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11. Fig. 5. TAC eseguita a distanza di circa 8 mesi dal primo esame; si può notare il quasi completo riassorbimento della calcificazione e il ripristino delle normali dimensioni del canale spinale
Conclusioni In conclusione vogliamo sottolineare i punti salienti, per non provocare inutili e pericolosi allarmi, causa di apprensione nei piccoli pazienti e nei loro familiari: • la calcificazione del nucleo polposo è una condizione di raro riscontro nell’età infantile-adolescenziale; • ancora più raro è il rilievo di un’erniazione del nucleo calcifico; • la condizione ha però una prognosi eccellente, nella quasi totalità dei casi (95%) a risoluzione spontanea; • il problema principale risiede nella sua diagnosi; • anche quando siano presenti sintomi radicolari o midollari il trattamento conservativo porta alla risoluzione della sintomatologia; • il trattamento chirurgico è da considerasi evento eccezionale, solamente in caso di insorgenza di grave danno neurologico.
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Sindrome della cauda da ernia lombare espulsa S.Brambilla,A.Mondini Trissino da Lodi,E.Usellini,M.Gipponi U.O.IV Divisione di Ortopedia e Traumatologia,Istituto Ortopedico G.Pini,Milano DOI 10.1007/s10261-010-0037-4
ABSTRACT Cauda equina syndrome in extruded lumbar disk herniation Cauda equina syndrome (CES) is a rare consequence of lumbar disc prolapse. The reported incidence of CES due to an herniated lumbar disc varies from 1 to 6%. It is defined as a complex of symptoms that include lower back pain, unilateral or more typically bilateral sciatica, saddle sensory disturbances, and variable lower extremity motor and sensory loss, along with bladder, bowel, and erectile dysfunction. The motor loss varies from weakness to flaccid paralysis over time, with no upper motor neuron signs. Similarly, sensory symptoms include saddle anesthesia and a variable sensory loss in lower extremities. Low back pain can be divided into local and radicular pain: local pain is generally a deep aching pain resulting from soft-tissue and vertebral body irritation; radicular pain is generally a sharp, stabbing pain resulting from compression of the dorsal nerve roots and projects in dermatomal distributions. Urinary manifestations of cauda equina syndrome include retention, difficulty initiating micturition, decreased urethral sensation. Typically, urinary manifestations begin with urinary retention and are later followed by an overflow urinary incontinence. Bowel disturbances may include incontinence and/or constipation, and loss of anal tone and sensation. CES secondary to disc herniation involves either a large central disc or an extruded disc fragment that compromises a significant amount of the spinal canal diameter. Patients with congenital stenosis that sustain a disc herniation are more likely to develop cauda equina syndrome because even a small disc herniation can drastically limit the available space for the nerve roots. Males in the fourth and fifth decades of life are most prone to cauda equina syndrome secondary to disk herniation. The presentation may be acute or somewhat chronic: seventy percent of cases of herniated disks leading to cauda equina syndrome occur in patients with a history of chronic low back pain (LBP), and 30% develop cauda equina syndrome as the first symptom of lumbar disk herniation. Morbidity from CES varies and depends on the etiology of the syndrome and when the symptoms began. The recovery of function generally starts with the relief of pain, followed by an improvement in sensory and motor functions. Bowel, bladder, and sexual functions are the least likely to return fully and take the longest time to show any sign of recovery. Emergency decompression of the spinal canal is the appropriate treatment option. The goal is to relieve pressure on the nerves of the cauda equina by removing the compressing agent and increasing the space in the spinal canal. Traditionally, cauda equina syndrome has been considered a surgical emergency, with surgical decompression considered necessary within 24-48 hours after the onset of symptoms. We report here three cases of lumbar herniated discs presenting with cauda equina syndrome. All patients are males, mean age is 42 years (range 40-46 years), and the follow-up is 12 months (range 11-16). For patients in whom a herniated disc is the cause of cauda equina syndrome, a laminectomy to allow for decompression of the canal is recommended, followed by gentle retraction and discectomy. The key point is to recognize early signs and to make a diagnosis and surgical treatment as soon as possible. Even following these guidelines complete recovery cannot be guaranteed.
S. Brambilla
Introduzione La sindrome della cauda equina è una condizione relativamente rara, la cui causa più comune risulta essere l’ernia lombare (16%). È caratterizzata da gradi variabili di lombalgia, lombosciatalgia, ipoestesia e ipostenia degli arti inferiori, disfunzioni vescicali, intestinali e della sfera sessuale [1-13]. Nel corso del 2009, presso il nostro centro, sono stati trattati 3 pazienti. Obiettivo del lavoro è dimostrare quanto siano importanti una
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tempestiva diagnosi e il conseguente trattamento chirurgico decompressivo, anche se non sempre risultano sufficienti per una completa risoluzione del quadro clinico.
Caso clinico 1 S.L., maschio, 40 anni, normotipo. Nessuna patologia di rilievo in anamnesi. Da circa 6 anni il paziente riferiva episodi ricorrenti di lombalgia; la pregressa TC (2007) dimostrava la presenza di protrusione discale a livello L4-L5. Il paziente riferiva la comparsa improvvisa di lombalgia con ipoestesia a sella al mattino precedente; nella notte successiva esacerbazione della sintomatologia algica con diffusione agli arti inferiori e comparsa di ritenzione urinaria. Giunto presso il Servizio Traumatologico d’Urgenza (STU) del nostro Istituto il mattino successivo, quindi a circa 24 ore dall’esordio clinico, all’esame obiettivo si è evidenziato: grave lombalgia, anestesia completa della regione sellare e ipoestesia in regione S1 sinistra, Lasègue positivo bilateralmente a 50°, globo vescicale. Dopo aver eseguito gli accertamenti di routine pre-operatori, oltre alla visita neurologica e alla RMN (Fig. 1), è stata eseguita la decompressione chirurgica in regime di urgenza nel pomeriggio stesso, con esecuzione di emilaminectomia di L4 e L5; si è resa inoltre necessaria un’artrectomia sinistra del livello corrispondente per una migliore ispezione dello speco vertebrale; si è repertata quindi una voluminosa ernia sottolegamentosa a livello L4-L5. Pertanto si è proceduto a erniectomia e a discectomia.
catetere vescicale, con progressiva ripresa autonoma della funzione vescicale. In 12° giornata si sono rimossi i punti di sutura cutanei: la ferita risultava guarita per prima intenzione. In 20° giornata il paziente è stato trasferito presso un Centro di riabilitazione a impronta neurologica per ulteriori 3 settimane. Al controllo clinico avvenuto a 9 mesi circa dall’intervento si evidenziavano: • saltuari episodi di lombalgia • deficit estesico nella regione di S1 sinistra, seppure in progressiva riduzione • assenza di deficit stenici periferici • impossibilità di completo svuotamento vescicale, con necessità di autocateterismo tre volte al giorno • stipsi da ridotta motilità intestinale • deficit della funzione sessuale con ipovalidità erettile.
Caso clinico 2 P.F., maschio, 36 anni, normotipo. In anamnesi: episodi ricorrenti di lombalgia da circa 5 anni. Riferiva la comparsa improvvisa di lombalgia e sciatalgia sinistra, tre giorni dopo esacerbazione della sintomatologia algica e comparsa di ipoestesia in regione sellare. È giunto presso lo specialista ortopedico per la valutazione in regime ambulatoriale a circa 24 ore dall’insorgenza dei sintomi neurologici; all’esame obiettivo si evidenziavano grave lombalgia con decubito supino obbligato a scopo antalgico, anestesia della regione sellare, Lasègue positivo bilateralmente a 30°; si è disposto quindi il ricovero, gli accertamenti di routine e il posizio-
Fig. 1. RMN:voluminosa ernia L4-L5 che occupa quasi per intero il canale spinale comprimendo e dislocando il sacco durale
Dopo l’intervento è stata somministrata terapia con desametasone 8 mg 2/die per 5 giorni, quindi 4 mg 2/die per 4 giorni. Il decorso post-operatorio è stato regolare, con progressiva riduzione della lombalgia e, a partire dalla seconda giornata postoperatoria, progressivo recupero della sensibilità tattile e dolorifica della regione sellare. In 7° giornata il paziente è stato trasferito presso la sezione di Riabilitazione del Reparto. In 8° giornata è stato rimosso il
namento del catetere vescicale. È stata eseguita la decompressione chirurgica in regime di urgenza nel pomeriggio stesso, con esecuzione di emilaminectomia di L5 e S1; si è repertata quindi una voluminosa ernia sottolegamentosa a livello L5-S1 e si è proceduto a erniectomia e a discectomia. Anche in questo caso è stata prescritta terapia con desametasone 4 mg 2/die per 5 giorni dopo l’intervento. Il decorso post-operatorio è sta-
to regolare con progressiva riduzione della lombalgia e, a partire dalla seconda giornata postoperatoria, progressivo recupero della sensibilità tattile e dolorifica della regione sellare. In 4° giornata rimozione del catetere vescicale, con progressiva ripresa autonoma della funzione vescicale. In 6° giornata dimissione del paziente a domicilio. In 12° giornata rimozione dei punti di sutura cutanei, con ferita chirurgica guarita per prima intenzione. Al controllo clinico avvenuto a 8 mesi circa dall’intervento si evidenziavano: • nessun nuovo episodio di lombalgia • assenza di deficit stenici periferici • assenza di deficit della funzione e del controllo vescicali • assenza di deficit dell’attività sessuale • permanenza di un modesto deficit estesico in regione medioglutea; assenza di deficit estesici in regione perineale e sellare.
Caso clinico 3 A.F.G., maschio, 46 anni, normotipo. In anamnesi pregresso intervento chirurgico di appendicectomia, di osteosintesi di frattura della clavicola destra e di osteosintesi di frattura di trochite omerale destro con successiva sepsi e necrosi della testa omerale. Da circa 5 anni il paziente riferiva episodi ricorrenti di lombalgia; nell’aprile 2009 è stata eseguita una RM dimostrante protrusione discale a livello L4-L5 e L5-S1. Riferiva la comparsa di lomboischialgia bilaterale con ipoestesia della regione sellare e difficoltà di completo svuotamento vescicale; due giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, per ingravescenza della sintomatologia algica si è recato presso il Pronto Soccorso di un altro Ospedale, dove è stato tenuto in osservazione nei 3 giorni successivi e trattato con somministrazione di FANS e cortisone; è stata eseguita inoltre una valutazione neurochirurgica, che non poneva indicazione chirurgica. Il paziente quindi si è autodimesso e si è presentato presso lo STU del nostro Istituto, a 5 giorni dall’esordio clinico. All’esame obiettivo si evidenziava una grave lombo-ischialgia bilaterale, Lasègue positivo a 20° bilateralmente, anestesia della regione sellare, ritenzione urinaria con apprezzabile globo vescicale e deficit stenico alla flessione plantare, bilateralmente. Sono stati pertanto eseguiti gli accertamenti di routine e si è posizionato il catetere vescicale. È stata eseguita la decompressione chirurgica in regime di ur-
genza nel pomeriggio stesso, con emilaminectomia di L4 e L5 e successiva erniectomia e discectomia. Nel post-operatorio è stata somministrata terapia con desametasone 4 mg 2/die per 4 giorni, quindi 1 mg/die per 5 giorni. Il decorso è stato regolare, con progressiva riduzione della lombalgia e, a partire dalla seconda giornata post-operatoria, progressivo recupero della sensibilità tattile e dolorifica della regione sellare e permanenza del deficit stenico a carico dei flessori. In 1° giornata rimozione del catetere vescicale, con progressiva ripresa autonoma della funzione vescicale. In 4° giornata dimissione del paziente a domicilio. In 12° giornata rimozione dei punti di sutura cutanea; si è evidenziata una superficiale deiscenza della ferita, in seguito risoltasi. È stato eseguito un ciclo di FKT riabilitativa. Al controllo clinico avvenuto a 4 mesi circa dall’intervento si evidenziavano: • residua lombalgia e lomboischialgia destra • assenza di deficit estesici in regione sellare e periferici • residuo modesto deficit stenico alla flessione plantare, a destra • assenza di deficit della funzione e del controllo vescicale • deficit della funzione sessuale con ipovalidità erettile ed eiaculazione retrograda.
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Conclusioni Dai dati riportati appare evidente quanto sia importante la corretta e immediata diagnosi della patologia, anche se una decompressione chirurgica, sebbene eseguita in regime di urgenza quando possibile, non garantisce comunque una completa remissione dei deficit instauratisi [14-17]. In accordo con la letteratura, si riconferma che alla comparsa di segni di compromissione della funzionalità vescicale sono associati peggiori risultati a distanza [18-20].
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