SpekPer Augenlliedlkunde © by Springer-Verlag 1990

Spektrum Augenheilkd (1990) 4/5: 200-212

Gesellschaftsbericbte Sitzungsbericht 1989 der Ophthalmologischen Gesellschaft in Wien President: U. Klemen Schriftftihrer: M. Stur Sitzung vom 9. Januar 1989 Vortrl ge Lemmen, K. D. (a. G., Köln): Probleme der pneumatischen Retinopexie Retrospektive Studie uber 65 phake Augen mit selektierter rhegmatogener Netzhautablosung (Loch oder umschriebene Lochgruppe oberhalb des 8/4 Uhr-Meridians, keine proliferative Vitreoretinopathie (PVR), therapiert durch eine pneumatische Retinopexie (transkonjunktivale Kryopexie, VerschluB des Foramens durch intraokulare Gasinjektion mit postoperativ entsprechender Positionierung des Kopfes). Nach mindestens sechs Monaten Verlaufsbeobachtung war die Netzhaut primer anliegend bei 34 Patienten (52%). Bei 16 Augen (25%) lieB sich die Traktion nicht ausreichend entlasten, dadurch blieb die Amotio in sieben Fallen unverandert bestehen, neunmal trat an gleicher Stelle ein Rezidiv auf. Zwolf Augen (18%) entwickelten neue Netzhautlocher drei Tage bis sechs Monate postoperativ, wahrscheinlich bedingt durch Traktion der Gasblase an der Glaskorperbasis, der eventuell inkomplett abgehobenen hinteren Glaskorpergrenzmembran oder an intravitrealen Verdichtungen. Drei Augen (5%) entwickelten eine PVR. Sonstige Komplikationen: Glaskorperblutung einmal, Gasblase subretinal einmal. Nach Revisionsoperationen erreichten wir bei 61 Augen (93%) Netzhautanlage. Diskutiert wird die im Vergleich zur episkleralen Plombentechnik hohere Komplikationsquote, speziell durch neu entstehende Netzhautlocher. AuBerdem erachten wir fur diesel Verfahren entsprechende Erfahrung des Operateurs sowie eine intraokularen Eingriffen adequate intraoperative Asepsis fur notwendig.

Diskussion Slezak zu Lemmen: Der abgehobene Glaskorper weist nach pneumatischer Retinopexie in der Regel nur noch periphere Reste der hinteren Grenzschicht auf; die intravitreale Luftoder Gaseinblasung scheint somit die Membrana hyaloidea posterior groBflachig zu zerstoren. Moglicherweise entstehen dabei passagere Spannungen in der hinteren Glaskorpergrenzschicht, die entlang des hinteren Randes der Glaskorperbasis auf die Netzhaut ubertragen werden and dort frische retinale Defekte verursachen.

Freyler zu Lemmen: Herr Lemmen, ich bin Ihnen vor allem fur Ihre letzten Satze besonders dankbar, in denen Sie die pneumatische Retinopexie, die von Hilton als eine Outpatient-Operation angegeben worden ist, als Methode bezeichnen, die wegen der moglichen ernsten Komplikationen nur an Zentren fur vitreoretinale Chirurgie ausgefuhrt werden sollte. Sie weisen auch dankbarerweise darauf hin, daB langere Nachkontrollen and eventuelle Laserkoagulation der Garant fur einen endgultigen Erfolg sind. Hat Sie in diesem Zusammenhang bei der Laserbehandlung niemals die fiederformige Katarakt nach intravitrealer Gasinjektion gestort? Meine zweite Frage zielt dahin, ob Sie in Ihr Krankengut phake and pseudophake Augen inkludiert haben? Nach meiner eigenen Erfahrung besitzen solche Augen in Ubereinstimmung mit der Literatur eine primare Heilungschance, die geringer als 50% ist. Klemen zu Lemmen: In Ihrem Krankengut beobachten Sie in drei Fallen pneumatische Retinopexie eine PVR-Bildung. Haben Sic Vergleiche, wie oft diese Komplikationen nach Plombenoperation auftreten? Haben Sic Diabetiker in Ihrem Krankengut? Stepanik zu Lemmen: Wie hoch war der jeweilige Augendruck unmittelbar nach der Gasfullung? Haddad zu Lemmen: Es wird immer wieder daruber berichtet, daB nach einer pneumatischen Retinopexie neue Foramina am hinteren Pol (in der Makula) entstehen. Verfugen Sie uber solche Falle, and wenn ja, wie erklaren Sie diese Entstehung?

SchluJ3wort Lemmen zu Slezak: Herzlichen Dank, dies konnen wir nur bestatigen. Lemmen zu Freyler: Wir haben in unserem Krankengut postoperativ keine Katarakt-Entwicklung beobachtet. Unser Kollektiv umfaBte entsprechend den Ausgangskriterien von Hilton nur phake Augen. Lemmen zu Klemen: Postoperativ trat eine PVR nicht

201 vermehrt im Vergleich zur Plomben-Operation auf. Diabetes mellitus war in unserem Krankengut ein Ausschlul3kriterium. Lemmen zu Stepanik: Unmittelbar am Ende der Operation lag der Augeninnendruck bei maximal 40 mmHg, 1-2 Stunden postoperativ bei maximal 30 mmHg. Lemmen zu Haddad: Wir haben in unserem Krankengut postoperativ keine neuen Locher im Bereich des hinteren Pols beobachtet, in der Literatur sind sie jedoch beschrieben. Zu erklaren ware dies durch verstarkte paramakulare Traktion bei pathologischen vitreoretinalen Adharenzen wie z. B. bei hoher Myopie.

Lemmen, K. D. (a. G., Köln): Zur Chirurgie perforierender Verletzungen des hinteren Augensegments Die heute anerkannten operationstechnischen Ziele and Indikationen der primaren Pars-plana-Vitrektomie bei perforierenden Verletzungen des hinteren Augensegments sind: — Wiederherstellung des Fundus-Einblicks durch Entfernen koaxialer Trubungen (z. B. traumatische Katarakt and Glaskorperblutung); — Therapie der primaren Probleme der Verletzung (z. B. Glaskorperinkarzeration, intraokulare Fremdkorper and Netzhautverletzungen), — Prophylaxe von sekundaren Komplikationen, vor allem der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) durch die Entfernung der Proliferations-Leitschiene, Glaskorper and der entzundlichen Elemente. Kontrovers diskutiert wird immer noch die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt der Vitrektomie nach Trauma. Hierzu zeigen klinische and experimentelle Untersuchungen: — In Standard-Situationen empfiehlt es sich, die Vitrektomie nach Abklingen der entzundlichen Phase (in der ein erhohtes Blutungsrisiko besteht and der Glaskorper noch nicht abgehoben ist) and vor Beginn der proliferativen Phase der Wundheilung nach Trauma durchzufuhren, d. h. ein bis zwei Wochen nach der Verletzung. — In Ausnahmesituationen mul3 man von dieser Regel abweichen and so rasch als moglich vitrektomieren. Dies ist der Fall bei — intraokularer Infektion, — akuter Chalkose bei intraokularem Kupferfremdkorper, — posttraumatischem RiesenriB (z. B. bei hoher Myopie). Auch bei schwerstem Bulbustrauma (z. B. LuftgewehrDiaboloverletzungen oder ausgedehnte Rupturen) beobachtet man, daB auf Grund des praktisch immer vorhandenen Hamophthalmus and der ausgedehnten chorioretinalen Verletzungen schon innerhalb der ersten Wochen sehr rasch eine PVR mit fruher Traktionsamotio entsteht, die die Prognose dramatisch verschlechtert. Daher fuhren wir bei solch schwerstverletzten Augen schon bei — oder so fruh wie moglich nach — der Wundversorgung eine Vitrektomie durch and kombinieren diese mit einer Silikonolinjektion, um die bei diesem Timing immer auftretenden massiven intraoperativen Blutungen zu beherrschen. Seit 1983 versorgten wir 24 ausgewahlt schwerstverletzte Augen auf diese Weise. Der postoperative Beobachtungszeitraum betragt 6— 60, im Durchschnitt 18 Monate. Intraoperativ waren die massiven Blutungen nur bei einem Fall mit intraokularem Luftgewehrdiabolo nicht beherrschbar. Postoperativ traten Nachblutungen nur bei diesem Fall auf. Eine PVR beobach-

teten wir in Anbetracht des Schweregrads der Verletzungen relativ selten (bei zwolf Augen). Sic trat in den meisten Fallen erst spat auf (im Durchschnitt nach 26 Wochen) and blieb auf Grund der Kompartimentierung durch das Silikon begrenzt. Die Proliferationen entstanden immer dort, wo die interne Tamponade dadurch insuffizient wurde, daB die Silikonblase nach Ruckgang der intraoperativ immer vorhandenen erheblichen Aderhautschwellung zu klein war, namlich in der unteren peripheren Netzhaut and (bei Ruckenlage) am hinteren Pol. Als anatomisches Endergebnis erreichten wir Netzhautanlage in allen Quadranten bei 19 Augen (79%), bei drei weiteren Augen (13%) Netzhautanlage in zwei bis drei Quadranten inklusive der Makula. Funktionell erzielten wir bei 17 Augen (71 %) postoperative Visuswerte zwischen 1/35 and 0,6. Der richtige Zeitpunkt fur die Vitrektomie nach Trauma sollte fur jeden einzelnen Fall anhand zweier Kriterien individuell abgewogen werden: — Zum einen entsprechend dem Zustand des Auges, da die Vielzahl moglicher Verletzungsmechanismen and der verschieden ausgepragte Schweregrad des Traumas alle pauschalen Richtlinien relativieren. — Zum anderen an Hand der Moglichkeiten der Klinik. Die Fruhvitrektomie mit gleichzeitiger Silikonol-Injektion verbessert zwar aufgrund unserer Untersuchungen die Prognose schwerstverletzter Augen erheblich, erfordert jedoch aufgrund der intraoperativen Schwierigkeiten (unubersichtliche Situation, Blutungsneigung, noch totale Anheftung des Glaskorpers an der Netzhaut) besonders erfahrene Hinterabschnitts-Chirurgen.

Diskussion Freyler zu Lemmen: Mich wurde das Schicksal des Auges sehr interessieren, bei dem die primare Vitrektomie wegen einer unstillbaren Blutung abgebrochen werden muBte. Haddad zu Lemmen: Ist es nicht eher wahrscheinlich, daB fur die Verminderung der intraoperativen Blutungen die sorgfaltige operative Technik (wie z. B. ein vollig geschlossenes System, die Hohe der Infusion usw.) and nicht das Silikonol per se verantwortlich ist? Klemen zu Lemmen: Haben Sie in Ihrer Klinik rund um die Uhr Mannschaft and Apparate zur Verfugung, um in den von Ihnen zitierten dringlichen Vitrektomien die „golden hours" einhalten zu konnen? Velikay zu Lemmen: Wie stellen Sic die Indikation zur Silikonolentfernung nach perforierender Verletzung? Wie stehen Sic zur Frage nach dem AusmaB der Kryopexie bei perforierenden Verletzungen?

Schlufiwort Lemmen zu Freyler: Postoperativ kam es zu rezidivierenden Nachblutungen and rascher Phthise. Lemmen zu Haddad: Bei gleicher operativer Technik war es uns auch unter hyperbarer Injektion von Gas nicht moglich, die massiven intraoperativen Blutungen, die meist aus der Aderhaut entstehen, zu beherrschen. Erst die Injektion von Silikonol als Hamostatikum ermoglichte bei diesen schwerverletzten Augen, die Fruhvitrektomie unter guter optischer Kontrolle zu Ende zu filhren. Lemmen zu Klemen: Ja, wie ich Ihnen aus groBtenteils eigener ,leidvoller" Erfahrung antworten kann. Lemmen zu Velikay: 1. Die Indikation zur Silikonol-Entfernung ist schwierig and fur jeden Fall individualisiert zu

202 stellen: Die Netzhautsituation sollte hierfur uber mindestens ein bis anderthalb Jahre stabil sein, auch der Bereich der Glaskorperbasis darf keine Proliferationen aufweisen. AuBerdem solite man moglichst vor der Silikonol-Ablassung die periphere Netzhaut and sonstige Problemzonen ausreichend durch Laserkoagulation absichern. Unter diesen Kautelen haben wir bei drei Augen das Silikonol entfernt, ohne daB postoperativ Komplikationen auftraten. 2. Bei den frischverletzten Augen ist meistens der Fundunseinblick z. B. durch gleichzeitig bestehende Hornhautverletzungen nicht ideal. Man kann daher haufig eine Retinopexie aus Griinden der optischen Kontrolle nur durch Kryokoagulation erzielen. Diese sollte jedoch nur auf den Bereich der Netzhautverletzungen begrenzt sein.

Sitzung vow 6. Februar 1989 Laudatio Eisenmenger, E. (a. G.r Wien): Zum 90. Geburtstag von Univ.-Prof. Dr. Otto Uberreiter Verehrter Herr President, meine sehr geehrten Damen and Herren! Kurzlich erschien in den USA das Buch: A History of Veterinary Ophthalmology, in welchem der Autor, Prof. Magrane, schreibt: „Uberreiter machte Wien zum Mekka der Veterinaraugenheilkunde". Dieses ehrenvolle Zitat kommt nicht von ungefahr, gilt dock der von 1880 bis 1908 an der Tierarztlichen Hochschule in Wien wirkende Prof. Josef Bayer als Begrunder der wissenschaftlichen Veterinarophthalmologie. Prof. Uberreiter wurde am 16. Janner 1899 in Wolfsbach, im nordlichen Waldviertel, geboren and begann nach Teilnahme am Ersten Weltkrieg in Wien sein Veterinarstudium. Im Jahre 1923 zum Tierarzt graduiert, promovierte er 1924 zum Doktor der Veterinarmedizin and wurde Assistent an der Hochschule in Wien. Nach seiner Habilitation fur das Fach Veterinarchirurgie and Augenheilkunde 1930 studierte Uberreiter in Wien Humanmedizin and promovierte 1935 zum Dr. univ. med. 1937 wurde er Vorstand der Veterinarklinik fur Chirurgie and Augenheilkunde an der Tierarztlichen Hochschule in Wien and blieb dies mit kriegsund nachkriegsbedingter Unterbrechung bis zu seiner Emeritierung im Jahre 1970. In diesen Jahren des Wiederaufbaues and der uberaus erfolgreichen wissenschaftlichen Tatigkeit fallt auch seine Wahl zum Rector magnificus der Tierarztlichen Hochschule, 1958. Zahlreich sind die Ehrungen fur seine vielseitigen Verdienste: Das Ehrenkreuz fur Wissenschaft and Kunst I. Klasse 1959, das Ehrendoktorat der Universitat Munchen 1968, er wurde korrespondierendes Mitglied der Osterreichischen Akademie der Wissenschaften, er ist Mitglied and Ehrenmitglied vieler osterreichischer and internationaler wissenschaftlicher Gesellschaften and als einziger Nichtamerikaner Ehrenmitglied des amerikanischen College of Veterinary Ophthalmologists. Das wissenschaftliche Lebenswerk von Prof. Uberreiter umfaBt weit mehr als hundert wissenschaftliche Arbeiten, Buchbeitrage, Monographien and sonstige Abhandlungen aus allen Gebieten der Veterinarchirurgie, welche unter anderem auch die Orthopadie, die Anasthesiologie, die Unfallchirurgie, die klinische Onkologie and vieles mehr umfaBt. Ein gutes Drittel dieser Arbeiten waren Augenthemen gewidmet, wobei nahezu alle anatomischen Bereiche des Auges vorkommen. Als Beispiele mogen dienen: Fremdkorper im

Tranenkanal des Hundes, eine besondere Form einer chronischen Keratitis superficialis vasculosa pigmentosa des Deutschen Schaferhundes, die von Uberreiter erstmals beschrieben worden ist and seither semen Namen tragt, sowie die Einfuhrung der Spaltlampenmikroskopie in die Veterinarmedizin. Im Bereich der Vorderkammer wurde die Zytologie des Kammerwassers bearbeitet sowie die Kammerwasservenen des Hundes and die Membrana pupillaris adhaerens persistens. An der Iris konnte Prof. Uberreiter traumatische Zysten beschreiben, an der Linse kongenitale Katarakte, die Linsenluxation and Kataraktoperationen bei Hunden. Am Augenhintergrund fand Prof. Uberreiter bei Hunden eine Retinochorioiditis maculosa disseminata sowie eine peripapillare Chorioiditis beim Pferd, and als besonderes Verdienst ist die Einfiihrung der Fundusfotographie zu erwahnen. Zahlreiche Publikationen and Vortrage befaften sich weiterhin mit dem Glaukom des Hundes. Schon seit seinem zweiten Studium fanden sich Humanund Veterinarmedizin in der Person des Jubilares zu gluckhafter Symbiose: Die aus der Humanaugenheilkunde kommenden Anregungen wirkten sich sehr haufig befruchtend fur eigene Forschungen aus, umgekehrt konnte Uberreiter mehrfach als Vortragender and Diskussionsredner in dieser Gesellschaft Themen der vergleichenden Ophthalmologie and der Veterinaraugenheilkunde zur Sprache bringen. So war es auch nicht verwunderlich, daB ihn mit vielen Kapazitaten der Humanaugenheilkunde mehr als nur wissenschaftliche Ambition verband: Er war Gastarzt bei Vogt in Zurich, bei Meller and Pillat, er schrieb Beitrage fur die Festschriften Vogt,1939, and Pillat, 1961. Aber auch seine Antrittsvorlesung 1937 wurde durch die Anwesenheit zahlreicher Professoren, Dozenten and Kollegen der humanen Schwesterfakultat zu einem besonderen Festakt. Ich habe schon eingangs erwahnt, daB Wien vor and nach dem Zweiten Weltkrieg als Mekka der tierarztlichen Augenheilkunde galt, and Uberreiter war der Muezzin, dessen Stimme weit in die Veterinarmedizin hinaushallte, urn bei diesem Vergleich zu bleiben. Wir batten an unserer Klinik standig Hospitanten aus dem In- and Ausland, die sich speziell fur das Fach Augenheilkunde interessierten, andererseits wurde Prof. Uberreiter immer wieder zu Gastvorlesungen and Vortragen quer durch Europa and den USA eingeladen. Meine sehr verehrten Damen and Herren: Als Schuler and Amtsnachfolger bin ich mit Dank and Freude der Aufforderung nachgekommen, Ihnen hier in aller Bescheidenheit die Leistungen and Verdienste meines verehrten Lehrers, Prof. Uberreiter, in Erinnerung zu bringen. Prof. Uberreiter gehort dieser wissenschaftlichen Gesellschaft seit etwa sechzig Jahren mit groBer Ambition and nie erlahmendern Interesse an, and ich darf Ihnen versichern, daB ihn diese kleine Geburtstagsgratulation heute im Rahmen dieser Sitzung mit besonderer Freude and Dankbarkeit erfullt.

Vortrag Dausch, D., Schroder, E. (a. G., Amberg): Gegenwartige Anwendungsbereiche des Excimer-Lasers in der Hornhautchirurgie Der Excimer-Laser kann heute im wesentlichen fur zwei Indikationsgebiete in der Vorderabschnittschirurgie des Auges angewendet werden. Die eine ist die refraktive Chirurgie, die andere, nicht unwesentliche, die Behandlung bestimmter Hornhaut- and Skleraerkrankungen.

203 Was die refraktive Chirurgie betrifft, so wird dieser Laser zur Zeit noch hauptsachlich fur die Astigmatismuschirurgie in Form von T-Schnitten oder trapezoidalen Keratotomien (Ruiz) eingesetzt. Der Vorteil dieses Verfahrens gegeniiber der herkommlichen Chirurgie mit dem Messer ist es, daB die erzielten Schnitte in der Hornhaut extrem prazise ausgefuhrt werden konnen and die Perforationsgefahr relativ gering ist. Die Entwicklung besonderer Masken, die mit Unterdruck an der Sklera ringformig fixiert werden, laBt eine exakte Zentrierung der Schnitte zu. An Hand von klinischen Beispielen konnen wir zeigen, daB dieser Laser auch sehr gut fur die Behandlung bestimmter Hornhaut-Sklera-Erkrankungen geeignet ist. Die von uns behandelten Erkrankungen waren ein epibulbares Melanom der Bindehaut mit oberflachlicher Beteiligung von Sklera and Limbus, primare Pterygien bei elf Augen, traumatisch bedingte, rezidivierende Hornhauterosionen (25 Augen), ein persistierender Epitheldefekt nach Keratoplastik and das Krankenbild des Herpes corneae (6 Augen). Die einzelnen Krankheitsbilder and die spezielle Art der Behandlung wurden an Hand von ausgewahlten Beispielen demonstriert: 1. Epibulbares Melanom der Bindehaut mit Beteiligung von Hornhaut and Sklera. Es handelte sich hierbei um ein Melanom der Bindehaut, das vorher zweimal als vermeintlicher Bindehautnavus entfernt worden war. Nach chirurgischer Exzision des Tumors bei uns zeigte sich, daB die oberflachlichen Schichten von Hornhaut and Sklera noch Melanomzellen enthielten. An Stelle einer mechanischen Keratektomie and Sklerektomie fuhrten wir eine Photoablation des mitbeteiligten Hornhaut-Skleragewebes in einer Dicke von 200 µ durch. Auffallend war, daB das mit dem ExcimerLaser nachbehandelte Gebiet extrem glatte Oberflachen aufwies and das gesamte Areal bereits nach wenigen Tagen epithelialisiert war. Es bestand der Eindruck, als ob das Gewebe wie mit einem Lack versiegelt worden sei (sogenannter Sealing-Effekt). AuBerdem fiel bei den postoperativen Kontrollen auf, daB die benachbarten BindehautgefaBe nur verzogert in das behandelte Gewebe einwuchsen. Der Heilverlauf war komplikationslos and der Patient ist nun seit uber einem Jahr rezidivfrei. 2. Primares Pterygium: Es wurde an Hand eines Patienten gezeigt, daB nach chirurgischer Losung and Resektion des Pterygiums das Wundbett mit dem Excimer-Laser leicht geglattet and verbliebene Gewebereste problemlos abgetragen werden konnen. Wir hoffen, daB durch die zusatzliche Therapie mit dem Excimer-Laser die Rezidivhaufigkeit gesenkt werden kann. 3. Traumatisch bedingte, rezidivierende Hornhauterosionen: Auf Grund der Beobachtung, daB mit dem ExcimerLaser schonend Gewebe abgetragen werden kann and eine schnelle Reepithelisation der Hornhaut erfolgt, fuhrten wir bei 25 Augen mit diesem Krankheitsbild eine Epithelabrasio durch. Hierbei wurde das Laserlicht nicht auf extrem kleine Brennflecke fokussiert, sondern es beleuchtet eine Flache, die ein Kreisfleck von 1,5 mm Durchmesser ist. Wir konnten alle Patienten nachkontrollieren. Alle ware rezidivfrei, obwohl sie vorher in regelmd6igen Abstanden Beschwerden hatten. Auffallig war, daB die Patienten unmittelbar nach der Laserapplikation fast beschwerdefrei waren. 4. Persistierende Epitheldefekte nach Keratoplastik mit konservierter Spenderhornhaut: Auch hier behandelten wir ahnlich wie bei der rezidivierenden Hornhauterosio. Durch

vorsichtiges Abtragen des Hornhautepithels am Rande des Defektes mit dem Excimer-Laser kann eine vollstandige Abheilung in wenigen Tagen erreicht werden. Dies wurde am Beispiel eines Patienten demonstriert, bei dem ein derartiger, uber drei Wochen bestehender Epitheldefekt schnell and dauerhaft zur Abheilung gebracht werden konnte. 5. Epithelialer Herpes corneae: Ein Beispiel fur den erfolgreichen kurativen Einsatz des Excimer-Lasers ist die Behandlung des epithelialen Herpes corneae. An Hand von sechs Patienten mit einem einseitigen Herpes corneae konnte demonstriert werden, daB die alleinige Laserabtragung des erkrankten Epithels ohne virostatische Zusatztherapie innerhalb von fiinf bis acht Tagen zur Abheilung des Krankheitsbildes fuhrt. Die postoperative Beobachtungszeit liegt zirka ein Jahr zuruck; Rezidive traten bis jetzt nicht auf. Es scheint uns von Vorteil zu sein, daB — im Gegensatz zur Therapie mit Virostatika — neben der Abtragung des erkrankten Epithels auch eine Elimination der Herpesviren stattfindet. Nach unseren bisherigen Erfahrungen rind wir der Meinung, daB der Excimer-Laser nicht nur fur die refraktive Chirurgie, sondern auch fur die Behandlung von Hornhautund Skleraerkrankungen eine wertvolle Hilfe sein kann. Er hat sich bis jetzt bei der Abtragung von krankem Gewebe bewahrt. Die anschlieBende Wundheilung and Reepithelisation erfolgen schneller als bei den bisherigen Behandlungsmethoden.

Diskussion Hruby zu Dausch: Neue Gerate ermoglichen die Entwicklung neuer Methoden. Das Problem ist in der Regel die Finanzierung teurer moderner Gerate. Mir ist es wahrend meiner beiden Ordinariate (Graz and Wien, I. Augenklinik) nur in sehr bescheidenem MaBe gelungen, die Finanzierung neuer Gerate zu erwirken. Oft gelang es nur auf Umwegen: So verdankte ich die Einrichtung einer Fernsehanlage in Wien einem freundschaftlichen Gesprach meiner Frau mit der Frau Minister f. Wissenschaft and Forschung, nachdem das Kollegium meinen Antrag abgelehnt hatte. Herrn Kollege Dausch muB man zu seinem Erfolg begluckwunschen. Kiemen zu Dausch: Waren nicht transparentere Narben bei Herpesinfektionen durch ,,tiefere" Anwendungen der Excimer-Laser erzielbar gewesen? Gnad zu Dausch: Wie gehen Sic Beim Abtragen von z. B. einem Pterygium vor? Verwenden Sic hiefur ebenfalls eine Maske? Schlujiwort Dausch zu Gnad: Nach chirurgischem Abtragen and Resektion des Pterygiums erfolgt mit dem Excimer-Laser lediglich eine Glattung des Wundbettes der Hornhaut. Eine Maske verwenden wir nicht. Das Laserlicht beleuchtet eine Flache, die einem Kreisfleck von 1,5 mm Durchmesser entspricht. Die Energiedichte liegt in diesem Arbeitsfleck bei 500— 1000mj/ cm 2 . Bei dieser Energiedichte tragt jede Laserlichtapplikation eine Gewebeschicht von 1— 2 tm ab.

Sitzung vom 13. Marz 1989 Mitteilung

Steinkogler, F.-J. (Wien): Fibrinklebung der Netzhaut im Tierversuch Nicht eingelangt.

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Vortrag Emmerich, K.-H. (a. G., Munster): Ergebnisse der transvitrealen Fibrinklebung der Netzhaut beim Kaninchen Trotz groBer Fortschritte der vitreoretinalen Chirurgie sind MiBerfolge in Form von unbehandelbaren Netzhautablosungen, bei denen keine ausreichende Tamponade aller Netzhautlocher mit fester chorioretinaler Adhasion der Lochrander moglich ist, nicht selten. Herkommliche Methoden der Induktion chorioretinaler Adhasionen sind das Setzen thermischer Lasionen wie z. B. einer transskleralen Kryokoagulation oder Diathermie bzw. der transvitrealen Kryokoagulation oder Fotokoagulation. Die Anlegung einer abgehobenen Netzhaut ist durch verschiedene Verfahren der inneren oder auBeren Tamponade moglich. Erste Versuche der transvitrealen Anwendung von Gewebeklebern in der Netzhautchirurgie zum Erzielen einer schnellen chorioretinalen Adhasion sind mit dem Kleber Histoacryl beschrieben. Neuere tierexperimentelle Untersuchungen mit einem weniger toxischen Derivat synthetischer Kleber, dem Cyanoacrylat, haben zu einer ersten klinischen Erprobung fiihren konnen. Nachteil aller synthetischen Kleber dieser Stoffgruppe ist jedoch eine mehr oder weniger stark ausgepragte lokale Toxizitat. Die Fibrinklebung ist eine Moglichkeit der Gewebeklebung, bei der auf physiologische Art die letzte Phase der Blutgerinnung zum Erzielen einer Gewebeadhasion ausgenutzt wird. Nachdem erste Versuche zur Anheftung der Netzhaut mit autologem Fibrinkleber an Kaninchen durchgefuhrt worden sind, war es das Ziel unserer Untersuchungsserie, die Moglichkeiten and Auswirkungen der Anwendung handelsublichen Fibrinklebers zum Erzielen chorioretinaler Adhasionen zu uberprufen. In einem tierexperimentellen Modell an der Kaninchennetzhaut werden die Moglichkeiten der Fibrin-Retinopexie gezeigt and die Auswirkungen einer subretinalen Fibrinapplikation untersucht. Bei 50 gemischtrassigen Kaninchen wurden nach einer vorbereitenden Kryokoagulation der Vitrektomieeingangspforten eine Vitrektomie durchgefuhrt, parapapillar ein Netzhautloch geschaffen, die Netzhaut durch Hochspulen durch das Netzhautloch hindurch umschrieben abgelost and anschlieBend durch das Loch handelsublicher Fibrinkleber subretinal appliziert. Vor diesen Versuchen wurden die Verklumpung der Fibrinkleberkomponenten in feuchtem Milieu and unter Silikonol gezeigt. Die postoperative Reizreaktion in den derartig operierten Augen ist gering, eine postoperative Druckerhohung fand sich bei keinem operierten Tier. Die Resorption des applizierten Fibrinklebers in der gewahlten and bei alien Versuchen konstant gehaltenen Zusammensetzung ist im wesentlichen von der eingebrachten Menge des Fibrinklebers abhangig. Ophthalmoskopisch and histologisch findet sich ab dem 14. postoperativen Tag die Ausbildung einer zarten praretinalen Membran. Die histologische beurteilbare Entzundungsreaktion ist im wesentlichen vom AusmaB des Operationstraumas abhangig and nimmt mit zunehmendem postoperativen Verlauf ab. Fremdkorperreaktionen waren nicht nachweisbar. Elektrophysiologische Untersuchungen erbringen keinen Hinweis auf netzhauttoxische Effekte des Fibrinklebers. Mit dem gezeigten Verfahren der subretinalen Applikation von Fibrinkleber ist eine voriibergehende Anheftung der Netzhaut and der vorubergehende VerschluB von Netzhautlochern moglich. Nach Weiterentwicklung des Instrumentariums auf die Erfordernisse der vitreoretinalen

Chirurgie steht in der operativen Therapie komplizierter Netzhautablosungen in absehbarer Zeit eine zusatzliche Methode zur Verfiigung. Diskussion Freyler zu Emmerich: Herr Emmerich, ich begluckwunsche Sie zu dieser ausgezeichneten Studie, die als Grundlagenforschung auf dem Gebiet der Fibrinklebung der Netzhaut sicher bedeutungsvoll ist. In klinischer Hinsicht muB ich Sie aber doch an die Studie von Jackson Coleman and Mitarbeiter erinnern — vorgetragen bei der letzten Tagung des Club Gonin in Brugge —, deren Grundtenor war, daB die Fibrinklebung niemals als alleiniges Mittel des RiBverschlusses eingesetzt werden kann, sondern nur in Kombination mit anderen Verfahren, am besten mit einer inneren Gastamponade. Coleman fuhrte dieses Verfahren ja auch bereits an Menschen durch, im wesentlichen waren es Makulalochamotiones. Er verwendete dabei eine viel geringere Menge von Fibrin and injizierte diese nicht unter die Netzhaut, sondern auf das Makulaloch, durch den Gasdruck wurde das Fibrin dann unter die RiBrander gepreSt. Hauptgrund fur die adjunktive Anwendung des Fibrins ist seine Auflosung and Metabolisierung in vivo, die den Fibrineffekt auf vier bis sechs Tage begrenzt. Eine zweite Frage bitte ich Sie mir ebenfalls zu beantworten: Ob Sic homologes gepooltes Fibrin verwenden oder autologes? Letzteres ist sicherlich erforderlich, wenn man Immunreaktionen ausschlieBen mochte. Aichmair zu Emmerich: Kaninchen sind erfahrungsgemaB sehr sensibel and daher kommt es bei der Narkose nicht selten zu letalen Zwischenfallen. Welche Methode haben Sie angewandt and wie waren diesbezuglich Ihre Erfahrungen? Klemen zu Emmerich: 1. Warum haben Sie den FibrinuberschuB nach Klebung nicht mittels Vitrektomie entfernt? 2. Ware eine Klebung der Netzhaut nicht unter LuftGas-Tamponade sinnvoller? 3. Wie erklaren Sie die rasche Resorption des Fibrins (21 Tage)? 4. Haben Sie nicht Angst, durch Zuruckziehen der Kanule einen Fibrinstrang im Glaskorper zu hinterlassen?

SchluJfwort Emmerich zu Freyler: Ich meine, unsere Untersuchungsergebnisse unterstutzen die von Prof. Coleman in Brugge vorgetragenen Untersuchungen. Die Fibrinklebung der Netzhaut kann sicher niemals alleinige Methode eines RiBverschlusses sein, sondern kann nur als adjunktive Anwendung im Zusammenhang mit anderen Instrumentarien der vitreoretinalen Chirurgie angewendet werden. Fur unsere Untersuchungen verwendeten wir autologes Fibrin. Immunreaktionen waren in unserer Untersuchungsserie nicht zu beobachten, da jedes Tier nur einmal and an einem Auge operiert wurde. Emmerich zu Aichmair: Die Allgemeinnarkose wird durch kombinierte Gabe von Kataminhydrochlorid (Ketavet®) mit einer Dosierung von 25 mg/kg Korpergewicht and Hylazinhydrochlorid (Rompun®) in einer Dosierung von 7 mg/kg Korpergewicht appliziert. Nach ca. 30 Minuten war eine Verlangerung der Narkose notwendig. Zusatzlich setzten wir eine Retrobulbaranasthesie mit Xylonest 2 %ig, ca. 1,5 ml. Die so beschriebenen Narkoseverfahren haben sich sehr bewahrt. Narkosezwischenfdlle ereigneten sich in einer Haufigkeit von unter 1%.

205 Emmerich zu Klemen: 1. Der FibrinuberschuB wurde nach der Klebung nicht mittels Vitrektomie entfernt, um weitere Manipulationen and Zug an der Netzhaut zu vermeiden. 2. Eine Klebung der Netzhaut unter Luft-Gas-Tamponade ist sicher in weiteren tierexperimentellen Untersuchungen zu uberprufen. Wir wollten zunachst jedoch nur die Moglichkeit der subretinalen Fibrinapplikation and die nachfolgenden Reaktionen iiberpriifen. 3. Die Resorption des Fibrins war in unseren Versuchen nach 21 Tagen weitgehend abgeschlossen. Die histologischen Befunde bestatigten die ophthalmoskopischen Untersuchungen. Ahnliche Berichte liegen uber die Resorption von Fibrin nach Vollhauttransplantationen an der Kaninchenhaut vor (Heine et al., 1982). Auch hier wird eine vollstandige Resorption nach neun Tagen angegeben. Ausbildung des Granula'tionsgewebes and Geschwindigkeit der Resorption sind bei Tieren jedoch abhangig von der jeweils gewebestandigen fibrinolytischen Aktivitat. 4. Sicherlich besteht die Gefahr, daB durch Zuriickziehung der Kanulen in dem von uns gewahlten Modell ein Fibrinstrang im Glaskorper hinterlassen wird, der als Traktionsweg dienen kann. In unseren Untersuchungen fanden wir jedoch einen solchen Strang zu keiner Zeit ausgepragt, es kam in keinem Fall unserer Beobachtungsserie zu einer Traktion zu der Instrumenteneingangsstelle.

Sitzung vom 10. April 1989 Mitteilung

Aichmair, W. (Wien): Die Bereicherung der Schieldiagnostik durch die Biometrie Bei der taglichen Routinearbeit in einer Schielambulanz gibt es immer wieder Patienten, bei denen der Visus naturalis nicht vollwertig ist and die subjektiv zum Teil betrachtliche Minusglaser annehmen. Dadurch wird der Visus zwar verbessert, aber ein normales Sehvermogen ist trotzdem nicht erreichbar. Bei der Skiaskopie findet sich dann oft eine Hypermetropie mit mehr oder weniger hohem Astigmatismus. Dies laBt sich wohl darauf zuruckfuhren, daB solche Patienten die Akkommodation zunachst sinnvoll einsetzen konnen. Bei Dauerbelastung aber entgleist dieser Mechanismus haulg, was dazu fuhrt, daB im standigen Wechsel entweder zu stark oder zu schwach akkommodiert wird. Die Bildscharfe bleibt dabei unbefriedigend. Gleichzeitig kommt es — auch ohne erkennbare Schielstellung — zu Konvergenzschwankungen, welche gelegentlich zum vorubergehenden Verlust des Binokularsehens and in weiterer Folge zu den nur alizugut bekannten asthenopischen Beschwerden fuhren. Bei organischen Storungen fovealer Wahrnehmung (z. B. Makuladegeneration oder Chorioditis centralis) and auch bei funktioneller Ausschaltung der Fovea (wie bei der Amblyopie mit exzentrischer Fixation) finden wir ebenfalls einen fehlerhaften Einsatz der Akkommodation. Zum optimalen Erkennen von Dingen in unterschiedlichen Distanzen and zu ihrem idealen Einordnen in den gesamten Sehraum sind zwei Voraussetzungen notwendig: Neben der motorischen Leistung, einen Gegenstand in einer bestimmten Entfernung im Raum zu sehen — der Konvergenz, bedarf es fur die ,Scharfeinstellung" der sensorischen Komponente — der Akkommodation. Diese wird durch Formveranderung der Linse ermoglicht. Die Auslosung erfolgt reflektorisch durch optische Reize, psychisch durch Vorstellung eines nahen Gegenstandes oder als Antwort auf Erkennungsschwierigkeiten.

In der Schielambulanz der II. Univ.-Augenklinik konnten wir mehrere aphake Patienten beobachten, welche mit einer Intraokularlinse einen normalen Fernvisus hatten and ohne zusatzlicher Nahkorrektur Jaeger 1 lesen konnten. Ebenso hatten einige aphake Patienten, welche mit einer Kontaktlinse versorgt waren, sowohl normalen Fern- als auch Nahvisus. Bei Aphaken kann dies aber nur dann vorkommen, wenn durch eine Anderung der Bulbuslange ein der Akkommodation ahnliches Phanomen erzeugt wird. Mit Hilfe der Echobiometrie konnen mittels Ultraschall genaue Daten uber die Vorderkammertiefe, die Linsendicke and die Achsenlange ermittelt werden, ohne daB auf den Bulbus Druck ausgeubt wird. So konnten wir bei einigen Patienten laufend Anderungen der Linsendicke utid auch eine Variabilitat der Achsenlange feststellen. Bis jetzt wurden 14 Patienten bzw. 25 Augen untersucht, zwolf waren Patienten mit Storungen des Binokularsehens oder des Sehvermogens and zwei waren normalsichtige Kontrollpersonen. Die Mydriasis wurde einerseits durch Mydriaticum Roche and anderseits durch Cyclopentolat hervorgerufen. Die McBergebnisse waren in beiden Fallen nahezu identisch. Es wurde uber drei Patienten berichtet: — Bei der ersten Patientin konnten eine frustrane Akkommodation von nahezu 4 dpt festgestellt werden. — Die zweite Patientin wies eine deutliche Diskrepanz in der Akkommodationsfahigkeit beider Augen auf, and benotigte die, bei der Nachprobe ermittelte Brillenwerte als Akkommodationshilfe. — Die dritte Patientin versuchte ihre mangelnde Konvergenz durch eine uberschieBende Akkommodation (Akkommodationskrampf) zu kompensieren. Durch unsere Untersuchungen konnte exakt nachgewiesen werden, daB der Akkommodationsvorgang nicht nur — wie bisher angenommen — eine Funktion des Ziliarkorpers, der Zonulafasern and der Linse ist, sondern daB sich bei manchen Patienten auch die Achsenlange verandern kann. Dies ware eine Erklarung dafur, daB auch im aphaken Auge durch Kontraktion des ringformigen Ziliarmuskels Veranderungen der Bulbuslange moglich sind.

Diskussion Hauffzu Aichmair: Wie konnten Sie bei den Langemessungen in Miose das Echosignal der Irisoberflache von dem der vorderen Linsenkapsel differentieren and welchen EinfluB auf die MeBgenauigkeit der Biometrie hat die Addition der Irisdicke zur Linsendicke? Todter zu Aichmair: 1. Biometrische Untersuchungen erklaren die Annahme geringer Minuszylinder bei Asthenopie and anfangliche Visusverbesserung and die Unzufriedenheit nach einigen Wochen. Deshalb alle asthenopischen Beschwerden skiaskopieren! 2. Warum wurde bei der Exophorie our der Zylinder and nicht auch die Hyperopia korrigiert? 3. Akkommodationsahnliche Vorgange bei Aphaken konnten sich durch Anspannung der Mm. recti intern durch Konvergenzanstrengungen erklaren lassen. Welche Erklarungen gabe es noch? Schuster zu Aichmair: Wie konnte man sichern, daB bei jeder Messung der Schallstrahl exakt in dieselbe Richtung geschickt wurde? Derka zu Aichmair: Der Erfinder des Augentrainings, der amerikanische Augenarzt Dr. Bates, hat behauptet, mit seiner Methode lasse sich die Bulbuslange and damit der Refrak-

206 tionszustand verandern. Dieser Ausspruch war fur uns alle Grund genug, das Verfahren abzulehnen. Die aichmairschen Untersuchungen zeigen nun aber tatsachlich solche Bulbuslangenveranderungen. Dies ware — sofern nicht methodische Fehler die Ursache sind — etwas grundsatzlich Neues and sollte AnlaB sein, mit Hilfe der Ultraschallbiometrie zu prufen, ob and welche Anderungen beim sog. ,Augentraining" feststellbar sind.

Schluj3wort Nicht eingelangt.

Vortrag Kraus, H., Filipec, M. (a. G., Prag): Keratoplastik nach Veratzungen Die Prognose der Keratoplastik bei diesen Indikationen ist im allgemeinen schlecht. Symblephara, qualitative and quantitative Tranenveranderungen, Narbengewebe anstatt Bindehaut and Hornhaut and Sekundarglaukom sind die wichtigsten Risikofaktoren. 68 Operationen an 49 Augen von 44 Patienten wurden nachuntersucht. Die Keratoplastik war 44ma1 perforierend, 24ma1 lamellierend, 22ma1 handelte es sich um eine Rekeratoplastik and 9mal um eine dritte oder vierte Operation. Beinahe immer muBte vor der Keratoplastik eine oder mehrere plastische Operationen vorgenommen werden. In ungefahr 1 / 3 der Falle war die postoperative Sehscharfe besser als 6/bo. Dieses Verhaltnis war ahnlich bei Erstoperationen wie bei Reoperationen. Da wir die Vorbereitung der Augen als sehr wichtig betrachten and Mundschleimhautlappen keine gute Losung des Problems sind (kein mogliches Uberwachsen des Epithels), haben wir bei sehr umfangreichen Narben and Verwachsungen zurn Ersatz der Hornhaut and Bindehaut eine „Umbrella Plasty" vorgenommen: Bas Narbengewebe wird bis in die Fornices prepariert, ein Spenderlappen von Bindehautlamellen wird transplantiert, eine Lochprothese fur einige Wochen eingelegt and die Lider zugenaht. 13 dieser Operationen an zwolf Augen wurden vorgenommen, zehn mit gutem Erfolg. Eine Bulbusoberflache mit Fornices wurde dadurch geschaffen; bei einem Patienten mit totalen Symblephara wurde nach der Umbrella Plasty eine Keratoplastik vorgenommen. Das Transplantat heilte gut ein. Wegen ungeniigender Tranensekretion tragt der Patient tagsuber eine HEMA-Kontaktlinse. Bei weiteren Patienten bereiten wir Keratoplastiken vor. Auf die Wichtigkeit langfristiger postoperativer Betreuung wird hingewiesen.

Diskussion Freyler zu Kraus: In Ihrem therapeutischen Armamentarium, Bas die Keratoplastik bei Veratzungen begleitet, vermisse ich sehr das Cyclosporin. Meine Frage ist nun, ob Sie von der Effektivitat dieser Therapie nicht uberzeugt sind oder ob Ihnen Bas Praparat einfach nicht zur Verfiigung steht. Trotzdem sind Ihre Ergebnisse auch ohne Cyclosporin erstaunlich gut. Klemen zu Kraus: Worauf fuhren Sie die Erblindungen nach Keratoprothesen zuruck? Wir haben in unserem Krankengut hauptsachlich unkontrollierbare and nicht therapeutisch beeinfluBbare Druckanstiege dafur verantwortlich gemacht!

Schluf3wort Kraus zu Freyler: Das Cyclosporin ist bei uns schwer zuganglich and wird nur fur Organtransplantationen benutzt. In diesem Jahr soll das Praparat auch bei uns erzeugt werden and dann auch uns zur Verfiigung stehen. Kraus zu Klemen: Zwei von vier Keratoprothesen wurden abgestoBen, zweimal entstand eine massive Glaskorpertrubung.

Vortrag Kraus, A., Birndtova, E., Ruzickova, E. (a. G., Prag): Retropupillare Intraokularlinsen nach traumatischer Katarakt Bei 15 Augen mit traumatischer Katarakt (elfmal Hornhautperforation, einmal Sklerperforation and drei Kontusionen) von Patienten im Alter von funf bis 58 Jahren (acht Kinder, sieben Erwachsene) wurden nach extrakapsularer Kataraktextraktion eine retropupillare (Hinterkammer-)Intraokularlinse implantiert. Die Implantation wurde fruhestens acht Tage nach dem Trauma vorgenommen. Einmal wurde die Operation mit einer Keratoplastik and einmal mit einer Iridoplastik verbunden. Es gab keine intraoperative Komplikation, postoperativ wurde zweimal eine Dezentration der IOL, einmal ein Sekundarglaukom and eine Sekundarkatarakt festgestellt. Die beiden letzten Komplikationen wurden Burch Nd : Yag-Laser-Iridotomie bzw. Kapsulotomie beseitigt. Die Sehscharfe war bei einem Kind 6/60 (Amblyopie), bei zwei Erwachsenen unter 6 / ho (Chorioretinalnarben, einmal unklar — Rente?). Sonst war die Sehscharfe 6/6 bis 6/, 8 (Hornhautnarben). Bei zwei Kindern entstand eine vorubergehende Binokularsehstorung.

Diskussion Klemen zu Kraus: 1. Auch in unserem Krankengut sind Nachstarbildungen auf Einzelfalle beschrankt. 2. Wir sind bei kindlichen Augen mit IOL-Implantation eher zuruckhaltend. Wir operieren extrakapsular and warten mit einer Implantation bis zur Stabilisierung der Refraktion. 3. Was halten Sie von einer Epikeratophakie als Aphakiekorrektur? Gnad zu Kraus: 1. Wie Lange ist die postoperative Beobachtungszeit bei Ihren Fallen von Implantation von Kunststofflinsen in traumatisch veranderten Augen bei Kindern? 2. Wurden Sie es nicht fur sinnvoll empfinden — auch wenn die Kooperation der Eltern erst erarbeitet werden muB —, kindliche traumatisierte Augen mit Kontaktlinsen zu versorgen, vor allem in jenen Fallen, die weit weg von Ihrer Klinik wohnen, da intraokulare Komplikationen ja doch schwerwiegendere Folgen haben als Kontaktlinsenschwierigkeiten. 3. Warden Sic, Ihrem eigenen funljahrigen Kind nach perforierender Verletzung eine intraokulare Linse einsetzen? Todter zu Kraus: Haben Sie bei Patienten mit einseitiger traumatischer Katarakt-Fusionsstorung oder Schielabweichungen gesehen and wenn ja, zu welcher Zeit?

SchluJ3wort Kraus zu Klemen: Epikeratoprothesen sind sicher besonders bei Kindern eine mogliche Aphakiekorrektur. Wir wollen Sie nach Bewaltigung technischer Probleme auch einfuhren, besonders bei Kleinkindern, die Kontaktlinsen nicht vertragen.

207 Kraus zu Gnad: Die postoperative Beobachtungszeit bei Kindern ist vier Monate bis zwei Jahre. Wir haben fruher versucht, alle jungen Patienten nach Linsenextraktion mit einer Kontaktlinse zu versorgen, aber besonders bei der Landbevolkerung wurde sie sehr oft nicht appliziert. Meinem eigenen Kind wurde ich ab zehn Jahren eine IOL implantieren, von diesem Alter wird sie sehr gut vertragen. Meinem eigenem funfjdhrigen Kind wurde ich eine Kontaktlinse regelmaBig applizieren, was bei Eltern des beschriebenen Kindes wohl kaum der Fall gewesen ware. Kraus zu Todter: Vorubergehende Fusionsstorungen wurden bei zwei Kindern gesehen, ein manifestes Divergenzschielen bei einem Patienten nach Kontusion soil operativ beseitigt werden.

Sitzung vom 12. Juni 1989 Mitteilung Rado, G., Salacz, G. (St. Polten, Budapest, a. G.): Zur akuten hinteren multifokalen plakoiden Pigmentepitheliopathie Die akute, hintere, multifokale, plakoide Pigmentepitheliopathie ist eine vorwiegend im Jugendalter plotzlich auftretende Erkrankung, die mit einem durch Vaskulitis der Chorioidarteriolen entstehenden Infarkt and nachfolgender Destruktion der Choriokapillaris, des Pigmentepithels and der auBeren Retina verbunden ist. Der Schweregrad ist verschieden, von dem auch die Sehverschlechterung abhangig ist. Es besteht im allgemeinen eine gute Prognose. Mit Hinsicht auf die Atiologie durfte es sich urn eine virusbedingte Krankheit handeln, was auch unsere drei Falle zu bestatigen scheinen. Es konnte aber auch eine Immunkrankheit (autoimmune?), eventuell durch eine exogener Erreger mit Antigen-Eigenschaften in Betracht gezogen werden. Wegen der verschiedenen Erscheinungsformen ist die Krankheit auf Grund des Augenhintergrundes nur schwer klassifizierbar. Es gibt keine spezifische Therapie, die Heilung kann auch von selber erfolgen. Es konnen auch begleitende Augensymptome (Papillitis, Uveitis) bestehen.

Diskussion Stur zu Rado: Konnte es sich bei dem zweiten Fall nicht auch um eine Chorioretinopathia centralis serosa gehandelt haben? Wie haben Sie die Diagnose APMPPE schlieBlich verifizieren konnen.

Schluf3wort Rado zu Stur: An die Moglichkeit einer Retinopathia zentralis serosa haben wir gedacht. Die Beschwerden and die psychische Struktur des Patienten sprachen aber dagegen. Bei der Exazerbation der Beschwerden haben wir dann die Diagnose mittels Angiographie bestatigen konnen.

Vortrag Steinkogler, F. J., Huber, E. (Wien): Die operative Therapie von Altersveranderungen des Lidapparates Das physiologische Extrem der Altersveranderungen der Haut im periorbitalen Bereich stellen die sogenannten KrahenfiiBe dar; hier ist aus funktioneller Sicht keine operative Therapie erforderlich. Besteht neben dem bekannten Faltmuster ein ausgepragter UberschuB im vorderen Lidblatt, so

handelt es sich bereits urn das pathologische Zustandsbild der Cutis laxa sensilis. Diese ist haufig mit einem Prolaps des orbitalen Fettgewebes gepaart and bedarf dann neben der Exzision der aberschdssigen Lidhaut auch noch der operativen Versorgung der orbitalen Komponente. Die Fehlstellung des Lidapparates sind nur zum Teil durch Hautveranderungen zu erklaren: sowohl beim senilen Entropium als auch beim senilen Ektropium besteht eine Dysbalance der beiden Lidblatter, verursacht durch Erschlaffung and Elongation. Das Vollbild der jeweiligen Fehlstellung entfaltet sich erst bei Insuffizienz der Lidretraktoren. In jedem Fall besteht die kausale Therapie im adaquaten operativen Eingriff. Da besonders das Entropium mit Trichiasis den Bulbus schwer gefdhrden kann, ist die rasche and suffiziente chirurgische Behandlung unerlaBlich.

Diskussion Harrer zu Steinkogler. Bei der Behandlung der senilen Ptose mit noch relativ guter Levatorfunktion bewahrt sich das Verfahren der Levatorfaltung recht gut. Diese Methode, bei der die Levatorstrukturen nur gefaltet, aber nicht durchtrennt werden, wird meines Erachtens dem Grundsatz ,primum nil nocere" am besten gerecht.

SchluJfwort Steinkogler zu Harrer: LaBt sich intraoperativ die Suffizienz der Levatoraponeuroseinsertion eindeutig feststellen, ist diese einfache Technik legitim. Haufigste Komplikation ist ein Ptosisrezidiv ausgelost durch zu geringe Festigkeit oder Vernarbung. Da bei dieser Methode der M. levator ohnehin freigelegt werden muB, ist die Durchfuhrung der klassischen, transkutanen Levatorresektion nur noch ein kleiner, aber entscheidender Schritt, urn die Erfolgsaussichten wesentlich zu verbessern.

Sitzung vom 9. Oktober 1989 Vortrage Stangler-Zuschrott, E. (Wien): Infrarot-Reflexionsokulographie — Vorstellung einer neuen Untersuchungsmethode Nicht eingelangt.

Klein, S. (a. G., Jena): Klinische Interpretationen von retinalen Durchblutungsmessungen In den letzten Jahren sind verstarkte Anstrengungen zur objektiven quantitativen Erfassung der retinalen and chorioidalen Mikrozirkulation erkennbar. Bisherige klinische experimentelle Ergebnisse lassen erwarten, daB retinale Durchblutungsmessungen in naher Zukunft die diagnostischen Moglichkeiten des Augenarztes betrachtlich erweitern werden. Eigentlich gibt es diese neuen Untersuchungstechniken schon, es sei an die Video-Fluoreszenzangiographie, die Laserdoppleranemometrie bis hin zur Laser-Scanning-Ophthalmoskopie und -Tomographie sowie das entoptische Blaulichtphanomen erinnert. Diese Methoden werden kurz charakterisiert. Anhand eigener Untersuchungsergebnisse wird zum Wert der meBbaren Parameter Blutgeschwindigkeit, arterio-venose Kreislaufzeit, GefaBdurchmesser and BlutfluB Stellung genommen. Dabei bedienten wir uns der zwei

208 Punkte-Fluorometrie sowie der Planplattenmikrometrie bzw. spdter einer CCD-Kamera zur automatischen Messung des GefaBdurchmessers. Vor einer Uberbewertung des Parameters arterio-venose Kreislaufzeit, haufig als Reprasentant des Blutflusses angesehen, wird gewarnt (belegt durch Beispiele). Stellglied der lokalen Regulationsmechanismen ist die GefaBweite. Die McBergebnisse bei 85 Patienten mit retinaler Thrombose ergaben signifikant eine Reduzierung der BlutfluBwerte. Dabei korrelieren BlutfluB and klinisches Bild nicht immer! Photokoagulation and Pentoxiphyllin sowie auch die isovolamische Hamodilution verbessern die Mikrozirkulation. Die an 122 Diabetikern gemessenen BlutfluBwerte bewegen sich bei kurzer Diabetesdauer im Normalbereich, steigen dann an (bei arterieller Hypertonie zeitiger!), fallen nach etwa zehn Jahren Erkrankung wieder ab and sinken schlieBlich unter die Normalkurve ab. Dieser Verlauf stimmt tendenziell mit den Ergebnissen anderer Autoren uberein. Durch die Photokoagulation ist eine Anderung der StromungsgroBen in Richtung Norm zu erzielen, wobei bei Diabetes Typ I durch die Laserkoagulation eine wesentlich starkere Reduzierung der pathologisch erhohten Blutfluf3werte erreicht werden kann. Der Zeitpunkt and die Dosierung der Lichtkoagulation sollte in Abhangigkeit vom BlutfluB erfolgen, das trifft natnrlich auch fur die retinalen VerschluBkrankheiten

zu. Diskussion Klemen zu Klein: Haben Ihre Durchblutungsvolumenmessungen signifikante Unterschiede bei unterschiedlichen Formen venoser Verschlul3erkrankungen (hamorrhagische Retinopathie oder Venostase-Typ) ergeben?

tervalle and das besonders bei der vorderen and hinteren Uveitis, weniger bei der intermediaren Form. Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. 5-Fluorouracil, subkonjunktival injiziert, ist indiziert bei intermediarer Uveitis mit starker Glaskorperinfiltration and beginnender Proliferation. Relativ haufig kommt es zu Hornhauterosionen. Unter Cyclosporin A (Low-dosis, 5 mg/kg/KG/Tag) trat bei 14 von 17 Patienten (neunmal Uveitis intermedia, sechsmal retinale Vaskultis, einmal sympathische Ophtalmie, einmal Panuveitis) eine Befundverbesserung auf, zweimal blieb der Befund stationer and nur einmal kam es zu geringgradigen Verschlechterungen. Berucksichtigt man, daB bei diesen Patienten jegliche Therapie versagt hatte, sind die Ergebnisse uberzeugend. Das trifft insbesondere fur die retinale Vaskulitis zu. Ernsthafte Nebenwirkungen wurden bisher nicht

gesehen. Diskussion Grabner zu Klein: 1. Ist die Therapie mit Transfer-Faktor eine Mono- oder Kombinationstherapie? 2. Haben die subkonjunktivalen Injektionen mit 5-FU auch eine Wirkung auf das zystoide Makulaodem? Freyler zu Klein: Es wurde mich sehr interessieren, in welchem Prozentsatz Sic die Atiologie Ihrer Uveitisfalle abklaren konnen. Sie erwahnen ja nur die Toxoplasmose and relativierten die Moglichkeit Ihre Verifizierung. Glauben Sie, daB Sie am richtigen Weg sind, wenn Sie alle iibrigen Uveitiden als Autoimmunkrankheiten ansehen? Geben Ihnen Ihre therapeutischen Ergebnisse mit Immunodepressiva and Antimetaboliten in dieser Theorie quasi ex juvantibus recht? Schlujiwort

Schluf.^wort

Klein zu Grabner: Bei der Transferfaktorbehandlung wurde

Klein zu Klemen: Ja, wir haben unterschiedliche McBwerte

die lokale Steroidapplikation belassen. Ein direkter EinfluB des 5-Fluorouracils auf das Makulaodem ist kaum zu erwarten, wohl aber indirekt uber die Besserung des Glaskorperbefundes. Klein zu Freyler: Eine dtiologische Abklarung der Uveitis ist nur bei ca. 30% moglich. Bei der chronisch rezidivierenden vorderen Uveitis gehen wir davon aus, daB sie wohl durch Mikroben ausgelost sein kann, das dann bei der Unterhaltung der Entzundung wohl doch mehr immunologische Faktoren eine Rolle spielen. Dafiir sprechen auch die Ergebnisse einer immunsuppressiven Therapie.

erhalten, das betrifft den GefaBdurchmesser, die Blutgeschwindigkeit and den BlutfluB.

Vortrag Klein, S. (a. G., Jena): Alternativen zur Sterioidtherapie bei der chronisch-rezidivierenden Uveitis Zundchst wird auf einige Probleme der Diagnostik, auch der Toxoplasmose eingegangen. Antikorper gegen Toxoplasmose and Titerbewegungen im Serum erlauben keinerlei Ruckschliisse auf die Genese einer Retinochorioiditis. In Zweifelsfallen ist die Antikorperbestimmung im Kammerwasser zu empfehlen. Tierexperimentelle Untersuchungen ergaben einen Anstieg der Toxoplasmoseantikorper vom IgGTyp, aber auch vom IgM-Typ sowie vom Antigen erst am siebenten bis achten Entzundungstag. Auf der Suche nach alternativen Behandlungsverfahren zu Kortikosteroiden bei der nichtinfektiosen, d. h. endogenen, insbesondere kortikosteroidtherapierefraktdren Uveitis wird die Wirkung eines dialysierbaren Leukozytenextraktes (DLE) des Antimetaboliten 5-Fluorouracils and des Immunsuppressors Cyclosporin A untersucht. DLE, bei 26 Patienten angewendet, bewirkt nicht nur bei Uveitisformen mit exogener Triggerung (z. B. Infekte), sondern auch bei Formen mit autoimmunem Hintergrund eine Reduzierung der Zahl and Dauer der Rezidive and eine statistisch gesicherte Verlangerung der entziindungsfreien In-

Sitzung vom 13. November 1989

Vortrag Wollensack, J. (a. G., Berlin): Zyklokryotherapie des primaren Glaukoms Die Zyklokryokoagulation hat sich bei uns in den letzten zehn Jahren auBerordentlich bewahrt, insbesondere seit dem wir sie zur Behandlung des chronischen Glaukoms bei engem Kammerwinkel eingesetzt haben. Die Operation kann in retrobulbarer, subkonjunktivaler Anasthesie durchgefuhrt werden. Bei der Erstanwendung werden sechs Kryoeffekte in 4,0 mm Limbusabstand (gemessen bis zur Mitte einer 2,5 mm Kryosonde) in der unteren Zirkumferenz des Auges von je einer Minute vorgenommen. Sollte dies nicht ausreichend sein, konnen in einem groBeren Abstand hiervon, d. h., nach zwei bis sechs Monaten, weitere sechs Zyklokryokoagulatio-

209 nen uberlappend im temporalen Bereich des Limbus vorgenommen werden. Um die entzundliche intraokulare Reaktion moglichst zu dampfen, werden pra- and postoperativ Prostaglandinsynthesehemmer lokal verabreicht. Es kann in einem bestimmten Prozentsatz zu diesen Entzundungsreizen kommen, die aber immer beherrschbar sind. In der Behandlung des primaren Glaukoms haben wir bisher keine Phthisis bulbi erlebt. Hingegen ist die Wirksamkeit dem der fistulierenden Operation gleichzusetzen. Differenzierte Untersuchungen haben ergeben, daB zu unserer eigenen Uberraschung nur am Anfang die Hemmung der Kammerwassersekretion eine Rolle spielt, urn den Augenbinnendruck zu senken. Spater kommt es zu einer eindeutigen Verbesserung des Kammerwasserabflusses. Diese Operation hat sich bei uns als primarer Eingriff beim chronischen Glaukom, insbesondere bei engem Kammerwinkel, sehr bewahrt, so daB die fistulierenden Operationen heute nur noch die Ausnahme bilden. Diskussion Heilig zu Wollensak: Als Erganzung zur Zyklokryokoagulation hat sich die panretinale Kryokoagulation bei neovaskularen Glaukomen bewahrt. Amon zu Wollensak: Mit welcher Methode haben Sie den AbfluBwiderstand gemessen? Haben Sie den AbfluBwiderstand auch praoperativ bestimmt? Welches Argument spricht gegen das Abschmelzen der Kryode vom Bulbus mittels physiologischer Kochsalzlosung? Freyler zu Wollensak: Die Glaukompatienten werden uns haufig erst mit massiven Gesichtsfeldeinbruchen zur Operation zugewiesen. Dann passiert es gar nicht so selten, daB bei Gesichtsfeldverfall bis weniger als 5 an den Fixationspunkt heran das zentrale Gesichtsfeld verlorengeht. Sie sagen nun, daB nach Zyklokryotherapie der Druck kurzfristig ansteigt. Das mag manchmal genugen, urn das restliche zentrale Gesichtsfeld zu verlieren. Haben Sie solche Beobachtungen gemacht? Laut einer Statistik im „British Journal" 1988 zeigt die medikamentose Glaukomtherapie groBe Druckschwankungen auf, bei der Lasertrabekuloplastik flacht sich die Druckkurve schon merklich ab and nach fistulierenden Glaukomoperationen stelit sich dann meist ein horizontales Druckniveau ein. Haben Sie Druckkurven nach Zyklokryokoagulation unternommen, um das Druckverhalten nach diesem Eingriff studieren zu konnen? Fur mich personlich ist die Zyklokryotherapie die Operationsmethode der Wahl beim primaren Glaukom im pseudophaken Auge, im phaken Auge ziehe ich fistulierende Glaukornoperationen derzeit noch vor. Fanden Sie irgendeinen Druckunterschied nach Zyklokryo in den beiden erwahnten Situationen? 0

Schlufiwort Wollensak zu Heilig: Ich kann ebenfalls bestatigen, daB sich die panretinale Kryokoagulation der Netzhaut bei neovaskularem Glaukom bewahrt hat. Hieruber habe ich keine naheren Ausfuhrungen gemacht, da dies nicht zu meinem engeren Thema gehort hatte. Wollensak zu Amon: Der AbfluBwiderstand wird tonographisch praoperativ, postoperativ in der Friihphase (1. Woche) sowie in der spatpostoperativen Phase (fruhestens 4.

Woche) gemessen. In einer weiteren Serie haben wir ebenfalls fluorophotometrisch die Berechnung des AbfluBwiderstandes praoperativ sowie in der spatpostoperativen Phase untersucht. Von kryobiologischen Untersuchungen weil3 man, daB die kryogene Lasion intensiver wird, wenn der Gefriervorgang rasch and der Abtauvorgang langsam erfolgt. Eine Beschleunigung der Abtauzeit durch Auftropfen von Kochsalzlosung sollte vermieden werden. Wollensak zu Freyler: In unserem Patientenkollektiv haben wir ebenfalls nicht selten Patienten mit massivem Gesichtsfeldverfall. Nach bisherigen Beobachtungen haben wir in keinem Fall gesehen, daB ein Funktionsverlust durch den kurzfristigen Druckanstieg nach der Kryobehandlung, der durchschnittlich um 10 mm Hg betragt, aufgetreten ware. Bei Patienten, die mit der Zyklokryotherapie behandelt wurden, erfolgte funfmal taglich eine Druckkontrolle. Nur solche Patienten, die einen maximalen Druckwert his 22 mmHg and eine Tagesdruckschwankung unter 6 mmHg auswiesen, haben wir den Druckregulierten zugeordnet. Wir haben beobachtet, daB sich ab dem 3. postoperativen Tag nicht nur eine Drucksenkung einstellt, sondern auch eine Abflachung der Druckschwankung zustande kommt. Wir haben auch eine sehr gute Erfolgsrate der Kryotherapie beim primaren Glaukom aphaker oder pseudophaker Augen. Einen wesentlichen Unterschied in der Druckregulierung nach Zyklokryo in den beiden erwahnten Situationen besteht nicht. Die Kryotherapie soil beim PseudophakieGlaukom allerdings fruhestens dann erfolgen, wenn die Vorderkammerreaktion abgeklungen ist.

Vortrag Wollensak, J. (a. G., Berlin): Neue Entwicklungen, Moglichkeiten and Grenzen der Hinterkammerlinsenimplantation Die Implantation intraokularer Linsen nach Kataraktoperation ist em haufig geubter Eingriff, hinter dem entsprechend auch die notwendige Beachtung steht. Heute kann man als Standardoperation die Kapselsackimplantation ansehen. Sie hat gegenuber der Sulkusimplantation mehr Vor- als Nachteile. Bei der Implantation ist der postoperative Reizzustand geringer. Der Trend geht zur One-piece-Linse mit grol3erer Optik. Eine weitere Entwicklung hat sich mit der Multifokallinse auf der Wirkungsbasis der Diffraktion ergeben. Obwohl diese Linse auBerordentlich interessant ist, muB noch die subklinische Problematik, die auf die physikalische Eigenschaft dieser Linse zurackzufuhren ist, intensiv analysiert werden, and insbesondere sind die auftretenden Blendungserscheinungen noch nicht genugend abgeklart. Eine weitere wichtige Entwicklung im Zusammenhang mit der Phakoemulsifikation stellen faltbare Linsen dar, die sowohl aus pHEMA als auch aus Silikon entwickelt wurden. Die P-HelmaLinse neuer Generation hat noch nicht ihre endgiiltige Form gefunden and fiber die Silikonlinse neuerer Generationen sind im Augenblick noch nicht genugend Daten vorhanden. Es besteht aber kein Zweifel, daB diese faltbaren, intraokularen Linsen eine zukunftweisende Technik zeigen, die in absehbarer Zeit gelost werden sollte. Diskussion Heilig zu Wollensak: Der myopische Astigmatismus des VKIOL-Patienten vermittelt zumeist ein ,komfortables" Sehen ohne Brille. Ganz ohne Brillenkorrektur kann auch der Dif-

210 fraktions-IOL-Patient kaum auskommen and muB zusatzlich zu intraoperativen Lichtschaden evtl. Nachstar-, YAG-Laser-, Dezentrierungsprobleme and spezielle Storungen in Kauf nehmen, die zwangslaufig mit der Diffraktionsmethode verbunden sind. Gnad zu Wollensak: Der Vorteil der Multifokallinsen, des guten Sehens ohne Brille fur alle Distanzen, wird mit einer stark herabgesetzten Sehscharfe bei Blendung erkauft. Zusatzlich bedurfen haufig die Patienten zum optimalen Sehen einer Brillenkorrektur, die ja dann durchaus auch einen Nachteil beinhalten kann. Uberblicken Sie in Ihrem Krankengut keinen Fall, von dem Sie postoperativ zur Erkenntnis gekommen sind, daB eine herkommliche Linse vorteilhafter gewesen ware?

Schluf3wort Wollensak zu Heilig: Es ist natiirlich bekannt, daB ein hoherer, myopischer Astigmatismus meist ein ,komfortables" Sehen ohne Brille ermoglicht. Dieses Sehen ist jedoch nicht vollwertig. Selbstverstandlich ist es aus theoretischen Grunden nicht moglich, alle Patienten bei der Diffraktionslinse auf Emmetropie einzustellen. Jedoch sind die multifokalen Linsen gegen Dezentrierung sehr unempfindlich. Intraoperative Lichtschaden sind mir insofern nicht bekannt, als die ja von der Operationsdauer and verschiedenen anderen Parametern abhangig sind and somit weitgehend unabhangig vom Linsentyp, dagegen abhangig vom Operateur! Wollensak zu Gnad: Aus unserem Patientenkollektiv konnen wir in keinem Fall auf Grund der subjektiven Meinung des Patienten feststellen, daB eine monofokale Linse besser gewesen sein konnte. Vielmehr wunschen einige Patienten, bei denen an einem Auge bereits eine multifokale Linse implantiert wurde, auch eine solche am zweiten Auge. Die objektivierbare Herabsetzung der Sehscharfe unter Blendung spielt offensichtlich im taglichen Leben nur eine untergeordnete Rolle. Sitzung vom 11. Dezember 1989

Mitteilungen

Kowal, H., Hammer, A. (Wien, a. G.): Hausfruhbetreuung sehgeschwachter Kinder Wir begannen im September 1985 mit dem Projekt ,Hausfruhforderung bei sehgeschadigten Kindern", da wir jahrelang die Not der Eltern and Kinder bei der Einschulung in die Blindenschule erlebt batten: die Eltern hatten die Behinderung ihrer Kinder nur unzulanglich verarbeitet and die Kinder wiesen massive Entwicklungsruckstande auf. Deshalb begannen wir, dem steirischen Beispiel folgend, die sehgeschwachten Kinder in Wien, Niederosterreich and Burgenland folgend, zu Hause zu betreuen. Derzeit setzten wir bei 45 Kindern in den genannten Bundeslandern FordermaBnahmen, wobei die Kosten dieser Forderstunden (vier Stunden fur jedes Kind pro Monat) zur Ganze von der jeweiligen Landesregierung getragen werden. Bei den Betreuern handelt es sich um Sondererzieher, Sonderkindergartnerinnen and Sonderlehrer, die alle eine jahrelange Praxis im Blindenbereich aufweisen and die diese Fordertatigkeit derzeit alle nebenberuflich ausiiben. Ihnen steht eine Psychologin zur Seite, die emn- bis zweimal im Jahr in die Familien mitfahrt, den Entwicklungsstand der Kinder beurteilt and den Eltern fur Beratungsgesprache zur Verfi gung steht.

Sinn and Zweck der FordermaBnahmen bestehen sicher darin, sekundare Behinderungen, die sich auf die primare Sehschadigung aufpropfen, zu vermeiden. Sekundare Behinderungen konnen sich in Entwicklungs- oder Verhaltensstorungen manifestieren. FordermaBnahmen sollten, um die sensiblen Phasen in der Entwicklung eines Kindes auszunutzen and die Eltern moglichst fruh in ihrer Auseinandersetzung mit der Behinderung des Kindes zu stutzen, im besten Fall unmittelbar nach der Diagnosestellung der Sehschadigung erfolgen. Die Inhalte der Hausfruhforderung umfassen folgende Bereiche: — Schaffung von gunstigen Rahmenbedingungen fur die Entwicklung, Erziehung and Ausbildung der sehgeschadigten Kinder, wobei wesentlich ist, daB die Fruhforderung erst auf ausdrucklichen Wunsch der Eltern begonnen wird. — Elternarbeit. — FordermaBnahmen beim Kind, wie Orientierungsubungen, visuelle Stimulation. — Unterstiitzung bei der Integration sehgeschadigter Kinder in die Gesellschaft. Die Kinder werden im Familienverband and nicht ambulant betreut, weil es uns wichtig erscheint, daB sie sich im hauslichen Bereich orientieren konnen and mobil werden and auch alle Familienmitglieder in die Forderung miteinbezogen werden konnen. Zum AbschluB mochten wir einige Wunsche an Sic als Augenarzte formulieren: — um effizient FruhfordermaBnahmen setzen zu konnen, benotigen wir eine moglichst exakte Visusangabe and den Grund der Augenerkrankung. — die Eltern erfahren oft sehr spat von der Moglichkeit einer Hausfruhforderung fur ihre Kinder, wodurch viel wertvolle Zeit vergeht. Wir bitten Sie, die Eltern auf die Moglichkeit, Hausfruhforderung anfordern zu konnen, aufinerksam machen. Kontaktadresse ist: Arbeitsgemeinschaft Hausfruhforderung fur sehgeschadigte Kinder, WittelbachstraBe 5, A-1020 Wien, Telephon 26 72 33 oder 34/44 (Herr Kowal). Wir wunschen uns eine gute Zusammenarbeit mit den Augenarzten, denn nur so ist es moglich, verantwortungsbewuBt and effizient Hausfruhforderung bei sehgeschadigten Kindern durchzufiihren.

Imre, G. (Budapest, a. G.) Pathogenetische Faktoren der Gefalneubildung Die erhohte Glykolyse, die erhohte anaerobe Glykolyse in hypoxischen Geweben and die erhohte aerobe Glykolyse in Tumorgeweben ist fur alle vaskularisierenden Gewebe typisch. Die Milchsaure, das Endprodukt der Glykolyse, hauft sich bei verschlechtertern venosem AbfluB an. Die Ergebnisse der Untersuchungen, die die wichtige Rolle der dauernd erhohten Milchsaurekonzentration im Mechanismus der GefaBneubildung beweisen, wurden in funf Punkten zusammengefaBt: 1. Die Milchsaurekonzentration der vaskularisierenden avaskularen Gewebe ist erhoht. Die Milchsaurekonzentration des avaskularen Teils der schon vaskularisierenden, isoliert veratzten Hornhaute and des Kammerwassers der Augen mit Rubeosis iridis war signifikant erhoht. Letztere steigert sich nur dann, wenn die Produktion des Kammerwassers vermindert ist.

211 2. Die Steigerung der Milchsaurekonzentration nicht vaskularisierter Gewebe fuhrt zu GefaBeinsprossung. Dem Glaskorper entgegenwachsende GefaBneubildungen entstanden in acht von sechzehn Augen bei Katzenjungen, bei denen 0,1 %ige Milchsaurelosungen intravitreal injiziert wurden. Intrakorneal injizierte Milchsdure verursacht auch in der Hornhaut eine ausgepragte Vaskularisation, deren AusmaB signifikant groBer war als nach dem Injektionen anderer Losungen. 3. Das sich in unserem Korper befindende L-Laktat verursacht eine signifikant hohere Hornhautvaskularisation als das im Organismus nicht vorkommende D-Laktat. 4. Eine wichtige Bedingung der Hornhautvaskularisation ist das Odem der Hornhaut. Trotzdem kommt ein langandauerndes Hornhautodem auch ohne Vaskularisation vor. Die Milchsaurekonzentration der Hornhaute mit experimentiell hervorgerufenen avaskularen Hornhautodem war signifikant niedriger. 5. In vitro war die Milchsdure in 10 -2 M/L-Konzentration toxisch fur die GefaBendothelzellen. In 10 M/L-Konzentration steigerte sie signifikant die Endothelzellproliferation and ab 10 -4 M/L-Konzentration war sie ohne Wirkung. In vitro steigerte die Milchsdure in 10 -3 and 10 -4 M/ L-Konzentration den Einbau des 3 H-Thymidins in die Endothelzellen. Diese Ergebnisse beweisen die wichtige Rolle der Milchsaure in dem Mechanismus der gefaBbildenden Endothelzellen folgendermaBen aktivieren: Wenn die ganze Menge der Milchsdure nicht weggeleitet werden kann, steigt die Konzentration der Milchsdure langsam auch in den Endothelzellen an and diese Zellen mussen die Milchsdure benutzen, dazu sind sie aus Selbstverteidigung gezwungen. So werden sie aktiviert and so synthisieren sie DNS and proliferieren, neue GefaBe bildend.

postoperativen zu groBen Filtrationen kann man eine sogenannte Mini-Keratoplastik von etwa 1 bis 3 mm Durchmesser durchfuhren, wie dies fruher haufig bei zu weit ausladendem Sickerkissen nach Elliot-Trepanation mit Hypotonie-Syndrom notwendig war. Eine weitere spezielle Indikation stelit der Keratoglobus dar. Auch in solchen Fallen sollte man zuerst eine lamellare Keratoplastik durchfuhren and erst Monate spater die perforierende Keratoplastik. Tumoren des vorderen Abschnittes, kongenitale sowie erworbene posttraumatische Iriszysten ebenso wie postoperative Epithel-Implantationszysten sollten durch eine groBe, sogenannte Blockexzision operiert werden mit Deckung des Defektes durch Hornhaut oder einem sklero-kornealen Scheibchen. Autorotationskeratoplastiken sollte man vornehmen, wenn zentrale Trubungen durch eine exzentrische Autorotation der eigenen Hornhaut in die obere Peripherie verlagert werden konnen. Die haufigsten Indikationen zur perforierenden Keratoplastik in den USA ist derzeit eine Hornhautdekompensation nach Implantation einer intraokularen Linse. Ich personlich bin der Auffassung, daB nicht die Linse selbst beziehungsweise ihr Design die endotheliale Dekompensation verursacht, sondern daB ausschlieBlich das operative Trauma beziehungsweise das chirurgische Vorgehen die Ursache fur den Endothelzellverlust darstellt. Ich bin daher auch nach wie vor der Meinung, daB man in solchen Fallen die Intraokularlinse keineswegs entfernen muB, sondern im Gegenteil sogar belassen soil, da man den meist alteren Menschen nicht zumuten kann, danach noch mit einer Kontaktlinse zurechtkommen zu mussen. Ich befurworte sehr stark die Kombination der perforierenden Keratoplastik mit der Katarakt-Extraktion and Implantation einer IOL (Triple procedure), da dieses Verfahren den meist alteren Menschen einen zweiten Krankenhausaufenthalt and eine zweite Operation erspart.

Vortrag Demeler, U. (a. G., Bremen): Spezielle Indikationen zur perforierenden Keratoplastik

Diskussion

Spezielle Indikationen zur perforierten Keratoplastik stellen in erster Linie eine drohende Perforation der Hornhaut dar im Sinne einer Descometozele sowie eine bestehende Perforation, etwa bei einem Ulcus corneae. In solchen Fallen muf sofort eine Keratoplastik durchgefuhrt werden (Keratoplastik „a chaud"). In solchen Fallen ist die Exzision der Wirtshornhaut bei aufgehobener Vorderkammer schwierig. Es empfiehlt sich hier, den Handtrepan zu benutzen, die Vorderkammer an einer Stelle im noch nicht durchtrepanierten Schnittbereich mit dem Starmesser zu eroffnen and den Rest mit der Schere auszuschneiden. Bei chronischen rezidivierenden — z. B. herpetischen — Keratitiden sowie bei Verletzungen der Hornhaut (z. B. Gaspistole, Sprengstoff, Kalk) ist die primare perforierende Keratoplastik bei hdufig stark vaskularisierter Hornhaut als primarer Eingriff meist erfolglos wegen der massiven drohenden — immunologisch bedingten — Transplantatabwehrreaktion. In diesen Fallen empfiehlt es sich, zuerst eine lamellare Keratoplastik durchzufuhren, kombiniert mit einer Peritomie. Die perforierende Keratoplastik sollte einige Monate spater erfolgen, bei besonders schwierigen Fallen mit einer HLA-typisierten Hornhaut. Bei kleinen perforierenden Hornhautverletzungen oder

Klemen zu Demeler: Haben Sie Erfahrungen mit der von mir bei der DGJJ vorgestellten Methodik der inversen Implantation von Multiflex-Vorderkammerlinsen, d. h. mit der konvexen Linsenseite nach hinten? Harrer zu Demeler: Die von Ihnen gezeigte Explantation einer Dannheim-Linse ist einfacher durchzufuhren im Vergleich zur Entfernung z. B. einer Stableflex-VKL. In welchen Fallen belassen Sie den Pseudophakos, wenn wegen einer pseudophaken Keratopathie eine Keratoplastik notwendig wird? Grabner zu Demeler: 1. Welche Nachbehandlung fuhren Sie bei jenen Fallen mit Peritomie durch? Verwenden Sie die Kombination Heparin/Steroide? 2. Haben Sie Erfahrung mit Nahtfixation von HKL bei Explantation von VKL? 3. Wie behandeln bzw. vermeiden Sic hohen postoperativen Astigmatismus?

Schluf3wort Demeler zu Klemen: Ich babe eine solche multiflexe Vorderkammerlinse bisher nicht eingesetzt and kann daher nicht fiber eigene Erfahrungen berichten. Demeler zu Harrer: Ich belasse eigentlich grundsatzlich den Pseudophakos, da ich der Auffassung bin, daB nicht er die Ursache fur eine Hornhautdekompensation darstellt, sondern in den meisten Fallen das chirurgische Vorgehen selbst.

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Anders liegt die Sache Bann, wenn es sich um eine Vorderkammerlinse gehandelt hat, die so am Endothel liegt, daB hierdurch eindeutig der endotheliale Zellverlust and damit die Dekompensation der Hornhaut erklart ist. Demeler zu Grabner: Zu 1. Die Kombination von Heparin and Steroiden habe ich bei der Peritomie bisher nicht angewandt, ich habe die Patienten ausschlieBlich mit Antibiotika and Steroiden behandelt. Zu 2. Hier kann es sich ja nur um irisgestutzte Hinterkammerlinsen handeln, die ich ebenso wie die fruheren irisgetragenen Binkhorst-Linsen unter keinen Umstanden mehr einsetzen wurde. Wenn eine Vorderkammerlinse explantiert werden muBte wegen massiver Synechierungen in diesem Bereich, wurde ich selbst entweder von einer erneuten Implantation irgendeiner Intraokularlinse abraten oder aber sogar versuchen, ob man — and das kann man vorher gonioskopisch klaren, — die Vorderkammerlinse in einem anderen Winkel so eingesetzt werden kann, daB beide Bugel richtig im Kammerwinkelgrund verankert sind. Zu 3. Die Behandlung des postoperativen Astigmatismus mit refraktiven chirurgischen MaBnahmen ube ich an meiner Klinik nicht aus. Sollte der Astigmatismus extrem hoch sein, so

erwage ich schon mal, den fortlaufenden Faden in diesem Bereich fruher zu entfernen — was normalerweise erst nach einem Jahr getan wird — and eventuell durch Einzelknopfnahte zu ersetzen. Die Vermeidung des postoperativen Astigmatismus wahrend der Operation ist meines Erachtens nur dadurch moglich, daB man versucht, moglichst gleichmaBig and spannungsfrei zu nahen and am SchluB der Operation entsprechende Instrumente zu Hilfe nimmt, um den Astigmatismus zu messen and im Bedarfsfall die Naht an der einen oder anderen Stelle noch zu lockern beziehungsweise verstarkt anzuziehen. Da jedoch der fortlaufende Faden sich in den ersten postoperativen Wochen and Monaten in seiner Spannung noch verandert, ist es meines Erachtens fast sinnlos, den Astigmatismus unmittelbar nach der Operation auf Null zu korrigieren, er kann sich in den nachsten acht Tagen total verandern. Ich habe mit der Technik der fortlaufenden Naht sehr gute Erfahrungen gemacht and sehe keine Veranlassung, eine Kreuzstichnaht oder Einzelknopfnahte zu bevorzugen. Korrespondenz: Doz. Dr. M. Stur, II. Universitats-Augenklinik, Al-

ser Stratie 4, A-1090 Wien.