22. JAHRGANG HEFT3 / 1990
/?:,
Acta Chirurgica Austriaca 31. Tagung der Osterreichischen Gesellschaft for Chirurgie und ihrer assoziierten Fachgesellschaften W i e n , 14. b i s 16. J u n i 1 9 9 0 H e r a u s g e b e r : E. Wolner u n d A. Laczkovics
Begriindet y o n P. Fuchsig und der Osterreichischen Gesellschaft f i i r C h i r u r g i e . Herausgegeben vonder Blackwell-MZV, Medizinischen Zeitschriftenverlagsgesellschaft m. b. H. Offizielles Organ der reichischen
OsterGeseilschaft fiir
Chirurgie und tier assoziierten Fachgesellschaften. Redaktion: Prof. Dr. F. Helmer, Wien, Prof. Dr. F. Piza, Wien, Prof. Dr. K. Meissner, Tamsweg, alle: A-1238 Wien, Feldgasse 13 Tel. (0222) 889 36 46, 889 36 47
Anschriftdes Verlages: Blackwell-MZV, Medizinische Zeitschriftenverlagsgesellschaft m. b. H., Zustandig fi.irden Schriftverkehr in allen geschfiftlichen Angelegenheiten: Gabriele Hollinek; alle A- 1238 Wien, Feldgasse 13, Tel. (0222) 889 36 46-DW 23, 889 36 47-DW 23, 88 91 903-DW 23, Telefax: 889 36 47 24
Inhaltsverzeichnis
( z ~ l = Vortragsnummer)
Funktionelle StOrungen des Beckenbodens und des Enddarms Hauptsitzung ............................................................................................. Freie Vortr~ige I ......................................................................................... Freie Vortrfige II .......................................................................................
1- 7 8- 14 15- 21
Die Arteriosklerose als multilokulfire Erkrankung ......................................
22- 32
Entscheidungsfindung bei der Behandlung der Lebermetastasen I Freie Vortrage I .........................................................................................
33- 39
Entscheidungsfindung bei der Behandlung der Lebermetastasen II Freie Vortrage II .......................................................................................
40- 49
Fortbildung medizinisch-technischer Assistenten und des Pflegepersonals I Nieren- und Lebertransplantation .............................................................
50- 55
Fortbildung medizinisch-technischerAssistenten und des Pflcgepersonals II Herz- und Lungentransplantation .............................................................
56- 61
Experimentelles Forum I ............................................................................... Forschungsdidaktik - Knochen - Gelenk ................................................ Experimentelles Forum II ............................................................................. Herz - Transplantation - Datenverarbeitung ............................................
69- 74
Rezidiv und Metastasen des Schilddrtisenkarzinoms Freie VorW,ige I ......................................................................................... Freie Vortrfige II ............................................................................. ..........
75- 82 83- 89
Entscheidungsfindungbei tier frischen Vcrletzung am kraniofazialen Ubergang: Anatomie und Diagnostik ...............................................................
62- 68
90- 99
Mediastinaltumore - Myasthenie - Achalasie .............................................
100-107
Das kleinzellige Bronchuskarzinom ............................................................
108-115
Entscheidungsfindung bei der Behandlung des Brustkrebses .....................
116-119
WissenschaftlicherBeirat:
Entscheidungshilfe bei der Behandlung des kolorektalen Karzinoms ........
120-127
H. Br~cke, H. Denck, E. Diemath, R. Fries, R. Hiiring, H. Kuderna, M. Marberger, J. Poigenfiirst, P. Wurnig
Entscheidungsfindung bei der Behandlung des kolorektalen Karzinoms .... 128-130 Chirurgie 2000 - Trends in der chirurgischen Forschung Hauptsitzung .............................................................................................
131-142
Wandel der Gallensteinchirurgie Freie Vortr/age I .......................................................................................... Freie Vortr~ge I1 .......................................................................................
143-152 153-162
Folgesch~,den nach Schenkelhalsfrakturen 1 Freie Vortr~ge I .........................................................................................
163-170
Inhaltsverzeichnis (z~l =
Vortragsnummer)
Folgeschaden nach Schenkelhalsfrakturen II Frcie Vortrfige II .........................................................................................
171-180
Fortbildung fiJr medizinisch-technischc Assistenten und Pflegepersonal III Stomatherapie - Atemschrittmacher ..........................................................
181-185
Experimentelles Forum III Milz - Tumor ...............................................................................................
186--191
Experimentelles Forum IV Herz - Gef~g - Nerv ....................................................................................
192-196
Entscheidungshilfe bei der Behandlung des Gastrointestinaltrakts I Freic Vortrage I ...........................................................................................
197-203
Entscheidungshilfe bei der Behandlung des Gastrointestinaltrakts II Freie Vortr~ge II .........................................................................................
204-210
Entscheidungsfindung bei der frischcn Verletzung am kraniofazialen Obergang: Therapeutische Strategien ................................................................
211-226
Entscheidungsfindung bei EntziJndungen und Tumoren der Bauchspeicheldrtise ............................................................................................................
227-234
Die m~nnliche Harnr~hre beim Kind .............................................................
23:5-247
Wandel der Gallensteinchirurgie im Lichte intcrventionellcr Eingriffe Hauptsitzung ...............................................................................................
248-257
Chronische Gelenksch~den im Bereich der Hand Freie v o r t r a g e III ........................................................................................
258-264
Entscheidungsfindung in der Koronarchirurgie ............................................
265-273
Entscheidungsfindung in der Chirurgie der tlerzklappenerkrankung ...........
274-280
Experimentelles Forum V SpeiserOhre - Magen ..................................................................................
28 1-287
Experimentelles Forum VI Leber - Bauchspeir
- Darm ..........................................................
288-294
Posters~tzung I B l u t s p a r k o n z e p t e - Herz- und Gef~igchirurgie ..........................................
P l-P13
Posters~tzung II Sonographie - Allgelneinchirurgie - Endoskopische Chirurgie ...............
P14-P26
Posters]tzung III Chirurgie dcr Lunge und der Speiser~3hre ..................................................
P27-P35
PostersJ~ung IV China'gic des Dickdarms und der Leber ....................................................
P36-P46
Posters~tzung V Kraniofaziale Chirurgic - Traumatologic - Ord~opadic ............................
P47-P54
Posters~tzung V1 Experimentelle Chimrgic ...........................................................................
P55-P61
V ideolgr~isentationen ........................................................................................
V l-V4
A C A
FUNKTIONELLE STORUNGEN DES BECKENBODENS UND DES ENDDARMS HAUPTSITZUNG 1,
Anatomie und Physiologie des anorektalen Kontinenzorgans Stelzn~ (Zentrum fiir Chirur~e der C h ~ h e n mk Bonn-Ven~berg, BRD)
Unlversitfitskli-
Die anorektale AbschluSleistung i s t eine Organfunktion. Im Mittelpunkt steht der ganglienzellose Sphincter ani internus. ~m oberen Ende des Sphinkterkomplexes finden wir das Corpus cavernosum recti. FUr den Anorektalabschlu~ i s t der Beckenboden yon gro&er Bedeutung. Der Beckenboden stammt yon den Schwanzmuskeln der Tiere ab. Die Frauen haben ein asymmetrisches willkDrl.iches Sphinktersystem.Deshalb i s t das Kontinenzorgan der Frau schw~cher als das des Mannes. Die Physiologie der anorektalen Kontinenz i s t dutch einen Dauertonus der Beckenmuskulatur und der Sphinkteren c h a r a k t e r i s i e r t . Auch die sogenannte w t t l k ~ r l i c h e Muskulatur v e r m i t t e t t in diesem Bereich einen permanenten Tonus wie er bei anderen w i l l k ~ r l i c h e n Muskeln z.B. der Extremitaten nicht bekannt i s t . Diese Eigent6mlichkeit kann man schon an der Becken- und Schwanzmuskulat u r der Tiere nachweisen. Das anorektale Kontinenzorgan der Frauen i s t weniger hochentwickelt.Die bei Knaben h~ufige MiBbildung der Atresie i s t bei Madthen praktisch unbekannt. Die spontane Inkontinenz i s t eine Krankheit der Frau. Sie i s t bei Mannern sehr selten. Meine klinischen Erfahrungen mit den StOrungen der Kontinenz b e t r i f f t 265 Patienten. Gelingt es nach einem Trauma ein primer gesundes Kontinenzorgan narbenlos vollst~ndig wiederherzus t e l l e n , so b l e i b t die Abschlu6funktion ungestOrt erhalten. Viel schwieriger kann der Chirurg der altersbedingten Involution des AbschluBsystems der Frau begegnen. Diese mi~l~sich haufig mit traumatischen VorschSden z.B. mit einem Dammschnitt der lange Z e i t kompensiert werden kann. Eine wiederholte Sphinkternaht kann in diesen F~llen das AbschluBsystem nicht mehr wiederherstellen. Wirlk~l:en abet gute Erfahrungen mit dem sublevatorischen Einziehen eines elastischen Kunststoffbandes,wenn die inkontinente Frau noch ~ber eine gewisse Restkraft ihres Beckenbodens verfOgt. Die Beurteilung von Kontinenz und Inkontinenz u n t e r l i e g t einer starken subjektiven Kcmponente.
2,
Dlagnostlk des Kontinenzorgans klinische Relevanz der Def~kographie und der Sphinkterdruckmessung R. Mennigen (Chirurgische Ydinik K6Ln-Merheirn, II. Chirurgischer
Lehrstuhl der Universldit zu KOln, BRD) Die k e m p l e x e L e i ~ t e n g der S t u h l k u n t i n e n z wird yon e.tner F ( i l l e van V a r i a b l e n b e e i n ftuOt: Reaervotr-Kapazit~iL, D i s k r i m ~ n a t ~ onsfShigkezt, m u s k u l ~ r e r Sphinkter, [nnerration, Flutter-Valve-I'lr'ehanismu.~, anarektale t-lolilit~;[, Colcm-PassaqczeJt, 5tuhlvolumen und - k o n s i s t e r ~ z , Bef ~ n d l i c n k e J L des P a t i e n f e n . [ n t s p r e e h e n d dJeser~ z a h l r e j e h e n V a r i a b l e n mtt den e n t ~ p r e c n e n d t ? n SL6rt~ng:;m~}giichkeiter~ g~bL el3 auch eil~e
....
"
A n za h l mehr o d e r ~ e n L g e r g e p r S f t e r F u n k t i onsuntersuchungen der K o n t i n e n z J e i s L u n g . Die D e f ~ k o g r a p h i e g J b t A u s k u n f t Gber den r e k t e a n a l e n Win ke J, das AusmaO e i n e s Desc e n d i n g - P e r l n e u m - S y n d r o m s , das V o r h a n d e n s e i n e i n e c R e k t o z e l e , d i e den S c h l i e ~ m e chanismus b e h i n d e r n ka n n , d i e GreBe e i n e s H u c o s a - P r o l a p s s o w l e Gber e i n e n p a r t i e l l e n oder t o t a l e n Rektumpro]aps. N i t dec m a n o m e t r i s c h e n F u n k t i o n s u n t e r s u chung i s t es m 6 g l i c h , d i e t_~nge des f u n k t i o n e l J e n A n a J k a n a l s , den anaJen Ruhedruek d i e P o s i t i o n des h 6 c h s t e n a n a l e n R u h e d r u k kes, den W i l l k ~ r d r u c k s den anorektafen Reflex zu messen. F u n k t i o n s u n t e r s u c h u n g e n sollten g r u n d s ~ t z lich a n e r k a n n t e n T e c h n o l o g i e - B e ~ e r t u n g s kriterien unterworferl werden. Die Be~ertung einer T e c h n o l o g i e fQr DJagnostik und fherapie wird bestimmt dutch deren Sicherbelt, A n w e n d b a r k e i t , B e e i n f l u s s u n g der Diagnostik, B e e i n f l u s s u n g der Therapie, Vorteil f~r den Patienten, Vorteil for den Arzt, Effektivit~Jt sowie C o s t - B e n e f i t - B e reehnungen. Die m a n o m e t r i s c h e F u n k t i o n s u n terauchung des A n o r e k t u m s wurde in u n s e r e r Kllnik bei 104 P a t i e n t e n validiert. Einen Vorteil f[ir den P a t i e n t e n h i n s i e h t l i c n T h e r a p i e - B e e i n f l u s s u n g und/oder - b e r a t u n g ergab sich in 40 %. Die A n a i m a n o m e t r i e erwies sich als 6ehc e m p f z n d l i e h e Hethode zur F e s t s t e t l u n g oder V o r a u s s a g e einer Kontinenzle~stung.
3,
Das "Descending-Perineumssyndrom" und das "Levatordysfunktionssyndrom" Therapiem6glichkeiten ]. Girona (Rccklingshausen, BRD)
Abstract nicht e~,ngclangt.
4,
Chirurglsche Therapie des Rektumprolaps W. K.,euzer(Wicn) Abstract nicht eingelangt.
5,
Das Ulcus recti simplex IC Dinstt (I. Chirurgische Abteilung dcr K.rankcnanstalt Rudolfstif-
tung, Wien) bas solit~re R e k t u m u l k u s wurde eratmals yon u r u v e ~ L n z e r ~u~u b e @ c ~ r l e b e n . Die A e t l o l o g i e ist nach wie vet unbekannt, Jedoch gibt es m e h r e r e T h e o r i e n wie z.B.: k o n g e n J t a l e H a r m a t o m f o r m a t l o n e n alm Basis, Colitis c y s t i c a p r o f u n d a bzw. Proctitis, ischRmische K o m p o n e n t e im B e r e i c h des Rektums, e n t z ~ n d l i c h e D a r m e r k r a n k u n g e n , baktcrJullo Infektionen, Trauma der Rektumsch]elmhaut, vorangegangene S t r a h l e n t h e r a p i e , Zur D i f f e r e n t l a l d i a g n o s e steht vet a l l e m Horbus C r o h n und das K a r z J n o m zur Diskussion.
HistologJseh li~t sich das solit&re Ulkus in Biopsien vor a]lem dutch diffus vermehrtes Kollagen in der Lamina propri& beweisen, Das T h e r a p l e v e r f a h r e n richter 81ch nach dem klinischen Befund. Besteht eln Rektumpmolaps so ist die ehlr~Pglsche Therapie des R e k % u m v o r f a i l e s die Vorauasetzurlg f~r die Abheilung des Geschw0rs (Dysfunktion des p u b o r e c t & l i 8 Huskels, beschrieben van Rutter 1975) bel medikament6sen Ursachen A b s e t z e n des Medik~mentes und bei e n t z ~ n d l i c h e n U r s a c h e n Beh~ndlung deP Proctitis. Da~ chirurgiuche Vorgehen is% bel der massjven Blutung ~ndiziert. Ederle und H i t a P b e i t e r a:s Verona sahen elne Abhellung des s o l l t a r e n Rektumulkus bei Aufbrln~en van F i b r l n k l e b e r auf den Ulkusgrund. SeJ harLnack~gen F~llen wird auch elne tempor~re C o l o s t o m ~ e dlskutiert. Dutch laufende bloptische Kontrollen mu8 ~u~erdem das Vorllegen elne8 K ~ r ~ n o m s a u a g e s c h l o s s e n werden,
o
Postanal repair: Indikation und Ergebnisse R. Schiessel und B. Teleky (I. Chirurgisehe Universit~ttsldinikWien)
Die idiopathische f~kale Inkontinenz ist rnit niedrigem Ruhe- und Kontraktionsdruck, sowie mit einer Verk0rzung des Analkanals vergesellschaftet. Der " post anal repair" rafft die quergestreifte Beckenbodenmuskulatur und gilt als Standardverfahren in der Behandlungder idiopathischenf&kalen Inkontinenz. Von 1979-1990 wurden an der I. Chir. Univ. Klinik in Wien 37 Patienten (35 w, 2 m Durchschnittsalter 64 Jahre) operiert. Die Indikation war in 13 F&llen ein Geburtstrauma. In 10 F~tllen lag in der Anamnese eine Fistel- bzw. H~,morroidenoperationvor und bei 5 Patienten wurde nach operativen Eingriffen im kleinen Becken eine Bestrah{ung durchcjeffihrt. 9 Patienten klagten l~ingere Zeit fiber Obstipation bzw. gaben ischialgiforme Beschwerden an. Die Kontinenz wurde pr~i- und postoperativ einerseits mit einem standardisierten Fragebogen und andererseits mit der analen Perfusionsmanometrie(1 ml/min, Beckman, Dynograph, Recorder R 511A) beurteilt. WAhrend der Ruhe- und der Kontraktionsdruck keine wesentliche /~nderung ergaben, konnte eine Ved~mgerungder Analkanall~nge beobachtet werden. Das klinische Ergebnis war in 82 % zufriedenstellend.In 3 F~ilen gab es postoperativ Komplikationen. Zweimal trat eine Wundheilungsstfrung auf und einmal wurde eine Fistelbildungbeobachtet. Konklusion: Der "post anal repair" ist ein komplikationsarmes Verfahren ohne Letali~t. Das klinische Ergebnis ist in 0her 80 % der F~ille zufriedenstellend. 7,
Rekonstruktive Chirurgie des Schliel3muskelapparates - Indikation und Ergebnisse
FREiE VORTR,~GE I 8. Def~kographle - ein radiologischer Beitrag zur Abkl~rung funktloneller St6rungen des Anorektums und des Beckenbodens und F. Miesz (Radiologische Abteilung des Elisabethinen-K.rankenhauses,Linz)
E. Mohr, IV...r
Die D e f ~ k o g r a p h i e i s t e i n e funktionelle U n t e r s u c h u n g des A n o r e c t u m s und des Bekk e n b o d e n s . Nach e i n e r s p e z i e l l e n Bariumf U l l u n g des Rectums kSnnen bei V i d e o und B i l d d o k u m e n t a t i o n anhand der Formund L a g e ~ n d e r u n g des A n o r e c t u m s i n Ruhe und w~hrend der Def~kation funktionelle St~rungen erfa~t und Aus sagen Uber d i e Mechanismen der K o n t i n e n z und D e f ~ k a t i o n gemacht w e r d e n . [ n n e r h a l b von 4 J a h r e n h a b e n w i r 233 Def ~ k o g r a p h i e n bei 217 P a t i e n t e n durchgef U h r t und k o n n t e n bei 185 P a t i e n t e n folgende Befunde e r h e b e n (zum T e i l i n Kombin a t i o n ) : Descensus p e r i n e i 137, R e c t o c e l e 82, D y s f u n k t i o n des M. p u b o r e c t a l s i s 46, Sphincterdysfunktion 35; i n n e r e r Rectump r o l a p s 33, k o m p l e t t e r Rec t u m p r o l a p s 15, atypisch tiefer Douglas (Enterocele) 16, A n a l m u c o s a p r o l a p s I o , d o r s a l e R e c t o c e l e 5, Megarectum 2, p a r a r e c t a l e Hernie I. Eine O P - I n d i k a t i o n wurde b e i 33 P a t i e n t e n gestellt: R e c t o p e x i e 22, p o s t - a n a l - r e p a i r 4, t r a n s a n a l e Rectocelenraffung 3, a n o r e c t a l e M y e k t o m i e 2, C o l o s t o m i e 2. Als I n d i k a t i o n zur D e f ~ k o g r a p h i e ergaben s i c h : o b s t r u k t i v e De f ~ k a t i o n , u n k l a r e Def~kationsbeschwerden, soli t~res Rectumulcus, Descending-perineum-Syndrom~chwere O b s t i p a t i o n , f~kale Inkontinenz und post-OP-Kontrollen. Die D e f ~ k o g r a p h i e dient der bildm~Sigen Erfassung funktioneller StSrungen des Beckenbodens und des E n d d a r m s und h i l f t d i e s e w e i t e r zu d i f f e r e n z i e r e n . Sie i s t ein radiologischer Beitrag, w e l c h e r zusammen m i t a n d e r e n U n t e r s u c h u n g e n (Manometrie, EMG, C o l o n p a s s a g e z e i t ) e i n e 910bale Beurteilung funktioneller StSrungen in diesem Bereich erm~gl icht und e i n e wertvolle Hilfestellung f u r d i e Wah% des therapeutischen Vorgehens bietet.
,
Funktionelle Sphinktermanometrie: Erkennung funktioneller Stfrungen des analen Sphinkterapparates A. Herald, H.-P. Bmch trod M. Imhof (Chirurgische Universit~tsklinik
Wiirzburg, BRD) Selbst modernste E n t w i c k ! u m g e n wie z.B. die M a g n e n - R e s o n a n z - T o m o g r a p h i e e r m 6 g l i chen meist nur eine m c r p h o i o g i s c h e BeurteilunG des Beckenbodens. Neben radiologischen Darsellungen steht somit eine funktionelle M a n o m e t r i e immer noch im Mittelpunkt einer F u n k L i o n s b e u r t e i l u n g des analen S c h l i e ~ m u s k e l s y s t e m s .
J. Halle (Wien)
Abstract nicbt eingelangt.
Basierend auf dem Prinzip van Laplace l~6t sich ableiten, da~ die Kraft eines Sehlie~muskels van Lumen in R u h e s t e l l u n g ,
A
C
A
v o n d e r M u s k e l m a s s e sowie der V o r d e h n u n g der M u s k e l f a s e r abh~ngt. Um eine e n t s p r e chende V o r d e h n u n g im p h y s i o l o g i s c h e n Bereich zu erhalten, wurde ein S o n d e n s e t mit 5-15 mm D u r c h m e s s e r entwickelt. s p h i n k t e r - R u h e - und Kneifdruck, a n o r e k tale Sensibilit&t, ~elaxation des M . s p h i n c t e r ani internus, A n a l k a n a l l ~ n g e sowie die n e u r o m u s k u ! & r e K o o r d i n a t i o n werden gemessen. Diese geben eine u m f a s sende f u n k t i o n e l l - d y n a m i s c h e B e u r t e i l u n g des g e s ~ m t e n ana!en S c h l i e ~ m u s k e l apparates. Die d i f f e r e n z i e r t e B e u r t e i l u n g der u n t e r s c h i e d l i c h e n k o n t i n e n z g e w & h r e n den F u n k t • des Sphink~ers fQhr~ zur o p t i m a l e n Therapiewahl. Bisherige E r f a h r u n g e n an 2000 U n t e r s u c h u n g e n zeigen, da~ die m o d i f i z i e r t e Perf u s i o n s m a n o m e t r i e das D a t e n s p e k t r u m a n d e rer M e t h o d e n erweitert, kaum F e h l e r q u e l len besitzt und reproduzierbare, verg l e i c h b a r e Ergebnisse ohne I r r i t a t i o n des S c h l i e 6 m u s k e l s erzielt.
10. Descending-Perineum-Syndrom: Diagnostik und Therapieergebnisse mit antero-posteriorer Rektopexie, Vorderwandsuspension und Levatorenraffung F. Conrad (II. Universitb.tsklinJkfor Chirurgie, Innsbruck) Seit April 1988 w u r d e n an dec II.Univ.Klinzk f~ir Chirurgie 12 P a t i e n t s wegen eines Descending Perineum Syndroms operiert.. Die Patientinnen waren zwischen 27 und 84 J a h r e n a l t ('~" 63 3 a h r e ) , Indikation for die Operation war es typische Anamnese mit jahrelanger Obstipatzon, F_rfordernis des P r e s s e n s zum 5tuhlgang, Laxantienabusus, OeF~kationshem.~,ung, GefOhl der inkompletten Entleerung, Blutund SehleimaufJagerungen, 5chmerzen im Bereich von Anus und Beckenboden, zunehmende anale Inkontinenz und typische Ver~nderungen im Def~kogranm. Es wurde eine abdaminelle a n t e r o - p o s L e r i o re Rektopexie mit FixaLion der R e ~ t u m h i n terwand an der Sacralfaszie mittels VikrylneLz, d e r R e k t u m v o r d e r w a n d mittels
.
.
.
.
tinnen
i%'
mit
."~
"
HarnstroOinkontinenz
."
waren
p o s t o p e r a t i v kontinenL. Die O b j e k t i v i e rung des l h e r a p i e e r F o l g e s e r f o l g t e dutch Kontrolldef~kogramm.
11.
Der anterlore Mukosaprolaps Behandlungsergebnlsse mit der Barronschen Gummibandligatur F. Herbst trod M. Wunderlich
(I. Chlrurgische Universiditsktinik Wien)
Der antenore Mukosaprolaps(AMP) is! der proktoskopisch nachweisbareDeszensasyon redundanlerventrWerRektumschleimhaut,die beim Pressenin den Analkanal prolab~ert.Die yon 1982-86an unsererKlinikmittels Gummibandligatur behandelten Patienlen wurden nachuntersuchl, um die Effekti',4t~.tder Methode zu pr0fen. Matenalund Metho@k: 64 Patienten (24 m, 40 w, e-Nler 53.9 Jahre) wurden wegen eines symptomatischenAMPs ambulantbehar,delt, wobeih~ufigste 8escflwerdenein anales Fremdk0rpergef0hl (73,4%), das Gef0hl der inkompletlen OefAkation (46,9%), Blur- und Schleimabg,&nge (43,8%) sowie Schmerzen (40,6%) waren. Zus~.tzR~zum AMP Ianden sich bei 39% der Patienten Noduli haemorrhoidales, bei 19% eine chronische Obstipation und bei 12,5% ein Descensus perinei. Technik der GurnmibandliaaturiGBL): Nach Diagnosedes AMP in Liflksseitenlagewirdd'~ unsensil~e Rektumsc,hleimhad an der Kuppedes AMP durra des Proktoskopnit einer PE-Zangegela131. Der so ge~ldele tockere SdYeimhautzipfelwird nit den Ligaturger~t (modifizieder BlaisdelI-Ligator)durch Applikalion yen zwei Gummib~ndern abgeschn0rt und anschlieBendnit 2-5 ml einer Sklerosierungsl6sung(5~ Phenol in Arachiden~l)infillriert,um des Abg;ei',ender Gummib~qderzu vemindem. Eroebnisse: Zwei Wochen nach den Eingriif wurden alle Patienten kontrollprokloskopiert, wodei sich slels an tier Slelleder GeL ein blandes Ulkus von 10-15 mm Durchmesser fan& Bei 49 Patienten (76,6%) war die Applikalion einer GBL zur Abtragung des AMPs erfordedich, 12real wurden zwei ued 3real drei Eingriffe durchgef0hrt, wobei in 6 F~Wendie weiteren Ligaturen zur Fortsetzung und in den 0brigen 9 zu~ Rezidivtheral~edienten. Bei zwei Patienten wurde wegen starker Schmer'zenunmittelbarnach Setzen der GBL dieselbe entfemt und an einer weilerkranialgelegenenSlellewiedergeseLzt.MASigeBesdt~erden wurden yon 2 Patienten (3%) for maximal 48 Stunden empfunden, nennenswerte Blutungen nachdem binnen 5-7 TagenerfolgtenAbgang der GBL wurden nicht beobachtet. Von den nach einer medianenBeobachtungszeilyon 36 Monatenkontroliierten Patienten waren 50 (78%) mi! dem klinischen Ergebnis (sehr) zufrieden, die 0bdgen hal~enkeineVerAnderungihrer 8eschwerdenbeobachteLZu einer Versdlechterungwares in keinemFallgekommen. Zusarnmenfassur~: Bei sachgeredller Anwendung isl die Gummibandligatur nach Barren eine sichereund wenig be~asiendeam~lanle Behandlungdes AMP. Rezidivesind in etwa 14% zu e~arten. Da bei einern groSen Anteil tier Patienten (mindestens 40%) ein komplexesBeschwerdeb~ldvodiegt, ist die 8eurleilung des Edolgs einer einzJgenMaSnahmeschwierig.Die GBL a~sPal@ativmafYmhmeist unseres Erachtens im Rahmeneines Behandlungsp'ogrammsrail konsequenler.4ufklarungsarbeit, PatientenlrainingLind Stuhlregulierungbesonders Wnmolt
V i k r y l n e t z an der 5eheidenhJnterwand und P e x i e dec VordeI.'v.,and an d e n h i n t e r UtectJs bzw. Harnblase vereinigten Ligamenta rodunLa durchgef[JhrL. Die L e v a t o r e n w u r d e n dorsal des Ret
12. Peranaler Verschlu~ der entleerungsinsuffizienten Rektozele D. Staimmer
(Sthdt~ches Krankenha~ M anchen-Neuperlach, BRD)
Die Diagnose des inneren Rektumprolapses wird zunehmend h~ufiger gestellt. Radiologisch und k l i nisch imponlert meist eine entleerungsinsuffiziente Rektocele. Entsprechend berichten die Patienten Ober Rektumentleerungen mit dem Finger. ist eine abdominelle Rektopexienicer angezeigt, kann die Rektocele im'Rahmen einer Rekonstruktion des Analkanals perana! versorgt werden. Wit gehen zun~chst vor wie bei der Parks'schen H~morrhoidektomie, wobei das Anoderm und die Rektumschleimbaut Y-fOrmig eingeschnitten werd6n. Nach Resektion des H~morrhoidalkomplexes wird die Rektocelenmukosa im Sinne einer ProktomuKosektomie entfernt. Anschlie6end wtrd die mukosaentb!OBte
Rektumwand mJt 3 oder 4 N~hten so gerafft, dab keine LOcke mehr nachweisbar I s t . Das Anoderln wird wie bei der Parks'schen Rekonstruktion in den Analkana! eingen~ht. Wir baben nach.dieser Merhode bisher 23 Patienten operlert. Langzeltergebntsse liegen noch nicbt vor. Postoperative Komplikationen traten nicht auf, die FrOhergebnisse sind sehr erfolgversprechend.
13.
Problematik in der Chirurgie der analen Inkontlnenz
eine m o r p h o l o g i s c h e noch e i n e n e u r o l o g i s c h e St6rung vorliegt, l ~ t sich nut mit einer F u n k t i o n s a n a l y s e die Pathologie aufzeigen. Die K a s u i s t i k einer 4 3 - j ~ h r i g e n Frau s o l l d e r a r t i g e K o o r d i n a t i o n s p r o b l e m e d a r s tellen: E i n i g e Monate nach S p a l t u n g e i n e r H u f e i s e n f i s t e l wurde die P a t i e n t i n w e g e n K o n t i n e n z p r o b l e m e n i n der p r o k t o l o g i s c h e n A m b u l a n z v o r s t e l l i g . Die modifizierte Perfusionsmanometrie konnte die U r s a c h e rasch a u f d e c k e n :
M. lmho.f und A. Herold (Chirttrgische Universititskliaik Wiirzburg,
BaD) Die anale I n k o n t i n e n z ist eine H e r a u s f o r d e r u n g fdr den C h i r u r g e n geblieben. P r o b l e m a t i s c h b l e i b e n vor a l l e m v e r a l tete L ~ s i o n e n des analen S p h i n k t e r a p p a rates, vor allem nach g e b u r t s t r a u m a t i schen L~sionen. N e b e n der d i r e k t e n und s u b t i l e n R e k o n s t r u k t i o n des g e s c h ~ d i g ten S p h i n k t e r ani internus w e r d e n je nach L ~ s i o n die L e v a t o r e n s c h e n k e l im Sinne eines Post bzwo Pre anal r e p a i r ' s unter W i e d e r h e r s t e l l u n g der ~ e k t o a n a l e n A n g u l a t i o n gerafft. Im e i g e n e n K r a n k e n gut sind 50 % der P a t i e n t e n p o s t o p e r a tiv nur b e f r i e d i g e n d kontinent, trotz i n t e n s i v e m p o s t o p e r a t i v e n Training. Man o m e t r i s c h e U n t e r s u c h u n g e n w e i s e n das V o r l i e g e n einer nut s c h m a l e n H o c h d r u c k zone nach. Als neues s p h i n k t e r e r s a t z p l a s t i s c h e s M a t e r i a l in K o m b i n a t i o n mit e i n e m Post- bzw. Pre anal r e p a i r k 6 n n t e sich die V . s a p h e n a m a g n a bew~hren. Sie ist trophisch a n s p r u c h s l o s und b e s i t z t bei V o r d e h n u n g auf 70 % ihrer A u s g a n g s l~nge eine hohe H a l t e 6 k o n o m i e . An 20 B a s t a r d - H u n d e n wurden m a n o m e t r i s c h e , m i k r o a n g i o g r a p h i s c h e und h i s t o l o g i s c h e V e r l a u f s b e o b a c h t u n g e n an frei transp l a n t i e r t e r Vene als s p h i n k t e r e r s a t z p l a s t i s c h e s M a t e r i a l d u r c h g e f ~ h r t . Die E r g e b n i s s e w e i s e n ein p r o b l e m l o s e s Einh e i l e n des T r a n s p l a n t a t e s in die Darmw a n d nach. Die glatte M u s k u l a t u r h y p e r trophiert und besitzt eine hohe Halt6konomie. M a n o m e t r i s c h e U n t e r s u c h u n g e n w i e s e n das V o r l i e g e n eines h o h e n und l a n g s t r e c k i g e n H o c h d r u c k z o n e im T r a n s p l a n t a t b e r e i c h nach. D i e s e M e t h o d e k 6 n n t e in K o m b i n a t i o n mit e i n e m Post bzw, Pre anal repair die g e s c h ~ d i g t e anale H o c h d r u c k z o n e e l a s t i s c h - g l a t t m u s kul~r a u g m e n t i e r e n und so zu b e s s e r e n p o s t o p e r a t i v e n R e s u l t a t e n fuhren.
14. Koordinationsst6rung der analen Schlie~muskulatur: Diagnostik und Therapie einer Rarit~t bei Erwachsenen C D6rsin&A. Herold, H.-P. Brach und A. Oberhollenzer (CbJrargJsche
UQiversit~tsklitfikWiirzburg, BRD) N e b e n den h ~ u f i g s t e n K o n t i n e n z s t 6 r u n gen post operationem, n e u r o l o g i s c h , t r a u m a t i s c h u.~. sind bei K i n d e r n gel e g e n t l i c h auch K o o r d i n a t i o n s s t ~ r u n gen bekannt. Im E r w a c h s e n e n a l t e r ist dies bisher nut in E i n z e l f ~ ! l e n in der L i t e r a t u r erwihnt. Da hier w e d e r
Bei r e d u z i e r t e m Ruhedruck f d h r t e eine willk~rliche Kontraktion des ~u~eren Sphinkters zu einer w e i t e r e n D r u c k r e d u z i e r u n g und n i c h t wie phys i o l o g i s c h zu erwarten, z u e i n e m Druckanstieg. Die D y s f u n k t i o n wurde d a n n mit e i n e m optisch-akustischen Biofeedback-Training therapiert. Wenige Si t z u n g e n erz i e l t e n eine Besserung, n a c h e i n i g e n W o c h e n war die Patientin v 6 1 1 i g beschwerdefrei, kontinent u n d z e i g t e wieder eine v o l l k o m m e n p h y s i o l o g i s c h e F u n k t i o n des analen S c h l i e ~ m u s k e l a p parates.
FREIE VORTRI~GE II 15. Problematik der tlefen anterioren Rektumresektlon M. Imhof (Chirurgische Universit~itsklinlkVC',3rzburg,BRD)
Durch die E i n f d h r u n g yon K l a m m e r n a h t g e r~ten konnen n e u e r d i n g s a u c h t i e f s i t zende R e k t u m k a r z i n o m e k u r a t i v uns s p h i n k t e r e r h a l t e n d r e s e r z i e r t werden. Die A u s w i r k u n g e n d i e s e r T e c h n i k auf das anale K o n t i n e n z o r g a n w u r d e k l i n i s c h und m a n o m e t r i s c h an 35 P a t i e n t e n nach tiefer anteriorer R e s e k t i o n o b j e k t i v i e r t . Die klinische K o n t i n e n z b e u r t e i l u n g erfolgte mittels s y s t e m a s i e r t e m F r a g e b o gen, der nach einem P u n k t s y s t e m eine G r a d u i e r u n g der K o n t i n e n z f u n k t i o n erlaubte. Die O b j e k t i v i e r u n g der Kontinenzfunktion erfolgte mittels Perfusio n s m a n o m e t r i e unter g e s o n d e r t e r A u s w e r tung der I n t e r n u s r e l a x a t i o n . Ergebnisse: Von 35 P a t i e n t e n w a r e n 3 P a t i e n t e n k o m p l e t t i n k o n t i n e n t und auf das ~ r a g e n yon V o r l a g e n a n g e w i e s e n . Die mittlere Def~kationsfrequenz betrug 3 D e f ~ k a t i o n / d i e mehr als e i n J a h r post ~ operativ. P e r f u s i o n s m a n o m e t r i s c h fanden sich s i g n i f i k a n t e r n i e d r i g t e S p h i n k t e r ruhedrucke. Die I n t e r n u s r e l a x a t i o n war bei allen 35 P a t i e n t e n r u d i m e n t ~ r angelegt. Die E r g e b n i s s e zeigen e i n e r s e i t s , dab die R e s e k t i o n der R e k t u m a m p u l l e mit ihrer R e t r o p r o p u l s i o n s p e r i s t a l t i k und der Eingriff in p a r a p u b o r e k t a l e Perzept i o n s f e l d e r nur t e i l w e i s e d u r c h A d a p t a -
ACA
tion k o m p e n s i e r t w e r d e n k a n n . P r o b l e m a t i s c h b l e i b t d e s w e g e n d e r P a t i e n t im h o h e n A l t e r mit v o r g e s c h ~ d i g t e m analen S p h i n k t e r a p p a r a t , was e i n g e h e n d p r ~ o p r a t i v zu d i s k u t i e r e n ist.
16. Klinische und funktionelle Ergebnisse der posterioren Raffung nach Parks bei der idiopathischen analen Inkontinenz Z Braun, C TOn~ ~ Schippe~ trod K Schumpeli~ (Chkur~sche Kli-
der Medi~n~chen Fak~t~t der RWTH Aache~ BRD)
Vor dem H i n t e r g r u n d , da6 mit der p o s t e r i o r e n Raffung nach Parks bei der i d i o p a t h i s c h e n analen Inkontinenz die angestrebte Kontinenzbesserung in 20-40 % n i c h t e r r e i c h t w ird, g a l t es zu k l ~ r e n , welches k a u s a l t h e r a p e u t i s c h e Wirkungsmoment f u r den E r f o l g von Bedeutung i s t und wie sich die E i n s a t z m~glichkeiten optimieren lassen. P a t i e n t e n : 31 Patienten (29 Frauen, 2 M~nner, O u r c h s c h n i t t s a l t e r 52 Jahre) mit e i n e r i d i o p a t h i schen ana]en Inkontinenz I I I . / I V . Grades wurden vor und nach p o s t e r i o r e r Raffung nach Parks e i n e r k l i n i s c h e n , manometrischen und r a d i o l o g i s c h e n Verlaufsbeobachtung unterzogen. Ergebnisse: I. In 84 % konnte Dostoperativ eine Kontinenzbesserung e r r e i c h t werden, wobei 59 % der Patienten ein gutes Kontinenzergebnis (Grad I u. I I ) aufwiesen. 2. Patienten. mit guten Kontinenzergebnissen wiesen sowohl pr~- als auch p o s t o p e r a t i v s i g n i f i k a n t hShere anale KontraktionsdrUcke auf als i n k o n t i n e n t e Patienten. 3. Die k l i n i s c h e n Kontinenzergebnisse lassen sich n i c h t in Zusammenhang bringen mit der Wiederhers t e l l u n g des anorektalen Winkels. SchluBfolgerung: Die p o s t e r i o r e Raffung des Bekkenbodens nach Parks bei der idiopathischen analen Inkontinenz i s t in 84 % mit e i n e r Kontinenzbesserung verbunden. Bei Patienten mit hohen analen KontraktionsdrUcken i s t die Aussicht auf ein gutes Operationsergebnis besser als bei Patienten mit n i e d r i g e n Druckverh~ltnissen. Die Wiederherste]luns des anorektalen Winkels i s t kein Garant f u r ein gutes p o s t o p e r a t i v e s Kontinenzergebnis, noch s t e l l t ein p r ~ o p e r a t i v normaler a n o r e k t a l e r Winkel bei Inkontinenz ein AusschluSkriterium zur p o s t e r i o r e n Raffung dar.
17. Fn3hbeurteilung der Beckenbodenfunktion nach posterlorer sagittaler Anorektoplastlk H. P. Hi.irarner, R. Carbon, H. Keller, ~K Schafhauser und R. Sch~ck (Kinderchirurgische Abteilung der Chiturgjschen Uaiversit~ttsklinik
.
der BeckenbodenfunktJon dutch objektJve Methoden ( anorektale Manometrie, Fiektro-
myographie, Llrodynamtsche Hessungen ) versucht, [rqebrlJsse: IF, a l l e n F~llen waren normaler Ruhetonus der Beckenbodeqmusku[atur end eine s t i m u l i e r b a r e bzw. r e f / e k t o r i s c h ausl~sbare A k t i v i t ~ t der WJilkOrmuskuIat,zr nachzuweisen, w~hcend sich die Int.ernusre]axation verz~gerte. Nach 4 yon 8 Durchzugsopera[zonen p e r s i s t i e r t e n bougierungspF1Jchtige Stenosen und/oder Obs[ipationsneigung Ober 1 ,]ahr p o s t e p e r a t i v , f r o t z guter MeBwerte verz6gerte sJch naeh Durchzugsoperationen die Entwick]ung der StuhikontJnenz. BeJ TeratompatJenten traterl keine 5t.6rungen der Stuhlkontinenz auf, w~hrend in einem Fal] eine neucogene Blaser~entleerungsstBrung persistierte.
18. Rectopexla posterior: eine Methode zur Behandlung des Rektumprolaps bei Patlenten im Greisenalter R. Raschke, It J. Husfeldt und E. M. Steinhart-Krahe (Chiruxgischc Abteilung des Diakonissenkrankenhauses, Karlsruhe-Rilppurr, BRD) Die chirurg~sche BPhand!ung des Rectumprolaps beim alten Menschen muB sicher, einfach und wenig belastend sein. Das Standardverfahren der letzten Jahre,die Op. nach Ripstein,kommt wegen des oft nicht zumutbaren Operationsrisikos nicht in Frage. Das Verfahren nach Thiersch kann wegen der schlechten Langzeitergebnisse nicht empfohlen werden. WiT haben deshaZb ein Verfahren entwickelt, das wit RECTOPEXIA POSTERIOR nennen. Dabei wird das prolabierte Rectum yon einem laterodorsalen Zugang aus mittels eines PDS-Streifens am Os coccygis fixiert. Dadurch gelingt es, den RECtUmpro!aps dauerhaft und risikoarm zu beseitigen, wie unseie Ezgebnisse bei 7 Patientinnen mit einem Durchschnittsalter von 93,7 Jahren belegen. Alle Patientinnen waren vet dem Eingr/ff inkontinent. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 22,2 Tage. Lokale end A11gemeinkomplikationen traten nicht au[. Alle Patientinnen waren nach dem Eingriff kontirlent end mit dem Ergebn~s zuErieden. In der Nachbeebachtungszeit yon Io Monaten bis zu 7 Jahren sind 2 des betagten Patientinnen ohne Rezidiv verstorben. Die Obrigen leben beschwerdefrei. Ke[;words:
Rectumprolaps-Greisenalter-Rectopexie
Erlangen, BRD)
19. Diagnostik und Therapie des Anismus
Seit 1986 fOhrten w~r [',e~ lo KJudern mit anor e k t a l e n Fehlbild:ngeu ( Alter I-6 Monat.e; 7
R. Mach und W. Fasching (Chirurgischm Abteilung der Adlgmmeinen Polildinik, Wien)
mit r e k t o u r e t h r a L e r ~ istP] ) sakrale Durchzugsoperationen na('h (Jeln konzept yon Penn tlnd DeVrles dutch. Verqieichsgruppe: im gleieher! Zeitraum wlJrden 8 sakrokekzygeale Teratome yore sakraJen Zuganr3 at*,-; mlt i e t r o r e k t a ] e r LeuaLorplastik operle~t. f r.aqestellung: Wegen des A l t e r s be~ qac!:untersuchung ( 1-4 2ahre ) war ein k l l n i s e h e s SCO['lrlc] :ur lz,,]~rtJrlq ,.fl?[ Kc,r~t ir~er~zer,,~al'tdng nichL mbgllch. Dal~er ,ll!l'dP. ellle ObJektJulPlu[qtj
EinleltunqL Anismus bedeute% d~#flnitiGnsgem@B die KentraKtion dec Puborectallsschliqge end des Muscu]us spinkte~
externus bei der w i ] l k [ i r l l c h e i n g e l e l t e t e n Def ~ k t a t i o n . Parado• kann es auch zu elmer Verkleinerung des anorectalen Wznkels dutch einen Spasmus des Musculus p u b o r e c t a l l s kommen. (Outlet--obstruction) Bei Patienten mit chron-
ischer Obst~patzon kann oieses Beschwerdebild
ACA o f t in Kombination m i t einem verlangsamten i n t e s t i n a l e n T r a n s i t beobachtet werden.
P a t i e n t e n und Methoden: S e i t 1987 konnten w l r bei insgesamt 5 P a t i e n t e n m i t chcontscher O b s t i p a t i o n die Diagnose "Anis~us" s t e ] len. ( S y r ~ des spasrJschen 8eckenbodens) In der Def~kograph&e kommt es zo e i n e r ~ e u t ] i c h e n Akzentuaerung der P u b o r e c t a ] t s i m p r e s s i o n beim Pressen, verbunden mZt e i n e r V e r k l e i n e r u n g des a n o r e c t a l e n Ninkets um etwa 10 ~ . Im Rahmen der a n o r e c t a l e n Funkt• f i n d e t s i c h im EMG e~ne d e u t l i c h e Zunahme der Aktlvit~t bei Rectumdistension ohne R e l a x a t i o n beim Pressen. Bei der Best~mmung des oroana]en T r a n s i t f i n d e t s• eine Akkumulat~on der r o n t g e n d i c h t e n Marker l e d i g l i c h in der Rectumampu]le.
Therapze: Da die c h i r u r g i s c h e Therapie in Form der dorsalen O~ssektion des Musculus p u b o r e c t a ] i s keine z u f r i e d e n s t e l l e n d e n Ergebnisse e r b r a c h t e , e m p f i e h l t sich b e i daesen Pat• naeh d i ~ t e t i s c h e r E i n s t e l l u n g , und Gabe yon Q u e l l s t o f f l a x a n t i e n ein J h e r a p i e v e r s u e h m i t 8 ~ o f e e d b a c k - T r a i n i n g , Methode und Ergebnisse des B i l d s c h z r m g e s t O t z t e n B i o f e e d back werden v o r g e s t e l l t .
20. Chirurgle der perianalen Hldradenitls suppuraUva als Modell der funktionsgerechten, radikalen Fistelversorgung im Beckenbereich P. Moesch~ Jr. Miholie trod A. Rokitansky (Wien)
Komplizierte Fisteln im Analbereich stellen fur eine funktionserhaltende Chirurgie gerade unter dem Aspekt der.radikalen, definitiven chirurgischen Versorgung eine besondere Herausforderung dar. Voraussetzung dafUr i s t einerseits die exakte differenzia]diagnostische Abkl~rung auch seltenet Grunderkrankungen, andererseits eine der funktionellen Relevanz der einzelnen anatomischen Strukturen Rechnung tragende Funktionsdiagnostik. Die Hidradenitis suppurativa, eine chronisch fistelnde Erkrankung der apekrine~ SchweigdrUsen, kann hierfUr trctz geringer Inzidenz als Mcdellfall zur Erbrterung beider Gesichtspunkte herangezogen werden. Diese Erkrankung ist n~mlich einerseits makroskopisch kaum von den vorwiegend konservativ zu behandelnden Morbus Crohn-Fisteln zu unterscheiden, andererseits erfordert die Verhinderung yon Lokalrezidiven eine besonders radikale Excision mit Ausschbpfung a l l e r chirurgisch-technischen Mbglichkeiten. Ausgehend yon diesem Krankheitsbild sollen daher die differenzialdiagnostischen Erfordernisse, die Bedeutung der Funktionsdiagnostik und die chirurgisch technischen M~glichkeiten fur die Behandlung komplizierter Fisteln im Analbereich er~rtert werden. 21.
Funktionelle Ergebnisse nach Sakrumresektion C Wum~ ~ R~ch~ B. Te~ky% ~ N~mbe~er*% R. Schiessel* und R. Ko~ (OrtbopA~sche Universitatsldinik,"I. Chirurgische Universitatsklin~ Wien und '*Urolo~sche Klinik der Umversitat Wien) Die Tumoren im Bereich des kleinen Beckem~ stellen eine besondere Herausfforderung im Bezug auf die
chirurgische Therapie dar. Die cnge Lagebeziehung zu den GefSBen und Nerven lfiBt nicht i n alien FS.llen eine Erhaltung all dieser Strukturen b c i Beachtung der RadikalitS.t zu. In Zusammenarbeit mit der 1. Chirurgischen Universit~itsklirdk Wien wurden 2 6 Tumoren im Bereich des Sacrum reseziert. Die O p e r a t i o n e n liegen nun 2 Jahre z'uriick. Bei einer Nachuntersuchung wurde nun zus~.tzlich zur kUnischen Untersuchung und den r6ntgenologischen Untersuchungen eine funktionelle PrOfung der Blase rand des Rectums durchgeftihrt. Bei der Nachuntersuchung k o n n t e n insgesamt 9 Patienten erreicht werden. 13 Patienten sind mitlerweile an ihrer Grundkrankheit verstorben. An Diagnosen waren 6 Rezidive eines Reetumcarcinoms, 7 Chondrome, 3 Neurinome, 4 Riesenzelltumore, 2 Metastasen some je 1 Chondrosarconn, 10steosarcom, 1 Ewingsarkom und 1 Synovialsarkom zu erheben. Bei der Blasenfunktion sind i n erster Linie lnkontinenzst6rungen zu erheben, kediglich bei einer Patienin bestand ein komletter Sensibilitgts und Sphinkterausfall. Bei der Sphinktermanometrie war b e i allen Patienten eine erhaltene Funktion der Sphinkter ani internus nachzuweisen. Die Werte des quergestreifen Sphinkters waren lediglich bei 25% in Normbereich. Allerdings waren 75% der Patienten kontinent ffir festen und weichen Stuhl. Zusammensfassend muB festgehalten werden, dab bei Sakrumresektionen bzw. Teilresektionen in der fiberwiegen Zahl der Ffille eine Restfunktion erhahen bleibt, die den grol3en operativen Eingriff rechffertigt. Diese groBen operativen Eingriffe erforderu jedoch eine interdisziplinfire Zusammenarbeit.
DIE ARTERIOSKLEROSE ALS MULTILOKULARE ERKRANKUNG 22.
Prospektlve klinische Studie mit "in vitro endothelialisierten" PTFE-Prothesen beim Rezidlwerschlul3 in femorokruraler Position
H. Magometschnig~ M. Kadletz, M. Staudacher, M. Grimm, G. K~nig, ht. GrabenwOger~md E. Wolner (II. Chirurgisehe Universitfitsklinik
Wiea) Um die Offenheitsrate yon Kunststoffprothesen im cruralen Bereich zu verbessern wurden ehdothelbeschichtete ( " in vitro endothelialisierte") PTFE Prothesea verwendet. METHODIK: - operatives Gewinnen eines kurzen Venenstiicks (racist Armvene), enzymatisches IlerauslOsen der Endothelzellen und Herstellen einer Zellkultur.Nach Erreichen der erforderlichen Zellzahl (4-6 Mio.nach 4-5 Wo~hen), Rotation (6-8 Tage) einer mit Fibrinkleber vorbeschicbteten 6 mm PTFE Ringprothese in diesem Zell-Medium. An der ll.Chir. Univ.Klinik in Wien, wird dieses Verfahren seit Mttrz 1989 bei Patienten mit cruralem Rezidivverschluss und fehlender Vene
ACA
angewandt. Bislang sind 16 Patienten in die Studie aufgenommen worden.(Aher 62-81 Jahre). ERGEBNISSE DER ZELLKULTUR: 6 Kulturversager: (4 Pat.),Ursachen:keinWachstum(2x),Pilzbe fall(1 x),V -
crun
reinigung mit Fibroblasten(Ix), Bakt.lnfektion (Ix) und techn. Versagen(lx). Bei 1 Patienten konnte wegen airier akaten Verschlechterung seiner AVK die vollst~ndige Endothelialisierung nicht abgewartet warden. In 11 F/illen Implantation einer "Endothelprothese", hergestellt nach dem o.a.Verfahren. KLINISCHE ERGEBNISSE: Offenheitsrate 82% (9/11) bei airier Beobachtungsdauer van 0-9 Monaten.Die in diesem Zeitraum implantierten nicht endothelialisierten femorocruralen PTFE Prothesen hingegen weisen eine Durchg~ngigkeitsrate van nur 50 % (5/10) auf. Bei einem Patienten mit Servieeoperation war es m6glich durch Biopsie eines implantierten "in vitro graft" 3 Monate nach der Operation elekt ronenmikroskopiseh ein funktionierendes "Neo-Endothel" nachzuweisen.
24. Perkutane transluminale Angioplastik (PTA) versus Operation: Analyse der Langzeitergebnisse Fail, A. Neumeister. F. Karnel', H. Schurawi~_Jd*, M. Schemper und G. K~etschmer (I. Chirurgisehe Universit:atsldiaikWien und "Zeatrales
Institut tilt Radiodiagnostikder UniversitkitWien) Die klass~scr~en Methoc~en zur Behandlung ~er artefiellen Verseh~u8krankhe,t (AVK) Oar Beckon- und 8emelage - die Enda,lerektom~e und die 8ypassoperalion - wurden in den letzten Jahren zunehmenO erfoigreich dutch d~e perkutane translumma~e Angiop~ast~k (PTA) erganzt. Das objek/~vste Knlenum zur 8eu~ledung des Stellenwerls tier PTA ist d~e Analyse der Langzeitergebmsse ~rn Vergte~ch mit Sen chirurgisc~en Standardverfahren. Methode: D~e direkte Gegenubersteeung van PTA vs. Operation ist slat:st[sob unzulassig, da die be~den Gruppen aueemaib einer kontrollierten Studie van ihrer Ausgangssitua'Iion 0nckkat~on) un~ den mogllcherwe~se prognestisch relevanten Ko-faktoren ung}etch ver~eilt sin0. In ~eser Studle wurden zun-~chst die PTA-Patienten (n=108) s'~atistiseP, Oeskriptiv ertaet und nach den Richtlimen des Dokumentatlonssystems der 0sterreichischen GeselLschaft t,Jr Gef~,echirurg~ dokurr'entLert u,'~ nachuntersucht. Bm KenntnLs tier Da?enverte~lung in c~en Vanablen: Alter, Gescn[echt, Verschlu,31okal~sat~on, Oiabetes und Hyperlon~e wurc~e unter E}nsatz elnes Computerprogramms elne van den angetOhrten demoskoplschen und Drognosedetermlmerenden Variabk~n vergle~ehbare Konlrol~gruppe (n=216) aus 0era Koflektlv c~er pnmar operlerfen Pat~,n'en geb~(det. Die belden Gruppen wurden in Hinblic~ auf UI3erieben uncl Otfenble~ben der ~ekonstrukhon (c~es revaskulanslerten Abschmtts) ~n Kaplan-Meler Sc~atzungen verglichen.
,,~S.. .
.
.
O n : Langzeitfunktion I .
~
Beckenetage
i .......
i
T_
,L, ' i ~ ~
,i
infrainguinal
Ergebnisse: Die Behanctlung m d e r Bekkenetage wies enNartungsgema8 bessere Ergebnisse ale ,~le infrainguinal aut. E;n Vergfeich der Ergebnisse van PTA und Operation zeigte wader bez0glich Funk/ion (A~b,ldung) noch Or:atleben elnen statist~ch slgnit~anten Umer, sct],e4 (p=0.1 Breslcw). Die Tatsache, dab sob die beiden vergLichenen PatlenIengruppen auch bez~glich des 0bedebens mcht unterschleden, be~egt, daft die Gruppen bezuglich der Summa alier Ko-faktoren. die die Pregnose bei AVK beelntlussen k0nnen. gleich verteilt sind.
.....
Schlu8folgerung: Dutch mathemat}sche 8ildung airier ad~,qualerl Kontro~lgruppe konnte in Ermangelung emer prospektiv randomlslerl'en Studle gezelgt werOen, daftbel entsprect]enoer Incilkattonsstelfung die PTA cier prlmar operatLven Behandlung bel AVK in Oar Becken-Betn.Etage van dot Langzel/lunkton her nlcht unterlegen let, wenn man beshmmte Risikofaktcran szatistisch beruc;.,.sicntlgt.
25. Multilokulfire Arterienobliterationen im Carotis-vertebralis-Bereich. Operationsindikation und Technik (7. W.. Hagmfdler (I. Chirurglsche Abteilung des Krankenhauses der Stadt Wien-Laiaz)
A s k l . V e r [ n d e r u n g e n mit klinischer Relevanz im supraaortischen Bereich sind nach VOI.L~R mit 59% an der Carotisgabel(ACI) und ]o% am Vertebralisabgang(VA) manifest V e r ~ n d e r u n g e n im Abschnitt V2 und V5 der extracraniellen Vertebralis finden sich nach KIEFFER unter 2o% aller AV-ver~nderungen. Bei A o r t e n b o g e n a n g i o g r a p h i e n wegen cerbraler Symptome linden sich 8-Io% AVver~nderungen (EDWARDS). Die Indikation zur K o m b i n a t i o n s r e k o n s t r u ~ tion ACt - VA stellt sich immer bei klinischer vertebrobasil~rer Insuffizienz (VBI) unabhangig einer ACI-sympromatik. Bei vorwiegender ACI-symptomatik sell a b ~ die VA aus haemodynamischen Gr0nden m i t r e konstruiert werden. Noch wichtiger erscheint die Rekonstruktion der VA bei nichtrekonstruierbaren ACI-ver~nderungen (VerschluS),bei intakter homolateraler ACE und dominanter stenosierter VA bei vorliegen einer ACI-symptomatik. Dadurch kann die hemispirische Durchblutung dramatisch verbessert werden, mehr j e d e n f a l h als durch eine EIA - anastomose. Van ]]/]987 - 2/]99o wurden 35 VA-rekonstruktionen durchgefehrt. ]2(34%) waren Solitar-, aber immerhin 23(66%) Kombinationsoperationen der ACt od.Subclavia mit einer domonanten homolateralen VA. Der Eingriff ergibt keine erh6hte Morbidit~t als der Singul~reingriff an der ACI, es liegt ihm dieselbe Rationale einer Sim u l t a n o p e r a t i o n asymptomatischer Laesionen yon Viszeralarterien bei aorto-iliacalen Aortenrekonstruktionen zu Grunde. Ober die Operationstechnik und ersten m i t t e l f r i s t i g e n Ergebnisse dieser Kombinationsoperation wird berichtet.
26.
Kardiovaskulfire Rlsikoanalyse bel Patlenten mit Aortenbifurkationsersatz J. Schmidt, A. Renn~,~tz trod L. Brat~n (Chlrurgische Abteilung des
KreiskrankenhausesDetmold, BRD) Die Arteriosklerose erfordert oft eine chirurgische Therapie, denn es droht der Verlust der Extremit~t oder bei ungQnstiger Befundkonstellation der Verlust des Lebens. Die vorliegende Studie aus der Chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses De%mold ist eine retrospektive Risikoanalyse van 395 F~llen van Aortenbifurkationsersatz dutch Y Prothesenimplantationeu, die in einem Zeitraum van 1974 bis 1989 operativ behandelt wurden unter der BerQcksichtigung klinischer Befunde, diagnostischer Probleme und der chirurgischen
A C A
Tberapie. Operationen wurden an 52 Frauen und 343 Hannern vorgenommen. Das Durcbschnittsalter der Patienten betrug 63,1 Jahre. Die Operationsletalit~t betrug 6,8 % . Haupttodesursachen waren bei 51,8 % Herz - Kreislau[Yersagen und Hyokardintarkt und bei Ii,I % Insulte. Alle Patienten wurden ausnahmslos nachverfolgt. Weitere 19,2 % verstarben sparer an den Folgen der Arteriosklerose, 7 , 1 % an einer malignen Erkrankung, 6,4 % an anderen Erkrankungen und 60,8 % leben zur Zeit. In diesen verschiedenen Gruppen wird das Auftreten der Risikotaktoren ( Myokardinfarkte, Angina pectoris, Apoplexe, Tia, Hypertonie, Nikotinabusus, vorbestehende Gangr~n, Diabetes mellitus ) verglichen. Alle genannten Faktoren sind deutlich prozentual bei den verstorbenen Patienten erhbht. Eine besondere H~ufung und somit einen starken Einflu~ haben der vorbestehende Myokardin~arkt, Hypertonie, Insulte und TIAs. Auch die Gangr~n ist ein prognostise~ ung~nstiger Faktor. Ein weiterer wesentlicher Faktor ist das Lebensalter, das bei den postoperativ verstorbenen Patienten um 5,3 Jahre 0her dem Durchschnittsalter aller Patienten liegt. Zur Verbesserung der Ergebnisse der operativen Therapie dieses polymorbiden Patientenqutes gewinnt die sorq[~itige intra- und postoperative 0berwachung der Patienten unter besonderer Ber~cksichtigung ihrer sehlechten Durchblutungsverh~itnisse und deren Regulationsst6rungen sowie deren delet~ren Auswirkungen auf die kardialen und cerebralen Funktionen an Bedeutung.
27.
Die Relevanz der pr~ioperativen Carotisduplex-Sonographie vor kardiochirurgischen Eingriffen W. Wandschneider, M. Thalmann, N. Howanietz, A. Elrnauthaler, F. Veit, K. Kubiena und ff. Denck (I. Chirurgische Abteihmg des Krankeahauses der Stadt Wien-Lalnz)
In den J a h r e n 1988 und I989 wurden an d e r 1. C h i r u r g i s c h e n Abtes des Krankenhauses der Stadt Wiea-Lainz insgesamt 677 cardiochirurgisehe Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine durchgefNhrr.
"
'
~
'
28. Asymptomatische Arteria-ca rotis-Stenose und koronare Herzkrankheit: Zur Frage der Operationsindikation Schloss~ (Abte~ung ~ r Herz- und Gef~c~irur~e der Uaiversit~t Freiburg, BRD)
Be~ 8 % a l l e r Patienten mtt opera t t o n s b e d O r f t t g e r KHK l i e g t zugleich eine hOhergrad~ge L~sion elmer hirnversorgenden A r t e r i e vor. Die Stmultankorrektur wird t r o t z l e i c h t erh~htem Behandlungsrislko mit e i n e r vermu~eten Flu~redukt i o n an der asymptomatischen Stemose bei Bl ut druckschwankungen, besonders w~hrend e i n e r Herzoperation mit EKZ, begr~ndet. In eigenen Untersuchungen wurde b e i 42 Patienten ohne und bei 16 Kranken mit k r i t i s c h e r Stenose/ Verschlu5 e i n e r H i r n a r t e r i e mt t t e ]s t r a n s c r a n t e l l e r Doppler-fluC~essung die F 1 u f i c h a r a k t e r i s t i k der i p s i l a t e r a l e n Hirndurchstr6mung an der A r t e r i a c e r e b r i media bestimmt. In keinem der untersuchten F~lle konnten wir eine F1uBreduktion w~hrend der H e r z o p e r a t i o n mit HLM beobachten. Eine leJchte Fiubvermehrung bei Einl e i t u n g von Hypothermie und H~modilution ging mit Operationsende zur Norm zur~ck. Aufgrund d i e s e r Beobachtungen l a ~ t sich die Hypothese der Flu~reduktien an as ymptomatischen Stenosen hirnversorgender A r t e r t e n bei Blutdruckschwankungen ntcht a u f r e c h t e r h a l t e n . Wenn ~ber die H a l f t e a l l o t Symptome bei A r t e r i a Carotisstenose auf Mikroembolien zur~ckgefOhrt werden muB, i s t bei Operationen am Her'zen mit Blutdruckschwankungen sicher n i c b t mit erh6hter Frequenz so|cher Embolien zu rechnen. Die Mehrzahl der neuen fokalen neurologischen St~rungen nach Herzoperationen i s t Oberwiegend a u f Embolien aus der EKZ zurDckzuf~hren. Die Indika%ion f o r eine slmu[tane Korrektur e i n e r asymptomatischen A v t e r i a C a r o t i s s t e n o s e bei e t n e r notwendigen K o r o n a r r e v a s c u l a r i s a t i o n i s t ni cbt durch eine hypothetische F l u ~ r e d u k t i o n an elmer solchen Stenose zu begr~n~en. Das erhOhte Risiko steht e i n e r solchen I n d i k a t i o n e h e r entgegen. Wtr s t e l l e n die I n d t k a t i o n zur Behandlung yon KHK und A r t e r i a Carottsstenose d i f f e r e n z l e r t . I . Operationsbed0rftige KHK und asymptomatische Carotisstenose: Nur K o r o n a r r e v a s c u l a r i s a t i o n . 2. Operatlonsbed~rftige KHK und symptomatiscbe Carottsstenose: C a r o t i s d e s o b l i t e r a t i o n zuerst und nachfolgende M y o c a r d r e v a s c u l a r i s a t i o n . 3. Bei i n s t a b i l e r KHK und hochsymptomatischer A r t e r i a Carotisstenose: Si mul t anoDer at i on.
Es handelte sich dabei um 545 Koronarbypasses und 132 Klappenoperationen.
29, Bet allen nicht akuren Patienten wurde im Rahmen der pr~operatlven Patientenuntersuehung eine Duplexsonegraphie der Carotiden durchgef~hrt.
Prognostisch relevante Faktoren belm Mesenterialgefiil~verschlu~ - eine prospektive Studle T. BOttger, 14< Sch~ifer und 71 ]unginger (Klinlk und Polildinik fiir Allgemeitt- und Abdorninal/:hirurgle der Johannes-GutenbergUnlversit~it, MainA BRD)
In einer retrospektiven Auswertung dieser Befunde sowie der Krankengeschichten der Patienten wurde versucht, ~ber die Relevanz einer pr~operativen Duplexsonographle der A. earotis interna vor herzchirurgischen Eingriffen eine Aussage zu maehen und vor allem die Frage zu kl~ren, ob bel bestehenden Carotisstenosen eine Carotisdesobliteration vor oder w~hrend dem herzchirurgischen Eingriff
durcbgef~hrt
werden s o l l t ~ , .
Wesentliche Bedeutung fO~ d!e Therapiewahl heLm Mesenterialgef~verschluB konu~.t der 8eurteilung des postoperativen RisJkos sowie der Langzeitproqnose zu. Zwischen dem el .C9. 1985 und dem 31.08.1989 ~ r d e n 46 Patienten (?4 M~inner, 22 Frauen) mit einem Durchschnittsalter yon 67,2 Jahren mit einem Mesenterialgef~gverschluB an der chirurgischen Kiinik der Johannes Gutenberg-Universit~t Mainz behandelt und prospektiv untersucht. In 17 Fillen lag eine arteriellc Thrombese, beJ i0 Patienten ein arterielle
A
C
A
Embolie, in 17 Fallen eine ven6se Thrombose und in 2 F~lien ein non-okklusiver Mesenterialgefd5verschluB vor. Postoperativ verstarben 56,5 % der Patienten. Die postoperative Letalit~t war statistisch signifikant yon der Anam~esedauer, der Atiologie des Verschlusses, dem Alter der Patienten dem pr~operativen ASA-Score und der L~nge des ischAmisch gesch~digten Darmes abh~ngig. Der postoperative Serumlaktatspiegel korrelierte eng mit dem klinischen Verlauf. Sei allen Patienten, bei denen postoperativ das Laktat anqestiegen war, muZte bei der Second-Look-Operation eine Nachresektion erfolgen. B!ieb des Laktat im Normbere• so muBte bis auf eine Au~nehme nicht nachreseziert werden. Zwei Patienten Oberlebten eine Nachresektion davon einer mit normalen Serumlaktatspieqel. Die 2-Jahres-Oberlebenrate der postoperativ ~berlebenden Patienten betrug 70 %. Todesursachen waren Komplikationen des generalisierten G e f ~ leidens und bei den j6ngeren Patienten septische Komplikationen yon Seiten der parenteralen Ern~hrung. Die Ergebnisse best~tigen die bekannten prognostisch relevante Faktoren und die Wertikeit des Serumlaktats in der Verlaufskontrolle beim Mesenterialgef~verschlu6. Sie zeigen abet auch, dab eine frQhzeitige Second-Look-Operation in Ahh~ngigkeit vom intraoperativen Befund beim Ersteingriff vor Anstieg des Serumlaktatspiegels und vor Verschlechterung der klinischen Symptomatik nachwievor ihre Berechtigung hat.
30. Die akute mesenterlko-vaskul~re Insuffizienz - eine chirurgische Herausforderung M. Langhans, IC H. Muhrer und K. Schwernmle (Klinik f~r Allgemein-
und Thoraxchirurgie des Zentrums fi.ir Chirurgie, Giessen, BRD) O~e akute mesenterico-vasculfire Insuffiz~enz ist zwar re]ativ selten, abet mit einer sehr hohen Letalit~t (mehr als 80 ~{) belastet. In der Klinzk for Allgemeinchirurgie der Justus-Liebig-Unjversit@t Giessen wurgen yon 1969 his 1988 68 Patlenten wegen eml~r akuten mesenterialen Isch~mie laparotomiert. Als Ursache fanden sich bei 12 Patienten (18,2 %) eine arterielle Embolie, bei 17 (25,7 %) eine arteriell-au~chtone Thrombose, 8 mal (12,2 %) eine nicht n@her klassifzierbare arterielle Occlusion. In 21 F~llen (31,9 %) fanden wir eine ven6se Thrombose vor, 4 mal (6 Z) einen non-occlusiren Mesenteria!infarkt und 4 mal konnte keine eindeutige Zuordnung erfolgen. Das Zeitinterval! zwischen Eins@tzen der abdominellen Symptomatik und der Laparotomie betrug bei 8 Patienten (12,2 %) weniger als 12 Stundem, in
12 F~llen (18,2 Z) 24 StunOen. 30 Patienten wurden mehr als 24 Stunden sp~ter l a p a r o t o m i e r t , bei 16 F~llen war das Verschleppungsinterval] nicht eruierbar. 8ei 14 Patienten resezierten wir ein infarziertes DOnndarmsegment und bei 7 Patienten den DOnnOarm subtotal. 11 mal erfolgte zus~tzlieh eine Hemicolektomie und in 3 Fallen muG}e his zum Sigma reseziert werden. 25 Patienten konnten lediglich explorativ laparotomlert werden, 6 mal wurOe zun@chst anderweitlg chirurgisch theraplert. In 5 F~]len war eine Embolekto~ie mSg!ich. Von 66 Patienten verstarben 58, dles entspricht einer LetalitSt yen 87,9 ~'~. Bei einem Vergleieh der 8ehandlungszeitrabme yon 1969 bls 1878 ([]=78
~
. . . . . ".
.
.
.
.
.
.
.
Die vermlnderte Sterblichkeit in der 2. Oekade fi]hren wir auf eine frOhzeitigere chirurgiscbe Intervention, ausgedehntere ResektJonen sowie auf eine verbesserte postoperative Intensivtherapie
zur0ck.
31. Darmisch&mie nach Eingriffen mit der Herz-Lungen-Maschine 1. M. Albes, R. Schistek, R. Baier und 1:. Uager (tlerzchJrurglsche Ab-
teilung der Landeskraukenanstalten Salzburg)
Darmisch~mie (DI) n a c h Eingriffen mit der Herzk u n g e n - M a s c h i n e (HLM-Op) ist eine sehr sellene. a b e r l e b e n s b e d r o h l i c h e ' Komplikation. Aufgrund der g e d n g e n Zahl yon FaJtlen ist Qber EinfluflgrOss e n bisher wenig bekannt. In dieser Studie wurd e n 4 F,9.lte von DI nach HLM-Op untersucht und EinfluSgrOflen f0r kuftrelen und Verlauf erarbeitet. Von 1985-1980 unterzogen sich an unserem InstituI 1712 Pal. ether HLM-Op w e g e n
verschiedener
cardialer Erkrankungen. Die Frf]hletalit~t d e s Palientengutes betrug 2.5%. Bet 4 Patienten trat eine DI auf, 3 yon d i e s e n Patienten verstarben fr0.h. Pr,~op. Begleiterkrankungen.. Hypertonus (D[ 4 PaL, alle 50%) Diab. mell. (DI 2 Pat., a]le l l %) Nikotina-
busus (D[ 3 Pat., alle 48Z) Arteriosklerose (DI 3 Pat., alIe 08%). Praop. Probleme: I Pat. LV-Aneurysma, I Pat. Vorhofflimmern, low output. 1 Pat. Reanimation. Bypaf~zeit (DI ~ 90mim alle 70rain). Postop.
Katecholaminbedarf (Dr 4 Pat.~ alle 60%). Intensivau[enthalt (D] z 3 Tage. alle X 1.2 Tage). Postop. Komplikationen: l Pat. Sepsis, l Pat. low output. Schluflfolgerungen: Die
y o n Pat.. d i e
FrQhletalitat
n a c h HLM-Op e i n e DI e n t w i c k e l n , ist h o c h . Risf.kofaktoren fflr e m b o t i s c h e
Komplikationen
sind
bei
a l l e n 4 Pat. v o r h a n d e n . Postop. K o m p l i k a f i o n e n mi~ GednnungsstOrungen scheinen
das Auftreten yon
DI z u b e g O n s t i g e n . Bei Pat. mit
praop. E m b o l i e n e i -
gung
oder
pos[op.
Komplikationen
nungsstOrungen, sollten e n g m a s c h i g e kontrollen
durchgefQhrt
und
die
mit
Gerin-
Gerinnungs-
Antikoagulafion
optimal a n g e p a R werden.
32. A g g r e g a t i o n s h e m m u n g nach Endarteriektomie? Die Plaquehistologie als Entscheidungsh!lfe? 7". Pratschner, G. Kretschmer, E. Wen:l, M. Prager, R. Hotvath ~ P. Polterauer, 1:. Piza, H. Ehringer* und H. Holzner** (1. Chirurgische Kllnik,
*AngiologischeAbteilung der I. Medizinischen Klinik und "*Pathologlsches lestitut der Universittit Wien)
Patienten) gegenouer 1979 bzs 1988 (a=38 Patienten) zeigte s~ch eine Hlnderung der Sterblichke~t in der 2. OekaOe au:- 8 1 % geg~nOber 94 P;~ ~n der ersten Oekade.
In v e r s c h i e d e n e n randomis[erten, placebokontro in der Computertomographie z u r ~h~morr~ckbildung um g!eich oder dber 50%. Die objektive Ansprechquote hetrug ~I .5% und die ,Tffttlere Zei% bis zur Progredienz 12.i [,Ionate. Erste eigene Brfahrungen In~' der Chemoembolisierung fezsen hoffen, de] diese Resultate ~och verbesscrt werden k~z~nen. Aile Patienten miZ einem hepatozellul~Lrcn Karzinom, die mit Ethihloc/['!itomycin C chemoembolisiert w~rden, zeigten eine Tumorverkleinerung.
36. Response-induzierter Vorteil der regionalen Zytostatikaperfusion (HAl) bei kolorektalen disseminierten Lebermetastasen R. Schmitz, H, Troidl* und B. Krakamp*" (Evangclisches Krankerthaus
Bergi~h-Gladbach, Chirurgische Abteilung des Akademischeu Lehrka'axtkenhausesder Universitfit Bonn, "II. Chirurglscher Lehrstuhl der Universit~it Kbln und *'Kllnikum Koln-Merheim, Innere Medizin,
BRD)
Vollstfi~ig i~larrtier~re ,~likations-Syster~ errr~lJct'en eine k(munuierlic~ c~er/t~ 8olus--Cytostmse lzei diss~'ai-
nierter kolorektaler Lebenretastasierung ambulant. In die Studie v~rden 30 Patienten nit disse~inierter Lebermetastasiert~g a u f ~ . Nach Randamisierunq~urden fiber dle Infusazd 400 PuTDe (Fa. FFeseqlus) entweder FUDR ( 0.3 mg/kg i~g kontinuierlich) crier 5-FU ( 70 mg/24h kontia~ierlich) + BCAU ( 100 mg Bolus ) alle 2 W ~ perfundiert. Das Follow-up beinhaltete folgendes Progranm: ~sponse-Rate, Remissionsdauer, Pathr_~istelogie (Feir~adelbiopsie). quality of Life Index (Spitzer), Art und Schweregradder Nebenwirkungen. Ergebnisse: G~avietende Nebermirkungen der Pat.-Gruppe unter ~ I L ~ ( Nausea, D'brechen, toxisc~ ~ # a t i t i s , bililireSklerose ) standen ve-tretban~q ~ l w i r k u n g e n ~ t e r 5-Fg/BC~-Therapie ~ r , so da~ alle FlJDR-Pat. nach 5-6 V~chen in die 5-FU/BC~I]- GrJppe ~i:erf[~hrt werden nu3ten. Innerhalb yon 5 ~tnaten stieg der QL-Index bei REspondem generell an, w~ihrendCEA-Serum-~iegeldeutlich abfielen. 4 von 30 Patientenentwickeltsqccmpleteresponse im CT, Ultraschall u~d Labor. Co~lete Lnd partielle Responder: 60%, N~n-Res~r" 40%. Path~histologisch zeigten alle Respc~derregressive Cewebever}indennge~. Die mJttlere iherlebenszeit h~t.r~3t, bei den Respc~dem 26 Monate, bei den Non-Respcndern9,3 IVbnate. Respcndererlebe~ ihre extrahepatische MEtastasiertmg ~qd sterbm, daran spater als Ncn-Respcnder.
37.
Regionale Chemotherapie von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome Ergebnisse einer prospektiven Studie 1s Sail, R. Roscher und H. G. Berger (Abteilung f~ Allgemeine Chirur-
gie des Universit~tsklinikums Ulm, BRD) In den J a h E e n 1982-I~89 w u r d e n 273 Pat. mit h e p a t i s c h e n M e t a s t a s e n (hM) kolorektaler K a r z i n o m e in der Uni Ulm aufgenommen. 159 Pat. bekamen keine Therapie [in-
tra- und extra- hM. n=69 (Gruppe I), isolierte hM n=90 (GII)] und bei 114 Pat. erfolgte eine r e g i o n a l e n=88 (GIII) oder chirurgische T h e r a p i e n=26 (GIV). Der Nachteil der r e g i o n a l e n C h e m o t h e r a p i e liegt im u n k o n t r o l l i e r t e n W a c h s t u m von extra-hM. Das Ziel der Studie war die Effizienz der i n t r a a r t e r i e l l e r (IA), im V e r g l e i c h zur i n t r a a r t e r i e l l + intraven6sen (IA/IV) B e h a n d l u n g der hM. zu kl&ren. Die ersten 20 Pat. w u r d e n IA infundiert (Pilotgruppe), dann e r f o l g t e durch R a n d o m i s a t i o n bei 32 Pat. eine IA und bei 36 Pat. IA/IV T h e r a p i e mit FUDR iiber Infusaid-Pumpen. D o s i e r u n g 0,2 mg/kg/ Tag in der IA-Gruppe und 0,3 m g / k g / T a g in der IA/IV-Gruppe. Ergebnisse: Die R e m i s sionsrate (komplette und partielle) w a r in der IA-Gruppe 60%, in der I A / I V - G r u p p e 64% und in der P i l o t - G r u p p e 50%. 72% der in d e r IA-Gruppe, 75% in der P i l o t - G r u p p e und 28% in der I A / I V - G r u p p e e n t w i c k e l t e n in einem medianen Z e i t r a u m von 18 Mon. extra hM (p
38. Regionale Chemotherapie der Leber bei Metastasen kolorektaler Karzinome J. Lange, U. Fink und]. R. Sie~w.,rt (Chirurgizche Klhaik wad Polikliaik
der Technisehen Universittit Miinchen, Klinikum rechts der lsar, Mimchen, BRD) Einleitung: Nur 20 - 25 % der Metastasen coloreldaJer Karzinome sind resektab~. Durch eine systemische Chemotherapie konnte bei niednger Ansprechrate blsher keine signifikante Lebensved&ngerung erzie~t werden. Die Indlkatlon for eine regionale intraartederie Chemotherapie der Leber ergibt slch aus der hohen Zytostatlkakonzentmtion am Tumor ~ niedriger systemLscher Nel0enwlrkung. Die mittlerweile zur Verf0gung stehenden Imp~antlerbaren Systeme sind zuved~ssig, so dab es uns sinnvoll erschien, die BolusapplikatJofl Qber einen Port mit der kontlnuledlchen Infusion Ober eine implamtierbare Pumpe zu verglelchen. Methodlk: Die Indikation zur regionalen Chemotherapie der Leber war gegeben, wenn die Metastasen auf die Leber beschr"Jnkt und nieht resektabei waren und de~ Prin~rtumor radikal resezlert war.
Es wurden 58 Ports end 47 Pumpen bei Metastasen co~oreklaler Kar-zinome implantiert. Dosierung: Pumpen: 0,1 mg FUDR/kg/Tag fQr 14 Tage, 14 Tage Pause. Ports: 2 mal/Woche 2 mg FUDR/kg/KG. Bel Vertr~g~ichkeitJeweils Steigerung def DosLs. Ergebnisse: Technische Koml~ikationen traten bel Pumpen in 9,7 % auf, bet den Ports in 17,7 %, die Ioksie Toxizit~t war bei Pumpen mlt 32,4 % relativ hoch, davon 10,8 % biJl~reSklerose. Bei den Ports fanden wir ke~ne Iokale Toxlzit~t Die systemische Toxizlt~t betrug bel den Pumpen 10,6 %, bei den Ports 29,3 %.
A
C
A
Tumoransprechraten: Kornp/ette Remission: Pumpen 8,7%, Ports 0 %; partielle Remission: Pumpen 39,1%, Ports 44,4 %; Stal~e-disease: Pumpen 30,4 %, Ports 25,9 %; Progression: Purepen 21,7 %, Po,'ts 29,6 %. Die Responsedauer betrug jewegs ca. 8 Monate, die Lebenserwartung wurde durch des Auftreten yon Femmetastasen limitiert, die bel den Pumpen in 27,1% nach 9,4 Monaten auflraten, bei den Ports bereits nach 5,7 Monaten in 25,9 %. Die mediane 0bedebenszeit betrug bei den Pumpen 17 Monate, bel den Ports 15,8 Monate. Zunmmenfa~ung: Aufgrund der ersten Ergebnisse scheiot die regionale Chemotherapie der Leber eine deutlich h6here Resp<~nserate als die systemische Chemotherapie aufzuweisen. Nach unseren Ergebnissen bdngt d i e kontlnuiediohe Infusion mit der oben angegebenen Dosis gegen(Jber der Bo~usapplikation keinertei Vortei~e.
39. Die Chemoembolisation als neues Verfahren der Iokoregion&ren Chemotherapie von Lebermetastasen verschiedener Malignome P. Quoike, C. Keltrl, 1(. H. Afuhrer und R. tlolzheimer (Kllnik f~r
Allgemein- und Thoraxchirurgie am Zentrum f~ir Chirurgie, Giessen, BRD)
In den letzton Jahren haben sich zunehmend Verfahren dot regionalen ChemotheraDie zur Behandlun~ von Lebermetastasen verschiedener Malignome durcngesetzt. Wit m~chten hlor Ober die Chemoembo]isation berichten, die im Gegensatz zu anderen Verfahron den Vorteil d e r e i n - maximal zweimaligen Anwendung bietet und somit l~ngere Hospitalisat~onszeiten vermeldet. Wir haDen in den letzten dahren 96 Patienten mit diesem Verfahren behandelt davon 44 M~nner und 52 Frauen. Die Prim~rtumor1okalisetion lag bei 4 Patienten im DOnndarm, be• 17 Patienten im Oickderm, bei 7 Patienten im Rektum, 30 Patienten hatten ein prim~res Lebermalignom, be• 2 handelte es sich um Gallenblasenneoplasmen, 8 Hauttumoren, 2 Mammatumoren, I Harnblasen-, I Nierentumor, sowie 16 Aderhautmelanome und 6 unbekannte Prim~rtumoren. Der Leberbefall war be• 4 Patienten ein Solit~rbefund, bes 15 Pationten bls 25 % ~eberbofall , be• 48 Patienten zwtschen 25 und 75 ~ und bez 29 Patienten ~ber 75 %. Bei 43 Patie~ten fanden sich w~hrond odor nach Therapiebeginn extrahepatische Tumormanifestationen. 31 Patienten wurden ausschlie61zch der Chemoembolisation unterzogen, 44 Patienten wurden sowohl chemoembolisiert wie euch intraarteriell infundiert, !9 Pacienten wurden verschiedonen Therapieverfahren unterzogen~unter anderem auch resozlerondon Verfahron.
Zu don Gesamtergebnissen fend szch eine medzano Ober]ebenszezt yon 257 Tagen, was in Anbetracht dor doch weitgehenden fortgescnrittenen Tumorstadien als positlv zu bewerten ist. Binnen der ersten 4 Wochen verstarben ca. 2,5 % der Patienten. Insgesamt scheint uns dieses Verfehren eine interossente Alternative zur regiona]en Chemothorapie zu sein, insbesondere de es aufgrund der kurzen Krankenhausverweiloauern bes der in dot Regal limitierten Ober]ebenszeit der Pattenton weniger be]astend ist. Dze FrOr~komplikationsrate scheint uns in eznem a~gemessenen Rahmen zu h e g o n .
* "
:
..... ~
~
~
:; "~ ;
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEHANDLUNG DER LEBERMETASTASEN II FREIE
VORTRAGE
. . . . . . .
BEI DER
II
40. Wert der intraarteriellen Chemotherapie bei m u l t i p l e n L e b e r m e t a s t a s e n nach kolorektalem Karzinom 1. Huk, #. Entscheff, F. Schulz und J. Fimovics (l. Chirurgische Univer-
sitfitsklinik Wien)
Die intraarteriette Chemotherapie (IC) bei Patienten mit muitiplen Lebermetastasen nach colorektalem Karzinom wurde als eine tier t~erapeutischenAkernativen akzeptiert und in unser Behandlungskonzeptaufgenommen. In einer prospektivenStudio wurden veto April 1984 bis September 1989 insgesamt 50 Patienten (16 Frauen und 34 M.~nner mit Durchschnittsalter 59 bzw. 61 Jahre) mittels eines Port-a-oath Sytems einer intraarteriellen Polychemotherapie (Mitomycin, Cisp[atin und 5-Fluorouracil) unterzogen. Nach Lausanner Klassifikation befanden sich 11 Patienten im Stadium I, 31 im Stadium II und 5 im Stadium Ill der Lebermetatasierung. Das karzinoembryonale Antigen (CEA) und Leberfunktionsproben (LFP) wurden jeweils vet und nach jedem IC-Zyklus bestimmt. Eine Ultraschalluntersuchung bzw. eine Computertomographie der Leber wurde in 3 monatigen Abst&nden als Verlaufkontrolle tier Metastasengr68e durchgefOhrt. Die Nachbeobachtungszeit betr> zwischen 3 his 36 Monate (Medianwert 18 Monate). Zum Zeitpunkt der Implantation des Port-a-cath-Systems lag der CEA-Wert bei 13 % der Patienten im Norm, bei 87 % im pathologischen Bereich. 24 % hatten normale LFP, bei 16 % bestanden erh(~hte Leberparameter. Ein einziger Patient war ikterisch.
W&hrend dot Nachbeobachtungszeithis 36 Monaten kam es zum CEA-Abfall (Medianwert nach 16 Monaten 10,2 ng/ml) und dann zum rapiden CEA-Anstieg am Ende des zweiten Therapiejahres, zumeist gefolgt vom Ted dutch Leberversagen. Kein einziger Patient hat die 3-Jahresgrenze 0bedebt. Die Ansprechrate betrug in unserem Krankengut 44 %, die Remissionsdauer 9 Monate. Die extrahepatale Metastasierung w,~hrend der IC wurde bei 61% der Patienten beobachtet. Die systemischen und Iokalen Nebenwirkungender Bolus- IC sind mit 12 % bzw. 18 % als niedrigzu bezeichnen. Die mediane 0berlebenszeit nach Kaplan und Maier war for alle 50 Patienten 16 Monate. Entsprechend der Lausanner Klassifikation betrug die mediane Uberlebenszeit 2 Monate f~r Stadium III, 17 Monate for Stadium II und 20 Monate for Stadium I. Des Stadium tier Leberrnetastasierung und extrahepate Metastasierung wirken sich signifikant auf das Uberieben des Patientenaus. 41, Ergebnisse onkologischer von Lebermetastasen
Behandlungen
G. Salzer (Ludwig-Boltzmann-l~titut fi~r klinischc Onkotogie, Wien-
Lainz) D a d i e I n d i k a t i o n zur O p e r a t i o n vor. Lebermetastasen einschlieBlich der Lebert['anspi~ntatiun nut ~/ne b~gr~nzte s e i n kann, k ~ n n t e n E r g e b n i s s e y o n o n k o l o g i s c h e n B e h a n d ] u n g e n a u c h fdr d e n Chirurgen von Interesse sein. Das K r a n k e n g u t y o n 118 F[illen v o n I~ebermetastasen nach colorektalen Carcinomen
A
wird analysiert. 4 Behandlungsgruppen w e r d e n u n t e r s c h i e d e n : C y t o s t a t i k a (5-FU) , i~unstimmul• B e h a n d l u n g (in u n s e r e m Fall Mistel) , eine K o m b i n a t i o n beider und eine N u l l g r u p p e (keine t~morspezifische Behandlung). A n h a n d y o n U b e r l e b e n s k u r v e n und E i n z e l b e i s p i e l e n w i r d gezeigt, dab die K o m b i n a t i o n s t h e r a p i e 5-FU ~ M i s t e l die weitaus besten Ergebnisse bez0glich L e b e n s e r w a r t u n q und L e b e n s q u a l i t i t bringt.
42. Die Resektion yon Lebermetastasen Prognostische Bedeutung von Prim~irtumorstadlum - Radikalit~t der Resektion und Verlaufsbeobachtung der Tumormarker B. Rieck, P. Quoika, K. I"t. Muhrer and K. Schwemrnle (Klinik fair
Allgemein- trod Thotaxchirurgie am Zentrum fiir Chirurgie, Giessen,
S ~ a d i u m des P r i m ~ r t u m o r s , Z e i t p u n k t und Art der Metastasenresektion sowie Le~alitat, Morbidit~t und Oberlebenszeit wurden f~r beide G r u p p e n d o k u m e n t i e r t und v e r g l i c h e n . ERGEBNISSE: Bei g e r i n g e r p o s t o p e r a t i v e r M o r b i d i t ~ t und einer Gesamtletalitat yon 1,6% ~berwogen die atypischen Resektionsverfahren in beiden Gruppen. Die Operation zu einem metachronen Zeitpunkt be~raf Qberwiegend Patienten mit colorektalem Prim~r~umor, beim nichtcolorektalen Karzinom resezier~en wir Q b e r w i e g e n d s y n c h r o n e Matas~asen. Bei einer N a c h u n t e r s u c h u n g s z e i t von im M i t t e l 2-3 Jahren sind signifikan~e 0berlebensz e i t u n t e r s c h i e d e in b e i d e n G r u p p e n bislanG nicht erkennbar. DISKUSSION; Zur R e s e k t i o n yon Leberme%asCasen nichtcolorektaler Karzineme verwenden wit dieselben Indikationskri~erien wie beiz colorektalen Prim~rtumor. Die bisherige~ Ergebnisse rechtfertigen dieses Vorgeher bei g e r i n g e r M o r b i d i t ~ t u n d Letalit~t.
BRD) In den dahren 19S2 bis 1988 resezierten w i t Lebermetastaoen ,,ersehiedener Prim~rtumoren yon 85 Pat~ente~. ~cz q r ~ t e Tail devon entstammte k o l o r e k t a l e n Karzinomen. Die Operationsverfahren reich~en yon ! o k a l e r KeiIexzzs• Ober Segmentund Multzsegmen~resektionen bis zur rechtsse!tigen Hemihepatek~omze. Eine Analyse der r e z i ~ J v f r e i e n Interva21e und der Oberlebenszelten zeigte keine signif~kanten UnterschJede, wenn man die Prim@rtumorstadien zugrundelegte. Sank nach der Resekt i o n yon Lebermetastasen k o l o r e k t a l e r Tumeren der CEA-Wert in Oen Normbereieh ab, liegen sich signif~kant h~here I n t e r v a l l e f o r R e z i d i v f r e i h e i t und Uberleben errechnen als bei den Patienten, bei denen das CEA nach ResekSion erh~ht blieb. Ahnliche signifikante Korrelationen ergaben sich for das Residualtumorstadium: R-O-resezier~e Patienten hatten erheblich l~ngere Zeiten for Oberleben und Rezidivfreiheit als R-I oder R-2resezierte Patienten. Zwischen R1 und R2 bestand kein s~gnifikanter UnterschieO dieser Parameter. Scmit ist der CEA-Verlauf ~hnlich w~e das Residualtumorstadium als wichtiger orognostischer Faktor zu werten.
43. Resektion yon Lebermetastasen bei nichtkolorektalen Karzinomen ~ - ~ R ~ e n e 6 G. ~ n k e ~ a u and M ~htmwetick (Chirurgische ~ i k
der RWTH Aachen, BRD) Obwohl n i c h ~ c o l o r e k t a l e K a r z i n o m e fQr e~wa 2/3 aller zu b e o b a c h t e n d e n 5ebermetastasen u r s ~ c h l i c h sind, w i r d im V e r g l e i c h zu colorektalen Lebermetastasen nut selten die Indikation zur opera~iven Therapie gestellt. B i s h e r i g e E r g e b n i s s e z e i g t e n eine schlechtere Prognose yon Lebermetastasen nichtcolorektaler T u m o r e n sowohi im Spont a n v e r l a u f als auch nach Resektion. Anhend unseres Krankengutes sollen Indika[ionskriterien zur o p e r a t i v e n Therapie darqestel!t warden. H A T E R I A L I E N UND M E T H O D E H : Von 63 Pa~ien~en mi5 Leberme~astasen~ r e s e k t i o n e n aus den l e ~ z t e n 5 Jahren h a t t e n 23 einen n i c h t c o l o r e k t a ! e n Prim~r~umor, die anderen 40 ein colorek~ales Karzinom.
44. Ist die Lebertransplantation eine sinnvolle Behandlung be! Lebermetastasen? F. Mt~hlbacher, 1. Huk, R. Steininger, M. Ghent, P. Gotzinger u~d F. Ptza
(1. Chizurgische Uoiversit/itsklinikWien) Die orthotope Leber~ransplantatioa (OLT) als Behandlung von Leberrnetastasea (SECA)wird kontroversiell betrachtet. Friihe Tumorrezidive und zunehmende Organknappheit haben diese lndikation zur Ot.T unter der 5% Grenze unter den sonstigen Transplantationsindikationen gehalten. Die vorliegende retrospektive Studie erfa6t die wiener Erfahrung mit dieset lndikation und vergleicht den onkologischen Effekt mit zwei anderen Behandlungsmethoden, der intraarteriellen Chemotherapie und unspezifischer Symptombehandlung. Methode: 19 Patienten (7 Frauen, 11 Manner, Altersdurchschnitt 51, Bereich 40-61 Jahre) wurden zwischen 1983 und 1989 ,.vegea SECA lebertransplantiert. Die lndikation war gegeben, wean der Primartumor ( 17 colnrektale Karzinome, 2 neuroendokrine Pankreaskarzinome) radikal entfernt war, seh:::d.~rc Tt;n;,;r-': :zuzsch:ie~!ich (N.~chv,cis dutch ;;:ch~nvas:ve radiologische Methoden) in der der Leber zu finden waren und chirurgisch nicht radikal entfernt werden koanten. AIs Vergleichsgruppe wurden 24, im Alter und Metastaseastadium vergleichbare Patienten der Jahre1984-I987 herangezogen, die tiber einen intraarteriellen Perfusinzaskatheter(IAC) in tier Leberarterie mit einem sequentiellen Chemotherapieschema behandeh wurden. AIs zweite Vergleichsgmppe dienten 87 Patienten der Jahre 1982-1987, die keine spezifische Therapie (KST) erhielten.f2berlebensschatzung nach Kaplan und Meier Ergebnisse: Die perioperative Letalit'at(30 Tage) war 0 f/Jr IAC und KST, jedoch 23% fiir OLT. Die mediane Uberlebenszeit ffir KST war 9 Monate, ftir OLT 16, f/Jr IAC 19 Monate. Langzeitfiberlebende gab es bei IAC jenseits 24 Monaten keine. Dagegen linden wir die Dingsle tumorfreie Uberlebenszeit bei OLT derzeit bei 6,8 Jabren, die zweitl~ingste bei 3,8 Jahren, mit 5 Padenten in der Beobacbtung. Die LebensqualitSt bei OLT ist exzellent, durchschnitflich sind 85% tier Uberlebenszeit absolut sy.mptomfrei auch wenn bei durchschnittlich 71% der Uberlebenszeit wieder tmsympmmatische Tumorrezidive nachgewiesen warden k6rmen. Diskussion und Scblussfolgerung: OLT ist sicher des baste Verfahren zur Behandlung bei SECA, weil bei inzwischen auf 10% gesunkenem Operationsrisiko die mediane '(t)berlebenszeit wait fiber zwei Jahre zu erwarten ist, und weil es Langzeitiiberlebende gibt. Allerdings wird des Organaufkommen (obwolal derzeit in Wienl00% tiber den'* Durchschnitt des Eurotransplantberciches) kaum jemals den BMarf decken k~Snnen; zudem konkurrieren Indikationen mit wesendich besserer Pragnose um dieselben Organe. Die OLT ist somit nicht als Standardverfahren anzubietcn sandern mug auf EinzelfSlle beschr~.M bleibea.
A
C
A
.
.
.
.
"
45.
beFmetastaaierunE
Spontanverlauf unbehandelter multipler Lebermetastasen nach kolorektalen Karzinomen
tienten
leben
Feststellun~
nach
im M ~ t t e l
- verstorben.
derzeit
17.8
der
Monate
( Io
9
6 Pa-
32 M e n a g e
Lebermetastasen, ).
P. Entscheff, M. Prager, I. Huk und F. Schutz (l. Chirurgische UniversiDie
t~tsklinik Wien)
ei~enen
Erfahrungen
Leberresektion
DiG lokoregionale Chemotherapie soil zur L e b e n s v e r l a n g e r u n g bzw. V e r b e s s e r u n g der Lebensqualit~t f~lhren. Eirte retrospektive Analyse d e s eigenen Krankenguts aus dem Zcitraum April 1983 - Dezernber 1985 sollte eine zumindest h i s t o r i s c h e V e r g l e i c h b a s i s schaffen. 23 Patierttert (12 M~lnner urtd 11 Frauen, Durehschnittsalter 69.8 und 63.3 Jahre) mit einem colorectalert Careinom und multiplen Lebermetastasen wurdert eirter Auswerturtg unterzogen. Nach Lausartner K l a s s i f i k a t i o n befartden sich 11 Patiertten im Stadium I, 12 im Stadium II, kein einziger im Stadium III. Extrahepatale Metastasierung konnte zur Zeit der Operation bei 5 Patienten nachgewiesen werden, Differertzierungsgrad der Tumore wurdr bei 5 Patienten als niedrig-, bei 9 Patienten als mittel-, und bei 5 Patienten als hochdifferenziertes Adenor162 verifiziert, 4 Patierttert waren nieht zuordenbar. Folgende V e r l a u f s p a r a m e t e r wurden b e ~ c k s i c h t i g t : T u m o r m a r k e r (CEA), L e b e r f u n k t i o n s p r o b e n (LFP)und mediarte Oberlebensrate. Zum Zeitpurtkt der Diagnose lag der CEA-Wert bei 27.7% der Patienten in der Norm, bei 72.3% war es im patholrtgisehen Bereich. 32.5% hatten normale Leberfunktionsproben, bei 67.4% bestanden erh0hte Leberparameter w~lhrend der Nach beobachtungszeit bis zu 12 Monaten kam es bei allen Patiertten zum CEA-Anstieg (Medianwert rtach 9 Monaten 600 ng/ml).Ebenso kam es zum Anstieg der Cholestasezeichen bzw. Auftreten yon Ikterus. D i e mediane 0berlebertsrate betrug for das Gesamtkrankengut 8 Monate.
46.
lnzidenz, Theraple und Prognose yon Lebermetastasen kolorektaler Karzinome eine Analyse yon 1132 Patienten L. Braun ( C ~ r ~ s ~ e
Klinlk Dctmold, BRD)
Des
yon
Schicksal
rektalen wurde
l~ckenlos
fol~t. der
In
I~.3
his
eine
sind
wurden
naeh
Jm s D ~ t e c e n
F~llen
eine
Patienten
Monate
nach
Patienten pie
leben
wurde
mine
Mitre[
2.7
Monate
43
Verlauf In
5
deczeit
F~llen
zur
Heilun~
fShren
kann.
47. Pharmacokinetics of intrahepatic mitomycin C (IH-MMC) combined with degradable starch microspheres (DSM) or vasopressin analogue A. ~ c h m a n n , C. A r m b ~ s t e r und ~ Dinstl (~ankenanstalt Rudol~t~ung, Wien, und Pharmazeut~ches Institut der Umversit~t Wien)
s SchEll~ M. ~ k a ,
In I.H. c h e m o t h e r a p y of l i v e r m e t a s t a s e s manipulations with microspheres or vasocontricting agents may improve regional drug exposure by altering hepatic hemodynamics. In animal models I.H. v a s o p r e s s i n was found to increase f l o w to l i v e r t u m o r in c o n t r a s t to normal tissue. Using triglycllysinvasopressin (GLY) b e c a u s e o f d i m i n i s h e d side effects we compared its p h a r m a c o k i n e t i c effect preinjected to IH-MMC to the more established method of chemoembolisation using DSM coinjected with MMC (MMC 1 2 - 2 0 m g / m :, DSM 3 0 0 - 9 0 0 mg, G L Y 1-2 mg). S i d e e f f e c t s g e n e r a l l y mild, n o n h e m a t o l o g i c : D S M (30 pts) 20 % s e v e r e p a i n , v o m i t i n g , 1 amaurosis fugax due to AV shunting. GLY (12 pts): n o n c a r d i a c a l l skin pallor, m i l d abdom, c r a m p s , 2 pts 20 % r i s e o f arterial pressure, total hepatic flow reduced by 15 % (monitored by Xenon washout method). Final comparative pharmacokinetic s t u d y (I0 p t s ) . IH-MMC MMC-GLY MMC-DSM A U C (O-4h) 42.5 25.9 22.9 Vd 23.7 38.2 42.3 Cltot 0.74 1.31 1.71 Conclusion: Both methods lead to a significantly diminished systemic circulation of M M C (all p a r a m e t e r p < 0.01 T and F test) and are equal effective in improving MMC tissue diffusion into the tumour during t h e i st hr after IH-MMC.
48. Simultane Resektion von kolorektalen Karzinomen und synchronen Lebermetastasen (Krankenhaus der Barmherzigen Briider, St. Veit an der Glan)
( 12 - 79 ).
Bei
konservative Patienten
nach
die
G. ]at:zko, 14< Wette, M. MiAller, P. Lisbor~ 1%s K.limpfinger und H. Denk
Leberresektion;
Leberresektion
ducehgefuhrt.
den
~berlebt.
diaKnostiziert.
alle
da~
10
5 -
hat
Lebermetastasen erfol~te
In
einzelnen
zeizen,
Kolon-Ca-Metastasen
LeberteJl-
I Patient
um 7 M o n a t e
bislanK
5~ F a J ] e n
ver-
zum Z e i t o u n k t
Lebermetastasen.
verstorben.
EinKriff
kolo-
Patienten
16 J a h r e n
simultan
3 Patienten
resektion. Monaten
zu
% bestanden
erfol~te
eines
operierten
Erstoperation
Fillen
in
l132.we~en
Karzinoms
in
bei
Diagnose
- im
I n der Z e i t yon i . I . 8 4 - 3 1 . [ 2 . 8 9 wurden /'9l c o / o r e k t a l e K a r z i n o m e an d e r c h r i r u r g i s c h e n A b t e i L u n g des K r a n k e n h a u s e s der Barmherzigen B r u , J e r Ln St. V e L t / O L a n operiert.. [06 (2i,6~) d a v o n w a r e n T u m o r gLad=urn ~V
Le-
der
49 There-
sind der
U.[.C.C.(DukesD)-[a
22
d~ese:-
FaLle
I ~ I~LI,~
,I~~I~ 11 ~? ~ i I ~.~Irp~ ~ ~ ~i~p~
~ ~, ~ ~ . ~ ? ~ ~I~II~I ~ iI~i ~ ~I,II~Li~l~ i ~ ! ~ I~~I i ~~k~ ~i~ilrli~i!~!~ii~l~I!i~I~i,I~-~i~k~' li~i !li~i ,'~' ~ ~
i~1~
9
9~ ~ 9~ ~ ~ ' ~ - "~'~ ~ , ~ ' ~ ~ q ~~ ~I~ ~ i ~ "~ ~ ~.~ ~
~ ,~
~i~ ~
~,~!~ i~!'~ ~
~i~r~
-~i~,~" . ~i ~'~' ~" ~ ' ~ ~ ~ ~ i~ ~ ' ~
~~ 9 , ~ ! ~
~ ~I~ I ~
9~i,~~ ~,~i~i~i~ ~,~
~
i~i~,~i~~ii~i~!i~i!i~!~!~i~i~!~i~ i~,~i~~ii'~~i i!i i~~~i~I 9~ ~
~ ~,
~ , ,i~~ .~,~ ~,~ ~ ~ ~ ~- ~ ~
I
M
~
U
N
O
ACA
i
w u r d e eine r a d i k a l e R e s e k t i o n s o w o h l d e s p r i m ~ r e n c o l o r e k c a l e n T u m o r s , als auch der synchronen Lebermetastasen simultan vorgen o m m e n . 1 5 der P a t i e n t e n b a t t e n C o l o n - , 7 batten Rektumkarzinome.DasDurchschnz=tsalter der P a t i e n t e n lag bei 58 J a h r e n . t O mal l a g e n s n l i t ~ r e , 8 mai s i n g u l / r c , und 4 mal m u l t i p l e M e t a s t a s e n vor. Bei 20 P a t i e n t e n w a r e n die M e t a s t a s e n u n i l o b ~ r , bei Z bilobir. Einmal w u r d e g l e i c h z e i t i g e i n e M e t a s tase im B e r e i c h des r e . L u n g e n u n t e r l a p p e n s reseziert.Die durchschnittlicheMetastaseng r 6 B e lag bei 5cm mit einer g r o B e n V a r i a t i o n s b r e i t e yon 0,8 bis lScm.3 mal w u r d e die L o b e k t o m i e re.,! mal die T r i s e g m e n t e k t o m i e re., 5 mal die L o b e k t o m i e l i . , 3 m a l die l i . l a t e r a l e S e g m e n t r e s e k t i o n und 3 mal die K e i l r e s e k t i o n d u r c h g e f ~ h r t . Die d u r c h s c h n i t t l i e h e O p e r a t i o n s d a u e r b e t r u g fGr L e b e r r e s e k t i o n und C o l o n bzw. R e c t u m r e s e k t i o n 3 i/2 Std. Der d u r c h s c h n i t t [ i e h e intraoperative Blutkonservenverbrauch lag bei 3,07 B l u t k o n s e r v e n . Die L e b e r r e s e k t i o n w u r d e fast a u s s c h l i e B l i e h bei v o l l k o m m e n e r normothermer vascuiirer Ischimie (Huguet) s o w i e nach der F i n g e r f r a e t u r e - M e t h o d e (Lin) d u r c h g e f ~ h r t . Die K l e m m z e i t b e t r u g zw. 8 und 25 Min. Nur I yon 22 P a t i e n t e n starb postoperativ wegen apoplektischen Insults (postoperative Hospitalitgtsl e t a l i t i t 4,5%). 7 yon 17 P a t i e n t e n w a r e n 2 J a h r e naeh der O p e r a t i o n noch am Leben (nich a l t e r s k o r r i g i e r t e 2 - J a h r e s U b e r lebensrate 4!,2%). 2 dieser 7 Patienten leben nach m e h r a[s 5 J a h r e nach der O p e r a t i o n . D a h e r h e t r a c h t e n wit die simulcane R e s e k t i o n v . c o i o r e k t a l e n K a r z i n o m e n u.von s y n c h r o n e n L e b e r m e t a s t a s e n a l s e t n e
konsquenLe stadium-gerechLe
Nierentransplantationen (NTX) dtzrehgefiihrt. Das seit diesem Zeitpunkt zur V e r f i i g u n g stehende Immunosuppressivum CyclosporinA hat die E r g e b n i s s e der Or gantr ansplanta.tionen w e l t w e i t verbessert, Die Indi ka t i on zur NTX ist die chronische Ur~imie, die e ndgi i l t i g nut auf diese Weise behandelbar ist. Die h~iufigste Ursaehen ffir chronisches Nierenversagen in u n s e r e m Zentrum sind ehronisehe Glomerulonephritis (48.3%), ehronisehe Pyelonephritis (13.5~ Zystennieren (11.2%) und diabetisehe Nephropathie (8.1%). Die transplantierende Nieren werder, entweder yon lebenden (verwandten) Spendern (8,5%) oder yon verstorbenen (hirntoten) Organspendern entnommen. Der am besten passende Empf~inger zu einer vorhandenen Niere wird auf Grund der Blutgruppe und der HLA-AntigenU b e r e i n s t i m m u n g ausgew~ihlt. Die Nierentransplantation in u n s c r e m Zentrum hat eine postoperative Mortalit~t "yon 2.2%. Das Patientenfiberleben nach 1 Jahr i s t 94.6%, nach 5 l a h r e 84.8%. Der Anteil der funktionierenden Organe nach I Jahr ist 82.8%, nach 5 Jahren 62.7%. Die wlchtigste Risikofaktoren s i n d pr~ioperativer eytotoxischer Antik6rpertiter (-19% fiber 40% Ak), Retransplantation (jeweils ca. -10%), HLA-B- und HLA-DR-Mismateh (-15% fiber 2 MM), und Alter (Kinder haben eine Einjahresfunktion, die 28% geringer ist als bei Empf~'ngern fiber 55 J'ahre). NTX yon Verwandtenspendern s i nd wegen der immunologischen Vorteile gegen/iber Leiehennieren begfinstigt, d e n n die hliufigste Ursache "der Erfolgslos igkeit einer Nierentransplantation ist die Abstol3ung der Niere dureh die immunologisehe A b w e h r r e a k t i o n des EmpUingerorganismus. Das w i c h t i g s t e Ergebnis unseres Zentrums in letzter Zeit ist die 15%ige Verminderung der Warteliste" im Jahr 1989 dureh das gestiegene Organspenderaufkommen.
Tumortherapie.
49. Zusammenfassung J. Funovics
52. Pflege nach Nierentransplantation
Abstract nicht eingelangt.
C ~ilipp(l. Cl'6rur~.scheUmversit~tsklmikWien) 1 a b
FORTBILDUNG MEDIZINISCH-TECHNISCHER ASSISTENTEN UND DES PFLEGEPERSONALS I NIEREN- UND LEBERTRANSPLANTATION 50. Einffihrung E. Wolner
c
2 a h c d
Abstract nicht eingelangL e
51. Indlkationen und Ergebnisse der Nierentransplantation in Wien C. Banheg),i (I. Chirurgische Universit/itsklinikWien)
Zwisehen 1982 und Trans plantationszentrum
1989
wurden im Wien 1 06 l
V o r b e r e i t u n 9 zur O p e r a t i o n : Patient informieren genaue Patientendaten aufnehmen d.h.: E i g e n d i u r e s e , G e w i c h t v o r u n d nach D i a l y s e , No D i a l y s e s h u n t angelegt f r O h e r e E r k r a n k u n g e n , M e d i k a m e n t e die Pat. e i n n i m m t . V o r b e r e i t u n g der F i e b e r k u r v e n und Doku mentationsblfitter O b e r n a h m e des P a t i e n t e n n a c h O p e r a t i o n Vitalfun'ktion k o n t r o l l i e ~ e n h ~ e m o d y n a m i s c h e K o n t r o l l e n - Monit.. K o n t r o i I e der W u n d e und D r a i n a g e n ev. B l u t u n g r e c h t z e i t i g e r k e n n e n V e r s o r g u n g des D a u e r k a t h e t e r s bzw. bei M a n n e r n C y s t o f i x - a n s c h l i e 6 e n an Urometrie Zentraler Wenendruck messen = Ausgangs w e r t for w e i t e r e Z u f u h r w i c h t i 9.
3
Genaue Bilanzierunps E i n f u h r und A u s f u h r
4 a b
H~9ienische Ha6nahmen: auf g r 5 6 t m 6 g l i c h e S a u b e r k e i t a c h t e n M u n d p f l e g e ist w i c n t i g - P a t i e n ~ e n sind sehr a n f ~ l l l g auf I n f e k t i o n e n im S c h l e i m h a u t b e r e i c h .
.....
~ ! t ~ 84 , -
~:~
J~.~;~
!~. ::,~
ii......
1~,,.,4 ~ , t L..J r,.4 o
ACA
.
.
.
.
5. V e n e n k a t h e t e r - zentral: a) Lage: Vena j g u l a r i s oder s u b c l a v i a b) Pflege: r e i n i g e n , d e s i n f i z i e r e n , steriler Verband c ] ZVD - M e s s u n g : 3 - 4 x t g t .
Aussichten auf ein Langzeitfiberleben nach LTX. Diese Patienten sind vollst~ndig rehabilitiert und arbeiten wieder.
6. a)
54. Pflege van Patienten mit Lebe~ransplantation
b)
Pflege d e r Wunde und D r a i n a g e n : reinigen, desinfizieren, steriler Verband genaue Beobachtung der F6rderung Drainagen ( redondrains ) Nenge und B e s c h a f f e n h e i t
7.
T~91.che K o n t r o l l e analysen:
8.
G e n a u e Gabe der M e d i k a m e m t e ( vor allem der I m m u n s u p p r e s s i o n P a t i e n t i n f o r m i e r e n und a n l e r n e n
9.
van B l u t -
6enaue D o k u m e n t a t i o n a]ler und p f l e g e r i s c n e n Daten
der
EI~ B ~ c h ~ ~BST 1, Klin~ ~ r An~sthesir und AHgememe Intensivmediz~ der UmversitAt Wien)
und Harn-
)
medizin.
53. Indikationen und Ergebnisse der Lebe~ransplantati0n in Wien P.- Steininger (I. ChirttrgLsehe Uaivers{t~tsldiaik Wien)
Bereits 1972 wurde die erste Lebertransplantation (LTX) in 0sterreich (Wien) durchgefiihrt, jedoch beschninkte sich die Aktividit auf diesem Gebiet bis 1982 auf 4 Einzelerfahrungen. 1982 wurde mit der Verf/Jgbarkeit yon Cyclosporin in Osterr_eich in Wien ein systematisches Lebertransplantationsprogramm begonnen. Im Zeitraum yon 1982 bis 31. t2. 1989 wurden an der I. Chirurgischen Univ. Klinik Wien (Vorstand Prof. Dr. A. Fritsch) 158 Lebertransplantationen an 149 Patienten durchgefiihrt (7 Retransplantationen,1 Drittransplantation). Die Indikation zur LTX war in 57% eine benigne Lebererkrankung im Endstadium,(h~iufigste Diagnose: alkohol. Zirrhose 20,7%, p r i m ~ bili~ire Zirrhose 12,4% und posthepatitische Zirrhose 6,9%), in 31% ein maligner Prim~,'tumor der Leber und in 12% eine diffuse Lebermetastasierung nach colorectalem Karzinom. 5 dieser Patienten waren Kinder im Alter yon 14 Monaten bis 7 Iahre, das mediane Alter der Erwachsenen betrug 55 Jahre. Die Einjahresiiberlebensrate des gesamten Kollektivs (Kaplan - Meier) war in den jahren 1982 - 1985 zwischen 40 und 45% und konnte mit zunehmender Erfahrung, Verbesserung der Immunsuppressiven Therapie, etc. auf 60% in den Jahren 1988 und 1989 angehoben werden, was den Ergebnissen anderer Zentren mit gleicher Indikationsstellung in Europa entspricht. Die Haupttodesursache nach LTX in unserem Zentrum ist die Sepsis (34%), gefolgt vom Wiederauftreten der malignen Grunderkrankung (28%). Bei einer benignen Grunderkrankung und ohne perioperative Komplikationen bestehen sehr gute
Die
Aufgaben des Pflogepersonals nach umfassen neben allen MaBnahmen zur U b e r w a c h u n g und zur Verhinderung yon Komplikationen (siehe Beitrag S. W O L F ) vorwiegend die eigentliche Pflege der Patienten. Von besonderer Bedeutung sind: PRAOPERATIVE PHASE * EINFOHRUNGSGESPRACH: Soll den Pat. ~ber die Station, das Personal, den postoperativen Zustand (Monitoring, Intubation etc.) informieren und uns AufschluB Ober das soziale Umfeld g e b e n ; dam P a t . muB d i e A n g s t genommen werden (keine Hektik verbreitan!). * BEURTEILUNG DES ALLGEMEINZUSTANDS: Vorliegen yon Infektion~ Behinderung * PLANUNG DES Z E I T L . A B L A U F S : W a s h - o u t und e v . P l a s m a s e p a r a t i o n , Dekontamination, Monitoring und Anaesthesiebeginn * NARKOSEVORBEREITUNG: Sadativa, ev. Analgetika POSTOPERATIVE PHASE LTX
*
OBERWACHUNG DER VITALFUNKTIONEN: vgl S. W O L F HYGIENE: Einzelpflege, Kittelpflege
Beitrag *
m i t M a s k e und H a u b e , e n g m a s c h i g e s Pro9ramm v a n A b n a h m e n (Tracheal-, Blut-, Aszltes-, T-Drainund Harnkulturen), Virusblutabnahmen, Kontrolle des Hautzustands * STANDARDISIERTE INTENSZVPFLEGE: K@rperpflege (Haut, Augen, selektive Dekontamination, DarmmotilitSt, Kostaufbau, Mobilisierung) * LUNGENPFLEGE: Sterile Absaugung alle 4 Std., Varsuch einer raschen Entw~hhung, Atemgymnastik vor und speziell nach Extubation * WNDPFLEGE: Verbandwechsel nach Bed. und K o n t r o Z l e der Drainagen * KATHETERPFLEGE: E n g m a s c h i g e Kontrolle und P f l e g e der Punktionsstellen; rasche Entfernung von nicht mehr benotigten Kathetern * PFLEGEDOKUMENTATION: Exakte Bi]anz; Aufzeichnung aller PflegemaBnahmen
55. Pflege und 0benNachung nach Lebe~ransplantation Sabine Wolf (tBST 1, K]~nik fiir Antisthesie und Allgemeine In~e~sivmedizin der Universit~it Wien) Die Aufgaben des Pflegepersonals nach LTX u m f a s s e n nicht nur die Standard-Pflege (siehe Beitrag E. BRETSCHKO), s o n d e r n a u c h a l l e MaBnahmen z u r U b e r w a c h u n g u n d V e r h i n derung yon Komplikationen. Yon b e sonderer Bedeutung sind:
r ~,q
~!i~i~! i~i~i~.~ii~!~ii~.~~i~ ~
~- -~ ~~ , o ~ , ~ ~ !
~.',~i ~~ ~
~,~
' ~ ~ i ~..ii. ~
~i~~,~i ~ ~i~I~,I.~.I~,~
~ "~%.,~,'-~.
~:~~<
~ i ~ ~.:~.~ . - ~ . .
~
~-~..~.
9 .
.~ ~
~
.
~i~ i ~,k~ ~.~ .~~- ~ ~..~~ ~. ~ ~ ~ ~.~... : -..~.,~. "~~
~ ii~!~ ~<~<'-i.~=~i~%~i,~.~..~ ~,..,~ ~-'~, .~':~i~~:-.~ ,~
9. ~ ' ~
~
I M M U N O
UBERWACHUNG VON * Kreislauf: MAP, P A P , PCPW, HR, CVP in oberer und unterer Hohlvene, SAT a r t e r i e l l und gemischt-
vanes, C0 * Bilanz:
schwierig aufgrund von h o h e n Sequestrationsvertusten * Nierenfunktion: Diurese, O s m o lalit&t, BUN, Kr * Lunsonfunktion: 8eatmungsdruek und -volumen, Biutgase * Leberfunktion: Galleproduktion, Azidoseverlauf, Temperatur, LFP, Gerinnungsparameter , mindestens tagl. U l t r a s c h a l l mit G e f a S d o p p l e r (A. hepatica, V. portae) ZWECKS ERKENNUNG VON
* Nachblutung: Speziell bei Pat., die im Coma h e p a t i e u m transplantiert w e r d e n und h y p o t h e r m an dar IBST aufgenommen warden * Transplantatversa~en: Speziell b e i Pat., deren T r a n s p l a n t a t dutch lange Isch&mie v o r s e s c h a d i s t seln kann, b e i denen Probleme mlt den GefaSanastomosen bestanden, die l&ngere Klemmzeiten hatten
oder
* Infektionen: Speziell bei Pat., die aufgrund schlechter Lungenfunktion langerfristig beatmet werden m0ssen oder die mehrfaeh revzdiert wurden = Nierenversa~en: Speziell bei Pat., die lange Klemmzeiten hatten oder bei denen die pr&operative Nierenfunktion gestort war
FORTBILDUNG MEDIZlNISCH-TECHNISCHER ASSISTENTEN UND DES PFLEGEPERSONALS II HERZ- UND LUNGENTRANSPLANTATION 56. Orthotope Herztransplantation in Wien: Indikation und Ergebnisse R. Seitelberger (II. Chirurgische UniversittitsklinikWith)
Art der II. Chirurgischen Universit~tsktinik in Wien wurden im Zeitraum yon M ~ z 1984 bis Ende Februar 1990 insgesamt 154 orthotope Herztransplantationen bei 152 Fatienten im Alter yon 2 bis 67 Jahren durchgefti.hrt. Als Krankheitsursache der irreversiblen cardialen Insuffizienz wurde bei 55% der Patienten eine Cardiomyopathie unterschiedlichster Genese, bei 34% eine coronare Herzkrankheit und bei 8% ein Klappenvitium ~agnostiziert. Die kumulative Uberlebensrate f/Jr alle Patienten lag f~ir 1 Jahr bei 73% und ~ r 4 Jahre bei 61%. Wiihrend bei der bis April 1986 verwendeten immunsuppressiven Doppeltherapie mit Cyclosporin A und Azathioprin die 1 lahres-Uber-
lebensrate bei 62% lag, konnte dieser Weft seit Einf/Jhrung der Tripletherapie mit zus~it.zlich niedri8 dosiertem Prednisolon auf 84% gesteigert warden. Die 4 Jahres-Uberlebensrate liegt nun bei 77%. Diese Verbesserung gegentiber der Doppeltherapie l~il~t sich zum Teil damit erkl/iren, dag salt der Einfiibxung der Tripletherapie nicht mehr die akute Transplantatabsto~ung, sondern, bei gleichbleibender hazidenz, virale oder bakterielle Infektionen die hiufigste Todesursache sind. Die verbesserte Uberlebenschance und Lebensqualit~t herztransplantierter Patienten wird jedoch mit Sp~itkomlikationen erkauft, deren gravierendsten die chronische Niereninsuffizienz, die arterielle Hypertonie u n d die fr/ihe Graftarteriosklerose sind. Erst die erfolgreiche Beherrschung dieser Problemk.reise dutch neue immunsuppressive Therapieschemata wird zu einer weiteren Verbesserung der Langzeitergebnisse nach orthotoper Herztransplantation f/ihren.
57. Indikationen und Ergebnisse der unilateralen Lungentranspla ntation P/gTepetko (1I. Chirurgische Universit~tsklinik Wien) Die unilaterale Lungentransplantation (SLTX) bietet die M~gliehkeit Lungenerkrankungen im Endstadium e r f o l g r e i c h zu behandeln. W i h r e n d bis vet k u r z e m nur r e s t r i k t i v e Lungenerkrankungen als eine Indikation f~r eine SLTX angesehen wurden haben neueste Erfahrungen gezeigt, dab mit d i e s e m V e r f a h r e n auch bei obstruktiven Lungenerkrankungen ausgezeichnete Erfolge erzielt werden k~nnen. Voraussetzung ist nat~flich, da5 die k o n t r a l a t e r a l e Lunge i n f e k t f r e i ist. Eine w e i t e r e I n d i k a t i o n neben d e n p a r e n c h y m a l e n Lungenerkrankungen stellt dic primire pulmonale H y p e r t e n s i o n (PPH) dar, da es durch die einseitige Transplantation nicht nur zu einer effizienten V e r b e s s e r u n g des Gasaustausches, sondern gleichzeitig auch zu einer deutlichen Senkung eines vorhandenen pulmonalen Hochdruckes kommt. Dadurch sinkt das Risiko des E i n g r i f f s betrichtlich. Wir haben yon N o v e m b e r 1989 h i s M~rz 1990 5 SLTX durchgef~hrt. Dreimal war die Indikatio~ ein Lungenemphysem im Endstadium. wobei ein P a t i e n t z u s i t z l i c h grebe b i l a t e r a l e B u l l a e a u f w i e s ~ Bei zwei P a t i e n t e n war die I n d i k a t i o n eine primire pulmonale Hypertension. Alle drei Patienten mit Emphysem hatten einen komplikationslosen postoperativen Verlauf mit excellenter Verbesserung der Lungenfunktionsparameter und sind innerhalb des ~rsten Monats entlassen worden. Bei den b e i d e n P a t i e n t i n n e n mit PPH kam es zu der angestrebten D r u c k s e n k u n g im L u n g e n k r e i s l a u f , auf Grund s e p t i s c h e r K o m p l i k a t i o n e n v e r s t a r b e n beide Patienten nach 20 bzw. 35 Tagen. Diese E r g e b n i s s e zeigen, d a 5 die einseitige L u n g e n t r a n s p l a n t a t i o n ein e f f i z i e n t e s Therapieverfahren fur P a t i e n t e n im Ends t a d i u m einer L u n g e n e r k r a n k u n g ist.
L
IMML,INO
58. Pflege nach Herz- und HerzLungentransplantationen Elis~e~ Hofm~n (Station B 2 ~ Herz der 11. Chir~g~chen Univer-
sitfitsklin~ Wien) I. 1.1. 1.2.
PREOPERATIVE Empf~nger Spender
2. 2.1. 2.2.
TRANSPLANTATION Timing OP-Technik
3. 3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5. 3.5.1.
3.5.2.
3.6.
3.7.
BETREUUNG
P O S T O P E R A T I V E U B E R W A C H U N G UND B E T R E U U N G AUF DER I N T E N S I V S T A T I O N Transplantationseinheit Um I n f e k t i o n s g e f a h r e n f~r den t r a n s D l a n t i e r t e n P a t i e n t e n in der akuten p o s t o p e r a t i v e n Phase zu vermeiden, wurde auf B 200 Herz eine T r a n s p l a n t a t i o n s e i n h e i t eingerichtet. Der P a t i e n t w i r d postOP von zwei P f l e g e p e r s o n e n , die a u s s c h l i e B lich fHr den Dienst im Transp l a n t z i m m e r zust~ndig sind, ~bernommen. Eine intensive U b e r w a c h u n g ist vor allem in der Fr~hphase nach herzchirurg. E i n g r i f f e n erforderlich. V i t a l f u n k t i o n e n , resp i r a t o r i s c h e s M o n i t o r i n g sowie e n g m a s c h i g e L a b o r k o n t r o l l e n sind n o t w e n d i g ~m m a n i f e s t e Instabilit~ten der H M ~ o d y n a m i k zu verbessern, bzw. zu vermeiden. Spezielle H y g i e n e m a B n a h m e n ' i m Transplantationszim.mer erfordern das Tragen von Mundschutz, fNr P f l e g e h a n d l u n g e n werden zus~tzlich SchNrzen und H a n d s c h u h e verwendet. Respirator-, M o n i t o r i n g s y s t e m e und spez. P f l e g e u t e n s i l i e n werden t~glich gewechselt. Eine vierstOndl. W i s c h d e s i n f e k tion der Pat. Position und aller zug~nglichen Fl~chen in der Einheit soll die V e r h r e i t u n g pathogener Keime w e i t g e h e n d v e r ~ d e n . Pflege yon W u n d e n und Drainagen: Bei der Pflege von V e n e n k a t h e tern, der Thoraxw-unde und Drainagestellen ist auf gr~Ste Sauberkeit zu achten, unter m ~ g l i c h s t sterilen C a u d e l e n w e r d e n E i n s t i c h stellen und W u n d e n gereinigt, d e s i n f i z i e r t und mit sterilen V e r b ~ n d e n versehen. Die R o u t i n e p f l e g e einer Intens i v s c h w e s t e r oder Pflegers beinhaltet die genaue B e o b a c h t u n g und D o k u m e n t a t i o n der F 6 r d e r u n g yon Drainagen, sowie B i l a n z i e r u n g fiber Aus- und Einfuhr des Blutvolumens. Therapie: Die genaue Gabe der M e d i k a m e n t e ist absolut e r f o r d e r l i c h und wird yon einer P f l e g e p e r s o n nach einem spez. Schema (u.a. f5r die I~munsupression) verabreicht. E x t u b a t i o n unO Mobiiisation: Bestehen keine s c h w e r w i e g e n d e n
3.8.
h ~ m o d y n a m i s c h e n ode m respiratorischen K o m p l i k a t i o n e n , kann der P a t i e n t einige S t u n d e n postonerativ hereits e x t u b i e r t w e r d e n Unter B e r ~ c k s i c h t i g u n g von Blutgaswerten und dem A l l g e m e i n z u stand des P a t i e n t e n trachtet man danach, m ~ g l i c h s t f x H h zu mobilisieren (aktive u n d passive Bew e g u n g s H b u n g e n im B e t t , Q u e r b e t t sitzen, L e h n s t u h ! u n d G e h v e r s u c h e AbstoBungszeichen, Biopsle: Um m 6 g l i c h e Z e i c h e n einer AbstoSung fr~h e r k e n n e n zu k~nnen, w e r d e n am P a t i e n t e n in regelm ~ B i g e n A b s t ~ n d e n B i o p s i e n durchgef~hrt. Im Zuge d e s s e n w i r d der P a t i e n t ~ber w e i t e r e K o n t r o l l b e suche und ev. T h e r a p i e ~ n d e r u n g e n informiert.
59. Herztransplantation: preoperative psychosoziale Problematik A. G n ~ k
und B. Bunzel (]I. Chlrur~sche Univcrslt~kl~k
Wien) Das Pflegepersonffl ist b e i der Betreuung des P a t i e n t e n mit s e i n e r aktuellen (postoperativen] Situation konfrontiert. Zu diesem Zeitpunkt kommt jedoch nicht nur die A k t u a l i t i t des psychischen und physisehen Zustands des P a t i e n t e n zu t r a g e n , sondern auch d e s s e n E r f a h r u n g e n und Belastungen in der p r ~ o p e r a t i v e n P h a s e B e r E c k s i c h t i g t man diese O b e r l e g u n g . so gewinnt das V e r h a l t e n u n d die Erlebnisweise des P a t i e n t e n a n T r a n s p a renz. Die p r e o p e r a t i v e Situation des Patienten l~8t sich u.a. d u t c h folgende Aspekte am besten charakter-isieren: i. Angst: B e f ~ r c h t u n g e n . b l s zur Operation nicht mehr d u r c h z u h a l t e n oder seitens der ~rzte s c h l i c h t w e g v e r g e s sen zu werden. 2. D e p r e s s i v e Verstimmungen: D e s i n teresse am T a g e s g e s c h e h e n . massive R d c k z u g s t e n d e n z e n yon den u n m i t t e l b a ten B e z u g s p e r s o n e n . 3. U n g e d u l d h i n s i c h t l i c h des bevors t e h e n d e n Eingriffes, A g g r e s s i o n gegen Gesunde, R e i z b a r k e i t , D y s p h o r i e . 4. FamJlie: auch fur den P a r t n e r zumeist eine b e l a s t e n d e Situation. da neue Rollen und A u f g a b e n ~bernommen. werden. 5. Umwelt: es list sich f e s t s t e l l e n . da~ normative Instanzen (wie z.B. klerikale Wertsysteme), abet auch R e a k t i o n e n yon B e k a n n t e n / F r e u n d e n sowle auch w e n i g informierten ~rzten v o r d b e r g e h e n d k o n f l i k t f S r d e r n d bez~glich der E n t s c h e i d u n g zu e i n e r T r a n s p l a n t a t i o n w i r k e n konnen.
60.
M6glichkeiten personenzentrieder Pflege M. Mi~em~aicr(ll. ChirurgischeUniversit&tsklinik With)
Carl Rogers, BegrOnOer des "PcrsonenzentrJerten Ansatzes" hat im Laufe selneu Erfahrung m~t Begeg-
ACA nungen die personenzentr~erten grundhaltungen n@her beschrieben: Echtheit Wertsch~tzung s Verstehen Nu~ kann man diese drei Grundheltungen nicht wirklich 9ut voneinan~er trennen. Trotzdem mBchte ich versuchen, vor allem auf den dritten Punkt n~her einzugehen. Oer Wiener Psychologe Gerhard Pawlowsk~ meant Ober Bedingungen for eine hilfreiche Beziehung: Oie hilfebietende Person wird... ...Sorgen und Bedrohungen anderer teilen ohne sie zu Obernehmen und zu beurteilen. ... eigene Probleme yon Problemen anderer trennen. ...Furchtlosigkoit brauchen, um sich aof die oft bedr~ngenden und bedrohlichen Empfindungen eznzulessen. Ich denke, vor allem diese Eigenschaften sollen in einem Beruf im Vordergrund stehen in dem es mit Syndromen und Symptomen UND mit dem dazugehSrigen Menschen zu tun hat.
61. Lebensqualit~it nach Herztransplantation B. Bunzel, A. Gn~ndbi~clq C Holzinger, A. Laczkovics und G. Wollenek
(II. ChirurgischeUniversR~tsklinikWien)
Die H e r z t r a n s p l a n t a t i o n Jst heutzutage eine e f f e k t J v e Methode. um Patienten mit schweren tevminalen Herzerkrankungen ein Oberleben zu ermoglichen. ZJel unserer Studio war es. r e t r o s p e k t i v einen OberblJck ~ber d2e subjektiv wahrgenommene Lebensqualit~t nach d e m ElngrJff be~ den d b e r l e b e n d e n P a t i e n t e n der ersten dreJ TransplantatJonsjahre unserer Klinik (1984-87} zu erlangen. 35 Patienten so]Iten d~e Verbesserung / V e r s c h ] e c h t e r u n g bzw. ZufrJedenheit in 9 Dlmensionen auf einer visuellen Einschatzskala darste]len. Nach Umwandlung ~n numerische GroBen und F r e q u e n z b i J d u n g z e i g t e n slch folgende Ergebnisse: I. In fast allen Fallen (Ausnahme: finanzielle Situation) kommt es zur d e u t l i c h e n Verbesserung der erfragten Dimens/onen. Es kann daher yon elnem abso!uten Lebensqualit~tsanstleg nach H e r z t r a n s p l a n t a t i o n g e s p r o c h e n werden.
2. Die V e r b e s s e r u n g war zwar fur die kBrperliche Leistungsfihigkelt am hBchsten, jedoch e r s t r e c k t e sJch d~r a l l g e m e i n e A u f s c h w u n g fast genauso auf dle p s y c h o s o z J a l e E b e n e 3. Ein statlstisch gesicherter Untersch]ed z w i s c h e n V e r ~ n d e r u n g und Zufriedenhelt mlt dem d e r z e i t i g e n Zustand zeigte sJch in den Berelchen F~nanzlelle SltuatJon und P a r t n e r s c h a f t (z= 2.3 bzw. 2.9). 4. Das Alter der H e r z t r a n s p l a n t a t l o n hat kelnen EJnfluB auf dle Bewertung.
EXPERIMENTELLES FORUM I FORSCHUNGSDIDAKTIK - KNOCHEN GELENK 62. Entwicklung einer Fachdidaktik als Aufgabe der chirurgischen Forschung Eit~ ~ ~h~nhein~ ~ Kan~ J. ~lare& A. Neumann ~ d L S ~ w e ~ e ~ r (Chlrurgische Klinlk und Poli~n~ der LMU Mfin-
~r
BRD)
Chirurgische Forschung muB in Zukunft der arbeitsteiligen Struktur (Spezialisierung) des Fachgebietes Rechnung tragen. A l s "Nicht-operatives Unterst~tzungssystem (Lorenz)" sollte Chirurgische Forschung dem praktisch t~tigen, zeitlich st~ndig ~berforderten Chirurgen praxisrelevante Probleml~sungen anbieten. Sich mit Fragen der.Qualit~tssicherung im weitesten Sinne zu besch~ftigen, ist Aufgabe einer anwendungsorientierten chirurgischen Forschung. Die mangelnde Qualit~t der Lehre in Aus-, Weiter- und Fortbildung ist ein allseits diskutiertes, dr~ngendes Problem. Wir befassen uns seit 1986 mit diesem Problemkreis. Es wurden operationale Lernziele definiert, berufsfeld-relevan~e Lerninhalte abgegrenzt, lerntheoretisch relevante Lehralgorithmen eingeft[hrt und Lehrmedien gezielt eingesetzt. Die MaBnahmen wurden dutch Evaluation des Unterricbts kontrolliert. Im Ergebnis zeigt sich, dab diese einfachen, konzeptionellen und organisatorischen MaBnahmen, die an jedem Ort durchgef~brt werden k~nnen, die Qualit~t der Lehre signifikant verbessern. Die Evaluation der Akzeptanz des reformierten Unterrichts, der intrinsischen Lernmotivation und der erreichten objektiven Leistungen der Studenten zeigt, da~ die neue Unterrichtsform im Hinblick auf SpaB am Lernon, Selbstt~tigkeit, Erlernen praktischer F~higkeit und vermehrten Kontakt zum Patienten positiv zu beurteilen ist. Die gewonnenen Erkenntnisse k~nnen auf die ~rztliche Weiter- und Fortbildung ~bertragen werden. Es zeichnen sich Inhalte und Strukturen einer chirurgischen Fachdidaktik ab. Hier besteht fur die Theoretische Chirurgie eine lohnende und zukunftsweisonde Aufgabenstellung.
63. Medlzinische "Faktorenanalyse": ein neuer Ansatz zur Beurteilung klinischer Parameter P,. lngli% 1. Windolf mad A. Pannike (UnfallchlrurgischeKlinik der
Johann-Wolfgang-Goethe-Universlt/it, Frankfurt, BRD) W~ihrend die mathematisch-statistische Faktorenanalyse Erscheinungen als Ausdruck yon Faktoren unterschiedlicher Abfi~mgigkeit zu beschreiben und diese Faktoren zu bestimmen sucht, stellen sich dem Untersucher in der Medizin erfassbare P a r a m e t e r ( Ergebnisse ), die in der Regel Ausdruck u n b e k a n n t e r Faktoren sind. Trotz einer Ftt/le yon Parametern, die ein erfahrener Untersucher teilweise auch unbewul3t beriicksichtigt, ist ein Gesamterscheinungsbild einer Krankheit heute noch immer nicht " rechenbar ".
.
I-I.ierftir gibt es zwei wesentliche Griinde. Einmal ist jeder Organismus mathematisch gesehen ein dynamisches System; die mathematische Beschreibung dieser Systeme steckt noch in den Anf~ingen. Zum anderen sind die das System beeinflussenden Fakteren zum TeLl noch nicht definie~ oder z~alen zu den mathematisch gesehen " w e i c h e n " Daten. Diese wiederum sind aufgrund ihrer Eigenschaft rechnerisch nut schwer fassbar C Der Patient sieht schlecht aus" ). Jede nicht allein auf Empirie basierende Medizin hat jedoch diese Faktoren, wenn bekannt, dennoch zu berticksichtigen ( Sicherheitsprinzip; Therapeutischer Spielraum ) oder, wenn nicht bekannt, zu finden. Nur so ist eine Therapie ftir Patient und Arzt sicher, kalkulierbar und (auch in den Kosten ) optimierbar. Die einer chirurgischen Erkrankung zugrundeliegenden pathophysiologischen Prinzipien sind teilwe~se bekannt, die Behandlung jedoch nur planbar, werm der Verlauf problemlos bleibt. Ist dies nicht der Fall, so reduziert sich das therapeutische Vorgehen im Sirme eines empirisch bestimmten Reagierens auf das Unvorhergesehene. Erst seit dem die Datenverarbeitung aueh im klirtischen AUtag eingese~zt wird, ergibt sich mit der wachsenden Akzeptanz die Forderung, auch weiche Daten rechenbar zu machen. Datenreduktion ohne Informationsverlust ist gerade in der Medizin m~glich; zusammen mit einer statistisch sicheren Kategorisierung weicher Daten ergeben sich so die Grundvoraussetzungen der medizinischen Faktorenanalyse, einer in der Medizin neuen Methode.
64. Entwicklung eines biomechanischen Prfifverfahrens zur Untersuchung sterilisierten Bankknochens und G. Blitmel (Institut fftr Experimeatelle Chirurgie und *Orthop/idischeKlinikder Technischen Universit~itMfinchen,BRD) C. Kaddick, H.-]. Friih, R. Ascherl*
Einleitung: Zur Untersuchung der Auswirkung unterschied]icher Sterilisationsverfahren (autoklavieren, bestrahlen, u.a.) auf die biomechanischen Eigenschaften yon Spongiosa wurde ein meehanisches PrUfverfahren entwickelt. Material und Methoden: Aus frischen Schweinefemura wurden mit einem Hohlbohrer unter st~ndiger KUhlung mit Wasser z y l i n d r i s c h e Proben (0 = 6 mm, L~nge 15 ~m,, DIN 53454, n = 180) gewonnen und anschlieBend in einer UniversalprUfmaschine auf Druck b e l a s t e t . Es wurde auf einen m~glichst gleichen Entnahmeort geachtet (Entnahmeh6he am Femurkopf, medialer Abstand). Ergebnisse: Bei Belastung bis sum Bruch ergaben sich sehr starke Unterschiede zwischen den einzelnen Proben. Es konnte eine Korrelation zwischen Bruchkraft und Steifigkeit der Spengiosaprobe e r m i t t e l t werden. In weiteren Versuchen wurden die Spongiosaproben im linearen Bereich bis 150 N auf Drdck zehnmal be- und wieder e n t l a s t e t . Nach diesen zehn Lastzyklen blieben die S t e i f i g k e i t s w e r t e konstant; diese Werte sind nach 1 h gut reproduzierbar. SchluBfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dab eine Belastung der Spongiosaproben bis zum Bruch zur biomechanischen PrUfung yon Spongiosa keine verwertbaren Ergebnisse e r g i b t . Das Verfahren mit Druckbelastung im linearen Bereich eignet sich hingegen sehr gut zu~ vergleichenden
"i
."
Untersuchung unterschiedlicher Pr~parationsmethoden, da die Probe nicht z e r s t S r t wird und mit der gleichen Probe der S t e r i l i s a t i o n s v e r s u c h durchgef~hrt werden kannL
65. Langzeituntersuchung zementierter Co-CrEndoprothesen beim Hund S. Ke~chbaume~ ~ AscheH*, A. Liebe~d6~e~ A. Gei~dO~e~ M. L Schmeller, B. Boen~ch, M. A. Scherer u~d G. B~mel (I~titut f~
F_-xperimentelleCh~urgie trod *Orthop~dlsche Klhaik der Techmsehen Umversit~tM~nchen, BRD)
Material und Methoden: im Rahmen einer HTEP-Studie wurde 6 Sch~ferhund- Bastarden nach Genehmigung des Versuchsvorhabens durch die Reg. von Obb. in allgemeiner Intubationsnarkose ein zementierter Co-Cr-Mo-Schaft (ISO 5832/IV) mit Al203-Kugel implantiert. Die Tiere wurden 1,3,6,12,18,24,30,36,42,48,54 60 und 66 m p.op. k l i n i s c h und radiologisch k o n t r o l l i e r t und mit Fluorochromen markiert. Nach 5 , 5 Jahren wurden die Hunde geopfert und 88 Gewebeproben pro Tier fur die histolog. Aufarbeitung und Untersuchung der lokalen und systemischen B i o k o m p a t i b i | i t ~ t (Metalle), entnommen. Nach Aufarbeitung des gesamten Femur in 2 mm dicke Scheiben wurden Kontaktr~ntgenaufnahmen, an 100~ Schliffpr~paraten Mikroradiographien angefertigt und REM-Untersuehungen durchgefUhrt. Ergebnisse: Die k l i n . V e r l a u f s k e n t r o l l e ergab bei 5 Hunden ein einwandfreies Gangbild bei geringer Bewegungseinschr~nkung. Ein Hund zeigte gegen Versuchsende eine m i t t e l g r a d i g e Lahmheit, bedingt durch eine r a d i o l o g i s c h nachweisbare aseptische HTEP-Lockerung. Die p.m. festge- . s t e l l t e proximale Schaftlockerung bei einem Hund war weder klinisch noch rBntgenologisch nachv o l l z i e h b a r . Tempor~re p e r i o s t a l e a p p o s i t i o n e l l e Reaktionen zeigte nur ein Hund. Bei allen Tieren wurde eine k o r t i k a l e Wandverdickung insbesondere in vom Zement vollst~ndig ausgefUllten Schaftabschnitteq und an direkten Implantat-KnochenKontaktpunkten, sowie eine u n t e r s c h i e d l i c h stark ausgepr~gte Spongiosierung der K o r t i k a l i s fest~ g e s t e l l t . Eine medul1~re Spongiosaverdichtung fiel nur bei einem Hund a u f , bei dem die Implantatspitze nicht yon Zement umgeben war, Bei den anderen 5 Tieren hingegen wurde eine Rarefizierung der Spongiosa f e s t g e s t e l l t . Die radiologisch nachweisbare feine Saumbildung an der Knochenzement-Knochengrenze f i n d e t bei k l i nischer Sypmtomlosigkeit in der histologischen Untersuchung kein morphologisches K o r r e l a t .
66. Schrauben aus Knochengewebe Experimentelle Untersuchungen am Modell der autogenen Kortikalisreplantation und G. Bli~mel ([nstitut fiir E.xperimentellcChirurgieut~d *Orthop~idischeKlinikder' TechnischenUniversit=itMnnehen, BRD) M. A. Scherer, R. Ascherl*, tC Gei~dOrfer, O. Apel
Einleitung: Eine frUhere VersL~hsserie an 65 K~icch~, der~1 xenophobe, konservierte Knochenschrauben implaotiert ~ ] c ~ waren (~), erga~ eine protrahierte Resorption mit di rc~ter k~chenler Ap~w'~sition bei vi el ver.~prechefxic~. bimecnaniscb~; Ei~nschaften.
A C A
Fragestellung: Biologisd-es Verhalten xenogener, cF~misch konservierter, boviner Knochenschrauben bei einer tel Ibel asteten Oste~synthese? Material und l~-:thoden: Nach Versuchsgene~migungdurch die Reg. v. Obb. wurde a~ I0 w. Merinoschafen (60 kg KG) in Intubationsnarkose a~ Kalkaneus des l i . Hinterlaufs ein quadrati sches Kortika)isfenster mit einer Kantenl~ae vet, 15 nm voll st~indig reseziert und ~schlief~end mit-einer transkortikalen Knochenschraube i .S. der AO (Zugschrauben-Osteosy~these) vAeder repla~tieFt. Dazu war die Entwicklung eines speziellen Werkzeugsatzes erforderlich. Eine Ruhigstellung erfolgte nicht. Die Schafe w.~den in w~chentlichen Abst~nde~ klinisch untersL~Zht (W~ndstatus,Ga~gbild,AZ~EZ) urd bis zum Ende des jeweili~_m Bec~achtungszeitraurs in dreiw~chigen Abst~den ger~ntgt. Je zwei Tiere wrde~ nach I, 2, 3, 4 und 5 Me. geopfert und nach Kontaktrdotgen zur histologischen Verarbeitung e~tkalkten und unentkalkten Schnitten fixiert. Ergebniss~: T~tz Schnittverl ust I ie%n si ch al I e Kortikalisdeckel gut ein~assen, die Knochenschrauben~rden mit einem Dre.hma~,t yen mehr als 330 Nqm angezog~1. Die Vk~x~heilur~ verlief bei allen Tieren p.p., Infektlonen, Fragrcmt- Dislokation oder Schraudenbri]che waren nlcht zu verzeichnen. Die Schraaben~sorption begann im intranedu11~ren Schaftbereich zwischen der 3. und 6. W, die yon Ko~f und SchraJbenspitze durchsch~ittlich 3 W sparer. Be~ 50 % tier Tiere ware~ die Schraut~Y1 nach 4 ht subtotal resorbiert. Der k~stlich sequestrierte Kortikalisdeckel heilte EJ~er eine nach 3 - 6 W feststellbare, periostale Reaktio~ in allen F~lIen ein. HistoIoc3isch koTrnt es w~rend des Umbauprozesses der Schra~be teilweise zu nahtlos~m Knochen-Schra~ben-Kontakt mit enger Verzahnung, anscnsten wird die Schraubeh~stiezytar bm~. osteoklast~r a~x~ebaut. Diskussion: FUr die R~Fixation yon YJ~cr_~enfraqnentE~ oder die Kqocl~ntra~spla~tation in Defekth6Tnlen, a] so bei Osteosynthesen, die einer geringen Dauersc~,nnglast ausgesetzt sind, 9enUgt die bicm~chanische St~d
67. Der Einflu~ von hyperbarem Sauerstoff auf die Osteomyelitis der Ratten-Tibia
"
"
wur de d u t c h d i e a d j u v a n t e n formen nicht beeinfluBt.
Behandlungs-
MJt H i l f e des y o n uns ausgewahIten T i e r modelles konnte erstmals der EinfluB von h y p e r b a r e m Sauersto--C-6-f-f--auf e l n e n s t a n d a r disierten Knocheninfekt quant~tativ erfaBt werden.
68. Arthrotomie und Immobilisatio: Kurzzeiteffekte auf die biomechanischen Parameter des vorderen Kreuzbandes (VKB) beim Schaf M. A. Schemer, R. Ascherl*, 1t. Y. Frfih, 22 Branner, W. Ethardt und G. BtO.rnel (Ilasti~t fi.ir Experimerttetle Chirargie und *Orthop~dlscbe
Klinik der Teclanischen UJaiversit~it Miinchen, BRD)
Fragestellung: FrUhere Untersuchungen (RA) zei gten sowohl nach [mm,o b i l i s a t i o n ais auch nach Augmentation g e s t i e l t e r Patellarsehnenp~astiken e i nen 4O%-igen ROck9ang der maximalen Bruchkraft: In dieser Versuchsreihe wurde die Kurzzeitwirkung der Immobilisation und der Arthrotomie auf die biomechanischen Eigenschaften eines nichtoperierten VKB untersucht.
Material und Methoden: An 7 weiblichen Merinoschafen wurde in ITN das ] i . Kniegelenk 20 min nach medialer Arthrotomie (Payr) ohne i n t r a artikul~re Chirurgie wieder verschlossen. An weiteren 8 Schafen wurde ausschTieS?ich eine Gipsimmobilisation durchgefUhrt. Al|e Tiere wurden w~chtlich klinisch untersucht und prae- und p.op. Rdntgenaufnahmen durchgefuhrt. Nach Opferung I m bzw. 6 m (n=2) p.op. erfolgte die biomechanische PrUfung innerhalb von 4 h p. mortem. Parameter: Bruchkraft, S t e i f i g k e i t , Bruchenergie, Versagensart, Kontaktr~ntgen.
D u r c h g e f O h r t wurde e i n e T h e r a D i e m i t HBO, C e f a z o l i n und d i e K o m b i n a t l o n Yon HBO + C e f a z o l i n . Der Behand]ungserfolg wurde d u r c h e i n e q u a n t i t a t i v e Keimanalyse erfa&t, begleitend dazu e r f e ! g t e eine makropatho]ogJsche Beurtei]ung und eine r~ntgenologische Verlaufskontrolle.
Ergebnisse: Ein Oberschenkelgips beim Schaf ents p r i c h t in etwa e i n e r "knee-brace" beim Menschen: Der (zeitabhEngige, passive) Bewegungsumfang bet r E g t zwischen 21+4 ~ und 46+6 ~ Beugung. Ergebnisse der biomecha-nischen Te~ung f u r die e i n z e l nen Gruppen I m p.op.: K o n t r o l l e (n=13), Immobil i s a t i o n (n=6) und Arthrotomie (n=7)(~/+SEM/-SD): 8 r u c h k r a f t - 1218.3/54.4/]96.3; 1197.3/82.9/203.1 1101.6/ 99/261.9; S t e i f i g k e i t - 362.3/14.9/53.7; 352.2/12.6/30.9; 320.7/20,8/55.1. Im Paarverg l e i c h ~eigten die i m m o b i l i s i e r t e n Knie eine m i t t l e r e Bruchkraft von 98.4 % und eine S t e i f i g k e i t von 93.2. Die entsprechenden Werte f u r die Arthrotomie betrugen 91.4 % and 93.9 %, Der "Immobilisationsschade~" war auch nach 6 m (nut n=2!) nachweisbar: Bruchkraft 86.7% und S t e i f i g k e i t 91.6% der K o n t r o l l s e i t e . W~hrend 4/13 Kont r o l ] - A C L i n t r a l i q a m e n t ~ r r u p t u r i e r t e n , war das nur einmal in der Acthrotomie-Gruppe der F a l l . Kn~cherne t i b i a l e Ausri~e waren sonst die Regel.
A l | e B e h a n d l u n g s m e t h o d e n f U h r t e r ~ z~ einer InfektreOu~ierung. In d e r HBOGruppe6reduzie~te sich die Keimzahl von 10 a u f ~0 KB[ p r o g T i b i a . Die CefazoiintherapJe erZielte 10' und d i e K o m b i r t d t i o n yon HBO + C e [ a z o l i n 10 3 KBE p r o g r l b i a . Der W e J c h t e i l i ~ f e k t
Oiskussion: Obwohl die Ergebnisse nicht s t a t i s t i s c h s i g n i f i k a n t sind, z e i g t sich t e n d e n z i e l l b e r e i t s nach einem Monat ein negativer E f f e k t auf die Biomechanik. Das g i l t sowohl fdr die Immobilisation als auch, l e i c h t vermehrt, f u r die Arthrotomie. Interessanterweise besteht dieser Unterschied auch nach 6 Monaten.
H.-C. Scholz~ V.. Mendel, A. Nage~ B. Reichen u~d D. Unve~erth (Klini~
und Poliklinik fox Allgemeinchirurgie der Medizinischen Hochschule Hamaover,BRD) In e l n e r t i e r e x p e r i m e n t e l | e n S t u d i e an der Ratten-T!bia wurde d e r E i n f l u B yon hyperbarem Sauerstoff (HBO) u n t e r s u c h t , um d i e A n w e n d u n g s m ~ g ! t c h k e i t d i e s e r a d juvanten Therapieform bei der posttraumatischen Osteztis zu e r f a s s e n .
A
C
A
EXPERIMENTELLES FORUM II HERZ - TRANSPLANTATION - DATENVERARBEITUNG
69. Entwicklung von Zentrifugalblutpumpen mit minimaler H&molyse S ~ ~ P a p ~ n ~ % ~ ~ M ~ i ~ A. ~ t und C S ~ s ~ e (Bioteehnisches Labor und Experimentelle Chirurgie der II. Chk~g~chea Universit~ts~mik Wien und Lud~g-Boltzma~Imtitut ~r he~ehir~gische Forschung sowie *Hydrodynamich~ Lai r ~ r Techmsch~ Universit~t Athe~ Griechenl~d)
F~r die kurzzeitige mechanische Unterst~tzung des Herzens und for den Betrieb von Herz-Lungenmaschinen und ECMO werden in steigendem Ma~ Zentrifugalpumpen eingesetzt. Bei diesen wird das Blur durch einen schnell drehenden Rotor aufgrund der Zentrifugalkraft bef~rdert, wobei es im Gegensatz zur der Rollerpumpe zu keiner Quetschung yon Blutbestandteilen kommen kann. Ein Hauptprohlem dieser Pumpen ist allerdings die dutch die hohen Geschwindigkeiten verursachten Soherkr~fte, die zu einer gewissen H~molyse f~hren. Diese lassen sich wesentlich dureh die Formgebung des Rotors beeinflussen. Wir entwickelten ein in-Vitro Modell f~r die Austestung derartiger Pumpen, bei dem Rinderblut unter definierten Bedingungen Bber 6 Stunden duroh die Pumpe gefSrdert wird und wobei die H~molyse sowie Thrombozytenparameter bestimmt werden. Darfiber hinaus wurde ein Computermodell entwickelt, das die lokale Analyse der Scherkr~fte im Rotor erlaubt. Mit Hilfe dieser Methoden war es mSglich, Pumpen zu zu entwickeln, deren Hamolyse-Potential nur halb so gro8 wie das der bisher bekannten Zentrifugalpumpen ist. Bei nachfolgenden Tests als Bypa~pumpe im Tierversuch wurden Langzeithamolysewerte unter 3mg% erreicht. Gesponsert vom Fonds zur FDrderung der wissensehaftlichen Forschung und vom Fonds des B0rgermeisters der Stadt Wien.
70. Zentrifugalpumpen am h&matologischen Krelslau~Teststand R. M~lle~ A. Sala~ ~ Schbna und S. ~aus~r (11. Chirurgische Umversit~kliaik uad Lud~g-Boltzmann-lnstitut ~r herzchirurgische Forschung, Wien)
Im Zuge der Entwicklung einer neuen, potentiell voll implantierbaren Zentrifugalpumpe zur mechanischen Herzunterst~tzung wurde die Schaffung eines invitro Teststandes zur Untersuchung und Optimierung der Biokompatibilitit der Pumpen notwendig. Das System bietet weitgehend physiologische Bedingungen hinsichtlich Temperatur, pH, Blutgase und Glukosespiegel. Das
"
"
9.................
'
'
. . . .
Blut wird unter k o n t r o l l i e r t e n Bedingungen abgenommen und mit definier tem Flow gegen definierten Wiederstand gepLLmpt. Diese Vorraussetzungen s i n d erforderlich, da neben den 0blichen Parametern der H~molyse auch Faktoren der Pl~ttchenaktivierung bestimmt werden. Die erhaltenen Daten der H / m o ! y s e korrelieren sehr gut mit der Scherbelastung, das Thromboxan mit dem v e r w e n d e t e n Kunststoff der Pumpen. Zus~tzliche Informationen ergaben sich aus dem V e r h a ~ t e n yon pH und BE, sowie der Menge des verwendeten Puffers. Welters haben wir d e n Einflu~ des mechanischen Traumas und der Blutbeschaffenheit auf die E lastizit~t und Membranstabilit~t der Erythrozyten untersucht. Mit Hilfe dieses Teststandes ist es gelungen, eine neue Pumpe zu entwickeln, die geringere H~molysewerte und Pl~ttchenaktivierung aufweist, als die als Vergleichspumpen verwendeten handels~blichen Modelle f~r selbe Zwecke. Literatur: Jen CJ, McIntire LV. Characteristics of shear-induced platelet aggregation in whole blood. J Lab Clin M e d 115, 1984. Hung TC, Hochrnuth RM, Joist JH, Sutera SP. Shear induced aggregation and lysis of platelets. Tr Am S Art Int Org.22,285,1976
71. H~imodynamik und Pharmakokinetik von Endothelin-1 beim Schaf: erste Untersuchungen U. H~indberger, W. Osterode, E. Hartter, M. Schuller, F. Raderer und U. Loserl (II. Chirurgjsche und I. Medizinischc Universit~,tsklinik und
Klinlk fiir Arbeitsmedizin, Wien)
Endothelin-i (ET-I), ein Y o n Endothelzellen gebildeter st~rk vasokonstriktorischer Faktor, wurde bei 4 Schafen in steigender Dosierung appliziert. Dazu wurden Bolusgaben mit anschlie~ender K u r z i n f u s i o n ~ber I0 min. kombiniert (Dosierung: 2 x 5 ~g, 2 x i0 ~g, 2 x 20 ~g, 2 x 50 ~g via rechten Vorhof) und h~modynamische on-line Messungen s o w i e Blutabnahmen zur ET-I-Bestimmung (+i, +2, +3, +5, +10, +ii, +12, +13, +15, +20, +30, +60 min.), gleichzeitig aus Pulmonalarterie und Aortenwurzel abgenommen, durchgef~hrt. Neben h~modynamischen Effekten (Ansteigen yon linksventrikul~rem Druck, arteriellem Druck, pulmonalarteriellem Druck und inspiratorischem Beatmungsdruck, Abfallen von Herzfrequenz, Rechtsvorhofdruck und Pulmonalisflow) konnte d i e rasche Absittigung der pulmonalen Rezeptoren innerhalb der ersten i0 min. durch die Bestimmung der pulmonalen ET-Extraktion gemessen werden, ebenso wurde eine Pharmakokinetik i. Ordnung berechnet. Es e r g a b e n sich je nach Dosierdng U n t e r s c h i e d e im Ausma~ des h/modynamischen Effektes bei gleichbleibender Abs~ttigungsdauer der pulmonalen Rezeptoren.
ACA G l e i c h z e i t i q kommt es zu Volumsverschiebung dutch den Anstieg des Hgraatokrit um etwa 25% und zu einem dosisabh~ngigen A n s t i e g der Kaliumkonzentration.
72. Neue M6glichkeiten der On-lineDatenverarbeitung im Experiment ~
~ W'ut~erT,~ ~ T~bel und G Losen
(Lud~g-Bol~a~-
l~titut f~ herz~iru~schc Forsehun~ Wien) Der fibliche Weg d e r Dokumentation und Analyse yon MeSdaten im Akkut- bzw. Langz e i t e x p e r i n e n t ist h i n i a n g l J c h bekannt: die d i v e r s e n dynanischen biologisehen Gr6ssen (EKG, Drucke, Flows, Tenperaturen, etc.) warden meist mit M e h r k a n a l - S c h r e i bern registriert, wobei nut abschittweise die zur D e t a i l e r k e n n u n g notwendigen hohen S e h r e i b g e s c h w i n d i g k e J t e n verwendet warden. Zus~tzlich erfaSte Laborwerte werden h~ndisch in einem P r o t o k o l l b u c h festgehalten. Die n a c h t r N g l i c h e Auswertung gestaltet sich m~ihevoll, wobei nicht selten interessante Details der Hessung nicht mehr rep r o d u z i e r b a r sind, da im e n t s c h e i d e n d e n A u g e n b l i c k u.U. der Sehreiber mit zu langsaner G e s e h w i n d i g k e i t fief. Bisherige Systese zur D a t e n e r f a s u n g yon biologischen S i g n a l e n im t i e r e x p e r i n e n t e l l e n Bereieh als auch in der h u n a n e n I n t e n s i v p f l e g e waren nut mit R e c h e n a n l a g e n zumindest der nittleren Rechnerkategorie realisierbar. Es wurde nun ein System auf PC~Basis entwickelt, welches es erlaubt, Auswertungen aueh k o m p l i z i e r t e r e r Art bereits w~hrend der Aufnahme durchzuf~hren, bzw. die gemessenen Parameter ohne Infornationsverlust lfickenlos langzeitzuspeiehern, sodas der gesamte V e r s u e h s a b l a u f 100%-ig reproduziert warden kann. U.a. werden folgende H 6 g l i c h k e i t e n geboten: 10 Eingangskanile; A b t a s t r a t e frei w i h J b a r his 3 0 0 H z ; D a r s t e l l u n g yon 8 K u r v e n v e r l ~ u f e n an F a r b bildsehirm; gleitender Mittel-, Maximal-, Minimal- oder d i f f e r e n t i e l l e r Weft (dp/dtl und integrierter Atemflow (Atemvolunen); T r e n d s p e i c h e r u n g und - d a r s t e l l u n g aller e r f a S t e n oder e r r e c h n e t e n G r ~ B e n ; U b e r nahme yon e x t e r n e r f a g t e n b a b o r w e r t e n ; Speicherung yon Konmentaren und Markern; fornelmN~ige Vez-kn~ipfung yon He~gr~gen und Labordaten; HZV-Bereehnung; Kurvenanalse (d.h. genaue Vermessung) yon his zu vier S i g n a l e n sowie x / y - D a r s t e l l u n g {Loop); Alarn{iberwaehung; freie leichte Progranmierbarkeit aller v e r a r b e i t e t e n Parameter, u.v.a.n. Das System ist sowohl im experim e n t e l l e n wie euch in H t l m a n b e r e i c h an mehreren Stellen in Routineeinsatz.
73. Beeinflussung der hyperakuten Nierentransplantatabstol~ung durch einen PAF-Antagonisten D. ,t4. Saumweber, R. Bergmum~ und C. Hamnler ([nslitut fiir Chirurgi~che Forschung des K/inLkums Gro~hadern der Universit~it Mdnchen,
BRD) Das Bild &,'r hTb,er~kuv:n ,z~.negea~:~ :,b'qt~13un~.,~roal,:tion (HXAR) wird ee:scheidcnd yon h~n~od',r::mli:chea Storungen
im Transplanlat gepr~/gt, tiar d.'e in:~besondore vasoaktlve Mediatcren (PAF, Thron',boxan etc,) verantwortlich gemacht warden. Ziel der 5tudle war as, den Effekt des derzeit wirksamsten PAF-Antagonisten WEB 2086 a u f die H X A R an ex-vivo perfundierten Schweinenieren zu untersuehen. M A T E R I A L / M E T I t O D I K : In 3 Versuchsgruppen v,-urden Schwelnenieren mit autologem Sch,.veinebIut (Gruppe 1, n=8), a i r Humanblut (Gruppe 2, n=7) und mit H u m a n b l u t + WEB 2086 (Gruppe 3, n=7) ex-vivo pulsatil IDerfundiert. W~hrend der 60-rninOtJgen Perfusionszeit wurden kondnuierllch der Perfusion:~druck und die Druckamplitude reglstriert ur, d zu den Zeitpunt:ten 0, 5. I5, 30 und 60 rain. im ven6sen Effluat Veranderungen im BIutbild, Titer der h~magglurinierenden AntikOrper, A"/DO2, Serum/Urin Elektrolyte und Osmolaritaaten. sowie die Serumkonzentrationen der Mediaroren "I-XB2, P G F t, PGF: und TNF ert'asst, ERGEB,",'ISSE: V.'~ihrend in der autologen Kontrollgruppe nur geringe Fluktuationen auftraten, fielen im Versuchszeitraum Leukozyten und Thrombozyten in Gruppe 2 signifikant stfirker gegeniiber Gruppe 3 ab. Auch im Perfusionsdruck und der Druckamplitude zeigte Gruppe 3 deudich gg.nstigere Verl~.ufe im Vergleich zu Gruppe 2_ Die radioimmunologische Messung der Mediatoren ergab ebenfalls signifikant niedrigere Serumkonzentrationen in Gruppe 3 gegen0ber G r u p p e 2. Als Indikator der Nierenfunktion zeigte die Ratio Urin/SerurnOsmolaritfit ein konstant gleichbleibendes Konzentrierungsverm6gen der Nieren in Gruppe I u n d 3, w~,hrend die Nieren der Grupl>e 2 ihre Konzentrierungsff.Mgkeit innerhalb 15 rain, nach Versuchsbeginn verloren. ZUSAMMENFASSUNG: Die Untersuchungen belegen, dab eine VerzOgerung der hyperakuten xenogenen Abstof3ungsreaktioa ~ber den Weg elner pharmakologischen inter,..ention der Mediatorfreisetzung bzw. einer Rezeptorblockade mit dam PAF-Antagonisten WEB 2086 erreicht warden kann.
74. L-Carnitin: Auswirkungen auf den Lungensurfactant bei unilateraler Lungentransplantation am Hund W. l~t~s~ W. K.lepetko, A. Lohninger, M. MOiler, 1< Eckersberger und E. Wolner (II. Chlrttrgische Universithtsklinik Wien)
An einem H u n d e m o d e l l w u r d e der Verlauf des Lungensurfactantgehaltes in der bronchoalveoliren Lavage bestimmt. Die Quantifizierung des Surfactant erfolgte dutch Messung seiner Hauptfraktion, des Dipalmitoyl-phosphatidylcholine (DPPC). U n t e r s u c h t wurde, e i n e K o n t r o l l g r u p p e von 6 Hunden, bei d e n e n die O r g a n k o n s e r v i e r u n g durch Sp~lung der Pulmonalarterie mit m o d i f i z i e r t e r E u r o - C o l l i n s - L ~ s u n g und anschlieBender Lagerung bei 4~ fur 4 Stunden erfolgte, sowie eine zweite G r u p p e " yon H u n d e n bei der z u s i t z l i c h LC a r n i t i n v e r a b r e i c h t w u r d e (80 m g / k g i.v. 24 Stunden pr~operativ, unmittelbar vor Organentnahme u n d u n m i t t e l b a r nach B e g i n n der Reperfusion)~ Die Organfunktion in beiden Gruppen war zufriedenste!lend, mit s i g n i f i k a n t h ~ h e r e n p O 2 - W e r t e n in der LC a r n i t i n - G r u p p e (nach 12 S t u n d e n p<,05 und nach 24 Stunden p<.025). In der K o n t r o l l g r u p p e land sich eine s i g n i f i k a n t e Reduktion des" DPPC-Gehaltes von p r ~ o p e r a t i v 33.96 +/- 1.44 % auf 31.23 +/2.1 % (p<.005) 4 S t u n d e n und auf 31.2 +/2.13 % (p<.01) 12 S t u n d e n nach Transplantation. In der L - C a r n i t i n g r u p p e kam es zu k e i n e r s i g n i f i k a n t a n V e r i n d e r u n g der W e r t e yon P r i o p e r a t i v 35.11 +/- 2.15 % auf 34.67 +/- 1.38 % n a c h 4 und auf 34.25 +/- 1 . 4 1 %
A C A
n a c h 12 S t u n d e n . I m d i r e k t e n V e r g l e i c h d e r b e i d e n G r u p p e n , w a r d e r D P P C - G e h a l t in d e r L-Carnitingruppe nach 4 und 12 Stunden significant h~her (p<.005 bzw. p<.0!) Diese Ergebnisse zeigen, dab der Surfactantgehalt parallel z~m AusmaB der ischimischen Sch~digung absinkt. L-Carnitinstustitution kann dieses Absinken, m~glicher Weise dutch Schutz des Metabolismus der A l v e o l a r T y p II Zellen, verhindern, und verbessert damit die Oxigenierungsleistung der Lunge.
REZIDIV UND METASTASEN DES SCHILDDROSENKARZINOMS FREIE VORTRAGE I 75. Entscheidungsfindung zur Indlkationsstellung belm Reeingriff wegen malignem Strumarezidiv A. HaM ~ d ~ Z~mermann (Abteilu~ C~rur#e am Landeskran-
k e ~ a ~ ~ldkirch) hie L e b e n s e r w a r t u n g v o n P a t i e n t e n , die w e gen e i n e s S c h i l d d r O s e n m a l l g n o m s behandelt w e r d e n , ist e i n e r s e i t s w e g e n d e r m o r p h o l o gischen Vielfalt dieser Tumore unterschied l i c h . A n d e r e r s e i t s ist sie n e b e n e i n e r a d ~quaten Erstbehandlung auch yon der fr~hzeitigen Diagnose und Therapie yon Lokalr e z i d i v e n , L y m p h k n o t e n - und F e r n m e t a s t a s e n a b h i n g i g . L e t z t e r e s t e l l e n d a s Ziel e i n e r e f f i z i e n t e n N a c h s o r g e dar u n d f o r d e r n heben klinischer Erfahrung den gezielten und sinnvoll kombinierten Einsatz verschiedener Laboruntersuchungen (Thyreoglobulin, CEA, C a l c i t o n i n } , b i l d g e b e n d e r V e r f a h r e n (R~ntgen, Sonographie, Computertomographie a n d s z i n t i g r a p h i s c h e r S t u d i e n (Jod 131, T h a l l i u m , J o d 123 M I B G ) . W i t h a b e n in d e r Z e i t yon 1978 bis 1989 bei i n s g e s a m t 182 o p e r i e r t e n F i l l e n m i t Schilddr~senkarzinom 36 R e e i n g r i f f e d u r c h g e f O h r t . W ~ h r e n d d i e E n t s c h e i d u n g zum Ree i n g r i f f m i t T h y r e o i d e k t o m i e b e i den i n z i d e n t e l l e n d i f f e r e n z i e r t e n T u m o r e n (17 f o l likul~re und 6 papill~re Karzinome) auf Grund der histologischen Aufarbeitung rel a t i v l e i c h t w a r , gab f~r die I n d i k a t i o n s s t e l l u n g zum R e e i n g r i f f w e g e n L o k a l r e z i d i yen und Lymphknotenmetastasen (7x b e i d i f f e r e n z i e r t e n , 2x b e i u n d l f f e r e n z i e r t e n u n d 4 x b e i C - Z e l l k a r z i n o m e n ) der E i n s a t z o b e n erw~hnter Untersuchungsmethoden den Ausschlag. D a h e i R e z i d i v e n yon S c h i l d d r ~ s e n k a r z i n o m e n d e r c h i r u r g i s c h e n T h e r a p i e s o w o h l in e r n e u t k u r a t i v e r als a u c h in p a l l i a t i v e r A b s i c h t ein g r o B e r S t e l l e n w e r t im t h e r a p e u t i s c h e n K o n z e p t z u k o m m t , ist d e r a u f die jeweilige Tumorform abgestimmte Einsatz der verschiedenen genannten Untersuchungsverfahren s i n n v o l ! u n d in r o u t i n e m ~ B i g e r A n w e n d u n g im R a h m e n d e r T u m o r n a c h s e r g e zu f o r d e r n . F~r die Entscheidungsfindunq hinsichtlich d e r A r t and d e s A u s m a s s e s des R e e i n g r i f f s i s t n i c h t z u l e t z t der T u m o r t y p m a B g e b e n d .
. . . .
"
76. Chirurgische Therapie des echten malignen Strumarezidivs Pimp~ O. BoecM, M. Manzl" und G. Galvan* (I. Chirurgische Abte~ung u.d *lr,.stitut ~r Nu~earmedizin der Landesbank~nanstalten Salzbur~
Unter Miteinbeziehung adjuvanter Radio- und Chemotherapie hat die Chirurgie einen festen P]atz in der Behandiung des echten maiignen Strumarezidivs mit 5-Jahresiberlebenszeiten yon ca. 50%. In unserer retrospektiven Untersuchung der letzten 20 Jahre werden die chirurgische 2herapie und Behandlungsergebnisse bei 27 Patienten dargestellt. Patientenzut und Methodik: 27 Patienten (4 M, 23 F, Alter x = 49,0 J) wiesen bei der Erstoperation 9 papillire, 12 follikul~re und 5 medull~re Karzinome sowie ein reifes Fibrosarkom auf. Bei 14 Patlenten war der Primireingriff im Sinne einer Thyroidectomie und LK-DJssektion radikal, bei 13 war dies nlcht der Fall (Alter beim 1. Reeingriff x = 5 4 , 1 J ) . Gr~nde f[Jr eine eingeschrinkte Radikalit~t waren Malignome in Strumarezidiven (n = 9) sowie Operation in einem peripheren Spiral (n = 13). In 14 FilIen lag ein klinisches Tumorstadium I, 3mal II, 7mal IIl und 3mal IV vor. Zur Rezidivoperation kamen 20mal echte iokale Tumorrezidive und 7mal Lymphknotenrezidive, die bis auf 4 F~lle chirurgisch radikal entfernt werden konnten. Neuerliche Reeingriffe wurden bei 12 Patienten n6tig (bis max. 5mal bei 2 PatJenten). Im postoperativen Followup gelangten Radiojod, percutane Strahlentherapie und bei entdifferenzierten Karzinomen (n = 6) Zytostatika zum Einsatz. Ergebnisse: Die Operationsletalitat war 0%, die Recurrenspareserate 33%. Die 5-Jahres~berlebensrate betrug fur 22 Patienten 59% (13/22), wobei I0 Patienten rezidiv- und metastasenfrei sind. Konkluslon: Unter der Vorausse~zung einer entsprechenden RadikalitSt kann die chirurgische Therapie beim malignen Rezidiv differenzJerter Karzinome die Lebenserwartung verbessern.
77. Die Bedeutung der Chirurgie im interdlsziplin~iren Therapiekonzept des Schilddriisenkarzinomrezidivs H. Dralle, G. F. 14< Scheumann, G. Wegener, C. Witlekind und H. Hundshagen (Kllaik fiir Abdominal- und Transplantationschirur-
gie, Tumor'zentram, Institut for Pathologie und Institut fiir Nuklearmedizin der Medizin~chen Hoehschttle Hannover, BRD) Das onkologische Therapiekonzept bei Rezidiven ma]i.Tner SchilddrSsentumoren ist entscheidend gepr~q dutch das g~nstige biolcqische Verhalten der h~ufigsten Tumcrty[~n (differenzze~-te SchilddriJsenkarzinome) sewie der auch hei Rezidiven dieser Tumoren hiufig erhaitenen Radiojod-Aufnahmefihigkeit Rezidivogerationen sind damit bei diesen ~JmortyDen im C~gensatz zu manchen anderen Organkarzinomen grundsgtzlich indiziert, die Radiejod-Aufnahmefihigkeit kann 3edoch die individuelle IndikatJot und das Resektionsausma~ wesentlich bee~nf!ussen. Beim medul!~ren Schiiddr~/senkarzinomrezidJv ist auf Grund des fehlenden Jodmetaboiismus grnnds~tzl]ch elne r~dJka]e ~,e~ektion und svstematische ~vmph,]denektomie anz'Jstreben.
A
C
A
An der Medizinischen Hochschu]e Hannover stehen seit 1971 ~ber 1600 Schi!dd~dsenkarzinompatienten in der Tumornachsorge der nuklearmedizinischen Kiinik, 500 Patienten ~,~rden operativ in unserer Klinik b~handelt. Nach totaler bzw. subtotaler Thyreoidektomie betrug die Rezidiv-OP-Rate differenzierter Schil~drUsenkarzincme 19% bzw. 92%, das Interva]l bis zur Rezidivoperation 177 Mon. bzw. 62 blon. (p < 0,000i), die L~oerlehensrate 264 Mon. bzw. 173 Mon. (p < 0,09). 186 der 500 Patienten wlr~en wcKTen eines SchilddrdJsenkarzincmrezidlvs operiert. Die 10-Jahres b%erlebungsrate der Pat. mit Rezidiv uaterschied sich nicht yon derjenigen der Pat. ohne Rezidiv (78%). Beim me~ulllren Schilddrusenkarzinom (n=62) mit region~ren b%~ph-knotenmetastasen war die Rezidivrate signifikant hoher nach nicht-systematischer Lymphadenektomie (p < 0,02), die b"~er[ebensrate der systematisch lymphadenektomierten Pat. war deut]ich, abet nicht signifikant hlher ais die der nicht-systematisch lymphadenektomierten Patienten. Schlu~folgerungen: Beim differenzierten end medull~ren Schildd~Jsenkarzinom stelit der radikale Ersteingriff hinsichtlich Schilddrdsenresektion und Lymphadenektomie die wichtigste Voraussetzung f~r ein rezidivfreies b~aerleben dar. Das Auftreten eines Rezidivs bedeutet nach radikaler chirurgischer Resektion zwar keine Verschlechterung der 0~erlebenschancen, erh6ht jedoch die chirurgisch b e d i ~ t e C~samtmorbid~tat der Patienten.
78. Das Lokalrezidiv nach papill&rem SchilddrOsenkarzinom; Inzidenz, Therapie, Prognose D. Ladumer, 16 Schmid, G. Seeber, M. T~)ta'ch und E. Donnemi[ler (I1. Universitzitsklinik fi~r Chirurgie, Innsbruck)
[m Z e i t r n u m yon 1952 b i s 1987 wurden 422 papill~ire S c h i [ d d r ; J s e n k a r z i n o m e am P a t h o l o g i s c h e n [ n stitut der I.!niversitht [nnsbruck registriert. 373 F~lle (88.4Z) wurden in die Studie au[genommen. 300 davn:l (~0,4%) koinit.en nach der PrimSJroperatior
a/s "tumorfre[" e i n g e s L u f c werden ([oka[ r a d i k a l e O p e r a L i o n , k e i n e F e r n m e t a s t a ~ e n ) . Be] 32 d e r t u morfreien Pat[enten (I]],7%) wurde im we]tares Verlauf ein Rezidivtumor am Hals (Lokalrezidiv, Lymphknotenrezidiv) diagnostiziert. Das mediane Alter zum Zeirpunkt der Erstoperatios betr~igt 51 J a h r e (R: 14-83 a ) , d a s G e s c h l e c h t s v e r h i l t n i s 1:2,56 zu Gunst.en d e r F r a u e n . Die d u r c h s c h n i r t fiche Zeitspanne zwischen P r i . m ~ i r o p e r a t i o n end Diagnose des L o k s l r e z i d i v s ]st [Or das Gesamtkollektiv l,O Jahre (R: O,25-15,0 a), [iir Patientell mit primer intrathyreoJdaler Tumorausdehnung und negatJven ],ymphknoten 2,42 Jahre (R: 0,25- 15,O a ) , f o r P a t i c n L e n rail e x t r a t h y r e o i d a l e r Tumorausbreitung und/oder posJtiven }lalslymphk n o t e n O,5 J a h r e (R: 0 , 3 3 - 8 , 0 a ) . P < O , 0 5 . Die B e h a n d l u n g erfoJgte bei 6 P a t l e n t e n a / l e i n d u r c h chirurgische Intervention. b e i 15 P a t i e n t e n i:: kol,hbmtion mit anderen TherapJemSglichkeiten (J 131, externe Strahlentherapie, Zy[ostatica). i0 Patienten wurden nur strahlentherapeutisch und/ oder zytostatisch behandelt. Bei einem Patienten waren soch keine TherapiemalJnahmen eingeleitet. Nach Auftreken des Lokalrezid[vs betrigt die m e d i a n e b e o b a c h t e t e t } b e r l e b e n s z e i t , irl d e r C e s a m t g r u p p e 3 , 5 5 J a h r e (R: e i n J g e Wochen - 2 1 , 4 2 a ) , fiir l e b e n d A u s g e s c h i e d e n e 3 , 5 9 J a h r e , f u r V e r s r e r b e n e 3 , 5 J a h r e . Am Ende d e r B e o b a c : h t u n g s z e i t sJ. nd 23 P a r . l e n t e n am Leben, 9 v e r s t o r b e n . 15 d e r 23 lebend a u s g e s c h i e d e n e n Pat i e n t e n s i n d am Ende d e r B e o b a c h t u n g s z e i t t u m o r f r e i , b d e r 9 'I'odes-
. . . . . . .
~
"
'
f~jl]e sind dutch den Tumor bedingt. Trotz Lokalrezidiv betr~igt die 5-Jahres iJ'berlebensrate ab diesem Zeitpunkt 80,2%, die lO-Jahresrate 36,6%.
79.
Rezidiv- und Lymphknotenmetastasen beim follikul~ren SchilddrQsenkarzinom M. H e . a n n , C Hollins~ ~ d ~ K e m m ~ r (Chirur~sche Able]lung des Kai~fin-El~abeth-Spit~s der Stadt Wien)
In d e n J a h r e n 1979 - I I I / 1 9 9 0 w u r d e n a n d e r c h i r u r g i s c h e n A b l e ] l u n g des K a i s e r i n - E l i s a b e t h S p i r a l s 21 P a t i e n t e n m i t Rezidiven follikul~rer Schilddr~senkarz i n o m e o p e r i e r t . I n s g e s a m t w u r d e n 37 Reeingriffe durchgef~hrt: 8 Patienten w u r d e n e i n m a l , 20 z w e i m a l u n d 9 d r e i m a l o p e r i e r t . B e z o g e n auf O p e r a t i o n e n b e standen 15mal Lokal-, llmal Lokal- und L y m p h k n o t e n - u n d n u r 4mal L y m p h k n o t e n r e z i d i v e a l l e i n , 5mal w a r e n I m p l a n t a t i o n s m e t a s t a s e s a u f g e t r e t e n . B e z o g e n auf P a t i e n t e n w a r e n in 17 y o n 21 F ~ l l e n (81%) L o k a l r e z i d i v e (mit o d e r o h n e L n n rez.) a u f g e t r e t e n , l e d i g l i c h be] j e w e i l s 2 F~llen Lymphknotenrezidive oder Implantationsmetastasen ohne Lokalrezidive. Be] Betrachtung des Differenz i e r u n g s g r a d e s z e i g t e n s i c h 2 d e r 13 F ~ l l e als h o c h d i f f e r e n z i e r t , 2 als mittelgradig differenziert und 9 als w e n i g d i f f e r e n z i e r t . Be] 4 P a t i e n t e n konn~e histologisch eine Entdifferenzierung des Nezidivs festgestellt werden. V o n d e n 37 R e e i n g r i f f e n m u ~ t e n 17 als makroskopisch nicht radikal bewertet werden, wobei st~ts eine max]male Tumorreduktion angestrebt wurde. Vorallem d i e 2. u n d 3. R e z i d i v e w a r e n d a v o n b e t r o f f e n . Be] d e r T u m o r e n t f e r n u n g bzw. L y m p h k n o t e n e x s t i r a p t i o n wurden folgende Ausweitungen der Operation durchgef~hrt: 3mal S t e r n o t o m i e , 2mal partielle Laryngektomie, Imal postolater a l e T h o r a k o t o m i e , imal T r a c h e a l r e s e k tion, 5 m a l e i n e T r a c h e o t o m i e und Imal eine Gastrostomie. Zusammfassend neigen d i e f o l l i k u l ~ r e n K a r z i n o m e p r l m ~ r zu Lokalrezidiven, die eine deutlich s c h l e c h t e r e P r o g n o s e a u f w e i s e n als d i e me]st radikal entfernbaren Lymphknotenrezidive und Implantationsmetastasen. Be] v i e l f a c h f o r t g e s c h r i t t e n e m l o k a l e m Wachstum scheint uns eine Ausweitung d e r O p e r a t i o n zur m a x i m a l e n T n m o r e n t f e r nung angebracht, um opt]male Bedingungen ffir d i e a d J u v a n t e n T h e r a p i e f o r m e n zu schaffen.
80.
Der Rezidiveingrlff beim medull~ren Schildd r/Jsenkarzinom
P. K~jath, tI.-P. Bntch, C. Hftgelsch#ffer und 7". Feldhaus (Chirurgische Universit~tsklinik W,Srzburg, BRD)
An d e r C h i r u r g i s c h e n U n i v e r s i t f i t s k l i n i k W Q r z b u r g w u r d e n s e i t 1969 41(39 O p e r a t i o n e n an d e r S c h i l d d r 0 s e v o r g e n o m m e n . /Sei 401 M a l i g n o m e n k o n n t e n histologisch 18 medullfire S c h i l d d r u s e n c a r c i n o m e n a c h g e w i e s e n w e r d e n . Die P r i m ~ r t h e r a p i e b e s t a n d bis 1985 in e i n e r T h y r e o i d e k t o m i e o h n e L y m p h k n o tenausr~iumung. Nach einem durchschnittlichen Z e i t r a u m yon 4,5 J a h r e n t r a t e n bei 10 P a t i e n t e n R e z i d i v e auf. Die D i a g n o s t i k e r f o l g t e d u r c h die Klinik, A n g i o g r a p h i e und die b i h l g e b e n d e n V e r f a h -
ACA ren. Der hOchste Steilenwert in der Diagnostik muB der selektionierten Calcitonin-Bestimmung nach Katheterisierung der V. jugularis und des Truncus brachiocephalicus nach Stimulation m i t Pentagastrin zugebilligt werden. Bei den RezJdiven handelte es sich urn 6 Manner und 4 Frauen im Durchschnittsalter yon 42 ]ahren; dreimal bestanden Lokalrezidive. Diese P a t i e n t e n waren vor 1975 operiert worden, zu einem Zeitpunkt, da das medull~ire Carcinom nicht erkannt bzw. die Thyreoidektomie noch nicht Standardoperation war. Da die Radio-Jod-Therapie, Radiatio und die Chemotherapie wenig Einflug auf das Schicksal der P a t i e n t e n haben, ist eine Heilungschance nur dutch den chirurgischen Eingriff mOglich. Die R a d i k a l i t ~ t mug dabei den gesamten Lymphabflul~ der Schilddri~se in der Halsregion beidseits und im Mediastinum ber/~cksiehtigen. Beim famili~ren und helm fortgeschrittenen sporadischen medullaren SchilddriJsencareinom ist die ausgedehnte, b e i d s e i t i g e konservat i r e Neck dissection yon der SchAdelbasis bis zum Pericard indiziert. Dieser Eingriff wurde s e i t 1985 6 real vorgenommen. Rezidive t r a t e n in diesem Kollektiv nicht mehr auf.
81. Das C-ZelI-Karzinomrezidiv
82. P.rinzipielle operationstaktische Uberlegungen beim Schilddr0senkarzinomrezidiv K Keminger (Wien)
Abstract nicht eingelangt.
FREIE VORTRAGE II 83. Die prognostische Wertigkeit von Lymphknotenmetastasen bel den verschledenen Formen der SchilddrLisenkarzinome C Hollinsky, F. Kober, ?,I. Herrnann tmdA. Heiss (Chirurgischc Abteilung des Kaiserha-Elisabeth-Spitalsder Stadt Wien)
A. Frilling. P. E. Goretzld, D. Simon und H.-D. P,~her (Abtelhmg fiir
Allgemelneund Unfallehlrurgie der Heinrich-Helne-Universitiit,Diisseldorf, BRD)
Die Therapie des C-Zell-Karzinoms ist primir eine chirurgische Dom~ne. Aufgrund der geringen Ansprechbarkeit des Tumors auf percutane Radiatio,Radiojod- und Chemotherapie gilt dies auch fur Rezidive und Metastasen. Material und Methode Vom April 1986 bis zum Dezember 1989 haben wir 171 Patienten mit einem malignem Schilddr~sentumor operiert. Bei 28 (16,4%) lag ein C-Zell-Karzinom vor.17 Patienten (61%) wurden wegen eines Karzinomrezidivs operiert und bei 4 yon diesen Patienten erfolgten auBerdem Eingriffe wegen Fernmetastasen.Die Diagnose eines Rezidivs wurde aufgrund yon Calcitoninanstieg gest~llt. In 7 F~llen fanden wihrend des o.g. Zeitraumes wegen eines erneuten Rezidivs oder Fernmetastasierung mehrere Reoperationen (2-4) statt.Bei ii Patienten (65%) war keine adiquate Erstoperation vorausgegangen.3 Patienten verstarben,wobei die Uberlebenszeit im Median 6 Jahre (Spannweite 3-8 J.) betrug.Alle verstorbene Patienten wiesen Fernmetastasen auk. SchluBfolgerun~ Die adequate Erstoperation Thyreoidektomie,beidseitige systematische Lymphadenektomie unter Einbeziehung des oberen Mediastinumsist ausschlaggebend f~r die Prognose des C-Zell-Karzinoms. Calcitonin erweist sich als sensibelster Indikator f~r einen Rezidiv. Mangels therapeutischer Alternativen,ist eine radikale Chirurgie auch im fortgeschrittenen Tumorstadium berechtigt.
Bei kurzen Beobachtungszeiten oder zu geringen Fallzahlen wurde b e i einigen Autoren ~ber die Bedeutungslosigkeit yon Lymphknotenmetastasen b e i m Schilddr~senkarzinom berichtet. Da aber viele histolog. Formen des Schilddr~senkarzinoms eine Mu~erst gute Prognose aufw~isen, haben wir in der chirurgischen Abteilung des Kaiserin Elisabeth Spitals 1246 Schilddr~senkarzinome d e r Jahre 1949-1989 einer groBangelegten retrospektiven Analyse unterzogen, um prognostische Deviationen dutch Absiedlungen in Lymphknoten suffizient evaluieren zu k~nnen. Dabei wurde nach hlstologischen Karzinomarten getrennt ausgewertet: Lebensprognose und lokoregionMre RezidivhMufigkeit bei den verschiedenen Erstoperationsformen. Es konnte gezeigt werden, da6 bei primMr vorllegenden Lymphknotenmetastasen die Lebensprognose signifikant schlechter ist. Welters ergab sich, eine fast d o p p e l t so hohe Rezidivh~ufigkeit bei p r i m M r positiven Lymphknoten. Dies konnte sowohl f~r differenzierte, als auch f~r undifferenzierte Karzinome und Sarkome der Schilddr~se gefunden werden.
Wenn bei der Prim~roperatlon keine Lymphknotenentnahme in Form von RND, FND oder Lymphknotenbiopsie durchgefUhrt wurde, mu~ten in einem n I c h t unbedenklithen AuBmaB wegen eines LyMphknotenrezidivs (oft erst nach mehr als ft~nf Jahren), ein oder mehrere Reeingriffe erfolgen.
Zusammenfassend mu~ somit d e m oft zitierten Satz "Lymphknotenmetastasen bei~en nicht" wiedersprochen werdenz "Und sie bei~en dochll"
A
C
A
Metastasen verschiedener Schilddr6senkarzinomtypen W. Schmi~ L Bangerl, A. Hittma~ ~ T 6 ~ und D. Ladl~mer (Pathologisches Isstltut, Nuklearmedizinische Abteilung und II. Chirurgische Abte~un~ der Umversitht lrmsbruek)
Die Metastasierungsfrequenz der Schilddr~senkarzinome nimmt mit fallendem Differenzierungsgrad zu. F o l l i k u l a r e Karzinome metastasieren h~matogen in die Lunge und das Skelettsystem, daneben zeigen metastasierende f o l l i k u l ~ r e Karzinome aber auch in ca. 70% Absiedelungen in den region~ren Lymphknoten. Papill~re Karzinome zeigen Uberwiegend einen lymphogenen Ausbreitungsweg in die region~ren Lymphknoten. Auffallend i s t , dab beide Tumortypen h~ufig ~n ihren Metastasen einen h~heren Differenzierungsgrad zeigen als im Prim~rtumor, insbesondere Metastasen f e l l i k u l ~ r e r Karzinome gleichen manchmal normaIem SchilddrUsengewebe. Medullare Schilddr~senkarzinome metastasieren Uberwiegend in Lymphknoten und die Lunge, a l l e r dings sind auch Leber, Nebennieren und das Skelett h~ufig betroffen. Anaplastische Karzinome i n f i l t r i e r e n ausgedehnt lokal und metastasieren ~berwiegend in die Lunge. Immunhistochemisch k6nnen Metastasen d i f f e r e n z i e r t e r f o l l i k u l a r e r und p a p i l l i r e r Karzinome mit Thyreoglobulin, Metastasen medu11~rer Karzinome mit Ca]citonin und Chromogranin A nachgewiesen werden. Im Untersuchungsgut des Pathologischen I n s t i t u t s der Universit~t Innsbruck wurden von 1952 - 1989 insgesamt 168 Metastasen von Schi]ddrUsenkarzinomen histologisch begutachtet. Ca. 70% waren Lymphknotenmetastasen, g e f o l g t yon Knochen (22%), Lunge, Muskulatur, Leber und Haut. Von besonderem Interesse waren Lymphknotenmetastasen von kleinen, k l i n i s c h okkulten p a p i l l a r e n Karzinomen. in einigen F~llen war der Prim~rtumor kleiner als 5mm, in einem Fall konnte t r o t z exzessiver Aufarbeitung des Operationspr~parat5 kein Karzinom in der SchilddrUse nachgewiesen werden.
86.
Stellung der Metastasenchlrurgie im Therapleplan des differenzierten Schilddr~senkarzinoms R. Roka, B. Niederle und Claudia tlausmaninger (1. Chlrurgische Uni-
versit~tskliaik Wien)
Anhand der Analyse eines gr6Beren Krankenguts solhen Indikadon und Ergebnisse metastasenchirurgischer Eingriffe und ihr Stellenwert im Rahmen der Therapie des differenzierten SchiIddriisenkarzinoms dargestellt werden. Krankenmlt[ Patienten mit differenziertem Schilddrtisenkarzinora wurden Fernmetastasen aus Knochen (n=51), Lunge (n=3), Omentum majus (n=l), Haut (n=l), Nebenniere (n=l), Pleura (n=l), Gehirn (n=l)und ein intraabdominelles Lymphknotenpaket chirurgisch entfemt. Oberwiegend (n=29;48%) wurde die lndikadon zur Metastasenchirurgie aus onkologischen Griinden (Einsparung yon Radiojod) gestellt. Wegen Schmerzen wurden 18 (30%), wegen patholog. Fraktur weitere 13 (22%) operiert. Er~ebnis: 38 Patienten sind 1-136 Monate each erfolgreicher Metastasenchirurgie verstorben (58% an der Grundkrankheit, 16% mit, 11% ohne Karzinom).13 Patienten (25%) sind [2264 Monate (durchschn. nach 100 Mo; 7 ohne Karzinom, 8 mit Fernrnetastasen) am Leben. Die nach Kaplan-Meier gesch~itzte Oberlebenswahrscheintichkeit betrug im
. . . . . . . .
.... "
"
Gesatntkrankengut nach 5 Jahren 63,1 + 8,2%, nach 10 Jahren 32 + 8,9%. $chluBfolgerun~: MetastasenchirurgJsche Eingriffe sind beim differenzierten Schilddrasenkarzinom eine sinnvolle Erg~inzung des nuklearmedizinischen, interdisziplin~iren Behandlungsplans (1-3). Neben de*" Beeinflussung der bei Metastasierung schlechteren Prognose, vor allem bei Knochenmetastasierung (3) scheint die gleichzeitige Verbesserung der Lebensqualit~t auch technisch aufwendige, metastasenchimrgische Eingriffe zu rechfferdgen.
Litc~'am._r:. l)Wood,W.j, et ah Cun'ent Results of treatment for distant metastatic well-differentiated thyroid carcinoma. Arch.Surg. 124 (1989), 1374-1377. 2)R~her. H.D. et al:Surgical treatment of distant metastases from differentiated thyroid cancer.Prog.Surg.19 (1988), 113-132. 3)Marcocci,C. et al: Clinical and biologic behavior of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. Surgery 106 (1989), 960-966.
87.
Chirurgische Behandlung von Metastasen der Struma maligna .,%t.Man~, I45.Pimp/; O. Boeckl* und G. Gatvan (lnstitut fiir Nuldear-
medizin und Endokrinologie sowie ~ Chirurgische Abteilung der Landeskrankenanst alten Salzburg) Vor allem di 3nzierte Schilddr~sencarcinome he: n schon sehr frQhzeitig, selbst bei kl~inen Tumorherden zu M e t a stasen. In u n s e r e r r e t r o s p e k t i v e n Analyse haben wir den Weft einer aggressiven chirurgischen Vorgangsweise in K o m b i n a t i o n mit adjuvanter Tumortherapie untersucht. Patienten und Methodik: 70 Y o n 1 2 o ( = 5 8 . 3 % ) P a t i e n t e n (19M,51W, Alter Io b i s 85 J, ~ 5 o a ) , w a r e i n e c h i r . Behandlung folgender Metastasen m6glich: regionare Lymphknoten (=48), oss~re Meta. (n=14), cerebral (n=2), Nieren (n=2), Subcutis (n=4). Yon den oss~ren Meta. wurden wegen drohenden Querschnitts Io Laminektomien durchgef~hrt, 4 weitere ( Os p u b i s , Os f e m . , M a n d i b u l a ) chirurgisch radikal entfernt. LK-Meta. konnten in 71% r a d i k a l s a n i e r t w e r d e n , d i e ~ b r i g e n Eingriffe w a r e n p r i m A r k u r a t i v in 29 %. Hiss handelte es s i c h um f o l l i kulare (n=32), papill~re (n=2o), onkozytare (n=6), medullare (n=8) u n d u n d i f f e r enzierte ( n = 4 ) . D e s F o l l o w up b e t r a f neben der klinischen Untersuchung Sonographie, TG-Spiegel, J131 Ganzk6rperszin~gramm und Skelettszintigrap~ie u n d CT.
Er~ebnisse: Bei den Patienten mit undifferenzierten Malignomen b e t r a f die m i t t l e r e Uberlebenszeit lediglich 6 Monate. Demgegen~ber konnte bei den differenzierten Carcinomen eine 5-Jahres~berlebensrate von 82.6% und lo-Jahres~berlebensrate yon 5 6 . 5 % e r reicht werden.
Konklusion: Die Metastasenchirurgie beim differenzierten Schilddr~sencarcinom hat einen f e s t e n P l a t z im o n k o l o g i s c h e n Behandlunqskonzept und vermag eine Verbesserung der Lebenserwartung erreichen.
A 88. Multlmodales Vorgehen in der Therapie metastasierender Schilddr~senkarzinome ~b~ und ~ L ~ e ~ r " (Universitatskfinik ~r Ch~ur~c, G r ~ ~ d *~ankenhaus der Barmherzigen Bruder, Graz-E~enberg) In A n b e t r a c h t des h o h e n S a t z e s an niederen T u m o r s t a d i e n der Univ. K l i n i k f. C h i r u r g i e Graz (71% " L o w - R i s k " - P a t . ) ist die E r f a h r u n g in der H e t a s ~ a s e n behand!ung differe~zierter Karzinome g e r i n 9, Die Rate an s y n c h r o n e n M e t a s t a s e n (pap., f o l l . , u . p a p / f o l l . H i s c h [U) liegt bei 11%, die an m e t a c h r o n e n bei 7%. Es w u r d e n 2,7~ m e t a c h r o n e LKM e t a s t a s e n operiert. 6% a l l e r M e t a s t a sen i n s g e s a m t w u r d e n o p e r i e r t (LK u. O r g a n N ) , a n s o n s t e n w u r d e n mit m R J T (bei n e g a t i v e r S p e i c h e r u n 9 mit C h e m o therapie) b e h a n d e l t . Nur bei R e z i d i v oder M e t a s t a s e n p r o g r e s s i o n w u r d e mit A c ] a r u b i c i n bzw. N o v a n d r o n e t h e r a p i e r t . Die M o r t a l i t @ t der s e k u n d g r e n M e t a s t a s i e r u n g liegt i n s g e s a m t beJ 6% (bzw. pap.:0% ; f011.:25%; pap/fell.:7%). ~ie L o k a l i s a t i o n der M e t a s t a s e n s c h i e n auch in u n s e r e m K o ! l e k t i v auf den Verl a u f w e s e n t l i c h e n Einf).u8 zu haben. P u l m o n a l e Hera z e i g t e n g e g e n O b e r a n d e ran O r g a n m a n ~ f e s t a t i o n e n eine d e u t l i c h b e s s e r e Prognose. L K - M e t a s t a s e n w a r e n j e w e i l s kurabel.
89. Eine kritische Stellungnahme zur Radiojodtherapie in der Nachsorge des differenzlerten Schilddr~senkarzinoms E. Ogris, F. Kober, C. Najernnik undA. Heiss (Wien) Abstract nicht eingelangt.
.
C
.
.
A
.
.
.
.
.
"
"
foigende Faktoren besondere Beachtung fanden: Niveauunterschiede der Lamina cribrosa, Tiefe, Form und Breite der Fossa olfactoria, Auspr~gung der sogenannten lateralen Lamelle der Lamina cribrosa, auffallende Unterschiede in der Wands t ~ r k e des K n o c h e n s s o w i e d e r V e r l a u f und d i e A u f t e i l u n g der A. e t h m o i d a l i s a n t e r i o r im B e r e i c h d e r S c h ~ d e l b a s i s . Anhand der Untersuchungsergebnisse kann eine strukturelle Schwachstelle an d e r Rhinobasis lokalisiert werden und die ihr z u g r u n d e l i e g e n d e n a n a t o m i s c h e n G e gebenheiten aufgezeigt werden.
91. Die Anatomle der Frontobasis als Grundlage f/Jr die Operationsplanung E. Knosp und C. Mamla (Neurochirurgische Universiditsklinik Wiet0 Die
k n ~ c h e r n e F r o n t o b a s i s s t e l l t die z~ischen frontalnirn einerseits tlnd dPn O r b i t a e und N a s e n n e b e n h ~ h l e n andererseits dar. Die k n ~ c h e r n e n S t r e b e p f e i ] e r der S c h ~ d e l b a s i s v e r l a u f e n vom l a t a r a l e n O r b i t a r a n d und d e m K e i l b e i n fl~gel zum K e i l b e i n k B r p e r u n d w a i t e r ent[ang der P y r a m i d e n k a n t e a u f die G e g e n seite. Die A c h s e der ? n e u m a t i s i e r u n g l~uft in m e d i a n s a g i t t a l e r R i e h t u n g xn der F r o n t o b a s i s bz~. e c r o n a r e r R i c h t u n g ( P a u k e n h U h l e und G e h 6 r g a n g ) . Bei Iraumen kommt es vet a l l e m zur Verw e r F u n g in den B e r e i c h e n a e r P n e u m a t i s i e c u n g s a c h s e n mzt den d a m i t v e r b u n d e n e n K n o c h e n - , D u r a - und W e i c n t e i l v e r l e t z u n gen. Im 8 e r e l c h der F r e n t o b a s i s liegen auch die t r a n s c r a n i a [ e n D u r c h t r i t t s s t e l fen dec H i r n n e r v e n I und If. DiG a n a t o m i s c h e n B e s o n d e r h e i t e n und L a g s b e z [ e h u n g e n der F r o n t o b a s ~ s w a r d e n darg e s t e l l t und mit B e i s p i e l e n b e l e g t . 8renze
92. Die klinische Diagnostik der Verletzungen am kraniofazialen Ubergang ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEI DER FRISCHEN VERLETZUNG AM KRANIOFAZIALEN UBERGANG: ANATOMIE UND DIAGNOSTIK
B. Gattinger (Linz)
90.
93. Stellenwert der ophthalmologischen Untersuchung bel Orbitawandfrakturen
Morphologische Besonderheiten der vorderen Rhinobasis in ihrer Bedeutung f~r die Traumatologle des kraniofazialen
Uberganges 1. Kai~ und G. ~b~(Univcrsit~ts-HNO-~inik, Gr~) Das v o r d e r e S i e b b e i n d a c h s t e l l t a u f g r u n d anatomisch-morphologischer und mikroanatomischer Besonderheiten einen Locus m i n o r i s r e s i s t e n t i a e an d e r v o r d e r e n S c h ~ d e l b a s i s dar. Es h a n d e l t s i c h h i e r b e i um eine Pr~dilektionsstelle f~r f r o n t o b a s a l e F r a k t u r e n s o w i e fHr D u r a r i s s e . Die v o r l i e g e n d e S t u d i e b a s i e r t auf a n a t o m i s c h e n und m i k r o a n a t o m i s c h e n Untersuc h u n g e n an 40 S i e b b e i n b l O c k e n , w o b e i
Abstract nicht eingelangt.
1t. Thaller.Antlanger (Station fiir Augenmotilit~.t an den Landeskraukenanstalten Salzburg) Bei e t w a 25 - 30% a l l e r O r b i t a w a n d f r a k turen treten BulbusmotilJt~isst~Srungen auf. Sie s [ n d e n t w e d e r (lie F o l g e e i n e r Einklemmung oder einer Verlagerung yon O r b i t a J n h a l t in e i n e n B r u c h s p a l t o d e r a b e r dec A u s d r u c k e i n e r g l e i c h zeitig,?n d i r e k t e n traum,nti,~chen S c h M d i gung des Muskelband~pparates. Seltener k o m m t es zu e i n e r i n t r a o r b i t a l e n L a e s i o n des d e n A u g e n m u s k e l v e r ~ o r g e n d e n H i r n n e r v e n o d e r zu e i n e r I)i s l o k a t i o n d e r T r o c h l e n . Die f r a k t u r b e d i n g t e V e t -
ACA
gr65gerung oder Verkleinerung des Orbitavolumens kann an~erdem eine Ver~nderung der E x c u r s i o n s s t r e c k e eines Augenmuskels und somit auch eine St~rung der B u l b u s m o t i l i t M t bewirken. Die richtige Interpretation der [rakturbedingten M o t i l i t ~ t s s t ~ r u n g und ihre A b g r e n z u n g gegenSber St~rungen der O c u l o m o t o r i k anderer Genese ist die Aufgabe des Ophthaimologen. Er beeinflu~t damit nicht nut die Indikation zur Operation, sondern kann auch wertvolle Hinweise fHr eine gezielte R~ntgendiagnostik liefern. Auch p o s t o p e r a t i v e Uber- bzw. U n t e r k o r r e k t u r e n zeigen sich bei der Motilit~tsanalyse. Auch die Diagnose einer m~glichen Sehnervenlaesion wie die Beurteilung H s t h e t i s c h e r Aspekte obliegt de m Ophthalmologen. Obwohl die o p h t h a l m o l o g i s c h e Unterst~hung nut einen M o s a i k s t e i n in der Gesamtdiagnostik der O r b i t a w a n d f r a k t u r darstellt, ist sie ein e ~ t s c h e i d e n d e r d i a g n o s t i s c h e r Wegweiser und ein PrHfstein f~r den Chirurgen.
94. Die neurologische Diagnostik bei frischen V erletzungen des kraniofazialen Uberganges E. Scherzer (Wien)
Abstract nicht eingelangt.
95. M6glichkeiten der radiologischen Diagnostik bei frischen Verletzungen des kraniofazlalen Uberganges M. Schratter (Wien)
Abstract nieht eingelangt.
96. Die Bedeutung der hochaufl6senden Computertomographie (HR-PCT) bei Verletzungen des Fazlallskanals - eine experimentelle Untersuchung E. Donnger, G. Oberascher*, M. Grobovschek** (R6atgeninstitut und *HNO-Abteilung des St. Johanns Spitals, Salzburg, sowie **R6ntgeninstitut der Landesnerveaklinik Salzburg)
Die Ursache o t o b a s a l e r F r a k t u r e n ist meist ein stumpfes S c h & d e l t r a u m a bei Verkehrs-, Sport- sowie seltener bei Arbeitsunf&llen. S o g e n a n n t e "banale Traumen" oder iatrogene L i s i o n e n treten demg e g e n ~ b e r in den Hintergrund. Klinisch und r 6 n t g e n o l o g i s c h w e r d e n sle in Felsenb e i n l ~ n g ~ - bzw. -quer- und in kombinierte F r a k t u r e n eingeteilt. F a z i a l i s p a r e s e n treten bei F e l s e n b e i n q u e r f r a k t u r e n in etwa 50% und bei F e l s e n b e i n l ~ n g s f r a k t u r e n in etwa i0 - 25% der P a t i e n t e n auf. B e k Q u e r b r ~ c h e n f~hren p a r t i e l l e bzw. komplette D u r c h t r e n n u n g e n sowie der Druck von K n o c h e n s p l i t t e r n in der Regel zu Fr~hparesen. Durch O d e m b i l d u n g ist im la-
....~
~'9
-=
b y r i n t h ~ r e n bzw. i n t r a m e a t a l e n A b s c h n i t t die E n t w i c k l u n g einer S p i t p a r e s e m~glich. Bei L & n g s b r 6 c h e n liegt der Ort der Sch~digung sehr h~ufig im B e r e i c h des Ganglion geniculi. Anhand von 25 L e i c h e n s c h l ~ f e n b e i n p r i p a r a ten erfolgte die A n a l y s e aller A b s c h n i t t e des Fazialiskanals. Dazu mu~te der m i t t lere Tell d e r g e s a m t e n S c h ~ d e l b a s i s einschlie01ich der W e i c h t e i l e vom M a s t o i d b e g i n n e n d bis nach v e n t r a l zur K e i l b e i n h6hle r e s e z i e r t werden. U n t e r m i k r o s k o p i schen B e d i n g u n g e n und nach e n t s p r e c h e n d e r Preparation wurden anschlieBend gezielte F r a k t u r e n entlang des F a z i a l i s k a n a l s gesetzt und in der h o c h a u f l 6 s e n e n C o m p u t e r tomogrpahie der P y r a m i d e (HR-PCT) u n t e r sucht. Dabei zeigte sich, dab die verschiedenen A b s c h n i t t e in den e i n z e l n e n P r o 3 e k t i o n e n u n t e r s c h i e d l i c h gut a b z u b i l den sind. F~r eine o p t i m a l e B e g u t a c h t u n g ist g r u n d s & t z l i c h eine i mm S c h i c h t u n g in a x i a l e r und k o r o n a r e r P r o j e k t i o n erforderlich. Folgende E r g e b n i s s e k o n n t e n e r a r b e i t e t werden: A b s c h n i t t I (pars i n t r a m e a t a l i s ) : axial +++, k o r o n a r ++. A b s c h n i t t II (pars l a b y r i n t h i c a - p r o - x i m a l ) : axial ++, koronar +. A b s c h n i t t III (ganglion geniculi): axial ++, k o r o n a r ++. A b s c h n i t t IV (pars l a b y r i n t h i c a - d i s t a l ) : axial +, k o r o n a r +. A b s c h n i t t V (pars tympanica): axial -, k o r o n a r +. 'Abschnitt Vl (pars mastoldea): axial +, k o r o n a r +++. A n h a n d des b i s h e r u n t e r s u c h t e n K r a n k e n g u t e s w i r d auf den k l i n i s c h e n S t e l l e n w e r t und die T r e f f s i cherheit der H R - P C T in der F a z i a l i s d i a gnostik elngegangen. Literatur: i. Avrahami,E., Z.Chen, A.Solomon: M o d e r n hlgh r e s o l u t i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y (CT) d i a g n o s i s of l o n g i t u d i n a l fractures of the petrous bone. N e u r o r a diol. 30 (1988) 2. Fritz,P., T.Lenarz, J.Haels, D o F e h rentz: F e i n s t r u k t u r a n a l y s e des F e l s e n beines mittels h o c h a u f l 6 s e n d e r D~nns c h i c h t - C o m p u t e r t o m o g r a p h i e Teil i: S e n s i t i v i t & t der S u b s t r u k t u r d a r s t e l lung bei einer s t a n d a r d i s i e r t e n U n t e r suchungstechnik. Fortsch. R6ntgenstr. 147 (1987) 266. 3. K6ster,O., H J . S t r a e h l e r - P o h l : H o c h a u f 16sende C o m p u t e r t o m o g r a p h i e bei p e r i p h e r e r F a z i a l i s p a r e s e . Fortschr. R6ntgenstr. 146 (1987) 7.
166.
97. Das dreidimensionale CT-Bild und Modell in der kraniofazialen Chirurgie H. lOmher und ~ Kopp (Department fiir Mund-, Kiefcr- und Gesichtschirurgie der Universit-~t Graz)
D e f o r m i t M t e n der k r a n i o f a z i a l e n Region w u r d e n bisher nur in 2 Ebenen(frontal, sagitta]) pr~ope~ativ geplant.Mit dem CT k~nnen d r e i d i m e n s i o n a l e Bilder zweidimensional auf dem B i l d s c h i r m sichtbar gemacht werden.Dies er!eichtert die p r H o p e r a t i v e Planung deutlich und in den meisten F~llen wird diese Methode genHgend Information liefern.ln komple• F~llen bietet die Anfertigung eines
ACA g e f r ~ s t e n Modelles aber e r h e b l i c h e V o r t e i l e . K o r r e k t i v e Planungen von asymm e t r i s c h e n D e f o r m i t ~ t e n k~nnen in der z w e i d i m e n s i o n a l e n P]anung mit groBen Fehlern behaftet sein.Gerade fQr diese F~lle sind d r e i d i m e n s i o n a l e Planungen i n d i z i e r t . B i s h e r haben wit diese Hethode bei der Hyperplasia faciei,der Hemiatrophia faciei,bei einer sog. D i s h - f a c e deformit~t,d.h, bei u n t e r e n t w i c k e l t e m M i t t e l g e s i c h t , b e i lateralen G e s J c h t s spalten,dem F r a n c e s c h e t t i - S y n d r o m und S c h ~ d e l v e r l e t z u n g e n verwendet. Die Operation kann am Model simuliert werden oder das gefr~ste Schddelmodel liefert wichtige Informationen,um das richtige o p e r a t i v e V e r f a h r e n zu w~hlen. In der p o s t o p e r a t i v e n Phase k6nnen neuerlich d r e i d i m e n s i o n a l e Bilder a n g e f e r t i g t w e r d e n , u m das O p e r a t i o n s e r g e b n i s OberprHfen zu k~nnen.
98. Diagnostik yon frischen Duraverletzungen H. Stamrnberger (Graz)
Abstract nicht eingelangt.
99. Der Stellenwert der Fluoreszeinprobe in der Diagnose der Liquorrhoe G. Wolf, 14( Posawetz uadJ. Kaittz (Universit~ts-HNO-Klinik Graz)
An der Universit~ts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Graz hat sich die Fluoreszeinprobe zur Diagnose und Lokali~ sation yon Liquorfisteln bew~hrt. Dabei wird I cm einer 5 Zigen Fluoreszein-Natrium-L6sung suboccipital in den Liquor eingebracht. Der Patient lagert for mindestens I Stunde den Kopf in Bauchlage mSgliehst fief. Anschlie6end wird die Nasenendoskopie in Oberfl~chenan~sthesie mit starren Hopkins-Endoskopen durchgefOhrt. Flie6t reichlich Liquor ab, so ist dieser leicht dutch seine GelbGrOnf~rbung mit dem Endoskop bei normalem Licht zu erkennen. Treten nur minimale Farbstoffspuren auf, so haben wit zur Fluoreszenzanregung in die Lichtquelle unserer Endoskope einen zuschaltbaren Blaufilter eingebaut. Vor das Endoskopokular kommt ein komplement~rer Sperrfilter. Dadurch k6nnen in normalem Licht nicht mehr erkennbere Fluoreszeinspuren bis zur VerdOnnung yon I.I0.000.000 erkannt werden, de nach Liquoraustrittsstelle kann nun eine Liquorrhoe nicht nur erkannt, sondern auch lokalisiert werden.
Die Fluoreszeinprobe hat sich an unserer glinik zu einem unentbehrlichen Hilfsmittel in der Dia9nose yon Liquorfisteln entwickelt. Unsere Erfahrung bezOglieh Treffsieherheit und eventuellen Risiken wird anhand yon mehr als 600 Patienten besprochen. Des Alter der Patienten lag zwischen 14 Monaten und 80 dahren. Hauptindikationen zur DurchfOhrung der Fluoreszeinprobe waren posttraumatische Liquorrhoeen und rezidivierende Heningitiden.
.
.
.
.
.
.
" .
.
.
.
.
.
.
MEDIASTINALTUMORE- MYASTHENIEACHALASIE 100. Pitfalls in surgery of mediastinal tumors E. W. Wilkins (Boston, USA)
Abstract aicht eingelangt.
101. Langzeitergebnisse nach Thymektomie wegen Myastenla gravis H e ~ a n c k und B. Husemmm (Chirur~che Universlt~tskfimk Er-
langem BRD) Von 3 a n u a r 1 9 8 0 b i s D e z e m b e r ] 9 8 7 w u v d e n an der C h i r u r g i s c h e n K]inik der UniversJ[~t E r l a n g e n - N ~ r n b e r g 42 P a t i e n t e n mit dem neurologJsch gesicherten K r a n k h e i t s b i l d einer Myasthenia gravis d u t c h Thymektomie behandelt. Das D u r c h s c h n i t t s a J t e r der 17 MSnmer und 25 Frauen betrug zum OperatJonszei[punkt ]6 Jahre. Die histologische U n t e r s u c h u n g des Resektales zeJgLe bei 8 P a L i e n L e n ein malignes, be1 7 ein benignes Thymom und bei 27 Patienten eine [ h y m u s h y p e r p l a s i e . Die mlttlere N a c h b e o b a e h t u n g s z e i t betr~gt 4,5 Jahre. Der B e h a n d l u n g s e r f o l g wurde dutch BesLimmungen der O s s e r m a n n - S t a d i e n sowie Analyse der Reduktion der Hestinonmedikation objektiviert. Bei 4 yon 42 Pat~enten konnte eine komp!eLte Remlssian erreicht ~erden, d.h., die Patienten waren symptomF~ei ohne HedikaLJon. Eine dauerhafLe V e r b e s s e r u n g der O s s e r m a n n - S t a d i e n fend sJeh bei 27 yon 42 PaLienLen (64,3 %). Der E f f e k t der Thymektomie korrelierL direkt mit den 5tadien naeh Oasermann. In der G r u p p e IIA und lib (generalisierLe Myasthenie m i t leichten und miLLelsehwex'dr]n Paresen) haben 74 % aller Patieni:en elne signifikante Verbesserung erreicht.
Die Mestinandosis k o n n t e im Durchsehnitt auf.47 Z des A u s g a n g s m e r t e s reduzierL w e r d e n . Be1 14 v a n ~2 P a t • war e i n e dauerhafte 5enkung m~glich, b e i 15 y o n 42 (]5,7 %) konnte auF jegJiehe Mestinengabe verziehtet werden.
102. Peptische 6sophagusstenosen: Langzeitergebnisse nach Bougierung und/oder Operation G. Bischof, Ve: Feil und/Z Schiessel (I. Chirurglsche Universitfitsldinlk
Wien) Patienten mtt gastroosophagealer Refluxerkrankung enlwickeln in 2-3% eine peptische Osophagusstenose Das fr0her gOltige Therapiekonzept (distale 0sophagusresektion) war mit einer hohen Lelalittit yon bis zu 20% behaftet und wurde durch des semikonservative Verfahren der BougienJng und Gabe yon H2Blockern unler Vorbehalt einer eventuellen Antirefluxoperation (Fundoplikalio) ersetzt. Die vorliegende Sludie berichtel yon den Langzeitergebnissen nach Behandlung wegen peplischer Osophagusstenose. Ergebnisse: An Oer 1. Chirurgischen Universitatsklinik wurden zwischen 1/1965 und XI1/1989 138 Patienten (88 m, 50 w ) rmt
ACA
einem durchschnittlichen Alter yon 66.6+1.3 Jahren wegen peptiacher Osophagusstenose behandelt. Bei 111 Patienten wurden insgesamt 282 Bougierungen (durchschnittlich 2.56• pro Patient) durchgef,,3hrt, in 27 Fallen wurde zunachst Dine konservative Therapie durchgett3hrt. 45 Patienten mul3ten operiert werden: dista~e Oaophagusresektien mit anschlieSender Osophagogastroslomie (n=12, 27%), Fundoplikatio (n=26, 54%), Strikturotomie (n=2, 4 % ) , Vagotomie (n=3, 6%) und Tubusimplantation (n=2, 4%). Vor 1976 wurden 10 Resektionen und 4 Fundoplikationen durchgef0hrt, nach dem 1.1 1976 nur 2 Resekfionen, aber 22 Fundoplikationen. In beiden Gmppen verstarb je 1 Patient penoperativ. 14 Patienten wurden pra,operativ bougiert, wobei das Intervall zwis~;hen 1. Bougierung und Operation 8.3+1.7 Monate betrug. Postoperativ mui3ten 14 Patienlen durchschnittlich 3.6+-0.9 Mal bougiert werden, davon 1 Patient allein 14 Mal. 5 Patienten wurden sowohl pra.- als auch postoperativ dilatiert. Der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraumwar 35.4_+36 Monate. Schlur~folgerung: Die Methode tier Wahl in tier Behandlung peptischer Osophagusstenosen ist die prim~,r konservative Therapie mit H2-Blockern und Bougierung der Stenosen. Bei Versagen der konservativen Therapie f0hrt eine Fundoplikal=o in der Regel zu langfrist
103. Achalasie: Langzeitresultate nach Myotomie L. Braun (Chirurgische KlJnik Detmold, BRD)
Zwisehen ten
mit
WoKe
197%
mit
Es
5 Manner
yon
Zum
Diner
kombiniert.
alter
1984
yon
16 b i s
handelte
in
( PneumonJe.
in
der
).
Kein
an
sind
nach
Empyem
32,
Kompli-
Wund-
verstarb
3~ b z w .
bzw.
NaehunteFsuehun~speriode
his
17~
ten
Din
~9
Apoplex
Mo-
ver-
befriediKendes ~eooeras bzw. Die
und
Dilatationen
nation erzielt.
yon
wit
bei
1oo.3 bei
spatere waren
E~ebnisse ~]yotomie
Din Eine
8ou~ierunKen nicht
wurden und
60
MonaCo).
18 P a t i o s -
3 Pat~e~ten
OperatJonser~ebnis.
odor
besten
betr~Kt
( im M i t t e l
ermitcelten gute~
Fehlende s ehluckreflektorische E r s e h l a f f u n g , k o m b i n i e r t mit h y p e r - bi s amotilen P r o p u l s i o n s s t 6 r u n g e n c h a r a k t e r i s i e r e n die A c h a l a s i e des O e s o p h a g-us. R e t r o s t e r n a l s c h m e r z h a f t e D y s p h a g i e , RegurgS t a t i on v e r b u n d e n mit n i c h t l i e h e n A s p i r a t i o ne n und p u l m o n a l e n K ompl i ka t i one n i n d i z i e r e n eine s u f f i z i e n t e T h e r a p i e bei einem k o m p l e x e n Kr a n k h e i t s b i l d . Von 1977 - 1990 i z b e r b l i c k e n w i t e i n P a t i e n t e n g u t yon 72 Pat. ( M . : 5 1 , 1 5 a , M / F = I / I ) mit h y p e r m o t i ]er A e ha l a s i e (16), h y p o m o t i l e r A. (29) u n d amot i l e r A. (25). An 63 P a t i e n t e n w u r d e die t r a n s t h o r a k a / e C a r d i o m y e k t o m i e d u r e h g e f f i h r t ; 9 Pat. erhielten.aufgrund funktioneller InoperabilitM eine k o n s e r v a t i v e T b e r a p i e ( e n d l u m . B o u g i e r u n g / Pharmaka). Dutch Sehonung der aeeessorischen Antirefluxbarriere (Hiatus Oesoph,, Oesophagusb e t t , L ~ n g s s p a n n u n g , H i s s ' s c h e Winkel, p h r e n i e o o e s o p h a g e a l e s Li ga me nt ) u n d m a n o m e t r i s c h k o n t r o l l i e r t e Myektomie ( g a s p e r f u n d i e r t e K a t h e t e r ) , e r s c h e i n t e i ne A n t i r e f l u x p l a s t i k (be i p r o p u l s i v e n MotilitMsst6rungen problematiseh - Dysphagie S t a g n a t i o n ) u n n o t w e n d i g zu s e i n . Bei einem m i t t l e r e n "follow up" yon 8,5 a l a n d sieh eine k l i n i s e h e R e f l u x a y m p t o m a t i k (HRD DeMeester) bei 15 Pat. (20,8%). H 6 h e r g r a d i g e Dysphag'ie z e i g t e n 3 Pat. ( B o u g ~ e r u n g ) , 2 Pat. w i e s e n eine refluxbedingte Mucosaver~nderung auf (Barrett's Esophagus, Uleus). Postoperativ b e t r u g der mittl e re R u h e d r u c k des u n t e r e n O e s o p h a g u s s p h i n c t e r s (UOS) 5,56 T o r t . Bei d e r L a n g z e i t pH Mettle b e t r u g die m i t t l e r e R e g / s t r i e r u n g s z e i t de s pH Wertes u n t e r p H 4:9,96%.
105, Chirurgisches Therapiekonzept bei der Achalasie
storben.
InsKesamt
*'Unlversittitsklinikfiir Radlnlogie und Zentralr6ntgeninstitut der UsiversitfitGraz)
Lebens-
und
Patient
Die
Monate
P. Kohek, P. Rehak, G. Friehs und B. Pakisch * (Department ThoraxHyperbare Chirurgie der Universii~itsldinikf'fir Chirurgie, Gra% und
16 F r a u D s
Phase.
Herzversa~en
104. Die transthorakale Kardiomyektomie als chirurgische Therapie der Achalasle
W. Wahl, K.-P. Maurer und T. ]unginger (Klinik trod Poliklinik f[tr Allgemeirt- und Abdominalchirurgie der Johannes-GutenbergUnive'rsit~it,Maine., BRD)
respiratorisehe
Asthma,
perioperativen
3 Patienten natem
g
um
~ F~llen
traten
heilungsst~run
EinNISSEN
).
kationen
bei
der
nach
mittleren
Postoperativ
[nsuffizienz
Patien-
( Schwankunzsbreite
Jahren
au[
21
wurde
sich
einem
Jahren
~
Toil
Fundoplikatio
mit
5~
wurden
transthorakalem
auf
myotomiert.
griff
und
und
Achalasie
.......
notwendiz. naeh
Kombi-
FundoplikatJo
F6hrt die pneumatische Dilatation hei der Achalasie nicht zum Erfolg, so schlieBt sich Dine chirurgische Therapie an. Hauptpunkte der Diskussion sind die Ausdehnung der Myotomie auf den 0sophagus bzw. Magen und die Frage, ob zus~tzlich Dine Antireflux-Operation durchgeffihrt werden soll. Im folgenden werden nun das chirurqische Vorgehen zur Therapie der Achalasie sowie erste Ergebnisse der Klinik ffir Allgemein- und Abdominalchirurgie der UniversitAt Mainz dargestellt~ Patienten~ut: Von September 85 his Dezember 89 wurden 15 Patienten mit Achalasie an unserer Klinik behandelt. Das durchschnittliche Alter betrug 56,4 Jahre (18-76 J.). Bei 3 Patienten wurde Dine pneumatische Dilatation durchgeffihrt; II Patienten wurden opgriert. Die folgenden Dates beziehen sich auf dig chirurgisch therapierten Patienten. Der durchschnitt!iche Nachbeobachtungszeitraum betrug 18 Monate (6-51Monate). Chirurgische Techrlik: Bei allen Patienten wurde 0ber Dines abdomineilen Zugang eine Hellersche Myotomie durehqeffihrt. Die Myotomie f~hrten wir 0ber Dine L3nge yen 8 cm dutch. (Osophagus 6 cm, Cardla 2 cm). Zur Refluxverhinderung erfolgte
ACA zus~tzlich eine Semlfundoplicatio nach Dor. Er~ebnisse: Intraoperativ kam es in 2 F&llen zu einer Perforation der Magenwand, die jedoch problemlos ~herniht werden konnte. Der perioperative Verlauf war bei einer d u r c h s c h n i ~ l i c h e n stat. Aufenthaltsdauer yon 13 Taken komplikationslos. Postoperativ v611ig beschwerdefrei sind 5 Patienten; bei 6 Patienten besteht noch eine gelegentfiche Dysphagie bei der Aufnahme fester Nahrung. 9 yon II Patienten haben nach der Operation an Gewicht zugeno~men (i-14 kg). Alle Patienten qeben eine deutliche Besserung der Beschwerden an. Nur ein Patient berichtet ~ber gelegentliches Sodbrennen. Zusammenfassumg: Die E~gebnisse zeigen, dab unser Vorgehen bei der Achalasie in unserem Patientengut keine perioperativen Komplikationen nach sich gezogen und bei allen Patienten zur deutiichen Besserung der Symptomatik gef~hrt hat. Aus diesen Grgnden sehen wir in der Hellerschen Myotomie kombiniert mit der Semifundoplicatio nach Dor ein ad~quates Vorgehen zur Therapie der Achalasie.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
'
"
69F;]f 73 r'l]a'.3i:~oThen~3": 95 Z,- i Derf,)f3i[lor~el]
(~,6 %/ d',e ooe!a~iv ver_I,Org~ w.aroen 4 Pal:mn[er, er, twlcl, el[en ilaCh unter.sch~edilCher Zest e~r: Adeno~
106. Ballondilatationsbehandlung bei Achalasie C van Hallen, D. Re~henbache~ H. Z Kn~ger und R. Salm (Abteilung Allgememe Chirurgie mit Polildin~k der Ch~urgischea Universitfitskfialk Freibur~ BRD)
DAS KLEINZELLIGE BRONCHUSKARZINOM
Die A c h a l a s i e im Erwachsenena~ter i s t ein n i c h t seltenes K r a n k h e i t s b i l d 9 Nach Diagnosesicherung m i t t e i s Rontgenuntersuchung, OsophagusmanomeL r i e und Gastroskopie s c h l i e ~ t sich die pneumat i s c h e D i l a t a t i o n s b e h a n d l u n g an. D i f f e r e n t ~ a l dJagnostisch muB vorher ein maligner Proze6 ausgeschlossen s e i n . Im Zeitraum vom 01.01.88 b~s zum 30.01.90 wurden in der Chirurgischen U n i v e r s i t ~ t s K ] i n i k F r e i b u r g bei 15 P a t i e n t e n 18 D i l a t a t i o n s b e h a n d lungen vorgenommen. D a r g e s t e l l t werden der Untersuchungsgang und das lnstrumentarJum zur pneumatischen D i l a t a t i o n sowie die TherapieergebnJsse und Komplikationen ( R e f i u x o s o p h a g i t i d e n , elne P e r f o r a t i o n ) und deren Behandlung.
108. Overview (Thema: "Das kleinzellige Bronchuskarzinom") 71 Shields (Chicago, USA)
Abstract nicht eingelangt.
109. Oncological Aspects (Thema: "Das kleinzellige Bronchuskarzinom") Amz Shepherd (Montreal, Kanada)
Abstract aicht einge[angt.
107. Dilatation und Myotomie in der Behandlung der Achalasie A. End, W. Klepetko, S. Perl, P. M~schl usd 7. Miholic ([I. Chi.rurglsche
Universit,~tskliaik Wien) 9 Der zunehmende [m.qatz clef D~latat~onstnerap~e ais prm~are Tnerao~e der Achaias,e hat ZU emem d e u t i < h e n ROckgang .3er OE,erat.~onsfrequenzen bei d;eser tndlkation gefuhr~ in emer r e t r o spe~twen Ana!yse hat',er, ww den rnl[ De!den Metno~en erz~e}[en Therar..,~eerh~b] ur, terE.uqh[ fw:schen 1970 Und ;98 ~ wt;roer a,-, unserer i. ; ' r,m 57 Pat~e,,ter. rn~[ e~r,er,~ qq!t~ierer~ AlOe' ~or 53 ..Jahr-er~ ' ! 3 - 0.7 ~, ber.-~,-dei~ [-.,'e ~nrm:are Tmera[~,e OeL--.r..-~'~,!~_,e! ! _' '~"3rler'r.~'!'' !:'~ ew,e, rl,yr,tornle vvanrend -:5 L~.!lenr~r, Dr'rR.3r ql;3r,e!-[ ',~uroen 5 ~ 15 Pa,'.~en~er, ,~..lr,.:;.~ m~..:r~ ~ [,:s 3 -nia[a[lOne!, ~r ,,.er :.31qe e v e ! ,,"[ ~'[~rqle ~ tr,,t!-a,?1', ot.]e~ ~[:!]:[rr','".:~ r:,,,'" ~% :-~,'} :J,irc_i,-I,~;!;",,r [.*~e Oeerat~on-.;,.-~.:'
" ~." : e'.",:c ~ C 9..~'
,,_:qe-
110. Der Wert des radiologischen Befundes "Vollremission" ffr die Operatlonsindlkation beim kleinzelligen Bronchuskarzinom L. C. Mzlller, G. M. Salzer, D. zur Nedden und E. Ml211er-Ho,lzner
(11. Universit~.tsklinik fiir Chirurgle, Innsbruck) In z u n e h m e n d e m M a S e w i r d in d i e B e h a n d l u n g des SCLC - limited disease - in m u l t i moda[en Therapiekonzepten die Operation miteinbezogen 9 Nach dem Innsbrucker Therapieschema werden kleinzellige Karzinome im S t a d i u m N2 n a c h p r i m a r e r Chemotherapie im Ausmafl d e r u r s p r ( ~ n g l i c h e n Tumorausdehnung reseziert und eine mediastinale Lymphadenektomie durchgefOhrt. Daraus ergab sich die Mog!ichkeit, durch genaue histologi.sche Aufarbeitung des Resektionspr~parates die radioJogische (computertomographische) Bewertung des Chemothecanieeffektes mit der tats~chlichen T u m o r s i t t l a t i o n zu w _ , r g l e i c h e n . 17 P a t [ e n t e n wurden untersucht. B e i i0
ACA
Patienten e n t s p r a c h der r a d i o l o g i s c h e Befund dem h i s t o l o g i s c h e n E r g e b n i s , w ~ h r e n d in 7 Fallen die H i s t o l o g i e d i f f e r i e r t e (4 fdlsch p o s i t i v e und 3 falscn negative). Das ergibt eine S e n s i t i v i t ~ t der Radiologie yon 77% und eine Spezifita~ yon 0. P r i m a r t u m o r u n d N2 M e t a s t a s e n v e r h a l t e n sich nicht immer g ! e i c h in ihrem Ansprec~n auf die C h e m o t h e r a p i e . Bezi~glich des P r i m ~ r t u m o r s h a t t e die R a d i o l o g J e 9 mal recht, b e z ~ g l i c h der N2 L y m p h k n o t e n nut 8 mal, e n t s p r e c h e n d e i n e r S p e z i f i t ~ t yon 33 bzw. 25%. D i s k r e p a n z e n z w i s c h e n Radiologie u n d H i s t ~ logie sind nicht auf u n t e r s u c h e r b e d i n g t e F e h l i n t e r p r e t a r i o n e n zurOckzuf~hren, sondern w e d e r k o n v e n t i o n e l l e R a d i o l o g i e noch C o m p u t e r t o m o g r a p h i e sind in der Lage, sicher z w i s c h e n N e k r o s e und v i t a l e m Resttumor zu u n t e r s c h e i d e n und N e s t e r v i t a l e r T u m o r z e l l e n k o n n e n u n t e r dem Auflosungsverm~gen der g e n a n n t e n M e t h o d e n liegen. Aus den E r g e b n i s s e n s c h l i e B e n wir, dab auf Grund der r a d i o ! o g i s c h e n D i a g n o s e ein A u s s c h l u S yon P a t i e n t e n mit V o l l r e m i s s i o n yon der O p e r a t i o n nicht g e r e c h t f e r t i g t ist, wenn das k o m b i n i e r t e T h e r a p i e s c h e m a die Resektion in den B e h a n d l u n g s p l a n miteinschlieSt.
111. Resektion beim kleinzelligen Bronchuskarzinom im Stadium III B nach Chemotherapie F ~kemberge5 ~ ~ e p e t k ~ M. Mi~Her und E. Wohzer (II. Chirur~sche U uiversitfitsklirtik Wieu)
A u f g r u n d der f r ~ h e n M e t a s t a s i e r u n g s t e n d e n z des kleinzelligen Bronchuscarcinems kann in nut r u n d i0 % d e r P a t i e n t e n m i t einer potentiell kurativen Resektion gerechnet werden. Es h a n d e l t s i c h d a b e i n a h e z u auss c h l i e S l i c h urn P a t i e n t e n im S t a d i u m I. Im Stadium II u n d I I I A h a t d i e kooperative multimodale Therapie, einschlieflich Chemotherapie und/oder Radiotherapie wesentliche Bedeutung auf die Prognose. Die F r a g e der p r i o p e r t i v e n Chemotherapie ist d a b e i n c c h often. In den letzten 5 Jahren haben wir 74 Patienten mit kleinzelligem Bronchuskarzinom gesehen und entsprechend zweier Studienprotokolle 49 davon, vor oder nach Chemotherapie o p e r i e r t . 12 P a t i e n t e n w a r e n im k l i n i s c h e n Stadium IIi B. Nach 2 bis 4 Zyklen C h e m o t h e r a p i e k o n n ~ e n w i t in 6 F i l l e n b e i m R e s t a g i n g e i n S t a d i u m II in e i n e m F a l l u n d II! A in d e n ~ b r i g e n F ~ l l e n feststellen, s o d a s die R e s e k t i o n g e r e c h t f e r t i g t schien. In 4 Fillen war dabei keinerlei vitales Tumorgewebe mehr nachweisbar. Ein Patient yon den 4 starb an Fernmetastasen, die Beobachtungszeit der restlichen 3 betrigt n u n 28, 17 u n d 6 M o n a t e . D u t c h d i e s e B e f u n d e angeregt, scheint es uns notwendig, auf die Bedeutung der pr~operativen Chemotherapie hinzuweisen und dieser mehr Bedeutung zuzumessen. Durch die kleinen Fallzahlen einzelner Zentren wird eine endg~ltige Klirung der p r i - o d e r p o s t o p e r a t i v e n C h e m o t h e r a p i e nut in s t u d i e n z i e l f ~ h r e n d sein.
.........
112, Adjuvante postoperative hochdosierte Chemotherapie f~r die Behandlung kleinzelliger Bronchuskarzinome: Erstergebnisse einer multizentrischen Studie H. Denck, tC Karrer* und P. G. Bull (1. Chirurglschr Abteilung des Krankeuhauses der Stadt Wien-Lainz und *lmtitut fiir Epldemiologie voa Neoplasmen sowie [SC Gemeiaschaftsgruppe, Wiert)
Angespoxnh duzch positive Erstergebnisse v o n p o s t o p e r a t i v e r C h e m o t h e r a p i e f~r die Behandlung yon kleizelligen Brochuscarcinomen, wurde anl~Blich d e s 13. I C C M e e t i n g 1983 e i n e p r o s p e k t i v e m u l t i z e n trische Studie (ISC-Cooperatlve) gestartet. V o r l ~ u f i g e E r g e b n i s s e d e r I S C - S t u d i e I u n d II bis A u g u s t 1989, a u s g e w e r t e t an 22 mitwirkenden Abteilungen fdr Thoraxchirurgie, e r f a B t 156 o p e r l e r t e Patienten im S t a d i u m 1 oder 2 die a n s c h l i e s s e n d e r C h e m o t h e r a p i e erhielten. Die 4 Jahre 0berlebensrate ausgewerteL nach der Life-Table-Analyse ergibt f o l g e n d e Resultate: 68% bei 65 P a t i e n t e n im S t a d i u m P T l _ 4 N O M0, 3 8 % b e i 53 P a t i e n t e n im S t a d i u m p T i - 4 N1 M0, u n d 35% bei P a t i e n t e n • S t a d i u m p T I - 4 N2 MO. Es k a n n d a r a u s g e s o h l o s s e n werden, dab eine adJuvante hochdosierte Chemo-therapie, nach chirurgischer Resektion eines lokalislerten kleinzelligen Bronc h u s c a r c i n o m eine b e r e c h t i g t e O p t i o n der T h e r a p l e darstellt.
113. Stellenwert der Operation for die Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms C Gabk~ A. Mewes und L. Sunde~Pla::mann (Chirur~sche Klin~ trod Pol~Umk der Univer~t~t M~nchen, Klinikum Gro~hadern, Milachen, BRD)
H. Dienemann,
Gegenw~rtiq besteht kein Zweifel, dass die Operation des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC) in den Stadien I und II als erghnzende Massnahme berechtigt i s t . Unklar ist jedoch, ob die Chemotherapie der 0P voranzustellen ist oder ihr im Sinne einer adjuvanten Massnafime folgen sollte. Es wird ~ber 42 Patienten berichtet (1985-1989), bei denen im Rahmen einer explorativen Thorak0tomie ein SCLC ~estgestellt und eine kurative Resektion ( R 0 ) angeschlossen wurde. Die postop. Stadienzuordnung war: Stadium I: n = 16; Stadium It: n = 10; Stadium Ilia: n = 16, darunter 9 Patienten mit Befall der mediastinalen LK (N2). 1 Patient verstarb postoperativ. 39 Patienten unterzogen sich einer adjuvanten kombinierten Chemotherapie, 19 davon zus~tzlich einer Strahlentherapie. Die 3dahres-0ber]ebens~ate (Kaplan-Meier) betrug im Stadium I: 80%, im Stadium II: 48%. Die mediane ~berlebenszeit im Stadium Ilia war 18 Monate, unter allen Patienten mit N2-Befall ii Monate. - Die 0berlebenszeiten t6r die Stadien I u n d It belege, im Vergleich mit anderen Studien den Stellenwert dew Operation im multimodalen Konzept. Das Voranstellen der Ope-
A
C
A
ration und die ansehliessende Chemotherapie im Sinne einer adjuvanten Behandlunq hat insofern praktische Bedeutung, als bei peripheren Tumoren ohne auf[~llige LK die Artdiagnose o~tmals erst intra- bzw. postoperativ gestellt wird. Die Langzeitresultate tfir des Stadium IIla fibertreffen die Ergebnisse nach ansschliesslich konservativer Beha.dlung, jedoch kann die Operation nut als Bestandteil einer aggressiven multimodalen Therapie und somit nur ~flr jfingere Patienten in gutem Allgemeinzustand empiohlen werden. Alle anderen Patienten sollten daher bei computertomographisch au~[~lligen LK zunachst einer Mediastinoskopie zugefflhrt werden.
114. Mikroskopisch tumorbefaliener Resektionsrand nach Lungenresektionen eine retrospektive Studie F. Liewald, H. Dienernann, C Gabka und L. Sttnder-Ylassmann (Chirurgische Klirtik und Foliklinik der Universit~it Mfiuchea, Klinikum Gro[Shadern, Miinchen, BRD)
Unvolls%andige Tumorresektion kann entweder daraus r e s u l t i e r e n , dag aus technischen Grfinden n i c h t a l l e Tumormassen e n t f e r n t werden k6nnen, oder dab sich pop. h e r a u s s t e l l t , da~ der Resektionsrand noch t u m o r i n f i l t r i e r t i s t . Aufgrund yon unterschiedlichen biolog, u. k l i n . Verhalten wird h i e r b e i zwischen mukOsem mikroskop, tumorbefa]lenem Resektionsrand (MMTR) und extramuk6sem B e f a l l (EMTR) unterschieden. Patienten: Von 805 Lungenresektionen, die im Zettraum yon 1978-1988 wegen eines n i c h t k l e i n z . Bronchialkarzinoms durchgeffihrt wurden, wiesen 7 Pat. (0,9%) einen MMTR und 10 Pat. (1,0%) einen F24TR auf. A l l e Patienten wurden zum Zeitpunkt der Operation unter einem k u r a t i v e n Anspruch o p e r i e r t . Bei 13/17 Pat. wurde eine mediast. LK-Dissektion vorgenommen. Das Tumorstad. wurde nach UICC (87) klassifiziert: S t a d . [ : 7 , I ! : 4 , I l l : 6 . Nach E r h a l t des endgfiltigen histopaLhol. Ergebnisses wurden 13/17 Pat. nachbestrahlt. I Pat. wurde nachresez i e r t . Die mediane Oberlebensdauer betrug 14 Monate bei Pat. mit EMTR un@ 17 Me. bei Pat. mit MMTR und 3 Pat. mit MMTR leben nach 24 Monaten pop. Kommentar: Auch bei makroskopisch tumorfreiem Resektionsrand mu5 eine intraop. G e f r i e r s c h n i t t untersuchung angestrebL werden, welche einen repr~sentativen 9 u e r s c h n i t t yon mukosem u . e x t r a muk6sem Resektiensrand umfagt. Wird im endgOlt i g e n h t s t o l o g . Ergebnis ein MMTR bzw. EMTR nachgewiesen, s o l l t e im Stad. I u. II eine Nachresekt i o n e r f o l g e n . Eine Nachresekt. im Stad. I I i fOhrt zu keiner Leaensverl~ngerung, da h i e r b e i meist Fernmetastasen die Lebensprognose l i m i t i e ren.
115. Lohnt sich die operative Behandlung von Lungenmetastasen? H. Humbct'~ M. Schr6der, H. D. Schmidt und M. IVenerhaz~'en (Chirurgischc Klinik des St. Johannes-Hospitals, Duisburg, BRD)
Vorl
Ops
1'45(? b i s
19~9
:~ar,d~:.r~ b~,i
JOrl(~fJ weg~,:'[I [,Llll~',~lllTlets
31
Pat if'~Pl}
39
dklF(.'htTef'Qh['l .
"
"
"
M~nner tvaren doppe]t so ht%uFig betrorgen wie Frauen. Das lAwchschnitrsa]ler betr~mj 55 Jah~.~, 28ma] ~i"de i, 9n~] 2-3, 2ma] meb~ a]s 3 Metastase[l .~ntferat. }lierbei erfo]gte 4me] eine Lobektomie, 28me] eirle Er}uk]eation und7ma] eir]e Segmenl p e s e k t I or}. }t.auf i gst e P r i r r ~ r l umoren waPefl Sarkome, gero] gt y o n . K y p e r n e p h r o m e n urld d e n coJ o p e k t a ] e n K a r z [r]om~en. Von d a n 3 ! o p e r i.e[-I e[} Pat[eriter~ ]ebeD n o c h 16 m l t either milt'lePen Oberlebenszeit yon 30 Mor~aren. L, 2 F i l l ] o n ,.Pgab di:~ h i a t o . l u g i s c h c UllIcr[:uchLln g d e s V o r l i e g e n y o n .~4etastasen e f n e s Zweitkarzihomes ( l m a l S c h i l d d t ~ s e n k a r - z i u c , ' n , 2 m a ] B r o n c h l a l karz them). Die ]~ingste Uber]ebenszeil Fend sieh bel Metastasen yon Hodenlumoren, Sarkc{nen und hypernephrol d e n KaFz[nomen. Bei d e n m e i s t e n Patientan e r F o ] g l e pr~-ur}d p o s t o p e r a t i v e i n e z y ~ o s t a t Lsehe Behand] ur~g. Unsere Epgebn[sse wetsen damauF hin, da5 in a u s g e ~ ten Fal]en d ie operat lye Beha~d]ung yon Lungenmetastasen PaP den Pat ienten e.tnen Ober]ebensgewin[~ bringt, ~obe i in Etnze] f~.]]er] sogaP eine kurative ]'herapie mOglieh zu sein sehe i nl. Die Ergebnisse des e[genen Krar,~kengutes werder~ mir d.~n der Literatum verg] [char} ~md dlskut lert.
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEIDER BEHANDLUNG DES BRUSTKREBSES 116. Forschungstrends in der interdisziplin&ren Theraple des Mammakarzlnoms A. Staffe~ ~ Ku~, L ~ o n ~ B. S t a ~ G. Wo@ ~ d C ~ e ~ s k i (IL Chiru~isehe Universitatsklinik, I. Universit~-~auenkliaik, Str~hera~ut~e U~versit~tsldinlk und II, M e ~ - ~ h e Um-
versitfits~inik Wien) Die chirurgische Forschung muff der Tatsache Rechnung tragen, da5 eine erfolgreiche Behandlung des M~mmakarzinoms nut dutch interdisziplin~re Behandlungsstrategien und eine Operation im f r ~ h e s t m o g l i c h e n S t a d i u m zu e r r e i c h e n ist. B r u s t e r h a l t e n d e oder sol oft r e k o n s t r u k t i v e Techniken sind zu o p t i m i e r e n , damit die Frau die Angst vor der D i a g n o s e und ihren F o l g e n verliert. Durch die Zusammenarbeit mit Radiodiagnostik, Strahlentherapie, Chemo- und H o r m o n t h e r a p i e i s t d i e s e s Ziei schon niher ger~ckt. D i e s w i r d d u r c h eine deutliche Verschiebung des Krankengutes der letz~en I0 Jahr~ zu fr~hen Stadien d o k u m e n t i e r t . T r o E z d e m s t e l l e n die d e r z e i t notwendigen Nachbehandlungsstrategien basierend auf die zur Z e i t etablierten P r o g n o s e f a k t o r e n , wie h i s t o - p a t h e l o g i s c h e s Tumorzellgrading, Lymphknotenstatus oder Hormonrezeptorstatus eine starke Belastung f~r die P a t i e n t i n dar. A u s g e h e n d von der Tatsache das nicht nachbestrahlte brusterhaltend operierte Mammakarzinom eine L o k a l r e z i d i v r a t e von 35 % a u f w e i s e n und ca. 50 % aller M a m m a k a r z i n o m e im Laufe des Lebens Fernmetastasen entwickeln, berechtigt zur Annahme, da~ eine gro~e Zahl yon Patienten unn~tig therapiert werden. Ziel der F o r s c h u n g in der n i e h s t e n Zeit mu5 daher die E i n f ~ h r u n g w e i t e r e r und
ACA genauerer Prognosefaktoren, wie Onkogengehalt, Wachstumsfaktoren, Tumorploidie, Cathepsin D Gehalt sein. Dadurch sollte es gelingen f~r jede operierte Patientin ein spezifisches P r o g n o s e m u s t e r zu e r s ~ e l l e n mit der daraus resultierenden Nachbehandlung unter Miteinbeziehung der MSglichkeiten die durch monoclonale Antik~rper geboten werden. Im Ra~hmen der Tumornachsorge ist die r o u t i n e m i B i g e Bestin~nung und K o n t r o l l e der T a m o r m a r k e r , CA 15/3 MCA und CEA zur priklinischen Aufdeckung yon M e t a s t a s e n zu i n t e n s i v i e r e n .
117. Therapleergebnlsse bei Iokoreglonaler Chemotheraple yon Lebermetastasen des Mammakarzinoms Quoika, A. Fornoff und ~ H. Muh~r (Klin~ fib" Allgemein- und Thoraxchlrur~e am Zentrum ~ r Chirur~e, Gie~en, BRD)
Wir berichten fiber die Therapieergebnisse van 57 Petientinnen mit lebermetastasiertem Mammakarzinom, die wit in den Jahren 1983 bis 1989 behandelt haben. Oas mittlere Alter betrug 51,7 Jahre. Bei 3 Patientinnen handelt es sich um Solit~rmetastasen, bei 5 Patientinnen war ein Leberbefall bis 25 % zu verzeichnen. 8el 31 Patien tinnen ein Befall yon 25 bis 75 % sowie bei 18 Patientinnen 75 bis 100 % Befall der Leber. Bei 25 Patientinnen fanden sich w@hrend oder nach Beginn der Therapie Netastasen auferhatb der Leber. 30 Patientinnen wurden einer ausschlleflichen Leberinfusion, entweder Ober chirurgisch implantierten Vena hepatica-Katheter oder Ober einen transfemoral in die Arteria hepatica eingefOhrten Angiographiekatheter unterzogen. Die mediane Oberlebenszeit des Gesamtkollektivs betrug 137 Tage. Bei dem Vergleich der 6ruppe von Patients die ausschlieflich Lebermetastasen zeigten, mit der Gruppe der Patientinnen, die sowohl Lebermetastasen wie auch extrahepatische Filiae zeigten, fand sich kein wesentlicher Unterschied. Das kann man, natfirlich mit der Einschr~nkung des k l e i n e n Krankengutes, f o l g e r n , da6 Lebermetastasen beim Mammakarzinom, wie auch bei anderen Tumoren, der das Uberieben i i m J t i e r e n d e Faktor s i n d . Wen man zu~em die Gruppe der Patient i n n e n , die a u s s c h l i e f l i c h e• intraarterieilen I n f u s i o n unterzogen wurden (n=30) mit den r e s t lichen Patientinnen vergleicht, so findet sich auch hier kein wesentlicher Unterschied. Man kann daraus foIgern, da6 aufwendigere Verfahren wie alleinige Leberinfusionen, z.B. die H~mofiltration keine wesentlichen Verbesserungen der Prognose br• Unbezweifelt bleibt auch hier der Grundsatz, da6 resektable Metastasen zu resezieren sind.
118. Mammakarzinom Stadium T l a und T l b Analyse der Prognosefaktoren M. Stierer, H. R. Rosen. A. P. Marczell, R. Weber, H. l+'aslund H. Spoula (Chirurgische Abteilung des Hanusch-K.rankenhauses, Wien)
Zwischen 1.1.1980 und 31.12.1998 wurden an der chirurgischen A b t e i l u n g des Hanusch-Krankenhauses in Wien 770 Patienrmnen wegen pnrnL4rem Mammakarzinora operiert. Davon wiesen 73 (:9,~S %) das Tumorstadium T l a oder Tlb auL Anhand dieses Krankenguts
wurde der Einftu6 der bekannten Prognosefaktoren (Tumorgr6fe, Lymphknotenstatus, histolog;sches Grading nach Bloom und Richardson incl. Sublaktorenanalyse) sowie der angewandten LokaJtherapie (Operationsmethodik, Nachbestrahlung) auf rezidivfreies Intervail und GesamtlJberlebenszeit eva]uiert. Der Hormonrezeptorstatus war our in 53,5 % der F~lle bekannt; seine Wertigkeit konnte daher bei der Analyse nicht berficksichti~t werdon. Bei 2/3 tier Patientinnen wurde eine axiU~re DJssektion vorgenommen; davon hatten g (= 16,3 %) positive Lymphknoten. Nach einer mittleren 5eobachtungszeit yon 99,6 Monaten traten i n 7 F~dlen (=9,6 %) Rezidive auf (3 x Narbenrezidive, 4 • Fernmetastasen). Im All g e m e m e ~ t d i H e r e n z J e r te Tumoren se]ten anzutreffen, bei der Subfaktorena n a l y s e des Gradings lag in k e i n e m Falle die MJtoserate 3 vor. Rezidivierung korreiierte signifikant (p ~ 0,0 I) mit Tumorgr~P~e, niederer Di fferenzierung, hochgradiger Kernpolymorphie und vermehrter Mitoserate, nicht aber mit Lymphhnotenstatus und lokaler Therapiemodalit~t. Gesamtgrading, KernpolymorphJe und Mitosenzahl beein[lul3ten signifikant (p ~0,01 bzw. p ,/.0,05) das rezJdivfreie IntervalL, w~hrend die GesamtLiberlebenszeit nur durch die Tumorgr/56e signifikant bestimmt wurde. Die Rolle der Nachbestrahlung in Erg~.nzung zu brusterhaltenden Verfahren beim kleinen invasiven M a m m a k a r z i n o m s o l h e in p r o s p e k t i v - r a n d o m i s i e r t e n Studien fiberprkift werden. .
w
.
.
119. Zeitpunkt und Form der Operation belm welt fortgeschrlttenen Mammakarzinom nach pr~operativer Chemotheraple F. Kober, A. Heiss mad K. Kerninger (Chirurgische Abteilung des
Kaiserin-Elisabeth-Spitals der Stadt Wien) Die prfioperative Chemotherapie des Mammakarzinoms im Stadium T3, 4, Nx, M.x oder T2, N pos., M0, kann laut Literatur zur Reduzierung der GrO~.e des Prim~rtumors sowie zum Verschwinden axillgrer LympMmoten f~bren.
Ungeldiirt ist, warm der richtlge Zeitpunkt der Operation gegeben ist, axthand welcher Untersuchtmg dieser Zeitptmkt bestimmt wird und welches operative Vorgehen gew:.ihltwird. Studie: In einer prospektiven Studie watch 13 Patienten mit eiaem Mammakar'fiaom pr~ioperativ mit el-era CNF-Schema behaodelt worden (2 - 7 Zylden je nach Fortschritt). Die Tumorvergnderung wurde Idinisch, sonographisch trod mammographisch erfal3t. Ergebnis: 10 Patienten shad auswertbar (Beobachtungszeitraum 7 bis 28 Monate).
Die kllnischc Tumorkontroile w~hrcnd dcr prgoperativen Chemotherapie korreliert am besten m-it dcr pathologischen Aufarbeitung des Operatiompr~.parates. Die Sonographic entsprach den IdinL~h erhobenen Werterg die Mammographic ist zur Entscheidungsfmdung hlnsichtlich Regression des Tumors wcnig geeignet. Achtmal wurde eine Ablatio simplex mit axill/ircr Lymphknotcndissektion durchgeftihrt, clnmal eine Tumorexstirpation, einmal eine radikale Mastcktomie. Bei Kontrolle ira Februar 1990 zeigte our einc Patientin ein Lokatrezidiv, alle andcrcn Patientcn galten ats tumorfrei oder bei berelts vorhandenen Metastasen als Steady State seit Ende der Chemotherapic.
ACA ENTSCHEIDUNGSHILFE BEI DER BEHANDLUNG DES KOLOREKTALEN KARZlNOMS 120. Diagnostisches Management der akuten Kolonblutung ~ Schmid~ R. Heste~er~ H. St6l~ing und ~ ~ M~l~r (CNru~ische Klinik der Heinrich-tieine-Universit~t, D~sseldorf,
BRD) Die akute Kolor~]utung stellt eLn seitens, jedoch lebensbedrohl[ches Krankheitsbild dar. Neben der Endoskopie stehen radiologische und nuklearmedizinische Verfahren zu Verf~gung. Ziel: Ziel dieser Studie war die Fragestellung, welches diagnostische Vorgehen zur Verifizierung der Blutungsquelle vorteilhaft ist. Zur Verffigung standen Endoskopie, Kolonkontrastdarstellung, viszerale Angiographie oder 99m-Tc-SzintigraphJe. Methodik: In einer retrospektiven Studie untersuchten wit 22 Pat. (ii ~, Ii ~, Aitersmedian: 61J., Spannweite: 3 - 83J.), d~e in d e r Z e i t yon Jan. 83 b~s Dez. 88 wegen einer akuten Kolonblutung mittels chirurgischer Intervention therap[ert wurden. H~morrhoidalb[utungen wurden nicht ber~cksichtigt. Er~ebnisse: Die Endoskopie lieferte in 37%, die viszerale Angiographie Jn 60% und die 99m-Te-Sz~ntigraphie in 67% die richtige Lokalisationsdiagnose. In 18% der Blutungspatienten (n=4) n~Bte ohne Darstellung der Biutungsquelle reseziert werden. Als h~ufigste Blutungsursachen fanden sich Angiodysplasien (n=6), Koli-tiden (n=4), Invaginationen (n=3) und Divertikel (n=3) SchluBfolgercln~en: Als diagnostisches Prinzip hewEuhrte sich ein standardisiertes Vorgehen sowohl in der akuten Blutungsepisode als auch im freien [ntervall nach ausschluS einer oberen gastrointestinalen Blutung oder einer Blutung aus dem H~morrhoidalplexus. Die 99m-Te-Szintigraphie erwies sich vor der viszeralen Angiographie als das erfolgversprechenste Diagnostikum. In den meisten F~llen erlaubte die Lokalisierung der Blutungsquelle eine begrenzte Resektion, selten ~mJBte eine ausgedehnte Kolonresektion durchgefdhrt werden.
121. Nucleolar-Organizer-Region-assoziierte Proteine (Ag-NORs) als Prognosefaktor beim kolorektalen Karzinom D. O/her, P. Sandbichler, C. }1. Hallbrucker', H. Pemthaler, K W. Schmid*, G. Mikuz* und R. Margreitet (1. UniversitS.tsklinik fiir
Chirurgie und *Pathologisch-anatomisches lnstitut der Universitzit lunsbruck)
Die derzeit gebr#.uchfichen Klassifikationen des colorektalen Karzinoms eignen sich nur in sehr beschrfinkter Weise zur Beurteilung der Prognose. Anhand einer in den letzten Jahren auf verschiedenen Gebieten der Tumorpathologie angewandten Methode, der Versilberung der sog. "nucleolar organizer region associated proteins", (AgNORs) haben wir bei 45 radikal operierten colorektalen Karzinomen Ag-NOR Analyse,
histopathologische Klassifizierungen und klinische Verlaufsdaten korreliert. Unsere Ergebnisse zeigen, da6 der Mittelwert yon sog. "scattered" Ag-NQRs pro Zellkern, das sind versilberte nucleolar organizer region assoziierte Proteine, die nicht im Nucleolus, sondern solit~r im Karyoplasma zu finden und wesentlich einfacher zu zb.hlen sind, signifikant mit dem Uberleben korreiiert ist (univariate lifetime analysis: Chi-square for the log rank test: 19.1; p= .0001). So konnte gezeigt werden, dar~ bei Tumoren mit weniger als 4.0 scattered AgNORs pro Zellkern (n=25) eine 5-Jahres 0berlebensrate yon 90%, bei Tumoren mit rnehr als 4.0 scattered Ag-NORs pro Zellkern (n=20) hingegen yon nur noch 30% besteht. Welters konnte nachgewiesen werden, da6 der neue Prognosefaktor vollig unabh~ngig von den bisher 0blichen staging (Dukes, .p.TNM) und grading (WHO) Klassifikationen mit dem Uberleben korreliert. Somit k6nnte diese Technik, die sich ohne Probleme an routinem~.Big fixiertem und eingebetteten Material anwenden lai3t, ein individuelles postoperatives Management nach Dickdarmresektion erm6glichen.
122. Der Wert yon Immunscan, MRI und CT in der Fr~herkennung des extraluminalen Rezidivs kolorektaler Karzinome L. Rettenbacher, E. Doringer und E. Moritz (II. Chirurgische Abteihmg der Landeskraakenanstalten Salzburg)
N. H6lbling,
Wie in fr~heren Untersuchungen aufgezeigt stellt die Fr~hdiagnose eimes Rezidivs im Rahmen einer organisierten Nachsorge nach radikaler Operation colorektaler Carcihome eine wesentliche Voraussetzung fur eine radikale Zweitoperation und eine entsprechende Uberlebenszeit dar. W~hrend dies beim intraluminalen Rezidiv durch die regelm~ige Endoskopie gew~hrleistet s c h e i n t , f e h l t e es b i s h e r n o c h a n a d ~ p a t e n diagnostischen Methoden beim extraluminalen, l e k o r e g i o n ~ r e n R e z i d i v . Das Ziel d e r v o r g e s t e l l t e n prospektiven Studie war es,vergleichend die Wertigk6it des T c - 9 9 m A n t i - C E A - I m m u n s c a n (IS) (n=42), Computertomographie(CT) (n=34) sowie Kernspintomographie (MRI) ( n = 1 5 ) i n d e r F r ~ h d i a g n o s e des R e z i d i v s c o l o r e k t a l e r C a r c i nome zu ~berpr~fen. Die Ergebnisse wurden h i s t o l o g i s c h i n 15 F ~ l l e n , i n a l l e n F i l l e n durch den klinischen Verlauf gesichert.
Erqebnisse: I S (n=42) R i c h t i g pos. 20 Falsch pos. 2 R i c h t i g neg. Ig Falsch neg. 1 S e n s i t i v i t i t 95% Spezifit~t 90%
MRI ( n = 3 4 ) 4 1 i0 0 100% 91%
CT
(n=lS) 13 2 16 3 81% 88%
IS erweist sich als e f f i z i e n t e U n t e r s u c h u n g , i n s b e s o n d e r e bei u n s i c h e r e m CTBefund bzw. i m f r ~ h e n Stadium, wenn die C T - U n t e r s u c h u n g n e g a t i v e r s c h e i n t . IS u n d MRI i n Kombination ergeben derzeit eine maximale Sicherheit in der Fr~hdiagnose des R e z i d i v s c o l o r e k t a l e r C a r c i n o m e .
ACA 123. Die Radioimmunszintlgraphie beim kolorektalen K a r z i n o m A. End, C. Schatten, N. Pateisky, P. Mdschl, J. Miholie und W. Klepetko
(11. Chirurgisehe Universit~tsklinik Wien)
Seit Etnf0hrung der monoklonalen Antik6rpertechnik hat die Radioimrnunszintigraphie ( RIS ) einen bedeutendenAufscnwung in derTumordiagnostik erfahren. Wecden die Ergebnisse von nuklearmedizinischer ~qeite ener opt~mistisch betrachtet, s o s t e l l t 5ichlm cinprurgiscnk)inischen Alltag berechtigr.erweise die Fcage nach der klinischen Relevanz Wic becichten 0bet unsere bisherlgen Erfahcungen anhand von 38 Untecsuchungen mit demneuen Tc-99mmarklert.en monoklonalen Anti-CEA-Antik6rper BW 431/26 in der Primar- und Rezidwdiagnostik des kolorektalen Karzinoms bei 35 Patienten. Aufgrund unserer Ergebmsse messen wic dec RIS zum gegenwartigen Zeitpunkt folgenden 5tellenwert bet 1) die RI5 Drlngt in der Primerdiagnostik keine kllnisch relvante Zusatzinformation zur konventionellen Dlagnostik, 2) in der Rez~divd~agnostik kann s]e bei unKlarem oder negativem CT-Befund und fehlendem oder grenzwertigem CEA-Anstieg elne htlfretche additive diagnostische Ma0nahme darstelten.
124. Erfolg der adjuvanten Chemo- bzw. I m m u n t h e r a p i e n a c h Dickdarmkarzinom M. Wunderlich,
R. Schiessel,
H. Rainer und M. Schemper
(I. Chirurg4sche Universit~tsklinik Wien) D e r E i n f l u 6 a d j u v a n t e r T h e r a p i e auf d i e Prognose des radikal operierten Dickdarmk a r z i n o m s ( D u k e s B u n d C) w u r d e in e i n e r randomisierten prospektiven Studie untersucht. M e t h o d e : V o n 4/]977. bis 3 / 1 9 8 3 w u r d e n 178 P a t i e n t e n e i n e r y o n 3 T h e r a p i e g r u p p e n zugeordnet: A = Kontrollgruppe; B = Polychemotherapie (3 S e r i e n y o n 5 - F U 12 m g / k g K G i.v. [1.-4. T a g ] , M i t o m y c i n C 2 m g i.v. [1.-4. T a g ] , C y t o s i n - A r a b i n o s i d i00 m g p e r os [i. T a g ] ) ; C = I m m u n t h e r a p i e (dreim a l i g e V a k z i n a t i o n im S c h a c h b r e t t m u s t e r mit Colontumorzellen, mit Mitomycin C und Neuraminidase vorbehandelt). Randomisierungskriterien waren: Alter, Geschlecht, Dukes-Stadium, Tumorlokalisation, Operat i o n s t y p ( C o l o n - bzw. R e k t u m r e s e k t i o n ; Rektumexstirpation). 10 J a h r e n a c h S t u dienbeginn wurden die Uberlebenswahrscheinlichkeiten mit Kaplan-Meier-0berlebenskurven bestimmt, statistische Unterschiede mit dem Mantel-Cox-Test berechnet. Ergebnisse: FHr Stadium Dukes C betr~gt die m e d i a n e ( ) b e r l e b e n s z e i t in G r u p p e A 33 M o n a t e , in G r u p p e B 52 M o n a t e u n d in G r u p p e C 66 M o n a t e ( p < 0 . 0 2 3 2 ) . D i e I n z i denz der Fernmetastasen, im b e s o n d e r e n der Lebermetastasen, w a r im S t a d i u m Dukes C unter adjuvanter Therapie redu-
.
.
.
.
ziert. F d r S t a d i u m D u k e s B e r g a b e n s i c h keine Unterschiede. Die Lokalrezidive w a r e n in b e i d e n S t u d i e n u n b e e i n f l u B t . D i s k u s s i o n : i) S o w o h l C h e m o - als a u c h Immuntherapie erh~hen die Uberlebenswahrs c h e i n l i c h k e i t im S t a d i u m D u k e s C s i g n i f i k a n t . 2) B e i d e T h e r a p i e f o r m e n h a b e n k e i n e n E f f e k t im S t a d i u m D u k e s B. L i t e r a t u r : W u n d e r l i c h et al.: Br. J. Surg. 72, S . 1 0 7 - S . I I 0 , 1987.
125. Langzeitfunktion vom Port-a-cath-System w&hrend der intraarteriellen Chemotherapie P. Entscheff,, M. Prager, I. Huk, F. Schulz und J. Funovics
(I. Chirurgische Universit~itskllnik Wien) Mit der Entwicklung eines geschlossenen intraarteriellen Port-a-cath Systems hat die M6glichkeit der I o k o r e g i o n a l e n L a n g z e i t t h e r a p i e an Bedeutung z u g e n o m m e n . N a c h t e i l r der frUheren offenen Systeme sind groBteils ausgeschaltet. Retrospektive Analysen von perkutan implantierten Hepatica Kathetern bei 12 Patienten wurden unternommen , um mit der Funktion vom g e s c h l o s s e n e n Port-a-cath System zu vergleichen. Die N a c h b e o b a c h t u n g s z e i t betrug 2-8 W o c h e n (Medianwert 5 Wochen). Die T h r o m b o s e r a t e betrug 33%, die Infektionsrate 16%; Einmal kam es zur D i s l o k a t i o n und bei 2 P a t i e n t e n zur schweren Blutung aus der Hepatica. An Hand yon 79 Port-a-cath Systemen, die bei 80 Patienten in der Zeit yore April 1984 - September 1989 implantiert wurden, sollte der Vorteil eines subkutan plazierten Systems dokumentieret werden. Die Naehbeobachtungszeit betrug 5 bis 41 Monate (Medianwert 16 Monate). Thromboembolische Komplikationen traten bei 17,3%, Infektionen bei 7,6% (alle bei synchron mit der Darrnoperation implantierter* Systeme) auf. In einem Fall kam es z u r ' Dislokalion des" Katheters nach 1 Jahr, was dutch Neuimplantation korriegiert wurde; in einem anderen mul]te die Therapie wegen eines Leak im Katheter abgebrochen werden. Die F u n k t i o n s r a t e betrug bei e i n e r m e d i a n e n Nachbeobachtungszeit yon 16 Monaten 71,3%. Eine Antikoagulation unmittelbar postoperativ zur Erhahung der Langzeitfunktion ist zu empfehlen. Eine mit der Darmoperation synchrone Implantation yore Port-a-cath Systemen sollte nut in ausgesuchten Fallen vorgenommen werden. Ein vergleich zwischen den perkutanen HepatikaKathetern und heute a n g e w a n d t e n geschlossenen S y s t e m e n zeigt ht)here F u n k t i o n s r a t e n mit der letztgenannten.
126. Die tiefe anteriore Resektion: ein onkologisch berechtigtes Verfahren? R. Schulz, C, Scheele, H. Geerlings**, t'. Not/* urtd 1(. Reichel
(Chirurglsche Abteilung des Krankenhauses Siloah, Hannover, *Pathologlsches institut des Krankenhauses Nordstadt, Harmover, und ~ fi~r Biometrie der Mediziniscben Hochschule Hannover, BRD) ~ei tier chLrurgischen TherapLe des Rektumkarzlnoms
A
C
~b u~d inwieweit Oie tiefe ant. Resektion im Hinolick auf die Langzeitorognose ein berecntigtes Uerfshren ist. ~ei 380 Pat., Oie in den Janrem 1975-1986 an unse~er Mlinik wegen eines prim~ren Rektumkarzinoms operiert wurden, konnten Uoerlebens- und Rezidivraten sowie prognostisc~ ra!evante FaKtoren unter BerOcksichtlgung der jeweiligen OP-MethoOe untersucht werden. Bei ~hnlicher Alters- unO Geschlechtsverteilung waram ~ie Rek~umdrit~el much ~insichtlich Typing, EraSing und Staging vergleichDar. Es erga~ sich FOr slle Lokalisationen eine signifikant bessere mrognose nac~ (tiefer) anteriorer ReseCtion ( 6 1 % bs 36 %). Auch nech Rektumdritteln aufgeschl~sselt zeigte sic~ sine gBnstigere Prognose nach (tiefer) bnteriorer Resektlon. Emtec,eiOende Ursschen hier~Or fsnden sich einerseits in ~er geringeren post~perativen Le~allt~t (6 % vs !q %) sowie anOerermelts in der geringeren Lokalrezidivrate (25,6 % us 3 6 , 4 %). Die ErgeWnisse zeigen, dab auch bei waiter dist. 6itz ~es Tumors die sphinktererhsltende (tiers) anterlore ReseKtion - unter BerOcksichtlgung eines ~ntsprechen~es s~oralen Sicherheitsabstandss - sin im Hinblick auf die Radikalit~t berecntigtes OP-Verfa~ren ist.
127. Erste Erfahrungen mit einem intraluminalen Bypass zur
Anastomosenprote~ion in der Kolonchirurgie W. Mf2ller and W. Fasching (Chlrurglsche Abteilung der Wiener Atlgemeinen Poliklinik, Wien) Wir haten in eir~r Vilotstudie tel 10 Patienteneinen intralu~inalen Bypass zu: Schutz yon Risikoanastoaosenin der Colorectalchirurgie ar~ewendet. '~t.u.Neth.: Zum Einsatz kam der latracoloniscbe Bypass nach Rave und Ger (Coloshield"). Verwendetvurden die Orfl~m 25 und 32am
Patienten: 6 Frauen (72ai, 4 Manner {45a). Indikationen: 3 Motoperationen,7 Elek'tivopera[ionen liefsitzend~ RectuJ(5)~ Rectu,,* Organerueiterung(1), Sig=aperf. nit ^bsze~ und Fistelbildung{l), D/ckdarmileus tel stenos. Signaca.(I), DiffusestercoralePeritonitistel Sigmaperf.If}, Sigmadiverticulitis mit akuter Blutung(l). Nahttechnik: Handnaht {3), ~A-Klasgernaht(7), in alien Fallen Fri~re Anastc~oseohne Colostoaie. Letalittit:lPatientin, 86a, am 8.postop. Tag an Asystolie. Zo~plik.:oterfl.~ndinfektio~(t}, Nahtdehiszenz (2): beide ~innl.,tiefes Rectum. 1 Pat.:Dehlszenz an der Arm~ungsstelle des Coloshields 3c: oral der Anastoaose IPat.: echte Anasto~osendebtszenz ~lt zusatzlicter Dehzszenz much an der AnnahungssteIle des Coloshlelds Problenatik: In teiden Fallen war die Sc~tzfunktion des Coloshields nicht gegeten, sodal3 trotzde= eh~e CoIostoaie a~elegt warden auBte. Bas Einr~ten des Coloshields in den oralen Bars ist ~-:gen der Luneninko~ruenz technisc~ schwierig; durch das breite Verst,irkungsband entsteht eir,e Engstelle an der Annahangsstelle des Coloshields. Bai tier Hefestigungsnahr des Coleshields darf eir~rseJts nicht zuvipl Geuetegefal]t uerden wegeB der alutversorgung, ar~Jererseits 0arf nicnt zu uenig C,e~ete ~efal~t e_,rden, daait der ,.:vl~hiel,I nicht ~u fruh abgeht.
A
"
"
"
Schlu~folgerung: Die Anastom:c~=nprotektiondurch den intralunina/en Bypass stellt sicterlich sine tr~iterung im Repertoire des Colonchirurgeo dar und erubglicht io ausgeuahlten Fallenden Verzicht auf eine cotosto=ie. Allerdings bedeutet die AnastoDose zwischen CoJoshield and Bar= einen zusatzlichen Hisikofaktor, der die Vorteile der /mastotosenprotektion relativiert.
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEI DER BEHANDLUNG DES KOLOREKTALEN KARZINOMS
128. Technik und Indikation der intraoperativen Dickdarmlavage H..C, Scholz, 1~. Mendel, U. Schumann und I"t. l'taindl (Kllnlk and PolJIdinik fiir Allgemeinchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannovet, BRD)
.Die i n t r a o p e r a t i v e orthograde OickdarmspOlung e r m 6 g l i c h t b e i n o t f a l l m ~ f i i g e n Eingriffen am l J n k s s e i t i g e n Colon ein einzeitiges Vorgehen. Zur einfacheren und s c h n e t l e r e n D u r c h f O h r u n g des SpQIvorganges entwickelten wir ein SpQtset. Es b e s t e h t aus einem Z u l a u f s y s t e m ( T r o k a r k a n ~ l e und Z u l a u f s c h l a u c h ) und einem r e i S f e s t e n A u f f a n g r e s e r v o i r met einem Fassungsverm~gen yon 11 L i t e r n . Nach d e r R e s e k t i o n des e r k r a n k t e n D a r m a b s c h n i t t e s w i r d das R e s e r v o i r im o r a t e n Darmende f i x i e r t und d e r Z u l a u f im C o l o n t n s t a l E i e r t . DEe S p O l u n g w i r d solange durchgef~hrt bis die SpQIfIOssigkeit k l a r im A u f f a n g b e u t e l erscheint.
Bet 42 P a t i e n t e n haben w i r e i n e J n t r a operative Sp~lung durchgefUhrt, den krankhaft verEnderten Darmabschnitt reseziert und den Darm ohne V o r s c h a t tung einer Colostomle anastomosiert, Die I n d i k a t i o n wurde g e s t e ] I t b e i kompletter bzw. s u b t o t a l e r Stenose oder einer Perforation am l i n k s s e i t i g e n s Der p o s t o p e r a t i v e V e r l a u f war bei a l i e n P a t i e n t e n k o m p l i k a t i o n s l o s .
Kontraindikationen z u r DarmspOlung b e s t e h e n , wenn s i c h d e r p a t h o l o g i s c h ver~ n d e r t e D a r m a b s c h n i t t aus t e c h n i s c h e n GrQnden n i c h t e n t f e r n e n I E ~ t und d e r A I l g e m e i n z u s t a n d des P a t i e n t e n reduziert i s t , so da6 d e r z e i t l i c h e Aufwand f u r e i n e SpO]ung n i c h t gegeben i s t .
ACA 129. Das kolorektale Karzinom; elne retrospektive Untersuchung verschiedener Behandlungskonzepte T. Gehrke und C Breske" (Ch/rurgische Klinik uad *Kllnik fiir Strah|entherapie der Stgdtischea Krankeoanstalten Krefeld, BR.D)
Van 1981 bis 1989 wurden 230 ~ Patienten wegen sines Karzinoms des Rektums und des rektosigmotdalen Obergangs behandelt. Anf~nglich beschrinkt sich die Therapie des Rektumkarzinoms auf die Operation. Nachdem wit in einem kurzen Zeitraum die operative Iheramie mit einer pr~- und postoperativen Bestrahlung srg~nzten, behandeln wit heute das Rektumkarzinom dureh eine primate Operation und eine adjuvants postoperative Radiatio. In der vorliegenden Unfiersuchung ~erden die 8ehandlungsergebnisse der chirurgischen Therapie, der chirurgischen Therapie mit pr~- und posEeperativer Radiafiio sowie der chirurgischeo ]herapie mifi postoperafliver Radiatio verglichen. *ohne Sigma- und Kolonkarzinom
130. Das kolorektale Karzinom: eine Herausforderung in der Alterschirurgie? S. Walter, T. Gehrke und U. Quint (Chirurg~sche Klinik der St~.dtisches
KrankenanstaheaKJ'cfcld, BRD) In einem Zeifiraum van drei 2ahren operierflen wit 324 Patienfien wegen eines kolorekfialen Karzinoms. 76,5 ~ (248) dec Patienfien waren ~lter ais 60 Jahre. Der ~iteste Patient war 92 Jahre alt. Hit 119 Pafiienflen war die Alfiersgruppe der 70 - BO -j~hrigen am sfi~rksten vertreten. Begleifierkrankungen seitens des Herzens (92 ~), der Lunge (50~) und des GeF~Bsystems (28~) fanden sich bei den Qber 60-j~hr~gen ~esentlich h~ufiger als bei den unfier 60-j~hrigen Pafiienfien. Enfisprechend der Vorerkrankungen trafien unter der Narkose bei den unter 60-j~hrigen Patienfien in ]2Q und bei den dber 60-jShrigen Patienfien in 37~ cardio-vasculfire Komp]ikationen auf (Extrasystolen, Vorhof[limmern, Tachycardien, Hyperfionie). Auch der posfioperafiJve Verlauf war bei den Ober 60-j~hrigen Pafiienfien h~ufiger dutch cardia-vascul~re, pulmonale, renale, cerebro-vaseu[Sre und Sfioffweehseikomplikationen geat~rfi. Die Kliniksletalifi~t van 4,3 ~ (l&) ging allein zu Lasfien dor 5bet 60-j~hrigen Pafiienfien.
C H I R U R G I E 2000 - T R E N D S IN DER CHIRURGISCHEN FORSCHUNG HAUPTSITZUNG 131. Chlrurgle 2000 - Z u k u n f t s p e r s p e k t i v e n der Chirurgie am Fetus E. Horcher (Mautaer Markhofsches Kinderspital, Wien)
Soweit die Situation in 10 dahren abzusch~ltzen ist, wird ein Schwerpunkt der kinderchirurgischen
"
'
Forschung die Vorverlagerung der Chirurgie in die pr&natale Periode betreffen. Die Entwicklung der pr&natalen Chirurgie hat im vergangenen Jahrzehnt sine enorme Entwicklung erfahren: 1981 wurden die ersten sonographisch gef0hrten Interventionen am Fetus durchgef0hrt: ventriculoamniotischer Shunt beim Hydrocephalus (BIRNHOLZ), vesicoamniotischer Shunt bei Urethralklappe (MANNING),und die ersten offenen Eingriffe am Feten vorgenommen: Ureterostomie bei Hydronephrose und Korrektur einer Zwerchfellhernie in utero (HARRISON). Neben der chirurgischen Technik wurde auch die Tocolyse , die derartige Eingriffe am menschlichen Uterus erst ermSglicht, weiterentwickelt. Die Fr0herkennung van fetalen Anomalien wurde durch die prfinatale U l t r a s c h a l l d i a g n o s t i k und Bestimmung des maternalem AFP als Screening Methode deutlich erhOht. Dadurch wurde ein enormer Einblick in die Entwicklung des Feten und die Erkennung van anatomischen Fehlbildungen erm0glicht. Trotzdem ist das Wissen um die Erkrankungen des Feten noch sehr beschrfinkt. In Zukunft wird man den nat0rlichen Verlauf van intrauterin erkannten Fehlbildungen bei unbehandelten Feten genau erforschen m0ssen, um die richtigen Konsequenzen aus diesen Erfahrungen und die Kriterien f0r die Selektion behandlungsw0rdiger fetaler Patienten ableiten zu k0nnen. Diese k0nnen .zu Abbruch der Schwangerschaft, ~,nderung des Geburtszeitpunktes und Geburtsmodus oder intrauteriner Therapie (konservativ,percutane Katheter, offene chirurgische Intervention) f0hren. Ansatzweise sind diese M0glichkeiten heute schon gegeben, in einem Jahrzehnt sollten intrauterine Eingriffe mit einem kalkulierbaren Risiko for Mutter und Feten m6glich sein. Die Techniken for die Narkose der Mutter, der Hysterotomie, fetalem Monitoring, fetalen Chirurgie und tocolytische Kontrolle zur Verhinderung der vorzeitigen Geburt m0ssen verbessert und standardisiert werden. Fetale Fehlbildungen, welche van einem intrautednen Eingriff profitieren k0nnten, sind in erster Linie die Zwerchfellhernie, der obstruktiver Hydrocephalus und bilaterale Hydronephrosen, aber auch cardiale Vitien, Bauchwanddefekte, Meningocelen,Tumore.VielePatienten mit diesen Erkrankungen k0nnen besser postpartal behandelt werden, nur wenn die Fehlbildung zu einer progressiven Verschlechterung van Organfunktionen oder zum intrauterinen Tad f0hrt, ist sine pr&natale Intervention gerechtfertigt. Die Rationale for jede einzelne Mir}bildung ist individuell zu erstellen,f0r die zuk0nftigen Jahre ist es entscheidend, da8 jede intrauterine Intervention registriert wird (internat. registry of fetal surgery), aber auch der nat0rliche Verlauf einer nicht behandelten fetalen Fehlbildung, um durch sin entsprechendes decision making programm eine Kl~.rung der vielen offenen Fragen in 10 Jahren erreichen zu k0nnen. FOr die klassischen, kinderchirurgisch relevanten Fehlbildungen (Hydrocephalus,beidseitige Hydronephrose, Zwerchfellhernie) sind derzeit folgende Vorgangsweisen akzeptiert: Die Euphorie in der Behand)ung des obstruktiven
Hydrocephalus mittels ventriculoamniotischem Shunt hat sich wegen der entt&uschenden Ergebnisse gelegt(6). Der Grund daft3r ist, dab derzeit nicht feststellbar ist, welche Feten yon einem Shunt p r o f i t i e r e n k0nnten. W e d e r die Dilatation der Ventrikel, noch die Dicke des Hirnmantels, noch die Progression der Ventrikelerweiterung korrelieren mit der Notwendigkeit einer Shuntoperation post partum. Diese Unsicherheit der exakten pr&natalen Diagnose, das Risiko des Eingriffes, die H&ufigkeit der b e g l e i t e n d e n Fehlbildungen(80%) machen ein Neu0berdenken notwendig. Die Forschung wird zus&tzliche funktionelle Parameter der fetalen CNS Funktion erfassen m0ssen, um die "guten" Kandidaten selektieren zu k0nnen. Der vesicoamniotische Shunt bei Feten mit bilateraler Hydronephrose (meist Knaben mit Urethralklappen) hat einen gesicherten Platz in der pr&natalen Therapie, soferne gute prognostische Kriterien vorliegen (abh&ngig von fetalen Harnelektrolyten und Osmolarit&t, normale Parerlchymechogenit~.t ohne Cysten, normaler Karyotyp)(2). Durch die bessere Selektion auf Grund von Funktionsparametern statt morphologischer Kriterien wird in Zukunft die Zahl der behandlungsw0rdigen Feten wahrscheinlich sinken, die Ergebnisse aber besser werden. Bisher wurden 7 hoch selektionierte Feten einer offenen fetalen Chirurgie intrauterin zugef0hrt. 3 Feten starben intraoperativ beim Versuch, die intrathorakal gelegene Leber in das Abdomen zu r e p o n i e r e n ( K o m p r o m i t t i e r u n g des venOsen RCickflusses in der V.umbilicalis), ein Patient, bei dem dieses Problem durch Implantation eines GoretexNetzes umgangen wurde, starb b e i d e r Geburt. Von den 3 C~berlebenden Kindern verstarben 2 an nicht p u l m o n a l e n K o m p l i k a t i o n e n (4). Trotz d i e s e r schlechten Statistik konnte gezeigt werden, dab die intrauterine Korrektur einer Zwerchfellhernie m0glich ist, die fetale Lunge sich rasch nach der Dekompression erholt und das Risiko fl]r die Mutter gering ist. Es bleiben aber noch viele ungelOste P r o b l e m e der chirurgischen Technik , der wiederholten Hysterotomie und der steten Angst vor e i n e r vorzeitigen Entbindung. Cardiochirurgische Eingriffe am Feten sind denkbar, expedmentelle Modelle zur Erzeugung und Korrektur von Vitien sind bereits entwickelt worden (1): 0ber die Nabelschnur kann der Fetus mittels eines heat exchangers abgekfihlt und aufgew~rmt werden,die Plazenta fungiert als extracorporealer Oxygenator. Intracardiale Defekte k6nnten bereits in utero, oder postnatal bei noch funktionierendem Plazentakreislauf durchgefl3hrt werden. Ein weiterer h,spekt der intrauterinen Chirurgie ist eine Wundheilung ohne Narben.Der Mechanismus, welcher der unterbleibenden Nabenbildung beim Feten zugrunde liegt, ist unbekannt und grunds~.tzlich verschieden vom Erwachsenen. Die Erforschung der fetalen Wundheilungsvorg,~nge , d e r beteiligten Collagenbildung und Interaktion mit Hyalurons~,ure k0nnten auch bei Erwachsenen zur Beeinflussung der Wunde eingesetzt werden, damit diese wie beim Feten ohne Narben heilt(5). Ein besonders sensibles Forschungsgebiet wird die
Transplantation yon Organen von Fetus zu Fetus und die Heranziehung yon a n e n c e p h a l e n Feten als Organspender sein(3). Enzymatische, immunologische und endikrine Defekte k0nnten dutch Verwendung zellul~irer Grafts (Knochenmark, Thymus,Pankreas, Leber) statt Verwendung ganzer Organe korrigiert werden. Feten m0ssen als die besten Spender und Empf~nger angesehen werden. Ein groBes therapeutisches Potential wird auf diesem Sektor zu erforschen sein. D i e ethischen und juridischen Hiirden sind noch ungehdst. .Es ist klar geworden, do8 auch d e r Fetus ein Patient sein kann, dessen Erkrankungen immer exakter d i a g n o s t i z i e r t w e r d e n und a u c h b e h a n d e l b a r w e r d e n . D i e S c h w e r p u n k t e . t i e r zuknnftigen Forschung werden s i c h auf d i e diagnostische Genauigkeit,die Evaluierung von Organfunktionen des Feten , die Patientenselektion (decision making, welcher Fetus in utero zu operieren oder NICHT zu operieren ist) und die Transplantation von fetalen Zellen oder Organen konzentrieren. Literatur I. ADZlCK N.S.,HARRISONM.R. SLATE R.K. et al. Surface cooling and rewarming the fetus: a technlque for experimentalfetalcardiacoperation. Am.OolI.Surg.35,313-316(1984) 2. CROMBLEHOLMET.M.,HARRISONM.R .,GOLBUSMS. et al. Fetal interventionin obstructiveuropathy: prognosticindicators and efficacy of intervention. The unbornPatient,2nd Edition,Grune & Stratton (in press) 3. FLETCHERJ.C.,ROBERTSONJ.A., HARRISON MR. Primates and anencephalics as sources for pediatric organ transplants,medical,legaland ethicalissues. FetalTherapy1, 150-164(1986) 4. HARRISONMR.,LANGER J.C.,ADZICK N.S. Correction of congenitaldiaphragmatichernia in utero, V. Initial clinical experience.
J.Ped.Surg25, 47-57 (1990) 5. LONGAKERM.T.,WHITBYD.J.,ADZICK N.S.et al Studies in fetal wound healing, VI. Second and early third trimesterwounds demonstraterapid collagen depositionwithout scarformation. J.Ped.Surg.25,63-69 (1990) 6. MANNINGF.A.,HARRISONM.R.,RODECKC. Catheter shunts for fetal hydronephrosis and hydrocephalus. Reportof the internationalfetal surgeryregistry. N.Engl.Med.J.315,336-340(1986)
132. Die Wege der neurochirurgischen Entwicklung: Ideen und Analysen A. Pernecztcy (Ncurochlrurglsche
Kllnik der Johaan-Gutertberg-
UniversitSt, Mai~z, BRD)
Im Mittelpunkt des VortracJes Ile~lt dte Entwicklun 9
der neurochirurqlsche~_O_per.aC~rt~techoik__im aHge-melnen, und es werden all jene Faktoren. Fakten und absehbare EntwickluncJen aufgezei~t, die mit gro~er Wahrscheiniichkeit die Neurochlrurgle der n~chsten Jahrzehnte grunds~ltzllch bestlmmen und vertindern werden. Somit werden neben den Normen der technolo~tschen Fortschrltte wie EDV-cjestfJtzte Operationsplanuncj, dreidimensionale Oarstellungstechniken, Lasertechnolocjie. Weiterentwickluncj der Patientent3berwachuncj peri- und intraoperativ, multidisziplin~tre Operatlonstechnlken, Weiterentwicklun 9 des "Aucje~ und Lichtes" (Mikroskop. Endoskop), ouch die Welterentwlcklung
ACA der neurochirurgischen Behandluncjsphllosophle und Operationsstrategie d l s k u t l e r t . Die darcJestellten Cedanken werden mit berelts erarbeiteten Ercjebnlssen unterst(Jtzt und illustriert. AIs besonderer Aspekt der Entwlcklun 9 wtrd die ~nderuncj des Verh~ltnisses Patient-Medizin-Arzt in ihrer AuswlrkuncJ auf die hier darcjestellte Entwlcklun 9 Der Neurochirurgie aufgezelgt. Der Vortracj wird mlt einem kurzen Videofilm er9~nzt.
133.
Unfallchirurgie G. Muhr (Bochum, BRD)
"
"
. . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
"
interessant. Dadurch k6nrten gr6Bcre OberflS.chen fiir den Ansatz von Sehnen und Muskcln geschaffen und so die Funktion yon Endoprothcscn vcrbessert werden. Fiir diese Forschung gibt es schon heute Ans~itze. Ein L6sungsvorscblag liegt noch nicht vor und wird in den n~ichstcn 10 Jahren bis zum Jahr 2000 erwartet. 3. Genetische Erforschung wm Tumorphfinomenen Durch die ldentifikationen yon monoklonalen Antik6rpern gegen Knochentumoren, wie es beim Osteosarkorn und beim Ewiagsarkom bere~ts gelungen ist, wird cs zunehmend mOgtlch, die ZelloberflS.chenstrukturcn yon Tumorzellen zu analysieren und zu identifizieren. Mit Hilfe dieser Antik6rper werden die antigenen Strukturert in ihrer Proteinsequenz darstellbar und am Genlokus identifizicrt werdcn k~nnen. Diagnostische und therapeutische M6glichkclten werden so eroffaet und genetisch Fuderte Ursachcn entdeckt werden k6nnen.
Abstract nieht eingelangt.
134. Orthopfidische Forschung 2000 R. Ko~ (Orthop~idische Univcrsitiitsldinik Wien)
Die Schwerpunkte dcr orthop~dischen Forschung waren bi.~her im wesefitlichen techrlisch und mathematlsch ausgerichtet. W a r e n e s urspriingiich mechanistische Vorstellungert vom Bewegungsapparat, so w'urden sic dann yon dcr biomechanischen Forschung abgelGst. Die Forschung heute gcht in technischer Richtung durch die M~glichkeiten modcrner Computerprogramme und Grogrechner welter, wird abet dutch biochemische und gcnctische Problemstellungen und M6glichkeitcn erg~.nzt. Stoffwechselvorg~inge und hormoncllc Steuerung yon Wachstum und Knochenbildung, geneti.sche Abldarung yon Mil3bildungen und Knochentumoren slnd weitere wlssenschaftllche Forschungsprogramme der Orthopadie heute. Wic es zu jcder Zeit schwer war, in die Zukunft zu schauen, ist es auch jetzt kaum m6glich, neue Entwicklungen aufzuzeigen, die sich noch nicht anki~ndigen. Ergebnisse der Entwicklungen, die bereits im Gange slnd, sind auch heute nur schwer einzusch/itzen.
AuBer diesen kot~kret sich abzeichnenden Forschungsrichturtgen bcsteht begriindete Hoffnung, dab auch auf dem Sektor der Transplantatchirurgie in der Orthopfidie klinische Forschung interemant wird. Einerseits ist es die Extremlt~tenretransplantation bcl grol?,en Knochentumoren, andcrerseits AIIograftimplantationen am Bewegungsapparat, wie Knochcngclenkimplantationen, . Sehnenund Knorpcltransplantationen. In gleicher Welse ist der Knochenund Knorpelstoffwechsel welter im Interesse der Forschung dcr Orthopedic, ebenso wle Stoffwechselerkrankungen, die den Bewegungsapparat betreffen. Die Richtung, die d~,e orthcpadischc Forschung 2000 elnnehmen wird, wird abet rticht nut yon dlesen Bedfirfrfissen bestimmI, sondern sicherlich auch yon Firmeninteressen getragcn, die heute zu den gr6Bten Finanzgebern der Forschung gch~,rcn.
135. Chirurgie 2000 - Kiefer- und Gesichtschirurgie - Der Ersatz von Weichgewebe und Hartgewebe R. Ewers (Klinik fur Kiefer- und Gesichtschirurgie der Univcrsit~t Wicn)
L Biomechanische Forschung Dutch die Mbglichkeit der 3-D Visualisierurtg, sow~e der Erstellung yon 3-D Modellen dutch das bildgebendc Vcrfahren der Computertomographie, sind dreldimensionale Opcrationen planbar. Es ist abet heute schon anzunehmen, dab auch die 3-D Darstellung nach Kernspintimographie m6glich wird. Diese Entwicklung wird nicht nur die Darstellung yon Knochenstrukturen fiir die Planung von Knochenoperationen erm6glichen, sortdern auch dutch glelchzeitigc r.Sumliche Dar~ellung yon Weichteilstrukturen, wie Sehnen und Muskeln, dreidimensionale "Last- und Kraftarmmodelle dreidimensiortal zeigen. Im Modell sind dann diesc Kr~fteverhzillni~e dreldimcrisional am Skelett nachvollziehbar und k6nncn im ArbeiLsraum an Kunststoffmodellen vorbereltcq odcr via Computcrsimutation als Computerschrtittbild gcplant werden. Besonders die komplizierten Mehrfachos{eotomien und dreidlmensionalen Korrekturen werden auf diese Art und Weise planbar~r. Einfachere Operatioaen werden mlt t tilfe der ComputermodcUe f0r den Anftinger leichter und erlernbar wcrden.
Nach traumatischem Verlust oder nach Resektion vcn Tumorgewebe im Kiefer-Gesichtsbereich entstehen groBe Defekte yon Weichgewebe und Hartgewebe. Zum Ersatz dieser Gewebe werden gef~Bg e s t i e l t e oder f r e i v a s k u l a r i s i e r t e Transplanrate verwendet. Der W~nsch der Chirurgen Lst ein Gewebeersatz ohne belastende Zwei%- und Orittoperationen zur Hebung der Transplantate. Folgende Forschungsprojekte werden zur Erreichung dieses Zieles durchgef@hrt: I. Schleimhautze!iz~chtung yen patienteneigenem Mazerial, die auf geeignezen Obertr~gerstrukturen wie z.B. Collagen-Matrix oder Goretex-Foifen zur Deckung der Sqhleimhautdefekte Verwendung finden. 2. Hautz~chtung ,nach dem gleichen Prinzip
2. Experimentellc Endoprothesen
For~hung
auf
dem
Sektor
der
Der zcmcntfreie Knochcnanschlul3 yon mctallischcn Oberfl~ichcn im Bercich grol3er Knochcngelenksabschnittc i~t bereits_gclun~:,cn und im wcsentllchcn biomechanisch und histologisch abgckliirt. Bei gr613eren Knochencrsatzopcr~tionct~ besteht tier Wunsch zur bes,~ren muskuRirert Rekonstruktion durch At~schlul~yon St~hnen und B~indcrn an Mclzdhcilcn. Auch die biulogische extramcdull/irc Verankcrung yon Frothcscn ist
3. KOnstlicher Knochenersatz mit H i l f e yon interkonektierend por6sem Hydroxylapatitmaterial, beimpft mit knocheninduktiven Prcteinen. ~. Ersatz gesamter Gesichtsanteile durch ein hemimandibulomaxillares Hodul yon frischen Ka~avern: die unter Cyklosporin-A-Therapie t r a n s p l a n t i e r t werden.
ACA In mehreren Forschungsteams werden diese Frages t e l l u n g e n auch in unserer K l i n i k b e a r b e i t e t und die Zukunft wird zeigen, ob diese Z i e l setzungen e r r e i c h t werden k~nnen.
136, Die Zukunftsentwicklung der Plastischen Chirurgle Im Spiegel gegenw~rtiger Forschung M. Frey (Klinik fiatHand-, PlastLschr und Wiedcrhcrstcllungschlrmglc,Dcpattcment Chlrurgic,Unlvcrsit/itsspital,Zflrich,Schw~iz)
Die rasante Entwicklung in der plastischen Chirurgie hat zu einer grundlegenden Ver/~nderung der operativen Konzeptionierung in ddn letzten zwanzig Jahren gef0hrt. Dasseibe Problem wird 0ber einen v611ig anderen Zugang gel6st. Der zeitaufwendige und oft auch recht komplikationstr~chtige Wanderlappen ist zum Beispiel ebenso wie der mit lmmobilisierungsproblematik und mangelnder Vaskularisierungspotenz behaftete Cross-leg-Lappen dem freien Gewebetransfer mit mikrovaskul~iren Anastomosen gewichen. Als wesentlichste Akzente dieser Entwicklung sind retrospektiv die Mikrochirurgie mit alien ihren Folgeentwicklungen, die Erkennmisse bezfJglich peripherster Gef~ssverteiIung in den Geweben, der Einsatz yon Muskelgewebe als ausgezeichneter Vaskularisationstr~ger und die Gewebeexpansion zu nennen. Wenn auch die Halbwertszeit chirurgischer Techniken allgemein immer schneller abnimmt, so bleiben die MotivatJonen for die Weiterentwicklungen in der plastischen Chirurgie gleich: N~mlich das Streben * bisher Unm~gliches m6glich zu machen * ein funktionell besseres Ergebnis und * ein kosmetisch besseres Ergebnis zu erzielen, * die Morbidit~it zu verk0rzen und die Komplikationsrate mOglichst niedrig zu halten. Die Rolle der experimentellen Forschung als Wegbereiterin der klinischen Anwendung kommt in diesem traditionellen Sinn nicht framer zum Tragen. Als Beispiel sei die Mikrochirurgie genannt. Zum Zeitpunkt der ersten Replantationen yon amputierten Fingern waxen die pathophysiologischen Mechanismen im Replantat oder an den Mikrogef~ssanastomosen nicht bekannt. Die Einheilung eines bereits als verloren gew~ihnten K6rperteiles genCigte verst~ndlicherweise, dieser Methode zufn Durchbruch zu verhelfen. Auch die klinische Forschung ben6tigte nach der Erstanwendung zumindest zehn 3ahre 7 urn die Begutachtungs~irzte davon zu 0berzeugen, dass eine replantierte Hand nicht mit der gleichen Invalidit~t wie die amputierte zu beiegen sei. Die unwiederbringliche Chance des NotfalJes hat hier eine dem Experiment vorauseilende Entwicklung erm6glicht. Im Gegensatz dazu sind den eJektiven Anwendungen der Mikrogef~sschirurgie sehr wohl ausgiebige experimentelle Untersuchungen vorangegangen: 5ei es nun die verbesserte und schneIiere Knochenheilung in gr6sseren Knochenst~cken durch mikrochirurgische Revaskularisierung oder auch das funktionel] gCinstigere Resultat von Muskeltransplantaten mit mikroneurovaskul~ren Anastomosen, urn nut zwei Beispiele aus dem framer mehr anwachsenden lnstrurnentarium des freien Gewebetransfers zu nennen. Vielleicht k6nnte dieser Weg als typisch for die plastische Chirurgie bezeichnet werden: Eine gute ldee wird aus der Notlage der klinischen Situation geboren und angewendet. Die Forschung kann die Vorteile der N~'uerung aufzeigen und objektivieren, und verhil/t ihr auf diese Weise zu allge-
meiner Akzeptanz und breiter ist nun die Grundlage f~ir die Modifikation gelegt.
Anwendung. Es Erweiterung und
Selbstverst~indlich ergibt sich auch inn Bereich der Plastischen Chirurgie die Frage, i n w i e f e r n es derzeit im e x p e r i m e n t e l l e n Stadium befindlichen Verfahren gelingen wird, sich l e t z t l i c h in der klinischen Anwendung durchzusetzen. Beispielhaft seien folgende Projekte genannt, welche bereits jetzt hohe klinische Relevanz erkennen lassen: Die Mikrochirurgie hat auch noch' fCir die Zukunft einen grossen Bereich offen seiassen. Es wJrd nicht nur darurn gehen, neue transferierbare Ein'heiten zu definieren, sondern vor allem auch die Morbidit~t der Spenderregion zu rninimieren. Dies kann etwa erzielt werden, wenn ein gleich guter Gewebeanteil anstatt an eineni Stammgef~ss an einem sonst gut entbehrbaren Seitenast zum mikrochirurgischen Transfer definiert w i r d . Die Weiterentwicklung wird auch yon der Bereitschaft des Br~ickenschlages zu anderen Fachgebieten abh~ngen. Als Beispiel sei die Anwendung f r e i transplantierten D0nndarms im Mund- und Halsbereich genannt. Sicherlich wtirde die Erw~gung rnikrochirurgischer Techniken auch in der Allgemeinchirurgie bei manchem Problem eine d i f i e r e n z i e r t e L0sung erm6glichen. Wenn auch die plastische Chirurgie ihren Transplantatbedarf oft aus au~ologen Best~nden abdecken kann, b.estehen doch wesentliche BedLirfnJsse dort, wo entweder die eigenen ~ Reserven knapp oder kaum entbehrbar sind, wie z.B. beim Nerventransplantat, oder der Cibergrosse Bedarf aus eigenem nicht abgedeckt werden kann, w i e etwa bei der grossfl~ichigen, drittgradigen Verbrennung. Beim Nerventransplantat erscheint der Gedanke, heterologe Transplantate unter passagerer, lmmunsupressiver Therapie - sozusagen his die Nervenregeneration durch das Transplantat abgeschlossen ist zu verwenden, faszinierend. Falls diese Erschliessung praktisch unbegrenzter Reserven l
Die Beforschung der funktioneilen Elektrostimulation des Nerv-Muskelkomplexes hat eine explosive Entwicklung erfahren, bedingt durch die stimulationsphysiologischen 4Erkenntnisse und die Erschliessung der technologischen Voraussetzungen. Interessante Aspekte ergeben sich z.B. for die Mobilisierung Querschnittgel~hmter und f(Jr die NLitzung stimulierten Skelettmuskels zur [unktionellen Herzunterst0tzung. Die Technik der Pr~ifabrikation kOnnnte bei komplexen Rekonstruktionen weitere Perfektion erbringen. So wie die Expansion der Stirnhaut bereits heute for die adequate Vorbereitung in Hinblick aul
4
ACA Fl';ichenbedarf und Hautdicke bei der Totalrekonstruktion der Nase erfolgreich eingesetzt wird, ist auch der freie Transfer eines komplexen, an anderer K~Srperstelle prb:formierten Gebildes unter mikrovaskulb:rem Anschluss denkbar. Zunehmende Bedeutung in tier L~ingenrekonstruktion des Knochens ist auch yon der Kallusdistraktion zu erwarten 9 ein Einsatz w~ire auch im Bereiche des Handskelettes denkbar. Ger~;teentwicklungen werden auch weiterhin herk6mmliche Operationsverfahren verdr~ingen, sei es dass die Verfeinerung der Endoskopie den sinnvollen Einsatz im Handbereich erm6glicht oder die Differenzierung der Energieapplikation den Laser auch for das Gebiet der plastischen Chirurgie interessant macht. Auch yon der invasiven Radiologie ist so manche Erg~;nzung zu erwarten, denken wir nur an die superselektive Angiographie und EmbolJsation bei H~mangiomen, eme Methode die in manchen F~illen der einzige Therapieweg ist oder in anderen ein den chirurgischen Massnahmen 0berlegenes kosmetisches Ergebnis erm6glicht. Nicht nur yon tier Weiterentwicklung chirurgischer V e r f a h r e n sind therapeutische Verbesserungen zu erwarten~ solqdern auch yon der intraoperativen Diagnostik. Konkret kann das 5eispiel der sensomotorisch differenzierten Nervennaht auf Basis histochemischer Differenzierung des Nervenquerschnittes genannt werden, eine Technik, welche m6glicherweise demn~chst wird intraoperativ angewendet werden k6nnen. Als sicher kann angenornmen werden, dass die Computertechnologie die Entwicklung der Plastischen C h i r u r g i e wesentlich beein flussen wird, Bildanalysen k6nnen eine exakte Operationsplanung unterstCitzen, die Analyse komplexer Ergebnisse, die sich der einfachen klinischen 5eurteilung entziehen, k6nnten objektiviert werden. A|s Beispiele seien dreidimensionale Bewegungsanalysen bei Facialisl~hmung pr~operativ und im postoperativen VerlauI, oder auch Ganganalysen nach verschiedensten Techniken der Fussohlenrekonstruktion genannt. Auch die Datenerfassung und -analyse im Rahmen multizentrischer Studien ist in diesem Fach mit nur wenig bihnlichen F~ilten in einem Zentrum yon steigender Bedeutung. Abschliessend sei noch auf die gerade in der plastischen Chirurgie vermehrt an Bedeutung gewinnende Erforschung des psychosozialen Umfeldes hingewiesen. Einerseits steigt mit der zunehmenden Vielfalt korrektiver M~Sglichkeiten die GefahG dass das fGr den Patienten entt~iuschende Resultat yon der Begeisterung des Chirurgen verdeckt wird, und andererseil:s entwickelt die Psychologie mehr und mehr ein Instrumentarium, das zunehmend diesen wichtigen Aspekt objektivieren kann.
137. Abdominalchirurgle I"1. G. Beger (Ulm, BRD)
Abslract nicht eingelangt.
138. Urologle M. Marbenger C',Vien) Abstract nicht cl-gelangt.
139. Gef~13chirurgle S. Weimann (Innsbruck)
Abstract nlcht ehagelangt.
140. Herz-Thoraxchirurgie 2000: Trends in der chirurgischen Forschung W. Mohl und F. Eckersberger (II. Chirurgischr Universi~itsklinik
Wien) Am Ende des ausgehenden 20. Jahrhunderts bleibt die H e r z - T h o r a x c h i r u r g i e eine junge innovative Disziplin. W~hrend der Zeitraum zwischen 1954 - 1970 der p r i m i r e n ungebremsten I n n o v a t i o n zuzurechnen ist, wo von Jahr zu Jahr Wesentliches in chirurgischer Technik und in der begleitenden Medizintechnologie zu erwarten war, ist es im Zeitraum zwischen 1970 - 1985 zu einer K o n s o l i d i e r u n g des Erreichten und zu einer Breitenwirkung im quantitativen Angebot gekommen. Heute am Beginn des letzten Jahrzehntes, dieses Jahrhunderts beginnt in der Herz- u n d Thoraxchirurgie eine neue Welle der Innovation, die einerseits welt in die Grundlagenforschung reicht und andererseits Technologien anwendet, die in N a c h b a r d i s z i p l i n e n e n t ~ i c k e l t wurden. SCHWERPUNKTE
DER T H O R A X C H I R U R G I E
Die thoraxchirurgische Forschung wird sich im kommenden Jahrzent auf 5 Gebiete konzentrieren. Es sind dies Onkologie wie Bronchuscarcinom, Metastasenchirurgie, Trachealchirurgie und kompleMe bronchoplastische Resektionsverfahren sowie Transplantation. Ziel der onkologischen Forschung mu5 es bleiben, in p e r i o d i s c h e n Zeitabst~nden neue Erkenntnisse ~ber Tumorbiologie, L o k a l i s a t i o n und Stadium zu gewinnen, um zum Vergleich yon Behandlungsmodalit~ten jeweils adiquate Vergleichsgruppen zu untersuchen. Beim kleinzelligen B r o n c h i a l c a r c i n o m gilt es, den Stellenwert der Resektion und die Bedeutung der zusitzlichen Therapieformen abzukliren, wobei derzeit differierende Kriterien und Therapiearten zu w e r t e n sind. Beim nichtkleinzelligen Bronchuscarcinem lassen adjuvante TherapiemaBnahmen zusitzlieh zur R e s e k t i o n eine verbesserte Uberlebensrate erwarten. Grundsitzlich scheinen neue Wege der immunologischen, onkologischen Therapie in vitro sehr vielversprechend, allerdings fehlen f~r einen k l i n i s c h e n Einsatz die Voraussetzungen.. In der Chirurgie der Lungen-, Mediastinal- und R i p p e n m e t a s t a s e n liBt der Einsatz zus~tzlicher Chemo-, Immuno- und R a d i o t h e r a p i e n neue Erkenntnisse und verlingerte ~berlebensraten erwarten. W a h r s c h e i n l i c h lassen aussagekr~ftige Tumormarker eine kritischere Indikationsstellung in Zukunft zu. In der Trachealchirurgie gibt es zum segmentalen Ersatz nach wie vor nur experimentelle Erfahrungen und divergierende, wenige
A C A
klinische Ergebnisse~ Komplexe bronchoplastische Resektionsverfahren werden zwar in wenigen Zentren mit Enthusiasmus ausgef~hrt, deren $tellenwert zu pr~fen, mu5 geradezu die Herausforderung darstellen. Im Bereich der Transplantationschirurgie ist im nichsten Jahrzehnt mit einer starken Zunahme im Bereiche der Lungentransplantation zu rechnen. Es werden hierbei verschiedene Verfahren, n~mlich sowohl eine einseitige als auch eine doppelseitige Lungentransplantation bzw. die kombinierte Herz-Lungentransplanration einen fixen Stellenwert bekommen. Die Indikation fur einseitige Lungentransplantationen sind alle Lungenerkrankungen im Endstadium, bei denen keine entz~ndlich septische Komponente vorhanden ist bzw. bei denen das Herz ausreichend funktioniert. Vor allen Dingen sind dies die Lungenfibrosen abet auch Lungenemphyseme. FUr alle jene Lungenerkrankungen, wo es zu rezidivierenden Infekten in der Lunge kommt, wie dies bei Bronchiektasien oder Mukoviszidose der Fall ist, kommt die beidseitige Lungentransplantation als das Verfahren der Wahl infrage. Voraussetzung darer ist nat~rlich wiederum eine ausreichend gute Herzfunktion. F~r alle jene F~lle, wo eine kombinierte Sch~digung sowohl des Herzens als auch der Lunge vorliegt, also prim/re Herzerkrankungen, die sekundir zu einem fixierten pulmonalen Hochdruck f~hren bzw. umgekehrt, primire Lungenerkrankungen, die zu einer irreversiblen Sch~digung des Herzens gef~hrt haben, kommt die kombinierte Herz-Lungentransplantation in Frage. F~r die nichsten Jahre ist eine zunehmende Standardisierung sowohl der Indikas als auch des operativen Vorgehens selbst zu erwarten. GroSe Anstrengungen werden derzeit auf dem Gebiet einerseits der Organkonservierung zur Verlingerung der m~glichen Isch~miezeit bzw. auf dem Gebiet der Immunsuppression zur erfolgreichen Erkennung und Behandlung von AbstoBungsreaktionen unternommen. Diese j~ngsten hervorragende Ergebnisse in der Lungentransplantationschirurgie werfen sowohl in der ."single", als auch "double lung" Technik eine F~lle von offenon Fragen in Bezug auf Indikationsstellung, Organkonservierung, AbstoSungdiagnostik und Immunsuppression auf. SCHWERPUNKTE
DER HERZCHIRURGIE
Trotz enormer Verb@sserung im ~atientenmanagement der letzten Jahre bleiben wesentliche Fragen ungel~st. Durch Entwicklungen in der Kardiologie (Dilatation von KoronargefiSen, sowie in Einzelfillen yon Herzklappen) sowie eines verbesserten perioperativen Patientenmanagements werden mehr und mehr schwerere Fille operiert. Diese verinderte Patientenpopulation hat weltweit wieder zu einer leichten Zunahme der Mortalititszahlen gef~hrt. Neue Methoden in der Myokardprotektion (retrograde Kardioplegie), bei der Behandlung diffuser Koronarsklerose (Endarterektomie) sowie
"
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Klappenoperationen (Rekonstruktion bzw. Ersatz) sowie die Einf~hrung der A.mammaria als Bypassgraft, setzten neue Schwerpunkte und Trends in der Herzchirurgie. Ein w e i t e r e r Punkt ist die Abnahme des Einsatzes d e r Bioprothese als Klappenersatz. Eine wesentliche Bereicherung, und hier ist e r s t der Beginn eines universellen Trends sichtbar, ist der Einsatz neuer b i l d g e b e n d e r Verfahren in der intraoperativen Phase. Hier ist besonders die intraoperative Echokardiographie zu nennen, die m i t t e l s trans~sophagealer Sonde oder d i r ~ k t epicardial angewandt wird. Hier sind noch weitere Entwieklungen bei hoch f r e q u e n t e n $challsonden, die eine Diagnostik immer kleinerer Strukturen e r l a u b t und in der on-line Quantifizierung d e r Klappen und Myokardfunktion zu werwarten. Auch das Gebiet der Angioskopie s o w i e des therapeutischen Ultraschalls (zur Endarterektomie) scheinen eine sinnvolle Entwicklung zu sein. Auch Schwerpunkte w i e Arrhythmiechirurgie und den Einbau y o n automatischen Defibrillatoren ist genaueres Augenmerk zu schenken, well hier eine g r o B e Anzahl von Patienten erstmals eine n e u e Behandlungsm~glichkeit ihres schweren, t~dlichen Leidens erhalten. Die "spektakulirste Form" der Chirurgie bleibt die Transplantation in der Herzchirurgie. Dieses V e r f a h r e n hat sich bei end-stage Kardiomyopathien oder ischimischen Erkrankungen etabliert und hat auch den Forschungszweig - k~nstliches Herz, n/mlich durch die B r i d g i n g Operation wieder neu belebt. Als wichtigster Trend der Herz-Thoraxchirurgie f~r das Jahr 2000 b l e i b t aber das Zusammenwachsen yon Grundlagenforschung, Diagnostik, invasiver Kardiologie und Pulmonologie einerseits sowie Chirurgie, Intensivmedizin und Nachsorge, andererseits. Die Etablierung d i e s e r interdiszipliniren wissenschaftlich, therapeutischen Plattformen wird allerdings nur in Zentren m~glich sein. Die B i l d u n g solcher Zentren wird weiterhin gesundheitspolitischer Schwerpunkt unserer Forderungen sein m~ssen.
141. Chirurgie 2000: Trends in der chirurgischen Forschung Transplantationen R. Pichlmayr (Klinik fiir Abdomha',d- und Transpla_ntatiomchlrurgie der Medizlrtischen Hochschule Hatmover, BRD)
Die Transplantationsmedizin des nichsten Jahrzehnts wird die umfassende Behandlung der Transplant~tionskandidaten zum Z i e l e haben. Derzeitige Haupthindernisse auf diesem Weg sind: a) die zu geringe Zahl verf~gbarer Organe, b) die noch neben~ wirkungsbelastete Immunsuppression, c) die unbefriedigenden langfristigen Ergebnisse bei der heutigen Immunsuppression und bei Rez]dlven yon Grunderkrankungen. Die chirurgische Forschung wird versuchen, diesen Schwierigkeiten auf foigenden Hauptrichtungen zu begegnen:
ACA 1. E r p r o b u n g und W e l t e r e n t w i c k l u n g zmmuns u p p r e s s i v e r M e d l k a m e n t e und Verfahren. Dabei wird vor allem die Spezifitit der i m m u n s u p p r e s s i v e n Wirkung erh~ht und damit N e b e n w i r k u n g e n vermlndert und Langzeite r g e b n i s s e v e r b e s s e r t w e r d e n k6nnen. 2. T o l e r a n z e r z e u g u n g im allogenen - humanen System. M 6 g ] i c h k e i t e n hierf~r d O r f t e n etwa in einer k ] o n a ! e n T - Z e l l - D e p l e t i o n oder in A n t i g e n v e r a b r e i c h u n g mitte]s transfizierter Z e l l e n liegen. Zu b e a r b e i t e n ist dabei, ob T o l e r a n z g e g e n U b e r einem Teil fremder H i s t o k o m p a t i b i l i t i t s a n t i g e n e ausreichend ist. 3. Auch X e n o t r a n s p l a n t a t i o n wird intensiv erforscht werden. Sie ist auf mehr konventionellem Weg iber I m m u n m o d u l a t i o n beim E m p f i n g e r oder g e n t e c h n o i o g i s c h ~ber Veri n d e r u n g e n des C h r o m o s o m e n s a t z e s bei einem S p e n d e r t i e r vorsteilbar. V e r m u t l i c h w e r d e n alle drei Wege intensiv b e f o r s c h t und k ~ n n e n eher g e m e i n s a m als a l t e r n a t i v die a u f g e f ~ h r t e n Probleme, auch das des S p e n d e r o r g a n m a n g e l s in unterschiedlicher Weise f~r die e l n z e l n e n O r g a n e l~sen.
142. Rastertunnelmikroskop: Von der Idee bis zur Durchf0hrung (IBM Research Division, Forschungslaboratorium Ztirich, Schweiz)
K. IdTmmerte
G. Binnig und H. Rohrer veto IBM Forschungslaboratorium in Z0rich wurden t986 mit dem Nobelpreis for Physik for die Erfindung des Rastertunnelmikreskops ausgezeichnet. Das Rastertunnelmikroskop beruht darauf, dab metallische Oberfl~chen yon einem dunnen Elektronennebel umgeben sind. N~ihert man eine sehr feine metallische Spitze einer metallischen Oberfl~che, so ber0hren sich die Elektronennebel und verschmelzen miteinander. Legt man eine elektrische Spannung an, dann flieSt ein Strom, der sogenannte Tunnelstrom, dessen St,~rke bei konstanter Spannung exponentiell vom Abstand zwischen Spitze und Oberflache abh~lngt. Wird die Spitze bei konstantem Strom, d.h. bei konstantem Abstand, 0bet die Oberfl~che gef0hrt, so erhtJlt man ein Abbild der Oberfl~che. Binnig und Rohrer waren die ersten, welche die Bedeutung des Tunnelns [0r Mikroskopie-Anwendungen erkannten und die Vision des Einsatzes in der Mikroskopie batten. Der Weg yon der Grundidee bis zum Durchbruch war allerdings welt. Wesent;iche Probleme, die gelOst werden muSten, umfaFJten : Herslellung der Spitzen, vibrationsfreie Aufh~ingung, Mechanismus, um die Probe dicht an die Spitze zu fahren, ohne die Spitze zu rammen und damit zu besch~ldigen, und Mechanismus, um die Spitze bei konstantem Abstand 0bet die Oberfl~che zu f0hren. 27 Monale nach Beginn war das Rasterlunnelmikroskop geboren, und die erslen Ergebnisse waren spektakulare Oberfl~Jchenbilder yon SfIizium und Graphit, welche atonlare AuflOsung zeigten.
Die fundamentale 8edeutung der Rasterlunnelmikroskapie im Hinblick au[ Anwendungen in Wissenschafl und Technik liegt darin, dab im Gegensatz zum blsherigen globalen Denken ein Iokales Denken eingef0hrt wurde, ein Denken und Arbeiten irn Bereich yon Nanometern und darunter. In der Zwischenzeil wurden w,eitere Versionen des Rast,;rhmnelmikroskops entwickeH,, boispielsweise eine Variante, welche nicht auf dem Tunnel[] yon Elektronen sondern auf 9atomaren Kr~tften beruht. Daruber hinaus wurde damit begonnen, Anwendungsbereiche zu erschlieSen, wie Halbleilertechnologie, Elektrochemie und Bielogie (Sludium yon MakromotekJlen, Manipulalion yon Makrornelek01en).
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
WANDEL DER GALLENSTEINCHIRURGIE FREIE VORTRAGE I
143. Komplikationen der Gallensteinchirurgie G. W. Lotz, M. Stahlschmidt und 71. Maurer (AIIgemeinchirurgische Abteilung des St. Vincenz- und Elisabeth-Hospitah, Main,, BRD)
Methode:in e iner retrospekt.Untersuchung wurden TOD~)-~k-o-ffsekutive Operotionen wegen C h o l e l i t h i a s i s der Jahre 1984-87 b z g l . i n t r a - und p o s t o p e r a t i v e r Komplikationen ausgewertet. Ergebnisse: Bei einem D u r c h s c h n i t t s a l t e r yon 56 J. war bei 14,8% der Manner und 11,4% der Frauen ein k o m b i n i e r t e r E i n g r i f f mit Choledochusrevision (CR) e r f o r d e r l i c h (n = 123). Die O p e r a t i o n s z e l t betrug d u r c h s c h n i t t l i c h 55 min, 49 min bei r e i n e r Cholezyszektomie (CCs und 80 min bet zus~itzlicher CR. S t e i n f r e i h e i t e r z i e | t e n w i r nach CCE in 99,9%= nach CR in 94,2%; dabei gingen die meisten Resi= d u a l s t e i n e spontan ab, nur 4 mal (3,3%) mu~ten sie endoskopisch e n t f e r n t werden. Eine Reiaparo= tomie wegen belassener Steine war L~berhaupt n i c h t erforderlich. Bei e l e k t i v e r CCE betrug die L e t a l i t ~ t 0,29% (2 von 687), unter Einschlu{~ der N o t f a I l e i n g r i f f e 0,46% (4 von 877), bei zusa=zlicher CR 4% (5 von 123), sodaB sich eine G e s a m t l e t a l i t a t von 0,9% e r g i b t . Dabei waren 66,6% der Verstorbenen Ober 80 J. a l t , von den 7 L~ber 90jahrigen v e r s t a r b Jedoch kein Patienl;. B e u r t . : Die Operation i s t eine kostengOnstige und ~ i v e BehandlungsmOglichkeit beim Gallen= b l a s e n s t e i n l e i d e n mit geringem R i s i k o , an dem sich die neueren endoskopischen und konservativen Verfahren messen lassen mussen. Bei kombiniertem S t e i n l e i d e n empfehlen w i r nach endoskopischer Sanierung der Gallenwege die anschlleBende CCE.
144. Chirurgische Therapie der Choledocholithlasis G. Schwab, R. Pointner
und E. Bodner (11. Universlt~itsklinik f[~r Chir-
urgie, Irmsbruck) Zur B e h a n d l u n g der C h o l e d o c h o l i t h i a s i s w i r d an d e r II. U n i v e r s i t ~ t s k l i n i k fur C h i r u r g i e I n n s b r u c k als T h e r a p i e e r s t e r Wahl die C h o l e d o c h u s r e v i s i o n m i t S t e i n e x t r a k t i o n aus e i n e r s u p r a d u o d e n a l e n C h o l e d o c h o t o m i e m i t a n s c h l i e ~ e n d e r Einn i h u n g eines T - D r a i n s in d e n D u c t u s C h o l e d o c h u s angestrebt. L e d i g l i c h bei P a t i e n t e n jenseits des 60. L e b e n s j a h r e s mit Zustand n a c h C h o l e z y s t e k t o m i e s o w i e bei P a t i e n t e n m i t e r h e h l i c h e r h r h t e m Operationsrisiko - dann unter Umst~nden a u c h bei v o r h a n d e n e r G a l l e n b l a s e - w i r d die e n d o s k o p i s c h e S p h i n k t e r o t o m i e d u r c h gefHhrt. Im Rahmen e i n e r p r o s p e k t i v e n S t u d i e w ~ r d e dieses V o r g e h e n z w i s c h e n 1983 und 1988 an 330 k o n s e k u t i v e n P a t i e n t e n gepr/ft. Das P a t i e n t e n k o l l e k t i v w i r d in zwei G r u p p e n unterteilt: G r u p p e 1 b e i n h a l t e t 220 P a t i e n t e n m i t C h o l e d o c h o t o m i e ,
ACA G r u p p e 2 110 P a t i e n t e n , d i e m i t e n d o skopischer Sphinkterotomie versorgt wurden. Die R a t e d e r S t e i n c l e a r e n c e b e t r ~ g t 97% in G r u p p e i, 89% in G r u p p e 2. R e l e v a n t e K o m p l i k a t i o n e n f i n d e n sich in d e n b e i d e n G r u p p e n in 7.7% g e g e n H b e r 3.6% (p<0.05). Die L e t a l i t ~ t e n in d e n b e i d e n G r u p p e n u n t e r s c h e i d e n sich h i n g e g e n m i t 1.8% geg e n ~ b e r 0.9% n i c h t s i g n i ~ i k a n t . V a t d a m 70. L e b e n s j a h r ist in k e i n e r d e r beiden Gruppen eine letale Komplikation zu v e r z e i c h n e n . Bei ii P a t i e n t e n aus G r u p p e 2, bei d e n e n die endoskopische Steinextraktion nicht g e l u n g e n war, w u r d e d i e C h o l e d o c h o t o m i e und S t e i n e x t r a k t i o n o h n e w e i t e r e p o s t operative Komplikation ausgef~hrt. Ziel des R e f e r a t s ist e i n e g e n a u e /hnalyse des P a t i e n t e n g u t s s o w i e e i n e I n t e r pretation der Ergebnisse.
145. Stellenwert der Choledochusrevision im Llchte interventioneller Techniken E. Pratschke, V. Lange und F. W. Schildbe~ (Chirurglsche Klinik und Po|iklinlk der Ludwig-Maximilians-Universidit, Klinikam Gro~3hadern, Mfmchen,BRD) Endoskop. Techniken, sowie die ~trakorporale StoBwel!enlithotripsie ( E ~ ) baden einen Wandel in der Therapie der Choledocholit,hiasis bewirkt. Dennoch stellt die C~holec-vstektc~ie mit Choledochusrevision des gingige Therapieverfahren bei der Cholecysto- u. Choledcc~z)iitlniasis dar, solange Pankreatitis, Ikterus u. Cholangitis fehle-n. Bei diesen l~its,f.r,ptc~ren od. bei~ Risikopatient ist die end~skop. Papillotomie (EPT) , ggf. mit Steinextraktion, Sp[ilbehandlung oder E~qL der Choledochusrevision vorzuziehen. Nach endoskop. Beseitis der Kcmplikation wird in der Regel die Cholecystektcmie angeschlossen. Eine b~nkehrung dieses "therapeutischen splittings" kann in Einzelfillen durch die van Lange angegebene intraop. anterograde, tiber die Choledochotomie ausgef[ihrte, endoskop. Papillotomie vermied~n .~erden. Dagegen ist die Cho!edocholithiasis des cholecystektomierten Patienten eine D c ~ e der EPT ggf. mit F~5-v~. Nut bei endoskop. Nichterreicbl>arkeit der Papille oder bei Jdngeren ist bier die C~zDledochusrevision indisziert. Mit diesem Therapiekonzept wurden yam 1.10.1977 - 31.12.1989 an der C h ~ g . U n i v . K l i n i k Mthnchen-GroShadern 373 Choledochusrevisionen durchgeftibxt. Die Cholecystektc~nie mit Choledochusrevision war der hMufigste Eingriff (87,9%), der in 3,5% dutch eine transduodenale Papillotomie u. in 1,3% durch eine biliodigestive Anastomose erg~nzt wurde. 45 Pat. (12,1%) waren bei der Choledochusrevision bereits c.hole~ystektomiert, devon 9 bei Zustand nach B-ZI-Resektion des Magens u. 11 nach verceblicher LEAF, die 5x mit E ~ L kombiniert ~ r d e n war. Die ~talitit der C~holedochusrevision (n=373) lag bei 1,6%. 5eit Einfiihr~ing der ESWL 1985 an der .'.&2d.K!inik II unseres Klinikums ist kein Patient nach Choltx~ochusrevision (n=133) verstorben. Frii~43ostop. fanden sich bei 23 Pat. (6,2%) PadidualsteLne. Pelaparotomiert wurden 11 Pat. (2,9%) wegen ResJdualstein (n=3), Gallefistel (n=3) , infizierte~m Hae-Tatom (n=5) . Eine endoskop. Therapie war bei 26 Pat. (7%) notwendiq, bei frtihpostcp. P~sidualstein (5,4%), .~ezidivstein spitpostop. (0,8%) zur endoskop. Schiehung ei]les Gallelecks (0,5%) u. fur Berqung eines
abgerissenen T-Drains (0,3%) . Die praetherapeutische Selektion hat zu einer deutl ichen Verbesserung der Ergebnisse gef(L~_rt.
146. Chirurgisches versus endoskopischchirurgisches Vorgehen bei Choledocholithiasis: Vergleich zweler Theraplekonzepte S. Ktiwanek, E. Brownstone* C. Schrutka-KOlbl% C. Armbm~ter, K. Dittrich ttxad .4. Tuchmann (I. Chirurgische Abteilung und
*IV. Medizinische Abteilu.g der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien) Einleiturvj : Ziel unserer retr0spektiven Analyse war es, die AuswirKungen des Einsatzes endoskopischer Verfahren in der Therapze der Choleaoenolithiasis zu unterSUChen, P a t i e n t e n , Met;lode und E r g e b n i s s e : An unserer Abtellun 9 wuroen van 1979 bis 1885 363 Eingriffe wegen Choledocholi~hiasis durchgefOhrt (13,8% aller Galleneingrlffe - 2875). Im ersten Beobachtungszeztraum 1979 bis 1885 war das Vorgehen .~aupts~chlich chirurgisch, ~vobei elne transduodenale Papillotomie 146x (72~) erfolgte. 48x wurde choledochotomiert, 13x erfolgte eine biliodigestive Anastomose. Insgesamt wurden 205 Operatlonen wegen Choledocholithiasis durcngefOhrt (15% aller Gallenoperationen). Die dabei festoestellten Ko,~plikationen (Letalit~t 8% insgesamt, 9% nach transduodenaler Papillotomie, G,5;~ nacn Choledocnotcmie, Komplikotionsrate 20%, bei 5% nekrotisierende P a n k c e a C i t i s ) f o n r t e n zu a i n e r Anderung des operat i v e n Konzeptes :
I) bei bekannter Choledacholithiasis, insbesondere bei Cholangitis, Pankreatltis, VerschluBikterus und bei Rlsikopacienten ~usde prinzipiell ein endoskopischer The~apleveFsuch unternommen 2) i n t l ' a o p e r a t i v ,.Jurde versucht j a d e s Choledochuskcnkre=~ent (aucn Papillensteine) durch eine Choledochotomie zu encfurnan und our b e i Hil~lin~jen dieses Vorgehens aloe Cransouodenalo Pap111oto:,lie durchzufOhren. Im z'.,~eiten8eobachtungszeltraum erfolgten 158 Gallenwegseingrlffe (ii,5;~ aller Gallenopera~ionen1345), 78x (49>~) wurde aloe transduodenale Papillotomie (Letalit~t 3,8;;), 71x (45%) eine Choledochoto;~iu (Lecalit~t 1,4%), 9x eine biliodigesEive Anastomosa OurcngetOhrt. Die Gesamtletalit~t betrug 2,5%, Ko,~plikationsraca 8','~,nekrot• Pankreatitis 2,5.~. Im selden Zeltraum wurden 116 endoskopisch6 Gallenwese~ngriEfe durchgef6hrt (Letal~tat I~4, Ko,nplikat~onsrate 3,5%). _5~gebnis : Dutch CinfOnren eines k o , a o i n i e r t e n endoskopiscnchiFucgiachen Vargenens kannten K o m p l i k a t i o n s r a t e n und Letalitat bei Gallem~egseingriffen deutlich qosenkt warden.
147. Die Cholezystostomie: ein zu Unrecht vergessenes Verfahren T. Effenbe~er und C. Busch (Chirurg~sche Universit~itsklinik Hamburg, BRD) In A n b e t r a c h t m o d e r n e r B e h a n d l u n g s = v e r f a h r e n bei G a l l e n s t e i n l e i d e n (ESWL,Litholyse,MIC) droht die Chela= cystostomie (Bobbs, 1867) - d i e ~ u 6 e r e
ACA
F i s t e l u n g der G a l l e n b l a s e - a l s e i n a n e r k a n n t e s c h i r u r g i s c h e s V e r f a h r e n in Vergessenheit zu geraten. Die Indikation ergibt sich als A u s w e i c h v e r f a h r e n im N o t f a l l b e i a l t e n Patienten: Bei d r o h e n d e r o d e r b e r e i t s e i n g e = tretener Gallenblasenperforation, beim beim pericholecystitischem AbszeB und bei der Pankreatitis. Kontraindikation sind die Gangr~n der Gallenblasenwand und der Gallengangs= verschlu5. D e r E i n g r i f f e r f o l g t in v i e r S c h r i t = ten: l~ion der Gallenblase nach L~ngsoder Querschnitt ~ber der Resistenz. Ausr~umuang d e r K o n k r e m e n t e n a c h S t i c h = inzision. Einnaht einer Katheterdrainge (Pezzerkatheter), evtl.mit Netzman= schette. E~raperitonealisieren des Gallenbla= senfundus. Denkbare Komplikationen wie Perito= n i t i s bei I n s u f f i z i e n z d e r p e r i t o n e a = len A n h e f t u n g , G a l l e n b l a s e n p e r f o r a t i o n u n t e r h a l b des e i n g e n ~ h t e n F u n d u s s o w i e die Etablierung einer kompletten ~uBeren Gallefistel ergeben sich meist bei p r i m e r f a l s c h g e s t e l l t e r I n d i = kation und mdssen ~ber eine sofortige R e l a p a r e t o m i e u n d ggf. C h o l e c y s t e k t o = mie revidiert werden. A n zwei Falll~eispielen w i r d d a s chirurgische Vorgehen erl~uterto
148. Die laparoskopische Cholezystotomie: eine Alternative in der Theraple der komplikationslosen Cholezystolithiasis B. Mentges, G. Bue~, C. Gutt, D. Sch~fer trod 1"1.D. Becker (Klinik ffir Allgemeine ~hirurgie und Poliklinik der Unlversit~itskllnlk Tfibingen,
.
.
.
.
se,fler hohen artlfiziellen Driicken standhilt. Bisher wurden 12 Versuche an ~chweinen vor~enommen. Das ~er~t wurde iiber eine ~linilaparotomie yon 1,5 cm direkt oberh~Ib vom Nabel ein~efiihrt. Wesentliche K0mplikationen wurden nicht beobachtet. SchluSfol~erun~:Nach Etablierung dec Metho/e am ~enschen erscheins ein EinEriff in iokalan~sthesie m~glich. Zur Verh~nderung einer Rezidivsteinbildunq ist eine di~tetische Einstellun~ und eventuell elne n~edri~ dosierte medikament6se Prophylaxe vor~esehen. Die l~iederho!un8 des endoskopischen Ein~r~ffes im Rezidivfalle erscheint auf Grund der ~erin~en Invasiv~tat vertretbar.
149. Die laparoskopische Cholezystektomie G 6 ~ A . PierundC Ba~er(St.-Jose~ankenhaus, Linnlch, BRD) Mit der Einf~hrung endoskopischer Techn i k e n s i e h t sich d i e C h i r u r g i e z u n e h m e n d veranla6t, konventionelle Operationsfahren unter dem Aspekt der minimalen T r a u m a t i s i e r u n g neu zu b e w e r t e n . E s k o n n ten bereits zahlreiche konventionellchirurgische Eingriffe mit Hilfe endoskopis c h e r V e r f a h r e n v e r e i n f a c h t , bzw. v e r b e s s e r t w e r d e n (z. B. M e n i s k e k t o m i e , laparoskopische Appendektomie). Nach umfangreichen und durchweg positlven Erf a h r u n g e n mit m e h r als 450 l a p a r o s k o p i schen Appendektomien stellte die Entw i c k l u n g der l a p a r o s k o p i s c h e n C h o l e zystektomietechnik eine logische Forts e t z u n g des B e s t r e b e n s n a c h e i n e r m i n i m a l i n v a s i v e n C h i r u r g i e dar. W i r s t e l l e n d i e se v o n uns e n t w i c k e l t e n e u e O p e r a t i o n s technik anhand einer Dia- und Videodokum e n t a t i o n vet. Der k o m p l i k a t i o n s a r m e Operations- und Genesungsverlauf wird an e i n e m K o l l e k t i v y o n 30 P a t i e n t e n d a r g e stellt.
BRD) In den letzten Jahren wurdeu verschiedene Verf~hren gerin~er Tnvasivit~t zur qqqerapie 4er komp[ikationsIosen ChoIezystolithias
150. Zur Problematik der Vorgangsweise bei Gallenblasenpolypen R. DeMeijer, M. Scheyer, A. Haid, [C Dirschrnid und G. Zirnmerrnann (Abteilungen Chirurgie und Patbotogle am Landeskraakenhaus Feld-
kirch) Dutch die routin.engi~igeAnwendung der Ultraschalldiagnostik ~st die sonogra~hisch gestellte Diagnose "Gallenblasenpolyp" h~ufiger gew~rden. Die Frage der therapeutisch~n Konsequenz, d.h. cb operiert %~--rden sell cder ob zuge%rdrtet ~ r d e n karaa, g~dinnt Relevanz d a~-ch das nicht auszuschlieBende Risiko, da6 es sich einerseits bei einer derartigen poly~xaiden L~sion Lhm ein kleines Karzinom ha.ndelt bzw. andererseits, dab ein adenomat~ser Polyp maligen entart~n ka2m (I) . 1986 - 1989 b~aben wir bei 587 Patienten sonograDhisch eine Cholelie-hiasis u~d hei 29 (4,7 %) "C~allenblase~n~xaly~en" festgestellt. Im gleichen Zeitraum wurden 643- Cholezystektomien vorgenc~7~n, wobei 8 der 29 F~lle mit "Polypen" operiert wurd~n. Die restlichen 21 Fille sind in laufender sonographischer Kontrolle. Unter den 80perierten entpuppte sich be• 3 der verlTe_/_ndlichePolyp als ekn Konkrement, bei I Fall konnte kein pathologisches Substrat nachgewiesen ~ r d e n und in 4 F~llen (0,6 % der Cholezystektcmiem) fanden sich echte polyF~!de L~sionen der Galle?blasen~nd:
ACA
!x ein tubul~res Adenom, Ix zwei tubuliire Adenome, l x z ~ i hyperplastische Pol>~--n, ix zwei Cholestero].polypen. Der Durchmesser der Polypen betrug 0,3 - 1,0 cm. P~i den 21 noeh nicht operierten Patienten betrigt die Zahl der sonographisch feszgestellte~l Pol'vpen jewei]s I - 3, ihr Darchmesser 0,4 - I ,5 cm.. Sie sJ.nd bis]ang a sympto~dtisch und zeigen keine Gr~Senzunakme. W~nn auch die ungef~/nrlicheJ% Cholesterolpolypen zah.]enm~Sig dberwiegen (2), sollte %~-~p_n des nosh nicht e_xakt kalkulierbarer, Karzinomrisikos der Pol}%~en die Indikation zur Cholezystektomie gestellt werde_n, ~ n n solitltre Polypen mit einexa Durchmesser tioer 0,5 cm vorliegen, ein Waehstum der Polypen nachzuweisen ist bzw. PolgI>an mit KopJr der Gallenblase kc~rbir,iert sind.
Literatur: I. Koz~
151. Gallige Peritonitis nach T-Drainentfernung: eine vermeidbare Komplikation? K Miller, D. Achleitner und E. Mo~itz (II. Chirurgische Abteilung der
Lartdeskrankena~stalten Salzburg)
Da i n d e r Literatur Ober Komplikationen bei Verwendung biolnerter Stoffe bei Gallengangsdrainage b e r i c h t e t wird, e r f o l g te a n u n s e r e r A b t e i l u n g e i n e p r o s p e k t i v , randomiserte S t u d i e y o n T - D r a i n a g e n . l n die Studie wurden 25 P a t i e n t e n mit S i l i k o n und 25 P a t i e n t e n m i t G u m m i d r a i n a u f g e n o m men. B e i d e P a t i e n t e n g r u p p e n sind hinsichtlich Alter, G e s c h l e c h t und Begleiterkrankungen vergleichbar. In der Gruppe mit Silikondrain k a m es bei 5 Patienten zu Cholaskos. Zwei P a t i e n t e n m u B t e n R e l a p a r o t o m i e r t w e r d e n , bei e i n e m P a t i e n t e n erfolgte wegen Douglasabsze~ die Punktion m i t D r a i n a g e . Bei 2 w e i t e r e n P a t i e n t e n k a m es zu F i e b e r ~ b e r 38 G r a d l ~ g e r als 2 T a g e Zu e i n e r Dislokation vor Drainentfernung k a m es i n 2 Fillen. I m W e s e n ! i c h e n konnten bei d e r G r u p p e m i t Silikondrain 7 postoperative Komplikationen festgestellt w e r d e n . Bei V e r w e n d u n g yon Gummidrain wurde keine postoperative Komplikation beobachtet. D e r U n t e r s c h i e d in d e n p o s t o p e r a t i v e n Komplikationen zwischen Silikon-und Gummid r a i n i s t s i g n i f i k a n t ( p = 0 . 04, F i s h e r exact) Bei d e n N a c h u n t e r s u c h u n g e n ( i m Durchschnitt 13 M o n a t e ) k o h n t e k e i n U n t e r s c h i e d im Labor (Serumbilirubin, alkalische Phosphatase) u n d i n d e r S o n o g r a p h i e (Cho!edochusdurchmesser, Choledochuswandst~rke) festges t e l ! t werden. I n U b e r e i n s t i m m u n g mit experimentellen Studien und Beobachtungen zahlreicher Autoren ha!ten wir aufgrund eigener Beobachtung bioinerte Stoffe(Silikon)/n der Verwendung yon K u r z z e i t - T - D r a i h a g e n for komplikationstr~chtig. Ursachen und Konsequenzen werden diskutiert.
. . . . . .
152. Ist eine selektive Indikation zur Cholangiographie (OC) im Rahmen der elektiven Cholezyste~omie (CHE) zul~sslg? H. Pernthaler, P. Sandbichler, P. Holzberger, 7". $chmid und R. Margreiter (I. Universit~itsklinik fiir Chirurgie, Innsbruck) Die OC im Rahmen der CHE wird heute von sehr vielen Zentren zum Ausschlul3 einer nicht evidenten Choledocholithiasis routinem~tf~ig eingesetzt. Da dies jedoch mit einem nieht unbetr~iehtlichen finanziellen Aufwand und laut L i t e r a t u r mit etwa 5% falsch positiven Ergebnissen belastet ist und damit zwangslhufig zu einer erh6hten Morbidit~t f~hrt, war es unser Bemf~hen, den W e f t einer selektiven Indikatienssl.ellung der OC prospektiv zu evaluieren. In die Studie wurden 196 Patieaten, bei denen eine elektive ClIE durchgef/ihrt wurde, auf Grund folgender Kriterien aufgenommen: Choledochus soaographisch < 6 r a m , kein Ikterus, keine Leberparenchymerkrankung oder Pankreatitis. Bestimmt wurde bei allen Patienten SGOT, SGPT, yGT, alk.Phosphatase, LDH, Bilirubin. Die OC wurde ausschliel31ich bei Patienten mit pathologischen LFP ( n = 5 3 , 27%) d u r c h g e f f i h r t . Diese e r g a b in 44 (83%) ein negatives u n d bei 8 ( 1 5 % ) Patienten ein p o s i t i v e s E r g e b n i s , w ~ h r e n d s i c h e i n B e f u n d (2%) als falsch positiv herausstellte. Die restllchen 143 (73%) Patienten hatten normale LFP. Alle Patienten wurden 4 Monate nach der Operation nachuntersucht u n d bei e r h S h t e n LFP u n d / o d e r Oberbauchbeschwerden (n=33, 17,8%) eine Sonographie durchgeffihrt:bei keinem einzigen P a t i e n t e n k o n n t e ein G a l l e n w e g s k o n k r e m e n t oder cin dilatierter (>8 mm) C h o l e d o c h u s gefunden w e r d e n . Die SensitivitF~t d e r s o indizierten OC e r r e c h n e t s i c h mit 100%, die S p e z i v i t ~ t m i t 97%. die S e n s i t i v i t ~ t d e r LFP mit 1OO%, d i e S p e z i v i t ~ t m i t 76%. Nur bei einem P a t i e n t e n (0,5%) f f i h r t e d i e falsch positive OC zu einer unnStigen Choledochotomie. S o m i t k6nnen durch den selektlven Einsatz der OC unnStige Choledochotomien vermieden werden, ohne damit das Risiko /Jbersehener Konkremente in Kauf nehmen zu mfissen.
WANDEL DER GALLENSTEINCHIRURGIE FREIE VORTRAGE II 153. Die endoskopischen Verfahren Im Behandlungskonzept der Choledocholithlasis D. Depisch (Chirurgische Abteilung des Krankenhauses Wr. Neustadt) In den J a h r e n 19,~5-89 w u r d e n !6.546 Patienten aufgenommen. Bei 1.433 ( = 8 , 7 % ) P a t i e n t e n war das G a l l e n s t e i n l e i d e n Grund der s t a t i o n ~ r e n A u f n a h m e . [ . 1 5 0 yon 1.433 (,=80Z) ,~urden o o e r i e r t . 20% (283) w u r d e n konservattv behandeit. Bes 4,q ( = 1 7 % ) der kon,~ervativen G r u p p e (283) w u r d e d u r c h endo~k~plsche Papii!otomie m/t S t e i n e x t r a k t i o n die S i t u a t i o n o h n e O p e r a t i o n beherrscht. 36 P a t l e n t e n ( y o n 48) w a r e n
schon c h o l e c y s t e k t o m i e r t und d u r c h d i e s e s V o r g e h e n d e f i n i t i v s a n i e r t , bei d e n r e s t l i c h e n 12 wurde, die S t e l n g a l l e n b l a s e aus i n t e r n e r KI oder d u r c h O p e r a t i o n s v e r w e l g e r u n g des P a t i a n t e n b e l a s s e n . 13,5% (n=155) w i e s e n zum Z e i t p u n k t der O p e r a t i o n eine C h o l e d o c h o l i . t h i a s i s auf. Bei Jeder C h o l e c y s t e k t o m i e wird routinema~ig mit dam B i l d w a n d l e r g e r a t cholangiographlert. Der D u r c h l e u c h t u n g s v o r g a n g wird mit e i n e m R e c o r d e r a u f g e z e i c h n e [ , soda~ der A b f l u 8 dher die P a p i l l e d u r c h R Q c k s p i e l e n des M a g n e t b a n d e s bei B e d a r f m e h r m a l s b e t r a c h t e t w a r d e n kann; z u s a t z lich w i r d Q b e r das B i l d w a n d l e r g e r ~ t ein Rontgenfilm beliehtet. Bei V o r l i e g e n eines S t e l n e s wird ~ber eine C h o l e d o c h o tomie der S t e i n mit der S t e i n f a S z a n g e e n t f e r n t . Vor V e r s c h l u 8 der C h o l e d o c h o tomie wird des G a n g s y s t e m mit e i n e m fle• Choledochoskop auf S t e i n f r e i heir ~ b e r p r ~ f t . Der C h o l e d o c h u s w l r d p r l n z i p i e l l Q b e r den C y s t l e u s o d e r mit e i n e m T - D r a l n v e r s o r g t . Vet d a m Z i e h e n d l e s e s D r a i n s w l r d bei ]edem elne R O n t g e n kontrolle durehgef~hrt. Bei d l e s e r Kontrolle postoperativ uurden 15mal Residualstelne festgestellt; diese wurden 3mal mit dem Pure Henne Gerat I O m a l mittels endoskopiseher Papillotomie und Stelnextraktlon s a n l e r t (im e i g e n e n Bereich d u r c h die C h l r u r g i e ) . Eine t r a n s duodenale Papillotomle w u r d e in d i e s e m Z e i t r a u m nlcht m e h r d u r c h g e f S h r t .
154. Nichtoperative Therapie der Choledocholithiasis O. Reichenbach~ C van Hahn, E. Kol~e~er u n d ~ Sabn (Abte~u~
AUgemeineChirur~e mit Potiklinikdcr Ctrurgisc~n Unkerslt/tsklieik Freibmg, BRD) Indikationen zur n i c H t o p e r a t i v e n Therepie van G a l l e n g a n g s s t e i n e n stellen Rezidivsteine nach Cholezystektomie, Galleng a n g s s t e i n e b r i m high risk P a t i e n t e n und die c h o l o g e n e P a n k r e a t i t i s dar. An der C h i r u r g i s c h e n Universitatsklinik F r e i b u r g w u r d e n z w i s c h e n 1884 und ~989 273 P a t i e n t e n e i n e r n i c h t o p e r a t i v e n T h e r e p i e van G a l l e n g a n g s s t e i n e n unterzogen. Bei a l l e n P a t i e n t e n w u r d e eine Papillotomie durchgefOhrt, w e l c h e in 8 6 % zur S t e i n f r e i h e i t fOhrte. Die Komplikationsrate einschlieBlich leichter Komplikationee wie S z c k e r b ! u t u n g odor Amy]aseerh6hung mit g e r i n g e r k l i n i s c h e r Symptomatik lag bei !2,8%. In 2 , 2 % der F ~ ] l e w u r d e e u f g r u n d der K o m p l i k a t i e n e n eine chiruyoische Intervention erforderlich, Die L e t a l i t ~ t lag bei 0,7~. Bei ~2 P a t i e e t e n mit g r o B e n K o n k r e m e n % e n (38-30mm) wurde zue~chst eine extrakorporale Stoawellenlithotrypsze durchgef0hrt. 8 dieser Patienten konnten durch zus}tzlxche Papillotomie und Steinextraktion v a n ihren K o n k r e m e n ~ e n b e f r e i ~ w e r d e e , bei 2 P a t i e n t e n g i n g e n die K o n k r e m e n t e each c h e m i s c h e r L i t h o l y s e ab. Bei w e i t e r e n 2 P a t i e n t e n w a r s c h ] ~ e 6 lich die operative Choledochusrevision erforoerlich. Durch perkutene Cmoiangioskopza geiang es bei 3 P a t i e n t e n m : t v o r a n g e g a n g e n e r
Papiilotomie die Steine g a n g zu e x t r a h i e r e n .
aus
dem
Gallen-
155. Die Bedeutung der frOhzeitigen endoskopischen Papillotomie in der Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis bili&rer Genese W. Kreuzer, R. Roehte und R. Stanek (II. Chirurgische Abteilung des Wilhelminenspitals dcr Sladt Wire)
TroLz s • V e r b e s s e r u n g de:~ klinisehen and morphctegischen Stagings tier n e k r o t i s i e r e n d e n Pankreatitis bteibt (lie [ndikation bzw. d i e Wahl des Zeitpunkts f{]r c h i r u r o i s c h e lr;terventior, ein wioerspr~Jeh] iche's Theme, Methodik: s o i l 1985 w~rd hni P n t i e n t e n mJt b i J i ~irer Pankreatitzs r o u t i r , emiiUic, d i e f r { ! h z e i t i g e e n d o s k o p i s c h c P a p i l l a [ t r a d e i r / n e r h a l b w m t2 5 t d . ourehgefi]hrt, wnitere chirurqiscne Intervention w i r d 2 e d o c h , , i t . h i van tier rqorphc~lo[ll~eht.m AtJsdehrlti~l(] d e r p a n k r e a t i s c h e n a n d p e r i p a n k r e a t i s c h e n N e k r o s e n ahh~inglr~ o e m n c h t . Des S t a q i n g w i r d u n t e r B e r i J c k s i c h t i q u n g tier Mainzer K l : m s i f i k a t i o n , der Ransorl E i n t e i l u n q und d e r m o r p h o l o q t s e h e n A u s d e h hung q e f i i h r t . [[~1 8 e o b a c h t u n g s z ~ i t r u u m wurden 1~;3 Hatienten mit nekrotisierender Pankreatitis Stadium l I und I I I b e h a n d e l t , d a v o n l a q b e i 45 tier Pat i e n t e n rime b i t t : ' i r e Geneae z u g r u n d e . Ergehnisse: Die Letalit#t dee Patienten (r* -- 32) bei donee aussehlir:l~iieb r i f l e endoskopische Papillotemie durei~qef~inrt wurde end die trotz ausgedehnter Nekro:;en n i c h t o p e r i e r t w a r d e n , Jag d i e L e t a l i t ~ i t b e i 2U ,%, aus,~;ehliedtich zu L;~sten dee P : ~ t i e n t e n Qber 70 3 e i l r e . In d e c Gruope d e r P a t i e n t e n (n = ZS) d i e wiJhre.nd des V e r / a u f ' e ~ weqen i n z i p i e n t e n O r q n n v e r s a q e n s trotz t n t e n s i v t h e r a o i e eJ.ne f r i ~ h z e i t i q e o p e r a t i v e f h e r a p i e e r f o r d e r t i c h machten, lag d i e L e t a l i t h t s i o n i f i k a n t h{}her bei 32 %, *~ieder haupts~ichlich zu Lasterl der gruppe [ieer 70 Jahren. lusammenfassung: des Ergebnis der Untersuehunq k a n n dahtr~oehend interpretlert w e r d e r b da[J a u e h bl.'i a u s q e d e h n t e r p a n k r e a t i s c h e r und p e r i p a n k r e at ischer Nel
156. Intraoperative manometrische FunktionspnMung des Sphinkter Oddi nach endoskopischer Sphinkterotomie (ES) M. Heinerman, O. Boeckl, A. Graf end H. W. Waclawiczek (I. Chirurgische Abtcilung und Ludwig-Bohzrnann lnstitut fiir cxperimentelle und g~troentcrologlsche Chirurgie dcr Laadeskrankenanstalten Salzburg)
P a t i e n t e n und ,~kH:hodJk: Z i e l u n s e r e r S t u d t e w a r , d i e A u s w i r k u n g d e r ES a u f d i e Fu~:ktion d e s S p h i n k t e r Oddi zu u n t e r s u t h e n . Bei 98 ? a t i e n t e n m i t C a l l e n g a n g s - trod Gatlenblasensteinen w u r d e prim~ir d i e FS und gtelnextraktion durchgef~hrt, lm M i c t e l 3 Tage s p a r e r wurde d i e e l e k t i v e C h o l e z y s t e k t o m i e m t t
ACA intraoperativer Druek- und Flowmessung vorgenommen. Dazu wurde eine KanNle Hber den Ductus cysticus in den Callengang eingefHhrt und mit einem Statham-Transduoer verbunden. Nach Einstellen des Nullpunktes registriertee wit drei manometrische Parameter: I. Den Ruhedruck (RP), 2. den Druokanstieg (P[) nach Injektion yon I0 ml NsCI ( 1 ml/sec) und 3. die zur Rdckkehr zum Ausgangsdruck ben~tigte Zeit (TR). Alle Druekwerte wurden 3mal graphisoh dargestellt. Patienten mit einfacher Cholezystektomie ohne Gallengangs- oder Sphinkterpathologien dientee als Kontrollgruppe. Kontr.Gr. ES
a 95 98
RP (~ SEM) VI ( ~ SEM) 6,42Z0,23 15,03L0,63 6,31~0,31 12,86•
TR ( ~ S~M) 1,99Z0,14 2,36~0,29
Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen beim RP keinen signifikanten Unterschied zwischen he,den Gruppen (p< 0,40). Der Druckanstieg naeh NaCl-lnjektion ist in der ES-Gruppe signifikant niedriger ( p < 0,01). Die f~r die Rdekkehr zum Ruhedruck bee~tigte Zeit ist in der ES-Gruppe nicht signifikant k~rzer (p<0,38). Dtskussion: ES verringert die Funktion des Sphinkter Oddi, zerstSrt abet dessert Schutzfunktion nicht. Der positive Druck im Gallengang bleibt erhalten. Dies steht im Gegensatz zum absoluten Druckverlust nach chirurgischer transduodenaler Papillenplastik. Das Ziel der ES (und auch der chirurgischen Intervention, der transduodenalen Papillenplastik) - freier und rascher AbfluB der Calle in das Duodenum - ist jedoch erreich~.
157. Die chirurgische Behandlung von perlpapill&ren L~slonen nach interventionellen Eingriffen am Gallengangsystem L D. Rod~ Z ~dol~ L Lange und ~ ~ Siewe~ (Chirur~sche Klin~
und PolikllnL&der Techmzchen Universit~t M~nchen, Kllmkum rechts der last, MOnchen, BRD)
Die haufigste Ursache f 6 r p e r i p a p i l l ~ r e Ouodenalverletzungen s t e l l e n diagnostische bzw. therapeutische endoskopische MaBnahmen am Gallengangsystem dar. Von 1986 - 1989 wurden an unserer K l i n i k 13 Patienten im Durchschnittsalter yon 65,9 Jahren (49 - 93 Jahren) nach iatrogener p e r i p a p i l l ~ r e r Duodenalverletzung chirurgisch behandelt. Bei allen Patienten war eine endoskopische P a p i l l o tomie (EPT) vorausgegangen, die bei 11 Patienten zu einem septischen Krankheitsbild (8 Patienten mit retroduodenaler Perforation, 3 Patienten mit Choledochusperforation) und bei 2 Patienten zu einer endoskopisch nicht s t i l l b a r e n Blutung gef~hrt hatte. Die Latenz zwischen P r i m ~ r e i n g r i f f und c h i r u r gischer Behandlung betrug nach EPT (excI. Blutung) durchschnittlich 8,1Tage (I - 45 Tage). Bei den akuten Blutungen wurde eine d i r e k t e B l u t s t i l l u n g durchgefUhrt, bei den r e s t l i c h e n Patienten ein Rechtscompartment mit b r e i t e r retroduodenaler Drainage (n = 9) angelegt oder eine Obern~hung der P e r f o r a t i o n bzw. eine Duodenum-Segmentresektion und T-Drainage (n ~ 61 d u r c h g e f d h r t . Bei 6 Patienten wurden im Rahmen der programmierten Relaparotomie 32 E i n g r i f f e durchgef~hrt (2 - 8 R e e i n a r i f f e / P a t i e n t ) . Die
K l i n i k s l e t a l i t ~ t betrug 23 % (n = 3) und b e t r a f Patienten mit verz6gerter c h i r u r g i s c h e r I n t e r vention oder hohen R i s i k o f a k t o r e n . Bei f r ~ h z e i tigem und konsequentem chirurgischen Vorgehen verstarb kein Patient. P e r i p a p i l l ~ r e L~sionen nach i n t e r v e n t i o n e l l e n E i n g r i f f e n am Gallengangsystem s t e l l e n ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, vor allem aufgrund .der sich rasch ausbildenden r e t r o p e r i t o nealen Phlegmone, dar. Der w i c h t i g s t e therapeutische Schritt i s t die f r ~ h z e i t i g e Erkennung der Verletzung sowie die rasche adaquate c h i r urgische Sanierung.
158. Erfahrungen mit der perkutantranshepatischen Cholangloskopie (PTCS) J. Sontheim~ tC H. Hauenstein, R. Salm mad A,f. Cegla (ChJrurgisehe
Universit~tsklinik Freiburg, BRD) D:i.e er, dosl',(~Di'-~,-'.h r . e t v o g r ' a d e un,J die t ~ ~M,s h e i>a't7 i !!;,.'.'I a.::. Clbo ]. a r,9 i o g r' -7~pl", i e
( EF:C, F'TC ) t~i'('~]. ]' ~ l'I eL';~blic'r1'te Uep~~I,ren 5r, tier' Diagr, o s t i k ties
I'~,~]].eI't_~;3T-IC]VE?I"S,2h].I-15~IeSd ; j P , D i e perkut.zlt, tPar, s l " , e p a t i s c h e Cholar, giosl',(.~pie ( F'TCS ) k o m b i r ~ i e P t d i e UorVeiIc, e i t , e p vadiolg:is,-'.her, ur, d e i r t e r et~(josl:opiscl"~ert Me%hodc§ . Ot'n~ze~" er,doskopiscl,(.:.:,r Si,zht I,,(~r,net~ G i o p s i e n t.lt,d d5(~, e:.c;:~kte L..oP, olis::~tier, s o w i e di~. Ntjs
Z~.(_-Hjgiepur1~, 5~eiheni'i'er'r, rJI,.~ C)dOP t.;~ s ev~}l:>pI i l'.al'i o n, It, ur,ser'er' l<]ir, il.; kommt e i r , f l e x ~ b ] . e s Er, do~kap ( CI, I]. ) m i t ~ t e , . ~ e v b a p e v 5 p J t z e ,Jr,d (.,i.l~em A r b e J t s l ' . a t , ; ; ~ l ( Cl, 4 ) zum Eir,~.'.Jtz, F'TD, Bmugievur~<3., E i t ~ l a g e eineP Schleuse ( CI, 1J, ) u~~,J C l t o ] at':gioskopie sired :i.'r~ eir, e r Sitzut~g m~g].ich. b / i v t",aber, 'v(~m 1 . , 1 , 8 7 bJ.s :.:ulu 31.,1.,!?0 45 [:'atiet','ter'~,-q',olar, gio~-,koP j e p t . Uor, ~[3 F'atier,ter, mit Galler, gar,g~c.aP,2ir,cH, l,.ora,ie bei 117 F'atiet,tet, d i e l}iagr',~se l-~isto].(:igis.:l',vepifiziel't ~.~er'der~. ~5 F'~tier,ter, mit bet,Jgr,er, Epkrat,l'.ut,geh wie l(or,l,.p<~mt!ritertoder' Stertos(:!r, ~.~,JPd(-~r, ep{olgl'eicl, mitITe].s 5teit,e:.:i-Paktior, o d e r B o u g i e v L m 9 l:>+L,l",art<:lelt,ldJr haber, keJ l,e l(olllp]i k~tior,er, geseher,.
159. Erste Erfahrungen mlt der ESWL bei Cholezystolithlasis H. Wemer, J. fflptner, R. Bauer und (7. Salem (Chlrurgische Abteilung des A. 6. Krankenhauses St. P61ten) Die G a l l e n s t e i n z e r t r ~ r u n g stellt 3 e nach Literatur bei I0 bis'20% der Gallensteintr~ger eine erfolgreiche, nicht invasive Behandlungsn~thode des Gallensteinleidens dar. M.u.M.: Vom 1.11.1989 bis 31.1.1990 wurden 40 Patienten mit dem Lithotriptor MPL 9000 einer Gallensteinzertrummerung durchgef~irt. Die monatliche Frequenz liegt derzeit bei 20 Fallen, s~3aB Uber ca. i00 Patienten herichtet wird. EinschluSkriterien sind: eine gute Gallenblasenfur~tion, nicht schattenqebende Steine, Steingro~e~ zwischen 5 bis 30 ram. AusschluBkriterien
ACA sind: EhtzUandungszeichen der Wand, VerschluBikterus, Ulcus duodeni, Pankreatitis. Die qherapie erfolgt am wac~hen, sit einer Sedcanalgesie versorgten Patienten. Ergebnisse: Bei 80% der Patienten konnte ein gutes Fragmentierungsergebnis erzielt ~ r d e n . 10% der Patienten muBten sich einer Mehrfacb~0ehandlung unter zie~hen. Von seiten der medikame_nt~sen R'nerapie sit
160. Gallenstein-ESWL: eine alternative Methode zur Cholezystektomie bei Gallensteinleiden? IC Orth~ I~. Oettinger and H. G. Beger (Allgemeine Chirurgie der Uni-
versit~t Ulm, B R D ) V o n 3/89 bis 1/90 w u r d e n an der C h i r u r a . Klinik 196 Patienten mit Gallensteinleiden therapiert. Hiervon erfolgte bei 6g Pat. e i n e E S W L - B e h a n d l u n g , bei 92 Pat. e i n e e l e k t i v e C h o l e z y s t e k t o m i e u n d bei 16 Pat. w e g e n a k u t e m G a l l e n s t e i n l e i d e n eine erweiterte Gallenwegsoperation. Die mittlere Krankenhausliegezeit bel~ef sich b e i d e n E S W L - Pat. auf 2,6 Tage, bei d e n e l e k t i v o p e r i e r t e n Pat. auf 5,5 T a g e and bei den akut operierten Pat. auf 9,8 T a g e . Die I n d i k a t i o n zur E S W L s a h e n wit b e i s y m p t o m a t i s c h e n und r6ntgennegativen S t e i n e n (bis n = 4 ) , p o s i t i v e m C h o l e z y s t o gramm und guter Kontraktilit~t der Gallenblase. Pat. mit multiplen Steinen, M o t i l i t ~ t s s t 6 r u n g e n der G a l l e n b l a s e , bzw. V e r s c h l u ~ des - D u c t u s Z y s t i k u s w u r d e n der operativen Therapie zuqefiihrt. 6@ % der m i t der ESWL fragmentierten Steine waren S o l i t ~ r k o n k r e m e n t e bis 2 cm gefolgt yon der Patientengruppe mit 2 Konkrementen g l e i c h e n G e s a m t v o l u m e n s . Die m i t t l e r e Beh a n d l u n g s z e i t lag bei 70 min., w o b e i 17@@ bis 250@ Sto~wellen applizier t wurden, Alle Steine waren posttherapeutisch fragm e n t i e r t . 1/3 a l l e r Fat. b e n 6 t i g t e eine Z w e i t - bzw. D r i t t b e h a n d l u n q zur D e s i n t e gration yon R e s t f r a g m e n t e n > 5 mm. Die posttherapeutische Chemolitholyse wurde m i t U r s o - und C h e n o d e s o x y c h o l s ~ u r e d u r c h gef~hrt. An Komplikationen s i n d bei den
E S W L - Pat. in 36 % p o s t t h e r a p e u t i s c h Koliken a u f g e t r e t e n . Bei d e n elektiv operierten Pat. t r a t e n keine wesentlichen Kemplikationen auf. In der Gruppe der akut operierten Pat. ist ein Residuals t e i n zu v e r m e r k e n , w e i c h e r mit der ESWL fragmentiert wurde. Reoperationen waren nicht e r f o r d e r l i c h . Die Steinfreiheitsr a t e d e r E S W L - Pat. n a c h 6 M o n a t e n N a c h b e o b a c h t u n g s z e i t l i e g t bei 2@ %. Die Let a l i t ~ t in a l l e n 3 Gruppen betr~gt ~ %.
161. Aggressive bill&re extrakorporale Sto~wellenlithotrypsle (BESWL) Innerhalb erweiterter indikatorischer Rlchtlinlen G. Afeiser, M. Heinerrnan, H. Kaindl, G. Lexer, 1". Sungler and O. Boeckl (I. Chirurgische Abteiltmg und Ludwig-Boltzmama-lnstitut
flit experimentelle and gastroenterelogische Chlrurgie der Landeskrankenanstalten Salzburg)
150 Pat. mit insgesamt 272 Gallenblasensteinen zwischen 8 und 35 m~ wurden einer BESWL zugefdhrt. In 58% der F~lle handelte es sich um solit~r~ Gallenblasensteine mit einem Durchmesser yon 21i6 mm; 15% unserer Pat. hatten mehr ais 3 Steine, 13% solit~re Steine mit einer his zu 3 mm messenden Ringverkalkung. Als adjuvante medikamentSse Therapie erhielten die Pat. bereits 14 Tage vor BES~% Ursofalk und Chenofalk je I0 mg/kg KG in einer single bedtime Dosis.
Bei 144 Pat. k~J~mten die Steine erfolgreich desintegriert werden, in 85% erreichten wir eine Fragmentationsgr~Be~5 mm, in 1 5 % ~ 8 mm. In 68% war nut eine Behandlungssitmung erforderlich, 27% ben~tigten 2 oder 3 Behandlungen. Durchschnittlich wurden 4.100ZI.400 Schockwellen appliziert mit einer durchschnittlichen Energie yon 650 bar.
24 bis 48 Stunden nach BESWL beobachteten wit einen passageren signifikanten Anstieg der Transaminasen (31%), des Bilirubins (30%), der Urinamylase (29%) and eine Leukozytose in 73%. Wihrend der Behandlung k!agten 18 Pat. 8ber leichte Nierenschmerzen trotz routinem~Siger medikament6ser Schmerztherapie mit i00 mg Phetidin. In 33% beobaehteten wir eine passagere Mikroh~maturie, in 3% eine Makrohimaturie and in 23% eine schmerzlose Hautpetechienbildung im Applikationsbereich des StoBwellgngenerators.
Sonographisch fanden wir ein temporires Gallenblasenwand6dem in 19%, einen tempor~ren Hydrops derGallenblase in 16% und eine temp, Choledochusausweitung auf 8-9 mm in 9% im Anscblu8 an die B E 5 ~ . Nach Entlassung klagten 31% der Pat. ~ber rezidivierende kolikartige Schmerzen, welche vom Hsusarzt behandelt werden konnten. Je 4 Pat. entwickelten eJne bili~re Pankreatitis bzw. eine bili~re Obstruktion 4 bls 8 Wochen nach BESWL. In allen F~llen konnte diese Komplikation konservativ endoskop, behandelt werden. Bis date bedurften 4 Pat. einer Cholezystektomie: Desintegration nicht m~glich.(1), akute Cholezystitis (1), persistierende Gallenkolik (2). Bei einer Kontrolluntersuchang nach 6 Monaten erwiesen sich 24% unserer Patienten als steinfrei.
A C A
162. MethyI-Tert-ButyI-Ether-(MTBE-) Lysetherapie yon Gallenblasensteinen nach extrakorporaler
Schockwellenlithotripsie (ESWL)
M. Hemerman, O. Me~er und O. Boeckl (I. Chirur~sche Abte~ung
trod Ludwig-Boltzmaan-lnstitut fiir experimentelle und g~treenter~ logische CMrur#e der Landeskrankenanstalten Sahbu~) Die extrakorporale Schockwellenlithotripsie yon Cholesterin-Gallenblasensteinen hat sich neben der Cholezystektomie als n~cht-operatives Yhe~apieverfahren in zunehmendem HaOe einen Platz gesichert. Einzig die erforderliche, e• enge Indikationsstellung in Bezug auf Gr6Be (max. 2,5 cm) sowie Anzahl (max. 5) der Steine bedingte bislang eine eingeschrinkte Anwendbarkeit. Dutch Kombination m i t d e r MTBE-Lysetherapie, welche bei Cholesterinsteinen der Gallenblase unabhingig yon Anzahl und GrS~e durchgef5hrt werden kann, ist eine deutliche Ausweitung der IndikationsbreJte auf alle Cholesterinsteine der Gallenblase (mit erhaltener Gallenblasenfunktion) zu erzielen. Methodik: Bei 6 Patienten mit Cholesterinsteinen der Gallenblase (Steinanzahl I b i s 17; -gr6Be yon 5 bis 29 mm) wurde primer die ES%~ durchgefHhrt. Dabei konnte eina Fragmentgr6Be yon max. 6 mm erzielt werden. In allen Fallen nahm der dabei anfallende Steinschutt mehr als die H~Ifte, in einem Fall sogar nai~ezu 100% des Gallenblasenvolumens ein. Im Mittel 2 Tage each ESWL wurde perkutan transhepatisch in Lokalan~sthesie ein SpUlkatheter in die Galleeblase eingelegt und eine kontinuierliche, manuelle Sp[iibehandlung mit MTBE eingeleite[. In rege!m~Bigen Zeitabst~nden wurde aus der gewonnenen Spii!flUssigkeit der Cholesteringehalt bes~immt. Die Spiilbehandlung wurde so lange fortgesetzt (yon 2 his 24 Std.), bJs in der gewonnenen SpiilflEssigkeit keine CholesterinrUekstgnde mehr nachweisbar waren. AnschlieBend wurde eine radiologische Kontrastmitteldarstellung der Gallenblase dber den SpUlkatheter durchgefiihrt, um die Steinfreiheit der Gallenblase zu dokumentieren. Diskussioa: Die ESW~ erfahrt durch Anzahl und GrSBe der Gallenblasensteine eine deutliche Einschr6nkung ihrer indikation. Die ~BE-Lysetherapie hat den Nachteil einer oft extrem langen SpUidauer bei groBen oder multiplen Gal!enblasensteJnen. Dutch Kombination der beiden nicht-chir. Tberapieverfahren erscheint es mSg[inh, die Vorteile der beiden zu verbinden - ohne die Nachteiie der Einzelmethoden.
FOLGESCHADEN NACH SCHENKELHALS FRAKTUREN I FREIE VORTRAGE I 163. Folgesch&den nach Schenkelhalsfrakturen H. Calla (Orthoptidische Universit~itsldinik Heidelberg, BAD)
s handett sich um einen einfOhrenden Obersichtsvortrag. Einleitend warden die Anatomic der kindlichen und erwachsenen HOfte, soweit
.
.
.
.
.
.
~
for das Verst~ndnis zum Thema erforderlich, dargestent. Danach wird auf die Atiologie und Pathologie der Frakturen des Kindes und der Erwachsenen kurz eingegangen und die M~glichkeit der Versorgung konservativer und operativer Art erl~utert. Die Folgesch~den werden aufgeteilt in vermeidbare und unvermeidbare Zuat~nde. Die Folgezust~nde warden anhand van R6ntgenb~ispielan erl~utert, dazu geh6ren die HOftkopfnekrosen, Pseudarthrosen, Infekte, Fehlstellungen und die posttraumatische Coxarthrose. In diesem Zusammenhang wird auch die Frage der operatiyen Behandlung, beispielsweise van Kopfnekrosen mit endoprothetischem Ersatz, besprochen. Auch die unvermeidbar auftretenden Probleme, wie die Atrophie dutch die lange Entlastungzszeit und die sich daraus ergebenden Probleme for MuskuIatur und Knochen, werden behandelt. Au6erdem die m6glichen Folgen , die sich aus der gew~nschten sp~teren V a l g u s e i n s t e l l u n g ergeben. Zusammenfassend werden kurz d i e w i c h t i g s t e n Grunds~tze zur Vermeidung yon Folgesch~den d i s k u t i e r t .
164. Fr0hdlagnostik der H~ffnekrosen nach Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur mit kan61ie~en Titanschrauben M. Le~teHn~ A. S ~ u l ~ undL. ~ Hamid (U~aU~ankenha~ Lorenz
B6~er, Wien) Zur S t a b i l i s i e r u n g v a n O b e r s c h e n k e l halsbr~chen werden ~blicherweise Spongiosaschr~uben verwendet. Oberschenkelk~pfnekrosen w e r d e n bei b i s zu 63 % a l l e r m i t S c h r a u b e n s t a b i l i sierten medialen und lateralen Schenkelhalsfrakturen beobachtet. Die Magnetresonanzuntersuchung des Oberschenkelk o p f e s ist e r w i e s e n e r m a B e n d i e b e s t g e e i g n e t s t e M e t h o d e zur V i t a l i t ~ t s p r ~ f u n g . Die ~ b l i c h v e r w e n d e t e n S t a h l schrauben zeigen jedoch starke Artefakte im M R - B i l d , w o d u r c h e i n e e x a k t e B e u r t e i l u n g des O b e r s c h e n k e l k o p f e s nicht e r m ~ g l i c h t wird. T i t a n s c h r a u b e n e n t w i c k e l n nut ~ k a u m A r t e f a k t e . A l l e Schrauben k~nnen bei Verwendung einer ~blichen K@rperspule gut differenziert w e r d e n , w o d u r c h bei E i n s e t z e n s o w o h l p o s t o p e r a t i v e r B e s c h w e r d e n als a u c h b e i Verdacht auf H~ftkopfnekrose bereits ein inzipientes Stadium des Mark~dems v e r i f i z i e r t w e r d e n kann. D a d u r c h w i r d die FrHhdiagnostik einer eventuellen Oberschenkelkopfnekrose each Schenkelhalsverschraubung erm~glicht.
165. Der Stellenwert der Femurkopfphlebographie bei der Vitalit~tsbestimmung des Femurkopfes nach Schenkelhalsfraktur K. Rabitsch, G. Gallasch trod V. Vdcsei (l. Chirurgische Abteiluag mit
Unfallabteilung des Wilhelminenspitals der Stadt Wiea) Die Probleme n a c h k o p f e r l ~ a l t e n d e r Oateosynlhese van medtaten Schenkelhalsfrakturan, wie Pseudarlhrose und v o r a l I e m K o p f F nekrose sind bekannl. An u n s e r e r Abteitun8
ACA
wurde versucht, dutch l~ngere Entlastung auch bei mangethaft durchbluteten Femurk6pfen wieder eine suffiziente Vitalitht zu e r r e i c h e n . Zus Vitalit~tsbeurteilung v e ~ w e n d e t e n wit n a c h o b l i g a t o r J s c h e r Entl a s t u n g yon 3 H o n a t e n die F e m u r k o p f p h l e b o g r a p h i e . War die V e n e g r a p h i e p o s i t i v , k o n n t e n die P a t i e n t e n v o l l b e l a s t e n , im n e g a t i v e n Fall w u r d e n sie dazu a n g e h a ] t e n ~ w e i t e r zu e n t ~ s t e n , bis naeh w e i t e ~ e n 2 - 3 H o n a t e n bei e i n J g e n P a t i e n t e n eine V e r b e s s e r u n g der D u r e h b l u t u n g f e s t z u s t e l l e n war. Wit b e r i c h t e n ~ber 105 P a t i e n t e n , die an unserer Abteilung z w i s e h e n 1982 und 1988 nach m e d i a l e r S c h e n k e l h a l s f r a k t u r mit e i n e r DHS o d e r A O - S c h r a u b e n v e r s o r g ~ w u r den und bei d e n e n die F e m u r k o p f p h l e b o g r a p h i e a n g e ~ e n d e t wurde. An Hand d i e s e r N a c h u n t e r s u c h u n g e n w i r d auf die I n d i k a t i o n s s t e l l u n g , D u r e h f ~ h r u n g Beurteilungskriterien und V e r l w der H e t h o d e e i n g e g a n g e n .
166. HSftkopfnekrose nach operativ versorgten Schenkelhalsfrakturen ,4. Schultz, M. LeLr.nering~ U. P. Schreinlr
und 7". (ghner
(UnfallkrankenhausLorenzB6hter,Wien) In d e n J a h r e n 1 9 8 0 - 1 9 8 4 w u r d e n im U n f a l l k r a n k e n h a u s L o r e n z B 6 h l e r in W i e n 209 S c h e n k e l h a l s f r a k t u r e n m i t S c h r a u b e n o s t e o s y n t h e s e n v e r s o r g t . 120 P a t i e n t e n , 73 F r a u e n u n d 47 M ~ n n e r , k o n n t e n d u r c h s c h n i t t l i c h 51 M o n a t e n a c h d e r V e r s o r g u n g n a c h u n t e r s u c h t w e r d e n . Bei 40 P a t i e n t e n (33 %) t r a t e n O b e r s c h e n k e l k o p f n e k r o s e n auf. Verteilung: Garden Garden Garden Garden
I II III IV
8 (20 %) 2 (ii %) 19 (43 %) ii (63 %)
Die N e k r o s e r a t e k o n n t e d u r c h die A k u t versorgung innerhalb der ersten 12 S t u n d e n d e u t l i c h g e s e n k t w e r d e n . Es z e i g t e n s i c h k e i n e U n t e r s c h i e d e in d e r N e k r o s e r a t e bei O p e r a t i o n e n n a c h 12-24 S t u n d e n , bzw. 2 4 - 4 8 S t u n d e n . D i e sofortige postoperative Vollbelastung f ~ h r t e zu s t a t i s t i s c h s i g n i f i k a n t niedrigen Nekroseraten, wofHr jedoch keine Erklirung gefunden werden konnte.
U n s e r e N a c h u n t e r s u c h u n g ergab, dab Patienten mit Schenkelhalsbrdchen der G r u p p e n G a r d e n III und G a r d e n IV ab e i n e m A l t e r v o n 65 J a h r e n n i c h t m e h r m i t Schrauben versorgt, sondern primir einer Totalendoprothese zugef~hrt werden s o l l t e n . H i n z u w e i s e n w ~ r e auf d i e d e u t l i c h b e s s e r e n o b j e k t i v e n und s u b j e k tiven Ergebnisse der mit Totalendop r o t h e s e n v e r s o r g t e n P a t i e n t e m bei g l e i c h e r V e r l e t z u n g s a r t und B r u c h f o r m .
.
.
.
.
.
.
.
.
167. Sind Pseudarthrosen nach Schenkelhalsfraktu ren vermeidbar? E. Petemelr G. M u i r trod H. Bitr (BerufsgenossenschaftlicheKranken-
anstalten Bergman.nsheilChlrurgischeKlinlk und Poliklinikder UniversithtsklinikBochttm,BRD) Problem: Schenkelbalsfrakturen weisen ungtinstige Hebel~ s s e auf. Einem kleinen Kopf steht ein langer Beinhebel gegenUber. Schienende Osteosyntheseverfahren (3-Lamellen-Nagel, DHS etc.) stabilisieren im wesentlichen als Krafttr~'ger ohne eine heilungsf~Srdernde ad~'quate Kompression zu erhalten. Bei jungen Patienten mit harrer Spongiosa ist bei Anwendung solcher ImPlantate eine durchblutungssttSrende Diastase zu beftlrchten. Technik: Ziel der Untersuehung war es eine optimale durch Fragmentverschraubung nach operativer Reposition zu erreichen. Zur Vermeidung yon Implantatlockerungen wurden zwei Sehraubenpaare konvergierend in Richtung des Calcar femoris eingebracht. Dadurch kann beim h~Zufigen Nachgeben der Spongiosa im Brucflspalt eine Kompressionswirkung aufrecht erhalten werden Dutch Zugwirkung der Sehrauben ist eine Erht~hung der interfragment.~'ren Kompression zu erzielen. Patientenkollektiv: Es wurden in der Zeit yon I983 his *989 7I Patienten mit Schenkelhalsfrakturen in dieser Technik versorgt. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betr~:gt drei Jahre. 5eit Anwendung dieser Technik wurde, eine korrekte Reposition vorausgesetzt, in keinem Falle mehr eine Pseudarthrose beobachtet. BruchheilungssttSrungen traten nur bei Patienten auf mit ungentigenUgender oder fehlender Repositicn,die dutch Verschraubung nicht gesichert werden kann, oder bei schicksalhaften Kopfnekrosen.
168. Ursachen yon fehlgeschlagenen Osteosynthesen bei der medlalen Schenkelhalsfraktur L Obri~, A. KrOpfl
und J. Zirknitzer (Unfallh'ankcnhausSalzburg)
2w.~iteingriffe ::ach feh]ges--!-iagen C.-~raticr.en b e l a s t e n des d u r c h w e z s ~rint'_'is~he ? ~ t i e n t e n T u < h i n s i c h t ! i c h i n f e h t
ACA
'~.~::- s i n g ; u ! : [ r e n Bt~h!ernag~!ung :'-'s wi~.d w , r s u c h t d e n E [ n f l u ~ : ,i,.,s ~ . ! . in~.erva!les :wischen Tratl.~[~& !lhd Op~l'::ti(~: ..~uf die "-
169. Komplikationsrisiken in der operativen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen J. R ~ n ~ 4 A. K a s c ~ e r und K De~a (Abteilung ~ r Algemeine und Un~llchirurgie der Chirurgischen ~inlk der Heinrich-Heine-
Universitfit, D~meldorf, BRD)
Der klinische Verlauf yon 220 Patienten, Dei denen eine S c h e n k e l h a l s f r a k t u r durch Endoprothese (n=160), dynamische H~ftschraube (n=31) oder W i n k e l p l a t t e (n=29) ~ersorgt worden war, wird unter dem Aspekt der perioperativen Komplikationsund Letalit~tsinzidenz analysiert. Der Altersmedian lag bei 77 Jahren. In 81,2% bestanden w e s e n t l i c h e internistische Vorerkrankungen im Sinne einer Multimorbiliter. Intraoperative Komplikationen traten in ci,7% auf. P o s t o p e r a t i v e m e t h o d e n s p e z i f i sche K o m p l i k a t i o n e n resultierten zu 9,3%, ~ihrend u n s p e z i f i s c h e Komplikationen in 32,7% auftraten~ Die prim~re Letalitit betrug 8,7%. Unter den u n s p e z i f i s e h e Komplikationen d o m i n i e r t e n die dutch Immobilisierung induzierten Folgesch~den, wie Bronchopneumonien (6,1%), Dekubitalulzera (4,3%) und t h r o m b o e m b o l i s c h e Zwisehenfalle (1,7%). Im Rahmen einer F a k t o r e n a n a l y s e konnten folgende V a r i a b l e n mit Komplikationsinzilenz und Letalit~t korreliert werden: Lebensalter (p<0,01), Pr~valenz priexistenter Erkrankungen, Wahl des Operationsverfahrens (p<0,05) und Dauer der pr~operativen Liegezeit. Eine Reduktion der p e r i o p e r a t i v e n Komplikationsrate und der prim~ren Letalit~t ist in erster Linie durch eine adequate Fr~h- bzw. A k u t v e r s o r g u n g nach kurzfristiger V o r b e r e i t u n g des Patienten zu erreichen. Die operative Verfahrenswahl sollte beim alten M e n s c h e n vorrangig auf sine fr~hzeitige V o l l b e l a s t b a r k e i t ausgerichter sein, w ~ h r e n d bei j~ngeren und physisch b e l a s t b a r e n Patienten sine fem u r k o p f e r h a l t e n d e O s t e o s y n t h e s e f o r m indiziert ist.
170. Analyse der Fehlschl~ge von operativ versorgten Schenkelhalsfrakturen S. Nehrer, t:. Menschik, G. Schuh und K. Knahr (Orthop~disches Spltal
der Stadt Wien-Speising)
Im Zeitraum 1971 bis 1989 wurde im Orthopadischen Spital Wien-Speising bei i18 Patienten (93 Frauen, 25 M~nner) als Folge einer Schenkelhalsfraktur sine Totalendoprothese implantiert. Bei 15 Patienten war die Fraktur zun~chst nicht erkannt worden, bei weiteren 15 Patienten lag eine l~ngerdauernde konservative V o r b e h a n d ! u n g zur~ck.
..........
61 Patienten hatten s t a b i l i s i e r e n d e Voroperationen erhalten. In 27 F~l[en wurde gleich primer eine T o t a l e n d o p r o these eingesetzt. Bei den 61 voroperierten P a t i e e t e n betrug der Zeitraum zwischen E r s t o p e r a t i o n und Totalendoprothesenimplantation im Durchschnitt 4 Jahre. H~ufigste Komplikation in dieser Gruppe war des A u f t r e t e n einer Femurkopfnekrose sowie die Entwicklung einer Pseudoarthrose. In der vorliegenden N a c h u n t e r s o c h u n g werden die Fehlschlage in b e z u g auf die verschiedenen Bruchformen bzw. die verwendete Operationstechnik analysiert.
FOLGESCHADEN NACH SCHENKELHALSFRAKTUREN II
FREIE VORTRAGE II
171. Erfahrungen mit intermedliiren Hard-topProthesen W. Heipertz und M. Starker (Orthop/idische Universit~,tsklinik Friedrichsheim, BRD)
Erfahrungen mit intermedi~ren hard-topProtnesen. Des Prinzip der h a r d - t o p - P r o t h e s e bestent darin, dab der Hetallkopf einer Stielprothese mit einem Pfannenteil aus Poly~thylen artikuliert; dieser ist wiederum yon einem Metal!-Cup Ober.zogen, der mit dem natdrlichert Acetabulum gelenkig verbunden is~ (hard-top-Konzept). B e ~ e g u n g s a u s s c h l ~ g e in somit zweigelenkigen V e r b i n d u n g e n sollen den Rotilit~tsspieiraum erh~hen und die Reibunc in jenem Gelenkanteil reduzieren.
In den zurdckliegenden 7 Jahren yon 82-89 wurden an der O r t h o p ~ d i s c h e n U n i v e r s i t ~ t s k!inik Friedrichsheim 86 P a t i e n t e n mit einem solchen Prothesenmodell versorgt.Es handelte sich um 48 Frauen und 38 H~nner im Alter von 51-93 Jahlen, mit einem Durchschnittsalter yon 78,8 Jahren. Der jOngste Patient mit 5 1 J a h r e n hatte else renale Osteopathie. Die indikation bestand Ober~iegend in S c h e n k e l b a l s f r a k t u r e n und Pseudarthrosen nach fehlgesch!agenen Schenkelha!sosteosyntnesen. In 5 FAllen ~urde sis | hard-top-Prothese auch zum Austadseh der g~iockerten femoralen Komoonente einer Kapoe~prothese verwendet. Aufgrund der ge~oonene j Erfanrung hat cie h a r d - t o p - P r o t h e s e einen festen P1atz iq unserem Therapiekonzept der 5chenke!ha!sfrakturen des alten HenSc~len ~
ACA
172. Zur Erhaltung des Oberschenkelkopfes bei der medialen Schenkelhalsfraktur Meidlinger Konzept H. Kudema und J. Eschberger (Wien)
Abstract nicht eingelangt.
173. Management der Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen I. Hoellen und L. Kinz/(Klinik fiir Unfall-, Hand- snd Wiederherstel-
tungschirurgieder St~,dtischenKliniken Kassel, BRD) In 6 dahren wurden 936 Schenkelhalsfrakturen versorgt. Das Konzept i s t die FrZihversorgung: Die Ober 60-j~hrigen Patienten bzw. die Patlenten mit pathologlscher Fraktur der Schenke1halsregion werden durch a l l o p l a s t i s c h e n HE~ftgelenkersatz versorgt. Beim unter 60 Jahre alten Patienten wird die Kopferhaltung durch frOhestn~Sgliche, maximal innerhalb yon 6 Stunden durcbgefE}hrte Entlastung des i n t r a a r t i k u l ~ r e n Haematoms und osteesynthet i sche Stab t I i sierung angestrebt. Postoperativ werden die Patienten unter fr{ihf u n k t l o n e l l e r Ubungsbehandlung unter Entlastung des entsprechenden Beines m o b i l i s i e r t . 54 Patlenten wurde auf diese We~se behandelt, bei 31 Patienten tm K o l l e k t i v der h(iftkopferhaltenden Versorgung zeichnete sich im Verlauf der 2-Jahres-Nachkontrollen ein problemloser Hei lungsverlauf ab. Bei 23 Patienten mu(~ten wir 13 H(Jftkopfnekrosen, 6 Pseudarthrosen sowie in einem geringen Prozentsatz technische Versorgungsprobleme hinnehmen. Um f r ( i h z e i t i g HOftkopfnekrosen zu erkennen, wenden wir w~hrend der l e t z t e n 2 dahre routinem~Sig bei Nachkontrollen dle Kernspintomografie an, ~ g licherweise wird so f r O h z e i t i g ein vaskularer Schaden erkannt und es kann gegengesteuert werden.
174. Vergleich komprimierender und nichtkomprimierender OperaUonsmethoden bel der medlalen Schenkelhalsfraktur hinsichtllch Sp&tkompllkationen H. R~cK G Spemer, A. Stockmger und ~ G o ~
(Umversit~tskllnik
fla"U n f ~ l e ~ r ~ e , lnnsbruck) ereits im Jahre~986- ~ e n ~ e ~ " i n s g ~ s a m ~ - ~ atienten mit medialer Sch%nkelhalsfraktur, die kopferhaltend operiert worden waren, klinisch und radiologlsch r~achuntersucht werden. Es handelte sich um 30 Pa~;ienten, die mit einem Drei-LamellenNagel versorgt worden waren und ~m 35 Patienhen, die nine Kempressionsverschraubung mit drei oder vier AO-Spongiosaschrauben erhalten batten. Das ,~urchschnittllche Alter der ?atienten mit Drei~amellen-Nageiung lag bei 56,7 Jahren und bei ?atienten mit AO-Spongiosaschrauben bei 43,3 Jahren. Der Nachuntersuchungszeltraum betrug bei den 3-Lamellen-Nagelungen im Durchschnitt 7,2 Jahre und be~ den Patienten mit AO-Schrauben durchschn~ttlich 4,1 Jahre. Er~ebn!nse: Es lag eine Gesan!tkompllkatlonsrate yon 32,3 Prozent vcr. Diese vertei[te sich auf 2],5 % Kopfnekrosen und ]0,7 % Pseudarthosen. Die schwer dlslozierten Frakturen Garden III und IV waren in 30 bzw..44 % yon Kopfnekrosen gefolgt, wahrend die Frakturen Garden
l
..........
I und iI 0 bzw. 8,6 % dieser Komplikation aufwlesen. Besonders schwerwiegend erwies sich die Komblnation yon Pauwels III und Garden III und IV Frakturen. Die Pseudarthrosenrate war bei den Frakturen mit starkem Dislokationsgrad [ G I I I und G IV1 mit 15 und 22 % deutlich heher als bei den Typen Garden I und II mit 0 bzw. 4 %. Die Abhingigkeit der Pseudarthrosenenhwicklung yon der Pauwels-Einteilung war gravierend, es zeigten sich 26 % Peeudarthrcsen bei den Pauwel$ III Frakturen und nut 7 % bei den Pauwels II und 0 bei den Pauwels I Frakhuren. Drei Lamellen-Na~elun~: Die Kopfnekrosenrate betrug insgesamt 23,3 % und die Pseudarthrosenrate ]3,3 %. Kompres$ionsverschraubun~: Hier lag die Kopfnekrosenrate bel 20 ~ und die Pseudarthrosenrate bei 8,5 %. Hinsichtlich der Kopfnekrosenrate kann man scmit yon keinem signifLkanten Unherschied zw[schen diesen beiden Verfahren sprechen. Der Vergleich der Pseudarthresenrate jedoch zeigt, da~ die Kompressionsosteosynthese doch zu einer etwas geringeren Pseudarhhrosenentwieklung f~hrt. Derzeit iss nine Nachuntersuchung der Patienhen mit dynamischer HSftschraube im Gange, deren Ergebnisse zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch nicht vorliegen. Sin werden den oben angefihrten Ergebnissen gegen~bergestellt werden.
175. Verbessert die trochant~re Femurosteotomie die Prognose yon Komplikationen nach Schenkelhalsfrakturen? W. Knopp, G. Muhr und A. Lies (Berufsgenossenschaftliche Krankenanstahen Bergmaansheil, Chirurgisehe Klinik und Pellklinik der Uaiversit:~tsklinikBochum, BRD)
Problem: Pseudarthrosen und Achsenfehlstellungen r~cht nur zu Achsendeformit~:ten sondern sind auch h~ufig die Ursache einer HLiftkopfnekrose nach Sehenkelhalsfrakturen. Es war in dieser Untersuchung zu kl~ren, ob die Sp~itprognose dutch trochant~'re Osteotomien verbessert werden kann. Patientenkollektiv: In einem Zeitraum von x973 -I985 wurden 83 von It9 Patienten, die einer hiJ[tgelenknahen Femurosteotomie unterzogen worden waren, durchschnitt[ich nach 6 Jahren nachuntersucht. Die Indikation zur Korrekturosteotomie bestand aufgrund der Achsenfehlstellung nach konservativ oder operativ behandelten Schenkelhah- (50 Patienten), per- und subtrochant~iren (32 Patienten) BrlJchen. Achsenfehler und Pseudarthrosen lagen in 38 F~/llen vor. Es bestanden Ltberwiegend korrekturbedi~rftige Varusfehlstellungen (55 Patienten). sEc~nebnisse: Die Patienten konnten nach einem durchi-~ITcffe'n Nachuntersuchungszeitraum yon 6 Jahren nachuntersucht werden. In I2 F~.llen war z - 7 3ahre nach der Korrekturosteotomie wegen einer HiJftkopfnekrose die Implantation einer Totalendoprothese erforderlich. Bei der Nachuntersuchung wurden die Befunde vor und nach der Korrekturosteotomie verglichen, es konnte eine statistisch signifikante Verbesserung der Funktion des Htiftgelenkes, der GehsCrecke und des Gangbildes [estgestellt werden, obwohl eine leichte Zunahme des schweren Arthrosegrades festgestellt werden mul3te. Uber 3/4 der Patienten beurteilen das Behandlungsergebnis mit gut. Die Korrektur einer Schenkelhalspseudarthrose erbrachte jedoch nach einem tiber 3-monatigen posttraumatischen Intervall signifikant schlechtere Ergebnisse.
ACA
Zusammen[assun~: Die trochant~re Osteotomie kann die Sp~itprognose nach in Fehlstellung verheilten Frakturen oder Pseudarthrosen 'deutlich verbessern. Bei vetztSgert heilenden SchenkelhalsbrUeben sind die Ergebnisse besset wenn die korrigierende Osteotomie noch innerhalb der ecsten drei posttraumatischen Monate erfolgt.
176. Entscheidungshilfen zum erhaltenden oder resezierenden operativen Vorgehen bei Schenkelhalsfrakturen A. Be~errnan~ ~ Ecke und B. R i e ~ (UnfalIchi~r~sche ~inik der
J~I~-~ebig-Umversitht,Gie~en, BRD) U n v e r h n d e r t sind die L a n g z e i t e r g e b n i s s e naeh t o t a l e m H O f t g e l e n k s e r s a t z n i c h t gOnstig. T r o t z g u t e r m i t t e l f r i s t i g e r E r g e b n i s s e mit der b i t r o c h a n t e r e n E n d o p r o t h e s e h a b e n wit p r i n z i p i e l l das L e b e n s a l t e r mit I n d i k a t i o n zum a l l o a r t h r o p l a s t i s c h e n Gel e n k e r s a t z nach m e d i a l e r S c h e n k e l h a l s f r a k tur bei 65 d a h r e n f e s t g e l e g t . D i e s e O r e n z e s c h e i n t t r o t z der s t ~ n d i g s t e i g e n d e n Lebenserwartung derzeit vertretbar, wobei n e b e n dem n u m e r i s c h e n A l t e r z w e i f e l f r e i auch des b $ o l o g i s c h e A l t e r 8 e r O c k s i c h t i gung finden mu~. In d i e s e m S i n n e s o l l t e n bei der E n ~ s c h e i d u n g s f i n d u n g zum e r h a l t e n den o d e r res.~zierenden o p e r a t i v e n V o r g e h e n maligne s und k a r d i a l e V o r s c h h d i g u n g e n e b e n s o in die O b e r l e g u n g e n e i n b e z o g e n werden, wie p r o g r e d i e n t e S t o f f w e c h s e l s t 6 r u n g e n und d e g e n e r a t i v e G r u n d e r k r a n kungen. Aus d e r l e i G r O n d e n h a b e n wir in den v e r g a n g e n e n 7 d a h r e n die A l t e r s g r e n z e in 17 F h l l e n u n t e r s c h r i t t e n , was bei insg e s a m t 246 s wegen medialer Schenkelhalsfraktur ein n i c h t u n b e d e u t e n des K o l l e k t i v ist. Im g l e i c h e n Z e i t r a u m w u r d e n 37 P a t i e n t e n e i n e r e r h a l t e n d e n Oper a t i o n z u g e f O h r t , yon d e n e n z w i s c h e n z e i t lich 12 w e g e n H O f k o p f n e k r o s e e i n e m a l l o arthroplastischen Gelenkersatz zugefOhrt w e r d e n m u B t e n . G e n e r e l l s o l l t e n die gel e n k e r h a l t e n d e n O p e r a t i o n e n als N o t f a l l e i n g r i f f e e r f o l g e n , da wie die e i g e n e n N a c h u n t e r s u c h u n g e n g e z e i g t haben, die oper a t i v e V e r s o r g u n g i n n e r h a l b der e r s t e n 6 S t u n d e n eine g O n s t i g e r e P r o g n o s e hat.
177. Wechseloperationen nach Hemiprothesen des H0ftgelenks S. Jantsch, 1:'. Zenz und J. t~hringer (Orthopa.dische Abteilung am Pul-
mologlschenZentrum Baumgartnerh6he, Wien) In d e n J a h r e n 1 9 8 2 - 8 9 h a b e n w i t a n u n s e r e r A b t e i l u n g 14 P a t i e n t e n b e i Zustand nach Hemiprothese nach Schenkelh a l s ~ r a k t u r r e o p e r i e r t und e i u e T u t d l e n doprothese implantiert. Die Primarimplant a t i o n e r f o l g t e i n d e n J a h r e n 7 5 - 8 8 an verschiedenen unfallchirurgischen Abteil u n g e n im In- u. A u s l a n d (2x). D a s D u r c h s c h n i t t s a l t e r bei d e r E r s t o p e r a t i o n w a r 70,5a, b e i d e r W e c h s e l o p e r a t i o n 75a. Die I n d i k a t i o n e n zur R e o p e r a t i o n w a r e n 3x P r o t r u s i o n d e r P f a n n e , 2x P r o t r u s i o n m i t S c h a f t l o c k e r u n g , 3x S c h a f t l o c k e r u n g , ix p a r a a r t i c u l a r e O s s i f i k a t i o n e n und 5x S c h m e r z e n im B e r e i c h d e r P f a n n e o h n e L o k -
....
k e r u n g . Die p r i m e r v e r w e n d e t e n Prothesent y p e n w a r e n 5x M o o r e , d a v o n 2x o h n e W e c h s e l k o p f , 5x W e b e r und 4x M ~ l l e r (letztgenannte mit Wechselkopf). D i e Zah] d e r intraoperativen Komplikationen war hoch (3x a n d e r P f a n n e , 7x a m S c h a f t b e i 9 P a t i e n t e n ) , 2x m u B t e n w i r e i n e n f e s t e n Schaft wechseln, da der Kopf nicht aust a u s c h b a r war. Die T a t s a c h e , d a b in 2/3 d e r F ~ l l e e i n e Protrusion oder reine Schmerzsymps seitens der Pfanne AnlaB zur Reoperation waren, sollte die Indikationsstellung zur Hemiprothese enger stellen lassen. Bei O s t e o p o r o s e im a z e t a b u l ~ r e n Bereich und bei jdngerem Alter der Patienten mit frischer Schenkelhalsfraktur sullen nut T o t a l p r o t h e s e n zur A n w e n d u n g k o m m e n . Auf d i e V e r w e n d u n g v o n H e m i p r o t h e s e n ohne W e c h s e l k o p f sell verzichtet werden.
178. Kopfprothese bei Schenkelhalsfraktur: nur Ultima ratio? Ekkernkamp, A B r a n ~ ~. A f ~ l l e n h o f f und A. Lies (Ber~sgen~se~chaf~che Kramkenanst~ten Bergmarmshefl,C ~ r gisehe Kliaik und Poliklinik der Universititsklinik Bochum, BRD)
A.
Einfache Operationstechnik, kOrzere Operationszeiten und geringer Blutverlust haben zu dem vermehrten Einsatz von Kopfprothesen bei Schenkelhalsfrakturen des hochbetagten Patienten gefOhrt. Als Nachteile gelten im wesentlichen die geringere Belastbarkeit sowie die Protrusio ac-etabuli . Berichtet wird Ober 150 Patienten mit implantierten Kopfprothesen nach Schenkelhalsfraktur des 5 dahreszeitraumes 1984 bis 1988. Des Durchschnittsalter der P~tienten betrug 86 dahre ( 70 - 102 dahre). An Kompliketionen sahen wir 5 lokale H~matombildungen s0ws 2 weitgei~ende HOfteinsteifungen. 3 Patienten verstarben postoperativ im Krenkenhaus ( 2 ~). In den ersten 6 Monaten nach dem Eingriff verstarben 18 Patienten ( 12 %). Alternativen (Totalendoprothese, gelenkerhaltender Eingriff) werden eingehend diskutiert. Die angesichts des hohen Durchschnittsalters der Patienten positiv~Ergebnisse ermutigen uns zum weiteren Einsatz der Kopfprothesen~
179. Hat die Hemiprothese in der Behandlung von medlalen Schenkelhalsfrakturen elne Berechtigung? H. $chuh trod ImZ Buchinger (UnfaUabteilung des A. 6. Krartkenhauses
Horn) Methodik: ~.~ur :,curteiium; der f.ndikation und der ~;r~ebnisse bci ii~plantnti0n einer ~,uzdproLhese nac',: .;edialer Jc;1,~nk,.~[hnl~drni:turv:urdcn 70 Pntienten, (lie in dcr ,.tit ve'! ~Tai i.7:2 :,is beze:qber i0/,5 0'jeriert ,:nrdeq :~ind, ,lach':ontrolliert. ]%ci den noch lebenden T~,'iLicnten:2rfni,,,tetim! 'xlini.~che [iacl[untors~ml!Im5 mit Schmerzanannese, :~e',,e[iun~sl)e/undund :~i~nt?rmbefun,l. ,:el d~m bnreit.'; Vers~orbencn wurde einc l~efraf:unF der n:[chsLun An~ehliri~4en durcim,e-
ACA
fiihrt. Als CruP,dla[le wu,r(~e For :!iiftnachuntars u c h u n s . s b o g e n s a c h i[,".i,,',l:', i,,e',;!ihlt. Ergebnis : ~:in Cro~]tei] rh~r ~'a~.i:ulten~.mr zur.1 :;achuntersuchun~szeitpun[~t bereits verstorboI~. Die Lefru']un.5 d o t An2oT~(;ri'..',ea er:,.ab, de;) d e r ~ i b e r v i e 3 e n J e An[ei.l t i e r P a t i e n t c n b i s zul4 Tode seh,~lerzf r e i w a r , k c i n e , ' , n a l 3 e t i k a beI~Oti3te und i:.l V e r s l e i c h zw.:l , , u s t a a d vor tier'; ' J n f a l l k e i n e ~ . ; e s e n t l i che V e r s c h l e c h t e r u n ? , d e r G e h f i i h i z k e i t a u f w i e s . ~ei den noch lebenden Patieaten, die nachuatersucht warden 'xonnten, war des subjektive uzl<~ objektive Sesultat durci~weSs als befriedigend zu bewerten. ils Indikation zur luplantation einer l[emil~rothese bei medialer ~;chenkelhalsfrs!'.turfanden wit bestgtizt: bei Patienteu in hoher4 I,ebensalter m~t herabEesetzter Aktivitit (,.;obeieher des biologische Alter als (lie kebei!sjahra zu beurtei!en sind5 so~,,ie bei Patienten nlit schou vet dec Unfall reduzierter GehfihiDi~cit. Lei Implantation solltc auf a!le i:iilleein ?rothesentyp verwendet warden, der ohne Schaftt.~echse! bei !iotwendJ?keit durch Ueehsel des i
....
Die operative Ausformung eines Statues berncksichtigt zus~tzlich die Aft des zu erwartenden Elluxes, sodaB lleostomien beis~elsweise prominent, Colostomien hingegen im Hautniveau angelegt werden. Plant man eine ROckoperaIion, so spricnt man van einem tempor~ren Stoma (z.B.: vorgeschaltetes Entlastungsstoma bet einero stenosierendern Karzinom im Ileus, protektive Ileostomie bei Pouch oder Colostomie bei coloanaler Anastomose), isl eine solche nicht m6glich (z.B.: nach Amputation des Rektums) handeltes Qch urn ein definilives oder permanentes Stoma. Vor ahem bet letzterem ist die Planung tier Lokalisation for optimale Erreichbarkeit, Einsehbarkeit und Versorgbarkeil dutch den Stomatr&ger essentiell.
182. Stomatherapie heute Elisabeth Stoll (Allgemeiu-chlrurg,ische Ambulartz der Ualverslt~itsklinik ~ r Chirurgie, lnnsbruck)
i) R Q c k b l i c k d e r A n u s p r e e t e r - V e r s o r g u n g ; P f l e g e v e t 20 J a h r e n . 2) S t o m a v e r s o r g u n g i0 J a h r e n 3) S t o m a t h e r a p i e
180.
Illustration
in d e n
letz~en
heute mit
Diapositiven
M. Riegler und M. Salzer, Wien Zur Diskussion gemeldet.
183. Pflege van Stomapatienten Gudnm Dielacher (Wlcn)
FORTBILDUNG FOR MEDIZlNISCH-TECHNISCHE ASSISTENTEN UND PFLEGEPERSONAL IIh STOMATHERAPIE - ATEMSCHRITTMACHER 181. Indikation und Technik enteraler Stomata F. Herbst (I. Chirurglsche Oniversit~.tsklinik Wiea) Ats Stoma bezeichnet man grunds,~tzlich Verbindungen der intestinalen Hohlorgane mit der AuBenwelt, in diesem Zusammenhang sollen operaUv angelegte Stomata besprochen warden. Je nach der Le!~a.%atie.-. des Stcmas im Verdauungsrehr nennt man dasselbe Gastro-, Jejune-, Ileo-, oder Cok~stomie, wobei die Mehrzahl der Stomata zur Ableitung des Intestinalinhalts dienen, manche (z.B.: Gastro- oder Jejunostomie) k6nnen auch zur Einbringung van Nahrung angelegt warden. Am h~ufigsten sind Colostomien, wobei je nach dem Colonabschnitt, der herausgeleitet wird, benannt wird (Caeca- bis Sigmoideostomien). Man unterscheidet chirurgisch angelegte Stomata (dabei wird entweder der Darm dureh eine 0ffnung in der Bauchdecke an die Oberfl~che geleitel und in die Haut eingen~ht oder ein in das Lumen eingebrachter Katheler nach Fixation des Darms an die Bauohdecke durchgeleitet) van Katheter-stomien, die in i0ngerer Zeit entweder ultraschallgezie~ percutan oder kombinien endosko~sch-percutan angelegt warden k6nnen (vor allem Gastrostoma), wodurch die Betastung des Patienten ninimied wird. ES kann tier Darm komplett durchtrennt und endst~ndig (terminal) herausgeleitet, oder aber auch nur erOffnet und set/Itch eingen~ht werden, wodureh eine Stuhlpassage auf normalem Weg pdnzipiell m0glich bleibt. Eine Sonderform isl die Vorverlagerung einer Schlinge, die dutch einen Glas- oder Kunststoltstab ("Reiter") his zur Einheilung 0ber dem Hautniveau gehalten wird (doppell&ufiges Stoma).
FOr e l n e e f f i z t e n t e Stomapflege sind sowahl die Umstande, die zur Anlage gef0hrt haben, als auch eine Unterscheidung der verschiedenen perioperativen Phasen uner!~61ich: Nach dem G r u n d , d e r z u r A n l a g e e i n e s Stomas gef0hrt hat, sollten die Patienten in vier Gruppen eingeteilt werden: 1-Carzinom-Patienten 2-Notfalls-Patienten 3-Inkontinenzpatienten 4 - P a t i e n t e n mit e n t z O n d l i c h e n G r u n d e r k r . Die d i f f e r e n t e p s y c h i s c h e G r u n d e i n s t e l lung u n t e r s c h e i d e t die G r u p p e n 1 und 2 g r u n d l e g e n d vo,~ deJr 6 r u p p e n 3 und 4. O a r O b e r h i n a u s ist z w i s c h e n e i n e m d e f i n i t i v e n und e i n e m p r o t e k t i v e n S t o m a zu u n t e r s c h e i n d e n . In der B e t r e u u n g yon S t o m a p a t i ~ - s o l l t e n vier P.hasen u n t e r s c h i e d e n werden: A - p r e o p e r a t i v e Phase: - E r s t g e s p r ~ c h -Stomamarkierung B - u n m i t t e l b a r e p o s t o p . Phase: - K o n t r o l l e am S t o m a - E i n s c h u l u n g d. Pat - A u f k l ~ r u n g Ober Komplikationen C-Ambulanzphase: -Verlaufskontrollen -Spezielle Versorgungstechniken "-Selbsthilfegruppen D-Langzeitphase: -Selbstkontrolle - a m b u l a n t e K o n t r o l l e im R a h m e n der N a c h s o r g e Im R a h ~ e n der S t o m a p f l e g e k 6 n n e n K o m p l i k a t i o n e n a u f t e t e n , die ihre U r s a c h e entw e d e r im c h z r u r g i s c h - o r g a n i s c h e n oder im p f l e g e r i s c h e n B e r e i c h haben.
An Hand von B e o s p i e ] e n wie P r o l a p s , H e r n i e oder S t e n o s e bzw. F o l l i k u l i t i s , A l l e r g i e oder I n f e k t i o n e 0 w e r d e n P f l e g e m ~ g l i c h keiten aufgezeigt.
durchzuf~hren und mu6 sorgf~itig monitiert werden um eine Schadigung des Muskels zu vermeiden. Das Anforderungsprofil an den Muskel muB fr~hzeitig festgelegt, die Konditionierung darauf abgestimmt warden.
184. Dorsoventrale Dauerlavage mlt Hilfe des "Incise Pouch" beim Laparostoma und Retroperitoneostoma K Dittrich, C. Arrnbtuster, S. Kn'wanek, E. Redl* tad W.. Schrutka"
(I. Chirurgische Abteihmg und *Insfitut ftir A~sthesie tad chirurgi'sche Jntemsivpflegeder Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien) Peritonitis und h~morrhagisch nekrotisierende Pankreatitis wurden bei 19 Patienten von 1.2.1989 bis 15.2.1990 mittels Lavage (Etappen- und Dauerlavage) und Anlage vonLaparo- bzw. Retroperitoneostomata behandelt. 7 mal wurde dabei die "Inzisionsfolie mit Auffan 9ka~ner" eingesetzt. Die InOikationen waren die nicht beherrschbare Peritonitis bzw. Pankreatitis mi5 gro6en DauerspOlmengen (bis zu I00 1 pro Tag) und dos Auftraten yon intestinalen Fisteln. 5x ~lurde der "Incise Pouch" bei Peritonitis (3x Anastomosendehiszenz, Ix perforierte Appendicitis, Ix DOnndarmperforation bei Morbus Crohn) und je ix bei Pankreatitis bzw. Mediastinitis angelegt. 3 dec 7 Patienten (2x Peritonitis, l x Mediastinitis) ~berlebten, 4 Patienten (3x Peritonitis, Ix Pankreatitis) verstarben. Die Vorteile des "Incise Pouch" sind: 1) d i e genaue Anpassung der F o l i e an die Stomata, 2) die MBglichkeit der exakten Bilanzierung gro6er $pOlmengen und 3) die Erleichterung der Pflege bei Patienten mit dorsoventraler Dauerlavage.
185. Der Wiener Atemschrittmacher Prinzipielles zur FES W. Gimch, J. Holle, 14<.Mayr tad H. Thoma (Pleat/ache Abtcilun8 der
II. Chirurgischen Universit,itsklinik Wien) in d e n J a h r e n 1983 i b i s 1989 w u r d e i0 komplett ateminsuffizienten Tetraplegikern ein Wiener Atemschrittmacher implant/err. 9 Patienten werden se• 52, 42, 37, 18, 17 12 u n d 5 M o n a t e n rein elektrophrenisch beatmet. Dos Prinzip des Atemschrittmachers /st die indirekte funktionelle Elektrostimulation (FES) : I m p u l s e w e r d e n in d e n N e r v u s p h r e n i c u s eingekoppelt, die fortgeleitete Erregung f~hrt zur Kontraktion des Zwerchfells. Aus den Erfahrungen mit den Atemschrittmacherpatienten last sich somit Grundlegendes for die erfolgreiche Anwendung der FES able/ten: Die Intakthext des Nerv-Muskel-Komplexes /st unabdingbar, wobei eine Inaktivit~tsatrophie des Muskels nicht von Bedeutung /st. E i n e K o n d i t i o n i e r u n g ides M u s k e l s /st f~r die chronische iAnwendung der FES erforderlicho Die ! K o n d i t i o n i e r u n g /st i n d i v i d u e l l a n g e p a B t
EXPERIMENTELLES FORUM II1: MILZ - T U M O R 186. Der Effekt yon kotransplantiertem Omentum majus auf die Differenzlerung von autolog transplantiertem Milzgewebe H. Kaindl, Andrea Liaunigg', Christine Kastberger*, W. Pimp/ und J. Thalhamer* (I. Chirurgische Abteilung und Ludwig-Boltzmann-
Institut fiir experimentelle Chirurgie der Landeskrankenanstalten Salzburg tad *Abteilung fSr Biochemie der Universitat Salzburg)
F~r die Milzautotransplantation im klinischen Bereich wird das groBe Netz als Transplantationsort empfohlen. Im Tierexperiment haben verschiedene Autoren unterschiedliche Transplantationsorte studiert. Dabei zeigt sich, dab Repiantate im gro~en Netz die besseren Voraussetzungen zur Wiederaufnahme der Milzfunktion vorfinden. Aus diesem Grund haben wit die Differenzierung yon Milzgewebe an ontogenetisch verschiedenen Transplantationsorten und den m~glichen Effekt yon cotransplantiertem Omentum stud/eft.
T/ere und Methode: Be/ 4 Wochen alten Lewis-Ratten wurde nach der Splenektomie die Replantation yon ca. i mm dfinnen Milzscheibchen vorgenommen. Neben scheinoperierten Tieren (Kontrol]en, n = i0) wurden 6 Transplantstionsgruppen (n = A5) gebildet. Sic umfa~ten Transplantation yon Milzgewebe allein an verschiedenen Transplantationsorten (Omentum, Magenserosa, Subkutis) sowie yon Milzgewebe mit ontogenetischem 0mentum umhfillt an Magen, lot. Peritoneum und Subkutis. Replantate wurden in verschiedenen Zeitabst~nden nach der Operation histoiogJsch untersucht.
Ergcbnisse und SchluBfolgerun~: Bis zu e/hem gewissen Ausma8 zeigen die Transplaneate unabh~ngig yon Art und Oft der Implantation eine ~hnliche Entwicklung. Ein entscheidender Unterschied /st jedoch in allen Gruppen zu sehen, n~mlich der stimulierende EinfluB des Omentums auf die Lymphozytenproliferation und die Cef~versorgung im anliegenden Milzgewebe. Das sieht man nicht nut in Transplantaten, die yon vitalem Omenrum umgeben sind, sondern auch in subkutanen, Omentum-cotransplantierten Implantaten. Das Omenrum, dos se]bst eine gewisse Immunkompetenz aufwe/st (~.B. spezifische B-Zellreaktion auf intraperitoneale Antigone), scheinC in der prim~ren Differenz~erung der Milzregenerate eine entschoidende Rolle zu spielen.
A C A
187. Experimentelle Untersuchungen zur Frage des organspeziflschen Funktionsverlustes nach partieller Milzrese~ion Helga Roth und R. Daum (Kinderchirurgische Abteilung des Chirurglschen Zentrums der UniversitY! Heidelberg, BRD)
Infektions- und Sepsisr,siko nach Splenekto[nie im K i n d e s a l t e r s i n d in d c r I , i t e r a t u r v i e l f a c h b e s c h r i e b e n , N i c h t g e l S s t i s ! die F r a g e d e r o r t h o t o p b e l a s s e n e n k r i t i s c h e n Milzmenge, d i e ausreleht, um entscheidende milzspezifisehe Irunktionen au|'rechL zu erhalten. Beim Gbttinger Minischwein |m Wachstumsalter wurden nach parLleller Milzresektion (50 und 75 %) im Vergleich zum total splenektomierten
u n d s e h e i n o p e r i e r t e n 't']er s z i n t i g r a p h i s c h e , hfimatologische und posti.nfektiSs h i s L o p a t h o I o g i s c h e und b a k l . c r i u l o g i s c h e l J n t e r s u e h u n g e n d u r e h g e r f i h r t . Die E r g e b n i s s e s p r e e h e n l a n g l'ristig fiir e i n e s u b L o t a l e | " u n k t : i n n s a n g l e i e h u n g n a c h 75 % - R e s e k t i o n d e r Milz. IJnter dem V o r b e h a l t der 0 b e r t r a g b a r k e i t den Menschen k~Snnt.e h i e r m i t ein l l i n w e i s
auf aug
eine langfrist~ge Steigerung der Restmilzf u n k ! i o n beim w a e h s e n d e n I n d i v l d u u m n a c h p a r t i e l l e . r MilzresekLinn b e s t e h e n .
188. Untersuchung der intrazellul&ren pHRegulation in einer Kolonkarzinomzellinie G, Bischof, E. Wenzl, G. Hamihon, W. Fell und R. Schiessel (Chirurgisch-Gastroenterologisches Labor der 1. Chirurgischen Universithtsklinik Wien)
F~ir die intrazellultire pH (pHi) Regulalion verantwortliche Ionenaustauschmechanismen d0rflen eine wesentliche Rolle fOr Zellleilung urx:l Zellwachstum spielen. Die pHi-Regulation in humanen Kolonkarzinomzellen isl bisher weitgehend unbekannt. Wir untersuchten SW620 Zellen, die yon einem humanen Kolonadenokarzinom stammen, wobei pHi-Ver~nderungen mi! dem intrazellular angereicherten, fluoreszierenden Farbstoff BC EC Fund einer computergesteuerten Spektrofluorimefrie-AnIage aufgezeichnet wurden. Alle Lbsungen wurden bei 25~ auf pH=7.4 eingestellt. Die Kalibration der Fluoreszenzintensit,.ten gegen pHi erfolgte mit dem k0nstlichen K/H Tauscher Nigericin bei hohem [K]. Angefohrte Werte repr&sentieren Miltelwerte+SEM yon jeweils 6 Experimenten. Ergebnisse: In HEPES-gepuffertenLosungenwar der Ruhe-pHi der Karzinomzellen 7.53• (n=37). Eine intrazellul~ire Ans~iuerung nach 2 ~ n Amrrc, niun't~ladurx:j bewirkte einen pHi-Abfatl von 7.58+0.03 auf 7.05+0.07. In NaCI-RingerlSsung konnte der pHi in 8 min auf 7.43• rLickreguliert werden. 1mM Amilorid oder Na-freie Losung verhinderten eine Regulation der intrazellul~ren Azidose (7.06• und 7.06+0.07, jeweils nach 8 rain), diese Reaktionen waren in NaCIRinger reversibel. Inkubation der Zellen bei pH=7.4 mit 1mM Amilorid f~Jhrte~,u einem pHi-Abfall auf 7.40+0.02 in 8 min, mit Na-freiem Medium auf 7.39• In HCO~CO;gepuffertenLosungenwar der Ruhe-pHi 7.42i-0.01 (n=35). Nach akuter S.~urebeladung der Zellen, welche durch NH, Beladung (6.93-+0.02) oder dutch Wechsel yon HEPES- auf Bikarbonat-h<ige Losung (7.1 :t:0.01 ) erzielt wurde, war die R0ckregulation Na-abhangig, CI-unabh~ingig, reversibel und nur teilweise mit lmM Ami~orid hemmbar (6.86+0.02 auf 7.0• in 8 rain). Amilofid und 200pm H,DIDS f0hrten jedoch zueiner kompletten Blockierung (6.86• aul 6.87-+0.02 nach 8 rain). In Na-lreier Losung fiel der phi yon 7.44-+0.02 auf 7.29• in 8 rain. Ein Verselzen der Zellen mit Cl-fre~em Medium bewirkte keine *ntrazellulare Alkalinisierung (7.47• auf 7 50• nach 8 rain) Schlul~folgerung: SW-620 Kolonkarzinomzeilen zeigen einen hoheren Ruhe-pHi als normale tnleslinale Zetlen. In phys=ologischem B=karbenat-haltigem Medium erfolgt die S,~,ure-Extrusion durch einen
. . . . . .
.....
Na/H Auslauscher und einen Na/HCO, Kotranspoder. Ein CI/HCQ Ausfauscher konnte nichl nachgewiesen werden.
189. Quantitative und qualitative Ver&nderungen immunologischer Parameter nach der Resektion von gastrointestinalen Tumoren - Indikation zur adjuvanten Immunmodulation? A. Bembenek, J. Sct~reiner, H. Schwaibold, T. Lederer* und G. Bliimel (Chirurgische Kllaik und Poliklinik sowie *lnstitut fiir E.xperirnentelle Chirurgie der Technischen Universitfit Mfinchcn, BRD)
Bei einer Reihe yon Patienten mit gastrointestinaten Tumoren kann eine konsequente operative Therapie nicht das Auftreten yon (Lokal-)rezidiven verhindern. Nachdem es wichtige Hinweise gibt, dab die Funk~ion des lmmunsystems naeh chirurgischen Eingdffen erheb4ich beeintr~ehtigt sein kann, wird das perioperative Entkommen yon wenigen verbIeibenden Tumorzellen aus der immuno~ocJisehen KontrolJe des Tumortr~gers in diesem Zeitraum diskutiert. Dies veranlaSte uns, neben der for die Tumorabwehr ma~3gel3ichen NK-Zell-Al.~ivit~.t auch die relative Zusammensetzung yon sechs mit monoklonalen Antikorpem identifizierbaren Subpopulationen mononukle&rer Ze]len Qber einen fast zweiwbchigen perioperativen Zeitraum zu ve~olgen.
10 Patienten mit kolorek'talen Karzinomen (T2~,No.,,Mo) unterzogen sich einem Elektiveingriff zur Tumorresektion. Dabei wurden pr~opera!iv (Tag -1) sowie postcperativ an den Tagen 2, 4, 7 und 11 je 20 ml peripher venbses Blur entnommen und daraus m i t d e r Diehtegradientenzentr;fugation mononukte~re Zellen isolie~. Eine Zahl yon je lx106 Zeilen wurde mit je 10 /d einer Lbsung eines t]uoreszenzmarkierten monoklonalen AntikcSrpers zur Bestimmung yon Oberfl&chenepitopen (Becton Dickinson GmbH, Heidelberg) inkubiert; danach wurden die Zellen bis zur Messung in einem Durchflul~zytometer (FACScan, Becton-Dickinson GmbH, Heidelberg) in Paraformaidehyd-L6sung bei 4.~ aufbewahrt. Parallel zur Antikbrpermarkierung wurde die ZylotoxLzit~.t der NK-Zellen in einem standardisierten ~'Cr-Retease-Assay gegengber der etablierten Targetzellinie K562 bestimmt (Target/Effektor-Ratio 1:50, 1;25, 1:12,5)
Die Messung der rerativen Anteile markierter Zellen an der Fraktion mononukle~rer Zetlen in peripherem Blur ergab forgende Werte (in Prozent, Standardfehler des Mittelwertes):
Zeit Tag - 1 Tag +2 Tag +4 Tag ,-7 Tag + 1i Tag - 1 Tag +2 Tag +4 Tag +7 Taq + 1t
CD3 69,6 + -3,2 72,6 +-1,9 72,7+-2,0 72,4+-3,3 71,4+ -3,4 CD19 7,5 + -1.7 10,9+-1,5 8,7--2,5 9.2+-1,5 8,4 +-1,4
CD4 50,7 + -4,4 51,8 +-2,2 58,7+-3,7 58,5+-3,1 51,1 +-3,6 C016 15,7 + -3,3 11,1 +-1,8 13,0+-1,9 9,0+-1,7 14,3 +-3,3
CD8 23,1 + -3,8 17,8+-3,5 18,0§ 15,1 +-2,1 20,0+.-4,2 CD14 25,4 + -5,1 36,1 +-4,9 34,4+-4,8 2
Die NK-Ze]l-Aktivit&t war an den Tagen 2, 4, 7 und 11 um 54%, 73%, 82% bzw. 74% geger~eber Tag -1 erniedrigt. CD14*-Zetlen sind w&hrend der ersten Woche vermehrt nachzuweisen. Bei nahezu unver&nderter Zahl der CD3*- und CD19*-Zellen kommt es zur Erh~hung des CD4'-/CD8"-Quotienlen; dies laB! trotZ des relativen Anstis eine verminderte funktionale Kompetenz der CD4*Ze]len vermuten. Der Abfall an CD16'-Zellen scheint fQr die eingeschr:3nk~e Aktivit&t der NK-Zel[en verantwortlich zu sein. Zumindest bei Patienten mi! nicht komplert resezierbaren Tumoren ist deshalb eine adit~,'anle Mc',dulation des Immunsvstems zu erw~.qen.
A
C
190. Replantation extrakorporal tumorwirksam bestrahlter Corticalis der Ratte G. Woggenreiter,R. Ascherl*, O. Balk**, M. A. Scherer, t(. Gei~rfer, M.-L. Schmeller und G. Blamel (Institut for ExpeHmentelle Chirurgie und *Orthop~idische Klinik der Technlschen Universit~it Miinchen sowie "*Gesellschaft fOr Strahlenforschung, Neuherberg, BRD)
Fragestel]ung: Einheilung vo~ extrakorporal mit tumorwirksamen Dosen bestrahlter corticaler Autotransplantate der Ratte. Material und Methode:Nach Versuchsgenehmigung der Reg. v. Obb. erfoIgte bei 83 Wistarratten in i.m. Allgemeinnarkose (Ketamin/Xylazin) die Resektion 7mm langer Kortikaliszylinder der re. Tibia mit tempor~rer Interposition yon Teflonr6hrchen. Die Transplantate wurden extrakorporal mit IkGy bzw. 5kGy Co60 Gam~a-bestrahlt und nach 48 h mittels intramedull~rer Fixation orthotop reimp]antiert. Als Kontrollgruppe dienten Frischtransplantate. Nach 3,6,9 und 12 Wochen wurden die Tiere geopfert (Pentobarbital i .p. ). Parameter: Radiologische Kontrollen (0,3,6,9,12 W), fluorochrome Sequenzmarkierungen, Paraffin- und Hartschnitthistologie (Punktescores). Ergebnisse: Es ergeben sich komplikations]ose Heilverl~ufe sowie histologisch und radiologisch vergleichbare Ergebnisse. Nach 3 Wzeigen sich in s~mt]ichen Versuchsgruppen Gef~Sinvasionen in die Transplantate, jedoch findet man nur bei Frischtransplantaten periosta] ge]egene Osteozyten. Die Osteotomiestellen sind iJberwiegend nut kall~Ss [iberbriickt, in den Markh~Shlen befindet sich Fasermark. F1uoreszenzmikroskopi sch scheint die Knochenneubildung weitgehend vom Lagerknochen auszugehen. Auch 6 W p.op. lassen sich kaum Differenzen im Einheilungsverhalten der unterschiedlich vorbehande]ten Transplantate erkennen. Die Uberg~nge zum Lagerknochen werden nun groP,t e i l s kn[fcheren durchbaut, in den Havers'schen Systemen findet perivaskul~re Knochenneubildung s t a t t . Die gr~iBte Umbauaktivit~t erscheint zwischen der 4. und 9. p.op. W. Im Vergleich zu den autogen frischen Transplantaten ist nach 9 und 12 W die Inkorporation reduziert, es ergibt sich im histo]ogischen Score eine HeilungsverzSgerung yon 25%. SchluBfolgerung: Kortikale Transplantate werden hinsichtlich ihrer biologischen Eigenschaften durch Bestrahlung mit onkologisch wirksamen Dosen nur geringf~igig geschw~cht.
191. Diagnostische und prognostische Kriterien bei neurochirurgischen Tumoroperationen mlt Hilfe h&mostaseologlscher Parameter ~Helle~ ~ - ~ K a ~ ~ En~l und E. Grote (Abte~ung Neuroc~r~~e ~ r Chirurgischen Umversitatsk~ik T~bmgcn, BRD)
Ziel der vorliegenden Studio ist es, Einblgr~ in das Verhalten wichtiger KomDonenten des Ka~likrein-Kinln- unu Gerin~ n~Dgs%~st~ms b . e i ~ t i e n % e n zu bekommen, die sich neurochxrurglschen Eingriffen unterziehen lassen muBten. Untersucht wurden 27 diagnostizierte Tumorpatienten. Das Kriterium fur die Aufnahme in die Studio war die Notwendigkeit einer Kraniotomie mit nachfolgender Tumoroperation. Bestimmt wurden Pr~kallikrein und Kallikrein-like-activity, ferner als Ma~ fur die Aktivierung des endogenen Gerinnungssystems die Gerinnungsfaktoren XII, X, VIII und V sowie die Aktivitat der
A
. . . .
....
.......
Inhibitoren Antithrombin I I I und Alpha 2Makroglobulin. Die Werte f ~ r Pr~kallikrein und KallikreiD-like-acti~ity ergaben H inweise auf eine bereits p r ~ o p e r a t i v " vorliegende Aktivierung des KallikreinKinin~S~stems, welche in .~usammenhang mit demoperativen Eihgriffn'6c~ deus wurde. De~,Verlauf d e r , A k t i v i t ~ t e n der Gerinnungsfaktoren :XIi, X, V I I I und V entspricht dem Ausma~, das b e i Operationen dieser Gr6~enordnung zu erwarten ist. Bei ann~hernd normalen A u s g a n g s w e r t e n kam es intraoperativ zu einem A~bsinken der Aktivit~t durch Verbrauch d e r Faktoren, bereits zum Ende der O p e r a t i o n hin stiegen die Aktivit~ten der F a k t o r e n XII und VIII iiber die ausgangs g e m e s s e n e n Werte hinaus an. Die ebenfalls u n t e r s u c h t e n Inhibitoren zeigten i n t r a o p e r a t i v eine Minderung der Gesamtaktivit~t als Ausdruck der angeregten G e r i n n u n g s h e m m u n g mit Verbrauch der Inhibitoren, ohne zu bestimmten Abnahmezeitpunkten in kritisch niedrige Bereiche zu gelangen. Hinweise auf eine drohende V e r ~ r a u c h s k o a gulopathie durch nicht m e h r ausreichende Antithrombin III-Spiegel e r g a b e n sich nicht.
EXPERIMENTELLES FORUM IV: HERZ- GEFA~ - NERV
192. Entwicklung eines neuen Pr¶tionsve~ahrens f6r biologische Herzklappen G m n ~ E. Eyb~ M. Grabenw~r
M. M. M~ller und ~ WoOer
(II. Chlrurgische Universit~tsklin~ Wien)
Ais limitierender Faktor f ~ r einen erweiterten kliniscben Einsatz von biologischen Herzklappen muB die starke Verka!kung dieser Implantate gesehen werden. Die hohe Degeneraticnsrate wird auf die Verwendung toxischer Konzentrationen yon Glutaraldehyd zur~ckgeiOhrt. In dieser studie wird ein neues Pr~parationsverfahren f~r Bioklappen vorgestellt. Mittels kontinuierlichem Einsatz yon Zellkulturtechniken und durch subkutane Implantation in jungen Ratten wurde eine Vernetzungstechnik des biologischen Gewebes entwiekelt, welche die Degenerationrate dieser Materialien signilikant reduziert. Dieses Verfahren basiert auf der h e r k ~ m l i c h e n Fixierung in Glutaraldehyd, gefolgt yon einer Nachbehandlung in einer AminosNurel~sung und Langzeitlagerung in einem Lebensmittelkonservierungstoff (Paraben). So konnte die uberlebenszeit yon ausgesiede~ten Endothelzellen Yon 24 Stunden auf 16 Tage erhSht werden und das Ausma5 der Gewebsmineralislerung wurde yon 169• mg Kalzium/g Gewebe auf 1 3 • mg Kalzium/g Gewebe gesenkt. D~ese
ACA
Ergebnisse lassen auch f~r den klinischen Einsatz eine V e r b e s s e r u n g der B i o k o m p a t i b i l i t N t erhoffen.
193. FunkUonelle und ultrastrukturelle Ver~nderungen von biologischen Herzklappen nach Langzeitimplantation im Menschen Gr~em~er, M. G~mm, E. Evb4 M. Kadle~ ~ Have~ P. B ~ A, L a ~ d ~ und E. Wolner (I1. Chirurgische Universitfi~klinik
Wien) Um d i e U r s a c h e n der D e g e n e r a t i o n yon b l o l o g ~ s c h e n Herzklappen zu studieren, wurden 17 Bioprothesen, die an unserer Ab%eilung explantlert wurden, makroskopisch, hlstologlsch und ultrastrukturel] untersucht. Die mittlere I m p l a n t a t i o n s d a u e r betru9 8 Jahre. das Patientenalter lag z w i s c h e n 26 und 69 Jahren. Zwel grundle~ende Hechanismen der K ] a p p e n d y s f u n k t l o n k o n n t e n festgestellt werden: Verkalkung, welche zu K l a p p e n s e g e l d e s t r u k t i o n f~hrt, und Uberwachsung durch EmpfKngergewebe, welche die K l a p p e n b e w e g l i c h k e l t b e e i n t r ~ c h t i g t . Die U n t e r s u c h u n g direkt an Klappenperf o r a t l o n s s t e l l e n ergab elne massive Zerst~rung des k o l l a g e n e n K l a p p e n g e w e b e s , h e r v o r g e r u f e n durch e l n g e w a n d e r t e M a k r o phagen, und Ablagerung yon Plasmaprotelnen. Ferner konnte ein direkter Zusammenhang zwischen L o k a l l s a t i o n der degenerativen V e r a n d e r u n g e n und S t e l l e n hoher m e c h a n l s c h e r B e l a s t u n g gezeigt werden. Sowohl Klappenoberflache als auch elnwachsendes P a n n u s g e w e b e zeigten kelnerlel Ans&tze ether s p o n t a n e n E n d o thellalislerung. Zusammenfassend kann gesagt werden, da~ das Klappendesign einen w e s e n t l i c h e n Einflu~ auf die L a n g z e l t h a l t b a r k e i t yon B i o p r o t h e s e n hat.
194. Experimentelle Untersuchungen zur Notwendigkeit ether Thrombozytenaggregationshemmung bet der Arteriosklerose H. Bardenheuer und 7". Harlander (Chirurgischr Klirtik trod Polikliaik der Universit/it Mtinchen, Klinikum Grol3hadern, Miinchen, BRD)
tt. Stieglcr, H. Arbogast,
Einleitunq: A d e n o s i n - d i - p h o s p h a t (ADP) die in v i v o p o t e n t e s t e T h r o m b o z y t e n aggregierende Substanz - wird durch intakte Endothelzellen r a s c h zu T h r o m b o z y t e n a g gregation inhibierendem Adenosin metabolisiert. Da den T h r o m b o z y t e n e i n e z e n t r a le R o l l e bet der E n t s t e h u n g u n d Progression der A r t e r i o s k l e r o s e z u e r k a n n t wird, w a r zu kl~ren, ob d i e s e r A D P - M e t a b o l i s m u s in a r t e r i o s k l e r o t i s c h e n G e f a B e n v e r a n d e r t ist. Methodik: Verschiedene Segmente der infrarenalen A o r t a (intakt n a c h Explantat i o n und a r t e r i o s k l e r o t i s c h bet G e f a 6 o p e ration) w u r d e n nach S p u l e n in e i n e r speziellen K a m m e r mit 1 0 - 4 M A D P inkubiert.
.
.
.
.
.
Zu den Zeitpunkten 0,2,4,6,10,30,60,90 min w u r d e n je i00 ul I n k u b a t entnommen, denaturiert, neutralisiert und mittels HPLC (Hochdruckflussigkeitschromatographie) analysiert. E r q e b n i s s e und S c h l u g f o l q e r u n g : D e r A b b a u von ADP erfolgt in intakten Get,Ben rasch, nach 90 m i n s i n d n u r n o c h 17% d e r A u s g a n g s m e n g e yon A D P nachzuweisen. Der Quotient A d e n o s i n / I n o s i n (I) + Hypoxanthin (H) (I und H s i n d bezuglich der T h r o m b o z y t e n a g g r e g a t i o n inert) b e t r u g bet intakten Get,Ben nach 90 min 0,74 ( 0,31), w a h r e n d er bet a r t e r i o s k l e r o t i schen Gef~en auf 0,22 ( 0,15) fiel. Dies bedeutet, dab d i e p a t h o l o g i s c h v e r anderte Gef~Bwand somit ~ber eine deutitch v e r r i n g e r t e T h r o m b o z y t e n a g g r e g a t i o n inhibierende Kapazit~t verf~gt, d e r Einsatz y o n Thrombozytenaggregationshemmern ist zur K o m p e n s a t i o n n o t w e n d i g .
195. Eine neue heterologe Gef&~prothese im Tierexperiment M, W a ~ (Chirur~sche U n i v e r ~ t ~ i n i k K6~, BRD)
Die derzeit erh~ltlichen GefigersatzrShren sind fdr grogl,~ige Gefige mit einem Durchmesser yon 8 mm und mehr ad~quat. Problematisch bleibt jedoch weiterhin der Ersatz der peripheren Strombahnen mir einem Lumen von 6 ~ und darunter. Durch die Entwicklung eines neuen Prgparationsverfahrens ist die Herstellung einer biologischen Prothese gelungen, deren lichte Weite und Compliance der zu ersetzenden Strombahn angepagt werden kann. Im Tierexperiment wurde bet 50 Hausschafen 3o x die A. carotis und 20 x die infrarenale Aorta abdominalis dutch eine heterologe Prothese ersetzt. Uber einen Beobachtungszeitraum yon bls zu 2 Jahren zelgt die Prothese, die erstmals nicht als "Leitstruktur" fungiert, sondern vom Empf~nger reutilisiert wird, eine reizlose Einheilung und keine Degenerationserscheinungen bet nut einem Frdhversagen des Gef~gersatzes. Dieses konnte auf einen technischen Fehler zur~ckgefdhrt werden. Wenngleich ein Untersuchungszeitraum yon 2 Jahren keine endgd!tigen Sehl{isse auf die Wertigkeit der neuen Prothese zulgSt, sind die bisher gewonnenen Ergebnisse so gHnstigj dag Folgeuntersuehungen auch in gelenkHberschreitender Position vorgesehen sind.
196. Mechanische Alteration peripherer Nerven durch Applikatlon epineuraler Elektroden Langzeitergebnisse einer quantitativen Uerexperimentellen Untersuchung R. Koller, 146 Girsch, C Lieg/, H. Gmber, J. Holle, U. Losert, W. MaTr und H. Thoma (Abtcilung 1II des lnstituts fur Anatomie der Uaiversi-
t~it Wien und II. Chirurgisch~ Universit~tsklinik Wien) Im R ai-,mef~ der lur~k~lonellen ElektrostJmu]ation wurde an tier 2. ChLrurgischer~ L;niversitL4.tskhnik in ~,~e,h em spezleHes Verfahren der ElektrodenapplJkatlon ,:ur :\nwendur~g der Karussellszmlulation entw~ckelt. Rmg.~6rrruge Edelstahlelekrroden werden dabeJ ar~ das EpzneurJurn des pertpheren Ner~en
gen,{iht. ZJeJ unserer 5rud:e war cs, die im Rahmen dieser Techmk am Nerven en*standenen Sch~den sowoh] quanfita~]v ais auch im ze~Ihchen Ver!au~+ zu er fassen. Bei insgesamt ~2 Ratter-, wurden 4 ringf6rmige EdeJslahJeJektroden m mikrochwurg*scher Techmk an das Epmeurium des ]token N. }schmdicus gen~ih~. Ohne zwischenzeitliche Applikation yon Stimuiationsstrom wurden ]0 Tage, 3 \Vochen, 3 Monate und als Langze*tgruppe ] 3ahr nach ]mplanzazion jewei]s eine Gruppe yon Versuchs~ieren sakrifiziert, die Nn. ischiad~ci enznommen und nach F'ntfernung der ~ Elektroden auf 3 verschiedenen NJveaus his*.o]ogisch hinsichtJic.L 5chtidJgungsze~cben unlersucht: Im Elektrodenbereich, proximal und distaJ davon. Die gesch/idigtep. Area]e wurden am Nervenquerschnilt mit~els emer dig]taJen Bildanalyseanl~ge quantifizier~. Zus~i~zhch wurden in der hangzeitgruppe auch m vivo elektrophysio]og]sche Parameter a]s Ausdruck einer erhaltenen Funk'don des Systems Nerv-Elektrode erhoben. Des durchschmtt hche 5ch~,digungsausrnass distal tier E ]ektrodenapplikal mnssteJ]e machte J0 Tage post irnplantatienem 6,~3% der GesanuquerschnitTsfJ,~che des Nerven aus, 3 .Mona~e nach Implantation war dieser Weft au~ 0,27% abgesunken. In der Langzeir.gruppe (Implantationsdauer J 2ahr) zeigten 3 yon Jnsgesamt 7 Nervenquerschnitten distal der Eleklrodenapphkat ionssteHe Segments mit Nervengewebe, das zwar nich~ als normal klassihziert wurde, sich jedoch m einem Stadium beinahe vollsr~ndiger Regeneratmn beIand, sodass sine lange zurfickliegende mechanlsche Alteration, etwa zum ZeitpunkI der mikroch~rurg~schen Elektrodenimplantatlon, angenommen werden muss. Diese 3 Areale machten zwlschen I% und 4% der der G e s a m t q u e r s c h n i t t s f h~che des Nerven aus. Be~ 2 T m r e n dieser G r u p p e wurden im E l e k t r o d e n b e r e i c h Anzeichen rezen~er m e c h a n i s c h e r Sch~idigung ge funden.
ENTSCHEIDUNGSHILFE BEI DER BEHANDLUNG DES GASTROINTESTINALTRAKTES I FREIE VORTRAGE I 197. Die spontane D6nndarmpe~oration Ursache und Verlauf Qum; ~ B~nner und ~ D~*ie~ (Chirurgis~e ~ i n ~ der Stfidt i ~ n Kr~kena~t~ten Kre~l< BRD)
In der v o r l i e n d e n Untersuehung wird yon 15 D~nndarmperforationen im Krankengut der
men der Dfinndarmschleimhaut in die Darmwand implantierte kleine Nahrungspartikel (FremdkSrper) an, die ~ b e r sine chronische Entzfindung zu e i n e ~ Schw~chung der gesamten Darmwand fdhren. Aus einem gerlngfdgigen Anla~, z.B. E i n s e t z e n der Bauehpresse, kann es zur Perforation kommen , die infolge der langsamen Entwicklung zumeist als gedeckte Perforation verl~uft. Aufgrund der langen Anamnese und nicht charakteristischer Symptomatik ist pr~operativ sine Festlegung der Diagnose bei krltischem Zustand des Patlenten achwierig. Es werden Pathogenese , Diagnostik, Wahl des Operationsverfahrens und Verlauf anhand yon Fallbeispielen dargestellt.
198. Entscheidungsfindung nach Ulkusperforation: prim&re Resektion, planm~13ige Reoperation oder medikament6se Ulkusprophylaxe? H.-G. Birkigt, P. Heinrich und F..Meyer (Klinik fiir Chirurgle der Medi-
zinischen Akademie Magdeburg, DDR) Dutch eine retrospektive U n t e r s u c h u n g sollte im 1 0 - J a h r e s z e i t r a u m insbesondere der Langzeitver!auf n ~ c h Ulkusperforat]_or! eruiert werden. Bei einem DrSttel unserer Patienten w u r d e prlmgr eine definitive Opera%ion (Magenresektion~ SrV) durehgefShrt. Die ~'atienten mit e i n f a c h e m NahtverschluS wurden n a c h u n t e r s u c h t . Bei mehr als der Hglfte unserer P a t i e n t e n erfolgte spiter die definitive Reoperation wegen Fortbestehen des Ulkusleidens oder erneuten K o m p l i k & t i o n e n . Sehr schwer wiegen zwei T o d e s f R ! l e wegen ulkustypischer K o m p l i k a t i o n e n im weiteren Krankheitsverlauf. Dutch vorsichtige S c h R t z u n g der Letalititsziffern (Entscheidungsbaum) ergeben sich bei einem chronischen Ulcus duodeni Vorteile der definitiven Reoperation gegen~ber dem Spontanvsrlauf. Ein individueli naeh den Risikofaktoren und dem wahrscheinlichen K r a n k h e i t s v e r lauf orientiertes Behandlungskonzept wird vorgestellt. Dadurch w i r d dem Chirurgen die Entscheidung erleichtert, zwischen Behandlungsverzicht~ definiriver Prim~roperation, planm~/3iger Reoperation oder p o s t o p e r a t i v e r H2-Reze~tor-Antagonisten L a n g z e i t p r o p h y ! ~ x e auszuwihlen.
C h l r u r g i s c h e n Klinlk K r e f e l d in den
Jahren
1981 - 1990 berichtet. DOnndarmperforation" dutch Verletzungen yon au~en (n=2, Mesaerstlch) oder gerletzungen vom Darmlumen her (n=3, Fischgr~te, Rollmopsspie~) konnten wit 10 F~lle elner "spontanen DOnndarmperforatlon" beobachten. In diesen F~llen war weder das Bestehen einer Hernie noch hlstolegisch dystopes Hagenoder Pankreasgewebe nachweisbar. Als Ursache nehmen wit dutch HikrotrauNeben der "traumatischen
199. Entscheidungsfindung zur Operation bel der gastroduodenalen Ulkusblutung M. hnhofi C. Ohmann, K. Thon und die DI)SUK-Studiengmppe (Kfin'tk ftir Allgemeine und Unfallchirurgie der Heinrich-Heine-Universit~it, DiJsseldorf, BRD) l)urch die weite Verbveitung endoskopischee BhJtstillunffsmal3nahmen und wir'ksamer medikamen[;Jser Therapie stellt des Kvankeng'ut gastroduodenah.'v Ulkusblutungen an chiruvNdschen Kliniken zunehmend sine negative Selekt|on due. Je nach lokalen Gegebenheiten
ACA
win,den erhebliche Unterschiede bei der Operationsindlkation und - f r e q u e n z be,?baehtet. In einer multizentrischen und interdiszipl.ipfiren p r o s p e k t i v e n epidemioJogischen Studie (DUSUKStud]e) wurde das Problem (ier Indikationsste]lung zur operativen TheFapie untersucht. Methoden: hn Rahmen der D(]SUK-Studie 20 KIiniken (ChJrurgie und Innere Medizin) der Stadt DUsseldorf v o m 1.3.]9800 bJs 28.2.1990 alle Ulzera mit und ohne Komp]ikation erfaBt. Bei allen Patienten werden anhand computer~eee.chter FPa~eb~5~en Anamnese, der kliIfisehe-Befund und ~ec Verlauf dokumentiert. In einer Z w i s c h e n a u s w e P t u n g (Stand 20.9.89) w e r d e n Verteilung yon U l k u s b l u t u n g e n a u f die Zentren und Einflul~faktoren, die bei der [ndikation zur OP miSglJcherweiae eine Rolle spieler*, u n t e r s u c h t . E r g e b n i s s e : I n s g e s a m t w u r d e n 951 Patienten m~t Ulkus in die Studie e i n g e b r a c h t davon 37 Pat. mJt U k u s p e r f o c a t i o n u n d 121 Pat. mit U l k u s b l u t u n g . Der ~berwie~.ende Teil der U l k u s b l u t u n g e n w u r d e prim~.r in d e r I n n e r e n Medizin behandelt (78 %). Nut 18 % aller U l k u s b l u t u n g e n w u r d e n o p e r i e r t , davon G % d e r primiir m t e r n i s t i s e h e n und 62 % d e r primer e h i r u r g i s e h e n Patienten. Die O p e ~ t i o n s r a t e variierte in den beteiliKten Kliniken erheblich (0 % bis 47 %). Folgenc~e Faktoren beeinflulhen u n t e r anderem (tie Indikation zur Operation: Ulcus duodeni, keine Beo-leitV,ision Ulkusdurehmesser > 2 ct~, Alter >'70 d., dage~en nicht die arte:,ie:le glutung oder der Gel'first umpf. S c h | u S f o l g e r u n g e n : Bei der lndikation z u r Opez-ation scheinerT nae.h dem bisheriffen E r g e b n i s s t a n d neben Risikofaktoren [ z . B . Begleiterkr'ankungen, Alter) aueh Iokale Vo~ussetzunRen (z.B. FachdiszipIin, Versorg'ungsff{ufe) eine wichtige Ro]le zu spielen. Trotz Empfehlung k~innen bisher keine einheit]ichen Thet'apiekonzepte beobachtet werden.
200. Endoskopische Therapie der gastroduodenalen Ulkusblutung mit Fibrinkleber R. Sedm, Y. Sontheimer, M. Cegla und H. Kn'iger (Chirurgische Univer-
sit~itsldinik Freiburg, BRD) Endoskopische Injektionstecbniken zur Blutstillung im Verdauungstrakt sind wirksam und welt verbreitet. Im Gegensatz zu den bisher verwendeten Substanzen, die meist eine lokale Gewebsschadigung zur Folge haben, stellt die Applikation yon Fibrinkleber einen physiologischen Ansatz dar. Vorgestellt wird die endoskopische Blutstillungstechnik der Fibrinkleberappllkat~on, die wir seit 1.2.1988 bei bisher 94 Patienten durchgef~hrt haben. Die Daten wurden prospektiv erhoben. Es wurden 23 Patienten mit Forrest(F)-laBlutung und 30 Pat. mit F-Ib-Blutung therapiert. Bei 37 Patienten lag ein Blutungsstadium F-IIa vor. Nur ausnahmsweise wurden Patienten mit F-IIb-Stadium dutch Fibrinkleberinjektion therapiert (4 Patienten). Die Rezidivrate ~ber das Gesamtkollektiv betrug 15 %, ffir die F-IIa-GrupDe alleine ii %. Durch eine erneute endoskopische Blutstillung bei den B1utungsrezidiven konnte die Rate der Notfall-Operationen auf 6 % (6 Pat.) reduziert werden. Elektiv wurden weitere
"
i0 Patienten wegen eines lange bestehenden Ulcusleidens operiert, ohne ein Blutungsrezidiv erlitten zu haben. Die blutungsbedingte Letalit&t lag bei 4,2%. Im Vergleich mit der Literatur und eigenen historischen Ergebnissen zeigen sich gdnstige Aspekte f~r das gew~hlte Vorgehen.
201. Untersuchungen zum Nachweis des Camphylobacter pyior| vor und nach Ulkustherapie F.-E. Lt~dtke, R. H- Eggers', F. E. Bauer', S. Maierhof, H. Kahler, R. Tegeler*" und G. Lepsien (Chirurgische UniversitStsklinik GOttio-
gen, "Klinische Pharmakologie und **Medizinhchcs Untersuchungsamt der Universitat GSttingen, BRD)
Material und Methoden: Die H~ufigkeit des Auf~retens yon Campny-l-6-b-~cter pylori (Cp) bei Patienten mit Uicusleiden wurde mit Hilfe des kuLtureLien N~chweises, des CLO-Tests und durch eine histologiscbe Unter~chung yon Antrumschleimnau%biopsien sowie den C-Harnstoff-Atemtest (HAT) aberpr~ft.
Ergebnisse: Cp war in 98,7% der FMIe auch im HAT nachweisbar, wenn der k u l t u r e l l e Nachweis erbracht werden konnte, im CLO-Test aber nur bei 89,4% der FMIe. Der Nachweis yon Cp gelang bei 70% der Patienten mit einem f l o r i d e n Ulcus v e n t r i c u l [ (n=27). Bei Pat. mit einem frischen Ulcus duodeni (n=17) konnte in 88% der Falle Cp gesichert werden. DemgegenOber war Cp nur in 22% Dei Pat. o~ne Erkrankung im Oesophbagus, Magen und Duodenum nachweisbar (Kontroligruppe, n=96). Die Oberpr~lung des Auftretens yon Cp nach erfoigter konservativer oder chirurgischer Therapie des Ulcusleidens ergab, dab Pat., bei denen ein U. vent r i c u l i aus der Anamnese bekannt (n=18) war in 61% Cp-positiv waren, w~hrend bei abgeheiltem U. duodeni (n=18) Cp bet 67% der Patienten nachweisbar war. ~uch nach durchgef~hrter s e l e k t i v - p r o x i m a l e r Vagotomie (SPV, n:28) war ein Keimnachweis h~ufig mOglich: so fand sich bei Pat., welche eine SPV erhalten batten, beschwerdefrei waren und kein Rezidivulcus aufwiesen in 84% der F~ile Cp; bei Pat. mit Rezidivulcus nach SPV konnte in 67% der Keimnachweis erbrach~ werden. Pat., bei denen wegen eines Ulcusleidens eine d i s t a l 6 Magenresektion durchgefQhrt worden war (n=25), wiesen in der Biopsie direk~ an der Anastomose nur selten Cpauf. Oabei bestand bet Pat. mit (17%) und onne (11%) Rezidivulcus kein Untersc~Led in der Haufigkeit des AufLrezens yon Cp.
SchluBfolgerunqen: ~p t r i t t s i g n i f i k a n t h~ufiger 5-eT-UIc-e-ra ventricuLi und duodeni gegenflber einem K o n t r o l L k o l l e k t i v Yon Pat. ohne Ulcusleiden auf. Sowoh[ nach konservativer Therapie mit H?-B1ockern als auch nach SPV kann ein Keimnachweis ?n Antrumbiopsien unverandert erbracht werden. Da auch bei PaL. ohne Rezidivulcus Cp unverandert h~ufig nachweisbar i s t , bles zu vermuten, da~ CO nur ein pathogenetischer rak~or i n d e r Ulcusentstehung i s t .
. . . . .
~ ...=,.--
~..
;
~ .
.
.
.
.
.
.
202. Haemosuccus pancreaticus: eine seltene Ursache einer oberen Gastrointestinalblutung
(medianes Intervall: 2 Monate) und 27 Patienten nach totaler Gastrektomie wurden untersucht. Die Entleerungs-Halbwertzeit (I1/2) des hochgezogenen Magens, bzw. des Magenersatzes wurde rail einer 99Technetium - markierten festen Testmahlzeit untersucht.
G. Rosanelli, S. Uranas und E. KTein (Urdversit~itsklinik ftir Chirurgie, Graz)
[Mittelwerte(SE)]
integ. Insur~n
integ. GLP-1
t1/2
Gast~ekt0mie Hod~
(mU/I) 2885(317) 2322(390)
(pmol/I) 4833(837) 4658(632)
(Sek.) 508 (91) 283(127)
Aneurysmen der Arter~a liena]~.s stellen die dritth;Jufigste Lokalisation intraabdominel!er A n e u r y s men dac. Die Ruptur i n d i e f r e i e Bauchh6hle bz.w. naeh retroperitonea! verl~urt stets fu!minant mit einer hohen Horta]Jt~tscate, die Ruptur in den Ductus pancreaticus ist extrem se~.ten. Hier besteht rneist eine 1anNe Anamnese mit rezidivieren-' der oberer gastrointestinaler B!uttmg und h~ufig vorangegangenen operatlven EingrJffen ohne gewOnschten Erfolg. Wit berichten (~ber eine 58-~hrige Patientin, die im H~rz 1989 zum drJtten Male wegen einer oberen Cl-BJutun O aufgenommen wurde. Anamnestisch wurden zwei Laparotomien bei Blutung aus der Papilla Vateri wegen eines susplzierten Pankreaskopfkarzi'noras, bzr~. wegen elnes Pankceatitissehubes beJ Cho!edocho!ithiasis durohgefdhrt. Eine neuerliche .Aufnahme erFolgte wegen massiver Haematemesis mit ein m RR yon 1OO/60, Puls ]OO/min., Ery 1.8 14111/~m~, Hb 5.1rag%. In der Hotfallgastroskopie zeigte sieh elne starke Blutung aus der Papilla Vateri, in der sofort angesehs Arteriograph!e des Truncus coeliacus eln Aneurysma der Arteria liena!is. Daraufhin wurde diese selektlv katheterisiert und ~ber einen Katheter E m b o l i s a tionsspiralen proximal und distal des Aneurysmas elngebcacht. Es kam zu einer Thrombose der Arteria lienalis his in den Pankreasschwanzbereieh. In der zwel Honate sp~ter durchgefOhrten H[IzszJntigraphie zeigte sich eJne versp~tet einsetzende, verz~gerte AktivJt~tsanreicherung bei intakter Parenchymfunktlon. Hath Durchsieht der Literatur ist bisher keine !etale Komplikation in Zusammenhang oder unm[ttelbar a!s Folge der Embolisation eines t.1[!zarterienaneucysmas beschrieben '.~orden, die Mortal.it~ts rate bei der chirurgischen Ligatur, Excision oder Pankreaslinksresektion reicht yon 0-50%. D~e Embolisation sollte daher in ~edem Fall a!s primate Therapie in Betracht 9ezogen werden. LLteratur
beth V e r f a s s e r .
203. Einflu~ des Antrums auf die enteroInsulare Achse: Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), Insulin und Entleerung des Magens/Magenersatzes nach Magenhochzug und Gastrektomie J. Miholic, C. Orskov, J. ]. Hoist, J. Kot.zerke trod J. H. Meyer (It. Chirurgische Uuiversit~itsldinik Wien, Panum Institut, Kopenhagen, D~memark, und Medizinische Hochschule Hannover, BRD)
Die postprandiale Hypednsulinttmie nach Magenresektionen kann in ausgeprtlgten Ftillen hypoglyktimische Zuslttnde, das sogenannte Spat - Dumping induzieren. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), ein Fragment des Prcglucagon und starker Stimulator der Insulinsekretion, wird aus der Mucosa des dislalen D0nndarms freigesetzt. GLP-1 k6nnte kausale B6deutung in der Pathogenese des Sp~t-Dumping haben, wobei die Rolle der endekrinen Aktivit~t des Antrums ungekl~rt ist. Gegenstand der Studie war die Frage, ob der Erhalt des Anthems die Insulinstimulierende Wirkung des GLP-I hemmt, sowie welche Faktoren die poslprandiale Insulin- und GLP-1 Freisetzng bel Patienten mit Magenhochzug naeh Osophagusresektion bzw. nach totaler Gastrektomie beslimmen. Zehn Patienten nach Magenhechzug
Kontrollen 1331(330} 770(255) 1800(900) Trotz der rascheren Entleerung des als Osophagusersatz hochgezogenen Magens, im Vergleich zum Magenersatz nach Gastrektomie, zeigten sich keine Unterschiede in der Insulin- und GLP-1 - Ausscl'~ttung. Die Insulinfreisetzung wurde durch zwei Faktoren bestimmt: GLP-1 und Glucose(n'~ultiple regression; r=0.57; p=O.002), der Erhalt des Antrums und die tlf2 zeigten keinen EinfluS. Der Insulin/Glucose Quotient wurde ausschlieBlich durch das GLP-1 beeinflusst. Das integrier'te GLP-1 korretiede lediglich (invers) mit der tl/2 9Es wird gefolgert, dab tier Erhalt des Antrums keinen Einflul~ auf die GLP-1 stin-~ulierte Insulinsekretion nach Gastrektomie bzw. Osophagusresektion und Magenhochzug aus0bt.
ENTSCHEIDUNGSHILFE BEI DER BEHANDLUNG DES GASTROINTESTINALTRAKTS II FREIE VORTR.~GE II 204. Perkutane Gastrointestinopexie 1. Sontheimer, 1(. D. Riickaue& R. Salm und Af. Cegla (Chlrurglsche Universit~ttsklinik Freiburg, BRD) Di~.! H t ~ g ] i , r l , k e i t c l i o tJar, d ch:rs M.7.~gen~, (:)'J(..'!P /Je% D,=3P(II~ ;_lTi ,~Ji(.:3 voPch.'_,rcr 13aiu,::l"t<:h:.!,:.'k*:.! :-:u t"~ :.::i.~!~l"e'n ~./k.n"d~ vm'~ n)(..~l'Ll'(il"(:~II I~I.,I'b~,)Y'IE':;I vo~"ges'L(..)]. I t . Diesl.z, Mel:l-,3den !~,ir, d , j e d o c h en'l:,,;ecl~.:,P kc)ml::.] :L:::ier'i~ :.:(:+itou'f',.leT+di9 ode-H" s i e l::,er,~H:ig~.:~'n ,::Hw:]o'skol:'.i~;cl'~(.~) I~',::,ntr'~ll(~, b;:i I" I",;.hI'>(§ i r l e:i TI(':~I" ' k i e r e > : p { 9 1 - i m e r i i e l l~rl ,'3(.:,111 I.HcLc'I~SuCh~-:H' ~eJrl~' S,.:thi'l~z,].].(~:., 5i,21-~t~? Lind '~,u'Fm"~" b.,:,l,.:~sl:baP(~' I::ix~:~'l:ii3r~ :it! l.,.-.mn s nIOgliql, u r d : e r ' e.rtdo~kl]r:,i'.~ch~'r' 5i,-~l,'l: e P - f o l g e r , c~,::h~- ~mLa, p ~ l : , ' J t z L ,.h_Fr',:fl, r a d i c ~ l o g : L ~ ; . : l - , e u n d ~icn<,,..'.jral:,lt::~':;cl~e I,'o'htPc~l ].c~.. ES I.:r-arm a~]~,:.:l",l:i.~.!~!i;~.:~d ~_,ir, K,..'a.'l.:l,{~t:{!~~ b:i.s t'2h, :'5r :i. rl Dir'ekLl:'.urlh'L:i. Gi~-;ir ;:.:ul' Ei-rl-=-.,hn'Lirrg O
[)1",7J:i. li;.:.1~](9
ill~
[)~'i1"11111..1111t:'?i"1
~:[l'ir
'1:
t...,~::.l"d~-;?rl. D~-:.!,.:ii,.,e• :i. s t 6:§ r,~t'~gl"i.,_~h eir,(~.m Fl~~..ns i:,raetc.:n" F'r'a~]aps : u . l i : . : J e r e r , , h,l:i.~- h-~.d::.er, i t , d:i.e,_.ieY T(..,,:l'm:i. I,, 13 /.:~:LH~it'ro-!~t:cHIl,'J'ka trod ~'~. ,J*~,juh-:,ls'i-c~maia b~'i v o l l -
].l.llil~.!TtV(?l'l~gk'T'i~JC~1"l
~;t'~ridig
TuIIIOPE,>rl
des
(:)[:>C.'Y'ell Vel-,:J~:]t.lLiF~,~s'~:Y'~:.~l';'Les OI.II-~2~"It.:JQ~"I_'I~"II~:. E e l ('1~"~. I:'at:i.(:,r,t~.:~r, Ill.i.'L D:i.,:l.,d~:~rmi].eu.-s ~(9i
('~. C) 1 (:) TI~:: ;111~ r i T'I (] fil s T'I
I:',l:'l"l~l,l~.";ilIl(§ :[ 11
',/:i ~el'
[~ (3 TIll t (':~ ~!;/:)
{:~o@,2o~stl:llllle l::,~1 l~rl
WLII"/,II?
l'l
i,, r:, ~:,,i:) vi j E, i", t
9 ka'hr, d:;.:~::c'~ T'::.),:ll~,:i.l.: T'I ~':~I I C:'
jT,~.;r:l"'~'(?l'l'l.j('!lIe']]F!
wel~deTi,
(~1"11,,1!5
[,, i-, i:1 ] ;,,,1'1~ ~i,
"r ~'.1I '
ij TIH_
ei
Zul,r ;'~ I. I/._'1;.11 I Y:]
C~'J l'lf9
~ili~j,:,:!],f2~l
i::~1-;:J~3!'[',19i,
,r J, ;/, :i c, 1" t,, ,
c.:.:i.r'H:,rl
r) ; I E; (~.1';; I': (.) I: i !~; i:: [" I
"[(.":']il"I~.I~,('~T'~
{':'l~]~'.H. II:~(."h,
205. lndikation und technische Durchf~hrung der Gastrointestinopexle D. R ~ e n b a ~ e ~ Z S o n ~ e ~ R. S a ~ und ~ R ~ u e r (Abte~uag ~ e m e m e Chiru~e mk Po|~m~ der Chirurglschea Universit~k~a~ Fre~ur~ BRD)
Die p e r k u t a n e n d o s k o p i s c h e G a s t r o s t e m i e (PEG) s t e l l t ein b e w ~ h r t e s V e r f a h r e n dar. 2 M e t h o d e n k o m m e n h i e r b e i zum E i n s a t z Oirektpunktion und D u r c h z u s qoraussetzung for die e r f o l g r e i c h e A n l a g e e i n e r PEG ist j e d e c h , des der Or~ der I n t e r v e n t i o n e n d o s k o p i s c h e r r e i c h b a r ist~ Bei k o m p l e t t e r O b l i t e r a t i o n des Lumens ist nur eine d i r e k t e P u n k t i o n m S g l i c h . Das s i c h e r e E i n b r i n g e n eines g r 6 6 e r l u m i g e n K s t h e t e r s s e t z t eine F i x i e r u n g des Gastrointestinaltraktes an die Bauchdeeke v o r a u s . Bei der O a s t r o i n t e s t i n o pexie w e r d e n 2-4 for d i e s e n Zweck entwickelte Pexiekatheter unter RBntBenund s o n o g r a p h i s c h e r K o n t r o l l e durch die Abdominalwand in das E r f o l g s o r g a n einges t o c h e n o D u t c h A n s p a n n e n eines N y l o n f a dens wird eine A u f l a g e f l ~ c h e a u s g e b i l d e t mit d e r e n H i l f e die I n t e s t i n a l w a n d an der B a u c h d e c k e f i x i e r t w e r d e n kann. Da2wischen kann nun ein l u m e n s t a r k e r K a t h e t e r in P o s i t i o n g e b r a c h t w e r d e n . An der C h i r u r g i s c h e n U n l v e r s i t a t s k l i n i k F r e i b u r g w u r d e bei 10 P a ~ i e n t e n eine Intestinopexie durchgefOhrt. 6 dieser P a t i e n t e n b e k a m e n ein G a s t r o s t o m a bei zugrundeliegendem Osophaguskarzinom in 2 und H y p o p h a r y n x k a r z i n o m in 4 F~llen mit k o m p l e t t e m V e r s c h l u 6 des Lumens. in je e i n e m Fall w u r d e eine C o e c o - bzw. Desc e n d o s t o m i e bei s t e n o s i e r e n d e m S i g m a k a r z i n o m angele9 t . 2 P a t i e n t e n e r h i e l t e n Pexiekathe~er zur R e f i x i e r u n g e i n e s Anus p r a e t e r P r o l a p s . Die G a s t r o i n t e s t i n o p e x i e e r m 6 g I i e h t eine s o f o r t b e l a s t b a r e F i x i e r u n 9 z w i s c h e n Int e s t i n a l - und B a u c h w a n d . E r n # h r u n 9 s- und Dekompressionssonden k 6 n n e n so bei lumenverlegenden Tumoren engelegt werden. DarOberhinaus e r g e b e n sich neue M o g l i c h k e i t e n zur A n l a g e e i n e r S c h l e u s e for chirurgisch endoskopische Eingriffe.
206. Die endoskopische Dekompression bei Pseudoobstruktion des Kolons: ein risikoarmes Verfahren R. Schlemminger, IV..Lange und G. Lepsien (ChirurgisehcUniversit~.t~-
Idlmk Gottlngen, BRD)
Die Komplikationsrate bezOgiich der Perforation wird for die diagnostische ColosKople mit 0,1% angegeben, for die endoskopische Polypektomie mit 0,3%. Im Un~erschied zu dtesen elektiv durcbzufuhrenden Ma3nahmen mit optimaler Vorbereitung erf o l g t d~e endoskopisct~e Oekompressien haufi9 notfallm~F~ig. Es handeit sich um eine sicbere und wenig belastende Therapie, die auch Patienten mit schweren BegleiterKrank~ngen und reduziertem Aligemeinzustand zugemutet werden kann. Vom 01.01.89 b~s 31.0Z.89 wurden an der Ch~rurgischen Univ.K1tnik G~tUngen 12 Patien~en m~t elner Pseudoobstruktlon des Colons bebandelt. Nacb Ausscblu6 e~ner mec~n~schen Ursache bzw. elner mesenterialen Durchblu~ungsstC)rung und Konservativem
Therapieversuch erfolgte notfas die Coloskopie. Bei 7 Patienten lagen neurologiscbpsychiatrische Grunderkrankungen vet, 2mat fanden s:ch Etektrolyzst6rungen, 2mal postoperative Subiteuszustande. Imal war keine Ursache zu eruieren. Bei 8 Patienten mu~te die DeKompression mehrfach erfo[gen (bis zu 3mal). Vorteile einer Verweilsonde haben wir nicht beobachtet, so da6 wir eher die Dekompresslon wiederholen. Kompttkationen (Perforation, Biutung) traten nicht auf. Im wetteren Veriauf muSte elnma[ eine Colostoms ange~egt werden, da t r o t z mehrfacher Oekompresston die PseudoobstruKtionen r e z i d i v i e r t e . Die endoskopiscbe Dekompression kann als sJchere und wenig belastende Therapie be[ Pseudoo b s t r u k t i o n empfohlen werden, so da5 eine ch~rurgische Therap~e in der Mehrzahl der F~ite ni cht zu erfolgen braucht.
207. Das Verhalten der Somatomedinspiegel nach gastrointestinalen Resektionen (9. B. IG~veker, IF. Blum, M. B. Ranke, M. romaske uud U. Wiech (Chirurgische Universit/tsklinik und Universit/tts-Kmderkl[nlkTitbiagen, BRD)
Die Wachstu~fakTx~an IGF-I ~nd Iff-il spip/en wahrscheL-d/ch eJ~e bedeuta-de Rolle FC~ die Pe~ulat/~ der ~tr~hei!~n2. Dicse, ~ c h in de= LO3er s ~ i e r t e n kkmax~, die 5~ Plasma an e ~ 8 i n d u n ~ i n (8P) getxoden sin(J, entfalten nach t ~ l ~ T r a n s ~ lo~&le, anab31e s auf versdcede~ Z e l l ~ des g e p a r a t / ~ wie F~rob-Iast~, glat~ Yuskelzellen tnd F.rdot/~ien. In k//nischen Stud~e so~Ite der Frage ~ ,,,erden, ',,elF/nc~iffen untazwcrfen ist. ,~dx~e: Bei 18 Pat/eqt~ mit ge~ opera,t/yen Trauma (n=9, Le4.,_.Cetaerrden) c, trd grffSen gastrointestinal~,Opemtzonen (Gz~ppe B: n=8) wurden seriel/e folgex~,r Paraneter pr~D. bLs Z1 Tage postop. durchge~%t'trt: f,c~tisol,T3/T4, IGF-I, IGF-II und IGF-E~-3 durd~. Pesultate: Die nCtt.!_erenpr~op. Seru~iegel (nglml) wn IGF-I (A:gi, B::I06), IEF-ZI (A:602, B:593) und IGF-BP-3 (A:2.84,3, 8:2.775) ~ in beidenGn4~peqgleich. Im ~ v e n Verlauf zeigt~q sich zwisch~q beideq Gru#pen signifikanteU n t O . ~hrend des BedDachturgjszeitfauces traten ~n G~u#peA keine V e ~ zu den pr~p. e&m&ttelben ~,~s'cenau~, w~hrend in dEW Grbppe B am 1. p.o. Tag ein deutlioher ~fall der l~-I- and IGF-I3-Sertmspiegel auf 42 % (45 rig) und 44% (32~ rig) d e r ~ beobachtet ,.,uz.de. Oas BP fiel ~ g e r deu~lich auf 1.334 nglRCL(6E~O a~. /InVerlauf der ersten p.o. Woche bliebeh die Spiegel yon IGF-I (Pa-~:38-47 rig)urd I~-II (Pange:3q2-357rig) k ~ c a m niedrig. In der zweiten p.o. Wod,e ~rde ein la~'jsamer, jedoch k~uir~iertid~er ~-edera~c.ieg dieser ~ beobad'r~. Schl~fol~erung: Die deut13ch ve~w~dedGe~ SeruN
ACA
208. Einflu~ der proximal-gastralen Vagotomie auf die Magen-, DOnndarm- und DickdarmPassagezelt einer flOssig-festen Testmahlzeit M. Kemen, M. Wegener*, ]. Schaffstein** und ~ Zumtobel (Cb.irurgische, * M e ~ n i s e h e und **Radiolo~sche Klinik der RuhrUmversit~t Bochum, St. JoseLH~pital, Bochum, BRD)
Um den Einflu~ der proximal gastralen Vagotomie (PGV) auf die Magenentleerung zu erfassen, sind zahlreiche klinische und tierexperimentel]e Studien duchgef~hrt worden. Kaum unCersuchC wurden bisher die komplexen Ver~nderungen der intestinalen Transitzeit in der postoperativen Phase. Zur synchronen Erfassung von Magenentleerung sowie orozOkalem und oroanal~n Transit erhielten eine Kontrollgruppe (n=20) und eine Studiengruppe yon 10 Patienten mit chronischem Ulkusduodeni-Leiden eine flOssig feste Testmahlzeit (375 g, 371Keal), welche 0,5 mCi, 99 mTc-Kolloid, I0 g LakLulose und 250 mg h~digokarrnin enLh i e l t . Die Magenentleerung wurde nach der Isoto9enmethode und die Gesamtdarmpassagezeit durch das erste Erscheinen des Indigokarmins im Stuhl bestimmL. Die orozOkale TransiLzeit wurde mit der Hg-Atemtestmethode e r m i t t e l t . In der Studiengfuppe erfolgte die simultane Iransitmessung 3 Tage vor der Opera%ion und 7 und 90 Tage nach der Operation. Zur statistischen Auswertung wurde for abh~ngige MeBgr~en der Wilcoxon- und for unabh~ngige Me~grO~en der K-IVorzeichentest nach Steel und Rhyne angewandt. FOr a l l e 3 Transitzeiten bestand zwischen der Kontrollgruppe und den praoperativen Werten der Studiengruppe kein s i g n i f i k a n t e r Unterschied. T I/2 als MaB der Magenent[eerung war am 7. p.op. Tag (3,5 • O,llh) sluI~ifik,H~L vcr'l;iHu"~t, uIiL(!rschied sich 90 Tage nach der Operation jedoch nicht mehr vom praoperattven Weft. Der oroz6kale Transit zeigte keine signifikanten Ver~nderungen. Die Gesamtdarmpassagezeit war 7 Tage nach der Operation (20,7 • 3,9h) signifikant verl~ngert. Diese Verl~ngerung war 90 Tage nach der Operation nicht mehr nachweisbar. Bedingt durch das Operationstrauma besteht mindestens 7 Tage nach der Operation eine Verl~ngerung der Magenentleerungs- und der Gesamtdarmpassagezeit, die 3 Monate nach PGV wieder normalisiert i s t .
209. Anwendungsm6glichkeiten der intragastralen Langzeit-PH-Metrie an einer chirurgischen Abteilung I,E. M(~ller, t]. Stallinger und IV..Fasching (Chirurgische Abteilung der Wiener Allgemeinen Polildinik, Wien)
I~ir baben an der chirurgischen Abteiiung der I~iener Al[gemeinen Politlinik ~0 intraKastraie Lat~gzeit ph-~trSes aus verschiedenen Inditationen durchgefiihrt. Die praktisc~ ~rchfubrung im klini~n R~tinebetrieb und die theral~tisch~ Konsequenzen~rden evaluiert. ~t.u.~etho~: Im Kirmatz ist die Ph E1ektrode t,40~ tierFa. Ingold, ei~ ninJaturisiertebiI~lare Gla~]ektrode =it tonbinierterRefer~~lektrode. Zur S~ic~r,Jng und Aus~rtung ver~,~den ~ir den Gastrograph Mark I, Kin tragbares Festspeic~rgerat mit eingebauter Standardsoftuare fur die i~ivid,~e[le Pat~analyse
.........
Prattische I~rchf~hrun~ I) s der Ph-gonde: erfordert viel Go:luld, ist ftir den Patienten subjettiv sehr unangeneb~. nicbt erfolgreich {,i), noch fan,ere, Probieres erfolgreich(18), leicht durchfi}hrbar {22) 21 Soadesdistokation ~ahrend der l*yssung (Unaillk~rliche Se]bstestfernungl bei 3 Patienten. 3) ~as Eingeben tier ~ r t e r fur Die verschiedenen Funttionen (Fasen,trinken,...) konnte yon 8 Patienten nicht richtig durc~efiihrt ~erden. 4) #achd~mdie Sonde ges~etzt~ar, ~ r ~ sie yon allen Patientesgut toleriert. lndikatio~n: 1) Rezid. Ulcus ~odeni: iMJviduelle kbstiuun~ der Therapie. 2) ~odenogastraler ~eflux: 31 Wahl des ad~uaten 0~.-Verfahrem bei UlcusFatientes. 41 Rezidive tmch Magenoperation: 5) ~atitatskontrolle tier ~agoto~Le: Selbstkontrolle des Operateurs, Zrfassung vo~ aisikopatienten fiir ein Rezidi~lcus
An.zahl
T~rapeutisc~ Konseqt~enz
6 2 lg 4 6
Scblu0folgeru~g ~ Gerade an e_iner cbirurgischen hbteilung gibt es Zahlreiche AnueMungs~g]ichkeiten ftir die intragastrale Langy.eit-PhPetrie. hbgesehell vo~ EinfWtren der Ph-sonde /st die praktische DurchfOhrung einfach. Rir konnten bei g yon 40 Messunge, (22,5II unnittelbare therape~Jtische Konsequeazen aus de= intragastrale, PhYerlauf ziehen.
210. Langzeitreglstrlerung der Motilit&tsparameter Druck, Ger&uschleistung und Ger&uschh&uflgkeit im Gastrointestinaltrakt O. Petrowi~ ~ ~ Hanze~ R. P ~ L ~ MOiler und G. B ~ m e l (I~titut fiir E~erimentelle C ~ r u r ~ e der Techmschen Um~rsitSt M~nehe~ BRD)
~unehmend besteht klim~sches Interesse an quaqtitativen oder semiquant!tativen MeOverfahren zur B e u r t e i l u n g der Motil[t~t im Gastro-intestinaltrakt. Bereits seit einer Reihe yon Jahren haben sich Arbeitsgrupoen am I n s t i t u t mit dieser Thematik befaOt unG Grundlagen for d i e B e w e r t b a r k e i t yon Darmger~uschen zur B e u r t e i l u n g der Darmmotilit~t e r a r b e i t e t . Aus den Erkenntnissen dieser Vorarbeiten wird ein neues Konzept vorgestellt, weLches ein meBtechnisch und apparativ wenig aufwendiges Verfahren zur Langzeitaufnahme (24 h) und Speicherung der nacnfolgenden Parameter zum G e g e n s t a n d hat. - ~ntegra! Ger~uschieistung 70Hz f 1200Hz - Integral Ger~uschleistung 250Hz f 1200Hz - Integral Ger~uschleistung 70Hz f 250Hz - A n z a h l der G e r ~ u s c h e pro Int. I n t e r v a l l - Hydr. Druck bei intraluminaler Messung Die Integratioq, Analyse und Speicherung der MeBparameter erfolgt mikroprozessorgesteuert jede Sekunde nach AnalogDigitalWandlung in statische RAM's, mit einem OesamtsDeicherbereich yon 458 kByte. ~hlbare Integrationszeiten v a n I s, I m i n u n d 10 m i n s i n d r e a l i s i e r b a r . Als Semsoren for d i e e x t e r n e Ger~uschabnahme Oienen handelsObliche BeachleuninigungsatJfnehmer, fi]r die intra!uminale Messung Katheter-Tip-Manometer, die sowohl
ACA Ger~usche als auch den hydrostatischen Druck aufnehmen. Vorteile dieses neuen Kor~zepts sind kleine A~messungen und geringes Gewicht des tragbaren Analysatos u~d Digita!speichers, minimaler 5tromverbrauch durch die Realisierung in CMOS-Technik, M~glichkeit der analogen Wiedergabe auf EKG-Schreibern als auch die digitale Ubertragung an einen Personal Computer zur weitere~ Analyse und statistischen Auswertung. AbschlieBemd wicd die Wertigkeit der vcrgestellten Methods anhand yon Ergebn[ssen elmer klinischer Untersuchumgen an Prnbanden und Patienten mit Celon Irritatile~ als auch anhand von Langzeitaufnahmen an Intensivpatienten, diskutiert.
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEI DER FRISCHEN VERLE'r-ZUNG AM KRANIOFAZIALEN UBERGANG: THERAPEUTISCHE STRATEGIEN 211. Verletzung des kraniofazialen Uberganges: Therapeutische Priorit~iten und Strategie R. J~se (Universit~ts-HNO-Klinik Graz)
Trotz g r u n d s ~ t z l i c h e r ~ b e r e i n s t i m m u n g der v e r s c h i e d e n e n F a c h r i c h t u n g e n existieren bei V e r l e t z u n g e n der vorderen Sch~delbasis u n t e r s c h i e d l i c h e M e i n u n g e n Hber Therapieplan und o p e r a t i v e n Zugangsweg. Bereits bei der A u f n a h m e eines Patienten mit f r o n t o b a s a l e r V e r l e t z u n g sollten HalsN a s e n - O h r e n a r z t , Kieferchirurg, Neurechirurg und O p h t h a l m o l o g e die diagnostischen M a B n a h m e n festlegen und die Reihenfolge der o p e r a t i v e n Eingriffe koordinieren. Ziel der B e h a n d ! u n g mu5 es sein, ein normales A u s s e h e n sowie normale anatomische, p h y s i o l o g i s c h e und funktionelle Verh~itnisse wiederherzustellen. Eine traumatische rhinogene Liquorrhoe wird nut !ann n o t f a l l s m ~ B i g operiert, wenn Begleitverletzungen, wie o ffene Sch~del-Hirnverletzung und lebensbedrohliche Blutung bestehen. Bei Patienten mit intrakraniellem H~matomen wird versucht, sofern Allgemeinzustand und Hirn~dem es gestatten, g~eichzeis mit der N o t f a l l s o p e r a t i o n die Basis der vorderen Sch~de~grube zu revidieren. Alle u n k o m p l i z i e r t e n Rhinoliquorrhoen wetden unter A n t i b i o t i k a g a b e n d i a g n o s t i s c h abgekl~rt und bis zum Abklingen der Schockund z e r e b r a l e n 0demphase observiert. Wenn m a k r o s k o p i s c h der Liquorabflus sistiert, wird auch in diesen F~llen eine Probe zum L i q u o r n a c h w e i s (z.B.Fluorescein, Beta-2Transferrin) durchgefShrt, da der Duradefekt durch SchleimhautSdem, B l u t k o a g u l u m oder H i r n s u b s t a n z tempor~r verkleinert b z w . v e r s c h l o s s e n sein kann. Ist diese negativ und zeigen die bildgebenden Verfahren keine Frakturzeichen oder ledJglieh
nicht klaffende Frakturspalten, bzw.nic~t g e g e n e i n a n d e r v e r s c h o b e n e Frakturteile, wird nicht operiert und der Patient Hber eine etwaige, meist einseitige, ser~se N a s e n s e k r e t i o n und deren Bedeutung eind r i n g l i c h instruiert. Bestehen radiolog[sch eine T r 0 ~ m e r f r a k t u r der Basis, bzw. nach i n t r a k r a n i e l l e i n g e s p i e ~ t e Bruchst0cke, wird die Sch~delbasis in AbwHgung m ~ g l i c h e r K o m p l i k a t i o n e n (z.B.bei Frakturender lateralen Wand des Sinus sphenoidalis) trotz n e g a t i v e r Fluoresceinprobe revidiert. Kann aufgrund des k l i n i s c h e n Ersbheinungsbildes eine groSe Dural0cke angenommen werden, wie z.B. wenn massiv Liquor abgeflossen oder groBe Luftmengen in den sch~del e i n g e d r u n g e n sind, wird stets operiert. Ebenso ist eine beginnende Meningitis ein absolut zwingender Grund zur o p e r a t i v e n Revision. Ist eine Rhinoliguorrhoe mit G e s i c h t s k e l e t t - und/oder Kieferfrakturen kombiniert, so bew~hrte sich uns, so frdh wie m~glich, die Duraplastik in selber Sitzung mit der Versorgung des Kiefers durch den K i e f e r c h i r u r g e n durchzuf~hren. L~Bt der Zustand des Kranken einen l ~ n g e r e n Eingriff nicht zu, erfolgt der F i s t e l v e r s c h l u B in einer zweiten Sitzung. Wit b e v o r z u g e n den r h i n o c h i r u r g i s c h e n frontoorbitalen Zugangsweg fHr umschriebene Knochen- und D u r a d e f e k t e mit Einbeziehung der S t i r n h ~ h l e n h i n t e r w a n d und der Sch~delbasis in Umgebung des Sinus sphenoidalis und des Siebbeinzellsystems. Mit dieser Methode ist es gegen~ber dem neuroc h i r u r g i s c h e n transfrontal, intra- und e x t r a d u r a l e m Vorgehen m~g!ich, in den meisten F~llen das R i e c h v e r m ~ g e n zu erh a l t e n und die c h i r u r g i s c h e n HaBnahmen trotz m 6 g l i c h e r breiter Darstellung des .Duradefektes klein zu halten. Sollte die D u r a v e r l e t z u n g vom Neuro.chirurgen versorgt werden, hat abet die Drainage des N e b e n h ~ h l e n s y s t e m s in selber Narkose durch den R h i n o c h i r u r g e n zu er"folgen. Bei einem p l ~ t z l i c h e n Visusverlust nach 9einem k r a n i o z e r e b r a l e n Trauma, bedingt dutch eine Fraktur des kn6chernen Canalis .opticus oder ein retrobulb~res H~mahom, soll u.M. umgehend eine operative, transe t h m o i d a l e D e k o m p r e s s i o n des N . o p t i c u s versucht werden. A u f g r u n d der u n t e r s c h i e d lichen E r g e b n i s s e d i f f e r i e r e n darOber die A n s i c h t e n in der Literatur. Ubereinstimmung besteht Hber die c h i r u r ~ i s c h e 'Freilequng des S e h n e r v e n bei Visusvers c h l e c h t e r u n g e n und Sehst~rungen, die Tage oder Wochen nach einem Unfall auftreten.
212. Rekonstruktive Probleme bei frontobasalen Sch&delhirnverletzungen "l.K l~nzi, K. K.iich und M. Frey (Klinlk far Hand-, Plastlsche und Wic-
derherstellungschirurgie des Departements Chirurgir des Universiuitsspic,ds Zilrich, Schweiz) 6ei komplizierten frontobasa/en Sch~delhirnverletzungen gilt es, drei Problems zu 16sen. I. Die Verletzung des Gehirnes und der Dura. 2. Die Frakturen des Gesichtssch~deis und der Sch~delbasis. 3. Die We]chteHverietzuT~gen. Diese drei Aspek-
ACA te m(issen bei der prm,~ren Versorgung als Emheit b e t r a c h t e t werden. Die Z u s a m m e n a r b e i t yon Plastischen Chirurgen und Neureiraumal:ologen ist unumg~nglich. Die Verletzung ist g e k e n n z e i c h n e t durch rneist schwerwiegende Ver!etzung des F r o n t a l h i r n s und der Dura, sowie durck. D e I e k t l r a k t u r e n im Bereich des Os frontale und/oder der Sch~idelbasis, sowie dutch schwere Weichteilverletzungen. Die Therapie wird durch das Ausmass der Hirnund Duraverletzung' bestimmt. Wesendich ist aber, um schwerwiegende inlel
yon
repr~sentativen
213. Operationstechnik und Zugangsweg zur Frontobasis aus unfallchirurgischer Sicht H. fIeziz, G. Kaltenecker, O. Kwasny und R. Maicr (I. Univcrsit~itsklinlk
far Unfallchirurgie, With) [inleitung: Die ZaM der c4~-.-etiv zu versorgenden, front(/)asalen Frakturen hat in den letzten d~hren aufgru~J der Zunab~e tier Verkehrsunfal le und der em~ten i]~erlebensrate vc~ Polytra~natisiecten deu~tlich z u g e n ~ . Die enge Nachbar= schaft unterschiedlich~r a~,atunischer Strukturen erforde~ bei Verletzungen der Froctobasis eir~e exakte diagnostische Ab,kle~'ung und das enge Zus~qTm~irken von Iraumatologen, Kieferchirurgen, N~rochirurgen und ,Augen~irzten. Therapie: Nach Kley unterscL~idet n~n vitale, absolute und relative Indika~io~ zur Operation der frontobasalen Fraktur. Es g i l t daher anhand einer exakten Diag~ostik nicht nut die Operationsindikation ~bzuw~kje~, sondern auch d,efl idealen Operationszeitpunkt fUr diese meist sc~.~ar verletzten Patienten zu finden. Die Ind~kation z ~ Kr~iotu~ie ergibt sich vor allem bei nach a~eq offener Ver~etzung ~ i gleichzeitiger intercranieHer, neurochirurgisch zu versorgender Laesion sowie bei Ko~pression der Gc~irn~,~e~. Als c%oerat~verZugangs~eg kcnnrc in fast alien F~ll6~l die Kraniotu~ie zur An~c~ung. Sie ist inns" daon indiziect, v~ennein n~-h aP~en offenes Er~ocranium vorliegt oder wen,n rdntger~lo~isch ausgedehnte Knochen- bzw. intracranielle Laesionen bestei~en, Die Exploration mittels Craniotcmie hat folgen~e Vo~eiie: Sie erlaubt einerseits die gleichzeitige Mitversorg~r~ yon n~rcchirurgisch re]evanLe~ Laesior~, andererseits kC~ne~ m~Itiple (auch bilaterale) Liquorfiste]n gestillt werdc~tlndei,e Versorg~i~ des Orbitadaches ist mEiglich. O~mh einen frc~tal gestielten Galeo~riostlapfcm kann eff~ sick,ere CUra~astik d~hgefdhrt ~ r den. Die Exploratic,~ e;-folg~c i~er ei,~n Unterberger-Schnitt mit ~ i s t bifrontaler !rc!am~ati~x:, wobei ~r intra- als
auch extradural v o r ~ a n g ~ werden kann. Insbesonders bei ~utversorgung sind w~.re~4 der OF~ratir~ hirnprotektive N~3natmen notwendig. Der Fmntallapgen soll m3glichst schonend und nur kurz angenct>en,~-~rden. Durch ncderne An~sthesieverfahren mu3 ein drohendes Hi~r~de~ medikan~nt~is b e k ~ f t ~erden. Als weitere Zugangsv~-Se ko~men der extracranielle, extradurale Weg durch einen transorbitalen - transbasalen Zugang, auf d~n die Rhinobasis dargestellt werden kann sowie ein rein rhinologischer Zugang in Frage. ~eser Zugang bietet den Vo~teil, da3 er sowohl f,3r das Gehirn als auch FOr den N. olphactorius schonender ist. Er erlaubt allerdings eine weser,,tlich geringere [Jbersicht. Eine Samierung ist bei l e t z t e r ~ Zug~g nut bei kleiner iso]ier~cer Duraverletzung mSglich. Lit~-atttr: l . H a l ~ et a l . . -hweiz. ~t~d. Wschr. 112,969( 1982)2.Prc~st,C. :Akt.Traunatol. 16,43(1986)3.Bui I ,H.G. et al .: Urban & Sct~varzenberg,,q]nchen-Wien-Baltinore 1989. 4. Kley,W. :Arch. Otorhinol aryngel. 191,l (1968)
214. Neurochirurgische Versorgung der Frontobasis: Grenzen und M6glichkeiten eines mikrochirurgischen Zuganges A. Horaczek (Wien)
Abstract nlcht eingelangt.
215. Die Wahl des Operationszeitpunktes bei frontobasalen Verletzungen Muhlbaue~ T ~ech und A. A ~ , (Neurochirurglsche Universita~klinik Wien, ~inik ~ r An~sthesie und allgemeine lnte~ivmed~n,
With) Untersucht wurde jenes Patientenko[lektiv, das im Zeitraum zwischen Jirlner 1985 und D e z e m b e r 1989 an der I n t e n s i v s t a t i o n der neurochlrurgischen Universititsk[inik Wieil unter der Diagnose " f r o n t o b a s a l e V e r l e t z u n g n a c h Schidel-Hirntrauma" stationir aufgenommen wurde. Beieuchtet w e r d e n die n e u r o c h i r u r g i s c h e O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n in A b h i n g i g k e i t zu Befundkonstellation und klinischem V e r l a u f und das T i m i n g z u r o p e r a t i v e n Versorgung frontobasaler Verletzungen aus n e u r o c h i r u r g i s c k e r Sicht. Insbesondere diskutiert wird der EinfluB yon p o s t t r a u m a t i s c h e m Hirn~dem, i n t r a k r a n i e l l e n B l u t u n g e n mit oder ohne r a u m f o r d e r n d e r Wimkung, V o r l i e g e n e i n e r Liquorrhoe oder eines Pneumencephalus und yon L i s i o n e n der N e r v i O p t i c i a u f die Wahl des O p e r a t i o n s z e i t p u n k t e s .
216. Zum Operationszeitpunkt der frontobasalen Fraktur IZ Scha~, O. Kwasny und G. Skrbensky (1. Universit/itzklinik fiir Unfallchirurgie, Wien)
Einleitung: Die front~asale FraY.tur findet sich relativ s q t ~ als, isolie-te Verletzung. tCeist liegt sie im Rah~en eirer rh_~-fachverletzung vor. Die Versc~'~ng der Fraktur zun geeigneten Zeitpunkt ist da~.~r besonders wichtig, urn.den Verletzten nicht noch zus~tzlich zu gC~f~)rden, l)iagnostik: Bei kliniscl~n H i , f i s erfo}gt zuerst ein Ut~rsichtsri~qtg~.
ACA Dieses kann meistens nur eir~n grooen Hinweis liefern, eine genaue Betmteilung des Aumr~es der Verletzung ist aber nicht mSglich. Eine weitere Abkl~r-ng erfolg~ durch seitliche Tcmsgraphie bzw. bei Verdacht a,Jf intrakr~gielle Begleitverletzung mittels CT. Diese e~,x6glicht die Abkl/rung des Neurokraniums und die exakte Beu~eilung der kndchernen Gesichtssch~delstrukturen. Eine Indikation zur Akut-O~ ergibt sich bei effenen Frakturen, bei gleichzeitig nots~ssdigemEingriffen im Bereich des Neurocraniums, z. B. bei Blutungen, die entlastet werden m6ssen, so~ie bei zus~tzlichen Hirn-Nervenverletzungen (Kampressionen im Bereieh des Cane]is opticus). Sonst wird pri~ir kenservativ vergegangen. [~er Patient erh~lt ein liquorg~r~iges #atibiotikum, ~ einer aufsteigenden ]nfektion verzubeug~. Nach Stabi]isiC~,9 des A]Igemoin/usta~des des Patienten wird zu~ ~ s s c h l ~ einer persistierenden Rhino-Liquorrhoe tier Fluoreszin-Test durchgefUhrt. Ist dieser noch nach einer Woche positiv, so e~olgt die Operation mit aufgesche6ener Dringlichkeit, v~tei eine frontale b2w. bifrontale Trepanation mit Curaverschl~ mittels Galea-PeriostLappens notwendig ist. Pati~fceqgut: Aus den Krankeagut de'. letzten lO Jahre wird ~ieses Vergehen dokunentiect. Bei der Nachuntersuchung tier frontobasalc~. Frakturen aus d ~ Jahre 1980 ko~nte an unserer Klinik nach konservativer Therapie bei ein FUnfte] tier F~lle eine aufsteigende t~dliche Meningitis beobachtet werden. Es ~urde da~!s die frdhzeitige operative Revision der Duralaesion gefor~aert, in den letzten Jahren hat sich allerdings das !~verapiekonzept gefindert.Durch eine exaktere Abkl~ieoqg (CT), durch Antibiotikapr~hylaxe (Chloramphe~ic0]) ~ durch den, Fluoreszin-Test kann die Indikatien zur Operation d i f f i z i l e r ~ s t e l l t w~.~Jen. Aus dem Krankengut der Ja~re 1984 - 1989 wurde bei insgesanfc 60 frontcbasalen Frakturen 25hal die Indikation zur Oraeration 9estellt. Diese ergab sich bei 20 F~llen ~ dutch die offene Fr~ktur bzw. durch neuro- oder kieferchirvrgis~e Begleitverletzungen, 5hal durch die persistierc~qde Liquorrh~e. Bei den konservativen Fallen haben wit Imal trotz Antibiotikaschutz bei negativen Fluereszin-Test e i ~ aufsteigende Infektion gesehen. Literala~: I. Kutscha- Lissberg, et al.: Hefte zur Unfallheilk. 148, 878 (fiTS3) 2. Pro6st, C.: Akt. Trat~natol. 16, 43 (I ~986) 3. Bull, H.G., et al.: Ceban & Schwarzenberg, ~nchenWien- Baltimore 1989.
217. Optikusl&sionen bei frontobasalen Gesichtssch&deltraumen W. MiHesi, G. A. Schobel, G. E. Wozacek*, M. I"uchs*" und P. Papapastos ~ (Klinik ffir Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uni-
versit~it Wien, ' I [ . Universit/~tsktinik ffir Unfailchirurgie, "~ Universit/itsldinik fi~r Unfailchirurgic und **'l. Unlversitiirskfi.Mk f(ir Augenheilkunde, Wien)
Visusverlust durch Trauma des Sehnervens bei Gesichtsschttdel- oder Sch~tdelbasisverletzungen stellt im hohen Me8 ein interdisziplin~res Problem dar. Die Diagnose wird gestellt veto Ophthalmobgen bzw. Neurotogen. Eine L~sion des cenalis opticus ist mitteis bildgebender Verfahren veto Radiologen zu beurteilen. FOr medikamentOse Therapie, Vedaufskontrolle sowie Nachsorge wird ebenfalls der Ophthalmologe konsultiert. Dig chirurgische Behandlung der operativen Dekompression wird vom Neurochirurgen oder Otolaryngologen vorgenommen. Aufgrund der h~u[~ assoziierten bzw. causalen Mittelgesichts- oder Sch~delbasisfrakturen, oft im Iqahmen eines Polytraumas, liegt das Management der Patienlen oft in H~nden yon Unfallchirurgen crier Kiefer-Gesichtschirurgen. Trotz zahlreicher Publikationen auf diesem Gebiet exislieren in der I ileratur ttuF,erst unterschieclliche Meinungen hinsichtlich Pathogenese, Therapie und Prognose. Aktuelle Publikalionen, wie auch eigene Unlersuchungen zek:jten, hauptst~chlich (:lurch verbesserte bildgebende Diagnostik, daS. im Gegensatz zu frOheren Ansichten, Frakturen des Splanchno- ur,~oder Neurocraniums zwar nicht obliger, jedoch sehr h~utig bei
'
'
Opticusl~tsionen assoziiert sind und in causalem Zusammenhang stehen. HSchst kontroversielle Meinungen exist[eren hinsichtlich Therapie: konservativ - medlkamenlOs oder chirurgisch durch operative Dekompression (transfrontal oder transethmoidal). Erst in der neuersten Literatur ist ein Trend zu einem Kompromi8 festzustellen;bestehend aus einer initialen konservativ - medikamentosen Therapie (Megadosis Korticosteroide, 3-5 mg/kg K~rpergewicht) in den ersten 24-48 Stunden. Bei ausbleibendem Ansprechen plttdieren die Mehrzahl de="Autoren ffJr anschlieeende chirurgische Intervention. Umso gref~ere Bedeutung fallt der Diagnostik im Rahmen dieses Vorgehens zu, da nur eine rasche exakte Diagnose sowie eine objektivierbare Vedaufsbeobachtung in dieser kurzen Zeitspanne eine Entscheidungsfindung ern~glicht.Voraussetzung daf0r ist eine Intensivierung der interdisziplin~tren Zusammenarbeit. Nur dadurcherscheint es auch m6glich, durch zahlenm~3ig gr8eere Patientenkollektive, weitere Aufschh3sse zu gewinnen.
218. Ist eine transethmoidale Dekompression des N. opticus nach Sch&deI-Hirn-Trauma sinnvoll? Albegger, ~ G m b ~ ~ Ob~r~s~cr und Hetga ~ a t l e r - A n t l ~ r ~ (HNO-Abteflung und *Sehschule des St. Johann's-Spiels, S a l z b ~
Eine Sehst6rung nach Kopftrauma bei regelrechtem ophtalmoskopischem Befund ist keine Seltenheit, wobei der Funktlonsverlust des Sehnerven h~ufig nicht mit dem Schweregrad des Traumas korreliert. Trotz mannigfaltiger Mitteilungen wird die Versorgung yon Sehnervensch~den bei Sch&delHirn-Verletzungen nach wie vor kontrovers diskutiert, da sich unmittelbar nach dem Ereignis nicht mit Sicherheit vorhersagen l ~ t , ob es sich um eine reversible oder irreversible Sch&digung des Sehnerven h a n d e l t (1-3). In elnem Zeitraum yon i0 Jahren wurden an der HNO-Abteilung Salzburg ~ber 20 P a t i e n t e n nach einem kranio-cerebralem Trauma wegen einer Sch~digung des N. opticus auf transethmoidalem Zugangsweg mikrochirurgisch dekomprimiert. Die Indikation zum chirurgischen Vorgehen wurde bei einer lichtstarren Pupille mit erhaltener konsensueller Reaktion, bei unauffilligem Augenhintergrund und einer progredienten Visusminderung bzw. v611igem Visusverlust nach entsprechendem Trauma gestellt. 0bersichtsaufnahmen, die Spezialaufnahmen nach Rhese sowie konventlonelle Tomographien sind diagnostisch nicht ausreichend; abet auch die sehr wertvolle hochaufl6sende Computertomographle stimmte nicht in allen Fillen mit dem operativen Befund ~berein. Die Prognose der unbehandelt~n traumatischen Optikussch&digung wird 0bereinstimmend als ung~nstig bezeichnet. Bei unseren operierten Patienten konnten wir in einem Falle eine v61lige Wiederherstellung und in mehreren F&llen elne teilweise Wiederherstellung des Sehverm6gens erreichen (endg~itige Auswertung zum Abgabetermin noch nicht abgesghlossen). Literatur: i. Lehnhardt, E., H.J.Schultz-Coulon: Zur Indikation und Prognose der transeth-
moidalen O p t i k u s d e k o m p r e s s i o n bei p o s t t r a u m a t i s c h e r A/naurose. Arch. OtoRhino-Laryng. 209 (1975) 303. 2. Schr6der, M., H.Kolenda, E.Loibnegger, H.M~hlendyck: O p t i k u s s c h ~ d i g u n g n a c W Sch~del-Hirn-Trauma. Laryngo-RhinoOtoi.68 (1989) 534. 3. Takahashi, M., M.Itoh, M.Kaneko, J.Ishii, A.Yoshida: M i c r o s c o p i c intranasal d e c o m p r e s s i o n of th e optic nerve. A r c h . O t o r h i n o l a r y n g o l . 246 (1989) 113.
219. Die Bedeutung des endonasalen Zuganges bei traumatologischen Problemen der Keilbeinh6hle Sie~ (HNO-Abte~ung des ~nd~krankenha~es Feldkirch)
Die g e i l b e i n h ~ h l e wird trotz ihrer geschOtzten Lage bei 5 c h ~ d e l b a s i s f r a k t u r e n mitbetroffen. H~ufig ist die Beteiligung der K e i l b e i n h S h l e bei frontobasalen Fraktucen zusammen mit anderen Nasennebenh 6 h l e n v e r l e t z u n g e n in Siebbein und Stirnh~hle. Seltener sind Frakturlinien, die bei temporalem Aufprall seit/ich einstrahlen oder Ober eine laterobasale Fraktur bds. die K e i l b e i n h ~ h l e als einzige Nebenh6hle treffen. Die CT, belm schweren SHT routinegem~8 durchgeffihrt, dockt eine erstaunliche Zahl isolierter Keilbeinh ~ h l e n v e r s c h a t t u n g e n auf. Bei MeningiLis, Pneumencephalon, bei unklaren FiebersehOben sollte dieser CT-Befund abgekl~rt werden. Dazu eignet sich der endonasale Zugang. Die Vorteile liegen im kleinen, for den Pat. wenig belastenden Eingriff. Als Naehteil ist ein meines Erachtens geeing erhShtes Risiko zu nennen. Wenn eine traumatische Genese gefunden wird, stellt sich die Frage der Therapie: Die normale V e r s o r g u n g einer frontobasalen Fraktur vom A u g e n b r a u e n r a n d oder Koronavschnitt besteht neben E n t s p l i t t e r u n g und AbfluOsieherung im Abdichten der Duraldcke dutch U n t e r s e h J e b e n yon tyodura zwischen erhaltenem Knochen und Dura.. Dieser Schritt ist in der K e i l b e i n h S h l e nicht m6glieh. Hier erfolgt die Abdichtung dutch Ausr~umen der H~hle und Tamponade, fallweise zus~tzlich mit Gewebskleber und Spongostan. Diese Versorgung ist bei isolierten Verletzungender g e i l b e i n h ~ h l e in besonderen F@llen auch endonasal m6glieh. Ein Fall einer Meningitis van de~ K e i l b e i n h 6 h l e ausgehend und eln Pat. mit einem P n e u m e n c e p h a l o n wurden auf e n d o n a s a l e m Weg vecsorgt. Oiese 2 Beispiele aus einer Reihe sollen die t h e r a p e u t i s c h e n M 6 g l i c h k e i t e m der endonasalen Cbirurgie der Keilbeinh~hle aufzeigen.
220. Zeitliche Koordination der chirurgischen Behandlung der posttraumatischen Diplople bei Orbitabodenfrakturen R_ Fries (Linz)
Verlage~angen des Bulbus oculi und damit der Sehachse bei V e r l e t z ~ g ~ (Frakturen) der Orbita
k~nnen eine bleiber~e, posttraumatische Diplopie zur Folge haben. Den optimalen ZeitpL~t der chirurgischen Intervention bestimmen die Ursachen der posttrat~natischen Diplopie : I) Bulbus~rlagerungen (bedingt ~eist durch OrbitaJxDdenfrakturen und/oder intraorbitale H ~ tome): PrL~/re Reposition der Frakturen- zentrale, zentrolaterale Mittelgesichtsfrakturen und geqebenenfalls Orbitab~rakt~ucen. ~T~/%rend und nach dem Ahklingen der intraorbitalen H~matcme ist die endgOltige Beurteilung m6glich hinsichtlich: 2) Augerm~/skell~sionen (intrarml~ale Suffusionen, H~matc~ne, Quetschungen, Dehnungen, etc. ) . Die spontane Pestitutic~% in 5-6 ,.~naten ist n6glich. Diese Zeit wird ntit orthoptischen Obungen t~0erbrt~zkt. Bei bleibender Diplopie sind in der Folge ophthalmochirurgische Korrekturen (Schieloperaticnen) durchzuf0bren. 3) L~sion der Augercm/skelner~n: Spontane =Restitution innerhalb eines Jahres m6glich. Bei bleibender Diplopie sind ophtl~lmochirurgische Eingriffe ( A u g ~ k e l - T r a n s positionen, muskul~re Neurotisation, etc.) indiziert ~ 4) Berstungshr~che ("blow out") des Orbitabodens: Die sofortige Re~xDsition des O r b i t a i ~ s nu~ bei Einkle~mung des M. rector inferior (TiirflOge~hanismus) notwendig - ansonsten soll vor der I n ~ n t i o n bis zum Abklingen der intraorbitale~n Hl/matome a~arten. 5) Bei sekundlir n o t ~ n d i ~ n Orbitalxgdenrekonstruktior~n (L~plantation yon autolcgem Knorpel, Lyo-Dura, ;~!loplastiken, etc.) im R a ~ der Bulbushebung wird gleich~eitig der Enophthalmus wie folgt korrigiert: Ausgleich der Voll~nsdis~epanz (Orbitavo lump_n-Orbitainha It ) mit Hilfe des Inplantatvoltm~ns, ~xDbei 0,5ml Implantatvoltrne.n zur Korrektur ~ n Imm Enophthalmus (qemessen mit dem F = x o p h t h a ~ t e r nach h~'~u) ben~tigt wird.
221. Operationstechnische Beitr&ge zu Orbitawandrekonstruktionen C. Krenkel, H. Matras und J. Hachleimer (Abteilung ffir l~"efer- und
Geslcht,schirurgie der Landeskrartkenanstalten Salzburg) A) Die Erhaltung des Kieferh6hlen-Hohlratm~s in ursprdnglicher Form und GreBe geh~rt mit zu des Aufgaben der Frakturbehandlung im Mittelgesicht. Dieses Ziel ~d.rd mit verschiedensten Materialien und Formen, die nur ungenHgend den Erfordernissen entsprechen, v~_rfolgt. L~ physiologische Verh~itnisse wiederherzustellen, sind e ~ formgebenden M~iu~a folgende Eigenschaften zu verlangen. I) D ~ i g k e i t , Aufftillha~- und Evakulerbarkelt sc~rie Vol~enstabilit~t 2) Seiten~zifit~t bel anatcrnischer Foznn, die der Kieferh~hle entspricht 3) g l e i c ~ B i g e r Wanddruck ohne Verursachung ~on Schlelmhautnekrosen 4) ~=dizinische Unbedenklichkeit des Materials 5) M~glichkeit yon Feineinstellungen durch postoperative Volu~iznskorrektur 6) Kontrollierbarkeit im R6ntge~ild 7) Auszugsfestigkeit bei einfacher und schme/-zloser E n t f e z ~ k e i t
Nach Voruntersuchungen an 24 LeichenkieferhShlen und Erprobung yon Proto .typen wurden schlleBlich je drei verschieden gro6e, ~ dige seitenspezlfische Kieferh6hlenemdothesen aus platinvernetztem Silikon entwickelt. Das bisher an mehr als 200 Kieferh~hlen a n q ~ t e Produkt erf~llt alle genannten Anspr~che.
versucht, Entschcidungskritcricn ffir die Langzeitintubation bzw. Tracheostomie bei diesem t
B) Die Einfflhrung der Ccxnputertomographie und Kern~ spintomographle haben es im Rahraen yon Mittelgesichtsfrakturen ermSglic~ht, medlale Orbltawandfrakturen vlel h2iufiger zu diagnostizieren und to~ographisch anatomisch zu lokalisieren. Diese Diagnostik sowie die exakte Ahkl~rung funktloneller St~Srungen der Augenmotillt~t veranlassen mar Entwicklung neuer cblrurgisch-rekonstruktiver Methoden. Das perlorbitale FettBindegewebe, das hernienartig in eingebrochene Siebbeinzellen verlagert ist, muS [ibex einen kcm~inierten Zugang yon infraorbital and supraorbital-s~edial aufgesucht und reponiert werden. Da die Aufrichta/r~ des eingebrcchenen Teiles der Lamina papyracea melstens nicht mSglich ist~ muS ihre funktionelle Wiederherstellung anders erfolgen. Wir ve_rwerden hlerfdr l~nellierten Lyoknorpel, der, halbmondf~Smalg zugeschnitten, hinter den abfdhrenden TrRnenwegen durchgezogen wl~d. Intakte Etbmoldalgef~d3e w~rden geschont. Die bisher an 8 Patienten erprobte ,Metlx~e ergab eine funktionell komplette Wiederherstellung der A u g ~ i l i t ~ t (M~asculus obliquus superior, Musculus obliquus inferior und Mt~culus rectus medialls) sowie eine Korrektur des pr~z~perativen Enophthalmus. Diese Erfolge bestMrkten uns nlcht nut frische, sondern auch veraltete Frakturem in dieser Region trotz ~arbiger /~hh~si~nen zu behandeln. Auch tinter diesen erschwerten Bedirr/ur~en hat sich diese Methode bew~hrt. Literatur: O1. Krenkel, H. Thaller-Antlanger: Operative Met2x]de zur Rskonstruktion der medialen Orbitawand. Fortsc~hritte der Kiefer- u. Gesichtschirurgie, in Druck.
222, E n d o t r a c h e a l e Intubation versus T r a c h e o stomie b e i m p o l y t r a u m a t i s i e r t e n Patlenten mit G e s i c h t s s c h f i d e l v e r l e t z u n g - eine E n t s c h e i d u n g der ersten S t u n d e ? L Schimller, J. Leber*, P. (;ror~* und ~[ Moosbauer (Klinik flit An//s-
thesie und Allgememe Intertsivmedizin und *Klirxik f6r Kiefer- und Gesichtschlrurgie der Universittit Wien) EINLEITUNG: Beim Polytrauma mit GcsichtsschXdelverh~tzung wird die WMfl der Atcmwegssicherung sowohl van de,.,, kiefer- u. gesichtschirurgischer~ als auch den zus/it:.liciaen Verletzungen b,'eiaJhtBt. In einer rc'~respektivon Analyse wnrde
MG+UK 17
,~WT I MG 13~.~//~-~.~UK 2
Tracheo-
IO
~
stomie
0
~u,k{G+UK
Intubation 9
Bei 25 Pat. wurde der Atemweg mittels endotra.chealcr Tube gesiehert: Am Unfallort bzw. in der Notfallaufnahme orotracheal. Die nasale lntubatlon erfolgte bei 7 Pat. im Rahmen der kieferchirurgischen Versorgung, die in 4 FRllen primir, im Durchschnitt nach 9.5 Tagen erfolgte. ZUSAMMENFASSUNG: Bel unseren Patienten war das Ausreal] der Gesichtsschadelverletzung - bei vergleichbaren Zusatzverletzungen - als Kriterlum fSr eine Tracheostomie bzw. Langzeitintubation entscheider/d.
223. K o m p l i k a t i o n e n bei F r a k t u r e n des S p l a n c h n o - und N e u r o k r a n i u m s interdisziplinfire n e u r o c h i r u r g l s c h kieferchirurgische Zusammenarbeit 1. M. Watzke, G. Schobel, I~ MiEesi und E. Knosp* (Kfinik ffir Kiefer-
und Gesichtschixurgle der UniversitSt Wien und *Neurochirurgische Universit/itskllrtikWien) Interdisziplinhre Zusammenarbeit ist bei kombinierten Verletzungen des Splanchno- und Neurocraniums wichtigste Voraussetzung fi.ir eine sichere Diagnosestellung und optimale Behandlung.Der ideale Zeitpunkt eines notwendigen chirurgischen Eingriffes spielt bei Sch~tdel-Hirnverletzungen eine wichtige Rolle und muB zur Verhinderung yon Komplikationen richtig gew~.hlt werden. Aufgrund der besonderen anatomischen Verh~ltnisse des Sch~dels k6nnen Vedetzungen maskiert werden, was in weiterer Folge zu schwer kordgierbaren Sp~ttkomplikationen lOhren kann. Ziel dieser Untersuchung war es Art und Frequenz yon Friih- und Sptltkomplikationen bei Patienten mit Sch~tdelund Himtraumen zu erfassen. Material und Methode:40 Pafienten wurden zwischen 1987 und 1989 interdisziplin~tr neuro kieferchirurgisch behandelt. Das Durchschnlltsalter der Patienlen war 28,3 Jahre. Bei 60% der Patienten war ein Verkehrsunfall Ursache for das Trauma. Neben konventidnelen Rt~. wurde bei allen Patienten innerhalb yon 12 Stunden ein CT angefertigt. 15 Patienten wurden sofort neurochirurgisch versorgt, 5 gleichzeitig kielerchirurgisch.Bei 35 der 40 Patienten wurden nach
A
C
A
Stabilisierung der vitalen Funktionen die Frakturen kieferchirurgisch reponiert. Resultale: Fr0hkomplikationen traten bei insgesamt 26 Patienten auf. 20 wiesen eine Rhinoliquorrhoe auf. Bei 9 Patienten land sich eine Opticuslgtsion, 1 Patient entwickelte einen Pneumocephalus. 3 Patienten verstarben. AIs hgtufigste Sp~lkomplikation land sich bei 12 Patienten ein organisches Psychosyndrom. Amaurose eines Auges trat bei 9 Patienten auf, bei einem Patienten Ix:Is. Drei Patienten muSten an einem Auge enukleiert warden. FOnf Patienten geben starke Kopfschmet'zen an. Bei 4 Patienten trat eine Sinusitis maxillarlis auf, bei eben so vielen Patienten eine Facialisparese. Zwei Patienten hatten als Folge des Traumes epilepfische Anf~alle. SchluSfoloeruno: Nur eine gute interdisziplin~tre Zusammenarbeit kann bei polytraumatisierten Patienten Komplikationen m6glichst gering halten.
224. Ergebnisse operierter frischer Frakturen des kraniofazialen Uberganges tt. Mamschka, A. Pachucki und F. Russe (Wien)
AbstracS alcht eingelangt.
225. Priorit&ten in der Versorgung des Splanchno- und Neurokraniums beim Polytrauma Wozase~ G. Schobel ~ M. Yuchs*" und A. Korn ~ (I1. Universitfi~klinik ~ r Unfallc~rurgie, *Universit~ts~inik ~ r ~ e ~ r - uad G e s i e h t s c ~ r ~ e , **Universit~tsklinik ~ r Un~Uchirur~e und ***Neur~hir~g~che Umversitatskliaik Wien) G. E.
Einleitunq Die V e r s o r g u n g des P o l y t r a u m a a mit g l e i c h z e i t i g e r V e r l e t z u n g des S p l a n c h n o - und Neor o c r a n i u m s s t e l l t h o h e A n f o r d e r u n g e n an die i n t e r d i s z i p l i n ~ r e ? u s a m m e n a r b e i t der Unfall-, Neuro-, Kieferchirurgen, Rhino]egen und O p h t a l m o l o g e n . Problemstellunq D u t c h e i n e i n t e g r i e r t e A u s w e r t u n g der Behandlungsergebnisse unter besonderer B e a c h t u n g der p r i m e r ~ b e r s e h e n e n oder zo sp~t versorgten Verletzungen sollen Krit e r i e n a u f g e s t e l l t w e r d e n , w e l c h e den z e i t l i c h e n , d i a g n o s t i s c h e n A b l a u f und die adequate Therapieform beim Mehrfachverl e t z t e n mit G e s i c h t s b e t e i l i g u n g e r m 6 g l i e h t . Es soll d a m i t e i n e B e h a n d l u n g s r i c h t l i n i e f ~ r d e n k l i n i s c h e n A l l t a g e r s t e l l t werden. Patienten Im Z e i t r a u m 1 9 8 6 - 1 9 8 9 w u r d e n 68 p o l y t r a u m a t i s i e r t e P a t i e n t n e n (m : w = 44 : 24) mit unterschiedlichem Schweregrades einer Gesichtssch~delfraktur an der I. und li, Universit~tsklinik f~r U n f a l ! c h i r u r g i e v e r s o r g t . Die K l a a s i f i z i e r u n g der V e r letzungsschwere erfolgte nach dem Injury S e v e r i t y S c o r e (8 - 62; o = 24,4). Die Prog n o s e war d a b e i im w e s e n ~ i i c h e n yon den V e r l e t z u n g e n e i n e r 2. und 3. K ~ r p e r r e g i o n a b h ~ n g i g . Es w e r d e n die im R a h m e n der Nachuntersuchung festgestellten Komp!ikationen aufgezeigt. Er@ebnisse Am h ~ u f J g s t e n f a n d e n sich f r o n t o b a a a l e 5ch~delfrakturen, sodas v o r a l ! e m auf die
"
................
........
' .
.
.
.
BehandlungsmaSnahmen unter B e r ~ c k s i c h t i g u n g der h o h e n A n z a h ! der D u r a v e r l e t z u n g e n e i n g e g a n g e n wird. SchluBfolqerung .. D--~- ~ r a d des i n i t i a l e n SHT und d i e V e r l e t z u n g e n e i n e r 2. und 3. K ~ r p e r r e g i o n b e g r e n z e n die P r o g n o s e des P o l y t r a u m a a .
226. Schwere Explosionsverletzung des Gesichtes und ihre Versorgung H.-E. K6hnlein (Kliniken Dr. M. Schreiber, Mtinchen, BRD)
Bei schweren Exp]osionsverletzt!ngen stent z u n~chst ale Erhcltung tier Uita!fum~:ticnen im Vordergrund. Gelingt diese, so ist auf jeden Fall die weitgehende Rehabilitation auch schwerer E• plosionsvarletztar zu versuchen. Dies wird anhand einas Beispie!es deut!ich gemacht. Ein 19j~hriger 5undeswehrsoldat erlitt eine Exblosionsverletzung des Gesichtes, als er in das Rohr airier Haubitze, welcne abgefeuert wurde, hineinschauen wo!ite. Er verlor Oabei fast die ganze linke OroShirnhemis~h~re, des linke Auge, das lioke Ohr sowie den gr~Bten Tail der lioken Gesichtsmuskulatur und den geaamten linken Mundwinkel mit Ober- und Unterlippe. Nch ausgiebigem Debridement mi~ Entfernung des weitgehend zerstSrten Temporal- und Frontallappens des Gehirns erfo!gte die Prim~rversorgung Car Weichteile mit einem Schwemklappen und Mesh graft-Transplantaten. Es folgten weitere Verscniebelappen-Plastiken sowie mehrere Revisionen des Wundgebietes, wobei zahlreiche Splitter entfernt warden muSten. Farmer wurde im weiteren Verleuf ein Ober faustgro8es Hygrcm im Bereich der linken HemisPh~r e versorgt. Trotz durc:1Computer-Tomograpn!e gesicherter, fast vSlliger Zerst~rung der linken GroBhlrnhemisph~re konnte die Rehabilitation seweit erfolgen, dab der Patient mit leichtar Hemiparese stehen und ohne Stock laufen konnte, lr iernte mit der linken Hand schreioen und konnte Lipoenlesen. Sine verst~ndliche Sprache war jedooh nicht mehr'e;zlelOar. Die endgOltige kosmetische Versorgung erfolgte mit einer Eoithese. (AnhaoO welterer, nicht ganz so schwerverletzter Fglle wird die gute VersorgungsmSglichkeit mit Epithesen belegt~
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEI ENTZUNDUNGEN UN.D TUMOREN DER BAUCHSPEICHELDRUSE 227. Interdisziplln~res Management bei der nekrotisierenden Pankreatitis M. Heinerrnan und O. Boeckl (I. Chirurgische Abteilung und Ludwig-Boltzmann-lr~titut fiir expcrimentelle uud ga.stro~:merologische Chirurgie der Landeskrankeuanstalten S~lzburg) H. I~Z Waclawiczek, F. Chmelizek,
Die ~kut n e k r c t i s i e r e n d e P ~ l n k r e a t l t i s vor a l l e m im Stadium Ill stellt n a c h wie v e t e ] n z e n t r a l e s P r o -
ACA blem d e r A l l g e m e i n c h i r u r g L e d a r und i s t m i t e i n e r Letalitit his zu 70% b e h a f t e t . Durch gutes Teamwork mit den [ntensivmedJzinern konnten wit i.n den letzten Jahren die Letal/t:~t dieser schweren Erkrankung drastisch senken: Patienten~ut: Seit 1984 wurden 51 Pat. (42 M~inner, 9 Frauen; 37a) wegen nekrot:isierender Pankreatitis behandelt. In allen FSllen wurde unter Einsatz aller intensivmed[zJn!schen Maf~nahmen versucht, die Pankreatitis entweder konservativ auszuhei]en (n=16) oder die Pat. in eina "postakute" Phase (ab dem 12. Tag nach Erkrankungsbeginn) zu hr[ngen (n= 26). Bei 9 Pat. mit [,ungenversagen muBte sofort operiert werden. Methodik: Bei den 35 operierten Pat. wurde nach querer Oberbauch]aparotomie die Bursa omentalis er~ffnet und die infizierten Pankreasnekrosen und parakolischen bzw. retroperitonealen kbszeBstraSen ausgeriumt. Dutch Ann~hen des groBen Netzes an den unteren Faszienrand wurde ein l,aparastoma angelegt, das mit Perlt[ichern austamponiert wurde. In der Folgezeit (bis zu 45 Tagen) waren tig[inhe Verbandwechsel, digitoklastisehe Nekrosektomien, Lavagan der Pankreas].oge und kontinuier[iche Peritoneallavagen erforderlich. Nach weitgehender Granulation des gaparastomas wurde es zwischen dem [6. und 27. Tag versehlossen. FUr diesa postop, chi.rurgischen HaSnahmen war eine Langzeitbeatmung im Mittel fdr 16 (7/268) Tage erforderlich; 60% der Pat. muBten wegen Organversagens h~mofiltrJert werden. Erqebni.sse: Bei 20 Pat. (57%) war der postop, Verlauf relativ komplikationslos. Bei 9 Pat. traten enterokutane (n=6) und Pankreasfiste[n (n=[), ein insulinpflichtJger Diabetes mellitus uad eine Narbenhernie au[, die einer eutspreehenden Behandlung bedurften. 6 der 35 Pat. (17,1%) verstarben; die Todasursachen waren Multiorganversagan (n=4), ein Myokardinfarkt und eine Candidasepsis bei nicht mehr sanierbarem Fistelleiden 14 Monate nach Anlegen d e s Laparastomas. Dieser Fail mug sis KomplJkation des Laparastomas gewertet werden. Seit 1984 konnten wit die Let. yon 70 auf jetzt 17% senken.
228. CT-gezielte Drainage bei Pankreatitis: Stellenwert und Ergebnisse I4< ,Ceil, F. Kamel', H. Schurawi~ki', H. Jantsch und R. Schi~ssel (I. Chirurgische Universititsklinik Wien und "Zentrales Institut ~ r Radiodiagnostik der Uaiversital Wien)
W~.hrend die CT-gezielte perkutane Abszee- und FI0ssigkeitsdrainage (PAFD) vet allem f(Jr postooerative intraabdeminelle Retenfionen eine erfolgversprechende Routinemelhode darstellt, sind die inlerventionell-radiologischen Methoden bet Vorliegen einer Pankreatitis zumindesl umslritten. Diese Studie berichlet yon 85 Patienten, bet denen zwischen VI1185und X11t89insgesamt 114 radiolcgische Interventionen bei Pankrealitis durchgeEJhrt wurden, Melhode: Die CT-gezielte Drainage wurde in Lokalar#.islhesie durchgefLihrt, das Aspirat wurde laborchemisch, bakteriologisch und zytoIogisch untersucht und die Katheterlage konlrolliert. Die Drmns (8-16 F) wurden b~s zur Entfernung 4-6 mal/d mit NaCI-L
che Liegedauer betrug 18 {2-98) Tage, bet 25 von 34 Patienten (74%) war die Interventron kurativ. In 7 Fallen war das Asp#at kontaminiert (Slaphylokokken: n=2, E.Coli: n=5). Bet 3 Palienten (9%) trat eine Komplikation (Pneumothorax: n=l, Blutu ng in die Zyste: n=l ; imrakardiale Katheterfehllage: n=l) aut. Diskussion: Die Kurativrate der CT~ezielten Drainage ist in der Gruppe der Patienten mwl akuter Pankreatitis veto Schweregrad der Erkrankung und veto Zeitpunkt der Intervention abhangig. Die Kurativrate ~r Pankreasabzesse (76%) nach abgelaufener akuter Pankreatitis entspricht der yon Abszedierungen in anderen Lokalisationen. Die signifikante gerfnge Kurativrate im Frtihstadium der Erkrankung (38%) ist zus#,tzlich durch die Inhomogenit~it der Patienten (Stadium I - III) verfalscht. Die Unm6glichkeit, bet nekrotisierender Pankreatitis sequestriertes Gewebe fiber d0nnlumige Drains abzuleiten, ist f~r das Versagen dot interventionetlen Radiolgie bet diesen Patienlen verantwortlich. Die Edolgsrate der CT-gezielten Drainage bet Pankreaspseudozysten entspricht tier bet Aetentionen in anderen tokalisationen. ,~hlul%tolgerung: Die CT-gezielle Drainage ist eine erfolgversprechende Methode for Patienten rail Pankreasabsze8 nach abgelaufener akuter Pankreatitis oder Pseudozysten bei chronischer Pankreatiffs. Be~ akuter, hamorrhag~sch-nekrolisierender Pankreatitis isl dem klinisehen Verlauf emsprechend jedoch die pnmar chirurgische Therapie (Sequesterotom~e) indizierl.
229. Die Immunszintigraphle mit Granulozytenantik6rpern bei nekrotisierender Pankreatitis 6". Anrlbntster, ,4. Kroiss =, K. Ditrrich, S. Kn'wanck und P. Sporn** (I. Chirurgizche Abteilung, "lnstitut fiir Nuklearmcdizin und **lastitm fiir Ana.sthesiolog{e der Krankenanstalt Rudotfstiftung, Wien)
Seocische Komplikationen stellen die wesentliche Todasursacile bel dar h~.aorrhagiscn nekrotisierenden Pankreatltis dar. Die Frundiagnose der Superinfektion von NeKrosen ist zur rechtzeiuigen Indlka~ionsstellung der cnirurgischen In~erventian no~wendig. Oas Z]el der Studiu ~ar es dan Weft der I~;U,lUnszintigrapnle mit ~nonoklonalan Gra,7uluzytenancikSrpern for die FrOhO~agnose superinfizierter Nekrosen zu un~ersuene,~.
Die Untersucnung erfolgte ~ait IOmCi TcS-m markiarten Antikerpern. DLe Aufnahmen erfolgtefl 4 $tundeo end 24 5tunden nach Applikation. 14 Patieuten ,nit hamorrhaglsch-neKrotisierender Pankreacitis und Organversagen (8 Frauen, 6 Minner, A!ter 5d + 15 Jahre) wurden untersucnt, insgesamt wurden 28-Aufnanmen d u r c h g e f O h r t : 5x nut eine, 5x 2 Aufnahmen, 3x 3 Aufnah~nen und bet I P a t i e n t e n 4 Aufnahmen, 9a ul.le Patzenten o p e r i e r t wurden, kennte d i e zmmunszintigrapnisc,he Aussage anhand von b a k t a r i o i o g i s c h c n Befunden Obe.~pruft werden: 8ei 12 P a t i e n t e n konnte eine Anreicherung im Nekrosegebiet b a ' , t e r i o t o g l s c n b e s t ~ t l g t werden. In 2 Fallen mLt negaczver, Szintigra,nm war Oei oer Ooecation ezne sterile Nekrose und Retroperitoqea!pn/ag,none gefunden ,worden.
SO::llt ;.~cl~elnn die vorgestcl]te Netbede zur Diagnose Oar OakSer[ellan Superinrektlan und darter aucn zur fndikat[onsscellun9 zur operativen Intervention un'J fqe!nterve,~,tlonbe'. na
ACA 230. Fisteln bei oftener Behandlung der Peritonitis und Pankreatitis C Arrnbrust~ K. Dittrich, S. IC'7"wanek, G. Edelmam** und E. Redl*
(I. Chirurgische Abteilung und *lnstitut fBr An~isthesiologieder Krankenans~alt Rudolfstiftueg, Wien) Von J~nner 1988 bls J~nner 1990 wurden 28 PaCienten wegen diffuser Peritonitis oder h~morrilagiscl~ nekrotisierendec Pankreacitis mittels Laparossoma bzw. Retroperztoneostoma und Etappenlavage und dorsoventralec SpOlung Oellandelt. Im Zuge dieses
Verfahrens braten bei 13 Pa~ien~en (4G~) 15 Fis~eln auf. Niche b e r O c k s i c h t i g t wurden P a n k r e a s f i s t e l n nach n e k r o t i s i e r e n d e r P a n k r e a t i t i s (n = 16) die s~mtliche spontan s i s t i e r ~ e n . Von 5 G a l l e f z s t e l n kam es in 4 F~llen (3x nacn endoskoplscher P a p i l l o t o m i e ) zum Spontanverschlu6, einmal wurde des 0ffene Ouctus-cysticuss~dm~f
umstochen.
Fzs~eln'.v'~n D6nndarm (n = 7) und Dickdar,n (n = 3) mu~ten immec o p e c a t i v v e r s o r g t werden. Die F i s t e l n traten bei F~llen mi~ Pankrea~itis deu~lich spater auf, ~ls bei den Patienten ,nit Peritonitis. Die Gesamtle~alit~t der 28 F~lle betru 9 36% (n = 10); bei den Patienten, die eine Fistel entwiekelten war sie mi~ 23~ (n = 3) sogar niedriger.
231. Das Pankreastrauma: Klinik, Diagnostik, Therapie J. Meyer, U. Sulkowski, B. Reefs und H. Rieger (Kli~ik und Poliklinik
for Allgemeine Chirurgie der Westf/ilischen Wilhelms-Universit/it, Miinster, BRD)
Pankreasverletzungen sind n i c h t sehr h~ufifl und kommen bei rund 5% a l l e r F ~ l l e von stumpfem Bauchtrauma und bei rund 6% a l l e r penetrierenden Abdominalverletzungen vor. W~hrend der l e t z t e n zehn Jahre (198o-1989) wurden an der K l i n i k f u r Allgemeine C h i r u r g i e der Westf ~ l i s c h e n - W i l h e l m s - U n i v e r s i ~ t MUnster 17 Patienten wegen eines Pankreastraumas behandelt. Hiervon hatten 16 eine stumpfe Pankreasverletzung e r l i t t e n . Das D u r c h s c h n i t t s a l t e r der P a t i e n t e n lag bei 3o Jahren, das G e s c h l e c h t s v e r h ~ I t n i s bei 2,4:1 zugunsten der M~nner. In sieben F~llen handelte es sich um eine Pankreas-
kontusion. In zwei F~llen war eine VerleLzunq des Ductus Wirsungianus diagnostiziert worden, zweimal war das gesamte Pankreas blutig imbibiert. H~ufigste Symptomebei den behandelten Patienten waren ein Schockgeschehen mit Hypozirkulation (47,0%), druckschmerzhafte Bauchdecken und die abdominelle Abwehrspannung (je 41,1%). Insgesamt sieben Patienten wurden allein mittels abdomineller Drainage therapiert, in vier F~llen gelangten Pankreasresektionen zur Anwendung, zweimal v~rden die eingerissenen Pankreasanteile readaptiert und peripankreatische Gef~Se l i g i e r t . Die hiufigsten Begleitverletzungen betrafen Milz (n=8), Leber (n=5) und Duodenum (n=3). Von 17 Patienten verstarben 3 (17,6%). Ein Patient war noch am Einlieferungstag an einer unstillbaren Blutung verstorben. Eine weitere Patientin erlag einem h~morrhagischen Schock am ersten postoperativen Tag. Der d r i t t e Patient verstarb an einer Sepsis.
.
.
.
.
.
232. Bildanalytische DNS-Zytometrle: eine M6glichkeit zur Beurteilung der Prognose bel duktalen Pankreaskarzinomen? T B6rtge~ ~ St~rkel und ~ Jun~nger (K]in~ und Polikllnlk ~r
Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes-GutenbergUaiversitit, M~nz, BRD) Eragestellung: Die 5-Jahres-Uberlebensrate aller Patienten mit einem duktalen Pank reaskarzinom liegt unter 1 % und auch nach Pankreasresektion unter i0 %. Von Bedeutung fur die Therapieplanung sind daher prognostisch relevante Faktoren um die Patienten zu selektieren, die yon einer Pankreasresektion profitieren. Methodik: Hinsichltich dieser Fragestellung wurde das Krankengut der Klinik und P o l i k l i n i k fSr Allqemein- und Abdominalchirurgie d e r Johannes Guten. berg-Universit~t Mainz vom 01.01.1978 bis zum 31.12.1987 retrospektiv analysiert. Zus~tzlich wurde paraffineinqebettetes Tumorrnaterial entparaffiniert, rehydriert und m e c h a n i s c h und enzymatisch zu Einzelzellausstrichen verarbeitet. Diese wurden mit Hilfe der automatischen Einzelzell-Zytophotometrie (Leytas 2, L e i t z Wetzlar) unter Ermit~lung der DNS-Histograrnme analysiert. Die Methode erlaubt anhand elektronisch vorgegebener Selektionskriterien im G e g e n s a t z zur FlowZytometrie die selektive Analyse d e r Tumorzellen w~hrend Artefakte, Stroma und Entz~ndungszellen ausgeschlossen werden. Ergebnisse: In diesem Zeitraum w u ~ d e n 484 Patienten mit einem duktalen Pankreaskarzinom behandelt bei 75 Patienten war eine kurative Resektion m6glieh. Alter, Geschlecht, eine Perineuralscheideninfilatration oder eine Lymphangiosis carcinomatosa hatten keinen EinfluB auf d i e Prognose. Demgegen0ber war die Langzeitprognose statistisch signifikant v o n d e r Anamnesedauer, der Ploidie der Tumorzellen, dem Differenzierungsgrad, der Tumorgr6Be, dem pr~operativen CA 19-9-Wert und dem Vorliegen yon Lymphknotenmetastasen abh~ngig. Nach resezierenden Eingriffen h a t t e n nur Patiente** mit einer Anamnesedauer von weniger als 8 Wochen, einem gut bis mASiggradig differenzierten Karzinom mit einem diploiden Chromosomensatz und einem Tumor durchmesser kleiner als 3 cm, einem pr~operativen ,CA 19-9-Wert kleiner als 400 U/ml und dem Fehlen yon Lymhknoten- oder Fernmetastasen eine statistisch signigikant g~nstigere Prognose, als each pallia tiven Operationen. RI- oder R2-Resektionen hatten keine ggnstigere Prognose a!s palliative Einqriffe.
233. Partielle Duodenopankreatektomle ohne Anastomoslerung des Pankreas E. Wenzl, T. Pratschner, ]. Karner, J. Polcik und R. Schies~el
(I. Chirurgische Uaiversit~itsklinJk Wiea) Komplikationen von Seiten der Pankreatikojejunostomie each partieller Duodenopankreatektomie sind ein Hauptfaktor in der postoperativen Letalitat dieser Operation. Es stellte sich die Frage, in wieweit die postoperative Letalit#,t dutch Vermeidung dieser Anastornose beeinfluP,t werden kann. Material und Methode: Ire Ze,traum zwischen XII/1983 und XII/1989' wurden 41 Patiemen (21 Ma.nner, 20 Frauen, Durchschnittsaltler 58a) aus verschiedenen Indikationen (16 Pankreastumore, 6 chron. Pankrealitis, 6 Tumore der Papilla Vateri, 2 Duodenaltumore, 11 andere) einer partiellen Duodenopa nkreatektomie dnter:'ogen, bei der keine
A
C
A
Anastomosierung. sondern eine perkutane Drainage des Restpankreas erfolgte. Diese wurde entweder r Penrosedrains (PD) (n=25) Drier fiber einen in den Ductus pancreaticus eingelegten Polyvmylkatheter (PK) (n=16) durchgeffihrt. Die Indikation ffir dieses Verfahren wurde vor allem bei voraussichtlich sehr gefahrdeter Pankreasanastomose bei zarter Gewebsbeschaffenheit gestellt. Die Wahl des Verfahrens lag beim Operateur. Eroebnisse: Die postoperative Komplikationsrate betrug 39% (n=16) - davon entfielen 8 auf intraabdominelle Retentionen. die in 5 F~llen eine operative Revision efforderten. Nur 1 postoperative nekrotisierende Pankreatit~s wurde beobachtet; die postoperative Letalit&t betrug 2'=/0(n=l). Die Analyse der Komplikationen zeigte eine niec~rigere Frequenz intraabdomineller Retentionen for die' PK-Gruppe (1/16:7/25 PK:PD). Die Pankreassekretionsmengen [agen bei 200-400ml/d, die Drains wurden median nach 29 (PD) bzw 42 (PK) Tagen entfernt, eine Sekretion bestand median 68 (PD) bzw 116 (PK) Tage. Signifikanle .~,nderungen der endokrinen Funktion wurden nicht beobachtet. Konklusion: Die postoperative Letalitat nach partieller Duodenopankreatektomie kann durch Drainage des Pankreasganges nach au~3en entsche=dend reduziert werden. Probleme ergeben sich bei persistierender Sekretion. insbesondere wenn der Ductus pancreaticus nicht .fiber ein Schienungsdrain abgeleitet wurde. Die endokrine Funktion war nieht beeinflu6t, cite e• leichl substituierbar.
234. Pankreas-Elastase 1: Serumspiegelverlauf nach klinischer Pankreastransplantation R. Linder, A. S,~egoleit, H. Grimm, G. Tyd~n und C. G. Groth (Abteilung TransplantadonsclairurgJe des Karolinska-lrmtituts, Stockholm, Schweden, and Klinik fiir Allgemelnchirurgie der Justus-LiebigUrtiversit~t, Gissen, BRD)
Die humane Pankreas-Elastase 1 (El) ist eine pankreasspezifische Protease mit hohem diagnostischen Wert bei akuter Pankreatitis. Der Spiegelverlauf nach Pankreastransplantation (PTx) ist bislang kaum untersucht worden. Von 36 Typ 1-Oiabetikern, 1981-i989 pankreastransplantiert mit OOnndarmableitung des exokr• Anteiles, wurden 731 Serumproben vom pr~operativen Normalwert (<0,5 ng/ml) his zu 8 dahren postoperativ untersucht. E1 erreichte innerhalb der ersten 6 p.o. Tage einen Peak yon maximal 600 ng/ml, f• dann in 4-6 Wochen auf einen Wert um 10 ng/ml, der ca. I dahr konstant blieb und nech weiteren 2-8 dahren bei 6 yon 14 Patienten unter die Nachweisgrenze sank. Wghrend 24 akuter Abstogungsep• d• anhand der Pankreassaftzytologie, stieg El 6 mal an, bildete 12 mal ein Plateau und f• 6 mal ab. Bei 5 Pat• mit histologisch gesicherter chronischer AbstoGung ~aren Ei-SpiegelSchwankungen nut bei synchronen akuten Affektianen des Transplantates nachweisbar. E1-Anstiege sparer als 2 Nonate nach PTx gingen einher mit Zytomegalievirus-Transplantatpankreatit• (3 Pat.), prim~rer Varizellen-Infekt• (1 Pat.), Transplantatpankreatitis unbekannter Ursache (I Pat.), einer partiellen, klin• stummen Thrombose den rransplantates (1 Pat.) und e• sp~ten akuten Abstossungsperiode der simultan transplantierten Niere, nach der beide Transplantate ihre Funktion ver!oren (1 Pat.). Oer klinische Nets yon Ei-Serumsp• gen sche~nt in der frOhen postoperativen Phase nach PTx begrenzt zu se• wghrend E1-Anst2ege nach gr66eren Zeltabst~nden auf e• Transplantatschaden schl~eaen lassen.
"
"
" *"
" "
"
~
"
"* .
.
.
.
.
DIE MANNLICHE HARNR()HRE BEIM KIND 235. Harnr6hrenmi~bildungen G. Bartsch (Innsbruck) Abstract nicht eingelangt.
236. Abkl&rung yon funktionellen Abflul?,behinderungen der Harnr6hre 16 Nfimberger (Wien) Abstract nicht eingelaagt.
237. Kongenitales Divertikel der m~innlichen Urethra - 2 Fallberichte G. Faschin~ E. Uray, R. Fotter und I. Klos (Universit~.tsklinik ffir Kinderchirurgie und *UniversitS.tsklinik fiir Radiologie, Graz) Congenitale vordere Urethraldivertikel beim Knaben shad seltcn (1). Am wahrschcinlichsten entstehea sie dutch ehaen Entwic "ldungsdefekt des Corpus spongiosum (2).
Kasuistik I: Bei eincm 13 j~ilarigen beschwerdefreiea Jungen wurde mehrmaks eine MiIu'ohSmaturie nachgewiesen. Bei der Cystoskopie fandeff" sich eine Trabekelharnblase und ein breitbasiges Urethradivertikel am "Obergaug der Pars ftrat in die Pars pendularLs, welches p r l m ~ tdcht als Ursache for die. H/imaturie angesehen wurde. Das M C U zeigte ein komprlmierendes Urethraldivertikel und erkl~'te die Trabekulierung der Harablase. Auch urodynamksch wurde durch Manometrle und Uroflowmessung die Ureth.rastenose verifufiert. Die Therapie erfolgte eadoskopisch, hadem die Divertikelwandfaltea mit dam Resektoskop durchtrennnt wurden. Das postoperative urodynamische Verhalten war unauffallig (Abb.1).
........... ~ praeop.
~,,,,~,,,
:;'!~i " ~! ' -o ,
',i ...... -"' '~--;.-~ I i = ,_.2..1
"• . . . . . : i ~ : . . . . . . . . .
,
,
,
:
!
9
.
':
. . "
,
i
, i
poMop.
~e
9~1-~+~:"T _ ~ . . . . . . _]
, :i ~ i i. . ~. . ~. . i =~
' I
q
i
Kmazistik 2: Ein 14.Monate alter Knabe war wagon rezidivierender Harnwegsinfekte trod ballonartiger Blfihung der Vorhaut bel Miktion in einem ausw/irtigen Krartkenhatm circumcidiert worden. Po.sloperativ trat eine Fistel im Bereich des Sulcus coronarius auf.
A
C
A
Bei dcr retrograden Urethrographie mad Urethroskopie fand sich im Bereich der Ftstel ein sackf6rmiges vorderes Divertikel der distalen Urethra, welches ursprfmgllch die ballonartige Vorhautvorw61bang verursacht hattr Es wurde resezJert und die Urethra wurde z'welschichtig vernfht. Der postoperative Verlauf war komplikationslos.
1. Kelalis P, King LR, Bclman AB: Clinical Pediatric Urology, Philadelphia, WB Saunders Company, 1985, 564-.66
. . . . . .
" ..............
"
.
.
.
.
.
.
.
.
239. Endoskopische Therapie der Urethralklappen W. Stackl und M. Marberger (Wien)
Abstract nicht eingelangr.
240. Therapiekonzept bei der Behandlung der Urethralklappen E. Fink und H. Lipsky (Leoben)
2. Firlit CF:UrethralAbnormaStles, Urol ClinNorthAm5:l, 1978,31-55
241. Endoskopische Laseranwendung in der m&nnlichen Harnr6hre beim Kind
238. Problematik der Urethralklappen Diagnostik und Therapie
B~waM und L Wal~ch,ni~ (Abteilun8 f~r ~nderchirur~e im ~inikum Steglim der Freien Universit~t Berlin, BRD)
HI. Oei~ler, W. Pumberger, K. Korner und E. Horcher (Chlrurgischc Abteilung des Mautner Mzrkhofschen Kinderspitals der Stadt Wien)
Urethralklappen stellen des h~ufigste subveslcale A b f l u S h z n o e r n l s bel Knaben dar. S1e fOhreo sowohl zu akut lebensbedrohlichen Situatlonen, wie auch als Langzeitfolge zur sekund~ren chronisch renalen Insufflzienz. Ausgehend yon einer Analyse des eigenen Patlentengutes des Zeitraumes 1979 1989 (n = 8) #ird die Problematzk dieses Krankheitsbildes dargestellt. Wghrend in den ersten dahren dle Diagnosestellung meist erst bei Stadien oer Ur@mie erfolgte, konnten wir bei 5 Kinoern hereit~ fr(ihzeit~g di~ Diagnose sichern, Bei 3 yon diesen Kindern konnten wit schon intrauterine Vermutungsdiegnosen stellen. Trotz dieser frOhzelt~gen D i a g n o s e s t e l l u n g ist jedoch des Spektrum der K o m p l i k a t i o n e n und damit auch die Prognose gleichgeblieben. pr~m.
Abstract nlcht eingelangt.
Komp].:
Ur~naszites ( n = !) Ur~mie "( n = 3) Urosepsis ( n = 2)' Komplikationen infolge der
O b s t r u k t i o n e n in der m ~ n n l i c h e n H a r n r 6 h r e haben als lokale Ursache einer St~rung der Urodynamik im K i n d e s a l t e r wohl die ~. gr65te Bedeutung fiir den g e s a m t e n Harntrakt. Hinzukommt, dag die m a s k u l i n e Urethra ein sehr empfindliches Organ ist. Bereits u n s a c h g e m S Z e r K a t h e t e r i s m u s kann zu einer S t r i k t u r b i l d u n g fOhren. Entsprechend schwierig und k o m p l i k a t i o n s b e haftet sind operative Eingriffe, besonders im Neugeborenen- und K l e i n k i n d e s a l ter. Aber auch p o s t t r a u m a t i s c h e S t r i k t u ren nach Urethraabri~ k o n n t e n t e i l w e i s e nut dutch mehrzeitige, a u f w e n d i g e und belastende H a r n r @ h r e n p l a s t i k e n behandelt werden. Neuerdings ist durch die A n w e n d u n g yon Laser in der Therapie der U r e t h r a o b s t r u k tionen ein gro~er Fortschrit erreicht worden. - Entscheidend f~r den d e f i n i t i yen Erfolg ist jedoch die s t r i k t e Einhaltung der erarbeiteten P r o z e ~ p a r a m e t e r . WiT berichten ~ber unsere E r f a h r u n g e n bei der transurethralen L a s e r t h e r a p i e yon kongenitalen Urethralklappen, Strikturen und p o s t t r a u m a t i s c h e n U r e t h r a a t r e s i e n im Kindesalter.
Grundkrankhezt: Reflux ( n Ureterstenose -
~
6) (
n
= 2)
Folgekcmplikationen:
Azeton~mie ( n = 2) renale Insoffizienz u n t e r s c h l e d l i c h e n Grades ( n = 7) - Komplikationen auf dem 8oden einer zus~tzllchen Krankhelt: S l c h e l z e l l e n a n @ m i e ( n = 1) N1erendysplasle ( n ~ ]) L u n g e ~ h y p o p l a s i e + Pneumotn. ( n = l) - ]atrogene Komplikatlonen: C o l o n p e r f o r a t l o n ( n = I) U r e t h r a s t r i k t u r ( n = I) latrogene O r e t e r m O n d u n g s s t e n o s e nach R e f l u x o p e r a t • ( n = I) postop. S 1 c h e J z e l l e n k r i s e (n = I)
242. Idiopathische Urethrorrhagie bei Knaben K. Rodl (ChirurgLschc Uaiversit~its-Kinderldinik Innsbruck)
Es wird die K r a n k h e i t s g e s c h i c h t e eines p r ~ p u b e r t ~ r e n Knaben mit r e z i d i v i e r e n d e r M a k r o h ~ m a t u r i e Ober 5 J a h r e a u f g r u n d einer p s e u d o p o l y p ~ s e n U r e t h r i t i s posterior v o r g e s t e l l t . Das w e n i g b e k a n n t e K r a n k h e i t s b i l d ist in d e r L i t e r a t u r k a u m beschrieben, A e t i o l o g i e und w i r k s a m e T h e r a ~ i e sind unbekannt, eine virale Genese der A f f e k t i o n w i r d v e r m u t e t . Der S p o n t a n v e r l a u f der K r a n k h e i t s c h e i n t g~nss zu sein, a l l e r d i n g s sind Strikt u r b i l d u n g e n in der, L i t e r a t u r erw~hnt.
A
C
243. Die MAGP-I-Technik zur Behandlung der koronaren Hypospadie E. Wtimschirnmel undH. Lipsky (Leobee) Abstract nieht eingclangt.
244. Einseitige HypospadiekorrekturTherapiekonzept 1990 W. Stack/und M. Marberger (Wien) Abstract nicht eingelangt.
245. Uroflowmetrie nach Hypospadieoperationen hi. E. Hbfiwarth, D. Pla~er und ~ Roth (Chirurglsche Universit~ts~nderklimk des Inselspitals, Bern, Schwelz, und Kinderehirurgische ~mik der UniversitAt Graz) 20 Patienten, welche wegen einer Hypospadie nach Matthieu operiert wurden, konnten 6 Monate his 3 Jahre nach der Harnr6hrenkorrektur mittels Uroflow mit simultaner Photographie nachuntersucbt werden. Bei einem Patienten lag eine kleine Fistel vor0 bei 4 weiteren eine Verl~ngerung der mittleren Flusszeit, die auf eine Stenose im'Bereich der Neourethra hindeutete. In'einem Fall lag die Ursache jedoch in einer bislang nicht entdeckten Urethralklappe. Die Bougierung ffihrte bei den 3 ~brigen Patienten mit Urethrastenose zur Normalisierung des Uroflow. Eine weitere Untersuchung mittels Urof!owMettle in einem gr6sseren Kollektiv yon 55 Patienten, welche nach unterschiedlichen Methoden wegen Hypospadie operiert wurden, zeigte bei ii Kindern eine verl~ngerte mittlere Flusszeit. Die Harnstrahlver~nderungen ergaben die aus der Literatur bekannten unterschiedlichen Strahlmuster. Auch bei normalem Strahlmuster kann jedoch eine verl~ngerte mittlere Flusszeit, welche auf eine Stenose hinweist, vorliegen. Eine einmalige Bougierung der HarnrShre ffihrte bei der Mehrzahl der Patienten zu einer bleibenden Normalisierung des Uroflow. Lediglich bei einem Kind lag aueh noch nach I0 Monaten eine eindeutige pathologische Flusszeit vor. Die Uroflow-Metrie stellt zu~a,nmen mit der Photographie des Harnstrah]es elne gute Funktionskontrolle des Operationsergebnisses naeh Hypospadien dar und erlaubt jene Kinder zu erfassen, bei welehen eine postoperative Harnr6hrenstenose vorliegt.
it /%
" -. . . . . .
:- ~.~~! .~.~'-~m-~.~-.~ ;
247. Sp~itergebnisse nach hinterer Hypospadiekorrektur J. Eberle, C. Radmayr, S. Oberreiter, O. Ennemoser trod G. Bansch (Innsbruck) Die normale mimnliche Sexualentwicklung beinhaltet vier aufeinanderfolgende Schritte: Nach Fes~legung des genctlschen Geschlnchtes l~uft in einem zweiten Schritt die Entwicklung des gonadalee Geschlcchtes ab. In der dritten und vierten Phase kommt es zur Ausbildung des somatlschen Geschlechtes urzd Festtegung der sekundhren Geschlechtsmerkmalc bzw. zur psychosex'uellen Orientierung. Die Differenzierung des inneren und ~u!3eren m~mnlichenGenitales erfolgt durch drei Hormone: Testosteron, 5~-Dihydrotestosteron und dem Miillerien-lnhibitingfaktor. 5wDihydrotestosteron (each Umwandlung aus T~tosteron dutch die 5~x-Reduktase) induziert die Virifisierung des tiut3eren Genitales w~ihrend der Embryogenese. Es lassen sich heute verschiec!ene Ursachen, die zum m~innlichen Pseudohermaphroditismus ~hren, endokrinologlsch voneinander unterscheiden. Entsprechend beinhahet die genaue Diagnostik des Neugeborenen eine Evaluation des Testostcron-Metabotlsmus, der AndrogenRezeptorbindung und tier 5a-ReduktaseaktMdit in der Fibroblastengewebekultur. Ganz entscheidend ist dabei auch die friihzeitige operative Korrektttr, um einen problemlosen vierten Schritt, die normale psychosexuelle Etttwicklung, zu gew~ihrleisten.
WANDEL DER GALLENSTEINCHIRURGIE IM LICHTE INTERVENTIONELLER EINGRIFFE HAUPTSI'I-ZUNG 248. Einf6hrung H. J. BOhmig (Linz) Zwischen 1952 trod 1988 wurden t08 Patiemen mit einer hinteren Hypospadie (perineoskrotal) art unserer Klinik operativ korrigiert. Dabei erfolgte bei 16 Patienten eine Feminisierungsoperation mittels ne~'erhalteader Klitorisreduktionsplastik. Bel 87 Patienten [st zum Zeitpunkt die zweizeitige Hypospadiekorrektur abgeschlossen. Die Fistelrate liegtbei 6%; in 8% fanden wit eine Harnr6hrenstriktur bzw. Meatusstenose. Neben einem guten funktionellen Ergebnis interesslerten uns aber vet allem das kosmetische Resultat, die Penisgr613e und Erektion sowie die sex'uelle Identifiif und des sexuellc Verhahen dieset Patientcn. Die exokrine und endokrine Hodeafunktion wurde mittels Spermlogramm und Hormoustatus bei 40 diescr Patlet~ten nachkontroUierr:.
249. Gallensteinbildung G. Paumgatmer (MediT~nJsche Kliaik II des Klinikums Gro[3hadern der Universit~it Miinchen, BRD)
246. Komplikationen nach Hypospadieoperatlonen J. Fn'ck (Salzburg) Abstract nicht elngelangt
Die Bildung yon Cholesterin-Gallensteinen beruht ninht our auf einer mit Cholesterin Qbers~ttigten Calle und einer Krlstallisationszeit, die kurzer ist als die Verwei!dauer der Galle in der Gal]enblase, sondern auch auf der Aggregation und dem [leranwachsen yon Kristallen zu Steinen. Der 0bers~ttigung der Galle mit Cholesterin liegt meistens eine gestelgerte bili~re Sekretion yon
ACA Cholesterin zu Grunde, bedingt durch gesteigerte hepatische Aufnahme (LDL, Chylomikronen), gesteigerte Synthese (Steigerung der HMGCoA-ReduktaseAktivit~t bei Adipositas und Hypertriglyzerid~mie) odor verminderten Abbau (Verminderung der Cholesterin-7-alpha-Hydroxylase) und Veresterung (Verminderumg dnr ACAT*Aktivit~t) yon Cholesterin. Cholesterin wird zusammen mit Phospholipiden in Form metastabiler, unilamell~rer Vesikel sezerniert, die dann w~hrend der Passage durch die Gallenwege durch Einwirkung der Gallens~uren teilweise odor vollst~ndig in gemischte Mizellen umgewandelt werden. W~hrend dieser Mizellation, die dureh die Konzentrierung, der Galle in der Gallenblase beschleunigt wird, steigt das Cholesterin/Phospholipid-Verh~!tnis u n d schwindet die" Stabilit~t der noch vorhandenen Vesikel. Bel unvo].Ist~ndiger M[zellation kann es zur Aggregation und Fusion dieser Vesikel zu gro~en, cholesterinreiehen, multilamell~ren Vesikeln u n d a u s diesen zur Bildung yon Cholesterinkristallen kommen. Dem wirken nukleationshemmende Proteine entgegen. Bei den meisten Gallensteintrggern finder sich in der Galle jedoeh ein Glykoprotein, welches die Nukleation besehleunigt. Das Wachstum der Kristalle und ihYe Agglomeration zu Mikrolithen dOrften in der die Mukosa bedeekenden Mukusschicht stattfinden und werden so wie die vorangehenden Schritte der Steinbildung dureh eine gestdrte Calienblasenm o t i l i ~ t beg~nstigt. Somit sind Storungen der Leber und der Gallenhlase an der Steinbildung beteiligt und bieten Ansdtze fdr Prophylaxe und Therapie.
250, Asymptomatische Cholelithiasis A. Gangt (Wien)
Abstract rticht eiagelangt.
251. Extrakorporale Sto~wellenlithotripsie Schneide~ ft. Z B d h m ~ ~ und If. Bn~nner ([nstitut ~ r spe~elle Galle~teintherapie, "Chirurgische AbteHung und "*I. Interne Abteilung d~ A. ~. Krankeahauses der Elgabothinen, Liuz)
Die extrakorporale StoBwellenlithotripsie (ESWL) stellt f~r streng selektionierte Patienten nine ineue nichtchirurgisehe Behandlungsalternative der isymptomatisehen Cholezystolithiasis dar. D i e Auswahlkriterien rgntgennegativer Stein (ein Stein his 3 cm Grbae oder bis zu drei Konkremente mit vergteichbarem Gesamtvolumen) in einer funktionstfichtigen Gallenb!ase limitieren den Einsatz der ESWL auf ca. 10 ~ der biligr symptomatischen Patienten. Die StoBweJlenerzeugung erfoiqt dutch Unterwasserfunkenentladung, elektromagnetiseh oder piezoelektrisch. Wir berichten yon unseren Erfahcungen dec ESWL mit dem MPL 9000 bei 148 Patienten yon Oktober I~88 his Februar 1990. Die praktische DurchFOhrung, die Bedeutung der optimalen Fragmentation und die Notwendigkeit eviL Mehrfachlithotripsien wird dargestellt. Der nach der ESWL in dec GallenbJase verbleibende StetnschuLt macht eine adjuvante orale Chemo]yse (Cheno. + Urso.) notwendig. Nach einer Beobachtungszeit yon 9 bis 17 Nonaten sind 82 % der Patienten mit einem 5olit~cstein < 2 em und 67,5% mit einem gr68eren gonkcement stetnfrei. Bei 6 % wurden geringfOgide Peteehien und bei 8 % eine passagere M~kroh~maturie nach der ESWL beobaehtet. Bei 26 % de[" Patienten traten dureh Spasmol~tika
problemlos beherrsehbare Koliken auf. 3 Patienten (2 %) erJitLen als gravierendere KomplikatJon eine biligre Pankreatitis. Einmal trat ein symptomatischer ZystikusverschJuB mit akuter Cholezystitis auf. Die potentielle Hgglichkeit Yon schwerwiegenden Komplikatienen erfordert die enqe Kooperation zwisehen Steinzentcum und nachbehandelnden Kollegen. Das Modell der Zusammenarbeit yon Internisten und Chirurgen im Rahmen des Instiruts f~r spezielte GallensteJntherapie ermBglicht nine auf die einzelne Patientensituation individuell abgestimmke Gallensteintherapie. losgelbst yon fachspezifischen Vorbehalken und B1ickwinkeln ergibt sieh die HBglichkeit interdisziplinNr ein optimales Behandlungskonzept anzubieten.
252. Kontaktlyse: L6sung yon Gallensteinen durch perk utane Instillation yon Methyltert-ButyI-Ather in die Gallenblase U. Leuschner (Zentrum der lnneren Medizin der Universit~tsklinik
Frankfurt, BRD) Zur AuflBsung von Cholesteringallenblasensteinen mit Nethyl-tert-Butyi-Ather (NTBE) wird die Gallenblase perkutan, transhepatisch durch das Gallenblasenbett hindurch punktier~. Ober die Nadel wird ein 1,7 mm dicker Katheter in die Gallenblase eingefOhrt, dutch den MTBE in einer Dosis yon 2-10 ml instillier~ und sofort wiederaspiriert wird. Die Behandlung wird in Lokalanasthesie durchgefOhrt. Bis M~rz 1990 haben wir 160 Patienten punktiert, bei 157 war die Punktion erfolgreich (98%). 8ei 152/157 Patienten (97%) 16sten sich die Steine auf. 5 Patienten (3,2%) muBten wegen vines Galle!ecks nach S~ein~uflSsung opariart werdan. Damit betr@qt der Gesamterfolg 92%. Bei 30-40% verbleibt Sehlamm in der Gallenblase, bei Patienten mit Solitarsteinen wesentlich seltener als bei multiplen Konkrementen. Die durchschnittliche Aufl6sungszeit betr~gt bei Solit~rs~eintr~gern 3,8 Stunden, bei Patienten mit multiplen Steinen 9,5 Stunden. MTBE und sein Metabolit tert-Butanol f~nden sich nach 5-stOnd~ger [herapie in einer Konzentration yon 0,04 ~/oo im Blut und Urin. 24 Stunden sp~ter sind sin fast vollst~ndig eliminiert. Histologisch fanden sich in der Gallenblase ein Wand6dem und nine chronisch, ~eils fibrosierende Cholezystitis. Dieser Befund war nicht yon der Behandlungsdauer abhgngig. Die Wandver~nderungen si~d daher eher steinbedingt als MTBE-bedingt. Bei 30% kommt es w~hrend der Instlllation von 2-10 ml MTBE zu Obelkeit, Brechreiz, DruckgefOhl Zm rechten Oberbauch oder Brennen. Eine besondere Medikation ist aber nicht erforderlich. Einen kuczfris~igen Transaminasenanstieg beobachteten wir bei 6%, se]~en kommt es zu Leukozytose. Der durchschnittliche Aufenthalt Jn der Klinik betrggt 3,6 Tage. 4 Patienten verlieBen die Klinik am Tag der Behandlung, nur einer muBte 10 Tage beobachtet werden.
Da ~ie MTBE-TheraDie innerha]b weniger StunOen zur Steinfreihei~ f6hrt, k6nnen mit diesem Verfahren zum ersten Mai Patlenten behandelt werden, die blsher wegen der starken 8eschwerden operiert werden mu6ten.Sie ist Qfflzient und billig.
ACA 253. Perkutane Cholezystolithotomie IV.. S~ffMberg; ~ Lan~ und H. ~%nk (Chirurglsche KJiniken der Ludwig-M&~milla~-Universit~tM~nchen und Med~zinische Univer~t~t zu Lubeck, BRD) Neue Erkenntnisse zur Pathogenese der Cholei i t h i a s i s sowie technische Entwicklungen zur Ste~nbehand|ung lassen die Therapie des Gatlensteinleidens erneut zum Gegenstand aktue i l e r Diskussionen werden. Neben der konventionellen Cholecystektomie und laparoskopischen Techniken kann bei intakter, funktionsf~higer Gallenblase eine Steinbehandlung unter Be[assung des Organs erfeigen. A1s wen~g invasive Methode wurde die PTCL entwickelt, die als Laser- oder Ultraschall-Lithot r i p s i e durchgefUhrt werden kann. Nach sonograph[e-gestdtzter Direktpunktion der Gallenblase wird etn Arbe~tskanal hergestellt, ~ber den ein Endeskep in die Gallenblase eingebracht wird. Die Gallensteine werden un%er Sicht z e r s t o r t , die Trimmer ~n gleicher Sttzung abgesaugt. Beim Zurfickziehen des Endcskops wird der Arbeitskanal mit Fibrinkleber verschlossen. ELne Nachbehandlung ist nicht erforderI~ch. Im eigenen KranKengut wurde das Verfahren hisher 17mal erfolgreieh angewandt. Alle Patienten s~nd stein- und rez~divfre~.
nenfalls Steine aus den Galleng~ngen endoskopisch pr~op, extrahiert (n=153) (Sensitivit~t des pr~op. Screenings 77%). Insgesamt wurden die pr~- oder intraop. diagnostizierten Gangsteine bei 77 Pat. chirurgisch entfernt.-In dieser Gruppe ergab sich eine Reststeinquote von 8%, eine pop. Morbidit~t yon 27% und eine Letalit~t von 2,6%. Wurden die Steine pr~op, endoskopisch entfernt, fanden sich 0% Reststeine, 5,2% Morbidit~t und Letalitit 0,7%. Diskussion: Die pr~op, selektive Gangsanierung ergibt insgesamt, bezogen auf die wichtigen Parameter der Gallenchirurgie, bessere Resultate als die intraop. chirurgische. Aufgrund unserer Erfahrungen sollte abe~ die endoskopische Sanierung nicht unbedingt forciert werden. Intraop. aufgefundene Steine sollten dann chirurgisch extrahiert werden, wenn dies f~r die Gallenwege gefahrlos durchf~hrbar ist. Kleine Steine bei zarten ddnnen GMngen sollten einer pop. endoskopischen Sanierung ~berlassen werden.
257. Endoskopische Steinextraktion bel in situ belassener Gallenblase E. Selferr
Abstract nicht eingelangt,
254. Die einfache Cholezystektomle E. Bodner (Innsbruck)
Abstract nicht clngelangt.
255. Cholezystektomie bei Choledochusbeteiligung
CHRONISCHE GELENKSCH~.DEN IM BEREICH DER HAND
A. b'n~d= (Wien)
Abstract nicht eingelangt.
256. Therapeutisches Spliffing O. BoecM und M. Heb=enn~= (1. Chirur~schc Abtcil~g und Lud~g-
Bol~mann-l~titut ~r experimcntclle und gastroentcrologische Chir~gie der Landes~ankea~st~ten Salzburg) Es bestehen kontroversielle Ansichten Hber die Zweckm~Bigkeit einer priop. endoskopischen Diagnostik der Galleng~nge und gegebenenfalls Steinextraktion beim prim~ren Gallensteinleiden. Ziel solcher MaBnahmen k6nnte nur die Senkung der Reststeinquote bzw. Morbidit~t und Mortalit~t des Gallensteinleidens insgesamt sein. Patienten und Methode: In einer prospektiven Studie bei 920 Pat. mit primZren Gallensteinleiden (Gallenblase in situ) wurden die Pat., die aufgrund einer entsprechenden klinischen, laborchemischen oder sonographischen Symptomatik den Verdacht auf Beteiligung der tiefen Gallenwege boten, einer priop, endoskopischen (ERCP) Diagnostik zugef~hrt und gegebe-
FREIE VORTR,~GE !11 258. Arthroskopische Diagnostik posttraumatischer Sch&den am Handgelenk ~E iOwpp, G. Muhr und K. Neu,nann (Berufsgeno~scnschaftliche
Krankcnanstahen Bergmann.sheil, Cbirurgische KIinik und Potlk[in~k der Universit~tsk[inikBochum, BRD)
Problem: Trotz eingehender klinischer und bildgebender D-nters-~uc ungsver{ahren kann die differentialdiagnostische Abkl;irung posttraumatischer Beschwerden am Hand gclcnk ungekl~rt bleiben. In dieser Untersuchung sallte die Wcrtigkeit der Arthroskapie des proximalen Handgelenkes bei zwar seltenen, aber hartn;ickigen Beschwerden abgck[~irt werden. Patientenkollektiv: im Zeitraum yon Oktobec I984 his ] ui--~)-88 wurde bei 32 Patienten eine arthroskopische Diagnastik des Handgclenkes durchge[tihrt. Die ersten Arthroskopien waren bei Kahnbeinpscudarthrosen er[olgt, so dal3 bci der anschliel3enden Arthrotomie des Handgelenkes (Operation nach Matti-Russe) ein m~glicher iatro-
gener Knorpelschaden abgekl~irt werden konnte. Dutch die arthroskopische Untersuchung des Handgelenkcs konnten L~:sionen des Discus articularis, des Gelenkknorpels sowie Synovitiden, scapholun~ire Dissotiationen und freie Gelenkk6rper diagnostizier~ werden. Aufgrund der arthroskopischen Diagnostik warcn ~o FolgeeeingriHe erforderlich. Ergebnisse: Einc Discusresekrion, eine lokale Synovektomie sowie die arthroskopische Knorpelgl~ttung waren bei 5 Patienten, die ihber hartn~ickige Beschwerden each einem Sturz auf die Eiberstreckte Hand klagten, erfolgreich. Bei 4. Patienten mit verheilten Radius{rakturcn erbrachte die Discusresektion, die Iokale Synovektomie als auch die arthroskopische Knorpelgl~ttung eine Verbesserung der Beschwerdesymptomatik. Bei einem von zwei Patienten, die Uber chronische Handgelenkbeschwerden ohne vorhergegangenes Un~allereignis klagten, war eine pattielle Discusresektion durchgefUhrt worden. Zusammenfassung_! Die Indikation zur Handgelenkarthroskopie steT[en unklare, chronische Beschwerden dar, sofern die eingehende klinische und weiter[iJhrende radiologische Untesuchung keine Diagnosestellung erm6glicht. Die Arthroskopie des Handgelenkes stellt somit eine Erweiterung dcs Diagnosespektrums dar.
259. Posttraumatische Sch&digungen des distalen Radioulnargelenks mit St6rungen der Unterarmumwendbewegungen 7". Zinlmermann, K. Schnecker und L. Fattpel (Unfallchirurgische Universit~itsklinikGiesscn, BRD)
H. Ecke,
Im Gefolge yon k6rperfernen RaoiustrOmmerfrakturen loce typico resultiert nicht ganz selten eine Verkurzung des Speichenknochens durch sekunO~re Sinterung und hiermit ein relativer Ellenvorschuo mit Subluxation oder Luxation im distalen Radioulnargelenk. Durch diese Fehlstellung wird die 8ewegliehkeit in den Haodgelenken schmerzhaft und insbesondere die Unterarmumwendbewegung , eine der Hauptfunktionen des Armes, erheblich eingeschr~nkt. Hier ist die IndikatJon zur Korrektdrosteo~omie gegeben.
An der Unfallchirurgischen Universit~tsklinik in Gie6en wurden zwischen 1976 und 108g 27 Panienten - einer doppelseitig - einer Korrekturosteetomie unterzogen. Es handelte sich um 20 M~nner und 7 Frauen, mit einem Durchschnittsalter yon
4~,6 Jahren (18-59 J . ) .
18 ma! wurde eine alle~nige UtnaverkOrzung vorgenommen, 3 mal wbrde diese mit einer zus~tzliehen Oms~ellungsosteo~omie des Radius kombiniert, 3 ma! nehmen wir die Operasion nach Kapanwji, 1 mal eine Styloidektomie und 3 mal eine Umste!longsosteotomie kombinier~ mit einer Ulnak~pfchenresektzon vor. In einem Falle wuroe eine Radiusumstellungsosteotomie mit gleichzeitigar Spanverpflanzung durchgefOhrt. Alle Patienten zeig~en postoperativ einen ROckgang der Beschwerdesymptomatik. Unsere Nachuntersuchungen belegen eine oeut]zcne Funk~zonsverbesserung r die Eingriffe.
260. Pseudarthrosen des Kahnbeines der Hand und ihre Behandlung mit Spongiosatransplantat und Hakenpl~chen H.G. End~(U~allkrank~nhausLorenz Bohlcr, Wien)
Bei dleser Methode wird das Kahnbein yon palmar dargestellt und die Fragmente mlt zwei spezlellen Hohmann-Hebeln reponlert und gehalten. Die Pseudarthrose wlrd m~t elner hochtourlgen Fr~se gro~ ausgefr~st, die Wand des Kahnbelnes Jedoch hlnten und zu belden Selten erhalten. Aus dem Beckenkamm wlrd mlt elnem Kronenbohrer eln Sponglosablock entnommen. Dieser. wird e t w a s grS~er als das Spanbett geformt, an den R~ndern m~t dem Lyston mehrfach eingeschnltten und m~t elnem St6~el unter Druck in das Spanbett eingefalzt. M~t elner Bohrlehre wlrd eln Kanal in exaktem Wlnke] in das proximale Fragment vorgebohrt, In welchen der Haken des P1~ttchens elngeschlagen w1rd, bls slch dleses b~nd~g dem Kahnbeln anlegt. Durch exzentrlsches Einbrlngen elner Schraube in das ova]e Loch brlngt das Pl~ttchen dle Fragmente unter Kompresslon. I s t das proxYmale Fragment sehr klein, wlrd die Sponglosa in gle%cher We%se elngebracht, der proxlmale Pol des Kahnbeines ~edoch yon auBen m%t einem Doppelz%nkenpf~ttchen u m f a B t , welches in glelcher Welse gegen das d l s t a l e Fragment gepreSt wird. Die Ruh~gste]lung e r f o l g t m~t elnem Vorderarmglpsverband ffir 6-12 Wochen. Das Pl~ttchen wlrd nach 4-6 Monaten wieder e n t f e r n t . Von IgTB bls 1988 wurden 227 Kahnbelnpseudarthrosen in d~eser Welse behandelt und davon 223 (9B%) zur kn6chernen Heilung gebracht.
261. Ist die interkarpale Instabilit~it eine pr~arthrotische Deformitiit nach Handwurzelluxationen? ~E Knopp utad G. Muhr (Berufsgenossenschaftlichc Kralakenanstaltcn Bergmannsheil, Chirurgische Klinik uud Poliklinik tier Universit/itsklinik Bochum, BRD)
Problem: Perilun~ire Luxadonen und l,uxationsfrakturen ~n--d-schwere Verletzungen des Handgelenkes, die jedoch h~iufig iibersehen werden. In der Untersuchung soltte gekl~'rt werdcn, ob verbliebene p o s t t r a u m a t i s c h e intercarpale Instabilit~iten die Entwickhmg einer posttraumatischen Arthrose begLiastigt. Patientenkollektiv: Im Zeitraum yon ~974- t988 wur~en 43 Patienten mit perdunXren Luxationen oder Luxationsfrakturen behandelt, z8 P a t i e n t e n konnten durchschnittJich 5 Jahre nach dem Unfall nachuntersucht werden. In 15 F~illen handelte es sich um veraltete Verletzungen, die zwiscilen i Woche und 6 Jal~ren nach dem Un[all zur Weiterbehandlung ins Bergmann~heil Uber-
wJesen wurdcr). ~bnisse: Der Arthrosegrad wurde anhand eines spezic~n']~-wertungsschemas beurtci]t. Die rLintgenologische Untersuchung nach Reposition vera]tetcr Luxa-tionen und Luxationsfrakturen zeigtcn im Verg]eich zur prim~ren Reposition ausgcpr~gtere posttraumatische arthrotische Ver~nderungen. Nach prim~irer Reposition ohne verblicben intercarpa]e Instabilitat zeigte ledig]ich I yon '3 Patienten cinch Arthrosegrad Ill, nach versp~iteter Reposition und verbliebener dorsaler Instabdit~:t
ACA zeigten jedoch 8 yon 15 Patienten cinch Arthrosegrad II oder 111. Zusammen[assung_: Perilun~re Luxationen und Luxat i o n s f r a k t u r e n ' w e r ~ n h~ufig nicht oder zu sp~t erkannt. Die Sp~'tergebnisse nach sekund~rer Reposition veralteter Vcrletzungen mit verbliebenen intercarpalen lnstabilit~ten sind im Vergleich zur prirn~ren Reposition signifikant schlechter.
262. Kapselbandplastik bei chronischer Instabilit~it der Fingergelenke E. Beck und S. PecMa.er (Irmsbruck)
Abstract nicht elngclangt.
263. Behandlungsm6glichkeiten bei der Lunatummalazle Y. Genelin,
F. Gasperschitz,
R. Helmberger und A. Kr6pfl
(Unfallkrankenhaus Salzburg)
Von der V i e l z a h l der in der Literatur ang e g e b e n e n O p e r a t i o n e n zur Behandlung yon M o n d b e i n n e k r o s e n kommen in unserer Klinik, einem A r b e i t s u n f a l l k r a n k e n h a u s , folgende V e r f a h r e n zur Anwendung: R a d i u s v e r k ~ r z u n g s o s t e o t o m i e n , Os pisif o r m e - T r a n s p o s i t i o n e n , Sehneninterposit i o n s a r t h r o p l a s t i k e n , intercarpale A r t h r o d e s e n nach G r a n e r und Handgelenksarthrodesen. E n d o p r o t h e s e n wurden nicht implantiert. Die k o n s e r v a t i v e Therapie wird a u f g r u n d der auch in der Literatur a n g e g e b e n e n s c h l e c h t e n Ergebnisse nicht mehr angewandt.
Die I n d i k a t i o n zur Behandlung nach den e i n z e l n e n O p e r a t i o n s m e t h o d e n wurde nicht nach einem starren Schema vorgenommen, sondern es wurde neben der radiologischen S t a d i e n e i n t e i l u n g nach Decoulx und Mitarbeiter, der Beruf, das Alter des P a t i e n t e n und seine K o o p e r a t i c n s b e r e i t schaft b e r ~ c k s i c h t i g t .
~ ~ I~" " ~
~
.
.
.
.
.
264. Die Rhizarthrose R. EhaU, ~ Neubauer, O. Stampfel und G. Pierer (Department ffir
Orthop~idie der UniversitS.tsklinik fb.rChirurgie, Graz) Deformierende Gelenkver~nderungen an der Hand sind baupts~chlir'h bei Patienten mit cllr~nis(-|ler Polyarthrit:[s zu beobachten. Die f[ir d~eses Krarlkheitsbild typJ schen Ver~nderungen an den Gelenken der Hand sind h i n l ~ n g l i c h bekannt. Viel seitener s[nd primate, (idiopathische) arthrotische Ver~nderungen im Handge] el~ksbereich bei Patienten ohne rheumatische Grunderkranktlng. Zu diesem K o r m e n k r e i s geh~}rt (lie Rhiz~rthrose, die Arthrose am Daumensat t elgelenk. Sic betrif f t bevorzugt F r a u e n ab dem 50. Lebensjahr. Ein beidseit iger Befall ist h~ufig. Klinisch klagen die Patienten ~ber bewegungsabh~ngige Schmerzen. [m Verlauf der Arthrose kommt es zu einer zunehmenden Subluxation im Daumensattelgelenk nach dorsoradial ulld damit zur st:Srenden A d d u k t [ o n s k o n t r a k t u r des Daumens. Den k o n s e r v a t i v e n Therapiever[ahren sind bezflglich der Wirksamkeit Grenzen gesetzt, w~dur ch oft eil]e chirurgische Intervention erforderlich i rd. Opera t J v bes tehen 3 N,3g]ichkei ten : i) Interposi t ionsar thrc,plastik mit Resektion des Os trapeziums 2) Arthrodese de:~ Daumensat te]gelenks 3) /nd,:,prothetik (De La Ca[~ iniere, Swanson) Der k[]ust]/,The G ~ ] e n k e r s a t z \ ' e l : ~ [ l l t
Schmerzbeeinf
lussung.
Ein~
1i l ] g e l - d a u -
ernde R u h i g s t e l l u n g ist ebenta[ls nicht erforderlich. Implant ~ t lockerungen sin,J, b,~[ a[lerdings nut geriugen Fallzahlen, his jetzt noch nicht beobachtet ~orden.
Insgesamt 2o P a t i e n t e n wurden nach einem Zeitraum zwischen 2 und 7 Jahren nachuntersucht. Die w i c h t i g s t e n Kriterien for die B e w e r t u n g der Ergebnisse waren die Schmerzen, die Beweglichkeit und Kraft der Hand und der r@ntgenologische Befund. Es zeigte sich, dab in den Anfangsstadien der L u n a t u m m a l a z i e und bei Vorliegen einer M i n u s v a r i a n t e der Elle, die R a d i u s v e r k ~ r z u n g s o s t e o t o m i e das g~nstigste B e h a n d l u n g s v e r f a h r e n ist. In m i t t l e r e n Stadien sind mit dem Os pisif o r m e - T r a n s f e r a n n e h m b a r e Resultate zu erzielen. Die A r t h r o d e s e n sind allen dbrigen Stadien vorbehalten. Trotz tells z u f r i e d e n s t e l l e n d e r Ergebnisse e r s c h e i n e n neue Operationsverfahren, wie zum Beispiel die Revaskular i s i e r u n g s o p e r a t i o n e n vielversprechend.
ENTSCHEIDUNGSFINDUNG IN DER KORONARCHIRURGIE
265. Derzeitige Trends in der Koronarchirurgie H. Schulte (DUsseldorf, BRD)
Abstract aicht eingclangt.
266. A~eria gastroepiploica: eine Alternative in der Koronara~erienchirurgie histologische und RIA-Studie im Vergleich mit der A~eria mammaria interna O. D~un~ R. Sch~t~ ~ d ~ Unger (He~chirurgische Abteilnng der
Land~krankenamtalten Sal~urg) ~ r t e r i e n g r a f t s , i n s b e s o n d e r e die A r t e r i a m a m ~ a r i a interns haben eine b e s s e r e L a n g z e i t f u n k t i o n s e r w a r t u n g als c o n d u i t s a u s d e r Vena saphena. In e i n e r a n a t o m • Studie an 30 frischen m e n s c h l i c h e n Leichen zeigte sich die A. g a s t r o e p i p l o i c a dextra (RGEA) als ausg e z e i c h n e t e A l t e r n a t i v e , w a s ihre L~nge (mean 28.4 cm) und ihren D u r c h m e s s e r (mean 1.79 mm) betrifft.. Inwieweit die RGEA mit der IMA v e r g l e i c h bar ist,sollte dutch h i s t o l o g i s c h e Studies und B e s t i m m u n g der P r o s t a c y c l i n s y n t h e s e durch einen RIA e v a l u i e r t werden. Histolo~ie: In jeweils 100 lichtmikroskopi~ch untersuchten Leichenpr~paraten fanden sich A r t e r i o s k l e r o s e v e r i n d e r u n g e n sowohl in den R G E A - ~ ( 3 % ) , a l s auch in den I } ~ - P r ~ p a r a t e n (2.5%) selten. Der G e h a l t an e l a s t i s c h e n Fasern war allerdings in den I M A - P r o b e n w e s e n t l i c h h~her. P r o s t a c y c l i n s y n t h e s e : Der V a s o d i l a t a t o r und T h r o m b o c y t e n a g g r e g a t i o n s h e m m e r P r o s t a cyclin wird in RGEA und IM~ in i h n l i c h e n M e n g e n p r o d u z i e r t ( 2 2 . 4 pg/mg und 16.9 pgl m g ) . B e i d e A r t e r i e n s y n c h e t i s i e r e n signifikant mehr P r o s t a c y c l i n als S a p h e n a v e n e n (11.8 p g / m g ) - D u n c a n ' s - T e s t , p O.01. SchluSfolgerungen{: Ein c o r o n a r e r Bypass mit der RGEA stellt d e r z e i t eine A l t e r n a t i v e fir b e s t i m m t e I n d i k a t i o n s s t e l l u n g e n dar und ist techn. e i n f a c h durchzufdhren. M a k r o m o r p h o l o g i s c h ~hneln sich R G E A und IMA,ein Nachteil f~r die R G E A e r g i b t sich dutch die L a p a r o t o m i e I. Der R e i c h t u m an e i a s t i s c h e n Fasern in der IMA k ~ n n t e p r o g n o s t i s c h e B e d e u t u n g haben und eine g e r i n g e r e An f~lligkeit f~r A r t e r i o s k l e r o s e v e r ~ n d e r u n g e n bedingen. Dies findet sich in der RGEA, als m u s k e l f a s e r r e i c h e r e A r t e r i e des E i n d e w e i d e t y p u s nicht. Sowoh! R G E A , a l s auch LqA scheinen gegenHber A r t e r i o s k l e r o s e durch die hohe Prosta c y c l i m s y n t h e s e ' g s s c h ~ t z t e r , a l s V e n e n zusein
267. Intraoperatives Management von Risikopatlenten bei aortokoronaren Bypassoperationen F. R. Waldenbe~er, P. Oberwalder, ,%[. Cottoglff, H. Antretter und H. Scharfetter (Herzchirnrgische Abteilung der I. Unlversitfitsldinik fiir
Chirurgie, lnnsbruck) In den letzten Jahren verlagerte sich das operative Ka-ankengut, das eine myocardiale Revaskularksation benStigte, in ein deutlich h6heres Leben.salter. DiE Patienten, die yon einer eoronaren Revaskularisation profitieren, habcn einen Mehrgefh[3befall und else beeintr/tchtigte Ventrlkelfunktion. Sowohl bei akuter, dringlieher sis auch elektiver ladikation mul3 eita standardisiertes Vorgehen gefunden werden, dan die Mortatit~it und die perioperative Infarktrate in akzeptablen Grenzea h:'ilt. Es werden drei Bereiche definiert, in denen Angril'fspunkte ffir eine bencfizielle Intervention m6glich sind:
1. perioperatlve.s Monitoring: Es ist notwendlg, ausreiehende lnformationen fiber die Ventrikelfunktion zu erhaltea. Dazu erachten wit"es fiir essentietl, zumlndest in der Repert'usionsphase den Linksvorhof-Druckverlauf z'u registrieren, die Ventrikelkontraktilitht- und auswurflFistung vcerden mittels trans6sophagealer Sonografie beurteilt. Z Myocardprotektion: Da bei Mehrgef~i[3befall eine optimale Verteilung der kardioplegischen L6sung rricht m6glieh ist und wegen eventueller extraanatomischer Kollateralen else myocardiale Erw~irmung droht, erscheirtt folgendes Vorgehen simavoll: ~atermittierende, druck- und temperaturgesteuerte Kardioplegiegabea, Zusatz yon Blur in jedem Fall oder sis "hot shot" vor dem Beginn der Reperfusionsphase, retrograde Coronaminus - Kardioplegle. 3. komptette Revaskularisation: eine sogenaante komplette Revaskularisatioaist immer anzustreben, wobei auf die FtowverhZmlsse der jeweillgen Versorgungsgeblete zu achten ist. Die Verwertduag der Arteria mammaria interna hat such bei ~dteren oder sehlechteren Patientea keinen negatives Einflu!3 auf das Ergebnls trod soUte setbst bei dfinglichen lndikationen bedaeht werden. Dutch eine optunale Myocardprotektion k6maen die fir eine komplette Revaskularisation notwendigen I~ingeren Aortenklemmzeiten ohne weiteres toleriert werden. Um eine mSglichst gute Akzepta~ und damit Eff~ienz dieser Verfahren zu erreichen, sollte vor allem beina Monitoring und bei der Myocardprotektion eine Standardisiermag trod daber Anweudtmg bei m6gllchst "dies Eisgriffen erreicht werden. Nur so wird dieses Management selbstverst/indfieh und kann nutzbringend auch fiir altere Pafienten mit Mehrgefii~3befall und eingesckrankter Ventrikelfunktion eingesetzt werden.
268. Diagnostische Wertigkeit von Enzymmonitoring nach aortokoronarem Bypass A. Griesmacher, M. Grimm, W. Schreiner und M. M. Mflller
(11. Chlrurgische Universit~,tsldinik Wien) Die rechzeitige Diagnose d e s perioperatires Myokardinfarktes beeinfluBt als ein wesentl~cher Faktor die Erfolgsrate bei aorto-koronaren Bypass-Operationen. Ziel der Studie war es zu untersuchen, ob die routinemiSige, tigliche Bestimmung d e r Serum-Aktivit~ten yon CK, CK-F~, LDH, HBDH ~nd ASAT im Rahmen der ~ b l i c h e n labordiagnostischen Naehsorge, hilfreiche f~z die Diagnose eines perioperativen Myokardin~arktes, ist. ~nsgesamt gingen - B g Patienten, welche sich einer koronaren Bypass-Operation unterziehen muBten, in diese retrospektive Studie ein. Wihrend bei 65 Patienten der postoperative Verlauf unau~[illig war IK), erlitten 14 Patienten ~nnerhalb yon 24 h 91 I) und 9 Patienten zwischen 24 und 4B h {MI 2)einen Myokardinfarkt naeh Operationsende. obwohl sich die Mittelwerte der Serumenzymaktivititen zwischen den 3 oben beschriebenen G r u p p e n statistisch signifikant unterschieden, konnte ein perioperativer Myokardinfarkt nur mit Hilfe der Kombination der Knzymaktivit~ten yon ~K und CK-MB mittels einer multivariaten Diskriminanzanalyse vorhergesagt wetden. Die Resultate wurde m i t Hilfe d e r sogenannten Jackknife-P/ozedur ~iberpr~ft und korregiert. Die diagnostische Sensitivit~t betrug 98,5% f~r die MI l-Gruppe und 95,4% f~r die MI 2-Gruppe, wihrend die diagnostische Spezifitat 71,~% f~r die MI lGruppc und BI.8% f~r die MI 2-Gruppe war. zusammenfassend kann gesagt werden, da5 der klinisch titige Arzt bei Patienten mit CK-MB-Enzymaktivititen yon mehr als 45 U/L
A
bei als
gleichzeitigen CK-Aktivit~ten 600 U / L e i n e M y o k a r d i n f a r k t
C
A
y o n mehr vermuten
mUS.
269. Die akute chirurgische Revaskularisatlon des dissezierten und verschlossenen KoronargefQlSes als Notfalleingriff nach milNungenerPTCA M. Havel und E. Wolner (II. Chirurgische Universitiitsklinik Wien)
In der Zeit yon d~nner 1980 his September 1989 wurden 27 P e t i e n ~ e n nach O i l a t a t i o n s z w i s c h e n f f l l e n einer a k o t e n chirurgischen Revaskularisa~ion zugefOhrt. Es waren dies 25 Manner and 2 Frauen. Das durchschnittliche Alter betrug 53 (+/-)iO dahre. 8ei elnem dieser Patienten kam es unmittelbar vor Operationsbeginn zum K a m m e r f l i m m e r n , n a c h e i n e r erfolgreichen Reanimatin konnte der 9eplante Bypass zum R.descendens anterior angelegt werden. gieser Patient wurOe am 8.postoperativen Tag yon der Klinik entlassen. Die Obrigen 28 PatJenten nach DilatationszwischenfQllen befanden sich praeoperativ im stabilen haemodynamzschen Zustand. Die durchschnittIiche Zeit zwischeo Dilatationszwisebenfall und Operationsbeginn betrug 3.5 Stunden. 8ei i6 Patienten wurde nut ein Venenbypass zum R.descendens anterlor angelegt,die A.mammaria sinistra wurde zur Revaskualrisation dieses Gef~sses einmal verwendet. Bei einem Patienten wurde eine Enarteriektomie des B.descendens ant. durchgefOhrt und danacn dieses Gef~ss mit einem Venenbypass versorgt. 3 erhielten einen sequentieIlen Venet~bypass R.descendes anterior und zum diagonalen Ast. Bei 2 Patienten erfolgte die Revaskularisation der rechten Kranzarterie. 8ei 2 Patienten erfolgte die OurchfOhrung einer 3 fachen aortokoronaren Bypassoperation zum B.descendens anterior,zur A.circumflexa und zur rechten Kranzarterie. Bei 2 Patienten worde der B.descendens anterior und die A.circumflexa mit einer Vane revaskularisiert, ERGEBNISSE:Eim Patient verstarb intraoperativ am m y o c a r d i a l e n P u m p v e r s a g e n . 2 6 P a t i e r l t e n k o n n t e n naeh e i n e r d u r e h s c h n i t t l i c h e m Aufenthaltszeit yon 12 + / - 3 Tagen yon d e r K l i n i k e n t l a s s e n werden Dies entspricht eieer "in hospital mortality" von 4 %.
270. Rhythmuschirurgie in Komblnation mit aortokoronarem Bypass - erste Erfahrungen aus Lainz F. H. Veit, O. Frank, K. Kubiena, If. Frohner, [.E Wand.schneider, A. Podczek und H. Denck (I. Chirurgische Abteilung des Krankenhauses der Stadt Wien-Lainz)
3 P a t i e n t e n mit KttK, H e r z w a n d a n e u r y s m a und medikamentSs t h e r a p i e r e f r a k t ~ r e r VT oder VF warden vom 7/89 b l s 12/89 an d e r 1. C h i t . A b t e i I u n g KH L a t n z o p e r f e r t . Bei a l i e n P a t i e n t e n wurde p r ~ i o p e r a t i v e i n e e l e k t r o p h y s i o l o g i s c h e Unt~,rsuchung and Hdppin~ d u r c h A e f ~ i h r t . 2 Pat l e n t e n h a t t e n e t a VW-Aneurysm,~ mit EF w m 35 bzw. 327;,
~i........
~
9
.
-
9
1 P a t i e n t h a t t e e i n ~W-Aneurysma mit 23% EF. Bei a l l e n P a t [ e n t e n wurde e i n i n t r a o p . e n d o k a r d i a l e s Mapping tn Normotherm[e nach Ventrikolotomie durehgef~hrt: Als a n t i a r y t h m i s c h e V e r f a h r e n kamen 2x e i n e E n d o k a r d r e s e k t i o n ( V W - A n e u r y s m a ) a l l e i n und lx E n d o k a r d r e s e k t i o n mit K r y o t h e r a p i e zur Anwendung. Z u s ~ t z l i c h wurde~ bet 2 P a t t e n t e n e i n ACB ( 2 f a c h ) und bet 1 P a t . e i n ACB ( l f a c h ) angelegt. Kein Patient verstarb perJoperativ bzw. im Beobachtungszeitraum. 2 Patienten sind postoperativ hinsichtlich VT rezidivfrei, I Patient erlitt 6 Monate postop. ein VT-Rezidiv. Die spezielle ProblemNrik der HW-Aneurysmen w~rd d i s k u t i e r t .
271. Ergebnlsse und Indikationen kardiochirurgischer Eingriffe bei iJber 70j&hrigen P. Satter und M. Skupin (Klinik far THG-Chirurgie, Frankfurt, BED)
Unter Verbesserung der MyokardproIektlon und Optimierung tier extrakorporalen Zirkulation warden in den letzten 10 Jahren zunehmend Pat. in ihrem 8. Dezennium am Herzen operiert. Lag der Anteil dieser Pat. zw'ischen 1980 und 1984 noch bei i und 2% aller j~ihrliehen kardlochirmgisehen Eingriffe, so stieg er 1989 auf 11,8%. Von Januar 1980 bis Dezember 1989 wurden 4598 Pat mit aortokoronaren Bypasses versorgt Darunter befanden sich 345 Pat. (7,5%) mit einem Alter iiber 70 Jahren. Bei 143 Pat. fiber 70 Jahre (12,9% von 1110 Pat.) wurde ein Aortenklappenersatz, bei 34 Pat. (5,1% van 669) ein Mitralklappenersatz and bei 12 (4% yon 297 Pat.) ein AKE and MKE durchgefiihrt. Die Tabelle zeigt an den Jahren 1985 und 1989, inwleweit sieh das Patientenkollektiv mit isotiertem ACVB and AKE veriindert hat und sich diese fiber 70 jfihrigen gegenllber den Pat. unter 70 Jahren in ihrer Prognc,se unterseheiden.
1985 1989 [[~K>70 KHK<70 /~K~>70 AKE-70 KHi(>70 KffK<70_A/70AKE<70
n 46 469 Anteit (~{)8,9 Let. in ~ 15,2 3,2 ~ltester 78 Frnuen (%) 28,3 12,6 Let. in % 15,4 6,8
13 10,7 ?,T 76 38,5 20,0
NYHA 11(%) 15,2
41,8
Let. in % " 1,0 III+IV(~) 84,8 58,2 Let. ~n ~ 17,9 8yp./Pat. 2,89 RJsikopfofft Herzinf. 54,4
4,8 2,74
51,4 Hypert or~s 2107 22,6 AV~ 15,2 8,3 Oiab.met t. 21,7 8,7
108
61 12,1
2,~
14,6 3,02
18 110 14,1 1,6 16,7 2,7 ._.86 15,8 44,4 30,0 25,0 3,3 36,4 5,6 17,3 1,2 63,6 94,4 82,7 1,8 17,6 3,3 2,94
2,8 12,4 4,2 7,4
59,0 42,6 22,9 29,5
56,3 5,6 2,7 34,8 66,7 16,/* 16,3 2,'/" 19,5 :. 10,9
2,8
11,5
7,4 12,5
87 22,9 7,I
15,4
19,&
21,3
84,6
4,8 80,6
79,7
9,1
7,7
7,4
442
Aus der Tabellc geht herw)r, dab Patientcn in hdhcrcm Lcbcnsahcr und hohcrern Schwcrcgrad zunchmcnd opcrlcrt werdcn and dabei dic Hospitalletalit~it abnimmt. Sic liegt bei Ubcr 70-jShrigen jcdoch 3 bi~ 4real h6her. Die Ergcbnlsse wcrdcn in Hinblick auf dic Opcrationsindlkationen analysicrt,
272. Mechanical assistance of the failing heart C. Vaughn, J. Copeland*, If- Cheng, and 1. Austin (Phoenix Baptist Medical Center, Phoenix, Ariztma, USA, and ~ of Arizona, Tucson, Arizona, USA) Cardlogenic shock following myocardial infarction~ cardiac surgecy~ or terminal cardicmyopathy may De fatal. In the World experie~cet survival w~th v~nLcicular a.s,.'.'sise devices (u as a bridge to transplantation is 28% to 82%. VAD for survival of the native heart (non-bridge) is 15% to 68%. Survival with the total artificial heart (TAH) as a bridge is 72% of patients transplanted. In Arizona, 352 patients had intra-aortic balloon counterptllsation, 66% survived. Twelve patients had left ventricular assist devices (LYAD), o n e w a s trar~splanted and survived. Ten patients received biventricular support (BIVAD), four were transplanted and all survived. There were no 6urvivors in LVAD or BIYAD patients who were not traneplanted. The Abiomed BVS 5000 biventricular support.~ystem (BVS) i~ presented. T h e r e are 134 BVS patients (worldwide) with over all survival of 30%. Six of eight patients with TAH were transplanted and four ~urvived. Our initial TAH experience was the first patient that TAB was used as a bridge to re-transplantation in the treatment of acute allograft rejection. Mechanical assistance of the failing heart is indicated in carefully selected patients when cc45ventional resuscitative maasur~s fail.
Erholung und der Patient kann 7 Wochen nach der Transplantation in das Rehabilitationszentrum entlassen werden. Eine der bisher durchgeffihrten Myokardbiopsien ergab einen Hinweis auf eine mittelgradige Abstossung, bei noch niedrig eingestelhem Cyclosporinspiegel. Der vorgestellte Fallbericht bestafigt die Erfolgschancen bei der V e r w e n d u n g von m e c h a n i s c h e n H e r z u n t e r stfitzungssystemen zur Oberbriickung einer terminalen Herzinsuffizienz. Nach den Angaben der internationalen Kunstherzregistratumn waren bisher n u t EinsStze des Jarvik - Symbion Herzens erfolgreich. Somit stellt der Einsatz unseres Totalherzens weltweit die erste erfolgreiche Verwendung eines Konkurrenzproduktes dar. Mitflerweile wurde ein analoges System bei 2 Patienten als Linksherzersatz erfolgreich zur hiimodynamischen Stabilisiemng und Transplantation eingesetzt.
E N T S C H E I D U N G S F I N D U N G IN DER CHIRURGIE DER HERZKLAPPENERKRANKUNG 274. Mitral valve reconstruction M. flanneth (London, Grol3britarmien)
Abstract nicht eingelangt.
273. Erfolgreiches Bridging mit dem Wiener Kunstherzen A. Motitz, A. Rokitansky, H. Schima, A. Prodinger, W. Zwolfer, H. Teubl, A. Lazkovics uad E. H"olner (I1. Chirurgische Universitatsklinik
und Klinik fiir Aniisthesie, Wien, und Rehabilitationszentrum Felbring) Die Ver'wendung von Kun~therzen hat international bereits einen festen Platz in der B e h a n d l u n g terminal herzinsuffizienter T r a n s p l a n t a t i o n s k a n d i d a t e n , Der beschriebene Fall stelh unseres W i s s e n s den ersten erfolgreichen Einsatz eines Kunstherzens in Osterreich dar. Ein 50 Jahre alter Patient mit dilatativer Cardiomyopathie mit einer linksventrikulSren Auswufffrakdon yon 8 %, Mitral und Trikuspidalinsuffizienz und e i n e m Pulmonalarterlendruck von 60/31/:~-4 m u g nach progredienter haemodynamischer Ver,~chlect~terung im Rehabilitationszentrum Felbring reanimiert werden. Der Patient wird unter laufender Therapie mit Katecholaminen an unsere Klinik transferiert. Das Serumbilirubin ist auf I0 mg % erhtht, die GOT 400 IE, der TT < 5%. Der Patient ist oligurisch mit einem BUN yon 150 rag% und somnolent. Es wird ein in unserem Biotechnischen Labor gefertigtes Wiener Kunstherz orthotop implantiert, worauf sich Nierenfunktion, Gasaustausch und die cerebrale Funktion deutlJch bessern und die Oedeme ausgeschwemmt werden ktnnen.. Am 6. p.o. Tag kann ein geeignetes Spenderorgan gefunden werden und eine ortothope Herztransplantation durchgefiihrt. Der unmittelbar postoperative Verlauf ist unkompliziert, am 2. Tag erfolgt die Extubation. Insgesamt erhoh sich tier Patient jedoch langsam. Es besteht eine schwere Bronchitis, das Bitirubin bleibt auf tiber 10 rag% erhbht und wegen einer schweren Antriebsschw~che kann er kaum mobillsiet werden. Rezidivierende Pleura- und PerikardergiJsse miissen punktiert werden, schF, esslich tritt noch eine massive Ulcusblutung auf, die nur dutch Umstechung und Vagotomie gestilh werden kann. Danach kommt es ahcr Ztl einen raschen
275. Rekonstruktive Eingriffe an der Mitralklappe At. Anelli-Momi, B. Rigler, K.-H. Tscheliessnigg~ D. Dacar, F. Iberer, H. Mg2chlerund 7" Aner (Universimtsklinik fi]r Chi.rurgie,Graz)
An der Univ. Klinik f/Jr C h i r u r g i e in Graz w u r d e n im Zeitraum 1985 - 1989 180 Primiir-Operationen an der Mitralklappe d u r c h g e f t h r t . Bei 122 Patienten (68%) muBte die Mitralklappe (:lurch eine Alloplastik ersetzt werden. Das mittlere Alter der Pat. war 58 Jahre, 69% FrauCn und 31% Mhnner. Die Mortalit/~t b e t r u g 4.9%. Bei 52 Patienten (28%) konnte dutch eine Rekonstruktion die Mitralklappe erhalten werden. Das mittlere Alter der Pat. war 49 Jahre, 88% Frauen und 12% Mfinner. Die Mortalitht war deutlich geringer 1.9%. Bei 6 Pat. mul~te aufgrund einer hbhergradigen Tricuspidalinsuffizienz zushtzlieh zum Klappenersatz eine Valvuloplastik mit Carpentier-Ring an der Tricuspidalklappe durchgefiJhrt werden. Wit unterteilten die Gruppe der Klappenrekonstruktionen funktionell nach Carpentier in: Typ I: mit,_normaler Klappenbeweglichkeit (5 Pat) Die Patienten zeigten eine relativ hohe subjektive Beschwerdesymptomatik NYHA I l l bei meist erhaltenem Sinusrhythmus (4 Pat.) und gering erhbhten Pulmonalarteriendruck (45/13 im Mittel). Als Rekonstruktion fiJhrten wit eine Valvuloplasdk mit Carpentier-Ring dutch. _Typ II: mit Mitralklappenprolaps (3 Pat) Die Patie~aten waren geringer eingeschr~---nkt NYHA II-III und zeigten alle einen erhaltenen Sinusrhythmus, der mJttlere Pulmonalarteriendruck war jedoch deutlich e r h t h t (55/17 mm Hg im Mittel) Als Rekonstruktion f~hrten wir eine triangultire Resektion du.rch,
_Typ Ill: mit verminderter Klappenbeweglichkeit (44 Pat) Die Patienten waren NYHA If-Ill und zeigten rneist eine FIimmerarrhythmie (63%), der Pulmonalisdruck war 48/20 mm Hg im Mittel. AIs Therapie wurde in 53% eine offene und in 43% eine geschk~sene Kommissurotomie durehffeffihrt. Aufgrund der niedrigen Mortalitfit (1,9%) sollte bereits im Fr(ihstadium einer Klappenerkrankung bei noch erhaltenem Sinusrhythmus und geringen cardialen und extracardialen Sch~den ein rekonstruktiver Eingriff indiziert werden.
276. Ergebnisse und erste Erfahrungen mit der Transplantation von homologen Herzklappen P. Ha~l, R. Mair, C. Gross, G. ~rnmer-Greinecker und P. Bracke
(l. ChirurgischeAbteilung des Allgcmeincn KrankenhausesLinz) Trotz hochentwlekelter Teehnoloqle scheint ~er Ideale Klappenersatz noeh nlcht qefunden zu seln. Die Implantatlon yon Homografts s t e l l t elne weltere M~gllchkelt zur Optlmlerung der Klappeneh~rurgle dar. Seit 1988 wurden an der I . Chlr. Abt. des AKh Linz 72 Homoqrafts entnom~en und 59 Implantlert. Die bls zu dlesem Zeltpunkt vlelversprechenden Ergebn~sse, welehe den Mehraufwand an Arbelt, Zelt und ehlrurg. Technlk rechtfertlqen, sollen aufgezelgt ~erden.
277. Vergleich aortaler und pulmonaler Homografts in aortaler Position C. Gro~3, R. Mayr, P. Hartl, G. ~mmer-Greinecker und P. Bnicke
(I. ChirurgischeAbteitung des Allgemeinen KrankenhausesLinz)
Der Aorten/
278. Simultane Klappenersatzoperationen mit aortokoronarem Bypass H. E. Miichler, M. AneUi-Monti, J. D~sleag*, B. Rigler, K.-H. Tschetiessnig2~ D. Dacar, F. lbere6 7". Auer, W. Klein*, C. Aigner und J. Kraft-Kinz
(Universit~itsklinik ftir Chirurgie, Graz, und *Medizinische Uuiversit~itsklinik Graz) An der Univ. Klinik Graz wurden in den Jahren 1980 bis 1989 an 71 Patienten (Pat.) (72% mfinnl., 28% weibl.) simultane ACBGund Klappenersatzoperationen durehgefiJhrt. Das mittlere Alter be-
t r u g in den J a h r e n 1980 - 1986 56,8 J a h r e (46-73) und e r h b h t e sieh in den J a h r e n 1987-1989 auf 65,9 J a h r e (54-81), 15 Pat. waren ~Iter als 70 J a h r e . Der A o r t e n k l a p p e n e r s a t z (AKE) wurde in 71,8% der Mitralklappenersatz (MKE) in 25,3% d u r e h g e f/ihrt, bei 2 Pat. w u r d e n beide Klappen e r s e t z t . Die Kombination AKE + L A D - B y p a s s b e s t a n d in 38%, MKE + LAD-Bypass in 4,2%. Eine IAPB w u r d e in 6.4% implantiert. Unsere Hospitalitiitsmortalit~t betrfigt bei der Kombination AKE-ACBG 7% gegenfiber 8,3% (Kirklin) beim AKE mit nicht mitbehandelter KHK, bei der Kombination MKE-ACBG 11,1% gegenSber 28% (Kirklin) bei einem MKE mit ch~rurgisch unbehandelter KHK aufgrund von ischfimisehen Papillarmuskel-Dysfunktionen. Wir verloren 4 (26%) yon 15 nicht vollst~ndJg revaskularisierten Pat.. Das Verh~Itnis Bypassanzahl/Mortalit~t beim kombinierten Klappenersatz war bei den 3-fach-Bypfissen 5/0, bei 2-fach-Bypfis3en 23/2 und 43/5 bei Monobyp~issen. jedoch sollte bei Aortenabklemmzeiten fiber 120 Minuten auf eine optimale R~vaskularisierung verzichtet werden. 56% der Pat. sind derzeit in zufriedenstellendem cardiologischem Zustand, 9,8% befinden sich in der NYHA-Klossifikation Ill/IV. Lost for follow up sind 21%.
279. L~irmentwlcklung und Gerfiusehempflndung nach Implantation von St. Jude Medical, Duromedics Edwards und Bj6rk Shiley Monostrut mechanischen Herzklappen A. Mofft.z, G. Kobinia, K. Neuwirth-Riedl, G. Grdnbacher, H. Wolters, U. Str A. 14qndisch und E. Wolner (If. Chirurgische Universi-
t~tskfinik Wien und I. HNO-Ktinik der Universlt~it Wiet~, HelmholtzInstitut, Aachen, BRD, und Landeskrankenhaus Klage~urt) Mechanische Herzklappenprothesen mit keramikahnlichen Kippdeckeln erzeugen beim KlappenschluI] ein mehr oder minder lautes, metallisch klickendes Ger.'iusch. Obwohl dieses Ph~inomen allgemein bekannt ist liegen bisher kaum objektive Lautst~kenmessungen vor. Unsere Untersuchung hat zum Ziel die Lautsi~irke verschiedener implantierter Herzklappenprothesen zu messen und mit dem Ausmal3 der dadurch hervorgerufenen Beschwerden zu korrelieren. Weiters sollten Patienten- und Prothesenspezifische Parameter ermittelt werden, die zum BeschwerdeausmaB beitragen. 100 Patienten naeh Klappenersatz mit Bj6rk Shiley Monostrut BSM (n=27), Duromedics Edwards DE (n=38) und St. Jude Medical SJM (n=35) ~urden untersucht. Der Sehalldruck wurde mit Hilfe einc~ hochempfindlichen Mikrophons in einem Abstand yon 5,10 und 100 cm gemessen und entweder in db(A) oder in Schallintensitaten fiir Frequenzbander angegeben. Die Patienten fiilhen einen Fragebogen beztiglich lhrer Beschwerden aus und wurden einer audiometrischen Untersuchung unterzogen. BSM und DE Pruthesen waxen in einem Abstand yon einem
Meter signifikant lauter als SJM Klappen ( DE 32 + 5 db(A), BSM 30,5-+5 db(A), SJM 24,1+4 db(A) ( p= 0.0001). In einem Abstand yon 10 cm waren die DE Prothesen (47,4_+7) lauter ats die BSM (38,4+6) und die SJM KLapp.en (39.8+_5 db(A) p= 0.001). Der Sehalldruck gemessen in 1 Meter Abstand entspricht dabei etwa der am Ohr entstehenden Schatlenergie. Patienten mit den lauteren Klappentypen hatten signifikant mehr Beschwerden: Kh~ppe h6re~ BSM 85%, DE 68% SJM 60%; Schlat'st~rung P,SM 33.% DE 26% SJM 9%; Alhagsbeschwerden BSM 15% DE 11% SJM 0%; WiJnscht leisere KLappe BSM 44% DE 32% SJM 11%. Bei Patienten mit Beschwerden waren die g e m e s s e n e n Schalldrucke signifikant h6her als be• beschwerdefreien, weiters waren s y m p t o m a t i s c h e Patienten jtinger. Sinusrhythmus, K6rperoberfl~iche und Klappengr6sse hatten einen positiven Einflul3 auf den Larmpegel. Da die L~.rmentw:,cklung yon m e c h a n i s c h e n Klappenprothesen unterschiedlich • und mit dem Ausmal5 der Beschwerden korreliert, solhe die Lautst~rke einer Kappenprothese mit ein Kriterium f[ir die Wahl des Prothesentypes sein.
280. EchounterstOtzte Entscheidungsfindung in der akuten Herzchirurgie Moh~ ~ S ~ o n , A. Owen, A ~ w ~
und E. WoOer (It. Chirurg~che
Universit~ts~imk Wien) Peri- und intaoperative Echokardiographie ist ~berall dort sinnvoll, wo komplexe kardiale Symptomatik eine schnelle und f~r die Op.-Strategie wichtige Entscheidung notwendig macht. Seit September 1988 wurden perioperative Echountersuchungen (HP, SONOS 500) an 140 Patienten durchgef~hrt. W~hrend in der unmittelbar prioperativen Phase transthorakale und trans6sophageale (TEE) Echokardiographie angewendet wird, kommen w~hrend der Operation epikardiales Echo und TEE zum Einsatz. In der postoperativen Phase ist wegen Beatmung und Residuen nach Thorakotomie lediglich TEE sinnvoll. Bei 15 akuten Patienten (Ii %) f~hrten echo-diagnostische Ma~nahmen zur ~nderung der Op.-Strategie (Strategieplanung 2 Pat; Klappentausch 3 Pat; Klappenersatz nach rekonstruktiven MaSnahmen 2 Pat; Op.Indikationsstellung postop. 2 Pat). Welters wurden kardiale Ultraschalle zur Qualit~ts~berpr~fung bei 6 Patienten mit komplexen Ver~nderungen (postisch~mischer VSD, etc.) durchgef~hrt. Zusammenfassend kann gesagt werden, dieses bildgebende Verfahren eine wesentliche Erleichterung f~r die Entscheidungsfindung in der akuten Herzchirurgie darstellt.
da~
EXPERIMENTELLES FORUM V: SPEISEROHRE - MAGEN 281. Osophagus und Kardia: Sch~digung und Restitution in vivo und in vitro M. Riegler, 14< Fr D. Risser, W. Ulrich, G. Bischof, E. Wenz/, T. Sog~tkoglu und .R. Schiessel (Chirurgisch-Gastroenterologisches La-
bor der 1. Chirurgischen Universitatsklinik Wien)
Die schnelle Restilut~on • ein w~chtiger protektiver Mechanismus der gastrointestinalen Mukosa. Nach obedQchlicher Schadigung migrieren intakte Epithelien entlang der Basalmembran und verschlieSen den Defekt. In dieser Studie wurden Schadigungs- und Restitutionsmechanismen an der 5sophagogastraten 0bergang yon Kaninchen Jn vivo und in vitro (Refluxmodell) untersucht. Methode: Die in vivoVersuche wurden an anasthesierten Neuseelander-Kaninchen vorgenommen. Die fiber eine zervikale Osophagostomie intubierte Speiserohre wurde nach distal mit 100 oder 200 mM HCI flit 15 rain perfundiert, der Magen nach d=stal ligiert und das Perfusat L~ber eine kleine Inzision im Fundus drainiert. Nach weiteren 15 min, 1,3, 6, 12, 24 und 48 Stunden (n=6 jede Gruppe) wurden die Gewebe zur histologischen Untersuchung enmommen. FOr die in vitro Versuche wurde der distale Osophagus und die Kardia in Inkubationskammere eingebracht, fCir 5 oder 10 rain mit 200 rnM HCI exponiert und danach for weitere 30 min, 5 oder 7 Stunden (n=6 jede Gruppe) inkubiert. Potentialdifferenz (PD), KurzschluSstrom (tsc) und Gewebewiderstand (R) wurden gemessen. All e Gewebe wurden histologisch untersucht und morphometriert Zus~.tzlich wurde die Proliferationsrate in der Mukosa in vivo und in vitro immunhistochemisch mit der BrdU-Antik6rper Technik bestimmt Ergebnisse: S~,ureexposition beeinflu0te PD, Isc und R: in wtro Basis 10 rain PD (mV) -9.85+1.05 -628• I lsc (FLAs) 35.50,.1:6,38 28.50• R (Ohm} 298.00• 230.83•
30 mm " "7h -5.55..t:0.88 -4.35:t0.90" 25.67+3.84 25.50• 224.67+26.43 174.67+14.15
Im Osophagu s waren histologisch nach S,~ureexposilion die lu minalen 50% des Ptattenepithels nekrotisch. Nach Abschilferung dieser Zetlagen konnten selbst nach 48 Stunden weder Anzeichen einer Restitution noch eine gesteigene Proliferationsrate festgestellt werden. In der Kardia war nach Saureexposition 80% der Mukosadicke gesch~digt Nach 1 Stunde zeigten sich erste Anzeichen tier Restitution, eme komplette Wiederherstellung der Mukosa land sieh nach 48 Stunden. Diese Restitution war yon keiner Steigerung der Proliferationsrate begleitet. Der zeitliche Ablau[ von Sch.~d=gung und Restitution war in vivo und in vitro vergle~chbar S<;hlulWolgerung: ]m Gegensatz zum Osophagus besitzt die Kardia nach Saureschadigung die Fahigkeit zur schnellen Restitution,
282. Der Einflu~ von Neurotensin und seinen Fragmenten NT (1-8) und N T (1-11) auf den UOS-Druck beim Hund G. Leps~n, M. Otf~ ~ Lepsien und R. Nustede (Chirurgischr Univer-
sit~tsklinikG6ttingen, BRD) Andere Untersucher z e i g t e n , oa5 d i e i n f u s i o n yon NeuroLensin ( I - 1 3 ) beim Menschen einen d e u L l i c h e n D r u c k a b f a l l im unteren Oesophagusspninkter bew i r k t . Es wurde angenommen, da5 d i e s e s e i n E i n f l u 5 des i n t a k t e n T r i d e c p e p t i d e s N e u r o t e n s i n (NT) set. M a t e r i a l und Methodik: Wir u n t e r s u c h t e n den Einf l u B d e r I n f u s i o n von NT ( 1 - 1 3 ) , NT ( I - I ~ ) , NT ( I - 8 ) und 0,9% NaC! auf den UOS des Hundes. Bet 6 " Hunden m i t e i n e r oesophagocutanen H a l s f i s t e l r e gistrierten w i r den UOS-Druck k e n t i n u i e r l i c h m i t t e l s DENT-sleeve ( P e r f u s l o n s r a t e 0,5 m l / m i n . ) Ober 135 m i n . : I . Periode = 15 m i n . B a s a l w e r t e , 2. Per• = 60 min. I n f u s i o n yon NT oder NTFragmen%en (Dosierung 50 p m o l / k g / m i n . ) bzw. I m l / min. NaCI, 3. Periode: 60 min. P o s ~ i n f u s i o n s p h a s e . Zu den Z e i t p u n k t e n 5 und 10 min. sowie a l l e n w e i t e r e n 15 min. wurden B [ u t p r o b e n zur Besti~mung der NT-Plasmaspiegel entnommen. Die Zustimmung der Tierschutzkommission lag v o r . Ergebnisse: Es fanden sich g l e i c h s i g n i f i k a n t e D r u c k a b f ~ l ! e im UOS wahrend der I n f u s i o n yon NT, NT ( I - 8 ) sowie NT ( I - 1 1 ) i n n e r h a l b der e r s t e n 10 I n f u s i o n s m i n u t e n yon im M i t t e l 32mmHg auf 12 mmHg und keine [ o n u s b e e i n f l u s s u n g durch NaCI. W~hrend der I n f u s i o n yon NT bzw. seinen
ACA Fragmenten stiegen die NT-P1asmaspiegel auf phystclogische Werte, wie wir sie in anderen Experimenten nach Nanrungsstimulation besttmmt hatten, an. Schlu#folgerungen: Das i n t a k t e Neurotensin w i r k t als endokrines Hormon und i s t an der Regulation des UOS b e t e i l i g t . Die NT-Fragmente i - 8 und 1-11 wirken in g l e i c h e r Weise wie das komplette Hormon. Dieses weist daraufhin, dab auch den NT-Metab o l i t e n eine physiologische Bedeutung ZUKommt.
283. Einflul3 von Metoclopramid, Domperidon und Cisaprid auf den lipidinduzierten Tonusabfall im UOS beim Hund G. Lepsien, K. Lepsien, C. H,'indmeyer und 7" Neufoalg (Chirurgische
Universitfitsklinik G~,ttingcn, BRD) Metoclopramid (M), Domperidon (D) und Cisaprid (C) erhOhen den Tonus Jm OsGp~agussphinkter (UOSI. Durch i n t r a g a s t r a l e s Lipld wird ein DrucKabfall bewirkt. Material und Methodik: Zur OberprLifung der Wirkung v T ~ u n - u - n ~ ' - C - ~ n I i p i d i n d u z i e r t e n DrucKabf a l l wurden 10 wac,~e Hun(re mit e i n e r c o l l a r e n H a l s f i s t e l vor und nach t r u n k u l ~ r e r VagotomJe manometrisch untersuch t , Der UOS-Druck wurde Kont i n u i e r l i c h m i t t e l s DENT-sleeve (Perfusion 0,5 ml/ mln.) w~hrend 15 min. vcr und 60 min. nach der i n t r a g a s t r a l e n Applikation yon 200 ml LIPOFUNDIN 20% ( I ) oder I + M (10 mg mg p . o . ) , I + D (10 mg i . v . ) und I ~ C )0,16 mg/kg i . v . ) r e g i s t r i e r t . Ausgewertet wurden die M i t t e l w e r t e yon 5-MinutenIntervallen. Ergebnisse: I n t r a g a s t r a l e s Lipid senkt den UOS~-Vagotomie s i g ~ , i f i k a n t . Naci~ t r u n k u l a r e r Vagotemte i s t der UOS-Ruhedruck s i g n i f i k a n t e r n i e d r i g t ( A b f a l l yon ~ 25 auf x 15mmHg) und ein L i p i d e f f e k t f e h l t . M, D und C n e u t r a l i s i e r e n den L i p i d e f f e k t vor Vagotemie und bewirken sogar eine u n t e r s c h i e d l i c h e Tonuserh6hung. C erh~ht den Tonus w~hrend der gesamten Me~dauer (pmax: # ~6mmHg). M und D t o n i s i e r e n k~]rzer bzw. weniger ausgepr~gt (Mpmax: 60 min. x 34 mmHg). Nach t r u n K u i ~ r e r Vagotomie w i r k t nur noch C tonuserhShend (pmax x 27mmHg). SchluSfolgerungen: I. Der l i p i d i n d u z i e r t e Tonus~ l im UOS beam Hund wir~ vagal v e r m i t t e l t , 2. C n e u t r a l i s i e r t e den L i p i d e f f e k t und erh~ht den Tonus um 90% w~hrend der geamten Me[~dauer. 3. C w i r k t ohne Lntakten N. vagus. M und D K~nnen nach intragastralem Lipid nur bei intaktem Vagus ton~s-
284. Der Einflul3 verschiedener Rekonstruktionen nach Gastrektomie auf die endokrine und exokrine Funktion der Bauchspeicheld rinse M. Butlers, R. Bittner und H. G. Beget* (Ch[rurgische Klinik am Marienhospital, Stuttgart, und "Chirurg~schc Universitfitsklinik Ulm.
BRD) K l i n i s c h e U n t e r s u c h u n g e n zur F r a g e s t e l lung, w e l c h e R e k e n s t r u k t i o n g e w i h l t w e r den soll, sind sehr s c h w i e r i g d u r c h z u f~hren und dutch d i s k r e p a n t e B e r i c h t e in der Literatur $epr~gt. Ziel u n s e r e r Studie war es, zu untersuchen, w e l c h e n EinfluB v e r s c h i e d e n e R e k o n s t r u k ~ i o n e n mit/ ohne D u o d e n a l p a s s a g e (DP) auf G e w i c h t ,
-- ~
:=~.j~>~;->~;:.',~, o ~ " , , ~ ,
:,.. --'-~ . . . .
. . . .
F u t t e r a u t n a h m e sowie die F r e i s e t z u n g y o n G I - H o r m o n e n unter B o l u s g a b e e i n z e l n e r N a h r u n g s k o m p o n e n t e n haben. U n t e r s u c h t wurden 4 verschiedene Rekonstruktionen m i t / o h n e DP sowie m i t / o h n e P o u c h b i l d u n g an m i n n l i c h e n W K Y - R a t t e n . N a c h der Gas t r e k t o m i e wurde ein e n t e r a l e r K a t h e t e r imp!antiert, Hber den nach s e c h s w 6 c h i g e r Adaptation Bolusbelastungen mit Glukose, AS und Fett v o r g e n o m m e n w u r d e n . D a b e i w u r d e n die GI-Hormone Insulin, G l u k a g o n , GIP und CCK untersucht. N a c h B e e n d i g u n g der Tests wurde aus P a n k r e a s g e w e b e H o m o genat zur B e s t i m m u n g von A m y l a s e , T r y p sin und Lipase als P a r a m e t e r d e r e x o k r i hen F u n k t i o n hergestel!t. D i e s e n G r u p p e n wurde eine K o n t r o l l g r u p p e g e g e n d b e r g e stellt. Unsere E r g e b n i s s e zeigen, dab der P o u c h bei der G e w i c h t s e n t w i c k l u n g und F u t t e r aufnahme s i g n i f i k a n t a n d e r e n R e k o n s t r u k tionen ~berlegen ist. Bei der I n t e r p o s i tion mit Pouch w e r d e n die b e s t e n E r g e b nisse erreicht. E b e n s o zei~t sich bei dieser F o r m die g e r i n g s t e S t ~ r u n g der G l u k o s e h o m 6 o s t a s e . A u c h bei d e r AS - u n d Fettgabe zeigt sich ein d e u t l i c h e r V o r tell. Z u s a m m e n f a s s e n d kann @ e s a g t w e r d e n , dab dutch diese t i e r e x p e r i m e n t e l l e n U n t e r s u chungen E r g e b n i s s e g e w o n n e n w o r d e n sind, die eine s i g n i f i k a n t e U b e r l e g e n h e i t der I n t e r p o s i t i o n mit P o u c h b i l d u n g g e g e n ~ b e r anderen, klinisch r e l e v a n t e n R e k o n s t r u k t i o n s v e r f a h r e n belegt.
285. Neue orotracheale Intubationstechnik zur Durchf6hrung endoskoplscher Untersuchungen an Ratten G. Wetscher, G. Schwab, 71 MairOzger, R. Pointner und G. Klima" (II. Chirurgische Abteilung und *lnstitut for Histologie und Embryologie
dcr Universit~itInnsbruck) G a s t r o s k o p i s c h e E i n g r i f f e an R a t t e n f0hren a u f g r u n d v a g a l e r R e f l e x e trotz A t r o p i n p r ~ m e d i k a t i o n zu e i n e m i r r e v e r s i b l e n A t e m s t i ! i s t a n d . Um dies zu vermeiden, w u r d e eine neue M e t h o d e der o r o t r a c h e a l e n I n t u b a t i o n s n a r k o s e mit k e n t r o ! ! i e r t e r B e a t m u n g entwickelt. In der L i t e r a t u r sind dazu b i s h e r 2 T e c h n i k e n b e s c h r i e b e n - die o t o s k o p i s c h e und die l a r y n g o s k o p i s c h e . Beide haben den N a c h t e i l der B l i n d i n t u b a t i o n m i t der G e f a h r der G l o t t i s s c h i d i g u n g u n d der d a r a u s resultierenden respiratorischen Insuffizienz In dee v o r g e s t e l l t e n T e c h n i k w e r d e n die Ratten mitels i.v. A p p l i k a t l o n yon Vecuronium zun~chst ausreichend relaxiert. Mit einem s t a r r e n E n d o s k o p {Olympus NSG SES 1711) w z r d die T r a c h e a u n t e r v o l l s t i n d l g e r S i c h t intubiert, und nach E n t f e r n u n g der F i b e r o p t i k findet dber die v e r b i e i b e n d e H e t a l l h ~ i s e die k o n t r o l l i e r t e B e a t m u n g statt. Dzese M e t h o d e w u r d e an 40 R a ~ t e n insgesamt 200 mal ausgef0hrt. Von d i e s e n 40 Ratten starben 7 in F o l g e e~ner r e s p i r a t o r l s e h e I n s u f f i z i e n z ,
r
bedingt dutch ezne traumatische Sch/digung der Glottis. Die genaue Darstellung dieser orotrachealen Intibationsnarkose Gegenstand unseres Referates.
(S) b e f a n d s i c h R i n g e r l ~ s u n g mit Carbogen, auf der Hukosaseite (M) 150 mM NaC1 m i t 100 % 02 b e g a s t . D i e H~ S e k r e ist
286. Pl&ttchenaktivierender Faktor (PAF) und die Protein- und Glykoproteinsynthese der gastralen Mukosa VK A. CapeHer, E. .L Schiffrin und E. .4. Carter* (Chirurgische K/Jnik und Poliklinik des Klinikums Gro[3hadern, Miinchen, BRD, und
*Shriners Burns Institute, Harvard Medical School, Boston, USA) PROBLEM: Experimentell lassen sich akute gastrale Ulzerationen und Schock dutch systemische Gabe yon PAl= induzieren. Da gastrale Ulzerationen pathogenetisch auch durch eine verminderte Syluhese der protektiven Mucus-Bikarbonat-Schicht mitverursacht werden k6nnea, wurde im Rattenmodell der Einllul3 vnn PAP in vivo auf die gastrale mukosale Protein- und Glykoproteinsynthese in vitro untersucht. METHODE: 5 his 60 M i n u t e a nach intraven6ser Injektion yon 2 ug PAF wurden Magenrnukosa-Fragmente e n m o m m e n . Diese wurden 3 bis 24 Slunden lung in 'trnwell "I"8 Medium unter Zusatz yon -*H-I_eucin oder -l-Glucosamin inkubiert und anschliel3end homogenisiert. Homogenat- und Mediumproteine wurden mit TrichloressigsS.ure (TCE) ausgefallt, gewaschen und, mit Hilfe der Radioaktivit~t im Pr~tzipitat bezogen auf mg Mukosaprotein, gemessen. Die radiomarkierten Proteine im Medium wurden gelchromatographisch charakterisiert. RESULTATE: 60 Minuten nac.,h in vivo Gabe yon PAF war die Inkor.poration von ~H-Glucosamin in TCE Pr/izipitate m~t z u n e h m e n d e r Inkubationszeit im Vergleich zu Kontroilen vermindert ( A N O V A p < 0.04). Gelchyomatographisch war der Glvkoprotein-Peak (2x10 u Dalton) des Komrollmediums nach PAF Inj~ekfinn dcutlich reduziert. Die Anreicherung yon -'t% Leucin in T C E Pr/izipitaten war wahrend tier verschiedenen Inkubationszeiten summarisch unvedindert, jedoch zu Lasten der Gewebeproteine (-52%) und zugunsten der Mediumproteine ( + 108%) verschoben. SCHLUSSFOLGERUNG: Die systemisehe G a b e von PAF vermindert selektiv die ~H-Glucosamin abhfngige Glykoproteinsynthese in der gastralen Mukosa der Ratte und k6nnte so zur Genease akuter Ulcera beitragcn. Die Verfi'nderungen d e r - ' H - L e u c i n abhfingigen Proteinsynthese bed/irfen noch weiterer Untersuchungen.
~
287. Effekt von Amilorid und Histamin auf die Isolierte Magenmukosa U. Finke, L. Barbera und ~< Zumtohel (Chirurgische Klinik des St. Josef Hospital und lnstitut fiir Physiologic der Ruhr-Universit/i.t,Bochum, BRD)
WNhrend
der
Basalsekretion
ist
die
Na-
genmukosa eine elektrophysiologisch dichte, wghrend der Stimulation eine durchlissige 5!embran. Um d i e R o l l e d e s Natri umt ranspo rtes be i dieser Permeabilitits$inderun~ und bei der SiuresekPetion n i h e r zu u n t e r s u c h e n , wurde die fo] ~ende S t , l d ie du r c h g e fiih r't .b[e_t_ho~j" FtHldush~l f t e n yon Heerschweinchenmagen wurden in L u c i t-
kammern kammern
e ingebracht verb,radon.
utld mi t UssingAuf d e r S e r o s a s e i t e
t i o n w u r d e m i t d e r pH S t a t . M e t h o d e , die elektrophysiologischen Parameter Potentialdifferenz (PD), W i d e r s t a n d (R) u n d Kurzschlu~strom (Isc) mi t einer automatischen Voltage Clamp gemessen. Nach e~nem Basalperiode wurden die Gewebe entweder mit Amilorid, einem Hemmer des Natriumeinstromes~ von I 0 -9 10 -3 M a u f M oder S behandelt oder zue r s t m i t 10 -4 51 H i s t a m i n auf S stimuliert und damn dem Amilorid unterworfen. Er~ebnisse: In H~stamin stimuliertem Geweben fQhrte Amilorid erst in e i n e r K o n z e n t r a t i o n yon 1 m H zu e i net Verminderung der Siuresekretion yon 5.2• auf 3.7• Nequiv/hxcm 2 , begleitet yon einem Amstieg des R und Abfall yon PD und Isc. Von der Hukosaseite hatte Amilorid keine Wirkung. Die basale }[~ S e k r e t i o n wurde nicht dutch Amiloriod beeinfluSt, doch bei ] mN auf dec Serosa fiel die PD yon 36• auf 2 5 ! 1 . 7 mV und d e r W i d e r s t a n d stieg yon 90• auf 122+14 Ohms x cm z . Zusammeofassung: Am~lorid bgeinflu~t die Magenmukosa nut auf der Serosaseite und erst in e i n e r K o n z e n t r a t i o n yon 1 mM. Dies spricht gegen eine Wirkung auf die NaKanile umd f~r die Beeinflussung eines Na' / H* Austausches auf der Basolateralmembran.
EXPERIMENTELLES F O R U M Vl: LEBER - B A U C H S P E I C H E L D R U S E - DARM 288. Experimentelle Grundlagen der Zweitresektion an der Leber C. Schneider, F. Kgkckerling~ C. F6dta, F. Steinbauer, D. Krank und T. Reck (Chirurgi.scheUnJversitatsklinik Erlangen und Pathotogisches Institut der Klinik Charit6, Berlin, BRD)
Z w e i t r e s e k t i o n e n an der Leber kBnnen sowohl b e i dam R e z i d i v eines h e p a t o z e ! l u l ~ r e n Karzinoms a l s auch b e i Lebermetastasen eine s i n n v o l l e c h i r u r gische MaBnahme sein (Nagasue e t a l . 1986, Gubernatis e t a ! . 1999). In e i n e r vorausgegehenden StuCie ( K ~ c k e r l i n g et a l . 1989) konnten w i r eine p o r t a l e S e g m e n t e i n t e i l u n g d e r R a t t e n l e b e r i n 8 Segmente, v e r g l e i c h b a r m i t d e r menschlichen Leber nachweisen. Nach 70%iger R e s e k t i o n an der R a t t e n l e b e r f i n d e t s i c h eine H y p e r t r o p h i c der v e r b l i e b e n e n Leberl~ppchen ohne N e u b i l d u n g v3n p e r t a ! e n S t r u k t u r e n . Anhand yon AusguBpr~paraten der p o r t a l e n S t r u k t u r e n der r e g e n e r i e r t e n Leber 42 Tage nach 70%iger L e b e r r e s e k t i o n an der R a t t e f i n d e t sich l e d i g l i c h eine H o d i f i k a t i o n der p o r t a ! e n Segment~ste durch Zunahme der L~nge und A u f z w e i gungen der p o r t a i e n S t r u k t ~ r e n . Auf d i e s e r anatomischen Basis f O h r t e n w i r in eine~ genehmigten T i e r v e r s u e h am 42... Tag nach 70%iger L e b e r r e s e k t i o n an 10 Ratteq e i n e Z w e i t r e s e k t i o n der l i n k e n kaudalen L~ppchen (Segment I ) dutch. Oiese Zweitresekticn an der regenerierten Leber
ACA entspricht 20 % des Gesamt-Lebervolumens. Alle Tiere haben bis zum 42. postoperativen Tag Oberlebt. Das mittlere Lebergewicht in % des K6rber gewichtes am 42. Tag each Zweitresektion betrug 2,61%, verglichen mit 2,64 % 42 Fage nach 70%iger Erstresektion. Deshalb erfolgte auch nac~ der Zweitresektion eine vollst~ndzge ReBeneration des Gesamt-Lebervolumens. AusguGpr~parate der regenerierten Leber nach Zweicresektion zeigen ledigl• des Verbleiben der portalen Sogment~ste for die verbliebenen Segmente VI und VII der Leber. Zusammenfassend ist somit eine vollst@n~ige Regeneration der Leoer auch ouch anatomiegerech~er Zweitresektion m~glich. Die Zweitresektion an der Rattenleber mug jedoch die verbleibende portale Segmentanatsmie berOcksichtigen.
289. Neuropeptidgewebskonzentrationen im Rattengehirn nach portokavalen Shunts R. Rieger, G. Hasen~hrl, C Humpel, C Hating, A. Saria und W. Pimpl
(1. Chirurgisehe Abteilung und Ludwig-Boltzmann-lnstitut fi]r experimentelle Chirurg~e der Landeskrankenanstahen Salzburg some Neurochemiclabor der Abteilung for Psychiatric dcr Universit."it Innsbruck) Sogenannte"falsche"Neurotransmitters u b s t a n z e n h a b e n in d e n l e t z t e n J a h r e n z u n e h m e n d e B e a c h t u n g in d e r A t i c p a ~ h o g e nese der hepatischen Encephalopathie(HE) gefunden.in einer experimenteilen Studie haben wit den EinfluB eines portocava!en Shunts(PS),einem a n e r k a n n t e n M o d e l l fQr e i n e H E , a u f die G e w e b s k o n z e n t r a t i e n e n y o n v e r s c h i e d e n e n N e u r o p e p t i d e n im R a t t e n gehirn untersucht. M a t e r i a l u n d M e ~ h o d i k : V e r w e n d e t w u r d e n 32 erwachsene Wistar-Ratten beiderlei G e s c h l e c h t s m i t e i n e m G e w i c h t y o n 200 his 4 0 0 g . B e i 16 R a t t e n w u r d e n E n d zu Seit p o r t o c a v a l e A n a s t o m o s e n a n g e ! e g t , b e i !! Tieren Scheinoperationen durehgefQhrt und 5 d i e n t e n als K c n t r o l i t i e r e . 4 0 bis 60 T a g e nach dem Eingriff wurden die Tiere dekapitiert,die Gehirne sefort entnommen und in 8 d e f i n i e r t e R e g i o n e n d i s s e z i e r t . In allen Regionen wurden die Gewebskonzentrationen yon Substance P(SP),Vasoactive Intestinal Fo!~eptide(VIP),Neurokinin A (NKA) u n d C a i c i t o n i n G e n e R e l a t e d B e p t i d e (CGRP) m i t t e l s R a d i o i m m u n o a s s a y b e s t i m ~ < . Ergebnisse:A!le vier untersuchten Neuropeptide zeigten statistisch signifikannt erh6hte Gewebskonzentrationen in b e s t i m m t e n G e h i r n r e g i o n e n fn der S h u n t g r u p p e . S P w a r e r h ~ h t in d e r M e d . o b l o n g a t a (133%),Hypotha!amus(241%),Thalamus(193%) und Striat'~(i32%),vi2 im Hippocampus(407% und Ncl.amygdaioideum(245%),NKA im H i p p o campus(152%) und Striatum(132%) und CGRP in der Med.oblongata(186%) und Nucleus amygdaloideum(727%].
290. Experimentelle Studien zur Sekretionsleistung des Pankreas der Ratte unter Einsatz eines Somatostatinderlvats (SMS 201/995) P. Hennanek (Chirurgische Universit/itsklinlk Erlangen, BRD)
Im Rahmen de~ durchgefohrLen e• Studie sol1 gepcUft ~ecden, in~ieweiL des SomaLesLatlnderivat SMS 201/795 geeignet 1st, 5ekretionsmenge und 5ekretzonadruck des exokFinen Pankreas zu senken. Hethed~: Die Untersuchungen murden an 24 n:~F, nllchen Spragne-Oawley Ratten durchgeFdhrt, die Versuche ~urden Curch die zusL~mdlge Regierungsbehbrde genehnugt. Die Experimente erfoIgten unter ALherinhalationsnurkose. Nach medianer Laparotomie ~urde der Ductus chcledocho-pancreaticua in Hdhe dot Papille trunsduodenal mittens eznes Abbocathkatheters selektiv sondiert.LeberpFortennah ~urde eine Ligatur angebrecht. Es erfolgte anschl~eQend b e l j e seehs ~ieren each Applikation yon 0,I mg SHS 201/995 bzw. 0,i m[ isotoner NaCL-L~sung (Kontrolle) d~e direkte Hessung des 5ekretionsdrucks Ober eLn ge-
schJossenes System. Bet z~eJ ~eiLereq Cruppen 6 Tieren (SMS 201/995; NaCL 0,9 %) wurde die Sekretmenge Ober 120 min. kontinuierlich gemessen. Ergeboisee: a)Sekret~onsdruck. Es konnte eime statistisch sionJfikante 5enkung des Sekretionsdrueks im Mt[telwezt auf 42,4% des Ausgungsd~ucks unter SH5 201/995 beobachtet werden. Bei den T~eren der Kontrollgruppe kam es zu keiner ~nderung des Se~retionsCrucks. Der DruekabfalJ hatte nach J5 m~n. den End~ert er~e[ch[ und blieb beJ u~mLLJchen T~eren (Jber ~e~tere 105 m~n. konstant. b)SekreLions!elutung: Sowehl bet den [~eren der Kontrollgruppe u]s auch be~ den Tzeren die mit SHS 201/99~ behandett ~urden, kam es zu elmer verminderten 5ekretionsleistung. Die m~tt[ere Sekrettonsle~stung der Gruppe SMS 201/9g) betrug 2,6~/ 1/[5 min.r die Tiere der KonLrollgruppen sezen~erten 10,5 pl/15 m m . . Zusammenfassung: Die experimenteLIen Untersuchungen zezg[en, de8 dmrch Applikation des SomastostaLinderivats 5MS 201/955 eine signifJkante Senkung der Sekret&onsmenge und des Sekretionsdrucks des Pan#s in den Pankreasgang der RatLe zu erreaehen ist.Die Untersuchungen rechtfertigen den [2nsatz des Priparates zur Prophy~axe yon KompIikabJonen in der e2ekt2ven Pankreaseh~rurg~e untec den 8edingungen einer konLro]lierten klinischen Studie sonic zur [herapJe manifester Pan~reasflste[n.
291. Morphologische Befunde zur Langzeitadaptation der intestinalen Mukosa nach Choledochojejunostomie - vorl&ufige Mitteilungen J. Liebreich, R. Ascherl', 31. A. Scherer, S. H'inkler, K. Gei~Sd~rfer, W. Erhardt und G. Bh'mtel (lnstitut fiir Experimentelle Chirurgie und
"Orthop~.dische Ktinik dcr Technischen UniversitLit Mimchen, BRD) Konklusion:Por
Fragestellung: Oer trophische Einflu8 der pank r e a t i k o - b i l i ~ r e n Sekretion auf die i n t e s t i n a l e Mucosa i s t bekannt (ROBINSON, 1982). In elmer Langzeituntersuchung s o I l t e n die morphologiscnen Ver~nderungen each b i l i c d i g e s t i v e r Anastomose Uber eine ausgeschaltete Jejunumscillinge (CJ) untersucht werden.
Material und Methoden: An erwachsenen Minipigs wurde in ITN uber eine Choledochojejunostomie und Jejunoduodenostomie der Galleflu8 aufrechterhalten. Diese 5 Tiere wurden nach einer mittleren Uberlebenszeit yon 97] Tage~ (859-1044 d) geopf e r t , Pr¶te mit HE gef~rbt und nach folgenden Kriterien b e l , r t e i l t : Mucosadicke, Zottenhdhe, Zottengr58enindex (p Enterozyten/lOOpm Zottensektion), Becherzellen, Becherzellenindex (B.zellen%/Enterozyten). Pro Tier u. Parameter wurde aus mindestens 20 Einzelmessungen gemittelt. An unfixierten Pr~paraten wurde das Feuchtgewicht der F~cosa bestimmt. Jejunumpr~parate yon 12 Tieren fungierten als Kontrollgruppe (KO). Ergebnisse: Bei Sektion waren alle Jejunuminterponate deutlich erweitert. Sowohl die Feuchtgewichtbestimmun 9 der Mucosa als auch die Morphemet r i e beweisen einen trophischen Effekt der Galle, der aber d i f f e r e n z i e r t gesehen werden mug: Mit einer Lumenerweiterung geht eine Verringerung der Mucosa- und Zottenhdhe sowie eine Steigerung des Enterozyten- und Becherzellenindex einher. Im einzelnen (KO/CJ): Mucosadicke- 972um (710-I184)/ 932Fm (649-]219); ZottenhShe%/Mucosadicke- 68.9% (63.8-72.6)/52.4% (45.8-60.6); ZottengrdBenindex19.7 (18.3-21.4)/ 22.6 (20.6-25.7); Becherzellenindex- 5% ( 2 . 7 - I I . 4 ) / 12g (9.4-13.8). Bei den KO betrug das Feuchtgewicht der Jejunum-Mucosa 90% des Wertes von Duodenalmucosa, in der CJ-Gruppe wog die Interponatsehleimhau~ 135% der Duodenalschleimhaut ( i n t r a i n d i v i d u e l l e r Vergleich). Diskussien: Auch gut 2 I/2 Jahren p.op. l~gt sich eine funktionelle Adaptation der DUnndarmschleimhaut an die veranderten Anforderungen als Jejunuminterponat nachweisen. Die morphologischen Ver~nderungen lassen auf einen qualltativen RUckgang der resorptiven Kapazit~ten und eine Steigerung der enteralen Sekretion (Schleimhautprotektion?) schlieSen.
292. Erweiterungsplastik von iatrogenen Choledochusstenosen beim Schwein mit Humanperikard G. Lexer, G. Meiser. H. Kaindl, O. Boeckl und 14K Pimp/ (I. Chirurgische Abteilung und Ludwig-Boltzmann-lnstitut for gastroenterologisehe und experimentelle Chirurgie der Landeskrankenanstalten Salzburg) }~ei Galleug~ngsstrJkturen unterschiedlicher Genese Jst neben der technJsch anspruehsvol!en Erwei-terungsplastJk die biliodigestive Anastomose nach Resektion der S~enose die Therapie der Wahl. Bisherige Versuehe mittels verschiedener Materialien, einen Gallengangsdefekt zu dberbrUcken, brachten unzufriedensuellende Ergebnisse. In unserer experimente]len Studie verwendeten wit erstma!s Humanperikard als Gallengangswandersatz. Material und Methoden: Am Hausschwein (n=8, 20-25 kg) wurde in s median laparatomiert und ~Lrer eine I mm dicke Nadel eine subtotale Gailengangsstenose d~rch IAgatur produziert. Pra- und postop, imal wSchentl, wurden AP, GGT, BiliFubia, Transaminaaen und sonographisch die Choledochuswelten unLersucht. 3 Wonhen nach dem Ersteingriff wurden d~e Tiere relaparatomiert und die Ch,)!edochusstenc,se dutch eine Erweiterungsi;[astik rail Humannerikard beheben (7/0 Prolene R, Einzelknopfnnh~e, keine eedoluminale Schienung).
Das }h~manperikard ~vLJrde im Zuge yon Organexplantati~men gewone~m l!,l,l il~ C o l ] i n s L d s u n g zw~schen 4-8 ~ C s t ~ r i l gt~lAg(,rt, g:lch de~ Z ~ e i t e J n g r i f f wurden
die Tiere wieder den erw~hnten Untersuchungen unterzogen und nach 6 Wochen get~tet. Dabe5 wurde der Choledochus transpapillar rad~ographisch dargestellc, abschlieBend das Gallengangspr~parat licht- und elektronenm~kroskopisch untersucht. Ergebnisse: Sonographische Choledochusweite (mm, x +$ SD): praopmrativ 4,5 $ 0,54 3 Wochen nach Stenose 14,0 $ 3,59 bei T~tung 9,0 - 1,63 Morphologie: In keinem Fall land sich eine TransplantatabstoBung. Das Perikard wurde in allen F~llen yon Gallengangsepithel ausgekleLdet. Wit beobachteten keine Gallenfistel und keine Cholangitis. Die Laborparameter zeigten nur vorEbergebend einen Anstieg (max. 14 Tage postop.). Kenklusion: Humanperikard als Ersatz f~r Choledochuswanddefekte scheint sich bemser zu eignen als die bisher in der Literatur beschriebenen, aat~rlichen und kNnstliehen Materialien.
293. Experimentell-histomorphologische Untersuchungen zur Anastomosenheilung yon Hand- und Maschinenanastomose am Schweinedickdarm in der postoperativen Frfihphase K D a n ~ ~ Preu~chat und ~ Brenner (St. Bcrnhard-Hospital, Kamp-Lint~rt, BRD)
In zahlreichen klinische~ Erfahrungsberichten und einigen wenigen prospektiven Stud ien wurde in den letzten 11Jahren der erfolgreiche Einsatz zirkul~rer Nahtger~te dokumentiert. Experimentelle Untersuchungen zur theoretischen Untermauerung dieser Ergebnisse liegen aber nur sehr sp~rlich vor. Insbesondere feh]en Untersuchungen, welche den zweireihig invertierenden Stapler (z.B. das EEA-Ger~t der USSC) mit einer entsprechenden ebenfalls zweireihig invertierenden Handnaht-Technik (z.B. die Mikulicz-Lembert-Einzelnaht-Technik) in der insuffizienzgefShrdeten postoperativen FrEhphase hinsichtlich makroskopischer und histologischer Aspekte der Anastomosenheilung vergleicht. Zur Kl~rung wurden bei 32 deutschen Hausschweinen im Abstand yon je 14 cm jeweils drei cm lange Dickdarmsegmente s k e l e t t i e r t und reseziert. Die DarmkontinuitSt wurde bei jedem Tier durch eine handgen~hte und eine Stapler-gefertigte Anastomose wiederhergestellt. Am 1., 3., 5. und 8. postoperativen Tag wurden b e i j e 8 Tieren beide Anastomosen einschlieBlich zugeh~riger Kontrolldarmsegmente i n t r a v i t a l entnommen und histomorphologisch aufgearbeitet. Folgende Ergebnisse wurden e r z i e l t : 1. Bei keinem Tier ergab die makroskopische Beurteilung und der klinische Verlauf einen Hinweis f~r eine postoperative Passagebehinderung in beiden Anastomosenbereichen. 2. Der EEA-Anastomosenbereich wies postoperativ st~rkere Verklebungen bzw. Verwachsungen zur Umgebung auf als der Hand-Anastomosenbereich. 3. Die EEA-Anastomose zeigte eine st~rkere k l i nisch jedoch nicht relevante Nachblutung. 4. An der aufgeschnittenen Anastomose war der EEA-Anastomosenwulst regelm~iger als der Handwulst. Letzterer war am i . u. 3. postoperativen Tag prominenter als der EEA-Anastomosenwulst. Primer geringere Gewebeeinst~Ipung und leichteres Abflie~en des GewebeOdemsan der Schnittfl~che des
ACA EEA-Anastomosenwulstes sind h i e r f ~ r verantw ortl i c h . Zum 8. Tag hin kam es zum Ausgleich d i e s e r anastomosenspezifischen Unterschiede. 5. Bei beiden Anastomosentypen v e r l i e f die Wundheilung im Sinne einer Sekund~rheilung. 6. Die R e - E p i t h e l i s i e r u n ~ des Handanastomosenspaltes e r f o l g t s c h n e l l e r als bei der EEA-Anastomose. W~hrend 50~ der handgen~hten Anastomosen r e e p i t h e l i s i e r t waren, t r a f dies f ~ r den EEA-Anastomosens p a l t in keinem Fall zu. 7. Durch die K1ammern der EEA-Nahtpistole wurden die Darmwandschichten r~umlich und s u b s t a n t i e l l h~ufiger bis in Bereiche der Submukosa gesch~digt - d. h. gequetscht bzw. durchtrennt. So war bei 90,6% der EEA-Anastomosen im Vergleich zu nut 62,5~ der Hand-Anastomosen die i n v e r t i e r t e Muskul a r i s p r o p r i a a l t e r i e r t . Hieraus wie auch aus Gerat e - F e h l f u n k t i o n e n wie inkompletter Schnitt des Ringmessers oder unsaubere K1ammerung des Gewebes r e s u l t i e r t e n WundheilungsstSrungen in Form komplett e r Wulst- und Wandnekrosen oder eitrig-phlegmonSser Entz~ndungen im EEA-Klammerkanal. Unter Berficksichtigung der im Rahmen der Sektion erhobenen makroskopischen Befunde, lagen in 9,4~ gedeckte I n s u f f i z i e n z e n der EEA-Anastomosen vor, be] den Hand-Anastomosen t r a t e n v e r g l e i c h b a r e WundheilungsstSrungen in keinem Fall auf. Was l@~t sich aus den vorqeleqten zusammenfassend falqern?
Erqebnissen
Aus h i s t o l o g i s c h e r Sicht hat die in M i k u l i c z Lembert-Technik gen~hte Hand-Anastom~se gegen~ber der maschine11 geklammerten EEA-Anastomose bezOglich der Wundheilung deutliche V o r t e i l e . Die
EEA-Anastomose weist u.a. die hShere technisch bedingte Komplikationsrate, die sp~tere Anastomosenepithelisierung sowie die ausgepr~gtere Gewebetraumatisierung mit Insuffizienzrisiko auf.lhr Vorteil liegt in der etwas geringeren Einengung des Darmlumens durch Gewebeinversion wahrend der ersten 3 postoperativen Tage sowie in einer ]etzt]ich unwesent|ichen VerkOrzung der Operationsdauer im topographisch gut zug~nglichen Dickdarmbereich.
294. Das VicryI-Kissen zur Anastomosenprotektion - eine tierexperimentelle Studie B. H e ~ Z D e m e ~ e und ~ ~ i ~ m a n n (l. Chirur~sche Abtnilung des AK Altona, Hamburg, BRD)
In der s e p t i s c h e n A b d o m i n a l c h i r u r g i e , i n s b e s o n d e r e bei der d i f f u s e n P e r i t o n i t i s hat sich gezeigt, dab das V i c r y l - K i s s e n das e i n z i g e M a t e r i a l ist, das im s e p t i -
schen M i l i e u
erfolgreich
angewendet werden
kann. Bei m e h r e r e n P a t i e n t e n konnten d u r e h A b d e c k e n mit d i e s e n K i s s e n O O n n d a r m fisteln versch]ossen werden. In e i n e r t i e r e x p e r i m e n t e l l e n S t u d i e w u r O e am K a q i n c h e n O b e r p r O f t , wie sJch d i e s e s M a t e r i a l im s e p t i s c h e n B e r e i c h v e r h ~ l t . Nach e i n e r C o e c o t c m i e w u r d e a b s c h l i e B e n d ein mit Kot k o n t a m i n i e r t e s K i s s e n O b e r den O e f e k t getegt. H i s t o m o r p h o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n bis zu 6 M o n a t e n zeigen, dab Vicryl im s e p t i s c h e n B e r e i c h sehr gut vert r ~ g l i c h ist und r a s c h K o n t a k t zum u m l i e g e n d e n G e w e b e finder. S o m i t wird b e s t a tlgt, dab d i e s e s M a t e r i a l im s e p t i s c h e n M i l i e u zum V e r s c h i u ~ i n t e s t i n a l e r F i s t e ] n und zur A n a s t o m o s e n p r o t e k t i o n s i n q v o l l e i n g e s e t z t w e r d e n kann.
POSTERSITZUNG I: BLUTSPARKONZEPTE - HERZ- UND GEF~.I~CHIRURGIE PI
Reduktion der postoperativen Blutung und des Fremdblutbedarfs nach orthotoper Herztransplantation durch den Einsatz von Aprotinin M. Havel, W. Z',vOlfer, H. Teufelsbauer, A. Laczkovics und E. B/other (lI, Chirurg~sche Universitfitsklinik und Universh~itskfinik fiir An~thesie, Wien)
Blutgerinnungsstbruogen 5m. Gefolge yon E i n g r i f f e n uffenen Herzen unter Verwendung der ext r akor por a l e n Z i r k u l a t i o n sind h~ufige Ereignisse.Obwohl excessive Blutungskomplikationen nsch E l n g r i f f e n mit extrakerporaler Zirkulation,durch Erhbhung tier Biokompatlbilitat der verwendeten Kunststoffe seltener 9eworCen sind bestent ein 8edarf nach MeCnoden zur weiteren Reduktion des B!utbedarfes naeh herzchirurgischen Eingriffen. 50-60 % aller Patienten nach herzchirurgischeo Eingrlffen benStigen 3-4 Einheiten yon 8lutkon-
serven. Royston und M i t a r b e i t e r kennten zeigen,dass dutch den Einsat7 d ~ Prot.e~.n_~seinhibitorsAprotinin (Trasylol,Bayer AO,Leverkuseo,BRO) bei konventionellen herzchirurgischen Ezngriffen eine signifikante Reduktien des posteperativen Blutbedarfes erreicht werden konnte.
Methoden und Ergebnisse: 24 Patienten mit 9eplanter o r t h o t o p e r Herztransp l a n t a t i c n wurdeo p r a e o p e r a t i v so randomisiert, Oass 12 den S e r i n - P r o t e i n a e i n h i b i t o r A p r o t i n i n in ei ner niedrigen Dosierung (560 rag) e r h i e l t e n . Die Nachblutungsmenge war sowohl 24 Stunden wze auch 48 Stunden nach Operationsende in der mit A p r o t i n i n behandetten Gruppe s i g n i f i k a n t n i e d e r e r , 590 mt versus 900ml (p
P2 Fremdbluteinsparung in der Herzchirurgie - Erfahrungen mit der H&modilutionstechnik bei Zeugen Jehovas D. Dacar, H. Gorabotz*, 14. Miichler, 72 Auer, F. Iberer, K.-H. Tscheliessnig~ & ~'gler und/. Berger* (Universit~.tskllaik ftir Chirurgie und
*Universit&tsklinikf'dr Aa~thesiologie, Graz) Wir b e r i e h t e n f i b e r T e c h n i k u n d E r g e b n i s s e y o n f r e m d b l u t f r e i e n H e r z o p e r a t i o n e n bei 62 Z e u g e n Jehovas (1979-1989). Bei 33 Patienten bestanden angeborene Herzfehler, 15 Kranke mu6ten we'gen coronarer Herzkrankheit, 14 Patienten wegen isolierter Aorten- und Mitralvitien operativ behandelt werden. 52 (83%) Patienten wurden in extrakorporaler Zirkulation korrigiert, bei 10 Patienten wurden geschlossene Eingriffe durchgef/~hrt. WLihrend letztere ohne spezielle Blutspartechniken erfolgten, wurden al]e Bypassoperationen in isovol~imischer H/hnodilution,
t i e f e r o d e r maBiger P e r f u s i o n s h y p o t h e r m i e a u s g e f t i h r t . Ein Z e l l s e p a r a t o r kam bei 6 P a t i e n t e n z u s~itzlieh zum E i n s a t z . Die H o s p i t a l m o r t a l i t ~ t b e t r u g 9,6% - n u t in einem d e r 6 Todesf~ille war ein Zusammenhang zur fremdblutfreien Behandlungstechnik gegeben. Wie die E r g e b n i s s e z e i g e n s i n d f r e m d b l u t f r e i e Herzoperationen - einsehlieSlieh komplizierter K o r r e k t u r e i n g r i f f e (aortopulmonalem Feaster, T e t r a l o g i e Fallot, e i n f a e h e r u n d k o m p l e x e r T r a n s p o s i t i o n ) - mit a k z e p t a b l e m O p e r a t i o n s r i s i k o d u r e h f i J h r b a r . Da ftir Z e u g e n J e h o v a s die Hamod i l u t i o n s t e e h n i k , w e g e n d e r A b l e h n u n g der prfioperativen Eigenblutspende sis grundlegendes Element d er o f f e n e n H e r z e h i r u r g i e a n z u s e h e n i s t , s i n d I n d i k a t i o n s s t e l l u n g u n d P a t i e n t e n a u s w a h l jedoeh yon e r h e b l i e h e r B e d e u t u n g .
P3 Kostenvergleich mit und ohne Aprotinin nach herzchirurgischen Eingriffen R. G. Schiste~ ~ M. Albes, R. Baie~ J. Hu~er und ~ ~ r
(Herzchirur~sche Abteil~g der Landeskr~kenanstal~en Salzbur~
Der B l u t s p a r e n d e Effekt der prophylaktischen Gabe von A p r o t i n i n (AP) bei herzchirugischen Eingriffen ist dutch zahlreiche Studien bewiesen. Daher wird auch an unserer A b t e i l u n g seit Oktober 1987 eine Prophylaxe mit AP nach folgendem Schema durchgef~hrt: S~ttigung vor HLM Maschinenfullung Nach HLM
I 000 000 KIE 500 000 KIE 500 000 KIE
Gegenstand dieser Studie war es , zu pr~fen ob 1. die Gabe yon AP zu einer Senkung des Bedarfs an B l u t e i n h e i t e n (B) und Blutprodukteinheiten (BP) fuhrt. 2.Die Kostensteigerung durch AP-Gabe durch eine Einsparung von B und BP aufgefangen werden kann. Verglichen w u r d e n zwei Patientengruppen. Gruppe I (ohne AP) 104 Patienten: Gruppe 2 (mit AP) 134 Pat. Die P a t i e n t e n der I. Gruppe brauchten im Mittel 0,8 B und 1.2 BP weniger als G r u p p e 2 (p<0.05). In der I. Gruppe betrug der Blutverbrauch 3,93 E/Patient (6S 2436.60), der Plasmaverbrauch 2,25 E/Patient (6S 1395.-) In der 2. G r u p p e wurden 4,74 B /Patient (~S 2938,80) und 3,43 BP (6S 2126,60) verbraucht. Kosten fur eine B oder BP: oS 640.- . Kosten f~r 2 MIO AP: 6S 834.Schlussfolgerungen: AP fuhrt zu einer signifikanten Reduktion des Verbrauchs yon B und BP. Die K o s t e n s t ~ i g e r u n g wird dutch diese R e d u k t i o n aufgehoben.
P4 H~mostaseologische Uberwachung der Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin nach abdominalchirurgischen Eingriffen Heller, G. Fuhrer, H. Fh~gel und H. H6rth (Chirurgische Universi-
t~itskllnikTiibingen)
N i e d e r m o l e k u l a r e Heparine (LMW-Heparin) g e w i n n e n eine immer gr6pere Bedeutung in der o p e r a t i v e n Medizin. Da bisher den Prakininen und ihren Inhibitoren unter
A n w e n d u n g von H e p a r i n f r a g m e n t e n keine besondere Beachtung g e s c h e n k t wurde, sollen v e r g l e i c h e n d e U n t e r s u c h u n g e n m i t hochmol e k u l a r e m H e p a r i n (HMW) d a z u heitragen. Die klinische Relevanz w i r d in d i e s e m Zusammenhang diskutiert und a n h a n d der Ak ~ t i v a t o r e n Pr~kallikrein, K a l l i k r e l n - l i k e activity, der f u n k t i o n e l l e n K a l l i k r e i n Inhibition u n d der @ - F a k t o r X I I a - I n h i b i tion praoperativ, am 3. u n d 7. p o s t o p e r a tiven Tag untersucht. Es g l b t viele H i n weise, daft n i e d e r m o l e k u l a r e s H e p a r i n bei nur einmaliger A p p l i k a t i o n pro die ein potentes Pharmakon in der T h r o m b o s e p r o phylaxe darstellt. Die U n t e r s u c h u n g e n w u r d e n an 122 Patienten v o r g e n o m m e n , die sich v e r s c h i e d e n e n e l e k t i v e n a b d o m l n a l c h i r u r g i s c h e n E i n g r i f f e n u n t e r z i e h e n mu~ten. Mit S t a n d a r d - H e p a r i n (HMW) w u r d e n 60 Patienten, mit L M W - H e p a r i n 62 P a t i e n t e n behandelt. Bei den P a t i e n t e n nach abdomin a l c h i r u r g i s c h e n E i n g r i f f e n kommt es zu einer k o m p e n s i e r t e n A k t i v i e r u n g der Kontaktphase. Dies wurde aus e i n e m bemerkenswerten PKK-Abfall g e s c h l o s s e n . Die Kompensationsmechanismen k o n n t e n auf erh6hte Spiegel der K a l l i k r e l n - u n d @ - F a k tor X I I a - I n h i b i t i o n s k a p a z i t ~ t zuruckgef~hrt werden. Die Relevanz der durch Heparin v e r s t ~ r k t e n AT I I I - v e r m i t t e l t e n Inhibition yon Kallikrein u n d H e p a r i n fragmenten scheint jedoch g e r i n g zu sein. Insgesamt traten i n n e r h a l b der Studie 5 Venenthrombosen, 4 in der Stand a r d - H e p a r i n - und 1 in d e r L M W - H e p a r i n Gruppe auf. Z u s a m m e n f a s s e n d kann gesagt werden, da~ die T h r o m b o s e i n z i d e n z , ermittelt durch R a d i o f i b r i n o g e n t e s t s in der IMW-Heparin-Gruppe wesentlich geringer w a r als in der H M W - H e p a r i n - G r u p p e .
P5 Aufbau und Ffihrung einer Homograftbank R. Mair, S. Hirl, P. Hanl, C. Gross und P. Briicke (I. Chirurgische Ab-
teihmg des Allgemeinen Kraakenhauses Lirtz) Selt 1962 werden homoIoqe Aorten- bzw.Pulmmnalklappen mlt sehr guten Ergebnlssen zum Klappenersatz und zur Korrektur kongenltaler Vltlen verwendet. Sic kommen dem qoldenen Standard des Klappenersatzes - dem pulmonalen Autograft - am n~chsten. (D.N. Ross 1987) Um eln effektlves Transplantatlonsprogramm homo1oqer Herzklappen durchfOhren zu kSnnen, I s t es erforderlich, elnen ausrelchenden Vorrat an Spenderklappen zur VerfOgung zu haben. Dies geschieht 5ber elne Homograftbank. Damlt letztere lhrer Aufgabe qerecht werden kann, braucht sie I . eln ausrelehendes 5penderaufkomm~n (homovltale oder Lelchenspender bls 24 h post mortem) 2. ein geelgnetes Verfahren zur S t e r i l l s a t l o n (Antlbiotlcasterillsation) 3. ein schonendes Konservierungs- und Lagerungssystem (Kryokonselwlerung n. O'Brlen) Selt 1988 e x i s t i e r t an der I . C h l r . A b t . des AKh Linz ein Programm zur Transplantation homologer Herzklappen mlt Homograftbank. Klappenspender kommen zu etwa I / 3 aus dem e[qenen Haus, zu etwa 2/3 yon ausw~rts. S t e r i l l s a t i o n in antiblotlseher L~sung naeh K l r k l i n ~ber 24 h be1 37 Grad C. K r y o k o n s e r v i e r u n q b i s h e r naeh einem yon Yankah angeqebenen V e r f a h -
ACA r e n . D t e s e s wird Jedoeh J e t z t z u q u n s t e n der
international ~bltehen kontrolllerten Etnfriermethode und Laqerung In ?l~ssigem 5 t l e k s t o f f verlassen. Zahl der Spender 1988: 22. 1989: ~3. 1988 ~urden an unserer Abteilung 21 aortale bzw. pulmonale Homograft~.lmplantiert. 1989 =aren es an der eigenen Abt. 32, 6 in Salzburq und 2 Conduits qlnqen an Kllnlken in der BRD. Damlt i s t es uns gelungen, den Bedarf der elgenen &bt. an homologen Herzklappen zu deeken und daziJberhinaus in Zusammenarbeit mit der Herzchirurqle Salzburg aueh diese zu versorgen.
P6
Intra- und perioperatlve Echokardiographie bei mechanischem Herzersatz P. Shnon, A. Owen, A. Rokitansky, A. Mo,it.-., A. Laczkovics und W. Mohl (lI. Chirurgische Universit~tsldinikWien)
in zunehmendem Ma~ wird t r a n s o e s o p h a g e a l e Echckardiographie (TEE) in der Herzchirurgie zur E n t s c h e i d u n g s f i n d u n g eingesetzt. Die Ausagekraft dieser Methode bei mechanischem Herzersatz ist aber w e i t g e h e n d unklar. Von Jan. 89 bis Jan. 90 wurde TEE bei 8 Patienten intra- und p e r i o p e r a t i v eingesetzt (Totalherz (TAH) 2, R e c h t s v e n t r i k e l !'assist device" (RVAD) 2, Linksventrikel AD (LVAD) 3, RVAD + LVAD I). Hilfreich zeigte sich diese Methode in erster Linie bei AD in 3 A n w e n d u n g s g e b i e t e n . i. Zur I n d i k a t i o n s s t e l l u n q eines AD: In 2 F~llen zeigte TEE nach m e h r e r e n Abgehversuchen von der Herz-Lungenmaschine (HLM) RV Versagen. In beiden F~llen wurde auf Grund adequater LV Funktion fHr ein RVAD entschieden. Beide Pat. konnten in der Folge erfolgreich vonder HLM entw~hn~ werden. 2. "Monitoring'! und O p t i m i e r u n g de___rrPumpleistunq: In allen Fillen konnten korrekte Kan~lenlage und Pumpflu~ bestimmt werden. In A b h ~ n g i g k e i t des angelegten Vakuums und der RV Funktion wurde bei Pat. mit LVAD eine V e r k l e i n e r u n g des linken Vorhofs (LA) bis bin zum Kollaps beobachtet. Bei 1 Pat. mit B e h i n d e r u n g der F~llphase des LVAD, zeigte TEE kompletten Kollaps des LA und eingeschrinkte RV Funktien. K a t e c h o l a m i n z u f u h r fHhrte zu V e r b e s s e r u n g der RV Funktion, E n t f a l t u n g des LA und guter Pumpleistung.
Bei 1 Pat. mit n o n - p u l s a t i l e m RVAD mit w i e d e r h o l t e r RV D i l a t a t i o n trotz AD, war TEE hilfreich die optimale FluBrate festzulegen. 3."Weaning": Erholung yon LV und RV Funktion kann erfa~t und wihrend eines "weaning" Versuches wiederholt registriert werden. Der Einsatz der TEE bei TAH b e s c h r ~ n k t sich auf wenige Frages t e l l u n g e n wie z.B.: V o r h o f s t h r o m b e n oder Einflu~klappendysfunktion. Zusammenfassend ha!ten wit TEE zur I n d i k a t i o n s s t e l l u n g , O p t i m i e r u n g der Pump leistung yon AD und beim "weaning" f~r n~tzlich.
P7 Ungew6hnlich kombinierte Herzoperationen mit erweiterter Hemikolektomie bzw. Trachealresektion und Verschlu~ einer 6sophagotrachealen Fistel G. W'u'nmer-Greinecker,
C. Gro~, P. HartL R. :%fair und P. Briicke
(I. Chirurgische Abteilung des Atlgemeinen Kr:dt~cnhauscsLinz) Kombir~ts yon Herzoperationen mJ~t einer Endarterektomie der A.carotis int. siF~ keine Se!tenheit. Im •KH Linz wurden tn den letzten 5 Jahren yon 2366 Herzoperationen insges~.~t 45 kombinierte Eincriffe durchgef[L~rt, davon 26 x ein ACB mit eider TEA der A.carotis. Neben anderen einzeitiqen Eingriffen mJ t Strumektomien, Entfernung eines Epithelk~rperche_nadenoms oder einer Hernioto~ie, m~chten wit vor a!lea~ ~ e r 2 F~lle aus dem ]etzten Jahr ~erichten, we wir einerseits bei einem 66-j/hrigen Patienten mit einer instabilen Angina pectoris und einer Subileus-S~ptomatik bei Colcn-Ca zum ACB eine erweiterte Hemicolektum,~ie und anderer~eits bei einer 42-j~/~rigen Patientin mit einer K~LK L~ klinischen Stadiu/rt III sowie einer Trachealstenose u~.d einer ~sophagotrachealen Fistel (bei Z.n. Langzeitintubatien nach einer Hirnstammblutung) einen ACB mit Trachealresekticn und FistelverschluB durchgef~/~rt haben. Aufgrund unserer positiven Ergebnisse treten wit bei einer Zweits3~{gtonk%tik auch bei gro~en Eingriffen fHr eine einzeitige operati%~ Sanierunc ein und m~chten dieses Vorgehen zur DiskussJon stellen.
P8 Netzummantelte varik6se Venen als Bypasstransplantat in der peripheren Gef~chirurgie A. Moritz., M. Sta~tdacher, F. Raderer, F. GrabenwOger, R. Horvath, H. Ptakovsky und E. Wolner (II. Chirurgische Universit~ttsklinikWien und
Abteilung ffir Herz-Gef~.13-Thoraxchlrurgiedes Krankenhauses Wets) Synthetische und biologische Gef~iC,ersatzmaterialien zeigen in der infrainguinalen, insbesondere in der cruralen Gef,il3rekonstruktion dcutliche schlechtere Ergebnisse als die autologe Vena Saphena. V~ikSse Venen sind mit einer natiJrlichen Endothelzellschichte ausgekleidet, werden aber a u f Grund der Weite, Wandschw~iche und der Kaliberunregelm~issigkeit nicht v e r w e n d e t . Durch Ummantelung mit einem Schlauch aus Dacronnetz kann ein Graft mit gleichm~issigem Querschnitt hergestellt werden. Eigene experimentelle Studien zeigten, dab eine Reduktion yon 14 m m dicken Venen auf 6 m m starke Grafts unproblematisch ist und insbesondere nicht zu einer Faltenbitdung fiihrt. Die Ummantelung verhindert aul3erdem die iJbliche "ArterialisJemng " der Vene, die mit einer Intimahyperplasie eirdaergeht. Partiell oder total ummantelte varik6se Venen wurden bisher for 6 femoropopliteale und 3 crurale Rekonstruktionen verwendet. Der Hiillschlauch wurde aus 15 em langen Segmenten eines Lars Meadox| Dacronnetzes tiber einen 6 mm Dorn mit 4/0 Seide gen~ht. Diese Segmente wurden dann in der n/Stigen Anzahl aneinandergeftigt und die Vene mit Hilfe eines rohrfSrmigen Dornes eingezogen. Gr6ssere Seiten:'iste wurden biindjg abgetrennt und die Offnungen mit 7/0 Prolene fibern~iht. Auff~illig wandve~'dickte Venensegmente wurden reseziert. Die postoperativen K o n t r o l l a n g i o g r a m m e zeigten eine gleichm~issige Konturierung der Grafts. Bei den ersten Fallen ist es zu geringen lmpressionen durch die Ligatur sttirkerer Seiten.;iste gekommen. Eine popliteo - pedale Rekonstruktion war 2 Monate nach der Oper:ltion verschlossen. Es war eine Zweitoperation, bei der keine idealen distalen
r~,~,~-r ~.~",~ ~.~:~:'a~"*'~;~,.';,~:~,~:;~:.:A,i~,, ~'~ ~,~,~ ' ~ ## ,!~ ,~ ,. . .~.,.~. , .:,,.~:~ '.,'~~:~.~ :.,~:,,: ....,,..,,~ .... ~;~....,,, ~.. .~. . . .
Anastomosenverh~{hnisse h e r g e s t e l h w e r d e n konnten. Eine Patientin mit einer C o m p o s i t e Rekonstruktion mit P T F E auf die A r t e r i a Poplitea u n d u m m a n t e h e r V e n e a u f die Art. Fibularis ist 2 M o n a t e n a c h der O p e r a t i o n mit o f t e n e r R e k o n s t r u k t i o n verstorben. Alle a n d e r e n Patienten zeigen nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 11 M o n a t e n ( 1 - 32) eine gute Grafffunktion. Unregelm~issige Varizen, kaliberstarke tiefe B e i n v e n e n und w a n d s c h w a c h e A r m v e n e n k6nnen d u t c h U m m a n t e l u n g als lumenadaptierte, wandstarke Grafts eingesetzt werden. Neben der W a n d p r o t e k t i o n d u r c h die m e c h a n i s c h e E n t l a s t u n g sind yon dieser Methode auch Vorteile durch die Kaliberangleichung yonGraft und A u f n a h m e g e f d 6 mit einer E r h 6 h u n g der S t r 6 m u n g s g e s c h w i n d i g k e i t zu erwarten.
P9 10 Jahre Erfahrung mit PTFE als arterielle Gef~13prothese in der Rekonstruktion der aortoiliakalen Etage M. Prager, T. Saumer, R. Fiigger, G. Kretschmer und P. Polterauer (I. Chirurgische Universir/itsklinik Wien)
Es w i r d G b e r eine 1 0 - j ~ h r i g e E r f a h r u n g mit d e r P T F E P r o t h e s e als R e k o n s t r u k t i o n von degenerativen Ver~nderungen der aortoi l i a k a l e n Etage b e r i c h t e t . Im B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m yon 1 9 8 0 - 1 9 9 0 w u r d e n i00 B i f u r k a t i o n s p r o t h e s e n u n d 167 unilaterale Beckenrekonstruktionen durchgef~hrt. 56% der Y - s wurden wegen stenosierender, 44% w e g e n d i l a t i e render ( Aneurysma ) Arteriopathie implantiert. In 62 F ~ l ! e n w u r d e ein t r a n s - , in 38 F ~ l l e n ein r e t r o p e r i t o n e a l e r Z u g a n g gew~hlt.Die unilateralen Rekonstruktionen e r f o l g t e n in 4 F ~ l l e n a o r t o i l i a k a l , in 25 F ~ l l e n a o r t o f e m o r a l u n d 138x i l i a k o f e m o r a l . 24 E i n g r i f f e w u r d e n trans-, 143 r e t r o p e r i t o n e a l d u r c h g e f ~ h r t . 32% d e r P a t i e n t e n in der B i f u r k a t i o n s g r u p p e litten p r ~ c p e r a t i v an e i n e m S t a d i u m Ii (Fontaine) 31% an S t a d i u m II/III und 37% an S t a d i u m III mit u n d ohne t r o p h i s c h e S c h ~ d e n . D i e b e t r e f f e n d e n P r o z e n t z a h l e n f~r d i e i l i a k a ! e G r u p p e b e t r a g e n 36%, 30%, bzw. 3 4 % . I n 14 F~llen t r a t e n !okale K o m p ! i kationen auf.An Ailgemeinkomplikationen t r a t e n bei den B i f u r k a t i o n e n 7x respiratorische, 7 kardiale Komplikationen u n d 7x r e n a l e F u n k t i o n s s t 6 r u n g e n auf.l I l e u s u n d 1 Fall yon P e r i t o n i t i s w u r d e n beobachtet. In der i l i a k a l e n G r u p p e w u r d e n 1 Pulmonalembolie, 6x resp, I n s u f f . , S x k a r d i a l e K o m p ! i k a t i o n e n und ein Ileus b e o b a c h t e t . Die p e r i o p e r a t l v e L e t a l i t ~ t b e t r u g in der G r u p p e der B i f u r k a t i o n e n 12%, n a c h i l i a k o f e m o r a l e n E i n g r i f f e n 3.6%.
Das m e d i a n e 0 b e r l e b e n nach B i f u r k a t i o n s p r o t h e s e b e t r ~ g t 78 M o n a t e (S.E.• 0), n a c h u n i l a t e r a l e r R e k o n s t r u k t i o n 62 M o n a t e (• Die m i t t l e r e F u n k t i o n s d a u e r n a c h YP r o t h e s e b e t r u g 86 M o n a t e (• 4), n a c h i l i k o f e m o r a l e m B y p a s s 69 M o n a t e (• die F u n k t i o n s w a h r s c h e i n i i c h k e i t in den e r s t e n 5 J a h r e n d e r V e r w e n d u n g yon ? T F E n a c h i Jahr 75% u n d n a c h 3 J a h r e n 65% war, kennte sie im aktt~ellen B e e b a c h t u n g s z e i t r a u m a u f 80% bzw. ";0% v e r b e s s e r t werden.
.
. '
P10 Klinischer Vergleich yon Bioprothesen im popliteo-kruralen Aderienabschni~ (Omniflow versus Umbilikalvene) G. Bu~ ~ Hol~ G. ~ H a g m f i ~ ~ Wan~chneider und ~ Denck (I. Chirurg&che Abte~ung des ~ankenhauses der Stadt Wien-Lainz) Retrospektiv w u r d e n 48 S c h a f s k o l l a g e n prothesen Omnif!ow-Caprice-Generation ( O C G ) u n d 46 U m b i l i k a l v e n e n (HUV) a!s Bypass-material for femoro-popliteocrurale Rekonstruktion aus dem Beob0Mhtungszeitraum 1985-1990 untersucht. AlJe Operationen wurden knieQberschreitend e n t w e d e r auf d a s d i s t a l e P o p l i t e a s e g m e n t oder auf eine Cruralarterie durchgefOhrt. Der Anteil der Bioprothesen am Gesamtkollektiv des gleichen Zeitraumes betrug 9.0% bei Omniflow und 8.3% bei HUV. D i e I n d i k a t i o n z u r P r o t h e s e n i m p l a n ration im cruralen Abschnitt war fast ausschlies drohender Extremit~tenv e r l u s t im S t a d i u m d e r a k u t e n Isch~mie, Stadium III u n d IV. In d e r P o p l i t e a l gruppe lag in 22.6% eine hochgradige C l a u d i c a t i o vor. D i e k o r r i g i e r t e SofortverschluSrate (erfolgreiche Sofortthrombektomie berQcksichtigt) lag bei der Omniflowprothese bei hohen 29% und bei der HUV-Prothese b e i 20%. B e i I0 A m p u t a tionen bei OCG erfolgten 6 , bzw yon 6 Amputationen bei der HUV erfolgten 4 Amputationen unmittelbar nach SofortverschluS. Amputationsniveau konnte bei den i n s g e s a m t 16 A m p u t a t i o n e n i n 70% auf Knie oder Unterschenkelniveau gesenkt werden da die Bypassanastomose in HOhe Leiste fast immer mit einer Einstromverbesser u n g in d i e A r t p r o f u n d a femoris angelegt wurde. Die kumulativen Fonktionraten nach 3 Jahren betragen bei OCG 51% und bei HUV 57% und unterscheiden sich significant nicht yon einander. Die Absterberate der Patienten im Beobachtungszeitraum v o n 5 J a h r e n i s t in b e i d e n Gruppen ann~hrend gleich und liegt bei 31%. Reduziert man durch strengere Indikationstellung die SofortverschluGrate der Bioprothesen b e i d e r B a u a r t e n so kann mit guten Durchg~ngigkeitsraten innerhalb der ersten 3 Jahren ~erechnet werden.
Pll Klinlsche Anwendung yon In vitro endothelialisierten ePTFE-Prothesen T. Eberl, 22 Fischlein*, R. ~schmann, E. Minar**, P. Zilla*** und M. Deutsch (1. Chirurgi,sche Abteilung des Krankenhauses Wets, "Kli-
nikum Gro[3hadem, Miinchen, BRD, **Klinik fiir Herz- und GeRi[3chirurgie der Universit~t Zfirlch, Schweiz, und ***1. Medizinische Uttiversit~itsklinikWien) Als eine der M~glic.~
A C A
+/- 0,51 x 103 EC/cm z auf die mit Fibrinkleber vorbeschichtete Prothese ausges~t und dlese im Rotationsger~t 2 St~nden bei 37 ~ C und 5 % COp rotiert. Anschlie~end wurde noch 9 Tage nach-kultiviert und schlie~lieh • Dabei wurden Proben fGr die Rasterelektronenmikroskopie (REM) und Histologie entno~en. In der R~M kam ein konfluenter ,.~onolayer zur Darstellung. Die Fibrinkleber-Dicke ~ r d e histologisch gemessen und ergab keine Verminderung w~hrend der 9t~gigen Kultivationsdauer (7,1 +/- 1,93 gegenGber 7,25 +/- 1,6 ~m). ira klinischen follow-upwurde die Aufnahme yon Indium 111-~rkierten ~hrombocyten scintigraphisch gemessen. Dies ergab im ~ereich der ~plantation endotheli~lisierter Prothesen im Gegensatz zur Kontro!lgruppe negative Werte. Welters ~ r d e der Pl~ttchenfaktor 4 (s als biochemischer 7nrombocyten~aram.eter und morphologische Thrombocytenparame~er gemessen. Nach 3 MOnaten waren die PF4-Werte in der Versuchsgruppe 15,~ +/3,1 ng/ml und in der Kontrollgruppe 38,7 +/3,1 ng/ml. Die vorliegenden Ergebnisse lassen den Schlu~ zu, da5 mit dieser Methodik eine Endotheiialisierur~ yon 6ef~Sprothesen zum.indest fdr 6 Honate m6glich ist. Langzeitergebn~sse stehen noch aus.
P12 Einflu~ der Rezidivprophylaxe auf Bypassfunktion und Patienten~berleben nach femoro-popliteo-kruraler Rekonstruktion mit PTFE T. Sautner, R. Fligger, M. Prager, G. Kretschmer, P. Polterauer (I. Chirurgische Universit~itsklinik Wien)
Orale Antikoagulation nach rekonstruktiven Eingriffen tier arteriellen Peripherie hat in vorangegangenen Studien Einflu8 auf das PatientenOberlebenr',ac,hgewiesen.Eswurde der Einflu6 verschiedener Schemata der Rezidivprophylaxe auf Bypassfunktion und Patienten'3berleben an Patienten mit femoropopliteo-cruraler PTFE Rekonstruktion also Patienten mit welt fortgeschrittener pAVK bzw mit Rezidiveingriff OberprOft. Patientenaut und Metboden: Von 1976 his 1990 wurden an 124 Patienten 130 Bypasses angelegt. Es wurden 72 supragenuale, 30 infragenuale und 28 femoro-crurale Rekonstruktionen durchgefl3hrt. 89 der Operationen waren Erst-, 59 Rezidiveingriffe {35 Zweit-, 12 Dritt-, 2 Viert-, und 2 F~n,ff~ingiffe}. 19 Patienten befanden sich pr~op~rativ im Stadium II, 73 im Stadium III und 38 im Stadium Ill/IV (Fontaine). In 24 Fallen ~'aten Iokale und/oder allgemeine Komplikationen auf. Eine Patientin verstarb am z"weiten postoperativen Tag an Myocardinfarkt. AIs L~ngerfristige Rezidivprophylaxe {>3 Monate ) erhielten 38 Pa~enten Antikoagulantien (AK), 21 Patienten Aggregationshemmer (AG), die 0brigen Patienten wurden kQrzer behandelt oder verbl;eben ohne Tnerapie (OT). Die Wahl der Thera#e blieb dem behandelr~en Chirurgen 0bedassen. Risikofaktoren der pAVK, sowie die einzelnen Therapieschemata waren in allen Gruppen weitgehend gleich verteilt. Funktion und 0berleben wurden nach Kaplan-Meier gesch&tzt. Emebnisse: Die mediane Funktionsdauer al!er Rekonstruktionen betrug 33,3 (+5,4) Monate, das me~iane 0berleben 71,4 (_+15,7). In der AK Gruppe betr~gt die mediane Funktionsdauer 34,3 (+_2,3), in tier AG Gruppe 39,8 {.t_2,2,) und in der Gruppe OT 27,4 (+7,6) Monatc n.s. Das mittlere Uberleben betr~gt in der Gruppe mit AK 108,2 (+9,0), in der AG Gruppe 62 (.+_8,1)und in der OT Gruppe 69,9 (_+14,8).l',Aonate p<0.05 (Breslow).
.i,
............
!. . . . . .
~;ghlul3folcerungen: Antikoagulantien zeigen somit auch in diesem Patientenkoliektiv eine signifikante positive BeeJnflussung der Ubedebenswahrscheinlichkeit, wie sie an einem vergleichbarem Kollektiv unserer Klinik (Venenbypass) bereits prospektiv . nachgewiesen wurde. Eine pr0spektive Studie 0her den Einflu8 einzelner Schemata der Rezidivprophylaxe auf Bypassfunktion und Patienten0bedeben nach Implantation alloplastischer Materialien wurde beg0nnen.
P13 Rekonstruktive Chirurgie der ven6sen Beckenetage T. Hblzenbein, B. Teleky, 1. Huk, G. Kretschmer und P Polterauer
(1. Chirurgische Universit~itsklinik Wien)
.~j~]eituna: Rekonstmktionen in der artedellen Strombahn sind heute als Standardeingriff in der Gef~.Bchirurgie etabliert. Rekonstruktive Eingdffe an pedpheren Venen sind aulgrund der seltenen Indikation eine Rarit~t, und werden nur kasuistisch beschrieben. Eines der wenigen anerkannten Verfahren ist der ver~se cross-over Bypass nach Palma. M~thodik: Diese Operation wurde 1961 erstmals yon Palma und Esperon aus Argentinien beschrieben. Um die versehlossene lliacalvene zu umgehen wird die V. saphena magna der kontralateralen Seile bis in HOhe des Kniegelenks freipr~panert. schonend gedehnt und mit der V. lemoralis der verschlossenen Seile anastomosiert.
P-atienten: An der I. Chir. Univ. Klinik Wien wurden insgesamt 36 Umleitungen durchgef0hrt. Die Umleitung edolgte 28 real von links nach rechts und in 8 Fallen umgekehrt. Das Durchschnittsalter betrug 47 Jahre, u n d e s waren dies 23 Mt~nner und 13 Frauen. Eine chronisehe Obstruktion der Beckenvene war die Hauptindikation for die Operation (80%). Es waren dies chroniscb.~ Beckenvenenthrombose in 24 (mittlere Anarnnesedauer 3 Monate), und Kompressionssyndrom durch einen Tumor in 5 F~llen (med. AD: 21 Tage). Die verbleibenden Patienten wurden wegen akuter Symptomatik operiert: Akute Bein-Beckenvenenthrombose ohne Desobliterationsrn~Sglichkeit der Beckenvene (med. AD: 4 Tage) und ZerstOrung der Beckenvene durch ein Trauma (reed, AO: 1 Tag) in 3 Ftillen.
PostoDeratives Eraebnis: Ene Verbesserung der pr~operativen Beschwerden land sich in 70% der wegen chronischer Beschwerden operierten Patienten. In der akuten G~ppe land sich eine Verbesserung in 50% (Thrombosegruppe) und in 66% nach Trauma. Im Langzeit-follow up wurden 17 Patienten verloren. Alle Tumorpatienten starben innerhalb yon 5 Monaten nach der Operation. Patienten, die wegen akuter Thrombose opedert worden waren hatlen ein ausgezeichnetes Ergebnis: 2 beschwerdefrei, 2 mit einem leichten postthrombotischen Syndrom. In der chronischen Thrombosegruppe fanden sich nur 2 Patienten mit einem Ulcus cruris, 8 Patienten wiesen ein leichtes postthrombotisches Syndrom auf. In keinem Fail wurde durch die Operation eine Verschlechterung hervorgerufen.
Zusammenlassune: Die Palma'sche Operation ist eine seltene Operation zur Rekonstruklion yon unilateralen Beckenvenenobstruktionen, sowohl bei chronischer wie bei akuter Indikation. Keine schweren Komplikationen wurden beobachtet, und die Langzeitergebnisse sind zutdedenstellend. Ob eine zusQtzliche Langzeitantikoagulation und eine tempor~re Av-Fistel die Ergebnisse verbessern kann ist an Hand unseres Krankengutes nicht zu beantworlen.
ACA POSTERSITZUNG I1: SONOGRAPHIE - ALLGEMEINCHIRURGIE - ENDOSKOPISCHE CHIRURGIE
Notwendigkeit wesentlicher Revisionen bzw. Erweiterungen zu einem sp~teren Zeitpunkt.
P.14 Welche Entwicklung k6nnte die Ultraschallchirurgle nehmen?
In 8 F~llen (6,2 %) wurden falsche oder i r r e fUhrende Befunde erhoben. Daraus resul'tierten teilweise falsche Therapieentscheidungen.
W. Wehner uad IV. Mu/l~ (I. Klinik ffir Chiru~ie des Benrks~ankenhauses, Fortbiidungszentrum der Akademle ~ r A~tliche Fortbildung der DDR und Techa~che Universitfit KarI-Marx-Sladt, DDR)
Nach Deftnation der ~itraschallchtrurgle als ether der energleappltzierende~ Chlrurgietechnlken werden auf der Bas~s la~gj~thriger eCge~er Untersuchu~gen die Ger~teentwlcklu~g m~t ~lick auf dab intermationale A~gebot sowle daz Procedere des Treasons, des F~gems und der Oberfl~chenbearbeitu~g vorgestellt. U~ter Anwenduog optlschec, thermismher, elektrischer u~d akustischer MeBverfahren sowie hlstomorphologlscher, rasterelektconenmlkwoskopischer, bmkterlologischer, emzymatlscher und a~derer Untersuchungen werde~ die prim~Lre~ WCrkkomponenten Schallwechzel- und -strahlungsdruek, die domi=lerende Kavltation sowle Absorption umd F~Iktton und die sekund~ren (W~Ermekoagulattom, Entgasun.g, Destntegratlom urd Disperston) erkl~rt. Oaraus ergeber~ sich die komplexen physiologlsche~ Wtrkungen dec Hyper~mte, Mikromassage, S~eigertLug yon Mikrozirkulation tend Stoffwechselprozessem, Fretsetzurg pharmakologtscher $ubstamzen und KaZalyse chemlscher Prozesse. 8chlle~lich werden die gegeuwartigen und kthnftigen kllntschen Ei~satzmSg~tchkelten vorgestellt. Dazu geh~rem mit krlttschen EinschMtzungem zu Vor- umd Nachtetlen betsp~elsweise neurochlrurglsche Tumoraspiratton mlt Signalwirktulg f~r weitere Omkochlrurgle, risikoarme Tre~nvorg~L~e am parenchymatSsen Orga~e~ u~d Welchtellen, Pha~koemulsiflkatlom, Thrombendarterlektomle, Kn.ochenzement- und Za~mstelnentfernu~g, Lithotripsie, Osteotomien an dlfflzilen Skelettabschnlttem~ F~gen vom Resektlons- und Verletzungsflachen (besonders Leber, Milz, Niere, Lumge, Pankreas)~ Osteosy~thesem an nlcht bewegungsfunktlonell belastetem Knochen umd Oberfl~chenbehandlung yon dlabet~scher Gangr~n, septlschen Wun.den u~d Fisteln sowie Nekrektomiem.
P15 Der Stellenwert der Sonographie in der Entscheidungsfindung beim chirurgischen Akutpatienten H.-M. V~scher und H. Schiirer-Wcddheim (Chirurgische Abteihmg ties
A. 6. IQankenhause~ Zwettl)
Von 1.1.89 his 31.12.89 wurden 129 Patienten, d~e mit akuter, zumeist abdominel]er Symptomatik zur Aufnahme kamen, nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung yon einem entsprechend ausgebildeten Chirurgen sonographiert. Durch dieses Vorgehen wurde in 60 F~llen (46,5 %) eine d e f i n i t i v e Diagnose mit entsprechender klinischer Reievanz und unmittelbarer spezifisch therapeutischer Konsequenz g e s t e l I t , die im weiteren Verlauf weder r e v i d i e r t noch wesentlich erweitert werden mu~te. In 16 F~1~en (12,4 ~) wurden richtungsweisende Befunde erhoben ("dringender Verdacht"), die die [imleitung einer spezifischen Therapie. gegebenenf a l l s untermauert durch weiterfuhrende diagnostische Ma6nahmen erlnoglichterl, ebenfalis o~ne die
L
45 ma] (34,9 %) wurden sonographisch faBbare Differentialdiagnosen als Ursache der Akutsymptomatik r i c h t i 9 ausge%chlossen.
Im vorgestellten Krankengut konnten wir mit diesem Vorgehen im Bezug auf r i c h t i g e Diagnosestellung bzw. richtigen AusschluB relevanter Differentialdiagnosen eine Genauigkeit (Accuracy) yon 93,8 % erreichen. In der NotfaIidiagnostik insbesonder im Bereich des Abdomens hat die Sonographie als Entscheidungshilfe einen ho~en Stellenwert: Atiologische Zuordnung und Einleitung unmittelbarer spezifischer Therapien gelingen in der Uberwiegenden Zahl der F~11e. Der sonographierende Chirurg kann und mud den U1traschallbefund im Kontext mit dem klinischen Befund bewerten und hat zu dem den Vort e l l , diesen intraoperativ UberprUfen zu kbnnen. Ubersicht der erhobenen Befundkorrelationen, Analyse der Fehldiagnosen Literatur Deim Verfasser.
P16 Vereinfachung der klinischen Entscheidungsfindung durch den gezielten Einsatz der chirurgischen interventionellen Sonographie B. Leib~ M. B ~ l e r und H. G. Beget (Abteilung fur Allgemeine Chir-
urge der Univer~it~t Ulna, BRD)
Seit ca. 5 dahren hat sich die Sonographie einen festen Platz in der Hand des Chirurgen erarbeit e t . Es sind zwei wesentliche Indikationsgruppen zu unterscheiden:die Prim~runtersuchung bet akut abdominellen Erkrankungen und die p o s t o p e r a t ~ ~t]o-nsdiagnostik. ~n der KlinTE--i~r-ATl~eine Chirurgie der Jnivers. Ulm wurden zwischen 1/88 u. 9/89 363 chirurgische Sonographien durchgefUhrt. Es handelte sich um 161Prim~runtersuchungen 144 %) bet akuter abdomineller Symptomatik (ak.Pankreat i t i s 60, ak. Cholecystitis 21, stumpfes Bauchtrauma 18, ak. Appendizitis 15, Aortenaneurysma 9, LeberabszeB 8, andere 30) und um 202 SonograpMen (56 %) bet postoperativer Komplikationssuche (V.a. Absze~, Fl~ssigkeitsansammlung 120, N~matom/Nachblutung 29, andere 53.) Die Prim~runtersuchungen fUhrte bet 86 % der Pat. zu ether d e f i n i t i v e n Diagnose (Sensitivit~t) mit Absicherung der OP-Indikation. 14 Patienten wurden primer interventionell (Punktion/Drainage) behandelt, was bet I0/]4 zu einer definitiven Therapie.fUhrte, w~hrend 4/14 9lerz~gert operiert werden konntem. ~ie postoperative Sono~raphie fUhrte bet 8 % der untersuchten Pat. zu elner ~relaparotomie und bet 14 % der Pat. zu ether interventionellen Therapie (Absze~drainage). Die Erfolgsquote der postOperativen interventionellen Therapie betrug 76 %. Die chirurgische Sonographie l e i s t e t einen wesentlichen Beitrag zur klinischen Entscheidungsfindun$ dutch: I)Dokumentation u. Absicherung ether primaren OP-Indikation, 2)Postoperative Erfassung yon intraabdominellen Komplikationen 3)M~glichkeit einer interventio,ellen Ma3nahme mit definitivem TheFapieansatz.
A
C
A
P17 Validit~it und Aussage der intraanalen Oberfl&chen-Elektromyographie H.-J. Mappes~ M. Laztset=, C. van H~llen
und E. H. Fanhmann
(Abteilung f%r Allgemeine Chirurgie und Po[iklinlk der Chkurglschen Universlt~.tsklinik Freiburg, BRD) 9 Die Oberfl~chenelektromyographie ist ein neues Verfahren der anorektalen Funktionsdiagnostik. Im Gegensatz zur Nadel - Elektromyographie i~t sic schmerzlo~ und f~dr den PatienLen nichL belastender als die konventionelle Manometrie. Ziel der voriiegenden Studie war es, die Methode zu vaiidieren und erste Aussagen zu interpretieren. 50 konsekutive Patienten einer gastroenterologischen Ambulanz wurden mit einem tragbaren Oberflichen - EMG - Ger~t (Clinical PerJneometer CP 400, Fa, H. Friedrichs, Essen ) untersucht und zum Vergleich konventionell manometriert (- Seitloch - Perfusions - Manometrie ). Die Untersuchung erfolgte prospektiv. Die bereits yon anderen Autoren beschrieben hohe Korrelation der Ruhedrucke und Maximaidrucke konnte best~tig~ werden. Patienten mit klinisch und manometrisch ungest6rter Kontinenzfunktion zeigen in der Integrationsmessung uber lingere Zeit ungest6rte Druckprofile for Ruheund Willk~rtonus. Ktinisch partiei[ Iekontinente mit manometrischen Normalprofilen zeigen in der Endurance - Messung ein kontinuierliches Abfallen der Messwerte, wihrend klinlsch und manometrisch Inkontinente bereits zu Beginn der Untersuchung unzureichende Werte aufbauen. Der adjuvante Einsatz der Glutealmuskulatur laBt sich klinisch und im EHG, nicht jedoch manometrisch erfassen. Aufgrund der eigenen Erfahrungen sehen wir im Oberflaehen - EMG eine sinnvolle Bereicherung ffir die anorektale Funktionsdiagnostik.
.
.
.
.
.
.
"
"
"
"~
"
.
.
.
.
.
.
.
.
.
untersucht: Einweisung in die innere/chirurgische A b t l . , p.op. Diagnose, praeop. KH-Aufentha~t, Akuit~t des Krankheitsbildes, Prognose, Dringlichkeit der 9 Op.-Indikation und Komplikationen. Ergebnisse: F~r die einweisenden Kollegen s t e l l e n nur noch die Appendicitis und die i n c a r c e r i e r t e Hernie eine primer chirurgische Erkrankung dar. Mit Ausnahme der Magenperforation wurden a l l e anderen Abdomina in 45% (lleus) 100% (Magenblutung) i n t e r n i s t i s c h anbehandelt. Die Verzbgerung der definitiven chirurgischen Behandlung v a r i i e r t zwischen Stunden und Wochen und korrelliert teilweise mit der Komplikationsrate. Oiskussion: Es besteht ein betr~chtlicher "Bypass" akuter Abdomen mit dringlicher Op.-Indikation. Neben der ge~nderten (?) Einschatzung ddrfte dafUr das Fehlen kompetenter chirurgischer Sonographie und Endoskopie ausschlaggebend verantwortlich sein. Die weitere "kampflose" Uberlassung dieser Diagn~stik an andere Disziplinen (im auBeruniversit~ren Bereich) s o l l t e beendet werden.
P19 R6ntgenmarker in der Differentlaldiagnostik der chronischen Obstipation R. Mach und M4 Fasching (Chirurgischc Abteilung der Allgemeincn
Poliklinik der Stadt Wien) FJnlvl~
L~E~,J2-
I ) t e C,h t ; t l p , ' , t J o n )'t~,a 5 ()tJj. h i : ,
l~;t u z n
h a u l t0,r= B=~:.v,~;.,ordt:blld,
If] % tl,'r t ] f r u S [ k v t ' u n q , ZI) E.
U I J l ; [ l ; ) , l t i t ; , ! r,;l'r
OIC
Ma(lI(jt: ~'lOtv.t?f~tJltlkt
It
tl(:t i r , i ( . l ' l
ttt'r% ~ l t l I J l ~ l ) d ('lht~fufldI:f~[?CI
al:; dl~
[It-CrJtlt2fl~i .'ljl" 0 c f i l -
!Flsj h njJo_: }Ncb~trl d i : r U%$lkIl'rl ~{I~lilI[lI t=~'l'l'~li~LlIlI[, t'lTlt'I ~qion mlt
dl~jiLulur
~bt~rllullq
IIl?jntr~:l ~1~1 t~l:t
Ur;tl:l'~;klL'b, tlllI I tit Ill P r t ; k l . o s k O p l e ,
OuFC ; r l u o d c r I k)} ,l~rrldorl
emem dun
~lrd
Ii';~l;.hits tlurchqtrf{Jhrl.
~}Jvkt:l'-
am
[z,q
H. J. Scherer, M. A. Scherer* und G. Bl~imel* (Chirurgische Abteilung
[;t=jt. I
des Kreizkrankenhat~ses Leonberg, BRD, und "Abteilung fiir Experimentelle Chirurgie tier Technischen UniversitLit M~inchen, BRD)
31:, 20 E d t : r ~'l;llkl~l f~L~r162
~ i~I~[ ~ ) ~~J"( * [ I II ' [1 M ; t l k t ~ r .
lrzlllslt.
lrlSt}esolldtsre
t'~,'II l a 9 1 w(~r~-
Am r a q 4 urld 7 ~ i I ' d
~ilr)d pl;J('l) 5 h l g e n
Steel [
Otlcl~ m u h r
[)~:%I.,'h[ d c l t r l l k l t ) r m ( l l ~ m , l U
iitH'h t~:lfl ~/(r
Reckenbodtmrunkt
tJnd
,j(~wt:ll}; e l "
tqt.
NL.t',of~ dtrr A~I.'/IIII d t : r M a r k e r
!?oJtm~i b / a .
;Ill
Mai k~21- gll t
2 ringfdrmlqt!
I'lJ R0rlt q : : r d J b c t t ; l c h t :itlt,f Ilil~lml~ dt~:] II~hI()lql'N5 ~ , n q e f e r t
verzoqetter
[~iiLiuflt
dE'~ f r ( i h s t t J c k ,
M:lrker vernbrelchk,
~m I ; i q } 5L;iDcht~rltijtlntql~
I
Bc, i dl4:f;[r
dtr
1 [((]l:{I jl:~'dl' L ] :1 ~ 0 r o n t i j e O d l c h L c
DF1 VOfl eLllo 2 ~ll ~tat ~al'~ltII ~ l [
~drlt:lI'bl'mtm!
inert.oil
AIKIIll2-
a n llflSllr~i"
nl~t?h d i r t Dl?rtikll{il'~lQ[~Id ,1[i~ M/ItlOE~LI'IU fh,~; Arltlruc[.ul~l~,
I I I c h ~ belHu.[t~lldlyn Ullti~l'~iuf'[;llllf] ~dlle[[~ltit~ s c h h l c k t
Einleitung: Die Uberschrift h6rt sich wie ein Paradoxon an - selbstverst~ndlich obliegt die rherapie des akuten Abdomens den Chirurgen. Tats~chlich? Oie Innere Medizin s k l e r o s i e r t Blutungen, o p e r i e r t endoskopisch und, zumindest an den meisten Kreiskrankenh~usern, sonographiert und endoskopiert. Fragestellung: I) Wie wird die Diagnose "akutes Abdomen" in der Einweisungspraxis an einem KKH der ersten Versorgungsstufe gehandhabt? 2) Gibt es noch ein typisches "chirurgisches Abdomen" neben den abdominalchirurgischen Verletzungen? 3) Welche Konsequenzen ergeben sich daraus fur die Praxis, den Ausbildungsgang und dos Selbstverst~ndnis der Chirurgie? Material und Methoden: Anhand der Op.-Bucher des Jahres 1988 wurden 253 Patienten mit der Diagnose "akutes Abdomen" hinsich~lich folgender Parameter
uo-
ut'(it~l-
ka! inn.
c l f l t , ~L':;~,tKlq (!Ub i l l [ ( ~ b t , n a l o t l
P18 Das akute Abdomen: eine chirurgische Erkrankung?
: ; i c h,H. r x F I t
ttl dr, r, hi~hfrrt~tl A I L e r u q r u p p ~ m
171~)
lntt.l-e.qGl(2rl.
~tJI" ~t;WTL,:TI~IFIq e t n c t l
('~l.n:~t~ql,,:,,D:s
odt:t" e t n t ? r
~tilrun,i
dvr
in..
P a t I e n t e n q u t {_ S e l l 1987 w t l r d e b e t
ll0 P ; l l i c n t e r )
eli
chronlsc~len CI]'mt'~$1;utl.
0butlpatlall~,ht:-
~,crlwl~rdoD tile:
i[ll (~,;[ I(i;][(~ ~ [ a l ) ~ , l t / ~ ! l ~
Prfi-
p~,.;t~Iperc)t i u e
krq~.Dr, I:*}i,r ~t'i'l!t~l I v [ ' r ( } l ~U[}{*$1 II'~O u a t - q e ~ ; t e l i t .
untl
[ : ~ m i s g:LL In 15 f~illen konIltc ~:iflw.rzdrp,lt,'r or~l-;m;~]er Irnnfilt fc.~[go-u t e l l t ~*erderl.NcIlt.,i der l~JOp~lIhl~t'hlr 00stlp;d ion knnr~ten r bt~L ~jIISI~FL.III pi.lIiCDtt~n{juL P.rln)~t,lll-}~)fl(trom, ktJr,d~Jrt~t~
untj:.hlll'e
erlt~;ch'io~;~.eft.
verr~ll*:ht,ncr. b.'l
dcl
Ehl-
t?lrll' ~Oal?flt I l C h e l ' n t s c h ,
clor l,I-
I~dtkA::~n:i';t(:lJ.nqI~i,hl'~it-ht~lrlllCh e i l ~ e LJI'UfJut'C
I{aJttr :11"i ~J I I.:~ll'; I ' l ' b ; l l t l ~ ' l ; h t v t ' [ ' [ I l l ' [ l l " l l : : c h l : n Mil[llN:lftlllt'l~.
und se-
HnG / , i f
)~11 dtl~] Vert~:llu[lqSlllLlSt~rc
[~tlrl[tll'l~nl;ll';rl'T
t) l ' ; k 2 , F i t ' m : 5t.tii'url{~@,l d t . r l)cl,~k ;It Ill I1 '~[ I l l ' l o t : i~rl;ir~nl.l~l.t:F!ll.[~t,llt]
Oe:ic,:rldlflq
5Dl~Irlktt'tt.kJdrt)st~
I n tl(:r'l b f rl] 1[)111 it/ dcnt~rl w l r
Ht~(JlJ('lJlIJrl,
l'tlvqt'.;Cl~rn l h e l . ; l p t t , Inl ~s
Ojil(}fqOS~"FI s L e l l e r
tIII(jI~TI(IL~
S i g m a ,'lontl~lk,Jm,
i]r),l ~)1.1[1111~:.1 : k .
k'))ll,
1)1 ,,,~}r
mt~l'l [~t'tlChlilnf~ [l':l
,.~,.~)t.n ; l i [ : l , m , , l r , ~ r l
ii I . j l l o l ,
,IIC
t~cr
Ih,.rzlptuA-
![idlkiltlDrl
Ill;
A
k:~l'lrl D c i
tJel
|n~llk~
i(Jrl~%tu]l,Jntj
~v~;~;~rls all':; ~11,':,1 J n ; ~ h ' h [t]]~t) [,I,.I ['[~.
II':d".l[
JtlF ~'l[li'
I'lltF,zl'QInCI,f:~l
C
A
IDdF.q[~t(~ dlt~
WI$'II'~I[ [ I['h$" [ $ l l l ~ . ~ . L , : l -
P20 Die Hypertonie als Risikofaktor in der AIIgemeinchirurgie L. Braun (Chirurgische Klinik Detmold, BRD)
DLe prospektive Untersuchunq yon 1575 [~er 4ojahrigen Patienten, bei denen allg~einchirurgische Eingriffe durchgefuhrt %~rden erg.=~b, dab die arterielle Hypertonie (systoIische B]utdruckwerte dber 16o mmHg) mit zunek~end~m Alter kontinuierlich ansteiqt. Im postoperativen Verlauf fand sich bei hypertonen Patienten eine deutlich erhShte Inzidenz an Apoplexien, Myocardinfarkten und Niereninsuffizienzen, wZhrend Thrombose, Lungen~q~olie, Wundheilungsst,~rengen und postoperativer Ileus keine Abh~gigkeit erkennen lie~en. Die perioperative Sterblicbi
P21 Preoperative endoskopische Gallengangsanierung beim prim&ren Gallensteinleiden
'
"
". . . . . . " . . .
"
"
e r g a b sich e i n e R e s t s t e i n q u o t e y o n ~%, e i n e pop. M o r b i d i t ~ t v o n 2 7 % u n d e i n e L e t a l i t i t von 2,6%. W u r d e n d i e S t e i n e pr~op, endoskopisch entfernt, fanden sich 0% R e s t s t e i n e , 5,2% M o r b i d i t ~ t u n d L e t a l i t ~ t 0,7%. D i s k u s s i o n : D i e pr~op, s e l e k t i v e G a n g sanierung ergibt insgesamt, bezogen auf die wichtigen Parameter der Gallenchirurgie, b e s s e r e R e s u l t a t e als d i e i n t r a o p . chirurgische. Aufgrund unserer Erfahrung e n s o l l t e a b e t die e n d o s k o p i s c h e Sanierung nicht unbedingt forciert werden. Intraop. aufgefundene Steine sollten dann chirurgisch extrahiert werden, wenn d i e s f~r die G a l l e n w e g e g e f a h r l o s d u r c h f H h r b a r ist. K l e i n e S t e i n e b e i z a r t e n d H n n e n G i n g e n s o l l t e n e i n e r pop. e n d o skopischen Sanierung ~berlassen werden.
P22 Perkutan transhepatische Cholangioskopie zur Steinenffernung bei Zustand nach bronchobili&rer Fistel T Spei~ R. ~ o ~ und ~ Montz (1I. Chirur~sche AbteUung der Landeskrankenanstalten Salzburg)
Bei e i n e m a u s w i r t s o p e r i e r t e n Patienten ( Cholecystektomie, 2x R e v i s i o n w e g e n b i li~rer Fistel , Magenteilresektion B II u n d L a p a r a t o m i e mit b i l i o d i g e s t i v e r Anastomose Y-Roux ) trat eine bronchobilii r e F i s t e l auf. N a c h U n t e r l a p p e n l o b e k t o mie und transdiaphragmalem Fistelverschluss entwickelte sich ein posthepat i s c h e r Ikteruso Durch PTC wurde eine Choledocholithiasis festgestellt, die biliodigestive Anastom o s e eng, a b e r d u r c h g ~ n g i g . Da eine ERC w e g e n der Voroperationen n i c h t m e h r m 6 g l i e h war, w ~ r d e d e r p e r e u tane Zugangsweg aufdilatiert und ~ber eine Schleuse cholangioskopiert. Das K o n k r e m e n t w u r d e e n t f e r n t , d e r Pat. ist seither beschwerdefrei.
O. B~ckl und ~ Heinem~an (I. ChlrurgischeAbteilung und Lud~g-
Boltzmann-lnstitut~r e~erimcntelle und gastroenterologischeChirurge der Land~kraukenanstaltenSalzburg) Es b e s t e h e n k o n t r o v e r s i e l l e A n s i c h t e n H b e r die Z w e c k m ~ B i g k e i t e i n e r p r ~ o p . endoskopischen Diagnostik der Gallenginge und gegebenenfalls Steinextraktion beim prim~ren Gallensteinleiden. Ziel s o l c h e r MaBnahmen k~nnte nur die Senkung der R e s t s t e i n q u o t e bzw. M o r b i d i t i t u n d M o r t a litit des Gallensteinleidens insgesamt sein. P a t i e n t e n u n d M e t h o d e : In e i n e r p r o s p e k t i v e n S t u d i e bei 920 Pat. m i t p r i m ~ r e n Gallensteinleiden ( G a l l e n b l a s e in situ) w u r d e n die Pat., d i e a u f g r u n d e i n e r e n t sprechenden klinischen, laborchemischen oder sonographischen Symptomatik den Verd a c h t auf B e t e i l i g u n g der t i e f e n G a l ! e n w e g e boten, e i n e r p r i o p , e n d o s k o p i s c h e n (ERCP) D i a g n o s t i k z u g e f ~ h r t u n d g e g e b e n e n f a l l s S t e i n e aus d e n G a l l e n g i n g e n e n d o s k o p i s c h p r ~ o p , e x t r a h i e r t (n=153) ( S e n s i t i v i t ~ t des pr~op. S c r e e n i n g s 77%). Insgesamt wurden die pr~- oder intraop. d i a g n o s t i z i e r t e n G a n g s t e i n e bei 77 Pat. c h i r u r g i s c h e n t f e r n t . In d i e s e r G r u p p e
P23
Langzeitergebnisse nach operativer Behandlung von iatrogenen Gallengangsverletzungen BOttger und T ~m~nger (~in~ und Poliklinik f~r AUgcmem- und Abdominalchirurgie der Johannes-Gutenberg-Unlversitfit, Mama BRD) Fraqestelluno: latrogenG Ga]!engangsverletzungen geh~ren zu den schwerwiegensten Komplikationen bei Eingriffen an den Gal!enwegen. Die Langzeitergebnisse nach operativer Korrektur sind selten bekannt. Methodik: Zur 0berpr~fung der Langzeitergebnisse wurde das Krankengut der Klinik und Poliklinik f~F Allgemein- und Abdomina~chirurgie der Johannes Gutenberg-Universit~t Mainz vom 01.01.64 bis zum 31.!2.87 retrospektiv analysiert. Ergebnisse: Von !II Patienten kamen 92 yon auswGrtigen K1iniken. E~ne Nachuntersuchung war in 72 Fillen m~g!ich. Die durchschnit~liche Nachuntersuchungszeit betrug 9,4 Jahre mit einer Spanne yon 0,5-23 Jahre. Um 90% der Patienten zu erfassen, die yon Seiten ihres rekonstruktlven Ga!le!~wegseingriffes erneut Beschwerden bekamen waren fdr die End-zu-End Anastomose eine
A
C
A
Nachbeobachtungszeit yon i0 Jahren, f~r die Choledocho- bzw. Hepatikojejunostomie yon 7 Jahren und f~r die Choledoche- bzw. Hepatikoduodenostomie yon 15 Jahren notwendig. Nut 20 % (End-zu-End Anastomcse) bzw. 34 % (biliodigestive Anastomose) der PatieJ~tenwar~n nach 20 Jahren beschwerdefrei. 58,5 % (End-zu-End Anastomose bzw. 35 % (billodigestive Anastomose) der Kranken muBten relaparotomiern werden. Die schlechtesten Langzeitergebnisse batten die Anastomoses mit dem Duodenum. 20 der 22 Patienten muBten erneut operiert werden. Die Langzeitergebnisse wares statistisch signifikant yon der Lokalisation der Stenose und der Zahl der Korrektureingriffe abh~ngig. Keinen EinfluB hatte die Tatsache ob eine Gallengangsl~sicn primer oder erst versp~tet erkannt wurde. Aufgrund dieser schlechten Langzeitergebnisse haben wir experimentelle Untorsuchunge~ zum partiellen und vollstAndigen Ersatz der e x t r a L hepatischen Gallenwege mit einem gestielten D6nn -I dermtransplantat durchgefOhrt.
P24 Das gestlelte D6nndarmtransplantat als vollst&ndiger extrahepatischer Gallengangsersatz - eine tierexperimentelle Studie T. BOttger und T. Junginger (K]inik und Pollklinik fiir Allgemein- und
Abdorninalchirurgie tier .Iaharmes-Gutenberg-UniversitSt, Mainz, SaD) In einer tiere• Studie an 12 G6ttinget Miniaturschweinen wurde in einem Langzeitversuch ~ber 14 Mcnate der extrahepatische Gallengang vollst~ndig dutch ein gestieltes DSnndarmtransplantat ersetzt. In monatlichen AbstAnden w~/rde das Blutbild, die Cholestaseparameter und der Eerum-Kupfer-Spiegel ~berpr~ft. Nach 2, 6 und 12 Monaten erfolgte eine PTC sowie eine Leberbiopsie. Nach 12 Monaten wurde der Gef~Sstie! des Dunndarmtransplantates angiographisch dargestel!t. Naeh 420 Tagen wurden die Tiere get6tet, der Gef&~stiel, das D%nndarmtransplantat und die Leber histologisch untersucht. Intra- odor postoperative Komplikationen wurden bei keinem Tier beobachtet. Die Laborparameter wares ~ber dem gesamten Beobachtungszeitrau~ von 420 Tagen im Normbereich. In der PTC fanden sich nach 2, 6 und 12 Monaten keine Anastomosenstenosen, die intrahepatischen Gallenwege wares nicht gestaut. Es zeigten sich deutliche, papi!lenw~rts gerichtete Kontraktionen des gestielten DOnndarmtransplantates. Bei Obduktion waren die Transplantate reizlos mit erhaltener Schleimproduktion eingeheilt ohne Ulzerationen auf der Schleimhaut, ohne Anastomosenstenosen. H[stologisch war der Aufbau der Wand des Transplantates erhalten geblieben, die Muskularis propria war gut zu erkennen. ES zeigte sieh, da~ eine scharfe Trennung awischen Gallengangsmukosa und der etwas abgeflachten Dunndarmschleimhaut ohne Zeichen einer chronisehen EntzOndung bestand. Als morphologisches Korrelat der Kontraktionen fanden sich sowohl im Transplantat w!e auch im G e f ~ s t i e l Nervenfasern, dle Leberbiopsien wares u~auff~!lig. Das gestielte D0nnda[mtransplantat stellt aufgrun~ unsereY Unters~chllrlgen else vielversprechende Mf~q.iichkeit zum Ersatz der extrahepatischen Gallenwege dar. Die klinische Anwendung muS zeigen, ob
"
..... .
.
.
.
.
.
P25 Dorsoventrale Dauerlavage mit Hilfe des "Incise Pouch" beim Laparostoma und Retroperitoneostoma S. Kn'wco~ek, E. Redl ~ und 14/..Schrutka" (I. Chirurgische Abteilung und *Institut fflr An/sthesie und chirurgische Irttensivpflege der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien) K. Ditttich, C. Amzbruster,
Peritonitis und h~morrhagisch nekrotisierende
P a n k r e a t i t l s wurden bei 19 P a t i e n t e n van 1.2.3989 his 15.2,1990 m i t t e l s Lavage (Etappen- und Dauerlavage) und Anlage vonLaparo- bzw, Retroperltoneostomata behandelt. 7 mal wurde dabei die " I n z i s i o n s f o l i e mit Auffangkammer" e i n g e s e t z t , Die I n d i k a t i o n e n wares die n i c h t beherrschbare Peritonitis bzw. Pankreatitis mit gro6en Oauersp0lmengen (bis zu 100 1 pro Tag) und das Auftreten
yon i n t e s t i n a l e n F i s t e l n . 5x wurde der " I n c i s e Pouch" bei P e r i t o n i t i s (3x Anastomosendehiszenz, Ix perforierte Appendicitis, Ix DOmnoarmperforation bei Norbus Crohn) und je Ix bei Pankreatitis bzw. H e d i a s t i n i t i s angelegt. 3 der 7 Patlenten (2x
P e r i t o n i t i s , !x N e d i a s t i n i t i s ) Obeclebten, 4 Patienten (3x P e r i t o n i t i s , l x P a n k r e a t i t i s ) v e r starben. Die Vorteile des "Incise Pouch" sind: I) die genaue Anpassung dec Folze an die Stomata, 2) die M6glichkeit der exakten Bilanzierung gro~er
SpGlmengen und 3 ) d i e Erleicnterung der Pflege bei Patienten mit dorsoventraler Oauerlavage.
P26 Die laparoskopische Appendektomie: Alternativtherapie in allen Appendixstadien? A. Pier, F. GOtz und C. Bacher (St. Joscf-Kaankenhaus, Linnich, BRD)
1989 berichteten w i r U b e r die erste Serie y o n 2 7 7 l a p a r o s k o p i s c h durchgefdhrten Appendektomien. Die Technik der laparoskopischen Appendektomie w u r d e 1 9 8 2 y o n S E M M v o r g e s t e l l t . 1 9 8 7 e i g n e t e n w i r uns dieses Verfahren an, um die O p e r a t i o n s t e c h n i k f ~ r den chirurgischen A l l a t a g z u modifizieren. Mitte
Wir konnten zeigen, dab die laparoskop i s c h e Appendektomie sowohl bei c h r o n i ' s c h e n , als auch bei akuten und sogar perakuten Appendizitiden anwendbar i s t . Mittlerweile i s t diese minimal i n v a s i v e Technik bei uns in die c h i r u r g i s c h e Routine integriert. Im folgenden berichten w i t d b e r r e t r o s p e k t i v e Daten yon 400 laparoskopisch durchgef~hrten
Appendektomien
in allen Stadien der
Appendizitis.
Wichtiqe Ergebnisse: i. P r ~ z i s i e r u n g der Diagnose d u r c h L a p a r o s k o p l e , insbesondere bei w e i b l i c h e n P a t i e n t e n ; 2. O P D a u e r : ca. 15 m i n . ; 3. d e u t l i c h geringerer postop. A n a Z g e t i k a v e r b r a u c h ; 4. rasche Mobilisierung, hMufig noch am OP-Tag; 5. f r U h e s Einsetzen der Darmt~tigkeit; 6. R e d u z l e r u n g der OP-Kosten im V e r g l e l c h zum konventionellen OP; 7. V e r k U r z u n g der Hospitalisierungs-/ Rekonvaleszenszeiten; 8. s e h r gutes kosmetisches R e s u l t a t .
A CA POSTERSITZUNG II1: CHIRURGIE DER LUNGE UND DER SPEISEROHRE P27 Einflu~ der offenen Lungenbiopsie auf Diagnose und Therapie bei radiologisch unklaren interstitiellen Lungenver&nderungen E~ersbe~e~ C Y.apraL ~ ~epetk~ M. M~Her und E. Wohler (II. Chirurgische Universitfits~inikWien)
Di~ Entscheidung, ~ine oi~ene Lungenbiopsie bei unklaren diffusen noduliren oder interstitiellen Lungenverinderungen durchzuf~hren, hNngt davon ab, ob dutch diese invasive diagnostische Ma~nahme die Verdachtsdiagnose ausgeschlossen odor bestitigt wird. Der S t e ! l e n w e r t dieser opertiven MaBnahme wird dadurch erhoben, wie oft eine wesentiich geinderte Therapie nach histologischer Abklirung notwendig ist. In einer retrospektiven Studio ~ber 43 Patienten aus dem Zeitra~m der letzten i0 Jahre wurde der Einflu~ der offenen Lungenbiopsie auf Diagnose und Therapie untersucht. Dabei handelt es sich ~m 26 M~nner und 17 Frauen miz einem mittleren Alter von 43 Jahren. II Patienten wurden yon internen Abteilungen zugewiesen, 25 Patienten yen internen Abteilungen mit pulmonologisch ~berdurchsehnittlich diagnostischen M~glichkeiten. Bei nut 4 Patienten (9 %) besti~igte sich die Verdachtsdiagnose, bei i0 Patienten wurde vorher keine exakte Diagnose gestellt und bei 26 Patienten (60 %) war die endg~itige histologische Diagnose nicht unter den 2 oder mehreren Verdachtsdiagnosen. In 31 Fillen {72 %) war es erst nach der offenen Biopsie m~glich, die entsprechende Therapie zu beginnen und in 4 Fillen 19 %) konnte die vorige Therapie bzw.wirkungsihnliche Therapie mit geringen Abinderungen weitergefihrt werden. In 2 Fillen war keine weitere Therapie notwendig. Einen Patienten haben wit perioperativ ver!oren. Die effene Lungenbiopsie stellt somit die sicherste Methode der Diagnostik dar und ~ h r t in einem hohen Prozentsatz zur end~dltigen Diagnose bei interstitieilen diffusen oder diffusnoduliren radiologischen Lungenver~nderungen. Dementsprechend ist der EinfluB auf die adequate Therapie. Nat~rlich sollten vorher alle nicht operativen und nicht invasiven M~glichkeiten dot Diagnostik ausgeschopft werden.
P28 Intraoperative Radiatio (IOBT) bei nichlkleinzelligem Lungenkarzinom (NKLZ): Basisunlersuchungen for eine neue Therapiemodali~al f. S m o l ~ t m e r ,
~ Ahm~', B. Raccnivget'% G. S ~ i c k l s c h ~ r ' , L~itner~ ~ Popper"L A Smott6 kL ~zter. G. ~Hehs undA. Hackt* (Department Thor~chirurgie, "Str~ddentherapic, "*Klinik fur Anasthcslologie und ~ fur t'atho[ogie der Lhfi~cr~itat(;raz)
Viele NSCLC- Patienten tulerieren Parenchymreduktion dutch Pneumon- bzw. Lobektomie funktionel]
nicht: Wenn parenchymsparende Resektion aus lokafen GrUnden ebenfalls unm~glich i s t , kann die IORT eine Alternative sein. Hierbei wird eine tumorizide Einzeldosis selektiv auf die chirurgisch exponierte L~sion a p p l i z i e r t , wobei das Bestrahlungsfeld durch einen auf den Tumor gesetzten Tubus begrenzt wird. Die Dichte und somit die Strahlenabsorption in der tumortragenden Lunge weehselt j e doeh je nach alveo]~rem Luftgehalt, der in die Dosisberechnung einbezogen werden mug um Uber- oder Unterdosierung in der Lunge, bzw. im unterliegenden Gewebe zu vermeiden. Bisher ]agen zu diesem Problem keine Daten vet. Wir fUhrten IORT unter laufender Dosismessung an isolierten Leichenlungen bei verschiedenen Bestrahlungsenergien bzw. Beatmungszust~nden durch. Anschlie~end wurden an den Lungen in korrespondierenden Beatmungszust~nden CT- Densitometrie vorgenommen. An den histologischen Pr~paraten nach Fixation in korrespondierenden Beatmungszust~nden erfolgte Morphometrie zur Bestimmung der Relation solides Gewebe / f r e i e r Alveolarraum. Sowohl das Strahl- als auch das StoBbremsverm~gen standen in einem konstanten VerhNltnis zum Grad der Lungenbl~hung: Atelektasen hatten die h~chste Absorption mit einem hohen Risiko parenchymaler Sch~digung (60% solides Gewebe im Bestrahlungsfeld). 20 cm H2O CPAP fUhrte zu wenig Absorption aber zu erheblicher Streudosis hinter der bestrahlten Lunge. Bei lO cm H20 (30% zellul~re Bestandteile) standen Absorption und Streuung in idealem Verh~Itnis: Bisher wurden 24 nichtresektable NKLZ a l l e r histologischen Subtypen (Tl:7, T2:lO, T3:8; NO:15, Nl:2, N2:4; alle MO) nach Lymphadenektomie einer IORT (Dosis: I0-20 Gy, Energie: 7-20 MeV) unterzogen. Nach 4 Wochen erfolgte eine externe BestrahIung mit 46-56 Gy (2Gy/ die) yon Tumor und Mediastinum. Bei den ]8 Patienten, die das Protokoll durchlaufen haben fanden sich nach einer medianen Beobachtungszeit yon 12.4 Monaten (5-27 Me) mittels MR- und CT-Vo]umetrie 9 Veil-, 8 Tei|- und l Minimalremission. 6 Patienten sind versterben, 4 davon akzidentell. Die GesamtUberlebensrate nach 24 Monaten betr~gt 49.6%, die tumorfreie 83.3%. Nebenwirkungen an Lunge bzw. Mediastinum waren aufgrund der Einbeziehung der Lungenbl~hung in die Dosisberechnung minimal.
P29 Diagnostik und Therapie der Achalasie anhand eines Falles von Dolicho6sophagus S ~ o w s ~ J. M~e~ B. Ree~ und B. Spmkel (Klimk und Pol~linik ffir Allgememe C~rur~e der Westf~lischen WUhetms-Universitat, Munster, BRD)
Das Krankhei~sbild dec Achalasie i s t d e f i n i e r t als neuromuskul~re Motili~tsst~rung des ~sophagus, die in der Hauptsache auf einer fehlenden oderinad~quaten Relaxation des unteren ~sophagussphinkters beruht. Als Ursache wird heute das Fehlen bzw. e i ne insuffiziente Funktion i n h i b i t o r i s c h auf die ~sophagusmuskulatur wirkender, nichtcholinerger Neurone im Bereich des ~sophagealen Plexus myentericus gesehen, w~hrend die erregenden cholinergischen Fasern intakt sein sollen. Es wird anhand eines besonders ausgepr~gten Falles mit intrathorakaler Schlingenbildunq (Dolicho~sophagus) der heutige Stand yon Oiagnostik und Iherapie darqelegt. Beim dem 66j~hrigen Mann konnte die zuerst durchgefUhrte pneumatische Dilatation nur einen vorUbergehenden BeschwerderUckaang bewirken. [ r s t die transabdominell vorGenommene Kar-
ACA diomyotomie l i e 6 den Patienten beschwerdefrei werden und auch wieder Gewicht zunehmen. Zur Abgrenzung und Diagnose des Krankheitsbildes sind ~sophagusbreischluck, Usophagogastroskopie und ~soDhagusmanometrie erforderlich. Die Therapie der ersten Wah; i s t heute die pneumatische Dilatation, die in rund 60% der F~lle erfolgreich ist; bei deren Versagen sollte Uber einen abdominellen Zugan9 eine extramuk~se Kardiomyotomie vorgenommen werden.
P30 Tubusentfernung nach Dislokation C. van Hiillen, D. Reichenbacher, M. Cegla und R. Salm (Abteilung f't]r Allgemnine Chirurg~e mk Poliklinlk der Chirurgischen U aiversit~tsklinik Freiburg, BRD)
Die palliative
endoskopische
(PEP) bei a n d e r w e r i g baren malignen
Bekannte
zigmal
Fisteln
bzw.
stellt
Behandlungsverfahren
Komplikationen
perforation in unserem
behandel~
Osophagusstenosen
bsophagotrachealen etabliertes
nicht
Pertubation
ein dar.
sind die Wand-
und Tubusdislokatlon, Krankengut
(14%)
(137 PEP)
aufgetreten
es nicht. fahren
sind.
plazierbaren ist e s
wird
durch den
and
naeh
Tubus
ein Ver-
F~llen
zierten Tubus
Hierdurch
an
einem
Hagen herauszuziehen.
wit in drei
zur
gibt
das Duodenoskop
Ballonkatheter.
mSgl~ch,
anzukoppeln
im
nach Dis]okation
Vorgestellt
mit einem
das Ger~t
Wendeman~ver
Bisher
jeweils
P32 Einflu~ der intensitfit der akuten Osophagusvarlzenblutung auf initiale Therapie und Prognose R. Rieger, Af. Heinerman, H. I4" Waclawiczek und O. Boeckl (I. Chirurgische Abteilung und Ludwig-Boltzmarm-lnstitut fiJr experimeatelle und gastroenterolog[sche Chirurgie der Landeskrankenanstalten Salzburg)
die zwan-
tin s t a n d a r d i s ~ e r t e Instrumentarium Tubusentfernung
mucosa in einer Spaltung des Musculus criuophar. Diese yon }{.Ellis angegebene Technik wJrd der ]~eorie uber die "cricopharyngeale Aehalasie" als eine der Ursachen des Pulsionsdivertikels ~erecht. Neben diesemfunkLionelien ~spekt liegt das patholo~isch anatomJsche Substrat eines mit Speiseresten gef~llten Divertikels mit der st~ndJgen Gefahr einer besonders im Alter letalen Aspiration vor. Per weitere klinische Verlauf war ohne Komplikationen, das funktionelte ResulEat sehr gut. Die 0perationsletalit~t wird in der Literatur bei zum Teil j~ngeren Patientenkollektiven um 1 Z an~egeben. Die eigene Erfahrung, als auch die im Schrifttum publizierten Resultate, erlauben die Empfehlung auch im hohen Lebensalter die operative Therapie des symptomatischen Zenker'schen 0sophagusdivertikels zu bevorzugen, zumal brauchbare Alternativen noch niche zur Verfdgung stehen.
konnten
den dislo-
so entfernen.
P31 Das kollare (Zenkersche) Osophagusdivertikel im hohen Lebensalter F. Stellwa~ ,4. Eichwalder und 17. Schwameis (Chirurgische Abteilung
und Anisthesieabteilung des A. 6. Krankenhauses Horn) Die zunehmende [~ben~erwartung gibt Gelegenhe~r, das co]fare (Zenker'sche) Osophagusdivertikel aucb im neunten Dezennium zu sehen. Angaben in der neueren Literatur verweisen dieses KrankheiLsbild zumeist it: das sechste oder siebente Lebensjahrzehnt. Die ~asuistik yon zweJ eigenen erfolgreich operierten Fa!leo (85 jhhrige Frau, 8"5 jSahriger Mann) wird in all threr Froblematik dargestellt. Be i beiden Patienter~ ging e[n jahrelanger Leidensweg rail progredJenten SchJuckstOrungen, GewJchtsverlust, AspJratJonspneumunien und zuletzt auch sozi31e [atraktabi[itat voran. ELne Ref[uxhsophagiLJs o d u r ~loti [JtACSSk?Jrung k o n n t e f'r*dosko]lisc]l uud r0nt~enr1!:3s auss ~,erden. Der Dtv e r t i l < e { d u r c h m e s . ~ e r h e t r u g 5 bzw. &,5 or;. Per D i vertikel.hals ~Lirlder_e an d e r l i n k e a h;,nrererl W:-uI~ d e s 0:~r il~ ~,,lrlon c e r , . ' i k ; , i , m ? , t l t e i ] . ()i.e 0pe[;] e io~l h t . s t J t ! d n e b e n d e ! DtverL,ike{z-~btrau, u[tg rail l o r t l ; a u l e n d e m 3,zlht.verLqt;hluJ5 dt.q ()~ol_'h:'~gtJs-
Im Gegensatz zur C h i l d - K l a s s i f i k a t i o n wurde der I n t e n s i ~ t yon O s o p h a g u s v a r i z e n b l u tungen als p r o g n o s t i s c h e m Faktor b z w . i h r e m Einflu5 auf das initiale t h e r a p e u t i s c h e Procedere bisher nut u n g e n Q g e n d B e a c h t u n g geschenkt. Patienten und M e t h o d i k : A n a l y s i e r ~ wurden die Daten von 48 k o n s e k u t i v e n Pat. mit blutenden O s o p h a g u s v a r i z e n . Nach h~mod y n a m i s c h e n K r i t e r i e n w u r d e n 2 Gruppen g e h i l d e t : G r . I : K e i n h y p o v o l i m i s c h e r Schock. Gr. I I : H y p o v o l i m i s c h e r Schock. Initial kam eine der 3 folgenden T h e r a p i e n zur Anwendung:l.Sklerotherapie n=25.2.skierotherapie und B a l l o n t a m p o n a d e n = 1 4 . 3 . B a l l o n t a m p o n a d e fir 8-12 h mit a n s c h l i e ~ e n d e r Sklerotherapie n = 9 . E ~ g e b n i s s e : W i h r e n d bei den 22 Pat.in Gr.I n i e d r i g e r e c h i l d - s t a d i e n h~ufiget v o r l a g e n ( g x A , 8 x B , S x C ) , ~ b e r w o g e n bei den 26 Pat.der Gr. II h~here $tadien (2xA, 10xB,14xC).Die G e s a m t l e t a l i t i t betrug 33% (16/48),in Gr.I 2 2 , 7 % ( 5 / 2 2 ) , i n Gr. II 42,3% (li/26).Todesursachen waren Leberversagen ( n = 1 2 ) , P n e u m o n i e n ( n = 3 ) u n d ix eine nicht b e h e r r s c h b a r e Varizenblutung. In 97,7% (47/48) konnte eine p r i m i r e B l u t s t i l l u n g erreicht weden. R e c i d i v b l u t u n g e n , d i e immer durch eine neuerliche $ k l e r o t h e r a p i e beherrscht w e r d e n k o n n t e n , t r a t e n in Gr. II mit 53,8%(14/26) s i g n i f i k a n $ h~ufiger auf als in Gr.I mit 31,8%(7/22). K o n k l u s i o n : l . D i e B ! u t u n g s i n t e n s i t i t korreliert mit dem Child S t a d i u m , w o b e i sowohl die W a h r s c h e i n l i c h k e i t einer Recidivblutung als auch die L e t a l i t ~ t vom Schweregrad der z u g r u n d e l i e g e n d e n L e b e r e r k r a n k u n g besti~mt w i r d . 2 . U n a b h i n g i g yon der intensi tit der V a r i z e n h ! u t u n g kann mit der endos kop. Sklerotherapie alleine oder in Kombination mit einer B a i l o n t a m p o n a d e in nahezu allen Filien eine primire B l u t s t i l l u n g erreicht w e r d e n . 3 . D i e initiale Prognose scheint sich lediglich dutch intensivm e d i z i n i s c h e M a S n a h m e n v e r b e s s e r n zu lassen.
ACA P33 Besteht ein Unterschied in Ern~hrungsstatus und Stoffwechsel bei Patienten mit Osophaguskarzinom in Abh&ngigkeit von der Resektabilit&t? A. Weimana, ~ A M ~ ~ A M ~ r * , J. M~olic**, S. Ra~o~ki und Sten~off (~inik ~ r Abdominal- und Transplantationschirurgie und *Abtefl~g ~ r Gastroenterologie der Medifinischen Hochschule H~nover, BRD, sowie **II. C ~ r g i s c h e ~inik des AHgemeinen ~ankenhauses Wien) Als m~gliehe Ursaehe der Malnutrition bei P~tien~en mit K~rzinom des oberen Oaszrointestinaltral<~s kommen Stenose mit D~sph~ie oder turnorinduzierter Hyperme~abolismus in Betr~ch%. M ~ t . u. M e t h . : P r o s p e k ~ i % - wu/rden 29 Pzt. mi~ histol, gesicherrem 0soph. Ca u~tersucht. Durch~efC~hrt ~urden: ~nthropometr. Messun~en des mittl. Armumf&n~s ~. d e r Trizepsh~utfalte, Analyse der KSrperzus~mmensetzun~ und Indirekre Kalorimetrie. Fe~ net erfol~te die Besti~un~ der Seln/mspiegel yon Protein, Albumin und Transferrin. Er~ebnisse: B e i 1~ P ~ t . - h i e r v o n 6 neoa~juvs_nt c h e m o z h e r , vorbeh~ndelt, w~r eine Tumorresektion m~glich. ]2 P ~ t . h ~ t e n elned nichZ resekxablen ~h/moF, w o b e i d i e s A mal dutch explor. Lap, einm~l dutch explon Thorakotomie und 7mal dutch CT diagnosrizier~ wurde. Zwischen den beiden Oruppen bestanden keine signifik&n~en Unterschiede in: H~he des Gewich~sve~!ustes, Korpermassenindex, mit%l. Armumf&n~, Trizepshautfalte, fe~tfreier Masse~ K~rperfett~ Ges~mtkSrperw~sser, Ruheener~iebedarf, Quotien~en ~us Ruheenergiebedarf ~nd fettfreier M~sse, sowie den Seru/mspiegeln yon Protein, Albumin und Tr~unsferrin. Auch n~eh dem GewiehZsverlust la~ das Gewich~ der P~t. noch ~ber dem f~r die KUrper~r~Be errechneten Idealgewicht. Der Ruheenergiebedarf w~r ~e~en~ber dem errechneten Has&lmetabolismus nut gering erh~ht (I08.6~13.~
u. ~ 5 . ~ i ~ . 9 ~ ) . SchluBfol~erun~en: Dot Ern~hrun@szustand yon P~. mi~ 0sophagus C a . liflt k e i n e n R~ckschluB ~uf das Tumorstadium und die m~gliche Resektabilitit zu. Der Gewichtsverlust is~ primir Folge eider DMsphagie dutch iokale S~enosier-ung thnd n i e h t e i n e s tumorinduzierten Hypermerabolismus.
P34 Einflu15 der Lymphknotend.issektion auf das operative Risiko, die Uberlebenszeit und die Rezidivrate beim
Osophaguskarzinom
g< Wahl, K.-P. Maurer und T. Junginger (Klinik und Poliklinik fiir Allgemein- und Abdomisalchirurgie der Johannes-GuteabergUniversit~it,Mainz, BRD) Beim fJsophaguskarzinom kann durch ein abdominothorakales Vorgehen eine ausgedehnte thoraka!e und abdominelle LymphknotendissektJon durchgefShrt werden. Aus diesem Grund wurde an unserer K!inik seit 9/1985 zunehmend dle abdomino-thorakale (~sophagusresekt~on durchgefuhrt, und in glelchem MaSe die stumps Di!~sektion verlassen. Ergebnisse: Von 9/19S5 hi5 2/1990 wurden an der Klinik fur Allgemein - u1!d Abdom~n~ichJrurq]e 56 Gsophaqusresektion~:~i d~rchgef~J:rt (!U x sturi~f,'
Dissektion, 38 x abdomino-therakale Resektion). In 49 F&l]en wurde der Magen als 0sophagusersatz verwandt. Bei der stumpfen Dissektion wurden durchschnittlich 3,4 Lymphknoten entfernt. Dureh das abdomino-thoraka[e Vor~ehen konnte die Anzahl der entfernten Lymphknoten verzehnfacht werden (1985: 4,6; ]986: 4,2; 1987: 4,2; 1988: 19,6; 1989: 48,7 entfernte Lymphkneten). Die Anzahl der entfernten befallenen Lymphknoten stieg in gleichem MaBe von 0,6 1985 his 8,4 1989. die Kliniksletalitat belief sich auf 6 % (stumpfe Dissektion) bzw. 11,4 % (abdomino-thorakales Vorgehen). Hinsicht!ich der aufgetretenen postoperativen Komplikationen waren die Ergebnisse beim abdomino-thorakalen Vorgehen vergleichbar. Bei der Verlaufsbeobachtung konnte bei den Patienten m i t abdomincthorakalem Vorgehen nach durchschnittlich 12,5 Monaten, bei der st~impfen Dissektion nach 5,7 Monaten ein Loka!- ~zw. ein lokoregion~ires Rezidiv nachgewiesen werd4n. Metastasen landed sich beim abdomino-thorakalen Vorgehen durchschnittlich nach 8 Menaten, bei der stumpfen Dissektion nach 10,2 Monaten. Hinsichtlich der ~berlebenszeit zeigen sich zum jetzigen Zeitpunkt noch keine Unterschiede. Zusammenfassung: Durch das abdomino-thorakale Vorgehen beim 0sophaguskarzinom konnte die Radikalitdt des Eingriffes bei glelchem Risiko deutlieh erhOht werden. Die Zahl der entfernten und der befal!enen Lymphknoten wurde mehr als verzehnfachj. Hinsicht!ich der 0berlebenszeit zeigt sich noch kein eindeutiger Unterschied. Lokale- bzw. lokoreginare Rezidive treten beim abdomino-thorakalen Vorgehen mit Lymphknotendissektion sp~ter auf.
P35 Bildzytometrische DNS-Analyse zur Beudeilung tier Prognose yon Osophaguskarzinomen Z BOttge~ S. StO~el und ~ Jungm~r (Kllnik und Poliklinik f ~ Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes-GutenbergUniversit~t,Main~ BRD) Fragestellung: Die Prognpse yon Patiente~ mit Osophaguskarzinomen ist auch nach Tumorresektion mit eider mittleren ~berlebenszeit yon 15 Monaten ung~nstig. Untersucht werden soll, ob die Ploidie der Tumorzellen als unabhdngige Variable einen Einflu~ auf die Prognose von Patienten mit Osopha. guskarzinomen hat. Methodik: Bei 50 Patienten, bei denen wegen eines Karzinoms eine Osophagusresektion durchgef~hrt worden war, wurde neben der TNM-Klassifikation und den ~blichen morphologischen Beurteilungskriterien zusAtzlich das paraffineingebettete Tumormaterial entparaffiniert, rehydriert und mechanisch und enzymatisch zu Einzelzellausstrichen verarbeitet. Diese wurden mit Hilfe der automatischen Einzelzell-Zytophotometerie (Leytas 2, Leitz Wetzlar] unter Ermittlung der ONS-Histogramm analysiert. Die Methode erlaubt anhand elektrenisch vergegebener Selektionskriterien im Gegensatz zur Flow-Zytomet{ie die seIektive Analyse der Tumorzellen, wihrend Artefakte, Stroma und EntzdDdungszelien ausgeschlossen werden. Er~ebnisse: In eider Regressionsanalyse konnte gezeigt werden, das die Prognose nach Resektion yon 0saphaguskarzinomen allein vcm DNS-Gehalt der Tumorzellen abh~ngig ist. Die mediane Uberlebenszeit hetrug bei dip]oiden bzw. hypodiploiden Tumor,-n 34 bzw. 22 M~>~aten und bei hyperdiploiden Tumoren 6 Monate. Innerhalb der Gruppen mit gleithem [%t:S-Histoqramm hatte weder der LymphknotenStatus noch d~r DLfferenzlerungsgrad~ dab Grading
A
C
A
oder das T u m o r s t a d i u m e[nen Einflu8 auf die Prognose. Eine D N S - 2 y t o m e t r i e sc]ite dahJ;! in die Diagnostik des O s o D h a g u s k a r z i n o m s einbezogen werden.
POSTERSITZUNG IV: CHIRURGIE DES DICKDARMS UND DER LEBER P36 Neuroanatomie und Neurostimulation des quergestreift muskul&ren analen Kontinenzmechanismus E. Mabel K. Schmidt, R. A. Schmi~ ~ und R. ~. Tanagho ~ (Chirur~sche Universit~tskliaikErlangefi> BRD, und =Department of Urology, University of Cali~rnia, San Francisco, USA)
StOrungen der neuromuskul~ren I n t e g r i t ~ t Oer q u e r g e s t r e i f t e n Beckenbodenmuskulatur r e s u l t i e r e n u n t e r anderem in Veran~erungen der f 0 r die A n a l kontinenz w i c h t i g e n r e k t o a n a l e n Abwinkelung des Darmes sowie der analen Hochdruckzone. NBhrend die muskul~re Anetomie des analen Kontinenzmechanismus weitgehend verstanden i s t , b l e i b t d i e Neuroanatomie k o n t r o v e r s . Anatomische 8eckenbodenpr~parate zeigen, da6 d i e n e r v a l e Versorgung der Levatoren und des externen analen Sphinkters zwar den selben Ursprung hcben, d• sacralen Wurzeln $2 bis $4, da6 s• abet die p e r i p h e r e I n n e r v a t i o n d i e s e r Muskelkomplexe u n t e r scheiden: Der Levator wird durch Nervenfasern v e r s o r g t , die sich d i r e k t yon den sacralen Wurzeln abspalten und an der Beekenbodeninnense• verl a u f e n ; der e x t e r n e A n a l s p h i n k t e r wird durch Fasern des d• Beekenh6hle verlassenden Nervus pudendus i n n e r v i e r t . M i t t e l s d i r e k t e r N e u r c s t i m u l a t i o n 1assert s i c h die f u n k t i o n e l l e Relevanz d i e s e r neuromuskul~ren Komponenten des analen Kontinenzmechanismus s e l e k t i v eder in Kombinetion prOfen und f u n k t • Reseryen m o b i l i s i e r e n : S t i m u l a t i o n der pudendalen Neryen f O h r t v o r allem zu e• Erh6hung des anorekt a l e n Verschlu6druckes, S 3 - S t i m u l a t i e n r e s u l t i e r t weniger i n e• Erh6hung des Analkanaldruckes, sondern i n e r s t e r L i n i e in e i n e r Zuspitzung des r e k t o a n a l e n Winkels. I n w i e w e i t d i e A k t i v i e r u n g d i e s e r neuremusku!~ren Komplexe durch E l e k t r o s t i m u l a t i o n i n der Behandlung a n o r e k t a l e r Funkt• therapeutisch genutzt werden kann, bedarf w e i t e r e r Untersuchungen.
P37 Eine neue Methode zur Messung des rektalen Volumens G. Bischof, ~ t3ackfrieder*, N. Gzlrh'r*, H. ]antscii und R. Schiessel
(1. Chirurgisehe Universittitsklinik Wien und *lnstitut fiir Angewandte und Technische Physik der Technischcn Universidit Wien) Bestimmungen der rektalen Kapazit~il edolgten bisher durch die Einfuhrung yon Ballons und sind so veto Stuhldrang des Pabenten abh,~ngig. Diese Studie beschre~bt die Entwicklung einer neuen Methode. die es errr~licht das talsachliche rektale Volumen (RV) zu messen. Methode:Das Prinzip besteht in der cornputerisieden Auswertung eines R6nlgenbltdes (BariumlCillung roll semisolidem Kontrastmittel). Zur Valid=erung der Melhode wurden Ballons rail
~
" "" "" ~ . . . .
;~
unterschiedlichen Mengen rOnlgendichter FIO~igkeit gef01lt (n=12 zwischen 50 und 400 ml) und mit der tolgenden Melhode ausgewertel. Jeder Ballon wurde wurde 6 Mal gemessen, wobei 3 verschiedene Segmentierungen und 3 neue Konturen eingelesen wurden. In einer weiteren Studie. wurden die Rekta gesunder Probanden (n=6) mit 300 ml Gastrografin gef01il und die R6nlgenaufnahmen ausgewertel. Schlie~31ich wurden laterale Dislanzaulnahmen vermessen (n=10), wobei die rektosigmoidale Grenze willk0rlich als Verbindungslinie zwischen Symphysenmittelpunkt und Promontorium angenommen wurde. S~gnifikante Punkte der Darmkontur k6nnen mit dem Griffel aut einem Digitalisierbrett markiert und in einen Personal Computer eingelesen werden. Ein selbstentwickeltes Programm interpoliert die Koordinaten zu einer geschlossenen Kurve. Der Algorithmus des Programms basiert auf der zylindrischen Form und der medianen Lokalisation des Rektums in-situ. Am Bildschirm wird nun eine interaktive Segmentierung des Objekts durchgeffihrt. Die Volumina der einzelnen Segmente werden geraden Kegelstcimpfen angen,.ihert und addiert. Ein mitabgebildeler BleimaBstab wird in die Berechnung einbezogen. Ergebnisse: 72 Messungen an 12 Kontrollballons ergaben eine durchschniltliche Abweichung von 5.6% (0.4% - 12"/:). Unterschiedliche Segmentierungen oder neue Eingabe der Konturen hatten keinen EinfluB auf die Ergebnisse. Das durchschniltliche Vo[umen der Probanden betrug 278 ml und die durchschnittliche Abweichung 6,9% (4% - 10%). Die seitlichen Distanzaufnahmen zeigten ein RV yon 213.2+23.7 ml (135.3 ml bis 389.8 ml). Zusammenfassung: Diese Sludie beschreibt zum ersten Mal eine nicht-invasbe Mett~ode zur Bestimmung des rektalen Volumens. Sie ist unabh,ingig yon sublektiven Sensationen des Patienten und konnte unter anderem l~]r die postoperative Verlaulskontroile yon Patienten mit Neorektum wesentliche Vorteile bringen.
P38 Kontinenz nach tiefer vorderer Resektion Stadium Dukes B und C, Ergebnisse nach koloanaler Anastomose und nach Rektumanastomose W. K.reuzer, R. Forte/ny und R. Roehle ([1. Chlrurgische Abteilung des Wilhelminenspitals der Stadt Wieo)
i)~-rr Trond zum nrHm~(;rhaJL~rr:(len ~.'os
;It/Oh
D~jr'l tiiTfr)tl IJ,l~(:t,tllflC3.rt2Jllf}lrl und s(imit die V(}i*m~}'ll't(' /L,fl!*:f.~fldllrll! doF C(ll(],31;:Jif;rl i~n,qt3~.:)lilfIsl#rl-l-.feehliik wJrft eli.e Fs r eD rnit del" cqlorlll~l[en r~[lall~Of?lOSO PJ
CO[ ')~]rl;I[l=[" S'tll~lHt ~lrqcl'it). O l r I . n k a J r r / i U t v l a t e Jr)<~ kJe{rx!r, I3(,ckens I)r?t-ru(; i),7 ,~u II;If-ql CO[IJHfl:ll>'r ~'/ll;l~it'llllfl!~ls llnd 6 i l l % [I;-t(:!l t{~tctUfll;Ifl;t,~itfllil()<;.i?
(;llil'
i,~?zirj~\,e
ntlr
qt;tdi!ln, i)IIIlrt [ i i t l f i l i l k ; l [ f l l ] r :JQi..i~F:IC!ilI)f]).
ACA 5pnirictecm.~rlometF]P: ~I~lll!,J[~Ii;i.~?[:i][[iDl1:tlo An;;stom:~;,' 6 , ! r'~,!/CI% l~Zr ~nCtHPIF~.S~.ktiQr~ ~,~ mml/cm HZU (.Knntrn[},iruQp!: :,~ ,t !,,nl/cr!,H20). K~i,l ~i!IrtiFikarlt~s Hnti'Fschieci. 5~t ~ npr Pnti~.r~Lc~n wiesen m:~'iqe !:~ku~tinenz ;ItJf. ZLJsnmnler~fns~;tlrlti: l.~l?,~ri[~'i~.i, .~e~LuInm~;.:~tolnctm t~rld (:nJo~ln;~ll? Ana.~;tom,]n~~. nee'l HeCttln,rI.~S~'ktlOh f;~n0 sich keirl ,".;itjn~ Fi~';~r*t~F Ih'~t~'rscnie[' h J n , q i ~ h t J i c h d q s K(~,nt JrllrI~ZVeFhnls Hr~d fJer L~lk'~l ~'ez ldivFate.
P39 Funktionelle Ergebnisse der chirurgischen Therapie bei Colitis ulcerosa B. Teleky, T. H~lzenbein, G. Berlakovich und R. Schiesse! (I. Chirurglsche Universit~.tskliaik Wien)
-Etwa 80 % der Patienten mit. Coltis ulcerosa k6nnen konservativ behandelt werden. Bei Exazerbation unter rnedikamentOserTherapie, bei Eintritt yon Komplikationen oder Ausbleiben yon Remissionen sind operative Mal]nahmen angezeigt. V0n 1967-1989 wurden an der I. Chir.Universit,~tsklinikin Wien 67 Patienten, 39 M~nner und 28 Frauen mit einem Durchschnittsalteryon 41 Jahren wegen einer Colitis uicerosa 0periert. In 83 % war der Eingriff als E]ektiv- und in 17 % als N0teingriff indiziert. In 39 F~Jlen wurden die Elektiveingriffe wegen therapieresistenter Sch0be durchgefehrt, w~hrend in 12 F~llen Blutungen und in 5 F&llen ein Karzin0mgeschehen Indikationfor die chirurgischeTherapie war. Eine Akut0peration muPAewegen toxischen Megacolons in 6 F~.llen, Perforation in 3 F~ilten und 81utungenin 2 F~llen durchgefOhrtwerden. Eine Erhaltung des Sphinkterapparates bei den Elektiveingriffen war bei 46 Patienten (82 %) mOglich. 29 mal wurde eine subtotale Colektome mit Ileorektostomie und 17 real eine Proctocolektomie mit Ileumreservoir u ~ ileoanaler Anastomose angelegt. Bei den Akutoperationenwar lediglich in 6 F~llen eine Sphinktererhaltung m5glich. 5 real wurde eine subtotale Colektomie mit Ileorektostomie und einmal eine Colostomie durchgef~hrt. Die Beurteilung der Lebensqualit.~t erfolgte mit einem standardisierten Fragebogen (Stuhlfrequenz, Sozial, Arbeit, Sport, Arbeit), wobei dem Untersucher die Operationsmethode nicht bekannt war. Hauptprobleme bei Patienten mit Ileorektostomie waren die hohe Stuhlfrequenz und Rezidive der Erkrankung sowie die Notwendigkeiteiner st~ndigen Nachsorge. Soweit bisher beurteilbar, haben Patienten mit einem Ileumreservoir diese Probleme nicht. Zwei Patienten hatten Entleerungsschwierigkeiten.
P40
Morbus Crohn des Rektums D. Mirza, ~ Feil, 7". Holzenbein, M. Rog2' und R. Schiessel (I. Chirurgische Universit~itsklluik Wien)
Der Befall des Rektums dutch einen Morbus Crohn ist mit ca. 10% relativ selten und stellt Patienten und 8ehandler vor grof:Je Probleme. Die gegenwartige Studte untersuchte das Operationsris=ko und die Chancen einer Kontinenzerhaltung. Ergebnisse: Zwischen 1/1976 und Xll/1988 wurden an der I. Chir. Univ Klinlk 40 Patienten (16m, 24t medianes Alter: 28a [17 - 77a]) wegen eines Morbus Crohn des Rektums operierl. Die mediane Krankheffsdauer bis dahm betrug 6.5 Jahre 33 PaTienten wurden
...........
"' .........
~
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
elektiv, 7 akut operiert. Bei 20 Patienten war das Rektum prim,~r befallen, bei 20 Patienten waren zuvor eine oder mehrere Operat ionen wegen Morbus Crohn anderer Lokalisation vorangegangen. Zum Ze~tpunkt der Operation bestanden: entzLindlicher abdomineller Tumor (n=20), rektovaginale (n=4), ente(oenterale (n=3) oder enterokutane (n=4) Fisteln, tleus (n=3), intestinale Blutungen (n=2), Sepsis (n=2) oder intestinale Perforation mit Peritonitis (n=2), perineale Fisteln (n=21), Ulzera (n=2) oder Abszesse (n=4). Die jeweitige Hauptoperation wegen rektalem Morbus Crohn war: subtotale Koiektomie mit Ileorektostomie (n=9), subtotale Kolektomie als Diskontinuit.~tsresektion mit tleostomie und Rektum-Stumpf (n=7), Rektumresektion mit distatem Rektum-Stumpf und endstandiger Kolostomie (n=3), tiele vardere Resektion (n=6), abdominoperineale Rektumexstirpation (n=4), Proktokolektomie mit endst.~ndiger Ileostomie (n=2) (zuletzt 1978) oder perineale Fistelspallung, -exzision oder AbszeBdrainage (n=9). 4 Patienten (10%), alle nach subtotaler Kolektomie, verstarben perioperativ (2 Akuteingriffe). Von den I0 prirn.~r mit Diskontinuit~tsresektion behandelten Patienten konnte in 2 F~tllen eine Reanastomosierung vorgenommen werden. Die mediane Beobachtungsdauer tier Patienten betr~igt 2 a (1 - 15). 8ei 80% der Patienten verbesserte sich die Lebensquaht#,t nach der Operation, bei 75% kam es zu einer Gewichtszunahme. 23 Patienten kamen im Beobachtungszeitraum rail einer Operation aus, 11 Patienten mu 8ten 2 mal, einer 3 mal und 5 Patienten 5fret als 5 mal wegen Crohnrezidivs reoperiert werden. Zusammenfassung: 1) Das Operationsrisiko ist wesentlich i-~her als beim Morbus Crohn des DLinndarms (dzt. 0%). 2} Die Kontinenzerhaltung gelang primtir in 50%, eine sp.~tere Wiederherstellung war in 13%
m~lich.
P41 Ex- u n d I n - s i t u - R e s e k t i o n e n der Leber unter hypothermer Protektion mit der HTKL 6 s u n g nach Bretschneider P. Lamesch, G. Gubematis und R. Pichlmayr (KlinJk f[~r Abdominalund Transplantationschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover, BRD) Ausuedehnte konvention:~lle Leberresektionen insbesondere yon sehr zentral sitzenden Lebertumoren sind h~u~ig we~en der begrenzten Ischimietoleranz der Leber nicht durchfdhrbar. Die rezentelt Entwicklunaen in der Organkonservierung reaktualisieren die Frage einer m6glichen Verl~ngerun~ der Isch~mietoleranz der Leber unter ad~guaten Konservierungsbedinqungen. Nach etfolgreichen experimentellen Untersuchungen mit der HTK L6sun~ zur Protektion dee Leber berichten wit im Folqenden Qber 12 Hesektionen der Leber unter hypothermer ex - und in-situ Protektion. Material und Methodik: An 9 Patienten wurden sehr zentral sitzende bzw. die Lebervenen einschiiefiende Tnmoren der 5eber ex-situ unter hy~othermer Protektien mit der HTK L6sung reseziert. An 4 Patienten wurden die Resektionen unter hypothermer in-situ Protektion durch~ef~hrt. Die operationstechnisehen Aspekte orientieren sich sehr stark an den has der Trans~lantationschirurqie ~ewonnen Erfahrungen: i. vollst~ndige Hobilisierung der Leber. 2. venoven6ser Bypass zur Entlastung des Darmes. FQr die Protektionierung der Leber wurden 6 1 HTK hOsung (ca.5~ 6bet die Pfortader und 2 i ~ber die Arteria Hepatica perfundiert. Erqebnisse: Yon den 9 Patienten bei denen eine ex-situ Resektion durchgef6hrt wurde haben 6 Oberlebt. J Patienten sind an einer progredienten Leberinsuffizienz verstorben. Bei allen 3 Patienten bestand pr~operativ eine ausqepr~gte Cholestase. Die Isch~miezeiten lagen bei 11-16 Std. Die inaximalen Transaminasenaktivit~ten: GOT 190-984 U/l. GLDH 40-1243 U/I. Yon den 4 Patienten bei denen eine in-situ Protektion durchaef6hrt wurde haben a!le Patienten 6berlebt. Die Isch~miezeiten lagen bei 30-168 min. Die max. Transaminasenaktivit~ten: GOT 116-546 U/I, GLDH 61-945 U/I. Diskussion: Die HTK L6sun~ hat sieh als
ACA geeignetes Protektions-(Konservierun~s)-medium fur Leberesektionen unter }lypothermie herausQestellt. Bei vorbestehender Cholestase muB die ladikation fdr e~n derartiges Verfahren kritisch gestellt werden.
P42 Fibrolamell&res und hepatozellul~ires Karzinom des jungen Erwachsenen A. Wr B. Ringe, P. Lamesch, C. l,l~ttekind; S. Mauz und R. Pichlmay~ (K.Linik fi~r Abdominal- und Transplamafionschirurg~e
sowle *lt~sthut f~r Pathologic der Medizinischen l{ochschule Hannover, BRD)
Eine r e t r o s p e k t i v e Analyse der klinischen Oaten von jungen Erwachsenen mit hepatozellul~rem ( HCC n=31) und fibrolamell~rem Lebercarcinom (FLC n=I9) b e s t a t i g t e die Abgrenzung des FLC als eine eigene E n t i t ~ t . FiJr das FLC fand sich hierbei in keinem der F~lle eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C~rrhose, sowie mit einer Erh6hung des AlphaFeto-Proteins. Auf ein unterschiedliches Tumorverhalten deuteten die im Vergleich zum HCC signifYkant geringere Erh6hung der Leberenzyme S-GOT und S-GLDH sowie des S - B i l i r u b i n bei hOherer BluCsenL kungsgeschwindigkeit. Das FLC zeigte keine bevorzugte L o k a l t s a t i o n und s e l t e n e r ein muitiIokul~res Wachstum (HCC n:~1, FLC n=2 - p < 0,05). Kein Unterschied bestand in der H~ufigkeit yon Lymphknotenmetastasen. Die R e s e k t a b i l i t ~ t betrug beim HCC 39 % und beim FLC 79 %. Die 5-Jahres-Oberlebensrate bei fehlendem Lymphknotenbefall (HCC n=10 FLC n=8) ]ag mit 69 % s i g n i f i k a n t (p
zeigt die Notwendigkeit einer frOhzeitigen sonographischen Abkl~rung auch der mogIichen Diagnose eines maIignen Lebertumors beim jungen Erwachsenen~
P43 Differentialtherapie von Lebermetastasen bei Karzinoidtumoren ['i K~ckerlb=[~ K.-1"t. Schultheis, C. Schneider, C. Gebhordt. F. P. Gall und K. Schwemmle (Chirurgische Univcrsit.atsklinlk Erlangen und
Zentrum fi~r Chirurgie des St?idtischen Kllnikur,'~.~Niirnberg, BRD) Je nach Anteil an DOnndarmkarzinoiden am 9esamten Krankengut treten Karzinoidtumoren mit Lebermetastasen (Stadium III) zwischen 12 und 29 % auf. An der Chirurgischen Univ.-Klinik Erlangen wurden in den Jahren 1965 - 1988 125 Patienten m!t einem Karzinoidtumor behandelt. Iosgesamt wurden in dem 8eobachtungszeitraum bei 38 Patienten mit Karzinoidtumoren Lebermetastasen diagnostiziert. Dabai traten sie in 32 F~llen synchron und in 6 F~llen metachron auf. Nur in 6 F~llen (16 %) lag eine Beschr@nkung der Karzinoidlebermetastasen auf eine Leberh~lfte vor. In der Regel handelt es sich um zahlreiche Metastasen, die Ober beide Leberh@lften verteilt sind. Aufgrund der Lebermetastasen fand sich in 21 F@llen (57 %) ein typisches Karzinoidsyndrom. Seit 1984 fOhrten wir in 9 F~llen Leberresektzonen bei KarzinoiO!eOermetastasen durch, wobei es sich immer um eine palhative Therapie handelte. In 3 F@llen wurde zur Therapie verbie!bender kLe~nerer Metastasen e~rl Leb~rkathe~er zur
anschlieBenden intraarteriellen Chemotherapie im~ plantiert. Der Median der Oberlebens- bzw. Nachbeobachtungszeit nach Oiagnosestellun 9 Lebermetastasen betrw nach paniativer Resektion 57 Monate, der Mittelwert 50,7 Mooate. 10 Patienten erhielten eine intraarterielle und intraven@se regionale Chemotherapie. Hier be~rw die Oberlebens- bzw. Nachbeobachtungszeit 38,5 Monate, der Mittelwert 36,7 Ncnate. In der Gruppe ohne Therspie der Lebermetastasen betr~gt die mediane Uberlebenszeit nach Oiagnosestellung l.ebermetastasen 12 Monate und der Mittelwert 21,3 Monate. Yon September 1983 bis Oktober 1989 wurden am Zentrum for Chirurgie der Justus-Liebig-Universit~t in Gie6en sowie am Zentrum for Chirurgie des St@dt. Klinikums N8rnberg 11 Patienten wegen diffuser Lebermetastasierung bei einem Karzinoidtumor chemoembolisiert. 9ei 8 Patienten war eine andere palliative Therapie vorausgegangen. Indikationen for die Chemoembolisation war zum einen die therapeutisch nicht beeinfluBbaren, hormonell bedingten Nebenwirkungen, zum anderen die schmerzhaft vergr~Berte Tumorleber. Die mediane Oberlebenszeit bei Chemoembolisation betr~gt 16,5 Monate.
P44 Ergebnisse der kombinierten Iokoregionalen Chemotherapie von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome P. Quoika, R. tiol~eimer und K. H. M~dlrer (Klinik fi~r Allgemein- und
Thoraxchirurgie am Zcntrum ftir Chirurgie, Giessen, BRD)
Aufgrund des speziel!en portalen Abflusses von co]orekLalen Karzinomen sind Lebermetastasen oftmals die einzige zus@tzliehe Tumormanifestation~ Dieser Umstand erlaubt eine gesonderte Betrachtung zu anderen Tumoren. Wir beriehten O b e r e i n Patientengut yon 381 F~llen. Oas mittlere Alter betrug 55,2 Jahre. Es fanden sich 150 Frauen sowie 231 M#nner. 8ei 38 Patienten handelte es sich um Solit~rmetastasen, 62 zeigten einen Leberbefall bis 25 %, 177 zwischen 25 und 75 % und in 104 F~llen war die Lebar zu mehr als 75 % b e f a l l e n .
Bei 175 der Patienten fanden sich w@hrend oder nach Therapiebeginn extrahepatische Tumormanif e s t a t i o n e n . 9ei der Oberw]egenden Anzahl der Patienten wurden als Z y t o s t a t i k a 5 - F l u o r o u r a c i l sowie Mitomycin eingesetzt. 223 Patienten wurden einer ausschlieGlichen i n t r a a r t e r i e l l e n Leberi n f u s i o n , entweder Ober ehirurgisch im p la n t ie rt e n A r t e r i a hepatica-Katheter oder Ober transfemoral vorgeschobenen Angiographiekatheter, unterzogen.
Bei 59 Patienten wurde eine L e b e r t e i l r e s e k t i o n oder Metastasenresektion mit adjuvanter Chemotherapie durchgefOhrt, im Gesamtkollektiv fanden wir t r o t z Uberwiegen der Spw eine medlane Uberlebenszeit van 315 Tagen. In Obereinstimmung mit anderen Autoren, slnd w ir der Meinung, dab ~ s o ] i e r t e Lebermetastasen, sofern resektabe], einer chirurgischen Theraoie zu unterz!ehen sind. N/cht resektab!e Metastaseo soll~.eo unserer Aufassung naeh,aufgrur~d der ermutlgenden Ergebotsse, dam skzzz~erten Therapieregime unterzogen ~verden.
P45 Ergebnisse der regionalen Chemotherapie bei Karzinoidlebermetastasen H. GHnzm, ~ Lhzder und ~-H. Muhrer (Klinik ~r Allgemeinch~u~ie,
Giesse% BRD) An der Klinik for Allgemein- und Thoraxchjrurgie der dustus-Liebig-Universit~t Gie6en wurden yon 1982 bis Ende 1989 19 Patienten (11 M~nner, 8 Frauen, 32 - 70 d., D u r c h s c h n i t t s a l t e r 54 J.) mit primar nicht resektablen Lebermetastasen yon Carcinoiden unterschiedlicher Prim~rtumorlokalisation dutch eine regionale Chemotherapie der Leber behandelt. Zur Anwendung kam bei 2 Patienten die isolierte regionale hypertherme Leberperfusion in Kombination mit mehreren Zyklen intraarterieller Chemotherapie Ober einen A. hepatica-Katheter. Letztgenanote Therapieform wurde bei den restlichen Patienten ausschlieBlich angewendet. 50 % der Patienten zeigten anf@nglich zumindest eine partielle Remission der Lebermetastasen. 18 der 19 Patienten sind mittlerweile verstorben nach einer medianen Oberlebenszeit Yon 24 Monaten (durchsohnittliche Oberlebenszeit: 29 Monate). Alle verstorbenen Patienten wiesen zum Zeitpunkt des Todes extrahepatische Metastasen auf. Ein Patient lebt ' seit nunmehr 6ber 5 Jahren in kompletter Remission. Bei ihm wurden 6 regionale Chemotherapiezyklen im Verbund mit einer Metastasenenukleation durchgefOhrt. Zusammenfassend wurde durch die regional? Chemotherapie eine 8efundprcgredienz in den allermeisten Carcinoidpatienten nicht verhindert, da sich trotz Stagnation oder Remission der Lebemetastasen extrahepatische Tumorabsiedlungen bildeten,
P46 Erweiterung des Therapiespektrums beim Karzinoid mit Lebermetastasen P. Entscheff,
hi.
Prager,
1. Huk,
B. Niederle
und R
Roka
(1. Chirurgische Universit/itsklirtik Wien)
Die klin[sche 8ymptomatik eines neuroendokrinen gastrointestinalen Tumors wird meist im Stadium tier diffusen Metastasierung beobachtet. Seit 1965 bis 1989 wurden 16 Patienten wegen Karzinoidsyndrom behandelt, wobei bei allen Pat. multiple Lebermetastasen vorlagen. Die mediane (]berlebensrate betrug 20 Monate. Die Entwicklung eines geschlossenen, intraarteriellen Port-a-oath Systems hat zur Erweiterung des Therapiespektrums bei nichtresektablen Metastasenleber gefiihrt. Unser Therapieprotokoll enthhlt folgende Zytostatikakombination: Mitomycin C, Cisplatin und 5-Fluorouracil als Bolusinfusion. Seit Oktober 1985 wurden bei 3 Patienten nit gastrointestinalem Karzinoidsyndrom und ausgedehnten Lebermetastasen ein arterielles Port- a- oath System implantiert: ein 38j~hriger Mann nit klassischer Karzinoidsymtomatik wurde wegen einem multizentrischen Ileocoecalcarcinoids bei multiplen Lebermetastasen (Stadium II nach Lausanner Klassifikation) einer palliativer Hemikolektomie und gleichzeitg Implantation eines P o r t - . a -oath System unterzogen. AnschlieSend wurden
6
Chemotherapiezyklen durchgefLihrt.
Bis auf vor0bergehende
nicht zum Wiederauftreten der klinischen Karzinoidssymtomatik. Die Nachbeobachtungszeit liegt jetzt bei 52 Monaten. Bei zwei anderen Patienten, beide im Stadium II der Lebermetastasierung, wurden nach palliativer Darmresektion und ebenfalls P o r t - a - o a t h System Implantation eine Chemotherapie durchgefLihrt. Bei einer Nachbeobachtungszeit yon 3 8 - bzw.28 Monaten konnte kein Rezidiv der Karzinoidssyndromsymtomatik beobachtet werden. Die arterielle Chemetherapie bei diffuser Lebermetastasierung hat zur Erweiterung des Therapiespektrums bei metastasierender neuroendokriner Tumoren der gastrointestinalen Traktes beigetragen.
POSTERSITZUNG V: KRANIOFAZlALE CHIRURGI E TRAUMATOLOGIE - ORTHOP.~DIE P47 Funktionelle Kiefergelenkschirurgie G. Santler und H. Kz~rcher (Department fiir Mund-, Kiefer- und Ge-
sichtschirurgle der Universit~it Graz) Neue funktionell-anatomische Erkenntnisse haben auch Fortschritte auf dem Gebiet der Kiefergelenkschirurgie zur Folge g e h a b t . Die b r e i t e E i n f O h r u n g d e r K i e f e r gelenksarthrographie hat neben anderen diagnostichen Methoden wie das CT oder N M R e i n e k l a r e D i a g n o s e e r m ~ g l i c h t . Die V e r b e s s e r u n g e n der c h i r u r g i s c h e n Technik h a b e n die D i s k u s e i n g r i f f e z u e i n e r Standartoperation werden lassen und die R e k o n s t r u k t i o n n i c h t nor m i t f r e i e n kostochondralen Rippentransplantaten, s o n d e r n auch m i t g e f ~ B g e s t i e l t e n Transplantaten erm~glicht. Die I n d i k a t i o n zur O p e r a t i o n w u r d e iN folgenden F~llen gestellt: Form-und Lagever~nderungen des Diskus, Hypermobilit~tsst~rungen, Posttraumatische Zust~nde, MiBbildungen,EntzOndliche Erkrankungen und Neoplasien Im Z e i t r a u m v o m 1 . 1 . 1 9 8 5 b i s 3 1 . 1 . 1 9 9 0 wurden folgende Operationen durchgefOhrt CI~FPATICN ~
~
c
~ n
*
19
17
Modell i ~ Dnir~K~de Di~%cbn~ie mit S i l a s t i k ~
5 2
3 2
3 2 1 5 1 1 i
2 2 1 5 1 i i
A~ykseb1~ .it k ~ % ~ ~ T~dnsp~ drre Ersatz. mit Sila~ikint~qac~at Cef~I~cielte ~ L89 Fc/~ M : r u ~ / l ~ e Kiefezgel~~ c t b ~ e Sdennsie~rg der C ~ ] ~ e . l
Leukopenie traten keine
Nebenwirkungen auf. [3as Port- a -oath System wurde nach 2 Jahren explantiert. Es kam auch
Die E r g e b n i s s e der A n k y l o s e b l o c k r e s e k t i o n o h n e E r s a t z w a r e n so s c h ~ e c h t , d a ~ e i ~ e
ACA p r i m a t e R e k o n s t r u k t i o n immer a n z u s t r e b e n ist. Die m o d e l l i e r e n d e E m i n e k t o m i e hat die D e r m i s z Q g e l p l a s t i k ersetzt. Die P a t i e n t e n * sind bisher rezidiv-und b e s c h w e r d e f r e i .
P48 Die Wiederherstellung des Geslchtssch&dels nach Schu6verletzungen ~ n ~ ~ Ko.rch~ und L. Bo~e~ (Department ~r M~d-, ~e~r~nd O~sich:schbu~{eder Univc~tat Gra~
S c h u 3 v e r ! e t z u n g e n im G e s i c h t s b e r e i c h fQhren zu v e r s t 0 m m e l d e n Defekten und e r h e b l i c h e n F u n k t i o n s s t ~ r u n g e n . Die W i e d e r h e r s t e i 2 u n g dient zun~chst in erster Linie der W i e d e r h e r s t e l l u n g der F u n k t i o n . O b w o h l eine groBe Zahl von "operativen S c h r i t t e n n d t w e n d i g ist,um dieses Ziel zu e r r e i c h e n , s i n d die Ergebnisse um so b e s s e r je g e r i n g e r die Zahl der O p e r a t i o n e n ist,da mit dem AusmaB der N a r b e n b i l d u n g das E r q e b n i s v e r k n ~ p f t ist. Bei der P r i m ~ r v e r s o r g u n g haben wit keine R e k o n s t r u k t i o n durchg e f ~ h r t , u m die O p e r a t i o n s d a u e r so kurz wie m6glich zu gestalten. Die O b e r und U n t e r k i e f e r d e f e k t e m ~ s s e n dann spAter mit ihren b e d e c k e n d e n W e i c h t e i l e n r e k o n s t r u i e r t w e r d e n . D i e s g e ! i n g t heute in einer S i t z u n g mit m i k r o c h i r u r g i s c h e n freien G e w e b s t r a n s p l a n t a t e n . Wir haben fur solche D e f e k t e den g e f ~ g e s t i e l t e n B e c k e n k a m m in drei F~llen und einmal das g e f ~ g e s t i e l t e S c h u l t e r b l a t t zur O b e r k i e f e r r e k o n s t r u k t i o n verwendet. Die nasale Deckung des K n o c h e n n r a n s plantates w u r d e mit S e r r a t u s - F a s z i e erzielt.Ora! b e d e c k t e der M.teres minor das S c h u l t e r b ! a t t . l m U n t e r k i e f e r wurden die T r a n s p l a n t a t e mit A O - P l a t t e n oder T i t a n - M i n i p l a t t e n fixiert. Die prothetische W i e d e r h e r s t e l l u n g solcher Patienten ist meist noch s c h w i e r i g e r als die c h i r u r g i s c h e W i e d e r h e r s t e l l u n g . E s wurden hohle S c h r a u b e n i m p ! a n t a t e v e r w e n d e t , u m die Prothesen an einem festen Steg v e r a n k e r n zu k~nnen.
P49 Miniplattenosteosynthese be! Mittelgesichtsfrakturen Puelacher, M. Sandbichler, (7.RDthler und E. Waldh~r~ (Abtei/ung for Mtmd-, Kiefer- u~d Gesichtschirargie der Uni~ersit~tsklinik Inmbruck) Die klassische Therapie v0n Mittelge= s i e h t s f r a k t u r e n war die i n t e r m a x i l l a r e Fixation in K0mbination mit i n t r a f a z i a l e n und k r a n i o f a z i a l e n Drahtaufh~ngungen. Teilweise wurden diese Vorgeben mlt direkten O r a h t o s t e o s y n t h e s e n im Bereich des lateralen O r b i t a r i n g e s und des Infra= o r b i t a l r a n d e s kombiniert. In den leCzten dahren wurde vermehrt ein frOhes und offenes chirurgisches Vorgehen propagiert. Dos Konzept besCeht in der exakten Reposition eines Maximums an Knochenfragmenten in anat~misch r~ch~iger Position und deren S t a t i l i s i e r u n g :nit M~niplat~en, w o b e i direkte Drahtesteo=
. . . . . . . .
synthesen zus~tzlich Verwendung finden. An d e r A b t . f , M u n d - , K l e f e r - u . G e s i c h t s = chirurgie in Innsbruek wurden in einem Zeitraum yon 5 J a h r e n ( 1 9 8 5 - 1 9 8 9 ) 906 Patienten mit Fraktunen im B e r e i c h des Hittelgesichtes stationer behandelt. Oie Patienten stehen routinem~Bi~ in Langzeit= nachkantrolle in unserer Traumaambulanz.
P50 FiberopUsche nasotracheale Intubation unter kontrollierter Beatmung in Aiigemeinan~isthesie W. Moosbauer, M. Kle.zl und 1. Sch;ndler (KlJnik fiir An~isthesieund AngemeineIntensivmedizinder Universitat Wien)
EINLEITUNG: Der Einsatz des flexiblen Glasfiberbronchoskops ist die Methode der Wahl im Management der Intubation bei Patienten mit pathologisdmn Ver&nderungeo im Kopf-Hab-Bereich. Das vorgestelhe Intubationsverfahren mit kontrollierter Beatmung gewgthrleistet eine suffiziente Oxigenierung und ermfglicht damit ein schonendes Vorgehen ohne Zeitdruck auch beim Risikopatienten. PATIENTEN UND METHODIK: Bei 10 erwachseaen Pat.lenten mit Intubationsproblemen wurde in Allgemeinangsthesie mit Muskelrelaxation (Norcuron) eine nasotracheale fiberoptische Intubation d,irchgefiihrt. Die Patienten wurden w&hrend des Intubationsversuches fiber einen kontralateralen nasalen Wendeltubus kontrolliert beatmet (FiO~ 1.0). Folgende P~rameter wurden erhoben: B[utgasanatyse (pCO~, pO~.), Sauerstoffs&ttigung mitteIs Pulsoximetrie (SaO2), arterieller Mi',teldruck (MAP) und fIerzfrequenz (HR). Megzeitpunkte: Vor Narkoseeinlei'~ung, w~ihrend fiberoptischer Intubatio.n (5', 10', 15', 20') und 5 Minuten nach erfolgter tntubation. ERGEBNtSSE: Die mittlere Intubationszeit betrug 30 Minuten. Wie die Tabelle zeigt, blieben die Kreislau[- und Vendlationsparameter stabit (Mittelwert :k SD). f
I
"~
I
5'
I
m
1
~5'
L
~0~
]
s'.~h
]
pCO2 394• 2.9 36.9:k3.5 35.84.4.6 35.1~ 5.9 3--~04. 6.0--3i.8+ 3.7 pO~ 101.74-8 /J314.24."64.0132&5• 337.9+67.2 322.5=g'g~-.12 " 0 ~ SaO7 96.Bi 0.7
99.7-t" 0a
r
0t
99.B• O.ll 998~ 0.1 / 9944. 0.4
MAP
89.7:t:'~6519774.I1.31 ~.2:/:10.4 93.4•
He
6g.3i 981 69.1:t:10.91 71.2• 9.6 82.4i18.5['618:t:
~;(8• 9.11 92.44. Q.,~ 74 I 67.54. 85
ZUSAMMENFASSUNG: Durch die kontrollierte Beatmung fiber den Wendeltubus ist die fiberopt,isehe Intubation auch fiber einen 15.ngeren Zeitraum ein sicheres und empfehlenswertes Verf~hren.
P51 Die aseptische Lockerung von 9 HOftgelenksendoprothesen R. Ehall, W. Neubauer, O. Stampfel .und C Aigner (Department fi.jr Orthop~idietier Universit~tsklinikfiir Chirurgie, Graz) Die e i n z i g e ~m@~nt I ichp Sp~ tkomplikation nach der Implantation xon HQftendoprotllesen stellt die aseptischt~ Implantatlocketullg d a r . Diese betrifft so~ohl z e m e n t i e r t e wie auch z e m e n t [ r e i e Hode/le. Dutch die in det~ ]etzten J a h r e u [t,11~or ~,.eit er gent.Jegerlen Zah Jell insgesamt implan~ iertet Pr,~tbosen
Werden I , ' i r i n d e r Ort!l,,pL%die aq,'h tllllllet mehr mit 9rothesen~4echseJcq)erationen kon[rontiert. Diese Eingri ffe ~#erden wesentlich durch die beglei t er,det] Knochetllagerde[ekte sol~ohl im B e r e i c h der Pfanne wie auch des Schaftes k o m D l i z i e r t . U n s e r e [~eobachtutlge:z hah~en gezeigt, dag so]ch~ Kt,ochel]d~.fek t e sowohl bei z e m e n t i e r t e n ~ie au,:lt bei nicht zementier ten P r o t h e s e n a n g e t r o f f e r l l~erden k('~DHen. Ziel der W e c h s e L o p e r a t i o n mug es seil: w J e d e r eiD ]mplantat mit a u s r e i c h e n d e r S t a b i l i t ~ t zu r e r a n kern und g]eichze.itig den K]]ochendefekt zu bek~mp[en. ZII d i e s e m Zweck hat si,rh die K o m b i n a t i oi~ eines zementfreJ eu Prot heseulm:,de I I s mit eider hom~,logen S p o n g i o s a p l astik b e w ~ h r t. Je nach Knochende[ekt et folgt die VerwenduDg der F r e m d s p o n g i o s a aus der h a u s e i g e n e n K n o c h e n b a n k in g e m a h l e n e r Form oder in [orm yon spougi6.~eD Knoche!~bl6cken. In der Regel ist mit eider g u t e n E i s h e i l u n g s t e n d e n z zu rechnen. Der Sinn dieset S p o n g i o s a p l a s t i k e n liegt e i n e : s e [ t s i l l der 8 e [ e i l i g H n g aD eider a*isreichel:d stabilen Verankerung des Implantates s o ~ i e in der Verbesserulig der K]~o,-'het~situation sollte e~ n e u ~ r l i c h e r Fing]-i[f notweti(|ig ~erde!l. Die I'ez~
P53 Analyse der Fehlschl&ge von operativ versorgten Schenkelhalsfrakturen S. Nchrer, I:. A[znschik, G. Schl~h und K. Knahr (Orthopadisches Spiral
Wien-Speising)
P54 Die schocklnduzierte Mukosadysfunktion: Schrittmacher des septischen Multiorganversagens Polytraumatislerter? ]. Brand, A. Ekkemkamp, B. Bicken und
G. Muhr (Berufsgenossenschaftliche Krankenanst',dten Bergmanmsheil, CI~rurgischc Klinik uad Pollklirtik der Universit~.tskliaik Bochum, BRD)
Haupttodesursache P o l y t r a u m a t i s i e r t e r Patienten i s t das sekundare septische Multtorganversagen. Die j~ngste c h i r u r g i s c h - i n t e n s i v m e d i z i n i s c h e Forschung s%ellt den primer n i c h t v e r l e t z t e n Darm Mehrfachverletzter als Schockorgan in den M i t t e l punkt. Eine Reduktion des mesenterialen B l u t f l u s sesum ein D r i t t e l fUhrt zur morphologischen und funktionellen Schadigung der Mukosa-Barriere mit Bakterien- und Endotoxin-Translokatlon. Diese t i e r e x p e r i m e n t e l l gesicherten Ph~nomene sind o f f e n s i c h t l i c h Trigger der delet~ren Makrophagenreaktion und somit Schrittmacher des septischen MOV. Aus
-
der elektiven Co]onchirurgie i s t die M6gltchk e i t der Damkeimreduktion um 95% durch orthograde Darmspfilung bekannt. L~Bt sich auch durch nicht s e l e k t i v e Darmdekontamination (NSDD) die Zahl septischer Komplikationen bei P o l y t r a u m a t i s i e r t e n senken? In einer Analyse der Jahre 1986-1988 fanden w i t bet 19 von 156 Mehrfachverletzten ein septisches MOV. Seit 1989 haben wir 46 P o l y t r a u m a t i s i e r t e n zum frdhest-mOg|ichen Zeitpunkt d i e NSDD im Sinne eider orthograden DarmspOlung durchgefQhrt. Sofern nach 48 StuDdeD noch keine S t a b i l i s i e r u n g des Pat. einer Beendigung der R e s p i r a t o r t h e r a p i e in Sicht war, haben wir eine erneute Dekontamination vorgenommen. AuSerdem haben w i t f r ~ h z e i t i g einschle~chend mit enteraler Ern~hrung begonnen. Die Gesamt-Letalit~t betrug n=7. In 4 F~llen t r a t e i n typisches septisches MOV auf. Komplikationen durch die Sp~lung sahen wir nicht. Wir glauben, dab durch dieses aggressive Vorgehen eine quanti%ative Verminderung der Bakterien- und Endotoxin-Translokation bet gesch~digter Mukosa-Barriere und damit eine Reduktion septischer Komplikationen zu erreichen i s t .
Im Z e i t r a u m 1971 bis 1989 w u r d e im O r t h o p ~ d i s c h e n Spiral W i e n - S p e i s i n g bei 118 P a t i e n t e n (93 Frauen, 25 M~nner) als F o l g e e i n e r S c h e n k e l h a l s f r a k t u r eine Totalendoprothese implantiert. Bei 15 P a t i e n t e n war d i e F r a k t u r z u n a c h s t n i c h t e r k a n n t w o r d e D , bei w e l t e r e d 15 P a t i e n t e n lag eine l ~ n g e r d a u e r n d e k o n s e r v a t i v e V o r b e h a n d l u n g zurOck. 61 P a t i e n t e n h a t t e d s t a b i l i s i e r e n d e V o r o p e r a t i o n e n erhalten. In 27 F~l[en w u r d e g l e i c h p r i m e r eine T o t a l e n d o p r o these eingesetzt.
POSTERSITZUNG Vl: EXPERIMENTELLE CHIRURGIE P55 Zur Untersuchung biomechanischer Eigenschaften von Kortikalis M. A. Soberer, R. Ascherl*, h r, J. Frith, G. Voggen~eiter und G, Bt~mr
(lnstitul fiir ExperimentetIe Chh'urgie 'dnd *Orthop~idlzche Klinik der Technischen Universit~it Miinchen, BRD) Bei den 61 v o r o p e r i e r t e n P a t i e n t e n b e t r u g der Z e i t r a u m z w i s c h e n E r s t o p e r a t i o n und Totalendoprothesenimplantation im D u r c h s c h n i t t 4 Jahre. H i u f i g s t e K o m p l i k a t i o n in d i e s e r G r u p p e war das A u f t r e t e n eider F e m u r k o p f n e k r o s e sowie die E n t w i c k [ u n g eider Pseudoarthrose. In der v o r I i e g e n d e n N a c h u n t e r s u c h u n g w e r d e n die F e h l s c h l d g e in b e z u g auf die verschied~nen B r u c h f o r m e n bzw. ~ie verwendete Operationstechnik analysiert.
Fragestellung: Im angloamerikanischen Sprachraum (AAOS,ISW) hat sich die biomechanische Testung yon Rattentibiae als Modell fur k o r t i k a l e n Knochen durchgesetzt: Die Normwerte streuen jedoch bis zu 300%. Zie] der Arbeit war, den Einflu(~ des biomechanischen Testaufbaus und des A l t e r s des Versuchstieres auf die Normwerte zu untersuchen. Material und Methoden: Aus anderen, yon der Reg. v. Obb. genehmigten Versuchsvorhaben, wurden jugendliche und adulte Wistarratten b e i d e r ] e i Geschlechts mit einem Lebensalter zwischen 2 und 12
ACA
Monaten (210 - 589 g KG) geopfert und die Tibiae entnommen. Nach Resektion der Fibula und E n t f e r nung der Weichteile, wurden die Pr~parate (n=72) im Drei-Punkt-Biegeversuch innerhalb von 2 h nach Opferung anhand folgender Auswertungsparameter untersucht: S a g i t t a l e r und f r o n t a l e r K r a f t v e k t o r , Auflagedistanzen 13,20 und 30mm, maximaie Bruchk r a f t , S t e i f i g k e i t , Bruchenergie, Frakturform. Ergebnisse: Den gr~Sten Einflu8 auf die "Normwerte" hat die Einspanndistanz: Die Versuchsgruppen (biomechanischer Versuchsaufbau) u n t e r scheiden sich untereinander h o c h s i g n i f i k a n t : 188+ 12,7 (13mm), I I 5 , 6 + I 0 , 2 (20mm) und 88,2+14,8 (3~ mm). Besonders de~tlich wird dieser U ~ e r s c h i e d bei der S t e i f i g k e i t - im Extremfall 758 % (13mm, f r o n t a l vs. 30mm, s a g i t t a l ) . Der Unterschied zwischen f r o n t a l e r u. s a g i t t a l e r 8elastung i s t weniger gravierend. Es besteht eine d e u t l i c h e A l t e r s abh#ngigkeit mit zunehmender maximaler Bruchkraft und S t e i f i g k e i t bis zur Skelettreife. Die Bruchform war bei allen Pr~paraten nahezu ~dentisch: Es kommt Stets zu einer Quc~rfraktur, in 27 % mit einem kleinen Biegungskeil oder einer im Endverlauf l e i e h t abgewinkelten B r u c h l i n i e . Sch|uSfo|gerung: Der vorliegende biomechanischer Test an biologischem Material i s t mit einem m i t t l e r e n V a r i a t i o n s k o e f f i z i e n t e n (VK) yon I 0 , I (Fmax) bzw. einem VK yon 17,3 ( S t e i f i g k e i t ) als hervorragend geeignet zu bezeichnen. Die in der L i t e r a t u r gefundenen, t e l l s extremen Unterschiede lassen sich al~eine durch den biomechanischen Versuchsaufbau erkl~ren.
P56 Die Angioarchitektur der Tibia bei verschledenen Versuchstierspezies U. l~lsrneier, R. Ascherl*, lvI. A. Scherer, G. Oedekoven** und G. Bh~mel (Institut fiir Experimentetle Chirurgie, "Orthopadische und
"'Chirurgische Klinik der Tcchnischen Universlt.5.t Miinchen, BRD)
Fragestel lung:Gef~Sarchitekturdec k o r t i k a l e B1utversorgung
besonders Tibia an 5 verschiedenen, in der traumatologischen Forschung verwendeten T i e r a r t e n . Material und Methoden: Bei Ratte, Kaninchen, Schwein, Schaf und H u n d wurden j e w e i l s I0 Tibiae/Spezies untersucht. Die Tiere stammten aus anderen, yon der Reg. v. O b b . genehmigten Versuchsvorhaben, die die h i n t e r e Extremit~t nicht beeinfluBten. In Allgemeinnarkose (Nembutal/Azepromazin/Ketamin/Xylazin/N202~ wurde eine i n t r a v i t a l e G e f ~ f O l l u n g und mehr~tufige Perfusion (Mikropaque~) durchgefUhrt. Nach radiologischer Kontrolle des Gesamtpr~parats Aufarbeitung in 2 mm dicke Transversal- und Longitudinalschnitte fur die Kontaktr~ntgenaufnahmen, Mikroangiographien und die h i s t o l o gischen Untersucbungen. Parameter: Topographische Anatomie der Foramina/A. n u t r i c i a , kortikale Blutversorgung, Anastomosen der einzelnen Gef~Bsysteme untereinander. Ergebnis: Die untersuchten Tierspezies weisen eine konstante L o k a l i s a t i o n f u r den E i n t r i t t der A. nutricia im d o r s o l a t e r a l e n Bereich des mittleren FUnftels auf. Es ergeben sich h i n s i c h t l i c h der A n g i e a r c h i t e k t u r der A. n u t r i c i a tierspezifische Unterschiede, wobei jedoch gemeinsame speziesspezifische Grundmuster f e s t z u s t e l l e n sind. Der Kortex wird bei a l l e n Tierarten bis ins ~uBere Drittel Uber intrameduli~re Gef~Be v e r s o r g t , dessen p e r i o s t a l e Versorgung jedoch nur beim Kaninchen nachgewiesen
~
" "
~'~
~
i
...... ~.
9
-~
"
"
....
werden konnte. DarUberhinaus lassen sich Anastomosen zwischen den intramedull~ren und metaphys~ren Gef~Gsystemen nachweisen. Auch die Ratte z e i g t , entgegen k o n t r ~ r e r Auffassungen, r e g e l h a f t k o r t i k a l e Gef~Se. Diskussion: Diese Ergebnisse mUssen zum einen als Grundlage w e i t e r e r t i e r e x p e r i m e n t e l l e r Arbeiten und als Kriterium fur die Auswah] eines Versuchstier5 in der traumatologischen Forschung dienen. Von a l l e n untersuchten Spezies st eht der Hund dem Menschen hinsichtlich der Knochendurchblutung am n~chsten.
P57 Entdeckung eines hydrodynamischen Subsystems in Gelenk und Skelett F. Copf A. Czarnetzki* und W. Lierse** (Fetz.er K]inik, Stuttgart, *In-
stitut for Humangenetik, Freiburg, und "*Anatomisches lnstitut des Universitiits-Krankcnhauscs Hamburg, BRD)
5 e i t Ober 1oo J a h r e ~ w i r d v e r s u c h t , die kraftleitende Funktion der Spongiosa zu beweisen. Hier w e r d e n K e n n t n i s s e aus net Physik, insbesondere der M e c h a n i k undin der ietzten Zeit aucn Mathematik angewandt. Die E n t d e c k u n g e i n e s C C L - und CcTensula-Systems (Tensula : Membrane : gespanntes H~utehen) erm~glichte es, eln hydrodynam[sches Subsystem in G e l e n k und Knochen nachzuweisen. Demnach wird die Kraftleitung im K n o c h e n und G e l e n k d u t c h die Interaktion der elastomechanisehen Komponenten und einer hydrodynamischen erkl~rt. Diese Entdeckung macht es m ~ g lich~ U r s a c h e n yon Y e r s c h l e i B e r s c h e i n u n gen an G e l e n k e n besser zu v e r s t e h e n und oarOber hinaus ein Endoprothesen-Syatem zu e n t w i c k e l n , das im R a u m der S u b s t a n tia s p o n g i o s a v e r a n k e r ~ ist. D i e s e s E n d o prothesen-System l~Ot eine dauerhafte An~assung an die e l a a t o m e c h a n i s c h e n und hydrodynamischen G e s e t z e zu.
Discovery of a N e w System of T e n s u l a e with Hydrodynamic Properties in the S c e l e t a l S y s t e m . For m o r e than Ion y e a r s scientists have tried without complete success to d e m o n s t r a t e the m e c h a n i s m of force t r a n s m i s s i o n in the c a n c e l l o u s bone, by use of p h y s i c a l , m e c h a n i c a l and m a t h e matical models. After investigating mere t h a n Ioo femurs we have d e m o n s t r a t e d the Existence of different Tensulae called C C L - and Cc-Tensu!a, in the regLon of trabecular s y s t e m of c a n c e l l o u s b o n e and cartilage by REHand l i g h t - m z c r o s c o p i c technics. These T e n s u l a e Form an i m p o r t a n t hydrodynamic system. It is i n f e r e d from our results t h a C all j o i n t s have such a s y s t e m . This u n d e r s t a n d i n g of force t r a n s m i s s i o n e n a b l e us to e x p l a i n to a f u r t h e r extend how d e t e r i o r a t i o n of j o i n t s can occur. Konsequences: Isotropics, biodynamlc p r o c e s s e s like d i s s i p a t i o n , turbulences, s y n e r g e t i c s , developement of an new k i n d of joint r e p l a c e m e n t .
ACA P58 Zellul~ire Immunreaktion nach orthotoper Transplantation autoklavierter Kortikalis K. Don', R. Barca, 1~. Ascherl*, tt. Knaepter*" und G. Bl~mel (Institut
for .Ex-perimentelle Chirurgie, *Orthop~dische Klinik der Teclanischen Unlversitfit Mfinchen, und **Unfaiichirurgische Abteilung der Philipps-Universitiit, Marburg, BRD) Fragestellung: Autoklavierter Knochen als sterilisiertes Transplantat bietet optimale Sicherheit hinsichtlich der Ubertragung b a k t e r i e l l e r oder v i r a l e r I n f e k t i o n e n . An einem e t a b l i e r t e n Transplantationsmodell an der Ratte s o l l t e n die antigenen Eigenschaften ( z e l l u l ~ r e Immunisierung) autoklavierter Corticalis untersucht werden. M a t e r i a l und Methoden: Nach Versuchsgenehmigung durch die Regierung yon Oberbayern wurden bei 195 Wistar-Ratten (300 350 g KG) in Allgemeinnarkose {Ketam!n/Xylazin) unter aseptischen Bedingungen ca. I0 mm lange diaphys~re Tibiasegmente ~ach Autoklavierung bei 134~ (3 min) autogen und allogen t r a n s p l a n t i e r t . "AIs klassische Methode zum q u a l i t a t i v e n Nachweis e i n e r z e l l u l ~ r e n S e n s i b i l i s i e r u n g " (H. Friemel', 1983) wurde zu den Zeitpunkten 0 und 3, 6, 9, 12 und 18 Wochen p. op. die z e l l u l ~ r e Immunreaktion mittels Leukozyten-Migrations-lnhibitionstest (LMI) nachgewiesen. Ergebnisse: Bei Zugrundelegung eines " c u t - o f f " , definiert als die Summe des M i t t e l w e r t s der Kontrollgruppe plus der zweifaehen Standardabweichung {N + 2"SD, Elves 1978), konnte weder bei autogenen noch bei allogenen Transplantationen Hemmungen im Sinne einer S e n s i b i l i s i e r u n g gegen a u t o k l a v i e r t e C o r t i c a l i s nachgewiesen werden. Leicht erh~hte Reaktionen im Bereich zwischen p + SD und p + 2 SD, die bei autogenen F r i s c h t r a n s p l a n t a t e n zur 9. und 12. Woche, bei allogenen Transplantaten zur 12. Woche f e s t z u s t e l l e n waren, k~nnten als Hinweise f u r eine unspezifische Antwort auf denaturierte Knochenproteine aufgefaBt werden. Im Gegensatz zu k~Itekonserviertem Knochen i s t autoklavierte C o r t i c a l i s im Tierversuch in i h r e r antigenen Wirksamkeit r e d u z i e r t . Eine s p e z i f i s c h e z e l l u l ~ r e Immunreaktion l~Bt sich nicht mehr nachweisen.
P59 Biomechanische Untersuchungen zur Festigkeit von Schrauben aus Knochenmaterial H.-J. Frith, R. Ascherl, M. A. Scherer und G. Blt'irnet (Instltut fiir Expe-
rimentelle Chirurgie und "Orthopiidische Klinik der Technischen Universitiit Miinchen, BRD)
Fragestellung:
Ziel dieser Arbeit war die biomechanische UberprUfung der F e s t i g k e i t an neuartigen Schrauben aus bovinem Knochen, die in der Gesichts- und Handchirurgie Verwendung finden sollen. Material und Methoden: Aus f r e i p r ~ p a r i e r t e n , frischen libiae junger Rinderbullen wurden kortikale StUcke herausges~gt, aus denen anschlieBend u n g e s c n l i t z t e Zylinderkopfschrauben mit Spezialgewinde (W 5/32" und W 3/16") g e f e r t i g t wurden. Danach wurde ein Teil der Schrauben chemisch p r ~ p a r i e r t und s t e r i l i s i e r t . In einem speziell entwiekelten Priifstand wurden p r a p a r i e r t e und unpr~parierte Schrauben auf Torsion bis zum Bruch belastet, in
Schwellastversuchen im 3-Punkt-Biege-PrUfstand wurden unpr~parierte Schrauben (W 5/32") auf i h r e Dauerfestigkeit getestet. Ergebnisse: Die Torsionsversuche ergaben folgende Fest i gkei t swer t e: Torsion~bruchmoment ~io = 390 + 62 Nmm { p r ~ D a r i e r t bzw. MB = 419 _~ 77 Nmm (unpr~pariert, beide W 5/32"). Torsionsfestigkeit: St : 61,1 + 9,6 N/mmz (pr~pariert) bzw. St = 65,6 +- 12,1 N/mm2 ( u n p r ~ p a r i e r t ; beide W 5/32"). D i e ~ r g e b n i s s e der Schwelllastversuche streuen sehr s t a r k , so wurden bei 210 ~ 20 N bzw. 270 + 20 N j e w e i l s 90 Schwellas~wechsel r e g i s t r i e r ~ , bei 250 + 20 N brach eine Probe erst nach - 4.300 Schnellastwechseln, %eils versagten die Proben unter einmaliger Belastung yon 240 N. " SchluSfolgerung: Die untersuchten Schrauben aus Knochenmaterial zeigen im Torsi onsversuch nine ausreichende Torsionsfestigkeit, die einen Einsatz in s p e z i e l l e n T e i l g e b i e t e n der C h i r u r g i e rechtfertigen. Untersuchungen zur Dauerf e s t i g k e i t ergaben nine groBe S t r e u b r e i t e der Ergebnisse, so da~ ein Einsatz in stark belasteten 8ereichen des K~rpers mit der Gefahr des Materialbruchs verbunden und nicht zu empfehlen i s t .
P60 Resorptionsverhalten xenogener boviner Knochenschrauben Marem, R. Ascherl', M. A. Sche~6 ~ GeiBd6rfe~ M.-L. Schmeller
und G. Bltimel (Institut f~r Experimentelie Chirurgie und ~ sche ~inik der Technischen Universitat M~nchen, BRD)
Fragestellung: Biologisches V e r h a l t e n unbelasteter, xenogener Knochenschrauben im e r s a t z starken Lager (Spongiosa) und im Weichteil (Muskulatur)? M a t e r i a l und Methoden: Nach Versuchsgenehmigung durch die Reg. v. Obb. wurde I0 erwachsenen Merinoschafen (60 kg KG) in I n t u b a t i o n s n a r k o s e eine unbelastete Knoc~enschraube im 8 e r e i c h des Pilon t i b i a l i m p l a n t i e r t . Je 2 Tiere wurden nach 1,2,3, 4 und 5 m geopfert und die Pr~parate h i s t o l o g i s c h a u f g e a r b e i t e t . 3 Schafen wurden Knochenschrauben i.m. i m p l a n t i e r t und nach 3,4 und 5 m wiedergewonnen. A l l e Tiere wurden w6chentlich k l i n i s c h kontrolliert und in dreiw~chigen Abs.t~nden ger~ntgt. Ergebnisse: Die Schraubenresorption s t e l l t nine Funktion der mechanischen Belastung und/oder der l o k a l e n DurchbluCungssiLuation d a r . Im W e i c h t e i l mantel set zt eine r a d i o l o g i s c h erkennbare Resorpt i o n etwa 8 w p.op. ein, nach 5 Monaten liegen nur noch k]eine Fragmente vor. Die im spongi6sen Bett i m p l a n t i e r t e n Schrauben zeigen p r i n z i p i e l l ein ~hnliches r~ntgenologisches V e r h a l t e n , wobei der mechanisch am st~rksten durch W e i c h t e i l bewegungen (Sehne) belastete Schraubenkopf b e r e i t s nach 3 w Resorptionszeichen z e i g t und in 43 % der Fal l e nach 9 w n u r noch schemenhaft erkennbar war. Eine Knochenneubildung um/durch das Implantat im Weichteilm.antel l i e 8 sich ni cht nachweisen. Histologisch schwankt das Bild im spongi6sen Lager zwischen v o l l s t ~ n d i g e r Akzeptanz durch den Empf~nger mit d i r e k t e r kn~cherner Aposition an die Schraube bis zur h i s t i o z y t ~ r e n bzw. osteoplast~ren Resorption. SchluBfolgerung: Die untersuchten Knochenschrauben zeigen u.E. ein geeignetes Resorptionsv e r h a l t e n : Keine Granulombildung, Resorption in einem v e r t r e t b a r e n Zeitraum yon ca. einem halben Jahr und kn~chernen Ein-/Umbau im e r s a t z s t a r k e n Lager.
A CA
P61 Biventrikul~re assistierte Zirkulation mit der Schraubenspindelpumpe - erste Ergebnisse J. l'tager, F. BrandstaeNer, G. Klilna, J. Ko/ler und F. Unger (l. Universit~.(sklini~: ftir Chi='urgie, In,nsbruck)
Assistierte Zirkulation ist vorwiegend bei Patienten mit Herzversagen nacb einem kardJochirurgischen Eingriff unter Verwendung der H e r z - L u n g e n - ~ a s c h i n e iodiziert, aber 'durchaus auch bei Patienten mit einem akuten kardiogenen Sehock bzw. bei "Herztransp l a n t a t i o n s k a n d i d a t e n " mit p r o c r e d i e n t e m Herzversagen. Wie die klinische Erfahrung zeigt, ist bei diesen Patienten nicht selten eine b i v e n t r i k u l ~ r e m e c h a n i s c h e Kreisl a u f u n t e r s t O t z u n g notwendig, zumeist bedingt durch eine R e c h t s h e r z d e k o m p e n s a t i o n . Zum funktionellen Herzersatz Ist ein einlaches, rasch i m p l a n t i e r b a r e s und sieheres q n t e r s t 6 t z u n g s s y s t e m wOnschenswert, Ein dafor m6gliches Pumpsystem konnte die $chraubenspindelpumpe, eine nonpulsatil arbeitende Blutpumpe. sein. Mit dem aktuellen, d.h. 16. Prototyp wurde bisher bei 3 K~ibern elne b i v e n t r i k u l a r e assistierte Zirkulation durchgefOhrt. Die P u m D d a u e r betrug 6, 8 und II Stunden. Wurden beim ersten E x p e r i m e n t die h ~ m o d y n a m i s c h e n V e r ~ n d e r u n g e n enter de,~ Einflu8 des BVAD bei normal s c h l a g e n d e m He~zen untersucht (es war eine beidseitige Veqt r i k e ! d e k o m p r e s s i o n vcn etwa 60% zu erzielen), so wurde bei den folgenden beiden Ve~~uchen der BVAD bei flimmernden Herzen getester (entsprechenC einem b i v e n t r i k u l ~ r e n Herzversagen): Die Zirkulation konnte dabeJ seitens der linksseitigen Pumpe mit 3600 4200 RPH und seitens der r e c h t s s e i t i g e n Pumpe mit 2400 - 3000 RPM aufrecht erhalten werden. Der arterielle Druck konnte mit dieser U n t e r s t O t z u n g bei etwa 90 mm Hg - bei einem gef6rderten Volumen yon etwa 3,5 bis 4 L/m~n - geha]ten werden. Bei diesen kurzzeitigen Experimenten waren alle laborchemischen Befunde, insbesondere das freie Hb im Plasma, im Bereich der Norm. Langerzeitige Versuche zu weiteren U n t e r s u c h u n g e n der H~modynamik, der B l u t b e a n s p r u c h u n g und einer allf~lligen G e w e b s b e l a s t u n g unter " F l i m m e r b e d i n g u n g e n " und b i v e n t r i k u l ~ r e r H e r z u n t e r s t o t z u n g mit der Schraubenspindelpumpe sind vorgesehen.
VIDEOPR/~SENTATION EN V1 Stirndefektrekonstruktion I4< Gn~ber, G. Oberascher ,and K. .41bev,ger (l lNO-Abteilung des St. Johann's Spirals, Salzburg)
Die R e k o n s t r u k t i o n yon S t i r n d e f e k t e n kann g r u n d s i t z l i c h mlt autologen, h o m o l o g e n o d e r a l l o p l a s t i s c h e n (I) M a t e r i a i i e n erfolgen. Wit v e r w e n d e n sezt 5 Janren die yon Nagl (2) b e s c h r i e b e n e M e t h o d e mit a u -
........
t o l o g e m R i p p e n k n o r p e l . Diese T e c h n i k e i g net sich b e s o n d e r s in f o l g e n d e n Fillen: Nach AbstoSung einer bereits implantierten K u n s t s t o f f p r o t h e s e , bei D e f e k t e n e a c h Osteomyelitis, grundsitzlich aber auch each t r a u m a t i s c h e r D e f e k t b i l d u n g . In d e m V i d e o f i l m w i r d die A n f e r t i g u n g der e x a k t passenden, v o r g e f o r m t e n und v o r g e f e r t i g u ten, a u t o l o g e n K n o r p e l - B i n d e g e w e b s i m p l a n t a t e u n t e r V e r w e n d u n g yon p e r f o r i e r ten K u n s t s t o f f s c h a l e n b e s e h r i e b e n . P a t i e n t e n g u t : n = 21. K o m p l i k a t i o n e n (nach Erst-Op.): S e r o m b i l dung n = 7, W u n d d e h i s z e n z : n = I, K u n s t s t o f f s e h a l e n u n v e r t r ~ g l i c h k e i t : n = i. K o m p l i k a t i o n e n (each Zweit-Op.): Keine. D e m V o r t e i l des k 6 r p e r e i g e n e n M a t e r i a l s mud die R e k o n s t r u k t i o n in zwei O p e r a t i o n s s c h r i t t e n ( Z e i t i n t e r v a l l 9 Monate) e n t g e g e n g e h a l t e n werden. Literatur: (i) Hammath, Ch.: Erste E r f a h r u n g e n mit T r i c a l c i u m p h o s p h a t als I m p l a n t a t i o n s m a t e r i a l in d e r r e k o n s t r u k t i v e n Chirurgie. ORL (1984) 131. (2) Nagl, F.: Der v o r g e f e r t i g t e K n o r p e l span zum A u s g l e i c h yon D e f e k t e n der Gesichtskontur. A r c h l y fdr Ohren-, N a s e n und K e h l k o p f h e i l k u n d e . 207, K o n g r e 8 b e richt, II. Tell (1974).
V2 Otoliquorrhoe - Rhinoliquorrhoe: Immunologische Identifikation mittels Beta-2-Transferrin G. Oberascher, E. After uad 33 Albegger (HNO-Abteilung des St. Johann's Spitals, Salzburg)
Mit d i e s e r M e t h o d e w i r d die f0r L i q u o r cerebrospinalis pathognomische Transferrinvariante, das ~ = - T r a n s f e r r i n (i, 2), auf A g a r o s e g e l - E l e k t r o p h o r e s e u n t e r V e r w e n d u n g eines A n t i s e r u m s u n d e i n e r Silbernitratl6sung nachgewiesen. P r o b e n g e w l n n u n g : I. A b t r o p f e n d e s S e k r e t in E p r o u v e t t e sammeln. 2. Ev. A s p i r a t i o n in e i n e r Spritze. 3. E i n l a g e von M e r o c e l S c h w i m m c h e n (Geh~rgang/Nase). P r o b e n t r a n s p o r t : G r u n d s i t z l i c h m6glich. W i c h t i g ist der l u f t - und w a s s e r d i c h t e Verschlu0 dec Eprouvette. Empfohlen wird die V e r w e n d u n g yon E p p e n d o r f - R 6 h r c h e n . Die S e n s i t i v i t i t d e r M e t h o d e b e t r i g t bei r e i n e m L i q u o r i ul u n d bei k o n t a m i n i e r t e r Probe bei I00 ul/ml. P a t i e n t e n g u t : Anzahl der e i g e n e n und eing e s a n d t e n P r o b e n n = 521 (davon 15 % positiv). V o r t e i l e d e r Methode; .I. K e i n e i n v a s i v e U n t e r s u c h u n g . 2. I d e n t i f i k a t i o n m i n i m a l e r L i q u o r m e n g e n . 3. B e l i e b i g e W l e derholbarkeit. Literatur: (i) Ir3ala K., P e j s u o n p i i J., L a u r e n t B.: I d e n t i f i c a t i o n of CSF l e a k a g e by i m m u n e fixation. Arch O t o l a r y n g o l (Stockh.) 105 (1979) 447. (2) O b e r a s c h e r G., A r r e r E.: E f f i c i e n c y of v a r i o u s m e t h o d s of i d e n t i f y i n g CSF in Oto- and Rhinerrhea. ORL 48 (1986) 325.
V3 Die Eversionsendarteriektomie der ACI (EEA) P. M. Kasprzak und D. Raithel {Abteihmg fiir Gef~3ehirurgie des
Kli-
nikumsNiirnberg, BRD) Im ?~ovember 19% wurde die E v e r s i o n s e n d a r t e r i e k tomie (:=_A) der A. carcLis inLem~a, und, Falls n,~3"_ic, die 91eichze:Lige Ko~re''-So~og~:oh[e, au,Serdem die Tecnn:'< dee E,--A eins=h:, des inLraoperaLiven !-'oniLoring der evoT_ierten PoLentiale und i n t r a opera ti.ves 3:onttoring. ~on ;~ovamber 1.3,'.15 his O'
105 Pat/enten (85 ~) konnLen naohuntersuo~t werden. Die Restenoserate betrug 1.9 % und umfa~t eine Reststenose (Klemmenschaden) und etne Resteaose. ger P a t i e n t mit der Reststenose war der e i n z i g e , der c e r e b r a l e SymDtome auf der o p e r t e r t e n Se/Le im Hachuntersuchungszeitraum entwic!
V4 Der innere Rektumprolaps D. Staimmer, D. Geile, R. Hauck undS. R~mer (Mtinchen, BRD)
In diesem Videofilm wird die PathcDhysiologie. Diagnostik und Thera~ie des ~nneren RectumDrolapses d a r p e s ~ e l l t . Zun~chst werden die k l l nischen ErscheinungsbilOer und SymDtome 9ezei gt , anschliegend w:rd der Untersuchungsablauf und die Formen des inneren Rec%umDrolaDses im Def~kogramm 9ezeiot. Die ] n d i k a t i o n zum oDerativen E i n g r i f f wirO durch das Beschwerdebild bestim,m%. Bet ausgepr~gten Cef~kationsst6rungen,beim Vorliegen eines Cu] du Sac Syndroms und e i n e r Rectumwandinvagination wlrd die i n t r a a b d o m i n e I I e RectoDexJe mit Aufbau der Levatormuskulatur und Einengun9 des Douglas'schen Raumes bevorzugt. I s t eine e n t l e e r u n g s i n s u f f i z i e n t e Rectocele vorherrschend, so wird diese c D e r a t i v perana! versorgt. Am Ende des Films wird kurz die Postoperat i v e Behandlung angegeben.
Eigentumer: BlackweLI Scientific Publications Ltd., Osney Mead, Oxford, GB. Verleger: Blackwell-.MZV, Medizmischc Zeitschriftenverlagsges. m.b.H. Gesch~iftsf/ihrender Gesellschafter: Mag. Richard Hollinek. - Redaktion: Prof. Dr. F. Helmet, Prof. Dr. F. Piza, Wien, und Prof. Dr. K. Meissner, Tamsweg. - Hersteller: Photosatz durch den Verlag, Druck BriJder ltollinek, A-2384 BreitenfurtAVien, l-lauptstraf~ 93. - Alleinige Anzeigenannahme durch den Verlag: Frau Gisela Ruth Pointinger. - Alle: Feldgasse 13, A-1238 Wien, Tel. (0222) 889 36 46-0 oder 889 36 47-0, Telefax: (0222) 889 36 47 24, Telex:. 113353.
ACA
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
ALPHABETISCHES VERZEICHNIS DER ERSTAUTOREN P = Poster
Albegger K. 218 Albes J. M. 3t Anelli-Monti M. 275 Armbruster Ch. 229, 230 Banhegyi Cs. 51 Bartsch G. 235 Beck E. 262 Beger H.G. 137 Bembenek A. 189 Bettermann A. 176 Biewald W. 241 Birkigt H.G. 198 Bischof G. 102. 188, P37 Bodner E. 254 Boeckl O. 256, P21 B6hmig H.J. 248 B6ttger Th. 29, 232, P23, P24, P35 Brand J. P54 Braun J. 16 Braun L. 46, 103, P20 Bretsehko Elke 54 Bull Ph. G. PI0 Bunzel Brigitte 61 Butters M. 284 Cappeller W. A. 286 Conrad F. 10 Copf F. P57 Cotta H. 163 Dacar D. P2 Daniels V. 293 Dapunt O. 266 Denck H. 112 Depisch D. 153 DeMeijer R. 150 Dielacher Gudrun 183 Dienemann H. 113 Dinstl K. 5 Dittrich K. 184, P25 Doringer E, 96 D6rsing Ch. 14 Dorr K. P58 Dralle H. 77 Eberl T. P 11 Eberle J. 247 Ecke H. 259 Eckersberger F. Ill, P27 Effenberger Th. 147 Ehall R. 264, P51 Eitel F. 62 Ekkernkamp A. 178
V = Videopr~isentation
End Adelheid 107, 123 Ender H, G. 260 Entscheff P. 45, 125, P46 Ewers R. 135 Fandl W. P48 Fasching G. 237 Fell W. 24, 228 Fink E. 240 Finke U. 287 Frey M. 136 Frick J. 246 Fries R. 220 Frilling A. 81 Fritsch A. 255 Frfih H.-J- P59 Funovics J. 49 Gangl A. 250 Gattinger B. 92 Gehrke Th. 129 Geissler W. 238 Genelin F. 263 Girona J. 3 Girsch W. 185 G6tz F. 149 Grabenw6ger M. 193 Griesmachcr Andrea 268 Grimm H. P45 Grimm M. 192 Gross Ch. 277 Gruber W. V I Grundb6ck Alice 59 Hager J. P61 Hagmfillcr G. W. 25 Haid A. 75 Harfl P. 276 Havel M. 269, PI Heinerman M. 156, 162 Heipertz W. 171 Heller W. 191, P4 Herbig B. 294 Herbst F. 11, 181 Hertarth Ch. 33 Hermanek P. 101, 290 Hermann M. 79 Herold A. 9 Hertz H. 213 Hoellen I. 173 H61bling N. 122 H61zenbein Th. P13 ttofmann Elisabeth 58 Holle J. 7
Hollinsky Ch. 83 Horaczek A. 214 Horcher E. 131 Huk I. 40 Humberg H. 115 Hfimmer H.P. 17 Imhof M. 13, 15, 199 Inglis R. 63 Jakse R. 211 Jantsch S. 177 Jatzko G. 48 Kaddick C. 64 Kaindl H. 186 Kainz J. 90 K~ircher H. 97 Kasprzak P. M. V3 Kemen M. 208 Keminger 82 Kerschbaumer S. 65 Klcpetko W. 57 Knopp W. 175, 258, 261 Knosp E. 91 Kober F. 119 K6ckerling F. 34, P43 Kohek P. 104 K6hnlein H.-E. 226 . Koller R. 196 Kotz R. 134 K6veker G. B. 207 Krenkel Ch. 221 Kreuzer W. 4, 155 Kriwanek St. 146 Kuderna H. 172 Kujath P. 80 Kfimmerle K. 142 K/.inzi W: 220 Ladurner D. 78 Lamesch P. P41 Lange J. 38 kanghans M. 30 Leibl B. P I6 Leixnering M. 164 Lepsien G. 282, 283 .Leuschner U. 252 Lexner G. 292 Liebreich J. 291 Liewald F. 114 Linder R. 234 Lotz G.W. 143 Lfidtke F. E. 20l
A
C
A
"
". . . . . . .
ALPHABETISCHES VERZEICHN1S DER ERSTAUTOREN P = Poster
Mach R. 19, PI9 M/ichler H. E. 278 Magometschnigg H. 22 Mair R. P5 Manzl M. 87 Mappes H.-J. P17 Marberger M. 138 Matern U. P60 Matuschka H. 224 Matzel K.E. P36 Meiser G. 161 Mennigen R. 2 Mentges B. 148 Meyer J. 231 Miholic J. 203 Miller K. 151 Millesi W. 217 Mirza D. P40 Mittermaier M. 60 Moeschl P. 20 Mohl W. 140, 280 Mohr E. 8 Moosbauer W. P50 Moritz A. 273, 279, P8 Muhr G. 133 Mfihlbacher F. 44 Mfihlbauer M. 215 Miiller L.C. 110 Miiller M. R. 70 M/iller W. 127, 209 Nehrer St. 170, P53 N/irnberger 236 Oberascher G. V2 Obrist J. 168 Ogris E. 89 Ofner D. 121 Orth K. 160 Panneth M. 274 Paumgartner G. 249 Pernecky A. 132 Pernthaler H. 152 Peternek E. 167 Petrowicz O. 210 Philipp Christine 52 Pichlmayr R. 141 Pier A. P26 Pimpl W. 76 Prager M. P9 Pratschke E. 145 Pratschner Th. 32 Puelacher W. P49 Quint U. I97
V = Videoprfisentation
Quoika P. 39, 117, P44 Rabitseh K. 165 Raschke R. 18 Raunest J. 169 Reichenbacher D. 154, 205 Resch H. 174 Rieger R. 289, P32 Riegler M. 180, 281 Riek B. 42 Riesener K. P. 43 Roder J.D. 157 Roehle R. P38 Roka R. 86 Rosanelli G. 202 Roth Helga 187 Roth K. 242, 245 Sail F. 37 Salm R. 200 Salzer G. 41 Santler G. P47 Satter P. 271 Saumweber D. M. 73 Sautner T. PI2 Scharf W. 216 Scherer H.J. P18 Scherer M. A. 66, 68, P55 Scherzer E. 94 Schiessel R. 6 Schildberg F.W. 253 Schima H. 69 Schindler I. 222 Schistek R.G. P3 Schlemminger R. 206 Schlosser V. 28 Schmid K.W. 84 Schmidt J. 26 Schmidt W.U. 120 Schmitz R. 36 Schneider C. 288 Schneider G. 251 Scholz H. Ch. 67, 128 Schratter M. 95 Schuh H. 179 Schfiller J. 47 Schulte H. 265 Schultz A. 166 -Schulz R. 126 Schwab G. 144 Seifert E. 257 Seitelberger R. 56 Shepherd Ann 109 Shields Th. 108
Siegl H. 219 Simon P. P6 Smolle-J/.ittner F. P28 Sontheimer J. 158, 204 Spell Th. P22 Stackl W. 239, 244 Staffen A. 116 Staimmer D. 12, V4 Stammberger H. 98 Steiniger R. 53 Stellwag F. P31 Stelzner F. 1 Stiegler H. 194 Stierer M. 118 St6hr H. 72 Stoll Elisabeth 182 Sulkowski U. P29 Teleky B. 1:'39 Thaller-Andlanger H. 93 Van Hiillen C. 106, P30 Vaughn C. 272 Veith F.H. 270 Vilsmeier U. P56 Vischer H.-M. P15 Voggenreither G. 190 Waclawiczek H.W. 227 Wahl W. tO5, P34 Waldenberger F. R. 267 Walter M. 195 Walter S. 130 Wandschneider W. 27 Watzke Inge M. 223 Wehner W. P14 Weimann A. P33, P42 Weimann S. 139 Wenzl E. 233 Werner H. 159 Wetscher G. 285 Wilkins E.W. 100 Wimmer-Greinecker G. P7 Windberger U. 71 Wisser W. 74 Wolf G. 88, 99 Wolf Sabine 55 Wolff H. 35 Wolner E. 50 Wozasek G. E. 225 Wunderlich M. 124 Wurnig Ch. 21 Wfirnschimmel E. 243
II
