Leitthema Chirurg 2009 · 80:687–689 DOI 10.1007/s00104-009-1675-2 Online publiziert: 13. August 2009 © Springer Medizin Verlag 2009
H. Kehlet Section for Surgical Pathophysiology, Rigshospitalet Copenhagen University, Copenhagen
Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie Multimodale perioperative Therapieprogramme
Obwohl im vergangenen Jahrzehnt Fortschritte im perioperativen Management erzielt wurden, treten nach einem chirurgischen Eingriff nach wie vor häufig Schmerz, Nausea, Erbrechen, Ileus, stressinduzierte Organdysfunktion (pulmonal, zerebral, kardiovaskulär), Fatigue und Katabolismus auf. All diese Folgeerscheinungen können zu Morbidität, zur Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts und zu verzögerter Rekonvaleszenz führen. Da der postoperative Erholungsprozess verschiedene pathogenetische Mechanismen betrifft, wurde ein verbessertes postoperatives Regenerationsprogramm entwickelt (die Fast-Track-Methode), in dem stufenweise versucht wird, einzelne evidenzbasierte Interventionen zu kombinieren. Das Konzept wurde vor mehr als 10 Jahren eingeführt und zeigte sich als ein mächtiges Instrument zur Verbesserung des Genesungsprozesses und zur Reduktion der Morbidität bei nahezu allen chirurgischen Eingriffen von einfacher Tageschirurgie bis zu komplexen Operationen [7, 10, 12, 14, 17]. Dieser Beitrag gibt ein kurzes aktuelles Update zu den spezifischen perioperativen Interventionen (prä-, intra- und postoperative Phase); die eingriffsspezifischen Ergebnisse werden von anderen Autoren in diesem Heft präsentiert.
Präoperative Phase Erwiesenermaßen reduziert eine präoperative Optimierung der Organfunktionen die postoperative Morbidität [14]. Dazu gehören auch die Abstinenz von Alkohol [14, 17] und Nikotin [25]. Die Rolle präoperativer Vorbereitungsprogramme zur Optimierung der postoperativen Regeneration ist im Detail diskussionswürdig, aber nachvollziehbar. In letzter Zeit lag der Fokus auf der Optimierung des Volumenhaushalts, insbesondere zur Vorbeugung einer postoperativen Dehydration. Die am besten dokumentierten positiven Ergebnisse liegen für die Gabe von Kolloiden [13] zur Vorbeugung eines Schlaganfalls vor. Die klassische präoperative Darmreinigung wurde mittlerweile in Frage gestellt; mehrere randomisierte Studien und systematische Reviews zeigen, dass sie unnötig ist und insbesondere bei kolorektalen Eingriffen [17] die Morbidität sogar erhöhen kann. Deshalb sollte sie nicht mehr durchgeführt werden. In experimentellen und klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Zuführung von Kohlehydraten vor einem Eingriff das Outcome verbessert und einen antikatabolischen Effekt hat [24]. Verschiedene klinische Studien lassen darauf schließen, dass ein positiver Effekt durch Kohlehydratgaben am präoperativen Abend und am Morgen der Operation erzielt wird. Allerdings müssen spe-
zifischere Studien zur Indikation durchgeführt werden, bevor generelle Empfehlungen ausgesprochen werden können, da die bisher vorhandenen Daten nicht vollständig konkludent sind [17]. E Schlüsselmaßnahmen in der FastTrack-Chirurgie sind die präoperative Aufklärung und die psychologische Vorbereitung des Patienten. Beides sollte ausreichend lange vor dem Eingriff erfolgen und möglichst die Angehörigen mit einbeziehen. Der Patient sollte genau über die präoperative Vorbereitung und seine eigene aktive Beteiligung informiert sein (orale Ernährung und Mobilisation).
Intraoperative Phase Grundsätzlich wird eine Hypothermie vermieden, da diese kardiale Komplikationen, Wundheilungs- sowie Gerinnungsstörungen verursachen kann [17]. Das intraoperative Volumenmanagement ist äußerst wichtig, eine unnötige Überwässerung erhöht erwiesenermaßen die postoperative Morbidität [3, 4]. Deshalb umfasst ein zeitgemäßes perioperatives Volumenmanagement, besonders bei Hochrisikopatienten, eine engmaschige Überwachung der Flüssigkeitszufuhr und -ausscheidung, um Hypo- oder HypervoläDeutsche Übersetzung von S. Merk. Der Chirurg 8 · 2009
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Zusammenfassung · Abstract Chirurg 2009 · 80:687–689 DOI 10.1007/s00104-009-1675-2 © Springer Medizin Verlag 2009 H. Kehlet
Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie. Multimodale perioperative Therapieprogramme Zusammenfassung Aktuelle Ergebnisse haben gezeigt, dass durch die multimodale Kombination einzelner evidenzbasierter Therapiemaßnahmen (Fast-Track-Methode) eine Verbesserung der postoperativen Regenerationsphase mit Absenkung der Morbidität, reduzierter stationärer Verweildauer und schnellerer Rekonvaleszenz erzielt wird. Trotz damit einhergehender positiver ökonomischer Effekte hat sich die Fast-Track-Chirurgie bisher nur relativ langsam etabliert. Eine weitere Verbesserung des postoperativen Outcomes kann durch die Weiterentwicklung der einzelnen Therapiemaßnahmen erreicht werden, wobei der Fokus insbesondere auf der minimalinvasiven Chirurgie, effektiver multimodaler nichtopioider Analgesie und pharmakologischer Stressreduktion liegen sollte. Schlüsselwörter Fast-Track-Chirurgie · Schmerz · Volumen- therapie · Perioperative Versorgung · Minimalinvasive Chirurgie
Principles of fast track surgery. Multimodal perioperative therapy programme Abstract Recent evidence has documented that a combination of single-modality evidencebased care principles into a multimodal effort to enhance postoperative recovery (the fast track methodology) has led to enhanced recovery with reduced medical morbidity, need for hospitalisation and convalescence. Nevertheless, general implementation of fast track surgery has been relatively slow despite concomitant economic benefits. Further improvement in postoperative outcome may be obtained by developments within each care principle with a specific focus on minimally invasive surgery, effective multimodal, nonopioid analgesia and pharmacological stress reduction. Keywords Fast track surgery · Pain · Volume substitution · Perioperative care · Minimally invasive surgery
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mie zu vermeiden [21] – bei bestimmten Hochrisikogruppen in Kombination mit einer gezielten Volumentherapie [13]. Minimal-invasive Chirurgie reduziert postoperative Schmerzen und Entzündungserscheinungen und damit die Morbidität, gleichzeitig verkürzt sich die postoperative Erholungsphase. Um alle Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie in Kombination mit Fast Track zu erzielen, müssen allerdings noch wesentlich mehr Daten erhoben werden [15]. Bisher sind nur sehr wenige randomisierte Blindstudien bei wenigen bestimmten Operationen durchgeführt worden [17]. Bei FastTrack-Programmen ist eine enge Zusammenarbeit von Chirurgen und Anästhesisten essenziell, da der Anästhesist wesentliche Anteile des Gesamtprozesses beeinflusst. Häufig beschriebene Einflussfaktoren auf die postoperative Regeneration sind die stress- und schmerzreduzierende Lokalanästhesie, die nichtopioide und opioidreduzierte Anästhesie und Analgesie [26, 27].
wiesenen therapiespezifischen Vorteilen basieren [22], da die Schmerzintensität und die Auswirkungen auf die Organfunktionen ebenso wie die Wirksamkeit und Nebenwirkungen verschiedener Analgetika voneinander abweichen. Einer der pathogenetischen Grundmechanismen postoperativer Morbidität ist die postoperative Stressreaktion (endokrin, metabolisch und inflamatorisch), die durch erhöhte Organbelastung das Risiko für eingeschränkte Organfunktion und Morbidität erhöht. Grundsätzlich wird diese Stressreaktion – abhängig vom spezifischen Eingriff [1, 2, 8, 17, 19, 28] – durch Regionalanästhesie, minimalinvasive Chirurgie [14, 17] und neuerdings durch pharmakologische Stressreduktion mit Glukokortikoiden, Statinen, Betablockern und Anabolika reduziert. Allerdings ist die Grundlage und das Potenzial pharmakologischer Stressreduktion immer noch im Untersuchungsstadium, ohne finale Schlüsse ziehen zu können [1, 2, 8, 17, 19, 28].
Postoperative Phase
> Dosis und Dauer der Sauerstoff-
Die postoperative Phase kann durch die fortwährende Anwendung von überholten, nicht evidenzbasierten Versorgungsprinzipien, die die Regeneration verschlechtern, kompliziert und vereitelt werden. Dies betrifft die unnötige Applikation von pernasalen Magensonden, die prolongierte Verwendung von Drainagen und Urinkathetern, nicht notwendige Einschränkungen etc. [7, 10, 12, 14, 17] – eine zeitgemäße Anpassung solcher Behandlungsprinzipien im Sinne einer verbesserter Erholungsphase ist notwendig. Eine ausreichende postoperative Analgesie ist Voraussetzung für eine optimierte postoperative Regeneration. Diese umfasst ein evidenzbasiertes, opioidsparendes, multimodales Schmerzmanagement, soweit möglich unter Bevorzugung lokaler Analgesie [26, 27]. Aktuell stand die periphere kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika im Bereich des OPSchnitts im Fokus [5, 16, 20], bisher mit vielversprechenden Beobachtungen ohne erhöhtes Risiko für das Auftreten lokaler Wundheilungsstörungen. Zusammenfassend muss perioperatives Schmerzmanagement auf nachge-
applikation sind noch zu prüfen
Die positive Auswirkung intra- und frühpostoperativer Sauerstoffzufuhr ist nachvollziehbar, da Hypoxämie und eingeschränkte Lungenfunktion bekannte postoperative Stressreaktionen sind, die potenzielle Nebenwirkungen auf die zerebrale, kardiale und wundlokale Situation haben. Das Thema ist immer noch in der Diskussion [17, 23] und verlangt nach weiteren Studien zu Dosis und Dauer der Sauerstoffapplikation. Der postoperative paralytische Ileus ist – aufgrund von reduzierter oraler Ernährungsmöglichkeit, Unwohlsein, Nausea, Erbrechen und des Risikos der pulmonalen Morbidität – eine der Hauptursachen für eine prolongierte Regenerationsphase bei bestimmten Operationen [11]. In den letzten Jahren konnten effektive Maßnahmen zur Vorbeugung oder sogar Vermeidung eines Ileus entwickelt werden, sodass eine deutlich schnellere Entlassung der Patienten möglich wurde. Evidenzbasierte Grundsätze zur Vermeidung eines paralytischen Ileus umfassen kontinuierliche thorakale Regionalanästhesie, Epiduralanästhesie sowie die Vermeidung
von Überwässerung und von Opioiden. Auf der anderen Seite haben sich die Gabe von Laxanzien, Kaugummi oder peripheren Opioidantagonisten (im Falle der Gabe von Opioiden) als günstig in Bezug auf einen Ileus gezeigt. Unbedingt sollte die routinemäßige Anwendung einer pernasalen Magensonde vermieden und stattdessen eine frühe orale Ernährung angestrebt werden [11]. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass diese Maßnahmen bei kolorektalen Eingriffen die Dauer eines Ileus von den üblichen 4 bis 5 Tagen auf weniger als 2 Tage reduzieren [11]. Eine ergänzende effektive Behandlung von Nausea und Erbrechen ist essenziell für eine Fast-Track-Regenerationsphase. Im Falle einer multimodalen Evidenz können als intravenöse Analgesie Serotoninantagonisten, Low-dose-Methasone, Droperidol und Propofol gegeben werden [6]. In Folge erlaubt diese Reduktion der Nausea, des Erbrechens und des Ileus eine frühe orale Ernährung, die sich wiederum als sicher und potenziell infektionsreduzierend erwiesen hat [18]. Die beschriebenen Maßnahmen sollten in der frühen postoperativen Mobilisationsphase angewandt werden, sodass Katabolismus, Verlust von Muskelmasse und -funktion und das Risiko thromboembolischer Komplikationen reduziert werden können – obwohl harte wissenschaftliche Beweise für diese Vorteile nicht vorliegen. Die Kombination der Maßnahmen kann letztendlich die üblichen Beschwerden einer postoperativen Erschöpfung reduzieren [29].
Zukünftige Strategien Die generellen Vorteile der Fast-TrackChirurgie sind für verschiedene Eingriffe gut dokumentiert [10, 12, 17]. Trotzdem ist eine konsequentere Implementation der Fast-Track-Prinzipien notwendig, da verschiedene Studien eine nur zögerliche Akzeptanz und Anwendung zeigen [10, 12, 17]. Ebenso sollte die Aufmerksamkeit anderen Aspekten der perioperativen Versorgung – wie z. B. der Notwendigkeit prolongierter Thromboembolieprophylaxe – gelten, sobald die FastTrack-Chirurgie etabliert und eine rasche postoperative Regeneration erreicht ist. Die Weiterentwicklung der minimal-in-
vasiven Chirurgie wird ebenso wie die pharmakologische postoperative Stressreduktion zweifelsohne weitere Verbesserungen erzielen. Im Weiteren werden ökonomische Aspekte berücksichtigt werden müssen. Nochmals soll betont werden, dass alle Studien eingriffsspezifisch durchgeführt werden müssen, da jede Operation durch eine spezifische perioperative Pathophysiologie und individuelle chirurgische und medizinische Risiken charakterisiert ist. Schließlich und endlich müssen dringend Studien zu akuter Chirurgie durchgeführt werden, da hier die Morbidität immer noch hoch ist – hier wird die Implementation von Fast-Track-Prinzipien erwartungsgemäß zu deutlichen Verbesserungen führen. Zusatzmaterial online Zu diesem Beitrag gibt es eine englische Originalversion. Bitte folgen Sie dem Pfad: www.DerChirurg.de>Online-Version> Beitrag>ElectronicSupplementaryMaterial oder geben Sie folgende URL ein: dx.doi.org/10.1007/s00104-009-1675-2
Korrespondenzadresse Prof. H. Kehlet MD, PhD Section for Surgical Pathophysiology, Rigshospitalet Copenhagen University, 4074 Copenhagen, Dänemark
[email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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