La coloscopie dans le diagnostic de la colite i s c h 6 m i q u e : R( sultats de la surveillance de 3 9 patients J.W.A.J. R E E D E R S , G.N.J. TYTGAT, G. R O S E N B U S C H , S. G R A T A M A

Dept. of Abdominal Radiology, Academic Medical Centre, Amsterdam Dept. of Gastro-enterology, Academic Medical Centre, Amsterdam Dept. of Abdominal Radiology, St-Radboud Hospital, Nijmegen Dept. of Pathology, Stichting Pathologische Anatomie, ~ Rotterdam-Noord >>, Rotterdam (The Netherlands)

Colonoscopy in diagnosis of ischaemic colitis: A survey of 39 patients RI~SUME La coloscopie, indiqu6e dans le diagnostic de colite isch6mique, a 6t6 r6alis6e chez 39 patients h diff6rents stades de la maladie. L'oed~me et les h6morragies (correspondant aux empreintes de pouce) 6taient plus fr6quemment observ6es (88 %) au stade pr6coce de l'affection. Dans les formes les plus s6v~res il y avait des ulc6rations qui 6taient encore visibles entre la 4 e et 6e semaine. La r66pith61ialisation commen~ait habituellement apr~s 2 semaines. Les st6noses e t / o u les r6tr6cissements tubulaires avec sacculation ont 6t~ observ6s dans les stades tardifs (4 semaines et plus) et constituent le stade final de I'atteinte pari6tale intestinale.

S,UMMA R Y Colonoscopy, which was indicative for ischaemic colitis was performed in 39 patients in different stages o f the disease. Oedema and haemorrhage (corresponding with thumbprinting) were more frequently (88 %) present in the early stage o f the disease. In the most severe forms o f ischaemia ulcerations were present between the 4th-6th week. Reepithelialisation was found usually after 2 weeks. Stricturing and~or tubular narrowing and sacculation were found in the late stages (4 weeks and later) o f colonic ischaemia and they represent an end-result o f survival o f the bowel wall.

INTROD UCTION Le tableau clinique, les donn6es de la coloscopie et du lavement baryt6 constituent les piliers du diagnostic de colite isch6mique. Compte tenu du risque de perforation d'un intestin ~ paroi n6crotique, l'emploi de la coloscopie est rest6 peu fr6quent dans la colite isch6mique. Carter et al. (1959) [1] et Littman et al. (1963) [2] ont 6t6 les premiers ~t d6crire les aspects sigmoidoscopiques de l'occlusion vasculaire r6versible du c61on. Colin et al. (1974) [3] ont rapport6 les aspects endoscopiques de 2 cas d'isch6mie c61ique transitoire. Depuis lors, plusieurs observations ont rapport6 l'emploi de la coloscopie dans les affections isch6miques intestinales [4, 15, 17].

Tir6s ~ part : D R J.W.A.J. R E E D E R S , Dept. of Abdominal Radiology, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 A Z Amsterdam (The Netherlands). Acta Endoscopica

Ernst et al. (1976) [14] dans une 6tude r6trospective de 50 patients soumis ~t une reconstruction chirurgicale de l'aorte abdominale, ont conclu que la coloscopie constitue un moyen valable du diagnostic pr6coce des 16sions isch6miques, ~ un stade oO les manifestations cliniques de l'isch6mie ne sont pas 6videntes.

MATIERIEL E T M E T H O D E S Dans une 6tude r6trospective de 199 patients atteints de colite isch6mique [15], une coloscopie a 6t6 r6alis6e chez 39 patients (20 %) (20 hommes et 19 femmes) et la coloscopie de contr61e a 6t6 effectu6e dans 26 cas. Les donn6es de l'endoscopie ont 6t6 r6unies et pass6es en revue. Le diagnostic a 6t6 confirm6 par l'histologie ou l'examen radiologique.

Mots-cl~s : colite isch6mique, colite ulc6reuse, coloscopie. Key-words : colonoscopy, ischaemic colitis, ulcerative colitis.

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Le tableau l pr6sente la corr61ation entre les diff6rentes images endoscopiques et l'intervalle de temps s6parant le d6but des sympt6mes et le m o m e n t d'ex6cution de la coloscopie. Dans 7 cas, la coloscopie a 6t6 r6alis6e au cours de la premiere semaine, dans 3 cas au cours de la seconde et dans 20 cas, plus de 2 semaines apr~s le d6but

des sympt6mes. L'eed6me, les h6morragies ont 6t6 trouv6s dans 88 % des cas chez lesquels la coloscopie a 6t6 r6alis6e pendant la I re semaine, dans 67 % des cas oO l'endoscopie a 6t6 r6alis6e au cours de la 2 c semaine et 25 % lorsque l'endoscopie a 6t6 r6alis6e 2 semaines apr~s le d6but des sympt6mes.

TABLEAU l

CORRI~LATION ENTRE LES DIFFI~RENTS ASPECTS DE LA COLITE ISCHI~MIQUE RIS,VI~LI~E PAR L'ENDOSCOPIE ET L'INTERVALLE DE TEMPS ENTRE L'APPARITION DES SYMPTOMES ET LE MOMENT DE LA REALISATION DE LA COLOSCOPIE ~

~

Intervalle de temps entre apparition des sympt6mes ~ et endoscopie

~

1-7 jours

8-14 jours

> 14 jours

16 14

3 2 3 2

20 5 14 8

Nombre total de patients

Donn6es endoscopiques Nombre d'endoscopies (Ed~me - h6morragie (protrusions bulbeuses) Ulc6ration + h6morragie R66pith61ialisation

4 3 3

Spasmes R6trdcissement tubulaire par stricture 9 Sacculation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Les ulc6rations avec ou sans h6morragie 6taient pr6sentes dans 25 % des endoscopies de la premi6re semaine, 66 % de celles de la deuxi~me semaine et 70 % des endoscopies r6alis6es apr~s 2 semaines. La r66pith61ialisation a 6t6 observ6e dans 19 % des endoscopies r6alis6es au cours de la I re semaine, 60 % de celles effectu6es lors de la deuxi6me semaine et 70 % des examens effectu6s 2 semaines apr~s l'apparition des sympt6mes. Les spasmes ont 6t6 trouv6s dans 19 % des cas d'endoscopies r6alis6es lors de la i re semaine.

1 -SaJgnement au niveau du segment colique proximal, dO ~] une cohte isch6mique. Bleeding from the more proximal colonic segment, due to ischaemic colitis.

Chez deux patients, l'endoscopie a 6t6 r6alis6e apr~s 2 semaines e t a montr6 une ~ sacculation pseudo-diverticulaire ~ de la paroi colique, qui a 6t6 consid6r6e c o m m e l'homologue des sacculations d6crites par la radiologie. Le tableau 2 m o n t r e la corr61ation entre les images de colite isch6mique r6v616e par l'endoscopie et les diff6rentes formes de colite isch6mique dans le groupe des 39 patients 6tudi6s.

-Sur616vations grosst~rement nodulaires et h6morragiques, dues bun saignement sousmuqueux extensif durant une phase pr6coce de la Idsion isch6mique. 6

Coarse nodular bloody elevattons, due to extensive (sub)mucosal bleeding during the early phase of ischaemtc damage.

-Petites ulc6rations superficielles et p6t6chies punctiformes irr~guli~res (1-4 mm de diam~tre). Tiny superficial ulcerations and small irregular pinpoint petechiae (1-4 mm diameter).

Well defined longitudinal or irregular shaggy serptginous ulcerations, irregularly distributed around the circumference of the bowel.

4

5 - - Muqueuse rouge, oed6maci6e friable et ulc6rations superficielles irr~guli~res et serpigineuses, 6 jours apr~s le d6but des sympt6mes. Red oedematous friable mucosa and small irregular serpiginous superficial ulcerations, 6 days after the onset of symptoms.

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13 3 7 2

Un r6tr6cissement tubulaire e t / o u une st6nose, 6taient pr6sents dans 35 % des cas o~ l'endoscopie a 6t6 effectu6e apr~s 2 semaines.

- - Petite h6morragie intramurale, un jour apr~s la survenue aigue des symptbmes, image repr6sentant un stade mod6r6ment aigu de la colite isch6mique. Small intramural bleedings, 1 day after the acute onset of symptoms, representing a mild acute stage of ischaemic colitis. 2-3

39 21 21

7 - - UIc6rations bien d6finies, Iongitudinales, ou irr6guli~res serpigineuses, diversement distribu6es autour de la circonf(~rence du c61on.

9 -Petites boursouflures hdmorragiques entour6es d'une scarification superficielle de la muqueuse.

Tiny haemorrhaglc blebs surrounded by superficial sloughing of mucosa. 10 -Petit 1lot muqueux surnageant au centre d'une large ulc6ration, au cours d'une phase pr6coce de r66pith61ialisation.

A small remaining mucosal island in the centre of a large ulceration, during early reepithelialisation. 11 - - Ulcerations superficielles 6tendues et nodularit6 de la sous-muqueuse cons6cutives I'isch6mie.

8 - - Membrane n6crotique gris&tre (pseudomembrane) entour6e d'une muqueuse oed6maci6e h6morragique, immediatement avant le stade de scarification.

Extensive superficial ulcerations and nodularity of the (sub)mucosa due to ischaemic damage.

Greyish-white necrotic membrane (pseudomembrane) surrounded by oedematous haemorrhagic mucosa, lust before the stage of sloughing.

12 - - Ulcerations superficielles serpigineuses sans 6ryth~me de la muqueuse environnante. Superficial serpiginous ulcerations whithout erythema of surrounding mucosa. Acta

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Acta

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TABLEAU 2 CORRI~LATION E N T R E LES I M A G E S DE COLITE I S C H ~ M I Q U E RI~Vl~L~E P A R L ' E N D O S C O P I E ET LES DIFFI~RENTS TYPES D E COLITE ISCHI~MIQUE C H E Z 39 P A T I E N T S Diff6rents types

Images end0scopiques Nombre total d'endoscopies (Ed~me - h6morragie (protrusions bulbeuses) Ulc6ration + h6morragie R66pith61ialisation Spasmes R6tr6cissement tubulaire par stricture Sacculation

Forme muqueuse

F0rme murale

Forme murale

Forme transmurale

Colite isch~mique transitoire

Colite isch6mique st~n0sante

Colite isch6mlque chronique ,, non r6solutive ,,

C01ite isch6mlque gangr6neuse + perforation

Nombre total de patients

20 16 12 3 3

8 3 3 5

3

39 21 21 13 3 7 2

20 endoscopies ont 6t6 r6alis6es au stade transitoire (muqueux), 8 dans chacun des groupes class6s <> (st6noses et groupe chronique <>), enfin un groupe de 3 cas concerne la forme gangr~neuse (transmural).

6 2

8 --

2

6 5 --

1

TABLEAU 3 DISTRIBUTION DES DIFFl~RENTS SIGNES ENDOSCOPIQUES D E COLITE ISCHl~MIQUE DU COLON A U C O U R S D E 39 COLOSCOPIES

L'ted6me/h6morragie, et les ulc6rations 6taient plus fr6quemment observ6s dans le groupe muqueux (respectivement 80 et 60 % des cas) alors que les ulc6rations et la r66pith61ialisation 6taient plus couramment observ6es dans les colites isch6miques (mural), <> (respectivement 75 et 63 % des cas). Cette observation correspond ~ l'intervalle de temps n6cessaire h la r6g6n6ration des cellules 6pith61iales sur les berges des ulc6rations muqueuses [16]. Dans 6 cas (75 %), un r6tr6cissement tubulaire ou une st6nose ont 6t6 observ6s par endoscopie dans la forme st6nosante (murale). Le tableau 3 montre la distribution des diff6rents signes de la colite isch6mique du c61on dans le groupe des 39 coloscopies ex6cut6es. La majorit6 des 16sions observ6es ~t la coloscopie 6taient localis6es h la portion gauche du c61on. Dans 26 cas, la surveillance coloscopique a 6t6 r6alis6e apr~s traitement conservateur (24 hommes et 2 femmes) : 8 ont 6t6 r6alis6es au cours des 2 semaines apr~s la 1re coloscopie, 4 entre deux semaines et 1 mois, 6 entre 1 et 3 mois et 8, 3 mois apr~s la premiere coloscopie. Chez 6 patients, la seconde coloscopie a r6v616 l'absence de modifications des 16sions de colite isch6mique par rapport aux descriptions de la 1re coloscopie, les 16sions isch6miques avaient r6gress6 chez 19 patients, et s'6taient aggrav6es chez 1 patient.

DISCUSSION Favier et al. (1976) [4] ont class6 les 16sions isch6miques coliques observ6es ~ l'endoscopie en stades, selon le degr6 de s6v6rit6 : stade I, carac204

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t6ris6 par des p6t6chies non confluentes, s6par6es par ~des intervalles de muqueuse normale ; stade II, caract6ris6 par des flaques h6morragiques 6tendues avec petites ulc6rations centrales et larges h6morragies sur une muqueuse oed6maci6e ; stade III, caract6ris6 par des ulc6rations avec 16sions polypoides et n6crose. Scowcroft et al. (1981) [17] proposent une classification endoscopique des 16sions de colite isch6mique en fonction de la dur6e d'6volution du processus, c'est-h-dire class6es en aigiies, subaigu~s et chroniques. Du fait que les diff6rents stades de la colite isch6mique peuvent exister simultan6ment dans des zones de c61on adjacentes - - ce que nous avons trouv6 dans notre propre mat6riel - - , il nous parait tr~s difficile d'introduire en pratique l'application de telles classifications. Acta

Endoscopica

Les 16sions pr6coces et tardives correspondent nos observations endoscopiques e t a celles de plusieurs auteurs [4, 8, 10, 17]. Au cours des premi6res 24 heures de la colite isch6mique, des zones clairsem6es d'~ed6me avec hyperh6mie et rougeur prononc6e de la muqueuse, alternent avec des zones de lividit6. Les zones hyperh6miques sont friables alors que les zones pales pr6sentent un degr6 de saignement minime. Des ulc6rations superficielles d ' l h 4 mm de diam6tre et des petites p6t6chies punctiformes et r6guli6res, d'un diam6tre d ' l ou plusieurs mm, peuvent 6tre observ6es. Les zones hyperh6miques sont friables alors que les zones pales pr6sentent un saignement mod6r6 (fig. 1-3). Les ulc6rations superficielles de 1-4 mm et les zones irr6guli6res p6t6chiales de diam6tre 1 a plusieurs mm peuvent 6galement 6tre observ6es ; parfois, des h6morragies confluentes donnent une voussure bleuhtre sous-muqueuse (fig. 4-5). Lorsque l'0ed6me et les h6morragies pr6dominent, on observe de larges protrusions bulbeuses de couleur sombre, homologues des ~ empreintes de pouce ~ d6crites sur le lavement baryt6 (fig. 6). Schmutz et al. (1980) [18] concluent dans leur s6rie de 22 patients examin6s par endoscopie, que les ~ empreintes de pouce ~ apparaissent au cours des 2 premieres semaines chez 11 cas sur 16. Elles ont persist6 jusqu'~ la 4e semaine dans 3 cas. Dans 1 cas, les ~ empreintes de pouce ~ ont persist6 jusqu'~t la 6 e semaine. Au cours des stades pr6coces de la maladie, les protusions nodulaires peuvent gradueUement disparaitre, en raison de la r6gression de la distension ~ed6mateuse et de la contraction spastique. Selon le degr6 de gravit6 de l'atteinte vasculaire, l'ulc6ration peut gu6rir en 3 7 jours. De larges ecchymoses avec micro-ulc6rations centrales peuvent apparaitre. L'ulc6ration peut s'allonger, devenir longitudinale ou irr6guli6re, serpigineuse, couverte d'une membrane n6crotique grishtre entour6e d'une muqueuse h6morragique et oed6maci6e. Ces ulc6res ont une surface variable (1 ~ 2 cm de large et 1 h 4 cm de long), sont profonds et assez irr6guli6rement distribu6s sur la circonf6rence de la paroi colique (fig. 7-14). Dans la s6rie endoscopique de Schmutz et al. [18], les ulc6rations ont 6t6 observ6es dans 8 cas sur 10 au cours du premier mois. Elles persistent dans 4 cas jusqu'au second mois. Dans la forme muqueuse de la colite isch6mique, les ulc6res montrent une tendance a la r66pith61ialisation et finissent par gu6rir compl6tement. La r66pith61ialisation d6bute au niveau des zones non infarcies. La r6g6n6ration 6pith61iale est un indice pr6coce et essentiel de la gu6rison finale. La gu6rison muqueuse compl6te peut survenir entre 2 semaines et 3 mois, avec un d61ai moyen de 4 semaines (fig. 10-15). ' " Si la gu6rison ne survient pas, l'6volution conduit h une forme chronique, ~ non-r6solutive ~, (murale) de la colite isch6mique. Acta

Endoscopica

Lorsque les ulc6rations s'6tendent a la sousmuqueuse avec destruction de la muscularis mucosac, les zones ulc6r6es pr6sentent des sur616vations pseudo-polypoides c6r6briformes (fig. 16). Apr6s r6gression du processus ulc6ratif, les 16sions r6siduelles consistent en une fine granularit6 de la muqueuse, un relief grossi6rement nodulaire de la sous-muqueuse, ou des st6noses (fig. 17-19). Les strictures et les r6tr6cissements tubulaires peuvent apparaitre entre 3 et 12 mois apr6s le premier 6pisode d'isch6mie (fig. 20-23). Les sacculations et formations pseudo-diverticulaires surviennent le plus souvent sur le versant ant6-m6sent6rique a partir du 3e mois et sont aussi bien visualis6es par le lavement baryt6 que par l'endoscopie (fig. 24). Un probl6me capital, non r6solu par le lavement baryt6, est l'identification pr6cise des strictures chez des patients souffrant de colite isch6mique a 6volution st6nosante [11]. La formation des st6noses, r6sultant de la fibrose, de l'hypertrophie musculaire ou des spasmes, peut dtre due aussi bien a une colite ulc6reuse, une colite granulomateuse, un carcinome colique, une diverticulite ou encore une colite isch6mique. Le coloscope peut tr6s souvent 6tre introduit a travers la st6nose et en pr6ciser la nature. De nombreuses st6noses, mises en 6vidence par le lavement baryt6, peuvent ~tre investigu6es avec succ6s grace a l'emploi d'endoscopes de petit calibre. A la coloscopie, une st6nose peut ~tre suspect6e de n6oplasie si la stricture est rigide, pr6sente un versant distal abrupt a bords tranchants, ou ne peut 6tre franchie par le coloscope [11]. La paroi colique des patients pr6sentant des st6noses par colite isch6mique peut ~tre recouverte d'une muqueuse friable, ne permettant pas le redressement longitudinal de l'endoscope, habituellement bien to16r6 par un c61on normal. De ce fait, l'endoscopiste n'exercera qu'une pression minimale lors de l'introduction de l'instrument dans les st6noses chez les patients porteurs de colite isch6mique, compte tenu du risque de traumatisme pari6tal et de perforation [11].

CONCLUSIONS L'0ed6me et les h6morragies (analogues des ~ empreintes de pouce >> visibles sur le lavement baryt6) sont les 16sions le plus fr6quemment observ6es au stade pr6coce de la maladie, mais peuvent occasionnellement s'observer a des stades plus avanc6s et correspondent aux empreifites de pouce d6crites dans les observations de Gore et al. (1979) [19] et Schmutz et al. (1980) [18]. Volume

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Acta Endoscopica

L'ulc6ration est prEsente ~ la fin de la i re semaine avec un pic de fr6quence entre la 4 e et la 6 e semaines (tab. 4) ; ensuite leur fr6quence tend diminuer. Les stEnoses e t / o u les r6tr6cissements tubulaires, ainsi que les sacculations, s'observent dans les stades tardifs (4 semaines et plus) de la coiite isch6mique et repr6sentent le stade final de l'involution au niveau pari6tal colique. TABLEAU 4 COLITE ISCHI~MIQUE I~.VOLUTION D E L A M O R P H O L O G I E EN RADIOLOGIE ET EN ENDOSCOPIE I/

(Ed~me,h~mot~e (, empreintede pouce9 sur le lavementbaryt~)

//

Ulc~ratioa(ir~gulant6 de la muqucusc sur Ic lavcment baryt~) St6nose R6tr~issement tubulaire Sacculaaon o

3

lO temps en semaines

La valeur de l'endoscopic dans le bilan des patients suspect6s d'isch6mie colique cst scion nous, la suivante : 1. Etablir le diagnostic de colite isch6mique dans les cas de rectorragie ; 2. Diff6rentier l'isch6mie colique d'autres formes de maladies inflammatoires du c61on, telles que la colite ulc6reuse et les localisations coliques de la maladie de Crohn ; 3. Exclure la pr6sence d'un carcinome et d'autres 16sions st6nosantes pouvant survenir chez des patients atteints de colite isch6mique ; 4. Obtenir du mat6riel en vue de l'6tude histologique ; 5. D61imiter l'6tendue de l'isch6mie m u q u e u s e dans un c61on pr6sentant un aspect externe normal tt la laparotomie ; 6. Diagnostiquer et confirmer les stades d'6volution dans les formes chroniques, <
RI~Fl~RENCES

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4

1 3 - 1 4 - Ulc/3res dtendus, creusants, confluents avec d6marcation nette par rapport & la muqueuse normale voisine. Extensive deep confluent ischaemic ulcers with sharp demarcation to adjacent normal mucosa. 1 5 - - Petits bourgeonnements muqueux, visibles au niveau d'une zone auparavant compk~tement ulc6rde, ce qui indique un processus de rd6pithdlialisation et de r6paration pari(~tale. Tiny mucosal sprouts, visible in a previously completely ulcerated area, indicating the process of reepithelialisation and repair.

16 - - Petits rdsidus de muqueuse (pseudopolypes) au niveau d'une muqueuse incompl~tement r6g6n(~r~e. La zone r6siduelle de la base d'un ancien ulc6re est recouverte d'un 6pith61ium aplati. Small mucosal remnants (pseudopolyps) on an incomplete regenerated mucosa. The remainder of a previous ulcer base is covered by flat epithelium.

Acta Endoscopica

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17-18 - - Forme sdv~re de colite isch6mique chronique r162 non r6solutive ~, montrant de multiples ulc(~res Iongitudinaux d6cap6s. A severe late stage of chronic ~, non resolving ,~ ischaemic colitis, showing multiple shaggy and longitudinal ulcers. 10 - - Importante nodularitd de la sous-muqueuse dans une forme tardive de colite ischdmique chronique. Severe nodularity of the (sub)mucosa in a late stage of chronic ischaemic colitis. 20-21 - - Stade pr6coce de st6nose de I'angle spl6nique et de la partie proximale du c61on descendant apr~s 16sion isch6mique remontant & 4 semaines, associ6e ~ une ulc6ration 6vidente.

22-23 - - Evolution de la 16sion de la figure 2021, 4 semaines plus tard chez le m 6 m e patient. R6trdcissement tubulaire avec ulc6rations persistantes limit6es au segment r6trdci. The situation of fig 20-21, 4 weeks later in the same patient. A tubular narrowing with remained ulcerations limited to the narrowed zone can be seen. 24 - - Sacculation (formation pseudo-diverticulaire) du versant ant(~m6sent6rique du c61on un stade tardif de la colite isch6mique. Sacculation (pseudodiverticular formation) on the antimesenteric site of the colon in a late stage of ischaemic colitis.

Early stricturing of splenic flexure and proximal descending colon after ischaemic damage of 4 weeks duration, with obvious ulceration.

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PATIENT

INTRODUCTION

Clinical presentation, colonoscopy and bariumenema examination are the main pillars of diagnosis in the detection o f colonic ischaemia. Owing to the risk of perforation o f necrotic bowel, the use of colonoscopy in the diagnosis of ischaemic colitis is relatively uncommon, Carter et al. (1959) [1] and Littman et al. (1963) were the first to describe the sigmoidoscopic observations o f reversible vascular occlusion o f the colon. [2]

Colin et al. (1974) [3] described the endoscopic appearance in 2 cases o f transient ischaemic colitis. Since then several reports have been made o f colonoscopy in ischaemic bowel disease [4, 15, 17]. Ernst et al. (1976) [14] in a retrospective study of 50 patients who had undergone abdominal aortic reconstruction operations concluded that colonoscopy is valuable for early recognition of ischaemic damage at a stage when clinical manifestations o f ischaemic damage are not evident.

MATERIAL

In a retrospective study o f 199 patients with ischaemic colitis [15] a colonoscopy was performed in 39 patients (20 %) (20 men and 19 women) and a follow-up colonoscopy in 26 cases. The endoscopy data were collected and reviewed. The diagnoses were confirmed by histologic or radiologic examination. Table 1 represents the correlation between the different endoscopic features and the time interval between the onset o f symptoms and the time of performing the colonoscopy. In 16 cases the colonoscopy was performed in the first week, in 3 cases in the second week, and in 20 cases more than 2 weeks after the onset of symptoms. Oedema, haemorrhage were f o u n d in 88 % of cases in which endoscopy has been performed in the first week, in 67 % where endoscopy was performed in the second week and in 25 % where endoscopy was performed 2 weeks after the onset o f symptoms. Ulceration with or without haemorrhage was present in 25 % o f first week endoscopies, in 66 % of

TABLE 1 C O R R E L A T I O N B E T W E E N D I F F E R E N T F E A T U R E S O F ISCHAEMIC COLITIS R E V E A L E D BY ENDOSCOPY A N D T H E TIME I N T E R V A L B E T W E E N T H E ONSET OF SYMPTOMS A N D TIME O F P E R F O R M I N G A COLONOSCOPY Time interval between onset of symptoms and endoscopy

1-7 days

8-14 days

> 14 days

Total number of patients

Endoscopical features Number of endoscopies Oedema - haemorrhage (bulbous protrusions) Ulceration + haemorrhage Reepitbelialisation Spasm Tubular narrowing / stricturing . Sacculation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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16 14 4 3 3

20 5 14 8

39 2l 21 13 3 7 2

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second week endoscopies and in 70 % of endoscopies performed after 2 weeks. Reepithelialisation had occurred in 19 % o f endoscopies, carried out in the first week, in 60 % of those performed in the second week and in 70 % o f those performed 2 weeks after the onset of symptoms. Spasm was found in 19 % of the cases in which endoscopy was performed in the first week. Tubular narrowing and~or stricturing had occurred in 35 % o f the cases in which endoscopy was performed after 2 weeks. In two patients endoscopy was performed after 2 weeks and showed ~ diverticular-like outpouchings >>of the colonic wall, which were considered to be synonymous with the sacculation, observed by radiography.

Table 2 shows the correlation between the features of ischaemic colitis as revealed at endoscopy and the different forms of ischaemic colitis in 39 patients_ 20 endoscopies were performed in a transient (mucosal) group, 8 in each o f the stricturing (mural) group, and a chronic (mural) ~ non resolving >> ischaemic group and 3 in the gangrenous (transmural) group. Oedema/haemorrhage and ulceration were most frequently f o u n d in the transient (mucosal) group (80 % and 60 % o f the cases respectively), while ulceration and reepithelialisation were most commonly seen in chronic (mural) <
TABLE 2 C O R R E L A T I O N B E T W E E N F E A T U R E S OF ISCHAEMIC COLITIS R E V E A L E D BY E N D O S C O P Y A N D T H E D I F F E R E N T TYPES OF I S C H A E M I C COLITIS IN 39 PATIENTS D

!

f

f

e

r

e

n

t

Endoscopical features Total number of endoscopies Oedema - haemorrhage (bulbous protrusions) Ulceration + haemorrhage Reepithelialisation Spasm Tubular narrowing/stricturing Sacculation

types.of

Mucosal

Mural

Mural

Transmural

form

form

form

form

Transient ischaemic

Stricturing ischaemic

colitis

colitis

20 16 12 3 3

8

8

3

3 3 5

--

2

6 2

--

In 6 cases (75 %) a tubular narrowing of a stricture was observed endoscopically in the strictring (mural) form.

Chronic "non resolving" ischaemic colitis

Gangrenous ischaemic colitis + perforation

6 5 1

Total number of patients

39 21 21 13 3 7 2

TABLE 3 D I S T R I B U T I O N O F D I F F E R E N T E N D O S C O P I C A L SIGNS O F I S C H A E M I C COLITIS IN T H E C O L O N IN 39 COLONOSCOPIES

Table 3 shows the distribution of different signs of ischaemic colitis in the colon in the 39 colonoscopies. Most lesions observed at colonoscopy were located in the left half o f the colon. In 26 cases a follow-up colonoscopy following conservative treatment, was performed (24 men and 2 women). 8 were carried out within 2 weeks of the first colonoscopy, 4 between 2 weeks-1 month, 6 between 1-3 months, and 8 3 months following the first colonoscopy. In 6 patients the second colonoscopy revealed that the ischaemic colonic damage was unchanged when compared with the observations at first colonoscopy, the ischaemic damage was diminished in 19 patients, and had become severe in 1 patient.

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Endoscopica

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DISCUSSION Favier et al. (1976) [4] classified the ischaemic .colonic lesions at endoscopy into stages, according to their severity: stage I is characterized by nonconfluent petechiae, separated by normal mucosa ; stage H is characterized by extensive haemorrhagic plaques with small central ulcerations and larger haemorrhages in an oedematous mucosa ; stage HI is characterized by ulceration with polypoid lesions and necrosis. Scowcroft et al. (1981) [17] proposed an endoscopical classification of ischaemic colitis according to the duration of the ischaemic process, i.e. an acute, subacute and chronic stage. Because different stages in ischaemic colitis may coexist simultaneously in immediately adjacent areas of a single segment of the colon - - as we also found in our material - - it is in our opinion difficult to find any practical application for such classifications. The early and late findings correspond with our endoscopic findings and those of several authors [4,

8, 10, 17].

In the first 24 hours of ischaemic colitis, patchy areas of markedly oedematous hyperaemic reddened mucosa and areas of pallor can be seen. The hyperaemic areas are friable, while the areas of pallor show minimal bleeding. Superficial 1-4 mm ulcerations and small irregular pinpoint petechiae with a diameter of a few mm or larger may be observed. The hyperaemic areas are friable, while the areas of pallor show minimal bleeding (fig. 13). Superficial 1-4 mm ulcerations and small irregular pinpoint petechiae with a diameter of a few mm or larger may be observed ; sometimes confluent bluish submucosal haemorrhages can develop (fig. 4, 5). When oedema and haemorrhage are prominent, large dark coloured bulbous protrusions may be seen, equivalent to the ~ thumbprinting ~ seen on the barium enema (fig. 6). Schmutz et al. (1980) [18] concluded in their endoscopic series of 22 patients that ~ thumbprinting ~ appeared in the first 2 weeks in 11 of the 16 cases. It persisted until the 4th week in 3 cases. In 1 case thumbprints persisted into the 6th week. In the initial stages of illness, the nodular protrusions may gradually disappear as a result of regression of oedematous swelling and spastic contraction. Depending on the state of vascular insult the ulceration may heal within 3-7 days. Large echymoses with small central ulcerations may develop. The ulceration may elongate into well defined longitudinal or irregular shaggy serpiginous ulcerations covered with a greyish-white necrotic membrane surrounded by oedematous haemorrhagic mucosa. These ulcers are of varying surface area (1-2 cm width and 1-4 cm length) and depth and are quite Acta Endoscopica

irregularly distributed around the circumference o f the bowel (fig. 7-14). In the endoscopical series o f Schmutz et al. [18] ulcerations were shown in 8 o f the 10 cases in the first month. They persisted in 4 cases until the second month. In the mucosal form of ischaemic colitis the ulcers gradually show a tendency to reepithelialisation and finally to complete healing. The reepithelialisation starts from non-infarcted areas. Epithelial regeneration is an early and essential index of ultimate recovery. Complete mucosal healing may take place between 2 weeks-3 months, with an average of 4 weeks (fig. 10, 15). I f healing does not proceed, a chronic ~, non resolving ~ stage of (mural) ischaemic colitis can develop. When ulceration extends into the submucosa with destruction of the muscularis mucosae, then the areas between the ulcerations show cribriform pseudopolypoid elevations (fig. 16). After the ulcerative process has subsided, residual fine granularity, gross nodularity of the (sub) mucosa or strictures can remain (fig. 17-19). Stricturing or tubular narrowing may develop 3 weeks to 12 months after the first episode of ischaemia (fig. 20-23). Sacculation or pseudodiverticular formation mostly occur on the antimesenteric site from the third month onwards and are more easily visualized by barium enema than with endoscopy (fig. 24). A major problem that may not be solved by barium-enema examination is the precise identification of strictures in patients with stricturing ischaemic colitis [11]. Stricture formation, as a result of fibrosis, muscular hypertrophy and spasm - - can be due to ulcerative colitis, granulomatous colitis, carcinoma or diverticulitis as well as ischaemic colitis. The colonoscope can be passed up to and often through the stricture to determine its precise nature. Many strictures demonstrated on barium enema may be successfully negotiated with a small calibre endoscope. A carcinomatous stricture should be suspected if, at endoscopy, the stricture is rigid, has an abrupt ~ shelf like ,, edge or cannot be passed with the colonoscope [11]. The colonic wall in patients with stricturing ischaemic colitis may be thin with friable mucosa, which does not permit the longitudinal stretching which is tolerated by normal bowel. The endoscopist should therefore exert only minimal pressure when attempting to pass the scope through strictures in patients with ischaemic colitis, lest the bowel wall be traumatized and perforation result

[111. Volume 15 - N~ 3 - 1985

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CONCLUSIONS

Oedema and haemorrhage (corresponding with the thumbprinting seen on the barium enema) were more frequently present in the early stage of the disease, but we also occasionally found late manifestations of thumbprinting corresponding with the observations of Gore et al. (1979) [19] and Schmutz et al. (1980) [18]. Ulceration was present at the end of the first week with a peak frequency in the 4th-6th week (table 4 ) ; thereafter the frequency of the occurTABLE 4 ISCHAEMIC COLITIS R A D I O L O G I C A L A N D ENDOSCOPICAL EVOLUTION l!

Oedema haemorrhage (thumbprinting an barium enema)

II

Ulceration (lrregulanty of mucosa an barium enema Stncturing tubular narrovang

o,

Sacculalion ta

0

3

10

time in weeks

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rence decreases. Stricturing and~or tubular narrowing and sacculation formation were found in the late stages (4 weeks and later) of colonic ischaemia and they represent an end result of surviEal of the bowel wall. The value of endoscopy in the evaluation of patients with suspected ischaemic colitis is in our opinion : 1. To establish the diagnosis of colonic ischaemia in cases of rectal bleeding ; 2. To differentiate ischaemic colitis from other forms of inflammatory bowel disease such as ulcerative colitis and Crohn's colitis ; 3. To exclude the presence of carcinoma and other obstructing lesions which can occur in patients with colonic ischaemia ; 4. To obtain material for histologic study ; 5. To define the extend of mucosal ischaemia in a bowel which has a normal external appearance at surgery ; 6. To diagnose and confirm the stages of evolution in chronic <
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