Over het ambacht sociaal medische armenzorg

Forum biedt onder meer plaats aan ingezonden commentaren en reacties,

Igor van Laere 1

korte praktijkbijdragen, congresverslagen

A r m e n d o k t e r zo n d e r grenzen In Nederland houdt zich een handvol artsen expliciet bezig met sociaal medische zorg voor mensen in de onderste laag. De problemen van armen en daklozen zijn tot in detail beschreven in de literatuur. Maar kennis over hoe artsen sociaal medische zorg bieden, een beroepsvereniging en inhoudelijke standaarden zijn niet beschikbaar. Bovendien heeft ons land geen academisch onderwijs te bieden als basis vanwaar de sociaal medische armenzorg vertrekt. Vanuit mijn fascinatie voor armoede en ongezondheid verdiep ik mij sinds dertien jaar in de sociaal medische zorg. Ik merk in de praktijk dat mijn positie als daklozendokter die van de dakloze medemens weerspiegelt; in de marge, moeten bedelen voor deelname aan onderwijs en wetenschap, en overal tot in detail zelf voor moeten zorgen met een gerichte hulpvraag en motivatie. Om de onderlaag te kunnen helpen heb ik mezelf met vallen en opstaan moeten helpen aan kennis en ervaring met sociaal medische zorg. Ik moet grenzen passe-

1

Sociaal geneeskundige armenzorg, GGD cluster Maatschappelijke Geestelijke Gezondheidszorg, Amsterdam

en boekbesprekingen.

ren, op zoek naar overzicht van het zorgaanbod.

Aanwijzingen inzake lengte, opmaak en wijze van inzending (per e-mail)

Z o r g a a n b o d en s o c i a a l m e d i s c h ve r va l

zijn verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

De reguliere zorg biedt aanbodgestuurde hulp. Het gaat hier om de patie¨nt die zelf naar de arts toegaat om advies te halen, om er beter van te worden. De patie¨nt vraagt en kan uit het zorgaanbod kiezen. In de sociaal medische zorg gaat het anders, daar dient de arts de hulpvraag te formuleren voor de patie¨nt die niet in staat is diens eigen sociale en medische problemen te overzien en zichzelf schade berokkent. Het gaat om de vraag die door de patie¨nt en door het reguliere hulpaanbod nooit eerder is gesteld. Voor de onderlaag dient de armendokter diens advies te gaan brengen; naar de patie¨nt, de mantel en het hulpnetwerk. De armendokter volgt zijn eigen advies op en ziet toe of de zorg werkt. De omgekeerde aanpak in de sociaal medische armenzorg vraagt om een systematische benadering van de mens en potentie¨le problemen die tot sociaal medisch verval kunnen leiden. Aan de hand van een casus met een gefingeerde naam probeer ik het verval te illustreren. Jaap Zeldenrust is 40 jaar. Hij groeit op in een grote stad, in een arbeidersgezin met een strenge vader, bezorgde moeder en gehandicapte zus. Hij is ambtenaar, getrouwd en heeft twee kinderen. Hij heeft jaren hard gewerkt, maar de laatste jaren kan hij zijn werk niet meer aan, er is veel veranderd. Hij is gespannen, heeft schouderklachten, is misselijk en hij slaapt slecht. Jaap is gaan drinken, krijgt relatieproblemen, verliest zijn baan, verliest zijn vrouw, blijft drinken, ziet geen familie of vrienden, laat de post liggen, ligt op bed, verzuimt huur te betalen, wordt zijn huis uit gezet en beland op straat. Zwervend raakt hij dronken op

De redactie behoudt zich het recht voor om te redigeren en/of te bekorten.

Forum

Sociaal medische armenzorg is een vak apart, in de marge van de samenleving, in de marge van praktijk, onderwijs en wetenschap. In mijn ogen komt de marginale positie voort uit het ontbreken van een basis en daarmee onduidelijkheid over wat zij behelst. Met deze ‘klinische les van de straat’ hoop ik inzicht te bieden in het ambacht sociaal medische armenzorg, wat het ontbreken ervan voor de publieke zorg betekent en waarom de onderlaag een academische werkplaats verdient.

een politiebureau, wordt gezien door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, gaat naar een ontwenningskliniek, knapt wat op en krijgt nazorg in een ziekenboeg voor daklozen. Tijdens zijn werk bezoekt Jaap een bedrijfsarts en deze adviseert hem een bezoek aan zijn huisarts voor zijn lichamelijke klachten en een gesprek met zijn baas ter verbetering van de werksituatie. Jaap durft niet naar zijn baas, zijn karakter is niet bestand tegen de baas die hij de commandant noemt, die volgens Jaap zonder overleg de ene na de andere maatregel doordrukt. Hoewel zijn vrouw hem meermaals heeft gemaand, een bezoek aan de huisarts is hem niet gelukt. Jaap heeft een lange en slopende weg moeten gaan voor hij in de ziekenboeg voor daklozen terecht komt. Hij is doodop, hij wil rust, bijkomen, een vriendelijk praatje en iemand die voor hem zorgt. Rust wordt niet gegund. Hij moet telkens het hemd van zijn lijf praten. Rijen hulpverleners met lange elkaar overlappende vragenlijsten en handelingen, om tijd te kunnen schrijven, gaan aan hem voorbij. Jaap moet een identiteitsbewijs regelen, hij moet naar de sociale dienst, hij moet naar de budgettering, hij moet betalen voor kost en inwoning, hij moet, hij moet. Hij is moe van het moeten vanaf de tijd van snelle veranderingen op het werk en waarschijnlijk al langer. Hij drinkt tegen de spanning, het wordt hem teveel, hij

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 1 forum - pagina 11 / www.tsg.bsl.nl

TSG 87 / nummer 1

011

Forum

verlaat de ziekenboeg en slaapt vele jaren buiten. Tot hij niets meer hoeft. Jaap moet overal hulp gaan halen, alle initiatief en verantwoordelijkheid ligt bij hemzelf. Hij is gespannen, schuilt, vervuild en beland in zwervende drank. Een levensweg die hem ruim vijfentwintig jaar korter laat leven dan de gemiddelde Nederlandse man. Eigen schuld?

trauma aankomen onder eigen verdoving? De verslavingsarts, voor wie men eerst dakloos en/of in crisis moet geraken? De psychiater, om acuut gevaar af te wenden? De daklozendokter? Mijn antwoord: de lijkschouwer.

N i e t pl u i s ge vo e l Onbegrensde zorg Vanuit de casus stel ik enkele vragen die de zorggrenzen overstijgen. De bedrijfsarts richt zich op de klachten en verwijst Jaap naar huisarts en baas. Heeft de bedrijfsarts persoonlijk overleg met de huisarts om zorgen te delen en om te informeren naar signalen van medisch verval: lichamelijke klachten, verslaving, psychiatrie, medicatiegebruik? Of overleg met (bedrijfs)maatschappelijk werk om te informeren naar signalen van sociaal verval: woonsituatie, sociale relaties, huishoudelijke redzaamheid, financie¨n? Vraagt de bedrijfsarts Jaap gericht of hij roes- of geneesmiddelen gebruikt ter objectivering van signalen die daarop wijzen? Of gaat hij die confrontatie uit de weg? In geval een probleemanalyse wordt geschreven in het kader van de Wet verbetering poortwachter, wat is het effect van het vrijblijvende advies van de bedrijfsarts aan de baas? Is de baas, de bedrijfsarts of de huisarts in dit geval daadwerkelijk poortwachter? Wie zorgt voor wat? De baas blijkt poortwijzer, de bedrijfsarts vrijblijvend en de huisarts uit beeld. Bij jeugd en volwassenen zonder grenzen, wie met welke sociaal medische expertise zit boven op het oordeel- en zorgproces? Wie wacht tevergeefs op de hulpvraag en motivatie van de mens die, ondanks menig hulpcontact, in sociaal medisch verval geraakt? De jeugdgezondheidszorg is bekend met de gevallen Savannah en Gessica. Vanuit de daklozenzorg ken ik Jaap en honderden anderen die onnodig en voortijdig zijn heengegaan, waarvan menigeen verbleef in jeugdtehuis of internaat. Welke geneeskundige ontvangt de sociaal medische overdracht van de jeugdarts aan het einde van de jeugdzorgperiode? De huisarts, waar deze patie¨nten niet komen? De ziekenhuisarts, waar deze patie¨nten na

In Nederland zijn ruim achtduizend artsen, 21% van alle artsen, sociaal geneeskundig actief in het bedrijf, met de verzekering, infecties, welvaartskwalen, woningtoewijzing en aanpassingen in huis, vervoer en parkeerkaart, de school, de politiecel, het letsel, het lijk en het milieu. Maar welke sociaal geneeskundig generalist gaat op zoek naar overzicht op de mens en diens problemen, in relatie tot te organiseren zorg van wieg tot graf? Binnen de sociale geneeskunde zou men een tak armenzorg verwachten en ruim aandacht voor het vak in de studie geneeskunde, want e´e´n op vijf artsen adviseert als sociaal geneeskundige, overwegend voor de onderlaag. Het sociaal medisch verval heeft zich de afgelopen tientallen jaren getoond met een stijging van het aantal bedden om (zwervende) jeugd en volwassenen te herbergen in de maatschappelijke opvang, verslavingszorg, gedwongen psychiatrie en achter tralies. Het is niet verwonderlijk dat de zorg in deze voorzieningen door Inspecteurs voor de Volksgezondheid tot dusver louter ondermaats is geduid. In de bodemzorg zijn geen grenzen. Er bestaat geen overzicht op mens, probleem en zorg. Welke medicus heeft zicht op de armen en de (toekomstige) daklozen om gezondheidsverschillen te leren schouwen in de praktijk? Schouwt de forensisch arts naast het lijk de sociaal medische zorg welke preventief handelt tegen voortijdig schouwen van het lijk? Bij het ontbreken van de generalist in de sociale geneeskunde heb ik een sterk niet pluis gevoel.

Bemoeimarkt

gaan. Als gevolg waart door ons land een waarachtige ‘outreach-tsunami’ onder de noemer bemoeizorg. Talloze teams, met ingewikkelde namen en afkortingen, struinen als een taskforce straat en wijk af om fragmentzorg te bieden. In het marktveld van de probleempatie¨nt gaat het zonder uitzondering om sociaal medische problematiek waarvoor men overwegend sociale of verpleegkundige hulp apart inzet. Dat lijkt goedkoper. In de bodemzorg komt de dokter altijd te laat: ad hoc, bij signaal of in crisis. Of om een gedetailleerd CIZ formulier in te vullen voor het aanwijzen van kostbare zorg waarvoor de dokter zelf in een eerder stadium preventief sociaal medisch had moeten adviseren. In de praktijk heb ik menigmaal horen zeggen dat dokters te duur zijn. Hoewel men de uiterst kostbare zorg die te laat komt Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) of Assertive Community Treatment (ACT) noemt, het gaat bij alle mensen die men tot de doelgroep wenst te rekenen om sociaal medische zorg. Het maakt hierbij niet uit of men vanuit een GGD, GGZ of de Verslavingszorg erop uittrekt om de mens te ontmoeten, om eerst de sociale basis te laten repareren om daarna aan medisch begeleiden te kunnen gaan beginnen. Door al deze apart uittrekkende teams met ieder een eigen bodemproduct, waarvoor helpers elke minuut moeten beschrijven om het product betaald te zien, geestelijk armoediger kan men het niet maken, zijn de helpers verdwaald en zoeken zij elkaar digitaal op een sociale kaart en per e-mail. Niet in het echt. Het gevolg is dat iedereen op eigen houtje van alles doet en onduidelijk binnen welke grenzen. De typische GGD taak, op pad met een sociaal medisch vangnet, is plots van iedereen. Men snelt te hulp zonder sociaal medische scholing en zonder systematiek bij de benadering van de probleempatie¨nt en het leren organiseren van benodigde en preventieve zorg. Het is in deze omstandigheden onprofessioneel en onrechtvaardig om naar de patie¨nt te wijzen en deze een zorgwekkende zorgmijder te noemen. Wie wijst en straft kijkt niet naar zichzelf.

Ik denk dat het ontbreken van de sociaal geneeskundige in de vangnetpraktijk ruimte geeft aan reguliere sociale en medische partijen om de boer op te

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 1 forum - pagina 12 / www.tsg.bsl.nl

TSG 87 / nummer 1

012

Naar gebruik leveren sociale en medische organisaties ieder voor zich aparte gegevens in jaarverslagen en rapporten. Men verzamelt cijfers over hoe burgers wonen en welk inkomen zij hebben. Over het aantal jongeren dat de school voor gezien houdt, het aantal mensen dat overlast geeft, zich thuis of buiten gewelddadig of crimineel gedraagt en de cel ingaat, en hoeveel er aankloppen bij sociale dienders, formulierenbrigadiers en schuldhulpverleners. Apart en moeilijk te vinden zijn cijfers over het aantal mensen dat op een voedselbank zit, bij wie de deurwaarder op de stoep staat, dat hun huis wordt uitgezet, dat aan de poort van de maatschappelijke opvang staat of buiten slaapt. En er zijn aparte cijfers over hoeveel mensen gebruikmaken van een ambulance, huisarts, fysiotherapeut, tandarts, ziekenhuis, verpleeghuis, verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg, en meer in publieke of private zorg. De geı¨soleerde presentatie van al deze cijfers volgen aanbod en geldstromen meer dan dat de mens, diens problemen en het zorgeffect worden be-

schreven. Een sociaal medische monitor ontbreekt en daarmee inspanningsresultaten en de grenzen van de publieke liefdadigheid.

stuurd met een duidelijke boodschap: ga kijken, luisteren en verzamelen, dan kunnen we gezamenlijk oordelen, een plan maken en samen met betrokkenen uitvoeren. Zorg moet duidelijk en eenvoudig zijn. Grenzen stellen en resultaten tellen. Leren integreren begint op straat.

Forum

R e g i s t r at i e m a r k t

Tot s lot Met deze ‘klinische les van de straat’ beoog ik het ambacht van de sociaal medische armenzorg onder de aandacht te brengen om haar uit de marge te halen. Voor het integreren van de mens in sociale en medische exclusie zal men de armendokter moeten reanimeren en gereedschap moeten bieden. Voor een betere en goedkopere armenzorg is het ambacht van de generalist in de praktijk onontbeerlijk. Het gaat om het leren integreren van kennis en ervaring naar mens, probleem en sociaal medische zorg. Voor reanimatie en gereedschap voor de armendokter adviseer ik een academische werkplaats van de straat. Om in de praktijk de zorg voor te doen, als meester gezel, met de beste helper aan de poort. Om de zorg zodanig te leren organiseren dat helpers met voldoende gereedschap op pad kunnen worden ge-

Abstract The art of social medical care for the poor and homeless In a clinical lesson of street medicine, the doctor for the poor is resuscitated. The need for basic and integrated care is described by a process of social medical decay. The art of social medical care deserves academic tools, as a basis for knowledge and experience, to prevent the most vulnerably people lose their home. Keywords: poor, homeless, social medical care

Correspondentieadres Igor van Laere, e-mail: [email protected]

Sym p o s i u m v e r s l a g

Een nieuwe verzuiling van de eerste lijn Catharina van den Dungen 1

In maart 2007 hield dr. Toon Voorham een openbare les getiteld ‘Een nieuwe verzuiling van de eerste lijn’ aan de Hogeschool Rotterdam. Hij stelde dat onze laagdrempelige, generalistische eerste lijn wordt bedreigd door specialistische centra. De huidige eerstelijnszorg garandeert continuı¨teit van de aangeboden zorg en is naast lichamelijke en geestelijke aspecten ook gericht op de omgeving van de patie¨nt. In de Tranzo Zorgs-

1

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, Nederland en Departement Tranzo, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit van Tilburg

alon stond de vraag centraal of deze vorm van zorg door de toenemende veranderingen wordt bedreigd? Toon Voorham hield de eerste inleiding. Prof. dr. Dinny de Bakker (Tranzo en Nivel) ging in op ‘zichtbare bewegingen’ in de eerste lijn in de afgelopen jaren. Jeroen Crasborn (Agis zorgverzekeringen) gaf zijn visie op de geı¨ntegreerde eerste lijn vanuit het perspectief van een zorgverzekeraar. Toon Voorham ziet in Rotterdam verschillende gespecialiseerde eerstelijns zorgvoorzieningen ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn ‘‘Diabeter’’, waar zorg

wordt geboden aan kinderen met Diabetes Mellitus en de ‘‘Kroonluchter’’, waarbij een gezondheidscentrum een speciaal project heeft gestart voor de begeleiding van COPD patie¨nten. Patie¨nten, die gebruik maken van deze zorg komen uit verschillende delen van Rotterdam of zelfs van daarbuiten. Dit is in strijd met het idee van wijkgerichte zorg, wat de vraag oproept of we straks nog wel kunnen spreken van de huisarts als gezinsarts? Een ander probleem dat niet bijdraagt aan integrale zorg, is de versnippering van de financiering van de zorg. Volgens Voorham is er op de scheidslijn, tussen

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 1 forum - pagina 13 / www.tsg.bsl.nl

TSG 87 / nummer 1

013