Mitteilungen Editorial BDI BDI

Die Zukunft der integrierten Versorgung

Internist 2005 · 46:M221–M235 DOI 10.1007/s00108-005-1531-5 © Springer Medizin Verlag 2005

Redaktion W. Wesiack, Hamburg

Berufsverband Deutscher Internisten e.V. Schöne Aussicht 5, D-65193 Wiesbaden Telefon: 06 11/181 33 0; Telefax: 0611/18133 50 Email: [email protected]; Internet: www.bdi.de

Inhalt Die Zukunft der integrierten Versorgung

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Rahmenkonzept zur Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer

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Definition und Abgrenzung der Versorgungsforschung

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Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer M232

I

nzwischen sind 841 Ver träge zur integrierten Versorgung bei der BQS registriert, es werden wöchentlich mehr. Die DAK zum Beispiel bedient allein 145 Verträge, auch hier ist die Tendenz steigend. Politisch sind die IV-Verträge als Wettbewerbsmodell zur einheitlichen und gemeinsamen GKV-Regelversorgung gewollt und werden auch von der neuen Regierung weiter gefördert werden. Dabei ist jedoch festzustellen, dass die meisten bisher abgeschlossenen IV-Verträge keine echten, sondern Pseudoverträge darstellen, die bereits Vorhandenes (z.B. TEP-OPs und Reha) neu „garnieren“. Die meisten IV-Verträge sind bisher um Kliniken herum entstanden, oft auch in Verbindung mit Rehabilitationseinrichtungen. Eine messbare medizinische Verbesserung der Versorgung hat nicht stattgefunden. Es geht hauptsächlich darum, Gelder aus dem Topf der 1 Anschubfinanzierung abzuholen und auch aus dem ambulanten Versorgungsbereich das Geld abzuziehen. Ob sich die IV-Ver träge aber für die Krankenkassen finanziell rechnen werden, darf bezweifelt werden. Da die Transaktionskosten für diese so genannte selektierte Kontrahierung bei ca. 20 (!) der Verwaltungskosten liegen, dienen diese Verträge primär dem „Marketing“ der einzelnen Krankenkasse und dem Wettbewerb um neue Versicherte und nicht der Verbesserung der Krankenversorgung. Kosten und bürokratischer Aufwand sind enorm. Wie aber müssten echte und sinnvolle Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V aussehen?

Sie müssen innovativ sein, also ein wirklich neues inhaltliches und strukturelles Versorgungskonzept beinhalten. Eine bessere medizinische Versorgung der Patienten muss nicht nur organisatorisch vorhanden sein. Dies beinhaltet die Überwindung der Grenzen einer sektoralen Versorgung. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung muss eingeebnet werden, so dass der § 116 SGB V dann auch überflüssig wird. Sie sollten populationsorientiert sein und möglichst viele Patienten umfassen. Doch hier ist noch viel Arbeit zu leisten. Notwendig ist dann aber auch eine gleiche Vergütungsstruktur von ambulanten und stationären ärztlichen Leistungen. Dies zu erreichen, ist schon wegen der unterschiedlichen Sachkostenproblematik äußerst anspruchsvoll. Die monistische Finanzierung im Krankenhaus wäre die logische Konsequenz. Auf jeden Fall sollte die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung in gezielter Weise für „echte“ innovative IV-Verträge bis zum Jahre 2009 fortgeführt werden. Wir alle werden uns mit der integrierten Versorgung in der Zukunft noch ausführlicher auseinandersetzen müssen. Der Berufsverband Deutscher Internisten e.V. wird sie auch auf diesem Gebiet eng begleiten. Ihr

Dr. med. Wolfgang Wesiack Präsident

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Arbeitskreis „Versorgungsforschung“ beim Wissenschaftlichen Beirat

Rahmenkonzept zur Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer am 17.12.2004 vom Vorstand der Bundesärztekammer verabschiedet I Präambel Die heutigen Zielsetzungen im Gesundheitssystem – hohe Qualität, Kosteneffektivität und Sicherung des faktisch chancengleichen Zugangs für alle zu Gesundheitsleistungen – implizieren Zielkonflikte mit erheblichen Anforderungen an das Gesundheitswesen. Insbesondere die Rahmenbedingung steigender Kosten stagnierender oder sinkender Einnahmen in einer alternden Gesellschaft mit zunehmendem Anstieg von Multimorbidität und chronischen Krankheiten verursacht dringenden und dauerhaften Handlungsbedarf1. Erfahrungsgemäß tragen medizinische und technische Innovationen nicht nur zur Qualitätssteigerung in der medizinischen Versorgung, sondern oftmals auch zur Ausgabensteigerung bei. Dabei behält die Forderung in Deutschland gesundheitspolitische Priorität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung für die gesamte Bevölkerung zu gewährleisten. Um diese konfliktären Zielsetzungen zu lösen, unterwirft die Gesundheitspolitik das Gesundheitswesen fortlaufender und grundlegender struktureller Änderungen. Diese Änderungen haben neben partiell positiven u.U. auch erhebliche negati1 Vgl. Thorpe, K.E. / Florence, C.S. / Joski, P.: Which Medical Conditions Account for the Rise in Health Care Spending? In: Health Affairs, Web Exclusive, W4, 2004, S. 437-445

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ve Implikationen für die Arbeitsweise, die Arbeitszufriedenheit und die Leistungsfähigkeit von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen, für die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung und die Patientenzufriedenheit. Damit soll die Notwendigkeit wissenschaftlich und praktisch gut begründeter Steuerungseffekte in das Gesundheitswesen keinesfalls grundsätzlich verneint werden, aber in der aktuellen Gesundheitspolitik beruhen die diesen Eingriffen und Änderungen zu Grunde liegenden Analysen und Bewertungen der medizinischen Versorgungslage häufig auf unzureichenden wissenschaftlichen Grundlagen2. Dies kann zu Fehlentscheidungen in der strukturellen Ausgestaltung des Gesundheitswesens führen. Der Aufbau einer umfassenden und wissenschaftlich belastbaren Versorgungsforschung in Deutschland als Ausgangspunkt für die Konzeption und Implementierung struktureller Veränderungen ist daher von entscheidender Bedeutung. Mit dieser Förderinitiative soll den die medizinische Versorgungslage der Bevöl2 Mit dem Gutachten des Sachverständigenrats

für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 2000 / 2001 ist die höchst unbefriedigende Datenlage hinsichtlich des Versorgungsgeschehens offenkundig geworden. Die Datenlage lässt z. B. kaum seriöse wissenschaftliche Aussagen über die von politischer Seite konstatierte „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ im deutschen Gesundheitswesen zu.

kerung und die ärztliche Berufszufriedenheit negativ beeinflussenden Tendenzen entgegen gewirkt und sollen die Potenziale einer verbesserten Patientenversorgung und ärztlicher Berufsausübung gestärkt werden. Der Deutsche Ärztetag hat dies mehrfach gefordert und die Bereitschaft erklärt, sich am Aufbau einer wissenschaftlich fundierten Versorgungsforschung in Deutschland zu beteiligen, die sowohl internationale Vergleiche als auch die Evaluation aller innovativen Maßnahmen zur Steuerung und Finanzierung einschließt. Die Bündelung unabhängigen wissenschaftlichen Sachverstandes in einem Netzwerk soll dazu beitragen, die Kompetenz und das Wissen der in Praxis und Wissenschaft tätigen Ärzteschaft im Bereich der Versorgungsforschung zur Geltung zu bringen. Die vielfältigen Probleme der Krankenund Gesundheitsversorgung verlangen die interdisziplinäre Entwicklung, Weiterentwicklung, Erprobung und Bewertung tragfähiger Problemlösungen. Die Kernaufgabe ist der Transfer von medizinischen, biotechnischen oder psychosozialen Erkenntnisfortschritten in die Versorgungspraxis und die Überprüfung von klinischen, nichtklinischen, ggf. auch ökonomischen Effekten neuer oder „etablierter“ Verfahren, Technologien oder Versorgungsformen unter Alltagsbedingungen. Wesentliche interdisziplinäre Schritte dieses wissenschaftlichen Evaluationsprozesses wer-

Mitteilungen BDI den heute unter dem Begriff der „Versorgungsforschung“ zusammengefasst. Diese gewinnt in der öffentlichen und in der privat finanzierten Forschungsförderung zunehmend an Bedeutung, obwohl der Begriff und ihre Gegenstände bislang sehr variabel und weit gefasst sind. Vor diesem Hintergrund erscheint für eine erfolgsversprechende wissenschaftliche Bearbeitung neben einer definitorischen Eingrenzung3 eine Einengung auf kurz- und mittelfristig erfolgreich zu bearbeitende Themenfelder sinnvoll. Sowohl Ärzten als auch Ökonomen dient eine evidenz-basierte Versorgungsforschung als Entscheidungsgrundlage und Leitfaden, um medizinisch effektiv und ökonomisch effizient handeln zu können. Dabei muss bei zunehmender Mittelknappheit die Wahl nicht nur zwischen alternativen Behandlungssystemen bei klinischen Behandlungsanlässen, sondern auch zwischen den Behandlungsanlässen selbst getroffen werden (Priorisierung). Das wichtigste Ziel eines Gesundheitssystems sollte dabei jedoch in der gerechten und medizinisch sachgerechten Behandlung aller Bevölkerungsgruppen gesehen werden. Es stellt sich zukünftig die Kernfrage, welche Veränderungen in der institutionellen Struktur die Funktionsfähigkeit des gesamten Gesundheitssystems oder seiner wesentlichen Teile tatsächlich verbessern und wie diese Veränderungen erfolgreich in den Kontext eines Gesundheitssystems implementiert werden können4. Unter der Zielvorstellung, die Sozialsysteme unter Berücksichtigung von Solidarität, Subsidiarität, Verantwortung und Gerechtigkeit weiter zu entwickeln, strebt die Bundesärztekammer eine offene und rational belastbare gesellschaftliche Debatte über das an, was auch zukünftig als gute medizinische Versorgung gelten kann. Dies ist angesichts der Diskussion um eine nicht transparente Rationierung von Versorgungsleistungen von besonderer Bedeutung. Auch hierzu werden Voraussetzungen durch die Versorgungsforschung 3 Siehe Papier „Definition und Abgrenzung der Versorgungsforschung“ des Arbeitskreises (s. Seite M230) 4 Groenewegen P, Workshop 21: Future directions for health systems research, European Journal of Public Health 2003, 13 (4): 34

geschaffen. Ziel des Deutschen Ärztetages ist es daher, Impulse für die angemessene Entwicklung und Weiterentwicklung der Versorgungsforschung zu geben. In einem ersten Schritt konstituierte sich hierzu im Juni 2004 ein Arbeitskreis „Versorgungsforschung“ beim Wissenschaftlichen Beirat, der das folgende Konzept zur Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer vorlegte. Als initiale Themenfelder für eine erste Konkretisierung des Förderprojektes sind

dungshilfe für eine bestimmte klinische Frage. Auch für diese kleinen Bausteine gilt das Folgende. Auf ihrem Weg vom Entwurf auf einer überregionalen Ebene bis zu ihrer Modifikation oder ihrer Rücknahme durchlaufen Leitlinien fünf Lebensphasen:

Problemaufriss/Gründe für die Priorisierung

1. Entwurf Auswahl der Behandlungssituation, systematisches Review des externen Wissens (Literatur) und der Erfahrungen, Konsensherstellung, Methodenreport 2. Kritische Bewertung und Entscheidung über Einführung Beurteilung der Stärke der Evidenz (interne Validität) und der Erfahrungen, der Machbarkeit und der Anwendbarkeit auf die Zielpatienten, Schätzung der Kosteneffektivität, Festlegen der Verbindlichkeit, der Verantwortung und der Finanzierung 3. Verbreitung Konzertierte Aktion der Medien, Integration in die Aus-, Weiter- und Fortbildungsprogramme 4. Implementierung Anpassen der Leitlinie, Einführungsplanung, Monitoring des Einsatzes der Leitlinie in der Routine mit Qualitätsindikatoren, Evaluierung der Effektivität (externe Validität) und der Effizienz 5. Fortschreibung Überwachung der Notwendigkeit der Überarbeitung oder der Rücknahme.

Behandlungsleitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung spezifischer Krankheitssituationen erleichtern. Sie stellen damit eine Quelle von aktuellem externem Wissen dar, aus der der Arzt bei der Behandlung eines Patienten schöpfen kann. Dieses Wissen muss der Arzt im Sinne der evidenzbasierten Medizin in Gleichklang mit seinem eigenen Können und den Bedürfnissen des Patienten bringen und dann entsprechend handeln. Leitlinien müssen nicht immer den gesamten Krankheitsverlauf (von der Prävention bis zur Rehabilitation) umfassen. Die kleinste Leitlinie besteht aus nur einer Entschei-

Erst nach der Implementierung in den ärztlichen Alltag kann der Nutzen einer Leitlinie zum Tragen kommen. Das bedeutet, dass die Implementierung ganz wesentlich über den Nutzen einer Leitlinie entscheidet. Ihre externe Evaluierung schließt immer sowohl die Leitlinien-Qualität als auch die Leitlinien-Implementierung mit ein. Daher kann es sein, dass eine sehr gut implementierte, aber in der Qualität mäßige Leitlinie zu einem höheren Nutzen für Patient, Arzt oder System führt als eine qualitativ exzellente, die nur mit mäßigem Erfolg implementiert wurde. Die Entwicklung einer Leitlinie muss daher immer auch die Implementierungsmöglichkeiten im Blickfeld haben. Während die Erstellung und die kritische Bewertung einer Leitlinie in den Händen von Fachgesellschaften, Trägern der

F die Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag (vgl. Abschnitt II), F der Einfluss der Ökonomisierung der stationären und ambulanten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit (vgl. Abschnitt III) und F der physician factor (vgl. Abschnitt IV) ausgewählt worden.

II Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag Berichterstatter: Prof. Dr. H.K. Selbmann und Prof. Dr. A. Encke

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Selbstverwaltung oder anderen Organisationen liegen, liegt die Verantwortung für die Verwendung der Leitlinie letztendlich beim behandelnden Arzt und seinem Patienten. Durch folgendes Prozedere kann dem Arzt und seinem Patienten die Implementierung und Verwendung der Leitlinie erleichtert werden: F Feststellung des Bedarfs an einer Leitlinie in der Klinik oder Praxis F Adaptierung einer überregionalen Leitlinie an die vorhandenen strukturellen und personellen Möglichkeiten F Einführungsplanung (Barrierenanalyse, Anreize, Fortbildung, interner Qualitätszirkel, Zeit- und Aktivitätenplan) F Bereitstellung der Leitlinie (Erstellung von verschiedenen Leitlinien-Versionen, Behandlungspfade, Stationsbücher, Guideline Server) F Integration der Leitlinie in die medizinische Dokumentation und das lokale Informationssystem F Überwachung der Einhaltung und der Wirksamkeit der Leitlinie (Monitoring von Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität) F Unterstützung bei der Verwendung der Leitlinie (Erinnerung, wiederholte Fortbildung) F Regelmäßige Fortschreibung der Leitlinie. Nach Grol und Grimshaw (2003) sind bei der Implementierung von Leitlinien folgende Theorien und in Klammern Barrieren zu beachten: F Kognitive Theorie (mangelndes Wissen, keine Selbsterfahrung) F Verhaltenstheorie (falsche Anreize, Rückmeldungen und externe Stimuli) F Sozialtheorie (fehlender sozialer Druck durch Führung oder Gruppe) F Verkaufstheorie (unattraktive Vermarktung des Wissens und Handelns) F Organisationstheorie (Systemfehler). Dementsprechend muss eine Barrierenanalyse immer am Anfang jeder Leitlinienimplementierung stehen. Grol und Grimshaw haben 2003 ein systematisches Review über 17 Maßnahmen zur Optimierung der Implementierung er-

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stellt, das letztendlich die drei Klassen von Strategien einer internationalen Arbeitsgruppe unter der Federführung von Peter A. Gross (Leeds Castle Meeting 2001) bestätigt: F generell ineffektive Strategien 1 passive Verbreitung von Informationen 1 Veranstaltungen mit Frontvorträgen F ab und zu effektive Strategien 1 Audit und Rückmeldung mit Vergleichen 1 lokale Konsensusgruppe, Einbindung lokaler Meinungsbildner 1 Patientenbeteiligung F generell effektive Strategien 1 Erinnerungshilfen z.B. durch Informationstechnologien 1 interaktive Fortbildung und Betreuung (Qualitätszirkel) 1 Besuche vor Ort 1 Kombinierte Strategie (Einbau ins Qualitätsmanagement). Die Evidence-Lage ist hier – wie zu erwarten – nicht besonders hoch. Es fehlen vielfach gut geplante und gut durchgeführte Studien. Diese setzen bekanntlich eine nicht immer vorhandene Bereitschaft zum Experiment im ärztlichen Alltag voraus. Hinzu kommt, dass die Strategien in der Regel kulturelle Elemente enthalten, so dass eine Übertragung von Studienergebnissen aus den Niederlanden oder den USA auf deutsche Verhältnisse nicht immer und ohne weiteres möglich ist.

Inhalte von Versorgungsforschung in diesem Themenfeld Eine systematische Untersuchung von Implementierungsverfahren in Deutschland sollte bei der Präsentation der Leitlinie (Versionen für Ärzte, Patienten und Forscher; einzelne Leitlinie oder Leitlinienprogramme; elektronische und materielle Fassung etc.) beginnen und beim Nutzen für den Patienten und den Arzt (Verbesserung der Ergebnisqualität) enden. Als Zwischenstufen können der Erkenntnisgewinn bei Ärzten und Patienten, die gewonnene Bereitschaft zur Umsetzung bei beiden und die tatsächliche Verbesserung der Prozessqualität dienen. Dass dazu ge-

eignete Studiendesigns gehören versteht sich von selbst (Grimshaw et al. 2000) U. a. stellen sich folgende Fragen: F Welche Anforderungen stellen Patienten und Ärzte an die Verständlichkeit und Sicherheit von Leitlinien? Wie sind diese Anforderungen zu erfüllen? F Welche Medienwege sind für die schnelle Verbreitung von Leitlinien am besten geeignet? F Lassen sich Leitlinien problemlos in die Ausbildung von Ärzten integrieren? F Sind die international erarbeiteten Strategien zur Leitlinien-Implementierung auf das deutsche Gesundheitswesen übertragbar? F Sind Standards zur Integrierung von Leitlinien und Behandlungspfade in EDV-gestützte Informationssysteme denkbar? F Gibt es einen Indikatorsatz pro Fachgebiet, mit dem die Verwendung von Leitlinien im ärztlichen Alltag beobachtet werden kann? F Wie können alte Leitlinienversionen durch ihre fortgeschriebenen Versionen schnell ersetzt werden? Durch das richtig gewählte Implementierungsverfahren F wird das Wirkungspotenzial einer Leitlinie erst richtig ausgeschöpft, F erreichen die Inhalte der Leitlinien schneller die Entscheidungssituationen von Arzt und Patient, F wird der Aufwand für den Arzt bei der Umsetzung der Leitlinie reduziert, F erhöht sich die Transparenz für Arzt und Patient und F vergrößert sich die Berufszufriedenheit beim Arzt.

III Einfluss der Ökonomisierung der stationären und ambulanten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit Aktuell: Fallpauschalierung (DRG), Stationsersetzende Maßnahmen und ambulante Operationen, EBM Berichterstatter: Prof. Dr. med. N. Roeder, Universitätsklinikum Münster

Mitteilungen BDI Problemaufriss/Gründe für die Priorisierung des Themenfeldes Öko no mi sche Rah men be din gun gen haben unbestreitbar einen Einfluss auf die ärztliche Tätigkeit. Vor dem Hintergrund einer fortschreitenden Verknappung der Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung und einer zunehmend restriktiven Definition der Notwendigkeit me di zi ni scher Leis tungen durch nicht ärzt li che In stitutionen be fin det sich Deutschland aktuell in einer Phase des kompletten Umbruchs der Finanzierung stationärer und ambulanter Gesundheitsleistungen. Die Finanzierung von Krankenhausleistungen wird nach vielen Jahren der Kostendeckung und daran anschließenden mehreren Jahren der Budgetierung von einer vorwiegend verweildauerorientierten Leistungsfinanzierung auf eine fallorientierte pauschalierte Leistungsfinanzierung umgestellt. Gleichzeitig wird die Frage der stationären Behandlungsnotwendigkeit zunehmend enger als bisher definiert. Die unter der fallpauschalierten Vergütung zu erwartende Verkürzung der stationären Verweildauer wird zu einer stärkeren Nachfrage von vertragsärztlichen Leistungen führen, ohne dass bisher eine adäquate Anpassung der Finanzierung erfolgt ist (Leistungsverlagerung, cost-shifting). Die „ambulante Öffnung“ der Krankenhäuser, die Einrichtung Medizinischer Versorgungszentren und die integrierte Versorgung stehen im Fokus der Gesundheitsreformgesetzgebung (Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Maßnahmen nach § 115 b SGB V, Änderungen im GMG (§ 95 SGB V, § 116 a und b SGB V, §§ 140 a ff. SGB V)) und werden die Schnittstelle zwischen vertragsärzt li cher Versorgung und Kran kenhausbehandlung nachhaltig beeinflussen. Auch die Umstellung der vertragsärztlichen Vergütung verbunden mit einer Reglementierung durch fachgebietsbezogene Regelleistungsvolumina werden als Einflussgrößen auf die Versorgung zu werten sein. Die aktuell betriebene Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf DRG-Fallpauschalen bildet den Einstieg in den politisch angestrebten durch-

greifenden Umbau der Gesundheitsfinanzierung. Aus den oben genannten Gründen wird dies nicht nur die Rahmenbedingungen für die Menschlichkeit, die Qualität der Patientenversorgung, das ärztliche Handeln und damit das ärztliche Selbstverständnis in der stationären Behandlung, sondern auch komplementäre Leistungsbereiche neu ordnen. Umso bedeutsamer wird es, durch das DRG-System gesetzte Anreize und Zwänge im Hinblick auf das Fallmanagement und die Behandlungsführung frühzeitig erkennen und aus ärztlicher Sicht bewerten sowie beantworten zu können. Hierzu bedarf es einer fundierten Versorgungsforschung, die mögliche Fehlentwicklungen und diesbezügliche Lösungsansätze anhand belastbarer Daten nachweisen bzw. aufzeigen kann.

Inhalte von Versorgungsforschung in diesem Themenfeld Die durch die Fallpauschalierung zu erwartenden Ver weildauerkürzungen und der erhebliche ökonomische Druck, der auf den Krankenhäusern lastet, wird zu Veränderungen der stationären Leistungsinhalte führen. Einerseits werden weniger komplexe Fälle gar nicht mehr vollstationär behandelt, andererseits werden sich die Behandlungsmuster bei den bisher und zukünftig vollstationär behandelten Patienten voraussichtlich an die neuen ökonomischen Rahmenbedingungen anpassen. In den meisten Fachgebieten wird nicht oder nur sehr wenig nach nationalen oder internationalen Leitlinien diagnostiziert und therapiert. Veränderte Anreize können auch einen Einfluss auf das Verhalten der Beteiligten haben, weshalb insbesondere die Versorgung schädigende Fehlanreize im Fokus der Betrachtung liegen sollten. Ob die zu erwartenden Veränderungen hinsichtlich der Ver weildauer im Krankenhaus aber insbesondere auch hinsichtlich der Leistungsinhalte einen Einfluss auf die stationäre aber auch auf die sektorübergreifend betrachtete Versorgungsqualität haben, kann nur im Rahmen von sauberen Studien zur Versorgung (Versorgungsforschung) evaluiert werden. Notwendig wäre eigentlich eine differenzierte Bestandsaufnahme des Status quo vor Ein-

führung der neuen Vergütungsformen gewesen. Diese hat nicht stattgefunden, weshalb eine solche wenigstens zum jetzigen Zeitpunkt des Beginns der Umstellung erfolgen sollte. DRGs bilden derzeit mit sehr unterschiedlicher Homogenität lediglich den durchschnittlichen Behandlungsaufwand ab, ohne die Behandlungsinhalte sowie die Behandlungsprozesse und die erreichten Behandlungsziele (Ergebnisqualität) zu definieren. Sie bilden ab, „was derzeit in Deutschland von den verschiedensten Leistungserbringern gerade gemacht wird“. Jeder Leistungserbringer definiert für seine Leistungen eine gute Qualität, obwohl sich die Leistungsinhalte bei ähnlichen Erkrankungsbildern teilweise erheblich unterscheiden können. Eine Bewertung der verschiedenen Leistungsinhalte hinsichtlich der Notwendigkeit und des Nutzens für den Patienten und ihrer indikationsgerechten Finanzierung steht bisher für die meisten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen aus. Die Beobachtung und Evaluation der aus der Umstellung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen resultierenden Veränderungen hinsichtlich der Versorgungsangebote, der Versorgungsinhalte und insbesondere der Versorgungsergebnisse ist daher eine große Herausforderung für die Versorgungsforschung. Es bestehen starke Interaktionen mit den beiden anderen priorisierten Themenschwerpunkten „Arztzufriedenheit“ und „Leitlinien“. Mögliche Fragestellungen einer Versorgungsforschung in diesem Themenfeld wären: 1. Einfluss der Fallpauschalierung auf Art, Umfang und Qualität der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und diagnostischen Tiefe: Status quo und Veränderung unter neuen ökonomischen Rahmenbedingungen (z.B. Rückgang inner-/extraklinischer Konsile, geringere Berücksichtigung der Multimorbidität, Ausgrenzung „schlechter Risiken“). (Kernfrage: Erhält der Patient noch die aus ärztlicher Sicht notwendige Diagnostik und Therapie? Wie ist medizinische Notwendigkeit zu definieren?). Der Internist 11 · 2005

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2. Einfluss der Fallpauschalierung auf die Verschiebung von Leistungen vom stationären z. B. in den ambulanten Sektor (cost shifting). 3. Einfluss der Fallpauschalierung auf die hochspezialisierte Versorgung und die Versorgung komplexer Fälle. 4. Einfluss der Fallpauschalierung auf die Versorgung chronisch kranker Patienten unter besonderer Berücksichtigung der sektorübergreifenden Behandlung aber auch unter Berücksichtigung der neu zu definierenden Schnittstelle zwischen Akutbehandlung (Krankenhaus) und der Vor- und Nachbehandlung (z.B. Ambulante Behandlung, Rehabilitation). 5. Einfluss der veränderten Finanzierung auf die Implementierung des medizinischen Fortschritts (Innovation), z.B. Onkologie. 6. Einfluss der geänderten Rahmenbedingungen auf das regionale Versorgungsangebot 7. Auswirkungen auf die Patientenzufriedenheit, die ärztlichen Arbeitsbedingungen und die ärztliche Weiterbildung. Die o.a. Veränderungen stellen die größte Herausforderung für die Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen in der Nachkriegszeit dar. Die Qualität der Weiterentwicklung von Vergütungssystemen zur Finanzierung von Versorgungsleistungen im stationären und ambulanten Sektor unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeiten aus ärztlicher Sicht wird die ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus und im vertragsärztlichen Bereich entscheidend beeinflussen. Eine Einflussnahme setzt in einem datengestützten fallpauschalierenden System wie dem DRG-System voraus, dass auf der Basis eigener Daten argumentiert werden kann. Die derzeitige Diskussion findet jedoch vorwiegend noch auf der Ebene der nicht datengestützten Meinungsäußerung statt. Soll die Medizin zukünftig nicht vorwiegend ökonomisch dominiert werden („Preis- statt Qualitätswettbewerb“), müssen kurzfristig qualifizierte Untersuchungen zum Einfluss veränderter ökonomischer Rahmenbedingungen auf die Qualität und das Angebot der Versorgung durchgeführt werden. Nur dann wird die

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Ärzteschaft, vertreten durch die Bundesärztekammer, in die Lage versetzt, sich qualifiziert auf der Basis belastbarer Daten zu den o.a. Fragestellungen zu äußern und konkrete Lösungen aufzuzeigen.

IV Physician factor Berichterstatter Prof. Dr. Schwartz und Frau Prof. Dr. Stoppe

Problemaufriss/Gründe für die Priorisierung Arztseitige Faktoren (job satisfaction; nichtmonetäre neben monetären Incentives) sind maßgebliche Einflussfaktoren in der Versorgung, die sich als physician factor der patientenseitigen Einflussgröße (patient factor) gegenüberstellen lassen. Der physician factor hat in der bisherigen Versorgungsforschung zu wenig Aufmerksamkeit erfahren. Jüngste Studien zu diesem Thema zeigen, dass job satisfaction von Ärzten (analog anderer unmittelbar am Patienten arbeitender Gesundheitsberufe) nicht nur mit der Gesundheit und dem Wohlbefinden von Ärzten eng assoziiert ist (Ramirez et al. 1996), sondern auch mit der Patientenzufriedenheit (Haas et al. 2000) und mit der gesamten Behandlungsqualität (Kassirer, 1998). Es gibt Hinweise, dass im letzten Jahrzehnt die ärztliche ‚job satisfaction’ abgenommen hat, dass die ständige Reorganisation der Versorgungssysteme und der hohe Druck auf Ärzte dabei eine Rolle spielen (Konrad et al. 1999; McMurray et al. 1997; Williams et al. 1999). Job satisfaction ist durch mindestens fünf Dimensionen (Bovier, Perneger 2003) charakterisiert, sie betreffen die: 1. Patientenversorgung (z.B. Wahrnehmung der Qualität der eigenen Versorgung, Kompetenzerleben, Autonomie, Beziehung zu den Patienten), 2. Arbeitsbelastung (z.B. das Stressniveau bei der Arbeit, das Ausmaß von Administration und verfügbare Zeit für Familie, Freunde oder Freizeit), 3. Einkommen und Prestige (z.B. Form und Höhe des derzeitigen Einkommens und damit verbundener sozialer Status), 4. persönliche Befriedigung (z.B. intellektuelle Stimulation durch die Arbeit) und

5. professionelle Beziehungen (z.B. professionelle Beziehungen zu Kollegen oder zu nicht-ärztlichen Teammitgliedern). Dabei wird deutlich, dass eine ökonomische und gesundheitspolitische Steuerungstheorie, die nur von finanziellen Anreizen (monetary incentives) ausgeht, an der tatsächlichen Berufskultur der Ärzte vorbeizielt (Grumbach et al. 1998). Zu den Einflüssen bei der Patientenversorgung gehören neben kommunikativen Einflussgrößen auch geschlechts- und altersbezogene Einflüsse sowie sozialschichtabhängige Faktoren (Holstein, Hansen, Due 2004).

Inhalte von Versorgungsforschung in diesem Themenfeld Zu den genannten Dimensionen lassen sich beispielhaft Forschungsfragen formulieren bzw. bereits vorhandene empirische Befunde zusammenfassen: So konnte gezeigt werden, dass subjektives Kompetenzerleben und nicht nur die objektive Kompetenz die Arzt-/Patientenbeziehung, die Patientenaufklärung und Behandlungsqualität beeinflussen. Auch ist die Überweisungsrate zum Spezialisten oder anderen Stellen davon abhängig (am Beispiel der Demenzversorgung: Cody et al. 2002; Turner et al. 2004, van Hout et al. 2000). Dies ist umso wichtiger, als subjektive und objektive Kompetenz oft nicht übereinstimmen und mehrheitlich das subjektive Kompetenzerleben die Fortbildungsaktivität steuert. Subjektive Einstellungen, auch Tabuisierungen, beeinflussen ebenfalls ärztliches Verhalten, z.B. gegenüber weiblichen oder alten oder depressiven Patienten, bei ethisch relevanten Fragestellungen zur Palliativmedizin oder bei latent negativen Behandlungseinstellungen im Alter (RiedelHeller et al. 1999, Blank et al. 2001; Rosenblatt et al., Stoppe et al. 1999). Ob eine Beeinflussung von subjektivem Kompetenzerleben und Einstellungen durch (curriculäre) Bildung möglich ist, ist offen; entsprechende Studien (z.B. nach Katz 1990) sind veraltet. Weitere, insbesondere durch gesundheitspolitische Veränderungsprozesse, ausgelöste wichtige Forschungsfragen sind: 1. Wie werden sich neue und wettbewerbsorientierte Versorgungsformen

Mitteilungen BDI Tabelle 1

Projektarten

2.

3.

4.

5.

max. Förderdauer

max. Fördersumme

Ausschreibung6

Auswahl/Begutachtung

I. „normale“ Projekte in Themenfeldern

3 Jahre

€ 200.000

Öffentlich oder beschränkt an mind. 5 Personen / Institutionen

Kompetitive Begutachtung unter Einbeziehung externer (auch internationaler) Gutachter

II. Querschnittprojekte (z.B. int. Vergleich, “Jahrbuch Versorgungsforschung“)

2 Jahre

€ 50.000

beschränkt

Begutachtung durch i.d.R. 2 Mitglieder des SKV oder des WB

III. kleine Einzelprojekte/ Kurzgutachten / Expertisen i) zu spezifischen aktuellen Themen, ii) zur Vorbereitung neuer Themenfelder

1 Jahr

€ 10.000

Nicht notwendig

Nicht notwendig

auf die arztseitigen Versorgungsmodalitäten, auf Autonomie und Kompetenzerleben auswirken? Wie wirken sich Interdisziplinarität und leitliniengestützte Medizin auf ärztliche Autonomie, Kompetenzerleben, auf die Beziehung zu Patienten und auf job satisfaction aus? Lassen sich ein steigendes Stressniveau und ein Zusammenhang zur Versorgungsqualität darstellen? Welchen Einfluss haben in diesem Zusammenhang Modelle zu Überstundenregelungen? Wie wird Ausmaß und Sinnhaftigkeit von Administration bewertet und lassen sich Beziehungen zwischen Administrationsaufwand und Versorgungsqualität darstellen? Wie stark ist die tatsächliche Korrelation zwischen materiellen Anreizen und professioneller und sozialer Zufriedenheit, und welche Rolle spielt dabei die Stärke der Beziehung von materiellen Anreizen und Bezugsgrößen, wie z.B. Qualitätsmaße oder utilization management? Kann es zu einem „Verdrängungseffekt“ von intrinsischer durch extrinsische Motivation kommen, wenn eine Tätigkeit vorwiegend auf intrinsischer Motivation beruht und die externen z.B. monetären Anreize als einengend oder kompromittierend empfunden werden? Wie wirken sich die wandelnden Stile von Kommunikation und Kooperation zwischen Medizinern und Management auf die job satisfaction aus?

ggf. Vorgabe eines Jahresbudgets

V Durchführungsplanung: zu implementierende Strukturen, Entscheidungsinstanzen, Entscheidungswege, Vorhabensbegleitung und Evaluation Berichterstatter: Prof. Dr. Busse, modifiziert5 Initiale Programmdauer: Sechs Jahre, mit Gesamtevaluation sowie ggf. Verlängerung durch den Deutschen Ärztetag nach fünf Jahren

Zu implementierende Strukturen Für die Dauer des Programms wird beim Vorstand des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer (WB) eine Ständige Koordinationsgruppe Versorgungsforschung (SKV) eingerichtet (Leitung: Vorsitzender des WB). Diese Koordinationsgruppe geht aus dem bisherigen Arbeitskreis Versorgungsforschung hervor und besteht aus den Federführenden der Unterarbeitsgruppen sowie den Berichterstattern zu den Abschnitten II bis V dieses Rahmenkonzepts. Eine enge Kooperation mit dem ÄZQ, dem ZI sowie der Arzneimittelkommission ist hierbei anzustreben. Die Geschäftsführung der Ständigen Koordinationsgruppe Versorgungsforschung liegt bei der BÄK. Die SKV führt die beiden bereits eingesetzten UAGs „Methoden der Versorgungsforschung“ und „Datenquellen für

Versorgungsforschung“ fort. Das Ziel der ersten UAG liegt in der Schaffung methodischer Standards, die von den Projektnehmern zu berücksichtigen sind. Die zweite UAG soll eine Sammlung möglicher Datenquellen für die Projekte erstellen. Nicht ständig, sondern lediglich bei Förderentscheidungen über Projekte vom Typ I (s.u.) – was voraussichtlich nur alle zwei bis drei Jahre der Fall sein wird – wird ein Begutachtungskomitee benötigt, dem sachkundige Experten angehören, die i.d.R. weder dem SKV angehören, noch selbst einen Antrag gestellt haben. I.d.R. wird hierbei auch an ausländische – bzw. im Ausland tätige – Hochschullehrer zu denken sein. Dem Begutachtungskomitee sitzt der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirats vor.

Bestandteile und Ergebnisse des Programms Das Programm „Versorgungsforschung“ der BÄK muss als kohärentes Ganzes sichtbar werden und darf sich keinesfalls in der Förderung einzelner Projekte verlieren. Es soll außerdem sichergestellt werden, dass bereits nach relativ kurzer Dauer verwertbare (Einzel-)Ergebnisse vorliegen. Diesem Zweck dienen folgende Maßnahmen:

5 durch Beschluss des Vorstands der Bundesärz-

6 Die Bundesärztekammer unterliegt als privat-

tekammer vom 17.12.2004

rechtlicher Verein nicht der EU-Vergaberichtlinie Der Internist 11 · 2005

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Tabelle 2

Entscheidungskompetenzen und -wege

Gesamtprogramm (mit initialen Themenfeldern gemäß Rahmenkonzept)

Begutachtungskomitee

SKV

WB Vorstand

BÄK-Vorstand

Ärztetag

–

–

P

V

B

Haushalt

–

–

–

V

B

Prüfung bisheriger und ggf. Festlegung neuer Schwerpunkte in 2007 oder 2008

–

E*

P

B

–

Förderung Projekte Typ I

P

E

P

B

–

Förderung Projekte Typ II

–

E

P

B

–

Förderung Projekte Typ III

–

E, B

P

W

–

B = Beschluss; E = empfehlende Vorlage; P = (notwendiges) positives Votum; V = Vorschlagsrecht; W = Widerspruchsrecht; * z.B. auf Grundlage von Projekten vom Typ III

1. Grundlage des Programms bilden die Themenfelder dieses Rahmenkonzepts, die nach ca. drei Jahren überprüft und ggf. angepasst werden. 2. Pro Themenfeld werden vom SKV im Einvernehmen mit dem Vorstand des WB spezifische Fragestellungen formuliert, die anschließend grundsätzlich auszuschreiben sind (gemäß des policy-oriented research-Vorgehens der EU im sechsten Rahmenprogramm). Darin sollen auf der Grundlage der Ergebnisse der UAGs „Methoden“ und „Datenquellen“ auch Auflagen zur Methodik und den Datenquellen vorgegeben werden. 3. Es werden drei unterschiedliche Typen von Projekten gefördert, um neben den relativ lange laufenden „normalen“ Projekten einerseits auch querschnittliche Aufgaben bearbeiten zu können und andererseits flexibel und kurzfristig auf aktuelle Entwicklungen reagieren zu können (. Tabelle 1). 4. Neben der natürlich erfolgenden Publikation der Ergebnisse der einzelnen Projekte werden die Ergebnisse aller Projekte zusammengefasst, um sowohl dem Ärztetag und der Öffentlichkeit einen Überblick „zur Lage der Versorgungsforschung in Deutschland“ zu schaffen als auch durch das begleitende Aufzeigen von Lücken und weiterem Forschungsbedarf andere Förderer zu motivieren, sich bzgl. der Versorgungsforschung (stärker) zu engagieren.

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Entscheidungsinstanzen, -kompetenzen und -wege Entscheidungen hinsichtlich des Programms „Versorgungsforschung“ sollen zwar so schlank wie möglich gehalten werden und so basisnah wie möglich erfolgen, aber die Kompetenzen des Ärztetages und des Vorstandes der BÄK bzgl. Grundsatzund Haushaltsangelegenheiten müssen gewahrt bleiben. Auch ist es existenziell, dass der WB in die Entscheidungswege eingebunden ist. Außerdem darf der Verdacht einer „Selbstbedienungsmentalität“ gar nicht erst aufkommen. Vor diesem Hintergrund gibt es fünf Entscheidungsinstanzen, deren Kompetenzen sich im Entscheidungsweg je nach inhaltlicher, zeitlicher und finanzieller Trag weite sowie möglicher persönlicher Betroffenheit unterscheiden. Verkürzt gesagt obliegt dem Ärztetag die Kompetenz über die Einrichtung (sowie Fortführung) des Programms sowie den Haushalt. Der Vorstand der BÄK beauftragt die SKV und ihm obliegt die letztendliche Entscheidung über die Freigabe von Finanzen für Einzelprojekte – mit der Ausnahme von Typ III-Projekten, über die die SKV entscheidet. Für Typ I-Projekte ist eine öffentliche oder zumindest eine begrenzte Ausschreibung an (mindestens) fünf Personen / Institutionen notwendig, die grundsätzlich nicht der SKV angehören dürfen. Die Begutachtung erfolgt kompetitiv unter Hinzuziehung externer Experten im Begutachtungskomi-

tee (s.o.). Die SKV fasst die positiven Voten zu einer Empfehlung über das gesamte zu fördernde Paket von Projekten zusammen und leitet es über den WB-Vorstand dem BÄK-Vorstand zu . Tabelle 2 fasst die Entscheidungswege für sechs Entscheidungskategorien zusammen.

Vorhabensbegleitung und Evaluation Für jedes Projekt vom Typ I (ggf. auch für Typ II-Projekte) übernimmt ein Mitglied des SKV (oder evtl. des WB) die Funktion des Berichterstatters („Projektpate“), der laufend vom Projektleiter über den Projektverlauf zu informieren ist und gegenüber der SKV als Ansprechpartner dient. Die Projektleiter können von der SKV auch gebeten werden, direkt zu berichten bzw. allgemeine oder spezifische Qualitätsberichte, Zwischenauswertungen, Dokumentationen etc. zu erstellen. Die Kriterien und Verfahren der Projektevaluation werden zum frühestmöglichen Zeitpunkt festgelegt und schriftlich fixiert. Wichtige Bestandteile der Evaluation sind das Operationshandbuch, regelmäßige Projektberichte und alle im Rahmen der projektbegleitenden Qualitätssicherung zusätzlich erstellten Dokumente, Berichte, schriftlichen Auswertungen etc. sowie der Projektabschlussbericht. Die Ergebnisse der Projekte müssen nach Vorab-Information des Wissenschaftlichen Beirats und des Vorstands der Bundesärztekammer in

Mitteilungen BDI internationalen Zeitschriften mit Peer-Review-Verfahren und / oder in der (Fach-) Öffentlichkeit zugänglichen Medien (z.B. Dt. Ärzteblatt) veröffentlicht werden.

Literatur/Mitglieder

Leiter des Medizincontrollings des klinischen Vorstands, Universitätsklinikum Münster Prof. Dr. med. J. Schölmerich Direktor der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg

Literatur beim Arbeitskreis

Mitglieder des Arbeitskreises: Prof. Dr. med. R. Busse Lehrstuhl Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin Prof. Dr. med. B. Häussler Geschäftsführer des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH, Berlin Prof. Dr. med. W. Hoffmann, MPH Direktor des Instituts für Community Medicine (kollegiale Leitung mit Prof. Dr. phil. Th. Kohlmann), Leiter der Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald Prof. Dr. med. M. M. Kochen Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin, Universität Göttingen Prof. Dr. med. H. Kunath Medizinische Akademie, Institut für Med. Informatik und Biometrie, Technische Universität Dresden Frau Prof. Dr. med. B.-M. Kurth Leiterin der Abteilung f. Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung, Robert-Koch-Institut Berlin Prof. Dr. phil. H. Pfaff Leiter d. Abteilung Medizinische Soziologie, Institut und Poliklinik für Arbeitsund Sozialmedizin, Universität zu Köln Prof. Dr. med. Dr. phil. H. H. Raspe Direktor des Instituts für Sozialmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (Campus Lübeck)

Prof. Dr. med. F. W. Schwartz (Vorsitzender) Direktor der Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover Frau Prof. Dr. med. G. Stoppe Leiterin des Bereichs Allgemeine Psychiatrie, Psychiatrische Universitätsklinik Basel

Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats bei der Bundesärztekammer Prof. Dr. med. A. Encke Präsident der AWMF Prof. Dr. med. C. Fuchs Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer Prof. Dr. med. G. Ollenschläger Geschäftsführer Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

von der AWMF entsandte Mitglieder: Prof. Dr. med. W. Gaebel Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Düsseldorf Prof. Dr. rer. nat. Ch. Ohmann Wissenschaftlicher Leiter des Koordinierungszentrums für Klinische Studien, Universität Düsseldorf Prof. Dr. rer. biol. hum. Dipl.-Math. H.K. Selbmann Geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinische Informationsverarbeitung, Universität Tübingen Prof. Dr. med. J. v. Troschke Leiter der Abteilung für Medizinische Soziologie, Universität Freiburg

Ständige Gäste bzw. BÄK-nahe Begleiter: Prof. Dr. med. Dr. hc. J.-D. Hoppe Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages Prof. Dr. med. habil. J. Schulze Präsident der Sächsischen Landesärztekammer

Prof. Dr. med. N. Roeder Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scriba

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Arbeitskreis „Versorgungsforschung“ beim Wissenschaftlichen Beirat

Definition und Abgrenzung der Versorgungsforschung Anlage zum Rahmenkonzept

D

ieses Papier wurde am 08.09.2004 unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Schwartz vom „Arbeitskreis Versorgungsforschung“ beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer verabschiedet. Mitglieder der Redaktionsgruppe waren: Prof. Dr. Hofmann, Greifswald, Frau Prof. Dr. Kurth, Berlin, Prof. Dr. Ohmann, Köln, Prof. Dr. Pfaff, Köln (Federführender), Prof. Dr. Schwartz, Hannover, und Prof. Dr. von Troschke, Freiburg.

2. 3.

4. 5.

Definition der Versorgungsforschung Methodische/funktionale Definition Versorgungsforschung ist ein grundlagenund anwendungsorientiertes fachübergreifendes Forschungsgebiet, das 1. die Inputs, Prozesse und Ergebnisse von Kranken-1 und Gesundheitsversorgung2, einschließlich der auf sie einwirkenden Rahmenbedingungen mit quantitativen und qualitativen, de1 Unter Krankenversorgung wird die medizinische und psychosoziale Betreuung, Pflege, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge eines kranken Menschen durch medizinische und nicht-medizinische Anbieter von Gesundheitsleistungen verstanden, einschließlich der Förderung der Selbstkompetenz und Selbstversorgung. 2 Der Begriff der Gesundheitsversorgung

umschließt alle Formen sowohl individuumsbezogener als auch populationsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung, die durch medizinische und nicht-medizinische Gesundheitseinrichtungen und -fachkräfte erbracht werden (Institutions- und Professionsprinzip); dies schließt auch die Förderung der Selbstkompetenz und Selbstversorgung ein.

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skriptiven, analytischen und evaluativen wissenschaftlichen Methoden beschreibt, Bedingungszusammenhänge soweit möglich kausal erklärt sowie zur Neuentwicklung theoretisch und empirisch fundierter oder zur Verbesserung vorhandener Versorgungskonzepte beiträgt, die Umsetzung dieser Konzepte begleitend oder ex post erforscht und die Wirkungen von Versorgungsstrukturen und -prozessen oder definierten Versorgungskonzepten unter Alltagsbedingungen mit validen Methoden evaluiert.3 Die fünfte Funktion der Versorgungsforschung erweist sich sowohl als notwendige Ergänzung zur experimentellen Grundlagenforschung, die Potenziale für klinische Innovationen

3 Der methodische Forschungsansatz der fünf-

ten Funktion der Versorgungsforschung (Evaluation der Wirkungen von Versorgungsstrukturen und -prozessen oder definierten Versorgungskonzepten unter Alltagsbedingungen mit validen Methoden) schließt von den fünf Forschungsebenen I. experimentelle Grundlagenforschung und ätiologisch orientierte epidemiologische Studien (erzeugen Innovationspotentiale) II. klinische und klinisch-epidemiologische Forschung sowie quasi-experimentelle epidemiologische Studien (schaffen Evidenz unter kontrollierten Bedingungen, häufig unter idealtypischen Bedingungen) III. Metaanalyse und systematische Reviews (kompilieren und bewerten verfügbare Evidenz) IV. Evidenzbasierte Medizin (implementiert die beste verfügbare Evidenz in die Praxis) und V. Evaluation der Wirkungen implementierter Versorgungsstrukturen unter Alltagsbedingungen die Ebenen I, III, IV teilweise und die Ebene V vollständig ein.

erzeugt, als auch als Ergänzung zu einer epidemiologischen und klinischen Forschung, in der ätiologische (auf das Verständnis kausaler Mechanismen oder die Wirksamkeit von Interventionen unter idealen Studienbedingungen [efficacy] gerichtete) Forschungsansätze die Schwerpunkte bilden4. Unter dem Versorgungsforschungs-Paradigma werden Hypothesen zur Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen (effectiveness, relative Wirksamkeit) und im Hinblick auf die Effizienz in der realen Versorgungswelt getestet.

Inhaltliche Definition Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung5 mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen. Zu diesem Zwecke studiert die Versorgungsforschung, wie Finanzierungssysteme, soziale und individuelle Faktoren, Organisationsstrukturen und -prozesse und Gesundheitstechnologien den Zugang zur Kranken- und Gesundheitsversorgung sowie deren Qualität und Kosten und letztendlich unsere Gesundheit und unser 4 Vgl. Denkschrift der DFG zur Klinischen

Forschung (1999) 5 Vgl. § 1 (1) Satz 1 (Muster-)Berufsordnung für

die deutschen Ärztinnen und Ärzte: „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung.“ 6 Aufgabenstellung in Anlehnung an: Lohr, K.

N., Steinwachs D. M. (2002). „Health Services Research: An Involving Definition of the Field.“ Health Services Research, 37 (1), S. 15-7.

Mitteilungen BDI Wohlbefinden beeinflussen6. Die Beobachtungseinheiten umfassen Individuen, Familien, Populationen, Organisationen, Institutionen, Kommunen etc.

Zielsetzung der Versorgungsforschung Das Ziel der Versorgungsforschung ist, die Kranken- und Gesundheitsversorgung als ein System zu entwickeln, das durch das Leitbild der „lernenden Versorgung“ gekennzeichnet ist und das dazu beiträgt, Optimierungsprozesse zu fördern und Risiken zu vermindern. Dabei ist die Versorgungsforschung den Zielen Humanität, Qualität, Patienten- und Mitarbeiterorientierung7 sowie Wirtschaftlichkeit gleichermaßen verpflichtet. Die Ergebnisse der Versorgungsforschung werden genutzt, um die Akteure im Gesundheitswesen, insbesondere die Politik auf der Basis valider wissenschaftlicher Erkenntnisse in größtmöglicher Objektivität und Transparenz zu unterstützen und zu beraten8. Hierzu entwickelt die Versorgungsforschung Verfahren und Standards für eine angemessene Kommunikation der Ergebnisse mit dem Ziel, letztere wirksam in die Praxis umzusetzen („science-, practice- and policy-impact“).

Systematik/Komponenten In der amerikanischen health services research hat sich zur Untersuchung des Gesundheitssystems das „input-throughputoutput-outcome“-Modell bewährt. Im Rahmen dieser Systematik lassen sich verschiedene Forschungsgebiete unterscheiden: Die Input-Forschung untersucht alle Einflussfaktoren, die den Eintritt in das System bedingen (z.B. Versorgungsbedarf, Inanspruchnahmeverhalten und dessen Barrieren [z.B Compliance, Patiententypen]) oder die Voraussetzungen für die Versorgung darstellen (z.B. Weiterbildung der Ärzte). 7 Unter „Mitarbeiter“ werden alle professionellen Leistungserbringer der Kranken- und Gesundheitsversorgung verstanden. 8 Entgegen dem oft üblichen (Kurz-) Zeitinteresse politischer Alltagsentscheidungen steht für die Versorgungsforschung die Langfristigkeitsperspektive im Vordergrund.

Die Throughput-Forschung untersucht die organisatorischen, diagnostischen und therapeutischen Strukturen und Prozesse (z.B. Wartezeiten, Schnittstellen, OP-Management, Implementierung und Anwendung von Leitlinien, partizipative Entscheidungsfindung, Einfluss der Arzt-Patient-Beziehung auf das Versorgungsgeschehen, Versorgungsketten und Klinische Pfade). Die Output-Forschung untersucht die unmittelbar erbrachten Versorgungsleistungen (z.B. Diagnosen, Eingriffe), unabhängig von ihrer Wirkung auf das Outcome. Die Outcome-Forschung untersucht das Erreichen des eigentlichen gesundheitlichen Zieles. Hierzu gehören kurzfristige Ziele (z.B. Wundheilung) ebenso wie langfristige Ziele (z.B. Lebenserwartung, Lebensqualität). Versorgungsforschung besteht aus Grundlagenforschung und Anwendungsforschung. Dabei zielt die Grundlagenforschung darauf ab, fundamentale Erkenntnisse über individuelles und institutionelles Verhalten im Versorgungssystem zu gewinnen, die kurzfristig nicht praktisch verwertbar sein müssen und / oder die von krankheits- und versorgungsübergreifender Bedeutung sind. Die anwendungsorientierte Versorgungsforschung dagegen geht Fragen nach, die von sofortigem praktischen Interesse sind.

Abgrenzung der Versorgungsforschung Uneingeschränkt zur Versorgungsforschung zählen

F Untersuchungen ökonomischer

Aspekte der Versorgung F Inanspruchnahmeforschung, Bedarfs-

F

F

F F

forschung, sonstige Untersuchungen zur Versorgungsepidemiologie Methodische Entwicklungen im Bereich der Versorgungsforschung (z.B. risk adjustment, multivariate Modelle, Erhebungsinstrumente) klinische Studien, Metaanalysen und systematische Reviews zur effectiveness HTA, sofern sie effectiveness untersucht Arzneimittel- und Medizinprodukte-Studien unter Alltagsbedingungen (sog. Phase IV-Studien)

Bedingt zur Versorgungsforschung zählen, abhängig davon, ob ein Versorgungsbezug gegeben ist, u.a. die Fächer F F F F

Public Health Gesundheitssystemforschung Gesundheitsökonomie Organisationsforschung

Nicht zur Versorgungsforschung zählen: F HTA, Metaanalyse und systematische Reviews, sofern diese nur efficacy untersuchen F klinische Studien zur efficacy (die also unter Idealbedingungen durchgeführt werden) F Arzneimittelstudien der Phasen I-III F Studien, die nicht explizit gesundheitsbezogene Dienstleister untersuchen F die analytische Epidemiologie zur Ursachen- und Risikoermittlung, die sich nicht auf spezifische Versorgungsformen bezieht.

F die Grundlagenforschung in versor-

gungsrelevanten Bereichen (z.B. kognitive und kommunikative Prozesse, Compliance, Arzteinstellungen, Determinanten von Arztentscheidungen) F Untersuchungen zur Arbeitszufriedenheit und zu den Arbeitsbedingungen der Ärzte und der anderen Gesundheitsberufe F Untersuchungen zur Arzt-Patient-Beziehung F Qualitätsforschung (z.B. Qualitätssicherung, -entwicklung, -management) zu Versorgungsleistungen

Berlin, im September 2004

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Prof. Dr. med. Dr. h.c. Peter C. Scriba

Förderung der Versorgungsforschung durch die Bundesärztekammer D

er Außerordentliche Deutsche Ärztetag 2003 hat eine solide Beschreibung der Versorgungsstandards im deutschen Gesundheitswesen mit internationalem Vergleich gefordert. Mit dem 107. Deutschen Ärztetag wurde der Wille bekundet, sich am Aufbau einer wissenschaftlichen Versorgungsforschung in Deutschland zu beteiligen. Die ersten konkreten Überlegungen zur Etablierung einer von der Bundesärztekammer getragenen Versorgungsforschung entstanden am Rande des wissenschaftlichen Beirats der BÄK. Im Juli 2003 trafen sich einige Experten, Busse, Encke, Frau Kurth, Häussler, Schwartz u.a. Drei Empfehlungen dieser Gruppe wurden wichtig:

senschaftlichen Beirats und in der AWMF, sowie erstmals orientierend im November 2003 im Vorstand der BÄK beraten. Nach gemeinsamer Bestätigung der Strukturskizze im Dezember 2003 durch die Vorstände BÄK und Wissenschaftlicher Beirat wurden die Mitglieder des AK „Versorgungsforschung“ wie vom Vorstand WB vorgeschlagen im April 2004 durch den Vorstand der BÄK benannt: 16 Mitglieder des AK „Versorgungsforschung“: Busse, Gaebel, Häussler, Hoffmann, Kochen, Kunath, Kurth Bärbel, Ohmann, Pfaff, Ras pe, Ro eder, Schöl me rich, Schwartz, Selbmann, Stoppe Gabriela, von Troschke.

Auf dieser Basis entwickelte die BÄK eine Strukturskizze, die die budgetneutrale Einberufung des Arbeitskreises „Versorgungsforschung“ zur Folge hatte. Ein Viertel der Mitglieder des AK wurden von der AWMF vorgeschlagen. Die Strukturskizze wurde im Plenum des WisEs gilt das gesprochene Wort

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1. schnelles, zielorientiertes Arbeiten der Wissenschaftler, 2. Schulterschluss mit der AWMF, 3. intensive Begleitung durch Vorstand und Plenum WB, 4. bewährtes Zusammenspiel von Vorstand BÄK und WB. Es geht heute im Kern um eine Allianz zwischen den wissenschaftlichen Fachgesellschaften und den Ärztekammern. Als Ziele möchte ich nennen: F Sichtbarmachung der Bemühungen

7 Ständige Gäste: 1. Schlüsseldeterminanten des Versorgungsgeschehens sollten in den Mittelpunkt gestellt werden, 2. die Arbeit sollte in einer „joint commission“ gemeinsam mit der AWMF gestaltet werden, 3. Grundsatz: Ausschreibung von Projekten.

läufe mit Dämpfung der organisationsbedingten Gremienkosten beschlossen. Auf der Basis der Schilderung der Entstehungsgeschichte des Rahmenkonzepts kann man wohl festhalten:

Encke, Fuchs, Hoppe, Müller-Oerlinghausen, Ollenschläger, Schulze, Scriba Mit dem Vorsitzenden Schwartz hat der AK „Versorgungsforschung“ sehr zügig in 3 Sitzungen im Juni, August und September 2004 das Rahmenkonzept erarbeitet. Dieses wurde vom Vorstand WB im September zustimmend zur Kenntnis genommen. Der Vorstand BÄK hat es im Oktober für weitere Beratungen akzeptiert und am 17.12.2004 verabschiedet. Dabei wurde eine enge Anbindung einer „ständigen Koordinationsgruppe Versorgungsforschung“ an den Vorstand WB und Straffung der Arbeits- und Entscheidungsab-

um Qualität und der erreichten Qualität, F Verbesserung der Versorgung, wo möglich durch Eigeninitiative, übrigens durchaus i.S. vorhandener Aktivitäten wie der BQS. Aber auch die ÄZQ und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wären hier u.a. zu nennen. Wenn wir Ärzte diese beiden Ziele erreichen, wird es für staatliche, das soll heißen politische Eingriffe sehr viel schwieriger, dirigistisch oder rationierend einzugreifen. Qualität der Versorgung ist der beste Schutz vor allem, was wir im negativen Sinne unter Staatsmedizin verstehen. Der zunehmenden Tendenz zu Fremdbestimmung muss durch Demonstration der eige-

Mitteilungen BDI nen wissenschaftlichen Kompetenz in den Ärztekammern entgegengewirkt werden. Eigene wissenschaftliche Kompetenz der Ärztekammern: Dafür braucht man Solidität der Bearbeitung und Unabhängigkeit. Natürlich muss man damit rechnen, dass eine durch Ärztekammern geförderte Versorgungsforschung dem Vorbehalt oder sogar dem Vorwurf begegnet, sie sei nicht unparteiisch. Dagegen helfen Transparenz der methodischen Qualität, der Auswahl für die Förderung, der Bewertung und der Präsentation der späteren Ergebnisse. Dagegen hilft vor allem, dass unser Ansatz eine große Zahl anerkannter Wissenschaftler aus der „Szene“ einbringt. Es wird darauf ankommen, die überlegene Qualität der beteiligten Wissenschaftler mit ihrer anerkannten Unabhängigkeit eindeutig zu demonstrieren. Dementsprechend haben sich in der Vorbereitung des heutigen Tages die 16 Kolleginnen und Kollegen für das Rahmenkonzept und des Weiteren in Unterarbeitsgruppen engagiert. Ein paar Worte zum bisherigen Fortschritt in den Unterarbeitsgruppen sind angebracht. Herr Pfaff hat gemeinsam mit Herrn Hoffman, Frau Kurth und den Herren Ohmann, Schwartz und von Troschke Definitionen der für Versorgungsforschung wichtigen Begriffe ins Internet gestellt. (www. versorgungsforschung.net), das ist die Internet-Adresse, unter der das „Forum Versorgungsforschung“ der ÄZQ von Herrn Ollenschläger Verbindungen zu allen schon existierenden, oft anders benannten Aktivitäten der Versorgungsforschung geknüpft hat.

Inhaltliche Definition Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen. „Dem Arzt über die Schulter schauen“, das macht die Praxisrelevanz dieses Forschungsgebiets aus.

Die methodische/funktionale Definition lautet Versorgungsforschung untersucht und beschreibt die Inputs, Prozesse und Ergebnisse der Krankheits- und Gesundheitsversor-

gung und versucht Zusammenhänge kausal zu erklären. Ziel ist es dabei, auf der Grundlage der empirischen Untersuchungen vorhandene Versorgungskonzepte zu verbessern oder neue zu entwickeln. Die Adresse ist die „letzte Meile des Gesundheitssystems“. Sodann wird von Herrn Pfaff und seiner UAG noch die Abgrenzung der Versorgungsforschung beschrieben, also u.a. dass klinische Studien zur efficacy, bekanntlich unter Idealbedingungen durchgeführte Wirksamkeitsstudien, nicht dazugezählt werden. Die Beschreibung der Methoden in der zweiten UAG, der von Herrn Kunath u.a. ist weit fortgeschritten (Stichwort Solidität). (…) Zu den Datenquellen wird sich heute Frau Kurth äußern. Die empfohlenen initialen Themenfelder werden gleich ebenfalls von Herrn Schwartz, dem bewährten wissenschaftlichen Koordinator des AK Versorgungsforschung erläutert: F Implementierung von Leitlinien, F Ökonomisierung der Versorgung, F Arztseitige Faktoren (job satisfaction).

Ich denke, das skizzierte Vorgehen kann die scientific community ebenso wie die Öffentlichkeit von der Qualität und Solidität der geplanten wissenschaftlichen Arbeit überzeugen. Und ich hoffe, dass die Delegierten das auch so sehen. Versorgungsforschung ist überdies akademisch unterbewertet, was die Anerkennung im Vergleich zu Grundlagenforschung und zu Klinischer Forschung betrifft. Fakultäten urteilen heute auf der Basis von eingeworbenen Drittmitteln und vom Impact Factor. Der Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität als wissenschaftliche Aufgabe kommt in der Anerkennung vielfach zu kurz. Die heutige Initiative kann durchaus dazu beitragen, das zu ändern. Leider ist die Datenlage zur Krankenversorgung in Deutschland sehr lückenhaft, ich zitiere: „In Deutschland bestehen Defizite hinsichtlich der Daten zum Versorgungsgeschehen“ (SVR). Deshalb hat der Sachverständigenrat vor vier Jahren mit großem Nachdruck eine Intensivierung der Versorgungsforschung gefordert.

Es geht heute bei der Wiederholung dieses Appells an die Verantwortlichen auch um ein ausreichend ausgestattetes, befristetes und mehrgliedriges Förderprogramm zur Gesundheitsforschung, insbesondere der Versorgungsforschung. An dessen Umsetzung sollen sich BMBF und BMGS inhaltlich und finanziell beteiligen. Die Einbindung der Kassen in Programmgestaltung, Begutachtung von Anträgen und Bewertung der Ergebnisse soll helfen, die Versorgungsrelevanz sicherzustellen. Wenn der Ärztetag heute beschließt, dass sich die Ärztekammern aktiv mit einem eigenfinanzierten Programm in die Versorgungsforschung einbringen sollen, so hat das Signalwirkung und löst hoffentlich eine regelrechte Finanzierungslawine von Seiten der Ministerien und der Kassen aus! Vielfältige Themen warten auf Bearbeitung! Aber nun noch einmal zur Unabhängigkeit wissenschaftlicher Beratung: Wissenschaftler sind – wie alle Lebewesen – dem Einfluss von Anreizmechanismen ausgesetzt. Da gibt es keinen prinzipiellen Unterschied, ob man seine Drittmittel von der Industrie bekommen kann oder ob man von irgendwelchen Kassenverbänden oder politischen Gruppen unterstützt wird. Daraus folgt, dass die Offenlegung aller Verbindungen obligatorisch sein muss. Der andere Schutzmechanismus ist darin zu sehen, dass der Wissenschaftler seinen Ruf selbst ruiniert, wenn seine Äußerungen zu sehr durch den jeweiligen Sponsor beeinflusst werden. Als Aufgabe einer Qualitätssicherung der wissenschaftlichen Beratung, übrigens auch im IQWiG § 139 SGB V, wird neben Transparenz von mir auch heute gefordert, zu prüfen, F ob wirklich alle Evidenz berücksich-

tigt wurde, F ob bei der Beurteilung der Qualität

der berücksichtigten Evidenz manipuliert wurde, F ob Ergebnisse, die in eine „unerwünschte“ Richtung deuten, systematisch weggelassen wurden, F ob über den Bereich des tatsächlichen Untersuchungsgegenstandes weit hinausgehende Aussagen gemacht werden.

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Diese Liste lässt sich ergänzen. Im Übrigen vermag hier gerade die offene, interdisziplinäre wissenschaftliche Diskussion ihre reinigende Wirkung gegenüber jedweder Manipulation zu entfalten. Wir meinen, dazu beitragen zu müssen. Je des wissenschaft li ches Ergebnis kann Auswirkungen haben, die in (gesellschafts-) politischen, standespolitischen, rechtlichen, ökonomischen, sozialen, moralischen oder ethischen Dimensionen und Bereichen Bedeutung haben. Schwierigkeiten in der Diskussion zwischen Wissenschaftlern und Nicht-Wissenschaftlern beruhen unter anderem auch darauf, dass die natürliche Autorität des Wissenschaftlers in seinem Metier (Wissenschaft) bei Äußerungen zu ethischen oder politischen und auch ökonomischen Fragen durchschimmert. So etwas wird von den Nicht-Wissenschaftlern dann gerne als Arroganz aufgefasst. Es kommt darauf an, sich (dem Wissenschaftler) und dem jeweiligen Zuhörer klar zu machen, dass man im nicht-wissenschaftlichen Bereich mit keiner höheren Autorität spricht, als jeder andere Laie. Bei strittigen Themen sollte mit einer optionsweisen Darstellung gearbeitet werden, welche dann durchaus eigene Präferenzen angeben kann. Aber dennoch: Die Differenz zwischen wissenschaftlicher Empfehlung einerseits und notwendigem, ökonomischem Kompromiss im Gemeinsamen Bundesausschuss § 91 andererseits kann man Rationierung nennen. Was hat das mit dem Deutschen Ärztetag zu tun? Ärztekammern sind durch Landesgesetz Körperschaften öffentlichen Rechts mit Pflichtmitgliedschaft aller Ärzte. Die Ärztekammern haben als sehr schwierige Verantwortung die Doppelaufgabe: F die Wahrung der beruflichen Belange

der Ärzteschaft und F als hoheitliche Aufgabe die Aufsicht

über die Ärzte. Ich halte es für eine ausgesprochen glückliche Entwicklung, dass die Bundesärztekammer weder dem neuen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiQ) noch dem GmBA als Mitglied angehört, sondern nach § 91-8a im Gemeinsamen Ausschuss nur „angehört“

wird. Damit muss die Ärztekammer, die ja, wie gerade gesagt, für die professionelle Qualität gerade stehen soll, nicht ökonomisch-politisch beeinflussten Entscheidungen zustimmen. Sie kann vielmehr ggf. auf deren Qualitätsdefizite deutlich hinweisen. Es wird die Verantwortlichkeit der Ärztekammern bleiben, ökonomisch begründete Einschränkungen der Versorgung mit an sich angemessenen Leistungen als Rationierung zu geißeln. Qualität und Unabhängigkeit der von der BÄK geförderten Versorgungsforschung wird dabei helfen, möglicherweise weniger unabhängige wissenschaftliche Beratung in ihre Schranken zu weisen. Darin sollte man vor allem den Mehrwert eines finanziellen Engagements der Ärzte für die Versorgungsforschung sehen. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Peter C. Scriba, München, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer, auf dem 108. Deutschen Ärztetag 2005 in Berlin

Mitteilungen BDI

Begrüßung neuer Mitglieder Neue Mitglieder E Bayern

E Niedersachsen

Herrn Lars Knipp-Rentrop 90475 Nürnberg

Frau Marlies Marx 21217 Seevetal

Herrn Dr. med. Stefan Krüger 93051 Regensburg

E Nordbaden

Herrn René Lutz 97508 Grettstadt Frau Birgit Panzer 93495 Weiding Herrn Dr. med. univ. Markus Waldmann 84489 Burghausen Herrn Jürgen Weigand 97422 Schweinfurt E Berlin Frau Dr. med. Katja Greiner-Petter 13359 Berlin

Frau Kathrin Frank 76137 Karlsruhe Herrn Michael Heller 69115 Heidelberg E Nordrhein Herrn Dr. med. Heiko Heine 46514 Schermbeck Frau Iris Hemmelmann 51519 Odenthal Frau Natalya Kutscherenko 45130 Essen

Frau Sabine Schackmann 66740 Saarlouis E Schleswig-Holstein Herrn Malinin Andrej 24106 Kiel Herrn Dr. med. Ole Jensen 24955 Harrislee E Südbaden Herrn Alexander Keil 78554 Aldingen Herrn Matthias Köhler 78315 Radolfzell E Thüringen Herrn Tony Bruns 07745 Jena

Frau Zoi Malamoussi 53639 Königswinter

E Westfalen-Lippe

Herrn Dr. med. Oliver Nick 42489 Wülfrath

Herrn Dr. med. Dieter Brinkhoff 32369 Rahden

Herrn Dr. med. André Ragheb 40878 Ratingen

Frau Ilsa Buchholz 33098 Paderborn

E Brandenburg

Herrn Dr. med. Jan Sänger 40489 Düsseldorf

E Österreich

Herrn Waldemar Hoffmann 15827 Blankenfelde

Herrn Christian Selbach 45147 Essen

Frau Tamara Loth 15517 Fürstenwalde

Herrn Gerrit Sütfels 40227 Düsseldorf

Herrn Dr. med. Claas Wilde 15834 Rangsdorf

Herrn Dr. med. Andreas Völker 45136 Essen

E Bremen

E Nordwürttemberg

Frau Xenia Sablotny 28759 Bremen

Frau Dr. med. Eva Kohns 71101 Schönaich

E Hessen

Frau Dr. med. Stefanie Manwart 70435 Stuttgart

Frau Tanja Kackerow 13437Berlin Herrn Gunnar Müller 10437 Berlin Frau Elena Skarbunova 13507 Berlin

Frau Natalia Derugin 36179 Bebera

E Pfalz

Frau Dr. med. Ariane Kunkler-Blüthgen 65760 Eschborn

Frau Dr. med. Sandra Bassiouni 67705 Trippstadt

Frau Dr. med. Gabriele Meyer-Hebborn 64658 Fürth

E Saarland

Frau Dr. med. Marieluise Blaschek 2100 Kornenburg Frau Dr. med. Beatrice Emmer 9020 Klagenfurt Herrn Dr. med. Wolfgang Emmer 9020 Klagenfurt Frau Dr. med. Klaudia Strutz 9020 Klagenfurt

Frau Firoozeh Farhangpour 66459 Kirkel

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