URO-Telegramm ✚ ✚ ✚ ✚

Bei den Wahlen zum Präsidium des BDU durch der Mitgliederversammlung anläßlich des L. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Hamburg wurden alle Amtsinhaber bestätigt: Präsident bleibt Dr. Klaus Schalkhäuser, 1.Vizepräsident Dr. Manfred Richter-Reichhelm, 2.Vizepräsident Dr.Wolfgang Zacher, Schriftführer Prof. Dr.Wolfgang Wagner und Schatzmeister Dr. Dieter Czaja. ✚✚✚✚✚✚✚ Neuwahlen fanden in folgenden BDULandesverbänden statt: 1. Baden-Württemberg: Hier gibt es einen komplett neuen Landesvorstand, nachdem die bishe-rigen Amtsinhaber nicht mehr zur Wiederwahl standen. Neuer 1. Landesvorsitznder ist Herr Kollege Kühne aus Neckargemünd, 2. Landesvorsitzender Herr Kollege Bischoff aus Villingen-Schwenningen. Unser aller besonderer Dank gilt den scheidenden Kollegen Heck und Werner für ihre jahrelange, engagierte Verbandsarbeit. 2. In Bremen ist neuer Landesvorsitzender Herr Kollege Scholz. Der bisherige Landesvorsitzende, Herr Kollege Osterloh, stand ebenfalls nicht mehr für eine Wiederwahl zur Verfügung. Auch ihm ein herzliches Dankeschön für die in all den Jahren geleistete verdienstvolle Tätigkeit für den BDU. 3. Hamburg hat die Mitgliederzahl von 120 überschritten und demzufolge satzungsgemäß einen 2. Landesvorsitzenden gewählt: Dieses Amt bekleidet von nun an Herr Kollege Gökschu. Allen neu gewählten Kollegen wünschen wir einen guten Start in dieser berufspolitisch schwierigen Zeit, insbesondere das richtige Gespür für die Umsetzung des oft geforderten Wünschenswerten in das politisch Machbare unter den „korsettengen“ gesetzlichen Rahmenbedingungen. ✚✚✚✚✚✚✚

Einstimmig und ohne Gegenstimmen hat die Mitgliederversammlung des BDU am 25.9.98 in Hamburg Herrn Wilhelm Heitzer, den früheren AOK-Bundesvorsitzenden, zum Ehrenmitglied unseres Berufsverbandes gewählt. In seiner Laudatio nannte der Präsident die großen Verdienste, die sich Herr Heitzer um den BDU erworben hat, so u.a. seine engagierte Mitarbeit beim URO-EBM, seine unschätzbaren Ratschläge, Analysen und Prognosen zu bestimmten Entwicklungen und seine immer präsente Hilfestellung, wenn es darum ging, die Interessen des BDU bei Politik und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zu vertreten.Weil ihn die Ideen des BDU, insbesondere die zum URO-EBM beeindruckten, und durch die Tatsache, daß der BDU nicht wie viele andere Verbände nur jammerte, klagte und reagierte, sondern vorausschauend agierte, nahm Herr Heitzer für seine umfangreiche Tätigkeit niemals das geringste Honorar, sondern war rein „ehrenamtlich“, in des Wortes reinster Bedeutung, für uns tätig. Hierfür unser aller herzlichen Dank! ✚✚✚✚✚✚✚

Berufspolitik BDU

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Zur Therapie der ED beschloß der Bundesausschuß Ärzte/Krankenkassen am 3.8.98 wie folgt: Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz dienen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Damit dürfen alle in Frage kommenden Medikamente, nicht nur VIAGRA®, sondern auch Prostavasin etc., keinesfalls mehr auf Kassenrezept verschrieben werden. Hilfsmittel, z.B.Vakuum-Pumpe, sind vorläufig nicht erwähnt, ebensowenig diagnostische Maßnahmen („SKIT“). ✚✚✚✚✚✚✚ Diagnostik und Therapie der ED erfolgen derzeit wie folgt: Diagnostik, Beratungen/Erörterungen, psychosomatische/psychotherapeutische Behandlung und Abklärung möglicher Risikofaktoren sind unverändert als GKV-Leistung auf Chipkarte/Überweisung zu erbringen. Alle entsprechenden Arzneimittel dürfen nur noch auf Privatrezept verordnet werden. Hilfsmittel können zur Zeit noch auf Kassenrezept verordnet werden. ✚✚✚✚✚✚✚

Seinen 65. Geburtstag feierte am 25.09.1998 Herr Professor Dr.med. Dr.h.c. Jürgen Sökeland. Professor Sökeland ist seit Jahren als verantwortlicher Schriftleiter für den wissenschaftlichen Teil des Urologen [B] tätig und gehört ebenfalls dem Herausgeberboard des Urologen [A] an. Über viele Jahre hinweg war er außerdem Vizepräsident des BDU. Durch seine engagierte, überaus kompetente Arbeit und dazu stets ausgeglichene und freundliche Art hat er entscheidend dazu beigetragen, das hohe Niveau unserer beiden Fachzeitschriften zu erreichen und zu erhalten. Hauptausschuß und Präsidium des Berufsverbandes der deutschen Urologen danken Herrn Professor Sökeland für seine großen Verdienste um den BDU und die deutsche Urologie und gratulieren ihm herzlich zu seinem Ehrentag. Eine ausführliche Laudatio von Professor May finden Sie im Urologen [A] 5/98.

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Rechenschaftsbericht des Präsidenten Auf der Mitgliederversammlung anlässlich des 50. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie

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perrfrist: 24. 09. 1998 Es gilt das gesprochene Wort Hamburg, 25. September 1998 Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, meine sehr verehrten Damen und Herren, in wenigen Stunden werden die Spekulationen über die Zusammensetzung der neuen Bundesregierung beendet sein. Politik ist ein schwieriges Geschäft. Dieses Feld den Politikern und den Politikerinnen alleine zu überlassen, wäre ein groûer Fehler. Am Ende dieser Legislaturperiode stellt sich nun die Frage, ob die ¾rzteschaft, ein wichtiger Leistungsträger unserer sozialorientierten Gesellschaft, in der Lage war, auf dem Feld der Politik und insbesondere bei der Gestaltung unseres Gesundheitswesens entscheidend mitzuwirken. Nahezu kein Tag vergeht ohne eine Schlagzeile über die Gesundheitspolitik. Stets ging es und wird es auch in Zukunft um weiter steigende Kosten gehen. Die Krankenkassen und die sog. ¹Leistungserbringerª schieben sich gegenseitig die Schuld für die Finanzmisere zu. Zur Lösung des Problems erfand der Bundesgesundheitsminister eine Reform nach der anderen, und mit jeder ¹Reformª haben sich neue Probleme aufgetan und die Kosten steigen trotzdem weiter. Keiner kann sich der Tatsache verschlieûen: das Geld reicht nicht mehr! Die ¾rzteschaft hätte den Sachverstand, Lösungsansätze zu formulieren und sie auch gemeinsam der Politik und den Kostenträgern aufzudrängen. Die Realität allerdings sieht anders aus. Am 01. Januar 1993 trat das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) in Kraft, das auch die ¾rzteschaft und insbesondere ihre Selbstverwaltungsorgane in die Pflicht nahm. Wie hat die ¾rzteschaft darauf reagiert? Hat sie den notwendigen Schulterschluû gefunden oder hat sie durch

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eigene Unfähigkeit und kleinliche Zänkereien ihre Einfluûnahme verspielt? Der Gesetzgeber fordert die ¾rzteschaft unmiûverständlich auf, die Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaûstabes (EBM) zu Leistungskomplexen zusammenzufassen. Eine Einzelleistungsvergütung kann demnach nur noch dort Bestand haben, wo sie aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der erste Versuch, diesen Vorgaben zu folgen, scheiterte im Dezember 1993. Die nachfolgenden Querelen im alten Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) führten zu einer völligen Handlungsunfähigkeit, so daû beim Deutschen ¾rztetag 1994 Herr Schorre seinen Vorstand aufforderte ¹zu rein sachbezogener Zusammenarbeit zurückzukehren oder den Weg für Neuwahlen freizumachenª. Die fehlende politische Durchsetzungskraft und Schwäche dieses KBV-Vorstandes wurde natürlich auch von der Politik und den Krankenkassen nicht ohne Häme und Vergnügen zur Kenntnis genommen.

Gescheiterte EBM-Reformen Mit unübersehbaren Zugeständnissen an die Lobbyisten groûer ärztlicher Verbände wurde dann der EBM 96 Realität. Warnende Stimmen, daû die Zielvorstellung, nämlich dem dramatischen Punktwertverfall Einhalt zu gebieten, durch dieses Reformwerk nicht erreicht worden könne, wurden selbstherrlich von den damaligen Vorstandsmitgliedern der KBV nicht gehört. Selbst die Krankenkassen als Vertragspartner haben noch vor der Unterzeichnung des EBM-Vertrages ausdrücklich auf die zu erwartenden Folgen hingewiesen, ebenfalls ohne Erfolg. Der damalige Vorsitzende des V. d. A. K., Herr Fiedler, prognostizierte im August 1995 vor den fachärztlichen Berufsverbänden das schnelle Ende des EBM 96 und empfiehlt mit Hinweis auf den URO-EBM als Alternative eine fachgruppenspezifische Gebührenordnung. Dies insbeson-

dere auch unter dem Eindruck, daû die kleine EBM-Reform vom Oktober 1994, ausschlieûlich zu Lasten der Fachärzte, den kontinuierlichen Punktwertverfall nicht stoppen konnte! Beide Reformen der KBV hat der Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU) mit aller gebotenen Schäre zurückgewiesen und im übrigen auch den Bundesgesundheitsminister als Aufsichtsbehörde zur Überprüfung der Rechtmäûigkeit der einzelnen Reformschritte aufgefordert. Der EBM 96 hat dann in der Tat das katastrophale Ergebnis gezeigt, das unsererseits, untermauert durch Abrechnungsbeispiele, bereits im Vorfeld aufgezeigt worden war. Folge des EBMDesasters mit einem Fehlbetrag von etwa 13 Milliarden (!) DM waren verzweifelte Versuche des alten Vorstandes der KBV, durch rechtsunwirksame rückwirkende Budgetierungen zu retten, was nicht mehr zu retten war. Der EBM 96 muûte nicht nur scheitern, weil eine Vielzahl neuer, hochbewerteter Leistungen, ich denke hier insbesondere an die Unzahl von Gesprächsziffern, in das Leistungsverzeichnis aufgenommen wurden, sondern weil auch die Einführung einer pauschalen Ordinationsgebühr ohne Leistungsnachweis zur Ausweitung der Fallzahlen führen muûte. Als man schlieûlich erkannte, daû der ¾rzteschaft nicht ständig ¾nderungen des EBM zuzumuten waren, hat man sich dann letztlich doch dazu entschlossen, eine fachgruppenspezifische EBM-Reform durchzuführen. Als Zwischenlösung bis dahin wurden als mengenbegrenzende Maûnahmen Praxisbudgets eingeführt, die nach dem Beschluû der Vertreterversammlung der KBV allerdings zum 01. 01. 1998 dann wieder ausgesetzt werden sollten. Wir haben weiterhin Praxisbudgets und die meisten aller Fachgebiete werden mit Sicherheit bis in das Jahr 2000 hinein unter diesen Bedingungen arbeiten müssen, obwohl lediglich etwa 16 % der Vertragsärzte die Praxisbudgets gut heiûen!

Bei der Bildung der Praxisbudgets war ein Punktwert von 9,7 Pfg. angedacht, tatsächlich bewegen wir uns jetzt bei etwa 7,0 Pfg. Zwar haben die Praxisbudgets auf den ersten Blick durch ihre mengenbegrenzenden Vorgaben den Punktwertverfall gebremst, aber auch zu den prognostizierten Umverteilungseffekten zwischen und innerhalb von Fachgruppen geführt. Die Festlegung einer durchschnittlichen, einheitlichen Einkommensobergrenze vor Steuern von DM 135.000 pro Durchschnitts-Arzt entspricht zwar einem Grundgedanken der Gleichheit, aber deswegen noch lange nicht dem Prinzip der Gerechtigkeit. Offensichtlich ist auch keinem Verantwortlichen bewuût geworden, daû dieses ¹Arztgehaltª einem monatlichen Nettoeinkommen von etwa DM 3.655 entspricht. Der Berufsverband der Deutschen Urologen hat bereits vor Einführung der Praxisbudgets, gestützt auf die Ergebnisse betriebswirtschaftlich-wissenschaftlicher Praxiskostenanalysen der eigenen Fachgruppe, die Richtigkeit der von der KBV vorgegebenen Betriebskostenanteile bezweifelt, die zusammen mit dem fixierten Arztgehalt die durchschnittliche Umsatzobergrenze bilden. So haben auch das Ifo-Institut für Wirtschaftsforschung und auch das Statistische Bundesamt in aktuellen Kostenanalysen durchschnittliche Betriebskosten von deutlich mehr als DM 300.000 für die urologische Praxis publiziert, die durchaus vergleichbar mit den eigenen Ergebnissen sind und keinesfalls den Vorgaben der KBV von DM 256.000 entsprechen. Dieser Fehlbetrag zusammen mit dem nur moderaten Punktwertanstieg infolge der Praxisbudgets führt zumindest mittelgroûe urologische Praxen in existenzbedrohende Situationen.

Chance einer schnellen EBMReform vorläufig verspielt Der 19. Mai 1998 kann als ein weiterer Tiefpunkt in der Handlungsfähigkeit der ¾rzteschaft angesehen werden. Der seit März vergangenen Jahres im Amt befindliche neue Vorstand der KBV hat mit Elan daran gearbeitet, den Beschluû der Vertreterversammlung nach einer fachgruppenspezifischen

Gebührenordnung in die Tat umzusetzen. Nicht zuletzt hat unser 1.Vizepräsident Dr. Manfred Richter-Reichhelm hier entscheidend mitgewirkt und auch neue Impulse gesetzt. Die Vertreterversammlung der KBV wies den Entwurf zu diesem EBM mit einer (!) Stimme Mehrheit zurück und dies wenige Monate vor der Bundestagswahl, zu einem Zeitpunkt, als man nach den Umfragen einen Wechsel der Bundesregierung als gesichert annehmen muûte. Nicht nur auf dem Sektor der Honorarverteilung unter einem gedeckelten Budget haben die Entscheidungsträger der ¾rzteschaft versagt, sondern auch auf weiteren Feldern der ärztlichen Standespolitik nahezu alle Möglichkeiten des eigenständigen Handelns eingebüût!

Strukturverträge bislang nicht vollzogen Obwohl bereits 1988 im § 73 des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) eine Gliederung der vertragsärztlichen Tätigkeit in eine hausärztliche und fachärztliche Versorgungsebene vorgegeben war, konnte trotz Verschärfung des einschlägigen Paragraphen im GSG innerhalb der ¾rzteschaft zwischen den betroffenen Gruppen keine konsensuale Urnsetzung erzielt werden. Die davon zunächst allein betroffenen Arztgruppen der Hausärzte und der Internisten sowie der Kinderärzte sind von einer Problemlösung auch heute noch weit entfernt. So war es denn letztlich keine Überraschung, als der Hausärzteverband BDA die Einführung des Primärarztsystems forderte und darüber hinaus auch eine sektorale Gliederung der Selbstverwaltung zur Diskussion stellte, d. h. Bildung eigenständiger hausärztlicher und fachärztlicher Kassenärztlicher Vereinigungen. Die Liste der Uneinigkeiten innerhalb der ¾rzteschaft, geprägt von einem unerbittlichen Grabenkampf um Honorarvorteile, lieûe sich noch weiterführen. Sollte sich die ¾rzteschaft auch in der nächsten Legislaturperiode derartig zerstritten und orientierungslos präsentieren, so wird es jeder neuen Bundesregierung ein Leichtes sein, die eigenen lnteressenslagen im Zusammenwirken mit den Krankenkassen zu verwirklichen.

Regelleistungsvolumina bis heute nicht umgesetzt

Berufspolitik BDU

Untaugliche Praxisbudgets

Die Reform des EBM 96 durch die KBV, die im ersten Anlauf scheiterte, hat als Zielrichtung auch die Umsetzung der vom Gesetzgeber beschlossenen ¾nderungen im 2. Neuordnungsgesetz zur gesetzlichen Krankenversicherung (2. NOG) vom Juli 1997. Dieser fachgruppenspezifische EBM soll den LandesKVen die Möglichkeit zur Ablösung der Praxisbudgets im niedergelassenen Bereich durch eine leistungsgerechte Vergütung mit festen Punktwerten als fachgruppenpezifisches Regelleistungsvolumen je Vertragsarzt eröffnen. Nicht zu Unrecht beanstandet der Bundesgesundheitsminister, daû bis zu dem heutigen Tage keine Umsetzung des EBM in Regelleistungsvolumina zu erkennen ist. Es bleibt nun also abzuwarten, ob diese Gesetzesregelung nicht möglicherweise auf Drängen der Krankenkassen bei einer SPD-geführten Regierung wieder ausgesetzt wird.

Dauerhafte Lösung der GKV-Finanzierungsprobleme überfällig In jedem Fall muû die neue Bundesregierung eine Lösung für die unübersichtlichen Finanzierungsprobleme unserer Gesundheitsversorgung finden. Der GKV-Leistungskatalog muû ebenso wie die Finanzierungsgrundlagen überdacht und den wirtschaftlichen Verflechtungen angepaût werden. Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen belaufen sich in Deutschland zu Zeit auf jährlich etwa 607 Milliarden DM, wobei der wichtigste Ausgabenträger mit mehr als 50 % der Gesamtausgaben die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als Teil eines umfangreichen Netzes der Sozialsicherung ist. So übernimmt die GKV für etwa 90 % der Bevölkerung den Krankenversicherungsschutz. Dieser wird im wesentlichen über arbeits-/ einkommensbezogene Beiträge finanziert. Die Krankenkassen haben derzeit keine Ausgabenproblematik, sie haben vielmehr eine Einnahmenproblematik. Ein wesentlicher Punkt für diese Situation ist auch die hohe Zahl der Arbeitslosen, die einen deutlich verringerten Beitragssatz zur Krankenversicherung aufbringen. Hinzu kommt die Zunahme des Anteils der beitragsfreien FamilienDer Urologe [B] 5´98

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versicherten. Es muû an dieser Stelle bezweifelt werden, ob es trotz gleichlautender Wahlversprechen aller Parteien gelingen wird, die Zahl der Arbeitslosen mit Hilfe des jeweiligen Programmes kurzfristig wesentlich zu verringern. Verschärft wird die Kostensituation durch die demografische Verschiebung der Bevölkerung zu höheren Altersgruppen, die in Deutschland im Vergleich zu anderen Industrienationen besonders ausgeprägt ist. Die gesellschaftlich erwünschte Steigerung der Lebenserwartung durch die Fortschritte der Medizin hat jedoch erhebliche Konsequenzen für die Gesundheitsausgaben. Die Ausgaben für medizinische Leistungen erhöhen sich mit zunehmendem Alter stark und der Bezug von Gesundheitsleistungen steigt überproportional an. So verursacht ein 75-jähriger Mann um etwa 600 % höhere Kosten als ein 25-jähriger. Diesen Ausgaben stehen ebenfalls geringere Einnahmen gegenüber. Die demografischen Veränderungen führen zu einer Verringerung des Anteils der erwerbstätigen Beitragszahler an der Gesamtbevölkerung. Diese Gruppe trägt aber aufgrund ihrer Einkommen jedoch entscheidend zur gesamten Finanzierung der GKV bei. Es ist also zu erwarten, daû sich die ungünstige Entwicklung der Einnahmen der GKV in absehbarer Zeit fortsetzt, so daû mit weiteren Finanzierungsengpässen auch in der vertragsärzlichen Versorgung zu rechnen ist. Die Gesundheitsreformen haben vor allem bei den Ausgaben angesetzt und versucht, die steigenden Gesundheitskosten durch Eingriffe in einzelne Ausgabenblöcke zu begrenzen. Die Grundstrukturen der Gesundheitsversorgung jedoch blieben dabei unverändert. Die Ausgabensteigerung kann als logische Schluûfolgerung dieser Entwicklung entweder nur durch steigende Beitragssätze einerseits, durch eine Umlagerung der Kosten auf andere Ebenen andererseits oder durch Umverteilung innerhalb der Leistungserbringer abgefangen werden. Die Selbstbeteiligung der Versicherten muû also weiter ausgedehnt werden, wenn wir in Deutschland den hohen Standard der derzeitigen Gesundheitsversorgung auch in Zukunft ohne Rationierung erhalten wollen und die Beitragssätze stabil gehalten werden sollen. Hier stimmen wir Herrn Seehofer uneingeschränkt zu. Daneben müs-

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sen neue Versorgungskonzepte, wie sie insbesondere in den angelsächsischen Ländern unter den Begriffen ¹Managed Careª und ¹Disease Managementª bekannt sind, auch in Deutschland erprobt werden. Die Krankenkassen müssen im übrigen von staatlich verordneten Leistungen befreit werden, die nichts mit der Krankenversorgung zu tun haben und sie müssen ihren administrativen Aufwand zurückführen. Darüber hinaus müssen Empfehlungen für rationales ärztliches Handeln als Entscheidungshilfen für den einzelnen Arzt eingeführt werden. Letzteres muû das Ziel einer fachgruppenspezifischen Gebührenordnung sein. Medizinische Leitlinien dürfen aber nur Entscheidungshilfen sein und dürfen nicht zur Einzementierung ärztlichen Handelns und damit zur Einschränkung der beruflichen Freiheit des Arztes fuhren. Solche diagnostischen und therapeutischen Entscheidungshilfen sollen aber auch das Kostenbewuûtsein schärfen und die ärztliche Tätigkeit selbst ergebnis- und qualitätsorientiert ausrichten. Gelingt es der ¾rzteschaft also auch in den nächsten Jahren nicht, ihren Sachverstand zu bündeln und geschlossen in die politische Entscheidungsebene einzubringen, wird sie in Zukunft auch weiterhin von Politik und Krankenkassen als nicht ernst zu nehmende Partner gegängelt werden. Wir müssen die ärztliche Solidarität nicht weiter beschwören, wir müssen zu ihr zurückfinden. Solidarität kann aber nur Bestand haben durch Respekt auch der groûen ärztlichen Verbände vor den Interessenslagen kleiner Arztgruppen.

Einfluûnahmen und -möglichkeiten des BDU Es stellt sich nun die Frage, weichen Einfluû der Berufsverband in den zurückliegenden 4 Jahren hatte und wie er die berechtigten Interessen seiner Mitglieder vertreten konnte. Wie bereits erwähnt wurde im Dezember 1993 das erste Reformvorhaben des EBM, bekannt geworden als ¹Wittek-Modellª von der Vertreterversammlung der KBV als nicht akzeptabel zurückgewiesen. An dieser Entscheidung hat der BDU entscheidend mitgewirkt. In einer vorab einberufenen Konferenz konnten nämlich die fachärztlichen Berufsverbände von unserer begründeten

Ablehnung dieses Reformentwurfes überzeugt werden. Die Vertreterversammlung der KBV hat aber die Verwerfung dieses ersten Entwurfes mit dem Auftrag verbunden, die Honorare bei der Weiterentwicklung des EBM auf Betriebskostenberechnung zu gestalten. Da unsererseits sehr schnell erkannt wurde, daû diese Forderung wegen des beklagenswerten Zustandes des damaligen KBV-Vorstandes nicht umgesetzt werden würde, haben wir als erster ärztlicher Berufsverband zunächst eine betriebwirtschaftlich-wissenschaftliche Praxiskostenanalyse für unser Fachgebiet in Auftrag gegeben. Der logische Folgeschritt dieses Ergebnisses war dann der Beschluû, eine eigene fachgruppenspezifische Gebührenordnung zu entwickeln. Dieses alternative Honorierungsmodell ist zwischenzeitlich in der gesamten Republik als URO-EBM bekannt geworden und auch akzeptiert. Durch Berufung in die Expertenkommission beim Bundesminister für Gesundheit zur Entwicklung der neuen Entgeltsysteme im Krankenhaus sowie einer neuen Bundespflegesatzverordnung konnte meinerseits, insbesondere für den belegärztlichen Bereich, auf die Formulierung und die Zahl der Sonderentgelte und Fallpauschalen selbst, wesentlicher Einfluû genommen werden. Ebenfalls in diese Amtsperiode fiel die Berufung in den Krankenhausausschuû der Bundesärztekammer, in dem nicht nur Probleme der Krankenhäuser, sondern auch die Wechselwirkung auf den niedergelassenen Bereich behandelt werden. In der Erkenntnis, daû sich eine kleine Arztgruppe wie die der Urologen rechtzeitig auf ein mögliches Primärarztsystem einstellen muû, wurden zwischenzeitlich konstruktive Gespräche mit dem BDA aufgenommen. Als Vizepräsident der GFB wurden diese Kontakte genutzt, um mit interessierten Berufsverbänden gemeinsam die Verstimmungen mit dem BDA abzubauen. Als stellvertretender Vorsitzender des Bundesverbandes Deutscher Belegärzte konnte u. a. die Honorarabteilung der KBV davon überzeugt werden, daû es zwischen ambulant und beleg-ärztlich durchgeführten Eingriffen grundsätzlich keine Honorarunterschiede geben dürfe. Aktuell erfolgte nun die Einladung durch den Gebührenordnungsausschuû

nahme gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Urologie an den Bundesausschuû ¹¾rzte und Krankenkassenª erging, wie auch eine entsprechende Einlassung zur Verordnungsfähigkeit von ¹Prostatamittelnª im Zusammenhang mit der ¾nderung der Arzneimittelrichtlinien übergeben wurde. Hinzu kommt natürlich das übliche Tagesgeschäft eines Berufsverbandes, z. B. Hilfestellung bei Rechtsproblemen, auch durch finanzielle Unterstützung, Beantwortung von Fragen zu Abrechnungen etc. Bei der Entwicklung des sog. ¹IGELª-Kataloges hatten wir eine breite Palette von urologischen Leistungen, ± und ich wiederhole es erneut ±, unter Einschluû der Sterilisation des Mannes, zur Aufnahme in den Katalog eingebracht. Rein juristische Gründe haben hier eine Umsetzung unseres Anliegens verhindert.

Zentrale Aufgabe: Der URO-EBM Die zentrale Aufgabe haben wir uns jedoch mit der Entwicklung des UROEBM gestellt. Im November des vergangenen Jahres konnte der fertiggestellte URO-EBM einschlieûlich des Regelwerkes der Öffentlichkeit in einer vielbeachteten Pressekonferenz und in einem ärztlichen Seminar präsentiert worden. Mit besonderer Genugtuung stellen wir fest, daû nun die Rahmenbedingungen des URO-EBM Bestandteile der Weiterentwicklung des EBM-Reform-Projektes der KBV wurden und dies, obwohl der Berufsverband als Organisation und speziell sein Präsident in der Vergangenheit durch viele einfluûreiche Mandatsträger der ärztlichen Selbstverwaltung in der Öffentlichkeit massiv angegriffen wurde. Auf der Basis der Praxiskostenanalyse hat eine Arbeitsgruppe kontinuierlich diesen URO-EBM entwickelt. Der Einsatz der beteiligten Kollegen ist ein herausragendes Beispiel für einen optimal funktionierenden ärztlichen Berufsverband. Keiner der Beteiligten hat sich die Entscheidung für dieses alternative Honorierungsmodell leicht gemacht, jeder wurde jedoch von dem Gedanken getragen, von Urologen für Urologen eine mit Sachverstand und auch nachprüfbare zukunftsorientierte Gebührenordnung zu entwickeln. Alle Ho-

norare wurden ± und dies erstmals in der Medizin ± auf der Basis einer betriebswirtschaftlich-wissenschaftlichen Kostenrechnung entwickelt. Es ist statthaft und im Regelfall sogar sehr einfach, an allem Kritik zu üben. Es ist auch nachvollziehbar, daû fehlende Zukunftsperspektiven zu Resignation und bisweilen zu einer depressiven Stimmungslage in der ¾rzteschaft geführt haben. Geduld und Leidensfähigkeit der Vertragsärzte sind erschöpft. Die Tätigkeit ärztlicher Berufsverbände darf sich aber nicht daran orientieren, ausschlieûlich Kritik zu üben, ohne konstruktive und realitätsbezogene Alternativen aufzuzeigen. Dies gilt in gleichem Maûe auch für den Länderausschuû. Der BDU hat nicht nur Kritik geübt, sondern eigenständige, fachgruppenübergreifende Ideen zur Lösung der aufgezeigten Probleme entwickelt, diese mit Sturheit und auûergewöhnlichem Arbeitseinsatz umgesetzt ± er hat agiert. Mit dem URO-EBM wurde ein alternatives Honorierungsmodell vollendet, das zwischenzeitlich von allen Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen voll akzeptiert ist und als beispielhaft bezeichnet wird. Seit Ende 1996 wurde in etwa 40 Veranstaltungen bundesweit der URO-EBM in seiner Fortschreibung unseren Mitgliedern vorgestellt und diskutiert. Auf Landesverbandssitzungen und hier in der Mitgliederversammlung des Berufsverbandes selbst haben wir stets hinterfragt, ob wir dieses Modell weiter entwickeln sollen. Wir haben immer eine überwältigende Zustimmung hierfür gefunden. Mit der gesetzlich notwendigen Mehrheit haben die Mitglieder der Landesverbände MecklenburgVorpommern, Thüringen, Berlin, Westfalen-Lippe, Niedersachsen, SchleswigHolstein, Nordrhein, Hessen, Saarland, Nordwürttemberg und Bayern für die Aufnahme von Verhandlungen für ein Modellvorhaben gestimmt. Mit groûer Genugtuung über das erteilte Mandat dieser Landesverbände haben wir auftragsgemäû Verhandlungen mit regionalen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen zur Einführung des URO-EBM als Modellvorhaben aufgenommen. Mit unsachlichen, fadenscheinigen, ja sogar falschen Argumenten haben einige Vorstände von Kassenärztlichen Vereinigungen dieser Landesverbände bislang Verhandlungen Der Urologe [B] 5´98

Berufspolitik BDU

der Bundesärztekammer, als Ratgeber zur Weiterentwicklung der GO¾ mitzuwirken. Auf europäischer Ebene erfolgte die Ernennung zum Liaison-Officer zur Europäischen Union durch das European Board of Urology. Von besonderer Bedeutung war die Tatsache, daû es unserem 1. Vizepräsidenten Dr. Manfred Richter-Reichhelm, gelungen ist, im November 1996 einen Beschluû der Vertreterversammlung der KBV herbeizuführen, eine Untersuchungskommission einzuberufen, da zu diesem Zeitpunkt der dringende Verdacht auf Unkorrektheiten bei der Festlegung der Betriebskostenanteile der Praxisbudgets bestand. In einer zweitägigen, sehr kontrovers geführten Diskussion im Februar 1997 konnte zwar das Vorgehen der KBV nicht widerlegt worden, die KBV muûte jedoch zustimmen, daû sie nur durch eine ¹sehr schwierige Zusammenfassung von verschiedenen Datenquellenª die genannten und festgelegten Betriebskostenanteile errechnet hat, die wir nach wie vor bezweifeln. Als weitere Konsequenz dieser Verhandlungen wurde der KBV in einer gemeinsam verfaûten Stellungnahme die Einrichtung einer ¹Ständigen Konferenz ärztlicher Berufsverbände abgerungen. Mit groûer Genugtuung und Freude haben wir zur Kenntnis genommen, daû Herr Kollege Richter-Reichhelm im März 1997 dann in den Vorstand der KBV gewählt wurde und nur mit dem geringstmöglichen Stimmenabstand Herrn Schorre bei der Wahl zum Vorsitzenden des KBV-Vorstandes unterlegen ist. Besonders befriedigt sind wir über die Entwicklung in den neuen Bundesländern. Unter der tatkräftigen und äuûerst sachkundigen Mitarbeit unseres 2. Vizepräsidenten, Dr. Wolfgang Zacher ist es gelungen, die Einkommenssituation der niedergelassenen Urologen in Ostdeutschland nicht nur an die Einkommensverhältnisse im Westen anzugleichen, sondern wir können sogar in Einzelfällen eine deutlich höhere Umsatzsituation konstatieren. Im Zusammenhang mit dem Hinweis auf diese zahlreichen Aufgaben sei an dieser Stelle erwähnt, daû zur geplanten Einführung von VIAGRA unsererseits natürlich auch eine Stellung-

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über das Modellvorhaben mit dem Berufsverband verweigert. Sehr intensive Gespräche, die in Kürze in einen abstimmungsfähigen Strukturvertrag einmünden können, finden derzeit in den Bereichen Nordrhein, Saarland und Hessen statt. Gut derjenige, der von sich behauptet, keine Fehler zu machen. Wir geben demgegenüber offen zu, daû wir bei der Entwicklung des URO-EBM nicht wegzudiskutierende Unzulänglichkeiten unberücksichtigt lieûen bzw. seinerzeit nicht erkannten, die wir jedoch derzeit intensiv zu beseitigen versuchen. Die Einführung des URO-EBM in Berlin ist nach Mandatserteilung durch die Mitglieder dieses Landesverbandes gescheitert. Eine Analyse der Ursachen hierfür hat ergeben, daû einige Kollegen sich nur unzulänglich mit dem Paradigmen-Wechsel des URO-EBM auseinandergesetzt haben, einige Mitglieder aber auch gezielt durch Verbreitung von Halbwahrheiten meinungsbildend gewirkt haben. Unsererseits war nie in Aussicht gestellt worden, daû mit der Einführung des URO-EBM als Modellvorhaben auch automatisch mehr Geld für die Fachgruppe zur Verfügung stünde, als derzeit vorhanden. Die Krankenkassen haben dem URO-EBM vom Grundsatz her stets zugestimmt, haben aber immer eine Kostenneutralität im Modellvorhaben gefordert. Eine Zielvorstellung des UROEBM ist es, dem Urologen eine kalkulatorische Sicherheit bei der Erbringung seiner Leistung zu gewährleisten und gleichzeitig ein betriebswirtschaftlich kostendeckendes Honorar zu sichern. Ein weiteres Ziel definiert die Philosophie des URO-EBM, nämlich das regelrechte ärztliche Handeln ¹vom Symptom zur Diagnoseª und ¹von der Diagnose zur lndikationª, in den Mittelpunkt zu stellen. Mit der Bildung von diagnostikorientierten Leistungskomplexen bei ¹neuenª Patienten und betreuungsorientierten Leistungskomplexen bei Patienten mit gesicherter Diagnose unter Festlegung der Häufigkeit der Leistungsfrequen-

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zen auf wissenschaftlicher Basis soll darüber hinaus eine Mengenbegrenzung erreicht werden. Mit diesen Empfehlungen zur Leistungserbringung sind aber auch die individuellen Spezialitäten einer Praxis gesichert, die ärztliche Freiheit erhalten und im Gegensatz zu den Praxisbudgets auch richtig vergütet. Diese Grundsätze des URO-EBM konnten nur umgesetzt werden auf der Basis einer Ist-Leistungs-Evaluierung. Hierfür wurden zeitnah die Ist-Daten aus dem Jahre 1995, also vor Einführung des EBM 96, genutzt. Durch diese Vorgehensweise konnte das vom Gesetzgeber den Versicherten der GKV zugestandene ¹Medizinisch Notwendigeª definiert werden. Aufgrund der Finanzsituation kann in Zukunft das ¹Medizinisch Notwendigeª jedoch nur noch ¹das betriebswirtschaftlich Machbareª sein. Wir müssen endlich davon Abstand nehmen, Leistungen anzubieten, die nur noch mit betriebswirtschaftlicher Unterdeckung erbracht werden können. Das eigentliche Problem des UROEBM ist seine Finanzierung, unbestritten. Nicht zu Unrecht wurde von Kollegen, die sich sehr intensiv mit dem URO-EBM und den Auswirkungen auf ihre eigene Praxisführung auseinandergesetzt haben, kritisiert, daû das vorhandene Geldvolumen nicht ausreicht, um den URO-EBM mit dem berechneten Honorar voll zu finanzieren. Diese Feststellung ist richtig! Was sind die Ursachen dafür? Im sog. Formblatt 1 der KBV sind jahresbezogen für alle Arztgruppen die Fallzahlen, das Honorarvolumen, der Umsatz/ Arzt etc, aufgeführt. Die Fachgruppe der Urologen hatte von 1991 bis 1994 eine jährliche Fallzahlsteigerung zwischen 3±4 % gehabt, nachvollziehbar und auch durchaus vergleichbar mit den Fallzahlentwicklungen anderer Arztgruppen. Für die Berechnung des Finanzbedarfs des URO-EBM wurde analog zu den Berechnungen der Praxisbudgets durch die KBV zunächst das Honorarvolumen von 1994 zur Basis genommen, die Fallzahlen jedoch auf das Jahr 1995 adaptiert. Seit kurzem liegt uns nun das Formblatt 1 des Jahres 1996 für die alten Bundesländer einschlieûlich Ostberlin vor, eine entsprechende Auswertung für die neuen Bundesländer gibt es bedauerlicherweise bislang

noch nicht. Aus diesem Datenmaterial ist abzuleiten, daû unsere Fachgruppe zwischen 1994 und 1996 eine Fallzahlsteigerung von etwa 1,5 Mio. Fällen, also von mehr als 25 %, aufzuweisen hat! Unabhängig von der Tatsache, daû es sich im Vergleich zu anderen Arztgruppen um ein überdurchschnittliches Wachstum handelt, deren Ursachen wir derzeit noch nicht mit absoluter Sicherheit klären konnten, hat dies natürlich für den URO-EBM eine erhebliche Auswirkung, da das Finanzvolumen im gleichen Zeitraum lediglich um knapp 3 % gestiegen ist. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daû im gleichen Zeitraum die Anzahl der ambulanten Operationen auf Grundlage der Gebührennummern 80±87 um etwa 15 % stieg, im Vergleich zum Jahr 1993 jedoch um etwa 4 % zurückging. Dieses Problem der Fallzahlvermehrung bedarf einer dringenden Analyse. Ob wir hierzu eine Lösung finden, kann derzeit noch nicht abschlieûend beurteilt werden. Diese Berechnungen wurden aber auch notwendig, weil die KBV derzeit darüber befindet, ob neben den derzeit nicht budgetierten Arztgruppen der Kardiologen, Gastroenterologen und Pneumologen als erste budgetierte Arztgruppe die Urologen auf der Basis des URO-EBM vorgezogen eine eigene fachgruppenspezifische Gebührenordnung erhalten sollen. Neben den bereits genannten Verwerfungen durch die Fallzahlentwicklung konnte zumindest aufgezeigt werden, daû die Zielvorstellung einer Mengenbegrenzung durch den URO-EBM erreicht wird. Der Einsparungseffekt des UROEBM würde für die im Jahre 1996 angeforderten rund 11,5 Milliarden Punkte knapp 1,6 Milliarden Punkte betragen. Eine finanziell ausgewogene Bedienung des URO-EBM bei einer Fallzahlsteigerung von 25 % und einer minimalen Mehrung des Honorarvolumens von 3 %, bedarf allerdings intensiver Überlegungen. Bei geforderter Kostenneutralität kann nicht mehr verteilt werden, als zur Verfügung steht. Die ¾rzteschaft gesamt muû sich mit der Tatsache auseinandersetzen, daû die Zahl der GKV-Versicherten zwischen 1991 und 1996 lediglich um 1,2 %, der Gesamtleistungsbedarf allerdings um mehr als 70 % anstieg.

Ein weiteres Ziel des URO-EBM ist deshalb auch die gerechte Verteilung innerhalb der Fachgruppe selbst. So haben aktuelle Analysen in 3 KVen gezeigt, daû etwa 75 % der dort tätigen Urologen deutlich unter dem jeweils errechneten Fallwert der Gruppe liegen. Wir reden so oft von einer sozialen Ausgewogenheit. Es ist aber sicher nicht sozial, wenn die groûe Zahl der Bescheidenen in unserem System durch einige wenige Clevere benachteiligt werden. Mit Einführung des URO-EBM darf in jedem Fall unter Voraussetzung eines vergleichbaren Versorgungsangebotes so für die Mehrzahl der Urologen eine finanzielle Verbesserung prognostiziert werden. Es war stets meine Aussage, daû der URO-EBM kommen wird. Sei es als Modellvorhaben, sei es als Einführung auf Bundesebene als entsprechendes Kapitel des neuen EBM. Welche Vorteile bietet eine vorzeitige Einführung auf Bundesebene gegenüber dem Modellvorhaben? Die EBM-Reform der KBV hat zum Ziel, den Kassenärztlichen Vereinigungen Grundlagen zur Bildung eines arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumens je Vertragsarzt zu ermöglichen. Die Honorare der Leistungskomplexe und die der definierten Einzelleistungen wurden betriebswirtschaftlich-wissenschaftlich kalkuliert. Insofern ist auch meine Bedingung an die Honorarabteilung der KBV zu verstehen, daû die im URO-EBM festgelegten Honorare ärztlicherseits nicht in Frage gestellt werden dürfen. Die Richtigkeit dieser Kalkulationen darf zwar im Bewertungsausschuû bezweifelt werden, sie müûte aber ggf. in Einzelschritten von den Krankenkassen und/oder der Politik erst glaubhaft und nachvollziehbar widerlegt werden. Da aber ein Regelleistungsvolumen im Gegensatz zu den Festlegungen eines Modellvorhabens schiedsamtsfähig ist, gehe ich davon aus, daû bei einer Einführung des URO-EBM mit den genannten Honoraren im Bewertungsausschuû auf Bundesebene eine letzte Entscheidung durch die Schiedsämter zu erfolgen hat. Einem derartigen Untersuchungsprozeû würden wir mit groûer Gelassenheit

entgegen sehen, da jeder einzelne Schritt des URO-EBM belegt werden kann. Die Einführung des URO-EBM auf Bundesebene hätte aber nicht nur die bereits genannten Vorteile, sondern nach dem Willen des Gesetzgebers tragen die Krankenkassen in Zukunft dann das Morbiditätsrisiko und das Risiko der Arztzahlenvermehrung. Insofern kann mit frischem Geld im System gerechnet werden. Wie soll es nun mit dem URO-EBM tatsächlich weitergehen? Die KBV entwickelt einen EBM, der sich streng an den Vorgaben des URO-EBM orientiert. Unsererseits werden wir unsere Politik zweigleisig zu gestalten haben. Aus der Erkenntnis der zurückliegenden Jahre, daû nahezu täglich neue Entscheidungen von der ärztlichen Selbstverwaltung oder von der Politik getroffen werden, werden wir einerseits den URO-EBM als Modellvorhaben regional weiter vorantreiben und andererseits die notwendigen Strukturanpassungen des UROEBM an das KBV-EBM-Modell zeitgleich verwirklichen. In wiederholten Gesprächen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen, mit den Landeskrankenkassen, in deren Bereich der URO-EBM als ein mögliches Modellvorhaben eingeführt werden kann, sowie mit den Spitzenpolitikern des Gesundheitswesens aller wichtigen Parteien, haben wir eine breite Zustimmung erhalten und ich bin mir absolut sicher, daû dieses von der groûen Mehrzahl aller Urologen gewünschte alternative Honorierungsmodell auch Realität werden wird. An dieser Steile möchte ich mich noch einmal sehr herzlich bei denen bedanken, die an der Entwicklung des URO-EBM aufopferungsvoll mitgewirkt haben. Ich denke hier an die Präsidiumsmitglieder, die Kollegen der Konsenskonferenz, den Hauptausschuû und an die vielen Mitglieder unseres Berufsverbandes, die mich bei dieser harten und nicht selten frustrierenden Arbeit unterstützt haben. Unser aller Dank gilt jedoch einem Mann, der uns mit Rat und Tat stets zur Verfügung stand und uns die Wege zur Politik und zu den Krankenkassen bereitet hat, Herrn Wilhelm Heitzer. Die Amtsperiode dieses Präsidiums endet nun. Die Probleme der kommenden 4 Jahre werden mit Sicherheit nicht geringer werden, eine Polarisie-

rung zwischen den Fachgruppen wird die Situation im Verteilungskampf eher verschärfen. Diese Mitgliederversammlung entscheidet nicht nur über die Zusammensetzung des Präsidiums des Berufsverbandes der Deutschen Urologen für die nächsten 4 Jahre, sondern auch darüber, mit welchen Konsequenzen und Durchsetzungskraft wir in Zukunft die Anliegen unserer kleinen Arztgruppe in den Körperschaften zu Gehör bringen können. In den zurückliegenden 12 Monaten war ich an mehr als 100 Tagen quer durch die Bundesrepublik, aber auch im europäischen Ausland, zur lnteressensicherung unserer Fachgruppe unterwegs. Es versteht sich von selbst, daû alle diese Sitzungen einen erheblichen Vorbereitungsbedarf zusätzlich zu dem üblichen Tagesgeschäft und vor allem neben dem immensen Zeitaufwand für den UROEBM erforderlich machten. Diese Belastungen erzwingen mit Sicherheit für die Zukunft strukturelle ¾nderungen im Aufbau und Organisationsablauf unseres Berufsverbandes. Diese notwendigen Strukturanpassungen sind neben einer Bestandsanalyse zur Gestaltung der Urologie für das 21. Jahrhundert mit der Deutschen Gesellschaft für Urologie zeitnah zu diskutieren. Ich vertrete nach wie vor die Meinung, daû eine kleine Arztgruppe auf Dauer ihre berechtigten Interessen nur dann verwirklichen kann, wenn es gelingt, Einfluû auf die Entscheidung anderer, wichtiger ärztlicher Gremien zu nehmen. Insofern war es sicherlich auch hilfreich, daû es mir gelungen ist, Sitz und Stimme in den wichtigsten Körperschaften der ärztlichen Selbstverwaltung, aber auch der Politik zu erhalten. Der Hauptausschuû, also die von Ihnen gewählten Mandatsträger unseres Berufsverbandes, hat mich deshalb aufgefordert, mich erneut für das Amt des Präsidenten zur Verfügung zu stellen, um die geradlinige Politik unseres Berufsverbandes auch nach dem Regierungswechsel kontinuierlich fortzusetzen. Trotz der genannten Belastungen, die nicht ohne Auswirkungen auf meine Praxis, auf meine Familie und meinen Freundeskreis geblieben sind, habe ich mich nach reiflicher Überlegung und aus meiner in vielen Jahren gewachsenen Verantwortung für den BDU entschlossen, erneut für eine weitere Amtsperiode zur Verfügung zu stehen, wenn Der Urologe [B] 5´98

Berufspolitik BDU

Auch gerechte Verteilung innerhalb der Fachgruppe gefordert

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Sie dies heute wünschen. Ich habe diese Entscheidung auch deshalb getroffen, weil sich das bewährte Präsidium, das auch die Zusammensetzung unseres Berufsverbandes in idealer Weise widerspiegelt, ebenfalls erneut zur Wahl stellt. Mit dem 1. Vizepräsidenten, Dr. Manfred Richter-Reichhelm haben wir einen idealen Streiter für die urologische Sache im Vorstand der KBV, ohne daû er dabei die gebotenen Neutralitätspflichten seines Amtes verletzt. Der 2. Vizepräsident, Dr. Wolfgang Zacher, hat sich in die Problematik der Standespolitik in den neuen Bundesländem wie kaum ein anderer eingearbeitet. Durch seine ausgewogene Finanzpolitik hält unser Schatzmeister, Dr. Dieter Czaja, dem Präsidium stets den Rücken frei, sich auch nicht noch mit Finanzfragen

beschäftigen zu müssen. Der Schriftführer, Prof. Dr. Wolfgang Wagner, wurde in diesem Jahr von den Chefärzten unseres Berufsverbandes zum Vorsitzenden des Arbeitskreises der Leitenden Krankenhausärzte gewählt und somit zu einem wichtigen Bindeglied zu den klinisch tätigen Kollegen unseres Berufsverbandes. Ich bin lange genug im standespolitischen Geschäft tätig, so daû ich mir auch ein Urteil über den Zustand anderer Berufsverbände erlauben darf. Politik ist ein schwieriges Geschäft, wie ich eingangs feststellte. Politik sind aber auch Mut, Tapferkeit und Berechenbarkeit. Wer versucht, in unserer pluralistischen Gesellschaft allen Wünschen gerecht zu werden, unangenehme Wahrheiten verschweigt und einer konstruk-

tiven Kritik ausweicht, wird am Ende mit leeren Händen dastehen. Die Aktivitäten unseres Berufsverbandes werden von allen Verantwortlichen unseres Gesundheitssystems respekt-, aber auch neidvoll betrachtet, weil wir uns nicht nur auf Jammern beschränken, sondern zukunftsorientierte Perspektiven in vielen Bereichen unseres Gesundheitswesen aufgezeigt haben. Daû wir so tätig werden konnten, haben wir auch Ihnen, unseren Mitgliedern, zu verdanken. Streitereien gibt es in jeder Familie. Unterm Strich zählt aber letztlich der Zusammenhalt. Wir sind Urologen und wir sind stolz darauf. Ich danke Ihnen für den fairen Umgang in den zurückliegenden Jahren.

Interview mit Dr. Klaus Schalkhäuser, Präsident des BDU Priorität für die Fachgruppen bei der EBM-Reform

Ddie ieungeliebten EBM-Reform ist vorerst abgebremst, Praxisbudgets bleiben noch in Kraft. Wie geht es weiter?

Schalkhäuser: Die Entscheidung der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bei der Einführung der Praxisbudgets, sie zum 1. Januar 1998 wieder auszusetzen, war eigentlich ein Beschluû, von dem jeder wissen muûte, daû er nicht durchzusetzen war. Dieser Antrag wurde meines Wissens von dem nordwürttembergischen KV-Vorsitzenden Dr. Werner Baumgärtner gestellt. Der gleiche Mann war entscheidend dafür verantwortlich, daû am 19. Mai 1998 die KBV-Vertreterversammlung in Köln die Weiterentwicklung des EBM mit der Zielvorstellung, damit die Praxisbudgets abzulösen, verhindert hat. Diese Entscheidung der Vertreterversammlung war eine kontinuierliche Fortsetzung des innerärztlichen Streits und der Uneinigkeiten in den zurückliegenden vier Jahren.

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Wodurch sind diese vier Jahre geprägt? Schalkhäuser: Ein Höhepunkt war das Scheitern des EBM '96, und ein weiterer lag in der erwarteten Zurückweisung der rückwirkenden Budgetierung durch die Gerichte. Das hat auch dazu geführt, daû wir praktisch in jedem Quartal in den regionalen KVen neue HVMs hatten, neue Entscheidungen, die jedoch nicht darüber hinwegtäuschen dürfen, daû die Praxisbudgets letztlich zwar eine mengenbegrenzende Wirkung haben, aber nicht die Besonderheiten der Fachgruppen untereinander und innerhalb berücksichtigen. Und dann bemüht sich die KBV, eine EBM-Reform nach dem Gesetz in Leistungskomplexen zu machen, und scheitert wenige Monate vor der Bundestagswahl. Für mich sind die zurückliegenden vier Jahre dieser Legislaturperiode von der ¾rzteschaft vertan worden mit kleinlichen Zänkereien und Streitereien. Da gibt es viele Beispiele zu nennen, etwa die For-

Wie steht es denn jetzt um die Fertigstellung des neuen EBM? Schalkhäuser: Das ist ein weiteres Trauerspiel der ärztlichen Selbstverwaltung. Am 1. Januar 1993 legte der Gesetzgeber fest, daû der EBM in Leistungskomplexe umzuformen ist ± also ein klarer Auftrag. Eine Einzelleistungsvergütung sollte nur noch dort Bestand haben, wo eine medizinische Notwendigkeit besteht. Aber die Praxisbudgets werden mit Sicherheit noch bis in das Jahr 2000 hinein laufen, und ich fürchte sogar noch länger, wenn sich die ¾rzteschaft weiterhin so darstellt wie in der Vergangenheit. Das heiût also, nach Jahren intensiver Arbeit ist der EBM immer noch nicht fertig.

Die Krankenkassen sind dem Vernehmen nach dazu übergegangen, ein eigenes EBMKonzept zu entwerfen. Wie sehen Sie das? Schalkhäuser: Bei Verhandlungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Mai dieses Jahres im Zusammenhang mit dem Uro-EBM wurde auf meine Frage, was die Kassen zu tun gedächten, wenn die ¾rzteschaft keine EBMReform schaffen würde, geantwortet: Dann werden wir unsere eigenen Vorstellungen präsentieren. Das ist ganz legal, denn die Krankenkassen sind gleichberechtigter Partner in der gemeinsamen Selbstverwaltung. Nur war es bisher historisch so, daû die ¾rzteseite allein ein eigenes Konzept vorgelegt und mit den Krankenkassen ausgehandelt hat.

Ein Vorwurf der Reform-Gegner lautete, die Berufsverbände seien nicht ausreichend hinzugezogen worden. Stimmt das? Schalkhäuser: Das kann ich nicht in Bausch und Bogen bestätigen. Wenn behauptet wird, daû die Berufsverbände nicht eingebunden gewesen seien, so mag das in Einzelfällen stimmen.

Ich habe an mehreren Sitzungen der sogenannten Konzertierten Aktion der ärztlichen Berufsverbände teilgenommen. Das Problem ist, daû die KBV einen Paradigmenwechsel vollzogen hat, nämlich den Weg zur fachgruppenspezifischen Gebührenordnung. Die fachgruppenspezifische Gebührenordnung war zumindest den Fachärzten bereits 1995 von dem damaligen VdAK-Verbandsvorsitzenden Dr. Eckart Fiedler dringend ans Herz gelegt worden. Wir haben als Urologen-Verband hier auch eine gewissen Aufklärungsarbeit in die anderen Verbände hineingetragen. Nur wenige Verbände sind dem Auftrag gefolgt und haben den Versuch unternommen, eine eigene fachgruppenspezifische Gebührenordnung zu entwickeln.

Warum tut sich die KBV-Vertreterversammlung so schwer mit dieser Weiterentwicklung des EBM? Schalkhäuser: Ich meine, die KBV hat im Mai dieses Jahres eine Niederlage erlitten, die sicherlich auch darauf beruhte, daû die Vertreterversammlung völlig inhomogen zusammengesetzt ist. Ich habe das damals stark kritisiert und in einem Rundschreiben an alle GFB-Präsidenten mitgeteilt, daû es zwar legal ist, daû die KBV-Vertreterversammlung über eine Gebührenordnung abstimmt, aber wenn es sich um eine fachgruppenspezifische Gebührenordnung handelt, dann kann nur die Fachgruppe allein entscheiden, weil sie die Bedürfnisse ihres Fachgebietes kennt und weiû, wie ihre Gebührenordnung auszusehen hat. In Köln wurde von Urologen über Orthopäden und von Orthopäden über HNO-¾rzte abgestimmt, und das kann aus meiner Sicht nicht mehr richtig sein. Die Vertreterversammlung sollte in einem solchen Fall eigentlich nur eine Grundsatzentscheidung treffen, ob sie fachgruppenspezifische Kapitel haben will. Sicherlich hat sie auch ein Mitspracherecht in den Kapiteln, die für alle Fachgruppen zugänglich sind, aber doch nicht für die fachgruppenspezifischen Kapitel. Ich würde mir niemals anmaûen, über eine fachgruppenspezifische Gebührenordnung der Internisten zu entscheiden, weil ich doch gar nicht weiû, welche Leistungskomplexe diese benötigen.

Der BDU hat mit dem Uro-EBM als erster Verband ein Modell vorgelegt, wie eine fachgruppenspezifische Gebührenordnung aussehen kann. Doch der Versuch, das auf freiwilliger Basis in Berlin anzuwenden, ist nicht gelungen. Woran hat das gelegen?

Berufspolitik BDU

derung nach Einführung des Primärarztsystems, nach sektoraler Gliederung der KVen etc. Alles hat dazu gedient, die ¾rzteschaft zu polarisieren, und die einzelnen Gruppen waren für die Politik ein gefundenes Fressen, denn sie konnte sich immer das heraussuchen, was für sie von besonderem Interesse war.

Schalkhäuser: Wir haben ein alternatives Honorierungsmodell, den UroEBM, kreiert. Dabei hatten wir zwei groûe Zielrichtungen: erstens die Beschränkung auf das medizinisch Notwendige, und zweitens die betriebswirtschaftliche Kalkulation der einzelnen Leistungen. Ersteres ist eine Notwendigkeit, weil der Gesetzgeber in der Weiterentwicklung des § 85 im 2. NOG darauf hinweist, daû der Versicherte einen Anspruch auf das medizinisch Notwendige hat. Betriebswirtschaftliche Kostenkalkulation ist eine Forderung der Vertreterversammlung vom Dezember 1993, als das damalige Wittek-Modell abgelehnt wurde. Wir haben uns das Recht des freien Unternehmers genommen, das Produkt Medizin auch einmal betriebswirtschaftlich zu kalkulieren. Warum unser Modell in Berlin gescheitert ist? Sicherlich hat sich ein Groûteil der Berliner Urologen, die zunächst dem Berufsverband das Mandat erteilt hatten, mit der KV darüber zu verhandeln, nicht vertiefend mit dem Uro-EBM beschäftigt. Zudem haben sich bestimmte ¾rzte vehement gegen den Uro-EBM gewandt, ohne daû wir zunächst den Hintergrund erkannt haben. In der Zwischenzeit ist es uns durch exakte Untersuchungen klar geworden: Wir erreichen standespolitisch keine Umverteilung zwischen den Fachgruppen. Was wir aber brauchen, ist eine gerechte Verteilung innerhalb der Fachgruppe.

Was stimmt denn mit der Honorarverteilung in der Fachgruppe nicht? Schalkhäuser: Wir haben bei Analysen in den KVen Hamburg, Nordrhein, und Saaarland, und zwar auf der Basis der Zuordnung der ¾rzte zu ihren durchschnittlichen Fallwerten, festgestellt: 70 bis 75 % der Urologen in den drei KVen liegen deutlich unter dem Fachgruppen-Durchschnitt ihrer Gruppe, und 25 bis 30 % liegen so deutlich über dem Fachgruppen-Durchschnitt, daû man von einer Umverteilung innerhalb der Fachgruppe sprechen kann. Der von eiDer Urologe [B] 5´98

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ner KV veröffentlichte durchschnittliche Fallwert ist rein virtueller Natur. Der Uro-EBM würde zu einer gerechten Verteilung innerhalb der Fachgruppe führen, im Klartext: zum Abbau gewisser Spitzen einer kleineren Gruppe. Wir vermuten, daû bestimmte Kreise in Berlin dieses wohl bei einer genauen Überprüfung ihres eigenen Verhaltens versus Uro-EBM festgestellt haben. Der zweite Grund ist, daû zwischen dem Jahre 1994, das dem Uro-EBM aus datentechnischen Gründen zugrundegelegt werden muûte, und dem Jahr 1996 die Urologen eine Fallzahlsteigerung auf Bundesebene von rund 25 % hatten. Das Honorarvolumen ist aber lediglich um knapp 3 % angestiegen. So muû die Schere des Fehlbedarfs unter dem Uro-EBM immer weiter auseinandergehen.

Können Sie den Fehlbedarf beziffern? Schalkhäuser: Auf Bundesebene beträgt er für das Jahr 1996 gut 220 Millionen DM, bei einem Honorarvolumen von 758 Millionen. Im Jahre 1994 hatten wir ein Honorarvolumen von 737 Millionen DM ± immer alte Bundesländer ± und nur einen Fehlbetrag von etwa 45 Millionen DM.

Wie sieht denn nun die Zukunft des neuen EBM aus? Schalkhäuser: Nach der Entscheidung vom 19. Mai arbeitet nun die KBV sehr intensiv unter den Vorgaben des Beschlusses der Vertreterversammlung an einer Weiterentwicklung. Ich kann mit groûer Befriedigung feststellen, daû die KBV die Rahmenbedingungen des UroEBM für die fachgruppenspezifischen Kapitel des neuen EBM übernommen

hat. Man unterscheidet jetzt auch den Krankheitsfall, also ¹alteª und ¹neueª Patienten, und es gibt fakultative Ergänzungsleistungen. Allerdings: Dieser EBM wird nicht richtig bedient werden können, wenn man nicht im Vorfeld eine Fallzahl für jede Fachgruppe festlegt. Diese Fallzahl kann nicht die von 1996 oder 1997 sein, denn hier kam es auch zu einer Fallzahlvermehrung, sicherlich bedingt u. a. durch die Ordinationsgebühr des EBM '96, die als Leistungskomplex schon durch Händedruck und wenige Worte ausgelöst wurde. Damit war der Fall plötzlich besonders interessant geworden. Wird der neue EBM auf der Basis dieser Fallzahlen aufbauen, werden die Honorare extrem niedrig sein. Insofern muû eine Fallzahlobergrenze im vorhinein festgelegt und alles, was darüber ist, abgestaffelt werden. Der neue EBM der KBV soll die Grundlage für das Regelleistungsvolumen sein. Dafür gelten fünf Kriterien: Fallzahl, Fallwert, Altersstruktur, bedarfsgerechte Versorgung und mengenbegrenzende Maûnahmen. Für eine Fallzahl-Begrenzung gibt es verschiedene Ansatzpunkte: etwa eine gewichtete mittlere Fallzahl über die letzten drei, vier Jahre, oder man legt sie auf der Basis von 1995 fest, bevor der Effekt von 1996 eingesetzt hat. Nur eines ist klar: Wenn wir das nicht tun, werden wir Schiffbruch erleiden. Der neue EBM der KBV wird über die Komplexbildung mit Höchstpunktzahlen eine deutlich mengenbegrenzende Komponente haben. Ich gehe davon aus, daû der Uro-EBM sehr bald auf Bundeseben eingesetzt werden könnte, da er genau diesen Vorgaben entspricht.

Die Krankenkassen sperren sich momentan wohl in der Hoffnung auf neue Mehrheiten im Parlament gegen Vereinbarungen über Regelleistungsvolumina? Schalkhäuser: Der Gesetzgeber hat mit der Vorstellung von Regelleistungsvolumina, arztgruppenspezifisch je Ver-

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tragsarzt, die Voraussetzung geschaffen, daû eine kalkulatorische Sicherheit für die Tätigkeit des Vertragsarztes zu erwarten ist. Das Ganze ist durch die Selbstverwaltung zu regeln. Wir Urologen haben für unsere Fachgruppe das Regelleistungsvolumen bestimmt, weil wir das medizinisch Notwendige, die Fallwerte, Fallzahlen und Mengenbegrenzungen definiert haben. Sollte dieser Paragraph gegebenenfalls durch eine neue Regierungskonstellation scheitern, dann ist das sicherlich auf den Druck der Krankenkassen zurückzuführen. Denn sie übernehmen sonst das Risiko der Morbiditätsentwicklung und des Zuwachses der Arztzahlen. Und damit kommt neues Geld ins System, das wir normalerweise nicht erwarten können, denn die Zahlen der Arbeitslosen und das Beitragsaufkommen hängen eng miteinander zusammen.

Wie sieht die Honorarvorstellung aus, von der der Uro-EBM ausgeht? Schalkhäuser: Wenn der Uro-EBM als Regelleistungsvolumen kommen sollte, dann müssen wir bereits jetzt feststellen: Wir haben als Mengenbegrenzung, bezogen auf das Jahr 1996, eine Einsparung durch den Uro-EBM von 15 Prozentpunkten, das sind 1,5 Milliarden Punkte. Meine letzte Kompromiûformel, die ich den Krankenkassen anzubieten hätte, wären 15 % mehr Honorarvolumen auf der Basis des Jahres 1994, da wir 15 % von der Menge abgespeckt haben. Das Interview führte Klaus Schmidt

Berufspolitik BDU

Zur Verordnungsfähigkeit von VIAGRA und ¹Prostatamittelnª (hj) Der Bundesausschuû der ¾rzte und Krankenkassen hat ± in den Medien unübersehbar ± eine definitive Entscheidung zur Verordnungsfähigkeit von VIAGRA dahingehend getroffen, daû dieses Präparat keinesfalls zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden darf. Hier haben wir den beispiellosen Fall, daû für eine nach der Reichsversicherungsordnung anerkannten Krankheit (= Erektile Dysfunktion) ein neuartiges, hochwirksames Medikament zur Verfügung steht, dieses aber aus Kostengründen von der Verordnungsfähigkeit grundsätzlich ausgeschlossen bleibt. Experten aus BDU und DGU hatten für eine strenge Indikationslösung und damit Erstattung unter Sachwaltung des behandelnden Urologen plädiert, wurden aber vom Bundesausschuû weder gefragt noch gehört! Ernster wird es, wenn nun vom gleichen Ausschuû auch ALLE ¹Prostatamittelª solchen Arzneien zugeordnet werden, deren Wirksamkeit und damit Indikation umstritten seien. Die nachfolgend abgedruckten Anschreiben von BDU und DGU an den ¹Bundesausschuûª wurden von Herrn Jung brüsk dahingehend beantwortet, daû es dem Gesetzgeber obliege, zu bestimmen, wer von einem Ausschuû zu hören sei und wer nicht. Nicht anzuhören seien u. a. wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände. Dies bedeutet nicht mehr und nicht weniger, als daû der Ausschuû überhaupt kein Interesse daran hat, sich sachkundig zu machen, sondern einer reinen ¹Zielvorgabeª (= Kosteneinsparung) entsprechend eine derartig unsinnige Entscheidung trifft.

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ehr geehrter Herr Minister, sehr geehrte Damen und Herren, mit der Entscheidung der zuständigen EU-Kommission, VIAGRA (Sildenafil) in wenigen Monaten in den EU-Ländern zeitgleich einzuführen, häufen sich Fragen nach Wirkungsweise, Effektivität, Nebenwirkungen und Risiken dieses Arzneimittels.

Für die Bundesrepublik Deutschland besteht akuter Handlungsbedarf, zu klären, ob prinzipiell oder ggf. in welchem Umfang VIAGRA zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Behandlung der erektilen Dysfunktion verordnungsfähig ist. Obwohl die Zahl der Männer, aus deren Sicht ihre Lebensqualität durch eine erektile Dysfunktion beeinträchtigt ist, derzeit nur annäherungsweise abzuschätzen ist, muû bei einer groûzügigen Verordnungsregelung mit zusätzlichen Kosten in Milliardenhöhe gerechnet werden. Der Berufsverband der Deutschen Urologen und die Deutsche Gesellschaft für Urologie gemeinsam geben in ihrer Verantwortlichkeit nachfolgende Stellungnahme als Beitrag zur Kosteneinschränkung und Wirtschaftlichkeit ab, unabhängig von der möglichen Entscheidung des Bundesausschuûes ¹¾rzte und Krankenkassenª, VIAGRA aus der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV herauszunehmen. 1. Neben den nur schwer erfaûbaren psychogenen oder streûbedingten Ursachen einer Erektionsschwäche kommt die erektile Dysfunktion gehäuft als Folgeerkrankung anderer Grunderkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, vaskulärer Erkrankungen, Querschnittslähmung sowie nach tumorchirurgischen Eingriffen im Bekken vor. Die erektile Dysfunktion ist somit eine Krankheit im Sinne der Sozialgesetzgebung. Soweit besteht nach unserer Meinung zumindest für diese Patientengruppen ein gesetzlicher Anspruch auf Behandlung zu Lasten der GKV. 2. Es besteht aus unserer Sicht jedoch für diesen Fall einer selektionierten Verordnungsfähigkeit die Notwendigkeit, Altersgrenzen zu definieren und eine Mengenbegrenzung im Behandlungsfall festzulegen. 3. Patienten, die wegen einer Erektionsstörung den Arzt aufsuchen, müssen fachkompetent hinsichtlich deren Ursachen und ihrer Therapieoptionen untersucht werden. Der fachkompe-

tente Arzt ist der Urologe, ggf. in Kooperation mit Internisten (Kardiologe), Neurologe und Psychiater oder klinischen Psychologen. Insofern sollte der Urologe die Indikation zur Verordnung von VIAGRA im Einzelfall stellen, zumal die alternativen medikamentösen Therapieoptionen wie Alprostadil, aber auch die Vakuumpumpe weiterhin ihren Stellenwert haben. 4. Für den Fall einer selektionierten oder gar uneingeschränkten Verordnungsfähigkeit von VIAGRA zu Lasten der GKV wird bereits jetzt rein vorsorglich eine Anpassung der arztgruppenspezifischen Richtgröûen je Vertragsarzt eingefordert. Zur Klärung von Detailfragen stehen wir als Gesprächspartner zur Verfügung. Mit freundlichen Grüûen Dr. K. Schalkhäuser Prof. Dr. H. Rübben Verteiler: Herrn Minister H. Seehofer Herrn K. Jung, Vorsitzender des Bundesausschusses ¹¾rzte/Krankenkassenª Herrn Dr. R. Hess, Hauptgeschäftsführer der KBV Herrn N. Schleert, Bundesverband der Ortskrankenkassen An den Vorsitzenden des Bundesausschusses der ¾rzte und Krankenkassen Herrn Staatssekretär a. D. Karl Jung Herbert-Levin-Str. 3 50 931 Köln Nachrichtlich Herrn Min. Dir. Dr. Zipperer Bundesministerium für Gesundheit Am Probsthof 78a, 53121 Bonn Sehr geehrter Herr Jung, der Berufsverband der Deutschen Urologen begrüût grundsätzlich eine Verordnungseinschränkung auf Grund des sozialrechtlichen WirtschaftlichkeitsgeDer Urologe [B] 5´98

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botes für solche Arzneimittel, die auf Grund ihrer Zweckbestimmung, ihrer therapeutischen Zweckmäûigkeit oder nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Kenntnisse nicht notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die gutartige Vergröûerung der Prostata (BPH) ist jedoch unbestritten eine Krankheit im Sinne des Sozialgesetzbuches. Mit Befremden muû also unsererseits zur Kenntnis genommen werden, daû dies vom Bundesausschuû der ¾rzte und Krankenkassen offensichtlich nicht so gesehen wird. Völlig unverständlich für uns wurden ¹Prostatamittelª den Arzneimitteln zugeordnet, für die es in Zukunft Verordnungseinschränkungen geben soll bzw. eine Erfolgskontrolle nach einem Therapieversuch von 12 Wochen erforderlich ist. Derzeit sind pflanzliche ± sowie neuerdings chemisch-synthetische ± Arzneimittel zur Behandlung der BPH gelistet. Die Wirksamkeit und ihre Nebenwirkungen sind bekannt und in den Beipackzetteln aufgeführt. Die BPH kann durchaus bei der steigenden Lebenserwartung unserer Bevölkerung bereits jetzt als Volkskrankheit bezeichnet worden. Sollten tatsächlich die Prostatamittel einer stringenten Verordnungseinschränkung unterworfen werden, so muû seitens unserer Fachgruppe die weitere Verantwortung für eine regelhafte, der ärztlichen Kunst entsprechenden Versorgung dieser Patientenkollektive abgelehnt werden. Risiken entstehen dadurch, daû sich betroffene Patienten durch Selbstmedikation der ständigen ärztlichen Kontrolle entziehen könnten, die Folgeerkrankungen, wie schwere Infektionen des Harntraktes, schmerwiegende Blasenentleerungsstörungen mit Harnstauungsnieren, aber auch die Umwandlung von der gutartigen Prostatavergröûerung zu einem Prostatakrebs nicht mehr im entsprechend notwendigen Maûe erkannt werden können.

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Im übrigen ist uns derzeit völlig unklar, nach welchen Kriterien eine ¹Erfolgskontrolleª durchgeführt werden soll und wie die Kosten dafür vergütet werden können. Mit Verwunderung ist festzustellen, daû der Bundesausschuû der ¾rzte und Krankenkassen auf den Sachverstand der jeweils betroffenen Arztgruppe zu verzichten bereit ist. Sollten die bislang bekannt gewordenen Vorstellungen zur ¾nderung der Arzneimittelrichtlinien Realität werden, ist der Berufsverband der Deutschen Urologen nicht bereit, die getroffenen Vereinbarungen mitzutragen und behält sich eine entsprechende Information der Öffentlichkeit vor. Wir bitten Sie deshalb, eine abschlieûende Beschluûfassung erst nach Anhörung unseres Berufsverbandes und unsrer wissenschaftlichen Fachgesellschaft (DGU) zu treffen. Mit freundlichen Grüûen Dr. K. Schalkhäuser

Herrn Horst Seehofer Bundesminister für Gesundheit Am Propsthof 78 a 53 121 Bonn 11. 08. 1998 Sehr geehrter Herr Minister Seehofer, die Deutsche Gesellschaft für Urologie wurde darüber infomiert daû mit der Neufassung der Arzneimittel-Richtlinien vorgesehen sei, die Pharmakotherapie der BPH in die Listung derjenigen Arzneimittelgruppen aufzunehmen, für die aufgrund des sozialrechtlichen Wirtschaflichkeitsgebotes Verordnungsausschlüsse oder -Einschränkungen vorgesehen seien. Mit Befremden muûte die Fachgesellschaft zur Kenntnis nehmen, daû sie weder in die bisherige Entscheidungsfindung zur Sinnhaftigkeit einer Aufnahme der Prostatamittel in die Richtlinien einbezogen wurde, noch erkennbar vorgesehen ist, dies im weiteren Verlauf zu tun. Der Bundesausschuû ist hoffentlich nicht der Überzeugung, auf den Sachverstand der Fachgesellschaft Urologie verzichten zu können.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie ist jedenfalls nicht bereit, die getroffene Vorentscheidung des Bundesausschusses zur Pharmakotherapie der BPI mitzutragen. Mit der Entscheidung zur Aufnahme der Prostatamittel in das Richtlinienwerk geht der Bundesausschuû nach unserer Ansicht von einer Fehleinschätzung des Risiko-Nutzen-Profils des Krankheitsbildes der BPH und der zuzuordnenden Therapie aus. Schon aus dem allgemein bekannten und mit unserer Gesellschaft abgestimmten Text des Forum Prostata im Deutschen Grünen Kreuz geht hervor, daû · eine inadäquat oder nicht behandelte BPH mit dem Risiko von Folgeerkrankungen wie Infektionen oder schwerwiegenden Blasenentleerungsstörungen bis hin zum Hamverhalt und zu Harnstauungsnieren behaftet ist, und · die Syrnptomatik der BPH sich nicht von derjenigen im Frühstadium eines Prostatakarzinoms unterscheidet. Dieser Grundproblematik des Krankheitsbildes wurde vonseiten des Bundesausschusses erkennbar keine Aufmerksamkeit geschenkt, da offenbar die mögliche Ersparnis durch die partielle Ausgrenzung der Pharmakotherapie den Blick für die medizinischen Risiken und Notwendigkeiten verstellt hatte. Im Falle der Aufnahme der BPH / ¹Prostamittelª hätte der Bundesausschuû aus medizinischer Sicht seine Kompetenzen überschritten. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie ist erstaunt, daû der Bundesausschuû der ¾rzte und Krankenkassen die Fachgesellschaft zur Pharmakotherapie der BPH nicht gehört hat und bittet den Ausschuû eindringlich um Gelegenheit zu einer Stellungnahme. Mit freundlichen Grüûen Professor Dr. H. Rübben

Berufspolitik BDU

Adreûliste der Mandatsträger des BDU Präsidium

Landesverbände

Berlin

Mecklenburg-Vorpommern

Ehrenpräsident

Baden

Professor Dr. Wolfgang Knipper Baron-Voght-Straûe 165 22607 Hamburg Tel. (0 40) 82 02 21 Fax. (0 40) 8 22 64 70

1. Vorsitzender Dr. Florian Kühne Bahnhofstraûe 24 69151 Neckargemünd Tel. (0 62 23) 22 44 Fax. (0 62 23) 22 44

1. Vorsitzender Dr. Jürgen Simon Tegeler Weg 4, 10589 Berlin, Tel. (0 30) 3 44 10 20 Fax. (0 30) 3 44 16 61

Dr. Thomas Walter Turnerweg 9 23970 Wismar Tel. (0 38 41) 28 25 32 Fax. (0 38 41) 21 01 21

Niedersachsen

Präsident

2. Vorsitzender Dr. Reinhard Bischoff Niedere Straûe 52 78050 VillingenSchwenningen Tel. (0 77 21) 2 56 60 Fax. (0 77 21) 3 26 10

2. Vorsitzender Jürgen Schostack Königsberger Straûe 18 12207 Berlin Tel. (0 30) 7 72 3020 Fax. (0 30) 7 68 02 106

Dr. Klaus Schalkhäuser Kreiskrankenhaus, Erdinger Straûe 17 84405 Dorfen Tel. (0 80 81) 4 13 13 Fax. (0 80 81) 44 68

1. Vizepräsident Dr. Manfred RichterReichhelm Altenhofer Weg 6±8 13509 Berlin Tel. (0 30) 4 33 20 24 (25) Fax. (0 30) 4 34 10 89

2. Vizepräsident Dr. Wolfgang Zacher Urologische Klinik, Weidenplan 6 06108 Halle Tel. (03 45) 38 86±142 (- 0) Fax. (03 45) 2 02 14 80

Schriftführer Professor Dr. Wolfgang Wagner St. Josefshospital, Kurfürstenstraûe 69 47829 Krefeld-Uerdingen Tel. (0 21 51) 45 22 78 Fax. (0 21 51) 45 22 70

Schatzmeister Dr. Dieter Czaja Ostwall 191 47798 Krefeld Tel. (0 21 51) 2 04 04 Fax. (0 21 51) 80 30 35

Bayern-Nord 1. Vorsitzender Dr. Gotthold G. Aplas Ebrardstraûe 2, 91054 Erlangen Tel. (0 91 31) 2 86 33 Fax. (0 91 31) 20 46 57 2. Vorsitzender Dr. Klaus Ottmann Moltkestraûe 9, 97318 Kitzingen Tel. (0 93 21) 43 31 Fax. (0 93 21) 47 86

Bayern-Süd 1. Vorsitzender Priv.Doz. Dr. Heinrich Tammen Jagdstraûe 6, 80639 München Tel. (0 89) 16 19 05 Fax. (0 89) 1 67 80 61 2. Vorsitzender Dr. Gerd Weidl Heimgartenstraûe 43 85716 Unterschleiûheim Tel. (0 89) 3 10 22 44 Fax. (0 89) 3 10 2744

Brandenburg

1. Vorsitzender Dr. Wolfgang Bühmann Marienstraûe 15 31582 Nienburg / Weser Tel. (0 50 21) 50 41 Fax. (0 50 21) 6 55 70

Dr. Johannes Groûmann Wilhelm-Pieck-Straûe 70 (Charlottenstraûe 70) 14467 Potsdam Tel. (0 30) 2311±2319 Fax. (0 30) 2311±2434

2. Vorsitzender Axel Penkert Am Marstall 2 30159 Hannover Tel. (05 11) 32 01 10 Fax. (05 11) 3 63 28 77

Bremen

Nordrhein

Dr. Norbert Scholz St.-Gotthard-Straûe 51 28325 Bremen Tel. (04 21) 40 61 61 Fax. (04 21) 40 14 90

1. Vorsitzender Dr. G. Fudickar Kaiserstraûe 66 42329 Wuppertal Tel. (02 02) 78 30 66 Fax. (02 02) 7 86 63 71

Hamburg Dr. Martin Bloch Julius-Leber-Straûe 10 22765 Hamburg-Altona Tel. (0 40) 3 80 64 64 Fax. (0 40) 38 77 67

2. Vorsitzender Dr. Michael Schweins Karlsgraben 23/ Kuckhoffstraûe 2 52064 Aachen Tel.(02 41) 3 27 33

Hessen

Rheinland-Pfalz

1. Vorsitzender Dr. Erich Wutzke Schmidtstraûe 1 63128 Dietzenbach Tel. (0 60 74) 2 82 80 Fax. (0 60 74) 2 64 56

1. Vorsitzender Dr. Gerd Popa Bahnhofstraûe 3 67059 Ludwigshafen Tel. (06 21) 51 30 17 Fax. (06 21) 52 42 88

2. Vorsitzender Dr. Hartmut Jonitz Frankfurter Straûe 3 64293 Darmstadt Tel. (0 61 51) 2 37 36 Fax. (0 61 51) 2 69 54

2. Vorsitzender Dr. Hans Hainz Bahnhofstraûe 4 54550 Daun Tel. (0 65 92) 669 Fax. (0 65 92) 660 Der Urologe [B] 5´98

491

Saarland Dr. Gerhard Stark Hochwaldstraûe 62 66663 Merzig / Saar Tel. (0 68 61) 71 77 (78) Fax. (0 68 61) 7 65 01

Sachsen 1. Vorsitzender Dr. Axel Richter Lenaustraûe 1 04157 Leipzig Tel. (03 41) 9 09 27 51 Fax. (03 41) 9 09 27 75 2. Vorsitzender Dr. Peter Paschke Gelbchenweg 19 04838 Eilenburg Tel. (0 34 23) 66 73 12 Fax. (0 34 23) 66 72 47

Sachsen-Anhalt Dr. Ingolf Haina Köthener Straûe 13 39218 Schönebeck Tel. (0 39 28) 6 56 02 Fax. (0 39 28) 6 56 02

Schleswig-Holstein Dr. Axel Schroeder Haart 87±89 24534 Neumünster Tel. (0 43 21) 27 91 Fax. (0 43 21) 2 47 25

Thüringen Dr. Jürgen Schneider Gagarin-Ring 94 99084 Erfurt Tel. (03 61) 53 42 33 Fax. (03 61) 53 42 33

Westfalen-Lippe 1. Vorsitzender Dr. Karl-Heinz Schmitz In der Wüste 10 57462 Olpe / Biggesee Tel. (0 27 61) 93 40 12 Fax. (0 27 61) 93 40 13

492

Der Urologe [B] 5´98

2. Vorsitzender Dr. Gebhard Cohausz Fürstenbergstraûe 5 48147 Münster Tel. (02 51) 4 41 46 Fax. (02 51) 5 69 20

Württemberg 1. Vorsitzender Dr. Bernd-Martin Richter Stuttgarter Straûe 48 74321 Bietigheim-Bissingen Tel. (0 71 42) 6 41 64 Fax. (0 71 42) 2 11 15 2. Vorsitzender Dr. Peter Cuno Königstraûe 50 72108 Rottenburg Tel. (0 74 72) 14 00 Fax. (0 74 72) 2 61 11

Arbeitskreise Arbeitskreis leitender Krankenhausärzte Professor Dr. Wolfgang Wagner St. Josefshospital, Kurfürstenstraûe 69 47829 Krefeld-Uerdingen Tel. (0 21 51) 45 22 78 Fax. (0 21 51) 45 22 70

Ausschüsse Ausschuû für Gebührenordnungsfragen Dr. Helge Köttgen Breuerstraûe 2 51103 Köln Tel. (02 21) 85 41 97 Fax. (02 21) 85 54 04

Ausschuû für Mikrobiologie und Labor Dr. Rainer Michaelis Turmstraûe 9 74072 Heilbronn Tel. (0 71 31) 8 12 55 Fax. (0 71 31) 16 08 41

Ausschuû für urologische Assistenzberufe

Ausschuû für ambulante und belegärztliche Operationen

Professor Dr. Rolf Hubmann Eckerkamp 57 22391 Hamburg Tel. (0 40) 5 36 15 20 Fax. (0 40) 5 36 15 55

Dr. Wolfgang Rulf Bergstraûe 99 40699 Erckrath Tel. (0 21 04) 4 30 48 Fax. (0 21 04) 4 30 40

Ausschuû für bildgebende Verfahren

Koordinationsausschuû für die neuen Bundesländer

Dr. Dieter Czaja Ostwall 191 47798 Krefeld Tel. (0 21 51) 2 04 04 Fax. (0 21 51) 80 30 35

Dr. Wolfgang Zacher Urologische Klinik, Weidenplan 6 06108 Halle Tel. (03 45) 3 71 91 Fax. (03 45) 2 14 80

Ausschuû für Statistik und EDV Dr. Jürgen Löbelenz Bergheimer Straûe 33 69115 Heidelberg Tel. (0 62 21) 1 32 30 Fax. (0 62 21) 13 23 23

Ausschuû für Niederlassung und Koordination

Ausschuû für Versicherungsfragen Dr. Karl-Heinz Schmitz In der Wüste 10 57462 Olpe / Biggesee Tel. (0 27 61) 93 40 12 Fax. (0 27 61) 93 40 13

Ausschuû für Proktologie

Dr. Götz Karcher Hauptstraûe 14 89257 Illertissen Tel. (0 73 03) 32 31 Fax. (0 73 03) 4 25 29

Dr. Hans-Jürgen Fink Bastion 2 24768 Rendsburg Tel. (0 43 31) 2 40 45 Fax. (0 43 31) 5 51 28

Ausschuû für urologische Funktionsdiagnostik und Technik

Karteistelle

Professor Dr. D. Frohneberg Städtische Kliniken, Moltkestraûe 14 76133 Karlsruhe Tel. (07 21) 974±41 01 Fax. (07 21) 974±41 09

Arbeitskreis Belegärzte Dr. Klaus Schalkhäuser Kreiskrankenhaus, Erdinger Straûe 17 84405 Dorfen Tel. (0 80 81) 4 13 13 Fax. (0 80 81) 44 68

Geschäftsstelle des Schatzmeisters Frau Doris Arendt Soestkamp 6 48165 Münster-Hiltrup Tel. (0 25 01) 68 41 Fax. (0 25 01) 2 48 48

Ehrenrat Dr. Rudolf Goebels Adolf-Flecken-Straûe 10 41460 Neuss Tel. (0 21 31) 2 33 24 Professor Dr. Egbert Schmid Portenlängerstraûe 23 82031 Grünwald Tel. (0 89) 6 41 41 20

Redaktion Urologe B

Frau RA Ursula Gross Tengstraûe 38 80796 München Tel. (0 89) 2 71 18 24 Fax. (0 89) 2 72 58 07

Dr. Hartmut Jonitz Frankfurter Straûe 3 64293 Darmstadt Tel. (0 61 51) 2 37 36 Fax. (0 61 51) 2 69 54

Professor Dr. Jürgen Sökeland Institut für Arbeitspsychologie, Abt. Ergonomie

Universität Dortmund Ardeystraûe 67 44139 Dortmund Tel. (02 31) 1 08 44 02 Fax. (02 31) 1 08 43 61

Berufspolitik BDU

Justitiarin

W. Wagner

Aktuelle Aspekte der Facharztweiterbildung in der Urologie D

ie Weiterbildung ist eine zentrale Aufgabe der ärztlichen Selbstverwaltung. Auf Vorschlag der Fort- und Weiterbildungskommission der Bundesärztekammer beschlieût der Deutsche ¾rztetag die Musterweiterbildungsordnung. Diese Weiterbildungsordnung wird durch die Landesärztekammer in Kraft gesetzt, wobei geringfügige Abweichungen der Inhalte und des Inkrafttretens möglich sind. Erst 5 Jahre nach der Beschluûfassung der letzten Musterweiterbildungsordnung durch den Deutschen ¾rztetag wurde z. B. die Musterweiterbildungsordnung durch die Landesärztekammer Nordrhein in Kraft gesetzt. Oberstes Ziel ist in der Regel gleiche Bedingungen für alle in der Weiterbildung befindlichen ¾rzte in der Bundesrepublik zu gewährleisten. Daû dies bei der föderalen Struktur unserer Republik nicht selbstverständlich ist, zeigte sich im vergangenen Jahr, als die ¾rztekammer Mecklenburg-Vorpommern, abweichend von der Musterweiterbildungsordnung, die Kinderurologie nicht mehr als Teil der Weiterbildungsordnung Urologie übernahm. Hätte dies Bestand gehabt, so wären für junge urologische Kollegen, die in Mecklenburg-Vorpommern ihre Weiterbildung erhalten, möglicherweise Schwierigkeiten entstanden, eine Tätigkeit als Urologe im übrigen Bundesgebiet zu finden. Durch die Initiative der Kollegen in Mecklenburg-Vorpommern und des

Präsidiums des Berufsverbandes der Deutschen Urologen konnte diese Entscheidung der Landesärztekammer in Mecklenburg-Vorpommern abgewendet werden.

Die Weiterbildung im Wandel Nichts ist beständiger als der Wandel. Dies gilt auch für die Weiterbildungsordnung. Die letzte Weiterbildungsordnung wurde 1992 vom ¾rztetag verabschiedet. 6 Jahre danach gab es in Vorbereitung auf den 101. Deutschen ¾rztetag im Mai dieses Jahres 120 Anträge auf ¾nderung. Die Fort- und Weiterbildungskommission hat 43 Anhörungen mit wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden durchgeführt. In diesem Jahr sind auf dem Deutschen ¾rztetag keine Entschlieûungen zu einer erneuten ¾nderung der Weiterbildungsordnung, sondern lediglich Diskussionen zum Thema erfolgt. Erst zum 103. Deutschen ¾rztetag, also in zwei Jahren, werden weitere ¾nderungen dem ¾rztetag zur Beschluûfassung vorgelegt werden. Es gibt unterschiedliche Philosophien zur Weiterbildung. Manche fordern starre verläûliche Regelungen, andere möchten sie lieber dem freien Spiel der Kräfte überlassen und die Entwicklungen der Medizin kontinuierlich in die Weiterbildungsordnung einflieûen lassen, wieder andere sie je nach lnteres-

senlage den Bedürfnissen der Sozialgesetzgebung und dem Kassenarztrecht anpassen. Schlieûlich ist die Weiterbildungsordnung ein Kompromiû dieser unterschiedlichen Vorstellungen. Natürlich flieûen auch die Interessen der Fachgesellschaft mit ihren finanziellen und abrechnungstechnischen Intentionen in die Weiterbildung ein. Durch Beschluûfassung des Deutschen ¾rztetages wurde die Weiterbildungsordnung zuletzt 1992 in einigen Bereichen geändert. Auûerhalb der Gebietsweiterbildung wurden fakultative Weiterbildungen, Weiterbildungen in Schwerpunkten und in Bereichen eingeführt. Zum Beispiel kann die 5 jährige allgemeinchirurgische Weiterbildung ergänzt werden durch eine 3 jährige gefäûchirurgische, unfallchirurgische oder thoraxchirurgische Weiterbildung, wobei jeweils ein Jahr Tätigkeit in der Allgemeinchirurgie anerkannt wird. Die Weiterbildung in Kardiochirugie, plastischer Chirurgie und Kinderchirurgie mit jeweils 6 jähriger Weiterbildungszeit wurde verselbständigt. Im urologischen Fachgebiet kann die spezielle urologische Chirurgie als zweijährige fakultative Weiterbildung an die Gebietsbezeichnung Urologie angeschlossen werden. Dabei muû die Fähigkeit zur Durchführung von groûen urologischen Eingriffen nachgewiesen werden. Sie soll in Zukunft die Voraussetzung für die Befähigung zu ober- oder chefärztlicher Funktion sein. ± In diesem Der Urologe [B] 5´98

493

Jahr hat das Präsidium des BDU und der Vorstand der DGU beschlossen, die Aufnahme des Bereichs Sexualmedizin in die urologische Weiterbildung anzustreben.

Weiterbildungsstellen Eine deutliche Verknappung des Weiterbildungsangebots hat sich in den vergangenen Jahren durch Stellenkürzungen im stationären Bereich und durch Umwandlung von Vollassistenten in AiP-Stellen ergeben. Durch die restriktiven Bestimmungen und Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit ergibt sich zwangsläufig ein Trend von Fachärzten, auch in nichtleitender Position am Krankenhaus zu bleiben. Dieser Trend wird unterstützt durch die juristische Vorgabe des Facharztstandards bei der Behandlung und durch die zunehmende wirtschaftliche Strangulierung der Krankenhäuser. Die Forderung nach steigender Effizienz ist schlecht vereinbar mit der Ausbildung und Training junger ¾rzte durch Learning by doing. In den Jahren 1980 bis 1996 sind aus diesen Gründen 20 % der Weiterbildungsstellen in der Bundesrepublik verloren gegangen. In Zukunft werden nur Gebietsärzte als kassenärztliche Vertragsärzte tätig sein können. Gleichzeitig hat der 100. Deutsche Arztetag in Eisenach beschlossen, die Weiterbildungszeit für Allgemeinärzte, die gemeinsam mit den hausärztlich tätigen Internisten die Hausarztfunktion der praktischen ¾rzte übernehmen, auf 5 Jahre zu verlängern. Wie jedoch die stark zu erhöhende Zahl der Weiterbildungsstellen zur Verfügung gestellt werden kann, ist noch völlig ungeklärt. Der Deutsche ¾rztetag forderte daher Krankenkassen und Politik auf, die für die Umsetzung der neuen 5 jährigen Allgemeinarztweiterbildung erforderlichen Voraussetzungen zu schaffen. Dazu gehört die Bereitstellung zusätzlicher Stellen und deren an-

494

Der Urologe [B] 5´98

gemessene Finanzierung. Der Deutsche ¾rztetag war klug beraten, sich vorzubehalten, den endgültigen Ersatz des alten Weiterbildungsganges durch den neuen erst dann zu beschlieûen, wenn sichergestellt ist, daû diese Bedingungen erfüllt sind. Die Krankenkasse haben sich nun bereit erklärt, 320 Mio DM für die Weiterbildung zum Allgemeinarzt zur Verfügung zu stellen. Damit sollen Rotationsweiterbildungsstellen für Allgemeinärzte in den Krankenhäusern mit ~ 2.000 DM je Stelle subventioniert werden. Im urologischen Fachgebiet, welches Teilbereiche anderer Gebiete integriert, entstehen Probleme bei der Vermittlung von Kenntnissen und dem Erwerb von Fähigkeiten, wie beispielsweise in der Mikrobiologie, der Labordiagnostik und der Andrologie. In kleineren und mittleren Häusern stehen Labors meist unter kooperativer Leitung, so daû hier die Labordiagnostik und Mikrobiologie im Rahmen der Weiterbildung der urologischen Abteilung vermittelt werden kann. In groûen Kliniken und Universitätskrankenhäusern stehen diese Abteilungen in der Regel unter der Leitung eines Laborfacharztes oder Mikrobiologen. Da Chefärzte, die zur Weiterbildung befugt sind, in der Regel keine oder nur eine sehr begrenzte Ermächtigung im Rahmen der Kassenzulassung haben, ist ihnen vielfach die ausreichende Vermittlung von Kenntnissen und Fähigkeiten in der Andrologie durch überwiegend ambulant zu behandelnde Patienten erschwert.

Möglichkeit der Verbundermächtigung Der Berufsverband der Deutschen Urologen hat diese Problematik erkannt und ein Konzept zur Sicherung der Vermittlung aller Weiterbildungsinhalte erarbeitet. Um die Weiterbildungsinhalte für den Weiterbildungsassistenten der urologischen Klinik dort sicherzustel-

len, wo Rotationen innerhalb des Krankenhauses nicht möglich sind, bietet sich aufgrund der Weiterbildungsordnung die Möglichkeit der Verbundermächtigung. Eine solche Verbundermächtigung für einen speziellen Bereich kann bei der Landesärztekammer mit einem anderen Krankenhaus oder mit einem niedergelassenen Urologen, die die notwendigen fachlichen Voraussetzungen erfüllen, beantragt werden. Auf diese Weise wird verhindert, daû Teilbereiche des urologischen Fachgebietes, hier zum Beispiel die Labordiagnostik oder Mikrobiologie, aus dem Fachgebiet herausgebrochen werden, weil eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und die praktische Durchführung nicht mehr vermittelt werden können. Massive Vorstöûe anderer Fachgebiete zur Eliminierung von Teilbereichen aus dem urologischen Weiterbildungskatalog wurden auch im vergangenen Jahr vorgetragen. Im Rahmen dieser Diskussion können wir Urologen auf die vorbildliche Organisation der Fort- und Weiterbildungskommission, getragen von der Deutschen Gesellschaft für Urologie und dem Berufsverband der Deutschen Urologen, verweisen. Diese führt zahlreiche Weiterbildungsveranstaltungen im ganzen Lande in allen Teilgebieten und Subspezialitäten des Faches durch kompetente Referenten durch. Es ist m. E. zu überlegen, ob der obligatorische Besuch einer zu bestimmenden Anzahl solcher Veranstaltungen nicht Voraussetzung für die Anmeldung zur Facharztprüfung sein sollte. Prof. Dr. W. Wagner Vorsitzender des Arbeitskreises der leitenden Krankenhausärzte im Berufsverband der Deutschen Urologen Chefarzt der Urologischen Abteilung des St. Josefshospitals Uerdingen Kurfürstenstraûe 69, D-47 829 Krefeld

¹Chancen und Notwendigkeit der Telematikª

Berufspolitik BDU

W. van Eimeren

Warum Telematik in der Medizin?

D

ie Gesundheitssysteme der Industrienationen stehen vor groûen Herausforderungen, ihre Leistungen und deren Finanzierung umzustrukturieren. Mehr Leistung aus weniger Geld zu kitzeln ist dabei die erste Generalforderung, obgleich weiterhin auch nach anderen Finanzierungswegen gesucht wird. Das frei werdende Geld für eine weitere Verbesserung der Versorgung einzusetzen und somit Wachstum der Versorgung zu ermöglichen, ist die zweite Generalforderung. Die Bürger werden kaum Reformen begrüûen, die eine Ausgabensenkung über sinkende Qualität oder erkennbare Rationierung, d.h. Vorenthalte von gesundheitlich erforderlichen Leistungen, zu erreichen versuchen. Sie erwarten sogar weiterhin auch Fortschritte in der Medizin. Es ist unabdingbar, alle Möglichkeiten zu nutzen: · die Qualität der Versorgung zu sichern und · das Management auf jeder Ebene so rational wie möglich zu gestalten. Antworten auf die Frage, wieviel Gesundheit wird wirklich mit welchen Leistungen gewonnen, wie hartnäckig wird die Indikationsstellung einer jeden Leistung abgefragt, wie schlank sind die Leistungskomplexe zur Erzielung medizinischer Ergebnisse organisiert, wie konsequent werden solche Leistungserbringer involviert, die jeweils das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis vorweisen, Antworten auf solche Fragen werden mehr und mehr die Finanzierungsströme und damit später auch die Leistungsströme beherrschen. Um die schlankesten Versorgungswege zu finden, sind komplexe Gegebenheiten zu analysieren, was sich in der Inflation der Managementziele äuûert, von Case-Management, DiseaseManagement, Patient-Flow-Management, Work-Flow-Management, managed care und Total Quality Management ist die Rede.

Solange die Lohnausgaben im Gesundheitswesen sich, verglichen mit anderen Wirtschaftsbereichen, überdurchschnittlich entwickeln oder anders ausgedrückt: Solange sich die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen stärker entwickelt als das Bruttoinlandsprodukt, ist nicht einmal der gegebene Stand der Versorgung sichergestellt. Dies soll die Frage nach Abbau von Verschwendung und anderen Formen von Rationalisierungsreserven, die nicht in der Personalintensität selbst liegen, nicht auf die Seite schieben. Wir müssen aber wesentlich mehr erreichen, nämlich eine Hebung der Produktivität der eingesetzten Arbeitskräfte. Das heiût zunächst Wege aufzuzeigen, wie man Steigerung der Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens ohne weiteren Ausbau von Personal erreichen kann. Das Dilemma eines personalintensiven Wirtschaftszweiges darf nicht als Charakteristikum des Gesundheitsmarktes hingenommen werden.

Wo wären Reserven für höhere Produktivität? Eine Reihe von Studien haben die beträchtlichen Zeitaufwendungen (bis zu 50% der Arbeitszeit) belegt, die von der Arbeitszeit der ¾rzte aber auch seitens anderen medizinischen Personals, wie z.B. Krankenschwestern, auf die Suche, Erfassung, Aufbereitung und Weitergabe von schriftlicher Patienteninformation entfällt. Je nach der Qualität der papiergeführten Krankengeschichten und der Organisation der Dokumentenflüsse kann allein auf die Suche nach Information (früheren Befunden von Patienten) bis zu 20% der Arbeitszeit entfallen. Zu diesem Aspekt des Arbeitsaufwandes der Informationshandhabung treten die Störungen im Informationsfluû hinzu, die entweder zu Fehlern im Verständnis, zur erneuten Erhebung der Information oder zu Handeln unter Verzicht auf möglicherweise wichtige

Informationen führen. So erreichen vielerorts in bemerkenswerten Prozentsätzen (10%) Laborergebnisse die behandelnden Stationsärzte nicht. Bei Patientenüberweisungen, Patientenaufnahmen und Patientenentlassungen und ähnlichen Vorgängen, bei denen der Status des Patienten umfassend zusammengestellt und beschrieben wird, fehlen in hohem Prozentsatz (in manchen Studien hierzu in bis zu 80% der Fälle) entscheidende Informationen.

Was lieûe sich mit Telematik erreichen? Mit welcher Datenflut das deutsche Gesundheitswesen zu kämpfen hat, das verdeutlichen schon wenige Zahlen: Allein in den Kliniken werden jährlich rund 13 Millionen Patienten stationär aufgenommen. Jeder Krankheitsfall wird ± meist in vielen ± Schriftstücken festgehalten: Datenblätter, Befunde, Operationsberichte, Arztbriefe. Hinzu kommen pro Jahr insgesamt 1,5 Milliarden Belege für die Abrechnung, davon etwa 900 Millionen Rezepte. Allein die Namen der Patienten in jedes Dokument neu einzutragen, erfordert Zeit, die sinnvoller eingesetzt werden könnte. Alles, was sich mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechniken automatisieren läût, spart Zeit und minimiert die Fehlerquellen. Alleine der Verwaltungsweg zum Rezept könnte über eine elektronische Dokumentation um 400 Millionen DM jährlich entlastet werden.

Kann man von dem systematischen Einsatz klinischer Dokumentationsund Kommunikationssoftware eine wesentliche Verbesserung in dieser Situation erwarten? Im Zusammenhang mit patientenorientierten Ablauforganisationen oder anderen arbeitsorganisatorischen Neuerungen, insbesondere im Krankenhaus, werden in Studien Kostenreduktionen Der Urologe [B] 5´98

495

im Ressourcenverbrauch von 15±20% gemeldet bei gleichzeitig beträchtlichen stationären und ambulanten Verweilverkürzungen (bis zu 300%ige Erhöhung des Patientendurchsatzes). Viele neue Organisationskonzepte sind ohne telematische Mittel gar nicht durchführbar. Andererseits ist wichtig zu erkennen, daû entsprechende Organisation und Dokumentation das notwendige Rückgrad für den Erfolg bilden und nicht allein das Aufstellen von Geräten und die Installation von Programmen schon den Erfolg sichern. In einer aktuellen USA-bezogenen Marktanalyse werden alleine über die Integrationsleistung der Telematik, d.h. die Verbesserung der Informationsflüsse zwischen den Versorgern, jährliche Einsparungen in der Höhe von 36 Milliarden Dollar erwartet. Interessant ist dabei, daû Telekonsultation und Telefortbildung davon 235 Millionen Dollar, also lediglich 6,5% stellen. Die in einigen Staaten der USA weit fortgeschrittene Vernetzung der Versorgungseinrichtungen (Kliniken wie Praxen) hat offenbar insbesondere in ausgeprägten Flächenstaaten bei so organisierten Versorgern zu einer dramatischen Reduzierung von Überweisungen zugunsten von Telekonsultationen geführt. Hier werden Zahlen als regional bereits erreicht berichtet (Reduktion von 80%), die auch bei besten technischen Voraussetzungen nur in extrem dünn besiedelten Gebieten sinnvoll erscheinen. CAPP CARE, eine Preferred Provider Organisation in den USA, die ihren 110.000 ¾rzten klinische Leitlinien zur Nutzung bei der Patientenbetreuung vorschreibt, stellt diese auf einem tragbaren Praxiscomputer den ¾rzten zur Verfügung. Sie reklamiert bis zu 40% niedrigere Kosten bei gleichbleibender Qualität. Nun will ich damit nicht sagen, daû damit auch wirklich gröûere Effektivität oder gröûere Effizienz der Versorgung im Alltag erreicht wird. Die verfügbaren Informationen stammen nahezu ausschlieûlich aus den werbenden Selbstdarstellungen dieser managed care Organisation. Aber für mich gilt, daû die Integration der Leitlinien in ein DV-gestütztes Management ihre Befolgung wesentlich erleichtert und das läût zumindest punktuell bemerkenswerte Verbesserungen erwarten.

496

Der Urologe [B] 5´98

Rechnet sich der Aufwand? Kostenstudien zur Telematik wurden bisher vornehmlich in den USA durchgeführt. Hintergrund solcher Studien war gelegentlich auch die berechtigte Sorge, durch Telematik in der Medizin könnten sich die Ausgaben auch erhöhen und sei es nur, weil damit medizinisch gerechtfertigte Dienstleistungen auch an solche Patienten gelangen, die davon bisher nicht profitierten. Natürlich wird auch eine ungerechtfertigte Leistungsausweitung befürchtet. Auch im amerikanischen Markt sind bis jetzt spezifische Honorierungen für Telematikunterstützung von Versorgungsleistungen selten. Dies führte dazu, daû vor allem Versorgungsorganisationen mit pauschalen Finanzierungsoder Vergütungsformen Telematik zur Erhöhung der internen Effizienz förderten: Veterans Administration, Managed Care Systeme mit Kopfpauschalen, Sanitätsdienste der Streitkräfte. Studien, die sich auch den Auswirkungen von Telematik auf die Qualität der Leistungen stellten, zeigen, daû die in den Studien erfaûten telematisch gestützten Leistungen zu zwei Dritteln der Kosten eine gleiche Qualität wie die herkömmlichen erreichen. Im Fall des Verbleibens von Patienten in einem Krankenhaus niedrigerer Versorgungsstufe kann ein solches Haus nach einer US-Studie 150.000 Dollar im Jahr mehr in seinem Budget verbuchen (nach Abzug der Telematikaufwendungen).

Wo steht die medizinische Telematik in Deutschland? Über 60 Anbieter, ich rede hier nur über die ernst zu nehmenden, werben in Deutschland mit ihrer Praxissoftware um den niedergelassenen Arzt. Je nach Fachrichtung variiert die Installationsdichte solcher Systeme von 20% bis 100%. Der Einsatz seitab von Praxis-Ablauf-Management und Abrechnung für medizinische Leistungen variiert ebenfalls stark. Dies hängt mit dem Leistungsprofil der Fachgebiete zusammen, die eine entsprechende Rechnerferne (z.B. Psychiatrie) oder Rechnernähe (z.B. Klinische Chemie, Radiologie, Kardiologie) aufweisen. Die Entwicklung des Rechnermarktes in der niedergelassenen Praxis wurde durch die Einführung der Versi-

cherten-Chipkarte erheblich gefördert. Das gleiche gilt für die gesetzlichen Regelungen über den elektronischen Datenträgeraustausch zwischen den Leistungserbringern und den gesetzlichen Krankenversicherungen. Für die deutschen Apotheken gilt seit langem, daû sie die Warenbewirtschaftung zu fast 100% über Rechner oder Rechnerverbünde abwickeln, 20% etwa lassen auch den Verkauf über den Rechner erfassen und haben eine damit verknüpfte Warenbewirtschaftung. In den stationären Versorgungseinrichtungen sind allenfalls Teile einer elektronischen Krankengeschichte installiert. Es ist in Deutschland noch so, daû der gröûte Teil der patientenbezogenen Information (mindestens 80%) auf herkömmlichen Datenträgern (z.B. Papier, Film) erfaût, weitergegeben und archiviert wird. Aber auch für die elektronisch gespeicherten Informationen gilt, daû sie zumeist nur nach lokalen Gesichtspunkten gestaltet sind, also meistens nicht für Kommunikation zur Verfügung stehen, also Medienbrüche unvermeidbar sind. Keiner von Ihnen kooperiert mit einem rechnerlosen Labor, wenige von Ihnen sind in der Lage, Labordaten elektronisch weiterzuverarbeiten.

Was wären denn die ersten Schritte in die Zukunft? Ich will hier bewuût nicht näher auf die notwendige Infrastrukturleistungen eingehen, die gleichsam die Plattform bilden, um auch die einfachste elektronische Anwendung im Versorgungsnetz denkbar zu machen. Es ist klar, daû die kommunikations- und sicherheitstechnischen sowie die vertraglichen und finanziellen Grundlegungen erfolgt sein müssen, um zum Beispiel eine Anwendung wie das elektronische Rezept überhaupt realisieren zu können. Andererseits werden in Deutschland Weiterentwicklungen der Versorgung diskutiert, die meines Erachtens erst mit dem Einsatz der Telematik die erwarteten Vorteile voll einspielen könnten, ich denke da zum Beispiel an den Einsatz klinischer Leitlinien oder die Realisierung von vernetzten Strukturen. Erst die telematische Vernetzung der Versorger erlaubt ohne gröûeren täglichen Aufwand an Zeit und Personal:

Ist das einfach oder kompliziert? Lassen Sie mich mit einigen Beispielen, die Sie im Internet finden können, zum Teil auf Arbeiten meines Institutes in internationalen Projekten fuûend, lebendig machen, wie der Alltag in Zukunft aussehen wird.

Wo sieht die internationale Literatur die Chancen des Telematikeinsatzes in der Medizin? Man kann hierzu medizinische, ökonomische und organisatorische Erwartungen trennen. Medizinisch erwartet man zum Beispiel folgende Verbesserungen:

I. Verbesserung der professionellen Versorgungsqualität durch schnellere und leichtere Verfügbarkeit medizinischen Wissens · durch geringere Fehlerraten aufgrund besserer klinischer Dokumentation · über Telekonsultation mit anderen Spezialisten · über Zugriff auf medizinische Wissensbanken, z.B. Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Krankheiten, Arzneimitteldatenbanken · durch die Vernetzung der regionalen Versorgungseinrichtungen und damit eine effiziente Grundlegung für integrierte Versorgung, z.B. im Rahmen eines Hausarztkonzeptes · durch eine verbesserte Rückkopplung zwischen Forschung und Praxis · durch eine verbesserte und verbessert nutzbare Fortbildung (Fortbildung

im Netz und Lernen an der Telekonsultation)

II. Verbesserung der sozialen und rechtlichen Rahmenbedingungen im Sinne von Telematik zur Erreichung einer gröûeren Nähe zwischen Versorgten und Versorgern bzw. einer besseren Patienteninformation · durch Information des Patienten über existierende Versorgungsmöglichkeiten und ihre regionalen Alternativen, auch durch die bessere Nutzung von Laieninformationssystemen, wie sie etwa seitens Selbsthilfegruppen angeboten werden · durch die leichtere Einbindung von professionellen Zweitmeinungen und Leitlinien, eine gröûere Wohnortnähe qualifizierter Fachleute, damit auch eine Angleichung zwischen Stadt und Land und schlieûlich auch eine sowohl gröûere rechtliche Absicherung des Versorgers als auch ein verbesserter Schutz des Versorgten vor Scharlatanerie durch eine verbesserte ArztPatienten-Kommunikation durch den Einsatz von Telemonitoring- und Telesteuerungsmöglichkeiten Die ökonomischen Erwartungen lieûen sich so beschreiben, daû z.B. 1. der Patienten auf einfacherer Versorgungsstufe behandelt werden kann, was · mehr Haus- als Facharzt · mehr ambulant als stationär · mehr Allgemein- als Spezialkrankenhaus heiûen kann. 2. Man erwartet den Wegfall von Doppeluntersuchungen, unnötigen Untersuchungen und auch verspäteten oder unwirksamen Behandlungsansätzen. 3. Gleichzeitig läût sich eine bessere Auslastung (auch der Bereitschaftsund Notdienste) und stärkere Konzentration von Versorgungseinrichtungen auf ausgewählte Expertisenfelder erreichen. Selbst auf ein und demselben Versorgungsniveau kann durch die elektronische Vernetzung eine bessere Rollentrennung zwischen klinischen Zentren erreicht werden. 4. Schlieûlich erwartet man hier wie sonstwo in der Wirtschaft niedrigeren medizinisch-administrativen Aufwand. Hierzu zählen die medizinischen Verwaltungsvorgänge der Dokumentation, Befunderstellung, Vorbefundsuche, Überweisungs-, Einweisungs- und Ent-

lassungsbriefe, Rezepturen und vieles mehr. 5. Auûerhalb von Ballungsräumen jedenfalls werden zudem für den Versicherten geringere Fahrtkosten und Arbeitsausfallzeiten erwartete

Berufspolitik BDU

· die Einweisungs- und Entlassungsplanung · die Verfolgung der Überweisungsund Konsultationsvorgänge zum Praxisklientel · die problemnahe Betreuung chronisch Kranker (etwa der Patienten mit Herz-Kreislauf-Krankheiten, Diabetes, Krebs) · die Koordinierung rehabilitativer und pflegerischer Programme · die Überwachung präventiver Maûnahmen von Impf- bis Früherkennungsprogrammen · eine schnelle Reaktion bei Rückrufaktionen (etwa Arzneimittelnebenwirkungen, Chargenfehlern etc.).

Als organisatorische Konsequenzen einer intensiven medizinischen Telematik erwartet man 1. eine Milderung der professionellen Isolierung im Rahmen der Möglichkeiten von Diskussionsforen im Internet 2. eine Verbesserung der sozialen Einbindung von Patienten und Behinderten im Rahmen solcher Diskussionsforen 3. das Entstehen sogenannter ¹virtuellerª Organisationen, indem verschiedene Leistungsträger je nach aktueller Aufgabenstellung als ¹einª Versorgungsangebot imponieren 4. mehr dezentrale Entscheidungen und insgesamt die Begünstigung flacherer Organisationsstrukturen 5. die Ausweitung des Versorgungsangebotes von Versorgern über die bisherigen regionalen und nationalen Grenzen hinaus.

Warum wird die medizinische Telematik in Deutschland kaum eingesetzt? Wenn denn die Telematik so viel leisten kann, warum wird sie dann in Deutschland hierfür nicht eingesetzt? Wo liegen die Hindernisse? Die Integration der Versorgung setzt Infrastrukturleistungen voraus, die ähnlich der bei anderen Kommunikationsgebieten sich für den einzelnen erst rentieren, wenn genügend andere investiert haben, ja die Investition lohnt sich um so mehr, je mehr Anwender und je mehr Anwendungsgebiete angeschlossen sind. Ein gegliedertes System wie das deutsche Gesundheitssystem kann sich hier nicht so leicht am eigenen Schopf aus dem Sumpf ziehen. Ohne die Schaffung neuer Strukturen wird es nicht recht vorangehen. Es fehlen neue Strukturen, in denen Standards, Investitionen und exemplarische Anwendungsfelder vorgedacht bzw. ausgewählt und von den Partnern aus Versorgung, Krankenversicherung und Industrie dann gemeinschaftlich definiert werden! Auf dieser Basis könnte dann die Der Urologe [B] 5´98

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Telematikindustrie um den Endkunden werben, ohne daû man eine Fragmentierung der Information auf Insellösungen befürchten müûte. Auch Formen der Fehlentwicklung und des Miûbrauchs müssen sorgfältig vermieden werden. Die von mir hier herausgearbeiteten Chancen schlieûen Risiken natürlich nicht aus. Die sicher denkbaren Risiken lassen sich aber eingrenzen und somit ist die Notwendigkeit der Telematik in der Medizin der Zukunft unabweisbar gegeben.

Wie würde ich meinen Beitrag zusammenfassen? Telematik in der Medizin steigert Qualität und Wirtschaftlichkeit, sowohl der medizinischen Versorgung als auch der Gesundheitsverwaltung, da sie zur Lösung zweier wesentlicher Probleme beiträgt: Verfügbarkeit behandlungsrelevanter Informationen sowie Planungsund Entscheidungssicherheit der Versorgungseinrichtungen wie der Versicherer basierend auf validen Datenbe-

ständen. Telematik unterstützt die Stärken der Struktur des Deutschen Gesundheitssystems, wie freie Arztwahl, schnellen Zugang zu Gesundheitsleistungen, hohe Verantwortung primär Behandelnder, problem- und gemeindenahe Versorgung unter Berücksichtigung unterschiedlicher Versorgungsebenen. Telematik hilft, Schwächen zu überwinden, z.B. durch Schaffung von Schnittstellen zwischen verteilter ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung sowie Nutzung und Analyse institutioneller medizinischer und administrativer Daten für Anforderungen des Managements. Um dieses zu erreichen, ist es notwendig, eine strategische Partnerschaft aller Selbstverwaltungsorganisationen zum gemeinsamen Ausbau einer elektronischen Kommunikationsplattform im Gesundheitswesen zur integrierten Versorgung der Patienten zu führen. Auf der Basis nationaler und international erarbeiteter Diagnostik- und Therapiestandards sollten notwendige Entscheidungen über den Ausbau der Infrastruk-

tur und der bedeutendsten auf ihr stattfindenden Anwendungen getroffen werden.DabeibleibtesAufgabeundVerantwortung der selbstverwaltenden Gremien bzw. Vertragspartner im Gesundheitswesen, Ausschreibungen und Investitionen wettbewerblich zu gestalten. Die Implementierung selbst läge also wie bisher in der Verantwortung der Hersteller, Endnutzer und Interessenten, die Produkte entwickeln bzw. Projekte durchführen. Die Spezifikation und Zertifizierung solcher Implementierungen und Lösungen wären die Schwerpunkte der Arbeit der geforderten strategischen Partnerschaft in einem nationalen Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen. Professor Dr. W. van Eimeren Mitglied des Sachverständigen Beirates des Gesundheitsministeriums GSF Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit, Medis-Institut Ingolstädter Landstraûe 1 D-85764 Oberschleiûheim

S. Kreijsa

Die Unzufriedenen Wer reklamiert, will positiv verändern

B

¹ eschweren wollen Sie sich?ª fragte der Beamte ungläubig lächelnd. ¹Da sind Sie bei mir aber ganz falsch!ª ± Das ist allzuoft der Anfang vom Ende einer sinnvollen Auseinandersetzung. Sie haben das sicher schon einmal am eigenen Leib erlebt. Wie sieht das aber für Ihre Patienten aus? ¾rzte aller Fachgeblete sind mit Patienten konfrontiert, die etwas auszusetzen haben, z. B. an der medizinischen Betreuung, der unhöflichen Art der Praxishilfe, der ungenügenden Wartezimmerausstattung, der mangelnden Information über Krankheit oder Medikation sowie den Mitpatienten.

Chancen dank direkten Feedbacks Der beste Weg, mit Beschwerden umzugehen, ist sie zu forcieren. Mangels an-

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derer Kommunikationsideen verstecken viele Menschen ihre Verbesserungsvorschläge hinter Vorwürfen. Patienten, die ihre Meinung kundtun, sind prinzipiell wertvoll. Wer sich nicht persönlich angegriffen fühlt, sondern an ¹kundeninitiierten Artikulationenª interessiert ist, begreift die Beschwerde als Kontrollinstrument, so U. Hansen, Hannover: Wie empfängerorientiert arbeite ich eigentlich? Bin ich der einzige, der mit meiner Leistung zufrieden ist?

Informationsgewinnung: Wo drückt denn der Schuh? Sind es vielleicht nur kleine Details, die meinen Patienten Kummer bereiten? Wäre z. B. eine EDV-erfaûte Wartezeitplanung sinnvoll? Feedback auf (nicht-)angebotene Leistung. Wie kommt mein Angebot der komple-

mentärmedizinischen Betreuung an? Fühlen sich meine Patienten auf den alten Stühlen im Warteraum noch wohl? Eine Chance zur langfristigen Patientenbindung liegt in der Kunst, Beschwerden ¹positivª zu erledigen und sie unter den Aspekten Effekt, Nutzen und Imagegewinn zu sehen.

Und wenn es kritisch wird? Das klingt ja alles sehr edel und schön, aber die Praxis? Ein zorniger Patient an der Tür, der seinen Unmut laut kundtut (für alle Wartenden zu hören), stellt den Arzt vor direkte Probleme und nicht vor theoretische Grundsatzentscheidungen. Dennoch: Wer sich im Vorfeld einer solch unangenehmen Situation innerlich dazu überwinden konnte, auch diesen Wüterich ernstzunehmen, wird die heikle Situation bes-

Details können entscheidend sein Was vom Patienten als (negativ) gravierend empfunden wird, führt zu Be-

schwerden. Das muû Ihnen gar nicht bedeutsam erscheinen: Die neueste Illustrierte in Ihrem Wartezimmer stammt aus der ¾ra Kennedy, die Praxishilfe ist Deutsche Meisterin im BubblegumKauen, und vor der Praxistür rauchen nervöse Patienten im Flur. Medizinisch irrelevante Details, zweifellos, aber für den Durchschnittspatienten Grund genug, verärgert zu sein.

Ignorierte Beschwerden sind wie ein Damoklesschwert Lobeshymnen sind bei Laien der Hauptindikator für medizinisches Qualitätsempfinden. Anders als bei Konsumgütern, die werbeunterstützt ihr Image bilden und nur teilweise von guter Mundpropaganda abhängen (¹Diese Marke ist die beste bei Videorecordernª), ist der Dienstleister von Opinionleadern abhängig. Wer seine Meinung anderen gegenüber deutlich artikulieren kann, scheut sich nicht, die Institution, die er in Anspruch nimmt, direkt zu loben oder zu tadeln. Sehen Sie daher einen beschwerdeführenden Patienten nicht als lästigen Mehraufwand-Verursacher, sondern als potentiellen Meinungsträger. Ihn ernstzunchmen und sein Anliegen möglichst positiv zu erledigen bedeutet, der Praxis einen ruffördernden Dienst zu erweisen. Organisatorische und inhaltliche Impulse von Laien als Einmischung in praxisinterne Angelegenheitenª zu betrachten, entspricht der Weitsicht anabolikaschluckender Spitzensportler. Denn unzufriedene Patienten warnen ca. zehn Menschen vor einer Praxis, mit der sie nicht zufrieden sind. Wenn sich diese Art der negativen Propaganda im Schneeballsystem fortsetzt, kann man sich ausmalen, wo der selbstherrliche

Arzt in zwei Jahren wirtschaftlich und gesellschaftlich stehen wird.

Schuld daran ist . . .

Berufspolitik BDU

ser lösen als ein Arzt (oder eine Helferin), der/die auf der gleichen cholerischen Ebene reagiert. Was also tut man? Zuerst einmal wiederholt man die Vorwürfe in ruhigem Ton. Effekt: Der Zornige merkt, daû er zumindest akustisch verstanden wurde, was meist zu einer ersten Beruhigung führt. Zweitens: Wägen Sie ab, ob die Vorwürfe in einem kurzen Gespräch geklärt werden können und das Problem damit gelöst wird (z.B: ¹Ihr Termin ist doch erst morgen!ªoder ¹Tut mir ehrlich leid, ich habe vergessen, es an Sie zu schicken!ª) oder ob das Patientenbegehr mehr Zeit erfordert und ein ausführlicheres Gespräch nötig ist (ob aus Arztsicht berechtigt oder nicht, spielt noch keine Rolle). Dann vereinbaren Sie einen Termin und geben dem Beschwerdeführer deutlich zu verstehen, wie ernst Sie sein Anliegen nehmen. Manch einer mag sich nun fragen: ¹Ich habe genug zufriedene Patienten, warum soll ich mich mit Querulanten abgeben?ª Weil der stumme Patient nicht automatisch der zufriedene ist. Nur wer schreit, wird im Trubel wahrgenommen, der stille Dulder dagegen nicht. Die Marketingprofessorin Hansen unterteilt die sogenannten ¹Zufriedenenª in drei Kategorien: Die fordernden Zufriedenen, die ständig mehr wollen, die stabilen Zufriedenen und die resignierenden Zufriedenen, deren Wiederkauf (hier: Wiederkommen in die Praxis) auf dem Gefühl der Alternativenlosigkeit basiert.

Ein Patient, der formuliert, was ihn stört, hat eine längerfristige Perspektive gegenüber Ihrer Praxis im Auge als man glaubt. Denn wer sich sicher ist, nie mehr wiederzukommen, den kümmert auch die Beseitigung erkannter Miûstände nicht. Erfolglos bleibt, wer Schuld sucht und zuweist. In der Ehe, bei Kindern, in der Politik. Vermitteln Sie jedem Patienten, daû Ihnen Verbesserungsvorschläge mehr bedeuten als Klärung von Schuldfragen. Und seien Sie das Vorbild dafür! Wer vergessen hat, den Patientenbrief abzuschicken, interessiert Ihren Klienten nicht. Aussagen wie ¹Mein Gott, meine Praxishilfe ist ja so zerstreutª machen böses Blut und nützen niemandem. Organisieren Sie mit Ihren Mitarbeitern eine einheitliche Form des Beschwerdemanagements. Legen Sie z. B. im Vorraum Ihrer Praxis Zettel für Beschwerden und Verbesserungsvorschläge auf, die auch anonym ausgefüllt werden können. Einmal wöchentlich werden diese Notizen bearbeitet und im Team besprochen. Notieren Sie auch jede Klage Ihrer Patienten. Wenn Sie eine Häufung bemerken, reagieren Sie sichtbar: Hängen Sie im Wartezimmer einen freundlich gestalteten Hinweis auf, welche Verbesserungen es bei Ihnen gibt. Dr. phil. Susanne Krejsa Kommunikationsberaterin Weitenburger Straûe 70, 81 677 München Aus: Fortschritte der Medizin, Heft 22±23/98, S. 51±52

H.-U. Lang

Vor- und Nachteile des Leasing L

easing hat als Finanzierungsform in unserer Wirtschaft eine ungeheure Entwicklung hinter sich. Nach den Schätzungen des Ifo-Instituts für Wirtschaftsforschung in München beträgt

das Investitionsvolumen für das Jahr 1997 rd. 70 Mrd. DM mit einer Rekordsteigerung von 14,1 %. In diesem Gesamtleasing ist natürlich nicht nur das Leasing von Anlagegütern enthal-

ten, sondern auch das Immobilienleasing. Der Arzt wird bei Neuanschaffungen immer wieder mit der Frage konfrontiert: ¹Soll ich das Wirtschaftsgut Der Urologe [B] 5´98

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kaufen, über die Bank finanzieren oder leasen?ª Was heiût ¹leasenª? Es ist die langfristige Vermietung von Wirtschaftsgütern durch Hersteller (to lease = vermieten, verpachten). Geleast wird heute von der Telefonanlage über die Computeranlage bis hin zum Kraftfahrzeug oder dem Praxisinventar. Die Frage, ob es sinnvoll ist, einen Anlagegegenstand zu leasen oder selbst anzuschaffen, läût sich nur durch einen Vergleich der Konditionen beantworten. Die Vor- und Nachteile sollen aufgezeigt werden.

Der Leasingvertrag und seine steuerliche Behandlung In der Regel sucht sich der Arzt ein gewünschtes Anlagegut beim Lieferanten aus. Hat er sich entschieden, muû er über die Finanzierungsform nachdenken. Entscheidet er sich für das Leasing, kann er sich an eine Leasinggesellschaft wenden, die dieses Wirtschaftsgut kauft. Häufig bieten jedoch die Hersteller schon Leasingverträge an. Eine interessante Variante, die immer mehr Verbreitung findet, ist, daû ein bereits gekaufter Anlagegegenstand an die Leasinggesellschaft wieder verkauft und vom Selbständigen zurückgemietet wird.

Was kann geleast werden? Grundsätzlich alle Wirtschaftsgüter, die so beschaffen sind, daû der Leasinggeber sie nach Ablauf der vereinbarten Mietzeit weiter verwerten kann, sei es durch Weitervermietung oder Verkauf. Heute besteht auch die Möglichkeit, gebrauchte Wirtschaftsgüter zu leasen. Hieraus ergibt sich ein sehr breites Spektrum leasingfähiger Güter. Die Leasingbranche hat verschiedene Leasingvertragstypen entwickelt, deren Gemeinsamkeit darin liegt, daû der Praxisinhaber den Leasinggegenstand in seinem Praxisvermögen nicht erfassen muû. Dies hat zur Folge, daû alle Zahlungen für den Leasinggegenstand für ihn Betriebsausgabe darstellen. Das heiût, die Leasingrate kann in voller Höhe sofort steuerlich geltend gemacht werden.

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Wie muû der Arzt das Leasing wirtschaftlich sehen? In der Vergangenheit wurde Leasing häufig wegen seiner steuerlichen Vorteile für den Arzt als Leasingnehmer angepriesen. Tatsache ist, daû die steuerlichen Vorteile, wenn überhaupt vorhanden, nur sehr gering sind. In keinem Fall kann die steuerliche Frage entscheidend dafür sein, ob geleast werden soll oder nicht. Die bedeutendere Frage ist, ob bei einer Anschaffung Eigen- und Fremdmittel oder nur Fremdmittel verwendet werden sollen.

Hierzu ein Beispiel Arzt Heinz K. erhält von einer Leasinggesellschaft ein Angebot über den Kauf einer EDVAnlage von 29.471,40 DM (netto). Der Leasingsatz beträgt 3,29 %. Die Leasingsumme beläuft sich auf 24.882,90 DM. Dies ergibt NettoLeasingraten von 29.471,40 DM zzgl. 16 % MWSt. (4.715,42 DM). Es handelt sich um ein Vollamortisationsleasing über 36 Monate. Diese Zahlen sind verwirrend. Letztendlich entscheidend ist der Effektivzins, der in diesem Falle bei 11,3 % liegt. Das ist auf drei Jahre doch eine erhebliche Verzinsung. Zu prüfen ist nun, ob über ein Kreditinstitut die Finanzierung nicht preiswerter übernommen werden kann. Darüber hinaus ist zu prüfen, ob der Arzt und Investor selbst Geld angelegt hat, für das er in der heutigen Zeit nur eine sehr geringe Verzinsung erhält. Es wäre in diesem Fall sinnvoll, dieses Geld einzusetzen, um auf eine maûvolle Verzinsung zu kommen. Werden zum Kauf Fremdmittel verwendet, ist im Regelfall eine schnellere Tilgung dieser Fremdmittel erforderlich, als es die Nutzung des Wirtschaftsguts ermöglicht. Die Folge ist, daû entweder Eigenkapital zur Tilgung verwendet werden muû oder aber der Praxisinhaber sich neu zu verschulden hat. Durch den Leasingvertrag ist die Möglichkeit einer individuelleren Gestaltung gegeben. So können z. B. degressive Leasingraten vereinbart werden, so daû die Tilgung dann beendet wird, wenn die Nutzung des Wirtschaftsguts erlischt. Man ist also nicht

an die vorgegebenen drei Jahre unseres Beispieles gebunden. Stellt man Leasing und Kauf einander gegenüber und betrachtet die Bindung der finanziellen Mittel, ergibt sich eine erstaunliche Auswirkung zugunsten des Leasing. Im Falle des Leasing tritt eine gleichmäûige finanzielle Belastung über den Zeitraum der drei Jahre ein. Beim Kauf hingegen tritt die volle finanzielle Belastung schon zum Investitionszeitpunkt ein. Das heiût, das Kapital wird über die Abschreibung erst im Verlauf der Jahre wieder freigesetzt. Im Jahre des Verkaufs des Investitionsgutes wird allerdings zusätzlich Liquidität geschaffen. Dies ist nun gerade bei EDVAnlagen natürlich ein schlechtes Beispiel, denn oft sind diese durch den technischen Werdegang weder ausbaufähig noch in irgendeiner Form verwertbar. Ferner muû bei einem Vergleich berücksichtigt werden, daû die Leasinggesellschaften recht gute Verbindungen haben, so z. B. beim Verkauf gebrauchter Wirtschaftsgüter. Neben diesen qualitativen Vorzügen des Leasing gibt es zusätzlich rechnerische Gröûen, die zu der Entscheidung, wie finanziert werden soll, beitragen können. In vielen Fachzeitschriften werden Modellrechnungen aufgeführt, die zu teilweise widersprüchlichen Ergebnissen über die Kostenvorteile des Leasing kommen. Dem einzelnen Praxisinhaber nützt eine pauschale Modellrechnung wenig, denn das Ergebnis hängt von vielen individuellen Faktoren, wie z. B. der Vertragsdauer, den Verhältnissen am Geldund Kapitalmarkt, dem Leasingobjekt usw., ab. Gegen Leasing wird auch häufig angeführt, daû es zwangsläufig teurer sein müsse als der Kauf, da ein zusätzliches Unternehmen eingeschaltet sei, nämlich die Leasinggesellschaft. Dies kann so nicht stehenbleiben. Die Leasinggesellschaften haben in aller Regel günstigere Finanzierungsmöglichkeiten als der einzelne Arzt. Darüber hinaus hat die Leasinggesellschaft durch die Mengenabnahmen der Anlagegüter bessere Rabattvereinbarungen als der Arzt bei seinem Lieferanten. Beim Kfz-Leasing ist z. B. interessant, zu welchem Restwert ein Wirtschaftsgut zum Ende der Vertragslauf-

Hierzu ein Beispiel Zwischen der NN-Leasing und Arzt Dr. Gerd L. wird ein Leasingvertrag über einen BMW geschlossen. Restwert des BMW nach fünf Jahren: 15.000 DM. Nach dem Gutachten eines KfzSachverständigen beträgt der Wert noch mindestens 25.000 DM. Somit hat L. über überhöhte Leasingraten 10.000 DM steuerfrei vereinnahmen können. Wird der Wagen mit dem

Restwert von 15.000 DM von der Leasinggesellschaft durch L. übernommen und weiter im Betriebsvermögen geführt, verpufft dieser Vorteil natürlich. Nachteil für den Leasingnehmer ist, daû er aus dem Vertrag so gut wie nicht herauskommt, sollten bessere oder preiswertere Angebote von der Leasinggesellschaft gemacht werden. Häufig sind in den Verträgen auch keine Passagen für den Todesfall des Leasingnehmers, also des Arztes, vorgesehen. Die Angehörigen haben dann die laufenden Kosten zu tragen, falls die Leasinggesellschaft den Vertrag nicht aus Kulanzgründen auflöst oder der Praxisnachfolger die Leasingverträge übernimmt.

Zusammenfassung Es sollen noch einmal die wesentlichen Punkte angesprochen werden, auf die zu achten ist, wenn ein Vergleich vorgenommen wird: 1. Die Voraussetzungen für Kauf und Leasing müssen gleich sein. 2. Die Zahlungen, die beim Leasing zu leisten sind, sind zum selben Zeitpunkt zu betrachten, wie die Kaufzah-

lungen. Dies kann durch Auf- und Abzinsung aller Zahlungen auf einen bestimmten Zeitpunkt erreicht werden. Bei Nichtbeachtung werden 100 DM, die man heute bezahlen muû, mit 100 DM, die erst über mehrere Jahre fällig werden, verglichen. 3. Es müssen alle Steuern beim Arzt (augenblicklich lediglich die Einkommensteuer) berücksichtigt werden. Die Vermögensteuer wurde ja abgeschafft. 4. Der Effektivzins ist entscheidend. Sie sollten sich also von der Leasinggesellschaft immer den Effektivzins sagen und über Ihren Steuerberater überprüfen lassen.

Berufspolitik BDU

zeit übernommen werden kann. Häufig bieten Autofirmen mit ihren Leasinggesellschaften den Restwert zu einem Preis an, der deutlich unter dem Marktpreis für entsprechende Gebrauchtwagen liegt. Dies führt oft dazu, daû über die Vertragslaufzeit der Arzt in Form von hohen Leasingraten den Preis gedrückt hatte und nunmehr den Wagen zu einem günstigen Restpreis in das Privatvermögen übernimmt, was dann allerdings steuerpflichtig wäre. Dies wird jedoch von der Finanzverwaltung häufig übersehen bzw. überhaupt nicht überprüft. Der Preisnachlaû kann jedoch dadurch gerettet werden, daû das Kfz verbilligt von einem Angehörigen erworben wird. Das bedeutet, daû ein erheblicher Vorteil steuerfrei vereinnahmt wird.

Eine generelle Beantwortung der Frage, welche Finanzierungsform günstiger ist, ist nicht möglich. Ein Gespräch mit Leasinggesellschaft und Berater, in das die individuellen Verhältnisse des leasingnehmenden Arztes einbezogen werden, lohnt sich in jedem Fall. Dipl.-Kfm. Dr. Hans-Ulrich Lang Steuerberater Nordstraûe 54 a D-53 111 Bonn

M. Broglie

Laudatio für Herrn Honorarprofessor Dr. jur. Gerhard H. Schlund, München, anläûlich der Verleihung des Deutschen Arzt Recht Preises 1998

G

erade in den letzten Jahren hat die Bedeutung des Arztrechtes enorm zugenommen und ist immer mehr in das Blickfeld der Öffentlichkeit geraten. Herr Professor Schlund ist einer der profundesten deutschen Arztrechtler und jedem, der mit Arztrecht im weitesten oder engeren Sinne zu tun hat, ein Begriff. So hat Herr Professor Schlund durch zahlreiche Veröffentlichungen und kritische rechtliche Würdigungen maûgeblich die Rechtsentwicklung im arztrechtlichen Bereich mit geprägt. Wegen seiner groûen Erfahrung ist er

auch Mitglied zahlreicher Gremien, wie beispielsweise der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der TU München, der er seit vielen Jahren angehört. Sein Urteil war immer geprägt von Pragmatismus und Realismus gepaart mit Verständnis und positiver Kritik. Herr Professor Schlund hat sich herausragende Verdienste zu Fragen der ärztlichen Aufklärungspflicht, der Bewertung ärztlicher Kunstfehler und Haftungsfragen bei ärztlichen Eingriffen erworben. Er hat in hervorragender Weise das relativ

neue Fach und Rechtsgebiet des Arzt-/ Medizinrechts in der Bundesrepublik Deutschland durch seine wissenschaftliche Tätigkeit fortentwickelt und entscheidend geprägt. Vor allem sind seine Publikationen zur Sorgfaltspflicht, Haftpflicht, Schweigepflicht und zum Datenschutz im ärztlichen Bereich zu erwähnen. Für den medizinischen Alltag bedeuten die Aufklärungsformulare für Operationen und invasive diagnostische Eingriffe eine groûe praktische Hilfe. Seine grundsätzlichen ¾uûerungen ergänzte Herr Professor Schlund Der Urologe [B] 5´98

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durch eine groûe Zahl von Rechtsprechungsreports, in denen er Gerichtsurteile in einer für den juristischen Laien sehr verständlichen und klaren Weise auslegte und die Konsequenzen für den ärztlichen Beruf aufzuzeigen verstand. Herr Professor Schlund hat durch sein wissenschaftliches Wirken in ganz besonderem Maûe das Arztund Medizinrecht fortentwickelt. Durch seine Lehrtätigkeit auf diesem

Gebiet und durch seine Mitwirkung in der Ethikkommission der Fakultät für Medizin der TU München sowie in anderen Kommissionen und Ausschüssen und seine zahlreichen Publikationen hat sich Herr Professor Schlund auûerordentliche Verdienste um das deutsche Arztrecht erworben. Seine besonderen Verdienste um das Deutsche Arztrecht wollen wir heute würdigen und es ist mir daher

eine groûe Freude und Ehre Ihnen, lieber Herr Professor Schlund, zur Verleihung des diesjährigen Deutschen Arzt Recht Preises gratulieren zu dürfen.

60 Jahre 09. 11. 38 ± Dr. med. Fritz Grüber, Rathausstr. 14, 83022 Rosenheim 11. 11. 38 ± Dr. med. Lothar Woischwill, Mühlenkamp 32, 22303 Hamburg 12. 11. 38 ± Dr. med. Hermann Zantl, Odeonsplatz 2/III, 80539 München 17. 11. 38 ± Dr. med. Dieter Czaja, Ostwall 191, 47798 Krefeld 17. 11. 38 ± Dr. med. Wolfgang Ramthor, Jägerhausstr. 26, 74074 Heilbronn 22. 11. 38 ± Priv. Doz. Dr. med. Peter Breitwieser, Weender Str. 80, 37073 Göttingen 27. 11. 38 ± Ulrich Ansorge, Roonstr. 30, 52351 Düren 02. 12. 38 ± Dr. med. Arnd Siebrecht, Roesebeckstr. 15, 30449 Hannover 05. 12. 38 ± Prof. Dr. med. Winfried Straube, Hospitalstr. 24, 45329 Essen

09. 12. 38 ± Dr. med. Peter Gogolka, Marktstr. 1, 32257 Bünde 13. 12. 38 ± Dr. med. Ulrich Schipke, Bahnhofsallee 3, 31134 Hildesheim 15. 12. 38 ± Dr. med. Peter B. Heravi, Pirmasenser Str. 23 b, 66994 Dahn 17. 12. 38 ± Dr. med. Wolf Schanz, Hinrich-Fehrs-Str. 2, 25813 Husum 21. 12. 38 ± Dr. med. Oscar R. Salinas, Urbanstr. 126, 10967 Berlin 21. 12. 38 ± Dr. med. H. Sobetzko, Breite Str. 7, 37154 Northeim 26. 12. 38 ± Dr. med. Vincenzo Zilliotto, Bahnhofstr. 88, 45879 Gelsenkirchen

Rechtsanwalt M.G. Broglie Hauptgeschäftsführer des Berufsverbandes Deutscher Internisten Schöne Aussicht 5 D-65005 Wiesbaden

Jubilare 75 Jahre 08. 11. 23 ± Dr. med. Heinz Benken, Backskamp 20, 27793 Wildeshausen 70 Jahre 16. 11. 28 ± Dr. med. Gunter Henning, Beesem 3, 29487 Luckai 02. 12. 28 ± Dr. med. Erich Eidmann, Lauentheil 27, 21775 Steinau 65 Jahre 13. 11. 33 ± Dr. med. Siegfried Wagner, Holtzendorffstr. 19, 14057 Berlin 20. 11. 33 ± Prof. Dr. med. Karl-Horst Bichler, Ob dem Viehweidle 15, 72076 Tübingen 07. 12. 33 ± Dr. med. Peter-M. Koch, EliseAverdieck-Str. 17, 27356 Rotenburg 17. 12. 33 ± Dr. med. Heinrich Wollny, Porschstr. 25, 38440 Wolfsburg

Neue Mitglieder und ¾nderungen (1) Baden ¾nderungen Dr. Heisler, Matthias, Meisenrhein 9, 79618 Rheinfelden, Dr. Nölting, Marius, Kastanienweg 10, 74722 Buchen-Hainstadt, (2) Bayern-Nord ¾nderungen Prof. Dr. Butz, Manfred, Königstr. 33±37, 90402 Nürnberg, Dr. Langer, Wolfgang, Untere Tor-Str. 5, 91555 Feuchtwangen, NA

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(3) Bayern-Süd Härtprich, Britta, Bussardweg 51, 87439 Kempten, AA Dr. Hell, Udo, Bahnhofplatz 4 g, 85540 Haar, NA Priv. Doz. Dr. Muschter, Rolf, Waxensteinstr. 36, 82319 Starnberg, OA Dr. Sagan, Peter, Dreiländerstr. 6, 85049 Ingolstadt, AA ¾nderungen Dr. Esser, Frank, Bärnsteinerweg 18 a, 94481 Grafenau, NA Dr. Heisler, Wulf Hannes, Braunauer Str. 2, 84478 Waldkralburg Dr. Niedermeier, Erwin, Rathausgasse 5, 94481 Grafenau, verstorben

(4) Berlin Müller, Bernd, Lietzenseeufer 2 a, 14057 Berlin, NA ¾nderungen Dr. Said, Fadhil, Tiergartenstr. 4, 12623 Berlin Dr. Wagner, Siegfried, Waldschulallee 15, 14055 Berlin, RS (5) Brandenburg ¾nderungen Dr. Hoschke, Bernd, Chausseestr. 6, 03222 Boblitz, OA

(7) Hamburg Ehlert, Claudius, Julius-Leber-Str. 36, 22765 Hamburg, AA ¾nderungen Dr. Weidner, Joachim, Gerlachstr. 2, 21075 Hamburg (8) Hessen Baur, Ulrich, Obere Steingasse 7, 35066 Melsungen, NA Dr. Weigand, Marion, Frankfurter Str. 17, Giessen, NA ¾nderungen Dr. Buchwald, Wolfgang, Im Kirschengarten 8 a, 64372 Ober-Ramstadt, Fenner, Werner, Kalter Hof 14, 34359 Reinhardshagen Dr. Markeli, Bernhard, Zeppelinstr. 3, 65549 Limburg Dr. Roos, Stephan, An der Ziegelei, 61118 Bad Vilbel, verz. von (18) (9) Mecklenb.-Vorpommern ¾nderungen Bahlo, Frank, Klinikum Neubrandenburg, Urolog. Klinik, S.-Allende-Str. 30, 17036 Neubrandenburg Dr. Bendel, Alexander, Greifstr. 98, 17034 Neubrandenburg, Dr. Hinz, Ralf, John-Brinckman-Str. 1, 17166 Teterow, Roch, Sven, Rudolf-Breitscheid-Str. 78, 23968 Wismar

(10) Niedersachsen Dr. Laut, Matthias, Brunneweg 2, 26260 Bad Zwischenahn, NA Steininger, Robert, Alter Bremer Weg 10, 29223 Celle, NA Prof. Dr. van Ahlen, Hermann, Klinik f. Urologie, Am Finkenhügel 1, 49076 Osnabrück, CA ¾nderungen Dr. Almstedt, Ulrich, Hebbelerstr. 3, 29223 Celle, RS Dr. Bagge, Stefan, Mozartstr. 10, 27792 Wildeshausen (11) Nordrhein Dr. Swoboda, Christof, Duisburger Str. 227, 47166 Duisburg, NA ¾nderungen Dr. Ahmadi, Khostow, Sohlstättenstr. 92, 40880 Ratingen Dr. König, Marc, Peter-Behrens-Str. 61, 41470 Neuss Dr. Nadig, Uwe, Kaiserstr. 9, 51643 Gummersbach, NA Dr. Peschkes, Christoph, Adolf-FleckenStr. 10, 41460 Neuss, NA Dr. Pietsch, Wilfried, Heyestr. 82, 40625 Düsseldorf (12) Rheinland-Pfalz Dr. Schloen, Jürgen, Koblenzer Str. 14, 56410 Montabaur (13) Saarland Schmitt, Wolfgang, Am Heidknüppel 55, 66346 Püttlingen, AA (15) Sachsen-Anhalt Dr. Zimmermann, Kerstin, Neutorstr. 30 c, 29410 Salzwedel, NA ¾nderungen Dr. Eismann, Dirk, Lerchenweg 3, 06110 Halle, Dipl.-Med. Keffel, Petra Marina, Ilsenburger Str. 15, 38855 Wernigerode

(16) Schleswig-Holstein ¾nderungen Dr. Graetke, Heinz, Im 25746 Ostrohe, RS

Dorfe 12,

Berufspolitik BDU

(6) Bremen ¾nderungen Dr. Hübotter, Reinhard F., Am Deichfleet 112, 28357 Bremen

(17) Thüringen Filz, Heiko, 5. 11. 68, Fritz Reuter Str. 3, 07745 Jena, AA ¾nderungen Dipl.-Med. Kowalik, Stefan, Goerdelerstr. 2, 99510 Apolda (18) Westfalen-Lippe Dr. Freitag, Armin Bodo, Oberdelle 4, 44388 Dortmund, AA Dr. Kaiser, Michael, Haarener Weg 6, 33100 Paderborn, OA Dr. Risse, Jürgen, Steinbachstr. 58, 58453 Witten, NA Teber, Dogu, von-der-Reckestr. 12, 45879 Gelsenkirchen, AA ¾nderungen Dr. Frieling, Horst, Unterm Fröndenberg 18, 58644 Iserlohn, verstorben Dr. Peters, Hans-Peter, Kurt-Schumacher-Platz 4, 44787 Bochum Dr. Rengel, Udo, Rottmannstr. 30, 59229 Ahlen Dr. Roos, Stephan, Muerfeldstr. 16, 33749 Bielefeld, verz. nach (8) Dr. Sauer, Michael, Neue Ringstr. 68, 44267 Dortmund Prof. Dr. Sökeland, Jürgen, Unterer Ahlenbergweg 8, 58313 Herdecke, Dr. Wellhausen, Wilhelm, Wittenberger Str. 30, 44577 Castrop-Rauxel, RS Ausland Dr. Hertsch, Michael, Axensteinstrasse, CH-6443 Morschach, AA

Der Berufsverband trauert um seine Mitglieder Dr. Frieling, Horst, Unterm Fröndenberg 18, 58644 Iserlohn Dr. Niedermeier, Erwin, Rathausgasse 5, 94481 Grafenau

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Verantwortlich für den Textteil Österreich: Dr. Gerhard Struhal, Müllnergasse 26, A-1090 Wien; Dr. Herbert Huber, Hauptplatz 2, A-4050 Traun. Geschäftsstelle des Berufsverbandes der Österreichischen Urologen: Müllnergasse 26, A-1090 Wien, Tel. 00 43/1/3 19 00 20, Fax 00 43/1/3 10 72 91

Für den Österreichischen Urologen Rasterzeugnis I. Rasterzeugnis ± eine unendliche Geschichte? (November 1997) Die Erneuerung der ¾rzteausbildungsordnung hat für alle Fächer die Definition des Ausbildungsinhaltes bewirkt. Dokumentiert ist der Ausbildungsinhalt ± im Sonderfach Urologie seit Jahren im Lehr- und Lernzielkatalog festgeschrieben ± im sogenannten Rasterzeugnis. Diese Rasterzeugnisse wurden ± getrennt für praktische ¾rzte und Fachärzte und hier wieder getrennt nach konservativen, chirurgischen und technischen Fächern ± auf der Ebene der Österreichischen ¾rztekammer durch die Bundesfachgruppen gemeinsam mit den wissenschaftlichen Gesellschaften erstellt. Um allfällige Überschneidungen und ¹Grenzverletzungenª zu anderen Fächern zu vermeiden, und, wenn vorhanden, auch auszudiskutieren und somit eine für alle konsensuelle Lösung zu erarbeiten, waren insgesamt etwa zwei Jahre zeitraubender und mühsamer Verhandlungen erforderlich. Ich war daher sehr erleichtert, als ich das ausverhandelte Rasterzeugnis Ende 1996 der ÖGU übergeben konnte, mit dem guten Gefühl, diesen Abschnitt der Umgestaltung und Neugestaltung der ¾rzteausbildung für unser Fach abgeschlossen zu haben. Ohne besonderen Anlaû lieû ich mir einige Tage vor dem geplanten Beschluû aller Rasterzeugnisse durch den Vorstand der Österreichischen ¾rztekammer nochmals das urologische Zeugnis vorlegen ± siehe da, obwohl das Zeugnis schon validiert war, fand sich plötzlich eine gravierende ¾nderung: Kenntnisse und Fertigkeiten im Bereiche der urologischen Röntgendia-

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gnostik waren im Rahmen einer redaktionellen Nachbearbeitung zu Kenntnissen geschrumpft. Einer Reihe von chirurgischen Fächern erging es ähnlich. Diese ¾nderung konnte rückgängig gemacht werden. Inzwischen ist aber das Ministerium aktiv geworden und hat begonnen, den Inhalt der Rasterzeugnisse mit dem Text der ¾rzteausbildungsordnung zu vergleichen. Dies nicht unberechtigt: Die Ausbildungsziele werden durch die Ausbildungsordnung vorgegeben ± bei der Facharztprüfung darf nur geprüft werden, was in der Ausbildungsordnung steht. Das Rasterzeugnis, im Sinne der longitudinalen Beurteilung Bestandteil der die Ausbildung abschlieûenden Facharztprüfung, basiert auf der ¾rzteausbildungsordnung und gibt die Ausbildungsinhalte vor. Das Problem liegt im Detail ± es ist nicht mehr nachvollziehbar, wer von unserer Seite vor Jahren diese Ausbildungsordnung abgesegnet hat; jedenfalls verhält es sich mit dem Inhalt dieser Ausbildungsordnung so ähnlich wie mit dem Inhalt des BVA-Kataloges: ein Teil der Urologie kommt nicht vor. Es ist bei den Verhandlungen mit Vertretern des Ministeriums letztlich doch gelungen, im wesentlichen den bisherigen Inhalt des Rasterzeugnisses zu erhalten, wenn auch um den Preis mancher sprachlicher Holprigkeiten, die sich aus der Differenz zwischen der Realität und dem Mangel in der derzeit geltenden Fassung der Ausbildungsordnung ergeben. Bei der nächsten Novellierung der ¾rzteausbildungsordnung wird die Definition des Sonderfaches Urologie der Jetztzeit angepaût werden; der Vorstand der ÖGU hat eine Komission, bestehend

II. Rasterzeugnis ± eine unendliche Geschichte? Zweiter und vielleicht schon letzter Teil (Mai 1998) Bei der Vorstandssitzung der Österreichischen ¾rztekammer am 6. Mai 1998 sollten wieder einmal Rasterzeugnisse jener Fächer (darunter auch Urologie) beschlossen werden, die diese Hürde bisher noch nicht genommen hatten. Ein früherer Beschluû des Vorstandes der Ö¾K, bei dem alle Rasterzeugnisentwürfe auf einmal gutgeheiûen worden waren, wurde vom Ministerium nicht anerkannt: über jedes Fach müsse einzeln abgestimmt werden.

Am 6. Mai kam es aber nicht zur Abstimmung über die seit zwei Jahren ausformulierten Rasterzeugnisentwürfe ± aktuellere Probleme (Hausapotheke, Aktionstag) sprengten die Tagesordnung. Eine weitere Vorstandssitzung der Ö¾K wurde für den 13. Mai einberufen ± so kurzfristig, daû ich erst am 12. Mai davon informiert wurde. Die Information erfolgte durch den Obmann der Bundesfachgruppe Radiologie, der mir erklärte, die Formulierung ¹spezielle interventionelle Uroradiologieª des Rasterzeugnisses (Punkt 4 von Kenntnissen und Fertigkeiten) könne aus radiologischer Sicht nicht akzeptiert werden, da Uroradiologie eine Zuordnung zum Fach Radiologie bedeute. Ein derartiger Einwand, vorgebracht bei der Vorstandssitzung hätte mit Sicherheit die Relegation der Beschluûfassung über unser Rasterzeugnis bewirkt; das hätte wohl eine weitere Verzögerung von mindestens sechs Monaten ausgelöst. Letztlich konnte bei dieser Sitzung mit dem Radiologen Einvernehmen über die Formulierung des Punktes 4 als ¹Spezielle interventionelle Urologie einschlieûlich durchleuchtungskontrollierte Eingriffe mit Dokumentationª erzielt werden. Kaum war diese Hürde genommen, wollte der Vertreter der Labormediziner darüber Auskunft haben, was wohl fachspezifische Laboruntersuchungen wären (Punkt 2 von Kenntnissen und Fertigkeiten); hier konnte argumentiert werden, daû zwei Jahre Begutachtungsfrist Zeit genug gewesen wären, um diese Frage früher aufzuwerfen. Nach längerer Diskussion wurde das urologische Rasterzeugnis dann einstimmig beschlossen (Rasterzeugnis, s. Seite 506).

Wie geht es weiter? Alle Rasterzeugnisse sollen als Novelle zur ¾rzteausbildungsordnung beschlossen werden; sie werden mit der Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt rechtsgültig.

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aus Herrn Prof. Dr. Hubmer, Herrn Prof. Dr. Höltl und meiner Person mit der Anpassung des Textes der Ausbildungsordnung beauftragt. Für einige Fächer konnte noch Übereinkunft mit den Repräsentanten des Ministeriums gefunden werden: deshalb hat die Österreichische ¾rztekammer den Inhalt der Rasterzeugnisse noch nicht beschlossen. Da ± wie berichtet wird ± einzelne Gruppierungen in einigen Fächern versuchen, die eine oder andere ¾nderung zu ihren Gunsten zu erreichen, kann man gespannt sein, welche Metamorphosen diese Zeugnisse noch erdulden müssen.

Wann wird das sein? Bisher hat man von der ersten Jahreshälfte 1998 gesprochen. Da aber das Rasterzeugnis der Internisten am 13. Mai von verschiedenen Seiten beeinsprucht und damit nicht beschlossen worden ist, ist ein Termin für diese Novelle nicht absehbar. Welche Folgen hat diese Verzögerung? Keine mit einer Ausnahme: Da das Rasterzeugnis die Festschreibung des Inhaltes der bereits bestehenden Ausbildungsordnung für das jeweilige Fach darstellt, somit keine neuen, bisher nicht im Gesetz enthaltenen Inhalte vermittelt werden, erfolgt die Ausbildung ab 1. 1. 1997 entsprechend diesem Rasterzeugnis (siehe auch NÖGU Dezember 1997). Die Ausnahme: der im Rasterzeugnis enthaltene Operationskatalog ist erst für jene verbindlich, die nach Veröffentlichen der Novelle im Bundesgesetzblatt ihre Ausbildung beginnen. Keine weitere Fortsetzung wünscht sich Med. Rat Dr. Gerhard Struhal

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III. Ausbildungsinhalte im Rasterzeugnis Urologie Kenntnisse in folgenden Bereichen 1. ¾tiologie, Symptomatologie, Diagnostik, Differentialdiagnostik urologischer Erkrankungen 2. Topographische und funktionelle Anatomie des Urogenitaltraktes 3. Physiologie, Pathologie mit besonderer Berücksichtigung der Embryonalentwicklung 4. Instrumentenkunde und Asepsis 5. Dermatologie des äuûeren Genitale 6. Umwelt- und arbeitsbedingte Erkrankungen 7. Die für die Ausübung des ärztlichen Berufes einschlägigen Rechtsvorschriften Kenntnisse und Fertigkeiten in folgenden Bereichen 1. Endoskopie einschlieûlich Instrumentation und funktionelle Diagnostik 2. Fachspezifische Laboruntersuchung einschlieûlich Zytodiagnostik 3. Fachspezifische Sonographie 4. Spezielle interventionelle Urologie einschlieûlich durchleuchtungskontrollierter Eingriffe mit Dokumentation 5. Andrologie, Familienplanung und erektile Impotenz 6. Diagnose und Therapie von medizinischen Notfallsituationen inklusive Reanimation, Anästhesieverfahren, fachspezifische Intensivmedizin; Intubation, Infusionstherapie und parenterale Ernährung, Bluttransfusion und einschlägige Serologie, insbesondere im Rahmen von urologischen Erkrankungen und als Folge deren Behandlung 7. Nephropathie (s. OP-Katalog) 8. Diagnostik und Therapie der Harnsteinerkrankung 9. Obstruktive Uropathie 10. Neurogene Blasenfunktionsstörung 11. Onkologie urologischer Tumore 12. Nebennierentumor 13. Miûbildungen im Erwachsenenalter 14. Erkrankungen des äuûeren Genitale 15. Gynäkologische Urologie 16. Diagnose, Behandlungsablauf und operative Versorgung von Traumen des Urogenitaltraktes 17. Operative, konservative und kombinierte Behandlung von Tumoren und urologischen Erkrankungen bei Erwachsenen und Kindern unter Berücksichtigung von Erkrankungen im Abdomen und Retroperitoneum 18. STD (sexual transmitted deseases) ± venerische und sexuell übertragbare Erkrankungen im Fachbereich der Urologie 19. Unspezifische und spezifische Infektionen des Urogenitaltraktes 20. Vorsorgemedizin und Rehabilitation 21. Psychosomatik 22. Geriatrie 23. Information und Kommunikation mit Patienten über Vorbereitung, Indikation, Durchführung und Risiken von Untersuchungen und Behandlungen 24. Dokumentation 25. Begutachtungen Operationsverzeichnis * (Richtzahlen) 1. Offene Eingriffe im kleinen Becken (Prostata und Blase, davon 5 verpflichtend an der Prostata sowie Auflistung der durchgeführten Operationen) (20)* 2. Suprapubische Cystostomien (ohne Differenzierung zwischen Stich und offen) (30)* 3. Offene Nierenoperationen bzw. selbständige Nierenfreilegung im Rahmen einer Nierenoperation (15)* 4. Offene Ureteroperationen bzw. Freilegungen (10)* 5. Assistenzen bei radikaler Prostataektomie (15)* 6. Assistenzen bei Cystektomie und Harnableitung (10)* 7. Nierentransplantation (nicht obligatorisch) 8. Perkutane Nephrostomien (die Punktion des Hohlraumsystems muû selbst vorgenommen werden) und/oder Ureterorenoskopien (25)* 9. Eingriffe am äuûeren Genitale (inklusive hohe Ligatur der Vena spermatica bei Varicocele) (100)* 10. Prostatastanzbiopsien (40)* 11. Endoskopische Biopsien am Harntrakt (nicht nur Endoskopien) (25)* 12. Transurethrale Resektionen, davon verpflichtend 50 Prostataresektionen und 20 Resektionen von Harnblasentumoren; die restlichen 5 transurethralen Resektionen können sowohl an Harnblase wie an der Prostata durchgeführt werden (75)* 13. Diagnostische Endoskopien (100)* 14. Sichturethrotomien (15)* 15. Versenkte Ureterensplints oder Ureterenkatheter (40)*

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Einladung zur Jahreshauptversammlung Die Jahreshauptversammlung 1998 des Berufsverbandes der österreichischen Urologen findet vom 4.±8. Dezember 1998 in Bad Tatzmannsdorf statt. Der Berufsverband lädt dazu seine Mitglieder herzlich ein. Eine zahlreiche Teilnahme ist wünschenswert, da einerseits

die Neuwahl des Präsidiums ansteht und andererseits auch ein umfangreiches und informatives Fortbildungsprogramm (BPH, Prostatacarcinom, Inkontinenz, erste Hilfe) neben der aktuellen berufspolitischen Information auf dem Programm steht. Für die Neuwahl

des Präsidiums sind eventuelle Wahlvorschläge erbeten, diese können an die Geschäftsstelle des Berufsverbandes ± Wien 9 (Postleitzahl 1090 Wien), Müllnergasse 26 ± eingesandt werden.

Fortbildungsveranstaltungen I. Intensivseminare der ÖGU Thema: Blasenfunktionsstörungen 3. 10. 1998 ± Wien 5. 12. 1998 ± Graz

II. Seminar Kinderurologie 24. 10.±26. 10. 1998 ± Salzburg

III. OÖ. ± Salzburger Urologentreffen Thema: Nierenzellcarcinom 13. 10. 1998 ± Linz

IV. Seminare des Berufsverbandes 7. 11. 1998 ± Salzburg, Hotel Mercure, 8.15±13.00 Uhr: ¹Die für die Ausübung des ärztlichen Berufes erforderlichen Rechtsvorschriftenª 7. 11. 1998 ± Salzburg, Technozentrum für Forschung und Entwicklung, 14±18 Uhr: ¹Internetkursª

VI. 16. Fortbildungstagung der ÖGU 13./14. 11. 1998 ± Linz

VII. Jahreshauptversammlung des Berufsverbandes mit Intensivfortbildung 4. 12.±8. 12. 1998 ± Bad Tatzmannsdorf

V. Intensivseminar der ÖGU 8. 11. 1998 ± Salzburg, Hotel Mercure: ¹Kinderurologieª

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