Schwerpunkt Herzschr Elektrophys 2015 · 26:338–343 DOI 10.1007/s00399-015-0402-6 Online publiziert: 11. November 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

D. Steven · J.-H. van den Bruck · T. Plenge · J. Lüker · A. Sultan Abteilung für Elektrophysiologie, III Medizinische Klinik, Herzzentrum der Universität zu Köln, Köln, Deutschland

Katheterablation und die Komplikationen Die Katheterablation von schnellen Herzrhythmusstörungen, allen voran Vorhofflimmern, ist mittlerweile eine etablierte und weit verbreitete Behandlungsmethode. Neben den je nach Indikation guten Erfolgsaussichten ist bei der Planung der Prozedur das Gespräch über die Chancen auf Erfolg und den Ablauf des stationären Aufenthalts aber auch über die möglichen Komplikationen der Prozedur obligat. Das Spektrum dieser Komplikationen ist groß und rangiert in der Literatur zwischen 1 und 8 %. Diese Daten stammen meist aus sehr erfahrenen Zentren. Dieser Artikel wird nicht nur auf die weit verbreitete Hochfrequenzstromablation eingehen, sondern auch alternative Energieformen wie Kryoablation und die Ablation mittels Laserenergie thematisieren. Das Ziel diese Artikels soll es hierbei sein, einen Überblick über die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Komplikationen zu geben und die notwendigen Informationen zu vermitteln, die helfen können den Patienten ein ausgewogenes Bild über den Nutzen und das damit verbundene Risiko der Katheterablation zu vermitteln.

Die unterschiedlichen Patienten Die Behandlung von Vorhofflimmern ist heute die häufigste Indikation für eine Katheterablation. Hiernach folgen Therapien für Tachykardien aufgrund von Vorhofflattern und sog. supraventrikulären Tachykardien, die den Kreis der arteriovenösen (AV-) Knotenabhängigen und fokalen Vorhoftachy-

kardien umfassen. Eine zunehmend häufigere Entität stellt die ventrikuläre Tachykardie da, die meist auf dem Boden einer strukturellen Herzkrankheit entsteht. Aufgrund dieser unterschiedlichen Mechanismen sind auch die zu behandelnden Patienten gerade im Hinblick auf die bestehenden Begleiterkrankungen sehr unterschiedlich (. Tab. 1). Risikofaktoren für das Auftreten einer Komplikation während oder nach Katheterablation für Vorhofflimmern. Bei Patienten mit supraventrikulären Tachykardien besteht das geringste Risiko an mit der Behandlung assoziierten Komplikationen. Diese Patienten sind überwiegend jung und ansonsten herzgesund. Bei dem Patientenkollektiv, bei dem Ablationen aufgrund von Vorhofflimmern durchgeführt werden, sind häufiger Komorbiditäten wie ein Hypertonus oder eine Vergrößerung des linken Vorhofs assoziiert. Es liegen häufiger begleitende kardiale oder andere (z. B. Gefäßerkrankungen) vor, die das Risiko der Ablationstherapie steigern können. Die dritte Gruppe umfasst die der strukturell herzkranken Patienten, bei denen zumeist eine mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion vorliegt und die in aller Regel wegen einer Herzinsuffizienz in kardiologischer Behandlung und vielen Fällen auch mit einem Defibrillator versorgt sind. Die Indikation zur interventionellen Behandlung dieser Patienten ist meist die dringlichste, gleichzeitig haben die Patienten das größte Risiko für eine prozedurbedingte Komplikation. Auf die einzelnen Punkte werden wir in den kommenden Abschnitten eingehen.

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Die unterschiedlichen Energieformen Hochfrequenzstrom Heute werden die meisten Katheterablationen mittels Applikation von Hochfrequenzstrom und einem Ablationskatheter mit einer gekühlten 3,5-mmElektrode durchgeführt. Die Hochfrequenzablation bietet den Vorteil einer gut steuerbaren Energieabgabe mit einer ausreichenden Läsionstiefe im Myokard [25]. Das wesentliche Risiko der Hochfrequenzablation besteht in der Verletzung des (meist) atrialen Myokards mit der Folge eine Perikardtamponade. Dies kann entweder durch den mechanischen Stress allein oder aber durch eine thermisch bedingte Gasentwicklung innerhalb des Vorhofmyokards vermittels sein [15]. Des Weiteren kann es zu einer Fistelbildung zwischen Vorhof und Speiseröhre kommen, die auch durch die Energieform und die dadurch vermittelte Verletzung des Ösophagus bedingt sein kann (s. unten). Bei Ablation im Bereich des rechten Vorhofs oder des septalen Tab. 1  Risikofaktoren für das Auftreten

einer Komplikation während oder nach Katheterablation für Vorhofflimmern Prädiktoren für das Auftreten von Komplikationen Alter > 80 Jahre Diabetes mellitus Eingeschränkte GFR Vorangegangener Schlaganfall Herzinsuffizienz Periphere Vaskuläre Erkrankungen Anämie Depressionen

3 2.5 2 1.5 1 0.5

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linken Vorhofs muss außerdem an eine thermische Läsion des N. phrenicus gedacht werden.

Kryoablation Die Kryoablation wird heute meist zur Pulmonalvenenisolation überwiegend bei paroxysmalem Vorhofflimmern eingesetzt [11]. Hierbei wird mittels einem mit Stickstoffdioxid (N2O) gefülltem Ballon eine zirkumferentielle Läsion im Bereich der Pulmonalvenenostien angelegt. Das Hauptaugenmerk in Bezug auf die Komplikationen liegt hierbei auf der Schädigung des N. phrenicus, die häufiger auftritt als bei der Hochfrequenzstromablation. Auch atrioösophageale Fisteln können auftreten und sind bei dieser Energieform beschrieben. Die Häufigkeit ist aber wahrscheinlich um eine Zehnerpotenz geringer als bei der Hochfrequenzablation. Aufgrund des großen Diameters der Schleuse können Leistenkomplikationen häufiger sein als bei Hochfrequenzablation.

Laserablation Eine erst kürzlich klinisch etablierte Technik benutzt amplifiziertes Licht als Energiequelle. Dieser Ballonkatheter unterstützt außerdem eine direkte Visualisierung des atrialen Myokards und der PV-Ostien. Eine große multizentrische Studie konnte nun zeigen, dass im direkten Vergleich die mittels

Abb. 1 9 Häufigkeit der einzelnen Komplikationen bei über 90.000 Patienten nach Katheterablation für Vorhofflimmern. (Mod. nach [7])

Laserenergie durchgeführte Ablation der Hochfrequenzstromablation nicht unterlegen ist [9]. Spezifische Komplikationen (z. B. eine Phrenikusläsion, die bei der Kryoablation gehäuft zu beobachten ist) sind bisher (allerdings auch bei geringeren Prozedurzahlen) nicht aufgefallen.

Die unterschiedlichen Zentren Die Zahl der Komplikationen hat in den letzten Jahren mit aktuell 6,3 % in der Tendenz etwas zugenommen (. Abb. 1). Das liegt v. a. daran, dass immer mehr Zentren z. T. aber mit einer geringeren Gesamterfahrung diese komplexen Prozeduren durchführen. Die Basis einer Untersuchung von Deshmukh et al. stellte eine Sammlung von Krankenkassendaten dar, und repräsentiert etwa 20 % aller Patienten (93.801), die zwischen 2000 und 2010 in kommunalen Krankenhäusern in den USA behandelt worden sind. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, bei denen eine Katheterablation für Vorhofflimmern durchgeführt wurde. Im Vergleich zu Untersuchern, die > 25 Prozeduren bei Vorhofflimmern durchführten, hatten Untersucher mit 25–50 Untersuchungen ein halbiertes Risiko für das Auftreten von Komplikationen, bei Untersuchern mit > 50 Prozeduren betrug die Komplikationsrate lediglich noch ein Drittel. Ein ähnlicher Unterschied fand sich auch im Hinblick auf das Ablationsvolumen der Krankenhäuser. Ein dazu verfasstes Editorial titelte mit „Breaking

News! When it comes to complications of catheter ablation of atrial fibrillation, experience matters“ [3]. Aufgrund dieser wichtigen Daten ist anzunehmen, dass die Qualitätssicherung elektrophysiologischer Prozeduren in Zukunft auch die Erfahrung der Untersucher und Zentren einbezieht. Schon heute setzt das Curriculum für spezielle Rhythmologie der DGK eine Mindestanzahl von Prozeduren für Ausbildungsstätten und zertifizierte Ärzte voraus. Insofern ist die Anzahl der durchgeführten Prozeduren und die damit verbundene Routine ein Marker für die Qualität. In Zentren mit höherer Prozedurenanzahl ist die Häufigkeit der Komplikation reduziert.

Die unterschiedlichen Komplikationen Kardiale Komplikationen Aortenfehlpunktion

Die enge Nachbarschaft der einzelnen kardialen Strukturen bei der transseptalen Punktion (TSP) führt zu verschieden typischen Komplikationen, die bei dem erforderlich Zugang in den linken Vorhof auftreten können. Bei der TSP kann bei zu weit posterior geführter Punktion das Perikard verletzt werden (s. unten). Bei zu weit anteriorer Punktion kann die Aortenwurzel fehlpunktiert werden (.  Abb. 2), was zu Verletzung und Dissektion der Aorta, der Koronargefäße und/oder zu einer Perikardtamponade führen kann. Wenn bei der Punktion nur die Spitze der TSP-Nadel in die falsche Kavität vorgebracht wurde und dies ausreichend früh mittels Kontrastmittelgabe in der Fluoroskopie oder echokardiograpisch festgestellt wurde, kann meist die Nadel retrahiert werden. Durch den hohen Druck in der Aorta verschließt sich die Punktionsstelle. Die Prozedur sollte aber nicht fortgesetzt werden, da dann die Gabe von Heparin erforderlich werden und eine Blutungskomplikation wahrscheinlicher werden kann. Sollte es bereits zu einer Positionierung des Dilatators oder der Schleuse in der Aorta gekommen sein, so sollte die direkte Rücksprache mit dem Kardiochirurgen erfolgen und das Prozedere gemeinsam festgelegt werden. Dilatator und/oder Schleuse sollten erst

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Zusammenfassung · Abstract nach Rücksprache mit den chirurgischen Kollegen retrahiert werden.

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Perikardtamponade

D. Steven · J.-H. van den Bruck · T. Plenge · J. Lüker · A. Sultan

Eine Perikardtamponade stellt die häufigste schwerwiegende Komplikation während der Behandlung von Vorhofflimmern mittels Katheterablation dar. In einem weltweiten Register von Cappato et al. [4] wird die Inzidenz mit 1,22 % angegeben. in weiteren Registern liegen diese Zahlen leicht darüber oder darunter. In etwa einem Prozent dieser Fälle ist eine kardiochirurgische Intervention erforderlich. Eine Perikardtamponade (.   Abb.  3) kann zum einen durch die TSP bedingt sein, aber auch direkt durch Manipulation der Schleuse oder auch der Katheter entstehen. Im Fall einer solchen Komplikation muss die Tamponade rasch mittels Perikardiozentese behandelt und die Tamponade entlastet werden. Meist ist die Antagonisierung des Heparins sowie die Volumensubstitution und die Anlage eines Pigtail-Katheters ausreichend, um die Situation zu stabilisieren. Inwieweit die Messung des Anpressdruckes des Katheters dazu führen kann, diese Komplikation zu vermeiden, ist nicht abschließend geklärt. In der multizentrischen SMART-AF-Studie, in der Katheter mit Kontaktkraftmessung zum Einsatz kamen, wurde eine Inzidenz der Perikardtamponade von 2,5 % festgestellt, die etwas über dem Wert im „world wide survey“ liegt [19]. Rückschlüsse können hier sicher noch nicht gezogen werden. Zumindest können diese Anpresskraftkatheter das Auftreten dieser Komplikation auch nicht gänzlich verhindern.

Vaskuläre Komplikationen Leistenkomplikationen

Die mit ca. 10 % häufigste auftretende Komplikation betrifft den Zugangsweg. Dieses Problem besteht v. a. bei Patienten, die sich einer Therapie von Vorhofflimmern unterziehen, da dies in aller Regel mit der Notwendigkeit zur Antikoagulation verbunden ist. Eine signifikante Reduktion der Leistenkomplikationen konnte durch das Verlassen der Bridgings von oraler Antikoagulation (OAK) auf niedermolekulare

Katheterablation und die Komplikationen Zusammenfassung Die Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich zu einer Standard- und in einigen Fällen sogar Erstlinientherapie entwickelt. Hierbei ist es in den letzten Jahren zu einer deutlichen Zunahme der Prozedurzahlen gekommen. Die in den erfahrenen Zentren publizierten Daten legen nahe, dass die Anzahl der Komplikationen mit zunehmender Erfahrung abnimmt. Aufgrund der gleichzeitig aber auch steigenden Zahl unerfahrener Zentren nimmt im Durchschnitt die Komplikationsrate eher zu. Hier ist auf Dauer eine sinnvolle Qualitätssicherung gefragt, um nicht dem Patienten die Wahl der „sicheren Zentren“ zu überlassen. Am häufigsten treten vaskuläre Komplikationen auf, die meist in der Folge gut verlaufen und keiner weiteren Intervention bedürfen. Gerade der Inzidenz ischämischer Schlaganfälle kann mittels stringenter Kontrolle der periprozeduralen Antikoagulation gut begegnet werden.

Die bei der Wahl von Kryoenergie häufiger auftretende Phrenikusläsion kann mittels Stimulation des N. phrenicus während der Ablation der rechten Pulmonalvenen in der Häufigkeit des Auftretens reduziert werden. Die am meisten gefürchtete Komplikation der atrioösophagealen Fistel ist selten. Es liegen keine Daten für eine effektive Vermeidung der Komplikation vor. Eine postprozedurale 4- bis 6-wöchige Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren sowie die intraprozedurale Messung der Ösophagustemperatur und Reduktion der Ablationsenergie an der Hinterwand des linken Vorhofs können möglicherweise helfen, die Häufigkeit der Komplikation zu reduzieren. Schlüsselwörter Vorhofflimmern · Komplikationen, vaskuläre · Schlaganfälle, ischämische · Phrenikusläsion · Herzrhythmusstörungen

Catheter ablation and the complications Abstract Catheter ablation of atrial fibrillation has developed into a standard therapy and even in some cases as a first line therapy. This has resulted in a clear increase in the number of procedures in recent years. The published data from experienced centers indicate that the number of complications decreases with increasing experience; however, due to the parallel increase in the number of inexperienced centers, the average complication rate shows a tendency to increase. In the long term this necessitates a reliable quality assurance in order not to leave the choice of the "safe centers" up to the patient. Vascular complications are the most common, which in most cases have an uneventful course and do not necessitate further interventions. Particularly the incidence of ischemic stroke can be well-countered by strict control of periprocedural anticoagulation. The frequency of oc-

Heparine erzielt werden [8]. Zu den Komplikationen zählen AV-Fisteln, Aneurysmata, Leistenhämatome, Nachblutungen und das retroperitoneale Hämatom. Die Therapie kann in den meisten Fällen konservativ, also durch längere Kompression, erreicht werden. In seltenen Fällen ist eine chirurgische

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currence of phrenic nerve lesions, which are more common when selecting cryoenergy, can be reduced by stimulation of the phrenic nerve during ablation of the right pulmonary vein. The most feared complication of an atrioesophageal fistula is rare. No data for an effective avoidance of complications are available. A postprocedural therapy with proton pump inhibitors for 4–6 weeks, the intraprocedural measurement of esophageal temperature and reduction of the ablation energy on the posterior wall of the left atrium can possible help to reduce the frequency of complications. Keywords Atrial fibrillation · Complications, vascular · Stroke, ischemic · Phrenic nerve lesion · Arrhythmias, cardiac

Sanierung oder Fibrineinbringung erforderlich. Gerade AV-Fisteln mit geringem Shuntvolumen (< 300 ml/h) können in aller Regel belassen werden und mittels vaskulärem Ultraschall im weiteren Verlauf kontrolliert werden. Bei kleineren Aneurysmata kann eine erneute manuelle Kompression über 15 min und

Abb. 2 9 AP-Ansicht bei Fehlfunktion der Aorta: Die Schleuse hat bei dieser Komplikation die Aortenwurzel passiert. Es kommen der linke Ventrikel, das linke Koronarsystem, Teile des Perikards (links) und die Aorta ascendens zur Darstellung. Die Schleuse konnte komplikationslos retrahiert werden. Abgesehen von einem kleinen, sich selbst resorbierenden Perikarderguss sind keine weiteren Residuen dieser Punktion aufgetreten

auf (.  Abb. 4a). Durch den reduzierten Fluss und damit verschlechterter pulmonaler Hämodynamik werden in der Folge Segmente der Lunge schlechter perfundiert und es kann als klinische Symptomatik zu Luftnot kommen. Diese Diagnose wird meist erst zweizeitig nach der Ablation gestellt, indem die Patienten über eine nach der Ablation neu aufgetretene Luftnot berichten. Eine Perfusionsszintigraphie der Lunge zeigt dann meist die betroffenen Segmente und sichert die Diagnose. In einigen Fällen kann eine Stentimplantation erfolgen (. Abb. 4b). Aufgrund der heute antral (also innerhalb des Vorhofmyokards) angelegten Ablationslinie ist diese Komplikation selten geworden [20].

Neurologische Komplikationen Ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle

Abb. 3 9 „Swinging heart“ bei ausgedehnter Perikardtamponade

das wiederholte Anlegen eines Druckverbands für 6 h Erfolg versprechend sein. Die weitere Diagnostik mittels vaskulärem Ultraschall sollte erwogen werden, wenn es a) zu einer Fehlpunktion gekommen ist, b) der Patient nach der obligaten Bettruhe und Druckverbandszeit von 6–8 h über Schmerzen an der Punktionsstelle klagt und wenn c) ein neu aufgetretenes Strömungsgeräusch feststellbar ist. Ein signifikanter Hb-Abfall in Verbindung mit Schmerzen bei der Hüftbeugung lässt an ein retroperitoneales Hämatom denken. Als Diagnostik muss sich hier unmittelbar eine computertomographische

Untersuchung und ggf. operative Entlastung des Hämatoms anschließen.

Pulmonalvenenstenosen

Als initial nach der Entdeckung der Pulmonalvenen die Katheterablation als Therapie Anwendung fand, wurden zunächst die vermuteten Trigger innerhalb der Pulmonalvenen fokal abladiert [13]. Damit fand die Stromabgabe innerhalb des Gefäßgewebes statt. Im Rahmen dieses Ansatzes und auch später, als noch nicht im Vorhofmyokard sondern segmental (also innerhalb der Pulmonalvenen) abladiert wurde, traten gehäuft späte Verengungen der Pulmonalvenen

Ischämische Schlaganfälle stellen eine der gefürchtetsten Komplikationen während einer Katheterablation dar. In den schon erwähnten weltweiten Surveys ist die Inzidenz dieser Komplikationen mit 0,2– 0,7 % ja nach Ausprägung der Symptomatik angeben [4]. Dieser Schlaganfälle können entweder durch thrombotische Auflagerung auf dem Kathetermaterial oder aber durch die Mobilisation von vorhandenem thrombotischem Material aus dem linken Vorhof bedingt sein. Des Weiteren ist denkbar, dass es zu einer Embolisation von Luft kommt, die ebenfalls zu einem Schlaganfall führen kann. Wirksame Methoden, um diese Komplikation zu vermeiden, sind die Spülung der linksatrialen Schleusen mit heparinisierter Spüllösung und die kontrollierte Steuerung der „activated clotting time“ (ACT; Ziel: 300–350 Sekunden) durch regelmäßige (alle 20 minütlich) Messung der ACT. Außerdem sollten extern gekühlte Katheter verwendet werden. Bei nicht gekühlten Kathetern konnte festgestellt werden, dass ein gehäuftes Auftreten von sog. stummen ischämischen Läsionen, wie sie z. B. mittels Magnetresonanztomographie (MRT) festgestellt werden könnten, zu verzeichnen ist [14]. Da diese Läsionen in aller Regel klinisch inaparrent bleiben, ist ihr Stellenwert

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Schwerpunkt

Abb. 4 8 CT-Angiographie einer Stenose der linken unteren Pulmonalvene nach Katheterablation (a) und Zustand nach Stenting der Stenose (b)

letztlich nicht geklärt. Lediglich ein Effekt auf die kognitive Funktion konnte in einer Arbeit gezeigt werden. Der Verdacht liegt jedoch nahe, dass auch symptomatische Läsionen häufiger sein könnten. Aufgrund der Patientenzahlen der zu diesem Thema bislang durchgeführten Studien konnten hierzu aber bislang keine Daten gezeigt werden. Hämorrhagische Insulte hingegen sind seltener, können aber durch das erforderliche Management in Bezug auf die Gerinnungshemmung letztlich nicht effektiv vermieden werden. Hierzu müssen allzu große Schwankungen der ACT während der Prozedur vermieden werden. Um postinterventionelle ischämische Insulte zu vermeiden, wird in den meisten Zentren nach der Ablation auch bei einem CHA2DS2-VAScScore von 0 eine 3-monatige orale Antikoagulation durchgeführt.

Therapeutisch kommt bei diesen schwer zu therapierenden und kompromittierten Patienten eine Stimulation der gastralen Innervation mittels Schrittmacher in Frage. Um diese schwerwiegende Komplikation zu vermeiden, muss v. a. bei der Kryoablation, bei der eine Inzidenz von bis zu 10 % beschrieben ist, während der Ablation der rechten Vene eine gleichzeitige Stimulation des N. phrenicus mittels eines in der V. cava superior positionierten Stimulationskatheters erfolgen [1]. Auch die Aufklärung der Patienten, die mittels Kryoablation behandelt werden, muss diesen besonderen Aspekt der Inzidenz der Phrenikusläsion berücksichtigen. In der Literatur sind die Mehrzahl der Phrenikusläsionen passager [12].

Läsionen des N. phrenicus

Diese bedrohliche Komplikation wurde erstmals von Scanavacca et al. [21] beschrieben. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung zwischen der Speiseröhre und der Hinterwand des linken Atriums kann es während der Ablation zu einer thermischen Läsion des Ösophagus kommen. Man nimmt an, dass ausgehend von dieser Läsion und begünstigt durch einen gastroösophagealen Reflux eine von luminal nach atrial sich entwickelnde Fistel die Verbindung zwischen dem linken Vorhof und dem Ösophagus herstellt. Der klinische Verlauf stellt sich meist so dar, dass es zunächst ein symptomfreies Intervall von 1–5 Wochen gibt [5]. Hiernach kann es zu septischen zerebralen Ischämien

Der N. phrenicus verläuft auf der rechten Seite in unmittelbarer Nähe zu den rechten Pulmonalvenen posterior des rechten Atriums. In einer kürzlich veröffentlichen multizentrischen Studie, in der Kryoablation mit Hochfrequenzstrom für Pulmonalvenenisolation (PVI) verglichen wurde, trat in keiner der HF-Prozeduren eine Phrenikusläsion auf, während 8,8 % der Patienten in der Gruppe der mit Kryoenergie abladierten Patienten eine solche Komplikation zumindest transient aufwiesen [2]. Neben den typischerweise auftretenden Beschwerden wie Luftnot kann es auch zu einer Gastroparese mit gestörter Magenmotilität kommen [16, 17].

Ösophagoatriale Fistel

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kommen. Die Patienten entwickeln ausgedehnte teils septische Schlaganfälle, auch Hämoptysen sind in diesem Zusammenhang beschrieben. Wird nicht schnell mittels Operation oder gecovertem ösophagealem Stent reagiert, ist der Verlauf meistens fulminant und die Prognose infaust. Die Komplikation tritt mit einer Inzidenz von 0,015–0,04 % auf [18]. Bei der Ablation mittels Kryoenergie scheint bedingt durch eine geringere thermische Schädigung die Inzidenz geringer zu sein als mit Hochfrequenzstrom [10]. Um die Inzidenz dieser Komplikation zu reduzieren, sind in einigen Studien Ösophagoskopien durchgeführt worden, um das Ausmaß der Läsionen zu untersuchen. Bei diesen Studien und auch einzelnen Fallberichten konnte aber festgestellt werden, dass die Therapie dieser diagnostizierten Läsionen ebenfalls eine Herausforderung darstellt und ihrerseits zu Komplikationen führen kann. Aus diesem Grund wird heute keine prophylaktische Therapie empfohlen. Eine Applikation von 40 mg Pantoprazol gehört heute in den meisten Zentren zum Standard, einen nachgewiesen Nutzen gibt es aber nicht [26]. Im Übrigen sollte eine Messung der Ösophagustemperatur erfolgen und die Energie der RFApplikation an der Hinterwand reduziert werden. Es gibt aber durchaus auch Berichte von Prozeduren, bei denen all diese Maßnahmen ergriffen wurden und diese Komplikation dennoch aufgetreten ist [24].

Besondere Aspekte der epikardialen Ablation Eine epikardiale Ablation kann insbesondre bei Katheterablation für Kammertachykardien bei Patienten mit einer strukturellen Herzkrankheit in 1–30 % erforderlich werden [23]. Der Zugangsweg ist hierbei derselbe, wie bei einer Perikardiozentese (also mittels subxiphiodaler Punktion [22]). Bei diesem Zugangsweg muss an eine mögliche Verletzung der Colon transversum, der Leber, des rechten Ventrikels, der Koronargefäße und an das Auftreten eines Perikardergusses gedacht werden. Während der Ablation im Epikardium sollte die Lage des N. phrenicus und die

Koronaranatomie berücksichtigt werden. Auch die RF-Applikation in unmittelbarer Nähe (< 5 mm) der Koronararterien kann zu Koronarstenosen unmittelbar nach der Ablation oder zweitzeitig führen [6].

Fazit für die Praxis Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist inzwischen in erfahrenen Zentren eine etablierte Behandlungsmethode. Die Komplikationen, die auftreten können sind in aller Regel gut behandelbar. Berücksichtig werden müssen v.a. 55Leistenkomplikationen 55Perikardtamponade 55Phrenicusläsionen 55Schlaganfälle 55Atrio-ösophageale Fistel. Diese Komplikationen müssen den Patienten vor einer interventionellen Therapie mitgeteilt werden. In dem durchführenden Zentrum müssen alle Ressourcen vorhanden sein, um auf diese Komplikationen reagieren zu können. In Abhängigkeit vom individuellen Risiko der Patienten sollte die entsprechende Behandlungsstrategie ausgewählt werden.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. D. Steven Abteilung für Elektrophysiologie, III Medizinische Klinik Herzzentrum der Universität zu Köln Kerpener Str. 62, 50937 Köln [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  D. Steven, J.-H. van den Bruck, T. Plenge, J. Lüker und A. Sultan geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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