Psychiatr Sci Hum Neurosci (2007) 5: 16–31 © Springer 2007 DOI 10.1007/s11836-007-0003-5

NEUROSCIENCES / NEUROSCIENCES

Drogues anciennes, drogues nouvelles, pratiques actuelles (1re partie) E. Nortier Service d’Addictologie et de psychiatrie, C.S.S.T., Hoˆpitaux de Saint-Denis, 17, rue Danielle-Casanova, 93200 Saint-Denis [...] on e´tait assis au Korova Milkbar a` se creuser le rassoudok pour savoir ce que l’on ferait de la soire´e, une de ces putains de soire´e d’hiver, branque, noire et glaciale, mais sans eau. Le Korova Milkbar, peut-eˆtre avez-vous oublie´, Oˆ mes Fre`res, c’e´tait un de ces messtots [...] ou` l’on injectait de ces nouvelles vesches qu’on mettait a` l’e´poque dans le moloko des familles, ce qui faisait qu’on pouvait le drinker avec de la ve´locette, du synthe´mesc ou du methcath, ou une ou deux de ces autres vesches, et s’offrir quinze gentilles minuta pe´pe`res tzaribles a` mirer Gogre et Tous Ses Anges et Ses Saints dans son soulier gauche, le mozg plein a` pe´ter de lumie`re. Anthony Burgess, A Clockwork Orange, 1962 Re´sume´ : Depuis qu’Homo a laˆche´ la patte du singe pour descendre, e´quipe´ de son gros cerveau frontal autorisant projection et autore´fe´rence dans la savane asse´che´e, il a quitte´, enfin e´rige´, la quie´tude ombrage´e des arbres fruitiers pour un monde inquie´tant plein de dangers et d’incertitudes. De`s lors, il va inventer les dieux, les mythes, le langage et la guerre, et va chercher dans les plantes magiques les moyens d’apaiser la souffrance et l’angoisse, de s’e´vader du monde qui l’enserre ou, au contraire, de trouver le courage de l’affronter. Durant des mille´naires, les drogues ont ainsi e´te´ l’objet d’un savoir sacre´, magique et the´rapeutique. Toute la psychopharmacologie me´dicale repose sur les meˆmes bases que cette psychopharmacologie « sauvage », et la re´volution technico-scientifique du XIXe sie`cle, en permettant l’isolement des principes actifs puis la synthe`se de nouvelles mole´cules, va favoriser l’e´mergence de modalite´s de consommation spe´cifiques, de´multiplie´es par la circulation plane´taire des individus, des objets et des informations. Cette consommation de masse, le trafic et les profits qu’il ge´ne`re, posent aux socie´te´s modernes des de´fis majeurs de sante´ publique, mais e´galement de se´rieux proble`mes sociopolitiques et e´conomiques. Sur le plan e´volutionniste, les drogues psychoactives pures et les voies d’administration directe sont re´centes et pathoge`nes du fait qu’elles court-circuitent les processus adaptatifs en agissant directement sur les circuits du cerveau archaı¨que qui controˆle les e´motions et les comportements e´le´mentaires de survie. Le poly-usage de drogues psychoactives semble ainsi traduire une e´volution vers une ve´ritable re´gulation chimique de l’existence. Dans cette premie`re partie, on abordera les substances psycholeptiques et psychoanaleptiques, ve´ritables drogues « analogiques » agissant en mode « volumecontroˆle » sur la vigilance et l’humeur. Fre´quemment puissamment addictives, elles posent les proble`mes socio-me´dico-psychologiques bien connus secondaires a` l’addiction et ses conse´quences.

Mots cle´s : He´roı¨ne – Morphine – Bupre´norphine – Rohypnol – GHB – Amphe´tamine – Me´thamphe´tamine – Cocaı¨ne – Crack

Old drugs, new drugs, and current practices Abstract: Ever since homo sapiens let go of the hand of the ape to descend from the trees, endowed with a large frontal brain allowing projection and self-reference in the dry savannah, humans left, finally erect, the shaded quiet of those fruit trees for a scary world full of danger and unknowns. From that point on, people invented gods, myths, language, and war and would search in magical plants for ways to relieve suffering and anxiety, ways of escaping the enclosing world, or, by contrast, find the courage to confront it. For millennia, drugs have been the objects of sacred, magical, and therapeutic knowledge. The entirety of medical psychopharmacology is based on the same foundations as this ‘‘primitive’’ psychopharmacology and the technological and scientific revolution of the 19th century, which made it possible to isolate active ingredients and synthesize new molecules, facilitating the emergence of specific means of consumption, increased by the planetary-scale circulation of people, objects, and information. This mass consumption and trafficking, and the profits they generate, create major public health challenges for modern societies, as well as serious sociopolitical and economic problems. In terms of evolution, pure psychoactive drugs and the direct means of administering them are recent phenomena and pathogenic in that they short-circuit adaptive processes by acting directly on the circuits of the primitive brain, which controls emotions and basic survival behaviour. In this way, psychoactive multiple drugs seem to translate into an evolution toward the true chemical regulation of existence.

17 In this first section, we will discuss tranquilizers and psychostimulants, true “analogue’’ drugs that act as volume controls for wakefulness and mood. Often strongly addictive, they raise widely recognised social, medical and psychological issues, secondary to addiction and its consequences. Keywords: Heroin – Morphine – Buprenorphine – Rohypnol – GHB – Amphetamine – Metamphetamine – Cocaine – Crack

Introduction L’homme, qui durant 99 % de son histoire a e´te´ un chasseurcueilleur, a rencontre´ dans son environnement trois sortes de plantes. Les premie`res, sucre´es, avaient un pouvoir nutritif important et permettaient d’apaiser la faim. Les deuxie`mes, souvent ame`res, donnaient la mort lorsqu’elles e´taient utilise´es comme poison a` la chasse ou a` la guerre. Les dernie`res entraıˆnaient une modification de l’e´tat de conscience. Elles induisaient une e´lation de l’humeur et donnaient du courage et de la force ou, au contraire, entraıˆnaient une se´dation permettant le sommeil, l’apaisement et la de´tente ; elles induisaient une alte´ration de la re´alite´, comparable aux reˆves. Dans les socie´te´s traditionnelles animistes, la vie et la mort ne sont pas appre´hende´es comme des phe´nome`nes biologiques, mais comme des manifestations surnaturelles. Ceci peut expliquer le maintien, jusqu’a` une date (tre`s) re´cente, des liens e´troits entre pratiques me´dicales et pratiques magico-religieuses. L’inte´reˆt porte´ par ces cultures aux plantes dites hallucinoge`nes (amanite, ayahuasca, peyotl, cactus San Pedro, champignons sacre´s, sauge divinatoire, iboga, olololuqui, datura) s’e´claire avec l’e´tude des pouvoirs chamanistes ; de meˆme pour les sorcie`res me´die´vales, instruites de l’univers des simples. Ces plantes permettent en effet aux chamans d’interce´der aupre`s des divinite´s en faveur du malade, de reconnaıˆtre l’origine profonde des maladies et de prescrire des rituels ou des substances adapte´es. Lors de rituels sacre´s, les gue´risseurs guident leur malade dans le voyage induit par les « plantes des dieux » et confortent ainsi leur patient sur leur propre pouvoir, qui renforce par la` meˆme l’effet the´rapeutique attendu. Des anthropologues ont pu ainsi proposer un paralle`le entre le recours a` ces drogues en me´decine traditionnelle et l’utilisation de me´dicaments psychoactifs utilise´s dans les anne´es 1960 dans le cadre de certaines psychothe´rapies. Au fil des temps, ces plantes vont accompagner les rituels magiques ou religieux et ce n’est que re´cemment que ces produits perdent leurs caracte`res sacre´s pour devenir l’objet d’une utilisation profane de´connecte´e de toutes significations sociales, cathartique ou collectives.

Ge´ne´ralite´s 20 000 ans de drogues, 200 ans de toxicomanie [34] Le papyrus Ebers mentionne l’utilisation par les E´gyptiens du fruit du pavot Papaver somniferum L. il y

a 3 500 ans comme « reme`de pour chasser les pleurs ». Lors du banquet donne´ par Me´le´nas a` Sparte en l’honneur de Te´le´maque, Home`re raconte que l’e´vocation du « ruse´ Ulysse » plongea les convives dans une profonde me´lancolie. « Alors He´le`ne, la fille de Zeus, eut son dessein ; soudain, elle versa au crate`re ou` l’on puisait a` boire une drogue qui, calmant la douleur et la cole`re, apaisait tous les maux » [17]. He´le`ne, qui par son geste apaisant apparaıˆt comme la ve´ritable fondatrice de la psychopharmacologie the´rapeutique, prescrivit aux Grecs le ne´penthe`s (de ne´, privatif, et penthe`, douleur), l’opium qu’elle avait rec¸u de la femme de Thon, Polydamna d’E´gypte. Le terme « opium » provient du grec opios, « suc de pavot ». Mais si les proprie´te´s apaisantes du pavot sur les passions humaines sont connues depuis la plus haute antiquite´, recommande´es par Hippocrate, Galien, Paracelse ou Sydenham, l’isolement de ses principes actifs essentiels date seulement du de´but du XIXe sie`cle. Historiquement, les effets psychotropes du cannabis sont connus depuis pre`s de 5 000 ans et la premie`re description de´taille´e, transcrite dans diffe´rents textes, fut donne´e en 2700 av. J.-C. par l’empereur chinois Shen Nung, patron de l’agriculture et de la pharmacope´e. On a de´couvert des spe´cimens de Cannabis sativa sur un site ` The`bes, cette e´gyptien datant de pre`s de 4 000 ans. A plante e´tait utilise´e il y a 3 000 ans. Les Scythes de la mer Caspienne la cultivaient sur le bord de la Volga et s’enivraient des vapeurs des graines jete´es sur des pierres bruˆlantes. Au VIIe sie`cle av. J.-C., les Assyriens l’utilisaient comme encens et l’appelaient « qunubu » ou « quanabu » (de´rivant du persan « kanabas », terme assez proche du nom scythe « kawabis » tandis que les noms grecs « kannabia » et latin « cannabis » doivent probablement leur origine a` l’arabe « kinnab » ou « konnab »). Les me´decins he´breux du IVe sie`cle av. J.-C. en connaissaient les proprie´te´s the´rapeutiques : la revue Nature [52] rapporte que l’on a de´couvert en 1993 dans une tombe inviole´e situe´e pre`s de Je´rusalem du Cannabis sativa a` proximite´ d’une jeune femme de 14 ans dont le bassin trop e´ troit contenait un enfant enclave´ ; le cannabis, administre´ en inhalation, e´tait destine´ a` soulager les douleurs de cette jeune parturiente en train de mourir des conse´quences de cet accouchement dystocique (indication analge´ sique d’ailleurs encore retenue au sie`cle dernier aux E´tats-Unis et en Europe). Le cannabis est donc utilise´ depuis fort longtemps a` des fins diverses, religieuses, re´cre´atives ou me´dicales et Galien le cite d’ailleurs fre´quemment. En fait, son usage semble remonter au ne´olithique, lors de l’invention de l’agriculture dans l’Ancien Monde. La coca est connue et utilise´e depuis 4 500 ans a` des fins religieuses et rituelles en Ame´rique centrale et en Ame´rique du Sud [44]. Selon une le´gende indienne, lors de la formation du royaume des Incas, les fils du Soleil rec¸urent en pre´sent la feuille de coca « qui rassasie les

18 affame´s, donne a` ceux qui sont fatigue´s ou e´puise´s des forces nouvelles, et fait oublier aux malheureux leur mise`re ». La de´tection, par les arche´ologues, de benzoylecgonine, le me´tabolite essentiel de la cocaı¨ne, dans les cheveux de momies chiliennes datant de 2 000 av. J.-C. confirme cet usage ancestral. L’amanite tue-mouches e´tait utilise´e par les shamans du Kamtchatka dans un but magico-propitiatoire. En fait, on pense que son usage pourrait remonter a` plus de 4 000 ans car dans le noyau linguistique des langues ouraliennes, cette amanite est de´signe´e par une racine unique. Plus e´tonnant encore, certains artistes du pale´olithique consommaient vraisemblablement il y a` 20 000 ans des champignons hallucinoge`nes [29]. Le bestiaire fantastique aux formes monstrueuses de la salle IV de la grotte de Pergouset, dans la valle´e du Lot, ne respecte en rien les conventions de l’e´ poque magdale´nienne. Ce serait, d’apre`s les anthropologues qui l’ont e´tudie´, le signe d’un « e´tat de conscience alte´re´ », certainement obtenu par la consommation d’amanites tue-mouches. Difficile d’acce`s et rarement visite´e, la salle aurait e´te´ choisie pour que ses peintres puissent s’y exprimer librement.

La re´volution technique du XIXe sie`cle et la de´couverte des alcaloı¨des Au XIXe sie`cle, la re´volution industrielle et en particulier l’essor de l’industrie chimique vont permettre la mise en e´vidence de ce qui faisait l’efficacite´ de ces « plantes magiques », c’est-a`-dire leur principe actif, souvent un alcaloı¨de. Ainsi va-t-on extraire de ces ve´ge´taux des mole´cules actives, avec deux conse´quences fondamentales ; la premie`re est un transport facilite´ : a` la place de quantite´s importantes de produits, quelques milligrammes de principe actif suffisent ; la seconde est la possibilite´ d’obtenir des produits a` teneur constante ayant une dure´e d’utilisation plus longue. Ainsi Sertu¨rner, un e´tudiant en pharmacie, intrigue´ par l’extreˆme variabilite´ des effets hypnotiques des me´dicaments a` base d’opium, chercha a` en isoler le principe actif fiable, efficace, et utilisable en the´rapeutique. Il parvint en 1805 a` isoler un sel qu’il appellera morphium, en re´fe´rence a` Morphe´e le dieu grec du sommeil, dont il publiera la se´quence en 1806. Les travaux de Sertu¨rner ouvriront la voie a` la chimie des alcaloı¨des qui va connaıˆtre un retentissement extraordinaire pendant plus d’un sie` cle (de´ couverte de la morphine en 1805, de la code´ine en 1832, de l’atropine en 1833, de la cafe´ine en 1841, de la cocaı¨ne en 1860, de l’he´roı¨ne en 1883, de la mescaline en 1896, des barbituriques en 1903, etc.). Progressivement, les chimistes vont arriver a` synthe´tiser directement les principes actifs et des variantes. Tout au long du XXe sie`cle, la recherche pharmacologique et pharmaceutique va mettre au point des produits sans cesse plus puissants et

plus efficaces. Dans le meˆme temps, l’usage de´tourne´ de ces produits se de´veloppe au fur et a` mesure qu’ils sont plus nombreux, quel que soit d’ailleurs leur statut le´gal, licite ou illicite. Certaines classes de produits seront davantage concerne´es par ce type de me´susage, en particulier les substances psychotropes destine´es a` l’usage psychiatrique ou anesthe´sique.

L’e´mergence des toxicomanies modernes Peu apre`s l’invention de la seringue hypodermique en 1850 par le me´decin lyonnais Charles-Gabriel Pravaz, le docteur Alexander Wood re´alise en 1853 la premie`re injection de chlorhydrate de morphine (a` l’aide d’une seringue type Fergusson), introduisant de`s 1859 cet opiace´ en the´rapeutique. En France, en particulier sous l’impulsion de Be´hier, alors me´decin a` l’hoˆpital Beaujon, l’utilisation me´dicale de morphine se ge´ne´ralise. C’est en effet l’utilisation de la morphine pour le traitement des blesse´s de guerre qui semble a` l’origine de la morphinomanie. On la prescrivait largement a` l’e´poque avec des re´sultats e´videmment spectaculaires. Les chirurgiens militaires ope´ rant dans les hoˆpitaux de campagne disaient que ceux-ci e´taient devenus « aussi calmes que des cloıˆtres de carme´lites ». La morphinomanie se de´veloppa donc d’abord chez les anciens combattants (et les me´decins) de la guerre de 1870 (et de la guerre de Se´cession aux E´tats-Unis) au point d’eˆtre appele´e « la maladie du soldat » a` la fin du XIXe sie`cle. ` partir des anne´es 1880, l’usage de la « Fe´e Grise » a` A des fins re´cre´atives se de´veloppa dans les milieux artistiques, mondains et ceux de la prostitution. Cette consommation fort a` la mode atteignit son apoge´e au de´but du sie`cle avant d’eˆtre de´troˆne´e par l’he´roı¨ne (de l’allemand heroisch, pour qualifier cette me´dication « he´roı¨que » de la toux, « sans risque de toxicomanie » affirmaient d’ailleurs les « re´clames » de l’e´poque) initialement prescrite aux tuberculeux incurables. Ainsi est apparu au tout de´but du XXe sie`cle un mode de consommation de type mono-toxicomaniaque, relativement controˆle´e, touchant des adultes en ge´ne´ral bien inse´re´s dans la socie´te´.

La re´volution culturelle des anne´es 1960 Cette pe´riode charnie`re est caracte´rise´e par l’accession au statut de consommateur des nombreux enfants de l’apre`sguerre, dans le climat si particulier de l’e´poque marque´ par la contestation, la guerre du Vietnam, la contreculture, le flower power. Cette pe´riode e´conomiquement tre`s favorable est caracte´rise´e d’abord par l’usage de substances dites psyche´de´liques (au premier chef le LSD) et du cannabis, puis a` partir des anne´es 1968-1970, de l’he´roı¨ne. Dans les anne´es 1970, les usagers de drogues e´taient tre`s type´s avec des consommations exclusives soit d’he´roı¨ne (« junkies »), soit d’amphe´tamine (« speed-

19 freaks »), soit de cocaı¨ne (« jet-set »), soit de psychodysleptiques (« hippies, babas »). Les utilisateurs de LSD ou de cannabis, par exemple, e´vitaient les « drogues dures », fortement de´valorise´es. Ces « clochards ce´lestes » e´taient a` la recherche d’un type particulier d’expe´rience ou` la curiosite´ pour des « e´tats de conscience modifie´s » e´tait essentielle. Les e´changes ou les changements de produits e´taient rares et, de surcroıˆt, l’alcool e´tait a` cette e´poque fortement de´valorise´ aupre`s des jeunes. ` partir des anne´es 1980, on assiste a` un de´veloppement A de poly-usage et de poly-addictions dans les milieux proches du mouvement « punk ». Les usagers ont alors tendance a` utiliser non pas un produit de pre´dilection, mais les produits disponibles, dans un but de « de´fonce ». Cette e´poque marque e´galement le de´veloppement « d’une toxicomanie du pauvre » qui associe alcool et me´dicaments, e´ventuellement consomme´s avec d’autres produits classiques tels que l’he´roı¨ne et/ou la cocaı¨ne. Enfin, depuis les anne´es 1985-90, on observe l’apparition de nouvelles drogues, dites de synthe`se, designers drugs (dont certaines comme le MDMA ont e´te´ brevete´es au de´but du XXe sie`cle), et de nouveaux contextes d’usage, autour du mouvement et de la musique techno. Elles regroupent une nouvelle ge´ne´ration de mole´cules distinctes des substances anciennes et qui se caracte´risent par une structure mole´culaire tre`s le´ge`rement diffe´rente des substances prohibe´es, permettant ainsi de contourner la loi – au moins durant un certain temps. Les drogues de synthe`se s’inscrivent dans une optique de consommation un peu diffe´rente, marque´ e par une recherche de sensations ou d’effets spe´cifiques et ou` le choix du produit tient une place pre´ponde´rante. Il ne s’agit plus d’une « de´fonce lourde d’ane´antissement » mais d’une recherche et d’une utilisation de la mole´cule, comme outils permettant d’atteindre un type de sensation pre´cis. ` signaler e´galement, depuis quelques anne´es, l’usage des A produits de substitution opiace´s pris en dehors de tout contexte de prise en charge me´dicale. Les designers drugs ont incontestablement du succe`s : ainsi, par exemple, sur les trois substances ille´gales le plus consomme´es en Grande-Bretagne, deux sont des drogues de synthe`se (amphe´tamine et ecstasy). En Espagne, en Allemagne, en Belgique, en Italie, la consommation ne cesse de croıˆtre (5 000 % entre 1990 et 1995 pour cette dernie`re). Les drogues de synthe`se ont e´galement de l’avenir. Elles ont en effet quatre avantages majeurs : – elles peuvent eˆtre produites a` proximite´ des lieux de consommation ; – il est possible de les dissimuler et de les stocker sans gros proble`me ; – la production clandestine de mole´cules non encore liste´es permet d’e´chapper a` la loi ; – et cette fabrication permet des profits conside´rables [24]. Robert K. Sager, directeur du laboratoire de la DEA, affirmait ainsi que moyennant un investissement de quelque centaines de dollars un chimiste peut

produire en quatre jours 500 grammes de 3-me´thylfentanyl soit 500 000 doses pour un be´ne´fice the´orique de l’ordre de 5 millions de dollars. Ainsi, les nouvelles modalite´s d’usages concernent sche´matiquement deux types de situations : – des produits anciens qui font l’objet de modes d’usages nouveaux (he´roı¨ne, cocaı¨ne, amphe´tamine) ; – et des produits nouveaux (drogues de synthe`ses) faisant l’objet d’un usage nouveau, fre´quent ou plus ou moins confidentiel, modes consommatoires « dope´s » par Internet. Il est donc essentiel de tenir compte du contexte de consommation et des motivations des comportements d’usage. Le poly-usage de substances psychoactives est de´sormais pre´sent en France de fac¸on importante comme le ` cet e´gard, confirment les enqueˆtes re´centes [40]. A ´ l’evolution des usages des drogues, ces dernie`res anne´es, met en e´vidence l’apparition constante et la diversite´ des nouvelles substances et paralle`lement de nouveaux usages de substances anciennes, avec une uniformisation et une ge´ne´ralisation de la consommation de drogues en Europe. Le poly-usage entre dans une logique dite de re´gulation de la consommation par combinaison des actions pharmacologiques des substances, permettant d’en modifier les effets. Il a fondamentalement quatre fonctions : – optimiser les effets ; – e´quilibrer les effets ; – maıˆtriser les effets ne´gatifs ; – s’adapter lorsqu’il s’agit de remplacer un produit dont la disponibilite´ est re´duite par un produit ayant des effets similaires, mais plus facile a` utiliser et a` se procurer. Cette dynamique de poly-consommation est devenue une re´alite´ pre´occupante, en raison de la toxicite´ croise´e majore´e de la plupart des associations observe´es sur le marche´ clandestin. Cette e´volution des modes consommatoires aboutit a` une sorte de gestion chimique de l’existence ou les substances anciennes ou nouvelles, licites ou non, me´dicamenteuses [12] ou non, sont consomme´es en fonction de l’activite´ pre´vue. Il existe ainsi un Particularite´s des modes consommatoires actuels  Poly-usage touchant des adultes jeunes, des adolescents voire des enfants ;  impact de la globalisation et du roˆle de l’Internet dans la diffusion de l’information sur les substances, leur fabrication clandestine, e´ventuellement leur distribution ;  ge´ne´ralisation de l’usage de cannabis ;  banalisation de l’offre, diversifie´e et omnipre´sente ;  croissance de la demande, touchant actuellement tous les milieux sociaux ;  augmentation de l’usage de la cocaı¨ne et relative de´saffection pour l’he´roı¨ne ;  explosion de l’usage des drogues de synthe`se.

20 de´tournement d’usage fre´quent chez les teenagers de me´dicaments prescrits, en ge´ne´ral a` leurs parents.

De´finitions On appelle substance psychoactive toute substance entraıˆnant une modification du comportement ou de l’e´tat de conscience et que l’on peut classer selon trois grandes cate´gories : les psychoanaleptiques ou stimulants (type amphe´tamine ou cocaı¨ne), les psycholeptiques ou se´datifs (type opiace´) et les psychodysleptiques (type LSD).

Espaces sociaux Les phe´nome`nes e´mergeants en matie`re de consommation de substances psychoactives recouvrent soit des phe´nome`nes nouveaux, soit des phe´nome`nes existants non de´tecte´s ante´rieurement. Deux domaines principaux d’observation sont de´finis, l’espace urbain et l’espace festif. Ce sont des espaces sociaux conside´re´s comme innovateurs en termes d’usage de nouveaux produits ou de nouvelles modalite´s d’usage des produits. L’espace urbain de´signe la rue ou les squats, l’espace festif les lieux de feˆtes relevant le plus souvent (mais pas exclusivement) de la culture techno quel que soit le type d’e´ve´nement (club, teknival, free-partie ou soire´e prive´e). Dans l’espace festif, on constate que l’usage – au moins re´cre´atif – des substances en fonction des disponibilite´s est a` peu pre`s ge´ne´ralise´. On distingue dans l’espace festif : – les raves-parties, manifestations rassemblant plusieurs milliers de personnes, ge´ne´ralement organise´es clandestinement dans des lieux inhabituels (entrepoˆts de´saffecte´s, champs, etc.) ; – les free-parties, clandestines ou non, gratuites ou non ; – les soire´es techno en discothe`ques (payantes) ; – les soire´es prive´es ou` les participants sont moins nombreux ; – enfin les festivals et teknivals, durant plusieurs jours et rassemblant plusieurs milliers de personnes. La musique des raves est diffe´rente de celle des boıˆtes de nuit ou des concerts de rock. On y diffuse, durant des heures une musique e´lectronique re´pe´titive, hypnotique, sans texte, ge´ne´re´e par ordinateur, dite techno (dont on distingue plusieurs types : house, acid-core, etc.). Apparues dans les anne´es 1985 en Grande-Bretagne et aux E´tats-Unis, ces manifestations se sont ensuite popularise´es dans d’autres pays d’Europe. Les participants des feˆtes techno sont jeunes (15-25 ans), issus essentiellement des classes moyennes. Tous les participants ne consomment pas des substances psychoactives, mais celles-ci sont tre`s accessibles dans ces manifestations, essentiellement le cannabis, la MDMA et ses de´rive´s, mais e´galement le GBH (« ecstasy liquide »), le LSD et la ke´tamine. L’alcool, en revanche, est relativement peu pre´sent. On peut e´voquer comme motivations profondes de ces raves une sorte de rituel collectif de

passage d’une ge´ne´ration adolescente en queˆte de sens, en recherche d’empathie, de convivialite´ et de bien-eˆtre, et de rejet des valeurs adultes « mate´rialistes ». Beaucoup de de´finitions de l’addiction aux substances psychoactives ou de la de´pendance incluent : – « une tendance irre´sistible a` l’usage d’une substance addictive » (usage compulsif) ; – un certain nombre de symptoˆmes ou de crite`res qui refle`tent la perte de controˆle de la consommation ; – et un certain nombre de re´ponses comportementales oriente´es vers la recherche de substances. L’addiction est l’e´quivalent du trouble « De´pendance a` une substance » telle que le de´finit l’American Psychiatric Association [11].

Usage, abus, addiction Il est essentiel de bien distinguer usage de substances (« drug use »), abus de substances (« drug abuse ») et de´pendance a` une substance, c’est-a`-dire addiction [32]. La plupart des utilisateurs de substances addictives ne deviennent pas pour autant abuseurs ou de´pendants. De meˆme, des prises stables de substance addictive s’observent chez les animaux sans que – en situation d’acce`s limite´s – ceux-ci ne pre´sentent de signe e´vident de de´pendance, meˆme lorsque la substance est administre´e par voie intraveineuse. Beaucoup de parame`tres tels que la disponibilite´ et la voie d’administration, mais e´galement des facteurs ge´ne´tiques, l’histoire personnelle, les modalite´s de l’usage, le stress et les conditions de vie contribuent a` la transition entre l’usage, l’abus et l’addiction. Ainsi l’addiction est d’abord un comportement [18] mais – au moins chez certains sujets vulne´rables –, elle peut modifier la circuiterie ce´re´brale en activant l’expression de certains ge`nes [48], et devenir rapidement une maladie du cerveau [13] traduisant une dysre´gulation de l’home´ostasie he´donique, selon la formulation de Koob et Le Moal [21,22]. Une compre´hension profonde des origines e´volutionnistes de la fonction des e´motions et de leurs substrats neuro-anatomiques apparaıˆt donc ne´cessaire pour comprendre l’action des drogues psychoactives, qu’elles de´clenchent des e´motions positives ou qu’elles bloquent des affects ne´gatifs [35]. D’autres auteurs ont d’ailleurs re´cemment de´montre´ l’existence d’une sensibilisation comportementale par de´couplage fonctionnel des neurones adre´nergiques et se´rotoninergiques [43]. Les travaux actuels [37] cherchent a` de´terminer le roˆle que tiennent les diffe´rents syste`mes de neurome´diateurs ce´re´braux, notamment dans le cadre des syste`mes de re´compenses ou de perception de la douleur [1], mais surtout des processus de me´moires [16,27] et des syste`me de motivation [15], et proposent des mode´lisations susceptibles de rendre compte des modifications neurales que ces substances engendrent [4]. Un des domaines d’inte´reˆt de la recherche actuelle est de comprendre comment et pourquoi ces e´le´ments neurobiologiques entrent en re´sonance avec certaines caracte´ristiques individuelles de vulne´rabilite´ a` l’addiction.

21 Tableau I. Le trouble addictif (Goodman, 1990) A. impossibilite´ de re´sister a` l’impulsion de s’engager dans un comportement spe´cifique ; B. tension interne croissante avant d’initier le comportement ; C. sentiment de plaisir ou de soulagement en entreprenant le comportement ; D. sentiment de perte de controˆle pendant la re´alisation du comportement ; E. au moins cinq des manifestations suivantes :  pre´occupations fre´quentes pour le comportement ou les activite´s pre´paratoires a` sa re´alisation ;  fre´quence du comportement plus importante ou sur une pe´riode de temps plus longue que celle envisage´e ;  efforts re´pe´te´s pour re´duire, controˆler ou arreˆter le comportement ;  temps conside´rable passe´ a` pre´parer le comportement, le re´aliser ou re´cupe´rer de ses effets ;  re´alisation fre´quente du comportement lorsque des obligations occupationnelles, acade´miques, domestiques ou sociales doivent eˆtre accomplies ;  d’importantes activite´s sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonne´es ou re´duites en raison du comportement ;  poursuite du comportement malgre´ la connaissance de l’exacerbation des proble`mes sociaux, psychologiques ou physiques, persistants ou re´currents, de´termine´s par le comportement ;  tole´rance : besoin d’augmenter l’intensite´ ou la fre´quence du comportement pour obtenir l’effet de´sire´, ou effet diminue´ si le comportement est poursuivi avec la meˆme intensite´ ;  agitation ou irritabilite´ si le comportement ne peut eˆtre poursuivi ;  certains symptoˆmes du trouble ont persiste´ au moins un mois ou sont survenus de fac¸on re´pe´te´e sur une pe´riode prolonge´e.

On conside´rera finalement avec Goodman (Tableau I) que l’addiction est « un processus dans lequel est re´alise´ un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir ou de soulager un malaise inte´rieur et qui se caracte´rise par l’e´chec re´pe´te´ de son controˆle et sa persistance en de´pit des conse´quences ne´gatives ». L’addiction est donc in fine la perte de la liberte´ de s’abstenir : c’est bien une alie´nation, comme le sugge`re d’ailleurs l’e´tymologie du terme (addict est un terme issu du vieux franc¸ais signifiant travailler pour quelqu’un afin de payer une dette).

Les conduites a` risques et l’ordalie Des rites initiatiques ancestraux a` l’overdose ou aux Near Death Expe´riences (NDE) des consommateurs de ke´tamine, l’histoire de l’usage des drogues s’est toujours accompagne´e d’une confrontation particulie`re avec la mort. Cette dimension prend toute sa signification dans l’expe´rience nouvelle a` laquelle se livrent certains adolescents avec certains produits. Ces expe´riences consistent a` utiliser un produit afin de se rapprocher au plus pre`s d’un e´tat de mort clinique et d’en revenir. Cette queˆte cherche a` explorer ce qu’il y aurait au-dela` de la vie. Ce type d’expe´rience extreˆmement dangereuse est la forme caricaturale de la conduite

ordalique. L’usage de drogues s’inscrit dans cette tendance objective´e dans les anne´es 1960 par le psychiatre ame´ricain Zukerman qui le premier e´tablit un lien entre activation psychique et recherche de sensations, la recherche d’expe´riences nouvelles, la volonte´ de prendre des risques physiques ou sociaux afin d’obtenir ou de conserver un haut niveau d’activation ce´re´brale. Ainsi, il existe des liens entre addiction et recherche de sensations qui ne sont ni spe´cifiques ni exclusifs. Ils concernent de manie`re statistiquement significative certains types de personnalite´s caracte´rise´es par une intole´rance a` l’ennui, un attrait pour les sports extreˆmes et pour les conduites a` risques.

Un processus poly-factoriel L’addiction suppose en pratique la rencontre entre : – un environnement socioculturel : par exemple, la chute du mur de Berlin en 1989 a oblige´ une partie de l’industrie chimique des ex-pays de l’Est a` se reconvertir dans la fabrication clandestine de drogues de synthe`se dont elle inonde actuellement le marche´ ; de meˆme, la culture actuelle valorise l’individualisme, l’he´donisme et la performance, valeurs qui accroissent les prises de risques en ge´ne´ral et le risque addictif en particulier ; – un type de personnalite´ : recherche de sensation ou caracte´ristiques pre´disposantes des personnalite´s dites borderline, mais e´ galement vulne´ rabilite´ ge´ne´ tique [14,36] ; ainsi les e´tudes de jumeaux effectue´es sur la validite´ de la notion de vulne´rabilite´ ge´ne´tique non spe´cifique [7] (c’est-a`-dire inde´pendante de la substance consomme´e) impliquant de manie`re e´largie les notions d’abus et de de´pendance, semblent confirmer l’existence de facteurs de vulne´rabilite´ ge´ne´tique, de la meˆme fac¸on qu’on a de´ja` de´montre´ pour l’alcool des facteurs de protection chez certaines populations du sud-est asiatique ; – enfin, la rencontre avec un produit (ancien ou nouveau, licite ou non). La substance, on le voit, n’est qu’un aspect du proble`me. Parame`tres critiques  Disponibilite´ de la substance ;  Voie d’administration ;  Facteurs ge´ne´tiques ;  Histoire personnelle ;  Modalite´s de l’usage ;  Stress ;  Conditions de vie.

On distinguera enfin substances disruptives et substances addictives Les secondes n’alte`rent pas ou peu l’e´tat de conscience et semblent – a` tort – simples a` ge´rer de manie`re ite´rative ; mais les usagers ignorent ou minimisent leurs potentialite´s addictives. Ces substances comme les psycholeptiques et psychoanaleptiques qui agissent sur la vigilance et l’humeur

22 selon un mode « volume-control » cre´ent en effet aise´ment chez certains une de´pendance. Inversement, les drogues disruptives comme les psychodysleptiques qui induisent des troubles de la pense´e, de la conscience de soi, de la perception de la re´alite´ et du comportement, n’exposent que peu ou pas au risque de de´pendance, mais plutoˆt a` des accidents psychiatriques.

Les substances psychoactives Jean Delay a propose´ dans les anne´es 1950 une classification intuitive et simple des substances psychoactives (Tableau II) : – les psycholeptiques qui diminuent le tonus mental (opiace´s, se´datifs hypnotiques, benzodiaze´pines, alcool, barbituriques) ; – les psychoanaleptiques qui l’e´le`vent (cocaı¨ne, amphe´tamines, e´phe´drine) ; – et les psychodysleptiques qui le perturbent (LSD, mescaline, psylocybine, cannabis). Les substances actuellement les plus consomme´es sont (outre le cannabis et l’alcool, d’usage ge´ne´ralise´) : les opiace´s en particulier l’he´roı¨ne (ou « rabla »), la bupre´norphine haut dosage (« subu »), le sulfate de morphine (ske´nan), l’opium (ou « rachacha »), les benzodiaze´pines (essentiellement le flunipraze´pam ou « roche ») ; les stimulants comme l’ecstasy (« exta »), les amphe´tamines (« speed »), la cocaı¨ne chlorhydrate, le crack (« galette ») et la « free-base » ; enfin les champignons hallucinoge`nes (« magic mushrooms »), le LSD (« acide ») et la ke´tamine (« super K »).

Psycholeptiques Opiace´s classiques faisant l’objet d’un me´susage fre´quent Les opiace´s sont des mole´cules naturelles d’origine ve´ge´tale (morphine), he´mi-synthe´tique (he´roı¨ne, bupre´Tableau II. Classification de Delay Psycholeptiques (se´datifs) :  Opiace´s (morphine, he´roı¨ne, me´thadone, bupre´norphine, pe´thidine, dextromethorphan, fentanyl) ;  BDZ (flunitraze´pam, clonaze´pam) ;  GHB ;  Alcool ;  Me´thaqualone. Psychoanaleptiques (stimulants) :  Cocaı¨ne, crack ;  Ephe´drine(Ephedra vulgaris ou Ma Huang, herbal ectasy) ;  Amphe´tamine, me´thamphe´tamine (« ice » Shabu, Hipporon) ritaline ;  Cathinone (Khata Edulis, Khat ou Qat, Methcath). Psychodysleptiques (psychotomime´tiques) :  « Hallucinoge`nes » ;  Canabinoı¨des ;  Solvants ;  autres.

norphine) ou synthe´tique (me´thadone, fentanyl) doue´es d’affinite´ pour les re´cepteurs opioı¨des spe´cifiques et interagissant avec les neurome´diateurs naturels peptidiques (endorphines, enke´phalines et dynorphines) dont ils perturbent le fonctionnement physiologique. Ces syste`mes endoge`nes endorphiniques sont implique´s dans la gestion de certaines fonctions physiologiques (cardio-respiratoires et digestives) mais e´galement dans le traitement des messages douloureux et de la sensation de douleur, enfin, de par leur action sur le cerveau affectif, dans la gestion des e´motions sur lesquelles ces mole´cules exercent un controˆle apaisant, d’ou` les effets induits par les opiace´ s, qu’il s’agisse d’un usage « sauvage » ou me´dical. Les opiace´s ne sont certes pas des produits nouveaux, mais certaines modalite´s de consommation actuelles, elles, sont nouvelles. En 2005, en France, le niveau d’expe´rimentation en population ge´ne´rale (c’est-a`-dire prise au moins une fois dans la vie) de l’he´roı¨ne ou « rabla » est relativement faible et ne de´passe pas 1 % chez les 15/34 ans, ou meˆme chez les 35/75 ans. Le nombre de consommateurs d’he´roı¨ne en France est estime´ a` 250 000 personnes. Entre 1998 et 2005, l’he´roı¨ne est la premie`re cause de consultation dans les CSST, mais celle-ci diminue sensiblement depuis quelques anne´es (de 51 a` 42 %). En 2005, le nombre de personnes traite´es par bupre´norphine haut dosage est de l’ordre de 80 000, tandis que le nombre de patients traite´s par me´thadone est d’environ 15 000. En 2004, on a enregistre´ 23 de´ce`s par overdose alors qu’on en enregistrait plus de 500 en 1995 avant la politique de re´duction des risques et la ge´ne´ralisation de la substitution. Depuis 2001, la part des de´ce`s par surdosage lie´e a` l’he´roı¨ne a de´cru conside´rablement. De fait, de par leurs effets, en particulier le risque de de´pression respiratoire, la plupart des de´ce`s de´plore´s par intoxication aigue¨ sont lie´s a` des prises d’opiace´s combine´s a` l’alcool ou a` des se´datifs ; les autres substances sont moins implique´es, mais les accidents sont tre`s me´diatise´s [39]. Dans l’espace festif, les opiace´s sont tre`s pre´sents. L’he´roı¨ne confirme sa pre´sence lors d’e´ve´nements type teknival ou freepartie et semble toucher des publics larges. L’he´roı¨ne brune, plus disponible et moins che`re mais impure est souvent utilise´e comme se´datif apre`s usage d’amphe´tamines. Dans l’espace urbain, l’usager d’he´roı¨ne est un homme de plus de 30 ans, ge´ne´ralement substitue´ et consommateur de fac¸on sporadique. Mais outre cette population bien connue, on observe depuis quelques anne´es trois nouvelles populations d’usagers : – des jeunes en errance en situation de grande pre´carite´ sociale qui vivent dans la rue ; – des immigre´s clandestins principalement originaires d’Europe centrale et orientale ; – enfin, des usagers bien inte´gre´s sur le plan social mais qui ont perdu le controˆle de leur consommation. C’est une nouvelle population d’he´roı¨nomanes festifs dont la consommation d’he´roı¨ne a de´passe´ largement ce cadre.

23 Parmi les modalite´s d’usages, les nouveaux consommateurs semblent peu priser la voie injectable (crainte justifie´e pour beaucoup depuis le de´but de la pande´mie de SIDA) et utilisent surtout la voie nasale, voire le fumage (« chasser le dragon »), tre`s fre´quent chez les patients africains. Dans l’espace urbain, on observe une lassitude de certains usagers pour la bupre´norphine avec le recours secondaire a` l’he´roı¨ne. Son surnom de « rabla », moins connote´ pe´jorativement, permettrait – a` tort – d’en de´dramatiser l’usage. L’he´roı¨ne demeure cependant une substance faisant l’objet de tabous, meˆme si sa circulation sous une autre de´nomination permet de retourner partiellement ces perceptions ne´gatives. La disponibilite´ de ce produit est importante en milieu urbain, avec une certaine recrudescence actuellement. La baisse de l’accessibilite´ du ske´nan semble avoir entraıˆne´ une augmentation de la consommation d’he´roı¨ne (et de bupre´norphine). La bupre´norphine est un opiace´ he´misynthe´tique de´rivant de l’e´torphine et brevete´ en 1972 par Lewis, ses proprie´te´s pharmacologiques originales e´tant e´tudie´es par Cowan en 1975. Il s’agit en effet d’un opiace´ aux effets originaux, a` la fois agoniste et antagoniste partiel des re´cepteurs opioı¨des de types mu et kappa, ce qui rend compte de son action antalgique (Temge´sic®, 1987), de sa tole´rance respiratoire (pas de risque de de´pression respiratoire en cas de surdosage), et de l’existence d’un effet seuil (pas de proportionnalite´ effet/dose), donc de son inte´reˆt en substitution des de´pendances majeures (bupre´norphine haut dosage sublingual ou subutex, 1996), indication propose´e de`s 1978 par le me´decin ame´ricain Jasinsky. Bien que ses re´sultats the´ rapeutiques dans les indications bien pose´es chez les patients motive´s et re´pondeurs soient bons, la bupre´norphine a une image contraste´e. La perception de l’usage est unanimement mauvaise chez les usagers car elle apparaıˆt comme une « he´roı¨ne du pauvre » re´pute´e induire une tre`s forte de´pendance, une perte d’appe´tit et des vomissements. Dans l’espace festif de culture techno et plus particulie`rement les teknivals et free-parties, la bupre´norphine serait ne´anmoins en train de devenir un produit a` part entie`re dont l’usage ne se cantonnerait plus uniquement a` la re´gulation des effets de produits stimulants tels que la cocaı¨ne, l’ecstasy ou l’amphe´tamine. Elle est en effet ge´ne´ralement utilise´e initialement pour atte´nuer les conse´quences de la descente de ces produits stimulants, puis ensuite d’emble´e, pour ses propres effets. Selon les donne´ es disponibles, il existerait un me´susage de bupre´norphine de l’ordre de 15 %. Ce de´tournement de prescription touche d’une part des he´ roı¨nomanes qui – malgre´ une contre-indication formelle – s’injectent le produit, d’autre part des sujets non de´pendants qui l’utilisent « en primaire » comme « de´fonce ». Les usagers de bupre´norphine se ventilent en trois groupes :

– des he´roı¨nomanes en re´mission, aˆge´s de 35/40 ans, qui l’utilisent dans le cadre d’un traitement de substitution le´gal et prescrit ; – des jeunes sans abris re´cemment arrive´s en France, en ge´ne´ral d’Europe de l’Est, initie´s par des pairs qui font un usage de bupre´norphine en dehors de tout protocole the´rapeutique en se procurant le produit sur le marche´ clandestin ; – des usagers bien inse´re´s socialement qui justifient un usage re´cre´atif par un discours du type « ce n’est qu’un me´dicament » permettant une « de´fonce sans risque », ce qui est faux. Les modalite´s d’usage clandestins de la bupre´norphine font appel a` diffe´rents modes d’administration : injection, voie nasale et, plus rarement, fumage. On observe actuellement une augmentation des prises par voie nasale en raison de la de´gradation du capital veineux lie´e a` la fre´quence des injections et aux complications locales. Ce type de consommation est de plus moins stigmatisant et moins risque´ sur le plan sanitaire. Dans les populations a` bas seuil, la consommation est banalise´e et facilite´e par les multi-prescriptions. En injection intraveineuse, les risques locaux [9] sont les plus fre´quents, et quelques de´ce`s ont e´te´ publie´s en cas d’association avec des benzodiaze´pines [42,49,50] en particulier avec le flunitraze´pam. Les injections de bupre´norphine et de benzodiaze´pines sont des conduites marginales de me´susage formellement contre-indique´es qui ne doivent pas freiner la prescription. Ainsi depuis l’introduction de la bupre´norphine haut dosage en 1996, des e´tudes ont de´montre´ que, outre un effondrement des de´ce`s par overdoses, un an apre`s le de´but de la prescription 57 % a` 81 % des patients sous bupre´norphine (selon les diffe´rentes e´tudes) ont arreˆte´ les prises d’he´roı¨ne. La disponibilite´ du sulfate de morphine, faible malgre´ une image globalement positive, diminue dans l’espace urbain et semble toucher les populations marginalise´es d’anciens he´roı¨nomanes ou des jeunes en situation d’errance. Bien que ne disposant pas d’AMM dans l’indication de substitution des de´pendances majeures, les pre´sentations a` libe´ration prolonge´e sont conside´re´es comme traitement substitutif des pharmacode´pendances majeures dans certains cas pre´cis (note de la DGS de juin 1996). Il s’agit d’anciens he´roı¨nomanes aˆge´s de plus de 30 ans marginalise´s sur le plan social, non re´pondeurs aux autres produits. En dehors de cette indication, les consommateurs de Ske´nan® sont des patients sans abris, non re´pondeurs a` la bupre´norphine, et be´ne´ficiant des minima sociaux, ou de jeunes en errance de la mouvance technopunk qui se feraient prescrire de la bupre´norphine puis la revendraient pour acheter du Ske´nan®, produit de pre´dilection des usagers injecteurs. Les effets sont classiquement conside´re´s comme puissants et proches de l’he´ roı¨ne : bouffe´ e de chaleur, tachycardie, de´ tente et soulagement de l’angoisse et de la douleur morale (Freud parlait du « briseur de souci »). En pratique, les

24 patients utilisent 1 a` 3 ge´lules de 100 mg par injection dont ils dissolvent la poudre dans une cuille`re chauffe´e, filtrent la solution et se l’injectent, ce produit provoquant moins de complications (abce`s, phle´bites ou veines bouche´es) que la bupre´norphine. Une consommation quotidienne de 400 a` 600 mg serait habituelle mais est parfois plus importante car la pre´paration entraıˆne une de´perdition de produit actif. Le Ske´nan® est en re´sume´ un produit de rue qui a une bonne image, lie´ a` son statut de me´dicament, re´pute´ entraıˆner peu d’effets secondaires. Il est relativement peu disponible sur le marche´ clandestin en raison des mesures de restriction de prescription due a` son inscription sur la liste des stupe´fiants, contrairement a` la bupre´norphine. La code´ine est un de´rive´ semisynthe´tique dont la consommation est devenue rare ou anecdotique. Le Ne´ocodion® en vente libre, e´tait classiquement utilise´ il y a quelques anne´es pour ge´rer le syndrome de manque, apre`s arreˆt volontaire ou pe´nurie d’he´roı¨ne sur le marche´. L’usage de´tourne´ de code´ine confirme son de´clin re´gulier depuis les anne´es 2000. L’opium ou « rachacha » (encore de´nomme´ « rach ») est consomme´ dans l’espace festif mais demeure un produit rare, utilise´ pour ge´rer la « descente » apre`s consommation de produits stimulants. Il se pre´sente sous la forme d’une paˆte brune obtenue par transformation artisanale de teˆtes de pavot ge´ne´ralement collecte´es clandestinement. Le rachacha est consomme´ lors des free-parties et des teknivals au sein d’une population d’usagers appartenant aux milieux dit underground et contre-culturels. Son usage toucherait plutoˆt une population de nomades et de travellers, (c’est-a`-dire d’usagers qui se de´placent en camions). Le rachacha peut eˆtre avale´, infuse´ ou fume´. Il entraıˆne une somnolence, une sensation de bien-eˆtre, de le´ge`rete´ du corps. Son image est plutoˆt bonne du fait de son caracte`re « naturel », exotique, inoffensif, qui abrase les effets pe´nibles de la descente sans risquer de rendre de´pendant, ce qui le distinguerait radicalement de l’he´roı¨ne. Il est classe´ comme stupe´fiant.

Me´thadone, « he´roı¨nes de synthe`se » (alpha-me´thylfentanyl, 3-me´thylfentanyl, « China White »), pe´thidine, MPTP Il existe d’autres opiace´s disponibles sur le marche´ clandestin : il s’agit des produits de synthe`se ou designers drugs (litte´ralement drogue de fabrication artisanale, diffe´rant le´ge`rement des mole´cules soumises a` controˆles et qui e´chappe de ce fait, avant son identification, aux re´glementations). L’histoire des designers drugs de´bute en fait, on l’a dit, avec l’e´mergence de l’industrie chimique. C’est afin de ne pas de´pendre des importations d’opium que l’Allemagne nazie de´veloppa dans les anne´es 1930 les recherches sur les opiace´s de synthe`se. C’est ainsi que naıˆt en 1939 la pe´thidine (dolossal) puis

en 1942, la me´thadone. La prescription de me´thadone comme traitements de substitution, d’abord propose´ aux USA [10], croıˆt re´gulie`rement en France depuis 1996, avec un me´susage marginal. Revendu sur le marche´ clandestin, cet opiace´ be´ne´ficie d’une image positive pour ses effets intrinse`ques, le protocole rigoureux qui accompagne sa de´livrance, et son statut de me´dicament. La me´thadone est utilise´e par des usagers mieux inse´re´s socialement, d’aˆ ge moyen 35 ans, motive´ s par le traitement. Du fait de sa pre´sentation sous forme de sirop, elle n’est pas injectable. Le me´susage de me´thadone est souvent lie´ a` un trafic provenant de Belgique effectue´ par des patients franc¸ais traite´s dans ce pays ou` elle n’est pas associe´e a` un sirop. En 2004, dix de´ce`s ont e´te´ enregistre´s par surdose de me´thadone dont cinq en association avec d’autres produits. La fabrication clandestine d’opiace´s, en particulier de fentanyl ou de pe´thidine est actuellement bien e´tablie aux USA et depuis une vingtaine d’anne´es des chimistes « amateurs » savent synthe´tiser des mole´cules puissantes vendues comme « he´roı¨nes de synthe`se ». Le fentanyl est a` l’origine un opioı¨de largement utilise´ en anesthe´siologie en raison de ses proprie´te´s analge´siques extreˆmement puissantes (80 fois celles de la morphine) et de son action bre`ve. Ses proprie´te´s euphorisantes en font un produit de choix pour un usage clandestin [5]. Cette « he´roı¨ne de synthe`se » est apparue pour la premie`re fois en 1979 dans le sud de la Californie [33]. Fabrique´e clandestinement sous le non de rue de « China White ». Il s’agit soit d’alpha-me´thylfentanyl, soit de 3-me´thylfentanyl, un compose´ environ 6 000 fois plus puissant que la morphine. Ces compose´s e´tant a` l’e´poque non classe´s sur la liste des stupe´fiants, leur usage, pourtant tre`s dangereux en raison du risque majeur de de´pression respiratoire, n’e´tait pas ille´gal. L’utilisation clandestine ne touchait que les professionnels de sante´. Son usage s’e´tendit ensuite rapidement car les de´rive´s du fentanyl sont relativement faciles a` fabriquer clandestinement et le commerce en est tre`s re´mune´rateur. Selon LaBarbera [25] un investissement de 200 dollars permet de fabriquer 2 millions de dollars de produit. On e´value a` plus de mille le nombre des analogues potentiels du fentanyl dont dix au moins sont utilise´s comme drogues de rue avec des effets beaucoup plus puissants que l’he´roı¨ne. L’une des conse´quences impre´vues de la synthe`se clandestine de pe´thidine (ou me´pe´ridine), un autre opiace´ de synthe`se, fut une de´couverte neurologique de premier ordre. En 1979, paraissait dans Psychiatry Research une observation exceptionnelle d’un chimiste « amateur » de 23 ans qui, apre`s avoir synthe´tise´ en 1976 de la pe´thidine dans sa cuisine et s’eˆtre injecte´ l’un de ses produits « maison », avait brutalement de´veloppe´ un tableau neurologique impressionnant comportant bradykine´sie extreˆme, rigidite´ majeure et tremblements intenses. Les cliniciens diagnostique`rent un syndrome

25 parkinsonien suraigu. William Langston, neurologue a` l’Institute for Medical Research de San Jose´, examinant quelques anne´es plus tard des patients pre´sentant des troubles similaires, fit le rapprochement entre le cas publie´ en 1976 et ceux-ci qui pre´sentaient une symptomatologie comparable. Il de´montra ainsi que ces troubles se´ve`res e´taient lie´s a` la pre´sence dans « l’he´roı¨ne de synthe` se » d’un contaminant, le MPTP/MPP+ (ou 1-me´thyl-4-phe´nyl-1, 2, 5, 6 te´trahydropyridine) [26]. La drogue fabrique´e par erreur en 1976 devait ainsi eˆtre a` l’origine d’une re´volution conceptuelle. En effet, ce contaminant induit une destruction irre´versible d’un noyau du cerveau essentiel a` la motricite´, le locus niger (plus particulie` rement la substantia nigra pars compacta), cre´ant en quelques heures un syndrome parkinsonien gravissime. Cette observation illustre un des dangers majeurs des drogues de synthe`se clandestines : le risque de consommer un neurotoxique lie´ a` des contaminants, a` des approximations dans la synthe`se ou a` des erreurs de dosage.

Gamma-hydroxybutyrate ou GHB Le GHB a e´te´ synthe´tise´ en 1960 par Henri Laborit dans le but d’obtenir un analogue de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA, un neurotransmetteur ubiquitaire du syste`me nerveux central) capable de passer la barrie`re he´matoence´phalique et d’agir sur le syste`me dopaminergique. Le GHB a d’abord e´te´ conside´re´ comme un agent anesthe´sique jusqu’a` ce qu’il soit de´tourne´ de son usage et apparaisse chez les body-builders puis sur la sce`ne festive. Au cours des anne´es 1990, l’usage de GHB e´tait tre`s re´pandu chez certains sportifs du fait de sa capacite´ a` stimuler la libe´ration d’hormone de croissance favorisant ainsi la prise protidique musculaire et la re´duction des graisses. Ses proprie´te´s sont lie´es a une action sur les re´cepteurs gaba, induisant des interactions multiples, en particulier sur le syste`me de projection dopaminergique me´socortico-limbique. Le GHB augmente le taux de dopamine dans le cerveau et agit sur les endorphines, d’ou` des proprie´te´s euphorisantes et se´datives. Cette action rend compte de sa nature addictive et du syndrome de sevrage en cas d’usage re´gulier. Le GHB est utilise´ par voie orale. Il se pre´sente sous forme d’un liquide incolore, inodore, insipide, conditionne´ dans des petites fioles en verre, essentiellement utilise´ dans l’espace festif techno, vendu dans les raves sous le nom de liquide ecstasy ou liquide X a` cause de son effet de´sinhibiteur et empathique voisin de l’ecstasy. L’usage toucherait d’avantage la communaute´ homosexuelle. ` dose mode´re´e, il induit une relaxation musculaire A importante, une sensation de de´tente, d’euphorie et une ` plus forte dose surviennent des facilite´ a` verbaliser. A vertiges, une incoordination motrice, des myoclonies, une incohe´rence verbale, des e´tourdissements et une somnolence voisine des effets de l’alcool. Plus rarement peut s’observer une confusion mentale avec hallucina-

tions et convulsions. C’est une « drogue couche´e » qui ne permet pas de danser. Les effets de´sinhibiteurs du GBH ont fait l’objet de plusieurs e´tudes me´dico-le´gales suite a` des viols par « soumission chimique » perpe´tre´s sur des victimes a` leur insu sous l’influence du produit. C’est en effet un produit criminoge`ne « ide´al » du fait de ses proprie´te´s de´sinhibitrices et amne´siantes. Le GHB favorise (comme l’alcool) une de´sinhibition, une certaine suggestibilite´, une diminution de la capacite´ a` s’opposer, une se´dation et surtout une amne´sie re´trograde, ce qui rend les victimes incapables de se souvenir de l’agression (et du ou des agresseur(s)). L’incrimination du GBH (et surtout du me´lange flunitraze´pam/GHB ou alcool/GHB) dans des viols et des accidents est tre`s vraisemblablement sous-estime´e. La principale complication du GHB est la survenue d’un e´tat comateux [38,47]. On trouve sur Internet des sites consacre´s au GBH dont certains de´crivent des me´thodes pour le fabriquer. Aux E´tats-Unis, sa vente est ille´gale depuis 1991, mais paradoxalement sa de´tention ne l’est pas. On de´crit aussi comme produits voisins faisant l’objet d’abus [41], les gamma-butyrolactone ou GBL, le furanoldihydro-1-4-butanediol ou BD commercialise´s sous diffe´rents noms (bleu-nitrose, se´re´nity, zen, somatopro), pouvant entraıˆner des de´ce`s [53], ou encore le HMB, essentiellement pre´sent dans le monde du body-building. Ce dopant acce´le`re la prise de masse musculaire et, comme le GHB, est susceptible d’entraıˆner une de´pendance physique [20].

Dextrome´thorphan ou DXM Le DXM est un me´dicament antitussif opiace´ entrant dans la composition de certains sirops. C’est un isome`re de ` doses e´leve´es (environ 20 fois la dose la code´ine. A the´rapeutique), il induit des effets dissociatifs comparables a` la ke´tamine. L’usager ressent une de´sorientation spatiotemporelle, une sensation d’extracorporalite´, une incoordination motrice et des hallucinations aussi bien auditives que visuelles. Il agit comme un antagoniste non compe´titif des re´cepteurs glutamaergiques de type NMDA, dont on suppose l’implication dans la pathophysiologie de certains troubles neuropsychiatriques, dont l’addiction et les troubles schizophre´niques [45]. Certains usagers utilisent le DXM de manie`re re´cre´ative pour ses effets propres. Ce produit a e´galement e´te´ retrouve´ dans certains comprime´s vendus sous le nom d’ecstasy. Les associations MDMA et DXM sont ge´ne´ralement appele´es green-triangle, star, pink-molly, 4-way, UFO, snowball, etc. On les a de´couvertes en analysant des comprime´s vendus comme ecstasy mais dont les effets rapporte´s e´taient particulie`rement e´tranges et d’une dure´e inhabituelle (plus de trente heures). Lorsque des rumeurs ont fait e´tat de comprime´s vendus comme ecstasy contenant de l’he´roı¨ne ou de la mescaline, l’analyse des composants a permis de retrouver du DXM avec une moyenne de 127 mg par comprime´, ce qui repre´sente 50 % des produits actifs. Il faut

26 souligner la dangerosite´ du me´lange DXM-MDMA, en raison du risque majore´ de syndrome se´rotoninergique propre au DXM, inhibition de la sudation avec augmentation de la tempe´rature corporelle, et majoration des effets potentiels hyperthermiques du MDMA. Les signes d’intoxication se caracte´risent par une hyperexcitabilite´ et une anxie´te´, un nystagmus, puis un coma avec de´pression respiratoire.

Benzodiaze´pines de´tourne´es (flunitraze´pam, clonaze´pam) Le flunitraze´pam (Rohypnol®, Narcozep®) est une benzodiaze´pine a` demi-vie longue prescrite pour des dure´es bre`ves comme hypnotique. Cette substance fait fre´quemment l’objet d’un usage clandestin d’ou` des mesures de restriction de prescription (limite´e a` sept jours). De´nomme´ « roche » (du nom du laboratoire qui le commercialise), il est utilise´ a` dose e´leve´e (5-10 mg), souvent en association avec l’alcool, soit pour ses effets de´sinhibiteurs, soit pour ame´nager la « descente » apre`s prises de psychostimulants lors des raves. On a e´galement implique´ l’utilisation du flunitraze´pam dans des viols du fait de ses proprie´te´s spe´cifiques de´sinhibitrices, se´datives, euphorisantes et amne´siantes, rendant difficiles l’enqueˆte criminelle et le de´poˆt de plainte, a fortiori en association avec l’alcool. En pratique, qu’il soit injecte´ « pour la de´fonce » (parfois dangereusement associe´ a` la bupre´norphine) ou utilise´ comme « tranquillisant » apre`s prises d’excitants, il fait l’objet d’une consommation clandestine significative dans le milieu festif et l’espace urbain.

L’alcoolisation des jeunes Les anne´es 1960 ont vu apparaıˆtre la consommation de produits illicites chez des adolescents, consommation qui s’accompagnait a` l’e´poque d’une disqualification et d’un rejet de l’alcool comme toxique traditionnel. Cette image s’est retourne´e et l’alcoolisation est actuellement tre`s souvent associe´e a` des prises de drogues diverses, et en particulier de cocaı¨ne ou d’he´roı¨ne. Les enqueˆtes e´pide´miologiques re´alise´es depuis une dizaine d’anne´es attestent en effet d’une augmentation des e´pisodes d’ivresses chez des adolescents consommateurs re´gulier d’alcool (autre que le vin). La consommation tend ainsi a` s’accroıˆtre, en particulier du fait de la disponibilite´ de bie`res bon marche´ a` haute teneur en alcool (> 10 %), ou de « premix » destine´s a` « accrocher » des enfants. Cette alcoolisation est en relation avec l’aˆge du premier contact avec l’alcool, survenant actuellement parfois avant l’aˆge de 10 ans. Les motivations de l’enfant a` l’e´gard de l’e´thanol varient avec l’aˆge, et si la consommation semble culpabilise´e chez les plus jeunes, elle est banalise´e chez les plus aˆge´s. Une e´tude allemande re´cente atteste d’environ 250 000 enfants ou adolescents alcoolode´pendants. Une autre enqueˆte re´alise´e dans le nord de la France portant sur 351 e´le`ves de l’enseignement primaire (185 garc¸ons et 166 filles aˆge´s de 7 a` 11 ans)

montre que 71 % des enfants ont de´ja` gouˆte´ a` une boisson alcoolise´e, que 8,7 % doivent eˆtre conside´re´s comme des consommateurs re´guliers, tandis que 23 % admettent avoir de´ja` e´te´ « un peu saouls ». Ce phe´nome`ne de l’alcoolisation des jeunes est particulie`rement pre´occupant : les prises sont de plus en plus pre´coces, en groupe, a` la bie`re ou avec me´langes d’alcools forts, aboutissant fre´quemment a` des comas ou a` des troubles graves du comportement (en particulier a` des accidents de la voie publique). Fait essentiel, le groupe ou la bande constitue en effet l’environnement ne´cessaire et incitateur du besoin de boire. Les effets de l’ivresse individuelle, re´confort et dissolution du moi, les effets de groupe, chaleur affective et anonymat, se comple`tent et se renforcent mutuellement : de fait, on observe de plus en plus de toxicomanie alcoolique chez les jeunes. Parmi les de´terminants psychologiques de ces conduites d’alcoolisation, on peut citer un mode d’inte´gration au monde des adultes, une autome´dication contre l’angoisse (l’alcool est un anxiolytique puissant et un euphorisant) ou enfin un facteur de lutte contre la morosite´, l’ennui, le vide mental ou la de´pression. Il est donc particulie`rement recherche´ par des sujets pre´sentant des personnalite´ s pathologiques psychopathiques, immatures, impulsives, passives-de´pendantes, anxieuses ou de´pres` noter enfin que dans un certain nombre de cas, sives. A les prises d’alcool apparaissent comme de ve´ritables « de´fonces » avec des alcools forts a` tre`s fortes doses aboutissant a` l’ane´antissement et au coma. Ces conduites inquie´tantes, ordaliques voire suicidaires, prennent alors une allure rituelle et programme´e, obe´issant a` certaines re`gles groupales. Il existe dans ces comportements un aspect de violence et de marginalisation par rapport a` l’alcoolisme traditionnel. Cet aspect est particulie`rement frappant chez les jeunes maghre´bins ou les jeunes africains chez lesquels l’alcool repre´sente une transgression fondamentale de la loi islamique, ve´ritable de´culturation par rapport au milieu d’origine.

Psychoanaleptiques Ce sont essentiellement les amphe´tamines et de´rive´s et la cocaı¨ne sous ses diffe´rentes formes.

Amphe´tamines En 1920, K. K. Chen, chimiste chez Eli Lilly, e´tudie une plante (Ma-Huang ou Ephedra vulgaris) pre´conise´e par la me´decine traditionnelle chinoise comme stimulant et comme the´rapeutique des crises d’asthme. Il en tira un principe actif proche de l’adre´naline, l’e´phe´drine, dont l’une des proprie´te´s est, contrairement a` l’adre´naline, son activite´ per os. La rarete´ de la plante conduit cependant en 1935 Gordon Alles a` ame´liorer l’e´phe´drine : L’AlphaMe´thyl PHe´nylEThylAMINE (amphe´tamine sulfate race´mique ou benze´drine®) ` la meˆme e´poque en 1919 e´tait synthe´tise´e au e´tait ne´e. A

27 Japon la me´thylamphe´tamine (pervitine®, me´the´drine®, tone´dron®), rapidement suivie par la de´couverte de la dextro-amphe´tamine (de´xe´drine®, maxiton®). Toutes ces amines psychostimulantes de fabrication simple sont des noo-analeptiques qui, durant une dizaine d’heures, stimulent la vigilance, acce´le`rent les processus ide´atifs, modifient le comportement, e´le`vent l’humeur et sont e´galement doue´s de proprie´te´s anorexige`nes. On en rapproche le me´thylphe´nidate (ritaline®) qui, bien que pre´sentant une structure chimique diffe´rente, est doue´ de proprie´te´s analogues et fait l’objet d’abus, surtout aux USA ou` il est a` l’e´vidence trop largement prescrit. Les amphe´tamines agissent sur les neurones adre´nergiques et dopaminergiques, certaines de celles-ci agissant presque exclusivement sur les neurones se´rotoninergiques en vidant les ve´sicules de stockage et en accroissant conside´rablement la pre´sence du neurome´diateur dans la synapse. L’amphe´tamine a e´te´ largement utilise´e pendant la Seconde Guerre mondiale, en particulier par les AngloAme´ricains et les Japonais : 10 % des militaires en consomme`rent re´gulie`rement a` l’e´poque. L’e´coulement des stocks conside´rables d’amphe´tamines apre`s la guerre fut d’ailleurs a` l’origine d’environ 500 000 cas d’amphe´taminomanies au Japon. D’apre`s les autorite´s sanitaires, 5 % des Japonais aˆge´s de 15 a` 25 ans e´taient intoxique´s en 1950. Dans les anne´es 1960, les amphe´tamines (« speed ») distribue´es par des gangs de motards ont e´te´ utilise´es massivement par les adolescents (« speed freaks ») en particulier au Canada et dans les pays scandinaves, soit en me´lange avec d’autres psychotropes, soit en usage unique intraveineux selon un cycle particulier de trois a` cinq jours comportant une injection toutes les deux heures (« rush »). Chaque prise est suivie d’une pe´riode d’euphorie et d’excitation bre`ve (« high ») puis d’une descente pe´nible (« comedown ») induisant de nouvelles prises. Apre`s quelques temps d’utilisation surviennent, outre un amaigrissement se´ve`re (> 20 % du poids initial), des troubles cognitifs et des pertes de controˆle e´motionnel tandis qu’apparaissent des activite´s compulsives improductives, des hallucinations essentiellement auditives, des interpre´tations de´lirantes a` the`mes perse´cutifs, des ide´es de re´fe´rence ou de perse´cution (« effet parano »). Les risques d’auto-agression voire d’he´te´ro-agression sur fond anxieux ne sont alors pas ne´gligeables. Ces troubles psychiatriques sont en ge´ne´ral re´versibles. La tole´rance aux amphe´tamines est pre´coce mais disparaıˆt apre`s l’arreˆt de l’intoxication. Le sevrage entraıˆne une pe´riode durable tre`s pe´nible caracte´rise´e par des signes de´ pressifs avec asthe´nie, boulimie, irritabilite´, anhe´donie et hypersomnie. L’augmentation actuelle de la consommation d’amphe´ tamine et de me´ thamphe´ tamine (« pilules Thaı¨ ») en Asie est un proble`me de sante´ publique mondial qui a re´cemment alerte´ l’OMS. En France, la fre´quence de l’expe´rimentation des amphe´tamines en population ge´ne´rale demeure relativement faible (0,4 %)

mais est en croissance constante depuis quelques anne´es. Elle est plus e´leve´e chez les 35/75 ans (0,6 %) que chez les 15/34 ans (0,1 %). Les usagers, avides de sensations fortes, apparaissent e´loigne´s du profil habituel des jeunes consommateurs de MDMA. De plus, son prix bas par rapport a` la cocaı¨ne est attractif. Les amphe´tamines sont surtout consomme´es par des personnes fre´quentant le milieu alternatif techno et les adeptes des free-parties, de type nomades ou errants : ainsi, dans les milieux free ou rave, pre`s d’une personne sur trois en a consomme´ dans le mois e´coule´, contre moins d’une sur dix dans les autres milieux festifs. Cette population est plutoˆt pre´carise´e sur le plan social et fre´quente e´pisodiquement les structures dites de premie`re ligne de l’espace urbain. La perception des usagers dans le milieu festif alternatif techno est plutoˆt bonne car l’amphe´tamine correspond bien a` leurs attentes. Elle est moins che`re que la cocaı¨ne tout en be´ne´ficiant d’une image de produit « dur » en phase avec la mentalite´ « rebelle » propre a` ces milieux.

Me´thamphe´tamine (« ice », « yaba », « crystalmeth » ou « shabu ») La me´thamphe´tamine (ice, glass ou yaba pour la forme basique vaporisable, crank ou cristal pour la forme salifie´e hydrosoluble) a e´te´ initialement synthe´tise´e en 1919 au Japon. L’ice, cette cocaı¨ne du pauvre, est une drogue particulie`rement en vogue en Asie, plus particulie`rement en Thaı¨lande, aux Philippines et en Core´e [6], consomme´e aussi bien par les membres des professions libe´rales, du cine´ma, des me´dias ou de la publicite´ que par les lyce´ens. La me´thamphe´tamine est implique´e dans de nombreux de´ce`s [23]. La forme en poudre est de loin la plus re´pandue, la voie nasale e´tant le mode d’administration le plus pratique´, les comprime´s e´tant beaucoup plus rares. Le crystalmeth est un succe´dane´ artisanal des mole´cules amphe´taminiques mises au point par les chimistes de l’arme´e japonaise lors de la ` l’origine, il s’agissait d’un me´lange guerre du Pacifique. A d’e´phe´drine et de cafe´ine chauffe´ sous pression afin de former des cristaux fumables (« shabu »). Dans le crystalmeth actuel, l’e´phe´drine est combine´e a` de la phe´nylace´tone et a` du me´thanol afin de former des gros cristaux fumables de d-me´thamphe´tamine-base pure a` 98 %. Cette drogue de synthe`se fabrique´e essentiellement en Core´e sous le nom d’hipporon permet de re´aliser des profits conside´rables. En ce concerne l’usage en France de me´thamphe´tamine, les informations sont rares. Il semblerait exister une consommation dans certaines fractions restreintes du milieu festif, et plus particulie` rement dans la communaute´ homosexuelle.

E´phe´drone, « methcath » ou methcathinone L’e´phe´drone est une substance produite par me´lange d’e´phe´drine et de cathinone, le principe actif du khat (Quat ou Kaˆt, Catha Edulis) « the´ d’Arabie ou des

28 Abyssins » un arbuste dont on mastique les feuilles re´pute´es pour leurs proprie´te´s psychostimulantes et anorexige`nes ; la consommation de khat s’observe a` Madagascar, au Kenya, en Abyssinie (ou` elle est mentionne´e de`s 1332) et surtout en E´rythre´e, au Ye´men et en Somalie. L’e´phe´drone (connue aux USA sous le nom de methcathinone) a e´te´ invente´ en Allemagne en 1928 puis largement utilise´ dans le traitement des e´tats de´pressifs en ex-URSS de`s les anne´es 1940, et propose´ comme anorexige`ne aux USA a` la fin des anne´es 1950. Le methcath actuel est fabrique´ ille´galement depuis le de´but des anne´es 1980 dans des laboratoires clandestins de la re´gion de Le´ningrad et de Chicago [23]. Il est consomme´ en Europe [2]. Il a des proprie´te´s stimulantes puissantes et fait l’objet d’abus [51]. La me´thylone, (3,4-me´thyle`nedioxymethcathinone) est un produit voisin signale´ en 2005 aux Pays-Bas [3] sous le nom de rue « d’explosion » comme substance « ecstasy-like ».

Coca¨ı ne et crack En 1499, Amerigo Vespucci avait remarque´ que les indige`nes du Pe´rou maˆchaient les feuilles d’une plante verte, mais ce n’est qu’en 1533 que Franc¸ois Stuart de´couvre un arbuste, Erythroxylon Coca, et confirme son usage euphorisant par les Indiens. En 1855, le chimiste allemand Friedrich Gaedcke isole la cocaı¨ne a` partir de la feuille, et en 1859, la substance fut identifie´e par Albert Niemann comme e´tant de la me´thylbenzoyl-ecgonine le´vogyre. Elle est introduite en Europe la meˆme anne´e par le neurologue Italien Paolo Montegazza. Apre`s la de´ couverte de ses proprie´te´s psychostimulantes et e´ nergisantes, la cocaı¨ne fut consomme´ e dans des indications aussi diverses que la fie`vre, l’anesthe´sie locale ou les ape´ritifs (le fameux vin Mariani « a` la coca du Pe´rou »). La cocaı¨ne est donc l’alcaloı¨de essentiel d’Erythroxylon Coca. Son extraction puis son raffinage requie` rent plusieurs e´tapes. Apre` s mace´ration des feuilles dans de l’acide sulfurique on obtient un re´sidu impur et paˆteux, la pasta (ou paˆte-base) qui permettra d’obtenir apre`s transformation un sel hydrosoluble, le chlorhydrate de cocaı¨ne. La cocaı¨ne chlorhydrate peut eˆtre consomme´e par voie nasale (« rail ») ou injecte´e par voie intraveineuse (« shoot »). Il est e´galement possible de fumer la cocaı¨ne, mais uniquement sous deux formes, la « pasta » dans les pays producteurs (Pe´rou, Bolivie, Uruguay) et, apre`s raffinage, la « freebase » ou base libre. Vers 1975 en effet, des Ame´ricains qui ont vu fumer la pasta en Ame´rique Latine ont l’ide´e de transformer le chlorhydrate dont ils disposent en quantite´ en une forme fumable en le purifiant par chauffage avec de l’e´ther [19] : c’est le « free-basing ». Le re´sidu obtenu ou free-base, tre`s pur, induit par fumage des effets intenses et brutaux. Cette technique rencontre dans un premier temps un grand succe`s, en particulier en Californie. Mais le free-basing est une technique risque´e

car chauffer l’e´ther est tre`s dangereux et entraıˆne de nombreux accidents, expliquant la limitation relative de l’extension du free-basing. Au de´but des anne´es 1980 naıˆt dans les Caraı¨bes un proce´de´ simple de conversion de la pasta par du rhum et du bicarbonate de soude. Le me´lange, chauffe´, donne des cristaux fumables appele´s « roxanne », « base-rock » ou crack (du bruit provoque´ lorsqu’on le chauffe). On de´couvre a` la meˆme e´poque qu’il est e´galement possible d’obtenir de la base libre a` partir du chlorhydrate en le traitant par une base faible (bicarbonate ou ammoniaque). Le danger explosif du free-basing disparaıˆt, le prix de la cocaı¨ne de rue est divise´ par cinq, et a` partir de 1982, le chlorhydrate se rare´fie au profit du rock fabrique´ dans les « base-houses », ou « rockhouses ». Vers 1984, sa consommation explose dans les ghettos noirs de Los Angeles, Watt et South Central. Les cartels colombiens de la cocaı¨ne s’appuient sur les gangs locaux rode´s dans la vente des drogues de synthe`se (PCP) qui controˆlent de nombreux quartiers. Le crack (encore appele´ caillou en France ou bazzuko par les crackmen latinos) n’est donc qu’une forme chimique fumable de cocaı¨ne. Inhaler la cocaı¨ne pure sous cette forme en aspirant brusquement la fume´e a` l’aide d’une pipe en verre ou apre`s me´lange dans une cigarette de tabac ou un joint de cannabis reste un moyen tre`s efficace pour la faire passer rapidement dans le cerveau du fait de la surface de l’e´changeur pulmonaire de l’ordre de 100 m2. Les effets sur la vigilance et l’humeur apparaissent alors de fac¸on tre`s brutale. En Europe, la consommation du crack s’e´tend depuis les anne´es 1990. Elle est retrouve´e presque simultane´ment dans deux groupes distincts correspondant a` deux profils de consommateurs diffe´rents : des personnes ayant se´journe´es aux E´tats-Unis dans les anne´es 1980, qui l’auraient introduite en France aupre`s du milieu relativement aise´ des consommateurs de chlorhydrate de cocaı¨ne, et des Antillais qui auraient favorise´ sa diffusion a` Paris dans le milieu de la rue ; sous sa forme crack, la cocaı¨ne est en effet d’abord apparue dans trois de´partements franc¸ais d’outre-mer, la Guadeloupe, la Martinique et la Guyane. La me´thode de transformation a` l’ammoniaque est la plus re´pandue car la plus performante, permettant l’obtention d’un produit final constitue´ de cocaı¨ne-base pure a` presque 100 %. Les clubs, bars ou boıˆtes de nuit – contrairement a` l’espace prive´ ou aux grands e´ve´nements festifs – ne sont gue`re favorables a` l’usage de crack (ou de free-base) par inhalation car le mode consommatoire est trop voyant. La croissance depuis le milieu des anne´es 1995 de l’usage de cocaı¨ne repre´sente une rupture dans l’histoire de ce produit. C’est une de´cennie charnie`re en matie`re de diffusion de stimulants. La cocaı¨ne est actuellement le produit le plus consomme´ parmi les produits illicites, le niveau d’expe´rimentation s’e´levant a` pre`s de 2 % chez les 15/75 ans. En 2005, l’expe´rimentation de cocaı¨ne chez les 17/25 ans concerne 2 % de garc¸ons, et 1, 1 % de filles. La fre´quence de l’usage est plus e´leve´e au sein des jeunes

29 ge´ne´rations puisqu’il est de 3 % chez les 15/34 ans et de 1,3 % chez les 35/75 ans. Le nombre de personnes aˆge´es de 18 a` 75 ans ayant expe´rimente´ la cocaı¨ne est estime´ en France a` 850 000 personnes. Celui des usagers au cours de l’anne´e a` 150 000. On constate actuellement que chez 15 % des sujets de´pendants, la cocaı¨ne est le premier produit psychotrope ayant entraıˆne´ une de´pendance, loin derrie`re l’he´roı¨ne et le cannabis. Puissamment euphorisante, stimulante, et de´sinhibitrice elle est susceptible d’entraıˆner une de´pendance psychique forte, pouvant s’exprimer, apre` s des anne´ es d’abstinence, par le « craving » (de to crave, fondre de de´ sir), envie irre´sistible de reconsommer la substance, ge´ne´ralement sur un indice (par exemple, du sucre glace sur un gaˆteau vu par un ex-consommateur, a de´clenche´ le phe´nome`ne apre`s cinq ans d’abstinence). L’e´tude par re´sonance magne´tique nucle´aire de l’activation ce´re´brale chez les cocaı¨nomanes de´montre une activation significative du cortex cingulaire ante´rieur et du cortex pre´frontal dorsolate´ral [31]. lorsqu’est ressenti cet e´tat mental Une relation entre craving intense et activation de ces re´gions sugge`re que l’imagerie fonctionnelle est un outil inte´ressant pour e´tudier les bases neurobiologiques du craving a` la cocaı¨ne. En France, la consommation de cocaı¨ne, bien que croissante, n’a jamais e´te´ conside´re´e jusqu’a` pre´sent comme un proble`me majeur de sante´ publique. La disponibilite´ de la cocaı¨ne sous forme chlorhydrate est cependant e´leve´e dans tous les milieux depuis la fin des anne´es 1990, tout comme la forme basique, pre´sente dans l’espace festif et dans l’espace urbain. Le prix estime´ du gramme de chlorhydrate de cocaı¨ne a` Paris entre 2001 et 2005 est en baisse constante, de l’ordre de 55 a` 65 euros le gramme. Les milieux sociaux touche´s sont he´te´roge`nes d’ou` la difficulte´ de dessiner un profil type. La cocaı¨ne n’est plus seulement utilise´e par la jet-set ou les sujets ayant un fort pouvoir d’achat, mais e´galement par des classes moyennes, surtout dans l’espace festif. Dans le milieu « musique e´lectronique » par exemple, 34,6 % des personnes interroge´es de´clarent avoir consomme´ de la cocaı¨ne et 6,1 % du crack au cours du mois e´coule´. La consommation de cocaı¨ne s’e´tend ainsi a` des groupes sociaux diversifie´s et non connecte´s entre eux : – d’abord des milieux de la nuit et de la feˆte ; – mais e´galement des ex-toxicomanes substitue´s a` la bupre´norphine ou a` la me´thadone souffrant d’anhe´donie durable ; – et des usagers de drogue plus ou moins marginalise´s fre´quentant des structures dites de bas seuil. La consommation de cocaı¨ne est ge´ne´ralement associe´e a` des contextes festifs au sens large du terme, mais des cas d’usage solitaire compulsifs et toxicomaniaques existent. Dans l’espace festif « musique e´lectronique », la cocaı¨ne est snife´e ou fume´e mais tre`s rarement injecte´e ; dans l’espace urbain, la voie nasale est majoritaire mais l’injection relativement fre´quente puisqu’elle touche plus de 4 usagers sur 10. Le profil des

injecteurs de cocaı¨ne est similaire a` celui des injecteurs d’he´roı¨ne (il existe d’ailleurs des adeptes du speed-ball, associant en une prise les deux substances) : anciens consommateurs de drogues par voie intraveineuse, patients substitue´s ou tre`s marginalise´s. Deux e´le´ments permettent de comprendre cet usage : certains e´voquent la brie`vete´ des effets de la cocaı¨ne lorsqu’elle est fume´e et disent avoir recours a` l’injection pour prolonger les effets ; d’autres estiment qu’injecter du crack e´quivaut a` injecter de la cocaı¨ne pure, la proce´dure de transformation a` l’ammoniaque aboutissant a` un produit final a priori moins nocif car de´barrasse´ des produits de coupage. La consommation de cocaı¨ne/crack est rarement a` l’origine d’une prise en charge par les CSST bien que depuis quelques anne´es elle soit en augmentation constante. La repre´sentation de la cocaı¨ne est radicalement diffe´rente selon sa forme : sous forme chlorhydrate, la cocaı¨ne est conside´re´e comme une consommation de luxe, apanage des milieux branche´s ; elle a donc une image « positive », associe´e a` la re´ussite sociale. Dans l’espace festif, la prise de cocaı¨ne en groupe et le rituel du partage sont associe´s a` la « convivialite´ ». Comme pour le cannabis, elle est perc¸ue de fac¸on plutoˆt positive par les jeunes consommateurs ; cette image est nuance´e chez les consommateurs chroniques car ceux-ci prennent conscience des proble`mes se´rieux induits par l’usage du produit. La repre´sentation du crack est, en revanche, totalement inverse´e et fortement ne´gative quels que soient le milieu, le contexte ou la pe´riode. Il est conside´re´ comme un produit de´gradant, dangereux et destructeur. Ces deux produits ne rencontrent donc pas le meˆme public. Les modalite´s d’approvisionnement de la forme chlorhydrate et de la forme basique diffe`rent e´galement. Qu’elle ait lieu dans l’espace urbain ou festif, la vente de cocaı¨ne est cache´e ; elle est en ge´ne´ral livre´e a` domicile apre`s commande par te´le´phone. Le crack (a` Paris), ge´ne´ralement vendu dans la rue, est sous le controˆle de deux groupes de de´linquants qui dominent le marche´, les dealers antillais qui ont introduit le produit et les dealers africains qui l’ont e´largi a` d’autres groupes, notamment les prostitue´es et les he´roı¨nomanes. Ces dernie`res anne´es, l’e´crasante majorite´ des personnes interpelle´es sont des ressortissants de pays africains. On admet que ces milieux de´linquants sont extreˆmement violents. L’usage de cocaı¨ne peut eˆtre a` l’origine de de´ce`s par complications cardio-vasculaires (infarctus, OAP, AVC, HTA) mais leur nombre reste faible selon les donne´es (10 cas en 2004). Les complications sont essentiellement neuro-psychiatriques [30]. Pour le crack, les complications sont celles de la cocaı¨ne, mais de survenue plus pre´coce [28]. Des troubles du comportement (viols, agressions, homicides, promiscuite´ sexuelle favorisant les rapports non prote´ge´s), des complications cardiaques et des dyskine´sies aigue¨s (« crack dancing », « boca torcida ») ont e´te´ de´crites. On note e´galement des complications traumatiques lie´es aux blessures par coups, armes a` feux ou par

30 armes blanches en raison de la violence propre a` ce milieu. Le crack, un produit puissant et dangereux aux effets ` coˆte´ brutaux et brefs induit en effet un « rush » intense. A de ses effets violents et d’une addiction rapide entraıˆnant des troubles physiques, mentaux et comportementaux aux conse´quences pre´occupantes, « l’inte´reˆt » majeur du crack est d’ordre e´conomique : la dose couˆte environ 20 euros (voire moins) ce qui permet de toucher une nouvelle population de consommateurs potentiels. En de´finitive, la diffusion de la cocaı¨ne sous ses deux formes s’e´tend actuellement. Contrairement a` d’autres, les usagers de chlorhydrate de cocaı¨ne ne sont gue`re frappe´s par la stigmatisation lie´e a` l’usage de produits illicites. Elle a – a` tort – une image de drogue « light », maıˆtrisable, ayant peu de conse´quences en termes de de´pendance, infiltrant facilement des re´seaux sociaux diversifie´s. Il semble ainsi peu re´aliste d’envisager un ralentissement du processus de diffusion en France de cette substance dans les anne´es a` venir. Quant au crack, il a maintenant une implantation mondiale et tend a` s’e´tendre, entre autres pour des raisons e´conomiques : avec un kilogramme de chlorhydrate de cocaı¨ne, on fabrique en effet 700 grammes de crack qui, revendus par petites doses, rapportent autant que la revente de trois kilogrammes de chlorhydrate de cocaı¨ne...

trouve ces substances dans l’espace festif, en Europe en ge´ne´ral [8] et en France, en particulier dans les raves et teknivals. Le mCPP, un se´rotoninergique utilise´ en recherche pharmaco-psychiatrique, semble exercer des effets subtilement diffe´rents de la MDMA, sans que les risques connus de cette dernie`re ne puissent eˆtre exclus concernant l’usage du mCPP.

De´rive´s de l’alpha-pyrrolidinophe´none Il s’agit e´galement de produits clandestins d’apparition tre`s re´cente. On distingue l’alpha-pyrrolidinopropiophe´none ou PPP, la 4’-me´thoxy-alpha-pyrrolidinopropiophe´none ou MOPPP, la 3’, 4’-me´thylenedioxy-alphapyrrolidino-propiophe´none, encore de´nomme´e MDPPP, la 4’-me´thyl-alpha-pyrrolidinopropiophe´none ou MPPP et enfin la 4’- me´thyl-alpha-pyrrolidinoexanophe´none ou MPHP. Tout ces produits clandestins sont d’usage risque´, entre autres raisons – outre la synthe`se non controˆle´e – du fait des variantes enzymatiques pre´sentes chez les consommateurs potentiels, incluant le syste`me du cytochrome P450, expliquant certains effets toxiques impre´visibles [46]. L’impact d’Internet dans la diffusion de ces nouvelles mole´cules ne faisant pas encore l’objet d’une interdiction est essentiel.

Ma-Huang ou « herbal ecstasy » Le Ma-Huang ou Ephedra sinensis a e´te´ de´crit par les herboristes chinois il y a 5 000 ans. Pour la me´decine traditionnelle, le Ma-Huang est efficace contre les crises d’asthme et les bronchites car il contient de l’e´phe´drine, un alcaloı¨de vasoconstricteur et bronchodilatateur. Isole´e par Nagai en 1885, l’e´phe´drine est simple a` synthe´tiser. Il est aise´ de se procurer par Internet du Ma-Huang, sous diverses formes : infusions, pilules, comprime´s et tablettes : on re´pertorie actuellement plus de deux cent pre´parations disponibles.

De´rive´s de l’amphe´tamine Ces produits comme la MDMA, la MDA, la PMA, la PPMA ou la 4-MTA, de´rive´s amphe´taminiques « classiques » seront de´crits avec les psychodysleptiques du fait de leurs proprie´te´s mixtes, psychostimulantes et psychodysleptiques.

De´rive´s de la pipe´razine Ces substances d’apparition tre`s re´cente font l’objet d’abus et sont utilise´es pour leurs proprie´te´s excitantes et psychostimulantes. Il s’agit de la benzylpipe´razine ou BZP, du 1-(3-4-me´ thyle` nedioxybenzyl)pipe´ razine ou MDBP, du 1-(3-trifluorome´thylphe´nyl)pipe´razine ou TFMPP, du 1-(3-chlorophe´nyl)pipe´razine ou mCPP, et enfin du 1-(4-me´thoxyphe´nyl)pipe´razine ou MeOPP. On

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