C T D E R L U N G E. I Zusammenfassung

Die Pulmonalembolie ist eine haÈufige und lebensbedrohende Erkrankung, deren klinische Manifestationen uncharakteristisch sind. Daher beruht die Diagnose der Pulmonalembolie bislang auf der Ventilations-/Perfusionsszintigraphie und der Pulmonalisangiographie. Beide Methoden haben im klinischen Einsatz aber SchwaÈchen, so daû weiterhin der Bedarf nach einer moÈglichst genauen und nichtinvasiven Methode besteht. Die Spiral-CT der Pulmonalarterien ist eine neue bildgebende Methode, die verlaÈûlich eine direkte Darstellung von Thromben und Emboli in der Lungenstrombahn bis auf Ebene der Segmentarterien erlaubt. Der vorliegende Beitrag stellt die Untersuchungstechnik, die typischen Befunde sowie moÈgliche diagnostische Fehlerquellen dieser neuen Technik vor. Die potentielle Stellung der Spiral-CT im diagnostischen Algorithmus bei Verdacht auf Pulmonalembolie wird anhand klinischer Beispiele diskutiert. SchluÈsselwoÈrter

Spiral-CT ± Pulmonalembolie

Radiologe (1996) 36: 489±495

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Springer-Verlag 1996

Spiral-CT bei akuter Pulmonalembolie 1,3, A.A.Bankier1,3, M.N.Wiesmayr1,3, D.Fleischmann1,3, M.Kontrus 2 Karin Janata-Schwatczek und C.J.Herold1,3 1 UniversitaÈtsklinik fuÈr Radiodiagnostik, Wien 2 Klinische Einrichtung Notfallaufnahme, Allgemeines Krankenhaus Wien 3 Ludwig Boltzmann Institut fuÈr Physikalische und Radiologische Tumordiagnostik, UniversitaÈtsklinik fuÈr Radiodiagnostik, Wien

Bildgebende Diagnostik der Pulmonalembolie: Theorie und gaÈngige Praxis

Die akute Pulmonalembolie ist ein lebensbedrohendes Krankheitsbild, welches unbehandelt mit einer LetalitaÈt von knapp 30% einhergeht [1]. Die hohe LetalitaÈtsrate sowohl des akuten Ereignisses als auch einer Rezidivembolie kann durch eine fibrinolytische Therapie bzw. durch eine Behandlung mit Antikoagulanzien auf ca. 2% gesenkt werden [2]. Da die Behandlung mit Antikoagulanzien selbst aber nicht risikolos ist und die klinischen Zeichen einer akuten Pulmonalembolie unspezifisch sind, muû vor einer Therapieentscheidung die klinische Verdachtsdiagnose mit weiteren diagnostischen Maûnahmen bestaÈtigt oder ausgeschlossen werden [3]. Das gaÈngigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der Pulmonalembolie ist die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie (V/Q-Szintigraphie). Die Vorteile der V/Q-Szintigraphie sind erstens, daû sie nicht invasiv und praktisch nicht belastend ist, und zweitens, daû sie in ihrer Aussagekraft in groûen Studien validiert worden ist [4]. Der groûe Nachteil der V/Q-Szintigraphie besteht aber darin, daû nur in etwa einem Drittel der Patienten mit klinischem VerDr. D.Fleischmann, UniversitaÈtsklinik fuÈr Radiodiagnostik, WaÈhringer GuÈrtel 18±20, A-1090 Wien

dacht auf eine akute Pulmonalembolie ein eindeutiges Ergebnis zu erwarten ist. NaÈmlich nur bei den Patienten mit einer unauffaÈlligen Szintigraphie (¹normal scanª) ± weil das eine Pulmonalembolie hinreichend sicher ausschlieût, und bei den Patienten mit einer High-probability-V/QSzintigraphie, weil in diesem Fall die Diagnose einer Pulmonalembolie als gesichert angenommen werden kann. Bei den verbleibenden zwei Drittel der Patienten, welche in der Szintigraphie entweder eine niedrige (¹low probability scanª) oder eine mittlere Wahrscheinlichkeit (¹intermediate probability scanª) fuÈr das Vorliegen einer Pulmonalembolie zeigen, kann allein aufgrund des szintigraphischen Ergebnisses keine sichere Therapieentscheidung getroffen werden [5±7]. Da die haÈufigste Emboliequelle bei der akuten Pulmonalembolie eine tiefe Beinvenenthrombose ist und vom tiefen Venensystem auch die meisten Rezidivembolien zu erwarten sind [8], ist die DurchfuÈhrung einer Ultraschalluntersuchung der tiefen Beinvenen eine gute MoÈglichkeit, auch bei Patienten mit einem nicht eindeutigen szintigraphischen Befund zu einer Therapieentscheidung zu gelangen, da der Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose eine Antikoagulanzientherapie in jedem Fall indiziert, unabhaÈngig davon, ob zusaÈtzlich eine Pulmonalembolie stattgefunden hat oder nicht [9]. Der Nachweis einer tiefen Bein489

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Diagnosis of pulmonary embolism using spiral-CT D. Fleischmann, M. Kontrus, A. A. Bankier, M. N. Wiesmayr, K. Janata-Schwatczek and C. J. Herold

Summary Pulmonary embolism is a frequent and potentially life-threatening event with uncharacteristic clinical manifestations. Diagnosis is commonly established by ventilation/perfusion scintigraphy and pulmonary angiography. Both methods, however, carry substantial drawbacks. Therefore, clinicians claim that there is a need for an accurate and noninvasive diagnostic modality. Spiral CT of the pulmonary arteries is a recent modality, that allows reliable visualization of emboli in pulmonary arteries up to fourth-order branches. This paper reviews the technical aspects, typical findings and diagnostic pitfalls of this recent technique. The potential role of spiral CT in the screening of patients with suspected pulmonary embolism is discussed and selected cases are presented.

Key words Spiral-CT ± Pulmonary embolism

venenthrombose ist in ca. der HaÈlfte der Patienten mit Pulmonalembolie zu erwarten. Umgekehrt kann aber ein negativer Beinvenenultraschall eine akute Pulmonalembolie nicht ausschlieûen, so daû im Falle einer negativen Venenuntersuchung lege artis eine Pulmonalisangiographie indiziert ist. Aufgrund ihrer ausgezeichneten SensitivitaÈt und SpezifitaÈt ist die Pulmonalisangiographie zu Recht der diagnostische Goldstandard fuÈr die Diagnose einer akuten Pulmonalembolie [10]. Nachteil der Angiographie ist, daû sie eine invasive Methode ist und daû dementsprechend mit einer ± wenn auch meist uÈberschaÈtzten ± Komplikationsrate zu rechnen ist. Mit moderner Kathetertechnik und bei Verwendung nichtionischer niedrigosmolarer Kontrastmittel sind Komplikationen seltener geworden. So war die Rate an schweren Komplikationen in einer rezenten Studie an 1434 Patienten nur 0,3 % [11]. Die vielleicht wesentlichste Limitation der Pulmonalisangiographie ist aber, daû sie trotz ihres allgemein anerkannten Stellenwertes als diagnostischer Goldstandard eine von den klinischen Kollegen ungeliebte Methode ist. Denn die Praxis zeigt, daû der in der Literatur empfohlene Algorithmus Szintigraphie ± Venenuntersuchung ± Angiographie nur in einem geringen Prozentsatz der Patienten mit Verdacht auf Pulmonalembolie wirklich konsequent durchgefuÈhrt wird, und Therapieentscheidungen basieren letztlich auf einer Kombination von einzelnen bildgebenden Verfahren und bestem klinischen DafuÈrhalten (¹best clinical guessª) [12, 13].

Bedarf nach einer neuen Technik: Spiral-CT Diese letztlich unbefriedigende Situation ± mit der zwar nichtinvasiven, aber unspezifischen Szintigraphie einerseits und andererseits der Angiographie als Goldstandardmethode, die sich in der Praxis aber nicht behaupten kann, ± bedingt weiterhin einen Bedarf nach anderen, nichtinvasiven, empfindlichen und sicheren Methoden.

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Thromben und Emboli in den zentralen Pulmonalarterien konnten bereits mit konventionellen Computertomographen dargestellt werden, aber erst die Entwicklung der SpiralCT hat durch die verbesserte GefaÈûdarstellung die MoÈglichkeit eroÈffnet, Emboli in der Lungenstrombahn bis auf Niveau der Segmentarterien nachweisen zu koÈnnen. Erste Literaturberichte, wie auch unsere ersten eigenen Erfahrungen [14±17] sind vielversprechend, die Akzeptanz der Methode durch die klinischen Kollegen an unserer Klinik ist in einem Erfahrungszeitraum von 3 Jahren ausgezeichnet. Dabei sind wird uns durchaus bewuût, daû die rasche und hohe Akzeptanz einer neuen bildgebenden Technik nicht unbedingt etwas uÈber die Wertigkeit der Methode selbst auszusagen braucht; im Fall der Spiral-CT der Pulmonalarterien koÈnnte die anfaÈngliche Euphorie zu einem nicht unbetraÈchtlichen Teil durch eine gewisse Unzufriedenheit mit den etablierten diagnostischen Verfahren erklaÈrt werden. Zweck dieses Beitrages ist es, die Spiral-CT der Pulmonalarterien als neue Methode zu beschreiben, die technischen Voraussetzungen und Grenzen zu umreiûen und letztlich den derzeitigen Wissensstand um ihr diagnostisches Potential fuÈr den Nachweis bzw. den Ausschluû einer akuten Pulmonalembolie zusammenzufassen.

Spiral-CT der Pulmonalarterien: Technik Die Spiral-CT ermoÈglicht durch die volumetrische Datenerfassung, die kurze Untersuchungszeit (waÈhrend einer Atemanhaltephase) und durch die bei automatischer Kontrastmittelinjektion erreichbare maximale Kontrastierung der mediastinalen GefaÈûe [18, 19] auch eine ausgezeichnete Darstellung der Pulmonalarterien. Das zur AbklaÈrung einer Pulmonalembolie zu untersuchende Volumen entspricht dem zentralen Pulmonalarterienbaum und reicht etwa von HoÈhe des Aortenbogens bis in HoÈhe der Zwerchfellkuppen. Diese

Strecke entlang der KoÈrperlaÈngsachse (Z-Achse) entspricht etwa 12 cm, ist also in 24 s Scanzeit (bei 5 mm Tischvorschub pro Sekunde) untersuchbar. Wenn das Untersuchungsvolumen groÈûer ist, so koÈnnen je nach verfuÈgbarer RoÈhrenleistung entweder mehr Rotationen (Schichten) durchgefuÈhrt werden, oder es muû der Tischvorschub pro Rotation erhoÈht werden.1 Die Untersuchungsrichtung von kaudal nach kranial ist sinnvoll, da evtl. gegen Untersuchungsende auftretende Atembewegungen des Patienten sich in den oberen Lungenabschnitten weniger auf die BildqualitaÈt auswirken als dies in den zwerchfellnahen Lungenabschnitten der Fall ist. Die Schichtdicke (im Sinne der Kollimation des StrahlenbuÈndels) sollte zwischen 3 mm und 5 mm liegen, um Partialvolumeneffekte moÈglichst zu minimieren, eine effektive Schichtdicke von etwas mehr als 5 mm (wie sie bei einem Pitch > 1 vorkommt) ist akzeptabel. Ganz entscheidend fuÈr eine gute Beurteilbarkeit der Pulmonalarterien ist ein optimaler GefaÈûkontrast. In der Literatur finden sich sehr verschiedene Injektionsprotokolle, wobei unterschiedliche Kontrastmittelmengen zwischen 80 und 140 ml, mit verschiedenem Jodgehalt (120± 300 mg J/ml), unterschiedliche Injektionsgeschwindigkeiten (¹flowª) zwischen 2 und 7 ml/s, und verschiedene InjektionsverzoÈgerungen (¹delayª) (5±15 s) beschrieben werden [14±17, 20]. Eine UÈberlegenheit des einen oder anderen Protokolls laÈût sich aus den vorhandenen Daten in der Literatur derzeit nicht ableiten. Wir verwenden an unserer Klinik zur Kontrastierung der Pulmonalarterien derzeit routinemaÈûig 100 ml nichtionisches Kontrastmittel (300 mg J/ml) mit einem ¹flowª von 2,7 ml/s, und mit einem ¹delayª von 1

( = Pitch > 1; d. h. der Tischvorschub ist groÈûer als die Schichtdicke des StrahlenbuÈndels; z. B. eine Kollimation von 5 mm, und ein Tischvorschub von 7 mm pro Rotation = Pitch 1,4. Die effektive Schichtdicke, also die Dicke der letztlich rekonstruierten axialen Schichten ist dann ebenfalls knapp 7 mm)

Tabelle 1

Spiral-CT der Pulmonalarterien: Untersuchungstechnik Mindestuntersuchungsumfang: Aortenbogen bis Zwerchfellkuppen (ca. 12 cm entlang der KoÈrperlaÈngsachse) 3±5 mm Schichtdicke (Kollimation) 5 mm/s Tischvorschub 2 mm Rekonstruktionsabstand 100 ml i. v. Kontrastmittel (300 mg J/ml) 2,7 ml/s Injektionsgeschwindigkeit (¹flowª) 15 s StartverzoÈgerung (¹delayª) Bildbetrachtung im Weichteil- und Lungenfenster, am besten im ¹cine-modeª. Multiplanare Rekonstruktionen zur Differenzierung von intraluminalen (Emboli) oder extraluminalen (peribronchovaskulaÈres Bindegewebe, Lymphknoten) weichteildichten Strukturen

15 s (Tabelle 1). Diese Werte beruhen auf praktischen Erfahrungen bei mehr als 500 Patienten. Wir glauben, daû dieses Protokoll, mit welchem Dichtewerte von mehr als 200 HU (Hounsfield-Einheiten) in den PulmonalgefaÈûen erreicht werden, bei weitem das Auslangen zu finden ist. Ein hoÈherer ¹flowª bzw. mehr Kontrastmittel ist unserer Ansicht nach im Regelfall nicht notwendig. Bei Patienten, bei denen Hinweise auf eine Rechtsherzinsuffizienz bzw. ein verringertes Herzzeitvolumen vorliegen, verlaÈngern wir den ¹delayª auf bis zu 25 s, in speziellen FaÈllen fuÈhren wir vor der Spiral-CT eine dynamische Untersuchung (¹single slice dynamic scanª) in HoÈhe der Pulmonalarterien zur Bestimmung des optimalen ¹delayª durch. Aus dem volumetrischen Datensatz der Spiral-CT koÈnnen uÈberlappende axiale Schichten rekonstruiert werden; wir verwenden einen Rekonstruktionsabstand von 2 mm (d. h. daû alle 2 mm entlang der ZAchse eine 5 mm dicke Schicht rekonstruiert wird), um auch die schwieriger zu beurteilenden, weil horizontal in der Schichtebene verlaufenden GefaÈûe (v. a. Mittellappenund Lingulaarterien) besser darstellen zu koÈnnen. Eine Verbesserung der Beurteilbarkeit letztgenannter GefaÈûe ist auch durch ergaÈnzende multiplanare Rekonstruktionen (MPR) (Abb. 1 c) erreichbar [21], auch fuÈr diese sind moÈglichst eng rekonstruierte Schichten wuÈnschenswert.

Spiral-CT-Befunde bei akuter Pulmonalembolie

Direkte Darstellung der Emboli Der groûe Vorteil, den die Spiral-CT gegenuÈber der Szintigraphie hat ist, daû eine Pulmonalembolie nicht an den indirekten Folgen des embolischen GefaÈûverschlusses (Perfusionsausfall) diagnostiziert werden muû, sondern daû die in die Lungenstrombahn eingeschwemmten Emboli direkt dargestellt werden koÈnnen (Abb. 1). Kriterien fuÈr das Vorliegen einer akuten Pulmonalembolie in der Spiral-CT sind (Tabelle 2): 1. Der inkomplette FuÈllungsdefekt, d. h. KontrastmittelumspuÈlte weichteildichte Strukturen innerhalb des pulmonalarteriellen GefaÈûlumens, welche z. B. in Form eines ¹reitenden Embolusª in der Pulmonalarteriengabelung, frei flottierend oder randstaÈndig umspuÈlt zur Darstellung kommen. 2. Der komplette FuÈllungsdefekt, d. h. die vollstaÈndige Verlegung des GefaÈûlumens durch embolisches Material, was sich als abrupter Abbruch der KontrastmittelsaÈule im Verlauf eines Pulmonalarterienastes zeigt.

ParenchymveraÈnderungen Nicht beweisend, aber fuÈr die Pulmonalembolie sehr charakteristisch ist eine typischerweise halbkugelige, der Pleura breitbasig aufsitzende, am Rand etwas dichtere, zentral noch besser beluÈftetes Lungenge-

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a

b

c

Abb.1a±c. Spiral-CT-Schichten knapp unterhalb des Aortenbogens (a) und in HoÈhe der Lymphknoten, die auf transversalen Pulmonalisgabelung (b) bei einem Patienten mit akuter Pulmonalembolie. a Subtotaler Schichten mit wandstaÈndigem emboembolischer Verschluû der rechten Oberlappenarterie (weiûer Pfeil); b ¹reitender EmboMaterial verwechselt werden lusª im Bereich der Pulmonalarteriengabelung (schwarzer Pfeil), z.T. in die rechte Pulmo- lischem ko È nnen [14, 21]. HaÈufig ist so ein nalarterie, z.T. in die linke Pulmonalarterie und den Abgang der Lingulaarterie reichend. PeribronchovaskulaÈres Bindegewebe mit kleinen Lymphknoten (offner weiûer Pfeil); PhaÈnomen in den Zwickeln zwischen c multiplanare Rekonstruktion (MPR) schraÈg axial, entlang der Aufzweigung der Mittellap- rechter Oberlappen-Mittellappenpenarterie. LaÈnglicher Embolus in der medialen Mittellappensegmentarterie (dicker Pfeil). und Unterlappenarterie zu erkennen Kleine Emboli auch in beiden Unterlappenarterien (duÈnne Pfeile) (Abb.3). Im Zweifelsfall sind hier multiplanare Rekonstruktionen sehr hilfreich, um intravaskulaÈres von extravaskulaÈrem Gewebe zu unterTabelle 2 scheiden (Abb.1 und 3). Eine weitere VeraÈnderungen bei akuter Pulmonalembolie in der Spiral-CT Schwierigkeit liegt in der UnterscheiDirekte Zeichen: Darstellung der Emboli (diagnostisches Kriterium!) dung von kleinen Lungenarterien • Partieller FuÈllungsdefekt und Lungenvenen. Wenn letztere au(kontrastmittelumspuÈlte weichteildichte Strukturen im pulmonalarteriellen GefaÈûbaum) ûerdem noch nicht kontrastiert sind, • Kompletter FuÈllungsdefekt koÈnnen sie eine embolisch verschlos(vollstaÈndige AusfuÈllung des GefaÈûlumens mit weichteildichtem Material; abrupter sene Segmentarterie vortaÈuschen. Abbruch der KontrastmittelsaÈule) Hier helfen einerseits genaue anatoIndirekte Zeichen: ParenchymveraÈnderungen mische Kenntnisse, entscheidend er• ¹Hampton-humpª leichtert wird die Unterscheidung aber durch Verfolgen der einzelnen GefaÈûe durch mehrere Schichten webe enthaltende LaÈsion, die offen- gen, in welchem in 44±60% infiltra- durch Verwendung einer kinematisichtlich der aus dem UÈbersichts- tive Verschattungen bei Patienten schen Darstellung, dem sog. ¹cineroÈntgen bekannten Verschattung ± mit Pulmonalembolie zu erwarten modeª [25]. Dabei ist auch die Verwendung des Lungenfensters zur besdem sog. ¹Hampton-humpª [22] sind [23, 24]. VeraÈnderungen im Sinne einer seren Orientierung uÈber den GefaÈû(¹humpª; rundlich, nicht keilfoÈrmig!) entspricht (Abb.2), welche ihr histo- ¹Mosaikperfusionª kommen bei aku- verlauf und zur Identifikation der logisches Korrelat in einer alveolaÈren ten Pulmonalembolien nicht vor, die- die Bronchien begleitenden Arterien HaÈmorrhagie hat [23]. Diese ¹Hamp- se sind hingegen bei Patienten mit hilfreich. ton-humpsª koÈnnen sich im Verlauf chronischer thromboembolischer von wenigen Tagen gaÈnzlich zuruÈck- pulmonaler Hypertonie zu beobach- Wie gut ist die Spiral-CT zum bilden oder aber ± v.a. bei Patienten ten. Nachweis bzw. Ausschluû mit kardiovaskulaÈren Vorerkrankuneiner Pulmonalembolie? gen ± in einen Lungeninfarkt uÈberge- Schwierigkeiten und hen (histologisch: Nekrose; makro- FehlermoÈglichkeiten Die ersten Literaturberichte [14±16] skopisch: dreieckig) welcher dann uÈber die Spiral-CT-Angiographie der narbig ausheilt. UÈber die HaÈufigkeit Bei guter UntersuchungsqualitaÈt ist Pulmonalarterien bei Patienten mit von ¹Hampton-humpsª in der CT lie- das Auffinden von kontrastmittelum- Verdacht auf Pulmonalembolie hagen in der Literatur keine genauen spuÈlten Emboli v.a. in den zentralen ben gezeigt, daû die Spiral-CT eine Daten vor. Unsere Erfahrung ist Lungenarterien einfach. Schwierig- ausgezeichnete SensitivitaÈt und Speaber, daû man solche jedenfalls oÈfter, keiten bereiten oft Teilvolumenef- zifitaÈt fuÈr die Diagnost der akuten und beim gleichen Patienten haÈufiger fekte bzw. Anschnitte von perivasku- Pulmonalembolie aufweist. Die Zahfindet, als auf dem UÈbersichtsroÈnt- laÈrem Bindegewebe bzw. kleinen len sind in Tabelle 3 gegenuÈberge-

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a

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Abb.2a,b. ParenchymveraÈnderungen bei Pulmonalembolie: ¹Hampton-humpª in der Spia Axiale Schicht in HoÈhe der Unterlappenvenen, Lungenfenster: typische halbkugelige, mit ihrer Basis der Pleura aufsitzende Verdichtung, die zentral noch belu È ftetes Lungenparenchym erkennen la È ût, dorsobasal im rechten Unterlappen. b Korrespondierende

ral-CT.

multiplanare Rekonstruktion (MPR) schraÈg axial entlang des Abganges der rechten dorsobasalen Unterlappensegmentarterie, Weichteilfenster. Randsta È ndig kontrastmittelumspu È lter Embolus im Bereich des Abganges der dorsobasalen Unterlappensegmentarterie (gerader Pfeil), als Ursache der intrapulmonalen HaÈmorrhagie (¹Hampton-humpª) (gebogener Pfeil). Embolisches Material auch in der linken Unterlappenarterie (offener Pfeil)

gut eine SensitivitaÈt von nur 63 % und eine SpezifitaÈt von 89 %. Diese vergleichsweise schlechten Resultate sind z. T. dadurch bedingt, daû bei 4 von den 20 Patienten angiographisch lediglich kleine Emboli in subsegmentalen Arterien nachgewiesen wurden. Wurden diese subsegmentalen Emboli in der Auswertung nicht beru È cksichtigt, so verbesserten sich SensitivitaÈt und SpezifitaÈt auf 86 %

stellt. Goodman et al. [17] u È berpru È ften die Spiral-CT im Vergleich zur Pulmonalisangiographie bei 20 selektierten Patienten, bei welchen weder szintigraphisch noch klinisch eine eindeutige Diagnose hinsichtlich des Vorliegens einer Pulmonalembolie gestellt werden konnte und bei denen Beinvenenultraschalluntersuchungen negativ waren, und fand in diesem ¹ausgesucht schwierigenª Kranken-

Abb.3a±c.

Perivaskula È res Bindegewebe, keine Embolie.

a Am dorsalen Rand im Bereich

des Abganges der Mittellappenarterie ist eine flache weichteildichte Struktur (im Zentrum

des Fadenkreuzes, schwarzer Pfeil ) zu erkennen, die einem wandstaÈndigen Embolus vor-

b

c

taÈuscht. In den sagittalen ( ) und coronaren ( ) multiplanaren Rekonstruktion (MPR) zeigt sich kein Embolus, sondern extravaskula È res weichteildichtes Gewebe (Pfeilspitzen) in den Zwickeln zwischen Oberlappenarterie (*), Mittellappenarterie (gebogener Pfeil) und Unterlappenarterie (gerader Pfeil)

und 92 % (Tabelle 3). Goodman et al. [17] schlieûen, daû die Spiral-CT der klinischen und szintigraphischen Diagnose zwar u È berlegen ist, aber ± weil subsegmentale Embolien nicht sicher ausgeschlossen werden ko È nnen ± auf die Angiographie weiterhin nicht verzichtet werden kann. Die Tatsache, daû die Spiral-CT auf Niveau der Segmentarterien ihre methodische Grenze erreicht hat, ist unumstritten. In Hinblick auf die klinische Relevanz dieser technischen Limitation ist aber anzumerken, daû 1. subsegmentale Embolien in der PIOPED-Studie beispielsweise nur in 5,6 % der Patienten mit Pulmonalembolie vorgekommen sind [4]; 2. auch die Angiographie ist im Bereich der Subsegmentarterien schon deutlich weniger verla È ûlich als weiter zentral [26]; und 3. wird die klinische Relevanz von subsegmentalen Embolien in der Literatur uneinheitlich bewertet [20, 27, 28]. So liegen Hinweise dafu È r vor, daû bei Patienten ohne wesentliche kardiopulmonale Vorerkrankung, die eine subsegmentale Embolie erleiden und bei denen

b

a

c 493

C T D E R L U N G E. I Tabelle 3

SensitivitaÈt und SpezifitaÈt der Spiral-CT Angiographie zur Diagnose der Pulmonalembolie Remy-Jardin et al. [14] Rossum et al. [16] Goodman et al. [17] Goodman et al. [17] a b

n

SensitivitaÈt

SpezifitaÈt

(42) (32) (20) (20)

100 % 97 % 63 %a 86 %b

96 % 100 % 89 %a 92 %b

Unter BeruÈcksichtigung der subsegmentalen ArterienaÈste Bei VernachlaÈssigung der subsegmentalen ArterienaÈste

keine tiefe Venenthrombose nachweisbar ist, ohne erhoÈhtes Risiko auf eine Antikoagulanzientherapie verzichtet werden kann [27].

Klinische Einsetzbarkeit der Spiral-CT bei akuter Pulmonalembolie

Raumforderungen u. a. koÈnnen mit der Spiral-CT leicht erkannt werden. Auûerdem ist bei Patienten mit pulmonalen Vorerkrankungen die Beurteilung der V/Q-Szintigraphie oft schwierig, und nicht eindeutige Befunde sind bei diesen Patienten haÈufiger zu erwarten.

Der moÈgliche klinische Einsatz der Spiral-CT muû neben der diagnostischen Aussagekraft der Methode natuÈrlich auch die jeweiligen lokalen technischen und personellen Gegebenheiten beruÈcksichtigen. Die VerfuÈgbarkeit der anderen bildgebenden Methoden (V/Q-Szintigraphie, Angiographie) spielt ebenso eine Rolle wie die Zusammensetzung des zu untersuchenden Patientengutes (ambulant/stationaÈr, chirurgisch/internistisch). Eine einheitliche Empfehlung kann man aus den bisher publizierten Daten nicht ableiten. Folgende Szenarien sind deshalb als Beispiele einer Entwicklung zu verstehen, die eine Tendenz zu moÈglichst wenigen und nichtinvasiven diagnostischen Verfahren erkennen laÈût:

Spiral-CT ergaÈnzend zur Szintigraphie und Venenuntersuchung

Spiral-CT als erste bildgebende Untersuchungsmethode

Spiral-CT als fester Bestandteil eines diagnostischen Algorithmus

Die Spiral-CT nach dem ThoraxroÈntgen einzusetzen, erscheint uns prinzipiell dann sinnvoll, wenn bei einem Patienten neben dem mehr oder weniger dringenden Verdacht auf eine Pulmonalembolie auch andere thorakale Erkrankungen in die Differentialdiagnose einbezogen werden muÈssen, fuÈr welche die CT evtl. eine entscheidende Zusatzinformation liefern kann. Aortenaneurysmen,

An unserer Klinik hat die Spiral-CT aufgrund der VerfuÈgbarkeit rund um die Uhr und nicht zuletzt wegen der oÈrtlichen NaÈhe zur Abteilung fuÈr Notfallmedizin bereits ihren festen Platz im vorzugsweise nichtinvasiven diagnostischen Algorithmus dieser Abteilung [29]. Die Art und Reihenfolge der Untersuchungen richtet sich hier nach der EinschaÈtzung des klinischen Schweregrades (gering ±

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Die Spiral-CT ist nicht die ideale Untersuchung fuÈr Patienten mit einem nicht eindeutigen szintigraphischen Befund und mit einer negativen Beinvenenuntersuchung, da kleine subsegmentale Embolien nicht sicher ausgeschlossen werden koÈnnen [17]. Bei Patienten, denen eine Angiographie aus klinischen GruÈnden nicht zugemutet werden kann, oder bei Patienten, die eine Angiographie ablehnen, erscheint uns die DurchfuÈhrung einer Spiral-CT der Pulmonalarterien aber durchaus sinnvoll, da zumindest in einem Teil der Patienten eine Zusatzinformation zu erwarten ist.

submassiv ± massiv) einer suspizierten Pulmonalembolie: • So werden Patienten mit geringem Verdacht auf eine Pulmonalembolie zuerst der V/Q-Szintigraphie zugewiesen, um die hohe negative Voraussagewahrscheinlichkeit dieser Methode auszunuÈtzen. • Bei Patienten mit Verdacht auf eine submassive Pulmonalembolie wird primaÈr eine Spiral-CT der Pulmonalarterien durchgefuÈhrt. In der Spiral-CT positive Patienten werden umgehend behandelt, wobei das Ausmaû der Emboli in der Lungenstrombahn mitausschlaggebend fuÈr die Entscheidung zur Lysetherapie ist. • Patienten mit einer massiven Embolie werden nach echokardiographischer BestaÈtigung der Rechtsherzbelastung primaÈr behandelt, die Spiral-CT wird dann spaÈter zur Diagnosesicherung bzw. zur Therapiekontrolle eingesetzt.

Spiral-CT zur Verlaufskontrolle bei Pulmonalembolie Eine weitere AnwendungsmoÈglichkeit der Spiral-CT ist die Beurteilung des Ausmaûes einer Pulmonalembolie ± besonders in Hinblick auf Verlaufskontrollen unter Lysetherapie [30, 31]. Die Spiral-CT kommt hier im Gegensatz zu angiographischen Verlaufskontrolle ohne zentrale Venenpunktion aus. Da die Stelle der zentralen Venenpunktion die haÈufigste Lokalisation einer Blutungskomplikation unter Lysetherapie ist [32], ist das ein nicht unwesentlicher Vorteil.

Schluûfolgerungen Man kann heute davon ausgehen, daû die Spiral-CT eine hohe SensitivitaÈt und SpezifitaÈt sowie hohe positive und negative Voraussagewahrscheinlichkeit fuÈr die Diagnose einer Pulmonalembolie bis auf Ebene der Segmentarterien hat [20]. DaruÈber hinaus bietet die Spiral-CT auch exzellente diagnostische Information uÈber das Lungenparenchym und das Mediastinum. Die Spiral-CT hat gegen-

uÈber der V/Q-Szintigraphie den Vorteil, daû sie die Emboli in der Lungenstrombahn direkt darstellt und daû sie wesentlich spezifischer ist. Die SpiralCT ist der Angiographie im Nachweis von subsegmentalen Emboli unterlegen, ist aber vergleichsweise nicht (minimal) invasiv. Ein klinischer Einsatz der Methode liegt daher nahe, besonders in Anbetracht der Tatsache, daû der in der Literatur empfohlene Algorithmus (V/Q-Szintigraphie ± Venenultraschall ± Angiographie) in der Praxis aus welchen GruÈnden auch immer kaum angewendet wird. Eine endguÈltige Bewertung der Methode Spiral-CT fuÈr die Diagnose der akuten Pulmonalembolie v. a. auch in Hinblick auf die klinische Einsetzbarkeit bleibt aber vorerst abzuwarten. Erst kontrollierte Studien an ausreichend groûen Patientenkollektiven, die auch eine Analyse der therapeutischen und klinischen Konsequenzen fuÈr den einzelnen Patienten miteinbeziehen und die PraktikabilitaÈt der diagnostischen Verfahren mehr als bisher beruÈcksichtigen, koÈnnen als Entscheidungsgrundlagen fuÈr die Zukunft dienen.

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