Schwerpunkt: Kinderpathologie Pathologe DOI 10.1007/s00292-016-0156-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Schwerpunktherausgeberin A.M. Müller, Bonn

H. Feist1 · C. von Kaisenberg2 · K. Hussein3 1

Institut für Pathologie, Diakonissenkrankenhaus Flensburg, Flensburg, Deutschland Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 3 Institut für Pathologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 2

Pathologisch-anatomische und klinische Aspekte der Plazenta bei Frühgeburt

Hintergrund

Definitionen/Epidemiologie

Die strukturierte pathologisch-anatomische Plazentauntersuchung bei Frühgeburt (FG, Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche [SSW]) liefert wichtige Informationen über die Pathophysiologie bzw. Ätiologie und klinische Korrelation (vermutete Ursache der Frühgeburt liegt vor oder nicht) sowie über unmittelbare therapeutische Konsequenzen für Mutter und Kind (z. B bei Infektionen). Hinweise für mögliche Systemerkrankungen von Mutter und Kind (z. B. Kollagenosen oder Thrombophilien) und Abschätzung des Wiederholungsrisikos für eine Frühgeburt bei folgenden Schwangerschaften sind weitere wichtige Aspekte, auch um angepasste Screening-, Vermeidungs- und Behandlungskonzepte für eine spezifische Erkrankung entwickeln zu können. Die beiden häufigsten Ursachen der Frühgeburt sind 4 Fruchtwasserinfektionen und blasensprungassoziierte unhemmbare Wehentätigkeit und 4 iatrogene Frühgeburt bei Fehlanlage der Plazenta mit intrauteriner Wachstumsrestriktion des Feten und Plazentainsuffizienz sowie ggf. dem klinischen Bild der Präeklampsie bei der Mutter.

Der Begriff Frühgeburt bezeichnet die Geburt vor der 37. SSW. Dieses betrifft 5–13 % der Geburten in Ländern mit höherem Lebensstandard [9, 13]. Etwa 75 % der perinatalen kindlichen Todesfälle betreffen Frühgeborene, und mehr als 50 % der Fälle mit perinataler Morbidität wie nekrotisierende Enterokolitis und periventrikuläre Leukenzephalopathie sowie auch viele Kinder mit Spätfolgen wie neurologische Auffälligkeiten und chronische Lungenschädigungen haben eine Frühgeburtsanamnese. Hierbei weisen Kinder mit extremer Frühgeburtlichkeit die höchste Rate an Komplikationen auf (<28. SSW) gegenüber sehr frühen Frühgeborenen (28.–31. SSW) und mäßig frühen Frühgeburten (32.–36. SSW [13]). Die klinische Einteilung der Frühgeburten wird wie folgt vorgenommen [13]: 4 elektive Frühgeburt aufgrund mütterlicher oder kindlicher Indikation durch elektive Sektio oder durch Einleitung der Wehen (30–35 % der FG), 4 spontane vorzeitige Wehen mit intakten Eihäuten (40–45 % der FG), 4 vorzeitige Ruptur der Eihäute mit vorzeitigen Wehen (25–30 % der FG).

Nicht abgehandelt werden in dieser Übersicht die spezifischen Infektionen. Bei einem Teil der Frühgeburten lassen sich keine pathologisch-anatomischen Veränderungen der Plazenta sichern.

Als Risikofaktoren für eine spontane FG werden u. a. genannt [6, 13, 15, 25, 42]: 4 vorausgegangene FG, 4 erhöhte zervikovaginale Fibronektinkonzentration, 4 geringe Zervixlänge,

4 periodontale Erkrankungen, 4 geringer maternaler Body Mass Index

(BMI), 4 Mehrlingsschwangerschaft und

Schwangerschaften nach In-vitroFertilisation, 4 uterozervikale Voroperationen, 4 Rauchen und 4 Alkoholabusus. Offensichtlich gibt es genetische Faktoren, die zu vorzeitiger Wehentätigkeit prädisponieren, da familiäre Häufungen beschrieben sind [45].

Akute Entzündungen und Infektionen bei Frühgeburt Es gibt unterschiedliche Mechanismen der intrauterinen Infektion [38]: 1. aszendierende Infektion ausgehend von der Vagina und Zervix, 2. hämatogene (transplazentare) Infektion, 3. retrograde Infektion vom Peritoneum durch die Tube, 4. iatrogene Infektion durch Amniozentese, Chorionzottenbiopsie u. a. Die erstgenannte Ursache ist am häufigsten und wird im Folgenden eingehend besprochen.

Akute Chorioamnionitis/ Omphalovaskulitis Die meisten Fälle mit histopathologisch nachweisbarer Chorioamnionitis sowohl bei vorzeitigen Wehen als auch bei Wehen Der Pathologe

Schwerpunkt: Kinderpathologie Tab. 1 Mütterliche entzündliche Reaktion bei histologischer akuter Chorioamnionitis. (Nach [31]) Diagnostische Kategorie Terminologie Definition Stadium (Stage) 1

Akute Subchorionitis oder Chorionitis

Neutrophile Granulozyten im subchorialen Fibrin und/oder membranösem Trophoblast

Stadium 2

Akute Chorioamnionitis

Diffus oder fokal ausgeprägte Ausbreitung von neutrophilen Granulozyten in der Chorionplatte und/oder im Amnion

Stadium 3

Nekrotisierende Chorioamnionitis

Karyorrhexis der neutrophilen Granulozyten, Nekrosen des Amnions und/ oder Verbreiterung der Amnionbasalmembran

Grad 1 (leicht)

–

Geringere Ausprägung als bei Grad 2

Grad 2 (schwer)

Schwere akute granulozytäre Entzündung oder mit subchorialen Mikroabszessen

Konfluierende neutrophile Granulozyten (≥ 10 × 20 Zellen) zwischen Chorion und Dezidua; ≥ 3 isolierte Foci oder kontinuierliche bandförmige Ausbreitung

Tab. 2

Fetale entzündliche Reaktion. (Nach [31])

Diagnostische Kategorie

Terminologie

Definition

Stadium (Stage) 1

Vaskulitis der Deckplattengefäße oder umbilikale Phlebitis

Intramurale neutrophile Granulozyten in chorialen Deckplattengefäßen und/oder in der V. umbilicalis

Stadium 2

Umbilikale Arteriitis ± Phlebitis oder umbilikale Panvaskulitis

Intramurale neutrophile Granulozyten in einer oder zwei Umbilikalarterien ± Umbilikalvene

Stadium 3

Subakute nekrotisierende Funisitis oder konzentrische umbilikale Perivaskulitis

Neutrophile Granulozyten und Debris in konzentrischen Ringen um ein oder mehr umbilikale Gefäße

Grad 1 (leicht bis mäßig)

–

Geringere Ausprägung als unter Grad 2 beschrieben

Grad 2 (schwer)

Mit schwerer fetaler entzündlicher Reaktion oder mit schwerer chorialer (umbilikaler) Vaskulitis

Nahezu konfluierende intramurale neutrophile Granulozyten in den chorialen oder umbilikalen Gefäßen mit Zerstörung der glatten Gefäßwandmuskulatur

am Termin sind subklinisch. Intrauterine Infektionistklinischeine häufige Ursache von Frühgeburt nach vorzeitigen Wehen und Membranruptur [9, 31, 38]. Häufig bei Amnioninfektion nachweisbar sind Ureaplasma urealyticum, ebenfalls Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, E. coli, Fusobacterium und Gardnerella vaginalis. Typ-B-Steptokokken, Staphylokokken und einige gramnegative weitere Bakterien sind ebenfalls häufig nachweisbar bei akuter klinischer Chorioamnionitis [9, 38], wobei die Typ-B-Streptokokken-Infektion nicht immer mit einer auffälligen entzündlichen Reaktion einhergeht [35]. Zu bedenken ist, dass der Vorgang des normalen Schwangerschaftsendes am Termin Folge der Initiierung einer entzündlichen Reaktion ist, die zu Membranruptur und Wehentätigkeit führt [38]. Vorzeitige Wehentätigkeit könnte häufig durch eine pathologische Aktivierung dieser entzündlichen Prozesse herrühren. Eine Infektion der Amnionflüssigkeit ist entweder der auslösende Faktor oder die Endstrecke für die Entwicklung von Frühgeburten bei etwa einem Drittel der Fälle [31]. TrophoDer Pathologe

blastzellen erkennen und reagieren auf pathogene Reize durch die Expression von Toll-like-Rezeptoren (TLR). Es wird vermutet, dass eine irreguläre Immunantwort eine wichtige Rolle bei der vorzeitigen Weheninduktion spielt, sowohl bei nachweisbarer intraamniotischer Entzündung als auch ohne. Zytokine wie Interleukin 1, Interleukin 6, TNF-alpha als Produkte von Dezidua, Amnion und Myometrium als proinflammatorische Zytokine werden mit vorzeitigen Wehen in Verbindung gebracht, während von der Plazenta produziertes Interleukin 10 die entzündliche Reaktion herunterreguliert, offenbar wehenhemmend und schwangerschaftserhaltend wirkt [37, 38]. Redline et al. [31] haben ein Stagingund Gradingsystem entwickelt für die mütterliche entzündliche Reaktion, die in der Decidua capsularis beginnt, und für die fetale entzündliche Reaktion, die sich in den Gefäßen der Chorionplatte und in den Umbilikalgefäßen manifestiert (. Tab. 1 und 2). Dabei bezieht sich das Staging auf die Verteilung bzw. Progression innerhalb der anatomischen Kompartimente und das Grading auf die

Intensität der granulozytären Entzündung (. Tab. 1 und 2).

Akute Choriomanionitis (mütterliche Reaktion) Makroskopisch können ein Ödem der Eihäute bzw. eine Gelbfärbung bzw. Grünfärbung der Chorionplatte angetroffen werden sowie ggf. auch eine stauungsbedingte Plazentomegalie. Histologisch beginnt die mütterliche Reaktion in der Decidua capsularis, greift dann über auf das Chorion und das Amnion in Eihaut und Chorionplatte (. Abb. 1; . Tab. 1 und 2). Das frühe Stadium 1 ist üblicherweise klinisch unauffällig. Stadium 2 ist am häufigsten bei FG zu beobachten. Stadium 2 und 3 sind mit erhöhtem Risiko für neonatale Morbidität und Mortalität assoziiert [9].

Omphalovaskulitis (fetale Reaktion) Der Nachweis einer entzündlichen Reaktion in Nabelschnurgefäßen (. Abb. 2) ist ein Risikofaktor für die Entwicklung des sog. „fetal inflammatory response syn-

Zusammenfassung · Abstract Pathologe DOI 10.1007/s00292-016-0156-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 H. Feist · C. von Kaisenberg · K. Hussein

Pathologisch-anatomische und klinische Aspekte der Plazenta bei Frühgeburt Zusammenfassung Hintergrund. Frühgeborene Kinder weisen eine deutlich höhere Morbidität, ein erhöhtes Risiko kindlicher Folgeschäden und ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung chronischer Krankheiten im Erwachsenenalter auf. Bei der Einschätzung der Ursache einer Frühgeburt (FG), der Bestimmung des Wiederholungsrisikos und der Prognose für das Kind ist die pathologisch-anatomische Untersuchung der Plazenta hilfreich. Ziel der Arbeit. Die Schwerpunkte liegen in der Darstellung der akuten Chorioamnionitis als häufige Ursache einer vorzeitigen Wehentätigkeit und der schwangerschaftsassoziierten hypertensiven Erkrankungen, insbesondere der Präeklampsie, als häufige Ursache einer elektiven Sektio. Weitere z. T. ätiologisch ungeklärte Läsionen mit erheblichem Rezidivrisiko werden angeführt. Für die verschiedenen Erkrankungen werden die klinischen Bezüge und therapeutischen

Optionen unter Berücksichtigung des Rekurrenzrisikos diskutiert. Material und Methoden. Aufarbeitung des eigenen Untersuchungsmaterials von Plazenten, Assoziation mit der Klinik und Literaturrecherche. Ergebnisse und Diskussion. Die akute Chorioamnionitis/Omphalovaskulitis kann bzgl. der mütterlichen und fetalen Reaktion pathologisch-anatomisch in Schweregrade eingeteilt werden, die prognostische Aussagen für das Frühgeborene ermöglichen. Chronische Deziduitis, chronische Chorioamnionitis, Villitis unbekannter Ätiologie, massive perivillöse Fibrinabscheidungen und chronisch-histiozytäre Intervillositis sind seltene Läsionen unklarer Ätiologie mit Assoziation zu rezidivierten Aborten und Frühgeburten. Gelegentlich können diese Veränderungen mit einer Autoimmunkrankheit oder Thrombophilie einhergehen.

Bei der schwangerschaftsassoziierten hypertensiven Erkrankung und insbesondere der Präeklampsie als Ursachen intrauteriner Wachstumsverzögerung und elektiver Sektio zeigen sich charakteristische pathologischanatomische Veränderungen der Plazenta, die Hinweise auf Schweregrad und Dauer der Erkrankung und die Prognose für das Kind geben können. Dabei unterscheiden sich Early-onset- (<34. SSW) und Late-onsetPräeklampsie klinisch und morphologisch. Nachfolgende Graviditäten werden als Risikoschwangerschaften eingeordnet, und ein Präeklampsiescreening sollte klinisch erfolgen. Schlüsselwörter Plazentapathologie · Chorioamnionitis · Präeklampsie · Rekurrenzrisiko · Screening

Pathoanatomical and clinical aspects of the placenta in preterm birth Abstract Background. Prematurely born children show a clearly elevated risk for perinatal morbidity, long-term pediatric morbidities and development of chronic diseases in adulthood compared to babies born at term. The pathoanatomical investigation of placentas from preterm births is useful for assessing the etiology, the risk of recurrence and the prognosis for the child. Aims. The focus is on presenting the clinical and pathoanatomical characteristics of acute chorioamnionitis as a frequent cause of preterm induction of labor and pregnancyinduced hypertension, in particular preeclampsia as a frequent reason for elective cesarean section. Other lesions, sometimes of unclear etiology associated with preterm birth and substantially elevated risk of recurrence are reviewed. The clinical correlations and

drome“ (FIRS), z. B. mit Entwicklung intraventrikulärer Hämorrhagien. Hierbei sind die Gefäße der Chorionplatte und/ oder die Umbilikalvene früher betroffen als die Umbilikalarterien. Die Umbilikalgefäße können histologisch einfach mit einer Elastica-van-Gieson-Färbung unterschieden werden [2]. Umbilikale Panvaskulitis ist ein unabhängiger Risikofak-

therapeutic options of the various diseases are discussed taking the risk of recurrence into consideration. Material and methods. Examination of placentas, association with the clinical course and a literature search. Results and discussion. Acute chorioamnionitis and omphalovasculitis can be histologically subdivided into different stages which correlate with the clinical severity and the prognosis for the newborn child. Chronic deciduitis, chronic chorioamnionitis, villitis of unknown etiology, massive perivillous fibrin deposition and chronic histiocytic intervillositis are entities of unclear etiology associated with recurrent abortion and preterm birth. Autoimmune diseases and thrombophilia are occasionally associated with these pathologically defined lesions.

tor für die Entwicklung einer Neugeborenensepsis [31]. Die Stadieneinteilung nach Redline et al. ist in . Tab. 1 und 2 analog zur Chorioamnionitis angegeben. Zu beachten ist die Entwicklung oberflächlicher Nabelschnurabszesse, die gelegentlich gut makroskopisch sichtbar und häufig mit einer Candidainfektion assoziiert sind, was

Pregnancy-associated hypertensive disease and particularly preeclampsia as the cause of intrauterine developmental delay and elective cesarean section often show characteristic pathoanatomical placental lesions, which can give indications for the severity and duration of the disease and the prognosis for the child. Early onset (<34 weeks of gestation) and late onset preeclampsia show clinical and morphological differences. Subsequent pregnancies are classified as being at risk and screening for preeclampsia should be clinically performed. Keywords Placental pathology · Chorioamnionitis · Preeclampsia · Recurrence risk · Screening

dann ggf. durch eine PAS-Färbung belegt werden muss. Im Allgemeinen weist die akute Chorioamnionitis als Ursache für eine Frühgeburt ein geringes Wiederholungsrisiko auf, bei ggf. zugrunde liegender Zervixinsuffizienz werden entsprechende Maßnahmen bei einer folgenden Schwangerschaft klinisch bedacht [29]. Der Pathologe

Schwerpunkt: Kinderpathologie

Abb. 1 8 Akute granulozytäre Chorioamnionitis (. Tab. 1). a Stadium (Stage) 1 nach Redline, b Stadium 2, c Stadium 3 mit Nekrose des Amnions und Kokkenbesiedlung

Abb. 2 9 Akute Omphalovaskulitis (. Tab. 2). a Stadium (Stage) 2 nach Redline, b Stadium 2–3 mit beginnender ringförmiger Anordnung von Granulozyten und Zelldebris in der Wharton-Sulze

Akute Villitis Eine akute Villitis kann als Folge zweier pathogenetischer Mechanismen beobachtet werden [1]: Zum einen im Rahmen einer fetalen Sepsis als Spätfolge einer aszendierenden Infektion mit granulozytärer Entzündung insbesondere im Zottenstroma und nur geringer Intervillositis [31] oder [2] als Folge einer hämatogenen transplazentaren Infektion (Mechanismus 2 der intrauterinen Infektion, s. oben) ausgehend von der Mutter, hier ist häufig Listeria monozytogenes nachweisbar [9]. Bei letztgenannter Villitis besteht auch eine ausgeprägte granulozytäre Intervillositis.

Andere häufige infektiöse Ursachen Hier sind die Erreger im Rahmen der sog. TORCH-Serologie zu nennen (Toxoplasmose, Others, Rubella, Cytomegalie, Herpes simplex). Diese Infektionen mit zumeist transplazentarer hämatogener Infektion sind seltener als die aszendierende Chorioamnionitis, stellen histomorDer Pathologe

Chronische und nichtinfektiöse inflammatorische und ätiologisch ungeklärte Läsionen im Zusammenhang mit Frühgeburt

sache der CD nicht ganz klar. Ein Autoimmunphänomen bzw. eine pathologische Immunreaktion auf die Plazenta wird diskutiert [18]. Auch bei Lupus erythematodes findet sich oftmals eine Infiltration der Dezidua mit Plasmazellen [2]. Häufig ist wahrscheinlich eine Manifestation einer chronischen subklinischen Entzündung des Endometriums mit Keimen niedriger Pathogenität der Grund für eine chronische Deziduitis [7, 9]. Die CD gilt als Risikofaktor für rezidivierte Aborte [28]. Darüber hinaus könnte CD offensichtlich die Ursache vieler Fälle mit vorzeitiger Wehentätigkeit und folgender Frühgeburt sein [7].

Chronische Deziduitis

Chronische Chorioamnionitis

Diffuse lymphozytäre Infiltrate oder jegliches Infiltrat mit Plasmazellen in der Decidua basalis und der freien Eihaut werden als chronische Deziduitis (CD) eingeordnet, wobei die Definition unscharf ist (. Abb. 3; [7, 9, 16, 18]). Nach Einschätzung einiger Autoren ist das Vorhandensein von Plasmazellen für die Diagnose obligat [7, 18]. Ebenso ist die Ur-

Die sog. chronische Chorioamnionitis wird als nichtinfektiöse pathologische Immunreaktion mit Nachweis von T-Lymphozyten in der Eihaut und der Chorionplatte eingeordnet (. Abb. 3). Es handelt sich wahrscheinlich um eine gegen den Fetus als semiallograft gerichtete Host-versus-graft-Reaktion. Die Läsion wird häufig gemeinsam mit ande-

phologisch chronische Infektionen mit zumeist lymphoplasmazellulärer Villitis dar [2, 9, 11] und werden hier nicht näher besprochen (ausführlichere Abhandlungen hierzu in der einschlägigen Literatur [2, 11, 44]). Differenzialdiagnosen sind als nichtinfektiös eingestufte, wahrscheinlich im Rahmen pathologischer Immunreaktionen hervorgerufene Entzündungen von Eihaut und Zotten (s. unten [3, 19, 27]).

Abb. 3 8 Chronisch-inflammatorische Prozesse. a Chronische Deziduitis mit Plasmazellen, b Chronische Deziduitis mit Plasmazellen (Immunhistochemie: CD138), c Chronische Chorioamnionitis in der freien Eihaut, d Villitis unbekannter Ätiologie („villitis of unknown etiology“) mit fokaler lymphohistiozytärer Villitis, e Villitis unbekannter Ätiologie („villitis of unknown etiology“) mit Infiltration einer Stammzotte und fetaler thrombotischer Vaskulopathie (Umrisse der obliterierten Gefäße); Ausbildung avaskulärer Zotten im abhängigen Stromagebiet (Pfeile)

Abb. 4 8 a Massive perivillöse Fibrinabscheidungen. b Chronisch-histiozytäre Intervillositis mit ausschließlichinter-undperivillösenAnsammlungenvonHistiozytenohne Villitis.Einzelne CD68-positive Zellen in den Zotten sind Hofbauer-Makrophagen (Immunhistochemie: CD68)

ren chronisch-entzündlichen Läsionen beobachtet (CD, Villitis unbekannter Ätiologie [„villitis of unknown etiology“]). Klinisch findet sich die chronische Chorioamnionitis häufig bei vorzeitigem ungeklärtem intrauterinem Fruchttod [16, 19].

Villitis unbekannter Ätiologie Die Villitis unbekannter Ätiologie („villitis of unknown etiology“, VUE) ist eine

fast ausschließlich im 3. Trimenon, meist nahe am Termin auftretende Läsion, die wahrscheinlich eine pathologische Immunreaktion im Sinne einer Host-versus-graft-Reaktion darstellt und relativ häufig vorkommt (5–15 % der Plazenten am Termin). VUE stellt sich histomorphologisch als lymphohistiozytäre fokale Villitis, typischerweise ohne Plasmazellen dar (. Abb. 3), meistens klinisch mit normaler Schwangerschaft. Die VUE wird jedoch mit schweren Komplikatio-

nen in Verbindung gebracht: Vorzeitige Wehentätigkeit, intrauterine Wachstumsverzögerung („intrauterine growth restriction“, IUGR), perinatale Asphyxie und intrauteriner Fruchttod sind beschrieben [3, 10, 27]. Das Rezidivrisiko bei folgenden Schwangerschaften liegt bei 10–17 % [10, 27]. VUE ist eine Ausschlussdiagnose bei fehlendem Nachweis einer infektiösen Ursache. Dies ist insofern wichtig, da eine infektiöse chronische Villitis bei adäquater Behandlung nicht zu Rezidiven führt. Eine Komplikation der VUE (insbesondere bei Inflammation von Stammzotten) stellt die fetale thrombotische Vaskulopathie (FTV) mit Nachweis von Thromben in Zotten-, Chorion- und Nabelschnurgefäßen und ggf. Ausbildung avaskulärer Zotten im abhängigen Stromgebiet dar (. Abb. 3; [2, 9, 10, 27, 29]). FTV ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von Thromboembolien mit neurologischen Auffälligkeiten beim Kind bis hin zur infantilen Zerebralparese. Bei Eltern und Neugeborenem sollte ein Thrombophiliescreening durchgeführt werden.

Der Pathologe

Schwerpunkt: Kinderpathologie

Abb. 5 9 a Physiologisches Gefäßremodelling zweier dezidualer Gefäße mit Erweiterung und Auskleidung des Lumens durch Trophoblastzellen. b-d Histologie der Decidua capsularis bei schwangerschaftsassoziierter Hypertension (s. . Tab. 3). b Deziduale Vaskulopathie bei Präeklampsie: Fibrinoide Wandnekrose und akute Atherose mit Schaumzellen in der Wandung. c Muskelhypertrophie, Endothelhyperplasie und Ausbildung eines Lymphozytensaums um deziduale Gefäße. d Laminare Nekrose der Decidua capsularis (zu werten bei Beteiligung von mindestens 10 % der Membran)

Massive perivillöse Fibrinabscheidungen und „maternal floor infarction“ Es handelt sich bei massiven perivillösen Fibrinabscheidungen und „maternal floor infarction“ (MFD/MFI) um seltene ätiologisch unklare Plazentaläsionen, die mitIUGR, intrauterinem Fruchttod und Frühgeburt in Verbindung gebracht werden und insbesondere mit hohem Rezidivrisiko (14–50 %) bei folgenden Schwangerschaften behaftet sind [10, 17, 39]. Möglicherweise liegt eine maternale Abstoßungsreaktion zugrunde [39]. Morphologisch zeichnen sich MFD/MFI durch ausgeprägte, meist makroskopisch sichtbare Ablagerungen von Fibrinoid im Intervillosum und im Bereich der Basalplatte aus (. Abb. 4). Eine Thrombophilie sollte bei MFD/MFI abgeklärt werden [10, 17].

Chronisch-histiozytäre Intervillositis Die chronisch-histiozytäre Intervillositis (CHIV) ist histologisch definiert als diffuse histiozytäre Entzündung mit Der Pathologe

monomorpher Ausbreitung vorwiegend CD68-positiver Histiozyten und weniger T-Lymphozyten (<5 % des Infiltrats) maternaler Herkunft im intervillösen Raum ohne Nachweis einer Villitis (. Abb. 4; [4, 10, 12, 43]). Zwar ist die Läsion selten, weist aber ein sehr hohes Rezidivrisiko bei folgenden Schwangerschaften (67–100 %) und häufig schwere klinische Manifestationen auf: Rezidivierende Aborte (häufig Frühaborte), IUGR (mit elektiver Frühgeburt) und intrauteriner Fruchttod. Die Mütter weisen häufig Autoimmunerkrankungen auf [4, 10, 12, 43].

Frühgeburt bei schwangerschaftsassoziierter hypertensiver Erkrankung und Präeklampsie Definitionen/klinische Aspekte Als Indikationen der elektiven Frühgeburt durch Sektio oder durch Einleitung der Wehen sind insbesondere IUGR, fetale Herzfehler oder gestörte Nabelschnurdurchblutung (messbar durch pathologischen enddiastolischen Flow

der Aa. umbilicales) zu nennen. Häufige Ursache für IUGR und elektive Sektio sind die schwangerschaftsassoziierte Hypertension (beschreibt Hypertension, die sich nach der 20. SSW manifestiert und nach Ende der Schwangerschaft zurückbildet) und die Präeklampsie (beschreibt ein Syndrom, Diagnose erfordert Hypertonie und Proteinurie) bzw. Eklampsie (mit Krämpfen). Präeklampsie betrifft 5–8 % der Schwangerschaften [22]. Man unterteilt die Präeklampsie (PE) je nach Zeitpunkt der Manifestation in „early onset“ (<34. SSW) und „late onset“ (ab 34. SSW, Mehrzahl der Fälle, bis 75 %). Wahrscheinlich handelt es sich pathogenetisch um 2 unterschiedliche Krankheitsbilder [47], die grob in „plazentar“ bedingte und „maternal“ bedingte Präeklampsie eingeordnet werden können. Die normale Schwangerschaft ist im Prinzip ein proinflammatorischer Zustand mit Aktivierung zirkulierender Immunzellen und erhöhtem oxidativem Stress mit Fortschreiten der Schwangerschaft. Die Late-onset-Präeklampsie könnte das Resultat einer exzessiven maternalen Antwort auf die bestehende Entzündung sein [24, 34], so findet sich

Tab. 3 Histomorphologische Zeichen der uteroplazentaren Malperfusion Lokalisation Struktur Histomorphologische Veränderung

Literatur

Eihaut

[21, 24, 36]

Gefäße der Decidua capsularis

Deziduale Vaskulopathie: Fibrinoide Wandnekrose, akute Atherose, muskuläre Hypertrophie, schmaler perivaskulärer Saum aus Lymphozyten

Eihaut

Decidua capsularis

Laminare deziduale Nekrosen (mindestens 10 % der Membran)

[24, 41]

Eihaut

Chorion laeve

Mikroskopische choriale Pseudozysten (mindestens 3/Membranrolle)

[24, 41]

Decidua basalis

Gefäße der Decidua basalis

Deziduale Vaskulopathie (s. oben)

[11, 21, 24, 36]

Plazentabett (wenn biopsiert oder erfasst)

Spiralgefäße

Deziduale Vaskulopathie

[21, 24, 36]

Basalplatte

–

Retroplazentares Hämatom

[36]

Basalplatte

Extravillöser Trophoblast

Vermehrung von Placental-site-Riesenzellen Vermehrung unreifer heller Zellen des extravillösen Trophoblasten

[24, 30]

Fehlendes Remodelling von Spiralgefäßen

Zotten

Stammzotten

Obliterative Endarteriitis

[11, 20]

Zotten

Stammzotten

Wave-like-Knoten des Synzytiotrophoblasten

[24]

Zotten

Endzotten

Große und zahlreiche synzytiale Knoten

[21, 36]

Zotten

Endzotten

Sklerose kleiner Zotten, Hypovaskularisierung

[11, 36]

Zotten

Endzotten

Verbreiterung der trophoblastären Basalmembran (PAS-Färbung) [11]

Zotten

Endzotten

Kleine Zottendurchmesser, akzelerierte Zottenreifung

[36]

Zotten

Endzotten

Fibrinoide Nekrosen

[11]

Zotten

–

Multifokale, kleine, zentrale parenchymatöse Infarkte

[36]

Zotten

Zwischenzottenraum

Zwischenzottenmangel, erweiterte intervillöse Räume

[36, 44]

Zotten

Endzotten

Sog. „distal villous hypoplasia“: langgestreckte schmale, nur gering verzweigte Zotten

[2, 24]

die Villitis unbekannter Ätiologie (VUE, s. oben) als wahrscheinlich immunologisch bedingte Läsion des 3. Trimenons gelegentlich auch bei Präeklampsie [2, 28]. Die Late-onset-Präeklampsie ist im Allgemeinen pathologisch-anatomisch blande, und Kinder weisen überwiegend keine IUGR auf [20, 22, 23, 36]. Mütterliche Anamnese mit vorausgegangener Präeklampsie, chronische Hypertonie und ovulationsstimulierende Medikamente prädisponieren eher zur Earlyonset- als zur Late-onset-Präeklampsie [23]. Auch zeigen biochemische Marker unterschiedliche Assoziationen, z. B. sind die Plasmakonzentrationen von Elastase und sFlt-1(soluble fms-like Tyrosinkinase) bei Early-onset-PE höher als bei Late-onset-PE [23]. Die Early-onset-Präeklampsie als häufige Ursache einer elektiven Frühgeburt ist häufig von klinisch ausgeprägterem Schweregrad mit einer höheren Rate an IUGR und zeigt auch pathologischanatomisch deutlichere Zeichen einer

chronischen uteroplazentaren Malperfusion.

Pathogenese Auch wenn die Ursache der Early-onsetPräeklampsie im Prinzip nicht geklärt ist, zeigt sich als pathologisch-anatomisches Korrelateine inadäquate Konversion(Remodelling) der maternalen Spiralgefäße. Die physiologische Gefäßkonversion beginnt in der frühen Gravidität und ist im 1. Trimenon abgeschlossen. Üblicherweise erfolgt eine Invasion des Trophoblasten in das maternale Gewebe und die Spiralgefäße, die hierdurch in der Wand durch Fibrin und im Lumen durch trophoblastäre Zellen ausgekleidet werden und auf das 5-bis 10-fache des Lumens erweitert werden, um einen ausreichenden und insbesondere gleichbleibenden uteroplazentaren Blutfluss zu gewährleisten (. Abb. 5; [24, 36]). Versagt dieser Mechanismus aus bislang ungeklärter Ursache, kommt es später in der Schwangerschaft zur plazen-

taren Ischämie, oxidativem Stress und infolge dessen zu systemischer endothelialer Dysfunktion mit den Folgen Hypertension, Ödem, Proteinurie der Mutter und intrauteriner Wachstumsverzögerung [36].

Pathologisch-anatomische Aspekte Histologische Kennzeichen der uteroplazentaren Malperfusion, wie sie für die Early-onset-Präeklampsie typisch sind, finden sich auch bei anderen Krankheitsbildern, die differenzialdiagnostisch zu bedenken sind, wie systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipidsyndrom und anderen Thrombophilien sowie intrauterine Wachstumsverzögerung [24, 36].

Gefäßveränderungen Da das fehlende Remodelling der Spiralgefäße in Myometrium bzw. Dezidua als Ursache der weiteren ischämisch bedingten morphologischen Veränderungen Der Pathologe

Schwerpunkt: Kinderpathologie

Abb. 6 9 Pathologie der Plazentazotten bei Präeklampsie (s. . Tab. 3). a, b und c Untergewichtige Plazenta der 27. SSW mit klinisch schwerer Präeklampsie und HELLPSyndrom. a Akzelerierte Zottenreifung, Zwischenzottenmangel, „distal villous hypoplasia“ mit langgestreckten schmalen Zotten. b Große und zahlreiche synzytiale Knoten (Tenney-Parker-Phänomen), Sklerose kleiner Zotten, Hypovaskularisierung. c, d Hypovaskularisierung, Verbreiterung der trophoblastären Basalmembranen (Pfeile) und Hyperplasie des Zytotrophoblasten (PAS-Färbung). HELLP „haemolysis/elevated liver enzymes/low platelet count“

angesehen wird, sind die Gefäßveränderungen bei PE charakteristisch (. Tab. 3, . Abb. 5). Die deziduale Vaskulopathie zeigt Persistenz muskulärer Arterien in der Basalplatte, murale Hypertrophie der Arteriolen in der Decidua capsularis, häufig mit einem perivaskulären Ring aus Lymphozyten sowie insbesondere fibrinoide Wandnekrosen und die sog. akute Atherose mit schaumzelligen Makrophagen in der Gefäßwandung (. Abb. 5). Die akute Atherose ist ein relativ spezifischer Indikator für einen zugrunde liegenden präeklamptischen Status, auch wenn die klassischen klinischen Symptome (noch) nicht erkennbar sind [29]. Die fibrinoide Wandnekrose und die akute Atherose sind häufig schwer darzustellen, da sich die Gefäßveränderungen besser in tieferen dezidualen und myometrialen Abschnitten des Plazentabetts finden und bei Geburt nur oberflächliche Deziduaanteile abgelöst werden, wo häufig noch ein Remodelling dargestellt werden kann. Weiterhin findet das Remodelling physiologischerweise zum Teil fokal und nicht gleichmäßig innerhalb des Plazentabetts und der Decidua capsularis statt [24]. Die dezidualen Gefäße der EiDer Pathologe

haut sind jedoch häufig gut geeignet zur Darstellung pathologischer Veränderungen wie akute Atherose und fibrinoide Nekrose (. Abb. 5).

Häufige Befunde Häufige pathologisch-anatomische Befunde bei chronischer uteroplazentarer Malperfusion sind ein Plazentagewicht unter der 10. Perzentile, eine dünne Nabelschnur (geringer als 1 cm Durchmesser), charakteristischerweise kleine und multifokale Infarkte zentral im Parenchym, Abruptio placentae (retroplazentares Hämatom, . Abb. 6), Zottenreifungsstörungen, insbesondere akzelerierte Zottenreifung oder Zottenfrühreife mit kleinen Zottendurchmessern und kleine Zotten mit Sklerose, Zwischenzottenmangel mit erweiterten intervillösen Räumen sowie Synzytiotrophoblast-Zell-Knoten (Tenney-ParkerPhänomen, . Abb. 6), weiterhin sog. „wave-like syncytial knots“ mit linearen hyperchromatischen Synzytiotrophoblast-Zell-Knoten entlang der Außenfläche von Stammzotten [21, 24, 36, 44].

Bei bereits länger bestehender uteroplazentarer Malperfusion mit bereits aufgehobenem oder umgekehrtem enddiastolischem Flow in den Aa. umbilicales tritt eine Veränderung auf, die im englischen Sprachgebrauch als „terminal villous deficiency“ bezeichnet wird. Hier werden schmale und langgestreckte, kaum verzweigte Endzotten sowie sehr weite intervillöse Räume gefunden (. Abb. 6; [2, 24, 36]).1Für die Diagnose der„terminal villous deficiency“ istgefordert, dass diese villösen Veränderungen mehr als 30 % des Plazentaparenchyms betreffen (abzüglich 25 % des Plazenta1 Ins Deutsche übersetzt, müsste „terminal villous deficiency“ „Endzottenmangel“ heißen. Endzottenmangel ist in der deutschsprachigen Nomenklatur jedoch ein Begriff für die Zottenreifungsretardierung, aber auch für die dissoziierte Zottenreifungsstörung mit Prävalenz der Unreife, eine ätiologisch oft unklare Läsion, die zumeist klinisch stumm bleibt, sich aber kurz vor Termin oder am Termin bei normal gewachsenen Kindern ernsthaft klinisch manifestieren kann [40, 44], also eine völlig andere Läsion als die oben genannte „terminal villous deficiency“ oder die anderen durch chronische uteroplazentare Malperfusion hervorgerufenen Läsionen.

Abb. 7 8 a Mehrzeitige Plazentainfarkte und retroplazentares Hämatom (Pfeil, klinisch Abruptio placentae, 28. SSW bei HELLP-Syndrom). b Diffuse chorioamniotische Hämosiderose (DCM), HE-Färbung. c Diffuse chorioamniotische Hämosiderose (DCM), Eisen. HELLP „haemolysis/elevated liver enzymes/low platelet count“

parenchyms direkt unterhalb der Chorionplatte [24]). Der Zusammenhang der Läsion mit schwangerschaftsassoziierter Hypertension bzw. PE wird von einigen Autoren aber bezweifelt [11, 20]. Fox und Sebire [11] beobachteten als die häufigsten histologischen Merkmale einer PE eine Hyperplasie des villösen ZytotrophoblastenderEndzottensowie eine irreguläre Verbreiterung der trophoblastären Basalmembranen, ein Phänomen, das gut in der PAS-Färbung sichtbar ist (. Abb. 6). Die Ausprägung dieser Veränderungen korreliert nach Fox und Sebire gut zur Dauer und Ausprägung der Präeklampsie [11]. Weiterhin wird eine sog. „obliterative Endarteriitis“ in Stammzotten bei etwa einem Drittel der Plazenten präeklamptischer Patientinnen beobachtet. Mit dieser Veränderung einher geht eine Hypovaskularisierung der schmalen Endzotten. Weiterhin sind häufig fibrinoide Nekrosen von Zotten anzutreffen [11].

Weitere Läsionen Auf weitere beschriebene Läsionen, die mit chronischer uteroplazentarer Malperfusion in Verbindung gebracht werden, kann hier nur kurz verwiesen werden: An der Eihaut laminare Nekrosen der Decidua capsularis und mikroskopische choriale Pseudozysten [24, 41]. In der Dezidua Vermehrung von Plazentabettriesenzellen und Vermehrung heller unreifer Zellen des intermediären Trophoblasten (. Tab. 3; [23, 30, 32]). Auch bei Thrombophilien, dem Antiphospholipidsyndrom, Autoimmunerkrankungen wie dem systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder dem Sjö-

gren-Syndrom kann es zu einer akuten AK(Antikörper)-bedingten Verlegung der Plazentastrombahn kommen mit feingeweblichen Veränderungen, die der Morphologie der schwangerschaftsassoziierten Hypertension gleichen können [2]. Die meisten Fälle von maternaler Malperfusion haben ein eher geringes Rekurrenzrisiko, insbesondere die milden Formen der Late-onset-Präeklampsie. Schwere Early-onset-Manifestationen von maternaler Malperfusion haben ein Wiederholungsrisiko von 10–25 % [29]. Klinisch weiter relevant ist, dass Präeklampsiepatientinnen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen haben [14].

Vorzeitige Plazentalösung (Abruptio placentae) Abruptio placentae bezeichnet die vorzeitige Ablösung der Plazenta von der Dezidua und tritt bei etwa 1–2 % der Schwangerschaften auf, über die Hälfte der Abruptiones betreffen Frühgeburten [2, 8]. Ursache hierfür ist wahrscheinlich eine gestörte Trophoblastinvasion in der frühen Schwangerschaft, was zur Ruptur der Spiralgefäße führt [8]. Abruptio placentae kann eine extreme Manifestation der Präeklampsie darstellen. Eine plazentare Implantation in der Uterushinterwand und im Bereich des inneren Muttermundes sowie maternale Blutgerinnungsstörungen und uteroplazentare Traumata sollen weitere Risikofaktoren sein [2]. Abruptio placentae ist assoziiert mit Frühgeburt, IUGR und intrauterinem Fruchttod. Das Risiko für eine vor-

zeitige Plazentalösung steigt insbesondere dann, wenn die Flusswiderstände der Aa. uterinae in der maternalen Dopplersonographie stark erhöht sind (sog. „notching“ [26]). Die vorzeitige, spontane Plazentalösung ist häufig inkomplett und wird nach der Lokalisation in 2 Typen eingeteilt. Häufig sind subchoriale bzw. präplazentare Hämatome, die in der Peripherie auftreten und eher klein sind (randständig venöse Blutung), während seltenere retroplazentare zentrale Hämatome größer sein können (Ruptur von Spiralarterien, . Abb. 7; [46]). In etwa der Hälfte der Fälle kann es klinisch zu vaginalen Blutungen kommen, die Beurteilung während der Schwangerschaft erfolgt sonographisch. Die Plazenta kann Infarkte und, je nach Dauer des Bestehens der Ablösung, frische bis teils organisierte Hämatome und intervillöse Thromben zeigen. Dabei muss berücksichtig werden, dass diese Befunde häufig auch ohne vorzeitige Plazentalösung nachweisbar sind. Zum Beispiel lassen sich auch bei der regelhaften terminierten Plazentalösung Blutanhaftungen nachweisen, die von einer akuten vorzeitigen Plazentalösung nicht sicher zu unterscheiden sind. Hämatome können während der Schwangerschaft folgenlos resorbiert werden (insbesondere bei kleinen peripheren Ablösungen). Die selten nachweisbare diffuse chorioamniotische Hämosiderose (DCH) mit Nachweis von Eisenpigmentablagerungen in Chorion und Amnion von Chorionplatte (. Abb. 7) und Eihaut zeigt sich bei retromembranösen Hämatomen, Placenta circumvallata, Thrombosen und Der Pathologe

Schwerpunkt: Kinderpathologie Tab. 4 Plazentaläsionen und Behandlungsmöglichkeiten bei folgenden Schwangerschaften Plazentaläsion bei Frühgeburt Mögliche klinische Implikation bei Folgeschwangerschaft Akute Chorioamnionitis

ph-Monitoring Ggf. gezielte Antibiose Progesterongabe vaginal Muttermundverschluss (cave akutes AIS) Arabin-Pessar

Chronische Deziduitis

Abklärung subklinischer Endometriuminfektionen Screening auf Autoimmunerkrankungen

Chronisch-histiozytäre Intervillositis

Screening auf Autoimmunerkrankungen Ggf. immunsuppressive Ansätze

Massive perivillöse Fibrinabscheidungen („maternal floor infarction“)

Thrombophiliescreening

„Villitis of unknown etiology“

Ggf. Therapieansatz mit Steroiden, Immunglobulinen

Fetale thrombotische Vaskulopathie

Thrombophiliescreening

Zeichen der uteroplazentaren Malperfusion (bei schwangerschaftsassoziierter Hypertension)

Präeklampsiescreening zwischen SSW 11 + 0 und 13 + 6 Ggf. ASS-100-Medikation (Risiko >1:200 für PET)

Retroplazentares Hämatom (Abruptio placentae)

Abklärung von Gerinnungsstörungen Präeklampsiescreening

AIS Amnioninfektionssyndrom, ASS Acetylsalicylsäure, PET präeklamptische Toxämie, Präeklampsie

Erythroblastosis fetalis. DCM ist das morphologische Korrelat der „chronischen“ peripheren Plazentalösung [33], häufig aufgrund peripherer venöser Hämorrhagien mit einer Anamnese von vaginalen Blutungen im 1. und 2. Trimenon. Es besteht eine Assoziation zu Frühgeburt, vorzeitiger Membranruptur und IUGR. Die Abgrenzung von Mekoniumpigment ist durch eine BerlinerBlau-Färbung einfach möglich (. Abb. 7; [2, 33, 46]). Mütter mit höherem Risiko für die „chronische“ Abruptio sind Multipara und Raucherinnen [33]. Es gibt keine genauen prognostischprädiktiven Grenzwerte für das Ausmaß der Ablösung, der Lokalisation, der Größe bzw. Größenzunahme/Abnahme des Hämatoms und den Zeitpunkt der frühzeitigen Plazentalösung, ab dem eine Frühgeburt oder ein intrauteriner Fruchttod zu erwarten sind. Es wird aber angenommen, dass große retroplazentare Hämatome (>30 ml), eine Plazentalösung im 2./3. Trimenon und eine vaginale Blutung prognostisch ungünstig sind [46]. Das Rekurrenzrisiko dürfte z. T. von maternalen Grunderkrankungen abhängen.

Der Pathologe

Klinische Konsequenzen aus der Plazentadiagnostik Die histopathologische Diagnose einer akut-granulozytären oder aber auch einer chronischen nichtinfektiösen Entzündung, präeklampsieassoziierter Veränderungen und Plazentalösung bedeutet häufig für die Folgeschwangerschaft eine Bewertung als Risikoschwangerschaft (. Tab. 4). Die Empfehlungen nach einer Frühgeburt in Zusammenhang mit bakterieller Infektion, akuter Chorioamnionitis, unhemmbarer Wehentätigkeit und Frühgeburt sollten das konservative und operative Management der drohenden Frühgeburt einschließen. Die Bestrebungen in einer Folgeschwangerschaft zielen in Richtung Eliminierung unerwünschter uteriner Keime oder Muttermundverschluss ab. Das konservative Management besteht aus Abstrichentnahme aus der Zervix, Antibiose nach Antibiogramm, pH-WertMonitoring der Vagina, Progesterongabe vaginal [37] und ggf. dem ArabinPessar. Das operative Management besteht aus der prophylaktischen Cerclage um die 16. SSW und bei Muttermunderöffnung ggf. aus der Notfallcerclage. Ein

alternativer Ansatz ist im frühen totalen Muttermundverschluss nach Saling zu sehen (http://www.saling-institut.de/ german/04infoph/04tmv.html). Bei Nachweis einer chronischen Deziduitis sollten eine Autoimmunerkrankung (insbes. SLE) und eine chronische ggf. subklinische Infektion des Endometriums bedacht werden. Bei Nachweis einer chronisch-histiozytären Intervillositis und massiver perivillöser Fibrinabscheidungen sollten Autoimmunerkrankungen und Gerinnungsstörungen abgeklärt werden [9, 18]. Ebenso sollten bei dem Befund einer „villitis of unknown etiology“ (VUE) mit fetaler thrombotischer Vaskulopathie (FTV) eine Gerinnungsstörung abgeklärt und das Kind bzgl. neurologischer/ thromboembolischer Komplikationen überwacht werden. Patientinnen mit der Diagnose AKbedingte Immunkomplex-Plazentainsuffizienz (SLE, Sjögren-Syndrom, andere Kollagenosen) sollten in einer Folgeschwangerschaft interdisziplinär mit Pränatalmedizinernund Rheumatologen betreut werden. Überwachungsstrategien schließen Ultraschall, Dopplersonographie und Bestimmung biochemischer Marker zwischen der 11. bis 13. sowie Ultraschall und Doppler um die 20. und 24. SSW ein (http://fetalmedicine. org/pyramid-of-care). Therapiekonzepte können steroidbasiert sein und schließen eine Gerinnungshemmung ein. Hinweise für eine chronische Chorioamnionitis bzw. VUE könnte eine Fruchtwasseruntersuchung mit Nachweis bestimmter Chemotaxine liefern [19]. Eine Standardbehandlung hierfür gibt es derzeit noch nicht, Therapieansätze mit Steroiden oder Immunglobulinen bei Schwangeren mit positiver Anamnese sind beschrieben [3]. Die Diagnose abnormale Plazentation, klinisch verantwortlich für Wachstumsretardierung, intrauterinen Fruchttod, pathologische Doppler und Kardiotokographie (CTG) bei Kind und Präeklampsie, Eklampsie und HELLPSyndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“) bei der Mutter sowie die vorzeitige Plazentalösung sollten zu einem Screening für Präeklampsie

zwischen der 11. und 13. + 6 SSW führen [1]. Die frühe Intervention mit 100 mg Acetylsalicylsäure vor der 16. SSW kann das Risiko für die frühe schwere Präeklampsie auf etwa 20 % senken [5]. Bei sehr hohen Risiken für eine vorzeitige Plazentalösung kann eine leicht vorgezogene Entbindung erwogen werden, bei Blutung sollte die Patientin am CTG im Kreißsaal in kurzen Intervallen durch Ultraschall überwacht und ggf. in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche eine Sektio durchgeführt werden.

Korrespondenzadresse Dr. H. Feist Institut für Pathologie, Diakonissenkrankenhaus Flensburg Knuthstraße 1, 24939 Flensburg, Deutschland [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Feist, C. vonKaisenberg und K. Hussein geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Fazit für die Praxis 4 Die Untersuchung der Plazenta bei

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Frühgeburt kann wertvolle Hinweise liefern, um ein Wiederholungsrisiko abzuschätzen und Behandlungskonzepte zu entwickeln. Die akute Choriomanionitis ist häufig subklinisch, der histologische Schweregrad der Entzündung korreliert häufig mit dem klinischen Befund und der Prognose für das Kind. Chronische Deziduitis, chronische Chorioamnionitis, Villitis unbekannter Ätiologie, massive perivillöse Fibrinabscheidungen und chronisch-histiozytäre Intervillositis sind nichtinfektiöse Läsionen mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, intrauterine Wachstumsretardierung und Rekurrenz in der Folgeschwangerschaft. Differenzialdiagnostisch sind Gerinnungsstörungen und Autoimmunerkrankungen abzuklären. Präeklampsie kann abhängig von Dauer und Schweregrad pathologisch-anatomische Zeichen der maternalen Malperfusion aufweisen, die aber nicht pathognomonisch sind. Die frühzeitige Plazentalösung mit großem retroplazentaren Hämatom (>30 ml) führt zu einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, fetale Wachstumsretardierung und intrauterinen Fruchttod.

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