Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Radiologe 2005 · 45:M 159–M 178 DOI 10.1007/s00117-005-1296-9 © Springer Medizin Verlag 2005

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Impressum Herausgeber Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Verantwortlich: Dr. Helmut Altland, Siegburg Redaktion Dr. rer. pol. Sybille Jegodzinski (je), Bad Harzburg Udo H. Cramer (uc), München Dr. Helmut Altland (ha), Siegburg Dr. Klaus Hamm (kh), Chemnitz PD Dr. Markus Müller-Schimpfle (mms), Frankfurt/Main

Mitteilungen des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen (BDR)

Editorial Rodiologe/in gesucht ...

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Berufspolitik Krankenhausradiologie: Im Spannungsfeld des G-DRG-Systems

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G-DRG-System: Selbstverwaltung legt Eckpunkte für 2006 vor

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BDR – DRG – Bundesärztekammer: Abrechnungsempfehlungen zum Abschnitt O III GOÄ (MRT des Kniegelenks)

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EBM-Reform: Erste Trendaussagen für die Radiologie

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Einheitliche Verfahrensordnung des G-BA: Kompromisslösung in Kraft getreten

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Hartz IV: 300 Millionen Euro Honorarverluste

174

SGB V-Novellierung kommt: Endlich freier!

176

Mitglieder

166

Anzeigen

165, 167, 168, 177, 178

Aus den Ländern KV Berlin: Ärger mit Anforderungen zur Doppelüberweisung

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Zeitlimit bei Plausibilitätsprüfungen: In Westfalen-Lippe wenig Überschreitungen

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Beiträge, die nicht als Stellungnahme des Berufsverbandes gekennzeichnet sind, stellen nicht in jedem Fall die Meinung des Herausgebers dar.

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BDR-Landesverbände

Herausgeber:

BDR

Berufsverband der Deutschen Radiologen e. V. (BDR), Träger der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie sowie der Qualitäts-Ring-Radiologie gGmbH, zusammen mit der Deutschen Röntgengesellschaft e.V. (DRG)

BDR-Vorstand Vorsitzender Dr. Helmut Altland BDR, Gottfried-Keller-Straße 20 81245 München Tel: 0 22 41/33 70 75 Fax: 0 180/50 60 33 65 12 87 E-Mail: [email protected] 1. stellvertretender Vorsitzender Prof. Dr. Bernd Hamm Institut für Radiologie, Charité Schumannstraße 20/21 10117 Berlin Tel: 0 30/4 50 52 70 82 Fax: 0 30/4 50 52 79 11 E-Mail: [email protected] 2. stellvertretender Vorsitzender Dr. Wolfgang Stork Kaiserswerther Straße 89, 40476 Düsseldorf Tel: 02 11/4 96 65 00 Fax: 02 11/4 96 65 79 E-Mail: [email protected] Schriftführer Dr. Hanjörg Meier-Duis Gasteiner Straße 5, 10717 Berlin Tel: 0 30/86 40 99 96 Fax: 0 30/86 40 99 97 E-Mail: [email protected]

BDR-Geschäftsstelle Gottfried-Keller-Straße 20 81245 München Tel: 0 89/89 62 36 10 Fax: 0 89/89 62 36 12 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.radiologenverband.de Geschäftsführer Rechtsanwalt Dipl. Kfm. Udo H. Cramer Rechtsanwalt Markus Henkel

QRR-Geschäftsstelle Daimlerstraße 285 41462 Neuss Tel: 0 21 31/34 29 01 Fax: 0 21 31/34 29 29 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.qrr.de Geschäftsführer Gerd Schumacher

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Kassenführer Dr. Ulrich Wezler Konrad-Adenauer-Straße 12 38226 Salzgitter Tel: 0 53 41/83 05 50 Fax: 0 53 41/83 05 55 E-Mail: [email protected] Vorstandsmitglied PD Dr. Markus Müller-Schimpfle Radiologisches Zentralinstitut, Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst Gotenstraße 6–8 65929 Frankfurt am Main Tel: 0 69/31 06 28 18 Fax: 0 69/31 06 25 11 E-Mail: [email protected] Vorstandsmitglied Dr. Rainer Rothe Sonnenstraße 11 80331 München Tel: 0 89/53 94 11 Fax: 0 89/59 06 86 30 E-Mail: [email protected]

Länderausschuss Vorsitzender: Dr. Klaus Hamm Markersdorfer Straße 124, 09122 Chemnitz Tel: 0371/22 01 82, Fax: 0371/278 0410 E-Mail: [email protected]

Redaktion Dr. Sybille Jegodzinski Public Relations Untere Hofbreite 17a, 38667 Bad Harzburg Tel.: 0 53 22/88 08, Fax: 0 53 22/8 22 47 E-Mail: [email protected]

Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie Direktorium Prof. Dr. Jürgen Freyschmidt, Bremen Dr. Helmut Altland, Siegburg Prof. Dr. Stefan Feuerbach, Regensburg Dr. Jürgen Fischer, Coesfeld Prof. Dr. Bernd Hamm, Berlin Prof. Dr. Maximilian Reiser, München Prof. Dr. Klaus Reisner, Karlsruhe Anschrift Straße des 17. Juni 114, 10623 Berlin Tel: 0 30/91 60 70-0, Fax: 0 30/91 60 70 22 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.drg.de/Akademie

Baden-Württemberg Dr. Rudolf Fürmaier Gartenstraße 28 – 79098 Freiburg/Br. Tel: 0761/38 56 50, Fax: 0761/385 65 33 Bayern Dr. Rainer Rothe Sonnenstraße 11 – 80331 München Tel: 0 89/53 94 11, Fax: 0 89/59 06 86 30 Berlin Dr. Bernd Reichmuth Salvador-Allende-Straße 2-8 – 12559 Berlin Tel: 0 30/6 58 88 00, Fax: 0 30/65 88 80 11 Brandenburg Dr. Frank Schniewind Friedrich-Ebert Straße 6a – 19322 Wittenberge Tel: 03877/79 935, Fax: 03877/79 444 Hamburg Dr. Andreas Bollkämper Schloßgarten 5 – 22041 Hamburg Tel: 0 40/3 00 60 60, Fax: 0 40/30 06 06 50 Hessen Dr. Roland Ballreich Hailerer Straße 16 – 63571 Gelnhausen Tel.: 0 60 51/47 62 20, Fax: 0 60 51/47 62 30 Mecklenburg-Vorpommern Dr. Wolfgang Zinck Röntgenstraße 11 – 19055 Schwerin Tel: 0385/550 75 16, Fax: 0385/550 75 11 Niedersachsen/Bremen Dr. Ulrich Wezler Konrad-Adenauer-Straße 12 – 38226 Salzgitter Tel: 05341/83 05-50, Fax: 05341/83 05 55 Nordrhein Dr. Wolfgang Grimm Theaterplatz 3, 53177 Bonn Tel: 02 28/35 30 31, Fax: 02 28/35 30 32 Rheinland-Pfalz Dr. Wolfram Schaeben Emil-Schüller-Straße 33, 56068 Koblenz Tel: 0261/13 000 0, Fax: 0261/13 000 15 Saarland Dr. Christoph Buntru RNS am DRK-Krankenhaus – Vaubanstraße 25, 66740 Saarlouis Telefon 0 68 31/48 88 20, Fax 0 68 31/12 14 02 Sachsen Dr. Klaus Hamm Markersdorfer Straße 124 – 09122 Chemnitz Tel: 0371/22 01 82, Fax: 0371/27 80 410 Sachsen-Anhalt Dr. Detlef Wujciak Niemeyer Straße 23 – 06110 Halle/Saale Tel: 0345/6 14 00, Fax: 0345/61 40 21 0 Schleswig-Holstein Dr. Rüdiger Christiansen Karlstal 32 – 24143 Kiel Tel: 0431/70 21 60, Fax: 0431/70 21 619 Thüringen Dr. Fritz Gaerisch Brühler Wallstraße 4 – 99084 Erfurt Tel: 03 61/22 09 00, Fax: 03 61/2 20 90 91 Westfalen-Lippe Prof. Dr. Detlev Uhlenbrock Wilhelm-Schmidt-Straße 4 – 44263 Dortmund Tel: 02 31/9 43 36, Fax: 02 31/9 43 37 90

Editorial • Mitteilungen des BDR

Radiologe/in gesucht ...

„D

em deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus!“, heißt plakativ die aktualisierte Studie von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) zur Altersstruktur- und Arztzahlentwicklung. In der ersten Studie, die 2002 erschienen ist, war der Tenor mit „Gehen dem deutschen Gesundheitswesen die Ärzte aus?“ noch verhaltener. Doch mittlerweile hat sich der Ärztemangel manifestiert. Ärgerlich für die politisch Verantwortlichen, dass da ein neuer Störfaktor hinzugekommen ist. Längere Zeit musste deshalb auch eine Verdrängungspolitik herhalten, die den Ärztemangel – wenn es ihn denn schon gibt – sozusagen im Doppelpack auf die hausärztliche Versorgung in den neuen Bundesländern begrenzen wollte. So behauptete Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt noch vor zwei Jahren in einer Boulevardzeitschrift: „In den neuen Ländern haben wir keine Probleme mit der Facharztversorgung.“ Entweder fehlte ihr da die kompetente Zuarbeit oder sie hatte das persönliche, nicht delegierbare Aktenstudium vernachlässigt. Wie dem auch sei: Wer klare Fakten wahrnehmen wollte, der konnte es. Für die Radiologie wurde bereits im März 2002 nach Erscheinen der ersten

Studie in den Mitteilungen deutlich darauf hingewiesen. Die neuen Zahlen bestätigen die damals geäußerten Befürchtungen. Dies gilt vor allem für die neuen Bundesländer: 2004 ist die Zahl der radiologischen Vertragsärzte um 1,2 Prozent zurückgegangen. Dazu muss man sich als Vergleichszahl die Entwicklung bei den Hausärzten anschauen, die im politischen Mittelpunkt stehen: Dort war es mit 1,8 Prozent auch nicht viel mehr. Aber klar: Wenn der Hausarzt/die Hausärztin wegfällt, sind mehr Patienten schneller betroffen. Dieses offensichtliche Problem überdeckt alles andere. Eine differenzierte Aussage nach ärztlichen Fachgruppen entfällt. Aber immerhin: Mittlerweile scheint man auch von Seiten der Kassen zu erkennen, dass die medizinische Versorgung ihrer Versicherten nur dann sichergestellt ist, wenn es Ärzte gibt. Doch was ist, wenn niemand dorthin will, wo ein akuter Bedarf besteht? Dazu hat der AOK-Vize Johann-Magnus von Stackelberg kürzlich einen Vorschlag geäußert, der sich in seiner Absurdität und Dümmlichkeit wohl nicht mehr überbieten lässt: Für junge Ärzte sollte ein „Pflichtjahr“ eingeführt werden, das sie auf dem Lande absolvieren mögen. Also Zwangsverschickung in unserer freien Marktwirtschaft! Ludwig Ehrhard dürfte sich im Grabe umdrehen. Man kann sich außerdem vorstellen, wie sich die ländliche Bevölkerung darauf freuen würde, jeweils ein Jahr von Ärzten behandelt zu werden, die ihrer Arbeit per Zwangszuweisung nachgehen.

Der Vorschlag ist so absurd, dass sich auch Kollegen von Herrn Stackelberg laut Medienberichten bereits distanziert haben sollen. Unabhängig davon zeigt es ein sehr tiefgehendes Problem auf: Der Glaube an die „Regulierungsmacht“ im Gesundheitswesen sitzt tief. Wie passt das mit dem Motto „mehr Wettbewerb muss her“ zusammen?

Mit freundlichen Grüßen Ihre

Sybille Jegodzinski

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Markus Müller-Schimpfle

Krankenhausradiologie

Im Spannungsfeld des G-DRG-Systems

Seit mehr als fünf Jahren wird intensiv über die Einführung der G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) in Deutschland als Basis der Abrechnung der Krankenhäuser mit den Kostenträgern diskutiert. Welche Auswirkungen gab es bislang für die Radiologie, wie sieht das Zukunftsszenario aus? PD Dr. Markus Müller-Schimpfle gibt einen Rückblick und Ausblick. Nahezu zwei Jahre haben wir nun nicht nur in Pilothäusern, sondern großflächig Erfahrungen mit dem G-DRG-System sammeln können. Aus Sicht unseres Faches lagen am Anfang die Diskussionsschwerpunkte auf dem Katalog der Prozeduren (OPS): 4 Würden wir hier ausreichend abgebildet sein? 4 Sind auch alle Leistungen erfasst, die wir erbringen? 4 Wird das unser neues Abrechnungssystem im Krankenhaus? 4 Können wir für unser Krankenhaus durch möglichst detaillierte Dokumentation der radiologischen DRGs etwas Gutes tun? Mittlerweile sieht die Welt ganz anders aus. Nur ganz wenige „radiologische“ OPS-Ziffern sind relevant für die Ermittlung der Fallpauschale, die dem Haus aus einer Fallbehandlung zusteht. Typischerweise sind dies solche, die aus „konser-

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vativen“ DRGs „operative“ machen oder das so genannte Relativgewicht operativer DRGs erhöhen. Die Budgetberechnung für die Radiologie ist dagegen sehr einfach geworden. Jede Fallpauschale, die von einem Krankenhaus gegenüber den Kostenträgern abgerechnet wird, enthält einen fixen Anteil für die Radiologie, und zwar getrennt ausgewiesen für den ärztlichen Dienst, den MTRA-/Funktionsdienst sowie den Sachkosten- und Infrastrukturanteil (Bau, Geräte). Und das völlig unabhängig davon, ob ein Anteil radiologischer Leistungen erbracht wurde und wo diese Leistungen erbracht wurden. Die Konsequenzen daraus scheinen auf der Hand zu liegen: 4 Die Krankenhausradiologie sollte demnach gemäß der DRG-Logik so wenig Leistungen wie möglich erbringen, da unabhängig davon dem Haus wie der Abteilung das Budget ja zugewiesen wird. 4 Der spezifischen Situation vor Ort wird nicht Rechnung getragen: Ob eine hoch technisierte, den Workflow optimal unterstützende Infrastruktur vorliegt, oder eine vernachlässigte Radiologie ohne RIS und PACS, für die Budgetzuweisung innerhalb des Hauses ist dies erst einmal unerheblich, obwohl der Träger an der Radiologieausstattung nicht ganz „unschuldig“ ist. 4 Abteilungen, die traditionell eine große Palette der radiologischen Leistungen erbracht haben, sind benachteiligt gegenüber Abteilungen, die nur reduzierte Anteile der möglichen radiologischen Leistungen erbracht haben und an deren Krankenhäusern diese Leistungen in den Nachbarabteilungen durchgeführt

werden. Denn die Kosten der erstgenannten sind bei identischem Budget natürlich größer als die der letztgenannten. 4 Die Radiologie hat praktisch keine Steuerungsmöglichkeiten, da die Einnahmen nahezu ausschließlich von den bettenführenden und damit DRG-relevanten Abteilungen erwirtschaftet werden und durch sie die Zusammensetzung der Fälle – der Case Mix – festgelegt wird.

Folgen für das Fremd- und Selbstverständnis Die genannten budgetrelevanten Betrachtungen bleiben nicht ohne Folgen für das Fremd- und Selbstverständnis der Radiologie. Selbstverständlich kann im Idealfall die Aufenthaltsdauer des Patienten/ der Patientin durch fachgerechte radiologische Diagnostik verkürzt werden, und wir sind der festen Überzeugung, hierzu oft genug Relevantes beizutragen. Aber: Wo und durch wen eine solch wichtige Diagnostik erbracht wird, ist letztlich für die Fallpauschale unerheblich. Der Erfolg wird der bettenführenden Abteilung ans Revers geheftet („... konnte in der Abteilung für ... die Liegedauer deutlich verkürzt werden ...“). Wo bleibt im DRG-System aber die erkennbare Rolle der Radiologie? Genau, auf der Ausgabenseite, denn die Kosten der Radiologie für Stellen und Sachmittel können klar benannt werden. Die Radiologie und mit ihr jede/r einzelne Radiologin/e laufen also Gefahr, zu einem reinen Kostenfaktor zu werden, während deren Beitrag zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung oder Verkürzung der Liegedauer, zu einer korrekten Einstufung des Falles innerhalb des DRG-Systems, verkannt oder doch zumindest nicht ausreichend abgebildet sind.

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Was das für die Weiterbildung be-deutet, zeichnet sich bereits deutlich ab. Jede Weiterbildungsstelle erzeugt höhere Kosten als eine Facharztstelle, da für die zusätzlich notwendige Supervision kein Anteil im DRG-System vorgesehen ist. Damit wird sich eine Radiologieabteilung eines Krankenhauses jetzt gut überlegen, ob sie überhaupt noch weiterbildet und wenn, dann sicherlich nur noch mit einer verringerten Zahl gegenüber früheren Stel-lenberechnungsmethoden. Die Qualität des/ r supervidierenden Radiologen/in oder des/r Weiterbildungsassistenten/in wird weiterhin nicht erfasst und ist im DRGSystem sowieso und auch indirekt ohne Auswirkungen auf das Radiologiebudget. Die Konsequenzen daraus sind eigentlich leicht ableitbar.

Schlussfolgerungen Welche Schlussfolgerungen ergeben sich nun aus den genannten Betrachtungen? Schon jetzt muss man Radiologen dringend dazu raten, dass sie ihr Budget nach Leistung (zum Beispiel GOÄ-basiert) kennen und dem das tatsächliche und das DRG-Erlösbudget gegenüber stellen. Sind diese im Einklang, dann ist das zumindest kurzfristig beruhigend – was ist aber mit den langfristigen Folgen? Klar, im Idealfall steigt das Ansehen der Radiologie im Krankenhaus, da ja durch eine automatische Mittelzuteilung die Bedeutung dieses Faches sozusagen zementiert wurde. Durch eine hochqualitative Abteilungsführung und Ausstattung mit modernsten, workflow-unterstützenden, diagnoseoptimierenden Techniken wird die Radiologie zu einem integralen Bestandteil der wirtschaftlich wie medizinisch optimierten Behandlungskette im Krankenhaus. Und das alles völlig unabhängig von der Logik der Budgetbetrachtungen und den Mittelzuteilungen im DRG-System, da die bisherige medizinische Erfahrung und wirtschaftliche Betrachtungsweise von zentralversorgenden Einrichtungen das nahe legt.

Radiologie als erlösrelevanter Leistungserbringer Aber wenn man auch nur kurzzeitig über das mögliche Worst Case-Szenario nach-

denkt, dann glaubt man eine ganz andere mögliche Weichenstellung zu erkennen. Setzt sich die oben beschriebene Logik der DRG-Betrachtung durch, dann wird der Krankenhausträger alles dafür tun, dass seine bettenführenden und DRGerwirtschaftenden Abteilungen optimal für die Diagnostik, Therapie und Reduzierung der Verweildauern gerüstet sind. Der Kostenfaktor Radiologie wird nur soweit und solange betrieben, wie er unumgänglich oder ein tatsächlich und bewiesenermaßen erlösrelevanter Leistungserbringer ist.

Die Dokumentation der Qualität radiologischer Leistungen und ihrer Effektivität in der Versorgungsverbesserung ist also ein wesentlicher Überlebensfaktor speziell für unser Fach. Doch trotz aller Anstrengungen kann das Rennen nur gewonnen werden, wenn durch diese Leistungen auch wirklich ein Erlös erwirtschaftet wird, der spürbar, darstellbar und steuerbar ist. Eine pauschale Vergütung – und die Lehren sind hier vielfältig – birgt größte Risiken für den Vergüteten: Kommt es zum Schwur, werden Pauschalen gestrichen und die Leistungen auf andere verteilt.

G-DRG-System

Selbstverwaltung legt Eckpunkte für 2006 vor Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Bundesverbände der Krankenkassen haben sich jetzt auf die maßgeblichen Bausteine des Fallpauschalensystems 2006 geeinigt. In den kommenden Jahren sind weitere Anpassungen vorgesehen, was hoffentlich auch für die adäquate Berücksichtigung radiologischer Leistungen gelten wird. Kernbestandteil des Gesamtpaketes ist der Katalog der German Diagnosis Related Groups (G-DRGs), der jetzt 954 abrechenbare Fallgruppen enthält (2005: 878 DRGs). Außerdem wurden die Abrechnungsbestimmungen überarbeitet und Zusatzentgelte für die Leistungen festgelegt, die im Fallpauschalensystem nicht sachgerecht abgebildet werden und neben den DRG-Pauschalsätzen abgerechnet werden können. Auch die Kodierrichtlinien wurden angepasst und vereinfacht. Der im Vergleich zum Vorjahr umstrukturierte und erweiterte Katalog stellt laut DKG eine Verfeinerung dar, mit dem komplexe Behandlungsgeschehen genauer differenziert und dadurch adäquater ver-

gütet werden können. Insgesamt sei „eine deutlich verbesserte Abbildung von stationären Leistungen“ zu erkennen, so der DKG-Vizepräsident Dr. Rudolf Kösters. Dabei dürfte er aber nicht die Vergütung der radiologischen Leistungen im Auge gehabt haben, die in der Regel als Pauschale in die einzelnen DRGs eingehen. Diese Gesamtproblematik ist in dem vorangegangenen Grundsatzbeitrag „Die Krankenhausradiologie im Spannungsfeld des G-DRG-Systems“ ausführlich dargestellt worden. In den kommenden Jahren wollen die Selbstverwaltungspartner weitere Anpassungen vornehmen, da das DRG-System als lernendes System „seine Kapazitäten noch nicht ausgeschöpft“ hat. Im Fokus der DKG für den Katalog 2007 steht erwartungsgemäß der Bereich der teilstationären Leistungen, von denen jetzt zum ersten Mal zwei aufgenommen worden sind (Dialyse bei Erwachsenen als bewertete und bei Kindern als unbewertete Leistung). je

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BDR – DRG – Bundesärztekammer

Abrechnungsempfehlungen zum Abschnitt O III GOÄ (MRT des Kniegelenks) Die Hinweise zu Abrechnungsfragen der MRT in der GOÄ am Beispiel des Kniegelenks sind fertig. Damit wollen die Verbände einen Beitrag dazu leisten, zukünftig Probleme bei der Abrechnung zu vermeiden, die in letzter Zeit durch die Regulierungspraxis der privaten Krankenversicherer aufgetreten sind. Jeder Einzelfall sollte damit in der Beurteilung auf eine sachliche Grundlage gestellt werden können. Es liegt in der Natur der Sache, dass die Kommentierung nicht sämtliche Einzelfallfragen beantworten kann, aber es sollte ihr zu entnehmen sein, in welchen Fällen und gegebenenfalls mit welcher Begründung sichergestellt werden kann, dass sich für ordnungsgemäß erbrachte Leistungen auch die in der GOÄ vorgesehene Vergütung rechtfertigen lässt. Noch nicht abgestimmt sind die Erläuterungen zu den Ziffern 1, 5 und 75 bei MRT-Leistungen, diese sollen bald folgen ebenso wie Hinweise zu anderen radiologischen Leistungen. Eine Veröffentlichung auch durch die Bundesärztekammer ist vorgesehen. Bei dieser Gelegenheit möchten wir allen Beteiligten für die konstruktive und kompetente Mitarbeit herzlich danken. mh/uc

sachgerechte Abrechnung von MRT-Leistungen nach GOÄ und eine sachgerechte Erstattung in der Zukunft zu gewährleisten, hat die Bundesärztekammer (BÄK) in Zusammenarbeit mit der gemeinsamen Rechtsabteilung von BÄK und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, dem Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) und der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) Grundsätze zur Untersuchung und Abrechnung von MRTLeistungen erstellt, die nachfolgend dargelegt werden. Diese Grundsätze wurden auf schriftlichem Wege durch die Mitglieder des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer konsentiert. Wenn sich über diese Grundsätze hinaus Fragen bei der Abrechnung oder Erstattung ergeben, so sollte eine medizinisch und gebührenrechtlich detaillierte, auf den Einzelfall ausgerichtete Anfrage von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung an den Arzt gerichtet werden. Pauschale Zurückweisungen von Abrechnungen zeigen die konkreten Abrechnungsprobleme nicht auf. Im Zweifels- oder Streitfall können sich alle Beteiligten an die zuständige Landesärztekammer zur Klärung wenden.

2. Systematik des Abschnittes O GOÄ

1. Vorbemerkungen Die Untersuchung und Abrechnung von Magnetresonanztomographien (MRT) nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hat in jüngster Vergangenheit immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Ärzten und Unternehmen der privaten Krankenversicherung geführt. Um Auslegungsdivergenzen zu beseitigen, Auseinandersetzungen zu minimieren, eine Hilfestellung für eine

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Die Systematik des gesamten Abschnittes O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) der GOÄ ist gekennzeichnet durch die Definition von Grund- und Zuschlagsleistungen. Die Grundleistungen sind geeignet, einen Körperabschnitt in Bezug auf die Anatomie darzustellen. Die Zuschlagsziffern wurden geschaffen, um über die übliche Fragestellung hinausgehende oder intraprozessual ent-

standene Probleme (Differenzialdiagnosen, Verdachtsdiagnosen, den anatomischen Bereich überschreitende Pathologika) abzuklären. Diese Systematik trifft auch auf den Unterabschnitt O III Magnetresonanztomographie (MRT, Nrn. 5700 – 5735 GOÄ) zu.

3. Problematik O III Magnetresonanztomographie Die Gebührenpositionen des Abschnittes O III Magnetresonanztherapie (MRT) der GOÄ wurden für die 1996 von der Leistungslegendierung wortwörtlich aus dem damaligen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) übernommen und spiegeln den technischen Standard der Magnetresonanztomographie von vor über zehn Jahren wider. Der Abschnitt O III der GOÄ enthält wenige Grundleistungen, bei denen die Anforderung an die Darstellung wörtlich in der Legende enthalten ist und zahlreiche Leistungen, bei denen das nicht der Fall ist. Zum Beispiel fordert die Leistungslegende der Nr. 5700 GOÄ die MRTDarstellung in „zwei Projektionen, davon mindestens eine Projektion unter Einschluss T2-gewichteter Aufnahmen“. Die Nr. 5705 GOÄ enthält in der Legende den Hinweis, dass die Darstellung „in zwei Projektionen“ zu erfolgen hat. In den Legenden der übrigen MRTGrundleistungen (Nrn. 5715 bis 5730 GOÄ) fehlen konkrete Angaben zur Darstellung. Der horizontale Bewertungsvergleich zeigt jedoch, dass auch für diese Ziffern von einem ähnlichen Untersuchungsumfang (zwei Ebenen, zwei Gewichtungen) ausgegangen wurde. Die Nr. 5729 GOÄ für die MRT der Gelenke enthält keine Vorgaben hinsichtlich der Anzahl von Projektionen oder Gewichtungen.

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Da für die möglichen Zuschlagsleistungen keine gebührenrechtlichen Ausschlüsse bestehen, ist eine Berechnung der Nrn. 5731, 5732 und 5733 GOÄ bei Erfüllung des Leistungsinhalts neben den Grundleistungen nach Nrn. 5700-5730 GOÄ grundsätzlich möglich. Einerseits kann gebührenrechtlich der medizinisch-technische Fortschritt bei der Untersuchung mit der Magnetresonanztomographie und einer verbesserten Darstellung vieler Details nicht dazu führen, dass Leistungen, die bei der ursprünglichen Bestimmung der Leistungsinhalte und Bewertung der Leistung erkennbar in Zuschlagsziffern berücksichtigt wurden, Bestandteil der Grundleistung und damit obsolet werden. Andererseits kann die medizinischtechnische Entwicklung gebührenrechtlich auch nicht dazu führen, dass im Zuge einer medizinisch nicht indizierten Ausweitung der Indikationsstellung und Darstellung sämtlicher, gegebenenfalls im Einzelfall nicht notwendiger Details des zu untersuchenden Ziels, diese Zuschläge stets zur erbrachten Grundleistung angesetzt werden. Entscheidend ist deshalb, ob durch die zusätzliche Untersuchung medizinisch relevante Zusatzinformationen zu erwarten sind. Die fehlende Konkretisierung der Leistungsinhalte der Nummern 5715 bis 5730 GOÄ führte in letzter Zeit zu einer steigenden Anzahl von Auslegungsdivergenzen und Problemen bei der Abgrenzung zwischen Grund- und Zuschlagsleistungen.

4. Umfang der Untersuchung Der Untersuchungsumfang richtet sich nach dem aktuellen Krankheitsbild des Patienten und nach der Fragestellung des anfordernden Arztes. Aufwand und Umfang einer Erstuntersuchung unterscheiden sich zum Beispiel deutlich von dem einer Kontrolluntersuchung. MRT-Untersuchungen reichen von der einfachen Darstellung eines Gelenkes in zwei Projektionen und Gewichtungen bis hin zu sehr komplexen und (zeit-)aufwendigen Darstellungen mit Kontrastmittelgabe und computergestützter Analyse.

Die Abrechnung einer MRT-Untersuchung muss einzelfallbezogen zu einer angemessenen Vergütung führen. Nachfolgend werden am Beispiel der Magnetresonanztomographie des Kniegelenkes der Standard, die Abrechnungsvoraussetzungen sowie mögliche medizinische Indikationen für die Grundleistung nach Nr. 5729 GOÄ und für die gegebenenfalls zusätzlich berechnungsfähigen Zuschlagsleistungen nach den Nrn. 5731, 5732 und 5733 GOÄ exemplarisch dargestellt.

5. Gelenkbegriff der GOÄ Das Kniegelenk wird durch die Femurkondylen (Oberschenkel) und durch den Tibiakopf (Unterschenkel) gebildet. Als funktionelle Einheit gehört auch die Patella (Kniescheibe) dazu. Gebührenrechtlich stellt das Kniegelenk ein (einziges) Gelenk dar, da die komplette Systematik der GOÄ auf den gebührenrechtlich abstrakten Begriff des Gelenks abhebt und nicht auf anatomisch funktionelle Gelenke. Dies lässt sich unter anderem an folgenden Gebührenpositionen ablesen: 4 Nr. 2182 Gewaltsame Lockerung [...] eines Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenks 4 Nr. 5030 Röntgen in 2 Ebenen von Oberarm, Unterarm, Ellenbogengelenk, [...] Kniegelenk, ... Gebührenrechtlich unterscheidet man kleine und große Gelenke. Als große Gelenke gelten Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenk sowie Hüft-, Knie- und Sprunggelenk (vergleiche auch Nrn. 212, 213, 237, 238 GOÄ). Daraus ergibt sich, dass alle übrigen Gelenke als kleine Gelenke einzustufen sind.

6. Magnetresonanztomographie des Kniegelenkes (Nr. 5729 GOÄ) Die Grundleistung für die MRT des Kniegelenkes ist die Nr. 5729 GOÄ „Magnetresonanztomographie eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten“ (2400 Punkte). Dass gegenüber den anderen MRTUntersuchungen eine deutlich niedrige-

re Bewertung der Nr. 5729 GOÄ 1996 erfolgte, liegt unter anderem auch an der damals vorgenommenen Mischkalkulation für Ganzkörpergeräte und Teilkörpergeräte. Der Gebührenkalkulation liegen die damaligen technischen Möglichkeiten beider Gerätetypen zugrunde. Moderne MRT-Geräte bieten heute neben einer vielfach verbesserten Auflösung und Detailgenauigkeit über den Standard hinaus gehend zahlreiche Möglichkeiten der differenzierten Darstellung des zu untersuchenden Organs/Gelenks. Es können beispielsweise neue Darstellungen der BildGewichtung wie zum Beispiel Fettsuppression/Fettsättigung erfolgen, außerdem kann eine Vielzahl verschiedener computergestützter Berechnungen vom Arzt am Computer durchgeführt werden. Die Grundleistung nach Nr. 5729 GOÄ beinhaltet die Darstellung des Kniegelenks in zwei Projektionen und zwei Gewichtungen (üblicherweise T1- und T2Gewichtung), da mit dieser Technik ein Kniegelenk anatomisch darzustellen ist. Die Untersuchung des Kniegelenks in zwei Ebenen und zwei Projektionen ist zum Beispiel bei der Verlaufskontrolle bekannter Vorschädigungen ohne frische Traumata oder der postoperativen Beur-

ANZEIGE Chiffre-Anschrift: BDR-Geschäftsstelle, Gottfried-Keller-Straße 20, 81245 München Für Mitglieder ein kostenloser Service Die Redaktion behält sich Kürzungen vor.

Veröffentlichung auch im Internet unter www.radiologenverband.de in der Anzeigen- und Vertreterbörse.

Radiologe/in zur Mitarbeit auf Anstellungsbasis (Jobsharing) in Radiologischem Institut in Freiburg gesucht, gerne auch im letzten Jahr der Weiterbildung. Ambulantstationäre Versorgung, gesamtes Diagnostisches Spektrum, Schwerpunkt Mammographie – CT – MRT. Telefon 07 61/3 85 65 44

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teilung nach Kreuzbandrekonstruktion ausreichend und sachgerecht. Die Nr. 5729 GOÄ kann für die Darstellung des Kniegelenks nur einmal angesetzt werden, unabhängig davon, welche Abschnitte derselben Extremität zusätzlich dargestellt werden. Wird neben der Darstellung des Kniegelenks ein weiteres großes Gelenk (Hüfte oder Sprunggelenk) derselben Extremität dargestellt, so kann statt Nr. 5729 GOÄ die Nr. 5730 GOÄ Magnetresonanztomographie einer oder mehrerer Extremität(en) mit Darstellung von mindestens zwei großen Gelenken einer Extremität angesetzt werden. Bei der Darstellung beider Kniegelenke kann die Nr. 5729 GOÄ nur einmal angesetzt werden, da die Allgemeinen Bestimmungen zu O III nur den einmaligen Ansatz der Nr. 5729 GOÄ je Sitzung zulassen. Die Abrechnung der Darstellung beider Kniegelenke kann auch nicht über die Nr. 5730 GOÄ erfolgen, da der Inhalt dieser Leistung (zwei große Gelenke einer Extremität) nicht erfüllt wird. Der höhere Zeitaufwand für die Durchführung und Auswertung der MRT-Untersuchung beider Kniegelenke kann durch den Ansatz eines höheren Steigerungsfaktors nach § 5 Absatz 2 GOÄ erfolgen.

Die eher selten notwendige Untersuchung beider Kniegelenke dauert, ebenso wie die Untersuchung unterschiedlicher Organregionen, in der Regel über 40 Minuten. Ob eine ausreichende Lagerung mit vollständigem Stilliegen des Patienten während der gesamten Untersuchung gewährleistet werden kann, ist im Einzelfall anhand der konkreten Umstände zu beurteilen. Neben dem Alter des Patienten, zum Beispiel bei Kindern, spielt das Vorliegen weiterer Faktoren, wie akute oder chronische Schmerzen sowohl der zu untersuchenden oder anderen Körperregionen, insbesondere im Wirbelsäulenbereich, eine entscheidende Rolle. Der Allgemeinzustand des Patienten (zum Beispiel Kachexie) und das Vorliegen weiterer Erkrankungen (zum Beispiel kardiopulmonaler Erkrankungen) haben ebenfalls Einfluss auf die Zeit, die der Patient ruhig liegen kann. Liegen bereits bei der Terminvergabe Hinweise auf die genannten Kriterien vor, die erwarten lassen, dass eine entsprechende Lagerung nicht gewährleistet werden kann und eine hohe Wahrscheinlichkeit der Unverwertbarkeit der zweiten Untersuchung durch Bewegungsartefakte absehbar ist, ist die Untersuchung in zwei getrennten Terminen angezeigt. Diese lagerungsrelevanten Kriterien sollten vom Patienten bereits bei der Terminvergabe erfragt und patientenindividuell dokumentiert werden. Praxisorganisatorische Gründe rechtfertigen dagegen die Untersuchung an zwei Terminen nicht.

7. Ergänzende Serie/n (Nr. 5731 GOÄ) Der BDR begrüßt seine neuen Mitglieder Dr. Roswitha Baro, Dortmund Thomas Görick, Gelsenkirchen Thomas Huf, Kiel Melanie Janßen, Herne Dr. Christoph Labisch, Essen Dr. Susanne Runte, Essen Dr. Bernd Schulze, Marl Dr. Jan Voß, Nürnberg Lothar Wagner, Wuppertal Dr. Gerhard Wiedemann, Emmerting Dr. Luciana Wünsch, Lübeck

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Der Radiologe 10 · 2005

Wird durch die medizinische Notwendigkeit über die Standardeinstellung (zwei Ebenen und zwei Gewichtungen) hinausgehend die Darstellung in einer dritten Ebene und/oder mit einer zusätzlichen Gewichtung (zum Beispiel fettgesättigt oder fettsupprimiert) vorgenommen, so kann zum Beispiel neben der Nr. 5729 GOÄ für die Grundleistung einmal die Nr. 5731 GOÄ (1000 Punkte) „Ergänzende Serie(n) zu den Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730“ angesetzt werden. Die Aufzählung zur Nr. 5731 GOÄ „Kontrastmitteleinbring

ung“ und „Darstellung von Arterien“ ist beispielhaft und nicht abschließend. Ein Mehrfachansatz der Gebührenposition Nr. 5731 GOÄ ist nicht möglich, da in der Leistungslegende eindeutig die Mehrzahl beschrieben ist. Die Fettsättigung ist zum Beispiel notwendig bei einem frischen Trauma, um das Ausmaß der Verletzung (Knochenmarködem) festzustellen oder zur Darstellung von verborgenen Frakturen und Entzündungen (wie Osteomyelitis, Ostitis, Primär chronische Polyarthritis). Weitere Beispiele für ergänzende Serien sind die zusätzliche Aufnahme in schräg-koronarer Ebene entlang des vorderen Kreuzbandes zur Beurteilung der Kontinuität, eines Teilrisses, einer Ausfaserung oder Verschmälerung oder eine für Knorpel sensitive Schicht gegebenenfalls in Vergrößerung bei Verdacht auf Knorpelschädigung, wenn diese zusätzliche Darstellung eine medizinisch relevante Zusatzinformation erwarten lässt. Zusätzliche Serien werden zudem durchgeführt, um zum Beispiel posttraumatische Aneurysmata oder Gefäßdissektionen darzustellen oder auszuschließen oder um bei Frakturen zur Stellung der Operationsindikation eine dritte Ebene darzustellen. Zusätzliche Serien nach Kontrastmittelgabe sind insbesondere bei Verdacht auf Weichteilverletzungen oder Entzündungen (wie Osteomyelitis1, Ostitis, rheumatoide Arthritis 2,3,4 ) indiziert. Die MRT ist bei Entzündungen deutlich sensitiver als andere bildgebende Verfahren5,6,7. Dabei ist das kontrastmittelgestützte Verfahren noch sensitiver als das MRT ohne Kontrastmittel (KM) 2,8,9 . Die Kontrastmittelgabe beim MRT dient der Unterscheidung von akuten versus chronischen Entzündungen 5 . Außerdem führt die Kontrastmittelgabe zu einer höheren Sensitivität der (frühen) Diagnostik (und Therapie) entzündlicher Veränderungen 10 zum Beispiel bei der rheumatoiden Arthritis11,7,12,13,14,15 des Kniegelenks oder bei ankylosierender Spondyarthritis16,17. Die Kontrastmittelgabe beim MRT kann zur Therapiekontrolle bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden18. Die Notwendigkeit der Gabe von Kontrastmittel steht bei der überwiegenden

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Anzahl von Fällen, insbesondere beim Kniegelenk, schon vor der MRT durch die Art der Anforderung oder das Krankheitsbild fest. Die Einbringung des Kontrastmittels kann neben den MRT-Leistungen nach den Nrn. 340 bis 374 GOÄ (je nach Einbringungsart) berechnet werden. Die tatsächlichen Auslagen für nicht bariumhaltige Kontrastmittel sowie berechnungsfähige Auslagen (wie Einmalinfusionsbesteck) können nach § 10 GOÄ zusätzlich berechnet werden.

8. Spulenwechsel und Positionswechsel (Nr. 5732 GOÄ) Die Leistungslegende der Nr. 5732 GOÄ „Zuschlag zu den Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 f ü r Po s it i ons we chs e l u n d / o d e r Spulenwechsel“ (1000 Punkte) enthält keinen Hinweis, wie der Spulenwechsel zu erfolgen hat. Deshalb kann sowohl für den früher regelhaften, personalkostenintensiven und zeitaufwendigen manuellen Wechsel mit erneuter Lagerung beziehungsweise Plazierung des Patienten als auch für den heute möglichen automatischen Wechsel der Spule per „Mausklick“ mit kostenintensiver zusätzlicher Technik die Nr. 5732 GOÄ angesetzt werden.

8.1 Spulenwechsel Wird vor der eigentlichen Untersuchung eine Übersichtsaufnahme zur Orientierung, zum Beispiel mit der Körperspule, angefertigt, erfüllt dies nicht den Leistungsinhalt der Nr. 5732 GOÄ. Dieser gebührenrechtliche Sachverhalt ist beispielsweise in Analogie zu der Nr. 5137 GOÄ „Brustorgane-Übersicht“ und den Nrn. 5150 bis 5158 sowie 5163 bis 5169 GOÄ (Funktionsuntersuchung von Bauch- und Verdauungsorganen) zu sehen, bei denen die orientierende/n Durchleuchtung/en Bestandteil/e der Leistung ist/sind. Der horizontale Abgleich innerhalb der GOÄ lässt eine Bewertung der orientierenden Aufnahme mittels Körperspule mit 1000 Punkten vor der eigentlichen Untersuchung, zum Beispiel mittels Kniespule, nicht zu, da diese

denselben diagnostischen Wert aufweisen müsste, wie die ebenfalls mit 1000 Punkten bewertete/n zusätzliche/n Serie/n nach Nr. 5731 GOÄ. Wird jedoch ein Spulenwechsel zur Darstellung eines anderen Gelenks vorgenommen, zum Beispiel Sprunggelenk neben Kniegelenk, oder kommt eine spezielle Spule, zum Beispiel Ringspule, an demselben Gelenk zum Einsatz, zum Beispiel zur Darstellung des Knorpels auf der Kniescheibenrückseite, so kann die Nr. 5732 angesetzt werden. Der Zuschlag nach Nr. 5732 GOÄ für den manuellen oder automatischen Spulenwechsel ist auch bei der Darstellung von mehr als zwei Gelenken oder bei der Darstellung von mehreren funktionellen Abschnitten der Wirbelsäule (BWS, HWS, LWS) und gegebenenfalls der zusätzlichen Darstellung der Ileosacralgelenke nur einmal berechnungsfähig.

telgabe ist die Berechnung des Positionswechsels nach Nr. 5732 GOÄ (1000 Punkte) nicht möglich, da die Leistungslegende nicht erfüllt wird. Ein Positionswechsel des Patienten im Sinne der Leistungslegende erfolgt, wenn sich erst während der Untersuchung herausstellt, dass die Kontrastmittelgabe erforderlich ist. Dies ist zum Beispiel bei der Detektion einer Leberläsion in der T-2 gewichteten Nativsequenz der Fall, die die differentialdiagnostische Abklärung mittels KM-Dynamik erforderlich macht. Bei durch die orientierende MRT diagnosti-

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8.2 Positionswechsel Der Ansatz der Nr. 5732 GOÄ ist gerechtfertigt, wenn eine Funktionsuntersuchung in anderer Stellung, zum Beispiel Elevation oder Abduktion, eines Gelenks vorgenommen wird (Positionswechsel). Hier sind als Beispiel vor allem Funktionsuntersuchungen des Schultergelenks zu nennen. Auch Funktionsuntersuchungen des Kniegelenkes, zum Beispiel unter Auslösung des Schubladenphänomens zur Spannung der Kreuzbänder – Belastung von Außen- und Innenband – sind möglich, wenn durch diese zusätzliche Darstellung medizinisch relevante Zusatzinformationen zu erwarten sind. Der „Positionswechsel“ bei der Gabe von Kontrastmittel durch Ein- und Ausfahren des Lagerungstisches muss gebührenrechtlich und vom Aufwand her sehr differenziert betrachtet werden. Üblicherweise steht schon zu Beginn der Untersuchung des Kniegelenks mittels MRT fest, ob eine Kontrastmittelgabe erforderlich ist oder nicht. Der Patient erhält im Falle der Erforderlichkeit einen venösen Zugang mit Anschluss an ein Infusions- oder Injektionssystem, welches ohne Verschieben des Tisches zu bedienen ist. Die Kontrastmittelgabe selbst wird bei diesem Vorgehen durch die Nrn. 340 GOÄ ff. vergütet. Bei der vorher feststehenden Kontrastmit-

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Der Radiologe 10 · 2005

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zierter pathologischer Gewebestruktur im Kniegelenk (zum Beispiel Verdacht auf Knochenzysten oder Osteolysen) kann die Kontrastmittelapplikation zur Abklärung der Ätiologie beziehungsweise Dignität erst im Verlauf der Untersuchung beziehungsweise durch die orientierende Untersuchung erforderlich werden. Wird der Patient zu diesem Zweck aus dem Gerät herausgefahren und

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Nuklearmediziner/in gesucht von Gemeinschaftspraxis (7 Kassensitze). Moderne Ausstattung (MRT, MSCT, digitales Röntgen, 2 Gammakameras), Krankenhauskooperation, Zusammenarbeit mit zertifiziertem Brustzentrum, Screening-Projekt, landschaftlich reizvoller Umgebung (Kreisstadt Ostfriesland). MRT-Weiterbildung ist möglich, Teilzeitmodelle sind denkbar. Paritätische Beteiligung zu fairen Konditionen ist selbstverständlich möglich. Chiffre 1219

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Der Radiologe 10 · 2005

„nachträglich“ ein venöser Zugang gelegt, so verschiebt sich in der Regel, wenn auch minimal, die Lage des Patienten auf dem Tisch und in der Kniespule. Aus diesem Grund müssen anschließend erneut eine SHIMSequenz und Lokalisationssequenzen durchgeführt werden, die vom zeitlichen und technischen Aufwand einem Positionswechsel entsprechen. Diese Leistung kann als Positionswechsel verstanden und nach Nr. 5732 GOÄ berechnet werden.

8.3 Untersuchungen verschiedener Organe (Nrn. 5700 – 5730 GOÄ) Die Untersuchung verschiedener Organe mit verschiedenen Spulen und gegebenenfalls Umlagerung des Patienten, die jeweils eine Gebührenposition nach den Nrn. 5700 bis 5730 GOÄ nach sich ziehen würde, bei denen jedoch dann der Höchstwert nach Nr. 5735 GOÄ greift, sind weder als Positions- noch als Spulenwechsel nach Nr. 5732 GOÄ zu verstehen. Dieser Aufwand wird durch die zutreffende Gebührenposition beziehungsweise den Höchstwert vergütet.

9. Computergestützte Analyse (Nr. 5733 GOÄ) Wird über die bisher geschilderten Aufnahmetechniken und Ebenen hinaus eine computergesteuerte Analyse (zum Beispiel Kinetik, 3D-Rekonstruktion) durchgeführt, so kann der Zuschlag nach Nr. 5733 GOÄ „Zuschlag für computergesteuerte Analyse (zum Beispiel Kinetik, 3D-Rekonstruktion)“ (800 Punkte) angesetzt werden. Gebührenrechtlich ist klarzustellen, dass anders als bei der Nr. 5377 GOÄ (Zuschlag für die computergestützte Analyse im Zusammenhang mit CTUntersuchungen) eine 3D-Rekonstruktion bei der Nr. 5733 GOÄ kein obligater Bestandteil der Zuschlagsleistung ist, sondern die 3D-Rekonstruktion nur beispielhaft aufgeführt ist. Die computergestützte Analyse setzt die Aufarbeitung und Auswertung der erhobenen Datensätze durch den befundenden Arzt voraus und erfordert die Durchführung von Rechenprozessen, deren Ergebnisse diagnostisch relevante Daten er-

warten lassen. Der Leistungsinhalt des Zuschlages wird nicht durch die heute übliche Monitorbefundung erfüllt. Unter computergestützter Analyse kann weder die Nachbearbeitung zur Kontrastverstärkung noch die Einstellung der Helligkeit oder die Vergrößerung am Bildschirm verstanden werden. Die nachträgliche Veränderung des Offsets, zum Beispiel zur Darstellung besonderer ROI´s (regions of interest), soweit sie nicht zur primären Einstellung des Gerätes erforderlich ist, war bei der Legendierung des Kapitels O III technisch noch nicht möglich. Diese Veränderung des Untersuchungsprotokolls kann über den Gebührenrahmen nach § 5 Absatz 2 GOÄ berücksichtigt werden. Die Berechnung der Nr. 5733 GOÄ ist nicht gerechtfertigt bei der Durchführung einfacher Zweipunktmessungen, sofern es sich nicht um einen Vergleich zu Voraufnahmen handelt, die zum Beispiel in einem anderen Datenformat vorliegen. Gerechtfertigt ist die Berechnung der Nr. 5377 GOÄ dann, wenn eine Winkel-, Flächen- oder Volumen-Messung oder eine (beim Kniegelenk eher seltene, aber präoperative, zum Beispiel zum Ersatz eines Kreuzbandes, gegebenenfalls notwendige) 3D-Rekonstruktion durchgeführt werden muss, da es sich hierbei um aufwendige ärztliche Leistungen handelt, die nicht delegiert werden können und die eine Bewertung mit 800 Punkten rechtfertigten. Computergesteuerte Analysen sind zum Beispiel dann indiziert, wenn ein Knorpelschaden am Kniegelenk abgeklärt und dargestellt werden soll, zum Beispiel Osteochondrosis dissecans oder die Kreuzbänder rekonstruiert werden sollen. Gleiches gilt für die Darstellung eines Korbhenkelrisses im Bereich des Meniskus, da der Meniskus halbmondförmig verläuft und deutliche Höhenunterschiede zwischen Vorderhorn, Pars intermedia und Hinterhorn aufweist, die nicht in einer Ebene darzustellen sind. Das Ausmaß eines Korbhenkelrisses ist bei der Arthroskopie oft nicht eindeutig zu erkennen, jedoch wichtig für die Diagnose und Therapie (Rekonstruktion oder Resektion). Der Zuschlag nach Ziff. 5733 GOÄ ist berechenbar bei der Subtraktion von KM- und Nativ-Serien, zum Beispiel bei der MR-Mammographie bei Verdacht

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR auf Mamma-Karzinom oder bei der Abklärung entzündlicher versus degenerativer Veränderungen des Kniegelenks mit Kontrastmittelgabe, bei der Messung von Größenausdehnungen eines Befundes im Vergleich zu den Vorbefunden, zum Beispiel zum Vergleich der Änderung von Tumorvolumina oder der Ausdehnung von Spongiosafrakturen oder zur Therapie und OP-Planung, zum Beispiel Winkelmessungen zum cerebralen Aneurysma-Clipping oder bei Patelladysplasie sowie bei Darstellung der KontrastmittelKinetik bei Knochen- und Weichteiltumoren, zum Beispiel zur Erfassung der vitalen Tumorareale, zu der Quantifizierung der KM-Aufnahme oder der Erstellung von Zeit-/Aktivitätskurven.

1 Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB,

Parellada JA., MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults, AJR Am J Roentgenol 2004; 182:119-122 2 Fujii M, Tomita T, Nakanishi K, Kaneko M,

Hayashida K, Sugamoto K, Ochi T, Yoshikawa H, The value and limitation of gadopentetateenhanced magnetic resonance imaging in detetecting the condition of anterior eruciate ligament in rheumatoid knee: comparative study with histology, Eur Radiol. 2003 Jul;13(7): 1728-34 3 Kuseler A, Pedersen TK, Gelineck J, Herlin T. J,

A 2 year followup study of enhanced magnetic resonance imaging and clinical examination of the temporomandibular joint in children with juvenile idiopathic arthritis, Rheumatol. 2005 Jan; 32 (1): 162-9 4 Palosaari K, Vuotila J, Takalo R, Jartti A,

Niemela R, Haapea M, Soini I, Tervonen O, Hakala M, Contrast-enhanced dynamic and static MRI correlates with quantitive 99Tcmlabelled nanocolloid scintigraphy. Study of early rheumatoid arthritis patients, Rheumatology (Oxford). 2004 Nov; 43 (11): 1364-73. Epub 2004 5 Hermann KG, Braun J, Fischer T, Reisshauer H,

Bollow M, [Magnetic resonance tomography of sacroiliitis: anatomy, histological pathology, MR-morphology, and grading], Radiologe 2004; 44:217-228 6 Wamser G, Bohndorf K, Vollert K, Bucklein

W, Schalm J, Power Doppler Sonography with and without echo-enhancing contrast agent and contrast-enhanced MRI for the evaluation of rheumatoid arthritis of the shoulder joint: differentiation between synovitis and joint effusion, Skeletal Radiol. 2003 Jun;32(6):351-9. Epub 2003 Apr 29 7 Hermann KG, Backhaus M, Schneider U, et

al., Rheumatoid arthritis of the shoulder joint: comparison of conventional radiography, ultrasound, and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, Arthritis Rheum 2003; 48:3338-3349 8 Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C,

Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M, Contrastenhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis, Eur Radiol. 2004 Mar;14(3):545-6; author reply 547-8

10 Lindegaard H, Vallo J, Horslev-Petersen K,

Junker P, Ostergaard M, Low field delicated magnetic resonance imaging in untreated rheumatoid arthritis of recent onset, Ann Rheum Dis. 2001 Aug;60(8):770-6 11 Workie DW, Dardzinski BJ, Graham TB, Laor

T, Bommer WA, O’Brien KJ, Quantification of dynamic contrast-enhanced MR imaging of the knee in children with juvenile rheumatoid arthritis based on pharmacokinetic modelling, Magn Reson Imaging. 2004 Nov;22(9):1201-10 12 Cimmino MA, Innocenti S, Livrone F,

Magnaguagno F, Silvestri E, Garlaschi G, Dynamic gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging of the wrist in patients with rheumatoid arthritis can discriminate active from inactive disease, Arthritis Rheum 2003; 48:1207-1213 13 Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh K, MR imaging

for evaluation of early rheumatoid arthritis, Semin Musculoskelet Radiol. 2001 Jun;5(2): 159-65 14 Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh K, Early-stage

rheumatoid arthritis: prospective study of the effectiveness of MR imaging for diagnosis, Radiology. 2000 Aug;216(2):569-75 15 Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M,

Praprotnik S, Logar D, Presetnik M, Demsar F, Jarh O, Campion G, Musikic P, Contrastenhanced Gd-DTPA magnetic resonance imaging in the evaluation of rheumatoid arthritis during a clinical trial with DMARDs. A prospective two-year follow-up study on hand joints in 31 patients 16 Baraliakos X, Landewe R, Hermann KG, Listing

J, Golder W, Brandt J, Rudaweit M, Bollow M, Sieper J, van der Heijde D, Braun J, Inflammation in ankylosing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of acut spinal changes using magnetic resonance imaging, Ann Rheum Dis., 2005 May: 64(5):730-4 17 Marc V, Dromer C, Le Goennec P, Manelfe C,

Fournie B, Magnetic resonance imaging and axial involvement in spondylarthropathies. Delineation of the spinal enthuses, Rev Rheum Engl Ed. 1997, Jul – Sep; 64 (7-9):465-73 18 Lee J, Lee SK, Suh JS, Yoon M, Song JH, Lee

CH, Magnetic resonance imaging of the wrist in defining remission of rheumatoid arthritis, Rheumatol. 1997 Jul;24(7):1303-8

9 Johnson K, Wittkop B, Haigh F, Ryder C,

Gardner-Medwin JM, The early magnetic resonance imaging features of the knee in juvenile idiopathic arthritis, Clin Radiol. 2002 Jun;57(6):466-71

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Klaus Hamm

EBM-Reform

Erste Trendaussagen für die Radiologie Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) sind von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen damit beauftragt worden, die Auswirkungen zur Einführung des EBM 2000plus wissenschaftlich zu überprüfen. Erste vorläufige Trendaussagen in Bezug auf das Abrechnungsquartal II/2005 wurden Mitte September als Frühinformation vorgelegt. Das Zahlenmaterial stützt sich auf nicht sachlich-rechnerisch berichtigte Daten aus Stichproben der KV Nordrhein und der KV Brandenburg. Der überwiegende Teil der analysierten Arztgruppen hat im Mittel Leistungsbedarfszuwächse. Der durchschnittliche Zuwachs in Punkten (über alle Arztgruppen mit der Arztzahl gewichtet) zeigt eine Steigerung gegenüber dem Vorjahresquartal von circa 7,5 Prozent. Der Anstieg muss nach Auffassung der KBV als sehr moderat bezeichnet werden, wenn man dieser Leistungsbedarfssteigerung in Punkten die jährlichen Inflationsraten seit der letzten tief greifenden EBM-Reform 1996 gegenüberstellt.

samtleistungsbedarf in der Stichprobe um 8,7 Prozent. Dies ist darauf zurückzuführen, dass ein bewertungsbedingter Punktmengenverlust von durchschnittlich 12,7 Prozent je Fall prognostiziert wird. Die prognostizierte Fallzahlentwicklung verwundert nicht, da aus verschiedenen Kassenärztliche Vereinigungen, die seit längerem eine Mengenregulation mittels Leistungsbudgets in Form von Regelleistungsvolumina (RLV) praktizieren, bekannt ist, dass konventionelle Röntgenleistungen zunehmend wieder hin zu Radiologen verlagert werden. Obwohl das Leistungs-Informations-System-Ärzte (LISA) des WIdO auf Basis der Daten des Jahres 2002 feststellt: „Etwas überraschend ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass Orthopäden häufiger Röntgenuntersuchungen durchführen, als die darauf spezialisierte Fachgruppe der Radiologen“ (Abbildung1), wird sich diese Rückverlagerung unter den RLVBedingungen weiter durchsetzen.

Dabei ist zu beachten, dass Röntgenleistungen in ihrer Häufigkeit insgesamt weiter abnehmen werden. Das jährliche Abrechnungsvolumen aller Leistungserbringer hat sich laut LISA von 1997 bis 2002 von 54,03 Millionen Leistungen um fast vier Millionen reduziert. Für die hier genannten Röntgenleistungen wurden 2002 insgesamt 19.092,6 Millionen Punkte abgerechnet. Im Zeitraum zwischen 2001 und 2002 sank die Häufigkeit um insgesamt 0,6 Prozent auf 50,05 Millionen ab. Diese Gesamtsumme ergibt sich aus folgenden Entwicklungen der Teilbereiche: Weniger Leistungen gibt es in den Bereichen F „Durchleuchtung/Schichtaufnahmen“ (- 6,3 Prozent = 53.000 Leistungen), F „Gefäße“ (- 4,3 Prozent = 31.000 Leistungen), F „Innere Organe“ (- 2,7 Prozent = 352.000 Leistungen) und F „Zähne, Kiefer“ (- 1,7 Prozent = 3.000 Leistungen).

Rückverlagerung konventioneller Röntgenleistungen Kein Zuwachs des Leistungsbedarfes und somit kein „Inflationsausgleich“ ist bei den Urologen, fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunkt und – wie befürchtet – bei den Radiologen zu verzeichnen. Obwohl bei den Radiologen ein Mengeneffekt mit gesteigerten Fallzahlen von 4,7 Prozent festzustellen ist, sinkt der Ge-

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Der Radiologe 10 · 2005

Quelle: LISA, WIdO 2005 Abb.1: Häufigkeit von Röntgenaufnahme differenziert nach Arztgruppen 2002

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR Einen Anstieg gibt es im Bereich F „Skelett“ (+ 0,4 Prozent = 141.000 Leistungen).

Abforderung von MRT-Leistungen hält an Die Änderung der Leistungsbewertung im EBM 2000plus betrifft vor allem die Schnittbilddiagnostik und die Mammographie. Nach der Häufigkeitsstatistik der KBV aus dem Jahr 2003 sind dies die am meisten erbrachten Leistungen der Radiologen. Damit sind auf der Grundlage der Bewertung im EBM 96 in den alten Bundesländern rund 69 Prozent und in den neuen Bundesländern etwa 65 Prozent des Leistungsbedarfs (LB) von diesen Änderungen betroffen (Tabelle 1). Nach Angaben des WIdO wurden in 2002 von allen Leistungserbringern für die CT 7.985,8 Millionen Punkte und für die MRT 15.326,6 Millionen Punkte abgerechnet. Die bis eins ch ließlich 2003 vorliegenden Leistungsdaten der KBV zeigen, dass in den letzten Jahren im Bereich Schnittbilddiagnostik ein eindeutiger Trend stattfindet, worin sich der medizinische Fortschritt widerspiegelt (Abbildungen 2 und 3). Die zunehmende Abforderung innovativer diagnostischer Leistungen der MRT hält weiter an, während die CT-Diagnostik stagniert beziehungsweise die Leistungsnachfrage abnimmt. Diese Tendenz setzt sich

mit Einführung des EBM 2000plus sicher weiter fort. Eine Veränderung im Abrechnungsverhalten ist nicht zu erwarten, da Radiologen in der Regel Auftragsleistungen erbringen. Die Versorgungssituation in den KV-Bereichen (Abbildungen 4 bis 7), dargestellt als Untersuchungshäufigkeit bezogen auf 1.000 Versicherte der GKV, bleibt insbesondere auf dem Gebiet der MRT-Diagnostik weiter unterschiedlich, so dass die Änderung der Bewertung dieser Leistungen, die zu einem Rückgang des Leistungsbedarfes um rund 20 Prozent führt, regional differierende Auswirkungen haben wird. Um so schwerer wiegen in diesem Zusammenhang die bereits mehrfach vom BDR-Vorstand gegenüber der KBV und dem Bewertungsausschuss gerügten Fehler in der Systematik des Standardbewer-

Quelle: Leistungsstatistik der KBV 1996-2003 Abb. 2: Leistungsindex GOP 5210, 5211 (CT-Leistungen)

tungssystems, welches die AfA unzureichend genau erfasst. Daraus resultiert aus Sicht des BDR bei Leistungen, die mit hohen Investitionen verbunden sind (CT und MRT), eine zu niedrige Bewertung.

Mögliche Auswirkungen vom Screening Auch die nach GOP 5092 bisher im Rahmen der GKV erbrachte Mammographie unterliegt in den vergangenen Jahren einer erheblichen Leistungsdynamik (Abbildung 8). War bis 1999 ein stetiger Anstieg zu verzeichnen, so findet sich in den letzten Jahren, regional unterschiedlich, ein zum Teil erheblicher Rückgang der nach GOP 5092 abgerechneten Leistungen aller Leistungserbringer. Insgesamt wurde 1999 auf 1.000 versicherte Frauen über 35 Jahre die GOP 5092 im Mittel 260

Quelle: Leistungsstatistik der KBV 1996-2003 Abb. 3: Leistungsindex GOP 5520, 5521 (MRT-Leistungen)

Tab. 1: Leistungshäufigkeitsstatistik Radiologie 2003 Alte Bundesländer Rang

GOP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

5211 5210 0004 5520 5521 5092 3452 5053 6001 7012 0377 5030 3450 5019 6000 0376

Leistungshäufigkeit in TSD 47.704 16.237 7.660 5.130 3.960 2.470 2.086 913 831 573 568 559 475 463 423 401

Neue Bundesländer %-Anteil v. LB der Arztgruppe (gerundet) 14% 5% 6% 26% 20% 5% 0,1% 2% 1% 1% 1% 1% 0,03% 1% 0,3% 0,4%

GOP 5211 5210 0004 3452 5520 5092 5521 5053 5030 7120 0377 5019 6001 5020 5023 0378

Leistungshäufigkeit in TSD 9.521 3.437 2.065 1.327 840 667 655 380 310 225 220 214 196 153 129 118

%-Anteil v. LB der Arztgruppe (gerundet) 15% 5% 8% 0,2% 21% 7% 16% 4% 3% 0,1% 2% 1% 1% 1% 0,4% 1%

Quelle: Häufigkeitsstatistik der KBV 2005

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Abb. 4: CT-Untersuchungen nach GOP 5210

Abb. 5: CT-Untersuchungen nach GOP 5211

mal abgerechnet. Im Jahr 2003 waren es für diese Altersgruppe nur noch 202,9 Leistungen (Abbildung 9). Mit der besseren Bewertung der Mammographie wird – je nach Anteil – der Leistungsbedarf für die konventionelle Diagnostik steigen. Im Mittel ist nach Berechnungen mit Hilfe unseres Transcodierungstools mit einer Steigerung um 25 Prozent zu rechnen. Außerdem ist im Zusammenhang mit der deutlich besseren Bewertung der Leistung auch eine Fallzahlsteigerung nicht auszuschließen. Ob die Leistungsdichte des Jahres 1999 wieder erreicht wird, ist jedoch zu bezweifeln, da Screeningprojekte zunehmend wirksam werden. Die sonographische Diagnostik, deren Häufigkeit nach LISA im Jahr 2002 mit 57,97 Millionen Leistungen mittlerweile die Zahl der Röntgenuntersuchungen um fast 8 Millionen per anno übertrifft und für die immerhin 17.430.3 Millionen Punkte abgerechnet wurden, spielt bei den Radiologen zahlenmäßig eine untergeordnete Rolle. 2002 waren es 1,95 Millionen Leistungen und damit nur 3,4 Prozent aller Ultraschallleistungen. Im Einzelfall ist jedoch mit der höheren Bewertung der Mamma-Sonographie ein Punktmengenzuwachs zu erwarten. Durch die Änderungen der Bewertung kann es in Abhängigkeit der RLVSystematik zu einer Honorarumverteilung innerhalb der Fachgruppe kommen. Nach den vorliegenden Hochrechnungen haben bei unverändertem Leistungsspektrum etwa zwei Drittel der Praxen, die ihren Leistungsschwerpunkt in den Bereichen CT und MRT haben, eine Leistungsbedarfsminderung. Bei rund einem Drittel der Praxen mit dem Leistungsschwerpunkt Mammographie und Ultraschall steigt der Leistungsbedarf. Am Gesamtleistungsvolumen dürfte der Anteil der Radiologen von 5,4 auf 4,6 Prozent sinken.

Kritisch bei nicht festgeschriebenem Honoraranteil

Abb. 6: MRT-Untersuchungen nach GOP 5520

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Mit Einführung des EBM 2000plus wurden bekanntlich keine zusätzlichen Finanzmittel für die angemessene Vergütung der ärztlichen und technischen Leistungen bereitgestellt. Das hat zur Folge,

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR

Quelle: Leistungsstatistik der KBV 1996-2003 Abb. 8: Leistungsindex GOP 5092 (Mammographie)

Abb. 7: MRT-Untersuchungen nach GOP 5521

dass in den KVen, die im Honorarverteilungsvertrag (HVV) keine Verschiebung der Honoraranteile der einzelnen Fachgruppen zugelassen haben, der Punktwert steigen oder die Quotierung zurückgehen dürfte. Kritisch ist die Situation dort, wo der Honoraranteil nicht festgeschrieben und das neue Gesamtleistungsvolumen verteilungsrelevant ist. Hier besteht die Gefahr, dass die Fachgruppe der Radiologen bis zu 15 Prozent Honorar verliert! Bei dieser vorläufigen Bilanz fällt es aus Sicht der radiologischen Vertragsärzte mehrheitlich schwer zu glauben, dass sie auf Dauer gesehen aus der neuen Bewertungssystematik Vorteile für ihre Forderungen ziehen können.

ne leistungsgerechte Bewertung müssen also zwei Faktoren stimmen: die Leistungsbewertung in Punkten im EBM und der Punktwert.“ Diese Aussage muss an dieser Stelle durch das Wörtchen „Nur“ ergänzt werden. Heißen muss es: „NUR

wenn das so ist, kann dieser Preis in einer Gebührenordnung in Euro ausgewiesen werden.“ Und genau das ist die Forderung der niedergelassenen Vertragsärzte und Psychotherapeuten.

Bald Ergebnisse zur Kostenevaluation Nach den bisherigen Beratungen der ärztlichen Selbstverwaltungsgremien und weitergehenden Analysen besteht laut Aussage des KBV-Vorstandes ein Änderungsbedarf für die Radiologie. Die KBV wird dieses Thema mit Wirkung zum 1. Januar 2006 in den Bewertungsausschuss einbringen. Außerdem sollen zeitgleich Ergebnisse zur Kostenevaluation vorliegen, die auch auf hartnäckiges Drängen des BDR veranlasst worden ist. Abschließend eine Feststellung des KBV-Vorsitzenden: “Der Preis einer ärztlichen Leistung ergibt sich aus der Höhe der Leistungsbewertung in Punkten im EBM und dem im Honorarverteilungsvertrag festgelegten Punktwert. Für ei-

Abb. 9: Mammographien nach GOP 5092 Der Radiologe 10 · 2005

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Einheitliche Verfahrensordnung des G-BA

Kompromisslösung in Kraft getreten Zukünftig wird die Beurteilung des Nutzens neuer Behandlungs- und Untersuchungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im ambulanten und stationären Bereich nach einem einheitlichen Verfahren durchgeführt. Mit dem jetzt vereinbarten Beschluss wird ein Kompromiss umgesetzt, der den unterschiedlichen Auffassungen der Selbstverwaltungspartner Rechnung trägt. Die ersten Verhandlungen für eine sektorübergreifende Verfahrensordnung waren im März gescheitert, nachdem sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und

auch die nicht stimmberechtigten Patientenvertreter gegen den Mehrheitsbeschluss von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Kassen ausgesprochen hatten (siehe DER RADIOLOGE 4-2005 Seite M66 f.). Daraufhin war das Bundesgesundheitsministerium eingeschaltet worden. DKG und Patientenvertreter hatten die einheitlich aufgestellten Anforderungen an die Evidenz der Methodenbewertung für sich nicht akzeptiert. Von der Krankenhausgesellschaft war unter anderem die Befürchtung geäußert worden, dass die Verfahrensordnung „ein übergroßes Hemmnis der medizinisch-technischen Innovation im Krankenhaus“ darstellt.

In der nun erfolgten Einigung bleibt es wie ursprünglich vorgesehen dabei, dass der Nutzen einer Methode durch wissenschaftliche Studien mit hinreichender Aussagekraft und methodischer Qualität belegt werden soll. Jetzt soll aber die Bewertung eines Verfahrens – speziell die Nutzen-Schaden-Abwägung – unter Berücksichtigung aller vorhandenen Studien erfolgen und nicht mehr allein aufgrund von Studien der Evidenzstufe 1. Dieses Vorgehen trage zum Beispiel der Tatsache Rechnung, dass bei seltenen Erkrankungen Studien der Evidenzstudie 1 nicht vorliegen. je

Hartz IV

300 Millionen Euro Honorarverluste Wieder einmal ist durch einen gesetzgeberischen Eingriff ein „Verschiebebahnhof“ entstanden, durch den die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten Honorareinbußen in Millionenhöhe erleiden werden: Zahlreiche Hartz IV-Betroffene sind aus der Arbeitslosenversicherung herausgefallen und nicht mehr selbst bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Als Folge der Hartz IV-Gesetzgebung erhalten viele bislang eigenständig versicherte Arbeitslose ihren Krankenversicherungsschutz über die kostenfreie Mitversicherung als Familienangehörige. Die Krankenkassen zahlen aber nur für ihre

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selbst versicherten Mitglieder eine Pauschale an die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die Zahl der Familienmitglieder bleibt unberücksichtigt.

Für gleiche Leistung weniger Geld Die KV Westfalen-Lippe hatte als erste auf dieses Problem aufmerksam gemacht. Dort sind von dem Statuswechsel rund 60.000 Menschen betroffen. Das bedeutet für die 12.500 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten, dass ihnen in diesem Jahr etwa 25 Millionen Euro Honorar verloren gehen. Auch bei der KV Bayerns wurde mittlerweile nachgerechnet. Der Verlust fällt zwar nicht ganz so hoch aus wie in Westfalen-Lippe, ist aber trotzdem

erheblich: Wenn rund 32.000 Personen aus der Arbeitslosenversicherung herausfallen, macht dies für die mehr als 22.000 Mitglieder insgesamt einen Fehlbetrag von knapp 13 Millionen Euro aus. Aufgrund der bundesweiten Problematik hat sich auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eingeschaltet. Der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler geht davon aus, dass jährlich insgesamt 300 Millionen Euro zusammenkommen. Dies sei ein Betrag, auf den die wirtschaftlich sowieso schon stark gebeutelten Vertragsärzte nicht verzichten können. je

Berufspolitik/Aus den Ländern • Mitteilungen des BDR

KV Berlin

Ärger mit Anforderungen zur Doppelüberweisung Bereits in den Julimitteilungen war am Beispiel der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein auf das Problem hingewiesen worden, dass Kliniken aus Kostengründen ihre Patienten vermehrt auffordern, die zur Vorbereitung eines stationären Eingriffs notwendige Diagnostik durch einen niedergelassenen Arzt durchführen zu lassen. Vergleichbares berichtet die KV Berlin in der Aprilund Augustausgabe ihres KV-Blattes. In einem Fall wollte eine Poliklinik die zur Untersuchung notwendige CT-Aufnahme nicht selbst durchführen und hatte den Patienten mit einem Vordruck zu seinem Arzt zurückgeschickt: „Auf Grund der durch die neue Gesundheitsreform be-

dingten Einschränkungen unserer Möglichkeiten zur Veranlassung technischer Untersuchungen bei ambulanten Patienten möchten wir Sie bitten, die folgende Untersuchung zu veranlassen: CT-Mittelgesicht ...“. Dieses Vorgehen sei dann allerdings doch dreist, heißt es dazu von der KV Berlin. Technische Untersuchungen im poliklinischen sowie im prästationären Bereich sind nach wie vor Sache der Klinik. Das GKV-Modernisierungsgesetz habe an den diesbezüglichen Vorschriften schon gar nichts geändert. Der zweite Fall betraf eine Hautärztin. Eine Hautklinik hatte für einen von ihr vorgestellten Patienten innerhalb eines Quartals eine zweite Überweisung für eine Probebiopsie angefordert. Die

betreffende Probebiopsie, die unter das Ambulante Operieren fällt, sei zwar durch eine Überweisung ausgelöst worden, aber nicht durch die Hautärztin, sondern allenfalls durch die Klinik selbst. Auch das Ambulante Operieren in Krankenhäusern wird von den Kassen direkt an diese bezahlt (§ 24 Absatz 1, 2 BMV-Ä). Unabhängig davon – auch darauf weist die KV Berlin hin – steht selbstverständlich fest, dass die Entgelte in vielen Fällen nicht ausreichen, um die tatsächlichen Diagnostik beziehungsweise Therapiekosten im stationären Bereich auszugleichen. Das ändere aber nichts an der Sachlage: Es ist und bleibt der Versuch, kostenintensive Leistungen in den ambulanten Sektor abzuschieben. je

Zeitlimit bei Plausibilitätsprüfungen

In Westfalen-Lippe wenig Überschreitungen Zum 1. April sind mit dem EBM 2000plus für zugelassene und ermächtigte Ärzte sowie ärztlich geleitete Einrichtungen die neuen Richtlinien für Plausibilitätsprüfungen in Kraft getreten (siehe DER RADIOLOGE 2-2005 Seite M30). Eine erste Auswertung der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) hat ergeben, dass die meisten Fachgruppen im Durchschnitt weit unterhalb der zulässigen Höchstzeit geblieben sind. Als auffällig gelten Ärzte, die an mindestens drei Tagen im Quartal über zwölf Stunden täglich oder insgesamt mehr als 780 Stunden gearbeitet haben. In West-

falen-Lippe liegt die durchschnittliche Quartalsarbeitszeit bei rund 472 Stunden. Die große Zahl von Fachgruppen bewegt sich in einer Spannweite von minus bis plus zehn Prozent um diesen Mittelwert. Es gibt allerdings auch Fachgruppen, die deutlich darüber oder darunter liegen.

Fehler im EBM vermutet Diese zum Teil erheblichen Abweichungen dürften nach Ansicht der KVWL nicht sein, es deutet auf einen systemimmanenten Fehler im EBM hin. Kritisch sei außerdem zu bewerten, dass bei der Gruppe mit der höchsten durchschnittlichen Quartalsarbeitszeit anscheinend vie-

le aufgehört haben, erbrachte Leistungen abzurechnen, nachdem sie das Zeitlimit von 780 Stunden erreicht haben. Jetzt soll genau analysiert liegen, wo die Ursachen für Überschreitungen liegen können. Dies geschieht sowohl in Zusammenarbeit mit den auffälligen Arztgruppen als auch den anderen KVen sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Aus den übrigen KVen waren bei Redaktionsschluss noch keine Zahlen öffentlich gemacht worden. Außerdem war noch nicht bekannt, wie sich das Quartalsprofil von 156 Stunden bei ermächtigten Ärzten und Instituten sowie Krankenhäusern auswirkt. je Der Radiologe 10 · 2005

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Udo H. Cramer

SGB V-Novellierung kommt

Endlich freier!

Fast ein Jahr hat es gebraucht, bis das Bundesgesundheitsministerium die Vorschläge der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Liberalisierung des Ver-tragsarztrechtes aufgegriffen hat. Seit kurzem liegt der „1. Arbeits-entwurf“ eines Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechtes (im Bürokratendeutsch „Vertragsarztrechtsänderungsgesetz-VÄG“) vor mit dem Vermerk „nicht mit der Leitung abgestimmt“ (wir berichteten darüber kurz im RADIOLOGEN 9-2005 Seite M152). Damit werden weitgehende Änderungen des Sozialgesetzbuches (SGB) V und der Ärzte-Zulassungsverordnung (Ä-ZV) kommen. Das VÄG wird die ärztliche Tätigkeit – insbesondere in der Radiologie – erheblich vereinfachen, entbürokratisieren und für neue Organisationsformen und die Fläche öffnen. Vor allem die Tätigkeit an mehreren Praxisstandorten ist seit langem eine Forderung unseres Fachgebietes im Zuge der immer notwendiger werdenden Rationalisierung, Kosteneinsparungen und politischen Forderungen der Verzahnung, die jetzt kurz vor der Erfüllung steht, ergänzt um die ebenfalls wirtschaftlich sinnvolle oder sogar reizvolle Variante der Kooperation für bestimmte Leistungen. In den letzten Jahren erlebten wir das Rennen von Hase und Igel. Den Anfang machte der Gesetzgeber mit seinen Maximen „Mehr Wettbewerb und Sektorenüberwindung“ durch die Verschärfung der Integrierten Versorgung, der Einführung der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und anderer Instrumente, mit denen das

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ambulante Vers orgungsmonop ol der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gelockert werden sollte. Dann folgte der Deutsche Ärztetag 2004 mit seinen Liberalisierungsbeschlüssen zur Berufsordnung, die jetzt peu à peu von den Landesärztekammern umgesetzt werden (siehe DER RADIOLOGE 9-2005 Seite M152 f.). Wie schon früher berichtet (DER RADIOLOGE 2004-03 Seite M52 f.), wollte die deutsche Ärzteschaft angesichts dieser neuen Zeiten in der gesetzlichen Krankenversicherung die bekannten „gleich langen Spieße“ und stellte Langtradiertes auf den Prüfstand. Der Deutsche Ärztetag kassierte kurzerhand die restriktiven Regelungen zur Niederlassung, zu den ärztlichen Kooperationen, zur Anstellung und anderes mehr. Seitdem sind berufsrechtlich Praxen an mehreren Standorten möglich, aber auch Kooperationen für Einzelleistungen (zum Beispiel Teilgemeinsc haftspraxis). Die ebenfalls vorgesehene fachfremde Anstellung von Ärzten wurde nur in einzelnen Ländern umgesetzt (siehe DER RADIOLOGE 9-2005 Seite M152 f.). Damit lag das Berufsrecht auf einmal wieder vor dem IGeL-Gesetzgeber. Vor allem die Sonderrechte der Medizinischen Versorgungszentren im SGB V sind nicht nachvollziehbar und rechtlich problematisch. Sie sind sicherlich auch der knappen Zeit geschuldet, die regelmäßig vor Jahresschluss für Gesetzesnovellierungen zur Verfügung steht – dies hatten wir schon öfters. Somit war die Ministerin ohnehin zur Nachbesserung aufgerufen. Wird der Entwurf Gesetz, können sich die neuen Spielregeln sehen lassen: Berufs- und Vertragsarztrecht passen wieder zusammen, gerade für die Radiolo-

gie wichtig. So mancher, der dem Werben von MVZ-Initiatoren schon fast erlag, sollte sich gut überlegen, ob sich jetzt nicht auch andere Möglichkeiten finden. Jedenfalls werden ganz neue Versorgungsund Praxisformen entstehen, unternehmerisches Denken und strategische Weitsicht werden mehr denn je gefragt sein. Folgende Neuregelungen sieht das VÄG vor: 4 Tätigkeit an mehreren Vertragsarztsitzen (§ 98 Absatz 2 Nr. 13 SGB V neu, § 24 Ä-ZV neu), 4 mehrere Berufsausübungsgemeinschaften (§ 33 Absatz 2 Satz 2 Ä-ZV neu), 4 überörtliche Gemeinschaftspraxis (§ 33 Absatz 2 Satz 3 Ä-ZV neu), 4 partielle Berufsausübungsgemeinschaft (zum Beispiel Teilgemeinschaftspraxis, § 33 Absatz 2 Satz 1 Ä-ZV neu), 4 erweiterte Beschäftigung von Angestellten durch Vertragsärzte (§ 95 Absatz 9 SGB V neu), 4 Erleichterungen der gleichzeitigen ambulanten und stationären Tätigkeit (§ 20 Absatz 2 Ä-ZV neu). Dazu folgende Erläuterungen:

Praxissitz Ähnlich wie in der Berufsordnung jetzt durchgängig eingeführt (siehe DER RADIOLOGE 9-2005 Seite M152 f.), können zukünftig auch im Vertragsarztrecht sowohl Einzel- als auch Gemeinschaftspraxen leichter als bisher mehrere Standorte haben. Eine zahlenmäßige Beschrän-

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR kung wie in der (Muster-) Berufsordnung und so von fast allen Ländern übernommen („in bis zu zwei weiteren Praxen“) wird es im VÄG nicht geben. Die Versorgung darf dadurch nicht beeinträchtigt werden. Ansonsten sind die Anforderungen naturgemäß unterschiedlich: Bei Einzelpraxen muss wie schon bisher (Zweigstellengenehmigung) der weitere Standort versorgungsnotwendig sein. In überörtlichen Gemeinschaftspraxen entfällt dieses Kriterium. Hier müssen die Vertragsärzte einer KV angehören und muss an jedem Praxissitz „mindesten ein Mitglied persönlich in erforderlichem Umfang (zur Versorgung der Versicherten, der Verfasser) zur Verfügung stehen“. In diesem Rahmen besteht ein Rechtsanspruch auf Genehmigung, es findet also keine Bedürfnisprüfung statt. Die Voraussetzungen können mit Nebenbestimmungen eingefordert werden. Das Genehmigungsverfahren bleibt grundsätzlich unverändert: Für die Einzelpraxisausdehnung ist die KV, für die Gemeinschaftspraxis der Zulassungsausschuss zuständig. Neu ist Folgendes: Werden die Planungsbereichsgrenzen überschritten, wird die Leistungserbringung in der Einzelpraxis an dem/den weiteren Standort/en nur mit einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, also ähnlich wie bei Krankenhausärzten, möglich sein. Diese Situationen werden sicherlich die Ausnahme sein. Für Gemeinschaftspraxen gibt es dazu keine Regelung, aber zum Genehmigungsverfahren: Die Vertragspartner (KVen und Krankenkassenverbände) regeln, welcher Zulassungsausschuss entscheidet. Die Ä-ZV wird zukünftig auch nähere Regelungen für „die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten“, also auch für Berufsausübungsgemeinschaften treffen können (§ 98 Absatz 2 Nr. 13 SGB V neu). Die Regelungen zu den ausgelagerten Praxisräumen, in den Bundesmantelvertrag erst 2002 eingeführt, bleiben bestehen. Die 55-JahreGrenze für die Zulassung gilt hier nicht.

Angestellte Im nicht gesperrten Gebiet wird zukünftig die Angestelltenbeschäftigung mit Genehmigung des Zulassungsausschusses unbeschränkt möglich sein, auch die Ar-

beitszeit kann flexibler gestaltet werden. Die Einschränkung in § 32 Absatz 3 Ä-ZV, der die Vergrößerung des Praxisumfangs bei Assistentenbeschäftigung verbietet, gilt nicht für angestellte Ärzte, wie die Gesetzesbegründung klarstellt. Damit relativiert der Gesetzgeber infolge des Berufsrechts seine bisherigen rechtlichen Wertungen zum Vorrang der Freiberuflichkeit in der ambulanten Versorgung. Allerdings dürfte damit die Diskussion zu den Voraussetzungen und Grenzen so genannter Nullbeteiligungspartnerschaften jedenfalls solange noch nicht ihr Ende finden, wie die Gerichte an ihrer Rechtsprechung festhalten, dass nur bei einer Vermögensbeteiligung ein ausschreibungsfähiger Praxissitz im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 SGB V vorhanden ist. Unter Bedarfsplanung ist die Angestelltenbeschäftigung naturgemäß weiterhin eingeschränkt. Wie bisher ist die Beschäftigung eines ganztägig angestellten Arztes oder zwei halbtags tätiger Ärzte (Jobsharing, angestellter Arzt nach § 32 b Ä–ZV) des gleichen Fachgebiets erlaubt, der Wechsel des Fachgebiets ist genehmigungspflichtig. In Angleichung zu den Regelungen für das MVZ kann ein Vertrags-

arzt jetzt auch im gesperrten Gebiet durch Verzicht auf seine Zulassung Angestellter eines Vertragsarztes werden und ist dann auch die Nachbesetzung des angestellten Arztes möglich. Dies ist wichtig für die Praxiskontinuität. Wie im MVZ entfällt auch die Altersbeschränkung von 55 Jahren für den angestellten Arzt, nicht aber die allgemeine Berufsaltersgrenze von 68 Jahren.

Doppeltätigkeit (Krankenhauskooperationen) Dazu heißt es jetzt in § 20 Absatz 2 Ä-ZV: „Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V ... ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.“ Ungewohnte Klarheit, angestoßen durch zahlreiche Fragen in Umsetzung des MVZ in den letzten Jahren. Dies ist gerade aus Sicht der Radiologie zu begrüßen, erleichtert es doch die gerade in unserem Gebiet so häufigen Krankenhauskooperationen. Die Doppeltätigkeit war ja jahrelang

ANZEIGE Chiffre-Anschrift: BDR-Geschäftsstelle, Gottfried-Keller-Straße 20, 81245 München Für Mitglieder ein kostenloser Service Die Redaktion behält sich Kürzungen vor. Veröffentlichung auch im Internet unter www.radiologenverband.de in der Anzeigen- und Vertreterbörse.

Praxiseinstieg – Praxisnachfolge Für eine große, modern ausgestattete radiologische Gemeinschaftspraxis in einem Ärztezentrum werden zwei Praxisnachfolger gesucht. Die Praxis befindet sich in einer attraktiven Stadt im Süden von Bayern mit guter wirtschaftlicher Infrastruktur. Zum Leistungsspektrum gehört: Kernspintomographie mit einem neuen 1,5 Tesla Gerät von GE, offene Kernspintomographie – Computertomographie – Nuklearmedizin, Digitale Röntgendiagnostik – Ultraschalldiagnostik – Mammographie, Teilnahme am Bayerischen Mammographie-Screening- Programm. Ein eingeführtes Praxismanagement unterstützt die Praxisstrukturen bei der optimalen Ausrichtung im Versorgungsbereich. Für weitere Informationen bitten wir Sie um Kontaktaufnahme mit der ConMediGmbH, Telefon 08 71/9 45 41 48, [email protected], www.conmedi.de

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umstritten, denkt man an die Pionierzeit in den 90-iger Jahren, die uns das Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG) zu den Horst-Schmidt-Kliniken (Wiesbaden), das Pathologen- und das Betriebsarzturteil bescherten. In der Folge wurden diese Modelle von den Zulassungsausschüssen eher toleriert. Mit der Neuregelung wird jetzt klargestellt, dass Krankenhaus- und Vertragsarzttätigkeit grundsätzlich miteinander vereinbar sind. Das gilt auch für im MVZ tätige Ärzte. Es bleiben weiter mögliche Kollisionen aufgrund der Präsenzpflicht des Vertragsarztes, denn § 20 Absatz 1 Ä-ZV wurde nicht geändert. Dazu hat ja das Bundessozialgericht 2002 mit seiner so genannten 2/3-Rechtsprechung eine Richtschnur gegeben (siehe DER RADIOLOGE 4-2002 Seite M77, der Vertragsarzt muss mindestens 26 2/3 Wochenstunden für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehen). Allerdings ist es möglich, dass dies jetzt anders gesehen werden wird, vor allem deshalb, weil die Angestelltentätigkeit erleichtert und damit vom Ansatz her der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung relativiert wird. Für den Gesetzgeber steht – getreu seinen erwähnten Beweggründen – im Vordergrund, die „personellen Ressourcen optimal zu nutzen“. Diese Entwicklung wird gerade für die Radiologie hilfreich sein, worauf der BDR in seinen Gesprächen mit der Politik immer wieder hingewiesen hat. Insgesamt gesehen dürften damit zukünftig Krankenhauskooperationen flexibler fortgeführt und ausgebaut werden können. Vor allem, wenn man diese Lockerungen in der Gesamtschau mit den anderen gesetzlichen Änderungen wie Teilgemeinschaftspraxis und „Filialbildung“ sieht, sind die Optionen für die neuen Tätigkeitsformen aus gegenwärtiger Sicht noch gar nicht gänzlich überschaubar.

Teilgemeinschaftspraxis Auch hier gibt es deutliche Parallelen zum Berufsrecht: Der Gesetzgeber verabschiedet sich vom „ganz oder gar nicht“ der bisherigen gemeinsamen Berufstätigkeit und vollzieht – so sagt es ausdrücklich die Gesetzesbegründung – die Wertungen der Berufsordnung nach:

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Der Vertragsarzt kann sich mit Kollegen auch nur für einzelne Leistungen seines Spektrums zusammenschließen, also beispielsweise ein Mammographeur im Rahmen des Screenings, mehrere radiologische Praxen zum Betrieb eines Hochleistungs-MRT oder -CT für spezielle Indikationen, die in einer Praxis in nicht genügender Zahl anfallen. Denkbar ist aber auch der Betrieb eines Durchleuchtungsgerätes durch mehrere Praxen, also für seltener werdende Indikationen, was den wirtschaftlichen Betrieb einer radiologischen Modalität in Frage stellt. Kooperationen, die bisher auf die privatärztliche Tätigkeit beschränkt waren, können jetzt auf die vertragsärztliche Tätigkeit ausgedehnt und durchgängig genutzt werden, zumindest dann, wenn die Leistungen Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind. Dies ist zum Beispiel für die aktuell

diskutierte Cardio-CT noch nicht der Fall. Damit werden beispielsweise in der vertragsärztlichen Versorgung Kompetenzzentren zur Versorgung bestimmter Erkrankungen möglich. Die Kooperation bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses, die aber nur (siehe oben) mit dem Grund „Beeinträchtigung der Versorgung“ versagt werden darf, zum Beispiel dann, wenn der Vertragsarzt dadurch überlastet wäre. Der Vertragsarzt wird auch mehreren Berufsausübungsgemeinschaften angehören können, was bisher untersagt war. Übrigens: Noch eine erfreuliche Nachricht für ältere Radiologen. Der Gesetzgeber hat Beschränkungen zur Fortführung von Medizinischen Versorgungszentren gestrichen (§ 98 Absatz 6 Satz 2 SGB V neu). Damit können Vertragsärzte auch im Ruhestand weiterhin Betreiber eines MVZ sein.

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RNZ – Radiologisch-Nuklearmedizinisches Zentrum Nürnberg (Stadt/Land) sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine/n Fachärztin/arzt für Radiologie. Die Apparategemeinschaft erbringt sämtliche radiologischen und nuklearmedizinischen Untersuchungen sowohl für ambulante als auch für stationäre Patienten (konventionelle Röntgenarbeitsplätze, Sonographie, CT, MRT, DSA, Gammakameras); des Weiteren werden nuklearmedizinische Therapien in der Apparategemeinschaft durchgeführt. Die Apparategemeinschaft besitzt eine Weiterbildungsermächtigung für Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin (jeweils drei Jahre). Ihre Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: RNZ, Martin-Richter-Straße 43, 90489 Nürnberg, z.H. Herrn Zwosta