VIII. Aus der Kg'l. Univcrsit~tts-0hrenklinik des Geh. Medicinalraths Prof. Dr. S c h w a r t z e in Halle a. S.

Jahresbericht fiber die Thiitigkeit der Kgl. Universitats-Ohrenklinik zu Halle a.S. vom 1. April 1898 bis 31. Miirz 1899. Voa

Priv.-Doc. Dr. K. Grunert und Dr. W. Zeroni, Assistenten tier Klinik.

Mit 2 Abbildungen. Im Etatsjahre 1898/99 wurden in der Kgl. Universit~tsOhrenklinik zu Halle a. S. 2516 Patienten behandelt, wobei die aus vorigem Berichtsjahre verbliebencn nicht eingesehlossen sind. In der stationaren Klinik wurden aus dem Voljabre tibernommen 20 Patienten, 12 mannliebe und 8 weibliehc. Neu aufgenommen wurden 218 Kranke~ 131 mi~anliche und 87 weibliche~ so dass im Ganzen 238 verpflegt wurden, 143 m~nnliehe und 95 weibliche. Von diesen 238 Kranken wurden i99 eattassen~ 122 miinnliche nnd 77 weibliehe, es starben 16, 9 m~nnlithe and 7 weibliehe, so dass am 31. Marz 1899 noeh ein Bestand blieb yon 23 Kranken, 12 mitnnlichen und 11 weiblichen. Auf die Gesammtzahl yon 238 stationitr behandelten Kranken kommen 7716 Verpfiegungstage~ mithin durchschnittlich auf cinch Kranken 32 Tage. Der tagliche Krankenbestand betrug" durehsehnitflieh 21; der hSchste Krankenbestand nmfasste am 13. Mai 1898 24 Kranke~ der niedrigste am 1. October 1898 15 Kranke. Von Jahr zu Jahr wird der Uebelstand einer der Frequenz der Aufnahme suehenden Kranken nicht entspreehenden Bettenzahl ftihlbarer. Selbst mit Zuhttlfenahme unserer klinisehen Dependenzen konnte nieht allen Anforderungen gentigt werden 7 so dass wir 5fters selbst Kranke zurtiekweisen mussten, deren Zustand bedrohlieh ftir das Leben erschien. Dank dem liebenswiirdigen Entgegenkommen des Directors der medicinischen Klinik~ Herrn Geheimrath W e b e r, konnten solehe Obrenkranke~ Archiv f. Ohrenheilkunde. XLIX, Bd.

7

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VIII. GP~UNERT und Z E R O N I

nachdem wit sis operirt, mehrfash in der msdizinisehen Klinik Anfnahme finden, wo sis dann yon nns aus behande]t wurden. Wenn wit der Ursachs dieses immer grSsser wsrdsnden Uebelstandes nachgehen, so ist dieselbe vor Allem in dsr vsn Jahr zu Jahr waehsenden Anzahl der die Hilfe der Klinik in Ansprueh nehmenden Patisnten zu [suchen, wetehs folgsnde tabellarisehe Uebersicht treffend illustrirt: ++_

Jahr: Zahl der Msgesammt behandeRen Kranken

18884ts8+ tss6 1s++ ss/s+ s+/++ +o/+~ 81/92 98/931+83/84 94/95 ;~/~6 96/97 97/98 98/~9

I t883,818 -1623 ,+o+ 166+ m+6 ' is18 ]1o2110V813

1716

1875

1860 2053

Ausser der enormen Steigerung der Freqnenz nm weir mehr als das Dsppelte in einem Zeitraum vsn nur 15 Jahren~ zeigt uns diese Usbersicht eine fast glsiehm~issigs Zunahme der j~ihrlichen Frequsnz. Die wenigen Ausnahmen, z. B. der Unterschied rcsp. der schsinbare Zurtickgang 1885 gegen 1884 nnd 1888/89 gegen 1887 erk]~tren sich daraus~ dass der Jahresbericht 1884~ sowie 1887 (s. d. Arch.) 5/4 Jahre umfasst. Als Assistenten fungirten im Berichtsjahre die Herren Privatdoeent Dr. Gru her+ and Dr. Z e r s n i , als etatsmiissiger ttilfsassistsnt Dr. W a l t h e r. Ausserdem wurden noch regelm~tssig Vslont~ir~trzts besch~ftigt. Die gsrh~Itnisss des Alters, der Hsimath der Patienten~ dsr Erkranknngsformen und der Operationen ergsben sieh aus folgenden Tabsllen : Z Alterslabelle. Alter

+~f~nnlieh

Weiblich

0 - - 2 Jahre 2--10 , 11--20 , 21430 31--40 41--50 51--60 61--70 71880 + 81+90 +

177 336 372 142 104 150 40 22 7

i74 324 356 131

1353

1163

89 51 24

i~

Unbekannt

Summa 351 660 728 273 193 201 64 32 9 1 4 25t6

2516

J a h r e s b e r i c h t d. K g l . U n i v e r s i t g t t s - O h r e n k l i n i k z u H a l l e a, 8. 1898/99.

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IL Heimathstabelle. H a l l e a, S . . . . . . . . . . . Provinz Sachsen . . . . . . . . Hannover . . . . . . . -Hessen-~assau . . . . . -~ Westphalen . . . . . . . -Brandenburg . . . . . . -Scblesien . . . . . . . KSnigreich Sachsen . . . . . . . Grossherzogthum 8achsen-Weimar Herzogthum Anhalt . . . . . . . -Brannsehweig . . . . -S,-Meiningen . . . . S.-Altenburg . . . . . Ftirstenthum Sehwarzburg-Sondersh. geuss

1370 946 14 1 t 18 4 14 24 54 8 l0 8 8

~. L .

-Rudolst. 5 . . . . . 10 j.L . . . . . . 5 . . . . . . . . . . i6 S u m m a 2516 --

Unbekannt

IIL Krankhe#stabelle. Nomen morbi

~

Ohr masehel. Missbildung ................ gerletzungen ............... Periehondritls ............... Neubildnngen (Cardnom) ......... Othaema~om (traumaLisch) . . . . . . . . . Erysipel ..................

~

~

m

a

- -

a ~1~.~

2

- -

Aeusserer GehSrgang. Verle~z~ngen . . . . . ; ......... A n g e b o r e n e Deformittiten . . . . . . . . . FremdkSrper ................ Vermein~lieher FremdklJrper . . . . . . . Cerumen o b t u r a n s ( d n s e l t i g 140~ doppels. 70) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekzema aeutnm ............... -chronieum . . . . . . . . . . . . . O t i t i s externa eirenmseripta ( F u r n n k e t ) (aeut 82~ ehroniseh 8) . . . . . . . . . . Otitis externa diffusa acuta . . . . . . . . -~ ~ ~ ehronica . . . . . . TrommeIfell. R a p t u r ( d u t c h Ohrfelge 12) . . . . . . .

29 29 [ ~ ll 14 - I

4

--

Mittelohr. ] A e u t e r sertiser K a t a r r h (einsei~ig 1 0 l , dop- ]1 pals. 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~l Aeuter s e h l d m i g e r K a t a r r h . . . . . . . . ] Subaeuter K a t a r r h (einseitig 61, doppels. 50)

[18

--

L53

--

Transport

!11221 7*

100

VIII. GRUNERT und ZERONI

~c:~

Nomen morbi

Transport 112 }I Chroniseher Katarrh tier PaukenhGhle (einseitig 190, doppels. 200; mit Exsudat 110, mit Tubenstenose 37~ mit SkIerose 167~ mit ttyperiimie 43, mit Adhiisionen i9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59(? Acute 0titis media purulenta (einseitig 160, doppels. 84; mit :Entztindung des Wurmfortsatzes 29) . . . . . . . . . . . 328] Subacute Otitis media purule~ta (eioseitig 30, doppels. 18) . . . . . . . . . . . . . 66 Chronische 0titis media purulenta (einseitig 301, doppels. I10, mit Caries 89~ mit :Polypen 56, mit Cholesteatom 90~ mit En~zlindung des Warzenfortsatzes 27) 521 Residuen chronischer Eiterungen . . . . . 216 Neuralgia pIexus tympanici (aus Angina 16), Zahnearies 24, An~mie 10, unbekannter Ursaehe 72) . . . . . . . . . . . 112 I n n e r e s 0hr. Acute Nerventaubheit dureh Labyrintherkrankung (Commotion 4, Influenza 1) l0 Chronische Nerventaubhei~ dureh Labyrlnthaffection (elnseitig 10, doppeis. 8; Syphilis 3, Typhus I, Cerebrospinalmeningitis 3, ex professione 3) . . . . 26 Ohrensaasen ohne Herabsetzuug des Geh0rs und ohne objectiven Befund im Ohr 4 Fraetura ossis petrosi . . . . . . . . . . . t Taubstummhei~ (angeb. 3, erworben 1) . 4 Zur Untersuehung aus auderen Kliniken gesandt 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Simulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Keine DiaGnose . . . . . . . . . . . . . . . 51 Anderweitige Erkrankungen 2) . . . . . . . 241 Summe tier :Erkrankunffen: 113356/I

~I

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~d I~-~~ l ~ l ' C ~ ~,"~ l ' ~~

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---

I90

--

-

16 24

56

-

2 --

~34 13

71

--

10

--

26

IV. Operationstabelle. Nomen operationis

Bemerkungen

Operationen an der Ohrmuschel . . . . . . . . . . ~nseision des GehSrgangs . Entfernung yon Fremdk0rpern (dutch Injection 96, instrum~ntell 3, n/tchVorklapp, d OhrmuseheI 2)

2 Careinom, 1 Periehondr. I

10i

10I

Transport ]1221 1) Nit negativem Ohrbefund.

2) Betrifft gr0sstentheils Nasenerkrankungen.

Jahresbericht d. Kgl. Universiti~ts. 0hrenklinik zu Halle a. S. 189~/99.

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Bemerkungen

~qomen operationis

~ 1~ 7~ Transport Polypenextraetion " Paraeentese . . . . . . . . . ~-~ | a) Operative ErSff~'~ / hung des Antrum ~ b) Totalaufmeisslung gammerexeis, v. Geh(irgange :t:[ammer - Ambossextraetion Adenoide Vegetationen ca. Nasenpolypen . . . . . . . Operative :ErSffnung der Nebenhiihlen der ~ase . Exstirpation yon Gesehwt~Isten in der Um~ebung des Ohres und Er(iffnung yon Senkungsabscessen . . . Tonsillotomie . . . . . . . . Summa

t22

38 t02 36 9~

23 56

2 6

7 Spa~er aufgemsisselt 3. StirnhShle 4. Highmorsh~hte 4. Siebbeinl. 2.

3 LSO

--

zt

-

680

Folgende Arbeiten sind im Berichtsjahre aus der Klinik hervorgegangcn : 1) Casuistischer Beitrag zur Lehre yon den intracraniellen Complicationen der Otitis ( J o r d a n ) ; d. Arch. Bd. 44, S. J69ff. 2) Zur Entstehung tier FistuD. auris und Auriculae eongenit~ ( G r u n e r t ) ; d. Arch. Bd. 45, S. 10ft. 3) Zur Kritik der thierexperimentellenErgebnisse K i r c h n e r s bei seinen Yergiftungsversuchen mit Salicylstiure und Chinin. Ein Beitrag zur experimentellen Pathologic des GehSrorganes (Grunert); d. Arch. Bd. 42, S. J61ff. 4) Beitrag zur Kenntniss der Heilungsvorg~nge nach der operativen Freilegung der Mittelohrr~ume ( Z e r o n i ) ; d. Arch. Bd. 45~ S. 171ff. 5) Kritischer Beitrag zur Steigbiigelextraetion zum Zweeke der HSrverbesserung; Diss. inaug. (Evers). Unseren in den frtiheren Jahresberichten nied~el~g~'e~ ~t-" theilungen iiber die Hammer-Ambossexcision v~m'/QehSrg~ng'e aus, sowie tiber die Mastoidoperation haben wik~n~cgtZz.~ent liches hinzuzuftigen. Was die erstere Operation! ~ e ~ r i ] ' ~ . . s o l~t, vielleicht yon In~eresse, dass m emer AnzahI vp~a fri~er ,nicht geheilt" registrirten Fi~llen die Ohreiteru~'.n'uchtr~glicl~

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VIII. GRUNERT und ZERONI

noeh zur Ausheilung gekommen ist, ohne dass die Mastoidoperation secund/ir ausgeftthrt worden ist. Dicses Eintreten der Sp/itheilung der Eiterung nach Vornahme der Hammer-Ambossexeision yore GehSrgange aus kann nieht Wunder nehmen, wenn man bedenkt, um wie viel gtinstiger sieh nach diesem kleinen Eingriffe der Eiterabfluss aus Kuppelraum und Antrum gestaltet. Anderseits veranlasst uns diese Erfahrung~ die Indication zur Gesammtaufmeisslung zu Gunsten der !tammer-Ambossexcision vom GehSrgange aus noeh mehr einzusehdinken wie bisher. [Inter den zu referirenden Todesf/illen des Berichtsjahres ist dis relativ grosse Zahl yon Sinusthrombosen mit ihren Folgezust~inden auff/itlig~ umsomehr, als ausgedehnte operative Eingriffe vorgenommen worden sind~ nm den localen Krankheitsherd ]m Sinus gegen die Circulation abzusehliessen und die pyaemisehe Allgemeininfection zu beschr/inken. Wie aus den betreffenden Krankengesehiehten aber zur Gent~ge hervorgeht, kamen die Kranken in der Revel erst mit ausgesproehenen pyaemisehen Atlgemeinsymptomen and insbesondere mit bereits vorhandenen Anzeichen yon Lungenmetastasen in unsere Behandlung, so dass yon vornherein die Chaneen auf Erhaltung des Lebens gering ersehienen. Wit vertreten trotzdem das Princip, jeden scheinbar hoffnungslosen Fall yon 0hrpyaemie zu operiren, so lange nicht sine Complication mit eitriger Meningitis sicher naehweisbar ist. Dass die Durchfttbrung dieses Principes manehem sonst hoffnungslosen Kranken das Leben erhalten hat, wird aus einig'en den letalen Fallen vorznsehiekenden Krankengeschiehten hervorgehen, unter denen sich u. A. ein Fall befindet mit deutlichen Anzeiehen schon bestehender Lungengangr/tn, welcher aber nichts destoweniger mit dem Ausgange in voile Genesung" endigte. Dis betreffenden naeh vielen Riehtung-en hin interessanten Falls sind die folgenden: H a n s H., Schneidermeisterssohn aus Weissenfels, S Jahre alt, aafgenommen am 8. Aprit 1898. Ohreiterung links seit gindheit; Ursache Scharlach. Seit 8 Tagen wegen schwerer Erscheinungen bettlagerig geworden. Hohes Fieber, wiederholt Erbrechen, mehrere Schiittetfr6ste mit fo}gendem Schweissausbruch, so auch in der tetzten Nacht ein solcher yon 10 Ninuten Dauer. S t a t. p r a e s. : Sehr schw~tchlicher, an~tmischer Knabe. Pupillen: Langsame Reaction auf Liehteinfall, die linke vielleicht etwas enger als die rechte (?). Augenhintergrund normal. Taumelnder Gang. Urin eiweiss- und zuckerfrei. 0bstipation. Umgebung des Ohres: Links Infiltration unterhalb der Spitze. Druckempfindlichkeit. welt nach dem Occiput za gehend. Geh6rgangs- und Trommelfellbefund: Links: GehSrgang nicht verengt; Defect in der hinteren Trommelfellh~lfte. Durch denselben Epidermisreassert nnd Eiter in der PaukenhOhle sichtbar. Rechts : Einziehung und Tri~bung.

Jahresberieht d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S. IS9S/99.

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F u n c t i o n s p r i i f u n g : Leise Fltistersprache links direct, rechts drei Meter. C. l yore Seheitel unbestimmt, Fis 4 links herabgesetzt. 8. April. Temp. 37,0 o, 38,0 °, 39,8 °, 38,2 °. 9. April. O p e r a t i o n , nachdem die Lumbalpunction klaren leukocytenfreien unter hohem Druck stehenden Liquor ergeben hatte: Freilegang der Mittelohrrgume nach S t a c k e yon innen nach aussen; dieselben sind mit einem grossen z e r f a l l e n e n C h o l e s t e a t o m erfiXllt. 0ssieulareste nieht mehr vorhandem E i n e F i s t e l , aus w e l c h e r J a u c h e h e r v o r q u i l l t , ft~hrt y o n tier C h o l e s t e a t o m h h h l e in die h i n t e r e S c h g d e l g r u b e . D u r c h b r e i t e Ei~Sffnung d e r s e l b e n mit der K n o c h e n z a n g e w i r d ein w a l l n u s s g r o s s e r extrasinhser, jauchiger Abscess entleert; die D u r a e r w i e s s i c h in I t a n d t e l l e r g r h s s e e r k r a n k t , sie w a r m i t e i t r i g - f i b r i n S s e m Being v e r s e h e n , die l a t e r a l e S i n u s w a n d w a r s e h w a r z v e r f g r b t , n e k r o t i s e h , b~un erst wurde die Vena jug. int. unterbunden. Sie zeigte sich collabirt, ihr Lumen war leer. Darauf F r e i l e g u n g des S i n u s t r a n s v , n a c h h i n t e n in F i n g e r l g n g e bis f a s t z u m T o r c u l a r H e r o p h i t i , S p a t t u n g d e s s e l b e n , E n t f e r n u n g des d a r i n b e f i n d l i c h e n s c h w a r z e n n e k r o t i s o h e n T h r o m b u s mit dem scharfen Lhffel, bis schliesslich yon dem Torcular her schwarzes Blur in dickem Strahl hervorsti~rzte. Nach unten wurde der Sinus sigm. bis fast zum Bulb. vena jag. mit dem scharfen Lhffel yon seinea Thrombenmassen befreit. Verkleinerung der grossen Wunde dnrch einige N~hte in den Wundwinkeln nach Spaltung der hinteren hgutigen Gehhrgangswaad und Tamponade der Ohroperationshhhie. 9. April. Temp. 37.5 °, 37,9% Operation. 35,2 °, 39,9 °, 38,7 °, (Pals 108), 37,8 °, 37,3 °, 37,0 °. 10. April. Allgemeinbefinden gut. Temp. 36,7 e, 37,9 °, 38,2 °, (Pals 10~)~ 39,1 °, 39,5 °, 39,7 °, 38,9 °, 37;5 °. ii. April. Temp. 37,5 °, 37,6 °, 3S,l °, 39,2 °, 39,7 °, (Pals 120), 39~3°~ 39,0 °, 38~3°, 38,6 °, 38,5% Zunehmencle Respirationsfrequenz bis 72. t2. April. Temp. 38,0°~ 37,8°~ 38,1 °, 38,7 °, 38,2, (Pals 100), 37,6 °, 37,4 °, 37,3 °. Resp. 64. 13. April. Links vorn oben D~mpfung des Percassionssehalies fiber dem Thorax nachweisbar. Ord. Kfihle Bhder. Infus. rad. Ipecac. Temp. 3%6 °,(Puls 118), 38,6 °, 3$,2 °, 38,4 °, 38 °, 38,l°,37,7 °, 37,4 °, 37,1 °. Resp. 64. t4. April. Temp. 36,7 °, 38,0 °, 38,5 °, 3S,5 °, (Pals 132), (Resp. 76), 38,1 °, (Pals 136), (t~esp. 42 im Schlaf), 38,2 °, 38,5 °, 37,$. 15. April. Verbandwechsel. Wuade yon gutem Aussehen; aus dem centralen Sinusende kommt noch wenig trlibe, braune Fltissigkeit. Appetit ieidlich. Temp. 37,3 °, (Pals t00), 37,6 °, 38,t °, 38,0 °, 38,2 °, (Pals il0), (Resp. 48), 38,0 .°, 37,6 °, 37,4 °, 37,1 °, 37,U°. Abends Durchfall. Sfisslicher Geruch der Athemluft, :Nasenfiagelathmen. o 16. April. Dnrchfall ohne Leibschmerzen. Infiltration in der oberen Ju:ularisgegend. Temp. 37,0 °, 37,8 °, 37,8 °~ 38,5 °, (Pals 112), 37~3°, 37,7 °, 37,3 °, 37,0 °. Resp. im Schlaf 44. 17. April. Bei Druek auf die iafiitrirte Pattie entleert sich stinkender Eiter aus der Halswunde; dieselbe wird in leichter l~arkose stumpf erweitert. Feuchter Verband mit Burow'scher Lhsung. Foetider Hasten. Temp. 37,l o, 37,6 o, 37,8 o, 38,0 o, 3S.0 o, 37~5o, 37,1 o, 37,0 o, 36,8 o. 1S. April. Wunde gut. Oefter H~steln ohne Auswurf. Im linken Oberlappen der Lunge Rasselger~usche. Temp. 37,3 °, (Pals 120), 36,9 °, 36,8 °, 37,4 °, (Puls 112), 37~5°, 37,3 °, 37,00 , 36,6 ° 19. April. Temp. zwischen 36,7 und 37,8 °. Pals 100. 20. April. Temp. zwischen 36,3 und 37,5 °. Puls 120. 21. April. Allgemeinbefinden gut, Respirationsfrequenz geringer. Noch fhtider Hasten ohne Auswurf. Aas einer nach unten gehenden Tasche der I-Ialswunde kommt noch Eiter. Temp. zwischen 36,80 and 37,7 °. 22. April. Temp. zwischen 36,90 and 37,8 °. 23. April Temp. zwlschen 36,S ° und 38,10 (Puls 92).

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VIII. GRUNERT und ZERONI

24. April. Lungendampfung geringer. Halswunde noch eiternd, Sinuswunde reinigt sich gut. Temp. zwischen 37,0° und 37,8% 25. April. Heute kein Eiter mehr aus der tiefen Halstasche zu ent= leeren. Allgemeinbefinden und Appetit ausgezeichnet. Ab und zu wirft Pat. br~unliches fStides Sputum aus. Temp. zwisehen 37,0° und38,9 °, Puls 128. 26. April. Temp. zwischen 37.2° und 38,60 (Puls 122). Allgemeinbefinden gut, 27. April. Temp. zwischen 37,2° und 38,1% Vom 28. Aprii an war Pat. ~-ollkommen fieberfrei. 28. April. Halswunde fest geschlossen. Husten geringer, I~asenflt~gelathmu~g verschwunden. 29. April. Auswurf yon reichlichem braunen, zhhen Sputum. l. Mat. Auswurf geringsr. Im weiteren Verlaufe bildeten sich die Lungenerscheinungen allm~hlich zurtiek, der Auswurf verschwand. Das Allgemeinbefinden war stets ein sehr gutes. Das blasse Aussehen des Knaben besserte sieh sichtlich. Local war Hals= und Sinuswunds im Juni verheilt, nachdem sieh vorher noch ein oberflhchliches Knochenstiick yon der Corticalis des Occiput dutch :Nekrose abgestossen hatte. Die Ohroperationsh6hte epidermisirte prompt bis auf sins kleine Stelle, die dem horizontalen l]ogengang entsprach. An dieser Stelle bildete sich yon Zeit zu Zeit eine Kruste, und bet Bert~hrung dieser fistelverd~ehtigen Partie zeigte der Kranke stets horizontalen lqystagmus und starkes Sehwindelgef~hl. Im August 1898 war das Ohr trocken. Epikrise: Es konnte bet tier Aufnahme des Kranken keinem Zweifel unterliegen~ dass ein intracranieller Folgezustand der Otitis vorlag. Die ganzen Erscheinungen, welehe er darbot, - - SehiittelfrSste, hohes Fieber, Erbrechen - - deuteten auf eine Sinuserkrankung, extrasinSsen Abscess oder Sinusthrombose oder eine Complication beider pathologiscber Zust~nde bin. Daneben mussten wir mit Rileksieht auf die vermeinfliehe (?) Pupillendifferenz auch an die MSgliehkeit des Vorhandenseins ether diffusen Leptomeningitis denken. Dutch die Lumbalpunction konnten wit diese, j eden operativen Eingriff aussichtslos machende, Complication ausscbliessen und entsehlossen uns nun zu der Ohrund Sinusoperation. Die Prognose derselben erschien uns desshalb giinstig, well wir das ¥0rhandenseia yon Metastasen, besonders in der Lunge, nieht nachweisen konnten, wenn wir uns auch der MSglichkeit bewusst waren, dass die Aussaat zu denselben bereits erfolgt sein konnte. Die Operation stellte ein ausgedehntes Ohreholesteatom, einen grossen jauchigen extrasinSsen Abscess mit Nekrose der ~usseren Sinus sigm.-Wand lest. W a r mit Rticksicht auf letzteren Befund das Vorhandenseia eines Thrombus im Sinus schon in hohem Maasse wahrscheinlieh, so wurde es zur Gewisslaeit, als wir die freigelegte Vena jugul. int. blutleer und collabirt fanden. Wir incidirten den welt freigelegten Sinus, entfernten die zerfallenen Thrombenmassen, soweit sie uns zug~i,nglich watch, und schalteten dureh Tamponade des peripheren Sinusendes den f~r den Kranken gefahrlichen Bezirk

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S. 1898/99.

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des Gefiissrohres aus der Circulation aus, d. h. wir verhinderten, dass er yon der Blutwelle im peripheren Sinusende besptilt werden und so zur Bildung einer weiteren retrogradea Thrombose in diesem Sinusabsehnitt Veranlassung geben konnte. Dass die Thrombose eventuell retrograd in den beiden Sinus petrosi weiterschritt, das zu verhindern, lag" ausserhalb des Bereiehes tier MSgliehkeit. Zweifeihaft gestalte¢e sieh die Prognose yore zweiten TaRe naeh der Operation, als die zunehmende Respirationsfrequenz (72) im Yerein mit dem hSheren Fieber die Entwieklung yon Lungenmetastasen zur Gewissheit machfen. Diese Lungenmetastasen standen in den folgenden Woehen im Vordergrund des klinisehen Brides und liessen uns bestandig ftir das Leben des Kranken ftirehten, so erfreulich aueh der locale Wundverlauf war. Wenn der Kranke genus, obwoht sich deutlich die Erscheinungen yon Lnngengangri~n ausbrideten, so ist dies wohl nur dem Umstande zu verdanken, dass der kranke Lungenherd vielleieht nur ein vereinzelter und beschr~tnkter geblieben ist und dass bei dem guten Appetit der allgemeine Erni~hrungszustand des Kranken sich yon Tag zu Tag mehr hob. R e i n h o l d S t e i n k o p f , 47 Jahre alt; Sehlosser aus Halle a . S . Aufgenommen am 6. Februar 1898 wegen acuter rechtsseitiger Mittelohreiterung mit Mastoiditis. Pat., schon frtiher wegen Schwerh6rigkeit vortibergehend behandelt, erkrankte im December 1897 an acuter rechtsseitiger Mittelohreiterung. Er wurde ambulatorisch regelmi~ssig behandelt. Galvanokaustische Paracentese. Am l. Februar 1898 sistirte die 0hreiterung, am 3. bekam er heftigste Schmerzen im rechten 0hr und in der rechten Kopfhalfte, Schwindel und Appetitlosigkeit. Er will auch einige Schiittelfr0ste gehabt haben. Sek einigen Ni~chten Schlaflosigkeit. S t a t u s p r a e s e n s : Leidlich geni~hrter Mann yon bIasser Gesichtsfarbe und krankem Anssehen. Geht wegen des Kopfschmerzes langsam und vorsichtig, doch ohne Schwindelgeftihl und objective Gleichgewichtsst6rungen. Pupillen gleich welt, reagiren prompt. Augenhintergrund normal. Urin ohne Zucker und Eiweiss. U m g e b u n g d e s O h r e s : Der rechte Warzenfortsatz ist bei leisester Beriihrung schmerzhaft, ebenso seine Umgebung. Geh5rgangs- und Trommelfellbefund: Starke Secretion aus dem ekzematSsen in seinem kn6chernen Theile durch Schwellung der hinteren Wand stenosirten GehSrgange. H S r p r i t f u n g : C. yore Scheitel unbestimmt, meist beids, gleich. Temp. 39~4°, tPuls 80), 89,3°~ 39,0 °, (82). 7. Februar. Friih Erbrechen nach dem Kaffee, Mittag spontan. Erheblicher Wechsel der Palsfrequenz, frith 8 Uhr 90, 10 Uhr 78. Beim Yersuche aufzustehen Schwindel bis zum Umfallen. Starker Durst, Zunge ganz trocken. Excessive Empfindlichkeit der ganzen Haut hinter, fiber, unter und vor dem rechten Ohr. Infiltration der Weichtheile i~ber dem Warzenfortsatz. 0,0l Morph. subc. hat ibm ~Nachts far 6 Stunden Schlaf gebracht. Temp. 39,7 o, 40,6 o, 39,4 o, 39,9 0. Mittags : Lumbalpunction ergiebt klare unter nicht wesentlich erhShtem Druck stehende Fltissigkeit. Mikrosk wenige, der geringen Blutbeimengung entsprechende Leukocyten.

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VIII. GRUNEgT und ZERONI

O p e r a t i o n: Schnitt darch die speckig infiltrirten Weichtheile. Corticalls direct hinter der Spina etwas gr~utich verf~rbt and abnorm blutreich. Bei den ersten Meisselschli~gen qufllt jauchiger Eiter mit Gasblasen untermischt hervor. Antrum erSffnet, nichts darin. In den Zellen der Spitze des Warzenfortsatzes theilweise jauchiger Eiter, theilweise Blutcoagala, theilweise normal aussehende Schleimhautauskleidung. D e r j a u c h i g e E i t e r k o m m t aus e i n e r z u r F o s s a s i g m o i d e a f t i h r e n d e n F i s t e l . Die W a n d des b i s zum K n i e f r e i g e l e g t e n S i n u s sigm. i s t a n e i n z e l n e n S t e l t e n s e h w ~ r z l i c h v e r f ~ r b t a n d t h e i l w e i s e mit f i b r i n 6 s e m Exsudat bedeckt. Loekere Tamponade der grossen Wundh6hle mit Jodoformgaze. 8. Februar. Temp. 37,8°, 37,7°, 37,3°, 37,0°. Kopfschmerzen und Schmerzen in der Hinterohrgegead verschwunden. Zunge beginnt feucht za werden. Appetit stellt sich ein. 9. Februar. Temp. 36,6e, 36,4e, 37,2°. i0. Februar. Temp. 38,4°, 38,5°, 37,7°, 37,6°. In der Nacht sehr unruhig gewesen und 40 0 Temp. gehabt mit lunge anhaltendem Schweissausbrach ohne vorhergegangenen Frost. Delirien. 11. Februar. Temp. 38,0 ° , ( P u l s 72), 37 o, 38,7o, (74), 38~5. U n t e r b i n d u n g der Y e n a jug. int. D i e s e l b e w a r s c h w e r zu i s o l i r e n , well sie n a c h dem p e r i p h e r e n E n d e hin v o l l k o m m e n l e e r a n d c o l l a b i r t war u n d n a c h dem c e n t r a l e n E n d e hin s i c h n u r bei s t a r k e a e x s p i r a t o r i s c h e u H u s t e n s t 6 s s e n fi~llte. D e r S i n u s t r a n s v , w i r d b r e i t g e s p a l t e n , es q u i l l t h i e r b e i e t w a s b r ~ u n l i c h e J a u c h e h e r v o r . D e r in dem S i n u s b e f i n d l i c h e b r i ~ u n l i c h e , f a s t z e r f a t l e n e T h r o m b u s wird e n t f e r n t , der Sinus nach oben und unten mit Jodoformgaze tamponirt. Vet der Operation pulsirte der Sinus deutlich. 12. Februar. Nachts etwas Schlaf, starke Schluekschmerzen. Sonst subjectives Wohlbefinden. Temp. 3%9 °, (Pals 68)~ 39,8 °, 38,$ °, (Pals 72). 13. Februar. Sehluckschmerzen dauern fort. Athemfrequenz erhSht (32). Etwas Schlaf° Temp. 38~2°, 38,9 °, 40~0°, (Puls 104). 14. Februar. Allgemeinbefinden besser. Feste Speisen kSnnen wegen der Schlackschmerzen noeh nicht genommen werden. Temp. 37~4°, (Pals 66)~ (Resp. 28), 38,5 °, (Pals 78). 15. Februar. Temp. 37,0°~ (Pals 70, Resp. 24), 37~7°, 38,2e, (66). 16. Februar. Temp. 39,6o, ( P u l s 100), 38,90, (80) 35,6°. Leichter ]cterus bei subjectivem Wehlbefinden. Verbandweehsel: Wunde gut aussehead, Sinus nach unten ganz leer, keine Blutung. Abends ieichte Delirien, doch auf Fragen klare Antworten. Chinin ausgebrochem 17. Februar. Fieberfrei. Puls zwischen 6~ und 88. Pat. ist reticle und abgefallen. Leichter Tremor. Icterus noch ausgesprochener. Keine Schmerzen, geringer Appetit. Abends Schfittelfrost. Temp. whhrend des Frostes 37,7°, nach zwei Stunden 38,5 °. Puls gut. In der Nacht plStzlieh Zuckungen, die bis zum Erscheinen des Arztes vortiber sind. Stuhl und Urin in's Bett. t8. Februar. H6ehste Tagestemperatur Morgens 8 Uhr mit 37,7°, (Puls 84). Verschiedene Krampfanfiille tagsiiber beobachtet. Dieselben beginnen im linken Arme unter Zwangssteltung der welt aufgerissenen Augen nach links. Sie pflanzen sich fiber die ganze tinke KSrperhi~lfte fort und gehen dan~ erst auf die andere Seite fiber, we die Zackungen indess etwas gelinder erscheinen. Nahrungsaafnahme minimal. Zunge trocken, fuligin6s, Lippen rissig. Conjunctivitis. Nachts noch Zuckungen. Sensorium meist frei. Unbestimmte Schmerzen in der Genickgegend. l~echte Pupille griisser als die Iinke. 19. Februar. Verbandwechsel. Viel Eiter in der Iugulariswunde~ der nach der Entfernung desselben nachquillt. Spfilwasser vom Sinus aus dringt aus der Halswunde heraus. Allgemeinbefinden viel besser. Pat. trinkt ca. 4 Ltr. Milch, Bouillon mit El, Cognac mit El, Wein. Tags fiber noch mehrere Krampfanfiille. Keine Schmerzen, leiehte Delirien. l~achts keine Kr~mpfe mehr. Zeitweilige Amnesie ffir gering zurfickliegende Vorghnge.

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Pupillen gleich welt, eng, reagiren prompt. Seit vergangener h~acht l~sst Pat. den Stuhl nieht mehr unter sieh gehen. Temp. 36,6--37,0 °,Puls 80. 20. Febraar. Wesentlich besseres Aussehen, Appetit uad Allgemeinbefiaden gut. Verbandwechsel. Dos Darchspiilen you oben gelingt our mit Mfihe. Abends Schlaf, yon heiteren Delirien unterbrochen. Temp. 36,4° bis 36,9 °, (Puls 60). 2i. Februar. Ob noch Icterus vorhanden, ist zweifelhaft. Verbandwechsel. Durchspt~!en gelingt nicht. Aus dem centralen Sinusende dringt wenig br~unliche ]~ltissigkeit. In der Iugulariswunde wenig Eiter mehr. Altgemeinbefinden gut. Etwas weniger Appetit. Gnter Schlaf. Temp. 36,6°, 36,5 e, (Pals 62--70), 22. Februar. Beim Verbandwechsel dringt dos Sptilwasser wieder yon oben nach unten durch. Nachmittags etwas Kopfschmerzen. Herpes lablaiis et auriculae sinistrae. Schmerzen in der ]inken Brustseite. Temp. 36,40 bis 37,5 °, {Puts 60--66). 23. Februar. Schmerzen auf der Brust starker. Durehsptilung gelingt wieder. Augenhintergrund normal. Tamp. 36,3-37,6 °, (Puls 62--72). 24. Februar. Brustsehmerzen noch unver~ndert, kein Husten. Objeefiv nichts nachweisbar. Pat. entwiekelt guten Appetit. Darchsptilung gelingt. Temp. 36,2-38,1 o. 25. Februar. Unveri~ndertes Befinden. Die Durchspi~lung des Sinus Jtlgularis-]3ezirkes gelingt heute trotz versehiedener Versuche nicht. Danach ±nsteigen der Temperatur bis 39,i o bei subjectivem Wohlbefiaden. 26. Februar. Fieberfrei. Verbandwechselsehr schmerzhaft. Aus dam peripheren Sinusende noch Eiter. Durchspfilung unmSglieh. Allgemeinbefiuden gut bis auf die Brastschmerzen. 27. Februar. Temp. 36,3-37,8 °. Pals 68--75. Sonst unverhndert. 28. Februar. Starke Eiterentleerung aus dam centralen Siousende. t u d e r lugulariswunde vie] Eiter in dam unteren Wundwinket. Nachmittags steht Patient etwas auf. Abends Kopfschmerzen. Temp. 36,6--37,2 °, (Pals 72--80). I. Mhrz. Fieberfrei. 2. M~rz. Kein Secret aus dem Sinus. Die Jngularisgegend ist nicht mehr infiitrirt. ] n d e r Iagulariswunde noch etwas Eiter. Temp. 36~6--37,8 °. 3: M~trz. Dos centrale Sinusende ist zugranalirt. Temp. 36,6--37,l o, (Puls 76--80). 4. M~rz. Kopfschmerzen. Etwas Eiter aus dam oberen Wundwinkel; die Sonde st6sst bier auf rauhen Knochen. Temp. 36,7--37,5 °. Kopfsehmerzen our beim Liegen, sic vergehen beim Aufsitzen. Temp. 36,7--37,5 °. 5.--8. Mhrz. Voitkommcn fieberfrei. Am 7. M~rz lassen sieh die Jugularisunterbindungsfhden dutch leichtes Ziehen aa denselben entfernen. 9. und I0. M~rz. St~rkere Kopfschmerzen beim Liegen. Oedem fiber dam Proc. zygomatieus. Auf Druck an dieser Stelle entleert sich reichlich hellgelbe Fl~ssigkeit in den vorderen oberen Wundwinkel. Mit der Sonde kann man ziemlich welt zwischen Haut und Knochen eindringen. Naeh der Eiterentleerung jedesm~l Nachlass der Schmerzen und allgemeine Erleiehterung. Temp. am 9. M~rz 36,5--38,1 °, am 10. M~rz 35,3-36,8. Der ~'eitere Temperaturverlauf ist vollkommen normal. 14. Mhrz. Die n~chtlichen Kopfschmerzen sind heftiger geworden. Spaltung eines Abscesses im Muscul. temporalis. Da aus eiaer Stelle der freigelegten Squama Granulationen herauskamen, wurde hier der Knocheu his zur Darn fortgemeisselt, oboe dass man auf Eiter stiess. Temp. 36,6 bis 36,7, (Pals 92). 16. Mhrz. Keine Kopfschmerzen mehr. Im weiteren Verlaufe treten wieder st~rkere Kopfschmerzen auf. 6. April Trotz der verd~chtigeu Kopfschmerzen zu ambulatorischer Behandlung entlassen. Puls immer gleichm~ssig. Keine cerebralen Symptome welter. Allmhhlieh tritt zu den Kopfschmerzen eine thglich deutlicher werdende Parese des linken Facialis hinzu, die nur die Mund~ste betrifft. 12. April. Fast Paralyse der Mund~ste des linken Facialis. Sonst keine Motilit~tsstSrungen.

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¥III. GRUNERT und ZERONI

13. April. Fac~alist~hmung besser. Im weiteren Verlauf Wechsel tier Facialisanomalie. Das Auge konnte stets vollst~ndig geschlossen werden. 5. Mai. Facialisparese v611ig verschwunden. Pat, klagt spontan t~ber grosse ¥ergesslichkeit. I1. Nai. Ophthalmoskop. Untersuchung {Priv. Dec. Dr. Braunschwe]g). ,,Beids. Neuritis optica and zwar rechts complet~ sodass nicht ein einziger Punkt des Opticusumfanges Mar erkennbar ist. Die Papille geht ~berall ohne Andeutung yon Grenzen in den Fundus iXber. Im umgekehrten Bilde iinden sich oberhalb der Papille zwei, und nach innen und etwas nach unten eine kleine Blutung, die~ weil noch nicht enff~rbt, ~ohl als relativ frisch anzusprechen sind. Links ist die gesammte nasale Grenze verwiseht, unten ist unmittelbar am 0pticus auch die Netzhaut betheiligt, da hierliegende Gefiisstheile durch das Netzhaut-Oedem v611ig versehMert sind; also schon Uebergang zur Neuro-Retinis". 27. Mai. Papillengrenze deutllcher. Rechts noeh Eiteru~g aus dem Geh6rgang. 24. Juni. Die Neuritis optica zurfiekgegangen (Dr. Braunschweig). Kopfsehmerzen i~st ganz verschwunden. Eiterung aus dem noch engen Geh6rgang gering. In der Tiefe tier Warzenfortsa~zwunde noch einige kleiaere Sequester. 7. Jull. Keine Besehwerden mehr. Noch geringe Eiterung aus dem rechten Geh6rgange. Die retroaurieu]hre Wunde ist vernarbt, es befinden sich jedoch noeh einige verdhchtige Stellen in der Narbe. Sp/iter ist tier Kranke wiederhelt controtlirt und auch die Eiterung volIkommen zur Ausheilung gelangt. Epikritisehe Bemerkungen: Aueh in diesem Falle hat die Lumbalpunction ihre diagnostis~he Bedeutung bew~hrt und unseren Verdaeht einer sehon besteheaden diffusea Leptomeningitis umgestossen. Dass wir nach ErSffnung der Hohlr~iume des Warzenfortsatzes und naeh Entleerung des jauehiges, extrasinSsen Abscesses zun~chst Halt maehten und nicht gleieh aueh den Sinus in den Bereieh unserer Operation zogen, ist selbstverst/indlieb, du der Befund der 1. Operation fitr alle klinisehen Ersebeinungen eine ausreiehende Erkl~rung gab. Und in der That erweekte der klinische Verlauf gleich nach der Operation, das AufhSren des Sehmerzes in Kopf und Hinterohrgegend, tier Abfall der hohen Temperatur bis zur Norm~ in uns den Glauben, dass eine Sinusthrombose nieh~ welter vorhanden sei. Der Urnstand, dass wit bei der Freilegnng der Fossa sigm. dig Sinuswand an einzelnen Stet!en sehw~irzlieh verf~irbt gefnnden batten, konnte diese unsere Auffassung nieht ersehtittern~ da derartige eireumseripte Nekrosen an der Aussenfl/iehe der Sinuswand so oberfl~chlich sitzen kSnnen, dass dabei die Iunenfl~tehe des Sinus vollkommen intact ist. tndess lehrte uns alas Wiederansteigen der Temperatur his 40o am zweiten Tage nach der ersten Operation, dass Gefahr im Verzuge und ein weiteres VerzSgern der Sinusoperation nicht zu rechtfertigen war. Wir legten zun/iehst die Vena jug. int. frei, um sie vor der ErSffnung tier Sinus sigm. zu unterbinden und hierbei machte uns der Umstand,

Jahresbericht d. Kgl. Universiti~ts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 109 dass ihr peripheres Ende blutleer und collabirt war, das Vorhandensein eines Thrombus im Gef~ssrohr wei~er aufw~rts zur Gewissheit. Der weitere Verlauf naeh der Entleerung der Thrombenmassen aus dem Sinus bietet noah vieles Interessante und theilweise auch Unaufgeklih'tes. Aus den variabeln Symptomen, welche der Kranke nach der Sinusoperation noch darbot, lasseu sieh einige herausnehmcn und zwanglos zur Construction des klinischen Bildes der Sepsis verwenden~ n~mlich das Fieber, die Delirien und der Icterus. Ob auch die zeitweilige Amnesie~ die eigenthtimlichen vom linken Arm ausgehenden und dann rasch allgemein werdenden Convulsionen, welehe in uns im gerein mit dem Fieber und der Pnpillendifferenz den Verdacht ether entziindliehen Hirnhautaffeetion erweckten~ dem Rahmen dieses Bildes eingereiht werden kSnnen oder nut zu beziehen sind auf eine durch die lange, schwere Krankheit bcdingte Ern~thrungsstSrung des Gehirns, muss dahin gestellt bleiben. Auf welchem Wege trotz der Sinusoperation die weitere Verschleppung iDfectiSsen Materialcs erfolgt ist - - Brustschmerzen mit erhShter Respirationsfrequenz, allerdings ohne physikalisch nachweisbare Herde, Abscess im reehten M. temporalis, jedenfalls mctastatischer Natur, Herpes labialis et auriculae sinistrae - - entzieht sich natih'lieh dem Nachweise. Der Wiedereintritt heftiger Kopfschmerzen nach Entleerung des Temporalmuskelabscesses, die spontane Angabe tiber Vergessliehkeit, die ausgesproehene Neuroretinitis, die Parese der Mund~ste des linken Facialis sind eta Erseheinungscomplex, an welchem das Auffalligste ist, dass er sich in kurzer Zeit wieder vollkommen zurtickgebildet hat und zu dessen Deutung uns daher jede Unterlage fehlt, da der Kranke wieder vollkommen gesund und arbeitsfiihig geworden und geblieben ist. Hervorzuheben waren noch zwei Punkte bet diesem Falle, erstens die~ wie in anderen Ftillen unserer Klinik, aueh bier wieder beobachteten mehrtagigen Sehluekbeschwerden nach der Jugularisunterbindung ohne objectiven Befund im ttalse, und zueitens die vortibergehende Temperatursteigerung auf 39~1 bet dem gersuehe der Durehspiilung vom Sinus nach der erSffneten Jugularis zu. Otto GSbel, 6 Jahre alt, Halle a. S. In der medicinischen Klinik wegen schwerer Scarlatina untergebracht~ erkrankte er daselbst an doppelseitiger acut:er Mittelohreiterung links mit Entziindungserscheinungen am Warzenfortsatz. Am 14. Juli und in der Nacht yore 14. zum I5. traten pl6tzlich mehrere 8chfittelfrOste auf mit ether Steigerung der vorher normal gewesenen Temperatur auf 40,2% Da per exctusionem das Ohrleiden als

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VIII. GRUNERT und ZERONI

Ursache dieser pyi~mischen Erscheinungen angesehen wurde, wurde er zwecks Operation in die Ohrenklinik iiberftihrt. Es wnrde zun~chst das linke Ohr operirt, welches objectiv die griisseren VerSnderungen (ausser der Eiterung Druekschmerzhaftigkeit des Warzenfortsatzes) darbot. O p e r a t i o n am i5. Juli, links: Weichtheile normal; Corficatis grau verfhrbt. Bei den ersten Meisselschl~gen quillt br~unliehe Jauche hervor. In den Zellen des Warzenfortsatzes Eiter, ohne class makroskopische Ver~nderungen der Schleimhaut erkennbar waren. In d e r f r e i g e l e g t e n Fossa sigmoidea Jauche; d e r S i n u s sigm. t h e i l w e i s e mit fibrinSser weisser Auflagerung, theilweise mit einem Granulationspolster bedeckt. Der mit der Knochenzange in M a r k sttickgrSsse freigelegte Sinus rupturirt plStzlich spontan. Dilatation der Rupturstelle m i t dem P a r a c e n t e s e - D i l a t a t i o n s messer: Dabei ergoss sich ein Schwall br~untiehen, diinnen B l u t e s , so d a s s eine I n s p e c t i o n der Intima des Sinus nicht m 0 g l i c h war. ~ach oben and unten Tamponade des Sinus mit Jodo[brmgaze. Verkleinerung der Wunde durch einige N~chte. , Bei der typischen Aufmeisslung des anderen Warzenfortsatzes nach S c h w a r t z e fund sich nur in einzeinen peripheren ZeUen etwas Eiter und sulzig verdickte Schleimhaut. Der freigelegte Sinus zeigte makroskopiseh keine Ver~nderungen. ]m weiteren Verlaufe bestand alas Fieber mit pyaemischem Charakter fort, wenn die hOheren Temperatursteigungen auch nur selten eintraten: Temp. am i6. Juli: 38,5 °, 37,4 °, 37,4 °. Temp. am 17. Juli: 37,9 °, 36,9 °, 37,0 °, 40 0. Temp. am 18. Juli: 37,4 °, 39~0°, 37,7 °, 37 o, 36,7 o 36,1 o. Temp. am 19. Juli: 37,5 °, 37,5 °, 37,4 °, 37,4 °, 39,4 °, 38,8 °, 38,3 °. Temp. am 20. Juli: 36,6 °, 36,5 °, 36,9 °, 38,5 °, 39,3 °, 37~7°, 37,0 °. Temp. am 21. Juli: 3679 °, 37,0 °, 36,6 °, 35,9 o, 36~0 o, 36,4 o 3675 o Temp. am 22. Juli: 36,5 °, 36,8 °, 37,6°~ 3875 °, 39,9 °, 38~9°. Temp. ~m 23. 3uli: 35,4 °, 35,9 ° 36,3 °, 36,2 °, 36,0 °, 36,3 °, 35,9. Temp. am 24. Juli: 36,8 °, 36,8 °, 36,4 °, 36,0 °, 36,4°7 36,2 °, 36,9 °, 3877 °. Temp. am 25. 3uli: 38,3 °, 37,9 °, 36,4 °, 38~2 o, 38,8 o, 38,0 o 3877 o. Temp. am 26. Juli: 38,3 °, 38,2 °, 38,5 °, 39,6. Ausserdem zeigte Pat. an 5 Tagen Erbreehen, beim Verbandwechsel entleerte sich aus dem centralen Sinusende Eiter; am 26. Juli morgens wurde ein Abscess am unteren Ende der rechten Tibia bemerkt, and so entsehlossen wir arts noch zur secund~ren Unterbindung der Vena jugularis. 26. Juli. Doppelte Unterbindung tier linken Vena jug. int. Oberbatb der Unterbindungsstelle wurde die Vene aufgeschnitten. In derselben befand sich ein theilweise organisirter Thrombus. Derselbe wird peripheriewhrts nfit dem kleinen scharfen LSffel entfernt, bis man auf erweichte Thrombusmassen stiess. Jodoformgazestreifen in das periphere Venenende geschoben. Spaltung nines kleinen Senkungsabscesses, der vom unteren Winkel der retroauriculhren Wunde ausging. 27. Juli. Temp. 36,4°~ 36,9°~ 37,5 °, 37,3 °. 28. Juli. Temp. 37~7 °, 37~5 °, 37,7 °, 37,5 °, 39,2 °, 38~4°. 29. Juli. Temp. 37,8 °, (Puls 120, t~esp. 28)~ 38~8°, 39,3, 39,0 °, (Pals 132). Verbandwechsel: Aus dem Sinus quillt bei Druck auf das periphere Iugularisende Eiter hervor. Auf den Lungen nichts Abnormes nachweisbar. 30. Juli. Temp. 36,9 °, (Puls 128, t~esp. 28), 37,6 °, 39,5 °, (Pals 146), 38,6 °, (Puls 128, Resp. 32). Befinden subjectiv besser. Appetit gut. Unter Schleich'scher Infittrationsanaesthesie wird der Abscess am Unterschenkel geSffnet. Respirationsfrequenz bis 32. Patient will im Bert immer sitzen, da er nach seiner Angabe im Liegen an Luftmangel leidet. 31. Juti. Temp. 36,8 °, (Resp. 24), 37,9 °, 38,5 °, (Resp. 32), 39,5 °. Beim Verbandweehsel entleert sich gelber Eiter aus dem centralen Sinusende. Durchspiilung yon tier SinusSffnung naeh der Halswunde zu geiingt nicht. 1. August. Temp. zwischen 36,8 ° and 37,9% 2. August. Temp. zwischen 36,8° und 37,8°.

Jahresbericht d. Kgl. Universitgtts-0hrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 111 3. August. Temp. zwischen 37,00 und 37,2% 4.--7. August. Fieberfrei. 8. August. Temp. 37,5--3~,2°. 9. August. Temp. 37,8--38,1°. 10. August. Temp. 37,l--3S,8 °. Aus der Sinuswunde entleert sich guter gelber Eiter in geringer Menge. Zeitweise Durchf~lie und Husten. Ira weiteren Yerlaufe vol]komraen fieberfrei. 12. August. Die Iugularisligaturfi~den werden entfernt. Gesteru hhufiger Schmerzen in der linken Brustseite. ~och starke rahmige Eiterung ans dera eentralen Sinusende. 18. August. Spaltung ether neuen Abscesstasehe am Uaterschenkel in I~arkose. i0. April 1900. Der Kranke hat sich in der Zwischenzeit stets wohl befunden, eine geringe Eiterung iudess aus der PaukenhShle besteht fort. Epikritisehe Bemerkungen: Von Interesse ist in diesem Falle die Spontanrup~ur des Sinus sigm. nach ErSffnung der mit Jauche erftillten Fossa sigm. Sie beweist~ dass die Sinuswand an der betreffenden Stelle ihre normale Resistenz eingebtisst hatte und erweieht war. Dass zu dieser Zeit schon eine - - vielleicht wandst~ndige - - Thrombose im Sinus bestand, kann keinem Zweifel unterliegen, wenn dieselbe aueh in Folge des starken Blutergusses aus dem rupturirten Sinus nieh¢ unserem Auge zugi~nglich gemaeht warden kennte, Indess war aueh die dtinne Beschaffenheit des sich ergiessenden Blutschwalles, seine br~tunliehe Farbe, ~n hohem Maasse yerd~tehtig ftir eine krankhafte Veri~nderung des Sinusinhaltes. Die Bereehtigung zur seeund~tren Unterbindung der Vena jug. am 12. Tage naeh der ersten Operation kann bet dem Fortbestand des Fiebers mit pyaemisehem Charakter, bet dem Eiterausfiuss aus dem eentralen Sinusende, bet dem wiederholten Erbreehen, bet dem Eintritt einer Metastase am Untersehenkel nieht in Zweifel gezogen werden. Dass wit mit der naehtriigliehen Unterbindung so lunge zauderten, kann bet dem Temperaturverlauf, der so vielfaeh normale Temperaturen aufwies und dadureh in uns die trttgerisehe Hoffnung erweekte, dass eine weitere Versehleppung infectiSsen Materiales nieht mehr stattfinden wtirde und dass der krankhafte Vorgang zum Stillstand gekommen~ erklart warden. Indess zeigte der Befund in der Jugularvene (fast organisirter Thrombus)~ dass auf diesem Wege die Versehleppung unmSg!ieh stattfinden kSnnte und daher aueh die Unterbindung voraussiehtlich den weiteren Krankheitsvertauf nieht beeinflussen wiirde. Der Weg indess~ auf welchem die weitere Aussaat infeetiSsen ]~Iateriates stattgefunden~ kennte~ da der Kranke genas~ bet dem MangeI einer Autopsie nicht eruirt werden. Dass naeh der Unterbindung noeh eine Resorption pyrogener Stoffe stattgefnnden~ zeigt tier

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Vlii. GRUNERT und ZERONI

weitere Temperaturverlauf. Denn auf die Abscedirung am Untersahenkel allein kann das noeh fortbestehende Fieber niaht bezogen werden, da auch noah naah der Spaltung des Abscesses Temperaturen bis 39,50 beobaehtet wurden. Auf einen Punkt mSahten wir noah die Aufmerksamkeit der Faahgenossen lenken. Wie wir dies sehon in anderen Fallen yon Pyaemie in Folge Sinusthrombose in ithnliaher Weise gesehen~ so entwiekelten siah aueh hier im Verlaufe der Krankheit Ersaheinungen, welche auf die Lunge hindeuteten nnd den Verdaaht einer beginnenden Lungenmetastase waehriefen: ErhShung der Respirationsfrequenz~ Luftmangel, Brnstsahmerzen. Die physikalisahe Untersuahung der Lungen ergab stets einen negativen Befund. Diese Ersaheinungen gingen stets naeh einem his wenigen Tagen wieder voriiber, ohne dass es zu manifesten Symptomen einer Lungenmetastase kam. Ob wir es hierbei mit Metastasen zu thun hatten~ die klein genug waren, dass sie siah dem physikalisahen Naahweise entzogen und mit denen der KSrper fertig wurde~ oder ob diese beunruhigenden ktinisehen Ersaheinungen als Folge eines geringen bei der Unterbindung der Jugularis zu Stande kommenden Vagusinsultes aufzufassen waren~ hat sich bisher Mangels yon Seationen in diesem Stadium dar Krankheit unserem Naehweise entzogen. F r / ~ u l e i n K ~ t h e R , 141/,~ Jahr att, aus Dippmannsdorf bei Belzig. Pat. war am 30. September i897 wegen Caries des rechten Schl~fenbeins operirt worden (Freilegung der Mittelohrr/iume). Wghrend der Nachbehandlung machte die hiutere und hintere obere Antramwand grosse .Schwierigkeiten. Die Tamponade, j a d a s Berahren und Abtupfen dleser Partie war fiir die Kranke sehr sehmerzhaft, immer wieder schossen trotz regelm~ssiger Aetzung Granulationen an dieser Stelle empor, beim Sondiren mit der Sonde konnte man deutlich rauhen cariOsen Knochen feststellen. Schon li~ngst zu ambutatorischer Behandlung enttassen, erfolgte die Wiederaufnahme der Patientin am 15. Mhrz 1898. Sic hatte draussen unter hohem Fieber eine far Mumps angesprochene Ansehwellung vor dem rechten Ohre und zugleich eine Lymphadenitis am Halse bekommen. Seitdem viele Ohrschmerzen. Die Eiterung aus dem Ohre vermehrt. In tier Zeit vom 15.--31. Mhrz war die Temperatur in der gegel normal gewesen, an einigen Tagen Abends leicht febril (h6chstens 38,3°). Besthndig hatte sic tiber Schmerzen in den Augen, in der Stirne, im rechten Ohr und hinter dem reehten Ohr geklagt; h~ufig aach Schmerzen in der rechten and selten in der tinken Scht~fe. Objectiv war in der Umgebung des rechten Ohres hie eine Anschwellung oder Oedem nachweisbar gewesen, abet die Narbe und die gauze retroauriculgre Gegend bis nach dem Occiput waren stets sehr druckempfindlich gewesen; Eisbeutel hatte den Zustand verschlechtert, Jodanstrich und Narkotica waren ohne Erfolg gewesen. Priessnitz hatte nur vort~bergehende Linderung verschafft. 1. April. Deutliches Oedem in Thalergrtisse an circumscripter Stelle nach dem Occiput zu, an der Grenze des Warzenfortsatzes beginnend. Abends Temp. 3%1 °. Zunge stark belegt, colossale Kopfsehmerzen. Augenhintergrund normal. 2. April. Temp. frtih38,5 o . Z w e i t e O p e r a t i o n ( S i n u s o p e r a t i o n ) . T Schnitt durch die are Narbe und die oedemat6se Partie. Der Knoohen

Jahresbericht d. Kgt. Universit~ts-Ohrenklinik zu Halle a. 8. i898/99.

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yore hinteren Rande der alten OperationshShle naeh dem 0cciput zu in ThalergrSsse blossgelegt. In der Mitte des blossgelegten Corticalisbezirkes war eine linsengrosse schwarze Gewebsmasse sichtbar. Beim Eingehen mit dem Meissel yon dieser Stelle aus stellte es sich heraus, dass die schwarze Gewebsmasse in den den, Knochen schri~g durchsetzenden, Emissariumeanal fiihrte. Die Vene des Emlssarium war thrombosirt, die ¥enenwand yon Eiter durehbrochen. Der Sinus sigm. und seine Umgebung wurden in 6: 3 em Ausdehnung freigelegt. Die S i n u s w a n d w a r m i t s c h m u t z i g v e r fgrbten Granulationenbedeckt, zwischenihrunddemKnochen b e f a n d s i c h E i t e r . Der S i n u s s e i b s t p u l s i r t e n i c h t , w~ilbte s i c h b e t C o m p r e s s i o n d e r I u g u l a r i s n i c h t vor, und es war in ihm ein d e u t l i c h e r S t r a n g f t i h l b a r . Bet I n c i s i o n des S i n u s z u n h c h s t so s p h r l i c h e B l u t u n g , d a s s d a r a u s d a s V o r h a n d e n s e i n e i n e s T h r o m b u s in d e m s e l b e n z u r S i c h e r h e i t w u r d e . Bet Vert~ngerung des Sinusschnittes nach oben stiirzte, wghrend es aus dem centralen Sinusende nicht btutete, eine solche Menge venSsen Blutes hervor, dass schleunige Tamponade nothwendig erschien. Der Weg, auf welchem die Sinuserkrankung inducirt worden war, wurde bet der Operation deutlich aufgedeckt: die hintere Antrumwand war nekrotisch und yon hier aus wareu his zum Sinus eine Auzahl yon Zellen7 die mit Eiter and Granulationen erfiillt waren~ verfolgbar. Temp. nach der Operation 37,5 °, 37,8 °, 39,1 o. 3. April. Temp. 3970°, 39,3 o, 39,3o, (Pals 120, Resp. 56}7 3%0 o, 38,7 o, 38,4% Ktage iiber starke Kopfschmerzen. 4. April Temp. 38,6-°, 40,0°, 4l °, 40~6°, 40,l °, 40,3 °, 39,6 °, (Puls 124). Kopfschmerzen haben zugenommen. Unruhiges Hinundherwerfen, StShnen, zeitweises Aufschreien. Augenhintergrund normal. Nimmt Milch and Cognac mit Ei zu sich. 5. April. Temp. 38,9 °, (Pals 100), 38~5°, 38,3°, 3~,8 °, 39,4°, 3976°. Kopfschmerzen geringer. Zeitweise ist Pat. ganz vergntigt und ruhig. Ab und zu treten die Kopt'sehmerzen wieder heftiger auf. Appetit leidlich. 6. April. Temp. 38,7 °, (Puls 96)7 39,2o, 3975°, 39,2 °, 39,5 °. Sehmerzen im rechten Schultergelenk ohne sicht- oder fiihlbareAnschweltuag. Die Bewegung im Gelenk ist nicht behindert, abet schmerzhaft. Jodtincturpinslung. Appetit etwas besser. Nachts Schlaf ohne - - w i e b i s h e r - Narkoticum. 7. April. Temp. 37,6 °, 37,8 °, 3875°, 38,50~ 3S,9°, 39o~ 39,8 o. 8. April. Temp. 37,6°,(Puls 84), 36,8 °, 37,5 0, 3775°, a7,60 , 37,20. Abends Genickschmerzen; Respiration beschleunigt (32--56), Brustschmerzen. 9. April. Temp. im weiteren ¥erlaufe vollkommen normal. 10. April. Nachts noch Sehmerzen im Kopf, gewShnlich pliitzlieh einsetzend. Tagsiiber gutes A1]gemeinbefinden. Appetit besser. Zweiter Verbandwechsel; die Wunde gut aussehend. 16. April. Es treten immer noch Kopfschmerzen zeitweise auL Appetit nicht besonders. Schlaf erst sp~t eintretend und mit Unterbrechungeu. August 1898. hllgemeinbefinden gut, abgesehen you zei~weise auftretenden Kopfschmerzen (hstigmatismus). Sinuswunde uaverd~chtig. Aus dem 0hr noch geringe Eiterung. E p i k r i t i s c h e B e m e r k u n g e n : D a s U n g e w S h n l i e h e dieses F a l l e s ist~ dass sich u n t e r u n s e r e n A u g e n die k l i n i s c h e n E r scheinungen der Sinusthrombose entwickelten and zwar wghrend tier N a e h b e h a n d l u n g c l u e s vor Monaten w e g e n Caries o p e r i r t e n Ohres. A l l e r d i n g s u u r d e schon wlihrend d e r N a c h b e h a n d l u n g bemerkt~ dass die nach dem Sinus sig'm, zu l i e g e n d e h i n t e r e A n t r u m w a n d noch eariSs w a r (s. Anamnese). Es w a r e n somit V e r h g l t n i s s e gegeben~ u n t e r d e n e n es, o b w o h l die Mittelohrr~tume f r e i g e l e g t w a r e n , t r o t z d e m noch zur E n t w i e k l u n g e i n e r i n t r a e r a nietlen C o m p l i c a t i o n k e m m e n k o n n t e und r e t r o s p e e t i v tgsst sich Archly f. Okrenheilkunde. XLIX. Bd.

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¥III. GRUNERT und ZER0~NI

wohl sagen, dass dutch eine Naehoperation der Eintritt derselben h/~tte verhtitet werden k5nnen. Zeigte doch der Befund bet der Sinusoperation - - die Erkrankung des Kneehens bis an den Sinus heran - - auf das Unzweideutigste, dass auf diesem Wege die sp~t einsetzende Sinusthrombose inducirt worden war. Den Beginn der Sinuserkrankung mtissen wir wohl sehon vor dem 17. i~I~trz annehmen. Yielleicht ist die Anschwellung vor dem reehten Ohre, welehe dranssen far Mumps gehalten wurde~ sehon auf Conto der Sinusaffection zu setzen, ebenso die Sehmerzen in und hinter dem rechten Ohre nnd die leicht febrilen Temperatursteigerungen des Abends in tier zweiten HSAfte des M~rz. Dass wi~hrend des ganzen Verlaufes der Sinuserkrankung keine SehtittelfrSste auftraten, ist ja nieht das gewShntiche Verhalten, abet doeh aueh nieht exorbitant. Das Oedem naeh dem Hinterhaupte zu, sowie alas plStzliehe Ansteigen tier Temperatur am 1. April auf 39,1° wies direct auf die Fossa sigm. resp. den Sinus hin. ¥on tier Lumbalpunction glaubten wir vet ¥ornahme der Sinusoperatiou Abstand nehmen zu kSnnen, da das ganze klinische Bild den ¥erdacht des Bestehens ether Leptomeningitis in uns nieht hervorrief. 0b die Unterlassung der Unterbindung der Vena jug. die Ursache war, dass wit noch seehs Tage lung naeh der Operation theilweise recht hohes Fieber h a t t e n - his 4 1 o - und dass vielleicht auf dem Wege der Vena jug. vor dem Absehluss dieses Weges dureh Thrombenorganisation die Bildung der wenn aueh geringftigigen metastatisehen Affection des rechten Schultergelenks zu Stande kommen konnte, mug dahingestellt bleiben. Betonen mSehten wit noeh das besorgnisserregende Krankheitsbild nach der Sinusoperation, welches an beginnende Leptomeningitis erinnerte - - hohes Fieber, excessive Kopfschmerzen, StShnen, Um'uhe - - sowie den Urnstand, dass auch hier vorttbergehend Erscheinungen bestanden, welehe an die Entwieklung ether Lungenmetastase denken liessen. Margarethe H e s s l e r , S Jahre alt. Geschirrfiihrerstochter aus Halle a.S. Aufgenommen am i3. October lSS, enfiassen am 24. December 1898. Rechts acute Scbarlacheiterung seit 3 Wechen; Anschwetlung hinter dem Ohr seit einlgen Tagen. S t a t u s p r a e s e n s : Sehr heruntergekommenes, noeh schuppendes Kind. U m g e b u n g des O h r e s : Dem Durchbrechen naher Abscess hinter dem rechten Ohre, der die 0hrmuschel rechtwinklig abdr~ngt. Aus dem rechten nicht stenosirten Geh6rgange reichliche Eiterung. Grosse nierenf6rmige Perforation. Links Tr(ibung des Trommelfells. 13. October. Temp. 36,6 °, 37,0 °~ 37,5 e, 37~6°, 37,6 °, 3S,0 °, 38,5 °. 14. October. Temp. 37,9 °, :38,8°, 37,3°, 40 °, (Puls 90--10~0, 37,8 °,

37,3 °~ 36,9°, 37,8°.

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 115 0 p e r a t i o n: Spaltung des jauchigen taubeneigrossen retroauricul~ren Abscesses. Periost in Markstt~ckgrSsse veto Knochen abgehoben. Die Corticalis selbst thefts abnorm weiss, theils graugriinlich verfiirbt. Bei den ersten Meisselschla.gen quill~ foetider Eiter hervor. Jauchiges Empyem des Antrum und der Spitze des Prec. mast.; Excision der Abscessmembran. Hintere Sch~detgrube nicht erSffnet. Am Abend Klage ilber starke Kopfschmerzen (40,0% Augenhintergrund normal. Nachts wenig Schlaf, 0fteres Aufschreien. i5. October. Temp. 37,4°, 3S,2°, 38,7°, 38,9°, (Puls t12, Resp. 24), 39,0°7 38,20, 38,2 0, 37,8 °, 37,30. Sehr schmerzhafte Infiltration an der Aussenseite des linken Ellbogengelenkes. t6. October. Temp. 39~9°, (i49) Resp. 32~ 39,5 °, 39,507 39,4e, 37,9°, 3778°, 37~5°7 3870°. Nach oben und unten veto Ellbogengelenk ist der linke Arm stark geschwollen. Der gMche Process beginnt rechts. Chinin 1,0 pro die. Leichtes H~i~steln, Respirationsfrequenz erhSht. 17. October. Temp. 37 o (Puls I20~ Resp. 28), 37,5 °, 38,6°, 38,74 39,3 °, (144) 39,5°7 37,8°, 37,3°, 37,0 °. Rechter Arm stark geschwolten, linker im Anschwellen begriffen. Appetit sehr gut. 18. October. Temp. 37,3°, (Puls 140, Resp. 32), 38,0°, 38,5°7 38,8°, 38~5°, (Resp. 407 Puls i44) 37,0e, 37,0°~ 3G9°~ 3~,3 °, 19. October. Temp. 37,5 o 37,9 o 38,3o, 38,3 o, 38,0 o 38,0 o 37,9 o, 37,3 o. 20. October. HOchste Temp. 37,8 e, niedrigste 36~8. Pralle Anschwellu~g der rechten Mandibulargegend; Priessnitz. 2l. October. Temp. 36,7--37,8 °. Incision eines auf der Kuppe des linken Ellbogengelenkes befindlichen taubeneigrossen Abscesses. 22. October. Temp. 37~38,5 °. 23. October. Temp. 37~4--38,2 °. Beide Arme besser, Schwellung fast ganz zurackgegangen. 24. October. Temp. 37,2--37,7° Halsanschwellung weicher. 25. October. Temp. 37,0--38~0° 26. October. Temp. 36,8--37,9 °. Spaltung der abscedirten Halsanschwellung; Drainage der AbscesshShle. t. November. Nermale Temperaturen. Am rechten Arm innen ist fiefliegende Fluctuation zu ftihlen. Arm im aligemeinen abgeschwollen. 4. November. Der rechte Arm ist fast ganz abgeschwollen. Fluctuation nicht mehr deutlich. Der Abscess am Halse ist in den ~usseren Geh6rgang durchgebrochen. S p a l t u n g des Abscesses in Narkose. Leiehte Temperatursteigerungen in den n~.chsten Tagen. 8. December. Der rechte Arm ganz abgeschwotlen. Kann gut bewegt werden. Das Altgemeinbefinden hebt sich. 24. December. Antrum noch welt often. Am Boden des Antrum nnd au dem medialsten Theil der hinteren GebSrgangswand ist biosstiegender Knochen siehtbar. T~gliche Durchspfilung. Die :Patientiu wird aus der Klinik entlassen. 13. Februar 1899. Retroauricul~tre Wunde geschlossen. Wenig Secretion aus der noch cffenen Perforation. Epikrise: W i r h a b e n in diesem Fatle a b w e i c h e n d yon unserer sonstig'en Gepflogenheit den Sinus nieht aufgesueht, obwoht sich alas Bestehen ether Py~imie in den ersten T a g e n nacb der Operation auf das unzweifelhafteste ~usserte. Obgleieh uns der gtinstige A u s g a n g sehon a l m a znr Rechtfertigung" dienen kann~ we]fen wir doch die Begrtindung unserer Znrt~ckMltung" nicht umgehen. Vor der Operation w u r d e an eine Sinuseomplication nicht gedacht. Die geringe dama]s beobachtete TemperaturerhShung yon 38~80 w u r d e a n f die Resorption pyrogener Stoffe s*

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VIII. @RUNERT und ZERONI

aus dem dem Durehbrneh nahen subperiostalen Abscess bezogen. Naeh der Operation win-de es atlerdings aus den metastatisehen Entztindungen der Ellcnbogengelenke und aus dem fortdauernden h5heren Fieber klar, dass eine Py~mie bestand. Es kam nun nattirlieh in Erw~tgung, dutch eine weitere Operation den Sinus freizulegen und eventuell zu er5ffnen. Wir sahen aber zuniiehst davon ab, da das Allgemeinbefinden des dureh die vorangegangene Seharlaeherkrankung und dutch die Operation sehr heruntergekommenen Kindes es wfinsehenswerth erseheinen liess, dasselbe, wenn irgend mSglieh, nicht sofort wieder ether noehmaligen Narkose und Operation auszusetzen. Zudem batten wir den Hanptkrankheitsherd, die Eiteransammlung im Warzenfortsatz entfernt, ausgedehntere Knoehenerkrankung war nicht gefunden worden und bet dem kurzem Bestande der Ohreiterung aueh nieht wahrscheinlicb. In diesem Falle schienen uns daber die Chancen far die Ausheilung der Thrombose grSsser, wenn wir den Sinus vorl~tufig wenigstens unbertihrt liessen und durch Kriiftigung des Allgemeinzustandes die Folgen der yon dort ausgehenden Infection bek~tmpften. Und sehon die n~tehsten Tage bewiesen nns, dass unser Thun in diesem Falle das riehtige gewesen war. Die Tempcratur bebielt nur drei Tage py~tmischen Charakter, um dann abzufallen und nach der Entleerung der metastatisehen Abseesse in normaler ItShe zu bleiben. Wir kamen somit nieht in die Lage, die Sinusoperation, yon der wir nut vorl~tutig absehen zu mUssen glaubten, naehtrgglich noeh vorzunehmen und batten die Freude, das Kind bald der vollstandigen Genesung von seiner sehweren Infection entgegengehen zu sehen. gerrmann O l b e r g , 19 Jahre alt. Ziegelarbeiter aus Wellaune. Aufgenommen am S. September t89S. Seit 14 Tagen an neuter Mittelohreiternng des rechten Ohres erkrankt. In den ersten 8 Tagen seiner Erkrankung mehrmals ti~glich Erbrechen mit Schwindel und Uebelbefinden. So heftige Schmerzen, dass er Nachts nicht schlafen konnte. In den letzten 8 Tagen 5frets Sch~:lttelfr6ste, oft ~ real t~glich, Der Appetit war in der letzten Zeit sehr schlecht, Stuhlgang immer in Ordnung. S t a t us p r a e sen s : Kr~ftiger junger Mann yon schwerkrankem Aussehen. Geht miihsam und unsicher. Beim Aufrichten in dem Bette wird ibm auf einige Secunden schwarz vor den Augen. Bewegungen des Kopfes gut ausftihrbar und schmerzfrei. Zunge stark belegt, etwas Foetor ex ore. Klage fiber Kopfschmerzen, t~ber Schmerzen ira Genick und rechten Ohr. Linke Pupille erscheint gr6sser als die rechte. Reaction der Pupilien auf Licht gut. Beiderseits ausgesprochene Stauungspapille, rechts starker als links. Sensorlam vSllig fret. U m g e b u n g d e s r e c h t e n O h r e s : Kein Oedem, circumscripte Klopfempfindlichkeit etwa der Gegend des Sinusknies entsprechend.

Jahresbericht d. Kg], Universithts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 117 G e h S r g a n g u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d . Rechts sackartige VorwStbung des hinteren oberen Trommelfellquadranten. Auf Paracentese reichliche Eiterentleerung. Temp. bei der Aufnahme 38,2°, steigt auf 40,1 °, Pals 80--90, nieht ganz regelm~ssig. 9 Uhr Abends Schfittelfrost yon etwa 10 Minuten Dauer, desgleichen nm 10 Ubr. Ordin. Eisblase. Abends 0,01 $Iorph. subcutam 9. September. 3%3o~ (Pals 96)~ 39,0 °. Op e r a t i o n: Lumbalpunction ergiebt unter starkem Druck stehende wasserklare Ftt~ssigkeit. Mikroskoplsch nichts Besonderes. Weichtheile des Warzenfortsatzes normal, Corticalis abnorm blutreich. Nach den ersten Meisselschl~gen quillt unter Pulsation in Menge yon etwa 2--3 EsslSffeln jauehiger Eiter hervor. Es ergab sich~ dass der Sinus sigm. in der grossen Warzenh6hle freilag; seine Wand grauroth and rait Granulationen and fibrin6sem Exsudat bedeckt. Die Freilegung des Sinns resp. der umliegenden Darn bis ins Gesunde macht bet dem abnorm dieken Knochen and der starken Blutu~g grosse Schwierigkeiten. Bet dem letzten Meissetscblag Sinusb]utung, welche auf Tamp0nade mit Jodoformgaze (nicht in den Sinus hinein) steht. Verband. Temp. n a c h d e r O p e r a t i o n : 39,6°~ 38~5% 38,20~ 37~6°, 37,2°~ 37,5 °, 37,3 °. Patient fiihlt grosse Erleichterung, schlaft Nachts leidlich. 10. September. Temp. 37~1°, tPuls 76), 37,6 e, 37,7 °, 38,0 °, (Puls 68)~ 38 o, (Pals 64), 37,4 °, 37~6o, 37,6. Morgens Befinden gut; gegen Abend setzen wleder heftige Kopfschraerzen ein, so dass Patient einige Male laut aufschreit. Sensorium v011ig fret, Appetit gut. 11. September. Temp. 37~2°, (Pals 64), 37~8°~ 37~8°, 37~3°~ 38,1 °, (72), 38,2°~ ~uls 60), 37,6 °, 37,0. Fortwhhrend Kopfschmerzen in der Stira, die veto tlinterkopf ausgehen. Genick fret and ohne Sehraerzen beweglich. ~Nachts Schlaf erst auf 0,01 Morph. 12. September. Temp. 37,0 °, 37,8 °, 38,6°~ 38,7 °, (Pals 68), 38,8 °, 39~0°~ 38,8° 38,2° 37,8% Kopfschraerzen wie gestern. Unangenehmes unbestimmtes Geftihl in der Wunde. Verbandwechseh Aus dem Antrum kommt etwas Eiter. Aus der bet der ersten Operation vertetzten Stelie ira Sinus quillt putsirend Jauche hervor, and zwar bet Druck auf die Vena jugularis jedesraal stiirker~ bei l~ngerera Driicken wird das Secret scbliesslich raehr eitrig. Im ~ussern Gehfrgang viel Eiter, starke Pulsation in der ParacentesenOffnung des Trommelfeils. 13. September. 37,5O, (Puls 62), 37~50 , 37~6O, 37~9O, (Pals 80), 38,3 O, 38,3 °, 38,0°. Unterbindung der V. jug. int. dextra oberhalb der Mfindung der Vena facialis comm. D i e um den S i n u s h e r u m l i e g e n d e s c h w a r z e , b r a n d i g e D u r a w i r d m i t d e r K n o c h e n z a n g e in w e l t e r A u s d e h nungfreigelegt. DieVenedesEraissar. mastoid, istthrombosirt, s c h w a r z . Der S i n u s s i g m o i d e u s wird g e s p a l t e n . D e r d a r i n b e f i n d l i c h e e i t r i g z e r f a l l e n e T h r o m b u s w i r d m i t dera k l e i n e n scharfen LSffel nach MSglichkeit (peripherw~rts and centralwgtrts) e n t f e r n t . In das periphere Sinusende, aus welchem schliesslich beim Aus]Sffeln des Threrabus ein Btutschwatl hervorstarzte, wurde ein Jodoformgazetampon eingefiihrt. J ugu l. in t., o b e r h a l b d e r U n t e r b i n d u n g s stelle aufgeschlitzt, enthielt kein fliissiges Blur, sondern nur etwasGerinnsel. In dieVenewurdeeindiinnesDrainrohr eingef i i h r t . ~'ach der ,_ Operation auff~llig heiterer Gemtithszustand. I~achmittags guter Appetit. l~achts guter Schlaf ohne Narkoticum. 14. September. H6chste Temperatur 37~9°, veto 15. September an vollkommen fieberfrei. 18. September. VerbandwechseI. Jugulariswnnde fret yon Eiter. Das in der Vene ]iegende Drainrohr leer. Aus dem centralen Sinusende reichlich hellgelber Eiter. Spiilung~ Tamponade. 27. September. Kein Eiter mehr aus dem centralen Sinusende. Die dem Auge zugi~ngliche mediale Sinuswand sieht noch sehraierig and nekrotisch aus. 5. October. Aus dem Sinus kein Eiter mehr. Jugnlarisf~den abgeiSst. Die Heilung des operirten Ohres ging nicht vorwarts trotz t~glicher Durchsptilungen. In der Tiefe des Antrums war stets rauher Knochen zu

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VIII. GI~UNERT und ZERO~NI

ffihlen. Deshalb wird am 24. Januar 1899 die Totalaufmeisslung vorgenommen. Es fund sich~ dass der Hammer cariSs war, tier Amboss fehlte voilsthndig. Im Antrum und welt nach hinten unten fund sich ein Recess mit schmutzig verfgtrbten Granulationem 6. Mgrz 1899. Patient wird geheilt entlassen. E p i k r i s e: Wir beschr~inkten nns bier bei der ersten Operation auf die Freilegung des entztindeten Sinus. Dass ein obturirender grSsscrer Thrombus damals noah nieht darin w a r , bewies die Blutung aus der L~tsionsstelle. Der kbfall der T e m p e r a t u r and das AufhSren der SchiittelfrSste in den n~tchsten:, T a g e n sehienen aaeh gegen eine weitere Complication zu sprechen. Indess wurde es am dritten T a g e nach der Operation dureh Ent!eerung yon J a u e h e aus der SinusSffnung und durch wieder auftretendes hSheres Fieber M a r , dass doch noch eine Thrombose vorIag. Das nach der SinusSffnung erfolgende prompte Abfallen tier T e m p e r a t u r and die rasehe Reconvaleseenz bewies, d a s s e s gelungen w a r , den Thrombus vollst~indig aus dem Blutkreislauf auszuschalten, wghreud wir uns noch lunge Zeit durch Eiterentleerung aus dem eentralen Sinusende yon der Dauer des intravenSsea Processes tiberzeugen konnten. Der Befund bei tier sp~tterhin nothwendigen Totalaufmeisslung lgsst es, wenn man die grossen bei tier ersten Operation gefundenen ZerstSrungen auch in Bertieksiehtigung zieh L wahrseheinlich erscheinen~ dass unsere ursprt~ngliehe Annahme: dass eine acute Otitis der Er-

kraukung zu Grunde lag, eine irrige war, sondern dass vielmehr eine alte ehronisehe Eiterung mit Caries die Ursaehe war. H e i n r i c h J o s t , 9 gahre alt, Bergmann's Kind aus BurgSrner. Aufgenommen am 30. November 1898, entlassen am 2. 5anuar t899. Nach brieflicher Mittheilang des Arztes soll Pat. seit einigen Wochen stinkende Ohreneiterung links gehabt hubert. Durch eine Ohrfeige seitens des Lehrers sollen pl6tzlich heftige Schmerzen im Kopf, im Ohr, im Proc. mastoideus, ferner Schwindel und Schwellung hinter dem Ohre aufgetreten sein. Wegen erwarteter Eiterretention ira Proc. mast. hat der Herr College die Mastoidoperation begonnen, ist in den peripheren Zellen des Warzenfortsatzes auch auf einige Eitertropfen gestossen, hat aber dann die Operation abbreehen miitssen, well bei einem Meisselschlage sich pl6tzlich eln sehr starker Blutstrom aus der Tiefe ergoss, sodass sofortige Tamponade angezeigt ersehien. In den ersten Tagen nach der Operation reactionsloser Wundverlauf, dann aber Pulsbeschleunigung, mehrmaliges Erbrechen and Fieber, wesbalb der Kranke unserer Klinik zugeftihrt wurde. S t a t u s p r a e s e n s : Bei der hufnahme am 30. November frith 9 Uhr butte der Pat. 37,80 Temp., krMtigen, regelmgssigea Pals, 120. Objeetiv kein Schwindel nachweisbar. Zunge mi~ssigbelegt, gate Reaction der gleich weiten Pnpillen auf Lichteinfall. Im Augenhintergrunde des rechten Auges vielleicht die nasale Hhlfte tier Pupille n. o. nicht ganz deutlich, Sensorium @el, keine Klage fiber Kopfschmerz. U m g e b u n g des Ohres: Schnittwunde hinter dem Ohre. Im rechten Trommelfell keine Perforation, kein Perforationsgergusch und kein Rasseln bei Katheter. Im GehOrgange Borpulver. Die Temp. stieg

Jahresbericht d. Kgl. Universiti~ts-0hrenklinik zu HalIe a. S. i8%/99.

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am Aufnahmetage bis 39,6o Mittags und 40 o Abends, Pals dabei 100 bls 120, klein. I. December. Morgentemp. 38,9 °. O p e r a t i o n : Die schon bestehende 0perationswunde erweitert~ die Corticalis des ganzen Warzenfortsatzes freigelegt. E t w a 1 cm h i n t e r dem P l a n u m mast. e i n e t w a p f e n n i g s t t i c k g r o s s e r D e f e c t in d e r C o r t i c a l i s , aus w e l c h e m e i n e b l a s s e , p u l s i r e n d e , in d e r M i t t e e i t r i g z e r f a l l e n e G r a n t i l a t i o n s m a s s e hervorragt. Nah Eweiterung des Corticalis-Defectes ergab s i c h , . d a s s d i e s e G r a n u l a t i o n s m a s s e d e r W a n d des S i n u s sigm, aufsass. Nun erst doppelte Unterbindung derVenaiugul, int., d i e V e n e z w i s e h e n den L i g a t a r e n d u r c h s c h n i t t e n , k e i n T h r o m bus an d i e s e r Stelle. Der b e s c h r i e b e n e n e i t r i g z e r f a l l e n e n Granulationsstelle entsprechend zeigtesichderSinuserSffnet, e r w n r d e m i t dem K n o p f m e s s e r w e l t a u f g e s e h l i t z t ; es b e f a n d e n sich theilweise zerfallene Thrombenmassen darin, welche mit dem s c b a r f e n L S f f e t e n t f e r n t w u r d e n , so dass yon oben und unten ein starker Blutstrom hervorsttirzte, Tamponade nach oben und unten mit Jodoformgaze. 2. December. Fieber abgefallen; in der vergangenen Nacht Schmerzen in der Gegend des Torcular Herophili. Appetit leidlich. 3. December. Tagsiiber fieberfrei, Nachts 39 °. Schlechter Scblaf. 4. December. HSheres Fieber~ Puls 120--130, Athmung beschleunigt. Abends Verbandwechsel. Nach Entfernung des oberen Sinustampons m~ssige Btutung. 0,5 Chinin. 5. December. Temp. zwischen 35 uucl 39 o. Verbandwechsel. Sinus blutet nicht. Abends Durchfi~lle. Tannalbiu 2 real ~ i,0. 6. December. Appetit schleehter, einmal Erbrechen bet der Nahrungsaufnahme, zeitweise Exaltation, leichte Delirien. Aeht Stiihle yon gelber Farbe and diinner Consistenz. Ia der Nacht soll er viel gehustet haben. 7. December. Allgemeinbefinden besser, ebenso der Appetit. Beim Verbandwechsel kommt aus der unteren Sinus6ffuung etwas gelbbraune Fliissigkeit. 8. December. Fieber geringer; beim Verbaadwechsel dringt dureh Druck auf die Iugularls zaerst viel bra.unliches Secret, dann eine feste schwarziichbraune Masse hervor. Spiilung mit Sublimat. 9. December. Fieberfrei. Hustet Nachts stark ohne Auswarf. Athemfrequenz wechselnd. Aus dem unteren Sinusende entleert sich wieder dunkelbraune Fli~ssigkeit. Geringe hnschwellang der Inframandibulargegend. 10. December. Wieder Fieber bis 3874% Ti~glich yon neuem Ent]eerung yon vie1 br~unlich-eitriger Fliissigkeit aus dem unteren Sinusende auf Druck. Abwechselnd Darchfall and Verstopfung mit Meteorismas. lI. December. Fieber abfallend, Sinus leer. Iaframaudibularanschwellung geringer. ]4. December. Fieberfrei seit 11. December. Sinus gaaz fret. 17. December. Fieberfrei gebIiebeu. Sinus leer. has der Iugulariswunde Abstossung yon nekrotischen Fetzen. 2. Januar. Wunde fast verheilt. Entlassen. Vol|kommene Heiluag sp~ter festgestellt. Epikritische Bemerkung'en: Bet d e m a u s s e r h a l b d e r K l i n i k v o r g e n o m m e n e n V e r s u e h e d e r M a s t o i d o p e r a t i o n ist d e r n o r m a l g e t e g e n e Sinus in F o l g e d e r A n l e g u n g d e r O p e r a t i o n s 5ffnnn~ n a e h hinten vom P l a n u m m a s t o i d e u m v e r l e t z t w o r d e n . D i e W u n d e in der S i n u s w a n d hubert w i r bet d e r k l i n i s e h ausgefiihrten O p e r a t i o n gefunden. D i e S i n u s v e r l e t z u n g w a r ffefotgt yon der B i l d u n ~ clues T h r o m b u s im Sinus an der L a e s i o n s s t e l l e . D e r zun~iehst g n t a r t i g e T h r o m b u s ist infieirt w o r d e n d u t c h d i e

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VIII. GI~UNERT und ZERONI

Eiterung in dem umgebenden Knoehen und hat zu der Py~tmie geNhrt. Ein urs~LehlieherZusammenhang zwisehen der erhaltenen Ohrfeige und der Ohrerkrankung kann wohl mit Sieherheit in Abrede gestellt werden. Dass naeh der Sinusoperation noeb tagelang hSheres Fieber bestand, dessert py~miseher Charakter dureh die Durehf~lle erwiesen ist, finder seine Erkl~rung in dem Umstande, dass in dem eentrMen Sinussttiek bei der AuslSfflung des Thrombus noeh Thrombenreste zuriiekgeblieben sein mtissen, wie es ja aueh der weitere Wundverlauf bewies, welehe vielleieht auf dem Wege der Vena vertebralis in die Blutbahn gelangt sind. Dies ZurUckbleiben yon Thrombenresten ist nieht auffallend, selbs* wenn man mit dem seharfen LSffel so lange die Thrombenmassen naeh unten und oben auslSffelt: bis eine starke Sinusblutung eintritt. DieserFall yon traumatischerThrombophlebitis p u r u l e n t a b e w e i s t , d a s s S i n u s v e r l e t z u n g e n n i e h t so g e f a h r l o s s i n d , w i e es b e h a u p t e t w o r d e n ist. Die T o d e s f ~ l l e des Beriehtsjahres sind die fo]genden: 1. W i l h . L e i c h e r t , 34 Jahre alt, Handarbeiter aus Brehna bei Bitterfeld. Autgenoramen am 10. Mirz 1898, gestorben am 4. April t898. Patient war im Jahre 1897 rait Erfolg wegen Cholesteatora des linken Ohres operirt. Daraals schon war die Diagnose Cholesteatom des rechten Ohres gestetlt worden, Patient konnte aber wegen Ablaufs tier Krankenkassenverpflichtung auf dera rechten 0hre nicht mehr operirt werden. Status praesens: Keinerlei Cerebralerscheinungen. Urin ohne Zueker und Eiweiss. Uragebung des Ohres ohne Befund. Geh6rgarg und Troraraelfellbefund: tlechts: Troraraelfell zurtickgesunken, Hararaer etwas vorspringend. Ninten oben grosser Krater, aus welchera Niter rait brScklichen Nassen verraischt herauskoramt. Links: Spiegelglatte ausgeheilte tladicaloperagionsh~hle. H6rprfifung: Fliisterspraehe reehts 40, links 30 cm. C1 veto ganzen 8ehidel nach reehts. Fis4 reehts bei leisem Fingerkuppenanschlag, links bei stirkstera Fingerkuppenansehlag. 12. ~Iirz. Operative Freilegung der Mittelohrriurae. Befund: Cholesteatora und Granu]ationen ira Antrum. Osteosklerose der Corticalis. Sinus in Linsen~rSsse freigelegt, erseheint intact. Im weiteren Verlauf vollkoraraen norraaler fieberfreier Wundverlauf: sodass Pat. am 21. Niirz zu arabulatorischer Weiterbehandlung entlassen wird. 28. Mfirz. P15tzlich Abends Teraperatursteigerung auf 40,6 o Wiederaufnahrae. Terap. weiterhin 38,2° 39#0. Keine ]3eschwerden. 29. Nhrz. Fieber hMt an. Eitrige Pharyngitis. Sonst nichts nachweisbar. Wunde gut aussehend. 30. Mirz. Zwei sehr danne Sttihle. 31. N~rz. Schraerzen ira rechten Nllbogen und rechten Kniegelenk. Hohes Fieber; dasselbe geht auf Natr. salicyl, etwas herunter. 1. April. Temp. 39,5 °, 40,7 °, 40,0 °. Nach 1.0 Pbenacetin 39,20 . Abends 9 Uhr 36,9 °. Sehweltung and ~6thung des recht~n Ellbogengelenks etwas oberhalb der Condylen hinten am Bicepsansatz. 2. April. Sehwellung des Etlenbogengelenks hat zugenoramen, auch im tinken Knie sind Schraerzen aufgetreten. Natr. salicyt. L0. Fieber geht etwas herunter, Abends nach 1,0 Phenacetin auf 37,2 e, Sensoriura ~ieht ganz frei. Schlechter Appetit.

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 121 3. April. H(irt kein gesprochenes Wort mehr (Salicylwirkung). Ausgesprochene icterische Ff~rbung der Copjunctiva und Gesichtshaut. 4. April. Exitus letaiis. A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o k o l l : Diagnosis p. m.: Icterus. Alto pleuritische ¥erwachsungen. Blutige Imbibition des Endoeards. tlaemorrhagien der Pleura. Hyper~mie und Oedem bolder Lungen. Schlaffe Pneumonie des rechten Unterlappens. Miiztumor, tr(ihe Schwellung der ~ieren. Anaemic der Leber. Thrombose des rechten Sinus sigmoid. Arrosion der Sinuswand, Hyper~mie der Pia~ sulzige Infiltration der Oberarmweichtheile. Hinter dem rechten Ohre eine t2 cm lange senkrechte Wunde mit reactionstosen R~ndern. Die Waudungen der gesammten Wundhohlr~ume trocken and reactionslos. Die Gegend bolder Ellenbogengelenke verdiekt. Zwerchfellstand rechts 3., links 4. Rippe. Linke Lunge gut zurfickgesunken~ die rechte in ganzer Ausdehnung mit der Brustwand durch leicht 15sliche Verwachsungen verbunden. PleurahShle i'rei. Herz: Endocard des rechteu Vorhofs stark blutig imbibirt. Linke Lunge zeigt einige fibrSse Aufiagerungen. Pleura glatt and glanzend. Ueber dig Pleura zerstreut zahlreiche punktfOrmige Blutungen. Oberlappen yon grauer Farbe, hyperamisch, sehr saftreich, iiberall lnfthaltig. Aus dem Bronchus dringt auf Durchschnitt reichliche schaumige Fl[lssigkeit. Bronehialmucosa blass. Rechte Lunge: Oberfl~che mit reichlichen fibrSsen Auf]agerungen bedeckt, im Ganzen yon blanrother Farbe. Unterlappen noch starker hyperi~miseh wie links. Luftgehalt stark herabgesetzt. Consistenz etwas sti~rker. Milz gross, L~nge 16~ Breite 10, Dicke 4 cm. Organ husserst schlaff~ Farbe rotviolett. Kapsel glatt und glhnzend. Parenchym auf dem Durchschnitt von braunvioletter Earbe, zerfiiesst. Foltikel vergriJssert. Linke Niere yon starkem Fettpolster umgeben; Kapsel 15st sich nur unter Substanzverlust. Organ ~tusserst weich. Farbe der Oberflhche braungelb, l:~inde verbreitert, trtibe, yon braungelber Farbe, yon den Pyramiden undeutlich geschieden. Glomeruli als rothe Punkte sichtbar. Consistenz i~usserst welch. l~echte kNiere wie links. Leber yon nnrmaler Gr0sse, Oberfii~che glatt. Farbe graubrauu. Auf dem Durchschnitt ist das Parenchym blass yon gelbrother Farbe. Zeichnung undeutlich. Consistenz sehr schlecht. Schadeldach dick. Im Sinus longit. Blutgerinnsel. Im Sinus sigm. dext. ebenfatls Blutgerinnsel, sowie an ether Stelle festhaftende gelbbraune Thrombusmassen, An dieser Stelle ist die Sinuswand arrodirt und yon der oben beschriebenen H6hle im Proc, nlast, nur durch eine diinne Membran getrennt, die bet Berflhrung mit der Sonde einreisst. Pia ziemlich stark injicirt. Ventrikel zeigen nichts Besonderes. Graue Substanz bl~ss. Weisse Substanz yon geringem Blutgehalt. Consistenz gut. Weichtheile des Ellenbogengelenks stark sulzig infiltrirt. Epikritisehe Bemerkuugen: Als a m 16, T a g e nach der Operation a n d z w a r naeh ganz normalem fieberfreiem W u u d v e r l a u f das hohe Fieber einsetzte~ dachteu wir nieht im Eutferneesteu au das g o r b a n d e u s e i n ether Sinusthrombose, well wir naeh dem Operationsbefund die NISglichkeit der Entwieklung" ether solehen E r k r a n k u n g glaubten aussehliessen zu kSnnen; batten wir doeh bet der Mastoidoperation den Sinus in Linseng'rSsse freigelegt und makroskopiseh u u v e r a n d e r t gefunden. Dass nine seeundiire Infection des fl'ei~'elegten Sinus w~hrend der W u n d b e h a n d l u n g erfolgen k S n n e , w a r j a ~ priori nieht auszusehliessen, indess ein naeh unseren E r f a h r u n g e n noah nieht beobaehte~es Ereigniss. Dass wir~ als d a n n Gelenkaffectionen auf-

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¥III. G R U N E R T und Z E g 0 N 1

traten~ an Gelenkrheumatismus daehten, kann nieht Wunder nehmen. Und doeh mtlssen wir uns hinterher sagen, dass der Kranke an den Folgen einer Sinusthrombose zu Grunde gegangen ist, welehc ein etwas aussergewShnliehes klinisches Bild hervorgerufen hat. Dasselbe kann nieht als reine PySomie angesproehen werden, sondern muss als septieo-py~misehe Misehform bezeichnet werden, l~fit dieser Auffassung stimmt ja aueh das Seetionsergebniss tiberein, insbesondere die reiehliehe blutige Imbibition des Endoeards des reehten Ventrikels. Auf welehe Weise ist die Thrombose des Sinus sig'moideus zu Stande gekommen? Wir kSnnen wohl kaum annehmen, dass der Thrombus sehon zur Zeit der Operation vorhanden gewesen ist und w~thrend der Zeitdauer yon 16 Tagen im Stadium vollkommener Lateuz verharrt hat. Weisen wir aber diese Annahme a limine ab, so bleibt uns fiir die Entstehung der Thrombose mangels einer anderen Erkl~rung, zu weleher der Seetionsbefund bereehtigte, allerdings nut die Deutung tibrig, dass wit es mit einer artifieiellen Thrombose zu thun haben, artifieiell insofern, als die Thrombose erst die mittelbare Folge unserer Mastoidoperafion ist, entstanden dureh seeund~re Infection des bei der Operation unbeabsiehtigt freigelegten Sinus sigm. FUr diese Auffassung sprieht in evidenter Weise der Umstand, dass die Ver~tnderungen der Sinuswand~ sowie aueh die wandst~ndige Thrombose sieh gerade an de~jenigen Stelle des Sinus vorfanden, welehe bei der Mastoidoperation freigelegt worden war. Eine derartige Entstehung yon Siuusthrombose ist uns noeh nieht begeg'net und auch unseres Wissens in der einsehl@igen Literatur noeh nieht mitg'etheilt worden. 2. N i n n a S e h m i d t , 18 Jahre alt. Kiesgrubenarbeiterin aus Theisa bei Liebenwerda. Aufgenommen am 6. Juni 1898. Gestorben am 25. Juni 1898. A n a m n e s e : Seit Kindheit besteht beiderseits Ohreiternng naeh Sehar]aeherkrankung. Die stets hoehgradige Schwerhbrigkeit hat seit einigen J a h r e n noeh zugenommen. Seit 4 Woehen leidet Pat. an 6fters auftretenden Kopfsehmerzen in der Stirn und den beiden Seht~fen. Diese Kopfsehmerzdn traten anfaltsweise auf und waren meist mit Schwindel verbanden. S t a t u s p r a es e n s : Kraftiges Nadchen yon gutem Ern~thrungszustand. Objectiv ist auch bei geschlossenen Augen kein Schwindel zu bemerken. Innere 0rgane ohne Befund. Urin frei yon Eiweiss und Zucker. Temperatur und Puls normal. U m g e b u n g d e s O h r e s : Ohne Besonderes. Geh6rgang und Trommelfellbefund: Beiderseits geringe Eiterung. R e e h t s : ¥ollstfindiger Defect des Trommelfelles. Der Hammergriff ist in die granulirende Sehleimhaut eingebettet. Die laterale W a n d des Attieus fehlt fast vollst~ndig. Der Kupl3elraum ist, soweit siehtbar, rnit Epidermis ausgeMeidet, deren oberste Sehichten stark geloekert sind. Hammerkopf nieht zu sehen. Yore Kuppelraum aus l~sst sich das Antrum sondiren. Die

Jahresbericht d. Kgl. Universithts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99. 123 Paukenhiihle unten mit Granulationen angeftiltt, die z. Th. veto Promontorium entspringen. L i n k s : Ein langgestielter Polyp, yon hinten oben kommend, verdeckt fast das ganze Trommelfell. H 6 r p r t i f u n g : Beiderseits wird nur laut ins Ohr Geschrieenes verstanden. CJ veto Scheitel wird rechts gehSrt. C~ wird beiderseits nur veto Knochen, nicht per Luft gehiirt. Fis4 beiderseits bei starkem Metallanschlag. 9. Juni. Links Abschniirung des Polypen mit der kalten Schlinge; die Patientin klagt 6fters tiber Schmerzen im rechten Ohr, besonders Nachts. I2. Juni. Rechts dr~ngen sich aus dem Antrum Granulationen fiber den Hammergriff. Links ist jetzt die Paukenh6hle gut zu iibersehen. Trommelfell bis auf die Membrana flaecida fehlend. Hammer stark retrahirt. PaukenhShlenwand z, Th. epidermisirt. An der Spitze des rechten Warzenfortsatzes ist heute etwas Druckempfindlichkeit zu constatiren. Temperaturen und Puls stets normal. i4. Juni. T o t a l a u f m e i s s e l u n g r e c h t s . Nae!~ Wegnahme der hinteren kn6chernen Geh6rgangswand wird eine mit dem Antrum in Verbindung stehende ziemlich welt ]ateralwarts reichende H6hle freigelegt, die zum Theil mit Granulationen, zum Theil~ besonders nach hinten zu~ mit geschichtet en Cholesteatommassen erftitlt ist. Yore Hammer ist nut der Griff vorhanden. Der Amboss fehlt vollst~ndig. In Aditus und Paukenh6hle viel blaurothe Granulationen. Der horizontale Bogengang ist zum Theft zerstSrt, der Knochen in tier Umgebung fahlt sich rauh an. Die Sonde kann nicht in den Bogengaug eindringen, auch tritt keia Eiter an dieser Stelle hervor. Die Cholesteatomh/ihle sender einen Ausl~ufer nach hinten oben, der in einem feinen Gang endigt. Auch hier kein Eiter. Dura nirgends freiliegend. Glht.tung der HShle. Spaltu-~g. Die retroauricul~re Wunde wird nut in den Winke]n genhht. Nach der Operation zun~chst reactionsloser fieberfreier Verlauf. 19. Juni. Mergens 38,5°. Pat. klagt fiber Kopfschmerzen. Verbandwechsel. Wunde yon gutem Ansehen. Der Knochen in tier Tiefe ohne Granulationsbitdung. Starker Foetor, aber wenig freier Eiter. Im Laufe des Tages anhaltend Kopfschmerzen. GehSr auf dem operirten Ohre entschieden besser als sonst. C1 veto Scheitel nach reehts. Naehmittags tritt Faeiatisparese rechts auf, zugteich Schmerzen im operirten Ohre. H6chste Temperatur 39,0% Rechte Pupille welter als die linke. Abends sthrkere Schmerzen. Manchmal Inures Schreien. Morphium subeutan. Darauf Schlaf his 5 Uhr Morgens. Erwachen mit heftigem mehrmaligen Erbreehen~ aber Nachlass tier Kopfschmerzen. 20. Juni. Temp. 36,9-- 39,2° Erbrechen. DurehfaU. Sehleimiger dunketbrauner, wencher Stuhl mit einzelnen Blutstreifen. Starke Druekempfindlichkeit der obersten Halswirbel aber keine Naekenstarre. Nimmt wenig kalte Milch zu sich. 21. Juni. Morgens Erbrechen. Die Kopfschmerzen werden in die linke Stirnseite verlegt. Druckempfindlichkeit der Halswirbel wie gestern. Sensorium vtillig frei. L u m b a l p u n c t i o n um 12 Uhr ergiebt unter mhssigem Druck stehende makroskepisch fast klare Fliissigkeit. Mikreskopisch zahlreiche Leukocyten und einzelne Kokken. Puis vor der Lumbalpuaction 112 p. M. klein. ~Nach der Lumbalpunction unregelm~ssig. Abends yeller Puls 106 p. 5I. Augenhintergrund normal. Temp. 38,~° - 38,6°. Starke Schweisse. hIorphium mehrmals subcu~an, 22. Juni. Kopfsehmerzen wie gestern. Zeitweise Apathie. Intentionszucken des rechten Armes und Beines. Manchmal auch links. Temp. 39,0~ b~s 38,5°. 23. Juni. Geh6r heute schlechter. Weber nach links. Intentionszucken rechts starker als gestern. Temp. 37,20--38,0°. 24. Juni. Gegen Morgen treten leiehte Delirien auf. Pat. antwortet noch richtig und giebt an, keine Schmerzen mehr zu haben. Nimmt Milch und Kaffee zu sich, doch ist die Schluekbewegung nicht ganz ungest6rt. Intentionszuckea win gestern. Urin und Stuhi ins Bett. Temp. 39,90--39.0o.

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VIII. GRU~NERT und ZER01NI

25. Juni. Von 2 Uhr I~achts an tiei~s Coma. Gegen Morgen Nasen= flfigelathmung. Unrege]mgtssige tiefe Inspirationen. Exitus letalis 12 Uhr Mittags. A u s z u g aus dem S e e t l o n s p r o t o e o l L D i a g n o s i s post mortem. Meningitis purulenta der Basis. t~ekrose an der rechten hinteren Felsenbeinfliiche. Eiterige Thrombose der obersten Enden beider Sinus petrosi. Hyper~imie der Hirnhhute. 0edem des Gehirns, tIyper~mie der Lungen. Dilatation des rechten Herzens. Splenitis. Aussenfl~che der Dura stark injicirt, glatt und gliinzend. Innenfi~cbe der Dura an einigen wenigen Stellen mit rosttarbenen, leieht abstreifbaren zarten Membranen belegt. Die weichen H~ute der Convexit~t ziemlich stark injicirt. I~ach der Herausnahme des Gehirns in der hinteren Schhdelgrube trabe Fltissigkeit. Dura i~ber dem Clivus and den Spitzen der ScbI~fenbeine eitrig belegt. ]m obersten Theile beider Sinus petrosi finder sich dicker, gelber Eiter. der sich nach beiden Seiten auf die Ga~gl. Gasseri. besonders links fortsetzt. Dura an mehreren Stellen fiber der hinteren Fli~ehe des rechten SchlMenbeines missfarbig gefhrbt. Ein aus dem inneren Geh0rgang zusammen mit einem iNerv austretendes Gefiiss ist missfarben gef~irbt und eitrig thrombosirt. Entsprechend der Stetle des Aqnaeductus vesiibuli ]st der Knochen rauh und sein Grnnd leicht eitrig infiltrirt. Die Oberfiiiche des linken Felsenbeines zeigt keine Verhnderungem Die weichen H~ute der Basis fiber der Medulla, ~orderem und unterem Theile des Kleinhirns, Pens, Chiasma, sowie entlang den beiden Fossae Sylvii sind eitrig infiltrit. Basale Gef~sse innerhalb der Eiterung mit dunklen, zum Theii erweichten Thromben gefiillt. In beiden Seitenventrikeln trfibe ser6se Fltissigkeit in vermehrter Menge, in den HinterhOrnern dicker Eiter. Gehirn ausserordentlich welch. l%andpartien yon leicht r6thticbem Schimmer. Blutpunkte in mhssiger Anzahl. S e c t i o n tier S c h l i ~ f e n b e i n e : g e c h t s : 1Nach ErOffnu~g tier Paukenh6hle dutch Wegnahme der vorderen GehOrgangswaud erweist sich der hussere B0gengang vollst~ndig zerst6rt. Die Sonde dringt nun nach unten und an den beiden freiliegenden Enden gegen das Labyrinth zu ein. Paukenbbhle mit Granutationen gefiillt. Steigb•gel fehtt vnllsti~ndig. Foramen ovale yon Granulationen verschlossen. An der hinteren Wand des Felsenbeines, neben dem Aquaeduetus vestibuli eine etwa fingernage]grosse Stelle, an der die Corticalls arrodirt ist. Im Centrum derselben ein kaum mehr als steeknadelkopfgrosser Defect, der in den hinteren 13ogengang fiihrt. In den erbffneten Bogengh~gen Eiter. lnhalt des Vorhefs Fliissigkeit yon zweffelhafter Beschaffenheit. In der Sehnecke kein freier Eiter. Windungen derselben mi~; weisslichem Gewebe angefiillt. L i n k s : Das stark erweiterte Antrum ist yon einem compacten Cholesteatom ,~ollst~ndig angefiillt, das nach hinten, gegen den Sinus zu, einen starken, beerenfOrmigen Ansl~ufer sendet. Knochen des Prec. mast. hyper~misch. Einige Zellen desselben eitrig infiltrirt.

E p i k r i s e : Die Section best~tigte die klinisch ges~ellte Diagnose einer vom operirten Ohre ausgehenden Basilarmeningitis. Uther den Weg, der die Infection vermittclt hatte, konnte indess nach dem klinischen Bilde noch Zweifel herrsehen; ja man musste sogar, als mit dem Beginn der meningitischer~ Symptome eine Besserung" des IISrvermSgens auf dem operirten Ohre eintrat und der Stimmgabelton yore Scheitel deutlich nach reehts loealisirt wurde, eine yore Labyrinth ausgehende ]~Ien~ngiti~ far das am wenigsten Wahrseheinliche halten. Die Section des Sehl~fenbeines ergab auch, dass die Eiterung sich im wesentlichen in den Bogeng~ngen abspielte. Die sehallpereipirenden Organe wurden offenbar erst sparer ergriffen, so dass wir dort

Jahresbericht d. Kgl.Universititts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99. 125 a uch noch keinen fl'eicn Eiter fanden, sondern den krankhaften Process hier noeh im Anfangsstadium antrafcn. Immerhin erkl~rt uns dies noch nicht das auff~llige Symptom des Besserhdrens nach der Operation, das mit dem Beginn der Meningitis zusammenfiel. Man kdnnte daran denken, dass eine pl5tzliehe Eiterentleerung dutch die gefundene Fistel des hinteren Bogenganges eine Entlastung des Labyrinthes und dadnrch eine Erhidhung der Function zur Folge gehabt h~tte. Dagegen sprieht abet, dass die Patientin schon mehrere Jahre sehleeht geh5rt hatte und nicht etwa in der ]etzten Zeit erst eine Versehlimmerung des Gehdrs erlitten hat. Es ist also nicht anzunehmen, dass Eiteransammlung im Labyrinth die urspriingliche Ursaehe tier Schwerhdrigkeit gewesen ist und konnte daher eine Entleerung des Labyrinthes yon Ei*er keinen hdrverbessernden Erfolg haben. Die eigentliehe Eiterung fand sieh auf die Bogengltnge beschr~tnkt und wenn sic hier such l~ngere Zeit bereits bestanden haben kdnnte, so mtisste gegen die tibrigen Labyrinththeile ein Abschluss sich gebildet haben, der gegen Druckschwankungen jcdcnfalls einen wirksamen Schutz Mtte abgeben mtissen. Man kdnnte daher die auffNlige Thatsache der Besserung des Gehdrs bei dam Beginn der Meningitis vielleicht so erkl~tren, dass die Erhdhung der Function der Ausdruck eines Rcizungszustandes war, der in der beginnenden Entztindung der Sehnecke seine Ursaehe gehabt h~tte, oder in einer Perineurifis des Acusticusstammes. Den gleichen Zusammenhang kSnnte die am 5. Tage post operationem anfgetretene und yon da an zunehmende Facialparese haben. Eine Operationsverletzung des Nerven ist nieht anzunehmen, sonst h~ttte dieses Symptom schon frtiher auftreten mtissen. Die Affection des Facialis ist also entweder dureh Weiterschreiten der Entziindung auf den unterhalb des gnsseren Bogenganges gelegenen Theil des Facialeanales, was bei der ausgedehnten KnochenzerstSrung dieser Gegend sehr gut mSglieh war, oder durch Entzttndung des in der NS~he der Schnecke gelegenen Nervenstammes hervorgerufen worden. Die Eiterung in den Bogeng~ngen ist entstanden dureh Infection des durch den Krankheitsprocess an'odirten und erSffneten horizontalen Bogenganges. Es ist nun die Frage zu beantworten, zu weleher Zeit die Bogengangseiterung eingesetzt hat. Hat sic bereits vor der Operation bestanden, oder ist erst dutch die Operation oder nach derselben das erSffnete Labyrinth inficirt worden? Dass eine vorherige Infection sehr viel MSgliehkeit gehabt hat, liegt auf

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VIII. GRUNERT und ZERONI

der Hand. Lag doch in naehster N~the des erSffneten Bogenganges ein Cholesteatom, und die Umgebnng des Bogenganges und selbst die knScherne Wand desselben waren in grosset Ausdehnung CariSs und zerstSrt. Die Anamnese ergiebt, dass die Patientin seit den tetzten vier Wochen yon h~ufigen Sehwindelanf~llen und Kopfschmerzen geplagt wurde, was mit einer beginnenden Bogengangeiterung wohl ii~ Einklang zu bringen ist. Doeh dtirfen wit nieht ausser Aeht lassen, dass die gleichen Symptome aueh naeh einfaeher ErSffnung des knSehernen Bogenganges durch Compression des Mutigen entstehen und naeh gelungener Entfernnng des kranken Gewebes racist zurtickgehen, ohne dass es zu einer Bogengangseiterung kommt. Dass dutch die Operation direct die Infection in das Labyrinth gebraeht worden sei, ist nieht wahrseheinlich (die Sondirnng der Bogengange gelang gar nieht); abet es ist nieht auszusehliessen, dass naeh der Operation dureh die damit verbundene Mobilisirung der bereits im Mittelohr vorhandenen Krankheitserreger der Process yon der OberflSehe in die Tiefe des Labyrinthes fortgesehritten ist. Jedenfalls ist naeh dem ganzen Verlaufe night yon der Ha~d zu weisen, dass, selbst wenn eine Bogengangseiterung sehon skit Woehen bestanden hat, die Operation den letalen Ausgang mindestens besehleunigt bat. Die n~tehste verh~ngnissvolle Folge der Bogengangseiterung war der Durchbrueh des hinteren Bog'enganges in die hintere Seh~tdelgrnbe, yon wo aus tier Process sieh raseh welter fortsetzte. Zur Bildung eines extraduralen Abscesses ist es nieht gekommen, sondern der Entztindungsproeess setzte sich diffus anf die zungehst liegenden Gewebe fort, auf die Vena auditiva interna, auf die beiden Sinus petrosi, to dass bald eine ausgedehnte Thrombose tier letzteren sieh entwickelte, bis in die Sinus eavernosi. Und von bier aus ist aueh jedenfalls die Infection der Meningen erfolgt. Far Fortleitung dutch die Dura per eontiguitatem gab die Section keinen Anhaltspunkt und die lymphatisehen Wege der barren Hirnhant sind erfahrungsgem~tss ffir derartige Fortleitungen wenig geeignet. Es er~ibrigt noch eine Kritik unseres FIandelns. Eine bestehende Eiterung im Labyrinth konnten wir nieht diagnosticlren. Die Symptoms yon Sehwindel, Kopfschmerzen konnten, wie oben sehon erwfthnt, auch auf Compression des intaeten h~atigen Bogenganges zurtiekgefahrt werden. Die lange sehon bestehende hochgradige SchwerhSrigkeit spraeh eher gegen einen noah in

Jahresbericht d. Kgt. Universit~tts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99. 127 Entwicklung begriffenen Process. Die Operation wurde unternommen, um die Ursache der Schwindelanfalle festzustellen and in der sicheren Erwartung~ dass die knSchernen Theile des Mittelohres yon der Eiterung mitergriffen seien. Wir fanden bet der Operation den ausseren Bogengang zerstSrt. Eine Sondirung desselben gslang nicht. Wir begntigten uns also mit der Wegraumung des kranken Gewebes soweit als mSglich, um das Uebrigs der bTachbehandlung zu tlberlassen. Ware uns aber eine Sondirung gegltickt, so hatten wir uns wohl kaum entsehlossen, sofort das Labyrinth breit zu erSffnen. Es ware zu gewagt, wollte man bet jedem nachweisbaren Defect eines Bogenganges mit dsm Meissel bis zum Vorhof eindringen. Wir mussten Rticksicht auf das, wenn such nur gerings~ aber doch vorhandene HSrvermSgen dsr Patientin nehmen. Hattsn wit Eiter aus dem Bogengange fliessen sehen~ dana hlttten wir jedenfalls nicht gezaudert~ dsr Fistel nachzugehen und hatten vielleicht das Leben der Patientin noeh retten kSnnsn. So abet musstsn wir eta abwartendes Vsrhalten beobaehten. Aber such bet dem Verbandwechsel am 5. Tage nach der Operation und an den folgenden Tagen war nie Eiter an den BogengangsSffnungen zu sehen. Der Eiter stand offenbar nie unter stih'kersm Druck. Als die msningitischen Symptoms auftraten~ hatte man allerdings noch versuchen kSnnen, den Weg auhusuchen, den die Eiterung genommen~ um sine eventuell sircumssripte Meningitis am Weiterschrsiten zu hindern. Eta Effolg ware abet in unserem Falle sichsr ausgeblieben. Der Thrombose der basalen Sinus, die wir als Ursache der Meningitis annehmen~ w~tre operativ nicht beizukommen gewesen~ and die ErSffnung der eiterhaltigen Bogeng~nge harts den zum Tode fiihrenden Process nicht anfgehalfen. 3. Hermann Reichardt~ 17 Jahre nit. Polirlehr]ing aus Sangerhausen. Aufgenommen den 2. Juli 189S, gestorben den 30. Juli 1898. Anamnese: Seit Kindheit besteht Eiterung aus dem linken Ohre. Ursache unbekannt. Seit einigen Tagen Stechen im linken Ohre, w~hrend der Ausfluss unverhndert fortbestand. Vorgestern trat Anschwellung hinter dem ]inken Ohre und am ]inken Auge auf. Die ganze Zeit bestand Appetitlosigkeit. Schlaf schlecht. Kein Sehwindel. kein Erbrechen, kein Frost. Strabismus convergens seit Kindheit. Pat. ist'immer kriinklich und schw/~chlich gewesen. Eltern und Geschwister sngeblich gesund. Status praesen s: Schlecht entwickelter, schwhchlicher Knabe. Oedem des linken Auges. Herpes am Iinken Mundwinkel. Lungen und Herz ohne Befund. Zunge belegt. Foetor ex ore. Temp. 37~5° C. Puls regelmi~ssig. 80 p. M. Umgebung des Ohres: Linke Ohrmuschel abstehend. Fluetuirende Schwellung tiber dem linken Warzenfortsatz. Hautdecke tiber der Anschwellung ger6thet.

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VIII. GKUNERT uad ZERONI

G e h O r g a n g u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d : Der linke GehSrgang ist durch Senkung der hinteren oberen Wand in seinem knSehernen Theile verlegt. Aus dem spaltfOrmigen Lumen entleert sich stinkender Eiter. R e c h t s : Grosse trockene Perforation, die die hintere H~lfte des Trommelfells einnimmt. H O r p r i i f u n g : Fltistersprache rechts 2,5 m, links nicht gehOrt. C~ veto Scheitel nach links. Fis 4 links bei starkem Nagelanschlag, reehts normal gehSrt. 6. Juli. O p e r a t i o n : TotalaufmeisseIung reehts. Spaltung des Abscesses. Die Corticalis des Warzenfortsatzes ist in grosset Ausdehnung defect, ebenso die hintere kn0cherne GehSrgangswand. Freilegung des Antrum dutch Wegnahme des Restes der hinteren Geb6rgangswand. Der Knochen erweist sich dabei sehr morsch. Einzelne Warzenzellen mit Eiter, andere mit Granulatieneu geffiltt. Sinus in geringer Ausdehnung freigelegt. Im Antrum, das stark~ besonders nach hinten erweitert is% Eiter und geschichtete Epidermismassen. In Aditus und Paukenhfhle blaurothe Granulationen Hammer fehlt. Amboss am langen Schenkel cariSs. Nach hinten im Antrum liegt die Dura fr@ die mit Granulationen besetzt ist. Wegnahme des verfhrbten Knochens soweit sis mSglich. Spaltung. Tamponade. Die retroauricul~ire Wunde bleibt welt often. Abends Temp. 38,2 °. 7. Juli. Subjectives Befiudeu sehr gut. Guter Appetit. Keine Kopfschmerzen. Temp. 36,8--37,8 °. 8. Juli. In der vergangenen Nacht etwas Kopfschmerzen. Geringe Druckempfindlichkeit an den Austrittsstellen der linkeu Trigeminus~.ste. Temp. 36,S°--37,7 o. 9. Juli. Patient erwacht Morgens 6 Uhr mit starken Kopfsehmerzen iu der Stirn. Temp. 38,4 ° bald Ansteigeu auf 40,0 0 Pats t04 p.M. Eisblase. Sehlechter Appetit. Etwas Unruhe. Sensorium vfllig frei. Pupillen und Augenbintergruad normal. V e r b a n d w e e h s e l . In der WundhShle nieht Besonderes. Abends I~achlass der Kopfschmerzen. 10. Juli. Patient sell in der INacht etwas delirirt haben, hat aber mit Unterbrechungen gesehtafem Morgens.keiue Kopfschmerzen. Wohlbefinden. Die Kopfsehmerzen treten im Laufe des Tages mehrmals wieder auf, sind aber oftenbar hie sehr stark. Puis regelm~ssig, meist fiber 100 p. M. Temp. 38,8°--39.9° Augenhintergrund normal. 11. Juli. Temp. 38,t°-38,5 °. Appetit gut. Zeitweise leichte Kopfschmerzen. 12. Juli. Temp. 37,2°--38,I ° Pals 72--76 p.M. Subjeetives Wohibefinden. Verbandwechsel. 13. Jail. Temp. 3~0°-3S~2 °. 14. Juli. Verbandwechsel. Wohlbefinden und guter Appetit. Ab and zu Anfiille yon Kopfschmerz veto operirten Ohr ausgehend and in die Schl~fe uud linke Stirnseite ausstrahlend. Augenhintergrund normal. Puls klein, etwas beschleunigt. Temp. 37,5°--38,7o 15. Juli. In der Nacht Darchfall ohne Schmerzen. Im Laufe des Tages ibrtdauernd. Temp. 37,7 o_3S,2 o. 16. Juti. Durchfall hat nachgelassen. Temp. 36,9°--38~2°. 17. Juii. Temp. 36~9o _ 38:2 o. 1S. Juli. Temp. 36,7°-38,I o. 19. Juli. Temp. 37~l 0-37,7 o 20. Jail. Temp. 36~S°--38 °. 2 I. Juli. Temp. 36,7 0 - 37,9°. 22. Juli. Temp. 37,2°-37,4 °, 23. Juli. Temp. 37,3°-3~,2 % 24. Juli. Temp. 37,20-37,80 . 25. Juli. Temp. 36:8°--37,9 o 26. Jnli. Temp. 36,$°--37~ °. 27. Jnli. Temp. 36,S°--37,[ o. In diesen Tagen der gteiche Status. Kopfschmerzeu treten noch zeitweise auf, nach Angabe des Patienten ziemlich heftig: aber bald voriibergehend.

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28. Juli. Morgens einmal Erbrechea. Kopfschmerzen sti~rker als gewShnlich and h~ufiger auftretend. Augenhinte.grund:,- Links Grenzen der Papille verwaschea. Differenz d e r Druekst~rke tier H~ade, Dynamometer rechts ca. 20, links ca. 40. Giebt an, Rechtsh~nder zu sein. Appetit schlecht. Klopfempfindlichkeit der linken Schl~fengegend und der Austrittsstelle der linken Trigeminushste. Benennt alle vorgehaltenen Gegensti~nde riehtig. Temperatur 36,70--3%4 °, Puls 62 p. M. 29. Juli. Heute Kopfschmerzen starker. Pat}eat schl~f~ viel. Sensor}urn im Wachen }tamer frei. Pals klein, Frequenz etwas herabgesetzt, doch hie unter 60. Kein Appetit. Patient fiihlt sich subjectiv schlechter, Temp. 36~9° 57,1 o Gegen Beg}an der iNacht Erbreehen. St~rkere Kopfschmerzen. Um 10 Uhr 38,0 °, Patient sieht ~usserst verfallen aus. Haut blass. Die Temperatur steigt in der ~acht noch auf 4 0 ° Patient }st nur zeitweise be} Besinnung ohne ein Wort zu reden. Morgens 51/2 Uhr E x i t u s l e t a l i s Ohne Agonie unter Trachealrasseln. Auszugaus dem Sectionsprotocoll. D i a g n o s i s p o s t m o r t e m . Abscess im linken Sehli~fealappen. Meningitis purulenta. Hydrocephalus externus end internus. Erweichungsherde ~n den Basalganglien. Pleuritis adhaesiva. Folliculhrer Katarrh des Danadarms. Tannin sag'inata. Schwellung der Mesenteriatdriisem Multiple Abscesse in be}den Nierem Data ziemlich straff gespannt; an der Innenfi~che glatt, yon hellrosarother Farbe, kleine Gefhsse injicirt, Pin ziemlich blutreich~ insbesondere auf der HShe der Convexiti~t. Beim Herausnehmen des Grosshirns finder sich der linke Schl~fenlappen mit der Vorderseite des Os petrosum verklebt. Die Hirnh~ute an dieser Stelle missfarbig gefi~rbt and hyperaemisch. In tier Sch~delgrube sammelt sich nach Herausnahme des Gehirns reichlich eitrig seriise Fltissigkeit an. Im liaken Schi~fenlappen findet sieh ein hi/hnereigrosser zweikammeriger Abscess, der yon einer rothbraunea granulirenden Membran ausgekleidet }st. Er steht mit der erw~hnten verfhrbten Stelle am Os petrosum in Zusammenhaag and enthi~lt eine reichliche Menge griingelben~ stark rieehenden Eiters. Er }st yore iinken Seitenhorn durch nine dtinne, in Erweichung begriffene Wand getrennt. Tela chorioidea des linken Seitenhornes stark hyper-~misch, an einigen Stellen mit eitrigem Secret bedeckt. Der hintere Theil des rechten Seitenventrikels stark erweitert~ mit klarer ser(iser Fl¢~ssigkeit geftilit. Die Hirnsubstanz rechterseits ira Bereich des hinteren Theiles der Basalganglien in Erweichung begriffen. Oberfli~che der iinken Niere yon graurother Farbe, zeigt aberaU zahlreiche grauweisse, stecknadelkopfgrosse Herde. Auf Durchschnitten finden sich dieselben Herde im ~ussersten Theil der Rinde. Rinde und Mark sehr blutreich. Die reehte Niere verh~lt sich in allen The}lea win die linke. S e c t i o n des l i n k e n S c h l h f e n b e i n e s . Der Sinus petrosus superior wird erSffnet and erweist sich leer. Seine untere Wand fehlt indess zum Theit und an deren Stelie iiegt schmutzig gef~rbter Knochen frei. Nach Ab}Ssung der Dura zeigt sich an der FeIsenbeinkante entsprechend tier an der ~)beren Seite tier Dura bemerkten Verf~rbung uad in Zusammenhang mit der oben erw~i.hnten Stelle an der Wand des Sinus petrosus superior, eine aus~ gedehnte Arrosion der Corticalis. Die Corticalis }st an dieser Stelle durchbrochen und scheinbar in ziemlicher Ausdehnung unterminirt. Die R~nder des Defectes sind unregelm~ssig gezackt, und in der weiteren Umgebung der Xnochen weiss gefhrbt. Der Defect befiadet sich medialw~rts yore Waist des oberea Bogenganges and ist yon dunkelrothen, theiiweise verfi~rbten Granulationen angefillit. Seine @r6sse }st ungefhhr die nines Kirschkernes. Die 0perationsh6hie }st vollst~ndig mit glatten, rothen Granulationen ausgekleidet. Die Epidermis}rung yore Rande der Transplautationslappen hat bereits begonnen. Von der meal}alert Wand des Antrums l~sst sich ein feiner Fistelgang nach dem oben beschriebenen Kaochendefect verfolgen. Die be} der Operation entstandene Knochenlt~cke am Tegmen antri ist durch eine blasse Membran versehlossen, die R~nder reactionslos. Schnecke und BogenAxchiv f. Ohrenheilkunde. XLIX. Bd.

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VIII. GRUNERT und ZERONI

gi~nge freL Der Defect an der Felsenbeinkante steht mit dem Labyrinth in keiner Verbindung. E p i k r i s e : Der Fall erweckte bei der Aufnahme keineswegs den Verdacht~ dass eine intracranielle Complication vorliege, und auch bei der Operation war nichts gefnnden worden, was darauf hatte hindeuten kSnnen~ dass der Process in die SchadelhShle fortgeschritten war. Als am 3. Tage naeh der To~alaufmeisslung unter gleichzeitigem Ansteigen der Temperatur heftige Kopfschmerzen eintraten~ mussten diese nach der Anamnese und dem Operationsbefund unerwartet gekommenen Symptome auf eine beginnende Meningitis bezogen werden. Der protrahirte Verlauf, die wechselnden Symptome machten es nnwahrscheinlichI, dass eine eiterige Meningitis vorlag. Die Annahme einer tuberculSsen Meningitis die hatte meiste Berechtigung, da der Patient den Habitus eines Phthisikers darbot~ obwohl keine manifesten Zeichen yon Tuberculose nachzuweisen waren. Dass der Meningitis ein girnabseess zu Grunde lag, blieb uns verbergen. Erst am Tage vor dem Tode, als sich zum ersten Male eine teichte Parese des reehten Armes zeigte, wurde auch die MSglichkeit eines Hirnabscesses in den Bereich der Erw~gung gezogen, obwohl das gleiche Symptom auch Folge der Meningitis hiitte sein kSnnen. Ein weiteres Symptom war nicht zu entdecken, cusser geringfagiger einseitiger Neuritis optica und nun auftretenden Erbrechens; alles konnte ebensogut auf die Meningitis bezogen werden. Vor der Operation hatten Kopfsehmerzen, sowie jegliche cerebralen Symptome gefehlt. Der Puls war hie herabgesetzt. Bei der Unsieherheit der Diagnose hielten w i r e s fib" das beste~ abzuwarten~ zumal das ailgemeine Befinden des Patienten sieh eher besserte als versehlechterte. Abet am Abend des n~tchsten Tages trat plStzliche Temperatursteigerung ein, nnd unter zunehmender Apathie verschied der Kranke. Die Section ergab, dass ein Hirnabscess thatsaehlich vorhanden war. Die Meningitis war vorwiegend ser5s~ dagegen fanden sich keine Zeichen yon Tubercu]ose. Es erscheint somit, dass sich, dureh den bestehenden Hirnabseess veranlasst, eine zun~tchst serSse Meningitis entwickelt habe, die erst spi~ter, naeh starkerer Erweichung der Wand~ die die AbscesshShle yon dem Seitenventrikel schied, zu einer eiterigen wurde. So kSnnte man die plStzlich einsetzenden Kopfschmerzen und alas gleichzeitig auftretende Fieber wohl erkl~iren, ebenso auch die spateren Remissionen. Da der Kranke aber vor tier Operation

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angeblich nic Kopfschmerzen gehabt hat, ist die Frage nicht zu umgehen, ob nieht sin Zusammenhang zwischen dem operativen Eingriff und dem Auftreten der eerebralea Symp~ome bestehe. Wir milssen die MSgliehkeit zugeben, dass die Meisselersehtltterung die direete Veranlassung zu dem Durchtritt yon Entztindungserregern aus dem girnabscess gewesen ist. 0b die Temperatursteigerung indess allein aufReehnung der Entzttndung der ttirnhaute zu setzen isL kann zweifelhaft erseheinen in Anbetraeht dessen, dass sieh bei der Section metastatisehe Herde in den Nieren fanden, deren Ausgangstelle in dem stark arrodirtea Sinus petrosus superior zu suehen ist: obwohl in demselben kein Thrombus mehr vorhanden war. Es ist nicht festzustetien~ in welehem Grade jeder der gleiehzeitig bestehenden Proeesse an der Fieberbewegung betheiligt waren. Nur das kurz vor dem Tode plStztieh erfolgende starke Ansteigen der Temperatur ist wohl alma auf die Meningitis zu beziehen, dis aus ihrem bisherigen sehleiehenden Verlaufe infolge IAustritts grSsserer Mengen yon Eitererregern dureh die allm~hlich durehlitssiger gewordene Abscesswand, mit einem Male in das gefahrliche letal endig'ende Stadium trat. 4. C a r 1 B o c k ~ 14 Jahre all, Drechslerlehrling~ Giebichenstein. Aufgenommen am 5. Juli 1898~ gestorben am I1. Juli 1898. Pat. hat seit dem 6. Lebensjahre rechtsseitige Ohreiterung nach Scharlach, doch ohne Beschwerden. Seit 3. Jail Auftreten eines st~rkeren ,,w~sserigen" iibelriechenden Ausflusses zugleich mit Schmerzen hinter dem Ohre, die in das Genick und die rechte Schlf~fe ausstrahlten. Zuweilen dabei unerheblicher Kopfschmerz. hi)petit seit dieser Zeit sehlecht. Am 5. Juli frfih beim Aufstehen aus dem Bette voriibergehend Schwindel. Heute Morgen einmal Erbrechen, nach seiner Angabe absichtlich herbeigefilhrt durch Einffihren des Fingers in den Hals. In dieser ganzen Zeit wilt er 6fters Fieber gehabt haben, auch eiamal Frest. Der Stnhlgang sei immer normal gewesen. S t a t u s p r a e s e n s: Blasser, schmhchtiger, schlecht genfLhrter Knabe. Der Kopf wird nach rechts gebeugt gehalten. Die Bewegung des Kopfes um die verticale and transversale Axe frei, um die sagittale etwas behindert and schmerzhaft. Druckempfindlichkeit nut am Epistropheus nachzuweisen. Starker Foetor ex ore. Zunge belegt. Sensorium ,~611ig frei. Pupillen gleichwelt, eng, reagiren gut. Patellaneflexe normal. Papill~ nervi optici besonders an der nasalen SeRe etwas verwaschen, im tibrigen nicht hyper~misch. Innere Organe ohne Befund. Urin ohne Zucker und Eiweiss. U m g e b u n g des O h r e s : Rechts starke Druckempfindlichkeit der Spitze und des hinteren Theiles des Proc. mast. Iugalarisgegend besonders stark druckempfindlich. Geh6rgang und Trommelfellbefund: Rechts Geh6rgang nicht stenosirt. Vom Trommelfell steht nur ein oberer and unterer Saum. Unter dem oberen Saum hi~ngt eine Granulation herab. Links normal. H ( i r p r i i f u n g : Uhr rechts ad concham, nioht yore Knochen. Fiiisterspraehe rechts vet dem Ohre, links 5 - - 6 m. Ct rechts vom Knochen schleehter als links, vom Scheitel nach links versthrkt. I~inne rechts negativ. Fis 4 rechts herabgesetzt. Beim Katheterism. t. reehts lautes Knattern, kein Perforationsgerr~useh. Der linke Gaumenbogen steht hSher als der rechte. Temp. am 5. Juli Abends 37,1 o Puls 100, regelm~tssig urtd kr~,ftig. Um l0 Uhr Nachts 41,20 unter teichtem FrSsteln. Puts 134, sehr gespann~, 9*

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VIII. GRUNERT und ZERONI

ungleiche Elevationen. In der l~aeht veto 5.--6. Juli Kopfsehmerzen und Schmerzen im Genick. 6. Juli. Temp. Morgens 36,9 °. 10 Uhr 40,5 °. Befinden wie gestern. Lumbalpunetion ergiebt klaren Liquor ohne vermehrte~ Leakoeytengehalt. O p e r a t i o n : Unterbiadung der Vena jug. int. Freilegung der Mittelohrrhume. Sinusoperation. Weichtheile normal, Corticalis blutreich; in den Mittelohrr~umen zerfaltener foetider Brei und schmutzige Granulationsmassen. Hammer und Mnboss cari6s. Beim Eingehen auf die hintere Schhdelgrube quillt bei den e r s t ~ Meisselschlhgen pulsirend braune Jauche horror. Der Knochen um den ganzen Sinus herum morseh, die Knochenwand zwischen Antrum und Sinus schwarz und morsch. Mit tier Knoehenzange der Sinus sigm. und seine Umgebung in Kleinhandtellergr6sse freigelegt. Seine Wand ist wie die umgebende Dura theils schwarz, theils speckig infiltrirt und exulcerirt; an der Grenze des Krankea ist die Dura mit i~lteren Blutextravasaten durchsetzt. I'(ua erst Unterbindung der Vena jugularis oberhalb der Abgangsstelle der Vena faeialis communis. Eine gr6ssere, der Venenscheide aufsitzende acut geschwollene Lymphdrttse niusste entfernt werden. W e i t e s Aufschlitzen desschonperforirtenSinus. ZerfalleneThrombenreassert d a r i n m i t d e m s e h a r f e n L 6 f f e l e n t f e r n t . Beim Eingehen mit dem L6ffel in das periphere Ende, worin der meiste jauehige Thrombenbrei sass, schliesslich starke, ven6se Blutung, welche Tamponade des peripheren Endes mit Jod0formgaze nothwendig maehte, hus dem centralen Ende blutete es nicht. Temp. am 6. Juli nach der Operation 40,9 °, 39,3 °, (Pals 120), 39,6 °, 39,4 °, 39,2 °, 7. Juli. Temp. 37,8 °, (Puls 96), 38,5 °, (116), 39,2 °, (I20), 39°~ 39 °, 39,5 e, 40,0 °, 41,2 °. Auftreten starker Kopfschmerzen m der Stirn. Oedem des rechten Augenlides. 8. Jali, Temp. 41,0 e, (13S), 37,1 o, (t30), 37,l o, 36,80 (84), 40,7 °, (135) 40,5 o, 37,5. Morgens 7 Uhr Schtittelfrost mit folgender Temperatursteigerung auf 4t,2 °. Suit heute Morgen Stechen in der reehten Brustseite, vorn unten. Puls frequent, dfinn, leicht unterdraekbar. 9. Jail. Temp. 37,1 e, (96), 40,3 °, 40,2 °, 39,4 °, 39,7 °, 39,6 °, 39,8 e, 3S,2 o 37,5 o Appetit schleehter als gestern. Stechen in der rechten Brust heftiger. Athemfrequenz beschleunigt, 54 pro Minute. D~mpfung rechts unten hinten nachweisbar. Von Zeit zu Zeit Kopfschmerzen. Pat. liegt meist apathisch da, ohne sich zu rtihren. Ord. Decoct. Chin., Weia. 10, Juti. Temp. 36,80 , (108), 37,0 0, 39,6 0, 39,5 e, 38,2 e, (t20) 38,5, 39,3 °, 40,0°~ 38,2 °, 39,5 °. Puls besser~ regelmi~ssig und krhftig. Stechen in der rechten Brust noch sthrker. Athemfrequenz bis 60 pro Minute. Allgemeinbefinden besser. Gegen Abend versehlechtert sich der Zustand. Athem oberfi~ehlich und frequent. Pat, delirirt die gauze ~acht. Papillengrenze nasal beiders, verwaschen. 11. Jali. Temp. 39,9 o, (I52), 39,0% 39,5 °, 39,3 °, 38,9 e, 39,6 0. Fortw~hrendes Delirirea; Pat. beginnt leicht biutig gefhrbtes Sputum auszuwerfen. Athemfrequenz wie gestern Hente auch Schmerzen in der linken Brustseite. lnfus, rad. Seneg. Yerbandwechsel: Aus dem peripheren Sinusende nach Entfernung des Tampons starke ~enhse aber leicht stillbare Blutung, aus dem centraleu Sinusende quillt br~unliche Jauche hervor, deren Mungo sich bei Druek auf die obere Iugularisgegend noeh mehr steigert. Sp(ilung, Tamponade. Iugulariswunde gut aussehend. Kein Eiter. Die Athembeschwerden nehmen immer mehr zu. Auswurf ziemlieh bedeutend. Einmat Erbrechen. Gegen Abend ailmhhlicher Verfall. Gesichtsfarbe bl~ulich weiss. Yon 10 Uhr an Trachealrasseln. 11~/2 Uhr Nachts Exitus letalis. h u s z u g a u s dem S e c t i o n s p r o t o k o l l : Oberhalb der Ligatur in tier rechten Vena jugul, int. eitrig zerfaltene Throrabenmassen. Unterhalb der Ligatur fl(issiges Blur. In der Umgebung der Vena jugul, nirgends eitrige Massen. Im Sinus loagit. Fibrin und fliissiges Blur. Die weiehen H£ute tier Couvexitht zart. Der reehte Sinus transv, verschlossen dureh einea missfarbenen, grhsstentheils erweichten Thrombus. Der liuke Sinus transv.

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts Ohrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 133 ist yon diesen jauchigen Thromben nicht mehr erreicht, er ist wie der l i n ~ Sinus sirra, yon frischem Blutgerinnsel erfnllt. Die jauchigen Throml)~n massen des rechten Sinus transv, setzen sich auf die ganze Ausdehnuag des rechten Sinus sigm. und Sinus rectus fort. Der rechte Bulbus venae J ~ . yon jauchig erweichten Massen erfiilit, ebenso im rechten Sinus pe~'os, inf. Thrombenmassen, w~hrend die Petrosi sup. frei yon T h r ~ o s e sind. Zwerchf@stand beiderseits unterer Rand der vierten R i p ~ . Nach Fortnahme des Brustbeins die Lunge m~ssig retrahirt. Linke,~'~nge in ganzer Ausdehnung rnit dem Thorax verwachsen. Rechte Lung~ leicht I6slich mit der Thoraxwand verklebt, in der rechten P]eurah6hle L~ee ziemIiche Menge tri~ber, mit Fibrinflocken unteirnischter Fliissigkeit. Zwischen Zwerchfell und Pleura d~aphragm, befindet sich eine abgesackte 1-15hle, mit fibrinOseitrigen Massen erffillt. Pleura der linken Lunge yon fibrin6sen Massen bedeckt; Bronchialmncesa stark ger6thet, mit sehleimig-eitrigem Secret bedeckt. An der Basis der rechten Lunge einige etwa kirschgrosse Abscesse mit missfarbenem griinlichen Inhalt, einer davon nait einem Bronchialast in Verbindung stehend. 0berlappen der linken Lunge b]ass, ziemlich z~h und feucht, in den unteren Partien non einigen hellbraunen Streifen und Flecken durchsetzt. Luftgehalt bedeutend hcrabgesetzt. Aus den Bronchien entleert sich reicblich eitriges Secret. Rechte Lunge, mit fibrin6sen Massen bedeckt, ziemlich schwer, Bronchialmucosa wie linl~s. Aaf dem Durchschnitt des Oberlappens helIbraun, lufthaltig~ an den i2brigen Partien dunkelbraun, yon zKher Consistenz, feucht, herabgesetzter LuftgehaIt. UnterIapper~ ebenso z~b, dunkelbraup, in den unteren Partien abgesehen yon den erw~hnten Abseessen, yon leicht prominirenden Flecken durchsetzt. Luftgehalt aufgehoben. Milz etwas vergrOssert. Kapsel b]auviolett~ etwas schlaff. Auf dem Durchschnitt Pulpa schmutzig braunlicb, ziemlich weich. Follikel vergr6ssert, jedoch undeutlich. Linke Niere yon m~ssigem Fettpolster umgeben. Fibrosa leicht 15slich. Oberflache gut injicirt, glatt. Anf dem Durchschnitt Markkegel hellbraun, wenig scharf. Rinde gelbbraun, leieht t~berquellend und yon helleren Streifen durchsetzt. Organ vergr6ssert. Ebenso die rechte Niere. Mikroskopisch erweisen sieh die ~qierenepithelien stark verfettet. D i a g n o s i s p o s t m o r t e m : Eitrig jauchige Thrombose des rechtea Sinus transv., sigmoid, und petros, inf., des Sinus rectus, der Vena juguk int. dext. in ihrem oberen Theile; Ligatur der Yena jugul, int. dext., metastatische Lungenabseesse. Pleuritis fibrosa, fibrinosa u. sero-purul, sinistra. Pleuritis sero-puruh dextr, Hyperhmie der Lunge, Atelektase des rechten Unterlappens in seinem unteren Theil. Bronchitis catarrhalis. Milztumor. l'~ephritis parenchymatosa. Enteritis follicularis.

E p i k r i t i s c h e B e m e r k u n g"e n: Als Todesursache mtissen wir in diesem Fallc die ausgedehnten Lungenver~nderungen metasiatiseher ZNatur auffassen, deren Diagnose schon in vit~ gesichert war. Bei der Aufnahme des Kranken war an den Lungen noch niehts Pathologisches nachweisbar. Erst am 2. Tage nach der Sinusoperation begann die Lungenerkrankung' ia die klinische Erseheinung zu treten. Indess ist wohl die Annahme berechtig% class die Aussaat infeetiSser Keime, welehe zu den Lungenmetastasen geftihrt, bereits zur Zeit der Aufnahme des Kranke~, also vor der Sinusoperation, erfolgt war. Wenn auch die Prognose der Sinusthrombose im Wesentlichen abh~ngt yon dem Nachweis scbon bestehender Lungenmetastasen, so lehrt uns dieser Fall, dass ein negativer Lungenbefund zur Zeit der S i n u s o p e r a t i o n noeh n i e h t b e r e c h t i g t , die Proffnose g'~nstiger zu

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VIII. GRUNERT and ZERONI

stellen. Ers~ w e n n m e h r e r e T s g e n a c h der O p e r a t i o n v e r g a n g e n sind~ ohne dass a b n o r m e E r s c h e i n u n g e n seitens d e r L u n g e eintreten~ h a b e n w i r die S i c h e r h e i t , dass die A n l a g e zu L u n g e n m e t a s t a s e n n i e h t sehon vor d e r O p e r a t i o n geschaffen w a r a n d dtirfen w i r in d e r g o r a u s s e t z u n g , dass es u n s e r e m o p e r a t i v e n E i n g r i f f g e l u n g e n , die T e n d e n z d e r loealen S i n u s e r k r a n k u n g zu e i n e r A l l g e m e i n i n f e e t i o n zu b e s e i t i g e n , die P r o g n o s e w e s e n t l i e h g t i n s t i g e r stellen. 5. A g n e s G f i n t h e r , 14 Jahre alt. Vater Cigarrenarbeiter, Delitzsch. Aufgenommen am 30. Juli 1898, gestorben am 2. August 1898. A n a m n e s e: 0hreiterung rechts seit Kindheit. Vor 14 Tagen Schmerzen in der rechten Ohrgegend, Kopfschmerzen und mehrthgiges Erbrechen. Vor 8 Tagen butte Patientin nach ihrer Besehreibung einen typisehen Schfitte~frost. Der Ausflass aus dem Ohr soll geringfiigig gewesen sein. Der behandelnde Arzt verordnete Blutegel hinter das Ohr, Einstreuen yon Borpulver und eine Eingiessung yon Camillenthee. Seit 8 Tagen hhlt Pat. den Kopf schief und klagt fiber Schmerzen im Genick. Appetit wi~hrend tier ganzen Zeit sehr gering, viel Durst. Ohrensausen, unruhiger Schlaf. Pat. kommt zur Ktinik wegeu der Schmerzen and der Stbrung des Allgemeinbefindens. S t a t u s p r a e s e n s : Scblecht gen~,hrtes M~dchen, blasse Gesichtsfarbe, schwer krankes Aussehen. Passive Bewegungen des Kopfes erregen laute Schmerzgousserungen. Es besteht eine allgemeine Hyperhsthesie der Kopfge~,end, des ttalses und Naekens. Ophthalmoskopische Untersuchung: Papiilen beiderseits vollst~ndig scharf. Rechts ist tier nasale Theil der Papilte etwas hyperitmisch. Pupitlen gIeich welt, reagiren normal. Keine Paresen, Herz o. B.; Lungen: Percussion ergiebt negativen Befund. Das Athmungsger~usch aber rechts sehwg~cher als links. Urin ohne Zucker und Eiweiss. U m g e b u n g des O h r e s : tlinter dem Ohr Blutegelstiche. Geringes Oedem der rechten Hinterhauptgegend. Starke Druekempfindliehkeit des Planum mast. und besonders der Spitze. @ehOrgang- a n d T r o m m e l f e l l b e f u n d : Gehbrgang nicht stenosirt; bcim Ausspritzen des in der Tiefe befindlichen Eiters kommen ~ielgeschich~ete Epidermismassen mit zum Vorscheln. Nut oberer Saum yore Trommelfell erhalten, die freiliegende Paukenhibhleninnenwand epidermisirt. L i n k s : Narbe voru unten im Trommelfell. H 6 r p r f i f u n g : Reehts wird nur taute Spraehe verstanden. C~ yore Scheitel unbestimmt. Fis4 rechts nur bei starkem Fingerkuppenansehlag. Temperatur bei der Aufnahme 37,5 °, Pals 100 regelmii,ssig. Resp. 50. 4 Uhr Nachmittags: Lumbalpunction ergiebt unter starkem Drucke in weitem StrahI abfliessende wasserklare Fliissigkeit, die mikroskopisch keine Formelemente enthhlt. Fi~rbung ebenfalls negativ. Naeh der Lumbalpunction wird der Pals frequenter, kleiner und etwas unregelm~.ssig. Bald darauf aasgesprochener Schilttelfrost mit Ansteigen der Temperatur auf 40,0% Dauer desselben etwa 10 Ninuten. Danaeh leichter Schweissausbruch. Pals wird wieder roller und regelmgtssiger, I28 p. N. In der Nacht yore 30.--81. Juli wieder Schiittelfrost mit folgender Teml~eraturstelgerung auf 40~8°. 31. Jail. Temp. 87,0 °. Um 9 Uhr Schflttelfrost mit Temperatursteigerung auf 39,0°. 12 Uhr O p e r a t i o n : Weichtheile 6dematOs, Corticalis sehr blutreich. Der zun~ehst darunter liegende Knoehen weich, morsch, gelblich verfhrbt. Nach einigen Meisselschl~tgen dringt yon hinten her Niter hervor. Dem N i t e r n a c h g e h e n d g e l a n g t man in den S u l c u s s i g m o i d e u s , t i e r m ~ s s i g m i t j a u c h i g e m E i t e r a n g e f i i l l t ist. Der S i n u s s i g m o i dens w i r d m i t M e i s s e l und K n o e h e n z a n g e e t w a 5 em in d e r Li~nge f r e i g e l e g t . D e r s e l b e ist c o l l a b i r t , so d a s s tier S u l e u s

Jahresberieht d, Kgt, Universit~ts-Ohrenktinik zu Halle a. S. 1898/99. 135 fast l e e r ist. Die v o r l i e g e n d e W a n d des S i n u s i s t s c h m u t z i g graugelb gef~rbt mit s c h w ~ r z l i c h e n b r a n d i g e n Stellen und z e i g t n a c h u n t e n e i n e etwa s t e e k n a d e l k o p f g r o s s e P e r f o r a t i o n . Der S i n u s e r s c h e i n t n a c h o b e n v e r s c h l o s s e n , yon a n t e n q u i t l t a u f D r u c k auf die J u g a l a r i s b r ~ u n l i c h e J a u c h e hervor. Daher zun~.chst Aufsuchen der Vena jug. int. Dieselbe ist yon normalem Aussehen und prall gel(lilt. Unterbindung der Vena jugularis doppelt und Durchschneidung derselben zwischen den beiden Ligaturen. Ebenso Unterbindung der sehr hoch abgehenden ¥ena facialis comm. Freilegung der Mittelohrr~ume dutch Fortnahme der hinteren knScherneu GehSrgangswand. Im Antrum viel cholesteatomatSse Massen, die sich nach aussen und hinten welt fortsetzen und bis in den Sulcus sigm. verfolgea lassen. Hammer entfernt~ Amboss fehlt. F r e i e E r S f f n u n g des S i n u s yon tier P e r f o r a t i o n s s t e l l e in d e m s e l b e n aus. K e i n I n h a l t . E x c i s i o n der n e k r o t i s c h e n l a t e r a l e n S i n u s w a n d . Auf D r a c k auf den p e r i p h e r e n J u g u l a r i s s t u m p f d r i n g t a u s dem u n t e r e n S i n u s e n d e z u e r s t n o c h J a u c h e , d a n a Blut. Der Stumpf fiillt sich wieder mit Blur. Naht des oberen Wundwinkels, der Italswuade und des hinteren T-Schnittes. Temperatur post operat. 38,S° (Pals 120), 38,7°, 38.8°, 38,50 38,2°, 39~6°. Nach tier Operation Puls sehr schlecht; Aetherinjection, Wein. Nachmittags erholt sieh Pat. wieder. Sie klagt fiber starke Schmerzen im Genick und in der li~ken Brust. Wenig Schlafl 1. August. Temp. 39,0o (Respiration 32L 39,2°, 39,1o(Puls 160) 40~60, 39,4°, 40~S°. Die Respiration auf 32 erhSht, Nasenfl~gelathmang. Zeitweise comatSser Zustand. 2. August. Temp. 40,0°. Morgens kleiner werdender Puls. Pat. reagirt noch auf Anrufen. 91/2 Uhr Exitus letalis. Sectionsbericht. D i a g n o s i s p o s t mortem" Lungenoedem. Diffuse katarrhalisehe Pneumonie beider Lungen. Lungenabscesse. Ser~is-eitrige Pleuritis. Bronchitis catarrhalis. Splenitis acuta et Perlsplenitis. Nephritis parenehymarosa. Jauchig-eitrige Thrombose des rechten Sinus transversus. Jauchige Infiltration der Wandung des rechten Sinus trausversus. Jauchige Infiltration der Wandung des rechten Sinus sigm. und des Bulb. venae jugul. Ligatur der Vena jugal, und Thrombose des oberen Stfickes der Vene. Gracil gebauter KOrper eines jungen M~dchens mit blassen Hautdeeken, Auf Brust und Abdomen zahlreiche stecknadelkopfgrosse wasserhelle Bl~schen. In der rechten mittleren Halsgegend am oberea Rande des Sternoeleidom, eine ca. 8 cm lunge, in den obersten Theilen dutch 2 N~hte vereinigte tiefe Incisionswunde, in deren Grunde die doppelt unterbundene Vena jugul, freiliegt. Pannic. adip. in gerlngem Grade entwickelt. Muscul. blass und trocken. Darmserosa glatt, gl~nzend. Im kleinen Beckea vermehrter fiassiger Inhalt. Leber fiberragt den Rippenbogen fingerbreit. Zwerchfellstand beiderseits unterer Rand tier 4. Rippe. Nach Wegnahme des Sternum die Lungen gut retrahirt, tlerzbeutel zum grossen Theil vorliegend, enth~lt ziemliche Mengen klares hellgelbes Serum. In der linken PleurahShle eine mhssige 5Ienge trtibgetber Flfissigkeit. In der rechten PleurahShle etwas weniger. Herz yon entsprechender GrSsse und ohne abnormen Befund. Die linke Lunge gross und schwer. Pleura im vorderen Abschnitt leicht getrfibt und mit zahllosen kleinen subpleuralen Ekchymosen bedeekt. Die t~brigen Abschnitte der Pleura mit fibrinSs-eitrigen Auflagerungen bedeckt. Im Unterlappen hinten unten ein etwa bohnengrosser Abscess~ tier nach aussen durchgebrochen ist and missfarbene schmutzig griine Rander hat. Die Bronchialmacosa ist leicht injicirt und mit schleimigem Secret bedeckt. Pulmonalarterien~ste sind frei. Eine Bronchialdriise stark vergrSssert and verkalkt. Der Oberlappen ist auf dem Durchschnitt yon braunrother Farbe, ziemlieh derb mlt traber Schnittflhche, yon welchen sich auf Druck reichliche, schaumige Fltissigkeit entleert. Der Unterlappeu etwas dunkler, zeigt an einigen

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VIII. GRUNEP~T und ZERONI

Stellen leicht hellbr~unliche Ve~f~rbung im Parencbym. In ssinem unterstea und hintersten Theile ist tier Luftgehalt aufgehoben, in den iibrigen Abschnitten stark reducirt. Euchre Lunge in ihrem husseren Verbalten ~hnlich wie links. Auf der Pleura des Unterlal0pens sind hinten zwei tiber erbsengrosse prominente missfarbene Stellen, wetche beim Einscbneiden missfarbenen grtinen Inhalt aufweisen. Bronchialmucosa mit schleimig-eitrigem Secret bedeckt, im Uebrigen Befund wie links. Milz ist mit Umgebung fest verwachsen. Die Eapnel mit fibr6sen Auflagerungen bedeckt yon bt~ulich livider Farbe. Pulpa schmutzig braunroth, t~berquellend, yon zerfliesslicher Consistenz, nornaaler Zeichnung. Nephritis parenchymatosa. Die fibrigen Bauchorgane ohne Besonderheiten. Sch~deldach laugoval, yon entsprechender Dicke, Diplo~ erhalten. Auf der H6he den Scheitels ist das Schf~deldach durchscheinend. Aussenfli~che der Dura glatt und gli~nzend. Im Sinus longit: wenig fliissiges Blur. Innenfl~che der Dura glatt und glanzend. Die oberfl~ehlichen Gefhsse in mi~ssigem Grade geftillt. Bei Herausnahme des Gehirns entleert sich a u s d e r grossen Sch•dslgrube eine geringe Menge klarer hellgelber Fliissigkeit. Dura der Basis stark injicirt, fiber dem Clivus etwas missfarben. Dura in der rechten hinteren Sch~delgrube fiber dem Sinus sigm. missfarbig, yon grt~niichem Eiter bedeckt. An einer Stelle, nahe dem lateralen Ende der oberen Felsenbeinkante zweimal peribrirt in der Grgsse uugef~hr eines Bleistifts. Die umgebenden Partien der Dura yon sthrkerem Gef~.sshof umgeben. ]m reehten Sinus transv, finder sich ein erweichter Thrombus, tier in seinen Randpartien namentlich gegen den Sinus sigm. hin in missfarbenen Fetzen mit der Sinaswand zusammenhi~ngt. Der Sinus petros, sup. ist frei. Der Sinus petros, int. enthNt fltissiges Blut, das gegen den Sinus cavernos, bin missfarben ist. ]In rechten Sinus cavernos, eitrige Massen, die sich durch den Tfirkensattel hindurch bis auf den tinken Sinus cavernosus erstrecken Die linken Sinus pstroni sind frei. Im tinken Sinus sigm. und transv, nchwarze Blutgerinnsel Sinus rectus ist frei. Nach Abzug der Dura finder sich dis hintere ~ussere Fl~che des Felsenbeins missfarben, am lateralen Ende der vorderen Felsenbeintlhehe finder sich eine zackigs, etwa linsengrosne Perforation, durch welche man nach aussen vor das obere Ende des Warzenfortsatzes gelangt. Naeh Abzug der Dura rum Foramen magnum finder sich zwischen Occiput and 1. WirbeI das Gewebe auf der rechten Suite eitrig infiltrirt. Bei Erweiterung des in der rechten Halsgegend befindlichen Schnittes zeigen sich die Weichtheile in der Umgebung nirgends eitrig infiltrirt; das ebere Ende der ligirten Yena jugul, int. geititlt mit einem sehwarzen, der Wand teicbt anbaftenden, feuchtglhnzenden Thrombus. Am Foramen jug. zeigt die Vene jauchig missfarbiges Infiltrat der Gef~sswand. Im unteren Ende der Vena jug. finder sich ein sehwarzes Blutgerinnsel; die Venenwand ohne Verfmderungen. Die Basis des Gehirns ist zart. Nur die rechte Kleinhirnhemisphi~re zeigt an ihrer unteren i~usseren Flf~che eine missfarbene Partie und eircumscripten eitrigen Belag. Auf dem Durchschnitt erstreckt sich die missfarbene Stelle noch sine kleine Strecke in die Hirnrinde hiueiu. Die Seitenveutrikel enthalten einige Tropfen klarer Fifissigkeit. lhr Ependym ist zart und glanzend~ ebenso dan der fibrigen Ventrikei. Sonst nichts Besouderes. Die Kapsel des rechten Atlanto-Occipitalgelenken ist eitrig infiltrirt. Das Gelenk selbst frei. Die Gelenkflitche des Schiidels zeigt auf dem Durchschnitt die darunter liegende Spengiosa sehr blutreich. Das dicke Narkgewebe quilit iiber die Schnittfl~.che. Labyrinth frei. Veto Steigbiigel nut die Platte vorhanden. Epikritische Bemerkungen: D e r T e d der P a t i e n t i n ist a n p y ~ m i s e h e r A ] l g e m e i n i n f e c t i o n erfolgt, i n s b e s o n d c r e a n der m e t a s t a t i s c h e n L u n g e n e r k r a n k u n g . D i e S i n n s o p e r a t i o n k a m zu sp~t, als dass sie das Z u s ~ a n d e k o m m e n der Allgemeininfee~ion h~t*te v e r h i l l d e r n k 5 n n e n ; schon 8 T a g e v e t A u f n a h m e i n die K l i n i k h a t t e die K r a n k e e i n e n Schilttelfrost gehabt. A b e r auela

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wenn zur Zeit der Sinusoperafion eine so ausgedehnte Aussaat infeetiSsen Materiales auf dem Wege der Btutbahn noeh nieht erfolgt w~re, so w~tren in diesem Falle doeh, wie die Section lehrte, die Chaneen zur Erhatiung des Lebens nur gering' gewesen. Denn einmal waren die Krankheitskeime bereits durch die Sinusinnenwand hindurehgegangen und batten eine circumseripte Leptomeningitis der entspreehenden Kleinhirnfi~tehe verursacht, die sieh ja leicht zu ether diffusen, zum Tode fiihrenden, h~ttte ausdehnen kSnnen, und zweitens bestand eine purulente Thrombose des reehten Sinus eavernosus, deren Entstehung man, da die beiden Sinus petrosi fl'ei waren, mit dem eariSsen Defect an der Vorderseite der Pyramidenspitze in Zusammenhang bringen muss. Wenn es mSglieher Weise bet rechtzeitiger Operation g'elungen ware, dureh die Operation die Thrombose in dem der KSrperobelfl~tehe nahe gelegenen und operativ zugangigen Sinus sigmoideus nnd transversns ihrer Gef~thrlichkeit zu entkleiden, so butte doeh die diseontinuirli~h yon der Transversus-Thrombose entsfandene Cavernosus-Thrombose mif grSssfer Wahrseheinlichkeit zum Tode gefiihrt, weft die Erkrankung dieser Oertlichkeit unserem chirnrgischen Vorgehen bisher nieht zug~nglich ist. Von besonderem Interesse ist in diesem Falle noeh die AtlantoOceipitalgelenkaffection, welohe als Ursaehe der in vita vorhanden gewesenen starken Genickschmerzen und der Unbewegliehkeit des Kopfes angesprochen werden muss. 6. A l b e r t L i m b u r g , 38 Jahre alt. Handarbeiter ausKl. Ostrau. Aufgenommen den 2l. August 1898. Gestorben den 13. September 1898. A n a m n e s e : Patient will erst seit 6 Jahren an linksseitigem Ohrenfiuss, a~geblich nach Erl~Mtung leiden. In den letzten Jahren wurde der Ausfluss stttrker und stark riechend. Zu Pfingsten d. J. wurde Patient yon Sehwindel und Kopfschmerzen befallen, die allm~h]ich zunahmen. Er suchte einen Arzt auf, der Ausspfllungen anordnete. Dies brachte Erleichterung. Patient konnte seine Arbeit wieder aufhehmen. Vor 8 Tagen bekam er auf dem Wege zur Arbeit wieder heftigen Schwindel. Er musste sofort nach Hause gehen und sich zu Bett legen. Es traten Kopfschmerzen auf und Erbrechen, oft 4real t~glich ohne Uebelbefinden. Der Appetit blieb gut. Stuht hat er seit gestern vor 8 Tagen nicht mehr gehabt. S t a t u s p r a e s e n s : Schlecht genhhrter, blasser Mann. Zunge leicht belegt, geringer Foetor ex ore. Pupilten gleichweit, reagiren normal. Kein Nystagmus. Augenhintergrund normal. Starker Schwindel beim Gehen mit geschlossenen Augen. Gang auch bet ge6ffneten Augen unsicber. Das Aufstehen veto Stuhl misslingt beim ersten Versuch. Innere Organe ohne Befund. Urin fret yon Eiweiss und Zucker. Temp. 36~9°. Puls 92 p. M. U m g e b u n g des Ohres: Ohne Befund. G e h 6 r g a n g u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d : R e c h t s mehrere Narben im rrommelfell. L i n k s : Der hussere Geh6rgang durch Granuiationen, die leicht bluten, v611ig verlegt. Die Sonde weist einen ausgedehnten Defect tier hinteren kn6chernen GehSrgangswand nacb, der ganz lateral gelegen ist.

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VIII. GRUNERT und ZERONI

H 6 r p r f i f u n g : Fltisterspraehe reehts 2 m. Links nur laute Worte. Weber nach reehts. Fis 4 rechts normal~ links bei hletallanschlag. Galtonpfeife rechts normal, links 5,5 m. 22. August. O p e r a t i o n : TotaIaufmeisselung links. Weichtheile uud Corticalis normal. Naeh der Vorklappung der Ohrmuschel zeigt sich eirt Defect tier ganzen kn/Jchernen hinteren Geh6rgangswand, welcher yon Cholesteatommassen ausgeffillt ist. Eine schwarz verf~rbte polyp6se Granulation cluittt aus dem Aditus hervor, sie hat, wie sich sphter zeigt, ihre Warzel am linden des Aditus. Die Mittelohrrgoume sind vollst~iidig angef~lllt mit Chotesteatom Theilweise ist die Matrix ~om Knochen abziehbar, Oben liegt die Dur~, hinten der Sinus frei, beide theilweise yon Cholesteatommatrix bedeekt. Der horizontale Bogengang ist fistul6s durchbrochen. Aus der Fistel lhsst sich mit der Sonde Cholesteatom herausholen. Der Bogengang wird mit dem Meissel erweitert. Der Nervus facialis lag in Ausdehnung yon ca. 11/2 cm frei, sein Perineurium rosaroth. Von Hammer und Amboss ist nichts zu finden. Spaltung. Offenlassen der retroauriculgoren Wunde. In den Tagen nach der Operation normale Temperaturen. 27. August. Erster Verbandwechsel. Nach dem gerbandwechsel Erbrechen. 28. August. Abends mehrmals Erbrechen. Temp. 36,30--36,5°. Beim Aufsitzen stets starker Sehwindel, meist yon Erbrechen begleitet. 30. August. Kein Erbrechen mebr, doch starker Schwindel und Uebelkeit bei kleinen Bewegungeii des Kopfes. Temp. 36,4°--36,6 '~. 4. September. Seit ]acute Morgen Kopfschmerzen in der Stirn. Schwindel unver£ndert. Brechneigung. Weniger Appetit. 5. September. Klopfempfindlichkeit am Hinterkopf links. Linke Pupille vielleicht etwas welter als die rechte, reagiren beide gut. Augenhintergrund unver~ndert. Dynamometer rechts 30~ links 20. Giebt an, Linkshf~nder zu sein. Temp. nie fiber 36,5°. Meist 36,1c~ his 36~3° Abends. 6. September. Fortw~hrend starke Kopfschmerzen in der Stirn. Liuke Pupille deutlich welter als die rechte~ Temp. Abends 36,0°. I-lochgradige Apathie. Stets gleiche Lage auf der reehten Seite. 7. September. Pupillendifferenz Morgens verschwunden, nach eiiiigen Stunden wieder deutlieh nachweisbar. Augeiihintergrund normal. Geringe Gesichtsfeldeinschrg,nkung beiderseits. Puls wechselnd, 60--120 p. M. Sehwindel bei jeder Kopfbewegung. T r e p a n a t i o n a u f das K l e i n h i r n links. Sinus sigmoideus freigelegt, dersetbe ist mit plastischem Exsudat bedeckt. Kein Eiter zwischen Knochen und Sinus. Dura fiber dem Kleinhirn uiiver~ndert. Pin stark injieirt. Bei mehrmatigem Eingehen mit dem Scalpell uiid Ditatatioii mit der Kornzange wird kein Eiter entleert. Abends Sensorium frei. Starke Kopfschmerzen, keiii Fieber, Pals gut, frequenter. Temp. 36,S°. 8. Septemper. Ziemliche Naehblutung aus der Wunde. Eriieuerung der obersten Lagen des Verbandes. Patient giebt an, dass die Kopfschmerzen nachgelassen haben, dass es ihm aber ,datum" im Kopfe sei. Temp. 37,2 his 37,5% 9. September. Kopfschmerzen geringer. Kein Scbwindel mehr. Ausser Schmerzen ia der Operationswunde keine Klagen mehr. Patient ist wieder hoffnungsvoll and sprieht mehr. 10. September. Befinden im Allgemeinen gut. Appetit leidlich. Patient hat einmal zum Stuhl das Belt verlassen, ohne Schwindel zu bekommen. Temp. Abeiids wieder fiber 37,~)°. 1l. September. Keine Knpfschmerzen mehr. Patient ist lebhafter uiid ver~ndert seine Lage h~ufiger als frfiher. 12. September. Morgens wieder Klage fiber leicbte Kopfschmerzen, die den Tag fiber bestehen. Sie werden meist in die Stirn verlegt. Temperaturen wieder niedriger 36,3° Abends. Bei der Abendvisite Puls h~ufig aussetzend~ 100--110 p.M. L~sst ~achts einmal Urin unter sich gehen. 13. September. Morgens Puls wieder regelmhssig. Kl~gt nur fiber geringeii Kopi'schmerz. Verbandwechsel. Beim Entferiien des in die Gehirn-

Jahresbericht d. Kgt. Universit~ts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99. I39 substanz eingelegten Tampons quil!t Eiter nach, etwa 2 TheelSffel. Einfiihrung der Kornzange ohne weitere Entleerung. Bet Einftihren eines Drains nochmals Entleerung yon blutig gefi~rbtem Eiter. Nach dem Yerbandwechsel ist alas Sensorium zun~chst ungetrtibt. Einige Zeit darauf reagirt Patient nicht mehr auf Anrufen, obwohl er die Augen often hat. Um 3 Uhr Nachmittags wird der Arzt gerufen, da der Patient sehr unruhig set und aus dem Bette springen wolle. Patient giebt auf Fragen richtige Antworten und henennt vorgehaltene Gegenst~nde richtig. Er erinnert sich, dass es kurz vorher geregnet hat. Klagt fiber st~.rkeren Kopfsehmerz in der Scheitelgegend. Temp 36,1°. Puls klein. Yerfattenes Aussehen. Um 33/4 Uhr Nachmittags bemerkte die Wache Stocken der Athmung und meldet eingetretenen Ted. Leichenfarbe des Gesichtes. Keine Inspirationsbewegung, kein Cornealreflex, doch deutlicher kleiner Puls zu ffihlen. Kfinstliche Athmung. Aether- und Campherinjectionen. Reizung des Nervus phrenicas mit dem Inductionsstrom. Entfernung des Drains aus dem Gehirn. Es gelingt den Puls noch fiber 11/2 Stunde~ meist ganz kr~ftig zu erhalten, ohne eine einzige spontane Athembewegung auszul(isen. Um 5~/2 Uhr erlischt anch die Herzth~,tigkeit. Auszug a u s dem S e c t i o n s p r o t o c o l l . D i a g n o s i s p o s t mortem. Prolaps des Kleinhirns aus ether TrepanationsSffnung der hinteren Sch~delgrube. Kleinhirnabscess. Hydrocephalus externus und internus. Hirnoedem. Anaemie des Gehirl~s. Chronische Leptomeningitis. Hypertrophie des tterzens. Emphysem des oberen Lungenlappens. Oedem der unterenLappen. Stauungsniere. Stauungsleber. Thrombose des linken Sinus sigmoideus. Am linken 0cciput und Warzenfortsatz eine ausgedehnte Wunde. Das mittlere Ohr and die linke hintere Schhdelgrube erSffnet. Aus der letzteren Oeffnung dringt Kleinhirnmasse hervor, die eine Incisionswunde zeigt. Im Sinus longitudinalis nur in den hinteren Partien etwas fliissiges Blut. Innenflgehe der Darn glatt, aber weniger gli~nzend als normal. Pin in den vorderen Partien m~,ssigblutreich. Arachnoidea leicht getriibt. Windungen abgefiacht. Subarachnoideale Fltissigkeit vermehrt Das linke Kleinhirn ist mit der oberen Kante des Felsenbeins leicht verwachsen. Die ~¢ordere obere Fli~che ziemlich stark injicirt. Bet Herausnahme des Gehirns entsteht auf der Oberfl~che, nahe dem Warm, etwa 1 cm veto vorderen Rande entfernt eine Oeftnung, aus der sich grtingelber Eiter entleert. Die Seitenventrikel ziemlieh stark erweitert. Darin klare serSse Flfissigkeit. Ependym fiberall glatt und gl~nzend. In der vorderen H~lfte des ]inken Kleinhirns finder sich eta etwa wallnussgrosser mit grtlngelbem Eiter angeftillter Abscess, dessen Wandungen glatt sind und yon einer ziemlich derbeu Membran gebildet werden. Das Kleinhirngewebe in der Umgebung dieses Abscesses sowie der erwi~hnten Incisionswunde ist blutreich und zeigt zahlreiche kleine Ekchymosen. Eine Verbindung des Abscesses mit der Incision ist nicht nachzuweisen. Graue und weisse Substanz des Gehirns zeigen geringen Blutgehatt and ziemtich derbe Consistenz. Dura der Basis ziemlich biutreich. Im Iinken Sinus sigmoideus findet sich ein alter derber Thrombas. In den tibrigen Sinus nut fltissiges Blut. S e c t i o n des l i n k e n S c h l ~ f e n b e i n s . Nach Entfernung der reichlichen Granulationsmassen in tier Paukenhiihle sieht man den Nervus faeialis in seinem ganzen Verlauie durch die Paukenhiihle freiliegen, ebenso eine Strecke welt unterhalb des horizontaten Bogenganges. Der Wulst des horizontalen Bogenganges fehlt fast vollst~ndig. Ein an seiner Stelle gelegener spaltf0rmiger Schlitz ftihrt in das ¥estibulum. Das Promontorium ist nicht mehr vorhanden. Es finder sich bier ein grosser Defect, der andeutungsweise die obere Grenze des ovalen und die untere des runden Fensters erkennen lhsst. Das Dazwischenliegende fehlt, und gelangt die Sonde welt bis gegen die Schneckengegend, we sich eine grSssere Hiihle sondiren lasst. Hier und im Vestibulum weiche blassrothe Granulationen. In der Gegend, we die Schaeeke liegen mtisste, ausserdem viel Hirer. In den aufgemeisselten Bogeng~ngen sieht man ebenfalls blassrothe Granulationen. Die Aquaeducte an-

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VIII. GRUNERT und ZERONI

scheinend frei. Porus acusticus internus ebenso. Im Tegmenantri ein linsengrosser Defect, durch eine blasse Membran verschlossen und rait reactionsloser Umgebung. E p i k r i s e . Der Ted des Patientcn ist an einer reinen Complication des Kleinbirnabscesscs, der L~hmung des Athcmeentrums erfolgt. Der Klcinhirnabscess war richtig diagnosticirt, aber bei der Trepanation nieht gefunden worden. Schuld daran mug gewesen sein, class der, durch die Vieldeutigkeit der Mer vorliegenden Symptome gerechtfertigte Zweifel an der Sieherheit der Diagnose, diesmal besonders sehwer auf dem Operateur lastete und ihn hinderte, das Messer noch einige Millimeter tiefer einzuftihren, wodureh er den Abscess sieher gctroffea h~tte. Die Unsieherheit war bedingt dutch die Sehwierigkeit der Diagnose, d a in diesem Falle die Symptome, die auf den Abscess hiudeuteten, ebensogut vielleicht als Folgen der bereits naehgewiesenen Erkrankung h~ttea aufgefasst werden kSnnen. Die bei der Operation gefnfldene LabyrinthzerstSrung konnte den vorhandenen starken Schwindel uad das Erbrecben wohl erkl~ren. Die Symptome, die uns auf den Hirnabseess leiteten, warea vet Allem die Kopfsehmerzen, dann die oft subnormalen Temperatm'en, die zunehmende Apathie, die zeitweise vorbandene Pupillenditferenz. Doch konnte man aueh eincn Extraduralabsccss ats Ursaebe dieser Erscheinungen a~nehmem Ats vet der Trepanation die hintere Sch~tdelgrube erSffnet~ um den Sinus herum und, nach Abhebung der angrenzenden Dura veto Knochen, auch bier kein Eiter gefunden wurde, selbst dann war noeh nicht ausgescblossen, class nicht doch noch tiefer gegen die Spitze des Felsenbeincs zu eine derartige Eiteransammlnng best~tnde. Diese Erwggung Melt auch den Operateur, naehdem das Hesser seiner Ansieht naeh in gentigende Tiefe eingedrungen war, davon ab, dasselbe noch weiter vorzusehieben, in der Beftirehtung, dass dadureh vielleieht der vermuthete Extraduralabseess getroffen werden und so eine Infection der HirnhS,ute veranlassen kSnnte. Die Section belehrte uns, dass die Incision in der ursprtinglichen Riehtung noeh viet welter hgtte geben kSnnen, ehe sic die gegent~berliegende Dura verletzt ha,tte. Ferner deckte die Section noch einen alten Thrombus im Sinus sigmoideus auf, der den Vermittlungsweg des Abscesses darges~ellt hubert kann, wenigstens konnte eine direete Weg'leitung der Erkrankung yon dem zerstSrten Labyrinth aus nieht festgestellt werden. Bemerkenswerth ist es, dass f~r das Be-

gahresbericht d. Kgl. Universitii,ts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 1898/99. 141 stehen der S i n u s t h r o m b o s e w e d e r in der A n a m n e s e , noch i n der g a n z e n B e o b a c h t u n g des F a t l e s sich j e A n h a l t s p u n k t e fanden. 7. G u s t a v M a r t i n , tOjAhr. Dienstknecht aus Wiedemar. Aufgenommen den 2l. September 1898. Gestorben den 5. October 1898. A n a m n e s e: Pat. litt seit i~fihster Kindheit an Ohrenlaufen beiderseits. Seit 5 Jahren ist das rechte Ohr st~ndig trocken. Links bestand immer Eiterung ohne Beschwerden welter. In der vergangenen Woehe erkrankte der Patient angeblieh an Influenza. Zugleieh traten Schwindel und Ohrenschmerzen links auf. Mehrmals traten Fr6ste auf. Appetitlosigkeit, vortibergehende Leibschmerzen. Die Eiterung links soil seit 8 Tagen aufgehbrt baben. S t a t u s p r a e s e n s : M~ssig krht*tig gebauter, leidlich gen~hrter junger Mann. Herpes tier Mundwinkel. Blasse Gesichtsfarbe. Taumeit etwas beim Gehen mlt gesehlossenen Augeu. Au~a.pfel stark hervortretend Augenhmtergrund normal. Pupillen normal. InnereOrgane ohne Befund. "Star~,e Druekempfindlichkeit im rechten Epigastrium. Urin frei vou Eiweiss and Zueker. Temperatur abends 37,2°. Pals 96, regelmhssig. U m g e b u n g des 0 h r e s : Ohne Besonderes. G e b b r g a n g - u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d : R e c h t s grosse Narbe in der hinteren H~lfte des Trommelfells. L i n k s : Mattes Trommetfell. Ueber dem Processus brevis eine verd~.ehtige Stelle, aus der abet kein Eiter kommt, und die auch ftlr die Sonde durchg~ngig ist. H 6 r p r f i f u n g : Fltkstersprache rechts 15 cm. Links laute Worte. 0~ yore Scheitel nach rechts. Rinne beiderseits negativ. Fis4 rechts bei st~rkstem Fingeranschlag, links bei leichtem :Nagelansehlag. E r g e b n i s s bei C a t h e t e r i s m u s t u b a e : Links Rassela. Paracentese entleert keinen Eiter. Danach kurze Zeit, Ohrschmerzen. 22. September. Temp. 36,6°-38,3 °. 23. September. Temp. morgens 37,4°. Abends leichtes Fr6steln. Ansteigen der Temperatur auf 38,9% Nachts Steigerung auf 39,6°. 24. September. Morgens ausgesproehener Schtittelfrosi. Temp. 39,6°, 40,0°. Pat. klagt nur fiber Leibschmerzen. Stuhlgang war stets in Ordnung. Am Abdomen nichts Besonderes. 0 p e r a t i o n : Weichtheile und 0berfl~che der Corticalis absolut normal. Das Antrum wird typisch er6ffnet. Der Knocben yon EIfenbeinh~rte, das Antrum abnorm fief und klein. Bei der Er6ffnung desselben erseheint eln Tropfen Eiter. In der Spitze ist nur geschwollene Schleimhaut als Befund zu erwhhnen, Beim Gl~tten der Knoehenwunde stt~rzen pl6tzlich pulsirend yon hinten etwa 2. Theelbftel Eiter hervor. Es zeigt sich, dass die abnorm tief unter der Knochenoberfl~ehe liegende Fossa sigmoidea er6ftnet war. Beim Freilegen des extrasinu6sen Eiterherdes, der abnorm fief lag and bei dem compacten ihn umgebenden Knochen sich sehr schwer aufdecken liess, wird in der griinlich verf~rbten Sinuswand eine Fistel6ftnung entdeckt, aus der Jauehe hervorquillt. Nun wird zuerst die Vena jugularis aufgesucht und doppelt unterbunden, oberhalb und unterbalb der Einmfindungsstetle der Vena faeialis communis, die ebenso dick erscheint als die Jagularis. Letztere war nicht collabirt. Halsw~nde .mit Jodoformgaze tamponirt uhd often gelassen. :Nun wird der Sinus und die erkrankte Dura um ihn hernm breit i~:eigelegt, der Sinus sigmoideus, das Knie und der Sinus transversus naeh dem Torcular zu dutch einen ca 5 cm langen Schnitt v0n der Fistel aus breit aufgeschlitzt. Der darin befindliche zerfallene Thrombus mit dem scharfen L0ft'el entfernt and die brandig aussehende i~ussere Sinuswand exeidirt. Sti~rkere Blutnng tritt nicht ein. Nach oben und unten werden Jodoformgazestreifen in den Sinus eingeftihrt. Nahte in die Wundwinkel. Verband. Nach tier Operation Abfall des ]?iebers. 25. September. Morgens fahlt sich der Patient wohh. Temp. 37,5% Abends wieder Fieber bis 40,8°, ohne Frost. 26. September. Stechen links unten beim Athemholen. Athemfrequeaz nicht erh6ht. Temp. 37,1°--40fi °

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VIII. GRUNERT uud ZERONI

27. September. Stechen links obea and unten beim Athemholen. Leise Reibegergusche fiber dem ]taken Thorax ungef~hr in der Mamillarlinie. Temp. 37~3°--40~(~°. 28. September. Verbandwechsel. Jugulariswunde fret. Einige secundiire Nghte. Sinus nach unten leer. Aueh bet Druek auf die Jugularisgegend entleert sich nichts. Vou oben kommt etwas Eiter. Temp. 37,6° bis 3%~°. 29. September. Temp. 38~t°-40,5°. 30. September. Verbandwechsel. Aas den SinusSffnangen kommt kein Eiter mehr. Keine Athembeschwerdeu mehr. Wirft etwas schleimiges Sputum aus. Temp. 38,9°--41,0 °. 1. October. Anschwellung an der rechten Halsseite hinter dem Processus mastoideus. Temp. 38,80--40,8°. 2. October. 38,8°--40,5% 3. October. Die Anschwellung an der rechten Halsseite ist st~,rker ueworden, jetzt faustgross. I n c i s i o n in Narkose. Oedem der Weichtheile her dem'rechten (icciput. Muskelansgtze infiltrirt. Speckige Infiltration des Periostes. Starke Blulung aus der angeschniti;enen Vena jugularis externa. Nach der Operation Collaps. Abends schlechter Puls. Aetherinjectioo. Injection yon 1/~ 1 steriler Koehsalzl(isung subcutan. Danach wird der Puls besser. Temp. a%4o--39~8°. 4. October. Morgens Pals 120 p. M., ziemlich krgftig. Athem stertor6s. Schaum auf den Lippen. Athem Tags iiber immer schlechter und frequenter. Puls his Mittags noch kriiftig, dana kleiner und frequenter. Temp. 38,8°--39~3°. 5. October. Morgens 4 Uhr Exitus letalis. A u s z u g a u s dem S e c t i o n s p r o t o k o l l . D i a g n o s i s p o s t m o r t e m : Unterbindung der Jugu]aris interna linkerseits. Thrombophlebflis der Hirnsinus links, gereiterung des Atlanto-Occipitalgelenkes. Pachymeningitis purulenta circumscripta. Leptomeningitis chronica. Hydrocephalus externus. Hirnoedem. Pleuritis exsudativa recens. Multiple metastatische Abscesse in beiden Lungen. Milztumor. Triibe Sehwellung der ~ieren. Die Darn der Basis ist liings des Sinus transversus sowie des unteren Theiles des Citrus missfarbig, graugrfin verfgrbt, trtibe. Im Uebrigen glatt and gllinzend. Beim Er•ffnen des Sinus finden sich im linken Sinus transversus, im unteren Sinus sigmoideus, dem Sinus petrosus inferior, sowie dem Confluens sinuum und im Anfangsthefl des Sinus rectus eitrig zerfallene graurothe Thrombusmassen. Beim Liisen tier Dura yore Clivus zeigt sicb das Atlanto-Occipitalgelenk eitrig infiltrirt; yon hier aus setzt sich die Eiterung in den Abscess an tier rechteu Halsseite fort. Der rechte Sinus transversus sowie der linke Sinus petrosus superior and die Sinus cavernosi sind fret. In der linken Pleurah0hle eine reichliche Menge blutig verf~,rbter, mit Fibrinfiacken vermischter Fliissigkeit. in der rechten PleurahUhle derselbe Inhalt. Oberlappen der linken Lun~e~ mit punktftirmigen subpleuralen Ekchymosen bedeckt~ Unterlappen reichtich bedeckt mit derbea griilngelben fibrUsen Auflagerungen. Aus dem Bronchus quitlt reichliche schaumige Flfissigkeit. Bronchialmucosa blassroth. Parenchym des Oberlappens graugelbroth, Luftgehalt herabgesetzt. Am vorderen Rande eine haselnussgrosse, mit griingelbem Eiter geftillte und yon unregelmiissigen fetzigen Wandungen ausgekleidete Abscessh(ihle. Das umgebende Lungengewebe ist graur()th, luftleer nod derb infiltrirt. Am Unter]appen an mehreren Stellen kleinere und griissere mit Eiter gefiitlte Cavernen. Die Pleura des Oberlappens der reehten Lunge ebenfalls mit fibrinUsen Auflagerungen bedeckt und yon kleinen Blatungen durchsetzt. Ober- and Unterlappen zeigeu an vieten Stelten rothgraue hUckrige, kleine Prominenzen, denen auf den Durchschnitten kegelf6rmige Herd% im Innern griisstentheils eitrig zerfallen, entsprechen. S e c t i o n des l i n k e n S c h l g f e n b e i n e s : Trommetfellmattgrau. Im hinteren unteren Quadranten eine kleine runde Perforation (Paracentesenstelle).

Jahresbericht d. Kgl. Universitgts-0hrenklinik zu Halle a. S. I89S/9,% 143 Hoch tiber dem Processus brevis ein kleiner Detect der Atticuswand am Rande des Ansatzes der Membrana Shrapnelli. Hammerkopf stark arrodirt; am Amboss der KSrper und der lange Fortsatz cari6s. In der Paukenh6hte Eiter. Die Kn6chelchen in suceulente oedematSseGranulationen eingebettet. Vom Stapes ist nur die Platte vorhanden. Labyrinth und dessert nach der Schhdeih6hte ffihrende CanMenormal. Bulbusvenae jugularis frei yon Thrombusmassen. Yenenwand daselbst makroskopisch intact. E p i k r i s e . In diesem Falle war die Diagnose der Py~mie besonders dadureh ersehwert, class uns betreffs der otogenen Natur der Erkrankung~ abgesehen yon den Angabsn des Patienten, wenig knhaltspunkte gegeben waren. Die otoskopische Untersuchung lies uns diesmal tiber die Art und Ausdehnung der krankhaften Proeesse im lVlittelohr im Unklaren. Aus dem Trommetfellbefunde - - die Perforation in der Membrana Shrapnelli war zwar vermu~het, aber nieht deutlich naehzuweisen - konnte sine ehronische Eiterung nisht diagnosticirt werdsn. Dazu kam, (lass aueh weitere, yon der Complication der ehronisehen 0titis ausgehende Symptome in den ersten Tagen der Beobaehtung ausblieben. Es muss hierzu bemerkt werden, (lass wit, dureh dis Anamnese auf das eventuelle Bestehen einer otogenen Py~mis hingewiesen, nichts verabs~umt hatten, um uns Aufklgrung zu versshaffen, insbesondere sind, wie es in unserer Klinik bei allen auf Complieationen verd~ehtigen Kranken gesehieht, w~thrend der ganzen Beobaehtungszeit regelmassige Temperaturmessnngen alle 2 Stunden, aueh Naehts, vorgsnommen worden, ohne dass uns die beiden ersten Tage eine Entseheidung braehten. Das naehzuweisende geringe Fieber war zwar verd~chtig, indessen hatte der Patient angsblieh erst ktirzlieh Influenza durehgemaeht. Seine subjeetiven Besshwerden besehrankten sish fast auf Leibsehmerzen; es musste nahe liegen, an eine, wenn aueh nosh nicht objeetiv naehweisbare abdominale Complication der Influenza zu denken und darauf die gesteigerte Temperatur zu beziehen. Erst am dritten Ta,ge naeh der Aufnahme zeigte sish Abends unter leiehtem FrSstsln ein stArkeres Ansteigen der Temperatur. Als am darauf folgenden Morgen nun ein ausgesprochener Sehtittelfrost und Fieber bis 40,00 sieh einstellte, ohne dass inzwisehen eine abdominale Erkrsmkung manifest gewordsn war, entsshlossen wir uns zur Aufmeisslung. Den Angaben des nieht sehr intelligenten Patienten tiber die Darter seines Ohrleidens nieht vertmuend, nahmen wir des zweifelhaften Trommelfellbefundes halber an, dass vielleieht eine ~teute Influenzaeiterung naeh dem Sinus zu fortgesehritten sei. Wir mashten zunaehst die typisehe Aufmeisslung, ohne hierbei

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VIII. GRUNERT and ZERONI

einen Anhaltspunkt zur wei~eren Diagnose oder eine Weg'leitung" nach dem Sinus zu finden. Erst bet weiterem Eingehen nach dem Sinus zu wurde ein perisinuSser Abscess gefunden and die Thrombose aufgedeckt. Bet dem Verg'leich der geringfttgig'cn pathologischen Veritnderungen im Warzenfortsatz und der ausgedehnten Sinuserkrankung erscheint nun~ nachdem die Section erwiesen, dass thats~tchlieh eine chronische Eiterung mit Caries der GehSrknSchelchen vorlag~ der gerlanf doeh so gewesen zu sein~ dass eine seeund~h'e acute Infection der ebronisch entziindeten PaukenhShle, vielleicht im Anschluss an Influenza die geschilderte Erkrankung veranlasste, wobei trotzdem der Mangel jeder Wegleitung" auffallend ist. Leider ist diesmal eine bakteriologische Untersuchung des Abseesseiters nicht vorgenommen worden; es wareinteressant gewesen, wenn wit aueh in diesem Falle, der sich an eine chronisehe Eiterung ansehloss, and d e r m i t den uns am1 zur Gcntige bekannten acuten Pneumokokkenerkrankungen in seinem Verlaufe so viel Aehnlichkeit darbot~ Gelegenheit gehabt hatten, den Eitererreg'er kennen zu lernen. Weshalb wir die Operation einige Tag'e aafsehoben~ erscheint hinlgnglich begrtindet , nichisdestoweniger ist indess die VerzSg'erung vielleicht ftir den Kranken verhitngnissvoll geworden. Das septisehe Material hatte sieh bis dahin in derartigem Umfange~ besonders in den Lung'en verbreitet~ dass es nicht mehr gelang~ dureh die Operation das Leben zu retten. Dass auch naeh der Operation noch septische Stoffe in die Blutbahn gelangt sind, ist ebenfalls ziemlieh sieher, da die Thrombose gegen das Torcular zu nicht abgeschlossen war. Von Interesse ist in diesem Falte aueh die Yereiterung des Atlanto-0ccipitalgelenks and der yon diesem Gelenk ausgehende Senkung'sabscess an der dem kranken Ohr entgegengesetzten ttalsseite, welchen wir in vita fiir einen metastatisehen gehalten batten. 8. An na K u h fa hi, 25jahr. Lademeisterstochter aus Halle. Aufgenommen am 28. September I898. Gestorben den 3.October 1898. A n a m n e s e : Die Patientiu wurde am 28. September. Abends auf Veranlassung ihres Arztes der Klinik zugewiesen. Der letztere beriehtete, dass er die Patientin seit 2~/2 Wochen wege1~ Kopfsehmerzen und unbestimmten anderen Ktagen (Obstipation) in Bei~andlung gehabt babe, ohne dass er zu ether Diagnose gekommen set. Da. eine Ohreiterang ;,'orhanden set, vermuthete er ein veto Ohr ausgehendes Leiden, Seit den letzten Tagen set zeitweise Bewusstlosigkeit and tr~ger Pals eingetreten. Die Sehwester der Patientia giebt an, dass die Ietztere seit Kindheit an Ohreiterung rechterseits teide. Seit 2~/~ Woci~en bestehe Kopfschmerzen and Schmerzen in den Schultern. Manchmal auch Sehmerzen hinter dem 0hre. Stets Stuhlverstopfung. Seit dem t0. September bettl~gerig. Oefters Fr6steln~

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schlechter Sch]af. Seit 3 - 4 Tagen schlaf~hnlicher Zustand. Undeutliche ,Sprache. Kein Erbrechen. S t a t u s p r a e s e n s : Gut geni~hrtes M~dchen. Reagirt auf Anrufeu sehwach. Antworten kurz, raeist richtig, doch tritt rasch wieder Somnolenz ein. Starke Hyper~sthesie. Aufschreien bei starker Beriihrung irgend eines Kfrpertheiles. Besonders druckempfindliche Stellen sind nicht nachzuweisen. Leib etwas veil, Gelenke frei. Keine Paresen. Pupillen meist eng, reagiren trage. Augenhintergrund nicht zu untersuchen (Photophobie). Foetor ex ore. Zunge wenig belegt. Lebhafte Bewegung der Finger auf der Bettdeeke. ,Urin frei yon Eiweiss uud Zucker. Temp. 37,7°. Puls 72, regeImi~ssig. U m g e b u n g des Ohres: Ohne Besonderes. Gehfrgang- undTrommelfellbefund:Links:Narben. Rechts: Eiter im Gehiirgang. In der Tiefe Krusten. Nach deren Entfernung sieht man vollst~ndigen Defect der Merabran. Die Paukenhiihle rait macerirter Epidermis ausgekleidet. Von hinten oben kommen einige hellrothe Granulationen. Auf Essigklystier erfolgt reichlicher Stuhl. Pat. triukt etwas Milch. In der Nacht zeitweise Detirien, aus denen die Patientin durch Anrufen leicht zu erwecken ist. Keine Ktagen. 29. September. Im Allgemeinen derselbe Zustand. Pat. ist schwer dazu zu bringen, eine Antwort zu geben; jede Ueberlegung scheint ihr Ueberwindung zu kosten, Wenn man sie abet mit Fragen nicht in Ruhe lfi,sst, ant~wortet sie moist richtig. Kann sie mit ja odor nein antworten, so sind ihre Angaben stets riehtig. Ueber Zahlen nachzudenken scheint ihr besonders schwer zu fallen. Sie giebt ihr Alter falsch an. Weiss nicht, we sie wohnt. Benennt vergehaltene Gegensti~nde erst nach einigera Dr~ngen und nach ziemlicher Zeit der Ueberlegung riehtig. Auch die Nahrungsaufnahme wird durch offenbar zwischen dem Schlucken eintretende Somnotenz gestiirt. Beim Aufriitteln und Aurufen trinkt sie welter. Nachmittags klagt sie einige Zeit aber Schmerzen in der Scheitelgegend, manchraal auch fiber Schmerzen im Leib. Temp. 36,90--36,3o--36,5 °. Puls gut, 80 p. M. Urin zeitweise spontan, zeitweise in's Bert. Heute ist es m0giich, den Augenhintergruild zu ~ntersuehen. Es finder sich beiderseits Neuritis optica (Dr. S c h l o d t m a n n i. Assistent d. Kgl. Augenklinik best~,tigt den Befund). Das obere Lid des linken Auges hhngt zeitweise tiefer wie das reehte herab, kann aber vollst~ndig gehoben werden. 30. September. Sensorium heute freier. Zeitweise Kiagen tiber Kopfschraerzen. Hallucinationen, Pupillen heute ziemlieh welt. Reaction tr~ge. Lippen rissig. Zunge belegt. Nahrungsaufnahme gut. Blase stark geffillt, muss mit dem Katheter entleert werden. Abends Zunahme der Somnolenz. Temp. 36,5°-37,0 °. i. October. Morgens Ptosis finks deutlich. Somnolenz weehselnd in hohem Grade. Puls 8S. Linke Pupille welter als die rechte. Um 10 Uhr O p e r a t i o n . Totalaufmeisselung rechts. Ira Antrum etwas granul~re Schleimhaut~ sonst nichts Pathologisches, ebenso im Atticus. Insbesondere ist das Tegmen tyrapani glatt und unverd~ehtig. - Darauf T r e p a n a t i o n a u f den r e c h t e n S c t ~ l ~ f e n l a p p e n . Mittetst der Kreiss~ge wird ein viereckiges Knochensttick aus der Squama ossis temporis geschnitten. Beim Einschneiden der Dura entleert sich kein Liquor. Bei raehrfachen Einstiehen in das Gehirn mit dem Scalpell und stumpfer Dilatation mit der Kornzange wird kein Eiter gefunden. Die grosse Wunde wird dutch einige N~hte verkleiaert. Tamponade mit Jodoformgaze. - - W~hrend tier Operation, schon vor der Ex'(iffnung des Schhdels, wird die linke Pupille maximal welt, die rechte bleibt eng. Der Puls geht w~hrend der Operation auf 68 herunter~ steigt aber nach Beendigung der Narkose rasch wieder an. Nach der Operation besteht links vollst~ndige Ptosis. Abends Temperatur 37,5°. Puls 100 p. M. 2 October. Die Somnolenz hat zugenommen. Linke Pupilie maximal welt, rechte Pupille mittelweit. Ptosis links fortdauernd. Temp. 36,60--36,6°. 3. October. Status idem. Manchraal Spasmen im linken Arm. Gegen Abend Trachealrasseln. Exitus letalis 11 Uhr Abends. Archiv f. Ohrenheilkuade. XLIX. Bd.

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viii. GRUNERT und ZER0:NI

A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o e o l l . D i a g n o s i s p o s t mortem. ErSffnung des Warzenfortsatzes und tier mittleren Schhdelgrube. Prolaps des reehten Temporallappens. Paehymeningitis und Leptomeningitis chronica fibrosa. Hyperhmie der Pia und der Rinde. Hyperostose des Sch~deldaches. Exostose der rechten Felsenbeinpyramide. Ependymitis granulosa. Subpleurale H~morrhagiea links. Frische miliare Tuberkeleruption in den Lungen. Bronchopneumonische Horde im linken, Hyper~mie des rechten Unterlappens. ttyperhmie der Nieren. Cervixkatarrh. Beiderseits Pyosalpinx. Sch~deldach verdickt. Breite 0,7 ram. Dura wenig blutreich, durchseheinend, in den vorderen Partien getr~ibt. Innenfl~,che der Dura glatt, ziemlich stark getrfibt. Pia trocken. Gef~sse prall geffillt. Arachnoidea an einigen Stellen im ¥erlauf der Gef~sse leicht milchig getrabt. Bei Herausnahme des Gehirns entleert sich etwas ser6se Flt~ssigkeit. In der Gegend des Chiasma, der Pons und der vorderen Theile des Kleinhirns finden sieh ziemlieh reichliche zarte fibr~se Verdickungen der Pin. In den Ventrikeln eine normale ~Ienge serSser Flassigkeit. Im Plexus chorioideus links finden sich oinige erbse~grosse cystische Erweiterungen. Das Ependym der Seitenventrikel zeigt eine sehr rein granulirte Oberfi~che. I-lirnrinde und Basalganglien blutreich. Weisse Substanz yon normalem Blutgehalt. Consistenz des Gehirnes etwas herabgesetzt. Die Spitze des reehten Temporallappens ist in eine graurothe Erweichungsmasse verwandelt, die sich durch elne zweimarkstt~ckgrosse Trepanations6ffnung des Sehl~fenbeins nach aussen dr~.ngt. Dura der Basis ebenfalts verdickt, mit dem Knoehen lest verwaehsen. A~n der Felsenbeinpyramide fin(let sich nahe dem Clivus eine halbkugelige gtatte Exostose. In den Sinus flfissiges Blur. Linke Lunge ziemlich gross, vordere Partien gebl~ht. Die Vorderflhche des Oberlappens zeigt ziemlich reichliche fl~chenfSrmige subpleurale H~morrhagien. Der Bronchus entleert auf Druck trfibe sehaumige Flfissigkeit. Mucosa blauroth injicirt. Parenchym des Oberlappens yon graurother Farbe~ gutem Lnftgehalt. Auf der Schnittfl~che zeigt sich eine Anzabl grauweisser miliarer KnStchen. Der Unterlappen yon dunkelblaurother Farbe, starkem Blur- und Saftgehalt, Luftgehalt herabgesetzt. Ueber dem Parenchym zerstreut finden sieh ziemlich ausgedehnte luftleere infiltrirte Herde, ferner zahlreiche KnStchen wie im Oberlappen. Ober- und Mittellappen der rechten Lunge geblg.ht. Unterlappen grauviolett, Pleura glatt. Bronchialschleimhaut blass, mit schleimigem Secret bedeckt. Der 0berlappen zeigt auf dem Durchsehnitt dasselbe Aussehen wie links. Unterlappen blutreieh und gut lufthattig. An der rechten Tube fmdet sich der etwa 5 cm lunge Endabsehnitt erweitert und mit grt~ngelben, rahmigen Eitermassen erftillt. Links zeigt die Tube mehrfaehe Krtimmungen, die durch bandartige Verdickungen der Aussenwand bedingt sind. Im Innern finder sieh ebenfalls eingedickte rahmigkf~sige grt~ngelbe Eitermasse. Schleimhaut verdickt~ yon grtingelber Farbe~ mit eitrigen Massen infiltrirt. Epikrise. Die Beurtheilung des vorliegendea Falles ist~ dureh das Zusammentreffen drsier Umst~nde eine g a n z besonders sehwierige, einer unvollstandigen Anamnese, ersehwerter Beobachtung~ und eines Seetionsbefundes, der weder die T o d e s u r s a e h e zweifellos feststsllte, noeh eine hinreichende E r k l a r u n g ftir die klinischen S y m p t o m e gab. W i t sind daher auch jetzt nur in tier L a g s , V e r m u t h u n g e n tiber die Art der K r a n k h e i t anzustellen. Vor allsm seheint ss wichtig, dis Grfinde darzulegen, die uns zur Operation des Ohres und zur T r e p a n a t i o n veranlassten: Die K r a n k e w u r d e uns in somnolentem Zustande tiberwiesen, Die vorher b e h a n d e l n d s n Aerzte w a r e n tiber die Natur ihres L e i d e n s

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99.

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nieht in's Klare gekommen. Soviel stand fest, dass ein sehweres Leiden vorlag, dessert eerebralen Sitz man vermuthen musste. Die Patienfin litt an einer chronischen 0hreiterung, und so war den Aerzten der Gedanke an eine otogene eerebrale Complication gekommen nnd sic ordneten daher die Ueberflihrung der Paticntin in die Ohrenklinik an. Die otoskopische Untersuehung best~ttigte bier das Bestehen einer ehronischen Eiterung des rechten Ohres. Ftir dig weiteren Consequenzen konnte dutch Untersuchung des Ohres nichts eruirt werden. Die Anamnese nnd die Beriehte der Aerzte ergaben wenig Anhaltspunkte. Die weitere Untersuchung wurde nun dutch die bestehende hochgradige Somnolenz iinsserst erschwert. Die Prtifung der Function des Ohres z. B., der rohen Kraft, der Orientirungsf~higkeit, die Untersnehung des Augenhintergrundes waren zunitchst uamSglieh. Es war vorderhand nut festzustellen, dass eta geistiger Hemmungszustand vorhanden war, der die Somnolenz herbeifiihrte und die psyschischen Functionen der Patientin, auch wenn man letztere erweekte, nie zur vollkommenen Bethiitigung kommen ties. Wie vorsichtig man unter diesen Umst~nden in der Deutung yon Symptomen sein musste, erhellt daraus, dass wir zuerst geneigt waren, eine hochgradige amnestisehe Aphasic bet der Patientin anzunehmen, die versehiedene Gegensti~nde anscheinend nieht benennea konnte. Dieselben Gegenstande benannte sic indessen, wenn man sic mit Fragen nicht in Ruhe liess und so den ttemmungszustand paralysirte. Die Mtihe des Naehdenkens war ihr am Gesiehte abznlesen, das bet jeder Frage deufliehen Unwillen verrieth. Immerhin fehtten einige Erinnerungsbilder, die es nicht gelang wieder aufzuwecken. Ebenso waren auch geringe Motilit~ttsst5rungen bemerkbar, die einem Weehsel unterworfen waren, je nach dem Grade in dem es gelang den somnolenten Zustand der Patientin aufzuheben. Neben dieser Somnolenz und mangelhafter geistigen Reaction bestand aber andererseits tin unbewusster psychischer Erregungszustand, der sich in Delirien, l:tatIueinationen und lebhaften Bewegungen besonders der Arme i~usserte, und eine ErhShung tier Sensibilit~t ftir materielle Reize. Dazu gesellte sieh Obstipafion und Blasenl~thmung. Wir mnssten naeh diesen ersten Befunden in gleicher Weise wie die vorher behandelnden Aerzte eta Leiden eerebraler Natur annehmen. Der Gedanke an Meningitis wurde erwogen. Dafitr sprachen die Kopfsehmerzen der Anamnese, dagegen das Fehlen des Fiebers. Die folgenden Tage maehten die Diagnose der tO~*

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VIII. GRUI~'ERTund ZERONI

Meningitis nnwahrscheinlieher, es bestand nie Fieber, im Gegentheil subnormale Temperaturen, und die krankhaften Erscheinungcn nahmen eigentlich nicht zu, sondern liessen vielmehr zeitweilige Remissionen erkennen. Der Gedanke an eine Psychose tauch~e jetzt auf. ZugIeieh stieg aber auch die Wabrseheinliehkeit sines Fiirnabscesses, dutch zeitweise Klagen tiber Kopfschmerzen gestiirkt. Die Diagnose einer Psyehose, die bei dem somnolenten Zustande der Patientin nut auf Vermuthungen basiren konnte, wurde fallen gelassen, als wir in einem besseren Momente den Augenhintergrund der Patientin untersuehen konnten und in der beiderseitig constatirten Neuritis optica ein sieheres Zeichen yon anatomiseh nachweisbaren Ver~tnderungen im Gehirn zu haben glaubten. Nach dem Stande der Beobachtung mussten wir nun einen Hirnabseess oder Tumor far das Wahrscheinliehste halten, und da eine alte Ohreiterung bestand, durften wit einen otogenen Hirnabscess far mSglieherweise vorhanden annehmen. Als sich schliesslich noah die anfanglich fehlenden Herderscheinungen einzustellen schienen. (sicherer Nachweis der Oculomotoriusparese), so war ein Versucb des Aufsuehens des Herdes wohl bereehtigt, besonders in der Erwagung~ dass die Prognose beim Bestehen eines Abscesses noch am gtlnstigsten, bei Vorhandensein anderer pathologischer Substrate (Tuberkel~ Tumor, Syphilom) sehr ungtinstig war. Die otogene Natur des Leidens wurde unwahrseheinlieher~ als wir bei Freilegung der Mittelohrr~tume nirgends eine eariSse Stelle an den vorliegenden Knochenw~tnden entdeeken konnten. Auch die Trepanation verlief rcsuttatlos. Es fund sich weder Eiter noch ein serSser Erguss. Der Erfolg der Operation war dementsprechend aueh negativ. Das Krankheitsbild Knderte sieh insofern~ als bereits w~thrend der Operation (schon vet der ErSffnung des Sehadels) maximale Erweiterung der linken Pupille auftrat, sp~ter auch vereinzelte Spasmen im linken Arm: Ferner nahm die Somnolenz zu~ die Hallueinationen traten mehr in den Hintergrund~ und es stellten sich Zeiehen yon Lungenerkrankung ein. Der Ted erfolgte am 2, Tage post operationem. Unsere bis damn noch immer festgehaltene Annahme~ dass ein localer Krankheitsherd im Gebirn vorhanden set, wurde durch die Section nieht bestittigt. Die geringen anormalen Befunde im Seh~idel, eine kleine Exostose am Tuberculum jugulare und chronisch entzttndliche Ver~nderungen tier Gehirnh~tute erkt~rten keineswegs die beobachteten schweren Gehirnerschei-

Jahresbericht d. Kgt. Univerdthts-Ohrenklinikzu Halle a. S. 1898/99. 149 nungen. Aueh far die 0eulomotoriuslahmung fund sieh keine makroskopiseh naehweisbare Ursaehe. Die dutch die Operation gesetzte Hirnverletzung" hatte den Bereieh des Temporallappens nieht tibersehritten und war aseptiseh verlaufen, so dass wit die Lasion des Oeulomotorius nicht auf Reehnung der Trepanation setzen di~rfen; ausserdem hatte sie ja sehon vor der Operation begonnen. Wir mtissen demnaeh die Erseheinungen cerebraler hTatur des Falles far unaufgeklart balten. Vielleicht sind ihre Ursaehen Veranderungen der Gehirnsubstanz, deren Erkennung nur mikroskepiseh gelingt, oder soleher Art, dass sie mit den jetzigen Untersuehungsmethoden t~berhaupt nieht erkannt werden kSnnen. Letzteres ist ja oft bet den sogenannteu Psyehosen der Fall, und so mtissen wir aueh in unserem Falle mangels jeder anderen Erklarnng ftir das Wahrseheinliehste halten, dass eine Psyehose den van uns beobaehteten Symptamen zu Grunde lag. Der weitere Befund bet der Section war eine Bronehapneumonie und frisehe Tuberkeleruption in den Lungen. Die Lungenaffeetior~ ist hSehst wahrseheinlieh dureh Aspiration im somnolenten Zustand der Patientin veranlasst worden. Far die Tuberkelbildung reieht diese Erklarung allerdings nieht aus. Doeh ist eine Beg tlnstigung der'Tuberkeleruption dureh den bronehitisehen Process wohl anzunehraen. Sonst ist keine Tuberenlose im KSrper gefunden worden; dass die Sa]pingitis inbereulSser Natur war, ist nieht festgestellt. Der Befund in den Lungen war der am meisten hervortretende und muss als Todesnrsaehe angenommen werden. Immerhin waren die Lungenver~nderungen night so hoebgradig, wie man sin sonst bet letalen Ausg'~ingan sieht. Wir mtissen daher wohl eine allgemeine Herabsetzung der Lebensenerg'ie tier Patientin annehmen, wenn wir die Lungenerkrankung als Causa morris behaupten wollen. Man kSnnte als Todesursaehe aueh Operationsehok in Erw@ung ziehen~ doeh sprieht dagegen, dass naeh der Operation keine auffallenden Erseheinungen dazu gekommen sind und der le~ale Ausgang ist hierftir eigentlieh aue5 zu spat erfolgt. Die Grtinde, die uns zum Eingreifen veranlassten~ sind oben angefiihrt. Wenn wir nach Betraehtung des Seetionsbefundes uns die Punkte nnserer Diagnosenstellung und den negativen Befund nebeneinander halten~ kSnnen wir uns trofzdem van dem Vorwurf un~berlegten Handelns fre~spreehem Das etwaige Vorhandensein ether Psyehose war yon uns allerdings nieht in ge-

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VIII. GRUNERT und ZERONI

niigender Weise in Reehnung gezogen worden. Bei tier Sehwierigkeit tier Untersuchung war das aber entsehutdbar~ zumal sieh die Zeichen fur einen loealen Herd mehrten. Mtissen wir auch zugeben, dass Liihmung eines einzelnen Gehirnnerven und Neuritis optiea aueh einmal ohne greifbaren Befund im Gehirn vorkommen kSnne, so war das Zusammentreffen dieser Symptome mit den cerebralen Erscheinungen und den Kopfsehmerzen, unter Bertieksiehtigung des acuten Yerlaufes der Krankheit doeh so auffallend~ dass der Gedanke an eine Psyehose in den Hintergrund treten musste. Zudem lift die Patientin an einer alten chronischen 0hreiterung und wir sind fiber die H~tufigkeit otogener Hirnabseesse jetzt zur Gentige unterriehtet. Gesehadet haben wir der Patientin dutch die Operation wohl kaum. Der Eingriff am 0hr kann jedenfalls als irrelevant betraehtet werden. 0perationsehok ist unwahrseheinlieh. Der Eingriff kSnnte also hSehstens besehleunigend auf den letalen Ansgang hingewirkt haben~ nnd selbst dafttr fehlen uns Anhaltspunkte. Die Trepanation verlief aseptiseh. Die 0culomotoriusl~hmung muss, wie oben sehon erwithnt, als yon der Operation unabh~tngig betraehtet werden. Die Narkose kann bei dam somnolenten Zustand der Patientin flir das Entstehen oder Fortsehreiten der Pneumonie nieht vemntwortlieh gemaeht werden. Der Einfluss der Operation kann hSchstens darin bestanden haben, dass letztere die Kr~fte der ohnehin schon gesehwi~ehten Patientin noeh mehr herabsetzte. Die Unterlassung htitte abet den letalen Ausgang wohl nieht verhiiten kSnnen. 9. Rob. D e u t s c h m a n n , 47 Jahre alt, ftirstl. Stolberg'scher Haushofmeister zu Rossla a. H. Aufgenommen am i0. October 1898, gestorben am 13. October i898. An a m n e s e: ¥or 14 Tagen mit ,,Inflaenzasymptomen" (Husten, Mattigkeit, Appetittosigkeit) erkrankt. Seit 8 Tagen starke Schmerzen des linken Ohres, zeitweise eitriger Ausfluss aus diesem Ohre. Seit 6. October starke Kopfschmerzen und mehrmaliges Erbrechen. Die Temperatur ist nach Aussage des behandelnden Arztes, tterrn Dr. Stark-Rossla, meistentheils erh(iht gewesen. S t a t u s p r a e s e n s : Sensorium vollkommen frei. Durch die 21/2sttindige Eisenbahnfahrt stark angegriffen. Klage fiber llnksseitige Ohrenscbmerzen und Schmerzen in der linken KopfhMfte. Appetitlosigkeit. Mattigkeit. Zunge stark belegt, Foetor ex ore. Kein Schwindel objectiv nachweisbar. Pupillen gleich weit~ reagiren gut, Temperatur 37,9 °, Pals t00, regelm~sig. Der linke Geh~rgang gerSthet, nicht stenosirt. Extravasat an der unteren GehSrgangswand. TrommeIfell gerOthet, sugillirt, Eiter nicht sichtbar. Hinter dem Ohr kein Oedem, aber die Spitze des Warzenfortsatzes druckempfiadlich. F u n c t i o n s p r i i f u n g : Lelse Fliistersprache links einige cm. O veto Scheitel nach ]inks. T h e r a p i e : Die sofort vorgenommene Paracentese ]i~sst einen Schuss Eiter hervorstfirzen. Eisbeutel hinter das Ohr. 0,3 Calomel, Klystier, Bett-

Jahresbericht d, Kgl.Universit~ts-OhreakIinik zu Halle a. S. 1~98/99. 151 rahe. ~ach der Paracentose grosse Erleichterung, Kopfschmerz verschwunden, ebeaso die Ohrenschmerzen, Appetit beginnt sich zu regen. Temperatur normal. Am 11. October Abends Sehmerzen im linken Ohr and ganzen Kopf. Temp.3S ° . Kein Stuhlgang. Klystier. I n d e r ~Nacht yore 11. zum 12. October Jactation, aus dem Bett gesprm~gen. 12. October. Morgens Temp. 39,2 °. In der verfiossenen Nacht ausgesprochenen Schiittelfrost gehabt, frtihmorgeus rudiment~rer Schiittelfrost. Schmerzen and Unbewegli5hkeit in der Kreuz-Lendengegend (,,Hexenschuss"); beschleunigte Athmung, 30-40 pro Minute. Paracentese wiederholt, ohne dass neuer Eiter dabei entIeeert wird. Mittags Temp. 36,7 o. Yon Mittag bis Abend steigt die Temperatur auf 38,4°. Von Mittag an stetig zunehmende Somnolenz. hbends reagirt er noch, drtickt ant Anweisung mit der rechten Hand die Hand des Arztes und blickt ant Aufforderung nach rechts. Die Bewegung der Aug~pfel nach links nur bis zur Mittellinie m6giich. Die reehte Pupille welter als die linke und schneller reagirend, hntworten nur seIten aber correct. Starker Schweiss, Pals 152. Temp. in der Mund, h(ihle 37,8 °, Resp. 52, keucbend. Beginuender Herpes labialis. Kein Husten. Links: motorische Parese and Hypaesthesie. Die linke tiand f~llt beim passiven Erheben schlaff herunter. Daumen und Zeigefinger der linken Hand in Streckstellung, die anderen in Beugestellung. Temporalarterien stark geschl~ngelt and gefallt. Ordin: Eisbeutel ant den Kopf and blutige SchrOpfkSpfe an den Sehli~fen. I3. October. Frah s/A Uhr Coma, stertor6se Athmang, Pals 180. L~sst unter sich. Ophthalmosk. beids. Cataracta incipiens. Temp. 36,l° Der linke Arm ist v6tlig schtaff, w~hrend er mit dem rechten Arm noch spontane Bewegungen macht. 10 Uhr Exitus letalis. Die Section ergab eine diffuse eitrigeLeptomeningitis; der eitrige Belag ist besonders stark ausgesprochen am motorischen [4indengebiete der rechten Gehirneonvexit~t. Congenitale Dehiscenz an der oberen Fl~che des Schliifen. beins, eine Verbindung zwischen PaukenhOhle and Sch~delhOhle darstellend. S e c t i o n des t i n k e n S c h l ~ f e n b e i n e s : Trommelfell stark injicirt, der hintere obere Quadrant stark gerSthet und geschwollen. Ueber die hintere obere Trommelfellpartie verl~uft eine etwa 3 mm lunge, leieht verklebte Sehnittwunde. Die Paukenhfhle ist mit dickem, zi~hem, hellgelbem Eiter, der mit einigen Blutstreifen untermiseht ist, vollst~ndig angefiillt. Die bet der Sch~delseetion gefundene congenitale Dehiscenz an tier oberen Fl~che des Schli~fenbeines ftihrt in die Paukenla0hle. Das Antrum mastoideum ist nach unten zu enorm erweiter~; es reicht nach unten bis etwa in alas Niveau des Bodens des i~usseren Geh6rganges. Antrum and Warzenzellen mit Eiter vollst~ndig angefiillt. In der Spitze ein grOsserer Eiterherd yon anscheinend conituirenden Zellen gebildet. Sinus stark vorgelagert. Sulcuswand intact. Auch einzelne periphere ]~astoidzelie!l im Ansatz der Schuppe and an der hinteren Pyramidenfl~che eathalten Eiter. Ossicula intact. Labyrinth and dessen nach der Sch•delhOhle ffthrende Can~le yon normalem Aussehen. Corticalis des Warzenfortsatzes kr~ftig entwickelt. Epikrise. D i e U r s a e h e des so s e h n e l l e n E i n t r i t t e s d e r l e t a l e n e i t e r i g e n Meningitis ist in d i e s e m F a l l e d i e B e g t i n s t i g u n g d e r E n t z t i n d u n g s f o r t l e i t u n g n a e h tier Seh~delhShle in F o l g e e i n e r eongenitalen~ P a u k e n - a n d SehiidelhShle fret v e r b i n d e n d e n Dehiscenz tier o b e r e n F l i i c h e des Sehliifenbeias. V i e l l e i c h t w ~ r e d e r f a t a l e A u s g a n g verhiltet worden, hittte m a n sofort b e t d e r A u f n a h m e des P a t i e n t e n , w o siehere Z e i e h e n e t h e r Meningitis noah nicht v o r h a n d e n waren~ a u s s e r d e r P a r a e e n t e s e des T r o m melfelles aueh die b r e i t e ErSffnung des W a r z e a f o r t s a t z e s v o r -

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VIII. GRUNERT und ZERONI

genommen. Indess w a r fiir uns eine Indication zu dieser Operation nicht vorhanden, da aus der Druckempfindliehkeit an der Spitze des Warzenfortsatzes a l l e i n nicht a u f ein E m p y e m des Warzenfortsatzes geschlossen werden konnte. Stenose des GehSrgangs, fiusseres Oedem w a r uieht vorhanden. Kliniseh w a r an dem F a l l e das g e r a d e z u apoplektiforme Einsetzen der Meningitis interessant, welches im Verein mit dem S y m p t o m e n e o m p l e x den G e d a n k e n an eine t t e m i p l e g i e in F o l g e yon H a e m o r r h a g i a cerebri in das Bereich unserer E r w i i g u n g ziehen liess. A n diese MSglichkeit musste u m s o m e h r g e d a c h t werdenr als der corpulente untersetzte M a n n einen apoplektischen H a b i t u s hatter sein Gesicht dunkelroth verfitrbt w a r und die strotzend geftillten T e m p o r a l a r t e r i e n auffallend stark geschl~ingelt w a r e n (Arteriosklerose). IO. M a r t h a K r a u s e , 1~/4 Jahr alt, Fischerskind aus Halle. Aufgenommen am 21. November 1898, gestorben am 22. November 1898. Das schwgtchliehe, sehlecht genAhrte und entwickelte Kind wurde am Naehmittag des 2l. November aufgenommen. :Es zeigte verfallenes Ausssehen. Athem sear beschleunigt. Am ganzen K6rper Abschuppung. Nach Angabe der Eltern war das Kind seit elniger Zeit an Scharlach erkrankt. In der letzten Zeit trat Ohreiterung auf und seit einigen Tagen Ansehwellung hinter dem rechten Obre. U m g e b u n g des Ohres: hinter dem rechten Ohre ausgebreitetes Oedem. Fluctuation am Ansatz tier Muschel. G e h 6 r g a n g s - und T r o m m e l f e l l b e f u n d : Beiderseits stinkende Eiterung. Grosse Defecte in den Trommelfellen. Abends Temp. 41,1 °. In der Nacht steigerten sich die Athembeschwerden und am ni~chsten Morgen 7J/2 Uhr trat Exitus letatis ein unter den Anzeichen der Lungeninsufficienz. Die S e c t i o n ergab aIs Todesursache ausgedohnte hypostatische Pneumonte. Der subperiostale Abscess fiber dem rechten eitrig entztindeten Warzenfortsatz war ohne Durchbruch der Corticalis entstanden. I1. G e r t r u d S t o c k m a n n , 1 Jahr alt, Fabrikarbeiterskind aus Halle. Aufgenommen am 27. Januar 1899, gestorben am 29. Januar 1899. Anamnese. Nach Angabe der Mutter ist das Kind seit etwa vier Wochen erkrankt~ zun~chst an Ohreiterung links. Es soil aber ~orher schon mitunter an das 0hr gegriffen haben. ¥or 14 Tagen bekam es Krhmpfe~ dabei Nackenstarre (yon einem hrzte sicher beobachtet). Seitdem ist das Kind ganz theilnahmslos, trinkt nnr auf Auffbrderung. Stuhl in Ordnung. Bitze und FrSste. Erbrechen ist nur einmal aufgetreten. S t a t u s p r a e s e n s . Gut gen~hrtes Kind in tiefem Coma. Pupillen gIeich welt, yon mittlerer Weite, starr, ohne jede Reaction. D~viatiou conjug4e. Augenhintergrund normal. Manchmal Spasmen im rechten Arm. Kopf in Z~angsstellung auf die linke Schulter geneigt. Keine Nackenstarre. Extremlt~ten rechts starr. Temp. 37,9°' U m g e b u n g des O h r e s ohne Besonderes. G e h S r g a n g a n d T r o m m e l f e l l b e f u n d . L i n k s reichlichestinkende Eiterung. Perforation mittelgross im hinteren unteren Quadranten. Keine Stenose. Am Tage der Aufnahme wurde die L u m b a l p u n e t i o n vorgenommen~ die klare, unter vermehrtem Druck stehende Flt~ssigkeit zu Tage fSrderte. Mikroskopisch fanden sich die Leukocyten etwas vermehrt, doch keine Bakteriem Hierauf A u f m e i s s e l u n g . Warzenzellen normal. Im Antrum

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kein Eiter. Prim~re Naht. Durch die Operation wird dos Befinden nicht veri~ndert. Nachts Steigernng der Temperatur his 39,8° 28. Januar. Temp. 37,8--39,2 o. Deutliche Contracturstellung der rechten Extremit~ten. Sonst Status idem, 29. Januar. Temp. 39,7--40,3 °. Das Kind schluckt seit der vergangenen Nacht nicht mehr. Die linken Extremithten geli~hmt. Puls klein und schwach. Mittags 3~,'~ Uhr Exitus letalis. Die S e c t i o n ergab ausgedehnte tubercul6se Meningitis, starkea Hydrocephalus externus und internus. Epikrise: D a s s w i r trotz des d e s o l a t e n Z u s t a n d e s , in dem dos K i n d in u n s e r e B e h a n d l u n g k a m , noch eine O p e r a t i o n wagten~ l a g darin, dass w i t noeh nicht j e d e H o f f n u n g a u f R e t t u n g ftir a u s g e s e h l o s s e n h i e l t e n , falls dos L e i d e n o t o g e n e r N a t u r gew e s e n w a r e . N a e h dem p r o t r a h i r t e n V e r l a u f e w a r eine e i t e r i g e Meningitis a u s z u s e h l i e s s e n . Es k o n n t e sieh n u r um eine serSse o d e r tubereulSse M e n i n g i t i s h a n d e l n . Far letztere gab die L u m b a t p u n e t i o n k e i n e A n h a t t s P u n k t e ~ w e s s h a l b w i r es untern a h m e n , d i e A u f m e i s s e l u n g des A n t r u m zu maehen, um v i e l l e i e h t die U r s a e h e d e r Meningitis zu finden. D i e Section e r w i e s , d a s s thats/iehlieh e i n e tuberculSse Meningitis b e s t a n d , d i e mit d e r O h r e i t e r u n g in k e i n e r B e z i e h u n g s t a n d . 12. F r i t z N a g e l , 31/2 Jahr att, V. Wagemeister aus Oppeln. Aufgenommen am 14. Januar 1899, gestorben am 19. Februar 1899. A n a m n e s e . Vet 5 Wochen Scharlach. Starke Durehf~lle. Seit t4 Tagen Ohreiterung beiderseits. Schilttelfr6ste. Kein Erbrechen. Einigemale sind Zuckungen der Extremitgten beobachtet worden. S t a t u s p r a e s e n s : Btasses, schwerkrank aussehendes Kind. Schuppt stark ab. Parese des linken Mundfacialis sehr ausgesprochen, dos linke Augenlid kann our halb geschlossen werden. Hustet viel. Athemfrequenz etwas gesteigert. Dampfung links hinten unten nachweisbar. Temp. 38,0 °, Resp. 24--37 pro Minute. Urln fret yon Eiweiss und Zucker. U m g e b u n g des 0 h r e s ohne Besenderes. G e h 6 r g a n g u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d . Beiderseits starke stinkende Eiterung. Keine Stenose. Grosse Defecte in bciden Trommelfelten. Die Die Hammergriffe ragen fret in die Defecte hinein. O r d i n a t i o n : Aussptilungen. Codein innerlich. Temp. veto i4. his zum I7. Januar hochnormal, dann normal. 21. Januar A u f m e i s s e l u n g links. Weichtheilekaum veri~ndert, etwas speckig infiltrirt. Corticalis ausserlich anverhndert. Bet den ersten Meisselschlrlgen quillt stinkender Eiter aus dem Warzenfortsatz. Atle Zellen des zellenreichen Processus mit Secret angeft~llt bis welt an die Peripherie nach oben hinten und unten. Die Spitze wird breit er0ffnet. Die Schleimhaut der Spitzenzellen ist eitrig zerfallen. Durchspiilung naeh der Paukenh6hle, wobei der Amboss ausgespiilt wird. Nach der Operation keine Temperatursteigerung. 25. Januar. Erster Verbandwechseh Das Spiilwasser geht gut dutch das Antrum und die Paukenh6hle, 29. Januar. Es ist Oedem hinter dem rechten 0hre aufgetreten. Der Ausfluss reehts trotz h~ufiger Spiilungen stets stinkend. 30. Januar. Heute ist Fluctuation hinter dem rechten Ohr nachwelsbar. A u f m e l s s e l u n g rechts. Der retroanriculhreAbscess wird gespalten. Die Spitze des Warzenfortsatzes nekrotiseb, aber noch nicht sequestrirt. 0berhalb der nekrotischen Pattie ein fistul6ser Durchbrueh ira Planum. Die Spitze wird entfernt, dos Antrum breit er0ffnet. Aus dem Antrum kommt Eiter hervor.

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VIII. GRUIgERT und ZERONI

Der Sinus wird in ziemlicher Ausdehnung freigelegt. Seine Wand sieht normal aus. Am Abend nach der Operation Fieber bis 39,7 o. 31. Januar. Allgemeinbefinden gut, hppetit gut: Das Kind sehti~ft viel. Husten wie sonst. Resp. 28 proMinute. Temp. 38,3-38,4 °. In der linken Operationswunde zeigt sich ausgedehnte ~ekrose des freigelegten Knochens an der Spitze. I. Februar. Temp. 37,4--37,5 0. 2. Februar. Temp. 37,2--37,4 o 3. Februar. Temp. 3770--36,90. 4 Februar. Temp. 36,8--36,7 o. 5. Februar. Temp: 3677--36,8 o. 6. Februar. Temp. Abends 40 °. Allgemeinbefinden nicht gestSrt. SchliKt viel. Appetit gut. 7. Februar. Temp. 40,2°~ 3%0 °, 40,i°~ 3%$ °. 39,2°. Es ist Angina aufgetreten. Appetit gut, im Urin kein Eiweiss. 8. Februar. Temp. 40~9°, 38,$ °, 39,6 °, 38~4°, 37,5 °. Appetit schlechter. Abends zwei real Erbrechen. 9. Februur. Temp. 38,| °, 4074°~ 37~9°, 40,3°~ 4017°7 39,2 °. Angina voraber. Keine Schmerzen. Trinkt ~iel Milch. 10. Februar. Temp. 39,6°7 39,3°, 39,8°1 39,4 °, 38,7°. Drei dfinne hellbraune Sttihle. Befinden unver~ndert. 11. Februar. Temp. 39,6°7 39~3°, 38~5°, 39,S°. 4 Sttihle. Tannalbin 0,5. 12. Febraar. Athemfrequenz gesteigert7 his 60 pro Minute. Temp. 39,3--40,4 o 13. Februar. Temp. 3%6--40,0 °. D~mpfung liuks unten hinten ausgedehnter. Athem sehr beschleunigt, hppetit schlechter. 16. Februar. Temp. 40,0--40,5 °. Schmerzeu in der rechten Sci~ulter, Die reehte Schulter leicht verdickt. Gelenk gut beweglich. Keine RSthung noch deutliche Schwellung. Im Liegen leichter Opisthotonus. Keine Schmerzen im Genick. Jodanstrich der Schulter. Husten starker nnd freier. 17. Februar. Wieder auffhllig die stets gleiehbleibende Lage mit zurfickgebogenem KoDf. Die linke Sehulter ist schmerzhaft und wird kaum bewegt. Die linksseitige Facialisparese ist ausgesprochener. Temp. 3977 bls 39,4°. 18. Februar. Puls schlechter. Athem noeh irequenter~ bis 80 pro Minute. :Nahrungsaufnahme gut. Trinkt viel Milch und Wein. Sensorium stets ungetr~lbt. Temp. 35,9-3%4 °. 19. Februar. Puls immer sehtechter. Warme Bi~der mit kalten Uebergiessungen. Morgens 38,~ % ~ach dem ersten Bade Puls besser. Etwa drei Stunden naeh dem zweiten Bade ist der Puls ganz klein, nieht zu z~hlen. Temp. 35,50 im Anus. Nach Aufnahme von Wein, unter Einhiillung des Kindes in Decke, W£rmeflasche, wird die Temperatur langsam h0her. Puls nun etwas besser, aber immer fadenf~rmig, unregelmhssig. Der Athem wird immer mahsamer, der Husten immer schwaeher. Gegen 10 Uhr Abends Trachealrasseln. !1 Uhr Exitus letalis. A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o k o l l . D i a g n o s i s post m o r t e m . Fibrin6s-eitrige Pieuritis. Embolische Infarkte in den Lungen. Bronchitis catarrhalis. Dilatation des fterzens. Otitis media et interna purutenta. TheiIweise erweichte Thrombose des Sinus sigmoideus und tier Vena jugularis. Nephritis parenchymatosa acuta. Enteritis chronica. Hydrocephalus externus et internus. Oedem des Gehirns. Im Sinus longitudinalis ziemlich viel dgnnfifissiges Blut. Die weichen H~ute der Convexitht zart, etwas vermehrte subarachnoideale Fliissigkeit, die hinteren Gefhsse etwas starker gefllllt. In der hinteren Schhdelgrube ziemlich viel klare, farblose Fl[lssigkeit. Dura der Basis glatt and gl~nzend. An der Uebergangsstelle des rechten Sinus sigmoideus finder sich ein gelblich verf~rbter, erweichter Thrombus, der an einigen Stellen in eitriger Schmelzung sich befindet. Die Wand des rechten Sinus slgmoideus ist zum Theil mit eitrigen Massen bedeckt. Beim Abziehen tier Dura finder sieh reehts im Sulcus sigmoideus eine etwa kirschkerngrosse Perforation des I~nochens, die

Jahresbericht d. Kgl. Universiti~ts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 189S/99. 155 hier freiliegende Dura ist mit blassen Granulati0nen auf der Aussenseite bedeekt. Am Ende des Sinus sigmoideus findet sieh an der Hinterfl~che der Pyramide tier Knoehen in erbseagrosser Ausdehnung erweicht und mit gelblieh erweichten Zerfallsm~ssen erftillt. Aueh auf der ¥orderseite der lateralen Seite der Felsenbeinpyramide finder sich ein fiacher, unregelm~ssiger Substanzverlust des Knochens. -~uf der ]inken Seite finden slch auf der l~teralen Seite der Felsenbeinpyramide ebenfalls flache~ oberfi~chliche Sub L stanzverluste des Knochens and ebensolche im Sulcus sigmoideus. Der oben genannte Thrombus setzt sich etwa 4 cm in die Vena jugularis fort. In den Seitenventrikeln vermehrte Fltissigkeit~ ebenso im dritten Yentrikel. Das Ependym s~mmtlicher Ventrikel ist glatt und glhnzend. Plexus chorioidei blass. Consistenz des Gehirns welch, Rinde sehr blass, Schnittfliiche feucht. Bet der Er6ffnung der Brusth6hle entleert sich aus beiden Pleurah6hlen eine reichliehe Menge trtiber, eitriger Fliissigkeit. Die rechte Lunge ist seittich und naeh hinten mit der Thoraxwand verwachsen, die linke Lunge ziemlieh retcahirt. Der Herzbeutel enth~lt klare gelbliche Flfissigkeit in vermehrter Menge. Endokard und Klappen des Herzens ohne ¥eriinderungen. Muskulatur blassbraun, doch ziemlich kri~ftig. Linke Lunge ziemlich schwer. Pleura in ganzer Ausdehnung getriibt, mit Fibrinauflagerungen bedeckt, am v0rderen unteren Rande des Unterlappens eine etwa marksttickgrosse graue, derbe~ etwas missgefhrbte Stelle, die sich keilf6rmig in die Tiefe erstreckt und auf dem Darchschnitt yon triibgelber Farbe ist. In den Bronchien eine vermehrte Menge Secret. Auch die Pleura der rechten Lunge mit zahlreichen fibrin6sen Auflagerungen bedeckt. Unter der Oberfli~ehe mehrere kleine prominente Partien~ die sich beim Einschneiden als Eiterherdeerweisen. Bronehien wie links, h~ilz erheblich vergr6ssert Beim Einsehneiden in das rechte Schultergelenk erscheinen die Muskelfasern gelblich, trocken, verf~rbt. Das Gelenk selbst ohne Besonderes. Das rechte Schliitenbein wird in situ aufgemeisselt. Mittelohr und Labyrinth mit diinnen Eitermassen erftillt. Das linke Schliife~bein wird ga~z herausgenommen. S e c t i o n d e s l i n k e n S c h i ~ f e n b e i n e s . DieSpitze desWarzenfortsatzes nekrotisch~ 19~sstsich leieht abl6sen. Die l~ekrose reicht nicht bis zum Canalis facialis, sondern umfasst lediglich den husseren Theil der Spitze. ~ach der Ausl6sung zeigt sich ganz unten noch eine mit Eiter vollstiindig angefallte Zelle. Dis Whnde der Paukenh6hle sind mit Granulationen hedeekt. I)er Amboss fehlt. Hammer und Steigbtige! intact. Ueber dem Foramen ovule eine Dehiscenz des Faeialeanales yon ziemlicher Ausdehnung and mit glatten R~ndern. Der freigelegte Faeialis zeigt hyperhmisches Perineurium. An der Dehiscenz geringe Granulationsbildung. Labyrinth intact. E p i k r i s e: A n den verderblichen F o l g e n einer acuten Seharlaehotitis ist das K i n d zu Grunde gegangen, ohne dass die Aufmeisselung den verhiingnissvollen A u s g a n g hat v e r M t e n kSnnen. Die E r k r a n k u n g des reehten Sehl~fenbeines war die sehwerere, nns musste indess die tinksseitige Otitis der Faeialisliihmung w e g e n als die geffihrlichere erseheinen, wesshalb w i r , da der bereits bet der A u f n a h m e bestehende herabg'ekommene Allgemeinzustand des Kindes eine gleichzeitige Operation beider Ohren nieht ra.thsam erseheinen liess, zun~iehst nur links operirten , zureal rechts stricte Indicationen ftir einen operativen Eingriff nieht v o r h a n d e n waren. Naeh einigen T a g e n veranlasste nun auftretendes Oedem hinter dem reehten Ohr uns zur O p e r a t i o n aueh dieser Seite, doeh k a m die bereits bestehende Thrombose des Sinus nieht mehr zur Ausheilung. Obwohl die Thrombose im

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¥III. GRUI,IEI~T und ZERO5II

reehten Sinus sigmoideus lange latent geblieben war -- sic documentirte sich zum ersten Male direct nach der Operation des rechten Ohres durch kurzdanernde TemperaturerhShnng - miissen wir ihr Bestehen ziemlieh welt zurtickdatiren. MSglicherweise hat sic schon bet der Aufnahme bestanden. Wir mtlssen beriicksiehtigen, dass Symptome der yon dcr Thrombose indueirten Pleuritis damals bereits vorhanden waren. Auffallend bleibt indess das lange Ausbleiben typischer pyfimiseher Erseheinungen. Auch das naeh der zweiten Operation aufiretende Fieber, das wit als pyfimisehes auffassen mtissen~ hielt nur zwei Tage an, um dann wieder 5 Tage lang normalen Temperaturen Platz zu maehen. Erst am 7. Tage nach der zweiten Operation manifestirte sieh die Py~imie wieder dentlieh dureh hohes Fieber~ das aber auch anf die gleiehzeitig sieh einstellende Angina bezogen werden konnte. Bald indess kamen pyfimisehe Durehfiille~ Infiltration der reehten Schulter und Zunahme der Lungensymptome hinzn, so dass jeder Zweifel an tier Art der verh~ngnissvollen Complication sehwinden musste. Die Section zeigte, wie grosse KnoehenzerstSrungen die verh~tltnissm~lssigkurz bestehende Ohreiternng gemaeht hatte, und wie machtlos unsere therapeutisehen Eingriffe solchen Wirkungen des Seharlaehgiftes geg'eniiber sind. Das uns zuerst und am meisten imponirende Symptom der Faeialislithmung hatte seine Ursache nieht in der Erkrankung des Knochcns, sondcrn seiner Entstehung lag eine congenitate Dehiscenz im Canalis Fallopiae za Grunde, wodnrch die Entziindung yon der PaukenhShlenschleimhant direct aufdenNervenstature forischreiten konnte. 13. C h r i s t i a n B r a u n s d o r f , 58 Jahre alt. Futterknecht aus P r a t a u . Aufgenommen den 17. F e b r u a r 1899. Gestorben den 21. F e b r u a r 1899. A n a m n e s e : Der Patient wurde vor ca. 3 Wochen yon einem Stiere angegriffen, zu Boden geworfen and mehrfach verletzt. Er war ]~ngere Zeit bewusstlos. Nach dem Unfall blutete er aus der Nase und aus dem rechten Ohr. E r wurde wegen Verdachtes auf Schgtdelbasisfractur in die chirurgische Universitatsklinik gebracht. Nach 5 Tagen wurde er yon dort wegen Mange! weiterer Symptome entlassen. Vor einigen Tagen wurde er wieder in die ehirurgische Ktinik aufgenommen wegen Kreuzschmerzen, fiir die eine Unterlage nieht gefunden werden konnte. Auss'erdem bestand noch Hiimatom am rechten Unter- und Oberschenkel. Eiterung des 0hres wurde nun erst bemerkt, Der Patient gab an, dass e r v o r dem Unfall keine Ohreiternng gehabt h~tte, doeh hahe er im J a h r e 1892 nach Influenza Ohrschmerzen rechts gehabt. Seit dem i6. Abends ist Fieber aufgetreten, das am Morgen des folgenden Tages noch foitdauerte. Da dan Fieber als yon der Ohreiterung ausgehend aufgefasst werden musste, wurde der Patient in die Ohrenklinik verlegt. Auf Befragen giebt er noeh a n , dass er nach dem Unfall beim Kauen ira rechten Ohre Schmerzen gehabt h~tte. S t a t u s p r a e s e n s : Leidlich genrthrter Mann. Ausgedehnte blutunterlaufene Stellen am reohten Unterschenkel. Kleinere in der Lendengegend

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinikzu Halle a.S. 1898/99. 157 der Wirbels~ule. Sensoriam etwas benommen. Antworten nicht immer richtig. Sprache etwas undeutlich, Papillen gleichweit, reagiren gut. Augenhintergrund normal, Einzelne Rasselgerhusche tiber den Lungen vorn, keine D~mpfang. Herztfne dumpf, aber rein. Zunge trocken, belegt. Keine Klagen tiber Schmerzen. Temp. 40,5°. Puls t36 p.M. Der Urin enth~lt Spuren ~'on Eiweiss. U m g eb u ng d e s O hr e s : Oedem hinter dem rechten Warzenfortsatz. Geringe Druckempfindlichkeit daselbst. G e h 5 r g a n g u n d T r o m m e l f e l l b e f u n d : Geringe Sehwellung der vorderen Geh(irgangswand. Am Boden des Gehiirgangs im knhchernen Theil~ einige kleine Granulationen. Das nur zum Theil sichtbare Trommelfell zeigt vorn unten einen pulsirenden Reflex. Epidermislage feucht, gelockert. Viel eitriges Secret im Gehiirgang. G e h h r p r t i f u n g : Des stets etwas benommenen Sensoriums hatber ist die Hhrprtlfung nicht einwandsfrei vorzunehmen. Weber naeh reehts. Fis4 wird beiderseits bei starkem Fingerkuppenanschlag gehhrt. I8. April. Senserium noch benommen wie gestern. Keine Kopfsehmerzen. Oedem hinter dem rechten Ohre kaum nachzuweisen. Druekempfindlichkeit besteht am vorderen Rande des Warzenfortsatzes in der Mitre. An der Spitze keine Druckempfindlichkeit. Starke Druckempfindtichkeit an tier linken unteren seittiehen Thoraxparthie. Athemfrequenz 40 p.M. Pals 120 his 124 p. 51. I-Iohe Elevationen, regelm~ssig. C~ wird heute vom Scheitel nicht lateralisirt Patient hat ei~mal Urin unter sieh gehen lassen. Temp. 35,6o his 39,$°. 19. Februar. Allgemeinzastand wenig ver~ndert. Hat etwas zu sich genommen. Stahl gestern auf Kiystier. h]'~orgens Schiittelfrost mit nachherigem Schweiss. Sensorium noch benommen. Ataktische Bewegungen der Hhnde beim Greifen. Trommelfelliild heute deutlich, Mittelgrosse Perforation vorn unten mit granulirenden R{tndern. Heute ist die Schmerzhaftigkeit am Warzenfortsatz gering, dagegen besteht starke Draekempfindlichkeit ¥or dem Tragus. Starke Schmerzen in der linken Thoraxseite und in der Herzgegend. D/impfang in der hinteren unteren Thoraxparthie. Abgeschw~chies Athemgerhusch links in der ged~mpften Pattie. Abends wird Anschwellung beider Ellenbogengegenden bemerkt. Starke Schmerzhaftigkeit derselben, Die rechte Ellenbogengegend zeigt ausgedehnte R0the. Links ist nur der Condylas internus gerhthet und sehmerzhaft. Abends starker Schweissausbruch ohne vorherigen Frost. Temp. 39,2°--41~0°. 20. Februar. In der vergangenen Ii[acht verschiedene ructiment~,re SchtittelfrOste. Gegen Morgen wird der Athem frequenter und flacher. Morgens Temp. 39,9°. P~fls sehr schwaeh. Athem oberflticblich, manchmat stertor6s. Patient nimmt noch etwas zu sieh. i0 Uhr Trachealrasseln. Pals nicht mehr zu f~hlen. I1 Uhr Exitus ][etalis. A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o k o l l . D i a g n o s i s p o s t m o r t e m . Fibria(is-eitrige Pleuritis. Hypostatische Pneumonie links hinten unten, ttyperiimie und Atelektase der Lungem Emphysem der Lungen. Schleimig-eitrige Bronchitis. Dilatation des rechten Herzens. Endocarditis chronica fibrosa papillaris. Oedem der Nieren. Con,tusion beider Orbitatlappen. Zertriimmerung des Orbitaldaches beiderseits Fissur der Schi~delb~sis rechts. Myositis septica. Im Sinus long~tudinalis Craft. Die weichen iti~ute zart, gli~nzend~in den subarachnoidealen R~umen etwas vermehrte klare Fliissigkeit. In der vorderen Sch~delgrube finden sich auf der Innenfiiiche der Darn flache Blutauflagerungen, rechts sthrker als links, sowle jederseits tiler dem Orbitaldach trtibgelbliehe weiche lvIassen. An den entsprechenden Stellen des Orbitallappens finden sich oberfl~chliche, unregelmhssige erweichte~ gelbbr~unliche Hirnpartien. Auch in der Schhdelgruibe einige flache Blutauflagerungen. Die grossen Sinus frei. 5lach Abzug der Dura finder sich jederseits das Orbitaldach zertrtimmert und zieht rechterseits eine yore Orbitaldach aus tiber die Keilbeinfl0gel in das Foramen ovule und rotundum sich erstreekende, den hinteren Theil der Pyramide querende, in den Suicus transversus and

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¥1II. GRUNERT und ZERONI

die Squama ossis ocipitalis verlaufende schmale Fissur. Sinus der Basis frei. In den Seitenventrikeln geringe Mengen klarer Fttlssigkeit. Consistenz des Gehirns gut. Schnittfl~,che feucht, Der rechte 0berarm ist angeschwollen. Beim Einschneiden entleert sich aus dem Gewebe trabrSthtiche Flassigkeit. 5Iuskeln erweicht, yon tr~:lbbraunlicher Farbe, Auf dem Ausstrichpr@arat zahlreiche Streptokokken und Staphylokokken. S e c t i o n des S c h l ~ f e n b e i n e s . (Siehe Fig. l u . 2, Seitet59.) Das fracturirte Schiiifenbein zerfiillt nach seiner Herausnahme in 2 Theile. Es zeigt sicb, class die Fractur sich quer durch den Warzenfortsatz unterhalb der Spina fortsetzt und die vordere und hintere Wand des kn6chernen Geh6rgangs in der Lhngsrichtung bis in den Sulcus tympanicus gespalten ist. Die vordere Geh6rgangswand zeigt ausserdem am Uebergang in die untere noch eine L~tngsfractur, die am ~usserea Rande in die erstgenannte Bruchstelle mi~ndet, so dass ein Stack Knoehen ganz lose und beweglich ist. Das Trommelfell ist vorn unten perforirt. Perforation nierenf6rmig. An der Schhdelfihche verlii,uft die Fractur dureh die vordere Wand der Pyramide yon der Gegend des Foramen lacerum an durch das Tegmen tympani und antri and durehquert den Suleus sigmoideus in tier Gegend des Uebergangs in den Sulcus transversus. Die Sinuswand ist yon normalem Aussehen, sowohl aussen als inneno Im Bulbus venue jugularis Btutgerinnsel, an tier oberen H~Ifte etwas adherent. Diese adh~rente Stelle gelbr6thlieh, der abrige Theil dunketroth. An der Venenwand im Bulbus jugularis kann nichts Abnormes entdeckt werden. Die m l k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g der a d h i ~ r e n t e n verf ~ r b t e n P a t t i e des @ e r i n n s e l s e r g i e b t i n d e s s T h r o m b u s m a s s e , w o r i n z a h l r e i c h e S t a p h y l o k o k k e n und S t r e p t o k o k k e n e i n g e l a g e r t sind, Im Warzenfortsatz jauehig zerfallener Bluterguss. In der Paukenh6hle etwas Serum. 0ssicula und Chorda tympani intact. Labyrinth intact. Fig. I zeigt den Verlauf der Fissur durch den Warzenfortsatz und den ~iussereu Gehiirgang. Fig. 2 zeigt den Verlauf der Fissur fiber das Tegmen tympani und antri in den Suteus sigmoideus.

E p i k r i s e : Nach dem Sectionsbefund kann kein Zweifel daraber bestehen, dass trotz der anderweitig'en festgesteliten sehweren Verletzungea die Todesursaehe lediglieh in der Complication yon Seiten des verletzten 0hres zu suehen ist. Die Fractur des Schl~tfenbeines war eine so ausgedehnte, dass der Mangel ausgesproehener loealer Symptome unmittelbar naeh dem Unfall auffallend ist. Trotz der Fissuren im ~usseren GehSrgang, die ein KnochenstUek an der vorderen Wand vollstandig losg'esprengt batten; war die Kauf~.higkeit nicht aufgehoben, sondern nur dutch geringe Sehmerzhaftigkeit beeintr~ehtigt. Die naeh dem Unfall eingetretene Blutung aus dem Ohre war alas einzige Symptom, das mit Sieherheit auf eine Betheiligung des 0hres hinwies. Erst sparer stellte sieh Ohreiterung ein. Mangels der Aufnahme eines Ohrbefundes sofort naeh dem Unfall mtissen wir versuchen, den Verlauf nach der Anamnese, unseren kurzea Beobachtungen und dem Seetionsbefund zu reconstruiren. Es erseheint danach am wahrseheinlichsten, dass die Contusion eine

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VIII. GRUNERT und ZERONI

Trommelfellruptur herbeiftihrte, die sp~terhin zu einer Infection des Mittelohres Veranlassung gab, Doch l~tsst der Sectionsbefund auch die NSgtiehkeit zu, dass die festgesteltte Perforation des Trommelfells eine alte war (vielleicht yon einer frtiheren Influenzaotitis herrtihrend) and dass die Fractur des Schl~.fenbeines dann entweder eine Exacerbation einer alten 0titis~ oder das Fortsehreiten einer solchen im Gefolge hatte. Die Todesursache war eine Septicopy~tmie, deren Ausgang yon dem erkrankten Ohre bezw. Sinus uns nnr durch Zufatl einw~ndsfrei festzustellen gelang. War doch im Sinus selbst, aneh an der der Fracturstetle anliegenden Wand niehts Pathologisches zu entdecken und selbst das im Bnlbus venue jugularis gefundene GerinnseI w~re ohne mikroskopisehe Untersuchung sicher ftir ein postmortales gehalten worden, zumal auch hier die Venenwand intact zu sein schien. Dutch die mikroskopische Untersuchung ~ndess golung es~ nachzuweisen~ dass wit dig Reste eines infectiSsen Thrombus v o r u n s hatten. Diese Beobaehtung lasst den Fall in klarstem Liehte erscheinen. Die Infection ist vom Mittelohr, wo ihr die den Suleus sigmoideus dnrchquerende Fractur Gelegenheir dazu bot, nach dem Sinus fortgesehritten. Die bie~r entstehende Thrombose blieb zun~chst latent~ 15ste sich jedenfalls sp~tter ab und gelangte in die Blutbahn. Sehon vorher mug sich vielleieht auf embolischem Wege tin kleiner Thrombus im Bulbus venue jugularis gebildet haben~ der abet aneh bereits im Begriff wary sigh abzulSsen nnd den wit das Gltiek hatten, bei der Section noeh zu finden. Dieser Fall tchrt uns, class die anscheinend intacte Sinuswand nicht als Beweis daftir gelten kann~ dass eine Pyamie ohne Yermittlung dutch Sinusthrombose cuts t a m e n ist~ sondern dass die Regeneration der Intim~ nach Los15sung tier Thromben rascb und vollst~tndig eintreten kann. 14. Ernst Weiss, 2) 61 Jahre alt. Fabrikarbeiter aus Seehausen. Aufgenommen den 12. Januar I899. Gestorben den 15. Januar 1899 an Meningitis. 15. B e r t h a Nethge, 88 Jahre alt. Zimmermannsfrau aus Halle. Aufgenommen den 2. M~rz ~899. Gestorben den 7. M~rz 1899. Anamnese: Die Patientin ist als Kind serophul6s gewesen und hat damals an 0hreiterung und Augenkrankheit in einem Krankenhause l~ngere Zeit gelegen. Auch seither war das linke Ohr 6fters feucht, gor 4 Tagen traten heftige Schmerzen im linken Ohr auL Den folgenden Tag starke Kopfschmerzen und Schwindel, so dass sie nicht mehr gehen konnte. Die Schmerzen beschr~nkten sich auf die linke Kopfhhlfte. Appetitlosigkeit. Mehrfaches Erbrechen. Stuhlgang in Ordnung. Die Patientin hat vor 4 Monaten geboren (das ft~nfte Kind) und stillt noeh. 1) Zeroni, Ueber das Carcinom des Geh6rorgans. Dieses /krchiv. Bcl. XLVIII. S. 150.

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S t a t u s p r i ~ s e n s : Gut gen~hrte Frau. Klagt tiber heftige Schmerzen in der linken Kopfhi~lfte. Kopfbewegungen fret. Keine Druckempfindlichkeit am Genick. Spricht viel. Manchmal fehlen ihr bestimmte Worte, was sie selbst bemerkt. Allgemeine Hyperastbesie, Reflexe nicht gesteigert. Innere Organe ohne Besonderes. Urin fret yon Eiweiss uud Zucker. Temp. 38,3% Pals in gleichen Intervallen nicht yon gleicher Frequenz.. 80--90 p, M. Respiration regelmhssig 20 p.M. Augenhintergrund normal. Pupillen normal. U m g e b u n g des O h r e s : Jodanstrich in der Umgebung der linken Ohrmuschel. M~ssige Druckempfindliehkeit des linken Warzenfortsatzes. Sthrkere Druckempfindlichkeit am Uebergang des Warzenfortsatzes auf das Occiput. Klopfempfindlichkeit der ganzen linken Schhdethhlfte. GehOrgang undTrommelfellbefund: L i n k s : ImGehSrgang viel Eiter. Die Tiefe verlegt dureh Schwellung der Gehiirgangsw~nde, besonders der oberon. R e c h t s . Grosset Defect des Trommelfelis. H S r p r f i f u n g : Weber unbestimmt. Fis4 links stark herabgesetzt. In der Nacht vom 2. bis 3. Mhrz wenig Schlaf. Stets Klagen tiber furchtbaren Kopfschmerz links. 3. Marz. Morgens 37,7°. Puls 80. Die Unfiihigkeit, bestimmte Worte zu iinden~ scheint zugenommen zu haben. Sie benennt z. B. folgende Gegensthnde: Schlfissel - - man Inacht damit auf. Ring - - zuerst: ieh babe auch so ein Ding, dann nach lhngerem Naehdenken richtig, Bfirste - - nieht, auch Gebrauch nnversti~ndlieh ausgedriickt. Buch - - mein Bruder hat auch eines. Dynamometer rechts 2, links 13. Keine sonst nachweisbaren Paresen. Die Beine werden gut bewegt. Keine Ani~sthesien. Zunge weiss belegt, trocken. Pupillen verengt, reagiren auf Lichteinfall gleichm~,ssig, aber etwas tr~ge. Keine Druekempfindlichkeit der Jugutarisgegend. Ausgesprochene Percussionsempfindlichkeit fiber dem linken Ohr. Die Patientin ist bet tier Untersuchung in wechsetnder psyehischer Verfassung. Manchmal yon gutem Humor, anfallsweise laute Klagen tiber Kopfschmerzen. Um 12 Uhr Mittags ausgesprochener Sehfittelfrost, Ansteigeu tier Temperatur auf 40,4 °. Nachher Delirien. Um 1 Uhr O p e r a t i o n : Die L u m b a l p u n c t i o n ergiebt unter starkem Druek stehende wasserklare Flfissigkeit. Keine Leukocytenvermehrung, keine Bakterien. T o t a l a u f m e i s s e l u n g rechts. Weichtheile normal. Corticalis osteosklerotisch. In einer Tiefe yon ca. l cm ist der Knochen mit Eiter durchsetzt und wird eine grOssere, mit Detritusmassen erffillte HShle erSffnet. Hammer gesund, hmboss cariOs. Die Mittelohrri~ume yon zerfallenen Cholesteatommassen erftillt. Der knSeherne GehSrgang i s t durch concentrische Hyperostose verengt. Der Boden der PaukenhShle ist weit excavirt. Granulationsmassen und lappige fleischige Massen befinden sieh daselbst. Eta wenig Eiter kommt centralw~trts oben aus tier Sch~delh6hle. Die hier in Bleistiftdicke freigelegte Dura mit fibr6sem Belage versehen und mit sp~r-. lichen Granulationen besetzt. Der Sinus sigmoideus wird in ziemlicher Ausdehnung freigeiegt, derselbe ist ~usserlieh unver~ndert. T r e p a n a t i o n auf den linken Scbli~ienlappen. Die freigelegte Dura pulsirt nicht, die Pia ist unver~ndert. Es wird in mehreren Richtungen mit dem Scalpell nnd Kornzange eingegangen, ohne dass man auf einen Abscess st6sst. Schliesslich wird nach hinten, gegen das Tegmen antri zu~ noch eingestochen. Dabei entleeren sich etwa 2 KaffeelSffel dfinnflfissigen jauchigen Eiters und schwarze nekrotische Hirnmassen. Durch ein grosses Drain wird die Hiihle mit Sub]imat 1 : 10,000 ausgespfilt~ ohne dass noch Eiter nachfliesst. Drainage der Abscessh5hle. Tamponade des Mittelohres mit Jodoformgaze. Nach der Operation Puls 132, klein. Temp. 38,7°. Pat. ist nicht ganz bet Besinnung. 4. M~rz. Temp. 37,1°-38~3 °. Pals besser. Sensorium fret. Die Klagen iiber Kopfschmerzen sind geringer. Pat. trinkt viol Wasser. Gegen Nahrungsaufnahme besteht Widerwille. Gegen Abend nimmt sie etwas Milch uad Bouillon zu sich. 5. Mhrz. Morgens Temp. 3L4 °. Nahrungsaufnahme besser. Verbandwechsel. Ausspfilung des Abscesses. ~achmittags relatives WohlbeArchly f. Ohrenhoilkunde.

XLI*. Bd.

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Viii. GRUNERT und ZERONI

finden. Pat. isst etwas. Abends wieder Klagen fiber Kopfschmerzen. Temperatur 39,9°. Nachts ]st die Patientin sehr unruhig. 6. M~rz. Temp. 37,7° - 3 8 . 5 °. Starke Kopfschmerzen. Die Patientin schreit 6fters laut auf. Morph. subct. 0,02. Eisblase. Nachmittags Sensor]urn leicht getrtibt. Pat, antwortet nicht mehr. Leichte Detirieu. Appetit noch vorhanden, Pat. trinkt i t Milch im Laufe des Tages. Abends wieder heffiges Schreien, unterbrochen yon lautem Singen. 7. Mi~rz. Temp. Morgens 38,7°. Trachealrassetn ~'on 4 Uhr Morgens an. Trotzdem noch Nahrungsaufnahme. Die Besinnung kehrt zeitweise wieder, abwechselnd mit tiefem Coma. 12 Uhr Mittags Exitus letalis. A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o k o l l . D i a g n o s i s po st m o r t e m . Jauchiger Hirnabscess im linken Temporallappen. Hirnprolaps. Perforation des Abscesses in das Unterhorn des linken Seitenventrikels. Bluterguss i. Ventrikel. Verjauchte Thrombose des linken Sinus sigmoideus. Lungen6dem. Bronchitis. Dilatation des rechten Herzens. Aussenfl~che der Data stark gespannt, glatt und gl~nzend, ehenso die tnnenflhche. Im Sinus long]rod]nails Cruor. Die weichen H~ute der Convexit~t sind trocken. Gyri abgeplattet. Sulci verstrichen. Die Darn der Basis finder sich links im Bereich der mittleren Sch~deigrube mit schmutzig-r6thlichen Blutmassen bedeckt und zum Theil sehwhrzlich verf~rbt. Im linken Sinus sigmoideus ein zum Theft griinlich verf~rbter verjauchter Thrombus, am Ende des linken Sinus transversus ein graur6thlicher kleiner Thrombus. In den iibrigen Sinus zum Theil Cruor, zum Theft sind sie leer. Beim Abziehen tier Dura reisst diese im Bereich des linken Schli~fenbeins h~ufig ein. Auf der vorderen 8eite tier ]inken Felsenbeinpyramide findet sich missfarbiger abwischbarer Belag. Am lateralen Ende des Felsenbeines auf der vorderen und hinteren Fli~che je eine etwa bleistiftdicke Perforation des Knochens, yon denen die hintere (lurch Operation entstanden, die vordere, deren R~nder etwas missfarbig erscheinen, spontan entstanden ]st. An den llbrigen Theilen der Sehi~delbasis nichts Besonderes. An der Gehirnbasis finder sich auf der Unterfl~che des linken Schlhfenlappens ausgedehnte sehmutzig-griinliehe Verfhrbung. In den mittleren Theilen des Lappens ragen aus dem zertrtimmerten Gehirn sehmutzig-br~unliche Zerfaltsmassen hervor. Beim Auseinanderklappen finder sieh eine ziemlich grosse, mit ebensolchen Massen erfiillte H6hte, deren Wandungen ehenso schmutzig-griinlich verf~rht sind. Die umgebendeu Gehirntheile sind sehr welch. Auch in den hinteren Partien finden sich verf~rbte Stellen, vor altem zu be]den Seiten, namentlich links yon der Medulla and hinter dem Chiasma. Auf dem Durchschnitt durch die iibelriechende Zerfatlmasse finder sich alas umgebende Gehirn grfinlich verfhrbt und erweicht. Abscessmembran nicht vorhanden. In der Tiefe des Abscesses findet sich eine etwa federkieldicke Perforation, welche in das Unterhorn ftihrt, lm linken Seitenventrikel finden sich missfarbene Cruormassen; das Ependym ]st schmutzig-grfinlich verfhrbt; in dem rechten Seitenventrikel findet sich etwas trtibe Fltissigkeit, auch hier ]st das Ependym schmutziggriinlich. Im 3. Ventrikel ebenfalls Cruor, welcher sich durch den Aquaeductus Sylvii bis in die Rautengrube fortsetzt. Das Ependym si~mmtlicher Ventrikel missfarben, bis in die weisse Markn~asse des Kleinhirns hineinerstreckt sich die ¥erfhrbung In den grossen Ganglien, Ports, Medulla nichts Besonderes. S e c t i o n des S c h l ~ f e n b e i n e s : Knoehen iiberali hyper~miseh; das Labyrinth enth~lt klare, leicht r6thlich gef~rbte Fltissigkeit; einzelne Theile desselben gut erkennbar. Die ~Vege yore Labyrinth nach der Sch~deth6hle sind frei. E p i k r i s e. D i e v e r s c h i e d e n a r t i g e n C o m p l i e a t i o n e n dieses F a l l e s i n i h r e n S y m p t o m e n a u s e i n a n d e r z u h a l t e n , f~llt a u c h n a c h tritglich schwer. Als S y m p t o m e mit k l a r e r U r s a e h e k S n n e n w i r n u r d i e j e n i g c n betrachten, die als re]he F e r n s y m p ¢ o m e des H i m -

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abscesses auftraten und uns zur Diagnose der letzteren hinleiteteu: Die Apbasie und die verminderte Kraft des reeh~en Armes. Schwieriger ist es, die Fieberbewegung zu erkl~tren, die sowohl yon einer Complication des Hirnabscesses, desseu nachgewiesener Communication mit dem Seitenventrikel, als auch yon der festgestellten Thrombose des Sinus herrtihren konnte; doch ist es ahch mSglich, anzunehmen, dass beide Processe sieh an der Temperaturerh5hung betheiligten. Die erste plStzliche starkere Temperatursteigerung unter gleichzeitigem Schtittelfl'ost wurde yon uns auf beginnende Meningitis bezogen. Da uns das Bestehen eines Hirnabseesses dareals sehon als sieher erschien, schritteu wit nun unverztlglieh zur Trepanation, als dutch die Lumbalpunetion eine diffuse eitrige Meningitis nicht erkennbar war. Jetzt indessen scheint es nieht uns ausgesehlossen, dass der Schtittelfrost eta pyiimischer gewesen ist. Doch ist gleiebzeitig zu bedenken, class der Hirnabscess keineswegs abgekapselt war, dass sich vielmehr dessert Wand, besonders diejenige, die ihn yore Seiteaven*rikel trennte, in hohem Grade erweieht war. Es war so die MSgliehkeit gegeben, dass infecti5se Stoffe und Bakterien yon dem Abscess in die Ventrikelfll~ssigkeit gelangten, was bet der Deutung des Fiebers nieht ausser Acht gelassen werdeu duff. Warm die Perforation der erweichten Wand ertblgt ist, l~tsst sich nicht genau angeben; doch erscheiut es ausgeschlossen, dass dies vor der Operation bereits gesehehen war, denn yon den pr~ignanteu Symptomen, die einen Abscessdurchbruch sonst zu begleiten pflegen, war nichts beobaehtet worden. Dies erscheiut nut so erkli~rbar zu seth, dass zur Zeit tier Bildung der Communication, die dutch allm~ligen ZerfaI1 ether eircumscripten erweichteu Partie der Scbeidewand erfolgt seiu wird, sich kein, oder nur wenig Eiter mebr in der AbseesshShle befand. Mit einiger Wabrscheinlichkeit kann man den Abend des 2. Tages post operationem als den kritischen Zeitpunkt betraehten, wo sich unter wiederkebrenden Kopfschmerzen und sehnellem Ansteigen der Temperatur das Kraukheitsbild, alas sich vorher zur Besserung hinzuneigen schien, rasch iinderte. In diesen Symptomen documentirte sich wohl der Beginn der Ventrikelentztindung, die dana den Tod bald herbeifUhrte. 16. K a r l U l r i c h , 26 Jahre alt, aus Roda im Harz. Aufgenommen am 20. M~rz I899 wegen Empyems s~mmtlicher kNebenh6hlen der Nase, gestorben a m 9. Juli 1899. 11"

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VIII. GRUNFRT und ZERONI

An am n e s e: Seit 3 Jahren Geftihl yon Nasenverstopfung. Verschiedentlich Polypen aus der :Nase entfernt. Seit Sommer 1898 ti~glich Kopfschmerzen. Weihnachten 1898 Bildung eines Abscesses fiber dem rechten Auge, welcher yon einem Arzte ineid~rt wurde. Seit 1/2 Jahre eitriger Ausfiuss aus der ~ase. S t a t u s p r a~e s e n s : Hochgradige An~mie, Ektropion des rechten oberen Augenlides. Anscheinend fistut6ser Durchbrach tier reet~ten unteren Stirnh6hlenwand. Urin ohne Zucker und Eiweiss. N a s e n b e f u n d : Beiderseits hochgradige Muschelhypertrophie; viei Eiter in beiden bTasenhShlen, vielfach blossliegender Knoehen in allen Theilen der Nase sondirbar. 20. Mhrz: O p e r a t i v e E r 6 f f n u n g d e r r e c h t e n S t i r n h S h l e : Weichtheilschnitt durch die Augenbrauen, um den medialen Orbitalwinkel herum bis etwa zur Hhlfte der seitlichen kn6chernen Nasenwand herabreichend. Eine Weichtheilfistel, welche direct unter den Augenbrauen, und zwar in der Mitre des Areas superciliaris nach aussen miindete, und zu Ektropion gefiihrt hatte, wurde durch den Schnitt nicht berfihrt. Die Weichtheilfistel ffihrte, wie es sieh nach Freitegung des Knochens ergab, ia eine feine Knechenfistel im 7nedialen Drittel des Areas superc. Beim Aufmelsseln der StirnhShle quell eine grosse Menge griinen foetiden Eiters unter Pulsation hervor. Naeh breiter ErSffnung der Stirnh6hle durch Fortnahme der tiberh~mgenden lateralen Wand ergab sich, dass die mediale kn6cherne Stirnhtihtenwand vollkommen fehlte und dass median yon der Stirnh6hle eine wallnussgrosse Extraduralabscessh6hle vorlag. Die Darn leicht ger6thet und mit kleinen Granulationen besetzt. Ein gr6sseres missfarbenes Granulations(~olster schloss die 8tirnh6hle nach der b[asenh6hle zu vollkommen ab. Von er Stirnh6hle aus direct auf das Siebbeinlabyrinth zugegangen. Dasselbe ist vollkommen cari6s, rait missfarbenen Granulationen and vielen Sequestern erfiillt. Entfernung des ganzen rechten Siebbeinlabyrinthes erforderlich. Von der reehten Stirnh6hle aus liess sich eine Sonde in die linke Stirnh6hle ftihren, da das Septum aufgezehrt war. Beim Einf~hren der Sonde quell reichlich Eiter aus der linken Stirnh6hle hervor, so dass dieselbe auch yon aussen breit er6ffnet wurde. Sie enthielt Eiter und ein dickes missfarbenes Granulationspolster. Die in ~arkose bei l~berh~ngendem Kopfe ausgefiihrte Operation musste bier abgebrochen werden~ da die ]ange Dauer derselben in Verbindung mit dem grossen Blatverlust eine Vollendung des operativen Eingriffes nlcht unbedenklieh erseheinen liess. Tamponade der freigelegten H6hlen mit Jodoformgaze. 4 April. ErSffnung der linken Siebbeinzellen, welehe einen entspreehenden Befund wie rechts darboten. • Die rechte Highmorsh(iMe wurde yon der rechten Fossa canina aus breit erSfihet, es fund sich ein fStides Empyem und dickes Granulationspolster darin. In der ebenfalls er6ffneten linken HighmorshShle fund sich nur ein dickes Polster granuli~r entarteter Schleimhaut. Eine intercurrente acute linksseitige Mitte]ohreiterung wurde gut iiberstanden, die Kopfschmerzen zeigten zwar Remissionen, traten aber immer wieder yon Neuem auf. Am 7. Juni war die operative Entfernung der linksseitigen mittleren Nasenmuschel n6thig, sowie die WiedererSffnung der linken HighmorshShle, in welcher sick nun ein erhebliches Empyem vorfand. In der Nacht veto 7.--8. Juni Eintritt yon Fieber. Am 8. Juni ~achmittags Schiittelfrost und Temperatursteigerung auf 40,8°. in der folgenden :Nacht heftige Kopfschmerzen. 9. Jani. Geringe R6the und Infiltration tier Stirn- und Wangenhaut rechts. Allgemeinbefiaden schlechter wie Tags zuvor. Grosse Unrahe, Kopfund iNackensehmerzen. Cheyne-Stokes-Athmen beginnend, gegen Ahead ausgesprochen. Sensorium frei bis ungef~hr 9 Uhr Abends. Exitus letalis 12 Uhr. A u s z u g aus dem S e c t i o n s p r o t o k o l l . tnnenfi~che der Dura rechts in grosser Ausdehnung mit eitrigen Massen bedeckt, links glatt and glgmzend. Auf der Oberfl~che des Gehirns reehts dicke eitrige granliche Massen, links an mehreren Stellen des Scheitellappens

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 159~/99. 165 leichte milchige Trflbungen. Vor der vorderen Centralwindung die weichen H~ute ]eicht mit eitrigen KnStchen bedeckt. Auch an der Basis des Gehirns, namentIich am Chiasma, den Fossae Sytvii und Pons eitrige Massen. Dura der Basis ~m Bereich der vorderen und~ mittleren Sch~detgrube mit Eiter bedeckt. Nach Abzug der l)ura in der Torderen Sch~delgrube ein •ber wallnussgrosser Defect im Stirnbein und in der a~grenzenden Orbita, Knochenriinder glatt und die umgebenden Knochenpart~en nach innen hervorgedrhngt. Der K6rper des Keilbeins ist hervorgewSlbt, verdfinnt, an mehreren Stellen ist die dfinne Knoehentamelle vollsthndig zerst6rt, so dass hier die sulzige 6dematSse Schleimhaut frei vorliegt. In der reehten mittleren Schhdelgrube findet sich im Bereich des grossen Keilbeinflfigels nach hinten van der Pyramide, nach Torn yon der Fissura superior begrenzt, ein kleinwallnussgrosser Knochendefect, dessen R~nder abgestumpft und glatt sind. In dem Sinus sphenoidalis die Schleimhaut zum Thei] eitrig gef~rbt und daneben ein kleinwallnussgrosser gelber, gallertig weicher Polyp, der nach der NasenhShie bin einen festeren Zusammenhang mit dem Gewebe zeigt. Trennung der Schadelbasis durch einen Sagittalschnitt; es prhsentiren sich nun die erweiterten und mit Gallertpolypen ausgekleideten KeflbeinhShlen. D~e fibrige KSrpersection stellte noch lest: Bronchitis catarrhalis~ tlyper~mie und Oedem der Lu~gen, Splenitis acuta. Epikrise. W e g e n des a n a t o m i s e h e n Intel;esses, w e l c h e i er darbietet~ h a b e n w i r diesen F a l l i n t r a e r a n i e l l e r C o m p l i c a t i o n e i n e r a l l g e m e i n c n N e b e n h S h l e n e i t e r u n g dcr N a s e ausftihrlicher a n g e f a h r t , o b w o h l er n i c h t otologiseher N a t u r ist. D e r W e g , a u f w e l c h e m d i s t e r m i n a l e M e n i n g i t i s p u r u l e n t a zu S t a n d e gek o m m e n ist, w a r nieht zu ersehen, d a das S e c t i o n s e r g e b n i s s (s. dieses) m e h r e r e MSg'liehkeiten often l~isst. 17. F r i t z K., 46 Jahre alt, a. Z. Aufgenommen am 28. Juli 1898, gestorben am 28. Januar 1899. Rechtsseitige Ohreiterung in der Kindheit aequirirt; 20 Jahre lung sei das Ohr dann trocken gewesen. Seit den letzten ftinf Jahren besteht die Eiterung ununterbrochen tbrt. Oft im hnschluss an Bors~urepulvereinblasungen Sistirung des Ausfiusses und ,,schwerer Kopf". Nach Wiedereintritt des Ausflttsses der Kopf wieder frei. In der letzten Zeit vor tier Aufnahme viel Eingenommenheit des Kopfes, zwei real frfih Schwindelanf~lle. Nie Erbrechen, aber zeitweise geringe Nausea, Wiederholt Schmerzen im rechten Ohr gehabt. In den letztea Jahren viel chronisch rheumatische Beschwerden gehabt. S t a t u s p r a e s e n s yore 28. Juli 1898: Grosser, kr~ttiger Mann, Herz und Lunge gesund. 0bjectiv keine Gleichgewlchtsst6rungen nachweisbar. Pupillen gieich welt, resp. eng, reagiren gut auf Lichteinfall. Pals 102 regelmhssig. K6rpergewicht 72,2 Kilo. Urin ohne Zucker und Eiweiss. U m g e b u n g des Ohres: Narben hinter dem Ohr (fraherer Spontandurchbruch oder Incision?) G e h 6 r g a n g und T r o m m e l f e l l b e f u n d Tom 28. Mai. (ErsteUntersuchung). R.: Geh6rgangshaut macerirt; in der Tiefe zwischen Borshurepulverkrusten ein dicker Eitertropfen yon oben kommend. Nach Entfernung der Krusten eine yon oben kommende Granulation sichtbar. Am 28. Juli oben der Hammerstummel sichtbar. L. normal. H 5 r p r fi fun g: Leise Fl~stersprache rechts handbreit, links 6 Meter. Cvom Scheitel nieht lateralisirt; Fis4 rechts kaum herabgesetzt. Temp~ am 28. Juli frfih 37,2% 28. Juli. T o t a l a u f m e i s s l u n g reehts: Weichtheite auf dem Planum m~ss]g" oedemat6s. Die ganzen Mittelohrraume erft~ltt mit einzelnen Jauche enthaltenden Zellen. Im Antrum grosses zerfallenes Cholesteatom. Hammer und Amboss rudiment~r. Oben stOrzt veto Tegmen antri aus Jauche zwischen Dura and Knochen hervor. Darn, theilweise schon freiliegend, wird in der Ausdehnung des ganzen Tegmen antri and tympani freigelegt~

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VIII. GRUNEi~r und ZERONI

Ebenso der Sinus sigm. freigelegt, welcher grtinlich grau verfi~rbt erscheint. Da eine Fistel oder erweichte Partie in der Darn nicht gefunden wird, wird yon ether Spaltung der letzteren Abstand genommen. Fistel im horizontalen Bogengange sondirbar, aber kein Eiter daraus hervorquelllend. Spaltung etc. 10. Juli. Ver]auf bisher reactionslos; starker Foetor bedingt durch drei nekrotische Knochensttickchen, welehe noch nachtri~gtich aus dem hinteren unteren Theft der PaukenhShle entfernt wurden. In der Zeit yore i 9. August bis 6 September, also i9 Tage lang, ein Erysipelas migrans mit 4 Fieberexacerbationen entsprechend dem successiven Befallenwerden yon Kopf, Rficken, Rtickfli~cbe der Oberschenkel, linkem Arm. Wi~hrend des Erisypels auff~llige Trockenheit der Operationswande; ein giinstiger Einfiuss auf den Heilungsverlauf der Wunde, wie wir ihn in anderen Fi~llen beobaehtet, hier indess nicht bemerkbar. 12. September. Hartn~ckige Granulationsbildung am Dache der WundhShle sowie veto medlalen Theile der vorderen Gehiirgangswand ausgehend. ].2. December. Ein paar real nach Katheter Eiter aus der Tubengegend vorgekommen. Seit zwei Tagen ,,erki~ltet". ,,Rheumatische" Sehmerzen auf der Brust, rechtsseitiger Kopfschmerz; besondere Druckschmerzpunkte in der rechten Schl~fen- und Warzenfortsatzgegend. Temp. Mittags 38,4 °. Zwischen Granulationen ein kleiner Recess im hinteren oberen Theile der Operationswunde mit Eiterverhaltung darin. Auftamponiren des Recesses. Temp. Abends 38,4 °, Puls 84. In tier folgenden Nacht nur bis I2 Uhr gut geschlafen, dana wieder Kopfschmerzen; Zunge belegt. Temp. in der ~Nacht 37,9 °, 3%0 °. 14. December. HSchste Temp. gestern 37,9°. ~Noch viol Schmerzen. Periostitische Anschwellung vom hintereu Wuudrande an nach dem Occiput zu. 15. December. Fieberfrei. Schmerz unver~ndert. i7. December. C. yore Scheitel nach links, Fliisterworte rechts unsicher direct. Fis4 rechts nur bet sti~rkstem Nagelanschlag. Kein SchwindeI. 18. December. Fieberfrei, immer noch Schmerzen. R. Facialparese der untereu Aeste; Augenhiatergrund normM. 27. December. Seit drei Tagen wegen der Schmerzen mit jetzt deutlich neuralgiformem Charakter Abends Morph. subcutan. Fieberfrei. Puls zwischen 78 und 98. Augenhintergrund normal. 12. Januar. Die Schmerzea bisher unveri~udert, die FaciMisparese yore 7. Januar an zurfiekgehend. Leise Fltistersprache rechts unsicher direct. C. yore Scheitel nach links. Fis4 rechts herabgesetzt. Temp. nicht tiber 37,9 °, im Mittel 37,5 °. 15. Januar. Letzte Spur der Facialparese noch vorhandem ]m 21. Lebensjahre Ulcus am Frenulum penis gehabt, desgleichen ein ,,Horn an der Stirn", welches spontaa wieder geheilt ist. Zwei ,,speckige Geschwiire" am tinkea Unterarm gehabt, die der behandelnde Arzt als ,,sonderbar" erkl~rt hat, welche abel' nach 14 Tagen wieder heilten. Kal. jedat, in Pillenform, pro die 2 gr. verabreicht. i8. Januar. Die rechtsseitigen Kopfschmerzen werden intensiver; Temperaturen hochnormal, objectiv an Wunde und Umgebung keine Ver~nderungen. 19. Januar. Gestern Abend 38,$°, sonst keine verd~chtigea Erscheinungen. Z w e i t e 0 p e r a t i o n : Wieder vollkommene Freilegung der Mittelohrr~ume. In der ziemlich compacten aber nicht osteosklerotischen Spitze ein hSchstens erbsengrosser Herd yon grauer, cholestearinglhnzender Schleimhaut ausgekleidet. Die Dura yon lappigen fibr6sen Granulationen bedeckt. Das hinter der abnorm tiefstehenden Dura liegende Antrum ist mit schmutzigen Granulationsmassen erfiitlt, seine morsche, mediane Wand wird zum grossen Theil entfernt. ~ i t der Sonde dringt man yon bier aus tief in die LabyrinthhShle hinein, ohne dass Eiter aus dersetben hervorquillt. Nach Auskratzung tier die PaukenhShle theilweise erftillenden Granuiadonen liegt das verfi~rbte Promontoriam frei, auf seiner H(~he eine Fistet sichtbar, durch welche die Sonde in die Labyrinthh0hlc eindringt, ohne class Eiter nachquillt. Trotzdem

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breite Erweiterung der Fistel. Tamponade der grossen OperationshShle ohue Anlegung Yon N~hten. 20. Januar. Gestern Abend Temp. 38,5° Angina follic. Schmerz geringer, Kopf freier, ,,die tiefen bohrenden Schmerzen sind fort". 21. Januar. Nacht leidlich. Im Uebrigen Status iden]. 22. Januar. Tiefe Schn]erzen geringer. Von gestera Nachmittag an Klage fiber diffuse Kopfschmerzen. Unruhe, Abends Erbrechen nach dem Genusse yon Caviar, der ibm ,,widerlich" let. Temp. bis 38 °. 23. Januar. ,,Tiefe '~ Schmerzen gar nicht. Kopfschmerzen im ganzen Kopfe. Nachn]ittags Nausea. 24. Januar. Seit gesteru Abend ganz fieberfrei; Puls nichts Abnormes zeigend; Nachts wegen der Kopfschmerzen kaum geschlafen. Heute Morgen bei niichternen] Magen erbrochen. 25. Januar. Viel Kopfschmerzen vom Hinterkopf ausgehend und nach den] Schhdel ausstrahlend. Erbrechen. Bein]Erwachen ,steht jedeEmal die rechte Wand tiefer und ich liege schieff'. Fieberfrei (36~6°), Pals 66. 26. Januar. Temp. gestern Abend 36,7°~ heute Morgen 36~6°~ Pals 57. Seit gestern Abend Doppelbilder iibereinander stehend, Kopfschn]erzen heute etwas geringer. 27. Januar. Gestern Abend Temp. 36,4° , P u l s ca. 56--58. Zeitweise nicht ganz klar. Leichte mussitirende Delirien. Motitit~t und Sensibitit~t intact. Infolge der leichten Son]nolenz k]agt er nicht n]ehr tiber Kopfschmerzen. In der Naeht soll er nach der Aussage seiner bei ihm wachenden Gattin wiederholt durch Fassen n]it der Hand nach den] Kopfe seinen] Kopfschn]erz Ausdruck gegeben hubert. Keine :Nausea n]ehr geklagt, aber seit den letzten Tagen absoluter Widerwille gegen jegliche Speisen. Seit heute Morgen 6 Uhr nach Aussage der Frau soporiis, auch soll er mehrere Male ,,mit den] ganzen Kiirper gezuckt haben". 73/4 Uhr n]orgens: Tiefster Sopor, an Kon]a grenzend. Rechte Pupille etwas grSsser ats die iinke~ Reaction auf Lichteiniktl triage, aber noch deutlich. Reagirt noch bein] Stechen des Armes, der H~ude und der Fasssohten n]it der Nadel. 11 Uhr O p e r a t i v e E n t l e e r u n g e i n e s r e c h t s s e i t i g e n K l e i n h i r n a b s e e s s e s im tiefsten Korea. Flockenlesen auf den] Operationstisch. Ohne Narkose operirt. Befund: Die Sch~deldecke sehr dicki bei einzelnen Meisselschl~gen convulsivische Zuckungen dee linken Armes und Beines, auch des rechten Beines. Spannung der freigelegten Dura erh6ht. Bein]Einschneiden der Dura quillt die Hirnn]asse hervor. Drei n]al n]it den] Scalpell in 3 cm Tiefe eingedrungen, ohne auf Eider zu stossen. Schliesslich noch einn]at n]it der Kornzange 6--7 cm tier in der Richtung nach der Pyran]idenspitze vorgedrungen, dabei etwa drei EsslOffel stinkenden Eiters entleert. Aussptilung der Abscessh0hle n]it Bors~urel6sung~ Drain. :Nach der Operation Steigerang der Temperatur auf 38,6 o (Nachn]ittags), dann 37,8 °, Puts 90--96, tiefes Kon]a, Flockenlesen. In der Nacht von] 27. zun] 28. noch einige Male geschluckt und coordinirte Bewegungen gen]acht, z. B. fiberlaufende Milch yore Barte abgewischt. 28. Januar. Friih ~/~8Uhr beginnt das Trachealrasseln. Reehte Papille eng, ]luke ad maximum erweitert. ] 2 Uhr Exitus letalis. A u s z u g aus den] S e c t i o n s p r o t o k o l l (Kopfsection}: Leichte Trtibungen der Pia; hie und da Hirnwindungen abgeplattet. Etwas vern]ehrte klare Fliissigkeit in den Hirnventriketn. Keine eitrige Meningflis. Waltnussgrosser Abscess in] rechtea Kleiahirn, yon Abscessn]embran eingeschlossen. Farbe des Abscesseiters griiugelb. Die un]gebende Hirnsubstanz in 2 - 3 mm Dicke mit Extravasaten durchsetzt. Die peripher davon gelegene Hirnsubstanz nicht erweicht, sondern feet. Bein]Herausnehmen des Kleinhirns riss die an der Rtickflhche der Pars petrosa des Schl~fenbeines angewachsene Dura mit der Abscesswand ein, dabei entleert sich ein Schuss Eiter. Wo die Verwachsung an derPars petrosa festgesessen butte, Hess sich nachher

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VIII. GRUNERT und ZERONI

nicht genau feststellen, wahrscheinlich abet in der Gegend der M~:lndung des Aquaeductus vestibuli. In den grossen Basalsinus tiberall frisches Gerinnsel. Das Drain lag in der AbscesshShle, aber es war noch viel Eiter darin zurtickgeblieben. Labyrinthh6hle ~oll Granulationen und Eiter. Auch in der Schnecke Eiter. Die Knochenoberfliiche der Pyramide ger~thet und nicht yon normaler G]~tte. E p i k r i s c : Es erscheint uns zweckm~issig, bei dcr retrospeetiven Betrachtung dieses Falles uns an die ehronologisehe Reihenfolge der einzelnen uns entgcgcntretenden abncrmen Erseheinungen zu h~lten. Bei der Aufnahme des Patienten war kein Symptom vorhanden~ welches an die MSglichkeit des schon Vorhandenseins einer intracraniellen Complication denken liess. Die yon ibm angegebenen zwei Schwindelanfttlle, sowic geringe Nausea im Verein mit der Functionsprtifung liessen uns nut an das Vorhandensein irgend einer Labyrinthveranderung denken~ deren anatomische Natur zun~ehst unbekannt blieb. Dass in der That das innere Ohr nieht intact wars wurde bei der zuerst vorgenommenen Totalaufmeisslung sichcrgestellt :im horizontalen Bog'engange land sieh eine FistelSffnung'~ aus weleher aber beim Sondiren kein Eiter hervorquoll. Wir ~laubten uns somit zu der Annahme bereehtigt, class tier ehronisehe Erkrankungsprocess im inneren Ohre bereits seinen Abschluss gefunden babe, batten w i r e s doch bier mit einem Befunde zu thun, der uns nicht selten bei der Totalaufmeisslung entgegentritt und gewShnlieh fur den weiteren Verlauf belanglos ist, Der Verlauf nach tier Operation war in den n~ehsten Woehen nieht beunruhigend; ein hartn~tckiges Wandererysipel wurde gu~ tiberstanden, die Ausheilung der 0perationswunde wollte indess keine rechten Fortsehritte machen. Dieses Stadium der zSgernden Heilung'~ in welchem Patient keinerlei Beschwerden und keine StSrunff des Allgemeinbefindens darbot, wurde im 2. Dritte! des 5. Monats nach der Operation abgelSst durch ein Stadium, dessert wesentliehste Signatur mehr crier minder heftige Kopfsehmerzen anf der operirten Seite, leichte Temperatursteigerungen~ leichte St5run~ des Allgemeinbefindens war. Der locale Ohrbefund liess zun/tchst an Eiterretention denken, welehe j a aueh in der That bestand. Als aber nach Beseitigung der Eiterverhaltung das Krankheitsbild sieh nicht anderte~ die Schmerzen allmahlich einen intensiveren und bohrenden Charakter annahmen~ die leichten Fieberbewegungen fortbestanden, periostitische Sehwellung am hinteren Wundrande hinzutrat~ da wurde es immer wahr-

Jahresbericht d. Kgl. Universitats-Ohrenklinikzu Hallea.S. 1898/99. 169 seheinlicher, dass eine intraeranielle Complication im Entstehen oder sehon vorhanden sei; fur die Bestimmung der Natur und des Sitzes derselben botch sieh allerdings keinerlei objective Anhaltspunkte dar. Die dem erkrankten Ohre entspreehende leiehte~ raseh wieder schwiudende Facialislghmung konnte zur topischen Diagnostik nicht verwandt werden, der Augenhintergrand blieb normal; das yon der ersten HSrprilfung abweiehende Resultat einer erneuten Functionsprtifung legte uns allerdings den Gedanken nahe, dass ein fl'iseher entztindlieher Process auf dem Wege des Labyrinths fortgesehritten sei, ein Umstand, der uns an die MSgliehkeit des Vorhandenseins eines sogenannten tiefen, yon einer Labyrintheiterung her indueirten Extraduralabscesses denken liess. Dass der Schmerz ein einfach neuralgiseher sei, hubert wit trotz seines zeitweise neuralgiformen Charakters und trotz des Findens bestimmter mit Nervenaustrittstellen zusammenfallender Druekpunkte hie ernstlieh erwogen, ebenso liessen wir den Gedanken an das Bestehen einer luetisehen Sch~tdelknochenerkrankung, auf welehe uns eine naehtrSgliehe anamnestisehe Angabe ftihrte, raseh wieder fallen, als eine eingeleitete speeifisehe Therapie nutzlos blieb. Dies war die Sachla~e~ ats wir uns dutch die qualvollen, trotz reichlieher Anwendung yon Narkotieis jede Naehtruhe raubenden Sehmerzen des Kranken, sowie dutch das Ansteigen der Temperatur auf 38,80 gedr~tngt, zu dem zweiten probatorisehen operativen Eingriffe entsehlossen. Das Resultat dieser zweiten Operation befriedigte insofern, als wir in der noch vorhandenen ausgedehnten Knoeheuerkrankung, insbesondere aueh der Labyrinthkapsel, die Ursaehe des tiefen bohrenden Sehmerzes in einer Labyrinthnekrose gefunden zu haben glaubten. Der den Schmerz mildernde Effect dieses Eingriffes war indess nut ein sehnell vortibergehender. Bald iinderte sich das Kraukheitsbild so, dass es mSglich war, mit grosser Wahrseheinlichkeit die Diagnose eines Kleinhirnabseesses zu stellen. Die Kopfsehmerzen wurden mehr auf den Hinterkopf und als yon bier auf den Seheitel ausstrahlend verlegt, Erbreehen trat mehrfach hinzu, eine ausgesproehene Pulsverlangsamung and AugenmuskelstSrungen stellten sich ein, die Temperatur wurde subnormal. Mit Riieksicht auf den neben diesen Erscheinungen bestehenden Labyrinthbefund kam als Diagnose in erster Linie Cerebellarabscess in Betraeht. Diese Diag-nose fund durch die in bereits tiefem Korea des Kranken vorgenommene Trepanation ihre volle

170

VIII. GRUNERT und ZEROI~I

Besti~tigung. Der aufgefundene Kleinhirnabscess sass in der l~Tithe der Pyramidenspitze und ist, wie der Seetionsbefund des Schl~fenbeines mit Sicherheit erwies, durch die vorhanden gewesene Labyrintheiterung inducirt worden, wobei jedenfalls der Aquaeductus vestibuli die Rolle des Entztindungsfortleiters gespielt hat. Das Sectionsergebniss ist nach mehreren Richtungen interessant; zun~tchst tiberraschte uns das Fehlen einer Meningitis~ batten uns doch die mussitirenden Delirien, das Flockenlesen~ die Steigerung der Temperatur auf 38,60 nach der Operation, das Vorhandensein einer terminalen eiterigen Meningitis erwarten lassen. Aber auch yon einer serSsen Meningitis war keine Rede; wenn auch die k]are Yentrikelfltissigkeit m~tssig vermehrt war, so konnte man yon einem Hydrocephalus internus doeh nicht sprechen, wiewohl die stellenweise deutliche Abflachung der Hirnwinduagen v or Herausnahme des Gehirns ftir das Vorhandensein eines solchen zu sprechen schien. Es bleibt die wichtige Frage tibrig, welches Moment denn die unmittelbare Todesursache gewesen ist. Dass der Patient durch L~ihmung des Athmungscentrums in Folge yon Druek des Abscesses auf dasselbe gestorben ist, kann ausgeschlossen werden, wenn auch hinter dem in die Abscessh5hle eingeftihrten Drain sich bei der Section eine gewisse Eiterverhaltung vorfand. Die Annahme tier diabetisehen oder uriimischen Natur des terminalen Koma's ist unzuliissig~ weil tier kurze Zeit vor dem Tode untersuchte Urin zucker- und eiweissfrei war. Es bleibt ftir uns somit zur Erkl~rung nut die Annahme iibrig, d a s s e s sich um ein toxisches Koma gehandelt hat. Diese Auffassung yon der Herkunft des Korea's in unserem Falle erscheint uns desshalb nicht unberechtigt, well wir auch in Fallen yon Leptomeningitis purulenta den Eintritt des Todes im Koma gesehen haben, wo der eiterige Belag ein ausserst sparlicher war, wo lebenswichtige Theile des Gehirns nicht in das Bereieh der Entztindung mit hineingezogen waren und wo auch der Gedanke einer allgemeinen Druckwirkung auf das Gehirn als Ursache des terminalen Koma's durch den Sectionsbefund ausgeschlossen war.

J a h r e s b e r i c h t d. Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S. 1 S98/99.

171

Mastoidoperationen. Diagnose, resp. Befund

Eame

Dauer der Behandlung in des Klinik

ttberhaupt 3 Men.

Resultat

Geheflt.

36

Links : Cholesteatom.

3 Man.

36

Links : Cholesteatom.

11 Tage.

Hans Hiller. T.

8

Links: Cholesteatom.

8 Tage.

3 Men.

Reinhol4 Zack. T. Valent. Badina. T. Reinhold Wiebeeke. T. Paul Rippe. T. Rob, Apel. T.

15

Rechts : Chron. Caries.

t Man.

3 Mon.

21

Links: Cholesteatom.

4 ~on.

4 Men.

d, Bhd1~ entz9ger

25

1 ~MoB

31t2 Man.

irca 3 Man. Ii Mo~

circa 3 Men.

Noch il Behndlg Gehei]t.

10

l:techts : Caries m. Cholesteatom. Links: Caries m. Cholesteatom. Links: Caries m. Cho]esteatom. Links: Caries.

13

Links : Caries.

Theodor

Bemerkungen

R~hr. T. 1) Frau

Nicht geheilt.

Zcidler. T.

4 5 6 7 8 9 10 11

12 t3 14 15 16 17 t8 t9 20 21

Clara Sehmidt. T. Otto Wlesener. T. Meta Schwammbach. T. Frieda Hans. T. Ernst Meyer. T. Elisabeth Erfurt. T. Marie Mansfeld. Otto Wagner. T. Albert Rtihlemann. T. Paul Larisch. T.

~Villi Kartieh. Franz Meylink. Derselbe.

22 Heinr. Waldvogel. T.

10 18

iron 4 Man. Tage,

Rechts: Caries u. Cholestcatom.

40

Nekrose der hinter. Gehii!'gangswand. Rechts: Chron. Caries.

1 Man,

5

l~echts: Chron. Caries.

1 Men.

13

Reehts: Diffuse Mastoiditis, Links: Chron. Caries.

10

] Tage

circa

2 % Mon. tt

Reehts: Chron. Caries.

Geheitt.

2 Man,

;. circa 2 Men. 8 Man.

C" ~ea

21/ Mo: ~. g ~oa

2: ion, 2

Links : Chron. Caries.

1 ~12 Men.

t%

Rechts: Acute Caries.

7 Tagc.

ahr 7 7

Rechts: Aeutes Empyem. Links : Acat. Empyem.

46

Rochts: Chron. Caries,

1) Bedeutet: Totalaufmeisselung.

In der Dgpendance.

2 Mon,

7

17

circa

F i s t d im her. Bogengang u. Cholest.darin. Gehefit. Sinusoperat., Jugul.-Untcrbindung. Gcheilt.

{

C gca

11/~ Mol,

2VsMon. 2'1', Mo i. 3 Men.

circa 3 Men.

Geheilt

Stricturoperation.

172

VIII. GRUNERT und ZERONI

Name

231

Hermann ! Ludswig, T. Otto Nardenbach. T. Hermann Mauer. T. Karl Eichentopf. T. Christian D~hne. Paul Walthcr, T. Minna Sehmidt. T. Carl Ehrt. T.

Karl Teiehmann. Karl Meissner. T, Emilie Biittner. T, 34 Karl Book. T.

36 8

1 Men.

10

circa 3 Men. 31/2 Men.

33 65

Rechts: Acut.Empyem.

8

Links: Chron. Caries.

18

Reshts: Caries u. Cholesteatom. Rechts: Caries.

2 Men.

Me ire M~on. Men. 2 Men.

Men

9~ 'age.

9 rage.

2~/2 Men

GeheilL unbekannt. Geheilt.

Ion. Ion.

Geheilt.

15

Rechts: Acutes Empyem. Reehts : Nekrose d. vorder. Geht~rgangswand. Links: Choles~eatom.

Men

Geheflt.

14

Rechts: Chron. Caries.

62 age.

62 45

6 Tags,

Extraduralabscess. OsteoskIerose.

unbekannt. }estorben. Meningitis, unbekannt. Geheilt.

21

8trietur.

Gestorbem

Strietur.

Sinasoperat. ; Unterbindg.

23' ~age.

5

l%chts: Chron. Caries u. Cholest( atom. Links: Chron. Caries u. Cholcsteatom. Rechts : Nekrose.

circa 3 Men. 3 ]~on.

der Jugul. 23 Tags. Gestor ben. t{irnabscess; Meningitis~ unbe- ] -circa ~ion. kannt. ] Men. unbe- I --

Mi~dchen, Kaiser, T. Otto G~bel.

11

Rechts : Cholesteatom.

~/2 Moi

2 /~ Men.

6

Links: Acute ScharIachoti~is.

Derselbe.

6

RobertNaundoff. T. Paul Sehleget. T.

tIermann Reiehardt. T. Louis 36 Frick. T, 37 Otto Wolf. T. 35

38

Bemerkungen

17 15

Woeh

( Woch.

kannt, Geheilt. i Pachym. pu[ ru]. externa, Noch in I Sinusoperat.;

~ehandlg. i Unterbindg. i der V. juguL Geheilt.

19

Rechts: Acute ~lastoiditls. Rechts : Cholesteatom.

1/2 Mo~

Geheilt.

12

Links: Chron. Caries,

~/2Mot

Geheilt.

Franz Hecht, T.

9

Links: Cho]csteatom.

1 Mort.

Agnes Giinther. T. Alfred Krause, T,

14

Rechts: Chron. Caries.

4 Tage.

4 Tsge.

unbekannt, Gestorben.

3

Links: Chron.Nekrose,

2 Men.

2 Mon.

purul. externa. Pyamie.

Pachym.

Gestorben. In die medisin. Kiinik verlegt. Tubercnlose.

Jahresbericht d. Kgl. Universit~ts-Ohrenklinik zu Halle a. S. t 898/99.

Name

46 47 48 49 50 51

52 53 54 55 56 57 5S

Marie Hotze. T, Hulda K0dderitsch. T. Wilhelm Richter, T. Albert Limburg, T, Oustav Althaus. T. ZIulda Kbdderitsch, T. Frau

"~ ~

4

Non.

4 Men.

26

Links: Chron. Caries.

4 Men.

4 Men.

Geheilt.

38

Links: Cholesteatom.

23 Tage,

23 Tage.

6

Rechts : Cholesteatom,

4 Mort.

26

Reohts: Caries u. Cholesteatom. l~eehts : Chron. Caries,

2 Mort.

39

Otto Schmid~. Otto 8cbneider. T. Robert Ziegenhorn, Simon Israel. T. Else hiiiller.

20 2

2 Mon.

I Men.

Links : Caries. s/4 Jahr.

Reohts: Chron. Caries u. Cholesteatom. Diffuse Caries.

i Men,

11cchts: Cholesteatom.

II Tage

Reehts : Nekrose.

7 Tage.

Rechts: Acute Eiterg. Sinusthrombose,

6 Non.

Reehts: Caries. A cute Scharlachmastoidills. Reehts: Diffuse Caries,

circa 4 Non. circa 5 Non. 6 Men.

unbekannt. llnbekannt. Geheilt. unbekannt, Geheilt.

Geheilt. 3 Men,

Geheilt.

Ned. Klinik.

4 Men,

Geheilt. Geheilt.

39

Rechts: Chron. Caries m. Cholesteatom. Links : Aeut. Empyem,

circa 3 Mon. i Men.

Geheilt.

18

Anna Kuhfahl. T, Ida 69 Herold. T. Else 70 I Arndt. T.

25

I9 19

12

10

kmbulatorisch, Extraduralabscess,

Sinusoperat. ; JuguL-Unterbindung. Naehoperat.

Nicht geheilt.

2 Non.

Links: Caries u. Cho-: 3 Mon. lesteatom. Links: Caries u. Cho- 4 Men. lesteatom. [ Links: AeuteEiterung. I 14Tage, Caries, ] Rechts: ChroniseheEi-I 6 Tage. terung, t Links : Caries u, Cho- / 2 Non. t lesteatom. Caries u, Cholcsteatom. 2 Non.

w

Geheilt.

Links : Empyem.

13

Bemerkungen

Extraduralabscess. :estorben. Kleinhirnabscess. unbekannt. Geheilt,

20

Karl Bodin. T. Robert 66 NaundorL T. Gustav 67 Martin. T. 68

--

Links : Cholesteatom.

Wille. ThereseT. [253:h/~, Os~erwald. Frau Glath. T. Oscar 21 Schmid~. T. Bertha tI Err.el. T. Clara 4 SehU~ze. T. Hermann t9 Ohlberg.

65

11/2 ~ l o n .

Resultat,

26

6O

64

tiberhaupt unbekannt. Geheilt.

--

63

Klinikin der

Rechts : Chron. Caries.

Derselbe, T.

62

Dauer der Behandlung

15

59

61

Diagnose, reap. Befund

173

0steosklerose.

Geheilt. 3 Mon. 4 Men.

unbekannt. Geheilt.

14Tage. Gestorben, Sinusthrembose, Py~mie. 6 Tage. 2 3Ion. 4 Non.

Gestorben. Probat. Operation. Geheilt. G eheilt.

174

=~

Name

VIII. GRUNEi~T und ZEi~ONI

"i ~ ~ ~

Diagnose, resp. Befund

-Willi Bohne.

4

Miidehen, Rosahl. Narg. Hessler.

I0

Gustav

I8

Asehe. T. Rudolf Belger. T. Paul Sehmidt. T. Gus~av Schneider. Anna Noaek. T. IIerm.

8

19 29 14 6 2l

Nekrose des Proo. mast. Links: Seharlaohotitiso 21/~ ~Ion. Reehts: Aeutes Seharlaahempyem. Rechts: Caries u. Cholesteatom. Links: Chron. Caries.

93 94

Geheilt.

3 Mon.

unbekannt. Geheilt. Geheitt.

Reohts: Chron. Caries.

Geheilt.

PerisinuSser Abscess. Py~mie.

Geheilt. Geheilt.

4 Mon.

Derselbe. T.

21

Links : Chron, Caries,

Johannes Koch. T. Richard Reuss. T. Emilie Mieth. Wilh. Zeymer. T. Mathias. T.

13

Links : Cholesteatom.

t6

Links: Caries.

4 Mort.

C-eheilt.

St~icturoper,

Nicht geheilt.

ExtrasinuSser Abscess. Ddpendanee.

unbe-

39

Links: Anat. Empyem.

1 Mon.

12

Reehts: Cholesteatom.

3 Mon.

kannt. Geheilt unbe-

kannt. 45 2

Links : Cholesteatom. Links: Empyem.

unbe-

t l/f-Non.

Reehts: Caries u. Cho- 2~/2 Mon, I lesteatom. Reehts: Caries.

10

Links: Chron. Caries.

3 Mon.

9j.

2 Non.

Geheil~.

2 Non.

~eh eilt.

4

Karl

17

Sehiedt, T. Richard Reuss. T.

10

Reoh~s : Ossioulacaries,

unbe-

kannt.

23

Links : Aeut. Empyem.

20

Links : Caries.

22 Tage.

ExtraslnuSser Abscess. Dgpendance.

kannt. Geheil t. nnbekannt. unbekannt, Geheilt.

16

Acute Eiterung rechts. Aufmelsselung ausserhalb. Sinusverletzg. Reehts: Nekrose.

l~[inna Hiirning. Weimann.

Geheilt.

21/4~1on. 3 Mort.

Bemerkungen

Oeheilt.

Rechts: Chron. Caries 2 Mon. u. Cholesteatom. Links: Acute Mastoi- 6 Woeh. ditis. Links: Chotesteatom. 211~ ~on,

RSmer. T.

t][oldine Goldschildt. Otto Hartenhauer. T. Ida Hartmann. Karl Meier. T. tteinrieh Jost,

Oauer der Behandlung Resultat . . . . Klinik I u°ernaup~

in der

Ddpendance.

Sinusoperat. ; 5ugularisunterblndung.

Excis. v. Ge~ hSrgange aus misslungen, Ddpendance.

Gehei]t. unbe:kanut.

Ddpendance.

Jahresbericht d. Kgl. Universithts-Ohrenklinik zu Halle a. S. 1898/99.

Diagnose, resp. Befund

Dauer der Behandlung l~esuliat i n der .~ Klinik uoeroaup~ 3 Men.

4 Men.

Geheitt.

--

2 Men.

Geheilt.

16 Tage.

Reehts: Caries u. Chotestcatom, 96 Bertha 15 Links: Acute Mastoiditis. During. 9'~ Arthur Horn. 11/2 Links: Nekrose.

16 Tage.

98

951 Karl Apel. T

Willi KhMer. T. 99 Friedr. Spiegelberg. 100 Max Sulimma. 10t Fritz Nagel. 102 103

Derselbe. Emma

Przibilla. T. 104 Max MtIller. T. 105 Gertrud Stoekmanu

106

Emilie Felkel. 107 / Christiane ;lung. 108! Lina Krilger. 109 Anna Lichtenfeld. T. 110 Anna Dietrich.

13

D@endance.

18

Rechts: Caries.

3 Men.

13

Links: Empyem.

2 Mon.

2 Non.

4

Links: Empyem.

2 :~Ion.

3 Mon.

Geheilt.

36 Tagc

36 Tage.

Scharlachoticstorben. tis. Pyi~mie.

31/~ Links: Mastoiditis. 3 ~/2 Reehts: Mastoiditis. Ii

Chron. Caries.

2 Men,

2 Men.

Geheilt,

21

Reohts: Chron. Caries.

4 Men,

4 Men.

Geheii~. t

I

Links: Acute ~iterung.

3 Tage

3 Tage,

7

Reehts : Mastoiditis.

2 Men.

2 Men,

63

25

Links: Acutes Empyem. AusmeisseIung wcgen Neuralgic. Links: Chronische Ei- t 1/2 Men. terung. Links: Acute Eiterung. 2 Mon.

19 t7

18

Links : CaNes.

23

Links: Acute Mastoiditis.

113

Franz

22

Rcehts: Caries m. Cholesteatom.

1t5 114

Hensek Anna T. Mtlller. T.

14

Links: Cholesteatom.

Franz Hartmann.

11/2 Links : Acute Eiterung. Empyem. 16 Links: Chron. Caries.

Paul Reppin. T.

Bemerkungen

Der Behandlung entzogen. unbekannt. Geheilt.

Kbhler. T. Walensky.

116

175

Gestorben. Probat. Eingriff; Suche naeh Wegleitung. Tubereuk Nening. Geheilt. unhc-

kannt. unbekann~. Geheilt. 2 Mon.

3 Mon.

G eheilt. unbekannt. Gcheilt.

23/4 Mon.

ExtraduraIabscess.

Geheil~,

Eiterg. naoh Typhus. In d. reed. Klinik weit. behand. D@endanee.

Geheilt.

Dgpendanee.

Geheilt, 4 Men.

4 Men.

unbe-

kannt.

Dgpendance.

176

VIII. GRUNERT und ZERONI, Jahresbericht yon 1898/99. D&ner

Name Karl Falke. T. Mtlller. T. Karl Naumann. T. Bertha Nethge. T. ~rnst K~beI. T. Frau Wanke. T. Auguste KarIiseh. T. Karl Mieth. T. Martha Dreseher. T. Andros. Anna Tinseher. T. Felix Hesse. Marie Grosse. T. Walter TSpfer. T. EmanueI Kunze. T. :Elise BShlmann. Anna FSIiner. Oscar Jungnickel. T. Fran Naam a n n . T.

['~ ~ i~ ~

Diagnose, resp. Befuud

der Behandlung Klillikin der

t~berhaupt

Resultat

3 Men.

3 Men.

2i

Rechts: Caries u. Cho~ lesteatom. Links: Chron. Caries

4 Men.

4 Men.

unbekannt. Geheilt.

24

Links: Cholesteatom.

3 Men.

3 Men.

Geheilt.

38

Links: Zerfall. Cholesteatom.

5 Tage

5 Tage.

Gestorben.

15

Reehts: Caries u. Cholesteatom. Reehts: Cholestea~om.

~ll~ Mor

;iron ~ qeheilt. 4 Men. 6 Men. Geheilf.

3 Mon.

20

Links: Caries m. Cholesteatom. Rechts: Cholesteatom.

19

Caries.

i3

33 21

i8

Rechts: Acute Mastoiditis. Rechts: Chron. Caries.

10 6

Links: Empyem. Rechts: Chron. Caries.

12

Rechts: Chron. Caries.

24

Reehts: Chron. Caries.

4

Rechts: Aeut.Empyem.

19

l%eehts: Aout. Empyem.

17 25

8

22 Tage

2 Mon.

Bcmerkungen

8ehl~fenlappenabseessoperation.

Amhulatorisch. Dgpendanoe.

2 Men.

Nieht geheilt. nnbekannt. unbekallut. Geheilt.

i ~ Men.

Geheilt.

Dgpendanee.

Dgpendance.

4 Men.

Dgpendanee. unbe- t Dgpendance. kannt. Noeh in Behandlg. [ Geheilt,

10 Tage.

6 Men.

Geheilt.

i Men.

21/~ Mon.

Geheilt.

Caries d. Ossicula.

6 Woeh.

6 Woeh.

Geheilt.

Chron. Eiterg. Caries.

11/2 ~lon.

Geheilt.

i MOll,

1 Men.

-

-

unbekannt.

ExtrasinuSs. Abscess.