Originalien Ophthalmologe DOI 10.1007/s00347-016-0230-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Claudia Kuhli-Hattenbach1 · M. Lüchtenberg2 · C. Hofmann1 · T. Kohnen1 1 Klinik für Augenheilkunde, Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Deutschland 2 Klinik für Kinderaugenheilkunde, Schielbehandlung und plastisch-rekonstruktive Lidchirurgie,
Bürgerhospital, Frankfurt am Main, Deutschland
Erhöhte Prävalenz konnataler Tränenwegsstenosen nach Sectio caesarea Konnatale Dakryostenosen zählen zu den häufigsten kinderophthalmologischen Krankheitsbildern des Säuglingsalters [1, 4, 5, 8]. Hierbei ist bisher wenig über eine mögliche Assoziation von Schwangerschafts- oder Geburtsfaktoren mit diesem Krankheitsbild bekannt [3, 18, 33]. In dem vorliegenden Beitrag soll in einer bereits 2004 begonnenen prospektiven Studie die Prävalenz einer konnatalen Dakryostenose nach Sectio- und vaginaler Entbindung analysiert und Daten über den Behandlungserfolg ausgewertet werden. Die konnatale Tränenwegsstenose tritt bei ca. 5 % aller Neugeborenen auf und beruht in den meisten Fällen auf der Verlegung des Ductus nasolacrimalis durch eine persistierende Hasner-Membran [4– 9, 34]. Zum Zeitpunkt der Geburt lässt sich eine persistierende Hasner-Membran bei ca. 50 % aller Neugeborenen nachweisen, allerdings tritt in den meisten der Fälle bereits in den ersten Lebenswochen eine spontane Eröffnung der ableitenden Tränenwege ein. Bleibt die Membran auch über diese Zeit hinaus verschlossen, resultiert eine Tränenwegsstenose mit den Symptomen Epiphora, verklebte Augen sowie rezidivierende Konjunktivitiden [6, 10, 25]. Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach dem Alter und dem Schweregrad des Krankheitsbildes [6, 11, 12, 14, 16]. Bei einer blanden Dakryostenose wird zunächst für die ersten 4 bis 5 Lebensmonate eine konservative Therapie Erste Ergebnisse wurden bereits auf dem 15. SOE-Kongress/103. DOG-Kongress, 25.– 29.09.2005 in Berlin, präsentiert.
mit einer digitalen Massage, lokal abschwellenden Nasentropfen und evtl. antibiotischen Augentropfen empfohlen. Bei einer Persistenz der Beschwerden ist eine Sondierung und Spülung des Tränenwegssystems in lokaler Betäubung in der Regel bis zum 8. Lebensmonat möglich. Bei älteren Kindern wird diese Therapie in Intubationsnarkose durchgeführt, wobei hierbei zusätzlich eine Schienung der ableitenden Tränenwege durch eine bikanalikuläre Intubation ab dem 11. Lebensmonat empfohlen wird [21, 22, 26, 27]. Obwohl konnatale Tränenwegs stenosen mit zu den häufigsten Ursachen zählen, weswegen Kinder bereits im Säuglingsalter in der kinderophthalmologischen Sprechstunde vorgestellt werden, existieren bisher wenige prospektive Studien über mögliche Risikofaktoren. Eine Assoziation mit Lidfehlstellungen und Fehlbildungen im Mittelgesichts- und Nasenbereich wurde beschrieben [20, 23]. Auch gibt es Hinweise für eine leicht erhöhte Prävalenz einer blanden Dakryostenose bei männlichen Neugeborenen [29]. Einige kürzlich publizierte Daten weisen auf einen Zusammenhang einer kongenitalen Tränenwegsstenose mit Anisometropien und Amblyopien hin [17]. Bisher ist jedoch wenig über die Assoziation einer einfachen konnatalen Dakryostenose und bestimmten Faktoren in der Schwangerschaft oder Geburtsmodalitäten bekannt [18]. Prinzipiell wird in der Geburtshilfe die vaginale Entbindung von der Sectio caesarea unterschieden. Darüber hinaus
wird die Sectio in primäre Sectio, die vor Geburtsbeginn durchgeführt wird, und sekundäre Sectio nach Einsetzen von Wehentätigkeit oder Blasensprung unterteilt. Unter der vaginalen Entbindung entstehen erhebliche Kräfte, die das Kind durch den Geburtskanal schieben [2]. Eine konnatale Tränenwegsstenose kann in den ersten Lebensmonaten in vielen Fällen durch eine digitale Massage und dadurch bedingte Druckerhöhungen im ableitenden Tränensystem erfolgreich behandelt werden [4–6]. Wir stellten uns daher die Frage, ob das Vorschieben des kindlichen Kopfes unter der vaginalen Geburt im Geburtskanal eine vergleichbare Massagewirkung auf die ableitenden Tränenwege mit hieraus resultierender Eröffnung der Hasner-Membran hat und die konnatale Tränenwegsstenose bei vaginal entbundenen Kindern somit seltener vorkommt. In der vorliegenden prospektiven Studie untersuchten wir, ob es einen statistischen Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer konnatalen Tränenwegsstenose und dem Modus der Entbindung gibt. Hierbei wurden nicht nur Daten über Gestationsalter, Geburtsmodus und Alter zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Tränenwegssprechstunde analysiert, sondern auch Daten über die Notwendigkeit und den langfristigen Erfolg einer operativen Therapie evaluiert. Erste Ergebnisse wurden bereits auf dem 103. Kongress der Deutschen Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) präsentiert.
Der Ophthalmologe
1
Originalien Infobox 1 Übersicht über diagnostische Kriterien bei einer konnatalen Tränenwegsstenose 55Epiphora seit Geburt 55Verkrustete Lidränder 55Vergrößerter Tränenmeniskus 55Rezidivierende Konjunktivitiden (Frequenz, Notwendigkeit einer lokalen Antibiose?)
Infobox 2 Übersicht über erhobene Schwangerschafts- und Geburtsmerkmale 55Tatsächlicher Geburtstermin 55In der Schwangerschaft errechneter Geburtstermin
55Vaginale Entbindung 55Primäre Sectio (geplante Sectio vor Geburtsbeginn)
55Sekundäre Sectio (ungeplante Sectio nach Blasensprung oder Wehenbeginn)
Methodik In einer prospektiven Studie untersuchten wir insgesamt 110 konsekutive Kinder, die sich mit dem Beschwerdebild einer akuten konnatalen Tränenwegsstenose zwischen März 2004 und September 2005 in unserer Augenklinik vorstellten. Die Diagnose einer konnatalen Dakryostenose wurde bei der Erstvorstellung bei Vorliegen folgender Symptome gestellt: Epiphora, putride verklebte Augen, rezidivierende Konjunktivitiden und vergrößerter Tränenmeniskus seit Geburt (Infobox 1). Wir führten eine klinische Untersuchung mit Visus (TAC-Test), orthoptischem Status, Vorderabschnittsund Funduskontrolle durch und erhoben anhand eines einheitlichen Fragebogens Daten über den Geburtsmodus (primäre und sekundäre Sectio caesarea vs. vaginale Geburt) sowie das Gestationsalter zum Zeitpunkt der Geburt (Infobox 2). Bezüglich des Gestationsalters befragten wir die Eltern nach dem Geburtstermin des Kindes in Bezug auf den in der Schwangerschaft errechneten Geburtstermin. Ausschlusskriterien waren assoziierte Augenerkrankungen wie Kolobom, Lidfehlstellungen, Distichiasis, Tränenpünktchenaplasie, Buphthalmus, Katarakt und persistierende vaskuläre Strukturen. Nach Indikationsstellung zur operativen
2
Der Ophthalmologe
Therapie der Tränenwegsstenose wurden Kinder vor dem 8. Lebensmonat mit örtlicher Betäubung sondiert, während ältere Kinder in Intubationsnarkose behandelt wurden. Hierbei wurde nach dem 11. Lebensmonat zusätzlich eine bikanalikuläre Tränenwegsintubation mit einem 0,64-mm-Silikonschlauch durchgeführt. Die Sondierung in örtlicher Betäubung erfolgte nach dem für diese Altersgruppe empfohlenen Verfahren: Der Säugling wurde in ein grünes Tuch eingewickelt und das betroffene Auge mit Proxymetacainhydrochlorid 5 mg/1 ml (Proparakain-POS® 5 %-AT, Ursa-pharm Arzneimittel GmbH, Saarbrücken, Germany) betäubt. Danach erfolgte zunächst die Aufdehnung des oberen Tränenpünktchens mittels konischer Sonden der Größe 1, 2 und 3. Im Anschluss führten wir die Sondierung des Canaliculus superior mit der BangerterSonde (Größe 000 oder 00) bis zum knöchernen Widerstand sowie die Sondierung nach inferior und Überwindung der Hasner-Membran durch. Nach der Sondierung über das untere Tränenpünktchen erfolgte im Anschluss eine Spülung mit verdünnten Fluoreszeinaugentropfen (Fluoreszein SE Thilo AT, Alcon Pharma GmbH, Freiburg, Germany). Die Sondierung in Allgemeinanästhesie erfolgte grundsätzlich nach dem gleichen Prinzip wie in örtlicher Betäubung. Ab dem 11. Lebensmonat führten wir zusätzlich nach der „Münsteraner Technik“ eine bikanalikuläre Intubation mit einem Kinderschlauch (0,64 mm) durch [5]. Dieser Schlauch sollte mindestens 6 Monate verbleiben und wurde dann in örtlicher Betäubung über das obere Tränenpünktchen entfernt. Im weiteren Verlauf erhoben wir bei allen Kindern, die sich in den Folgejahren erneut in unserer kinderophthalmologischen Sprechstunde vorstellten, Daten über den Langzeitverlauf, das Vorliegen einer vollständigen Restenose und die Notwendigkeit einer Reoperation der Tränenwege. Die vollständige Restenose oder den kompletten Verschluss der ableitenden Tränenwege definierten wir als das ständige Auftreten von Epiphora, vergrößertem Tränen-
meniskus, putride verklebten Augen und rezidivierenden Konjunktivitiden (. Abb. 1). Primäres Zielkriterium in unserer Patientengruppe mit konnataler Tränenwegsstenose war die Prävalenz einer Entbindung per Sectio caesarea. Für die weitere statistische Analyse zogen wir die veröffentlichten Daten über die Sectiorate in Hessen für die Geburtsjahrgänge unserer Patienten (2002 bis 2004) heran (Perinatalerhebung Hessen) [37]. Unter Berücksichtigung dieser Sectiorate verglichen wir die Prävalenzen beider Gruppen mittels Binomialtest. Sekundäre Zielgrößen waren die Prävalenz eines bilateralen Befundes, einer Restenose nach Operation sowie einer spontanen Eröffnung ohne Notwendigkeit einer operativen Therapie. Diese Prävalenzen analysierten wir mittels Fisher’s-exactTest. Für einen statistischen Vergleich kontinuierlicher Daten zwischen beiden Gruppen verwendeten wir den t-Test. Für alle durchgeführten statistischen Tests definierten wir eine „power“ von 80 % und ein Signifikanzniveau von < 0,05.
Ergebnisse In der vorliegenden Arbeit konnten wir prospektiv 110 Kinder einschließen. Zwei Kinder mussten wir gemäß unserer Ausschlusskriterien wegen eines kongenitalen Dakryops und 1 Kind wegen einer Aplasie des unteren Tränenpünktchens ausschließen, sodass 107 Kinder für die statistische Analyse zur Verfügung standen. Es waren 51 Kinder (47,7 %) mit Sectio entbunden worden, während 56 Kinder (52,3 %) spontan geboren worden waren. Beide Gruppen zeigten bezüglich des Alters zum Zeitpunkt der Erstvorstellung sowie der Geschlechterverteilung keine signifikanten Unterschiede. Eine Übersicht über die charakteristischen Merkmale beider Gruppen gibt . Tab. 1. Das Gestationsalter zum Zeitpunkt der Geburt betrug in der gesamten Patientengruppe 39,1 ± 2,3 Schwangerschaftswochen (SSW), wobei die Gruppe der per Sectio entbundenen Kinder ein etwas niedrigeres Gestationsalter aufwies als die spontan entbundenen Kinder (38,5 SSW vs. 39,6 SSW; p = 0,02). Um das
Zusammenfassung · Abstract Ophthalmologe DOI 10.1007/s00347-016-0230-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 C. Kuhli-Hattenbach · M. Lüchtenberg · C. Hofmann · T. Kohnen
Erhöhte Prävalenz konnataler Tränenwegsstenosen nach Sectio caesarea Zusammenfassung Hintergrund. Konnatale Dakryostenosen zählen zu den häufigsten kinderophthalmologischen Krankheitsbildern des Säuglingsalters. Ziel der Arbeit. Wir untersuchten eine mögliche Assoziation konnataler Dakryostenosen mit dem Modus der Entbindung. Methodik. Im Rahmen einer prospektiven Studie untersuchten wir 107 Kinder (durchschnittliches Alter: 9,2 ± 7,1 Monate), die sich mit einer konnatalen Dakryostenose in unserer Klinik vorstellten. Wir erhoben Daten über den Geburtsmodus (Sectio caesarea vs. Spontangeburt) und das Gestationsalter zum Zeitpunkt der Geburt. Nach Indikationsstellung zur operativen Therapie der Tränenwegsstenose wurden Kinder vor dem 8. Lebensmonat mit örtlicher Betäubung sondiert und gespült, während ältere Kinder
in Intubationsnarkose – ab dem 11. Lebensmonat zusätzlich mit einer bikanalikulären Tränenwegsintubation – behandelt wurden. Ergebnisse. 51 Kinder waren mit Sectio entbunden worden, während 56 Kinder spontan geboren worden waren. Wir werteten 44 altersgematchte Paare aus beiden Gruppen aus, um ein unterschiedliches Gestationsalter als möglichen Confounder zu eliminieren. Die statistische Auswertung unter Berücksichtigung der Sectiorate in Hessen im gleichen Zeitraum ergab unabhängig vom Gestationsalter eine statistisch signifikante Assoziation der konnatalen Dakryostenose mit einer Entbindung durch Sectio (p = 0,009). Darüber hinaus ergab die Subgruppenanalyse eine signifikante Assoziation einer konnatalen Tränenwegsstenose mit einer Entbindung durch primäre Sectio
(p= 0,00004). Hinsichtlich der Notwendigkeit einer operativen Therapie und der Prävalenz einer spontanen Eröffnung konnten wir keinen signifikanten Unterschied zwischen den per Sectio und den spontan entbundenen Kindern nachweisen (p = 0,8). Diskussion. Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass Kinder nach einer Sectioentbindung eine signifikant höhere Prävalenz einer konnatale Tränenwegsstenose haben als Kinder nach einer vaginalen Entbindung. Schlüsselwörter Kaiserschnitt · Geburtsmodus · Tränenwegsverschluss · Säugling · Gestationsalter
Increased prevalence of congenital dacryostenosis following cesarean section Abstract Background. Congenital nasolacrimal duct obstruction (dacryostenosis) with a persisting membrane at Hasner’s valve is the most common cause of persistent tear and ocular discharge in infants. Purpose. To evaluate whether there is an association between congenital dacryostenosis and delivery via cesarean section. Material and methods. In a prospective study we examined 107 children (mean age 9.2 ± 7.1 months) with congenital dacryostenosis. We evaluated data about the mode of delivery (vaginal delivery versus cesarean section) and gestational age at the time of birth. Within the first 8 months of life children were treated by probing using local anesthesia, whereas older children were treat-
Gestationsalter als möglichen Confounder zu eliminieren, führten wir ein Altersmatching bezüglich des Gestationsalters ± 0,5 SSW durch und konnten hierdurch 44 parallelisierte Paare ermitteln. Dieses Matching erfolgte verblindet ohne Kenntnis über den einzelnen Behandlungsverlauf. Die statistische Analyse der somit in Bezug auf das Gestationsalter homogenen Patienten ergab unter Berücksichtigung der Sectiorate in Hessen [37] im Vergleichszeitraum (29 %) eine signifikante Assoziation der Sectioentbindung
ed using general anesthesia. After the age of 11 months treatment included nasolacrimal duct intubation with a bicanalicular stent. Statistical analyses were performed using binomial tests, Fisher’s exact test and the t-test. Results. In this study 51 children delivered by cesarean section were compared with 56 children delivered by spontaneous vaginal delivery. A total of 44 age-matched pairs from both groups were evaluated in order to eliminate confounding factors due to gestational age at delivery. Based on the published rate of cesarean sections from the same region of the State of Hesse between 2002– 2004 we observed a statistically significant association between congenital dacryostenosis and delivery by cesarean section among
mit dem Vorliegen einer konnatalen Tränenwegsstenose (p = 0,009). Es waren 34 Kinder der altersgematchten Kinder durch primäre Sectio entbunden worden. Die statistische Analyse ergab unter Berücksichtigung der primären Sectiorate in Hessen [36] im Vergleichszeitraum (15,5 %) eine signifikante Assoziation der Entbindung durch primäre Sectio und dem Vorliegen einer konnatalen Tränenwegsstenose (p = 0,00004).
the 88 age-matched patients (P = 0.009). Moreover, subgroup analysis revealed a significant association between congenital dacryostenosis and delivery by primary cesarean section (P = 0.00004). The prevalence of surgical treatment was not statistically different between both groups based on the mode of delivery (P = 0.8). Conclusion. Our results suggest that delivery via cesarean section is associated with a significantly higher prevalence of congenital dacryostenosis. Keywords Gestational age · Infant · Dacryostenosis · Cesarean section · Delivery, obstetric
Ein bilateraler Befund zeigte sich bei 43 der altersgematchten 88 Kinder (48,9 %), wobei hierbei 24 Kinder per Sectio und 19 Kinder spontan entbunden worden waren. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (p= 0,39). Insgesamt wurden 77 der 107 Kinder operativ therapiert; 50 Kinder erhielten eine Sondierung in lokaler Betäubung und 27 erhielten eine Sondierung und Intubation in Intubationsnarkose. Bei 2 Kindern war jeweils 1 Auge während des ambulanten Therapieversuchs nicht spülDer Ophthalmologe
3
Originalien mit Epiphora und rezidivierenden Konjunktivitiden, sodass wir uns für eine erneute Sondierung und Intubation in ITN entschieden. Nach Entfernung des Schlauchs 12 Monate nach der zweiten Sondierung zeigte sich dieses Kind dann über die restliche Nachbeobachtungszeit von mehreren Jahren beschwerdefrei. Abb. 1 8 Übersichtsfoto eines 3 Monate alten Säuglings (linkes Auge) mit Epiphora, Sekret im Lidbereich und rezidivierenden Konjunktivitiden aufgrund einer kongenitalen Tränenwegsstenose
bar, sodass wir die Kinder nach einem Zeitraum von 2 Monaten erneut einbestellten. Bei Beschwerdepersistenz führten wir dann einen erneuten Sondierungsversuch durch. Ein Kind konnte ambulant in lokaler Betäubung erfolgreich sondiert und gespült werden. Das andere Kind wurde aufgrund des Alters durch eine Sondierung und Schlaucheinlage in Intubationsnarkose erfolgreich behandelt. Bei allen Kindern wurde die HasnerMembran als Ursache für die konnatale Tränenwegsstenose überwunden. Zusätzlich zeigten 8 Kinder eine postsaccale Stenosenkette und 9 Kinder kanalikuläre Stenosen. Von den 88 altersgematchten Kindern wurden 64 operativ versorgt, während 24 derjenigen Kinder, die aufgrund des Alters nicht sofort sondiert werden konnten, vor der geplanten Operation eine spontane Eröffnung zeigten. Hinsichtlich der Notwendigkeit einer operativen Therapie und der Prävalenz einer spontanen Eröffnung konnten wir keinen signifikanten Unterschied zwischen den per Sectio und den spontan entbundenen Kindern nachweisen (p = 0,8). Nach der ambulanten Schlauchentfernung stellten sich aus unserem Patientenkollektiv bis August 2015 15 Kinder überwiegend wegen allgemein kinderophthalmologischer Fragestellungen erneut in unserer Sehschule vor. Auf Nachfrage gaben 93,5 % der Eltern dieser Kinder keine Tränenwegssymptome bei ihren Kindern mehr an. Lediglich 1 Kind zeigte nach erfolgreicher Primärversorgung mit Schlaucheinlage in Intubationsnarkose (ITN) und Schlauchentfernung in lokaler Betäubung persistierende Beschwerden
4
Der Ophthalmologe
Diskussion Die konnatale Tränenwegsstenose zählt zu den häufigsten Krankheitsbildern, weswegen Kinder in den ersten Lebensmonaten beim Augenarzt vorgestellt werden [4, 8, 11, 30]. Dennoch ist über die Assoziation dieses Krankheitsbildes mit bestimmten Faktoren wie dem Geburtsmodus bisher wenig bekannt [3, 18]. In der vorliegenden prospektiven Studie analysierten wir eine mögliche Assoziation einer kongenitalen Tränenwegsstenose mit der Entbindung per Sectio caesarea und erhoben Langzeitdaten über den klinischen Erfolg der Sondierung. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass konnatale Tränenwegsstenosen in hohem Maße mit einer Sectioentbindung assoziiert sind. In unserem Patientenkollektiv zeigte sich eine Sectioentbindung annähernd genauso häufig wie eine spontane Entbindung, obwohl im Vergleichszeitraum für die gleiche Region eine Sectiorate von lediglich 28–29 % aller Lebendgeburten angegeben wird. Die statistische Analyse mittels eines Binomialtests ergab somit unter Berücksichtigung der regionalen Sectiorate eine statistisch signifikante Assoziation. Besonders hervorzuheben ist hierbei, dass wir die veröffentlichten Daten aus dem Perinatalregister Hessen heranzogen und somit dieselbe Region für die Analyse berücksichtigt haben, aus der auch unser Patientenkollektiv stammte. Für die Sectio caesarea werden seit 1995 bis heute jährlich zunehmende relative Häufigkeiten verzeichnet, wobei große regionale Unterschiede bestehen. So hatte 2014 innerhalb Deutschlands Sachsen mit 23,8 % die niedrigste Sectiorate, während im Saarland die Sectiorate mit 38,1 % am höchsten war [13]. Unsere bereits im Jahr 2004 begonnene prospektive Studie über einen möglichen Zusammenhang zwischen
einer konnatalen Tränenwegsstenose und dem Geburtsmodus stellt die erste Untersuchung über eine solche Assoziation dar. Erste Ergebnisse wurden bereits im Jahr 2005 im Rahmen des 103. Kongresses der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) präsentiert [18] und inzwischen als Forschungsansatz auch von einer anderen Arbeitsgruppe übernommen [3, 33]. So wurde in einer später durchgeführten retrospektiven Studie die Assoziation einer konnatalen Tränenwegsstenose mit einer primären Sectio bestätigt. In dieser Studie erfolgte jedoch keine Berücksichtigung des Gestationsalters. In unserem Patientenkollektiv zeigte sich ein durchschnittliches Gestationsalter von 39,1 SSW, wobei die per Sectio entbundenen Kinder im Durchschnitt 1 SSW früher entbunden worden waren. Diese Beobachtung deckt sich mit der Tatsache, dass Sectiokinder allgemein in Deutschland etwas früher als spontanentbundene Kinder zur Welt kommen. Ursache hierfür ist aus gynäkologischer Sicht, dass die Planbarkeit einer elektiven Sectio reduziert ist, je näher der gewählte Operationszeitpunkt beim berechneten Geburtstermin liegt. In diesem Zeitfenster besteht das Risiko, dass die Spontangeburt einsetzt und somit aus einer geplanten Sectio ein Notfalleingriff mit einem erhöhten Komplikationsrisiko wird. Deshalb liegt der Termin für eine elektive Sectio idealerweise zwischen 38 3/7 SSW und 39 3/7 SSW [9]. Interessanterweise lag das Gestationsalter in unserer Sectiogruppe durchschnittlich bei 38,5 SSW und entsprach somit der Empfehlung für eine geplante Sectio. Der Unterschied des Gestationsalters zwischen beiden Gruppen war statistisch signifikant, sodass wir ein niedrigeres Gestationsalter als möglichen Confounder in Betracht ziehen mussten. Zur Elimination dieses möglichen Confounders führten wir ein Matching aufgrund des Gestationsalters durch. Unsere statistische Auswertung und signifikanten Ergebnisse sind somit von dem Gestationsalter unabhängig. Für die signifikante Assoziation einer konnatalen Dakryostenose und einer Entbindung per Sectio sind prinzipiell mehrere Ursachen denkbar. Unter der
Tab.1 Übersicht über deskriptive und analytische Ergebnisse der statistischen Auswertung Sectioentbindung Statistische Analyse vor Altersmatchinga TW-Stenose (n) 51 Männlich (n) 30 Weiblich (n) 21 Alter Erstvorstellung 9,1 ± 7,1 (Monate) Gestationsalter (SSW) 38,5 ± 3,0 Statistische Analyse nach Altersmatchinga TW-Stenose 44 Gestationsalter (SSW) 39,48 ± 1,4 Bilateraler Befund 24 Unilateral 20 Operative Therapie 33 Spontane Eröffnung 11 nach Erstvorstellung Restenose 1
Vaginale Entbindung
Gesamt
Signifikanzniveau
56 27 29 9,2 ± 7,1
107 57 50 9,2 ± 7,1
p = 0,0007b p = 0,33 p = 0,93
39.6 ± 1,3
39,1 ± 2,3
p = 0,01
44 39,34 ± 1,2 19 25 31 13
88 39,41 ± 1,3 43 45 64 24
p = 0,009b p = 0,63 p = 0,39
0
1
p = 0,8
p = 1,0
TW-Stenose Tränenwegsstenose, n Anzahl, SSW Schwangerschaftswoche. aAltersmatching zur Elimination des möglichen Störfaktors „Gestationsalter“. bStatistische Auswertung unter Berücksichtigung der regionalen Sectiorate im Vergleichszeitraum.
Geburt entstehen während der Austreibungsphase intrauterin messbare Drücke von über 200 mmHg. Während das Kind in dieser Phase durch die Uteruskontraktionen vorangeschoben wird, gleitet das Mittelgesicht an den Strukturen des Geburtskanals entlang. Mehrere Studien konnten Folgen dieser physiologischen Krafteinwirkung im Sinne von postpartalen Verformungen des Mittelgesichts, Petechien und sogar in einigen seltenen Fällen Nasenseptumdeviationen nachweisen [31, 35]. Ein mechanischer Einfluss ähnlich einer digitalen Tränenwegsmassage durch das Vorschieben des kindlichen Kopfes an Gewebe des Geburtskanals entlang ist somit prinzipiell denkbar. Neben mechanischen Einflüssen unter einer vaginalen Geburt im Geburtskanal [3, 18] sind jedoch auch hormonelle Faktoren zu diskutieren. Neuere Studien zeigen beispielsweise, dass nicht nur die Umstände des intrauterinen Lebens, sondern auch die Art der Geburt durch das sog. „fetal programming“ langfristig einen Einfluss auf die spätere gesundheit liche Entwicklung haben kann [24]. So gilt heute als erwiesen, dass der Geburtsmodus einen maßgeblichen Einfluss auf die messbaren Stressparameter nach der Geburt hat und dass das Schmerzempfinden auch noch nach Monaten unter-
schiedlich ist [24]. Grundlage hierfür ist die Programmierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, die zu einer vermutlich lebenslangen Modulation des metabolisch endokrinen Systems führt. Zusätzlich konnten einige Metaanalysen belegen, dass das Risiko für frühkindliches Asthma und für einen frühkindlichen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 1 nach Schnittentbindung jeweils um 20 % erhöht ist [19]. Prinzipiell müssen somit auch unterschiedliche fetale Hormonkonzentrationen und Zusammensetzungen zum Zeitpunkt der Geburt und in den ersten Lebenswochen oder die Exposition des Säuglings gegenüber bestimmten Bakterienstämmen während der vaginalen Entbindung als mögliche Einflussfaktoren für eine spontane Eröffnung der bei etwa 90 % aller Kinder zum Zeitpunkt der Geburt vorhandenen Hasner-Membran diskutiert werden. Unsere Analyse ergab eine hochsignifikante Assoziation einer konnatalen Tränenwegsstenose mit einer Entbindung durch primäre Sectio. Dieser Entbindungsmodus zeichnet sich durch eine elektive Sectio vor Beginn von Wehentätigkeit oder Blasensprung aus. Die von uns nachgewiesene signifikant höhere Prävalenz einer konnatalen Tränenwegsstenose nach primärer Sectio
unterstützt somit die Hypothese, dass der Geburtsmodus selbst z. B. durch mechanische oder hormonelle Einflüsse Auswirkung auf das Vorliegen einer konnatalen Tränenwegsstenose hat. Hinsichtlich der Notwendigkeit einer operativen Therapie zeigte sich zwischen den per Sectio und spontan entbundenen Kindern kein statistisch signifikanter Unterschied. Bemerkenswert war, dass 28 % aller Kinder auch nach der Erstvorstellung im Alter von 9,1 Monaten noch eine spontane Eröffnung durch eine konservative Therapie zeigten. Dies deckt sich mit früheren Berichten in der Literatur. Die höchste Prävalenz von bis zu 90 % einer spontanen Eröffnung der kongenitalen Tränenwegsstenose wird zwar in den ersten 4 bis 6 Monaten angegeben [4, 11]. Zahlreiche Autoren weisen jedoch auch nach diesem Zeitpunkt auf die Möglichkeit einer spontanen Eröffnung unter einer konservativen Therapie mit Massage und lokalen abschwellenden Medikamenten hin [4, 8, 14]. In der vorliegenden Studie konnten wir nach operativer Sondierung sehr gute Langzeitergebnisse beobachten. Lediglich 1 Kind mit einem Alter von 11 Monaten bei Erstvorstellung entwickelte nach Sondierung und Intubation ein Rezidiv, sodass eine erneute Operation in Intubationsnarkose erforderlich wurde. Unsere Beobachtung einer niedrigen Restenoserate in unserem Patientenkollektiv bestätigt frühere Ergebnisse in der Literatur [8, 16, 21, 22]. Die Beobachtung einer Restenose bei einem Kind nach dem 11. Lebensmonat deckt sich mit früheren Veröffentlichungen, die auf eine sinkende Erfolgsrate einer Sondierung und Intubation mit zunehmendem Alter hinweisen [15, 28, 29]. Ursache hierfür scheinen chronische Entzündungsprozesse zu sein, die zu einer verstärkten Fibrosierung in den ableitenden Tränenwegen führen [30, 32]. Nach einfacher Sondierung in lokaler Betäubung beobachteten wir in unserer Studie keine Restenose. Prinzipiell stehen bei der operativen Therapie in lokaler Betäubung mit der Überdruckspülung einerseits und Sondierung mit der BangerterKnopfsonde andererseits 2 unterschiedliche Behandlungsansätze zur Verfügung. Der Ophthalmologe
5
Originalien Beide Verfahren haben unterschiedliche Vorteile: Während bei der Sondierung in der direkten Überwindung der HasnerKlappe bereits eine Erfolgskontrolle gegeben ist, wird die Überdruckspülung im Allgemeinen als atraumatischer angesehen [4]. Wir führten bei allen Kindern, die in lokaler Betäubung operiert wurden, eine direkte Sondierung durch. In keinem dieser Fälle zeigte sich eine via falsa bzw. Restenose, sodass unsere Ergebnisse die direkte Sondierung als sicheres operatives Verfahren bestätigen. In der vorliegenden Studie blieben mütterliche Faktoren, wie z. B. vorangegangene Schwangerschaften, Diabetes mellitus, Rauchen, Hypertonus, Gewichtszunahme während der Schwangerschaft etc., unberücksichtigt. Zur umfassenden Beurteilung eines möglichen Einflusses solcher Begleitfaktoren ist eine große prospektive Studie erforderlich, die eine logistische Regressionsanalyse hinsichtlich dieser Parameter ermöglicht.
Fazit für die Praxis 55Die Ergebnisse unserer prospektiven Studie weisen auf einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen einer Sectioentbindung und dem Auftreten einer konnatalen Dakryostenose hin. 55Bei der Analyse der altersgematchten und somit in Bezug auf das Gestationsalter homogenen Patienten zeigte sich unter Berücksichtigung der regionalen Sectiorate im Vergleichszeitraum eine signifikante Assoziation der Sectioentbindung mit dem Vorliegen einer konnatalen Tränenwegsstenose (p = 0,009). 55Bei der Subgruppenanalyse der durch primäre Sectio entbundenen Kinder war die Assoziation ebenfalls signifikant (p= 0,00004). 55Die Kenntnis über eine erhöhte Prävalenz konnataler Dakryostenosen bei sectioentbundenen Kindern ermöglicht eine gezielte und frühzeitige Aufklärung der betroffenen Eltern über das Krankheitsbild und die Therapieoptionen der konnatalen Dakryostenose.
6
Der Ophthalmologe
55Weitere prospektive Studien sind erforderlich, um den möglichen Einfluss von schwangerschaftsbegleitenden Faktoren statistisch auswerten zu können.
Korrespondenzadresse PD. Dr. Dr. med. habil. C. Kuhli-Hattenbach Klinik für Augenheilkunde, Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main hattenbach@ med.uni-frankfurt.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Kuhli-Hattenbach, M. Lüchtenberg, C. Hofmann und T. Kohnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Literatur 1. Al-Faky YH, Mousa A, Kalantan H, Al Otaubi A, Alodan H, Alsushaibani AH (2015) A prospective, randomised comparison of probing versus bicanalicular silastic intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalmol 99:246–250 2. Antonucci MC, Pitman MC, Eid T, Steer PJ, Genevier ES (1997) Simultaneous monitoring of head-tocervix forces, intrauterine pressure and cervical dilatation during labour. Med Engl Phys 19:317– 326 3. Beheiri NH (2012) Untersuchung über Ursachen und Therapie der konnatalen Dakryostenose. Dissertation Münster 4. Busse H (2004) Konnatale Dakryostenosen. Ophthalmologe 101:945–956 5. Busse H, Müller KM, Mewe L (1981) Zur Therapie der konnatalen Dakryostenose. Klin Monatsbl Augenheilkd 178:341–346 6. Casady DR, Meyer DR, Simon JW et al (2006) Stepwise treatment paradigm for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 22:243–247 7. Ciftci F, Akman A, Sonmez M et al (2000) Systematic, combined treatment approach to nasolacrimal duct obstruction in different age groups. Eur J Ophthalmol 10:324–329 8. Dotan G, Nelson LB (2015) Congenital nasolacrimal duct obstruction: common management policies among pediatric ophthalmologists. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 52:14–19
9. D’Souza R, Arulkumaran S (2013) To ‚C’or not to ‚C’? Caesarean delivery upon maternal request: a review of facts, figures and guidelines. J Perinat Med 41:5–15 10. Emmerich KH, Rüsenberg HW, Amin S (2014) Moderne, minimalinvasive Tränenwegchirurgie. Ophthalmologe 111:887–895 11. Grewe S (2010) Therapie der konnatalen Tränenwegstenose. Klin Monatsbl Augenheilkd 227:564– 567 12. Heichel J, Bachner F, Schmidt-Pokrzywniak A, Struck HG, Stuhlträger U, Bredehorn-Mayr T (2015) Behandlung kindlicher Tränenwegsstenosen. Eine prospektive klinische Kohortenstudie. Ophthalmologe 112:840–847 13. http://de.statista.com/statistik/daten/ studie//71897/umfrage/entbindungen-und-entbindungen-per-kaiserschnitt-in-deutschland//. Zugegriffen: 15. Jan. 2016 14. Nelson LB, Calhoun JH, Menduke H (1985) Medical management of congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 92:1187–1190 15. Kashkouli MB, Beigi B, Parvaresh MM, Kassaee A, Tabatabaee Z (2003) Late and very late initial probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: what is the cause of failure? Br J Ophthalmol 87:1151–1153 16. Katowitz JA, Welsh MG (1987) Timing of initial probing and irrigation in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 94:698–705 17. Kipp MA, Kipp MA Jr, Struthers W (2013) Anisometropia and amblyopia in nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 17:235–238 18. Kuhli C, Lüchtenberg M (2005) Konnatale Träenenwegsstenose in Abhängigkeit vom Geburtsmodus, wissenschaftlicher Vortrag (P 154) auf dem 15. SOE-Congress/103. DOG-Kongress, 25.–29. September 2005 in Berlin 19. Kulas T, Bursax D, Zegarac Z, Planinic-Rados G, Hrgovic Z (2013) New views on cesarean section, its possible complications for children’s health. Med Arch 67:460–463 20. Markowitz GD, Handler LF, Katowitz JA (1994) Congenital eublepharon and nasolacrimal anomalies in a patient with Down syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 31:330–331 21. Leone CR Jr, Van Gemert JV (1990) The success rate of silicone intubation in congenital lacrimal obstruction. Ophthalmic Surg 21:90–92 22. Lim CS, Martin F, Beckenham T, Cumming RG (2004) Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of intubation. J AAPOS 8:466–472 23. Lüchtenberg M, Blotiu A, Lindemann G, Emmerich KH (1998) Anomalien der ableitenden Tränenwege bei Goldenhar-Syndrom. Klin Monbl Augenheilkd 213(6):aA8–aA9 24. Luo ZC, Bilodeau JF, Nuyt M et al. (2015) Perinatal oxidative stress may affect fetal Ghrelin levels in humans. Sci Rep 5:17881. doi:10.1038/srep17881 25. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH (2009) Therapy options for diseases of the lacrimal ducts. Ophthalmologe 106:193 26. Pediatric Eye Disease Investigator Group (2008) Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with nasolacrimal duct intubation in children younger than 4 years of age. J AAPOS 12:445–450 27. Pediatric Eye Disease Investigator Group (2008) Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than 4 years. Ophthalmology 115:577–584
28. Pediatric Eye Disease Investigator Group (2009) Repeat probing for treatment of persistent nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS 13:306– 307 29. Perveen S, Sufi AR, Rashid S, Khan A (2014) Success rate of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages. J Ophthalmic Vis Res 9:60–69 30. Prokosch V, Busse H, Thanos S, Eter N, Stupp T (2013) Einfluß des Operationszeitpunktes auf den langfristigen Erfolg von Tränenwegsoperationen mit Schlauchintubation bei kindlicher Tränenwegsstenose. Klin Monatsbl Augenheilkd 230:1020–1024 31. Quante M, Franzen G, Strauss P (1976) The correlation between permanent septal deformities and nasal trauma during birth. Rhinology 14:141– 146 32. Robb RM (1998) Success rates of nasolacrimal duct probing at time intervals after 1 year of age. Ophthalmology 105:1307–1310 33. Spaniol K, Stupp T, Melcher C, Beheiri N, Eter N, Prokosch V (2015) Association between congenital nasolacrimal duct obstruction and delivery by cesarean section. Am J Perinatol 32:271–276 34. Von Goessel A, Bahlmann F, Schwenn O (2008) Pränatale Diagnosestellung von postsakkalen Tränenwegsstenosen. Ophthalmologe 105:674– 675 35. Wisser M, Rothschild MA, Schmolling JC, Banaschak S (2012) Caput succedaneum and facial petechiae – birth associated injuries in healthy newborns under forensic aspects. Int J Legal Med 126:385–390 36. www.gqhnet.de/geschaeftsstelle/ veroeffentlichungen/dokumente-hepe-215/ grossmann.pdf. Zugegriffen: 15. Jan. 2016 37. www.starweb.hessen.de/cache/DRS/18/6/03516. pdf Kaiserschnittrate in Hessen. Quelle: Hessische Perinatalerhebung (HEPE). Zugegriffen: 15. Jan. 2016
Der Ophthalmologe
7
