Leitthema Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0508-5 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 Redaktion H. Polzer, München

Die distale tibiofibulare Syndesmose stabilisiert die Fibula in der Tibiainzisur und somit die Knöchelgabel. Verletzungen der Syndesmose treten bei 20–45 % der Malleolarfrakturen und 5–11 % der Sprunggelenkdistorsionen auf. Instabile Verletzungen können klinisch und radiologisch detektiert sowie durch das Einbringen einer oder mehrerer tibiofibularer Schrauben oder dynamischer Implantate operativ stabilisiert werden. Chronische Syndesmoseninstabilitäten resultieren aus einer nichtdiagnostizierten Instabilität oder Fehlreposition der Syndesmose und können eine posttraumatische Arthrose begünstigen.

Anatomie und Biomechanik Tibia und Fibula werden auf ganzer Länge durch einen straffen Bandapparat verbunden, der aus proximaler und distaler Syndesmose sowie der zwischen beiden Knochen aufgespannten Membrana interossea cruris gebildet wird. Unter dem Begriff Syndesmose wird meist der biomechanisch relevante, kräftige distale tibiofibulare Syndesmosenkomplex verstanden, der sich aus 5 Anteilen zusammensetzt: den Ligg. tibiofibularia anterius, posterius, interosseum, transversale sowie dem distal verstärkten Anteil der Membrana interossea [2, 30, 59].

Die distale tibiofibulare »Syndesmose wird durch 5 Ligamente gebildet Das vordere und das hintere Syndesmosenband entspringen den kräftig ausge-

S. Rammelt · E. Manke UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, Deutschland

Syndesmosenverletzungen

prägten Tuberculae anterius et posterius der lateralen Tibiaepiphyse und setzen an den korrespondierenden Tubercula der distalen Fibula an (. Abb. 1). Funktionell bedeutsame knöcherne Ausrisse der Syndesmose am Tuberculum anterius tibiae werden als „tubercule de Tillaux-Chaput“, Ausrisse am Tuberculum anterius fibulae als „Wagstaffe-Fragment“ bezeichnet. Ein Großteil des hinteren Syndesmosenbands setzt an der hinteren Tibiakante an. Frakturen der Tibiahinterkante sind allgemein – wenn auch historisch unkorrekt – unter dem Namen des „hinteren Volkmann-Dreieckes“ bekannt [2, 3, 14]. In die zwischen Tuberculae anterius et posterius tibiae befindliche Incisura fibularis tibiae passt sich die mediale Konvexität der distalen Fibula exakt ein. Die Tibiainzisur ist individuell unterschiedlich tief ausgeprägt [25, 29] und kann bei flacher oder geneigter Ausprägung während der Reposition der Fibula nach Syndesmosenverletzungen translatorische Fehlpositionen begünstigen [8]. Die absolute Tiefe der Tibiainzisur variiert zwischen 1,0 mm und 7,5 mm [25, 29]. In 97 % der Fälle liegt die distale Fibula entweder zentral oder im vorderen Anteil der Inzisur, sodass eine posteriore Translation der Fibula eine Fehlposition nahelegt [29]. Die durchschnittliche Differenz zwischen vorderer und hinterer Weite der Inzisur ist bei Männern mit 2,7 mm signifikant größer als bei Frauen (2,1 mm). Die Syndesmose erlaubt eine dreidimensionale Relativbewegung der distalen Fibula gegenüber der distalen Tibia bei allen Bewegungen des tibiotalaren Gelenks, die sich aus der unregelmäßigen Form des Talus und der schrägen Aus-

richtung der Achse des oberen Sprunggelenks ergeben [2, 22, 41, 45]. Im Rahmen des Verletzungsmechanismus führt eine forcierte Außenrotation des Talus in der Knöchelgabel bei maximal dorsalextendiertem proniertem Fuß zu einer Sprengung der Sprunggelenkgabel durch den breiteren hinteren Anteil der Talusrolle [14, 15]. Die Fasern der Syndesmose werden maximal angespannt und zerreißen schließlich. Hieraus erklärt sich die hohe Inzidenz von knöchernen oder ligamentären Syndesmosenverletzungen bei Malleolarfrakturen vom Pronations-Eversionsund Pronations-Abduktions-Typ nach Lauge-Hansen [9, 14, 41, 52]. Relevante Syndesmoseninstabilitäten bei Supinationsverletzungen werden entsprechend seltener gesehen [39].

Syndesmoseninstabilitäten »resultieren aus forcierter Außenrotation des Fußes gegen den Unterschenkel Auch die knöcherne Konfiguration der Syndesmosenregion scheint die Anfälligkeit für eine Ruptur zu beeinflussen. In einer jüngeren, vergleichenden Studie wiesen Patienten mit einer Syndesmosenverletzung bei hoher Fibulafraktur signifikant häufiger eine sehr flache oder retrovertierte Tibiainzisur sowie eine geringere Einstellung der distalen Fibula in die Inzisur auf als Patienten einer Vergleichsgruppe mit anderen Sprunggelenkpathologien [4, 7]. Eine relevante Instabilität der Syndesmose resultiert in mehreren biomechanischen Studien nach einer Durchtrennung Der Unfallchirurg

Leitthema

Abb. 1 9 Anatomisches Präparat eines Sprunggelenks mit den Bandanteilen der distalen tibiofibularen Syndesmose von anterior (a) und posterior (b): distaler Anteil der Membrana interossea cruris („interosseous membrane“, IOM), Lig. tibiofibulare anterior inferior („anterior inferior tibiofibular ligament“, AITFL), Lig. tibiofibulare posterior inferior („posterior inferior tibiofibular ligament“, PITFL), Lig. tibiofibulare transversum („transverse tibiofibular ligament“, TTFL). (Aus Rammelt und Obruba [47]; Foto: E. Elsner, Dresden)

IOM AITFL

a

PITFL TTFL

b

TCS TFO

a

ATF A

MCS

B

b

Abb. 2 8 Radiologische Landmarken im anteroposterioren/„mortise“ (a) und seitlichen (b) Strahlengang: tibiofibulare Überlappung („tibiofibular overlap“, TFO), ligne claire („tibiofibular clear space“, TCS), medialer Gelenkspalt („medial clear space“, MCS), vorderes tibiofibulares Intervall („anterior tibiofibular interval“ [ATF]), „anteroposterior tibiofibular ratio“ (APTF = A/B, [36]). (Aus Rammelt und Obruba [47])

Der Unfallchirurg

von mindestens 2 Komponenten, wobei insbesondere dem Lig. tibiofibulare interosseum eine wichtige Rolle zukommt [45].

Ätiologie Die Mehrzahl der akuten Verletzungen der distalen tibiofibularen Syndesmose ist durch Frakturen am oberen Sprunggelenk bedingt. Rein ligamentäre Verletzungen der distalen Syndesmose treten bei etwa 5–11 % aller Distorsionen auf. Je nach Quelle sind 23–45 % der Frakturen des oberen Sprunggelenks mit Verletzungen der distalen Syndesmose assoziiert [9, 13, 42, 47, 50, 51, 56, 60]. Bei den rein ligamentären Syndesmosenrupturen werden entsprechend der European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy – the Ankle and Foot Associates (ESSKAAFAS) aus dem Jahre 2015 stabile Verletzungen (meist eine isolierte Ruptur des Lig. tibiofibulare anterius) und instabile Verletzungen (mit latenter oder manifester Diastase) unterschieden [45, 54]. Zeitlich werden akute Syndesmosenverletzungen innerhalb von 6 Wochen nach einem Unfallereignis diagnostiziert und grenzen sich somit von subakuten (6 Wochen bis 6 Monate) und chronischen Verletzungen (nach 6 Monaten) ab [54]. Eine chronische Syndesmoseninsuffizienz resultiert regelhaft aus ungenügender Reposition bzw. nichterkannten und daher inadäquat stabilisierten akuten Syndesmosenrupturen mit manifester oder latenter Diastase. Dies kann sowohl nach isolierten Syndesmosenrupturen als auch nach Malleolarfrakturen mit Syndesmoseninstabilität auftreten. Genaue Zahlen für das Vorliegen einer chronischen Syndesmoseninstabilität liegen nicht vor. Klinische Studien zeigen jedoch signifikant schlechtere funktionelle Ergebnisse bei fehlerhafter Stellung der distalen Fibula in der Inzisur [48, 53, 56], wie dies u. a. Ovaska et al. nach einer Analyse von 5123 Sprunggelenkfrakturen beschrieben [38].

Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0508-5 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 S. Rammelt · E. Manke

Syndesmosenverletzungen Zusammenfassung Hintergrund. Verletzungen der distalen tibiofibularen Syndesmose sind häufig und sorgen in der klinischen Praxis immer wieder für Kontroversen. Ziel der Arbeit. Dieser Beitrag fasst den aktuellen Wissensstand über Syndesmoseninstabilitäten zusammen und zeigt Empfehlungen in der Behandlung von Syndesmosenverletzungen auf. Material und Methoden. Auswertung der aktuellen Literatur hinsichtlich Anatomie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie von Syndesmosenverletzungen. Ergebnisse. Stabile rein ligamentäre Verletzungen können frühfunktionell mittels Physiotherapie behandelt werden. Relevante Instabilitäten der Syndesmose resultieren aus

einer Ruptur von mindestens 2 Ligamenten und müssen operativ stabilisiert werden. Instabile Syndesmosenrupturen sind häufig mit knöchernen Avulsionen oder Malleolarfrakturen assoziiert. Zur anatomischen Reposition der distalen Fibula in der Inzisur der distalen Tibia und stabilen Fixation werden bevorzugt eine oder mehrere tibiofibulare Schrauben eingebracht. Alternativ werden biodegradierbare oder flexible Implantate verwendet. Es besteht keine einheitliche Meinung in der Literatur über die Dauer der Fixierung. Schrauben und flexible Implantate, die Beschwerden verursachen, müssen entfernt werden. Die häufigste Komplikation ist die Fehlreposition, die sich durch direkte intraoperative Visualisierung

und 3D-Darstellung minimieren lässt. Weitere Komplikationen sind Materialversagen, Verwachsungen, tibiofibulare Synostosen, chronische Instabilität und posttraumatische Arthrose. Schlussfolgerung. Wichtigste Prognosefaktoren nach instabilen Verletzungen der distalen tibiofibularen Syndesmose mit oder ohne Fraktur sind die anatomische, stabile Wiederherstellung der Knöchelgabel und die Einpassung der distalen Fibula in die Tibiainzisur.

a latent or frank tibiofibular diastasis and can be treated with an extended protocol of physiotherapy. Relevant instability of the syndesmosis with diastasis results from rupture of two or more ligaments and requires surgical stabilization. Syndesmotic disruptions are commonly associated with bony avulsions or malleolar fractures. Treatment consists of anatomic reduction of the distal fibula into the corresponding incisura of the distal tibia and stable fixation. The proposed means of fixation are one or more tibiofibular screws or suture button implants. There is no consensus on how long to maintain fixation. Both syndesmotic screws and suture buttons need to be removed if symptomatic. The

most frequent complication is syndesmotic malreduction and can be minimized with direct visualization and intraoperative 3D scanning. Other complications include hardware failure, adhesions, heterotopic ossification, tibiofibular synostosis, chronic instability and posttraumatic arthritis. Conclusion. The single most important prognostic factor after unstable injury of the distal tibiofibular syndesmosis with or without fracture is the anatomic reduction of the distal fibula and fitting into the tibial incisura.

Schlüsselwörter Sprunggelenk · Instabilität · Ligamentäre Knöchelverletzungen · Ruptur · Fixierung

Syndesmosis injuries at the ankle Abstract Background. Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis are frequent and continue to generate controversy due to an extensive range of diagnostic techniques and therapeutic options. Objective. The aim of this review is to summarize the current knowledge on syndesmotic instability and to present some recommendations for the clinical practice for acute an chronic injuries. Material and methods. Analysis of the current literature concerning the anatomy, etiology, diagnostics and treatment of syndesmosis injuries. Results. Purely ligamentous injuries (high ankle sprains) are not associated with

Diagnose Klinische Diagnostik Akute Syndesmosenrupturen präsentieren sich klinisch mit Schmerzen über dem anterolateralen Aspekt des oberen Sprunggelenks, die sich auf Druck und forcierte Dorsalextension des Fußes verstärken. Die Abgrenzung gegenüber den häufigen Läsionen des lateralen Kollateralbandapparats gelingt bereits mithilfe klinischer Tests, wie dem Frick-Test (Außenrotation des Fußes gegen den fixierten Unterschenkel), dem Cotton-Test

(Translation des Talus von medial nach lateral mit erhöhter Beweglichkeit gegen den fixierten Unterschenkel) und dem Wadenkompressionstest (Kompression der Fibula gegen die Tibia im mittleren Wadendrittel), die einen Schmerz auf Höhe der Syndesmosenregion auslösen [6, 14, 15]. Allerdings ist die Aussagekraft dieser Tests aufgrund der Schmerzen bei begleitender Fraktur infrage zu stellen. Trotz der zahlreichen genannten klinischen Tests wird eine Syndesmosenverletzung in bis zu 20 % der Fälle bei Erstvorstellung nicht erkannt [54].

Keywords Ankle · Instability · Ankle sprains · Rupture · Fixation

Bei chronischen Syndesmosenverletzungen werden häufig belastungsabhängige, dumpfe Schmerzen im gesamten oberen Sprunggelenk, eine eingeschränkte Dorsalextension und ein subjektives Instabilitätsgefühl („giving way“) beklagt [58]. Die klinischen Tests wie Außenrotations- (Frick-Test) und Wadenkompressionstest sind nicht so eindeutig wie bei akuter Syndesmosenruptur.

Bildgebende Diagnostik Die radiologische Diagnostik umfasst konventionelle Standardaufnahmen des Der Unfallchirurg

Leitthema

Abb. 3 8 Klinischer Aspekt bei Syndesmosenruptur mit Schwellung über der medialen (a) und lateralen (b) Knöchelregion und abgesunkenem inframalleolarem Hämatom (39-jähriger Mann nach Verdrehtrauma auf glattem Untergrund)

sen werden, um zwischen einer stabilen (meist isolierte Ruptur des Lig. tibiofibulare anterius) und einer instabilen Verletzung unterscheiden zu können (. Abb. 3, 4 und 5). Die dynamische Untersuchung erfolgt unter dem Bildwandler, wobei der distale Unterschenkel gegen den Fuß bei 90°-Dorsalflexion nach lateral gedrückt bzw. außenrotiert wird. Eine sichtbare Erweiterung des TCS bzw. MCS von 2 mm im Seitenvergleich weist auf eine instabile Verletzung hin [14, 45].

Hinweisend auf eine »Syndesmoseninstabilität sind ein MCS >4 mm und ein TCS >6 mm

Abb. 4 8 Standardröntgenaufnahmen des Patienten aus . Abb. 3 zeigen keine knöchernen Verletzungen, jedoch einen erweiterten medialen Gelenkspalt und angedeuteten Lateralversatz des Talus. Allerdings wurden die Aufnahmen im Liegen angefertigt und somit befand sich der Fuß spontan in Plantarflektion, sodass sich der schmalere, dorsale Anteil des Talus in der Knöchelgabel einstellte

verletzten oberen Sprunggelenks im lateralen und anteroposterioren Strahlengang mit 15- bis 20°-Innenrotation des Unterschenkels („mortise view“). In letztgenannter Projektion misst der Syndesmosenspalt der „ligne claire“ nach Chaput („tibiofibular clear space“, TCS) im Normalfall weniger als 6 mm (. Abb. 2). Die Überlappung des Tuberculum anterius tibiae mit der Fibula („tibiofibular overlap“, TFO) beträgt in Der Unfallchirurg

dieser Projektion mindestens 1 mm. Die mediale Gelenkspaltweite („medial clear space“, MCS) wird mit weniger als 4 mm bemessen [52, 55]. Ein größerer Abstand der medialen Gelenkspaltweite kann auf eine zusätzliche Verletzung des Lig. deltoideum hinweisen [14]. Bei nichterkennbarer manifester Diastase in den Standardaufnahmen, aber verdächtigen klinischen Symptomen, muss eine latente Diastase ausgeschlos-

Im Fall von chronischen Syndesmosenverletzungen werden Belastungsaufnahmen der oberen Sprunggelenke im Seitenvergleich beim stehenden Patienten durchgeführt. Die radiologischen Parameter (TCS, MCS) entsprechen denjenigen bei akuter Syndesmosenruptur. Im Zweifelsfall können standardisierte gehaltene Aufnahmen im Halteapparat angefertigt werden [20]. Bei grenzwertigen Befunden, einer Kombination aus knöchernen und ligamentären Läsionen bzw. zur Planung der operativen Syndesmosenstabilisierung nach akuten Verletzungen ist eine CT angezeigt, die zur Detektion von Rotations- und Translationsfehlstellungen sowie von Frakturen der Tibiahinterkante mit Syndesmosenbeteiligung der distalen Fibula beiträgt [45, 52]. Bei chronischen Verletzungen kann die CT zur Darstellung knöcherner Fehlstellungen, fehlverheilter knöcherner Syndesmosenausrisse und posttraumatischen Arthrosen beitragen. Dabei ist darauf zu achten, dass die CT-Schnitte auf beiden Seiten in exakt derselben Höhe angefertigt werden. Eine Seitendifferenz von 2 mm und mehr ist pathognomonisch für eine Syndesmoseninsuffizienz [59]. In der Literatur sind zahlreiche CT-diagnostische Methoden zur Identifikation eines subluxierten oder fehlreponierten tibiofibularen Gelenks beschrieben. Nach Gifford und Lutz kann die tibiofibulare Linie als Tangente an der anterolateralen Fläche der Fibula zum

TCS

TCS

genüber der offenen Reposition ein erhebliches Risiko der Fehlstellung der distalen Fibula auf. Die Rate der Fehlreposition nach offenem Vorgehen beträgt unter 15 % [30, 33, 40, 50]. Das Standardverfahren ist die Implantation von (einer bis) 2 tibiofibularen Stellschrauben [23, 45, 55, 61]. Alternativ kommt die Fixierung mit einem biodegradierbaren (resorbierbare Schraube) oder flexiblen Implantat („suture button“, z. B. TightRope ; Fa. Arthrex, Naples, FL, USA) in Betracht [9, 11, 26, 45]. Diese Implantate weisen biomechanisch in mehreren Studien eine vergleichbare Stabilität und klinisch vergleichbare kurz- und mittelfristige Resultate wie die Stellschraubenfixierung auf [27, 35]. Neuere vergleichende Untersuchungen, einschließlich dreier prospektiv-randomisierter Studien, zeigten sogar einen signifikanten Vorteil der flexiblen Implantate gegenüber der konventionellen Schraubenfixation hinsichtlich der Redislokationsrate und der kurzfristigen klinischen Ergebnisse [1, 27, 28, 52].

®

MCS

MCS a

b

Abb. 5 8 Bildwandleraufnahmen ohne (a) und mit Außenrotationsstress (b) in Neutralstellung des Fußes belegen eine latente Diastase und somit relevante Syndesmoseninstabilität. Beachte die Erweiterung der ligne claire (TCS) und des medialen Gelenkspalts (MCS) bei Außenrotation des Fußes gegen den fixierten Unterschenkel (derselbe Patient wie in . Abb. 3 und 4)

anterolateralen Tuberculum der Tibia zu Hilfe genommen werden. Ein Versatz nach vorn („anterior shift“) von mehr als 2 mm weist auf eine Syndesmosenverletzung bzw. auf eine postoperative Fehlreposition hin [19]. Aufgrund der hohen interindividuellen, aber geringen intraindividuellen Varianz sollten die Aufnahmen im Seitenvergleich erfolgen [29, 34]. Die MRT hat in verschiedenen Untersuchungen eine Spezifität und eine Sensitivität bei akuten und chronischen Syndesmosenverletzungen zwischen 90 und 100 % [21]. Dennoch ist ihre Aussagekraft hinsichtlich einer Instabilität eingeschränkt, da sie keine dynamische Beurteilung des distalen tibiofibularen Bandkomplexes erlaubt. Sie kommtam ehesten bei unklaren Befunden und ungewöhnlichen Verletzungsmustern zur Anwendung [47, 52].

Therapie Konservative Therapie Stabile Verletzungen, wie reine Distorsionen („high ankle sprains“) oder isolierte Rupturen des vorderen Syndesmosenbands, werden konservativ-funktionell in einer Knöchelorthese oder einem Spezialschuh ausbehandelt [47, 61]. Die Dauer der Ruhigstellung wird zwischen einer und 3 Wochen angege-

ben [54]. Es folgt die aktive Rehabilitation zur Wiedererlangung der Beweglichkeit und zur Kräftigung der Muskulatur. Leistungssportler wenden spezielle Programme mit neuromuskulärem Training und Belastungen, die für den ausgeübten Sport spezifisch sind, an [58]. Auch die Injektionstherapie mit Kortikosteroiden oder plättchenreichem Plasma (PRP) zeigte in kleineren Studien Erfolge bei Sportlern mit einem frühzeitigen Wiederaufnehmen der sportlichen Aktivität [14].

Operative Therapie akuter Syndesmosenverletzungen Beim Vorliegen einer manifesten oder latenten Diastase der TCS von mehr als 6 mm bzw. mehr als 2 mm im Seitenvergleich muss von mindestens 2 rupturierten Syndesmosenbändern ausgegangen werden. In diesen Fällen ist die operative Stabilisierung indiziert [41, 47, 55]. Akute instabile Syndesmosenrupturen mit manifester oder latenter Diastase, einschließlich MaisonneuveVerletzungen, werden vorzugsweise offen reponiert und stabilisiert. Ziel der Operation ist die anatomische Reposition der Fibula mit Wiederherstellung der Länge, Ausrichtung und Rotation [14, 47]. Die geschlossene Reposition und Stellschraubenplatzierung weisen ge-

Reposition »der DieFibulaanatomische mit wiederhergestellter Länge, Ausrichtung und Rotation ist Ziel der Operation Zur Reposition wird die Syndesmosenregion über einen kleinen lateralen oder anterolateralen Zugang dargestellt sowie von eingeschlagenen Kapsel- und Bandanteilen bzw. knöchernen Avulsionen befreit. Die Länge der Fibula wird bei Frakturen, einschließlich MaisonneuveVerletzungen, durch direkten Zug mit einer Repositionszange nach distal wiederhergestellt. Als radiologischer Anhaltspunkt für die korrekte Fibulalänge dienen ihre knöcherne Ausziehung auf Höhe der distalen Gelenkfläche der Tibia („WeberNase“) sowie die Einpassung der Fibulaspitze auf einem Radius mit dem Processus fibularis tali („Weber-Kreis“, [55]). Als klinischer Anhaltspunkt für die Einpassung der distalen Fibula in die Inzisur dient die Ausrichtung von Tuberculum anterius der Tibia und der Fibula auf einer Linie [47].

Der Unfallchirurg

Leitthema

Abb. 6 8 a Intraoperativer Aspekt mit Darstellung des vom Tuberculum anterius der Tibia abgelösten vorderen Syndesmosenbands. b,c Unter direkter Sicht und Bildwandlerkontrolle erfolgen die Reposition mit aufgesetzter Zange und die temporäre Kirschner-Draht-Fixierung (derselbe Patient wie in . Abb. 3, 4 und 5)

besteht die Gefahr der fehlerhaften Einpassung der Fibula in die Inzisur, da die Tibia weiter proximal eine konkave Kortikalis aufweist. Zudem kann es zu einer Valgisierung der elastischen und sich nach proximal verjüngenden Fibula kommen.

Entscheidend für das »Ergebnis ist die exakte Reposition der distalen Fibula in die Tibiainzisur Abb. 7a,b 8 Nach Verifizierung des korrekten Repositionsergebnisses werden 2 Stellschrauben implantiert (derselbe Patient wie in . Abb. 3, 4, 5 und 6)

Eine geschwungene, übergreifende Repositionszange wird dann exakt in Sprunggelenkebene in Stellung gebracht (. Abb. 6), d. h. von der Tibia- zur Fibulaspitze, sodass das Risiko einer Fehlreposition durch eine Platzierung schräg zur physiologischen Achse vermieden wird [14, 43, 44]. Auf die Platzierung der Repositionszange in anatomischer Neutralposition ist unbedingt zu achten, da bereits Abweichungen von 15° bzw. 30° zur tibiofibularen Ebene eine Fehlreposition begünstigen [33, 52]. Medial sollte die Repositionszange im vorderen Drittel der Tibia in der Sagittalebene angesetzt werden, um eine annähernd anatomische Translation der Fibula zu erreichen [10]. Anatomische Variationen wie eine sehr flache oder stark geneigte Der Unfallchirurg

Inzisur sollten bei der Reposition beachtet werden, um eine translatorische Fehlstellung zu vermeiden [8]. Nach temporärer Kirschner-DrahtFixierung wird die definitive Stabilisierung mit 2 Stellschrauben vorgenommen, falls keine weiteren Implantate eingebracht werden (. Abb. 7). Die Stellschrauben sollten exakt in einem Winkel von 25° bis 30° zur Koronarebene leicht divergierend zueinander eingebracht werden und im Abstand von 1 cm bis 4 cm, ausgehend vom tibiotalaren Gelenkspalt, zu liegen kommen [54, 57]. Die exakte Lokalisation der Schrauben in diesem Intervall hat keinen Effekt auf das radiologische oder das klinische Ergebnis [50]. Werden die Schrauben jedoch weiter proximal eingebracht,

Beim Einbringen eines flexiblen Implantats wird der erste Bohrkanal ebenfalls entlang der Achse des oberen Sprunggelenks auf gleicher Höhe wie die Stellschraube angelegt [28]. Soll ein zweites Implantat inseriert werden, sollten die Bohrkanäle leicht divergieren, um eine höhere Stabilität zu erzielen. Sofern eine Malleolarfraktur vorliegt, genügt die Fixierung der Syndesmose mit einer Stellschraube bzw. flexiblem Implantat nach erfolgter Osteosynthese der Malleolen und ggf. nach Stabilitätsprüfung der Syndesmose mithilfe des Hakenzugs nach dorsolateral bzw. des intraoperativ durchgeführten Außenrotationstests [11, 23]. Die Refixierung knöcherner Syndesmosenausrisse an Tuberculum anterius (Tubercule de Tillaux-Chaput) oder am Tuberculum posterius („hinteres Volk-

Abb. 8 8 Die postoperative CT-Kontrolle zeigt eine seitengleiche knöcherne Konfiguration des oberen Sprunggelenks ohne anteroposteriore Translation, Achsenabweichung oder Rotation (derselbe Patient wie in . Abb. 3, 4, 5, 6 und 7)

Abb. 9 8 Eine zunehmend verwendete Alternative zur Stellschraube stellen flexible Implantate dar (im Beispiel: TightRope , Fa. Arthrex, Naples, FL, USA). Analog zu den Stellschrauben werden 2 Implantate für die ligamentäre Syndesmosenverletzung (a) und ein Implantat in Verbindung mit der Fibulaosteosynthese bei Luxationsfrakturen (b) empfohlen. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Arthrex, München)

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mann-Dreieck“, eigentlich „Earle-Fragment“) der Tibia dient nicht nur der knöchernen Stabilisierung der distalen tibiofibularen Syndesmose, sondern auch der Wiederherstellung der Integrität der Tibiainzisur. Somit wird eine anatomische Reposition der distalen Fibula in die Inzisur erst ermöglicht [4]. Die korrekte Stellung der Fibula in der Inzisur wird mithilfe der intraoperativen 3D-bildgebenden Untersuchung oder der postoperativen CT kontrolliert (. Abb. 8), um bei relevanter Fehlstellung von mehr als 2 mm oder einer Fehlrotation von 5° bis 15° eine frühe Korrektur vornehmen zu können [17, 45, 48, 53]. Zahlreiche biomechanische Studien haben keine Unterschiede ergeben, zwischen Stellschrauben verschiedener Größe bzw. Durchmesser (3,5 mm vs. 4,5 mm), Zahl der Stellschrauben, trivs. quadrokortikalen, Titan vs. Stahl oder bioresorbierbare Schrauben bzw. Stellschraube vs. flexiblem Implantat (. Abb. 9; [9, 45, 50, 54]). Entscheidend für das Ergebnis ist die exakte Reposition der distalen Fibula in die Tibiainzisur, die vor der Fixierung erfolgen muss, um Fehlrepositionen und Der Unfallchirurg

Leitthema somit ein schlechtes funktionelles Ergebnis mit der Gefahr einer posttraumatischen Arthrose und chronischen Syndesmoseninstabilität zu vermeiden [30, 52].

Nachbehandlung Nach Einbringung einer Stellschraube wird die Teilbelastung für mindestens 6 Wochen im Cast oder im Spezialschuh bis zur ihrer Entfernung empfohlen, die in Lokalanästhesie erfolgen kann. Eine vorzeitige Entfernung der Stellschraube vor Ablauf von 6 Wochen sollte vermieden werden, da eine stabile Ausheilung der Syndesmose in diesem Zeitraum nicht zu erwarten ist [50]. Vor allem in den Vereinigten Staaten wird die Stellschraube für 3 bis 9 Monate oder permanent belassen und die Vollbelastung nach Frakturheilung erlaubt. Der zu erwartende Schraubenbruch bzw. eine Auslockerung konnte in vergleichenden Studien sogar ein besseres Behandlungsergebnis zeigen, was mit der Wiederherstellung der physiologische Beweglichkeit zwischen Fibula und Tibia zu erklären ist [9, 31, 50, 54]. Gemäß der aktuellen Studienlage ist daher eine Stellschraubenentfernung nicht unbedingt erforderlich, vergleichende prospektive Studien liegen hierzu jedoch noch nicht vor [12]. Ein potenzieller Vorteil der Verwendung von biodegradierbaren oder flexiblen Implantaten ist die fehlende Notwendigkeit der Implantatentfernung; nachteilig ist der höhere Preis. Allerdings ist auch bei Verwendung flexibler Implantate in ca. 16 % der Fälle aufgrund einer lokalen Irritation, Infektion oder Auslockerung eine Implantatentfernung erforderlich [9, 11, 54].

Ergebnisse Wichtigste und einzige durch mehrere Studien belegte Prognosefaktoren der operativen Stabilisierung von relevanten Syndesmosenverletzungen sind die korrekte Reposition der distalen Fibula in die Tibiainzisur und die Wiederherstellung des physiologischen TCS [45, 47, 48, 53, 56]. Dies ist unabhängig vom verwendeten Implantat [35]. Ungünstige Prognosefaktoren, die vom Behandler allerdings kaum zu beeinflussen sind, Der Unfallchirurg

stellen offene Verletzungen, Übergewicht und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus dar [47]. Die Literatur hierzu stützt sich jedoch v. a. auf Syndesmosenverletzungen im Zusammenhang mit Malleolarfrakturen; belastbare Zahlen zu isolierten Syndesmosenverletzungen liegen nicht vor.

Komplikationsmanagement Die Fehlreposition der distalen Fibula in die Tibiainzisur ist der häufigste Grund für eine Revisionsoperation nach Versorgung von Sprunggelenkverletzungen [38]. Die Rate der Fehlrepositionen anhand postoperativer oder intraoperativer 3D-Darstellung nach scheinbar exakter Reposition im 2D-Bild wird in verschiedenen Studien mit bis zu 50 % angegeben [17, 18, 30, 33, 45, 48, 53]. Bei der operativen Versorgung von Pronationsfrakturen fand sich in einer vergleichenden Studie eine signifikant höhere Rate an Fehlrepositionen als bei der Versorgung von Supinationsverletzungen (40 % vs. 18 %); dies wurde u. a. auf die zusätzliche Syndesmoseninstabilität bei Pronationsverletzungen zurückgeführt [49]. Bei relevanter Fehlstellung (Lateralversatz, Diastase, Verkürzung) der distalen Fibula von mehr als 2 mm oder einer Fehlrotation von 5° bis 15° (anhand biomechanischer bzw. klinischer Studien) ist eine frühe Korrektur zur Vermeidung einer chronischen Syndesmoseninsuffizienz indiziert [17, 45, 48, 53]. Heineck et al. zeigten an einem Kadavermodell, dass eine sekundäre Korrektur reproduzierbar mit einer minimalen Fehlerspanne von 1,9° Rotation und 1,5 mm Translation möglich ist, wenn die Deformität mit Kirschner-Drähten anhand der vorherigen CT-Analyse markiert wurde [24]. Gelegentlich finden sich aufgrund des durchgemachten Weichteiltraumas intraartikuläre Verwachsungen, die von der vernarbten Syndesmose ausgehen. Eine arthroskopische Gelenkrevision mit Arthrolyse ist bei persistierenden Schmerzen im oberen Sprunggelenk mit Bewegungseinschränkung jedoch ohne Instabilität nach abgelaufener Syndesmosenläsion indiziert und führt häufig zu einer Beschwerdeminderung [21, 36].

Bei subakuter manifester Instabilität (6 Wochen bis 6 Monate nach der Verletzung)werdendie sekundäre geschlossene Reposition und die Stellschraubenplatzierung, mit oder ohne arthroskopische Gelenkrevision, praktiziert [22]. Alternativ können flexible Implantate eingesetzt und in situ belassen werden. Fehlverheilte knöcherne Syndesmosenausrisse sollten mobilisiert, reponiert und knöchern refixiert werden, um sowohl die Tibiainzisur als auch die Syndesmosenstabilität wiederherzustellen. Eine knöcherne Reinsertion des elongierten Lig. tibiofibulare anterius mit Knochenblock, wie von Beumer et al. [5] beschrieben, ist bei fehlverheilten knöchernen Ausrissen der vorderen Syndesmose (Tubercule de Tillaux-Chaput bzw. Wagstaffe-Fragment) sinnvoll, bei denen die korrekte Einstellung der Fibula in die Inzisur verhindert wird [47]. In analoger Weise stellt die Korrekturosteotomie der Tibiahinterkante den hinteren Anteil der Inzisur und die korrekte Spannung der hinteren Syndesmose wieder her [62]. Auch die klassische Fehlstellung nach Sprunggelenkfrakturen –Verkürzung, Außenrotation und Lateralisierung der distalen Fibula – führt zu einer manifesten Gabelinstabilität [55]. Durch die suprasyndesmale Verlängerungsosteotomie der Fibula kommt es zu einer Wiederherstellung des Gabelschlusses und einer Straffung des vernarbten Syndesmosengewebes, sodass in vielen Fällen keine separate Syndesmosenstabilisierung erforderlich wird [32, 46, 47]. Liegt eine manifeste ligamentäre Instabilität vor, die keiner knöchernen Korrektur zugänglich ist, kommt eine anatomische Bandplastik infrage. Mithilfe distal gestielter, halber M.-peronaeus-longus-Sehne kann die anatomische Dreipunktfixation der Fibula in der Tibiainzisur wiederhergestellt werden. Mit dieser Methode konnten mehrheitlich gute Ergebnisse bei deutlicher Beschwerdereduktion verzeichnet werden, insbesondere profitieren aktive Patienten mit guter Compliance und fehlender bis geringgradiger Arthrose im oberen Sprunggelenk [20, 45]. NebenderWiederherstellung derSyndesmosenstabilität muss bei begleitenden Fehlstellungen der distalen Fibula

auf eine Wiederherstellung der knöchernen Kongruenz der Malleolen geachtet werden. Somit kann zusätzlich zur Bandplastik eine Korrekturosteotomie der distalen Fibula indiziert sein [20, 47]. In einer kleinen Serie berichteten Olson et al. [37] über eine erfolgreiche distale tibiofibulare Arthrodese, wobei Patienten die unphysiologische Restriktion der normalen dreidimensionalen Bewegung der Fibula gegen die Tibia [41] besser tolerierten als die zuvor bestehende chronische Syndesmoseninstabilität. Auf der anderen Seite finden sich vereinzelte Berichte zu symptomatischen tibiofibularen Synostosen. In diesen Fällen wird die Resektion empfohlen [50].

Fazit für die Praxis 4 Der distale tibiofibulare Syndesmo-

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senkomplex ist für die dynamische Stabilisierung der Knöchelgabel und somit für die Funktion des oberen Sprunggelenks von entscheidender Bedeutung. Bei manifester Syndesmoseninsuffizienz ist der MCS >4 mm bzw. der TCS >6 mm erweitert. Latente Diastasen werden dynamisch unter Bildwandlerkontrolle detektiert. Die Indikation zur CT beider Sprunggelenke sollte bei unklaren Befunden großzügig gestellt werden. Bei Schnittführung in gleicher Höhe ist eine Seitendifferenz ≥2 mm pathognomonisch. Nach stabilen Verletzungen oder isolierten Rupturen des vorderen Syndesmosenbands werden das Tragen einer Knöchelorthese oder eines Spezialschuhs für eine bis 3 Wochen und intensive Physiotherapie empfohlen. Instabile Verletzungen mit Diastase stellen eine Indikation für die offene Reposition und Stabilisierung dar. Die direkte Refixierung knöcherner Syndesmosenausrisse gestattet die knöcherne Ausheilung und trägt zur Wiederherstellung der Anatomie der Tibiainzisur bei. Eine intraoperative 3D-bildgebende Untersuchung oder die postoperative CT dient dem Ausschluss relevanter

Fehlstellung oder Fehlrotation der Fibula. 4 Nach Stellschraubenimplantation ist eine Teilbelastung von 6 Wochen angeraten. Die Notwendigkeit der Stellschraubenentfernung ist nicht belegt. Vergleichbare und z. T. bessere Ergebnisse lassen sich mit flexiblen Implantaten erzielen. 4 Prognostisch entscheidend ist die anatomische, stabile Wiederherstellung der Knöchelgabel mit korrekter Länge, Rotation und Einstellung der distalen Fibula in die Tibiainzisur.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. S. Rammelt UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, Deutschland [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Rammelt und E. Manke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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