Zeitschrif~ ffir Kinderheilkunde 87, 447--458 (1963)
Aus der Kinderklinik der Medizinisehen Akademie Dresden (Direkger: Prof. Dr. Dr. G. O. HAggAI'S) U n t e r s u c h u n g e n fiber d e n B i l i r u b i n w e c h s e l bei d e r A u s t a u s c h t r a n s f u s i o n s b e h a n d l u n g des I c t e r u s g r a v i s n e o n a t o r m n IV. Mitteilung Einflull yon IIumanalbumin auf den Austauseheffekt Von WOLPGANG KLEINT
(Eingegangen am 30. Juli 1962) In der Absicht, M6gliehkeitea zur Steigerung des Bilirubinausfnhreffektes bei Austausehtransfusioaen zu finden, untersuehten wir in einer vorhergehenden Mitteilung 19 den Austauseheffekt. bei versehiedeaer Modifikation des als Austausehfliissigkeit verwandten Konservenblu~es. Als giinstigstes Verfahren erwies sieh die lKethode, in der ersten Phase des Aus~ansehes zunaehst Plasma bzw. - - genauer gesagt - - Plasma-Stabilisafer-Gemiseh zu verwenden, ansehlieBend normales Konservenblut ur~d zum SchlnG Ery~hroeytenkonzentrat. Dureh die initiale Blutverdfianung entsteht ein starkes extra-intravasMes Bilirubiakonzentrationsgef~ille, ein erheblicher Tell des vorher ins Gewebe abgeflossen.ea Bilirubins strSmt in die Blutbahn zur/iek und kann im Austauseh mit errant werden. Der Gedanke lag nahe, durch Ve~'wendung konzentrie~ten menschgchen Albumins in der ersten Austauschphase anstatt Plasma diesen E~ekt noch zu steigern, insofern als das zugef/ihrte Albumin nieht nur eine t~lutverdtinnuag und damit eme Zunahme des extradntravasMen Bilirubinkonzentrationsgef/~lles bewirkt, sondern es dariiber hinau~ zu einer erheblichen Versti~rkung der Bilirubinbinduagsfi~higkeit des Blutes kommen mfigte. Indirektes Bilirubin ist im Blur aussehlieglich im Plasma, und zwar an das PlasmaMbumin gebunden. Ein Neugeborenes yon 3000 g besi~zt etwa 300 ml Blur, ca. 150 ml Plasma, darin sind etwa 6--8 g Albumin enthMten. Dureh Zufuhr yon 10 g Albumin, d.h. yon nur 50 ml der 20%igen LSsung, kann - - rein reehneriseh - - der Albumingehalt des kindliehen Blutes und damit seine Bilirubinbindungsf~higkeit im Augenbliek mehr als verdoppelt werden. Wiirde sieh nun das gesamte im kindliehen Blur kreisende Albumha mit Bilirubin beladen urtd dana naeh und naeh im Austauseh entfernt werden, so miiBte man theoretiseh
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WOLFGANGKLEINT :
eine Verdoppelung der Bilirubir~ausfuhr gegenfiber den nicht mit Albumin behandelten Kindern erwarten. In der Tat haben ODELL25 sowie K~TC~EN U. Mitarb. beobachtet, daf3 nach initialer Albumingabe beim Erstaustausch eine Austauschwiederholung nicht 8o o/t n6tig war wie sonst. Tabell( 1. Eq tebnisse der Humanalbuminanwendun Zusammensetzung des Austauschblutes
~9 r
[]
[]
[]
I
a t~
2
13
4
5
6
7
3,0 Anti-A
2
21%
IV~
I
1
22%
18
3,2 Anti-D Anti-B Christian R. 3,0 Anti-.&
4 125%
IVt
16
ttefl~o K.
3,2 Anti-D
1 =>50~
D D
26
Birgit H.
3,1
4
I
22
Tilo Sch.
20
Volkmar J.
Anti-A
2~%
~ ~
IVc
* Indirektes Bflirubin.
Leider konnten wit in dieser Richtung nur einige Untersuchungen ausffihren, da uns ~rotz gr61~ter Bem/ihungen nur sine sehr kleine Menge HumanaIbumia* zur Verffigung stand. Insgesam$ untersuehten wit fiinf Neugeborene; dreimal handelte es sieh dabei um eine ADO-, je eimnal um eine R/~- u~d eine kombinierte Blutgruppeninkompatibilit/it. Das methodische Vorgehen einschliel~lich Auswertung entsprach dabei v611ig demjenigen der vorangehenden Untersuehnngsreihe, so dab auf eine noehmalige Wiedergabe der Einzelheiten verzichtet werden kann. Das Austausehgesamtvolumen (einsebtie•lich Albumin) betrug in allen ffinf F~llen 250 ml/kg KG und wurde im einzelnen wie folgt aufgeteilt (vgl. Tabelle 1, Spa]re [8]): In zwei F/illen (Gruppe IVa) gaben wlr zuniichst 60 ml Albumin und anschlieBend den Rest des Austauschblutes als ,,abgehebertes" Konservenblut. Das Neugeborene B i r g i t / ~ . ( G r u p p e I V e ) erhielt ebenfalls , a b g e h e b e r t e s " K o n * Hnmanalbumin 20~ Bekringwerke Marburg.
Herste]ler: Forschungsinstitut fiir Impfstoffe Dessau;
Aust~uschtr~nsfusionsbehandlung des Icterus gr~vis neon~torum. IV
449
servenb|ut und dabei zu Anfang sowie zu Beginn der zweiten Austanschh/ilfte je 50 ml Albumin start Blur. In zwei Fi~llen schlieBlich (Gruppe IVb) gaben wit znn/~chst 40 ml Albumin und den Rest des Austauschvolumens als Vollkonservenblut bzw. Erythrocytenkonzentrat. Bei den
bei Austauschtrans]usionen (eigene Untereuchungen) Serum -Bilirubin* Spiegel rag-%
Relatives PlasmaVolumen
Bilirubin*mel2ge mg
~z
[ i] 9
10
11
23,8
10,4
15,7
27,5
12,3
19,6
12
12a
13
14
15
40
53,2
28,5
54,0
190%
18,0
51
55,8
44,8
74,1
166~
7,7
13,9
45
57,7
26,4
46,8
177%
19,2
10,6
15,9
53
55,7
32,5
63,6
195%
23,9
10,3
13,5
45,5
61,1
33,6
69,9
209%
letztgenannten beiden F~llen haben wir zwisehen Albumingabe und dem n~chfolgenden Teil des Austausehes eine Pause yon 2 Std eingeschaltet, um die durch Albumingabe bewirkten intraplasmatischen Ausgleiehsvorggnge zu studieren. Die Infusion des ttumanalbumin erfolgte aus Vorsichtsgriinden etwas langsamer als die Blutzufuhr, die Kinder verhielten sieh hierbei nnauff~llJg.
Besprechung der Ergebnisse Die Ergebnisse unserer Untersuehungen sind im einze]nen in Tabelle 1 aufgeffihrt und in Tabelle 3 und 4 nochmals zusammengefagt. Vergleichsweise sind in Tabelle 2 die Ergebnisse der Untersuchungen yon KITCgE~, K~IECE~ u. Ss~xTr[wiedergegeben. Die VerSffentlichungen dieser Arbeitsgruppe aus der KSniglichen und Universit/~tsfrauenklinik Melbourne sind die bisher unseres Wissens einzigen Publikationen zur Frage der Humanalbuminanwendung bei Anstanschtransfusion. Die ausfiihrliche Wiedergabe ihrer Ergebnisse war notwendig, urn die auf den ersten Blick schein-
450
WOLFGANG KLEII~T :
b a r e n W i d e r s p r f i c h e z w i s c h e t l d e n E r g e b n i s s e n v o l t KITCItEN u n d u n s e r e n Ergeb~fissen zu erkl~ren. KrrClfEN, KI~IEGE~ u. S~rrJ~ behandelten insgesamt 44 Kinder - - Neugeborene mit I~h-Erythroblastose bzw. Friihgeborene mit Hyperbilirubingmie - - aiteraierend mit und ohne I-tum~nalbumim Das Austausehv~lumen betrug im Durehsehni~t 220 ml/kg, es gelaugte ,,frisehes Zitra~blut" zur Anwendung, der Austauseh erfolgte in Tabelle 2. Ergebnisse der HumanPortionen ~u 10 ml und mit einer Gesehwinalbuminanwendung bei Austauschdigkeit yon im Mittel 16 ml/min. In der trans/usionen Albumingruppe erhielten die Kinder zu Be(F~lle yon KH?C~EN und Mitarbeiginn und nach Vollendung des halben Austern naeh J. l~ediat. ~7,876 (1960)) tausehes je 50 ml salzarmes 25%iges HumanFall Austauscheffekt albumin anstatt Blur. Es zeigte sieh, dab bei Nr. naeh / ~mgerechnet den albuminbehandelten Kindern viel seltener KITCtngN I (vgl. Text) ein Wiederholungsaustausch erforderlieh Kontrollgruppe wurde Ms bei den Kontrollf~tllen. In der Albumingruppe waren je Kind im Durch1 119% 143% sehni~t 1,2, in der Kontrollgruppe dagegen 117% t54% 2 1,9 Austausehtransfusionen erforderlieh. Bei 146% 118% 3 je 10 Kindern der Albumin- und Kontroll4 lO5% 114% gruppe wurde darfiber hinaus die ausge74% I 98% 5 fiihrte Bilirubinmenge aus Austausehsam142% 16o% 6 melblut bestimmt und zu einer initialen 140% 172% 7 Bilirubinblutmenge in Beziehung gesetzt 160% ] 144% 8 (Bestimmung der kindliehen Blutmenge mit97% ' 114% 9 tels Evans Blue). Der so ermittelte Austauseh10 136% 145% effek~ betrug in der Albumingruppe im Mittel Albumingruppe 187~ in der Kontroligruppe I24%. 11 21s% I 18s% Bei der Durchsicht der Einzelergebnisse 12 17s% 151% yon KrrCl~E~ (tSTabelle 1/2) suehten wir zu13 173% 143% n~ehst Antwort auf die Frage zu finden, aus 14 232% 149% weleher Indikation die Austausehtrausfusio15 17s% ~% hen in den einzelnen l~Ellen jeweiIs erfolgt 16 170% 164% sind. Sieherlieh gehen wit 'nieh~ fehl in der 17 213% 155% Annahme, daB es sieh hei den FMlen, die 18 145% 131% bei niedrigem Serumbflirubinspiegel ausge19 155% 146% tauseht win'den, um Rh-bedingte Erythro20 208% 198% blastosen gehandelt hat. Weiterhin haben wir den Austauseheffekt der F~lle yon KITCHCEN - - gemessen am Verh/il~nis der ausgefiihrten Bilirubinmenge ira Vergleieh zur initialen Blutbilirubinmenge - - auf Standardbedingungen, d. h. ein kindliches Blutvolumen von 10% des K6rpergewichts und einenAusg~ngs-H~matokritwert yon 50~ sowie auf ein Austauschvolumen yon 250 ml/kg umgerechne~ (Tabelle 2 der vorliegenden Arbeit). Bereits in unserer vorigen Arbeit ~9 haben wir darge~n, d~B bei Beziehung des Ausg~ngsbilirubinwertes auf einen ~ngenommenen H~ma~okritwert yon 50% die Ergebnisse riehtiger dargestellt werden. Aueh die Beziehung aufein fiktives Blutvolumen yon 10% des KOrpergewiehtes seheint uns aus mehreren Griinden gfinstiger als auf den mittels der Evans Blue Methode erhMtenen Wert. Erstens ist die Fehlerbreite dieses Verfahrens nieht gering, zweitens ist die Bewegung des Bilirubins nieht auf die Gefgfle besehr/inkt, und drittens wird die Austausehmenge ebenfalls nieht auf das tatsgehliehe, sondern auf das fiktive Blutvolumen bezogen, wobei unter einem Austauseh mit dem 2 89 kindliehen Blutv01umen stets ein
Aastauschtransfusionsbehandlung des Icterus gravis neonatorum. IV
451
solcher mit 250 ml/kg verstanden wird. Bei der Umrechnung des Austauscheffektes auf eine einheitliches Austauschvolumen yon 250 ml/kg setzten wh" fiir je 10 ml/kg Austauschmenge eine Steigerung bzw. Verminderung des Austauscheffektes yon 5% an, da wir in einer frfiheren Untersuchung is festgestellt hatten, dug einer Vet grSgerung der Austauschmenge yon 200 auf 250 ml/kg eine durchschnittliche B i l l rubinmehrausfuhr yon 23,5~o entspricht. Unser Vorgehen sei an Hand eines Beispieles erl~utert (Fall 2 aus Tabelle 1/2 der Arbeit yon KITCm~N15): 2100 g schweres Frfihgeborenes. Gesamtaustauschmenge 480 ml -- 230 ml/kg. Bilirubinmenge im kindlichen Blut bei Austauschbeginn Tabelle 3. Einflu[3 von Humanalbumin au[ den Austausche~elct* Mittelwert und Standardabweichung (Fallzahl in Klammern! ]~ITCI-IEN
]~ITCHEN* *
I ,,Abgehebertes" Konservenblut .=
I~LEINT
I ~ L E I N T * **
1650/o q_ 7o/0 (3)
1650/0 . 7~ (3)
168% ~ 10,5(~o
176~ ~ 5,5~
(4)
(2)
H <
NormalKonservenblut
123,5~ ~ 26%
(10) 9
136~ ~ 24~
(lo
III Fraktionierte Anwendung des Konservenblutes IV Albumingabe
!. . . . . 188~ ' -~ 90.,/o (6) 177% _+ 290o (10)
159% _+ 20,5% (10)
180~ -t_ 17,5% (5)
192,5~ ~ 4,50/o (5) 175~ ' o/ Z16, 5/o (4)
9 Verhiiltnis Bilirubinausfuhr/Blutbilirubinmenge bei Austauschbeginn. 9 * Korrigierte Werte, vgl. Text und Tabelle 2. 9 ** Unter Fortlassung der Fglle 15, 16, 23, 25. Serumbflirubinspiegel bei Austausehbeginn • Plasmavolumen = 9,2 mg-~o • 159 ml = 14,6 rag. Im Austauseh ausgefiihrtes Bilirubin = Austauschmenge • Durehsehnittsbilh'ubinspiegel des Austausehblutes • (100% - - Durchsehnitts h~matokrit) 480 ml • 5,7 mg-~ • 61 0/0 == I7 rag, Austauseheffekt nacla KITCHEN : 17 mg/14,6 m g = 117~o. Initiale Blutbilirubinmenge, korrigiert fiir ein kindliehes Blutvolumen yon 10% des K6rpergewiehts und einen Ausgangshgmatokritwert yon 50O/o = 9,2 mg-~ • 210 ml • 50O/o = 9,7 mg. ImAustauseh ausgefiihrte Bflirubinmenge, korrigiert fiir einen Ausgangsh~matokritwert yon 50% start 33% (Bereehhung vgl. 1~) = 17 m g - - 3 , 1 m g = 13,9 mg. Austauseheffekt, korrigiert = 13,9/9,7 mg = 144o/o; dieser Wert umgerechnet ffir ein Austausehvolumen yon 250 ml/kg == 144% + (2 • 5%) = 154%. W e l l d e n w i r uns n a e h diesen V o r b e m e r k u n g e n d e r B e t r a e h t u n g d e r E r g e b ~ i s s e , urtd z w a r z u n / i e h s t d e r j e n i g e n u n s e r e r e i g e n e n U n t e r s u e h u n g e n z u ( T a b e l l e 1). D e r F a l l 16 d a r f h i e r b e i n u r m i t E i n s e h r ~ n k u n g v e r w e t t e r w e r d e n , d a die h o h e G e w e b s b f l i r u b i a b e l a d u n g [6] m 6 g l i e h e r w e i s e -
-
452
WOLFGANGKLEINT:
Ausdruck einer St6rung des k6rpereigenen Bilirubinhaushaltes, hier vielleicht im Sinne einer wfihrend der Austauschtransfusion fortdauernden iiberschiegenden Bilirubinneubildung ist. I n den Fifllen 18, 20 und 22 ist der Austauscheffekt nieht besser als bei Anwendung yon ,,abgehebertern" Konservenblut, m6glicherweise ist die Albuminmenge in diesen Tabelle 4. Durchschnittswerte des relativen Plasmavolumens* im Austauschblut Mittelwert und Standardabweichung (Fallzahl in Klammern) KITCHEN
I ,,Abgehebertes" Konservenblut II NormM-Konservenblut III Fraktionierte Anwendung des Konservenblutes IV Albumingabe
KLEINT
52,9% ~ 4,4o/o (3) 61,8~ 3,20/0 (10)
57,4~o_~ 3,5~o (4) 65,6% + 2,9% (6)
66,0% ~ 3,2% (10)
56,7% + 3,0% (5)
* = 100~ - - H~mato-~itwert. Fi~llen zu gering gewesen. Eine deutliche Verbesserung des Austauscheffektes sieht m a n dagegen in Fall 26, der entsprechend der Methode yon KITCHE~ mit zweimal 50 ml Albumin ausgetauscht wurde. Gerade dieser Fall scheint zu zeigen, dab bei geniigender Dosierung eine Steigerung der Bilirubinaus/uhr dutch Humanalbumin erzielt werden kann. Dabei besteht offenbar ein gewisser Zusammenhang zwischen Austauscheffekt und dem durchschnitt, iichen relativen Plasmavolumen des Austauschblutes Tabelle 1, SpMte [12a] und Tabelle 4). Die yon KITCHEN erhaltenen Ergebnisse weichen scheinbar erheblich yon den unsrigen ab. Dies betrifft nicht nur die Wirkungsverbesserung durch Humanalbumin, sondern auch die Ausgangswerte in der Kontrollgruppe. Die scheinbar enorme Besserung des Austauscheffektes durch' Albumingabe ist offenbar teilweise dadurch bedingt, dab die beiden verglichenen Gruppen nicht ganz gleich&rtig zusammengesetzt sind. Die sog. Kontrollgruppe er~th~lt doppelt soviel Friihgeborene, aber nur halb soviel Rh-Ery~hroblastosen (mit niedrigem Bilirubinausgangswert) wie die Albumingruppe. AuBerdem handelt es sieh in der Kontrollgruppe in vier F~llen um einen Zweitaustausch. Dag der scheinbar eminente Wirkungszuwachs nach I t u m a n a l b u m i n in der T a t zum Teil durch die ungleiche Zusammensetzung beider Gruppen vorget/~uscht ist, wird bei
Austauschtransfusionsbehandlung des Icterus gravis neonatorum. IV
453
Umreehnung des Aust~useheffektes auf Standardbedingungen ur~d einheitliches Austauschvolumen deutlich (Tabelle 2 und 3). Die Wirkungssteigerur~g dureh Human~lbumin, betr~gt ]etzt nur noch durehseknittlicit 23 9/0 start 63,5 o/~und liegt damit etwa in der gleichen GrSt3e~ordnung wie in anserem Fal] 26. DaB alas Niveau der Durchschnittswerte bei KITCHEN, und zwar sowohl in der Kontrollgruppe wie auch in der Albumingruppe, niedriger liegt als in unseren Fallen, diirfte methodisch bedingt sein. DaB KITCHE~ U. Mitarb. ihre Angaben auf Gesamtbflirubin beziehen, wir hingegea nur auf indirektes Bilirubin, wird nicht viel ausmachen. Von Bedeutuag dagegen k6nnte es sein, dab die Austauschzeit ir~ unseren Fallen 2 Std betrug, bei KITCltEIq zumeist wesentlich weniger, und dab KITCHEN in 10 ml-, wir dagegen in 20 ml-Portionen austauschten. Weiterhia kSnnte die Frage der Blutverdfinnung eine Rolle spielen. K I T C H ~ u. Mitarb. gebrauchten ,,frisches Citr~tblut"; aus dieser Angabe is~ nicht ersiehtlich, ob das Blut wie bei unseren Untersuchungen mit ACD-Stabilisator 4 : 1 oder nur mit Citrat allein - - his 1958 verwandten wir zur Austauschtransfusion Frischblut mit Natr. citr. 3,8 ~/o im Verhaltnis 9 : 1 - - versetzt ist. Von besonderer Wichtigkeit ist schlieBlich, da[3 KITCHen- u. Mitarb. die ausgeffihrte Bilirubinmenge aus Austauschsammelblut, wir hingegen als Summe des in den Einzelaustauschloortioaen eathaltenen Bilirubins bestimmt haben. I n unseren Untersuchungen wurde das durch den Katheter-Totraum bedingte Pendelblut yon 0,4 0,8 ml auf ]e 20 ml Austauschblut nicht berficksichtigt und yon ]e 20 ml ausgeffihrtem Blut ]eweils nur die letzten 10 ml zur Bilirubinbestimmung entnommen. Wit gingea in dieser Weise vor, um den tats~ichlichen Abfall des Bilirubins im kind lichen Blur zu erfassen. Bei dem Verfahrea yon KITCHEN hingegen geht das Pendelblut in die Bilirubinbestimmung mit ein; zudem ist bei Anwendung yon 10 ml- start 20 ml-Einzelaustauschportionen die Pendelblutmenge bei KITCHE~ etwa doppelt so groB wie in unseren Untersuchungen. Das Zusammenwirken all dieser Faktoren hat zur Folge, dab der Austauscheffekt bei K~TCHE~ sowohl in der Kontroll- als auch in der Albumingruppe niedriger errechaet wird als bei unseren Patieuten. Zweck der vorstehenden ErSrterungen ist lediglich - - das sei nachdrficklich betont --, eine ErklErungsmSglichkeit f/ir die differierenden Ergebnisse der Untersuchungen yon K I T C ~ und unserer eigenen Untersuchungen zu finden. Nur dadurch ist es m6glich, die Falle yon KrrcHE~ gemeinsam mit den eigenen Untersuehungen zu betrachten, und so trotz der relativ geringen Zahl eigener Untersuchungen zu einer definitiven Stellungnahme zur Frage der Human~lbuminanwendung bei Austauschtr~nsfusionen beizutragen. Zusammenfasse~d kann man aus den Ergebnissen yon KITCHEN ur~d unseren eiger~en Untersuchungen den Schlu$ ziehen, dab dutch Anwen-
dung einer geni~genden Menge von Humanalbumin der Austausche#elct, gemessen an der Bilirubinausfuhr im Vergleich zur initialen Blutbilirubin-
454
WOLFGANG K L E I N T :
menge, gesteigert werden lcann. N a c h Tabelle 4 besteh~ hierbei offenbar ein gewisser Z n s a m m e n h a n g zwischen A u s t a u s c h e f f e k t u n d d e m Durehs c h n i t t s w e r t des r e l a t i v e n P l a s m a v o l u m e n s i m A u s t a u s e h b l u t . Das Ausmarl der Wirkungssteigerung liegt etwa in derselben Gr6flenordnung, wie m a n es nach A n w e n d u n g von Plasma erwarten wiirde. Die eingangs theoretisch an die V e r a b f o l g u n g y o n H u m a n a l b u m i n gekniipfte E r w a r t u n g , Tabelle 5. Einflufi einer einn~aligen Injektion yon Humanalbumin au/ die Zueammensetzung der Blutfli~s8iglceit. Unters. Nr. 18"; Christian R., 3,0 kg Nach nahme
Vor der Untersuchnng
Entyon
15 m i u
40 m l Blur und Injektion v. 40 m l :Human-
! 45 rain
120 rain
nach Injektion
albumin
(20%)
I
Relatives Plasmavolumen
(%)
45
56
Hb (%)
110
89
GesamteiweiB (g-%)
5,7
7,1
5,9
3,3 0,5 0,5 0,5 0,9
4,9 0,5 0,5 0,4 0,8
3,9 0,5 0,5 0.4
Albumin al "Gl~ ~.z-Globulin fl- Globulin y- Globulin
I i [
60
58.5
57 84
_
I
5,5
5,5
! ~
3,6 0,4 0,4 0,4
3,7 0,4 0,4 0,3 0,7
oi__6......
o,77
! Indirektes ]3ilirubin im 17,7 Serum (rag-~ 19,6 14,3 16,4 16,8 * In Fall 16 - - aus Platzersparnist ciinden sind die Ergebnisse nicht in extenso wiedergegeben - - war bei den Serumeiwei•kSrpern die gleiehe Reaktion Zu beobaehten, relatives Plasmavolumen und Hb-Wert blieben jedoch n~ch Albumininjektion w~ihrend 2 Std unverandert, und der Serumbilirubinwert war bei Versuchsende -im Gegensatz zu Fall 18 - - gering i~ber den Ausgangswert anges~iegen.
duroh Vervielfachung der Bilirubinbindungsf&higkeit des Blutes auch den A u s t a u s e h e f f e k t zu vervielfachen, erfiillt sich also nicht. Dies ist oftensichtlich d a d u r e h b e d i n g t , d a b das zuge/i~hrte A l b u m i n - - wie Tabelle 5 zeigt - - nicht in der Blutbahn bleibt, sondern 8ehr ~'asch weitgehend ins Gewebe abwandert. Das V e r h a l t e n y o n I t a m a t o k r i t - u n d I t i i m o g l o b i n w e r t l&Bt z u d e m erkennen, d a b 2 S t d n a e h der I n j e k t i o n das P l a s m a v o l u m e n n i e h t wesentlich gr6Ber ist als u n m i t t e l b a r nach der I n j e k t i o n . Ob zwisehendurch eine v o r i i b e r g e h e n d e geringe Verdfinnung des Blutes d u r c h Gewebswasser eintrit~ - - die H a m a t o k r i t - u n d H g m o g l o b i n w e r t e i a F a l l 18 sprechen dafiir, d i e j e n i g e a in F a l l 16 d a g e g e n - - sei hingeste]lg. Es ware sogar d e n k b a r , d a b das ins Gewebe a b g e s t r 6 m t e A l b u m i n d o r t eine sti~rkere B i n d u n g des Gewebsbilirubins b e w i r k t u n d der ffir den A u s t a u s e h e f f e k t
Austauschtransfusionsbehandlung des icterus gravis neonatorum, iV
455
erwiinschten Bilirubinrfickdiffusion in die Gefs d i r e k t entgegeawirkt. Allerdings b l e i b t das ins Gewebe abgeflossene Albumin nicht ohne Wirkung. Es zeigt sieh ni~mlieh i i b e r e i n s t i m m e n d in den E r g e b n i s s e n y o n KITCHEn u n d u n s e r e n eigenen U n t e r s u e h u n g e n u n d wurde in gleicher Weise aueh y o n OD~LL b e o b a e h t e t , d a b nach Anwendung von HumanTabelle. 6. Hgu/igkeit yon Wiederholungs-Austauschtrans/usionen 9 .
Untersuchungsrcihe
Gruppe
Z a h l der Kinder
AZu• ~ra
n
s-
Zahl der I
transi n
fusionen
fieus~i~ J
16
1,45
43 5
1,87 1,25
I
,,Abgeheber~es" Konservenblu~
KLEINT
11
II Normal-Konservenblu~
KITCHEN*
KLEINT
23 4
KLEINT
5
6
1,2
KITCHEN* KLEINT
21 5
25
1,19
5
1,0
III FraktionierteAnwendung Konservenblutes IV Albumingabe
__
des
* Nach KITCHEN: Med. J. Aust. 1960/II, 781.
albumin die H~u/igkeit yon Wiederholungsaustauschtrans/usionen eklatant gesenkt werden kann (Tabelle 6). Dies b e r u h t n i c h t so sehr a u f der - - wie gesagt, n i c h t iiberm~Bigen - - Steigerung der B i l i r u b i n a u s f u h r im Austuusch selbst, sondern vor allem a u f der sicher betriichtlichen Zunahme der Bilirubinbindungs/i~higkeit der Gewebs/li~ssigkeit. A u c h die v o n B o w ~ , POtTIeR u. W A T e r S i m T i e r v e r s u c h a n n e u g e b o r e n e n H u n d e n beobach~ete k e r n i k t e r u s v e r h f i t e n d e W i r k u n g y o n H u m a n a l b u m i n bei gleichzeitiger i n t r a v e n S s e r B i l i r u b i n g a b e ist so zu erkl~ren. Bei einem 3000 g schweren N e u g e b o r e n e n b e t r ~ g t die interstitielle Flfissigkeit e t w a 1350 ml. Die interstitielle Fliissigkeit e~th~ilt nach BAAR bei Neugeborenen reichlieh Eiweig, insbesondere Albumine. Nehmen wit einmal an, der Albumingehalt des Gewebswassers sei genau so hoch wie der des Plasmas, etwa 60 ~ 8%, d. h. etwa 5%. In der interstitiellen Fltissigkeit ware~ also etwa 68 g Albumin enthaltem Durch Zugabe yon i00 ml 20 ~o'Humanalbumin = 20 g Albumin wtirde also die Gewebsbilirubinbindungsf/thigkeit um etwa ein Drittel gesteigert werden. So erkl~irt es sieh, dab nach
A lbumingabe der Serumbilirubinspiegel ab 3 Std nach A ustauschbeendigung (nach A b s c h l u g d e r e x t r a - i ~ t r a v a s a l e n Bilirubinausgleichsvorg~nge) im Durchschnitt ab/dlIt, w~hrend er bei A n w e n d u n g der sonstigen V e r f a h r e n
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WOLFOANGKLEINT:
noch mehr oder weniger stark weiter ansteigt (Tabelle 7). Ob dariiber hinaus das zugeffihrte Albumin gfinstig auf die Leberfnraktion und insbesondere die Glukuronyltransferaseaktivitiit wirkt, ws denkbar, kann aber nicht sicher entschieden werden, da gegeaws eine Methode zur Bestimmung der G]uknronyltransferaseaktivit~t noch nicht zur Verffigung steht. Die Senkullg der Frequenz der Wiederholungs-Austauschtransfusionell dutch Albumin ist beachtlich und rechtfertigt unseres Erachtens T~belle 7. Wiederanstieg des Serumbilirubinspiegets nach Austauschtrans/usion Untersuch.-Nr.
Gruppe
Bilirubinspiegel 3 Std nach ca. 15 S t d n a c h AustauschAustauschendo * ! eD.de * Prozent Prozent
viriedera,n s t i e g Prozent
I
I II III
1--8, 12, 17 15, 21, 23, 24 9, 11, 13, 14, 19, 25
IVa IVb
20 16 18 26
IVc
i
15 + 13% 15,5 _+ 10% 6 ~-- 6~ 66 83 71 57
Durchschnittswert der F~llo mit Albumingabe
66 68 71 64
o% - - 15% 0%
+ 7% - - 2% + 9%
* In Prozent des Serumbilirubinspiegels bei Austauschbeginn. trotz seines relativ hohen Preises die Anwendung vor allem bei F~llen mit hohem Bilirubinspiegel und bei solchen Fiillen, bei denea aus anderweitigen Grtinden ein Wiederholungsaustauseh mSglichst vermieden werden soll, z. B. bei kleinen Frfihgeborenen wegei~ der Kreislaufbelastung. Als gfinstigsten Weg m6chten ~ r hierbei folgende Methode empfehlen: zuns 10% der Austauschmenge als ttumanalbumin (20%ig), ansehlieBend Normalkonservenblut, die letzten 15% als Blutk6rperchenkonzentlat. Aber auch 4~s Verfahren I V c - - Austausch mit ,,abgehebertem" KonserveI~blut, initial und naeh Vollendung des ha]ben Anstauschs je 50 ml Albumin start Blut (bei Frfihgeborenen entsprechend weniger) - - gew~hr]eistet einen ansreichenden Erfolg. Kontraindiziert ist die Albuminanwendung lediglich, wie auch KITCHEN angibt, bei Kindern mit An~mie unter 100% . Aber in diesen F~llei~ - - fast ausnahmslos schwere Rh-Erythroblastosen - - tritt meist die Behandlung des Ikterus gegenfiber der Ans zurfick. Leider ist die Herstellung yon konzentriertem Humanalbumin mit grogen Schwierigkeiten verbunden and darum zur Zeit Humanalbumin in beiden Teilen Deutschlands noch nicht in ausreichendem MaBe erhi~ltlich.
Aastauschtransfusionsbehandlung des Icterus gravis neonatorum. IV
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Zusammenfassung B e i f i i n f N e u g e b o r e r m n n i t A B 0 - bzw. l ~ h - E r y t h r o b l a s t o s e w u r d e u n t e r s u c h t , ob d e r E f f e k t einer A u s t a u s c h t r a n s f u s i o n d u r c h i n i t i a l e G a b e yon konzentriertem Itumanalbumin anstatt Blut verbessert werden kann. I m g a n z e n z e i g t e sich eine z w a r d e u t l i c h e , a b e r n i c h t s e h r e r h e b l i e h e S t e i g e r u n g d e r B i l i r u b i n a u s f u h r . Die e n o r m e B i l i r u b i n b i n d u a g s f / i h i g k e i t des z u g e f f i h r t e n A l b u m i n s k o m m t i n n e r h a l b d e r Gefiii~e n i g h t z u r Gelt u n g , d a das A l b u m i n i n n e r h a l b k i i r z e s t e r Z e i t in die i n t e r s t i t i e l l e Fliissigkeit iibertritt. D i e E r h S h u n g des A l b u m i n s p i e g e l s u n d d a m i t d e r Bi]irubinbir~dungskapaziti~t i n tier i n t e r s t i t i e l l e n F l i i s s i g k e i t h a t z u r F o l g e , dal3 n a e h d e n A u s t a u s e h alas S e r u m b i l i r u b i n w e s e n t l i e h w e n i g e r a n s t e i g t als bei d e n n i c h t m i t A l b u m i n b e h a n d e l t e n K o n t r o l l f ~ l l e n , w o d u r c h die Z a h l n o t wendiger Wiederholungsaustauschtransfusionen erheblieh gesenkt werden k&nn.
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