Doul. et Analg. 2, 43-121, 2000

Neuropathies et Douleurs RESUMES DES COMMUNICATIONS

Modeles experimentaux de douleurs neuropathiques D. Bouhassira

INSERM U-161 (Paris) et Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, H0pital Ambroise Pare (Boulogne Billancourt) De nombreux modeles experimentaux permettent aujourd'hui aux chercheurs d'aborder, chez I'animal, I'etude des bases neurophysiologiques et neuropharmacologiques des douleurs aigues, subaigues ou chroniques. La mise au point de modeles d'inflammation Iocalisee ou diffuse a permis des progres importants concernant la physiopathologie des douleurs inflammatoires, mais c'est sans conteste dans le domaine des douleurs neuropathiques que les avancees les plus significatives ont ete enregistrees au cours de ces dernieres annees. Divers modeles de lesions nerveuses completes (d'un tronc nerveux ou de racines posterieures) ont d'abord et6 developpes. Bien qu'il s'agisse de modeles ethiopathogeniques, reproduisant des lesions rencontrees en clinique, leur utilisation et I'interpretation des resultats est delicate, car les comportements induits chez I'animal (automutilation) sont assez eloignes de ceux observes chez I'homme. Ces problemes d'interpretation ont conduit ~ la mise au point depuis une dizaine d'annees de plusieurs modeles de lesions nerveuses partielles (constriction du nerf sciatique ou des nerfs spinaux). Le principal interet de ces modeles, qui ne peuvent pas eve consideres comme des modeles ethiopathogeniques, reside dans le fait qu'ils permettent de reproduire chez I'animal une symptomatologie plus proche de celle connue des cliniciens ({{douleurs>> spontanees, allodynie, hyperalgesie). Des modeles de neuropathies metaboliques (rats diabetiques) ou toxiques

(neuropathies induites par la vincristine) ont 6galement 6t6 developpes. Leur utilisation est cependant limitee en raison des complications generales associees ~ I'atteinte neurologique. Malgre leurs imperfections ces modeles ont revele la multiplicite et la complexite des remaniements peripheriques (decharges ectopiques, excitations croisees etc.) et centraux (sensibilisation centrale, phenomenes de plasticite etc.) potentiellement impliques dans le determinisme des douleurs neuropathiques d'origine peripherique et d'en preciser les bases cellulaires et moleculaires. La physiopathologie des douleurs centrales est en revanche beaucoup bien connue. Les modeles de lesions medullaires (ischemiques ou cytotoxiques) developpes plus recemment chez le rat, devraient permettre d'apporter des informations nouvelles sur les mecanismes soustendant ces douleurs. L'ensemble de ces travaux ont contribue a definir, sur une base beaucoup plus rationnelle, de nouvelles cibles pour le developpement d'agents pharmacologiques. Des etudes cliniques paraissent cependant aujourd'hui indispensables afin de verifier la validite des hypotheses physiopathologiques proposees sur la base des etudes chez I'animal. Outre leur interet scientifique, ce type de travaux devraient permettre de proposer une nouvelle classification < des grands syndromes douIoureux et de rationaliser leur prise en charge therapeutique.

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Douleurs neuropathiques et hypnose H. Flor Les douleurs neuropathiques finissent par user le patient et son therapeute. Les difficultes a les traiter, ajuster les therapeutiques, pallier leurs effets secondaires et tous les 6checs qu'il faut gerer desorganisent le therapeute. Le patient est encore bien plus use par ces membres inertes et douloureux ou par ses tics paroxistiques qui defigure le plus aguerri des hommes. Combien n'ont pas vu un rebouteux, un mage ou un magnetiseur. La machine a magnetiser de Messmer et de son valet ne sont souvent pas bien loin. Le magnetisme du XVIIIe siecle a fait progressivement place a I'hypnose moderne avec une de ses composantes qu'est I'hypnoanalgesie Qu'est l'hypnose? Actuellement une des definitions retenue est <>. Quel que soit le type d'hypnose pratique le but est que le sujet atteigne un etat o0 sa deconnection par rapport au monde exterieur soit importante mais que sa conscience soit presente. II a alors la faculte d'acceder ~ des registres de sa personnalite qu'il lui est impossible d'atteindre en etat vigil. Cette accession aux couches les plus profondes de I'individu lui permet d'agir sur nombre de facteurs en particulier sur les facteurs cognitif et evaluatif. Le but de I'hypnose est alors de solliciter une modification voire une distorsion de ces facteurs dans le but de regulariser I'information algique. De nombreuses options sont alors possibles, la distorsion du temps, de la sensation, le deplacement des sensations, renforcement des sensations non algiques, amnesie... La selection des sujets doit 6tre rigoureuse, il convient en effet de ne pas engager dans ce type de demarche des sujets presentant des troubles graves de la personnalite sous peine de les voir decompenser.

Le rele de I'hypnotherapeute est double tout d'abord pendant la seance d'adapter son discours selon les reactions du sujet et ensuite dans la discussion pre et posthypnotique savoir rassembler le materiel imaginaire ou reel pour le travail suivant. La profondeur hypnotique tant redoute n'est qu'accessoire le but est I'accession au registre personnel du sujet pour un travail productif. A terme les reles vont s'inverser, le sujet va acquerir une autonomie dont le but est d'aboutir ~ I'autohypnose. Le sujet pourra alors quand il le souhaite realiser une seance analgesiante. La rencontre avec le therapeute sera alors I'occasion de rapporter les seances faites et de demander une aide(exigence) sur un point precis qui n'a pu 6tre resolu seul. On passe donc d'une {~certaine>~ passivite a une prise en main (nous retrouvons ici les effets benefiques de la PCA: Le sujet sait lui-meme gerer sa douleur et s'en trouve grandit et renforce vis-a-vis d'elle). Ce retour enrichit le therapeute Le traitement des douleurs neuropathiques rebelles est un splendide champs d'utilisation de I'hypnose. Certains de nos patients invalides malgre des traitements bien conduits ont pu arreter toute prise medicamenteuse et gerer leur douleur par autohypnose. Certains reviennent nous voir avec une question precise que nous tentons alors de resoudre ensemble. Dans le bineme sujettherapeute, il arrive qu'il soit difficile de savoir qui de I'autre est I'eleve tant il s'agit d'un echange. Quand les therapeutiques conventionnelles ne sont plus efficaces pourrions nous pas nous tourner vers la force propre de I'individu et lui faire developper les energies secretes qui vegetent en lui. Devant un tour apparemment infranchissable, il y a deux methodes soit de se jeter dessus en esperant qu'il casse soit d'essayer de le contourner.

Evaluation des douleurs neuropathiques N. Attal La caracterisation clinique des douleurs neuropathiques, comprend en premier lieu un interrogatoire detaille, qui peut comporter des echelles d'evaluation de la douleur, et un examen clinique neurologique et general complet. Ces donnees peuvent egalement eve completees par un examen electrophysiologique et par une evaluation dite quantitative, qui vise a determiner les seuils des differentes sous-modalites somesthesiques. Ce type d'investigations non invasives peut 6tre realise de fa{;on rapide et reproductible si I'on obtient une bonne coopera44

tion du patient, et presente une grande importance pour les essais therapeutiques et les etudes physiopathologiques.

Evaluation clinique de la douleur neuropathique: les (~chelles L'evaluation de la douleur spontanee neuropathique peut se fonder sur I'utilisation d'echelles analogiques

R ld: i visuelles (EVA) ou verbales, ou d'echelles categorielles, mais ces echelles largement utilisees ne sont pas specifiques de ces douleurs. Plus recemment, une echelle d'evaluation plus specifique des douleurs neuropathiques ont ete proposees afin de mieux evaluer les differentes caracteristiques semioIogiques propres ~ ces douleurs (telles que la notion de brQlure, de decharges electriques...). Cette echelle, la Neuropathic pain Scale, a fait I'objet d'une validation preliminaire et semble sensible ~ I'evaluation de I'efficacite des traitements pharmacologiques (1). Neanmoins, cette echelle n'est pas utilisee couramment en pratique clinique.

Examen electrophysiologique L'examen electrophysiologique conventionnel comprend une etude des vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives (stimulo-detection) et une etude en detection ~ I'aiguille (electromyographie). II permet souvent de confirmer le diagnostic de lesion nerveuse peripherique (reduction des vitesses de conduction et/ou de I'amplitude des potentiels moteurs ou sensitifs), d'en evaluer la severite, le pronostic et de suivre son evolution. Cet examen est tres fiable pour le diagnostic des syndromes canalaires (compression du nerf median dans le canal carpien ou du nerf cubital au coude par exemple) et pour preciser le site d'une lesion nerveuse traumatique. Un examen electrophysiologique normal n'exclue cependant pas le diagnostic de neuropathie, dans la mesure oe il ne permet d'etudier de fa(~on fiable que la fonction des fibres de grand diametre. Les atteintes predominant sur les petites fibres (qui vehiculent la douleur) ne pourront donc pas etre detectees par ce type d'approche. Cet examen n'a donc qu'un int6r~t limite pour I'etude des douleurs neuropathiques.

Evaluation quantitative des seuils somesthesiques Ce type d'investigations permet d'obtenir des informations complementaires de celles fournies par I'examen electrophysiologique conventionnel.

Methodologie La determination des differents seuils thermiques (seuil de detection des stimulations thermiques non douIoureuses, seuils de douleur au chaud et au froid) permet d'evaluer la fonction des fibres de petit diametre (fibres Adelta et C) qui ne sont pas explorees par I'electrophysiologie. Elle est realisee au mieux actuellement ~ I'aide d'appareils fonctionnant sur le principe de I'effet Pettier (tels que le thermostest - Medoc ou Somedic), qui permet de faire varier rapidement et de fa(~on contr61ee la temperature d'une thermode. Les seuils de la sensation et de la douleur mecanique peuvent etre etudies au moyen d'un ~
sion>, qui permet d'appliquer de fa(~on contr61ee des stimulations mecaniques ou par I'utilisation de poils de Von Frey calibres (de 0.057 ~ 140 g). L'etude des sensations evoquees par une gamme assez large d'intensites de stimulation, permet d'objectiver I'allodynie et I'hyperalgesie mecaniques. La determination du seuil de sensibilite vibratoire, qui renseigne sur la fonction des grosses fibres myelinisees, peut eve realisee ~ I'aide d'un vibrametre ou d'un diapason gradue.

Application a I'etude des douleurs neuropathiques L'evaluation quantitative des troubles de la sensibilit6 est desormais couramment utilisee pour caracteriser les douleurs neuropathiques. Cette approche est particulierement interesssante pour mettre en evidence les atteintes predominant sur les fibres fines, de fa(~on plus precoce qu'un examen electrophysioIogique conventionnel. Ainsi elle permet de detecter precocement certaines neuropathies peripheriques touchant preferentiellement les petites fibres (par exemple une neuropathie diabetique). Ce type d'examen permet egalement de caracteriser les phenomenes d'allodynie (diminution du seuil de la douleur) et d'hyperalgesie. Celle-ci est mise en evidence en comparant les reponses (sensations mesurees sur une echelle visuelle analogique) obtenues Iors de I'application de stimulus nociceptifs supra-liminaires en zones saines et lesees. Sur la base de ce type d'investigations, Hansson et Lindblom (2) ont montre que I'hyperalgesie (mecanique et thermique) etait caracterisee par une accentuation de la pente de la courbe stimulus/sensation, obtenue Iors de I'application de stimulations supraliminaires (le seuil de la douleur pouvant eve normal ou augmente). En revanche, en ce qui concerne I'allodynie, qui semble davantage correspondre ~ un phenomene de {{tout ou rien>>, il n'est pas possible de relier la sensation ~ I'intensite du stimulus. Nous avons recemment utilise cette methodologie pour caracteriser les neuropathies peripheriques sensitives distales symetriques douloureuses et non douloureuses du SIDA (3). Une autre application de cette approche est I'evaluation de I'efficacite de certains traitements analg6siques sur les differentes composantes des douleurs neuropathiques. Cette approche a ete en particulier utilisee pour etudier les effets de la ketamine, antagoniste des recepteurs NMDA, sur ces douleurs (4). II a ete en effet demontre que la k6tamine, antagonistes des recepteurs NMDA, reduisait la douleur spontanee, mais presentait essentiellement une efficacit6 anti-allodynique et antihyperalgesique marquee, rappelant les resultats obtenus chez I'animal. Ces etudes ont permis de confirmer cliniquement le r61e des recepteurs NMDA dans les phenomenes de sensibilisation centrale induits par une lesion nerveuse. Nous avons egalement utilise cette approche, pour objectiver I'activite pref6rentielle de plusieurs traitements analgesiques sur certains types de douleurs neuropathiques. Ainsi darts une etude ouverte portant sur 23 patients presentant des douleurs neuropathiques d'etiologies variees, nous avons suggere I'efficacite de la 45

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gabapentine sur I'allodynie mecanique dynamique et thermique au froid (5). Nous avons egalement observe dans une etude contr61ee en double aveugle versus placebo, que la lidocaine intraveineuse reduisait I'allodynie et I'hyperalgesie mecanique, sans modifier I'allodynie et I'hyperalgesie thermique, chez des patients presentant des douleurs centrales (6).

L'utilisation de ce type d'approche semble donc impliquer des strategies d'utilisation plus rationnelles des traitements de la douleur neuropathique. Ainsi plusieurs auteurs recommandent desormais, pour mettre en route un traitement des douleurs neuropathiques, de se fonder non pas tant sur I'etiologie de la douleur que sur la symptomatologie douloureuse, suggerant un mecanisme particulier (6).

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Explorations neurophysiologiques. Apports des potentiels evoques nociceptifs L. Plaghki Centre d'Algologie - Clinique de la Douleur, Universite catholique de Louvain La mise au point, dans les annees 75-80, de stimulateurs thermiques cutanes laser CO2 a contribue a I'exploration du systeme nociceptif par leur selectivite pour les fibres faiblement myelinisees A_ et non-myelinisees C et leur haute puissance calorifique. La selectivite a ete mise en evidence par des etudes microneurographiques, psychophysiques et cliniques (chez des patients presentant des neuropathies impliquant ce systeme). La puissance elevee de ces stimulateurs thermiques permet en outre d'activer ces afferences primaires en un temps tres bref (dizaines de ms) et donc de maniere quasi synchrone. La combinaison de I'activation synchrone et la difference en vitesse de conduction peripherique des fibres A et C, fait que I'activation centrale resultant de la double volee afferente peut Ctre dissociee dans le temps de plusieurs centaines de ms (en fonction de la distance de conduction peripherique). De ce fait, la stimulation laser CO2 evoque de maniere caracteristique une double sensation: d'abord une sensation de piqQre bien Iocalisee attribuee ~ I'activation des fibres A_ suivie d'une sensation de brOlure diffuse attribuee a I'activation des fibres C. Le tableau I, rap46

pelle quelques caracteristiques differentielles de ce double systeme afferent, I'un rapide et I'autre lent. L'integration centrale de cette double information afferente est encore mal connue. Ainsi, une stimulation laser nociceptive du dos de la main (typiquement d'une duree de 50 ms, intensite 10 mJ/mm2 et surface > 50 mm2) permet d'enregistrer un temps de reaction d'environ 350 ms et un potentiel evoque caracterise par un complexe negatif-positif tardif survenant avec une latence de 150 et 350 ms (N2-P2; Carmon et al. 1978). Par des enregistrements intracerebraux a I'aide d'electrodes implantees chez I'homme, Maugui#re et son equipe (1999) ont pu enregistrer une reponse plus precoce caracterisee par un complexe negatif-positif survenant ~ 140-170 ms (N1-P1). Plusieurs etudes, basees sur une modelisation dipolaire des sources, convergent pour incriminer I'aire operculo-insulaire (cortex Sll-insulaire) dans la genese de la reponse corticale precoce et le cortex cingulaire anterieur dans la genese de la reponse tardive. Tenant compte des temps d'activation des nocicepteurs cutanes et de transmission peripherique et spinale, les latences

de ces reponses evoquees sont compatibles avec I'activation du systeme rapide A_. Cependant, dans les conditions habituelles de stimulation et d'enregistrement, aucune activite electrique cerebrale similaire peut eve correlee avec la perception Nee a I'activation concomitante du systeme lent des fibres C. Ce phenomene a ete attribue ~ un ensemble de facteurs: grande variabilite de la latence des afferences C affaiblissant le rapport signal/bruit, inhibition centrale de la transmission C par I'activite afferente A_, habituation et diminution de I'attention pour la douleur lente. Cependant, grace aux proprietes differentielles des deux systemes afferents (Tableau I), on peut activer les afferences C de maniere plus ou moins selective en utilisant une des methodes suivantes: 1. bloc ischemique preferentiel des fibres myelinisees, 2. stimulations de tres petites surfaces cutanees, profitant de la densite de distribution cutanee plus faible des recepteurs A_, 3. stimulations thermiques de faible intensite, sous le seuil d'activation des fibres AC. Tableau I: Caracteristiques physiologiques du double systeme afferent primaire. Caracteristiques

Systeme rapide

Systeme lent

Aff6rence primaire nocicepteurs

A_

C polymodaux

qualite sensorielle

piq0re

brelure

vitesse de conduction

61ev6 (5 - 50 m/s)

faible (< 2,5 m/s)

discrimination spatiale et temporelle

6levee

faible

encodage

phasique/difference

tonique/niveau

densit6 des r6cepteurs cutanes

faible

elevee

seuil thermique

~lev~ (> 45~

faible (• 40~

seuil m6canique

=

=

seuil electrique

faible

elev6

sensibilite au bloc ischemique

6levee

faible

Utilisant I'activation selective des fibres C par la m6thode du bloc preferentiel des fibres A et A_ Bromm et coll. (1983) ont pu montrer pour la premiere fois que des potentiels cerebraux evoques ultra-tardifs (latence > 1000 ms) pouvaient ~tre enregistres. Malheureusement, cette

methode consomme du temps (> 1 heure), son usage est limit6 ~ quelques r6gions du corps et elle n'est pas denuee de risque (16sion nerveuse). Pour ces raisons, nous avons explore, en condition normale et pathologique, les reponses evoquees par les deux autres methodes. En nous basant sur les latences des temps de reaction et celles des potentiels evoques d'une part et la distance de conduction peripherique d'autre part, il ressort de ces investigations que la vitesse de conduction peripherique des fibres afferentes ainsi activees est < 2 m/s et donc bien dans la plage de celle des fibres C. Notons egalement que ces reponses disparaissent completement awes application topique d'un anesthesique local (Emla| Le potentiel evoque ultra-tardif ainsi obtenu est caracterise par un complexe negatif-positif survenant entre 927 et 1144 ms pour une stimulation du dos de la main et entre 1345 et 1680 ms pour une stimulation du dos du pied. L'amplitude crete-a-crete montre une grande variabilite entre sujets et est en moyenne plus faible (14 +6 IJV) que celle du potentiel tardif (24 +8 IJV). Par contre, la cartographie cerebrale des potentiels ultra-tardifs montre une grande similitude ~ celle des potentiels tardifs, avec une large distribution sur le scalp et un maximum au niveau des derivations Cz-Pz. Une modelisation dipolaire des sources electriques recalee sur I'image IRM de la tete du sujet enregistre suggere que la positivite ultra-tardive peut s'expliquer par une activation bilaterale des aires SN. Cette premiere analyse demande confirmation. Utilisant un paradigme experimental <{odd-ball>>, nous disposons d'arguments suggerant que la positivite ultra-tardive est semblable au P2 tardif mais tous deux sont differents du P3 cognitif (quoiqu'un recouvrement avec cette activite cognitive est certes possible). L'inter6t clinique des potentiels evoques laser tardifs (A_) est maintenant bien etablie (Bromm et Treede, 1991 ). Ainsi, par exemple, dans les neuropathies peripheriques caracterisees par une atteinte selective des fibres myelinisees, les conditions usuelles de stimulation laser (activant normalement et de maniere concomitante les fibres A_ et C) evoquent soit des potentiels tardifs alteres soit des potentiels ultra-tardifs. En conclusion, I'ensemble des donnees actuelles sur la forme et la cartographie des potentiels evoques ultratardifs lies ~ I'activation selective et directe des fibres C, suggere que ces afferences primaires activent les memes generateurs cerebraux que ceux des fibres afferentes A_. L'utilite clinique et plus particulierement diagnostique des methodes permettant I'enregistrement direct de potentiels evoques ultra-tardifs est ~ I'etude.

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Sympathetic nervous system contributions to chronic pain: clinical and experimental aspects W. Jiinig Physiologisches Institut, Universit~t, Kiel, Germany Pain is an integrative reaction of the body in which sensory systems representing somatic and visceral body domains, somato-motor systems and autonomic (mainly sympathetic) motor systems are involved. Activation of the somatic and autonomic motor systems leads to appropriate adjustments of the body and body tissues which have protective functions. Under biological conditions the sympathetic systems are not involved in the generation or exacerbation of pain but only in the regulation of a large variety of target cells to adapt the body to the external demands [3,6]. This may change under pathophysiological conditions such as trauma with nerve lesions, chronic inflammation or in other states in which the integrity of the body is challenged. Now the sympathetic nervous system may be involved in the generation and exacerbation of pain by a variety of mechanisms the understanding of which are important for the development of diagnostic criteria and new treatment strategies in patients with pain in which the sympathetic nervous system is causally involved.

A. Pain after trauma with nerve lesion Trauma with nerve lesion entails plastic changes of the primary afferent and sympathetic efferent neurons. These changes vary depending as to whether the nerve fibers can regenerate or not. Dramatic changes occur proximal to the lesion site once regeneration is prevented. Sympathetic and afferent peptidergic neurons undergo dramatic biochemical changes with degeneration and regeneration as well as sprouting along the whole nerve up to the dorsal root ganglion (DRG). These changes may lead to sympathetic-afferent cross-talk at the lesion site, in the nerve and in the DRG [2, 4].

Chemical coupling between lesioned postganglionic and afferent nerve terminals This coupling occurs in a neuroma, following nerve cut or ligation, to some myelinated as well as unmyelinated nerve fibers via norepinephrine acting on e~-adrenoceptors. In older neuromas, weeks and months after nerve lesion this coupling is a rare event. The situation is different when afferent and sympathetic fibers are allowed to regenerate to the target tissue following nerve lesion. Now unmyelinated afferent fibers may be vigorously excited by electrical low-frequency stimulation of the sympathetic supply. This excitation is adrenoceptor-mediated and maintained chronically. In the rat the adrenoceptor type is preferentially e~2 [2, 4]. 48

Coupling between unlesioned postganglionic and afferent nerve terminals following partial nerve lesion In a partial nerve lesion model intact non-lesioned polymodal nociceptors in the rabbit ear are sensitized and/or excited to sympathetic nerve stimulation and to norepinephrine. This activation and sensitization is already seen 4 to 10 days after partial nerve lesion and is maintained for at least 150 days. The unlesioned unmyelinated afferents appear to express or upregulate adrenoceptors (o~) days to 2-3 weeks following degeneration of the sympathetic postganglionic [13].

Coupling in the dorsal root ganglion (DRG) and collateral sprouting following peripheral nerve lesion This possibility of chemical sympathetic-afferent coupling may occur remote from the injury site in the DRG. Following transection and ligation of the sciatic nerve in rats, many fine catecholamine-containing axons start to penetrate the DRGs which contain somata with lesioned axons. Several weeks after the nerve lesion some somata are partially or almost completely surrounded by varicose catecholaminergic terminals. The DRG cells being in contact with the catecholaminergic varicose terminals are preferentially large-diameters neurons. The sympathetic neurons that sprout into the DRGs are likely to be unlesioned as they probably arise from the existing perivascular plexuses. The mechanism leading to the collateral sprouting in the DRG is most likely related to some trophic signal generated by afferent cells with lesioned axons in the DRG or their surrounding Schwann cells and the expression of the low-affinity receptor p75 for nerve growth factor [5, 10, 16]. Neurophysiological experiments on rats with cut and ligated sciatic nerve show that the sympathetic-afferent connections in the DRG are principally functioning [1, 12[. Stimulation of the sympathetic chain leads to responses of'some primary afferent A-neurons and a few C-neurons via coupling in the DRG, consisting preferentially of excitation in the first weeks after peripheral nerve lesion and later of depression of activity. This shows, that the answer is not as straight-forward as previously expected and it is unclear whether the coupling in the DRG as interesting as it may be is pathophysiologically important [4].

Indirect coupling between noradrenergic nerve terminals and nociceptors in the periphery Dramatic changes may occur in vascular perfusion of the micromilieu surrounding the nociceptors and their cell

R bodies in the DRG after nerve trauma. These changes are related to the consequences of denervation and reinnervation by postganglionic vasoconstrictor neurons and afferent nociceptive neurons and the development of hyperreactivity of blood vessels. Whether these changes lead indirectly to sensitization of nociceptors and activation of DRG cells awaits experimental proof [5].

which depend on the presence of the sympathetic terminals. The functions mediated by the sympathetic terminals are independent of the centrally generated neural activity, excitability and vesicular release of norepinephrine and other putative transmitters in the sympathetic terminals [7]. Unfortunately, evidence for sensitization of cutaneous nociceptors by BK to mechanical stimulation is poor or absent [14].

B. Involvement of the sympathetic nervous system in hyperalgesia

The nociceptor population of the skin is under the control of the sympatho-adrenal system

Sympathetic terminals may have functions in the sensitization of nociceptors which are not dependent on centrally generated impulse activity, not on their excitability and even not on release of norepinephrine. Furthermore ideas are developing that the nociceptor population in the skin is under the control of the adrenal medulla leading to general increase and decrease of their sensibility. These ideas are based on behavioral experiments using the bradykinin-induced mechanical hyperalgesic behavior in rats. In these experiments paw-withdrawal threshold to mechanical stimulation of the rat hindpaw is measured [8, 9].

Bradykinin-induced decrease in nociceptive paw withdrawal threshold is dependent on the sympathetic innervation of the skin The decrease in paw-withdrawal threshold provided by the inflammatory mediator bradykinin (BK) is significantly reduced after surgical sympathectomy but not by decentralization of the sympathetic chain and is blocked by indomethacin. This shows that cutaneous afferent nociceptive terminals are sensitized by a prostaglandin. BK activates via B2-receptors in the varicosities the phospholipase A2 and leads to release of prostaglandin E2 from the sympathetic varicosities or from other cells in association with the varicosities. An arachidonic acid pathway is activated which leads to synthesis and release of a prostaglandin

BK-induced mechanical hyperalgesic behavior in rats is enhanced and baseline paw-withdrawal threshold decreased after subdiaphragmatic vagotomy. This change is largely dependent on activation of the adrenal medulla by sympathetic preganglionic neurons. Denervation or removal of the adrenal medulla before vagotomy prevents the dramatic changes of the paw-withdrawal threshold. When both interventions at the sympatho-adrenal system are performed 14 days after vagotomy the changes of the paw-withdrawal threshold are reversed [8, 9]. These experiments show that the nociceptor population is under neuroendocrine control of the adrenal medulla. The signal is possibly adrenaline. The mechanism of this novel experimental finding is unknown.

Sympathetic postganglionic terminals may mediate the hyperalgesic effect of nerve growth factor (NGF) Experimental work on animals as well investigations on humans conducted in various laboratories have shown that the neurotrophin NGF may be important in the generation of inflammatory pain. NGF released locally react with its high affinity trkA receptors leading to sensitization of nociceptors via a direct route (trkA receptors on the nociceptors) and via indirect routes. One indirect route may be via trkA receptors on the sympathetic terminals which then release mediators leading to nociceptor sensitization [11, 15].

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49

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Symposium ASTA coLaprescription de morphine en 2000.

Les acces douloureux transitoires J.-M. Lassauniere Centre de Soins Palliatifs, H6teI-Dieu, Paris

C'est la precision de I'evaluation de la douleur et de I'efficacite des therapeutiques qui a permis d'identifier ce probleme specifique que constitue les acces douloureux transitoires. Savoir les reconnaitre, les traiter, represente un challenge supptementaire pour les equipes de soins. Parmi les patients souffrant de douleur chronique cancereuse, I'acces douloureux transitoire (traduction imparfaite de {{Breakthrough pain)~) se definit comme la survenue d'une exacerbation douloureuse dont I'intensite est superieure ~ 60 mm sur l'echelle visuelle analogique, chez un patient ayant une douleur de fond d'intensite moderee (< 60 mm sur I'echelle), faible ou nulle. La qualite du soulagement de la douleur de fond est definie par I'intensite moyenne de la douleur ressentie sur une periode de 12 heures ou plus le jour precedant I'evaluation. S'il n'existe aucune douleur de fond, les douleurs peuvent ~tre considerees comme des acces douloureux aigus episodiques. Si I'intensite de la douleur de fond est severe (EVA > 60), la douleur est consideree comme non soulagee et necessite une intervention dans ce sens (titration). Cela suggere que I'expression {~acces douloureux transitoire~) est plus appropriee pour le cas de patients recevant un traitement antalgique programme pour soulager la douleur de fond. On peut imaginer que ces exacerbations transitoires viennent perforer (,Breaking Through~)) la couverture antalgique que procure le traitement de fond (1).

Epid6miologie Une evaluation realisee chez 90 patients hospitalises et souffrant de douleur chronique cancereuse, met en evi50

dence la presence d'acces douloureux transitoires dans 64% des cas (2), et une autre realisee chez 200 patients cancereux ambulatoires montre que plus de 90% d'entre eux font I'experience d'une douleur aggravee par la mobilisation (3). Une enquCte internationale realisee par la {~Cancer Pain Task Force)~ de I'Association Internationale pour I'Etude de la Douleur a revelee que 67% des patients ambulatoires evalues presentaient des acces douloureux transitoires (4). Une etude conduite dans une unite de soins palliatifs americaine chez des patients presentant un cancer ~ un stade tres avance et etudiant specifiquement ce type d'acces douloureux a montre une prevalence de 86% la journee et 45% la nuit. II s'agit donc d'un phenomene tres frequent et qui augmente avec I'aggravation de la maladie. 58 patients ambulatoires et hospitalises qui souffraient de douleurs cancereuses, ont ete evalue par I'equipe du Centre de Soins Palliatifs de I'HeteI-Dieu de Paris a J0 J7 et J21. Trente cinq patients ont pu completer les questionna'ires a J0 et J7, trente et un ~ J0, J7 et J21. La population a J0 se repartissait en 33 hommes et 25 femmes (sex-ratio de 1,32). La moyenne d'~ge est de 58 arts (ecart-type:14,5; [24-84]). Le type de cancer retrouve 31% de pathologie hematologique, et 20% digestive, correspondant ~ la particularite du recrutement. Les autres patients presentent des neoplasies urogenitales (13%), gynecologiques (11%), du sein (9%), du poumon (9%) et des sarcomes (5%). A J0, 88% des patients mentionnent I'existence de facteurs aggravant la douleur, essentiellement posturaux: 61% des patients ont une aggravation de leur douleur au changement de position, 45% a la marche, 37% en posi-

R tion debout et 45% Iors d'autres manoeuvres (etre assis, faire le menage, porter des paquets). On note la presence de paroxysmes douloureux brefs dans 41% des cas. Nous avons s~lectionne ~ J0, J7 et J21 les patients dont I'intensit6 moyenne de la douleur de fond est inferieure ~ 40 mm sur I'echelle VA, correspondant ~ la definition des acces douloureux transitoires. Les resultats montrent la persistance d'un pourcentage elev~ de ces douleurs a J7 et J21 (pas de difference statistique) alors que la qualite globale du soulagement s'ameliore de fagon significative (Tableau I Comparaison J1-J7-J21:2 = 26,7; p < 0,001). Tableau h Evolution de I'intensit6 de ta douleur entre J0 et J21. Pourcentage d'acces douloureux transitoires

JO

J7

J21

85%

73%

68%

Une evaluation realisee chez 414 patients consecutifs admis a I'hospice Saint Joseph de Londres montrent que 245 patients (60%) presentent 404 douleurs chroniques differentes et que 218 (89%) d'entre eux ont des acces douloureux transitoires (5).

Circonstances

de survenue

On remarque une augmentation du nombre des acces douloureux transitoires en fin d'intervalle de la prise de morphine LP. II peut s'agir soit de I'apparition d'une nouvelle douleur, soit de la reprise de la douleur de fond avant la prise de morphine LP (effet de fin de dose). Mais les douleurs peuvent aussi survenir a n'importe quel moment, sans accentuation de fin d'intervalle. La survenue de ces douleurs peuvent ~tre liees a une couverture antalgique totale insuffisante avec un effet seuil. On en aura la preuve en augmentant la dose d'antalgique sur 24 h. et en voyant diminuer la frequence des acces douIoureux transitoires. II existe aussi des evenements qui provoque la survenue des douleurs. Dans I'etude de Portenoy(4) une cause declenchante a pu 6tre identifiee darts 55% des cas: - soit il s'agit d'un evenement involontaire (distension intestinale, ureterale, myoclonies); - soit il s'agit d'une action particuliere du patient qui provoque la douleur (toux, deglutition, miction, defecation, mobilisation, changement de position, marche); - soit il s'agit d'une douleur declenchee par le contact direct avec la zone douloureuse (soin, toilette, pansement). La possibilite d'anticiper la survenue des acces douloureux transitoires a une grande influence dans la qualite du soulagement. Quand un facteur declenchant est clairement identifie, la douleur est souvent previsible et un certain nombre de signaux externes ou internes permettent au patient d'anticiper la survenue de la crise douloureuse.

Evaluation

clinique

L'evaluation de la douleur cancereuse doit etre multidimensionnelle. Les professionnels de ta santr devraient enregistrer regulierement les caracteristiques de la douleur et son soulagement, clarifier les rapports entre la douleur et le cancer, et en deduire la physiopathologie qui predomine. Ces informations peuvent permettre une approche therapeutique rigoureuse des acces douloureux transitoires. L'evaluation doit egalement etablir I'impact physique et psychologique des acces douloureux transitoires. Le statut de la maladie sous jacente dolt r connu et il convient d'identifier les possibles complications que la douleur signale. Par exemple, elle peut reveler une compression medullaire. Chaque acces douloureux transitoire peut ~tre decrit selon les caracteristiques connues et comprenant la Iocalisation, la severite, la duree, son rapport la prise reguliere des antalgiques, les facteurs predisposants, le mecanisme physiopathologique, I'etiologie probable. Mais etant donne l'extrr variabilite des acces douloureux transitoires, il existe une heterogeneite considerable et chaque patient peut faire I'experience d'un ou plusieurs types differents de douleurs. Dans leur serie, Portenoy et Hagen ont montr6 que les acces douloureux transitoires sont generalement bien limites avec une duree mediane d'environ 30 minutes. Elles peuvent 6tre atroces, torturantes, souvent avec une rapide escalade dans I'intensite. Les acces severes diminuent t'activite des patients et peuvent affecter I'appetit et I'humeur. Certaines douleurs episodiques sont caracteristiques. Par exemple, le patient avec une douleur neurogene peut presenter une douleur episodique paroxystique, breve, intense suggerant I'utilisation d'anticonvulsivants.

Traiternent

-

-

II repose sur I'utilisation: des traitements specifiques de I'optimisation du traitement antalgique des traitements symptomatiques:

1. Les t r a i t e m e n t s s p e c i f i q u e s

IIs comprennent les traitements qui ont une action directe sur la tumeur et ceux qui s'adressent aux autres causes ou qui favorisent la survenue des acces douloureux transitoires. La decision pour chacune de ces approches necessite une evaluation rigoureuse des risques potentiels et des benefices escomptes en fonction de I'etat clinique du patient. Parmi les therapeutiques specifiques, la radiotherapie centree sur les metastases osseuses est une technique couramment utilisee. La douleur r en relation avec une metastase osseuse et qui repond insuffisamment aux antalgiques constitue une indication de choix pour la radiotherapie. A c e jour, aucun essai clinique n'a evalue I'efficacite de la chimiotherapie sur les douleurs episodiques en relation avec la tumeur. Ce point meriterait 51

iON d'etre etudi& La chirurgie trouve ses indications dans le traitement des fractures pathologiques, la levee d'une compression medullaire, etc.

2. Optimisation du traitement antalgique Dans beaucoup de cas, les acces douloureux transitoires peuvent etre attribuees ~ d'autres etiologies que le cancer. L'eventail des desordres est large et les traitements eventuels sont nombreux. Cette heterogeneite renforce la necessite d'une evaluation rigoureuse permettant de bien caracteriser I'etiologie, la physiopathologie de la douleur episodique. Par exemple, des acces douloureux transitoires d'origine osseuse peuvent provenir d'une infection locale ou d'une osteoradionecrose. Des douleurs abdominales intermittentes peuvent etre le resultat d'adherences intestinales compliquant la chirurgie ou la radiotherapie. Les acces douloureux transitoires sont habituels dans les douleurs neurogenes de tout type. L'infiltration tumorale de troncs nerveux peripheriques peut quelquefois eve traitee par un traitement specifique comme la radiotherapie. Les facteurs qui provoquent les acces douloureux transitoires peuvent egalement etre traites. Un traitement antitussif peut soulager les douleurs osseuses thoraciques associees a la toux. Un medicament anticholinergique peut diminuer le peristaltisme responsable de coliques provoquees par I'obstruction intestinale partielle.

3. Le traitement antalgique de fond L'experience clinique suggere que les acces douloureux transitoires de tout type peuvent eve diminuees en augmentant la posologie du traitement de fond. Les patients peuvent alors observer, a la fois une diminution de la frequence et de I'intensite des douleurs. Toutefois, la survenue d'effets secondaires dans I'intervalle des acces douloureux limite cette possibilite. Habituellement, I'augmentation de la posologie du traitement de fond est compris entre 25% et 50%. Le traitement de fond peut etre assure par differents opioides, dont le sulfate de morphine a liberation prolongee (sur douze heures et vingt quatre heures), la methadone, I'oxycodone LP, I'hydromorphone LP, le patch de fentanyl.

4. L'utUisation de I'interdose L'utilisation d'une dose supplementaire d'analgesique prise a la demande en complement du traitement de fond est devenue une pratique classique mais qui ne repose pas actuellement sur des principes guides par des etudes cliniques et pharmacocinetiques (6). Les guides de consensus pour le traitement de la douleur cancereuse integrent des instructions pour ta prescription des doses supplementaires d'analgesiques (7) et le terme <> (<>) est utilise pour decrire cette procedure. Quand le meme antalgique, comme la morphine, est utilise pour traiter la douleur de fond et les acces douIoureux transitoires, il est habituellement conseille au 52

patient de prendre une dose supplementaire comprise entre 5% et 15% de la posologie de 24 heures toutes les une & deux heures si besoin (8). D'autres suggerent que la posologie doit etre le tiers de la dose de douze heures (ou le sixieme de la dose de 24 heures) (9). Peu de medecins ont des difficultes a prescrire des interdoses de 10 20 mg chez un patient recevant 120 mg de morphine LP par jour. En revanche, beaucoup auront des scrupules prescrire des interdoses de 50 ~ 60 mg pour un patient qui re?oit 500 mg de morphine LP. La posologie de I'interdose devrait procurer un maximum d'analgesie avec un minimum d'effets secondaires.

L'interdose en pratique 1. Principe L'interdose repose sur I'utilisation de la morphine action immediate chez un patient recevant de fa?on reguliere de la morphine LP. Cette pratique etait utilisee avant la commercialisation des formulations de morphine 8 liberation prolongee (douze heures et vingt quatre heures). Les patients recevaient une solution de morphine toutes les quatre heures avec des interdoses en cas de besoin. La prise de morphine par vole orale va entralner un pic plasmatique approximativement dans les 30 ~ 45 minutes suivant I'absorption. Ce delai constitue un inconvenient en cas de survenue inopinee des acces douloureux transitoires. Cette methode n'est pas sans rappeler la technique PCA (<>). La PCA implique la delivrance, ~ I'aide d'une pompe programmable, d'un analgesique en continu par voie intra veineuse ou sous cutanee pour I'obtention d'un taux serique qui previenne la douleur de fond, tandis que le patient peut s'administrer a la demande des bolus du meme analgesique pour soulager les douleurs episodiques.

2. Choix de I'opioi'de pour I'interdose Le medicament choisi pour I'interdose est le plus souvent un opioide agoniste ayant une demi vie courte et un profil d'action caracteris6 par une rapidite d'action, un effet pic precoce et une duree d'efficacit6 qui couvre la plupart des acces douloureux. Dans le cadre du traitement de la douleur cancereuse, les opidides les plus utilises sont le sulfate de morphine, I'oxycodone et I'hydromorphone dans leurs formulations immediates. II n'est pas conseill6 d'utiliser la methadone pour traiter les acces douloureux transitoires. En effet, sa Iongue demie vie peut conduire a un risque d'accumulation et de toxicite (10). La cavite buccale est bien vascularisee et les medicaments qui franchissent la muqueuse peuvent eviter le metabolisme du premier passage hepatique et ainsi procurer une analgesie rapide. Un bon passage a travers la muqueuse, cependant, necessite que le medicament soit puissant, lipophile et ionise au PH de la cavite buccale (11). Le fentanyl se prete bien a cet usage et la forme citrate de fentanyl par voie orale transmuqueuse est deja

R utilisee dans d'autres pays, mais non encore disponible en France, offrant une rapidite d'action interessante (12).

toires. Le Sevredol, qui sera prochainement commercialise en France, se presente sous forme de comprimes secables de sulfate de morphine ~ dix ou vingt mg qui sera donne en complement d'un traitement par morphine liberation. II est absorbe par le patient, ~ la demande, en interdose, pour prevenir la survenue d'un acces douloureux previsible ou soulager un episode douloureux install& La posologie de I'interdose est comprise entre 5% et 15% de la posologie de morphine LP. II est simple de retenir le chiffre de 10%. Si un patient re(~oit 2 x 80 mg de Moscontin, il pourra prendre des interdoses de 15 mg, la demande, jusqu'~ une interdose par heure. Apres la periode de titration qui permet d'obtenir la stabilite du traitement de fond, la prescription sur ordonnance pour un patient ambulatoire, comprend la morphine LP pour 28 jours et la prescription des interdoses. II est necessaire d'expliquer au patient et sa famille la difference entre le traitement de fond (forme LP) et celui des acces douloureux transitoires, la necessite d'anticiper la survenue des douleurs previsibles (pansement douloureux, mobilisation, marche) en absorbant I'interdose trente minutes a I'avance. Le patient peut donc decider de lui-meme la prise d'une interdose. Cela favorise son autonomie dans le contr61e des douleurs et constitue une securite rassurante au cas oe une douleur surviendrait. L'experience montre que le patient n'abuse pas dans le nombre d'interdoses prises par jour. Nous prevoyons pour la redaction de I'ordonnance, en moyenne quatre interdoses par jour pour une duree de quatorze jours. Si le patient est amene ~ depasser le nombre de quatre interdoses par jour, il est informe que la douleur et le plan therapeutique doit etre ~ nouveau evalue. Pour les patients hospitalises, nous prescrivons systematiquement des interdoses ~ la demande, en complement du traitement par morphine LP, patch de fentanyl ou methadone. Nous precisons la posologie en rapport avec la dose de morphine LP par 24 heures ou son equivalence. L'infirmiere doit noter I'heure de prise de I'interdose et son efficacite sur le soulagement des douleurs. Cette procedure evite ainsi ~ I'infirmiere de se trouver demunie en presence d'un patient douloureux sous morphine LP.

3. Un exemple clinique Mme F 78 ans, a des antecedents de maladie thromboembolique traites par antivitamines K et d'un cancer digestif traite par chirurgie et radiotherapie. Elle souffre de douleurs severes liees ~ une fistule sacree en relation avec une osteoradionecrose, traitee par des soins Iocaux quotidiens et des antalgiques du palier 2. La douleur est permanente depuis plusieurs semaines, majoree pendant le temps des soins, la position debout, la marche. Un relais par morphine s'impose devant I'efficacite limitee du traitement qui comprend: morphine LP 30 mg x 2 et interdose de morphine 10 mg: une prise une heure avant les soins et dans la journee pour augmenter le temps de marche et la position debout. Deux jours plus tard, I'evaluation montre: une reprise satisfaisante du sommeil, la persistance d'une douleur diurne ~ 5 sur I'EVA, la prise de deux interdoses par jour. La prise d'une interdose pendant I'examen, fait chuter la douleur de 5 a 1. Le traitement est modifie comme suit: Morphine LP 30 mg le soir, 60 mg le matin, interdoses de 10 mg ~ la demande. II n'existe aucun effet indesirable. Les variations temporelles de la douleur chez cette patiente necessitent une adaptation du traitement de fond: la douleur nocturne, plus faible que la douleur diurne, peut etre soulagee par une posologie plus faible de morphine LP. Cette pratique diminue le risque d'effets secondaires. En cas de douleurs nocturnes, la patiente peut absorber une plusieurs interdoses. Une evaluation est necessaire dans quelques jours pour apprecier I'efficacite du traitement, le nombre d'interdoses pris, les effets secondaires. Cet exemple montre I'utilisation des interdoses dans la titration et le traitement des acces douloureux transitoires.

4. Le sulfate de morphine a action immddiate II est important de pouvoir disposer de la morphine action immediate pour traiter les acces douloureux transi-

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"X--X--K-

53

Ordonnances: passe, present, futur M. Couturier Pharmacien des H6pitaux, Lannion En 1999, la reglementation des substances veneneuses a ete modifi6e successivement par les textes du 31 mars et du 20 septembre. -

Reglementation des morphiniques -

Arr~t# du 31 mars 1999 relatif a la prescription, ~ la dispensation et ~ I'administration des medicaments soumis a la reglementation des substances veneneuses dans les etablissements de sante, les syndicats inter-

Morphine orale liberation {mormale>~

-

hospitaliers et les etablissements medico-sociaux disposant d'une pharmacie a usage interieur. Decret 99-249 du 31 mars 1999 relatif aux substances veneneuses e t a I'organisation de I'evaluation de la pharmacodependance, modifiant le code de la sante publique. Arr6t6 du 20 septembre 1999fixant la liste des medicaments classes comme stupefiants dont la duree maximale de prescription est reduite a 14 jours ou sept jours. Arr#t6 du 20 septembre 1999 relatif au fractionnement de la delivrance de certains medicaments a base de fentanyl.

Forme galenique

Regles de prescription

solution buvable

ordonnance securis6e 14 jours

- en ampoules - e n preparation magistrale - sirop de morphine Pharmacop6e comprimes: Sevredol |

Morphine orate ~] liberation prolongee

Comprimes LP: Moscontin~ Gelules LP: Skenan| Gelules LP: Kapanol|

ordonnance securisee 28 jours

disponible en ville

Morphine injectable

10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml 50 mg/5 ml, 100 mg/5 ml

ordonnance securisee 7 jours

disponible D I'h6pital

1 mg/1 ml 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml 50 mg/5 ml, 100 mg/5 ml 100 mg/10 ml, 200 mg/10 ml 400 mg/10 ml

ou 28 jours dans systemes actifs pour perfusion

Pethidine

solution injectable Dolosal|

ordonnance s6curisee 7 jours

Fentanyl

Dispositif transdermique: Durogesic *

ordonnance securisee 28 jours delivrance pour 14 jours possibilite d'inscrire sur I'ordonnance: <{defivrance en une seule fois>>

Hydromorphone a liberation prolongee

gelules LP: Sophidone LP|

ordonnance securisee 14 jours

Rdglementation de la buprenorphine Arr~t6 du 20 septembre 1999 relatif au fractionnement de la d61ivrance de certains medicaments a base de buprenorphine.

54

Arr~te du 20 septembre 1999 relatif a I'application de la reglementation des stup6fiants a certains medicaments base de buprenorphine.

R

TEMGESIC| comprimes sublinguaux0,2 mg

ordonnancesecurisee pas de limitation de duree (Liste I: 30 jours)

Article R 5212 Article R 5214

TEMGESIC| solution injectable0,3 mg

reserve ~ I'usage hospitalier

Arrete du 31 mars 1999 (substancesv6neneusesdans les etablissementsde sante)

SUBUTEX| comprimes sublinguaux 0,4 mg, 2 mg, 8 mg

ordonnances~curisee 28 jours

Article R 5212 Article R 5213 Article R 5214

fractions de 7 jours

La bupr6norphine fait I'objet de deux reglementations separees selon la dose prescrite. Pour les doses elev6es, la reglementation en vigueur est celle des stupefiants pour les articles R 5212, R5213 et R5214.

Si elle est pr6sentee au-del~ de ce delai, elle ne peut 6tre executee que pour la duree de la prescription ou de la fraction de traitement restant ~ courir.

Chevauchement Modification du code de la sante publique D6cret 99-249 du 31 mars 1999 relatif aux substances veneneuses et ~ I'organisation de I'evaluation de la pharmacodependance, modifiant le code de la sante publique.

Article R.5212: mentions devant figurer sur I'ordonnance L'auteur d'une ordonnance comportant une prescription de medicaments classes comme stupefiants ou soumis a la reglementation des stupefiants doit indiquer en toutes lettres: - le nombre d'unites therapeutiques par prise, - le nombre de prises et le dosage s'il s'agit de specialites, - les doses ou les concentrations de substances et nombre d'unites ou le volume s'il s'agit de preparations.

Une nouvelle ordonnance comportant des medicaments classes comme stupefiants ou soumis ~ la reglementation des stupefiants, ne peut r etablie ou executee par les mCmes praticiens pendant la periode deja couverte par une precedente ordonnance prescrivant de tels medicaments, sauf si le prescripteur en decide autrement par une mention expresse portee sur I'ordonnance.

Article R.5214: conservation de I'ordonnance Une copie de toute ordonnance comportant la prescription d'un ou plusieurs m6dicaments class6s comme stupefiants ou soumis a la reglementation des stupefiants, est conservee pendant 3 ans par le pharmacien. Classees alphabetiquement, par nora de prescripteur, et chronologiquement, ces copies sont presentees toute requisition des autorites de contr61e.

Prescription de morphine orale Prescription de morphine LP 12h

Article R.5213: validite de I'ordonnance

Ex: prescription de morphine LP avec couverture de pics douloureux, notamment Iors des soins.

Duree de prescription

Moscontin, un comprime de deux cents milligrammes, toutes les 12 h, pendant 28 jours, soit cinquante-six comprim6s. En cas de douleurs, prendre un comprim# de Sevredol. Ordonnance pour vingt comprimes.

II est interdit de prescrire des medicaments classes comme stupefiants ou soumis a la reglementation des stupefiants, pour un traitement d'une duree superieure 28 jours. Pour certains medicaments, cette duree peut 6tre reduite a 14, ou 7 jours.

D61ai de carence L'ordonnance ne peut ~tre executee, que si elle est presentee au pharmacien darts les 24h suivant sa date d'etablissement (ou suivant la fin de la fraction precedente).

Prescription compldmentaire de morphine Ex: prescription 10 jours auparavant de 100 mg de Kapanol pendant 28 jours, n6cessit6 de passer a 200 mg/24 h.

Ordonnance compl6mentaire de la prescription du... Kapanol, une g#lule de cent milligrammes, toutes les 24 h pendant 18 jours, soit dix-huit gelules. 55

La prise totale par 24 h, sera ainsi de deux cents mill/grammes.

Surveillance de la perfusion continue tous les jours. Noter le nombre de mg de morphine regus par 24 h. Surveiller la tolerance locale.

Prescription de morphine injectable Recommandations ANDEM 1995

Prescription de diffuseur Pour traitement de la douleur pendant .... jours:

Prescription de morphine injectable, administration it6rative Morphine injectable vingt mill/grammes, a administrer toutes les 4 h, par voie sous-cutanee dans un microperfuseur. Ordonnance pour sept jours.

Prescription de morphine injectable, administration continue Perfuser en continu, par voie IV, cinquante mill/grammes de morphine injectable par 24 h. Ordonnance pour vingt huit jours.

achat de ... diffuseurs portables a usage unique. Accessoires pour le remplissage du diffuseur portable. Accessoires pour la pose de la perfusion. Si administration dans un site implantable: - accessoires pour h6parinisation, - aiguille de Huber type I gripper.

Prescription de dispositifs mddicaux pour administration par pompe Pour traitement de la douleur. pendant.., semaines. Location d'une pompe fixe ambulatoire. Accessoires adaptes ~ ta pompe.

Prescription d'actes infirmiers et de dispositifs m6dicaux Recommandations ANDEM 1995

Prescription de I'administration du traitement par une infirmi~re libdrale & domicile Faire preparer par une infirm/ere tiberafe ~ domicile.., fois par semaine, dimanches et jours feries compris, une perfusion sous-cutan6e(ou IV) de ... mg de morphine dans ... ml (si dilution n6cessaire, ajuster avec du s~rum physioIogique), par ... (diffuseur, pousse-seringue, ou pompe programmable).

Accessoires pour la pose de la perfusion. Si administration dans un site implantable: - accessoires pour heparinisation, - aiguille de Huber type I gripper.

Prescription de dispositifs medicaux pour administration par pousse-seringue Pour traitement de la douleur: location d'un pousseseringue pour une dur6e de ... mois renouvelable. Accessoires pour la pose de perfusion. Si administration dans un site implantable: accessoires pour heparinisation aiguille de Huber type I gripper.

Retentissement psychologique des douleurs neurogenes M.C. Defontaine-Catteau Psychologue clinicienne, Psychanalyste, Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, H6pital R. Salengro, C.H.R.U, Lille Le retentissement psychologique des douleurs neurogenes, apprecie dans notre pratique clinique d'un Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, nous a paru suffisamment exemplaire pour qu'il soit formalise. Les douleurs neuropathiques different totalement des douteurs par exces de nociception tant sur le plan neuro56

physiopathologique, s6miologique que psychologique: difficilement int6grables par le patient en raison de I'extr6me subjectivite de leur ressenti, elles presentent un tel caract6re de nouveaute et d'etranget6 que I'on peut parler de ~d6couverte~ et de <~d6sarrob~ pour celui qui les eprouve.

graphie corporelle habituelle, sinon du schema corporel; la focalisation qu'elles g6nerent chez le patient douIoureux est responsable d'une sur-representation des zones douloureuses en particulier si elles sont fantSmes, accompagn6e d'un desinvestissement du reste du corps non-algique (le corps en bonne sante est <
Les patients susceptibles de souffrir de douleurs neuropathiques presentent ou ont presente des pathologies tres differentes; I'essentiel de la population etudiee est constitue de patients souffrant de Iombosciatalgies operees (350), de douleurs d'origine centrale apres accident vasculaire cerebral (57), de douleurs d'amputation (48) ou d'arrachement plexulaire (22), d'algies post-zosteriennes (27), cancereuses (16) ou encore de neuropathies d'origine toxique ou diabetique (7). Tout d'abord, la date de survenue des douleurs neuropathiques est rarement strictement concomitante du geste chirurgical, du traumatisme (plexopathies post-traumatiques), de la pathologie (AVC, zona par ex.) responsables de leur genese. Cette apparition douloureuse, distance de I'evenement etiologique provoque I'exasperation et I'incomprehension du douloureux. A I'extreme, se dessine dans cette survenue a distance, le rSle tres particulier des emotions dans la reconnaissance ou le declenchement des douleurs neuropathiques (apparition d'une algohallucinose chez un patient ampute darts un contexte traumatique 40 ans auparavant). L'apparition d'une douleur neuropathique constitue un nouveau signal d'alarme et elle s'interprete subjectivement soit comme I'indice de I'~volutivite d'une I~sion (neoplasique par ex.), de la permanence d'une pathologie (zona) ou comme le signe d'une recidive (hernie discale). Ces douleurs, mal identifiees par le patient, entrafnent une surenchere des antalgiques deja institues. L'absence d'amelioration conforte le douloureux dans ses certitudes: meme tu, le questionnement etiologique est toujours present. La relation medecin-malade est parfois delicate ace moment; I'anxiete du douloureux, sa conviction de la recidive ou de la rechute se contentent alors real des explications medicales qui accompagnent la prescription d'antiepileptiques ou d'antidepresseurs. II est difficile, apres eprouve d'une douleur par exces de nociception lice a un processus lesionnel, d'accepter que toute douleur en lien avec cette pathologie ne constitue pas rindice d'un processus pathologique ~ roeuvre. La qualit6 et le v~cu des douleurs neuropathiques sont eux-memes extremement etranges et ne font reference ~ aucun autre vecu douloureux dej~ eprouv6: {
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N

Les douleurs post-zosteriennes (DPZ). Quid en 1999? G. Cunin Centre de Diagnostic et de Traitement de la Douleur, H6pital Lariboisiere, Paris Le zona, expression Iocalisee de la reactivation du virus herpesvirus-varicellee dont la primo-infection se traduit par la varicelle, entrafne diverses complications neurologiques. Les douleurs contemporaines de la phase eruptive et les douleurs sequellaires appelees douleurs post-zosteriennes (DPZ) dominent le tableau clinique. Ces dernieres peuvent persister durant des mois, voire des annees. La diversite des mecanismes physiopathalogiques supposes responsables peut 6tre une explication ) I'efficacite inconstante et souvent incomplete des traitements symptomatiques habituellement utilisee Iors de douleurs neurogenes. Les DPZ occupent, de ce fait, une place importante dans la morbidite de cette affection dont I'incidence devrait augmenter significativement en raison du vieillissement de notre population. Pour contrer ces previsions, le recours aux antiviraux antiVZV Iors de la phase eruptive est actuellement preconise afin de reduire I'incidence d'un passage a la chronicite (1). De recentes etudes cliniques avec des antiviraux ont mis en evidence des difficultes methodologiques concernant I'analyse statistique de ce sympt6me subjectif et de son eventuelle evolution chronique. Pour faciliter le traitement statistique des donnees est apparu un nouveau concept nosologique base sur le principe d'un continuum douloureux appele les {> (DAZ) (2, 3). II associe douleurs de la phase aigu~ et DPZ. Si cette <>facilite I'exploitation des donnees du sympt6me douleur dans sa globalite, il presente I'inconvenient d'occulter I'existence de mecanismes physiopathologiques differents dont decoulent des repercussions bio-psychosociales d'importance inegale. A I'issue d'une reunion d'experts internationaux qui s'est deroulee en mars 1996, des recommandations ont ete formulees pour homogeneiser les etudes cliniques ulterieures et permettre une evaluation plus pertinente de I'action antalgique des antiviraux au cours et au decours du zona (4).

Les douleurs du Z o n a Douleurs de la phase aigu~ (5, 6, 7) Pendant la phase eruptive la douleur se manifeste chez la quasi totalite des sujets meme chez ceux indemnes de prodromes douloureux. Le plus souvent elle disparaft avec la cicatrisation qui survient dans les trois semaines qui suivent I'apparition des lesions cutanees. Elle peut toutefois persister au-dela et s'eteindre progressivement sur plusieurs semaines. 58

Les DPZ A quel moment les douleurs de la phase aigu~ deviennent-elles des DPZ? Cette question qui reste debattue est d'une importance capitale pour la conduite et I'interpretation des essais cliniques ayant pour objectif I'evaluation de I'action antalgique d'un medicament sur I'incidence et la duree des DPZ (1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Le plus souvent les DPZ succedent aux douleurs de la phase aigue et sont per(~ues par le patient comme un continuum douloureux (1, 5). Cependant cette entit6 douloureuse peut apparaitre sans notion de douleur aigue prealable ou survenir awes des periodes de remission qui peuvent s'echelonner entre plusieurs mois voire des annees (11). Cette notion d'intervalles libres de toute douleur necessite un suivi a long terme Iors de I'appreciation de I'efficacite antalgique d'une molecule sur les DPZ. Certains auteurs definissent les DPZ comme les douleurs qui persistent apres cicatrisation, d'autres comme les douleurs presentes au-dela d'un laps de temps variant de 4 semaines ~ 6 mois depuis la date d'apparition des vesicules. Si cliniquement les DPZ presentent certaines caracteristiques semeiologiques qui permettent de les distinguer des douleurs de la phase aigue (allodynie dynamique/allodynie statique, hyperalgesie... (8, 9, 11, 12, 13)) et de les integrer dans le cadre des douleurs sequellaires neurogenes, le diagnostic est fortement influence par la qualite de I'examinateur.

Physiopathologie des DPZ Elles ne sont pas un prolongement des douleurs aigues, mais une pathologie individualisable qui est une complication plus ou moins tardive de la maladie virale (14). En I'absence de modele animal, les mecanismes physiopathologiques des DPZ restent obscurs. Certaines extrapolations peuvent etre proposees a partir de modeles animaux apres lesions nerveuses peripheriques mecaniques ou chimiques. Les mecanismes 6voques comprennent (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)

-

en peripherie: 9 une sensibilisation anormalement prolongee des nocicepteurs (nocicepteurs irritables) intervenant dans I'hyperalgesie; 9 la presence de sites ectopiques ganglionnaires et axonaux responsables des douleurs paroxystiques spontanees;

R

9 une rarefaction predominante des fibres A et C par rapport aux fibres A en partie ~ I'origine de I'allodynie dynamique.

i

Traitement des DPZ

Prevalence des DPZ

a) Traitement symptomatique: II ne se distingue pas du traitement des autres douleurs neurogenes et fait habituellement appel aux antidepresseurs et aux anticomitiaux. Actuellement en France, le choix est des plus limite si I'AMM est respectee. Rappelons que I'imipramine (Tofranil | et I'amitriptyline (Laroxyl | sont les seuls antidepresseurs ayant I'indication ~algies rebelles~. Les resultats d'etudes contrelees en double aveugle versus placebo semblent demontrer une certaine efficacite antalgique independante de I'action antidepressive. Leurs effets secondaires limitent toutefois leur emploi ou necessitent une reduction de la posologie qui se fait aux depends de I'action antalgique. Pour ces raisons, il leur est parfois prefere le recours, hors AMM, aux antidepresseurs inhibiteurs de la recapture de la serotonine (fluvoxamine (Floxyfral| paroxetine (Deroxat| fluoxetine (Prozac | mieux toleres mais d'efficacite moindre. Aucun anticomitial n'a actuellement une indication d'AMM pour les douleurs neurogenes. La carbamazepine (Tegretol | et la phenytdfne (Dihydan | ont une indication pour la seule nevralgie trigeminale essentielle. La quasi absence d'etudes prospectives contrelees concernant de nombreuses modalites therapeutiques proposees dans le traitement des DPZ (pommade a la capsaicine, pommade d'anesthesiques Iocaux, infiltrations d'anesthesiques Iocaux, neurostimulation transcutanee, 2 agonistes, mexiletine, amantadine, ketamine...) ne permettent pas actuellement la mise en place d'une conduite therapeutique consensuelle. Force est de constater qu'~ ce jour, le traitement symptomatique des DPZ depend le plus souvent d'usages qui ne suivent aucune regle scientifique mais plus volontiers la conviction personnelle et I'habitude. La mise en place d'etudes cliniques randomisees s'avere etre d'une urgente necessite.

Les donnees actuellement disponibles concernant la prevalence des DPZ ne sont pas recentes (4, 7, 9, 12, 22, 23, 24, 25, 26, 27). De plus, elles sont fonction de la definition des DPZ utilisee. Erie a ete estimee dans une fourchette de 9 ~ 34% selon les auteurs. L'estimation la plus pertinente est retrouvee dans une meta-analyse portant sur 14 essais contreles avec I'aciclovir ou 22% des patients ayant requ le placebo presentent des douleurs apres le 3e mois (23). L'incidence des douleurs persistant apres cicatrisation augmente sensiblement avec I',~ge (26, 27). Elle est faible chez les sujets de moins 40 ans, mais elle est estimee a 65% pour les patients de plus de 60 ans et ~ 75% au-dela de 70 ans. La proportion des patients ofiges de plus de 70 ans presentant des douleurs sequellaires ~ un an avoisine les 50%. Cette notion est importante a considerer dans la mise en place et I'interpretation des essais cliniques. D'autres facteurs de risque ~ la survenue d'une DPZ ont ete identifies. Retenons I'importance de la douleur de la phase aigue, la severite des lesions cutanees et la presence de douleur en phase pre-emptive.

b) Traitement preventif: Les difficultes rencontrees a I'obtention d'un traitement antalgique efficace des DPZ conduisent a rechercher des solutions therapeutiques preventives cfl utiliser Iors de la phase eruptive. Ainsi le recours aux antiviraux antiVZV pourrait minimiser les lesions neurologiques dues au virus. Les antalgiques, les anticomitiaux, les antidepresseurs, les bloqueurs des recepteurs NMDA... utilises Iors de la phase eruptive pourraient avoir un effet preventif sur les DPZ en reduisant les mecanismes de sensibilisation peripherique ou centrale. Au cours des annees 1980, I'utilisation en phase aigue de I'aciclovir per os etait preconisee pour diminuer les douleurs, accelerer la cicatrisation et diminuer le risque de survenue de DPZ. Plusieurs etudes en double aveugle versus placebo ont ete realisees (4, 25, 28, 30, 31, 32, 33). Si les resultats concordaient en ce qui concernait la reduction de la douleur de la phase aigu~ et de la duree des lesions vesiculaires, ils differaient quant ~ I'action preventive sur les DPZ. Pour M.W. Mc Kendrick, I'aciclovir n'avait aucune influence sur la

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Au niveau de la corne posterieure: 9 une sensibilisation centrale induite par I'hyperactivite initiale des nocicepteurs et secondaire & I'activation des recepteurs NMDA post-synaptiques I'origine d'importantes modifications du fonctionnement neuronal medullaire se traduisant par une hypersensibilite des deutoneurones; 9 une degenerescence des neurones de la corne posterieure par action directe cytotoxique du VZV ou par augmentation du calcium intracellulaire. Les resultats d'etudes anatomopathologiques post-mortem semblent confirmer cette notion. Watson et coll. (15,16) ont mis en evidence des modifications structurelles au niveau de la corne dorsale de la moelle chez les sujets qui presentalent des DPZ; 9 une plasticite neuronale ~ I'origine de neo- connections des terminaisons des fibres A dans les couches superficielles de la come posterieure pourrait etre une explication ~ I'allodynie.

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L'importance du r61e des structures encephaliques peut etre evoquee par la constatation de lesions anatomiques medullaires retrouvees Iors de I'autopsie d'une patiente decedee 3 mois apres un zona et chez qui les douleurs avaient disparues dans les 2 semaines qui suivirent I'eruption (16).

Si ces decouvertes neurophysiologiques sont capitales pour apprehender les mecanismes des douleurs neuropathiques, force est de constater que les mecanismes de contrele centraux supraspinaux sont plus difficiles a cerner.

59

survenue de douleurs chroniques (29). La discordance des resultats depend essentiellement de biais methodologiques tels que I'absence de definition consensuelle de la date d'apparition des DPZ, des differences concernant I'~ge de la population etudiee et la duree de I'etude (30, 31, 32, 33). La faible biodisponibilite de I'aciclovir par voie orale (10%) a conduit & la creation de nouveaux antiviraux qui bloquent de la replication virale par inhibition de I'ADN polymerase virale. Ces virostatiques agissent Iors de la phase de replication. Le valaciclovir (Zelitrex | prodrogue de I'aciclovir et le famciclovir (Oravir | prodrogue du penciclovir ont pour avantage une meilleure biodisponibilite qui est respectivement de 54 et 77%. Chez le sujet immunocompetent de plus de 50 ans, le traitement dolt ~tre mis en route dans les 72 heures suivant I'apparition des vesicules. Le valaciclovir est utilise a la posologie de 3 x 1g/j pendant 7 jours; le famciclovir a la posologie de 3x 500mg/pendant 7j (indication d'AMM). Chez le sujet immunodeprime, I'aciclovir par voie intraveineuse est recommande a la dose de 10 mg/kg x 3/jour pendant une duree minimale de 7 a 10 jours (indication d'AMM). Ces deux antiviraux ont fait I'objet de nombreux essais cliniques contr61es versus placebo. Les resultats observes concernent essentiellement une reduction des douleurs associees au zona (DAZ). La diminution du risque de survenue de DPZ est plus difficile mettre en evidence. Problemes methodologiques rencontres dans /'evaluation de/'action preventive d'un medicament sur la survenue et la duree d'une DPZ (3, 4) L'evaluation de I'action preventive d'un medicament utilise Iors de la phase aigu6 pose des problemes methodologiques. II est necessaire d'exclure de I'etude les patients qui ne developpent pas de douleurs sequellaires. Le sous-groupe ainsi cree rend delicate une analyse en intention de traiter. Cette methodologie peut r recevable s'il n'existe pas d'autres criteres d'exclusion que I'absence de DPZ et si la definition des DPZ est clairement enoncee dans les criteres methodologiques de I'etude. En I'absence de definition consensuelle des DPZ, I'evaluation de I'efficacite d'un traitement preventif est rendue impossible par I'absence d'homogeneite entre les groupes etudies. Avec I'objectif d'obtenir une definition standardisee indispensable ~ la conduite d'etudes cliniques, il est proposee la definition suivante: sont appelees DPZ les douleurs persistant au minimum 3 mois apres la survenue de I'eruption. Statistiquement cette definition gagne en sp6cificite mais perd en sensibilite ce qui impose I'inclusion d'un plus grand nombre de patients. Les Douleurs Associees au Zona (DAZ) Avantages et inconvenients (3, 4) Aux vues des donnees epidemiologiques et cliniques disponibles se pose la problematique des methodes 60

d'evaluation necessaires et suffisantes pour etudier I'efficacite antalgique d'un medicament sur ces syndromes subjectifs aigus et chroniques. La mise en place d'une methodologie rigoureuse s'est averee delicate par la presence de nombreuses variables, tant dans les domaines des definitions, des incidences, du diagnostic, du suivi, des facteurs de risque que dans I'evaluation quantitative et qualitative de la douleur. De ces difficultes est ne le concept de douleurs associees au zona (DAZ) qui considere les douleurs zosteriennes comme un continuum compris entre les dates d'apparition et d'extinction du symptSme douleur pris dans sa globalit& Cette nouvelle definition presente des avantages car elle facilite I'analyse statistique des donnees en eliminant certains biais qui peuvent decouler de I'absence de consensus sur certaines definitions tel la date de debut des DPZ. En effet, si la cicatrisation est utilisee comme point de reference du debut d'une DPZ, en raison de la forme exponentielle decroissante de la fonction douleur/duree, les proprietes antalgiques sur les DPZ d'une molecule qui accelere la cicatrisation peut etre sous-estimee car le moment de la guerison des lesions cutanees n'est pas toujours correle avec celui de la disparition des douleurs. Si le concept de DAZ facilite I'approche statistique des douleurs du zona prise dans leur globalite, il presente comme inconvenient majeur de ne pas permettre I'evaluation separee de I'action d'un traitement sur les douleurs de la phase aigu~ et les DPZ. Par ailleurs, les DAZ sous-estiment la duree reelle des douleurs du zona car elles realisent une moyenne avec les douleurs de la phase aigue plus frequentes et plus breves et les douleurs chroniques plus rares mais qui sont responsables pour I'essentiel de la morbidite de la maladie. Les DAZ ne reglent pas tous les problemes methodologiques. Ainsi une molecule qui diminue la duree des douleurs de la phase aigu~ ne peut 6tre consideree efficace sur les DPZ si 1'etude s'arrete au moment oQ I'intensite des DAZ est consideree comme non-significative car des douleurs peuvent reapparaftre apres un episode d'accalmie. Le concept de DAZ ne prend pas en consideration la difference des mecanismes physiopathologiques qui existent entre douleurs aigues et DPZ. II fait ainsi courir le risque d'orienter les futures recherches en favorisant la composante aigu~ ou subaigue de la maladie zosterienne au detriment de la composante chronique (7). Une autre raison importante pour maintenir une distinction entre douleurs aigu~s et DPZ concerne leurs inegales repercussions sur la qualite de vie (34), la survenue d'une incapacite prolongee, I'apparition de troubles psychoaffectifs, autant d'elements qui vont retentirent sur les depenses de sante (13, 30). Ces facteurs doivent 6tre pris en consideration Iors de I'evaluation du rapport coQt-efficacite avant de proposer systematiquement un traitement preventif Iors de la phase aigu~. Une proposition consensuelle (4, 35, 36) Pour de futurs essais cliniques concernant Faction preventive d'un medicament sur la survenue d'une DPZ, la mise en place systematique d'une methodologie res-

R pectee par tous integrant les principes suivants est souhaitable: -

critere d'evaluation principal: la survenue d'une DPZ (douleur persistant au minimum depuis trois mois dater de la date d'inclusion dans I'etude);

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I'evaluation de la douleur pourrait etre realisee a la fiequence de 2 fois par semaine la premiere semaine, une fois par semaine pendant un mois puis deux fois par mois. Elle peut etre effectuee a I'aide d'une echelle numerique simple, d'une echelle visuelle analogique, d'une echelle verbale simple ou d'un questionnaire multidimensionnel tel la version fran(~aise du McGill pain Questionnaire ou le Questionnaire de la Douleur de Saint Antoine;

-

I'estimation des DPZ a 3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois ou plus;

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la determination de la mediane de temps de la disparition de la douleur;

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dans les criteres d'inclusion: un ~ge superieura 50 ans;

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une analyse en intention de traiter. L'analyse en intention de traiter est preferable pour une analyse globale, mais I'analyse de I'efficacite par groupe evaluable permet une analyse plus precise de I'efficacite d'un traitement preventif sur les DPZ. Le choix doit etre prealablement clairement defini dans le protocole d'etude;

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les repercussions bio- psychosociales (invalidite, incapacite, depression...) devraient etre prises en compte.

Cette attitude est corroboree par les conclusions de la reunion d'experts internationaux de mars 1996 (4). Cette methodologie devrait permettre I'acquisition de I'indispensable complement d'informations concernant les modifications de I'incidence annuelle des DPZ par les traitements a visee preventive utilises Iors de la phase eruptive.

Conclusion

II existe actuellement en France une insuffisance de traitements <
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Communications libres

L'analgesie induite par le Fentanyl est suivie par une hyperalgie de plusieurs jours chez le rat: un phenom ne NMDA-dependant prevenu par la K tamine G. Simonnet, E. Celerier, C. Rivat, A. Larcher et J.P. Laulin INSERM U 259, Bordeaux Inroduction Bien que les morphiniques soient largement utilises en raison de leurs puissants effets analgesiques, il peut apparaitre paradoxal qu'un agoniste opiace de type IJ, comme fe DAGO, augmente la reponse au glutamate des recepteurs NMDA au niveau du noyau trigemin6 (1) puisque ce systeme de neurotransmetteur est plut6t associe ~ des phenomCnes de plasticite neuronale se traduisant par une augmentation de la sensibilite a la douleur (hyperalgie, allodynie, sensibilisation centrale). Sur la base de donnees experimentales recueillies par des approches comportementales et electrophysiologiques, nous avons montre recemment (2) que la morphine pouvait induire, des la pre62

mitre administration, un double effet inhibiteur et facilitateur de la nociception, ce dernier masquant partiellement I'effet analgesique. De fa?on interessante, nous avons pu observer que I'effet facilitateur induit par un analgesique puissant comme I'herdine pouvait perdurer au-dela de I'analgesie et se traduire par une periode d'hyperatgie/atlodynie de plusieurs jours; cet effet etant dose-dependant et NMDA-dependant (3). Puisque le Fentanyl, un agoniste opiac6 de type IJ, est utilis6 tres largement dans la prise en charge de la douleur chirurgicale chez I'homme, nous avons essaye de savoir si son effet analgesique n'etait pas masque partiellement par un processus facilitateur de la nociception NMDA-dependant et suivi par une Iongue periode d'hyperalgie.

Materiels et m e t h o d e Le Fentanyl a ete administre sous forme de 4 bolus consecutifs a 15 minutes d'intervalle aux doses de 20, 40, 60, 80 ou 100 !Jg/kg (s.c.) a des rats Sprague-Dawley de 300-350 grammes. Le seuil nociceptif est evalue avant, pendant (toutes les 30 min. pendant 2-5 heures) et aprr (tousles jours pendant 5 jours consecutifs) par le test RandalI-Selitto (evocation d'un cri en reponse ~ la compression d'une patte; maximum 600 g). L'effet d'une administration preventive de ketamine (10 mg/kg, s.c.) a ete examine.

Resultats L'administration de Fentanyl induit un effet bi-phasique: une augmentation immediate et durable (25 heures selon la dose) comme classiquement reportee, puis une baisse importante du seuil nociceptif dont !ii ili ili ili iiiiiiiiiiiiii!iiiiiii/"

I'amplitude (-10 a -40%) et la duree (1 ~ 5 jours) dependent de la dose administree. L'administration d'une seule dose de Ketamine potentialise I'effet analgesique et previent totalement I'hyperalgie de Iongue duree.

Conclusion Ces resultats indiquent que le Fentanyl induit, simultanement ~ son effet analgesique, un effet facilitateur de la nociception, NMDA-dependant, qui masque partiellement I'analgesie et se traduit par une hyperalgie de Iongue duree. Nous proposons que I'association d'un antagoniste-NMDA avec le Fentanyl pourrait 6tre particulierement benefique non seulement pour ameliorer I'effet analgesique du Fentanyl en per-operatoire mais egalement et peut-etre surtout en prevenant les processus de sensibilisation et de memoire de la douleur en post-operatoire lies aux stimuli nociceptifs mais aussi par le traitement opiace per se.

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BIBLIOGRAPHIE 1. Chen et Huang: Neuron 7, 319-326, 1991. 2. Celerier et al.: Brain Res., sous presse.

3.

Laulin et al.: Eur. J. Neurosci. 10, 782-785, 1998.

Chirurgie de destruction de la corne posterieure de la moelle dans le traitement des douleurs neuropathiques J.B. Thiebaut 1, A. Margot-Duclot 1, C. Thurel 2, P. Baud 1, H. Andrianasolo ~, N. Chai ~ et C. Goerens 1 1 Fondation Rothschild, centre d'evaluation et de traitement de la douleur, Paris 2 H6pital Lariboisiere, centre d'evaluation et de traitement de la douleur, Paris

II y a 25 ans, Sindou puis Nasholdproposerent d'intervenir au niveau de la zone d'entree des racines posterieures de la moelle pour traiter des douleurs neuropathiques rebelles. Nous rapportons notre experience acquise depuis 20 ans de la chirurgie de la corne posterieure. Nous decrivons I'evolution de notre technique operatoire et precisons les caracteristiques des douleurs neuropathiques des sujets repondeurs ~ ce type de chirurgie. Notre serie porte sur 100 patients operes au cours de la periode 1979-1999, qui presentaient des douleurs en rapport avec une avulsion du plexus brachial (80 patients), des lesions medullaires ou radiculaires (15 patients) et des douleurs diverses (amputation, douleurs post-zoosteriennes, douleurs nerveuses peripheriques) (5 patients).

Les interventions ont et6 filmees permettant une analyse fine a posteriori de la technique operatoire. Tousles patients ont 6t6 6values avant et apres I'intervention et ont beneficie d'un suivi ~ long terme. L'analyse des resultats a montr6 une efficacite spectaculaire de cette technique dans les douleurs par avulsion plexique complete et dans les douleurs de niveau lesionnel chez les blesses medullaires, en particulier sur la composante paroxystique. La discussion porte sur la selection des patients ~ operer et sur les cibles a detruire dans la come posterieure. On s'appuiera en particulier sur I'analyse des echecs de ce type d'intervention et des resultats eventuels d'une reintervention. On envisagera la place de cette chirurgie par rapport aux traitements pharmacologiques intrathecaux et 63

la neurochirurgie fonctionnelle (stimulation corticale, thalamique...) en fonction des resultats et des risques operatoires.

Conclusion Les douleurs en rapport avec une avulsion plexique et les douleurs de niveau lesionnel chez les blesses medullaires sont connues pour leur caractere rebelle, chronique et invalidant. La destruction de la come posterieure de la moelle a une efficacite antalgique spectaculaire sur ce type de dou-

leurs neuropathiques, particulierement sur la composante paroxystique, meme Iorsque celles-ci sont tres anciennes. Cela confirme le r61e majeur joue par la corne posterieure dans la genese de ces douleurs. Au vu de notre experience, nous pensons que cette destruction dolt etre la plus complete possible. II est donc justifie de proposer a c e s patients cette technique apres une evaluation pluridimensionnelle de la douleur. En raison de la technicite et des risques lies a la chirurgie, elle dolt eve pratiquee par des 6quipes experimentees.

Classement des Iombalgies chroniques selon I'echelle de Dallas et un questionnaire semi-quantitatif (Dalli) B. Duquesnoy 1, Y. Delplace 2, P. Devos 3, S. Delattre 4 et A. Bera-Louville (I) Section Fran~aise du Rachis 1 2 3 4

Service de rhumatologie CNAMTS, Echelon Lille CERIM, Universite de Lille 1 1 Reeducation et Readaptation fonctionnelles, CHU Lille

Introduction Proposition d'une classification clinique des Iombalgies chroniques. Methodes: 195 Iombalgiques chroniques (criteres Societe Franqaise de Rhumatologie) ont ete inclus, d'cfige t8-65 ans, evalues par un interrogatoire semi-quantitatif automatise comprenant notamment des echelles visuelles analogiques (EVA) de douleur et de qualite de vie, I'autoquestionnaire DRAD (version frans validee du Dallas) appreciant les Iombalgiques par 16 items recueillis par EVA sur 4 axes (activites quotidiennes, professionnelles, anxiete-depression, sociabilite), et la realisation de 3 tests cliniques d'endurance isometrique testant les 3 groupes musculaires abdominaux, spinaux et erecteurs du rachis, quadriceps.

affectes de leur poids permet d'obtenir un score Dalli (Dallas Lille). Une analyse bivariee realisee sur les autres donnees permet d'obtenir un profil type par groupes.

Rdsultats L'analyse statistique nous permet de classer nos patients en trois clusters. -

Analyse des resultats par cluster:

Axe Dallas nombre activites activites anxiet6 sociabilite quotidiennes profession- depression nelles ClusterI: ClusterI1: ClusterI1:

85 30 80

37.13 62,21 72,5

23,57 53,81 41,06

9,47 26,13 54,67

8,18 21,75 45,83

Analyse statistique Logiciel SAS avec p < 0,05 significatif. L'analyse a comporte 3 temps: la technique des clusters permettant de repartir les items en nuage autour de barycentres; une ACP (analyse en composante principale) sur les 4 axes du Dallas, suivie d'une analyse de variance sur chaque variable (ANNOVA) et d'une ACM (analyse des correspondances multiples); une analyse discriminante pas pas sur les 16 items du Dallas permettant de selectionner les 8 items les mieux classants. La somme des 8 items 64

Caracteristiques des trois groupes:

LimitesDalli Age Activit6ssp0rtives EVAdouleurs EVAqualitedevie Prisedesornniferes Testsd'endurance musculaire

GROUPEI

GBOUPFII

GROUPE(I(

0-340 < 40ans 0ui < 3 5 mrn > 70mm jamais

341-690 NS non 35-45mm 70-15mm occasionnelle

691et plus NS > 45mm < 15rnm habituelle < 30s

> 1 mm

1 mm> > 30s

R Conclusion Obtention de 3 groupes homog~nes de Iombalgies chroniques permettant de classer cliniquement les

patients selon la predominance des sympt6mes physiques, psychiques et socioprofessionnels, de proposer une prise en charge adaptee et une meilleure inclusion dans des essais futurs.

Efficacite comparee de I'hypnose et de la relaxation sur la douleur articulaire M.C. Gay, P. Philippot et O. Luminet Objectifs de I'dtude . Comparer I'efficacite respective de deux methodes psychologiques (l'hypnose et la relaxation) dans le traitement de la douleur articulaire. . Evaluer la participation des facteurs de personnalite lies ~ I'imagerie mentale dans la reponse therapeutique.

M6thode 36 participants presentant un symptome de cox-et/ou gonarthrose, randomises sur trois conditions experimentales: hypnose, relaxation, contr61e (pas de traitement). Les participants des conditions hypnose et relaxation prennent part ~] 8 seances therapeutiques. Les capacites d'imagerie ainsi que la croyance en I'efficacite de la technique sont evalues avant la prise en charge. Avant, pendant et apres le traitement, de meme qu'~ 3 et 6 mois de

follow-up, tousles participants re(~oivent des questionnaires evaluant I'intensite subjective de la douleur et le traitement medicamenteux.

R~sultats L'hypnose entrafne une reduction des seuils de douleur de plkus de 50% apres 4 semaines de prise en charge. L'amelioration therapeutique est maintenue 6 mois de follow-up et est toujours significativement differente des conditions relaxation et contr61e. La relaxation s'avere moins efficace, tant au niveau des temps de latence dans I'obtention des resultats therapeutiques que de son importance. Le type de prise en charge est le predicteur determinant de la reponse therapeutique jusqu'~ 3 mois de follow-up, alors que le style cognitif devient le predicteur essentiel de son maintien ~ 6 mois. La croyance en I'efficacite de la technique ne joue aucun r61e dans les resultats obtenus.

Prise en charge prdcoce de la douleur dans un service d'urgence F. Van Trimpont et M. Genard CHU Ambroise Pare, Mons, Belgique

Objectifs La douleur est le plus souvent la plainte principale des patients se presentant au service des urgences et cependant celle-ci est rarement prise en charge precocement. Le management de la douleur doit eve considere comme une facette de la prise en charge globale du patient se presen-

tant aux urgences (1,2). II est des Iors essentiel de soulager la douleur rapidement tout en poursuivant la mise au point diagnostique (I). Le traitement de la douleur est un processus evolutif et il ne faut pas hesiter ~ associer differentes drogues avec un benefice analgesique maximal et de titrer I'analgesie afin d'eviter les effets secondaires. Le protocole suivant permet une analgesie rapide et securisante. 65

i i i i !i i i i~i;i i i i~i i i i i i i i i i i i i ~i~i 0N Methode DOs son arrivee dans le service, le patient adulte est pris en charge par un(e) infirmier(e) evaluant par I'echelle visuelle analogique (EVA)le besoin en analgesique. Awes accord du medecin par la signature d'un protocole preetabli, I'administration de proparacetamol (2 grammes IV) et de ketoprophene (75 milligrammes IV) est entreprise respectivement toutes les 6 et 12 heures quel que soit le niveau d'EVA. Si I'EVA est superieure a 3 dans la demiheure suivant I'administration initiale de proparacetamol et de ketoprophene, I'analgesie est completee par de la morphine sous-cutan~e dont la dose est definie sur le protocole ecrit en fonction du poids et de I'~ge du patient. Cette administration pourra etre repetee avec un intervalle de 4 heures si I'EVA est superieure ~ 3. Les contre-indications sont respectees pour les differentes drogues: insuffisance renale chronique, hypertension arterielle avec decompensation cardiaque, ulcere gastrique pour le ketoprophene; insuffisance hepatique, atopie, polype nasal, asthme, eczema pour le proparacetamol; insuffisance respiratoire chronique, toxicomanie pour la morphine.

courantes se partagent les 28% restant (colique nephretique, n6vralgie, arterite, plaies par arme blanche, goutte, colite). Le tableau suivant montre I'evolution de I'EVA en fonction du temps, de la prise en charge (pour 116 patients) jusqu'~ la 28 e heure (pour 39 patients). Une autre donnee exploitee est le pourcentage d'EVA superieur ~ 3.

Heure Heure Heure Heure Heure Heure Heure Heure

0 H0+4 H0+8 H0+12 H0+16 H0+20 H0+24 H0+28

Moyenne

Ecart-type

Nombre

% EVA > 3

5,86 3,6 3,78 3,75 3,24 3,27 2,99 2,67

2,02 1,10 1,11 1,03 0,93 1,08 1,03 0,95

116 116 80 75 63 52 50 39

86 53 43 40 18 18 13 6

L'EVA moyenne a I'admission est de 5,86 + 2,02. La diminution de I'EVA du temps H 0 au temps H + 28 est donc de 54,8%. Le pourcentage d'EVA superieur a 3 (representant le seuil de confort indispensable pour le patient) passe de 86 ~ 6% en 28 heures.

Resultats Conclusions Les cas collectes (n = 116) montrent une equivalence demographique (46% femmes, 54% hommes) et un ~ge moyen de 51 ans. La repartition des cas est principalement orthopedique (72%). D'autres indications moins

Ce protocole permet grace ~ une methode simple et standardisee une prise en charge precoce et efficace de la douleur dans un service d'urgence par une analgesie combinee.

BIBLIOGRAPHIE Berthier F., Potel 0., Le Conte P., Touz6 M.D. and Baron D.: Comparative rtudy of methods of measuring acute pain intensity in an ernergency department. Am. J. Emerg. Med. 1, 132-136, 1993.

2.

Blettery B., Ebrahim L., Honnart D. et Aube H.: Les 6chelles de mesure de la douleur dans un service d'accueil des urgences. R~an. Urg. 5(6), 691-697, 1996.

Prise en charge des douleurs neurogenes au centre de traitement de la douleur de Tunis. A propos de 187 cas M. Belcadhi, M. Abdelmoula, I. Fennira, D. Gharbi et M. Haddad Centre du Traitement de la douleur La Rabta, Tunis, Tunisie Les auteurs presentent les resultats de la prise en charge des douleurs neurog6nes au Centre de Traitement de la Douleur de la Rabta sur une periode de 2 ans (1997-1998). Cette etude a concerne 187 patients souffrant de douleurs neurogenes, 163 d'origine p6ripherique et 24 d'origine centrale. 66

Les 6tiologies les plus frequentes concernent pour les douleurs p6riph6riques les algies post-zosteriennes et les n6vralgies trig6minales, et sont repr6sent6es pour les douleurs centrales par les traumatismes vert6bro-m6dullaires et les accidents vasculaires c6rebraux.

Rr Le protocole medicamenteux est standardise associant Clonazepam et Baclofene ~ doses therapeutiques pour les douleurs fulgurantes, et Amitriptiline pour les douleurs continues. Un suivi psychologique specialis6 a etr necessaire chez 19% des patients.

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L'utilisation de la TENS a 6te peu frequente (moins de 5% des patients) et la chirurgie exceptionnelle - elle n'a concern6 qu'un seul patient-.

Groupe douleur et cancer

Cas clinique: mdtastases osseuses L. Geoffrois Le contexte Mme G., 45 ans a ete traitee il y a 8 ans pour un cancer du sein, avec atteinte ganglionnaire axillaire, par chimiotherapie premiere, chirurgie, chimiotherapie et radiotherapie. La tumeur possedait des recepteurs ~ la progesterone et aux oestrogenes. Depuis une chute de sa hauteur, il y a 8 jours, elle presente des douleurs Iombaires invalidantes, ~ caractere mixte, avec une radiculalgie L2-L3 gauche. Les douleurs sont mal calmees par un antalgique de palier II de I'OMS (dextropropoxyfene + paracetamol: 3 gelules par jour), et peu ameliorees par le repos. L'examen neurologique et generalsont normaux. L'EVA est a 80/100 en permanence. L'etat general est satisfaisant. La radiographie de colonne Iombaire objective une fracture tassement de L3. Question I: Quelle est votre conduite ~ tenir therapeutique antalgique immediate? A) Dextropropoxyfene + paracetamol: 2 gelules toutes les 4 heures + repos complet (alitement).

Question I1: Quelle est votre conduite ~ tenir diagnostique? A) Radio de thorax, 6chographie abdomino-pelvienne, IRM rachidienne, scintigraphie osseuse, bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme, creatinine, calcemie, protidemie, fonction hepatique) et dosage du Ca 15-3. B) Scanner Iombaire + bilan biologique (idem). C) IRM rachidienne et bilan biologique (idem). Le contexte L'IRM montre une fracture tassement cuneiforme de L3, instable, avec recul du mur posterieur et debut de compression du fourreau dural, ainsi qu'une atteinte de C7 et de la premiere piece sacree sans tassement. II n'y a pas d'epidurite. II n'y a pas d'autre metastase a distance. Question II1: Quel est le traitement appliqud sur la vertebre L3?

B) Chlorhydrate de morphine: 10 mg toutes les 4 heures + interdoses 10 mg a la demande + AINS retard (matin et soir) + laxatif + anti-nauseeux & la demande + repos complet.

A) Radiotherapie externe + corset de contention.

C) Sulfate de morphine retard: 30 mg matin et soir + interdoses de chlorhydrate de morphine 10 mg a la demande + AINS retard (matin et soir) + laxatif + antinauseeux a la demande + repos complet.

C) Cimentoplastie.

D) Sulfate de morphine retard: 30 mg matin et soir + interdoses de chlorhydrate de morphine 10 mg a la demande + Prednisolone (2 mg/kg/j) en 1 prise matinale + laxatif + antinauseeux ~ la demande + repos complet. E) Reponse D + Iombostat.

B) Laminectomie decompressive + osteosynthese + radiotherapie exteme.

Le c o n t e x t e Rapidement l'etat de la patiente s'ameliore tant sur le plan general qu'au niveau des douleurs. Elle est bien contr61ee par la prise de sulfate de morphine retard 60 mg par jour et la corticotherapie qui a 6te diminuee ~ I mg/kg/j. L'EVA Max est a 10/100. 67

N Question IV: Queiles autres therapeutiques pensez-vous instaurer?

B) Radiotherapie externe hemicorporelle + poursuite equilibration traitement antalgique.

A) Chimiotherapie.

C) Irradiation metabolique + equilibration traitement antalgique.

B) Hormonotherapie + Diphosphonates (per os). C) Radiotherapie externe sur les autres sites metastatiques osseux et Diphosphonates injectables. Le contexte Le traitement hormonal et les diphosphonates ont permis de stabiliser la maladie pendant environ 10 mois, les douleurs etaient quasiment inexistantes sous antalgique de palier I de I'OMS. Progressivement la patiente pr6sente des douleurs cervicales, dorsales et Iombaires, rapidement invalidantes, en rapport avec une evolution mutifocale de la maladie metastatique osseuse, sans autre metastase ~ distance. La reprise des antalgiques de palier III a ete rapidement necessaire jusqu'a des doses de sulfate de morphine de 480 mg par jour. Deux chimiotherapies successives (sur voie centrale) et plusieurs series d'irradiation ne permettent pas de contr61er la maladie et les douleurs restent importantes au niveau de I'ensemble du rachis surtout a la mobilisation, EVA Max 65/100 et EVA mini 50/100. Les doses de sulfate de morphine sont encore augmentees (660 mg/jour), la patiente demande de nombreuses interdoses mais il s'y associe une intolerance digestive avec des nausees et vomissements quotidiens. La calcemie s'av6re tres 6levee (165 mg/I). Question V: Quelle est votre attitude? A) Correction de I'hypercalcemie (hydratation + corticoides injectables + diphosphonates injectables) + anti-nauseeux + poursuite du traitement antalgique per os au moins jusqu'a la normalisation des troubles metaboliques. B) Correction de I'hypercalc6mie (idem) + anti-nauseeux + patch de fentanyl transdermique + interdoses de chlorhydrate de morphine per os. C) Correction de I'hypercalcemie (idem) + anti-nauseeux + morphinotherapie intraveineuse continue par pompe type PCA. Le contexte Les troubles metaboliques se corrigent, les douleurs s'ameliorent mais incompletement sous pompe avec des doses de morphine ~ 20 mg/heure + possibilite de bolus 20 mg deux par heure + corticdides. Ces douleurs sont panrachidiennes, typiquement par exces de nociception. Question VI: Quel traitement compldmentaire pourrait 6tre propose? A) Reprise d'une chimioth6rapie et poursuite de I'adaptation du traitement antalgique. 68

Le contexte La radiotherapie m6tabolique s'avere efficace en complement des traitements antalgiques et au prix d'une toxicite hematologique mod6ree. L'6tat clinique reste stationnaire 10 ~ 12 semaines. Mais Iorsqu'elle est revue, elle signale une aggravation de ph6nomenes douloureux nouveaux qu'elle ressent de fagon croissante depuis I'attenuation des douleurs osseuses. II s'agit de douleurs de la face ant6rieure et externe de cuisse gauche, a type de broiement continu, associ6 a des d6charges electriques paroxystiques, non calmees par les bolus de morphine. L'IRM retrouve une epidurite Iombaire lateralisee gauche.

Question VII: Quel est votre diagnostic et que faitesvous? A) Douleurs neurogenes. Adjonction d'un antidepresseur tricyclique (Laroxyl en prise vesperale ~ doses croissantes) + antiepileptique. B) Douleurs neurog6nes. Adjonction d'un antiepileptique seul. C) Douleurs neurogenes. Adjonction d'un antiepileptique et augmentation des doses de morphine. D) Douleurs neurogr Envisager une stimulation 61ectrique transcutan6e compte tenu des doses de morphine d6ja utilis6es.

Le contexte Malgr6 une amelioration progressive des phenomenes douloureux, I'etat g6n6ral se degrade. Puis I'on voit apparaftre de nouvelles manifestations algiques: douleurs superficielles, d'intensit6 mod6r6e (EVA 30 50), de Iocalisations multiples et variables dans le temps (crane, tronc et membres inf6rieurs). La patiente est confuse et pr6sente a nouveau des troubles digestifs (vomissements).

Question VIII: Quels examens proposez-vous pour dtayer le diagnostic? A) Pas d'examen supplementaire, il s'agit probablement d'un surdosage en morphine. B) IRM cerebro-medullaire + contr61e de calcemie. C) Scanner cerebral + ponction Iombaire + contr61e de ta calcemie.

Le contexte La ponction Iombaire confirme le diagnostic de meningite carcinomateuse. Question IX: Proposez vous un traitement specifique, si oui lequel?

B) Oui, chimiotherapie intrathecale + corticoth6rapie (intrathecale et IV) + poursuite traitement symptomatique. C) Oui, radiotherapie encephalique et medullaire + corticotherapie et poursuite du traitement symptomatique.

A) Non, equilibrer au mieux le traitement symptomatique.

Cas clinique: la douleur du cancer du rectum opere P. Ginies Le contexte C'est un homme de 59 ans opere, il y a quatre arts d'un adenocarcinome du rectum. Le traitement initial a consiste en une radiotherapie locale suivie d'une chirurgie (amputation rectale et anastomose colo-anale en un temps avec stomie de decharge temporaire). Les ganglions 6talent envahis. Le patient revient consulter pour I'apparition de douleurs perineales, constantes, intenses (echelle visuelle analogique a 8/10) ~ type de br& lure resistants aux antalgiques du palier 2 de I'OMS. A I'interrogatoire, brQlures de fonds et decharges electriques. A I'examen, allodynie, hyperalgesie, anesthesie douloureuse. Sujet deprime et fatigue. Question h Quelle est votre conduite diagnostique et thdrapeutique initiale? A) Bilan d'imagerie (Rx pulmonaire, TDM) et bilan biologique (inflammatoire, NFS, fonction renale) pour rechercher une recidive et attendre les resuitats pour proposer un traitement adapt&

sociale (estimation rapide en 4 niveaux, absente & tres forte). Technique adoptee dans 50% des structures antidouteurs. B) J'utilise le QDSA (questionnaire de Melzack), le questionnaire de Bourhis, (langage activite antalgiques), le questionnaire de qualite de vie EORTC, le test de Hamilton de I'anxiet6 et de Beck pour ta depression. C) Ma CS pluridisciplinaire me permet de disposer du psy de I'assistance sociale et de I'algologue. D) J'utilise mon experience et ma formation continue dans ce domaine pour estimer la douleur globale. Question II1: Le malade demande plus de soulagement. Quelle attitude adopter ~ ce stade? A) Doubler les doses d'antalgiques (carbamazepine LP 400 mg, amitriptilline 50 mg, buprenorphine 3 cp/j) et voir au bout de 15 jours I'effet. B) Passer au palier 3 de I'OMS immediatement par le dispositif transdermique de FENTANYL 25 microgr et arrr le TEGRETOL.

B) La semeiologie de la douleur est neurogene donc un ttt par carbamazepine a 3 cp/j a 200 mg s'impose en attendant le resultat du bilan d'imagerie et biologique.

C) Changer d'antiepileptique (Neurontin 100mg par 3) et rajouter du TRAMADOL LP 150.

C) Evaluer la douleur globale par I'interrogatoire et I'examen clinique local et general, avant de proposer une therapeutique antalgique puis une demarche etiologique.

D) Changer I'antalgique pour du sulfate de morphine 30 mg M e t S ~ liberation prolongee associe au sulfate de morphine a liberation immediate pour la titration.

D) ttt par amitriptyline 25 mg le soir, carbamazepine LP 200 mg M e t S, buprenorphine 1 cp test, puis bilan d'imagerie et inflammatoire. Question Ih comment quantifier tous les aspects de la douleur globale?

Question IV: Le malade n'est toujours pas soulagd correctement apr~s 1 mois de traitement. Le sujet et la famille perdent confiance. Quelle attitude avez-vous face a cette douleur rebelle?

A) J'evalue le handicap quotidien (de 1 ~ 8) et les 3 causes de souffrances physiques (EVA) psychologique et

A) Refaire un bilan carcinologique plus pousse et attendre les resultats avant de changer d'antalgique. 69

B) Faire un traitement cortico'ide (pendant 3 j un bolus IV de methylprednisolone de 120 mg) contre I'asthenie, I'anorexie et la douleur.

Question VII: Apres une r6ponse transitoire d'l mois, nouvel 6chappement th6rapeutique. Que faire?

C) Hospitaliser pour perfusion d'un antidepresseur etant donne le contexte anxio-depressif qui s'aggrave et une titration de morphine par PCA.

A) Une nouvelle radiotherapie malgre les fortes doses deja re(~ues (20 gray).

D) Prescrire un sulfate de morphine a lib6ration prolongee sur 12 heures en commengant par 30 mg matin et soir. Adapter le traitement laxatif. Surveillance clinique reguliere et nouvelle lecture de I'imagerie en equipe.

Question V: la douleur ne fait qu'empirer. Que proposez-vous? A) Augmenter la morphine ~ 2 gr M et 1 gr S progressivement. B) Rajouter une chimiottt en laissant la meme dose de morphine. C) Rotation des opio'ides par fentanyl transdermique 350 microgr/3j au debut.

Question VI: Le sujet est soulag6 durant 4 mois. La douleur rdapparait. Le moral rechute. Le sujet refuse tout traitement. Que faire? A) Avec le medecin generaliste, une hospitalisation est proposee pour soutien psy et soulagement de la famille dans le cadre du reseau ville hepital. B) Avis de I'equipe {{douleur>~ en ambulatoire. C) Hospitalisation dans une structure d'hospitalisation de soins palliatifs.

B) Une peridurale tunnellisee morphinique avec PCEA et avec adjonction de MARCAINE 0.125% mise en place par I'equipe d'algologie. C) Phenolisation intra thecale par phenol glycerine a 6% awes stomie abdominale mise en place pour occlusion. D) Mise en place d'un dispositif d'infusion de morphine intrathecale avec PCA.

Les six points essentiels 1. Traiter la douleur meme si le diagnostic n'est pas encore totalement fait. 2. L'~valuation globale de la douleur passe par I'estimation des trois causes de cette douleur, nociception, neurogene et psychogene. 3. Les antiepileptiques et les antidepresseurs aident contr61er les douleurs neurogenes en particulier et les consequences psychosociales de la douleur en general. 4. Certaines douleurs d'allure neurologique sont sensibles aux opiaces. 5. Une plainte douloureuse s'exprimant sur le mode neuropathique peut preceder de plusieurs mois la recidive tumorale radiologique. 6. Devant des cas particulierement rebelles, il faut prevoir des procedures algologiques pour la realisation de gestes invasifs particuliers.

Cas clinique: douleurs parietales post-mastectomies F. Lakdja Le contexte Une dame de 63 ans, institutrice a la retraite, presente une tumeur de 4 cm de diametre au niveau du sein droit. EIle est traitee par chirurgie premiere. L'examen extemporane apres exerese de la tumeur montre un carcinome infiltrant. Dans le meme temps operatoire, on effectue une mastectomie avec evidemment axillaire. Les suites operatoires immediates sont marquees par des douleurs parieto-thoraciques anterieures intenses necessitant la mise sous MORPHINE pendant 5 jours. Les resultats de I'histologie definitive montrent un CCl de grade intermediaire de malignite. Une adenopa70

thie axillaire envahie pour 13 ganglions examines dans la piece de curage. Les recepteurs hormonaux sont fortement positifs. La patiente beneficie alors d'une part d'une irradiation parietale, de la chaTne mammaire interne et de la region sus-claviculaire homolaterale, d'autre part d'un traitement adjuvant par tamoxifr 20 mg par jour pour 5 ans. Lors de la premiere consultation de surveillance 3 mois, la patiente rapporte des douleurs intenses, sans intervalle libre, de topographie thoracique anterieure avec une irradiation a la face interne du bras et dans la region posterieure de I'epaule et irradiation a la pointe de I'omoplate.

R Elle se plaint de dysesthesies de la face interne du bras droit, de la region axillaire du meme c(~te. II existe un leger lymphoedeme (2 cm de difference de circonference brachiale). II n'y a pas de lymphocele ni d'hematome. Les douleurs qu'elle decrit sont ~ type de brQlures au niveau de ces regions, il existe une allodynie de la cicatrice de mastectomie et de la region axillaire. On met par ailleurs en evidence des points douloureux interosseux au niveau de I'avant-bras. II n'existe pas de signe de Tinel au niveau du canal carpien. Elle pose {> question sur I'evolutivite de sa maladie.

Question I1: Quels examens paracliniques demandez-vous? A) Echographie de I'aisselle. B) IRM plexus brachial. C) TDM du rachis cervico-thoracique. D) Pas d 'examen complementaire.

Question II1: Quel traitement de ses douleurs suggdrez-vous? A) Un AINS et un morphinique faible.

Question h Le chirurgien s'interroge sur I'origine de la douleur, votre avis algologique est requis A) Vous evoquez d'emblee une recidive de sa maladie neoplasique. B) Vous pensez a une plexopathie radio induite. C) Vous pensez ~ des douleurs sequellaires.

B) Un bloc anesthesique ~ visee diagnostique, pronostique et therapeutique du plexus brachial par vole interscalenique. C) Un anticonvulsivant et un antidepresseur tricyclique. D) Une prise en charge psychologique specialisee. E) Un anticonvulsivant, des seances de drainage lymphatique manuel et soutien psychotherapique.

Groupe douleur et pddiatrie

Mdthodes d'auto-dvaluation de la douleur chez I'enfant A. Gauvain-Piquard, H. Neghal et C. Rodary Unite de Psychiatrie et d'Oncopsychologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif

Objectif

Mdthode

Etudier la validite, par classe d'~ge, de 5 outils d'autoevaluation.

Interview structure durant lequel chaque outil est presente a I'enfant selon un ordre aleatoire. Le comportement de I'enfant en presence des outils est note.

Population Resultats Population de 201 enfants atteints de cancer et douIoureux, repartis en 5 classes d'&ge: i) 45 enfants de 2-3 ans; ii) 44 enfants de 4-5 ans; iii) 33 enfants de 6-7 ans; iiii) 42 enfants de 8-9 ans; iiiii) 37 enfants de 10-11 ans.

Materiel 5 outils d'auto-evaluation: i) Iocalisation de la douleur par dessin sur un sch6ma; ii) EVA pediatrique; iii) jetons; iiii) echelle de 7 visages; iiiii) Algocube. Deux outils d'het6ro-evaluation: une echelle DEGR, et une EVA remplies par I'infirmiere de I'enfant.

Le taux de non-r6ponse est de 43% en moyenne dans la classe des 2-3 ans, de 14% chez les 4-5 ans, et devient negligeable chez les enfants de plus de 6 ans. Chez les enfants de 2-3 ans, il n'y a aucune correlation significative entre I'FVA et les autres outils d'auto-evaluation. Les enfants de cette classe d'~ge sur-utilisent la modalite superieure de I'EVA, et les modalites inferieures de I'echelle de visages et de I'Algocube. Chez les enfants de la classe des 4-5 ans, il existe une corr61ation significative (p < 0,001) entre EVA, d'une part, et I'echelle de visages ainsi que I'Algocube, d'autre part (validite contre critere). Chez les enfants de plus de 6 ans, toutes les correlations entre I'EVA et les autres outils d'auto-6valuation 71

N sont significatives (p < 0,001 ). Ceci confirme la bonne corr~ lation entre outils d'auto-~valuation trouvee dans la litterature, et permet de situer ~ 6 ans la limite au-clessus de laquelle on peut considererl'auto-evaluation comme valide chez I'enfant. Chez I'enfant entre 4 et 6 ans, I'utilisation concomitante de 2 outils d'evaluation est souhaitable. Concernant la validite convergente avec I'heteroevaluation, il n'a ete trouve de correlation significative

(p < 0,001) entre EVA enfant/EVA infirmiere que chez les enfants de plus de 10 ans. Entre I'EVA enfant et la DEGRR, des correlations modestement significatives n'ont ete trouvees qu'avec I'echelle de visage, ainsi que chez les plus de 10 anso Ces resultats confirment les faibles correlations entre auto et hetero-evaluaton trouvees dans la litterature. Etude realisee grace aux financements de la Fondation de France et de I'lnstitut UPSA de la douleur.

Evaluation de la qualite de la prise en charge de la douleur postopdratoire chez I'enfant O. Gall

Service d'Anesthesie Reanimation et Unite d'Analgesie, HGpital d'Enfants Armand Trousseau, Paris

Les progres realises dans le domaine de la recherche ont abouti ~ une meilleure comprehension des mecanismes physiopathologiques de la douleur postoperatoire (DPO), au developpement de nouveaux medicaments et egalement de nouvelles modalites d'administration. Cependant, sur le terrain, la prise en charge de la DPO est loin d'etre optimale, tant chez I'adulte, que chez I'enfant (1-4). Face ~ ce constat, les societes savantes d'Anesthesie-Reanimation, les societes de Douleur et les organismes de tutelie ont public differents textes de recommandations pour la prise en charge la DPO (par exemple: (5-7)). Les recommandations concernent generalement les points critiques suivants: -

-

I'information au patient, t'evaluation de la DPO,

-

le choix des techniques, I'organisation de ta prise en charge de la DPO.

II est recommande que la prise en charge de la DPO soit coordonnee par une equipe restreinte, {{a I'europeenne>>, comprenant une infirmiere et un medecin referent. Cette equipe a pour mission de faire un etat des lieux de I'existant, de rediger des protocoles et d'organiser la formation. Elle dolt s'assurer de I'efficacite des mesures mis en oeuvre par des enquetes iteratives dans une Iogique d'amelioration de la qualite. Cette demarche necessite un engagement formel de I'equipe de direction et des responsables medicaux et paramedicaux. Plusieurs equipes, en France et ~ I'etranger, se sont engagees dans une telle demarche et nous nous proposons ici d'analyser les premiers temoignages qui ont ete pubties (8-1 1).

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R

Effets antalgiques des solutions sucr6es chez le nouveau-ne et le nourrisson R. Carbajal Centre Hospitalier Poissy/Saint-Germain-en-Laye, Poissy La prise en charge des nouveau-nes comporte, entre autres, au moins une prise de sang pendant les premiers jours de vie. Ces prelevements sont realises mr chez les enfants bien portants, et bien evidemment ils sont encore plus frequents chez les enfants qui sont malades. La capacite du nouveau-ne a ressentir la douleur a ete largement demontree. Les structures necessaires ~ cette perception sont presentes des le troisir trimestre de vie foetale (1, 2). Le traitement de la douleur chez le nouveau-ne s'impose; premierement, pour des raisons humaines, et, deuxiemement, parce que la douleur chez le nouveau-ne peut conduire ~ une diminution de I'oxygenation, a une instabilite hemodynamique ou a une augmentation de la pression intracranienne (2). Des etudes recentes ont montre que meme une douleur breve peut avoir des effets negatifs durables (3). Ces connaissances ont conduit plusieurs equipes de neonatologie ~ developper des strategies pour soulager la douleur des gestes therapeutiques et diagnostiques realises chez le nouveaune. Pour les nouveau-nes qui res des soins de reanimation, des analgesiques centraux sont frequemment prescrits. Cependant, pour les enfants qui subissent des gestes douloureux mineurs, mais souvent repetitifs, ou pour ceux qui ne sont pas en reanimation, peu de moyens analgesiques sont disponibles. Quelques etudes recentes ont montre que des interventions simples et benignes telles que I'administration orale des solutions sucrees (4), ou de lait (5), ou la succion d'une tetine (4, 6) ont un effet antalgique chez le nouveaune Iors des actes douloureux.

Solutions sucrees chez le nouveau-ne Blass et coll. ont rapporte en 1991 un effet antalgique du saccharose, diholoside constitue d'une molecule de glucose et d'une molecule de fructose, chez le nouveaune a terme. L'administration orale de 2 ml de saccharose 12% deux minutes avant un prelevement au talon avait diminue le temps de pleurs de 50% (4). Houariet coll. ont etudie I'effet antalgique du saccharose a 12,5%, 25%, et 50% chez des nouveau-nes sains. L'effet antalgique a ete dependant de la concentration de saccharose utilisee; ainsi, il est devenu significatif a partir de 25% (7). Ramenghiet coll. ont rapporte en 1996 d'une part, I'effet analgesique de I'administration orale de saccharose 25% chez des prematures de 32 a 34 semaines d'amenorrhee avant une piqere au talon (8), et d'autre part, I'effet analgesique d'un edulcorant (sans sucre) concentre a 40% administre oralement avant une piqOre au talon chez le nouveau-ne ~ terme (9). Allen et coll. ont rapporte un effet analgesique identique du saccharose a 12% et

de I'eau sterile chez le nouveau-ne age de 2 semaines. Le saccharose ~ 12% et I'eau sterile montraient un effet analgesique par rapport ~ un groupe contrele ne recevant aucun traitement. Cette etude suggerait que I'effet analgesique observe etait la consequence de I'ingestion d'une substance possedant un go0t agreable plutet qu'un effet specifique du saccharose (10). Ces resultats n'ont pas ete confirmes par une autre etude recente (11). Une seule etude publiee en 1993 n'a pas retrouve I'effet analgesique du saccharose. IIs avaient utilise du saccharose ~ 7,5% chez des nouveau-nes ~ terme (12); I'absence d'effet analgesique etait probablement due I'utilisation d'une solution de saccharose de trop faible concentration. Une etude faite chez le nouveau-ne age de 1 ~ 3 jours a montre que le glucose a aussi un effet antalgique; cet effet etait discretement inferieur a celui du saccharose mais la difference n'etait pas statistiquement significative (13). Le critere principal d'evaluation de la douleur utilise dans la quasi-totalite d'etudes sur I'effet analgesique du sucre a ete le temps de pleurs enregistres sur des bandes audio. Nous avons egalement etudie les effets analgesiques du saccharose, du glucose, et de la succion non nutritive d'une tetine (11) en utilisant I'echelle d'evaluation de la douleur aigue du nouveau-ne DAN (14). Cette etude a montre que les effets antalgiques du saccharose, du glucose et de la succion non nutritive d'une tetine sont cliniquement evidents. Elle a montre que la succion non nutritive d'une tetine est plus efficace que I'administration du saccharose a 30% ou de glucose ~ 30%. Les effets antalgiques du saccharose ~ 30% et du glucose a 30% etaient comparables. II existait une tendance a des scores de douleur plus bas chez les enfants qui regoivent une tetine + saccharose ~ 30% par rapport ~ ceux qui regoivent une tetine seule, mais ceci n'a pas atteint la signification statistique.

Solutions sucrees chez le jeune nourrisson Les etudes montrent que les effets analgesiques des solutions sucrees diminuent avec I'age de I'enfant. Ainsi, Allen et coll. ont rapport6 que Iors des vaccinations un affect analgesique d'une solution de saccharose ~ 12% est observe jusqu'a I'age de 2 semaines (10). Barret coll. ont egalement etudie les effets analgesiques des solutions de saccharose ~ 50% Iors des vaccinations chez des enfants de 2 et 4 mois (15). IIs ont trouve que les effets analgesiques etaient modestes. Markestad a rapporte que I'administration de 2 ml de saccharose a 12% produit un certain effet analgesique chez des enfants presentant des coliques du nourrisson (16). Lors des pleurs, des 73

effets apaisants de courte duree (< 4 minutes) ont ete rapportes avec des administrations de saccharose ~ 48% chez des enfants ages de 6 semaines (17). Ces effets, bien que presents chez des enfants avec ou sans des coliques du nourrisson, ont ete plus importants chez des enfants sans coliques de nourrisson (17). Dans notre experience, nous avons note un effet analgesique Iors des ponctions veineuses et des ponctions Iombaires chez des enfants ages de moins de 2 mois recevant une solution de glucose ~ 30% suivi de la succion non nutritive d'une tetine.

Duree et mdcanisme d'action des solutions sucrees L'effet analgesique des solutions sucrees apparaft environ 2 minutes apres I'administration orale. Cet effet

peut durer jusqu'& 7 minutes (18). Ce debut rapide de I'effet analgesique suggere un mecanisme active par la presence de la solution sucree dans la bouche plut6t que I'absorption de cette solution sucree. L'effet antalgique du sucre est tres probablement lie ~ la liberation d'opioides endogenes car chez I'animal I'effet antalgique a ete bloque par I'administration prealable de naloxone (4).

Conclusion Les differentes etudes plaident en faveur de I'utilisation de petits moyens simples tels que I'administration de saccharose ou de glucose concentres ou de la succion d'une tetine Iors de la realisation des gestes mineurs tels que les ponctions veineuses chez les nouveau-nes. Cet effet analgesique diminue avec I'age et peut Ctre obtenu jusqu'au maximum 6 a 8 semaines de vie.

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R

Cephal6es chez I'enfant: experience d'une consultation d'analgesie p6diatrique D. Annequin ~ B. Tourniaire I et H. Massiou 2 1 Unite fonctionnelle d'analgesie pediatrique, H6pital d'enfants Armand Tousseau, Paris 2 Service neurologie, H6pital Lariboisiere, Paris

La migraine et la cephalee de tension representent les deux principales causes de cephalee recurrente chez I'enfant. Ces deux diagnostics restent en France largement sous estimes. Contrairement a I'adulte, la migraine est beaucoup plus frequente que la cephalee de tension chez les enfants (1).

Criteres diagnostiques

Chez la mere dans 58% des cas, chez le pere dans 22% des cas.

Caracteristiques de la c6phal6e La mediane de la duree de crise est de 3 heures. Dans 26,4% des cas cette duree est courte inferieure ou egale ~ une heure. La Iocalisation est frontale or bilaterale dans 79% des cas.

Pour I'lnternational Headache Society (IHS), la seule difference avec I'adulte reside dans une duree de crise plus courte (2 heures au lieu de 4). En terme de validite, chez I'enfant ces criteres ont une bonne specificite (92,4%) mais une tres mauvaise sensibilite (27,3%) (2). Si la duree de crise est exciue des criteres diagnostiques, la sensibilite augmente de 10% (3). Les specialistes de la migraine de I'enfant, demandent regulierement une modification de ces criteres (4) (5) (2) (6). Deux criteres devraient eve modifies: une duree de crise plus courte (2, 5) inferieure a une heure (7) avec une localisation frontale ou bilaterale.

Recrutement des patients 199 enfants presentant des cephalees chroniques ont ete adresses ~ la consultation d'analgesie pediatrique sur une periode de 26 mois. Un questionnaire informatise a ete rempli systematiquement.

L'lntensit6 est evaluee comme severe dans 86% des cas.

La douleur est pulsatile dans 77% des cas. Elle est aggravee par I'activite physique dans 69% des cas.

Des nausees sont observees darts 56% des cas et des vomissements dans 43,5% des cas. Les autres traits de la crise se decomposent ainsi: - Phonophobie (70%); - Photophobie (65%); - P~leur (62%); - Amelioration par le sommeil (68%); - Diminution voir disparition des crises pendant les vacances (62%); - Aura visuelle (13%), aura sensitive (2%); - 4 episodes mensuels (mediane) de cephalee sont retrouves; - L'absenteisme scolaire est important puisque 7 jours en moyenne sont manques chez 44% des enfants.

Age La m6diane de I'~ge des enfants vus en consultation se situe ~ 10 ans (3-17 ans). La mediane de I'~ge de survenue de la cephalee se situe ~ 6 ans (1-15 ans)

35% 41%

Selon les criteres IHS (en modifiant la duree de crise 1 heure) le diagnostic de migraine peut etre pose pour 40% des enfants, Si le critere de la duree de crise n'est pas inclu, la fiequence des migraines est alors de 49,5%. Pour les cliniciens, le diagnostic clinique de migraine a ete porte beaucoup plus frequemment (plus de 70% des enfants).

11%

Conclusion

Commorbidit6 -

Atopie Maladie des transports Somnambulisme ou equivalent (l'enfant parle la nuit)

Diagnostic

Antec6dents familiaux Des antecedents familiaux de cephalee ont ete trouves chez 84,8% des enfants.

Ces premieres donnees fran(~aises confirment parfaitement les r6sultats pr6c6dents des etudes internationales. La revision des criteres IHS de diagnostic de la migraine chez I'enfant, apparaft necessaire. 75

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Enqu te sur la douleur et son traitement dans un service de pediatrie E. Fournier-Charriere, B. Edda-Messi, M. Theurin, J.P. Dommergues et D.T. N'guyen La prevalence de la douleur aupres des enfants hospitalises en service de pediatrie medicale a 6te peu etudiee de maniere systematique. Deux enquetes canadiennes ont ete publi~es en t992 et 1996 (1,2): les enfants de tout le departement de pediatrie avaient ete interroges, tant en chirurgie qu'en medecine, en traumatologie et en oncologie. Nous rapportons une enquete r~alisee dans un service de {{pediatrie generale>> de la peripherie immediate de Paris.

Buts de 1'6tude -

Methodes -

-

Connaftre la prevalence de la douleur chez les enfants hospitalises pour une pathologie medicale.

-

-

Comparer I'identification du phenomene douloureux par I'enfant, le parent, I'infirmiere, I'interne.

-

-

Mettre en relation I'identification du sympteme <
-

-

76

Mettre en relation I'identification du sympt6me ~> par les soignants et la prescription d'antalgiques. Comparer ces resultats avec ceux d'une enquete effectuee 10 ans plus tSt, au debut de I'implantation d'une equipe <> (3).

-

Audit effectue aupres de t o u s l e s enfants presents <> a 4 reprises. La question principale concerne la presence ou I'absence de douleur ce jour-I& D'autres questions abordent les soins douloureux effectues ce jour-I& I'emploi de methode d'evaluation de la douleur, les traitements antalgiques prescrits, l'emploi de la creme EMLA, la presence de douleur les jours precedents. L'enfant est ~nterroge lui-meme s'il a plus de 5 ans, en proposant I'echelle visuelle analogue et le dessin du bonhomme. Un des parents est interroge si I'enfant a moins de 5 arts. L'infirmiere presente en charge des soins de I'enfant est interrogee. L'interne de I'enfant repond aux memes questions et precise le diagnostic. Le dossier de soins et les prescriptions sont verifies.

Population etudiee L'enquete est effectuee en 4 journees aupr~s de 70 enfants ~ges de la naissance a 15 ans, dont la moitie ont moins de 18 mois. Les diagnostics sont varies.

RE iON Resultats Douleur pre~sente d'epr~)s les parents (enfants de moins de 5 ens) ou d'apr~s I'enfant (enfant de plus de 5 ans)

28 soit 40% avec EVA Moyenne 36 26 (75% < 50)

Douleur pr~sente d'apr~s I'infirmibre

24 soit 34% avec EVA Moyenne 49 24 (75% < 66)

Douleur pr~sente d'apr~)s I'interne

18 soit 26% avec EVA Moyenne 44 24 (75% < 50)

fraitement antalgique prescrit ce jour en cas de douleur reconnue par I'interne

14 soit 87%

Cr6me EMLA employe~e d'apr6s le parent ou I'enfant (n = 48)

28 soit 58%

Douleur pr~sente les jours pre~c~dents d'apr~)s le parent ou renfant (n = 51) d'apr/)s I'infirmii~re (n = 56) d'apr~)s rinterne (n = 55)

La concordance entre I'enfant et ses soignants ou le parent et les soignants de son enfant n'est pas satisfaisante avec un % d'agrement ~ 72% soit un coefficient de Kappa ~ 0,4. La comparaison avec les enquetes precedentes montre une amelioration de la reconnaissance de la douleur par I'interne et des prescriptions plus adaptees si la douleur est reconnue par I'infirmiere ou I'interne.

42 soit 82% 4,3 soit 77% 4,1 soit 78%

Trsitement antalgique les jours prdc4~dents, si douleur reconnue par I'interne

23 soit 74%

Echelle d'6valuation employ6e

21 soit 32%

BIBLIOGRAPHIE 1. Johnston C.C., Abbott F.V., Gray-Donald K. and Jeans M.E.: A survey of pain in hospitalized patients aged 4-14 years. Clin. J. Pain 8, 154-163, 1992.

2.

Cummings E.A., Reid G.J., Finley G.A., McGrath P.J. and Ritchie JA.: Prevalence and sources of pain in pediatrics inpatients. Pain 68, 25-31, 1996.

3.

Foumier-Charriere E. et Dommergues J.P.: Une enqu~te sur la dou ~ leur dans un service de p6diatrie g~n6rale, l'e journee: ((La douleur de I'enfant, quelles reponses?>>, Unesco, Paris, publication ATDE, 22-25, 1991.

Groupe douleurs oro-faciales

Cephalees de tension P. Henry Dans le groupe des cephal6es chroniques, les cephalees de tension sont les plus nombreuses et il n'est pas rare de faire ce diagnostic chez des malades venant consulter pour migraine. Les caracteres propres du mal de t6te, son evolutivite, permettent souvent d'orienter le diagnostic de cephalee de tension. La douleur est des plus variees, ~ type de brQlures, de fourmillement, d'ecoulemerit liquide, de pesanteur et surtout d'etau. L'intensite de la douleur est vecue comme tres penible mais elle n'a pas le caractere empechant d'une crise de migraine. Le siege est variable, front, base du nez, fronto-occipital, vertex, ensemble de la tete, sans correspondre a aucune

sympt5matisation. L'allure evolutive est particuliere: continue, presente souvent dans le reveil, parfois a renforcement vesperal. Elles peuvent etre episodiques ou chroniques, evoluant alors sur des semaines, des mois, voire des annees. Elles sont volontiers exacerbees par tout ce qui augmente I'etat de tension psychologique, elles sont au contraire att~nuees par tout ce qui sera facteur de detente. Elles peuvent r la consequence d'un etat de surmenage, d'un etat de crispation psychogene, d'un 6tat anxieux et/ou depressif. Dans d'autres cas, elles peuvent 6tre en relation avec des etats nevrotiques plus structures. II n'est pas rare de voir chez un meme sujet 77

des acces migraineux et des cephalees de tension. Seul un interrogatoire bien mene permet de reconnaftre cette intrication qui aura bien set des consequences therapeutiques. La place nosologique des cephalees de tension

est tres debattue. La tradition frans etablit une equivalence cephalee de tension - cephalee psychogene alors que les anglo-saxons defendent une theorie beaucoup plus organique.

Donnees electromyographiques A. De Laat Professeur de Physiologie Orale, Consultation de la Douleur Oro-faciale, Faculte d'Odontologie, Universite Catholique de Louvain, President de la Belgium Pain Society II sera presente un certain nombre de donnees electromyographiques concernant les muscles temporaux et manducateurs, en particulier seront etudies les reflexes d'inhibition provoques par la douleur. Plusieurs reflexes de la m~choire et de la face peuvent etre suscites par des stimuli mecaniques ou electriques. En raison de son utilite possible pour le diagnostic dans la prise en charge de la douleur et du dysfonctionnement de I'appareil manducateur, le reflexe d'inhibition exteroceptive pouvant eve provoque dans le masseter et les muscles temporaux a ete particulierement etudie. Une revue des differentes etudes souligne I'importance cruciale des zones stimulees et du type de stimulation utilisee pour declencher le reflexe. Des etudes plus recentes ont souligne la necessaire calibration de I'intensite des stimuli, des niveaux de contraction, des procedures d'enregistrement, et de I'interpretation objective des composants du reflexe dans I'activite electromyographique du

muscle (EMG). Des resultats contradictoires concernant les differences dans ces reponses aux reflexes inhibiteurs (et excitateurs) entre les patients et les contr61es presentant des desordres temporo-mandibulaires ou des migraines ont ete etablis. Meme si I'absence d'une seconde phase inhibitrice dans I'activite du masseter EMG des patients est souvent constatee, sa sensibilite et specificite en tant qu'outil diagnostique pour la douleur myogene ou le bruxisme reste ~ demontrer. Des etudes contr61ees sur la duree de la seconde periode d'inhibition exteroceptive, chez des patients presentant des cephalees de tension types, ne peuvent confirmer les differences precedemment etablies entre les patients et les sujets asymptomatiques. Des etudes qui impliquent une douleur dans le muscle provoquee experimentalement pourraient apporter un meilleur apergu des caracteristiques des fibres afferentes et du reseau synaptique qui sont impliques dans les reflexes mandibulaires et faciaux.

BIBLIOGRAPHIE De Laat A., Svensson P. and Malacuso G.M.: Les reflexes mandibulaires et faciaux sont-ils modules Iors d'une douleur oro-faciale experimentale ou clinique? J. Orofocial. Pain 12, 260-271, 1998.

78

R

Evaluation des facteurs psychologiques li6s aux c6phal6es de tension: revue des instruments psychom6triques V. Legrain 1 et E. Ophoven 2 1 Departement de Psychologie Clinique, Universite Catholique de Louvain, Louvain-la-Neuve, Belgique 2 Service de Medecine Physique, Clinique Saint-Pierre, Ottignies, Belgique

Les cephalees de tension, bien que sous ce vocable on fasse reference ~ une tension musculaire ou ~ une tension psychique, mettent souvent en evidence un contexte psychologique particulier. Une grande part des etudes relatives aux facteurs psychologiques lies aux cephalees de tension font intervenir la psychometrie. Differents themes sont abordes comme le stress, les coping styles, le lieu de contrele, la personnalite, I'anxiete, la depression, etc. La migraine est aussi prise en consideration, d'autant que les sujets migraineux souffrent egalement souvent de sympt6mes psychologiques et que le diagnostic differentiel entre ces deux formes de cephalees chroniques n'est pas si evident. II semble que la psychophysiologie puisse eve d'un grand secours tant sur le point clinique que sur le point physiopathologique. La notion de stress peut eve abordee de differentes manieres, soit de maniere objective- en tentant d'identifier les situations stressantes - soit de maniere subjective - en decrivant les sentiments de stress vecu. D'un point de vue objectif, les patients souffrant de cephalees de tension ne rapportent pas plus d'evenements de vie majeurs (echelles de life events) que les personnes saines mais bien davantage de contrarietes quotidiennes (echelles de daily hassles). D'un point de vue subjectif, il semble que les cephalalgiques de type tension ont un sentiment de stress perqu plus important que les sujets contr61es, mais equivalent ~ celui des migraineux (Perceived Stress Scale). En fait, ce qui caracterise les cephalagiques, de type tension ou migraineux, c'est une sensibilite beaucoup plus importante aux evenements stressants. La difference entre les cephalees de tension et la migraine, concernant le stress, apparait dans la dynamique temporelle de ce dernier: alors que les cephalees de tension apparaissent pendant la phase de stress, la crise de migraine est plus souvent declenchee apres. Les coping styles sont des strategies cognitives et comportementales utilisees par I'individu pour diminuer ou augmenter - I'impact affectif du stress ainsi que de la douleur (Coping Strategy Questionnaire). Les strategies preferentielles de patients souffrant de cephalees de tension sont la dramatisation, I'amplification de la sensation de douleur et I'augmentation des comportements douloureux. IIs sous-utilisent par contre des strategies plus actives comme la reinterpretation de la douleur, le
Le lieu de contr(~le est une notion qui designe les attributions que le sujet fait quant ~ I'origine, la cause ou la responsabilite d'un evenement comme par exemple les facteurs de sante et de maladie ainsi que la douleur (Headache Specific Locus of Control Scale). L'attribution des causes des cephalees ~ un facteur de fatalite contribue a augmenter I'intensite de la douleur, I'attribution des facteurs propres a sa personne est en relation avec une meilleure identification des facteurs declenchant et des facteurs soulageant les cephalees. II existe doric de nombreuses variables permettant de modifier, dans un sens positif ou negatif, le vecu douloureux des cephalalgiques, et constituant alors de veritables strategies therapeutiques ~fl apprendre aux patients. Au niveau psychopathologique, de nombreuses etudes rapportent des troubles depressifs (Beck Depression Inventory), anxieux (State-Trait Anxiety Inventory) ainsi que des troubles de personnalite tels que les traits hysteriques et hypochondriaques (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory). Cependant, il est vraisemblable qu'un certain nombre de ces etudes puissent 6tre remises en question a cause de biais methodologiques quanta I'utilisation de la psychometrique. Premierement, les questionnaires utilises ont ete valides sur des populations psychiatriques et mentionnent des symptemes somatiques propres ~ ces pathologies psychiatriques et que partagent les cephalees chroniques. Les patients souffrant de cephalees de tension, ou de migraine, ont alors des scores d'office eleves ~ ces echelles psychometriques, et ce independamment de tout etat psychopathologique ou structure particuliere de la personnalite. Deuxiemement, la majorite des etudes ont ete realisees de fas transversale. II semble bien qu'un lien causal {~psychique-somatique~ trop unidirectionnel ait ete pose. Les etudes Iongitudinales montrent que certains des facteurs psychologiques ne surviennent qu'apres I'apparition des cephalees. D'autres biais sont mentionnes: biais de selection, inference d'une structure morbide de personnalite ~ partir des resultats des traitements, heterogeneite des groupes etudies et absence de groupe contreles. Si on accorde une grande importance ~ I'etiologie psychogene dans le cadre des cephalees de tension, I'utilisation des facteurs psychologiques est largement insuffisante pour etablir le diagnostic differentiel entre les cephalees de tension et la migraine. L'apparition des techniques neurophysiologiques et psychophysiologiques a 79

N permis de faire un pas supplementaire. L'utilisation du test de suppression exteroceptive de I'activite du muscle temporal met en evidence, darts le cadre des cephalees de tension, un deficit de la regulation de I'activite neuro-musculaire d'origine central (peut-r le systeme limbique, siege de la gestion des emotions); tandis que I'utilisation des potentiels evoques - en particulier de la Variation Contingente Negative - revele chez les migraineux une hyperreactivite corticale aux stimuli ainsi

qu'un deficit d'habituation en reponse ~ la repetition de stimuli. En conclusion, si la psychometrie reste interessante dans I'etude clinique et physiopathologique des c6phalees de tension, de nombreux progres doivent r realises concernant la fagon d'utiliser cette psychometrie: selection des echantillons, validite et fiabilite des instruments pour les populations ciblees, mode de passation des questionnaires, etc.

i i! i iiiiiiiiiiiiiiiii~i~ii!ili~iiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiii Ui~i~i~i~i~i~iiil ~iii~i~iiiiiiiiii~iiii ~ ~i~iiil ~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~i!ii ~i~i~i~iiii!iiiii!iii ~ii!ii~i-i~i-i~ ~ii~iiiiiiiiiiiiii!iiii~!ii!~!iii ~i~i~i~iiiii!i!ii!ii

BIBLIOGRAPHIE Legrain Vet Ophoven E.: Evaluation des facteurs psychologiques lies aux cephalees de tension: revue des instruments psychom~triques. Douleur et Analg6sie 1, 101-110, 1999.

Groupe douleur et handicap

Expression de la douleur et acces aux soins pour les personnes porteuses d'une trisomie 21 M. Hennequin ~, P. Allison 2, J. Feine 2 et D. Faulks ~ 1 Universite d'Auvergne, Clermont-Ferrand, France 2 Mc Gill University, Montreal, Canada Une enquete realisee aupres de 204 families permet de comparer le niveau de difficultes rencontrees par un enfant trisomique dans differents domaines tels que I'alimentation, la sante, I'acces aux soins et la douleur, en le comparant ~ son frere ou sa soeur, le ou la plus proche en age. En ce qui concerne la douleur, cette etude montre que les parents ont plus de difficultes a savoir si leur enfant trisomique a mal, et ou il a mal. Deux tests cliniques simples, mis en oeuvre pour 76 personnes ordinaires et 26 personnes porteuses de trisomie 21 montrent que les personnes trisomiques ont des seuils de sensibilit6 plus dlev~s, et qu'elles ont plus de difficultes a Iocaliser le stimulus douloureux que les personnes ordinaires. Cette apparente insensibilit~ est davantage due a des difficultds d'expression de la douleur, plut6t qu'~ une baisse de la sensibilite ou de la conduction nerreuse.

80

En ce qui concerne I'acces aux soins, les parents ont plus de difficultes & trouver un medecin pour leur enfant trisomique, que pour leur enfant non trisomique et ce degre de difficulte est tres largement augmente Iorsqu'il s'agit de consulter un dentiste. De plus, I'analyse statistique concernant les traitements dentaires et les differents indicateurs d'acces aux soins montre que, dans certains domaines, I'importance des besoins est negativement correl~e avec I'acces aux soins. En particulier, les enfants qui presentent un risque d'endocardite, et ceux dont le phenotype est tres marque par la triomie 21 sont moins soignes que les autres. La synthese de ces differents travaux suggere que I'acces aux soins pour ces personnes pourrait 6tre ameliore d'une part par I'integration des problemes specifiques au handicap dans la formation initiale des soignants, et, pour certains domaines, par le developpement de services publics de soins specialises.

R

Sous estimation des besoins en soins dentaires pour les patients handicapes M. Hennequin, D. Faulks et D. Roux Centre de Sante Bucco-Dentaire pour les Personnes Handicapees, H6teI-Dieu, CHU Clermont-Ferrand Ce travail est une etude retrospective conduite aupres de 103 patients handicapes soignes sous anesthesie generale pour des pathologies bucco-dentaires. Au cours de la consultation, les proches accompagnant les patients ont ete sollicites pour exprimer le motif declenchant la consultation, et pour estimer: 1) le delai existant entre I'apparition des sympt6mes per(~us et la consultation, 2) le nombre presume de foyers infectieux et/ou douloureux et 3) I'intensite supposee des phenomenes douloureux. L'estimation des besoins en soins, evaluee par le praticien dans les conditions possibles d'examen clinique a I'etat vigile est egalement recueillie. Ces differentes donnees ont ensuite ete comparees aux besoins reels des patients, evalues en fonction des actes realises au cours de I'intervention sous anesthesie generale. Les motifs justifiant la consultation sont: la suspicion de douleur (67%), la presence d'un oedeme (26%) et la presence evidente de pathologies dentaires (7%). Le delai existant entre le premier sympteme reconnu par I'entou-

rage et la date de consultation varie entre 2 semaines et 18 mois, avec une valeur moyenne de 3,7 mois. L'evaluation des besoins en soins par I'entourage du patient, ainsi que I'estimation preoperatoire du dentiste sont significativement inferieures aux soins realises sous A.G. (respectivement (moyenneSD): 2,70,1, 7,40,5 et 10,30,6 actes). Enfin, I'evaluation de I'intensite de la douleur, telle quelle est per(~ue et interpretee par les proches avec une E.V.A., est en moyenne (SD) de 5,40,5 pour les enfants de moins de 12 ans, et de 1,8SD0,5 pour les plus de 12 ans. L'etat d'avancement des pathologies bucco-dentaires diagnostiquees sous anesthesie generale suggere que le vecu de la douleur, de siege buccal est regulierement sous estime pour les patients handicapes. L'acces aux soins dentaires des patients handicapes est limite par leurs difficultes de compliance en presence du dentiste, par leur incapacite a exprimer leur douleur, par I'inaptitude de leur entourage ~ percevoir leur inconfort et par I'inexistance de structures de soins adaptees.

Groupe douleur et soins infirmiers

Evaluation de la douleur chez I'enfant E. Pichard-Leandri et C. Koutchekian Centre de Diagnostic et de Traitement de la Douleur chez I'Adulte et I'Enfant, Institut Gustave Roussy, Villejuif

Introduction Les douleurs des enfants restent encore moins bien prises en compte que celles de I'adulte mais meritent pourtant une attention particuliere surtout quand il s'agit d'enfants porteurs de maladies graves quelles qu'en soient la gravite et I'evolution. II faut toujours au cours de I'examen medical classique faire I'hypothese d'une possible douleur et orienter I'examen en ce sens, en tenant compte de la maladie, de I'~ge, du handicap eventuel. Cependant, depuis quelques annees, les antalgiques ont heureusement pris une meilleure place en pediatrie. Le recours ~ des produits ou ~ des techniques regardees autrefois comme dangereuses est devenu realite. Donner

de la morphine a un enfant par exemple n'est plus ni exceptionnel, ni synonyme de fin de vie.

I. Une douleur, des douleurs ou les differents types de douleurs que I'on peut rencontrer Un peu d'anatomie... Tres schematiquement, il existe dans le corps des fibres nerveuses tres fines avec des structures cutanees ou proches des organes et des articulations, qui vehiculent la douleur de I'endroit o0 elle nait jusqu'~ la moelle epiniere vers le cerveau. Elles cheminent a cete de fibres 81

)N plus grosses, recouvertes de myeline, qui permettent au corps de distinguer I'environnement (chaud, froid, pression .... ) et dont un des r61es est de freiner les informations des fibres de la douleur. On peut alors mettre en jeu en cas de douleur un systeme de protection exterieure: massage, frottement, glace ou compresses chaudes .... Une alteration de ces grosses fibres Nee & la maladie peut entrafner des douleurs spontanees tres particulieres et souvent insupportables. Elles sont appelees douleurs neuropathiques. Elles sont permanentes, lancinantes et donnent une sensation d'inconfort (brQlure, fourmillement, decharge electrique...). Elles sont declenchees spontanement ou par I'effleurement de la peau, le c~filinage par exemple, rendant ce qui est source de relation affectueuse inadaptee et terriblement inconfortable, ce qui est bien deroutant pour les parents et les soignants. Elles sont difficiles & imaginer, et & rechercher. Elles ne repondent en general pas aux antalgiques traditionnels, paracetamol, codeine, morphine, mais a d'autres medicaments. Les fibres de la douleur peuvent egalement eve fortement ou Ionguement excitees et les fibres inhibitrices sont debordees. On parle alors de douleur nociceptive qui se traduit chez I'enfant comme chez I'adulte par une nevralgie Iocalisee, irradiante, lancinante. Ce sont les douleurs les plus frequentes, plus faciles a diagnostiquer que les precedentes. Ce sont celles qui atteignent le squelette, les muscles. Elles sont dites nociceptives somatiques. Celles qui naissent des organes (estomac) sont des douleurs nociceptives visc~rales. Elles r6pondent aux antalgiques classiques bien choisis en fonction de I'intensite et de la duree de ces douleurs. II. Douleurs et duree II importe de bien differencier la douleur aigue de la douleur qui dure car la reconnaissance et la prise en charge y sont correlees. La douleur aigu~ donne lieu a un cortege de signes emotionnels avec des designations directes. Sur le plan emotionnel, I'enfant crie, hurle, pleure et bien que les mamans sachent que le cri n'est pas forcement correle l'importance du traumatisme, la non consolabilite est un element determinant dans le diagnostic. Ces signes emotionnels s'associent en general ~ des signes directs: I'enfant montre oe il a mal et est tres vigilant afin qu'on ne touche pas la zone abfmee. II peut boiter et peut eviter tout mouvement. II est doric plut6t facile de diagnostiquer une douleur aigu~ chez I'enfant, mais le probleme reste d'en apprecier I'importance et la reponse a proposer.

82

La douleur durable: Lorsque la douleur dure, les signes vont se modifier et en cas de douleurs intenses, deux a trois jours suffisent ~ imprimer un impact sous forme d'atonie, de retrait, de desinteret et d'hostilite qui gommeront avec le temps tous le signes emotionnels. III. Douleurs... des moyens simples et moins simples pour evaluer I'intensite Pour I'enfant de plus de 5 ans, avec communication normale L'echelle visuelle analogique (EVA) permet de chiffrer cette douleur si I'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un deveIoppement psychomoteur normal. Elle utilise le principe de I'auto-evaluation qui est le moyen te plus fiable de quantifier sa douleur. On presente a I'enfant une reglette avec en bas <> et en haut ,douleur maximale>>. II place par analogie au thermometre le curseur sur la reglette presentee verticalement, en fonction de ce qu'il ressent. L'autre c6te de la reglette est graduee de 0 a 100 mm. L'enfant estime ainsi lui-meme I'intensite de sa douleur. Des cubes de volume et de poids progressifs sont & I'etude pour les enfants plus petits (3-5 ans). Le dessin sur le bonhomme est propose ~ partir de 5 ans. II s'agit d'une silhouette de face et de dos, avec quatre rectangles correspondant a I'intensite douloureuse. On demande a I'enfant de choisir des couleurs pour indiquer <>, <>, <~beaucoup>> et {>, qui seront attribuees a chaque rectangle. II les reporte ensuite sur le dessin de face et de dos en fonction de ce qu'il ressent. Cela permet de Iocaliser la douleur et d'en evaluer I'intensit& L'evolution de ce test dans le temps donnera des indications sur I'evolution de la maladie et I'efficacite du traitement. Pour l'enfant de moins de 5 ans ou I'enfant handicapS, non communiquant Ce sont des echelles qui 6valuent le comportement spontane ou provoqu6. Elles exigent des observateurs qui peuvent eve aussi bien les soignants que les parents, une observation rigoureuse qui permettra de remptir une dizaine d'items cote de 0 ~ 4 afin de prendre conscience et de suivre I'etat douloureux sous traitement. Traiter la douleur de I'enfant est une necessite, encore faut-U la traiter avec les bonnes armes et au bon moment. L'~valuation dolt pouvoir preciser la Iocalisation, I'intensite et le type de douleur vecue par I'enfant.

R

Evaluation de la douleur de la personne

gde

F. C a p r i z - R i b i e r e 1 e t H. F e r n a n d e z 2

1 Service de Medecine Geriatrique, H6pital de Cimiez, CHU Nice 2 Cadre Infirmier superieur, Departement Douleur- Medecine Palliative, H6pital Pasteur CHU Nice La complementarite du travail medecin - equipe soignante ne se discute pas dans I'evaluation et la prise en charge de la douleur de nos afnes, et ce d'autant qu'apparaft la perte d'autonomie. Malgre la charge de travail rencontree dans nos unites, le medecin et le soignant doivent posseder une vision a la fois identique et complementaire du probleme pour que leur approche ne se termine pas <>: -

mCme connaissance de terrain;

-

m6mes echelles d'evaluation;

-

mCmes objectifs de prise en charge;

-

memes objectifs therapeutiques.

Le probleme de I'evaluation peut se situer parfois aiileurs, dans la confusion des informations ciiniques initiales (riches, entremelees, parfois decourageantes). En effet il nous faut preciser le(s) type(s) de douleurs concernes par I'evaluation (douleur plus aigue au moment des soins? douleurs chroniques se greffant sur une polypa-

thologie?) et le type de population ~gee concernee (valide, grabataire, dement). Le mode d'evaluation choisi alors avec discernement en donnant de fa?on prioritaire la parole au patient inclus le dialogue de toute une equipe. Mais cette evaluation en geriatrie ne s'arrr pas cette vision des choses, et dolt s'integrer ~ une evaluation gerontologique globale, plus riche d'informations, prenant ainsi en consideration la polypathologie, que celle-ci s'exprime en cascade ou en chafne. De plus la place de I'infirmiere dans le projet de soins est preponderante de part sa presence continue aupres du patient et de sa formation specifique. De ce fait elle est le trait d'union <{privilegie>> entre le medecin geriatre et la personne ~gee De part la pertinence de cette evaluation, nous pouvons esperer reperer t'ensemble des probiemes oO la douleur s'exprime et pouvoir soulager de fagon plus efficace nos patients ofiges, chez qui la douleur est encore trop souvent banalisee, et de preserver ainsi I'autonomie precieuse a cet ~fige.

L'evaluation de la douleur chez la personne ,cMode ou Necessitd)) M me R o s a t i , M me D i s s a r d , M me B r a u n e t M me S o u e l

Service Regional de Soins Palliatifs, H6pital Bel Air, Thionville Une enqu6te a ete effectuee dans les services de Geriatrie (Court, Moyen et Long Sejour, maison de retraite, domicile). Ce travail a ete mene par un groupe d'IDE dans le but de cerner les difficultes rencontrees par les equipes face a la prise en charge chez la Personne Agee. Cette enquete revele: - de faqon unanime: le personnel soignant est sensibilise a la douleur mais se sent impuissant face ~ sa prise en charge; - chiffres ~ I'appui, il apparaft que la formation du personnel soignant est nettement insuffisante ou inadaptee, ce qui a pour consequence une meconnaissance et une mauvaise utilisation des outils d'evaluation de la douleur;

prendre en charge la douleur est-elle une mode ou une n6cessite? Les etablissements de sante ne repondent que partiellement aux demandes de formation; mais les soignants non formes et conscients de cet etat de fait, ne font appel que minoritairement aux referents ~{douleuD>, tout en exprimant un sentiment d'isolement, de souffrance et d'impuissance face D la douleur. Une reponse medicale est encore trop souvent attendue par les IDE de fa?on passive alors que son r61e (IDE) est primordial dans la prise en charge de la douleur.

83

Symposium SIMS

Place des pompes d'analgesie auto-contrelee dans ia prise en charge de ia douleur chronique N. M e m r a n et M.J. Rosset

Departement d'Evaluation et Traitement de la Douleur/Medecine Palliative, Hepital Pasteur, Nice

La miniaturisation des pompes, primitivement utilisees en analgesie post-operatoire sous forme de macropompes beaucoup plus encombrantes, a permis d'elargir I'indication de ce que nous pouvons denommer ~>. Cette technique regroupe I'utilisation de pompes plus ou moins sophistiquees, de tubulures a usage unique, de sites d'injection parfois implantes comme les ports pour perfusion intraveineuse. Latherapie par infusion peut, toutefois, s'administrer par differentes voles: intraveineuse (IV), sous-cutanee (SC) arterielle, voire dans des cas beaucoup plus rares par vole perimedullaire, Les indications de la therapie par infusion sont tres larges (2) et regroupent quatre domaines majeurs:

Voies d'administration des opiaces en fonction des particularites cliniques (1)

Circonstances 0rsle Rectale Sub-

Buccale Trans-

Sous-

dnrmiqun cutsnea

linouale

Vomissements 0 Occlusion 0 Dysphagie 0 Diarrhee 4+ Colostomie ++ Troubles

++ ++ +4 0 0

++ ++ ++ ++ 4+

++ ++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++ ++

cognitifs

+

+

0

0

4+

++

Comas Troubles

0

++

0

0

++

++

Coagulation [Edeme

0

++

++

++

+4

0

4+

4+

++

++

0

++

++

++

++

++

0

++

+4

+

+4

++

0

++

++

++

++

0

++

-

delivrance d'antibiotiques;

-

analgesie;

generalise

-

chimiotherapie;

Variation

-

alimentation parenterale totale assortie d'hydratation,

frequente desd0ses Titration

Les objectifs de depart de la therapie par infusion etaient de permettre une plus grande mobilite evitant, pour les patients, une contention autour d'un environnement encombrant fait de machines, tubulures et potences & perfusion. Cet objectif a eta ensuite conforte par d'autres avantages: kinesitherapie, deambulation, retour & domicile. L'analg~sie par p o m p e ambulatoire s'utilise dans des douleurs chroniques, Iorsque la vole orale n'est pas efficace ou impossible en raison de troubles de la deglutition. L'analgesie auto-contr61ee par pompe ambulatoire dans la douleur chronique s'adresse ~ des douleurs generalement severes, impossibles a contr6ier par d'autres voles Le tableau suivant rappelle les differentes voles d'administration des opioTdes potentiellement applicables dans ta douteur chronique accompagnee de sympt6mes ou survenant dans on cadre particulier. (1) Comme cela est mentionne dans le tableau, I'analgesie sous-cutanee par pompe ambulatoire est deconseillee en cas de troubles de coagulation ou bien, Iorsque les patients presentent des troubles cognitifs ne permettant pas de tirer profit d'une veritable technique d'analgesie auto-contr6lee. 84

initiale Pics d0ul0ureux

(breakthrough pain) ++

La superiorit6 de I'analgesie par pompe ambulatoire se manifeste tres largement par rapport a I'utilisation de morphine par vole orale en cas de vomissements, occlusion, dysphagie mais, dans ces circonstances, la vole transdermique par patch est egalement possible. Le prescripteur dolt, alors, faire son choix en fonction d'autres criteres, par exemple entre I'analgesie par patch et I'analgesie par vole sous-cutanee utilisant une pompe ambulatoire. La necessite de varier frequemment les doses d'opidfdes, de titter, d'associer les opiofdes tout au long du nycthemere a d'autres substances adjuvantes, de pouvoir traiter rapidement par auto-contr61e les pics douloureux survenant darts ta douteur du cancer, orientent plus volontiers vers une technique d'analgesie par pompe. Cependant, en dehors de I'impossibilite absolue d'avaler les opiaces, I'ensemble de la prise en charge de la douleur chronique d'un patient peut se faire en combinant la vole tansdermique par patch aux autres voles non invasives telle que la vole orale ou la vole sublinguale. Dans la douleur chronique non cancereuse, le patch de fentanyl (Durogesic | n'a pas d ' A M M en France (contrai-

R rement a d'autres pays). L'analgesie par pompe ambulatoire trouve, alors, une place de choix pour contrCler rapidement et efficacement les douleurs chroniques severes et invalidantes que I'on retrouve parfois dans les polypathologies degeneratives du sujet ,r (3). Le domicile, grace aux services de soins a domicile et aux services d'hospitalisation ~ domicile, devrait beneficier dans les prochaines annees d'un developpement considerable favorisant les alternatives ~ I'hospitalisation. Peu d'etudes concernent I'utilisation de pompes ambulatoires dans le cadre de la gestion de la douleur chronique. II semble interessant de rapporter ies resuitats d'une enquete europeenne realisee en Suede (4) aupres de 91 structures de prise en charge de la douleur, 18 cliniques oncologiques, 27 structures de soins a domicile et 20 unites de soins palliatifs. L'enquete couvrait un total de 156 unites dont deux tiers ayant fair un retour en reponse a 7 questions: type de materiel utilise pour I'analgesie ambulatoire par pompe, impression positive ou negative de I'utilisation du materiel, les trois principales indications, les drogues utilisees, pour quelle duree et avec quels effets secondaires. Les indications de pompes portables ont, atravers cet article, trois avantages: -

Dans le contexte palliatif: bon contrCle de la douleur malgres les troubles digestifs, les difficultes a avaler, les etats d'occlusion intestinale.

-

Deux autres avantages sont egalement declines: les concentrations plasmatiques constantes des drogues analgesiques, et I'interr de liberte de mouvement du patient, retentissant favorablement sur sa qualit~ de vie.

Les reponses ~ I'enquete montrent un interet tres favorable ~ I'utilisation des pompes d'analgesie dans la gestion de la douleur chronique. Cependant, pour 30% d'entre eux, I'interet est nuance par le fair qu'ils n'en voient pas I'utilite dans leur population de patients. La morphine est utilisee dans 7370 des cas, associee ~ des benzodiazepines ou des neuroleptiques dont I'haloperidol (22% des cas), ce qui laisse entendre que ces patients presentaient des symptCmes entrant dans le cadre de prise en charge palliative. Au total Le developpement des alternatives ~ I'hospitalisation, la mise en place de reseaux de soins favorisant le maintien ~ domicile de patients algiques severes, dans un contexte palliatif, devrait favoriser les indications de plus en plus nombreuses d'analgesie par pompes ambulatoires. La place de cette technique ne dolt passe limiter au domaine cancerologique, mais permettre une prise en charge rapide de douleurs chroniques severes, y compris dans le cadre du domicile.

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Place de I'analgesie auto-contrClee par le patient (PCA) dans la prise en charge d'un patient douloureux chronique. RCle du me decin; organisation pratique M.C. Douard, B. George et H. Falkman Unite d'evaluation et de traitement de la douleur, Service d'Anesthesiologie, Pr B. Eurin, HCpital Saint-Louis, AP-HP, Paris. La prise en charge medicamenteuse d'un douloureux chronique dolt respecter les regles recommandees par I'OMS et suivre la chronologie bien connue des paliers: Palier 1: substances non opidfdes, palier 2: Opio'ides faibtes, palier 3: Opid~des forts. Malgre un respect strict de ces pratiques de prescription, certains patients sont mal ou insuffisamment analgesics par les morphiniques adminis-

trCs par vole orale ou par vole transcutanee. Le recours d'autre voles d'administration est alors necessaire, qu'il s'agisse de la vole sous-cutanee, intra-veineuse, ou intrarachidienne. Les techniques dites d'analgesie auto-contr& I~e par le patient (PCA) initialement utilisees dans les unites de soins intensifs pour le contrCle de la douleur postoperatoire ont ere ensuite utilisees chez des patients 85

douloureux chroniques. Cependant les modalites d'utilisation de la PCA en douleur chronique different de celles utilisees en douleur aigue: le principe de la PCA en douleur aigue chez des patients naffs de morphiniques repose sur la seule administration de bolus analgesiques realisee awes une titration. En revanche, la PCA utilisee chez des douloureux chroniques, deja sous des doses importantes de morphiniques peros, implique I'association d'une administration continue de morphiniques et de bolus supplementaires {{auto-administres>~ par le patient Iors des pics douloureux non contr61es par le ~{debit continu de base~. Ces techniques d'analgesie autocontr(~lee par le patient douloureux chronique peuvent parfaitement 6tre utilisees a domicile sous reserve d'en connaftre les indications, les contre indications, de respecter certaines conditions de s6curite et de mettre en place une infrastructure materielle adaptee.

Indications de la PCA chez le douloureux chronique -

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La douleur instable chez un douloureux chronique, habituellement cancereux, mal contr61ee par les analgesiques du palier 3 (opioides forts) administres per os ou par voie transcutanee (fentanyl transdermique). La douleur stable equilibree par un traitement morphinique responsable d'effets secondaires incontr61ables par les therapeutiques habituelles (nausees, vomissements, syndromes pseudo occlusifs, marge etroite entre I'efficacite clinique et les signes de surdosage). L'efficacite tres incomplete d'un traitement par voie orale malgre de fortes posologies et une rotation des antalgiques (morphine, hydromorphone, fentanyl transdermique...), les etats hyperalgiques necessitant pour obtenir une reduction rapide de I'intensite douloureuse une administration parenterale des antalgiques. L'impossibilite d'utilisation de la voie orale pour des raisons mecaniques hautes (O.R.L.) ou digestives (grele radique ou grele court entra;nant une malabsorption, carcinose peritoneale responsable d'un syndrome subocclusif)... L'urgence therapeutique devant un syndrome douloureux hyperalgique.

Contre indications de la PCA chez le douloureux chronique Les syndromes psychiatriques authentifies, la toxicomanie active, les syndromes depressifs non lies au syndrome douloureux, les patients mentalement limites incapables de comprendre les modalites pratiques d'utilisation de la PCA, I'absence d'infrastructure permettant le retour domicile, enfin, le refus du patient ~ cette technique qu'il juge a priori invasive et contraignante.

PCA chez le patient douloureux chronique Celle-ci doit se faire en milieu hospitalier, en hospitalisation traditionnelle ou en h6pital de jour dans une struc86

ture d'evaluation et de traitement de la douleur. En effet, avant toute mise en route de ces techniques, une evaluation precise du patient, de la symptomatologie douloureuse et des traitements re(~us doit eve faite. Cette evaluation doit permettre de verifier que le patient peut raisonablement beneficier de cette technique en milieu hospitalier dans un premier temps, a domicile ensuite. Le calcul des posologies. Le passage de la voie orale & la voie parenterale de morphine se fait selon un schema classique d'equivalence des doses; en pratique on fait la somme des quantites de morphine orale absorbees quotidiennement par le patient et on divise par 2 ou 3 selon la voie parenterale choisie (respectivement sous-cutanee ou intraveineuse). Rappelons que le calcul de la dose journaliere totale doit tenir compte des doses de morphine LP et des doses de morphine immediates absorbees en {{inter doses~>. Ce calcul permet d'evaluer le {{d6bit de base>~ de la pompe. L'avantage des pompes actuelles est de permettre au patient de s'administrer a la demande des interdoses supplementaires de morphine ou {{boluses. Le medecin doit donc fixer la posologie et le rythme d'administration de ces bolus; en principe on calcule I'interdose sur la base du debit horaire. Exemple: un patient avait par jour 400 mg de morphine LP en deux prises; il prenait en plus 1 comprime par jour de 20 mg de Sevredol | Iors d'un acces douloureux. II avait donc une dose totale journaliere orale de 420 mg de morphine, ce qui equivaut a 210 mg/J en administration par voie souscutanee continue, soit 8,5 mg/heure. Lors de la programmation de la pompe, on choisira la concentration de morphine: en principe on choisit une concentration 10 mg/ml, mais des concentrations a 20 ou 30 mg/ml sont parfois utilisees chez des patients necessitant de tres hautes doses de morphine quotidiennes. Le {{debit de base~ de la pompe sera donc de 8,5 mg/heure: dans le cas particulier on programmera des bolus de 8 mg. Quant I'intervalle libre (ou periode refractaire au cours de laquelle la pompe ne repondra pas a la demande du patient), il sera etabli selon divers criteres: frequence et periodicite des acces douloureux, activite du patient, contexte psychologique. II n'y a pas de regle permettant de fixer un intervalle libre <{type,s; dans notre experience celui ci varie selon les patients (et selon les caracteristiques de leur douleur) de 30 minutes a 4 heures.

La mise en route de la PCA Le passage de la voie orale a la voie parenterale doit se faire dans I'heure prec6dant I'administration habituelle de morphine orale LP. II va sans dire que cette administration orale sera interrompue. On choisira en premiere intention la vole sous-cutanee qui permet un apport constant de morphine sans interference avec d'autres m6dicaments perfuses simultanement. Lorsque la voie sous-cutanee est contre-indiquee (troubles de la coagulation, eedemes souscutanes importants, scl6rodermie...) il est preferable de recourir a la voie veineuse. II est alors recommande d'utiliser une voie veineuse specifique ou d'utiliser une valve anti retour si la voie veineuse specifique est impossible. Differents morphinomimetiques peuvent etre utilises: la

morphine est la plus couramment utilisee en France, d'autres morphiniques (hydromorphone, fentanyl, sufentanyl) sont utilises dans les pays anglosaxons (1, 2). Les prescriptions de morphine sont, depuis juillet dernier, faites sur des ordonnances securisees pour une duree de 28 jours. Les prescriptions doivent eve tres precises, les concentrations et les doses de morphine pouvant eve tres elevees. En pratique, si le patient est douloureux, on titrera la dose de morphine necessaire pour obtenir un score < 30 I'EVA; la titration consiste & faire ~ intervalles reguliers (toutes les 10 minutes en IV, toutes les 30 minutes en sous-cutane) un ou plusieurs bolus consecutifs jusqu'a I'obtention d'une analgesie consideree comme acceptable par le patient; la pompe est alors mise en route selon le programme choisi. A noter que, en cas de syndrome hyperalgique, la titration sera toujours faite par vole veineuse, les injections se faisant alors toutes les 10 minutes (3). En revanche, si le patient est peu ou pas douloureux au moment de la mise en route de la pompe, la titration est inutile; on se contentera de brancher la pompe prealablement programmee: dans le cas presente ici, la pompe sera reglee a 8,5 mg/h avec des bolus de 8 mg toutes les 4 heures car il s'agit d'une douleur assez stable avec un seul acces hyperalgique/jour. La surveillance du patient dolt r faite par des infirmieres formees a ces techniques; elle comporte le contr61e regulier de I'intensite douloureuse cotee sur I'echelle visuelle analogique (EVA) ou sur une echelle numerique (EN). Elle dolt aussi comporter une evaluation de la sedation induite par le traitement; cette evaluation de la sedation induite dolt eve notee sur une echelle en quatre points; 0: pas de sedation, 1: patient endormi mais facilement eveillable par stimulation orale, 2: patient endormi eveillable par stimulation manuelle, 3: patient tres endormi. L'EVA et I'echelle de sedation doivent figurer sur la feuille de surveillance clinique du patient. La prise en charge du patient dolt enfin comporter la prevention et le traitement d'eventuels effets secondaires induits par la morphine (constipation, nausee, vomissements, retention urinaire, somnolence, hallucinations).

Le retour a domicile Celui ci peut etre envisage de 2 fagons: soit le retour domicile se fait dans le cadre d'une hospitalisation & domicile (HAD) qui prend en charge le patient et fournit toute I'infrastructure necessaire, soit il s'agit d'un retour a domicile sans HAD et une organisation plus complexe est & mettre en place. Les conditions de retour en HAD seront traitees au cours de ce symposium; seule sera evoquee ici I'organisation d'un retour a domicile ayant recours des infirmieres liberales et des prestataires de service. Des I'obtention d'une analgesie stable, depourvue d'effets secondaires invalidants, et sous reserve d'une organisation Iogistique precise, le retour a domicile poura etre envisage (3). Cette organisation comporte I'etablissement d'un relais medecin referent douleur, medecin traitant, pharmacien d'officine, infirmiere liberale formee ces techniques, famille du patient. Elle comporte en outre la raise en place d'une structure adequate assurant la fourniture de tout le materiel necessaire (location de pompes, approvisionnement en cassettes, tubulures, aiguilles, pansements...). Un carnet de surveillance du patient permettra d'assurer une liaison ecrite entre les differents intervenants. Afin d'assurer une efficacite optimale du traitement par PCA et pour prevenir d'eventuels effets indesirables un protocole d'anticipation precis sera fourni au patient.

Conclusion La prise en charge ~ domicile de patients douloureux chroniques sous PCA est parfaitement realisable a condition de mettre en place une infrastructure precise et fiable fonctionnant 24 heures sur 24; cette prise en charge repose aussi sur la qualite des liaisons etablies entre les differents intervenants; elle repose enfin sur la formation des equipes hospitalieres et extra-hospitalieres responsables du traitement et de la surveillance du patient.

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87

L'analgdsie. Un des axes majeurs de la prise en charge en Hospitalisation a Domicile (HAD AP-HP) R. Patte Praticien Hospitalier, Medecin responsable du Service medical de I'Hospitalisation & Domicile, Assistance Publique, H6pitaux de Paris Reaffirmons-le d'emblee, et en langue originelle: TIME IS MONEY... ! Quel rapport avec I'analgesie? La reponse est simple: le ((savoir prendre son temps (time)>~ pour 6va/uercorrectement la douleur d'un malade constitue une richesse (money) primordiale dans le recueil des donnees mais aussi une assurance dite ((qualit~>> methodologique quant aux traitements antalgiques dispenser. Si I'enrichissement pecuniaire peut 6tre I'objet d'une course individuelle ou collective permanente, tout comme les points ISA 1 a I'h6pital, I'enrichissement d'un recueil de donnees pertinentes dolt s'inscrire comme une obligation de qualite pour la prise en charge des malades algiques. II devrait ~tre impensable d'administrer un traitement antaigique a un patient sans au prealable connaitre sa ccquantit6 de douleur~ nisavoir de quel type de douleur il se plaint. En effet, si nous emprunterons la definition internationale de I'lnternational Association for Study of Pain (IASP) la douleur est une ((experience deplaisante, complexe tant physiologique qu'emotionnelle avec un dommage tissulaire reel ou potentiel ou decrite en ces termes>>; elle concerne donc un sujet vivant. Cette douleur - schematiquement, peut etre de trois types: - En exces de nociception. - Neuropathique. - Idiopathiques et psychogenes, diagnostic d'exclusion. II existe des outils valides pour 6valuer les deux premiers types de douleur, ce sont certains de ces outils que quotidiennement le personnel de I'HAD utilise, outils qui ((consomment du temps>~ mais ((rapportent beaucoup~> au malade, au personnel et au medecin de famille.

Paris, tout comme n'importe quel h6pital, mais avec certaines particularit6s structurelles. Son budget est fix6 actuellement pour la prise en charge de 820 malades, adultes et enfants. Elle comprend une direction administrative, une direction des soins (infirmier(e)s, aides-soignant(e)s, puericultrices, sages-femmes), une pharmacie de type hospitalier, un service Iogistique <> car I'h6pital se rend au domicile 2, un service social sans lequel route prise en charge a domicile serait illusoire, un service di6tetique, et depuis 1992 un service medical de coordination associe au service de coordination infirmier. La particularite de cet h6pital est d'etre (> en seize 3 equipes de soins proches du domicile des patients adultes. Deux 6quipes forment un service sous la responsabilite d'un Cadre Sup6rieur Infirmier; Un medecin dit (> a la responsabilit6 m6dicale de deux services. Chaque equipe, sous la responsabilite d'un Cadre Infirmier, est compos6e d'infirmi~res et d'aides-soignantes; il y a une assistante sociale par 6quipe soignante. Les patients sont admis sur prescription medicale soit hospitaliere et c'est un transfert d'h6pital, soit a la demande d'un m~decin de ville, ce depuis le decret du 08 Oct. 92. Au domicile, c'est le medecin de famille, choisi par elle, qui est juridiquement responsable des soins a domicile, particularisme essentiel de I'HAD. Deux secteurs sont specialises et couvrent Paris et cent cinq communes peripheriques: I'obstetrique et la p6diatrie. L'equipe pediatrique n'est composee que de puericultrices, fonction indispensable pour une prise en charge domicile de I'enfant.

Le personnel Prdsentation de I'Hospitalisation a Domicile (AP-HP) L'h6pital L'Hospitalisation a Domicile est un h6pital ~ part entiere au sein de I'Assistance Publique - H6pitaux de

L'ensemble du personnel de la structure repr6sente environ 580 personnes. Le personnel soignant se decompose en 235 infirmier(e)s, 15 puericultrices, 105 aides-soignantes, douze kin~sith6rapeutes, deux ergoth~rapeutes, huit dieteticiennes.

Indice Synthetique d'Activit6 de la Medicalisation des Systemes d'lnformation. 2

Avec tout le caractere intrusif que cela peut rev6tir...

3

La restructuration 9eographique sera effectives des decembre, il y avait 24 equipes differentes anterieurement; I'objectif de cette restructuration est d'optimiser en plages horaires de travail et en mobilite toutes les fonctions soignantes.

88

R Le Service medical est compose de six equivalents temps plein (neuf medecins) coordonnateurs, trois psychologues temps plein 4. Six sages-femmes composent I'equipe obstetricale.

Projet mddicaP En 1997 notre hepital a redige son projet m~dical, fondement du projet d'~tablissement. La prise en charge de I'analgesie est en seconde position dans les objectifs de prise en charge au domicile. En juin 1999 un Comite de Lutte contre la Douleur (CLUD) a ete cree. Parmi les objectifs de cette instance, I'~valuation permanente des procedures ci-dessous decrites mais surtout des r~sultats obtenus, en est le fondement.

Les outils d'evaluation (rappel) En HAD, nous sommes au domicile du patient, en pre~sence de son entourage auquel il n'est pas question de demander de sortir pour effectuer les soins... L'evaluation de la douleur d'un malade dolt considerer le contexte psychosocial dans lequel il se situe, que la douleur soit aigu~ ou chronique. L'evaluation d'une douleur se doit d'etre quantitative (1) et qualitative ~ la recherche du type de douleur en question. La meilleure des evaluations dolt eve faite par le patient Iui-meme, il s'agit alors d'une auto-evaluation et nous detaillerons la procedure ci-apres, mais pour les patients pour lesquels pour des raisons culturelles, des impossibilites cliniques (aphasie, alzheimer, coma, grand age...) I'auto-evaluation est impossible, nous faisons appel a des echelles d'het~ro-~valuation validees. II existe divers manieres de quantifier la douleur: toutes sont utilisee en HAD, mais principalement les Echelles numeriques (EN), les 6chelles verbales (EV) (2, 3) et Visuelles Analogiques (EVA) (4, 5). Les echelles d'auto-evaluation qualitativesfont appel, en HAD, au Questionnaire De Saint-Antoine (QDSA) (6), issu du Questionnaire McGill (7-10). Pour les hetero-evaluations, qu'apres tentative infructueuse d'auto-evaluation, nous utilisons I'echelle Doloplus, validee en janvier 99, le collectif d'evaluation n'ayant pas encore diffuse de publications. Pour les enfants, outre I'echelle d'AmieI-Tison, 1'echelle d'hetero-evaluation Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) (6, 11-14) est utilisee par I'equipe des puericultrices.

Dans la pratique Ce qui est actuellement mene au sein de I'Hospitalisation ~ Domicile de I'Assistance Publique, ne pourrait se faire sans le concours efficace, voire tenace, repete, de chacune des fonctions soignantes ~ domicile, surtout les infirmi~r(e)s (15); n'est-ce pas elles qui passent le plus de temps aupr~s des malades qui nous sont confies? Leur role est vraiment irremplar Ces deux outils (EVA et QDSA) sont disponibles pour le personnel de I'Hospitalisation ~ Domicile de I'Assistance Publique des Hepitaux de Paris, permettant au patient adulte, et ~ lui seul d'auto-~valuersa douleur. Le mode d'emploi ci-dessous pourrait paraFtre trop detaille, mais il est indispensable de prendre ce temps optimal necessaire pour permettre au malade de retrouver dans son histoire sa douleur extreme et I'aider ~ aller au del~ d'une recherche semantique, ce qui n'est pas le but de ce questionnaire. En aucun cas cette feuille ne dolt 6tre simplement deposee chez le malade et reprise le lendemain. II dolt etre accompacjn6 pour le remplissage, le personnel soignant de I'HAD prend ce temps... L'Echelle Visuelle Analogique: II s'agit de permettre au malade de quantifier I'intensite de la douleur uniquement somatique dont il se plaint. II existe des reglettes double face, en plastique representant une fine ligne grise analogique avec gauche I'expression < puis ~ I'extremite droite de la ligne <>. Parcourt cette ligne grise, un styler rouge, mobile depla?able de gauche droite et vice versa. Au dos de cette reglette figurent les memes notations mais la ligne grisee est divisee en dix portions egales par dix chiffres successifs de 0 ~ gauche ~ 10 ~ droite. C'est sur un de ces chiffres que le patient arretera le curseur. Cette reglette est presentee au malade competent par sa face non graduee en lui indiquant les points suivants: Quantifier sa douleur avec cette reglette necessite forcement un effort de memoire de sa part car si la notion { fait reference ~ un etat de bonne sante 6, <> implique la recherche de souvenir pre~cisdans son histoire (16-18). La phrase permettant souvent au malade de se souvenir pourrait etre la suivante: <{que/ est /e moment precis de votre histoire o# votre corps a endure une douleur telle qu'en aucun cas vous ne souhaiteriez la revivre?~. Tousles patients ne peuvent quantifier leur douleur, soit parce qu'ils sont inconscients, soit qu'ils ne peuvent comprendre la finalite d'une telle evaluation, soit parce que leur memoire est partiellement ou totalement indisponible.

4

Deux pour les services adultes, une pour la perinatalite et la pediatrie.

6

Absence totale de perception de quelque zone du corps que ce soit, corps quiescent.

7

La notion de douleur extreme imaginable fait totalement abstraction du Sujet et de son histoire, les points de comparaison que trouve le malade etant alors pulses dans I'histoire d'un autre Sujet imagind; si la douleur extreme imaginable devait ~tre conservee, la validite de I'EVA en p~tirait. Testons cela sur nos propres douleurs extremes...

Document disponible aupres du service medical de la structure.

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fb N Lui indiquer que, par la position o~ il va arreter le styler rouge, il va donner, par le verso, une valeur entre 0 et 10 sa douleur, sans forcement lui parler de thermometre de la douleur, car dans ce cas il devient passif, or c'est bien lui qui dolt evaluer et non la reglette de fagon automatique. Lorsqu'il a repere, et pas avant, ce moment de sa vie, I'inviter ~ deplacer le curseur a la position voulue qui permet de comparer trois temps: I'epoque de I'absence de douleur - la douleur actuelle - I'epoque de douleur extreme. Lire avec lui la valeur chiffree indiquee au dos de la reglette. La valeur reperee par le malade, uniquement luL dolt etre notee sur la feuille d'auto-evaluation, en haut a droite, en n'oubliant pas d'y faire figurer le nora du malade, la date, voire I'heure de I'evaluation. En absence de reglette, un simple papier quadrille en dix portions egales peut faire I'affaire, le patient mettant une croix sur un chiffre, et au pis aller, sans papier du tout, simplement lui demander un chiffre entre 0 et 10 peut parfois suffire et s'aider de ses dix doigts peut permettre au patient dans I'impossibilite de parler d'indiquer sa quantite de douleur, mais le r61e symbolique de I'outil materialisant la possibilite de quantification a son importance. Cette quantification faite par le malade a beaucoup d'importance pour faire valoir aupres des therapeutes au domicile la reconnaissance d'une douleur somatique insuffisamment ou non traitee. Si d'aventure la douleur persiste de jour en jour, I'usage de cette evaluation quantitative peut etre faite quotidiennement et c'est le martelement iteratif de ces valeurs successives, en notant la date et I'heure, qui peut faire prendre en compte I'urgence du traitement. Telle date, telle EVA, le lendemain idem, le surlendemain idem, etc. Toutefois, si un traitement est entrepris, l'6valuation quantitative permet de constater I'efficacit~ r6elle du traitement car les valeurs hautes avant traitement diminuent regulierement pour tendre vers 0, sans parfois jamais I'atteindre, un peu de douleur ramene a une realite parfois existentielle. II est important de savoir que tous les malades ne peuvent pas trouver leur col0)) d'EVA, pour diverses raisons, fatigue, lassitude, grand ~fige, troubles neurologiques et/ou cognitifs, c'est alors en relation avec son medecin de famille et par analogie therapeutique avec les situations semblables, qu'un traitement dit {>, peut 6tre envisage. D'autre part I'echelle Doloplus peut etre utilisee. Cette premiere etape faite, il est possible de passer la seconde.

L'Echelle de Qualification de la douleur Adaptee du questionnaire McGill et du Questionnaire de Saint-Antoine. II s'agit d'une feuille etablie specifiquement pour les equipes d'Hospitalisation ~ domicile qui comporte une suite de cinquante-sept adjectifs qualificatifs, disposes en deux colonnes distinctes, cette feuille figure en annexe. 90

Ces adjectifs sont repartis en sous-classes: sensorielle, affective, evaluative. Un des objectifs est d'eliminer les termes propres au vocabulaire medical. Schematiquement la premiere colonne et les trois premiers items de la seconde concerne les adjectifs faisant reference a la perception somatique de la douleur, les adjectifs suivants representent la composante psychoiogique de cette douleur traduisant ainsi la maniere dont le patient supporte ou non la perception somatique. Cette echelle de qualification n'a pas lieu d'etre repdte~e quotidiennement puisqu'elle permet dans un premier temps par I'obtention des adjectifs choisis par le malade et lui seul, de differencier entre les deux types de douleurs principales que sont: a) Les douieurs par excbs de nociception (19, 20), repondants aux antalgiques <>. b) Les douleurs neuropathiques (21-26), repondants aux anticonvulsivants (fulgurance) et aux antidepresseurs tricycliques (dysesthesie). Lors d'un premier contact avec le malade douloureux, apres lui avoir fair quantifier sa douleur comme ci-dessus decrit, la procedure qualificative se deroule en deux temps et necessite evidemment t o u s l e s moyens de conscience, de culture et de vocabulaire propre a cette echelle.

1. Dans un premier temps la feuille est proposee au malade et il lui est demande de lire lentement chacun des adjectifs proposes, du premier au dernier en precisant que par cet exercice il va pouvoir reperer les adjectifs qualifiant le mieux la douleur dont il se plaint. Lorsqu'il a parcouru route la liste, le second temps peut-etre abord& 2. Ce second temps lui permet de ponderer ses r~ponses en fonction de I'intensite de chacun des adjectifs retenus a la premiere lecture; pour ce faire il pourra donner une valeur entre 1 et 4 a chacun de ces adjectifs. Par I'analyse du faisceau d'adjectifs choisis par le malade une" differenciation du type de douleur dont il est atteint surgit et un score global peut-etre etabli, et selon le type de douleur, un type de traitement appropriei peut alors etre propose au therapeute. Lorsque le traitement a fair diminuer la douleur somatique et que resurgit une plainte, il est important d'alors penser a reutiliser cette feuille qualificative, car I'evolution de la maladie peut faire apparaTtre un autre type de douleur qu'il est important de reperer afin d'adapter le traitement. Parfois le patient affirme ne pas ressentir ou ne pas comprendre tel ou tel adjectif, il faut alors bien lui faire saisir que son corps ne I'~prouve pas et, qu'il faut alors passer a I'adjectif suivant a la recherche du plus significatif pour lui. L'interet majeur de differencier ces deux type de douleur est de pouvoir en informer le medecin de famille afin que le bon traitement soit adapte a une evaluation correcte, les traitements proposes Iors de dou-

R leurs neuropathiques (24, 27-39) n'ayant rien & voir avec ceux proposes dans les douleurs d'exces de nociception. A cette liste d'adjectifs qualificatifs ont ete rajoutes plusieurs points importants que sont la topographie de la ou des douleurs dont il veut nous parler, la p~riodicite de survenue de ces douleurs, I'association a d'autres sympt6mes a considerer pour evaluer la survenue d'effets secondaires, le retentissement sur son sommeil et ses activites de cette douleur ainsi que sur les modifications de ses apports alimentaires. En ce qui concerne I'~valuation de la douleur chez les enfants, ces procedures ne sont pas applicables avant I'acquisition de la parole et, il a ete fait appel ~ I'echelle d'evaluation DEGR| Pour les personnes ~gees ou incompetentes, I'utilisation de I'echelle Doloplus est en train de se generaliser.

Que deviennent ces evaluations? Ces deux optiques, quantification (E.V.A.) et qualification (Adjectifs) permettent alors de renseigner la feuille d'auto-evaluation de la douleur raise au point pour les solgnants d'HAD. Une fois renseignee cette feuille est { au service medical et I'original laisse au domicile du patient ou envoyee au medecin generaliste afin qu'un contact visant ~ soulager le plus rapidement possible le malade puisse avoir lieu entre medecins. Lors de ce contact, le service medical de I'HAD ne fait que conseiller le medecin gene~raliste qui le souhaite en lui indiquant le type de douleur d6crypt6 et prend aussi connaissance de/'histoire du maiade et de son environnement therapeutique. Est systematiquement propose au medecin generaliste contacte une liste de re~f6rences bibliographiques 8 disponible traitant des auto-evaluations de la douleur, des differents types de douleurs existantes et des traitements les plus appropries. En effet, un systeme d'abonnement informatique a une base de donnees bibliographiques permet hebdomadairement de baiayer les articles concernant ce domaine d'etude parmi de nombreux autres. Ainsi se trouve realisee a I'occasion d'une prise en charge therapeutique algique concrete, une raise a jour des connaissances pour le medecin au domicile qui le desire, soit 88% de ces medecins en ville.

Avant de conclure... Les antalgiques Reste pose, prescription faite, d'obtenir la morphine administrer au patient. Toutes les officines de ville n'en sont pas fournies en quantite suffisante pour certaines prescriptions et trouver de la morphine un week-end ou jour ferie releve parfois d'une gageure, faisant perdre souvent beaucoup trop de temps!

8

Aussi, pour les malades pris en charge ~ domicile par notre structure, avons-nous fait en sorte que chaque equipe ne soit jamais a court d'antalgiques ou medicaments de confort necessaires aux fins de vie: chaque (~quipe a un coffre blind6 ~ cet effet; il dolt servir de reserve, re-alimente reguli~rement par les prescriptions selon la legislation en cours.

Partage des informations Chaque fonction soignante devrait avoir a priori requ une formation th~orique ~ propos de la douleur et de sa prise en charge... Notons au passage qu'il n 'y a pas que la morphine pour soulager un patient douloureux: les autres traitements antalgiques sont ~ appliquer selon les recommandations de I'Organisation Mondiale de la Sante et par ailleurs, outre les anticonvulsivants et les antidepresseurs tricycliques pour les douleurs neuropathiques, I'abord therapeutique concerne egalement la <>.

Conclusion L'objectif de cette demarche est triple: 1. Soulager un patient atteint d'une douleur somatique et par la m6me son entourage, I'induction d'un traitement morphinique et I'augmentation des doses ne devant 6tre guid6es que par la persistance de la plainte ~valuee, signe de progression souvent in61uctable de la maladie. 2. Permettre aux soignants d'HAD d'effectuer des soins de qualite sans passer pour des <{bourreaux~, et consid6rer ainsi la qualit~ de vie du patient a domicile. 3. Cr6er un 6change et faire passer des informations entre le medecin gen6raliste responsable therapeutique au domicile et I'equipe soignante d'HAD.

Les recommandations de I'Agence Nationale De I'Evaluation Medicale (ANDEM) que nous avons elabor~es a ptusieurs, sont une exce/lente source d'information.

91

N La qualite de la prise en charge d'un patient antalgique repose essentiellement sur le temps passe recueillir le discours du patient, premier temps essentiel

au choix des medicaments; nous avons en HAD cette possibilite, elle fait partie integrante de la demarche de soins.

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92

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RE

Psychologie et douleur

La douleur dans un centre de brQIds M. Stephant La douleur interesse au premier chef les medecins et les neurophysiologistes, la souffrance releve davantage du domaine psychologique. I~tymologiquement la souffrance est ce que supporte le malade, pour les psychoIogues la souffrance est essentiellement I'expression de la douleur. Celle-ci est variable en fonction de I'individu mais aussi de sa culture La douleur de la brQlure est bien connue pour son intensite. Mais le poids symbolique qui s'attache a la peau, contenante du Moi et aux flammes de I'Enfer en aggrave considerablement la souffrance Avoir mal, souffrir renvoie a des douleurs deja vecues et les breles disent n'avoir jamais connu une telle douleur auparavant. Au fil des annees, la prise en charge de la douleur dans le service s'est beaucoup amelioree, anesthesies generales et morphiniques sont largement utilises. Cependant il faut constater que tousles problemes ne sont pas regles pour autant et le discours des patients dont la douleur est traitee est parfois tres similaire a celui dont elle ne I'etait pas il y a queiques annees. II faut doric

bien admettre que si I'on souffre c'est non seulement parce qu'on a mal mais parce qu'on est soumis a des tensions. S'il est imperatif de traiter la douleur, il faut aussi admettre que la souffrance puisse eve dite. Dans un service comme le n(Stre, la douleur est prise en compte des les premiers moments. Ensuite des que le malade est a meme de parler, on lui demande de proceder une auto-evaluation de sa douleur, reconnaissant ainsi I'authenticite de la plainte qu'il exprime. C'est, par I~ meme, lui signifier qu'au-del~ de son corps meconnaissable, il reste un sujet articule ~ une parole reconnue comme vraie puisque sa douleur est admise et traitee; c'est en quelque sorte lui restituer de son humanite et ainsi le traitement de la douleur peut ameliorer la depression. Enfin, sur le plan de la communication parler de sa douleur, I'evaluer, c'est en quelque sorte la fragmenter, la diminuer et trouver un interlocuteur pour dire sa souffrance. Ce sont toutes les raisons pour lesquelles un psychologue doit s'inscrire resolument dans le projet de traitement de la douleur des br~les.

Peau et masochisme J.L. Pedinielli La peau est un lieu d'inscription, de marque et peut faire I'objet d'erotisation. Certaines conduites comme le tatouage, le piercing revelent cette foncion de memorisation de la peau. D'autres conduites comme les phlebotomies possedent une signification d'agression de soimeme, de destruction de I'autre en soi, mais ont aussi la particularite de provoquer une douleur. Dans les phlebotomies notamment, la douleur n'intervient pas toujours au moment de I'incision, mais les sujets mentionnent son apparition Iors des soins (suture), c'est-~-dire Iors de I'intervention de I'autre. L'ensemble de ces conduites pose doric la question du masochisme et de ses determinants. Mais contrairement a ce qui se produit dans le

masochisme pervers, la douleur n'est pas recherchee pour elle-m~me mais elle apparaft comme une consequence du comportement d'inscription sur la peau ou d'agression de (l'autre en) soi. II faut cependant s'interroger sur son rSle: deniee par certains, fortement soulignee ou subie par d'autres, elle participe a la fois de la production d'un plaisir, d'une possibilite de marquer des limites et de reduire certains sentiments d'irrealite. Tout en participant du masochisme erogene elle contribue aussi limiter le sentiment de diffusion de I'identit& La reprise des situations cliniques de phlebotomie permettra de decrire et de tenter de rendre compte de ces differents phenomenes.

93

Douleur, medecine generale et geriatrie

La douleur du sujet P. Tajfel ~, S. G e r c h e

2

et D. H u a s

a domicile

3

1 Versailles 2 Generaliste, Paris 3 Generaliste, Nanterre

A) Introduction A domicile plus qu'en institution, la prise en charge de la douleur de la personne ~gee nous conduit a de multiples interrogations. Comment apprecier la signification de la plainte douloureuse? Comment evaluer la douleur en terme de souffrance physique alors que celle-ci peut se confondre avec la souffrance morale? Comment evaluer le retentissement fonctionnel provoque par la douleur, alors que certains handicaps preexistants retentissent deja sur la qualite de vie? Les handicaps lies a la douleur sont-ils compatibles avec le maintien a domicile? Quelle sera I'organisation necessaire pour repondre aux questions precedentes? Lorsqu'on aborde la question <>, c'est en general pour souligner la difficulte de percevoir et de traiter la douleur du sujet age. L'experience quotidienne nous apprend que I'expression verbale de la douleur est souvent reduite chez la personne ~gee ce qui rend son evaluation delicate. En effet, celle-ci coexiste avec un etat polypathologique, des troubles du langage, des handicaps sensoriels, des troubles fonctionnels, une dependance et un contexte neuro-psychique decadent. Cause ou consequence, peu d'espace est laisse I'expression de la plainte. Ailleurs, se sont les troubles mnesiques, la resignation et le contexte culturel qui sont I'origine d'une perte du desir de s'exprimer. La question est complexe car ces elements interferent inevitablement pour conferer a la douleur du sujet ~ge une specificite et une dimension particuliere. Aucun argument experimental ne permet de penser que le sujet ~ge aurait une plus grande {~ & la douleur. Fn effet, les etudes cliniques faites chez le sujet age sur les modifications des systemes de la nociception et du contrele de la douleur ont montre que le seuil et la tolerance a la douleur sont peu differents de ceux des sujets plus jeunes. En effet, le seuil douloureux s'eleve avec I'~ge au niveau des pieds mais pas aux mains, probablement <9cause d'une fragilisation des fibres nociceptives les plus Iongues, sans lien avec les mecanismes de transmission modulation du message nociceptif. L'impression de ,resistance ~ la douleur~> est a mettre plut6t sur le compte de la pauvrete de I'expression de la douleur des personnes &gees, qui acceptent la douleur comme une fatalite, sous I'influence de considerations socioculturelies, spirituelles et educatives. La resignation est doric frequemment rencontree, contrairement aux plus jeunes. La richesse des references du passe et les experiences nociceptives de la personne bgee ne peuvent servir d'argument pour minimiser leur douleur. 94

La <~ de la douleur est encore plus compliquee chez les malades tres &ges, dependants et grabataires soignes ~ domicile. La rarete et I'imprecision de I'expression orale, font que I'on est amene ~ rechercher, au prix d'observations Iongues et repetees, des indices non verbaux de la douleur. Comme chez le petit enfant, I'entourage soignant et familial a un rele primordial dans I'observation de I'expression du corps muet pour differencier les expressions non specifiques de celles qui sont le reflet de la douleur.

B) Douleurs et personnes ~gdes a domicile en quelques chiffres Une etude realisee fin 1994 aupres de 1000 malades hospitalises a domicile en lie-de-France avec ,Sante Service>> a montre que 345 (34,9%) avaient plus de 70 ans. 99 etaient atteints de cancer et 246 de pathologies non cancereuses. 173/345 (50,1%) se sont plaints de douleurs. Alors que les douleurs d'origine cancereuse se rencontrent surtout dans la tranche d'~ge de 50 a 70 ans, les douleurs non cancereuses sont plus frequentes apres 70 arts et surtout apres 80 ans. Les sequelles de pathologies neurologiques representent le groupe le plus important des atteintes non cancereuses (221, dont 100 sequelles d'AVC), avant celui des douleurs post-traumatiques douleur du sujet ~ge du reste de la population. Sur 3294 malades examines en une journee en lie-deFrance, 727 avaient plus de 65 ans. Parmi eux, 293 ont presente des douleurs. 175 ont ete vu en consultation au cabinet du generaliste et 115 a leur domicile, dont 26 hommes et 89 femmes. L'~ge moyen etait respectivement de 79 pour les hommes et de 80 pour les femmes. La pathologie douloureuse etait le motif de la rencontre pour 58 d'entre eux. Une autre pathologie douloureuse est apparue au cours de la rencontre pour 68 patients, ce qui fait 136 pathologies douloureuses. Les pathologies presumees responsables des douleurs etaient:

Rhumato hr Rachis Digestif Cardio vasc. Trauma Par repondu

53 15 14 14 9 (7)

Cancer Uro nephro Neuro Orl Dermato Broncho pulm cephalees

6 6 6 6 3 3 1

R C) O(J soigner la douleur de la personne 8g6e? On soigne la douleur 18 oe elle se rencontre. L'hSpital, avec sa haute technicite, fait peur aux personnes ~gees, qui ont du mal 8 se debarrasser des idees pejoratives sur I'hSpital. L'institution semble specifiquement organisee pour assurer les soins continus, mais y entrer represente un tournant dans la vie des vieilles personnes. Nombreuses sont donc les personnes ~gees qui preferent beneficier de I'ambiance familiale, ou tout au moins de leur {{chez soil> pour y vivre et y etre soignees. Le concept actuel de la douleur et de son traitement est peu connu des personnes &gees. Du fait de ne pas avoir ete entendues pendant des generations, elles s'expriment peu 8 ce sujet et choisissent souvent la resignation. Le vieillard, victime d'une perte des capacites intellectuelles, limite I'expression verbale de la douleur 8 son strict minimum. De ce fait, celle-ci se resume parfois 8 une attitude antalgique au repos et Iors des mobilisations; voire une simple expression du visage. C'est I'entourage qui attirera I'attention du corps medical sur la possible presence d'une douleur.

D) Conse~quences de la douleur a domicile Bien plus que I'intensite, c'est le handicap et la reduction de I'autonomie, provoques par la douleur, qui auront de I'importance pour le maintien 8 domicile. En effet, I'independance de la personne ~gee se reduit naturellement avec I'~fige et le moindre evenement douloureux peut destabiliser une autonomie precaire et conduire 8 I'hospitalisation. C'est dire I'importance de la prise en charge precoce de la douleur de la personne ofigee maintenue 8 domicile, notamment celle de I'appareil Iocomoteur. La precision de I'etiologie de la douleur passe parfois par des examens complementaires, notamment d'imagerie medicale. C'est la une source de difficultes supplementaires, car chaque investigation medicale est vecue comme une epreuve desagreable necessitant un deplacement d'autant plus complique que la personne presente un syndrome douloureux. Les examens et les deplacements ne sont pas toujours bien acceptes par la personne ~gee. L'evaluation de la douleur par les echelles et I'approche multidimensionnelle sont plus difficiles 8 cause des troubles cognitifs qui interferent dans les reponses. Une autre difficulte consiste 8 adapter un traitement 8 un malade souvent polymedique, tout en evitant les effets indesirables qui peuvent devenir 8 leur tour une source limitant le maintien 8 domicile.

E) Amdnager un environnement de soins Dans cette dualite des soins, entre ceux qui ont pour but de lutter contre la douleur et ceux qui visent 8 preserver la personne, on peut proposer une troisieme voie, qui

est celle de {
F) Les facteurs limitants Contrairement aux personnes soignees 8 domicile pour des pathologies et dont I'esperance de vie est limitee, I'effort qui sera demande pour des pathologies chroniques n'est pas limite dans le temps. Le conjoint, Iorsqu'il est encore en vie, a des capacites physiques et morales souvent, lu aussi, limitees. Lorsque la personne ~gee vie seule, elle a du mal 8 accepter les bouleversements occasionnes par les multiples interventions de personnes jusqu'alors inconnues. Malgre les dispositions legales allegeant les charges sociales, les prestations pesent Iourd sur les petits budgets dont dispose la majorite des retraites.

G) Propositions pour le traitement de la douleur du sujet ~ domicile Ces regles sont les memes que celles des traitements de la douleur en general avec cependant, les precautions d'usage liees au terrain polypathologique, polymedique et 8 faculte metabolique reduite. II n'en demeure pas moins que les particularites existent et qu'il faudra en tenir compte Iors de la prise en charge de la douleur 8 domicile. 1. Le but essentiel vise 8 ameliorer la qualit6 de la vie, meme si le soulagement est incomplet. 2. Eviter tout incident iatrogene en preferant des posologies de depart faible. 3. Mettre en place un cahier de transmission pour le recueil des observations de chaque intervenant. 4. Programmer des visites conjointes avec I'IDE, le MKT, le cadre infirmier, I'assistante sociale, etc. 5. Toujours expliquer aux malades et 8 son entourage la demarche entreprise. 6. Prevoir 8 domicile les medicaments contre les eventuels effets secondaires. 7. Prevoir un antalgique 8 la demande pour faciliter la reponse rapide 8 la douleur. 8. Etre facilement joignable. 9. Etre patient et ne pas confondre vitesse et precipitation. 95

H) Conclusion Peu exprimee et sous-estimee, la douleur des personnes ~gees est aussi insuffisamment traitee. La prise en charge de la douleur est un element clef de I'autonomie et du maintien ~ domicile. Pour ce faire, son evalua-

tion est incontournable. MCme si la plainte n'est pas toujours le reflet d'une douleur, I'absence d'expression vetbale n'est pas, loin de I& un critere de non-douleur. Les regles de I'utilisation des antalgiques et I'organisation d'un environnement medicalise ~ domicile permettent d'ameliorer la qualite de vie alteree par la douleur.

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La douleur du sujet a domicile: les difficultes en pratique quotidienne A. Ramos Les personnes ~gees de + de 70 ans, vont representer environ 15% de la <> d'un medecin generaliste. (Les releves individuels d'activit6 permettent de savoir la repartition des patients en fonction des tranches d'&ge, ainsi que le coet moyen des prescriptions). Une des particularites de la medecine generale, c'est la visite ~ domicile qui peut representer jusqu'~ 35% des actes effectues, le patient &ge etant vu le plus souvent chez lui et ce d'autant plus qu'il vieillit et devient dependant. Entrer au domicile des patients permet de reperer le lieu de vie, les conditions environnementales, de rencontrer les autres membres de la famille, de mesurer I'importance prise dans la vie de la famille par une personne ~gee dependante, handicapee. Tres souvent une relation va s'installer dans la duree; elle va debuter avec I'installation du jeune medecin qui progressivement va s'impregner de I'histoire personnelle du patient. Ce MG va partager ses joies, le plus souvent ses peines (departs des enfants, confiits familiaux, maladies, retraite, deces, solitude). La douleur peut eve le motif de I'appel: douleur aigue (douleurs thoraciques avec ses angoisses, abdominales, zona...) Mais le plus souvent cette visite est devenue une <{routine>~, justifiee par le renouvellement des traitements pour d'autres pathologies. Au fil du temps cette douleur s'est chronicisee, n'est plus au devant de la scene, mais toujours presente. Elle a ete entendue, un diagnostic fait, peut-etre ~pres avis du specialiste demande ou non par le medecin generaliste. Mais elle se repete, elle finit par ne plus Ctre entendue, au milieu d'autres plaintes, d'autres demandes: renouvellement de medicaments, de prise de sang, de certificats pour I'ALD, I'infirmiere, I'aide menagere...

96

~>, autant de mots, de phrases traduisant une impuissance, une impasse therapeutique et relationnelle. <>. Et c'est souvent la realite. Le nombre de pathologies augmente avec I'&ge: 65% des personnes ~gees de plus de 65 ans sont atteintes d'au au minimum 3 pathologies, et 75% des plus de 79 ans d'au moins 4 maladies. Ce qui entrafne une polymedicamentation qui s'est alourdie au fil des annees, des differentes consultations specialisees. Et pourtant enlever un medicament demande parfois une Iongue negociation (d'autant plus s'il a ete prescrit par un specialiste, ou qu'il concerne la {0. Comme il faudra faire accepter au patient, a la famille que la douleur est prise en compte mais qu'elle demande des prises regulieres et souvent ~tres long terme, au meme titre que ceux <>, de la tension, pour ameliorer le confort, la qualite de vie, permettre encore des deplacements. Si ce patient age est handicape, dependant, le maintien a domicile aura pu se faire en fonction de conditions materielles favorables, d'un entourage disponible (mais jusqu'a quand?), I'intervention d'autres soignants (infirmiere, kine). Les rencontres avec ces derniers se font au hasard des visites, mode de contact trop irregulier et inconstant pour permettre une evaluation satisfaisante des douleurs. Les soignants du domicile, trop isoles ne sont peutetre pas encore darts cette dynamique de prise en charge de la douleur qui se met en place ~ I'hepital. (EVA: grille d'evaluation) mais n'est-ce pas au medecin generaliste de creer cette dynamique, par une information, ou une formation.

R

Gestion de la douleur du sujet

Tii'ii'ii:!Tii ili!i! 'i

domicile

F. Bourgeois Directrice des Soins, Sante service Les infirmieres se referent ~ des protocoles:

Participation ~ la table ronde: ccPour la pratique quotidienne))

d'adaptation des doses en fonction des resultats de I'EVA;

Sante Service, association Ioi 1901 ~ but non lucratif a ete creee en 1958. Elle compte environ 680 salaries; -

elle prend en charge en moyenne 1200 patients par jour, domicilies en lie-de-France elle a conclu un partenariat avec environ 100 h6pitaux,

-

60% des admissions concernent des patients atteints de pathologie canc6reuse,

-

etablissement de sante, elle fonctionne avec une dotation globale fixee par I'ARH d'lle-de-France.

Gestion de la douleur au domicile La philosophie de la prise en charge d'un patient est axee sur la prise en charge globale, multidisciplinaire et coordonnee. Un patient qui souffre beneficie d'evaluations regulir -

m6dicale (medecin hospitalier et m6decin traitant);

-

psychologique;

-

sociale.

de reajustement des dosages en fonction de I'importance des effets secondaires. Le materiel utilise respecte le plus possible I'autonomie du patient; il convient d'optimiser le confort du patient: -

diffuseurs portables;

-

pompes avec possibilite ou non de bolus;

-

pousse-seringues portables.

Sante Service dispense des soins 24 h sur 24 et 365 jours par an. Le patient peut avoir, ~] tout moment du jour et de la nuit, un cadre infirmier comme interlocuteur. La formation des infirmieres est pr6ponderante:

-

toute infirmiere recrutee ~ Sante Service doit obligatoirement assister dans les 3 mois suivant son embauche ~ une formation de 3 jours incluant la manipulation des differents materiels et les calculs de dosage;

-

notre organisme de formation, interne ~ Sante Service, propose egalement une session de formation sur <> et sur {~La douleur>> qui font partie des formations ~ caractere prioritaire.

Le personnel soignant evalue quotidiennement la douleur de maniere: quantitative (EVA) qualitative (schemas qualification de la douleur).

Prise en charge de la douleur M. Delhomme L'esperance de vie ne cesse d'augmenter et selon les projections de I'INSEE on atteindrait en 2020, 74 ans pour les hommes et 82,4 ans pour les femmes (scenario tendanciel) ou 76,6 ans pour les hommes et 85,1 pour les femmes (sc6nario ~ mortalite basse) la population vieillit: 1. Du fait de la forte baisse de la fecondite.

classes creuses ~ la guerre 1914-1918 pour atteindre en 2010 8,2%). Les plus de 85 ans seront plus d'un million en I'an 2000 et plus nombreux ensuite si la reduction de la mortalite aux ~figes avances se poursuit...

2. Mais aussi d'une forte reduction de la mortalite aux ~ges avances.

A) Le service de soins ~ domicile

La population des 75 ans et plus qui representait 7% de la population va diminuer en I'an 2000 (effets de

Le service de soins a domicile de la ville de Poitiers a et6 mis en place en septembre 1982. 97

N II s'adresse plus particulierement aux personnes ~gees residant dans la commune de Poitiers: les patients ayant plus de 60 ans ainsi que leur ayant droit, les patients ayant moins de 60 ans atteints d'une maladie invalidante ou presentant les caracteristiques d'un vieillissement premature de I'organisme, sous reserve de I'avis du Medecin-conseil. Depuis la circulaire n~ 293 du 28 juin 1990, nous prenons egalement en charge les personnes atteintes du SIDA. La capacite maximum est de 50 prises en charge simultanees.

a) La vocation du service: Elle est avant tout:

-

d'eviter I'hospitalisation Iors d'une crise aigue;

-

de faciliter le retour ~ domicile ~ la suite d'une hospitalisation;

-

de prevenir ou retarder la degradation progressive de I'etat des personnes ~gees et leur admission dans les services de long sejour et maisons medicalisees.

b) Les conditions de prise en charge: Le service intervient sur prescription medicale, precisant un protocole d'intervention. II ne peut r mis en place qu'en presence d'un besoin simultane de soins infirmiers et de soins delegues, sauf si le patient est en grande dependance awes accord du medecin conseil. La personne ~gee conserve le libre choix de son medecin. Une enquCte sanitaire est effectuee par I'infirmiere coordinatrice au domicile du patient en vue de determiner si les conditions materielles et psychologiques sont compatibles avec un maintien a domicile. Elle permet d'evaluer les besoins du patient a court, moyen ou long terme et les possibilites de son entourage ou des differents substituts.

c) Le fonctionnement du service: Le service est assure sept jours sur sept de 8 h 00 20 h 00. La prise en charge s'organise sur six tournees dans la ville, dont une est assuree avec deux soignantes afin de prendre en charge les malades grabataires et en fin de vie. La rotation au niveau des secteurs intervient tousles quatre mois afin de permettre aux patients et aux soignants d'elaborer un projet de soins qui sera rediscute regulierement en coordination avec les acteurs de terrain.

d) Les gardes malades et les emplois familiaux: Differentes associations poitevines offrent en complementarite de nos services, la possibilite de recruter soit un emploi familial, soit une garde-malade. 98

Les deux prestations sont a la charge du patient qui peut beneficier d'une allocation garde-malade ou la prestation specifique dependance pour couvrir une partie des frais engages.

La coordination des actions Dans le cadre d'un retour ~ domicile, le rSle de I'infirmiere coordinatrice est avant tout d'evaluer avec I'equipe pluridisciplinaire les besoins a court, moyen et long terme, afin d'elaborer un plan d'aide touchant a la fois les problemes de soins, de nutrition, de mobilisation, d'aide financiere, les ressources des families et de leurs substituts et de proposer les services adaptes a la prise en charge. Au cours du maintien ~ domicile, son r(~le est avant tout de faire le lien entre tousles intervenants et de reevaluer a tout moment les besoins lies a la dependance et modifier le plan d'aide suivant I'evolution de la situation. Son action est avant tout de coordonner t o u s l e s acteurs de terrain afin d'apporter une reponse globale personnalisee dans le respect du patient. La moyenne d'&ge est de 83 ans, et pour les non retraites, de 35 arts. 80% de la clientele sont des couples ages vivants seuls parfois aides par une aide menagere; 10% vivent chez leurs enfants. La moitie de notre clientele est constituee de personnes tres dependantes, necessitant plusieurs passages journaliers. Pour repondre aux besoins de cette clientele, nous avons developpe une coordination de terrain avec les infirmiers liberaux, les medecins traitant, les aides menageres, les famines, les intervenants exterieurs (garde-malade, emplois familiaux). Nous organisons des rencontres au lit du patient, etalant les passages des differents intervenants afin de rompre la solitude. Nous fonctionnons avec un cahier de transmissions laisse chez le patient. Un dossier nominatif de renseignements administratifs et de suivi infirmier avec differents statistiques sur la pathologie et la charge de travail peut 6tre consult~ a tout moment par les intervenants au sein du service. Le service est finance par I'assurance maladie qui globalise les actes infirmiers et de nursing en un forfait journalier.

La douleur chez la personne ~gee Compte tenu de la politique actuelle de prise en charge des personnes ~gees favorisant le maintien ~ domicile, la population aidee a domicile est de plus en plus de grand age, dej~ dependante, polypathologique, polymedicamenteuse et douloureuse. La douleur chez la personne ~gee est encore soumise ~ bien des representations Iourdes de prejuges: -

la douleur redemptrice dans un contexte judeo-chretien, la douleur signe de faiblesse (un homme un vrai ?a n'a pas mal),

R la douleur qui fait peur: si j'ai mal, c'est que c'est grave. {{l'angoisse d'etre hospitalise, opere, de devenir dependant, d'etre institutionnalise~. Ces prejuges ne nous aident pas a avoir une analyse qualitative et quantitative de la douleur.

Le retour a domicile Bien que ce ne soit pas realisable pour tousles malades douloureux, certains patients font le projet de retourner chez eux afin d'y etre pris en charge et... y mourir... Les malades algiques, notamment ceux en phase evoluee de leur maladie ont besoin d'etre soutenus sur le plan physique, psychologique, affectif, social et spirituel. Avant toute prise en charge, il est interessant de rencontrer le patient, I'algologue, la famille et les differents intervenants (hospitaliers ou ambulatoires) du domicile afin de connaftre et d'elaborer un plan d'aide en respectant les habitudes de vie du patient et apporter une reponse adaptee. Apres visite au domicile de la ,piece~ qui va recevoir le patient (et quelque fois avec I'aide de I'ergotherapeute hospitalier) nous mettons en place le materiel adapte ~ la prise en charge du patient douloureux (lit medicalise a hauteur variable, matelas clini-plots, bas flancs, perroquet coussin de gel, potence, leve malade, fauteuil montauban ou fauteuil de repos, le materiel d'incontinence si necessaire, la douche ou la baignoire adaptee a la reception du leve malade...). Apres s'etre inquiete du materiel, il est necessaire de connakre les differents passages des intervenants et les relais familiaux afin de limiter la solitude tout en preservant les temps de repos. L'equipe de soins participe de fagon quotidienne ~fl la prise en charge de la douleur du patient. A I'issue de chaque soin dispense, il est important pour I'ensemble de I'equipe: - de signaler les fa(~ons de proceder qui ont soulage le patient; - de rapporter les avis et propositions du patient concernant le materiel les techniques et les postures a privilegier; - d'eduquer le oatient et son entourage dans la recherche de positions antalgiques; de programmer des soins d'hygiene efficaces accompagnes de massages et de gestes type petrissage ou effleurage apportant la sedation; - de developper certaines mobilisations et postures permettant de lutter contre les douleurs articulaires. Tous ces soins devant quelquefois etre interrompus en cas de nausees et de dyspnees, les soignants doivent developper une ecoute attentive et comprehensive du patient, respecter ses valeurs et ses croyances. Les soignants doivent apprendre a reconnaftre a la douleur son caractere subjectif, encourager le patient exprimer sa douleur. L'evaluation doit se faire en partenafiat entre le patient et I'equipe de soins ~ partir de I'observation de chacun. L'evaluation peut concerner I'aspect

qualitatif et quantitatif en veillant a bien differencier une douleur ponctuelle d'une douleur chronique.

L'education et la formation L'equipe de soins doit accomplir un effort particulier d'education et de formation de I'entourage. L'equipe informera puis formera le patient et son entourage: - a participer au reperage de circonstances de survenue et de sedation de la douleur; - a la manutention antalgique du patient, aux regles d'hygiene a respecter ~fl la prevention; - au depistage des escarres et des effets secondaires type constipation, retention urinaire, la somnolence, la confusion... L'equipe s'efforcera toujours a prevenir I'apparition de la douleur et n'attendra pas la reapparition pour intervenir. Les transmissions doivent etre completes et pertinentes, transcrites quotidiennement sur le cahier laisse chez le patient a cet effet pour une meilleure appreciation. L'evolution de la douleur avec un outil necessite une double evaluation c'est-9-dire par deux soignants au domicile du patient qui font intervenir: -

la Iocalisation, le score d'intensite, les heures, le rythme et le comportement du patient, la duree de survenue de la douleur sur 24 heures, les mots utilises par le patient.

Conclusion Le patient soigne ~ domicile a besoin d'etre entoure afin de lui eviter un sentiment d'abandon notamment Iorsque les douleurs sont insuffisamment contrSlees. Mais aussi bien souvent: angoisse, deprime, a sans arret besoin d'etre rassure, reconforte, reintegre son lieu de vie, retrouver ses habitudes et ses reperes, reprendre son intimite, son environnement culturel et spirituel paraft essentiel. La douleur est un phenomene frequemment sous estime mais, bien souvent, le retour ~ domicile du patient, entoure des siens avec leur amour et leur presence, dans un lieu connu, a une incidence benefique sur I'aspectpsychologique de la douleur... Maintenir ~ domicile un malade douloureux est donc conditionne par la sensibilite et la qualite de formation des intervenants et I'evaluation de la douleur et un suivi de son traitement. Le soignant partage un temps non negligeable avec le soigne au cours des differents actes de nursing, soins techniques et autres. C'est au cours de ces echanges privilegies qu'a travers un geste, un regard ou une posture, il est le plus apte a identifier tout type de douleur psychoIogique ou autre. Aussi donnons-nous ensemble, 8 la place qu'occupe chaque intervenant, les moyens de reflechir ~ une qualite de vie a domicile et une prise en charge adaptee a chaque patient douloureux.

99

Posters

Prescription abusive d'opioi'des dans les douleurs non cancereuses: a propos de 3 cas C. Delorme, V. GuUlouf et P. Denise

CETD, Caen L'utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques benignes a fait I'objet de nombreux debats et commencent actuellement ~ faire I'objet d'un consensus quand & leur utilisation (4). Si les medecins traitants hesitaient auparavant ~ entreprendre des traitements morphiniques m~me dans les douleurs chroniques canc~reuses il nous apparaTt actuellement une possible derive quanta I'utilisation des morphiniques dans les douleurs non cancereuses.

-

-

Un homme de 43 ans, patient multi-opere du rachis et porteur d'un stimulateur medullaire implantable. II consultait pour Iombo-radiculalgie sequellaire rebelle. II beneficiait d'un traitement par SKENAN 700 mg/jour qu'il prenait en auto-medication & raison d'un comprime de 100 mg toutes les 2 a 3 heures environ. Discussion et conclusion

Ces 3 observations de prescription inadapt#e de morphiniques r~sultent

Ces trois cas r#cents nous ont interpell~s: migraine; douleur neurogene; sequelle de chirurgie iterative rachidienne.

Un homme de 45 ans migraineux depuis I'adolescence consultant pour des cephalees chroniques rebelles associant des crises migraineuses vraies intriquees ~ des cephalees de tension et des cephalees par abus d'antalgiques (nombreuses polymedications avec de la codeTne). Ce patient etait sous DUROGESIC 50 pg depuis 6 mois. Une femme de 55 ans, operee d'une dissectomie puis arthrodese Iombosacree pour hernie discale et canal Iombaire etroit. Cette patiente presentait une radiculalgie $1 evoquant typiquement des douleurs neurogenes et beneficiait d'un traitement antalgique par DUROGESIC 50, mal supportr responsable d'effets secondaires.

-

d'un probleme d'evaluation (1);

-

d'une mauvaise adaptation du traitement au mecanisme generateur;

-

d'une meconnaissance diagnostique.

Sans vouloir en aucun cas remettre en cause I'utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancereuses, la prescription de morphine dolt s'integrer darts une d4marche th4rapeutique pluridisciplinaire et non s'y substituer (3). Apres un vecu accablant de la prescription de morphine, cette molecule ne doit pas devenir le traitement {{magique~ du douloureux chronique qui reste dans ce contexte le { (2) niant toute problematique psychologique intriquee.

BIBLIOGRAPHIE Perrot S.: {{La morphine dans les douleurs articutaires non cancereuses,,, Rev. Rhum. 66 (5), 309-316, 1999.

1. ANAES: {{Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en medecine ambulatoire,~. Rapport de I'ANAES, fevrier 1999.

3.

2. Bertin Ph. et Destruhaut J.: {{La consultation psychiatrique systematique,~. Actes du IXe congres de la SOFRED, pp. 107-10, Paris 28 et 29 octobre 1999.

4. Portenoy R.K.: Opioid analgesics. In: Portenoy R.K, Kanner R.M. (eds), Pain Management theory and practice. Comtemporany Neurology Series. F.A. Davies Compagny, Philadelphia, 248-76, 1996.

J* 9f ~-

I O0

R

Douleurs neuropathiques et hypnose L. Balp Les douleurs neuropathiques finissent par user le patient et son therapeute. Les difficultes ~ les traiter, ajuster les therapeutiques, pallier leurs effets secondaires et tousles echecs qu'il faut gerer desorganisent le therapeute. Le patient est encore bien plus use par ces membres inertes et douloureux ou par ses tics paroxistiques qui defigure le plus aguerri des hommes. Combien n'ont pas vu un rebouteux, un mage ou un magnetiseur. La machine ~] magnetiser de Messmer et de son valet ne sont souvent pas bien loin. Le magnetisme du XVIII e siecle a fait progressivement place ~ I'hypnose moderne avec une de ses composantes qu'est I'hypnoanalgesie. Qu'est I'hypnose? Actuellement une des definitions retenue est {
Le rele de I'hypnotherapeute est double tout d'abord pendant la seance d'adapter son discours selon les reactions du sujet et ensuite dans la discussion pre et posthypnotique savoir rassembler le materiel imaginaire ou reel pour le travail suivant. La profondeur hypnotique tant redoute n'est qu'accessoire le but est I'accession aux registres personnels du sujet pour un travail productif. A terme, les reles vont s'inverser, le sujet va acquerir une autonomie dont le but est d'aboutir ~ I'autohypnose. Le sujet pourra alors quand il le souhaite realiser une seance analgesiante. La rencontre avec le therapeute sera alors I'occasion de rapporter les seances faites et de demander une aide(exigence) sur un point precis qui n'a pu etre resolu seul. On passe donc d'une (
Suivi longitudinal de I'adaptation a I'effort chez 29 patientes fibromyalgiques L. Barras et E. Masquelier Clinique de la Douleur, Service de Medecine Physique et Readaptation, Clinique St-Pierre, Ottignies, Belgique

Hypothese de travail

M(~thodes

Quel est I'apport d'un programme de reconditionnement physique dans une population fibromyalgique?

II s'agit d'une etude non randomnisee de 29 patientes fibromyalgiques qui ont ete evaluees au moins ~ deux 101

N reprises (tl-t2: duree moyenne: 18 mois) dans un service de Medecine Physique et Readaptation. Le diagnostic de fibromyalgie est etabli sur base des criteres de I'ACR. L'evaluation de la capacite physique consiste en un test d'effort sous-maximal sur cycloergometre Monark 818 E comprenant une charge initiale de 25 Watts augmentee de 25 Watts par palier supplementaire de 2 minutes. Durant le test, la perception de I'intensite de I'effort est evaluee sur I'echelle de Borg modifiee (CR10). La frequence cardiaque est monitoree par un sport tester POLAR. L'indice de condition physique (CT 65%/kg) est calculee a partir de la droite de regression entre la charge et la frequence cardiaque. L'intensite de la douleur est evaluee sur une echelle visuelle analogique (0-10). Entre les deux evaluations, les patientes res comme conseils d'effectuer de fas reguliere des exercices aerobies de faible intensite.

Resultats Sur les 29 patientes, 5 sont incapables d'effectuer un test d'effort d'au moins trois palierts au tl et au t2. Trois patientes parviennent a faire un test d'effort seulement tl et trois patientes parviennent a faire un test d'effort seulement a t2. Sur les 18 patientes qui effectuent deux

tests d'effort valides, 9 disent avoir augmente leurs exercices aerobies. Sur ces 9 patientes, 5 ont une condition physique qui s'accroTt, 6 ont une meilleure perception de I'effort et 7 ont une intensite de la douleur ~ I'effort qui s'ameliore. Parmi les 8 patientes qui disent ne pas avoir augmente ou simplement fait leurs exercices aerobies, la condition physique s'est degradee, la perception de I'effort ne s'est pas amelioree, I'intensite de la douleur s'est accrue et on note une prise de poids. La prise d'antidepresseur ne semble pas intervenir sur les resultats de mCme que I'habitude tabagique.

Discussion et Conclusion Le deconditionnement physique est frequent chez les patients douloureux chroniques. Malgre cela, I'indice de condition physique reste souvent bon chez les fibromyalgiques. La prescription d'exercices aerobies fait partie du traitement des fibromyalgies. Ce travail met en evidence la difficult6 d'obtenir une compliance chez ces patientes. De plus, les patientes qui font regulierement des exercices aerobies modifient peu leur niveau de condition physique. Les patientes qui font peu ou pas d'exercices aerobies regulierement semblent perdre leur niveau de condition physique et percoivent I'effort comme plus intense et plus douloureux.

Evaluation de la prise en charge de la douleur dans un service de rhumatologie A. Bera-Louville, N. Gauthier, P. Coquerelle, B. Duquesnoy, R.-M. Flipo et B. Delcambre Service de Rhumatologie, Hepital R. Salengro, CHU, Lille Nous avons souhaite recueillir I'avis des patients hospitalises dans un service hospitalo-universitaire de rhumatologie sur la qualite de la prise en charge de la douleur par le personnel soignant. Methodes: Nous avons realise une enqu~te de satisfaction aupres de tous les patients hospitalises dans le secteur conventionnel de rhumatologie pendant un mois (76 patients, duree moyenne de sejour: 5 jours). Le personnel soignant n'a pas 6te prealablement informe de I'enquete. Un questionnaire a 6te remis avant la sortie du service.

2. Le delai de prise en charge en 15 mn concernait 30% des patients (45,7% n'ont rien demande), 10% ont dQ attendre plus de 60 minutes. 3. L'information: 96,1% ont 6t6 encourages a signaler leur douleur. Le traitement a et6 explique a 89,3% des patients 19,2% ont presente des effets secondaires mais 1/3 n'ont pas ete informes de ces effets potentiels. 4. Les patients furent satisfaits de la prise en charge des medecins (EVA) 8,83 _+2,07 et des infirmieres 8,68 + 1,72.

Conclusion R(~sultats 1. La douleur moyenne ~ I'entree (echelle visuelle analogique (EVA)), etait importante de 7,76 +_ 1,76, le soulagement apporte de 7,27 + 2,21, le soulagement exige total de 9,11 + 1,62.

102

Cette enquete doit nous permettre de proposer un ensemble de methodes et de principes afin de systematiser la prise en charge de la douleur, verifier sa realisation pour les differents membres du personnel soignant et pour le meilleur soulagement des patients.

R

Experience therapeutique de la ketamine dans une unit(~ de traitement de la douleur J.L. Saclier, R. Juignet, B. Guillemot, D. Souliers et P. Baud Unite de Traitement de la Douleur de I'Hepital de Nemours

Rdsultats

Introduction Recemment le test :fl la KETAMINE IV a ete propose pour determiner I'implication des recepteurs NMDA dans les douleurs neuropathiques ou du CRPS (Complex Regional Pain Syndrome). Nous rapportons notre experience sur 12 patients traites dans I'Unit&

Methodologie

Commentaire

Les patients sont hospitalises 3 jours dans I'Unite. Pendant la premiere journee est pratiquee une titration pour observer les effets therapeutiques et secondaires de la substance. La seconde journee, 3 perfusions de la dose de titration sont administrees par seringue electrique. Pendant la troisieme journee, nous testons la tolerance du traitement p e r os: les premiers patients recevaient du MANTADIX 200 mg/jour en deux prises, les suivants ont regu de la KETAMINE orale ~ la dose de 50 mg en 1 prise puis, les patients rentrent a domicile avec une prescription de prise orale. Les patients sont ensuite revus en consultation quelques semaines plus tard.

Les effets secondaires observes: etourdissements, sensations euphoriques, hallucinations corporelles, etc., sont frequents Iors de la titration; rares pendant les perfusions et n'ont pas 6t6 rapportes pour le traitement ambulatoire.

Conclusions Ces premiers resultats nous incitent a debuter une etude prospective de ce protocole therapeutique utilisant la KETAMINE p e r os en ambulatoire. Les meilleurs indications nous semblent 6tre le CRPS.

"Y: "X" ~

Reflexion sur la mise en place d'un livret de protocole de prevention de la douleur iatrogene P. Choppe-Cohen, A. Rohan, A. Boutros, P. Verstichel et S. Bellaiche

L'absence de programme d'algologie Iors de la formation initiale des 6tudiants en medecine jusqu'~ I'annee derniere nous a pouss6 ~ reflechir sur I'amelioration de la prise en charge des patients douloureux au sein de I'hepital.

luait la perception de la prise en charge de la douleur I'Hepital tant du point de vue des soignants que des patients. Les resultats de I'enquete nous ont permis d'61aborer une liste non exhaustive de situations pratiques permettant aux etudiants de transferer leurs schemas theoriques ~ la pratique quotidienne.

Mat(~riel et m(~thodes

Resultats

Ainsi, nous avons form6 un Comit6 de Lutte contre la Douleur. Nous avons realise en 1997 une enquete qui eva-

Ces situations sont reunies dans un carnet de protocole, incluant:

Introduction

103

-

des notions d'Evaluation de la Douleur;

-

les regles elementaires de prescription et de maniement des antalgiques;

-

des cas particuliers comme: la douleur de I'enfant, la prevention des douleurs iatrogenes (gaz du sang, ponction Iombaire, ponction pleurale, ponction sternale et rhumatologie interventionnelle).

Conclusion Ce livret est distribue chaque semestre aux internes et nous esperons rapidement en evaluer I'impact ~ travers une enquete de satisfaction aupres des patients et des soignants. Cela s'integre directement dans la vocation de formation devolue aux structures de prise en charge de la douleur.

Evaluation d'une technique d'hyperalgdsie induite, appliquee a I'etude des antalgiques chez le sujet sain C. Chassaing, J. Schmidt et C. Dubray INSERM E 9904, Laboratoire de Pharmacologie Medicale, Faculte de Medecine, Clermont-Ferrand

Introduction

Rdsultats

En pharmacologie clinique, les methodes actuellemerit disponibles pour etudier les proprietes des medicaments antalgiques chez le sujet sain, ne sont pas pleinement satisfaisantes. Dans le cadre d'une recherche outils plus sensibles et plus reproductibles, notre etude se propose d'evaluer, chez I'homme I'interet d'un modele d'hyperalgie induite couplee aux methodes d'explorations psychophysiques.

Vingt heures apres application du corps froid, deux zones hyperalgiques peuvent etre delimitees: une zone I (Zl) inflammatoire, correspondant ~ la zone de contact avec le corps froid et une zone II (ZII) non inflammatoire qui entoure la premiere et resulte de la diffusion locale des mediateurs algogenes. Cette hyperalgesie se traduit, & I'etat basal, par des seuils de douleur significativement plus bas dans zones I et II que dans la zone saine. Ces seuils restent stables pendant 4 a 5 jours. Sous I'influence du paracetamol et de I'ibuprofene, on n'observe aucune modification significative des seuils de sensibilite ~ la douleur en zone saine. Par contre, en zone hyperalgesique ZI, on note apres administration d'ibuprofene une elevation des seuils de +27%; +34% et +40% respectivement ~ T0+lh00; T0+2h00 et T0+3h00 awes la prise. Apres administration du paracetamol, I'elevation des seuils est respectivement de +13%; +26% et +17%. Darts ces conditions, I'effet antalgique de I'ibuprofene (SSC T0-T0+3h00) est significativement superieur (p = 0,002) au placebo et I'effet antalgique du paracetamol approche de la significativite (p = 0,07)

Materiel et M e t h o d e Le modele utilis6 consiste ~ creer, sur la face interne de I'avant bras, une inflammation cutanee de 2cm 2 par application d'un corps froid (a -28~ pendant 8 secondes. IIen resulte une hyperalgie Iocalisee et transitoire. Pour tester la capacite de ce modele a mettre en evidence un effet antalgique nous avons compare, versus placebo, les effets d'une administration unique de deux produits de reference de classe I: le paracetamol (1 gr p.o.) et I'ibuprofene (400 mg p.o.). Cet essai croise, randomise, contrele, en double aveugle, a et6 realis6 chez 24 sujets volontaires sains. La quantification de la sensibilite aux stimuli douloureux a ete realisee & I'aide de tests psychophysiques bases sur des pressions ponctuelles (filaments de Von Frey et Appareil de Von Frey electronique) appliques en zone saine (Z0) et en zones hyperalgesiques (Z1 et Z2). Les seuils de douleur, ont ete mesures dans chacune des 3 zones a I'etat basal (avant administration de I'antalgique ou du placebo) puis lh00; 2h00 et 3h00 apres la prise. Pour chaque produit nous avons calcul6 son effet antalgique sur la base de I'aire sous la courbe (ASC) des variations du seuil de douleur dans I'intervalle de temps TO - T0+3h00.

104

Conclusion Les tests psychophysiques realises sur une zone cutanee rendue transitoirement hyperalgesique par I'application d'un corps froid, se revelent beaucoup plus sensibles que les tests sur tissus sains pour mettre en evidence I'effet des antalgiques de classe I. Compte tenu de la duree de I'hyperalgesie induite, ce modele permet de suivre dans le temps I'action d'antalgiques ~ effets proIonges et/ou de comparer plusieurs principes actifs, chez un meme sujet.

R

Lien entre tests psychom( triques et psychophysiques dans I'dvaluation de la douleur experimentale du sujet 8g( G. Pickering, D. Jourdan, G. Gouby et C. Dubray Introduction

Resultats

L'evaluation experimentale de la sensibilite a la douleur chez la personne agee depend de nombreux facteurs. En particulier, I'influence de I'etat cognitif et de I'integrite sensorielle sur les tests psychophysiques ont ete peu etudies chez le sujet age.

La comparaison des seuils entre le sujet jeune et la personne agee montre que SDM et STM sont significativement differents (SDMa: 483 + 180 et STMa: 680 + 224 kPa; SDMb: 764 + 180 et STMb: 1124 + 223 kPa; p < 0,05) contrairement a SDT et STT (SDTa: 41,7 + 2,6~ et STTa: 46,0 + 3,3~ SDTb: 42,9 + 2,6~ et STTb: 46,9 + 2,2~ SDMa, STMa sont correles d'une part au SlA (p < 0,05 et p < 0,01 respectivement), d'autre part au MMT (p = 0,08 et p < 0,05 respectivement).

But Evaluer I'impact de I'etat cognitif et de I'audition du patient sur les seuils de detection et de tolerance ~ la douleur.

Materiel et M(~thodes 43 sujets de 74 + 4 ans, en bonne sante vivant ~ leur domicile, ont ete soumis ~ un mini-mental test (MMT) et un seuil d'inconfort auditif (SIA) obtenu par augmentation incrementee de I'intensite d'un son. Les seuils de detection et de tolerance a la douleur en reponse ~ des stimuli thermiques et mecaniques (SDT et STT, SDM et STM) sont etablis au niveau de la main chez ces 43 sujets ages(a) et chez 43 sujets jeunes (b) en bonne sant&

Conclusion Cette etude montre que les seuils mecaniques sont moins eleves chez la personne agee que chez I'adulte jeune. De plus, la cognition et I'integrite sensorielle agissent de fa(~on significative sur les reponses aux tests mecaniques chez le sujet age. Plus I'atteinte cognitive est forte, plus vite I'oufe est saturee et plus la personne agee est sensible ~ la douleur. La tolerance auditive va de pair avec la tolerance aux stimuli nociceptifs qui est elle-meme Nee ~ un bon niveau cognitif. Ces resultats soulignent I'importance de la prise en compte de ces facteurs dans I'evaluation de la douleur de la personne agee autonome mais aussi et surtout de la personne &gee dependante.

Influence d'une privation du sommeil paradoxal sur les seuils de douleur chez le rat S.H. Onen, A. AIIoui, D. Jourdan, A. Escalier et C. Dubray INSERM EPI 9904, EA 1741, Laboratoire de Pharmacologie Medicale, Faculte de Medecine, Clermont-Ferrand

Introduction La relation entre la privation de sommeil et la douleur chez les animaux a fait I'objet d'une seule experimentation (Hicks et coll. 1978, 1979). Ces auteurs ont montre une diminution des seuils nociceptifs aux stimuli electriques, chez les rats prives de sommeil paradoxal (SP) pendant 4 jours. Apres 4 jours recuperation, la diminution des seuils nociceptifs etait

encore presente. Cette unique experimentation basee sur le retrait de la queue aux stimuli electriques croissants n'est pas discriminative de toutes les reponses nociceptives. Ainsi nous proposons un test de douleur mecanique ainsi qu'un test de douleur electrique integrant plusieurs parametres. Le but de ce travail est d'evaluer I'influence de la privation du sommeil paradoxal (SP) sur les seuils de perception douloureuse aux stimuli mecanique et electrique. 105

Methode

chaque composant des reponses vocales: Frequence, latence, duree et enveloppe (mesure de I'intensite).

Animaux Deux lots de 8 rats Wistar m~les (48-51 jours) pesant 276-300 g ont ete utilises. Les animaux sont places dans des cages individuelles avec acces libre ~ la nourriture et la boisson. IIs h6bergent dans une piece & temperature constante entre 22-24~ et sont soumis a un rythme d'eclairement 12/12 (obscurite/eclairage), n = 8 pour chaque lot.

La privation de SP A ete realis6 en utilisant la technique de <>, les rats etaient places sur des larges (contr61e) et etroits (privation de SP) supports entoures d'eau (Jouvet et al., 1964; Suchecki et al., 1997).

Stimulus nociceptif L'experimentation a ete realisee sur une periode de 9 jours. Des mesures des seuils de vocalisation ont ete r6alisees en aveugle: (J1, J2) valeurs de bases, (J3, J4, J5) valeurs apres privation du SP et (J6, J7, J8 et J9) periode de r~cuperation

R~sultats Stimulus m~canique Le groupe soumis a une privation de SP montre, comparativement aux valeurs basales, une diminution significative des seuils de douleur ~ J3 (-30%, p < 0,001 ) et ~ J4 (-27%, p < 0,001). Cette diminution des valeurs est progressivement reversee durant la periode de recuperation: J6 (+6%, p = 0,6) J7 (+7%, p = 0,5) J8 (+9%, p = 0,4) et J9 (+12%, p = 0,9). Aucune modification dans les seuils de douleur n'a ete observee dans le groupe contr61e.

Stimulus 61ectrique Aucune difference significative, dans I'intensite des reponses audibles n'a pu 6tre mise en evidence, entre les groupes au J1 etJ9. A J5, I'intensite du premier (p = 0,01) et du second cri (NS) est superieur darts le groupe prive de SP.

Conclusion

Stimulus mecanique Les rats sont soumis a stimulus mecanique (Apeles, tip ~ of probe 1 mm). Le seuil de vocalisation est obtenu par I'application d'une pression croissante sur la patte arriere droite (Randall et Sellito, 1957).

Stimulus 61ectrique Consiste ~ enregistrer les vocalisations audibles et ultrasonores des animaux soumis & une stimulation electrique (2 msec, 20mA) appliquee au niveau de la queue. Le stimulus est applique ~ des intervalles de 10 min. Quatre differents parametres sont d6termines pour

La privation du SP entra;ne une r6duction significative des seuils de douleur m6canique et augmente I'intensit6 de la r6ponse au stimulus 61ectrique supraliminaire. Au cours de la p6riode de recup6ration, on observe un retour rapide (24 h) vers les seuils de vocalisation observes 1'6tat de basal. Awes la periode de recuperation, aucune diff6rence significative dans I'intensite des reponses vocales n'a ete observ6e entre les deux groupes. Ces resultats sont en accord avec ceux rapportes par Hicks et al. (1978) qui montre une diminution dans les seuils de reponses aux stimuli electriques chez les rats prives de sommeil paradoxal.

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Hicks et al.: Perceptual and moter Skills 48, 687-690, 1979.

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Effet antinociceptif de la morphine sur un modele comportemental de cystite induite par le cyclophosphamide chez le rat: implication de differents sites spinaux M. Mden, M-A. Coudore, A. Eschalier et M. Boucher INSERM EPI 9904, EA 1741, Laboratoire de Physiologie, Faculte de Pharmacie, Clermont-Ferrand

Introduction

R(~sultats

Le traitement des douleurs viscerales chroniques represente encore aujourd'hui une reelle difficulte pour le praticien. Tres recemment, nous avons developpe, chez le rat, un modele comportemental de cystite induite par le cyclophosphamide (CP). Le present travail a eu pour but de determiner le(s) site(s) spinal(aux) impliques dans I'effet antinociceptif de la morphine sur ce modele experimental.

Le CP, administr6 a la dose de 200 mg/kg i.p., entraTne de profondes modifications comportementales chez les rats, telles qu'une diminution de la frequence respiratoire, la fermeture des yeux et la survenue de positions specifiques. La morphine, administree par voie i.v., reverse de fa(~on dose-dependante ces troubles comportementaux, la dose de 1 mg/kg produisant une reduction d'environ 50% du score. Cet effet est completement prevenu par un pretraitement par la naloxone s.c. ou i.t. Administree par voie i.t., a la dose de 100 ##g/rat, la morphine reverse ces troubles comportementaux d'environ 25% Iorsqu'elle est injectee en L1-L20U S2-S3; I'injection en L~-L6 ne produisant aucun effet. Administree par voie i.t. ~ la dose de 2x100 Ijg/rat simultanement en L1-L2 et $2-S3, la morphine reverse ces troubles comportementaux d'environ 50%, alors que I'injection de 200 ##g/rat en L1-L2 ne produit qu'une reversion identique a la dose de 100 ##g/rat i.t. en L1-L 20U en $2-S3. La naloxone administree a la dose de 100 IJg/rat i.t. en $2-S3 previent completement I'effet de la morphine 100 IJg/rat i.t. en L1-L 2.

Mat(~riel et methodes Le CP, substance antitumorale connue pour produire des effets toxiques sur la paroi vesicale a ete administre la dose de 200 mg/kg i.p. afin d'induire une cystite, puis le comportement des animaux a ete observe et cote en aveugle toutes les 15 minutes pendant 225 minutes. L'effet de la morphine a ete teste sur les modifications comportementales observees, soit administree seule aux doses de 0,5 a 4 mg/kg i.v., soit administree apres naloxone (1 mg/kg s.c. et 100 ##g/rat i.t. en L1-L2, L~-Le et $2-S3) a la dose de 2 mg/kg i.v. L'effet antinociceptif spinal de la morphine a egalement ete teste, administree (i) seule a la dose de 10, 100 et 200 tJg/rat i.t. en L1-L2, (ii) seule a la dose de 100 tJg/rat i.t. en L1-L 2, L~-L6 et $2-S 3, (iii) seule ~ la dose de 100 ##g/rat i.t. en L1-L 2 et $2-S 3 simultanement et ~ la dose de 200 ##g/rat i.t. en L1-L 2 et (iv) awes administration de naloxone (100 IJg/rat i.t. enS2-S 3) a la dose de 100 IJg/rat i.t. en L1-L 2.

Conclusion Ces resultats suggerent fortement que, sur ce modele experimental de cystite inflammatoire, I'effet antinociceptif de la morphine implique notamment deux sites spinaux et que la nociception vesicale emprunte le trajet de neurones aboutissant aux niveaux Iombaire superieur et sacr6 de la moelle epiniere en relation avec la topographie de I'innervation vesicale du rat.

"X- "X- "X-

107

N

Le magn( sium corrige I'hyperalg( sie mecanique et augmente I'efficacite de la morphine dans des modules de douleur neuropathique S. Begon, A. AIIoui, A. Eschalier et C. Dubray EPI INSERM 9904, Laboratoire de Pharmacologie M6dicale, Faculte de Medecine, Clermont-Ferrand

Introduction

(lmg/kg-i.v.). L'evolution du seuil de vocalisation est suivie pendant 3 heures apres administration de morphine.

Les recepteurs de type N-methyI-D-aspartate (NMDA) sont impliques dans les mecanismes de sensibilisation des neurones spinaux, observes Iors de douleurs neuropathiques. Connaissant le r61e inhibiteur du magnesium (Mg) sur I'ouverture des recepteurs canaux NMDA et, d'autre part, I'effet ben6fique des antagonistes NMDA sur les douleurs neuropathiques, il etait legitime d'explorer les proprietes analgesiques du Mg dans ce contexte particulier. Ces donnees justifient une etude comparative des effets propres du Mg et d'un antagoniste des recepteurs NMDA sur deux modeles de douleur neuropathique, ainsi que de leur effet potentialisateur sur I'action antalgique de la morphine sur un des modeles.

Resultats 1. Le Mg, administre quotidiennement possede une efficacit6 equivalente a celle du MK-801 chez le rat diabetique. Ces deux substances induisent un effet antihyperalgesique significatif (p < 0,05) (Surface Sous la Courbe (SSC) sur la periode de 4 jours de traitement = 398,9 + 91g.jour avec le Mg et 363,1 + 86g.jour avec le MK-801 vs 134,7 _+ 27g.jour avec le NaCt 0,9%). Chez le rat mononeuropathique, le Mg et le MK801 sont efficaces et corrigent I'hyperalgesie de fa?on significative (p < 0,05) (SSC sur la periode de 4 jours de traitement = 236,7 + 51g.jour avec le Mg et 213 + 48g.jour avec le MK-801 vs 48.4 _+25g.jour avec le NaCI 0,9%).

Mat(~riels et m~thode

2. Quelque soit le nombre d'injections, le Mg augmente I'effet de la morphine sur le modele du rat diabetique (SSC sur la periode de 3 heures apres administration de la morphine: 26252,7 + 5237g.min avec 2 administrations de Mg et 41203,1 + 4683g.min avec 4 administrations de Mg vs SSC = 11854,7 + 2117g.min pour le lot contr61e (p < 0,05 et P < 0,001, respectivement).

Etude 1. Deux modeles de douleur neuropathique sont utilises. Des rats rendus diabetiques par une administration de streptozotocine (75mg/kg-i.p.) deviennent hyperalgesiques apres 3 semaines (CourteD< et al., 1993). D'autre part, awes 12 jours de ligature du nerf sciatique, des rats developpent une hyperalgesie mecanique (Xie et al., 1988). A partir de I'apparition de I'hyperalgesie, chaque animal re?oit une administration quotidienne de Mg (80mg/kg/jour-i.p.: rats diabetiques et 60mg/kg/jour-s.c.: rats mononeuropathiques) ou de MK-801 (0,24mg/kg/jouri.p.) ou de NaCI 0.9% pour le lot contr61e, pendant 4 jours. Leur seuil de vocalisation, apres pression de la patte, est 6value quotidiennement pendant le traitement. Etude 2. Plusieurs injections intrap6ritoneales de Mg (30mg/kg par injection) ou de MK-801 (0.12mg/kg) sont administrees a des rats diabetiques hyperalgesiques avant une injection unique de morphine ~ faible dose

*

108

Conclusion Nos r6sultats montrent que le Mg exerce un effet antihyperalg6sique aussi marqu6 qu'un antagoniste des r6cepteurs NMDA, sur nos modeles de douleur neuropathique. De plus, chez le rat diab6tique, il potentialise Faction de la morphine. Ces resultats suggerent que le Mg qui est beaucoup mieux tol6re que les antagonistes NMDA, pourrait s'averer tres utile dans la prise en charge de ce type de douleurs chez I'homme. ~

*

R

Implication des recepteurs NMDA spinaux dans I'hyperalgesie du rat carence en magnesium S. Begon, A. AIIoui, A. Eschalier et C. Dubray EPI INSERM 9904, Laboratoire de Pharmacologie Medicale, Faculte de Medecine, Clermont-Ferrand

Introduction Des travaux anterieurs de notre groupe ont montre que des animaux carences en magnesium (Mg) presentent une hyperalgesie mecanique. Etant donne le rele modulateur du Mg sur le canal ionique, couple au recepteur N-methyI-D-aspartate (NMDA), il semble que cette hyperalgesie puisse etre due ~ une permeabilite ionique accrue de ce canal. Notre travail a pour but de valider cette hypothese en etudiant, ~fl I'aide de differents antagonistes des recepteurs NMDA et d'un antagoniste des recepteurs alpha-a mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxalone propionate (AMPA), leur implication dans I'hyperalgesie des animaux carences en Mg.

Materiels et methode Etude 1. De jeunes rats m~les de souche Wistar, pesant 60 g, sont soumis durant 10 jours ~ une alimentation carencee en Mg (35 mg/kg de regime) ou une alimentation normale (980 mg/kg de regime pour le lot temoin). Ces animaux re(~oivent une administration systemique quotidienne d'un antagoniste NMDA, la dizocipline (MK-801) (0,24 mg/kg/jour-s.c.) ou de NaCI 0,9% durant toute la duree du regime. Etude 2. Des rats hyperalgiques, carences depuis 9 jours, re(~oivent une administration intrathecale (10tJI) de differents antagonistes des recepteurs NMDA et AMPA. Des antagonistes non competitifs, bloquant le canal NMDA: le MK-801 (0,06-0,6-6nM) et le sulfate de Mg (MgSQ4) (1,6-3,3-6.6tJM); des antagonistes competitifs des recepteurs NMDA: I'AP5 (10,2-40,6-162,3nM), un antagoniste du site glutamate et le 5,7-Dichlorokynurinate (0,97-9,7-97nM), un antagoniste du site glycine. Un antagoniste des recepteurs AMPA, le CNQX (0,86-8,6-86nM).

Pour chacune des deux etudes, la sensibilite douloureuse de I'animal est evaluee par la mesure du seuil de vocalisation en reponse a I'application d'un stimulus mecanique (pression de la patte).

Resultats . Le traitement chronique avec le MK801 previent le developpement de I'hyperalgesie sur le rat carenc6 en Mg. Le MK-801 n'a aucun effet sur le rat normal. . A la suite des injections intrathecales, le MK-801 induit un effet anti-hyperalgesique dose-dependant (effet significatif (p < 0,05) pour la dose de 6nM: effet maximum (E. max.) = 181,0 • 21,4g vs 120,0 • 13,04g pour le lot contr61e (NaCI)). Le MgSO4corrige I'hyperalgesie de maniere dose-dependante (effet significatif (p < 0,01) pour la dose de 6,61JM: E. max. = 324 • 37g vs 141,3 • 11g pour le lot NaCI). L'AP5 ~ la dose de 162,3nM, induit un effet significatif (p < 0,01) (E. max. = 312 • 50g vs 131 • 16g pour le lot NaCI). Le dichlorokinurinate a la dose de 9,7nM augmente significativement (p < 0,05) les seuils de vocalisation (E. max. = 252,5 + 50g vs 132,5 + 14g pour le lot NaCI). Le CNQX la dose de 86nM, possede un effet anti-hyperalgesique significatif (p < 0,05) (E. max. = 263 • 40g vs 102,5 • 13g pour le lot NaCI).

Conclusion L'ensemble de ces resultats montre que I'hyperalgesie induite par la carence en magnesium resulte d'une sensibilisation des voles nociceptives, ~ laquelle participe les recepteurs NMDA spinaux.

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: ::

R

ONtON

Si la douleur m'etait comptee... R. Duclos U.E.T.D. - C.H. Le Mans II 6tait une fois M61anie, 11 ans, qui, quelques semaines apres une appendicectomie, s'est plainte d'une douleur de la fosse iliaque droite irradiant au pubis. Differentes hospitalisations et consultations sp6cifiques pediatriques, rhumatologiques, chirurgicales, evoquent des diagnostics dont les traitements 6tiologiques n'apportent aucun resultat antalgique. Le eo0t financier des hospitalisations, explorations et traitements a 6te sup6rieur ~ 17 000 F. A cela il faut ajouter I'impact negatif sur la qualite de vie: absences scolaires, angoisse des consultations r6pet6es, suppression du sport, activit6 qui 6tait essentielle chez la fillette.

Les 6checs therapeutiques conduisent Melanie & la consultation de la Douleur oQ le diagnostic de douleur de cicatrice est pose d'emblee. Le traitement associant RIVOTRIL et CAPSIC est instaur6 avec r6sultats favorables. Le coot de la prise en charge a et6 de 261 F et la qualite de vie am61ioree avec reprise du sport... Cette observation qui detaillera ces diff6rents points souleve I'int6r6t pour les medecins d'une meilleure connaissance diagnostique des douleurs neurogenes et de leurs traitements, evitant ainsi des hospitalisations, examens complementaires multiples, dont le retentissement sur la qualite de vie doit 6tre pris en compte.

Efficacite comparee de I'hypnose et de la relaxation sur la douleur articulaire M.C. Gay, P. Philippot et O. Luminet Objectifs de I'etude 1. Comparer I'efficacit6 respective de deux methodes psychologiques (l'hypnose et la relaxation) dans le traitement de la douleur articulaire. 2. Evaluer la participation des facteurs de personnalite lies ~ I'imagerie mentale dans la reponse therapeutique.

Methode 36 participants presentant un sympt6me de cox-et/ou gonarthrose, randomis6s sur trois conditions experimentales: hypnose, relaxation, contr61e (pas de traitement). Les participants des conditions hypnose et relaxation prennent part a 8 seances therapeutiques. Les capacites d'imagerie ainsi que la croyance en I'efficacite de la technique sont 6values avant la prise en charge. Avant, pendant et apres le traitement, de m6me qu'& 3 et 6 mois de

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follow-up, tous les participants re?oivent des questionnaires 6valuant I'intensite subjective de la douleur et le traitement medicamenteux.

Resultats L'hypnose entrafne une reduction des seuils de douleur de plkus de 50% apres 4 semaines de prise en charge. L'amelioration therapeutique est maintenue 6 mois de follow-up et est toujours significativement differente des conditions relaxation et contr61e. La relaxation s'avere moins efficace, tant au niveau des temps de latence dans I'obtention des resultats therapeutiques que de son importance. Le type de prise en charge est le predicteur determinant de la reponse th6rapeutique jusqu'a 3 mois de follow-up, alors que le style cognitif devient le predicteur essentiel de son maintien & 6 mois. La croyance en I'efficacite de la technique ne joue aucun r61e dans les resultats obtenus.

Baclofen intra-thecal dans le traitement des douleurs neuropathiques A. Margot-Duclot 1, P. Baud ~, J.B. Thiebaut ~, B. Bussel 2, O. Remy-Neris 2 et H. Andrianasolo ~ 1 Fondation Rothschild, Centre d'evaluation et de traitement de la douleur, Paris 2 H6pital Raymond Poincare, Service de reeducation neurologique, Garches

Le GABA est un neurotransmetteur inhibiteur de distribution ubiquitaire present en grande quantite dans le SNC. II est present dans les comes posterieures (couches I, II, III, IV, IX et X) et anterieures de la moelle epiniere. Deux recepteurs sont actuellement identifies: les recepteurs A ionotrope et B metabotrope. Le baclofen, gabaergique B, s'est avere efficace dans le traitement de la spasticite due ~ des lesions medullaires, en particulier, par voie intra-thecale. De nombreux travaux experimentaux chez I'animal ont montre I'implication des systemes gabaergiques dans la modulation du message douloureux. L'efficacite antalgique du baclofen a ete demontree dans des modeles de douleurs neuropathiques chez I'animal. Des effets semblables ont ete rapportes chez I'homme. Nous rapportons les resultats de notre experience sur 10 ans du traitement de douleurs neuropathiques dues des lesions medullaires et radiculaires par baclofen intrathecal ainsi que les resultats preliminaires d'une etude prospective en cours (protocole CCPPRB). 1. L'etude retrospective porte sur la periode 1989-1999. Tousles patients etudies presentent des douleurs par lesions medullaires ou radiculaires. L'evaluation porte sur t'intensite de la douleur (EVA, Pain Diary), les facteurs psychologiques (MMPI) et sociaux. Dans un premier temps, on realise un test par des injections intrathecales de baclofen par I'intermediaire d'un site, & la recherche d'une dose efficace. Apres evaluation de I'efficacite et du rapport benefice/tolerance, une pompe est implantee eventuellement. Quinze patients ont pu ainsi beneficier de I'implantation definitive d'une pompe. Le choix vers une pompe activable manuellement ou automatiquement, a gaz ou electronique, a ete fait en fonction du type d'affection, des

caracteristiques du patient et de I'environnement. Les resultats sont evalues ~ long terme. . L'etude prospective en cours comporte des injections de baclofen intra-thecal contre placebo (serum physioIogique) apres I'evaluation initiale. Cette premiere etape permet de selectionner les patients repondeurs et non repondeurs. Une reponse dose effet est etudice au cours d'une deuxieme phase. La discussion porte sur les caracteristiques des patients repondeurs et non repondeurs au baclofen, sur les facteurs qui limitent I'utilisation de la methode (lies au patient ou a la technique), sur les difficultes rencontrees dans le test predictif. Ces resultats sont confrontes a une analyse critique de la litterature.

Conclusion Le baclofen intrathecal s'est avere efficace dans le traitement de certaines douleurs neuropathiques rebelles et invalidantes par atteinte de la queue de cheval ou lesions medullaires, particulierement dans les douleurs paroxystiques. Devant la variabilite des reponses individuelles, des series d'injections test contre placebo, par I'intermediaires d'un site, sont indispensables avant de poser I'indication d'une pompe. L'action antalgique est independante de I'action antispastique. Une evaluation pluridimensionnelle rigoureuse est necessaire avant de proposer I'indication d'une telle technique. Elle prendra en compte les differents aspects de la douleur, les facteurs psychosociaux, enfin le handicap et les capacites d'adaptation du patient.

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N Radiculalgies hyperalgiques: inter6t de I'analgesie contr61ee par le patient (P.C.A.) J. Martorell et J.L. Poirier Service de Rhumatologie, C.H., Rodez L'analgesie contr61ee par le patient est utilisee, de Iongue date, pour les douleurs aigues post-operatoires (1) et plus recemment, pour les douleurs en cancerologie. Son utilisation en rhumatologie est encore plus recente (23), preconisee pour des pathologies benignes mais hyperalgiques (4). En effet, les patients atteints de sciatique ou de cruralgie hyperalgique peuvent et doivent dorenavant beneficier du principe et des avantages bien connus de la P.C.A.: court-circuit de la N.C.A. (nurse controlled analgesia), meilleure adaptation des doses de morphine, obtention d'une concentration morphinique plasmatique efficace minimale, satisfaction du patient et meilleur sentiment de prise en charge de la douleur. Dans notre service, 143 patients ont ete hospitalises en 1998 pour radiculalgie aigue (102 sciatiques, 41 cruralgies). La P.C.A. a ete proposee dans 16 cas (11,2%) en raison du caractere intense (qualifie <
maintenu pour 12 patients (75%), Une reprogrammation a ete necessaire dans les autres cas jusqu'~ 1,5 mg/h en continu et 2 mg pour les bolus. La P.C.A. a dO etre interrompue dans 2 cas pour nausees-vomissements. Pendant toute la duree de la P.C.A., tous les autres traitements de la sciatique et de la cruralgie ont ete associes: perfusions d'A.I.N.S, simultanees grace ~fl une tubulure double voie, pro-paracetamol, physiotherapie, antalgiques, infiltration epidurale, neuro-stimulation transcutanee... La P.C.A, a ete relayee awes un delai moyen de 72 h par un antalgique de niveau II (13 sur 16), ou morphine L.P. (3 sur 1 1). La non-amelioration des douleurs sous P.C.A.- 1 cas (6%) - ou la necessite de son maintien au-dela d'une semaine - 1 cas (6%) - definissent la veritable sciatique hyperalgique d'indication chirurgicale.

Conclusion Les sciatiques et cruralgies hyperalgiques constituent de veritables urgences algologiques pouvant beneficier d'une P.C.A.

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R

Douleur chronique: analyse psychologique de 34 patients avec le test du Rorschach H. Brocq 1, N. Memran, G. Mignot ~ et M. Mill6tre-Bernardin 2 1 Psychologue, C.H.U., Hepital Pasteur, Departement d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Nice 2 C.H.U., H6pital Pasteur, Departement Douleur, Nice

Introduction

Resultats

Afin de mieux apprehender le fonctionnement psychologique des patients douloureux chroniques, nous avons complete notre approche medicale classique par une approche psychologique ~ I'aide du test de Rorschach (Ro).

Nous avons inclus 34 patients (juin ~ decembre 1998), 25F + 9H, d'~ge moyen de 49,9 ans (25-73). La duree moyenne des douleurs etait de 65,1 mois (6-204). Type de douleur: rachialgies: 16 cas, douleurs de membre: 7 cas, douleurs pelviennes: 5 cas, neuropathies: 4 cas, autres: 2 cas.

Methode

Rorschach 1-R 2-G% 3-D% 4-F% 5-F+% 6-K 7-H% 8-A% 9-Anx%

Nous avons mene une etude prospective chez les patients douloureux chroniques consecutivement adresses dans le service qui resistaient ~ la prise en charge medicale classique. Pour chaque malade ont ete realises I'evaluation de la douleur, un entretien psychologique et un Rorschach effectue et analyse par le m~me psychoIogue, comportant I'etude quantitative et qualitative de I'adaptation a la situation de testing. L'analyse porte sur le hombre de reponses R par protocole (N = 20-30%), et leur analyse, reponses globales (G%, N = 20-30%), detail (D%, N = 60-70%), place des facteurs cognitif par rapport au facteur affectif (F%, N = 50-70%), pertinence des formes (F +%, N > 65%), nombre de kinesthesies par protocole (K), (N = 5), reponses humaines (H%, N = 15-20%), reponses animales (A%, N = 35-40%), anxiete (Anx%, N < 12%), type de resonance intime (TRI), formule complementaire. L'analyse statistique a ete effectuee ~ I'aide du test des moyennes comparees.

Moyennetheorique Rdsultats (20-30) 20,14 (20-30) 48,04 (60-70) 45,59 (50-70) 66,56 (65-80) 69,62 (N = 5) 1,62 (15-20) 14,70 (3540) 48,67 (N = 12) 17,74

P NS < 0,05 < 0,05 NS NS < 0,05 NS < 0,05 < 0,05

10-TRI: Coarte: 15, Introversif:6, Extraversif:11, Ambiequal: 2 11 - Formule complementaire: Coarte: 18, Introversif: 16

Conclusion Souci de Maftrise (2), moindre capacite d'empathie et donc d'identification (3, 6, 7), pauvret6 fantasmatique (6, 8, 10, 11), anxiete (2, 9), tendance au blocage (10, 11), mais bonne adaptation au reel (5).

Deplacement de la plainte du malade du trouble organique au traitement medical H. Brocq ~, P. Mannoni, 2 C. Bonardi 2 et N. Memran 2 1

2

Psychologue, C.H.U., H6pital Pasteur, Departement d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Nice PhD Departement de Psychologie, Universit6 de Nice, Departement Douleur, Nice

Introduction Dans de nombreux cas de patients consultant au Departement Douleur, on observe que la plainte exprimee excede la douleur justifiee par le trouble organique. Les

analyses psychologiques realisees ~ I'aide du test de Rorschach montrent qu'il ne s'agit pas de personnalites pathologiques, mais les entretiens cliniques temoignent de I'existence d'une angoisse residuelle importante, liee des life events traumatisants. La non prise en compte 113

immediate de cette angoisse surajoutee ~ un trouble organique avere, peut aboutir au deplacement de la plainte du patient; du trouble organique a tout ou partie du traitement medical specifique, ce qui a pour effet de relancer le discours douloureux et peut participer & le chroniciser. M@thode Presentation d'un cas exemplaire ~ partir de I'analyse clinique du cas (Rorschach et entretiens psychologiques et medicaux), et de I'analyse comparative des systemes de representations (patient-m@decin) suscites par I'iconographie d'une prothese totale de hanche (P.T.H.) renouvelee. Resultats Le cas etudi6 montre que les life events reperes dans le decours de la vie du patient ont induit la persistance

d'un discours douloureux, dont la cause psychologique non repere d'emblee, resurgit a I'occasion d'un changement de P.T.H. On constate que I'angoisse se substantialise dans les caracteristiques particulieres de I'iconographie medicale, ainsi que le montre I'analyse des representations du malade et ses reponses au Rorschach oe predomine une reactivite immediate (C+CF > FC).

Conclusion Les cas de ce type montrent la necessite d'une prise en charge globale et precoce de tousles aspects de la vie d'un malade, et non pas seulement des sympt6mes limites @la maladie organique.

Prise en charge & domicile des patients porteurs d'une pompe a morphine: necessite d'un travail en r@seau V. Mailland ~, N. Memran 2, M.J. Rosset 2 et H. Fernandez 2 C.H.U. - H6pital Pasteur, D@partement d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Nice 2 C.H.U.- Hepital Pasteur, Departement Douleur, Nice La prescription d'une pompe ~ morphine chez un patient ambulatoire pose des problemes d'organisation de prise en charge. Sur une periode de 12 mois (juin 1997 mai 1998), le Departement d'Evaluation et Traitement de la Douleur et Medecine Palliative du C.H.U. de Nice a suivi 28 patients appareilles pour une duree moyenne de 63 jours (5 jours minimum et 300 jours maximum). Le modele de cette prise en charge repose sur la pluridisciplinarite, la communication et la collaboration entre les equipes hospitalieres et liberales. Afin de permettre la continuite des soins entre I'h6pital et la ville, notre service a elabore d'une part un livret <> et d'autre part, a mis en place une strategie de prise en charge (evaluation et therapeutique) au sein de laquelle chacun des partenaires a un rele specifique et complementaire. Le d@roulement de la prise en charge d'un patient porteur d'une pompe a morphine comprend:

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1. Une consultation initiale pluridisciplinaire au sein du Departement: 6valuation de la douleur et de ses consequences, evaluation du contexte familial, information du patient et/ou de son entourage proche sur le fonctionnement de la pompe, prescription et remplissage de la pompe. 2. Mise en place d'un reseau de soin ~ domicile du patient: hospitalisation a domicile (HAD) ou soins domicile (SAD) et contact avec le medecin traitant. 3. Remise au patient du livret <>. 4. Evaluation reguliere avant chaque changement de pompe (remplissage effectue dans le service). Les outils utilises ont ete choisis en fonction de leur simplicite d'execution, de leur reproductibilite et de leur fiabilite. Ce sont l'echelle visuelle analogique ( E V A ) , I'echelle numerique (E.N.) Iorsque I'E.V.A. n'est pas realisable, I'Edmonton System, et le schema corporel.

R

Douleur tonique et orientation des yeux J. Naveteur 1, F. Mars ~, J. Meynadier2 et J. Honor6 ~ 1 Labo. Neurosciences du Comportement, Univ. Lille I 2 Centre Oscar Lambret, Lille

Travail r~alis# avec le soutien de I'lnstitut UPSA de la Douleur

Introduction La douleur, Iongtemps decrite comme une reponse physiologique a la stimulation de nocicepteurs est maintenant consideree comme une experience mutifactorielle, soumise a I'influence de facteurs psychologiques. C'est d'ailleurs dans la manipulation de variables telles I'anxiete ou I'attention que les strategies cognitives d'adaptation ~ la douleur trouvent leur efficacit& Dans ce cadre, nous avions montre que la composante exogene de I'attention, soit le fait de regarder ou non vers la region stimulee, est susceptible d'influencer les seuils algiques. Les effets dependaient cependant de I'intensite de stimulation et de I'anxiete des sujets. Ces resultats concernaient la sensibilite ~ des stimulations breves. Or, des etudes, tant psychologiques que physiologiques ou pharmacologiques, soulignent d'importantes differences entre les douleurs tonique et phasique. L'experience meritait donc d'etre reproduite avec des stimulations plus Iongues, I'inter6t etant qu'un modele de sensations toniques s'apparente davantage certaines douleurs rencontrees en clinique. M d t h o d e s et r6sultats Alors qu'ils regardent ou non vers la main stimulee, les participants (n = 32) reqoivent des stimulations electriques dont I'intensite augmente tres progressivement et qui induisent des sensations ~ caractere continu. Dans une premiere partie de I'etude, chaque stimulation

s'arrete au seuil de douleur. Independamment de I'anxiete, les seuils de desagrement et de douleur sont significativement plus eleves Iorsque les yeux sont orientes du c6te de la main stimulee. En d'autres termes, focaliser son attention sur la stimulation tonique semble reduire la sensibilite ~ celle-ci. Ce profil est inverse de celui le plus souvent observe en cas de stimulations phasiques moderees. Toutefois, il corrobore les donnees concernant I'endurance a des stimulations breves intenses, chez des sujets ayant eprouve peu d'anxiete darts la situation experimentale. Dans la seconde partie de I'etude, alors que la stimulation tonique est prolongee jusqu'au maximum de tolerance, I'effet de I'orientation des yeux apparaft fortement reduit et plus complexe: il depend alors notamment de la main stimulee et de I'anxiete (trait ou etat). Conclusion L'ensemble de ces observations suggere que les strategies attentionnelles de contr(31e de la douleur tonique auraient une efficacite optimale en cas de sensations d'intensite moderee. Pour faire face ~ des stimulations la fois Iongues et intenses, la question de I'utilite des manipulations attentionnelles reste posee et meriterait d'etre abordee en induisant des degres plus eleves de focalisation ou de distraction. Au total, il ressort qu'en matiere de contr61e psychologique de la douleur, I'application clinique doit integrer une caracterisation precise des sensations eprouvees.

Efficacite et tolerance du Nefopam sur la douleur post-operatoire M. Navez 1, R. Allary 2 et M.A. Vigne Rebeau 2 1 DAR, Anesthesie Reanimation, Pr Auboyer, Pr Molliex, St-Etienne 2 Centre Stephanois de la Douleur, St-Etienne

Introduction Etude ouverte de I'efficacit6 et de la tolerance du Nefopam administre en analgesie auto-contrSlee (ACP) sur la

douleur post-op6ratoire d'une chirurgie classee moyennement douloureuse (ORL et abdominale). 115

Matdriel et Methode Apres accord du CPPRB, 40 patients (ASA I) sont operes de chirurgie abdominale (hernie inguinale) ou ORL (rhino-septoplastie) sous AG (propofol, alfentanyl). IIs beneficient d'une analgesie post-operatoire par Nefopam, administre dos I'extubation, sous forme de perfusion intra-veineuse de 5 mg en 5 mn, suivi de 10 mg en 30 mn, suivi d'une administration auto-contrelee avec des bolus de 5 mg, et une periode r~fractaire de 30 minutes. La surveillance porte sur: I'evaluation de la douleur (E.V.A au reveil, et toutes les heures pendant 8 heures), I'hemodynamique (TA., frequence cardiaque), la fonction ventilatoire (SaO2, frequence respiratoire pendant 4 heures), et sur la survenue d'effets secondaires (nausees, vomissements, sueurs..). Les dosages sanguins du Nefopam sont realises chaque fois que I' E.V.A. est > 2 a 4, I'E.V.A. < 3, ou au moment des effets secondaires, avec un maximum de 6 prelevements par patient.

Resultats 40 patients d'~ge moyen, 37 + 11 ans, de poids moyen 71 + 12 kilos ont ate operas de septoplastie (36%), de rhinoseptoplastie (32%) ou de cure de chirurgie inguinale (61%).

L'efficacite est tres bonne dans 38% des cas, bonne dans 45% des cas. L'E.V.A. mesuree pendant 8 heures se situe & 2,4 + 1,6. La consommation moyenne de Nefopam est de 26 + 17 mg/8 H. La demande de bolus moyenne est de 14, avec seulement 5 bolus delivres. Les concentrations de Nefopam obtenues sont de 32 ng. par m1-1pour une EVA < a 3, de 44 ng. par m1-1 pour une E.V.A.2 ~ 4, et de 27 ng. par m1-1 Iors de la survenue d'evenements indesirables (exclusion faite de 2 valeurs abberantes liees des artefacts analytiques). Aucun effet secondaire serieux n'est survenu. Douze patients ont presente des effets mineurs (nausees, vomissements, sueurs). La ventilation (SaO2:99 _+ 1%, FR: > a 10/mn) et I'hemodynamique (TA: 133 + 17 a 117 + 15 apres 8 heures, FC: 84 +16 a 73 + 10) sont considerees comme stables.

Conclusions Le Nefopam est efficace sur la douleur post-operatoire d'une chirurgie moyennement douloureuse. La tolerance est satisfaisante, sans doute en raison de I'administration lente et en ACP. Les posologies utilisees sont tres inferieures a celles habituellement conseillees (78 mg/24 heures contre 120 mg). Le Nefopam est interessant en raison de son mode d'action non morphinique (pas de depression respiratoire), et non anti-inflammatoire (contreindiqu6 chez certains patients).

Bloc du nerf supra orbitaire et zona ophtalmique au stade aigu M. Navez Centre stephanois de la douleur, CHU St-Etienne

Introduction Le zona ophtalmique s'accompagne de douleur neuroIogique interessant la branche ophtalmique du nerf trijumeau (nerf supra orbitaire et nerf nasal). Les blocs analgesiques du nerf supra orbitaire presentent un interet dans le traitement de la douleur severe au stade aigu du zon8.

thesique local eta 2 agonistes (Bupivaca'ine 0, 25% adrenalinee + 25 g de Clonidine), toutes les 24 ou 48 heures si I'EVA est > 4. L'evaluation de la douleur est mesuree sur I'EVA globale journaliere, I'allodynie mecanique, et la demande d'antalgiques. La zone anesthesiee est testee par stimulation cutanee tactile.

Resultats Matdriel et methode Etude retrospective de patients presentant un zona ophtalmique, au stade aigu, traite par antiviraux, avec des douleurs severes dont 1' EVA > 4 malgr6 un traitement antalgique bien conduit (niveau 2 + AINS _+ Clonazepam). Les blocs analgesiques du nerf supra orbitaire sont associes et r~alises ~ 1'emergence du nerf (foramen supra orbitaire), ~ I'aide de 2 a 3 cc d'un melange anes116

16 patients (~ge moyen: 77,6 + 1,6, Sexe ratio 4F/1 H) ont presente un zona severe au stade aigu. Le traitement antiviral ~ posologie optimale etait de I'acyclovir (9/16) ou du Valacyclovir(7/9), instaure tardivement (> 72 heures) dans 11 cas/16. La douleur initiale est decrite comme une brelure, avec une allodynie mecanique dans tousles cas, perturbant le sommeil chez 13 patients sur 16, avec une EVA moyenne de:7.43 _+0,26

R Le traitement initial de la douleur comportait du parac6tamol dans tousles cas, ainsi que des antalgiques de niveau 2 (codeine: 3 cas, dextropropoxyphene: 3 cas, Lamaline: 3 cas, trafnadol: 7 cas) des anti-inflammatoires (4 cas), de la morphine (3 cas), du clonazepam (9 cas). Le nombre de blocs du nerf supra-orbitaire realis6 est de: 2,3/patient. Dans 5 cas un bloc du nerf nasal, ~ la racine du nez, est associe (zona s'6tendant ~ la branche nasale du nerf ophtalmique). La zone anesth6siee est satisfaisante dans tousles cas, on ne note aucun effet adverse. L'evaluation globale de la douleur mesur6e ~ J1 est de 4,75 + 0,25, ~ J2 de 4 + 0,27, ~ J5 de 3.08 + 0,12. Quatre patients sur 16 ont presente des douleurs recurrentes awes 6 mois.

Conclusions Les blocs analgesiques du nerf supra-orbitaire sont efficaces sur la douleur severe secondaire ~ I'atteinte zosterienne au stade aigu, et ce apres echec des traitements antalgiques classiques. Leur tolerance est bonne (efficacite, simplicite, absence d'effets secondaires), et ils peuvent etre rep6tes. IIs sont donc particulierement indiques dans les douleurs severes, chez les patients ages, du fait de I'absence d'effets pharmacologiques deleteres. Pour preciser leur interet preventif sur les douleurs postzosteriennes, une etude est en cours.

Traitement de la douleur par stimulation sensorielle (massage et musique) des nouveau-n( s aux soins intensifs pediatriques Visscher A. et Plaghki L. Cliniques universitaires St-Luc, Bruxelles

But de I'etude Evaluer I'efficacite d'un traitement par stimulation sensorielle ~ visee antalgique pour les nourrissons aux soins intensifs pediatriques beneficiant d'un traitement de kinesitherapie respiratoire (KR) source de douleur et d'inconfort.

1996) etaient mesurees avant la seance (tO), ~ la fin du traitement KR (tl 0), a la fin du massage (tl 5) et ~] la fin de I'audition musicale (t20). Independamment des seances de KR, 85% des enfants ont re?u au moins un antalgique (Fentanyl ou Prodafalgan) au cours de leur sejour.

Resultats M(~thodes Entrent dans I'etude les nourrissons de < 4 mois d'~ge admis aux soins intensifs pour minimum trois jours, stables sur le plan hemodynamique, avec un eveil et une ou'ie normale et pour lesquels un traitement de KR est prescrit. Vingt nourrissons (20%) ont repondu aux criteres d'inclusion (periode de septembre 98 ~ janvier 99). Les caracteristiques demographiques sont les suivantes: 70% masculin, 75% avaient beneficie d'une intervention chirurgicale (cardiaque, pulmonaire ou digestive), 20% presentaient diverses affections (bronchiolite, membranes hyalines) et 5% etaient en attente d'une intervention cardiaque. L'etude porte sur 4 seances de kinesitherapie respiratoire (KR) de 10 minutes (2 fois par jour). Les enfants etaient alloues de maniere randomisee et balancee ~ 2 types de traitement: KR seule et KR suivie immediatement de stimulations sensorielles consistant en un massage global des membres inferieurs (5 min.) et un fond de musique de relaxation (10 min. dont 5 min. durant le massage). La pression arterielle systolique et diastolique, la frequence cardiaque et la douleur (utilisant I'echelle d'Evaluation de la Douleur et de I'lnconfort du Nouveau-ne selon Ravault,

Pour toutes les seances de KR, les valeurs initiales (tO) de toutes les variables (physiologiques et comportementales) etaient semblables. A la fin du traitement KR (tlO), I'elevation importante de I'ensemble des variables temoignait de I'inconfort considerable induit par chaque seance chez tousles nourrissons. En I'absence de stimulation sensorielle, ces variables restaient en moyenne significativement plus elevees jusque dix minutes awes le traitement KR (t20). Cependant, Iorsque la seance de KR etait suivie d'une stimulation sensorielle douce, le retour vers les valeurs initiales se realisait de maniere significativement plus rapide et etait en moyenne complet ~ t20.

Conclusions La kinesith6rapie respiratoire aux soins intensifs pediatriques est source d'inconfort et de souffrance considerable pour les nourrissons. L'adjonction d'un traitement par stimulation sensorielle douce peut contribuer de maniere significative ~ une reduction de I'intensite et surtout de la duree de cet inconfort.

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Une experience de prise en charge des algodystrophies chroniques N. Gilquin, N. Lampson, I. Wanquet, P. Bigot, V. Morcamp et B. Veys Unite d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Etablissement Helio-Marin, Groupe HOPALE, Berck-sur-Mer L'analyse clinique en retrospectif de I'evaluation et de la prise en charge de 59 patients atteints d'une algodystrophie (Syndrome Douloureux Complexe de type I) a mis en evidence un certain hombre de points communs dans I'histoire des patients. La population etudiee a pour &ge moyen 48 ans (25- 78) avec des douleurs evoluant en moyenne depuis 28 mois (2 - 108 mois). L'appreciation des resultats est basee sur le degr6 de satisfaction des patients (soulagement) et/ou gain fonctionnel et/ou amelioration de la qualite de vie. Les constatations nous ont permis de mieux comprendre le phenomene de chronicisation et d'y repondre de maniere plus specifique dans la prise en charge. Ainsi, sachant qu'il est admis que ces patients presentent sou-

vent une personnalit@ particuliere, il est d'emblee necessaire d'adapter I'attitude therapeutique et de re-situer le syndrome algodystrophique dans I'histoire personnelle du patient, pour repondre ~ la plainte et tenter d'ameliorer le vecu douloureux, le retentissement corporel, (physique), fonctionnel, socio-familial et professionnel. Cette approche s'inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire (medecins, infirmieres, psychologues, kinesitherapeutes, psychomotricienne, ergotherapeutes, assistante sociale). Notre experience nous amene ~ nous poser la question de I'existence d'une strategie reeducative globale, propre ~ chaque patient, face ~ la chronicisation de I'algodystrophie.

Prise en charge r6educative globale des Iombosciatalgies chroniques N. Gilquin, N. Lampson, V. Morcamp, T. Huyghes, M. Chapeleau et B. Veys Unite d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Etablissement Helio-Marin, Groupe HOPALE, Berck-sur-Mer L'etude en retrospectif des resultats obtenus awes une prise en charge reeducative de patients Iombosciatalgiques chroniques a confirme la valeur predictive d'une evaluation multifactorielle et I'inter@t strategique d'une prise en charge comportementale. Les douleurs evoluaient de maniere permanente depuis 16,2 + 14,5 mois; I'appreciation des resultats a ete effectuee au terme du sejour, d'une duree moyenne de 4,6 + 2,1 semaines, mais aussi & distance avec un recul moyen de 12,7 + 7,6 mois. La majorite des patients (71%) a ete soulagee de maniere significative et prolongee. Chez les 77 patients en arr@tde travail (depuis 13,5 + 11,5 mois) une reintegration du monde professionnel a ete possible chez 57 d'entre eux (74%). Ces resultats traduisent I'efficacite d'une approche pluridisciplinaire du syndrome douloureux chronique. Cette approche permet une analyse non seulement des

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differentes modalites de la douleur (facteurs somatiques, psychiques, comportementaux, environnementaux, sociaux et leurs influences sur la douleur), mais aussi une evaluation en terme de deficiences, incapacites, handicap, qualite de vie. La douleur chronique est une mise en peril du corps et de son integrit@. C'est une source de destabilisation, d'atteinte narcissique. La douleur chronique est synonyme d'handicap. La prise en charge comportementale a pour but de modifier la perception subjective de la douleur, d'amorcer la readaptation des patients, leur permettant d'ameliorer leur qualite de vie. La reeducation fournit de nouveaux reperes a I'individu, qui pourra depasser I'image devalorisee qu'il avait de lui-meme; il reinvestit un corps qui I'avait trahi. GrSce aux strategies comportementales proposees, il retrouvera un statut au sein de la societ&

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Traitement morphinique au long cours de la Iombalgie chronique rebelle: indications et rdsultats B. Veys, N. Gilquin, I. Wanquet, L. Desbonnets et E. Meys Unite d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Etablissement Helio-Marin, Groupe HOPALE, Berck-sur-Mer L'objectif de cette etude est d'apprecier les benefices et inconvenients d'un traitement morphinique au long cours chez les patients Iombalgiques chroniques. Chez ces patients, I'indication de ce traitement morphinique a ete posee au terme d'une enquete diagnostique et evaluative multidisciplinaire, mais aussi a I'issue d'une prise en charge reeducative globale adaptee. Cette etude retrospective a ete realisee aupres de 21 patients (age moyen: 47ans). Les Iombalgies severes evoluaient depuis 34 mois (extremes: 9 mois - 7 ans), persistaient apres un geste chirurgical chez 16 patients (discectomie chez 3 patients, laminectomie chez 3 patients, arthrodese instrumentee chez 10 patients). Cette morphinotherapie a toujours ete poursuivie par voie orale, le plus souvent par sulfate de morphine (19 patients) ~ une posoIogie moyenne quotidienne de 130mg (60 - 400mg), plus rarement par bupremorphine (2 patients) ~ une posologie moyenne quotidienne de 0,6mg. Les resultats de ce traitement morphinique, poursuivi durant une duree moyenne de 11 mois (2 - 31 mois), ont ete apprecies de maniere bi-modale, c'est-a-dire au plan

~

medical et au plan psychologique, ceci en terme de soulagement, mais aussi d'incapacite et de qualite de vie. II sera fait une presentation des resultats (qui ne sont encore qu'incomplets), qui semblent plus significatifs au niveau de la qualite de vie qu'au plan fonctionnel. La poursuite au long cours de ce traitement morphinique, malgre les effets secondaires notamment cognitifs, represente un argument supplementaire en faveur de la persistance d'une composante nociceptive severe probablement pluri-factorielle chez ces patients Iombalgiques chroniques, d'autant plus intense qu'elle est la plupart du temps amplifiee par des facteurs emotionnels et thymiques reactionnels. A partir de ces observations et ~ I'aide d'une revue de la litterature, les auteurs tentent de preciser les prerequis ainsi que les regles d'utilisation de la morphine chez les patients Iombalgiques chroniques. Une telle alternative therapeutique doit rester exceptionnelle et surtout ne pas permettre de dispenser d'une prise en charge combinee psychologique et reeducative, souvent bien plus performante.

"X, -X-

Prise en charge au domicile de la douleur du patient non communiquant P. Rat Attache de consultations, Court-sejour geriatrique, AP-HM Hepital Houphouet Boigny La plupart des etudes epidemiologiques s'accordent pour souligner la frequence de la douleur chez le sujet ~ge (en particulier peu ou pas communiquant) vivant en milieu geriatrique (Long s e j o u r - Maison de retraite): ainsi des chiffres eleves (> 65%) de prevalence de la douleur sont regulierement retrouves chez les patients ages institutionnalises, confirmant I'etude de Ferrel publiee en 1996 o5 celui-ci observait 71% de patients souffrant de douleurs parmi 96 sujet ~ges de 76 a 106 ans: 33% sur un mode permanent, 66% en fonction de leur activite (la moitie d'entre eux presentant des douleurs au moins une fois par jour) et pourtant 78% de ces patients avaient re?u des antalgiques!

II a fallu attendre les grandes enquetes de sante publique pour demontrer que la douleur etait presente avec autant de frequence chez les patients ages vivant leur domicile. Ainsi Brattberg, en interrogeant en 1996 dans une etude de sante publique suedoise (SWEOLD) des patients ages de 77 ~ 98 ans sur leurs conditions de vie ~ domicile dans les 12 mois precedants le questionnaire telephonique, mettait en evidence des chiffres de prevalence semblables ~ ceux de Ferrel (72,8% dont 33% avec des douleurs qualifiees de severes, 47% avec des Iocalisations douloureuses multiples). En region PACA, un audit interne pratique au sein d'un service de soins a domicile dans le cadre de la mise 119

N en place d'un projet qualite pour la prise en charge de la douleur objectivait 18 patients ~g6s douloureux sur 47 en 1996 et 18 sur 44 en 1997 (la moitie de ces derniers avaient une prise en charge inadaptee: traitement antalgique a la demande ou absent!). La douleur du sujet ~ge est donc encore souvent m6connue. Sa prise en charge est de plus, largement insuffisante mr Iorsqu'elle est reconnue: cela est certainement de au fait qu'elle reste difficile & evaluer parce qu'atypique et surtout parce que les moyens classiques d'evaluation (EVA, EVS, EN, QDSA) ne sont vraiment adaptes que pour 1/3 des patients environ (cf. frequence des troubles sensoriels et/ou cognitifs qui rend la communication aleatoire). Des 6chelles d'h6tero-~valuation ont ete developpees (et mr validees cf. Doloplus) pour permettre I'evaluation de la douleur chez le sujet ~g6 non communiquant apportant ainsi un reel progres dans la prise en charge des patients en particulier institutionnalis6s. Cependant, en plus de leur apprentissage, ces outils impliquent une cotation en equipe et necessitent un temps de passage relativement long toutes conditions qu'il semble difficile reunir dans le cadre de la prise en charge ~fl domicile pour les differents intervenants et en particulier le medecin gen6raliste, mCme si ce dernier a I'avantage de connaftre parfaitement le patient dans son evolution.

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En consequence, il serait s6duisant de d6velopper pour la prise en charge ~ domicile de la douleur du sujet ~g6, une version courte de Doloplus, mais comment s61ectionner les Items & conserver? Une solution peut r trouv6e en ciblant au pr6alable les patients afin d'obtenir deux categories: a chacune d'entre elles pourrait alors correspondre une version courte specifique de Doloplus. Par sa connaissance du terrain, le medecin generaliste peut facilement appr~cier si le patient a pr6sent6 ou non une modification r6cente de son comportement (apparition d'agressivite, de repli, de diminution d'activite) et objectiver I'efficacit6 ou non d'un traitement antalgique d'6preuve grace ~ I'utilisation de Doloplus version courte 1 ou 2. La version courte 1 est a utiliser en cas de modifications comportementales et pourrait Ctre constitu6e des Items 4, 7, 8, 9 et 10. La version courte 2 est ~ utiliser Iorsqu'il n'existe pas de modification comportementale et pourrait r constitues des Items 1, 2, 3, 4 et 6. Afin de tester la validit~ de ce choix d'ltems, une evaluation statistique de Doloplus version courte 1 (dans un premier temps) doit 6tre effectu6e au cours d'une etude pilote men6e en region PACA sur les deux sites de Marseille et de Nice par cinq m6decins g6n6ralistes evaluant chacun un minimum de dix patients.