Operative Techniken Oper Orthop Traumatol 2018 · 30:80–86 https://doi.org/10.1007/s00064-018-0536-x Eingegangen: 1. September 2017 Überarbeitet: 1. Oktober 2017 Angenommen: 3. Oktober 2017 Online publiziert: 22. Februar 2018 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 Redaktion O. Rühmann, Laatzen Zeichner R. Himmelhan, Mannheim

S. Lerch · D. Stark · O. Rühmann Klinikum Agnes Karll Laatzen, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Klinikum Region Hannover, Laatzen, Deutschland

Extraartikuläres Weichteilimpingement am Hüftgelenk Verlängerungsplastik des Tractus iliotibialis zur Behandlung des Traktusschnappens

Vorbemerkungen Schon im 19. Jahrhundert wurde die „schnappende Hüfte“ einem Gleiten der Fascia lata über den Trochanter major zugeordnet. Zuvor wurde das Phänomen als „willkürliche Luxation“ beschrieben [1]. Heute wird die schnappende oder springende Hüfte in intraartikuläre und extraartikuläre Ursachen eingeteilt. Eine Ursache für ein extraartikuläres Schnappphänomen kann das Springen des Tractus iliotibialis über den Trochanter major sein [2]. Ein reines Schnappphänomen des Tractus iliotibialis mit oder ohne hörbarem Springen, das nicht schmerzhaft ist, ist zunächst nicht als pathologisch zu werten. Erst wenn mit dem Schnappen Schmerzen einhergehen oder der Bereich um den Trochanter major bzw. entlang des Tractus iliotibialis druckschmerzhaft ist, handelt es sich um einen therapiebedürftigen Befund. Meistens kann das Phänomen durch Rotationsbewegungen beim Übergang von Außenrotation in Innenrotation ausgelöst werden. Ggf. kann ein Übergang von Flexion in Extension und/oder gleichzeitiger Adduktion den Mechanismus verstärken. Die Behandlung eines schmerzhaften Traktusschnappens ist zunächst obligat konservativ [3]. Zur Anwendung kommen Dehnungsübungen, manualtherapeutische Techniken, physikalische Therapie sowie Gang- und Bewegungsschulung zur Vermeidung des Schnappens. Ggf. kann die Therapie durch eine Infiltrati-

80

Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

on der Trochanterregion mit Kortison und Lokalanästhetikum ergänzt werden. Erst bei vollständig ausgeschöpften konservativen Therapiemaßnahmen und Beschwerden über mindestens 4–6 Monate werden operative Methoden in Betracht gezogen. Als erste operative Technik wurde Anfang des 20. Jahrhunderts die Traktopexie am Trochanter major beschrieben. Im Folgenden wurde von (Teil-)Durchtrennungen des Tractus iliotibialis berichtet [1, 4]. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden verschiedenste Techniken zur Traktusverlängerung publiziert [5–7]. In jüngster Zeit gewinnt die operative Behandlung des Traktusschnappens in der aktuellen wissenschaftlichen Literatur wieder an Bedeutung, da erste Methoden und Ergebnisse endoskopischer Techniken beschrieben werden [8, 9]. Hierbei kommen wieder (Teil-)Durchtrennungen bzw. Releases des Tractus iliotibialis zur Anwendung. Vergleichende Studien zur offenen Technik fehlen jedoch. Da die operative Therapie eben nur bei Versagen der allgemein gut ansprechenden konservativen Therapie angezeigt ist, handelt es sich bei fast allen jemals veröffentlichten Texten um Fallberichte oder kleine Fallserien mit meist fehlenden Vergleichsbzw. Kontrollgruppen.

und damit das Schnappen über den Trochanter major beendet werden.

Vorteile 4 Einfacher operativer Zugang 4 Einfache Schnittführung am Tractus

iliotibialis 4 Kombiniertes Verfahren aus Verlän-

gerung und Release 4 Gegenüber anderen Verlängerungs-

techniken (z. B. Z-/V-Y-Technik) einfache und stabile Readaptation der Enden auch bei hoher Spannung auf den Traktus 4 Durch die Schnittführung am Traktus erfolgen gleichzeitig Release und Einkerbung über dem Trochantermassiv 4 Gegenüber arthroskopischen Verfahren ist eine Verlängerungstechnik am Traktus möglich, die für die sichere Beseitigung des Schnappphänomens ohne vollständige Durchtrennung wichtig ist

Nachteile 4 Gegenüber arthroskopischen Verfah-

ren u. U. größeres Zugangstrauma 4 Gegenüber reinen Durchtrennungs-

und Releasetechniken keine freie aktive Abduktion und Adduktion postoperativ

Operationsprinzip und -ziel Indikationen Durch Verlängerung, Einkerbung und Release sollen die Spannung des Tractus iliotibialis reduziert

4 Klinisch eindeutiges Traktusschnap-

pen im Bereich des Trochanter major

Zusammenfassung · Abstract (auslößbar bei Untersuchung oder durch Patient demonstrierbar) 4 Schmerzhaftes Traktusschnappen trotz vollständig ausgeschöpfter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens 6 Monate

Kontraindikationen 4 Allgemein übliche relative oder abso-

lute Kontraindikation zu operativen Maßnahmen 4 Abduktoreninsuffizienz mit positivem Trendelenburg-Zeichen

Patientenaufklärung 4 Allgemeine Operationsrisiken wie

4 4 4 4 4 4 4

Wundheilungsstörung, Infektion, Thrombose oder Embolie in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten Hämatom oder Serom Unschöne Narbe bzw. Narbenkeloid Lokales Taubheitsgefühl Postoperative Abduktionslimitierung für 6 Wochen Rezidiv einer Bursitis trochanterica Nahtversagen Verbleibendes Traktusschnappen

Operationsvorbereitungen 4 Konservative Vorbehandlung über

mindestens 6 Monate mit Dehnungsübungen, manualtherapeutischen Techniken, physikalischer Therapie, Gang- und Bewegungsschulung, ggf. Infiltration mit Kortison und Lokalanästhetikum 4 Enthaarung von Becken-, Hüftenund Leistenregion mittels Clipper am Tag vor der Operation 4 Untersuchung des Hüftgelenks präoperativ und in Narkose obligat mit Überprüfung der Hüftgelenksbeweglichkeit 4 Mechanismus präoperativ und in Narkose nachvollziehen, bei dem es zum Traktusspringen kommt, damit nach Verlängerung überprüft werden kann, dass das Springen definitiv beseitigt ist; häufiger Mechanismus, durch den das Traktusschnappen ausgelöst werden kann: Beim Überführen des Beines aus der 0°-Position

Oper Orthop Traumatol 2018 · 30:80–86 https://doi.org/10.1007/s00064-018-0536-x © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 S. Lerch · D. Stark · O. Rühmann

Extraartikuläres Weichteilimpingement am Hüftgelenk. Verlängerungsplastik des Tractus iliotibialis zur Behandlung des Traktusschnappens Zusammenfassung Operationsziel. Durch Verlängerung, Einkerbung und Release soll die Spannung des Tractus iliotibialis reduziert und damit das Schnappen über den Trochanter major beseitigt werden. Indikationen. Klinisch eindeutiges und schmerzhaftes Traktusschnappen trotz vollständig ausgeschöpfter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens 6 Monate. Kontraindikationen. Abduktoreninsuffizienz mit positivem Trendelenburg-Zeichen. Operationstechnik. Nach Freilegen des Tractus iliotibialis kann durch Adduktions-/Innenrotationsbewegung das Traktusspringen im Bereich des Trochanter major in situ beobachtet und getastet werden. Auf Höhe des Trochantermassivs erfolgt dann eine Verlängerung des Tractus iliotibialis in Form einer Griffelschachtelplastik. Dies führt zu einem gleichzeitigen Release – und einer

Einkerbung – über dem Trochantermassiv. Danach darf das Traktusschnappen durch die nochmalige Bewegungsuntersuchung nicht mehr auslösbar sein. Weiterbehandlung. Schmerzadaptierte Mobilisation mit Vollbelastung, keine Adduktion über die 0°-Ebene hinaus und keine aktive Abduktion gegen Widerstand für 6 Wochen. Ergebnisse. Das eigentliche Traktusschnappen wurde bei allen Patienten beseitigt. Bis auf 2 voroperierte Patienten mit verbliebenen Schmerzen kam es in allen Fällen zu einer Beschwerdebesserung mit daraus resultierender subjektiver Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis. Schlüsselwörter Hüftgelenk · Bursitis trochanterica · Sehnenrelease · Sehnenverlängerung · Coxa saltans

Extra-articular impingement of the hip. Treatment of snapping hip by lengthening of the iliotibial band Abstract Objective. Snapping of the iliotibial band over the greater trochanter should be eliminated by reducing tension via lengthening, release, and incision of the iliotibial band. Indications. Positive clinical examination and painful snapping of the iliotibial band over the greater trochanter, despite extensive conservative treatments, for over 6 months. Contraindications. Weakness of the abductor muscles with positive Trendelenburg sign. Surgical technique. Direct approach to the iliotibial tract. The snapping of the tract over the greater trochanter can be provoked and observed in situ via internal rotation and adduction of the hip. Lengthening of the iliotibial band is performed with a tongue-shape flap technique (“Griffelschachtelplastik”) directly over the greater trochanter. This leads to simultaneous release and incision over the

in die Adduktion bei gleichzeitiger Innenrotation (Adduktions-/ Innenrotationsbewegung; . Abb. 4)

greater trochanter. Hereafter, no snapping of the tract should be observed upon motion analysis. Postoperative management. Pain-adapted mobilization with full weightbearing, no active abduction against resistance, and no adduction over and exceeding the 0-degree level for 6 weeks. Results. The snapping of the iliotibial band could be eliminated in all cases. Apart from 2 patients with previous surgery who still complain of unimproved pain, improvement of symptoms with consequent subjective satisfaction with the outcome of surgery was reported in all cases. Keywords Hip joint · Bursitis trochanterica · Tendon release · Tendon lengthening · Coxa saltans

Instrumentarium 4 Grundsieb mit Standardinstrumen-

ten: Haken, Pinzetten, Skalpell, Nadelhalter, scharfer Löffel, Luer, monopolare Elektrode Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

81

Operative Techniken

Anästhesie und Lagerung 4 Vollnarkose (Tubus oder Larynxmas-

ke) oder Spinalanästhesie 4 Rückenlagerung 4 Trochantermarkierung unsteril vor

Abdeckung

Operationstechnik (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6)

M. tensor fasciae latae Spina iliaca ant. sup.

M. gluteus max.

Spina iliaca ant. sup.

M. tensor fasciae latae

Tractus iliotibialis

Trochanter maj.

Abb. 1 8 Patientenlagerung und Vorbereitung. Patient in Rückenlage, steriles Abwaschen und Abdecken der unteren Extremität und Beckenregion mit frei beweglich abgedecktem Bein

Tractus iliotibialis

Trochanter maj.

Abb. 2 8 Hautinzision. Ca. 5 cm (bei schlanken Patienten; bei adipösen Patienten bis 10 cm) langer longitudinaler Schnitt über dem Trochanter major M. tensor fasciae latae Spina iliaca ant. sup.

Tractus iliotibialis

82

Trochanter maj.

Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

Abb. 3 9 Teils scharfes, teils stumpfes Vorgehen bis auf den Tractus iliotibialis und Darstellung desselben; akribische Blutstillung

Außenrotation/Flexion

a

Innenrotation/Extension

Inzision des Tractus iliotibialis

Abb. 5 8 Der Tractus iliotibialis wird über dem Trochantermassiv über eine Strecke von ca. 1 cm in ventrodorsaler Richtung eingekerbt. Die Endpunkte der Inzisionen werden 5 cm nach proximal verlängert. Von diesen Endpunkten ausgehend erfolgt wiederum die transversale (ventrodorsale) Einkerb bung nach ventral und nach dorsal mit einem mittleren stehenbleibenden Abb. 4 8 BeiderobenbeschriebenenAdduktions-/Innenrotationsbewegung zungenförmigen Anteil (Traktusstreifen, roteLinie) kann das Traktusspringen im Bereich des Trochanter major in situ beobachtet und getastet werden. Hierbei kommt der Traktus zunächst in Außenrotation bzw. Flexion (a, Pfeil) vor dem Trochanter major (roter Punkt) zu liegen, während er dann in Innenrotation (b, Pfeil) bzw. Extension (und Adduktion) über und hinter den Trochanter (roter Punkt) schnappend rutscht

Abb. 6 8 Der Traktus wird unter Verlängerung von ca. 1–2 cm je nach Traktusspannung im Sinne einer Griffelschachtelplastik rekonstruiert. Dadurch entstehen zusätzlich eine Traktuslücke und -einkerbung bzw. ein Traktusrelease über dem Trochantermassiv. Ventral und dorsal erfolgt eine Wiedervereinigung des verlängerten Traktus mit den Faszien des M. tensor fasciae latae und des M. gluteus maximus. Nach den jeweiligen Nähten wird die Bewegung, bei der das Traktusschnappen auslösbar war, nochmals getestet, wobei sich jeweils zeigt, dass das Traktusspringen eindeutig beseitigt ist und nicht mehr provozier- und auslösbar ist. Die Beweglichkeit ist weiter uneingeschränkt. In allen Bewegungsrichtungen sind die Nähte stabil. Nach abschließender akribischer Blutstillung und ausgiebiger Spülung schichtweiser Rückzug mit Subkutannaht und intrakutaner Hautnaht sowie Anlegen eines sterilen Kompressionsverbands Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

83

Operative Techniken

Besonderheiten

Postoperative Behandlung

(. Abb. 7)

4 Verbandswechsel am 1. postope-

4 4

Bursa trochanterica

4 M. gluteus med.

Tractus iliotibialis

4

Bursa trochanterica

4

a

c

rativen Tag mit Entfernung des Kompressionsverbands und Anlage eines Pflasterverbands Entfernung des Nahtmaterials am 10. postoperativen Tag Frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung ab dem 1. postoperativen Tag mit passiven und aktiven Bewegungsübungen des Hüftgelenks, Beckenkippung und -ausrichtung Mobilisation schmerzadaptiert zunehmend bis zur Vollbelastung unter Verwendung von Unterarmgehstützen und Gangschulung Keine Adduktion über die 0°-Ebene hinaus, keine aktive Abduktion gegen Widerstand für 6 Wochen, danach zunehmende freie Beweglichkeit Postoperative Analgesie mit Antiphlogistika (z. B. Diclofenac 100 mg tgl.) für voraussichtlich 1–2 Wochen, ergänzend orale Analgesie bedarfsadaptiert nach WHO-Stufenschema, um schmerzarme Krankengymnastik und Mobilisation zu ermöglichen

Fehler, Gefahren, Komplikationen b Abb. 7 8 Durch die anatomische Lage der Bursa trochanterica zwischen Tractus iliotibialis und Trochanter-major-Massiv (a) kann es durch den rezidivierenden mechanischen Reiz auf die Bursa durch das Traktusspringen zu einer chronischen Bursitis trochanterica kommen. Die Diagnose einer Bursitis lässt sich problemlos sonographisch stellen (b). In diesen Fällen sollte vor der Readaptation des Traktus eine Bursektomie und Denervierung des Trochanters mit der monopolaren Elektrode erfolgen (c). Ggf. können auch vorhandene Osteophyten entfernt oder knöcherne Unregelmäßigkeiten geglättet werden

84

Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

4 Unterlassen der intraoperativen Prü-

fung nach Rekonstruktion und Naht, ob das Traktusspringen beseitigt ist: Postoperativ verbleibendes Springen, Revisionsoperation 4 Keine akribische Blutstillung: Postoperatives Hämatom oder Hämatoserom; Punktion oder Revisionsoperation mit Hämatom-/ Seromausräumung 4 Nahtinsuffizienz/-dehiszenz: bei klinischer Relevanz (schmerzhafte Lücke, reduzierte Abduktionskraft, Revisionsoperation mit TraktusRekonstruktion) 4 Belassen oder unvollständige Resektion einer chronisch entzündeten Bursa: Trotz verminderter Traktusspannung kann eine chronische Bursitis trochanterica persistieren und Schmerzen bereiten; u. U. Revisionsoperation

0 12 18 88 3,1 Jahre 27 Telefon 7 Jahre 2017 dieser Artikel Lerch S

14 Patienten (17 Hüften) Griffelschachtelplastik

0 0 0 100 24 Monate 26 Fragebogen, klinische Untersuchung 1½ Jahre 2017-09-30 Journal of Orthopaedic Surgery and Research (Open Access) Shrestha A [8]

248 Patienten arthroskopische Durchtrennung des Traktus

0 0 0 91 2 Jahre 26 Prospektiv konsekutive Serie 2¼ Jahre 2006 Arthroscopy Ilizaliturri VM [9]

11 Patienten arthroskopisches Release

13 % – 13 87 32,5 Monate 33 Telefon, Akte 8 Jahre 2004 Am J Sports Med White R [4]

15 Patienten (16 Hüften) Inzision

Bei 1 Patienten geplant 12,5 12,5 100 22,9 Monate 25,6 Klinische Untersuchung 5 Jahre 2004 Am J Sports Med Provencher MT [5]

8 Patienten (9 Hüften) Z-Plastik

12,5 % (1 Patient) 12,5 37,5 87,5 3 Jahre 19 Keine Angaben 2 Jahre 1991 J Bone Joint Surg Br Brignall CG [7]

6 Patienten (8 Hüften) Z-Plastik

1 vs. 9 Fälle 9 vs. 50 36 vs. 79 93 vs. 50 3,6 vs.12,7 Jahre 24,5 Fragebogen, klinische Untersuchung 20 Jahre 27 × Schrägeinkerbung (22 Patienten) vs. 25 × Traktopexie (14 Patienten) 1984, Z Orthop Brückl R [1]

Revision Keine Besserung (%) Schnappen Schmerzen beseitigt verblieben (%) (%) Literaturüberblick der Ergebnisse nach offenen und arthroskopischen Techniken zur Behandlung des Traktusschnappens Jahr, Zeitschrift Patienten (Hüften), Rekrutierungs- Art der NachunAlter Follow-up Operationsverfahren zeitraum tersuchung (Jahre) Tab. 1 Autor

Ergebnisse Die . Tab. 1 zeigt einen Literaturüberblick der Ergebnisse nach offenen und arthroskopischen Techniken zur Behandlung des Traktusschnappens. Es fehlen vergleichende Studien der beiden Verfahren. Auch der Vergleich der Studien untereinander ist wegen der kleinen Fallserien kritisch zu bewerten. Die geringen Fallzahlen begründen sich dadurch, dass die operative Therapie nur bei Versagen der allgemein gut ansprechenden konservativen Therapie zur Anwendung kommt. An unserer Klinik wurde die beschriebene Verlängerungstechnik des Tractus iliotibialis 17-mal an insgesamt 14 Patienten zwischen März 2009 und Juli 2016 durchgeführt. Die Patienten waren bei der Operation im Durchschnitt 27 Jahre alt (Spanne 14–66 Jahre). Es handelte sich um 13 weibliche und 1 männlichen Patienten. Alle Patienten beklagten über mindestens 1 Jahr ein schmerzhaftes Traktusschnappen, wobei bei 3 Patienten der Schmerz entlang des Traktus im Vordergrund stand und sich das Springen in der klinischen Untersuchung gezeigt hat. Insgesamt 4 Patienten waren voroperiert, 2 Patienten mit einer Bursektomie der Bursa trochanterica, 1 Patient mit einer Traktopexie und 1 Patient mit einer unbestimmten Traktusoperation aufgrund eines Traktusschnappens. Alle Patienten konnten über ein telefonisches Follow-up nach 3,1 Jahren (Spanne 1,1–8,4 Jahre) erreicht werden. Das eigentliche Traktusspringen war bei allen Patienten beseitigt, nur 2 Patienten berichteten, dass es ganz selten zu einem leichteren Springen komme. Entsprechend wurde von 11 Patienten (14 Hüften) ein Wert von 0 auf der visuellen Analogscala (VAS) angegeben. Einen VAS-Wert von 4–9 gaben 3 Patienten an. Hierbei handelte es sich um 2 voroperierte Patienten nach Bursektomie und 1 Patientin mit bekannter chronischer Bursitis zum Zeitpunkt der Operation. Diese 3 Patienten sind sowohl in ihrer sportlichen als auch beruflichen Tätigkeit eingeschränkt. Eine weitere Patientin konnte schmerzbedingt nicht in den Reitsport zurückkehren. Eine Patientin berichtete von voller Ausübung Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

85

Lesetipp der gewünschten sportlichen Betätigung mit erduldeten Restbeschwerden. Die übrigen 9 Patienten (12 Hüften) können ihre sportlichen und beruflichen Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben. Von einer geringen Taubheit um die Narbe berichteten 3 Patienten (4 Hüften) und 2 Patienten (3 Hüften) von einer verbreiterten Narbe. Für 4 Patienten sei das Liegen auf der operierten Seite unmöglich oder unangenehm. Bis auf die 2 voroperierten Patienten mit verbliebenen Schmerzen war es bei allen Patienten zu einer Besserung gekommen und die Operation habe sich gelohnt.

Korrespondenzadresse Dr. S. Lerch Klinikum Agnes Karll Laatzen, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Klinikum Region Hannover Hildesheimer Straße 158, 30880 Laatzen, Deutschland [email protected]

9. Ilizaliturri VM Jr., Martinez-Escalante FA, Chaidez PA, Camacho-Galindo J (2006) Endoscopic iliotibial band release for external snapping hip syndrome. Arthroscopy 22(5):505–510

Längenkorrekturen Wachsende Ansprüche an eine, sowohl unter funktionellen als auch kosmetischen Gesichtspunkten, körperliche Unversehrtheit haben bei gleichzeitigen Weiterentwicklungen von Diagnostik, Planung und Implantaten dazu geführt, dass heute zunehmend auch Längendifferenzen an den Extremitäten operativ korrigiert werden, die früher toleriert oder lediglich mit Hilfsmitteln kompensiert worden sind. Das Leitthema „Längenkorrekturen“ in Trauma und Berufskrankheit 4/2017 gibt Ihnen einen Überblick über aktuelle Methoden der Längenkorrekturen an Extremitätenknochen: 4 Stellenwert der einzeitigen

Korrekturosteotomien

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Lerch, D. StarkundO. Rühmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur 1. Brückl R, Rosemeyer, Schmidt, Fröschl (1984) Zur operativen Behandlung der schnappenden Hüfte. Z Orthop 122:308–313 2. Miehlke W, Schmitt H (2014) Extraartikuläres Weichteil-Impingement des Hüftgelenks. Arthroskopie 27:86–92 3. Lewis CL (2010) Extra-articular snapping hip: a literature review. Sports Health 2(3):186–190 4. White RA, Hughes MS, Burd T, Hamann J, Allen WC (2004) A new operative approach in the correction of external coxa saltans: the snapping hip. Am J Sports Med 32(6):1504–1508 5. Provencher MT, Hofmeister EP, Muldoon MP (2004) The surgical treatment of external coxa saltans (the snapping hip) by Z-plasty of the iliotibial band. Am J Sports Med 32(2):470–476 6. Asai H, Tönnis D (1979) Die Verlängerung des Tracrus iliotibialis zur Behandlung der schnappenden Hüfte. Orthop Prax 2:128–130 7. Brignall CG, Stainsby GD (1991) The snapping hip. Treatment by Z-plasty. J Bone Joint Surg Br 73(2):253–254 8. Shrestha A, Wu P, Ge H, Cheng B (2017) Clinical outcomes of arthroscopic surgery for external snapping hip. J Orthop Surg Res 12(1):81

86

Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2018

4 Längen-, Achs- und

4

4 4

4

Torsionskorrekturen mit Distraktionsmarknägeln Ausgleich posttraumatischer Beinlängendifferenzen mit einem Verlängerungsmarknagel Längenkorrekturen an der oberen Extremität Daumenverlängerung mit Distraktionsfixateur nach traumatischer Amputation Wiederherstellung infektionsbedingter Knochensubstanzverluste mit Fixateurexterne-Systemen

Standards in der Unfallchirurgie: Humerusschaftfraktur Suchen Sie nochmehr zum Thema? Mit e.Med – den maßgeschneiderten Fortbildungsabos von Springer Medizin – haben Sie Zugriff auf alle Inhalte von SpringerMedizin.de. Sie können schnell und komfortabel in den für Sie relevanten Zeitschriften recherchieren und auf alle Inhalte im Volltext zugreifen. Weitere Infos zu e.Med finden Sie auf springermedizin.de unter „Abos“.