Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Radiologe 2005 · 45:M 1–M 23 DOI 10.1007/s00117-1159-9 © Springer Medizin Verlag 2005

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Impressum Herausgeber Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Verantwortlich: Dr. Helmut Altland, Siegburg Redaktion Dr. rer. pol. Sybille Jegodzinski (je), Bad Harzburg Udo H. Cramer (uc), München Dr. Helmut Altland (ha), Siegburg Dr. Klaus Hamm (kh), Chemnitz Weiterer Autor dieser Ausgabe Dr. Rüdiger Christiansen · Vorsitzender des BDR-Landesverbandes Schleswig-Holstein und des Fachausschusses Radiologennetze, Kiel Markus Henkel (mh) · BDR-Geschäftsführer, München Walter Huhn · Ministerium für Wirtschaft und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf Prof. Dr. Klaus Ewen · Essen Dr. Rudolf Fürmaier · Vorsitzender des BDRLandesverbandes Baden-Württemberg, Freiburg

Beiträge, die nicht als Stellungnahme des Berufsverbandes gekennzeichnet sind, stellen nicht in jedem Fall die Meinung des Herausgebers dar.

Mitteilungen des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen (BDR)

Editorial Mauschelei ohne Ende in der SPD-Gesundheitspolitik

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Berufspolitik Integrierte Versorgung: Wo steht die Radiologie?

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Kurative Mammographie: Kontrollierte Selbstüberprüfung bald modifiziert?

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Novum in der Krankenhauslandschaft: Hessen verkauft Unikliniken

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Mammographie-Screening: Entscheidung für Referenzzentren gefallen

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Disease-Management-Programme: Ausufernde Bürokratie und wenig Leistung

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Gemeinsamer Bundesausschuss: Früherkennung und Screening

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DIN V 6868-152: Ergänzende Prüfung muss fristgerecht sein

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Quo vadis, Mammographie?: Informations-Forum des Qualitäts-Ring-Radiologie (QRR)

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Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen: Votum gegen Konstanzprüfung der GQmed

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Kooperationsgemeinschaft Mammographie: Sebastian Graebe-Adelssen neuer Geschäftsführer

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Neuer KBV-Vorstand: Vom Ehren- zum Hauptamt

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IGeL-Mammographie: Verstoß gegen die Röntgenverordnung?

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IGel-Markt: Zusatzleistungen gewinnen an Bedeutung

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Neue Mitglieder

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Anzeigen

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Aus den Ländern Landesverband Baden-Württemberg: Mit neuem Vorstand ins neue Jahr

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QuaMaDi in Schleswig Holstein: Physikalisch-technische Qualitätssicherung auf hohem Niveau

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BDR-Fachausschüsse

Herausgeber:

BDR

Berufsverband der Deutschen Radiologen e. V. (BDR), Träger der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie sowie der Qualitäts-Ring-Radiologie gGmbH, zusammen mit der Deutschen Röntgengesellschaft e.V. (DRG)

Europaangelegenheiten Dr. René Rückner Speersort 8, 20095 Hamburg Tel: 0 40/32 55 52 25, Fax: 0 40/32 49 50 e-mail: [email protected]

BDR-Vorstand Vorsitzender Dr. Helmut Altland Wilhelmstraße 60 53721 Siegburg Tel: 0 22 41/95 81 00 Fax: 0 22 41/9 58 10 18 E-Mail: [email protected] 1. stellvertretender Vorsitzender Prof. Dr. Bernd Hamm Institut für Radiologie, Charité Schumannstraße 20/21 10117 Berlin Tel: 0 30/4 50 52 70 82 Fax: 0 30/4 50 52 79 11 E-Mail: [email protected] 2. stellvertretender Vorsitzender Dr. Wolfgang Stork Kaiserswerther Straße 89, 40476 Düsseldorf Tel: 02 11/4 96 65 00 Fax: 02 11/4 96 65 79 E-Mail: [email protected] Schriftführer Dr. Hanjörg Meier-Duis Gasteiner Straße 5, 10717 Berlin Tel: 0 30/86 40 99 96 Fax: 0 30/86 40 99 97 E-Mail: [email protected]

BDR-Geschäftsstelle Gottfried-Keller-Straße 20 81245 München Tel: 0 89/89 62 36 10 Fax: 0 89/89 62 36 12 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.radiologenverband.de Geschäftsführer Rechtsanwalt Dipl. Kfm. Udo H. Cramer Rechtsanwalt Markus Henkel

QRR-Geschäftsstelle Daimlerstraße 285 41462 Neuss Tel: 0 21 31/34 29 01 Fax: 0 21 31/34 29 29 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.qrr.de Geschäftsführer Gerd Schumacher

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Der Radiologe 1 · 2005

Berufs- und Standeskunde Dr. Rudolf Kaiser Herz-Jesu-Krankenhaus, MS-Hiltrup Westfalenstraße 109, 48165 Münster Tel: 0 25 01/17 25 20, Fax: 0 25 01/17 25 32 e-mail: [email protected]

Kassenführer Dr. Ulrich Wezler Konrad-Adenauer-Straße 12 38226 Salzgitter Tel: 0 53 41/83 05 50 Fax: 0 53 41/83 05 55 E-Mail: [email protected] Vorstandsmitglied PD Dr. Markus Müller-Schimpfle Radiologisches Zentralinstitut, Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst Gotenstraße 6–8 65929 Frankfurt am Main Tel: 0 69/31 06 28 18 Fax: 0 69/31 06 25 11 E-Mail: [email protected] Vorstandsmitglied Dr. Rainer Rothe Sonnenstraße 11 80331 München Tel: 0 89/53 94 11 Fax: 0 89/59 06 86 30 E-Mail: [email protected]

Länderausschuss

Honorarfragen Prof . Dr. Jürgen Mäurer Prinzregentenstraße 13, 81675 München Tel: 0 89/41 76 06 70, Fax: 0 89/41 76 06 75 e-mail: [email protected] HVM Dr. Detlef Wujciak Niemeyer-Straße 23, 06110 Halle/Saale Tel: 03 45/6 14 00, Fax: 03 45/6 14 02 10 e-mail: [email protected] Interventionelle Radiologie Prof. Dr. Detlev Uhlenbrock Wilhelm-Schmidt-Straße 4, 44263 Dortmund Tel: 02 31/9 43 36, Fax: 02 31/9 43 37 01 e-mail: [email protected] Klinische Radiologie PD Dr. Günter Layer Zentralinstitut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Ludwigshafen gGmbH Bremserstraße 79, 67063 Ludwigshafen Tel: 06 21/5 03 45 00, Fax: 06 21/5 03 45 37 e-mail: [email protected] Mammographie Prof. Dr. Uwe Fischer Bahnhofsallee 1d + 1e, 37081 Göttingen Tel: 05 51/8 20 74 11, Fax: 05 51/8 20 74 12 e-mail: [email protected]

Vorsitzender: Dr. Klaus Hamm Markersdorfer Straße 124, 09122 Chemnitz Tel: 0371/22 01 82, Fax: 0371/278 0410 E-Mail: [email protected]

Niedergelassene Radiologie Dr. Wolfgang Langlouis Simonshofer Straße 53, 91207 Lauf a. d. Pegnitz Tel: 0 91 23/9 77 30, Fax: 0 91 23/97 73 33 e-mail: [email protected]

Redaktion

Qualitätssicherung PD Dr. Michael Walz Mergenthalerallee 29, 65760 Eschborn Tel: 0 61 96/49 86 00, Fax: 0 61 96/49 86 04 e-mail: [email protected]

Dr. Sybille Jegodzinski Public Relations Untere Hofbreite 17a, 38667 Bad Harzburg Tel.: 0 53 22/88 08, Fax: 0 53 22/8 22 47 E-Mail: [email protected]

Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie Direktorium Prof. Dr. Jürgen Freyschmidt, Bremen Dr. Helmut Altland, Siegburg Prof. Dr. Claus Claussen, Tübingen Prof. Dr. Stefan Feuerbach, Regensburg Dr. Jürgen Fischer, Coesfeld Prof. Dr. Maximilian Reiser, München Prof. Dr. Klaus Reisner, Karlsruhe Anschrift Straße des 17. Juni 114, 10623 Berlin Tel: 0 30/91 60 70-0, Fax: 0 30/91 60 70 22 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.drg.de/Akademie

Radiologennetze Dr. Rüdiger Christiansen Karlstal 32, 24143 Kiel Tel: 04 31/70 21 60, Fax: 04 31/7 02 16 19 e-mail: [email protected] Schnittbildverfahren Dr. Erhard Imschweiler Europaallee 1, 90763 Fürth Tel: 09 11/9 71 47 67, Fax: 09 11/9 71 47 68 e-mail: [email protected] Sonographie Dr. Thomas Neumann Pestalozzistraße 6, 04107 Leipzig Tel: 03 41/21 38 20, Fax: 03 41/2 13 82 11 e-mail: [email protected] Strahlentherapie Dr. Jürgen Romahn Ketschendorfer Straße 33, 96450 Coburg Tel: 0 95 61/2 02 12, Fax: 0 95 61/2 02 14 e-mail: [email protected] Teleradiologie/EDV PD Dr. Michael Walz Mergenthalerallee 29, 65760 Eschborn Tel: 0 61 96/49 86 00, Fax: 0 61 96/49 86 04 e-mail: [email protected]

Editorial • Mitteilungen des BDR

Mauschelei ohne Ende in der SPD-Gesundheitspolitik

W

as spielt sich nur in der SPD-orientierten Gesundheitspolitik an mieser Mauschelei ab? „Gesundheitsökonom“ Prof. Dr. Karl W. Lauterbach ist ins Schussfeld geraten aufgrund nicht seriöser Handlungen. Und nun beißt der Berater von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt um sich herum. Es ist im Grunde eine Angelegenheit, die man am liebsten in einer Schmuddelkiste vergraben möchte. Aber: Es geht um die Referenzzentren zum Mammographie-Screening. Also müssen die Fakten auf den Tisch! Die sind: Experten haben entschieden, dass ein Referenzzentrum bei einem Experten in Münster angesiedelt werden soll. Das gefiel Herrn Lauterbach gar nicht, da es doch seine Ehefrau Dr. Angela Spelsberg gibt, die leitende Ärztin des Aachener Tumorzentrums ist und sich gerne ein Referenzzentrum nach Aachen geholt hätte. Für den Aachener SPD-Klüngel (Ulla Schmidts Wahlkreis) war das ganz sicher eine große Schlappe. Die Gesundheitsministerin hat aber zumindest geschickter reagiert, als ihr Berater Lauterbach. Sie ließ nur verlauten, dass sie in dieser Angelegenheit „nicht interveniert hätte“. Das glaubt ihr zwar höchstens ein Naivling, aber nach

dem Motto „harre still, bald ist es Schnee von gestern“ ist das auch ein Weg. – Natürlich nicht sehr gradlinig, aber das sind bekanntermaßen politische Wege des öfteren nicht. Schlimmer die Äußerungen von Herrn Lauterbach. Er erdreistet sich mit perfiden Worten, fachliche Kompetenz anzugreifen. „Wer eine Stelle für einen Meister ausschreibt, kann keinen Lehrling einstellen“, wird er in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung vom 15. Dezember 2004 zitiert, die den Beitrag titelte „Schlammschlacht um geplante Brustkrebszentren“. Von wem die Schlammschlacht ausgeht ist klar, Herr Lauterbach ist bekannt für inkompetente Polemik. Er hat halt noch nicht den Reifegrad eines Meisters erreicht. Ob er den je erreichen wird? Gestandene Handwerksmeister würden das wohl verneinen. Sie würden ihn vermutlich noch nicht einmal als Azubi aufnehmen. Es kommt dann auch noch dieser unangenehme Beigeschmack auf, wenn man weiß, dass der Regierungsberater im Aufsichtsrat der Rhön-Klinikum AG sitzt. Immerhin ist ein Aufsichtsrat das oberste Gremium, auch wenn der Vorstand die täglichen Geschäfte führt und ihm der Aufsichtsrat da nichts rein zureden hat. Trotzdem: Die Verquickung missfällt. Wo wurde da wieder gemauschelt? Der Vorstandsvorsitzende der Rhön-Klinikum AG, Eugen Münch, wird es sicher wissen. Schon vor gut zwei Jahren wurde öffentlich, dass der wirtschaftliche Erfolg des Krankenhauskonzerns auch gerade auf den „exzellenten Beziehungen zu wichtigen Entscheidungsträgern“ von Herrn Münch beruht.

Und was ist das Fazit? Kein angenehmes Editorial zum Jahresanfang. Aber wenn es so viel miese SPD-Klüngelei gibt, dann muss die Wahrheit genannt werden. Die CDU/CSU Fraktion hält sich im übrigen zurzeit sehr geschickt zurück. Nun ja, der Weggang von Horst Seehofer ist vielleicht doch nicht so leicht zu verdauen. Und Dr. Angela Merkel ist mittlerweile als Taktikerin bekannt. Ich wünsche Ihnen ein gutes Jahr 2005 Ihre

Sybille Jegodzinski

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Udo H. Cramer

Integrierte Versorgung

Wo steht die Radiologie? Integrierte Versorgung und Radiologie – passt das zusammen? Wo finden sich die Radiologen in dieser Versorgungsform außerhalb des KV-Systems? Welchen Stellenwert hat Diagnostik unter Budgetverantwortung? Diesen Fragen geht der folgende Beitrag nach, im Anschluss an die Darstellungen der Medizinischen Versorgungszentren und der neuen Berufsordnung (DER RADIOLOGE 3-2004 Seite M 46 ff. und 8-2004 Seite M 120 ff.). „Teufelswerk – schlau gemacht“ so ähnlich sprach der scheidende Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Dr. Manfred Richter-Reichhelm jüngst zur Integrierten Versorgung (IV), die der Gesetzgeber nach ihrem Schattendasein mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) dadurch scharf machte, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) beim Vertragsabschluss nicht mehr beteiligt sind. Anlass für dieses Prädikat vom Richter-Reichhelm: Dieses Einsprengsel in die GKV-Versorgung relativiert das bisherige Versorgungsmonopol der KVen in Richtung Einzelvertrag mit Erprobungscharakter für den Gesetzgeber. Wächst das Pflänzchen, wird man es pflegen, andernfalls wird es wieder untergepflügt.

Kriterien Um was geht es eigentlich? Zunächst einmal wie so oft: Viele reden von Integration, nur Weniges erfüllt aber die genau festgelegten gesetzlichen Kriterien der §§ 140a ff. SGB V. Kurz gefasst geht es um 4 einzelvertragliche, 4 interdisziplinäre oder sektorübergreifende, 4 qualitätsgesicherte, 4 gegebenenfalls von den Vorschriften des SGB V abweichende,

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4 budgetverantwortete, 4 für die Versicherten freiwillige, 4 beitragssatzstabilitätsfreie Versorgung. Die Gesamtregelung im SGB V ist im Kasten auf Seite 7 f. M zusammengefasst. Der Gesetzgeber hat die bisherige „Mauerblümchen-IV“ geschärft, um – so die Begründung – „die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme besser in den Griff bekommen“. Weiter heißt es: „Die medizinische Orientierung des Leistungsgeschehens hat Priorität. Anstrengungen zur Qualitätssicherung und zur optimierten, die Leistungssektoren übergreifenden Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten sollen gefördert und nicht durch bestehende Zulassungsschranken behindert werden.“ Dr. Ulrich Orlowski, der im Bundesgesundheitsministerium für die Unterabteilung Krankenversicherung zuständige Ministerialdirigent, sieht dies so: Die IV soll einen immer breiteren Raum bei der Versorgung von ambulanten und stationären Patienten einnehmen. Dazu will der Gesetzgeber den Kollektivvertrag bei der Versorgung weitgehend aufheben und den Leistungsanbietern und Kostenträgern immer mehr Raum für Versorgungsverträge einräumen. Gedacht ist dabei in erster Linie an die Krankenhäuser: Versorgungsaufträge werden weniger werden. Damit werden sich die Kliniken gezwungen sehen, den Großteil ihrer Leistung im Einkaufsmodell mit den Krankenkassen auszuhandeln. Ab 2007 soll sich das System der IV von selbst tragen. Dazu passt organisatorisch die Liberalisierung der Leistungserbringungsformen, deshalb die Einfüh-

rung der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Aber auch Managementgesellschaften können Träger der IV sein, sagt das Gesetz. Dann ist es auch konsequent, dass Qualitätsnormen im vom Gesetz in den §§ 140a ff. eigenständig geschaffenen Rahmen vereinbart werden können, das Zulassungs- und Honorarrecht (EBM, HVM), althergebrachte arztrechtliche Grundsätze wie die persönliche Leistungserbringung und anderes mehr nicht gelten.

Bürokratie Sie erinnern sich: Die erweiterte IV blieb als neue Organisationsform der anfänglichen Bestrebungen von Rot/Grün, die Fachärzte einzukaufen. Dies scheiterte an der Opposition – die letzte Großtat des bisherigen gesundheitspolitischen Sprechers der CDU/CSU-Fraktion und ehemaligen Gesundheitsministers Horst Seehofer. Mit den Disease-Management-Programmen (DMPs) trägt die neue Versorgungslandschaft die Handschrift des Regierungsberaters Karl Lauterbach, der das GKV-System mit den beiden Glaubenssätzen „Mehr Wettbewerb und Sektorendurchlässigkeit!“ sanieren will. Praktiker wissen: Das sind schöne Schlagworte, aber mit diesen Instrumenten ein Irrweg. Aber was nützt es. Unsere Regierung huldigt der Planwirtschaft, es wäre ja nicht das erste Mal bei dieser Couleur. Da mögen die Berichte über sprunghaft gestiegene Verwaltungskosten, progressiv wachsende Papierflut und entsprechende ärztliche Schreibtischzeiten zu Lasten der ärztlichen Sprechstunde noch so deutlich das Bild runden: Gefragt ist nicht der marktwirtschaftliche Wettbewerb und die Leistungsbereitschaft von unternehmerisch denkenden Ärzten mit Freiberuflerethos, sondern Schubladendenken und Bürokratie.

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Anschubfinanzierung Der Turbo für Integrierte Versorgung – auch dies liegt nahe am Teufelswerk – ist die Finanzierung, die seit jetzt einem Jahr die Gemüter beschäftigt und viele nicht mehr ruhig schlafen lässt. Richtig, es geht um die berühmten ein Prozent der Gesamtvergütung aus dem ambulanten und stationären Bereich, die der Gesetzgeber zur Implementierung des neuen Systems reserviert hat – insgesamt immerhin ein Betrag von 660 bis 680 Millionen Euro. Dies möchte man nicht so gerne anderen überlassen. Die Krankenkassen werden zugeschüttet mit angeblich einzigartigen Projekten, die alle Versorgungs- und Geldprobleme lösen sollen – dem Vernehmen stapeln diese sich jedoch meist ungelesen in die Ecke. Die meisten dieser in emsiger Betriebsamkeit hervorgezauberten Konzepte verdienen jedoch das Prädikat „alter Wein in neuen Schläuchen“. Findet man eine Krankenkasse, die mittut, freuen sich zwar die Beteiligten. Die Frage ist aber, wie lange reicht das? Überstehen diese schnell gestrickten Konzepte die Anschubphase? Die Nagelprobe kommt 2007, wenn das Lieblingskind Integrierte Versorgung in die freie Wildbahn entlassen wird. Spätestens mit Ablauf der ersten (befristeten) Verträge sind hieb- und stichfeste Ergebnisse aus der Evaluierung gefragt. Aber vielleicht wird man auch mogeln, Anschlusskonzepte erfinden, Bilanzen und Statistiken schönen, damit die Ernüchterung der Initiatoren nicht zu groß wird. Wer weiß es jetzt?

Was geht derzeit? Konkret: Es gibt inzwischen praeter propter 100 Projekte in den unterschiedlichsten Versorgungsbereichen mit den unterschiedlichsten Beteiligten und Reichweiten. Der Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) hat dazu eine anschauliche Übersicht publiziert. Die Liste führen 29 orthopädische Projekte in der Endoprothetik, aber auch der Behandlungskonzepte von Erkrankungen des Bewegungsapparates und elf internistische (Behandlung von Herzerkrankungen, KHK-Prophylaxe und -versorgung, Nachbehandlung, Reha, Arzneimittelversorgung) an.

Wie auch oft sonst beziehen sich die Leistungen ebenfalls auf die Nachbehandlung (AHB), Reha, Arzneimittelversorgung. IV gibt es aber auch in den Bereichen 4 Rheumatologie, 4 Notfallbehandlung, 4 Chirurgie, 4 Diabetologie, 4 Neurologie 4 Onkologie.

Einige Beispiele: Kardiologie: Durchgängige Behandlung einschließlich Diabetes mit kurzen Wartezeiten, Bonus bis zu maximal 300 Euro, zwei Jahre Gewährleistung auf kardio-chirurgische Eingriffe, flexible Rehabilitation zu Fallpauschalen, im Vertrag der Barmer Ersatzkasse Nordrhein mit dem HELIOS Klinikum Wuppertal allerdings ohne Einbindung niedergelassener Ärzte. In der Chirurgie geht es oft um gynäkologische Leistungen zu Festbeträgen für die Krankenhäuser nach DRG-Systematik, auch in Tageskliniken mit fester Vergütung für die niedergelassenen Vertragsärzte und einer Nachbesserungsgarantie, die mit drei Monaten allerdings deutlich kürzer als in der Endoprothetik ausfällt. Es gibt Patientenanreize wie Aufnahme in die Privatstation ohne Zuzahlung, lukrative Fahrtkostenvereinbarungen, Bonusleistungen und, in der Niederlassung sehr beliebt: Wegfall der Praxisgebühr. In der Varikosebehandlung beträgt die Garantiezeit zwölf Monate. In der Diabetologie ist das Projekt der AOK Bayern zu nennen mit übergreifender Praxiskooperation (vernetzte EDV, Terminbeschleunigung zwischen Hausund Fachärzten, Diagnostik und Therapie nach medizinischen Leitlinien sowie Notfallversorgung am Wochenende). Dabei handelt es sich aber eher um ein Ärztenetz, das eine Anschubfinanzierung nach § 140a SGB V erhalten hat. In der Neurologie haben die AOK und der BKK Landesverband NiedersachsenBremen zusammen mit der KV Niedersachsen ein durchgängiges Versorgungskonzept vom Hausarzt, zwei neurologisch/psychiatrischen Gemeinschaftspraxen, einem Akutkrankenhaus und einem Spezialpflegedienst realisiert. Ein ähnliches Konzept gibt es in Hessen, zwischen

den Asklepios Kliniken und fünf Betriebskrankenkassen. Devise ist: Bandscheiben– operationen ohne Wartezeiten. Vermeidung von Doppeluntersuchungen ist vornehmliches Ziel eines IV-Vertrages von mehreren Ersatzkrankenkassen mit dem evangelischen Krankenhaus Bad Dürkheim und einer neurologischen/neurochirurgischen Gemeinschaftspraxis. In der Onkologie werden transurethrale Blasentumoren resektiert, Brustkrebs behandelt (AOK Berlin mit sechs Krankenhäusern mit Brustzentren) und anderes mehr. In der Rheumatologie hat die BEK Berlin mit der Schlossparkklinik und einer externen Rheumaklinik einen IV-Vertrag über ganzheitliche rheumatologische Behandlung mit Komplexpauschalen geschlossen.

Warnung vor ungeprüften Vertragsabschlüssen Stolz werden von den Krankenkassen Garantien präsentiert, wie zum Beispiel kostenlose Nachbesserungsverpflichtungen in der Endoprothetik von bis zu zehn Jahren. Dass dies für die Leistungserbringer ein Bumerang sein kann, wird inzwischen zunehmend erkannt. So warnt der Berufsverband der Orthopäden seine Mitglieder vor allzu eiligen ungeprüften Vertragsabschlüssen, die zu deutlicher Ernüchterung führen können, wenn die Konsequenzen offenbar werden. Verantwortungsbewusste Ärzte stellen klar: In der invasiven Herzchirurgie kann ein seriöser Arzt (und damit ein Krankenhaus) keine Garantien geben. Die Ziele – Papier ist geduldig – sind hochgesteckt: Deutliche Liegezeit- und Nachsorgeverkürzung, keine Doppeluntersuchungen, Abstimmung der Behandlungskette – und das alles zu Festpreisen. AOK-Boss Wilfried Jacobs (Rheinland) setzt auf die Trendsetter, die Besten der Branche, also qualitativ zertifizierte Mengenanbieter als Fließbandproduzenten, die unterhalb des Durchschnittspreises anbieten. Auch (unfreiwillige) Stilblüten bleiben nicht aus: Der Verband der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) verlieh jetzt dem Korbacher Projekt „Kreuzfidel gegen Rückenschmerzen“ einen „Anerkennungspreis“. Der Radiologe 1 · 2005

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Auf der Welle IV schwimmt vieles mit Nur in einem Vertrag kommen Radiologen vor, aber wie! In der Beschreibung des Vertrages der Techniker Krankenkasse Nordrhein-Westfalen „TK innovative Orthopädie“ heißt es: „Der Orthopäde wird zum Manager des gesamten Handlungsprozesses (regionale Verbünde mit Physiotherapeuten, Radiologen und ambulanten Operateuren).“ Was wird da wohl gemanagt? Auf der Welle IV schwimmt vieles mit, so der „Markenartikelring“ des LBK Hamburg (Träger der Krankenhäuser der Hansestadt) mit den kommunalen Krankenhäusern in München („Schaffung einheitlicher Produkte zur Integrierten Versorgung mit einheitlichen Qualitätskriterien und einheitlichen Preisen, um diese mit den Krankenkassen bundesweit zu vereinbaren.“) – Kartell (!?). Nüchterne Kenner bringen die Taktik der Krankenkassen gegenwärtig so auf den Punkt: Komplexpauschalen mit dem klaren Ziel der Kosteneinsparung unter dem Deckmantel der Qualitätsverbesserung bei gleichzeitiger Risikoverlagerung und dem Griff in den Topf der Anschubfinanzierung. Übrigens: Offensichtlich braucht man die KVen doch, in etwa jedes zehnte IVProjekt beziehungsweise Vernetzung (die Übergänge sind trotz eindeutiger gesetzlicher Definition fließend) sind sie eingebunden.

Radiologie, quo vadis? Wo steht in diesem allen der – diagnostisch tätige – Radiologie? Angetreten zum Sparen, ist als erstes sicherlich die Diagnostik im Visier: Kommt man vielleicht prima facie ohne Bildgebung aus? Andererseits – diese Diskussion hatten wir schon Anfang der 90er Jahre mit Einführung der Fallpauschalen – spart gerade die richtig, das heißt gezielt und anfangs eingesetzte Diagnostik, Behandlungsirrwege und -zeiten und damit Geld. Umgesetzt werden soll dies mit den neudeutsch so bezeichneten „clinical pathways“. Aber: Das Haftungsrecht gilt auch in den neuen Versorgungsmodellen. Deshalb unsere Prognose: Die Kirche wird im Dorf bleiben – unverzichtbare, quali-

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tativ unbestrittene Diagnostik wird ihren Stellenwert behalten. Das heißt aber auch: Die vielfach konstatierte Überdiagnostik, insbesondere in der Teilradiologie, steht in diesen Versorgungsformen sicherlich zur Disposition: Die Maxime jeden Patienten erst einmal röntgen, bevor der Arzt überhaupt anfängt, wird unschlüssig bei Budgetverantwortung. Für den Radiologen ist das Motto „weniger Leistung zu (mehr) Euros“ unter Individualbudgets auch nicht ohne Reiz. Konzeptionell stehen die Radiologen insgesamt aber erst einmal nicht im Vordergrund. Sie sollten deshalb auch einen kühlen Kopf bewahren im allgemeinen Aktivismus rundherum. Der „Erfolg“ von Ärztenetzen, MEDI und Praxisverbünden hat es gezeigt: Es genügt nicht, immer nur neue Zirkel zu gründen, ohne ein – dauerhaftes und langfristiges – Konzept zu haben. Inhalt vor Form – das ist die Devise. Hinzu kommt: Viele reden von IV, nur die Radiologen praktizieren die sektorübergreifende Idee seit langem, angeschoben durch die Großgeräte-Standortplanung. Allerdings geht es hier um die Verzahnung innerhalb der Fachgruppe, wie sich dies aus der Natur eines dienstleistungsorientierten, zuweisungsgebundenen Faches ergibt: Je nach Größe des Krankenhauses und der örtlichen Gegebenheiten in der Niederlassung übernehmen entweder niedergelassene Radiologen neben ihrer ambulanten Praxis die stationäre Versorgung insgesamt oder in Teilbereichen (zum Beispiel Großgeräte) oder wirken mit Krankenhausärzten arbeitsteilig in der Versorgung beider Bereiche zusammen. Das heißt aber auch: Man kann dies nicht als neue IV verkaufen mit dem Ziel des Einzelvertrages und besserer Honorierung.

Erste Reflexe des neuen Systems Immerhin: Erste Anfragen von Mitgliedern zeigen Reflexe des neuen Systems. So überweist ein Orthopäde innerhalb seines IV-Vertrages mit der Krankenkasse zur MRT an den Radiologen und zahlt diesem aus seiner IV-Vergütung eine ausgehandelte und vereinbarte Vergütung (in Euro!). Werden hierbei die standesrechtlichen Rahmenbedingungen beachtet, ist dagegen nichts einzuwenden.

Das Beispiel zeigt: Mit zunehmender Durchsetzung der neuen Versorgungsformen erhalten auch die Radiologen einen neuen Honorartopf, außerhalb der Inflationswährung Punkte oder ohne Budgetdeckel, wenn auch sicherlich mengenmäßig begrenzt durch den IV-Vertragspartner Orthopäde, der aus seinem Topf bezahlt. Pro Leistung gelten aber auch hier die Vorteile der Eurohonorierung aus Krankenhauskooperationen, Privatpatientenund BG-Behandlung, Gutachten etc.. Langfristig gilt: Je mehr die Regelversorgung zu Lasten der Einkaufsversorgung zurückgeht, umso mehr werden sich die Honoraranteile verschieben. Dann ist der gut dran, der Partner eines IV-Projektes ist. Schon wird die Rechnung aufgemacht: Ein Drittel Umsatzzunahme durch IV-Vertrag ohne Kostensteigerung, davon die Hälfte für die Krankenkasse (Preisnachlass gegenüber KV-Versorgung), die andere Hälfte für den Arzt. Übrigens: Der Krankenhausradiologe kann ohne Ermächtigung IV-Vertragspartner werden, das Zulassungsrecht gilt für diesen IV-Vertrag nicht. Ambulante IV-Projekte, die keinen Radiologen eingebunden haben, müssen ihre Leistungen wie bisher von Ermächtigten oder Niedergelassenen erbringen lassen. Wichtig: Ist ein Krankenhaus an IV-Projekten beteiligt, ist die Radiologie weiterhin allgemein-stationäre Leistung und damit Dienstaufgabe. Auf jeden Fall gilt: Ein niedergelassener Radiologe, der eine Krankenhauskooperation hat, lebt mit einem Risiko weniger.

IV und MVZ Noch ein Wort zum Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ), anschließend an den Beitrag im DER RADIOLOGE 3-2004 Seite M 46 ff.. Vielfach wird die Kombination der Integrierten Versorgung mit diesem neuen Organisationsmodell als die Krönung der Innovation gefeiert. Sicherlich entspricht ein fachübergreifendes Ärztezentrum, möglichst am Krankenhaus angegliedert, als Organisationsform am ehesten den Vorstellungen des Gesetzgebers für die Umsetzung der Integrierten Versorgung in einer engen Versorgungsregion.

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Die Krankenhäuser werden sich bemühen, zum Beispiel zur Auslastung ihrer Technik Zulassungen zur ambulanten Versorgung (MVZ-Zulassungen) zu organisieren, zu kaufen oder sogar zu multiplizieren. Andererseits gibt es eine Fülle ungelöster Probleme, an denen sich so sehr viel seit unserem ersten Bericht im März nicht geändert hat. Abgesehen von der psychologischen Hemmschwelle, die vertragsärztliche Zulassung als fundamentale Basis des ärztlichen Berufes aufzugeben, den vielfachen vom Gesetzgeber aufgeworfenen bisherigen rechtlichen Unsicherheiten in der Organisation, Vertragsgestaltung, Umsetzung und nicht zuletzt

den steuerlichen Gefahren, bildet derzeit die Honorierung wohl den größten Hemmschuh, jedenfalls für die Radiologie. Hier ergeben sich bisher noch Verzerrungen durch die Zusammenfassung der Budgets der beteiligten Fachgruppen. So ist zum Beispiel ein MVZ von Radiologen und Hausärzten nicht kostendeckend zu betreiben.

Fazit Die IV geht als neuer Leistungserbringungsweg für die Behandlungsfächer die Radiologie weitgehend nur indirekt an. Andererseits muss der Radiologe als Dienstleister den Veränderungen in der

Versorgungslandschaft Rechnung tragen und sich diesen anpassen. Dies würde insbesondere dann gelten, wenn „der Zug Fahrt aufnimmt“ und die IV einen größeren, nennenswerten Anteil an der GKVVersorgung erreichen sollte. Ob dies aber je so eintritt, ist offen. Und: Demnächst sind Wahlen – dann werden die Karten in der Versorgungslandschaft wieder neu gemischt. Eines wird allerdings bleiben, gleich bei welcher Koalition: Der Wille des Gesetzgebers, das System zu reformieren, Kosteneinsparpotentiale zu nutzen und die Qualitätsanforderung weiter zu erhöhen. Welcher Mittel der Umsetzung man sich dazu bedienen wird, bleibt allerdings abzuwarten.

Die gesetzlichen Regelungen der Integrierten Versorgung § 140a: Integrierte Versorgung (1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Absatz 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung. (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. Ein behandelnder Leistungserbringer darf aus der gemeinsamen Dokumentation nach § 140b Absatz 3 die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur dann abrufen, wenn der Versicherte ihm gegenüber seine Einwilligung erteilt hat, die Information für den konkret anstehenden Behandlungsfall genutzt werden soll und der Leistungserbringer zu dem Personenkreis gehört, der nach § 203 des Strafgesetzbuches zur Geheimhaltung verpflichtet ist. (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden. § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen (1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Absatz 1 nur mit 1. einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Zahnärzten und einzelnen sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, 2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, 3. Trägern von Einrichtungen nach § 95 Absatz 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften, 4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, 5. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften abschließen. (2) (aufgehoben) (3) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten. Die Vertragspartner haben die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versicherten nach den §§ 2 und 11 bis 62 in dem Maße zu gewährleisten, zu dem die Leistungserbringer nach diesem Kapitel verpflichtet sind. Insbesondere müssen die Vertragspartner die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-techDer Radiologe 1 · 2005

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nischen Voraussetzungen für die vereinbarte integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen und eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss, sicherstellen. Gegenstand des Versorgungsauftrags an die Vertragspartner der Krankenkassen nach den Absätzen 1 und 2 dürfen nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 5 und im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. (4) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen insoweit regeln, als die abweichende Regelung dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung entspricht, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung verbessert oder aus sonstigen Gründen zu ihrer Durchführung erforderlich ist. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Absatz 1 gilt für Verträge, die bis zum 31. Dezember 2006 abgeschlossen werden, nicht. Die Vertragspartner der integrierten Versorgung können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der integrierten Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. (5) Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der integrierten Versorgung ist nur mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich. § 140c: Vergütung (1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, soweit die Versicherten von an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die nicht teilnehmenden Leistungserbringer überwiesen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur integrierten Versorgung geregelten Gründen berechtigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. (2) Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für definierbare Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden. § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung (1) Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu eins vom Hundert von der nach § 85 Absatz 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Satz 1 gilt nicht für die vertragszahnärztlichen Gesamtvergütungen. Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Absatz 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden. Sie sollen in dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, an die die nach Satz 1 verringerten Gesamtvergütungen gezahlt wurden, verwendet werden. Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel an die Kassenärztliche Vereinigung sowie an die einzelnen Krankenhäuser entsprechend ihrem Anteil an den jeweils einbehaltenen Beträgen auszuzahlen. (2) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Absatz 1 haben für den Fall, dass die zur Förderung der integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel die nach Absatz 1 einbehaltenen Mittel übersteigen, die Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 2 in den Jahren 2004 bis einschließlich 2006 entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsauftrag zu bereinigen; ergänzende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden. Der Behandlungsbedarf nach § 85a Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 ist entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zu Stande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Verträge nach § 140a sind, das Schiedsamt nach § 89 anrufen. (3) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach § 84 Absatz 1 haben die Ausgabenvolumen rechnerisch zu bereinigen, soweit die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt. Die Ausgabenvolumen sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten zu verringern. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt werden. (4) Mit der nach § 140c Absatz 1 Satz 1 mit Krankenhäusern zu vereinbarenden Vergütung werden die Leistungen finanziert, die über die im Gesamtbetrag nach den §§ 3 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder dem § 6 der Bundespflegesatzverordnung enthaltenen Leistungen hinaus vereinbart werden.

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Der Radiologe 1 · 2005

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR

Kurative Mammographie

Kontrollierte Selbstüberprüfung bald modifiziert?

ANZEIGEN Chiffre-Anschrift: BDR-Geschäftsstelle, Gottfried-Keller-Straße 20, 81245 München Für Mitglieder ein kostenloser Service Die Redaktion behält sich Kürzungen vor.

Veröffentlichung auch im Internet unter www.radiologenverband.de in der Anzeigen- und Vertreterbörse.

Nuklearmediziner/ in gesucht als weitere/n Partnerin (Partner) in radiologisch/nuklearmedizinischer Gemeinschaftspraxis in Nordbayern. Chiffre 1196

Radiologische Privatpraxis zu verkaufen PLZ-Bereich 4, nur geringes Eigenkapital erforderlich, da Finanzierungsmodell geboten wird. Neueste MRTund CT-Ausstattung vorhanden. Chiffre 1197

Raum IV Facharzt für diagnostische Radiologie und oder Nuklearmedizin von großer radiologischer Gemeinschaftspraxis am Krankenhaus gesucht.. Niederlassung in absehbarer Zeit möglich. Chiffre 1198

Mit großer Wahrscheinlichkeit werden die bisherigen Rezertifizierungsregelungen bei der kurativen Mammographie gemäß § 135 Absatz 2 SGB V demnächst akzeptabler gestaltet. Der BDR hatte von Anfang an sowohl aus medizinischer als auch juristischer Sicht schwerwiegende Bedenken gegen das gegenwärtige Überprüfungsverfahren geäußert. Auch der Länderausschuss hatte bei seinem letzten Treffen im September 2004 eine dahingehende Protestnote formuliert. Im Mittelpunkt der sattsam bekannten Kritik stehen die jährliche Überprüfungspflicht sowie die „Fünf-Prozent-Regel“, bei der Bestehen oder Nichtbestehen willkürlich von dem jeweiligen Prüfungskollektiv abhängig ist und das Ergebnis somit von Prüfung zu Prüfung variieren kann (siehe DER RADIOLOGE 4-2004 Seite M 60). Massiv kritisiert wird auch die derzeitige Einbeziehung der BIRADS-Klassifikation, die unter Praxisgesichtspunkten ungeeignet ist, die Leistungsfähigkeit der mammographierenden Ärzte bei der Brustkrebserkennung zu verifizieren. Aufgrund dieser eklatanten inhaltlichen Schwächen hatten einige Kassenärztliche Vereinigungen die Rezertifizierung zunächst einmal bis zum Jahresende 2004 ausgesetzt.

ren stattfinden sollen. Einzelheiten zum „Wann und Wie“ standen bei Redaktionsschluss zwar noch nicht fest, aber die offen geäußerten positiven Signale seitens der Kassenärztlichen Bundesvereinigung weisen ganz klar auf einen ersten Schritt in die richtige Richtung hin. Natürlich müssen die gesetzlichen Krankenkassen auch zustimmen. Auch die beiden anderen Kritikpunkte – Gewichtung der Maluspunkte bei Abweichung von der Expertenmeinung nach BIRADS-Stufen und die Bestehensquotenregelung – stehen auf dem Prüfstand. Bis zur Drucklegung dieser Ausgabe war allerdings noch nicht bekannt, ob die gemeinsame Selbstverwaltung bereits eine konkrete Verfahrensänderung ins Auge gefasst hat. je

Selbstüberprüfungen alle zwei Jahre Von Vertretern einiger Kassenärztlichen Vereinigungen sowie der Bundesvereinigung liegen nun Aussagen vor, dass die kontrollierten Selbstüberprüfungen zukünftig in Zeitintervallen von zwei JahDer Radiologe 1 · 2005

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Novum in der Krankenhauslandschaft

Hessen verkauft Unikliniken

Kurz vor dem Jahreswechsel hatte der hessische Ministerpräsident Roland Koch einen Überraschungscoup gelandet: Die Universitätsklinika Gießen und Marburg werden in eine einheitliche Anstalt des öffentlichen Rechts überführt und sollen zum 1. Januar 2006 von einer privaten Krankenhauskette übernommen werden. Der Fusionsgedanke ist nicht neu, dagegen wird mit der geplanten Privatisierung eines kompletten Uniklinikums bundesweit Neuland betreten. Schon vor gut einem Jahr hatte Koch die Vorgabe gesetzt, die beiden Uniklinika zusammenzuführen. Aufgrund der regionalen Nähe gibt es in Mittelhessen „eine ungünstige Konstellation von medizinischem Spitzenangebot zu der Zahl von Einwohnern“, heißt es in der Regierungserklärung. Die Fusion zum Universitätsklinikzentrum Mittelhessen, das ein gemeinsames wissenschaftliches und betriebswirtschaftliches Konzept haben wird, sei die Grundvoraussetzung, um beide Standorte zu erhalten.

Erhalt von Spitzenmedizin und Wirtschaftskraft Das Land Hessen hätte diesen Weg unter anderem aus Geldmangel nicht gehen können, so der Ministerpräsident. Mit einem Privatbetreiber sollen die beiden Kliniken nun „jenseits der klassischen Regeln des öffentlichen Dienstes“ und mit modernsten Organisationsprinzipien und modernster Betriebswirtschaft zu einem Zentrum der nationalen Exzellenz ausgebaut werden.

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Die Zusage an einen künftigen Investor soll an drei vertraglich abzusichernde Grundbedingungen geknüpft werden: 4 Keine betriebsbedingten Kündigungen bis zum Jahr 2010, 4 Erhalt der beiden Standorte, die auch die Kooperation der beiden Klinikteile mit ihrer Universität sichert, 4 Verpflichtung der Betreiber zu zeitnahen Investitionen an beiden Standorten, um deren Zukunfts- und Wettbewerbsfähigkeit sicherzustellen. Der letzte Punkt ist gerade für Gießen lebenswichtig, immerhin ist hier ein Investitionsstau von 150 bis 200 Millionen Euro aufgelaufen. Mit einem Seitenhieb an die frühere SPD-geführte Landesregierung unter dem damaligen Ministerpräsidenten Hans Eichel meinte der Amtsnachfolger, dass dieser Investitionsbedarf unter anderem entstanden ist, da von 1993 bis 1996 jede weitere Zukunftsplanung im baulichen Bereich eingestellt wurde. Trotz der strengen Auflagen liegt laut Aussage des Ärztlichen Direktors des Gießener Klinikums, Prof. Dr. Wolfgang Weidner, bereits „ein maximales Interesse“ vor. Das erste private Uniklinikum zu führen, dürfte Anreiz sein. Im Gespräch sind unter anderem das Rhön-Klinikum, Helios und Asklepios, die bereits Erfahrung mit Teilübernahmen von Unikliniken haben. Es gibt aber noch weitere Interessenten.

Forschung und Lehre nicht in Gefahr Die Reaktionen auf die Entscheidung der Landesregierung sind erwartungsgemäß

Roland Koch: „Das Klinikum mit zwei Standorten soll Zentrum nationaler Exzellenz werden.“

unterschiedlich. Die Führungsetagen der Kliniken und Universitäten sehen in der Privatisierung eine Chance, um die Standortsicherheit und Wettbewerbsfähigkeit zu sichern, auch wenn sicher noch manche Frage geklärt werden muss. Insbesondere der Vorstand der Universitätsklinik Gießen zeigte sich in einer offiziellen Stellungnahme erleichtert über die Aussage, dass durch diese Lösung der jahrzehntelange Investitionsstau aufgehoben wird. Dass zumindest ein Teil der Mitarbeiter alles anders sieht, liegt auf der Hand: Auch wenn betriebsbedingte Kündigungen bis 2010 vertraglich ausgeschlossen werden, wird es davor zu einem Personalabbau der jetzt 10.500 Beschäftigten kommen. Außerdem ist damit zu rechnen, dass die derzeitigen Tarifstandards nicht gehalten werden. Von einigen Seiten wird zudem die Befürchtung geäußert, dass Forschung und Lehre leiden könnten, wenn ein privater Betreiber möglicherweise nur noch die wissenschaftlichen Sparten stützt, die viel Profit bringen. Diese Gefahr sieht zumindest der Staatssekretär im hessischen Wissenschaftsministerium, Prof. Dr. Joachim-Felix Leonhard, nicht. Eine Privatisierung bezieht sich ausschließlich auf die Krankenversorgung, Forschung und Leh-

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR re bleiben eine öffentlich-rechtliche Aufgabe und auch deren Freiheit gewahrt.

Rechtliche Verselbstständigung als Ziel Unabhängig davon, ob es zwischen dem Land Hessen und einer Krankenhauskette zu einer Einigung kommen wird, gibt es auf gar keinen Fall ein Zurück von der geplanten Fusion. Bei dem geäußerten Maximalinteresse dürfte der Weg zur ersten privaten Uniklinik aber vorgezeichnet sein. Auch sonst wird sich in Zukunft vermutlich einiges bei den Universitätsklinika ändern. Schon vor einigen Jahren hat der Wissenschaftsrat des Bundes empfohlen, die Uniklinikstandorte von jetzt 35 auf 25 bis 28 zu verringern. Und bei seiner Novembersitzung im letzten Jahr hat er sich dafür ausgesprochen, die Universitätsklinika in Sachsen-Anhalt (Halle und Magdeburg) in selbständige Anstalten des öffentlichen Rechts zu überführen. je

Mammographie-Screening

Entscheidung für Referenzzentren gefallen Es geht voran mit der flächendeckenden Einführung des MammographieScreenings als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Im ersten Schritt hat sich der Beirat der Kooperationsgemeinschaft Mammographie bereits für die Leitung und Standorte von fünf Referenzzentren ausgesprochen. Zwei weitere sollen hinzukommen. Dem Beirat gehört auch der BDR-Vorsitzende Dr. Helmut Altland an. Den Referenzzentren, die etwa 15 bis 20 Screening-Einheiten betreuen, kommt im Rahmen des Mammographie-Screenings eine gewichtige Rolle zu (siehe unter anderem DER RADIOLOGE 4-2004 Seite M 58). Aufgabe ist es, die am Mammographie-Screening teilnehmenden Ärzte und radiologischen Fachkräfte fortzubilden, zu betreuen und zu beraten. Außerdem übernehmen die Referenzzentren Teile der Qualitätssicherung. Die jeweiligen Leiter werden zudem als programmverantwortlicher Arzt in einem der angegliederten Screening-Einheiten arbeiten.

Einstimmiger Beschluss von KBV und Kassen Die Entscheidung des Beirats ist jetzt zunächst einmal auf die Standorte Berlin, Bremen, München, Münster und Wiesbaden gefallen (siehe nebenstehenden Kasten). Damit sind die drei bisherigen Modellprojekte Bremen, Weser/Ems und Wiesbaden einbezogen. Am weitesten fortgeschritten ist das qualitätsgesicherte Bayerische Mammographie-Screening, das auf die Nutzung bestehender Versorgungsstrukturen setzt (siehe DER RADIOLOGE 7-2004 Seite M 111). Hier ist bereits mit Ausnahme der Region Mittelfranken ein flächendeckendes Screening erreicht. Auch der Bevölkerungsbezug wird demnächst hergestellt sein, da die

Verhandlungen mit den Ersatzkassen kurz vor einem positiven Abschluss stehen. Bevor der Beirat, der paritätisch mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen besetzt ist, sich bei seinem Treffen am 22. Dezember 2004 auf die fünf Referenzzentren festlegen konnte, gab es einige Hürden zu überwinden. Eine Anfang Dezember anberaumte Sitzung musste vertagt werden, da es aus der Politik und der Politikberatung offensichtliche Versuche gab, individuelle Interessen durchzusetzen. Der alternierende Vorsitzende der Kooperationsgemeinschaft und bisherige zweite Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, Dr. Wolfgang Aubke, hatte dafür deutliche Worte. Er sprach von „politischen Egoismen“, durch die eine rechtzeitige Einführung des Mammographie-Screenings gefährdet sein könnte. Nachdem nun aber der Startschuss gefallen ist, werden demnächst aller Wahrscheinlichkeit noch zwei Referenzzentren hinzukommen, so dass dann bundesweit eine flächendeckende Versorgung erreicht ist. Jetzt wird zunächst im Rahmen einer erneuten Ausschreibung geprüft, ob und gegebenenfalls wo für die Region Nordrhein, Rheinland-Pfalz und Saarland ein weiteres Zentrum gebildet werden soll. Die Entscheidung für Baden-Württemberg soll zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. je

Referenzzentrum Leitung Berlin

Prof. Dr. Ulrich Bick und Dr. Liesel Regnitz-Jedermann, Berlin Bremen Dr. Gerold Hecht, Wittmund München Prof. Dr. Sylvia HeywangKöbrunner, München Münster Prof. Dr. Walter Heindel, Münster Wiesbaden Dr. Margit Reichel, Wiesbaden

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Disease-Management-Programme

Ausufernde Bürokratie und wenig Leistung

Wenn Worte wie Dokumentationsund Abrechnungsmonster oder Subventionsmaschinerie fallen, kann man sicher sein, dass Ärzte- und auch manche Kassenvertreter scharfe Kritik an den Disease-Management-Programmen (DMPs) üben. Die Koppelung der Chronikerprogramme an den Risikostrukturausgleich (RSA) erweist sich zunehmend als äußerst kostenträchtige Fehlsteuerung. Der exorbitante Kostenanstieg bei den Krankenkassen ist durch den Schätzerkreis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eindrucksvoll belegt worden. 2004 waren es allein 88 Millionen Euro für die Verwaltung, hinzukommen Dokumentationskosten von 79 Millionen Euro. In diesem Jahr könnten es gut und gerne insgesamt 180 Millionen Euro werden. Das ist Geld, das der direkten Patientenversorgung verloren geht, schließlich ist der finanzielle Gesamtkuchen im Gesundheitswesen nicht größer geworden.

Bislang Datenfriedhöfe ohne Auswertung Auch die Techniker Krankenkasse (TK) in Sachsen hat mittlerweile erschreckende Zahlen vorgelegt. Die frühere qualitätsgesicherte und ärztliche Versorgungskette umfassende Diabetesvesorgung kostete die sächsische TK pro Jahr 1.500 Euro für das Qualitäts- und Datenmanagement. Jetzt belaufen sich allein die Datenverarbeitungskosten für Diabetes-DMP auf 50.000 Euro. „Unsinnige Dokumentationen, die in der Datenverarbeitung teilweise sogar verfälscht werden, nerven heute Ärzte und Patienten“, heißt es dazu.

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Bezüglich der damaligen DiabetesStrukturverträge kann Prof. Dr. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer, einen besonders pikanten Zusatz liefern. Er weist dem Bundesgesundheitsministerium nach, dass es mit falschen Aussagen angebliche Erfolge feiert. Als positives Ergebnis für das neue RSA-DMP Diabetes wollte Ulla Schmidt Studienergebnisse verkaufen, die sich auf eben diese Strukturverträge in Sachsen bezogen. Für die neuen DMPs kann es aber für Schulze gar keine nachprüfbaren Aussagen geben, da sie weder wissenschaftlich evaluiert noch begleitend erforscht worden sind.

Wettlauf um hohe Einschreibequoten Dass funktionierende Strukturverträge zerschlagen worden sind, damit durch gesunde Kassenwechsler ausgeblutete Versorgerkassen mehr aus dem RSA herausholen können, beklagte auch der scheidende Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Manfred RichterReichhelm in seinem letzten Bericht zur Lage. DMPs sind für ihn bürokratische Monster.

Nachprüfbar sind für den sächsischen Ärztekammerpräsidenten Jan Schulze bislang nur die ausufernde Bürokratie und eine Verschwendung von Beitragsgeldern

Von Anfang an gehört der bundesweite TK-Chef Prof. Dr. Norbert Klusen zu den schärfsten Kritikern der jetzigen DMPs. Er wird nicht müde, „schlimme Auswüchse und Umverteilungsexzesse“ anzuprangern. Für ihn bleibt das Bemühen um wirklich bessere Versorgung auf der Strecke, es gibt vielmehr einen Wettlauf um hohe Einschreibequoten. Das vor allem finanziell motivierte Interesse der Empfängerkassen (insbesondere der AOK) verdeutlichen Zahlen vom Bundesversicherungsamt. 2003 erhielt im Durchschnitt jede Krankenkasse für jeden eingeschriebenen Altersdiabetiker 3.877 Euro und für jede Brustkrebspatientin 5.198 Euro an Beitragsbedarf. Hätte es keine gesonderte Berücksichtigung beider Gruppen gegeben, wären es durchschnittlich 3.214 und 2.596 Euro aus dem Risikostrukturausgleich gewesen.

Hochwertiges DMP Brustkrebs abgelehnt Geradezu absurd mutet ein Beispiel an, über das Klusen kürzlich in BÄK intern, dem Informationsdienst der Bundesärztekammer, berichtete. In Schleswig-Holstein kann vom Bundesversicherungsamt

Der Ärger der Ärzte ist für TK-Chef Norbert Klusen „ein guter Beleg für den Unsinn“, der mit den DMPs angerichtet wird

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR ein hochwertiger DMP-Vertrag für Brustkrebspatientinnen nicht genehmigt werden, da die Qualitätsanforderungen zu hoch sind. „Das passiert, weil der Vertrag aktuelle Erkenntnisse zur Brustkrebsbehandlung umsetzt, die in der gesetzlichen Grundlage der DMPs noch nicht berücksichtigt wurden.“ Da die DMPs eben nur Minimalanforderungen bei der Leistungserbringung regeln, hatte auch die Arbeitsgemeinschaft Mammadiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft auf mögliche Gefahren hingewiesen. Verbunden mit der Mahnung, dass ein DMP Brustkrebs nur dann von Nutzen sein kann, wenn alle Kernfächer der gesamten Versorgungskette mit einbezogen werden und es keine Schmalspurprogramme gibt (siehe DER RADIOLOGE 1-2004 Seite M 13).

CDU/CSU will Kosten wissen Wenn die Bundesgesundheitsministerin also davon spricht, dass die GKV mit diesen „qualitätsgesicherten Programmen auf dem Weg zu einer neuer Versorgungskultur ist“, wird sie zumindest von fachlich kompetenter Seite – der Ärzteschaft – zurzeit nicht viel Zustimmung erhalten. Ob aber die Verknüpfung mit dem RSA beseitigt wird, solange es eine SPD-Regierung gibt, ist zumindest fraglich. Schließlich steht Schmidt-Berater Karl Lauterbach hinter der Idee. Und er behauptet, „die Programme würden sich langfristig dramatisch auf die Kosten auswirken“. Zurzeit wirken sie sich zwar dramatisch in Richtung Anstieg aus, doch das hatte Lauterbach sicher nicht gemeint. Man kann jedenfalls gespannt sein, welche Antworten die CDU/CSU-Fraktion auf ihre Kleine Anfrage zu den Kosten der Chronikerprogramme bekommen wird. Es wird bestimmt nicht leicht sein, diesen Fragekatalog substantiell und nicht nur voll gestopft mit Worthülsen zu beantworten.

Gemeinsamer Bundesausschuss

Früherkennung und Screening Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ist unter anderem die Aufgabe übertragen worden, Richtlinien über Früherkennungsmaßnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung aufzustellen (siehe auch DER RADIOLOGE 11-2003 Seite M 168). Jetzt wurde exakt abgegrenzt, was unter den Begriffen Früherkennung und Screening zu verstehen ist. Die Früherkennungsmaßnahmen der Sekundärprävention, die in den Richtlinien des G-BA geregelt werden, müssen grundsätzlich folgenden Kriterien genügen: 4 Es muss sich um Krankheiten handeln, die wirksamer therapiert werden können, wenn sie rechtzeitig erkannt werden. 4 Das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten muss durch diagnostische Maßnahmen möglichst eindeutig erfassbar sein. 4 Es müssen genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sein, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eingehend diagnostizieren und behandeln zu können.

Bevölkerungsbezogenes und opportunistisches Screening Während mit der Früherkennung ganz allgemein die Suche nach Risikofaktoren gemeint ist (etwa Adipositas oder Diabetes), wird das Screening als „eine besondere Form des Früherkennungsverfahrens“ bezeichnet. Innerhalb einer definierten Bevölkerungsgruppe beinhaltet es die Suche nach einer genau beschriebenen Zielerkrankung (zum Beispiel Brustkrebs) unter Einsatz eines bestimmten Testverfahrens (Mammographie oder Koloskopie). Unterschieden wird außerdem zwischen dem bevölkerungsbezogenen und dem opportunistischen Screening. Zum ersten Typ gehört die Mammographie, da aus röntgenrechtlichen Gründen alle Anspruchsberechtigten angeschrieben werden müssen, um mindestens 70 Prozent dieser Gesamtgruppe für das Screening zu erreichen. Beim opportunistischen Screening wie der Koloskopie ist es nicht erforderlich, alle Berechtigten explizit anzuschreiben. je

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Klaus Ewen · Walter Huhn

DIN V 6868-152

Ergänzende Prüfung muss fristgerecht sein Ende letzten Jahres hat ein Beitrag auf der Homepage der Universität Münster bezüglich der ergänzenden Abnahmeprüfung an Mammographiegeräten nach DIN V 6868-152 Verwirrung und Unsicherheit ausgelöst. Es hieß, dass die Prüfung nicht bis zum 31. Dezember 2004 durchgeführt werden muss. Dies entspricht nicht den Tatsachen. Prof. Dr. Klaus Ewen und Walter Huhn, Referat Technische Gestaltung der Arbeit beim Ministerium für Wirtschaft und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen, klären den Sachverhalt. In der Meldung wurde unter anderem auf Äußerungen des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) verwiesen, wonach die ergänzende Abnahmeprüfung erst zur nächsten Sachverständigenprüfung vorliegen müsse, weil die Sachverständigenprüfung auf der Grundlage des Stands der Technik erfolge. Das stimmt nicht! Der Autor hat Äußerungen von Claudia Sonnek, im BMU unter anderem zuständig für die Röntgenverordnung, fehlinterpretiert. Korrekt ist vielmehr: Bei der „ergänzenden Prüfung“ handelt es sich nicht um eine Abnahmeprüfung, sondern um eine Prüfung, die den Nachweis erbringen soll, dass die betreffende Röntgeneinrichtung dem (aktuellen) Stand der Technik entspricht. Die Einhaltung des Stands der Technik ist eine wesentliche Voraussetzung, um eine Röntgeneinrichtung entweder mit Genehmigung oder genehmigungsfrei im Rahmen eines Anzeigeverfahrens betreiben zu dürfen. Es gehört mit zu den Aufgaben der zuständigen atomrechtlichen Aufsichtsbehörden, die Ein-

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haltung des Standes der Technik zu überwachen.

Unmittelbare Durchführung kann angeordnet werden Der Länderausschuss Röntgenverordnung hat bezüglich des Weiterbetriebs von Mammographieeinrichtungen, deren Abnahmeprüfung nach der alten, den Stand der Technik nicht mehr repräsentierenden und nicht mehr geltenden DIN 686852 durchgeführt worden ist, beschlossen, dass der Nachweis des Einhaltens des (aktuellen!) Stands der Technik für die genannten Mammographiegeräte bis zum 31.Dezember 2004 durch eine ergänzende Prüfung (mit positivem Prüfergebnis) auf der Grundlage der jetzt gültigen DIN V 6868-152 von April 2003 nachzuweisen ist. Dass die Durchführung dieser ergänzenden Prüfung der Aufsichtsbehörde erst mit der nächsten Sachverständigenprüfung nachgewiesen werden muss, soll den Strahlenschutzverantwortlichen (Betreibern) und den Behörden nur dazu dienen, das Verfahren zu vereinfachen und den bürokratischen Aufwand zu reduzieren. Sollten die atomrechtlichen Aufsichtsbehörden bereits vor der nächsten Sachverständigenprüfung Kenntnis davon erhalten (durch eigene Überprüfungen oder durch Mitteilungen seitens der Ärztlichen Stellen), dass die ergänzende Prüfung nicht fristgerecht durchgeführt worden ist, so könnten sie nach § 33 der Röntgenverordnung die unmittelbare Durchführung der Prüfung anordnen und auch selbst die entsprechende Prüfstelle festlegen. Bei einem negativen Prüfergebnis ist davon auszugehen, dass die Aufsichts-

behörden erforderliche Nachrüstungen – mit entsprechender Fristsetzung – anordnen werden.

BMU bestätigt Eine entsprechende Bestätigung des hier geschilderten Sachverhalts liegt von Frau Sonnek vor. Die bisherige Darstellungen zur ergänzenden Abnahmeprüfung für Mammographiegeräte in den Mitteilungen haben somit ihre Richtigkeit.

Der BDR begrüßt seine neuen Mitglieder Dr. Hubertus Bülow, München Dr. Marietta Garmer, Bochum Dr. Hubertus Gloger, Oberasbach Dr. Lothar Haas, Stuttgart Wolfgang Kadletz, Gütersloh Dr. Andreas Meyer zum Gottesberge, Braunschweig Dr. Andreas Odparlik, Weimar Dr. Friedrich-Wilhelm Roloff, Ludwigsburg Dr. Eva-Christiane Rumpf Dr. Christiane Schweiger, Kiel Dr. Paul Schwieger, Aachen Dipl. med. Gisela Sorgenfrei, Berlin Dr. Julia Stoffels, Augsburg

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Rudolf Fürmaier

Landesverband Baden-Württemberg

Mit neuem Vorstand ins neue Jahr

In kleiner Runde fand am 19. November 2004 in Stuttgart die Mitgliederversammlung statt. Was aber nicht der Vielfalt der auch kritisch diskutierten Themen Abbruch tat, wie der Überblick des in seinem Amt bestätigten ersten Vorsitzenden Dr. Rudolf Fürmaier zeigt.

Fusion zur Landes-KV Eine neue Situation gibt es seit dem 1. Januar mit der Fusion der bisherigen vier Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zur KV Baden-Württemberg. Erster Vorsitzender ist Dr. Achim HoffmannGoldmayer von der bisherigen KV Südwürttemberg, der den Belangen der Radiologie offen gegenüberstehen soll. Insgesamt ist die Radiologie allerdings in Baden-Württemberg wie bislang schlecht vertreten, so dass eine wirksame Interessenvertretung vor allem vom Engagement einzelner Kollegen und deren Kontaktaufnahme zu Vertretern ihres Vertrauens abhängen wird.

Kurative Mammographie Heftig kritisiert wurde das derzeitige Rezertifizierungsverfahren bei der kurativen Mammographie gemäß § 135 Absatz 2 SGB V, das nur in der KV Nordbaden ausgesetzt worden war. Es fielen deutliche Worte wie „unsinnige Prüfung“. Ferner wurde empfohlen, dass die Prüflinge ihren Protest formulieren oder die Prüfung verweigern sollten. Immerhin gibt es aber mittlerweile deutliche Signale, dass die bisherigen Rezertifizierungsregelungen zumindest modifiziert werden sollen (siehe Seite M 9).

EBM 2000plus Ausführlich diskutiert wurde das Thema EBM 2000plus, unter anderem ging es um den Aufruf des Orthopäden Prof. Dr. Walter van Laack, den er kurz vor der Mitgliederversammlung gegen den EBM 2000plus gestartet hatte. Die Empfehlung, sich dieser Resolution anzuschließen, fand Zustimmung. Außerdem wird vorgetragen, dass die Position des BDR bei den bisherigen EBM-Verhandlungen zu konziliant gewesen sei.

Mammographie-Screening Zum Mammographie-Screening herrschte der Gesamteindruck vor, dass zumindest ein flächendeckendes Screening in weitere Ferne gerückt worden ist. Am 22. Dezember hat sich dann zwar der Beirat der Kooperationsgemeinschaft Mammographie für die Leitung und Standorte von fünf Referenzzentren ausgesprochen, aber das ist jetzt erst einmal der erste Schritt (siehe Seite M 11f.). Für Baden-Württemberg liegt allerdings noch keine Entscheidung vor, dies soll zu einem späteren Zeitpunkt geschehen.

Weiterbildungsordnung Noch keine Klarheit besteht in BadenWürttemberg darüber, wann die beim 107. Deutschen Ärztetag im Mai letzten Jahres verabschiedete neue (Muster-)Weiterbildungsordnung (M-WBO) in Landesrecht umgesetzt wird. Nachdem auf Beschluss der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden zunächst einmal die jeweiligen Heilberufsgesetze geändert werden müssen, stellt sich die

Situation in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich dar (siehe im Einzelnen DER RADIOLOGE 12-2004 Seite M 180). Positiv ist bislang zu bewerten, dass sich alle Ärztekammern, die ihre WBO bereits verabschiedet haben, an den Beschluss des Deutschen Ärztetages gehalten hat. Wann es in Baden-Württemberg soweit ist, muss man abwarten. Möglicherweise wird es erst in der zweiten Jahreshälfte sein, vielleicht klappt es aber auch früher.

Finanzen Diskutiert wurde auch die Frage, ob wir unsere Organisation nicht noch schlagkräftiger machen könnten. Allerdings hieß es dazu auch, dass wir dann alle sehr viel mehr Geld ausgeben müssten. Hierüber muss man sich bewusst sein und die Frage stellen, ob dazu die finanzielle Bereitschaft besteht.

Vorstandswahl Als neuer Vorstand wurde einstimmig gewählt: 1. Vorsitzender Stellvertreter: Mitglied: Mitglied:

Dr. Rudolf Fürmaier Dr. Klaus-Michael Ricken Dr. Bernd Hütter Dr. Wolfgang Raff

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Gerd Schumacher

Quo vadis, Mammographie?

Informations-Forum des Qualitäts-Ring-Radiologie (QRR) Bei dem großen Interesse müssen weitere Veranstaltungen folgen: So lautet das Fazit des ersten InformationsForums „Quo vadis, Mammographie?“, das der Qualitäts-Ring-Radiologie gGmbH (QRR), die gemeinsame Initiative von BDR und Deutscher Röntgengesellschaft (DRG), Ende letzten Jahres durchgeführt hat. Im Februar geht es also weiter. Der QRR-Geschäftsführer Gerd Schumacher gibt einen Überblick. Nun sind die ersten Ausschreibungen für Mammographie-Screening-Einheiten in die Gänge gekommen und die anfängliche Zurückhaltung von Radiologen und Frauenärzte ist einem Positionsgerangel nach dem Motto „dabei sein ist alles“ gewichen. Für circa 100 Einheiten mit durchschnittlich einer Million Einwohnern kommt die Umsetzung jetzt regional in die entscheidende Startphase. Die Betreuung der Screening-Einheiten soll durch einige Referenzzentren sichergestellt werden (siehe Seite M 11). Wer an diesem Programm noch teilnehmen will, kann sich nach erfolgter Ausschreibung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung als Projektverantwortlicher Arzt oder auch anderweitig Beteiligter bewerben. Sollten die Bewerbungsfristen bereits abgelaufen sein, dürfte ein nachträglicher Einstieg schwierig sein. Die Frage, ob und inwieweit die Screening-Einheiten auch mit digitalen Geräten ausgestattet werden können, gehört bald der Vergangenheit an (siehe dazu DER RADIOLOGE 12-2004 Seite M 181 f.). In den einzelnen Bundesländern bewegt sich die Entscheidungsfindung zügig zu einem klaren „Ja“, so dass neben der analogen Mammographie nun auch die digitale Mammographie beim Screening zum Einsatz kommen kann. Das

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Land Nordrhein-Westfalen hat hierzu bereits grünes Licht gegeben. Es gibt weitere offene Fragen. Zum Beispiel der Verbleib der kurativen Mam-

mographie, die ergänzende Prüfung nach DIN V 6868-152, die Qualitätssicherung nach PAS (Publicly Available Specification) beim digitalen Screening sowie die

Quo vadis, Mammographie?

Informations-Forum des Qualitäts-Ring-Radiologie (QRR) gGmbH Programm Mamma-Screening-Programm und seine Durchsetzung: was bleibt für die kurative Mammographie? Dr. Helmut Altland, Vorstandsvorsitzender des BDR Stand der Richtlinien und Normen zur Qualitätssicherung in der Mammographie Prof. Dr. Klaus Ewen Pause – Imbiss PAS (Publicly Available Specification): Qualitätssicherung beim digitalen Screening Prof. Dr. Christian Blendl, Fachhochschule Köln, Institut für Medien- und Phototechnik Mammographie-Screening und digitale Mammographie: ab wann und unter welchen Bedingungen? Walter Huhn, Referat Technische Gestaltung der Arbeit, Ministerium für Wirtschaft und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen Termine und Orte 05. Februar 2005 Le Meridien Parkhotel Frankfurt Wiesenhüttenplatz 28-38 60329 Frankfurt am Main 19. Februar 2005 Kempinski Hotel Atlantic Hamburg An der Alster 72-79 20099 Hamburg Beginn jeweils 11.00 Uhr Ende gegen 14.30 Uhr

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Abrechenbarkeit der Leistungen, insbesondere der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Zur IGeL-Mammographie hat der BDR übrigens schon vor Jahren klare Position bezogen (siehe DER RADIOLOGE 4-2000 Seite M 79 f.), lesen Sie dazu auch aktuell den Beitrag von BDR-Geschäftsführer Markus Henkel auf Seite M xx f..

Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen

Votum gegen Konstanzprüfung der GQmed Ein wichtiges Ergebnis gibt es von der letzten Sitzung des Zentralen Erfahrungsaustausches der Ärztlichen Stellen (ZÄS) vom November 2004 zu vermelden: Im Vorfeld hatte der Arbeitskreis Röntgenverordnung (AK RöV) bereits beschlossen, dass das durch die Gesellschaft für Qualitätssicherung in der Medizintechnik mbH (GQmed) durchgeführte Verfahren der Konstanzprüfung von den Ärztlichen Stellen nicht mehr akzeptiert werden soll. Dies berichtete der stellvertretende Vorsitzende des ZÄS und Leiter der Ärztlichen Stelle Niedersachsen-Bremen, PD Dr. Dieter Saure. Die Begründung: Diese Methode stellt kein DIN-gerechtes Verfahren mehr dar. Das gilt insbesondere auch für die Konstanzprüfung der Filmverarbeitung mit vorbelichteten Filmen. Der ZÄS schließt sich dem Votum einstimmig an und empfiehlt den Leitern der Ärztlichen Stellen, dieses Verfahren nicht mehr anzuerkennen.

Großer Informationsbedarf vorhanden Auf jeden Fall hat all dies den BDR und die DRG dazu veranlasst, über die gemeinsame Initiative des Qualitäts-RingRadiologie gGmbH ein Informations-Forum zum Thema „Quo vadis, Mammographie?“ anzubieten. Dies insbesondere auch deshalb, weil die Auflagen der ergänzenden Prüfung nach DIN V 6868152 bis zum 31. Dezember 2004 hätten erfüllt sein müssen. Zur ersten Veranstaltung am 6. November letzten Jahres im Haus der Technik in Essen waren 85 Teilnehmer gekommen. Allein das zeigt, wie groß der Informationsbedarf ist, was sich dann während der Veranstaltung klar bestätigte. Aus diesem Grunde bietet der Qualitäts-RingRadiologie im Februar jeweils eine weitere Informationsveranstaltung in Frankfurt am Main und in Hamburg an. Der nebenstehende Kasten enthält alle weiteren Einzelheiten. Darüber hinaus besteht beim 86. Deutschen Röntgenkongress vom 4. bis 7. Mai in Berlin die Möglichkeit, am Stand des BDR/QRR diesen Entwicklungsprozess zur Mammographie nachzufragen. Für alle weiteren Fragen – zu den Informationsveranstaltungen sowie natürlich auch zu Fragen grundsätzlicher Art – wenden Sie sich bitte an: Qualitäts-Ring-Radiologie (QRR) GmbH Daimlerstraße 285 41462 Neuss Telefon: 0 21 31/34 29 01 Fax: 0 21 31/34 29 29 E-Mail: [email protected]

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Kooperationsgemeinschaft Mammographie

Sebastian Graebe-Adelssen neuer Geschäftsführer D

ie Kooperationsgemeinschaft „Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung KBV/Spitzenverbände der Krankenkassen GbR“ wird seit Ende letzten Jahres von Sebastian Graebe-Adelssen geleitet. Davor war GraebeAdelssen (39) im Bereich Health Care in internationalen Unternehmen tätig. Die im August 2003 gegründete Kooperationsgemeinschaft ist eine gemeinnützige Folgeeinrichtung der „Planungsstelle Mammographie-Screening“, die bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) angesiedelt war und von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam getragen wurde (siehe DER RADIOLOGE 7-2004 Seite M 103). Gesellschafter der Kooperationsgemeinschaft sind ebenfalls die KBV und die Kassen. Bevor Graebe-Adelssen zum Geschäftsführer berufen wurde, hatte dieses Amt kommissarisch Dr. Lawrence von Karsa inne, dem früheren Leiter der Pla-

nungsstelle. Er ist jetzt Qualitätsmanagementbeauftragter der Kooperationsgemeinschaft. Dem neuen Geschäftsführer geht es insbesondere darum, das Mammographie-Screening möglichst rasch umzusetzen. Neben einer hohen Prozess- und Strukturqualität ist für ihn ein weiteren Dreh- und Angelpunkt eine stringente Programmorganisation. „Nur so kann es gelingen, rund zehn Millionen anspruchsberechtigte Frauen optimal zu versorgen“, meint Sebastian Graebe-Adelssen. je Der Radiologe 1 · 2005

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Rüdiger Christiansen

QuaMaDi in Schleswig-Holstein

Physikalisch-technische Qualitätssicherung auf hohem Niveau

Wieder einmal gibt es vom schleswig-holsteinischen Modellvorhaben „Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik (QuaMaDi)“ gute Nachrichten zu vermelden (siehe unter anderem auch DER RADIOLOGE 7-2004 Seite M 109 f.): Die meisten Mammographie-Einrichtungen der etwa 60 beteiligten Praxen erfüllen durchgängig alle Vorgaben der Europäischen Leitlinien. Für den folgenden Beitrag zeichnen neben dem BDR-Landesvorsitzenden Dr. Rüdiger Christiansen als maßgeblich Beteiligte am QuaMaDi-Projekt: der Leiter des externen Prüfinstituts Dr. rer. nat. Matthias Küchler, für die mammographierenden Gynäkologen der Vorsitzende des Landesverbandes Dr. Rüdiger Marquardt sowie Prof. Dr. Ingrid Schreer vom Mammazentrum der Universität Kiel. Bereits zu Beginn des QuaMaDi-Projektes im Jahre 2001 war die grundlegende Entscheidung getroffen worden, dass die physikalisch-technische Qualitätssicherung der eingesetzten MammographieEinrichtungen nach dem „European Protocol for the Quality Control of the Physical and Technical Aspects of Mammography Screening“ (EPQC) erfolgen soll. Dieses European Protocol schrieb bereits damals durch seine Prüfvorschriften, Prüf-

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intervalle und Grenzwerte ein Qualitätsniveau fest, das erst durch die spätere Anpassung beispielsweise der DIN V 6868152 genereller Standard in Deutschland wurde (siehe dazu DER RADIOLOGE 12004 Seite M 9 f.). Mittlerweile führt sowohl die Qualitätssicherung auf Basis des EPQC als auch jene auf Basis der DIN6868-Reihe zu einem vergleichbaren Qualitätsniveau der überprüften Mammographie-Einrichtungen, so dass beide Verfahren als adäquate Umsetzung der Vorgaben der Röntgenverordnung anerkannt sind.

Bereits zwei Jahre Qualitätsentwicklung dokumentiert Am 7. Dezember letzten Jahres berichtete Matthias Küchler der QuaMaDi-Projektleitung über den derzeitigen Stand und die Entwicklung der physikalisch-technischen Qualitätssicherung. Die Betreiber der Mammographie-Einrichtungen werden durch sein „Prüfinstitut für Mammographietechnik“ (www. pimt.de) unterstützt, welches die täglichen und wöchentlichen technischen Prüfungen in den teilnehmenden Einrichtungen koordiniert beziehungsweise dort halbjährlich selbst durchführt. Das Prüfinstitut stellt allen Betreibern eine regelmäßige Auswertung zur Verfügung, ob die konkreten Vorgaben des EPQC für jede der 52 Prüfposition entweder verfehlt wurden – was die Verpflichtung des Betreibers zur Beseitigung der Ursachen impliziert – oder aber „knapp“, „gut“ beziehungsweise „optimal“ erfüllt wurden. Seit November 2002 erfolgen die Bewertungen für alle Prüfpositionen auf einer weitgehend unveränderten Basis, so dass mittlerweile eine zweijährige Phase der Qua-

litätsentwicklung sachgerecht dokumentiert werden kann. >„Der Großteil der Mammogra-

phie-Einrichtungen zeigt eine stabile Erfüllung aller EPQCVorgaben.“

Zur späteren graphischen Veranschaulichung dieser Entwicklung wird für jede einzelne Mammographie-Einrichtung eine „Durchschnittliche Erfüllung der Vorgaben des EPQC“ definiert, die sich aus der (ungewichtet gemittelten) Einordnung aller 52 einzelnen Prüfpositionen in einer Skala zwischen 4 einerseits „massiv“, „deutlich“ oder „knapp“ verfehlt und 4 andererseits „knapp“, „gut“ oder „optimal“ erfüllt zusammensetzt. Aufgrund des durchgängig hohen Qualitätsniveaus muss in der nebenstehenden Graphik aber nur der zweite Bereich mit den erfüllten Vorgaben dargestellt werden.

Kontinuierliche Verbesserung zu verzeichnen Ende 2002 erreichten die damals 17 in der ursprünglichen K.E.R.N.-Region (Landeshauptstadt Kiel, kreisfreie Stadt Neumünster, Kreis Rendsburg-Eckernförde und Kreis Plön) eingesetzten Mammographie-Einrichtungen durchschnittlich eine teils knappe, teils gute Erfüllung der Vorgaben des EPQC. Die Verteilung stellt sich in der „Hügelkette“ in der untersten Zeile der Graphik dar, wobei die Höhe der Hügel die Anzahl der Mammographiege-

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR räte mit den jeweiligen Zwischenwerten der „Durchschnittlichen Erfüllung“ repräsentiert. >„QuaMaDi seit einem Jahr

flächendeckend in SchleswigHolstein.“

Die bis zum Herbst 2003 (Mitte der Graphik) zu verzeichnende knappe durchschnittliche Erfüllung impliziert, dass bei diesen Mammographie-Einrichtungen neben einigen Parametern, welche die Vorgaben des EPQC schon „gut“ erfüllten, auch eine Reihe von Parametern in die Durchschnittsbildung eingegangen waren, die zu diesem Zeitpunkt immer noch einzelne Vorgaben des EPQC verfehlten. Der „Berg“ in jeder Zeile der Graphik als sichtbarer Ausdruck des mittleren Qualitätsniveaus aller Mammographie-Einrichtungen hatte sich in diesem knappen Jahr allerdings bereits merklich nach rechts in Richtung einer „optimalen“ Erfüllung der Vorgaben bewegt. Als Ende 2003 und Anfang 2004 das QuaMaDi-Projekt um rund 40 Mammographie-Einrichtungen in den restlichen Regionen Schleswig-Holsteins erweitert wurde, fanden diese sich zum größten Teil – genau so wie jene der K.E.R.N.-Region ein Jahr zuvor – in einem „Berg“ in der Mitte des linken Randes der Graphik wieder. Die umfassende Kenntnis der zukünftigen Anforderungen führte einerseits dazu, dass kaum noch Mammographie-Einrichtungen zu finden waren, bei denen eine durchschnittlich nur „knappe“ Erfüllung mit einer Verfehlung der Vorgaben bei einer relevanten Anzahl von Einzelparametern einherging. Ein anderer Teil der Betreiber hatte sich offensichtlich bereits vorher am EPQC orientiert, so dass die daraus resultierende mindestens gute „Durchschnittliche Erfüllung“ sofort den bisher von der K.E.R.N.-Region repräsentierten „Berg“ rechts der senkrechten „gut“-Linie in der Graphik erhöhte. Der aktuelle Stand der physikalischtechnischen Qualitätssicherung im QuaMaDi-Projekt lässt sich am oberen Rand der Graphik ablesen: Der Anteil der Mammographie-Einrichtungen, welche die Vorgaben des EPQC nur zwischen „knapp“ und „gut“ erfüllen, ist auf rund ein Fünftel gesunken. Der Großteil der

Mammographie-Einrichtungen zeigt eine stabile Erfüllung aller Vorgaben des EPQC, was sich in der Position des „Berges“ in der oberen Zeile der Graphik widerspiegelt. Und nicht zuletzt zeigt die in den vergangenen zwei Jahren immer weiter nach rechts wandernde Flanke des „Berges“, dass der Anteil jener Mammographie-Einrichtungen stetig zunimmt, die eine durchgängig optimale Erfüllung aller Vorgaben des EPQC – und damit ein insgesamt beispielhaftes physikalischtechnisches Qualitätsniveau – sicherstellen können.

Nutzen der Mammographie weiter gesteigert Dieser Erfolg, der vor allem auf die hervorragende Zusammenarbeit zwischen den Teilnehmern am QuaMaDi-Projekt, dem externen Prüfinstitut und den jeweils zuständigen Service-Technikern zurückzuführen ist, führt sowohl zu technisch besseren Aufnahmen als auch zu einer stetigen Verringerung der Strahlenexposition.

>„Die Europäischen Leitlinien

wurden in Deutschland erstmals vollständig und kontinuierlich umgesetzt.“

Daraus resultiert für die Radiologen und mammographierenden Gynäkologen eine bessere Auswertbarkeit der Mammographien und für die Frauen eine weitere Reduktion des ohnehin schon sehr geringen Strahlenrisikos. Beides sind Fortschritte, die den Nutzen der Mammographie bei der Krebsfrüherkennung weiter steigern und damit auch die hohen Anstrengungen aller Beteiligten bei der erstmals in Deutschland erprobten vollständigen und kontinuierlichen Umsetzung der Europäischen Leitlinien rechtfertigen. Selbstverständlich stehen diese Art der Umsetzung und die dabei im QuaMaDiProjekt gesammelten guten Erfahrungen auch Interessierten in anderen Bundesländern zur Verfügung.

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Neuer KBV-Vorstand

Vom Ehren- zum Hauptamt Ab Februar hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine neue Führungsspitze. Dr. Andreas Köhler und Ulrich Weigeldt, die bereits seit dem 1. Januar kommissarisch im Amt sind, bilden das hauptamtliche Führungsduo. Nach dem Willen des Gesetzgebers hat damit nach fast 50 Jahren eine Zäsur in der KBV-Geschichte stattgefunden. Dr. Manfred RichterReichhelm war der letzte KBV-Vorsitzende, der sein Amt ehrenamtlich ausgeübt hat. „Die Einflussnahme auf das politische Geschehen ist das Kerngeschäft der KBV“, brachte Manfred Richter-Reichhelm es in seinem letzten Bericht zur Lage bei der Vertreterversammlung am 17. Dezember 2004 auf den Punkt. Wobei er mit einem Seitenhieb an die Bundespolitik meinte, dass die KBV weitaus beständiger sei als das für die Vertragsärzte zuständige Gesundheitsministerium: Dort hätte es immerhin 15 Minister und Ministerinnen gegeben, die KBV kommt dagegen – mit ihm – nur auf sieben Vorsitzende. Richter-Reichhelm stand der KBV fünf Jahre vor. In seinem Bericht zur Lage zog er eine kritische Bilanz – und fand deutliche Worte für die Gesundheitspolitik von Rot/Grün, auch wenn er der anwesenden Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt für eine „überwiegend konstruktive Zusammenarbeit“ dankte.

Kampf gegen ausufernde Bürokratie und Staatsmedizin Am schärfsten kritisierte der scheidende KBV-Chef die ständig zunehmende Bürokratie. „Ungefähr fünf Kilo Papier, voll mit Vorschriften stehen in jedem Arztzimmer. Wenig oder gar nichts haben sie mit Medizin zu tun. Kontroll- und Prüfregelungen nehmen überhand.“ Und: „Von

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dem in der Präambel des GKV-Modernisierungsgesetzes gegebenen Versprechen, Bürokratie abzubauen, wird nichts umgesetzt. Ganz im Gegenteil wird die Bürokratie zu immer neuen Blüten getrieben. Dagegen anzukämpfen werden KBV und KVen nicht müde!“ Außerdem warnte er vor dem drohenden Weg in eine „rationierende, planwirtschaftliche und zentralisierte Staatsmedizin“, für den vor allem Ulla Schmidt und ihre Vorgängerin Andrea Fischer zeichnen. Als wichtigstes Ergebnis der KBV-Lobbyarbeit aus der letzten Zeit hob RichterReichhelm hervor, dass es nicht bei dem unerträglichen Rohentwurf aus dem Hause Schmidt zum GKV-Modernisierungsgesetz geblieben ist: „Der Ausverkauf der freiberuflichen Facharztpraxen, die faktische Enteignung, die Vernichtung des Wertes der Facharztpraxis wäre damit besiegelt worden.“ Ein anderes Thema, das die Amtszeit von Dr. Richter-Reichhelm geprägt hat, ist die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Der (mehrfach verschobene!) Start soll nun im April sein und „eine der notwendigen Grundlagen für die Ablösung der unsäglichen Honorarbudgets durch morbiditätsorientierte Regelleistungsvolumen ab dem Jahr 2007 bilden“.

Die beiden „Neuen“ im Kurzüberblick An der Entstehung des EBM 2000plus ist insbesondere der bisherige KBV-Hauptgeschäftsführer und neue Vorstandsvorsitzende Dr. Andreas Köhler beteiligt gewesen, der von 1998 bis 2002 das Dezernat „Gebührenordnung und Vergütung“ geleitet hat. Köhler (44) ist Arzt mit chirurgischer Weiterbildung, aber in erster Linie Betriebswirt und Verwaltungsfachmann. Vor

ein paar Monaten war er kurzfristig in die Schlagzeilen geraten, als die überraschende Meldung kam, dass er zur AOK wechseln will. Aber war es von der Sache wirklich so überraschend? Schließlich konnte er bei den neuen Strukturen der KBV damals für sich keine Perspektive mehr erkennen. Von der Vertreterversammlung erhielt auf jeden Fall einen geradezu überwältigenden Vertrauensbeweis: 59 der 60 Stimmen sprechen für sich. Der Stellvertretende Vorstandsvorsitzende und Allgemeinmediziner Ulrich Weigeldt (54) war seit 1999 stellvertretender Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands (BDA) und seit 2003 dessen Vorsitzender. Für sein neues Amt will er diese Tätigkeit aufgeben. Weigeldt war kurz vor der Wahl in die Kritik geraten, da der BDA an den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei einen Integrationsvertrag mit der Barmer Ersatzkasse und den Apothekern geschlossen hatte. Möglicherweise ist deshalb das Wahlergebnis nicht so eindeutig ausgefallen. Das neue Führungsduo, das jetzt seine sechsjährige Amtszeit beginnt, hat sich in ersten Stellungnahmen unter anderem auf die Fahne geschrieben, dass es „mit der Zerstrittenheit zwischen Haus- und Fachärzten ein Ende haben muss“. Dr. Andreas Köhler hat das Ressort fachärztliche Versorgung übernommen, Ulrich Weigeldt ist für die hausärztliche Versorgung zuständig. je

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR

IGeL-Mammographie

Verstoß gegen die Röntgenverordnung? Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat in ihrer Publikation KVNO aktuell im Oktober sowie nachfolgend in einem Rundschreiben an alle Radiologen im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein erneut darauf hingewiesen, dass Mammographien nicht als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) erbracht werden können. Dazu eine Stellungnahme. Sie bezieht sich dabei auf eine Stellungnahme der Ärztekammer Nordrhein, die auf entsprechende Anfrage mitgeteilt habe, „dass eine rechtfertigende Indikation im Sinne des § 23 der Röntgenverordnung nur dann vorliegt, wenn die Röntgenuntersuchung unter medizinischen Gesichtspunkten indiziert ist. Dies hat – so die Ärztekammer Nordrhein weiter – zur Folge, dass eine Mammographie nicht als IGeL erbracht werden kann, da es sich hier nicht um medizinisch notwendige sondern (lediglich) medizinisch sinnvolle Leistungen handelt.“ KVNO führt dazu weiter aus: „Sofern die Mammographie unter medizinischen Gesichtspunkten indiziert ist, kann und muss die Mammographie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Sofern die Mammographie medizinisch notwendig ist, liegt selbstverständlich auch eine rechtfertigende Indikation im Sinne des § 23 der Röntgenverordnung vor.“ Weder die Situation noch die Argumentation zu diesem Thema ist neu, wir haben dazu ausführlich in DER RADIOLOGE 2004-3 Seite M 56 ff. und 2000-4 Seite M 79 berichtet. Aus den dort dargestellten Gründen halten wir nach wie vor an unserer Rechtsauffassung fest, wonach eine Mammographie im Einzelfall nach der Röntgenverordnung indiziert sein kann, sie gleichwohl nicht vom Leis-

tungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt ist und deshalb als IGeL-Leistung von der Patientin zu bezahlen ist.

Rechtfertigende Indikation nach § 23 RöV Gemäß § 23 Röntgenverordnung (RöV) darf Röntgenstrahlungen am Menschen in Ausübung der Heilkunde angewendet werden, wenn ein fachkundiger Arzt hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Dagegen haben Versicherte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 12 Absatz 1 SGB V Anspruch auf Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dass diese bei den Beurteilungsmaßstäben nicht deckungsgleich sind, zeigt eine Vielzahl von Leistungen, die medizinisch sinnvoll, aber gleichwohl ausdrücklich vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind (zum Beispiel Osteodentitometrie bei Patienten, bei denen aufgrund anamnestischer und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht, ohne dass diese bereits eine Fraktur erlitten haben; oder MRT der Mamma bei Brustimplantaten). Die rechtfertigende Indikation nach § 23 RöV erfordert nicht mehr, aber auch nicht weniger, als dass ein fachkundiger Arzt unter Berücksichtigung des Standes der medizinischen Wissenschaft und Forschung entscheidet, ob die Anwendung von Röntgenstrahlen gerechtfertigt

ist, weil der Nutzen der Untersuchung das Strahlenrisiko überwiegt. Diese Entscheidung ist vom Arzt jeweils im konkreten Einzelfall zu treffen. Der Wunsch der Patientin alleine rechtfertigt die Strahlenanwendung nicht, sondern die Entscheidung ist dem fachkundigen Arzt vorbehalten. Bei Vorliegen konkreter Krankheitszeichen wird der Nutzen grundsätzlich zu bejahen sein. Zur Heilkunde gehört aber auch die Früherkennung von Krankheiten. Gerade bei der häufigsten Krebserkrankung der Frau dürfte unbestritten sein, dass die Mammographie die Methode der Wahl ist, um diese Erkrankung möglichst früh zu erkennen beziehungsweise auszuschließen – und dies ist nun einmal mit der Anwendung von Röntgenstrahlen verbunden. Diese medizinischen Fakten sind auch bei der Indikation nach RöV zu berücksichtigen. Bei der Risiko/Nutzenabwägung spielen auch Risikofaktoren eine Rolle, die keinerlei konkrete Anhaltspunkte für eine tatsächlich vorliegende Krankheit bilden, sondern lediglich die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine solche Krankheit vorliegt. Dabei spielt nach wissenschaftlichen Erkenntnissen auch das Lebensalter eine Rolle, so dass das Verhältnis von Nutzen zu Risiko der Strahlenanwendung bei einer jungen Patientin anders zu beurteilen ist als bei einer Patientin über 70 Jahre.

Rechtfertigende Indikation und Screening Besondere Vorgaben gibt es nach § 25 RÖV für freiwillige Röntgenreihenuntersuchungen wie das geplante bundesweite Mammographie-Screening. Hierfür ist die Zulassung der zuständigen Landesbehörde erforderlich. Diese Zulassung bewirkt, Der Radiologe 1 · 2005

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dass nicht jede einzelne Teilnehmerin ärztlich untersucht werden muss, um eine rechtfertigende Indikation im Einzelfall zu stellen. Das grundsätzliche Vorliegen eines gesundheitlichen Nutzens für den einbezogenen Personenkreis wird durch die Zulassung bejaht. Die Strahlenanwendung ist damit zulässig, wenn die Voraussetzungen der Reihenuntersuchung erfüllt sind, beim Mammographie-Screening also das entsprechende Alter vorliegt. Die weiteren Voraussetzungen des § 23 und 24 RöV sind jedoch auch im Screening zu beachten. Zudem soll das Zulassungserfordernis bei Reihenuntersuchungen die Umsetzung besonderer Qualitätsanforderungen gewährleisten.

Aus diesen Vorgaben ergibt sich aber ebenfalls nicht, dass eine Früherkennungsmammographie außerhalb des Screenings unzulässig wäre. Der Unterschied besteht lediglich darin, dass bei Frauen außerhalb der Altersgruppe des Screening-Kollektivs eine individuelle rechtfertigende Indikation gestellt werden muss.

Kassenleistung oder IGEL? Völlig unabhängig von der Frage der Zulässigkeit der Untersuchung nach RöV ist die Frage zu beantworten, wer die Untersuchung bezahlt. Sie stellt sich genau genommen erst, wenn die Zulässigkeit nach der Röntgenverordnung bejaht werden kann.

Solange die KBV ihre Veröffentlichung zur Mammographie als Früherkennungsmaßnahme nicht ändert, ist davon auszugehen, dass bei Frauen ohne konkreten Krankheitsverdacht oder ohne „relevante Risikofaktoren“ (wie Hinweise in der eigenen oder der Familienanamnese) die Mammographie nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt ist und damit nach GOÄ zu liquidieren ist. Wenn eine „Indikation“ im Sinne der GKV vorliegt, ist zwar auch die rechtfertigende Indikation nach RöV zu bejahen, umgekehrt gilt dies aber nicht. mh

IGeL-Markt

Zusatzleistungen gewinnen an Bedeutung Der Markt für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) ist in den letzten Zeit erstaunlich expandiert. Fast ein Viertel der gesetzlich Krankenversicherten hat im Laufe von zwölf Monaten eine private Leistung in Anspruch genommen. Drei Jahre zuvor war es noch nicht einmal jeder Zehnte. Dies ist das Ergebnis einer im letzten Jahr durchgeführten Repräsentativumfrage des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) unter 3.000 gesetzlich Versicherten ab 18 Jahren. Hochgerechnet haben rund 16 Millionen Versicherte IGeL erhalten. Die meisten Nennungen entfallen erwartungsgemäß auf Zahnärzte (31,6 Prozent). Wird dies ausgeblendet, liegen Frauen- und Augenärzte an der Spitze, gefolgt von Allgemeinmedizinern, Orthopäden und Inter-

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Tabelle 1

„Bei welchem Arzt ist die Privatleistung angeboten oder in Rechnung gestellt worden?“ Anteil der Arztgruppen an privat-ärztlichen Leistungen in % (n=485; 512 Nennungen) Frauenarzt Augenarzt Prakktischer Arzt/ Allgemeinmediziner Orthopäde Internist Urologe Hautarzt Sonstige Fachrichtungen weiß nicht/keine Angabe

relative Häufigkeiten bez. auf Nennungen 35,0 18,8 15,0 7,2 6,3 5,3 4,7 7,5 0,2

Außer bei Zahnärzten wurden Individuelle Gesundheitsleistungen am häufigsten bei Gynäkologen angeboten Quelle: WldO-monitor 2004

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR nisten (Tabelle 1). Radiologen verbergen sich unter „sonstige Fachrichtungen“. Laut Auskunft vom WIdO war deren Zahl zu gering, als dass man eine sichere Aussage hätte treffen können. Wobei alle Angaben auch in Relation zur Größe der jeweiligen Fachgruppe zu sehen sind. Zum Vergleich: Im ambulanten Bereich sind etwa 10.400 Frauenärzte, 5.500 Augenärzte, 5.400 Orthopäden, 3.700 Hautärzte und 2.600 Radiologen tätig. Seitdem die Kassenärztliche Bundesvereinigung im März 1998 ihren ersten Empfehlungskatalog herausgegeben hat, ist die Bandbreite der privat angebotenen Leistungen zwar beträchtlich erweitert worden, es gibt aber offenkundige Schwerpunkte. Sieht man wieder von den Zahnarztleistungen ab (31,5 Prozent), machen Augeninnendruckmessungen, Ultraschall und ergänzende Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei Frauen fast die Hälfte aller IGeL-Angebote aus (Tabelle 2).

IGeL-Nachfrage sicher auch gestiegen Es verwundert nicht, dass höher gebildete und einkommensstarke Patienten erheblich mehr Selbstzahlerleistungen nachfragen beziehungsweise angeboten bekommen als es bei Geringverdienern oder Patienten mit einfacher Schulbildung der Fall ist. Dagegen scheinen die gesundheitliche Verfassung und das Alter kaum eine Rolle zu spielen. So erhält die Gruppe der über 65jährigen mit Abstand die wenigsten Privatleistungen, deutlich weniger sogar als die unter 30jährigen. Auch ein subjektiv als gut oder nicht gut eingestuf-

ter Gesundheitszustand hat kaum Auswirkungen. Hier kann nur vermutet werden, dass soziodemographische Merkmale wie Einkommen und Bildung zum Tragen kommen. Nicht beantworten lässt sich anhand der Daten außerdem die Frage, inwieweit der Anstoß zu der zunehmenden Inanspruchnahme privater Zusatzleistungen von Ärzten ausgegangen ist oder Patien-

ten von sich aus den Wunsch geäußert haben. Die Fragestellung „Ist Ihnen im Laufe der letzten zwölf Monate in einer Arztpraxis eine ärztliche Leistung als Privatleistung angeboten oder in Rechnung gestellt worden?“ schließt sowohl ein verstärktes Angebot als auch eine gestiegene Nachfrage ein. je

Tabelle 2

„Welche Leistung war das genau?“ Die Verteilung privat angebotener Leistungen in der Arztpraxis (N=485; 523 Nennungen) *ohne Zahnärzte Augendruckmessung Ultraschalluntersuchung ergänzende Krebsfrüherk. bei Frauen Blutuntersuchungen/Laborleistungen Verordnung Medikamente bzw. Heil- und Hilfsmittel keine Vertragsärztliche Leistung, vom Bundesausschuss abgelehnt PSA-Wert-Bestimmung Knochendichtemessung Hautkrebsvorsorge Impfungen Zusatzdiagnostik in der Mutterschaftsvorsorge EKG Sonstriges weiß nicht/keine Angabe Summe

relative Häufigkeiten bez. auf Nennungen 17,0 16,8 14,1 7,3 6,7 6,3 4,6 4,2 3,1 1,3 1,0 0,6 12,6 4,4 100,0

Als häufigste Zusatzleistung wurde in der Befragung die Augeninnendruckmessung angegeben. Quelle: WldO-monitor 2004

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e g i e z n A e n i e t h t n e Hier ste m e is t r e v d a n a s i s i h T