XXIV. Ueber die bei Bilharziakrankheit vorkommenden Blasentumoren mit besonderer Beriicksichtigung des Carcinoms. VOll

Dr. Carl Goebel~ Privatdozent fiir Chirurgie an der UniversR~t Breslau. (Hierza Tafel IX--XXI.)

Im Jahre 1854 entdeckte Bilharz~ damals Assistent G r i e s i n g e r ' s am Kair-el-Ain-Hospita]e in Cair% einen der interessantesten Zooparasiten des Mensehen. Derselbe erhielt yon C o b b o l d zu Ehren seines Entdeckers den Namen Bilharzia haematobium~ und die yon ihm verursachten Krankheitsph:~nomene werden mit dem Namen Bilharzia-Krankheit (Bilharziose der Franzosen~ Bilharziasis der Engl~tnder) zusammengefasst. Der Parasit geh6rt zu den Trematoden und steht am naehsten den Distomen, weshalb er aueh oft als Distomum haematobium bezeiehnet ist, doeh verdient er wohl sieher als besondere Gattung unter dem Namen Bilharzia registriert zu werden. Naeh B i l h a r z und neben C o b b o l d haben sieh eine Reihe Autoren K i i e h e n m e i s t e r : L e u e k a r t ~ F r i t s e h , C h a t i n , B l a n c h a r d , Lav6ran~ Sonsino~ L o r t e t et V i a l l e t o n und in letzter Zeit vor allem L o o s s (Arch. f. mikr. Anat. Bd. 46. Hier aueh die einsehlagige Literatur) um seine Kenntnis verdient gemacht. Er ist zweigesehleehtlieh. Das kfirzere und diekere M~tnnehen (yon 4--76 mm Lange) hat an seiner Bauchseite eine~ in der Mitte fast zu einem Kreise vertiefte Rinne (Canalis gynaecophorus)~ in der es das vie] langere und dtinnere Weibchen (von 8--20 mm L~nge) tr~gt. Letzteres gibt Eier mit end- oder seitenstandigem Stachel ab, welche mit dem Urin oder den Faces des Tragers entleert werden. Die Parasiten ]eben wahrscheinlieh im lebenden Mensehen nur in den Unter]eibsvenen~ spezieK den Venae haemorrhoidates~ w~hrend sie in der Leiche vor ahem in der Pfortader angetroffen werden. In bezug auf eingehendere u sei besonders auf die Sehriften Lo o ss' hingewiesen. Der Infektionsmodus unseres Parasiten ist noch nieht aufgek]art. Das naheliegendste ist~ wie bei anderen Infektionen, die Annahme einer Uebertragung per os. Die versehiedensten u sind in dieser Hinsicht geZeitschrift fCtr Krobsforsehung.

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maeht, ohne zu einem Resultat zu ffihren. Ein Zwisehenwirt, in dem nach Eindringen der Embryonen in ihn ein redienartiges Vorstadium des Wurmes znr Entwiekelung k~im% wie das yon anderen Distomen bekannt ist, hat trotz zahlreieher Infektionsversuche und trotz einer positiven, abet nieht best~tigten Angabe S o n s i n o ' s bisher nieht gefunden werden kOnnen. Die Embryonen versehwinden im Wasser~ in das sie gesetzt sind~ in 24 Stunden ohne Spur und ohne dass in den Crustaeeen~ Infusorien, Algen etc. etc., die das Wasser beherbergt, etwas yon Larve oder ~hnliehem zu finden sei ( M a n t h e y , W a l t h e r I n n e s , L o e s s etc.). So gewinnt die Ansieht L o e s s ' sicher an Wahrseheinliehkeit~ dass, i~hnlieh wie beim Anehylostoma, die Embryonen des Bilharzia-Wurms nach Eliminiernng mit dem Urin in Wasser aussehliipften (die Fellaehen arbeiten immer barfuss im Wasser der Kan~ile, tiberschwemmten Felder etc.) und vermittelst zweier grossen Driisen neben der MundOffnnng direkt durch die Haut in das Blur- oder Lymphsystem eindr:~tngen. Von hier sollen sie dann in die Leber oder sonst wohin gelangen, we sie ohne Redienstadinm zu Wiirmern auswtiehsen. Sollte es L o e s s gelingen, seine Theorie in so glfinzender Weise~ wie die Einwanderung des Anehylostoma dutch die Haut, nachzuweisen~ so w~tren wit sicher einen grossen Schritt weiter in der Prophylaxe einer Krankheit, die, wie die folgenden Zeilen u. a. beweisen werden, grosse Yerheerungen nnter der arbeitenden BevOlkerung des gesegneten Niltales anriehtet. Es ist bekann L und die Arbeiten namhafter Forseher, ich nenne neben G r i e s i n g e r und B i l h a r z n u t S o n s i n o , Z a n c a r o l , K a r t u l i s , H a r r i s o n , C h a k e r , R f i t i m e y e r , Seheube~ L o r t e t und V i a l l e t o n , B r a u l t , A l b a r r a n etc., haben es weiter ausgeffihrt, dass die Einwanderung des Wurmes in die tiefen Beekenvenen nnd die Ablagerung der Eier in die Sehteimhaut des Intestinal- und uropoetischen Systems zu mehr oder weniger sehweren Krankheitssymptomen fiihren, die sieh in H~tmaturie~ Strangurie, Albuminurie, dysenterieartigen Symptomen, Tenesmus etc. fmssern und ihr anatomisches Subtrat in mehr oder weniger ausgesproehener Cystitis und Enteritis, Ureteritis, Pyelonephritis~ Urethritis, endlieh in Stein- und Tumorbildung haben. In mehreren Mitteilungen konnte ieh meine, w~thrend einer 5j~hrigen egyptisehen T~ttigkeit als Chefarzt des Diakonissenhospitals in Alexandrien gesammelten Erfahrungen tiber die BilharziaKrankheit niederlegen. In folgendem erlaube ieh mir~ ausffihrlicher iiber Untersuehungen der bei Bilharzia-Krankheit vorkommenden Blasentumoren zu berichten. Die besondere Beriieksichtigung des Careinoms ergibt sieh aus dem Material von selbst, und aus der Wichtigkeit, welche dem Biiharzia-Careinom bei der Frage nach der parasit:~tren Aetiologie des Krebses zukommt oder wenigstens gelegeatlieh, speziell yon Anhgngern dieser Theorie, imputiert ist.

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Bezfiglich der Einteilung~ die ich meinem Material gegeben hab% seien mir einige Worte gestattet. Es ist naheliegend~ dass wir eine strenge Ullterscheidung zwischen benignen und malignen Tumoren machen. Diese Tre.nnung ist auf den ersten Blick nach dem klinischen Verhalten nicht so leicht i zumai mir leider eine weitere Beobachtung der Kranken so gut wie immer tmmSglich war. Kommt tier Fellach Egyptens einmal ins Krankenhaus nach langem ZSgern~ so kehrt er, wenn entlassen, um so schwerer zar~ick. Ec hat das u dortse]bst nach bestem Wissen und Gewissen behandelt zu sein und sieht eine nachtragliche erneute Verschlimmerung oder Bin Wiederauftreten seiner Beschwerden als ein Future an: das sich nun nicht mehr •ndern ]asst. Hat er abet wirklich die Absicl{t~ wieder ein Hospital aufzusuchen; so geht er~ mit wenigen Ausnahmen, in ein anderes~ da ihn nun ein tiefes Misstrauen gegen den erst behandelnden Arzt~ der ihn nicht geheilt hat, ergriffen hat. Und yon Naehuntersuchungen ist schon deshalb keine Rede~ da die Leute sehr oft wissentlich oder unwissentlich falsche Namen etc. angeben. So kann ieh auch keine Angaben machen~ ob klinisch und anatomisch gutartigen Geschwii]sten spi~ter bSsartige gefo]gt sind~ wie das in Europa verschiedent]ich beobachtet sein sol]. Auch anatomisch ist die Malignit~t oder Benignit~t unserer Tumoren gelegentlich Zweifeln unterworfen~ wenigstens, was die Granulationstumoren betrifft, deren Unterscheidung yon Sarkomen bekanntlich Schwierigkeiten verursacht. Im allgemeinen l~tsst aber der Vergleich der k]inischen Symptome und der anatomischen Struktur die Diagnose bei unserem Material mit Sicherheit stellen. Eine zweite Schwierigkeit bewirkt die Abgrenzung der Tumoren yon rein entztindlichen Veranderungen, die im Verlaufe der Bilharzia-Cystitis zu geschwulstartigen Bildungen ftihren. Ich babe (Etude sur l'auatomie patho]ogique de la Bilharzia, Comptes rendus, Bd. II des I. egypt, mediz. Kongresses) nachgewiesen~ dass die Veri~nderungen bei Cystitis aueh mikroskopisch allmahliche Ueberg~inge zur Tumorbildung aufweisen. Die Ablagerung yon Eiern in die Submucosa~ die Zwischenlagerung yon Zellen, die Proliferation des Epithels~ welche tiefe Einsenkungen in die Blasenwand und konsekutive Abschnfirung polypSser Bildungen erkennen l~tsst~ sind nut graduelle Steigerungen der Cystitis.cystiea tier Bilharziakranken, wie die Cystitis vegetans~ die Cystite chagrin6e et velv4tique ( H a l l 6 und Motz) nur Erscheinungen der chronischen Cystitis der Europiier sind. Und doch begegnen wir wiederum in einer Bilharzia-Blase einem isolierten Polypen, den wit ohne weiteres als Tumor bezeichnen~ wenn wir auch mikroskopisch keinen Unterschied finden yon den kleinen HSckerehen und Yegetationen~ die z. B. die Blase, Fig. 27, zeigt, und die wir - - abgesehen yon dem Carcinom - - wohl nicht als Tumoren, sondern lediglich als hypertrophische 95"

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Cystitis bezeichnen diirfen. Was folgt daraus? Wir sprechen aueh dann yon Bilharziatumor, wenn wit' isolierte, dabei meist polypSs der Blasenwand aufsitzende Geschwfilste yon ether gewissen GrSsse vor uns haben, selbst bet ether Blase, die im tibrigen die Erscheinungen der Cystitis zeigt. Die einfache Cystitis vegetans schliessen wir aus, sind uns aber Mar -- und das wird aus der n~heren Bescbreibung unten noeh hervorgehen --7 dass ftir diese Art Tumoren nur das makroskopische Aussehen ihre Eim'eihung in die Tumorgruppe rechtfertigt, da ihre anatolnisehe Struktur dem Bilde der Cystitis, speziell der Cystitis vegetans, mehr oder weniger ~thnelt. Damit ist die Zugeh6rigkeit ether Anzahl der Bilharzia- Tumoren zu d'en Granulationsgeschwfilsten V i r e h o w ' s ohne weiteres gegeben. Die weitere Einteilung der benignen Tumoren wird sich aus der n~heren Besehreibung ergeben. Ieh ]asse dem anatomischen Teil kurze klinisehe Notizen vorangehen~ aus denen im u mit der mikroskopischen Untersuchung am Schlusse dieser Mitteilung versucht werden sell, die nStigen Schlfisse zu ziehen. Ich bemerk% dass einige Krankengeschichten oder Auszfige aus denselben schon in meiner Arbeit (Erfahrungen fiber die chirurgische Behandlung der Cystitis und der Blasentumoren bet Bilharzia krankheit. Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie. Bd. 66) verwertet sind~ dass mir andererseits yon ether Anzahl Pr~parate infolge schleehter Verpaekung in Alexandrien die Etiquetten verloren gegangen sind~ sodass einigemal der anatomischen Bescbreibung die klinisehe Erg~tnzung und umgekehrt fehlt. Eine richtige W(irdigung p~thologiseher Ver~nderungen in der Blase ist lange Zeit erschwert worden durch mangelnde Kenntnis der normalen Anatomie~ speziell dureh Kontroverse tiber die vM genannten v. B r u n n sehen Epithe]nester. Nach v. E b n e r ( K S l l i k e r ' s Handbueh der Gewebelehre. Leipzig 1902) stetlt sieh die Frage ungef~thr folgendermassen dar: Die Schleimhaut der Blase ist blass~ ohne Papillen und Zotten, am Trigonnm betr~igt ihre Dieke kaum 0~1 mm~ wghrend sic ira Bereiche der Falten der zusammengezogenen Blase fiber 2 mm Dicke orreichen kann~ bet mSgliehster Ausdehnung abet nieht dicker sein dfirft% als am Blasendreieek. Das Epithel erreioht eine Dieke yon 60--100 !~. in der kontrahierten Blase und zeigt dieselben Zellformen wie die Harnleiter und das Nierenbeeken~ doch ist hervorznheben~ dass dureh die Ausdehnung der Blase das Epithel stark verdfinnt wird und die Zellen stark abgeflaeht und ausgedehnt werden~ ohne jedoeh ihr Volumen zu gndern. Es geht dadurch das in der kontrahierten Blase aus mehr eylindrischen Zellen (d. h. solehen, die hSher dis breit stud) bestehende Epithel in tin niedriges Pflasterepithel fiber. Wie der I-larnleiter, entbchrt aueh die Harnblase im allgemeinen der Drfisen~ doch finden sieh am Scheitel und his herab zum Blasengrunde da und dort~ zwischen nicht ausgleichbaren Sehleimhautf~ltchen~ Epithelzellennester~ welche Drtisen vortgusehen kSnnen. Doch gingen Sappey~ v. B r u n n und Hey wohl zu weit~ wenn sic das Vorkornmen yon Driisen in der Harnblase g~nzlich ieugneten, bTaeh K o e 1li k er finden sieh in der NShe der Urethramfindung

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und gegen den Grund kleine Driisen in Form einfaoher birnfSrmiger Schlauche oder ldeiner Traubchen yon solchen (einfach traubige Driischen). Dieselben haben bei einer GrSsse yon 90--540 p~ Oeffnungen ~-on 45--110 ~ ein cylindrisches Epithel and einen hellen Schleim als Inhalt. In pathologischen Fallen sind dieselben nach Virohow bier l,md da vergrSssert und mit weisslichen SchlcimpfrSpfen geffilR. v. E b n e r halt es nicht ftir unwahrscheinlich, dass diese Drfisen mit entwickhmgsgeschichtlichen Beziehungen des Blasendreieeks zur ttarnrShre zusammenhSngen, t t e n l e bezeiehnet die Drfisen als nicht best~iadig und yon derselben Besehaffenheit, wie innerhalb der Urethra in der Umgebung des Colliculus semina]is. Jedenfalls batten naeh diesen Ausffihrungen die Dr~isen, die nur im Trigonnm in Betracht gezogen werden k~nnen~ niehts mit den v. B r u n n sehea Epithelnestern zu tun. Letztere stellen nach v. Brunn (vor dem jedoch schon R o k i t a n s k y , g l o b s , Litten~ C h i a r i , E b s t e i n and besonders v. L i m b e c k auf ,Epithelcysten" der Harnblase aufmerksam machten) abgeschnfirte Epithelballen mit odor ohne Zusammenhang mit dem Oberfl~chenepithel in der normalen Harnblase dar, die dadureh antstehen, dass Biudegewebsleisten, die yore Bindegewebe her yon Zeit zu Zeit in das Epithel einstrahlen, so dass das Epithel gewissermassen auf diesen Leisten aufgereiht erscbeint, zuweilen, statt parallel zu einander~ schief, d. h. sieh kreuzend in das Epithel vordringen. Dutch diese Kreuzung zweier, oft gefiissfahrender papillenartiger Leisten wird ein gewisses Epithelgebiet abgesondert und imponiert nach weiterem Wachstum als ,Epithelnest". A s c h o f f glaubt~ dass diese Nester auch durch dtrekte Sprossung des Epithels als tiefe und hohe Epithelnester entstehen~ and ffihrt aueh die drfisenartigen Bildungen K S l l i k e r s auf derartige u zurfick. Er leugnet als% ebenso wie vor ihm L u b a r s e h ~ die Existenz yon Schleimdrfisen. Letzterer allerdings gibt im untersten Blasenabsehnitt die MSgliehkeit abnormer~ dan m'ethralen entsprechender Sehleimdriisel~ zu. A s c h o f f , der die Epithelabschnfirungen in dan Harnwegen bei gindern nicht fand~ hglt die Epithelnester fiir nicht immer pathologische Gebilde. Dem widerspricht des letzte Autor~ welcher fiber diese Frage gearbeitet hat, S t o e r k (Zieglers Beitr~ge, Bd. 26~ woselbst die fibrige Literatur einzusehen ist). Er schliesst aus der Untersuehung einer Anzahl makroskopisch teils kaum~ teils stark veranderter Blasen, dass ,der Umstand~ dass die Epithelabschntirungen in den Harnwegen bei t(indern nicht gefunden werden, gewiss ein auffSAliger ist und die Annahme, dass unter normal en Umstgnden Epithel in die Tiefe wuchert (A s ~h off) und dass subepitheliale Bindegewebsleisten in das Epithel ein- und miteinander verwar sollen (v. Brunn)~ eine ungewShnliehe erseheint~ zu der keine Analogie im extrauterinen Verhalten anderer Sehleimh~ute gefunden worden lmnn". ,,Andererseits", fg~hrt Stoerk tort, ~habe ieh solche Bitdungon, die ihrer Form and GrSsse naeh als

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vor lmrzer Zeit entstandene anzuspreehen waren~ wiederho]t and zahlreich in EntzCmdungsprozessen der Harnblase gesehen. u gehen die meisten dieser Bildungen auf abgelaufene entztindliche Prozesse zuriiek~ die erentuell gar keine ]~esiduen hinterlassen haben. :~ Es scheint mir, (lass die Untersuehungen S t o e r k s keinen wesentliehen Untersehied yon den A s e h o f f s c h e n Resultaten ergeben und ieh mOehte mit A s e h o f f den derzeitigen Stand unserer Kenntnisse damn prgzisieren~ dass die Sehleimhaut der oberen Harnwege his zum Orifieium internum urethrae beim Erwachsenen~ wie beim Neugeborenen jeglieher drtisiger oder drftsenghnlieher Bildungen entbehren kann~ dass abet in der Mehrzahl tier FS~]]e~ die~ wie A s e h o f f sieh ausdrtiekt, dem pathologisehen Anatomen zur Untersuehung kommen, die Sehleimhaut dadureh vergndert ist~ dass epitheliale Massen dureh Sprossung des Epithels in die Tiefe ( B e n e k e , A s e h o f f ) oder dutch Ueberbriiekung des Oberfl~ehenepithels dutch feine Bindegewebsleisten (v. B r u n n , A s e h o f f ) oder dureh Faltungen der Sehleimhaut entstehen~ deren vorspringende Winkel sieh zu soliden Zapl~n ausbildende Epithelnester absehliessen (Stoerk). Im zweiten Stadium~ das sich makroskopiseh dutch das Auftreten feiner weisser Punkt% gSrnehen and Kni~tehen in der Sehleimhaut kennzeiehnet~ tritt Wueherung sekund'~rer Ggnge aus den prim~iren Epithelsprossen und Bildung (HarnrShren-) Drfisenfdmlieher Gebilde dadureh Bin, class ein Lumen mit (naeh A s e h o f f zweisehiehtigem) Cylinderepithel gebildet wird. Alle diese Neubildungen zeigen eine starke Neigung, sieh gegen die Sehleimhautoberfl'aehe abzusehliessen. hn dritten Stadium kommt es dureh starke Zellvermehrung mit Zerfa]l and sehleimiger Umwandlung (naeh S t o e r k besonders sehleimiger Sekretion), wohl auch mit Hilfe serOser Transsudation zur Bildung der versehiedenen Cystenformen. Jedenfalls ergibt sieh aus der vorhergehenden kurzen Uebersieht des derzeitigen Standes tier Frage der Epithelnester der Blast, dass ~meh einstimruiger Ansieht der Autoren irgend stgrkere Wueherungeu des Epithels als pathologiseh (Cystitis eystiea) zu betraehten sinda). Gehen wir naeh dieser anatomisehen Absehweifung zur n~iheren Untersuehung unseres Materials ftber~ so hubert wir~ wie ieh oben auseinandergesetzt habe, zunftehst zu betrachten 1) A n m e r k u n g : Nachtr:~iglich sehe ich: dass F o r t m a n n (Diss. inaug. Ztirich 1900: unter R i b b e r t verfertigt) wiederum die Ansicht vertritt~ dass die Cystehen verschiedener Genese sind. Und zwar nimrnt er solche an~ die aus Sehleimdrtisen entstehen~ die aus Prostatakeimen hervorgehen~ and endlieh solche~ die sich dutch zentralen Zerfall solider Epithelwneherungen bilden. Ieh babe diese Arbeit zu spgt in die Hgnde bekommen~ um im folgenden ngher auf sic hubert eingehen zu kSnnen.

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I. Benigne Tumoren der Blase bei Bilharziakrankheit. 1. Granulationspolypen des Trigonum. Secfio alta. Exstirpation. Heilung in 36 Tagen. 12 j~hr. Bauernknabe aus dem Delta. Der Kleine hat furchtbare Sehmerzen~ muss jeden Augenblick Urin lassen. Mit dem Katheter f[ihR man Rauhigkeiten, die als Steine imponieren. Urin enthglt Leukoeyten und Eier. 27. MErz 1900. S e e t i o alta. Quersehnitt dureh die Haut 7 LEngssohnitt dutch die Linea alba~ Quersehnitt der Blas% in tier man viele polyp~ise Tumoren am Trigonum Lieutaudii konstatiert. Abtragung mit seharfem L~iffel~ Finger und Cowper'seher Sehere. Nach der Tiefe zu werden die Massen fester. Jodoformgazetampenade. 31. Mgrz. Kind sehr elend. Digitalis und Kampher. 19. April. Kind erholt sieh langsam. Urin kommt z. T. aus dem Orif. ext. urethrae. 2. Mai. Entlassen; ohne Fistel, gute Heilung der Operationswunde. Allgemeinbefinden sehr gebessert. Starke Gewiehtszunahme. A n a t o m i s o h e r B e f u n d : KleinhSekerige ziemlich feste r his bohnengrosse Tumoren~ die auf dem Durehsehnitt fest~ leieht schwammig sin& Das Mikroskop zeigt als Grundstoek des Polypen ein iiusserst zellreiches Gewebe. Die moist runden Zellen mit ldeinem stark tingiertem aber sehr deutlieh das Kerngeriist zeigendem Kern und deutliehem, wenn aueh geringem Protoplasmaleib seheinen Zelle an Zelle meist gegeneinander polygonal abgeplattet zu liegen. Man k5nnte yon einem ldeinzelligen Rundzellensarkom spreehen. In Paraffinsehnitten allerdings sind sie bei geringer Retraktion stets dutch feine F~serchen yon einander getrennt. Mg~ssigzahlreiehe GefS~sse sind yon einem einfaohen Endothelsaum gebildet. An der Oberflg~ehe ist dies Gewebe yon einem mehr odor weniger breiten, dem normaien Blasenepithel entspreehenden Epithel tiberzogen, das zahlreiehe solide l~ngliehe Fortsg~tze und runde Epithelnester aufweist. Nur wenige Epithelnester haben eentrale Hohlriiume. [m Bindegewebe finden sich zahlreiehe Bilharzia-Eier, moist in kleinen Hohlrg~umen~ zu Haufen yon aeht bis zehn und mehr bei einander~ doch noeh dureh Bindegewebsfasern odor aueh Zellen yon einander getrennt. Dieht unter der Oberfl~ehe und im Epithel bemerkt man nur relativ wenige Eier. Gelegentlieh findet sieh um die Eier eine Zone kleinzelliger Infiltration und sehr oft sind den Eiern odor vielmehr den yon ihnen iibrig gebliebenen Sehalen Riesenzellen angelagert, deren Kerne etwas grgsser und blS~sehenfi3rmiger als die der umgebenden Zellen sind. Ihre Zusammensehmelzung aus mehreren dieser Zellen dokumentiert sieh noeh dutch das teilweise Bestehenbleiben yon Zellkontouren. Gelegentlieh sehliessen sie Leukocyten ein. ihreGrSsse variiert. Sie sind im allgemeinen l~nglieh mit zahlreiehen Eeken und Zaeken. Die Eier haben keine irgendwie deutliche Beziehung zu Gef~ssen. An der einen SeRe eines Polypen treten ohne Uebergang sowohl am Bindegeweb% als am Epithel markante Ver~nderungen auf. Ersteres nimmt ~idemat~is-myxomat~isenCharakter an. In der geronnenen ganz feinkSrnigen Grundsubstanz sind zahlreiehe FS,serehen kreuz und quer duroheinander gespannt~ z.wisehen ihnen wenige Rundzellen siehtbar. Ein

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restores Gefiige geben dem Ganzen nut di% vielfach miteinander kommunizierenden GefSoss% die sieh mit ihren einer Faser anfsitzenden Endothelien seharf hervorheben. Die Grenze dieses myxomatSsen Bezirks gegen die anderen mehr sarl~omatSs aussehenden Polypenteile geben plStzlich auftretende Zerkliiftungen des Epithels. Tiefe dHisenartige Einsenkungen desselben mit sekundSzen Ausbuehtungen der WS~nde, Sprossungen des Epithels in die Hohlrgume hinein~ polyioSse~ mit centralem Bindegewebskern ausgestattete Epithelwucherungen bringen ein Bild wie bei Adenom hervor~ ohne class abet die einzelnen Zellen ihren kubischen Charakter verlSren. Und inmitten einiger selbstgndiger Polypchen~ die die (Serien-) Schnitte naehweisen~ also in einer yon Epithel ausgekleideten~ frei kommunizierenden Ausbuehtung des Blaseninnern~ zeigt sieh ein Wurmpgrchen~ das Weibchert im Canalis gynaeeophorus des M~innehen~ abet ohne Eier in seinem Innern. Das Gewebe ringsum zeigt keine besondere geaktion. Neben dem Wurm ist in dem mannigfach zerkl/ifteten Hohlraum nur etwas Detritus vorhanden (Pig. 1). E p i k r i s e : Der Tumor pr~tsentiert sieh anatomiseh als ein gutartiger, dutch Wueherung des submukOsen und mukSsen Bindegewebes und des Epithels ansgezeiehnet. Die ZugehOrigkeit zu Entzfindungsgesehwfilsten ergibt sieh u. a. aus dem Reiehtum der Gef~tsse mad dem Vorkommen kleinzelliger Infiltration. Riesenzellen haben sieh neben den Eiern gebildet. Das teilweise myxomatSse Aussehen des Bindegewebes dfirfte auf 5dematSse DurehtrS~nkung desselben infolge Stielabkniekungen zuriiekzufiihren sein. Der klinisehe Verlauf entsprieht dem anatomisehen Befund; die Entfernung der das Trigonum Lieutaudii einnehmenden Polypen und die ausgedehnte 15~ngere Entlastung der Blase dureh Drainage yon der Seetio altaWunde her fiihrte in 36 Tagen zu vollkommenem Sehwinden der snbjektiven Symptome und erheblicher Itebung des Altgemeinzustandes. 2. G r a n u l a t i o n s p o l y p e n

des T r i g o n u m . in 13 T a g e n .

Sectio mediana.

Heilung

12jShr. hraberjunge aus Alexandrien, schleoht gen~hrt: doch krS~ftig gebaut. Fortw~hrender Drang zum Urinlassen~ dabei miissige H~maturie; EiterkSrperchen im Urin nur gering~ dagegen viol Eier. Sehmerzen nieht so arg wie sonst bei Bilharziatumor. Nan fiihlte einmal in der Urethra Konkretionen. Naeh vergeblicher Behandlung mit Ausspiilungen und Salol 7. J u l i 1900: S e t t l e m e d i a n a . Blase~ sonst mit glatter Schleimhaut ausgekleidet~ trS~gt am Trigonum eine Anzahl polypSser~ linsen- und erbsengrosser Gebilde, mit breiter Basis aufsitzend~ auf anseheinend infiltriertem Grunde. Excision mit LSffel~ Aussp/ilung~ Tamponade tier Wunde mit Jodoformgaze. Dauerkatheter. Verlauf glatt: tiigliche Ausspiilungen. 10. J u l i Katheter entfernt. 20. J u l i mit granulierender Wund% ohne Urethralfistel entlassen. Patient ist yon seiner Strangurie befreit und maeht im Gegensatz zu fl'aher einen lebendigen~ fl'Shlichen Eindruek. Die exeidierten Tumoren sind einfaehe Granulationsgeschw/ilste. Ein Stroma yon runden Zellen mit z. T. weniger~ z. T. mehr faserigen Partien ist yon dem

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normalen BlasenepitheI bedeckt, das zahlreiche z. T. mannigfach verzweigte grosse und kleinere drtisenartige Krypten and Nester gebildet hat. Das Gewebe ist durehsctzt yon tIgmorrhagien und zahlreiehen verkalkten und frischen Eiern~ oft in Begleitung yon giesenzellen. Um die friseheren Eier finden sich oft Ansammlungen yon Leukocyten. Auch Anh~ufungen eines bei durchfallendem Licht dunkel-griinschwarzen Pigments springen in die Augen. Zahlreiche Gefgsse~ merkwiirdig viele arterieller Struk~ur~ fallen auf. An der Oberfl~iehe finden sich kleinere~ dieselbe Struktur zeigende~ sekundSz% kolbige Polypchen. 3. G r a n u l a t i o n s t u m o r e n und -Polypen des Vertex und des Trigonum. Sectio alta. Exstirpation der Tumoren und Excochleatio v e s i c a e . H e i l u n g n a c h 31 T a g e n . 30j~ihr. Bauer aus dem Delta~ yon m~ssigem Kr~ftezustand, geringer AnSmie~ grosser Statur und kr~ftigem Knochenbau. An den inneren Organen nichts Pathologisehes nachweisbar, besonders keine Abnormitgten im Rectum. Prostata klein. KeineDrfisen. Nur dieFlexura sigmoidea ist deut]ich als harter~ abet nicht schmerzhalter Strang zu fiihlen. Urin bietet die gew5hnlichen Symptom% enthglt eine ganz enorme Anzahl Eier~ im Stuhl ebenfalls zahlreiehe Eier. 26. J u l i 1902 S e ctio a l t a : Medullgre Angsthesie mit Tropacocain. Incision in der Linea alba. Incision der Blase auf eingeffihrtem Katheter. Gleich neben der Wunde w51ben sieh haselnussgross% breitbasig der Scbleimhaut aufsitzende Bi]harzia-Granulationstumoren vor~ die ringsum den Vertex vesica% besonders nach rechts hin~ einnehmen. Es werden die Tumoren bis etwa zur halben Dicke der Muskulatur in die Tiefe~ d . h . also nieht die ganze Blasenwand~ entfernt. Die Blase ist sehr weit~ auch noch~ nachdem die Tumor-Exstirpation die Schleimhautoberfl~ehe reduziert hat. Die Schleimhaut Jst auch nach dem Grunde der Blase zu stark wulstig und mit gelben KSrnern auf braunrotem Grunde beset. Im Trigonum um die HarnrShrenmiindung finden sieh 3 Polypchen~ yon denen der grSsste haselnussgross ist. Die Blase wird ausgekratzt mit stumpfem SteinlSffel~ die Polypen mit scharfem LSffel entfernt. Tempor~re Tamponade der Blase mit Jodoformgaze~ Verkleinerung der Blasenwunde duroh einsttilpende Catgutn~hto der l~Iuskulatur. Nach Entfernung der Gaze wird ein mit Jodoformgaze umwickeltes Drain in die Wunde eingeffihrt~ doch so, dass in die Blase selbst keine Jodoformgaze hineinreicht. Tamponade des Caecum Retzii rings um das Drain nach Verkleinerung der Hautfaseienwunde durch Etagennaht. In dem Blute der Blase fanden sieh zwei lebende Bilharzia-Wurm-P~rchen. V e r l a u f : Am Abend der Operation 37~7~ ebenso den folgenden Abend~ den dritten Abend 38,7~ Am 3. Tage morgens VerbandwechseI~ Drain aus der Blase fortgelassen. Jetzt immer normale Temperaturen. SaM 170 dreimal t~glieh. 7. A u g u s t . Von heute an t~glich Kreolinsp[ilungen (1 : 2000). 12. A u g u s t . Nur sehr wenig Urin kommt noeh aus der Wund% der meiste aus der Urethra. 18. A u g u s t . S~mtlieher Urin entleort sich aus dem 0rifieium externum urethrae. 21. A u g u s t . Noch einmal entleeren sieh einige Tropfen Urin aus der Wunde.

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26. A u g u s t . In sehr gutem Kriiftezustand entlassen. Wunde bis auf einen ganz kleinen Granulationstrichter geschlossen. Noch miissige Aniimie. A n a t o m i s o h e r B s f u n d : Das excidierto Stiick dos Vertex hat die Gestalt sines Kreises, aus dem an einsr Stelle sin Stiick ausgebroehen ist (Fig. 2)~ der grSssts Durchmesser betriigt 7 om~ der Radius an der breitsston Stelle 31/2 era: dis Dicks 1/2--a/~ cm. Nach der Blase zu zeigt sich~ z. T. glatt% z . T . mit ldeinen miliaren HSckerohen~ z . T . mit linsengrosson Polypchen besetzte Oberfli;ohe. Die Geschwiilstehen zeichnen shah (im Spiritus-geh~irteten Priiparate) durch sine mehr danklere Farbe vonder graugelben Schleimhaut aus. Die Unterfl~ohe des PrS,parates zsigt weisse zsrklfiftste Muskulatur. Die Polypen des Trigonum sind his haselnussgross yon glsiohmlissig kleinhiiskeriger Oberfl~ehe~ die Schleimhaut ist auf dem Durshschnitt ctwa 2 mm dick nnd setzt sich scharf yon der mehr weissen Submucosa durch grauere Farbe ab. Zur m i k r o s k o p i s e h e n Untersuchung warden Sttieke vom gauds tier hypertrophischen Schleimhautpartien and yon den Polypen entnommen. Erstere (Pig. 3) zeige% wenn /iberhaupt: einen Ueberzug yon einsshiehtigem Epithel~ das sich abet an vielen Stellen in soliden~ am Ends moist kolbig anschwellenden Sprossen in die Tiefe senkt. Die einzelnen Zellen sind sehr sohSn erhalten, start solider Epithslhaufsn finden sich aueh zahlreish% yon mehrsshiehtiger Epithellage umgebene HohlrS~um% in denen aber die Welts des tfohlraums yon der Dicks der Epithellage so gut wie immer fibertroffen wird. Gelegentlich sieht man Qperbalken yon einer Wand zur anderen den Hohlraum durshkreazen~ odor tier letztere ist dutch mehrere Epithelbriieken in kleinere Bezirke geteilt~ in denen sich abgestossene, deformierte Zellen befinden. Das umgebende Bindegewebe ist ausserordentlich zellreish. Naeh der Tiers zu wird dasseIbe fester~ derbfaseriger und zu breiten Faserztigen angeordnet, die allerdings eher auch als zellreish~ denn zellarm anzasehen sind. Alle Schichten der Mucosa~ besonders aber stellenweise die subepithelialen sind durch einen enormen GefSssreichtum ausgezeichnet. Damit in Zusammenhang steht wohl das Vorkemmen ausgsdohnter subepithelialer H~imorrhagien. Wit hubert daher eine deutliohe Dreiteilung der Schleimhautwand im Quersehnitt: Zu oberst die Sshieht des gewueherten Epithels~ dann die Schicht zellund gsf~i~ssreichen: z. T. h~imorrhagissh infarzierten Bindegswebes~ das sich nattirlich zwisehen die Epithelsprossen hineinschiebt~ naeh der Tiefe zu weniger zellreiches~ mehr faseriges Bindegewebe. Nooh mannigfaltiger wird das Bild durch sine ausserordentlich starke Infarzierung der Schleimhaut mit Eiern. In bezug auf die Ablagerung dieser Gebilde hubert wit zwei Schiehten zu unterscheiden. ZunS.ehst sine tiers Zone yon Haufen verkalkter Eisr in Unmsnge an der Orenze der zsllreichen und faserigen Bindegewebsschicht~ doch in beid% besonders in letztere hineinragend. Die Eier sind grgsstenteils sehr alt~ z. T. verka]kt and liegen immer zu Haufen zusammen~ yon denen die ldeinsten 25 Stiick auf der Sehnittflgche zlthlen mSgen. Diese ttaufen hubert im ganzen sine 15,ngliche Riehtung: senkreeht auf die Schleimhautoberflgchs hin. Es ist~ als ob immer sin Tier seine Eier ~'on einer Brat zusammen gegen die Schleimhaut zu gesehoben hittte. Sowohl gegen dis Serosa zu, als besonders gegen die Schleimhaut zu wsrden die Eier spiirlicher: liegen mehr einzeln odor in

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kleineren Haufen. Gegen die Schleimhaut ist die Gre~aze scharf. In dieser~ d. h. zwisehen und innerhalb tier Epithelhaufen finden wir dann die zweite Schicht yon Eiern. Dis zsllreiche Bindegewebsschieht unter den Epithelsprossen ist sehr arm an Eiern. Dagegen linden sic sich wieder reichlicher dieht unter der Oberfl~che. Wenn aueh hier ziemlieh viel air% sich bei HgmatoxylinNrbung durch violetten Farbenten auszeiehnende gefunden werden~ so iiberwiegen doeh in dieser Schieht die jungen Eier. I)ieselben liegen racist dicht unter und am Epithel, eft nur durch eine sehmals Gewebsbriieke vom Blaseninnenraum getrennt. Aueh innerhalb des Epithels linden sic sich vereinzelt. In einem Sehnitt fS~llt besonders eine in mehrere Hohlriiume geteilte Epitheleyste auf i drei yon den Hohlr~inmen sehlisssen ein Ei ein. I)asselbe liegt der Wand nioh~ an~ zeigt aueh keine deutliehs Sctlal% sodass man an freis Embryonen denken muss. Die kleineren~ dunkler gefiirbtsn und dicht bei einander liegenden Kerne und die ovals Form tier Gebilde kennzeiehnen sic zweifellos als Wurmeier. Ich komme auf dieses Bild weiter unten zuriick. Die Verweehslung diessr Gebilde mit abgestossenen, in Verhornung begriffenen Epithelzellkonglomeratsn liegt sehr nah% darer sehiitzt abet das Bild eines solehen Konglomerats~ das einen der Itohlr~iume okkupiert hat. Hier sind die I(erne ilm vieles grSsser und das Protoplasma nicht nur reichlicher, sondern auch mehr graubraun gef~rbt. In einem in Begleitung zweier Arterien befindliehen sehr weiten Gef~sse der Submueosa finder sich nun ein Wurmpaar~ das Eier tragends Weibehen im Canalis gynaeoophorus des ~'I~nnchens. ])as Gefffss hat einen deutlichen Endothelbelag, eins aus faserigem Bindegewebe gebildete donne Wand und d/irfte wohl trotz des Fehlens yon Blur in ibm als Vene angesprochen werden m[issen (Fig. 4). An einer anderen Stelle sieht man zwei Eier~ yon einander won getrennt dureh sehmale Epithelbalken, aber naeh dem Lumen tier Blase zu nieht mehr ,/on Epithel begrenzt~ also im Ausgestossenwerden. Aehnliehe Bilder linden sieh an vielen Stellen tier hypertrolohisehen Sehleimhaut. ])as mikroskopisohe Bild tier Polypen wiederholt im grossen das tier Sohleimhaut. Dis Tumorbildung kommt dadureh zustande, dass vor allem die subepitheliale Sehieht kleinzelligen und reichzelligen Gewebes enorm verbreitert ist. Dies geschieht offenbar anf Kosten des tieferen~ faserigen Gewebes. In demselben finden sich jetzt runde Herde kleinzelligen Charakters, umschlossen yon fibrilliiren Bindegewebsziigen. Auf Schnitten sieht man diese Herde sehon makroskopisch sehr deutlich. Die Herds sind wohl an die Anwesenheit yon Eiern gebunden~ wenn dieselben aueh in den Schnitten oftmals fehlen und sehr viel spgrlicher sind~ als in den Sehleimhautschnitten. Das Epithellager der Polypen ist ebenfalls stark verbreitert. In einem der besehriebenen Granulationsherde tief im Gewebe sieht man central eine kleine Epitheleyst% im Lumen ein Ei bergend. Sic ist wohl als Einsenkung yon tier Oberflgche her, nieht als Epitheleinschluss aufzufassen. In der Tiefe liegen die Eier aueh hier wieder zwischen dem faserigen Bindegewebe ohne merkliche geriinderungen dieses letzteren. Am typischsten zeigt diese Bilder einer der Polypen des Blasengrundes. An den Polypen des Vertex f~illt noch besonders eine starke Zerkl'iiftung und dadureh bedingte Papillenbildung der Epithelsehieht auf. Die Papillen bestehen aus einem

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~usserst zellreiehen Bindegewebe und mehrsehichtigem, aber sohmalem Epithelsaum. Unter dem Epithel finden sieh bier zahlreiehe GefSsse und subepitheliale HDomorrhagion. Ein etwas abweiehendes, abet nicht prinzipiell versehiedenes Bild weist ein anderer Polyp der Basis vesieae auf. Er ist yon einer mehr l{ontinnierliehen~ der normalen Blasenausldeidung gleichenden Epithelsehicht iiberzogen, darunter finden sieh gross% vielfach and mehr als bei den anderen Polypen gesehlgngelte Epithelnester. Das ldeinzellige Gewebe tritt ebenso wie Eier sehr zur/iek. Die Masse des Geschw/ilstehens besteht mehr aus grobfaserigem odor fast faserlosem Gewebe. Die GefS~sse sind ebenfalls zahlreieh. Nirgends lassen sich elastisehe Pasern naehweisen. Auch die Muskulatur ist in den Bereieh tier pathologisehen VerS~nderungen gezogen. Die einzelnen Muskelb/indel sind dutch breitere Bindegewebsbiindel als normal yon einander isoliert~ Haufen kleinzelliger Infiltration mit und ohne Eier tragen im wesentliehen zu dieser Verbreiterung bei. An den Muskelfasern selbst sind ]{eine in die Augen fallenden VerS~nderungen naehweisbar. Nur seheint b e i d e r Seltenheit der Musl{elb~indel gelegentlieh dooh ein Untergang soloher stattgefunden zu haben und an ihre Stelle Fettgowebe getreten zu sein. Wir haben an versehiedenen Stellen Bilder gesehen~ die einen derartigen Umwandlnngsprozess sehr nahe legen. Das im iibrigen normalem Fettgewebe ganz gleichende Gewebe tritt bis an die Submueosa heran~ in ihm finden sich spgMieh% allerdings an GrSsse nioht redueierte Muskelbalken. E p i k r i s e : Die Polypenbildung ist in diesem Falle besonders klargestellt als eine wesentliehe Wueherung der subepithe]ialen Sehieht der Mueosa, es handelt sieh um Grannlationsgeschwfilste mit starker Beteiligung des Epithels. I)em anatomisehen Bef~md eines gutartigen Prozesses entsprieht tier klhlisehe Verlauf. Trotz Entfernung eines nieht unbetr~ehtliehen Tells des Vertex vesieae trat eine allgemeine Besserung, Heilung der Wunden und Versehwinden der Besehwerden in 31 Tagen ein. 4. G r a n u l a t i o n s p o l y p e n

des Vertex. Resection desselben. in 2o T a g e n .

Heilung

64 jS~hr. Milohmann aus l~amleh (Vorstadt von Alexandrien). Alter magerer Mann~ der fortwghrend blutigen odor ganz schwarz gefSrbten Urin verliert~ best5ndigen Urindrang'~ grosse Sohmerzen hat~ gebiiekt geht und die Hand fortw~ihrend ans Scrotum h~ilt. Urin stinl~end~ ammoniakalisch~ enth~ilt mikrosl{opisoh grosse Quantitiiten Blur, Oxalat- and Tripelphosphatkrystalle~ Epithelien und viele Distomumeier ohne Sporn~ zum Toil verkalkt~ und freie Embryonen; bakteriologiseh ist der Urin steril, nur einige Heubazillen sind in den t{ultarglgsern aufgegangen. Bei Blasenspiilung tritt naoh Einlassen yon kaum 30 oem Fliissigkoit Krampf ein. Es werden in den erston Tagen'Borsguresptilungen und einmal Instillation yon 1 g 1 prec. Arg. nitr.-LSsung gemaoht~ abet da absolut l~eine Linderung eintrat, so entsehloss

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ich reich trotz des elendenhllgemeinzustandes zur Sectio a l t a 3.September 1901: Incision in der Linen alba 7 quere Incision der Blase nach Abpriiparierung des Peritoneums. Es zeigt sieh~ dass 1 wie vermutet~ Bilharziatumoren vorliegen~ die im wesentlichen den Vertex vesicae einnehmen und durch deren Mitte der Schnitt in die Blase hindurchgegangen ist. Das Peritoneum wird jetzt soweit abpripal'iert~ dass der Vertex der Blase etwa i/2 cm entfernt yon dem l~ande der Tumoren total exstirpiert werden kann. Die iibrige Blasenschleimhaut1 die sehr rauh ist~ wird mit stumpfem Steinliiffel ausgekratzt~ die Gegend hinter dem Orificium internum urethrae ist besonders rauh~ die Schleimhaut hat im ganzen eine orangerote Farbe. Reichliche Ausspfilung der Blase mit Boi'siiurelSsung~ kurze temporire Jodoformgazetamponade znr Blntstillung. Drainage der Blase. 6. September. Entfernung des Drains. Temp, nie hiiher als 3713~ 14. September. Heute Abend ohne naehweisbare Ursache 3917o. Allgemeinbefinden ganz gut. Lungen intakt. 15. September. Temp. morgens 37~0~ abends 38~3~ 16. September. Temp. morgens 36~4~ abends 3715~ Dann i'eaktionsloser Verlauf. 20. September. B!asenspiilungen mit Borwasser; der griisste Tell des Urins entleert sich aus der Urethra~ nur Tropfen arts der Wunde. Letztere granuliert gut, 23. September. Wunde oberhalb der Symphyse entleert keinen Urin mehr~ granuliert oberfigchlich. Pat. verl~sst das Hospital in gutem Ernihrungszustand und ganz gekriftigt. Das in Spiritus aufbewahrte exsr Stfick (Figur 5) hat einen Durehmesser yon ann~ihernd 6 em nnd 2--2i/2 cm Dieke. Es hesteht aus einem Conglomerat polypiiser Tumoren~ die sich um einenI wie eine Domkuppel in tier Mitre besonders hervorragenden I gruppieren. Ihre Oberfiiche besteht offenbar aus Schleimhaut~ 'ist klein-papillgh gelegentlich1 so bei dem erwihnten kuppelartigen Tumor~ mehr glatt und geht nach der Peripherie zu in die in etwa i/2 cm Breite mitexstirpierte, glatte Schleimhaut der Blase kontinuierlich fiber. Auf einem Durchschnitt quer auf die Schleimhautoberfi~che sieht man einen zentralenI markig-porSsen~ blutig sugillierbn Kern und eine bis 2 mm dick% oft radiir gefurehte Schleimbaut~ die sich abet nicht immer seh~ri yon dem Centrum absetzt. An der Hinterfliehe des exzidierten Stfickes weisen grSssere Fettklumpen darauf hin~ dass die ganze Blasenwand bis auf die Subserosa an einigen Stellen wenigstens dem Messer zum Opfer gefallen ist. Das m i k r o s k o p i s c h e Pr~ip~rat, speziell ein die gauze Blasenwand treffender Schnitt der grossen kugeligen Vorspriinge des Tumors ist sehon bet Betraehtung mit blossem huge sehr instruktiv. Eine helle, vielfach wie ausgefranzte Zone - die Schleimhaut - - stieht scharf gegen den dunklen Kern - - die Submucosa und Muskulatur - - ab 1 ]etztere wird wieder heller und dtlrehsiehtiger gegen die Peripherie zu. In der Tat weist das Mikroskop einen hochgradigen Unterschied dieser Teile auf; derselbe ist im wesentliehen dureh eine ungeheuerliche Infarzierung der Submueosa und Museularis mit Eiern bedingt. Die Sehleimhaut ist dick 1 his zu 4 ram; das Epithel ist stark gewuchert in Form yon mehrfachen Lagen oft vielvei'zweigter~ drfisenartiger Ausbuehtungen1 deren kleinere Typen den gewShnliehen Epithelnestern durchaus g]eichen. Nur

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ist selten Neigung zur Bildung einer vollkommenen Epithelkugel vorhanden. Moist sind 4--6 faehe Schiehten schmaler Cylinderzellen vorhanden, die stets ein weites Lumen iassen, oft aber aueh nur ei• einfacher Cylinderzellenbelag mit basaler Kernstellung, so dass echte Driisen gebildet scheinen. I ~ habe eben yon Lagen derartiger Driisen, nm es kurz auszudr/icken~ gesprochen. In der Tat finder man an den dieksten Stellen der Schleimhaut drei~ vier mit Epithel ausgekleidete runde odor mannigfach sekund~r ausgebuehtete Lumina fiber einander~ 6fret aber ganz tief% wohl .9 mm lange Dr/isenggnge (Figur 6). Das Oberfl~iehenepithel fehlt oft ganz. Eine schmale Bindegewebsleiste iiberbr~ickt alas oberflgchliehste Epithelnest nnd trennt es yon der Blasenhi3hlung~ gegen letztere mit glatt contourierter Faser endend. Nach der Peripherie unseres exeidierten Vertextumors, also der nmkroskopisd~ wenigstens anniihernd normalen Blasenschleimhaut zu werden die Epithelnester ldeiner~ aIlmghlieh auf eine Lage reduziert~ schliesslich aueh kompakt, aber noch kreisrund, endlich zur Form kleiner flaoher, mit Epithel erfiillter Einsenkungen reduziert~ um dann, wie das Deekepithel fiberhaupt~ ganz zu versehwinden. Nachdem also jetzt nur das Bindegewebe, wie oben erwghnt, die Blasenwand bedeekt~ tritt naeh einiger Zeit ga.nz unvermittelt eine mnldenftirmig tlach% mit Epithel err(lille Einsenkung auf~ um wieder einem Bindegewebsstrang die dem Epithel zugedaehte Rolle zu iiberlassen. Nur kurze Streeken besitzen eine einschichtige ]s Wir h a b e n a l s o n e b e n S e h w u n d des D e o k e p i t h e l s e i n e l e b h a f ~ e W u e h e r u n g des E p i t h e l s in F o r m yon E p i t h e l n e s t e r n und 0 y l i n d e r epithelialen drfisenartigen Einsenkungen. Das Stroma zwischen diesen Epithelnestern nnd Drfisen wird yon einem t'aserigen~ an tlundzellen nieht gerade reiehen, abet desto mehr Gefgsse f/ihrenden Bindegewebe gebiidet~ das~ in feine St rgnge zerlegt, auf dem Flgchensehnitt den Eindruok feiner Papillen hervorruR. Es geht ohne Grenze aus der dieselbe Struktur aufweisenden subepithelialen Bindegewebssehicht, dem Stratum loroprium der Sehleimhaut, horror. Dieselbe ist iiberall ungefghr gleieh broil, die untere Grenze der Epithelnester bildet eine kontinuierliehe gerade~ odor vielmehr entspreehend der kugeligen Form der Polypen gesehweifte~ Lini% so dass also ein Tiefenwaohsturn des Epithels ausgesehlossen ist. Die Verdiekung der 1~%cos% die der makreskopiseh hellen Zone des Schnitts entspricht~ ist dureh Wueherung des BindegeweEes in die Blasenkavit:& bewirkt. D a r a u s d~irfen w i t wohl u m g e k e h r t s c h l i e s s e n ~ d a s s der B e g i n n der W u e h e r u n g im B i n d e g e w e b e zu s u e h e n ist~ d a s i n F o r m v o n P a pillenwachsend, dieEpithelsohieht dadurchpartiellhebend~ sekund~ir zur B i l d u n g d e r E p i t h e l n e s t e r eta. a n r e g t . Bilder yon anderen Stellen der exstirpierten Tumoren geben weitere Stiitzen f~ir diese Ansicht der Genese des polypi3sen Wud~erungen. Wir finden hier broil% kolbige Polypen ganz ohne Epithelwueherung. Das Epithel ist allerdings sehr diek~ vielsehichtig~ die oberste Zellenlage peripher sehr protoplasmareieh~ die Konturen der Epithelschieht sind gegen die Blasenh6hlung zu din:oh kleine bogenfSrmige Vorspr/inge konvex ausgesehweiR~ aber die Grenzlinie gegen alas Bindegewebe ist glatt, gerad% es finden sich nirgends Epithelnester: oder kaum nennenswerte derartige Bildungen an der Basis des Polypen. Letzterer besteht

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vielmehr wesentlieh aus der enorm gewueherte% gefgssreiehen~ eher aber zellarmen~ aus einem hellen Fasersystem bestehenden subepithelialen S~hieht. Das Centrum bilden faserig% feste Bindegewebsziige, in denen an der Basis auch Muskelfaserquersehnitte siehtbar sind. Mgssig viel% meist verkalkte Eier finden sioh an tier Grenze der eentralen und subepithelialen Schioht. Doeh wir sind yon der Betrachtung des grossen Polypen des Vertex abgeschweift. Kehren wit" wieder zu seiner nS~heren Betraehtung zur(iek. ]gin weiterer Beweis fiir die besonder% wenn auch nicht ffir die primgre Wueherung der subepitheliale.n Schieht hierselbst, ist das Verhalten tier elastisehen Fasern. Wghrend dieselben in den vom Epithel entblSssten, nicht gewueherten Sohleimhautpartien sehr zahlreieh sind und breite FaserzCige bilden, sind sie in den gewueherten Partien viel spgrlieher~ niemals in grSsseren Massen vereint~ d. h. dureh neugebiidetes Gewebe is01iert. Auf das gewucherte subepitheliale Gewebe folgt zur Tief% d. h. zur Muskulatur der Blase hi% ein fester geffigtes~ offenbar prgformiertes Gewebe mit mgssig ausgesproehener~ kleinzelliger Infiltration, faserigem Bau und besonders grossen Gefiissen. Bei FSxbung naeh van G i e s o n (mit Hg~matoxylin oder HS~malaun) hat es eine mehr orangegelbe FS~rbung angenommen im Gegensatz zu dem oberflgchliehsten, mehr rStlieh-gefgrbten Gewebe. Ohne Zweifel zeigt sich in diesem Fiirbungs- ein Altersuntersehied. Eier finden sieh in dieser Schieht sehr wenige, meist verkalkt. Peripherwgrts der erwiihnten grossen Gefgsse abet beginnt dann ein~ Ablagerung yon meist verkalkten Eiern in soleher l~leng% dass man neben ihnen fast kein Gewebe mehr sehen kann (Figur 7). Nut hier und da sieht man faseriges~ mit I~undzellen infiltriertes Gewebe. Die Eier liegen anseheinend regellos zusammen~ doeh lgsst sieh immerhin eine gewisse Anordnung in Haufen~ deren Lgmgsrichtung radiiir anf die Blaseninnenflg_ehe verlSmft, konstruieren. An einigen Stellen werden sie spiirlieher~ und hier ist ihre radiSze Richtung besonders ansgesproehen. Eins hinter dem anderen verlguft in einander parallelen Bindegewebsspalten. Diese radi~re Riehtung tier Eier geht allerdings an den abfallenden llSmdern des Polypen allmiihlich in eine mehr tangentiale fiber nnd in der oben erwS~hnten oberflgchliehen Bindegewebssehiehg finder sieh an mehreren Stellen ein ausgesproehener Verlauf der Eierreihen in Bogenform parallel der Sehleimhautoberflgche. Oft trggt ein Masehenwerk yon Bindegewebsbalken in jeder Masche ein Ei~ so class eine sehr regelmSssige Anordnung entsteht, oft sind grSssere Eihaufen yon st~rkeren elastisehen Faserziigen gemeinsam umschlossen. Gegen die Nuskulatur zu werden die Eierhaufen etwas~ nieht viel~ spgrlicher, hier und da treten i~luskelfasern in den freien Liicken auf~ die Liieken vergrSssern sieh, weite Gefgsse mit perivaskul[irer Rundzelleninfiltration werden siehtbar und die Muskelfasern fiberwiegen immer mehr. Aber bis an die 5~usserste Grenze des exstirpierten Stiiekes finden sieh Haufen verkalkter und unverkalkter Eier zwisehen den Muskelfasern. l~lan siehg oft eine besondere AnhS~ufnng der Eier um die erw~hnten grossen Gefg~ss% indem sie dieht an die Adventitia derselben anstossen, wohl aueh eine Reihe yon Eiern bogenfSrmig einen Musketbalken in einem Teil seiner Cireumferenz umgeben, doch von den Muskelfibrillen stets dureh Bindegewebe getrennt. Es maeht den Eindruck~ dass die Muskulatur hypertrophiseh ist. In zwei der am meisten peripheren Gefg~sse finden sieh drei Wurmp~irehen,

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yon denen aber kein Weibehen Eier in sieh birgt. Die Gefgsse bieten keine AbnormitSoten; es handelt sich ohne Zweifel um Venen~ an deren Innenwand noch rote BlutkSrperehen kIeben (Pigur 8). In der Muskulatur sieht man Hgmorrhagien~ die wohi auf Lisionen bei der Operation zuriiekzuffihren sind. Ueber die Schleimhaut zw,_'sehen den Polypen ist oben sehon des Wissenswerte gesagt. Es ist zu betonen, dass die Muskulatur hier relativ wenig dureh Eier und tlundzelleninfiltration ver~indert ist~ dass die Eier sich wesentlieh an der Grenze der Mueosa und Submueosa~ vor allem in letzterer: befinden und dass des Epithel teils fehlt~ toils kleine Epithelnester gebildet hat~ abet aueh mehrsehiehtig in anng~hernd normaler 1u vorhanden sein kann. Epikrise: Ein im elendsten Zustande ins Hospital gebraehter Kranker wird dnrch die Seetio alta yon Bilharzia-Tumoren des Vertex und des Trigonum befreit und naeh 20 Tagen in wesentlieher Besserung ohne Fistel entlassen. Anatomiseh zeigt sich wiederum des Bild yon Grannlationstumoren, die sieh aus der subepithelialen Sehicht entwiekelt haben und mit einer sehr starken Epithelwueherung einhergehen. Die Submueosa und innerste Muskelsehieht sind dureh Ablagerung yon Eiern stark verdiekt. In den Gef~tssen tier Muskulatur linden sieh Wiirmer. 5- G r a n u l a t i o n s p o l y p e n d e r h i n t e r e n B l a s e n w a n d . H e i l u n g i n 3o T a g e n .

Sectio a l t a .

15jShriger Fellach aus dem Delta: leidet an starker Stranguri% so dass el' fortwblhrend Urin lassen muss. An den inneren Organen nichts Bemerkenswertes. Urin, fast kiar, enthtilt Albumen: aber keine Eier. Mit dem Katheter fiihlt man deutlich Tumoren. Seetio a l t a 20. September 1902: Des ganze Trigonum fi'ei. &her hinter demselben an der hinteren Blasenwand ein platter Tumor~ yon dem his haseInussgrosse Polypen ansgehen. Die Tumoren sind zum Toil inkrustiert. Exeoeh]eatio, Drainage. Zwisehen den Tumortriimmern finden sieh zwei miinnliche und zwei weibliehe Wiirmer. Verlauf ganz reaktionslos. Abendliehe Temperaturen 36,8--37 o. 20. Oktober. Entlassung mit oberfliiehlieh granulierender Wunde. A n at o mi s e h e r B e fun d : Ziemlieh feste, bis haselnussgrosse Tumormassen, die aus einem eentralen, weissliehen~ offenbar snbmuegsen Kern bestehen~ und einen Ueberzug yon 1--2 mm dieker~ stark gewulsteter, mehr grauer Schleimhaut haben, die dureh Einsenkungen yon der OberflS~ehe her auf dem Durehsehnitt zerkliiftet erseheint. Andere Tumorstiieke sind so stark zerkliiftet~ dass sie auf dem Durehsehnitt wie durehl5ehert aussehen. Hier merkt man keinen Untersehied zwischen Sehleimhaut und submucSsem Geweb% es seheint sieh nach dem mikroskopisehen Bilde nut um gewucherte Sehleimhaut zu handeln. Des m i k r o s k o p i s e h e Bild entsprieht diesem makroskopisehen Verhaltem

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Es zeig~, duss gerade dieser Tumor wesentlich aus Bindegewebe entsteht, d. h. in einem feinen Netzwerk yon Bindegewebsfasern liegen ziemlioh grosse~ meist leicht eekige oder fast runde Zellen mit grossem~ rundem Kern~ und wenig Protoplasma s% dass jede Zelle yon der anderen dnreh feine Bindegewebsfibrillen getrennt ersoheint. Eine ziemliohe Anzahl Gefgsse yon kaum differenzierter Wand und grosse Mengen alter und junger Eier~ die regellos zwisehen dem~ als sarkomghnlich zu bezeichnenden Gewebe zerstreut sind, vervollstgndigen das Bild. Oft hat man den Eindruck~ als ob man freie Embryonen im Gewebe vor Augen hiitt% dooh wage ich nioht~ reich in dieser Beziehung als vollkommen vet Tgusehung bewahrt zu erklgren. Der Ueberzug des Polypen bestand ohne Zweifel aus Epithel~ das aber nur wenig erhalten ist~ und zwar in ausgesproohen sohmaler~ langgestreokter Cylinderform~ mehrreihig tibereinander. An vielen Stellen senkt sioh dies Epithel in >Western in die Tiefe. Letztere sind gelegentlieh auoh yon der Oberllgche abgeschntirt und meist ganz yon Epithelien erfiillt. Oft aber finden sieh mehr oder weniger oystenartige Bildungen mit einem zwei- bis mehrschiehtigen Epithelbelag. Die Zellen in den Nestern bilden einzelne Ziig% die sioh auch kreisfS,mig anordnen und dann in der Mitre gelegentlioh mehr runde Form annehmen. Im allgemeinen iiberwiegt die radigre Anordnung der Zellen. Ausgesprochener finder sieh dieses Bild an der iibrigen Blasensehleimhaut. Tiefe Krypten des Epithels senken sich in die Tiefe~ papil]gre Fortsgtze teilen diese Krypten in einzelne kreisfSrmige Fgcher. An einzelnen Stellen entsteht ein Bild: wie bei malignem Adenom~ das Bitd gleicht vollkommen dem bei dem Tumor No. 4 beschriebenen. Die Schleimhaut tier fibrigen Blaseninnenfigche ist relativ diinn und enthiilt m~issig viel verkalkte Eier~ die sich auch vereinzelt in der Muskulatur finden. Sehr starker Zellreichtum zeichnet besonders das Bindegewebe dicht unter dem Epithel aus. Aber nirgends finden sieh polynuklegre Leukocyten. Die Muskulatur ist durch abnorm stark% aber nicht besonders zellreiche Bindegewebsbalken in einzelne kleinere Absehnitte zerlegt. Dass die Polypose lediglieh durch eine Wucherung des subepithelialen Bindege~vebes entstanden ist~ lehren endlich Bilder~ die in der Mitte zwischen den beiden eben besehriebenen stehen und yon gewueherter: in Fatten erhobener Sehleimhaut stammen. Das Centrum der quergesohnittenen Falte besteht aus streifigem submuc5sem Bindegeweb% in das in tier Tiefo noeh einzelne Muskelfaserzfige hineinstruhlen. Die Peripherie ist dutch dasselbe nedgebildete: gefgssreieh% an das Stroma yon Nasenpolypen erinnernde: m~ssig zollreiche Bindegewebe in breiter Lage gebildet~ wie wires iiberall subepithelial findon: den Ueber~ug bildet endlieh alas Epithel~ das gewuchert ist und in mehrfachen Lagen Hohlriiume und Krypten goforint hat, zwischen denen alas Bindegewebe als mehr odor weniger dieke papillenartige 8eheidewand sichtbar ist. Die Basis dieser Schleimhautwiilste und die umgebende Sehleimhaut entbehrt des jungen subepithdialen Bindegewebes. Hier ist das ebenfalls stark gewucherte Epithel nur dutch eine diinne Lage streifigen Bindegewebes yon tier Muskulatur getrennt. Eier finden sioh in den gewucherten Partien nur in geringer Anzahl in den am moisten subeloithelialen Lagen des neugebildeten Gewebes~ auch in den feinen Zeitschrift fiir Krebsforschung.

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Papillen zwisehen den Epitheldrfisen und im Centrum~ speziell in der Muskulatur, meist in verkalktem Zustand, Dort~ we die Wucherung neuen Bindegewebes am stgrksten ist~ finden sieh gerade keine Eier~ speziell in den tieferen Lagen des subepithelialen Stromas. E p i k r i s e : Bei einem im Pubertatsalter stehenden Fellachen wird durch Sectio a]ta ein polypSser Tumor der hinteren Blasenwand, der das Trigonum freilasst~ entfernt. Der Kranke wird naeh 30 Tagen geheflt ent]assen. Die Tumoren sind durch Wucherung des Sehleimhautbiudegewebes unter gleichzeitiger Epithe]proliferation entstanden und haben teils einen sehr zellreichen, an Sarkom~ teils einen~ wohl dutch Oedemisierung entstandenen~ an Nasenpolypen erinnernden Bau. Die Entstehung der Polypen durch eine Wucherung des subepithelia]en Bindggewebes~ die Nicht- oder nur geringe Beteiligung tier eigent]ichen Submucosa; das Vorhandensein einer m~ssigen Anzahl Eier in diesen Schiehten~ aber der geringere Befund derselben in den zellreichsten neugebildeten Teilen ist vor allem hervorzuheben. 6. G r a n u l a t i o n s t u m o r e n des T r i g S n u m u n d d e r h i n t e r e n B l a s e n w a n d . Sectio alta. H e i l u n g in 29 T a g e n . 25 (?)j~ihr. Bauer aus dem Delta; sehr kr~ftig; naeh dem Aussehen 35 bis 40 Jahr alt~ hat sehon graue Haare. Klagt fiber Brennen in der HarnrShre beim Urintassen. Im Urin TumorbrSckel. gusserst zahlreiehe Eier. Beim Katheterisieren zeigt sieh eine •esistenz in der Pars bulbosa urethrae (Bilharzia-Granulationen)~ deren Passierung sehmerzhaft ist; die Blase gibt das Gefiihl yon gauhigkeiten. S e cti o a l t a 30. Juli 1902: VergeblicheRachitropaeoeainisation (0~03Tropaeoeain)~ daher Chloroform. ErSffnung der Blase praeparando. Schleimhaut graugelblieh. Das ganze Trigonum yon weiehen Massen eingenommen, die zum Tell polypSs sind. Die Sehleimhaut sonst auch rauh~ an der hinteren Wand eine 1/2 haselnussgrosse Protuberanz. Exstirpation der Tumoren und Auskratzung der Blase mit stumpfem und seharfem LSffel. Sehr starke Blutung~ die auch naeh Spfilung nicht steht. Daher Jodoformgazetamponade. Aus dem entleerten Blute und den Tumoren selbst werden 6 lebende Wurmp~rchen isoliert. Der Verlauf war unter Salol und Urotropin glatt. Am Abend der Operation 37~5 o den folgenden ebens% den dritten 39 ~ dann normale Temperatur. 13. A u g u s t . Fast sgmtlicher Urin entleert sich per urethram. 22. A u g u s t . Aller Urin entleert sioh per vias naturales. 28. A u g u s t . Entlassen in gutem Wohlsein~ sehr gutem Ern~hrungszustand. Wunde oberfl~iehlieh granulierend. M a k r o s k o p i s c h stellen die entleerten Massen - - von denen leidernur kleine Stfiekehen konserviert sind - - weiehe, porSse Bildungen vor, die m i k r o s k o p i s e h im wesentlichen aus einem~ dem der Nasenpolypen ~ihnl~chen~ weir-

C. Goebel~ Bei BilharziakrankhGit vorkommende Blasentumoren etc.

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maschigen Gewebe bestGhen. DiG Masehen werden dutch Fasern gebildet, dig im Zusammenhang mit kleinen Rundzellen stehen. Es besteht eine gewisse alveol~ir% abet nut sehwer zu erkennende Anordnung~ insofern Ziige faserigen Biudegewebes`. die ein Gef~ss umsehliessen`, eine gewisse Einteilung der Zellenmassen bedingen. Eine Beziehung der RundzGllen des Gewebes zu den Endothelien~ die mau.aus diesem Verhalten herzuleiten geneigt w~r% kann jedoeh nicht zugegeben werden. Das Ganze ist bekleidet mit einem sehmalen, aus 1--3 ZGllen bestehenden, oft auch auf sporadische Zellen reduzierten Epithelsaum. Nur selten zeigt dieser Tendenz~ vielfach verzweigte Einsenkungen zu bilden~ dig mehr spitze Ausl~iufer und ausgezaokte Gestalt haben~ also sich yon den runden Zellnestern night unwesentlieh differenziert haben. Im Stroma verteilt finden sich m~ssig viol Gef~sse und eine mittlere Anzahl Ovula~ die sich~ wie so oft`. dicht unter dem Epithel in grSsserer Menge befinden. Die Eier sind meist in gutem Zustande~ wenn aueh viGle leere Schalen vorhanden sind. Jedenfalls finden sich keine verl~alkten. Eine deutliohe Beziehuug der Eier zu Gef~issen ist night zu finden. Sie liegen viel in ldeinen Haufen zusammen und haben wohl Riesenzellen in ihrer Nachbarsehaft. Besonders grosse t~iesenzellen`, oft yon spinnewebigem Bau~ wie bei Tuberkulose~ doeh ohne randst~ndige Kerne~ finden sigh don Eiern der oberfl~chlichsten SehiehtGu aDgelagert. Man kann sieh hier dem Eindruck night erwehren, dass dieselben mSglieherweise aus Epithelzellen hervorgegangen sind`, eine Sieherheit hierfiber l~sst sieh aber nicht sehaffen. E p i k r i s e : Nach dem klinischen Befund war man hier geneigt~ eine maligne Erkrankung des Trigonum anzunehmen. Ohne'nah~re u mit anderen bei Bilharzia vorkommenden Tumoren wfirde man wohl auch anatomisch nicht abgeneigt sein`, an Sarkom zu denken. Die gleichzeitige Wueherung des Epithels ~ die innige Durchsetzung des Gewebes durch Eier und Riesenzellen lassen aber wohl keinen Zweifel`. dass es sich aueh hier um ein (~ewebe nach dem Typus der Granulat~onen ha~delt. Der klinisehe Verlauf. die ausgesprochene Besserung im Befindea des Kranken kann diese Annahme nur bestfitigen. 7.

Granulationspolypen

mit Epithelwucherungen

und Eiern

mit

Riesenzellen. Polypen der Blase yon der GrSsse einer kleiuen Erbs% welch`, porSs uud kleinhSckrig nach dem m a k r o s k o p i s c h e n Befund. Es wurden bei ihrer Exstirpation lebende Bilharzia-Wiirmer im entleertea Bhte konstatiert. M i k r o s k o p i s c h bGstehen die Gesehw~ilstehen aus einer zellreiehen`, sarkomatSsen Eindruck hervorrufenden Grundsubstanz. Kleine runde oder polygonale, gGgeu einander abgeplattete Zellen mit dunklem Kern. der wenig Protoplasma sichtbar wGrden l~sst~ liegen dieht aneinander`, werden abet dureh vielfache l?asern mit l~nglichen Kernen gelGgentlich alveolar angeordnet. Diese Anordnung tritt besonders an einigeu Stellen des Tumors klar zu Tage`. wo sptrlichere Zellen in kSrniger oder streifiger Grundsubstanz dem Gewebe einen mehr myxomatSsen Charakter ver]eihen~ aber ohne dass die Zellen etwa Sternf0rm annehmen. Die

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C. G o e b e l , Bei Bilharziakrankbeit vorkommenc]e Blasentllmoren etc.

trennenden Septen sind bier oft Xapillaren mit gequollenen Endothelien. Nirgends finder sieh eine Andeutung kleinzelliger Infiltration. In tier besehriebenen Grnndsubstanz sieht man zahlreiehe typiseh% lgng]iehe und runde Epithelnester yon sehr versehiedener GrSss% oft nur in Form yon Krypton, oft in Cystenform, yon mehr streifigem Bindegewebe strong und seharf eingefasst. Die vielgesehiehteten Zellen der Nester, die ol't noeh vielfaeh verg~stelt sind, gleichen ganz dem normalen Blasenepithel. Die oberflgchliehen Zellen sind oft zylinderfSrmig mit basalem I{ern. Das im iibrigen ebenso beschaffene OberflS~ehenepithel fehlt gelegentlieh (die Prgparate sind lebenswarm in 30 proz. Alkohol gekommen[)~ oder ist auf eine einsehiehtige Lage kubiseher Zellen reduziert. Dass dies keine artifiziellen Veriindernngen sind, beweist dis 5fter beobaehtete ganz allmghliehe Dickenabnahme des Epithels aus einem vielschiehtigen Belag zur einfaehen Deckzelle. Zahlreiehe, moist verkalkte Eier finden sieh im Tumou speziell nahe am Epithel, vielfach einzeln und merkw~rdig oft einem Epithelnest dieh~c anliegend~ oft aueh in HS~ufehen~ wohl auch in einer Epithelkrypte just bei ihrer Eliminierung. Sehr vielen Eiern liegen 1%iesen~zellen an, besonders viele leers gisehalen sind yon solehen umgeben. 8.

Granulationspolypen,

z. T. 5 d e m a t S s wucherung.

mit gutartiger Epithel-

Eine geri~ge Menge bis tiber erbsengrosser, ziemlich fester hSekeriger Tumorreassert mit kSrnigem Bruch~ glatter, markige% leiehte Furchen zeigender Sohnittflgehe, ohne siehtbaren Sehleimhautfiberzug. Die Hauptmasse der Polypen besteht aus einem feinen Netzwerk yon Fasern~ in deren Knotenpunkte Kerne veto Charakter der in Nasenpolypen zu beobaehtenden, also kleiner blS~sehenfSrmiger Struktur eingebettet sind~ so dass sternfSrmige mit einander kommunizierende Zellen resultieren. Die Maschen des Gewebes sind klein, so dass ein grosset Zellenreiehtum in% Auge springt. Die OberflS~che des Gewebes ist yon einer mehrsehiehtigen Lage, dem gewShnliehen BlasenepitheI gleiehender Zellen gebildet. Doeh finder sich ein gut erhaltenes Obsrfl~iehenepithel nur in den zahllosen I(rypten, dis den Tumor in viele kleine Polypehen auflSsen. Von Zeit zu Zeit, besonders in der Tiefe dieser Krypton, finden sich ldeine~ tiefe Epithelneste% die gelegentlieh mit einander kommunizierend zu einem epithelialen Maschennetz ausgewuehert~sind, es entsteht so an mehreren StelIen ein Bild~ wie wenn Polypen diem aneinander gedrgngt l~igen (of. Besehreibung des Stiels des Falles 15). Ueberall, durch das Tumorgewebe zerstreu% sowohl im bindegewebigen Grundstock~ als im Epithel, nnd gerade hier oft im Lumen eines nieht ganz kompakten Epithelnestes~ doch entsehieden zahlreieher dieht unter dem Epithel, finden sieh Eier in frischem und verkalktem Znstand. Eine haufenweise~Anordnung derselben z u 5--15 auf der Sehnittfl~iehe seheint die Regel zn sein~ vereinzelt finden sieh vor allem alte verkalkte. Das Gewebe zeig't oft keine Reaktion um die Eier, oft sieht man einige gelappte gerne in der Umgebung~ oft auch l~iesenzellen~ die dem Ei anliegen~ ihm kapuzenfSrmig an einem Ende aufsitzen odor auch anseheinend

C. q o e b e l , Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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frei ohne Eier im Gewebe vorhanden sind. Die Kerne sind oft randst~ndig~ halbmondfSrmig oder im Kreise angeordnet.

9.

Granulationspolyp

der B l a s e

mit

starker E p i t h e l w u c h e r u n g .

Die Schleimhaut weist starke Eiablagerung in der Submucosa auf und zwar meist blasenwgrts yon den grossen Gef~issen. Die subepitheliale Sehioht ist mehr oder weniger frei von Eiern. Um die Eier finder sieh meist eine starke t{undzelleninfiltration~ stellenweise aueb viele Leukocyten. Das Epithel ist meist erhalten in Form eines versehieden dieken Belags~ der vielfaehe ~{ulden und tiefe Epithelnester bildet~ aber nicht gerade in abnormer Zahl. Im ganzen ist die Epithelwueherung wenig ausgesproehen. Die Muskulatur seheint intakt zu sein. Im Polyp dagegen sehen wir eine sehr starke Epithelwueherung, z. T. in Form typischer Nester, z . T . in Striingen und Krypten. Das Bild iihnelt tier Figur 13. Zwisehen dem Epithel finder sich meist ein Stroma 5hnlich einem t{undzellensarkom: l{unde Zellen mit deutliehem Protoplasmaleib~ grSsser sowohl im Protoplasma wie im Kern als die Lymphocyten. Yon letzteren~ also typiseher t{undzelleninfiltration~ finder sieh aber ebenfalls genug im Gewebe zwisehen den grSsseren Zellen. An mehreren Stellen besteht streifiges Bindegewebe ebenfalls wohl mit kteinzeIliger InfiItration. Eine grosse Menge Eier findet sieh im Bindegewebe zerstreut und reduziert das tetzter% alas sowie so sehon vor tier Epithelwucherung sehr zuriiektritt~ noeh mehr. Als letztes Moment treten in dem Polypen endlich noeh grosse t~iesenzellen auf, z. T. ohne, z. T. mit Eisehalen. Die oben erwii.hnten grSsseren: Sarkomzellen iihnliehen t{undzellen sind ohne Zweifel die Vorstufen der Riesenzellen~ die dutch ihre Versehmelzung entstehen.

C a l c u l u s parvus v e s i c a e . des T r i g o n u m und Vertex.

lo.

Granulationspolypen und Tumoren S e t t l e alta. H e i l u n g i n 18 T a g e n .

22j~hr. Pellach aus dem Delta. Sehr elender Mensch~ der starke Schmerzen hat und daher gekriimmt geht. Leber und Milz nicht nachweisbar vcrgrSssert. Urin sehr trfib% enthalt Leukocyten und Eier mit endst~indigem Sporn. Im Stuhl Anchylostoma. Mit dem Katheter ffihlt man einen kleinen, in der Pars pros[atica liegenden Stein, der sieh leicht in die Blase sehieben l~sst. Die Pars prostatica ist stark erweitert, man kommt dort beim Katheterisieren fiber ein Hindernis wie fiber einen Wall. S e c t i o a l t a 3. S e p t e m b e r 1909: Kleiner Sehnitt sowohl in die ~iussere ttaut, Ms in die Blase. Der eingefiihrte Finger konstatiert l%auhigkeiten der Sehleimhaut nnd gerade hinter und rechts vor dem Orifieium internum urethrae zwei klein% kaum erbsengrosse Polypen. Der kleine hSekrige Stein liegt im Fundus und wird leieht extrahiert. Die Polypen werden abgetragen, die Schleimhaut mit dem stumpfen LSffel oberfi~chlieh abgekratzt~ Dabei wird im Vertex besenders weiehes, tumorartiges Geweb% alas in die Blase vorspringt, entfernt. Ziemliehe Blutung, Spfilung~ Drainage. In dem entleerten Blute besonders zahlreich% in Kopulation befindliche

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Wiirmerpaare. Ja~ aus den Tumoren des Vertex sehauen \Viirmer~ die noeh halb in ihnen steeken, heraus (Fig. 9b). Yerlauf normal. Am Abend der Operation Temp. 3972 o. spi~ter abends 37~8 o und 3 8 ~ dann normal. 18. S e p t e m b e r . Aus der Wunde entleert sich kein Urin mehr. 2.'2. S ep t em b e r. Entlassung. Entsohieden grossartige Besserung. Allerdings noeh ziemlieh aniimiseh. An~misehes Geriiuseh an tier Herzspitze und etwas besehleunigter Puls. Wunde oberflSoehlieh granulierend. (In den letzten Tagen Thymelkur gegen Anchylostoma). Der a n a t o m i s e h e B e f u n d zeigt kleine, kaum bohnengrosse Tumoren yon weieher: brSeklieher~ stark porSser Masse. Naeh der IhnenflSehe der Blase (Fig. 9a) zu sind sie ganz feinkSrnig~ naeh der G ewebeseite (Fig. 9b) zu brSekelig. Hier ragen aus einigen Oeffnungen mehrere Wiirmer hervor. Neben ihnen sieht man ldein% etwa 1/2 mmim Durohmesser haltende Oeffnungen~ die sicher aueh W/irmer enthalten haben, huf der Sehnittfl~ehe ist der Tumor ebenfalls stark porSs~ der Ueberzug setzt sieh nur sehwach durch eine mehr dunkle Farbe yon dem Rest des Tumors ab. Sohon die makroskopisehe Betraehtung eines Sehnittes zeigt in einem kompakteren Gewebe zahlreieh% meist rundbegrenzte helle Stellen und in der Tiefe des Sehnittes zahlreiche H~imorrhagien. M i k r o s k o p i s e h zeigen die diohteren Massen ein iiusserst zellreiehes: einem kleinzelligen tlundzellen- Sarkom nieht unghnliehes Bild. Nieht ~berall lassen sieh Fasern zwisehen don Zellen siehtbar maehen. [n diesen Zellhaufen finden sieh zahlreiehe Gefiiss% deren Wand aber wenig differenziert ist und nirgends aneh nur eine Spur yon elastisehen Fibrillen (F~rbung nach W e i g e r t ) erl~ennen lgsst. Zahlreiehe Riesenzellen mit grSsserem bl~isehenfSrmigem~ KernkSrperehen und Nukleingeriist deutlich zeigendem Kern finden sieh im Gewebe zerstreut. Sie umsehliessen oder beriihren meistens leere Eisehalen oder aueh noeh gut erhaltene Eier und haben gelegentlieh l~ingliehe~ halbringf6rmige Gestalt. Im Gewebe lassen sich vielfaeh rote BlutkSrperehen und Leukozyten erkennen: letztere aueh besonders hSmfig in den grSsseren Gefiissen. Gegen die OberflS~ehe zu bildet das kompaktere Gewebe eine einen grSsseren Hohlraum (besonders grosses Geffiss?) umsehliessende Brfieke. Das Gewebe dieser oberfl~iehliehen Sehiehten (Fig. 10) zeiehnet sieh dureh besonderen Reiehtum an kleinen~ kapilliiren~ yon grossen~ blgsehenfSrmigen Kern tragenden Endothelien umgebenen Gefiissen aus. Die Endothelien sind hSehstens dureh ihre ordnungsmgssige Lagerung yon den anderen Gewebszellen untersehieden. So hat das Gewebe einen ausgesproehenen teleangiektatisehen Bau~ dernur deshalb weniger zu 'rage tritt~ weil die GefS~sse leider alle leer sind. Zur Oberflgehe hin begrenzen liingliehere Zellen das Gewebe, nur ganz ausnahmsweise sieht man grSssere Zellen nech diesen letzteren aussen angelagert, die den Eindruek yon Epithelien machen kgnnten, ohne dass man das abet mit Sieherheit aussagen d/irfte. Die Eier finden sieh~ wie oben sehon angedeutet~ dutch den ganzen Tumor zerstreut: in jungem und altem Zustand: tells in deutlichen, yon Endothel ausgekleideten und yon ihnen fast vollkommen obturierten Itohlriiumen~ teils regellos im Gewebe, tells in grSsseren Gefiissen mitten zwisehen roten BlutkSrperehen; eine gewisse haufenweise Anordnung tier Eier~ zu 10, 15 und mehr: ist nieht zu vet-

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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kennen. Am zahlreiehsten finden sie sieh im kompakten Geweb% und da moist n~her der Oberfliiche. E p i k r i s e : Der vorliegende Fall zeiehnet sieh dureh einen besonderen Reiehtum a n Wtirmern arts, die inmitten der Granulationsgesehwiilste in~ dem blossen Auge deutlieh siehtbaren, ttohlr~tumen (Gefftssen) sassen. Mikroskopiseh ist das teilweise Vorvviegen yon Kapillarea~ also ein angiomatSser B a u d e r Tumoren~ bemerkenswert. Die I-Ierkunft des sarkom~thnlichen Granulations-Gewebes aus einer endothelialen Wueherung ist nieht auszusehIiessen. Die Hinf~lligkeit des Gewebes ist dutch zahlreiehe BIutinfarkte, und die relative Frische des Prozesses dureh das Vorkommen zahlreieher/Leukozyten dokumentiert. Als besondere Eigentfimliehkeit tritt uns in diesem Fall die Kombination yon Bilharzia-Cystitis und Stein entgegen. Wir werden uns unten fiber dieses Zusammentreffen n/iher auszuspreehen haben. 11. C a l c u l u s

parvus. Polyp der linken Uretermfindung. alta. H e i l u n g in 26 T a g e n .

Sectio

30j~hr. Figgi (Almosenempf~nger) aus dem Delta. Starke Urinbeschwerden. Man fiihlt mit dem Katheter einen kleinen Stein. 19. Juni 190l Seetio alta. Stein im Fundus. In der Niihe der linken Ureter-Miindung ein kleiner Polyp~ der mit der Schere entfernt wird. Abundante Blutung~ die nach heisser Spiilung steht. Um die Urethra-Ausmfindung ist die Schleimhaut etwas gesohwellt, mit kleinen gauhigkeiten besetzt. Der 11/2 em lunge, 1/2 em breite Polyp ist in 3--4 Lappen geteilt~ gelblich-grau; die Sehleimhaut ist mehr rot. Drainage. Entlassung am 15. Juli in gutem Wohlsein. Wunde tier Sectio alta oberfliiehlieh granulierend, Blasenwunde fest gesehlossen. Die m i k r o s k o p i s c h e Untersuchung eines an dem Vertex der Blase neben dem Sohnitt exoidierten Sohleimhautstii~kes ergibt starke Infiltration der Submueosa mit Eiern und Rundzellen~ beide 5fter zusammen in lymphknote@hnlichen Herden. Die Mueosa enth~lt weniger Eier und nur stellenweise mehr l~undzellen; das Epithel ist sehr stark gewuchert in Form typisoher Epithelnester, die 5fret zu drfisenS~hnliohen~ viol verzweigten Krypton, 5fter zu cystenartigen Bildungen mit sternfSrmigem Lumen (of. Tumor 147 Fig. 13) ausgebildet sind. DerPolyp gibt ein ganz 5~hnliehesBild. Esbesteht im wesentliehen eine Wueherung des subepithelialen Gewebes mit stellenweise st~irkerer kleinzelliger Infiltration um frische und verkalkte Eier herum. Das Epithel zeiehnet sieh bier ebenfalls dnreh versehlungene Kryptenbildung mit oft sehr niedriger~ selbst einsehiohtiger Epithellage aus; an einigen Schnitten f~.llt eine Art und Weise der Kryptenresp. Cystenbildung auf, die an Bilder bei Endometritis erinnert (Fig. 11). E p i k r i s e : Es ist fraglich~ ob die Besehwerden des Kranken dutch den Polypen verursaeht wurden. Der Stein allein erkl/irt sie vollkommen. Ebenso kSnnte es zweifelhaft sein, ob der Polyp Folge der irritierenden

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Wirkung des Steins oder umgekehrt: oder Beide Folgen einer Ursach% der Bilharziacystitis, seien. Das Letztere ist wohl das naheliegendste. Der Polyp zeigt nut eine graduelle Steigerung der auch in der Schleimhaut der Blase vor sich gehenden histologisehen Ver~nderungen, die auf der Infarzierang der Schleimhaut durch Eier beruhen; er ist also ohne Weiteres als eehter Granulationstumor aufzufassen. 12. G r a n u l a t i o n s p o l y p d e s T r i g o n u m , P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e . S e c t i o alta. Exstirpation des Polypen, Kauterisation der Prostata. Ungeheilt. 38j~hr. Fellaeh aus dem Delta. Sehr magerer kaohektischer Mann: kriimmt sich vor Schmerzen beim Urinlassen. Per Rectum ftihlt man rechts neben der Prostata mehrere harte Strtnge, wurstfSrmig~ die den Eindruck yon Pistelg~ngen unter der Schleimhaut maeheu: aber auf Druck nicht sehmerzhaft sin& Der Katheter lmmmt anstandslos in die Blase: es selaeint aber eine geringe Prostatahypertrophic vorhanden zu sein. Urin trtibe~ enthii[t aber vorl~iu.fig keine Eier. Trotzdemwird nach den Symptomen~ die tier Kranke bietet: Bilharziablase angenommen. S e o t i o a l t a 18. J u n i 1901. Es besteht eine miissige Hypertrophic des mittleren Prostatalappens, hinter diesem ein etwas fiber erbsengrosser Polyp. Derselbe wird abgequetscht: in den Prostatalappen eine Rinne gebrannt und die Blase durch dreifache fortlaufende Katgutnaht geschlossen. Tamponade des Cavum Retzii. Der Verlauf nach der Operation war kein guter. Mehrfach Kampher- und Koffeininjektionen. Strophanthus. Temperatur his 14. Juli normal. 14. J n l i . Heute Abend 39~8 ~ Sowohl im Urin, ale Stuhl zahlreiche Eier. In den n~iehsten Tagen abends Temperaturen yon 39,2--38~ morgens 38~ spS~ter 36:2~ Pat. klagt fiber starke Schmerzen~ besonders im Rectum. Beim Palpieren lokalisiert er dieselben auf die erw~ihnten~ per Rectum fiihlbaren Strange. Er magert siehtlich ab and wird kaohektischer. Die Blasenwunde brach auf nnd entleerte etwas Urin. 20. J u l i . Auf seinen dringenden Wunsch wird Pat. entlassen. Die Wunde der Seetio alta l~sst nooh etwas Urin durch, granuliert aber gut. Allgemeinbefinden schlecht. A n a t o m i s c h e r B e f u n d . Der exstirpierte Polyp war yon heilglasigem~ etwas 5dematSsem Aussehen, er besteht mikroskopisch aus einem faserigen Bindegewebe~ das viel Gefiisse enthgJt und auf tier Oberfig.che yon einem mehrschichtigen: nieht fibera11 gleich dicken, bier und da Epithelnester in die Tiefe sendenden Epithel fiberzogen ist. Versehiedene ldeine Haufen meist verkalkter Eier finden sich im Bindegewebe, nirgends wie sonst: dieht uriter dem Epithel. Epikrise: Das schlechte Resultat der Operation ist wohl wesentlich auf die Komplikation der Prostatahypertrophie mit Bilharzia zurtiekzuftihren. Die Kauterisation einer Rinne in den Prostatalappen war ein Versueh analog der Bottini'schen Operation in Ermangelung des zu letzterer nStigen

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentum0ren etc.

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Instrumentariums. Der POlyp ist als Granulationspolyp aufzufassen~ wenn er auch weniger zellreich~ als die andern bisher erwi~linten, ist. Immerhin ware es denkbar~ dass gerade hier die Eiablage im Polypen eine secundi~re ist, und der letztere als Folge tier Prostatahypertrophie aufzufassen sei. Das ist aber naeh Analogie mit anderen Prostatahypertrophien sehr wenig wahrscheinlich. 13. T u m o r ( C a r c i n o m ? ) des T r i g o n u m . Z w e i P o l y p e n d e r selllichen Blasenwand. S e c t i o a l t a , B e s s e r u n g (mit Fistel) n a c h 33 T a g e n . 45 ]~hr. Fellach aus dem Delta. Seit 6 Monaten sehr viel Schmerzen in der Blas% besonders Abends. Brennen beim Urinlassen~ zugleich Abgafig yon Stricken Blutes. Noch miissig kdiftiger Mann. Temp. normal. Sectio alta 19. J u n i 1901: Bei der Incision wird das Peritoneum erSffnet. Die Blase liegt kontrahiert~ als kleinhrihnereigrosser runder KSrper in der Tiefe des Beckens. Nur mit Mfihe gelingt es~ ausserhalb des Peritoneums an die Blase heranzukommen. Dieselbe l~sst sioh nach Incision ausdehncn. Trigonum in einen weichen~ brSckeligen Tumor verwandelt. An der seitlichen Wand noch zwei erbsengrosse~ anscheinend yon glatter Schleimhaut riberzogene Polypen~ die etwas flottieren. Excochleation des Tumors und Exstirpation der Po]ypen. Drainage. 28. JunJ. Urin kommt z. T. aus der Wunde~ z. T. aus der Urethra. 18. Juli. Sehr wenig Urin kommt aus der gut granulierenden Wunde. 22. Juli. Entlassung mit ganz kleiner Pistel~ aus der sich noch etwas Urin entleert. Allgemeinbefinden gut. Keine Schmerzen. ]m Urin noeh Bilharzia-Eicr. Die Polypen bieten m i k r o s k o p i s c h folgenden Bau : In einem, vielfach an die StrukturvonNasenpolypen erinnerndenGewebe, liegen rundeprotoplasmaarmeRundzellen~ ~usserst zahlreiehe Gefg~ssemit gcquollenen Endothelien und zahlreiche Eier in frisoherem und verkalktem Zustande. Gef~sse und Eier besonders in der subepithelialen Zone~ die durch sehr zahlreieh% verschieden grosse~ mit verschieden dicken Zelllagen ausgekleidete Epithelnester und -Krypten ausgezeiehnet ist. Das 0berfliichenepithel ist durchsohnittlieh 4--6 sehichtig~ die obersten Zellen sind racist abgeplattet, wie das normale Blasenepithel. Hier und da sieht man Leukozyten am die Eier angeh~uft oder dieselben von Riesenzellen hegleitet. Es entstehen wohl Bilder~ in denen ein riesenzellenartiger, kernreieher Protoplasmaleib yon einer Eisehale umgeben ist~ so dass es den Anschein gewinnt~ als ob der Phagozyt sioh der Eiinnenmasse substituiert habe. Die Begrenzung der Epithelnester ist riberall scharf; in grOsseren eystenartigen Bildungen derart sieht man gerade bier centrale homogene~ beiv. GiesonFiirbung gelbgefgrbte Schollen, die wiederum runde dunkelbraun gef~irbte homogene gugeln einschliessen~ Degenerationsprodukte der desquamierten Zellen (oder Sekretionsprodukte nach Stoerek?). Die Gebilde haben entschieden Aehnlichkeit mit hornartigen Produkten~ zeigen aber im Gegensatz zu diesen niemals geschiehteten Bau, sondern eher in als Anfangsstadien anzusehenden Produkten vakuoliire, wabenithnliehe Zusammensetzung offenbar dadureh~ dass die einzelnen Zellen~ aus

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deren Zusammenbac]r sie entstehen~ noch mehr differenziert sind. Man bemerkt hier noch Bilder, wie sie mir sonst nicht aufgestossen sind: eine Ausftillung der Epithelcysten mit kleinen gundzellen, nieht etwa Leukozyten~ oder~ richtiger ausgedrtickt, eine Durehwachsung des Bindegewebes durch das Epithel in Form yon fast geschlcssenen Kugeln. Trotzdem ist keino BSsartigkeit dieser Wuoherungen anzunehmen. Eine Anaplasie der Zellen, ein% malignes Wachstum andeutende, kleinzellige Infiltration fehlt ggnzlich. E p i k r i s e : Die Polypen sind yon entschieden gutartiger Natur. Sie bestehen aus einem weitmasehigen'Gewebe, das die Typen der Granulationsgeschwulst aufweist. Das Epithel ist gewuchert und hat zur Bildung yon. Epithelnestern Veran]assung gegeben. Es besteht im wesentliehen ein der Cystitis cystiea sehr ithnelndes Bild in den Polypen, nur iibertrifft die Epithelwueherung hierselbst diejenige bei der einfachen Entztindung um vieles an Intensit~it. Ueber die anatomisehe Struktur des Tumors im Trigonum lgsst sich niehts Nttheres sagen~ da er verloren gegangen ist. Er machte bei der Operation entsehieden einen malignen Eindruek. Fiir die letztere Ansicht spricht aueh der klinische Verlauf, das Bestehenbleiben einer Fistel nach der Sectio alta. Wir werden uns fiber diesen Punkt welter unten auslassen. 14. C a l c u l i v e s i c a e . Multiple P o l y p e n u n d G r a n u l a t i o n s t u m o r e n des T r i g o n u m u n d der h i n t e r e n B l a s e n w a n d . S e c t i o alta. H e i l u n g n a c h 19 T a g e n . 30 jtihriger Bauer aus dem Delta, kommt mit sehr starken Besehwerden, Schmerzen, fortw~ihrendem Urindrang, Urintdiufeln, so dass wir neben, mit dem Katheter leicht nachweisbarem Stein an Tumor daeht6n. Im Urin lediglieh zahlreiche Leukozyten und frisehe Eier. Sectio a ! t a 20. Nov. 1901: Aus der Blase werden zwei glatte Steine entfernt~ im Trigonum fiihlt man eine Vertiefung~ an der nach vorn zu ein grSsserer Polyp und neben diesem noeh einige kleinere inserieren. Entfernung mit Scher% dabei geringe Blutung. An der Hinterwand sitzt noeh eine erbsengrosse~ kugelig vorragende polypSse Masse tier auf dem Durchschnitt sehr flaohen, atrophisehen, sehr bdichigen~ gelbliehen BlasenschIeimhaat auf. Entfernung dieses Polypen mit der umgebenden Schleimhaut und Naht des Defektes mit Catgut. Drainage der Blase. Verlauf regelm~ssig unter SaM, die golden ersten Abende und am 9. einmal 38~ sonst normale Temperaturen. SaM 3~0 pro die. Arsen. 1. Doz. Abends 3878~ Urotropin. 2. Doz. Der Kranke iibergibt mir einen ldeinen bohnengrossen Stein, der sich spontan entleert hat. Daher wohl auch die Piebersteigerung am Abend vorher. 5. Dezember. Die l[tS.lfte des Urins kommt aus der Urethra. 7. Dezember. Sgmtlieher Urin wird aus der Urethra entleert. 9. Dezember. Entlassung mit oberfl~ohlich granulierender Wunde. Patient

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ffihlt sieh wohl und sieht gut aus. Der Urin enth~lt noeh zahlreiche Eier und Leukozyten. Milz noch rergrSssert. Die m i k r o s k o p i s c h e Analyse der Polypen ergibt zwei anseheinend sehr verschiedene und doch wieder im wesentlichen gleiehe Bilder. Die Polypen der Basis vesieae besteben aus einem jungen feinfaserigen Gewebe mit runden und l~nglieh ovalen: m~ssig viel Protoiolasma besitzenden ZeHen, die yon Zeit zu Zeit starker angeh~iuft sind und gelegentlich "selbst zur Bildung runder Lymphknoten fiihren. Die Rundzellen sind in den mehr oder weniger breiten, und in letzterem Fall durchweg homogenen Fasern eines Masehenwerkes suspendiert, in dem sich ~usserst zahlreiehe, meist prall geftillte Gef~sse yon mittlerer GrSsse befinden, deren Wandung in den zentralen, der Blasenkavit~t am n~iehsten gelegen~n Teilen, lediglich aus den Endothelkernen auf einem feinen Faserring bestehen, w~hrend sie in dem peripherwiirts, d. h. der Blasenmuskularis zugewandten Kern, dickere Wand und schSn ausgebildete Elasticao besitzen. In diesem Kern des Tumors treten viele durch das embryonale Gewebe dissoziierte glatte Muskelfasern in grSsseren und kleineren Verb~nden auf. Die Peripherie des Polypen wiederum ist differenziert durch eine ganz enorme Epithelwucherung (of. Fig. 12). W~hrend das Deckepithel oft sehr diinn und a u f ein oder zwei Ze]lenlager reduziert ist - - in den Buehten allerdings ist es vorziiglich erhalten - - , treten unter ihm tells mit, tells ohne Verbindungsstr~nge zahlreiche Epithelnester auf yon den typisch runden bis zu mannigfach verzweigten~ yon soliden odor nur kleine Lumina tragenden bis zu grossen, mit schmalem abgeplatteten Epithelsaum belegten und mehr odor weniger Detritus: aueh Leukozyten odor homogene Seho]len tragenden Cystchen. Die Rundzelleninfiltration nimmt gegen das Epithel zu oft bedeutend zu, vielfaeh in Begleitung der Gef~sse. Eier finden sieh mit und ohne Riesenzellen und Leukozyten nur spg~rlich, moist dicht unter dem Epithel. Vielfaeh sind nur Eischalen vorhanden. Das Epithel ist oft sehr stark yon Leukoeyten durehwachsen. Dass kleine sekund~ire Papillenbildungen an der Oberfigche der Polypen beobachtet werden, ist boi tier Neigung der Blasensehleimhaut zn derartigen Bildungen fast etwas selbstverstgndliehes. Der Tumor tier hinteren Blasenwand besteht aus denselben Bestandteilen, wie die Polypen des Blasengrundes. Nut sind die Epithelwueherungen (wenigstens bei schwacher VergrSsserung) dadurch sehr versehieden, dass solide Nester kaum vorkommen. Es fallen besonders eigentfimliche Bildufigen auf, die aus einem mehr odor weniger runden Epithelnest mit sternfSrmigem Lumen bestehen (Fig. 13). Letzteres wird v-on deutlichen zylinderfSrmigen Epithelzellen begrenzt. Die Form der Lumina kommt so zu stande: dass das Epithel gewissermassen in mehreren kleinen Pyramiden aufgestapelt ist: deren Basis dem Umfang des Epithelnestes entspricht. Die inneren Zellen der Pyramiden haben runde und wohl auch schw~ieher tingierte Kerne, als die oberfl~ehliehen, zylinderfSrmigen. In den kleinen Zellpyramiden finden sich dann auch sekundg~re runde: vonZylinderzellen begrenzte Lumina: die, wenn auch ohne Becherzelien, Querschnitten yon Darmdrfisen und den quergetroffenen Driisenschl~uchen des Tumors 34 (of. unten) tg~uschend ~ihnlieh sehen. Die Eier sind in diesem Geschwiilstchen mehr ausgesprochen haufenweise

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angeordnet und zahlreieheri als in dem Polyioen der Basis~ ebenfalls yon beukozyten und l~iesenzellen begleitet. E p i k r i s e : Der im ganzen zu den Granulationsgesehwiilsten zu reehnende und auf eine Wueherung des subepithelialen Bindegewebes zuriiekzuffihrende Tumor zeiehnet sieh dureh besonders starke Epithelwueherung aus~ die stark den Verdaeht auf maligne Entartung erregt, nieht nur wegen der umgebenden Rundzelleninfiltration, sondern aueh wegen atypiseher Form der Epithelzellsehlauehe, und diskontinuierlieher Tiefen-Entwiekelung derselben, wie sie die Betraehtung der Seriensehnitte zweifellos ergibt. Andererseits ist eine Anaplasie tier Zellen~ ein Untersehied veto Deekepithel, eine Potymorphie derselben und endlieh eine Uebersehreitung der Mueosagrenzen und Eindringen der Eipithelsehl~uehe in die Musk-ulatnr ausgesehlossen. Die Epithelwueherung geht nieht mehr in die Tier% als as sonst bei dan frfiher besehriebenen Granulationstumoren der Blase oder etwa bei dem - sieher als Granulationsgesehwulst aufzufassenden - - Tumor der hinteren Blasenwand dieses Falles 14 beobaehtet ist. Was uns stutzig maehen kann, ist ledigiieh die ausgesproehen atypisehe solide Form der Epithelsehl~tuehe. Aber aueh derartige Formen finden w[r neben den sieher gutartigen~ mehr adenomatSse~ Epitheleinsenkungen anderer F~ille und aueh zwisehen den mit Zylinderzellen ausgeldeideten Epithelnestern dieses selben Falles im Tumor der hinteren Blasenwand (Fig. 13). So glaube ieh die erw~hnte Epithelwueherung noeh als gutartig, wenn aueh ~iusserst suspekt einer beginnenden malignen Entartung ausspreehen zu d[irfen. An versehiedenen Stellen ist ausgesproehene eystisehe Entwiekelung der Epithelnester vorhanden. An anderen finden sieh lymphknotenfLhnliehe AnhS~ufungen yon tlundzellen wie bei Cystitis nodularis. Der klinisehe Verlauf ist ein gutartiger, votlkommene Heilung in 19 Tagen. Ob die Besehwerden des Kranken mehr dureh die Steine, oder mehr dutch die Polypen bedingt waren~ ist wohl eine miissige Frage und kaum zu entseheiden. Ueber das Verh~tltnis der Stein- und Polypenbitdang siehe unten. 15. G u t a r t i g e s B l u m e n k o h l g e w ~ i c h s ( Z o t t e n p a p i l l o m ) n u m . Sectio alta. T e d 12 T a g e post o p e r a t i o n e m n e p h r o s e etc.

des T r i g o an H y d r o -

42j~hr. Fellaeh aus dem Delta. Patient ist yon sehr grauer~ fast schwarzer Hautfarb% m~ssiger Ani~mie, hat hoehgradige Schmerzen beim Urinlassen; die Hand ist deshalb immer in der Blasengegend und die Haltung des Kranken stark gebtiekt. Urin tr•ufelt fortwg~hrend ab, in ihm werden naeh Katheterisieren eine deutliche Zotte yon etwa 3 em LSmge, glasig~ granrStlieh mit gelbliehen Streifen und deutlieh siehtbaren Gef~issen~ und BrSckel naehgewiesen~ die aus polymorphe%

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moist spindeligon Zollen mit blg~sehonfSrmigem Kern, Eiorn und ro~en BlutkSrporehen bestehen. Temp. 36,8 ~ S e c t i o alt'a 10. S e p t e m b e r 1901. Naoh Abp~:~parioren des Peritoneums liogt die sich sehr hart anfiihlende Blase vor. Dieselbe wird dureh Querschnitt geSffnet. Sogleieh kommen, da der Kranke presst, polypSso blumenkohlartige Massen in grosser Menge zum Vorsehein ; die ganze Blase ist yon ihnen ausgofiillt. Sie gehen yon einem gemeinsamen hreiten Stiel aus, der im Trigonum Lieutaudii der Wand entspringt. Der StieI wird abgetragen, es bleibt die Basis als Defekt mit aufgeworfenen t%i~ndern fibrig, die mit der Sehere abgetragen wordon. Auch am Vertex und der hinteren Wand der Blase sitzen einige Polypen. Die Sohleimhaut ist sehr rauh und zerfrossen. Nach Abschabung mit stumpfom SteinlSffol fiihlt man das Prmnontorium bedenklieh gut dureh. Sehr starke Blutung. Ausspiilung mit Borwasser, Jodoformgazetamponade der ganzen Blase. 12. S e p t e m b e r . Patient hat den Eingriff gut vortragen. Der Tampon wird heute entfernt, er ist gar nicht yon Nut durchtrS.nkt~ wahrsehoinlich hat dot Urin alles fortgesehwemmt. Patient erhg~lt 3 real t~iglieh SMol 1,0. 14. S e p t e m b or. Noch immer relatives Wohlbefinden. Temp. gestern Abend 38,8 ~ heute Abend 37,5 ~ Urin fliesst durch die Wunde und durch die Urethra ab. 17. S e p t e m b e r . geute ist der Kranke elender, Puls weich, um 100. Temp. abends 3 7 - 37,5 o. 2~. S e p t e m b e r . P15tzlieher Verfall unter Kollapserscheinungen (Temp. 36~1 o) and Exitus. Sektion. Grosse eystische Hydronephrose rechts, Erweiterung des U r e t e r s l i n k s . S t a r k e g e s c h w o l l e n e M e s e n t o r i a l d r i i s e n ; w e d e r an Milz n o c h L e b e r e t w a s B e s o n d e r e s . K e i n e g e s c h w o l l e n e n I n guinaldriisen. Der exstirpierte Tumor (Fig. 14) stellt eine yon mehreren gemeinsamen Stielen ausgehende, sich dichotomiseh immer weiter verzweigende polypSse Tumormasse dar, die im ganzen 5 : 6 : 6 cm gross ist. Die oinzelnen rundlichen Endkolben haben 2--6 mm Durchmesser und waren frisch zum grSssten Toil glasig5dematSs-rStlich, durehseheinond. Mehrere kleinere Polypchen bilden zusammen wiodor einen grSsseren his wMlnussgrossen Komplex, der dureh tiefero Lappungen yon der Naehbarschaft isoliert ist. Es sind nieht die feinen, wasserpflanzeniihnlichen Pransen dor gowShnlichen Zottonpolypen dor l:]arnblase, sondern kompaktere, rund endende Kolben (Fibre-Papilloma T h o m p s o n s). Das aus der Leiche gewonneno Prgparat dor Blase zeigt dieselbo in stark kontrahiertem Zustande, doch hat sie noch immor ein Lumen yon etwa 3 cm Durchmesser (Pig. 15). Nach oben durchsetzt die Blasenwand die als glatter, sehmaler ganal sieh pr~,isentierende Wunde der Sectio alta. Die Muskulatur seheint m~ssig hypertrophiert zu sein, ihre Dieke betriigt etwa 1 era. Die Innenwand der Blase ist buchtig, doeh sind weder tiefe, noeh besonders grosse Ausbuehtungen vorhanden. Die Schleimhaut ist z. T. glatt, z . T . kleinhSckerig, besonders hinter der Symphyse. An violen Stellen lagert Detritus auf ihr. [rgend welche Polypenbildung odor oine Stelle, we der gross% exstirpierte Polyp inseriert haben kSnnte,

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ist nicht zu sehen. Die Dicke der Sehleimhaut ist wechselnd~ racist yon der Dieke eines Millimeters. Die Gegend der inneren Urethralmfindung ist besonders stark gewulstet, die der Ureterenmiindungen zeigt nichts Besonderes. Die Prostata ergibt makroskepiseh absolut nichts Abnormes, ver allem keinerlei VergrSsserung des mittleren Lappens. Die Samenblasen sind sehr weit, die Wandung ihrer Itohlrgume leieht gefaltet. Dicht unterhalb der Blasenschleimhaut~ besonders an tier ttinterwand der Symiohyse , ist das Bindegewebe stark porSs dutch zahlreich% etwa 1/2 mm Durchmesser haltende, glattwandige HohlrS~ume. Die Ureteren sind auf 1;leinfingerdicke vergrSssert, in ihrer Wand ausserordentlieh hypertrophiseh. Auf dem Quersehnitt ist rechts die Muskulatur als breiter~ fester, fiber 1 mm dicker weisser ging~ die Sehleimhaut als sehwammig-porSs% grau% fund% his 1 em im Durehmesser haltende Seheibe siehtbar. Links verh~ilt sieh tier Ureter ebenso wie tier rechte, wird nut im obersten Absehnitt sehr d/innwandig und geht so allmS~hlieh in das nut wenig dilatierte Nierenbeeken fiber. Die reehte Niere misst 16 : 8 : 8 cm~ das besonders stark erweiterte Nierenbeeken 9 : 6 : 4 em. Letzteres steIlt einen konisehen Sack dar~ aus dessen unterem Ende sieh der verdiekte Ureter mit einer bogenf5rmigen Kr[immung entwiekelt. Die Nierenoberfl~iehe zeigt grosse his 4 cm an tier Basis im Durchmesser zeigende flaehe Buekel, die dureh kleine Einkerbungen yon einander getrennt sind und offenbar tier ~iussere husdruek grSsserer Cysten sin& Die linke Niere ist kaum vergrSssert, hat wio sehon erwShnt~ ein nur wenig erweitertes Nierenbecken und auf dem Durehsehnitt~ besonders im unteren Pol, zahireiche, offenbar wesentlieh dureh dilatierte Harnkaniilehen verursaehte Cystehen. M i k r o s k o p i s e h stellt sieh ein KSlbchen des exstirpierten Tumors als ein echter Zottenpolyp mit peripherem~ sehr vielsehiehtigem Epithelbelag und centralem~ an Nasenpolypenstroma erinnerndem, myxomartigem Bindegewebskern dar (Figur 16). Die Epithelien sind viel-~ wohl 15 und mehrschichtig~ entsprechen in jeder Weise dem Verhalten des nermalen BIasenepithels, in dem die untersten Sehi~hten mehr eylindriseh, die obersten mehr kubiseh oder abgeplattet sind. Die Begrenzung gegen das eentrale Stroma ist fiberall eine sehr seharfe. Letzteres besteht, wie sehon angedeutet~ aus einem loeker-faserigen~ z. T. geronnone Massen in den Fasermasehen tragenden Gewebe mit sp~irliehen gundzellen. Zahlreiehe kleine GefS~ss% um d~e s[eh das Bindegewebe mehr oder weniger anhiiuft, zeigen sieh im LS.ngs- und Quersehnitt auf den SchnittflS~ehen. Gegen die Peripherie, d . h . das Epithel zu sind die Masehen des Gewebes entsehieden kleiner~ zahlreiehere Rundzellen, aueh oft zahlreiehere GeNsse finden sieh in dieser Zone; und gegen die deutliehe Basalmembran der Epithelsehicht trete% oft in kontinuierlieher geihe und 15.nglieher Form bindegewebige (endotheliale?) Grenzzellen auf. Dass diese Zellen in Wirklichkeit Endethelien sind, beweisen anderc Stellen, we ein sehmales GefS~ss an ihre Stelle tritt~ auf dessen ausserem Endothelbelag direkt die Epithelzellen aufsiLzen. Das Bindegewebe bildet ganz flaehe l)apillen gegen das Epithel zu; letzteres ist an diesen Stellen meist verd~nnt~ seltener yon derselben Dieke wie zwisehen den Papillen. Es folgt daraus~ dass die Oberfliiehc des Tumork51bchens mehr glatt und wcniger gewel!t ist, als tier Papi[lenbildung entsprcchen wiirde. Nur

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einigemal finden sich Einsenkungen des Epithel% die etwas an Epithelnester erinnern. Verschiedene Bindegewebspapillen sind spitzer~ tragen in ausgesprochener Weise ein centrales Gefiiss und um dasselbe starke Rundzelleninfiltration. Das Epithel ist fiber ihnen aber dfinn. Es scheinen dies Stellen st~irkerer Proliferation zu sein~ die jedenfalls beweisend fiir die E n t s t e h u n g der T u m o r e n aus e i n e r p r i m i i r e n B i n d e g e w e b s w u e h e r u n g sind. Fiir letztere und zwar speziell fiir eine primiire Gefiisswueherung sprechen aber noeh andere Bilder. Sehen wit davon ab~ dass das Epithel~ wie wir oben hervorgehoben babe% oft dem Gef~ssendothel aussen sofort aufsitzt~ so finden wir mitten im Epithel Gefiisslumina~ lediglieh aus Endethel gebildet und zwar dort~ we besonders dicke Haufen Epithelzellen auf Bildung sekund~rer KSlbchen hinweisen. Am instruktivsten sind endlieh Bilder yon ganz sehmalen~ sich vom Centrum abzweigenden Bindegewebsstreifen~ die in einem peripheren~ yon einem Gefiiss gebildeten Kn5tchen enden. Dem Endothel des Gefiisses sitzt das Epithel wiederum unmittelbar auf. Auf eine selbstiindige oder gar maligne erscheinende Epithelwucherung weist niehts hin. We scheinbare" alveolcniihnliche:Epithelinseln auftreten~ besitzen sie bei weiterer Durehforschung yon Serienschnitten stets ein bindegewebiges Centrum und stellen sieh als Toehterkolben heraus. Als Besonderheiten des Epithels mSehte ieh noch die Bildung yon grossen vaeuolenartigen runden und ovalen Lficken in den periphersten Zelllagen auffiihren. In diesen Lfieken~ die durch Zellbriieken veto Blasenhmen getrennt werden~ finden sich, aber selten~ homogene Sehollen. Es erinnern diese Bilder an B e f u n d e R i b b e r t ' s , K i i r s t e i n e r ' s und anderer. Sie sind z. T. identisch mit den vielbesprochenen~ als Parasiten angesehenen Carcinomeinsehliissen. Als Besonderheit des Bindegewebes ist das absolute Fehlen elastisehen Gewebes hervorzuheben. Die Eier unserer Parasiten seheinen sehr unregelm~ssig verteilt zu sein. In der liickenlosen Serie eines etwa 1 cm langen und 1/2 cm im Querdurehmesser grossen Endl~olbens (Figur 16) finder sieh kein einziges Ei. In einem anderen 5dematSsen Polypen finden sich im Bindegewebe viele Eier in Haufen bis zu 12 (anf der Schnittfi~che)~ 5fter yon Leukozyten umgeben~ auch einigemalein Begleitunng yon giesenzellen~ im Gef~ss und ausserhalb desselben~ gelegentlieh ein GefS~ss dieht unter dem Epitbel obturierend~ auch dieht ans Epithel stossend. Im Bindegewebe finden sieh wohl auch weiterhin Leukozyten zerstreut. Alle Fief sind relativ friseh. Nach tier Basis zu wird das Bindegewebe der Geschwulst fester~ streifig. Im Centrum der Stromabalken ist das Gewebe fester~ die Rundzelleninfiltration geringer als in der Peripheri% aueh glatte Muskelfasern strahlcn in den Stiel der Gesehwulst aus. Es ist natiirlich~ dass sieh hier~ an der Basi% die einzelnen Sekund~r-Kolben fest zusammendr~ngen~ so dass die iiusseren Epithellagen dieht aneinander sehliessen. Wfirde man nur Sehnitte dieser Teile vet sieh habe% so l~Snnte man leicht zur Diagnose Carcinom verleitet werden~ da yon einem Bindegewebskern bis zum anderen alles eine Epithelalveole vort~uscht. Die Bindegewebskerne sind oft sehr schmal~ oft nur aus einem Gefgss zusammengesetzt~ so dass sehr zierliche Bilder entstehen. Die lebhafte ]L)roliferation an der Spitze der Bindegewebseentren ~iussert sieh in st~irkerer Tinktionsfiihigkeit

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der zahlreieheren Kerne dortselbst. Follikel~hnliche Anh~iufungen yon Rundzellen finden sich nicht selten. Grosse~ oft stark geschl~ngelte GefSsse mit deutlieh arterieller Wand treten auf. Das Epithel bildet jetzt hier and da typische v. B r a n n ' s c h e Epithelnester. Voreinzelte, aber hier verkalkte Eier finden sich im Cen~rum der grSssten Bindegewebsbalken, ohne dass eino nennenswerte Reaktion des umgebenden Gewebes konstatiert werden kSnnte. Die allmhhliche Entstehung der polyp5sen Auswiiehse liisst sieh gerade hier gut erkennen. ])as subepitheliale Bindegewebe wuehert~ das Epithel wird dadureh in Falten in die HShe gehoben und allmiihlieh tritt dureh Weiterwueherung des periphersten Bindegewebes unter Zarfickbleiben des mehr eentralen eine Differenzierung zwisehen Stiel und Hauptmasse des Gesehwiilstehens auf. An der der Leiehe entnommenen Blase lgsst sieh, wie sehon oben erw~hnt~ die Insertionsstelle des Tumors mit dem besten Willen nieht mehr erkennen. Mikroskopisehe Sehnitte der B]asenwand weisen abweiehende Bilder auf. Es sei vorweg bemerkt, dass die Priiparate z. T. sehr gelitten haben und die Tinktionsf~ihigkeit der Gewebe ~iusserst sehleeht ist. Es wird aa wohl die Einwirkung des zersetzten Urins mit in Frage kommen~ da die tieferen Blasenteile besser tingierbar sind~ als die der Kavitiit benaehbarten. Soweit man noeh erkennen kann, ist an einigen Stellen eine Atrophi% an anderen eine eigenartige Hypertrophie tier Blasensehleimhaut eingetreten. Das Epithel seheint teilweise ganz zu fehlen~ teilweise in normaler Weise (mit Epithelnestern) verhanden zu sein. An anderen Stellen bemerkt man sehon makroskopiseh eine starke Wueherung der Sebleimhautsehiebt~ dies insbesondere an der rechten Seitenwand der Blase. Die sehr porSse Sehleimhaut seheint hier wohl 5 mm diek~ verdiinnt sich aber dann wieder sehr raseh auf 1 ram. Die mikroskopisehe Untersuehung zeigt anstatt des Epithels ein oberfliiehliches Maschenwerk sehtnaler Bindegewebssepten~ das mit alveol~ir angeordneten Epithelzellen geftillt ist. Leider lassen gerade diese Zellen an F~irbbarkeit alles zu wiinsehen iibrig. Das Gewebe maeht ohne weiteres einen eareinomatSsen Eindruek. Es ist yon tier Muskulatur oft nur durch sehmale Streifen Bindegewebes (Submueosa) getrennt. Gegen die Tiefe zu finden sieh einige kleinere Alveolen~ aueh finden sieh in den Bindegewebssepten kleinere alveoliire Epithelnester. Eine t{undzelleninfiltration liisst sieh nieht mit Sieherheit erkennen. Und doeh mSchte ieh mieh nieht fiir die Diagnose Carcinom ausspreehen. Gegen dieselbe sprieht die deutliehe Abgrenzung gegen die Muskulatur und die Aehnliehkeit der Epithelnester mit den sonst bei Bilharzia-Krankheit beobaehteten Epithelwueherungen, die wir im Vorhergehenden 5fter besehrieben haben. Die Epithelzellen sind eylindriseh~ sie lassen~ soweit noeh erkennbar~ trotz der Mehrsehiehtigkeit, wenigstens ein zentrales Lumen frei. An der Oberfl~tehe seheinen mehr driisenartige tr als solide Algeolen gebildet zu sein. Dass wir eine 3 his 4faehe Lage yon solehen Epitbelnestern fiber einander haben~ konnten wir ja aueh in den anderen FS~llen beobaehten. So entseheiden wir uns wohl mit Reeht fiir eine nieht malign% adenomartige Wueherung des Blasenepithels aueh in diesem Falle yon Bilharzia-Krankheit. Unter dieser Epithelwueherungszone finden wir eine aus streifigem Bindegewebe bestehende Submucos% die oben sehen erw~ihnt wurde. Sie enthiilt an

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einzelnen Stellen vermehrte Gefiisse mittlerer GrSsse. die sowohl an Menge~ als an Weite in der nun folgenden inneren Muskelschicht zunehmen. Die Muskulatur ist sowoht inter- als intrafaseicul~r an Bindegewebe vermehrt. Es scheint mit dieser Bindegewebsvermehrung ein ausgedehnter Schwund der isolierten Muskelfasern einherzugehen. Derselbe dokumentiert sieh besonders in dem Auftreten zahlreicher dickerer elastischer Faserziig% die durch Zusammenrfieken sonst yon einander dutch anderes (Muskel?) Gewebe isolierter Biindel entstanden sein dfirften. Die peripheren Muskellagen weisen aber sicher keine Atrophie~ eher grSssere M~ichtigkeit als normaler Weise auf. Die in regressiver Metamorphose begriffene Muskelschicht ist in ganzer Ausdehnung~ besonders stark nach der Grenze der Submucosa z% yon frischeren und verkalkten Bilharzia-Eiern durchsetzt. Dieselben ziehen~ in Streifen und StrS,ngen angeordnet~ teils radiiir zur BlasenkavitS, t gegen die Submueosa z% teils parallel zu derselben und zwar dies in den oberfliichlichen Lagen. Gelegentlich sind gaufen Eier um den Querschnitt eines griisseren GefS,sses herum gelagert. Vereinzelt finden sich auch Eier in den Bindegewebssepten zwisehen den Epithelnestern. Die Infarzierung der Muskel]age hSrt schroff an der Grenze der atrophischen VorgS,nge auf~ sodass sich in der mittleren und gusseren Blasenwandmuskelschicht kein Ei mehr befindet. In den unteren Teilen der vorderen Blasenwand hinter der Symphyse ziehen auf dem sagittalen Durchschnitt erscheinende Lumina yon einem Durcbmesser his zu 1 mm und mehr die besondere Aufmerksamkeit auf sich. Leider lgsst aueh hier die Tinktionsf/ihigkeit des mikroskopischen Sehnittes im Stiche. Die Oberfi~iche gegen die Kavit~t der Blase zu ist tells ohne Epithel~ teils mit kleinen~ ann~hernd normalen Epithelnestern und schmalen Epithelstreifen versehen~ wie wir es oben beschrieben haben. Es folgt nekrobiotisches Bindegeweb% in dem gt'osse Gefgsse auftreten. Dieselben finden sieh in wachsender Ausdehnung in der nun folgenden Muskelschicht und entsprechen den makroskopiseh erblickten Lumina. Sic haben eine gut differenzierte Wand und zum Tell deutliche Muskulatur in derselben~ sodass man sic fiir Geflisse halten muss. An ihrer Wand~ zuweilen in Halbmondform~ angeheftet finden sich sehwarze kiirnige Massen~ die genau den Massen entsprechen~ die wir neben Bilharzia-Wfirmern in den sie beherbergenden Gefgssen und im Darm der Wfirmer vorfinden. Neben den leeren oder partiell leeren Gefiissen finden sieh zahlreiche mit k6rnigen braunen oder auch ganz sehwarzen Massen gefiillte. In einem Gefgss finder sich neben einem halbmondfSrmig der Wandung anliegenden Pigmenthaufen eine braun% wie aus gefalteten Membranen zusammengesohrumpfte Masse. Ich glanbe nicht fehlzugehen~ wenn ich die beschriebenen Massen zum Tell ffir Exkrete der Wfirmer~ zum Tell, soweit sie br/iunlich sind~ ffir abgestorbene Wfirmer selbst halte. Zwischen den Gefiissen bemerkt man m~issige Mengen racist verkalkter Eier. In den Ureteren finder sieh starke Schleimhautwucherung~ interstitielle Bindegewebswucherung in der Muskulatur und Infarzierung beider, besonders der Muskulatur mit zahlreichen Eiern. In den Nieren interstitielle Entziindungen, Stauungsphgnomen% Cystenbildung~ keine Eier (in der II,indensubstanz einmal ein fragliches)~ in Leber~ Milz und Darm mikroskopisch~ soweit untersucht~ nichts besonderes~ ebensowenig in den geschwellten Inguinal- und Mesenterialdriisen. Zeitsehrift fCtr Krebsforschung. 3. Bd. 3. Heft. 27

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E p i k r i s e : Der vorliegende Fall beansprucht unser besonderes Interesse. :Der delet~ire Verlauf ist dm'eh die Nierenver~nderungen vollauf erkl~irt und spricht in keiner Weise gegen die anatomisehe Benignit~t des Tumors. An klinisehen Beobachtungen war bemerkenswert die enorme Dilatation und Dfinnwandigkeit der Blase, die, naeh dem Leichenbefund zu urteilen, lediglieh eine passive war und an Mitteilungen S e h u e h a r d t ' s fiber die enorme passive Dehnbarkeit der Blase erinnert. Die Gutartigkeit des Tumors unterliegt in anatomiseher Beziehung keinem Zweifel, er stellt den einen Typus der aueh in Europa vielfaeh vorkommenden Zottenpolypen ( K t i s t e r ) der Blase dar ( T h o m p o n ' s Fibropapilloma). Der Tumor steht im Gegensatz zu den bisher besehriebenen, lediglieh als Granulationsgesehwfilste aufgefassten Bilharziapolypen, er ist kein soleher, sondern ein eehtes Neoplasma. Es ist von einer Seite ( W e n d e l , Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. u behauptet worden, dass die Zottenpapillome der Blase kein physiologisches Analogon hS~tten. Ieh kann dem nieht beipfliehten, sondern sehe keinen Grund ein, weshalb man dies Anaiogon nieht in den, yon v. B r u n n zuerst besehriebenen, Epithelleisten der normalen Blase suehen soll. Die Leisten (cf. die Einleitung) sind dutch ganz sehmale Bindegewebsz~ge gebildet, an denen die Epithelien reihenartig aufsitzen. Oft bestehen sie aueh aus kleinen GefS~ssen. Nun, ;veitere Differenzierung haben wit auch nieht in den kleinsten und damit wohl jiingsten Verzweigungen der Zot,tenpolypen, speziell unseres Falles. C l a d o (Tumeurs de la vessie, Paris 1895) gusser~ sieh fibrigens in ganz gteiehem Sinne: ,Dans mon M6moire de 1866 j'ai donn6 un apercu anatomique sur la structure de la muqueuse v6sieale. Mes reeherches histologiques, dgs eette 6poque, m'avaient conduit 9h. admettre l'existenee de papilles dans la ~essie. L'existenee de ees papilles, ddjh signal6 avant mort travail, a 6t6 confirm6 depuis par de nombreux auteurs. Conform6ment ';~ sa d6finition, le papillome r6sulte, g mon avis, d'une hypertrophie des papilles, tout comme les papillomes de la surface eutan6e on d'autres muqueuses." Ieh stelle mir daher die Genese des Blumenkohlgewachses so vor, dass die Irritation der Sehleimhaut dureh die Bilharzia-Wfirmer und Eier zu. einer isolierten Wueherung dieser Epifllelleisten geffihrt hat. Anfgnge derartiger Wueherungen haben wit aueti in anderen F~illen yon Bilharziatumoren, ieh erinnere nut an Tumor No. 4 (Fig. 6) und 14 (Fig. 13). Wit haben allerdings in diesen FMlen meist yon Epithei-Wueherungen resp. -Einsenkungen gesproehen, und also anseheinend eher ein primgres Epithelwaehstum vorausgesetzt. Aber es ist auf den ersten Bliek unm0glieh, hier zu entseheiden, ob das Bindegewebe oder das Epithel das prhn~r Wuehernde ist, und ob das entsprechend e andere Gewebe erst seknndgr, gewissermassen zur Ausftillung des toten Raumes, proliferiert. Und doch seheint mir manehes ffir primS.res Binde-

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gewebswachstum in den Epithelleisten zu sprechen. Das ist bet den anderen Polypen (No. 1, 4~ 14 etc.) das Ueberwiegen der subepithelialen Bindegewebsvermehrung und bet unserem Fall 15 das Verhalten der jungen, mikroskopischen Sprossen an den KSlbchen des Tumors. Ich beschrieb oben~ dass diese Sprossen dutch ein~ nur yon ether Endothellage gebildetes, Gefass mit aufsitzendem Epithel gebildet werden. Wenn wirklieh das Epi~he] das primer Wuchernde w~re~ so mfisste man eine Verdickung desselben~ eine Epithelknosp% und in derselben auch wohl intensivere Proliferationserscheinungen~ also Kerntei]ungsfiguren~ erwarten. Davon ist keine Red% wie lfickenlose Serienschnitte dartun. Im Gegenteil: Auf der HShe eines jungen Sprosses ist stets das Epithel niedriger, d. h. in weniger dicker Schicht vorhanden~ als auf der nicht sprossenbildenden Oberfi'~che des GeschwulstkSlbchens~ dagegen habe ich 5fter gerade an der Spitze des (bindegewebigen) Gef~sskerns starker tingierte und vermehrte Kerne bemerkt. So glaube i c h - wenn ich reich damit auch im Gegensatz zu namhaften Vertretern tier pathologischen Anatomie setze~ ich nenne nur M a r c h a n d I unter dessen Aegide die Wendel'sche Arbeit entstanden ist --~ dass b e t u n s e r e m T u m o r die B i n d e g e w e b s - ( G e f • s s - ) P r o i i f e r a tion prim~r~ die E p i t h e l w u c h e r u n g s e k u n d a r ist (Virchow~ Billroth~ Klebs~ T s c h i s t o w i t s c h ~ S t o e r k etc.). Dass damit aber auch noch nicht viel gewonnen ist~ lehrt die einfache Frage, die man weiterhin stellen kSnnte: Weshalb wuchert das Bindegewebe einmal als kompakter Tumor, einma] als vielfach veri~stelter, epithelbesetzter Baum? Wir kSnnen darauf keine Antwort geben~ miissen eben nut auf das physio]ogische Analogon~ das wit in den v. B r u n n schen Epithelleisten fiir die Zottenpolypen sehen~ hinweisen. Nattir|icherweise drangt sich bet diesem Tumor die besondere Frage auf: Ist die Entwickelung des Polypen durch die Irritation der Blase dutch die Eier und Wfirmer hervorgerufen~ oder hat sich dieses eehte Neoplasma in der Blase selbst~ndig - - kongenital oder durch kongenitale Anlage bedingt - - gebildet~ um d~nn spi~ter mit Bilharzia-Eiern infarziert zu werden? Die pr~zise Beantwortung der Frage ist sehr schwer. Wit kSnnen ohne weiteres die letzterwi~hnte M6glichkeit zugeben und befinden uns damit im erfreulichsten Einklang mit der modernen Onkologie. Aber auch die erste Aetiologie ist nicht ohne weiteres yon der Hand zu weisen. Im Gegenteil spricht munches fiir diese Annahme u n d zwar zunfichst die Analogie mit den anderen Bilharziatumoren~ die Hi~ufigkeit der Schleimhauthypertrophien bei Bilharzia fiberhaupt. Zweitens die Infarzierung der Basis des Blumenkohlgew~ichses mit Eiern und das Freibleiben der tibrigen -- jfingeren - - Geschwulstteile. Wi~re die Infarzierung der Geschwulst eine sekundiir% so diirfte man wohl eine weitere Propagation der Eier erwarren und nicht lediglich die basalen Tumorteile ergriffen finden. Drittens 27*

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sprechen die Wucherungsvorgi~nge in der Schleimhaut der Blase fiir das ~itiologische Gewicht der irritation dureh die Eier. Aueh diese Wucherungen des Epithels in Form eines Adenoms sind nicht prinzipiell versehieden yon den WucherungsvorgSngen bei dem Polypen, wenn wir uns bei ihnen nur auch vorstelle% dass Epithelsehichten auf diinnen Bindegewebsleisten sitzen, die dem Papillenkerne des Tumors analog sind. So darfen wir wohl annehmen, dass die Irritation der Schleimhaut dureh die Eier (und Warmer?) des Parasiten den Anstoss zur Bildung des Bh~menkohlgewSchses gegeben hat. Dass der Bilharzia-Tumor in dieser Form iu die Wirklichkeit getreten ist und nicht als Granulationsgeschwulst sehleehthin, wie die meisten bisher besehriebenen Tumoren, das kSnnte ja immerhin auf einer gewissen kongenitalen Disposition beruht haben. Ftir eine gewisse Verwandtsehaft dieses Tumors No. 15 mit den erst beschriebenen spreehen endlieh die SehleimhautverS.nderungen in der Blase. Hier, wie sonst, finden wir Epithelwucherungen, die zu adenomartigen Bildungen geffihrt haben. Um aus einer del'artigen Proliferation des Epithels unseren Blumenkohlpolypen hervorgehen zu lassen, bedarf es nur einer st~irkeren Hyperplasie des die Drfisensepten trennenden Bindegewebes~ wie wir das schon oben, z. B. bei Fall No. 4~ gezeigt haben. Eine Bestgtigung der eben gegusserten Ansiehten fand ich besonders in Ausffihrungen S t o e r k ' s (Ziegler's Beitrgge, Bd. XXVI). Dieser Autor besehreibt einen Fall ausgebreiteter Papillomatose der Harnblase und des linken Ureters und Nierenbeckens. Die papill~tren Bildungen setzen sieh aus mehr oder weniger verzweigten~ meist dicht gruppiertel~ ZottenbSumchen zusammen, deren Einzelzotten aus dem zentralen gefgssffihrenden Bindegewebsstrang und dem meist dieken Epithelmantel bestanden. S t o e r k fiihrt die Verfinderungen auf alte entziindliche, wiederholt aufflaekernde Zustgnde infolge yon Nierensteinen zurtiek und stellt sich die Genese der Zotten etwa fo]gendermassen vor: ,,Urspriinglich, im akuten Stadium des entziindlichen Prozesses, war ein grosset Teil des Epithels zu Grunde gegangen; dieses begann dann im weiteren Verlauf allm~ihlich zu regenerieren, w~ihrend sich das subepitheliale Bindegewebe aus einem entziindlich infiltrierten in ein proliferierendes~ n~imlich in ein Granulationsgewebe umwandelte. Auf der loekeren und unregelmiissig gestalteten Unterlage des Granulationsgewebes bildeten die dariiber liegenden oder sieh dariiber schiebenden neugebildeten Epithellagen einen ziemlieh labil auflagernden Ueberzug~ den passierende Flassigkeit leicht absehwemmen konnte, wenn es nieht, wie vereinzelte Stellen zeigen, zur Festigung dureh Einwachsen des Granulationsgewebes in die Epithelfgltelung gekommen war. Nit dem Abklingen der Entztindung verscbwanden dann deren histologische Elemente: Die l~undzelleninfiltrate, die jungen Bindegewebszellen und die Kapillaren. An Stelle der letzteren traten grSssere Gefiissehen~ deren Verlauf wie in jedem Oberfliiehengranulationsgewebe senkreeht gegen die freie OberflS~et~e ge-

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richtetist. In diesen Gefiissen l i e g t n a c h m c i n e r A n s i c h t das zottenb ildende Moment. Sic treiben mit ihren dendritischen Verzweigungcn das Epithel lumenw~rts vor; indem sich dieses dem Relief dcr Gcfiissformation (saint zugchSrigem Stroma) iiberkleidcnd anleg~: kommt es zur Bildung der Zottenb~umchen. ~ Soweit S t o e r k ; ich mSchte dem noch hinzutiigen~ dass man die Bildung dieser epithelbesetzten Kapillaren und Bindegewebssprossen sehr wohl auf eine in der histologischen Struktur des Blasenepithels bedingten Neigung: Bindegewebsleisten im Epithel zu formieren, zurfickftihren kann. Col ley spricht ebenfalls yon miliaren und submiliaren papi]li~ren Wucherungen, bei denen man yon einem bindegewebigen Grundstock noch kaum sprechen kann. ,Das ganze Gewebe der Mucosa, besonders die oberfilichlichsten Schichten, wuehert ein wenig vor: und auf ihr haften die auch bier schon vielfach geschichteten Epithelien. Sobald diese Gebilde ein wenig grSsser werden~ b e g i n n e n sie d u r e h A u s w a c h s e n in m e h r e r e d e n d r i t i s c h v e r z w e i g t e Z o t t e n b ~ i u m c h e n zu z e r f a l l e n . " S t o e r k steIlt die Ansichten anderer Autoren (Neelsen~ Orth~ K a u f mann~ T h o m a ) zusammen, die im ganzen der entziindlichen Genese dieser Gebilde nicht abgeneigt sind. T h o m a erw~thnt Blasenkatarrh und langj~ihrige chronische Gonorrho% ,doch sind die Blasenkatarrhe schwerlich die alleinige und massgebende Ursache der Papillombildung. Vielmehr bin ich zu der Vermutung gelangt: dass das Harnblasenpapillom auf St6rungen in der Anlage des Urogenitalapparates beruht. ~' S t o e r k selbst hat in seinem Fall Bedenken, yon einem wirklichen Neoplasm% yon Papillom~ zu sprechen: sondern zieht den Namen Papillomatos% tier mehr eine ungewShnliche Form der chronisch entziiudlichen Hyperplasie bedeutet~ vor. Dem kSnnen wir uns ffir unseren Tumor allerdings nicht anschliessen: him" handelt es sich um ein wirkliches Neop]asma, fiir das nach T h o m a : falls die einfach entzfindliche Genese nicht annehmbar erscheint~ allerdings eine gewisse Anlag% Disposition~ in embryonalen oder spiiter eingetretenen Keimversprengungen fussend~ die eben dutch die tleize zur Wucherung gebracht wiirden, nicht zu entbehren zu sein diirfte. Wie wir uns dann die Entstehung zu denken haben~ weshalb einmal ein gutartiges, typisches Papillom~ ein anderesmal ein Carcinom (cf. unten) entsteht 7 dafiir ist die Pathologie bisher die Antwort schuldig geblieben.

Zusammenfassende Uebersicht ftber die beobaehteten g u t a r t i g e n Bilharziatumoren. Yon den vorstehenden gutartigen Blasentumoren bilden die ersten 13, die ohne Zweifel als Granulationsgeschwfilste bezeichnet werden mfissen~ eine grosse Gruppe ftir Sich. Wie wir schon in tier Einleitung her~orhoben~ ist ihre Trennung yon den Vegetationen der Cystitis chronica keine

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seharfe und besonders anatomisch nicht festzulegen. Sie bieten einen mehr oder weniger dem Rundzellensarkom ahnelnden Bau mit eingestreuten Bilharzia-Eiern dar. Den Eiern sind oft Riesenzellen angelagert, deren Genese aus dell umliegenden Bindegewebs-, vielleieht aueh Endothelzellen feststeht. Nur einmal (Fall 6) konnte an die Entstehung aus Epithelien gedaeht werden. Weniger oft fand sich Leukozytenansammlung um die Eier. In vielen FMlen wurden Bilharzia-Wfirmer tells lebend (Fall 3, 5, 6~ 7, 10), tells mikroskopiseh (Fall 1, 3, 4) aufgefunden, einmal in den Tumoren selbst (Fall 1~ 10), einmal in der Sehleimhaut der Blase (Fall 3)~ einmal in der Muskulatur (Fall 4). Die Wueherung des Gewebes geht yon der subepithelialen Sehicht der Mueosa aus, deren successive Verbreiterung wir 5fter, am aasgesproehendsten bei Fall 4, beobachten konnten. Hand in Hand mit der Wueherung des Bindegewebes geht eine Epithelproliferation, die wir im allgemeinen als sekund~r auffassen mussten. Dieselbe fiussert sich einerseits in zahlreicherem Auftreten der v. B r u n n ' s e h e n Epithelnester, dann in einer atypisehen Bildung derselben, indem statt der runden oder halbrunden Form eine mehr liinglieh% schlauchfSrmige, weiterhin eine krypten- und drfisenartige resultiert, w~hrend die Epithelien zugleich eine mehr oder weniger ausgesproehene Zylinderform annehmen. Dutch derartige Wucherungen werden bindegewebige Septen gebildet: die auf dem mikroskopisehen Sehnitt als feine Papillen imponieren und mit dem sie besetzenden Epithelsaum ohne Zweifel die Vorstufe der feinen Papillen eehter Zottenpapillome vorstetlen. \u konnten es einigemal (Fall 3, 4, 5 etc.) wahrscheinlieh maehen, dass eine primate Wueherung nieht des Epithels, sondern des Bindegewebes den Anstoss zur Bildung dieser Septen gab, dass also das Epithel sicher erst sekand~ir zur Wucherung angereizt wurde. Niehtsdestoweniger erreicht die Epithelproliferation nicht, selten eine solche Ausdehnung, dass wir yon adenomatSsen Bildungen sprechen konnten (Fall 1, 3, 4, 5). Als besondere Erscheinungsform haben wir das Auftreten eines myxomat6sen, oft an das Stroma yon Nasenpolypen erinnernden Gewebes anzusehen. Dass dasselbe in den meisten Ffillen auf (idematSser Durchtrankung der Tumoren, vielleieht infolge Torquierungen der oft dihmen Stiele der Polypen (siehe darfiber unten) beruht~ ist wohl zweifellos. Eine echte myxomat5s% maligne Wacherung konnten wit nie naehweisen. Im Tumor No. 10 fiel das Auftreten eines ausgesproehen angiomat6sen Gewebes in die Augen, aueh sonst konnteu wir einen grossen Reieht'um der Tumoren an Gef~ssen, insbesondere Kapillaren bemerken. Dies Verhalten entspricht dem histologischen Charakter des subepithelialen Bindegewebes im allgemeinen, jene teleangiektatisehe Struktur im Tumor No. 10 den Beobachtungen yon H a l l 6 und Motz bei den ,u angiomateuses" der Cystitis chronica. Die citierten Auto ren spreehen yon amp.ull~rer Er-

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weiterung der Xapillaren , m e i s t in der Niihe der Oberfl~elie, oft so stark werdend 7 dass die Vegetation niehts, als ein Gef~issschwamm~ ein kap{ll~res Angiom ist~ also genau wie in unserem Fall. (N~heres siehe unten.) Einen zweiten Modus der Tumorbildung haben wit in der Infarzierung tier Submueosa mit Eiern gesehen. Derselbe kommt wohl selten ftir sieh allein, sondern nur in Verbindung mit der Wuehemng der subepithelialen Sehieht vor. Besonders ausgesproehen fand er sieh bei Fall 4. Meistens ist hierbei aueh eine Verdiekung der Muskulatur dutch Rundzellen- und Eier-Anhitufung vorhanden. Wie welt die Muskulatur sonst eine Rolle bei der Tumorbildung spielt~ ist schwer zu sagen~ da wir dieselbe selten untersuehen konnten. Im allgemeinen diirfte ihre Beteiligung auszusehliessen oder nur minimal sein. Aus]~ufer der Muskulatur jedoeh haben wit 5fter in den Stiet eines Polypen eintreten sehen. Die ~ussere Form der Tmnoreu zeigt iiberwiegend die polypOse, weniger eine breitblasige. Die Entstehung klelner Polypen dutch allm~hliehe Isolierung grSsserer Bindegewebsgruppen infolge Epithelwueherung liess sieh im Mikroskop 5fret naehweisen. Das Ueberwiegen der Bindegewebswueherung sprieht sieh in der mehr kolbigen~ als papill~ren Polypenform aus. Den vorstehend n~iher skizzierten 13 Granulationstumoren sehliesst sieh No. 14 an~ zeigt aber in dem Verhalten der gewueherten EpithelsehI~uehe derartige Besonderheiten, dass er eine 6ruppe ffir sieh bildet. Ueber die Grfind% weshalb er noch den gut-{rtigen Blasentumoren zugereehnet werden kann~ el. S. 396. Er zeigt~ abgesehen yon den Epithelwueherungen~ einen ~thnliehen Typus, wie die 13 erst besehriebenen Gesehwiilste: bindegewebigen, zum Tei[ 5dematSs-myxomatSsen Grundstoek~ der aus einer Wuehemng der subepithelialen Bindegewebssehicht hervorgegangen ist. Endlieh haben wit den Tumor No. 15 als besondere Gruppe. Er steilt einen eehten Zottenpolypen ( K i i s t e r ) der Blase dar. Ueber seine Beziehungen zu den anderen Blasentumoren und z,r El-Infarzierung der Blasenwand haben wir uns in der Epikrise des Fatles, auf die bier verwiesen sei~ verbreitet. Dass die besehriebenen Tumoren auf den Reiz zuraekzuftihren sind, den die Blasenwandgebilde dureh die Ablagerung der Eier yon Seiten der Bilharzia-Wtirmer und vielleieht dureh letztere selbst erfahren haben, dfirfte ohne weiteres kiar sein. Wie haben wit uns nun diese Irritation vorzustellen, und weshalb kommt nieht in allen F~tllen yon Bilharziakrankheit eine Tumorbildung znstande? Ueber die H~iufigkeit der letzteren bei Bilharziakrankheit gibt die unten befindliehe Tabelle einige Auskunh, wenn aueh die Tabelle im wesentliehen maligne Tumoren in sieh sehliessen dtirft% und die meisten gutartigen Tumoren unter der Rubrik Bilharzia-

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Cystitis mit untergelaufen sein dfirften. Die Ver~nderungen der nicht tumefizierten Blasenschleimhaut bei Bilharzia-Cystitis ohne und mit Geschwulstbildung sind gleich, meist nicht einmal quantitativ unterschiedeu. T h u r n (Wiener mediz. BlStter 1882~ No. 41) hat die u ausgesproehen~ dass der Reiz der ]ebenden Wfirmer auf die Schleimhaut zur Tumorbildung~ der der abgelagerten Eier allein zur Cystitis ffihre. In der Tat, so skeptiseh man derartigen Hypothesen a priori gegenfibersteht, so oft babe ich gerade bei den Bilharziatumoren lebende Wfirmer oder mikroskopisch solche gefunden (cf. oben), und so selten~ ja nie konnten wir lebende Wiirmer bei der Excoehleatio vesieae wegen einfaeher BilharziaCystitis oder in den mikroskopischen Schnitten der Schleimhaut bei dieser naehweisen. Dass diese Tatsachen aber die T h u r n ' s c h e Hypothese stfitzen sollten, glaube ich nicht. Denn der Grund dieser verschiedenen H-~uflgkeit der Wfirmer bei Tumoren und einfacher Cystitis dfirfte eben in der tiefereu Aufwfihlung des B]asengewebes bei der Exstirpation der Tumoren zu suchen sein. Im allgemeinen haben wir bei den Tumoren, speziell ganz lokal an der Stelle~ wo sie sich entwickelt haben~ eine besonders starke Ablagerung der Eier (cf. z. B. Fall 4)~ die die Geschwulstbiidung sicher befSrdert, dann dfirfte die l~ngere Dauer der Bilharzia-Cystitis und vielleicht auch Re-Infektionen~ die sicher h~tufig sind~ auf Tumorbildung Einfiuss haben~ trotzdem wir diese ja aueh (Fail 1, 2~ 5) bei jugendlichen Individuen finden. Ob die irritierende Rol]e des (end- oder seitensti~ndigen) Eiersporns, wie verschiedentlich angenommen wird~ eine grosse Rolle spie]t~ ]asse ich dahingestellt. Dass wit eiu besouderes Gift~ eine Wirkung yon Wurm-Se- oder -Exkreten annehmen miissen: glaube ich nicht. Ueber alas Vorhandensein besonderer Sekrete der Wfirmer ist nichts bekannt. Der anatomische Bau derselben schliesst das Vorhandensein solcher sicher aus ( L o o s s ) . Die irritative Wirkung der Eiablagerung dfirfte wohl im a]lgemeinen nach Analogie anderer dutch immer wiederholte mechanische Fremdk6rper-Insulte bedingter entziindlicher Reizungen genfigen. (N~heres siehe unten.) Nur miissen wir uns noch gegen einen Einwand verteidigen~ der dahin gemacht werden kSnnte, dass die Eiablage eine der Tumorbildung erst sekund~r gefolgte sei. Dieser Eiuwand lasst sich ]eicht aus der Verteilung der Eier im Tumor wider]egen. Wit kSnnen in bezug auf diesen Pankt zwei Arten yon Geschwfilsten unterscheiden: erstens solche mit diffuser uud gleichmassiger P,'opagation der Eier durch das ganze Tumorgewebe, zweitens solche~ bei denen die Eier entweder in Haufen an verschiedenen Punkten oder lediglich an der Peripherie konzentriert sind. Zur ersten Grugpe gehSren Fall 1~ 2~ 5~ 7~ 8~ 9~ 10, 11, 12, 13~ 15, zur zweiten Fall 3~ 4~ 6: 14~ ohne dass allerdings eine scharfe Trennung durchzuffihren wlire. Von der ersten

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Gruppe ktinnen wir ohne weiteres sagen, dass der Einfluss der Eier auf die Tumorbildung fraglos ist. Die Bildung yon Riesenzellen um die Eier beweist schon die enorme Reizwirkung: welche dieselben auf die Umgebung ausiiben. Jedes Ei hat um sich eine Proliferation der Gewebszellen (und Lymphozytenanh~ufung) bewirkt~ deren Ensemble eben den Tumor ausmacht. Die zweite Gruppe wiederholt Verh~iltniss% wie sie bei der Bilharziacystitis ~Torhanden sind. Wir wiesen oben 5fter darauf hin~ dass stets eine besondere Ablagerung, gewissermassen ein Depot yon Eiern in der Submucosa rings um die 5fter erw~thnte Gef~issschicht vorhanden ist und dass die eigentliche, Mucosa wenig oder keine Eier birgt~ deren Auftreten erst wieder direkt unter dem Epithel und zwischen dell E~)ithelzellen llaufiger wird. Es besteht kein Zweifel~ dass yon dem Eidepot in der Gef!issschicht allm~ihlich eine Abstossung yon Eiern unter und durch das Epithel in einzelnen Strassen vor sich geht (cf. Figur 3). Vielleicht h~tngt das mit der Struktur des Gewebes, mit der Anordmmg der Lymphbahnen zusammen. Bei der zweiten Gruppe yon Tumoren finden wir nun ebenfalls ein Eidepot in den der Blasenmuskulatur naheliegenden Teilen und eine subepitheliale Anhliufung yon Eiern; beide Eiablagerungsst~itten sind durch die Masse des Gesehwulstgewebes yon einander getrennt. Es ist dies, wie ieh oben ausgeftihrt habe, umgekehrt ein Beweis ftir die Provenienz der Tumoren aus dem subepithelialen Bindegewebe. Ich glaube kaum, dass wir bei sekundi~rer Ablagerung yon Eiern in Tumoren derartige, regelmlissig wiederkehrende histologisehe Bilder bek~imen. Damit will ieh nattirlich nieht aussehliessen, dass auch in entwickelte Tumoren Eiablagerungen stattfinden k6nnten und sieher stattfinden, da die Eiablage durch die Wtirmer, wie besonders L o r t e t (Comptes rendus du premier Congr~s m6d. 6gypt.) naehgewiesen hat, eine zeitlieh und quantitativ unbegrenzte zu scin scheint. Im Gegenteil glaube ieh, dass gerade der fortwiihrend erneute Reiz dureh neuhinzukommende Eier und vielleieht aueh die Sehnelligkeit der Eiablage Einfluss auf die Tumorbildung haben kSnnte. Daher oben die Erwlihnung der Wirkung yon Reinfektionen. Ieh ~erweise endlieh in Bezug auf diesen Punkt auf meine Ausfiihrungen in der Epikrise des Falles 15. S. 403. Es ist bekanntlich oft der irgendwie infizierte oder zersetzte U r i n a l s reizendes Moment hervorgehoben und die Lokalisation yon Gesehwiilsten um Ureteren-und Urethra-Miindung oder tiberhaupt im Fundus vesieae fiir diesen iitiologischen Faktor zum Beweis herangezogen. Es diirfte daher interessant sein, unsere Tumoren nach ihrem Sitz zusammen zu stellen. In 15 Blasen wurde 10 real multiple, 5 real soliti~re Tumorbildung gefunden: Im Trigonum allein 5 real (nur 2 mal solit~r, davon einer an der linken Uretermfindung);

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im Trigonum und Vertex 2 real (wesentlieh im Vertex); im Trigonum und hinterer Blasenwand 2 ma]; im Vertex allein 1real; an der seitlichen oder hinteren Blasenwand 2 real und endlich ungewiss 3 mal. Nehmen wit die sp'~ter mitgeteilten gL~tartigen~ nicht anatomiseh nntersuehten Tumorf~llo hinzu, so haben wir ausserdem Lokalisation im Trigonum allein 3 mal: und im Trigonum an der ganzen, vorzfiglich vorderen Blasenwand 1 mal, an der hinteren Blaseuwand (Fundus~ oberer Tell) 2 real. Multipel rind yon diesen 6 F~s drei, so dass wit im Ganzen 13 real multiple und S real sotitgro Tumorbildung vorfinden. Es zeigt sich also, dass yon 15 Fgllen 9 real, unter allen 21 Fgllen 13 real das Trigonum ergriffen war, es ergiebt rich aber andererseits, dass bei gleichzeitiger Tumorbildung ~ueh im Vertex und hinterer Blasenwand die Intensitgt im Trigonum nicht am stgrksten zu sein braucht. Damit sind die Einflfisse eines zersetzteu Urins jedenf~dls nicht erwiesen. Etwas anderes kOnnte et mit dem Einfluss sein~ den die mehrfach konstatierte Stoinbildung m}d auch die Prostatahypertrophie auf Polypenbildung gehabt haben. Dass diese pathologiseheu Erscheinungen mit Polypose der Blasenschleimhaut einhergehen k Onnen, ist bekannt. Abet abgesehen davon, dass mir unter fast 70 Lithotomieu, die ich in Egypten praktizieren konnt% nur diese 3 mal (Tumor No. 10~ 11 und 14) Tumorund Steinbildung kombiniert war (abgesehen yon einem Urethalstein [Fall 48]), ist in zweien dieser Fglle (No. 10 und 14} neben Polypose des Trigonum aueh solehe des Vertex und der hinteren Blasenwand vorhanden, an Stellen, we eine direkte meehanische Irritation durch den Stein ausgeschlosseu erscheint. So kommen wit wohl zum Ausschiuss dieses Mementos b e i d e r Tumorbildung und werden eher an eine gemeinsame Ursaehe der beiden pathologischen Erseheinungen denken. Endlieh dtirfte die absolute Uebereinstimmung der anatomisehen Struktur der Polypose bei Stein und b e i d e r Prostatahypertrophie mit den anderen Bilharzia-Tumoren das ~ttiologische Moment yon Stein und Prostatahypertrophie aussehliessen lassen. Wie s t e h t es n u n m i t d e n A n a l o g a d e r g u t a r t i g e n B i l h a r z i a T u m o r e n in B l a s e n o h n e B i l h a r z i a e y s t i t i s ? Wir haben oben sehon Ofter auf die Arbeit yon H a l l d und Motz hingewiesen, die wohl die neueste umfassende Darstellung der chronischen Cystitis darstellt. Wit haben weiterhin betont, dass dieGranulationsgesehwfilste den Vegetationeu beider Cystitis proliferans in ihrem anatomischen Bau entsprechen, as sind polypOse Vegetationen, die wesentlich ihrer GrOsse halber den 1N-amen: TumOr verdienen. Dass dies der Fall und besonders klinisch wichtig ist, zeigen die Fig. 17 und 13~ die Bilharzia-Granulatiouspolypen in der Blase darstellen.

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Ich habe die Photographieen mit gfitiger Er]aubnis des Herrn Dr. S y m m e r s i Direktors des pathologischen Instituts in Kairo, yon Prfiparaten des dortigea Museums angefertigt. Trotzdem die mikroskopische Analyse der Tumoren mangelt, ist ihre identitat mit unseren Granu]~tionstumoren zweifellos. Die besondere Gr6sse der Bilharziatumoren ist es also in erster Linie, die sie yon den Vegetationen der Cystitis chroniea unterscheidet. Ein zweiter, sehr wesentlicher Unterschied besteht in dem Anteil des Epithels an der Wucheruug. Hall~ und Motz~ die die einzelnen Schichten der Blasenwand nach der Reihe in ihreu durch die Cystitis chroniea verursachten Ver~nderungen durchgehen, geben yon der Mucosa die Schilderung, dass das Epithel meist partiell oder total in Desquamation, entweder auf 2 bis 3 Zelllagen reduziert oder ganz gesehwunden sei. Wo die Zellen erhalten sitld, sind sie mehr polygona]~ yon irregularer Form, mit grossem Kern und unregelm~ssig rangiert. Darunter flndet sieh kleinzellige Infiltration, auch epitheloide Zellen. Diese dringen in das Epithel eiu, so dass die Grenze verwischt wird. Der ,derme muqueux" ist durch conjunetivo-vaseul~re Entzfindung verdiekt, entweder frisch mit Gefassschlingen oder alt, fibrSs. Bei der Cystitis fungosa oder vegetans finden sieh Neuformationen yon einem an Gef~ssen reichen Granulationsgewebe, gelegentlich kann das Epithel einen Anteii an ihrem Aufbau nehmen. Die Vegetationen als gr5sste Gebi]de zeigen oft ampull~re Erweiterung der Kapillaren, meist in der N~he der Oberflach% oft so stark, dass die Vegetation nichts als ein Gef/~ssschwamm, ein kapi]l~res Angiom ist (cf. unsern Fall 10). Selten lander[ H a l l ~ und Motz an der Spitze der u ,,inclusions ~pith~liales glanduliformes: de petits areas nodulaires form,s de cellules ~pith~liales polygonales, ser%es et t,~ss~es, s'enfoncent plus ou moins profond~ment dans le corps embryonnaire de la v~g~tation. ~' H i e r h a b e n wit d e n g r u n d l e g e n d e n , aueh h i s t o l o g i s c h e n U n t e r s c h i e d d i e s e r V e g e t a t i o n e n der c h r o n i s c h e n C y s t i t i s yon den B i l h a r z i a - T u m o r e n : die a u s g e d e h n t e E p i t h e l w u e h e r u n g der letzteren. Wenn wir die Epithelwucherung aueh in vielen, vielleicht allen Fallen als eine sekundare ansehen zu mfissen glaubten~ so dfirfen wit ihr trotzdem eine nicht unwesentliche Rolle bei der Bildung der Tumoren und vor allem bei der Erhaltung der Ttmloreu zuerteilen, letzteres insofern, als die kom tinuierliche und meist dicke Epithellage Insulte und Einwirkungen des Urins yon ihnen abzuwehren in der Lage ist. Ich kann mich hier nur deu Ansichten S t o e r k ' s anschliessen. Wenn derselbe auch nur von einfacher Cystitis chronica spricht, so gelten seine Ausffihrungen ffir unsere Tumoren, die lediglich auf weiterer Ausbildung der Stoerk'schen ,,epithe]ialen Bildungen ~' beruheu, nicht weniger. S t o e r k aussert sich dahin, dass ,bei dem Mangel an Stabilit~t des ver~nderten Stratum proprium-

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Gewebes, dessen Hauptmasse hier aus Rundzellen und lebhaft sprossenden Kapillaren besteht~ die formenreiehe und ~usserst mannigfaltige: ich mSchte sagen~ unermiidliche Umgestaltung der Oberfl~che nieht Wunder nimmt. Doch beteiligt sieh das Oberfli~cheuepithel zweiMlos auch aktiv an derselben und ich mSchte als beweisend daffir ansehen, dass an vielen Stellen Entstehungsbilder yon jungen Schl~tuchen in der Tiefe der Epitheleinsenkungen in folgender Weise zu sehen sind: am unteren Ende eines schlauchartigen Epithelrecessus werden zwei bis drei neue Blinds~tckchen nieht in der friiher beschriebenen Weise des Vordringens einer Granulationsgewebsleiste gegen die Basis des Schlauchs mit Einknickung der Basalmembran gebildet, sondern derart, dass die zwei oder drei oder zahlreichen neugebildete% ausgestiilpten L~ppchen innerhalb eines yon der Basalmembran gebildeten Kreisbogens zu liegen kommen~ ohne dass die Basalmembran schon eine entsprechend guirlandenartige Umformung erlitten hatte, ein Verhalten~ welches die selbst~ndige Epithelproliferation und die daran ansehliessende Neubildung yon Schlauchsprossen zweifellos dartut. Die Auffassung eines ,passiven" u des Oberfiachenepithels daft ja iiberhaupt nicht zu welt getrieben werden. Denn die betrachtliche Oberfl~chenvergrSsserung infolge der zahlreichen neugebildeten Wiilste erheischt ja ein lebhaftes Fl'~chenwachstum des Oberflachenepithels~ und schon aus diesem Grunde ist eine der Norm, d.h. der physiologischen Regeneration gegenfiber sehr betr~tchtlich erhShte Epithelproliferation zu konstatieren". Wet denkt bei der Schilderung S t o e r k ' s nicht an unsere Beschreibung der mannigfachen Epithelnester: z. B. im Tumor der Blasenhinterwand yon Fall 14 (Fig. 13)? Ich glaub% dass die weitgehende Beteiligung des Epithels am Aufbau der Bilharzia-Granulationsgeschwfilste der wesent|iche Grand ist: dass dieselben tiberhaupt in dieser Form und GrSsse zur Beobachtung kommen kSunen. Analoge Tumoren finden wir in Europa nur in kleiner Form in den Bildungen der Cystitis cystica chronica, deren Kenntnis wir, wie schon 5fret betont~ besonders A s c h o f f und S t o e r k verdanken. H a l l 6 uud Motz geben dieselben Erscheinungen unter der Rubrik der plaques verruqueuses papillo-glandulaires (cystite verruqueuse 6pith61iale) und der petits kystes infiammatoires. Wir finden unsere oben gegebenen histologisehen Details mit den Beschreibungen dieser Autoren, speziell mit Stoerk~ in erfl'eulieher Uebereinstimmung. Die Gleichheit der histoiogischen Bi]der ist frappant. Nur haben wit bei unseren F~llen ausnahmsweise ein lymphfollikelahnliches Kong]omerat yon Rundzellen: eine Cystitis nodularis: vorgefunden (Fall 11~ 14 and in der Basis yon 15). Ich glaub% dass ausffihrliehe Auseinandersetzungen zwecklos sind~ and dass ein'Vergleich der S t o e r k ' s c h e n und unserer Figuren die Aehnlichkeit~ j a Gleichheit beider Prozesse ergibt.

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Oas eben konstatierte Missverhi~ltnis in bezug auf lymphkn6tchenartige Biidungen scheint mir nicht unwesentlich zu sein~ insofern es meiner Ans i c h t nach auf einen Punkt hinweist, der vielleicht zur Aufkllirung des n~heren Gruudes des Auftretens unserer Tumoren, d. h. yon Tumoren der gewShnlichen Cystitis cystica in besonders grosser Form, dient. Die Cystitiden in Europa siod so gut, wie ausnahmsios , bakterieller Natur. Die Bilharzia Cystitis nicht. A priori brauchen wir nur das irritierende Moment der Eier, die ausgestossen werden, um die Erscheinungen zu erkli~ren. In der Tat haben wir sehr oft sterile Cystitiden, wie eine Reihe yon bakteriologischen Untersuchungen~ die ich mit meinem Freunde, Herrn Professor G o t t s c h l i c h , Sanit~tsinspektor der Stadt Alexandrien, gemeinsam angestel]t babe: ergibt. Die Untersuchungen sind viel zu wenig zahlreich, um beweisend zu sein. Aber schon die fast ausnahmslos saure Beschaffenheit des Urins bei unseren benignen Tumoren zeigt die Richtigkeit meiner Anschauungen. Sollte nieht aus der Abwesenheit, wenigstens intensiver, bakterieller Reize das Fehlen der Lymphkn6tchen zu erklaren sein? Und sollte es Zufall sein, dass in zwei unserer F~lle mit Cystitis nodularis Steine vorhanden waren? Doch sei dem, wie ihm sei, jedenfalls spielen bei Bilharzia-Cystitis die bakteriellen Veri~nderungen eine geringere Rolle. Sollte darauf vielleicht die Schonung des Epithels in dell Tumoren beruhen? Wir haben ja in Europa - - ich spreche yon der Cystitis in Europa im Gegensatz zur Bilharzia-Cystitis, nicht als ob nicht auch in Egypten andere Formel~ der Cystitis gang und g'~be wi~ren - auch bei chronischer Cystitis mit bakterie]leu Reizen zu rechnen, aber mit abgeschwachten~ die immer geringer wirken und deshalb keine Tumorbildung in unserem Sinne hervorrufen kSnnen. Sollten sie abet wirklich noch so stark sein, dass sie Tumorbildung bedingen, nun~ so Bind sie auch so mi~chtig, dass sie das Epi~hel zerstSren und meist nur zu den ,V~g6tations angiomateuses sans inclusions 6pith61iales glanduliformes" H ~ i i 6 ' s und M o t z ' s Veranlassung geben. Wir k S n n e n uns also d i e b T e i g u n g u n d F i ~ h i g k e i t d e r B i l h a r z i a Cystitis zur Tumorbildung durch denlangdauernden, sozusagen a s e p t i s c h e n Reiz e r k l ~ r e n . Unter aseptisch mfissen wir, wenn wir keinen chemischen Reiz annehmen - - und diesen haben wir oben ausgesehlossen oder wenigstehs unwahrseheinlich gemacht --, einen mechanischen Reiz verstehen. Wir haben oben versueht, uns denselben n~ther zu definieren. Ich glaube abet, class wir uns noch auf ein neues, dort nicht in Betracht gezogenes mechanisches Moment berufen kSnnen, wenn wir uns erinnern, dass in unseren Tumoren 5fter 5dematSse Durchtr~nkung des Bindegewebes vorgefunden wurde. Wir erklarten das oben (lurch Abknickungen des Polypenstieles. Die MSglichkeit k6nnen wir nieht ausschliessen. Aber wit haben auch in breitbasig aufsitzenden Tumoren 6de-

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matSse Stellen finden k6nnen. Wir mfissen hier an eine Verstopfung der abffihrenden Lymph- und Blutgefgsskapillaren denken. Wodurch kommt dieselbe? MOglich ist cine Ueberfiillung (Verstopfung) der Lymphbahnen oder ein Druck auf dieselben. Es liegt nah% beides in tier Infarzierung tier Gewebe dureh Eier zu suchen. Die gier werden yon den Weibchen in die Venen und yon diesen aus dutch Berstung der Wand~ wie z. B. M e i n e c k e (Jahrbfieher der Hamburgischen Staatskrankenanstalten~ Bd. V) sah~ in das umliegende Gewebe getrieben. Es ist natfirlich und ieh glaube a. a. O. (Archly ftir Schiffs- nnd Tropenhygien% Bd. VI% 1903) den Naehweis geffihrt zu haben~ dass dieselben in die Lymphbahnen gelangen. Andererseits sieht man ge]egentlich die yon einem Weibehen gelegten Eier~ wie einen Iufarkt, in die Gewebe dringen~ indem dieselben yon Weibehen mit aller Kraft in die Gewebe hineingepresst werden. Bei dem fgeherfSrmigen Verlauf der Gefiisse wird die Verteilung der Eier dann eine keilfSrmige. Es ist natfirlieh~ dass hierdurch eine Menge Lymphbahnen verlegt werden. Wir kSnnen uns wohl kaum vorstellen, dass derartige Infarzierungen der Submucosa und Museulari% wie wir sie z. B. in FMI 4 sehen (Fig. 7), ohne -- mindestens lgnger andauernde - - Vei'legung yon Lymphund Blutbahnen einhergehen sol]ten. Sicher hgngt die verschiedent]ieh yon un~ bemerkte regehn~issig% radigr oder parallel zur Blasenkonvexitgt verlaufende Richtung der Eier mit diesen Verh~ltnissen zusammen. Weshalb hSrt abet mm der vord,'fmgende Keil tier Eier in der Submucosa auf? Weshalb finder sieh diese eigentfimliehe Anordnung der Eier: das Freibleiben des subepithelialen Bindegewebes, das Durehwandern der Eier dutch diese Lage in einzelnen Exemplaren und auf bestimmten Etappenstrassen and endlieh die Anhgufung der Eier unter dem Epithel @'ig. 3)? Den letzten Modus kann man sieh dnrch einen letzten energisehen Widerstand der Epithelien odes" ihrer Basalmembran gegen das freiheitdfirstende - - wenn man so spreehen darf - - El vorstellen. Aber die Versehonung des subepithelia]en Bindegewebes? Soil man da auf den absoluten oder relativen NangeI an Lymphbahnen rekurrieren, der der Blasensehleimhaut lange Zeit zugesehrieben ist ( S a p p e y , G o l d m a n n ) ? Dieser angebliehe Nangel seheint jedoeh in neuerer Zeit dank den Arbeiten von A l b a r a n , G e r o t a , W e n d e l , B a r b a r r o u x (Th~se de Montpellier 1901), etc. wohl endgiltig widerlegt! Ein Erkl5rungsversueh seheint mir hSehstens dahin angebraeht~ dass dies gesamte Gewebe neugebildet ist und zwar immer neugebildet, wghrend der Schub der Eier stattfand, sodass der letztere allmfthlieh an dem Wall der sehon vorher festgeklemmten, vielleieht teilweise sehon verkalkten alten Eier einen Widerstand fand, der sieh nieht bis zu des' neugebildeten subepithelialen Sehieht fortpfianzte. Oder endliet b e s ist die Faserriehtung in der subepithelialea Sehieht eine

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ander% als in der Submucosa~ so dass dadurch ein Aufschub im Transport der Eier an die Blasenoberflache bedingt ist. Jedenfalls abet bewirkt dieser Eierwall eine chronische Behinderung der Lympl> und Blutzirkulation, dessen ~tusseres Zeiehen die partielle Oedemisierung des Tumorbindegewebes ist. A b e r s o 1ite die s er S t a u u n g sreiz n i c h t a u c h m i t d e r T u m o r b i l d u n g u n d s p e z i e l l m i t der e x c e s s i v e n T u m o r b i l d u n g ( e x c e s s i v im G e g e n s a t z zu dan e u r o p ~ i s c h e n C y s t i t i d e n ) in R e l a t i o n s t e h e n ? Dass Stauungsreiz auf das Bindegewebe wudmrunganregend wirkt~ ist sicher. Es sei nur an die Elephantiasis und an unsere k]inischen Erfahrungen (Bier) erinnert. Abet auch das Epithel soll proliferieren unter 5dematSser Durehtr~nkung. Ist nicht selbst versueht, atyt)ische Epithelwueherung auf 5dematSse Zustande und dadurch bedingte Hebung yon Waehstumswiderst~nden zarfiekzufiihren? Kurzum, wir sehen in der lymphatischen und Blut-Stauung in den Bilharziaeystitiden kein zu untersch:atzendes Reiz- oder jedenfalls ein den ]~eiz mltersttitzendes (Ern~hrungs-)Monlent und kSnnen uns daraus vielieieht das Vorkommen der besonders starken Eiablage in den Blasenwandungen bei Bilharziatumoren erklaren. KSnnten wir abet nicht in einer Ueberzahl yon Eiern, yon Fremdk6rpern~ eher einen nekrotisierenden oder eitererregenden~ einsehmelzenden Faktor erwarten? Gegentiber diesem Einwurf haben wir uns stets vor Augen zu halten~ dass die Eier ohne Zweifel nicht zu gleieher Zeit abgelagert~ sondern nach und nacll zu den beobaehteten enormen Massen angewachsen sind~ wodurch wahl schnell nekrotisierende~ eitererregende Einwirkungen ausgesehlossen sind~ wodureh aber andererseits alas night zu untersch~ttzende Moment des nachhaltigen~ immer wiederkehrenden Reizes gegeben ist. Wir finden ftir die in den letzten Absehnitten entwickelten Ansehauungen eine wesentliche Unterst[itzung in einem yon S t o e r k in seiner mehrfaeh erwahnten Arbeit mitgetei]ten Fall. Bei einer 52jiihrigen ~Iagd fand sich naeh vaginaler Uterusexstirpation wegen Portioearcinom ein Careinomrezidiv und die demselben entspreehende Hinterwand der Blasensehteimhadt ,,iibers~tt mit zum Teil dtinnstieligen, his erbsengrossen, wasserhellen, besonders gegen die Mitte zu diehtgedr~tngten blasenghnlichen Gebilden. Gegen die Peripherie erseheinen dieselben allm~thlich breits~ieliger, dann mit breiterer Basis aufsitzend, die ~iussersten nur mehr als rundliehe Wulstungen der Sehleimhaut, welehe an diesen Stellen. so wie die tibrige Blasensehleimhant. lebhaft gerStet isP'. Mikroskopiseh fand sieh das Bild der Cystitis eystiea mit besonders grossen, 5demat6sen dtinnstieligen Polypen S t o e r k fiihrt dieses Oedem sowohl auf Abkniekungen ihrer Stiele, als darauf zuriiek, dass die tieferen Sehiehten der Museu]aris dureh ausgedehnte, per eontiguitatem vom Uterus her lierfibergreifende Careinommassen eingenommen sind. Letztere haben Gewebsspalten~ Lymphbahnen

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und Lymphgef~tsse durch vollst':indige Ausftillung derselben~ die Gef'~sse dureh Kompression verSdet, so dass ,,die StOrung, resp. die Verlangsamung der Lympheirkulation infolge dieser Ver~nderungen eine sehr erhebliehe sein musste". So findet die Hydropsie der Polypen - - abgesehen yon der Behindernng des Ausgleiehes der Flfissigkeitsansammlung infolge der Stielbildung selbst - - ihre Erklarung in den erschwerten Cireulationsverh~iltnissen der Blasenwand. Ueber die Analogien des als Fall 15 besehriebenen. Tumors in anderen Blasen ist ausffihrlich in der Epikrise des Falles verhandelt worden. Es sei daher hier nut auf meine dortigen Ausfiihrungen hingewiesen.

Ii. Maligne Tumoren. Von diesen Tumoren kommen im wesentlichen nur Krebse in Betracht. Wir werden sehen, dass nur einmal die Diagnose zwischen Carcinom mid Alveol'iirsarkom schwankt. Ich will zunitchst die genauere Beschreibung des Materials geben. Dasselbe gliedert sich anatomisch, abgesehen yon dem zweifelhaftem Falle, in C a r c i n o m a t a s o l i d a , deren Zellen mehr oder weniger den Typus der Blasenepithelien beibeha]ten haben~ aber auch 6fter durch Neigung zur Hornbildung~ schon einen Uebergang bilden zu den C a n c r o i d e n : den haufigsten, bei Bilharzia vorkommmenden Krebsformen. Die dritte Gruppe wird yore Cylinderzellenkrebs, dem C a r c i n o m a adenomatosum cylindrocellulare, gebilde L das eine besondere Stellung einnimmt. Wir haben also zun~chst zu betrachten, das A. Carcinoma solidum. 16. C a r c i n o m a s o l i d u m v o m T r i g o n u m a u s g e h e n d . Sectio alta. Excochleatio. Gebessert, o h n e Fistel, e n t l a s s e n 39 T a g e p o s t operationem. 40 j~hr. Fellach aus dem Delta. Dcr Krank% in sehr mg~ssigem Erng~hrungszustand~ klagt fiber stark% sowohl spontan als besonders beim Urinieren auftretende Schmerzen in der Blase. Temp. normal. Der Urin enth~lt rote und weisse BlutkSrperchen und Eier. Man ffihlt harte Stri~nge mit dem Katheter, der schwer und nach rechts zu in die Blase gelang~, als ob man einen falschen Weg bahne. Dabei starke Blutung. Seetio alta 14. N o v e m b e r 1900. Nach ErSffnung des Cavum getzii zeigt sieh die Blase schon ganz hart, wie ein Tumor. Die Schleimhaut ist gelb, lederartig. Die ganze Blase ist dureh einen iiber eigrossen Tumor ausgeffillt, der yon den oberen Teilen des Trigonum Lieutaudii ausgeht und sich leicht mit Finger und Sehere entfernen 15~sst. Der Tumor ist besonders naeh links zu entwickelt, daher das Ahweichen des Katheters naeh reehts. Er geht auch links besonders tief gegen das Rectum zu. Die Basis wird kauterisiert. Starke Blutung, die nach Spfilung und tempor~irer Tamponade steht, Drainage.

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Verlauf. Die ersten acht Tage post operationem hohe Abendtemperaturen (38~6--39,2). Digitalis. Sparer Temp. normal. 23. Dezember. Die Wunde fiber tier Symphyse bis auf eine ldeine granulierende Fliiohe gesohlossen. Allgemeinbefinden gut. Entlassen. A n a t o m i s e h e r B e f u n d . Grosse Menge~ bis fiber wallnuss-~ zusammen woht mannsfaustgrosser brSekeliger Tumormassen. Aaf der Oberflgehe im allgemeinen glatt mit kleinen warzigen Erhebungen, im Brueh faserig (Fig. 19). Die m i k r o s k o p i s o h e Analyse zeigt ein Careinom mit 5~usserst grossen~ vielverzweigten Alveolen. Die Epithelzellen sind durchweg gross, haben einen grossen~ bl~ischenfSrmigen Kern und 5fters grosse Vakuolen. Die peripheren Zellen der Alveolen zeicbnen sieh vor den eentralen nur wenig dureh stiir]tere A:ffinit~it zu den Farbstoffen aus, doeh ist immerhin ein Untersehied vorhanden. Viele Alveolen tragen in den centralen Teilen runde L~cken~ mit Detritus oder in Degeneration begriffenen Zellen gefiillt~ oft sind die L~ieken so regelm~ssig and zahlreieh~ dass der Sehnitt im Mikroskop wie durohlooht erseheint. Die Degeneration betrifft an anderen Stellen die ganzen~ grossen Alveolen~ so dass Haufen degenerierter Zellen mit wenig e'rhaltenen Zellen vermiseht odor yon ihnen und yon den Bindegewebsbalken und -Briieken begrenzt~ ein besonders eigentfimliehes Bild ergeben. Das Stroma besteht zum grSssten Toil aus fibrillgrem~ nicht kernreichem Bindegeweb% an vielen Stellen findet sish kleinzellige Infiltration, oft im Centrum der breiten Stromabalken ausgesproehener~ als in der Peripherie. Besonders wiegt das kleinzellige, feinfaserige Gewebe an der Oberflgche der polypSsen Fortsgtze in das Blaseninnere vor. Hier gehen die Caroinomalveolen bis dieht an das ganz niedrige und nur einige kleine tiefe Epithelnester aufweisende Epithel heran. Aber sie sind yon letzterem fast immer durch eine Lage des erw~hnten feinfaserigen and reichzelligen Gewebes getrennt. Aueh finden sieh bier oft so viele und so grosse Gefiiss% class man diese Lage - - Carcinom und Oberfliiohenepithel trennenden - - Gewebes als Gefiissschicht bezeichnen kSnnte. An einzelnen Stellen bemerkt man wieder grSsser% vom Oberflg~ohenepithel~ wenigstens in den betraehteten Sehnitten~ unabhiingige Epithelnester. Dieselben sind deutlieh yon den Careinomalveolen getrennt dutch Horde kleinzelliger Infiltration und ihre Epithelien stechen yon den Krebszellen ab durch ldeineren Zellleib and stark tingierten, nieht bli~sehenfSrmigen Kern. Jedenfalls also ist nicht nachzuweisen, class die subepithelialen Zellnester ohne weiteres in der ganzen Linie in Caroinom iibergegangen sind. Das letztere niihert sich der Oberfl~iehe der Sehleimhaut yon innen her~ ohne dass die Epithelien derselben in Krebszellen iibergehen. Noch deutlicher wird dies Verhalten des Krebses an anderen Stellen des Tumors~ die sehon makroskopiseh einen in die Augen fatlenden Schleimhautfiberzug erkennen liessen. Letzterer besteht hier in einer Lage weitmasehigen Bindegewebes mit zahlreiehen, ebenso wie die Bindegewebsmasehen der 0berflgehe parallel verlaufenden Gefgsse and einem ganz niedrigen z. T. nekrotisohen aus einer oder zwei Zellenlagen bestehenden Epithel. In den Masohen dieses oberfl~ehliehen Bindegewebes finden sioh nun relativ viele, moist verkalkte and oft einzeln liegende Eier. Dieselben steehen dann wohl so in die Augen, dass das Epithel veto Caroinom durch eine Lage yon Eiern Zeitschrift flir Krebsforschung.

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getrennt erseheint (of. Fig. 20). Aueh in den oberfl~chliehen bagen des Careinoms finden sie sieh, in den tieferon Lagen spS~rlicher~ doeh auch hier gologentlieh zu mehreren. Sie sind sowohl in alas Stroma~ als aueh besonders hg~ufig in die Krobsalveolen eingebettet. So finden sieh in einer langgestreekten Alveole 7 Eior, durch mehr odor weniger sohmale Epithelbriieken yon einander getrennt~ daneben im Bindegewebe noeh zwei Eier. In manehen hlveolen sieht man Gebild% in Vakuolen eingesehlossen~ die giern an Gestalt~ Gr5sse und tinktoriellem Verhalten absolut gloiehen~ aber die Cuticula vermissen lassen. Eine besondo)e Roaktion des Gewebes um die Eier ist nirgends bemerkbar. Ja~ es fehlt selbst bei Eiubettung des Eis in Epithel gelegentlioh jegliehe Abgronzung und, wenn nieht die Eisohale eine sehwer siehtbare Grenze darbSte~ kSnnte man die Zellen des Eies nicht yon den Epithelien unterseheiden. Es ist endlieh b e i d e r submueSsen Entwiekelung des Tumors selbstversti~ndlieh, dass die Stromabalken dor tieferen Teite zahlreiehe glatte Muskelfasern umsehliessen. Epikrise: Die Genese des Tumors aus dem Eplthel der Blase ist ohne Weiteres anzunehmen. Die Entstehung aus den oberon, hinteren Teilen des Trigonum sehliesst wohl, abgesehen ~on tier mikrosk0pisehen Struktur, die Genese aus der Prostata aus~ odor maeht sit wenigstens so unwahrseheinlieh, dass wit uns nieht differential-diagnostiseh zu verbreiten brauehen. Wit bezeiehnen diesen Tumor als Carcinoma solidum und betraehten darunter das, yon dem Blasenepithel ausgehende~ dem Typus dieser Epithelien mehr oder weniger wiederholend% in soliden Epithelschl~tuehen waehsende Gebilde. Wir komlten im Vorhergehenden, im Einklang mit den R i b b e r t ' s e h e u Ansiehten~ das submueSse Waehstum des Tumors aus sich selbst heraus und die scharfe Abgrenzung gegen das Blasenepithel besehreiben. Beziiglieh des Verhaltens des Careinoms zu den Eiern unseres Parasiten werden wit N~iheres weiter unten auszuffihren haben. l,]liniseh ist die relative Besserung~ die Entlassung des Kranken ohne zuriiekbleibende Fistel trotz des nur palliativen Eingriffs bemerkenswert. 17. C a r c i n o m a s o l i d u m d e r o b e r e n B l a s e n w a n d . Nekrobiotischer S c h l e i m h a u t f i b e r z u g . K e i n e E i e r . K o l p o c y s t o t o m i e . Mit V e s i c o v a g i n a l f i s t e l e n t l a s s e n , 33 T a g e p o s t o p e r a t i o n e m . 40jiihr. Bauernwittwe aus dora Delta. Mgssiger kllgemeinzustand~ ziemliche Angmi% H~maturie m~issigen Grades. Klage iiber erschwertes Urinlassen, Im Urin die gewShnliehen Zeiehen der Bilharzia-Krankheit~ mgssig viol Eier. Beim I(atheterisieren kommt man sehr bald auf ein absolutes Hindernis, das als Stein imponiert. BeibimanuellerUntersuehungfiihltman einen fast die gauze Blase ausfiillonden barton Tumor. K o l p o - C y s t o t o m i a 7. Mai 1902: Es zeigt sieh, class oin harter~ lmolliger

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Tumor fast die ganze Blase ausffillt. Derselbe ist mannsfaustgross und gd~t yon der vorderen Blasenwand~ hinter der Symphyse gleioh links neben der Urethralmtindung aus. Dersdbo ist trotz grossen~ queren Einsohnitts nur stfickweise zu exstirpieren. Aeusserst starke Blutung, daher Tamponade der Blase unter Hinausleiten des Endes des Gazestreifens dureh die Urethra. Schlus,~ der Blasenseheidewunde duroh doppdte Naht: Tief% versenkte Catgutnaht und Celloidinzwirnnaht der Vaginalwand. Die Frau ist nachhor sebr an~imisch. Subkutane Koohsalzinfusion. V e r l a u f : Absoht fieberfre~. Salol 1~0 3 real t~glich. Nach 24 Stunden Herausnahme des Tampons unter Schwierigkeiten. Es entsteht etwas Prolaps der Blasenschldmhaut durch die Urethra. Es gdingt aber~ denselben zu reponieren. 14. Mai. Etwas Urin geht unter die Patientin. Bei Untersuchung stiirzt der Orin duroh die Wunde. Jetzt tgglieh Bgder. 22. Mai. Pat. steht auf. Verliert wenig Urin per vaginam. Die Vaginaln~hte entfornt. Die Wundo im ganzen geheilt. Nur ira vordersten Winkd der Wand~ dicht oberhalb der inneren Urethralmfindung~ besteht eine kaum 3 mmim Durchmesser haltende Vaginovesikalfistel. Aetzungen mit Lapis inf. 9. Junk Entlassen mit der Weisung~ naoh 2 Monaten wiederzukommen (was sit natfirlich nieht getan hat). Es besteht noch immer ein kleines Loch am Uebergang der Urethra in die Blase. Pat. hat aber keine Beschwerden, verliert keinen Urin~ da die Fistd offenbar duroh die voluminSsen Scheidenwgnde gesohlossen ~ehalten wird. Die Kranke ist im ganzen sehr aniimisch~ abet subjektiv recht frisch und immer guten Mutes. A n a t o m i s e h e r B e f u n d : (]rosse~ bis fiber apfdgrosse, zusammen wohl fast doppelt-faustgrosse Tumormassen yon h5ckeriger Oberflgche~ faserigem Bruch. An vielen St611en ist ein ziemiieh leicht isolierbarer7 etwas dunklerer~ 1 mm brdter Sohleimhautfiberzug naehweisbar~ tier naeh dem Blaseninnern zu glatt oder kleinhSckerig ist (Figur 21). Mikroskopiseh besteht der Tumor aus meist kleinen Krebsalveolen und wenig faserigem~ nirgends kleinzdlige Infiltration aufweisendem Bindegewebsstroma. Die Krebszellen sind m~issig gross~ hubert wenig Protoplasma~ der Kern ist ziemlich stark tingiert, seltener ~usgesprochen blgsehenfSrmig. Des schliesst abet nicht aus~ dass auch wohl grSssere Protoplasmaleiber angetroffen werden. Auffallend hgufig finden sieh sehr gross% an Chromatin reiehe Kerne (wahrscheinlieh Kernteilungsfiguren). Degenerationsprodukte~ u Verhornungen etc. finden sigh nirgends. Die centralen Zdlen der Alveolen unterseheiden sieh nieht yon den peripheren. An einigen Stdlen zeigt der Tumor mehr scirrhSsen Bau: ganz kleine Alveolen und breites~ meist gleichmgssiges~ zellarmes Bindegewebe. Die makroskopisch als 8chleimhaut imponierende Sehioht l~isst nirgonds auch nur eine Spur yon Epithel erkennen. Sio besteht aus einer faserigen~ sich z. T. ganz glei&m~ssig tingierenden Grundsubstanz. Naeh der Tiefe zu treten in dersdben zahlreiche rund% stark tingierte Kerne mit sehmalem Protoplasmaleib und zahlreiche Gefgsse mit wenig differenzierter Wand ohne jedwede das-tische Fasern auf. Diese zweite Sehicht stSsst direkt an des Carcinom~ des in ziemlich scharfer Grenze endet (Figur 22). Wit" haben also eine oberfl~chliohe~ fast als nekrobiotiseh zu bezeiehnend% 28*

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eine tiefere zollreiche GefSssschicht an dora Ueberzuge des Carcinoms, den wir uns wohl als aus der /iborm~ssig gedehnten und z. T. nekrotisiorten Sshleimhaut hervorgogangen vorstellen miissen. Aus dora gauds dos Blasonschnittes babe ich zur Kontro]lo sin kleinos Stiiokchon Schleimhaut excidiert. Dieses zeigt sin 5usserst niedrige% oft nur aus oiner Lags Zellen bestehendes und nur einigo flache Zellnester in die Tiefe sendendes Epithel~ unter demselben zellreiohes Bindegewob% endlich sine gefSssreichero Schisht~ in der sich oinigo ziemlieh runde I-lords klo;nzelligor Infiltration follikelartig etabliort haben. Die Muskulatur~ zeigt keine Abnormitiiten. Wir kSnnen diesen Bau der Sshleimhaut sehr wohl in don gesten des oben boschriebonon Tumoriiborzuges wiedererkennon. Nirgends, weder im Tumor~ noch in seinem degenerierten Sshleimhautiiberzug% babe ich trotz angostrongter Mustorung zahlroicher Schnitt% Lush yon Sorionsshnitten, Eier guffinden kSnnen. Nur in dem Wundrandschleimhautstiicke ist sin durch die ausserordentliche Kleinheit seiner gleichmS~ssig runden Zellen ausgezeiohnetes Gebild% das aber keino deutliche Eischalo hat, ais Ei (odor freier Embryo?) charakterisiert. Es befinder sioh anssheinend in oinem Gef~ss~ das es obturiert. E p i k r i s e : Es handelt sieh um sin prim~res Blasenearcinom, aus den Blasenepithelien der vorderen Wand hervorgegangen, bei einer Frau yon etwa 40 Jahrcn. Eine Beziehung zur Bilharzia-Krankheit~ r e s p . - C y s t i t i s liess sich nm' kliniseh konstatieren~ indem die Eier unseres Parasiten mit dem Urin entleert wurden. Mikroskepiseh zeigte die Sehleimhaut der Blase Zeiehen der Cystitis nodularis ( A s e h o f f und G a y l o r d ) im Verein mit atrophisehen Vorggngen am Epithel. Das Cm'einom war anseheinend fiberall mit, wenigstens in der obersten Sehieht nekrobiotiseher~ des Epithels so gut wie ganz entbehrender Sehleimhaut fiberzogen. Ein diesem fihnelndes Verhalten der Sehleimhaut besehreibt A u d r y bei einem Fibrosarkom der Blase. ,~Le tissu eonjouetif baigna darts l'urine septique." 18.

Carcinoma solidum. wachsung von Carcinom

Besonders ausgesprochene Durchund eierfiihrendem Bindegewebe.

BrSckelig% zusammen etwa apfelgross% einzeln bis haselnussgrosse Tumormasson yon sehr glatter, yon einzelncn Hiimorrhagien durohsetztor Sohnitttliioho und faserig-kSrnig'om Brush, yon grauweissor Farbe nach H~irtung in Alkohol. Der Tumor zoichnot sish rnikroskopisch (Fig. 23) vor den gnderen bisher beschriebenen durch sine besonders innige Verschmelzung yon Epithelglveolen und Eiern arts. Es ist~ als ob das streilige, vielfach maschig% mit ovalon Kernen und zahlreiohen Rundzellen versohene Bindegewobe nut Liisken gebildet hab% abwechselnd f/ir sine KrebsaIveole und ein El. Das Bindegewebe ist sp~irlich und in schmalen Str~ingen vorhanden. Die Alveolen sind sii.mtlish klein~ oft nieht viol grSsser als ein El. Sis sind fund und ovM~ selten l~inglich~ bestehen aus grossen polygonalen Zellen mit ausgesprochen viol ProtoplasmMeib. Das Bindegewebe

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gleicht wie bei den Granulationsgeschwiilsten vielfaeh dem Gewebe der Nasenpolypen. Ein Deckepithel ist nirgends zu finden. An vielen Stellen wird der Tumor yon einer schmalen Sehicht streifigen Bindegewebes begrenzt~ in der viele Eier eingelagert,sind. Einigemal sieht man auf diesem cuticulaartigen Saum nekrotisehe Zellen~ die wohl die Reste der Epithelschicht darstellen kSnnten. Verschiedene Stellen des Tumors zeichnen sich durch ein besonders inniges Durchwaehsensein yon Epithel und Bindegewebe aus. Hier sieht man sogar ein weites~ blutgeffilltes GefSss yon Zellen umgeben~ die in jeder Weise den Tumorzellen gleichen und regellos sich in das umgebende Gewebe fortpfianzen. An anderen Stellen iiberwiegt das Bindegewebe und man glaubt, ein Granulationsgewebe vor sich zu haben. Die Eier liegen~ wie erwShnt~ vielfaeh in Lfieken des Bindegewebes~ oft so dicht an den kleinen Tumoralveolen~ dass man letztere bei fl[iehtigem Blick vohl fiir FremdkSrperriesenzellen halten kSnnte. , Man sieht aueh Eier allein oder zu mehreren yon einer Krebsalveole kreis- oder halbmondfSrmig umgeben~ allein Drier in Gemeinsehaft mit Bindegewebe und Riesenzellen~ deren Unterscheidung yon den grebszellen besonders dureh dunkleres Protoplasma und ldeinere, regelm~issig ovale I(erne gesichert is~. In der Umgebung der Eier finden sich ausserdem oft Leukozyten. E p i k r i s e : Die innige Durchwaehsung yon Careinom und eierfiihrendem Bindegewebe maeht diesen Tumor ffir uns besonders interessant. Leider l~tsst sieh die Grenze zur Schleimhaut und nieht vom Tumor invasierten Blasenwand nieht mehr darstellen. So sind wit nut auf Verlnutungen angewiesen. Das histologisehe Bild ist aber wohl Mar, dass das Careinom sekund~r in das sehon gewueherte, dureh die Reizung der Eiinfarktion in Proliferation gesetzte Gewebe eingedrungen ist. So wird das Nebeneinandervorkommen von Krebsalveolen, Granulationsgewebe~ Riesenzellen und Eiern ohne weiteres verstandlieh. Das Careinom selbst geh6rt ohne Zweifel zu dan eehten, veto Blasenepithel ausgehenden Krebsen. 19. C a r c i n o m a s o l i d u m , y o n d e r o b e r e n , h i n t e r e n W a n d ausgehend und das Trigonum freilassend. Sectio alta. Wenig geb e s s e r t e n t l a s s e n 29 T a g e p o s t o p e r a t i o n e m . 43jShr. Dorfbarbier aus dem Delta. Angeblich erst seit 4 Monaten krank. Strangnri% sehr starke Schmerzen. Urin kommt Tropfen fiir Tropfen~ ebenso Blnt. Im Urin Blut~ Leukozyten~ Cylinder~ 0xalat- und Tripelphosphatkrystall% Eiweiss~ Eier, bakteriologisch Streptokokken und Bacterium cell nachweisbar. Allgemeinbefinden sehr stark alteriert~ grosse Schwgehe und An~mie. I(ein Fieber. Nach l~ngerer Vorbereitung mit Di[it, Salol etc. 31. D e z e m b e r 1901: S e e t i o a l t a . Nachlncision der Muskeln prEsentiert sich die Blase als harte Geschwulst. Nach ErSffnung zeigt sic sich fast ganz yon einem Tumor ausgefiillt~ der yon der hinteren Wand in der NShe des

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentum0ren etc.

Vertex ausgeht, nach unten bis in des Trigonum hineinreieht, aber anscheinend die Ureter h'eilg.sst. Er ist hSekerig 7 an den Seiten geht die Blasenschleimhaut wallartig auf ihn fiber. Beim Versueh 7 den Tumor extraperitoneal zu 15sen dureh AbprEparieren des Peritoneum, reisst dieses ein7 da der Tumor bis an dasselbe heran die Blasenwand durchsetzt hat. In Anbetracht des infektiSsen Urins wird das Peritoneum rasch wieder gesehlossen und tier Tumor, so gut es eben geht~ exstirpiert. Drainage der Blase. Verlauf: Am Abend der Operation 3873o7 am folgenden Abend 377507 sonst normale7 oft sehr niedrige Temperaturen. 10. J an u a r 1902: Wegen Anchylostoma Thymol-Kur. 11. Januar: Klagt andauernd fiber sehr starke Schmerzen im Verlaufe der Harnr5hre (Penis). Feucbtwarme Umschl~ige um das sohmerzhafte Glie& - - Der meiste Urin wird aus der HarnrShre entleert: enthgAt zahlreiche Eier. 19. Januar: Heute Klage fiber Sehmerzen in tier rechten Nierengegend. Ffihlbar ist nichts. Abends 38~9o Temp. Urotropin. 20. Januar: Morgens 3774c, abends 3878~ 21. Januar: Morgens 38,2 ~7 abends 3972o. 22. Jenner: Morgens 37,507 abends 37,6% Von jetzt an wieder normale Temperaturen. Therapie : Heisse B~der, VichyWasser~ Milchdi~t. Schmerzen in der Niere verschwunden. 24. Januar: Klage fiber viele Schmerzen in der Magengegend, wird sehwgcher und schw~eher 7 dfinner und elender; isst wenig. 28. Januar: Auf dringenden Wunseh entlassen. Abgemagert 7 an~i.misch. Schmerzen in letzter Zeit gesehwunden. - - Urinfistel gut granulierend, nut tropfenweise Urin entleerend. - - Der Kranke ist subjektiv mit seinem Zustand leidlich zufrieden. An at o mis ch er B efu n d: Bis zu wallnussgross% brSckelige Tumormassen mit faserigem Bruch 7 auf glatten Messordurchschnitt yon streifigem Bau mit dunkleren und helleren Teilen: zum Toil yon ziemlich glatter Schleimhaut iiberzogen. Die an einigen Stellen isolierbare Schleimhautschicht ist etwa 1 mm dick. Die mikroskopische Untersuchung bestatigt das makroskopisehe Ausseben und den klinisohen Befund eines Carcinoms. Es liegt ein Carcinoma solidum vet: des in verschiedenen Abschnitten des Tumors nicht unwesentliche Differenzen aufweist. In den einen Schnitten finden wir eine in ihren cpithelialen Teilen stark gewucherte Schleimhaut. Driisenartige Bildungen und solide Epithelnester treten auf: erstere mehrschichtig, die das Lumen begrenzenden Zellen meist von dentlicher Cylinderform. Das Deckepithel fehlt sebr oft trotz tier Epithelwucherung in die Tide, statt seiner schliesst eine eutieulaartige Bildung das Bindegewebe yore Blasenlumen ab. Die Drfisen verlaufen nicht senkrecht in die Tiefe, sondern ganz schrgg 7 so dass sie zum grSssten Teil parallel der Gewebsoberfl~iche verlaufen und nur yon einem schmalen Bindegewebssaum, der auf dem Schnitt den Eindruck einer schmalen Papille hervorruft, yon der Blasenkavit~it getrennt sind. Es ist, als ob sie yon unten her gegen das Blasenlumen gedriingt seien (Pig. 2@ Das Bindegewebe der Mueosa ist teils streilig faserig, tells aufgelockert, yon gundzellen infiltriert und yon zahlreichen kapill~ren GefEsschen durchzogen. Es wird von dem tiefer liegenden Geweb% d.h. dem Carcinom~ an vielen Stellen durch

C. G o e b e l , Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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besonders grosse Gefasse getrennt~ so dass man hier~ wio bei Fall 177 yon einer die Mueosa veto Carcinom trennenden Gof~sssehieht spreehen kann. Die Gef~sse haben~ wie die Epithelnester~ einen tangential zum Blasenlumen bei weitem (iberwiegenden Durchmesser. Die Fasorn des umliegenden~ besonders stark yon l~undzellen durch~etzten Bindegewebes haben ebenfalls einen solchen Verlauf im Gegensatz zu den Fasern c~es eigentliehen Mucosastromas~ die kreuz und quer dureheinander lanfen. Die GeNssschieht ist aber an vielen Stellen sohon vom Careinom durehbroehen~ die Alveolen desselben haben einige GeNsse, die dem malignen Waehstam einen gewissen Widerstand entgegenzusetzen seheinen, umwaehsen und alas Lumen derselben dureh Kompression vorengort. Die Alveolen des Krebses sind im ganzen yon mittierer GrSsse, eher klein, vielfach l~nglioh und stark verzweigt~ die Zellen ldein, mit m~issig viol Protoplasma, nieht sehr polymorph, im ganzen mit rnnden, abet aueh ovalen Kernen, die stark tingiert and nieht blS~sehenfSrmig sind. Die Basalzellen der Alveolen haben vielfaeh Cylinderform.- Die Aohnliohkeit der Tumorzelten mit den normalon Blasonepitholien ist gross, doch ist dort~ we gut differenzierte Tumorzellen an Blasenepithelien stossen (el. unten) der Unterschied markant. Er besteht in tier st~rkereu Tinktion und dem kSrnigeren, grSsseren, dunkler gef~rbten Protoplasmaleib. Das Stroma des Tumors ist in den tieferen Teilen der Blasenwand streifig, wenig odor gar nicht kleinzellig infiltriert~ vielfach besteht es aus glutton} gut erhaltenen Moskelfasern. Die Eier finden sioh in zwei Sehiehten. Zun~ehst dieht unter dem EpitheI im Bindegewebe der Mucosa, vielfaeh in don die Epithelnester veto Blasenlumen trennenden Bindegewebsbr(ieken~ auch wohl im Lumen der Driisen odor in der Wand der Epithelnoster, offenbar im Durehbruch naeh aussen begriffen. Zweitons sehr zahlreich in den der GefS~ssschicht benachbarten Carcinompartien. Hier sind sie merkwtirdig oft und mehr als wir in anderen Caroinomen bef Bilharzia-granko heir sehen5 im Innern derAlveolen~ odor, und das ist hier besonders ausgesproohen~ an der Grenze zwisehen zwei gabelfSrmigen Forts~tzen derselben gewissermassen am Gefressenwerden (eft Fig'. 25). Daboi finden sieh auf einigen Eiern noeh giesenzellen. Ob dieselben vom Epithel odor veto Bindegewebe stammen, ist schwer zu sagen. Jedenfalls zeigen sieh giesenzellen auf Eiern mitten im Epithel~ aber, da man aueh mi~ giesenzellen bedeekte Eier teilweise yon Epithel nmwaehsen und an der anderen Circumferenz noeh yon Bindegewebe nmgeben sieht~ ist es aaeh mSglieh~ dass die Riesenzellen mitsamt dem Ei vom Epithel umwaehsen sind. Die histologisehe Struktur der grossen Zellen sehliesst die Genese yon Epitholzellen sicher nieht aus~ und Epithel-Riesenzellen sind ja yon Becher~ S e h w a r z , P e t e r s e n ; B o r r m a n n einwandsfrei in Careinomen naehgewiesen. An andern Stellen des Tumors ist das Bild dadurch veriindert, dass das Bindegewebe aufs Aeusserste reduziert und, allerdings nur in einigen wenigen Teilen, schleimig entartet erscheint. Die Krebszellen liegen daher ziemlich regellos neben- und naeheinander, die Alveolen bestehen oft nut aus ein oder zwei P~eihen Epithelzellen, in der Umgebnng finden sich Nekrosen des Gewebes (sieher in rive entstanden~ da'das Prgparat sofort in Zenkerscher Pifissigkeit fixiert ist). Hier stSsst das Tumorgewebe gelegentiieh dicht an das Oberfliiehenepithel; mit seharfer Grenz% aber auch wohl unter allmghlichem Uebergang~ so dass man nut mit Miihe eine Stelle finden kann, we der Tumor aufhgrt und das Deckepithel beginnt.

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C. G oebel~ Bei Bilharziakrankheit Vorkommende Blasentumoren etc.

Wer dies fiir einen Uebergang des letzteren in Geschwulstgewebe odor fiir sekundgre Anlagerung und Verschmelzung halten will s wlrd fiir beide Ansichten Griinde finden. [oh enthalte mieh eines Urteils. Fiir die letztere Annahme sprieht das regellose Verhalten gerade dieser dem Deekepithel benaohbarten Careinomteile~ die eben die jiingsten Teile des Tumors darstellen miissen und, sich dem Epithel nghernd, nun mit ihm verwaehsen sind. Wiirde der Tumor yon hier ausgehen, so mfissten wir ja gerade bier die ausgebildetsten Alveolen verlangen. Die Juxtaposition yon Tumor- nnd Oberflgehen-Epithel zeigt sich besonders sohSn in dom Sehnitt eines kolbigen Polypen. Fig; 26 gibt ein Bild dieser Teile bei starker Vergri3sserung. ])as Epithel ist hier entsehieden aueh vefiindert~ gequollen, ghnelt mehr tier Epidermis als in' anderen Teilen des Tumors~ denen z. B. die ~'iguren 24 nnd 25 entstammen. Entschieden gewinnen die Epi~helzell'en dadnreh Aehnliehkeit mit den Tumorzellen, ohne aber dass wir eine Gleiehheit bolder konstatieren k~innten. Man vergleiehe nat beide Zellarten in tier Fig. 26, we allerdings der Untersehied vielleicht etwas st~irker hervorgehoben ist~ als im Prgparat. Wir werden nieht fehl gehen, wenn wir Toxin- und andero Einwirknngen des Caroinoms fiir die Ver~inderung des Epithels verantwortlieh maehen. Ieh miiehte sehliesslich noeh eine besondere Aehnliehkeit unseres Tumors mit dem Tumor 34 hervorheben. Die Epithelzellen beider Gesehwiilste gleiehen sieh auf ein tIaar, wie sonst keins iter anderen Careinome. Allerdings fehlt hier sowohl die Neigung der Zellen zur Driisenbildung, als die gallertige Degeneration s wenn wir auoh im Bindegewebe an eireumseripter Stelle etwas ~hnliehes finden konnten. Epikrise: Bei einem 43jS=hrigen, elenden, an~tmisehen, an Strangurie and Blutharnen leidenden Fellaehen wird dureh die Seetio alta ohne Dauererfolg ein vom Vertex der Blase ausgehendes, die Ureteren freilassendes Gew~tehs entfernt, das anatomiseh ein Carcinoma solidum darstellt. Es beginnt yon der Submueosa aus in die Mueosa hineinzuwaehsen. An anderen Stellen ist eine Versehmelzung oder Apposition des Tumors an das Oberfl~ehenepithel sehon eingetreten, so dass selbst Bilder entstehen, die an eine Multieentrieit~tt des Tumors denken lassen. Die Tumorzellen haben eine weitgehende Aehnliehkeit mit dem Blasenepithel. Das Waehstum des Tumors ist an einigen Stellen expansiv (Stromainfiltration), an anderen infiltrierend (Parenehyminfiltration). Die Eier finden sieh nut an der Peripherie des Tumors in der N'~he der Blasenkavit~tt, dort, we sie ffir gewShnlieh abgelagert werden. Es tiisst sieh gerade bier ein sekund~res Umwaehsen derselben dureh Epithelzellen naehweisen. Riesenzellen finden sieh mit Eiern i n t r a - u n d juxtaalveolar. Es i s t mSglieh, abet nieht wahrseheinlieh, dass sie aueh epithelialen Ursprungs sind. Die Sehleimhaut weist Wueherungs- und Kompressionserseheinungen, das Epithel Neigung zur Cylinderzellengestaltung und Sehwelhmgs-

C. Goebel~ Bei Bilharziul}rankheit vorkommende Blasentumoren etc. zusti~nde auf. u

An

mehreren

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Stellen finden sieh vitale nekrobiotisehe

20. C a r c i n o m a s o l i d u m d e r g a n z e n B l a s e , spezie11 d e s T r i g o n u m . Sectio alta. Excochleatio. Mit Fistel ohne Besserung entlassen, 19 T a g e p o s t o p e r a t i o n e m . 37 j~hr. Bauer aus dem Delta. Sehr elender~ abgemagerte 5 an~mischer Mann~ starke Schmerzen beim Urinlassen. Innere Organe o. B. Man f~hlt yon ~ussen einen festen~ leicht schmerzhaften rFumor dicht oberhalb tier Symphyse. Der Urin enthglt zahlreiche Leukozyten~ Eier und vielgestaltige Epithelzellen. S e c t i o ~ l t a 19. Oktober 1900: Die ganze Blasenwand, auch die Muskulatur infiltriert~ welch. Im Innern zahlreiche papillomatSse Erhebungen~ besonders dicke Massen im Trigonum Lieutaudii. Auskratzung~ Spfilung~ Drainage. 25. Oktober. Es entleert sieh viel Eiter aus der Wunde. Viel Schmerzen. Temp. normal. Katheterisieren (zur Blasenspfilung) verursacht starke Schmerzen und abendliche Temperatursteigerungen (380). 8. November. Entlassung mit Fistel in ziemlich desolatem Zustande. Die exstirpierten Tumormassen sind brSckelig~ yon faserigem Brueb~ auf der sonst glatten Oberfi~iche kleinhSckrig. Eine deutliche Sehichtung in Schleimhaut etc. liiss~ sieh nicht erkennen. Mikr o sk o p i s eh pr~sentiert sich ein sehr klein-alveol~res Carcinomasolidum. Die Alveolen sind meist l~nglich~ bestehen in der Breite oft nur aus einer oder zwei~ an anderen Stellen abet v0rwiegend aus mehr Zellen. Die Zellen sind gross, polymorph, mit grossem~ blgsehenfSrmigem Kern. Grosse Alveolen zeigen in der Mitte grSssere Zellen mit grossen Vakuolen und vogelaugen~bnlichen Gebilden. Es bilden sieh auch zwiebelschalenii,hnlieh% an Hornperlen erinnernde Formen. Daraus, aber die Diagnose eines C~neroids abzuleiten~ scheint mir bei der Form tier Zellen und Alveolen~ die im allgemeinen der des Carcinoma solidum des Magens und der Mamma etwa entspricht~ zu gewagt. Das Stroma besteht aus faserigem, ziemlieh homogenem Bindegeweb% ohne eine Spur yon kleinzelliger Infiltration. Oft sind die Alveolen nut dureh eine Bindegewebsfaser mit 1Englichen Kernen, oft nur durch ein aus einer einfachen Endothelreihe gebildetes Gef~ss yon einander getrennt~ so dass Bilder~ wie bei einem plexiformen Angiosarkom entstehen. An anderen Stellen ist das Bindegewebe mgchtiger~ und zwar oft in homogenen Streifen vorhanden, die Krebszellen z. T. degeneriert und atrophiseh. In dem Stroma finden sieh dann nur sp~rliehe 15ngliche Kerne und schmale leerc Liieken, die nur selten Epithelzellen tragen. Ein Oberfigchenepithel konnte ebensowenig wie elastische Fasern oder Eier in dem Tumor nachgewiesen werden. E p i k r i s g : Der klinische Verlauf ist ein sehr trauriger sieh ungezwungen aus der Ausdehnung~ die der maligne Process Die Diagnose des Tumors ist nicht leicht und sct!wankte zwischen Sarkom und Carcinom. Wir waren 6fter zweifelhaft~

und erkl~lrt schon hatte. hin und her ob wir den

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C. G o e b e l : Bet Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

Tumor nicht unto," die zweifelhaften (No. 35) rechnen mfissten. Den Aussehlag und wohl aueh die Gewissheit, dass es sich um ein Careinom handelt: gab uns die Neigung zur Bildung hornperlenartiger Pormen und nnd die strikte Abgrenzung der Alveolen an den moisten untersuehten Teilen des Tumors. 21. C a r c i n o m a s o l i d u m . N e i g u n g z u H o r n b i l d u n g . Papillenartige Form der Alveolen. Sp~irliche Eier. Bilharzia-Wurm in e i n e m Gef~ss des Tumors. Eine Meng% zusammen wohl kleinapfelgrosser~ brSckeliger Tumormassen, mit hSckorigor 0berflEch% faserigom Bau. Mikroskopisch zoigt sich ein Careinom mit.ldeinen und grossen Alveole% letztere z . T . viol vorzweigt mit centralen HohlrSamen. In mehreren Ah'eolen finden sich HShlungen, die yon riesenzellenartigen~ l~nglichen Gebilden eingenomraen werden. Dieselben haben eine gewisse Aehnliehkeit mit Eiern. Die einzelnen Tumorzoilen sind ziemlich klein nnd haben ungefShr die Gestalt und GrSsse yon normalen Blasonopitholien. Das Bindegewebo ist tells fasorig, toils feinmaschig~ mit miissiger gundzolleninfiltration: oft sehr reich an elastischen Fasern. In den tieferen Teilen finden sich im Stroma glatte Muskelfasern, auch wohlerhaltene Muskelbalken. Das Carcinom wiederholt einen Bau, wie ihn dicht aneinander gedr~tngte polypgse Tumoren anfweison~ d. h. man sieht ot't Alveolen, die in der Mitte ein bindegowebiges Stfitzgerfist haben: oder hufeisenfSrmig um ein solches angeordnet sind. Sieht man dann usher zu~ so zeigt sich~ class die Alveoien eigontItch arts zwei getrennten Epithelzelllagen bestehen~ die sich in der Mitte nur aneinander gelegt zu hubert schoinen~ kurzum es roprSsentiert sich ein Bild~ wie worm die mit mehrsehichtigom Epithel hedeckten Zotten eines Polypen sich dicht aneinanderlogen: wie w i r e s z. B. bet den basalen Teilen des Tumors 15 boschrieben haben. Das Dookepithel der Blase ist zum Tell recht gut in mehrsehichtiger Zellenlage erhalten und tells veto Tumor duroh ein schmales Stroma g'etronnt: tells direkt Tumoralveolen angolagerg: tells gohe es in Epithelnoster iibor~ die sich yon Tumoralveolen in keiner Weise nnterschoiden. Ob bier wirkliches Blasonepithel noch vorliogt: odor ob der Tumor oino Oberflgchen-Ausdehnung gewonnon hat~ (lie dem Deckepithel gloichkommt~ lgsst sieh nach don Stricken nicht mehr unterseheiden, aodenfalls besteht zwischen diesem Deekepithel und don Tumorzellen kein Unterschied. An anderon Stellen eines und desselben Schnittes sieht man allerdings einen Untorschied zwischen dem (fraglichon)Deck-und dem Tumorepithel. Letzteres ist hier (spoziell bet F~irbnng naeh v. O i e s o n ) holler, die Kerne mehr bliischonfSrmig, nicht so eng aneinandergeddingt, als in andoren Teilen des Tumors in domsolbon Schnitt. Gegen diesePartien sotzt sich das dunlder tingierte Deckepithel schgrfer ab. Sichere Schliisse lassen sieh aus den vorhandene% fragmentarischen Teilen nieht ziehen. Trotzdem die Tumorzellen in ausgesprochener Woiso don Typus dot Biasenepithelien wiederholen, linden sich in einigen Toilen hornar[igo Bihlungen~ homo-

C. (~loebei: Bei igilharziakiankheit vorkommende l~lasentumoren etc.

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gene~ mit v. G i e s o n ' s c h e m SSouregemisoh nnd Hgmatoxylin rotbraun gefSorbte, runde Scheiben; auch wohl im Centrum der Alveolen grosse Zellen~ die dora Typus der Plattenepithelzellen nahekommen. Selbst richtige Epithelperlen lassen sich naehweisen. Eier finden sich nur selten. In einem Schnitt zu 5 in einem Haufen zusammenliegend~ im Bindegeweb% die einzelnen Exemplare wohl erhaiten, offenbar noch ziemlich jung~ dureh schmale Bindegewebssepten yon einander getrennt, ohne sichtbare u des umgebenden Gewebes; in einem anderen Schnitte in den tieferen Muskellagen; mehrere in GefS~ssen. In einem deutlich als Vene charakterisierten Gefiiss~ etwa in der friiheren. Submucosa gelegen~ jetzt aber mitten im Carcinomgeweb% finden sich Querschnitte yon Bilharzia-giirmern. Es handelt sieh sicher um ein Piirehe% das Weibehen im Canalis gynaeeophorus des Miinnchen. An dem Gefiiss bemerkt man nieht die geringste Veriinderung~ es ist rings yon Krebsalveolen umgeben. Auch finder sieh in tier niiheren und weiteren Umgebung keine Spur yon Eiern. Epikrise: Bemerkenswert bei diesem Tumor ist die Neigung zur Verhornung und die Aehnlichkeit der centralen Alveolenzellen mit Plattenepithelien: trotzdem sonst der Typus der normalen Blasenepithelien gewahrt ist. Es ergiebt sich daraus der Schluss 7 dass die Metaplasie der Blasenepithelien in Plattenepithelien (of. unten) auch in Tumoren miiglich ist. Die Eier. die wir in den Schnitten zu Gesicht bekommen haben~ lassen keine direkten Beziehungen zur Tumorbildung erkennen. Das Vorkommen des Wurmpaares in einem Gef~isse des Careinoms scheint sicher ein ganz irrelevantes zu sein, da keinerlei Reaktionen des umliegenden Gewebes, j a keine Ablagerung yon Eiern konstatiert werden konnte. 22.

Carcinoma

solidum

der Blase mit Neigung zur Verhornung. Keine Eier.

Etwa wallnussgrosses, weiehes Tumorst/id~ mit faserig'em Bruch. Mikroskopiseh: Grosse Alveolen~ die an der Oberflgehe die typisehe Form der Epithelnester der Blase, doch grSsser zeigen~ d. h, Epithelkugeln, deren vielsohiehtige Zetlen radi~r zu der Basis stehend~ in der Mitte einen kleinen Hohlraurn iiberlassen, der mit der OberflS~ehe kommuniziert. Die Zellen sind gross 7 mit bl~sehenfSrmigem Kern~ stehen etwa in der Mitto zwisehen Blasen-und tIautEpithelien~ doeh iihneln sie mehr Epidermiszellen. Vakuolen oder zusammengesinterte Kerne finden sich nur wenig, aber ausgedehnte Bildung" yon Itornperlen. Zwisehen den Epithelzellen relativ viele tdeine kompakte Bindegewebskerne: Die Alveolen sind mittelgross und zeigen wenig Neigung zur Verzweigung. Das Stroma besteht aus faserigem Bindegeweb% in dem sich naeh der Oberfl~ehe zu gel~egentlieh starke kleinzellige Infiltration vorfindet. Nirgends sind Eier 0der aueh nur eierverdiiohtige Gebilde naohwelsbar. E p i k r i s e : Das Careinom bildet den Epithelnestern der Blase ~ihnelnde Alreolen., zeigt in seinen Zellen eine Veranderung (Anap|asie?) des

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit voc[~ommende Blasentumoren etc.

Blasenepithels, die eine Ann'~herung des Zelitypus an Epidermiszellen bewirkt~ eine Ann~therung, die sich aueh in der Neigung zur Hornbildung aussprieht. Trotzdem trage ieh Bedenken, den Tumor den Caneroiden beizuz~thlen, da die Aehnliehkeit seiner Zellen mit Blasenepithel noeh zu gross ist. Wie alas Verhliltnis des Tumors zur Sehleimhaut der Blase und zu den Eiern des Parasiten ist~ l~sst sieh leider nieht sagen.

B. Cancroide. Die letztbeschriebenen, wie schon gesagt~ als Carcinoma solidum zu bezeichnenden Fi~lle, zeigen schon eine Neigung zur Hornbildung, die sie den Cancroiden n~hert. Diese bilden aber abgesehen yon der ausgesprochenen Verhornung a n c h in ihrem ganzen Aufbau und in ihren Zellen einen ganz anderen Typus~ den Typus der Epidermiseareinome, so dass ihre Sonderstellung nicht zu verkennen ist. 23. C a n c r o i d d e r v o r d e r e n B l a s e n w a n d . C h l o r o f o r m t o d . p l a k i e des B l a s e n e p i t h e l s .

Leuko-

50j~ihr. Bauer aus dem Delta, ziemlich kr~ftiger Mann, dessen Urin die gewShnliehen Zeiehen der Bilharziatumoren: Leukoeyten und polymorphe Epithelien enthaltende Br5ekel weissliehen Gewebes mit Eiern aufweist. Der Urin stinkt stark und besteht gelegentlich aus reinem Eiter. Mit dem Katheter ffihlt man undeutliehe Rauhigkeiten in der Blase. In Chloroform-Narkose AnnS~hung tier Blase an die v o r d e r e B a u c h wand. Wegen der stinkenden, eitrigen Besehaffenheit des Urins sollte die Operation zweizeitig gemacht werden. Als alles fertig war: trat plbtzlieh Herzstillstand ein, trotzdem der Narkotisenr wohl einige Minuten lang kein Chloroform gegeben hatte. Der Tod ist aber doeh wohl aug letzteres zu beziehen. Die Sektion ergab keine Anomalie der inneren Organ% speziell nietit des Herzens. Die Blase wurde in tier Leiehe per urethram mit Formol injiziert und es ergab sich folgendes interessante Bild (Fig. 27): Die HShlung ist yon reehts nach links etwas 8~5, yon oben nach unten 7,5 und yon vorn naeh hinten 3--5 cm gross~ die Wandung 8--10 mm dick~ die einzelnen Schiehten derselben deutlich zu erkennen. Die bis 2 mm dicke Sehleimhaut ist links seitlioh zum grSssten Tell ziemlieh glatt, sonst aber meist kleinhSekrig, naeh reehts und gegen die Hinterwand der Symphyse zu wird sie ausgesprochen rauh dureh flaeh% porSse Auflagerungen, die sich aber weich anfiihlen und einen ausgesproehen maschigen Ban zu haben seheinen. Diese flaehen Auflagerungen gehen nun an tier Hinterwand der Symphyse in einen his zur Hinterwand der Urethra reichenden~ oberflS~ehlieh stark gefurchten und mit ldeinen HSekern besetzten schwammigen Tumor iibeq der fast kreisrund ist, einen Durchmesser yon etwa 5 em hat und auf einem Sagittalsehnitt als weisse Tumormasse bis zum Bindegewebe hinter der Symphys% die Muskulatur der Blase vollkommen substituierend, reieht. Mit tier Prostata hat der T~lmor gar keine Beziehungen~ der

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Sphincter der Blase seheint aueh vollkommen intakb zu sein. Auf dem Durchschnitt ist der Tumor weiss~ markig~ in den oberflS.ehliehen Partien mehr grau, weieher~ eben in Zerfall begriffen. Die Grenze naeh der Blasenschleimhaut ist links seharf~ wallartig, wiihrend sie reehts eine allm~hliehere ist~ indem die erw~hnten Auflagerungen~ d. h. Verdiekungen tier Schleimhaut~ bier den Uebergang vermitteln. Die beiden Ureterenmiindungen sind deutlieh als freie Schlitze in der Sohleimhaut sichtbar. Yon den Muskelsehiohten ist die 5.ussere anseheinend gut erhalten~ natiirlieh nur an Stellen, we der Tumor nicht sitzt. Die inneren Muskelschiehten sind aber makroskopisch yon vielen weissen, opaken Striingen durehzogen und maehen im Gegensatz zu der 5.usseren, ohne Zweifel etwas hypertrophisehen Sehieht, den Eindruck der Atrophie. An tier ~ussersten fibrSsen Sehicht ist niehts abnormes nachweisbar~ dieselbe ist yon der Muskulatur gut isolierbar~ wiihrend Muskulatur und Schleimhaut fest zusammenhgngen und nur an der Parbe unterscheidbar sind. An der Stelle des Tumors bildet die Aussenbegronzung der Blase ebenfalls die intakte i leieht in Lamellen ablSsbare Bindegewebssehieht~ trotzdem dieso yon dem Tumor nur dutch eine gelegentlieh kaum 1 mm dieke braune Gewebssehieht~ den Resten der Muskulatur~ getrennt ist. Es hat a l s o d e r T u m o r n i r g e n d s d i e G r e n z e derBlasenwandtiberschritten. Zur m i k r o s k o p i s o h e n U n t e r s u e h u n g wurden Serienschnitte aus der Mitte des Tumors, aus dem Uebergang desselben in die Sehleimhaut~ sowohl an der linken Seit% als in der Mittellinie der Blase, und aus der ganzen Blasenwand rechts hinten, we die Schleimhaut kleine Exkreseenzen bildet~ angefertigt. Der Tumor stellt ein Plattenepithelcareinom vor~ die Alveolen sind an GrSsse sehr versehieden; im ganzen iiberwiegen mittelgrosse; excessiv grosse werden nut wenig bemerkt. Die kleineren Epithelseh]g.uche sind meist oval~ die grSsseren vielgestaltig, sieh polypSs verzweigend. Die Zellen sind an der Peripherie der Alveolen oft in regelm~ssigen Reihen, kubiseh odor mehr eylindriseh~ mit dunklem~ abet doeh meist blgsehenfSrmigem Kern und deutlichem Protoplasmaleib ausgestattet~ sie werden oft naeh dem Centrum der Alveolen zu abgeplattet, das Protoplasma homogener~ der Kern relativ kleiner~ so dass schliesslieh fast homogen% nur mit einzelnen kleinen, dunklen Kernen versehene, deutlieh als aus gesehiehteten Zellen hervorgegangen erseheinendeVerhornungsmassen resultieren. Wirkliche Hornperlen sind selten. In einzelnen besonders grossen Alveolen ist der Zerfall so weit vorgesehritten, dass sich im Centrum nur kSrniger Detritus in grossen ovalen Hohlrgumen vorfindet, in dem noeh ziemlieh viele kleine dunkle Kerne gut tingiert hervortreten. Das spiirliehe Zwischengewebe besteht aus kleinzellig infiltriertem~ relativ loekerem Bindegewebe, das gelegentlieh eine faserige Struktur annimmt~ aber gegen die Blaseninnenfliiche so sehr zuriiektritt, dass das Tumorgewebe oft nut aus Epithelstrang an Epithelstrang~ hier moist besonders stark verhornt und sieh schlecht mit Farbstoffen imbibierend (Urineinwirkung?) zusammengesetzt erseheint. Niehtsdestoweniger findet m a n ' a b e r aueh Bindegewebe an der Oberfl~che des Tumors, und zwar faseriges, offenbar ares Bindegewebe mit kleinzelliger Infiltration und zahlreiehen~ stark erweiterten~ blutgeNllten GeNssen; an einer Stelle sogar dieht unter der Oberflgche eine Arterio mit gut ausgebildeten Wandungen~ elasti-

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sohen Fasern und ausgesprochener Endarteriitis. Die Endothelien der Kapillaren sind oft deutlich vergrSssert und gequollen. Sonst aber~ d. h. im Innern der Geschwulst, sind die Gefiisse in verschwin(lend geringer Anzahl nachzuweisen, erst nach der Peripherie des Tumors~ der Muskulatur z% sind wieder grSssere GefSss% aber ohne nachweisbare pathologisehe Vergnderungen siehtbar. In die Muskulatur ist der Tumor welt hinein gedrungen. Wir kSnnen hier drei Schiehten untersoheiden. Erstens eine, am meisten central gelegen% in der ausgebildete Krebsalveolen von einem Stroma umg'eben sind~ zu dem aufgefaserte und zu Sehollen zersprengte Muskelfasm'n ein grosses Kontingent stellen. Die Hanptrichtung der Muskelfasern resp. ihrer Fragmente ist hier eine radigre zur BlasenkavitEt. Kleinere Alveolen, um die sieh eine ausgesproehene Zone kleinzeIliger Infiltration mehr und mehr etabliert, bilden den Uebergang zu der mehr peripheren zweiten Sehieht, in der die l~Iaskelfasern in moist tangentialer gichtung zum Blasenlumen verlaufend separiert und zersprengt sind dureh eine ununterbrochene intensive kleinzellige Infiltration~ in der sich die oben erwghnten weiteren Gefgsse finden. Neben diesen Infiltrations-Vorggngen verlaufen Verdrgngungs-Erseheinungen~ die sieh besonders dureh grSssere Anh~ufung tier zahlreiehen elastisehen Elemente dem Auge bemerkbar maehen. Als dritte, peripherste Sehieht endlieh prgsentiert slob eine haufenweise ldeinzellige Infiltration. Neben anseheinend intakten Muskelbfindeln der gusseren Blasenmuskelsehich~ - - im allgemeinen, doeh nieht absolut genau, entspreehen die drei untersehiedenen Sehiehten den drei MuskeIsehiehten der Blase - - finden sieh diese Haufen~ an Gr5sse den quergetroffenen Muskelbiindeln meist gleieh und sie offenbar z. T. substituierend~ da man zwisehen den kleinen Rundzellen noch hier und da grSssere Sehollen~ Quersehnitte degenerierter Muskel[ibrillen, bemerken kann. Selbst his dieht an die ~tusser% iibrigens intakteBindegewebshiille derBiase lassen sieh noeh ldeino Haufen yon Rundzellen beobaehten. Eier finden sieh spgrlieh in den angefertigten Sehnitten aus den eentralen Tumorteilen, moist zu mehreren bei einander und zwar sowohl mitten im Tumor, als vor allem zahh'eieher in den oberflgehliehen Partien~ sowohl im Bindegeweb% als mitten in den Alveolen. Die Eier sind hier durehweg von mittlerem Alter~ d. h. weder ganz friseh, noeh irgendwie verl~alkt. Eine besondere Reaktion des Gewebes findet sieh nieht um diese FremdkSrper. lnmitten yon mehreren der ]{undzellenanhgufungen in den periphersten Blasenteilen finden sieh ebenfalls Eier. Schnitte aus der Blasenwand in der ngheren und weiteren Entfernung vom Tumor zeigen einen durchweg intakten Epitheltiberzug yon 3--~t Sehiehten Epitbelzellen, die denen der normalen Blase nieht ungleich sind. Aeusserst zahlreiehe, tiefe Epithelnester, die dureh mehr oder weniger ausgesproehen differenziert% wie - - solide - - Ausfiihrungsggnge aussehende Epithelstrgnge mit dem Oberflgehenepithel zusammenhgngen, odor aueh auf dem Sehnitt als runde Epithelkugeln imponieren, endlich stellenweise eine oberfliiehliehe Desquamation der sieh allmS~hlieh abplattenden und einen Epidermiseharakter annehmenden Zellen komplizieren das Bild. Das Epithel ist fiberall seharf yon dem darunter tiegenden Bindegewebe getrennt. Diese unter dem Epithet liegende Schieht der Mueosa und Submueosa be~teht eigentlich ~ur aus einem Konglomerat mehr oder weniger friseher Eier un-

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seres Trematoden in einem Rundzeltenherde (Figur 28). Die Fasern des Gewebes treten gegeniiber den RundzelIen sehr zuriiek~ elastische Fasein findet man nnr bier and d% anscheinend woh[ zusammengedrS~ngt~ ohne Beziehung zu Gefiissen~ yon denen iiberhaupt vet der Menge der Eier niehts sichtbar ist. An einigen Stellen bildet das Bindegewebe jedoeh in ausgesproohener Weise sigh verflechtende diehtere Faserziig% in deren l~laschen Konglomerate yon Eiern alveolenartig~ aber natiirlich noch dureh kleinere Bindegewebsziige yon einander getrennt~ angeordnet sind. Dieht unter dem Epithel findet sioh meist eine sehmale Zone relativ frei yon Eiern, aber zwischen den Epithelnestern im Bindegewebe und im Epithel selbst~ ja in den in keratinoider Umwandlung begriffenen Desquamationszonen liegen zahlreiche Eier. Stellenweise bemerkt man grosse verkalkte Eierhaufen ohne irgendwelches Zwischengewebe; besonders in den submuc~;sen Sehichten. Die Richtung der langen Aehse tier Eier ist iiberall in den bisher beschriebenen Schichten ausgesproehen radigr znr Blaseninnenflgch% w~ihrend sic in den in der Muskulatur befindliehen Eiern eine tangentiale ist. Die Mnskulatur ist eben auch nichts weniger als intakt. Wenn auch die Infarzierung tier Submueosa gegen die Peripherie hin etwas naehl~sst~ so ist die Propagation der zelligen InfiItration und die Eiablage in der Muskulatur~ speziell in der inneren und mittleren Sehicht derselben doch nieht geringer (Pigur 29). Die Herde sind hier~ wie sehon angedeutet7 tangential zur Blasenkaviti~t~ lgnglich oval~ gelegentlich sieht man Ziige yon Eiern~ getrennt durch Bindegewebe oder Muskelfasern parallel nebeneinander ziehen. Die Nuskelfibrillen sind nieht selten durch Rundzellen dissoeiiert. Es ist abet nieht genug zu betonen~ dass alle diese Zellen einen ausgesproehen lymphozyt~iren Charakter tragen, nirgends sind mehrlappige Kerne crier gar mikroskopische Absoesse vorhandon. In tier i~fuskulatur habo ioh keine Degenerationen bemerkt. In den Arterien sieht man einigemal endarteriitisehe Auflagerungen. Ein Gef~ss ist dutch solehe obliteriert. Die 51ussere Muskelsehicht ist ~fter fast frei yon Ver~inderungen. Dagegen finden Sieh konstant wieder Eier in der bindegewebigen Aussenschicht der Blase. Dieselbe enth~it in den untersuehten Sehnitten viel tPett (D6gdneration adipeuse naeh Hall6 und Motz). In den Interstitien der Fetttr~nbchen sieht man vereinzelte isolierte Eier ohne Reaktion der Umgebung~ mehrere Eier reihenweise in derberen~ das Fettgewebe durehziehenden Bindegewebsbalken; oft dieht unter dem Peritoneum~ endlich haufenweise Eier in deutlicher Abh~ingigkeit yon grSsseren Gef~ssen im Bindegewebe in deren Umgebung. Hier fehlt aueh ldeinzellige Infiltration nieht. Besonders interessant ist die Ausfiillnng eines yon einer dentlichen dicken Elastiea umgebenen I~aumes~ also wohl einer Arteri% wenn auch keine BlutkSrperehen zu sehen sind~ mit einem Konglomerat yon Eiern. Den Eiern der Submucosa in ihren tiefsten Sohichten~ di% wie oben erw~ihnt~ mehr vereinzelt sind, Iiegen einigemM vielkernige Riesenzellen an~ die sie wohl aueh - - wenn man yon dem Fl~ehenbilde aus darauf schliessen daft - - ringf6rmig umgeben. Es scheint zu ihrer Bildung eine gewisse Isolation des Eies nStig zu sein. In den dem Tumor am ng~ehsten liegenden Blasenwandpartien linden sich nirgends Verg~nderungen~ die den entfernter yon der Geschwnlst liegenden nieht analog seien. An einer Stelle zeigte die Muskulatur besonders starke Infiltration

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mit Rundzellen und Eiern~ an anderer Stelle weniger. An der einen Stelle ist die Verbreiterung tier Submuoosa und Muoosa gerade dicht neben dem Tumor ganz enorm, an der anderen StelIe gerade wieder geringer~ wie sonst in der Blase. Es zeigt sioh hier nur eine sehmale Zone moist verkalkter Eier in der Submuoos% yon denen sieh vereinzelte bis unter die Oberflgche dieht an und in das Epithel verloren haben. Besondere Beobachtung verdient das Verhalten des Tumorepithels zu dem der Blase. Was zun~iehst das GrSssenverhiiltnis der einzelnen Zellen betrifft~ so iiberragen die des Tumors so ausgesproohen die Blaseneioithelien , dass eine Verweehselung auch dort, we sis nabe aneinander stossen, unmgglich erseheint. Dann ist vor alleln die ausgesproehene Blgsehenform des I(erns mit seinem deutliehen KerntdSrperehen und Chromatinger/ist, die einen markanten Untersehied derTumorzellen den Blasenepithelien gegen/iber abgibt, bemerkenswert. Der t(ern der letzteren ist nieht nur kleiner~ sondern anch mehr gleiehm~issig~dunlder tingiert und endlieh mehr rund als oval. Nattirlich ist aueh in diesen gernen ein Chromatingeriist etc. mehr odor weniger erkennbar. Zwisehen den oben beschriebenen~ epidermoidal vergnderten Blasenepithelien nnd den Tumorzellen besteht allerdings eine weitgehende AehnlichkNt~ dieselben sind nicht yon einander zu unterseheiden. Auoh die desquama~iven Prozesse an diesen leukoplastisoh vergnderten Epithelteilen~ die zur Bildung yon sehorfartigen Auflagerungen in geschiohteten Lagen mit kleinen dunklen Kernen ftihren, diese Prozesse entsprechen offenbar den im Innern der grSsseren Tumoralveolen zu beobaehtenden Verhorn ungsvorg~ingen. Diese tumorzellenartige Metaplasie derBlasenepithelien haben wir in unmittelbarer Nghe des Tumors nun allerdings nieht konstatieren ldJnnen~ vielmehr welt veto Tumor ab in Schnitten arts der hinteren Blasenwand. Damit ist ja allerdings nieht gesagt~ dass nioht doch in den dem Tumor direkt angrenzenden Schleimhautpartien~ die wit nicht alle untersuohen konnten~ leukoplastisehe Epithelvergnderungen Platz gegriffen odor als Vorlguferstadien des Tumors bestanden haben. aedenfalls ist~ soweit unsere Schnitte uns belehrt hubert, nirgends ein Uebergang des Tumorepithels in das Blasenepithel zu konstatieren. Im Gegenteil~ in den wenigen Stellen unserer Sehnitt% we 0.as Tumorepithel direkt dem Blasenepithel anliegt~ ist tier Untersohied so deutlioh, tier Gegensa'~z der grossen Tumorzellen gegen die kleineren Blasenepithelien so in die Augen springend~ ein allmiihlieher Uebergang des einen Epithels ins andere so abzuweisen, dass eine nur meehanisehe Aneinanderlagerung beider Zellensorten unzweifelhaft ist. gs sind Bilder~ wie sie in den neueren Careinomarbeiten von l{ibbert~ Borrmann~ P e t e r s e n , Pf~Srringer etc. gen/igend klargestellt und oft abgebildet sind. Es ist nur eine sohmale Zone, in der das Carcinom yon einem normalen Blasenepithel bedeekt wird~ und in der die eben erw~thntmn Anlagerungen Epithel an Epithel zusCande kommen. Moist bildet ja, wie oben auseinandergesetzt~ das Carcinomgewebe selbst die Oberfliiohenbeldeidung. Die Abgrenzung des Tumorgewebes yon dor Schleimhaut ist im fibrigen duroh I~undzelleninfiltration marldert. Bin besonderes Lieht werfen die I~andzonen des Tumors noeh auf die Art und Weis% wie die Bier in ihn gelangen, ieh sagte oben, dass die Submuoosa dureh eine Zone verkalkter Bier ausgezeiehnet ist; diese Zone setzt sich auch in

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die oberflgchlichen Tumorschiehten hinein fort~ sodass wir noch auf eine Strecke verfolgen kSnnen~ wie welt der Tumor allmiihlich die Submueosa nnd Mucosa substituiert hat. Offenbar i s t er nieht fl'ei in das Blasenlumen hineingewachsen~ sondern nur s0weit~ als ihm das Stroma der Blasenwand eine Stiitze gewghrt hat. Die Geschwulstmass% welche die Zone verkalkter Eier iiberwuchert hat~ ist genau so breit~ wie die Mucosa gon der Eierzone an. Der Tumor~ trotzdem er in die Blase hineinrag~ hat jedenfalls hier kein nones Stroma gebildet~ sondern dasselbe entspricht dem schon vorhandenen Bindegewebe der Blasenwand. Wir diirfen daraus umgekehrt schliessen~ dass die ganze Tumormasse kein nones Stroma gebildet hat~ dass die Volumszunahme lediglich dureh die Epithelzellenwucherung and diet~undzelleninfiltration des sehon vorhandenen faserigen Bindegewebes bedingt ist. Aus dem kontinuierlichen Uebergang der Eierzone yon der (relativ) intakten Blasenwand auf das Gesehwulstgewebe kSnnen wir abet schliessen, dass die Eier sekund~ir yon tier Gesehwulst umsehlossen sind~ nieht in sie primgr eingelagert waren~ wenigstens in diesen an Eiern reichen gandpartien. Ieh mSehte deshalb hier nochmals erwiihnen~ dass~ wenn auch die Mehrzahl der Eier im Stroma~ dooh nieht wenige ganz im Parenehym nut yon Tumor-Epithelien eingesehlossen liegen. Einige allerdings~ trotzdem rings yon Epithelien umschlossen~ sind yon kleinen gundzellen unmittelbar umgeben. Diese letzteren finden sieh aber auoh wohI zwisehen den Alveolarepithelien~ insbesondere den peripheren. Es crfibrigt noch~ zu erwiihnen~ dass in den fibrigen Organen des Patienten keine Eier oder Wiirmer gefunden wurden~ mit Ausnahme der Leber. Hier finden sich Eier ohne wesentliche geaktion des nmliegenden Gewebes in den portalen Kapillaren. Epikrise: Die anatomisehe Struktur des Tumors ist die des Caneroids in ausgesproehener Form und ich glaube, dass jeder ohne nahere Kenntnis der Provenienz des Tumors denselben ftir ein Carcinom der i~usseren Haut erkl~ren wtirde. Als wesentliehe Eigentiimliehkeiten sind hervorzuheben: Der Sitz des Tumors an der vorderen Blasenwand hinter der Symphyse; die Besehr~tnktheit der Afterbildung auf die Blase selbst~ die trotz ihres Vordringens bis fast zur ~tusseren fibrSsen Blasenhiille nieht zu Metastasen geffihrt hat; das Vorkommen einer Bilharzia-Cystitis in der Blasensehleimhaut, die - - soweit naehweisbar, allerdings nut entfernt vom Tumor - - zu Leakoplakie tier Sehleimhaut gefiihrt hat; das Vorhandensein yon Eiern unseres Parasiten nut in Teilen des Tumors, in denen dieselben offenbar sehon vor der Invasion tier grebszellen vorhanden waren, d. h. in den peripheren Gesehwulstabsehnitten sowohl zur BlasenhShlung h i n wo die Zone der Eier in der Submueosa sieh kontinuiertieh in den die Sehleimhaut durehbreehenden Tumor fortsetzt - - , als zur Peripherie der Blasenmuskulatur h i n ~ - - w o die in den Interstitien der Muskeln abgelagerten Eihaufen aueh in den vom Caneroid substituierten Partien gemeinsam mit Muskelfibrillen im Stroma siehtbar sind.

Zeitsehrift fiir Krebsforsehung.

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24. C a n c r o i d , die g a n z e B l a s e n i n n e n f l ~ t c h e e i n n e h m e n d . Sectio alta. E n t l a s s u n g m i t F i s t e l in B e s s e r u n g 2o T a g e p o s t o p e r a t . 30j~hr. ,Figgi", d. h. Almosenempf~nger aus dem Delta. Urin zeigt die gewShnlichen Zeiehen yon Bilharziakrankheit: starke Trtibung, Leukozyten, Eier. 14. F e b r u a r . S e e t i o a l t a . Blase morseh. Innenwand zerkl[iftet. Mit dem seharfen LSffel werden zahlreiche Br5ekel entfernt. Drainage. Verlauf zun~ehst glatt. Tiigliehe Blasensp[ilungen. 27. ]?ebruar. Abends 38~6~ 4. M~rz. Abends 39 ~ 5. MS~rz. Pat. verl~sst gegen ~rztliehen Willen mit gut granuiierender Fistel das Hospital Letztere sezerniert wenig Urin. Allgemeinbefinden mS~ssig. A n a t o m i s e h : Zahlreiohe weissgelbliche BrSekel bis zu WallnussgrSsse. 0berfl~ohe zerklfiftet. Sehleimhaut anscheinend glatt mit kleinen H5okerehen. Das Gewebe l~isst sich leioht auseinanderzerren und -breohen und zeigt dann faseriges, eher an Sarkom als Careinom erinnerndes Gefiige. Auf glattem MesserDurehsehnitt pr~isentiert sieh ein markghnliehes Gewebe mi~ einzelnen streifigen AbsS~tzen. M i k r o s k o p i s e h : Weitverzweigt% moist gross% aber aueh kleinere Krebsalveolen in einem weitmasehigen~ an Gefiissen nnd runden Kernen reiehen Gewebe. Die epithelialen Krebsalveolen zeigen meist zwei Reihen slgrker tingierteL kleinerer Basalzellen. Naeh der Mitte tier klveole zu werden die Zellen wie ihre Kerne grSsser und blasiger~ zahlreiehe vogelaugeniihnliehe Gebilde fiillen manehe Alveolareentren ganz aus. Ebenso treten Zeiehen beginnender Verhornung auf~ sieh dokumentierend in einem Kompakterwerden des Zellleibs~ Zusammenfliessen mehrerer Protoplasmamassen und gleinerwerden der Xerne. Diese Erseheinung tritt vor allem in den Partien des Tumors vor Augen, die ohne Zweifel die Obertl:~iehe gegen die Blasenkavitgt gebildet haben. Von einem, irgend wie dem normalen entspreehenden, Blasenepithelist nichts zn sehen, iiberal! begrenzt der Tumor die HShhmg. Die oberflgehliehen Carcinompartien bilden eine mehrsohiehtige Lage yon Epithelzellen; die yon einem mehr odor weniger dieken Sanm~ in Desquamation und Verhornung begriffener, platter Zellen bedeckt sind (Fig. 30). Von diesen, ein 0berfl~ehenepithel naehahmenden Zellenlagen man kSnnte mit P e t e r s e n yon einer Deckepithel-Mimikry des Tumors sprechen - - gehen Papillen in die Tiefe, die sieh mit grossen hlveolen vereinen odor einfaeh Papillen odor Epithelknospen bilden and den Bau tier iiusseren Haut oft tgusehend naehahmen. Die Begrenzung des Epithels gegen des Bindegewebe ist iiberall sehr seharf. in der Mitte einiger A1veolen finden sieh riesenzelleni~hnliche Gebilde mit einem grossen vieleekigen odor mehreren ldeinen zusgmmengedrgngten gernen. Das Stroma besteht moistens aus weitmasehigem Gewebe mit m~ssig vielen runden, nut kleinen Protoplasmaleib und kleinen runden ICern aufweisenden Zellen. An vielen Stellen findet sieh aber aueh fibrill~re Struktur des Bindegewebes mit ]gngliehen Kernen. In einigen Absehnitten sieht man zahlreioh% zum Toil reeht dieke elastisehe Fasern~ in Netzen vereint, aber ohne Beziehung zu den zahlreiehen, nut yon einigen fibrillgren Bindegewebsfasern umgebenen nnd dentliehen Endothelbelag aufweisenden Gefgssen. Diese Gefgsse fallen sowohl dureh ihre Anzahl~ die -

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an einigen Stellen dem Gewebe einen fast teleangiel~tatischen Bau verleiht~ als aueh an anderen Stellen durch ihro Weite auf. Besonders zahh'eich sind sie dicht unter den Epitheliiberzfigen der Blaseninnenfi~ich% wie die Figur 30 zeigt. Sie entbehren durchweg des Elastins in ihrer Wandung. In tier Tiefe des Gewebes sind im Stroma endlieh Reste tier glattenMuskulatur der Blase und zwar~ nach der Verlaufsrichtung tier Fasern zu urteilen~ tier innersten Muskelsehicht v0rhanden. Sie sind im Stroma des Tumors aufgegange% aber im allgemeinen wenig durch Rundzellen infiltriert, lhre Xerne und ihr Protoplasma sind gut erhalten 7 wenn auch die Krebsalveolen die Muskelschieht weithin durchsetzt haben. Eier finden sich zun/ichst im Bindegewebe~ bier besonders in einem Schnitt in ]angen Spalten des Gewebes hintereinander~ abet stets einzeln~ durch Gewebe yon einander getrennt. In einer grSsseren Krebs~lveole finden sieh aber aueh zwei Eier mitten im Epithel. Man sieht deutlich die Sehale~ die yon den umgebenden Epithehellen durch einen sehmalen Hof und dutch einen ebensolehen yon der kompakten Masse des Eies getrennt ist. Es sind dieselben Verh~tltniss% wie sie die Figur 25 itlustriert. In einer anderen Alveole finder sieh ein Ei mitten im Epithel. Ep i k r i s e : Ein typisches Epidermiscarcinom der Blas% das das Organ in ganzer Ausdehnung ergriffen und die Muskulatur invasiert hat~ bei einem relativ jnngen Bilharziakranken~ der abel" zu den Aermsten tier Armen geh6rt~ denn die ~Figgi"~s n/ihren sich veto Betteln~ sie geniessen~ da sie meist kSrperliche Gebrechen hubert - - sehr oft sind es Blinde - - , einen gewissen religi6sen Schutz~ der aber nicht hindert~ dass ihre Ern~hrung reeht viel zu wfinschen fibrig l~isst. Die Operation war nur eine palliative und befl'eite den Kranken yon seinen st~irksten Beschwerden. Zu ether grSsseren Operation kam es nicht~ da P. alas Krankenhaus gegen ~rztlichen Rat verliess. Der anatomische Charakter des Tumors ist der des Cancroid% das tief gewuchert ist. Zu bemerken ist die fiberall gut ausgesprochene Epidermisbildung des Tumors an der Blaseninnenfi/iche~ die dazu verleiten kOnnte anzunehmen~ dass yon dieser, als leukoplastisch ver~indertes Epithel imponierenden~ Schicht aus nach der Tiefe zu an den verschiedensten Stellen eine carcinomatSse Wucherung eingeleitet set. Wit stellen uns abet wohl richtiger vor~ dass diese Bilder dutch eine Neigung des Carcinoms zur Bildung ether regelm/issigen Epithelauskleidung an seiner Oberfi~iche bedingt sind (n~heres unten). Die enorme Entwickelung der Gefi~sse~ besonders dicht unter dem Oberfiiicheuepithel entspricht dem sonstigen Verhalten des Blasenbindegewebe% z.B. bet Cystitis chronica vegetans ( H a l l 6 und Motz). An Eiern sind die untersuchten Tumorstiicke sehr rar. sie ]assen bier keinen Schluss auf Einfiuss zur Tumorbildung etc. zu. 29*

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der ganzen Blase. Leukoplakie. Excochleation. Ungeheilt.

Sectio alta.

60jghriger Bauer aus dem Delta kommt in g.usserster Magerkeit~ Schwiche und Angmie ins Hospital. Dunkelbraune Hautfarbe. Per urethram gehen kleine Steine ab, der Urin enthilt BrSokel, die mikroskopisoh polymorphe Epithelien, Leukozyten~ Eier~ rote BlutkSrperchen, gristalle enthalten, so dass die Diagnose auf Bilharzia-Tumor feststeht. Mit dem Katheter ffihlt man links im Blasengrunde sandige Massen, die auf Inkrustation sehliessen lassen. S e o t i o a l t a 12. Februar 1902: Gleich naoh ErSffnung des Cavum Retzii stSsst man auf einen harten, runden Tumor, in den die Blase verwandelt ist. Bei dem Versuoh, das Peritoneum abzustreifen, reisst dasselbe ein, da es offenbar entz[indlich vergndert (von dunkel-braunroter Oberfliche) ist. Naht des Peritonealrisses. ErSffnung der Blase durch Quersohnitt; die Blasenwand ist sehr morseh~ die gauze Blase von sandigen Tumormassen erftillt~ die ausgelSffelt werden und das typische Bild des brSckeligen Bilharzia-Tumors geben. (Die Figur 30~ die allerdings nieht diesen Fall illustriert, diirfte den Verhgltnissen dessetben etwa entspreehen. Sic stellt ein Priparat des Museums des loathologischen Instituts Cairo dar.) Bei der Auslgffelung kommt man kaum auf festes; resistentes Blasenwandgewebe, so dass sehliesslieh damit aufgehSrt wird, da sehon, besonders in der Gegend der Prostata tiefe Divertikel in die Blasenwand mit dem LSffel gebahnt sind. Ausspfilung mitBorwasser. Drainage. Der Yerlauf war fieberfrei ; nur einigemale, und zwar am 21. und 23. Februar wurden Temperaturen yon 38 o erreicht. Die Therapie bestand in tgglichen protrahierten warmen Sitzbidern, Urotropin 3~0 pro die, Zufuhr yon viol Vichy-Wasser und Milch. Abet der Kranke erholte sich gar nicht, so dass ihn sehliesslich auch die Sitzbgder zn sehr angriffen. Er wurde in 5~usserst desolatem, fast moribundem Zustand am 24. Februar seinen Angehbrigen /ibergeben. Die exstirpierten Tumoren stellen eine krfimelig% yon festeren BrSckeln untermiseht% offenbar mit Salzen inkrustierte Masse dar yon brSekeligem, faserigem Bruch und strahliger SehnittflS~ehe. Das Mi k r o s k o p zeigt ein ausserordentlich gross-alveolS.res Plattenepithelcarcinom. Die Alveolen sind besonders lang; haben vorwiegend Hufeisenform, doeh s% dass der Zwischenranm zwischen den beiden Schenkeln sehr lang und schmal ist. Die Verhornung tritt sowohl in der Mitte der Alveolen in Gestalt mehr odor weniger grosser I{rebsperlen, als auch besonders am Rande in hornartigen~ sich schilfernden Auflagerungen auf. Eine derartige Cutieula bildet offenbar oft die Oberfliche des Tumors. Diese wird anseheinend stets yon dieken vielschichtigen Epithelbalken, die die hornartige Cutieula absondern~ gebildet, gielfach ist eine: tier gusseren Haut ganz gleiche, Epithelbildung mit Papillen vorhanden, a%o Leukoplakie tier Blase mit z . T . sehr starker Verhornnng und Absehilferung. Unbr dieser Epidermislage sind, wie so oft, besonders zahlreiche und weite Gefgsse entwickelt. Das Bindegewebe der Schleimhaut in den ieukoplastischen Teilen

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ist gusserst zellreieh 7 Granulationsgewebe 5.hnlich~ also chronisch entzfindlich vergndert~ ein Zustand: in dem bei den Leukoplakien die Blase so gut wie immer gefunden wird (Hall~ und Motz). Das Stroma besteht im fibrigen aus sehmalem: nut" selten breiterem~ zellreichem Bindegeweb% das in den diekeren StrSmgen yon7 sieh senkreeht darchkreuzenden~ ziemlieh voluminSsen Bfindeln zusammengesetzt wird; elastisches Gewebe koflnte nicht dargestellt werden. Nirgends sind einwandsfreie Eier nachweisbar. Epikrise: Die klinischen Erscheinungen und die Erfolglosigkeit des palliativen Eingriffs sind durch die Ausbreitung des malignen Prozesses genfigend erkliirt. Der Tumor ist ein, die ganze Blasenwand infiltrierendes Cancroid. Er gehSrt zu den Epitheliomen mit manifester Infiltration ( A l b a r r a n ) ~ die E n g l i s c h als infiltrierte Krebse beschreibt. Mir will der Name infiltrierende passender erscheinen. Das Cancroid war mit deutlicher Leukoplakie der Schleimhaut, insowelt es yon ihr bedeckt wurde, verbunden. Zu n~heren Untersuchungeu tibet- das ~ttiologische Verh~iltnis gaben die Schnitte nicht geniigend klare Bilder~ ebenso wenig fiber das Verhgltnis des Tumors zum Bilharziawurm und seinen Eiern. 26. C a n c r o i d fast d e r g a n z e n B l a s e , L e u k o p l a k i e , Sectio alta, partielle E x s t i r p a t i o n . Tod 3 Tage post operationem. Pyelon e p h r i t i s duplex. Lebercirrhose. 45jghr. Bauer aus dem Delta~ der kaum Schmerzen hat~ aber eine Masse Eiter mit dem Urin entleert: darin Eier. Mit dem Kathetcr ]st zun~chst nichts nachzuweisen~ spgter aber Rauhigkeite% wie ein kleiner Stein oder Inkrustationen. Pat. ist im allgemeit~.en sehr elend und stark an~misch. Keine Temperatursteigerungen: ausser einmaI 35 ound 37,6 0 abends. Naeh fiber 14tggiger Kur mit SaM, Blas enspfilungen, Natr. carbon.- und Wasserzafuhr in grossen Mengen: Milchdigt: wird 14. J u l i 1900 Sectio alta gomacht. Blasenwand stark hypertrophisoh. Es finder sich ein Blumenkohlgewg~chs an der Stelie des Orificium internum urethrae mit infiltrierter Basis: deren g~nder wallartig sind. NachFreilegung mitHaken wird tier Tumor mit Cooperscher Schere und scharfem LSffel excidiert, die Basis ausgedehnt kauterisiert. Temporgre Jodoformgazetamponade. Blutung steht bald. Drainage der Blase. Der Patient war nach tier Operation ~iusserst elend, butte miserablen Pals und erholte sich auch nicht wieder. Die Temperatur zeigte nut' einmal 38 e, aber unter zunehmender Schwliche kam der Kranke am 27. Juli ad exitum. Die Section zeigte ausgebreitete Cirrhose der Leber, geschwollene Milz, Nierenbecken beiderseits erweitert und ebens% wie die Ureteren, mit Eiter gefiillt, Mesenterialdrfisen mgssig geschwollen: im Darm einige schwarz pigmentierte Stellen~ in der Vena portae Bilharziawiirmer. Die Blast bietet folgenden Befand: Sie ist in einen platten knotenartigen KSrper verwandelt~ dessen Durchmesser in der grSssten Ausdehnung (yon reehts

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naeh links im KSrper) 10 cm betrggt~ wghrend die HShe vom Orifieium internum znm Vertex (also yon oben naeh unten) gemessen8 und dieTiefe(vonvorn naeh hinten im KSrper) nur 4 em missY. Die [-IShlung ist auf einen 21/2--3 em langen yon oben naeh unten verlaufenden Spalt reduziert~ der naeh reehts zu unter tier Incisionswunde tier Seetio alta - - dieselbe liegt aus Gr/inden~ die wir gleieh auseinandersetzen werden, etwas excentriseh - - sieh zu einer ldeinen~buehtigen, yon im ganzen glatter Schleimhaut tiberzogenen tIShle ausweitet. Die Schleimhaut ist an der Incisions5ffnung stark ectropioniert. Die Muskulatur der Blase seheint in diesem Bezirk sehr hypertrophiseh zu sein~ sie hat einen Durehmesser his zu 2 em. Naeh links und vorne zu erweitert sieh der erwS.hnte Spar ebenfalls zu einer dreieekigen~ etwa 1 em breite I, iehtung erreichenden HShlung. Hier treten aber nun~ und zwar zuerst in tier Gegend des Vertex, in der Wand polypSse Tumormassen auf, die raseh an Umfang zunehmen nnd endlieh die aussehliessliehe Ausldeidung des wieder auf einen sehmalen Spalt reduzierten Blasenraums darstellen. Das sneoessive Umsiehgreifen des Tumors ist sehr sehSn auf parallel zu einander angelegten Sagittalsehnitten zu verfolgen (Fig. 31 stellt die aufgeklappten, sagittal durehsehnittenen beiden BlasenMlften dar). Auf diesen Durehsehnitten ist der Tumor markig, grau, etwas faserig~ zahlreiehe kleine Polypehen springen in das spaltfSrmige Biaseninnere vet und maehen aus dem einfaehen Spalt einen vielbuehtigen. Die Tumormassen dringen allm~hlieh bis selbst zu 1 mm an die Serosa vet nnd substituieren ringsum die Muskalatur der Bias% naeh hinten zu reiehen sie his an die Tunica der Samenbliisehen~ naeh vorn zu invahieren sie die Prostata. Am freiesten ist noeh die yon kleinhSekriger Schleimhaut eingenommene Ausmiindungsstelle tier ttarnrShre. Hier aber ist wohl tier Tumor dureh die Operation entfernt. Letztere seheint eben wesentlich die rechte Seite der Blase erSffnet zu haben; der Tumor ist~ soweit er noeh erhalten ist, mehr naeh links hin entwiekelt und dadureh erkl5rt sieh wohi aueh die exeentrisehe Lage des Blasensehnittes. Von Ureterenmiindungen ist nichts zu eruieren. Am gehgrteten PrSparat ist die eine sieher yon Tumormassen eingenommen. Der m i k r o s k o p i s e h e C h a r a k t e r des Tumors ist ganz entspreehend dem makroskopisehen Yerhalten der des Caneroids~ wie Fall 23. Die Alveolen sind yon weehselnder GrSsse, in den peripheren Teilen des Tumors, d. h. in tier iVIusknlatur der Blase sind sie durchweg ldeiner; besonders grosse Alveolen sieht man selten (Fig. 32). Die Verhornung ist charakterisiert dutch sehr zahlreiehe Hornperlen ~'on weehselnder GrSsse. Auf demselben Degenerationsvorgang diirfte aueh die Bildung eentraler Cysten in grSsseren Alveolen beruhen. Die Cysten sind moist mit mehr odor weniger abgeplatteten Zellen, vielfaeh untermiseht mit Leukozyten zu einem kSrnigen Detritus, ia wahren kleinen mikroskopisehen Abseessehen gefiillt~ 5fret aber aueh zum gr5ssten TeiI leer. Die Parenehymzellen der Geseh~lst haben die g'ewShnliehen Charaktere tier Caneroidzellen, Intereellularbr~ioken sieht man allerding's nieht. Das Stroma ist faseriges Bindegewebe mit bier und da eingestreuter kleinzelliger Infiltration. Gelegentlieh sieht man grSssere odor kleinere Reste glatter Muskulatur in den Bindegewebsbalken. Besondere Beaohtung verdienen der Ueberzug des Tumors~ der Uebergang

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dosselben in die Blasensr und das u derselben in iron nlcht yon der Geschwulst unmittetbar odor mittelbar beoinflussten Stollen. Gegen das Blasoninnere zu ist das Tnmorgewebe an violen Stollon durch einon Epithelfiberzug begronzt; der ganz dora der 5usseron Hunt gleicht. Nirgonds finder sich hier auch nur eine Andeutung des normalen Blasenepithels odor yon v. B r u n n ' s e h e n Epithelnestern. Die mehrschiehtige Lage yon Platteneplthelien sender naoh der Tiefe zu Papille anPapill% welehe sich dendritiseh verzweigen. Die Ausl~ufer enden toils spitz~ teilskolbonfSrmig und schliessen in lotzteremFalleHornperlen odor aueh grSssere, yon abgestossenen platten Epithelien erfiillte Cystchen in sich ein. Die einzelne Epithelzelle ist yon der Parenchymzelle tier Gcschwulst in keiner Weise untersehiodcn. Gegen die Blasonkavitiit hin werdcn die Oberflgchenzellen allmghlich platt und stossen sioh in unregelmgssigen Lamellen ab. Dass dieses OberfliichenepitheI vcm Tumor selbst gebildet ist~ goht daraus hervor~ class wohl auch Tumoralvoolen mit ihrem verhornten Inhalt sich direkt gegen die IIShlung der Blase hin 5fine% sodass der Anschein erweckt wird~ als ob sich die verhcrnten Innenteile wie der Inhalt oiner Dr/isen entleerten. In solchen Teilcn schoint os unzwoifolhaft~ dass dot Tumor eine Neigung zeigt~ sich an der 0berflS~che in regelmiissigeren Pcrmen in einor Art Oberflgehen-Epithol-Mimiory~ um wiederum den Ausdruck P e t e r s e n' s zu gebraueh en~ zu gestalton. An anderen Stellen wird man abor doeh wieder zwoifelhaft; znniichst ist gelegentlich eine etwas dunklere Fgrbung der obersten Epithellagc gogoniiber den Tumorzellen zu finden, vielleicht auch ein geringor GrSssenuntersehied zu Gunsten dot Tumorepithelien, dann oine so genauo Abgrenzung des Oberfliiehenepithols, dass man unwillkiirlieh auf den Gedanken kommen muss, dass hier auch eine ursprtingliohe Metalolasie des normalen Blasenepithels und sekund~res Heranwachsen dos Tumors vorliegen kSnnte. Nebon solchen Stellen abet finder man gleich wieder den ununterbrcehenen Zusammonhang einer Papille mit einer unzweifelhaften grossen Tumoralveole, deren periphere Zellen wenigstens nnmSglieh yon den Deckopithelien unterschieden werdon kSnnen. Zu Gunsten der erst ausgesprochenen Annahme spricht entschieden das 5ftere Fehlen jogliehen trennonden Bindogewebs- resp. Rundzellonwalls zwischen Tumor und supponiertem De&epithel. Das Stroma bleibt hier dasselb% zeichnet sioh hSchstens dutch etwas grSsseren Gefiissroiohtum aus; ja glatte Muskelfasorkonglomerate finden sich in bedenklicher N~he. Auch ist das Stroma hier reich an olastisehen Pasern. Es gibt aber aueh Ste]len~ we alas Oberfl~ichonepithel durch deutlichen Bindegewobswall, verstiirkt dureh l~undzelleninfiltration~ vom Tumor getrennt ist. Itier finden sioh dann neben gut isolierten Papillen sclch% in deren Spitze die ldeinzellige Infiltration hineingedrungen zn sein nnd die Grenzen yon Epithol und Bindegewebe verwaschen zu haben scheint~ weiterhin Epithelbr~cke% die yon einer Papille zur anderen dutch die Mucosa verlaufen. Aueh wird das Deckepithel wohl zu einer schmalen~ fast homogenen~ nut dunkt% kleine Kerne erkennen lassenden, verhornten Lamolle reduziort. Gorade bier finden sich dicke 7 mit Loukoeyten untermischte Dotritusauflagorungen, moist in Buehten des Tamors~ dessen Oberfli~ehe fiberhaupt, dem makroskopisehen Aussehen entspreehend, vielfach oingobuchtet~ an anderen Stellen mit kolbigen Auslg.uforn besetzt ist. Diese~

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wie die Baehten~ sind gerade mit typisehem epidermoidalen Deekepithel ausgestutter. Als dritte Erldg~rungsmiigliehkeit des Verhaltens des Deekepithels zum Tumorgewebe ist die~ allerdings den moisten modernen Ansohauungen widerspreehend% MSglichkeit eines multiplen Uebergangs des Deckepithels in Carcinomgewebe in Betraeht zu ziehen. Ich gestehe~ dass viele Stellen~ vor allem aus der Mitte des Tumors~ zu einer solehen ErklSorung seines Verhaltens zum Oberfliichenepithel geradezu herausfordern~ wenn man die eben besprochenen Bilder als allererste Stadien dieser Umwandlung heranzieht. Man kann an solehen Stellen keinen Gegensatz zwisehen den beiden Epithelarten finden. Und doeh lehren uns Schnitte aus anderen Gesehwulstpartien~ speziell aus den t~andzonen~ dass wir uns mit den Ansehauungen R i b b e r t ' s und seiner Schule nioht im Gegensatz zu stellen brauehen. Es sind ohne Zweifel T~usehungsbilder~ wie sie so oft in Carcinomen vorkommen. Deutliche I~andpartien des Tumors, die makroskopiseh sehwer odor gar nicht erkennbar sind - - iibrigens belinden sich aueh unter den eben miher besohriebenen Deekepithelpr~iparaten l~andpartien - - ergeben doeh, besonders bei Fiirbung naeh van Gieson~ einen strikten Untersehied des Deekepithels gegen das Tumorgewehe. Ieh habe solehe Stellen besonders gegen den Vertex vesicae hin neben dem Incisionsschnitt der Seetio alta gefunden. Man kSnnte hier einwenden~ dass durch die Operation die Verhgltnisse getriibt seien. Doeh ergibt die Operationsgeschiehte, class die P~aclage des Tumors nut in der Gegend des Orilieium internum urethrae vorgenommen wurde. Die Blase war durch den Tumor derart in Buehten zerlegt~ dass nur eine partielle Tumorexstirpation vorgenommen wurde und gerade am Yertex wurde niehts entfernt. Deutlieher noeh ist der Untersehied des Blasenepithels~ das entfernt vom Tumor in der rechten, ~'on letzterem freigebliebenen Blasenh~ilfte sitzt. Sehnitte der Sehleimhaut aus diesen Teilen (Figur 33) weisen eine auf wenige Zellsehiehten reduzierte Epitheldeoke auf. Die einzelnen Zellen sind ldeiner~ ihre /(erne sind dunlder~ nieht odor kaum bliisehenfSrmig and stehen n~iher aneinander~ als im Tumor. Trotzdem aber weieht dies Blasenepithel nieht unerheblich yon dem einer normalen Blase ab. Der Untersehied liegt weniger in der Konfiguration und dem Aussehen der einzelnen Zellen~ als in der Anordnung des Epithels im ganzen. Nioht nur dass es yon sehr weohselnder~ moist aber geringer Di&e ist, dass die obersten Zelllagen abgeplattet und in dfinnen Lamellen abgestossen werden~ es ist vielmehr die Begrenzung des Epithels gegen das Bindegewebe der Sehleimhaut hin das anormale. Hier sehen wir eehte Papillenbildung wie an der gusseren Haut, vielzaeldge, spitz endende Epithelsprossen: gegen das subepitheliale Bindegewebe hin~ aber ohne eine Spur maligner Degeneration. Es besteht eine ochre l~Ietapiasie des Blasenepithels in Plattenepithel. Ob man dieselbe aueh als Leul;oplakie bezeichnen soil, steht dahin~ ist abet wohl fraglich, da der Mangel der weissen FSrbung im makroskopisehen Bilde und das Fehlen grosser~ verhornter~ diese Parbe bedingender Desquamationsmassen im mikroskopisehen Bild die Charakteristika der ,weissen Plaques" vermissen lassen. Nichtsdestoweniger steht die Veriinderung der Sehleimhaut in unserem Falle der Leukoplakie sehr nahe und ist nut graduell yon ihr untersehieden. Allerdings fehlt noeh eine Erseheinung, die andere~ wenigstens H a l l 6 und Motz, bei Leukopialde nie vermissten: Die ausgedehnte Bildung eines subepithelialen Granulationsgewebes. Bei unserem Fall

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hubert wir lediglich die Erscheinungen der Bilharzia-Cystitis in dem Schleimhautbindegewebe: Mgssige subepitheliale Rundzelleninfiltration~ hier und da Auftreten yon Eiern~ starke Infarzierung der Submucosa mit meist verkalkten~ in gr5sseren zusammenhg~ngenden Haufen zusammenliegenden Eiern rings um die grSsseren Gefs Freibleiben der tieferen Bindegewebsschicht der Mueosa yon Eiern. Letztere gehen auch in Haufea bis in die sonst im wesentltchen unver~inderte Muskulatur hinein l). Es besteht Somit kein Zweifel~ dass auch die nicht vom Caneroid eingenommene Oberfl~che tier Blase hoehgradige Ver~nderungen sowohl des Epithels~ als des Bindegewebes~ als der Muskulatur und in der Metaplasie des Epithels in Plattenepithel eine Ann~herung - das Wort ohne jedes Praejudiz gebraucht --an die Zellen des Tumors zeigt. Wie steht es endlich im Cancroid selbst mit den Eiern unseres Parasiten? Soweit derselbe mikroskopiseh untersucht ist~ fehlen dieselben ggnzlieh. Niemals hubert wit ihr Vorhandensein~ weder im Stroma~ noeh Epithel der Geschwulst konstatieren kSnnen. Wohl aber finden sieh einige wenige Eier~ meist in flischem Zustand und zu zweien oder mehreren bei einander in der Umgebung der Samenbl~sehen~ ohne eine nennenswerte Ver~inderung des umgebenden Bindegewebes und ohne irgend welehe Beziehung zu den~ stets dutch normales Bindegewebe yon ihnen getrennten Tumoralveolen. Wtirmer konnten weder makroskopiseh~ noch mikroskopiseh nachgewiesen werden. E p i k r i s e : Der vorsteheude Fall stellt sich als typisehes; die gauze linksseitige Blasenwand uud den Blasenfundus einuehmendes~ sowohl infiltrierend in der Blasenwaudung fortwucherndes~ als in der Form eiues Blumenkohlgewgehses in die Kavitgt hineinragendes echtes Caneroid dar. Bei der Operation wurden infolge tier Vielbuchtigkeit der BlasenhShlung di% die linke Blasenh~lfte okkupierenden, mehr infiltrierend gewachsenen Tumormasseu nicht entfernt und lediglich ein am Orifieium internum urethrae inserierendes Blumenkohlgew~tchs exstirpiert. Der, nach der Operation rasch eintretende Exitus ist auf die schon weit vorgeschrittenen sekundg,reu Nierenver'~nderungen und den kachektischen Zustand des Kranken (Leber= cirrhose) zurfickzuf~hren. Histologiseh ist der Tumor interessant dureh seiu tells infiltrierendes~ tells polypSses Waehstum~ durch die ~eigung des Epithels zur Bildmlg 1) Besonders auff~llig ist das Auftreten zahlreicher glatter Muskelfasern, die sowohl im L~ings- als Querschnitt getroffen sind~ also sich durchkreuzen, im subepithelialen Bindegewebe. Dass es sich um Muskelfasern handelt~ die damit eine Art Museularis mueosae darstellen wfirden~ ist unzweifelhaft. Die F~rbung naeh van Gieson gibt einen strikten Unterschied gegenfiber dem Bindegewebe und absolute Uebereinstimmung mit der glatten Blasenwandmuskulatur. - - Ich erw~ihne diesen Befund hier nut und will hier nicht welter darauf eingehen~ da er far die uns bier interessierenden Fragen irrelevant ist.

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einer das Deekepithel der 5usseren Hunt naehahmenden Oberfl~ehenentwieklung, dutch seine Beziehung zu leukoplastiseh ver~tnderten angrenzenden Sehleimhautpartien der Blase, die tells unvermittelt in den Tumor tibergehen , tails dutch die Gestalt tier Zellen yon ihm versehieden sind. Die Sehleimhaut der Blase, entfernt vom !rumor, weist neben starker Infarzierung mit Eiern, ebenfalls der Leukoplakie nahestehende Ver'anderungen, Metaplasie der Deekzellen in Epidermiszellen, auf. hn Gegensatz zu der reiehlieh ~'on Eiern durehsetzten Sehleimhaut der Blase finden sieh im Caneroid selbst nirgends Eier oder Bitharziawiirmer. 27. C a n c r o i d d e r h i n t e r e n o b e r e n B l a s e n w a n d mit Durchbruch in d a s P e r i t o n e u m . Leukoplakie der angrenzenden Blasenschleimhaut. Partielle Blasenresektion. H e i l u n g m i t F i s t e l in 48 T a g e n . Circa 45j~ihr. Fellach~ sehr gross i aber mager. Innere 0rgane 0. B. [m Urin Epithelzellen, Leukozyten, Albumen. Beim l(atheterisieren (auf das der I(ranke mit 40 o reagiert) kommt man !eieht in die Blas% ffihlt aber besonders hinten unten in derselben harte Massen~ die den Verdaeht auf Stein aufkommen lessen. Mit dem Katheter entleeren sieh weiss% ffir Bilbarzia typische BrSekel~ Blutgerinnsel mit Fetzen. Mikroskopisch finden sieh aueh hier Leukozyten, Eier und Epithelien~ letztere z. T. zusammenh~ingend in Lagern~ moist polymorph- odor liinglieh-oval oder fund. S e e t i o a l t a 2. August 1900: Beekenhoehlagerung. Einffihrung eines Katheters in die Blase. Gleich naeh Durchsehneidung der Bauehmuskulatur f~hlt man des harte, tnmorartige Organ. Incision naeh Anniihung der Blasenwand an die Haut. In der oberon vorderen Blasenwand dorl~ we das Peritoneum did Blase nooh {iberzieht~ sitzt ein grosses Ulcus mit zottigen Excrescenzen und wulstigem~ harlem gand. Zungehst werden die flottierenden Massen so gut es geht exeidiert. Die Schleimhaut der Blase ist weiss-gelblieh~ lederartig. Die Ureterenmiindungen sind frei. Es wird also zur partiellen Blasenexstirpation zun~ehst versucht, des Peritoneum yon der Blase abzulSsen, dies gelingt abet nut an den Seiten.- In tier Mittellinie ist der Tumor Pest mit dem Bauehfell verwaehsen, ja durch dasselbe hindurch gedrungen und ragt ulcusartig in die freie BauehhShle hinein. Aufheben der Beekenhoehlagerung~ um Einfliessen yon Blaseninhalt in don Bauehraum besser zu vermeiden. Tamponade der Blase mit Jodoformgaz% did w~ihrend der Operation 5fter geweehselt wird. Sohutz des Peritoneums dureh Tiieher. Excision des Tumors mit Sohere und Messer, indem naeh jedem Sehnitt did ganze Blasenwand durch eine Celloidinzwirnnaht (zur Blutstillung und Pixierung) gefasst wird. N aeh Entfernung des Tumors Toilette des Peritoneums~ in des doch recht viol Blur nnd Tumorreste gelangt sind. VernS~hung des Peritoneum parietale mit dem Peritoneum des Blasenrestes mittelst Catgut~ Ann~hung des Blasenrestes mittelst der sehon friiher gelegten und lung gelassenen Celloidin-

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zwirnn~ihte an die Haut, Tamponade tier Wunde mit Jodoformgaze unter Einlegen eines Drains in die Blase. Verlauf glatt. In den ersten Tagen bleibt Pat. in Bauchlage. 22. August. Anfrischung der mit der gaut dureh einen granulierenden Kanal verbundenen .Wundr~nder der Blase~ die etwas ektropionier~ sind dureh Narbe.nzug in der Umgebung, sgeziell an der Symphyse. Dann einstfilpende, nur die Muskulatur fassende Blasennaht nach L e m b e r t in frontaler Riohtung. 20. September. Entlassung auf dringendes Verlangen. Es besteht noeh ein% etwas Urin entleerende Fistel; Kr~,ftezustand und Allgemeinbefinden m~ssig. A n a t o m i s o h e U n t e r s u o h a n g : Die exstirpierte Gesehwulst ist markig fesL yon ann~hernd kugeliger Form mit abgeplatteter Fl~ehe nach der Blase zu. Diese Fl~che zeigt ein in die Tiefe reiohendes Geschw~ir (Figur 34)~ mit zottigem Grund~ das yon der wallartig erhobenen Sehleimhaut ringsum begrenzt wird. bieselbe ist fiberall etwa 1 em veto Tumor entfernt im Gesunden umsohnitten. Aehnlieh verMlt sich die Peritonealseite. Das Peritoneum ist yon einem zottigen Ulous durchbrochen~ das tumorartig in die freie BauehhShle hineinragte. Die Serosa schneider mit glattem Rande ab, um den polypSsen, blutig sugillierten Tumorreassert Platz zu maehen. Besondere Klarheit versohafft ein sagittaler Durshsehnitt duroh den Tumor (Pigur 35). Hier sieht man, dass ein buehtiger, (lurch zahlreiche Zotten verlegter Kanal vom Blaseninnern bis ins freie Peritoneum f/ihrt. Die W~nde des Kanals sind yon blutig sugillierten Tumormassen gebildet~ an tier Blaseninnenfl~ehe hat er einen Durehmesser yon fiber 11/2 , a m Peritoneum einen solehen yon 1 em. Die Tumormassen haben die ganze Wandung der Blase markig durehseLzt und infiltrieren weithin die Muskulatur. Letztere ist stark hypertrophisch und yon Bindegewebe durchsetzt. Die ~iusserste fibrSse Hfille der Blase ist ebenfalls stark verdiekt und mit der Muskulatur fest versohmolzen. Ebenso ist die, auf dem Durehschnitt etwa 1 mm dieke, Sehleimhaut nicht auf tier Muskulatur versehieblieh. Der Kanal durch die Blasenwand bietet makroskopisch im grossen dasselbe Bild dar, wie der naeh der 5.usseren I-Iaut durchgebrochene Tumorfistelkanal des Falles 29 (of. unten). Im losen Bindegewebe subperitoneal finder sich eine runde~ 8 mm im Durchmesser haltende Lymphdrfise, die, um das vorweg zu nehmen, weder Eier noch Tumorelemente enthS~lt, wie die Zerlegung ihrer einen HS~lfte in Seriensohnitte ergibt. Das M i k r o s k o p zeigt tin grossalveolgzes Plattenepithelearcinom~ ein Caneroid. Die Alveolen zeiehnen sieh nieht nur dureh besondere GrSss% sondern aueh duroh ausserordentlieh gesohliingelte Form aus. Es bilden sich lange sohmale Strange, die eine gewisseTendenz zur Naehahmnng einer 0berfl~iehenepithelbildung verraten. Die einzelnen Zellen der Peripherie der Alveolen sind stets sehr viol dunkler tingiert~ als die des Centrum, we grosse Plattenepithelien gebildet werden. Die Verhornung ~iussert sieh seltener in der Bildung yon Epithelperlen, mehr dureh starke Desquamation und konsekutive eystisohe Form der klveolen. Leukozyteninfiltration der dosquamierten Zellhaufen rufen wohl den Eindruck kleiner intraalveolgrer Abseesse horror. Dieso VorgS~nge sind besonders ausgesproohen in

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den dem Peritoneum benachbarten Geschwulstpartien. Das Stroma des Tumors ist tells yon faserigem, aber kernreichem Bindegeweb% tells von weitmasehigem Rundzeliengewebe gebildet, letzteres in ausgesprochener Weise gegen das Blasenlumen zu. Das Stroma gegen das Peritoneum zu ist reiehlich yon Rundzellen durehsetzt. Ueberall fg,llt ein besonderer Reichtum des Stromas an grossen, d. h. weiten und ldeinen Gefiissen auf~ die an vielen Stellen~ besonders an der Peritonealseite zu ausgedehnten H~tmorrhagien geffihrt haben, wie das schon der makroskopiseheAnblick des Prg,parates lehrte. Die HS~morrhagien sind oft seheinbar intraalveol~ir, da bei dem vielfach gesehlS~ngelten Lauf viele Querschnitte yon Alveolen mit centralem Bindegewebskern im Schnitte erseheinen. Man sieht selbst Bilder~ die an die~ im Falle 15 besehrieben% seeund~re Polypenbildung erinnern~ d. h. den Quersehnitt einer Alveol% die anstatt eiues - - seheinbar - - centralen Bindegewebszuges nur ein prall gefiilltes Gef~ss aufweist~ da eben das Stroma auf dies Gefg,ss reduziert ist. Es entsl,ehen wieder Bilderi wie bei einem plexiformen Angiosarkom. Drei Punkte verdienen bei diesem Tumor eine besondere Besprechung: Das Verh~ltnis zur Sehleimhaut der Blase~ zum Peritoneum und zu den Wurmeiern. Um mit dem Peritoneum (Fig. 36) zu beginnen~ so hubert wit oben sehon die Rundzelleninfiltration des Oesehwulststromas in seiner N~he betont. Das Peritoneum selbst ist entsehieden verdiekt. Sehon makroskopiseh fiel uns neben tier Verdickung eine homogene Beschaffenheit desselben auf. Dies dokumentiert sich im Mikroskop als eine Bildung yon breiten~ mehr oder minder homogenen Bindegewebsbalken~ mit spSorliehen~ meist l~nglichen Eernen und spaltfiSrmigen Liieken. Der Tumor selbst grenzt niemals direkt mit dem Epithel~ sondern nur mit seinem iiusserst gef~issreiehen Stroma an dies Gewebe. Neben den Gefgssen zeiehnen nicht wenige grosse protoplasmatisehe Zellen~ die z. T. mehrere (his zu 6) Kerne besitzen~ und zahlreiehe I~,undzellen das Stroma aus~ so dass es eine grosse Aehnlichkeit mit Granulationsgewebe erhiilt. Es bildet selbst l
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Epithel zun~ehst sehon hier verdickt und epidermoidal metuplasiert. Es sieht genau so aus 7 wie Epidermis, hat deutliche BasMschicht~ auf die ein Stratum ]ueidum folgt. Die obersten Seh{ehten sind platt und stossen sioh in Form yon dfinnen LamelIen ab. Hornperlenartige Bildungen finden sich in den mittleren Lagen und, was besonders bemerkt zu werden verdient~ es finden sieh dort kleine Gefiissdurehsehnitte als Ausdruek einer feinen Bindegewebs-Papillenbildung. Gegen den Tumor bin verl~iuft die Sehleimhaut in konvexem Bogen (zur Blasenkavitiit hingedacht)~ der lmrz vor dem letzteren in eine konkave Ausbuchtung iibergeht (besonders deutlich in Fig. 37 zu sehen). Das Epithel wird gegen die I-Ibhe der Konvexitiit hin immer niedriger~ nm dann plbtzlieh wieder sehr an Itbhe zuzunehmen, die am Beginn der konkaven Fl~iche and in der Niihe des Tumors am grbssten ist. Hier ist zugleieh die Desquamation stiirker und in den dieken Schichten bemerkt man um kleine Gefb~sse Keimzentren~ indem die Lumina der Gefb~sse yon stii.rker tingierten Zellen begreazt werden. Es zeugt dies yon besonders starker und feiner Papillenbildnng und Durehwaehsung des Epithels durch alas Bindegewebe and zeigt eine frappante Aehnlichkeit mit dem Verhalten des Bindegewebes und speziell tier Gefiisse zu den Alveolen der Gesehwulst. Das Gewebe.unter dem Epithel ist yon lockerem Bindegewebe mit zahlreiehen Gefb~ssen und stellenweise stgrker angeh~iuften runden ge~nen gebildet. Nur eine sehmale Zone dieses Bindegewebes trennt das Epithel yon einer Sehieht eines yon Eiern infarzierten Gewebes~ das faseriger gebaut ist und grosse Gef~Lsse enthb~lt. Es entspricht der in tier Sehleimhaut der anderen Tumoren besehriebenen Gefgsssehicht. Dieselbe erscheint hier breiter als gewbhnlieh (deutlich in Fig. 39). Die Eieranhiiufungen bilden nur einen bald sehm~leren, bald breiteren Ring: auf welehen tells direkt, toils naeh einem geflissreiehen Bindegewebe die Muskulatur foigt. Letztere zeigt eine starke intervaskul~ire Vermohrung des Bindegewebes~ bier and da ldeinzellige Infiltration~ meist Eierhaufen nmschliessend~ die wohl rings um Bin grbsseres Gefgss angehiiuft sind. Kehren wir nun zur Eruierung des Verh~iltnisses des epidermoidal (leukoplastiseh) vorgnderten Deckepithels zum Tumorepithel zurtick. Ieh babe die Verhb.ltnisse an einer Serie von 126 Schnitten yon 15--20 ~u, Dicke studieren kbnnen. Es ergeben sich Beziehungen~ wie ich sie oben sehon angedeutet babe, d. h. toils Trennnng des Deckepithels vom Tumorgewebe (Fig. 37 nnd 38)~ toils Uebergang desselben ohne seharfe Grenze (Fig. 39). Man gewinnt bei Betraehtung der Seriensehnitte fiberall den Eindruek~ als ob alas epidermoidat verbmderte Blasenepithel ohne Grenze in die Tumoralveolen fiberginge (Fig. 39). Aueh an dem oben besehriebenen plbtzlichen Absatz des Epithels yon grosser Dtinne zur dieken Sehieht (Pig. 37) ist keine Grenze bemerkbar. Auch sind die Deckepithelzellen yon den Tumorepithelien nieht zu unterscheiden. Nut in einer geihe yon Sehnitten gcwinnt man den Eindruek einer Apposition tier beiden Epithelsorten. Hier haben die peripheren Zellen einer Tumoralveole deutlieh eylinderfbrmige Form and sehieben sich in Gestalt eines zun~ichst einreihigen Stranges unter das Epithel (Fig. 38). In den lblgenden Sehnitten nimmt die Zeltenlage an Dicke z% es entsteht ein Oberflachenepithel genau gleich dick wie das Blasenepitbel, das sich in seharfer Linie yon letzterem absetzt. Diese etwas zaekige Linie geht in Absiitzen quer durch das Epithel und ist dadureh bedingt~ dass alas Protoplasma der

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sieheren - - Tumorzellen dunkler tingiert ist und die Kerne diehter stehen~ als die der - - sioheren - - Deekzellen. Die GrSsse beider I(ernarten ist gleich. Gegen das subepitheliale Bindegewebe grenzt sigh das Tumorgewebe dursh die oben besehriebene Cylinderzellensohieht ab, die etwas konisch in das Bindegewebe hineinragt. Das Deekepithel ist durch in der Form n~eht differenziert% dagegen etwas danlder gefgrbte Zellen vom Bindegewebe getrennt. Hier hS~tten wit also eine s c h a r f e Grenze z w i s e h e n T u m o r z e l l e n und Deckepithel. Aber die Saehe hat einen Haken. Die Grenze wird sehr bald verWiseht. In den folgenden Sehnitte% in denen die oben erwg~hnte konkave Ausbuchtung~ die die Schleimhaut bildet~ allmiihlieh yon Tumorgewebe okkupiert wird~ sieht man noch I~este des eylinderzellentragenden Streifens~ aber ohne dass derselbe kontinuierlieh vorrfickte. Er verschwindet. Das Careinom okkupiert die in den ersten Schnitten noch von einer vielsehiehtigen Deekepithellage ausgekleidete Oberfl~iehe der Sehleimhaut nicht in der Weise, dass sie das Epithel verdrSmgt odor zerstSrt~ sondern, indem an der freien Oberfl~iche des Epithels - - also an den gltesten Teilen desselben - - eine Anlagerung yon Tumorzellen~ aber ebenfalls alten verhornten Zellen~ eintritt~ so class allmShlieh dieser Teil~ d. h. die OberflS~ehe des Sehleimhantepithels, znm Centrum einer Alveole wird~ deren periphere, junge Zellen nun den Basalzellen des Deekepithels entspreehen. Odor umgekehrt: Der Tumor breitet sieh ant" der Oberflgoehe der Blasensehleimhaut aus~ indem die Hglfte einer Alveole allmiihlieh zum Deekepithel wird und kontinuierlieh in alas Epithel der Schleimhaut an den nieht eareinomatSsen Teilen aufgeht (Figur 39). Der Tumor hat wieder die Neigung zur Deekepithel-Mimiery! In der Tat lassen sich Epithelbegrenzungen des eareinomatSsen Pistelganges yon der Blase zur BauchhShle, die dutch die aueh bei anderen Tumoren (26~ 29) beschriebene OberflS~ehenausbreitung einer AIveole bedingt sind~ nieht unterseheiden yon der Epithelbegrenzung der Blasensehleimhaut [ Ieh muss die Frage: geht alas leukoplastisch verS~nderte Blasenepithel in breiter Zone in Carcinom fiber? mit Ja beantworten. Das bedeutet auf den ersten Bliek eine Bejahung der Multicentrieitgt des Blaseneaneroids. Die besehriebene Stelle, we Carcin0m und Deekepithel seharf geschieden sind~ sprieht sieher nieht gegen diese Ansieht. Aber es existiert ein sehwer wiegendes Bedenken gegen weitere Sehl/iss% die wir arts diesem Verhalten des Blasenepithels zum Tumorepithel machen wollten. Das ist das Alter des Tumors. Wir haben sehon ein weit vorgesehrittenes~ altes Careinom voruns. Und~ wenn die immerhin noch yon muncher Seite bestrittenen, aber immer weitereAnerkennung tindenden Arbeiten R i b b e r t ' s und seiner Sehule etwas bewie sen haben~ so ist es die UnzulSmgliehkeit der aus den histologisehen Bildern tier l~andzonen glterer Careinome gefolgerten Sehliisse. Wir miissen deshalb leider eingestehen~ dass die oben mitgeteilten Befunde ftir die Genese des Carcinoms aus der leukoplastiseh verS~nderten Blasensehleimhaut ohne weiteres keine bindenden Sehl/isse zulassen~ so interessant sie sind. Wir haben einen Ausl~iufer des Cancroids~ der in breiter Zone eine Versehme/zung mit dem metaplastiseh ver~nderten OberflS~ehenepithel tier Blasenseh!eimaut eingegangen ist, Das ist sicher, Ob an dieser Stelle das -

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Carcinom oder, bei mul~icentrischer Entstehung, ein Teil desselben entstanden ist~ zu dieser Entseheidung langen die fert!gen histologischen Tatsachen nicht. Als letzter Punkt der Besprechung dieses Tumors bleibt uns die Frage seines VerhSltnisses zu den Eiern des Bilbarziawurms. Gerade him' zeigt sich deutlich~ dass dieselbe eine absolut sekund~re ist. Wir haben nm" in den Teilen des Can, oroids Eier zu verzeichnen~ die der Schleimhaut dicht benachbart sin& Und auch bier nur in einer Zon% die dem Durchbruch des Carcinoms dureh die Mucosa entspricht. Auf den Figuren 37--39~ besonders aber in Figur 40~ hier neben Carcinomalveolen, sehen wir deutlich den Kranz yon Eier% der die Submueosa und teilweise auch die Mucosa ohkupiert hat. Ein Tell dieses Ei-Stranges setzt sich in alas Cancroidgewebe fort. (Leider 15sst sich das bildlich nicht illustrieren.) Sollte hier~ im Epithel der Mueosa~ ein Ausgangspunk~ tier Carcinomwucherung sein~ wie es nach dem oben gesagten immerhin mSglich ist~ so erkl~irt sieh daraus diese intracarcinomatSse Lagerung -des Ei-Stl:anges zwanglos. Im Tumor selbst sind nur verstreute Eier in der Riehtung dieses erwghnten Ei-Strange% sowohl im Stroma~ als im Epithel~ einmal deutlieh in einem intraalveolSren kleinen Gef~ss bemerkbar. Viel wahrscheinlicher scheint mir aber~ dass die Eier in das Stroma des Tumors beim Durchbruch desselben durch Submucosa und Mucosa an die Oberfliiehe des Blaseninneren gelangt sind. Indem der Tumor yon unten und vielleieht yon der Seite her die Sehleimhaut durchbrach~ sehloss er auch die Eier ein. Daher finden sich ietztere noch in einer Zon% die ungef~ihr dieFortsetzung des Ei-Stranges der Mueosa darstellt. Ja~ diese Form tier Eiablage im Tumor i scheint mir urn, gekehrt wiederum gegen die oben dislmtierte Frage des breiten Uebergangs des Blasenepithels in Caneroid zu sprechen, in letzterem Falle wiirden wir eher eine Verdr~ngung der Eizone din'oh den wachsenden Tumor in tier Richtung yon dem Blasencavum nach aussen erwarten. Wir haben aber eher eine u dieser EiZone naeh dem Blaseneavum z% d. h. die Eizone macht an dem Uebergang in das Krebsgewebe einen leichten Bogen konvex zur Blasenkavk~t. Das sprieht daffir~ dass der Krebs an dieser Stelle yon aussen nach innen gewuchert ist. Dass die Zone unter- und ausserhalb des Krebses allerdings einen zur Blasenhavit~it konkaven Bogen macht, spricht nieht gegen die Beweisffihrung. Nachdem die Tumormassen die Schleimhaut durchbrochen hatten~ sind sie eben auf derselben unter Versehmelzung mit ihrem Epithel gewuehert und haben nun eine Verdri~ngung der - - noch intakten - - Schleimhaut nach aussen, yore Blasencavum fort~ so dass also ein konkaver Bogen der Schleimhaut-Eizone entstand~ bewirkt. E p i k r i s e : Bei einem~ noeh in den besten Jahren stehenden Fellaehen konnte ein Tumor yon fiber EigrSss% der in der oberen hinteren Blasenwand sass und sowohl in die Blase als in die freie BauehhShle polyp6s hineinragt% per seetionem altam entfernt werden. Es blieb ein n o e h ziemlich grosses Blaseneavum zuriiek~ dessen fistelloser Sehluss trotz einer einsttilpenden sekundaren Nah~ wohi deshalb nieht gelang, weil die fibrige Blasensehleimhaut ausgedehnt yon Bilharzia-Cystitis ergriffen~ die Wandung

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dadurch start und die Muskulatur sicher geschwgcht and induriert war. Des erre[ehte Resultat ist jedoeh wohl zufriedenstellend. Anatomiseh erwies sieh der Tumor als Caneroid, das yon einem vielbuehtigen, Blasen- und Peritonealcavum verbindenden Kanal durehsetzt war. Derselbe gab wohl deshalb keine Veranlassung zur Infektion der BauchhShle dureh den eitrigen Blaseninhalt, wait sein Verlauf zu kompliziert war, um Flfissigkeit durehzulassen. Wit konnten an einer Stelle einen deutliehen direkten Uebergang resp. Zusammenhang des Caneroids mit dem epidermoidal (leukoplastiseh) metaplasierten Blasenepithel~ an anderer Stelle eine deutliehe Grenze zwisehen beiden konstatieren~ endlieh in Beziehung auf das Vorkommen der Bilharziaeier im Tumor eine Besehr~tnkung derselben auf die oberflS.ehliehen Zonen des Caneroids. Hierhin waren sie bei der Durehwueherung der sehon mit ihnen infarzierten Sehleimhaut dutch die Gesehwulst sekundgr gelangt. 28. C a n c r o i d f a s t d e r g a n z e n B l a s e . Verwachsung der Flexur mit der Blase. Laparotomie. T e d 24 S t u n d e n p o s t o p e r a t i o n e m . Pyelonephrosis duplex. Milzschwellung. Im allgemeinen krS~ftigerMann yon stark brauner Hautfarbe. Klagt tiber fortwShrende Urinentleerung, aber wenig Sehmerzen. An den inneren Organen niehts Besonderes~ speziell weder Leber- noeh MilzvergrSsserung naehweisbar. [nguinaldriisen beiderseits et~as gesehwollen~ hart~ sehmerzlos. Dicht oberhalb der Symphyse fiihlt man einen etwas sehmerzhaften Tumor yon stark G~inseeigrSsse genau in der Mittellinie des KSrpers~ fiber dem die Haut versehieblieh ist und tier als die stark verhgztete uncl vergrSsserte Blase gedeutet wird. Im Urin Leukozyten~ Bilharziaeier und grosse polymorphe Epithelien mit blgsehenfSrmigem I(ern. L a p a r o t o m i e am 33. Oktober 1901: Es bestand die Absieht, die Ureteren in den Dickdarm zu implantieren und eine Totalexstirpation der Blase anzusehliessen. Aber naeh ErSffnung des Bauehfells zeigte es sieh, class der unterste Tell der Plexur genau in tier l~Iitte quer yon links naeh reehts breit mit der Blase verwachsen war. Die Blase ist in eine starrwandige guget verwandelt~ die his zur vorderen Bauehwand reicht und des Peritoneum deutlieh naeh oben versehoben hat. Ein Versueh~ den Darm yon der Blase zu ]Ssen~ gelingt zunS~ehst leieht ohne nennenswerte Blutung, aber die Verwaehsungen werden in der Tiefe so fest~ dass ein Weitergehen unmSglieh ist. Die entstandene starrwandige HShle zwisehen Blase und Plexur wird tamponiert~ die Bauehh5hle geschlossen und die Blase dureh zwei Niihte in der Tiefe fixiert, resp. markiert~ um zwisehen denselben spg~ter eine Blasenfistel anlegen zu kSnnen. 24. Oktober. Pat. befindet sich heute morgen ganz wohl, hat guten Puls~ Temp. 3 7 ~ stirbt abet plStzlieh am Naehmittage. S e k t i o n : Injektion yon 10proz. Formalin in die Blase per urethram. Die ErSffnung des Bauchraumes ergiebt nirgends Zeiehen yon Peritonitis oder nur

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peritonitischer Reizung. Die I)iirme waren sehr gut kontrahiert. Die Beokenorgane werden in toto naeh Abbinden der Flexur in Verbindung mi~ Niere und Ureteren in Formalin konserviert. Die Nieren sind kaum vergr5ssert, aber in ganz d/innwandig% schlaffe Sgcke verwandelt: auf denen einige Cystehen mit durehsichtiger Wandung und klarem Inhalt sitzen. Ureteren beide auf fast Daumendicke erweitert. Leber gross, 10 : 20 : 27 era, fest, aber nieht cirrhotisch, Centrum der Acini eingesunken. Milz gross, weich, 15 cm lang. Mesenterialdrfisen s~imtlich m~issig geschwollen: markartig auf dem Durehschnitt. lnguinMdr/isen klein und hart. Starkes LungenSdem. tterZ sehr gross: hypertrophisch, fest kontrahiert~ zeigt makroskopisch ein Aussehen: wie bei Fragmentatio. Im Darm nichts Abnormes. Im Blut keine Wiirmer gefunden. Ein Transversalsehnitt dutch die in Formol geh~irtete Blase zeigt dos interessante Bild der Figur 41. Von der oberen und hinteren Wand.gehen papillomat5s% merkw{irdig spitz wie Stalaktiten in dos Ianere vorspringende Tumormassen aus. Dieselben haben die Muskulatur an der I-]glfte der Circumferenz der Blasenwand schon zum Schwinden gebracht, u n d e r Muskulatur der Hinter- und Unterseite der Blase zeigt sich aueh schon ein Uebergreifen yon Tumormassen. Speziell verlguft ein 21/2 em langer /(anal mit schmalem Lumen und ca. 1 mm di@en Tumormassen als trennende Schieht zwisohen Muskulatur und subser5sem Bindegewebe circulgr und parallel der Blasenoberfiiiche. Die erhaltenen t~este der Blasenmuskulatur lassen auf Hypertrophie derselben sehliessen. Besonders mEchtig seheint das submucSse Bindegewebe hyperplasiert zu sein. An dieses schliesst sich nach hinten der mi~ der Blase verwaehsene Darm an. ]m vorderen (friiher der Bauchwand benaGhbarten) Tell findet sioh eine auf dem Durchschnitt dreiecldge HShle und zwar im Bindegewebe zwischen Blase und verwachsenem Darm. lhre \V~inde sind sehrgg, blutig Sugilliert. An dieser Stelle tritt der Tumo~ besonders weir in die Tiefe der Biasenwand: so dass die erw~ihnte (kiinstliche) HShlung kaum 1 mm yon ihm entfernt ist. Die geringe, nicht yon dem Tumor eingenommene Fl~iehe des Blaseninnern zeigt stark gewulstete, kleinhSekrige Sehleimhaut. Auf dem Durd~sehnitt ist kaum 1/5 der Circumferenz frei yon Tumor. Dos Mikroskop verweist die Gesehwulst in die Gruppe der Cancroide. Sie entspricht in ihrem histologischen Verhalten genan dem Tumor 26. Eine riesige Verhornung hat Platz gegriffen. Sie dokumentiert sieh vor allem in Bildung ausgeddmter Platten~ die sieh in grossen Lamellen desquamieren (el. die beiden Mikrophotographien Figg. 42 und 43). Die Alveolen bestehen gelegentlieh nur aus schmalen: vielfaeh gesehlgngelten: verhornten Lamellen. Dos reiehliche Stroma ist ausserordentlieh stark yon Rundzellen infiltriert, weist viele Gefgsse und besonders verbreitete Leukozyteninvasion auf. Daher riihrt im Verein mit der starken Verhornung eine besondere Brfichigkeit des Geschwulstgewebes. An den yon dem Tumor durchwaehsenen Muskelteilen ist oft keine Spur yon Muskelfasern mehr zu erkennen. Alles ist in ein weitmaschiges, wiederum dem Stroma yon Nasenpolypen iihnliehes, gundzellen beherbergendes Bindegewebe verwande]t: das dem Caneroidgewebe an vielen Stellen als Basis dient. Dieses Gewebe reicht bis fast an die oben besehriebene artifieielle HShhng zwisehen /)arm und Blase. Dos Stroma ist an einer Stdle dureh sehr reiehtiehe l~iesenzellenbildung ausgezeiehnet. Mehrero Zeitsehrift fi~r Krebsforsehmlg.

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Umstiinde seheinen mir f~r Bildung derselben aus Endothelien zu sprechen. Eier babe ich in ihrer Begleitnng nicht gesehen. Dagegen finden sich in dem oben besehriebenen Stroma nahe tier Blasenserosa einige Eier mitten in dGm I{undzelleng'ewebe ohne s/chtbare geaktion der Umgebung. Der Tumor bel{leidet alas Blaseneavum nicht tiberall in gleieh dicker SehiGht, wie es ja schon der makroskopische AnbliGk ]ehrt. Gelegentlich ist er SO schmal, class man nnr ein~ allerdings sehr hohes~ Deekepithel mit breiter~ in Desquamation begriffener Schieht ~'or sieh zu hubert glaubt. Es ergeben sieh so Bilde L die der einfachen Leukoplasie sehr iihnlioh sind (Figur 44). Die Neigung zum Oberflgehenwaehstum besteht bier ebens% wie bei den anderen besehriebenen Caneroiden. Die Sehleimh/mt in der NKhe der Gesehwulst - - es wurde spezieli die der hinteren unteren Wand untersucht zeigt starke GpithelwuGherung in Form 7 ipischer gpithe]nester und besonders tiefe driisenartige Einstiilpungen, deren W[inde wiederum Epithelnester tragen (Pignr 45). Nan kann natiJrlich, wenn man so will~ alas Bild such umgekehrt auffassen~ and yon polyp~sen Wueherungen der Sohleimhut spreehe% dooh sprieht gegen diese Auffassung das Verhalten der Nuskulatur~ deren $chieht yon den Driiseng~ingen erreieh% ]a wohl such invasiert wird. Nirgends findGn sieh aber Anzeiehen~ dass hier schon ein maligner Wueherungsvorgang besteht. Die Epithelnester un~erseheiden sieh nieht yon den bei den oben besehriebenen benignen Polypen vorhanctenen. Die Epithelien sind moist eylindriseh und in mehrfaeher Sehieht angeordnet. Die WuGherung des Epithels hOrt weiter gem Tumor fort gradatim auf, nur spgrliehe~ tiefe Epithelnester finden sich sohliessliel~ noeh~ und an vielen Stellen fehlt das Deokepithel g~inzlich; Die Oberflibhe der Muoosa behglt dabei eine leicht gewellte Form. Das Bindegewebe der Muoosa pdLsentiert ein weitmasehiges Gewebe mit zahlreiohen P~undzeilen. Einige Anh~iufungen derselben in Gestalt yon LymphfoUikeln finden sieh dicht unter dem EpiChel. Die l{undzellenanhgufung geht bis weir in die Muskulatur hinein~ selbsg bis zu den Samenblasen. Die bindegewebigen Elemente tier Muskulamr sind sehr vermehrt, abet lediglieh interfasoiculKr. Eine Abnahme dieser pathologisehen Ver~nde}'ungen ist mit der Entfernung vom Tumor deutlich. Dass sie nioht ganz verschwinden~ daf~ir sorgt die Infarzierung der Blasenwand mtt Eiern~ die aber auch in der NS,he des Tumors stgrkeq und zwar gusserst intensiv ist, nm spgter nut spg.rlich aufzutreten. Sie ist am ausgesproehensten in der Submueosa. Die Eier liegen sehr viol in kleineren Haufen z u summon, oft in parallelen geihen hintereinander~ die radi~r zur Lichtung der Blase verlaufen. In der ~tueosa und ~luskulatnr sind sie vereinzelter anzutreffen~ oft dicht nnter dem Epithel. Gr~issere l~Iengen finden sigh such in der N~ihe der Samenbiasen. Sie sind teils verkalkt~ teils friseh. Ihre Beziehung zu der such bier vorhandenen~ 5fter erw~ihnten Gef~issschieht ist wiederum deutliGh. Letztere ist bier dutch besonders grosse Gefgsslumina dieht an der Muskulatur eharakterisiert, und die Hanfen der Eier linden sigh mit Vorliebe dieht an den GeNssen zur Mllcosa zu. E i n e ErklS~rnng f~r d i e s e s V e r h a l t e n liGfGrt d e r B e f u n d yon zwei WurmpS~rehen in zwei der g r o s s e n Gefgsse der S u b m u e o s a ~ nahe am Tumor (Figur 45). Nan kann sieh woM der Annahme nieht verschliessen~ dass -

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aueh die jetzt leeren Gefiisse Bilharziawiirmer enthalten haben und ihr Lumen infolge des Gastes~ den sic beherbergten, erweitert ist. Epikrise: Dass der Tod des Patienten dureh den ehirurgisehen Eingriff bedingt war, unterliegt wohl keinem Zweifel. Der "Kranke war nieht sowohl dureh sein Caneroid selbst, als dutch die Folgeerseheinungen, besonders an den Nieren, so gesehw~ieht~ dass der Eingriff nieht fiberstanden wurde. Das Praparat zeigt ein~ bis fast zur PeritonealhShle vorgesehrittenes, teils infiltrierendes, teils polypSs in das BlasenIumen hineinragendes~ fast die ganze Blasenwand einnehmendes und im wesentliehen nut den Tell um die innere garnr6hrenmtindung freilassendes Plattenepitheleareinom mit starker Verhornung und besonders intensiver Rundzelleninfiltration des Stromas. Die entziindliehen Erseheinungen waren bis zur BauehhShle vorgedrungen und hatten bier zur Verwaehsung der Flexur und Blase gefiihrt. In der Blasensehleimhaut fanden sieh die Anzeiehen der BilharziaCystitis und ausgesproehene Epithelwueherungen und Ei-Infarzierung der Blasenwandung in der Nfihe des Tumors, hier aueh Bilharziawtirmer in Gefassen der Submueosa. 29. C a n c r o i d , d i e g a n z e B l a s e m i t A u s n a h m e d e s T r i g o n u m e i n nehmend, Durchbruch durch die Haut oberhalb der Symphyse, Verwachsung yon Flexur und Rektum mit der Blase. Laparotomie. Excochleation der Krebsmassen. Ungeheilt. 40 j~hr. Fellach aus dem Delta~ im ganzen kr~ftig, nicht abnorm gebr~unt. Lungen und Herz ohne Besonderheiten. Leber- und Milzd~impfung nicht vergrSssert. Kleine harte Inguinaldriisen. Temperatur vor der Operation morgens 37,2 ~ abends 38--3876 o Urin sauer, tr/ibe, enthglt Eier und Leukozyten. Etwa 3 cm oberhalb der Wurzel des Penis eine querverlaufende $ cm breite fistel mit aufgeworfenen l~ndern, yon rotgrauen Granulationen eingenommen~ aus denen sich spontan Urin uind auf Druck diekflfissiger Eiter entleert. Am Nabel m/indet eine Fistel, die naeh nnten zu unter tier Haut hin zu der erst beschriebenen fahrt. Pat~ gibt an, class sieh vor etwa einem Jahre oberhalb der Symphyse eine fanstgrosse Schwellung gebildet habe, die dann aufgebrochen sei und Eiter und Urin entleert babe. Mit dem Katheter hat man lediglieb das Gefiih! einer sehr starken Balkenblase, besonders am Vertex. O p e r a t i o n . Excision der Rgmder der breiten Fistel~ ErSffnung und Aust(ratzung zahlreieber FistelgS~nge in der Muskulatur und Haut~ die sgmtlieh dieken Eiter enthalten und bis arts Peritoneum gehen. Bei Auskratzung der Fistel wird trotz geringer Gewalt das freie Peritoneum erSffnet. In die Blase fiihrt eine fast 30"

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fingerdi&e Fistel. Um den Vertex vesicae herum tiberaI1 feste Tumormassen, graur~tlich, z. T. polypSs~ das Trigonum ist frei, dooh rings herum~ aueh hinter der Symphyse, Tumormassen. Um eine Reseetio vesieae machen zu kSnnen, wird das Peritoneum welter nach oben er~Sffnet; es ergibt sieh jedoch jetzt~ dass der unterste Teil der Flexur and der oberste Tell des Rektums mit dem Vertex vesicae etwas links yon der lfittellinie ganz lest verwaehsen ist. Das Netz ist am Peritoneum parietale adhgrent~ entziindlich rStlich verfih'bt and verdickt. Es wird wegen dieses Befundes yon weiterer Operation Abstand genommen. Um die Blas% die an der hinteren Wand einen langen t~,iss durch die Tumormassen hindurch hat, sodass also Uriu direkt~ in die BaachhShle fliessen k/Snnte, yon letzteror zu isolieren~ wird eine Darmschlinge hier~ so gut es geht~ fixiert nnd das flbrige Peritoneum nach Toilette gesehlossen. Unterhalb der Darmschlinge werden zwischen die Reste der mSglichst entfernten Tumormassen Jodoformgazetampons gebraeht, die Blase drainiert und die Hautwunde m6gliehst verkleinert Dor l(ranke blieb noeh 26 Tage im Hospital, ohne je Abends mehr als 37,5 o Temperatur zu zeigen. Gr wurde in sehr desolatem Zustand~ an~imiseh, mit grosser Wunde, die fortwiihrend Urin entleerte, abet yon guten Granutationen umgeben war, entlassen. In der Tiefe sah man noeh Massen polypSsen Gewebes. lm Stuhl wurden keine Bilharziaeier~ wohl aber Anchylostoma (Gier nnd giirmer) gefunden. A n a t o m i s e h e U n t e r s u c h u n g . Die Tumoren zeigen makroskopisch einen faserigen Brueh, die Sehnittfl~iche ist glatt, ieicht streifig. Die REnder der erwghnten Fisteln zeigen, auf die ca. 8/4 mm dicke graublaue Epidermis folgend~ eine Lage yon etwa 1/., cm dicker bindegewebiger Subcutis, yon der das weisse Tumorgewebe sieh in seharfer~ bogenfiSrmiger Linie absetzt. Diese etwa 3--4 mm dieken Tumormassen begrenzen dann in zaekiger Kontur das Lumen der Fisteln. Der m i kr o s k o p is ch e Grundeharakter der Gesehwulst i st ein grossalveolffres Carcinom. Dasselbe hat jedoeh einen etwas anderen Typus als gew6hnlich. Die ohne Zweifel jiingsten Teile zeigen ein viel verzweigtes ~Iasohenwerk yon Epithelien. Wenn man einen kleineren polypiSsen Fortsatz allein fiir sieh nimmt, so zeigt sich auf seinem Q,uersehnitt (Fig. 46 und 47) ein perip[~erer Kreis yon Epithelien in mehrschiehtiger Lage, yon dem aus zahlreiehe Forts~itze in das bindegewebige Stroma ausgehen, dieselben bilden dann dureh mehr oder weniger kolbig% eylindrisehe oder aueh mehr eekige Verdiekungen Knotenpunkte, aus denen wiederum kieine Epithelstr~inge naeh versehiedenen Riehtungen ausstrahlen, letztere enden kolbig odor gehen in einen anderen t(notenpunkt organisch tiber. So ist ein grossmasehiges Geriistwerk entstanden, in dessen Masehen ein zartes bindegewebiges Stroma mit mehr oder weniger zahlreiehen Zellen~ bestehend aus dunldem Kern und kleinem Protoplasmaleib, mit sehr zahlreiehen, fast kapill:&'en~ yon grossen~ blgsehenf6rmig zu nennenden Epithelien gebildeten Gefiissen siehtbar ist. Die Epithelzellen ze{gen ausgesproehene Intereellu/arbrfieken und in gr~Ssseren Alveolen. die sieh in den kompakteren Tumorst[ieken finden, mSssige Neigung zur Verhornung unter Bildung yon 1,1rebsperlen. Hier in den grSsseren Tumormassen zeichnen sich die Alveolen ebenfalls dureh ausserordentlich viol teine Auslgufer aus, (lie yon dem hier m:~iehtigeren, eben als eine Alveole anzusehenden I(noten-

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punkt tier Epithelzellenstrgnge wie die Fiiden eines Spinnengewebes naeh allen Seiten ausgehen. Das Bindegewebe ist in diesen, offenbar etwas ~ilteren Tumorteilen gelegentlich aueh faserig~ enth~lt gri3ssere Gef~ss% deren Wand aber niemals besonders differenziert ist~ und die im allgemeinen strotzend mit Blur gef~illt sind (Fig. 46). Noeh gltere Partien tier Gesehwulst seheinen dureh Bilder charakterisiert zu sein~ in denen die Alveolen die Spinngewebsform mehr oder weniger verloren haben und mehr rundlieh geworden sind. Zugleieh ist eentralwiirts eine starke Verhornung aufgetreten, die zur Desquamation des ganzen Centrums in Gestalt grosser, mehr oder weniger koneentriseh gesehichteter Haufen platter 7 sieh mit Hi~matoxylin hellgr~n fiirbender~ einen ldeineren, dunkler tingierten Kern besitzender Zellen geffihrt hat. Die centralsten Partien sinken dann zu grossen, mehrere ldeine Kerne enthaltenden Sehollen zusammen. Da die peripheren Alveolarteile einen sehmalen Kreis geschichteter Zellen um die eentrale Verhornnngsmasse bilden, so entsteht der Eindruck yon lauter kleinen Cystehen~ die mit den hellgriinen besehriebenen Massen g.efallt sind. Derartige Bilder zeigt tier Tumor speziell in den Teilen, welehe die Mustmlatur der Bauehwand durehbroehen haben. Man sieht hier sehr deutlieh die allmghliehe Aufl6sung des Muskelgewebes dutch das vordringende infiltrierende Careinomwaehstum. Die einzelnen Muskelfasern werden dureh die sich zwischen sie einsehiebende kleinzellige Infiltration in eine Masse ldeiner Schollen yon meist Spindelform zerlegt~ es entsteht so eine Anzahl vielkerniger I~iesenzelien, zwisehen denen sieh seltener leieht gr(inlieh tingierte kernlose Sehollen dem Auge darbieten. Nur ganz ausnahmsweise ist noch eine Qnerstreifang nachweisbar. Naeh nnd nach trier aueh streifiges Bindegewebe zwisehen den Sehol[en auf~ die schliesslieh spindeliger und diinner werden, so dass sie im Bindegewebe nieht mehr differenziert werden kSnnen. Jetzt ist auoh zwisehen sie sehon eine Epithelalveole eingedrung'e% die sie so welt auseinandergedriingt hat, dass sie in weitem~ konkavem Bogen mit dem Bindegewebe gemeinsam eine Art Kapsel bilde% die endlich in dem intraalveol~iren Bindegewebsstroma spurlos aufgeht. Unser besonderes Interesse nimmt die Wandung der suprasymphysgren Fistel ~md die Ausmiindung derselben in die gussere Haut in Ansprueh. Die Innenausldeidung der Fistei wird durehweg ~'on Careinomgewebe gebildet. Die Epithelzellennester breiten sieh flgchenhaft aus und bilden so einen Kanal. Yon dem Epithel desselben gehen mehr oder weniger tief~ doeh im allgemeinen nieht gerade sehr weir in die Tief% viel verzweigte und unter einander ausgedehnt kommunizierende Krebsalveolen in alas umgebende kleinzellige Granulationsgeweb% das an alas Bindegewebe der Snbcutis stSsst. Letzteres ist nicht wesenttieh vergndert, hSehstens etwas zellreieher als gewShnlieb. Das dann folgende Epithel der ~iusseren Haut zeigt insofern Reizerseheinungen~ als seine Papillen ohne Zweifel verliingert sind and eine mehr zugespitzte Form angenommen haben. Also iihnliche Erseheinungen~ wie wir sie sonst in der N~ihe entziindlieher Prozesse oder yon Tnmoren beobaehten. Das Careinomgewebe reieht, soweit es wenigstens aus meinen Schnitten hervorgeht, nirgends direkt an das Epithel. Aueh an def. Ausm(indungsstelle der Fistel ist es /iberall yon diehtzelligem Granulationsgewebe nmgeben, das hier allerdings in kurzer Streeke bis an das Epithel herangeht~ ohne

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C. Goebei~ Bet Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

dass das letztere abet gerade bier besondere Proliferationsvorggnge zeigte. In dem gusserst gefgssreichen Granulationsgewebe bemerkt man eine grosse Anzah[ kleinerer und gdJsserer Biesenzellen mit racist unregelmiissig verteilten~ selten in einen I(reis geordneten Kernen~ deren Anzahl auf der Sehnittfliiche 15--:20 betragen mag. Einigemal semen mir der Kontur eines Eies in einigen der griissten Zellen sichtbar zu sein. Die Riesenzellen liegen niemals dicht an den l(rebsalveolen~ sondern sind yon ihnen dureh eine mehr oder weniger breite Zone Granulationsgewebe getrennt. Eier finden sich im Tumor sehr sp•rlich. Wenn ieh yon den sehr fraglichen Befunden in den Riesenzellen abseh% so sind die Fistelggnge nnd ihre Auskleidung ganz fret von ihnen. In den Tumormassen der Blase finden sic sich sehr sp[trlich in dem loekeren bindegewebigen Stroma~ einigemal in kapill~iren Gefiissen und einmal in soleheL~ zu dreien zu den Seiten eines grSsseren GefS,sses, so dass es den Anschein erweekte~ als ob sic yon diesem gr5sseren Gef~ss her in die kleineren SeitenS.ste gelangt seien~ ja einmal sieht man direkt an der Einmtindungsstelle eines Gefiissastes in den gr~Jsseren Stamm das Lumen des ersteren dutch zwei hintereinander ]iegende Eier verstopft. Im und am Epithel tier Krebsalveolen bemerkt man ebenfalls Eier~ so dass sic den Epithelzellen ohne Zwisehengewebe zweifellos direkt anliegen. Die meisten Eier sind verkaikt~ nur wenige noch in jfingerem, resp. frisehem Zustand. Wit miissen noch einen Augenbliek zu der Betraehtung der histologischen Struktur des Fistelkanals zuriiekkehren. Wir erwiihnten~ dass derselbe yon Tumorepithel ausgekleidet is~, das sieh in der Tiefe in Form yon Kolben und papill[iren FortsSotzen, die zu Carcinomalveolen ansehwellen~ fortsetzt. Das Epithel hat ganz die Eigenschaften der gusseren Haul. Wir erw~ihnten oben bet Beschreibung" der kolbigen polypiJsen Portshtze des Tumors in tier Blase dieseibe Erscheinung: Von einem den kleinen Tumor ringsum umgebenden Epithelsaum mit den Charakteren der Epidermis aus gehen Forts[itze, die spinnegewebsartig den ganzen kleinen Geschwulstknoten ~-on einem Punkt der Peripherie aus zum gegenfiberliegenden durchsetzen. Dieselbe Erseheinung beobaehteten wit an der vesikalen Oberflgehe des Tumors 26 und 27 und waren dort nieht immer fiber die Deutung zweifellos. Ich glaub% dass wir naeh den Bildern des Fistelkanals~ also eines neuformierten I1ohlraums als einzige MiSglichkeit der Entstehnng tier beschriebenen Bilder eine ausgedehnte Fiihigkeit des Cancroids zur Bildung yon Deckepithel~ eine EpidermisMimicry im Sinne yon Petersen~ wie wir es oben schon andeuteten~ annehmen m/issen. Aueh die Entstehung der Oberfli~chenbedeekung dutch Epithelzellen sieh~ man deutlich an den W[inden des Kanals. Eine Alveol% deren Centrum in starker Verhornung und Desquamation begriffen ist, ~5ffnetsich geg'en die Oberfl~ieh% ihre periphere Zellenlage breitet sich fg~cherf~Jrmig an tier Oberfliiehe aus und nach Desquamation der frfiher centralen, jetzt nach aussen gerichteten Alveolarteile gewinnen diese sehmalen Zelllagen derAlveolarperipberie das Ansehen der Epidermis, zumal sic nun papillenartige Forts~itze in das Bindegewebsstroma senden. Die Alveole krempelt sich gewissermassen um. Epikrise: Der Fall erlgmtert so reeht die Indolenz der egyptisehen BeviSlkerung~ da der Kranke sieh fiber ein Jahr mit seiner Fistel hin-

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc. gesehleppt hart% ohne ~rztliche HiKe zu suchen. heimisehen Kurpfuseher konsultiert haben.

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Allerdings wird er die

Bei der Ausdehnung des earcinomatSsen Prozesses, der nicht nur die Blase ergriffen, sondern zu ausgedehnter Fistelbildung 'sowohl fiber der Symphyse~ als bis zum Nabe]~ mid zu Verwachsung yon Flexur und Rectum mit der hinteren Blasenwand geffihrt hatte, war an eine radikale Heilung des Leidens nieh~ zu denken~ und aueh die palliative Behandlung mlr von geringem Erfolg begleitet. Es handelt sieh um Bin Caneroid, das histologiseh dureh die eigentfimliehe Kolbenbildung und spinnegewebsartige Anordnung der Epithelsehlfmehe besonders interessant ist~ weiterhin dureh die Fistelbildung. Fine Pistel sass genau oberhalb der Mitte der Symphyse. Es ist das eine Stelle, wo die Araber mit Vorliebe Haarseile zu ziehen pflegen~ die in der Yolkstherapie der Egypter eine grosse Rolle spielen. Leider babe ieh nieht darnaeh gefragt~ aber es w~tre immerhin m6glieh~ dass die dureh ein Haarseil bedingte Eiterung dem Durehbrueh des Tumors naeh aussen Yorsehub geleistet h~ttte. Eine andere Frage ist die, ob das Caneroid nieht yon hier ausgegangen u n d sekund~tr die Blase eingenommen hat. Es ist bekannt~ dass in einem der zuerst publizierten F~tlle yon Caneroid der Blase M a r e h a n d dasselbe auf eine Einwueherung yon der H a u t her auf dem Wege einer, yon einem operativen Eingriff her bestehenden Perinealfistel erkl~trte. Aber abgesehen davon, dass m i t t l e r w e i l e - ausser in unsern eigenen F ~ i l l e n - die zweifellose p r i m ~ t r e Entstehung des Blaseneaneroids erwiesen ist~ erseheint bier das ganze Bild der Fistel, die yon innen naeh aussen, nieht umgekehrt durehgebroehen sein musste, und die Pr~tponderanz der Tumormassen in der Blase" zu deutlieh, um Zweifel aufkommen za lassen. Etwas anderes ist es mit der Fistel am Nabel. Hier k6nnten wir, wenn aueh der Fistelkanal sehr nahe unter der Haut lag, ohne .weiteres an einen persistierenden Uraehus denken, und k6nnen entweder annehmen, dass derselbe prim~tr zur Entstehung des Caneroids Veranlassung gegeben hat~ wie das 6fret gesehen ist~ oder sekund~r yore Krebs ergriffen ist. Das letztere ist bei der Hauptausdehnung des Tmnors im normalen Blaseneavum das n~iehstliegende. Ueber die Beziehung der Gesehwulst zur Blasensehleimhaut kOnnen wir niehts aussagen. Die Eier~ die sieh nur sp~trtieh ~-orfanden~ hatten mehrmals deutlieh Beziehung zu Gefitssen, sehienen entweder emboliseh oder direkt yon den - - hier nieht mikroskopiseh gefundenen - - Wiirmern abgelagert zu sein und auf keinen F a l l eklatante Beziehungen zum Tumor zu hagen. Die an der Grenze yon Gesehwulststroma und Subeutis zahlreich vor-

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handenen Riesenzellen scheinen den~ auch bei anderen Krebsen, insbesondere Plattenepithelearciflomen beobaehteten~ und besonders yon P e t e r s e n beschriebenen Zellen analog zu sein. Ieh glaub% dass sie hier weniger auf die Fremdk6rperwirkung der Eier bezogen werden kOnnen, iXieht nut konnte in i h n e n ausser in einigen wenigen Exemplaren in durehaus nieht zweifelloser Weise - - kein Ei crier Reste eines solehen naehgewiesen werden~ sondern sie waren aueh grOsser und insbesondere vielkerniger~ als die in anderen Tumoren (cf. oben) tier Blase beobaehtetm b Eier verdauenden Gigantoblasten.

3 o. P l a t t e n e p i t h e l c a r c i n o m m i t m~tssiger V e r h o r n u n g , b e s o n d e r s grossen, central c y s t i s c h degenerierten A l v e o l e n und e i n e m sehr z e l l r e i c h e n s a r k o m a r t i g e n S t r o m a m i t w e n i g e n E i e r n , z. T. i n Gef~issen. Makroskopisch haben wir bis bohnengrosse brSekelige Tumoren yon hScketiger Oberflgch% faserigemBruch und kOrniger Oberfl~iche. Ein besondererSchleimhauttiberzug scheint zu fehlen. Das Mikroskop zeigt ein Plattenepithelcareinom~ dessert A[veoien aus einem peripheren~ kontinnierlichen Epithelzeltenkranz and centralen~ abgestossenen and in Abstossnng begriffenon platten~ degenerierenden Zellen bestehen. Diese Zellen ftillen stets einen ausserordentlioh grossen centralen Raum aus~ der wohl z. T. dutch Sohrumpfung der wenig kohaerierenden Zelien entstanden ist (Figur 48). So bildet jede klveole eine Art cystischen~ vielverzweigten~ abet im ganze~: ebenso langen, wie breiten Gebildes. Es fehlt natiirlich auch nieht an kleiner, kompakteren Afveolen. Die centra]en desquamierten Zel!en sind z. T. zu grSsseren Schollen zusammengesintert ,rod zeigen beiF~irbung Erscheinungen~ die anf einenVerhornungsvorgang schliessen lassen. Das Zwischengeweb% oft schmal~ oft breiter~ besteht fast nur aus runden Zellen mit stark tingiertem Kern und kleinem Protoplasmaleib; dazwischen sind nur wenige Fasern sichtbar und hier und da Gefiisse. Das Gewebe hat einen entschieden sarkomatSsen Charakter. Elastische Fasern fehlen ggnzlich. An vie]en 8tellen ist das Stroma so gefiirbt und dutch das Ueberwiegen din schwiieher gefSrbten Alveolen auf so schmale Streifen~ oder im Querschnitt auf so kleine runde Flecke reduziert~ dass Bilder entstehen~ in denen das Stroma scheinbar als Alveole auRritt~ umgeben yon dem Parenchymgewebc des Tumors. Eier~ fl'isch und verka!kt~ sah ieh in spgrlicher Anzahl in dem sarkomghnlichen Geweb% anscheinend nur naeh der Tumoroberflfiehe hin, soweit man eine solche eben in den Stricken noch eruieren kann. Die Eier sind gelegentlieh yon feinen~ ilache Endothelkerne aufweisenden Fasern umgeben, noch 5fret abet liegen sic mitten im Gewebe. Die Tumoroberfl~che scheint racist yon den desquamierende~ eentralen Epithelien einer hlveol% die sich flgchenhaft ausbreite% gebildet. An einer Stelle bemerkte ich einen polypSsen Fortsatz~ der einen etwas anderen~ mehr dem tier

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normaIen Blasenschleimhaut iihndnden Bau hatte. Hier bildet das, allerdings mebr cylindrische EpitheI~ driisenartige Einsenkungen~ wie man sic bei Cystitisfinder. Der Uebergang in das eigentliehe Tumorgewebe ist zu wenig Mar, am verwertet werden zu kSnnen. 31. P l a t t e n e p i t h e l c a r c i n o m m i t m ~ s s i g e r V e r h o r n u n g u n d licher epidermoidaler Metaplasie des Blasenepithels.

deut-

l~Iakroskopisch prgsentieren sieh die gewShnliehen Merkmale eines Plattenepithels der Blaze: Faseriger Bau und Bruch~ h5ckerige Oberflgch% auf der glatte n Schnitttlgche kSrnig mit einem bis zu 11/2 mm breitem Schleimhautfiberzug-. Es sind Stroke yon Haselnuss- bis WiilschnussgrSss% zusammen die Masse eines mittleren Apfels ausmachend. M i k r o s k o p i s c h zeigt sich das schon mehrfaoh beschriebene Bfid dos grossalveolgren Plattenepithelcarcinoms mit mgssiger Neigung zur Verhornung. Wenigstens siud die Krebsperlen nicht allzu zahlreich. Dagegen bilden die Alveolen oft grosse centrale, ton desquamierten Zellen~ Detritus uud Leukozyten erfiillte Hohlriiume in der bei Fall 30 (Figur 48) beschriebenen Weise. Das reichliche Bindegewebsstroma zeigt faserigen und zellreichen Bau in abwechslungsreicher Fiille und relativ grosse, mit dicker Wand ansgestattete Gefgss% in tier elastische Fasern meist nieht nachweisbar sind. Nut an wenigen Stellen ist - - wenigstens in den Sehnitten - - de~ Tumor vom Oberfliichenepithel bedeckt. Meist geht er direkt bis zur Blas eninnenfl~iche, wenn nicht die Operation bier stSrend eingegriffen hat. Dooh weist folgendes Verhalten auf sicheres Vordringen des Krebses dureh das Epithel hin: Wir sehen auf bindegewebiger Unterlage ein mehrsehichtiges Epithel~ das allmghlich dicker werdend mehrere, auch successive an Radius zunehmende, epithelnesterghnliche Ausbuehtungen in alas unterliegende Stroma sendet. P15tz]ich hSrt das Epithel mit scharfer Grenze gegen das Oarcinom auf, wShrend sioh oberflgchlieh noch ein schmaler Saum schwer yon einander zu differenzierender Zellen fiber das Oaroinom wegbegibt (Pigur 49). D i e Grenze ist gusserst scharf. Die kleineren~ weniger blgschenfSrmigen und deshalb dunkler tingierten Kerne des Epithels stechen augenscheinlieh a b v o n den Krebszellkernen. Besonders markant ist der Untersehied im Zellleib der beiden Zellarten: die Krebsze]len hubert ein viel helleres, 'durGhsichtigeres~ weniger kSrniges Protoplasma. Die Deckepithelzellen kann man aber auch nicht mehr ftir normale Blasenepithdien erklgren. Sic iihneln sehr den Epidermiszellen~ am meisten in den dem Tumor naheliegenden Teilen. Ihre oberflgchlichen Schiohten werden mehr und mehr abgeplattet uud schliesslieh als Lamellen abgestossen. \Vir haben also einen~ wenn auch nieht sehr ausgesprochenen~ so doch deutliehen Znstand yon L e u k o plasie. Trotzdem haben wit an der erwghnten Stelle den scharfen Gegensatz diesesi dem Epithel des Tumors nahestehenden Zelltypus sehen kSnnen. \u miissen allerdings gestehen, dass in anderen Sehnitten der Serie der Gegensatz~ besonders bei starker VergrSsserung (Zeiss DD) verschwindeg und man in Verlegenheit kommt zu sagen~ we Oarcinom anfgngt. Es maoht dann den Eindruck, als ob eine A1veolenwand sich in das Oberfl~iehenepithel fortsetzt% also eine 0berfl~ichenentwicke-

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1.ung des Tumorepithe!s stattfgnde, wie wit sie in anderen Teilen unsexes Tumors vor Augen und genngsam bei den anderen Cancroiden~ vet allem in :Fall 277 besehrieben haben. Dass diese Deutnng aber bier nieht zutrifft~ beweist das unter dem Deckepithel beflndliehe Bindegewebe. Dasselbe ist zun~ichst ausgesprochen faserig~ die Pibrillen verlaufen parallel ~ter Oberilgohe; dann Mgt mehr weitmasehiges Gewebe mit Rundzellen und auf dieses die vielfaeh erwiihnten weiten Gefgsse. Dieht unter dem Epithe], besonders aber, and zwar mehr peripherw:,irts der Nuskulatur zugewandt, um die erwghnten Gef~isse, finden sieh zahlreiehe gier, die reihenweise in Bindegewebsbaiken parallel tier Oberflgch% aber aueh in die Tiefe his in die }Iuskulatur ziehen. ])as Careinom hat abet diese Tell% auch die Oefgssschioht der Submueosa sehon durehwuehert ~md so befinden sioh zahlreiehe Eier in und um die klveolen; man sieht ordent]ieh~ wie die Epithelien die Eier~ die wohl noeh yon sehmalem Bindegewebskernenkranz umgeben sind~ umwuehern und so in den Bereieh der hlveolen ziehen~ wie wir es sehon bei Tumor 19 (Figur ~5) besehrieben haben. Es erldgrt sieh so aus ~iner Durehwueherung der eiertragenden Gewebssehieht dutch das Carcinom hier, wie in anderen F~illen~ dass die obersten Lagen des.Aftergebi/des in ziemlioh gofader Sehieht entfernt yon dem Blasencavum Eier beherbergen. Es ist dabei zu betonen~ dass aueh die Sehieht grosser Gefiisse sict~ noeh bis welt ins I(rebsgewebe hJnein verfolgen l~isst. Naeh der Tiefe zu finden sich im eigentliehen Tumor keine Eier ~ abet deft, we er an die Muskulatur stSsst resp. dieselbe durehw~iehst~ treten solehe wieder im Bindegewebe zwisehen den 3_lveolen anf~ siehtbar im Zusammenhai~g mit der Eiablage in der Submueosa. Epikrise: Das vorliegende Plattenepitheleareinom zeigt mfissige Verhornung. Es stieht deutlieh an gewissen Stellen veto Epithei der Blase ab~ trotzdem das letztere ebenfalls epidermoidal (leukoplastiseh) metaplasiert ist; an anderen Stellen ist der Gegensatz beider Zellarten nieht so seharf. Die sekund~ire Einsehliessung yon Bilharziaeiern in alas Gewebe des Tumors ist bier besonders deutlieh. Einerseits ergeben die histologisehen Bilder, dass das Careinom beim Durehbrueh dutch die Sehleimhaut ;rod ihre Eizone die Eier in sein Stroma aufgenommen hat, andererseits "amwaehsen die Epithelien der Gesehwulst die Eier, um sie so in die sieh vergrSssernde Alveo]e einzusehliessen. 32. C a n c r o i d der B l a s e m i t b e s o n d e r s s t a r k e r V e r h o r n u n g o h n e einwandsfreien Nachweis yon Bilharziaeiern. St~dcke his zu B0hnengrSsse, mit ldeinhSckeriger 0berflSch% auf der glutton Schnittfi~iche markig mit deutlicher alveoi~irer Zeichnung~ yon faserigem Brueh. KleinalveolSres Carcinom mit spgrlichem~ spindeligem Bindegewebe ohne kleinzellige Infiltration. Die Alveolen sind sehr oft nur aus wenigen~ den Charakter tier Piattenepithelien zeig'enden Zellen zusammez~gesetzt und zeigen besonders ausgesproehene nnd audl bei geringerer GrSsse sehon eintretende Verhornung'ser-

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scheinungen, gelativ viel vogelaugeniihnliehe Gebilde mit angelagertem~ halbmondfiSrmigem Kern and Kernteilnngsfiguren~ einige grSssere, peripher verhornte Alveolen7 und bier und da auftretend% besonders in der Ng~he griSsserer, deutliche Eiastiea aufweisender, Gef~isse vorhandene elastisehe Fasern vervollstiindigen des Bild. Es sind einige, Eiern sehr 5.hnelnde Gebilde vorhanden~ doeh gelang der einwandsfreie Naehweis derselben nicht. 33.

Cancroid

mit mtissiger Verhornung und Eiern a u s s e r h a l b u n d i n n e r h a l b d e r Geftisse.

im Stroma

Riesig% apfel- und faustgrosse Tumormassen, die auf der OberflS~che kleinhiickerig, auf dem glatten Durchsehnitt strahlig sind (Fig. 50). Typisches Plattenepitheleareinom mit grossen Alveolen~ die an vielen Steilen centrale Verhornung und ttornperlenbildung zeigen. Der Tumor hat genau dieselbe Struktur wie Fall 27. Polyp~ise FortsSotze, aus centralem sehmalem Stromakern und peripherem breitem Epithelsaum gebildet, geben ein i~usserst zierliehes Bild. Das Stroma besteht teiis aus einem feinen Faserretieulum mit Rundzellen, tells aus derberen Bindegewebsfasern mit ovalen Kernen und ldeinzelliger, tleckenweise stiirkerer Infiltration. Der GefS~ssreichtum ist im allgemeinen nicht gross. Eier finden sieh meist in kleineren oder gr6sseren Haufen~ zum grSssten TeiI alt~ so gut wie immer interalveolS.r~ gelegentlich deutlich intravasal. Eine Riesenzelle begleitet sie nur ausnahmsweise. Veto Oberfl~ichenepithel ist nirgends etwas zu linden.

C. Carcinoma a(lenomatosnm cylindrocellulare papilliferum. Das einzig% unter obigem Namen als besondere Gruppe aufzustellende, Careinom bietet anatomiseh und genetiseh besonders interessante Einzelheiten dar, so dass eine ausftihrliehere Bespreehung am Platze sein dtirfte. 34. C a r c i n o m a a d e n o m a t o s u m des Fundus. Sectio alta. Excochleatio. 13esserung. E n t l a s s u n g o h n e F i s t e l n a c h 27 T a g e n . Es handelte sich um einen 60jiihrigen Bauer ,aus dem Delta~ einen alten~ etwas dekrepiden Mann mit aufgednnsen aussehendem Gesicht, aber ohne Oedeme. Klagt fiber starke Schmerzen~ sideeiell Brennen in der Urethra. Nit dem Katheter fiihlt man harte Tumormassen in der Blase. Der sehr trtibe Urin zeigt die gewShnliehen Zeichen der Bilharziakrankheit. J. J u n i 1901. S e t t l e a l t a . Blase stark geschrumpft~ in ihren basalen Absehnitten~ besonders im Trigonum yon batten Massen eingenommen mit papillenartigen FortsS~tzen in des Blaseninnere. Exkochleation mit stumpfe m SteinlSffel. Drainage. - - Salol 3~0 pro die. Verlauf glatt. Die ersten Abende post operationem 38 o und 38,4 e, dann stets normale Temperaturen. 13. J u n i . Heute Abend 37,7 ~ Klage fiber Schmerzen in der reohten Nierengegend und entlang dem reehten Ureter. Urotropin.

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27. Junk Entiassen. Katheteterisation ohne Besonderheiten~ noeh immerKlage /ibm: Brennen in der Harnri;hre. Operationswunde his aaf eine kleine, oberflgehlictt granulierende Stelle gut verheilt. Allgemeinbofinden gut. A n a t o m i s c h e r Befund. Die herausbef6rderten ~Iasson bestehen aus, his bohnengrossen~ BrSckeln~ die yon stark g'ewulsteter, his zu 4 mm dicker mehr brauner Schieht (Schleimhaut?) und einem weisseren Kern gebildet werden. Auf dora Durohsehnitt ist die fragliche Sehleimhaut radi:~ir zur Oberflgche gestreifl. i~Iikroskopisch prggt sieh ebenfalis das Centrum vet tier Periph-erie sehr markant dureh ein helldurchsichtiges, kern- und faserarmes Gewebe aus (Fig. 51). Die makroskopisch braun aussehende oberflgohliehe Sohieht entpnppt .sieh zum grSssten Toil als Tumorgewebe und zwar yon der Struktur nines malignen Adenoms. Wir k~innen drei odor vier Stadien, in denen sieh did Gesehwulst prS~sentiert~ unterschoiden. @egen die Oberflgehe, d. h. das Blasenkavum zu~ hubert wit nine ausgesprochene Papillenbildung. Den Grundstock einor der sehmalen Papillen gilder Bindegewebe yon toils fasorigom~ toils ~-ielkernigem, sarkomghnliehem~ toils mohr homogenem Ban. Der Besatz wird dureh nine einsehichtige Lag'e protoplasmareiehor Cylinderzollen mit basalem Kern gebildet, die nur selten mohrsch[ehtig odor in solidon Sprosson in die sehmalen Lumina hineinragen~ die aus dot raannigfachen Yer~istelung tier Papillon rosultieren. Diese Lumina worden naoh der Tiefe zu gesehlossener, wenn auch noch violbuchtig und nur ausnahmswoise regelmgssiger fund, und bedingen hier ninon ausgesproohenon Adenomtypus dee @osohwulst. Fig. 5_9 g[bt ein ungefiihros Bild dieser Schicht. Die i~tehrschichtigkeit des Epithelbe!ags wird zugleich ausgesproehener und sehliesslieh haben wit als dritte Schicht kompakte EpithelzellenschlSuche ~'on mannigfacher Form und GrSsse in einem kornreiehen Strom% also das ausgesprochene Bild des Carcinoma solidum. Nur bleibt die Neigung~ sich in drfisenartigen Bildnngen anzuordnen, bei einer gewisson GrOsse der Alveolen stets bestehen und tritt vor allem gegen das obon erwghnt% hellere Gewebe bin zutag% das sieh nun als schloimig (gallertig?) entartetes Tumorgewebe erweist (Fig. 52 und 53). Denn in soiner Struktur zoigt es deutlich nine ah, e01~ire AnordnunE. Gin System breitorer Bindeg'owebsbalken, yon denen sehwKehere ausgohen~ bringt nine deutliohe Andeutung alveolgrer Struktur horror, in dem homogonen Gewebe sieht man bier nnd da Kernreste und Andoutung'en yon Zollkonturen und gelegentlioh TumorzeIlon odor TumorzellenstrSnge~ ja inmitten des degenerierten Gewebes ganz erhaltene dr/isenartige Tumorzellkr:~nze (Fig'. 53). Die Tumorzellen zeigen bier ~fter contrale runde odor ovate L/icl~en~ Yakuolen, die den Beginn der gallertigen Degeneration anzeigen diirften. Die Tumorparenchymzellen sind gross~ protoplasmareieh~ in den ausgesproehenen dr/isenartigon Bildungen und auf den Papillen, win erwS~hnb cylindrisch, Nieht immor sind die Zellkonturon scharf ausgepr~igt~ so class, besonders in den kompakten Alveolen~ riesenzellonghnliehe Gebilde vorkommen. So hubert die Zellon and der gauze Tumor grosse Aehnlichkeit mit einem Darm- odor l~lag'enearcinom. Nichtsdestowenigor ist auch nine gewisse Aehnliehkoit mit dem Blasenepithel vorhanden. In den Schnitton~ die wir yon dem Tumor anfertigen konnten~ ist gonug Oborflgchonepitlael vorhanden~ um diesen Vergleich anstollen zu ld)nnen.

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Ist doeh an vielen Stellen dig Oberfl~iche der exstirpierten Teile yon einem, dem normalen Blasenepithel entsprechenden, mehrsehiehtigen~ vielfaeh gespalteten, nesterbildenden Epithelbelag formiert~ dessen Zellen deutlich weniger protoplasmareich sind und einen fast um die H~lf~e kleineren Kern haben, als dig tier eben beschriebenen TumorepithelsehlSuehe. Dieser Untersehied wird l~esonders ldar an Stellgn, we die beiden Zellenarten dieht aneinander stossen (Figur 54). Es geschieht dies ~llerdings seltener~ moist sind sie von einander durch ein% wenn aueh sGhmale Bindegewebszone mit zahlreiehen kleinenirunden Zellen geti'ennt. Gelegentlieh is~ das dem Nasenpolypenstroma ghnliche Gewebe stgrker entwickelt nnd bildet wohl grSssere polypSse Vorsprfinge in das Biaseninner% die yon dem oben eharakterisierten Epithelbelag iiberzogen und yon Epithelsprossungen durchsetzt sind. An anderen Stellen bilden sieh kleine mikroskopische Polypen dutch die starke Wucherung der Epithelschlguche des Adenoms, we diese eben often zu Tage treten. Besonders interessante Beziehungen ergeben sich dureh Hineinwuohern des Carcinoms in die yon normalem Epithel iiberzogenen mikroskopisehen Polypehen (Figur 54). Man kann yon Polypen odor yon besonders tiefen, driisenartigen, yon Epithel ausgekleideten Vertiefungen der SchleimhauC spreehen. DiG dadureh bedingten polypSsen Vorspriinge sind oft~ wie die Pigur 54 zeigt~ yon dem Carcinom gewissermassen ausgehShlt. An verschiedenen Stellen stSsst alas Epithel des letzteren an das Deckepithel direkt an, odor bildet - - die Einsenkungen als Driisen betraehtet - - den Fundus derselben. Die Grenze gegen das Deckepithel ist stets seharf. An einer Stelle der Figur bemerkt man ein Ueberwuehern des Deekepithels dureh die Careinomzellen. Al!es das sind Bilder~ die an di% speziell bei Magenkrebsen vielfach gesehilderten~ Verh~ltnisse erinnern (Borrmann~ P e t e r s e n , PfSrring'er). Eier finden sieh zahlreieh iiberall im ganzen Tumor zerstreut. Zun~iehst dieht unter dem Oberfliichenepithel im kernreichen Bindegeweb% im Oberfl~iehenepithel selbst 7 z. T. im Ausgestossenwerden begriffen~ dann zwischen den Adenomschli~aehen, entweder den Zellen desselben dicht angelagert odor aueh dureh ganz sehmale Nndegewebskerne (Endothelien?) yon ihnen getrennt, gelegentlich zwischen Bindegewebe und Driisensehlauch, besonders zahlreioh gegen den Gallertkern der Gesehwulst hi% aber in dem Kern selbst fehlend odor nur an der Peripherie desselben. DiG Eier sind besonders deutlich in Figur 51 zu sehen. Die Hauptablagerungsstellen sind entsehieden das Bindegewebe unter dem Oberfliiehenepithel und das restore Bindegewebsstroma an der Grenze zum centralen sehleimigen Kern hin, so dass also das junge, noch nieht n~iher differenziert% solide 3_lveolen bildende Gewebe zwisehen die Eiablagen eingesehoben erseheint. Jedenfalls enthalten dig am moisten ausgebildeten Tumorteile nur versehwindend wenige Eier. Mit der vorstehenden Besehreibung sind die Eigentiimlichkeiten des Tumors nicht ersch/Jpf~. Naoh dem Gesagten mtissen wir ihn entsehieden als ein Carcinom mit Neigung, Driisensehliinehe zu bilden~ charakterisieren, also naeh dem friiheren: jetzt aber wohl mit gecht mehr verlassenen Spraehgehrauch als Adenoearcinom 7 besser Carcinoma adenomatosum eylindrocellular% da die ausgebildeten Zellen dentliche Neigung zur Cylinderform haben. Wir kSnnen ihm bei tier Neigung zur Papillenbildung aueh das Beiwort papilliferum nicht versagen. Dass es sich um

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(3. GoebeI~ Bei Bilharziakrankheit vorkommendo Blasentumoren etc.

eine maligne Geschwulst hande]t~ beweist - - abgesehen vom klinischen Verhalten nicht nur die ausgesprochene Anaplasie der Zellen~ sondern auch das sehrankenlose Wachstum in die Tiefe in Form einzelner schmaler Epithelstri~nge und die ldeinzollige Infiltration. Die noeh niiher zu illustrierende Besonderheit des Tumors betrifft weniger diesen selbst, als die demselben benachbarte Blasensehleimhaut. Ieh erwghnte schon oben die Epithelnester des Oberfl~iehenepithels. Dieselben sind hier besonders ausgesproehen und zeigen ein: yon dem sonstigen Verhalten ziemlich abweichendes~ histologisehes Bild. W~ihrend diese Nester sonst kreis- odor fast kreisrunde Kugeln bilden mit eoneentrisch und radiSr gesteilten, nach dem (3entrum zu allmiihlich zur Abstossung kommenden Zellen~ haben sieh bier neben derartig kreisrunden Nestern polymorph% vielschichtige Epitbelinseln gebildet. Die Zellen haben sSmtlich anstatt tier gewShnliohen liubischen sine mehr gestreckte Gestalt 7 spezieli sehr l~ingliehen ovalen Kern. Die ]nseln haben Lumina, die yon glatten Zellkonturen begrenzt sind und dadoreh vieIfaehe spitze Ausbuehtungen zeigen~ dass das Epithel in kleinen Halbkreisbogen vorspringt. Neben dem centralen Lumen finden sich in den Epithelinseln vielfaehe rondo odor ovale glattwandige L~icken~ die vom centralen Lumen durch mehr oder weniger dieke Zellbr~ieken getrennt sind. In diesen Lfieken sieht man Zell- nnd t{erndetritus~ aueh mehr homogen% unregehnii~ssig konturiert% aus zusammengesinterten Zellen hervorgegangene Schollen. Gelegentlich sind die Lumina so gross geworden~ dass ein eystenartiges Gebilde mit einsehichtigem plattem Epithelbelag resul~iert. Nieht immer sind die Epitheleinsenkungen gesehlossen, vielfach fehlt die abschliessende Epithellage~ nnd wir haben dann eine driisenartige Einsenkung des Oberfliiehenepithels. Diese drfisenartigen Gebilde sind oft so zahlreieh~ dass die sie trennenden Bindegewebsbalken zu schmalen Streifen versehm~ilert werden. So entsteht auf dem Schnitt ein papillgres Bild. Yielfache Bindegewebspapillen mit vielsehiehtigem Epithelbelag ragen in alas Bb~seninnere vor (s. in Figur 54), die Papillen treiben Afterforts~itze versehiedenen Grades, so dass schliesslioh alas Bild eines eohten Zottenpolypen resultiert~ wohlgemerkt aber nicht yon dem Gesehwulstzeilentypus bedeekt, sondern yon normalen Blasenepithelien. Nicht immer ist das Bindegewebe versohwindend sehmal~ es gibt aueh breitbasig aufsitzend% yon streifigem Bindegewebe gebildete Papillen mit mehr oder wenig zahlreiehen Gef~issen~ endlich PapilIen, deren (3entrum wieder mannigfaeh ver~istelte Driiseng~inge des Blasenepithels aufweisen. Eier sind moist dieht unter dem Epithel und in geringer Anzahl vorhanden. Soweit h~itten wit im ganzen und grossen ein besonders ausgeprggtes Bild tier Cystitis eystiea proliferans. Die Blasenepithelzellen zeigen aber weiterhin bemerkenswerte Eigentiimliehkeiten~ die wit sonst nieht finden. ZunSehst sind sie in den obersten Zelllagen wie in den oben erwS.hnten Epithelinseln yon mehr eylindr[scher Form~ der Kern steht basal und lasst naeh dem Innern tier Blase zn einen breiten Santo Protoplasma frei. An einigen Stellen ist zwisehen den, ein normalesAussehen zeigenden~ Blasenepithelien plStzlieh eine Lage yon etwa zehn ansgesproohenen (3ylinderzellen eingeschoben, ohne jedweden Uebergang. Und in der Tiefe yon zwei Buchten -

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zwisehen zwei der oben n~her gel
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C. Goebel,. Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

der Frage kurz hingewiesen und mit den neueren Untersuchungen A s c ho ff's und S t o e r k ' s dieses Vorkommen als unwahrscheinlich hinstellen miissen. Viehnehr sind alle mehr oder weniger drfisenfLrtigen Bildungen auf die Cystitis cystica zurf'lckgefiihrt. Es ist allerdings daran zu erinnern, dass .J ores (Virchow's Archiv Bd. 185) im Trigonum aberrierte Prost>ttadrttsen konstatieren konnt G durch deren Wucherung er z.T. die Existenz des sog. mittleren Lappens bei Prostatahypertrophie erklgrte. Auf drtisenartige Bildungen~ die infolge Cystitis cystica entwickelt sind~ fghrt S t o e r k einen Schleimkrebs des Trigonum~ der im ganzen dem unsrigen entspricht~ zur(ick. Er findet~ ,~dass die schleimhalt[gen Schlguche zweifellos aus den der Cystitis cystica angeh0rigen hervorgehen. ~lan sieht z. B. folgendes: in einer Gruppe yon Cystitis cystica-Schlguchen~ welche sich b~isehelf6rmig knapp unter der Oberfl~iche zu einem etwas breiteren Endstftck~ welches frei mit dem Blasenlumen kommuuiziert~ vereinigen~ zeigt ein vereinzelter Schlauch crier mehrere ganz unvermittelt knapp vor der Vereinigungsstelle lebhafte Schleimproduktion, und verfolgt man sie nach abwgrts, so gehen sie in ein verzweigtes schlehnhaltiges Schlauchsystem tiber~ welches sich in garnichts yon den sicher carcinomatOsen Schl~iuchen unterscheidet . . . Die Frage der zeitlichen Folge der beiden Bildungen scheint mir im vorliegenden FaHe eine sichere Beantwortung zu gestatten. Die Cystitis cystica mit den dichteren~ z.T. ja selbst mit verkalkten Inhaltsmassen ihrer Schl'guche und Cystchen~ welche nicht nut im Carcinombereich auftritt, sondem f,ber die ganze Blasenschleimhaut ausgedehnt erscheint, ist gewiss sehr alt, der Schleimkrebs, welcher trotz seiner lebhaften Proliferation eben erst die Blasenaussenseite an umschriebener Stelle fiberschritten hat~ sicherlich viel ji~ngeren Datums. Und dttss er s i c h aus den e p i t h e l i a l e n B i l d u n g e n d e r C y s t i t i s c y s t i c a e n t w i c k e l t hat~ e r s c h e i n t m i r n a c h den h i s t o l o g i s c h e n Bildern unzweifelhaft." Wir kOnnen uns diesen Ausf;~hrungen S t o e r k ' s fiir unseren Fall nicht anschliesen. Wir fanden wohl einen allm~ihlichen Uebergang des Blasenepithels in die Schleimdr[isen~ aber n i e m a l s e i n e n U e b e r g a n g d i e s e r ~ e t z t e r e n o d e r des B l a s e n e p i t h e l s in C a r c i n o m z e l l e n (Figur 54). Sehea wit uns nach anderen ~litteilungen (iber Schleimkrebse der Harnblase um~ so finden wir einen~ dem unserigen offenbar gleichen Gallertkrebs in einer ekstrophierten Harnblase ji~ngsthin yon E h r i c h (Bruns' Beitr'~tge Bd. 30) beschrieben. Die Harnblasenschleimhaut wies eine Verhornung der oberflgchlichen Epithelschichten und ferner deutliche Papillenbildung auf. Stellen~:eise fehlte der epitheliale Ueberzug uud die Hgrnblase zeigte eine stm'ke zellige Infiltration. I)er Gallertcylinderzellenkrebs nahm offenbar seinen Ausgang yon Darmschteimhautinsehl in der exstrophierten Blas% die E h r i c h ~uf entwicklungsgesehichtliche StOrungen

C. Goebel: Bei Bilharziakranl~heit vorkommende Blasentumoren eto.

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zuriickftihrt, indem er an die Untersuchungen yon L i e b e r k f i h n , K e i b e l , R e t t e r e r und R e i c h e l erinnert, nach denen wenigstens der untere Abschuitt der Blase aus der vorderen Hfilfte der Kloake entsteht. E h r i c h sehliesst sich darnach der Ansicht V e s t b e r g ' s an, der ein Adenoma destruens B e r g e n h e m ' s mit schleimffihrenden Becherzellen auf das Harnblasenepithel zurfickfiihrt. Ziehen ~ir aus E h r i c h ' s Ausfiihrungen die Nutzanwendung fiir unseren Fall, so kOmmn wit fraglos annehmen, dass das Cylinderzellencarcinom einer Degeneration einer der Darmschleimhautinseln in der Blase sein Dasein verdankt. Wit nehmen zur Erklarung dieser Degeneration unsere Hilfe zu den dureh die Bilharziakrankheit hervorgerufenen Reizerscheinungen~ wie wir das welter unten ausffihren werden. Wir k6nnen uns aber, die Reizwirkung der Bilharziaeier etc. als gegeben vorausgesetzt, auch sehr wohl vorstellen, dass diese darmdrfisenartigen Inseln dieser Reizung ihre Entstehung zuzuschreiben haben. Das Oberfiachenepithel dieses Falles, soweit wit es in Schnitten verfolgen konnten, ist allerdings seharf yon dem Epithel des Krebses zu unterscheiden, aber es entspricht nicht dem Epithel einer normalen Blase. Es ist entschieden protoplasmareicher, die Cylinderzellenform, die es oft aufweist, die beschriebenen Wucherungen weisen auf Reizzust~inde hin, die allerdings dutch die N~he des Tumors, aber auch durch die Invasion der Parasiten erkli~rt werden kOnnen. Und bei der Eigenart dieser Reizerscheinungen scheint mir letztere Annahme wahrscheinlicher zu sein. Jedenfalls sind die Erscheinangen am Epithel, abgesehen selbstverst'~ndlich yon der Darmdrfisenbildung, sehr ~hnlich oder gleich den bei den gutartigen Bilharziatumoren beobaehteten Bildungen, man vergleiche nur Fall 4. Kurzum: es scheint mir nieht ausgeschlossen werden zu dfirfen, dass die Infarzierung mit Bilharziaeiern etc. hier derartig reizend auf das Blasenepithel gewirkt hat, dass dasselbe kraft der ihm innewohnenden und aus seiner Entstehung vom Darm- (Kloaken-)Epithel herriihrenden Fi~higkeit in Form der Darmdriisenzellen, als Becherzelle, gewuchert ist. Wit hatten somit keine kongenitale Entwickelung jener drfisenartigen Gebilde, sondern eine (auf kongenitaler Alfiage beruhende?) Metaplasie des Blasenepithels vor uns, einen u der ein Analogon zur epidermoidalen (leukoplastischen)Metaplasie des Blasenepithels sein wfirde. Und wie auf dem Wege der Leukoplakie ein Cancroid e n t s t e h t , - ich greife hier wiederum Ausffihrungen, die wir unCen zu machen haben, vor, - - so entsteht aus den entodermal metaplasierten Blasenepithelien der Cylinderzellenkrebs. Auf diese Weise wfirde der Fall S t o e r k ' s , abet auch die E h r i c h ' sche Beobachtung sehr wohl erklftrt werden kOnnen. Finden wir doeh yon E h r i c h selbst epidermoidale Metaplasie in der Schleimhaut der betr. Blase besehrieben! Zeltsehrift fftr Krebsforsehuug.

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3. Heft.

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O. GoeSel, Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumore~: etc.

Eine Best:~ttigung dieser • gibt endlieh in letzter Zeit eiue hoehbedeutende ~Iitteilung E n d e r l e n ' s auf der siebenten Tagung des deutsehen pathologisehen Gesellsehaft (Berlin, 26--28. Mai 1904). E n d e r l e ~ untersuehte eine Anzahl ekstrophierter Blasen yon Neugeborenen und yon den versehiedensten Altersklassen his zu 77 Jahren. Er fand stets epidermoidale und entodermale (Sehleim-) Zellenbildung und ftthrt dieselbe anf Metaplasie zur0ck. Er glaubt, ebenso wie A s e h o f f in des Diskussiou zu E n d e r l en's Voi'trag~ eine gewisse Zweekm:,issigkeit in dieser ~letaplasie zu sehen; der reiehlieh abgesol{derte Sehleim sehfitzt die Mueosa einigermassen vor des Austroeknung. E n d e r l e n gibt alL dass er iu des Marburger Klinik ein Carcinom beobaehten konnte, yon dem es daher ,,kein Wunder sei, wenn Bilder fihnlieh dem Reetumeareinom zu sehen sind :~, wie sic eben E h r i e h und B e r g e n h e m besehrieben haben. Wir haben somit an des ekstrophierten Blase dieselben Netaplasieerseheinungen~ wie bei Cystitis eystiea der gesehlossenen. Enderlen sprieht in seinen Fitllen nie yore Bindegewebe, also aueh nieht yon entz0ndliehen grseheinungen, die E h r l i e h spezielI erw~ihnt. Jedenfalls sind der S t o e r k ' s e h e und mein Fall die einzigen bisher publizierten~ in der normal entwiekelten Blase entstandenen Sehleimkrebs% wfihrend die andesert in ekstrophierten Organen entstm~den waren. Eine eingehende makroskopische Besehreibung des ,Careinome eolloide :; finden wir dagegen in d e r A r b e i t ~ v o l l C I a d o (1. e. p. 143). C l a d o konnte selbst unter dem reiehliehen G u y o n ' s c h e n Materiale nut einen und ausserdem in des I,iteratur noeh vies Fiille auffinden (Fall l , e n e p v e u , H o w s h i i ) , G a n t and Laneera~Tx)~ yon denen des Fall L e n e p ~ e u aber mi~gli(-herweise prim~h" yon der Flexura sigmoidea ausgegangen ist. Den yon E h r i e h zusammengestellten Adenomen und Adenoeareinomen mit teilweisem Beeherzellentypas, dis den $chleimkrebsen nahe stehen d~irften~ reiht sieh noch ein yon Ma l h e r b e (Annales des real. g6n.-ur. 1898. 1). SS,q) als Adgnome muqneux besehriebener Tumor an. Derselbe sass zwisehen Os pubis und Blasenhals und konute ausgeseht:dt werden; die Sehleimhaut fiber ibm war anscheinend intakt. Trotzdem traten allerdings Hfnnorrhagien auf, die ~1. auf Kongestionen, .bpistaxis v6sieales ::, zurfiekfiihrt. Des weisse~ zweilappige Tumor zeigte mikroskopisch Bindegewebsziige mit H/)hlungen: ausgekleidet mit .c:d!eiformem" Epithel. 5~. fl'agt sieh, ob des Tumor yon den ,glandes de la vessie" odes dell ,,glandes profondes de la region prostatique" stamme. gs ist nieht unmOglich, class auch dieser Tumor aus entodermal metaplasiertem Blasenepithel hervorgegangen sei*). 1) Sol!~e sich a!Ierdings die neuesdings wieder yon R i b b e r t ( F o r t m a n n ) vertretene Behauptnng~ dass normaIer Weise Schleimdriisen, odes wenigstens

t3. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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I). Sarkom. Ein zweifelhafter Fall, yon dem leider auch keine klinischen Daten ~-orhanden sind. 35. Bohnengrosser, auf der Oberflg~che kleinhSckriger, glatter, auf dem Ourehschnitt ebenfalls ganz glatter Tumor, der unter der Lupe marldge Schnittfl~ehe ohne differenzierten Sehleimhautfiberzug zeigt. Der Tumor imponiert auf den ersten Blick in alas Mikroskop als Carcinom. Alveolen yon bald grSsserer bald kleinerer Form: im ersten Fall meist rund~ im letzteren vielfaeh gewunden und sieh dichotomiseh verzweigend~ sind yon kleinen, meist deutlieh bl~isehenfSrmigen Kernen gebildet. Zellkonturen lassen sich nicht deutlich erkennen. An vielen Stellen sind die Grenzen gegen-das zellreiehe Bindegewebe so verwaschen~ die Verschmelzung der Alveolen mit dem Stroma ist so allmi~hlich~ dass die Diagnose Carcinom mehr als zweifelhaft wird und an ein Mveoli~res Sarkom gedaeht werden muss. Jedenfalls werden die grossen runden Alveolen dureh zahlreiohe schmale Bindegewebssepta wieder in kleinere Alveolen zerlegt. (Es kSnnte das allerdings ein Analogon zu den sehmalen: kaum sichtbaren Faserziigen sein, die normalerweise das Deckepithei der Blase durehsetzen und in kleine Felder zerlegen). Aueh finden sich zwisehen den Epithelien der Alveolen relativ viele rote BlutkSrperchen oder kleine GefS~sse: ftir die eine differenzierte Wand oft fehlt; dieselbe wird einfaeh yon den Tumorzellen gebildet. Und wieder lassen andere Stellen an tier Epithelnatur der Zellen seheinbar keinen Zweifel~ da sie scharf vom Bindegewebe abgegrenzt sin& An anderen Stellen aber, speziell beim Eindringen des Tumors in die Muskulatur, ist die Infiltration dureh einzelne Zellen ohne Neigung zur Alveolenbildung ganz sarkomartig, in wieder anderen Sehnitten sieht man vielfaeh verzweigte Alveolen in einem Geweb% dessen Zellen sich nut dadurch yon den (seheinbaren) Tumorzellen unterscheiden, dass sie um vieles schwgcher tingiert sind, als diese (Pig. 57). Das Gewebe tier, eben dureh ihre stgrkere Fiirbbarkeit auffallenden~ alveolenartigen Zellkonglomerate hat (bei starker Vergr~sserung) absolut keine seharfe Grenze gegen alas sehw~cher tingierte Gewebe. Letzteres ist ebenso zellreich und in Ziigen mit runden und l~inglichen Kernen angeordnet. 2rueh unterseheiden sieh die einzelnen Zellen des Tumors und (seheinbaren) Zwisehengewebes an diesen Stellen weder durch GriSss% noeh Protoplasmareichtum: noeh dureh den Kern. Die bl~isehenf(irmige Struktur des letzteren fehlt iiberall ebenso wie die Polymorphie der Zellen. Naeh diesen besehriebenen Bildern und bei dem Fehlen jeglieher gundzelleninfiltration miissen wir den vorliegenden Tumor als echtes S a r k o m auffassen. Drfisenkeime in der Schleimhaut der Harnblase existierten (of. Anmerkung S. 374), bewahrheiten~ so i s t auch an einen Zusammenhang unseres Sohleimkrebses mit diesen Bildungen zu denken. Dass iibrigens mit tier Vermehrung operativer Eingriffe bei Blasentumoren aueh 5fter Gallertkrebse dieses Organs beobachtet werden diirften~ beweist die in neuester Zeit ersehienene Publikation R i e g n e r ' s : Ueber Harnblasengesehwfilste. Bruns' Beitrgg% Bd. 757 S. 484. 3I *

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

Woven dasselbe ausgegangen ist~ ist nat/irlieh sohwer zu sagen. Es liegt~ wie wit gleieh noch niiher ausfiihren werden~ peripher yon der Submucosa und reicht sieher (an den untersuehten Sehnitten) his in die ~iussere Muskelsehieht. Einige Bilder k6nnten daf/ir spreehen, dass es yon der Muskulatur ausgegangen ~st. Die Alveolen haben stellenweise ungef~ihr gerade die GrSsse und die Form der Muskelbalken (Fig. 56). Ausserdem finden sioh eigentiimliehe reihenweise Anordnungen der Ze]len der Alveolen, die wit auf den ersten Blick tiir Kunstprodukte hielten~ die aber doch wohl dem :.Pumor eigen sind und eine grosse Aehnlichkeit mit der Anordung der glatten Muskelfibrillen verraten. Man sieht im Tumorgewebe selbst nut nooh sp~rliehe Muskelbalkenquersehnitte. Sieht man fliiehtig hin~ so ist soleh ein Quersohnitt nur durch die gelbe Farbe (Ilgmatoxyli% v. Gieson) yon der dunkeibraun gef5rbten Tumoralveole untersohieden. Man kSnnte hier abet aueh yon einer einfachen Substituierung der Muskulatur durch Tumorgewebe sprechen~ einer Muskelquersohnitt-Mimiery des Tumors. [ n d e r Tat sieht man einen Tell eines Muskelbalkenquerschnitts yon Tumorzellen eingenommen~ die geuau so hintereinander gelagert sind~ wie die Fibrillen des Muskels. Die Tumorzellen haben sieh in das Bett der Fibrilien hineingedrSmgt. Einen Beweis fiir ein Sarkom kSnnen wir allerdings in diesem Verhalten des Tumors nioht erblieken, xkueh bei Carcinom kommen ja 5hnliehe Bilder vor. Gibt doeh Clado (1. c., S. 147) direkt yon letzterem an: ,Los alvgoles out souvent la forme des faiseeaux museulaires. C'est,k-dire qu' ils pr~;sentent l'apparenee d'un boudin rempli de cellules". ])as Epithel der Blase senkt sieh in wohlausgebildeten Epithelnestern und Krypten~ z. T. in doppelter Sehieht auf dem Sehnitt erseheinend, in die Tiefe. Die vielsehiehtigen Epithelzellen~ deren Kerne nur wenig kleiner und dunkler~ gleiohmS~ssiger tingiert sind als die Tumorzellen~ bilden in den Krypton schrnale papillenartige Vorsprr die sich an der Spitze bogenfSrmig umbiegen und vereinigen, kleine runde Lumina erzeugen. Diese sind leer oder mit desquamiertea Zellen, aueh wohl mit homogenen t
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lich. Ffir uns war die ganz abweiehende Form der Alveoien, die geringe GrSsse der Zellen: die absolute Gleiehheit aller Ze]len in gewissen Teilen des Tumors, dann die Begrenzung eines deutliehen Gef~sses dureh die Tumorzellen selbst massgebend. Diese Erscheinungen eharakterisieren die Geschwulst ganz anders: als z. B. zweifelhafte Stellen in anderen, als Carcinome diagnostizierten Tumoren~ yon denen ich nur Fall 20 erw/~hne. Die Sehleimhaut hot die Charakteristika der Bilharziacystitis. Die Eier waren an der Grenze des Tumors in seinen Interstitien: d. h. in dell yore Bindegewebe tier ~lueos% Submueosa und Museularis stehen gebliebenen Septen zwischen die Gesehwulstalveolen gelangt~ so dass wir eiue sekund~re Einsehliessung der Eier bier, wie bei den anderen Tumoren: annehmen mfissen. Nur ein Punkt kann uns an tier Diagnose Sarkom stutzig maehen: Die Seltenheit dieser Gesehwulstform in der Blas% wenigstens bei Erwachsenen. Doch weist die neuere Literatur auch yon dieseu Tumoren viel mehr auf, als man friiher geahnt bat. W e n d e l hat die einsehl'agigen Frdle in seiner Arbeit fiber Blasengesehwfilste angeffihrt. K f i s t e r stellte 5~ D i t t r i e h 9, H i n t e r s t o i s s e r 40 und A l b a r r a n 52 FS,11e zusammen; P h o e a s - C h i v a r r 4 30 und S t e i n m e t z 32 Bindegewebsgesehwtilste im Kindesalter speziell~ darunter 13 Sarkome und 13 Myxome. W e n d e l s e l b s t besehreibt 2 F'~lle von Satkomen bei Anilinarbeitern~ die sieh histologiseh yon unserem Tumor sehr wesentlieh, besonders dutch die GrSsse der Zellen unterseheiden. Ieh selbst kmmte 2 Sarkome bei Anilinarbeitern untersuehen, die mir Herr Professor R e h n in dankenswerter Zuvorkommenheit zusenden liess. Dieselben liessen, was Zelltypus und histologisehe Anordnung betrifft, keinen Vergleieh mi~ unserem Fall zu. Aueh mit einem yon K a r t u l i s bei gleiehzeitiger Bilharziainfektion beobaehteten Sarkmnfa]l - - dem einzigen, der meines Wissens bisher bei Bilharzia besehrieben ist - - hat der unserige wenig Aehnliehkeit. K a r t u l i s sah diesen Tumor bei einem 14jS, brigen Fellaehen. Die Gesehwulst yon HtihnereigrOsse sass an der Hinterwand der Blas% war kleinzellig und sehr gef~tssreieh. Distomen-Eier waren fiberall im infiltrierten Gewebe (soll das heissen im Sarkom oder ausserhalb desselben in der infiltrierten Sehleimhaut?) zu sehen. - -

Zusammenfassende Uebersicht iiber die malignen Bilharziatumoren. [)as Ergebnis der anatomischen Untersuchung meines M a t e r i a l e s an Bilharziatumoren ist das~ dass unter 35 Tumoren nicht weniger als 20 z 57 pCt. oder~ wenn wir alle~ aueh nicht anatomiseh verifizierten

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

Ffdle (siehe unten) mit in Betraeht ziohen~ unter 48 Bilharziatmnoren 24~ also genau 50 pCt. sieher, 3 endlieh zweifelhaft maligner Natur sind2 Sehen wir yon den Granulationsgesehwiilsten ab, so ist nut ein eehtes Neoplasma (No. 15) benigne, alle anderen b6sartig. Unter den malignen Tumoren haben wir 7 (~--- 35 pCt.) Carcinomata selida, 11 ( = 55 pCt.) Caneroide, 1 ( = 5 pCt.) Cylinderzellenkrebs und 1 ( = 5 pCt.) Sarkom gefunden. Diese Prozentverh~iltnisse entspreehen dem ~n letzter Zeit, besonders yon der Guy on' sehen Sehule konstatierten h~tuflgen u des Caneroids aueh in Europa odor iibertreffen dasselbe vielmehr noch. Halld (Ann. des mal. g4n.-ur. 1896) stellte 16 Caneroide der Blase zusammen~ darunter 4 eigene: Motz (Congr. d'arologie 1899) hat 8~ Btasentumoren untersueht; die er in primS~re (Tumeurs urinaires x12) and sekundfu'e (Tumeurs non urinaires 42) einteilt, l)ie ersteren unterseheidet er in 1. Tumem's~ n'infiltrant pas los parois v~sieales: a) Papillomes. Epith~liomas atypiques superfieiels (Epithelium fusiforme) = 16. b) Ad~nomes, yon denen er kein einziges unter seinen Ft~llen fand. 2. Tumeurs, infiltrant los parois %sieales. a) Epith61iomas atypiques = b) Caneroides =

14.

12.

W e n d e l fand unter 16 Frdlen ausser 2 Sarkomen und einem sekundf~ren Careinom zwei prim~ire Plattenepithelkrebse der Harnblase. Beztiglieh des Sitzes des Tumors, der gewisse Sehlfisse auf den Ausgangspunkt zulSsst, finden wit notiert Trigonum allein . . . . . . . . 2 mal (Care. sol. und adenomatos.) \:ordere Blasenwand hinter der Symphyse . . . . . . . . . . . 2 ~, (Care. sol. und Cancroid) Die ganze Blase mit wahrscheinlichem Ausgangspunkt im Trigonum. 1 , (Care. sol.) Die ganze Blase . . . . . . . . 3 ,, (Cancroid) Die ganze Blase untor Freilassang tier Urethralmtindung ') (Cancroid) Vortex und hintere Wand . . . . . 2 ,, (Care. sol. und Cancroid). 3 real bei Care. sol.~ 4 real bei Cancroid und I real bei Sarkom Hess sieh der Ausgangspunkt mangels klinischer Daten nicht feststellen. Auffallend ist~ class nut 6 real (50 pCt.) das Trigmmm ergriffen war: resp. als Ausgangspunkt imponierte (nach F e n w i c k z. B. sollen 86 pCt. aller Blasengeschwtilste in dem unteren Blasenabschnitt sitzen!) und dass boi Cancroid 5 real die ganze Bias% wenn auch 2 real unter Freibleiben

C. G o e b e l 7 Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentnmoren etc.

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des eigentliehen Blasenhalses (Umgebung des Orifieium internum urethrae) yon Tumormassen substituiert war. In vielen F~tllen fiberwiegt die polypSse resp. papillomat6se Form (Fall 20, 23, 267 277 28, 3@, kombiniert mit infiltrierendem Waehstum, der ,~infiltration tnanifeste" der Franzosen. Die Verbreitung war vor allem submueSs und reiehte oft unter die normal erseheinende Sehleimhaut welt in die Peripherie. Das Tiefenwaehstum in die Muskulaiur war ebenfalls stets vorhanden 7 und das Ergriffensein des Peritoneums konnte mehr wie einmal konstatiert werden. Das Bauehfell war entweder sehon veto Tumor durehbroehen (Fall 27) oder die Tumorinfiitration reiehte soweit an die Serosa heran, dass entzfindliehe Reaktionen derselben und Verwaehsungen der Blase mit Darm und Netz nieht ausgeblieben waren (Fall 197 287 29). Die vordere Bauehwand war nut in einem Fall (29) vom Tumor durehbroehen. Die Tatsaehe ist vielteieht dureh besondere gerh~ltnisse bedingt, fiber die in der Epikrise dieses Falles referiert ist. Merkwtirdig ist 7 dass wir hie eine st~trkere Beteiligung, resp. Invasiou der Prostata konstatieren konnten, g e m Rectum aus war dieselbe fast stets klein, wenn aueh 0fter hart und einmal sehr sehmerzhaft, Erseheinungen 7 die dutch die einfaehe Infarzierung des Organs mit Eiern, die oft naehgewiesen werden kann 7 genugsam erkl~irt werden. Der histologisehen Struktur naeh liesse sieh ledigtieh bei dem Carcinoma solidmn an eine Provenienz yon der Prostata denken 7 die bekanntlieh in frtiherer Zeit ( K l e b s ) ftir alle Blasentumoren behauptet und in letzter Zeit yon Motz wieder 5fret angenommen wurde. Wit konnten eine solehe jedoeh nirgends als wahrseheinlieh ansehen. S-~mtliehe F~ilte sind primgre Blasengesehwiilste. Es waren~ wenu aueh meistens eine Autopsie mangelt~ niemals Tumm'en anderer Organe, yon denen aus Metastasen stattgefunden h~ttten 7 naehweisbar. Aueh umgekehrt haben wit in keinem Falle 7 vor allem nieht in den zur Sektion gekommenen, Metastasen gefunden. Es ist j a bekannt, dass Blasentumoren wenig und selten Metastasen maehen 7 eine Tatsaehe 7 die yon vielen Seiten zur Bekr~tftigung des Fehlens yon Lymphgefgssen in der Blase angefiihrt wurde und die zur Annahme der Metastasierung yon Blasentumoren auf dem Blutwege nieht wenig beitrug ( G o l d m a n n ) l ) . An histologisehen Details haben wit bei den Carcinomata solida die Aehnliehkeit der Zellen mit normalen Blasenepithelien hervorzuheben. Wit sind mit W e n d e l der Ansieht 7 dass die ausffihrliehe Einteihng A l b a r r a n ' s 1) Ich beobachtete inAlexandrien einenFall yon Beeken- und Beeken-Lymphdriiseneareinom~ dessen Provenienz aus einem Bilharziaoareinom der Blase mir nachtrgglieh so gut wie sieher erseheinG nut kann ieh keine Beweise dafiir beg bringen.

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C. Ooebel~ Bei Bilharziakrankhei~ vorkoramende Blasentumoren etc.

sehr schwer durehgeffihrt werden kann und wohl unnfitz ist. teilt die ,~Tumeurs n6es de I'6pithelium ~" ein in 1. Groupe atavique.

A]barran

Type allantoidien (Papillomes).

2. Groape v6sieal adulte, a) Type de revStement eommun (Papillomes), b) Type de rev~tement "X.eellules elaires (Papillomes), e) Type glandulaire (Kystes, adgnomes). 3. Groupe atypique. Epith61iom~, a) Lobul6 ou tubule, b) Cy!indrome, e) Careinoide, d) R~tieul6, e) Nyo-dpith 61iome. W e n d e l maehe mit Reeht darauf aufmerksam, dass diese Einteihmg gekiinstelt ist, und vor allem der Versehiedenheit der Zellen in einem Tumor~ Uebergangsbildern, die in derselbell Gesehwulst vorkommen~ keine Reehnung tr:agt. ]eh habe it1 meinen Tumoren keine so ausgesproehene Versehiedenheit ihrer Ze]len gefanden~ Wie Wen del ~ wohlgemerkt natfirlieh nut in den jfingeren Tumorzellen~ d. h. den peripheren Zelien der Alveolen. Ieh weiss nieht, ob Untersuelmngen dar~iber angestellt sind~ wie die einzelne Krebsalveole sieh vergrSssert. Nut bei L u b a r s e h fand ieh einmal eine dahin gehende Aeusserm~g. Im allgemeinen dfirfen wir ja wohl annehmen, dass die kleinsten Alveolen die jtingsten sind, die die grSsste Waehstmnsenergie zeigen, und class sieh die Alveole vergrSssert~ indem die 51teren Zellen eine eentrale Lage einnehmen~ d. h. bei tier Teilung riiekt eine Zelle naeh innen~ eine naeh aussen, und letztere besitzt die grSssere Waehstumsenergie und bewirkt weitere Teilung, ohne dass dieselbe allerdings bei den eentralen Zellen ausgesehlossen ist, denn man trifft ja aueh bier Kernteilungsfiguren. Jedenfalls zeigt aber die periphere Zelle der Alveole wohl dutch ihre grSssere F~irbbarkeit~ dass sie die grOssere Zellenergie besitzt. Zweifellos hfmgt diese Bevorzugung der peri: pheren Alveoienzelle nfit der Naehbarsehaft des saftspendenden Bindegewebes zasammen. Nimmt man nun diese Zellen als die Typen des Tumors und nieht die eentralea Alveolarepithelien, so hat man entsehieden bei allen Tumoren gleiehmlissigere Verh:,'tltnisse und~ soweit ieh yon den yon mir untersuehten Carcinomata solida sagen kann, eine gewisse Aehnliehkeit mit den normalen Blasenepithelien. Dass, wie selbstverst:~ndlieh~ gntersehiede existieren~ habe ieh bei den einzelnen Tumoren genugsam hervorgehoben, habe aber aueh~ ef. z. B. l~'all 19 und 21~ sehr allmghliehe Ueberg'~nge finden l{5nnen, die eine MultieentrieitS~t der Gesehwfilste annehmen oder wenigstens vortfiusehen lassen. We Blasenepithel und Tumor-

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alveolen direkt aneinander stiessen oder nur dureh wenige Bindegewebskerne yon einander getrennt waren~ sprang der Untersehied zwischen beiden stets eklatant in die Augen. Wenn wir an den centralen Zellen der Krebsalveolen als ~ltesten festhalten, so kSnnen wir allerdings die Ver~tnderungen: die sie erleiden und in einen gewissen Gegensatz zu den peripheren Alveolarzellen bringen, nieht nur als Degeneration, sondern ebenso oft als Weiterentwiekelung zum ausgebildeten Zelltypus ansehen. Dieser Gesiehtspunkt ist nieht ausser aeht zu lassen. Er bringt eine gewisse Sehwierigkeit in der Nomenklatur ftir die Tumoren~ di% wie Fall 20~ 21 und 22 Neigung zur Verhornung, zur Bildung zwiebelschalen~ihnlieher Gebilde zeigen. Sollen wir diese F~tlle noeh als Carcinomata solida, oder vietmehr als Caneroide resp. Epidermiseareinome bezeiehnen? Wit glauben~ dass sie eher den Carcinomata solida zuzureehnen sind~ da si% die Zellen im ganzen genommen, ihnen vielmehr gleiehen, als den Caneroiden, da andererseits die Erseheinungen der Leukoplakie, die wir fast immer mit der eaneroidalen Geschwulst zugleieh am Blasenepithel finden, absolut fehlen~ da drittens auch yon .anderer Seite ( W e n d e l ) auf Verhornungserscheinungen hingewiesen ist, die in Blaseneareinomen, deren Zelltypus sonst dem normalen Blaseuepithel nahe steht, vorkommen. Wir kommen hier an eine Frage, deren Beantwortung noeh eine offene ist: Kmm das Caneroid aus einer Metaplasie eines Careinoms~ dessen Zellen dem normalen Blasenepithel ghnlieh sind, entstehen? Oder nimmt das Epithel der Bias% indem es anaplastiseh und damit zur Careinomzelle wirdl)~ den Charakter der Epidermiszelle und damit aueh die F'ahigkeit~ Verhornungserseheinungen hervorzurufen, an? Oder endlieh: Geht dem Cancroid Bin l~nger oder ktirzer dauerndes Stadium epidermoidaler Netaplasie, die wit im allgemeinen als Leukoplakie bezeiehnen kSnnen, voraus, indem dann erst aus diesen epidermoidal metaplasierten Blasenepithelien dutch Anaplasie die Caneroidze!len werden? Naeh den mikroskopisehen Befimden in unseren F~tllen yon Caneroid mfissen wit das letztere wohl als Regel annehmen. Wit haben in alien Fgllen yon Caneroid, in denen wir die Sehleimhau L entweder dem Careinom anliegend oder entfernt yon ihm, untersuehen konnten, epidermoidale Metaplasie, wenn aueh nieht der ganzen Blasenschleimhaut, wenn aueh nieht immer der Sehleimhaut dieht mn Tumor gefunden. In Fall 26 ergaben Stiehproben der nieht vom Tumor einge1) lch bin mir dabei des versohiedenen Wertes, der dem Begriff Anaplasie beigelegt wiI-d: wohl bewusst~ und der Tatsach% dass die Anaplasie nach A:~sohauungen~ denen sich auch v. H a n s e m a n n nicht mehr ganz verschliesst, vidleicht nnr die Folge der carcinomatSsen EigenschafL nicht die Ursache derselben ist (s. L u b a r s e h in Lubarsc,h-Ostertag's Ergebnissen, Bd. VI~ S. 955).

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nommenen Schleimhaut eine Leukoplakie derselben (Figur 33), in Fall 27 m,d 33 haben wit einen breiten Uebergang des Caneroidgewebes in das lenkoplastisch veriinderte Epithet konstatieren k/)nnen; wenn aueh an anderen Stellen seharfe Grenzlinien (Fight 4~9) vorhanden warcn. Dass wir nieht befugt sind, aus diesen Randpartien eines alten Tulnors unbedingt auf genetisehe Vorgiinge zu sehliessen~ habe ich oben sehon bemerkt. Aber abgesehen davon, dass die N6gliehkeit genetiseher Beziehungen dutch solehe Bilder nieht ausgesehlossen w ird, dtirfen wir doch zun~tchst die besonders nahe Verwandtsehaft und Aehnlichkeit beider Zellarten betonen. Aus dieser Aehn]iehkeJ L aus tier das Oaneroid in nleinen F'~illen stets begleitenden Leukoplakie der Sehleimhaut, sehliesse ieh, dass die letztere, wenigstens in meinen Fallen, stets das Vorl~tuferstadium des Caneroids gewesen is~ ohne damit nati~rlich sagen zu wollen, dass aus einer Leukoplakie ein Oaneroid entstehen muss. Jedenfalls kann ieh in meinem Material keine Beweise daffir finden, dass sieh ein Carcinoma solidmu der Blase in ein Caneroid verwandeln kann dutch lletaplasie der Careinomepithetien. Wohl k(innen Anklfinge daran auftreten in Gestalt der oben beschriebench Verhornungserscheinungen. Aber diese sind es nieht alleinl), welche das Cancroid eharakterisieren: es ist dies vor allem aueh {lie Form der Alveolen, die den Epitheizapfen der ~usseren Haut mehr oder weniger ~hneln, die zaekige Grenze grosser Alveolen, die oft den Epidermispapillen ganz gleiehende Bilder hervorbringt~ das Vorkommen yon Riffzellen, die wir jedoeh bei unserem 51aterial nut ausnahmsweise vorfanden, u. s. w. H a l l ~ definiert Cancroid als: Tumeur eane~reuse, n6e de l'@iderme cutan4, on de l'(~pith~lium pavimenteux des muqueuses dermo-papillaires~ form6e de lobules @ith~liaux pr6sentant~ de la p6riph~rie au centre, dans leurs eellules stratifi6es, les earacteres plus ou moins eomplets de l'~%volution epidermiqu% avee le globe @idermique eomme terme. Pour les clinieiens~ eette d4nomination r@ond ~ l'idee de cancer friable~ ule6reux, it marehe rongeante et p~n~trante. W e n d e l allerdings sehliesst aus einem Fall% ill dem versehiedenartige Epithelformen in einem Tumor vereinigt waren~ dass erst bei dew atypischen Epithelwaehstmn die epiderrnoidale Metaplasie eingesetzt hub% und zwar nieht bei dent Tmnor in ganzer Ausdehnung, sondern nm" bei einem Tell desselben. Im Gegensatz zu den angefiihrten Ansiehten nahm A l b a r r a n in I) So z. B. Deetz (Virch. Arch. Bd. 164): ,;Als Charakteristikum der Yerl~ornung werden ferner die Schichtungskugeln angesehen. Sic kiJnnen nicht allein als ausschlaggebend fiir Plattenepithelkrebse betrachtet werden~ da sic auch bei anderen gutartigen Geschw~ilsten beobachtet sind.::

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Konseqaenz der lange herrsehenden Lehre yon der absoluten Spezifizit~it der Gewebe, die Metaplasie ausschloss, seine Zuflueht zur Theorie der embryonalen Keimversehleppung, so dass er seine Caneroide als heterologe Oesehwfilste mit den Dermoideysten, Chondromen und Rhabdomyomen zusammen abhandelt. Diese Theorie, d. h. die Yerwerfung jeglieher M6glichkeit der Metaplasie~ reieht entsehieden ftir die grosse Mehrzahl der Fglle nicht aus, wie schon H a l l 6 (Leueoplasies et eaneroides dans Fappareil urinaire. Ann. des real. des org. g6n.-urin. 1896. p. 481). und nach ihm besonders W e n d e l betonte. Nehmen wir wirklieh mit R i b b e r t - O o h n h e i m eine aussehliessliche Entstehung der Tumoren aus embryonal oder postembryonal versehleppten Keimen an, so bleibt die Frage noeh immer in der Weise bestehen: Weshalb entstehen gerade hier in der Blase so leieht und oft Cancroide, Epidermiskrebse, w:,ihrend das Organ doeh aus Allantois und Kloake~-AbkOmmlingen des Ektoderms~ entsteht? Wit kSnnten eine Erkl'arung darin finden, dass wir mit W i l m s (Die Misehgeschwtilste. Leipzig 1902) zur Entwiekelung aus Furehungszellen, also Zellen, die noch nicht yon den differenzierten Keimbl~tttern stammten, zuriiekgriffen. Aber dann bleibt aueh die Erkl~rung zu geben, weshalb sieh kein ,,Embryom", keine Gewebe aus allen Keimblgttern, sondern nut ein s o l e h e s aus einem oder zweien (Stroma als Mesenehym gedaeht) entwiekelt. Nun ist allerdings die Urethra ektodermalen Ursprungs und wir kSnnten von bier aus Keimversprengungen im Blasengrunde wenigstens erwarten. Damit sind aber die meisten unserer Caneroide nieht erkl~rt. Nur dreimal war gerade yore Caneroid das Trigonum (neben der ganzen Blase) ergriffen~ sonst fanden wir zweimal Freiiassung der inneren Urethralmiindung und dreimal Vertex und Blasenw~tnde allein ergriffen! Kurzum: Mles weist darauf hin, eine Metaplasie, d . h . die Entstehung des Cancroids aas der epidermoidalen Metaplasie des Blasenepithels anzunehmen. 1st damit nun die Theorie der Entstehung des Careinoms aus dem Epithet der Blase erwiesen und die der urs~tehliehen Bedeutung der Keimversehleppung im C o hn h e i m- Ri b b e r t ' sehen Sinne aufzugeben ? Ohne weiteres kOnnte man den Sehluss ziehen: Wir haben die Notwendigkeit der Annahme, dass das Caneroid aus metaplastisehem Epithel ill der Blase entstehen muss, dargetan; das Deckepithel der Blase finden wir bei unseren Caneroiden in allen Fgllen - - soweit es eben zu untersuehen war - - epidermoidal metaplasiert; folglieh geht das Caneroid und also wohl das Careinom aus dem Deekepithel der Blase hervor.

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Dabei wfirden wir aber die MOgliehkeit ausser aeht ]assen, dass aueh embryonale Keime metaplasieren k6nnen. Wie M a r e h a n d meint ( L u b a r s e h in Lubarseh-Ostertags Ergebnissen, Bd. VI, S. 958)~ spielen sieh die metaplastisehen Vorg~nge besonders leieht an verlagerten embryonalen Gewebskeimen oder zur normalen [~;ntwiekelung eines Organs nieht verwendeten rudiment'aren Gewebsresten ab. Nehmen wir noeh unseren Fall 34 mit seinen, dureh Metaplasie entstandenen Darmdrtisen hinzu~ aus dmten wir das Careinom'~ adenomatosum abgeleite~ haben, so sehliessen wir: In derBlase ist die Metaplasie (epidermoidal und entodermal) niehts ungew6hnliches. Die m e r k w f i r d i g e U e b e r e i n s t i m m u n g der K r e b s f o r m e n a[s C a n e r o i d u n d S e h l e i m k r e b s , bei denen die e n t s p r e e h e n d e M e t a p l a s i e in der n i e h t veto T u m o r o k k u p i e r t e n 8 e h l e i m h a u t (wenn nidlt immer [Wendell, so doch fast aussehliesslieh) v o r k o m m t , l~sst auf e i n e n i n n e r e n g e n e t i s e h e n Z u s a m m e n h a n g d i e s e r b e n i g n e n und m a l i g n e n P r o z e s s e und auf eine E n t s t e h u n g des l e t z t e r e n aus dem e r s t e r e n s e h l i e s s e n . Diese E n t s t e h u n g k a n n - - theoretiseh gedaeht - - arts dem m e t a p l a s i e r ~ e n E p i t h e l d i r e k t oder aus, v o m m e t a p l a s i e r t e n E p i t h e l l o s g e s p r e n g t e n Z e l l e n ( R i b b e r t ) oder aus g l e i e h z e i t i g m e t a p ] a s i e r t e n , e m b r y o n a l e n K e i m r e s t e n (Oohnheim) erfolgen. A l b a r r a n drtiekt sieh in ghnliehem Sinn% abet vielleieht zu bestimmt arts, wenn er sagt: ,,I1 me semble permis de penser qu'il existe des relations pathologiques entre l'inflammation ehronique, la leueoplasie et le eanero'ide duns l'appareil urinaire. L'inflammation ehronique d~bute; elle se eomplique de transformation 6pidermique de l'dpithelium; eet @ith~lium pathologique peut &re it son tour le point de d@art d'nn eaneroide; et il existe entre la leueoplasie b6nigne, lesion inflammatoire de surfae% et le eaneroid% l~sion maligne profond% des alterations interm6diaires." Damit will ieh aber nieht gesagt haben, dass die Leukoplasie eine n o t w e n d i g e \%rbedingung ffir die Piattenepithelkrebse der Blase sei~ denn Ausnahmen sind yon W e n d e l geliefert. W e n d el glaubt aueb, class die Cystitis keine notwendige u ffir die Leukoplakie sei, denn in einem Falle fund er in der Anmunese vollstfmdigen Mangel an Cystitis-Symptomen, vielmehr setzten die Beschwerden pltitzlieh (1/2 Jahr vet der Operation) mit H:amaturie ein. Er sagt in tier Besehreibung des Falles (14) leider niehts tibet' den Zustand der Mueos% abgesehen yore Epithel. In unseren Fgllen batten wit jedenfalls eine langdauernde Entztindung and IReizung der Blasenmueosa. H a l l e (Annul. des maI. g~nito-urinaires 1896) fand in 8 yon 13 FSJlen Steinbildung und glaubt, dass diese und die Leukoplakie einen eireulus vitiosus bilden~ indem sie sieh gegenseitig Vorsehub leisten: die Leukoplakie dureh Absehilferung der Steinbildung und letztere dm'eh meehanisehen Reiz

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der Leukoplakie. in unseren F~llen konnten wir gerade die Steinbildung ausschliessen, was in einem Lande, wie Egypten doppelt wunderbar ist. Vielleicht genfigt das meehanische Moment, das in den Eiern gegeben ist, sehon zum Anreizen des Epithels zur Metaplasie. Bei Stein babe ich ebenso wie bei einfacher Bilharziaeystitis nie Leukoplakie bemerkt, habe aber auch nie die Sektion eines Steinkranken praktizieren k6nnen. Daft ich endlich auf die Analogie mit anderen Organen, speziell der Gallenblase hinweisen? Ffir dies Organ haben sich gerade in letzter Zeit im Gegensatz zu den yon E i c h h o l z (Langenbeck's Arch. Bd. 65) vertretenen Ansehauungen die Beweise einer met'~plastischen Entstehung des Cancroids gemehrt, Ich erinnere nur an die Publikationen yon Deetz (l. c.), P o l l a c k (Arbeiten aus dem pathologisehen Institut zu Posen), N o e n c k e b e r g (Virch. Arch. Bd. 169) und auf die Ausfiihrungen L u b a r s c h ' s (Zur Lehre yon den GesChwiilsten und Infektionskrankheiten. Wiesbaden 1899 uud Arbeiten aus dem pathologischen Institut zu Posen. Bergmann 1901). Weitere Analogien finden sieh bei Hall~ (Annul. des real. g~n.-ur. 1896. p. 481) und aus neuester Zeit bei W a tsuj i (Beitr~ge zur Kenntnis des prim:~tren Hornkrebses der Lunge. Diese Zeitschr. Bd. I. Heft 5). Eng mit den Beziehungen zur Leukoplakie kSnnte endlich eine Eigenschaft nnserer Blaseneancroide in Zusammenhang gebracht werden~ die ich oben als N e i g u n g zur O b e r f l ~ t c h e n - E n t w i c k e l u n g , als D e c k e p i t h e l - M i m i e r y nach P e t e r s e n ' s Terminologie bezeichnet habe. Die Erseheinung besteht in der Begrenzung des Blasencavums dureh eine deutliehe Epidermis, die aus dem Tumor hervorgegangen ist. Die typischsten Bilder boten die F~lle 26, 27 und 29. [n Fall 27 and 29 waren es besonders die Bekleidungen der beiden Fistelkan!ile und in Fall 29 aueh kleine, auf der Oberfl~ehe des Tumors sitzende mikroskopisehe KSlbchen, welche das Ph~nomen sehr sehOn zeigten (Figur 46 und 47), In der Literatur fand ich eine Erw~hnung dieser Erscheinung bei Clado (1. e. p. 146) und B o r r m a n n (Diese Zeitschr. Bd. II. Heft 1 u. 2. S. 18). Die Bilder kSnnen sehr leicht eine multiple Entstehung des Careinoms vort~uschen~ sind aber in Wirkliehkeit, wie ieh oben ausfiihrte, dadurch entstanden, dass eine Alveole sieh f~eherfSrmig teilte, ihren eentralen, meist verhornten Inhalt naeh aussen entleerte und dass die beiden Flfigel des FRehers auf der Oberfl~ehe der Gesehwu]st so welter wuehsen, als ob Epidermis mit Basalzellen (den peripheren Alveolarzellen, die mit dem Bindegewebe in Kontakt bleiben) und sieh desquamierenden Oberfl~ehenzellen (den eentralen Alveolarzellen) auf dem Stroma vorhanden sei. C lado ~tussert sieh fiber das beobaehtete Ph~inomen folgendermassen: ,,On trouve des al%oles plus ou moins allonges ouverts par une de leurs ext%mites duns l'int6rieur de la cavitg vfisicale. Le boyau qui eontenait

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]es cellules se trouve de cette far dvacu6 et les cloisons conjonctives qui en ferment les parois repr~sentent prdcis~ment ]a villosit~. Plusieurs alv~oles ~vacu~s de la sorte laissent des cloisons adh6rentes qui, r~unies~ donnent l'aspeet finement villeux que pr~sente souvent la superfieie des tumeurs ou des plaques eanc~reuses. Souvent ii reste sur le contour de eette paroi des eellules ou des dSbris de eellules que eertains auteurs out pris pour le rev&ement @ithdlial de ]a vessie. C'est la, g men avis, une erreur facile ia redresser par l'examen de coupes totales da earcinome v&ieal, partout sur les points olt eet 5tat fongueux existe." Es ist verschiedentlieh versueht die Carcinomformen naeh der GrSsse der Alveolen - - abgesehen nattirlieh yon anderen Kriterien - - zu klassifizieren. gs liegt das bet der grossen Variabilk~it der Alveolen in unseren F~ilen seer nahe und wir habeu oben spezigll Fall 18, 19, 20 als kleinalveol~ir, Fall 21~ 22~ 23, 24~ 25, 26, 27~ 29~ 30. 31~ 33 als grossalveolgr bezeiehnen kSnnen. Docl~ ist die Einteilung selbstverst~tndlich nut eine :ausserliche und dabei noch nieht einmal absolute, da die Alveolen in demselben Tumor seer versehieden sein kOm~en, aedenfalls zeichnen sieh nach der Smtistik die Caneroide dutch besonders grosse Alveolen aus. [nteressanter wS.re noeh der Naehweis yon retikul~iren und alveolS~ren Formen~ doeE ist derselbe zu miihsam und seine \~:iehtigkeit wfirde der aufgewandten M/ihe wohI kaum entspreehen. Nur auf einen Punkt will ice bier auflnerksam maehen: auf die besondere LSnge der Aveolen, die oft an einen Bau anklingen~ den wit an den Papillomen findelb we deren Yerzweigungen dicEr aneinander liegen. [eh verweise auf racine oben gemaehten Ausffihrungen. Ob diese Struktur Zufal[ ist oder nieht~ lasse ieh bier dahingestellt. Auch seheint es mir zu welt gegangen, daraufhin mit C l a d o eine Einteilung der ,,Epithdlioma pavilnenteux ~: in zwei Formen (tubuld und lobul@ zu maehen. Fine ausgesproehene retikulgre Form des Caneroids hubert wir im Tumor 29 vor uns (Figur 47). Es bedarf bier weder der Seriensehnitte, noeh der Plattenmodelle~ um dieselbe zum Ausdruek zu bringen. Fine derart ausgesproehene Netzform der Alveolen im einzelnen Sehnitt ist entsehieden seer selten. Wir maehten oben darauf aufmerksam~ d'tss diese Bilder der Neigung" des Tmnors zur 0berflSehenentwickelung ihr Dasein verdanken. hn Stroma der besehriebenen Carcinome tinden siell nieht unwesentliehe Versehiede:~heiten. Wenn dasselbe aueh in demselben Tumor weehselt, so kOnnen wit im allgemeinen Careinome mit geringer (z. B. Fail 20~ 21~ 23)~ mit starker Rundzelleninfiltration des Stromas (Fall 18, 22, 27, 28, 29), endlieh solehe mit einem sarkomghnliehen, aus Rundzellen~ night aus faserigem Bindegewebe'mit Rundzelleninfiltration bestehenden Stroma(Fal130)

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unterscheiden. Es ist wohl fraglos, dass wir dem Stroma auch einen nicht zu untersehgtzenden Were beilegen mfissen. P e t e r s e n hat die Stromaund Parenchyminfiltration wohl als erster seharf unterschieden~ und wir haben in der Epikrise der einzelnen FNl% w o e s anging~ auf diese, Untersehiede hingewiesen. Im allgemeinen ist d i e Stromainfiltration die viel geltenere bei unseren Blasentumoren und die kleinzellige Infiltration tritt auch am der Grenze sehr zurfiek. Besonders stark ist dieselbe in Fall 26, 28~ auch 27. Im Fall 28 ist die Stromainfiltration der Blasenwand in einer Weise ausgesprochen - - die nach der Serosa und fast bis zu derselben vorgedrungene maligne Infiltration ist zum grSssten TeiI Stromainfiltration --~ dass man oft zweife]haft ist, ob man hier einen malignen Tmnor oder einen chronisch entzfindlichen Vorgang vor sich babe. Diese Bilder mSchte ich in Analogie setzen zu den bei Leukop!akie regelmassig beobachteten subepidermoidalen Rundzellenanh~ufungen (ef. Figur 19 z. B.), die auch H a l l ~ besonders hervorhebt. Die Erscheinnng ist mir ein erneuter Beweis ffir den engen Zusammenhang zwisehen Cancroid und Leukop!akie. Naeh dam Ueberwiegen des rundzelleninfiltrierten Stromas ist for diese Formen der Ausdruek C a r c i n o m a g r a n u l o s u m sehr wohl angebraeht. Ein neues Moment erscheint im Stroma unserer Tumoren in den Eiern (und gelegentlich dan ausgewachsenen Exemplaren) unseres Parasiten~ und mit den Eiern in Riesenzellen und gelegentlieher Anh~ufung yon Leukozyten. Es ist sicher~ dass die Rundzelleninfiltration und die sarkomghnliche Struktur des Stromas teilweise mit dem Vorkommen der Eier und der Reaktion des Gewebes auf die Invasion derselben zusammenh~ngt. 31eistens allerdings konnten wir die Eier nut in den peripheren Gesehwulstabschnitten naehweisen und ihr sekundgres Hineingelangen i n die Geschwulst war in mehreren F~tllen (Tumor 19~ 27~ 35 [Sarkom] z. B.) eklatant~ indem die Gesehwulst die yon den Eiern gebildete Zone in der Submucosa durehbrach und so die FremdkSrper in ihr Stroma einschloss. Dass die Eier~ und mit ihnen auch Riesenzellen~ mitten in Krebsalveolen gefunden wurden~ liess sieh ebenfalls aus einer Umwucherung derselben dutch die sich vergrSssernden Krebsalveo]en ungezwungen erklaren (Fig. 25). Nm" ein Tumor ftigt sieh nicht in dies Sehem% der F a l l 18 (Fig. 23). Hier sehen wir Eier mit Riesenzellen und Tumoralveolen regelm~ssig dureheinander in einem kleinzelligen Infiltrationsgeweb% ohne dass wir eine gewisse Eizone differenzieren k6nnten. Leider haben wir kein% sieher als solche zu deutenden Sehleimhautreste mit unter das Mikroskop bekommen, so dass die Grenzen des Tumors genau zu bestimmen wfiren. In anderen Sehnitten finden sieh allerdings Teile ohne Eier~ aber doeh nieht so isoliert, dass wir aus ihnen Sehltisse ziehen kOnnten. Wir erkl'arten uns diese Bilder oben als die earcinomatSse Invasion eines Granu-

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lationsgewebes mit Eiern, das vor der eareinomattisen Degeneration~ vielleieht sehon in Tumorform~ bestanden hat~e. Ehe wir uns n~ther auf die genetisehen Beziehungen yon Tumor und Bilharzia-Krankheit einlassen kSnnen, m~issen wit kurz das histologisehe Verhalten der Sehiehten der Blasenw~inde rekapitulieren. Wir fanden die Sehleimhaut toils in einem Zustand der Atrophi% tells der Hyperplasie. Die ausgesproehensten Degenerationen ~ nekrobiotisehe Zust~tnde, wies Fall 17 auf. Hier fehlte das Epithel vollkommen~ aueh entfernt vom Tumor konnten wit in der Sehleimhaut atrophisehe Zust[tnde naehweisen~ die sieh besonders in einem Niedrigerwerden oder vt)lligem Fehlen der Epithelsehieht kundgaben. Die Erkl~trung ffir diese Zust';inde erblieken wit in der enormen Expansion~ welehe die den Tumor bedeekende Sehleimhaut erfuhr, und Jn dem konstanten Druek~ unter welehem die tibrigen Blasenw~nde infolge des kolossalen Tumors standen. im fibrigen waren Verdr~ngungserseheinungen der Sehleimhaut selten~ ausgesproehen fanden sie sigh nut im Fall 19; wo die Riehtung der drfisenartigea Epitheleinsenkungen (Figur 24) auf seitliehen Druek yon seiten der Gesehwulst sehliessen liess. Zu den Verdr~ngungserseheinungen gehSrt aueh die Bildung eines wallartigen Randes an der Basis yon Tumoren, die ganz analog den Erseheinungen bei Magen-, tfaut- u n d anderen Krebsen ist~ und besonders in Fall 23 besehrieben wurde. Im allgemeinen fiberwogen die Proliferationserseheinungen an der Sehleimhaut. l)ieselben lassen sieh ebensogut dureh Einwirkung des Tumors - - s e i e s nun mechaniseher Reiz~ seien es Toxine etc. - - naeh Analogie de," in anderen Organen (~iagen, Haut etc.) zu beobaehtenden Reizerseheinungen als dureh die stets konstatierte Biiharziaeystitis erkl~tren. In allen unseren F~tllen ohne Ausnahme ist augenseheinlich der letzterwf~hnte Faktor der massgebende: Die subepitheliale Infiltration~ die Eiinfarzierung mit ihrer Rundzellenanh~tufung, die Reizungen des Epithels dutch die durehwandernden~ rieh~oiger ausgestossen werdenden, Eier erklgreu (tie Erseheinungen genugsam und bedingen keine anderen Reaktionen~. als wenn kein Tumor vorhanden ware. Beweis ist der Mangel stitrkerer Reaktionserseheinungen der Sehleimhaut~ spezielt ihres Epithels~ in der N~the des Tumors gegenfiber entfernter yon ihm gelegenen Sehleimhautteilen, l)iese Verh~tltnisse liessen sieh 5fter deshalb gut studieren~ aueh wenn uns nieht die ganze Blase zur Untersuehang zur Verffigung stand~ da ieh prinzipiell aus dem Rande der Seetio alta-Wunde ein kleines Sehleimhautstfick zur Untersuehung excidierte. In Fallen, in denen wir nahe am Tumor st~trkere Proliferationserscheinungen des Epithels fanden~ st~irker als iu entfernteren Sehleimhautteilen~ z. B. in Fall 28~ mfissen wit allerdings auch eineu Einfluss der Geschwulst auf diese Yorgfmge an-

C. Goebel, Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren eLo.

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nehmen. Wir haben uns aber zu vergegenw~rtigen~ dass auch hier, in den Teilen ausgesprochener Epithelwueherung, die Menge der Eier, alto aueh wohl die durch sie bedingten Reizerseheinungen 7 um ein Bedeutendes zugenommen hatten. Die eharakteristisehen Proliferationserseheinungen am Epithel bestanden iH der Bildung der oft erw~hnten Epithelnester, Dr/isen, Krypten und Cysten, wobei die einzelne Zelle oft eine mehr oder weniger ausgeprggte Cylinderzellenform annahm. Letztere war besonders ausgesproehen bei dem Carcinoma adenomatosum (Fall 34) und wurde yon uns bier sehon als Beginn der Metaplasie in Darmdriisen-Becherzellen aufgefasst. In die Gruppe der am Epithel beobaehteten Reizerseheinungen geh~irt auch die Metaplasie, die in vorgeschrittenem Stadium, als Leukoplakie imponiert, und zu tier vielleieht aueh die Bildung jener eben erw~thnten Darmdrfisen in Fall 34 gehSrt. Diese metaplastisehen u k/Snnen wir auf keinen Fall dem Tumor zur Last legen, wir betrachten sie ja im Gegenteil als u der Careinome. Fiir dies% unsere Ansieht flnde ieh eine weitgehende Zustimmung in Aeusserungen yon P e t e r s e n und C o l m e r s (Bruns' Beitrgge, Bd. 43). Sie spreehen dortselbst von den Epithelnestern und den Wucherungen des Epithels der Blase als koordiniert, nieht subordiniert dem Careinom. 8o sehen wit am Sehleimhautepithel bei malignen Tumoren, abgesehen yon den metaplastischen Vorgiingen, keine irgendwie prinzipiell versehiedenen Erseheinungen, die wir nieht sehon bei den benignen Gesehwfilsten vor Augen gehabt h~ttten. Aueh im Bindegewebe der Schleimhaut sind ithnliehe u beobaehtet, wie bei den Granulationsgesehwiilsten: Wueherungen~ die zur Bildung yon polypSsen, abet gutartigen Gebildeu fiihrten, ieh erinnere nur an Fall 34. Da diese Erscheinungen uns zur Frage des Ueberganges gutartiger Tumoren in bSsartige ftihren, so sei ihre n~ihere Bespreehung bis zu diesem Kapitel aufgespart. Es erLibrigt noeh, kurz auf die Verlinderungen in der Muskel-und ~iusseren Bindegewebssehieht der Blase bei den malignen Tumoren einzugehen. H a l l ~ und Motz unterseheiden an der Muskulatur die 1. lgsions essentiellement inttammatoires, 2. 14sions essentiellement d4g4n~ratives und 3. die 16sions mixtes; und bei der ehronisehen Cystitis speziell die Sclerose hypertrophique als interfaseieulaire pure und Sel4rose intrafaseieulaire hypertrophique, dann die Scl6rose atrophique als a)pure, b) avee d4g~n& reseenee und zwar d4g4n~reseenee granuleus% hyaline und die myosite aigu/L Die Vergnderungen der ~usseren Bindegewebshtille fassen sie als eine fibro-lipomatSse Umwandlung (also Verdiekung, Induration, fettige Infiltration) auf. Sie beschreiben speziel] bei Neoplasmen der Blase degenerative Zustgnde. In unseren Fgllen haben wir stets die Folgeerseheinungen der Cystitis ehronica, d. h. der Eier, und des Tumors, ohne nattirlieh im einzelnen Zeltschrift fiir Krebsforschung.

3. Bd.

3. Heft.

3~

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Fall sagen zu kOnnen~ was dem einel b was dem anderen Prozess zuzuschreiben tel. Wir fandea makroskopisch schon sichtbare Verbreiterung der ~luskeltchieht~ die mikroskopiseh after auf die Vermehrung des Bindegewebes infolge Ei-lnfareierung zurfickgeffihrt werden kom~te. Es bestand wesentlieh interfaseieulftre (z. B. Fall 27), kaum intrafaseieul~tre Bindegewebsvermehrung, welch' letztere nat~rlich zu einer Arophie oder wenigstent Zerstfiekelung der ~Iuskelbalken in kleinere Btindel ffihrt. Die Bindegewebsentwickelung ist einet'seits mit der Infiltration des Mutkelgewebes und eventueller Substitution der Muskelhfindel dUreh Tumorgewebe (besonders instruktiv beim Fall 85 [Sarkom] zu sehen) verbunden , andererseits~ und das wohl in der weitaus /iberwiegenden Anzahl der Fiille, mit Eiablagerung and daher als Folge letzterer za betraehten. Es sind zwei Arten der Eiablagerung in der Muskulatur zu unterscheiden. Die eine geschieht in regelloser Weise yon der Submueosa her. Von dieter Schicht, resp. yon der oft erw~thnten Gefiissschieht an~ ziehen sich breite Bindegewebtbalken~ Eier in kleinzelligen Infiltrationsherden in sich bergend, in die innere Muskelschieht hinein, in regelloser, racist abet in wenigstens angedeuteter, ~'adigrer Richtung zul" Blasenkavitgt (z. B. Fall 35). Man wird in der Annahme nicht fehl gehen; dass diese Eiablagerungen yon den in die grossen Gef~isse der Submueosa gelangten W[irmern herkommen. Die andere Art der Eiablagerung der ~luskulatur betrifft mehr die ~tutseren Blasenmuskelschichten. Wir finden hier zwisehen den coneentrisch zum Blasenlumen verlaufenden Muskelbalken in derselben Richtung ziehende Eistr~nge, ein Exemplar hinter dem anderen, seltener zu mehreren neben einander, ~-on Herden kleinzelliger Infiltration umgeben. Einen Typus dieser Art der ~luskelinfiltration zeigt Fall 23 (Figut- 29). Wir dt'trfen bei dieter Art der Eiinfareierung~ die fibrigens nur in den vorgetehrittensten Ffdlen und nieht ohne die erttbesehriebene Art vorkommt, an eine Provenienz der Eier yon Wt~rmern in den tubser6sen und Muskelvenen denken (Figur 45). Es ist uattirlieh~ dass diese, in schweren Ffdlen ausgesprochene und ausgedehnt% Infiltration der Muskelschieht die Funktion der Blase besonders hindert und die Qualen der armen Kranken erhSht. Dieselbe d[irfte aueh ffir die of~ schwer zur stilleade Blutung bei Operationen verantwortlich zu maehen sein (of. u.). Den yon H a l l 6 und 31otz aufgestellten Typus der fettigen Degeneration der ~lusl
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Ruault's~ der hyaline Degeneration der Blasenmuskulatur beschreibt (Progr~s mid. 1885~ Bd. II, pag. 56). Dagegen zeigte sich die yon den oben genannten Pariser Autoren 0fter beobachtete Fettinfiltration der Subserosa, oder richtiger ausseren fibrSsen Schicht der Blase in einigen Fallen (23 und 28~ hier besonders starke Infiltration). Die entzfindlichen u und konsekutiven Verwachsungeu yon Blase und Darm sind oben schon erw~hnt. Natiirlich aber nur in den hochgradigsten Fallen (z. B. 23) finder sich auch die Eiablagerung und Rundzelleninfiltration in der i~usseren Bindegewebsschicht: Yer~nderungen~ die mit dem Tumor an sich aber nichts zu tun haben. Wohl aber diirfte auf reaktive Wucherungen gegen den Tumor die Verdickung und Sk]erosierung des Bauchfells und der Subserosa in Fall 27 (s. d.) zarfickzuffihren seiu. Wit kommen endlich zur Frag% die die Quintessenz unserer Untersuehungen ausmacht: W e l c h e r E i n f l u s s tier B i l h a r z i a k r a u k h e i t e r g i e b t sich aus tier U n t e r s u c h u n g u n s e r e s M a t e r i a l s a u f die Geuese oder das W a c h s t u m der m a l i g n e n Tumoren~ s p e z i e l l des C a r c i u o m s ? Samtliche Carcinome - - ich sehe bier zunachst ganz yon dem einen, immerhin noch zweifelhaften Fall you Sarkom ab - - zeigen die Eier, sowelt sie solche beherbergen resp. der Naehweis derselben gelang: nur in den peripheren Teilen, da alterdings sowohl im Parenchym als im Stroma. Wir haben verschiedent]ich nachweisen kSnnen~ dass dieselben sekundar~ n~mlich beim Durchbruch des Tumors durch die eiertragenden Schichten~ in seinen Bereich gelangt sein mfissen. Es ware auch mSglich~ dass Tumor uud angrenzendes Schleimhautgewebe zu gleicher Zeit erst nach sehon bedeutondem Wachstum des ersteren gemeinsam mit Eiern fiberschwemmt wfirden. Das Vorkommen yon Wfirmern in den dem Tumor benachbarten Teilen (Fall 28) oder im Tumor selbst (Fall 21) spricht eutschiedeu ffir diese Eventualitat, und das Alter der Eier im Tumor (cf. Figur 25) sprache nicht dagegen. Abet dann ware es entschieden wunderbar~ wenn die Eier im Tumor: dessert Teile doch im allgemeinen gleichwertig sind~ nicht gleichmassig verteilt waren. Wir haben eine solche u nur im Carcinmn No. 18 gefunden und mfissen hier die MSglichkeit zugeben: ohne dieselbe als wahrscheinlich anzusehen. Auch mit dem mikroskopischeu INachweis yon Bilharziawfirmern in unseren Tumoren lasst sich so ohne Weiteres nichts anfangen. Man kSnnte ja an Se- oder Exkrete derselben oder Abscheidungen der Eier denken. die das Carcinom durch Reizung der Epithelien hervorriefen (siehe dariiber S. 413). In der Tat hat mir eiu ausgesprochener Anhi~nger der parasi= t~iren Theorie des Krebses yon ausgeschiedenen Toxinen mad deren Eiufiuss 32*

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

auf die Epithelien sprechen wolleu. Das sind hypothetisehe Gebiete, die zu betreten wir uns hiiten werden. Am naheliegendsten wars es, an eine Reizwirkung der Bilharziacystitis auf die Blasenepithelien zu denken, welche die Zelleu zum atypischen Wachstum br~chte. Dass in allen diesen Blasen eine ehronische Entzfindung besteht, dass wir Proliferationsvorgi~nge wesentlieh in Gestalt der Cystitis cystica bei der Bilharziakrankheit finden, haben wir ~erschiedentlich betont, aueh dass die Chronischen Entziindungen epidermoidale Metaplasien des Blasenepithels hervorrufen. Ich muss abet nochmals hervorheben~ dass ich bisher unter meinem Material an Bilharziacystitiden keine Leukopl-tkie, sondern diese Erscheinung nut in den besehriebenet~ Fallen mit Cancroid gemeinsam angetroffen habe. Dabei ist allerdings nicht zu vergessen, dass ich yon reiner Bilharziaeystitis nur drei ganze Blasen, im iibrigen nur BrSckel besitze: dis durch Excochleatio vesicae gewonnen sind. Doch, abgesehen davon, h'~tten wir bei der yon uns stets betonten subepithelialen Rundzelleninfiltration und Gewebsauflockermlg dm-ch die Bilharziaeystitis den Bindegewebsfaktor im Sinne R i b b e r t ' s sicher stets in ausreichendem Masse vertreten. Und es w'~re bei dem Hervom'eten der Wueherungserscheinungen am Epithel ein leichtes, sieh vorzustellen, dass dies Epithel auf irgend eine Weis% vielleicht im Sinne R i b b e r t ' s durch das Bindegewebe isolierL atypisch wird und carcinomatSs wuehert. Aber haben wir irgend einen Beweis fiir diese Theorien in unserem Material finden kSnneu? Neiu[ Sehon oben betonten wir, dass sf~mtliche Tumoren zu wei~ entwiekelt waren, um aus ihrer Histologie Sehltisse auf ihre Histogenese zu maehen. Und die Ueberg~inge in das Epithel, speziell in das leukoplastisch verlinderte Epithel liessen sieh eben sowohl als Appositionen erklrtren, denn als genetisehe Centren. U n d b e w e i s t f i b e r h a u p t d a s V o r k o m m e n d e s C a r e i n o m s und der Bi]harziakrankheit in e i n u n d d e r s e l b e n B l a s e e i n e n g e u e tischen Zusammenhang b e i d e r i r g e n d e t w a s in e i n e m L a n d e , in d e m e i n so h o h e r P r o z e n t s a t z d e r g e v O l k e r u n g , s p e z i e l l d e r F e l l a e h e n , an B i l h a r z i a k r a n k h e i t leidet? Ist das Zusammentreffen beider pathologischen Erseheinungen dx n i e h t n u t e i n ganz zufglliges? Die Wiederlegung dieser Einwiirfe glaube ich an der Hand der sonst so viel geschnr:thten Statistik machen zu k~')nnen. In Europa betr~igt das Blasencarcinom naeh der Statistik yon G u r l t 0,39 pCt. aller Geschwfilste, d . h . er fand unter 16637 Geschwulstfgllen nur 66 Blasengesehwtilst% K i i s t e r unter 19267 im Augusta-Hospital beobaehteten Gesehwulstfgllen nur 0,25 pCt. Blasentumoren. M f i i l e r land unter 33(33 Sektionen des Berner pathologischen Instituts ~74 maligne

C. G o e b e l , Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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Neubildungen, davon 405 Carcinome, Blasencarcinome darur/ter 9 (7 m., 2 w.) und ein Blasensarkom (w.); unter 319 malignen Neubildungen, welche demselben institut innerhalb 4 Jahren zm" Untersuchung gesandt waren, befand sich kein Blasentumor. H e i l b o r n konstatierte unter 4774 Sektionen des Berliner pathologisch-anatomischen Instituts nur 7 angeblich prim~re Blasenkrebse, 3 bei M/innern, 4 bei Frauen, yon denen M a r c h a n d bei kritischer Sichtung nur 2 als wirkliche Blasenkrebse bestehen lgsst ! Besonders interessant war mir die Statistik, die R i e d e r yon seinem Material im Gtilhane-Hospital in Konstantinopel gibt. Er beobachtete dort, vale wir in Egypten, eine grosse Anzahl Blasensteine, aber keine Bilharzia und versehwindend wenig Blasentumoren~ diese niema]s mit Stein kombiniert. Es fanden sich: Blasensteine . . . . . . . 30 Urethra-Stein . . . . . . . 1 Nierenblutungen (Stein ?) 1 Harnblaseneareinome . . . . 2 W i e t i n g gibt aus demselben Hospitale fiir die Zeit vom 1. Oktober 1901 bis 1 9 0 3 : 2 7 Blasen-, 1 HarnrShrenstein, 2 Blasenpapillome und ein Blaseneareinom an. Eine Statistik tiber das Vorkommen yon Blasenkrebs ist in Egypten schwerer anzustellen, als in Europa. Ieh gebe anliegend zun~chst eine Tabelle der im Diakonissen-Hospital in Alexandrien an Bitharzia behandelten Kranken. Die Tabelle hat viel misstiehes, da die Diagnose oft nur sehr ungenau eingetragen ist, da sie weiterhin die yon zwei Aerzten, dem deutsehen und englisehen Arzt, behandelten Kranken betrift't. Was zweifelhaft war, habe ieh mit zur Bilharzia gerechnet~ wie die eine Rubrik: zweifelhafte FS~lle zeigt, leh glaube mit Reeht. Rechne ieh diese F~i|le mit, so ist das Prozentverh~ltnis tier Tumoren natfirlieh geringer. Was als Blasentumor registriert ist~ ist bis 1899 inkl. so gut wie stets Careinom. Sptiter, als ieh ex:tktere Diagnose stellte und, was vorher nieht gesehah~ 5fter die Seetio alta praktizierte, sind aueh nieht maligne Tumoren mitgereehnet. Aueh die Steine sind nut zum Teil, naeh einer ungef~hren Berechnung naeh den yon mir pers6nlieh operierten, in etwa ~30pCt. der F~ille der Bilharziakrankheit zuzusehreiben, resp. mit ihr kompliziert. Die Tabelle ergibt trotz ihrer Ungenauigkeit einen drastisehen Gegensatz gegen die europ~tisehe Statistik: unter 1684 Bilharziaf~tllen 89 Blasentumoren! Oder unter 7486 Kranken - - denn wir diirfen nut die Eingeborenen reehnen, da ieh Careinome bei Europ~iern oder iiberhaupt NiehtEgyptern nieht mitgezlihlt babe - - in 1,2 pCt. Und ziehe ich die beiden letzten Jahre ab - - es ist abet sieher, dass noeh eine ganze Reihe ~'on

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C. G o e b e l ~ Bei Bilharzial~rankheit vorkommende Blasentumoren etc. Tabelle

tier Fiille yon B i i h ~ r z i a k r a n k h e i t , behandelt hn DJakonissenhospita] in Alexandrien yon 1890--1901.

p Jahr

r-

<:{

m_ ~

I

1890

1112

557

12

3

54

18

2

10

22

121

14

80

1891

1163

644

20

--

75

20

5

4

13

137

7

83

1892

1203 I 612

21

1

62

13

128

11

70

1893

1316

689

17

1

81

1894

1283

696

22

1895 18964)

1112! 1125

606 623

} 59

1897

1263

628

42

1898

11811

589

32

--

60 I 27 50! 19

1899

I221i

609

26

-i

44! 27

5

1900

1379

582

37

1901

1459

651

26

4! 37 11, 56j 3o

21

6

4

57

S

--

6

13

102

5

89

25

4

7

23

172

18

i

2

122i 34

72

38

263

15

! 59

4

27

167

5

72

3

i31

137

2

58

5i27

134

3

61

3

22i16

167

5

99

3

1 8 i 12

156

10

82

1684

97

907

2

6

2 2

I

5

90 {

i

~qa. ~4817

7486

314

29

717 1266 I

34

89 i235

Blasenkrebsen frfiher nicht diagnostiziert sind - - , so bleiben immer neck 0~94 p e t . aller Kranken als an Blasenkrebs leidend fibrig~ und yon den sieher ~) Bilharziakranken (115~) 59 ~ 5 pCt. oder, die zweifelhaften mitgerechnet~ yon allen Bilharziakranken 4~3 pCt. Blasenkrebskranke! Um weitere statistische Angaben zu habeu~ habe ich die Totenliste der Munizipa]it~'tt in A]exandrien durchgesehen, allerdings eine undankbare Arbeit, da die l)iagnosen oft alles zu w{inschen fibrig lassen~ trotzdem die 1) Die t(rankengesehieMe dieser tiranken trSg~ a]s ])iagnose nur: Bilharzia ohnc Angabe des afliziertcn Organs. 2) Hier~on sind aber nicht alle (nat etwa 60 pCt. mi~ Bilharzia kompliziert resp. dutch sie bedingt. 3) Diese Fii.llc gehen unfer der Diagnose: Cystitis, Nephritis, Albuminurie, IEimaturie (natSrlieh siimtlich Eingeborene) and diirften zum grSssten Teite auf Bilharzia beruhen. 4) Die Stgtistik dieser beiden dahre liess sich nur zum Teile trennen. 5) Dgbei sind ailerdings alle SteinkraJlke als Bilharziakrank mitgerechnet, so dass in Wirktichkeif, der Carcinomprozentsatz bei P,iiharziakrankheit noeh gr:~sser sein dfirfte.

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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Leichenschau durch Aerzte in Alexandrien obligatorisch ist. Nur besteht der Widerstand, den die Religion dem ~rz~]ichen KSnnen und Wollen entgegengesetzt, auch nach dem Tode fort. So sind die weibliehen Leiehen teils y o n weiblichen Aerzten, teils in Ermangelung derselben, yon, allerdings gut ausgebildeten, europiiischen Hebammen inspiziert. Sektionen sind ~iusserst selten und nur in den Hospitfilern fiblieh, und die Diagnosen sind bei der minderwertigen Ausbildung vieler Aerzte ~iusserst ungenau. So fanden sieh unter 21626 Todesfiillen der Jahre 1900 und 1901 (darunter 1878 Europ~er) nur 15zl Todesf'alle an Carcinom notiert und unter diesen an Blasenkrebs bei Arabern 9, bei Tfirken 1 (Prostatacareinom, auf die Urogenitalorgane tibergegangen), bei Griechen und bei anderen Nationalit~ten je 3, d. h. 16 : 154 ~ 9,4 pCt. Wie wenig exakt die Diagnosen sind, zeigt die Zaht der unter der Firma Marasmus senilis gehenden Todesursachen: 661 im Jahre 1900 (davon nur 16 bei Europ~ern) und 675 im Jahre 1901 (davon 17 bei Europgern). Es zeugt diese Statistik v o n d e r viel exaktereu Diagnosenstellm~g und daher wohl aueh yon der besseren ~rztliehen Versorgung der Europ~ier, denn in demselben Prozentsatz, wie bei Arabern, mfissten wir 116 real die Verlegenheitsdiagnose Marasmus senilis erwarten. Da diese Statistik zu viel Fehler in sieh birgt~ habe ieh noch die besser fundierten Listen des vorztiglich geleiteten grieehisehen Hospitals in Alexandrien durehgesehen. Ieh fand bier unter 113 Krebsen, die yon 1896 bis 1901 dortselbst behandelt warden 22 Blasenkrebse (sic sind einigemal nicht als cancer, sondern nut als neoplasme in den Listen notiert. ]etzterer Ausdruek wird aber aueh aussehliesslieh ffir maligne Tumoren gebraucht), 6 bei Griechen, 13 bei Arabern (darunter ein Syrier)~ 3 bei anderen Nationalit~iten. Ein Tfirke starb an Prostataearcinom. Die Tumoren waren sonst als Blasen-, nieht als Prostatakrebse ausdriicklich bezeichnet. 2 2 : 1 1 3 gibt den enormen Prozentsatz yon fast 20 pCt. aller Careinome als der Blase angehSrigl Man beaehte weiterhin das Ueberwiegen des Bi'~seukrebses bei Arabern (12 yon 22), die im grieehisehm~ Hospital bei weitem nieht in der Menge behandelt werden, als im Diakonissen-Hospital in Alexandrien, we sic, wie die obige Statistik ergibt, ungef~hr die H~ilfte aller Kranken ausmaehen. Endlieh existiert noeh yon K a r t u l i s (Virch. Arch. Bd. 152) eine Statistik fiber das Vorkommen yon Careinom bei Bilharziakranken. Dieser, um die nghere Kenntnis der pathologiseh-anatomischen Ver~tnderungen bei Bilharziakrankheit hoehverdiente, Forseher konnte bei einer Zusammenstellung yon 300 Bilharziaf~llen 10 real Carcinom der Blase feststellen. ,Yon diesen 10 Carcinomf~llen waren 9 primgr, wghrend nur 1 Fall. yon der Prostata ausging. In der Mehrzahl hatte der Krebs seinen Sitz im Trigonum. ~letastasen wurden zweimal beobaehtet: einmal naeh der Pro-

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C. Gosbel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumorsn etc.

stata, den Samenbl'aschen und dem Reetum~ das zweite ~Ial naeh de~ Mesenterialdrfisen. Der Ausgang der Gesehwalst war in den meisten F~tllen die Sehleimhaut; sie reiehte meistens bis auf die Museularis der Blase. In allen Fallen handelte es sieh um Epithelialkrebs (soll wohl heissen: Plattenepithelkrebs~ oder denkt K a r t u l i s an die M(}gliehkeit eines Endothelialkrebses?). Die Epidermisnester beherbergten aueh hier im [nnern sehwarzgraue unregelm~issige K/Srper~ die mir . . . . als Kalkkonkremente ersehienen und - - in einigen Exemplaren wenigstens - - grosse Aehnliehkeit mit Resten verkalkter Distomen-Eier batten. Die Eier selbst lagen frei im BindegewebeY Ausserdem haben noeh H a r r i s o n vier FSille yon Bitharziakrebs, V i r e h o w und A l b a r r a n und B 6 r n a r d je einen besehrieben (eft unten), aber ohne statistische Daten zu geben. Wenn wir die Zahlen der Statistik noeh einmal flberblieken~ so k6nnen wit nicht umhin, eine besondere H~tuflgkeit des Blasenkrebses in Egypten~ speziell bei der einheimisehen BevOlkerung zuzugeben. Wit wissen weiterhin~ dass diese letztere zu einem grossen Prozentsatz an BiIharzia leidet, einer grankheit, die wesentlieh die Blase in Mitleidensehaff zieht. Es gibt kutoren~ z. B. S o n s i n o , die angeben~ dass SO pCt. aller Fellachen Unter-Egyptens den Bilharziawurm beherbergen. Ieh glaube, dass das [ibertrieben ist. Meine obige Statistik ergiebt hoeh~ d. h. zweifelhalle F~tl]e aueh gereehnet, 22~5 pCt. Bilharziakranke unter den tiberhaupt das Hospital aufsuehenden Fellaehen. G r i e s i n g e r fand unter 363 Sektionen 117 real Bilharziakrankheit~ ,deren sehwgchste Grade aber it~ manehen F'allen~ namentlieh anfangs tibersehen worden sein dftrften". Er seh~itzt darnach ihr Vorkommen auf mindestens 1/s aller zur Obduktim~. gekommenen Leiehen. Sieher gibt es im Delta Herds der Krankheit, w~ sic besonders stark und zahlreieh auftritt. Wir haben ferner gefunden, dass die F~ille yon Blasenkrebs sfimtlieh mit Bilharzia der Blase und zwar zum Teil mit besonders hoehgradiger Infarzierung derselben verbmlden sind. Ieh glaube, dass es da gezwungen ist, wenn man night einen engen genetisehen Zusammenhang zwischen Bilharziakrankheit und Krebsentwiekelung annimmt. Unterst[itzt wird unsere Statistik dureh die Tatsaeh% dass~ wie Bilharziaeystitis bei Frauen selten ist - - vielleicht maeht die Seheu der Frauen vor ~trztlieher Hilfe die Statistik ailerdings noeh sehleehter --~ so aueh nut ein Fall yon Billmrziaeareinom bei einer Fellaehin yon mls gefmlden wurde. Einsehrfinkend nluss aber hier bemerkt werden, dass aueh in Europa die Blasentumorel~der Frauen entschieden viel seltener als beim ~Ianne sind (Gonorrhoe?). Eine ausftihrliehe Statistik hierfiber finder sich bei C l a d o ~ Tumem's dc~ la vessie, Paris 1895. Ein anderes Monlent fiir (lie Careinomgenese noeh anzusehuldigen,

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etwa die reizende Wirkung des infolge der starken Transpiration concentrierteren Urins oder die so hgufigen Blasensteine dtirfte kaum angehen. W'ir haben auch bei Europgern in Egypten gelegentlich - - und vielleicht h~ufiger als in E u r o p a Blasenkrebse; mein englischer Kollege veto Hospital ~ Herr Dr. M o r r i s o n ~ glaubte wenigstens, haufiger Blasencareinome bei seinen Landsleuten gesehen zu haben. Ebenso weist die obige Statistik des griechisehen Hospitals aueh bei Niehtarabern Blasencareinome auf~ wobei a]lerdings, besonders bei den Grieehen, das Vorkommen yon Bilharzia niehts weuiger als ausgeschlossen ist. Jedenfalls habe ich selbst in fast fiinfjahriger egyptischer Praxis bei keinem anderen Volksstamm ein Blaseneareinom gesehen~ als bei den Eingeborenen. Es liegt natiirlich nahe~ an Rassen-~ Ern:~thrungs- und sonstige Eigentiimlichkeiten zu denken. Es wiirde zu welt fiihren~ auf alle diese Punkte ngher einzugehen~ doch scheint nach neueren Statistiken der Einfluss der Rasse auf Carcinomentwiekelung nicht gerade gross zu sein. Etwas sehwieriger kSnnte auf den ersten Blick die Stellungnahme zur Frage der Wirkung der Blasensteine sein. Aber wit haben nur einmal (Fall 38, ef. unten) bei eiaem malignen Blasentumor die Gegenwart eines Steines konstatieren kSnnen! Bei Fall 25 ging allerdings auch ein kleiner Stein per urethram ab~ derse]be ist jedoeh naeh dem sonstigen Befuude ohne weiteres als sekund:~ir~ als Inkrustation anzusehen. Nur versehwindend selten fanden wir Steine bei benignen Gesehwfilsten! Und das trotz der sonstigen H'~ufigkeit der Blasensteine bei derselben BevSlkerungsk]asse, bei der mit Vorliebe die Careinome beobachtet werden! Der Einfluss der Steine auf die Entwickelung yon Blasenearcinomen, der naeh Analogie yon Gallenblasenstein u n d - k r e b s immer wieder auftaucht (siehe z. B. G r a f , Langenbeck's Archly, Bd. 59), ist meiner Ansicht naeh fiberhaupt zu leugnen. Abgesehen yon unseren eigenen Erfahrungen spricht mir die sehon oben eitierte Statistik R i e d e r ' s and W i e t i n g ' s aus Konstantinopel gegen einen Zusammenhang dieser beiden Leiden. Es wurden dortselbst versehwindend wenig Blasenkrebse und sehr viele Btasensteine in demselben Zeitraum operiert~ ohne dass die beiden Leiden gemeinsam in derselben Blase vorkamen. R e h n u. A. kommt naeh seinen Erfahrungen yon Blasentumoren bei Anilinarbeitern zu ~thnliehen SchlUssen. , I m Gegenteil seheint die BI,'~se bei Steinerkrankung eine hShere Resistenz gegen allerlei Arten yon Reizungen und Erkrankungen zu gewinnen, wenigstens eine lange Zeit hindurch." Nur eine besondere Reizwirkung von Oxalatsteinen ]~sst R e h n eventuell gelten. Dagegen spricht abet auch unser egyptisehes Steinmaterial~ unter dem sieh mindestens 30 pCt. primftre Oxalate ohne Careinomentwiekelung befanden. Wie haben wit uns nun den Einfluss der Bilharziakrankheit vorzu-

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stellen~ der die Carcinomentwickelung bedingt? In der Literatur finden wir fiber diesen Einfluss nur ganz versehwindende Angaben. K a r t u l i s sprieht stets yon Carcinom b e i Bilharziakrankheit~). H a r r i s o n besehreibt neben einem Fall yon gutartiger OeschwLflst vJer Fglle yon Bilharziacareinom. Vom ersten Fall sagt er~ dass die Blase viele Eier in den Geffissen und Careinom ,with wellmarked eel!-nest formation (epithelioma)" aufwies~ also handelte es sich wohl um Caneroid, ebenso im dritten und vierten Fall~ w~thrend der zweite Fall anseheinend ein Cardnoma solidum (oder adenomatosum?) war~ denn ,~lieroscopic examination showed it to consist of a glandular-celled carcinoma with cell column and acini poor hi stroma~ no cell nests~ many ova~ with much thikening of muscular coat and dilatation of lymphatics". Ueber das 5.tiologische Moment 5~ussert sieh H a r r i s o n folgendermassen: ,Whether the parasite merely plays the part of an irritant in a person in some way predisposed to generate eaneer~ or whether the relationship between the parasite and the proliferous tissue growths which we are accustomed to speak of a cancer is even still more connected and intimat% are poiuts amongst others which naturally become prominent in connection even with such brief records as I am now presenting." V i r e h o w (Archiv~ Bd. 113) wohnte in Cairo der Autopsie eiues Bilharziakranken bei~ der an Carcinoma vesicae mit Hydronephrose, Hypertrophie des fterzens und Ascites fibrinosus gestorben war, ohne dass unser hleister daran denkt, odor es erw~ihnt, dass ein Zusammenhang yon Careinom und Bilharzia existierte. Eiue ausffihrliche 31itteilung fiber einen Fail yon Carcinoma solidmn bei Bilharziakrankheit geben endlich A l b a r r a n und B e r n a r d (Archives de mfd. expfr, et d'anat, path. 1897, Bd. 9, p. 1096). Es handeIte sich um eine sehr verengte Blase ,parsemee de largos saillies mamelonnfs~ qui. en s'agglom6rant an niveau du bas-fond, ferment lk une vfritable tmneur.': Die histologische Untersuchung ergab die Zeichen der Bilharziaeystitis mit starker Eiansammlung in der Submueosa. ,Dans aucun point los oeufs do bill~arzia ne franohisssent ies limites du lissu conjonotif. Toutefois la distribution des oeufs commando exactement celle de 1) Er beschreibt u. a. ausffihrlieh oin ,Epitheliom des Fusses und Unter~ schenkels" bel einom 30]~ihrigen Fellach, das im Stroma Bilharziaeier aufwies~ alder ohne dass el' hicrhieran, obensowenigwie bei den Blasonkrebsen, Botrachtungon (tber den ~ttiologischen Wort der Bilharzia knfipfte. Er denkt lediglich an eine lokale Ablagerung dor Eier durch die Wfirmer. Scion die Eier nun lokal yon den WCirmern bier abgelagert odor scion sie embolisch dorthin verschleppt, was mir wahrscheint[cher erscheint~ es d~irfto in diesem Fall des Bilharziainfarzierung nur eine zuf~tllige l{ollo zuzusohreiben soin; weshalb soil boider Ablagerung yon Eiern in Lober und ~Iilz~ Niere and Herz etc. nicht auch eine Yerschloppung derselben in don Fuss nnd in oin deft befind]iches Epitheliorn vorkommon?

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la proliferation 6pithdliale. Le d6veloppement papillaire et les nombreuses couches d'@ith4lium qui rev~tent los saillies du tissa conjonetit donnent ~ la pr6paration un aspect analogue ~ celui de curtains papillomes v6sicaux ou encore ~ celui des formations papillaires que l'on observe duns les ]eucoplasies v6sicales. Lorsque la coupe porte sur los portions de la vessie darts lesquelles on constate E l'oeil nu la formation d'une v6ritable tumeur~ la microscope nous montre que la prolif6ration 6pith~liale va beaucoup plus loin~ que de vdritables bourgeons @ith61iaux s'enfoneent duns le tissu conjonctif sous-jacent et la coupe montre une image absolument analogue g eelui des @ith61iomas de la vessie: mimes bourgeons @ith6liaux form6s de cellulespavimenteuses h contours indistincts; mgmes cloissons conjonctives tr6s minies, s6parant los uns des autres des lobes @ithgliaux; par places m6m% des bourgeons @ith~liaux s'enfoncent profond(ment clans l'@aisseur de la paroi vdsieale et quelques-uns p6n6trent jusque duns le sein de la eouehe musculaire. Cos bougeons @ith~liaux qui p~n6trent profond4ment duns l'@aisscur des parois v6sicales caract6risent bien la prolif6ration n6oplasique. Quelques-unes do cos masses 6pith6/iales aboutissent ~ la formation de petits kystes dent on pent tr6s bien suivre la gen6se depuis le bourgeon cellnlaire plein jusqu' ~ la destruction par dgggn~reseence des cellules eentrales et la formation de la cavit6 kystique. Lorsque le kyste est form6 on voit que sa paroi est constitute par un @ith6lium qui tend K reprendre le type v~sical~ et que son eontenu est un amas granuleux informe clans lequel on ne distingue plus que des d6bris ecllulaires. Nous insistons sur l'envahissement de la eouche musoulaire de la vessie par F6pith61ium prolif6r~: dans notre tumeur comme dans les cancers ordinaires de la vessie nous observons le type le plus net de Finfiltration larvae de la touche museulaire et nous voyons l'6pith~lioma pous~er des prolongements qui s:insinuent entre los faisceaux de fibres lisses plus ou moins ddg~n~r6es." Naeh dieser Besehreibung A l b a r r a n ' s und B e r n a r d ' s kann man einen Augenbliek zweifelhaft sein~ ob dieselben fiberhaupt ein Careinom, vielmehr rim' einen benignen Bilharziatumor mit starker~ aueh solider Epithelwueherung vet sich gehabt haben. Nur die infiltration der Muskulatur maeht stutzig. Wir haben dieselbe allerdings bei unseren gutartigen Gesehwiilsten nieht naehweisen kSnnen, abet naeh Analogie yon Drtisenwueherungen in Uterus und Magen k0nnte man selbst das nieht als absoluten Beweis ffir l~]alignit~t heranziehen. Doeh, nehmen wir der Wahrseheinliehkeit naeh, wie es bei einem so kompetenten Beurteiler, wie A l b a r r a n ~ nieht anders zu erwarten ist~ an, dass derselbe mit der Diagnose Careinom Reeht hat, so hat er jedenfall.s die Erseheinungen der Cystitis eystiea proliferans und des Careinoms zusmnmengeworfen. ~lan lose nur die Besehreibung der Cysten uod sehe die betr. Figur 3, die der Arbeit beigegeben ist! Das sind histologisehe Bilder, wie wir sie bei unseren gutartigen Bilharziatumoren zu ttunderten gesehen haben (s. Fig. 6 and 13). A l b a r r a n und B e r n a r d gehen nun weiter und glauben sieh an der

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Hand der oben zitierten Beschreibungen H a r r i s o n ' s und yon gutartigen, yon D a m a s c h i n o und B e l l e l i beschriebenen llectumtumoren bei B i l harziakrankheit zu dem Resum6 bereehtigt: ,Les obserw.tions que nous avons cities et 18 cas nouveau que nous apportons montrent la possibilit~ de la formation de tumeurs 6pith61iales sous l'influence des oeufs de bilharziahaematobia. I l e x i s t e d e s n S o p l a s m e s ~ p i t h ~ l i a u x d o n t l'origine parasitaire est incontestable." Wenn A l b a r r a n und B e r n a r d diese SStze nur in bezug auf die Cystitis cystiea und die benignen Bilharziatumoren angewandt wissen wollen, so miissen wir ihnen Reeht geben: x:erstehen sie aber - - und das darf man wohl sieher annehmen~ zumal sie noeh eine lange theoretisehe Betraehtung ansehliessen, in der sie die Ilolfle der ,parasit~tren" Zelleinsehliisse bespreehen und negieren - - ~'erstehen sie also unter ,N~oplasmes 6pithSliaux" auch die Carcinonle~ so muss man ihre Beweisffihrung absolut bestreiten. Die wirkliehe Entstehung des Careinoms ~us den Epithelien der Cystitis eystica weisen sie keineswegs nach. Diesen Beweis zu ffihren, dih'fte sehwerlieh gelingen. Wir selbst konnten genugsam auf die Versehiedenheit der Zellen des Carcinoms und der Deekepithelien der Bias% auf das Heranwachsen des Carcinoms an das Epithel hinweisen, das allerdings gelegentlieh (Fall 1 9 , 2 1 und 27, hier abet zum leukoplastiseh ver;inderten 9 Epithel!) Ueberg~nge beider Zellarten zu einander aufwies, ohne dass damit jedoch mehr als die Versehmelzung beider bewiesen wfirde (Ribbert~ Petersen, Borrmann, Pf6rringer). Wendel fasst die Sachlage im Fall A l b a r r a n - B e r n a r d entsehieden riehtig, wean er sich dahin /iussert, dass ,,hier der parasitSre Reiz ~thnlich wie oben der chemisehe (gemeint ist Anilin) wirkt. Es entstehen zun'5~chst entzfindliche Wueherungen, welche offenbar in wahre Geschwfilste fibergehen kSm~en. Freilieh ist es sehr schwer zu sagen~ was ist led~glieh entzfindliehe Wuehemmg~ was ist Geschwulstbildung? 3Ian muss annehmen, dass bei der lebhaften Wucherung auf entziindlieher Grundlage aueh eimnal atypisehes Waehstum der zelligen Elemente eintreten und so eine maligne Gesehwulst entstehen kann". Wit kOnnen sehr wohl mit W e n d e l in den entzfindliehen Reizen dutch die Bilharziaeystitis~ in der dadureh immerhin mOgliehen Yerschiebung der Grenzen yon Epithel und Bindegewebe den Faktor sehen~ der das maligne Waehstum auslSst, ohne danfit irgend etwas fiber die feineren genetisehen Vorglinge aussagen zu wollen. W i r h~'ttten d a n n in d e n B i l h a r z i a e a r e i n o m e n ein Analogon zu d e n N a r b e n - , R u s s - ~ P a r a f f i n - u n d m a n n i g f a e h e n sog. R e i z Careinomen (Lippenkrebse der Raueher, Oesophaguskrebse der T r i n k e r etc. etc.). Ein weitgehendes Analogon zu den Bilharziatumoren zeigen (lib bei

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Anilin=Arbeitern beobaehteten Blasentumoren, insbesonder% da aueh bier versehiedenartige Blasengesehwiilste: Papillome, Sarkome, Careinome beobaehtet sind: Wie ieh sehon oben erw~hnte, hatte Herr Professor lZehn die Freundliehkeit~ mir St~eke yon zwei Anilin-Tumoren der Blase zu senden. Dieselben'erwiesen sieh bei der mikroskopisehen Untersuehung als Sarkome, die Aehnliehkeit mit den yon W e n d e l besehriebeneu F~tllen haben. Jedenfalls ist aber keine Aehnliehkeit mit den Bilharziatumoren direkt vorhanden. Zu betonen ist aber~ dass W e n d e l Entztindungserseheinungen der Blasensehleimhaut und Proliferationsvorg~nge am Epithel ebenso konstatierte, wie wit bei Bilharziaeystitis. Hervorzuheben ist allemal, dass ehemisehe Reize, die wir bei den Anilin-Tumoren, und meehanisehe Reize, die wir bei der Bilharziakrankheit in erster Linie annehmen mtissen, dieselbe Wirkung austiben. Sollen wir da noeh ein unbekanntes Zwisehenglied~ allsser der Cystitis wohl gemerkt, etwa ein p a r a s i t ~ r e s Moment annehmen? Sprieht etwas, im histologisehen Bild oder im Verlauf der Krankheit ffir Parasiten? Ieh glaube, dass wir diese Frage ohne weiteres verneinen kSnnen, dass wir in dem V o r k o m m e n der C a r e i n o m e bei B i l h a r z i a k r a n k h e i t in k e i n e r H i n s i e h t einen Beweis ffir die p a r a s i t ~ r e K r e b s t h e o r i e e r b i i e k e n kSnnen. NAher auf dies Thema einzugehen~ wtirde uns wohl zuweit ftihren. Den Wert oder vielmehr Unwert tier vogelaugen~hnliehen und anderer Geb.ilde, d i e wit aueh in unseren Tumoren genugsam gefunden haben~ haben die Untersuehungen yon N o e s s k e , A p o l a n t , van E m b d e n , Borrel~ A s e h o f f wohl geniigend dargetan. Naeh Niedersehrift der vorhergehenden Zeilen ersehien die Arbeit yon B o r r m a n n fiber ,die Entstehung und das Waehstum des Hauteareinoms". Die darin entwiekelte Ansieht yore Entstehen des Careinoms aus ,embryonalen Zelldystopien" hat entsehieden etwas besteehendes. Ein Punkt, tier d:~bei seine Erkl~irung findet, die sonst so r~tselhafte Entwiekehmg des Careinoms u n t e r h a l b und nieht im Epithel~ f~llt aueh bei unseren Tumoren auf, bei denen wir, wo es noeh ang~ngig war~ stets einen Durehbrueh yon unten her dutch die Sehleimhaut in das Blasenkavum konstatieren ktmnten. Ueber Tatsaehen, die B o r r m a n n s Ansieht sttitzen k~Snnten, verftige ieh selbstverst~tndlieh nieht. Dazu waren sAmtliehe Tumoren sehon zu welt vorgesehritten. Aber zwei Gesiehtspunkte lassen sieh doeh zu seinen Gunsten geltend maehen. Das ist zuniiehst die ftir Zelldystopien sieher gfinstige embryonale Entwiekelung der Blase aus mehreren Teilen (Kloake und Allantois, ef. oben). Allerdings k~tme danaeh wesentlieh tier Blasenboden als Entwieklungsort der Gesehwtilste in Bem~eht und das ist naeh unseren Ausf/ihrungen lfmgst nieht immer der Fall.

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u gibt unser Fall 34 mit seinen embryonalen Sehleimdriisen eine Entwiekelung yon gelldystopien - - einmal zu Careinom~ einmal zum Typus der in den embryonalen Zellen gewissermassen sehlulnmernden Zellform. Ein zweiter Pultkt~ der ftir B o r r m a n n s Ansiehten spr~tehe~ wlire die Form der Entzfindung, die wir bei Bilharziaeystitis vor uns haben. Herr Dr. B o r r m a n n maehte mieh in brieflieher Ausspraehe, die ieh deshalb mit ibm pflog~ selbst darauf aufmerksam, dass ,die Entztindungen 1)el Bilharzia vielleieht lange Zeit hindureh relativ harmlos sind, nieht eitrig~ diphtheroid oder nekrotisierend verlaufen~ so dass die sicher sehr labilen und als embryonale Gewebe wenig widerstandsf~thigen Zelikomplexe nieht zu 6runde gehen ~'. Atle diese Eigensehaften kann man der Bilharziacystitis sehr wohl vindizieren. Die Entzfindung bei derselben ist: wie wir besonders aus der so gut wie ausnahmslosen Intaktheit des Epithels ersehen~ so wenig seh'adigend: zugleich so langwierig, dass embryonale Zellkomplexe nieht leieht gtinstigere Ern'ahrungs- (,~der Boden wird gediingt~:~ wie P e t e r s e n sagt) und Waehstumsbedingungen antreffen diirften.

W e l c h e Schliisse liisst u u s e r )Iaterial zu iu tier ~ r a g e des Ueberg a n g s g u t a r t i g e r Blasentumoren iu biisartige? Es ist bekannt, (lass die vorliegende Frage noch immer (let" LOsung harrt. W e n d e l , auf dessen interessante Arbeit ich in Bezug auf die Gesehichte dieser Frage verweis% sprieht sieh auf 6rund seiner eigenen und der Besehreibungen C o l l e y s und S e h u e h a r d t s f{ir die Aufstellung des Begrifl~ der ,Uebergangstumoren:: (gegen A l b a r r a n ) aus und sehliesst mit den Worten: ;,Wir mtissen nach alledem feststellen, dass nieht selten Blasengeschwfilste vorkommen, welehe zun~iehst vollkommen den gutartigen papill~tren Epitheliomen naeh ihrem ausseren Aussehen wie naeh ihreln histologisehen und klinisehen Verhalten gleiehen, welehe abet sp~iter in ein Careinom tibergehen." C a h e n (Virehows Arehiv: Bd. 113) ~iussert sieh ~ihnlieh: ,Der Oedanke liegt jedenfalls ausserordentlieh nahe bei der papill~tren Besehaffenheir des Tumors~ dass yon irgend einer dutch die papill'~ren Wueherangen hoehgradig verSnderten Stelle der Krebs seinen Ursprung genommen habe): Betraehten wir die Frage zunS,ehst kritiseh yore theoretiseh-doktrin~iren Standpunkt, so mtissen wir sagen~ dass die Entwieklung, welehe die Gesehwustlehre in letzter Zeit genommen hat: eher gegen als for die Bejatmng der Frage sprieht. Wir kommen naeh allgemein anerkannten Prinzipien immer mehr zu der Ansieht~ dass der benigne wie maligne Tumor etwas in sieh abgesehlossenes ist. Beide At'ten haben an sieh niehts mit einander zu tun. Wenn sieh z. B. ein Careinom in einer Dermoid-

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eyste entwiekelt, so haben wit keinen anderen u als wie bei dem Entstehen eines derartigen Tumors in der ~usseren Haut. Wenn eine Warze der ~usse[en Haut in ein Melanom fibergeht, so entwiekelt sieh dieser Tumor (naeh ~ i b b e r t : Gesehwulstlehre) im N aevus~ wahrscheinlieh nieht you den Naevuszellen aus, sondern yon ganz anderen~ allerdings oft ~uch im Naevus sehon vorher v0rhanden gewesenen Zellen, den Chromatophoren, aber indem er die eigeutliehen Naevuszellen verdr~ngt, nicht, indem letztere allm~hlieh in die Gesehwulst fibergehen. Kliniseh geht damit der Naevus in einen b6sartigen Tumor fiber, histoiogisch ausgedrfiekt entwickelt sieh ein Melanom im Naevus. Wir kSnnen sagen, dass bisher der wirkliche Uebergang Yon Zellen eines gutartigen Tumors in die Zellen eines Carcinoms nicht mit Sieherheit erwiesen ist. Wo Ueberg~nge bestehen~ sind dieselben entschieden auch auf andere Weise, dureh sekund~tres Aneinanderlegen erkl:,'trbar. So ist es aueh in denF~llen C o l l e y s , S e h u c h a r d t s und Wendels. Was wir bei ihren Besehreibungen durchgehends vermissen, ist die Angabe eines Untersehiedes zwischen den Zellen des malignen Tumors und denea der (scheinbar) benignen Partien. S c h u c h . ~ r d t selbst sagt: ,Ein zwingender Beweis, dass wirklich in einem FaIle ein Ueberg~ng eines einfaehen Papilloms in Krebs stattgehmden hat~ ist noeh yon niemandem geliefert worden~ sondern , wie L u b a r s c h sehr vorsiehtig bemerkt, ist diese Auffassung nut eine subjektive, so lange wir fiber das eigentliehe Wesen des Krebses so wenig unterriehtet siad~ dass wit die Diagnose des beginnenden Krebses naeh rein morphologisehen Kriterien bis jetzt tiberhaupt nieht zu stellen vermSgen." Wendels Fglle stellen naeh seiner Besehreibung eehte Careinome dar 7 die polypOs oder papillomatSs gewaehsen sind. Es sind keine Uebergangsformen~ insofern f i b e r a l l - aueh in Fall 7 beim erstexstirpierten Tumor - - deutliehe Careinomstruktur vorhanden war. Die Vorg~nge, die Wendel bei seinem Fall 7 in der Sel~leimhaut rings um den Tumor gesehen hat, seheinen mir im allgemeinen deu Beobaehtungen bei Cystitis eystiea zu entspreehen. Er sagt yon diesen histologisehen Bildern: ,,In der Subnmeosa verlaufen zahh'eiehe grSssere Gefgsse, in deren Umgebung h~ufig~ tells vereinzelt~ teils in diehte Massen~ rundkernige und polynukle'~re Lymphozyten im Gewebe liegen. Das Epithel der Sehleimhaut ist fast vollstgndig erhalten. Von ibm gehen versehiedene Einsenkungen in die Tiefe~ welehe teils solid, tells hohl sind. Die soliden Zellwueherungen halten sieh mehr an der Oberfl~eh% die mit einem Hohlraum versehenen Einsenkunge n reiehen aber zum Tell his in die Nf~he der ~'Iuskularis. Die Dieke der sie auskleidenden Epithelsehieht ist ungleiehm~ssig, nieht selten dringen yon ihr aus kleine, solide Zapfen in das umliegende Gewebe. Daneben finden sieh sodann kleine, eystisehe Gebilde, welehe uieht mehr mit der Oberfl~iehe in Zusammenhang stehen, wenngleieh sie

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ihr nahe gelegen sind. Sie sind mit einer mehrfaehen ungleiehm~tssig dieken Epithelsehieht versehen, welehe ein ~ekret einsehliesst. Wit haben es bier offenbar mit dem ersten Beginn der Epithelwueherung zu tun~ and zwar ist zu konstatieren~ d a s s das E p i t h e l g e g e n die t i e f e r gel e g e n e n G e w e b s s e h i e h t e n v o r d r i n g t . In unmittelbarerNaehbarsehaft der Gesehwulst werden die Einsenkungen zahlreieher, tiefer nnd unregelm~ssiger. Natiirlieh erseheint der zwisehen solehen Einsenkungen gelegene Teil der Sehleimhaut erhaben und da zugleieh lebhafte kleinzellige Infiltration angetroffen wird~ so kSnnte man auf eine Wueherung der bindegewebigen Elemente als p r i m ~ r e Ursaehe der Erhabenheit sehliessen. Dass dies ein Trugsehluss ist~ beweist abet das Vordringen der epithelialen Einsenkungen bis zur Muskulatur. \u sie die normale Oberfl~ehe darstellen und die dazwisehen liegenden Erhebungen nur dm'eh Bindegewebswueherung entstanden sein~ so mftsste man einen grSsseren Abstand des Epithels Yon der Muskulatur erwarten~ wie er in entfernteren Teilen der Sehleimhaut vorhanden ist. Man muss hier also als das Wesentliehe und Charakteristisehe das Wuehern des Epithels ansehen~ zu welehem sieh aueh Bindegewebswuehernng gesellt hat." Stimmt diese Besehreibung W e n d e l ' s nieht in vielen Punkten mit derjenigen tiberein, die oben yon der Cystitis eystiea gegeben ist? Wit mtissen W e n d e l reeht geben, wenn er aus dem Herankommen yon Epithelsehl~tusehen bis an die Muskulatur einen Beweis ffir die aktive Epithelwueherung sieht. Ob dieselbe prim~ir ist~ ist allerdings damit noeh nieht erwiesen und jedenfalls nieht, dass sie maligne ist, aueh nieht, dass sie Bin Vorl~uferstadium and nieht vielleieht bloss eine Reaktion gegen die maligne Wueherung darstellt. Auf jeden Fall handelt es sieh nieht um Uebergangstumoren, sondern in Wen d e l ' s F~llen um eehte, ausgesproehene Krebse. Und so seheint mir es aueh bei den Tumoren C o l l e y ' s und S e h n e h a r d t ' s zu sein. Wenn man den Streit t t a u s e r - R i b b e r t verfolgt hat und die Sehwierigkeit der Deutung histologiseher Anfangsbi]der des Careinoms zugibt, so kann man unmSglieh ~n alien diesen sogenannten Uebergangsbildern beweiskraftige Argumente ffir das Vorkommen yon Uebergangsformen sehen. W e n d e l selbst gibt zu~ dass die Uebergangsformen selbstverst~indlieh als Krebs anzusehen sind. Ja, was ist da,m gewonnen? Es gibt eben einfaeh Krebse mit und solehe ohne Zottenbildung. Die M/)gliehkeit~ dass ein g'utartiger papillomatSser Blasentumor krebsig entarten kann~ ist ohne weiteres zuzugeben~ der Beweis aber, dass ein krebsiger~ papillomatOser Blasentumor vorher gutartig war, ist meiner ~teinung naeh noeh nieht gefiihrt. Kliniseh haben wit selbstverst~ndlieh an diese Mi)gliehkeit zu denken und damit bei nnserem operativen Yorgehen zu reehnen~ in dem

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wir, wie das W e n d e l auch hervorhebt~ die Basis auch des scheinbar gutartigen papillomatSsen Tumors mit exstirpieren. Aus unserem Material kSnnen wit auf keinen Fall einen solehen Uebergang nachweisen oder auch nur wahrseheinlich machen. Wir haben zungchst mit wenigen Ausnahmen einen strikten Abschhss des Tumors gege~,fiber dem Blasenepithel erurieren kSnnen. Wo benigne Tumorbildung neben Carcinom bestand (Fall 13) zeigt der gutartige Polyp keine Andeutung yon _Neigung zu maligner Entartung. Wo wir auch mikroskopisch Neigung der Schleimhaut zur Wucherung und Bildung mehr oder weniger polypSser Vegetationen nachwiesen~ ich erinnere nut an Fall 34, da besteht diese Polypenbildung absoht vollsti~ndig neben der malignen. Nut in Fall 14 (Figur 12) schien uns eine gewisse Aehnlichkeit der soliden Epithelzapfen mit Carcinomalveolen hSchst verd~ichtig auf maligne Entartung. Wir haben oben unserer Ansicht~ dass wir diese Bilder doch wohl noch ftir benigne halten dfirfen, Ausdruck gegeben. Nehmen wit aber wirklich an, dass sie maligne seien~ class es sich um ein Carcinom handele~ so haben wir jedenfalls nicht das Recht~ yon einem Uebm'gangstumor zu sprechen, denn bier ist entweder Alles maligne oder Alles benigne. Wir finden kein Bild, das uns Ueberg'ange yon sicher gutartiger zu unzweifelhaft bSsartiger Epithelwucherung zeigt. K u r z u m : Wenn wir auch die E n t s t e h u n g des C a r c i n o m s d u t c h d i e B i l h a r z i a k r a n k h e i t a u f dem.Wege der C y s t i t i s c y s t i c a z u g e b e n mfissen, und f e r u e r die r e i z e n d e W i r k u n g tier Eier zu g u t a r t i g e r E p i t h e l p r o l i f e r a t i o n , w e n n wit a u c h auf diesem Wege a b e t n i c h t ohne w e s e n t l i c h e p r i m g r e B i n d e g e w e b s w u c h e r u n g g u t a r t i g e T u m o r e n e n t s t e h e n l a s s e n , so h a b e n wir d e n U e b e r g a n g von g u t a r t i g e n T u m o r e n s e l b s t i n C a r c i n o m n i c h t b e s t g t i g e n kSnnen. Wir mfissen a b e r zugeben~ dass u n s e r Mat e r i a l zur E n t s c h e i d u n g der F r a g e der U e b e r g a n g s f o r m e n n i c h t g e e i g n e t is~ I d a wit neben den G r a n u ] a t i o n s g e s c h w f i l s t e n n u t e i n m a l ein e c h t e s , b e n i g n e s N e o p l a s m a b e o b a c h t e n . Dass die Mehrzahl der malignen Tumoren papillomatSs wa U haben wir oben her~orgehoben. Diese Papil]en bestanden z.T. aus Tumormassen, z. T. sicher aus einem gutartigen~ yon nicht bSsartig gewuchertem Epithel bedeckten Bindegewebe. Aber ant der Existenz dieser Papillen zu schliessen, dass sie vor dem Carcinom existierten oder dass~ dies vorausgesetzt~ die maligne Entartung yon ihrem Epithelfiberzug ausging~ dazu reichen die mikroskopischen Bilder nicht aus. Am Schluss dieses anatomischen und Hauptteils meiner Arbeit mSchte ich noch auf eine Inkongruenz aufmerksam machen~ die zu denken gibt. Die Bilharziainfarzierung des Darms bewirkt ebenfalls Tumerbildung, wesentlich in den untersten Teilen des Colon und im Rectum. Es w~tre naZeitschrift fiir Krebsfol'schnng. .3. rid.

3. lIeft.

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ttirliel b wenn wit aueh hier eine lnaligne Degeneration finden wtirden. Unter einer Anzahl yon Polypen, die ich hier exstirpiert babe und deren n~there Besehreibung einer besonderen Mitteilung reserviert ist, habe ich bisher nie eareinomat/Sse oder sarkomat6se Gesehwiilste finden kiinnen. Dieselbe Inkongruenz betont K a r t u l i s ~ der allerdings einmal ein prim~h'es Carcinoma reeti bei Bilharziakrankheit (abgesehen yon den oben erwSknten sekundaren, yon der Blase her eingewaehsenen) nntersuehen konnte. Ebensowenig sind Carcinome anderer Organe bei Bilharzia bekannt. Ieh selbst besitze aber das t~r~iparat einer Niere~ die ieh einem etwa 45 Jahre alten Fellaehen per nephreetomiam lumbalim mit Ausgang in Heilnng exstirpiert habe, welehe neben einem grossen S~cein, der Nierenbeeken und gelehe total ausfiillt, ein Caneroid des Nierenbeekens mit Leukoplakie desselben zeigt. Im Stroma sind ~ml)en Krebsalveolen Haufen verkalkter Bilharziaeier vorhanden. Es seheint mir nieht unwahrseheinlieh~ dass es sieh hier mn einen der Caneroid- und Leukeplakieentwiekehmg in der Blase analogen Prozess handelt.

Klinisches. Die wesentlichen klinisehen Gesiehtspunkt% die bei den Bilharziatumoren in Betraeht kommen, babe ieh kurz in meiner Arbeit:. Erfahrungen fiber die ehirurgisehe Behandlung der Bilharziakrankheit etc. er~irtert. Die weiteren Erfahrungen an meinem Materiale haben den dort aufgestellten Satz: ,,Bei den Bilharziatumoren ist die Seetio alta stets indiziert, da sie die Kranken ohne weiteres yon ihren hoehgradigen Besehwerden befreit; und der Sehaden einer bleibenden Fistel gegeniiber den Qualen des Kranken gering anznsehlagen ist", sieherlieh bestSitigt. Ehe ieh die klinisehen Daten n~ther zusammenstelle: seien hier die Krankengesehiehten dmjenigen F5~11% die leider nieht anatomiseh verifiziert sind~ resp. deren Pr~iparate infolge meines Uebersiedelns yen Alexandrien verloren oder ihrer Eti(luetten verlustig gegangen sind, kurz mitgeteilt. A. Nach klinischem Befund u n d V e r l a u f als maligne a n z u s p r e c h e n d e

Blasentum0ren. 36. C a r c i n o m u m die i n n e r e U r e t h r a l m t i n d u n g . ( G u t a r t i g e r ? ) T u m o r d e r h i n t e r e n B l a s e n w a n d . Sectio alta. E x c o c h l e a t i o . E n t l a s s u n g in B e s s e r u n g o h n e Fistel 13 T a g e p o s t o p e r a t i o n e m . 35.jg.hr. Fellaeh aus dem Delta. im allgemeinen kl'~iftiger Bauer~ der lediglieh fiber Brennen beim Urinlassen klag[. Innere Organe o. B. Urin entMlt Spuren Albumen: einige Cy]inde U Krystall% Epithelien und Eier. Temp. normal. Beim Katheterisieren hat man ein Gefiihi, als ob man durch eine welch% etwas widerstrebende Masse dringe~ ~ihnlich wie bei einer Striktur.

(2. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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S e o t i o a l t a 16. J u l i 1901. Die Blase liegt nach Entleerung als geschrumpfter KSrper hinten. Ihre Wandung ist ziemlieh fest. Bei tier Incision gleieh sehr starke Blutung. Um die inhere Miindung der Urethra ein hSckriger Tumor~ der etwa 4 cm im Durchmesser hat. Nach seiner AuslSffehng bleibt ein nach dem Rectum zu gehendes kraterfSrmiges Gesehwiir. Die Schleimhaut tier Blase ist blass~ gelbrStlieh mit kleinen miliaren sehwarzen Punkten. Etwas oherhalb und hinten vom Trigonum Lieutaudii ein kleiner, kaum linsengrosser Tumor in tier Schleimhaut. Da die Blutung trotz tempor~rer Tamponade nicht steht~ wird die Blase und speziell der Krater an der Urethra-Ausmiindung mit Jodoformgaze tamponiert. Abends ist tier ganze Verband mit blutigem Urin durehtrgnkt. Temp. 37,7 o. 18. J u l i . &bends 38,9 ~ hllgemeinbefinden gut. Tamponade entfernt. 22. J u l i . Etwas Urin~ tier bisher ganz aus tier Wunde entleert wurd% kommt aus tier Urethra. Temp. sehwankt abends zwisehen 36~9~ und 37~9 o. 25. J u l i . SS,mtlieher Urin wird per urethram entleert. 29. J u l i . Entlassung in gutem Wohlbefinden 7 keine Beschwerden mehr. Die Wunde granuliert gut, entleert keinen Urin. Im Stuhl Anehylostoma. Zur mikroskopischen Untersnehnng stehen mir leider nar Blasenwandstiick% die ich bei tier Operation aus der Wunde exzidiert hub% zur Verfiigung, nieht mehr der Tumor des Blasengrundes. Die Schnitte aus tier erwghnten Gegend zeigen als Anormalitiit wesentlidl eine starke Infarzierung der Submucosa mit Eiern, verkalkten und unverkalkten~ daneben m~ssige, herdweise kleinzellige In, fiitration. Die eigentliche Mucosa ist unvergndert. Des Epithel tells fehlend~ teils in mehr oder weniger dicker, unregelmgssiger Sehieht vorhanden~ an wenigen Stellen typische tiefe Epithelnester~ yon denen einige den ProstatakSrperehen ghn/ihnliche l(onkremente einsehliessen. Unter dem Epithel finden sich einige wenige Eier. 37. B i l h a r z i a c a r c i n o m .

Sectio mediana

et a l t a .

Ungeheilt.

45j~hr. Bauer aus dem Delta. Im Urin TumorbrSckel. Naehdem durch Seeti~ mediana kein riehtiger Einbliek zu erhalten war~ wurde die Sectio alta angeschlossen. Die ganze Blase war in einen hSckerigen weichen Tumor verwandelt. Es Wurde nichts gemacht (auch die Blase nieht inzidiert), da die Totalexstirpation tier Blase angeschlossen werden sollte. Patienl, verweigerte aber jeglichen neuen Eingriff u n d g i n g ungeheill, mit Perineal-Fistel aus dem Hospital. 38. B i l h a r z i a c a r c i n o m (?) d e r v o r d e r e n W a n d h i n t e r d e r S y m p h y s e u n d Stein. S e c t i o a l t a . E n t l a s s u n g o h n e F i s t e l . W i e d e r k e h r mit aufgebrochener Fistel, Ted an Tumor-Recidiv. 45j~hr. Bauer tritt am 16. Mai 1902 ins Hospital ein. Kr~ftiger Mann, der iiber starke Schmerzen in der Blase klagt. Mit dem Katheter wird starke Balkenblase und das u eines Steines konstatiert. Per Rectum eine etwas gross% har~% nieht schmm'zhafte Prostate ffihlbar. S e t t l e a l t a 21. Mai 1902. Blasenschleimhaut gelblich. Im Fundus ein 33 *

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

glatter Stein. Links vor dem Orifieium internum urethrae, dicht hinter tier Symphys% ein fiber wallnussgrosser Tumor~ der ausgelSffelt wird und dabei viele weisse brSckelige Stfieke gibt~ in denen Wfirmer nieht gefunden werden. Spfilung der Blase, in der noch einige Rauhigkeiten zu fiihlen sind. Drainage. Die ersten drei Tage post operationem Temperaturen his 38,9~ dann normal. o o. Juni. Urin kommt siimtlieh aus dem Orificium externum urethrae. 11. Juni. In gatem Wohlsein entlassen. Wunde ganz oberflgehlich und gut granulierend. 3. S e p t . Pat. kehrt ins Kr~nkenhaus zur~ick in ~usse~st elendem Zustand. Ueber der Symphyse eine Eiter Und wenig Urin entleerende Fistel. 6. S e p t . Erweiterung der Fistel unter medulSirer AnSosthesie mit Tropacocain. Die gauze vordere Blasenwand hinter tier Symphyse in einen weiehen~ mit sandigen inkrustationen durehsetzten Tumor verwandelt. Exeochleatio. Dauerkatheter. 8. S e p t . Abenzls 40 ~ Sonst stets normale Temperaturen, 6. Okt. Exitus unter allmS~hlieher I(aehexie. Section verweigert. An den inneren Organen nichts nachweisbar. Keine Metastasen. 39.

Carcinoma

vesicae.

Sectio alta.

Ted.

60 jgthr. Bauer. 28. O kt. 1902. Sectio alta. Entfernung tier br~iekeligen 3Iassen. Drainage. 7. No v. Exitus. (in meiner Abwesenheit yon meinem Vertreter operiert. Bilharziabefund im Urin nieht notiert, abet wohl wahrscheinlich!) 40. B i l h a r z i a p l a t t e ( C a r c i n o m ? ) d e r v o r d e r e n W a n d h i n t e r d e r S y m p h y s e . S e c t i o alta. E x c o c h l e a t i o . U n g e h e i l t m i t F i s t e l n a c h 55 T a g e n e n t l a s s e n . 40jShr. Bauer. Alter dekrepider Mann, starke Urinbeschwerden. ")2. April 1902. Settle alta. Tumor von platter Form an &:r vorderen \Vand~ direkt hinter tier Symphyse. Exeochleatio. Drainage. im Veriauf 5fter Temperaturen bis 39,1 o. :3. Mai. Urin kommt zum Tell aus der Urethra. 16. Mai. Wieder erhShte Temperatureu (his 38,20)~ etwas Sehmerzen in der rechten Nierengegend. 29. Mai. \Vunde fast geschiossen~ entleert nur wenig Eiter und Urin. 1. Juni. Die Wunde schliesst sieh nicht; beim Ausspfilen der Blase entleeren sich grosse Stficke nekrotischen Tumorgewebes. Allgemeinbefinden entschieden besser. 4. Juni. Klage fiber starke Sehmerzen in der Urethra~ so dass er nachts nieht schlafeu kann. 6. Juni. Auskratzung der Wunde, die schlaffe Granulationen enthglt. Noch ein etwa 1/2 em im Durehmesser haltendes Loeh f/ihrt in die BLase. Dauerkatheter

C. Cxoebel~ Bei Bilharziakrankhcit vorkommende Blasentumoren etc.

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25. J u n i . In ziemlich elendem Zustande~ mit noch bestehender~ yon schlechten Granulationen ausgekleidetcr, Pistel entlassen. 41. C a n c r o i d

(?) tier g a n z e n B l a s e n i n n e n f l g m h e . cochleatio. Ungeheilt.

Sectio alta.

Ex-

50jghr. Bauer aus dem Delta. Angeblich erst seit einem Jahre krank, vorher ganz gesund und krgftig. Aeusserste I(achexie and kni~mie. Sehr starke~ kaum intermittierende Sehmerzen in der Blasengegend. Hier ist ein die Symphyse fiberragender, wie ein 4monatlich schwangerer Uterus ffihlbarer Tumor vorhanden. 18. Juni 1901. S e e t i o a l t a . Trotzdem die Blase einen zweimannsfaustgrossen Tumor darstcllt, wird fiber der Symphyse das Peritoneum, d a e s fest verwachsen war merSffnet. Man kann f/ihlcn~ dass der Tumor his zum Promontorium reicht. Naht des Peritoneums und Schutz durch fibergen~hte Jodoformgaze. Quere [ncision der Bias% deren Wandung mindestens 3 era" dick ist. Das ganze Innere yon zerklfifteten, graurStlichen, fetzigen Tumormassen (el.Fig. 30, di% ein P riiparat des Museums der Medical School in l(airo darstellend, nngef~hr ein Bild unseres Tumors ersetzen mug) erffillt. Es werden mit Finger, LSffel nnd Sp/ilang unglaubliche Massen entfernt. Drainage. Verband. 12. Juli. Auf dringenden Wunsch der Angeh5rigen mit granulierender Wunde in 5~nsserst kachektischem Zustande entlassen. (Ieh glaube nicht fehlzugehen, wenn ieh annehme, dass das Cancroid No. 3:~ nnseren Tumor darstellt.) 42.

Carcinorn bei Bilharzia

(?).

Sectio alta.

Ungeheilt.

45j~ihr. Bauer aus Tanta. Es wurde eine Probeinzision vom Cavum getzii aus gemacht, dabei ein Carcinom konstatiert. Der Kranke verliess ungeheilt naeh 15 Tagen das Hospital. B. Nach k l i n i s c h e m V e r l a u f u n d B e f u n d als w a h r s c h e i n l i c h b e n i g n e anzusprechende Bilharziatumoren. 43.

Bilharziaplatte des Fundus hinter dem Trigonum. Sectio a l t a . A u s k r a t z u n g . H e i l u n g 21 T a g e p o s t o p e r a t i o n e m .

45 jg.hr. G~rtner aus Ramleh (Vorstadt yon hlexandrien). Nit dem I(atheter kommt man wohl in die Blase, hat abet das Gefiihl, als oh man durch weiehe Tumormassen stiesse oder einen falschen Weg nach rechts bin mache. Mikroskopisch finden sich polymorphe Epithelien und Pigmentschollen. S e e t i o a l t a . Platter, pilzhutfSrmiger Tumor hinter dem Trigonum. Exstirpation desselben mit Scherc und scharfem LSffel bis auf gesundes Bindegewcbe: dann Kauterisation. Sehleimhaut der Blase grau. Blasennaht fortlaufend mit t(atgut in drei Etagen. Am folgenden Tage entleert sieh viel Blut aus dcr Urethra, nach 6 Tagen entleert sich Urin aus tier Bauchwunde. Dann vollkommene ttcilung trotz Bronchopneumonie. Entlassung 3 Wochen post operationem.

50:2

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

44. P o l y p a m O r i f i c i u m i n t e r n u m u r e t h r a e , lBilharziacystitis. Sectio alta. E x c o e h l e a t i o . B e s s e r u n g , m i t F i s t e l e n t l a s s e n 32 T a g e post operationem. 40jiihr. Bauer entleert viel Blut. Seetio a l t a (15. Juli 1902) zeigt eine sehr weiss% rauhe Blasensehleimhaut und am Orificium internum urethrae reehts einen linsengrossen Polypen, der mit dem seharfen LSfl'el entfernt wird. Exkoehleation tier tibrigen Sehleimhaut mit stumpfem SteinlSffel. Dauerl~atheter. Am Abend und am Tage naeh tier Operation 38~8~ sonst normale Temperatur. :2. Aug. Urin kommt nur noch tropfenweise aus der Wunde. 6. Aug. Die Wunde zeigt schlechte, sehlaffe Granulationen. Daher Auskratzung und Aetzung. In den Granulationen reiehliche Eier und fl'eie Embryonen. 16. Aug. Wunde entleert w~ihrend der Nacht noeh einige Tropfen Urin. Pat. hat sieh wesentlieh erholt~ wenn aueh noeh sehr mager und an~imiseh. Ent]assung. 45.

Papillare Tumoren der hinteren und oberen Blasenwand. S e c t i o m e d i a n a . E x c o c h l e a t i o . H e i l u n g i n 21 T a g e n .

12jg.hr. Knabe aus Aloxandrien, geb. in Damiette. Eingetreten 25. Oktober, ausgetreten 15. November 1900. Kleineb sehw5ehlieher Knab% der den Eindruck eines 8j~ihrigen maeht, aniimisch. Sehmerzen in der Blase beim Urinlassen. Ohne Narkose tfatheterismus unmSglich, weiche Massen verlegen den Yteg. S e c t i o m e d i a n a . Es gelingt in Narkose anstandslos einen dieken Katheter einzuffihren. Nach Inzision der Urethra und Erweiterung des Blasenhalses f/ihlt man an der hinteren und oberen Wand der Blase eine knorpelharte, pilzfSrmige Platte. Nur mit Miihe lassen sieh mit dem scharfen LSffel einige papiIl~ire BrSekel ausschaben. Ausspiilung der Blase mit BorlSsung; 2 Tage lang Dauerkathetez. lm Verlauf einigemal Temperaturen his 37~7, 37,8 und einmal 38,2 o abends. Vollkommenes Versehwinden der Sehmerzen. Ohne Fistel entlassen. 45. M u l t i p l e P o l y p e n u m d a s O r i f i c i u m i n t e r n u m u r e t h r a e . alta. E x s t i r p a t i o n . H e i l u n g i n 19 T a g e n .

Sectio

36 jS.hr. Bauer in gutem I(rS~ftezustand~ ohne An~imie. t(lage fiber Brennen beim Urinlassen. Mit dem Cystoskop werden mehrere rosarote Polypen von Erbsen- his BohnengrSsse um die innere HarnrShrenmfindung konstatiert. Sectio a l t a 17. Mai 1902. Excision der Polypen, yon denen der grSsste reiehlioh wallnussgross ist. Das ent]eerte Blut gerinnt unmittelbar. Auskratzung der Blase. Drainage. lm Blut und den Tumortrtimmern mehrere lebende Wfirmer. V e r l a u f n o r m a l 7 mehrmals Temperatursteigerungen his 37~9, nur einmal 38,5 o erreicht. 5. Juni. Entlassung, Wunde oberflbichlieh granulierend. Urin entleert sieh seit einer Woehe schon siimtlieh aus dem Orifieium externum urethrae.

C. G o e b e l , Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc. 47. M u l t i p l e k l e i n e B i l h a r z i a t u m o r e n der ganzen Blase, s~chlich an der vorderen Wand um die Urethralmtindung. alta. E x c o c h l e a t i o . H e i l u n g in 33 T a g e n .

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hauptSectio

.'28j~ihr. Bauer, hat starke Beschwerden beim Urinlassen, Brennen in tier Urethra, Urin wird plStzlich angehalten. 16. Mai 1902. In Narkose gelingt die Kathetereinfiihrung nur mit d/innen weiehen odor mit harten naeh Guyon. Es bestehen offenb~r Bilharziagranulationenin der Pars prostatieaurethrae. Blasenspiilung. Urotropin. Natr. carbon. etc. Nachher wurde wieder vergeblieh - - ohne Narkose - - die Katheterisation versucht. Daher (21. Nai) S e t t l e a l t a . Blase enthglt zahlreiehe kleine, hSehstens linsengrosse, platte Exkreszenzen, besonders um alas Orifioium internum urethrae und zwar naeh vorn yon diesem. Exeochleatio. Der per vias naturales eingefiihrte Katheter wird wieder in tier Prostatiea gefangen; tier retrograde Katheterismus geliugt anstandslos. Dauerkatheter. Oben Drainage. 2~t. Mai. Dauerkatheter entfernt. 3. J u n i . Wunde granuliert gut. Sgmtlieher Urin wird durch das Orifieium externum urethrae entleert. 13. Junk In gutem Wohlsein entlassen. Wunde oberil~iehlich granulierend. 48.

Polyp am

Orificium internum

urethrae.

W u c h e r u n g im Blasengrund. Urethralstein. in 21 Tagen.

Cystitis mit

Sectio alta.

Heilung

2,3 jiihr. Bauer aus dem Dolt% sehr elend. Urin kann sehr oft nioht gelassen werden~ kommt dann plStzlieh im Strahl. Nit dem Katheter f/ihlt man - - aber nieht immer - - einen Stein in der Urethra. Pat. giebt an~ dass schon in seiner Heimat 2 Steine abgegangen sind. In medull~irer Angsthesie (Tropacoeain) wird der Stein his vor das Orifieium externum urethrae gedr~ickt und dutch ldeine Inzision desselben entbunden. Die S e t t l e a l t a zeigt vor der HarnrShrenm/indung einen erbsengrossen Polypen nnd in der Schleimhaut; besonders hinter dem Trigonum, mehrere buokelige Promiuenzen. Exzision des Polypen und Exkochleation der Schleimhaut mit stumpfem SteinlSffel. Drainage. Am Abend der Operation 39,6 U, sonst real{tionsloser Verlauf. Entlassung 21 Tage post operationem in gutem Wohlsein mit obertlgehlieh granulierender Wunde. Wir glauben, die hier, aueh ohne anatomische Diagnose, als Careihome diagnostizierten Fglle um so e h e r a l s sicher maligne annehmen zu diirfen, als die klinisehen Symptome eindeutig sind und das Prozentverhiltnis (6 Careinome zu 6 gutartigen Tumoren) noeh gtinstiger ist, als das oben bei den anatomisch verifizierten F~illen vorhandene (20 maligne zu 15 benignen Gesehwfilsten). W(irden wit Fall No. 43 aueh zu den malignea reehnen - - was naeh dem klinisehen Bilde sehr wohl bereehtigt ist - - , so h~itten wit ill den~ dann auf 7 sieh belaufenden, Fallen die den 7 oben ohne klinisehe Daten mitgeteilten, anatomiseh verifizierten Careinomen ent-

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C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

sprechenden. Das ist aber nicht sicher~ da racine Krankengeschichten leider auch nicht slimtlieh vorhanden s i n d . Wer den Orieut kennt, wird diese Mgngel verstehen! Sicher wird abet dadurch die Statistik nieht wesentlich anders, die eine mindestens gleiche Prozentzahl an malignen und benignen Tumoren bei Bilharziakrankheit ergiebt. In Fall 39 fehlt allerdings die Angabe des Bilharziaeier-Befm~des im Urin~ wenn aueh die Diagnose Bilharziffeareinom lautete. Die Symptome der Blasentumoren bei Bilharziakrankheit sind im allgemeinen dieselben, wie bei der einfachen Bilharziaeystitis. Es ist das, besonders bei den maIignen Tumoren, ein die Diagnose sehr erschwerendes Moment. Leider k6nnen wit so gut wie nie yon ,,rechtzeitiger" Diagnose sprechen. So frfih kommt selten ein echter Egypter zum Arzt~ um ein Carcinom im Beginn diagnostizieren zu lassen, hn allgemeinen~ doeh ]ange nieht immer~ weist die Sehwere des Symptome auf die intensiver% maligne Erkrankung bin. Was in Europa den Symptomenkomplex der Blasentmnoren beherrscht. die Blutung~ ist in Egypten zur Diagnose uubrauchbar~ da die einfaeh% unkomplizierte Bilharziacystitis sehon mit Haematurie einsetzt. Stranguri% lsehurie, Pyurie, Bakteriurie (letztere abet seltener) kommen ebenso bei Bilharziaeystitis vor. In einer kleinen Mitteilung {Diagnostic des tumeurs bilharzienues de la vessie) habe ich darauf hingewiesen, dass lediglich die Kumulation dieser Symptome~ besonders die furehtbaren Sehmerzen, die den Kranken zum best~ndigen Gebficktgehen und Unterstfitzen der Genitalgegend mit der Hand veranlasser b dann eine dunklere. kachektische Hautfarbe und besondere ,trockene" Abmagerung an (ma/igne) Tumorbildung in der Blase denken lassen. Die oben angegebenen Anamnesen lassen nicht oft dieses Bild vermissen. Abe,' wit haben auch F~tlle ohne viel Beschwmlden, die schon fortgesehrittene Blaseneareinome (z. B. Fall 28) beherbergen. Und dann lese man die Anamnese des Falles 4! Hier~ bei sieher ganz gutartigen Tumoren~ dieselben hochgradigen Symptom% wie bei malignen! Und dies nicht etwa nur bei Lokalisation am Trigonum~ wie wiederum Fall 4 Mar beweist. Ieh vermute, kmm das aber mit meinem ~lateriaI nicht beweisen~ dttss alas Ergriffensein de,' Muskulatur nnd der Subserosa~ resp. Serosa besonderen Einfluss auf die Hoehgradigkeit der Sehmerzen hat. Die Diagnose ist darnach entschieden erschwert. Einige Male liess sich ein Tumor fiber der Symphyse nachweisen (z. B. Fall 20 und 28). Die bimanuelle Untersuchung per Rectum und Bauchdecken ergab nur ausnahmsweise einwandfl'eie Resultate, ja es war wunderbar, wie selten eine VergrSsserung der Prostata war. Das Cystoskop babe i c h - naehdem erst ein solehes angesehafft war, - - nieht oft angewandt. Einerseits ha*ten wir ir~ Egypten aus erkl~irlichen Grtinden vie1 mehr als in Europa ,nit der Tficke

C. Goebei, Bei Bitharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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des Objekts zu k~mpfen~ andererseits war die Anwendung dureh trfiben oder blutigen Urin, durch Krampf oder nangelnde K'apazit~t der Blase fast stets illusorisch. Die Katheteruntersuehung ergab oft schon einwandsfreie Resultate, so dass bei der Abneigung der BevSlkerung gegen mehrore Eingriffe - - es ist hSchst selten~ dass sioh ein Fellaeh der Einsicht nicht verschliesst~ dass eine Operation Alles heilen mtisse --~ sehr oft auf die Anwendung des Cystoskops verziehtet wurde. Endlich war noeh ein Grund, der reich oft yon der Anwendung des Instruments abhielt: dass die Sectio alta und danit die Autopsie in vivo auf jeden Fall aueh bei einfacher, auf Blasenspiilungen nieht bald wesent]ich gebesserter Bilharziaeystitis angewandt wurde. Das Haupt-Adjuvans bei der Diagnose der malignen Tmnoren bot die nikroskopische Untersuchung des Urins auf TumorteiIe. Dieselben wurden sehr oft in nakroskopisch sichtbarer GrSsse als weisse BrSckel, Fetzen oder Lane]len abgesondert oder n i t den Katheter entleert~ oft auch~ ohne dass sio nakroskopiseh auffielen. Gelegent]ich wies aueh die einfaehe, sehwerere Bilharziacystitis derartige, dann vor allen aus Leukozyten bestehende, BrSckel im Urin auf. Die nikroskopische Untersuchung deckte bei Careinomen, insbesondere Cancroiden, seltener bei gutartigen und als exeeptionel]e Ausnahme bei unkomplizierter Cystitis in diesen BrSckeln polymorphe, gequollene Epithelien mit stark bl~sehenf6rmigem Kern auf, neist in grossen~ zusammenh~ngenden Lagen~ auf die hin die richtige Diagnose gestellt werden konnte. Hall6 betont ebenfalls die Sehwierigkeit der Differential-Diagnose des Cancroids und der Cystitis dolorosa etc, da die Tumorbildung nicht immer, wie bei den tibrigen Gesehwtilsten~ plStzlich bei gesunden Individuen mit H~maturie einsetzt. Aueh fClr ihn sind besonders eharakteristische Symptome die im Urin erseheinenden Tumorfragmente: Gruneaux infornes~ multiples, parfois ~:olumineux~ plus souvent petits: gruneaux tri+s mous~ friables, d'un bl'mc gris'Atre~ sal% d'aspect gras~ eas6eux; ils disparaissen~, au milieu du s~diment purulent qui les aecompagne et ressemb]ent h des grumeaux purulents form,s de leucocytes agglutin6s. Die Prognose aller Bilharziatumoren wird dureh die Grundkrankheit getrtibt, deren radikale Heilung bei.u yon Reinfektionen wohl mSglieh erscheint, abet in Wirklichkeit selten vorkomnen dtirfte. Wenigstens in Egypten. Aus der Kapkolonie werden sogar spontane Heilungsresultate gemelde L die auf viel leichtere Form der Krankheit schliessen ]assen. Abgesehen yon dieser Grundkrankheit diirfte die Prognose der gutartigen Tumoren, falls sie nieht erst in so desolatem Zustand% mit sekund~ren Nierenver2nderungen zur Operation konmen~ wie z. B. Fall 15, als gut zu bezeiehnen sein. Die MSglichkeit eines sp~teren Ausbruehs eines malignen Tumors besteht bei ihnen nach unserer Ansicht nieht nehr~

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C. Goebel, Bei Bilharziakrankheit vorkommende B!asentumoren etc.

als bei jeder Bilharziaeystitis. Die Resultate der Operationen lassen nut da zu wfinsehen tibrig, wo die Folgen, d. h. wesentlieh die sekund~tren Nierenverfmderungen, sehm~ zu welt gegangen oder Komplikationen vorhanden sind (Fall: J2 Prostatahypertrophie; Fall 13: wahrschein]ieh kein gatartiger Fall, sondern Careinom). In Fall 44 war eine Ur~aehe fiir das Bestehenbleiben der Fistel ohne weiteres nieht zu finden, es wurde abet' eine wesentliehe Bessermtg konstatiert. Vou den Careiuomen sind nur drei ohne zurtickbleibende Fistel gebessert entlassen, das eine 27 ]'age (Carcinoma adenomatosum)~ das andere 39 Tage (Care. sol.)~ das dritte (Fall 36) 13 Tage nach (]el" Operation. Die beiden ersten Tumoren sassen im Fundus~ der Fall 36 um die innere Urethralmiindung. u sind gebessert mit Fistel entlassen (Fall 17 naeh Colpo-Cystotomie mit kleiner Vesieo-Vaginal-Fistei (Sitz des Tumors: vordere Blasenwand hinter der Symphyse). Fall 19, abet" nur wenig gebessert~ nach 29 tS~giger Krankenhausbehandlung post oper. (Tumor an der hinteren oberen Wand mit Freilassung des Trigonmns). Fall 24, ein die ganze Blase einnehmendes Caneroid~ 20 Tage mtd Fall 2 7 : 4 8 Tage post opera.t, trotzdem hier sieher im Gesunden exstirpiert ist und zum'Schluss der Fistel eine Naehoperation versueht wurde. Nit Fistel ohne eine Spur von Besserung im Allgemeinbefinden - - die Urinbesehwerden waren stets gelindert - - sind 6 entlassen (Fall 37 z~ihlt nieht mit, da nm' eine Probeincision der Bauchdeeken praktiziert ist) und 5 Patienten sind im Hospital gestorben~ meist unter den Ersoheinungen der Kaehexie und Niereninsuffieieuz~ ohne dass einer yon ihnen - - man kann vielleicht Fail 23 (fraglicher Chloroformtod) ausnehmen - - der Operation zur Last fiele. Allerdings w~tre vielleieht dieser und wohl aueh Fall 28 bei Anwendtmg tier Kryoskopie nieht operiert worden. Yon allen Patienten mit malignen Tumoren ist nut einer (Fall 27, Reseetio vertieis et parietis poster, vesieae) radikal yon seinem Aftergebilde befi'eit. Aueh yon denen, welehe o h n e Fistel gebessert entlasson sind: dfirfte der eine oder andere einen Wiederaufbrueh der Fistel erlebt haben: wie uns Fall '38 vor Augen ffihrt. Dies traurige Resultat anserer therapeutisehen Bemiihungen maeht uns so reeht den Untersehied der gutartigen uud b0sartigen Tumoren klar. Bei ersteren haben wit' in unkomplizierten PNlen nur einmal (Fall 44) den Yerbleib einer, wenige Tropfen Uriu eutleerenden, Fistel gesehen: die sieh hoffentlieh bald spontan ge~ehlossen hat. Wit haben im vorhergehendeu die Prognose der ausgeffihrten Ope rationen sehon besproehen, so class wir uns daraus ein Bild der Oppormnitgt der operativen ~ingrifl'e maehen kSnnen. 1}ass fiir die gutartigen Tumm'en die Seetio alta alles leistet~ was wir verlangen: ergibt sieh daraus. Allerdings haben wit zweimal aueh die Seetio mediana mit gutem Resultat

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und sogar km'zer Krankenhausbehandlung (13 und 21 Tag@ praktiziert. M i l t o n in Cairo plaidiert immer wieder fiir die Sectio mediana. Aber~ abgesehen yon der mangelnden Uebersicht, hat dieselbe bei dem u yon Bilharziagranulationen auch in der Urethra grosse Bedenken. Ieh glaub% dass die Gefahr der Fistelbildung grSsser ist, als der Nutzen, den die vielleieht bessere Drainage der Blase nach unten stiftet, Fall 37, bei dem der Sectio mediana noeh die alta angesehlossen werden musst% setzt die Vorteile der letzteren in zweifelloses Lieht. Ptir die malignen Tumoren kommt nut die Sectio alta und die partielle oder totale Blasenexstirpation in Betracht. Auch die Kolpoeystotomie bei Frauen kann ohne ZweiM nicht mit der Seetio alta rivalisieren. Wenn wit nur eimnal wirklich radikal vorgehen konnten~ so lag das an dem elenden Zustand tier Patienten, der grSsseren Eingriff absolut verba L an u der D~trme mit der Blase (Fall 28 z. B.) und mangelnder Zustimmung der Kranken (Fall 37). Die Seetio alta haben wir im allgemeinen in m~ssiger Beckenhochlagerung nach Einffihrung eines Katheters in die Blase dureh L~ingssehnitt in der Linen alba nnd Quersc~nitt in die Blase ausgeffihrt. Der Katheter hat den Vorteil: dass er die Blase entleer L so dass bei der Incision nicht die Wunde des Cavum Retzii mit Urin fibersehwemmt wird; er hat bei verniinftiger Fiihrung keine Naehteile. Einmal allerdings war eine Bilharziablase so morsch und zugleich starr~ dass der Katheter durch sie hindurch ins freie Peritoneum drang~ als er behufs Ann'aherung der Blase an die vordere Bauehwand stark gesenkt wurde. Die Er0ffnung des Peritoneums sehadete in diesem Falle ebenso wenig, wie in anderen FMlen~ wo dieselbe infolge Verwaehsungen des Bauchfells unabsiehflieh (Fall 19, 25, 29) gesehah oder absiehtlich geschehen musste (Fall 27, 28). Die Blasenwunde wurde stets often gelassen (experimenti eausa wurde in Fall 43 gen~tht~ aber nicht ohne dass die Wunde naeh 6 Tagen aufbraeh). Zum prim~iren Sehluss der Blase war der Urin 5fter zu bedenklich. Besonders abet sollte die Drainage das Organ ftir l~ngere Zeit entlasten. Sie tr~gt sicher zur Hebung resp. Nieht-Wiederkehr der Sehmerzen wesentlich bei. Tiigliche Blasenspfilungen mit Koehsalz- oder Borsi~ure15sung (eine Zeitlang~ aber ohne dauernden Nutzen, ja nieht ohne Reizerseheinungen auch mit KreolinlSsungen 1 : 2 0 0 0 ) , Salol oder Urotropin~ letzteres besonders bei Erscheinungen yon seiten der Nieren~ Milchdifi L Viehy-Wasser oder Natr. carbonic.-L6sungen suchten den operativen Eingriff zu unterstfitzen. Ein Dauerkatheter ist lmr sehr selten eingelegt. Derselbe schien bei den vielfach gereizten und aueh yon Bilharziaeiern infarzierten HarnrShren ein zu zweischneidiges Schwert: Dass trotzdem - - wenn das Grundleiden es zul~isst - - prompter Schluss der Seetio altaWunde eintritt~ lehren die gut ausgelaufenen Falle zur Gentige. Vielleicht

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wfirde die Anwendung eines Dauerkatheters manehe der Wunden raseher zum u gebraeht haben~ abet andererseits erstrebten wir meist zur Entlastung der Blase diesen Versehluss eben nieht allzu raseh. Die temporSre oder aueh his 48 Stunden be]assene Tamponade der Blase~ die mehrmals Blutungen halber nStig wurde, hat niemals Sehaden angeriehtet, besonders nieht zu Nierenerseheinungen geffihrt. Wir haben oben sehon der Ansieht Ausdruek gegeben~ dass die besonders abundanten Blutungen auf die Starrheit der Blasenwandungen und die dadureh bedingte Unwirksamkeit resp. das Ausbleiben wirksamer Nuskeleontraetionen zur~iekzuffihren sein dtirften. Die Excision des Grundes der Polypen m i t d e r mngebenden Sehleimhaut wurde nach den bei gutartigen Polypen (der mSgliehen latenten Malignit~it halber) ill Europa giltigen Grundsfitzen~ wo ii'gend ang~ingig~ gefibt oder die Basis des Tumors wenigstens kauterisiert, lm allgemeiuen geniigt bei den benignen Bilharziatumoren und der Bilharzi'teystitis die Exeoehleatio mit einem stumpfen SteinlSffel. Als wesentliche

Sehliisse, die wir aus der Untersuchung unserer Bilharziatumoren ziehen d(irfem el-geben sieh folgende S~itze: 1. Die b e n i g n e n B i l h a r z i a t u m o r e n s t e l l e n z u m g r 6 s s t e n T e i i G r a n u l a t i o n s g e s e h w t i l s t e d a r , die aus e i n e r C y s t i t i s e y s t i e a h e r v o r g e g a n g e n , i h r e n U r s p r u u g auf eine W u e h e r u n g des subepithelialen Bindegewebes mit konsekutiver Epithelproliferat i o n z u r t i e k f f i h r e n u n d i h r A n a l o g o n i n den k l e i n e n V e g e t a t i o n e n der C y s t i t i s v e g e t a n s ( p r o l i f e r a n s ) h a b e n , n u t m i t dem U n t e r schied, dassdie Epithelwncherungauehindengri'~sstenTumoren hie z u r t i e k t r i t t . 2. Dieser A n t e i l des Epithels~ dem x d e t l e i e h t die K o n s e r v i e r u n g der T u m o r e n in b e s o n d e r e r GrOsse zu v e r d a n k e n ist, dtirfte auf den l u n g e a n d a u e r n d e n ~ i m m e r w i e d e r h o l t e n ~ n i e h t s e p t i s e h e n ~ m e c h a n i s e h e n Reiz d u r e h die B i l h a r z i a e ~ e r zurfiekzuffihren sein~ ohne d a m i t j e d o e h b a k t e r i e l l e W i r k u n g ganz auszusehliessen. V i e l l e i e h t s p r i e h t a u c h die V e r l e g u n g vo~ L y m p h - und B l u t b a h n e n d u r e h die e n o r m e A n s a m m l a n g der E i e r ~n der S u b m u c o s a und M u s k u l a r i s mit. 3. Die b e n i g n e n T u m o r e n sind die d i r e k t e F o l g e der lnf a r z i e r u n g der B l a s e n s e h l e i m h a u t mit B i l h a r z i a w u r m e i e r n . Es ist k e i n E i n f l u s s z e r s e t z t e n u r i n s o d e r yon S t e i n e n etc. anzunehmen. 4. A u s s e r den G r a n u l a t i o n s g e s c h w ~ i l s t e n h a b e n wit eil~

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eehtes gutartiges Neop|asma, einen Zottenpolypen, kombiniert m i t B i i h a r z i a c y s t i t i s g e f u n d e n . Wie w e l t d e r s e l b e a u f entziindlich-irritativerBasis~wieweitaufkongenitalerVeranlagungentstandenist~warnichtzuentseheiden. Diehistologischen Details wiesen a u f e i n e n n-~heren Z u s a m m e n h a n g m i t den g u t a r t i g e n Epithelwucherungen und auf ~ t i o l o g i s e h e E i n w i r k u n g e n der B i l h a r z i a e y s t i t i s him Ffir dieses P a p i l l o m m u s s t e n wir ( g e g e n f i b e r Wendel) a u f dieWahrscheinliehkeit derGenese durch primgreBindegewebswucherung~ sicher auf p r i m a r e B i n d e w e b s p r o l i f e r a t i o n beim Waehstum, hinweisen. 5. Die l n a l i g n e n T u m o r e n b i l d e n m i n d e s t e n s 50 pCt. der bei Bilharziakrankheit beobaehteten Wucherungen. Im w e s e n t lichen~ und f a s t a u s s c h l i c s s l i c h ~ l i n d e n sich C a r c i n o m e , und unter diesen tiberwiegend Cancroide. 6. Des e n g e g e n e t i s c h e Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n B i l h a r z i a c y s t i t i s und C a r c i n o m e n t w i c k e ] u n g ist u n l e u g b a r und wird s p e z i e l l d u r c h die S t a t i s t i k d a r g e t a n . Das B i l h a r z i a e a r e i n o m ist inAnalogiezusetzen m i t den b e i P a r a f f i n a r b e i t e r n , S c h o r n s t e i n f e g e r n , A n i l i n a r b e i t e r n , T a b a k r a u e h e r n etc. b e o b a c h t e t e n Tumoren. (,Vorbereitete Careinome" nach Petersen.) 7. Das B i l h a r z i a c a r c i n o m b r i n g t a b e t die p a r a s i t f i r e G e n e s e des K r e b s e s bei.

keinen

Beweis

ffir

8. Ffir die G e n e s e der C a n e r o i d e und eines S c h l e i m k r e b s e s der B l a s e s p i e l t die m i t diesen T u m o r e n k o n k o m i t i e r e n d e e p i d e r m o i d a l e ( l e u k o p l a s t i s c h e ) ~ resp. e n t o d e r m a l e ( D a r m d r f i s e n - ) M e t a p l a s i e des B l a s e n e p i t h e l s e n t s e h i e d e n eine Rolle. 9. Mit A u s n a h m e e i n i g e r w e n i g e r S t e l l e n l i e s s sieh s t e t s eine s t r e n g e A b s o n d e r u n g des C a r c i n o m e p i t h e l s yore D e c k e p i t h e l der B l a s e k o n s t a t i e r e n . Der K r e b s w u e h s d u r c h die Mucosa h i n d u r c h , aus sich s e l b s t h e r a u s als g e s e h l o s s e n e s Ganzd. Mit dem D u r c h b r u e h d u r c h die S u b m u c o s a und Mueosa oder - - s e l t e n e r beim D u r c h w a e h s e n der M u s k u l a t u r - - ums c h l i e s s t das K r e b s g e w e b e e r s t s e k u n d f t r die B i l h a r z i a e i e r und weistsiedanninseinenperipherenSchichten sowohl im Stroma~ als in den A l v e o l e n auf. 10. Die f e r a n s sind nur s e l t e n g e b u n g des

g u t a r t i g e n W u c h e r u n g e n der C y s t i t i s c y s t i c a p r o l i dem C a r c i n o m g l e i c h w e r t i g o d e r g e h e n i h m v o r a u s , l i e s s sich eine s t ' ~ r k e r e P r o l i f e r a t i o n in der Urn. Tumors auffinden.

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11. Die C a n c r o i d e z e i g e n als b e s o n d e r e E i g e n t i i m l i e h k e i t d i e N e i g u n g z u r O b e r f l ~ t e h e n b i l d u n g , resp. - n a e h a h m u n g ( D e c k epithel-Mimicry).

Erkl~iruug der F i g u r e u a u f Tafel IX bis XXI. p i g u r 1 (Tumor 1): Von links nach rechts: Epitheinester, Tumorgewebe mit zahlreichen Eiern, dann wiederum Epithelwuoherung und zwischen den letzteren (in der Pfeih'ichtung) ein Wnrmpaar. F i g u r 2 (Tumor 3): Das exstirpierte Stiick des Vertex in nat[irlicher @rSsse yon der Sehleimhautseite her. F i g u r 3 (Tumor 3): Schleimhaut der Blase; man sieht die Infarzierung tier Submucosa mit Eiern, die geringe Ansammlung yon Eiern in der subepithelialen Sehicht~ die nur yon einzelnen Ziigen yon E[ern durchsetzt ist, und Epithelnester. F i g u r 4 (Tumor 3): Ein Wurmpaar in einem Gef~iss der Schleimhaut~ lgngs-getroffen. Das Weibehen trggt Eier. In der Schleimhaut sieht man rechts im Sehnitt einige Eier. F i g u r 5 (Tumor 4): Die exstirpierten Vertex-Tumoren in natiirlicher GrSsse. F i g u r 6 (Tumor 4): Dureh Epithelwucherung stark zerkliiftete Schleimhaut; die untere Grenze der Epithelseifl:~iuehe ist gerade. 3enseits des grossen GefSsses (Gefiisssehieht) zeigt sich (links) die enorme Eiansammlung. P i g u r 7 ( T u m o r 4): EiansammlunginSubmuoosa undMuseularis. Epithel atrophisoh, subepitheliales Bindegewebe fast ggnzlich frei yon Eiern; letztere hSren an den grossen Gefgsseu, von denen 3 im Bild zu sehen sind~ auf. (Figur dutch Verkleinerung leider sehr undeutlich geworden.) F i g u r 8 (Tumor 4): Wiirmer (in einem Gef~iss ein, im anderen 2 Paare!) in den Venen der Muskulatur. F i g u r 9 (Tumor 10): Die Sehleimhauttumoren des Vertex; a yon der Schleimliautseit% b vonder Muskelseite, letztere mit mehreren Wiirmern. Neben diesen sind noeh C,eSissSffnungen siehtbar~ die offenbar aueh Wiirmer enthalten haben. F i g u r 10 ( T u m o r 10): Teleangiektatisehe Tumorteile~ besonders weite Gefgsse und vide Eier. F i g h t 11 ' T u m o r 11): Epithelwneherung, die an Bilder hei Endometritis erinnert. P i g u r 12 (Tumor 14): Careinom:~ihnlieh% auf l~falignitgt sehr suspeete Epithelwueherungen im Polyp der Basis vesieae. F i g u t 13 (Tum or 14) : Sieher gutartige, der Cystitis eystiea-entspreehende, Epithelwueherungen im Tumor tier Blasenhinterwand. F igur 14 (Turn or 15): Blumenkohlgewgehs (Zotteni)olyp) in etwa ~/a natiirl. GrSsse. Stiel oben; unten besonders bemerkt man 5dematSse PolypenkSIbehen. F i g u r 15 (Tumor 15): Die Bias% aus der Tremor 15 exstirpiert war~ aus tier Leiehe entnommen. Oben sieht man die Wunde der Seetio alta: reehts die Urethra und vor und oberhalb derselben stark erweiterte Gefiisse (etwa 2/a nat. Gr.).

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F i g u r 16 (Tumor 15): Eine Zotte (bei 71/2facher Vergr5sserung), an der man besonders unten im Bild mehrere sekundgre Zottenbildungen bemerkt , ton denen einige sioh vorl~iufig nur als Bindegewebsinseln in dem Epithelmantd prgsentieren (rechts). F i g u r 17 und 18: Zwei Blasen mit Bilharz{atumoren des Fnndus (aus dem pathologischen }r der Medical School in Cairo). F i g u r 19 (Tumor 16): Man sieht die weiss% markige Schnittflgche und die fetzige Oberflgohe tier Tumorstiicke (nat{irl. GrSsse). F i g u r 20 (Tumor 16): Ganz yon Eiern eingenommene Schleimhaut mit d~innem Epitheibelag. Das Carcinom setzt sich schart" gegen die Schleimhaut ab. F i g u r 21 (Tumor 17): Ein Sttick der exstirpierten Tumormassen in nattirlicher GrSsse. Die Oberflgche zum Tell glatt (yon nekrobiotischer Schleimhaut bedeckt)~ zum Teil fetzig. F i g u r 22 (Tumor 17): Caroinom~ sich in ziemlich scharfer Linie von dem, in den oberflgchlichsten Schichten nekrobiotischen, Schleimhautiiberzug absetzend. F i g u r 23 (Tumor 18): Carcinomalveolen und Eier so dicht nnd innig vermcngt~ dass sic kaum yon einander zu trennen sind (Alveolen ii'berall etwas geschrumpft). Etwas oberhalb der Mitte des Sehnittes speziell bemerkt man eine fast kreisrunde Krebsalveol% die 4 Eier mit einigem Bindegewebe umschliesst. F i g u r 24 (Tumor 19): Carcinom und Sohleimhau~, in scharfer~ leicht gebogener Linie aneinaflder stossend, im Carcinom zahlreiche Eier~ in der Schleimhaut weaiger. Oefgssschicht deutlich~ Gefgsse siimtlich spaltfSrmig (Wirkung tier Verdriingung durch den Tumor); in der Sehleimhaut zahlreiche Epithelnester und besonders Epithel-Krypten, deren l~ichtung nicht senkrecht zur glasenoberflgche, sondern tangential ist. P i g u r 25 (Tumor 19): Eier in und an einer Krebsalveol% deren Epithelien die anliegenden Eier umwachsen. F i g u r 26 ( T u m o r 19): Carcinomschliiuehe sieh an alas (gequollene) Epithel anlegend (aus einem in die Blase vorspringenden mikroskopischen Polypen). Scharfe Grenze yon Epithel und Carcinom. F i g u r 27 (Tumor 23): Makroskopisches (etwas verkleinertes) Bild der einen B[asenhglfte. Durchschnitt dureh das Carcinom , d a s bis tier in die l~Iuskulatur vorgedrungen ist. Auf der anliegenden Schleimhaut bemerkt man ldeine Excreseenzen. F i g u r 2 8 (Tumor 23): Eierinfarzierung der Schleimhaut (enffernt veto Cardnom), ungefiirbtes Prgparat. Der Unterschied zwischen frischen und alten (verkalkten) Eiern springt deutlieh in die Augen. F i g u r 29 ( T u m o r 23): Eierinfarzierung der Muscnlatur in demselben Schnitt~ von dem Pigur 28 stammt. Oben ist noch die st~irkere Eiablagerung in der Submucosa sichtbar. Die Eier in tier Musknlatur bilden z. T. schmale Strassen zwischen den Muskelbiindeln. F i g u r 30: Querschnitt durch eine Blase, die in tote in ein Carcinom verwander ist; neben tier Blase sind die erweiterten Ureteren zu sehen. (Priiparat aus dem pathologischen Museum in Cair% verkleinerte Wiedergabe). F i g u r 31 (Tumor 26): Bin Sagittalsehnitt dutch die Blase (aus der Leiche), aufgeklappt. Man sicht das vielzerldiiftete enge Blasenlume% das u des

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Tumors in die Muskulatur und (in der Mitte) die intakt~n Samenblasen; ca. s/9 natiirlicher GrSsse). F i g u r 32 ( T u m o r 26): Tumoralveolen mit Eiern an der Grenze der Gefgsssohieht. F i g u r 33 (T u m o r 26) : Epidermoidal metaplasiertes Epithel yon der Schleimhunt der Blas% entfernt vom Tumor. F i g u r 34 ( T u m o r 27): Blasenoberflgehe des Tumors (natiirl. GrSsse); aussen die glattere Sehleimhaut-, innen das zerkliiflete Uleus-, yon dem aus der Ranal durch den Tumor ins Peritoneum fiihrt~ der in F i g u r 35 im Sagittalschnitt durob das exstirpierte Stiiok zu sehen ist. Links im Bilde die Blasen-, reehts die Peritonealoberflgche des Tumors. a. Grenze der Blasens&leimhaut, b. Grenze des Peritoneums-, c. Dr~ise, in tier weder Eier noeh Tumorgewebe naehweisbar. Natiirliehe GrSsse: Gr~Ssste Lgnge yon der Blase his zum Peritoneum 5 eel-, griSsste Breite des Stficks (yon oben nach unten) 6 em. F i g u r 36 ( T u m o r 27): Peritoneales Ende des Tumor-Fistelkanals-, links verdiekte Serosa und Subserosa~ reehts Careinom. P i g u r 37 ( T u m o r 27): Schleimhaut rechts. Man sieht die Eizone als dunkle Masse parallel der Obertlgche; das leukoplastische Epithel niedrig~ wird an ether tiefen Einbuehtung plStzlieh hoch. Links Tumor, der sieh an das Epithel direkt anlegt. Die scharfe Grenze ist in F i g u r 38 deutlich siehtbar, ttier trennt eine Schioht Stroma das Tumorcpithel veto Blasenepithel. In F i g u r 39 ist die Ausbuehtung der Schleimhaut, die in Figur 37 noeh leer ist~ yon Tumorgewebe eingenommen. Man sieht~ wie sieh die sich verbreiternde Eizone in das Caneroid fortsetzt. F i g u r 40 ( T u m o r 27): Die Eizone mit anliegendem T'nmorgewebe (links) bet stiirkerer (20facher) VergrSsserung. P i g u r 41 ( T u m o r 28): Durehsehnitt tier Blase mit Careinom (nieht ganz ~ nat. GriSsse). Oben und links verwachsenerDarm ; links die dreieokige, ldinstliche HShlung, we der Darm z. T. yon der Blase lospriipariert ist; an diese HShlnng reichen die Tumormassen dureh die Blasenwiinde hindureh fast heran, l~eehts der Fundus mit Urethra, die als deutlioher~ schmaler Spalt siehtbar ist. P i g u r 42 ( T u m o r 28): Eine Caneroidalveole mit peripherem Hornrand und ether Krebsperle in tier Mitt% die fast ein Ei vort~iuseht. Ringsum das ,Stroma granulosnm". t?igur 43 ( T u m o r 28): t(rebsalveolen mit starker Verhornung and ldeinzelligem Stroma. P i g u r 44 ( T u m o r 28): Oberflgchliche Krebsalveolen mit ~iusserst starker Verhornung. F i g u r 45 ( T u m o r 28): 0berfl~tehe der Schleimhaut, stark zerkliiftet~ in tier Nghe des Tumors. In den Venen der Muskulatur 2 Wurmpaare. F i g u r 46 ( T u m o r 29): Sehnitt durel~ einen mikroskopisehen Kolben des Tumors; 0berflgehenentwieklung; vide gross% stark gefiillte Gef~isse. Die Spinnewebenform der Epithelwucherangen tritt deutlicher, als in diesem Sehnitt~ in

C. Goebel~ Bei Bilharziakrankheit vorkommende Blasentumoren etc.

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F i g u r 47 hervo% die einen jiingeren Kolben desselben Tumors darstellt. F i g u r 48 (T u m o r 30) : Grosse cystisohe Caroinomalv eolen. F i g u r 49 ( T u m o r 31): Scharfe Grenze des Canoroids (reohts) gegen dos epidermoielal metaplasierte Blasenepithel (links). F i g u r 50 ( T u m o r 33): Ein St/ick des Tumors in nat{irlioher GrSss% durchgesehnitten und aufgeldalopt. Markig% strahlige Sohni~tilS~che, faseriger Brueh. P i g u r 51 (Tumor 34): Durehsehnitt dm-c~ ein Tumorstiiekchen (7fa~he VergrSsserung). Man sieht den centralen sehleimigen Kern and die papill~r-zerld/iftete Oberflgehe. Die Distomeneier zeiehnen sich (lurch besonders schwarze Farbe aus. F i g u r 52: Ein Teil des Tumors 34 bei mittlerer VergrSsserung. P i g u r 53 ( T u m o r 34): Aus tier Grenze des gallertigen Kerns~ Tumoral~'eolen z. T. mitten im Schleimgewebe. F i g u r 54 ( T u m o r 34): Heranwuchern des Careinoms an dos Epithel. AushShlung yon mikroskopisehen Papillen der Sehleiml~aut durch Carcinomsehl~ueh% Bildung des Fundus einer sogenannten Driise durch Carcinomzellen und Wuoherung derselben auf tier Oberfl~iehe des Blasenepithels (beides in der zweiten drtisenartigen Ausbuchtung yon rechts aus). An tier Oberfliiehe der Durehsehnitt eines mikroskoioisehen , z. T. 5dematSsen~ yon normMem Epithel bedeckten Polypen. P i g u.r 55 (T u m or 34) : Darmdr/isenbildung in der Blasensehleimhaut. F i g u r 56 ( T u m o r 35): Sarkom- und eierinfarziertes Bindegewebe an tier Grenze yon Submueosa und Muskularis. F i g u r 57 ( T u m o r 35): Care[nom~hnliehe Struktur des Sarkoms an anderen Stellen (ohne Eier). Die dunkler tingierten, Mveolenartigen Stellen zeigen genau dieselbe Zellform~ wie die helleren Partien.

Zeitsehrift fSr Krebsforsehung.

3. Bd.

3. HerS,

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