Aus der chirurgischen Universitfitsklinik Basel (Vorsteher: Prof. Dr. F. d e Q u e r v a i n ) .

Zur Diagnose der erworbenen Oickdarmdivertikel und tier Sigmoiditis diverticularis. Von Prof. Dr. F. de Quervain, Base].

(Mit II Abbildungen.) Die am S romanum sitzenden, von G r a s e r zuerst in ihrer klinischen Bedeutung erkannten erworbenen Dickdarmdivertikel machen sich entweder akut durch eiterige Sigmoiditis und Perisigmoiditis, oder chronisch durch allm~hlich zustande kommende Wandverdickung des Dickdarmes kenntlich. Zwischen diesen beiden Endgliedern der Kette finden sich Zwischenformen, die bald mehr nach der akuten, bald mehr nach der chronischen Seite hin neigen. Sozusagen immer handelt es sich um unerwartete Operations- oder Autopsiebefunde, und eine sichere klinische Diagnose ist meines Wissens bis jetzt noch beinahe nie gestellt worden. In einer eingehenden Besprechung der Dickdarmdivertikel und ,der Diverticulitis am Pariser Chirurgenkongrel3 von 1913 erw/ihnt P a t e l in seinem Referat keinen einzigen klinisch sicher diagnostizierten Fall und ebensowenig C a d e , M a r t i n und de M o u r g u e s , P a u c h e t in ihren Mitteilungen aus neuester Zeit. E i s e n b e r g ftihrt in seiner Zusammenstellung yon 1913 blog die Beobachtungen von B r e w e r und F r a n k e als diagnostiziert an. Am ehesten denkt man an Diverticulitis, wenn unter entziindlichen Erscheinungen eine umschriebene, dem S romanum entsprechende Geschwulst auftritt, welche allmfihlich wieder zuriickgeht, oder wenn bei /ilteren Leuten appendicitische Erscheinungen ihren Sitz links haben. Auch dann freilich kann es sich noch um eine Sigmoiditis anderen Ursprunges handeln. Ich hatte zufiillig in den letzten Monaten Gelegenheit, die beiden extremen Formen der Sigmoiditis diverticularis zu be5*

68

DE QUERVAIN, Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

obachten, n/imlich einmal die ganz akute und s o d a n n die rein chronische F o r m . I m ersteren Falle w u r d e die D i a g n o s e erst bei der Operation gestellt, im zweiten Falle v o r derselben. Ein weiterer Fall, wieder eine a k u t e Sigmoiditis diverticularis betreffend, wurde in meiner Abwesenheit yon meinen Assistenten operiert. Der e r s t e F a l l betrifft einen 73J~ihrigen, auger einer regelmS.13igen Katheterismus erfordernden Prostatahypertrophie gesunden, kr/iftigen Mann. Das einzige, was ihm in der letzten Zeit aufgefallen war, waren ungew6hnlich stinkende Sti.ihle. Vor zwei Tagen erkrankte er pl6tzlich unter Erscheinungen, welche in erster Linie an Darmverschlug denken liegen. Erbrechen war im Verlauf des zweiten Tages aufgetreten. Puls ioo, Temperatur 36,3 Grad, Trommelbauch, etwas freies Exsudat, keine Resistenzen im Abdomen zu fiihlen, undeutliche Resistenz hoch oben im Rektum. Stuhl und Winde seit etwa 24 Stunden angehalten. Fiir die Differentialdiagnose wurden erwogen: Zentrale Appendicitis, entziindliche peritoneale Komplikationen der bestehenden Cystitis, ein bisher latent verlaufenes Carcinom im Colon, abgesehen von allen selteneren M6glichkeiten. O p e r a t i o n 1 I. V. I9~ 3 abends : Medianschnitt tiber der Syrnphyse, Vorquellen von geruchlosem Eiter aus dem ganzen Unterbauche, besonders aber aus dem kleinen Becken. Aus dem letzteren ragen drei bis vier wurmfortsatzartige Gebilde yon Fingerdicke entziindet, zum Teil fibrinbelegt, nach oben. Dieselben sitzen am unteren S romanum und erweisen sich als langausgezogene, in Appendices epiptoicae hineingewachsene Dickdarmdivertikel. Das S romanum ist weit hinauf yon kleineren, weniger oder nicht entziindeten Divertikeln yon verschiedener Gr6ge besetzt. Das untere S romanum selbst ist blaurot verfS.rbt, zum Teil mit Fibrin belegt, in ganzer Ausdehnung infiltriert. Eine Perforations6ffnung nirgends nachweisbar. Blase ~and oberes Rektum frei. Im Eiter Kokken und St~ibchen. Spiilung, Drainage, Anlegung eines kiinstlichen Alters am C6cum. Am 13. V. Tod an fortschreitender Peritonitis. Die Autopsie zeigte, dad das ganze S romanum dicht von Divertikeln besetzt war, welche zum Teil mehrere Zentimeter weit, bis kleinfingerlang, in Appendices epiploicae hineingewachsen waren. Dieselben lagen reihenweise hintereinander und sahen aus wie entziindete Wurmfortsiitze. Keines dieser Divertikel war perforiert. Das untere S romanum selbst war diffus entziindlich verdickt und mit dem Becken so fest verwachsen, dab das ganze Gebilde bei der Autopsie zuerst den Eindruck eines am Becken sitzenden Tumors machte. Am aufgeschnittenen Darme (Fig. i a und b) erscheint die Schleimhaut yon den zahlreichen Divertikel6ffnungen stellenweise wie

Fig. i a. Autopsiepr/iparat von Fall I. Fig. I b. x x Die a m stiirksten entziindeten appendixS.hnlichen Divertikel.

7~

DE QUERVA:N

netzf6rmig durchbrochen. Die einzelnen Offnungen gehen yon wenigen Millimetern bis zu etwa a/~ cm Durchmesser. Aus den meisten Divertikeln l~Bt sich Kot ausdriicken. Dieser Fall ftigt zu dem bekannten Bilde der akuten Diverticulitis nichts Neues hinzu. Der Verlauf ist wohl so zu deuten, dab um das Colon pelvinum herum, yon dem einen der Divertikel ausgehend, ein anf~nglich umschriebener AbszeB entstanden war, der zu den schweren entztir~dlichen Ver~nderungen im kleinen Becken geftihrt hatte. Durch Platzen dieses Abszesses nach der freien Bauchh6hle bin entstand die pl6tzlich einsetzende, zum Tode ftihrende allgemeine Peritonitis. DaB die richtige Diagnose nicht gestellt wurde, ist sehr begreiflich, und es wird in ~hnlichen F~llen auch in Zukunft nicht anders sein, wenn die Beschwerden nicht ausgesprochen links sitzen. Immerhin muBte man sich bei der Betrachtung des Autopsiepr~parates sagen, dab dutch eine hohe Rektoskopie wohl die untersten Divertikel6ffnungen sichtbar geworden w~ren und auf die richtige Diagnose hingewiesen h~tten. In seinem Referat tiber die Untersuchung des Colon pelvinum sagt F r ie d el am ChirurgenkongreB in Paris yon I913: ,,Man kann, (mit dem Sigmoidoskop) allerdings sehr selten, die Offnung eines Divertikels antreffen, das sich in die Darmschlinge 6ffnet. Das Divertikel ist entziindet, seine geschwtirige W a n d eitert und der Eiter tritt aus der 0ffnung aus, deren R/inder verdickt, einander gen~ihert sind." Konkrete Be obachtungen werden nicht angegeben, und es sind uns aus der Literatur auch keine bekannt. Auch F o g e s bildet in seinem Atlas der Rektoskopie nichts .~hnliches ab, ebensowenig B e n s a u de. Die Rekto-Sigmoidoskopie sollte allerdings 6fter angewendet werden als dies gemeiniglich geschieht. Andererseits zeigen aber gerade die F~ille yon akuter Diverticulitis mit eiteriger Perisigmoiditis, dab das Rektoskop mit ganz besonderer Vorsicht gehandhabt werden mul3, wenn auch nur die M6glichkeit eines frischeren Entztindungsprozesses in der Umgebung des unteren S romanum vorliegt, und dab seine Anwendung bei akuten Zust/inden sich ohne weiteres verbietet. Es ist sehr wohl denkbar, dab durch etwas zu gewaltsames Vorgehen bei der Einftihrung des Instruments ein nach oben hin noch durch Verwachsungen geschtitzter periproktitischer Abszel3 zum

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

7I

Platzen g e b r a c h t werden k6nnte, ja da[5 gar die entztindlich infiltrierte, morsche D i c k d a r m w a n d zerrissen wtirde, wie dies schon mit n o r m a l e r D i c k d a r m w a n d geschehen ist. Wie die Diagnose s c h o n e n d e r gestellt werden kann, zeigt uns der z w e i t e F a l l . Der jetzt 6Ij~ihrige Patient litt vor ftinf Jahren an Lungenspitzenkatarrh und wurde vor drei Jahren wegen Appendicitis operiert. Seither ftihlte er sich nie mehr v611ig wohl und nahm an Gewicht langsam ab, in den letzt'en sechs Monaten um etwa to kg. Seit dem letzten Jahre klagt er auch tiber hS,ufiges Druckgeftihl nach dem Essen, was ihn im Verlaufe des letzten Sommers mehrfach veranlagte, nach gr6/3eren Mahlzeiten sich den Magen zu sptilen, obschon Retentionserbrechen hie vorhanden gewesen. Von seiten des Darms klagte er fiber unbestimmte Schnlerzgeftihle w/ihrend der Verdauung und tiber zunehmende Verstopfm~g. Gfter ausstrahlende Schmerzen nach den Beinen und nach der linken Schulter. Der Urin set h/iufig konzentriert, sp/irlich, Entleerung bisweilen etwas mtihsam, chemisches Verhalten des Urins dabei stets normal, abgesehen von vortibergehender Zuckerausscheidung kurz nach der Fntfernung des Wurmfortsa,~zes. Im Verlaufe des letzten Jahres wurde der Magen zweireal yon verschiedener Seite auf seinen Chemismus untersucht, stets mit normalem Befunde. Auch wurden zweimal isolierte Kontrastr6ntgenbilder aufgenommen, die ebenfalls ein normales Resultat ergaben, so dag schlieI31ich die Diagnose auf ,,allgemeine Schw;,iche" gestellt wurde. Bet seinem Eintritt in die Klinik zeigt der hoehgradig abgemagerte Patient normalen Befund an Herz und Imngen. Puls und Temperatur normal, Urin ebenfalls. Chemismus des Magens nach Probefrtihstiick normal. Keine Retention tiber Nacht. An dem eingesunkenen Abdomen nichts Abnormes zu fi.ihlen, nirgends krankhafte Druckempfindlichkeit, auger zeitweilig am S romanunl. R6ntgenuntersuchung: Durchg/ingigkeit des Osophagus normal. IIerz und Lungen normal. Mag-en von normaler Form, ist nach zwei Stunden mehr als zur Iltilfte, nach sechs Stunden v611ig entleert. Fortsehreiten der Kontrastmahlzeit im Darm nach sechs Stunden normal (untere Schlingen des Dtinndarms, C6cum geftillt). Nach 24 Stunden Dickdarm bis z ur Flexura hepatica geftillt. Nach 48 Stunden Reste im Colon aseendens und Quercolon, das meiste im S romanum urtd Rektum (Fig. 2). Nirgends Andeutung eines mechanischen Itindernisses. Kontrasteinlauf (Fig. 3 u. 4): I)ickdarm im ganzen normal gefiillt und normal entfaltet. Colon transversum sehr stark ausgedehnt. Etwas unregelm/iBige Ftillung und unregelm/iBige Randzeichnung einer im Bilde etwa 12 cm langen Strecke im S romanum. Der Schatten-

72

DE QUERVAIN

Fig. 2.

FalI 2. 48 Stunden nach E i n n a h m e n der Bariummahlzeit. normales Verhalten des Kotes im unteren Dickdarm.

Fig. 3.

Fall 2.

Einlaufsbild.

(~Tbersichtsbild.

Scheinbar

Divertikel deutlich sichtbar.

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

73

r a n d dieser P a r t i e ist von w a r z e n a r t i g e n V o r r a g u n g e n besetzt, d e r e n auf j e d e r Seite m e h r o d e r weniger d e u t l i c h etwa 6 - - 8 zu zShlen sind. Dieses Bild ist so auffallend u n d so charakteristisch, d a b es sofort die D i a g n o s e : Multiple D i v e r t i k e l a m S r o m a n u m zu stellen erlaubt. Zur BestS.tigung dieser D i a g n o s e w e r d e n noch zwei weitere Bilder nach neuen KontrasteinlS.ufen a u f g e n o m m e n . D i e s e l b e n erg e b e n etwas m a n g e l h a f t e Ftillung desselben D i c k d a r m a b s c h n i t t s u n d das eine derselben, wenn auch weniger sch6n a u s g e b i l d e t , wieder w a r z e n a r t i g e V o r r a g u n g e n a m R a n d e des Schattens. E i n e weitere

Fig. 4.

Fall 2. Einlaufsbild. Einzelheiten des Diverticulosis des S romanum.

A u f n a h m e n a c h A b g a n g des K o n t r a s t e i n l a u f s 1513t einzetne der auf D i v e r t i k e l g e d e u t e t e n Stellen noch mit K o n t r a s t s u b s t a n z geftillt erscheinen (Fig. 5)*). D a m i t ist die D i a g n o s e v611ig sicher gestcllt. Die R e k t o s i g m o i d o s k o p i e zeigt im o b e r e n R e k t u m u n d unteren S r o m a n u m a b n o r m s t a r k e S c h l e i m a u f l a g e r u n g und leichte R 6 t u n g i) Das Prinzip der Restaufnahme ist, in etwas anderer Form als hier, mit Aufnahme I2--I 4 Stunden nach dem Einlauf, yon S t i e r l i n in einem Fall aus unserer Klinik von Colitis ulcerosa verwendet und beschrieben worden. Bei den hier mitgeteilten Untersuchungen wurde jeweilen eine erste Aufnahme sol oft nach Einlaufen des Kontrasteinlaufs, und eine zweite unmittelbar nach der spontanen Entleerung desselben gemacht.

74

vE QUERVAIN

der Schleimhaut. Eine Divertikel6ffnung ist dagegen nirgends zu sehen, i)ber I8 cm hinauf I/il3t sich aber das Rohr nicht einfiihren. Es wird daraus geschlossen, dab die Divertikelbildung weiter oben beginnen mug. Gestiitzt auf diese Diagnose wird der Patient am 23. X. I 9 I 3 in Athernarkose operiert. Medianschnitt unterhalb des Nabels. Hervorziehen des S romanum. Dasselbe findet sich in der Ausdehnung yon I6 cm zu beiden Seiten der vorderen ~iul3eren Tiinie yon zahlreichen, zum Teil in die Appendices epiploicae hineingewachsenen, mit festen Kotbr6ckeln gefiillten Divertikeln yon I - - ! ~ cm L~inge Fig. 5. Fall 2. Nach Entleerung des besetzt. Einzelne dieser Diver~ Kontrasteinlaufes. Kleine Schatten- tikel sind an ihrem Ende gegabelt. reste. Zwischen den beiden Reihen gr6Berer Divertikel finden sich auf der Vorderfl/iche des S romanum eine groBe Zahl kleiner, 1 - - 2 mm grol3er warziger Vorragungen, welche den Eindruck kleinster Divertikel machen. Die Darmwand ist im Bereiche der Divertikelbildung reichlich auf das Doppelte verdickt. Das Netz ist in der H6he der oberen Divertikel auf etwa 5 cm mit dem Dickdarm ver-

Fig. 6. Fall 2. Kontrastmahlzeit nach der Operation. Aufnahme 24 Stunden naeh Einnahme des Bariumbreies. Anastomose sichtbar. Teilweise Fiillung der ausgeschalteten Schlinge. Kontrastsubstanz in den Divertikeln (4--).

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

75

wachsen. Auch mit seiner Unterlage ist das obere S romanum abnorm fest verwachsen. Nach dem Colon p.elvinum_hirl~h~rt die Divertikelbildung auf. Der i~brige Dickdarm ist normal, das Colon transversum stark ausgeweitet. Mit Rficksicht auf den sehr elenden Allgemeinzustand des Paticnten wird auf eine Resekti.on der ver~inderten Partie verzichtet, und wird dieselbe blol3 durch eine 5 cm breite Anastomose zwischen Colon transversum und unterstem Teil des S romanum ausgeschaltet. Glatter Heilungsverlauf yon seiten des Abdomens. Der Patient hat sehr rasch den Eindruck, dag sein Darm nun wieder durchg~ngig geworden ist und beginnt, sich mit gr6i3erem Appetit zu ern~ihren. Vortibergehende St6rung der Rekonvaleszenz durch eine akute prostatische Harnretention. Mehrt~igige Blasendrainage bringt aber die Harnentleerung wieder ins normale Geleise. Seither zunehmende Besserung des Allgemeinbefindens und langsame, aber stetige Gewichtszunahme. Das Hauptinteresse dieses Fall.es liegt auf d i a g n o s t i s c h e m Gebiete. Mit Rticksicht auf das Geftihl der V611e nach den Mahlzeiten und der Abmagerung war yon verschiedenen Seiten bei unserem Patienten friiher an Magencarcinom gedacht worden. Bei jeder Untersuchung fan.den sich aber Ch.emismus und Motilit/it normal. Die zwei von verschiedenen Untersuchern aufgenommenen isolierten K,ontrastbilder des Magens gleich nach Einnahme konnten selbstverst/indlich keinen Aufschlul3 iiber das Leiden geben und h/itten dies vielleicht auch dann nicht gekonnt, wenn das O'bel am Magen gesessen h~itte. E:s herrscht vielfach offenbar noch die Vorstellung, dal3 das R6ntgenbild eine Art diagnostischen Zaubermittels sei, bei welchem eine einzige Aufnahme gentige, um eine r/itselhafte Magen- oder Darmerkrankung klarzulegen. Die leichte lokale Druckempfindlichkeit, die zunehmende Verstopfung, die unbestimmten Darmschmerzen w~ihrend der Verdauung lenkten, nachdem wir den Magen normal gefunden, unsere Aufmerksamkeit auf den Darm hin, und wir dachten vor allem an ein Dickdarmcarcinom im Bereiche des S romanum, wenn nicht, mit Rticksicht auf jene alte Spitzenerkrankung, an .eine tuberkul6se Erkrankung des Dickdarmes. Ganz fern lag uns, often gestanden, anf/inglich der Gedanke an eine Divertikelerkrankung des S romanum. Die funktionelle Untersuchung durch die Kontrastmahlzeit liel3 uns mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit ein strikturierendes Carcinom irn unteren Dickdarm ausschliegen. Um so wichtiger war es, die bis auf

76

DE QUERVAI1'r

diesen Punkt fiir die Diagnose unbefriedigend gebliebenen Untersuchungsergebnisse durch den Kontrastei:nlauf zu ergS, nzen. Das auf diese Weise erhalt.ene Bild ist darum von Wert, well es lmseres Wissens das erste R6ntg.enbild einer Divertikelerkrankung des S romanum ist, und weil es beweist, dab wenigstens fiir gewisse FS.11e auch diese E r k r a n k u n g der R6ntgendiagnostik zug/inglich geworden ist. Auf die Frage v o n d e r Behandlung will ich hier nicht genauer eingehen. Durch die Anastomose wurde nur der freie D u r ch g an g hergestellt, konnte aber die Gefahr einer sp/itern Perforation eines Divertik.els nicht ausgeschaltet werden. Es blieb uns aber bei dem he r abgekom m enen Patienten nicht mehr die Wahl. Der Eingriff muBte, wenn er iiberhaupt niitzlich sein sollte, auf ein Minimum beschr/inkt werden, in dem Gedanken, dal3 nach Besserung des Ern/ihrungszustandes die Resektion vielleicht doch noch vorgenommen werden k6nnte. So wertvoll sich in unserm Falle auch der Kontrasteinlauf fiir die Diagnose der Divertikelerkrankung .erwiesen hat, so sehr mul3 man sich fragen, ob nicht auch diese Untersuchungsmethode ihre Gefahren haben kann. K6nnte nicht durch einen unter zu hohem Druck gegebenen Einlauf die so diinne Wand eines derartigen Divertikels, wenn sie vielleicht schon entziindlich v er/indert ist, v611ig zum Platzen kommen und damit dem Kontrasteinlauf den Weg in die Bauchh6hle er6ffnet werden? Eine Beobachtung von P a y r hat gezeigt, dal3 dem wirklich so ist. Belehrend ist in dieser Hinsicht ferner die folgende, in meiner Abwesenheit von meinen Assistenten Priv.-Doz. Dr. I s e l i n und Dr. L e u e n b e r g e r gemachte Beobachtung : D r i t t e r F a l l . Ein 69jfihriger Mann wurde am 26. III. i9I 3 nach einem akuten Schmerzanfall im Abdomen in die Klinik verbracht. Er hatte friiher bei kaltem Wetter an langwierigem Durchfall, seit einem Vierteljahr aber an Stuhlverstopfung gelitten. Die Erscheinungen wiesen auf einen akuten entziindlichen Prozel3 im Unterbauch hin, mit L,okalisation auf der linken Seite (Druckempfindlichkeit, leichte Resistenz, verschiebliche D/impfung). Im iibrigen Abdomen m/igiger 3,leteorismus. Da kein Fieber bestand und der Puls normal war, so wurde bei der unklaren Diagnose vorl/iufig zugewartet. Ein am folgenden Tage vorgenommener Versuch eines Kontrasteinlaufs mit Barium mil31ang, weil der Kontrasteinlauf sofort wieder zuriickkam.

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

77

Am 28. III. diinner Stuhl, viel Winde. Linkseitige DS.mpfung fast verschwunden, dann wieder Koliken und Meteorismus. Am 29. III. ab und zu KolikanfS.11e. Neuer Bariumeinlauf (Fig. 7)" MS.13ige Fiillung der Ampulle. S romanum bis auf einzelne kleine Kontrastbr6ckel im unteren Schenkel v611ig leer, Colon descendens wieder gefiillt. Operation in ,~thernarkose. Er6ffnung zuerst rechts. Im Bauche etwas Eiter. Serosa ger6tet, Wurmfortsatz nicht erkrankt. Beim Nachftihlen in der Tiefe bleiben am Handschuh weil3e, bariumartige Br6ckel. Er6ffnung links. Dickdarm am i)bergang vom S romanum ins Rektum verdickt. Appendices epiploicae daselbst hahnenkammartig verdickt, stark ger6tet, mit Fibrin belegt. Ein eigentlicher Tumor nicht vorhanden. Perforation nirgends sichtbar. Da, wo die entztindeten Appendices dem Dtinndarm auflagen, ist derselbe stark ger6tet und mit Fibrin belegt. Der Dtinndarm selbst nirgends ver~indert, ebensowenig das Netz. Sptilung, Drainage. Anlegung eines Anus praeternaturalis am C6cum. AllmS.hliche Besserung der Erscheinungen und gute Funktion des Anus praeternaturalis. Am I o.IV. aus subjektivem Wohlbefinden, normaler Temperatur und gutem Puls heraus pl6tzlich Verschlimmerung und Exitus. Bei der Autopsie land sich als Todesursache eine Embolie Fig. 7. Fall 3- Kontrasteinlauf. der Lungenarterie. Ausgangspunkt wahrscheinlich Thromben in den beiden Femoralvelaen. Im Abdomen Serosa glatt und gl/inzend, die Peritonitis abgelaufen, kein Exsudat mehr vorhanden. Am obersten Rektum, nach dem S romanum hin, vereinzelte kleinste Divertikel, von denen das eine ffir die Sonde nach der Bauchh6hle hin durchggmgig ist. Die Schleimhaut ist daselbst infiltriert, die Serosa schwartig. A u c h hier h a b e n wir wieder eine Diverticulitis vor uns, mit einem Schube a k u t e r Beckenperitonitis, der sich anf/inglich, wie die fibrin6sen A n f l a g e r u n g e n u m die Appendices epiploicae beweisen, a b g e g r e n z t hatte, d a n n aber, wahrscheinlich d u r c h Perfor.ation des Abszesses nach oben, zu einem leichten S c h u b e von

78

DE QUERVAIN

diffuser Peritonitis ftihrte. Dabei mul3 etwas Kontrastsubstanz durch das kleine perforierte Divertikel hindurch in den ursprtinglichen AbszeB und yon da in die Bauchh6hle gelangt sein. Ob der kleine Schub diffuser Peritonitis hie.rauf zurtickzuftihren ist oder nicht, das entzieht sich unserer Beurteilung, well wir nicht wissen, ob die geringe Menge Bariumbrei - - es handelte sich nur um wenige Br6ckel - - bei dem e r s t e n Klysmaversuch am 27. oder erst bei dem z w e i t e n am 29. III. in die AbszeBh6hle gelangt war. Im letzteren Falle w~re ein Zusammenhang zwischen Klysma und Peritonitis nicht gerade wahrscheinlich, da die Operation rasch auf das zweite Klysma folgte. Wie dem auch sei, so zeigt der Fall die Gefahr yon unter irgendwie h6herm Druck gegebenen Klysmen, seien sie nun im fibrigen Entleerungs-, Ern/ihrungs- oder Kontrastklysmen, wenn einmal entztindliche Ver/inderungen an den Divertikeln vorhanden sind. Da wit nun aber, auch ohne in den Hymnus des 18. Jahrhunderts auf das Klysma einzustimmen, dasselbe in der Chirurgie nicht missen k6nnen, und da wir auch nur selten bestimmte klinische Anhaltspunkte ftir das Vorhandensein einer Diverticulitis haben, werden wir die M6glichkeit, dal3 einige Tropfen Klysma oder Bariumbrei sich durch ein Divertikel in die Bauchh6hle verirren, nie ganz ausschliel3en k6nnen. Die einzige Mahnung, die wir aus solchen Vorkommnissen entnehmen k6nnen und mtissen, ist die, unserm Personal inamer wieder einzusch~irfen, dab der Druck bei jedem Klysma nur so bemessen sein soil, dab dasselbe gerade einflieBt, und dal3 also die so beliebte Beschleunigung desselben durch Anwendung hohen Druckes in jedem Falle, besonders aber bei ~lteren Patienten zu verurteilen ist. Interessant ist es, die verschiedenen R6ntgenbilder zu vergleichen, die wir in unserm 2. und 3. Falle gewonnen haben. Bei den warzenartigen Vorragungen bei dem ersten Kontrastklysma unseres 2. Falles (Fig. 3 u. 4) wollen wit uns nicht welter aufhalten, denn das Bild spricht gentigend ftir sich. Bemerkenswert ist es aber, daf3 es uns in demselben Falle bei zwei weiteren Einl/iufen nicht mehr gelang, dieses Bild gleich ausgesprochen wieder zu erhalten. Das eine Mal lieB sich die Ftillung der Divertikel tiberhaupt nicht erkennen, das andere Mal war sie eine so unvollst/indige, dab wir ohne das erste Bild zu kennen, die richtige Diagnose kaum h/itten

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

79

stetlen k6nnen. Auch nur im Zusammenhange mit dem ersten Bilde ist der Befund zu deuten, den wir erhielten, als wir die Kontrastfliissigkeit hatten abfliegen lassen. Ebensowenig w/ire es m6glich gewesen, aus dem Einlaufsbild des dritten Falles die Diagnose Diverticulitis zu stellen. Allen diesen Einlaufsbildern ist aber doch eines gemeinsam: Der Darmschlauch zeigt auf eine gewisse Strecke, und zwar stets im Bereich des S romanum, abnorme Fiillungsverh/iltnisse. Stets fehlt die glatte scharfe Begrenzung, die wir an den Schatten des Ftillungsbildes des S romanum zu sehen gewohnt sind. Die Umrisse sind weniger scharf und weniger geschwungen gezeichnet, al:s normal, und die Fiillung des Schattens erscheint weniger homogen, als bei normalem Darme. Er kann dabei normal dicht sein, sogar, wie an unserm ersten Bilde stellenweise etwas dichter erscheinen, als der Schatten des Colon descendens. Er kann aber auch weniger dicht sein, ja beinahe v611ig fehlen. Das letztere wiirde den Beobachtungen v611ig entsprechen, die wir bei der Kontrastmahlzeit machen, wenn der Darm entweder ulc.eriert oder in ein starres Rohr verwandelt ist (S t i e r l i n ) . Die Frage, ob sich die Divertikel im R6ntgenbilde abzeichnen, h/ingt vor allem davon ab, ob sie leer und nicht schon vorher mit Kot geftillt sind. Da sich den Operations- und Autopsiebefunden nach stets ein gr613erer Teil der Divertikel in diesem Zustande befindet, so werden beim Einlauf nur verh/iltnism/il3ig wenige den Kontrastbrei aufnehmen. Interessant ist ferner die Vergleichung der F~inlaufbilder mit dem durch Verabreichung per os gewonnenen Kontrastbilde. Bei unserm zweiten Patient.en land sich in dem nach 48 Stunden aufgenommenen Bilde .eine Verz6gerung der tLntleerung mit ausgesprochener Eindickung ,des K.otes sch.on im Anfangsteile des Colon transversum. Das Colon descendens zeigt nur kleine Kotballen, wie sie aber auch bei habituell Verstopften ohne anatomische Ver/inderungen des Darmes sehr h/iufig sind (Fig. 2). Auf Divertikel hinweisende Schatt.enzeichnungen sind nicht mit Bestimmtheit zu erkenn.en, wenn schon an zwei Stellen eine solche Deutung nachtr/iglich nicht ausgeschlossen erscheint. An einem Bilde dagegen, das drei Wochen nach der Operation ebenfalls durch Verabreichung tier Kontrastsubstanz per os gewonnen wurde, und bei dem sich trotz guter Funkti.on der

g0

DE QUERVAIN

Anastomose ein Teil des Colon descendens noch gefiillt hatte, lassen sich die einzelnen Divertikel sehr schSn als warzige Auswiichse an den Kotballen und als unabh/ingige Br6ckel erkennen (Fig. 6). In dem einzigen vom dritten Falle aufgenommenen Einlaufbilde (Fig. 7) linden sich im Bereiche des S romaaum nur leicht angedeutete unscharfe Schatten mit einzelnen dunkleren rundlichen Br6ckeln, w/ihrend eine wirkliche Kontrastfi.illung erst im Colon

Fig. 8. Normaler Darm, 24 Stunden nach Einnahme einer Kontrastmahheit. Kotkn611chen im S romanum, die eine Divertikelfiillung vort/iuschen. descendens wieder beginnt. Das S romanum ist also entgegen dem, was man gew6hnlich bei Kontrastftillungen beobachtet, sozusagen leer von K,ontrastsubstanz. Wie vorsichtig man in der Deutung des Darmbildes sein mul3, das zeigt Fig. 8, die yon einem 4oj~ihr. Patienten, bei dem kein Grund vorliegt, Divertikel anzunehmen. Wir finden auf den normal geformten Kotballen drei klein.e H6cker, welche als solche eine Divertikelfiillung darstellen k6nnten, wenn sie nicht deutlich in die Gasftillung der betreffenden Darmpartie ragen wiirden. So

Zur D i a g n o s e der e r w o r b e n e n D i c k d a r m d i v e r t i k e l usw.

8 1

handelte es sich offenbar nur um kleine, zuf/illig der g r o g e n Kotmasse aufliegende Br6ckel ohne Beziehungen zur D a r m w a n d . Ausschlaggebend ist jedenfalls nicht das Bild nach E i n n a h m e yon Kontrastmahlzeit, sondern das Einlaufsbild. Mit dem sicheren Nachweis des Vorhand.enseins yon Divertikeln haben wir nun noch nicht festgestellt, dab dieselben auch wirklich der Sitz von entztindlichen Ver/inderungen sind. Erworbene Dickdarmdivertikel sind auch nach den E r f a h r u n g e n des pathologischen Institutes in Basel h/iufiger, als m a n dies im allgemeinen annimmt, wenn sie schon sich nicht iiberall in 2 9 Proz. des Autopsiemateriales vorfinden, wie dies d e M o u r g u e s (Thhse de L y o n I9~3) beobachtet hat. Solange sich also unsere Feststellungen auf den Nachweis von Divertikeln beschr~inken, so k6nnen wit NoB von einer D i v e r t i c u l o s i s sprechen, wenn wir denselben sprachlichen Barbarismus begehen wollen, der dem W o r t e Diverticulitis zugrunde liegt. Eine D i v e r t i c u I i t i s k6nnen wir erst dann diagnostizieren, wenn wir die Divertikelmtindung im rektoskopischen Bilde entziindet linden, oder wenn klinisch nachweisbare St6rungen von seiten des Dickdarmes vorhanden sind. Wir haben endlich in den letzten Monaten Gelegenheit gehabt, einen weiteren Fall (Fall 4) yon a k u t e r S i g m o i d i t i s zu beobachten, bei dem der akut entziindliche Schub ohne operative Behandlung zuriickging, allerdings eine noch n a c h einem halben Jahre greifbare V e r d i c k u n g der S-Schlinge hinterlassend. W i r dachten auch hier a n die M6glichkeit yon Divertikeln, aber das R6ntgenbild (Fig. 9, 8 Stunden nach E i n n a h m e der Kontrastmahlzeit) gab keinen bestimmten Anhaltspunkt hierftir. Auch das Einlaufsbild weicht nicht vom normalen ab, wohl aber sind die Bilder bemerkenswert, welche zu zwei Malen nach teilweisem A b g a n g des Einlaufes erhalten w u r d e n : das Colon descendens war mit scharfer unterer Grenze gefiillt, w/ihrend das S r o m a n u m beinabe leer war und bloB eine faltenartige Zeichnung erkennen lieB (Fig. IO). Auch hieraus k6nnen wir nur schlieBen, d a b zwischen Colon descendens und S r o m a n u m ein relatives, mechanisches Hindernis besteh.en mug, bzw. dab die W a n d des S r o m a n u m starrer ist als diejenige des Colon descendens. Das alles spricht nur fiir Sigmoiditis in irgendeiner Form, und nicht ohne weiteres fiir Diverticulitis. Die in diesem Falle sp/iter vorDeutsche Zeitschrift f. Chirurgie. 128. Bd.

6

~2

Fig. 9.

Fig. Jo.

DE QUERVAIN

Fall 4.

Fall 4.

Sigmoiditis unbekannten Ursprunges. nahme der Kontrastmahlzeit.

8 Stunden nach :Ein-

Nach teilweisem Ablaufen des K:ontrastklysma. (Restbild)

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

83

genommene vorsichtige Rektoskopie liel3 nur eine etwas starre Darmwand und starken Schleimbelag erkennen, aber bis 2o cm oberhalb des Anus keine Divertikel6ffnungen. Wenn nicht Divertikel noch weiter oben vorhanden sind, so wtirde es sich also um eine reine Sigmoiditis handeln. Fall 2, bei dem bis zu I8 cm hinauf auch keine Divertikel vorhanden waren, zeigt aber, wie vorsichtig man in der Verwertung eines negativen rektoskopischen Befundes sein mul3. Wir miissen also hier, wie in Zukunft wohl noch oft,

Fig. l I. Kontrasteinlauf bei Sigmoiditis tuberculosa. trotz der Anwendung aller Untersuchungsmethoden die Frage nach der Ursache der Sigmoiditis often lassen. Neben die Bilder yon nicht spezifischer Sigmoiditis stellen wir endlich zum Vergleich ein Einlaufsbild von durch Operation erwiesener t u b e r k u t 6 s e r Sigmoiditis, bei welcher sich das S romanum in ein starres, enges Rohr verwand.elt zeigt (Fig. I t), eine Annahme, welche durch den Operationsbefund best/itigt wurde. Die diagnostischen Oberlegungen, w elch.e uns die hier kurz mitgeteilten F/file nahelegen, lassen sich in folgend.e S~itze zusammenfassen : 6~

84

D'~ QUF_,RVAIN

W i r miissen j e d e s m a l n e b e n vielem a n d e r e n a u c h a n Diverticulitis d e n k e n , w e n n bei einem filteren I n d i v i d u u m a k u t e oder chronische F u n k t i o n s s t 6 r u n g im Bereiche des S r o m a n u m auftreten, u n d zwar ganz b e s o n d e r s dann, w e n n sich zu denselben a k u t e peritoneale R e i z e r s c h e i n u n g e n mit Sitz in der linken B e c k e n s c h a u f e l gesellen. 2. Die s i c h e r e D i a g n o s e der Divertikel u n d der E n t z f i n d u n g wird sich mit Hilfe des R e k t o s k o p e s stellen lassen, wenn es gelingt, dasselbe weit g e n u g hinaufzuffihren. D a a b e r jede Gew a l t a n w e n d u n g v e r b o t e n ist, so wird die U n t e r s u c h u n g oft erfolglos sein. O b e r d i e s s c h l i e g e n peritoneale Reizung und V e r d a c h t auf Abszel3 d i e s e U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e aus. 3. Die D i a g n o s e der D i v e r t i k e l e r k r a n k u n g --- der D i v e r t i c u 1o s i s - - k a n n u n t e r giinstigen U m s t / i n d e n mit Sicherheit a u c h d u r c h das Einlaufsbild gestellt werden. Die E n t z ii n d u n g der Divertikel, die D i v e r t i c u 1i t i s, 1/il3t sich dag e g e n im R 6 n t g e n b i l d e nur aus den Z eichen der Sigmoiditis - aus m a n g e l h a f t e r Fiillung des S r o m a n u m - - e r k e n n e n . 4- W e r t v o l l fiir die R 6 n t g e n d i a g n o s e der Diverticulosis ist der Nachweis der Divertikelffillung n a c h t e i 1 w e i s e r E n t 1e erung des Kontrastklysma. Dieses V e r f a h r e n der Unters u c h u n g der K l y s m a r e s t e e r l a u b t es iiberhaupt, p a t h o l o g i s c h e Zust/inde des D i c k d a r m e s zu e r k e n n e n , welche weder bei der Vera b r e i c h u n g des K o n t r a s t m i t t e l s p e r os, n o c h bei d e m gew6hnlichen K o n t r a s t e i n l a u f zur D a r s t e l l u n g k o m m e n . 5. Die f u n k t i o n e l l e R 6 n t g e n u n t e r s u c h u n g , d . h . die V e r a b r e i c h u n g des K o n t r a s t m i t t e l s p e r os, ergibt bei Divertikele r k r a n k u n g nur d a n n ein einigermal3en beweisendes Bild, w e n n der K o t noch m e h r o d e r weniger diinnfliissig ins R e k t u m gelangt. Bei f e s t e m K o t zeichnen sich die Divertikel nicht deutlich ab, k 6 n n e n a b e r andererseits T r u g b i l d e r entstehen. I.

Literaturverzeichnis. i. B e n s a u d e, R., L'endoscopie recto-colique. Mon ographies clinique sur les questions nouvelles. Paris, I9~2, Nr. 73. 2. C a d e , A., M a r t i n , J. F. et M o u r g u e , Pierre de, Les diverticules acquis du gros intestin. Paris-Mddieal I913, Nr. 27. 3. D o u g 1a s, Diverticulitis of the sigmoid. Annals of surgery I913, Nr. 3, p. 356.

Zur Diagnose der erworbenen Dickdarmdivertikel usw.

85

4. E i s e n b e r g , C., Ober die von den erw.orbenen Divertikeln der Flexura sigmoidea ausgehenden entziindlichen Erkrankungen. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 83, H. 3, S. 627 (Lit.). 5. F r a n k e , Zur Pathologie und Therapie der falschen Divertikel des Dickdarms. Deutsche med. Woehenschr. I9O9, S. 98. 6. F r i e d e l et J o u g l a s , Exploration de l'anse sigmoide. Bulletin de la soc. m6d. des h6pitaux, Paris I9t3, Nr. 24. 7. M o u r g u e s, Pierre de, Des diverticules acquis du gros intestin. Th~se de Lyon 1912/I3, Nr. 84 (Lit.). 8. M u r r a y , R . W . , Diverticules of the large intestin. Liverp,ool med.chir. journ. I913, t. 33, P. I36. 9. P a t e l , Maurice, Chirurgie du c61on pelvien (Cancer [email protected] Arch. des malad, de l'app. ~dig. ~913, Jg. 7, Nr. II, p. 629/638 , und /nternat. Kongrel3 der reed. Wissensch. London i923. io. P a u c h e t , Paul, Les diverticulites. La clinique 1913, Nr. 31 . I z. R e i c h e I, P., Falsche Darmdivertikel und ihre klinische Bedeutung. Zentralbl. f. Chir. z913, Nr. 23. I2. S t a n t o n, J., Diverticulitis. Boston med. et surgery journ. I913, P. 343. 13. S t i e r l i n , Ed., Zur R6ntgendiagnostik der Colitis ulcerosa. f. klin. Med., Bd. 75, H. 5 u. 6.

Zeitschr.