Beiträge zum Themenschwerpunkt Z Gerontol Geriat 2015 · 48:105–113 DOI 10.1007/s00391-015-0855-6 Eingegangen: 22. Oktober 2014 Angenommen: 12. Januar 2015 Online publiziert: 13. Februar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Christian Grebe1 · Hermann Brandenburg2 1 Institut für Bildungs- und Versorgungsforschung im Gesundheitsbereich (InBVG), Fachhochschule Bielefeld,

Bielefeld, Deutschland 2 Lehrstuhl für Gerontologische Pflege, Pflegewissenschaftliche Fakultät, Philosophisch-Theologische

Hochschule Vallendar, Vallendar, Deutschland

Resident Assessment Instrument Anwendungsoptionen und Relevanz für Deutschland Eine wissenschaftlich fundierte Qualitätsmessung und -transparenz sowie eine valide am Pflegeaufwand ausgerichtete Personalbemessung stellen in der stationären Langzeitpflege in Deutschland seit Jahrzenten diskutierte, nach wie vor aber weitgehend ungelöste Aufgaben dar. Gleiches gilt für den Einsatz strukturierter Assessments als Grundlage für eine professionelle Prozesssteuerung und Evaluation. Ein geeignetes Instrumentarium könnte das in den USA obligatorische Resident Assessment Instrument (RAI) darstellen. Das Minimum Data Set (MDS) der USA wurde in den 1990er Jahren auf staatlichen Auftrag hin entwickelt und in der Folge für alle stationären Langzeitpflegeeinrichtungen der USA mit Medicare- bzw. Medicaid-Zertifizierung obligatorisch. Auf Basis der Regelungen des Omnibus Reconciliation Act von 1987 (OBRA-87) sind diese Institutionen verpflichtet, für alle Bewohner regelmäßige MDS-Assessments zu bearbeiten sowie ebenso eine Risikoabklärung mit dem Resident Assessment Instrument (RAI) und darauf basierende Pflegepläne zu erstellen. Darüber hinaus dienen die MDSAssessments den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) als Datengrundlage für die Bewohnerklassifikation im Prospective Payment System (PPS) und zur Kalkulation von Qualitätsindikatoren, die im Nursing Home Compare transparent gemacht werden. Das MDS (mittlerweile in der 3. Version vorliegend) ist daher nur ein Teilbereich des RAI.

DDDas MDS liefert mit seinen Anwendungsmöglichkeiten Ansätze zur Verbesserung der Situation in der stationären Langzeitpflege. Hierzu zählen fundierte und datengestützte Pflegeplanung, Personalbemessung sowie Qualitätsentwicklung und -transparenz. In Deutschland konnten sich das MDS und die auf ihm aufbauenden Instrumente – abgesehen von vereinzelten Implementierungen v. a. im Rahmen von Forschungsprojekten – bisher nicht etablieren. Der vorliegende Beitrag wirft zunächst einen Blick auf die Entwicklungsgeschichte des MDS, zeigt exemplarisch die einzelnen Anwendungsoptionen und stellt den Bezug zur deutschen Situation her. Abschließend wird der messtheoretische Fokus erweitert sowie das RAI insgesamt unter professionsbezogenen und ethischen Aspekten diskutiert.

Vorgängerversionen Das MDS wurde in den USA vor dem Hintergrund sich verschärfender Pflegemängel in und zugleich rapide steigender Kosten für die stationäre Langzeitpflege entwickelt. Der OBRA-87 sah u. a. die Entwicklung eines einheitlichen Assessment-Instruments vor – des RAI. Seit dessen Einführung in den USA sind die dortigen Pflegeheime verpflichtet, ein umfassendes Assessment und vierteljährlich eine verkürzte Version zu erheben. Dies schließt neben dem MDS die Durchführung vertiefender Fokus-Assessments zu den mithilfe des Alarmzeichensystems

des RAI ermittelten Problem- und Risikobereichen ein. In den USA versprach man sich durch den regulierten Einsatz eines einheitlichen und umfassenden Assessment-Instruments positive Auswirkungen auf die Ergebnisqualität. Quasiexperimentelle Studien, die Outcomes vor und nach der Einführung des RAI miteinander verglichen, zeigten zwar Qualitätsverbesserungen bei Bewohnern bezüglich des Gesundheitszustands. Jedoch ist aufgrund der verwendeten Designs nicht belegt, dass diese Veränderungen ursächlich auf die Implementierung des RAI zurückzuführen sind. Auch eine in Deutschland durchgeführte Cluster-randomisierte Studie, die den Effekt der Implementierung des Gesamtinstruments RAI 2.0 auf die Performance der „activities of daily living“ (ADL) der Bewohner untersuchte, konnte keinen dementsprechenden Effekt belegen [6]. Die 1. Version des RAI wurde in den USA 1991 implementiert und 1996 in ­einer deutschen Version durch das Ku­ ratorium Deutsche Altershilfe herausgegeben [36]. Im Jahr 1995 erfolgte in den USA die Umstellung auf Version 2.0;­ diese erschien 2000 in deutscher Spra­ che [20]. Die „Interrater“-Reliabilität der 1. veröffentlichten Version des MDS war für einen großen Teil derItems nicht überzeugend. Basierend auf 140 durch je 2 Beurteiler codierte Assessments stellte sich heraus, dass nur eine geringe Anzahl der Items eine Intraklassenkorrelation (ICC) ≥ 0,70 erreichte. Bei 114 von 255 Items betrug der Koeffizient < 0,40 [35]. In einer späteren Studie wurde basierend auf 123 doppelt codierten As-

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Beiträge zum Themenschwerpunkt Tab. 1  Inhaltliche Strukturierung des Minimum Data Set 3.0 [14] A) „Identification information“ B) „Hearing, speech, and vision“ C) „Cognitive patterns“ D) „Mood“ E) „Behavior“ F) „Preferences for customary routine and activities“ G) „Functional status“ H) „Bladder and bowel“ I) „Active disease diagnosis“

J) „Health conditions“ K) „Swallowing and nutritional status“ L) „Oral/dental status“ M) „Skin conditions“ N) „Medications“ O) „Special treatments and procedures“ P) „Restraints“ Q) „Participation in assessment and goal setting“ T) „Therapy supplement for PPS“

PPS Prospective Payment System

sessments allerdings eine bessere Interrater-Reliabilität nachgewiesen [29]. In der Schweiz konnte ebenfalls eine deutlich bessere Interrater-Reliabilität gemessen werden als in den USA [44]. Mit der Revision zum MDS 2.0 wurde eine Vielzahl an Items neu in das Instrument aufgenommen. Für diese neuen Item-Sets konnte anhand 187 je­ weils durch 2  Beurteiler codierten As­ sessments eine gute bis exzellente Inter­ rater-Reliabilität festgestellt werden (gewichtetes κ > 0,6 bzw. > 0,8), für fast al­ le neuen Item-Sets wurden gewichtete κ-­ Koeffizienten ≥ 0,4 gemessen (Ausnahme: ­Dekubitus 1.  Grads). Items, die gegen­ über dem MDS 1.0 modifiziert wurden, erwiesen sich ebenfalls als reliabel [37]. Obwohl das MDS 2.0 in Deutschland in mehreren Studien Anwendung fand [5, 6, 17, 21], wurden Reliabilität und Validität der deutschen Version nie untersucht [22]. Jüngst publizierten Gattinger et al. [23] allerdings eine Studie zur InterraterReliabilität der weitgehend identischen schweizerischen Version. In dieser Studie wurden für 47 % der Items κ-Werte bzw. ICC > 0,8 gemessen; es erreichten 29 % der Items Werte zwischen 0,61 und 0,8, und 10 % der Items lagen zwischen 0,41 und 0,6. Zwei Items aus dem Bereich Hautzustand erwiesen sich als nichtausreichend reliabel [„Abschürfung, blauer Fleck, Hämatom“ (M4a) und „pflegerelevante offene Läsion“ (M4c)]. Für 6 Items konnte kein κ bzw. keine ICC berechnet werden. Zur Bearbeitungszeit des MDS gibt die deutsche Vertreterin der interRAI auf Basis unveröffentlichter Daten einen durchschnittlichen Wert von 63–70  min an [22]. Engel evaluierte die Effektivität von RAI-Schulungen [17]. Sie maß für die ers-

ten Assessments neu geschulter Anwender eine durchschnittliche Bearbeitungszeit von 87 min; nach 6 bzw. 12 Monaten reduzierte sich der Zeitaufwand auf durchschnittlich 43 resp. 38 min. Aus den USA [40] wird für die reine MDS-2.0-Bearbeitung ein Zeitaufwand (einschließ­ lich aller Aktivitäten zur Datensamm­ lung) von 111,6  min als arithmetisches Mittel angegeben (N = 3822). Die Angabe eines Medians von 95 min lässt darauf schließen, dass es in der Stichprobe Ausreißer mit weitaus längerer Bearbeitungsdauer gab. Das RAI ist auch in Deutschland in verschiedenen Zusammenhängen diskutiert worden [4, 5, 10, 46]. Die Publikationen beziehen sich alle auf die Version 2.0 des Instruments; dies gilt ebenfalls für die internationalen Forschungsbefunde, die u. a. von Brandenburg [10], Engel [17] und Stolle [46] zusammengetragen und diskutiert wurden. Projekte in Deutschland (etwa das Berliner Projekt) nutzen nach wie vor die Version 2,0; diese wird auch in der Deutschschweiz verwendet [3].

Minimum Data Set 3.0 Im Jahr 2010 wurde in den USA das MDS 3.0 veröffentlicht und implementiert, seitdem erfolgten mehrfach ge­ ringfügige Änderungen am Instrument bzw. am Handbuch [14]. Mit der Revi­ sion waren mehrere Zielsetzungen ver­ knüpft. Das übergeordnete Ziel lautete, die klinische Relevanz des MDS für die Pflegeplanung und für die Messung bewohnerbezogener Outcomes zu verbessern. Die Perspektive der Bewohner sollte stärker berücksichtigt werden. Die man-

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gelnde Berücksichtigung der subjektiven Perspektive der Bewohner war zuvor mehrfach als Kritikpunkt gegenüber dem MDS 2.0 [38, 50], auch in der Rezeption in Deutschland [5, 10], angeführt worden. Wie bereits bei der Revision zur Version 2.0 sollten Reliabilität und Validität verbessert werden. Schließlich sollte das Instrument auch gekürzt werden [40]. Die inhaltlichen Themenbereiche des MDS erfuhren mit der Version 3.0 eine neue Strukturierung. Die Items zur Sensorik, die im MDS 2.0 auf 2 Assessmentbereiche verteilt waren, wurden zu „hearing, speech, and vision“ zusammengefasst. Für die Items zu freiheitsentziehenden Maßnahmen wurde ein eigener Assessmentteil „restraints“ gebildet, und die früheren Bereiche zu Beschäftigungsmustern und psychosozialem Wohlbefinden wurden durch den neuen Bereich „preferences for customary routine and activities“ ersetzt. Die Gliederung des MDS 3.0 zeigt . Tab. 1.

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Interviews mit dem Bewohner sind in einigen Bereichen des MDS 3.0 vorgesehen Umfassender allerdings fielen die Veränderungen auf Item-Ebene aus. Fast alle Items des MDS 2.0 wurden modifiziert; der Grad der Modifikationen ist unterschiedlich. Bei einigen Items wurden die Formulierungen mit dem Ziel einer klareren bzw. verständlicheren Operationalisierung verändert; hierbei blieb die Grundintention aber unverändert. Vielfach beziehen sich die Veränderungen auf die Codieranleitung zum jeweiligen Item. Mehrere Dutzend Items wurden gestrichen. Die markantesten Veränderungen zeigen sich in den Bereichen zu Kognition, Stimmungslage, Schmerzen und Alltagsgestaltung. In diesen Bereichen sieht das MDS 3.0 nun Interviews mit dem betreffenden Bewohner anstelle von Fremdbeurteilungen durch den Beurteiler vor. Für den Bereich Kognition wurde das Brief Interview for Mental Status (BIMS) entwickelt, dessen Items Tests hinsichtlich der kognitiven Leistungsfähigkeit darstellen. Die Fragen weisen starke Ähnlichkeit zu entsprechenden Items des Mini-Mental

Zusammenfassung · Abstract State Examination (MMSE) auf. Der Bereich Stimmungslage fokussiert nun explizit auf Anzeichen einer depressiven Störung. Hier wird der Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) eingesetzt, der gezielt die 9 Kriterien der Diagnose für Major-Depression des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) adressiert. Das PHQ-9 wurde auch in seiner deutschen Sprachversion auf wissenschaftliche Gütekriterien hin untersucht [25]. Dabei wurden eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 86 % bezogen auf die DSMIV-Diagnose Major-Depression bei 357 allgemeinmedizinischen und internistischen Patienten sowie eine interne Konsistenz von α = 0,88 gemessen. Die Bereiche „Gewohnheiten“ (AC), „psychosoziales Wohlbefinden“ (F) und „Beschäftigungsmuster“ (N) des MDS 2.0 wurden gestrichen sowie durch standardisierte Interviews zu Vorlieben und Gewohnheiten in Tagesroutinen und Aktivitäten ersetzt. Die Items zur Tagesroutine beziehen sich u. a. auf die eigene Auswahl der Kleidung, die Zeit des Zubettgehens und den Wunsch der Einnahme von Zwischenmahlzeiten. Die Items zu Aktivitäten adressieren u. a. das Interesse an Gemeinschafts-, außerhäuslichen, religiösen Aktivitäten oder die Gesellschaft von Tieren. Auch für die Items zu Schmerzen ist im MDS ein Interview mit dem Bewohner vorgesehen. Nur in den Fällen, in denen die neu entwickelten Interviews mit dem Bewohner nicht möglich sind, sieht das MDS 3.0 ersatzweise ein Interview mit den ihn versorgenden Mitarbeitern und damit eine Fremdbeurteilung vor. Ein großer Teil von Pflegeheimbewohnern, auch solche mit kognitiven Beeinträchtigungen, ist offenbar in der Lage, diese Interviewfragen zu beantworten, und wird, was fast noch wichtiger erscheint, von den Pflegekräften auch tatsächlich interviewt. Im Rahmen der nationalen Validierungsstudie [40] beantworteten von 3258 Bewohnern 90 % die Items des BIMS; es beantworteten 86 % 6 oder mehr der 9 Fragen des PHQ-9. Subjektive Angaben zu Schmerzen machten 86 % der Bewohner, bei weiteren 3 % wurde der Versuch, das Schmerzinterview zu erheben, abgebrochen. Die beiden Interviewteile zu Ge-

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Resident Assessment Instrument. Anwendungsoptionen und Relevanz für Deutschland Zusammenfassung Das Resident Assessment Instrument (RAI) ist ein strukturiertes und standardisiertes Inst­ rument zur Verbesserung der Pflegequalität in der Langzeitpflege. Kern ist das Minimum Data Set (MDS) 3.0, das klinisch relevante Da­ ten für die Pflegeplanung generiert. Weitere Anwendungsmöglichkeiten sind die Berech­ nung des Pflegeaufwands (auf Basis einer Bewohnerklassifizierung), interne und externe Qualitätssicherung sowie Qualitätstransparenz (aufgrund von Qualitätsindikatoren) und epidemiologische Surveys (aufgrund einheitlicher Datensätze bei den Assessments). Das RAI wird in den USA flächendeckend genutzt

und ist in mehreren anderen Ländern verbreitet, in Deutschland überwiegend zu Forschungszwecken. Der Beitrag skizziert die historische Entwicklung der verschiedenen RAI-Varianten (v. a. bezogen auf das MDS), stellt die zentralen Anwendungsoptionen vor und endet mit einer abschließenden Diskussion der Möglichkeiten und Grenzen des RAI. Schlüsselwörter Diagnosis-Related Groups · Qualitätsindikatoren · Gesundheitsfürsorge · Langzeitpflege · Gesundheits- und Krankenpflege

Resident assessment instrument. Application options and relevance for Germany Abstract The Resident Assessment Instrument (RAI) is a structured and standardized instrument to improve the quality of long-term care. It is based on the Minimum Data Set (MDS) 3.0 to generate clinical data for nursing planning. Further practical applications are calculation of the costs of nursing care (using a classification of residents), measurement and transparency of nursing home quality (using quality indicators) and epidemiological surveys (using uniform data from assessments). The RAI is used nationwide in the USA, to some

wohnheiten in Tagesroutinen und Aktivitäten beantworteten 84 % resp. 83 % der Bewohner; bei jeweils weiteren 4 % kamen die Angaben von engen Bezugspersonen zur Geltung. Ähnlich hohe Werte zeigen sich auch im Routineeinsatz des MDS 3.0. Von 757.044 Assessments im Zeitraum 2011–2012 wurde der Versuch, das BIMS zu erheben, bei 89 % der Bewohner unternommen (7 % davon wurden abgebrochen), beim PHQ-9 waren es 88 % (5,7 %) und für das Schmerzinterview 92 % (13,4 %; [49]). Bewohner mit sehr starken kommunikativen Einschränkungen und komatöse Bewohner wurden allerdings vorab von der Analyse ausgeschlossen. Die Interrater-Reliabilität des MDS 3.0 wurde mithilfe von Doppelco­

extent in other countries and in Germany predominantly in the context of research. The paper briefly describes the historical development of the different RAI variations (particularly with respect to the MDS), presents the central utilization options and ends with a critical discussion of possibilities and limits of the RAI. Keywords Diagnosis-related groups · Quality indicators · Healthcare · Long-term care · Nursing

dierungen anhand von 2 Stichproben ge­ testet. In der 1. Stichprobe nahmen jeweils 2 in der Anwendung der Vorversion besonders erfahrene „gold standard assessors“ die Codierungen (N = 349) vor; in der 2.  Stichprobe codierten jeweils einer dieser erfahrenden Beurteiler und eine geschulte Pflegefachkraft der Einrichtung (N = 900). Auf Item-Ebene werden ausnahmslos sehr gute Werte (κ 0,61–08) bis hervorragende Wer­ te (κ > 0,8) berichtet. Der weitaus größte Teil der Items erreichte in beiden Stichproben κ-Werte > 0,9 und eine prozentuale Übereinstimmung im 90 %-Bereich. In der erstgenannten Stichprobe wurden überwiegend etwas bessere Reliabilitätsmaße erreicht [40]. In derselben Validierungsstudie zum MDS  3.0

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Beiträge zum Themenschwerpunkt Tab. 2  Risiko-/Problembereiche des Resident Assessment Instrument 2.0 [20] Akute Verwirrtheit/Delir Kognitive Beeinträchtigung/ Demenz Sehfähigkeit Kommunikative Fähigkeiten Rehabilitationspotenzial in den ADL Urininkontinenz/Dauerkatheter

Psychosoziales Wohlbefinden Stimmungslage

Sonden Dehydration/Flüssigkeitsbilanz

Verhalten Aktivitäten und Beschäftigung Stürze

Mund- und Zahnpflege Druckgeschwüre/Dekubitus Psychopharmaka

Ernährungszustand

Freiheitsberaubende Maßnahmen

ADL „activities of daily living“

codierten die MDS-Anwender der Einrichtungen jeweils ein MDS  3.0 und ein MDS 2.0. Die Bearbeitungszeit des MDS 3.0 erwies sich trotz der neu implementierten Bewohnerinterviews im Mittel um 45 % kürzer (Median 60 min gegenüber 95  min mit dem MDS  2.0, jeweils einschließlich aller Aktivitäten zur Datenerhebung). Der Zeitaufwand für die Interviews betrug 3 min (BIMS, PHQ-9) bzw. 2 min (Schmerzen; [40]). Die MDS-Version, die schließlich in den USA implementiert wurde, unterscheidet sich jedoch von jener, die in der Validierungsstudie zum Einsatz kam. Seitens der CMS wurden diverse Items ergänzt; zudem wurden der ursprünglich auf 5  Tage reduzierte standardmäßige Beurteilungszeitraum der meisten Items wieder auf 7 Tage verändert und die zunächst vereinfachte Codierung der ADL zurückgenommen. Die American Asso­ ciation of Nurse Assessment Coordination (AANAC, [2]) befragte ihre Mitglieder 2011 nach dem Zeitaufwand für die Bearbeitung des RAI. Es gaben 82 % der antwortenden Mitglieder (N = 1565) an, dass die Codierung des RAI 3.0 viel oder etwas mehr Zeit in Anspruch nehme als das RAI  2.0. Für das jährliche vollständige MDS-Assessment benötigten demnach 13,9 % der Anwender weniger als 30 min, weitere 38,3 % 31–60 min, 16,4 % 61–90  min, 19,3 % 91–120  min und 12,2 % noch länger (N = 1033). Für die vierteljährlichen Assessments gaben 37,2 % der Antwortenden an, im Mittel weniger als 30 min zu benötigen; weitere 46,4 % gaben einen Zeitaufwand von 31– 60 min an (N = 1040).

Anwendungsmöglichkeiten und jeweilige Situation in Deutschland Anwendungsmöglichkeit 1 Minimum Data Set im Pflegeprozess

Das MDS ist integraler Bestandteil des RAI und dessen voll standardisierte Datenbasis. Die im MDS codierten Assessment-Daten werden im RAI in einem 2. Schritt auf Alarmzeichen für klinische Problem- und Risikobereiche hin analysiert. In der Version 2.0 wurden 18 klinische Bereiche unterschieden, die in .   Tab.  2 aufgeführt sind. Diesen war im RAI 2.0 jeweils eine Abklärungshilfe („Resident Assessment Protocol“,RAP) zugeordnet. Auch deren Bearbeitung war in den USA bisher verpflichtend. Dosa et al. [16] unterzogen die RAP des RAI 2.0 einem Abgleich mit Kriterien für klinische Leitlinien. Nur eine der 18 RAP erfüllte alle 9 der angewendeten Kriterien. Generell problematisch am Ansatz der RAP ist, dass sie einer kontinuierlichen Aktualisierung unterzogen werden müssten, um Veränderungen in evidenzbasierten klinischen Guidelines berücksichtigen zu können. Der Entwicklungsschritt zum MDS 3.0 schloss auch das RAI insgesamt ein. Die früheren Abklärungshilfen (RAP) wurden durch die „Care Area Assessments“ (CAA) ersetzt. Das grundlegende Prinzip blieb unverändert: Aus den im MDS codierten Daten werden weiterhin mithilfe von Alarmzeichen klinische Problem- und Risikobereiche getriggert; hierbei wurden 2 Bereiche (Schmerz und Rückkehr in die Häuslichkeit) ergänzt. Der Paradigmenwechsel besteht im RAI 3.0 darin, dass bei den identifizierten Problembereichen zwar nach wie

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vor eine Abklärung erfolgen muss. Deren Struktur und Inhalt wird jedoch durch das RAI nicht mehr verbindlich vorgegeben. Stattdessen bleibt es nun den Pflegeeinrichtungen überlassen, eine geeignete Abklärung evidenzbasiert zu identifizieren und etwa auf Guidelines oder Standards zurückzugreifen [14]. Gleichwohl liefert das Benutzerhandbuch des RAI 3.0 im Anhang für alle der nun 20 klinischen Problemfelder eine Empfehlung zur Abklärung mit, die aber nicht länger verbindlich ist.

Situation in Deutschland

Der neue Ansatz des RAI 3.0 ermöglicht in Deutschland nicht zuletzt die optimale Verzahnung mit den existierenden Expertenstandards der Pflege. In den bisher entwickelten Expertenstandards wird ein 2-stufiges Assessment (Screening bzw. Initial-Assessment und umfassende Abklärung des individuellen Risikos für Fälle mit positivem Screening) gefordert, das dem Vorgehen im RAI-Prozess entspricht. DDDie Alarmzeichen des MDS 3.0 stellen ein sensitives Screeningverfahren dar. In der jeweiligen CAA können die individuelle Abklärung von Problemen und Risiken (vorliegende Risikofaktoren, individuelle Besonderheiten) und die Auswahl evidenzbasierter Interventionen aus den Vorgaben des jeweiligen Expertenstandards abgeleitet werden; dies war mit den RAP des RAI 2.0 nicht möglich. Eine Ausnahme stellt der Expertenstandard zur Sturzprophylaxe des Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, [15]) dar, der ein Screening explizit ausschließt und für jeden Bewohner eine umfassende Risikoabklärung vorsieht. Dies macht es erforderlich, eine am Expertenstandard orientierte CAA im Bereich Stürze unabhängig von vorliegenden Alarmzeichen des RAI für alle Bewohner zu bearbeiten. Regelmäßige umfassende pflegerische Assessments stellen in der stationären Langzeitpflege in Deutschland eine Ausnahme dar. Die Pflegedokumentation wird eher im Kontext ihrer „Entbürokratisierung“ diskutiert [7]. Hierbei

wird auf eine möglichst schlanke Dokumentation abgezielt, um mehr Ressourcen für bewohnernahe Tätigkeiten verfügbar zu machen. Dies erfolgt regelmäßig vor dem Hintergrund rechtlicher Anforderungen an die Dokumentation und klammert Fragen nach den notwendigen Informationen für eine professionelle Prozessteuerung und Outcome-Orientierung weitgehend aus. Anstelle einer umfassenden Sammlung, Strukturierung und Bewertung klinisch relevanter Informationen, die die Grundlage des professionellen diagnostischen Prozesses darstellt [24], wird eine breite (dokumentierte) Informationsbasis teilweise nur beim Heimeinzug für erforderlich gehalten [13]. Systematisch durchgeführte Assessments werden dann nur für eine enge Anzahl pflegerelevanter Risiken für erforderlich gehalten (Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Mangelernährung, Dehydratation, Schmerz, [7, 13]). Diese Engführung birgt zum einen das Risiko, dass andere klinisch relevante Problemfelder (Stimmungslage, Verhalten, Rehabilitationspotenziale, Aktivitäten, soziale Kontakte, um nur einige zu nennen) aus dem Blick geraten. Zum anderen besteht bei einer isolierten Betrachtung einzelner Problemfelder die Gefahr, dass die Wahrnehmung von Interdependenzen aus dem Blick gerät, die individuellen Bedürfnisse, Gewohnheiten und Perspektiven der Bewohner ausschließlich im Kontext einzelner Probleme/Risiken berücksichtigt und einzelne Informationen (z. B. zur Mobilität) im Kontext verschiedener Risiken mehrfach beurteilt werden. Auch (noch) nicht problem- bzw. risikorelevante Veränderungen, beispielsweise der Mobilität, der Stimmungslage oder der Kontinenz, die einerseits Alarmsignale für eine verstärkte Aufmerksamkeit, andererseits Nachweise für positive Outcomes sein können, werden bei einer solchen Dokumentationspraxis nicht systematisch oder nur im Rahmen zusätzlicher Dokumentation erfasst.

Anwendungsmöglichkeit 2 Bewohnerklassifizierung mit den Resource Utilization Groups

Es besteht weitgehende Einigkeit darüber, dass der Personalbedarf einer Pflege-

einrichtung v. a. vom Pflegeaufwand der versorgten Klientel abhängt. Aus diesem Grund bedarf es eines Instruments, das den Pflegeaufwand der Bewohner (in Zeit oder in Kosten) möglichst valide abbilden, besser aber prognostizieren kann [31, 41]. Die Resource Utilization Groups (RUG) stellen einen Ansatz dar, auf der Basis von MDS-Daten Fallgruppen zu bilden, die den bewohnerbezogenen Pflegeaufwand über Fallgewichte erklären sollen. Die ersten beiden RUG-Generationen basierten noch nicht auf dem MDS. Für die RUG-III wurden die unabhängigen Variablen zu Bewohnercharakteristika mit einer vorläufigen Version des MDS 2.0 gemessen [19]. Mit dieser Version wurde somit ein Klassifikationssystem geschaffen, dessen gruppenstiftende Merkmale sich unmittelbar aus den im Zuge der OBRA-Regulierung für die Pflegeeinrichtungen verpflichtend zu erstellenden MDS-Assessments ableitete und das folglich eine Gruppierung etablierte, die ohne zusätzlich zu erfassende Daten auskam. Bewohnerbezogene Aufwandszeiten der Pflegekräfte, die für 7658 Bewohner über 24  h gemessen und anschließend mit den Gehältern der Qualifikationsstufen der Mitarbeiter gewichtet wurden, konnten mit dem System in der Studie von Fries et al. mit r2 = 0,47 erklärt werden (r2 = 0,28 allein durch den ADLIndex, [19]). Seit den RUG-II beruht das Konstruktionsprinzip auf vordefinierten klinischen Hauptgruppen, die über weitere Merkmale (ADL-Index, Rehaleistungen, Kennzeichen für eine depressive Stimmungslage) ausdifferenziert werden. Die hierarchisch höchsten Hauptgruppen repräsentieren Bewohner, die aufwendige Rehabilitationsleistungen durch nichtpflegerische Berufsgruppen und/oder extensive Postakutpflege erhalten. Dabei handelt es sich typischerweise um Fälle in „skilled nursing facilities“, die hierzulande eher in Rehabilitationseinrichtungen als in Langzeitpflegeeinrichtungen zu finden sind und deren gruppenstiftende Merkmale nicht oder nicht vollständig zum Leistungsspektrum des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) gehören. Eine Variante der RUG-III mit nur 32 der 44 Gruppen kommt ohne diese Hauptgruppen aus und erscheint für die deutschen Verhältnisse daher besser geeignet.

In einer finnischen Adaptation wurden die Fallgruppen noch weiter auf 22 zusammengefasst. Mit dieser Version konnten in Finnland lohngewichtete Pflegeaufwandzeiten mit einer Varianzaufklärung von r2 = 0,38 erklärt werden [8]. In den 2000er Jahren erfuhr die RUG-III-Klassifikation mehrere Anpassungen [1, 48]. Das damit verfolgte Ziel bestand darin, die besonders kostenintensiven Patienten von skilled nursing facilities mit extensiver Akutpflege und Rehabilitationsleistungen besser abzubilden. Für die jüngste Entwicklung, die RUG-IV, wurden in der Studie Staff Time and Resource Intensity Verification (STRIVE, [48]) wieder Realzeiten gemessen. Eine Klassifizierung zu Zwecken der Personalbemessung sollte möglichst anhand von Zuständen der Bewohner wie Fähigkeiten, Einschränkungen oder Diagnosen erfolgen und nicht auf der Basis erbrachter Leistungen [12, 26, 31, 41]. Die klassifizierenden Items der RUG-III bzw. der RUG-IV wurden allerdings ebenso wie deren ADL-Indices zum überwiegenden Teil über erbrachte Leistungen operationalisiert.

Situation in Deutschland

Für die hiesige Situation sind die neueren Entwicklungen der RUG wenig relevant, da die entsprechenden Leistungen analog zu den Rehabilitationsgruppen des 44-Gruppen-Modells nicht zum Leistungsspektrum des SGB XI gehören und durch nichtpflegerische Berufsgruppen (u. a. Physio-, Ergotherapeuten und Logopäden) erbracht werden. Eine Validierung der RUG-III in Deutschland bzw. eine Anpassung der Fallgewichte auf die hiesige Situation hat bisher nicht stattgefunden. Um die Jahrtausendwende gab es in Deutschland starke Bestrebungen, ein Personalbemessungssystem für die stationäre Langzeitpflege einzuführen, das die nach den SGB-XI-Pflegestufen differenzierenden Personalanhaltszahlen ablösen sollte. Diskutiert wurden in diesem Zusammenhang auch die RUG-III; favorisiert wurde dann aber das System Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis (PLAISIR). Nachdem die Verhandlungen mit den Rechteinhabern scheiterten, kam der Diskurs um Personalbemessungssysteme fast vollständig

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Beiträge zum Themenschwerpunkt Tab. 3  Minimum-Data-Set-3.0-basierte Qualitätsindikatoren im Nursing Home Compare [39,

45] (Stand: Dezember 2014) Percentage of short-stay residents who self-report moderate to severe pain Percentage of short-stay residents with pressure ulcers that are new or worsened Percentage of short-stay residents assessed and given, appropriately, the seasonal influenza vaccine Percentage of short-stay residents assessed and given, appropriately, the pneumococcal vaccine Percentage of short-stay residents who are newly administered antipsychotic medications Percentage of long-stay residents experiencing one or more falls with major injury Percentage of long-stay residents with a urinary tract infection Percentage of long-stay residents who self-report moderate to severe pain Percentage of long-stay high-risk residents with pressure ulcers

zum Erliegen. Während in der Schweiz, neben BESA, sowohl die RUG-III als auch PLAISIR zu Zwecken der Personalbemessung implementiert wurden, wurde die Thematik in Deutschland erst ab 2008 wieder verstärkt aufgegriffen. So wurden 2008 mehrere Gruppierungsmodelle, die auf Skalen des Neuen Begutachtungassessment (NBA) basieren, entwickelt und getestet [51]. Die Untersuchung war nicht darauf angelegt, die Validität der entwickelten Fallgruppenmodelle an einem geeigneten Außenkriterium im Sinne einer Varianzaufklärung bewohnerbezoge­ ner Zeitaufwände oder Kosten zu prüfen. Neuere Studien deuten darauf hin, dass der zeitliche Pflegeaufwand in der deutschen stationären Langzeitpflege durch Modelle mit sehr wenigen zustandsbezogenen Variablen deutlich besser er­ klärt werden kann, als dies derzeit durch die SGB-XI-Pflegestufen möglich ist. Die berichteten Varianzaufklärungen dieser Modelle liegen auch über jenen, die international für die RUG-III und deren Derivate berichtet wurden [12, 26].

Anwendungsoption 3 Qualitätsentwicklung und -transparenz mit den MinimumData-Set-Qualitätsindikatoren

Bei Qualitätsindikatoren (QI) handelt es sich um Marker für gute oder auch

Percentage of long-stay low-risk residents who lose control of their bowels or bladder Percentage of long-stay residents who have/had a catheter inserted and left in their bladder Percentage of long-stay residents who were physically restrained Percentage of long-stay residents whose need for help with daily activities has increased Percentage of long-stay residents who lose too much weight Percentage of long-stay residents who have depressive symptoms Percentage of long-stay residents assessed and given, appropriately, the seasonal influenza vaccine Percentage of long-stay residents assessed and given, appropriately, the pneumococcal vaccine Percent of long-stay residents who received an antipsychotic medication

schlechte Pflegequalität. Die An- oder Abwesenheit eines solchen Indikators kann auf der Basis von Assessment-Daten auf Bewohnerebene gemessen und auf die Einrichtungsebene kumuliert werden. Operationalisiert werden MDS-basierte QI sowohl als Prävalenzen als auch als Inzidenzen. In letzterem Fall ist in der Regel ein Abgleich mit einem vorherigen Assessment erforderlich, sofern das neue Auftreten des betreffenden Charakteristikums nicht bereits in der Operationalisierung des Items zum Ausdruck kommt. Seit der Einführung des MDS 2.0 ist eine Vielzahl an QI entwickelt worden, die sich aus dessen Datenbasis ableiten. Einige dieser Messgrößen wurden in den USA zu Zwecken der Qualitätstransparenz genutzt und fanden Eingang in den Nursing Home Compare. Aus der zugrunde liegenden Datenbank lassen sich die Prävalenzen bzw. Inzidenzen der jeweiligen Messgrößen einer Pflegeeinrichtung zum einen mit bundestaatlichen oder nationalen Durchschnittswerten vergleichen, es besteht aber auch die Möglichkeit eines Vergleichs ausgewählter Pflegeeinrichtungen.

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Vergleiche mit anderen Einrichtungen werden realisierbar Pflegeeinrichtungen können QI zudem nutzen, um Vergleiche in der Form von

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Benchmarks mit anderen Einrichtungen zu realisieren. Da die Eintretenswahrscheinlichkeit unerwünschter (z. B. Stürze, Dekubitus, verschlechterter ADL-Status) bzw. erwünschter Ereignisse (z.  B. verbesserter ADL-Status, inkontinente Bewohner mit Kontinenztraining) stark vom „case mix“ der Einrichtungen abhängt, werden Qualitätsindikatoren risikoadjustiert. Dazu bestehen im Wesentlichen die beiden folgenden Möglichkeiten: 55Ausschluss von Bewohnern mit bestimmten Charakteristika: Dies wird zum einen praktiziert, um Bewohner, die für eine bestimmte Messgröße nicht relevant sind, auszuschließen. Zum anderen werden auf diese Weise unterschiedliche Indikatoren für Hoch- und Niederrisikofälle konstruiert (wobei die jeweils andere Gruppe aus der Berechnung ausgeschlossen wird). 55Modellbasierte Risikoadjustierung: Bei diesem Ansatz wird die Auftretenswahrscheinlichkeit des QI-Merkmals über ein logistisches Regressionsmodell mit geeigneten Kovariaten für jeden Bewohner berechnet. Die eigentliche Messgröße drückt dann die eingetretenen Ereignisse relativ zur auf Basis des Modells erwarteten Eintrittswahrscheinlichkeit aus. Von den derzeit 18 auf dem MDS 3.0 basierenden QI (. Tab. 3) verwenden, abgesehen von der „Short-stay/long-stay“-Differenzierung, 6 keine Risikoadjustierung. Neun adjustieren über Fallausschluss, einer über Modellbasierung, und 2 setzen beide Methoden ein [39]. Die Gütekriterien MDS 2.0-basierter QI, auch solcher, die nicht öffentlich über den Nursing Home Compare berichtet wurden, waren Gegenstand mehrere Studien. Hutchinson et al. [32] fanden in einem Review gemischte Ergebnisse zu Reliabilität und Validität. Mit dem MDS 3.0 sind diese QI jedoch aufgrund der Revisionen der zugrunde liegenden MDS-Items obsolet geworden. Die MDS-3.0-basierten QI profitieren hinsichtlich ihrer Reliabilität von der bereits verbesserten Interrater-Reliabilität der zugrunde liegenden MDS-3.0-Items. Die MDS-3.0- basierten QI erscheinen auch ausreichend stabil im zeitlichen Verlauf. Je nach QI variieren

sie von einem Quartal zum nächsten bei 71,2–88,6 % der Einrichtungen um weniger als eine Standardabweichung. Im Mittel variierten die QI zwischen dem 3. und 4. Quartal 2011 um < 1 % mit Ausnahme der Prävalenz von Grippeschutzimpfungen bei Bewohnern mit kurzem Heimaufenthalt [45].

Situation in Deutschland

Ein regelhafter Einsatz von MDS-2.0basierten Qualitätsindikatoren erfolgt in Deutschland im Rahmen des Berliner Projekts. Teilnehmende Einrichtungen verpflichten sich u. a. zu einer jährlichen Beurteilung ihrer Bewohner mit dem RAI 2.0 und erhalten QI-Auswertungen. Die Grundidee der Qualitätstransparenz mithilfe standardisierter Kriterien wurde in Deutschland mit der Umsetzung der Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) aufgegriffen. Diese im Rahmen der Qualitätsprüfungen nach §  114  ff. SGB XI erhobenen Kriterien werden online und über Aushänge veröffentlicht. Sie berücksichtigen allerdings keine Messgrößen der Ergebnisqualität, sondern sind an Struktur- und Prozessqualität orientiert. Das System der PTVS und die verwendeten Kriterien werden aus unterschiedlichen Gründen methodisch sowie inhaltlich kritisiert [9, 28]. Mit dem amerikanischen Nursing Home Compare teilen sie nicht mehr als die Grundidee der Qualitätstransparenz. Da die Daten auf geringen Stichproben basieren und die Kriterien bei der Beurteilung einen großen Interpretationsspielraum des Beurteilers ermöglichen, sind sie als Instrument für Benchmarks wenig geeignet. Mit eben dieser Zielsetzung wurden von einem Forscherteam um Wingenfeld Messgrößen entwickeln, die sich an der Ergebnisqualität orientieren [52]. Eine Nähe zu den MDS-basierten QI ist unverkennbar. Diese Indikatoren sind risikoadjustiert; dies wird ausschließlich über das Prinzip des Fallausschlusses realisiert. Im Gegensatz zu den MDS-basierten QI, die in der Mehrzahl auf unerwünschte Ereignisse abzielen, sind die Indikatoren als Kennzeichen „guter“ Pflege operationalisiert. Wingenfelds QI messen Prävalenzen und Inzidenzen. Das System meldet diese allerdings nicht zurück, sondern drückt jeweils nur aus, ob die Einrichtung gemes-

sen am jeweiligen Indikator im, über oder unter dem Durchschnitt der verglichenen Einrichtungen liegt. Sowohl für die Definition der QI als auch für die Risikoadjustierung werden, in Verbindung mit zusätzlichen Assessment-Daten, Skalen des NBA verwendet.

Anwendungsoption 4 Flächendeckende epidemiologische Daten durch einheitliche Assessments

In den USA (MDS 3.0), aber beispielsweise auch in Kanada (MDS 2.0), fließen die mithilfe des MDS erhobenen und mindestens quartalsweise aktualisierten einheitlichen Assessment-Daten aller Heimbewohner in zentrale Datenbanken ein. Sie können auf Antrag zu Forschungszwecken anonymisiert bereitgestellt und in der Folge für epidemiologische Fragestellungen analysiert werden [27]. Dies ermöglicht Befunde, die auf Analysen der annähernd vollständigen Populationen der Pflegeheimbewohner beruhen (z. B. [53] oder [47]). Auf einen Teil der Daten kann zudem auch öffentlich zugegriffen werden, was in den USA beispielsweise für die Verteilung der Antwortkategorien aller MDS-Items eines Quartals sortiert nach Bundesstaaten gilt.

Situation in Deutschland

In Ermangelung einheitlicher Assessment-Daten ist die Datenlage zu Fähigkeiten und Einbußen sowie zu pflegebezogenen Problemen und Risiken der in Heimen betreuten Bewohner weitaus schlechter. Zwar fließen in die Daten der Pflegestatistik aus der Gesundheitsberichterstattung ebenfalls die Erhebungen sämtlicher Versicherter ein, erfasst werden aber keine pflegesensitiven qualitätsrelevanten Merkmale. Epidemiologische Studien müssen daher stets auf der Basis von Stichproben eigens erhoben werden, wozu in der Vergangenheit in mehreren Fällen auch das MDS als Assessment-Instrument eingesetzt wurde [5, 21]. Die resultierenden Daten sind daher entweder lokal oder regional begrenzt und/oder basieren wie die jährliche Prävalenzerhebung durch die Charité Berlin [34] auf Gelegenheitsstichproben. Sollten im Zuge einer Neuregelung des Pflegebedürf-

tigkeitsbegriffs künftig standardisierte Assessment-Daten anhand des NBA bei jeder Einstufung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ermittelt werden, könnten diese zwar grundsätzlich in eine nationale Datenbank einfließen. Wenn zugleich aber die derzeitige Einstufungspraxis beibehalten wird, würden diese Datensätze allerdings nicht regelmäßig, sondern allenfalls bei deutlichen Veränderungen der Fähigkeiten und Einbußen eines Versicherten, die zu einer Veränderung des NBA-Bedarfsgrads führen würden, aktualisiert werden (und auch dies nur, wenn eine Neueinstufung beantragt würde).

Diskussion Konkret bezogen auf die Relevanz des RAI für die Praxis sind die folgenden Aspekte kritisch zu diskutieren: 1. Die Akzeptanz in der Praxis sollte nicht überschätzt werden. Pflegepraktiker an der Basis äußern stärkere Vorbehalte als Leitungskräfte, insbesondere bezogen auf den höheren Schreibaufwand [30]. Die Gründe hierfür sind natürlich komplex, u. a. im Pflegehabitus zu suchen, sollten aber bei der Einführung keinesfalls unterschätzt werden. 2. Im Hinblick auf die genauen Auswirkung des RAI kann man unterschiedlicher Auffassung sein [38, 42]. Wie dargestellt, können positive Effekte des RAI bzw. des MDS in den USA nicht als Ursache-Wirkung-Zusammenhang belegt werden. Ebenso ist die Interpretation zulässig, dass durch das MDS/RAI (nur) eine höhere Sensibilität und Genauigkeit in der Erfassung von (positiven) Veränderungen eingesetzt hat. 3. Es besteht die Gefahr, dass das MDS/ RAI bei unreflektiertem Einsatz die klinische Fokussierung der US-amerikanischen Pflege auch auf deutsche Pflegeheime überträgt. Damit werden der umfassende Blick auf die Lebens- und Wohnqualität konterkariert sowie primär der „klinische Blick“ der Fachpflege [18; umfassend: 43] unterstützt. Dies wäre fatal, denn die Verbindung der im MDS erhobenen Informationen mit einem Re-

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Beiträge zum Themenschwerpunkt gulierungssystem, was letztlich wieder stark am medizinischen Paradigma und dem Defizitmodell angelehnt ist, führt – so Kane bereits 1998 [33] – zu einer Medikalisierung von Bewohnern im Pflegeheim. In diesem Zusammenhang stellt die stärkere Berücksichtigung der Bewohnerperspektive im MDS 3.0 zwar zweifelsohne einen Schritt in die richtige Richtung dar. Es ist aber zu betonen, dass dieser Schritt die umfassende Berücksichtigung der individuellen Biografie, der Gewohnheiten, Rituale, Vorlieben und Prioritätensetzungen der Bewohner im Pflegeprozess nicht ersetzt sowie eine mit dem Bewohner und seinen Bezugspersonen abgestimmte Auswahl der Pflegeinterventionen nicht vorwegnehmen kann. Diese Kritikpunkte sollten allerdings nicht überschätzt werden, denn insgesamt besteht nach Auffassung der Autoren des vorliegenden Beitrags kein Zweifel daran, dass ein reflektierter Einsatz des MDS/RAI für eine Professionalisierung der Pflege in Deutschland sinnvoll ist. Insbesondere als Basis für eine strukturierte, professionelle Prozessteuerung und Evaluation kann das Instrument von großem Wert für die Pflegepraxis sein. Dies gilt umso mehr vor dem Hintergrund einer langsamen, aber doch stetigen Akademisierung der Pflegepraxis durch die zunehmende Anzahl primär qualifizierender Studiengänge. In sich künftig wandelnden, durch einen „skills and grades mix“ geprägten Pflegeteams (so auch die Forderung des Wissenschaftsrats) werden gerade akademisch qualifizierte Pflegekräfte vor der Herausforderung stehen, diese Aufgaben zu übernehmen, und benötigen ein geeignetes Instrumentarium.

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Implementierung des MDS/RAI mit tatsächlichen Innovationen bringt dessen Potenziale zur Geltung Dabei sollte jedoch nicht verkannt werden, dass ein Assessment immer nur ein Hilfsmittel ist, das die grundlegendenden Herausforderungen in der Pflege alter Menschen nicht beseitigen kann. Da-

zu gehören die fehlenden personellen Ressourcen im Langzeitpflegebereich, die zunehmende Ökonomisierung des Pflege- und Versorgungssektors sowie die negativen Institutionalisierungseffekte in den Heimen [11]. Wenn jedoch die Implementierung des MDS/RAI mit tatsächlichen (und nicht nur inszenierten) Innovationen in der Langzeitpflege, dem Einsatz von akademisch qualifizierten Pflegenden sowie einer fachlich-ethischen Unterstützung der (Fach-)Pflege verbunden wird, wird das MDS/RAI seine Potenziale zur Geltung bringen. Der Blick in andere Länder verdeutlicht allerdings, dass der Einsatz von Instrumenten wie dem MDS/RAI am wahrscheinlichsten eher über dessen sekundäre Einsatzzwecke (Personalbemessung, Qualitätstransparenz) und eine darüber forcierte flächendeckende Anwendung erfolgt als mit dem in den USA ursprünglich verfolgten Ziel des umfassenden, standardisierten Assessments zur Steuerung des Pflegeprozesses.

Fazit für die Praxis 55Das MDS/RAI kann die Strukturierung der Pflegepraxis vor Ort verbessern, eine systematische Abklärung von klinischen Problembereichen erlauben und letztlich einen substanziellen Lernprozess in der Praxis voranbringen. 55Die einheitliche Datenbasis des MDS ermöglicht zudem die Bildung von Bewohnerfallgruppen zur Personalbemessung (RUG) und die Berechnung von Qualitätsindikatoren, ohne dass dafür zusätzliche Daten erhoben werden müssten; eine solche einheitliche Datenbasis eröffnet zudem neue epidemiologische Möglichkeiten. 55Insgesamt gilt das MDS/RAI als das wahrscheinlich am besten untersuchte Assessment zur Optimierung der Pflege im Langzeitpflegebereich. Die wissenschaftliche Güte des Verfahrens (insbesondere die Interrater-Reliabilität und die Inhaltsvalidität) ist durch umfangreiche Untersuchungen belegt. Die wissenschaftliche Überprüfung in Deutschland, insbesondere auch der RUG und der QI, steht allerdings noch aus.

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Korrespondenzadresse C. Grebe MScN Institut für Bildungs- und Versorgungsforschung im Gesundheitsbereich (InBVG) Fachhochschule Bielefeld, Werner- Bock- Str. 36 33602 Bielefeld [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  C. Grebe und H. Brandenburg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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