Doul. et Analg. 3, 149-157, 2000

L'evaluation des pratiques addictives des douloureux chroniques R Franques et R Henry Unite de traitement de la douleur chronique. D6partement de Neurologie, H6pital Pellegrin, Bordeaux

R6sum~ La clinique des pratiques addictives des douloureux chroniques est complexe et a Iongtemps fait I'objet de publications contradictoires. Une mise au point s'avere d'autant plus necessaire que le r61e etiopathogenique, de rabus medicamenteux dans I'aggravation et la chronicite de certains types de douleurs est largement reconnu. Differents auteurs soulignent que I'evaluation des comportements addictifs des patients douIoureux chroniques pourrait etre amelioree, si I'on utilisait les definitions standardisees appliquees classiquement D la toxicomanie, celle de I'Association Americaine de Psychiatrie (dependance et abus), et celle de I'Organisation Mondiale de la Sante (dependance et usage nocif pour la sante). Le recours D des definitions standardisees (abus, dependance) ne peut rendre que plus lisibles les donnees recueillies. Les comparaisons deviennent possibles et I'examen des etudes publiees foumit une approximation de la prevalence de rabus et de la dependance medicamenteuse des sujets consultant pour une douleur chronique (entre 10 D20%). Mais, I'inadaptation partielle de ces definitions Iorsqu'elles sont appliquees D la population des douIoureux chroniques est discutee. Leur inconvenient principal est que les comportements addictifs de la majorite de ces sujets douIoureux chroniques n'entrent pas dans la categorie de la dependance ni meme de I'abus de medicaments. Cette evaluation, bien qu'utile, s'avere etre reductrice face D la complexite de la psychopathologie des conduites addictives et de ses intrications multiples avec la pathologie douloureuse.

Summary Addiction in chronic pain patients is a complex topic and the studies published have long been contreversiaL Some authors suggested that the use of standardized diagnostic criteria for addiction developped in the population of substance abusers could improve the assesment of addiction in chronic pain patients. Operational diagnostic criteria have been defined by the World Health Organization (for substance dependence and harmful use) and the American Psychiatric Association (for substance dependence and abuse). A review of studies using these criteria indicated that drug dependence or abuse occured in a minority of chronic pain subjects (10 to 20%). These definitions should be interpreted caustiously when applied to chronic patients and the limitations are discussed. It appeared that the categorical model of substance use disorder could be applied to a subset of chronic pain patients but that clinical observations and quantitative evaluations indicated that a larger subset of addictive behaviors were not captured by this kind of evaluation.

Introduction

une polytoxicomanie associant differents types d'analg6siques, morphiniques ou non, ~ des psychotropes anxiolytiques, hypnotiques et sedatifs (19, 8, 15, 18). D'autre part, les pratiques addictives des patients ne sont pas univoques, mais se distribuent le long d'un continuum allant de I'usage excessif, ~ I'abus et a la dependance (20, 19). Enfin, il peut s'agir d'addiction ~ des substances non medicamenteuses, comme I'alcool, pr6c6dant I'emergence de I'etat douloureux ou le comp!iquant (5, 10, 17). Les axes, autour desquels pourraient s'etablir I'evaluation de cette clinique complexe, ne se dessinent pas clairement darts la litterature. Les travaux publi6s illustrant ces diff6rents aspects sont souvent contradictoires. Les principaux facteurs de confusion sont le manque de precision et de consensus quant aux criteres d'~valuation de I'addiction utilis6s, et I'h6t6rog6n6ite des populations evaluees tant du point de vue clinique que therapeutique (9). Une mise au point s'avere d'autant plus n6cessaire que le r61e 6tiopathog6nique, de I'abus medicamenteux dans I'aggravation et la chronicite de certains types de

II est malaise d'avoir une idee claire des pratiques addictives de sujets souffrant de douleurs chroniques non cancereuses. Cette question, traitee le plus souvent sous I'angle du risque d'apparition d'une toxicomanie aux opiaces Iors de la prescription de morphinique, s'inscrit, ce titre, dans la polemique entourant la prescription d'opiac6s dans la douleur chronique non cancereuse. II semble important que la clinique des pratiques addictives aille au-dela de la simple evaluation du risque d'apparition d'une toxicomanie aux opiaces a laquelle cette controverse I'avait confinee. D'une part, les pratiques addictives concernent egalement d'autres types de substances que les morphiniques et s'illustrent souvent par

Correspondance: R Franques, Unite de Traitement de la Douleur Chronique, H6pital Pellegrin, PlaceAmelie-Raba-Leon,F-33076Bordeaux Cedex.

Key words: Chronic pain, addiction, substance abuse, substance dependence, evaluation, categorical classification.

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douleurs est largement reconnu. De nombreuses publications ont demontre que I'abus d'analgesiques par des sujets cephalalgiques conduit frequemment a un syndrome caracterise par des cephalees quotidiennes associees a une dependance des medicaments prescrits visee symptomatique et une resistance au traitement prophylactique. L'abus medicamenteux par des cephalalgiques explique la plupart des cephalees quotidiennes ou quasi-quotidiennes (29, 33). La classification de I'lnternational Headache Society (16) comprend une rubrique concernant les cephalees induites par un abus ou une exposition chroniques de substances, ergotamine, analgesiques ou, autre; I'abus de Sumatriptan et d'autres triptan, serait egalement en cause (33). Une autre rubrique concerne les cephalees induites par un sevrage Iors d'usage chronique d'ergotamine, de cafeine, d'opiaces ou d'autres (annexe n~ 1). Certains (9) font I'hypothese que les mecanismes a I'ceuvre dans les cephalees induites par I'abus medicamenteux pourraient aussi etre en cause dans d'autres tableaux douloureux presentes par certains sous-groupes de sujets. Differents auteurs (9, 25) soutiennent que I'evaluation des comportements addictifs des patients douloureux chroniques pourrait eve amelioree, si I'on utilisait les definitions appliquees classiquement a la toxicomanie. Nous essaierons de voir dans quelle mesure cet apport a modifie ou enrichi I'evaluation faite jusqu'alors de ces pratiques addictives. Tout d'abord, nous rappeNerons les definitions des termes couramment utilises pour qualifier la toxicomanie, et nous discuterons leur pertinence dans le cadre specifique de I'addiction medicamenteuse du sujet traite pour une douleur chronique. Nous rendrons compte des etudes de prevalence des pratiques addictives des douloureux chroniques utilisant cette nosologie.

I. Definitions 1. Uaddiction Le concept d'addiction, tel qu'il est defini actuellement, elargit le spectre des conduites addictives au-del~ des drogues et de I'alcool. Le sens le plus couramment utilise concerne les substances psycho-actives, illicites ou non (tabac, psychotropes), qui ont des caracteristiques pharmacologiques diverses mais egalement des proprietes communes et une action sur les memes systemes neurobiologiques meso-limbiques (dopaminergiques). Mais, I'usage du terme s'etend egalement a d'autres categories cliniques presentant des similitudes comportementales, <{les toxicomanies sans drogue >>(6). En France, Bergeret (3) introduit et definit le concept et rappelle ses origines : en droit romain et jusqu'au Moyen Age en Europe Occidentale, I'addiction correspondait ~ un arret du juge, donnant <~; il s'agissait donc d'une veritable contrainte par corps. Le terme d'addiction doit etre compris comme une notion descriptive designant le champ des conduites, caracterisees par des actes repetes darts lesquels predomine la dependance & une situation ou ~ un objet materiel (par exemple, la boulimie, le jeu pathologique)(21). Dans les pays anglo-saxons; c'est S. Peele (22, 23) qui fait usage du terme: {{ drug addiction >>et Goodman 150

(12) qui elargit la definition a un ensemble de troubles du comportement dont le denominateur commun pourrait eve neurobiologique et s'exprimerait a travers les dimensions de recherche de sensations et d'impulsivit& L'addiction est un: ~ processus par lequel un comportement, pouvant permettre a la fois une production de plaisir et d'ecarter ou d'attenuer une sensation de malaise interne, est employe d'une fagon caracterisee par I'impossibilite repetee de contreler ce comportement et sa poursuite en depit de la connaissance de ses consequences negatives >>. Les definitions des nosologies les plus communement acceptees, celle de I'Association Americaine de Psychiatrie reprise dans le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM-IV) (1) et celle de I'Organisation Mondiale de la Sante reprise dans la Classification Internationale des Maladies (C1M 10) (32), s'inspirent largement des travaux de Goodman mais ont abandonne le terme d'addiction et utilisent respectivement ceux de dependance et d'abus (DSM-IV) et de dependance et d'usage nocif pour la sante (CIM 10) (annexe n~ 2 et n~ 3).

2. La dependance La definition de la dependance a 6volu6 au cours des dernieres annees. Tout d'abord, on a Iongtemps distingue la dependance physique de la dependance psychique. La dependance psychique est definie par le besoin de maintenir ou de retrouver des sensations de plaisir, de bien-etre ou les stimulations apportees par la substance, mais aussi d'eviter la sensation de malaise psychique qui survient quand le consommateur n'a plus de produit. Cette dependance psychique a pour traduction principale le {>: recherche compulsive de la substance avec perte de contr61e dans la limitation de la prise malgr6 les consequences negatives physiques, psychiques, sociales. La dependance physique est un etat adaptatif en reponse ~ I'administration repetee de la substance. II s'agit d'un phenomene physiologique caracterise par I'emergence d'un syndrome d'abstinence (ou de sevrage) suivant un arret brutal ou une diminution importante de dose de la substance et qui se manifeste par des symptemes physiques mesurables. L'assimilation Iongtemps faite entre addiction et dependance physique est obsolete. Certains medicaments, qui ne suscitent pas d'abus, donnent lieu a des signes de sevrage a I'interruption brutale du traitement (les beta-bloquants par exemple) (2). Inversement, la majorite des sujets traites au long cours par des morphiniques ne deviennent pas toxicomanes alors qu'ils presentent des signes de sevrage ~ I'arret du traitement (27) (4). Aussi, il est fondamental de noter que, dans les classifications actuelles, I'existence d'une {~dependance physique >~,appelee desormais syndrome ou etat de sevrage, n'est ni necessaire, ni suffisante pour que le diagnostic de dependance soit pose. La tolerance est un critere diagnostique qui n'est pas non plus necessaire. EIle se definit comme la perte d'efficacit6 d'une substance pour une dose determinee ou le besoin d'augmenter les doses pour obtenir les memes effets. Elle s'explique par des mecanismes pharmacocinetiques, pharmacodynamiques mais aussi d'apprentissages, notamment conditionnes. Elle varie largement en fonction des substances, des modes d'administration, et des sujets.

Dependances psychique et physique sont confondues sous le meme terme de dependance. Actuellement, le critere essentiel de la dependance ~ une substance n'est pas le syndrome de sevrage (dependance physique) mais la recherche compulsive de la substance et la perte de contrSle de I'individu dans la limitation de la prise malgre les dommages causes. Les criteres s'appliquent aussi bien aux substances licites qu'illicites. Les definitions de la dependance du DSMIV et de la CIM 10 sont donnees en annexe n~ 2.

3. L'abus ou I'usage nocif de substances psychoactives Les definitions d'abus (DSMIV) st d'usage nocif (CIM 10) sont rapportees en annexe n~ 3. Le caractere pathoIogique de la consommation est defini ~] la fois par sa repetition et par une alteration de la sante physique ou mentale et par la constatation de dommages induits dans des domaines varies: socio-professionnels, familiaux, legaux, etc.

II. Inter~ts et limites de ces de~finitions La reference aux criteres de dependance aux substances dans les classifications internationales, permet d'avoir une idee precise des troubles decrits et une comparaison plus aisee des chiffres publies. Plusieurs auteurs insistent, cependant, sur I'inadaptation partielle de ces definitions Iorsqu'elles sont appliquees ~fl la population des douloureux chroniques (18, 26). Differentes insuffisances sont relevees. La principale est que le critere concernant la dependance physique, qui participe ~ la definition de la dependance des deux classifications, ne devrait pas etre pris en compte chez des sujets traites de fagon chronique par un medicament dont on sait qu'il peut induire cet effet. Aussi, Portenoy a t-il propose des criteres d'addiction centres sur I'aspect psycho-comportemental de la dependance et s'illustrant par les trois types de comportements suivants (25): 1. Envie imperieuse de la substance et preoccupations excessives concernant sa disponibilite reguliere (suggerant la perte de contrele). 2. Preuves d'un usage compulsif telles qu'une augmentation importante des doses, une utilisation pour soulager d'autres symptemes que la douleur, une utilisation persistante en depit d'effets indesirables ou en dehors de periodes de douleur). 3. Autres comportements comme la manipulation des medecins ou du systeme de sante pour obtenir des doses supplementaires (modification d'ordonnances, acquisitions par d'autres sources medicales ou non medicales), stockage ou vente de drogues, utilisation inappropriee d'autres substances (alcool, sedatifs, hypnotiques, etc.). Cette operationnalisation de criteres adaptee ~ la dependance aux substances prescrites est une aide appreciable, mais n'elimine pas tousles biais. En effet, I'usage compulsif peut etre moins evident du fait d'un acces aise, car medicalise, a la substance abusee. Du fait de cette facilite, I'absence de dommages

plus rapidement 6vidents qu'avec les substances illicites (temps considerable pass6 ~ se procurer des drogues, activites illegales) peut retarder le diagnostic. De plus, les sujets dependants ont souvent peu d'insight quant ~ leur addiction et adoptent une attitude de deni. Pour 6valuer jusqu'~] quel point le deni pouvait perturber le recueil d'informations concernant les comportements addictifs, des travaux ont realis6 des dosages urinaires concomitants (9). A la lumiere de ces resultats, il semble qu'il existe une sous-estimation d'environ 4% des comportements addictifs dans les populations evaluees. A I'inverse, on peut suspecter ~ tort un abus ou une dependance chez certains patients. Portenoy (26) a ainsi defini le concept de dependance therapeutique: Iorsqu'un medicament apporte un soulagement therapeutique evident, le patient peut, sans que cela soit obligatoirement pathologique, manifester sa peur de I'arret du traitement par des manifestations d'anxiete et de recherche compulsive de ce medicament. Un concept voisin, celui de pseudo-addiction, a ete observe chez des patients cancereux. Lorsque la douleur n'est qu'imparfaitement calmee, des comportements de recherche compulsive de medicaments se mettent en place; les sujets vont demander des augmentations repetees de posologies, et tenter de se procurer des prescriptions aupres de differents medecins. Lorsque la douleur est soulagee, ces (( conduites addictives ~ cessent et les patients suivent scrupuleusement leur traitement (26). On connaft mal la prevalence de ce type de comportement chez les douloureux chroniques non cancereux. Un autre element peut conduire ~ surestimer la presence d'un abus ou d'une dependance; la souffrance et I'alteration du fonctionnement, necessaires aux diagnostics, peuvent eve dues au processus douloureux luimeme. Cela a conduit certains auteurs (18) ~ privilegier I'existence d'une tolerance et d'une escalade des doses pour poser un diagnostic de dependance. L'abus d'analgesiques non opiaces, cliniquement reconnu chez les douloureux chroniques, n'a pas de place dans les classifications CIM 10 et DSM-IV. Certains auteurs ont donc ajoute des criteres permettant ce diagnostic (18, 15). Au-del~ de la necessite d'amenagements criteriologiques, un probleme plus fondamental se pose. II semble que le recours exclusif ~] cette nosologie n'apporte qu'une description incomplete de I'ensemble des conduites addictives des douloureux chroniques. Ainsi, le clinicien identifie une surconsommation medicamenteuse chez nombre de patients dont les troubles n'entrent pourtant dans aucune categorie citee plus haut. Ainsi, Kounayou et al., (18) definissent-ils, & cete de I'abus et de la dependance (DSMIIIR), une nouvelle categorie, celle du <(mesusage ~ (misuse), qui est I'usage du medicament au-del~ de la dose maximale quotidienne recommandee. Cette demarche est tres proche de celle des auteurs qui s'interessent aux cephalees induites par les medicaments. Dans la classification de I'lnternational Headache Society, I'abus de medicaments est defini en termes purement quantitatifs (16). Zed et al., (33), darts une revue recente de la litterature, rejettent le terme d'addiction ou d'abus et de dependance aux substances et preferent les termes de dependance physique ou d'usage excessif pour decrire les difficultes rencontrees dans I'usage de leur medicament symptomatique par les 151

patients souffrant de cephalees induites par les medicaments. Les succes obtenus Iors de sevrage de medicaments de patients souffrant de cephalees induites par les medicaments sont bien superieurs a ceux des sevrages de patients dependants des opiaces ou de I'alcool (9, 28, 30). Ce constat renforce I'idee que les comportements addictifs de la majorite de ces sujets douloureux chroniques n'entrent pas dans la categorie de la dependance ni meme de I'abus. Les resultats des etudes procedant ~ une evaluation standardisee de la dependance et de I'abus de substances chez les douloureux chroniques viennent confirmer cette idee. Nous allons en faire une breve revue.

III. La prdvalence Les evaluations les plus anciennes insistaient sur la prevalence importante des comportements addictifs chez les patients traites pour douleur chronique dans des centres specialises (8, 19). Les etudes plus recentes font le constat inverse (24, 31 ). Le manque de precision et de consensus quant aux criteres d'addiction utilises dans les etudes publiees (9) et I'heterogeneite des echantillons evalues (26) peuvent expliquer ces resultats contradictoires. Une revue de la litterature publiee en 1992 (9) permet de preciser la prevalence de I'addiction aux substances psycho-actives (y compris I'alcool). Elle concernerait entre 3.2 et 18.9% des douloureux chroniques non cancereux. Deux etudes de cette revue utilisant des criteres diagnostiques standardises du DSM-III, pour la premiere, et du National Institute of Mental Health Diagnostic Interview, pour la seconde, rapportent des resultats interessants; chez 283 douloureux chroniques, Fishbain et al., (10), retrouvent 14.9% de dependance actuelle a I'alcool et aux drogues. Le detail des chiffres est le suivant: 4;3% d'abus d'alcool actuel et 7.4% d'abus ancien, 10.6% de dependance actuelle aux drogues et 0.4% de dependance aux opiaces en remission. Katon et al., (17) rapportent une prevalence de 5.4% d'abus d'alcool, 18.9% de dependance et 5.4% d'abus d'opiaces, chez 37 douloureux chroniques. La diversite des populations cliniques et des traitements pharmacologiques prescrits peut expliquer les variations observees. D'autres travaux publics depuis (5, 15), retrouvent respectivement, de 21% (dont 11% de dependance aux analgesiques) ~ 23.4% (dont 12.6% de dependance aux analgesiques et 7% aux sedatifs) de prevalence actuelle d'abus et de dependance a tout type de substances psycho-actives (y compris I'alcool) chez des patients Iombalgiques venus consulter dans un centre de soins de medecine generale pour le premier et des douloureux chroniques adresses ~ I'h(~pital pour le second. Ces etudes mettent en evidence qu'une minorite substantielle de patients douloureux chroniques presente des problemes d'abus et de dependance aux substances, notamment les sedatifs et les analgesiques. La prevalence de ces troubles est cependant plus faible que celle retrouvee dans les etudes initiales qui utilisaient des criteres plus quantitatifs et incluaient a tort dans le groupe des patients dependants, des sujets ne presentant qu'un usage excessif (19). II n'en demeure pas moins que ces sujets ni {{abuseurs >~ni dependants existent, et presentent des troubles 152

en rapport avec I'usage excessif qu'ils font du medicament. Cet usage excessif peut compliquer leur pathologie douloureuse (les cephalees induites en sont I'exemple le plus evident), peut 6tre associe ~ un cortege d'effets secondaires invalidants sources d'eventuelles complications iatrogenes, et peut conduire ~ differer I'acces ~ des soins appropries. Une etude recente (18) prend en compte cette realite clinique et evalue, de fa?on standardisee, ~ c(~te de I'abus et de la dependance (DSMIIIR), une nouvelle categorie, celle du {>(misuse), qui est I'usage du medicament au-del~ de la dose maximale quotidienne recommandee. Les auteurs choisissent de centrer I'evaluation sur I'addiction aux medicaments et d'exclure de son champ les autres substances susceptibles d'abus. Cela donne aux resultats une lisibilite plus grande. L'etude concerne 125 sujets douloureux chroniques venus consulter dans une clinique de la douleur. Parmi ces sujets, 12% sont dependants ou abusent de medicaments, et 17% en <. Le {>, I'abus et la dependance de substances psychoactives (benzodiazepines, analgesiques opiaces, antidepresseurs) ont des prevalences respectives de 13.6, 5.6, et 6.4%, et le mesusage et I'abus d'analgesiques non opiaces de 12.8 et 4%. La moitie des patients (47%) prenaient plus d'un medicament (16% de trois ~ six). La moitie des sujets (50%) ne prenaient pas les medicaments de faqon reglee mais si besoin, quand la douleur apparaissait. Ces resultats confirment que I'usage de multiples medicaments, regulierement repere dans les travaux publics, est preoccupant pour un nombre relativement important de sujets. Les donnees de cette etude, concernant I'abus et la dependance medicamenteuse, sont proches de ceux des travaux, recents et de methodologie egalement correcte de Brown et al., et Hoffman et al., (5, 15).On peut penser que I'abus et la dependance aux medicaments concernent de 10 a 20% des douloureux chroniques. L'usage excessif est un probleme plus frequent mais ne peut etre repere par I'approche categorielle.

IV. Conclusion L'apport de la nosologie psychiatrique ~ I'evaluation de I'addiction chez les douloureux chroniques est interessant ~ plusieurs 6gards. Le recours ~ des definitions standardisees (abus, dependance) ne peut rendre que plus lisibles les donnees recueillies. Les comparaisons deviennent possibles et I'examen des etudes publiees fournit une approximation de la prevalence de I'abus et de la dependance medicamenteuse des sujets consultant pour une douleur chronique (entre 10 ~ 20%). Cette evaluation categorielle permet de distinguer des sous-groupes de sujets dont les modalites d'expression de I'addiction different sensiblement; un sujet dependant ne presente pas le meme tableau clinique qu'un sujet {~ et son pronostic n'est pas le meme. Cette distinction clinique prend certainement toute sa valeur Iorsque sont envisagees des strategies therapeutiques pour ces patients. Dans la plupart des cas, le traitement le plus adequat sera le sevrage de la substance abusee, et la mise en place d'une prise en charge globale de la douleur (9, 13, 33). Une meilleure connaissance du type de pathologie addictive peut 6tre un guide dans le choix des modalites du sevrage car les

caracteristiques de I'addiction peuvent 6tre un element pronostic du sevrage. Peu de variables predictives ont ete identifiees, mais il semblerait que la duree de I'abus de substance soit un facteur de rechute apres sevrage dans le cas de cephalees induites par les medicaments (28). II serait donc interessant de verifier si I'intensite du comportement addictif ale meme impact. La reconnaissance d'entites cliniques distinctes (l'abus et la dependance) par les nosographies categorielles ne peut qu'enrichir le concept d'addiction. N n'y a pas une psychopathologie de I'addiction mais des mecanismes psychopathologiques correspondant ~ ses differentes phases (decouverte du produit, lune de miel et dependance) (11). En effet, le processus addictif comprend differentes etapes (21); il y a tout d'abord une phase d'initiation (la rencontre avec le produit, souvent, mais pas toujours, vecue comme une revelation); puis il y a repetition du comportement de consommation avec utilisation de I'addiction comme solution systematique et stereotypee ~ tousles problemes et recours prevalent a I'agir au prejudice de I'elaboration, recherchant la production de sensations corporelles au detriment des emotions; enfin, au terme de la phase precedente, qui est de duree tres variable, emergence de la dependance. Cependant, le passage par ces differentes etapes n'est pas ineluctable et les transitions ne sont pas toujours aussi radicales. Les limites entre le normal et le pathologique sont parfois plus floues que celles attendues. La demarche categorielle psychiatrique s'avere reductrice dans son ambition d'identifier des troubles medicaux precisement definis. Une approche dimensionnelle serait plus adaptee. Tout un champ de comportements manifestant pourtant la souffrance et les difficultes du sujet est ignore par ce type d'evaluation qui ne s'interesse qu'aux manifestations les plus severes. La nosologie psychiatrique de I'addiction apparaft donc insuffisante pour decrire I'ensemble des manifestations cliniques des comportements addictifs darts la douleur chronique. Cette insuffisance est d'autant plus genante que les travaux (18), qui ont associe, a I'evaluation categorielle, d'autres criteres visant ~ mieux evaluer I'ensemble du spectre des comportements addictifs, ont permis d'identifier un sous-groupe de sujets dont le nombre depasse celui des sujets dependants ou {{ abuseurs >>. De plus, la critique principale que I'on peut formuler I'encontre de ces nosologies, utiles pour etablir des diagnostics, mais confinees ~ des criteres purement descriptifs comportementaux, est qu'elles n'ont aucune valeur heuristique. Elles ne permettent pas de comprendre pourquoi la dependance s'installe a un moment donne chez certains sujets. Des elements de reponse cette question permettraient pourtant d'identifier les sujets les plus a risque d'addiction. Cette difficulte a etablir une conception explicative renvoie a la surdetermination de I'addiction a des niveaux la fois psychologiques, sociologiques et biologiques. I1 n'y a pas d'explication directement etiologique de la toxicomanie. Sa genese depend d'une interaction entre les proprietes de la drogue et des determinants psychologiques, physiologiques et sociaux (7). Par ailleurs, comme le souligne Bergeret: <>. II n'y a pas de personnalite du toxicomane (11). N'importe quelle structure mentale peut conduire ~ des

comportements d'addiction dans des situations affectives et environnementales particulieres (3). Mais ces difficultes ne nous dispensent pas de reflechir des modes d'evaluation qui pourraient se fonder et ouvrir sur une compr6hension plus affinee des mecanismes psychopathologiques ~ I'ceuvre dans les conduites addictives. En conclusion, 1'6valuation categorielle de I'addiction permet de clairement identifier les sujets aux phases les plus s6veres du processus addictif (abus et d6pendance), et est, a ce titre, un outil interessant. Mais, cette approche montre ses limites Iorsqu'elle est appliquee, hors du domaine de la psychiatrie. Cette demarche ne peut qu'6tre reductrice face a la complexite de la psychopathologie des conduites addictives et de ses intrications multiples avec la pathologie douloureuse. Ce type d'evaluation ne se substitue pas une relation clinique ~ travers laquelle le sens et la fonction des comportements de dependance sont explor6s (14).

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26. Portenoy R.K.: Opioid therapy for non malignant pain: current status. In: Fiekds H.L., Liebeskind J.C. Ed. Pain research and management. Seattle, WA: IASP Press, 247-287, 1994. 27. Porter J. and Jick J.: Addiction rare in patients treated with narcotics. New England Journal of Medecine 302, 123, 1980. 28. Schnider R, Aull S., Baumgartner C., Marterer A., Wober C., Zeiler K. and Wessely R: Long-term outcome of patients with headache and drug abuse after inpatient withdrawal: five-year follow-up. Cephalalgia 16, 481-485, discussion 461, 1996. 29. Silberstein S.D and Young W.B.: Analgesic rebound headache. Drug safety 13, 133-144, 1995. 30. Suhr B., Evers S., Bauer B,, Gralow I., Grotemeyer K.H. and Husstedt/. W: Drug-induced headache: long term results of stationan/versus withdrawal therapy. Cephalalgia 19, 44-49, 1999. 31. Tennant ES., Robinson D., Sagherian A. and Seecof Ft.: Chronic opioid treatment of intractable non-malignant pain. Pain management 18-36, 1988. 32. World Health Organization: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinical description and diagnostic guidelines. Geneva, 1992. 33. Zed RJ., Loewen RS. and Robinson G.: Medication-induced headache: overview and systematic review of therapeutic approaches. Ann. Pharmacothe~ 33, 61-72, 1999.

ANNEXE

N~1

CEPHALI~E INDUITE PAR L'UTILISATION CHRONIQUE OU L'EXPOSITION (D'UNE) A UNE SUBSTANCE Criteres diagnostiques a) la cephalee survient apres une intoxication chronique a une substance pendant trois mois ou plus; b) une dose minimale requise doit eve precisee; c) la cephalee est chronique (15 jours ou plus par mois); d) la cephal6e dispara?tdans le mois suivant I'arret de I'intoxication. Commentaire: jusqu'~ maintenant, les cephalees induites par un usage chronique d'ergotamine ou d'analgesique a ete decrite quand les medicaments etaient pris pour le trouble cephalalgique pas quand ils etaient pris pour d'autres troubles.

C6phal6e li6e a rergotamine Critbres diagnostiques a) est precedee par une prise quotidienne d'ergotamine (prise orale>2 mg, rectale>l mg); b) est diffuse, pulsatile et se distingue de la migraine par I'absence de notion de crises et f'absence de symptSme associ& Commentaire: le diagnostic ne peut souvent etre fair que Iorsque I'eviction d'ergotamine entrafne une amelioration des cephalees induites.

Cephal6e induite par I'abus d'analgesique Criteres diagnostiques Un ou plus des criteres suivants a) >50 g d'aspirine par mois ou t'equivalent d'antalgiques mineurs; b) >100 comprimes par mois d'antalgiques combines avec des barbituriques ou d'autres composes non narcotiques; c) 1 ou plus antalgiques narcotiques. Commentaire: ce diagnostic ne peut etre fait que Iorsque I'eviction des substances entrafne une amelioration des cephalees induites par ces substances.

C#PHAL#E DE SEVRAGE (USAGE CHRONIQUE) Criteres diagnostiques a) la cephalee survient awes une intoxication cbronique a une substance pendant trois mois ou plus; b) la cephalee survient dans les heures qui suivent I'elimination de cette substance; c) la douleur est am61ioree par I'absorption renouvelee de la substance; d) la cephalee disparaft dans les 14 jours awes le sevrage de la substance.

C6phal6e de sewage de I'ergotamine Criteres diagnostiques a) la cephalee est precedee par I'usage quotidien de I'ergotamine (orale>2 mg, rectale>l mg); b) la cephalee survient dans les 48 heures succedant au sevrage de I'ergotamine.

C6phal~e de sevrage de la cafeine Criteres diagnostiques a) le malade consomme de la cafeine quotidiennement (>15 g mois) ; b) la cephalee survient dans les 24 heures suivant la derniere absorption de cafeine; c) la cephalee est calmee dans I'heure par I'absorption de 100 mg de cafeine.

C~phalde de sevrage des narcotiques Autres substances (preciser)

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ANNEXE

N~2

CRITI~RES DE D#PENDANCE A UNE SUBSTANCE (DSMIV) Mode d'utilisation inadapt6 d'une substance conduisant ~ une alteration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caract~ris~ par la presence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant ~ un moment quelconque d'une p~riode continue de 12 mois: 1. Existence d'une tol6rance, d~finie par I'un des sympt6mes suivants: a) besoin de quantit~s notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou I'effet d~sir~; b) effet notablement diminu~ en cas d'utilisation continue d'une m~me quantit~ de la substance. 2.

Sevrage caract~ris~ par I'une ou I'autre des manifestations suivantes : a) syndrome de sevrage caracteristique de la substance; b) la m~me substance (ou une substance tr~s proche) est prise pour soulager ou eviter les sympt6mes de sevrage.

3.

La substance est souvent prise en quantit~ plus importante ou pendant une p~riode plus prolong~e que pr~vu.

4. 5.

II y a un d~sir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contr61er I'utilisation de la substance. Beaucoup de temps est pass~ ~ des activit6s n~cessaires pour obtenir la substance (par exemple, consultations de nombreux m~decins ou d~placements sur de Iongues distances), ~ utiliser les produits (par exemple fumer sans discontinuer), ou a r~cuperer de ses effets.

6.

Des activites sociales, professionnelles ou de Ioisirs importantes sont abandonn~es ou reduites ~ cause de I'utilisation de la substance. 7. L'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un probleme psychologique ou physique persistant ou r~current susceptible d'avoir ete caus~ ou exacerbe par la substance (par exemple, poursuite de la prise de coca~ne bien que la personne admette une d~pression li~e a la coca(ne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolis~es bien que le sujet reconnaisse I'aggravation d'un ulc~re du fait de la consommation d'alcool). Specifier si:

Avec d6pendance physique: presence d'une tol6rance ou d'un sevrage Sans d~pendance physique: absence de tolerance ou de sevrage

SYNDROME DE DEPENDANCE (CIM10) Ensemble des ph~nom~nes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels I'utilisation d'une substance psycho-active sp6cifique ou d'une cat6gorie de substances entra?ne un d~sinvestissement progressif des autres activites. La caract6ristique essentielle du syndrome de d~pendance consiste en un d~sir (parfois compulsif, souvent puissant) de boire de I'alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psycho-active (y compris un m~dicament prescrit). Au cours des rechutes, c'est-~-dire apr~s une p6riode d'abstinence, le syndrome de d~pendance peut se r6installer beaucoup plus rapidement qu'initialement. Directives pour le diagnostic Pour un diagnostic de certitude, au moins trois des manifestations suivantes doivent avoir et6 presentes en m~me temps au cours de I'ann6e. a) Desir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psycho-active; b) difficultes ~ contr61er I'utilisation de la substance (debut ou interruption de la consommation ou niveaux d'utilisation); c)

syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arr~te la consommation d'une substance psycho-active, comme en temoignent la survenue d'un syndrome de sevrage caract~ristique de la substance ou I'utilisation de la m6me substance (ou d'une substance apparent6e) pour soulager ou ~viter les symptSmes de sevrage; d) mise en ~vidence d'une tol6rance aux effets de la substance psycho-active : le sujet a besoin d'une quantit6 plus importante de la substance pour obtenir I'effet desir~ (certains sulets dependants de I'alcool ou des opiaces peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient I~tale ou incapacitantes chez les sulets non d~pendants); e) abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'int~r~ts au profit de I'utilisation de substances psycho-actives, et augmentation du temps pass~ ~ se procurer la substance, la consommer et r6cup~rer de ses effets; f) poursuite de la consommation de substances malgre la survenue de consequences manifestement nocives (par exemple atteinte h~patique due ~ des exc~s alcooliques, episode d~pressif apr~s une p~riode de consommation importante ou alteration du fonctionnement cognitif li~ ~ la consommation d'une substance). On dolt s'efforcer de pr~ciser que le sujet ~tait au courant de la nature et de la gravit~ des consequences nocives.

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ANNEXE

N~3

CRITERES DE L'ABUS D'UNE SUBSTANCE (DSMIV) Mode d'utilisation inadequat d'une substance conduisant a une alteration du fonctionnement ou ~ une souffrance cliniquement significative, caracteris6 par la presence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une periode de 12 mois: 1. utilisation repetee d'une substance conduisant ~ I'incapacite de remplir des obligations majeures, au travail, ~ 1'ecole, ou ~ la maison (par exemple, absences repetees ou mauvaises performances au travail du fair de I'utilisation de la substance, absences, exclusions temporaires ou definitives de I'ecole, negligence des enfants ou des t~ches menageres); 2. utilisation repetee d'une substance dans des situations oO cela peut eve physiquement dangereux (par exemple, Iors de la conduite d'une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors qu'on est sous I'influence d'une substance); 3. problemes judiciaires repetes lies ~] I'utilisation d'une substance (par exemple, arrestations pour comportement anormal en rapport avec I'utilisation d'une substance); 4.

utilisation de la substance malgre des problemes interpersonnels ou sociaux persistants ou recurrents, causes ou exacerbes par les effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint a propos de I'intoxication, bagarres);

5. les symptemes n'ont jamais atteints pour cette classe de substance, les criteres de la dependance ~ une substance.

UTILISATION NOCIVE POUR LA SANTI~ (CIM10) Mode de consommation d'une substance psychoactive qui est prejudiciable ~ la sante. Les complications peuvent 6tre physiques ou psychiques. Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que I'utilisation d'une ou de plusieurs substances a entraTne des troubles psychologiques ou physiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu ~ des critiques et ~ souvent des consequences sociales negatives. La desapprobation par autrui, ou par I'environnement culturel, et les consequences sociales negatives ne suffisent toutefois pas ~ faire le diagnostic. On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet presente un syndrome de dependance, un trouble specifique lie ~ I'utilisation d'alcool ou d'autres substances psychoactives. L'abus de substances psychoactives est caracterise par une consommation qui donne lieu a des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux mais cette definition ne fait pas reference aux caracteres licites ou illicites des produits.

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