Originalien Radiologe 2015 · 55:409–416 DOI 10.1007/s00117-015-2858-0 Online publiziert: 1. Mai 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

T. Seithe1 · R. Busse2 · M. Rief1 · R. Doyscher3 · L. Albrecht1 · H. Rathke1 · M. Jonczyk1 · R. Poschmann1 · H. Tepe1 · B. Hamm1 · M. de Bucourt1 1 Klinik für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte (CCM), Berlin 2 Abteilung Health Care Management, Fakultät für Economics und Management,

Technische Universität Berlin , Berlin 3 Klinik für Orthopädie, Charité-Universitätsmedizin Berlin , Berlin

Redaktion

C. Herold, Wien

Teleradiologische Prozessund Untersuchungszeiten Eine institutsinterne Effizienz- und Qualitätsanalyse

Definition Teleradiologie Die Teleradiologie spielt in der radiologischen Versorgung eine besondere Rolle [1, 2, 3, 4, 5]. Man versteht darunter die elektronische Übertragung von Bildmaterial über eine räumliche Distanz, die mit dem Ziel einer Konsultation oder Befundung verknüpft ist [6, 7, 8]. Nach der Röntgenverordnung schließt der Begriff Teleradiologie lediglich die Durchführung und Befundung einer Untersuchung ein, bei der der verantwortliche Radiologe nicht am Ort der technischen Durchführung präsent ist [9]. Dabei erfolgt die Indikationsstellung für die Untersuchung ohne direkten physischen Patientenkontakt [10]. Reine Konsultationsanfragen zum Einholen einer Zweitmeinung, bei denen am Ort der Durchführung ein Radiologe anwesend ist, fallen demnach nicht unter den Teleradiologiebegriff.

Hintergründe Als Hauptursachen für die zunehmende Etablierung der Teleradiologie seit den 70er Jahren (die auch zunehmend von der EU gefördert wird [8]) werden in der Literatur v. a. ein regionaler Mangel an Radiologen und wirtschaftliche Aspekte genannt [5]. So kann insbesondere zu Nachtzeiten für ein Krankenhaus in einem Bereich mit geringer Bevölkerungsdichte die Beschäftigung eines eigenen Radiologen aufgrund der zu erwartenden geringen Anzahl an angeforderten radiologischen Maßnahmen unwirtschaftlich sein. Ziel

der Teleradiologie ist es, eine effizientere Ressourcenallokation von Radiologen zu gewährleisten und dem zeitlich und örtlich variablen Bedarf an radiologischer Expertise durch moderne Datenübertragungstechniken gerecht zu werden. Auf diese Weise soll eine flächendeckende und kosteneffiziente radiologische Versorgung sichergestellt werden. Der Fokus liegt dabei v. a. auf der Versorgung akut erkrankter Patienten [11, 12]. Da es sich häufig um potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen wie z. B. intrazerebrale Blutungen handelt, sind eine schnelle und effiziente Befundung des übermittelten Datenmaterials und eine koordinierte Kommunikation zwischen Anforderer und Leistungserbringer von besonderer Bedeutung. Der weit verbreitete Einsatz der elektronischen Bildverarbeitung und -übertragung (Picture Archiving and Communication System, PACS) und des elektronischen Patientenmanagements (Radiology Information System, RIS) unterstützt den Einsatz der Teleradiologie. Auf diese Weise konnten die „report turnaround times“ verkürzt, die Produktivität gesteigert und mithin wichtige Zeit für den Patienten gewonnen werden [13, 14, 15, 16].

Studienlage Bisherige Studien haben sich dem Themenkomplex Teleradiologie hauptsächlich von der Kostenseite genähert [17, 18] oder das Augenmerk auf die allgemeinen Abläufe und die rechtlichen Rahmenbedingungen gerichtet [4, 5, 7, 9, 19], wo-

bei die Auswirkungen auf den Workflow wenig berücksichtigt wurden. So konnten bereits mehrfach die wirtschaftlichen Vorteile für periphere Krankenhäuser aufgezeigt werden, die mit der Beauftragung eines externen Anbieters teleradiologischer Leistungen für die Befundung radiologischen Bildmaterials einhergehen [18, 20]. Des Weiteren konnten die genauen Arbeitsabläufe aus Sicht eines Anbieters beschrieben und ein Konzept für die Kostenberechnung vorgestellt werden, das als Abrechnungsgrundlage herangezogen werden kann [17].

Ziel der Studie Ziel der vorliegenden Studie ist es, in Form einer institutsinternen Effizienzund Qualitätsanalyse vor dem Hintergrund des steigenden Kostendrucks und des stetigen Strebens nach einer Verbesserung der Abläufe der Leistungserbringung zu untersuchen, wie sich die Anforderungen, welche sich durch die voranschreitende Etablierung der Teleradiologie ergeben, auf den radiologischen Workflow auswirken. Da es sich bei den teleradiologischen Untersuchungen um eine Mehrbelastung an Arbeit handelt, die zusätzlich zu den krankenhausinternen Untersuchungen anfällt, wurde zusätzlich untersucht, wann im Tages- und Wochenverlauf diese Mehrbelastung am höchsten ist und welche Anforderungen an die verantwortlichen Radiologen gestellt werden. Die durch diese Studie gewonnenen Informationen können dazu dienen, mögDer Radiologe 5 · 2015 

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Originalien Tab. 1  Eingeschlossene teleradiologische Untersuchungen   Anzahl Männlich/weiblich (Anzahl) Männlich/  weiblich (%) Durchschnittliches Alter

2011 2258 632/718a

2012 3513 1653/1852b

2013 4429 2028/2376c

Gesamt 10.200 4313/4946

6/7

16/18

20/23

42/48

72

72

73

72

a908 Untersuchungen nicht geschlechtsklassifiziert. b8 Untersuchungen nicht geschlechtklassifiziert. c25 Unter-

suchungen nicht geschlechtsklassifiziert.

liche Kompensationsstrategien zur Optimierung der krankenhausinternen teleradiologischen Versorgung zu entwickeln.

Methoden Untersuchungsmaterial und Qualitätskontrolle Im Rahmen der institutsinternen Effizienz- und Qualitätsanalyse wurden teleradiologische Untersuchungen zweier Campus der Charité der Jahre 2011 bis 2013 bzgl. Anzahl, Art und Modalität sowie der Untersuchungszeitpunkte und der Zeit bis zur Befunderstellung retrospektiv analysiert. In Anlehnung an eine seitens des Instituts publizierten Qualitätsanalyse zu „report turnaround times“ auf Intensivstationen wurden die erforderlichen Daten mithilfe einer digitalen Datenabfrage (Centricity RIS-i 4.2 Plus, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, USA) zusammengestellt [21]. Hierbei wurden Informationen zu folgenden pseudonymisierten Parametern erfasst: F Maßnahme (Bemerkung, Beschreibung, Befund, ID), F Zeit (Termineingabe, Termin, Ankunft des Patienten, Beginn und Ende der Untersuchung, Befund, Diktat [alle mit Datum und Uhrzeit im Format DD.MM.JJJ HH:MM:SS]), F Patient (randomisierte ID, Alter, Postleitzahl, Wohnort, Aufnahmeart), F Diktierer, Freigebender, F Kostenträger, F Anforderer, F Bereich, F Arbeitsplatz. Eingeschlossen wurden alle befundeten teleradiologischen Computertomographie(CT)-Untersuchungen der 2 Cam-

410 | 

Der Radiologe 5 · 2015

pus. Ausgeschlossen wurden alle Untersuchungen, zu denen kein Befund erstellt wurde (z. B. Testdurchläufe und Demonstrationen) sowie die Übermittlung von Voraufnahmen bzw. Konsultationsaufträge, bei denen die Indikation nicht vom zuständigen Teleradiologen gestellt wurde. Die im Rahmen der Studie analysierten Zeiten wurden mithilfe des Radiology Information Systems (RIS) erfasst. Die Eingabe des Zeitpunkts bei Beginn und Ende der Untersuchung erfolgte in der Regel manuell durch den zuständigen medizinischen technischen Radiologieassistenten (MTRA) vor Ort. Durch die digitale Vernetzung des RIS/PACS-Systems des teleradiologischen Zentrums mit dem der zuweisenden Stellen wird eine präzise und korrekte Erfassung der Zeiten gewährleistet [22]. Die Befunderstellung teleradiologischer Untersuchungen und jede teleradiologische Befundfreigabe durch einen Facharzt erfolgen zeitnah. Befund- und Freigabezeiten können im Rahmen der Qualitätskontrolle regelmäßig sowie auch im Rahmen der vorliegenden Arbeit geprüft bzw. validiert werden.

Prozessbeschreibung Während der Betriebszeiten der Teleradiologie nimmt der in der externen Klinik anwesende und für den Patienten primär verantwortliche Arzt telefonisch Kontakt mit dem für die Teleradiologie zuständigen radiologischen Kollegen des Zentrums auf. Nach Vorstellung des Falls bzw. der daraus resultierenden notwendigen medizinischen Fragestellung und der gewünschten Untersuchung wird ein Fax mit der angeforderten Untersuchung über eine gesicherte Leitung an das teleradiologische Zentrum gesendet. Nach Emp-

fang und Prüfung des Faxes wird die Indikation zur Untersuchung gestellt (unterstützt durch die Größe des radiologischen Zentrums kann die Vollfachkunde durch die radiologischen Kollegen tageszeitunabhängig und durchgängig vorgehalten werden). Am Ort der technischen Untersuchung befindet sich neben dem vor Ort verantwortlichen Arzt ein MTRA. Der MTRA ist mit der technischen Durchführung der Untersuchung einschließlich der Gabe von Kontrastmitteln unter Anleitung des Teleradiologen beauftragt. Die Untersuchung kann im Regelfall mit dem technischen Personal aus dem Tagdienst bekannten, klar definierten Standardprotokollen (Standardverfahrensanweisungen; „standard operating procedures“, SOP) durchgeführt werden. Im Einzelfall kann der Teleradiologe mit dem MTRA Rücksprache halten, ob besondere Anforderungen an die Untersuchung gestellt werden und die Notwendigkeit besteht, das Protokoll zu modifizieren. Die Untersuchungstechnik wird vom Teleradiologen im Befund dokumentiert. Am Ort der technischen Durchführung nimmt lediglich der MTRA Einfluss auf den Untersuchungsverlauf, stets in Rücksprache mit dem verantwortlichen Teleradiologen. Der anwesende Arzt vor Ort informiert bei Komplikationen, z. B. Kontrastmittelreaktionen, den Teleradiologen und leitet die erforderlichen medizinischen Schritte ein. Im Anschluss an die Untersuchung werden die Bilder über eine gesicherte Leitung an das teleradiologische Zentrum gesendet. Die Befundung wird im Regelfall binnen 20 min nach Eingang der Bilder begonnen. Nach Befundfreigabe wird durch das RIS/PACS-System automatisch ein verbindliches Fax an den Anforderer gesendet wird. Gegebenenfalls, insbesondere in zeitkritischen Situationen, erfolgt bereits zuvor eine telefonische Befundübermittlung von Arzt zu Arzt.

Aufarbeitung des Untersuchungsmaterials Die Datenbank wurde mithilfe von Excel 2011 (Microsoft, Redmont, CA, USA) für MacOS (Apple, Cupertino, CA, USA) ge-

Zusammenfassung · Abstract ordnet und analysiert. Dabei wurden folgende Parameter berechnet: F Untersuchungszeitpunkt: Uhrzeit bei Untersuchungsbeginn, berechnet mithilfe der Funktion „Stunde (Beginn der Untersuchung)“ und Wochentag bei Untersuchungsbeginn, berechnet mithilfe der Funktion „Wochentag (Beginn der Untersuchung)“. F Zeit bis Befunderstellung: Zeitintervall vom Untersuchungsende bis zum fertigen Befund, berechnet mithilfe der Differenz der Spalten Befund Datum minus Ende der Untersuchung. Die Daten wurden auch einzeln sowohl für die 2 Campus (Campus Charité Mitte [CCM], Campus Virchow Klinikum [CVK]), als auch für die Jahre 2011, 2012 und 2013 sowie für die verschiedenen Untersuchungsarten getrennt ausgewertet. Dabei erfolgte die Einteilung in die Untersuchungsarten CT Kopf, CT Abdomen, CT Thorax, CT Thorax/Abdomen und CT Wirbelsäule. Aufgrund der vergleichsweise geringen Fallzahl und aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden weitere Untersuchungsarten unter „CT Sonstige“ subsumiert.

Statistische Auswertung Als Vergleichswert für die Befundzeiten wurde der Median als Lagemaß der Häufigkeitsverteilungen herangezogen. Der Grund hierfür lag in der hohen Anzahl an Ausreißern, die bei der Verwendung eines arithmetischen Mittels zu stark ins Gewicht gefallen wären. Alle statistischen Tests wurden mit dem Programm SPSS (IBM, Armonk, NY, USA) für MacOS durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde für alle Tests 0,05 und für das Konfidenzintervall 0,95 gewählt. Zunächst wurde eine Normalverteilung des analysierten Datensatzes mithilfe eines Shapiro-Wilk-Tests (bis 5000 Variablen) bzw. mit dem KolmogorovSmirnov-Test (mehr als 5000 Variablen) ausgeschlossen. Der Unterschied der Befundzeiten für den Beobachtungszeitraum (2011 bis 2013) wurde mit dem Kruskal-Wallis-Test (parameterfreier Test für mehrere unabhängige Stichproben) und für den Vergleich (gemessen anhand der Differenz) der Jahre 2011 und 2013 mit

Radiologe 2015 · 55:409–416  DOI 10.1007/s00117-015-2858-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Seithe · R. Busse · M. Rief · R. Doyscher · L. Albrecht · H. Rathke · M. Jonczyk · R. Poschmann · H. Tepe · B. Hamm · M. de Bucourt

Teleradiologische Prozess- und Untersuchungszeiten. Eine institutsinterne Effizienz- und Qualitätsanalyse Zusammenfassung Ziel.  Teleradiologische Untersuchungen wurden im Rahmen einer institutsinternen Effizienz- und Qualitätsanalyse mit den Fragestellungen analysiert, wie sich die Anzahl an durchgeführten teleradiologischen Untersuchungen im Beobachtungszeitraum entwickelt hat, welcher Art die Untersuchungen waren, wann die Untersuchungen im Wochen- und Tagesverlauf durchgeführt wurden, ob im Verlauf des Betrachtungszeitraums eine Veränderung der Befundzeiten zu verzeichnen war und ob ein Unterschied hinsichtlich der Befundzeiten zwischen den Campus der Charité bestand. Material und Methoden.  Es erfolgte eine retrospektive Analyse der nach teleradiologischen CT-Untersuchungen gefilterten Radiologieinformationssystem(RIS)-Datenbank der Charité der Jahre 2011–2013. Dabei wurden 10.200 teleradiologische Untersuchungen eingeschlossen und bzgl. Untersuchungszeitpunkt, Befundzeit, Art der Untersuchung und Campuszugehörigkeit ausgewertet. Ergebnisse.  Die Anzahl an durchgeführten teleradiologischen Untersuchungen nahm im

Beobachtungszeitraum kontinuierlich zu. Dabei stellten die computertomographischen Untersuchungen des Kopfs mit knapp 86% die mit Abstand am häufigsten durchgeführten Untersuchungen dar. Untersuchungsartübergreifend dauerte es im Schnitt 34 min bis zum geschriebenen Befund. Die Befundzeiten blieben im Beobachtungszeitraum nahezu unverändert. Schlussfolgerung.  Im Beobachtungszeitraum konnten insgesamt trotz der steigenden Untersuchungszahlen nahezu gleich gebliebene Befundzeiten nachgewiesen werden, was auf eine sinnvolle Eingliederung der Teleradiologie in den radiologischen Workflow und auf eine Effizienzsteigerung hindeutet. Schlüsselwörter Workflowanalyse · Qualitätsmanagement · Teleradiologie · Ressourcenbelegung · Zeiteinteilung

Teleradiological report turnaround times. An internal efficiency and quality control analysis Abstract Aims.  The teleradiological examinations performed at the Charité were analyzed for the purpose of internal quality and efficiency control. Data included the type and number of examinations performed, the time of day and week the examination was performed and the differences in teleradiologist report turnaround times. Material and methods.  A retrospective analysis of the radiology information system (RIS) database of all teleradiological computed tomography examinations performed at the Charité from 2011 through 2013 was carried out. The search retrieved 10,200 teleradiological examinations which were included in the analysis. The records were analyzed for the time of the day and week the examination was performed, the interval between examination and time of reporting, the type of teleradiological examination and the campus in which they were performed. Results.  The number of teleradiological examinations performed increased continu-

ously during the observation period. Computed tomography of the head was the most frequently performed type of examination with 86%. Taking all forms of examination into consideration it took an average of 34 min until a report was written. Over the 3-year observation period the times remained virtually unaltered. Conclusion.  During the 3-year observation period nearly constant report times could be observed in spite of the increased numbers of examinations. This indicates an efficiency enhancement and rational integration of teleradiology into the radiological workflow. Keywords Workflow analysis · Quality management · Teleradiology · Time management · Ressource allocation

Der Radiologe 5 · 2015 

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Originalien dem Mann-Whitney-Test (parameterfreier Test für 2 unabhängige Stichproben) bestimmt.

3500 Campus Virchow Klinikum Anzahl der Untersuchungen

3036

Charité Campus Mitte

3000

2437

2500 2000

Ergebnisse In die Studie wurden insgesamt 10.200 teleradiologische Untersuchungen in der Zeit von 2011 bis 2013 eingeschlossen. Von den untersuchten Patienten waren 42% männlich und 48% weiblich. Das mediane Alter lag bei 72 Jahren (. Tab. 1).

1717 1393

1500 1076 1000 541 500

Anzahl teleradiologischer Untersuchungen

0 2011

2012 Jahre

2013

In den Jahren von 2011 bis 2013 hat die Anzahl an teleradiologischen Untersuchungen an beiden Campus zugenommen (. Abb. 1). Im gesamten Beobachtungszeitraum wurden am CVK sowohl insgesamt als auch für jedes Beobachtungsjahr einzeln betrachtet die meisten Untersuchungen durchgeführt. Für den Zeitraum von 2011 bis 2013 konnten am CVK insgesamt 7190 und am CCM 3010 Anforderungen verzeichnet werden.

Abb. 1 8 Anzahl teleradiologischer Untersuchungen nach Campus (2011 bis 2013) 100% 86,14% 80%

Anteil

60% 40% 20%

en m

ul el

do

sä

m do

Ab ra Th o CT

CT

Ab CT

0,68%

e

en

x Th o CT

ns So CT

ra

e tig

pf Ko CT

2,95%

3,26%

x/

3,29%

W irb

3,68% 0%

Abb. 2 8 Relative Häufigkeitsverteilung teleradiologischer Untersuchungsarten (2011 bis 2013)

Zeit bis zum Befund (in Stunden)

03

Die mit Abstand am häufigsten durchgeführte teleradiologische Untersuchung stellt die native CT-Untersuchung des Kopfs dar, welche einen Anteil von annähernd 86% an allen durchgeführten Maßnahmen ausmacht (. Abb. 2, . Tab. 2). Weitere relativ häufige Untersuchungen waren CT Abdomen (ca. 4%), CT Thorax und CT Wirbelsäule (jeweils ca. 3%).

Teleradiologische Befundzeiten 02

01

00

CT Kopf

CT Abdomen

CT Thorax

CT Thorax/ Abdomen

CT Wirbelsäule CT Sonstige

Abb. 3 8 Zeit vom Ende der Untersuchung bis zum radiologischen Befund in Stunden (2011 bis 2013). Die Ausreißer sind aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht dargestellt

412 | 

Untersuchungsarten

Der Radiologe 5 · 2015

Es dauerte im Durchschnitt 34 min, bis ein teleradiologischer Befund erstellt wurde (. Tab. 2). In Bezug auf die verschiedenen Untersuchungsarten lassen sich signifikante Unterschiede (p<0,05 nach Kruskal-Wallis) feststellen ( . Tab. 2, . Abb. 3). Die zeitnahesten Befunde finden sich bei CT-Untersuchungen des Kopfs (. Abb. 3). Im betrachteten Zeitraum von 3 Jahren blieben die Befundzeiten nahezu unverändert. Die z. T. beobachteten marginalen Veränderungen waren alle statistisch nicht signifikant (. Tab. 3, . Abb. 4).

Tab. 2  Mediane von Befundzeiten in Stunden: Minuten teleradiologischer Untersuchungen

(2011 bis 2013) Untersuchungsart Gesamt CT Kopf CT Abdomen CT Thorax CT Thorax/Abdomen CT Wirbelsäule CT Sonstige

n 10.251 8799 362 339 73 302 376

MBef 00:34 00:32 00:52 00:43 00:49 00:39 00:40

MBef Median der Befundzeit.

Tab. 3  Entwicklung der Mediane der teleradiologischen Befundzeiten (MBef ) in Stunden:

Minuten (2011 bis 2013)   Untersuchungsart Gesamt CT Kopf CT Abdomen CT Thorax CT Thorax/Abdomen CT Wirbelsäule CT Sonstige

2011 MBef 00:34 00:33 0:53 00:37 00:43 00:38 00:39

n 2258 2003 51 70 17 71 46

2012 MBef 00:34 00:32 00:53 00:46 00:51 00:50 00:38

n 3513 3027 90 131 22 100 143

2013 MBef 00:33 00:32 00:50 00:40 00:50 00:34 00:44

n 4429 3756 192 135 30 130 186

Differenz 2011 bis 2013 −0:01 −0:01 −0:03 +0:03 +0:07 −0:04 +0:05

MBef Median der Befundzeit.

Tab. 4  Mediane von Befundzeiten in Stunden: Minuten teleradiologischer Untersuchungen

für die beiden Campus CVK und CCM  

Charité Campus Mitte (CCM)

Differenz

n 3010 2510 210 76 26

Charité Campus Virchow   Klinikum (CVK) MBef n 00:36 7190 00:34 6276 00:55 123 00:44 260 00:48 43

Art Gesamt CT Kopf CT Abdomen CT Thorax CT Thorax/  Abdomen CT Wirbelsäule CT Sonstige

MBef 00:30 00:27 00:50 00:34 00:49 00:35

87

00:40

214

+00:04

00:45

101

00:39

274

−00:06

CVK-CCM +00:06a +00:06a +00:05 +00:10 −00:01

ap<0,05.

MBef Median der Befundzeit.

ende (. Abb. 5). Während unter der Woche durchschnittlich 12% (Montag und Donnerstag) bzw. 11% (Dienstag, Mittwoch und Freitag) aller Untersuchungen stattfinden, finden an den beiden Wochenendtagen knapp doppelt so viele Untersuchungen statt. Betrachtet man die Aufteilung der Untersuchungen auf die Zeiträume Wochenende und Nichtwochenende, werden am Wochenende mit 43% insgesamt geringfügig weniger Aufträge entgegengenommen.

Zeitpunkte der teleradiologischen Untersuchungen im Tagesverlauf Die Verteilung der Untersuchungshäufigkeiten im Tagesverlauf an Wochenenden ist von derjenigen an Werktagen verschieden (. Abb. 6). An Wochenenden steigt die Anzahl der Untersuchungen v. a. in den Morgenstunden ab 7 Uhr stark an, um dann gegen 10 Uhr das Maximum zu erreichen. Ab diesem Zeitpunkt beginnt die Anzahl an durchgeführten Untersuchungen nahezu kontinuierlich bis zum Minimum gegen 5 Uhr morgens zu sinken. Unter der Woche zeigt sich im Gegensatz dazu die höchste Belastung am Abend mit dem Maximum gegen 19 Uhr. Anschließend fällt auch hier die Untersuchungsanzahl über Nacht stark ab, bis morgens gegen 7 Uhr das Minimum erreicht wird. Bezogen auf die Dienstzeiten und aus Sicht des Leistungserbringers findet die höchste Anzahl an Untersuchungen am Wochenende folglich zwischen 8 und 17 Uhr (ca. 27% aller eingeschlossenen teleradiologischen Untersuchungen) statt. An Wochentagen hingegen liegt die höchste Arbeitsbelastung zwischen 18 und 23 Uhr (ca. 31% aller eingeschlossenen teleradiologischen Untersuchungen). In den Nachtdiensten lässt sich unabhängig von dem Wochentag die niedrigste Anzahl an Anforderungen (ca. 6% aller teleradiologischen Untersuchungen am Wochenende und 10% aller teleradiologischen Untersuchungen unter der Woche) beobachten.

Bei . Abb. 4 ist zu beachten, dass bei allen dargestellten Untersuchungsarten Ausreißer (Werte größer 1,5 × Länge des Boxplots) vorliegen, die aus Übersichtsgründen nicht in die graphische Darstellung einbezogen wurden.

(p<0,05, . Tab. 4). Im Durchschnitt ist die Befundzeit am CCM mit ca. 30 min 6 min kürzer als die am CVK. Diese Dynamik zeigt sich v. a. in der Befundungszeit von CT-Untersuchungen des Kopfs (signifikanter Unterschied mit p<0,05).

Befundzeiten der beiden Campus

Verteilung der Untersuchungen im Wochenverlauf

Diskussion

Im Wochenverlauf zeigt sich ein Anstieg der Anzahl an durchgeführten teleradiologischen Untersuchungen am Wochen-

In der vorliegenden institutsinternen Effizienz- und Qualitätsanalyse nimmt im betrachteten Zeitraum von 2011 bis 2013

Beim Vergleich der durchschnittlichen Befundzeiten der beiden Campus CCM und CVK lassen sich signifikant kürzere Befundzeiten am CCM feststellen

Der Radiologe 5 · 2015 

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Originalien 55

CT Abdomen

Zeit bis Befund (in Minuten)

50

45

CT Sonstige

40

CT Thorax

35

CT Wirbelsäule Gesamt CT Kopf

30

25 2012

2011

Jahre

2013

Abb. 4 9 Entwicklung der Befundzeiten für die Gesamtstichprobe und Untersuchungsarten in Minuten (2011 bis 2013)

Freitag 11% Donnerstag 12%

Samstag 22%

Wochenende 43%

Mittwoch 11%

Sonntag 21%

Dienstag 11% Montag 12%

die Anzahl an teleradiologischen Untersuchungen an beiden Campus zu. Dies deutet darauf hin, dass die Teleradiologie in der Universitätsklinik eine zunehmend größere Rolle einnimmt. Die campusübergreifend im Jahresverlauf unverändert kurzen Befundzeiten sprechen für eine teilweise Kompensation dieses Mehraufwands durch eine gesteigerte Effizienz und eine sinnvolle Eingliederung der teleradiologischen Aufträge in den Workflow bzw. die Arbeitsabläufe vor Ort. Es sei darauf hingewiesen, dass stets die Möglichkeit besteht, therapierelevante Informationen unmittelbar telefonisch mit dem klinischen Anforderer zu besprechen, sodass unabhängig von den diskutierten Befundzeiten schnellstmöglich mit der optimalen Versorgung des Patienten

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Der Radiologe 5 · 2015

Abb. 5 9 Verteilung teleradiologischer Untersuchungen im Wochenverlauf (2011 bis 2013)

begonnen werden kann. Dieser Vorgang kann als Ursache für die als Ausreißer betrachteten, extrem langen Befundzeiten herangezogen werden, da nach einer telefonischen Befundmitteilung vorab ggf. länger mit der Erstellung eines schriftlichen Befunds gewartet, bzw. im Kontext weiterer Teleradiologieuntersuchungen die Befunderstellung anders priorisiert wurde.

Untersuchungsarten Die meisten Untersuchungsvorgänge im betrachteten Zeitraum waren erwartungsgemäß computertomographische Untersuchungen des Kopfs, da zerebrale Ereignisse oft eine akute Abklärung benötigen und somit eine teleradiologische Untersu-

chung notwendig machen können. Hierbei werden im Schnitt schnelle Befundzeiten erreicht. Diese können beispielsweise unterhalb denen intensivmedizinischer CT-Untersuchungen im Hause liegen [21], mit der Einschränkung, dass bei der Untersuchung der Prozesszeiten auf den Intensivstationen keine weitere Differenzierung der CT-Untersuchungen nach Untersuchungsarten vorgenommen wurde. Andere Untersuchungen (z. B. CTUntersuchungen der Nasennebenhöhlen, die in der vorliegenden Analyse unter CT Sonstige subsumiert wurden), bei denen die zugrunde liegenden Indikationen z. T. eine deutlich niedrigere Inzidenz als diejenigen bei CT-Kopfuntersuchungen aufweisen und bei denen die Dringlichkeit einer radiologischen Abklärung z. T. ge-

10,00%

gerung zu bewirken. Charakteristisch für diesen Ansatz ist die Integration aller Beteiligten in den Prozess der Verbesserung des Workflows [24, 25]. Weitere Ansätze sind die Implementierung leistungsorientierter Vergütungssysteme im Rahmen sogenannter Pay-for-performance-Modelle [26], von Voicerecognition-Systemen [27, 28, 29], die vornehmlich auf eine Verkürzung der Zeit bis zum fertigen Befund abzielen und What-if-Analysen zur Identifikation logistischer Bottlenecks [30].

Wochenende Werktags

Relative Häufigkeit

8,00%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%

00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Uhrzeit

Abb. 6 8 Verteilung teleradiologischer Untersuchungen im Tagesverlauf (2011 bis 2013). Nach Vereinbarung finden werktags von 8–18 Uhr keine teleradiologischen Untersuchungen statt (vgl. Balken in der Abbildung; hier kommt es lediglich zu einem „Grundrauschen“ von weniger als 1%, bedingt durch die an Feiertagen angenommenen Untersuchungsanfragen

ringer ist, nehmen einen deutlich kleineren Anteil an den durchgeführten Maßnahmen ein. Ein weiterer Grund dafür könnte sein, dass diese Untersuchungen möglicherweise am darauffolgenden Tag selbstständig vom peripheren Krankenhaus durchgeführt und befundet werden. Diese Daten zeigen, dass die Anforderungen an den diensthabenden Teleradiologen unter den betrachteten Bedingungen hauptsächlich in der Überprüfung der Indikationsstellung für und Befundung von CT-Untersuchungen des Kopfs liegen.

Untersuchungszeitpunkte Nach der Röntgenverordnung hat die Teleradiologie vornehmlich das Ziel, in anforderungsschwachen Zeiten (nachts sowie an Wochenenden und Feiertagen) einen relativen Mangel an Radiologen zu kompensieren und eine effizientere Ressourcenallokation zwischen Angebot und Nachfrage herzustellen. Aus diesem Grund ist der Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie auf den oben genannten Zeitraum zu beschränken, es sei denn es wird eine explizite Genehmigung vor dem Hintergrund einer optimalen Patientenversorgung erteilt [9, 11]. Diese Vorgaben seitens der Röntgenverordnung können als Erklärungsmöglichkeit für die beobachteten Untersuchungshäufigkeiten im Wochen- und Tagesver-

lauf herangezogen werden. Der größte Anteil an teleradiologischen Untersuchungen entfällt daher auf die Wochenenden oder werktags auf den Zeitraum nach den Kernarbeitszeiten (vor 8 und nach 18 Uhr), wenn zumeist kein Radiologe in den peripheren Krankenhäusern anwesend ist. Die Beobachtung, dass an Wochenendtagen im Schnitt knapp doppelt so viele Untersuchungen durchgeführt werden, ist folglich darauf zurückzuführen, dass an Wochenenden eine längere Zeitspanne für das Angebot teleradiologischer Leistungen (2-mal 24 h) besteht als an Werktagen (ca. 10 h).

Ansätze zur Effizienzsteigerung in der Literatur In der Literatur werden zurzeit einige Ansätze diskutiert, mit denen nach Ansicht der Autoren der Workflow optimiert und die Effizienz gesteigert werden können. An dieser Stelle seien einige dieser Ansätze kurz skizziert, die je nach Bedarf angewendet und kombiniert werden können: Z. B. haben die „lean priciples“, die ursprünglich aus dem Produktionssystem von Toyota stammen, Einzug in die Radiologie gefunden [24]. Dahinter verbirgt sich das Prinzip der Elimination überflüssiger Arbeitsschritte und Vorgänge, um dadurch eine Konsolidierung des Arbeitsablaufs auf die elementaren Schritte und eine damit einhergehende Effizienzstei-

Potenzielle Risiken der Teleradiologie Neben den allgemeinen Risiken radiologischer Untersuchungen gibt es Risiken, die sich aus den speziellen Anforderungen der Teleradiologie ergeben. So besteht stets die Gefahr einer fehlerhaften Kommunikation zwischen dem Teleradiologen, dem MTRA und dem vor Ort anwesenden Arzt. Diese lassen sich durch ein standardisiertes Vorgehen, entsprechende schriftliche und validierbare Dokumentation sowie Schulung des Teleradiologen minimieren. Darüber hinaus besteht wie bei allen radiologischen Untersuchungen die Gefahr von Fehlbefunden. Nach der Erfahrung der Autoren ist die Teleradiologie hierfür nicht stärker anfällig, da sich die inhaltlichen Kontrollmechanismen für den teleradiologischen Befund und den radiologischen Befund vor Ort gleichen. Potenziell kann es auch zu Fehlern bei der Bildübertragung zwischen zuweisender Stelle und teleradiologischem Zentrum kommen. Aufgrund der hohen Sicherheitsmaßnahmen in der ITInfrastruktur (parallele Datenleitungen, Ausfallserver etc.) können wir über keinen derartigen Fall berichten [31, 32]. Generell lässt sich somit festhalten, dass die Risiken der Teleradiologie unter Ausschöpfung der Sicherheitsmaßnahmen und der Prämisse eines standardisierten Vorgehens denen der Radiologie vor Ort ähneln.

Limitationen Die vorliegende Studie weist Limitationen auf. Bei der Berechnung der Befundzeiten ist zu berücksichtigen, dass ein überproportional großer Anteil der Untersuchungen CT-Untersuchungen des Kopfs darstellen. Ferner ist zu beachten, dass es Der Radiologe 5 · 2015 

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Originalien bei der Erfassung der Zeiten im RIS zu Fehlern oder Verzögerungen bei der Eingabe kommen kann, wenn z. B. die Untersuchungsbefunde erst telefonisch an die Auftraggeber übermittelt werden, bevor der Befund geschrieben wird. Des Weiteren wurden unterschiedliche Arbeitsbelastungen bzw. Personalbesetzungen im Tages- und Jahresverlauf bei den Auswertungen nicht berücksichtigt. Auch Ausfälle von Hard- und Software wurden bei der Analyse der Daten nicht betrachtet. Dies ist nach unserem Wissen die erste Studie, welche Prozesszeiten teleradiologischer Untersuchungen über einen Zeitraum von 3 Jahren in einem deutschen Krankenhaus der Maximalversorgung mit mehreren Standorten spezifisch nach Untersuchungsarten analysiert.

Fazit für die Praxis Durch die Analyse von Prozess- und Untersuchungszeiten können Indikatoren für Qualität und Effizienz in der Teleradiologie ermittelt und zur Optimierung der Auslastung genutzt werden.

Korrespondenzadresse PD Dr. M. de Bucourt Klinik für Radiologie,   Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte (CCM) Charitéplatz 1, 10117 Berlin [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  T. Seithe, R. Busse, M. Rief, R. Doyscher, L. Albrecht, H. Rathke, M. Jonczyk, R. Poschmann, H. Tepe, B. Hamm, M. de Bucourt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Barneveld Binkhuysen FH (1998) Socioeconomic trends in radiology. Eur Radiol 8:323–325   2. Prescher S, Deckwart O, Koehler K et al (2014) Will telemonitoring be adopted by patients with chronic heart failure? Dtsch Med Wochenschr 139:829– 834   3. Boland GWL (2009) The impact of teleradiology in the United States over the last decade: driving consolidation and commoditization of radiologists and radiology services. Clin Radiol 64:457–462   4. Fitzgerald R (2008) Medical regulation in the telemedicine era. Lancet 372:1795–1796

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Der Radiologe 5 · 2015

  5. Thrall JH (2007) Teleradiology part I. History and clinical applications 1. Radiology 243:613–617   6. Kangarloo H, Valdez JA, Yao L et al (2000) Improving the quality of care through routine teleradiology consultation. Acad Radiol 7:149–155   7. Ebbert TL, Meghea C, Iturbe S et al (2007) The state of teleradiology in 2003 and changes since 1999. AJR Am J Roentgenol 188:103–112   8. Walz M, Brill C, Bolte R et al (2000) Teleradiology requirements and aims in Germany and Europe: status at the beginning of 2000. Eur Radiol 10:1472–1482   9. Rosenberg C, Langner S, Rosenberg B et al (2011) Medical and legal aspects of teleradiology in Germany. Fortschr Röntgenstr 183:804–811 10. Bundesministerium der Justiz (2003) Verordnung zum Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30.04.2003. BGBl I 11. Lundberg N, Wintell M, Lindsköld L (2010) The future progress of teleradiology – an empirical study in Sweden. Eur J Radiol 73:10–19 12. Pechet TCM, Girard G, Walsh B (2010) The value teleradiology represents for Europe: a study of lessons learned in the U.S. Eur J Radiol 73:36–39 13. Mariani C, Tronchi A, Oncini L et al (2006) Analysis of the X-ray work flow in two diagnostic imaging departments with and without a RIS/PACS system. J Digit Imaging 19:18–28 14. Hains IM, Georgiou A, Westbrook JI (2012) The impact of PACS on clinician work practices in the intensive care unit: a systematic review of the literature. J Am Med Inform Assoc 19:506–513 15. Lepanto L, Paré G, Aubry D et al (2006) Impact of PACS on dictation turnaround time and productivity. J Digit Imaging 19:92–97 16. Lepanto L, Paré G, Gauvin A (2006) Impact of PACS deployment strategy on dictation turnaround time of chest radiographs. Acad Radiol 13:447–452 17. Rosenberg C, Kroos K, Rosenberg B et al (2013) Teleradiology from the provider’s perspective-cost analysis for a mid-size university hospital. Eur Radiol 23:2197–2205 18. Plathow C, Walz M, Essig M et al (2005) Teleradiologie: Betriebswirtschaftliche Analyse von CTUntersuchungen eines kleineren Krankenhauses. Fortschr Röntgenstr 177:1016–1026 19. Steinbrook R (2014) The age of teleradiology. N Engl J Med 357:5–7 20. Walz M, Bolte R, Lehmann KJ et al (1991) Economic analysis of teleradiology applications with KAMEDIN. Stud Health Technol Inform 64:208–216 21. Albrecht L, Busse R, Tepe H et al (2013) Turnaround time for reporting results of radiological examinations in intensive care unit patients: an internal quality control. Radiologe 53:810–816 22. Pinto dos Santos D, Hempel J-M, Kloeckner R et al (2014) Teleradiology – update 2014. Radiologe 54:487–490 23. Shah CJ, Sullivan JR, Gonyo MB et al (2013) Practice policy and quality initiatives – using lean principles to improve screening mammography workflow. Radiographics 33:1505–1517 24. Kruskal JB, Reedy A, Pascal L et al (2012) Quality initiatives lean approach to improving performance and efficiency in a radiology. Radiographics 32:573–587 25. Jimmerson C, Weber D, Sobek DK (2005) Reducing waste and errors: piloting lean principles at Intermountain Healthcare. Jt Comm J Qual Patient Saf 31:249–257

26. Boland GWL, Halpern EF, Gazelle GS (2010) Radiologist report turnaround time: impact of payfor-performance measures. AJR Am J Roentgenol 195:707–711 27. Krishnaraj A, Lee JKT, Laws S et al (2010) Voice recognition software: effect on radiology report turnaround time at an academic medical center. AJR Am J Roentgenol 195:194–197 28. Glaser C, Trumm C, Nissen-Meyer S et al (2005) Speech recognition: impact on workflow and report availability. Radiologe 45:735–742 29. Trumm CG, Glaser C, Paasche V et al (2006) Impact of a PACS/RIS-integrated speech recognition system on radiology reporting time and report availability. Fortschr Röntgenstr 178:400–409 30. Brenner S, Zeng Z, Liu Y et al (2010) Modeling and analysis of the emergency department at University of Kentucky Chandler Hospital using simulations. J Emerg Nurs 36:303–310 31. Kämmerer M, Bethge OT, Antoch G (2014) Innovative teleradiology network. Concept and experience report. Radiologe 54:359–362 32. Weisser G, Walz M (2007) Basics of German teleradiology. Radiologe 47:267–278