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2007;102:659–64 (Nr. 8), © Urban & Vogel, München

PRÄVENTION UND VERSORGUNGSFORSCHUNG

Geld und Dialyse Frieder Keller1, Harald Dress1, Andreas Mertz2, Georg Marckmann3

ZUSAMMENFASSUNG Die chronische Dialysebehandlung stellt mit 55 000 Euro pro Jahr die Obergrenze dessen dar, was heute allgemein als kosteneffektive Therapie angesehen wird. Dass mit der Dialyse Geld verdient wird, gewährleistet, dass jedem, der sie braucht, auch der Zugang zur Dialyse ermöglicht werden kann. Die Nephrologie ist aber vor allem mit der ambulanten Dialyse in eine Fortschrittsfalle geraten. Der finanzielle Anreiz zur Dialyse verführt dazu, dass wie bei der IgA-Nephritis komplexe oder risikobelastete Therapien zum Erhalt der Nierenfunktion vermieden werden. Die Meldung zur Nierentransplantation und die Indikation zum Dialyseabbruch oder zum Dialyseverzicht widersprechen dem wirtschaftlichen Interesse der Nephrologen. In der modernen Medizin muss ein Umdenken stattfinden, weil nicht mehr alles bezahlt werden kann, was medizinisch möglich ist. Die Kosten zwingen dazu, präventiv und therapeutisch mehr zu tun, um die Dialyse zu vermeiden. Möglichkeiten, die kosteneffektivere Transplantation auszuweiten, sollten moralisch ergebnisoffener diskutiert werden. Da die Nephrologie im Wettbewerb zu anderen kostenintensiven Fächern steht, tut sie sich verständlicherweise besonders schwer, als erste Disziplin mit dem notwendigen Prozess des Umdenkens zu beginnen. Schlüsselwörter: Dialyse · QALYs · Kosteneffektivität · Medizinethik Med Klin 2007;102:659–64. DOI 10.1007/s00063-007-1082-8 ABSTRACT Financial Incentives and Dialysis Chronic renal replacement therapy by hemodialysis costs 55,000 Euros per year and constitutes the upper limit of a cost-effective treatment. Since reimbursement for dialysis is high, every patient who is in need of it will receive dialysis. Nephrology outside the hospital, however, is moving into a progress trap. Financial incentives tempt physicians to avoid complex or delicate treatments such as immunosuppression of IgA nephritis. The decision to forgo or withdraw dialysis and the referral to kidney transplantation conflict with the nephrologists’ economic interests. High-tech medicine needs a shift in think-

Problemstellung und These

Derzeit werden in Deutschland 63 427 Patienten mit Hämodialyse versorgt [7, 13]. Diese Patienten befinden sich überwiegend in ihrem dritten Lebensabschnitt (Alter > 60 Jahre), und ihre Zahl wird mit der allgemein zunehmenden Lebenserwartung steigen. Dagegen hat seit 1990 in Deutschland laut Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) die Zahl der Nierentransplantationen von 2 100 auf 2 254 pro Jahr nur gering zugenommen (www. dso.de). Die Zahl der Organe von postmortalen Spendern lässt sich jetzt schon nur dadurch stabil halten, dass ein immer höheres Spenderalter akzeptiert werden muss. Auch durch die gerichtete („directed or emotionally related“) Lebendorganspende unter Verwandten und „in persönlicher Verbundenheit offenkundig“ Nahestehenden (§ 8 Abs. 4 TPG) [41] wird die Zahl der Transplantationen sich nicht wesentlich steigern lassen, was möglicherweise auch mit dem aktuellen soziologischen Trend zur Vereinzelung zu tun hat. Die Dialyse ist ein Paradigma unseres solidarisch begründeten Sozialsystems – und wird mit diesem auch selbst zunehmend in Frage stehen. Unsere These lautet: Mit der Dialyse droht die Nephrologie in eine Fortschrittsfalle zu geraten. Finanzielle Anreize gewährleisten einen hohen Standard, machen es aber für Nephrologen materiell unattraktiv, die Dialyse zu vermeiden (Immunsuppression) und nach neuen Wegen zu suchen, die wieder aus der Dialyse herausführen (Transplantation, Gentherapie). Die Dialyse zeigt schlaglichtartig auf, dass Medizin von Marktmechanismen profitiert, die Ethik als Regulativ aber braucht.

1 Nephrologie 2 II.

und Dialyse Fachpflege, Medizinische Fakultät, Universität Ulm, Medizinische Klinik/Nephrologie, Klinikum Augsburg, 3 Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Universität Tübingen.

Sicht des Gesundheitsökonomen

Eingang des Manuskripts: 1. 2. 2007. Annahme des überarbeiteten Manuskripts: 5. 6. 2007.

Geld ist der Grund, warum jetzt in der Dialyse – wie in anderen Bereichen der

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sog. Hightechmedizin auch – ein Umdenken stattfinden muss. Ökonomische Zwänge machen die Grenzen der Finanzierbarkeit klar. Die Kosten für einen Dialysepatienten betragen zwischen 33 000 und 68 000 Euro, also im Mittel 55 000 Euro pro Jahr [31, 33]. Die Kosten für ein hinzugewonnenes qualitätsbereinigtes Lebensjahr (QALY) werden mit 50 000–100 000 USD pro Dialysepatient angegeben [28]. Ein neuer Dialysepatient kostet also so viel, wie ein Arzt verdient. Die im Gesundheitssystem verfügbaren Mittel sind aber begrenzt. Da es sich also letztlich um ein Nullsummen-„Spiel“ handelt, müsste – rein kaufmännisch – für jeden neuen Dialysepatienten eine Arztstelle gestrichen werden. Kosteneffektiver im Vergleich zur Dialyse ist die Nierentransplantation. Der operative Eingriff kostet einmalig 70 000 Euro und bei Lebendorganspende bis zu 75 000 Euro [30]. Die Jahreskosten für einen erfolgreich nierentransplantierten Patienten betragen mit 15 000–20 000 Euro ein Viertel bis ein Drittel dessen, was eine Nierenersatztherapie mit Dialyse kosten würde [12]. Das gilt trotz der zunehmend teureren Immunsuppressiva, die andererseits zu einer längeren Transplantatfunktion führen [23, 24]. Im Jahr 2003 wurden insgesamt 11,1% und im Jahr 2006 immerhin 10,6% des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit ausgegeben [37, 38]. Von diesen 224 941 Mio. Euro fließen 0,45%, also 1 021 Mio. in die Behandlung der Niereninsuffizienz (ICD-10Diagnosen N17–N19). Veranschlagt man die Kosten für einen Dialysepatienten mit 55 000 Euro, so ergibt das bei 63 427 Dialysepatienten einen Jahresbetrag von 3 488 Mio. Euro, also 1,5% der Gesundheitsausgaben. Die Sachkosten bei Dialyse stehen mit 3,6% auf Rang 4 der abgerechneten ärztlichen Leistungen (www.gbe-bund.de). Von 1 000 Euro, die pro Jahr in ganz Deutschland erwirtschaftet werden, fließen 1,7 Euro allein in die Behandlung der dialysepflichtigen Patienten (0,11% × 0,015% = 0,0017%). Das heißt, allein und nur für die Dialysebehandlung einer Minderheit von 0,075% der Bevölkerung werden 0,17% des Bruttoinlandsprodukts ausgegeben. Es handelt sich um ein Missverhältnis von 1 : 2 zugunsten der Dialyse. Eine Dialyse kos-

ing since not all medically possible diagnostic and therapeutic procedures can be financed anymore. The costs urge to do more for prevention and treatment of kidney disease. Alternative possibilities to extend the cost-effective kidney transplantation should be discussed without moral rigorism. Since it is in competition with other cost-intensive disciplines, it is hard for nephrologists to start with the required mind-changing process. Key Words: Dialysis · QALYs · Cost-effectiveness · Medical ethics Med Klin 2007;102:x659–64. DOI 10.1007/s00063-007-1082-8

Tabelle 1. Kosteneffektivität verschiedener Diagnose- und Therapieverfahren. Die Dialyse ist die Obergrenze dessen, was als kosteneffektiv im Gesundheitswesen angesehen wird (modifiziert nach [28]). PET: Positronenemissionstomographie; QALY: qualitätsbereinigtes Lebensjahr. Kosten/QALY

Anwendung

Grippeimpfung

Kosteneffektiv

40–70%

Antidepressiva

Kosteneffektiv

40–55%

β-Blocker nach Herzinfarkt

9 000 Euro

85%

Osteoporose-Screening

20 000 Euro

35%

Cholesterinsenker

9 000–40 000 Euro

30%

Antihypertensiva

9 000–50 000 Euro

35%

Dialyse

55 000 Euro

90%

PET bei Alzheimer-Demenz

Nicht kosteneffektiv

Ca. 5%

Agalsidase bei Morbus Fabry

150 000 Euro

?

tet doppelt so viel, wie ein Patient erwirtschaften kann. Abgesehen von den medizinischen Vorteilen sind die hohen Kosten der Dialyse auch ein Grund dafür, dass man bei der Organspende neue Wege sucht [22]. Obwohl es keinen allgemein verbindlichen Grenzwert für die Kosteneffektivität gibt, liegt die Dialyse am oberen Limit dessen, was man in der wissenschaftlichen Literatur als kosteneffektiv ansieht [28]. Zugrunde gelegt ist dabei der in der gesundheitsökonomischen Literatur gebräuchliche Grenzwert von 50 000 USD pro QALY. Nicht mehr kosteneffektiv sind glücklicherweise eher seltene Indikationen, beispielsweise die Agalsidase-Ezymersatztherapie des Morbus Fabry mit 150 000 Euro pro Jahr pro Patient (Tabelle 1). Sicht des Patienten

Geld und Dialyse haben viel miteinander zu tun. Welchen alles bedingenden,

aber auch fördernden Effekt das Geld auf die Dialyse hat, sah man nach der deutschen Wiedervereinigung. Die Zahl der Dialysepatienten in den neuen Bundesländern hat sich von 1989 auf 1994 schlagartig verdoppelt [40]. Geld förderte die Ausweitung und Komplettversorgung der Bevölkerung in Deutschland mit Dialyse in den letzten 40 Jahren. Die hohen Erstattungssätze waren ein Grund dafür, dass allen Patienten der Zugang zur Dialyse ermöglicht werden konnte und dass ein Überleben der Patienten gesichert war. Dass man mit Dialyse Geld verdienen kann, schafft Anreize, Patienten an die Dialyse zu nehmen, entsprechende Versorgungskapazitäten mit Dialysezentren vorzuhalten und die Dialyse auf qualitativ hohem Niveau durchzuführen. Das hat klare Vorteile für die Patienten: Sie müssen sich nicht um den Zugang zur Dialyse sorgen. Die Patienten profitieren vom ökonomischen Interesse der Leistungsanbieter. Die Lebenserwartung an Dialyse

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ist gut und die Sterblichkeit vergleichsweise gering. In Europa liegt die 1-Jahres-Mortalität der Dialysepatienten mit 15,6% deutlich niedriger als in den USA mit 21,7% [9]. Vom uneingeschränkten Zugang zur Dialyse haben die Patienten aber nur dann einen Vorteil, wenn sie tatsächlich dialysepflichtig sind und wenn es für sie keine besseren Therapiemöglichkeiten zur Behandlung der Niereninsuffizienz gibt. Das sog. „late referral“, also der Dialysebeginn erst bei symptomatischer Urämie, ist unstrittig zu spät und komplikationsbelastet. Dem Patienten nutzt eine frühe Überweisung zum Nephrologen aber weniger deshalb, weil die Dialyse vermieden werden könnte, als vor allem deshalb, weil durch eine Behandlung der Komorbidität die hohe Mortalität nach Dialysebeginn gesenkt wird [42]. Die sog. präemptive Dialyse verbessert nur virtuell das Patientenüberleben, nämlich genau um das Zeitintervall des früheren Beginns [18]. Die Transplantation ist der Dialyse klar überlegen. Berufs- und Erwerbsfähigkeit werden formal laut Sozialgesetzgebung nach einer 2-jährigen Heilungsbewährung wiederhergestellt. Die Transplantation ist kostengünstiger als die Dialyse (s.o.) und sollte angesichts des zunehmenden Kostendrucks zur Standardbehandlung der terminalen Niereninsuffizienz werden. Die Nierentransplantation bringt für die betroffenen Patienten einen erheblichen Zugewinn nicht nur an Lebenserwartung [29, 43], sondern auch an Lebensqualität [16, 19]: Sie müssen nicht mehr lange Zeiten am Dialysegerät verbringen, sie werden räumlich unabhängig von einem Dialysezentrum. Frauen können wieder schwanger [11] und Männer Väter werden, körperliche und kognitive Leistungseinschränkungen bilden sich sogar wieder zurück [10, 25]. Aus Sicht der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wäre es deshalb vorteilhafter gewesen, wenn die Anreizwirkung des Geldes nicht zu einem erweiterten Angebot an Dialyse, sondern zu einem höheren Aufkommen von Spenderorganen geführt hätte. Patienten haben nicht primär ein Interesse an Dialyse oder Transplantation, sondern an einer möglichst effektiven und nebenwirkungsarmen Behandlung ihrer Nierenkrankheit. Sinn-

voll wäre auch eine gezielte Drittmittelförderung von Studien und Projekten zur Verhinderung der Niereninsuffizienz. Es ist besser, die eigenen Nieren zu behandeln als eine transplantierte. Die Risiken und Intensität der immunsuppressiven Therapie beispielsweise einer IgA-Nephritis sind den Risiken der Nierentransplantation und der dann ebenfalls notwendigen Immunsuppression vergleichbar [1] – und damit durchaus gerechtfertigt. Einer möglicherweise komplexen immunsuppressiven Behandlung von Nierenkrankheiten, die wie die IgA-Nephritis zur Dialyse führen können, ziehen viele Ärzte die weniger aggressive, nur supportive Therapie allein mit ACE-Hemmern vor [2]. Auf eine risikobelastete Immunsuppression wird vielleicht zu schnell verzichtet, was den Interessen der Patienten zuwiderläuft. Da Patienten in der Regel Mitglied der Versichertengemeinschaft sind, müssten auch sie ein Interesse an einer wirtschaftlichen Verwendung der Beiträge haben. Das verfügbare Geld sollte kosteneffektiv eingesetzt werden. Denn nur auf diese Weise lässt sich dem allgemeinen Trend entgegenwirken, dass die Krankenkassenbeiträge weiter steigen (und damit das frei verfügbare Einkommen sinkt) oder dass Leistungen aus Kostengründen nicht mehr erstattet werden („Rationierung“), was entweder zu Gesundheitseinbußen oder – bei privater Finanzierung – zumindest zu finanziellen Mehrbelastungen führt. Sicht des Pflegenden

Ein Blick auf die Dialysefachpflege zeigt, dass eine weitere Rationalisierung – im Sinne einer Effizienzsteigerung – eigentlich nicht mehr möglich ist. Deutlich zu spüren sind der Arbeitsdruck und der zunehmende Stellenabbau. Fakt ist jedenfalls, dass das Verhältnis von Pflegekräften zu versorgenden Dialysepatienten sich verschlechtert hat, z.B. von 1 : 4 auf 1 : 5 im ambulanten Bereich des Kuratoriums für Dialyse und Nierentransplantation (KfH). Unter diesen Bedingungen ist es nicht verwunderlich, dass mehr und mehr Pflegekräfte den Wechsel in einen anderen Beruf erwägen – auch die Dialysefachkräfte. Die Gründe sind laut NEXT-Studie (Nurses Early Exit Study)

zu 7,90% die schlechten Arbeitsbedingungen, zu 2,82% das Arbeitsumfeld und nur zu 1,97% finanzielle Gründe [5]. Die Notwendigkeit von mehr Pflegeforschung auch im Bereich Dialyse geht allein schon daraus hervor, dass Aussagen zur „Sicht der Pflegenden“ wissenschaftlich schwer zu belegen sind. Möglicherweise wird sich die Pflege differenzieren in akademische Fachpflege mit Bachelor-Abschluss einerseits und Hilfspflegekräfte andererseits. Berechnungen für den medizinischen Bereich allgemein zeigen, dass eine Erhöhung des Anteils ausgebildeter Fachpflegekräfte nicht nur die Anzahl von Todesfällen und unerwünschten Ereignissen reduziert, sondern auch zu Nettoeinsparungen führt [27]. Das könnte aber mit einem Verlust des traditionell patientenorientierten Ansatzes der Pflege einhergehen, so dass emotionale und soziale Bedürfnisse nur noch in sehr eingeschränktem Maße berücksichtigt werden können. Sicht des Nephrologen

Wenn junge Nephrologinnen oder Nephrologen heute in eine private Dialysepraxis einsteigen möchten, müssen sie für jeden Dialysepatienten, den sie „virtuell“ übernehmen, zwischen 25 000 und 40 000 Euro bezahlen. Bei einer Dialysepauschale von 530 Euro pro Woche kann man eine Gewinnspanne von 10% unterstellen. Die Gewinnspanne kann aber auch bis zu 30% betragen, also 9 000 Euro pro Patient und Jahr. Man geht davon aus, dass sich die Investition in eine Praxis nach rund 10 Jahren durch die Gewinne der Dialyse amortisiert hat. Ohne Zweifel entsteht dabei ein finanzieller Anreiz, möglichst viele Dialysepatienten zu behandeln und den Patientenstamm auszuweiten. Die Kosten, die mit der Dialyse entstehen, sind vor allem Sachkosten, Personalkosten, Miete für Praxisräume und Taxifahrten, aber auch Medikamente, bei denen auf ärztlicher Seite ein kostenrelevanter Entscheidungsspielraum besteht. Die Frage, welches Zielhämoglobin bei Dialysepatienten anzustreben sei, beispielsweise 11 oder 12 g/dl, bedingt etwa eine Verdoppelung der Kosten für Blutbildungshormone wie Erythropoetin. Wie die

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Kosteneffektivität der Erythropoetinbehandlung einzuschätzen ist, hängt dabei wesentlich davon ab, welche Mortalitätsdaten man zugrunde legt. Bei einer um 10% verringerten Sterblichkeit kostet ein hinzugewonnenes QALY 54 380 GBP (etwa 80 000 Euro), bei angenommener Konstanz der Mortalität (d.h. nur einer verbesserten Lebensqualität) mit 126 290 GBP hingegen mehr als das Doppelte [35]. Auch die Neueinführung von Cinacalcet zur Behandlung des Hyperparathyreoidismus wird eine Kostenlawine lostreten. Mit Cinacalcet erreicht man aber nur das, was man mit einer einfachen Operation, der einmaligen Parathyreoidektomie, wesentlich kostengünstiger erzielen kann [8, 44]. Die Behandlung mit Cinacalcet kostet im Jahr etwa 5 000–10 000 Euro und ist lebenslang notwendig, eine Parathyreoidektomie kostet einmalig etwa 5 000 Euro und hat ein mit insgesamt 3% geringes perioperatives Risiko von Blutung, Stimmbandlähmung und, eigentlich nur theoretisch, auch dem Tod [15]. Den Einfluss des Geldes auf die Dialyse sieht man vor allem in den USA. Die Implantation eines Kunststoffshunts kann einen bis zu zehnmal höheren Erlös bringen (bis zu 6 000 Euro) als die Anlage einer ortsständigen Dialysefistel (ca. 300 Euro). Dies ist wohl einer der Gründe, warum in den USA 70% der Patienten einen Kunststoffshunt mit einer mittleren Funktionswahrscheinlichkeit von nur 1–2 Jahren erhalten, während in Deutschland der Anteil ortsständiger Fisteln mit einer doppelt so langen Funktionswahrscheinlichkeit immerhin noch die Regel ist [34]. Mehr Geld ist nicht immer gleich mehr Gesundheit. Die Erfahrungen im staatlichen Medicare-Programm in den USA zeigten, dass höhere Arzthonorare nicht notwendigerweise zu besserer Versorgungsqualität führen. Ein neues Vergütungssystem wurde eingeführt, mit dem Anreize geschaffen werden sollten, die Patienten häufiger zu visitieren. Das Vergütungssystem erhöhte die Anzahl der Visiten von 1,52 auf 3,14 pro Patientenmonat, ohne jedoch die Parameter für medizinische Versorgungsqualität oder die Lebensqualität der Patienten zu verbessern [26].

Sicht des Dialyseanbieters

Der Konflikt zwischen Ökonomie und Ethik wird vielleicht auch an der jüngsten Politik einer gemeinnützigen Körperschaft, des KfH, deutlich. Im Dialysesektor haben sich seit 1997 zunehmend Fresenius-Zentren als effizienter Konkurrent etabliert [39]. Das KfH ist derzeit noch der größte Dialyseanbieter in Deutschland. Der leitende Geschäftsführer wurde 2005 abgelöst, weil er ein marktwirtschaftliches, kompetitives Auftreten im Dialysesektor in Konkurrenz zu anderen Anbietern vertrat. Die Linie des neuen Vorstands ist aber die, dass das Kuratorium als gemeinnützige Körperschaft nur subsidiär auftritt, wo Mängel und Defizite in der Dialyseversorgung erkennbar sind. Klassisches Beispiel war die Unterversorgung der fünf neuen Bundesländer mit Dialyse nach der Wiedervereinigung. Diese Expansion hatte dann aber zu einem zunehmend marktorientierten Auftreten bis 2005 geführt. Das bis 2004 angestrebte Ziel, „Gewinn zu erzielen“, wurde im KfH seit 2005 wieder dem der Gemeinnützigkeit untergeordnet. Das ist auch für jeden einzelnen im KfH beschäftigten Arzt sofort spürbar geworden, indem die sog. individuelle Komponente (d.h. persönliche finanzielle Zuflüsse) jetzt wieder als Bonussystem davon abhängig gemacht wird, dass Qualitätsstandards in der Patientenversorgung erfüllt werden, und nicht davon, dass Geld gespart wird. Belohnung des Sparens könnte auf Kosten der Patienten gehen. Es macht deshalb wenig Sinn, beispielsweise die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) als kostengünstigere Nierenersatztherapie forcieren zu wollen. Sicht des Ethikers

Das Verhältnis von Geld und Dialyse ist nach den einschlägigen ethischen Prinzipien Wohltun, Nichtschaden, Respekt der Autonomie und Gerechtigkeit zu hinterfragen [21]. Dass man mit der Dialyse Geld verdienen kann, ist per se nicht „unethisch“. Allerdings gebietet es die Wohltunsverpflichtung nicht nur, eine nützliche Therapie anzubieten, sondern diejenige Therapie, die den größten Nettonutzen im Vergleich zu anderen Alternativen bietet.

Insofern wäre auch der Nephrologe ethisch verpflichtet, sich für die Durchführung der für den Patienten klar überlegenen Nierentransplantation einzusetzen oder konsequent Behandlungen zu suchen und anzuwenden, die die eigene Nierenfunktion des Patienten möglicherweise noch länger erhalten können. Der „Informed Consent“ verpflichtet den Nephrologen, auf solche Alternativen hinzuweisen. Sofern es zu einem Interessenkonflikt zwischen Wohlergehen des Patienten und Verdienstmöglichkeiten des Arztes kommt, sind die Prioritäten durch die Ethik klar vorgegeben: Das Wohl des Patienten hat laut „Charta zur ärztlichen Berufsethik“ Vorrang vor dem – durchaus verständlichen und im Grunde legitimen – finanziellen Eigeninteresse des Arztes [17]. Gegebenenfalls wären hier auch steuernde Eingriffe von staatlicher bzw. rechtlicher Seite geboten. Schwieriger ist die ethische Bewertung, wenn die höheren Verdienstmöglichkeiten der Ärzte nicht mit den Interessen des einzelnen Patienten konfligieren, sondern „nur“ das Gesamtbudget der gesetzlichen Krankenkasse belasten. Dies ist aus Gerechtigkeitserwägungen nicht unproblematisch, da bei einem insgesamt begrenzten Budget die finanziellen Mittel, die in die Dialyse fließen, an einer anderen Stelle fehlen. Aus diesem Zusammenhang lassen sich jedoch keine konkreten Obergrenzen für die Verdienstmöglichkeiten der Dialyse ableiten, zumal die ärztlichen Einkommen und die Einkommensgerechtigkeit im Krankenhaus innerhalb und zwischen den verschiedenen Disziplinen ganz erheblich divergieren [6]. Der Kostendruck, den auch die Dialyse auf das Gesundheitssystem verursacht, wirft die Frage auf, ob unser Solidarprinzip durch ein Subsidiaritätsprinzip ersetzt werden soll, d.h., die Komplettversicherung aller Gesundheitsrisiken wird mehr und mehr auf die essentielle Versorgung eingeschränkt und mehr Eigenbeteiligung gefordert. Die klinische Erfahrung zeigt aber, dass gerade diejenigen, die tatsächlich eine komplette Gesundheitsversicherung benötigen – nämlich die sozial schlechter Gestellten und Randgruppen –, die geringsten Mittel haben und deshalb in kritischen Situationen unterversichert sind. Chronische

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Krankheit und niedriger sozialer Status korrelieren, besonders im Alter [36]. In den USA zeigte sich, dass eine Begrenzung der Kostenerstattung für Medikamente dazu führt, dass die Patienten weniger als nötig mit sinnvollen Medikamenten versorgt sind und häufiger die kostenfreien Notfallambulanzen aufsuchen [14]. Kostenerwägungen müssen im ärztlichen Handeln eine größere Rolle spielen. Dies führt nicht, wie oft behauptet, zwangsläufig zu Konflikten mit dem traditionellen Arztethos, das allein auf das Wohl und den Willen des einzelnen Patienten ausgerichtet ist. Wenn ein Arzt versucht, eine Gesundheitsstörung wie z.B. eine Niereninsuffizienz mit möglichst wenig Ressourcen zu behandeln, widerspricht dies nicht dem ärztlichen Heilauftrag, solange die Versorgungsqualität, gemessen an den Auswirkungen auf Lebensqualität und Lebenserwartung, dadurch nicht sinkt. Da die eingesparten Ressourcen anderen Patienten zugutekommen können, trägt dieses Kostenbewusstsein zu einer gerechteren Ressourcenverteilung bei und ist deshalb ethisch klar geboten. Nicht nur auf der Ebene der Behandlung einzelner Patienten ist die Ärzteschaft gefordert. Es gilt mittelund längerfristige Strategien zu entwickeln und zu fördern, mit denen die Effizienz der medizinischen Versorgung verbessert und eine qualitativ hochwertige Behandlung der Patienten sichergestellt werden können. Hierzu zählen Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention ebenso wie die Entwicklung innovativer, patientenorientierter Versorgungsstrukturen, die Behandlungsabläufe optimieren und dadurch zu Ressourceneinsparungen führen können. Wenn die Ärzteschaft hierbei nicht professionell die Initiative ergreift, werden entsprechende Maßnahmen durch die Gesundheitspolitik „von oben“ verordnet. Es gibt auch eine grundsätzliche Kritik an dem Konzept, ältere Patienten überhaupt an die chronische Hämodialyse zu nehmen. Dies wird mit einem anthropologischen Argument begründet: Die Dialyse zögere das Lebensende hinaus und verlängere den Sterbeprozess mit Hilfe der medizinischen Technik. Mit dem hohen Ethos der Dialysepioniere werde ver-

sucht, das natürliche Lebensende künstlich zu verschieben [32]. Dabei handelt es sich jedoch um ein problematisches Argument, da es in einer wertepluralen Gesellschaft kein klar definiertes, allgemein verbindliches Menschenbild gibt, nach dem bei einer terminalen Niereninsuffizienz im höheren Alter (nebenbei: Wo wäre die Grenze zu ziehen?) keine lebensverlängernde Dialyse durchgeführt wird und der Tod als „natürliches“ Faktum hinzunehmen ist. Der Rekurs auf die Natur ist in der Medizin schon deshalb problematisch, weil sich die therapeutischen Maßnahmen in der Regel gegen den „natürlichen“ Krankheitsverlauf richten. Die Verfügbarkeit effizienter und gleichzeitig kosteneffektiver Behandlungsmaßnahmen für Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz ist aber auch eine gesellschaftspolitische Fragestellung von ethischer Relevanz, da z.B. die Verfügbarkeit von Spenderorganen wesentlich von den gesetzlichen – und damit politisch bestimmten – Rahmenbedingungen abhängt, unter denen eine Organentnahme zulässig ist (§ 4 TPG) [41]. Derzeit kann aufgrund des Organmangels nicht allen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ein passendes Spenderorgan zur Verfügung gestellt werden. Durch die lange Wartezeit verlieren die Dialysepatienten die medizinischen Voraussetzungen, sich als geeignete Empfänger zu qualifizieren. Zwei Strategien sind denkbar, um das Organaufkommen zu erhöhen. Zum einen könnte man versuchen, mit alternativen gesetzlichen Regelungen die Anzahl postmortaler Organspenden zu erhöhen. Belgien und Österreich haben mit der Widerspruchslösung – eine Organentnahme ist zulässig, solange kein expliziter Widerspruch durch den Betroffenen oder einen gesetzlichen Vertreter vorliegt – ein deutlich höheres Organaufkommen als Deutschland. Der jüngste Vorstoß des Ethikrats in diese Richtung vermag aber auch nichts gegen passive Obstruktion auszurichten, die mögliche Organspender der DSO gar nicht erst meldet. Es wird deshalb auch über marktwirtschaftliche Mechanismen oder finanzielle Anreize nachgedacht, um wie in Spanien die Organspende von Hirntoten zu fördern [3].

Vor allem käme aber eine Förderung der Lebendspende in Frage, um den Organmangel zu verringern. Bislang ist in Deutschland die Lebendspende nur zulässig zur Übertragung auf Verwandte ersten oder zweiten Grades, Ehepartner oder andere Personen, die dem Spender „… in persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen“ (§ 8 TPG) [41]. Grundsätzlich wäre hier eine Erweiterung des möglichen Personenkreises denkbar. Auch eine Bezahlung der Lebendspende wird als Möglichkeit – kontrovers – diskutiert, um das Organaufkommen zu erhöhen [4]. In Deutschland verbietet derzeit das Transplantationsgesetz einen solchen „Organhandel“ (§ 17 TPG) [41]. Angesichts der nicht vollkommen auszuschließenden gesundheitlichen Risiken für die Lebendorganspender sollten primäre Maßnahmen ergriffen werden, um die Verfügbarkeit postmortaler Spenderorgane zu erhöhen. Fazit

Die Dialyse ist einer der großen Fortschritte in der Medizin – nicht nur des „medizinisch-technologischen Komplexes“ und der „Apparatemedizin“, sondern auch in den medizinischen und ethischen Standards, die damit für die Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz zum Wohle der Patienten auf hohem Niveau etabliert wurden. Die Nephrologie ist mit der Dialyse aber in eine Fortschrittsfalle geraten. Mit der Dialyse kann trotz Einführung der Dialysepauschalen in den letzten 5 Jahren weiterhin (viel) Geld verdient werden: Die Nephrologie müsste sich im Grunde über jeden neuen Dialysepatienten freuen. In dem Moment, wo dieser Konflikt spürbar wird, schnappt die Fortschrittsfalle für die Nephrologie als präventiv und therapeutisch ambitioniertes Fach zu. Ein weiterer Fortschritt, der aus der Falle führen könnte, ist schwer. Die Dialyse ist vor allem in der ambulanten Nephrologie – mit ihren hohen Qualitätsstandards – in Gefahr, zur Sackgasse zu werden. Es wird für Nephrologen attraktiver, Patienten für die Dialyse zu rekrutieren, als Nierenkrankheiten primär zu therapieren. Maßnahmen zur Verhinderung der Dialysepflichtigkeit werden unattraktiv. Auch finanzielle Anreize zur Organspende, die aus der Dialysefalle führen

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könnten, liegen nicht im wirtschaftlichen Interesse der Dialyseärzte. In der modernen Medizin muss ein Umdenken stattfinden. Die Zeiten, in denen es die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen erlaubten, technologische Innovationen allen Patienten beinahe unbegrenzt zur Verfügung zu stellen und dabei als Leistungserbringer gleichzeitig hohe Einkommen zu erzielen, dürften unwiederbringlich vorbei sein. Im Gegenteil: Vieles spricht dafür, dass der unablässig voranschreitende medizinische Fortschritt einerseits und der demographische Wandel andererseits die Finanzierungsschwierigkeiten im Gesundheitswesen weiter verschärfen werden [20]. Die Nephrologie steht hier in Konkurrenz zu anderen kostenträchtigen Disziplinen wie beispielsweise der Onkologie und Kardiologie, die mit ihren modernen und in der Regel ebenfalls kostspieligen Therapien allein den gesamten Gesundheitsetat aufbrauchen könnten. Soll die Nephrologie mit dem Umdenken den anderen vorausgehen? Mit Sicherheit muss die Nephrologie in Zukunft viel mehr tun und mit präventiven und therapeutischen Maßnahmen verhindern, dass jemand dialysepflichtig wird, damit für diejenigen, die trotz aller Anstrengungen dialysepflichtig werden, diese Behandlung bezahlbar bleibt.

Literatur 1. Ballardie FW, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002;13: 142–8. 2. Barratt J, Feehally J. Treatment of IgA nephropathy [Review]. Kidney Int 2006;69:1934–8. 3. Breyer F. Möglichkeiten und Grenzen des Marktes im Gesundheitswesen. Das Transplantationsgesetz aus ökonomischer Sicht. Z Med Ethik 2002;48: 111–23. 4. Breyer F, van den Daele W, Engelhard M, et al., Hrsg. Organmangel. Ist der Tod auf der Warteliste unvermeidbar? Berlin–Heidelberg: Springer, 2006. 5. Buescher A. Arbeitssituation und Ausstiegsabsicht in der Pflege – europäische Perspektive der NEXTStudie. 2005 (http://www.next-study.de). 6. Firnkorn H-J. Soziale Gerechtigkeit im Krankenhaus. In: Krukemeyer MG, Marckmann G, Wiesing U, Hrsg. Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit. Stuttgart: Schattauer, 2005:1–29. 7. Frei U, Schober-Halstenberg H-J. Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/2006. Berlin: quasi-niere, 2006 (http://www. quasi-niere.de). 8. Garside R, Pitt M, Anderson R, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of cinacalcet for second-

9.

10.

11. 12.

13. 14. 15. 16.

17. 18.

19.

20.

21.

22. 23.

24.

25.

26.

27. 28. 29.

ary hyperparathyroidism in end-stage renal disease patients on dialysis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11:1– 186. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol 2003;14:3270–7. Griva K, Thompson D, Jayasena D, et al. Cognitive functioning pre- to post-kidney transplantation – a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3275–82. Haeussler U, Schimitzek C. Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen: Risiko für Mutter und Kind. Nieren Hochdruckkr 2002;216:234–44. Hagenmeyer EG, Haussler B, Hempel E, et al. Resource use and treatment costs after kidney transplantation: impact of demographic factors, comorbidities, and complications. Transplantation 2004; 77:1545–50. Hess R. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Dialyse. Dtsch Ärztebl 2006;103: B1709–13. Hsu J, Price M, Huang J, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits. N Engl J Med 2006;354:2349–59. Jofre R, Lopez Gomez JM, Menarguez J, et al. Parathyroidectomy: whom and when? Kidney Int Suppl 2003;85:S97–100. Kieninger C, Keller F. Lebensqualität von Nierentransplantierten im Vergleich zu Patienten mit Glomerulonephritis und anderen chronischen Erkrankungen. Nieren Hochdruckkr 2001;30:441–7. Köbberling J. Charta zur ärztlichen Berufsethik [Editorial]. Med Klin 2002;97:697–9. Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW, et al., Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet 2001;358:1046–50. Lee AJ, Morgan CL, Conway P, et al. Characterisation and comparison of health-related quality of life for patients with renal failure. Curr Med Res Opin 2005;21:1777–83. Marckmann G. Verteilungsgerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung. In: Schulz S, Steigleder K, Fangerau H, et al., Hrsg. Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin. Eine Einführung. Frankfurt am Main: Suhrkamp, 2006:183–208. Marckmann G, Bormuth M, Wiesing U. Allgemeine Einführung in die medizinische Ethik. In: Wiesing U, Hrsg. Ethik in der Medizin. Ein Studienbuch. Stuttgart: Reclam, 2004:21–35. Matas AJ, Sutherland DE. The importance of innovative efforts to increase organ donation. JAMA 2005;294:1691–3. McEwan P, Baboolal K, Conway P, et al. Evaluation of the cost-effectiveness of sirolimus versus cyclosporin for immunosuppression after renal transplantation in the United Kingdom. Clin Ther 2005; 27:1834–46. McEwan P, Dixon S, Baboolal K, et al. Evaluation of the cost effectiveness of sirolimus versus tacrolimus for immunosuppression following renal transplantation in the UK. Pharmacoeconomics 2006;24: 67–79. Mendley SR, Zelko FA. Improvement in specific aspects of neurocognitive performance in children after renal transplantation. Kidney Int 1999;56: 318–23. Mentari EK, DeOreo PB, O’Connor AS, et al. Changes in Medicare reimbursement and patient-nephrologist visits, quality of care, and health-related quality of life. Am J Kidney Dis 2005;46:621–7. Needleman J, Buerhaus PI, Stewart M, et al. Nurse staffing in hospitals: is there a business case for quality? Health Aff (Millwood) 2006;25:204–11. Neumann PJ, Rosen AB, Weinstein MC. Medicare and cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 2005; 353:1516–22. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JL. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patient listed for transplantation. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1859–65.

30. Oostenbrink JB, Kok ET, Verheul RM. A comparative study of resource use and costs of renal, liver and heart transplantation. Transpl Int 2005;18: 437–43. 31. Ray JA, Valentine WJ, Secnik K, et al. Review of the cost of diabetes complications in Australia, Canada, France, Germany, Italy and Spain [Review]. Curr Med Res Opin 2005;21:1617–29. 32. Russ AJ, Shim JK, Kaufman SR. “Is there life on dialysis?”: time and aging in a clinically sustained existence. Med Anthropol 2005;24:297–324. 33. Salonen T, Reina T, Oksa H, et al. Alternative strategies to evaluate the cost-effectiveness of peritoneal dialysis and hemodialysis. Int Urol Nephrol 2007;39:289–98. 34. Sands JJ, Perry MA. Improving vascular access outcomes: a systems approach to eliminating structural barriers. Blood Purif 2003;21:111–7. 35. Schöffski O, Greiner W. Das QALY-Konzept zur Verknüpfung von Lebensqualitätseffekten mit ökonomischen Daten. In: Schöffski O, von der Schulenburg J-M, Hrsg. Gesundheitsökonomische Evaluationen. Berlin: Springer, 2002:367–99. 36. Siegrist J, Möller-Leimkühler AM. Gesellschaftliche Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit. In: Schwartz FW, Badura B, Busse R, et al., Hrsg. Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München–Jena: Urban & Fischer, 2003:125–38. 37. Statistisches Bundesamt. Presseexemplar GESUNDHEIT – Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt, 2006: 25–32. 38. Steinbrook R. Private health care in Canada. N Engl J Med 2006;354:1661–4. 39. Stopper A, Amato C, Gioberge S, et al. Managing complexity at dialysis service centers across Europe. Blood Purif 2007;25:77–89. 40. Thieler H, Kohler I, Achenbach H, et al. Further advances of chronic renal replacement therapy in eastern Germany, 1994 versus 1989. Clin Nephrol 1995;44:108–12. 41. TPG = Transplantationsgesetz. Gesetz über Spende, Entnahme und Übertragung von Organen. Bundesgesetzblatt, 5. November 1997, I, 2631ff. 42. Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, et al. A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 2003;14:486–92. 43. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341:1725–30. 44. Zanocco K, Angelos P, Sturgeon C. Cost-effectiveness analysis of parathyroidectomy for symptomatic primary hyperparathyroidism. Surgery 2006;140: 874–81.

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