Abstracts Gefässchirurgie 2012 · 17:408–486 DOI 10.1007/s00772-012-1001-z © Springer-Verlag 2012

28. Jahrestagung der DGG 3. bis 6. Oktober 2012 in Wiesbaden

Ergebnisse der Carotis-Desobliteration bei über 80-jährigen Patienten in der Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie des Uniklinikums Frankfurt am Main Al Weissi R.1, Schmandra T.1, Meyn M.1, Schmitz-Rixen T.1 1 Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Klinik für Gefäß- und Endovas­ cularchirurgie, Frankfurt am Main, Germany Einleitung. Die Indikation zur Carotis-Desobliteration und auch die Wahl der Narkoseform sind bei über 80-jährigen Patienten immer wieder in der Diskussion. Die folgende Auswertung stellt das Outcome dieser Patientengruppe nach erfolgter Thrombendarteriektomie (TEA) oder Eversionsendarteriektomie (EEA) im eigenen Krankengut dar. Methodik. Retrospektive Auswertung der TEA/EEA bei über 80-jährigen Patienten im Zeitraum von 2003 bis 2012. Es wurden in diesem Zeitraum 61 Patienten operativ versorgt. Die erhobenen Daten wurden in drei Kategorien eingeteilt. In die erste Kategorie der präoperativen Daten flossen das Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen sowie die Symptomatik der Carotisstenose ein. An perioperativen Daten wurden in einer zweiten Gruppe das Operationsverfahren, die temporäre Anlage eines intraarteriellen perioperativen Shunts sowie die Anästhesiemethode berücksichtigt. In der letzten, postoperativen Kategorie wurden Komplikationen im Sinne eines neurologischen Ereignisses, lokale Komplikationen sowie myokardiale Ischämien berücksichtigt, auch eventuelle Reinterventionen flossen in die Auswertung mit ein. Ergebnisse. Es wurden 61  Patienten operativ versorgt, davon waren 68,85% männlich, das Alter betrug im Median 84,01 Jahre. 68,85% der Patienten zeigten präoperativ eine neurologische Symptomatik. Es erfolgte in Abhängigkeit vom Befund eine EEA/TEA mit Patchplastik, bei neurologischer Symptomatik nach Abklemmung sowie bei ITN war das Einbringen eines temporären, intraoperativen Shunts obligat. 72,13% der Operationen wurden in Regionalanästhesie durchgeführt, konvertiert wurde in keinem der Fälle. Im postoperativen Verlauf boten 3,2% der Patienten eine neu aufgetretene neurologische Symptomatik, Myokardinfarkte traten bei 1,6% der Patienten auf, Reinterventionen wurden bei 1,6% der Patienten notwendig. Schlussfolgerung. Die Aufarbeitung der Ergebnisse zeigt, dass die ­Carotis-Desobliteration in Regionalanästhesie auch bei über 80-jährigen Patienten mit Carotisstenose ein sicheres Verfahren ist. Das weit fortgeschrittene Alter sollte somit kein Ausschlusskriterium für das dadurch erzielte neurologische Benefit sein.

Aneurysma der A. profunda femoris – eine systematische ­Literaturanalyse Aliahmadi E.1, Tsilimparis N.2, Faber E.1, Hanack U.1, Yousefi S.1, Rückert R.I.1 1 Franziskus-Krankenhaus Berlin, Chirurgische Klinik – Gefäßmedizin, Berlin, Germany, 2Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Campus Mitte, Berlin, Germany Einleitung. Ein Aneurysma verum der A. profunda femoris (AAPF) ist sehr selten. In den meisten Fällen sind nur Kasuistiken beschrieben. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des AAPF basieren ausschließlich auf Daten eines niedrigen Evidenzniveaus. Das Ziel dieser Arbeit war eine Zusammenfassung der bisher vorliegenden Erfahrung zum AAPF. Material und Methoden. Aus Anlass eines eigenen Falls wurde eine systematische Literaturanalyse zur Diagnostik und Therapie des echten AAPF vorgenommen. Die Literaturrecherche erfolgte in PubMed, ­EMBASE und in der Cochrane/Datenbank sowie durch eine Handsuche nach Auswertung der Literaturverzeichnisse der einzelnen Publikationen. Ergebnisse. Es wurden 25 Publikationen über echte AAPF nach 2002 veröffentlicht. Neben zwei retrospektiven Studien über einen längeren Zeitraum handelte es sich ausschließlich um Kasuistiken. In diesen Arbeiten wurde über insgesamt 54 AAPF verum berichtet bei 46  Patienten mit einem mittleren Alter von 63 Jahren. Die Therapie erfolgte aufgrund einer Ruptur in 9 Fällen (17%). Der mittlere Maximaldurchmesser des AAPF bei klinischer Vorstellung der Patienten betrug 5,4 cm (2–18 cm). Bei nicht rupturiertem AAPF bestand eine Symptomatik in den meisten Fällen in Form einer schmerzhaften pulsierenden Schwellung in der Leistenregion und am Oberschenkel. Die Ausschaltung des AAPF erfolgte konventionell über einen offenen Zugang oder endovaskulär, mit oder ohne Revaskularisation der A. profunda femoris. Diskussion. Bei der klinischen Symptomatik einer Schwellung und Schmerzen infrainguinal am proximalen Oberschenkel sollte ein AAPF in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Die gefäßchirurgische Therapie zur Aneurysmaausschaltung ist elektiv bei einem Maximaldurchmesser von mehr als 2 cm oder Größenprogredienz und in jedem Fall bei Symptomatik oder Ruptur indiziert. Die Möglichkeiten einer endovaskulären Therapie sollten in jedem Fall in Betracht gezogen werden.

Kreatinin im postoperativen Verlauf nach fenestrierten Stent­ prothesen Apfelbeck H.1, Thiele V.1, Lunz S.1, Pfister K.1, Kasprzak P.M.1 1 Klinik der Universität Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre ­Chirurgie, Regensburg, Germany

Die Reihenfolge der Abstracts ist alphabetisch nach dem Erstautor sortiert.

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Einleitung. Die Nierenfunktion ist aufgrund der Gabe eines nephrotoxischen Kontrastmittels bei endovaskulärer Versorgung entscheidend. Allerdings sind gerade ältere Patienten häufig niereninsuffizient, würden jedoch aufgrund der Eingriffsgröße von einer endovaskulären Versorgung profitieren. Die präoperative Wässerung wird aber leitli-

niengemäß nur bei niereninsuffizienten Patienten vor Kontrastmittelexposition in CT und OP durchgeführt. Material und Methodik. Zwischen 8/2006 und 5/2012 wurden 91 Patienten (79 Männer, 12 Frauen), medianes Alter 74 Jahre (51–90 Jahre) mit fenestrierten Stentprothesen operiert. Die Indikation wurde bei juxtaund perirenalen Aneurysmen gestellt, die keine geeignete proximale Landungszone für eine Standardprothese infrarenal aufwiesen oder die ein Endoleak Typ Ia nach bereits erfolgter endovaskulärer Versorgung infrarenal zeigten. 41 (45%) Patienten (Gruppe  1) wiesen präoperativ eine Niereninsuffizienz mit Kreatinin <1,1 mg/dl (im Mittel 1,7 mg/dl) auf und wurden vor und nach Kontrastmittelgabe gewässert. 50 Patienten (Gruppe 0) zeigten einen normwertigen Kreatininwert von 0,9 mg/ dl. Ergebnisse. 13-mal (14,2%) trat postoperativ ein akutes Nierenversagen auf, davon 9-mal (9,8%) mit vorübergehender Dialyse. Ein Patient musste dauerhaft dialysiert werden. Als Risikofaktor für eine transiente Dialyse hat sich eine perioperative Ischämie (Bein/Darm) erwiesen. Das Kreatintin bei Entlassung zeigte sich erhöht im Vergleich zum Ausgangswert mit 1,1 mg/dl (Gruppe 0) und 1,8 mg/dl (Gruppe 1). Zusätzlich traten bei einer Nachbeobachtung bis zu 68 Monaten 9 Nierenarterienstenosen mit Indikation zum Redo und 4 Verschlüsse bei 12 (13,1%) Patienten auf. Nur ein Patient (beidseitiger NA-Verschluss) wurde dialysepflichtig. Der Kreatininwert lag signifikant höher bei 1,2 mg/dl in der Gruppe 0 bzw. blieb unverändert im Vergleich zu präoperativ mit 1,7 mg/dl in Gruppe 1. Schlussfolgerung. Eine Wässerung kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine endovaskuläre Versorgung ermöglichen. Die Nierenfunktion anhand des Kreatinins war bei Entlassung geringfügig schlechter, stabilisierte sich aber im Verlauf (1,7 vs. 1,7 mg/dl) nach durchschnittlich 2 Jahren. Im Gegensatz dazu zeigten vermeintlich nierengesunde Patienten eine persistierende Kreatininerhöhung (1,2 vs. 0,9 mg/dl). Als zusätzlicher Risikofaktor hat sich die perioperative periphere und mesenteriale Ischämie erwiesen. Eine Wässerung nicht niereninsuffizienter Patienten steht zur Diskussion.

Präoperative perkutane Embolisation von Carotisglomustumoren mit ONYX Arnhold T.1, Aleksic M.1 1 Universität Witten/Herdecke, Krankenhaus Merheim, Sektion Gefäßchirurgie, Köln, Germany Einleitung. Eine unkontrollierte Blutung ist die am meisten gefürchtete Komplikation bei der Resektion von Carotisglomustumoren. Zur Erleichterung der Operation können die zuführenden Gefäße, die zumeist der A. carotis externa entspringen, mittels einer endovaskulären Embolisation präoperativ okkludiert werden. Allerdings sind nicht alle speisenden Arterien auf Grund ihrer Größe oder anderer anatomischer Gegebenheiten für einen endovaskulären Verschluss zugänglich. In diesen Fällen kann alternativ die perkutane Embolisation mit Ethylen-Vinylalkohol-Kopolymer (ONYX) zum Einsatz kommen. Anhand nachfolgend dargestellter Fälle werden wir die Technik sowie Vorteile der perkutanen ONYX Embolisation vor der Resektion von Carotisglomustumoren vorstellen. Methodik. Im ersten Fall wurde bei einer 73-jährigen Patientin 5 Jahre nach primärer Resektion eines Carotisglomustumors ein mehr als 6 cm großer Tumor links cervical festgestellt. Bei der Erstoperation war die A. carotis externa reseziert worden, was eine Embolisation verhinderte. Im zweiten Fall zeigte sich bei einer 52-jährigen Patientin ein 2,5 cm großer linksseitiger Carotisglomustumor. Der Versuch einer Coil-Embolisation scheiterte an der starken Mikrovaskularisation des Tumors. Ergebnisse. In beiden Fällen erfolgte eine präoperative perkutane ONYX-Applikation in den Tumor mit gleichzeitiger endovaskulärer Okklusion der A.  carotis interna, um cerebrale Embolien zu vermeiden. Die Interventionen wurden komplikationslos durchgeführt. Sieben Tage später erfolgte die vollständige Tumorresektion. Intraopera-

tiv traten keine relevanten Blutungen auf. Insbesondere die Resektion des Rezidivtumors zeigte einen unkomplizierten Verlauf. Eine Bluttransfusion war nicht notwendig. Periphere Nervenverletzungen oder cerebrale Insulte kamen in beiden Fällen nicht vor. Die histologische Aufbereitung konnte bei beiden Patientinnen einen malignen Tumor ausschließen. In einer Nachbeobachtung 7 und 12 Monate postoperativ konnte ein Rezidiv nicht nachwiesen werden. Schlussfolgerung. Die direkte perkutane Embolisation mit ONYX stellt eine einfache und effektive Maßnahme dar, das Blutungsrisiko während der Resektion von Carotisglomustumoren zu verringern, vor allem wenn sich eine endovaskuläre Embolisation als ungünstig erweist.

Die Pulswellengeschwindigkeit als Screening-Parameter für ­Aortenaneurysmen Atrissi A.1,2, Isaq S.2, Classen S.2, Studiengruppe Universitätsklinikum Gießen und Marburg 1 Klinikum Bad Hersfeld, Gefäßchirurgie, Bad Hersfeld, Germany, 2 Klinikum Hanau, Gefäßchirurgie, Hanau, Germany Fragestellung. Da durch die von einem Aortenaneurysma geschaffene Dilatation eine Veränderung der Hämodynamik bewirkt, wäre es theoretisch möglich anhand der Messung der Pulswellengeschwindigkeit (PWV) eine Veränderung zu erkennen. Dies gab uns den Anreiz eine Untersuchung bei Patienten mit einer Aufweitung im großen Kreislauf, in Form eines Aortenaneurysmas durchzuführen, um zu beobachten wie sich die Pulswellengeschwindigkeit in solch einem Fall verhält. Die Messung geschieht durch ein nicht invasives medizintechnisches Gerät, wobei ähnlich wie bei einer Blutdruckmessung, Blutdruckmanschetten an den Extremitäten des Patienten platziert werden und so die Pulswellengeschwindigkeit erfasst wird. Das Ziel dieser Untersuchung ist es zu eruieren ob die Pulswellengeschwindigkeit die Sensitivität sowie die Spezifität besitzt, die sie als Screening-Methode für Aortenaneurysmen geeignet machen würde. Methodik. Um Unterschiede der Pulswellengeschwindigkeit zu erfassen, werden im ersten Schritt unserer Studie Patienten mit Aortenaneurysmen prä- und postoperativ untersucht. Im zweiten Schritt würden wir eine Kohorte von Patienten mit und eine weitere ohne Aortenaneurysmen erstellen. Beide Gruppen würden eine Sonographie des Abdomens erhalten um ein Aneurysma nachzuweisen bzw. auszuschließen. Die Messung der Pulswellengeschwindigkeit beider Kohorten würde durchgeführt werden, um so eine Referenz der Pulswellengeschwindigkeiten von Patienten mit und ohne Aortenaneurysma zu schaffen. Ergebnisse. Wir verglichen die präoperative mit der postoperativen Pulswellengeschwindigkeit bei acht Patienten. Unsere Beobachtungen bestätigten unsere Vermutung, eine Veränderung der Pulswellengeschwindigkeit zu detektieren. Es zeigte sich postoperativ eine deutlich erhöhte Pulswellengeschwindigkeit im Vergleich zur präoperativen Messung (Abb. 1). Schlussfolgerung. Unser jetziges Ergebnis erzeugt die Vermutung, dass eine messbare Veränderungen der Pulswellengeschwindigkeit beim Vorhandensein eines Aortenaneurysmas, im Sinne einer Verlangsamung besteht. Fraglich ist ob diese verlangsamte Pulswellengeschwindigkeit bei allen Aortenaneurysmapatienten vorhanden ist. Sollte sich dies im weiteren Verlauf bestätigen, würde die Pulswellengeschwindigkeitsmessung eine potentielle Screening-Methode darstellen. Dies versuchen wir zurzeit in weiteren Studien zu eruieren.

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Abstracts Ergebnisse

PWV gemittelt [m/s]

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PWV gemittelt präoperativ PWV gemittelt postoperativ

20 15 10 5 0

SR

LA

WE

KH FB Patient ID

TM

KZ

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Abb. 1 8 Ergebnisse

Validierung und Einsatz einer Kurzfassung des Freiburger Frage­ bogens zur Lebensqualität bei Venenerkrankungen (FLQA-vvs) Augustin M.1, Blome C.1, Herberger K.1, Engelhardt M.2, Debus S.3 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany, 2Bundeswehrkrankenhaus, Gefäßmedizin, Ulm, Germany, 3Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Hintergrund. Venenerkrankungen der unteren Extremität sind häufige und quo ad vitam harmlose Erscheinungen, gehen aber doch bei einem größeren Teil der betroffenen Patienten mit deutlichem Leidensdruck einher. Die Summe der Auswirkungen dieser Erkrankung auf das Wohlbefinden der Patienten wird als Krankheitsspezifische Lebensqualität erfasst. Mit dem Freiburger Fragebogen zur Lebensqualität bei Venenerkrankungen (FLQA-v) wurde erstmals 1997 ein valider Fragebogen publiziert. Dieser Fragebogen mit ursprünglich 80 Items und sieben Skalen wurde in der Zwischenzeit in zahlreichen klinischen und versorgungswissenschaftlichen Studien eingesetzt. Zur besseren Einsetzbarkeit in der Praxis wurde nun eine reduzierte Variante angestrebt. Zielsetzung. Verbesserung des FLQA-v in eine kompaktere Version mit guten Validierungsmerkmalen. Methoden. Im Zuge mehrerer klinischer Studien wurde die Langfassung des FLQA-V in eine verkürzte Form mit 40 Items und sechs Skalen überführt (FLQA-vs). Diese Version wurde in einer prospektiven Langzeitstudie an postoperativen Patienten mit Varicosis geprüft. Hier fanden sich eine gute Veränderungssensitivität (z. B. prä-post-operative Mittelwertdifferenz von 1,96±0,41 auf 1,65±0,41; p<0,001) sowie eine hohe Akzeptanz und praktische Anwendbarkeit unter Alltagsbedingungen. In einer weiteren Überarbeitung wurde diese Fassung zu einer Kurzversion für die Anwendung in Registerstudien mit 16 Items verkürzt (FLQA-vvs). Schlussfolgerung. Der Freiburger Lebensqualität-Fragebogen für ­Venenerkrankungen (FLQA-V) ist in seinen drei Varianten mit 80, 35 beziehungsweise 16  Items für verschiedene Zielsetzungen valide und zuverlässig. Er ist geeignet, die krankheitsspezifische Lebensqualität in Studien und unter Alltagsbedingungen zuverlässig zu erfassen.

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Sekundäre Prozeduren nach fenestrierter und gebranchter ­endovaskulärer Aneurysmareparation – Lehren zur Verbesserung der Ergebnisse Austermann M.1, Donas K.P.1, Panuccio G.1, Torsello G.1 1 St. Franziskus Hospital Münster, Gefäßchirurgische Klinik, Münster, Germany Fragestellung. Lässt sich anhand der Analyse von sekundären Prozeduren nach komplexer fenestrierter oder branched EVAR die Planung und Technik der Prozedur verbessern? Methoden. Nach 107 mit FEVAR und BEVAR versorgten Patienten wurden bei 28 Patienten 34 sekundäre Prozeduren durchgeführt bei folgenden Komplikationen: 6 Prothesenschenkelverschlüsse/-stenosen, 8 Bridgingstentstenosen oder -verschlüsse, 8 Graftmigrationen mit oder ohne Stentfrakturen, 12 Typ-3-Endoleakagen. Diese sekundären Prozeduren wurden analysiert und führten seit 2010 zu einigen Veränderungen in unserer Planung und Technik: Doublechecking der Planung, Vergrößerung der Landungszonen, Vorkanülierung, ausschließlich Verwendung gecoverter Stents, aggressive Therapie von Knickstenosen, Optimierung der Zugänge (Conduid, IFB) etc. Hierdurch konnten die Ergebnisse verbessert werden. Schlussfolgerung. Durch die Analyse der sekundären Prozeduren kann die Planung und Technik der FEVAR und BEVAR deutlich verbessert werden.

Methodenstudie zur Validität internationaler Lebensqualitäts­ instrumente bei chronischen Wunden Baade K.1, Blome C.1, Seeger C.1, Debus S.2, Engelhardt M.3, Price P.4, ­Augustin M.1 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen mit CVvasc, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin mit CVvasc, Universitäres Herzzentrum, Hamburg, Germany, 3Bundeswehrkrankenhaus, Gefäßmedizin, Ulm, Germany, 4 Wound Healing Research Unit, University of Wales College of Medicine, Cardiff Medicentre, Cardiff, United Kingdom Hintergrund. Die Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität („health-related quality of life“, HRQoL) ist in der Versorgung chronischer Wunden wie auch in der klinischen Forschung zu einem wichtigen Bestandteil der Diagnostik geworden. Die in Deutschland und international am häufigsten eingesetzten Fragebögen sind der Freiburger Lebensqualitäts-Assessment für Wunden (FLQA-w), der Würzburger Wundscore (WWS) und der Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS). Die speziellen Merkmale zur Validität, Praktikabilität und Handhabung der Fragebögen sind bisher nicht im direkten Vergleich untersucht worden. Zielsetzung. Prüfung der Qualitätskriterien im direkten Vergleich („Head-to-head“). Methodik. Nichtinterventionelle methodische Kohortenstudie im Längsschnitt. Bei n=165 Patienten wurden zu zwei Zeitpunkten (T1 und T2) innerhalb von 4–12 Wochen neben den drei HRQoL Instrumenten anamnestische und klinische Daten zur Wunde erhoben. Die Fragebögen wurden deskriptiv ausgewertet und anschließend hypothesenprüfend mit bi- und multivariaten Verfahren gegeneinander getestet. Es folgten Faktorenanalysen für die Ermittlung der Hauptfaktoren. Die Validierungsprüfung erfolgt nach der Leitlinie zur Validierung von Lebensqualitätsfragebögen (Augustin 2004). Ergebnisse. In den wichtigen Qualitätskriterien zeigten alle Fragebögen zufriedenstellende Eigenschaften. Es fanden sich aber Unterschiede, die eine Überlegenheit des FLQA-w vs. CWIS vs. WWS andeuten. Die Patientenakzeptanz auf die Frage nach dem aussagekräftigsten Fragebogen war beim FLQA am höchsten, gefolgt vom CWIS und dem WWS. Die Anzahl „missing values“ war beim CWIS und FLQA-w Bogen höher als beim WWS, in Relation zur Itemzahl jedoch niedriger. In der

Verteilungsanalyse fanden sich keine Boden- oder Deckeneffekte (≤5%). Alle Fragebögen wiesen eine gute interne Konsistenz (Cronbach‘s alpha ≥0,75%) auf. Konstrukt- und diskriminante Validität waren zufriedenstellend. Die Korrelation mit dem EQ5D betrug 0,70 (FLQA), 0,60 (WWS) und 0,47/0,68 (CWIS). Schlussfolgerung. FLQA-w, CWIS sowie der WWS sind zuverlässige, sensitive und valide Lebensqualitätsinstrumente bei Patienten mit Ulcus cruris. Sie können alle in Studien und Routine eingesetzt werden, zeigen allerdings Unterschiede in der Handhabung sowie in der Patientenakzeptanz. Die höchste Zustimmung aus Patientensicht zeigt der FLQA-w, gefolgt vom CWIS und dem WWS.

Infrapopliteale Stentangioplastie mit Kobalt-Chrom-Stents bei kritischer Extremitätenischämie Balzer J.O.1,2, Schmiedt W.3, Engel R.1, Stumm T.3, Schmitz-Rixen T.4, Vogl T.J.2 1 Katholisches Klinikum Mainz, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Mainz, Germany, 2Klinikum der J.W. Goethe Universität, Inst. für Diagn. und Interventionelle Radiologie, Frankfurt/Main, Germany, 3Katholisches Klinikum Mainz, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 4Klinikum der J.W. Goethe Universität, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Frankfurt/Main, Germany Fragestellung. Evaluierung der infrapoplitealen Stentangioplastie (Stent-PTA) mittels Cobal-Chrom-Stents bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie. Methodik. Bei 71 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie im Fontaine Stadium III und IV des Unterschenkels wurden der Stent-PTA bei 88 Extremitäten durchgeführt. Voraussetzung für die PTA war eine Verschlusslänge von <6  cm sowie ein noch perfundiertes Gefäßsegment unterhalb der Läsion. Zum Einsatz kamen Kobalt-Chrom-Stents (Chromis deep, Medtronic-Invatec) mit einem Durchmesser von 2,5– 3,5 mm und einer Länge von 38–57 mm. Das Follow-up wurde alle 1, 3, 6 und 12 Monate mit klinischer Untersuchung, tibiobrachialem Quotienten (TBQ) sowie Duplex-Ultraschall durchgeführt. Bestimmt wurden die Offenheitsraten nach Intervention sowie die klinische Verbesserung gemäß den Rutherford-Richtlinien. Offenheitsraten wurden mit Hilfe der Kaplan-Meier-Methode kalkuliert. Ergebnisse. Ein technischer Erfolg wurde in 97,7% erzielt. Minorkomplikationen (Hämatom, distale Embolie, Gefäßdissektion) traten in 3,4% der Patienten auf. Die primäre Offenheitsrate nach 6  Monaten und einem Jahr betrug 93,0% bzw. 78,7%. 88,6% der Läsionen gelangten postinterventionell zur Abheilung. Die kumulierte Beinerhaltrate betrug 96,6%. Der TBQ verbesserte sich von initial 0,32±0,13 auf 0,8±0,14 nach 1 Jahr. Schlussfolgerung. Die infrapopliteale Stent-PTA mit Kobalt-ChromStents ist eine vielversprechende Methode zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie. Zur Erzielung einer hohen Offenheitsrate sind jedoch engmaschige klinische Kontrollen unabdingbar und eine frühzeitige Reintervention erforderlich.

Management und Outcome der Extremitätenischämie bei Typ-BDissektionen Bechter-Hugl B.1, Klocker J.1, Erlmeier M.1, Freund M.2, Chemelli A.2, ­Jaschke W.2, Fraedrich G.1 1 Medizinische Universität Innsbruck, Gefäßchirurgie, Innsbruck, Austria, 2 Medizinische Universität Innsbruck, Radiologie, Innsbruck, Austria Einleitung. Die Behandlung der Extremitätenischämie bei Patienten mit Typ-B-Dissektion stellt eine besondere Herausforderung dar. Wir haben Management und Outcome dieser Patienten ausgewertet. Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse der Daten aller Patienten, die seit 1996 an unserer Institution wegen Typ-B-Dissektionen in

Behandlung standen. Patienten mit Extremitätenischämie wurden detailliert ausgewertet. Endpunkte waren: Mortalität, Extremitätenerhalt und Folgeeingriffe im Langzeitverlauf. Ergebnisse. Seit 1996 wurden insgesamt 126  Patienten wegen Typ-BDissektionen an unserer Institution stationär behandelt, wovon sich 17 (14%; 16 männlich; mittleres Alter: 55±11,3 Jahre) mit Extremitätenischämie präsentierten. Zusätzlich bestand bei 4 Patienten eine viszerale und bei 3 Patienten eine renale Ischämie. Drei Patienten hatten einen Status postoperativ einer Typ-A-Dissektion. Die Patienten wurden folgendermaßen behandelt: konservativ (n=5), Fenestrierung (n=2), operativer Aortenersatz (n=3), Verschluss des Entry mittels Stentgraft (n=3), adjuvantes Stenting/Rekonstruktion von Viszeralarterien (n=8), periphere arterielle Rekonstruktionen (n=3), periphere arterielle Stents (n=1) oder sonstige Operation (n=6; d. h. Thrombektomie, Fasciotomie). Die 30-Tage-Mortalität betrug 23,5% (4/17). Bei einer Nachbeobachtungszeit von 33,2±41,7 Monaten waren Folgeeingriffe bei 7 Patienten (41%) indiziert: 2 Patienten entwickelten eine Typ-A-Dissektion, 3 Patienten eine behandlungsbedürftige Beinischämie, bei 1 Patient trat eine Leisteninfektion auf und bei einem weiteren kam es zur US-Amputation (Beinerhalt, 94%). Bei keinem Patienten traten neurologische Symptome auf. Schlussfolgerung. Akute Typ-B-Dissektionen mit Extremitätenischämie sind mit einer schlechten Prognose behaftet. Deshalb stellt das Management dieser Patienten weiterhin eine Herausforderung dar. Meist kann die Therapie nicht nach einer einheitlichen Behandlungsstrategie erfolgen, sondern erfordert abhängig vom klinischen Risiko vielfach ein multimodales Vorgehen, teils endovaskulär, teils konventionell chirurgisch. Die Frühmortalität dieser Patienten ist erheblich.

Epitheloid hemangioendothelioma: a case report Becker D.1 1 Kantonsspital Aarau, Chirurgie, Aarau, Switzerland Objective. Primary or secondary tumors originating in large vessels are rare. Most tumors of the major blood vessels are of smooth muscle origin. Epitheloid hemangioendothelioma as a vascular tumor is rarely reported. In most reports as well as in our present case intravascular tumors show unspecific clinical findings. But in case of an atypical anamnesis and course of a potential venous thrombosis the differential diagnosis of an intravascular tumor should be considered. Methods/case. We report about a 51-year-old sportive male person presented with gradual swelling in his right leg for several months after a long bicycle ride. A thrombosis of the right common femoral vein was diagnosed and treated with anticoagulation. Because of lasting edema of the leg again a venous duplex was performed, where a remaining high grade stenosis at the common femoral vein could be seen. We performed a MRI-phlebography which showed a well vascularized tumor of the venous wall. Results. We decided to perform an open biopsy, which showed a hemangioendothelioma. The staging diagnostics showed no specific but suspected signs of metastasis in the right lower lung accompanied by segmented pleural fluid collection. A diagnostic thoracoscopy of the right lung showed an extended pleural carcinosis and lung metastasis of the venous tumor. We performed a resection of the primary tumor to prevent further venous tumor embolism and to eliminate the outflow disturbance regarding the potential threat of a thrombosis. The reconstruction of the venous system was made by autologous vein material. Conclusion. The hemangioendothlioma is a rarely reported cause of intravascular mass with intermediate malignant potential. In case of an atypical venous thrombosis venous mass should raise the consideration of a intravascular tumor. Metastases of the hemangioendothelioma develop in as many as 30%. We report a case arising from the common femoral vein. Surprisingly at time of diagnosis we already found an extended pleural carcinosis and lung metastasis. Since the lack of typical symptoms and the missing of definitive preoperative diagnostics an intraoperative frozen section is intensively recommended. In the present Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts literature a wide local excision of histologically benign tumors had been performed. Advanced malignant-appearing tumors like in our case are barely known. Because of the lack of experience treatment plans must be individualized in interdisciplinary settings.

Surgical management of thoracic outlet syndrom: approach and vascular reconstruction Becker D.1, Marti R.2, Gürke L.3, Stierli P. 2 1 Kantonsspital Aarau, Chirurgie, Aarau, Switzerland, 2Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Aarau, Switzerland, 3Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Basel, Switzerland Objective. Thoracic outlet syndrome (TOS) represents a complex array of clinical conditions characterized by either mechanical compression of brachial plexus nervus roots, occlusive or aneurysmal lesions of the subclavian artery, or effort thrombosis of the sublcavian vein. Different surgical approaches and vascular reconstruction possibilities are reported in the previous literature. Methods. Our experience with 17 consecutive operations for TOS, over a period of 3 years, has been reviewed. Preoperative symptoms and signs, investigations, surgery done, complications and the outcome of surgery are analysed. Results. A total of 14 patients underwent 17 operations for decompression of TOS. In all cases a supraclavicular approach was used. In 5 of 6  patients with vascular reconstruction an additional infraclavicular approach was performed. In the group of arterial TOS a patch-plastic (venous material), an axillo-subclavian bypass (Goretex and v. saphena magna), an aneurysm-resection with an axillo-subclavian interposition (Goretex) were performed. In the group of venous TOS we performed a subclavian-jugular interposition in two cases and a axillar-subclavian interposition in one case (femoral vein). Patients who only received a decompression showed no complications and a complete or partial relief of symptoms. In the group of patients with vascular intervention 4 patients showed an uncomplicated course. Two patients with initial arterial intervention showed a complex course. In first place both vascular reconstructions were performed with prosthetic material (goretex) and needed to be replaced by autologous venous material because of occlusion. In the follow-up both patients did not show a satisfying course because of re-occlusion and necessary several reinterventions. Conclusion. The results of the present study confirm that a supraclavicular approach is a surgical procedure associated with very low morbiditiy and excellent relief of symptoms. It may be combined with the infraclavicular approach if a vascular reconstruction is required. We could show that the axillo-/subclavian-jugular interposition with femoral vein is an adequate reconstruction in case of venous TOS. Concerning the arterial TOS the technique and material used for complex vascular reconstruction remain unexplained.

Paget Schroetter syndrome: management and a new way of ­vascular reconstruction Becker D.1, Marti R.2, Gürke L.3, Stierli P. 2 1 Kantonsspital Aarau, Chirurgie, Aarau, Switzerland, 2Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Aarau, Switzerland, 3Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Basel, Switzerland Objective. The Paget Schroetter syndrome is a rather rare entity of venous thoracic outlet-syndrome which is defined as an acute axillosubclavian vein thrombosis. Concerning the treatment of that entity a consensus out of the past studies was made. In first place there is the immediate catheter-directed thrombolytic therapy. To prevent rethrombosis it is necessary to correct the underlying chronic problem, which means the surgical decompression by resection of the first rip and vascular reconstruction in case of structural changes. In the existing

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literature several interventional and surgical possibilities are described. We treated two patients with an axillo-subclavian vein thrombosis and detected stenosis of the subclavian vein with a jugular-subclavian respectively an axillo-subclavian interposition using a part of femoral vein in both cases. Methods. One patient received an emergency thrombectomy resp. thrombolysis. A temporary anticoagulation was installed. Because of structural change a secondary venous reconstruction in form of an axillo-jugulary venous-interposition was performed by using the femoral vein. The other patient immediately received a vascular reconstruction in form of a subclavian-axillary venous-interposition after a 24 hours thrombolysis. Results. Both patients showed a satisfying peri- and postoperative course with complete recovery. Conclusion. In Paget von Schroetter syndrome we should initially remove the thrombus in the subclavian vein by local thrombolysis. If we found no fixed venous stenoses it is necessary to decompress the vein by resection of the first rip. If there is no indication for stenting a fixed venous stenosis, single decompression is not enough, a venous repair is mandatory. In our experience an autologeous interposition graft to the internal jugular vein is the optimal treatment.

Iliacal pseudoaneurysm caused by stent fracture Becker D.1, Regula M.2, Gürke L.3, Stierli P. 2 1 Kantonsspital Aarau, Chirurgie, Aarau, Switzerland, 2Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Aarau, Switzerland, 3Universitäres Gefäßzentrum Aarau/Basel, Gefäßchirurgie, Basel, Switzerland Objective. The common iliacal artery is an uncommon location for a stent fracture. There have been several places reported especially the femoropopliteal region where stent fractures have been found. But even if stent-fractures occur more often as a common complication after stenting, the combination with the development of a pseudoaneurysm is very rarely reported, especially in the common iliac artery. Material. In our case we report about a 60-year-old man who has undergone a reconstruction of the left pelvic bloodstream site in 1982. These days an iliaco-femoral Dacron-bypass has been made. 23 years later in the year 2005 the patient developed a symptomatic pseudoaneurysm in the area of the proximal anastomosis. In an interventional approach a successful stent-graft-implantation has been made. Another 6 years later in the year 2011 a recurrence of a pseudoaneurysm in the former stented position was found. The CT-scan showed a fracture with dislocation of a part of the stent into the pseudoaneurysm. We decided an interdisciplinary procedure with the colleagues of the radiology. First of all the common iliacal artery is closed with an Amplatz-PLUG. Then we perform an endarterectomy of a high stenosis of the distal part of the iliaco-femoral bypass anastomosis. Finally the femoro-femoral crossover-bypass was performed. Results. Three month after the operation we saw an asymptomatic ­patient in our vascular consultation hour. Conclusion. In our case the stent fracture took place at a region where mostly not much external mechanical irritation can be cause. Though we point out that the stent-fracture and the resulting pseudoaneurysm in our case has different reasons. In the beginning there is probably an in-stent stenosis because of the initial usual intima hyperplasia. In combination with the ongoing arteriosclerosis a prestenotic acceleration of bloodstream takes place and poststenostic dilatation is caused. These factors cause a high internal pressure on the stent-material of which in the end a material-weakening and failure is the result. And finally the reason for the development of the pseudoaneurysm probably could be the stent fracture, because of the movement and irritation of the stentfragment and irregular bloodstream and the resulting forces on the arterial wall.

Strain-Messung von abdominalen Aortenaneurysmen mit ­Real-time-3D-Ultraschall Speckle-Tracking-Imaging Bihari P.1, Schelke A. 2, Nwe T.3, Nelson K.1, Schellhaas O.1, Wittek A.2, Blase C.2, Konstantin K.3, Meyn M.1, Schmandra T.1, Vogt S.3, Gorissen W.4, Knez P.1, Moosdorf R.3, Schmitz-Rixen T.1 1 Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, Klinik für Gefäßund Endovascularchirurgie, Frankfurt am Main, Germany, 2Goethe-Universität Frankfurt am Main, Institut für Zellbiologie und Neurowissenschaft, Frankfurt am Main, Germany, 3Philipps-Universität Marburg, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Marburg, Germany, 4Toshiba Medical Systems, Zoetermeer, Netherlands Einleitung. Zur Bestimmung des Rupturrisikos eines abdominalen ­Aneurysmas können mittels Sonographie biomechanische Parameter der Gefäßwand gemessen werden. Die bislang angewandten Techniken können jedoch nur über eine Schnittebene der Aorta Aufschluss geben. Durch die Entwicklungen der Ultraschalltechnologie steht eine neue Methode zur Verfügung, die eine dreidimensionale Darstellung und Bewegungsanalyse ermöglicht. Unser Ziel war es daher, die „Real-time3D-Ultraschall Speckle-Tracking-Imaging“, für die Untersuchung der abdominalen Aortenaneurysmen zu etablieren. Methoden. Die Validierung wurde an einem isoelastischen 3D-Aneurysmamodell aus Silikon durchgeführt. Das Gefäß wurde mittels einer künstlichen Zirkulation pulsatil perfundiert. Die Wandbewegungen wurden mit dem Artida 3D-Ultraschallgerät analysiert und die Werte mit einem Laser Scan Micrometer verglichen. Die Messungen wurden bei verschiedenen Druckeinstellungen und an verschiedenen Stellen des künstlichen Aneurysmas evaluiert. Im nächsten Schritt der Studie haben wir mit dem 3D-Ultraschallgerät Patienten (n=5) mit abdominalen Aortenaneurysmen untersucht und die lokalen biomechanischen Parameter des Aneurysmas visualisiert. Ergebnisse. Die 3D-Ultraschallmessungen korrelieren signifikant mit den Laser-Messungen und die Messwerte stimmen innerhalb der Fehlergrenzen bei allen Druckeinstellungen überein. Weiterhin können mit der Methode lokale Unterschiede festgestellt werden. Von den 3DUltraschalluntersuchungen des Patienten konnten die lokalen Wandbewegung und Strain-Parameter bestimmt bzw. die Verteilung dieser Parameter visualisiert werden. Interessanterweise können innerhalb eines Aneurysmas bezüglich der biomechanischen Parameter erhebliche lokale Unterschiede festgestellt werden (Abb. 2). Schlussfolgerung. Wir konnten eine Methode zur Evaluierung der lokalen Wandbewegung und Strain-Parameter mittels 3D-Ultraschall Speckle-Tracking-Imaging entwickeln.

Inzidenz und Therapie des Postimplantationssyndroms nach EVAR in Deutschland – Ergebnisse einer nationalen Umfrage Bischoff M.S.1, Hafner S.1, Able T.1, Hyhlik-Dürr A.1, Böckler D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Heidelberg, Germany Fragestellung. Das Postimplantationssyndrom (PIS) nach EVAR ist eine Komplikation mit bisher unbekannter Inzidenz und Ätiologie. Derzeit fehlen sowohl standardisierte Diagnosekriterien als auch Leitlinien zur Therapie des PIS. Ziel dieser Arbeit ist es, den Stellenwert des PIS im gefäßchirurgischen Alltag in Deutschland zu evaluieren. Methodik. Anhand eines standardisierten Fragebogens wurden von 01/2012 bis 04/2012 124 gefäßchirurgische Kliniken in Deutschland zu ihrer Erfahrung mit PIS nach EVAR befragt. Neben der EVAR-Frequenz pro Klinik und der verwendeten Stentgraftssysteme* wurden die allgemeine und stentgraftspezifische PIS-Inzidenz sowie die jeweiligen diagnostischen Kriterien erfragt. Ermittelt wurden außerdem die individuelle Therapie sowie die Akzeptanzrate des PIS als eigenständige Komplikation nach EVAR.

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Abb. 2 8 Verteilung der peak circumferential Strain in einem abdominalen Aortenaneurysma

Ergebnisse. Die auswertbare Fragebogenrückläuferquote betrug 59,6% (74/124). In 70,2% (52/74) der Kliniken lag die Anzahl der durchgeführten EVAR-Prozeduren bei ≥25 pro Jahr. Die meistverwendeten Prothesensysteme waren Medtronic Endurant (77,0%; 57/74), Gore Excluder (37,8%; 28/74), Cook Zenith Flex (32,4%; 24/74) und Vaskutek Anaconda (18,9%; 14/74). Die Inzidenz des PIS wird von über 70% (52/74) der befragten Gefäßchirurgen als ≤ 20% angegeben. Neben einer Körpertemperatur von ≥38,5°C werden eine Leukozytose von 12/nl sowie ein CRP zwischen 50–100 mg/l als diagnostische Cut-off-Werte angegeben. Für 55,4% (41/74) der befragten Gefäßchirurgien stellt das PIS keine klinisch relevante Komplikation nach EVAR dar. Häufungen eines PIS nach EVAR wurden in Verbindung mit der Anaconda Prothese von Vaskutek (50,0%; 6/12) sowie dem Metronic Endurant System (33,3%; 4/12) beobachtet. Für 83% (62/74) der Befragten war keine Assoziation des PIS mit einem bestimmten Prothesentyp feststellbar. Die First-lineTherapie des PIS erfolgt in 71,6% (53/74) mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und in 1,4% (1/74) mit Kortikoiden. In 27% (20/74) der befragten Kliniken wird ein PIS nicht therapiert. Schlussfolgerung. Das PIS nach EVAR ist derzeit im klinischen Alltag für die Mehrheit der deutschen Gefäßchirurgen nicht von Bedeutung. Eine stentgraftassoziierte Häufung wird nicht beobachtet. Die Therapie ist gegenwärtig deutschlandweit uneinheitlich. Vor dem Hintergrund der bisher ungeklärten Ätiologie des PIS sowie der subjektiven Belastung der betroffenen Patienten erscheint eine prospektive Studie zur differenzierten Untersuchung des PIS sinnvoll. *Mehrfachnennung möglich.

In-vitro-Effektivität der antibiotischen Imprägnierung von silberbeschichteten Dacron-Gefäßprothesen: Daptomycin vs. Rifampicin vs. Nebacetin Bisdas T.1, Beckmann E.2, Burgwitz K.2, Benecke N.2, Aper T.2 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum, Münster, Germany, 2Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Medizinische ­Hochschule, Hannover, Germany Fragestellung. In diesem Experiment evaluierten wir die In-vitro-­ Effektivität der zusätzlichen antibiotischen Imprägnierung von silberbeschichten Grafts (SBG). Methodik. Drei Antibiotika [Daptomycin (D), Rifampicin (R), Nebacetin (N)] wurden verwendet. Je 10 Segmente (1 cm2) einer SBG wurden mit Antibiotikum für 15  min imprägniert. Der Effekt der Imprägnierung wurde mit je 4 Bakterienstämmen (S. epidermidis, S. aureus, P. aeGefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts ruginosa, E. coli) getestet. Zehn Segmente ohne Imprägnierung dienten als Kontrollgruppe (KG). Nach einer Inkubationszeit von 24 h wurden die Segmente zunächst in PBS gespült um lebensfähige Bakterien abzulösen. Mit diesen wurden sechs Verdünnungsreihen (1:10) der Bakterienlösung auf Agarplatten durchgeführt, die für 24 Stunden bei 37°C inkubiert wurden. Die koloniebildenden Einheiten (KBE) der 4. und 6. Verdünnung wurden berechnet. Darüber hinaus wurde die Vitalität von auf den imprägnierten Prothesen angesiedelten Fibroblasten und glatten Muskelzellen evaluiert. Ergebnisse. Gegen S.  epidermidis, erbrachte die Imprägnierung mit jedem Antibiotikum bessere antibakterielle Effektivität als in der KG [KBE-4; KG:484 (95%  CI: 304–663), D:  0, R:  0,1 (−0,1–0,3), N:  0, p<0,0001]. Gegen S.  aureus, zeigten Daptomycin und Nebacetin eine vergleichbare antibakterielle Wirkung [D: 0, N: 0]. Beide waren effektiver als Rifampicin oder die KG [KG: 722 (312–1131), R: 77 (−21–175), p<0,0001]. Gegen E. coli, erbrachte die Imprägnierung mit Nebacetin bessere antibakterielle Effektivität als Rifampicin oder die KG [N: 0,1 (−0,1–0,3), R: 227 (−120–573), KG: 247 (−8–502), p<0,001]. Gegen P. aeruginosa führte Nebacetin zur effizienten bakteriellen Elimination im Vergleich mit Rifampicin oder der KG [N: 9 (−0,5–18), R: 298 (46–550), KG: 734 (41–1428), p<0,0001]. Die Vitalitätstest zeigten, dass Rifampicin hochtoxisch gegen Fibroblasten (KG: 105 Zellen/mikroskopisches Feld (92–109), D: 86 (74–97), R: 0, N: 86 (62–109), p<0,0001) und glatte Muskelzellen [KG: 75 (51–99), D: 65 (52–77), R: 0,6 (−0,4–1,6), N: 74 (62–86), p=0,0004] war. Schlussfolgerung. Zusätzliche Imprägnierung der SBG optimierte in vitro den antibakteriellen Effekt der Prothesen. Daptomycin und Nebacetin zeigten eine bessere antibakterielle Wirkung als Rifampicin gegen grampositive Bakterien, und Nebacetin war effektiver als Rifampicin gegen gramnegative Mikroorganismen. Allerdings war die Imprägnierung mit Rifampicin hoch-toxisch gegen Fibroblasten und glatte Muskelzellen.

Der Einfluss des Geschlechts auf die postoperativen Ergebnisse nach Karotisendarterektomie vs. Karotisstenting Bisdas T.1, Egorova N.2, Donas K.1, Vouyouka A.3 1 Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Münster und St. Franziskus Hospital, Münster, Germany, 2Department of Health Evidence and Policy, Mount Sinai School of Medicine, New York, United States, 3Division of Vascular Surgery, Mount Sinai School of ­Medicine, New York, United States Fragestellung. Das Benefit von Karotisendarterektomie (KEA) vs. -stenting (KAS) bleibt für die Behandlung der Karotisstenose in Frauen noch unklar und umstritten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluation des Einflusses des Geschlechtes auf die Im-Krankenhaus-Ergebnisse nach Anwendung beider Verfahren. Methodik. Es wurden die Entlassungsdatenbanken des Statewide-, Planning- and Research Kooperationssystems (SPARCS) für Karotisinterventionen aller Krankenhäusern der New York State (NYS) retrospektiv analysiert. Zwischen Januar 2000 und Januar 2009 wurden 69.688  Patienten (29.917  Frauen und 39.771  Männer) in dem SPRACS eingeschlossen. Primäre Endpunkte waren: Im-Krankenhaus-Mortalität, Schlaganfall und kombinierte Ereignisse (Mortalität/Schlaganfall). Sekundärer Endpunkt war der akute Myokardinfarkt (AMI). Die verschiedenen Kohorten wurden mittels Propensity-Score verglichen. Ergebnisse. Mehr als 90% der Patienten beider Geschlechter wurden aufgrund einer asymptomatischen Karotisstenose invasiv behandelt (27.439 Frauen und 36.295 Männer). Vergleichsweise zu den Männern erlitten die Frauen mehr Schlaganfälle nach KEA (Frauen: 1,38 – Männer: 1,16%; p=0,03). Zwischen KEA und KAS, zeigten die asymptomatischen Patienten keinen signifikanten Unterschied für alle primären Endpunkte. Bei den symptomatischen Kohorten, zeigten die Frauen statistisch signifikant höhere Raten von Mortalität und kombinierten Ereignissen nach KAS (Mortalität: KAS: 4,19%-KEA: 0,47%; p=0,01,

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kombinierte Ereignisse: KAS: 12,09% – KEA:6,05%, p=0,02). Die Ergebnisse bei symptomatischen Männern waren vergleichbar zwischen den Prozeduren. Was den AMI betrifft, zeigten die asymptomatischen Frauen höhere Raten im Vergleich zu Männern nach beiden Prozeduren (nach KEA: Frauen: 0,96% – Männer: 0,28%; p=0,01, und nach KAS: Frauen: 0,75% – Männer:0,51%; p=0,0009). Schlussfolgerung. Diese Studie stellt heraus, dass beide Interventionen zu höheren AMI-Raten bei asymptomatischen Frauen im Vergleich zu Männern führten und dass bei den symptomatischen Frauen KEA dem KAS statistisch signifikant überlegen ist.

Entwicklung und Validierung eines neuen Fragebogens zur ­krankheitsspezifischen Lebensqualität bei AVK Blome C.1, Augustin M.1, Engelhardt M.2, Debus S.3 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen mit CVvasc, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany, 2Bundeswehrkrankenhaus, Gefäßmedizin, Ulm, Germany, 3Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Hintergrund. Die arterielle Verschlusskrankheit geht in allen Stadien mit bedeutenden Einbußen an Lebensqualität einher. Die bisher verfügbaren Instrumente zur Erfassung dieser Lebensqualität waren entweder zu lang oder wiesen keine krankheitsspezifischen Merkmale auf. Zielsetzung. Entwicklung eines validen und einsatzfähigen Fragebogens zur Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit auf der Basis des Freiburger Lebensqualität Assessment (FLQA). Methoden. Die Entwicklung und Validierung des neuen Instrumentes beruht auf den internationalen Standards (Koller 2010) wie auch auf einer deutschen Leitlinie zur Entwicklung von Lebensqualitätsmethoden (Augustin 2004). Diese beginnt mit einer offenen Item-Erhebung an Patienten mit der Zielerkrankung. Nach Eingang von mindestens 50 Fragebögen werden diese gewichtet, nachbearbeitet und in einem Expertengremium aus Ärzten, Psychologen und Statistikern unter Beteiligung von Patienten diskutiert und gewichtet. Die daraus resultierende reduzierte Anzahl von Items wird in einen Pilotfragebogen überführt. Dieser Fragebogen wird anschließend in einer weiteren Patientenkohorte pilotgetestet und gegebenenfalls nachbearbeitet. Der finalisierte Fragebogen wird anschließend in einer Validierungsstudie an mindestens n=100 Patienten auf seine testsstatistischen und psychometrischen Eigenschaften geprüft. Hierzu erfolgt eine Referenzierung auf bereits publizierte Lebensqualitätsfragebögen wie auch auf klinische Parameter (Konvergente Validitätsprüfung). Ergebnisse. In der aktuellen Item-Erhebungsphase findet sich bereits ein breites Spektrum an Themenbereichen der Lebensqualität, die aus Patientensicht von Bedeutung sind. Bei der Bewertung der Lebensqualität dominieren die Bereiche des körperlichen Empfindens (z.  B. Schmerzen, Schlaflosigkeit, Bewegungseinschränkungen), psychische Belastung (Niedergeschlagenheit, Pessimismus, Ärger), Einschränkung im Alltagsleben (fehlende Funktionsfähigkeit, berufliche Nachteile) wie auch Belastung durch die Therapie (z. B. Furcht vor operativen Eingriffen). In der folgenden Phase werden die Items zu einer systematischen Diskussion unterzogen und in die Pilotfassung überführt. Die Testung erfolgte an n=200 Patienten.

10 Gründe, warum Gefäßchirurgen vaskuläre Interventionen ­durchführen sollten und müssen! Böckler D.1 1 Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Heidelberg, Germany Fragestellung. Im Vortrag sollen 10 Argumente vorgestellt und diskutiert werden, warum Gefäßchirurgen vaskuläre Interventionen durchführen sollen und müssen. Methodik. Die vorgestellten Argumente stellen eine subjektive Meinungsäußerung des Autors dar, basierend auf einem praxisorientiertem Rückblick der letzten 10 Jahre und der Durchsicht der berufspolitischen Literatur zum Thema. Ergebnisse. 1. Gemäß den Zahlen des Bundesamts für Statistik werden die meisten Patienten mit Gefäßerkrankungen von Gefäßchirurgen gesehen und behandelt. 2. Gefäßchirurgen haben seit Jahrzehnten die Entwicklung endovaskulärer Prozeduren mitgestaltet und geprägt. 3. Gefäßchirurgen haben zur Evidenzlage wesentlich beigetragen, in dem sie vergleichende multizentrische Studien initiiert haben bzw. zur Patientenrekrutierung beigetragen haben. 4. Interventionelle Methodenkompetenz ist für Gefäßchirurgen essentiell, da zukünftig fast alle vaskulären Krankheiten mehrheitlich und mit erster Priorität endovaskulär therapiert werden. 5. Umfassende Methodenkompetenz vorausgesetzt, bieten Gefäßchirurgen größte Patientensicherheit, da ein Methodenbias bei der Indikationsstellung ausgeschlossen werden kann. 6. Gefäßchirurgen haben die Option der unmittelbaren oder zweizeitigen Konversion zwischen den Methoden und laufen weniger Gefahr, den „Bogen zu überspannen“. 7. Gefäßchirurgen sind endovaskuläre Therapeuten, die unter optimalen, sterilen Arbeitsbedingungen in enger Kooperation mit Anästhesie arbeiten. 8. Gefäßchirurgen arbeiten mittlerweile mit sog. High-end-Angiographie-Einheiten im OP und garantieren somit optimale Bildqualität als Grundlage optimaler Interventionsergebnisse, z.  B. im Rahmen von Hybrideingriffen. 9. Gefäßchirurgie ist die einzige Fachdisziplin, die ebenfalls Zugangschirurgie, umfassendes Komplikationsmanagement und Notfallversorgung rund um die Uhr abdeckt und beherrscht. 10. Gefäßchirurgen müssen vaskuläre Interventionen durchführen und weitergeben, da sonst ein Abwandern des Nachwuchses zu anderen Fächern erfolgt. Schlussfolgerung. Die Gefäßchirurgie ist eine ideale Fachdisziplin zur methodenübergreifenden invasiven Therapie vaskulärer Erkrankungen. Gefäßchirurgen haben gegenwärtig die Möglichkeit, die zentrale Rolle in der interdisziplinären Patientenversorgung zu übernehmen. Voraussetzung ist die umfassende Kompetenz in der Ausübung offener und endovaskulärer Techniken. Auf diese Weise wird auch der Nachwuchs motiviert und gesichert.

Effect of CCN1-coating of decellularized equine carotid arteries on repopulation, neovascularization and local biocompatibility as vascular grafts in a sheep model Böer U.1,2, Spengler C.1, Jonigk D.3, Klingenberg M.1, Haverich A.1,2, Wilhelmi M.1,2 1 Medizinische Hochschule Hannover, GMP-Musterlabor Tissue Engineering, Hannover, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantat- und Gefäßchirurgie, Hannover, Germany, 3Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Pathologie, Hannover, Germany Objectives. Decellularized equine carotid arteries (dECA) are alternatives to alloplastic vascular grafts. Coating of dEAC with the homing factor and matricellular protein CCN1 was evaluated for its effect on repopulation with endothelial (EC) and smooth muscle cells (SMC) and on local biocompatibility after implantation into a sheep model. Methods. dECA with or without CCN1-coating and PTFE protheses as controls were implanted as cervical arteriovenous shunts into sheep and were followed for 14 weeks. Graft patency was checked by auscultation. After explantation cryosections were stained for CD31 (EC) and alpha smooth muscle actin. Signals for either cell type were counted or determined semiquantitatively. Local biocompatibility was assessed by histological evaluation of leukocyte infiltration, fibrosis, artherosclerosis, reendothelialization, neovascularization and calcification. Results. Patency was 100% for dEAC ± CCN1 whereas only 33.3% of PTFE grafts were patent after 14 weeks. PTFE grafts showed the formation of a neointima with a sparse endothelialization and without SMC. In contrast, in dEAC a neomedia was formed containing patchlike assemblies of SMC and a partial lining of EC. In CCN1-coated dEAC repopulation with either cell type was more pronounced as the neomedia contained multiple layers of SMC and was lined completely with EC resembling a native carotid artery. Furthermore, CCN1-coating induced the formation of perivascular microvessels containing SMC and EC. Histological evaluation of dEAC showed no calcification but an increased leukocyte infiltration and fibrosis indicating a compromised biocompatibility. CCN1-coated dEAC however showed significantly reduced leukocyte infiltration and fibrosis, a lesser extent of artherosclerosis, a higher organized neovascularization and insignificant calcification. Conclusion. dEAC are alternatives to alloplastic protheses in vascular surgery. However, their compromised biocompatibility represents a risk for clinical use in humans. CCN1-coating seems to reduce local inflammatory reactions and promotes graft integration and repopulation due to its cell-attracting and angiogenic properties. Thus, CCN1-coating seems to be a promising tool to improve bioartificial vascular grafts.

Kritische Beinischämie bei hochbetagten Patienten – eine ­zunehmende Herausforderung für die Gefäßmedizin Bruijnen H.1, Ziegler R.1, Leissner G.2, Wölfle K.1 1 Klinikum Augsburg, Klinik f. Gefäßchirurgie, Augsburg, Germany, 2 ­Klinikum Augsburg, Klinik. f. diagnostische und interventionelle Radiologie, Augsburg, Germany Einleitung. Die zunehmende Behandlungsbedürftigkeit hochbetagter Patienten stellt die Gefäßmedizin vor ungeahnte Herausforderungen. Deshalb wurde im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie untersucht, welche Behandlungsergebnisse bei Pat. >85  Jahren mit akuter (ALI) bzw. chron.-kritischer Extremitätenischämie (CLI) erzielt werden können. Methoden. Im Zeitraum 06/11 bis 12/11 wurden 69  Patienten mit ALI (n=16) bzw. CLI (n=53) erfasst. Das mediane Alter betrug 88 Jahre. Frauen (n=46) waren mit 66% überproportional betroffen. Bei einer Vielzahl der Patienten lagen schwerwiegende Begleiterkrankungen vor: kardial (koronare Herzerkrankung 26, Herzinsuffizienz 30), zerebrovaskulär (Insult 12, Demenz 19), Tumorerkrankungen 13, Diabetes mellitus 28, schwere Niereninsuffizienz (GFR<30) 16. Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Ergebnisse. Bei 21 Patienten kam primär eine rein konservative Therapie mit Wundbehandlung, Analgesie und indirekt revaskularisierenden Maßnahmen zur Anwendung. Interventionelle Verfahren, dabei 3-mal stentgestützt, wurden in 19 Fällen eingesetzt. Offen chirurgische Maßnahmen waren bei 24 Pat. erforderlich (Embolektomie 10, Bypassanlage 9, Leisten-TEA 5). Eine primäre Amputation musste in 5 Fällen vorgenommen werden. Nach 6 Monaten betrug das kumulative Gesamtüberleben 63,8% (n=44) und das amputationsfreie Überleben 53,6% (n=37). Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse zeigen, dass in der Gruppe der hochbetagten (>85  Jahre) Patienten mit kritischer Durchblutungsstörung der Beine eine Vielzahl gravierender Begleiterkrankungen vorliegt und überwiegend Frauen betroffen sind. Durch individuell angepasste Therapieverfahren kann diesen Patienten trotzdem in einem hohen Prozentsatz ein Überleben mit Beinerhalt gesichert werden.

ADSORB-Stentprothese und medizinische Therapie vs. nur medizinische Therapie bei akuter nichtkomplizierter Aortendissektion. 1-Jahres-Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten mulizentrischen Studie Brunkwall J.1, Kasprzak P. 2, Heijmen R.3, Verhoeven E.4, Alric P.5, von TenggKobligk H.6, Schumacher H.7, Fabiani J.N.8, Eckstein H.-H.9, Malina M.10, Mangialardi N.11, Larzon T.12, Böckler D.13, Lönn L.14, Dialetto G.15, Trimarchi S.16, Lammer J.17, Taylor P.18 1 Universität zu Köln, Klinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany, 2Universitätsklinikum Regensburg Chirurgische Klinik, Gefäßchirurgie, Regensburg, Germany, 3St. Antonius Hospital, Dept. Cardiovascular Surgery, Nieuwegein, Netherlands, 4Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Süd, Nürnberg, Germany, 5Dept. Vasc. Surgery, Villeneuve Hospital, Montpeiller, France, 6 Radiologische Klinik, Universität, Heidelberg, Germany, 7Klinik für Gefäßchirurgie, Hanau, Germany, 8Dept. Cardiovasc. Surgery, Europe Hospital, Paris, France, 9Klinik für Gefäßchirurgie, TUM, München, Germany, 10Dept. Vascular Diseases, Skane University Hospital, Malmö, Sweden, 11Dept. Vasc. Surgery, San Felippo Neri, Rome, Italy, 12Dept. Surgery, Örebro University Hospital, Örebro, Sweden, 13Klinik für Gefäßchirurgie, Universität, Heidelberg, Germany, 14Dept. Radiology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark, 15 Dept. Cardiac. Surgery, Monaldi Hospital, Napoli, Italy, 16Thoracic Aortic Research Centre, Policlinico San Donato, Milan, Italy, 17Radiologische Klinik, Universität, Wien, Austria, 18Dept. Vasc. Surgery, St Guys Hospital, London, United Kingdom Einleitung. Akute nicht komplizierte Dissektionen der Aorta descendens werden seit Jahrzehnten mit Blutdrucksenkung behandelt. Zehn Prozent der Patienten sterben aber innehalb von 30 Tagen und etwa 25– 40% entwickeln ein Aortenaneurysma innerhalb von 3–5  Jahren. Die INSTEAD Studie zeigte ein Remodelling mit Vergrößerung des wahren Lumens und Verkleinerung des falschen Lumens nach zwei Jahren wenn die Stentprothese in der chronischen Phase implantiert wurde. Fragestellung. Kann man ein positives Remodelling der Aorta initiieren durch Stentprothesenimplantation in der akuten Phase (0–14 Tage)? Methodik. Patienten mit einer akuten (<14 Tage) Typ-B-Dissektion ohne Komplikationen wurden multizentrisch randomisiert für entweder Beste Medikamentöse Behandlung (BMT) oder BMT  +  Stentprothese. Patienten mussten eine proximale gute Abdichtungszone und eine Dissektion mit 2 Lumina aufweisen können. Die Stentprothesenimplantation musste innerhalb von 48 der Randomisierung stattfinden. Primärer Endpunkt war die Kombination von: Inkomplette/keine Thrombose, Aortendilatation und Aortenruptur. Nach Powerkalkulation, wurden 60 Patienten benötigt. Daten werden mit Mittelwert ± SD bzw. Median  +  IQ-Range angegeben. Mann-Whitney wurde für den Vergleich zwischen den Gruppen benutzt und Wilcoxon Signed Rank innerhalb einer Gruppe. Ergebnisse. 31 Patienten wurden in Median 5 Tagen nach Schmerzereignis zur BMT und 30 zur BMT + Gore TAG® Stentprothese randomisiert. 80% waren Männer. Das Medianalter lag bei 60,4 Jahren. Die Stentpro-

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these wurde in Median nach 5,7 Tagen nach Schmerzereignis implantiert. Kein Patient starb innerhalb von 30 Tagen. Es gab innerhalb von 4 Tagen 3 Cross-overs von der BMT Gruppe, alle bedingt durch Progression der Erkrankung, (1  intestinale Ischämie, 1  Aortendilatation, 1 retrograde Dissektion) Zwei Patienten wurden von TAG Implantation entzogen (einer zog seine Einverständniserklärung zurück, einer hatte keine proximale Verankerung). Nach einem Jahr hatte die BMT Gruppe keine Veränderung der wahren und falschen Lumina im Gegensatz zu der BMT + TAG Gruppe wo das falsche Lumen im Durchmesser von 23 mm auf 16 mm abnahm (p<0,001), und das wahre Lumen von 24 auf 33 mm zunahm (p<0,001). Schlussfolgerung. Diese weltweit erste randomisierte Studie bei einer akuten nicht komplizierten Typ-B-Dissektion zeigte, dass es in der Akutphase sicher war eine Stentprothese zu platzieren. Ein positives Remodelling geschah innerhalb von 12  Monaten. Langzeitergebnisse stehen noch aus.

Antegrade Eversionsendarteriektomie bei arterieller Verschlusskrankheit der A. iliaca interna Cs.Nagy G.1, Wunsch M. 2, Jordan A.3, Lange K.4 1 St. Bernward Krankenhaus, Gefäßchirurgische Klinik, Hildesheim, ­Germany, 2Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Gefäßchirurgie, Berlin, Germany, 3DRK Kliniken Berlin Köpenick, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Berlin, Germany, 4Universitäts­ medizin Göttingen, Medizinische Statistik, Göttingen, Germany Fragestellung. Diese retrospektive Studie untersucht die Resultate einer von uns eingeführten, neuen Operationstechnik zur Behandlung von fortgeschrittenen arteriosklerotischen Läsionen der A.  siliaca externa (AIE) und von Komplikationen oder Misserfolgen der endovaskulären Therapie der AIE. Methodik. Bei 30 Patienten wurde eine antegrade Eversionsendarteriektomie (AEEA) an 33 AIE wegen einer arteriellen Verschlusskrankheit über einen Zeitraum von 10  Jahren durchgeführt. Das mittlere Alter betrug 65,5 Jahre (46–79). Die AEEA wurde hauptsächlich angewandt, falls eine (ggf. endovaskulär unterstützte) retrograde Thrombendarterektomie (88%) nicht erfolgreich war. Behandlungsindikationen waren kritische Ischämie (n=15), fortgeschrittene Claudicatio intermittens (n=17) oder der drohende Verschluss eines femorokruralen Bypasses (n=1). 10 Patienten wurden nach Komplikationen von oder nach nicht erfolgreichen endovaskulären Therapien operiert. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 50 Monate (1–111). Technischer, hämodynamischer und klinischer Erfolg wurde nach den Kriterien der International Society of Cardiovascular Surgery erfasst. Offenheitsrate und Extremitätenerhalt wurden nach der Kaplan-Meier-Methode ausgewertet. Ergebnisse. Der primäre technische Erfolgsrate betrug 100%. Die Mortalität innerhalb der ersten 30 Tage war 0. Es gab keine Frühverschlüsse. Bei 2 Patienten waren Revisionseingriffe wegen retroperitonealer Hämatome erforderlich. Direkt postoperativ war die Verbesserung nach den Rutherford Kriterien ausgeprägt in 10  Fällen (30%), moderat in 21  Fällen (64%) und minimal in 2  Fällen. Dies ist teilweise durch zusätzliche Verschlüsse der A. femoralis superficialis (n=21, 64%) erklärt. Die primären bzw. primär assistierten Offenheitsraten nach 1, 3 und 5 Jahren betrugen 100%, 96% und 90% bzw. 100%, 96% und 96%. Ein Verschluss (3%), der nach 15 Monaten auftrat, wurde auf einen schlechten Ausstrom zurückgeführt. Ein Patient hatte nach 54 Monaten eine Unterschenkelamputation bei offenem femoropoplitealen Bypass (3%). 14 Patient (47%) starben während der langen Nachbeobachtungszeit an Ursachen, die nicht in Verbindung mit dem primären gefäßchirurgischen Eingriff standen. Schlussfolgerung. Besonders bei diffus kalzifizierter AIE und auch nach Komplikationen interventioneller Therapien stellt die AEEA ein sicheres, offenes und autologes Ausweichverfahren dar, wenn eine (Hybrid-) Rekonstruktion über einen inguinalen Zugang nicht möglich ist.

Neue Strategien zur Gewinnung patienteneigener Endothelzellen für autologe Gefäßersätze: zielgerichtete epigenetische Modifikationen Culmes M.1, Eckstein H.-H.1, Wagner E. 2, Schmitt M.3, Pelisek J.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Ludwig-Maximilian-Universität, Lehrstuhl für Pharmazeutische ­Biologie – Biotechnologie, München, Germany, 3Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Frauenklinik und Poliklinik, München, Germany Fragestellung. Ein autologer Gefäßersatz, ausgekleidet mit patienteneigenen Endothelzellen (ECs), stellt eine vielversprechende Alternative in der vaskulären Medizin dar. Pluripotente Stammzellen, gewonnen aus dem Patienten, der einem entsprechenden Revaskularisationseingriff unterzogen wird, würden die Zuverlässigkeit solcher Transplantate deutlich verbessern. Die Differenzierungsfähigkeit solcher Zellen wird durch epigenetische Modifikationen des Chromatins reguliert. Das Ziel unseres Vorhabens war deshalb die Erhöhung des Differenzierungspotentials humaner mesenchymaler Fettzellen in ECs mit Hilfe gezielter epigenetischer Veränderungen. Methodik. Humane mesenchymale Zellen wurden aus dem abdominalen Fettgewebe isoliert (n=6) und charakterisiert. Die Zellen wurden anschließend mit zwei Substanzen, die Einfluss auf die Epigenetik ausüben, ausgesetzt: 5-Azacytidin (AZA) und BIX-01294 (BIX). Das Ausmaß der globalen DNA-Methylierung wurde anhand der Methylierung der repetitiven Sequenz LINE1 untersucht. Die Expression der Marker für Pluripotenz (Oct4, Nanog, Klf4, C-Myc) und der Endothelzellen (VEGFR-2, PDGF, Ang-1, -2) wurde immunhistochemisch und mittels quantitativer Real-time-PCR bestimmt. Ergebnisse. Die Charakterisierung der gewonnenen mesenchymalen Zellen entsprach dem zu erwarteten Phänotyp mit >90% Zellen positiv für CD90 und CD105 und >2% negativ für CD14 und CD45. Nach der Behandlung der Zellen mit AZA und BIX verringerte sich signifikant die globale DNA-Methylierung (BIX um 70%, AZA um 50%; p<0,05). AZA führte zu einem 1,2-fachen Anstieg der Expression von Nanog und zu einer 1,4-fachen Erhöhung der Oct4-Expression (p<0,05). BIX erzielte einen 2,0-fachen Anstieg der Expression von Nanog und eine 2,3-fache Erhöhung der Oct4-Expression (p<0,05). Nach der Behandlung der Zellen mit einem EC-Medium und BIX erhöhte sich signifikant die Expression folgender endothelspezifischer Marker: VEGFR-2 (6,3-fach), PDGF (3,5-fach), Ang-1 (1,8-fach), Ang-2 (5,1-fach). Die Differenzierung in ECs ließ sich außerdem immunhistochemisch nachweisen. Schlussfolgerung. Behandlung mesenchymaler Stammzellen mit epigenetischen Substanzen verbesserte Signifikant die Fähigkeit dieser Zellen in ECs auszudifferenzieren. Somit stellen zielgerichtete Modifizierungen der Epigenetik eine neuartige Möglichkeit dar, patienteneigene vaskuläre Zellen zu vermehren, um sie für einen biologisch-autologen Gefäßersatz zu verwenden.

Die Radiofrequenztherapie (RFO) mit endoskopisch videoassistierter Crosseclipping (EVCC). Follow-up über 1 Jahr Czuprin C.1, Brunnert A.2, Jost D.1, Khleif S.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart Katharinenhospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany, 2Universität, Köln, Germany

Methodik. Im Rahmen einer venösen Stammveneninsuffizenz und Varicosis am Unterschenkel haben wir zwischen 6/2011und 6/2012 bei 6 Patienten eine Obliteration der V. saphena magna mit Hilfe der RFO und ein endoskopisch videoassistiertes Crosseclipping ( EVCC ) durchgeführt. Ergebnisse. Es zeigt sich, dass das endoskopisch videoassistierte Crosseclipping möglich ist und sich nicht nur auf Einzelfälle beschränken muss. Es gab keine Komplikationen in Form von Blutung, Nachblutung, Infektion oder Verletzung von Nerven oder größerer Gefäße. Der nur als gering einzustufende zeitliche Mehraufwand gegenüber der konventionellen Crossektomie zeigt, dass es auch unter ökonomischen Gesichtspunkten keine finanzielle Mehrbelastung für den Anwender bedeutet. Ergebnisse. Die minimal-invasive Technik der RFO in Verbindung mit der sicheren Ausschaltung der Crosse gibt dem Verfahren eine zusätzliche Erfolgsaussicht und sollte auf Basis der vorliegenden Daten weiter verfolgt werden.

Die endoskopisch videoassistierte Resektion der ersten Rippe (EVRR ) beim „thoracic outlet“-Syndrom – ein minimal-invasives Vorgehen Czuprin C.1, Jost D.1, Khleif S.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart Katharinenhospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany Fragestellung. Im Rahmen der operativen Behandlung des „throracic outlet“-Syndroms kommt es immer wieder zu Komplikationen, die sowohl den neuralen als auch den vaskulären Bereich betreffen. Trotz schonenden Zugangs durch die Axilla können gerade im Bereich der oberflächlichen Nerven Irritationen durch Hakenzug oder Präparation auftreten. Wir wollten wissen, ob durch den Einsatz von endoskopischen Geräten ein minimal-invasives Vorgehen möglich und nützlich ist. Methodik. Im Zeitraum von 08/11 bis 05/12 führten wir bei 21 Patienten minimal-invasiv die Resektion der ersten Rippe durch. Dabei wurde ein kleiner Hautschnitt in der Axilla angelegt und die Präparation und Resektion der Rippe endoskopisch videoassistiert überwacht und dokumentiert. Von 09/11 bis 06/12 erfolgte die Nachuntersuchung. Ergebnisse. Es zeigte sich bei lediglich 3 Pat. eine Sensibilitätsstörung am dorsalen Oberarm. Nachblutungen oder Verletzungen des GefäßNervenbündels lagen nicht vor. Der axilläre Hautschnitt konnte auf das minimal Notwendigste reduziert werden. Die Patienten konnten schon am nächsten Tag den Arm wieder über 90° abduzieren. Es bestand vollständige Dekompression. Die Operationszeit hat sich im Durchschnitt nur um 6 min verlängert. Schlussfolgerung. Die niedrige Komplikationsrate und die schnelle ­Beweglichkeit des Armes auf der Seite der endoskopisch videoassistiert durchgeführten Rippenresektion zeigen eine Möglichkeit auf, die Behandlung des „thoracic outlet“-Syndroms operativ noch schonender durchzuführen. Dies hat auch den positiven Effekt der Lebensqualitätsverbesserung und der schnelleren Rückführung zum vorhandenen Arbeitsplatz, insbesondere im Hinblick auf das relativ jugendliche Alter der Patienten.

Fragestellung. Die Radiofrequenztherapie ( RFO ) ist neben der konventionellen Crossektomie mit Stripping der V. saphena magna mittlerweile ein etabliertes Verfahren. Im Rahmen der minimal-invasiven Therapie mittels RFO besteht aber eine Unsicherheit bezüglich der Ausschaltung insuffizienter Seitenäste in der Crosse. In einer experimentellen Studie wollten wir klären, ob das endoskopisch videoassistierte Crosseclipping ( EVCC ) sinnvoll und für den Alltagsgebrauch ansetzbar ist.

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Abstracts Behandlung des „thoracic outlet“-Syndroms im Krankenhaus der Maximalversorgung Czuprin C.1, Scheffler P. 2, Jost D.1, Winter C.3, Khleif S.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart Katharinenhospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany, 2Gemeinschaftspraxis Röttgen/Scheffler, Oberhausen, Germany, 3 Justus-Liebig-Universität Gießen, Abteilung für Psychologische Diagnostik, Gießen, Germany Fragestellung. Das „throracic outlet“-Syndrom stellt im Gesamtgut der gefäßchirurgischen Behandlung eine kleine Gruppe des Patientengutes dar. Viele Patienten werden erst nach jahrelangen Behandlungen durch Orthopäden oder Neurologen und teilweise Psychologen dem Gefäßchirurgen zur Behandlung vorgestellt. Die schnelle Beschwerdebesserung nach der Rippenresektion hat zu einer Sensibilisierung der Zuweiser für dieses Krankheitsbild geführt. Anhand unseres Patientengutes haben wir eine Nutzen-Risiko-Einschätzung der Therapie des TOS durchgeführt. Methodik. Im Zeitraum von 01/05 bis 06/12 wurden 84  Patienten mit ein- oder beidseitigem „thoracic outlet“-Syndrom operativ behandelt. Voraussetzung für die Operation war eine ausgereizte konservative Therapie ohne verbesserte Beschwerdesymptomatik. Von 05/09 bis 06/12 wurden die Nachuntersuchungen durchgeführt. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 35  Jahre. Bei sämtlichen Patienten lag ein ein- oder beidseitiges „thoracic outlet“Syndrom vor. Im Gesamtkollektiv war die Verteilung von ein- und beidseitiger Kompression sowie Vorliegen einer zusätzlichen Halsrippe wie folgt: einseitig: 44  Pat., beidseitig: 40  Pat., zusätzliche Halsrippe: 2 Pat. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 52 min. Insgesamt ereigneten sich eine intraoperative (Verletzung der A.  subclavia) und drei Frühkomplikationen (Nachblutung mit Hämatothorax in 2  Fällen), die alle erfolgreich behandelt werden konnten. Es lagen 2 Spätkomplikation vor: eine bewegungsbeeinträchtigende Narbenstrangbildung der Cutis und Subcutis, die in LA erfolgreich behandelt werden konnte. Die zweite Spätkomplikation war ein Horner-Syndrom, welches sich in Regression befindet. Über den Untersuchungszeitraum von 7  Jahren traten keine erneuten Kompressionssyndrome an der operierten Seite auf. Weiterhin kam es zu keinen motorischen Ausfällen am behandelten Arm. Die zuvor bestandenen Sensibilitätsstörungen waren klinisch rückläufig. Die Durchführung unter endoskopisch videoassistierten Kontrolle hat die Komplikationsrate zusätzlich minimiert. Schlussfolgerung. Eine hohe Erfolgsraterate und niedrige Komplikationsrate bei einem schonenden und sicheren Zugangsweg durch die Axilla machen die Resektion der ersten Rippe und der Halsrippe zur geeigneten Methode zur Therapie des „thoracic outlet“-Syndroms, insbesondere im Hinblick auf das relativ jugendliche Alter der Patienten, der Lebensqualitätsverbesserung und der Rückführung zum vorhandenen Arbeitsplatz.

Versorgung der Varicosis durch offene oder minimal-­invasive Techniken im Hinblick auf die Versicherungsform in einem ­Schwerpunktkrankenhaus Czuprin C.1, Winter C.2, Jost D.1, Khleif S.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart Katharinenhospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany, 2Justus-Liebig-Universität Gießen, Abteilung für Psychologische Diagnostik, Gießen, Germany Fragestellung. Die operative Behandlung der Varicosis wird heutzutage mit dem konventionellen und dem minimal-invasiven Verfahren mittels Radiofrequenztherapie (RFO) durchgeführt. Beide Verfahren sind mittlerweile standardisiert und gleichwertig. Wir wollten wissen, ob es für die RFO ein selektiertes Patientenklientel gibt, welches für die Indikationsstellung favorisiert wird. Methodik. Vom 1/08 bis 6/11 wurden insgesamt 369 Patienten therapiert. Davon wurden 40 Patienten minimal-invasiv mittels RFO und 229 Pa-

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tienten mittels konventioneller Crossektomie und Stripping der V. saph. magna behandelt. Die Geschlechterverteilung war wie folgt: 158 männliche Patienten (42,8%), 211 weibliche Patienten (57,2%). Eine konventionelle Behandlung wurde bei 145 männlichen und bei 184 weiblichen Patienten durchgeführt. Mittels RFO wurden 13 männliche Patienten und 27 weibliche Patienten behandelt. Die Patienten waren zwischen 22 und 78 Jahre alt. Der Gesamtanteil von Privatpatienten betrug 110 Patienten (30%). Von diesem Klientel haben sich 31 Patienten endovenös behandeln lassen. Bei den regelversicherten Patienten wurden 9 Personen mittels RFO therapiert. Ergebnisse. Die RFO-Therapie wird größtenteils bei Privatpatienten angewendet. Dies hängt vornehmlich mit der Kostenübernahme zusammen. Der regelversicherte Patient hat hingegen die Kosten für den Sondeneinsatz selbst zu tragen und nimmt deswegen eher die konventionelle Varizentherapie in Anspruch. Schlussfolgerung. Beide Verfahren stellen eine gute Therapie der venösen Insuffizienz dar. Die konventionelle Therapie der Varicosis bedingt eine größere Invasivität und birgt damit das Risiko nachfolgender Komplikationen. Daher ist über eine bessere Finanzierung der minimal-invasiven Therapie für Regelpatienten nachzudenken.

Ein methodischer Ansatz zur Untersuchung biologischer Vorgänge im Rahmen der Restenose (Intimahyperplasie) Daum G.1,2, Bammler T.1, LeBoeuf R.1, Beyer R.1, Larena-Avellaneda A.2 1 University of Washington, Department of Surgery, Seattle, United States, 2 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Fragestellung. Die Restenose (Intimahyperplasie) ist eine gravierende Komplikation nach Rekanalisierung primärer arteriosklerotischer ­Läsionen. Es ist unklar, warum die gleiche Prozedur bei vergleichbaren Patienten zu unterschiedlichen Offenheitsraten führt. Methodik. Ein gängiges Mausmodell zur Untersuchung der Gefäßstenose ist die Ligatur der Arteria carotis communis (ACC). Interessanterweise reagieren verschiedene Mäusestämme sehr unterschiedlich in diesem Modell. Während zum Beispiel FVB-Mäuse ausgedehnte Läsionen bilden, reagieren C57BL/6-Mäuse kaum, oder bilden nur kleine Läsionen. Um zu untersuchen, welche biologischen Vorgänge mit der Ausbildung von diesen Läsionen korrelieren, haben wir eine Microarray Analyse (Affymetrix, Mouse Gene Chip 1,0) durchgeführt, in der wir die Genexpression in der ACC in FVB bzw. C57BL/6 Mäusen vier Tage nach ACC-Ligatur durchgeführt haben. Ergebnisse. Eine erste Analyse der Daten zeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Gene nach Verletzung zwischen FVB und C57BL/6 Mäusen in der gleichen Weise reguliert wird. Allerdings sind die verletzungsbedingten Unterschiede in der Genexpression in der FVB-Maus oft ausgeprägter als im C57BL/6-Stamm. Schlussfolgerung. Es ist daher wahrscheinlich, das kein „De-novo“-Vorgang dafür die Ausbildung der größeren Läsionen in der FVB-Maus verantwortlich ist, sondern dass bestimmte biologische Vorgänge in diesem Stamm durch die Verletzung stärker aktiviert werden. Hier werden wir erste potentielle Signalwege diskutieren, die für die unterschiedliche Antwort von FVB und C57BL/6 Mäusen nach Ligatur der ACC verantwortlich sein könnten.

Endovaskuläre Therapie des symptomatischen Popliteal­ aneurysmas – Langzeitergebnisse Deilmann K.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München-Pasing, Gefäßchirurgische Klinik, München, Germany Einleitung. Wir berichten über unsere Langzeitergebnisse der endovaskulären Aneurysmatherapie bei einem Patientenkollektiv mit limitierter aneurysmatischer Läsion der Arteria poplitea.

Methoden. Bei 24  Patienten mit 27 symptomatischen Poplitealaneurysmen, die zwischen 1999 und 2003 endovaskulär behandelt wurden, wurde die mittlere Nachbeobachtungszeit von 72  Monaten erhoben. Einschlusskriterium für diese Analyse war die Selektion von Aneurysmen kurzer Länge und suffizienter Ausstrombahn. Die Patienten erhielten alle Clopidogrel und folgten einem strikten Nachbeobachtungsprotokoll. Primärer Endpunkt war die dauerhafte Ausschaltung des Aneurysmas. Komplikationen, sowie die Notwendigkeit der Reintervention wurden erhoben, und Kriterien, die die Indikation für eine endovaskuläre Aneurysmarekonstruktion erhärten, analysiert. Ergebnisse. Die primär technische Erfolgsrate war 100%, die primäre Offenheitsrate 70,4% und die assistierte Offenheitsrate 92,6%. Wir beobachteten 8 therapiebedürftige Komplikationen. In keinem Fall war die Extremität amputationsbedroht. Es kam zu 3 Graftokklusionen, davon 1 akute Ischämie und 1 Indikation zur Bypassanlage. Wir verzeichneten 2 zentrale Endoleaks, 1 Edgestenose, 1 aneurysmatische Erweiterung des proximalen Segments und 1 symptomatische Venenkompression durch den Aneurysmasack. Insgesamt waren 2 Komplikationen durch mechanische Belastung bei Extremsport verursacht. Sechs von 8 Ereignissen konnten endovaskulär revidiert werden. In keinem Fall zeigte sich eine Stentfraktur. Bei zwei Drittel der Patienten kam es zu einer Größenabnahme des Aneurysmadurchmessers um mehr als 50%. Eine Zunahme des Aneurysmadurchmessers bzw. eine Ruptur wurde nicht beobachtet. Schlussfolgerung. Der technische Erfolg ist hoch. Patienten mit einer limitierten Läsion der Arteria poplitea und suffizienter Ausstrombahn eignen sich besonders für eine endovaskuläre Aneurysmarekonstruktion. Aufgrund der Progression der Grunderkrankung sollte bereits initial die Stentgraftimplantation das proximal angrenzende Segment mit abdecken. Damit lässt sich eine deutliche Reduktion der Reinterventionsrate erzielen. Unsere Offenheitsraten nach 6  Jahren sind mit denen der konventionellen Operation vergleichbar, wobei sportlich aktive Patienten von einer Bypassoperation profitieren. Komplikationen sind beherrschbar und unter Beachtung lokaler hämodynamischer Aspekte sind ischämische Ereignisse vermeidbar. Revisionen können in aller Regel ebenfalls endovaskulär erfolgen.

Karotischirurgie in Deutschland 2002 bis 2010: Trends und Ergebnisse anhand von >200.000 operativen Karotisrekonstruktionen Deutsch L.S.1, Haller B.2, Storck M.3, Niedermeier H.4, Eckstein H.-H.1 1 Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, München, Germany, 2Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, München, Germany, 3Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum, Karlsruhe, Germany, 4Klinik für ­Gefäßchirurgie, Vasculäre und Endovasculäre Chirurgie, Klinikum ­Neuperlach, München, Germany Fragestellung. Seit 2002 besteht für deutsche Krankenhäuser die Verpflichtung zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung für die operative Karotisrekonstruktion. Ziel dieser Studie war die Ermittlung möglicher Veränderungen der Patientenpopulation, der Operationsmethoden sowie der klinischen Ergebnisse anhand eines 9-Jahres-Zeitraums. Patienten und Methoden. Die Jahresberichte 2002 bis 2010 des Qualitätssicherungsregisters (BQS, AQUA Institut) wurden systematisch ausgewertet. Patientenbezogene Parameter sowie prädefinierte Qualitätsindikatoren zur Beurteilung der Indikation, der Morbidität und der Letalität wurden statistisch evaluiert. Ergebnisse. 1.) Von 2002 bis 2010 wurden 217.782 operative Karotisrekonstruktionen (68% männlich) dokumentiert. Das mittlere Patientenalter betrug 69 Jahre, ohne relevante Veränderung in der Altersstruktur. Der Anteil an asymptomatischen (Gruppe  A) und symptomatischen Stenosen (Gruppe  B) sowie Karotisoperationen unter besonderen Bedingungen (Gruppe C) betrug im Mittel 53%, 34% und 13%. Unter den Operationstechniken kam es im Untersuchungszeitraum zu einem An-

stieg der Eversions-TEAs von 34% auf 41%. Der Anteil der lokoregionären Anästhesieverfahren stieg von 9% auf 26% ebenfalls deutlich an. Die Qualitätsindikatoren QI1 (Anteil der Patienten mit einem Stenosegrad von ≥60% bei asymptomatischer Stenose) sowie QI2 (Anteil an Patienten mit einem Stenosegrad von ≥50% bei symptomatischer Stenose) lagen stets im Zielbereich von ≥85% bzw. ≥90%. 2.) Die Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Tod bei Patienten mit asymptomatischer Stenose ohne kontralaterale Stenose (QI3) und bei Patienten mit symptomatischer Stenose ≥70% (QI5) konnte signifikant von 2% bzw. 3% auf 1,2% bzw. 2,3% gesenkt werden (p=0,002; p>0,001), mit einer konstanten Letalität von im Mittel 0,9%. 3.) Bei symptomatischen Karotisstenosen zeigte sich eine signifikante Reduktion des Zeitintervalls zwischen dem neurologischen Indikatorereignis und der Operation von 28 auf 10 Tage (p<0,001, R=−0,97). Schlussfolgerung. Die Daten belegen eindrücklich, dass es seit Einführung der verpflichtenden QS zu einer schrittweisen Senkung der perioperativen Komplikationsraten gekommen ist. In der Behandlung zeigt sich ein Trend zur Eversionsendarteriektomie und zur Operation unter lokoregionärer Anästhesie. Das Intervall zwischen neurologischem Indikatorereignis und Operation beträgt bei symptomatischer Karotisstenose nur noch 10 Tage und dürfte damit auch im internationalen Vergleich sehr niedrig liegen.

Metalloproteinasen der ADAMTS-Familie und ihre Rolle in vulnerablen Carotisläsionen Deutsch L.S.1, Rudelius M.2, Pongratz J.3, Eckstein H.-H.1, Pelisek J.1 1 Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum München Rechts der Isar der Technischen Universität, München, Germany, 2Institut für Pathologie, Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität, München, Germany, 3Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany Fragestellung. Metalloproteinasen der ADAMTS-Familie („a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs“) besitzen proteolytische Eigenschaften und aktivieren zahlreiche inflammatorische Faktoren. Ihr Expressionsprofil in Carotisplaques ist bisher unbekannt. Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Expression von ADAMTS-1, -4, -5, -13 sowie deren Inhibitoren TIMP-1 und -3 in stabilen und instabilen Carotisplaques. Methodik. Eingeschlossen wurden atherosklerotische Plaques aus Carotis-Endarteriektomien von 40  Patienten (73%  m/27%  w, mittleres Alter 70  J.) mit hochgradiger asymptomatischer Carotisstenose. Klinische Parameter wurden dokumentiert und die Plaquemorphologie histologisch untersucht. Anhand der Histologie erfolgte nach Redgrave und Rothwell (The Oxford Plaque Study 2008) eine Einteilung in instabile (n=20) und stabile (n=20) Plaques. Die Expressionsanalyse der ADAMTS und TIMPs erfolgte mittels Real-time-PCR. Zur Beurteilung der Expressionslokalisation wurde eine semiquantitative immunhistochemische Untersuchung durchgeführt. Ergebnisse. Alle untersuchten ADAMTS und TIMPs wurden sowohl in stabilen als auch in instabilen Plaques in glatten Muskelzellen (SMC), Makrophagen und Neogefäßen exprimiert. Die Analyse der einzelnen Proteasen ergab folgende Zusammenhänge: Es zeigte sich eine signifikant höhere Expression von ADAMTS-1 in instabilen Plaques im Vergleich zu stabilen Plaques (1,7-fach; p<0,01) mit einer entsprechenden signifikanten Reduktion der Expression von TIMP-1 in instabilen Plaques (1,9-fach; p<0,01). Das Verhältnis der ADAMTS-4, -5 und -13 zu TIMP-1 war in instabilen Plaques ebenfalls signifikant erhöht (1,9-fach; 1,8-fach; 1,7-fach; p<0,01). Schlussfolgerung. Es konnte erstmals gezeigt werden, dass die untersuchten proteolytischen ADAMTS in carotidalen Plaques exprimiert wurden, insbesondere von Makrophagen und glatten Muskelzellen. Auch wenn eine signifikante Erhöhung der Expression in instabilen Plaques nur für ADAMTS-1 nachgewiesen werden konnte, zeigte sich Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts in den instabilen Plaques bei der Normierung der einzelnen ADAMTS auf die Expression deren Inhibitoren eine signifikant erhöhte proteolytische Aktivität aller untersuchten ADAMTS. Weitere Studien sind notwendig um einen prädiktiven Zusammenhang zwischen der Expression von ADAMTS und einer Plaqueprogression bzw. -vulnerabilität zu ermitteln.

Antibiotikastrategie beim infizierten diabetischen Fuß 2012 Diener H.1, Debus E.S.1 1 Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum, ­Hamburg, Germany Einleitung. Kohortenstudien wie die Eurodiale Studie zeigten, dass bei 58% der Patienten die sich in einem Zentrum mit einem diabetischen Fußsyndrom (DFS) vorstellen, bereits eine manifeste Infektion vorliegt. 25% aller Ulzeration breiten sich in tiefere Weichgewebe aus, 10% entwickeln eine manifeste Osteitis Methoden. Die Antibiotikatherapie beim infizierten diabetischen Fuß unterlag in den letzten Jahren einem Wandel. Durch die PEDIS-Klassifikation ist im klinischen Bereich die Infektion besser abgebildet und die Strategie festgelegt. Anhand der aktuellen Leitlinien und der Literatur wird die Antibiotikatherapie anhand der PEDIS Klassifikation evidenzbasiert dargestellt. Der Einsatz lokaler Antibiotikaträger wird anhand der Literatur kritisch hinterfragt. Besonderes Augenmerk gilt den Antibiotika Daptomycin, Linezolid und Tigecyclin bei multiresistenten Keimen. Ergebnisse. Entzündungen beim Diabetiker ohne bestehende Ulzerationen werden oral mit Penicillinen oder Cephalosporinen behandelt. Bei vorbestehender Antbiotikatherapie, Ulzerationen oder drohender Sepsis sind Breitspektrumkantibiotika (Peniclline mit Betalactamasehemmern), Fluorchinolone oder Carbapeneme in Kombination mit Clindamycin oder Fosfomycin therapiert. Fluorchinolone der 4. Generation werden aufgrund zunehmend fehlender Sensibilität gegenüber S. aureus und drohender MRSA Infektionen auch anhand eigener Zahlen im Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf kritisch bewertet. Strategien zur MRSA-Infektion und zur Behandlung von CA-MRSA, ESBL und multiresistenten Pseudomonaden werden anhand aktueller Publikationen aufgezeigt. Tigezyklin sollte in der Behandlung des infizierten Diabetischen Fußes keine Anwendung mehr finden. Nach Aufarbeitung von über 200 klinischen Studien haben topisch angewandete Antibiotika keinen Vorteil gegenüber einer systemischen Therapie. Diskussion. Der initiale Einsatz von Breitbandantibiotika bei der unkomplizierten Infektion des Diabetikers ist ungerechtfertigt. Die Evidenz der neueren Antibiotika zur Behandlung von Multi- oder Mehrfachresistenzen ist schwach und deren Anwendung im Vergleich zu Vancomycin nachhaltig zu hinterfragen. Topisch angewandte Antibiotika sind nicht überlegen, fördern aber Resistenzen.

Management diabetischer Fuß 2012 – Verantwortung aus Sicht der Gefäßmediziner Diener H.1, Debus E.S.1 1 Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum, ­Hamburg, Germany Einleitung. Zwischen 20 und 40% der Behandlungsstrategien diabetischer Patienten entfallen auf das diabetische Fußsyndrom, 85% aller Amputationen beim Diabetiker sind auf eine progrediente Infektion oder Gangrän zurückzuführen. Von besonderer Bedeutung ist die Behandlung der Angiopathie und der Infektion, die einem stetigen Wandel unterliegen. Damit steht insbesondere der Gefäßmediziner in der Pflicht, sich mit den komplexen Pathologien und aktuellen Therapiestrategien des diabetischen Fußes auseinanderzusetzen.

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Methoden. Die zunehmende Bedeutung endovaskulärer Techniken in der Revaskularisation der kritischen Extremitätenischämie (CLI) in den vergangenen Jahren führte auch zu einer veränderten Behandlungsstrategie des diabetischen Fußes. Aufgrund eigener Erfahrungen und anhand der aktuellen Literatur wird die Bedeutung endovaskulärer Techniken in der Behandlung der CLI beim diabetischen Fußsyndrom systematisch aufgearbeitet. Der Schwerpunkt liegt auf der Bedeutung der Multimorbidität und dabei insbesondere der renalen Insuffizienz in Hinblick auf das Outcome im Vergleich endovaskulärer Therapie und der klassischen Bypasschirurgie. Zudem wird das Angiosom-Konzept, welches ursprünglich der plastischen Chirurgie entstammt und in der jüngsten Literatur in der Therapie des diabetischen Fußes kontrovers diskutiert wird, unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Revaskularisationsverfahren kritisch beleuchtet. Innovative Therapieverfahren bei fehlenden Revaskularisationsmöglichkeiten wie hyperbare Oxygenation, Applikation von Heparin zur Verbesserung der Mikrozirkulation, die Bedeutung von Wachstumsfaktoren sowie aktuelle etablierte und nichtetablierte lokale Behandlungsmaßnahmen werden anhand eines evidenzbasierten Rankings beurteilt. Diskussion. Veränderte Behandlungsstrategien beim diabetischen Fußsyndrom betreffen in erster Linie den Gefäßmediziner. Die Bedeutung endovaskulärer Techniken insbesondere im Hinblick auf eine diabetische Nephropathie aber auch innovative konservative Therapiestrategien werden anhand evidenzbasierter Kriterien nach Aufarbeitung der aktualisierten Leitlinien sowie nach eigener Literaturrecherche kritisch bewertet.

Das Expressionsmuster des DNA-Sensors AIM2 in vaskulären Zellen und atherosklerotischen Läsionen deutet auf seine Beteiligung in der Gefäßpathogenese hin Dihlmann S.1, Hakimi M.1, Peters A.1, Böckler D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie, Heidelberg, Germany Fragestellung. Trotz verbesserter Erkenntnisse sind die molekularen Grundlagen der Atherosklerose bisher nur unzureichend verstanden. „Absent in melanoma 2“ (AIM2), ein zytoplasmatischer DNA-Sensor der angeborenen Immunität, ist sowohl an der Infektabwehr als auch der Tumorpathogenese beteiligt. Unsere vorausgehenden Arbeiten legten die Hypothese nah, dass AIM2 auch in vaskulären Zellen als Reaktion auf zelluläre Stressfaktoren aktiviert wird. Ziel. Unserer Analysen war es, die AIM2-Expression in vaskulären Läsionen bezüglich der Lokalisation, der Zellzugehörigkeit und der Intensität zu charakterisieren. Zudem sollte die AIM2-Induktion in kultivierten vaskulären Endothelzellen (EC) bzw. glatten Muskelzellen (SMC) als Reaktion auf diverse Stimuli untersucht werden. Methodik. Läsionen der Arteria carotis interna (ACI) sowie nichtatherosklerotische ACI-Präparate humaner Spender wurden immunhistochemisch auf ihre AIM2-Expression untersucht. Die Stimulation kultivierter humaner Aortenzellen (HAoEC und T/G-HA-VSMC) erfolgte in vitro mit proinflammatorischen Zytokinen (TNF-α, IFN-γ) bzw. zytoplasmatischer DNA; die AIM2-Transkript und -proteinexpression wurde mittels RT-PCR und Western-Blot-Analysen bestimmt. Ergebnisse. In Zellen der Intima und des Vasa vasorum nichtatherosklerotischer ACI konnte eine deutliche endogene AIM2-Expression nachgewiesen werden. Ebenso wurde AIM2 in SMC gesunder Media detektiert, während es in SMC der Media atherosklerotischer Läsionen kaum oder gar nicht nachweisbar war. SMC, die in direkter Nachbarschaft nekrotischer Plaquebereiche liegen, wiesen hingegen eine besonders starke AIM2-Expression auf. Frisch kultivierte HAoEC und T/G-HA-VSMC zeigten eine geringe AIM2-Expression, die nach Stimulation der Zellen mit TNF-α, IFN-γ, bzw. zytoplasmatischer DNA um ein Vielfaches anstieg. Ein Anstieg der AIM2-Expression war auch spontan in seneszenten HAoEC nachweisbar, die sich durch Koexpression von p16Ink4a auszeichnen.

Schlussfolgerung. Das Expressions-/Induktionsmuster von AIM2 lässt auf seine Beteiligung an der vaskulären Pathogenese schließen. Möglicherweise vermittelt AIM2 als zelluläres Alarmsignal eine Stressantwort in vaskulären EC und SMC (Abb. 3).

Aortenstentgrafts im Bogen: Eine Centerline-Rekonstruktion ­entspricht nicht der postoperativen Lage der Stentgrafts und ­unterschätzt den proximalen Durchmesser Dimomeletis I.1, Meimarakis G.1, Geisler G.1, Bombien R.1, Koeppel T.1, Weidenhagen R.1 1 Klinikum der Universität München, Gefäßchirurgie – Vaskuläre und ­endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Einleitung. Die Planung von Aortenstentgrafts erfolgt in der Regel anhand einer präoperativen CT-Angiographie. Zur Vereinfachung der Vermessung werden zunehmend Softwarelösungen mit (semi-)automatisierter Centerlinebestimmung verwendet. Zur Überprüfung der Validität solcher Messungen wurden Patienten mit Stentgraftimplantation im Bereich des Aortenbogens (Zone 1 und 2 nach Ishimaru) hinsichtlich der Übereinstimmung der Centerline mit der postoperativen Lage des Stentgrafts untersucht. Methoden. Anhand der postoperativen CT-Angiographie wurden die Messparameter der Centerlinemessung und der tatsächlichen Stentgraftlage im Bereich der proximalen Landungszone bei 15 konsekutiven Patienten verglichen. Die multiplanaren Rekonstruktionen erfolgten mit der Open-Source-Software OsiriX (3.9.1). Die Mittelwerte der erhobenen Parameter wurden ermittelt und deren Zusammenhang wurde mithilfe der Berechnung des jeweiligen Korrelationskoeffizienten untersucht. Ergebnisse. Im Bereich der proximalen Landungszone zeigte sich eine Abweichung der proximalen Stentachse (senkrecht zur Stentöffnung) von der Gefäßachse (Messebene der Centerline) von 19,1 Grad (19,1±1,1). Dies hatte eine Unterschätzung des Durchmessers im Bereich der proximalen Landungszone von 6,8±0,9% zur Folge. Dadurch zeigte sich im Bereich der kleinen Kurvatur eine Abweichung der Landungszone im Vergleich zu der großen Kurvatur von durchschnittlich 9,6±1 mm. Diese Abweichung korrelierte mit der Abweichung der Stentachse. Schlussfolgerung. Die virtuelle Centerline entspricht im Bereich des Aortenbogens nicht der tatsächlichen Lage des Stentgrafts. Die im Vergleich zur Centerline weniger stark angulierte Lage des Stentsgrafts hat einen nicht orthograd angeschnittenen Gefäßdurchmesser mit Vergrößerung des Lumens im Bereich der proximalen Landungszone zur Folge. Zur Vermeidung von Typ-1a-Endoleaks sollte dies in der Planung und Vermessung von Stentgrafts im Aortenbogen berücksichtigt werden. Eine manuelle multiplanare Rekonstruktion kann hier der zu erwartenden Lage des Stentgrafts besser entsprechen.

Gefäßkomplikationen durch falsche Punktionstechnik in Kombination mit mechanischen Gefäßverschlusssystemen Doemland M.1, Weigang E.1, Frieß T.1, Dorweiler B.1, Dünschede F.1, May R.2, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und ­Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Mainz, Germany Fragestellung. Mit der Einführung mechanischer Verschlusssysteme, die durch Ankerzug auf ein Kollagen-Pad die Gefäßpunktionsstelle verschließen, konnte das Blutungsrisiko nach angiographischen Interventionen gesenkt werden. Die Verwendung dieser Systeme kann bei falscher Handhabung unter anderem akute Extremitätenischämien verursachen. Anhand eines Fallberichts wird der Entstehungsmechanismus von Ischämie-Komplikationen durch diese Verschlusssysteme

diskutiert und für eine Punktionstechnik plädiert, die die Komplikationsrate senken kann. Methodik. Ein 33-jähriger Patient wurde nach Koronarangiographie mit einer schweren Ischämie des rechten Beins vorstellig. Bei palpablem Leistenpuls zeigte sich CT-angiographisch bei offener A. femoralis communis und A. profunda femoris ein Verschluss der proximalen A. femoralis superficialis (AFS) mit arterieller Thrombose aller hiervon distal gelegenen Arterien. Es erfolgte die notfallmäßige Angioseal-Entfernung aus der AFS mit Gefäßrekonstruktion, eine Thrombektomie der AFS, A. poplitea und aller Unterschenkelgefäße sowie eine Fasziotomie aller Unterschenkelkompartimente. Ergebnisse. Intraoperativ zeigte sich eine lokale Dissektion der AFSHinterwand. Der Anker des Verschlusssystems verlagerte die Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand und führte zu einer Okklusion mit nachgeschaltetem Stagnationsthrombus. Das extrahierte Material entsprach, neben dem Anker, histologisch atherosklerotischen Wandanteilen der AFS sowie frischen Thromben. Schlussfolgerung. Die Entstehung einer Dissektion der Gefäßhinterwand durch den Anker von Verschlusssystemen ist mit der primären Gefäßpunktion und dem Einführen des Seldingerdrahtes in Verbindung zu bringen. Eine punktionsbedingte Dissektion der Hinterwand kann vor allem dann auftreten, wenn bei der Punktion bewusst die Gefäßhinterwand penetriert und das Gefäßlumen erst im Rückzugverfahren lokalisiert und mittels Seldingerdraht sondiert wird. Bereits bei kurzem intramuralem Verlauf des Drahtes von wenigen Millimetern mit einem frühen Re-Entry in das wahre Gefäßlumen kann durch Zug des intramural platzierten Ankers in Richtung Gefäßvorderwand die Dissektionsmembran das Gefäßlumen verlegen. Eine direkte Gefäßpunktion ohne Durchstechen der Hinterwand kann eine Dissektion der Gefäßhinterwand und einen konsekutiven iatrogenen Gefäßverschluss verhindern.

Ist die Chimney-Technik eine valide Therapieoption bei der Behandlung von juxtarenalen Aortenpathologien? Donas K.P.1, Eisenack M.1, Austermann M.1, Gehringhoff B.1, Schwindt A.1, Torsello G.1 1 St. Franziskus Hospital Münster; Universitätsklinikum Münster, Gefäßchirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Evaluierung der Chimney-Technik bei der Behandlung von juxtarenalen Aortenaneurysmen. Methodik. Zwischen Januar 2008 und Dezember 2010 wurden 90 Patienten mit juxtarenalen Aortenpathologien an unserer Klinik behandelt. Die Therapieoptionen waren, anhand von spezifischen morphologischen und klinischen Charakteristika der Patienten, wie folgt: offene Aneurysmaresektion mit suprarenaler Abklemmung (n:31), fenestrierte Endoprothese (n:29), Chimney-Technik (n:30). Ergebnisse. Die Früh(30-Tage-)Mortalitätsrate war 0% für den endovaskulären Arm und 6,4%(2/31) für den chirurgischen Arm der Studie. Die Ursache war multiorganes Versagen, Folge vom „systemic inflammatoric response syndrome (SIRS)“. Eine postoperativ neu aufgetretene Hämodialyse wurde nur bei der offenen Gruppe (6,4%, 2/31) beobachtet. Sowohl die Dauer des Aufenthalts der Patienten auf der Intensivstation als auch die Anzahl der Erythrozytenkonzentrate, die infundiert wurden, waren zugunsten der endovaskulären Gruppe. Allerdings, okkludierte jeweils eine Nierenarterie in der Chimney und in der fenestrierten Gruppe Innerhalb der ersten 6 Monate. Eine offene Rekonstruktion und Anlage eines iliorenalen Bypasses wurde in beiden Fällen durchgeführt. Schlussfolgerung. Die Chimney-Technik könnte nach entsprechender Patientenselektion eine valide Therapieoption repräsentieren. Langzeitergebnisse und größere Patientenserien können diese erste positive klinische Erfahrung mit dieser Technik verstärken oder revidieren.

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Abstracts

a

[h]

-

Pos. Contr.

-

-

HAoEC 0

6 2

H2O

Pos. Contr.

TNF-

Neg. Contr.

H2O

L: Lumen, I: Intima, M: Media, Vas: Vasa vasorum, Ch: cholesterol, **: calcification

48 72 96

IFN-

[h]

AIM2

AIM2

GAPDH

GAPDH

HAoEC 0* 0 6

24 48 72 96

b

36

AIM2

22 Ink4a

p16

c

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Actin

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16 50 36

96 h IFN-

72 h IFN-

48 h IFN-

24 h IFN-

50

50 AIM2

6 h IFN-

96 h ITNF-

untreated

HAoEC 72 h ITNF-

48 h TNF-

24 h TNF-

6 h TNF-

untreated

HAoEC

p16

Ink4a

Actin

36 17 50 36

Abb. 3 9 AIM2-Expression in Vaskulären Zellen

Welche ist die aktuelle Evidenz für die gecoverten Stents der Arteria iliaca interna bei iliakalen Seitenastprothesen? Ergebnisse einer Metaanalyse Donas K.P.1, Torsello G.1, Bisdas T.1 1 St. Franziskus Hospital; Universitätsklinikum, Gefäßchirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Evaluation der aktuellen Literatur in Bezug auf die gecoverten Stents (GS) der Arteria iliaca interna (AII) bei iliakalen Seitenastprothesen. Methodik. Zwischen Januar 2006 und März 2012 wurden alle englischsprachigen Artikel über iliakale Seitenastprothesen in der MEDLINEund EMBASE-Datenbank ausgesucht. Einschlusskriterium war die Angabe der Offenheitsraten der GS in der AII. Die GS wurden in Betracht auf den Freisetzungsmechanismus (selbst- vs. ballonexpandierte Stentgrafts, SES vs. BES) eingeteilt und verglichen. Endpunkte der Studie waren: (1) <30-Tage-, (2) <30-Tage-Okklusionsrate sowie (3) die Prävalenz der Gesäßclaudicatio. Ergebnisse. Sieben Studien mit insgesamt 185 behandelten Patienten und 236 implantierten GS wurden in dieser Metaanalyse eingeschlossen. Zwischen den GS waren 136 BES (58%) und 100 SES (42%). Dreizehn Patienten [davon nur 7 (54%) symptomatisch] erlitten einen Verschluss des Seitenastes der AII und 15 GS wurden insgesamt okkludiert (6%). In der Frühphase (bis auf 30 Tage) war die Okklusionsrate der SES signifikant höher im Vergleich zu BES (BES: 1,5% vs. SES: 8%; p<0,02). Dieser Trend blieb unverändert auch nach einem Follow-up von 22 Monaten (kumulative Offenheitsrate für BES: 96,5% vs. SES: 78,5%, HR: 0,24, 95% CI: 0,08–0,69; p=0,008). Schlussfolgerung. Die Okklusion der GS wurde selten aufgetreten und nur die Hälfte der Patienten war symptomatisch. Trotz der relevanten Selektionsbias zwischen den verschiedenen Studien zeigte es sich, dass die Anwendung der BES zur niedrigeren Okklusionsrate vergleichsweise zu den SES führte.

Langzeitergebnisse der autologen Rekonstruktion septischer Gefäßprozesse in der aortofemoralen Achse mittels Vena femoralis superficialis Dorweiler B.1, Chaban R.1, Espinola-Klein C. 2, Düber C.3, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz – II. Medizinische Klinik, Angiologie, Mainz, Germany, 3Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Radiologie, Mainz, Germany Fragestellung. Septische Gefäßprozesse umfassen Infektionen von ­Gefäßprothesen, aber auch primäre bakterielle Besiedelungen der Gefäßwand (mykotisches Aneurysma) und bedeuten aufgrund der Blutungsgefahr eine vitale Bedrohung des Patienten. Es existieren vielfältige Behandlungsstrategien dieser Problematik, die jedoch teilweise mit einer hohen Mortalität und Morbidität vergesellschaftet sind. In einer retrospektiven Untersuchung analysieren wir unsere Ergebnisse nach Eradikation und autologer Rekonstruktion unter Verwendung der Vena femoralis superficialis (VFS). Methodik. Nach bildgebender und/oder mikrobiologischer Sicherung des Gefäß(prothesen)infekts erfolgte die radikale Exzision des prothetischen Materiales bzw. der mykotischen Aneurysmas und die nachfolgende autologe Rekonstruktion der arteriellen Gefäßstrombahn unter Verwendung einer oder beider VFS. Bei der Entnahme der VFS wurden die anatomisch wichtigen Grenzen der V. prof. femoris sowie der V. poplitea sorgfältig eingehalten. Zur Einschätzung der Entnahmemorbidität der VFS wurde bei allen Pat. Prä- und postoperativ eine Untersuchung des tiefen Beinvenensystems durchgeführt. Ergebnisse. Von 1995 bis 2011 wurde bei 85 Patienten (59 Männer) eine autologe Rekonstruktion mit VFS im aortofemoralen Bereich bei Protheseninfekt oder mykotischem Aneurysma durchgeführt. Die periope-

rative Mortalität (30 Tage) lag bei 9,4%. Im Langzeitverlauf (48 Monate) konnte bei allen überlebenden Patienten eine Ausheilung des Infekts erreicht werden. Ein Keimnachweis gelang in etwa 65% der Fälle, wobei grampositive Kokken (MRSA, CNS) überwogen. Bei etwa 30% der Patienten war eine milde postoperative venöse Abflussstauung (Grad I/ II) zu beobachten. Schlussfolgerung. Die Exzision der infizierten Prothese bzw. der kontaminierten Gefäßareale mit autologer Rekonstruktion unter Verwendung der VFS stellt eine sichere und dauerhafte Behandlungsoption septischer Gefäßprozesse im aortofemoralen Bereich dar. Die Entnahme der VFS besitzt nur eine geringe Morbidität, wenn anatomisch wichtige Begrenzungen beachtet werden. Schwerwiegende Sekundärkomplikationen von Gefäß(prothesen)infekten wie lebensbedrohliche Blutungen und Majoramputationen konnten mit diesem Regime minimiert werden.

Problemfall Protheseninfekt nach endovaskulärer Ausschaltung eines Iliaca-interna-Aneurysmas – Ausbau und autologe Rekonstruktion mit Vena femoralis superficialis Dorweiler B.1, Dünschede F.1, Chaban R.1, Friess T.1, Düber C.2, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz – Klinik f. Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Radiologie, Mainz, Germany Fragestellung. Infektionen endovaskulärer Stentprothesen sind insgesamt selten mit Raten um 0,3–0,8% im abdominellen und 1,4–4,8% im thorakalen Bereich. Bei der zunehmenden absoluten Anzahl implantierter Prothesen und Reinterventionsraten um 20% ergibt sich jedoch eine signifikante Anzahl potentieller Protheseninfekte. Die Therapieoptionen entsprechen den gängigen Prinzipien bei Infektionen konventioneller Gefäßprothesen, wobei wir das Verfahren des kompletten Prothesenausbaus mit autologer Rekonstruktion favorisieren. Methodik. Wir beschreiben den Fall eines 69-jährigen Mannes mit infiziertem endovaskulärem Stentgraft der Beckenachse links. Vorausgegangen war die endovaskuläre Ausschaltung eines Aneurysmas der A.  iliaca interna (AII) links (max. Durchmesser 4,5  cm) mittels Coilembolisation und Überstentung des AII-Abganges durch 2 Stentgrafts (Medtronic Endurant 25×105×14 mm, 16×80×16 mm) 8 Monate zuvor. Nach initial regelrechtem Verlauf war es zu rezidivierenden Fieberschüben verbunden mit einer retroperitonealen Abszedierung sowie letztendlich einer kutanen Fistelung gekommen. Die CT-Diagnostik konnte den Verdacht eines Protheseninfekts bestätigen. Ergebnisse. Via transperitonealen Zugang erfolgte die Explantation der beiden Stentgrafts sowie der in den Aneurysmasack eingebrachten Coils. Die Rekonstruktion erfolgte mittels aortoiliacalem Interponat links aus Vena femoralis superficialis (non-reversed, Entnahme am linken Bein). Die mikrobiologische Aufarbeitung der Prothese ergab eine Besiedelung mit Staph. epidermidis. Der postoperative Verlauf war unkompliziert, die kutane Fistelung sistierte nach wenigen Tagen und der Pat. konnte nach 15 Tagen entlassen werden. Die CT-Kontrolle nach 6 Monaten zeigte eine regelrechte Darstellung des Interponates, von klinischer Seite war der Patient infektfrei. Schlussfolgerung. Auch bei der insgesamt niedrigen Infektionsrate endovaskulärer Prothesen ist aufgrund der absoluten Menge der implantierten Prothesen sowie der Reinterventionsrate mit einem nicht zu vernachlässigenden Aufkommen von Protheseninfekten zu rechnen. Das Prinzip der kompletten Explantation des prothetischen Materiales verbunden mit einer autologen Revaskularisation stellt für dieses Kollektiv ein tragfähiges Behandlungskonzept dar.

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Abstracts Inflammation und Atherosklerose – Aktivierung des proapoptotischen Stresspathways „unfolded protein response“ in Plaques der A. carotis interna Dorweiler B.1, Grechowa I.1, Wallrath A.1, Horke S.2, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz, Institut für Pharmakologie, Mainz, Germany Fragestellung. Proinflammatorische Stimuli spielen nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine wesentliche Rolle in der Progression atherosklerotischer Läsionen, wobei als mitauslösend für die Plaqueruptur eine gesteigerte Aktivierung des programmierten Zelltodes (Apoptose) angesehen wird. Der intrazelluläre Stressignalweg der sog. „unfolded protein response“ (UPR) besitzt das Potential, sowohl bei Makrophagen, aber auch glatten Muskelzellen und Endothelzellen Apoptose auszulösen. Ziel unserer Studie war es, an Karotispräparaten die Aktivierung der UPR zu untersuchen. Methodik. Im Rahmen von Desobliterationsoperationen der ACI wurde Plaquematerial asserviert, formalinfixiert und in Paraffin eingebettet. An repräsentativen Schnitten erfolgte dann eine histologische (Hämatoxylin) sowie immunhistochemische Analyse. Im Vordergrund standen hier Marker der zellulären Inflammationsreaktion (Makrophagen, Granulozyten), der Apoptose (TUNEL) sowie der UPR (GRP78, KDEL, ATF3, CHOP). Ergebnisse. Durch immunhistochmischen Nachweis von Makrophagen- und Granulozytenmarkern konnte gezeigt werden, dass Plaques symptomatischer Stenosen eine erhöhte Präsenz proinflammatorischer Zellen aufweisen. Zusätzlich konnte eine Hochregulierung des Stresssignalwegs UPR anhand der Expression wichtiger Signalmoleküle wie GRP78, ATF3 und CHOP nachgewiesen werden. Kolokalisationsanalysen ergaben, dass die UPR in immigrierten Makophagen, aber auch intimalen glatten Muskelzellen aktiviert ist. Schlussfolgerung. Die Aktivierung proinflammatorischer und proapoptotischer Signalwege stellt das Schlüsselereignis der atherosklerotischen Läsionsprogression dar. Der Nachweis der Hochregulation des proapoptotischen Signalweges der UPR in Plaques der A. carotis interna stellt in diesem Zusammenhang einen neuen Befund dar, der eine Erklärung für die gesteigerte Inzidenz der Apoptose liefern kann.

Omniflow™ Composite-Bypass mit distaler AV-Fistel als Chance auf den Beinerhalt Dünschede F.1, Dorweiler B.1, Doemland M.1, Vahl C.F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, HTG, Mainz, Germany Einleitung. Untersuchungen über die Verwendung von biologischen Implantaten (Omniflow-Prothesen™) als Composite-Bypass mit distaler AV-Fistel zur Rettung der Extremität sind rar. Berichtet wird über Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, die zum Beinerhalt einen cruralen Composite-Bypass bestehend aus Omniflow-Prothese und Vene mit Anlage einer distalen AV-Fistel erhielten. Methoden. In einer prospektiven Datenbank untersuchten wir alle Patienten, die bei schwerer Extremitätenischämie eine crurale Bypassanlage erhielten. Die A. tibialis anterior und posterior sowie die A. fibularis dienten als Anschlussgefäße. Alle Patienten bekamen eine distale AV-Fistel. Die Patienten wurden in regelmäßigen Abständen klinisch und mittels Duplexsonographie nachuntersucht. Wesentliche Zielparameter waren die Bypassoffenheits- und die Beinerhaltungsrate. Ergebnisse. Von 2009 bis jetzt führten wir 13 femuro-crurale Composite-Bypässe bei 13  Patienten (7 Männer und 6 Frauen) durch. Die proximale Bypassanastomose war die A. femuralis communis. Als Anschlussgefäß dienten alle drei Unterschenkelarterien, wobei bei 5  Patienten ein pedaler Anschluss notwendig war. Ein sequentieller Bypass wurde in 2 Fällen durchgeführt. Als Bypassmaterial diente V. saphena magna, V. saphena parva oder Armvene in Verbindung mit einer Om-

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niflow-Prothese. 3 Patienten erhielten einen reinen Omniflow-Prothesenbypass mit distaler AV-Fistel. Ein Patient verstarb postoperativ. In 10,6% der Fälle traten systemische vaskuläre Komplikationen auf. 18% der Patienten erlitten eine Wundheilungsstörung. Es ereigneten sich 6 revisionsbedürftige Verschlüsse, die bei 4 Patienten erfolgreich therapiert wurden. Das amputationsfreie bzw. das Überleben nach 24 Monaten lag bei 61% bzw. 67,6%, wobei die primäre und sekundäre Offenheit bei 39 bzw. 56,7% lag. Unter bevorzugter oraler Langzeitantikoagulation fand sich nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten (1–41  Monate) eine sekundäre 2-Jahres-Bypassoffenheitsrate von 55% mit einer Beinerhaltungsrate von 69%. Schlussfolgerung. Trotz gegebener Mortalität und Morbidität ist die Anlage eines femurocruralen Composite-Bypass (Omniflow™) mit distaler AV-Fistel bei ausgewählten Patienten die letzte Chance die drohende Major-Amputation effektiv zu verhindern.

Viszerale Ischämie: Prognosefaktor nach Ausschaltung von ­thorakalen und abdominellen Aortenaneurysmen Duran M.1, Antakyali M.1, Sagban T.A.1, Sandmann W.1, Schelzig H.1 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany Einleitung. Akute mesenteriale Ischämie nach Ausschaltung von thorakalen und abdominellen Aortenaneurysmen ist selten, ist jedoch bei Auftreten mit einer hohen Letalität und Morbidität behaftet. Methoden. Zwischen 01.01.1999 und 30.04.2012 wurden insgesamt 1738  Patienten mit einem thorakalem (TAA) und thorakoabdominellem (TAAA) (477) oder abdominellem (BAA) (1185) Aortenaneurysma offen chirurgisch operiert. Endovaskuläre Verfahren wurden in 67 Fällen gewählt. 20 Patienten (4 Frauen und 16 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 69,8  Jahren (60–85  Jahre) entwickelten perioperativ eine viszerale Ischämie. Retrospektiv erfolgte die Datenerhebung, um die Mortalität und Morbidität zu evaluieren. Eine Überlebenszeitanalyse wurde nach der Kaplan-Meier Methode durchgeführt. Ergebnisse. Von den 1738 Patienten hatten 20 Patienten (1%) eine perioperative Darmischämie. 5  Patienten (0,3%) hatten ein TAAA, 14  Patienten (0,8%) ein BAA und 1 Patient (0,1%) wurde endovaskulär bei rupturiertem TAA versorgt. Die Gruppe der 9 Notfallpatienten bestand aus 7 rupturierten (6 BAA, 1 TEVAR) und 2 symptomatischen Aneurysmen (1 BAA, 1TAAA). Elektiv wurden 11 Patienten operiert, davon waren 4 TAAA- und 7 BAA-Patienten. Die 30-Tage-Letalität betrug 30% und die 60-Tage-Letalität lag bei 50%. Die Letalität bei den Notfallpatienten betrug 78%, bei der Gesamt-BAA-Gruppe 43% und bei der TAAA-Gruppe 60%. Die beste Prognose hatten die elektivoperierten Patienten mit einer Gesamtletalität von 27%. Die Spätletalität betrug 55% (n=11). Neun Patienten überlebten den Primäraufenthalt. Langzeitergebnisse beziehen sich auf 8 Patienten. 1 Patientin verstarb 7 Jahre nach der Operation. 7 Patienten (88%) hatten eine Verbesserung ihrer Beschwerden mit normaler Belastbarkeit im Alltag. 1 Patient wird 4 Monate nach dem Ereignis aufgrund der postoperativen Multimorbidität stationär behandelt. Schlussfolgerung. Perioperative Darmischämie nach einer Aneurysmaoperation führt zu einer hohen Letalität und Morbidität. Die höchste Letalität liegt bei den Notfallpatienten. Eine rasche Diagnosestellung mit operativer Therapie ohne Verzögerungsintervall muss erfolgen. Die Prognose nach überlebtem Mesenterialinfarkt ist gut.

Wilkie-Syndrom: die gefäßchirurgische Therapieoption Ertas N. , Duran M. , Sagban T.A. , Grabitz K. , Balzer K.M. , Schelzig H. 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany 1

1

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1

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1

Einleitung. Das Wilkie-Syndrom, auch A.-mesenterica-superior-Syndrom oder Duodenumkompressionssyndrom genannt, ist selten. Charakteristisch ist eine Kompression des dritten Abschnitts des Duodenums durch den engen Abgangswinkel der A. mesenterica superior (AMS). Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Gewichtsverlust mit nachfolgender Kachexie und postprandiale Bauchschmerzen. Die gewöhnliche chirurgische Therapie ist eine Gastro-/Duodenojejunostomie oder eine Y-Roux-Rekonstruktion, um die normale Darmpassage herzustellen. Fallbericht. Wir berichten über 3 Patientinnen (37, 28, und 23 Jahre) mit den typischen Charakteristika eines Wilkie-Syndroms, die erfolgreich mit einer infrarenalen AMS-Transposition therapiert wurden. Alle 3 Patientinnen hatten danach einen normalen Abgangswinkel der AMS und eine normale Magen-Darm-Passage. In der Nachuntersuchung stellte sich eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden dar. Diskussion. Diese Therapieform stellt eine Alternative zur viszeralchirurgischen Operation dar. Die Kompression und der Kontakt zum Duodenum durch die AMS werden aufgehoben und so die Magen-DarmPassage gewährleistet. Die infrarenale AMS-Transposition ist eine standardisierte Therapieform in der gefäßchirurgischen Therapie der mesenterialen Ischämie. Das Wilkie-Syndrom kann mit einer AMSTransposition ohne Unterbrechung der Darmkontinuität erfolgreich therapiert werden.

Machbarkeitsstudie zur magnetgesteuerten Katheterführung in der endovaskulären Therapie Schelzig H.1, Eisenlauer J.2, Gramlich G. 2, Koeppe R.3, Oberhuber A.1, Simon F.1 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany, 2Hochschule Ulm, Institut für angewandte Forschung, Ulm, Germany, 3KUKA Laboratories, Augsburg, Germany Einleitung. Die Entwicklung von katheterbasierten Techniken in der Gefäßchirurgie ist beispiellos. Multiviszerale Versorgung im abdominalen wie thorakalen Bereich ist machbar. Es handelt sich jedoch um sehr komplexe Verfahren, die mit der derzeitigen Technik sehr ressourcen- und zeitintensiv sein können und die Strahlenbelastung im Operationssaal zudem stark erhöhen. Mit der Einführung sogenannter Hybrid-Operationssäle rücken diese Probleme weiter in den Fokus. Durch diese Technik werden neue Perspektiven einer 3D geführten Navigation erschlossen. Überlegungen diese „just in time“ gewonnenen Daten als Basis einer robotergesteuerten Navigation zu nutzen, erscheinen sinnvoll. Methoden. In vier Schritten wurde diese Machbarkeitsstudie erarbeitet: 1) Literaturrecherche zur Ermittlung des aktuellen Stands der Technik der magnetgesteuerten endovaskulären Therapie; 2) Ermittlung der physikalischen Voraussetzungen der zu verwendenden Magnettechnik; 3) darauf aufbauend die Berechnung und Visualisierung der benötigten Magnetfelder mittels der Software COMSOL Multiphysics; 4) CAD-gestützter Konstruktionsansatz zur Erprobung der theoretischen Erkenntnisse in einem ersten Modell. Ergebnisse. Das Thema magnetgesteuerte Katheter-Navigation wird bereits seit den 1950er Jahren beforscht. Grundlagen zu Technik und Dimensionierung der notwendigen Magnetfelder liegen vor. Die Software COMSOL Multiphysics bildet die Realität der bekannten Größen sowohl im 3D- als auch im 2D achsensymmetrischen Modell ab. In die Software können CAD-Daten geladen werden und somit im Modell Be-

rechnungen und Simulationen für Konstruktionsansätze durchgeführt und überprüft werden. Schlussfolgerung. Erste Entwicklungsschritte zur Machbarkeit magnetgesteuerter Katheterführung konnten durchgeführt werden. Werkzeuge zur Weiterentwicklung einer robotergesteuerten endovaskulären Therapie liegen vor. Die Evaluierung der gewonnenen Entwicklungsschritte in der Realität steht an.

Hybridrevaskularisierung einer stenosierten und teilverschlossenen aortobifemoralen PTFE-Prothese durch Ossifikation der polytetrafluorethylen Matrix Ertas N.1, Orend K.-H.2, Barth T.3, Schelzig H.1, Oberhuber A.1 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany, 2Universität Ulm, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ulm, Germany, 3Universität Ulm, Institut für Pathologie, Ulm, Germany Anamnese. Wir berichten über eine 61-jährige Patientin, bei der 1998 aufgrund einer pAVK IIb eine aortobifemoralen Bifurkationsprothese in einem externen Krankenhaus angelegt wurde. Die notfallmäßige Aufnahme der Patientin erfolgte 06/2011 bei einer akuten Ischämie des linken Beins, verursacht durch den Prothesenschenkelverschluss. Da eine Thrombektomie nicht möglich war, erfolgte die retrograde Ringstripperdesobliteration bis A. iilaca interna links. Die Entlassung erfolgte bei gut kompensierter Perfusion. Die Vorstellung in unserer Klinik erfolgte 09/201 im Stadium III links. Im MRT zeigte sich der bekannte Verschluss des Prothesenschenkels links, sowie der originären Strohmbahn mit Perfusion des Beins über Kollateralen. Weiter zeigte sich eine ca. 60%ige Stenose im Verlauf des rechten Prothesenschenkels und eine hochgradige Anastomosenstenose in der rechten Leiste. Operation. Bei der folgenden Operation erfolgte die Anastomosenresektion, Femoralisgabeldesobliteration mit prothesiofemoralem Interponat rechts, die PTA des linken Prothesenschenkel sowie Anlage eines femorofemoralen Crossover-Bypass von rechts nach links. Intraoperativ zeigten sich im Bereich der Anastomose rechts kalkharte, korallenartige Plaques mit Umwandlung der Prothese. Die histologische Aufarbeitung ergab eine fokale Verkalkung und Verknöcherung. Diskussion. Ossifikationen sind vor allem nach PTFE-Shuntanlagen im Bereich der Anastomose beschrieben worden. Es gibt nur sehr wenige Veröffentlichungen für periphere Gefäßrekonstruktion. Diese wurden allesamt durch einen kompletten Austausch durch Dacron behandelt. Eine Hybridrevaskularisierung wurde bis jetzt noch nicht beschrieben. Unklar bleibt die Genese der Verknöcherung, bzw. der Ursprung der Osteozyten. Denkbar wäre eine Invasion der PTFE-Matrix durch Fibroblasten aus dem peripheren Blut, welche sich durch die mechanische Beanspruchung kalzifizieren und anschließend verknöchern. Warum dies aber bei PTFE-Prothesen nicht regelhaft passiert bleibt unklar.

Langzeitergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie zum Vergleich der offen operativen vs. lasergestützten Therapie der Varicosis Flessenkämper I.1, Stenger D.2, Hartmann M.3, Roll S.4 1 Helios Klinikum Emil von Behring, Gefäßmedizin, Berlin, Germany, 2Venenzentrum, Saarlouis, Germany, 3Venenzentrum, Freiburg, Germany, 4Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, medizinisches Zentrum der Charité, Berlin, Germany Einleitung. Es wurde eine Untersuchung zum Vergleich von 3 verschiedenen therapeutischen Ansätzen zur Behandlung der Stammvaricosis der V. saphena magna durchgeführt. Methoden. Verglichen wurden a) die invaginierende Strippingmethode (modifizierte Babcock-Operation), Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts b) die endoluminale Lasertherapie der Stammvaricosis, c) die endoluminale Lasertherapie der Stammvaricosis kombiniert mit einer Crossektomie. Alle 3 Methoden sind eingeführt und in der Praxis anerkannt. In der vorliegenden Studie wurden 479  Patienten in den 3 Untersuchungsarmen randomisiert. Nachdem die perioperativen, die mittelfristigen und die Ergebnisse des Ziel-Follow-up berichtet wurden, sollen nun die langfristigen Resultate über <5 Jahre dargelegt werden. Hauptzielkriterium der Untersuchung ist die Evaluierung der inguinalen Rezidivquoten in den einzelnen Untersuchungsgruppen. Ein mittelfristiges Nebenzielkriterium ist die Okklusionsrate der V. saphena magna. Hier soll die Wiedereröffnungsrate der Stammvenen nach der ausschließlichen Laser-Applikation im Gegensatz zur Gruppe mit Crossektomie untersucht werden. Ebenso soll die persistierende Stammvaricosis erfasst werden. Ergebnisse. Bei der postoperativen FKDS wurden Refluxstrecken der V. saphena magna gemessen, die nach 2 Monaten eine Tendenz zur Ausweitung nach peripher zeigten. Die Summe der Refluxstrecken nahm auch nach 6 und 24 Monaten zu, doch kam es zu einem interindividuellen Shift. Da in den bisherigen Ergebnissen vermehrt inguinale Refluxstrecken und proximal durchströmte Crosseäste in den Lasergruppen nachgewiesen wurden, die aber nicht parallel zu dem Auftreten klinischer Rezidive verliefen, ist nun die Frage, ob nach 5 Jahren hieraus auch klinische Rezidive entstanden sind. Schlussfolgerung. Die endgültigen Ergebnisse liegen zum Zeitpunkt der Abstracterstellung noch nicht vor, so dass sie hier nicht schriftlich niedergelegt werden können.

Biologische extraanatomische Rekonstruktion (Omniflow II) mittels ascendo-bifemoralem Bypass bei Graftinfekt Frieß T.1, Vahl C.-F.1, Weigang E.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Einleitung. Graftinfektionen stellen in der Gefäßchirurgie eine lebensbedrohliche Entität dar. Bei tiefen Infektionen besteht oft nur die Möglichkeit der Prothesenexplantation mit anschließender In-situ-Rekonstruktion oder extraanatomischen Umgehungsverfahren (Silberprothesen, Homografts, autologer tiefer Beinvene). In dieser Kasuistik berichten wir über die Anlage eines biologischen ascendo-bifemoralen Omniflowprothesenbypasses bei rezidivierendem Verschluss und Infekt eines wiederholt angelegten axillo-bifemoralen Bypasses. Material und Methoden. Einem 64-jährigen Patienten mit monströser Narbenhernie (20×20  cm) und hostilem Abdomen wurde auf Grund eines Leriche-Syndroms und pAVK-Stadium IV wiederholt axillo-bifemorale Dacronbypässe beidseits angelegt. Bei Verschluss aller Bypässe 2011 und Ausbildung einer kritischen Extremitätenischämie wurde erneut ein extraanatomischer Bypass von der rechten A. axillaris angelegt, der sich auf Grund einer Arrosion an der lateralen Thoraxwand infizierte. Die CT Angiographie bestätigte den tiefen Protheseninfekt. Via medianer Sternotomie wurde ein ascendo-bifemoraler rifampizingetränkter Omniflowprothesenbypass extraanatomisch subkutan implantiert. In gleicher Sitzung erfolgte eine komplette Explantation aller infizierten Bypässe. Ergebnisse. Der Patient erholte sich postoperativ schnell von diesem Eingriff unter breiter antibiotischer Therapie. In der Abschluss CTA Kontrolle vor der Entlassung zeigten sich alle Bypässe frei durchgängig. Eine sekundär aufgetretene Bypassknickstenose durch die Narbenhernie mit Prothesenschenkelverschluss rechts wurde 5  Monate postoperativ durch Omniflowprotheseninterponat im Bereich der lateralen Bauchwand und Thrombektomie des rechten Prothesenschenkels erfolgreich behandelt .In den weiteren Untersuchungen bestand ein gutes Revaskularisationsergebnis ohne Zeichen eines Prothesenreinfekts. Diskussion. Protheseninfektionen stellen eine Herausforderung an den behandelnden Gefäßchirurgen dar, die einer exakten Planung des oft

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Gefässchirurgie 5 · 2012

radikalen operativen Vorgehens mit all dem zur Verfügung stehenden Armamentarium bedürfen. Da wir, im Gegensatz zu der in der Literatur oft favorisierten Silberprothese, das Prinzip einer Rekonstruktion mit biologischem Material verfolgen, haben wir in diesem Fall eine rifampizingetränkte Omniflowprothese verwendet.

Genomweite Expressionsanalyse rupturierter gegenüber elektiv versorgter abdomineller Aortenaneurysmen Gäbel G.1,2, Holdt L.M.3, Hinterseher I.4, Weinzierl I.1, Saeger H.D.1, Koeppel T.2, Kuivaniemi H.5, Tromp G.5, Teupser D.3, Bergert H.6, Pilarsky C.1 1 Universitätsklinikum der TU Dresden, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Dresden, Germany, 2Ludwig-Maximilian-Universität, Gefäßchirurgie, München, Germany, 3Ludwig-Maximilian-Universität, Klinische Chemie, München, Germany, 4Charité Campus Mitte, Gefäßchirurgie, Berlin, ­Germany, 5Geisinger Clinic, Weis Center for Research, Danville, United States, 6Helios Klinikum Erfurt, Gefäßchirurgie, Erfurt, Germany Einleitung. Obwohl bereits Risikofaktoren für die Entstehung von abdominellen Aortenaneurysmen (AAA) identifiziert werden konnten, so sind dennoch die molekularen Mechanismen für die Initiierung und Progression weiterhin unklar. Insbesondere die Mechanismen, die letztlich zur Ruptur des AAA führen, konnten bisher nicht identifiziert werden. Von den aktuell 3 veröffentlichten Studien zum Genexpressionsprofil mittels Microarray hat keine den Unterschied zwischen rupturierten und stabilen AAA untersucht. Ziel unserer Arbeit war erstmals die Identifizierung differenziell exprimierter Gene bei rupturierten gegenüber stabilen AAA. Methoden. Wir konnten von 32 Patienten mit AAA, die sich einer elektiven Aneurysmaresektion unterzogen und von 17  Patienten die notfallmäßig wegen eines rupturierten AAA operiert wurden, mRNA aus dem Aneurysmawandgewebe isolieren und für unsere Untersuchung nutzen. Die Genexpressionsanalyse erfolgte mittels des Human HT-12 v4 Expressions BeadChip Kits (Illumina). Die identifizierten Kandidatengene wurden anhand von Gene Ontology auf relevante Signalwege geprüft. Die 4 aussichtreichsten Kandidatengene wurden immunhistochemisch und mittels Western Blot validiert. Ergebnisse. Wir konnten 88 unterschiedlich exprimierte Gene in unseren beiden Patientenkollektiven identifizieren. Die Gene Ontology Analyse dieser unterschiedlich exprimierten Gene ergab, dass insbesondere Proteine der Immunantwort unterschiedlich stark in den Gruppen exprimiert wurden. Es zeigten sich auch Gene, die für Proteine der Stoffwechselwege des Proteinabbaus (Peptidase-Aktivität, Endopeptidase-Aktivität) kodieren, unterschiedlich exprimiert. Ein Großteil der identifizierten Kandidatengene kodiert Proteine, welche in der extrazellulären Matrix ihre Funktion haben. Die 4 aussichtsreichsten Kandidatengene waren F2RL3, LIPG, SERTAD4 und CX3CR1. Schlussfolgerung. Dies ist die erste Studie, die Genexpressionsanalysen aus rupturierten Aortenwänden durchgeführt hat und sie mit der Expression stabiler Aneurysmawände verglichen hat. Durch die identifizierten Kandidatengene lassen sich Rückschlüsse auf pathophysiologische Prozesse zum Krankheitsprogress ziehen. Längerfristig könnte sich das Wissen als Screening-Instrument nutzen lassen und die Entscheidung zur Therapie maßgeblich beeinflussen. Es kann aber auch für die Entwicklung bzw. den Einsatz von Medikamenten, die gegen die Entstehung bzw. Progression von Aortenaneurysmen vorbeugend wirken könnten, genutzt werden.

Hybridtherapie hochgradiger Shuntvenenstenosen mittels gecoverten Stents nach Thrombektomie bei akutem Shuntverschluss Galanis N.1, Weiß C.1, Klemm K.1 1 Marienhospital, Gefäßchirurgie, vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Stuttgart, Germany Einleitung. Gemäß der KDOQI der Nationalen Kidney Foundation Guidelines 2006 hat die Therapie der Shuntvenenthrombosen mit zugrundeliegender Stenose schlechtere Offenheitsraten als die ohne Stenose. Die bei diesem selektionierten Patentengut zu erreichende primären Offenheitsrate nach KDOQI liegt bei der interventionellen Therapie nach 3 Monaten bei 30–40% und bei der chirurgischen Therapie nach 6 Monaten bei 50% und nach 1 Jahr bei 40%. Wir untersuchten unsere Ergebnisse der Hybrideingriffe (chirurgische Thrombektomie und intraoperative Stentgraftimplantation) bei akuten Shuntvenenthrombosen mit zugrundeliegender Stenose. Material und Methoden. Retrospektive Auswertung im Zeitraum vom 01.01.2010 bis 31.05.2012 von 703 Shuntoperationen, davon 424 Revisionseingriffen. Bei 10 Pat (M:F 1:1, Durchschnittsalter 72,5 J.; 22–93 J.) wurden 16 Stent-Grafts (Fluency Fr. BARD 8×60 mm, 8×80 mm und 10×60  mm) in 12  Hybrideingriffen in die V.  cephalica (n=9), V.  axillaris (n=5) und V.  basilica (n=2) implantiert. 6-mal wurde 1, 2-mal 2 und 2-mal 3 Stentgrafts implantiert. Die Anzahl der vorausgegangene Eingriffe am selben Shunt variierten von 3 bis 11. Drei Pat hatten einen nativen Shunt und 7 einen Graft. Die Indikation war jeweils eine akute Thrombose. Nach Thrombektomie und phlebographischer Darstellung einer hochgradigen Stenose erfolgte 10-mal eine Stentimplantation. Zweimal wurde ein Stent zur Behandlung einer Leckage nach BallonAngioplastie eingesetzt. Ergebnisse. Die mittlere primäre Offenheitsrate liegt bei 183 T und die mittlere sekundäre bei 346 T. Nach 6 Monaten beträgt die primäre Offenheitsrate 50% und die sekundäre 71%. Offene Shunts im Detail: 2 Pat verstarben mit primär offenem Shunt nach jeweils 73 und 116  T und 1 Pat mit sekundär offenem Shunt nach 213 T. Bei einem Pat ist der Shunt weiterhin primär offen (nach 350  T zum Zeitpunkt der Auswertung) und bei zwei Pat weiterhin sekundär offen (nach jeweils 605 und 787 T zum Zeitpunkt der Auswertung). Schlussfolgerung. Bei Pat mit Shuntvenenthrombose bei rezidivierenden proximalen Shuntvenenstenosen zeigt die Implantation von gecoverten Stents eine akzeptable Offenheitsrate. Die bei diesen Patienten durchgeführte rein interventionelle Therapie mit PTA erscheint unterlegen und die offene Chirurgie zeigt vergleichbare Offenheitsraten bei deutlich invasiverem Eingriff (KDOQI 2006). Daher erscheint uns der gecoverte Stentgraft im Rahmen von Hybrideingriffen bei diesen Patienten eine valide Alternative.

Perioperative Pharmakotherapie bei abdominellen Aortenaneurysmen – Veränderungen im vergangenen Jahrzehnt Gawenda M.1, Majd P.1, Zimmermann A.1, Brunkwall J.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinik, Köln, Germany Fragestellung. Verschiedene Studien des vergangenen Jahrzehnts resultieren in dem gemeinsamen Ergebnis, dass die perioperative Gabe von Betablockern und Statinen die perioperative Sterblichkeit in der Behandlung abdomineller Aortenaneurysmen (AAA) senkt. Deshalb empfehlen internationale Leitlinien die obligate Medikation mit Betablockern und Statinen perioperativ. Ziel der vorzustellenden Studie war, die Versorgungssituation in der alltäglichen klinischen Routine von Patienten mit elektiver Behandlung abdomineller Aortenaneurysmen im Verlauf der vergangenen 10 Jahre zu evaluieren. Methodik. An einem universitären Gefäßzentrum wurden zwischen 1998 und 2010 707 Patienten mit asymptomatischen AAA operativ versorgt. Die prospektive Datenbank dieser Patienten wurde hinsichtlich der präoperativen Medikation mit Betablockern und Statinen unter besonderer Berücksichtigung von Geschlecht, Alter und der Art des Ein-

Tab. 1  Medikation in verschiedenen Zeitintervallen Untersuchungs­ intervall

n (m:f)

OR:EVAR (%)

Betablocker (%)

Statine   (%)

1998-2000 2001-2003 2004-2006 2007:2010

111 (96:15) 153 (141:12) 176 (165:11) 267 (243:24)

76:24 65:35 48:52 28:72

46 52 60 59

39 36 49 52

griffs (offene vs. endovaskuläre Therapie [OR vs. EVAR] analysiert. Der gesamte Behandlungszeitraum wurde in Quartile unterteilt, um Veränderungen im Zeitverlauf zu analysieren. Ergebnisse. Die elektive Versorgung asymptomatischer AAA erfolgte bei 707 Patienten (Alter in Jahren [Median; Range] 72 (43–90); m:f=645:62 [91%:9%]). OR erfolgte bei 48% der Eingriffe (OR:EVAR=341:366). Im Verlauf der Analysequartile war eine signifikante Zunahme der endovaskulären Eingriffe festzustellen. Der Anteil der Patienten, der eine präoperative Gabe von Betablockern erhielt, stieg über die untersuchten Zeitintervalle an (46%/52%/60%/59%). Ebenso war eine Zunahme bei der Statin-Medikation zu verzeichnen (39%/36%/49%/52%; Tab. 1). Schlussfolgerung. Internationale Leitlinien zu Grunde gelegt, sollten 80–90% der Patienten mit elektiver Therapie von abdominellen Aortenaneurysmen eine perioperative Medikation mit Betablockern und Statinen erhalten. Wenn sich auch über das vergangene Jahrzehnt eine Besserung zeigt, so dokumentiert die vorliegende Untersuchung, dass die real-existierende klinische Routine von diesen Zielvorgaben weit entfernt ist.

Geschlechtspezifische Unterschiede in der perioerativen Mortalität des asymptomatischen abdominellen Aortenaneurysmas Gawenda M.1, Majd P.1, Zimmermann C.1, Brunkwall J.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinik, Köln, Germany Fragestellung. Ziel der Studie war zu evaluieren die möglichen Unterschiede hinsichtlich der perioperativen Mortalität zwischen Männern und Frauen bei der elektiven Versorgung abdomineller Artenaneurysmen (AAA). Methodik. Eine unizentrische prospektive Datenbank (1998–2011, 781 elektiv versorgte Patienten mit AAA) wurde einer Datenanalyse unterzogen hinsichtlich der zu beobachtenden Hospitalmortalität. Die Patientencharakteristika und die Mortalität wurde für Männer und Frauen analysiert unter Berücksichtigung des gewählten Therapieverfahrens („open repair“ [OR] vs. „endovascular repair“ [EVAR]). Des Weiteren erfolgte eine systematische Literatursuche zu geschlechtspezifischen Mortalitätsunterschieden bei elektiver Therapie von AAA. Die Daten wurden einer bivariaten random-effects Metaanalyse unterzogen. Ergebnisse. Es erfolgte bei 781 asymptomatischen AAA (m:f= 707:74, Alter [Median, Range] 72 (43–90) Jahre) die elektive Therapie (OR:EVAR=362:419). Der Anteil der endovaskulären Therapie betrug bei Männern 55% (386/707), bei Frauen 45% (33/74). Männer zeigten häufiger einen Diabetes mellitus (7,4% vs. 1,4%), vormaligen Myokardinfarkt (27% vs. 18%), vormalige PTCA/CABG 28% vs. 15%), positive Raucheranamnese (54% vs. 45%). Eine pAVK war bei Frauen häufiger zu beobachten (31% vs. 20%). In der Medikation waren ebenso Geschlechtsunterschiede zu beobachten (m vs. f: β-Blocker 51% vs. 43%, Statine 42% vs. 32%). Bei der Hospitalmortalität zeigte die Analyse hinsichtlich der Therapiemodalitäten (OR vs. EVAR) keine Unterschiede (5/362, 1,4% vs. 6/419, 1,4%). Die geschlechtsspezifische Analyse zeigte für den OR einen rechnerischen Unterschied (m vs. f: 4/321, 1,2% vs. 1/41, 2,4%) ohne statistische Signifikanz (p=0,538, OR [95% CI] 1,981 [0,216–18,166]). Für EVAR war ähnliches zu finden (m vs. f: 5/386, 1,3% vs. 1/33, 3,0%; p=0,421, OR [95% CI] 2,381 [0,270–21,005]). Die Literaturrecherche konnte 26 Publikationen für elektiven OR von AAA und 21 für elektiven EVAR finden. Die Forest-plot-Analyse (m vs. f) zeigt für OR eine Odds-Ratio [95% CI] Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts von 1,50 [1,33–1,69], für EVAR eine Odds-Ratio von 2,51 [1,72–3,69]. Beide Analysen zeigten jedoch eine hohe Heterogenität. Schlussfolgerung. Die elektive Therapie von asymptomatischen AAA scheint ein höheres Mortalitätsrisiko bei Frauen als bei Männern zu haben. Es bedarf weiterer Untersuchungen, um die möglichen Ursachen (Begleiterkrankungen und deren Behandlung) zu erforschen.

Lokalanästhesie als Standardverfahren bei EVAR Geisbüsch P.1, Katzen B.T.2, Böckler D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie, Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Heidelberg, Germany, 2Baptist Cardiac and Vascular Institute, Department of Vascular and Interventional Radiology, Miami, United States Einleitung. Ziel war eine Analyse der Anwendung von Lokalanästhesie (LA) als Standardverfahren bei EVAR hinsichtlich technischer Machbarkeit, Mortalität, Morbidität, anästhesiologischer/chirurgischer Konversionsrate und Endoleckage-Rate. Methodik. Zwischen 1/07 und 8/2010 erfolgte bei 217 Patienten (187 Männer, medianes Alter 76 Jahre Range 52–94) eine elektive endovaskuläre Aneurysmaexklusion (EVAR) eines infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA), wobei LA als Standard-Anästhesieverfahren eingesetzt wurde. Es erfolgte eine retrospektive Analyse. Ergebnisse. LA konnte in 183  Patienten (84%) primär eingesetzt werden. Regional- (n=9; 4%) und Allgemeinanästhesie (n=25; 12%) kamen als ­Alternativverfahren zur Anwendung. Eine Konversion von LA zu Allgemeinanästhesie musste in 14 Patienten (7,6%) erfolgen. Atemwegsobstruktionen (n=4) und persistierendes Husten (n=3) stellten hierbei die Hauptindikationen zur Konversion dar. Die 30-Tage-Mortalität betrug 2,7%, wobei alle Todesfälle bei Hochrisikopatienten in der LAGruppe  Auftraten. Die Komplikationsrate in der LA-Gruppe  Betrug 8,7% (16/183  Patienten). Alle Typ-I-Endoleckagen (n=5; 2,7%) traten in der LA-Gruppe  Auf, und alle diese Patienten hatten „challenging“ AAA-Morphologien. Weiterhin kam es bei 3/183  Patienten (1,6%) zu einer akzidentellen Überstentung der Nierenarterien, so dass bei 2 Patienten eine Notfallkonversion erfolgen musste. Schlussfolgerung. Lokalanästhesie kann bei ca. 75% der EVAR Patienten erfolgreich als Standard-Anästhesieverfahren angewendet werden. Der Einsatz von LA kann jedoch die Bildqualität und damit eine exakte Endograftplatzierung beeinflussen, was insbesondere bei Patienten mit „challenging“ AAA-Morphologien berücksichtigt werden sollte.

10 Jahre endovaskuläre Therapie des Poplitealarterienaneurysmas: andere Komplikationen als befürchtet! Ghotbi R.1, Deilmann K.1 1 Klinikum München-Pasing, Gefäßchirurgische Klinik, München, Germany Einleitung. Um eine Datenbasis zur Entwicklung der endovaskulären Poplitealaneurysmatherapie beizutragen, berichten wir über unsere ­Erfahrungen. Material und Methoden. 6-Jahres-Daten unserer bis 2003 endovaskulär therapierten Patienten liegen vor. Die assistierte Offenheitsrate war 92,6%, die Reinterventionsrate 29,6%. Aktuell analysierten wir Daten von 54 Patienten/61 Poplitealaneurysmen die zwischen 2005 und 2010 behandelt wurden. Acht Patienten/Aneurysmen waren für die Stentgraftimplantation nicht geeignet und wurden operiert, darunter junge sportliche Patienten. 46  Patienten/53 Aneurysmen wurden endovaskulär behandelt. Einschlusskriterien waren Aneurysmen definierter Länge max. 10 cm, Durchmesser max. 5 cm bei suffizienter Ausstrombahn. Bei der Implantation wurde das dem Aneurysma angrenzende Segment, unter Beachtung eines potentiell anastomosengeeigneten Segments und des A.-tibialis-ant.-Abgangs, mit abgedeckt. Die Patienten erhielten ASS/Clopidogrel. Endpunkte der Analyse waren die komplet-

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Gefässchirurgie 5 · 2012

te Aneurysmaausschaltung mit primärer/sekundärer Graftdurchgängigkeit, sowie Reinterventionindikation in einer mittleren Beobachtungsperiode von 2 Jahren. Ergebnisse. Der technische Erfolg war 100%, ohne zentrales Endoleak. 40  Patienten/43 Popltiteaaneurysmen wurden in der Nachbeobachtung erfasst. Die amputationsfreie und aneurysmaassoziierte Überlebensrate war 100%, bei einer Gesamtüberlebensrate von 86,9%. Die Reinterventionsrate war mit 18,6% deutlich niedriger als in unseren 6-Jahres-Daten. Die Frühverschlussrate lag bei 6,9% ohne ischämische Komplikationen. Im Vergleich lag die Rate an Graftokklusionen bei den bis 2003 behandelten Patienten bei 11,1%. Weitere Gründe der Reintervention waren 1 Stentdislokation, 1 Stentfraktur, 1 proximale Erweiterung, sowie 1 Edgestenose mit Restenose. Insgesamt war bei 2 Patienten mit Graftokklusion die Bypassanlage indiziert. Alle anderen Ereignisse konnten komplikationslos endovaskulär behandelt werden. Nach 24 Monaten lag die primäre Offenheitsrate bei 81,4% und die sekundäre bei 95,3%. Schlussfolgerung. Die Rate der Reinterventionen ist gesunken. Die sekundäre Offenheitsrate liegt über der der Bypasschirurgie. Wir hatten keine ischämischen Majorkomplikationen bei Stentverschluss, die Graftimplantation bis in ein Segment über die eigentliche Läsion hinaus, scheint hierfür entscheidend zu sein. Wesentlich ist die Thrombozytenaggregationshemmung. Die in der Literatur anfänglich häufig beschriebene und gefürchtete Komplikation der Stentthrombose ist hiernach seltener geworden.

Stellenwert des Hybridverfahrens in die notfallmäßige Behandlung akut symptomatischer thorakoabdominaler Aortenaneurysmen Gkremoutis A.1, Keese M.1, Schmandra T.1, Schmitz-Rixen T.1 1 J.W. Goethe Universität Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovascularchir­ urgie, Frankfurt am Main, Germany Einleitung. Die chirurgische Therapie thorakoabdominaler Aortenaneurysmen stellt eine chirurgische Herausforderung dar. Die Behandlungsoptionen bestehen in der konventionellen Operation nach Crawford, dem Einbringen eines gebranchten oder fenestrierten Stentgrafts oder in einem Hybridverfahren. Patienten mit symptomatischen Aortenaneurysmen oder mit einer gedeckten Ruptur müssen notfallmäßig einer sofortigen Versorgung zugeführt werden, somit entfällt die Option eines nur per custom-made erhältlichen gebranchten Stentgrafts. Die vorliegende Arbeit untersucht die Limitierung des offenen operativen Verfahrens auf die Abdominalhöhle mit Verwendung von off-theshelf Stentgrafts. Methoden. Im Zeitraum 05/2006–04/2012 wurden 22 Patienten (7 weiblich und 15 männlich) mit symptomatischen, bzw. gedeckt rupturierten thorakoabdominalen Aneurysmen einzeitig mittels Hybridverfahren (thorakale/abdominale Stentgrafts und viszerales Debranching) versorgt. Ergebnisse. Es bestand eine erhebliche Komorbidität. Acht Patienten verstarben innerhalb der ersten 30  Tage, die Letalität betrug somit 36,3%. Bei 14 Patienten mussten Revisionseingriffe erfolgen. Eine Darmischämie mit konsekutiver Darmresektion trat bei 7 Patienten auf. Die Nachbeatmungszeit umfasste im Mittel 8,1 Tage. Bei 2 Patienten folgte eine dauerhafte Hämodialyse. Trotz eingebrachter Liquordrainage trat bei 2 Patienten eine persistierende Paraplegie auf. Schlussfolgerung. Die Versorgung symptomatischer und gedeckt rupturierter thorakoabdominaler Aortenaneurysmen mittels Hybridverfahren stellt im Notfall die alleinige Alternative zum Standardverfahren nach Crawford und zeigt im Literaturvergleich bessere Ergebnisse.

Einfluss der Hirninfarktgröße auf die Komplikationsrate bei Thromb­endarteriektomie symptomatischer Karotisstenosen Görtler M.1, Oldag A.1, Meyer F.2, Halloul Z.2 1 Universitätsklinikum A.ö.R. Magdeburg, Klinik für Neurologie, Magdeburg, Germany, 2Universitätsklinikum A.ö.R. Magdeburg, Arbeitsbereich Gefäßchirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie, Magdeburg, Germany Fragestellung. Zur Sicherung des prophylaktischen Nutzens der Thrombendarteriektomie (TEA) einer symptomatischen Karotisstenose wird deren Operation innerhalb von 2 Wochen nach der Symptomatik empfohlen. Ein dem klinischen Ereignis zugrunde liegender frischer Hirninfarkt mit Blut-Hirn-Schrankenstörung könne in diesem Zeitraum mit einem erhöhten Komplikationsrisiko (z. B. infolge sekundärer Einblutung bei Reperfusion) assoziiert sein. Patienten und Methoden. 419 konsekutive Patienten mit symptomatischer Karotisstenose wurden untersucht (mittleres Alter: 67,2  Jahre; SD: 10,0; 291 Männer; 69,5%). Die Infarktgröße wurde am präoperativen CT/MRT als Fläche (cm2) in der axialen Schicht mit der größten Infarktausdehnung bestimmt. Die Auswertung erfolgte für die Zeiträume 0–14 d, 15–90 d und 91–180 d von Symptomatik bis TEA. Outcome war ein persistierender ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall oder der Tod jedweder Ätiologie innerhalb von 30 d postoperativ. Ergebnisse. 194 (46,3%) Patienten hatten keinen Infarkt, 144 (34,3%) einen Infarkt ≤4 cm2 (MW: 1,5 cm2) und 81 (19,3%) einen Infarkt <4 cm2 (MW: 9,2 cm2). 165 (39,4%) Patienten wurden innerhalb von 14 d operiert, 216 (51,6%) innerhalb von 15–90 d und 38 (9,1%) nach 90 d. 25 (6,0%) Patienten erlitten perioperativ einen persistierenden Schlaganfall oder starben. Es fand sich kein Zusammenhang der Komplikationsrate mit der Infarktgröße (kein Infarkt: 4,6%; ≤4 cm2: 7,6%; <4 cm2: 6,2%) und mit dem Operationszeitpunkt (0–14 d: 6,7%; 15–90 d: 5,1%; <90 d: 7,9%). Die Infarktgröße war auch innerhalb der drei Zeiträume nicht mit dem Komplikationsrisiko assoziiert (von 0–14 d: kein Infarkt 5,8%; ≤4 cm2 6,5%; <4 cm2 8,8%). Schlussfolgerung. Für die gewählten Größenkategorien frischer Hirninfarkte ließ sich kein Zusammenhang mit dem perioperativen Outcome nachweisen. Dies galt insbesondere auch bei TEA innerhalb von 14 d nach der klinischen Symptomatik.

Genexpression und mechanische Materialeigenschaften der ­Aneurysmawand beim AAA Grabher-Meier V.1, Pelisek J.1, Maier A.2, Härtl F.1, Wilhelm M.1, Biehler J.2, Kehl S.3, Matevossian E.4, Gee M.W.3, Wall W.A.2, Eckstein H.-H.1, Reeps C.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Technische Universität München, Lehrstuhl für Numerische Mechanik, München, Germany, 3Technische Universität München, Mechanics and High Performance Computing Group, München, Germany, 4Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Chirurgische Klinik und Poliklinik, München, Germany Fragestellung. Entstehung und Progression eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) sind gekennzeichnet durch eine Degradation der extrazellulären Matrix sowie inflammatorische Prozesse, welche vermutlich mit einer Destabilisierung der Aortenwand einhergehen. Ob ein direkter Zusammenhang zwischen der Genexpression destabilisierender biologischer Faktoren und den mechanischen Materialeigenschaften der AAA-Wand besteht wurde jedoch bislang im Menschen noch nicht untersucht. Aus diesem Grund wurde in dieser Arbeit die lokale Genexpression von relevanten Matrixmetalloproteasen (MMPs), inflammatorischer Faktoren (IF) und Strukturproteinen in Korrelation zu den biomechanischen Eigenschaften der AAA-Wand analysiert. Methodik. Bei 20 AAA-Patienten (61,5±13,4 mm, 19 männlich) wurden 39 Gefäßwandproben entnommen. Als Kontrolle dienten Aortenwand-

proben von Organspendern. Die Gewebspräparate wurden in zwei korrespondierende Segmente für histopathologische und biomechanische Untersuchungen aufgeteilt. Die Genexpression von MMP-2,-9, TIMP-1, Kollagen I und III, sowie IF (CD45, MSR1) wurde mittels quantitativer PCR gemessen. Die biomechanischen Charakterisierungen erfolgten mithilfe einer uniaxialen Zugmaschine unter Bestimmung der Wandfestigkeit sowie der α- und β-Elastizitätsfaktoren. Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe des Spearmans Rangkorrelationskoeffizienten (SPSS17). Ergebnisse. Die Genexpression von MMP-2,-9, TIMP-1, Kollagen I, III sowie IF (CD45, MSR1) war in AAA im Vergleich zur gesunden Aorta um ein vielfaches erhöht (Faktor: 1,6; 54,8; 1,6; 2,8; 5,5; 10,4; 7,1). Im Vergleich mit den biomechanisch ermittelten Parameter zeigten sich signifikante negative Korrelationen zwischen der Wandfestigkeit und der MMP-2- und CD45-Genexpression (r=−0,383; p=0,049 und r=−0,369; p=0,045). Des Weiteren korrelierte der β-Elastizitätsfaktor signifikant mit der Expression von MMP-2 (r=−0,456; p=0,019). Außerdem zeigte sich eine Korrelation der Genexpression von MSR1 und TIMP1 (r=0,498; p=0,004 und r=0,367; p=0,039) mit dem Durchmesser des AAA an der Entnahmestelle. Schlussfolgerung. Erstmals konnte durch unsere Untersuchungen gezeigt werden, dass in humanen Aneurysmawandpräparaten die Genexpression proteolytischer (MMP-2) und inflammatorischer Faktoren (CD45; MSR1) signifikant mit den mechanischen Eigenschaften der AAA-Wand korreliert sind. Diese Ergebnisse unterstreichen die Relevanz inflammatorischer und proteolytischer Prozesse für die Stabilität der Aneurysmawand.

Der Einfluss von Hydrogen-Sulfid auf die Aktivität von Thrombo­ zyten und die mikrovaskuläre Thrombogenese Grambow E.1, Mueller-Graf F.1, Eipel C.1, Kuehl A.-R.1, Kram L.1, Kuhla A.1, Vollmar B.1 1 Universität Rostock, Institut für Experimentelle Chirurgie, Rostock, ­Germany Fragestellung. Der volatile, hochpotente vasoaktive Transmitter H2S wird aktuell in der Genese der mikrovaskulären Thrombusformation diskutiert. Methodik. Hierzu wurde mittels Durchflusszytometrie die Expression von P-Selektin, GPIb und GPIIb/IIIa, sowie der Fibrinogen-Bindung von mit dem H2S-Donor GYY4137(GYY)- oder der Trägersubstanz DMSO-exponierten humanen ruhenden und aktivierten Thrombozyten untersucht. Als potentiell zugrunde liegender Wirkmechanismus von GYY erfolgte die Analyse der S-Sulfhydrierung von thrombozytären Proteinen durch den Biotin Switch Assay. Im Modell der phototoxischen Thromboseinduktion in Venolen der dorsalen RückenhautKammer-Präparation wurde der Einfluss von GYY bzw. DMSO auf die Thrombogenese und die subaquale Schwanzblutungszeit in C57Bl/6 Mäusen erfasst. In separaten Tieren erfolgte die zusätzliche Applikation eines anti P-Selektin Antikörpers zur Evaluation der möglichen GYY-vermittelten Antithrombogenität durch P-Selektin. Weiterhin wurde im Plasma der GYY- bzw. DMSO-behandelten Versuchstiere lösliches P-Selektin als Marker des mit der Thrombozyten-Aktivierung einhergehenden „shedding“ von P-Selektin gemessen. Alle Angaben sind nach statistischer Prüfung mit ANOVA und Post-hoc-Vergleich als MW ± SEM dargestellt. Ergebnisse. Die Exposition humaner Thrombozyten mit GYY führte zu einer dosisabhängigen Reduktion der Expression aller oben genannten Adhäsionsmoleküle und zu einer Steigerung der S-Sulfhydrierung thrombozytärer Proteine. In vivo führte die GYY-Applikation gegenüber DMSO sowohl zu einer Prolongation der Zeit bis zum vollständigen thrombotischen Verschluss in Venolen (492±84 s, p<0,05 vs. DMSO: 235±20  s), als auch zu einer Verlängerung der Schwanzblutungszeit (184±28 s, p<0,05 vs. DMSO: 50±8 s). Der Anti-P-Selektin-Antikörper prolongierte die Zeit bis zur Thrombusbildung in DMSO-behandelten Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Tieren vergleichbar zu den ausschließlich mit GYY-behandelten Tieren. Weiterhin war die Konzentration von löslichem P-Selektin nach GYYExposition signifikant niedriger als nach DMSO-Applikation (57±7 ng/ ml, p<0,05 vs. DMSO: 175±7 ng/ml). Schlussfolgerung. H2S reduziert die thrombozytäre Aktivität durch Modulation der Expression von Adhäsionsmolekülen und wirkt antithrombogen.

Eine multizentrischen Fallserie: flottierende Thromben in der ­nichtaneurysmatischen thorakalen Aorta Greiner A.1, Fraedrich G.2, Jacobs M.J.1, Jalaie H.1, Keschenau P.1, Klocker J.2 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Medizinische Universität Innsbruck, Klinik für Gefäßchirurgie, Innsbruck, Austria Einleitung. Mobile Thromben in der nichtaneurysmatisch veränderten thorakalen Aorta sind selten. Zum Teil werden sie als Zufallsbefund diagnostiziert. Sind diese Thromben symptomatisch, können sie bedrohliche Komplikationen auslösen. Die Erfahrungen auf diesem Gebiet sind aber insgesamt nur sehr spärlich. Wir haben deshalb eine Fallserie ausgewertet. Patienten und Methoden. Retrospektive Datenauswertung (klinische Daten und Bildgebung) einer gemeinsamen Datenbank zweier Zentren in welcher 20 Patienten (11 männlich; Alter: 65 Jahre±13,5) mit flottierenden Thromben in der thorakalen Aorta (fTTA) erfasst wurden. Ergebnisse. In 15 Patienten (75%) wurde der fTTA im Zuge der Abklärung embolischer Ereignisse diagnostiziert. Embolien waren hierbei vornehmlich lokalisiert in Extremitäten- (n=12), Viszeral- (n=6) und/ oder hirnversorgenden Arterien (n=2), wobei in 8 Fällen mehrere Endorgane bzw. Extremitäten von „Embolieschauern“ betroffen waren. Bei 5 Patienten wurde der fTTA als Zufallsbefund erfasst. Wichtige Komorbiditäten waren: Malignome (n=5), Thrombophilie (n=3), und manifeste KHK (n=7). Das proximale Ende der Thromben war in 6 Fällen im zweiten und in 14 Patienten im dritten Aortensegment lokalisiert. Der maximale CT-morphologisch gemessene Durchmesser der Thromben betrug 8,7±3,8  mm. Die Behandlung erfolgte: konservativ (n=11; darunter alle Zufallsbefunde) durch Antikoagulation (n=10) und/oder ASS (n=12); operativ (n=9; 1 Bypassanlage; 8 Thrombektomien, teilweise kombiniert mit Stenting, Stentgrafting oder i. a. Lysetherapie). Von den 15 symptomatischen Patienten verstarben 4 an den Folgen der Embolie noch im Krankenhaus (30-Tage-Mortalität symptomatischer Patienten: 27%). Hingegen blieben alle 5 Patienten mit Zufallsbefund (unter ASSTherapie) auch im weiteren Verlauf asymptomatisch. Schlussfolgerung. Symptomatische flottierende Thromben in der nichtaneurysmatischen thorakalen Aorta sind mit hoher Mortalität assoziiert. Hingegen scheinen als Zufallsbefund erfasste fTTA unter konservativer Therapie mit ASS weiterhin unkompliziert zu verlaufen. Ursächlich können in ca. der Hälfte der Fälle Koagulopathien (paraneoplastisch oder Thrombophilie) detektiert werden. Eine prospektive multizentrische Erfassung des Langzeitverlaufs der Patienten mit fTTA sollte erwogen werden.

Die konservativen Therapie unkomplizierter Typ-B-Dissektionen: Welche Patienten sind gefährdet? Greiner A.1, Grommes J.1, Bendermacher B.2, Erlmeier M.3, Frech A.3, Belau P.1, Kennes L.4, Jacobs M.J.1, Fraedrich G.3, Klocker J.3 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Maastricht, Netherlands, 3­Medizinische Universität Innsbruck, Klinik für Gefäßchirurgie, Innsbruck, Austria, 4Universitätsklinik der RWTH Aachen, Institut für Medizinische Statistik, Aachen, Germany Einleitung. Die Therapie erster Wahl akuter unkomplizierter Typ-BDissektionen ist konservativ. Trotz „best medical treatment“ treten bei einem Drittel der Patienten teils schwere Komplikationen auf. Das Ziel dieser Studie war den Krankheitsverlauf konservativ behandelter unkomplizierter akuter Typ-B-Dissektionen zu analysieren und Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko zu identifizieren. Methoden. Multizentrische CT morphologische u. klinische Daten von 114 Patienten (74 m, 30 w) einer gemeinsamen Datenbank wurden retrospektiv analysiert und statistisch ausgewertet. Ergebnisse. Der maximale Aortendurchmesser bei Aufnahme war 41,0±8,7 mm. 21,1% (n=22) der Patienten mussten im weiteren Verlauf invasiv behandelt werden. Bei 4,8% (n=5) war dies noch während der Akutphase wegen Rupturen (n=2), raschen Expansionen (n=2) und einer Nierenischämie (n=1) notwendig (alle TEVAR). 16,3% (n=17) wurden während der chronischen Phase operiert. Operationsindikationen waren: raschen Expansionen (n=15), Rupturen (n=1), chron. Extremitätenischämie (n=1). Die Operationen während der chron. Phase waren: TEVAR (n=3), EVAR (n=1), infrarenaler Aortenersatz (n=2), Crawford Typ I (n=2), Typ II (n=6), Typ III (n=1) u. Hybrid-Operationen (n=2). Die kumulative Überlebensrate nach ein, drei und sechs Jahren lag bei 89,6%, 78,3% und 67,7%. Es bestand ein signifikanter Unterschied im kum. Überleben zwischen Patienten mit einem max. Aortendurchmesser ≤40 mm und >40 mm zum Aufnahmezeitpunkt. Die Multivariatanalyse identifizierte Alter, Aortendurchmesser und Konversion zur Operation als unabhängige Mortalitätsrisikofaktoren. Patienten welche zum Aufnahmezeitpunkt älter als 66 Jahre waren und einem Aortendurchmesser über 40 mm aufwiesen hatten ein besonders hohes Mortalitätsrisiko. Diskussion. Es war nicht Ziel der Studie den Vorteil prophylaktischer TEVAR bei unkomplizierten Typ Dissektionen zu untersuchen aber es drängt sich die Frage auf, ob gerade Patienten älter als 66 Jahre und mit einem Aortendurchmesser über 40 mm davon profitieren würden. Wegen des nichtrandomisierten und retrospektiven Studiendesigns sind Schlüsse welche aus diesen Multicenter-Daten gezogen werden vorbehaltlich. Aber es ist wert zu prüfen ob Patienten von eine prophylaktischen TEVAR profitieren wenn deren Alter und Aortendurchmesser höher als gewöhnlich sind.

Single-Center-Erfahrungen mit der operativen Behandlung aorto­ iliacaler Fisteln zu Hohlorganen: eine chirurgische Herausforderung Greiner A.1, Omran S.1, Kalder J.1, Jalaie H.1, Binnebösel M. 2, Jacobs M.J.1 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Aachen, Germany Einleitung. Der Anschluss eines aortoiliacalen Segments an ein Hohlorgan ist selten aber bedrohliche. Wir behandelten in den letzten 6 Jahren 19 (64,3±9,9 Jahre, 17 m, 2 w) solcher Patienten. Die Erfahrungen auf diesem Gebiet sind insgesamt nur sehr spärlich. Deshalb war es das Ziel dieser Studie die Ergebnisse dieser Fallserie zu evaluieren. Methoden. Retrospektive Studie.

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Ergebnisse. In 17 Fällen handelte es sich um sekundäre u. in 2 um primäre Fisteln. Beteiligte Hohlorganen waren: Bronchien (n=4), Ösophagus (n=2), Duodenum (n=12) u. Ureter (n=1) welche mit Aorta descendens (n=6), der infrarenalen Aorta (n=10) oder den Iliacalgefäßen (n=3) kommunizierten. Bei 8  Patienten bestand eine Massenblutung. Davon wurden 5 im Notfall mit Stentgraft behandelt (2-mal TEVAR, 2-mal infrarenaler Cuff, 1-mal aorto-monoiliacale Prothese). Bei 3 Patienten musste in weiterer Folge die Stents wieder ausgebaut werden (1-mal Infekt, 2-mal Rezidiv-Massenblutung). Eine Patientin starb in Folge einer cerebralen Luftembolie (aortoösophageale Fistel). Von den 6 Fisteln im Thorax wurden 5 primär mit TEVAR behandelt und eine offen operiert (Homograft). Als definitive Lösung wurde im infrarenalen aortoiliakalen Segment (n=12, eine Patientin verstarb) bei 7 Patienten die Aorta blind abgenäht und axillo-femorale rekonstruiert. Die A. iliaca wurde einmal blind verschlossen und ein Cross-over-BP gezogen. Eine Fistel wurde mit aorto-monoiliacaler Endobrothese ausgeschaltet. Einmal wurde die A. iliaca direkt vernäht. Zweimal wurde orthograd rekonstruiert (1-mal Typ IV-repair mit gentamycingetränkter Prothese, 1-mal Homograft). Insgesamt verstarben 7 Patienten im Krankenhaus (36,8%). Todesursachen waren: Anastomosen-Arrosionsblutung (n=3, 2-mal Homograft, 1-mal gentamycingetränkte Prothese), cerebrale Luftembolie (n=1), Darmischämie (n=1), Aortenstumpf-Arrosionsblutung aus (n=1), Beinischämie (n=1). Schlussfolgerung. Folgende Trends sind sich in unserer Fallserie erkennbar: – TEVARs eignen sich gut als definitive Therapie aortobronchialer Fisteln. – Stentimplantationen sind als „Bridging-Operationen“ in der Blutung nützlich, bewähren sich aber im Langzeitverlauf im infrarenalen Segment und bei aortoösophagealen Fisteln nur sehr bedingt und müssen komplikationsbedingt großteils wieder explantiert werden. – Die blinde Abnaht der infrarenalen Aorta mit extraanatomischer Rekonstruktion ist im Langzeitverlauf absolut akzeptabel.

Kathetergesteuerte Thrombolyse zur Behandlung der tiefen Venenthrombose: klinische Erfahrung Grommes J.1,2, Strijkers R.H.W.2, Mahnken A.H.3, Arnoldussen C.W.4, Wittens C.H.A.1,2 1 Universitätsklinik der RWTH Aachen, Europäisches Gefäßzentrum AachenMaastricht, Aachen, Germany, 2Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Netherlands, 3Klinik für Radiologische Diagnostik der Uniklinik der RWTH, Aachen, Germany, 4Department of Radiology, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Netherlands Einleitung. Die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose (TVT) wird durch die konservative Therapie dominiert. 25% aller Patienten mit iliofemoralen TVT entwickeln jedoch ein postthrombotisches Syndrom (PTS) innerhalb von 2 Jahren. Die kathetergesteuerte Thrombolyse (KT) kann durch frühzeitige Rekanalisation das PTS möglicherweise reduzieren. Material und Methoden. Seit 1/2009 wurden 37  Patienten mit einer schweren iliofemoralen oder cavalen Thrombose (<3  Wochen) mit EKOS Endowave System behandelt. Nach Platzieren des Katheters im zentralen Thrombusbereich wurde die Lyse mit einem 5 mg rtPA-Bolus begonnen und 1 mg/h rtPA und 1000 I.E. Heparin fortgeführt. Angiographische Kontrollen wurden nach 12 Stunden durchgeführt. Ergebnisse. In 35 von 37 Fällen war die Thrombolyse erfolgreich. Lungenembolien traten während der Therapie nicht auf. Komplikationen waren Hb-relevante Blutung (n=1) und Reverschlüsse (n=3). Frühreverschlüsse wurden durch residuelle venöse Obstruktion (n=2) und HIT-II-Syndrom (n=1) verursacht. In 15  Fällen wurden verbliebenen Stenosen mit PTA und Stent erfolgreich behandelt. Im 1-Jahres-Followup zeigte sich eine Offenheitsrate von primär 65%, primär assistiert 68% bzw. sekundär 86%.

Schlussfolgerung. Die pharmakomechanische Thrombolyse mit dem EKOS®-Katheter stellt eine sichere Methode zur Behandlung der iliofemoralen TVT mit niedriger periprozedualer Morbidität dar. Weitere (prospektiv-randomisierte) Daten sind notwendig, um die Reduktion des PTS durch die KT zeigen zu können.

Ergebnisse des internationalen Silver Graft – Registers für Hoch­ risikopatienten behandelt mit einer mit metallischem Silber imprägnierten Gefäßprothese Günther G.1, Zegelman M.1, StudienGruppe International Silver Graft Registry 1 Krankenhaus Nordwest, Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Frankfurt, Germany Fragestellung. Das Ziel dieses Registers war die Prüfung der Effektivität einer mit metallischem Silber imprägnierten Dacronprothese bei Hochrisikopatienten, die eine Gefäßrekonstruktion benötigten. Dies erschien besonders unter dem Aspekt zunehmender Infektionsraten in der prothetischen Gefäßchirurgie wichtig. Methodik. Patency (primärer Endpunkt) und Freiheit von Protheseninfektion (sekundärer Endpunkt) wurden nach mindestens 12 Monaten bei Patienten mit Hochrisikofaktoren und/oder nachgewiesener Graftinfektion beurteilt. Zwischen November 2006 und Dezember 2009 wurden 230  Patienten konsekutiv eingeschlossen (aortale, periphere und extraanatomische Rekonstruktionen). Beteiligt waren 6 deutsche Gefäßchirurgien sowie ein französisches und ein polnisches Gefäßzentrum. Das Follow-up stützte sich auf die klinische Untersuchung einschließlich Duplex-Sonographie/Laborchemie nach 12  Monaten oder früher bei Symptomen. Ergebnisse. Von den 230 eingeschlossenen Patienten hatten 10 bereits beim Einschluss eine Graftinfektion, die anderen 220 hatten signifikante Risikofaktoren wie KHK (62,7%), Zugang in Narbengewebe (27,3%), Fontaine III und IV (38,2%), Niereninsuffizienz (26,8%) und Diabetes mellitus (21%). Bei einer Beobachtungsdauer von 15,5±8,3 Monaten betrug die sekundäre Patency 95,9% bei einer Sterblichkeit von 18,6%. Die Freiheit von de novo Graftinfektionen betrug in diesem Hochrisikokollektiv 95,9%. Bei den 10 Patienten mit Graftinfektion beim Einschluss wurde eine Reinfektion (allerdings distal der neuen Rekonstruktion) verzeichnet. Das Vorhandensein von Perigraft-Flüssigkeit im Follow-up und Fontaine III und IV erwiesen sich als prädiktiv für die Graftpatency. Der Perigrafterguss war ein Pädiktor für eine Graftinfektion. Die extraanatomischen Rekonstruktionen zeigten mit 2/60 eine sehr niedrige De-novo-Infektionsrate. Schlussfolgerung. Das Register konnte eine gute Patency und günstige Prothesen-Infektionsraten in diesem Hochrisikokollektiv aufzeigen. Eine vorliegende Graftinfektion bei Einschluss in das Register war erfolgreich mit der Silberprothese zu therapieren.

Erste Erfahrungen mit der konservativen Behandlung der pAVK durch Elektrostimulation des Nervus vagus über das äußere Ohr Günther H.-J.1 1 Klinik Kaiserstrasse, Nürnberg, Germany Fragestellung. Die konservativen Therapieoptionen der pAVK sind sowohl in den S3-Leitlinien wie auch in den TASC-II-Kriterien sehr gut dokumentiert. Durch Einsatz der Elektrostimulation des Nervus vagus über das äußere Ohr konnte nicht nur die schmerzfreie Gehstrecke verbessert werden, sondern auch der ABI. Durch diese Methode könnte sich eine neue Therapieoption für die konservative Behandlung der pAVK anbieten. Methodik. Prospektive Analyse von 40 Patienten mit pAVK in den Stadien II und III nach Fontaine, welche mittels der Elektrostimulation des Nervus vagus über das äußere Ohr über 6 bis 9 Wochen therapiert wurGefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts den. Untersucht wurden Indikation, Therapiedauer, Verbesserung der Gehstrecke und Komplikationen. Ergebnisse. 40 Patienten wurden mit der Vagus-Stimulation zwischen 6 und 9 Wochen behandelt. (95% im Stadium II und 5% im Stadium III nach Fontaine). Bei 36  Patienten konnte eine Verbesserung der Gehstrecke bis zum 100-fachen des Ausgangswertes erzielt werden. Drei Patienten konnten keine genauen Angaben über den Gehstreckengewinn machen und ein Patient berichtete über keine Verbesserung. Bei einer Patientin mit Verschluss der AFS rechts besserte sich der ABI von 0,3 auf 0,8 und blieb auch nach Therapieende stabil. Schlussfolgerung. Eine derartige Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke konnten nach Auswertung der Literatur weder mit strukturiertem Gehtraining noch mit Alprostadil, Naftidrofuryl etc. erreicht werden. Aufgrund unserer Beobachtungen könnte sich mit der Elektrostimulation des N. vagus über das äußere Ohr eine neue konservative Therapieoption für Patienten mit pAVK gefunden haben. Eine Mono- und eine Multicenterstudie sind derzeit in Arbeit.

Chirurgische Therapie der schweren oberen Extremitätenischämie mittels autologem Venenbypass – 3 Fallbeispiele Haager M.-C.1, Scholz L.1, Savvidis S. 2, Neufang A.1 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2Dr. Horst Schmidt Klinik, Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. Die schwere funktionseinschränkende Ischämie der oberen Extremität ist vergleichsweise selten. Nur etwa 10% aller pAVK ­Erkrankungen betreffen die oberen Extremitäten. Hiervon sind 70% am distalen Unterarm und den Fingern, 25% im Bereich der A. subclavia und nur 5% im Bereich der A. brachialis lokalisiert. Die obere pAVK ist mit 90% kardialembolischer Genese. Erst an zweiter Stelle steht die Arteriosklerose. Allerdings sind degenerative entzündliche Angiopathien die häufigste Ursache für Verschlussprozesse der A.  brachialis. Seltenere Ursachen sind ein Subclavia-Aneurysma, Takayasu-Arteriitis und iatrogene Verletzungen der Arterien. Falldarstellung und Verlauf. Drei Patientinnen, im Alter zwischen 44 und 60 Jahren kamen mit einer schweren subakuten Handischämie mit Funktionseinschränkung bei Verschluss der A. brachialis in der Ellenbeuge zur Vorstellung. Alle 3 Patientinnen wiesen eine Hypertonie und einen Nikotinabusus auf. Die Ursachen des Gefäßverschlusses ließen sich auf eine Thromboembolie auf dem Boden einer Gerinnungsstörung, einer Dissektion der A.  brachialis nach kardiologischer Intervention und einen Gefäßverschluss nach Embolektomieversuch zurückführen. Der arterielle Gefäßstatus wurde mittels arterieller DSA beurteilt. Die Handperfusion wurde mittels eines axillo-kubitalen bzw. brachio-ulnaren Bypasses mit autologer Vena saphena magna wieder hergestellt. In einem Fall kam es zu einem Frühverschluss mit der Notwendigkeit der Bypassthrombektomie, die sich durch die bestehende Gerinnungsstörung erklären ließ. Nach Revision und Bypassverlängerung konnte die Perfusion wiederhergestellt werden. Aufgrund der komplexen Revaskularisation erfolgte die kombinierte antithrombotische Therapie mit Marcumar (INR 2,0–2,5) und ASS 100 (1-mal tgl.). Die postoperative Kontrolle mittels Duplexsonographie erbrachte ein Flussvolumen von durchschnittlich 20 ml/min bei unauffälligen Verhältnissen. In allen drei Fällen zeigte sich eine komplette Symptomrückbildung mit guter Handperfusion. Schlussfolgerung. Die schwere chronische Ischämie der oberen Extremität ist eine eher seltene, häufig durch thromboembolische Komplikationen bedingte, Erkrankung. An zusätzliche Koagulopathien sollte gedacht werden. Die konsequente Verwendung der autologen Vena saphena magna erlaubt die Anlage längerstreckiger Bypassrekonstruktionen am Arm zur Wiederherstellung der Handperfusion. Eine orale Antikoagulation erscheint angesichts der bekannten Ursachen sinnvoll.

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Das HeliFX Aortic Securement System (APTUS Endostapler) zur endovaskulären Fixierung von aortalen Stentprothesen – erste klinische Erfahrungen Härtl F.1, Assadian A.2, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2Wilhelminenspital, Wien, Austria Hintergrund. Die Fixierung aortaler Stent-Prothesen erfolgt lediglich über die radiale Kraft der eingebauten Federn und deren longitudinaler Rigidität, was in einem dynamischen Gefäßsystem mittel- und langfristig z. B. zu Typ-I-Leckagen oder Migration führen kann, insbesondere bei kurzen Verankerungszonen. Durch den APTUS Endostapler können Prothesen endovaskulär aktiv fixiert werden. Nach 1 Jahr Erfahrung mit diesem neuen System soll dessen klinische Wertigkeit evaluiert werden. Methodik. Von 06/2011 bis 06/2012 wurden anhand einer prospektiven Datenbank alle Fälle ausgewertet, die im Klinikum r. d. Isar, München und dem Wilhelminenspital, Wien, mit dem APTUS Endostapler behandelt wurden. Die Therapieindikationen wurden anhand CT-morphologischer Kriterien durch ein interdisziplinäres Gefäßboard gestellt. Die Nachuntersuchungen wurden 3, 6 und 12 Monate nach Therapie CTmorphologisch bzw. mit KM-verstärktem Ultraschall durchgeführt. Ergebnisse. Von 06/2011 bis 06/2012 wurden 15 Patienten (14 männlich, 1 weiblich) mit einem Durchschnittsalter von 76,6 Jahren mit dem APTUS Endostapler behandelt. In 10 Fällen (67%) handelte es sich um eine primäre Implantation (6 kurze prox. Landungszone; 4 konischer Hals), in 5 Fällen (33%) um eine sekundäre Implantation zur Korrektur eines Endoleaks (4 Typ Ia, 1 Typ Ib). Durchschnittlich wurden 7 Staples appliziert. In 13 Fällen (87%) war der Eingriff technisch erfolgreich, in 2 Fällen (13%) musste ein verbleibendes Endoleak Typ  I in einem weiteren Eingriff versorgt werden (1 Coiling, 1 FEVAR). Bei 1 Patienten kam es zu einem postoperativen NSTEMI mit nachfolgender PTCA/Stenting. In einem anderen Fall kam es zum intraluminalen Verlust eines Staples, welcher interventionell geborgen werden konnte. Im Follow-up von durchschnittlich 4,9 Monaten ergab sich bei keinem der Patienten ein Endoleak oder ein Anhalt für Prothesenmigration. Schlussfolgerung. Bei der Analyse dieses kleinen Kollektivs zeigte sich, dass mit dem APTUS Endostapler eine wirksame und komplikationsarme Therapie von Typ-I-Endoleckagen bzw. die prophylaktische aktive Fixierung von Stentprothesen bei kurzer bzw. konischer Attachmentzone möglich ist. Um die klinischen Erfahrungen und Behandlungsergebnisse mit dem APTUS Endostapler in größeren Fallzahlen zu dokumentieren wurde die weltweite multizentrische ANCHOR Register-Studie initiiert. Durch die Erfassung und Auswertung der Daten soll die Leistungsfähigkeit des Systems objektiv bewertet werden.

Die Nierenautotransplantation und „Back-Table“-Rekonstruktion als Therapieoption bei komplexen Nierenarterienveränderungen Hau H.-M.1, Fellmer P.T.1, Bartels M.1, Jonas S.1 1 Universität Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Germany Fragestellung. Die primäre endovaskuläre Versorgung von Gefäßveränderungen im renovaskulären Bereich stellt gegenwärtig die Therapieform der ersten Wahl dar. Im Falle eines Therapieversagens kommen offene chirurgische Verfahren in Betracht. Im Rahmen einer zu erwartenden längeren und aufwendigeren Rekonstruktion der Nierenarterien kann eine Nephrektomie mit anschließender „BackTable“-­Rekonstruktion und Autotransplantation zur Vermeidung einer längeren warmen Ischämiephase erwogen werden. Methodik. Es wurden retrospektiv aus den Jahren seit 1996 Indikationen und Outcome nach renaler Autotransplantation aufgrund von komplexen Nierenarterienveränderungen untersucht. In der Zeit zwischen 1996 und 2006 wurden bei zwei Patienten, ein Mann 45 Jahre und eine

Frau 40  Jahre, jeweils eine renale Autotransplantationen in die Fossa iliaca zur Rekonstruktion von komplexen Nierenarterienveränderungen durchgeführt. Die Indikationen ergaben sich aus einer fibromuskulären Dysplasie mit Ausbildung eines Aneurysmas mit vorgeschalteter Stenose sowie einer Takayasu-Arteritis mit einseitigem Nierenarterienverschluss und gegenseitiger höchstgradiger Stenose. Beide Patienten wurden zuvor frustran endovaskulär behandelt. In beiden Fällen bestand eine renale Hypertonie mit Dreifachmedikation. Ergebnisse. Perioperativ zeigte sich bei einem Patienten ein Harnwegsinfekt ohne klinische Auswirkung. Im frühen postoperativen Verlauf kam es in einem Fall zu einer Normalisierung der Hypertonie, im zweiten Fall eine Reduzierung auf ein antihypertensives Medikament. Im Follow-up (9,6  Jahre) zeigen sich unauffällige Nierenretentionsparameter, Im Ultraschallduplex zeigten sich zu keiner Zeit Auffälligkeiten. Schlussfolgerung. Die renale Autotransplantation ist in ausgewählten Fällen nach frustraner endovaskulärer Behandlung eine Therapieoption des offenen chirurgischen Vorgehens. Insbesondere bei zu erwartenden längeren Ischämiezeiten kann dieses Verfahren komplikationsarm durchgeführt werden.

Aufbau und Betrieb des deutschen Wundregisters (DWR) Heyer K.1, Debus S.2, Storck M.3, Schmidt M.3, Imkamp U.4, Wild T.5, Augustin M.1 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen mit CVvasc, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany, 3Klinik für Gefäßchirurgie, Städtisches Klinikum, Karlsruhe, Germany, 4Mamedicon GmbH, Magdeburg, Germany, 5Deutsche Wundakademie, Hamburg, Germany Hintergrund. Das Deutsche Wundregister (DWR) wird seit 2011 vom Competenzzentrum vaskulärer Erkrankungen (CVvasc) am IVDP in Kooperation mit mehreren Fachgesellschaften und Wundforschungseinrichtungen aufgebaut. Mit dem Register werden Prävalenzen, Versorgungsstrukturen und -prozesse, sowie die Wirksamkeit und Sicherheit therapeutischer Maßnahmen im Langzeitverlauf unter Alltagsbedingungen beschrieben. Im Vergleich zu klinisch randomisierten Studien können zudem Komplikationsraten, Komorbiditäten und Komedikationen, welche bei chronischen Wunden häufig sind, beobachtet werden. Mit diesem Patientenregister werden erstmals prospektive Routinedaten von Patienten mit chronischen Wunden deutschlandweit erhoben. Methodik. Die methodische sowie statistische Planung und Durchführung des Patientenregisters beruht auf internationalen Standards (Memorandum Register Versorgungsforschung (DNVF), FDA, EMA, ENCePP). In das Register werden Patienten mit chronischen Wunden aus verschiedenen Wundzentren- und netzen in Deutschland ohne Einschränkung der angewendeten Therapie eingeschlossen. Die Dokumentation erfolgt im Zuge der Versorgungsroutine mit standardisierten Instrumenten. Über spezifische IT-Schnittstellen werden die Daten diskontinuierlich übermittelt. Diese umfassen soziodemographische Merkmale, Wundparameter (Abheilungsrate, Wundstatus, Wundheilungsgeschwindigkeit) und patientenbezogene Outcomes (Schmerz, FLQA-w, PBI-w). Ergebnisse. Seit Beginn des Patientenregisters im Jahr 2011 nehmen 24 Zentren teil. Die ersten Machbarkeitsanalysen zeigen, dass von den 596 Patienten (mittleres Alter 68 Jahre, 45% weiblich) die Mehrheit (68%) ein Ulcus cruris hat. 23% weisen ein diabetisches Fußulcus und 9% eine andere chronische Wunde auf. Die Patienten wiesen eine mittlere Erkrankungsdauer von 6,5±5,1 Jahren sowie eine fehlende Abheilung der Zielwunde von 2,1±6,2 auf. Die Datenqualität und -konsistenz ist trotz der Routineherkunft sehr gut. Schlussfolgerung. Das Deutsche Wundregister (DWR) ist ein neues für die Versorgung chronischer Wunden notwendiges Patientenregister, welches von einer zunehmenden Zahl an Wundzentren- und netzen in Deutschland unterstützt wird. Mit diesem Register können erstmals

aus verschiedenen Bereichen der Versorgungsroutine Langzeitdaten von Patienten mit chronischen Wunden gewonnen werden.

Unser SOP für die akute Carotisoperation Hinterreiter F.1, Habertheuer P.1 1 KH BHB Linz, Gefäßchirurgie, Linz, Austria Einleitung. Die Gefahr auf Rezidivinsult in der ersten Woche nach „­minor stroke“ oder TIA beträgt 10%. Trotzdem wird die akute Carotisoperation nach wie vor kontrovers diskutiert. Fragestellung. Wir haben daher unser eigenes „Akutcarotis-SOP“ anhand folgender Fragen überprüft:·Was gilt als idealer Zeitpunkt der Akutoperation an der Carotis?·Welcher klinische Befund ist mit welchem Risiko operabel?·Welche gefäßmorphologischer Befund ist mit welchem Risiko operabel? Methodik. Retrospektive Auswertung unserer konsekutiv prospektiv angelegten Datenbank zur akuten Carotisoperation (01/1993 und 06/2012). 140 Patienten wurden im Stadium III der CAVK operiert. Die Auswertung erfolgte bezogen auf das Akutergebnis im Sinn von permanentem neurologischem Defizit (Verschlechterung auf der RankinScale >2 Punkte) und Letalität. Diese Kriterien wurden getrennt angewandt auf Patienten – mit stabiler Neurologie (akutes Mediasyndrom, „minor stroke“), – mit instabiler Neurologie (Creszendo TIA, „progressive stroke“), – mit einfacher Gefäßmorphologie (hochgradige extrakranielle Carotisstenose), – mit schwieriger Gefäßmorphologie (akuter Carotisverschluss, Dissektionsverschluss, symptomatisches Aneurysma). Ergebnisse. Siehe Tab. 2. Schlussfolgerungen. Auswirkung auf das Akutcarotis-SOP: – Das Reinfarktrisiko nach neurologischem Indexereignis ist nachweislich in den ersten 3 Tagen am höchsten. – Akut operierte Patienten mit stabiler Neurologie und einfachem Gefäßbefund (Stenose) unterscheiden sich im Outcome nicht vom Ergebnis elektiv operierter Patienten. – Patienten mit stabiler Neurologie (akutes Mediasyndrom ohne Rückbildungstendenz zum Zeitpunkt der gefäßchirurgischen Vorstellung) werden als Akutcarotis innerhalb der 24-h-Grenze operiert („so früh wie möglich“). – Patienten mit akutem Mediasyndrom mit Rückbildungstendenz (TIA zu vermuten) werden am Folgetag ins Operationsprogramm eingeschoben. – Patienten mit instabiler neurologischer Symptomatik („progressive stroke“, creszendo TIA) sowie Patienten mit schwieriger Gefäßmorphologie (akuter Carotisverschluss, Dissektionsverschluss, symptomatisches Carotisaneurysma) haben deutlich schlechtere Operationsergebnisse zu erwarten. Die Operationsindikation ist im Einzelfall anhand von Operabilitäts- und Risikokriterien abzuwägen.

EVAR mit anatomischer Fixierung: 8 Jahre Follow-up mit Endologix Powerlink Stentgraft Hoffmann G.1 1 Städtisches Klinikum Solingen gem. GmbH, Klinik für Gefäßchirurgie, Solingen, Germany Fragestellung. Die endovaskuläre Therapie (EVAR) infrarenaler Aortenaneurysmen (AAA) hat breiten Einzug gefunden als wenig invasive Alternative zur offenen chirurgischen Reparation. Im Vergleich zu allen anderen Systemen bietet die Endologix Powerlink Prothese eine anatomische Fixierung auf der Aortengabel. Retrospektiv analysiert wurden unsere Erfahrungen mit diesem Device über einen Zeitraum von 8 Jahren.

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Abstracts Tab. 2  Ergebnisse Akutcarotis

Stabile Neurologie Instabile Neurologie Einfache Gefäßmorphologie Schwierige Gefäßmorphologie

n  (gesamt 140)

Rankin postop-gleich / verbessert

Rankin postop >2 ­verschlechtert

Letalität

111 29 115 24

99,1% 86,2% 98,3% 88,0%

0,9% 13,8% 1,7% 12,0%

0,9% 10,3% 0,9% 12,0%

Methoden. Von Dezember 2004 bis Mai 2012 wurden 162 Patienten mit einem Endologix Powerlink Stentgraft und proximalem Cuff bei AAA behandelt. Bei starken Halselongationen wurde zusätzlich ein adjuvanter Palmaz-Stent verwendet. Computertomographie (CT) vor Entlassung war obligat. CT-Kontrollen erfolgten routinemäßig alle 12 Monate, bei Typ-2-Endoleckagen alle 6 Monate. Ergebnisse. Bei einem Durchschnittsalter von 73,4  Jahren überwogen die männlichen Patienten mit 87%. Der mittlere Halsdurchmesser des AAA betrug 29,3 mm (24–32 mm), der mittlere Aneurysmadurchmesser lag bei 57  mm (43–92  mm). Bei 82% herausfordernder Halsanatomie (Thrombus oder konischer Verlauf) konnte ein technischer Erfolg in 98,7% der Fälle erzielt werden. Mit einer mittleren Operationszeit von 117 min konnten die AAA in 100% erfolgreich ausgeschaltet werden. Entlassung aus stationärer Behandlung erfolgte nach 4,6  Tagen. Eine Typ-1-Endoleckage wurde zweitzeitig mit Palmaz-Stent versorgt, Typ-2-Endoleckagen wurden bei 26  Patienten festgestellt, Typ-3- und Typ-4-Endoleckagen wurden nicht beobachtet. Prozedurenbedingte Todesfälle, Konversionen und Rupturen traten nicht auf. Zwei Typ2-Endoleckagen wurden innerhalb 12  Monate mittels translumbaler Thrombininjektion erfolgreich ausgeschaltet. Verringerter oder stabiler Aneurysmadurchmesser wird in 96% der Patienten beobachtet. Elongierte Halsformationen hatten keinen Einfluss auf den Erfolg der Methode. Schlussfolgerung. Die Kombination der anatomisch fixierten Endologix Powerlink Prothese mit einem proximalen Cuff (infrarenale oder suprarenale Fixierung) erweist sich im Langzeitverlauf als sichere und effektive Methode zur endovaskulären Therapie von infrarenalen Aortenaneurysmen mit schwieriger Halsanatomie (Elongation, Thrombus, konischer Verlauf) sowie enger Aortenbifurkation.

Risikofaktoren für eine Infektion bei Patienten nach komplizierten Gefäßeingriffen Höller L.1, Glanemann M.1, Moussavian M.R.1 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Germany Fragestellung. Patienten mit generalisierten Gefäßerkrankungen zeigen ein jährliches Mortalitätsrisiko von bis zu 5%. Neben der obligatorischen präoperativen Umfelddiagnostik, sollten die peri- und postoperativen Komplikationen aufgrund des hohen Risikoprofils möglichst gering sein. In dieser retrospektiven Studie wurden die Verläufe von komplizierten Gefäßeingriffen ausgewertet und prädiktive Faktoren im Hinblick auf Infektionen analysiert. Methodik. Aus einer prospektiv angelegten Datenbank (SAP) wurden 206 Patienten in einem Zeitraum von 10 Jahren (2001–2010) ausgewertet. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit mindestens einem Revisionseingriff. Die Gesamtkohorte wurde in zwei Subgruppen unterteilt. Diese bestanden aus Komplikationen ohne, respektive mit Infektnachweis. Als Infektion wurde der mikrobiologische Keimnachweis definiert. Des Weiteren wurde die Lokalisation der Eingriffe berücksichtigt (Aorta, femoro-popliteale Bypässe und Dialyseshunt). Neben demographischen Daten erfolgte eine klinische Nachuntersuchung mit Fotodokumentation der betroffenen Extremität. Ergebnisse. Weder Leisteneingriffe noch die Einlage einer Drainage zeigten eine Auswirkung auf die Infektionshäufigkeit bei komplizierten Gefäßeingriffen. Dafür zeigte sich bei Vorliegen einer pAVK (74

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vs. 51%; p=0,001) und nach dem Einsatz von alloplastischem Material (78 vs. 47%; p=0,0001) häufiger ein Infektnachweis. Ein erhöhtes CRP (93±9,1 vs. 45±7,3 mg/l; p=0,033) und ein niedriger INR (1,12±0,03 vs. 1,06±0,01; p=0,026) zum Zeitpunkt der Operation, aber auch eine lange Operationsdauer (137±10 vs. 91±6 min; p=0,004) und die Anzahl der Blutkonserven (2,3±0,6 vs. 0,7±0,2; p=0,0001) erwiesen sich als Risikofaktoren für Infektionen am Operationsgebiet. Die Gruppe mit Infektnachweis zeigte eine signifikant längere Liegedauer (37±3,6 vs. 17±1,8 d; p=0,0001). Das Gesamtüberleben (59±6,7 vs. 51±4,4  Monate; p=0,68) blieb vom Vorhandensein einer Infektion unbeeinflusst. Schlussfolgerung. Leisteneingriffe und das Vorhandensein einer Drainage führten in unserer Studie zu keinem höheren Infektionsrisiko. Prädiktive Marker für ein gesteigertes Infektionsrisiko waren ein hoher präoperativer CRP- und INR-Wert. Bezüglich des Gesamtüberlebens war zwischen den Gruppen kein Unterschied nachweisbar. Beim Auftreten einer Infektion war der Krankenhausaufenthalt wesentlich verlängert.

CAPD – eine sinnvolle Alternative zur Hämodialyse? Hölzer A.1, Reeps C.1, Mladenovic V.2, Renders L.2, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München, Abteilung für Nephrologie der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik, München, Germany Hintergrund. Die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) wird trotz möglicher Vorteile (Lebensqualität, Unabhängigkeit, geringere Kosten) in der BRD nur bei ca. 5% der Patienten angewandt. In vielen Ländern ist sie jedoch die Methode der Wahl. Dies hängt möglicherweise mit einem als hoch eingeschätzten Risiko für Dysfunktion und Infektionen zusammen. Patienten und Methoden. Im Zeitraum von 2007 bis 2011 wurde nach interdisziplinärer Indikationsstellung bei 36 Patienten (Durchschnittsalter 53 Jahre, 14 Frauen) 37 CAPD-Katheter implantiert, davon 34 in laparoskopischer, 3 in offen-chirurgischer Technik. Bei 19  Patienten war zuvor eine Hämodialyse erfolgt, davon 9 via AV-Fistel. 17 Patienten waren kardial vorerkrankt, 4 Patienten abdominell voroperiert. Die Weiterbehandlung erfolgte durch das behandelnde Dialysezentrum. Es erfolgte die retrospektive Analyse des Katheterüberlebens (primärer Endpunkt) sowie der Früh- und Intermediärkomplikationen wie Katheterinfektion und peritonealer Reizung/Peritonitis (sekundäre Endpunkte). Die statistische Auswertung erfolgte mittels Kaplan-MeierMethode. Ergebnisse. Das durchschnittliche Katheterüberleben nach 30 Tagen betrug 92%, nach 6 Monaten 78% nach 30 Monaten 68% (insgesamt 59% Lost to Follow up). Sieben Patienten (19%) bekamen eine Nierentransplantation, 4  Patienten (11%) wurden einer Hämodialyse zugeführt, 2 (5%) verstarben. Bei 49% erfolgte eine Katheterexplantation, davon 2 früh (<30 Tage) bei Hernie/Tunnelinfekt. Gründe für spätere Explantation waren Cross-over zur Nierentransplantation (16%), Tunnelinfekte (14%), Dysfunktion (5%), abd. Beschwerden (5%), oder Leakage (3%). In 11% trat eine irritative Peritonitis bzw. Infektion auf, die nicht zur Katheterexplantation führte. Schlussfolgerung. Es besteht insgesamt eine geringe Anzahl an Frühversagern. Auftretende Frühkomplikationen betreffen in erster Linie Ka-

theterdysfunktion durch mechanische Probleme sowie Schwierigkeiten beim Katheterhandling, die mit entsprechendem Training verringert werden können. Im weiteren Verlauf ist bei sorgfältiger Katheterpflege eine komplikationsfreie Peritoneladialyse die Regel. Dafür ist eine entsprechende Compliance unerlässlich. In Absprache mit den Nephrologen kann eine primäre CAPD-Anlage als Alternative zur Hämodialyse in Erwägung gezogen werden. Aufgrund fehlender vergleichender Studien ist eine definitive Aussage zur Überlegenheit der CAPD gegenüber der Hämodialyse jedoch nicht möglich.

Kombinierte offen-endovaskuläre Therapie des Pectoralis-minorSyndroms: ein Fallbericht Hölzer A.1, Zimmermann A.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München, Klinik und ­Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Einleitung. Unter den neurovaskulären Kompressionssyndromen der oberen Thoraxapertur ist das Pectoralis-minor-Syndrom besonders selten. Durch Hyperabduktion des Armes >90° kommt es hierbei zur Kompression der A. subclavia zwischen Processus coracoideus und der Sehne des M. pectoralis minor. Neben der Einschränkung im täglichen Leben spielen sekundäre Komplikationen wie poststenostische Aneurysmabildung, murale Thrombenbildung mit drohender peripherer Embolie sowie thrombotische Gefäßverschlüsse eine wesentliche Rolle. Wir berichten über einen 55-jährigen männlichen Patienten mit diesem Krankheitsbild. Fallbericht. Anamnese: Im Rahmen einer kardiologischen Abklärung war bei dem Patienten eine hochgradige Stenose der linken A. subclavia aufgefallen. Der Patient berichtete über rezidivierende Schmerzen sowie Taubheitsgefühl der Finger, eine klassische Handclaudicatio bestand nicht. Klinisch fand sich eine Blutdruckseitendifferenz von 30 mmHg. Apparative Diagnostik. Bei duplexsonographisch hochgradiger Stenose am Übergang der A. subclavia zur A. axillaris links waren keine echoreichen Anteile als Hinweis auf Verkalkung ersichtlich. Die Provokationsangiographie wies eine Zunahme der Stenose bei Hyperabduktion des Armes nach sowie ein komplettes Recoiling nach Angioplastie, so dass die Diagnose eines Pectoralis-minor-Syndroms gestellt wurde. Therapie. In Allgemeinanästhesie erfolgten die Durchtrennung des M. pectoralis minor links sowie die intraoperative Angioplastie der Stenose, welche nun kein Recoiling mehr zeigte. Postoperativ war der Patient beschwerdefrei, die Blutdruckseitendifferenz bestand nicht mehr. Schlussfolgerung. Bei atypischer Beschwerdesymptomatik und nichtverkalkter Stenose kann die Provokationsangiographie die Diagnose dieses seltenen Krankheitsbildes sichern. Bei Auftreten klinischer Symptomatik besteht eine Behandlungsindikation. Dabei ist eine endovaskuläre Therapie circumscripter Stenosen problemlos möglich, sofern simultan die operative Behandlung der ursächlichen externen Muskelkompression erfolgt.

Machbarkeitsuntersuchung einer neuen Gefäßanastomosen-­ Technik im Tiermodell Hummel T.1, Wilhelmi M.H.2 1 St. Josef Hospital/Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Gefäßchirurgie, Bochum, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Hannover, Germany Einleitung. In anatomisch schwer zugänglichen Operationsfeldern und ischämie-sensiblen Organen stellt die herkömmliche Gefäßanastomose einen wichtigen Risikofaktor für das Patientenoutcome dar. Der Zweck der Studie war es die Machbarkeit einer neuartigen, vereinfachten Endzu End-Gefäßanastomosentechnik an einem Tiermodell an der infrarenalen Aorta des Schweins zu überprüfen.

Material und Methoden. Die nahtlose Anastomosentechnik basiert auf einer Nitinol-Kupplung, über der die Anastomosen-Partner überlappend mit einer Ligatur fixiert werden. Bei insgesamt 12 Tieren (4 Hausschweine und 8 Göttinger Miniaturschweine) wurden über eine mediane Laparotomie in die infrarenale Aorta Nitinol-Kupplungen in unterschiedlicher Größe (4,6  mm; 6  mm; 8,2  mm Durchmesser) implantiert. Nachfolgend erhielten die Tiere täglich Ticlopidinhydrochlorid (250 mg) und ASS (100 mg) zur Thrombembolieprophylaxe. Nach einer Studiendauer von einem Monat erfolgte eine makroskopische und histologische Aufarbeitung der Anastomosenregionen. Ergebnisse. Bis auf ein Tier gelang bei allen Tieren die Implantation der Kupplung. Insgesamt erreichten 5 der 8 Minipigs und 2 der 4 Hausschweine die geplante Standzeit von einem Monat. Die Kupplung mit einem Durchmesser von 4,6 mm erwies sich bei allen Tieren in der Aufarbeitung der Präparate als wesentlich zu klein. Aufgrund dessen musste eine Implantation abgebrochen werden und es kam zu einem Akutverschluss. Zwei Tiere erlitten abdominelle Komplikationen und ein Tier eine spinale Ischämie. Acht Kupplungen zeigten sich offen. Bei der histologischen Aufarbeitung der Proben waren unauffällige Befunden im Vergleich zu den herkömmlichen Nahtanastomosen nachweisbar. Schlussfolgerung. Die alternative Anastomosentechnik mit einer Nitinolkupplung ist im Schweinemodell machbar. Die histologischen Gefäßwandveränderungen scheinen sich nicht wesentlich von einer von Hand genähten Anastomose zu unterscheiden. Ob die Offenheitsraten und längerfristigen Ergebnisse dieser neuen Anastomosenform vergleichbar mit den Ergebnissen einer herkömmlichen Anastomose sind, muss in einer größer angelegten Studie, dann mit unterschiedlich langen Standzeiten der Tiere untersucht werden.

Ballonexpandierbarer Stentgraft bei kalzifizierten Aortenstenosen Janotta M.1, Raptis P.1, Apfelbeck H.1, Pfister K.1, Kasprzak P.M.1 1 Klinik der Universität Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre ­Chirurgie, Regensburg, Germany Einleitung. Ballonexpandierbare Stents werden insbesondere bei kalzifizierten Stenosen eingesetzt und überzeugen durch ihre exakte Platzierbarkeit. Allerdings benötigen sie dafür im Durchmesser größere Applikationssysteme. Gecoverte Stentgrafts haben nach Literaturangaben in der Beckenstrombahn Vorteile. Sie besitzen eine geringere Restenoserate und sind bei den 1-Jahres-Offenheitsraten überlegen. Methoden. Zwischen 1/2010 und 12/2011 wurden 11 Patienten mit höchstgradigen, kalzifizierten Aortenstenosen vorstellig. Alle berichteten über eine kurze schmerzfreie Gehstrecke. Das mediane Alter der Patienten (4 Männer, 7 Frauen) lag bei 57 Jahren (46–73). Acht Patienten waren nikotinabhängig. Zusätzlich war bei allen 7 Frauen eine deutlich erhöhte Blutsenkung auffällig. Zur präoperativen Bildgebung wurde neben der FKDS eine CT-Angio durchgeführt. Aufgrund der ausgeprägten Kalzifikationen in Aorta und Iliakalgefäßen sowie des deutlich eingeschränkten Allgemeinzustands der Patienten wurde ein endovaskulärer Eingriff geplant. Die Patienten wurden postoperativ und innerhalb des ersten Jahres mittels Ultraschall nachuntersucht. Alle Patienten erhielten eine orale Thrombozytenaggregationshemmung. Ergebnisse. Aufgrund der Schleusengröße für die ballonexpandierbaren Stentgrafts (Atrium Advanta V12) wurde die A. femoralis über einen kurzen Querschnitt freigelegt. Bei 9 Patienten war nach präoperativem Ausmessen ein Stentgraft (14/61 mm, 6-mal12/41 mm, 2-mal 12/61 mm) in der Aorta zur Behebung der Stenose ausreichend, 2-mal wurde die Aorta und die Iliakalarterie mit 2 oder 3 Stentgrafts versorgt. Der geplante Eingriff konnte in allen Fällen komplikationslos durchgeführt werden. Es wurde keine Ruptur, periphere Embolie oder mesenteriale Ischämie bei Überstenten der A. mesenterica inferior beobachtet. Bei einer medianen Nachbeobachtung von 16  Monaten (2–32) waren alle Stentgrafts offen und nicht stenosiert. Schlussfolgerung. Ballonexpandierbare Stentgrafts wie der Advanta V 12 sind bei massiver Kalzifikation der Aorta zum Schutz vor Ruptur und Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts peripherer Embolisation für das endovaskuläre Vorgehen von Vorteil. Eine exakte Planung ist zur Schonung von Kollateralkreisläufen erforderlich. Aufgrund der Größe der Schleusensysteme ist eine kurzstreckige Freilegung der A.  femoralis aus unserer Sicht empfehlenswert. Bei einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 1 Jahr zeigen die Stentgrafts eine sehr gute Offenheitsrate, obwohl die entzündliche Aktivität und das weibliche Geschlecht zur Restenose prädisponieren können.

Die isolierte infrarenale Aortendissektion – Evaluation von 3 Therapiestrategien: konservativ, offen chirurgisch und endovaskulär Jawadi N.1, Schoenefeld E. 2, Pannucio G. 2, Torsello G.2 1 Universitätsklinikum Münster/St-Franziskushospital, Centrum für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Münster, Germany, 2Universitätsklinikum Münster, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Die infrarenale Aortendissektion kommt selten vor (1,3% aller Aortendissektionen) und eine evidenzbasierte Therapiemethode (endovaskulär, offen-chirurgisch, konservativ) existiert bisher nicht. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse eines prospektiv erfassten Patientenkollektivs soll evaluiert werden, wann welche Therapiemethode effektiv verwendet werden kann. Material und Methoden. Zwischen August 2000 und Dezember 2011 wurden 25 Patienten mit einer isolierten infrarenalen Aortendissektion in unserer Klinik endovaskulär (n=19) und einmal offen behandelt. Bei Vorliegen einer asymptomatischen Dissektion (n=5) wurden die Patienten zunächst konservativ behandelt. Die Patienten wurden zunächst nach 3 Monaten, dann alle 6 Monate und später einmal jährlich mittels Duplex-Sonographie und CT nachuntersucht (mittlere Follow-up-Zeit: 6,1 Jahre). Die Ergebnisse aktueller Literatur wurden in die Evaluation der verschiedenen Behandlungsmethoden implementiert. Ergebnisse. Die 30-Tage-Mortalität betrug 0%. Während des Followup starben 5 Patienten aus nicht dissektionsbedingten Ursachen (8%). Einer aus der konservativen Gruppe und weitere vier aus der endovaskulären Gruppe. Ein Patient wurde wegen eines Endoleak Typ II, zwei wegen Aneurysma spurium sekundär operativ behandelt. Der einzige offen behandelte Patient erlitt einen Prothesenschenkelverschluss und wurde 5 Jahre später am betroffenen Bein Oberschenkel amputiert. Den anderen konservativ therapierten Patienten geht es bis dato gut. Schlussfolgerung. Die Daten unserer Patienten unter Einbeziehen der aktuellen Literatur zeigen, dass die endovaskuläre Therapie eine gute Alternative zur offenen Operation darstellt. Für asymptomatische Patienten kann eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden da die Wahrscheinlichkeit einer Aneurysmadegeneration im infrarenalen Aortenabschnitt gering ist.

Integrationsverhalten von silberbeschichteten Polyester-Gefäßprothesen: quantitative Analyse am tierexperimentellen Modell der Maus Jeanmonod P.1, Gola N.2, Laschke M. 2, Von Heesen M.1, Schilling M.K.1, Menger M.D.2, Moussavian M.R.1 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Homburg/Saar, Germany, 2Universitätsklinikum des Saarlandes, Institut für Klinisch-Experimentelle Chirurgie, Homburg/Saar, Germany Einleitung. Bei Verwendung von alloplastischen Gefäßprothesen, besteht stets die Gefahr der komplizierten und schwer therapierbaren Infektion. Neben der antimikrobiellen oder antiseptischen Beschichtung ist vor allem das Integrationsverhalten der Prothesen im implantierten Gewebe von einer bakteriellen Besiedlung abhängig. Zu diesem Zweck ist es notwendig, die Wechselwirkung beschichteter Gefäßprothesen mit dem Nachbargewebe zu untersuchen.

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Material und Methoden. Ziel der folgenden Studie war, die Neovaskularisierung und Entzündungsreaktion auf verschiedene Polyester-Gefäßprothesen mit und ohne Silberbeschichtung über eine Beobachtungszeit von 14 Tagen zu analysieren. Als tierexperimentelles Modell wurde die Rückenhautkammer der Maus verwendet. Neoangiogenese, Leukozyten-Rekrutierung, proinflammatorische Zytokinfreisetzung, Apoptose sowie periprothetische Kollagensynthese und -anordnung wurden mittels Intravital-Fluoreszenzmikroskopie, Histologie und Immunhistochemie quantitativ analysiert. Ergebnisse. Unsere Ergebnisse zeigten eine signifikant erhöhte Kapillardichte im Perigraft bei silberazetatbeschichteten Polyester-Prothesen (p<0,001) mit lediglich moderater inflammatorischer Reaktion im Vergleich zu unbeschichteten Polyester-Prothesen an den Beobachtungstagen 3, 6, 10 und 14. Auch im Vergleich mit elementarem Silber vaporisierten Polyester-Prothesen war eine signifikant erhöhte Kapillardichte (p<0,001) zu beobachten. Hinsichtlich des Gefäßdurchmessers, der Blutflussgeschwindigkeit, des volumetrischen Blutflusses und der Scherrate zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Diskussion. Im Vergleich zu unbeschichteten sowie mit elementarem Silber vaporisierten Polyester-Prothesen zeigten die silberazetatbeschichteten Polyester-Prothesen eine signifikante Erhöhung der Neovaskularisierung als Ausdruck der verbesserten und schnelleren Integrität. Auch diese Kenntnis sollte in Zukunft bei der Auswahl von Prothesenmaterialien berücksichtigt werden.

Is there an alternative to the surgical above-knee prosthetic bypass in the treatment of superficial femoral artery disease? Experiences with the Viabahn stent graft Jebran A.F.1, Popov A.F.1, Zenker D.1, Tirilomis T.1, Bireta C.1, Schöndube F.1, Stojanovic T.1 1 Universitätsklinik Göttingen, Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, ­Göttingen, Germany Objective. The surgical above knee prosthetic PTFE bypass (pAKB) is a standard treatment in superficial femoral artery (SFA) occlusive disease in the absence of suitable saphenous vein. With the introduction of the endoluminal bypass concept the Viabahn may be a promising less invasive alternative. Since limited comparative data after Viabahn and pAKB are available we conducted a retrospective non-randomized study to compare the short and mid-term patencies of these two therapies. Methods. The records of 52 Patients (60 limbs) who underwent either an above knee pAKB (25 Patients; 29 limbs) or a Viabahn implantation (27 patients; 31 limbs) were reviewed. The majority in both groups suffered from moderate to severe claudication (Rutherford 2–3). The records included preoperative, operative and follow-up data. Patients were followed by clinical assessment, physical examination and ankle brachial index (ABI) after 3, 6, and 12 months and yearly thereafter. Results. The mean total lesion length in the Viabahn group was 15.03±1.92 cm (Mean ± SEM), mean graft size 6±0.72 mm (Mean ± SEM). This group showed a short-term primary patency of 60% with a secondary patency of 90% after a mean of 8.3 months (SEM ±4.49) and a midterm primary patency of 47% with a secondary patency of 47% after a mean 13.2 months (SEM ±10.64). The mean hospital stay was 4.8±0.72 days (Mean ± SEM). Patients in the pAKB group showed a mean total lesion length of 24.39±1.97 cm (Mean ± SEM) with a mean graft size of 7±0.99 mm (Mean ± SEM). Short-term results (after 6.5±3.8 months) revealed a primary patency of 78% with a secondary patency of 91%. Midterm results (after 23.6±19.6 months) showed a primary patency of 65% with a secondary patency of 90%. The mean hospital stay was 10.4±1.27 days (Mean ± SEM). Mid-term primary patency was significantly lower for the Viabahn group (p<0.05). However, the hospital stay was significantly shorter in the Viabahn group (p<0.05) compared to the pAKB group. Conclusion. Treatment of SFA occlusive disease with the Viabahn stentgraft revealed similar short-term primary and secondary patencies but

lower mid-term primary patency, when compared to surgical pAKB Bypass. The data suggest that pAKB remains the standard therapy option. However, the endovascular approach can be an alternative in the treatment of SFA occlusive disease in the absence of suitable saphenous vein and offers a reduced morbidity and hospital stay which is judged to be also very cost effective.

Carotis-TEA: Gibt es einen Qualitätsunterschied zwischen Facharzt und Weiterbildungsassistent Josephs D.1, Fendrich V.1, Geks J.1 1 Uni-Klinik Gießen und Marburg, Standort Marburg, Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Schwerpunkt Gefäßchirurgie, Marburg, Germany Einleitung. Die Carotis-TEA unterliegt seit Jahren einer Qualitätskontrolle. Diese hat auf unsere tägliche Arbeit erheblichen Einfluss genommen. Die Notwendigkeit diese Normen zu erfüllen, führt allzu häufig zur Definition als Facharzteingriff. In unserer Abteilung werden die Eingriffe bei symptomatischer ACI-Stenose von Fachärzten (FA), asymptomatische ACI-Stenosen von Weiterbildungsassistenten (WBA) durchgeführt. Methoden. In einem Zeitraum von 2003 bis 2009 wurden perioperative Daten von Carotis-TEA-Patienten prospektiv erfasst. Die Ergebnisse peri- und postoperativer Daten wurden zwischen FA und WBA verglichen. Ergebnisse. Im oben genannten Zeitraum wurden 496 Patienten in die Studie aufgenommen. Der Vergleich FA gegen WBA zeigte eine signifikante Unterschiede zu Gunsten des FA für Symptomatik (p<0,0001), Stenosegrad (p=0,0337)und Dauer des Eingriffs (p<0,0001). Andererseits waren die Ergebnisse in Bezug auf lokale und neurologische Komplikationen und Schlaganfall (p=1) nicht different. Des Weiteren bestehen keine Unterschiede in den Endpunkte Myokardinfarkt (p=0,39) und Tod (p=1). Schlussfolgerung. In dieser Arbeit weisen wir nach, dass man durch eine konsequente Einteilung der Patienten und der Weiterbildung des Chirurgen, einerseits hohe Qualität erbringen und andererseits die Ausbildung sicherstellen kann.

Erfolgreiche interdisziplinäre Versorgung einer akuten Mesenterialischämie durch offene und endovaskuläre Therapie – ein ­Fallbericht Jost D.1, Hennig R.2, Koeninger J.2, Richter G.3, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany, 2 Klinikum Stuttgart, Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie, Stuttgart, Germany, 3Klinikum Stuttgart, Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Stuttgart, Germany Einleitung. Im Rahmen der Abklärung des akuten Abdomens, stellt die Mesenterialischämie eine weithin bekannte Differenzialdiagnose dar. Trotz frühzeitiger Diagnose ist die Mortalität in den letzten Jahrzehnten nahezu unverändert. Wir berichten über eine erfolgreiche interdisziplinäre Therapie einer akuten Mesenterialischämie durch eine thrombosierte Arteria mesenterica superior, hervorgerufen durch eine Dissektion nach stumpfem Bauchtrauma. Fallbericht. Vorgestellt wurde uns ein Patient mit plötzlich nachts aufgetretenen, kolikartigen Schmerzen im thorakolumbalen Übergang mit distaler Ausstrahlung. Zwei Wochen zuvor war der Patient beim Skifahren gestürzt. Bei Aufnahme bestand ein unauffälliges weiches Abdomen mit regelrechten Darmgeräuschen. Die Sonographie des Abdomen ergab einen unauffälligen Organ-Befund. Bei anhaltender Symptomatik wurde eine CT des Abdomen mit Kontrastmittelgabe zur angiographischen Darstellung durchgeführt. Diese ergab den Befund einer Mesenterialarterienthrombose. Der Patient wurde daraufhin

einer notfallmäßigen Laparotomie unterzogen. Eine sichtbare Darmischämie lag nicht vor. Intraoperativ ergab sich nach Durchführung einer Thrombembolektomie der Befund einer Dissektion der Arteria mesenterica superior. Die Intima wurde durch eine Einzelknopfnaht fixiert. Die Kontroll-CT ergab eine persistierende Dissektion der AMS. Diese wurde endovaskulär durch einen Stentgraft versorgt. In der Nachkontrolle nach 3 Monaten zeigte sich in der FKDS eine regelrechte Perfusion der Viszeralarterien. Schlussfolgerung. Die erfolgreiche Therapie der akuten Mesenterialischämie bleibt trotz modernster Diagnostik und Therapie ein Einzelfall. Sie erfordert ein Höchstmaß an Aufmerksamkeit in der Erkennung, Diagnostik und Therapie. Die interdisziplinäre Versorgung durch offene und endovaskuläre Verfahren viszeraler Gefäßpathologien stellt auch in der Akut-Therapie eine erfolgreiche Therapieoption dar.

Perioperative Thrombozytenaggregationshemmung in der CarotisChirurgie: Freund oder Feind? Jost D.1, Lombardo M.1, Khleif S.1, Czuprin C.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany Fragestellung. Die Anzahl der Patienten, mit Indikation zur kontinuierlichen Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) ist steigend. Es ist derzeit unklar, ob die Operation an der Arteria carotis unter dieser Therapie zu einer Erhöhung des perioperativen Blutungsrisikos, oder zu einem substantiellen Benefit in Bezug auf eine Schlaganfallprophylaxe führt. Ziel dieser Studie war eine Überprüfung der perioperativen Verläufe bei Patienten, die mit unterschiedlichem TAH-Management an der Arteria carotis operiert wurden. Methodik. Retrospektive Analyse aller konsekutiven Patienten die von 01/2007 bis 12/2009 in unserer Klinik an der Arteria carotis operiert wurden. Erfassung und Auswertung u.  a. von Blutungskomplikationen, Schlaganfall und Tod. Intraoperative thrombembolische Ereignisse wurden durch eine Kontrollangiographie diagnostiziert. Weitere perioperative Ereignisse wurden durch eine MR-Angiographie oder CT-Angiographie erfasst, sofern postoperativ eine Symptomatik für ein Ereignis bestand. Blutungsassoziierte Komplikationen wurden kategorisiert als Major: Revision/Re-exploration. Minor: Graduierung des Hämatom (1°–3°). Ergebnisse. 719 Patienten (502 Männer, 217 Frauen, Durchschnittsalter: 71 Jahre) wurden an der Arteria carotis operiert. 34% symptomatische Patienten (n=247), 66% asymptomatisch (n=472). Der mittlere Stenosegrad der asymptomatischen Patienten betrug 83,7% (±7,8%). Acetylsalicylsäure (ASA) wurde durchgehend in 488  Fällen eingenommen, Clopidogrel (CLO) in 32  Fällen, ASA+CLO (Dual) in 67  Fällen. In 132 Fällen bestand eine Pause der TAH bzw. Antikoagulatien-Therapie (No-Therapy). Blutungskomplikationen der Kategorie Major bestanden bei 12  Patienten (1,6%) ohne statistische Unterschiede innerhalb der Gruppen. Ein Patient der Dual-Gruppe verstarb an einem Myokardinfarkt. Das Hämatom war in der Gruppe Dual ausgeprägter, jedoch nicht signifikant erhöht. Ein Schlaganfall trat bei 9 Patienten (1,25%) auf. Die Häufigkeit in der ASA Gruppe (n=5; 1,02%) unterschied sich statistisch signifikant von der No-Therapy-Gruppe (n=4; 3,53%) p=0,047. Schlussfolgerung. Die kontinuierliche TAH ist in der Carotis-Chirurgie nicht mit einer Erhöhung des perioperativen Blutungsrisikos verknüpft. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass die kontinuierliche TAH zu einer signifikanten Reduktion des Risikos periprozeduraler Schlaganfall führt. Ob eine Duale-TAH den Patienten einen zusätzlichen Vorteil bietet, muss durch weitere Untersuchungen analysiert werden.

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Abstracts Reperfusion durch Arteriogenese nach Applikation spezifisch ­aktivierter Makrophagen-Subpopulationen Jung G.1, Troidl K.2, Troidl C.3, Schaper W. 2, Schmitz-Rixen T.1 1 Klinik f. Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Universitätsklinikum, Frankfurt, Germany, 2Max-Planck-Institut für Herz- und Lungenforschung, Bad Nauheim, Germany, 3Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, Experimentelle Kardiologie, Bad Nauheim, Germany Fragestellung. Makrophagen (MΦ) spielen bei der Arteriogenese, dem Wachstum präformierter Arteriolen zu funktionellen Kollateralarterien bei arteriellem Verschluss, eine essentielle Rolle. Wir konnten zeigen, dass neben inflammatorischen M1-Φ alternativ aktivierte M2-Φ vorkommen. Ziel dieser Arbeit war die Rolle der verschiedenen Subpopulationen bei der Arteriogenese zu untersuchen. Methodik. 48 C57-bl6 Mäuse erhielten eine Ligatur der Arteria femoralis (FAL). 24 Mäuse erhielten 24 h vor Operation i.p Clodronat Liposomen zur Depletion der Makrophagen in der Empfängermaus, die andere Hälfte PBS Liposomen als Kontrolle. Je 6  Mäusen dieser Gruppen wurden stimulierte (IL10, IL4+IL13 oder IFNγ) oder native MΦ aus GFP Spendermäusen über die Schwanzvene appliziert. Das Expressionsprofil dieser Zellen wurde mittels qRT-PCR verifiziert. Außerdem erfolgte eine Quantifizierung im peripheren Blut vorhandener mononukleärer Zellen mittels FACS. Die funktionellen Auswirkungen auf das Kollateralwachstum wurden durch Laser-Doppler-Imaging (LDI) an d3, 7, 14 evaluiert. Final wurden perivaskuläre MΦ histologisch (GFP, MΦ -Marker CD68, DAPI, αSMA) untersucht. Ergebnisse. Die Ex-vivo-Stimulation führte zur Expression spezifischer Marker der Makrophagensubtypen. Mit der Clodronat-Gabe wurde eine 95%ige Depletion sowohl zirkulierender mononukleären Zellen als auch residenter Makrophagen erreicht. Mit Clondronat behandelte Tiere reperfundierten schlechter oder verstarben nach FAL. Tiere, die statt Clodronat PBS erhielten, zeigten nach Applikation von IL10-stimulierten MΦ die beste Perfusion an d14 verglichen mit den anderen Gruppen(d14 84±7% vs. 65±6%( IFNγ), 64±2% (IL4+13), 60±6%(PBS). GFP+ MΦ lassen sich im perivaskulären Raum der wachsenden Kollateralen nachweisen. Schlussfolgerung. Es wird deutlich, dass der mit IL10 aktivierte M2ΦSubtyp einen positiven Effekt auf die Arteriogenese hat. Dies korreliert mit der bekannten spezifischen Induktion von Tissue-Remodeling dieses MΦ-Phänotyps. IL4+13 und IFNγ stimulierte MΦ bewirken keine Verbesserung. Das Auftreten von GFP+ MΦ im perivaskulären Raum spricht für deren Einwanderung aus dem peripheren Blut. Die Applikation spezifisch aktivierter MΦ-Populationen könnte eine neue therapeutische Option zur Behandlung arterieller Verschlusskrankheiten bieten.

A new puncture simulator for vascular access training Kaiser E.1, Kirbach C. 2, Strasser M.3, Adili F.4, Schmitz-Rixen T. 2 1 Cardioangiologisches Centrum Bethanien, Frankfurt, Germany, 2Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Frankfurt, Germany, 3Hochschule Rhein-Main, Wiesbaden, Germany, 4Klinikum Darmstadt, Gefäß- und Endovaskularchirurgie, ­Darmstadt, Germany Background. Femoral artery puncture is the most common method of vascular access for all kinds of endovascular procedures. The possible complications of the femoral artery puncture are diverse and partially critical. Local complications may include hematoma, pseudoaneurysm, formation of arteriovenous fistula and retroperitoneal bleeding. Concept and method. Femoral artery puncture should be learned with a hybrid endovascular simulator. We invented and constructed a totally new hybrid simulator to put the idea into action. The simulator allows palpating the human inguinal region with prominent landmarks like the spina iliaca anterior superior, inguinal ligament and inguinal crease

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for the correct identification of the puncture site and offers a pulsatile flow and a haemodynamic model. All variables are controlled through a microprocessor and can be controlled from an Apple iPad tablet computer. Standard and non-standard cardiovascular conditions can be simulated as well as different morphological artery-related conditions. Results. We were able to present a fully functioning new hybrid simulator to train femoral artery puncture and Seldinger technique. Outlook. Novices in the Cathlab should learn and train femoral artery access and puncture technique with our Simulator before they start their work in a cathlab. The simulator will now be evaluated in a controlled trial and trainees performance will be checked by experts supervision and usage of a technical skills evaluation scale.

Die intermittierende arterielle Kompressionstherapie (ArtAssist) – eine überwiegend unbekannte aktive adjuvante Maßnahme zum Extremitätenerhalt Kaiser R.1, Nagel W.1 1 Gefäß-, Thorax-, Transplantationschirurgie, St. Gallen, Switzerland Einleitung. Bei den konservativen Maßnahmen werden häufig medikamentöse Ansätze mit häufig passagerem Effekt, wie Prostaglandine eingesetzt, die die Amputationsraten nicht senken können. Das eigentliche Problem ist die schmerzbedingte Inaktivität bei Pat. mit Ruheschmerzen bzw. sehr kurzer Gehstrecke. Damit entfällt auch die Restmodulation der Perfusion, welche bereits erheblich kompromittiert ist. Einem geringen arteriellen Einstrom steht der venöse Druck gegenüber, so dass es zum Poolen sauerstoffarmen Blutes kommt. Durch den Vorgang der zentripetalen Kompression werden die venösen Pools entleert und es entsteht eine „Sogwirkung“ auf den Einstrom. Damit wird eine Modulation erreicht, es werden humorale Faktoren ausgeschüttet, die eine Kollateralisation fördern können. Methoden. Wir setzen diese Methode an Pat. ein, die eine komplexe arterielle Situation zeigen und deren Extremität nicht akut amputationsgefährdet ist. Insbesondere Pat. mit stattgehabten komplexen Revaskularisationen und noch nicht fixiertem Ruheschmerz qualifizieren dafür, da diese langjährig chronisch-kranken Systeme bereits „Sicherheitsnetze“ aufgebaut haben und es deshalb seltener zu kompletten Ischämien kommt. Diese „ Sicherheitsnetze“ können aktiv gefördert werden mit der beschriebenen Methode im Sinne einer intensiven Massage der Weichteile. Studien z. B. aus der Knochenbruchheilung haben gezeigt, dass auch hier die Modulation der Perfusion die Abheilung begünstigt. Das Ziel ist es, die Pat. aus ihrer Passivität in eine eigenverantwortliche Aktivität zu überführen, in dem sie in Heimtherapie diese aktive Methode 3-mal tgl. für je 30–60 min anwenden und dazu noch ein Gehtraining soweit dies möglich ist durchführen. Ein „Sicherheitsnetz“ mit regelmäßigem Work-up und Begleitung steht zur Verfügung. Ergebnisse. Seit 2004 wurden 42 Pat. mit dieser Methode behandelt, ein Extremitätenerhalt gelang in 75%, 10 Pat. sind in der Zwischenzeit verstorben. Schlussfolgerung. Insbesondere unter dem Gesichtspunkt, dass initial kein Gehtraining, wie in der aktuellen CME-Weiterbildung „ Konservative Therapie der AVK“ beschrieben, möglich ist, ist diese Methode als „start up“ zu fungieren. Nachlassender Schmerz, vitalere Färbung, raschere Rekapillarisation und zunehmende, wenn auch eingeschränkte Mobilität sind persönliche Erfolgserlebnisse für die Pat. Messtechnisch lassen sich diese Erfolge teilweise nicht objektivieren, da eine zunehmende Kollateralperfusion sich nicht zwangsläufig auf den Verschlussdruck und die transkutane Sauerstoffmessung auswirkt.

Erhebliche Wirbelköperdestruktionen durch thorakoabdominelle Aortenaneurysmen möglich Kalder J.1, Grommes J.1, Jalaie H.1, Keschenau P.1, Mahnken A.H.2, Greiner A.1, Jacobs M.J.1,3 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen Maastricht, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum der RWTH, Aachen, Germany, 3Europäisches Gefäßzentrum Aachen Maastricht, Universitätsklinikum Maastricht, Department of Surgery, Maastricht, Netherlands Fragestellung. Thorakoabdomnielle Aortenaneurysmen (TAAA) werden immer wieder als Zufallsbefunde im Rahmen von Computertomographien (CT) zur Abklärung von vertebrogenen Beschwerden diagnostiziert. Ob ausgeprägte TAAA-assoziierte Wirbelsäulendestruktionen häufiger vorkommen, war die Fragestellung dieser retrospektiven Studie. Methodik. Es wurde eine retrospektive Datenanalyse von Patienten mit einem TAAA in unserem Zentrum durchgeführt. Die vorhandenen CT-Untersuchungen wurden auf verformende oder destruierende Veränderungen der Wirbelkörper durch Kontakt zum TAAA untersucht. Zur Objektivierung wurde nach einer Skala von 0–3 evaluiert. 0: keine Veränderung, 1: leichte Verformung, 2: deutliche Verformung mit erhaltener Kortikales, 3: Destruktion des Wirbelkörpers mit zerstörter Kortikales. Ergebnisse. Es wurden 86  Patienten (24 weiblich, 62 männlich), mit einem medianen Alter von 63  Jahren (25–82) untersucht. Der mediane Maximaldurchmesser der Aneurysmen betrug 6,5  cm (4,3–14). 33  Patienten hatten keine TAAA assoziierten Veränderungen der ­Wirbelsäule (0), 46 leichte (1) und 5 deutliche Veränderungen (2). Bei 2 Patienten lag eine erhebliche Wirbelkörperdestruktion (3) vor. Einer dieser beiden Patienten hatte nicht nur den Wirbelkörper sondern auch den Spinalkanal zerstört. Die primäre stationäre Aufnahme dieses Patienten war eine akut aufgetretene Querschnittslähmung. Schlussfolgerung. TAAAs verursachen häufig Veränderungen an Wirbelköpern (61%). In Einzelfällen kommen auch Wirbelkörperdestruktionen vor (Abb.4). Sogar das Rückenmark kann durch ein solches Aneurysma verdrängt und geschädigt werden.

Einfluss von selektiver Organperfusion und distaler Aortenperfusion während thorakalem Crossclamping auf die Makro- und Mikrozirkulation der Niere Kalder J.1, Kokozidou M.1, Keschenau P.1, Tolba R.2, Greiner A.1, Koeppel T.A.1, Jacobs M.J.1,3 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen Maastricht, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Institut für Versuchtierkunde, Universitätsklinikum der RWTH, Aachen, Germany, 3 Europäisches Gefäßzentrum Aachen Maastricht, Universitätsklinikum Maastricht, Department of Surgery, Maastricht, Netherlands Fragestellung. Nach offen-chirurgischem Repair von thorakoabdominellen Aortenaneurysmen kommt es, trotz nierenprotektiver Maßnahmen, immer wieder zur akuten und auch bleibenden chronischen Schädigung der Nieren. Ziel dieser Experimente war es, die Effektivität zweier standardisierter Arten der extracorporealen Nierenperfusion während thorakalem Aortencrossclamping (TAC) systematisch im Großtiermodel zu untersuchen. Methodik. 15 deutsche Landschweine [65–75 kg; in 3 Gruppen (Gr) randomisiert] wurden linksseitig thorakolaparotomiert mit Darstellung von Visceral- und Nierenarterien. Mittels Ultraschall Flusssensoren und wiederholter Gabe von fluoreszierenden Mikropartikeln wurden Makro- und Mikrozirkulation gemessen. Gr I diente als Kontrolle, in den Gr-n II und III erhielten ein TAC. Gr II erhielt eine distale Aortenperfusion (DAP) und Gr III eine selektive Organperfusion (SOP) wäh-

Abb. 4 8 TAAAs verurssachen häufig Veränderungen an Wirbelkörpern

rend der Klemmfase. Ferner wurde zum Nachweis eines Tubulusepithelschadens neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) selektiv aus Nierenvenenblut bestimmt und für die metabolische Leistung die Sauerstoff Extraktionsrate (O2ER) kalkuliert. Ergebnisse. Während sich der Mitteldruck in den Gr-n nicht unterschied, fiel die Flussrate in Gr II um 25% und in Gr III um 50% ab (PI vs II=0,055, PI vs III=0,015). Gegen Ende der artifiziellen Perfusion war in Gr II die Mikrozirkulation kongruent erniedrigt, während sie in Gr III signifikant angestiegen ist (in% der Baseline: Gr I 129%, Gr II 93%, Gr III 175%; PI vs III=0,042). Während in Gr. II es zu keiner erhöhten Ausschöpfung des Sauerstoffes im Blut kam, war in Gr III eine deutlich erhöhte Ausschöpfung zu kalkulieren (O2ER in%: Gr I 23, Gr II 22, Gr III 39%; PI  vs  III=0,006). Die NGAL Messung zeigte nach 2 Stunden einen Anstieg um 36% in Gr II und um 308% in Gr III (PI vs II=0,22, PI vs III=0,033). Schlussfolgerung. Die DAP versorgt trotz mikro- und makrozirkulatorischer Veränderungen die Niere metabolisch ausreichend mit O2, verursacht jedoch einen Schaden im Tubulusepithel. Im Vergleich dazu führt die SOP zur Reduktion der Makrozirkulation aber interessanterweise zur Erhöhung der Mikrozirkulation. Der für den Metabolismus erforderlich Sauerstoff wird durch eine erhöhte Ausschöpfung aus dem Blut gedeckt. Der gemessene Tubulusschaden der Niere ist deutlich höher im Vergleich zur DAP. Eine Optimierung der nierenprotektiven Maßnahmen ist anzustreben und sollte in weiteren Studien evaluiert werden.

Combined surgical and foam sclerotherapy for management of acute bleeding reticular varicose veins Kamhawy A.H.1 1 Tanta Uni. Faculty of Medicine, Vascular Surgery, Tanta, Egypt Aim. To assess the safety and efficacy of combined Surgical and polidocanol foam sclerotherapy for management of acute bleeding reticular varicose veins (v.v) of the lower limb. Patients and methods. A clinical prospective study including 25 patients with mean age 43 years, were diagnosed as having acute bleeding reticular varicose veins clinically and with duplex examination. Blood tests for bleeding tendency was done They were treated with elastic bandage local compression as the first line of treatment to give time for stable crust and skin creeping, then Duplex Scanning to detect patenGefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts cy and competency of deep, perforators and superficial venous system. ­Sapheno-Femoral disconnection (SFD)was done in incompetent group and preoperative polidocanol foam sclerotherapy 0.5 to 1% using easy foam syringes, Veinlite and 4X loop magnification and following patients clinically and with veinlite and Duplex at one week, 1, 3, 6, months for complications, recurrence and incidence of DVT was reported. Results. 15 males and 10 females with acute perforative and ulcerative bleeding. STP was noted distally in 6 cases. Five patients had previous SFD with bleeding from ankle area and chin of the tibia, 3 without SFJ reflux with bleeding from lateral aspect of the thigh and 17 with SFJ reflux with bleeding from ankle area and medial side of the leg. In these 17 cases surgery was don under spinal anesthesia plus intraoperative foam sclerotherapy of bleeding reticular v.v. Maximum dose of foam was 10 ml. No recurrence of bleeding and no DVT. Conclusion. There was no report of using foam sclerotherapy during surgeryas a treatment of acute bleeding (v.v). The technique is simple, safe and effective. Evidence based guide lines are needed for this condition.

Open transmetatarsal amputation in infected non-ischemic ­diabetic foot: skin grafting or secondary intention Kamhawy A.H.1 1 Tanta Uni. Faculty of Medicine, Vascular Surgery, Tanta, Egypt Introduction. Enough plantar skin is stressed as pre-requirement for transmetatarsal amputation (TMA).The AIM of this work was to compare the rate of healing of open TMA in infected non-ischemic diabetic foot without and with Split-Thickness Skin Graft (STSG) using the bone cutting forceps instead of saw in osteotomy as a new technique and without lengthening of Achilles tendon. Method. A clinical prospective non-randomized study performed in Tanta University Hospital from January 2007 to December 2010 including 58 patients. They were divided into two groups first group was 28 patients without STSG and the second group was treated with STSG after one month of TMA and following both groups of patients clinically for complete wound healing. Results. The mean age was 58 years, females were dominantly involved 40/58 (68%), right lower limb involved in 45/58(78%).Three patients in group 1 and 6 patients in group 2 underwent concomitant revascularization. The mean hospital stay was 12 days for group 1 and 20 days for group 2 (two admissions one for TMA and the other for STSG). No mortality was recorded in both groups. Using Chi-square test and log rank test in Kaplan-Meier survival analysis: Mean duration of healing in the first group was 10.67 months (ranging between 4 and 24 months) while the rate of healing in the second group was 3.5 months (ranging between 2 and 6 months). The rate of healing of TMA combined with STSG is highly statistically significant with p-value less than 0.001. Conclusions. Open TMA with STSG in infected non-ischemic diabetic foot in absence of enough plantar skin is safe, effective in preserving the limb and its function without the need of special foot prosthesis. STSG after formation of granulation tissues of open TMA accelerates the rate of healing in a mean period three and half months with a high statistical significant difference compared to healing by secondary intention which may last two years.

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Surgical site infections in der Gefäßchirurgie – ist die NPWT die Lösung? Karl T.1, Storck M.2 1 Klinik Rotes Kreuz, Gefäß- und Endovascularchirurgie, Frankfurt, Germany, 2 Städtisches Klinikum Karlsruhe, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Karlsruhe, Germany Einleitung und Fragestellung. Postoperative Wundinfektionen („­surgical site infections“) sind nach wie vor eine gefürchtete und häufige Komplikation (bis zu 20%) in der Gefäßchirurgie. Bei einer tiefreichenden, bis auf den Bypass reichenden Wundheilungsstörung ist sowohl das Rekonstruktionsergebnis, als auch in einem relevanten Anteil der Erhalt der betroffenen Extremität bedroht. Zunehmend häufiger wird über den erfolgreichen Einsatz der „negative pressure wound therapy“ (NPWT) bei Wundheilungsstörungen und Bypassinfektionen berichtet. Anhand eigener Daten n=29 und den Ergebnissen der Literatur wird der Stellenwert des Verfahrens im Rahmen eines differenzierten Behandlungskonzeptes sowie vorhandene Risiken und Limitationen dargestellt. Patienten und Methodik. 29 postoperative „surgical site infections“ (SSI) nach arterieller Gefäßrekonstruktion wurden mittels NPWT behandelt. Bei 24 der 29 (82,7%) war eine alloplastische, in 5 Fällen eine autologe Rekonstruktion betroffen. Die nachfolgende Einteilung der SSI erfolgte nach morphologischen und klinischen Kriterien in 6 Stadien. In allen 29 Fällen war die Wundheilungsstörung im Bereich einer Gefäßnaht- bzw. Anastomosenregion lokalisiert. Hierbei war in 20 Fällen die Prothese (Stadium II), in 9 Fällen mitsamt der Nahtreihe (Stadium III) exponiert. Ergebnisse. Die durchschnittliche NPWT-Therapiedauer betrug 17,4  Tage. Ein „successful outcome“ wurde bei 25 von 28  Patienten (89,3%) erzielt. Die Mortalität betrug 0%. In zwei Fällen (7,1%) kam es zu einem Rezidivinfekt. Eine septische Arrosionsblutung trat unter NPWT einmal auf. Bei zwei Patienten war im Verlauf eine Majoramputation erforderlich (7,1%). Schlussfolgerung. Die Behandlung von „surgical site infections“ (SSI) in der Gefäßchirurgie erfordert ein individuelles, stadiengerechtes Therapiekonzept, indem die transplantaterhaltende Behandlung mittels NPWT bei femorodistalen, inguinalen und peripheren Lokalisationen einen festen Stellenwert besitzt. Komplizierte Wund-/Protheseninfektionen (Stadien V und IV) mit Arrosionsblutung, Nahtaneurysma oder septischer Embolisation stellen ausnahmslos eine Kontraindikation für ein transplantaterhaltendes Vorgehen dar und erfordern die vollständige Explantation der Prothese und nachfolgende Revaskularisation mittels In-situ-Repair oder extraanatomischem Bypass.

Ergebnisse der Implantation einer heparinbindenden ePTFE-­ Prothese bei infra- und supragenualen Rekonstruktionen und nicht verfügbarem autologen Venenmaterial Karl T.1, Woeste S.1, Voß B.1 1 Klinik Rotes Kreuz, Gefäß- und Endovascularchirurgie, Frankfurt am Main, Germany Einleitung und Fragestellung. Bei infragenualen Gefäßrekonstruktionen gilt die Überlegenheit einer autologen Rekonstruktion als gesichert. Bei einem relevanten Anteil von Patienten ist jedoch kein ausreichend geeignetes Venenmaterial vorhanden, so dass auf Kunststoffprothesen zurückgegriffen werden muss. Hierbei erscheint die Anwendung einer heparin-kovalent-bindenden ePTFE-Prothese vielversprechend und in Bezug auf Operationstrauma und -dauer überlegen. Sollte in Anbetracht der günstigen Ergebnisse insbesondere bei älteren Patienten primär der alloplastischen Rekonstruktion der Vorzug gegeben werden? Methodik. Im Zeitraum vom 01.01.2010 bis zum 31.05.2012 wurden bei 52 Patienten mit nicht mehr vorhandenem/geeignetem autologem Bypassmaterial an 53  Extremitäten in den Stadien  IIb, III und IV nach

Fontaine eine heparinbindende ePTFE-Prothese implantiert. In 32 Fällen bestand eine schwere Claudicatio, in 21 Fällen erfolgte die Revaskularisation aufgrund einer kritischen Extremitätenischämie (Std. III=11, Std. IV=10). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 71 Jahre (Range 48–91 Jahre), das Geschlechtsverhältnis betrug 1,47:1 (m:w). Ergebnisse. Insgesamt wurden 38 supra- und 15 infragenuale Bypässe implantiert. Die durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer betrug 11,6 (Std. IIb), 16,7 (Std. III) bzw. 22 Tage (Stadium IV). Die perioperative Mortalität betrug 1,8%, ein Beinerhalt wurde in 92,5% der Fälle erzielt. Bei allen vier majoramputierten Patienten lag eine kritische Extremitätenischämie mit einer 1-Gefäßversorgung vor. Das Amputationsrisiko betrug im Std.  III 18 und im Std.  IV 20%. Das relative Amputationsrisiko bei 1-Gefäßversorgung lag bei 20% im Vergleich zu 0% bei 2- bzw. 3-Gefäßversorgung. Bei insgesamt 7 Patienten kam es zu einem postoperativen Bypassverschluss. Die primäre Bypasspatency betrug 83%, die sekundäre Patency 88,7%. Schlussfolgerung. In Anbetracht einer wachsenden Zahl von Patienten mit nicht vorhandenem bzw. ungeeignetem autologem Bypassmaterial bietet die alloplastische Rekonstruktion mittels heparinbindender ePTFE-Prothese eine geeignete Alternative zu dem bisherigen Goldstandard. Die auch in der Literatur bestätigten Ergebnisse lassen die alloplastische infrainguinale Bypassimplantation mittels heparinbindender ePTFE Prothese als eine günstige Alternative insbesondere bei hochbetagten Patienten auch bei vorhandenem autologen Venenmaterial erscheinen.

Zunehmende Bedeutung der Brachiobasilika-Fistel als a.v.-Dialysezugang Kellersmann R.1, Ludwig C.1, Ritter C.2, Bühler C.1, Lorenz U.1, Kickuth R.2 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum, Gefäßchirurgie – Endovaskuläre Chirurgie, Würzburg, Germany, 2 Institut für Röntgendiagnostik, Interventionelle Radiologie, Würzburg, Germany Hintergrund. Brachiobasilika-Fisteln stellen häufig die letzte Möglichkeit eines autologen a.v.-Zugangs zur Dialyse dar. Ihr Vorteil für den Chirurgen ist der gute Durchmesser der Vene und die geringere Rate an vorangegangenen Punktionen. Im weiteren Verlauf erschweren aber oft die anatomische Lage der Vene und die Beziehung zu den begleitenden Hautnerven die Punktionen. Eine Transposition, die das Intervall zur endgültigen Nutzbarkeit des Shunts verlängern kann, ist notwendig. In einer eigenen Studie wurden die Ergebnisse der Basilika-Fisteln im Langzeitverlauf untersucht und in einer umfangreichen Literaturübersicht bewertet. Methoden. In einer retrospektiven Analyse wurden im Zeitraum von 05/06 bis 05/12 alle ellenbeugen-nahen a.v.-Fisteln sowohl anhand der eigenen Patientendaten als auch durch Besuch der behandelnden Dialysezentren nachuntersucht. Shunt-relevante Daten wie die Dauer bis zur ersten Punktion, die primäre und sekundäre Offenheitsrate sowie Komplikationen wurden erhoben. Die noch lebenden Patienten wurden untersucht und zur Zufriedenheit mit dem Shunt befragt. Ergebnisse. Im genannten Zeitraum wurden 474 autologe a.v.-Zugänge (ohne Revisionen) angelegt. Hiervon waren 140 ellenbeugennahe a.v.-Fisteln, wobei 25 auf reine Brachiobasilika-Fisteln entfielen. Es kam in 3  Fällen zu einem primären Shuntversagen. Die Zeit bis zur ersten Punktion der Fistel lag im Median bei 19 Tagen (8-84). Die primäre mittlere Offenheitsrate lag bei 305 Tagen. 28% der Patienten sind mittlerweile verstorben, 36% der Basilikafisteln werden zum Ende des Beobachtungszeitpunkts weiterhin benutzt (Mittelwert: 808  Tage). Durchschnittlich waren 0,3  Re-Interventionen zum Erhalt der Fistelfunktion erforderlich. Eine Shunt-induzierte Ischämie trat in zwei Fällen auf. Entgegen den Literaturempfehlungen wurden im Verlauf nur ein Drittel der funktionierenden Basilika-Fisteln transponiert (ein- und zweizeitig).

Diskussion. Brachiobasilika-Fisteln sind trotz ihrer problematischen anatomischen Voraussetzungen gerade im Langzeitverlauf eine wertvolle Option des autologen Dialysezugang. Ihre Bedeutung wird bei dem immer älter werdenden Patientengut mit hoher Komorbidität weiter zunehmen. Offensichtlich wird auch im Langzeitverlauf eine sekundäre Transposition vom betreuenden Dialysearzt nicht immer für notwendig erachtet. Der Zeitraum von der Fistelanlage bis zur ersten Punktion ist aufgrund der raschen Maturation gering, was letztlich Kathetertage reduzieren kann.

Frühergebnisse des Aorfix®-Stentgrafts bei infrarenalen Aorten­ aneurysmen mit ausgeprägten Gefäßangulationen Kellersmann R.1, Ritter C.2, Bühler C.1, Lorenz U.1, Kickuth R.2 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum, Gefäßchirurgie – Endovaskuläre Chirurgie, Würzburg, Germany, 2 Institut für Röntgendiagnostik, Interventionelle Radiologie, Würzburg, Germany Hintergrund. Die endovaskuläre Versorgung von infrarenalen Aortenaneurysmen ist häufig limitiert durch ausgeprägte Gefäßangulationen vor allem im Bereich des proximalen Aneurysmahalses. Der Aorfix®Stentgraft ist speziell für diese komplizierten Aortenpathologien entwickelt worden. Die Implantations- und Frühergebnisse dieser Prothese sollen dargestellt werden. Methoden. Es erfolgt eine prospektive Beobachtung von Patienten mit Implantation eines aorto-biiliacalen Stentgrafts (Aorfix®) bei asymptomatischem infrarenalem Aortenaneurysma. Präoperativ wurde ein Software-basiertes Sizing durchgeführt. Die Implantationsmethode entspricht den Prinzipien des standardmäßigen Vorgehens bei endovaskulärer Ausschaltung von infrarenalen Aortenaneurysmen. Die postoperativen Kontrollen erfolgen durch ein regelmäßiges CT-Followup bzw. einen kontrastmittelverstärkten Ultraschall. Ergebnisse. Im Zeitraum von 09/09 bis 05/12 wurden 16 Patienten mittels Aorfix®-Prothese behandelt. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 73 Jahren (56–83 Jahre). Alle Patienten wiesen eine ausgeprägte Angulation (>60°) im Verlauf der mit Stentgraft zu versorgenden Gefäße auf. Es war keine Konversion zum offenen Vorgehen erforderlich. Bei allen Patienten konnte das Aneurysma erfolgreich ohne Hinweis für Typ-Ibzw. Typ-III-Endoleak ausgeschaltet werden. Im mittleren Follow-up von 13 Monate ergab sich ebenfalls kein Typ-I- oder Typ-III-Endoleak. In 3  Fällen besteht ein Typ-II-Endoleak. Eine Stentmigration wurde nicht festgestellt. Eine Progredienz des Aneurysmadurchmessers wurde bei keinem der bislang behandelten Patienten beobachtet. Diskussion. Die endovaskuläre Behandlung von Aortenaneurysmen mit erheblicher Gefäßangulation (bis 90°) wird durch den Aorfix®Stentgraft ermöglicht. Die Implantationsergebnisse bei diesem sehr selektionierten Patientenkollektiv entsprechen denen der üblichen Standardprothesen. Im kurzfristigen Follow-up wird eine effektive Aneurysmaausschaltung erreicht. Eine prospektive Langzeitbeobachtung wird gegenwärtig durchgeführt.

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Abstracts Tab. 3  Harrell’s c-statistics

Total mortality Cardiovascular ­mortality

Framingham Score

Framingham Score + ­Claudication

0.8288 0.8862

0.8334 0.8892

Eine Ergänzung des Framingham-Scores um die Claudicatio-­ Anamnese verbessert die Mortalitätsprädiktion Kieback A.G.1, Dörr M.2, Ittermann T.3, Lorbeer R.3, Wallaschofski H.4, Völzke H.3, Felix S.B.2 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany, 2Universitätsklinikum Greifswald, Klinik für Innere Medizin B, Greifswald, Germany, 3Universitätsklinikum Greifswald, Institut für Community Medicine, Greifswald, Germany, 4Universitätsklinikum Greifswald, Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Greifswald, Germany Fragestellung. Der Framingham-Score ist zur Prädiktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität gut etabliert. Versuche, diesen Score durch Ergänzung weiterer Informationen in seiner Aussagekraft zu verbessern, gingen in der Regel mit einer weiteren Erhöhung der Kosten und des Aufwandes einher. Ziel dieser Studie war es, zu klären, ob die Erweiterung des Framingham-Scores um die anhand einer Frage erhobene Claudicatio-Anamnese den prädiktiven Wert erhöht. Methodik. Probanden aus der epidemiologischen „Study of Health in Pomerania“ (SHIP) wurden u. a. befragt, ob sie beim normalen Gehen Schmerzen oder Krämpfe in den Beinen haben. Dies wurde als Claudicatio definiert. Der Framingham-Score wurde mit einem um die Claudicatio-Anamnese erweiterten Framingham-Score verglichen. Die Prädiktion der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären Mortalität erfolgte mit der Cox-Regressionsanalyse. Mittels Harrells-C-Analyse wurde die beobachtete mit der vorhergesagten Ereignisrate verglichen. Ein p-Wert<0,05 wurde als signifikant gewertet. Ergebnisse. Von 3959 Probanden (2088 Frauen) starben 359, davon 110 an einer kardiovaskulären Todesursache (Auswertung von 38.647 Personen-Jahren). Für die Gesamtmortalität ergab sich durch die Hinzunahme der Claudicatio eine signifikante Verbesserung der Prädiktion um 0,0046 (95%-Konfidenz-Intervall 0,0014; 0,0078/p=0,004). Für die kardiovaskuläre Mortalität ergab sich durch die Hinzunahme der Claudicatio eine nicht signifikante Verbesserung um 0,003 (95%-Konfidenz-Intervall 0,00–0,01; p=0,133; Tab. 3). Schlussfolgerung. Eine Ergänzung des Framingham-Scores um die Claudicatio-Anamnese verbessert die Prädiktion der Gesamtmortalität signifikant. Ein relevanter personeller oder finanzieller Mehraufwand entsteht dabei wegen der Claudicatio-Definition anhand einer einzigen Frage nicht. Für die kardiovaskuläre Mortalität konnte – möglicherweise wegen einer zu geringen Ereignisrate – keine verbesserte Prädiktion gezeigt werden.

Biokompatibilität von biodegradierbaren Polymerstens für die vaskuläre Applikation Kischkel S.1, Grabow N.2, Püschel A.3, Kabelitz M.3, Martin D.4, Sternberg K.3, Schmitz K.-P.3, Schareck W.3, Bünger C.M.3 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Rostock, Germany, 2 Institut für Klinische ChemieBiomedizinische Technik, Rostock, Germany, 3 Universität, Rostock, Germany, 4TEPHA, Lexington, United States Einleitung. Biodegradierbare polymere Stentsysteme haben gegenüber den herkömmlichen permanenten Metallstents den Vorteil, eine chronische Fremdkörperreaktion und dauerhafte Thrombozytenaggrega-

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tionshemmung zu vermeiden sowie sekundäre Gefäßoperationen im ehemals gestenteten Bereich zu ermöglichen. Ziel dieser Studie ist es die technische Durchführbarkeit und Biokompatibilität eines neuartigen biodegradierbaren Stents basierend auf Poly-L-Lactid (PLLA) und Poly4-Hydroxybuttersäure (P4HB) für die vaskuläre Applikation im peripheren Gefäßsystem zu untersuchen. Material und Methoden. Biodegradierbare Polymerstents (PLLA/P4HB) sowie permanente Metallstents (316L) wurden über die linke A.  iliaca communis (8F-Schleuse) beidseitig in die Aa. carotides communes (ACC) von 6 Landschweinen (25 kg) implantiert. Die Stents wurden auf einen Ballonkatheter (5,0×40  mm) montiert und entweder mit 8  bar (PLLA/P4HB) oder mit 9 bar (316L) dilatiert. Zur Antikoagulation erhielten die Schweine oral zum Futter täglich 250 mg Aspirin und 75 mg Clopidogrel, beginnend 5 Tage vor der Operation bis zum Versuchsende. Die stenttragenden Gefäßsegmente wurden nach 4 Wochen explantiert, in Formalin fixiert und histologisch hinsichtlich ihrer Offenheit, Morphologie, Morphometrie und Planimetrie mikroskopisch begutachtet. Ergebnisse. Alle explantierten Stents waren luminal durchgängig und wiesen keine thrombotischen Verschlüsse auf. Ein signifikant geringerer In-Stent-Restenosegrad zeigte sich nach 4 Wochen in der Gruppe der 316L-Kontrollstents (8,89%±2,35) im Vergleich zur PLLA/P4HB-Gruppe (37,75%±6,36; p≤0,001). PLLA/P4HB-Stents wiesen die stärkste Intimadicke auf (0,39 mm ±0,09), die damit signifikant höher war als die der 316L-Stents (0,10  mm  ±0,02; p=0,002). Die Inflammation war nach 4 Wochen ausgeprägter in der PLLA/P4HB-Gruppe (0,95±0,45) gegenüber der 316L-Gruppe (0,55±0,16; p=0,069). Demgegenüber zeigte sich in der 316L-Gruppe (0,89±0,19) eine signifikant höhere Verletzungsschwere gegenüber der PLLA/P4HB-Gruppe (0,41±0,19; p=0,002). Schlussfolgerung. Der entwickelte bioabbaubare Polymerstent ist sowohl peripher applizierbar als auch mechanisch kompetent und demonstriert damit einen attraktiven Ansatz zur Überwindung der Nachteile und Einschränkungen permanenter Metallstents. Um noch vorhandene Schwächen der PLLA/P4HB-Stents zu eliminieren, werden in zukünftigen Studien bioabbaubare Polymerstents mit einer Medikamentenbeschichtung zum Einsatz kommen.

Atemgasanalyse zur Detektion von spinalem Ischämie/Reperfusionsschaden nach thorakoabdomineller Aortenoperation am Großtiermodel Kischkel S.1, Püschel A.2, Ebel R.2, Schubert J. 2, Fuchs P. 2, Hofmann J. 2, ­ ollmar B.2, Wree A.2, Bergt S.2, Roesner J.2, Bünger C.2 V 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Rostock, Germany, 2 Universität, Rostock, Germany Einleitung. In der Gefäßchirurgie stellt die Paraplegie infolge spinaler Ischämie eine schwerwiegende Komplikation nach thorakoabdominellem Aortenaneurysmarepair dar. Für die Prävention und frühzeitige Therapie spinaler Ischämie ist ein intraoperatives Monitoring der Rückenmarksintegrität unerlässlich. Das Ziel der Studie am Großtier (Schwein) ist die zeitnahe Detektion spinaler Ischämie durch die Erfassung transkraniell motorisch-evozierter Potentiale (tc-MEPs) sowie spezifischer und sensitiver Parameter im Atemgas als Grundlage für die Modulation des Ischämie/Reperfusions (I/R)-Schadens nach thorakoabdomineller Aortenoperation. Material und Methoden. 10 Landschweine (30–40 kg) wurden narkotisiert (Propofol und Fentanyl) und beatmet. Nach Thorakolaparophrenikotomie erfolgte die Induktion des Ischämie-Schadens durch sequentielles Ausklemmen der Segmentarterien kaudiokranial (beginnend bei S1) bis zu einem Abfall der tc-MEPs unter mindestens 25% des Ausgangswertes. Die somit erreichte Ischämie wurde 45 bzw. 90 Minuten beibehalten, gefolgt von einer 45-minütigen Reperfusionsphase unter normothermen (37°C) Bedingungen. Nach dem Aufwachen wurden die Tiere in ihrem klinisch-neurologischen Verlauf evaluiert (TarlovScore).

Ergebnisse. Kaudiokraniales Ausklemmen von 9±2 Segmentarterien induzierte einen Abfall der tc-MEPs der hinteren Extremitäten auf <10% sowie einen Anstieg der Latenzzeiten von 20 ms auf 50 ms. Nach Reperfusion waren in allen Tieren ein verlangsamter Anstieg der tc-MEPs bis zum Ausgangswert sowie eine Normalisierung der Latenzzeiten zu verzeichnen. Erste histologische Untersuchungen zeigten mittels Nissl-Färbung degenerierte Neuronen in den abgeklemmten Rückenmarkssegmenten, was auch der klinischen Beobachtung (Tarlov-Score: 2,0±0,5) entsprach. Die oxidativen Atemgasmarker Pentan und Hexan zeigten Konzentrationsveränderungen im Verlauf des gesamten Experiments, ebenso konnte Aceton als typischer metabolischer Marker in allen Versuchstieren im Atem detektiert werden. Schlussfolgerung. Das Erfassen der tc-MEPs stellt eine zuverlässige Methode zur intraoperativen Erfassung der spinalen Ischämie dar. Erste Ergebnisse der alveolaren Probennahme zeigen, dass eine Veränderung der spinalen Perfusion anhand einer Atemgasanalyse detektierbar ist. Dies könnte zur Rückenmarks-Überwachung bei Operationen, aber auch Stentgraftimplantationen genutzt werden.

Risikofaktoren für Bypassverschluss und Majoramputation nach Anlage eines femoropoplitealen P1-Bypasses Klingelhöfer E.1, Kersting S.1, Ludwig S.1, Saeger H.D.1, Bergert H.2, Gäbel G.1 1 Universitätsklinikum der TU Dresden, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Dresden, Germany, 2Helios Klinikum Erfurt, Gefäßchirurgie, Erfurt, Germany Einleitung. Die Anlage von P1-Bypässen stellt ein Standardverfahren bei Claudicatio intermittens und kritischer Ischämie dar. Das Ziel unserer Untersuchung war die Identifikation von Faktoren die mit einem erhöhten Verschluss- bzw. Amputationsrisiko nach P1-Bypassanlage vergesellschaftet sind. Methoden. Im Zeitraum von 1996 bis 2008 wurde bei 262 Patienten ein P1-Bypass angelegt. Das Gesamtkollektiv bestand aus 193 Männern (193/262) und 69 Frauen (69/262). Die Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 66,2  Jahren. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 24,8  Monate. Es wurden 244 Prothesenbypässe und 18 reversed V. saphena magna Bypässe bei 163 Patienten mit Claudicatio Beschwerden, 38 mit Ruheschmerzen und 61 mit Läsionen angelegt. Zahlreiche Faktoren sowie die prä- und postoperative Medikation wurden retrospektiv erfasst. Prognostische Faktoren für 1- und 3-Jahresoffenheitsund Beinerhaltungsraten wurden mittels statistischer Tests identifiziert. Ergebnisse. Im untersuchten Patientenkollektiv kam es zu 116 Bypassverschlüssen. Bei 29 Patienten war in der Nachsorge eine Majoramputation notwendig. Die primären 1- und 3-Jahres-Bypassoffenheitsraten im Gesamtkollektiv betrugen 59,6% und 49,5%. Es zeigten sich signifikant schlechtere Ergebnisse für die Offenheitsraten und Beinerhalt im pAVK Stadium IV behandelter Patienten. Signifikant bessere 1-JahresBypassoffenheitsraten konnten für folgende Faktoren nachgewiesen werden: Arterieller Hypertonus, Hyperlipoproteinämie, präoperative ASS-Einnahme, ABI>0,5. Eine postoperative einfache Thrombozytenaggregationshemmung zeigte bessere 1- und 3-Jahres-Offenheitsraten als eine Antikoagulation (p<0,05). Die Angabe einer subjektiven Beschwerdebesserung durch den Patienten nach Bypassanlage war der beste prognostische Faktor für Offenheitsraten und Beinerhalt. Eine Statintherapie zeigte signifikant bessere Beinerhaltungsraten. Adipöse Patienten (BMI>30) zeigten nach 3  Jahren eine signifikant geringere Amputationsrate im Vergleich zu Normalgewichtigen trotz vergleichbarer Bypassoffenheitsraten. Schlussfolgerung. Schweregrade der pAVK sowie die subjektive Beschwerdebesserung sind prognostische Faktoren für Bypassoffenheit nach P1-Bypassanlage. Die Arbeit wirft auch kritische Fragen hinsichtlich der routinemäßigen Prothesenbypassanlage nach P1 auf, da lediglich 10 Bypassverlängerungen nach P3 im Verlauf durchgeführt werden mussten. Die medikamentöse Therapie der Risikofaktoren führt zur besseren Bypassfunktion.

Der Einfluss von Vitamin K2-abhängigem Matrix-Gla-Protein (MGP) auf nicht funktionierende native Fisteln von Dialysepatienten Kokozidou M.1, Zaragatski E.1, Schurgers L.J.2, Kennes L.3, Grommes J.1, Jacobs M.J.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie, Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinikum der RWTH, Aachen, Germany, 2CARIM, Universität, Maastricht, Netherlands, 3Institut für Medizinische Statistik, Klinikum der RWTH, Aachen, Germany Einleitung. Neointimale Hyperplasie (NIH) ist die Hauptursache der arteriovenösen Fistel (AVF)- Dysfunktion bei Dialysepatienten. Diese Patientengruppe verfügt über eine bekannte Vitamin K2-Insuffizienz. Dennoch wurde der pathogene Einfluss der vorliegenden Kalzifizierung in Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (tNI) noch nie analysiert. Das Ziel dieser Studie ist es, detaillierte histomorphometrische Analysen AVF- und venöser Proben von tNI-Patienten durchzuführen und die Zusammenhänge zwischen NIH, Kalzifizierung und Vitamin-K-abhängigen Proteinen zu untersuchen. Material und Methoden. AVF-Fistelvenen und venöse Proben von 22 Patienten wurden zusammengetragen. Gruppe  1: 14 Proben aus Fistelvenen mit NIH und Kalzifizierung; Gruppe  2: 4 venöse Proben von tNI-Patienten vor Fistelanlage; Gruppe 3: 4 Proben kalzifizierter Beinvenen. In allen Proben wurde Histomorphometrie und Kalzifizierung gemessen, immunhistologische Bestimmungen von carboxyliertem MGP (cMGP), nichtcarboxyliertem MGP (ucMGP), phosphoryliertem MGP (pMGP), nicht phosphoryliertem MGP (npMGP) durchgeführt. Zusätzlich wurden Apoptose und Proliferation bestimmt. Ergebnisse. Die Ratio Intima/Media beträgt 2,94 für Gr. 1; 0,75 für Gr. 2 und 0,97 für Gr. 3. Gr. 1 ist zu 100%, Gr. 2 zu 0% und Gr. 3 zu 100% kalzifiziert. Gr. 1 hat 5% weniger cMGP als Gr. 2 und 20% weniger als Gr. 3. Gr. 1 hat 10% weniger ucMGP als Gr. 2 und 13% weniger als Gr. 3. Die Ergebnisse bezüglich pMGP und npMGP sind ähnlich. Die Todesrate (Apoptose/ Proliferation) ist für die Intima wie folgend: Gr. 1: 0,39; Gr. 2: 0,57; Gr. 3: 0,49 und für die Media: Gr. 1: 0,35; Gr. 2: 0,52; Gr. 3: 0,37. Schlussfolgerung. Dialysepatienten mit nicht funktionierenden nativen Fisteln, die sowohl NIH als auch Kalzifikation aufweisen, haben sowohl signifikant reduzierte cMGP als auch veränderte uc-, p- und npMGP Level. Es scheint, dass dieser Zustand schon vor der Fistelanlage existiert und sich bis zur AVF-Dysfunktion intensiviert.

Endovaskuläre Hybridoperationen zur Behandlung der symptomatischen oder aneurysmatischen A. lusoria – Analyse der publizierten Daten und Vergleich mit der offen operativen Therapie Kopp R.1, Yang C.2, Shu C.2, Kasprczak P.1 1 Universitätsklinikum Regensburg, Chirurgische Klinik, Regensburg, Germany, 2Second Xiangya Hospital, Department of Vascular Surgery, Changsha, Hunan, China Einleitung. Die aberrant verlaufende rechte A. subclavia (ARSA, A. lusoria) ist die häufigste Gefäßvariation der supraaortalen Äste mit einer Inzidenz von 0,4–2,3%. Davon treten in etwa 5–10% Beschwerden auf. Die Symptomatik zeigt sich in unterschiedlichen Formen mit klassischer Dysphagie, einer Armischämie bei Stenosierung, thorakalen Schmerzen, der Blutung bei Aneurysmarruptur oder als Fisteln zur Trachea oder Ösophagus. Daten zum Vergleich zwischen der klassischen operativen Therapie und den endovaskulären Hybridoperationen liegen bisher nicht vor. Methoden. Es wurden deshalb retrospektiv die publizierten Daten zu beiden Behandlungsverfahren – offene Operation vs. endovaskuläre Hybridverfahren – in den Subgruppen der modifizierten Kieffer-Klassifikation analysiert. Ergebnisse. Die Auswertung der vier Publikationen zur offen chirurgischen Therapie (1984–2004; n=94) der symptomatischen oder aneurysmatischen ARSA ergab eine Komplikationsrate von 36% und eine Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Mortalität von 9–25%. In der Gruppe der endovaskulären Hybridverfahren (1998–2011; 34 Publikationen mit n=39 Patienten) waren geringere Komplikationen (17,9%; p=0,032) und eine niedriger Mortalität (7,7%) nachzuweisen, insbesondere in den Subgruppen der aneurysmatischen ARSA (6,6%, p=0,043). Die Patienten in den Gruppen der offen chirurgischen Operation vs. Hybrid-TEVAR waren symptomatisch in 68% vs. 61%, gedeckt rupturiert in 8–10% mit einem Aneurysmadurchmesser von 6,9 vs. 5,1  cm. In der Hybrid-TEVAR Gruppe zeigte sich eine Aneurysmaschrumpfung in 16,1% und eine Endoleckagerate von 20,5% (Typ Ia 7,7%). Schlussfolgerung. Die endovaskuläre TEVAR-Hybridoperation zur Behandlung der symptomatischen oder aneurysmatischen A.  lusoria (ARSA) ermöglicht eine frühzeitige Therapie mit geringer Morbidität und Letalität.

Extraanatomische Rekonstruktionen – bestehen noch ­Indikationen? Koscielny A.1, Nill C.1, Rudolph J.1, Pinto-Escoval S.1, Kalff J.1, Verrel F.1 1 Uniklinik Bonn, Allgemein-, Viszeral-, Thorax- u. Gefäßchirurgie, Bonn, Germany Ziel. Die Offenheitsraten extra-anatomischer Bypasses und ihre Komplikationen werden gegenüber anatomischen Bypassrekonstruktionen als ungünstiger beschrieben. Autologe und homologe Materialien sowie neue silberbeschichtete Grafts zur orthotopen Rekonstruktion werden alternativ implantiert. Es sollen die primären und sekundären Offenheitsraten, Früh- und Spätkomplikationen bei extra-anatomischen Bypassrekonstruktionen des eigenen Pateintenkollektivs dargestellt und alternativen Behandlungsmethoden kritisch gegenübergestellt werden. Material und Methoden. Von 2005–2010 wurden am Universitätsklinikum Bonn bei 42 Patienten 12 axillo-(bi)femorale Bypasses, 24 iliaco/femoro-femorale crossover-Bypasses, 4 Obturatorbypasses und 2 Stockmann-Bypasses angelegt. Die Indikation zur Anlage der axillo-femoralen Bypasses waren neben Infektionen (8/11), abdominelle Voroperationen und multimorbide Patienten (6/11) sowie eine aortoduodenale Fistel. Die Indikation zur Anlage distaler extraanatomischer Bypasses war durch eine kritische Ischämie gegeben. Die Patienten waren zu 83% Raucher (n=37), 30,9% Diabetiker (n=13) und zu 64,3% adipös (BMI<25, n=27). Das Follow-up betrug 17–60 Monate. Ergebnisse. Die perioperative Letalität betrug 2,4%. Die primäre Offenheitsrate lag bei 76,7%, die sekundäre Offenheitsrate bei 83,3%. Die Reinterventionsrate wird mit 21,4% angegeben. Sechs Patienten erlitten eine Majoramputation (14,3%). Frühkomplikationen waren: perioperative kardiovaskuläre Ereignisse (9,5%), Wundheilungsstörungen bzw. -infektionen (19,1%), Lymphozelen bzw. -fisteln (9,5%), Hämatome (16,7%), Kompartmentsyndrome (2,4%), Nervenläsionen (2,4%) und Bypassfrühverschlüsse (16,7%). Spätkomplikationen waren: Bypassinfektionen (14,3%), AnastomosenAneurysmen (4,8%), erneute Symptomatik durch Progression der Grunderkrankung (21,4%) und Bypassspätverschlüsse (23,3%). Schlussfolgerung. Die Indikation zur Anlage eines extraanatomischen Bypasses besteht bei Patienten mit hohem perioperativen Risiko, bei tiefer Gefäßinfektion und Nichtvorhandensein autologen Materials trotz zunehmender Möglichkeiten der orthotopen Revaskularisationen und interventioneller Verfahren. Es können akzeptable Offenheits- und Komplikationsraten erzielt werden, die zwar denen der anatomischen Bypassrekonstruktion unterliegen, aber oft die einzige Option für den Extremitätenerhalt bieten.

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Gibt es unabhängige Risikofaktoren für den Schlaganfall bei der endovaskulären Therapie thorakaler Aortenpathologien (TEVAR)? Kotelis D.1, Bischoff M.1, Jobst B.2, von Tengg-Kobligk H.2, Hinz U.3, ­Geisbüsch P.1, Böckler D.1 1 Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie, Heidelberg, Germany, 2 Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Heidelberg, Germany, 3 Medizinische Biometrie, Heidelberg, Germany Zielsetzung. Unabhängige Faktoren zu ermitteln, die mit einem erhöhten Risiko für einen perioperativen Schlaganfall bei TEVAR assoziiert sind. Methoden. Retrospektive Analyse einer prospektiv geführten TEVARDatenbank, die demographische und prozedurale Daten, sowie die präund postoperative CT-Angiographie von 300 konsekutiven Patienten zwischen 3/1997 und 3/2011 beinhaltete. Die CTA wurden durch einen Radiologen in Bezug auf das Ausmaß der atheromatösen Veränderungen im Aortenbogen (Grad  I: normal bis Grad  V: ulzerierte Plaque) und die Geometrie des Aortenbogens (Typ  I–III) evaluiert. Folgende Parameter wurden in die Analyse eingeschlossen: Alter, Geschlecht, Dringlichkeit des Eingriffs, Dauer der Operation, Adenosin induzierter Herzstillstand bzw. Rapid pacing, proximale Landungszone (nach Ishimaru), Überstentung der linken A. subclavia, Anzahl von Stentgrafts pro Patient, Aortenbogen-Typ und Atherom-Last des Aortenbogens. Das Aneurysma war die am häufigsten behandelte Pathologie (44%). 154  Patienten (51%) wurden dringlich oder notfallmäßig behandelt. 17% der Patienten wiesen signifikante atheromatöse Veränderungen im Aortenbogen (Grad IV oder V) und 43% einen steilen Aortenbogen (Typ III) auf. Ergebnisse. Die perioperative Schlaganfallrate betrug 4% (12/300  Patienten, medianes Alter: 73  Jahre, Variationsbreite: 31–78). 2 Schlaganfälle waren letal (0,7%). Alle Schlaganfälle wurden als embolisch klassifiziert. Acht Schlaganfälle waren links-hemisphärisch (7 im Mediastromgebiet, 1 im posterioren Stromgebiet). 4 Schlaganfallpatienten (1  davon im linken posterioren Stromgebiet) erhielten eine Überstentung der linken A.  subclavia ohne vorherige Revaskularisation. 3 Schlaganfall-Patienten wiesen Grad-V-Atherome im Aortenbogen auf. Fünf Patienten mit Schlaganfall hatten einen Typ-III-Aortenbogen. Die höchste Schlaganfallrate war in Zone 1 (11,4%). In der multivariaten Analyse zeigten das Grad-V-Atherom im Aortenbogen (OR 5,35; 95%  CI, 1,00–25,87; p=0,035) und die proximale Landungszone 1 (OR 5,03; 95% CI, 1,19–20,03; p=0,021) eine unabhängige signifikante Assoziation mit dem perioperativen Schlaganfall. Schlussfolgerung. Das Schlaganfallsrisiko bei TEVAR ist direkt assoziiert mit der Atherom-“Last“ im Aortenbogen und der proximalen Landungszone. Im Rahmen von TEVAR v. a. bei Aortenbogenbeteiligung sind diese Faktoren bei der Patientenselektion, Planung und intraoperativen Implantationsstrategie zu berücksichtigen.

Die Behandlung des rupturierten abdominellen Bauchaorten­ aneurysmas – Anteil der endovaskulär zu versorgenden Fälle unter Berücksichtigung der Zulassungskriterien der großen Prothesenhersteller Krenzien F.1, Fellmer P.T.1, Wiltberger G.1, Krezdorn N.1, Jonas S.1 1 Universität Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Germany Fragestellung. Der Anteil an endovaskulären Behandlungen von rupturierten abdominellen Bauchaortenaneurysmen nimmt gegenwärtig deutlich zu. Unter Berücksichtigung der Erkenntnis, dass die „off label“-Verwendung der klassischen Stentgraft-Prothesen mit deutlich schlechteren Ergebnissen verbunden ist, wurde in der vorliegenden Arbeit der Anteil an endovaskulär zu versorgenden rupturierten ­Aneurysmen analysiert.

Methodik. In der Zeit zwischen März 2003 und Januar 2012 wurden insgesamt 62 Patienten mit der Diagnose „rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma“ behandelt. Die Morphologie der Aneurysmen wurde retrospektiv hinsichtlich der Durchführbarkeit einer endovaskulären Behandlung anhand der CT-Untersuchungen analysiert. Ausschlusskriterien hierfür waren eine proximale Aneurysmahalslänge von weniger als 5 mm, ein proximaler Halsdurchmesser von mehr als 32 mm und ein proximaler Halswinkel von größer als 90 Grad. Weiterhin führte eine fehlende Landungszone in den Iliacalgefäßen zum theoretischen Ausschluss einer endovaskulären Behandlungsoption. Ergebnisse. Respektive der Ausschlusskriterien der endovaskulären Behandlungsoption wiesen 34% der Fälle eine proximale Halslänge von weniger als 5 mm auf, 20% der Patienten einen Halswinkel größer als 90 Grad, 10% einen proximalen Halsdurchmesser von größer als 32 mm und 6% der Patienten hatten beidseitig affektierten Iliacalgefäße ohne suffiziente Landungszonen. Bei 21 Patienten wurde ein Ausschlusskriterium, bei acht Patienten sogar zwei Ausschlusskriterien nachgewiesen. Schlussfolgerung. Nahezu die Hälfte der vorgestellten Patienten zeigten morphologische Veränderungen, die eine endovaskuläre Behandlung des rupturierten abdominellen Aneurysmas nach den Zulassungskriterien der großen Stentgraft-Prothesenhersteller nicht möglich erscheinen lassen. Die Verwendung der klassischen Prothesensysteme im sogenannten „off label“-Bereich ist mit einer deutlich höheren Komplikationsrate vergesellschaftet. Die primär offene Versorgung des rupturierten Bauchaortenaneurysmas wird daher weiter eine wichtige Behandlungsoption darstellen.

Schmerzen in der Hand während der Dialyse – ein hämodynamisches Problem? Krüger U.1, Matsushita Y.2, Lorenz U.1, Petzold K.1, Wunsch M.1, Zidane D.1, Scholz H.1 1 Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Abt. für Gefäßchirurgie, Berlin, Germany, 2Dokkyo Medical University, Dept. of Cardiac and Vascular Surgery, Mibu, Tochigi Prefecture, Japan Einleitung. Die Anlage von arteriovenösen (a.v.) Gefäßzugängen führt zu einer signifikanten Veränderung der lokalen Hämodynamik. Ein wichtiges Merkmal dieser Veränderungen ist der Druckabfall im distalen arteriellen Schenkel und in der Peripherie. Dieser Druckabfall verursacht bei ca. 5% der Patienten eine symptomatische distale Ischämie. Bei einem weiteren Teil der Patienten treten nur während der Dialyse Schmerzen in der Hand auf. Diese Beobachtung veranlasste uns zu der Untersuchung des Modells einer a.v.-Fistel unter Dialysebedingungen. Methoden. Aus transparentem Silikon fertigten wird das Modell einer regulären a.v.-Fistel. In das Modell waren zwei Dialysenadeln zur Simulation der Dialyse (Dialysatorfluss 250 ml/min, „double needle mode“) eingefügt. Für die Untersuchungen im Modellkreislauf wählten wir eine geringe mittlere Flussrate (350  ml/min) als Einstrom in die Fistel. Ergänzend wurde die Fistel mittels numerischer Simulation (CFD, ANSYS 12.1, ANSYS Ltd., USA) unter den gleichen Randbedingungen untersucht. Die Dauer der Pulsation wurde auf 1  s (HF 60/min) festgelegt. Ergebnisse. Beide Methoden offenbarten folgende Phänomene: Während der Systole (systolisches Maximum 550 ml/min) strömt der größte Anteil des Blutes in die Vene und wird von der arteriellen Nadel abgesaugt. Zwischen beiden Nadeln ist die Strömung entsprechend reduziert. Der distale arterielle Ausstrom ist orthograd. Mit fortschreitender Herzaktion (diastolisches Minimum 150  ml/min) sinkt der arterielle Einstrom unter den Wert des Dialyseflusses von 250 ml/min. Eine Strömungsumkehr in der distalen Arterie und eine Rezirkulation von der venösen zur arteriellen Nadel sind feststellbar. Interessanterweise beginnt der Rückstrom in der distalen Arterie bereits 0,13 s vor Unterschreiten des Grenzwertes von 250  ml/min. Die Ursache ist ein Absinken des Druckes innerhalb der Anastomose unter den Druck am distalen Ausgang. Bei Erhöhung der Flussrate im Dialysator lassen sich

die beschriebenen Phänomene auch bei höheren Flussraten in der Fistel nachweisen. Schlussfolgerung. Die distale arterielle Flussumkehr in der Diastole ist Zeichen eines periodisch auftretenden Steal-Phänomens und kann die Beschwerden der Patienten unter der Dialyse erklären.

Elevated cardiac troponin T contributes to prediction of worse ­in-hospital outcomes following endovascular therapy for acute limb ischemia Linnemann B.1,2, Sutter T.2, Sixt S.2, Rastan A.2, Schwarzwaelder U.2, Noory E.2, Bürgelin K.2, Beschorner U.2, Zeller T.2 1 J.W. Goethe University Hospital Frankfurt, Division of Vascular Medicine, Frankfurt/Main, Germany, 2University Heart Center Bad Krozingen, Department of Angiology, Bad Krozingen, Germany Introduction. The aim of the present study was to evaluate whether elevated cardiac troponin T (cTnT) was predictive of an increased risk for death or amputation in patients with acute lower limb ischemia (ALI). Acute lower limb ischemia (ALI) is one of the most frequent causes of amputation, and according to the literature, mortality rates for ALI range from 15 to 20%. Methods. This study included 254 consecutive ALI patients (155 M, 99 F, age 71.6±13.2 years) presenting with Rutherford’s categories I, IIA or IIB according to the classification for ALI. Results. ALI was caused by thromboembolism (29.5%), local arterial thrombosis (53.1%) or bypass graft occlusion (16.9%). Restoration of arterial blood flow was obtained by an endovascular approach with a primary success rate of 98.4%. Rates for in-hospital mortality and amputation were low (3.9% and 5.1%, respectively). Patients who died or needed to undergo amputation more frequently presented with elevated cTnT (≥0.01 ng/mL; 52.2% vs. 25.5%, p=0.01) and impaired renal function (CKD 3 to 5; 60.9% vs. 38.1%; p=0.04). After controlling for age, gender, C-reactive protein, renal function, the presence or absence of CAD and traditional vascular risk factors, and the time interval between symptom onset and revascularization, the relationship between cTnT and a worse in-hospital outcome remained significant [HR 3.4 (95%CI 1.3–8.5); p=0.010]. Conclusion. cTnT is frequently elevated in ALI patients and is associated with increased in-hospital mortality and amputation. Even small cTnT elevations predict a markedly increased risk of worse in-hospital outcome. However, the overall mortality and amputation rate in our study was low.

Stellenwert des femoro- und popliteopedalen Bypasses für den Extremitätenerhalt – eine retrospektive Analyse Lorenz U.1, Busch A.1, Kellersmann R.1 1 Zentrum für Operative Medizin, Universitätsklinik Würzburg, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Würzburg, Germany Einleitung. Der pedale Bypass zur Überbrückung der meist verschlossenen Unterschenkelgefäße haben trotz steigender Anzahl weltweit durchgeführter endovaskulärer Therapieverfahren, ihre Bedeutung als feste, verlässliche Therapieoption für den Extremitätenerhalt auch beim diabetischen Fußsyndrom mit klinisch relevanter pAVK. Zu oft erfolgt jedoch heute noch eine Therapieentscheidung gegen die pedale Revaskularisation, nur weil sich im Angiogramm eine Anschlussmöglichkeit auf die Knöchel- und Fußarterien nicht darstellt. Material und Methoden. Zur Beurteilung des Stellenwertes des pedalen Bypass wurden in einer retrospektiven Analyse die Verläufe von 64 Patienten ausgewertet, die in unserer Klinik zwischen Juni 2006 und Mai 2011 behandelt worden waren.

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Abstracts Ergebnisse. Ausschlusskriterien für eine pedale Revaskularisation waren limitierende Begleiterkrankungen oder die Funktionslosigkeit eines Beines. Um optimale Ergebnisse zu erreichen, wurde vor der Indikationsstellung für die pedale Bypassanlage ein morphologisches Gesamtbild der Fußdurchblutung mittels MRA und/oder DSA erstellt. Ein Querschnittsverschluss am Unterschenkel ohne Darstellung des Arcus plantaris war kein generelles Ausschlusskriterium. Stenosen der vorgeschalteten Einstrombahn wurden ggf. vor oder während des Eingriffs mittels Ballondilatation behandelt. Wir bevorzugen als Bypassmaterial die Vena saphena magna in reversed oder non-reveresd Konfiguration und transmembranöser Führung zur Dorsalis pedis als Empfängergefäß. Bei 2 Patienten war ein Homograft als Bypassmaterial notwendig. Die eigenen Ergebnisse zeigten eine Beinerhaltungsrate von<75% als Spätergebnis, bei einer Früh-Amputationsrate von<10%. Bei der geringen Lebenserwartung dieser Patienten lag nach einem Jahr die sekundäre Bypassoffenheitsrate bei <60%. Bei 27  Patienten (39%) war als Option eine primäre Angioplastie der Unterschenkelgefäße durchgeführt worden. Die Durchführung der Angioplastie als Erstmaßnahme am Unterschenkel für die kritische Extremitätenischämie war nicht befriedigend, zerstörte jedoch nicht die pedale Anschlussmöglichkeit. Schlussfolgerung. Gefäßrekonstruktionen mit pedalem Anschluss sind geeignet, die Rate an Majoramputationen zu senken und die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen. Ein negatives Angiogramm muss grundsätzlich kein Ausschlusskriterium für eine pedale Probefreilegung sein.

Strukturierte Wundversorgung innerhalb einer Klinik und Aufbau vernetzter Strukturen zwischen Klinik und Ambulant im Gesundheitsnetz Mittelsachsen Lübke P.1, Hunecke F.2, Mokros J.3, Lange K.4, Orsag L.1 1 Helios Krankenhaus Leisnig, Gefäßchirurgie, Leisnig, Germany, 2Pro Projekt GmbH und Aribyte GmbH, Potsdam, Germany, 3Aribyte GmbH, Berlin, Germany, 4Helios Krankenhaus Leisnig, Innere Abteilung, Leisnig, Germany Einleitung. Die Wundversorgung stellt derzeit noch ein wesentliches Problem dar. Die Defizite ergeben sich durch fehlende Standards und Informationen, nicht genügende interdisziplinäre Zusammenarbeit, fehlende oder nicht genügende Kommunikation, sowie durch mangelnde ganzheitliche Konzepte und abgestimmte Behandlungspfade. Derzeit existiert kein gesamtes Qualitätssystem für das Wundmanagement. In Fragen der ökonomischen Betrachtung spielen Wundpatienten eine häufig untergeordnete Rolle. Ziel ist es sowohl stationär als auch ambulant eine Erlösoptimierung, einheitliche Prozess- und Effizienzsteigerung, eine Vernetzung und indikationsbezogenes Versorgungsmanagement zu installieren. Patienten und Methoden. In einem Zeitraum von 12/11 bis 05/12 wurden insgesamt 750 Wundpatienten ambulant und stationär betreut und dokumentiert. Dieses erfolgte einerseits über eine KV-Ermächtigung, anderseits über beteiligte Pflegedienste und Wundschwestern, Hausärzte und stationär. Grundlage war die Einführung von Clinical-Pathways zwischen den Partnern. Die Kommunikation und Dokumentation erfolgte mittels Einsatz mobiler Technologie auf iOS und Android Basis. Der Einsatz erfolgte von Synaptor™-Technologie zur vorgangs-, einheiten- und personenbezogen Dokumentation. Das System ist derzeit auf die Dokumentation der Prozesse rund um die chronische Wunde und den diabetischen Fuß ausgelegt. Ergebnisse. Die Hinterlegung erlösoptimierender Schlüssel (OPS)im System Synaptor führte im Rahmen der stationären Dokumentation zur Steigerung des CMI um insgesamt 27% (Innere + Chirurgie). Die Dokumentationszeiten wurden auf durchschnittlich 5 Minuten pro Fall gesenkt. Neben der Dokumentation wurden gleichzeitig erlösrelevante Daten dokumentiert. Die MDK Beanstandungen und Klagen im Falle einer Nichtdokumentation gingen auf unter 5% herab. Die Wundambulanz wird seit Gründung am 01.03.2012 zweimal wöchentlich mit durchschnittlich 60 ambulanten Wundpatienten geführt. Im Rahmen

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der Überleitung nehmen ambulante Dienstleister am Versorgungsprozess teil. Gleichzeitig erfolgt die Dokumentation und Kommunikation innerhalb der Selektivverträge CVI/DFS der AOK PLUS. Schlussfolgerung. Durch die Verwendung mobiler Technologien können Entry-Points zur Prozessaufnahme beliebig definiert und in den Workflow der Handelnden implementiert werden. Der Zugriff erfolgt über den Indikationsfall mittels spezifizierter App und Cloud.

Geschlechtsspezifisches Outcome nach direkter Endarteriektomie der Arteria carotis interna und Dacronpatchplastik unter lokoregionärer Anästhesie im Zeitraum von 2000 bis 2010 Lübke T.1, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany Einleitung. Obwohl der Benefit der Carotisendarteriektomie (CEA) als Schlaganfallprophylaxe sowohl für asymptomatische als auch für symptomatische Stenosen der Arteria carotis intern (ACI) in zahlreichen prospektiv-randomisierten Landmarkstudien nachgewiesen werden konnte, wird die angeblich höhere Inzidenz komplikativer Verläufe nach CEA bei Frauen im Vergleich zu Männern nach wie vor kontrovers diskutiert. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die geschlechtsspezifische Analyse der perioperativen Outcomeparameter nach direkter CEA und Dacronpatchplastik unter lokoregionärer Anästhesie. Patienten und Methodik. Die Patientendaten wurden einer prospektiv geführten, computergestützten Datenbank entnommen und für den Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2010 analysiert. Als Endpunkte wurden perioperativer Schlaganfall und Tod, Myokardinfarkt, revisionsbedürftige postoperative Blutung und revisionsbedürftige postoperative Infektion gewählt. Ergebnisse. Von den insgesamt 1880 CEAs unter lokoregionärer Anästhesie mit direkten Neuromonitoring und selektiver Shuntverwendung wurden 588 (31,27%) Eingriffe bei Frauen unternommen. Mehr Frauen als Männer waren über 80 Jahre alt (p<0,0001) und Frauen wiesen häufiger eine arterielle Hypertonie (p=0,0423) auf. Rauchen (p=0,013), Hyperlipoproteinämie (p=0,0099), KHK (p<0,0001), und pAVK (p=0,0033) waren signifikant häufiger mit dem männlichen Geschlecht assoziiert. Bei Frauen wurde häufiger selektiv ein Shunt verwendet im Vergleich zu den Männer (p=0,0004). Die perioperative Mortalität- und Schlaganfallrate sowie Myokardinfarktrate zeigten keinen geschlechtsspezifischen Unterschied (p=0,6509; p=0,6509 bzw. p=0,7701), ebenso wie die Rate revisionsbedürftiger, postoperativer Nachblutungen (p=1) oder Infektionen (p=0,1677) (Typ Szilagyi III). Schlussfolgerung. Diese Universitäts-Einzelzentrumsstudie zeigt, dass obwohl Frauen bei der CEA ein differentes kardiovaskuläres Risikoprofil im Vergleich zu Männern haben, keine geschlechtsspezifischen Unterschiede des perioperativen Outcomes bestehen.

Ergebnisse der Laseratherektomie von chronischen Okklusionen der A. femoralis superficialis über einen transfemoralen oder transpoplitealen Zugang Lüdtke C.W.1, Wissgott C.1, Andresen R.1 1 Westküstenklinikum Heide – Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitäten Kiel, Lübeck und Hamburg, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Neuroradiologie, Heide, Germany Zielsetzung. Die interventionellen Behandlungsmöglichkeiten von chronischen Verschlüssen hängen maßgeblich von einer erfolgreichen Passage der Okklusion ab. Ziel dieser Studie war es die Sicherheit und Effektivität der Rekanalisation von chronischen Verschlüssen der Arteria femoralis superficialis mittels Laseratherektomie über transpopliteale oder femorale Zugangswege nach zuvor erfolglosen Rekanalisationsversuchen zu untersuchen.

Material und Methoden. Insgesamt wurden 55 Patienten (43 Männer, 12 Frauen) untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 66,7  Jahre. Nach zuvor erfolglosem, antegraden, konventionellen Rekanalisationsversuch mit unterschiedlichen Drähten (z. B. Terumostiff) und Kathetern wurde bei 40 Patienten (62,7%) über den gleichen Zugangsweg und bei 15 Patienten (27,3%) über einen transpoplitealen Zugangsweg eine Laseratherektomie durchgeführt. Die mittlere Läsionslänge der chronischen Verschlüsse betrug ca. 17 cm (9–25 cm). Ergebnisse. Die kumulative technische Erfolgsrate für beide Zugangswege betrug 91% (50/55). In allen Fällen wurde nach erfolgreicher Rekanalisation eine Ballonangioplastie durchgeführt. Eine zusätzliche Stentimplantation wurde in 7 von 55  Patienten notwendig (12,7%). Schwerwiegende Komplikationen oder Embolisationen wurden nicht verzeichnet. Schlussfolgerung. Die Excimer-Laseratherektomie erwies sich sowohl über antegrade als auch transpopliteal-retrograde Zugangswege als sichere und effektive Methode zur Rekanalisation von chronischen Okklusionen nach zuvor frustranen konventionellen Rekanalisationversuchen. Die Laseratherektomie bietet somit eine aussichtsreiche interventionelle Behandlungsmöglichkeit bei Patienten mit TASC C- und D-Läsionen.

Operative Behandlung der Einmündungsstenose der V. cephalica – eine Alternative? Luig H.1, Braganza E.1 1 St. Martinushospital, Olpe, Germany Einleitung. Einmündungsstenosen der V. cephalica in das tiefe Venensystem sind als eine Ursache für Komplikationen bei Patienten mit brachiocephalen Dialysefisteln bekannt. Endovaskuläre Therapien mit Dilatation und/oder Stenting der Stenose erscheinen durch die Gefahr der Venenruptur, der Beschädigung des tiefen Venensystems, die Dilatationsresistenz der Stenose und frühe Rezidive als eine suboptimale Therapieoption. Die vorliegende Arbeit wurde durchgeführt, um zu überprüfen, ob die operative Therapie der Cephalica-Einmündungsstenose zu einer längerfristigen Offenheitsrate bei akzeptabler Komplikationsrate führt. Methoden. Retrospektiv wurden die Krankengeschichten der Patienten, die sich im St. Martinus Hospital in Olpe zwischen 2004 und 2012 einer Reimplantation der V. cephalica in die V. axillaris unterzogen, ausgewertet. Es erfolgte zudem eine Befragung der nachbetreuenden Dialyseärzte zur Funktion der Shunts. Ergebnisse. Es fanden sich 23  Patienten im Alter zwischen 49 und 84 Jahren (Mittelwert 66,96 Jahre), darunter 10 Frauen und 13 Männer. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug zwischen 4 und 20 Tagen (Mittelwert 7,13 Tage), davon postoperativ zwischen 2 und 10 Tagen (Mittelwert 4,48 Tage). Es kam zu keinen postoperativen chirurgischen Komplikationen. Fünf Patienten mussten aufgrund von Rezidivstenosen (nach 1 bis 3 Monaten) erneut operiert werden. Alle fünf Patienten überstanden auch diese Operationen ohne postoperative Komplikationen, die zentralen Venen blieben seitdem ohne Stenosen. Die Shunts waren bei der letzten Kontrolle im Mai 2012 zwischen 1 und 62 Monaten offen (Mittelwert 13  Monate). Die operative Reimplantaion der V.  cephalica in die V.  axillaris kann unseres Erachtens komplikationsarm durchgeführt werden und stellt damit die bessere Alternative zur Aufgabe eines Shunts, aber auch zur Dilatation der mündungsnahen Cephalicastenose dar.

Sonographische Nachkontrolle mit Kontrastmittel bei fenestrierten Stentprothesen Lunz S.1, Wagenschwanz M.1, Raptis P.1, Kasprzak P.M.1, Pfister K.1 1 Klinik der Universität Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre ­Chirurgie, Regensburg, Germany Einleitung. Zwischen 8/2006 und 5/2012 wurden 93 Patienten (80 Männer, 13 Frauen), medianes Alter 74 Jahre (51–90 Jahre) mit fenestrierten Stentprothesen operiert. Die Indikation wurde bei juxta- und perirenalen Aneurysmen gestellt. Zweimal konnte die Prothese nicht freigesetzt werden. Daraufhin wurden die Patienten konvertiert (1-mal Octopus) und von der Studie ausgeschlossen. Material und Methodik. Die fenestrierten Prothesen enthielten 258 Fenestrationen (179 für die Nierenarterien, 78 große Fenster für die A. mesenterica superior (AMS) und den Truncus coeliacus (TC) vereinzelt mit Verstrebung und 63 Scallops (27-mal AMS, 34-mal TC, 2-mal Nierenarterie). Bei 91 Patienten wurden 235 ballonexpandierbare Stents wie folgt verwendet: 9-mal TC, 58-mal AMS und 168-mal an den Nierenarterien. 23 (8,9%)Gefäße wurden nicht gestentet (9x TC, 5-mal AMS, 9-mal NA, 1-mal AMI). Standardmäßig wurde in 228 (97%) Fällen der Advanta V12™ verwendet. Zweimal kam ein Bard Chromaxx™, 2-mal ein Abbott Vascular Omnilink™, einmal Biotronik Dynamic™ und Cook Formula™ ausschließlich bei den Nierenarterien zum Einsatz, einmal wurde ein Palmaz Genesis™ bei der AMS verwendet. Ergebnisse. Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall (CEUS) wurde seit 2008 postoperativ sowie nach 3–6 Monaten und jährlich durchgeführt. Nach einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 2 Jahren (1–68  Monate) wurden insgesamt 19 (8,1%) Stenosen und Verschlüsse bei 16 Patienten (17,5%) entdeckt [13 (7,7%) Nierenarterien, 6 (10,3%) mal A.  mes. superior]. Eine hochgradige Nierenarterienstenose (Omnilink™, Biotronik Dynamic™, Cook Formula™, 6-mal Advanta™) und 4 Verschlüsse (1 Chromaxx™, 3 Advanta™). In der AMS wurden 6 Stenosen (5-mal Advanta™, 1-mal ohne Stent) entdeckt. Einmal trat ein Endoleak Typ Ib und 2 Endoleaks an den Fenster-Stentgrafts mit sekundärer Intervention (3%) auf. 19 Endoleaks Typ II (21%), 13 (14%) mit unverändertem, 3 (3%) mit regredientem Aneurysmadurchmesser wurden beobachtet, 3-mal (3%) zeigte sich der Durchmesser progredient. Schlussfolgerung. Fenestrierte Stentgrafts zeigen bei fenestrierten Stentprothesen im mittelfristigen Verlauf nach 2 Jahren eine gute Offenheitsrate von 97% patientenbezogen und 98% stentbezogen. Weitere 14% der Patienten weisen hochgradige Stenosen mit Indikation zum Redo auf. Im Median treten Stenosen und Verschlüsse nach etwa 14  Monaten auf. Die Nachbeobachtung mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall ist notwendig, um Komplikationen im Verlauf rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Thorakoabdominale Aortenpathologien – Analyse der Ergebnisse ­  1 bis 156 Monate nach Hybridoperationen Maghsoudi A.1, Kortmann H.1 1 Asklepios Klinik Altona, Gefäßchirurgie, Hamburg, Germany Einleitung. Die Hybridoperation (H-Op) bei Pathologien der thorakoabdominalen Aorta (TAA) wurde bisher weitgehend als Ausweichverfahren für Patienten angewendet, die wegen ihrer Komorbiditäten für die konventionelle Operation (K-OP  =  orthotoper prothetischer Aortenersatz) als nicht geeignet erklärt wurden. Die Angaben für die postoperative Letalität werden in der Literatur mit 10–23% angegeben, für die Paraplegie mit 0–15%. Methoden. Von 1997 bis 2011 wurden in unserer Klinik 72  Patienten mit folgenden Aortenpathologien mittels Hybridverfahren operiert: Crawford I–IV n=31, Aneurysmen, PAU des Aortenbogens und der thorakalen Aorta n=9, Typ-B-Dissektionen n=26, Coarctatio aortae n=2, traumatische Ruptur loco typico n=4. Drei der thorakoabdominalen Aortenaneurysmen und 1 des Aortenbogens waren rupturiert, 26  Patienten waren symptomatisch. Männer:Frauen=3:1, Altersdurchschnitt Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Tab. 4  Harrell’s c-statistics Frühletalität Paraplegie Schlaganfall Spätletalität Bypassverschluss

Aortenbogen

Thorakoabdom. Aorta

n=1 (3,1%) n=0 n=1 (3,1%) n=2 (5,3%) n=0

n=3 (9,7%) n=3 (9,7%) n=0 n=8 (25,0%) n=3 (3,6%)

68,7 Jahre. Risikofaktoren: KHK 29%, Herzinsuffizienz 9%, COLD 26%, Hypertonus 85%, Niereninsuffizienz 23%, cerebrovaskuläre Insuffizienz 6%, Voroperationen an der Aorta 17%; ASA-Klassifikation: II=6%, III=81%, IV=13%. Ergebnisse. Hybridverfahren: Alle Patienten erhielten mindestens einen Aortenstent (n=1–4); Debranching Aortenbogen n=38 (subtotal n=34, total n=2, Chimney Technik n=2), Debranching abdominale Aorta n=21 mit 61 reno- und viszeralen Umleitungen, infrarenale Fensterungsoperationen n=5, infrarenale biiliacale Y-Prothesen n=2 (Tab. 4). Followup: 100%, mittlere Follow-up-Dauer: 35  Monate. Endoleak: primär : 1 Typ I n=1 , sekundär: Typ I: n=3, Typ II: n=3, Typ III: n=1. Schlussfolgerung. Die vorgelegten Ergebnisse zeigen, dass die H-Op bei Pathologien der TAA eine Alternative zur K-Op sein kann. Für ein vergleichbares Krankenkollektiv ist die Frühletalität deutlich geringer als entsprechende Registerdaten für die K-OP. Auch die renoviszeralen Umleitungen zeigen akzeptable Offenheitsraten. Mit dem zweizeitigen Vorgehen können vergleichsweise niedrige Paraplegieraten erreicht werden. Die Spätletalität ist für beide Operationsverfahren ähnlich hoch.

Überleben außerhalb von Studien nach elektiver Versorgung ­abdomineller Aortenaneurysmen Majd P.1, Gawenda M.1, Thul R.1, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Gefäßchirurgie, Köln, Germany Fragestellung. Bei Betrachtung der perioperativen Mortalität hat sich die endovaskuläre Behandlung abdomineller Aortenaneurysmen (EVAR) der offen chirurgischen Therapie (OR) in prospektiv-randomisierten Studien als überlegen erwiesen. Hinsichtlich des Langzeitüberlebens ist die Datenlage noch unsicher. Ziel der vorliegenden Studie war, die Langzeitergebnisse der beiden Methoden (EVAR vs. OR) hinsichtlich des Überlebens unter klinischen Alltagsbedingungen miteinander zu vergleichen. Methoden. Eine unizentrisch geführte prospektive Datenbank (1998– 2006, elektiv versorgte Patienten mit AAA) wurde einer Datenanalyse unterzogen hinsichtlich des zu beobachtenden Langzeitüberlebens. Die Patientencharakteristika und die Mortalität wurden analysiert unter Berücksichtigung des gewählten Therapieverfahrens („open repair“ [OR, n= 283] vs. „endovascular repair“ [EVAR, n=184]). Ausgeschlossen für diese Analyse wurden Patienten mit dringlichen Eingriffen oder Notfalleingriffen. Bei der Analyse von Überlebenszeitdaten wurde das Kaplan-Meier-Verfahren und der Log-rank-Test benutzt. Ergebnisse. Patienten der EVAR-Gruppe waren signifikant älter als ORPatienten (72,9±8 Jahre vs. 69,8±7,9 Jahre (p=0,04). COPD und kardiale Vorerkrankungen waren in der EVAR-Gruppe signifikant häufiger zu beobachten, der Glasgow Aneurysma Score war in der EVAR Gruppe signifikant höher (83±12,1 vs. 77±12,8; p<0,01). Hinsichtlich der weiteren Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, BMA, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Nikotinabusus und Hyperlipoproteinämie konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede beobachten werden. Die perioperative Mortalität betrug 1,8% vs. 2,2% (OR vs. EVAR). Bei einem mittleren Follow-up von 61 bzw. 73 Monaten (OR bzw. EVAR) betrugen die 1-, 3-, 5-, 8- und 10-Jahres-Überlebensraten für die beiden Therapieverfahren (OR vs. EVAR) 96% vs. 92%, 90% vs. 80%, 79% vs. 67%, 68%

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vs. 56%, 52% vs. 44%. Im Log-rank-Test unterschieden sich die KaplanMeier-Überlebensraten signifikant (p=0,008). Schlussfolgerung. Für den betrachteten Behandlungszeitraum (1998– 2006) konnte ein signifikanter Vorteil für das Langzeitüberleben nach elektiver offen-chirurgischer Aneurysmaausschaltung gegenüber der endovaskulären Methode nachgewiesen werden. Bei einer nicht signifikant unterschiedlichen perioperativen Mortalität beider Behandlungsgruppen mögen die Ursachen dafür in den vermehrten Komorbiditäten der EVAR-Patienten begründet sein.

Hybridverfahren und Niereninsuffizienz, Monocenterstudie,   1-Jahres-Erfahrungen Maroske F.M.1, Burmester G.1, Göbel S.1, Röhrig R.2, Koshty A.1, Böning A.1 1 Klinik f. Herz- Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie, Giessen, Germany, 2Anaesthesiologie und operative Intensivmedizin, Sektion Medizinische Informatik, Giessen, Germany Fragestellung. Hybridtechniken finden zunehmend beim Erhalt der unteren Extremitäten Anwendung. Über ihre verfahrensbedingten Komplikationen ist wenig bekannt, insbesondere die Limitierung in Bezug auf die Nierenfunktion. Methodik. Im Rahmen einer Dissertation wurden von April 2011 bis Mai 2012 144 periphere Bypassoperationen nachuntersucht. Einschluss fanden alle supra- und infragenualen Bypassanlagen mit und ohne zusätzliche endovaskuläre Verbesserung des Zu- oder Abstroms. Sofern Kreatininwerte über 2,0 mg/dl vor Diagnostik festgestellt worden waren, erfolgte eine entsprechende Infusionstherapie zur Vorbereitung auf die Kontrastmittelbeladung. Die intraoperative Röntgenkontrolle – auch der alleinigen Bypassanlage – ist standardisiert angewendet worden. Es wurden demographische, radiologische Werte erhoben, dazu wurden die Nierenwerte vor, während, und nach der Revaskularisation miteinander verglichen. Die Studie erfolgte unter Zustimmung der zuständigen Ethikkommission. Ergebnisse. 91 von 144 Operationen wurden untersucht: Bypasslokalisation: 44 supragenual, davon 13 Hybrid; 47 infragenual, davon 7 Hybridverfahren. Der Zustrom wurde bei 13, der Abstrom bei 7 Patienten endovaskulär verbessert. Im Mittel wurden 61±40  ml Kontrastmittel (min 0, max 145 ml) als Gesamtmenge während der Behandlung verabreicht. Ab Kreatininwerten von 1,8 mg/dl zeigten alle Patienten bei zunehmender Kontrastmittelbeladung von mindestens 80 ml verteilt auf die prä- und intraoperative Diagnostik einen vorübergehenden Anstieg der Retentionsparameter innerhalb der ersten 10 Tage nach Operation. Die nephroprotektive Vorbereitung minderte das Ausmaß. In einem Fall wurde eine zusätzliche terminale Niereninsuffizienz mit Dialyse verzeichnet. Schlussfolgerung. Selbst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können – entsprechende Technik vorhanden – mit recht geringen KM Mengen in einer Sitzung sowohl interventionelle wie auch Bypassverfahren durchgeführt und ihre Suffizienz angiologisch intraoperativ nachkontrolliert werden. Die nephroprotektive Behandlung ist dringend zu empfehlen.

Unterschiede der Hybridversorgung und alleinigen Bypassanlage: ein Jahresergebnis, Monocenterstudie Maroske F.M.1, Göbel S.1, Burmester G.1, Röhrig R.2, Koshty A.1, Böning A.1 1 Klinik f. Herz- Kinderherz- und Gefäßchirurgie, Sektion Gefäßchirurgie, Giessen, Germany, 2Anaesthesiologie und operative Intensivmedizin, Sektion Medizinische Informatik, Giessen, Germany Fragestellung. Hybridtechniken verbessern neben der Bypass-überbrückten Stelle den Zu- und Abstrom. Durch vermehrten Kontrastmittelverbrauch, erhöhten technischen Aufwand, verlängerte Operations-

zeit, Beherrschung beider Verfahren stellt sich die Frage der möglichen 2-zeitigen Versorgung mit allen Vor- und Nachteilen. Methodik. Im Rahmen einer Dissertation wurden von April 2011 bis Mai 2012 144 periphere Bypassoperationen nachuntersucht. Es wurden demografische, radiologische Werte, Früh- Spätkomplikationen erhoben, die Nierenwerte vor, während, und nach der Revaskularisation mit einander verglichen. Sofern Kreatininwerte über 2,0 mg/dl vor Diagnostik festgestellt wurden, erfolgte eine entsprechende Infusionstherapie zur Vorbereitung auf die Kontrastmittelbeladung. Die intraoperative Röntgenkontrolle auch der alleinigen Bypassanlage ist standardisiert angewendet worden. Die Studie erfolgte unter Zustimmung der zuständigen Ethikkommission. Ergebnisse. Es wurden 91 Operationen eingeschlossen. Bypasslokalisation: 44 supragenual, davon 13 Hybrid; 47 infragenual, davon 7 Hybridverfahren. Nephroprotektive Maßnahmen zeigten bei Kreatininwerten über 2,0 positive Effekte. Die OP Zeiten, Verweildauer ICU, stationärer Aufenthalt unterschieden sich statistisch nicht wesentlich. Reinterventionen, Langzeitkomplikationen traten bei Pat mit alleiniger Bypassanlage häufiger auf. Während das P1-Segment standardisiert mit Prothesen überbrückt wurde, waren mehr als die Hälfte der P3-Bypässe mittels Venentransplantat überbrückt. Reperfusionsödeme kamen bei P3-Hybridtechniken in behandlungsbedürftigem Ausmaß bei 20% der Patienten vor. Schlussfolgerung. Die Hybridtechnik stellt hohe Anforderungen an Technik, Know-how, Komplikationsmanagement. Der Aufwand rechtfertigt sich jedoch bei den insgesamt etwas besseren Outcome, wobei ein rein statistischer aufgrund der unterschiedlichen Erkrankungsschwere und den geringen Zahlen nicht zulässig ist.

Ist das Screening auf abdominelle Aortenaneurysmen in ­Deutschland möglich? Eine Hausarztumfrage Meier U.1, Augustin M.2, Florek H.-J.1, Debus E.S.3 1 Weisseritztalkliniken GmbH, Klinik für Gefäßchirurgie, Freital, Germany, 2 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen, Hamburg, Germany, 3Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für ­Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Einleitung. Trotz verbesserter operativer und klinischer Versorgung des Bauchaortenaneurysmas sind die Mortalitätszahlen der Erkrankung in Deutschland in den letzten Jahren gestiegen. Diese werden nach wie vor durch die spontane Aneurysmaruptur bestimmt, die noch immer überwiegend letal verläuft. Die in internationalen Studien erwiesene, mögliche Absenkung der aneurysmabedingten Mortalitätsraten durch ein Ultraschall-Screening-Programm hat im Gegensatz zu anderen Ländern in Deutschland noch nicht zur Einführung eines solchen Programms geführt. Es wurde anhand einer Befragung deutscher Hausärzte die Möglichkeit untersucht, ein entsprechendes Ultraschallscreening in den Hausarztpraxen einzuführen. Methodik. Mittels einer schriftlichen Befragung von 2000 repräsentativ ausgewählten Hausärzten aus dem gesamten Bundesgebiet wurde anhand eines eigens entwickelten Fragenkatalogs die Ausstattung mit Ultraschallgeräten, die screeningbezogene Fachkenntnis- und der Motivationsstand der Hausärzte festgestellt. Die Repräsentativität der Studienergebnisse wurde durch einen telefonischen Retest evaluiert. Ergebnisse. Wir fanden heraus, dass die rund 60.000 deutschen Hausärzte für ein US-Screening auf AAA im Primärbereich prinzipiell zur Verfügung stehen. Mehr als zwei Drittel verfügen bereits heute über ein Ultraschallgerät. Die meisten besitzen die notwendige Ausbildung und die Fachkenntnis, ein US-Screening der Bauchaorta durchzuführen. Die überwiegende Mehrheit der Ärzte traut sich ein Screening zu, und die Hälfte ist motiviert, Fortbildungen zu dem Thema zu besuchen. Knapp drei Viertel der Befragten können sich die Etablierung eines Ultraschall-Screenings für die Bauchaorta als Bestandteil der hausärztlichen Praxis vorstellen.

Schlussfolgerung. Der flächendeckenden Etablierung eines US-AAAScreenings in deutschen Hausarztpraxen steht grundsätzlich nichts im Wege. Selbst im weniger mit Ultraschallgeräten besetzten Osten Deutschlands könnte man eine für jeden Patienten im allernächsten Umkreis erreichbare US-Screeningpraxis etablieren. Voraussetzung wäre neben der Konzipierung einer zielgruppengesteuerten Einführungskampagne die Etablierung einer geeigneten Vergütungsstruktur.

Die therapeutischen Irrwege zweier Stents in die Arteria poplitea junger Männer Meyer A.1, Lang W.1 1 Universität Erlangen, Gefäßchirurgie, Erlangen, Germany Einleitung. Erkrankungen, wie ein popliteales Entrapmentsyndrom (PAES) oder die zystische Adventitiadegeneration (CAD) können zu claudicatiotypischen, pavk-ähnlichen Beschwerden führen. Ein Nichterkennen dieser Krankheitsbilder kombiniert mit einer Fehlbehandlung durch Stentimplantation im Bewegungssegment, wie im Beispiel der folgenden Patienten, führt zu komplikativem, prothrahiertem ­Behandlungsverlauf. Patienten. Zwei Patienten im Alter von 48 und 50 Jahren wurden mit erneut akut aufgetretener, limitierender Wadenclaudicatio in die Gefäßchirurgische Ambulanz überwiesen. Vorangegangen war bei beiden Patienten eine auswärtige Stentimplantation im P2-Segment der A. poplitea sechs bzw. acht Monate zuvor, aufgrund eines symptomatischen, angiographisch gesicherten Popliteaverschlusses. Ein Patient war bereits zwei Monate nach Implantation wegen einer Stentthrombose lysiert und interventionell rekanalisiert worden. In der erweiterten ­Gefäßdiagnostik zeigte sich nun MR-angiographisch jeweils ein erneuter Stentverschluss bei ansonsten völlig unauffälligem Gefäßsystem ohne relevante Arteriosklerose. Bei dem 48-jährigen Patienten bestand bereits duplexsonographisch ein darstellbares Muskelbündel zwischen Arteria und Vene. In der MR-Tomographie bestätigte sich hier der Verdacht auf ein PAES. Ergebnisse. Angesichts der Klink der Patienten wurde die Indikation zur operativen Resektion des stenttragenden, verschlossenen Popliteasegments II und Rekonstruktion über Veneninterponat (Vena saphena magna reversed) gestellt. Im Fall des erstgenannten Patienten wurde zusätzlich der gut darstellbare Muskelstrang durchtrennt, bei letzterem imponierte die resezierte A. poplitea makroskopisch zystisch degeneriert; die histologische Aufarbeitung mit einer Desminfärbung ergab das Vorliegen einer CAD. Im postoperativen Follow-up zeigten sich die Interponate durchgängig, die Patienten waren beschwerdefrei. Schlussfolgerung. PAES und CAD sind insgesamt seltene Erkrankungen, die jedoch im klinischen Alltag gehäuft bei jungen Patienten auftreten. Fehlende Kenntnis bzw. Verwechslung mit einer arteriellen Verschlusskrankheit kann in Anbetracht der Lokalisation zu unnötigen Prozeduren und Risiken für den Patienten führen.

Chirurgisches Management der infizierten infrarenalen ­Aortenprothese Mühling B.1, Fischer K.1, Thiere M.1, Winkle P.1, Orend K.H.1 1 Universität Ulm, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ulm, ­Germany Hintergrund. Protheseninfekte der aortoiliakalen Strombahn sind mit einer hohen Letalität und Amputationsrate behaftet. Das therapeutische Vorgehen bei diesem Krankheitsbild ist uneinheitlich und beinhaltet den Ausbau der infizierten Prothese mit oder ohne Rekonstruktion der Strombahn unter Verwendung extraanatomischer Bypässe oder in situ mittels Homograft oder autologer Vene. Es erfolgte die Analyse des eigenen Patientengutes über 16 Jahre in Abhängigkeit vom chir­ urgischen Vorgehen. Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Patienten und Methoden. Retrospektive Analyse aller Patienten, die aufgrund eines Protheseninfektes im Bereich der aortoiliakalen Strombahn in der Gefäßchirurgie der Universität Ulm operiert wurden. Im Zeitraum von 1994 bis 2011 wurden 28 Patienten (m:w=26:2) mit einem medianen Alter von 65 Jahren mit Protheseninfektes der aortoiliakalen Strombahn stationär behandelt. Ergebnisse. Die Patienten kamen vorwiegend mit infizierter Bifurkationsprothese (n=21), aortoiliakaler (n=2) bzw. -femoraler Prothese (n=2), Rohrprothese (n=2) und Stentgraft (n=1). Die Bifurkationsprothesen waren in 76% der Fälle (n=16) in der Leiste angeschlossen. Alle Patienten boten klinische Symptome wie Fieber, Schmerzen, erhöhtes CRP oder Leukozytose. Die bildgebende Diagnostik mittels Sonographie/CT/PET-CT gelang in 81% der Fälle (n=22). Ein positiver Keimnachweis erfolgte in 66% (n=18), hierbei überwiegend Staphylokokkus aureus. Bei 19  Patienten erfolgte eine extranantomische Rekonstruktion mit Prothesenausbau. Bei 6 Patienten erfolgte eine orthotope Rekonstruktion mit Vene bzw. Homograft. Drei Patienten blieben ohne Rekonstruktion. Die In-hospital-Mortalität lag bei 17,8%, die Majoramputationsrate bei 25%. Schlussfolgerung. Die Protheseninfektion im Bereich der aortoiliakalen Strombahn stellt eine große Herausforderung für den Gefäßchirurgen dar. Durch konsequente Therapie mittels Ausbau des infizierten Materials und (extranatomischer) Rekonstruktion lässt sich jedoch eine akzeptable Mortalität und Amputationsrate erreichen.

Sekundärprophylaxe bei Aneurysmaträgern – konsequent ­umgesetzt? Mühling B.1, Hansmann J.1, Winkle P.1, Orend K.-H.1 1 Universität Ulm, Abteilung für Gefäßchirurgie, Ulm, Germany Hintergrund. Statine, Thrombozytenaggregationshemmer (TAH), βBlocker und ACE-Inhibitoren zählen zur Sekundärprophylaxe bei kardiovaskulären Risikopatienten – auch bei Aneurysmaträgern. V. a. der antihypertensiven Therapie mit ACE Inhibitoren kommt eine besondere Bedeutung zu. Allerdings gibt es keine Daten zur Versorgungsrealität diesbezüglich. Daher sollte bei unseren Patienten unersucht werden inwieweit die Medikation in der Praxis realisiert wird. Methoden. Retrospektive Analyse einer prospektiven Datenbank. Bei allen Patienten, die sich im Zeitraum von Januar 2004 bis Dezember 2010 einer elektiven Aneurysmaausschaltung unterzogen, wurde die Medikation mit o.  g. Substanzen erhoben. Verglichen wurde die ­Medikation bezogen auf die Gesamtzahl und den -zeitraum. Um Änderungen in der Medikation zu detektieren wurden zwei Kohorten über verschiedene Zeiträume verglichen: Kohorte A (2004 bis 2008) gegen Kohorte B (2009 bis 2010). Ergebnisse. Es wurden Daten von 307 Männern und 22 Frauen mit einem medianen Alter von 62 Jahren erhoben. Das Risikoprofil ergab folgende Verteilung: KHK 39%, pAVK 33%, HTN 85%. Insgesamt erhielten 146/329 (44%) ein Statin, 173/329 (53%) TAH, β-Blocker 168/329 (51%) und einen ACE-Inhibitor 146/329 (44%). Der Kohortenvergleich zeigte keine signifikanten Unterschiede: Statin: 43% vs. 46%, p>0,05; TAH: 51% vs. 55% p>0,05; β-Blocker: 50% vs. 53% p>0,05 und ACE Inhibitoren: 45% vs. 42% p>0,05. Schlussfolgerung. Obwohl Aneurysmaträger kardiovaskuläre Risikopatienten darstellen, wird die Sekundärprophylaxe nicht ausreichend durchgeführt. Auch über die Jahre zeigte sich keine Änderung in der Medikation. Durch Aufklärung des Patienten und Information des Zuweisers sollten hier Verbesserungen erzielt werden.

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Nierenfunktion nach aortalem Cross-clamp: Gibt es ­empfindlichere Marker als Kreatinin? – Erste Ergebnisse einer prospektiven ­Beobachtungsstudie Mühling B.1, Wilpert H.1, Claußnitzer T.1, Susa M.2, Steinbach G.3, Orend K.-H.1 1 Universität Ulm, Abteilung für Gefäßchirurgie, Ulm, Germany, 2Diagnostikzentrum, Ulm, Germany, 3Institut für Klinische Chemie, Ulm, Germany Hintergrund. Die Beurteilung der Nierenfunktion bei gefäßchirurgischen Patienten ist von großer Bedeutung, da hier oftmals bereits präoperativ Einschränkungen bestehen, die durch einen Eingriff aggraviert werden können. Routinemäßig wird zur Abschätzung der Nierenfunktion Kreatinin im Serum bestimmt. Dieser Wert ist möglicherweise jedoch zu ungenau und detekiert Einschränkungen der Nierenfunktion gar nicht oder nicht früh genug. Daher sollten in der durchgeführten Untersuchung zusätzlich zur Krea-Bestimmung neuer Marker evaluiert werden: Cystatin  C und „Neutrophil gelatinase associated lipocalin“ (NGAL) im Urin – ein Frühmarker für die akute Nierenschädigung. Methoden. Prospektive Beobachtungsstudie an 25 elektiven Patienten mit aortalem Cross-clamping infrarenal (Aneurysmaausschaltung oder aorto-bi-femoraler Bypass). Bestimmung von Kreatinin, Cystatin  C und NAGL präoperativ sowie an den postoperativen Tagen 1, 2 und 3. Beurteilung der Nierenfunktion anhand dieser Parameter präoperativ sowie Darstellung des Verlaufs der Parameter. Ergebnisse. Untersucht wurden 22 Männer und 3 Frauen mit einem medianen Alter von 69 Jahren; in 20 Fällen erfolgte eine elektive infrarenale Aneurysmaausschaltung, in 4 Fällen ein aorto-bi-femoraler Bypass und in 1 Fall ein Stentausbau und Konversion bei Endoleak Typ I nach disloziertem Endograft. Anhand der Kreatininbestimmung zeigten 3/25 (12%) Patienten eine Einschränkung der Nierenfunktion, gemessen an Cystatin C 18/25 (72%, p<0,001). Gemessen an NGAL zeigte 1/25 (4%) Patienten pathologische Werte. Postoperativ stiegen die Krea-Werte im Mittel leicht an mit einem Maximum am 2. po Tag (81,5 µmol/l vs. 111,29 µmol/l), blieben jedoch im Normbereich. Cystatin C stieg ebenfalls an mit einem Maximum am 3. po Tag und blieb nicht im Normbereich: 1,16 mg/l vs. 1,54 mg/l. NGAL stieg ebenfalls über die Norm an mit einem Maximum am 3. po Tag: 33,8 ng/ml vs. 118 ng/ml. Schlussfolgerung. Durch die Bestimmung von Cystatin C präoperativ lassen sich signifikant mehr Nierenfunktionsstörungen detektieren als nur durch die Bestimmung von Kreatinin. Postoperativ bleibt Kreatinin in unserer Serie im Normbereich, während Cystatin C und NGAL über die Norm ansteigen und eine Nierenschädigung nach aortalem Cross-Clamp anzeigen.

Nichtbeachtung der Herstellervorgaben und Entstehung von Typ-IEndoleaks bei EVAR Müller A.R.1, Jakob R.1, Bruijnen H.1, Leissner G.2, Wölfle K.1 1 Klinikum Augsburg, Klinik f. Gefäßchirurgie, Augsburg, Germany, 2 ­Klinikum Augsburg, Klinik. f. diagnostische und interventionelle Radiologie, Augsburg, Germany Zielsetzung. Der Trend zur endovaskulären Versorgung von Aortenaneurysmen ist unvermindert steigend, wobei zunehmend technische Komplikationen wie Endoleaks mit der Folge einer Aneurysmasackerweiterungen kritischer beleuchtet werden. Ziel der vorliegenden Studie ist es nun, einen Zusammenhang zwischen Typ-I-Endoleak-Entstehung und der Nichteinhaltung der Herstellerangaben (IFU, „instruction for use“) herauszufinden. Patienten und Methoden. Retrospektiv wurden 81 Patientendaten analysiert, die im Zeitraum 2009–2010 elektiv endovaskulär wegen eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas operiert wurden. Bei 81 Patienten konnte der Stentgraft erfolgreich implantiert werden. Insgesamt bestand bei 24  Patienten eine Verletzung der IFU‘s , definiert als zumindest eine Nichtbeachtung der Herstellerangaben in Bezug auf Hals-

länge, Halsdiameter sowie Angulation. Die Klassifizierung aller mittels EVAR versorgten Patienten ergab, dass sich 29 Patienten (35,8%) außerhalb der konservativen IFU‘s und 17  Patienten (20,9%) außerhalb der liberalen IFU‘s befanden. Ergebnisse. Die Überlebensrate der operierten Patienten lag nach 30 Tagen bei 97,7% (80  Patienten) und nach 1  Jahr bei 96,5%. Anhand der postoperativen CT-Kontrolle wurde bei 5 Patienten (6,2%) ein primäres Typ-I-Endoleak gefunden, sekundäre Endoleaks traten bei 2 (2,5%) der Patienten auf. Vier von 29 Patienten mit Verletzung der strikten IFU‘s wiesen eine primäres Endoleak Typ 1 auf im Vergleich zu 1 von 52 mit Beachtung dieser IFU‘s. Dieser Unterschied ist nicht signifikant. OddsRatio 0,12 (95% CI 0,013–1,15). Schlussfolgerung. Anhand der erhobenen Daten in dieser Erhebung mit allerdings begrenzter Patientenzahl zeigte sich ein Trend zwischen der Endoleak-Entstehung und der Nichtbeachtung der Herstellerangaben nach endovaskulärer Versorgung von infrarenalen Bauchaortenaneurysmen.

TEVAR nach Debranching in thorakalen Aortenpathologien: Ergebnisse eines Zentrums Müller C.1, Grabitz K.1, Balzer K.M.1, Sagban T.A.1, Schelzig H.1 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany Fragestellung. Ergebnisse der endovaskulären Therapien mit vorausgegangenem Debranching bei thorakalen Aortenpathologien in einem Zentrum mit großer Erfahrung in der konventionellen thorakoabdominellen Aortenchirurgie. Methodik. Von September 2007 bis Mai 2012 wurden bei 14 Patienten (Ø 68J [33–81J], m/w 9:5) thorakale Aortenpathologien nach Debranching, bei insgesamt 56 in diesem Zeitraum durchgeführten TEVAR, ausgeschaltet. Indikation hierfür waren thorakale Aortenaneurysmen (43%), Stanford-B-Dissektionen (29%), PAU (14%), eine traumatische Rutpur (7%) sowie ein Aneurysma dissecans nach Stanford-A-Dissektion (7%). In 2 Fällen erfolgte das Debranching nach vorausgegangener TEVAR zur Versorgung eines Endoleaks 1. Die Landungszonen nach Ishimaru waren Z0 21%, Z1 21% und Z2 57%. Ergebnisse. In 64% war eine Stentprothese zur Exklusion ausreichend. Es zeigten sich 2 (14%) passagere Endoleaks 1 sowie 1 reinterventionsbedürftiges Endoleak 2 (7%). Paraplegien zeigten sich keine, jedoch waren in 2 Fällen Apoplexe zu verzeichnen. Darüber hinaus traten in 2 Fällen passagere ANV, in 1 Fall mit der Notwendigkeit von Nierenersatzverfahren, auf. Ferner kam es zu 1 Myokardinfarkt und 1 Pneumonie. Die 30-Tages-Mortalität lag ebenso wie die Ein-Jahres-Mortalität bei 7%. Schlussfolgerung. Die TEVAR zeigt gute Ergebnisse mit deutlich niedrigeren Komplikationsraten als die offen-chirurgische Versorgung, insbesondere bezüglich der Paraplegieraten. Durch ein vorangesetztes Debranching ist es möglich, ansonsten interventionell nicht therapierbare Patienten dieser Methode zuzuführen.

Der axilläre Gefäßverschluss als Spätfolge komplexer Schulterverletzungen Naundorf M.1, Rudzik P.1, Reuther F. 2 1 Gefäßchirurgie und endovaskuläre Chirurgie, Berlin, Germany, 2DRK-­ Kliniken Berlin, Traumatologie und Orthopädie, Berlin, Germany Einleitung. Direkte und indirekte Gefäßläsionen im subclavio-axillären Gefäßverlauf nach komplexen Schulter- oder Oberarmtraumen zählen mit 0,4–2% zu den seltenen Gefäßverletzungen. In kasuistischen Beschreibungen werden Traumamechanismen mit akuten Verletzungsmustern des Gefäßnervenbündels gegenübergestellt. Spätfolgen manifestieren sich mit den klinischen Anzeichen einer Armclaudicatio und treten gegenüber relevanten Frühverschlüssen noch seltener auf. Wir

konnten in unserem Patientengut A.  axillaris-Verschlüsse mit klinischer Relevanz identifizieren, die einem zurückliegenden Schultertrauma zugeordnet werden konnten. Material und Methoden. In einer retrospektiven Analyse haben wir die Daten der Patienten ausgewertet, die neben der akut auftretenden Armischämie ein vorausgegangenes Schultertrauma (Luxation/Fraktur) angaben. Zurückliegende Zeitdauer, Traumaereignis, diagnostisches Procedere und operatives Vorgehen wurden analysiert. Ergebnisse. Vom 01. 01. 2006 bis 31. 12. 2011 haben wir an unserem ­Gefäßzentrum 3 Frauen und 1 Mann (44–80 Jahre) mit den Zeichen der progredienten Minderperfusion der oberen Extremität behandelt. In zwei Fällen lagen eine habituelle Schulterluxation mit vorausgegangenen mehrfachen Repositionen sowie in zwei Fällen osteosynthetische Versorgungen (Platte/Schulterprothese) vor. Angiomorphologisch lag in 3 Fällen ein isolierter Verschluss der A. axillaris, in einem Fall eine Dissektion der A. axillaris bis in die A. brachialis hinein vor. Zum Erhalt der Perfusion der Extremität wurde in 3 Fällen ein VSM-reversedVenenbypass (subclavio- bzw. axillo-brachial) interponiert, in einem Fall konnte mittels Venenpatchplastik die Gefäßkontinuität erhalten werden. Schlussfolgerung. Der klinisch-symptomatische Verschluss der A. axillaris mit Ischämie der Extremität als Spätfolge nach stattgehabten komplexen Schulterläsionen ist ein seltenes klinisches wie auch gefäßchirurgisches Krankengut. Die dargestellten Kasuistiken wiesen auf einen direkten Bezug zum vorausgegangenen Trauma hin. Aus gefäßchirurgischer Sicht sollte zur Vermeidung derartiger vaskulärer Spätfolgen bei komplexen Schulterverletzungen die vergleichende Pulsqualität, ein mögliches subaxilläres Hämatom eine bildgebende Diagnostik anschließen, ggf. mit frühzeitiger interventioneller Therapie. Alternativ ist eine frühzeitige Revaskularisation mit autologem Gefäßersatz anzustreben.

Septisch-disseminierte Komplikation nach peripherer stent­ optimierter PTA von iliakaler und femoraler Gefäßstrombahn – ­diagnostisches und therapeutisches Procedere Stöwe I.1, Naundorf M.1, Jordan A.1, Swiecka E.1 1 Gefäßzentrum Berlin-Süd -DRK Kliniken Köpenick, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Berlin, Germany Einleitung. Katheterassoziierte Infektionen beziehen sich in aller Regel auf lokale, den Punktionsort beschränkende, meist abortiv verlaufende Lokalreaktionen. Direkte, septisch metastasierende Verläufe sind bis auf Einzelfälle kaum bekannt. Die therapeutischen Möglichkeiten jedoch können fatal enden. Kasuistik. Wir berichten über eine 66-jährige Patientin, die 14  Tage postinterventionell Schmerzen im linken Bein und der Fußsohle aufwies. Zur Aufnahme vereinzelt punktförmige Hauteffloreszenzen im Fußbereich bis in die Wade hineinreichend, intermittierende Temperaturen. Abszess in der Fossa cubitalis links nach Punktion zur Intervention. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik, Ausprägung der Effloreszenzen vom Fuß in den Beinbereich, mit protrahierter Ausdehnung von Körperstamm und Gesicht, detektiert die weiterführende F-18FDG-PET-Untersuchung mehrerer entzündlicher Veränderungen im gesamten linken Bein bis in den Beckenbereich. Die durchgeführte mikrobiologische Untersuchung erbrachte das einmalige Vorliegen von E. faecium. Die vereinzelt durchgeführten Probeexzisionen zur histopathologischen Untersuchung bestätigte septikopyämische Abszesse so dass wir uns auf eine antimikrobielle Therapie beschränkten. Bei vorliegendem Befund wurde primär mit Ceftriaxon und Clindamycin sowie im zweiten Intervall mit Avalox und Gentamycin bzw. abschließend mit Doxycyclin die Therapie durchgeführt. Der CRP-Verlauf wie auch die differenzierten F-18-FDG-PET Darstellungen werden demonstriert. Schlussfolgerung. Nach primärer apparativer Ausschlussdiagnostik, insbesondere zum Ausschluss einer primären kardialen Genese, musste bei Vorliegen der klinisch-lokalen Symptomatologie, wie auch in KorreGefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts lation zum F-18FDG-PET, die radiologische Intervention (diagnostischinterventionelle) als Ursache für das Geschehen angesehen werden .Mittels vorliegender PET-Untersuchung ließen sich im gesamten Beinbereich multiple, floride, entzündliche Veränderungen (100!) beschreiben. Konnten eindeutige Parameter für eine sowohl vom Iliacalstent als auch vom Stent im Bereich der A.  femoralis superficialis ausgehende Infektionen nicht direkt detektieren werden, muss diese Intervention als Ausgang für eine septische Besiedlung dennoch angesehen werden. Trotz des günstigen Verlaufes dieses äußerst problematischen Falls muss bei Zunahme interventioneller Verfahren auf strengste aseptische Verfahrensweisen hingewiesen werden.

Spätergebnisse bei Verwendung extern mittels PTFE-Prothesensegmenten ummantelter variköser Venen als autologer Gefäß­ ersatz in der peripheren Bypasschirurgie Neufang A.1, Espinola-Klein C. 2, Dorweiler B.3, Savvidis S.4, Schmiedt W.5, Vahl C.F.3 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2Universitätsmedizin Mainz, II. Med. Klinik (Kardiologie/Angiologie), Mainz, Germany, 3Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 4Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany, 5Katholisches Klinikum Mainz, Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Fragestellung. In der peripheren Bypasschirurgie stellt die Verwendung der autologen Vene den Goldstandard bei allen Bypassverfahren dar. Gelegentlich ist jedoch die Verwendung der Vene durch variköse Degeneration eingeschränkt. In dieser Situation bietet sich die Verwendung einer externen Verstärkung der Vene im varikösen Abschnitt durch eine PTFE Prothese geeigneten Durchmessers an. Patienten und Methoden. Im Fall einer varikösen Degeneration der präparierten autologen Vene wurden die dilatierten Venenabschnitte mit einer kaliberadäquaten 6 oder 8 mm PTFE-Prothese extern ummantelt und dann als peripheres Bypassimplantat verwandt. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten und danach lebenslang in jährlichen Abständen in Hinsicht auf Bypassfunktion und fortschreitender Degeneration. Ergebnisse. Zwischen 01/95 und 01/06 wurden bei 54 Patienten (30 Männer und 23 Frauen; 72±9,3 Jahre) 57 periphere Bypassoperationen an 57 Extremitäten mit extern ummantelten varikösen Venen durchgeführt. Die Operationsindikation bestand bei kritischer Ischämie (n=41), Popliteaaneurysma (n=10), Claudicatio (n=5) oder akuter Ischämie (n=1). Variköse Segmente wurden mittels 6 oder 8 mm Prothesenstücken verschiedener Länge extern verstärkt. Drei Patienten wurden beidseitig operiert. In 19  Fällen wurden mehrere Venensegmente zu einem zusammengesetzten Bypass kombiniert. Die Bypassfunktion wurde langfristig mittels Duplexsonographie überwacht. Es fand sich nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von über 60 Monaten (1–138 Monate) eine primäre und sekundäre 5-Jahres-Bypassoffenheitsrate von 55% und 74% mit einer Beinerhaltungsrate von 86%. Das amputationsfreie Überleben nach 5 Jahren lag bei 55%. Aneurysmatische Degenerationen wurden nicht registriert. In einem Fall entwickelte sich im ummantelten Abschnitt eine Bypassstenose mit konsekutivem prothetischem Bypassersatz. Schlussfolgerung. Die Verwendung segmental varikös veränderter autologer Vene in Kombination mit externer PTFE-Ummantelung erlaubt eine sichere Konstruktion voll autologer Bypässe mit nicht idealem varikösem Venenmaterial. Die langfristigen Ergebnisse sind ähnlich den zu erwartenden Offenheiten unveränderten autologen Venenmaterials.

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Biomaterialien haben eine Berechtigung in der peripheren Bypasschirurgie – die ersten 2 Jahre mit der ovinen Kollagenprothese (­Omniflow II®) in infrainguinaler Position Neufang A.1, Ewald P.1, Scholz L.1, Kilic M.1, Vitolianos N.1, Haager M.-C.1, Savvidis S. 2 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, ­Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, ­Wiesbaden, Germany Fragestellung. Der autologe Venenbypass liefert bei der Extremitätenischämie exzellente Langzeitergebnisse bezüglich Graftfunktion und Gliedmaßenerhalt. Bei inadäquater autologer Vene bietet sich als Alternative zum synthetischen Prothesenbypass die Verwendung eines biologischen Blutleiters an. Derzeit steht hier nur die glutaraldehydfixierte ovine Kollagenprothese (Omniflow II) zur Verfügung. Die 2-JahresErfahrungen aus einer konsekutiven Serie mit dieser biosynthetischen Gefäßprothese werden dargestellt. Methodik. Bei nicht für einen komplett autologen Bypass ausreichender autologer Vene wurde bei akuter oder chronischer Extremitätenischämie mit notwendigem infrainguinalem Anschluss die ovine Kollagenprothese implantiert. Noch geeignete autologe Venensegmente wurden in Form eines Composite-Bypasses integriert. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten. Ergebnisse. Zwischen 06/10 und 06/12 wurden bei 54  Patienten (29 Männer und 25 Frauen; 73±11, 52–93 Jahre) 56 periphere Bypassoperationen an 56 Extremitäten mit akuter oder chronischer Ischämie, femoropoplitealem Aneurysma oder Graftdegeneration durchgeführt. 38 Operationen erfolgten bei chronisch kritischer Ischämie oder einem akuten Gefäßverschluss. In 18 Fällen lag eine schwere Claudicatio oder ein degeneriertes vaskuläres Implantat vor. 33  Prothesen wurden als femoropoplitealer Bypass (12-mal P1, 21-mal P3), 21 als femorocruraler oder pedaler Bypass und 2 als partieller supragenualer Ersatz einer degenerierten Bioprothese implantiert. In 18 Fällen wurde das Implantat bei einer Reoperation eingesetzt. 22-mal wurde die Prothese mit autologer Vene als Composite Bypass kombiniert. Drei Patienten (2-mal dialysepflichtig) verstarben innerhalb von 30  Tagen an allgemeinen septischen Komplikationen mit Multiorganversagen. Tiefe Wundinfektionen traten 4-mal auf. Im Verlauf kam es in der femoropoplitealen Etage zu einem Bypassverschluss, während sich 10 der femorodistalen Rekonstruktionen verschlossen. In 5 Fällen war eine Majoramputation erforderlich. Schlussfolgerung. Die Verwendung der ovinen Kollagenprothese in infrainguinaler Position zeigt günstige Frühergebnisse in Hinsicht auf Offenheit und Vermeidung einer Amputation in der femoropoplitealen Etage. Die Offenheiten femorodistaler Rekonstruktionen scheinen vergleichbar mit denen synthetischer Bypassgrafts. Langfristige Ergebnisse bezüglich Funktion oder Entwicklung einer möglichen Biodegeneration müssen abgewartet werden.

Therapieresistenter arterieller Hypertonus und großes infrarenales Aortenaneurysma – erfolgreiche Kombination der renalen Denervierung durch Thermoablation mit der endovaskulären Aneurysma­auschaltung mittels Stentprothese Neufang A.1, Grawe A.2, Kilic M.1, Scholz L.1, Savvidis S. 2, Siegmund M. 2 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, ­Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, ­Wiesbaden, Germany Fragestellung. In der aktuellen Therapie des unter medikamentöser Mehrfachkombination therapieresistenten arteriellen Hypertonus sind die ersten Erfahrungen mit der renalen Denervierung in Form der kathetergesteuerten Thermoablation in Hinsicht auf die Kontrolle des Blutdruckes positiv. Bei geeigneter Morphologie stellt die endovaskuläre Behandlung eines infrarenalen Aortenaneurysmas gerade beim

kardiovaskulären Risikopatienten die bevorzugte Behandlungsmethode dar. Unklar ist die Vorgehensweise bei schlecht kontrollierbarem Hypertonus und Vorliegen eines großen behandlungsbedürftigen infrarenalen Aortenaneurysmas. Fallbericht. Ein 73-jähriger stark übergewichtiger Patient wurde mit unzureichend kontrollierbarem arteriellem Hypertonus trotz Therapie mit einer 7-fach-Kombination antihypertensiver Medikamente stationär behandelt. Im Rahmen der kardiovaskulären Diagnostik fand sich zusätzlich ein 7,5  cm im Durchmesser großes infrarenales Aortenaneurysma ohne parietalen Thrombus. Die Aneurysmamorphologie mit langem infrarenalem Aneurysmahals zeigte sich für eine endovaskuläre Therapie gut geeignet. Aufgrund der Aneurysmagröße und der persistierenden arteriellen Hypertonie wurde die Entscheidung für ein simultanes Vorgehen zur Behandlung des arteriellen Hypertonus und der endovaskulären Ausschaltung des Aneurysmas gefällt. Nach beidseitiger chirurgischer Exposition der A. femoralis in Intubationsnarkose erfolgte nach angiographischer Lokalisation der Nierenarterien in einem ersten Schritt die kathetergesteuerte Thermoablation an beiden Nierenarterien. Anschließend wurde eine kaliberadäquate endovaskuläre Aortenprothese (Endurant II) technisch komplikationslos zur Aneurysmaausschaltung ohne intraoperativen Hinweis auf eine Endoleckage platziert. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter Beibehaltung der medikamentösen Therapie unauffällig bei primärer Wundheilung und unveränderter Nierenfunktion. Eine abschließende Duplexsonographie und eine CT-Untersuchung der abdominellen Aorta zeigten eine komplette Ausschaltung des Aneurysmas. Schlussfolgerung. Das kombinierte endovaskuläre Vorgehen mit Denervation der Nierenarterien und der endovaskulären Aneurysmatherapie in einem Fall mit schwerer arterieller Hypertonie und rupturgefährdetem Aortenaneurysma ist ein gutes Beispiel für die interdisziplinäre Therapie komplexer Kreislauferkrankungen. Nach unserer Kenntnis handelt es sich um den ersten Fall einer solchen kombinierten Therapie.

Eine neue Form der adjuvanten AV-Fistel beim peripheren Rezidivbypass – die arteriovenöse Brückenfistel Neufang A.1, Scholz L.1, Kilic M.1, Ewald P.1, Vitolianos N.1, Haager M.-C.1, Espinola-Klein C. 2, Savvidis S.3 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Universitätsmedizin Mainz, II. Med. Klinik (Kardiologie/Angiologie), Mainz, Germany, 3Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. Die schwere Rezidivischämie nach gescheiterten endovaskulären oder chirurgischen Rekonstruktionen hat ein hohes Amputationsrisiko. Bei unzureichender autologer Vene hat die adjuvante AVFistel als Routinemaßnahme beim synthetischen Prothesenbypass zwar keinen prinzipiellen Vorteil erbracht, dennoch stellt sich im Einzelfall die Frage nach der Anlage einer solchen adjuvanten arteriovenösen Fistel zum Erhalt der Bypassfunktion bei eingeschränktem peripherem Abstrom. Methodik. Bei voroperierten Patienten mit schwerer Rezidivischämie wurden von der Länge her nicht ausreichende autologe Restvenensegmente mit einer PTFE-Prothese kombiniert. Die Vene wurde in Form eines arteriovenösen Brückenbypasses mit dem distalen arteriellen Anschlussgefäß und einer Unterschenkelvene anastomosiert und der Zustrom durch eine ringverstärkte PTFE Prothese mit End-zu-Seit-Anastomose zur Venenbrücke hergestellt. Nachuntersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 18, 24 Monaten in Hinsicht auf Bypassfunktion und Gliedmaßenerhalt. Ergebnisse. Zwischen 02/10 und 06/12 erfolgten bei 8 Patienten (3 Männer und 5 Frauen; 78±9,3 Jahre) mit schwerer Rezidivischämie (einmal akute Ischämie, 7-mal chronische kritische Ischämie) 8 Bypassoperationen mit einer arteriovenösen Brückenfistel. Neben endovaskulären Eingriffen waren schon 1–4 Bypassoperationen an der betroffenen Extremität vorausgegangen und zwei Patienten kontralateral amputiert.

4-mal wurde Armvene, 2-mal V. saphena magna und je einmal V. saphena parva bzw. V. femoralis superfizialis als Brücke implantiert und mit einer ringverstärkten PTFE-Prothese (7-mal heparinbeschichtet) als proximalem Bypassanteil kombiniert. Distal wurde zweimal eine crurale Arterie und 6-mal eine pedale Arterie anastomosiert. Der venöse Abstrom erfolgte über eine Unterschenkelvene. Ein Bein wurde nach 50 Tagen trotz offenem Bypass amputiert. Ein Bypass bei einer Patientin mit Koagulopathie verschloss sich nach 3 Monaten ohne Notwendigkeit der Amputation, bei einem zweiten Bypass war nach 3 und 5 Monaten eine erfolgreiche Thrombektomie erforderlich, die AV-Fistel verschloss sich allerdings. Fünf Konstruktionen sind nach 2, 5, 5, 7 und 27 Monaten intakt und durchgängig. Schlussfolgerung. Die arteriovenöse Brücke erlaubt in der schwierigen Rezidivsituation die Anlage eines langen peripheren Prothesenbypasses zum Gliedmaßenerhalt mit ermutigendem Frühergebnis. Die langfristige Funktion dieser Rekonstruktionen muss abgewartet werden.

Nachweis von vitalem Endothel mittels CD-34- und CD-31-Marker in einer De-novo-Stenose einer 52 Monate alten ovinen Kollagenprothese (Omniflow II) in femoropoplitealer Position Neufang A.1, Stallmann S.2, Espinola-Klein C.3, Scholz L.1, Dorweiler B.4, Savvidis S.5, Fissler-Eckhoff A. 2, Vahl C.F.4 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Institut für Pathologie und Zytologie, Wiesbaden, Germany, 3Universitätsmedizin Mainz, II. Med. Klinik (Kardiologie/Angiologie), Mainz, Germany, 4Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie, Mainz, Germany, 5Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, Wiesbaden, Germany Fragestellung. In der peripheren Bypasschirurgie stellt die Verwendung einer ovinen Kollagenprothese eine mögliche Alternative zu synthetischen Gefäßprothesen dar. Trotz günstiger mittel- und langfristige Ergebnisse hinsichtlich der Bypassfunktion erfordert die Neigung biologischer Materialien zur aneurysmatischen Degeneration eine lebenslange sonographische Überwachung. Die spontane Besiedelung synthetischer oder biologischer Gefäßprothesen mit autologem Endothel außerhalb des Anastomosenbereichs ist beim Menschen bislang nicht bekannt. Speziell bei ovinen Kollagenprothesen liegen hierzu bislang keine Erfahrungen vor. Fallbericht. Bei einem 66-jährigen Patienten mit stark limitierender Claudicatio intermittens erforderte ein langstreckiger femoropoplitealer Verschluss die Anlage eines femoropoplitealen Bypasses. Bei fehlender autologer Vene wurde eine ovine Kollagenprothese mit einem Durchmesser von 6 mm implantiert. 52 Monaten postoperativ fand sich duplexsonographisch eine neu aufgetretene hochgradige Graftstenose im proximalen Bypassabschnitt bei ansonsten unauffälligem Bypassverlauf. Da der Patient über eine erneut aufgetretene Claudicatiosymptomatik am operierten Bein mit deutlicher Gehstreckenreduktion berichtete, wurde das stenosierte Prothesensegment reseziert und mittels einer weiteren 6 mm ovinen Kollagenprothese ersetzt. Am exzidierten Präparat zeigte sich makroskopisch eine auffällige Wandverdickung mit intramuralem Hämatom. Histologisch ließen sich mit den Endothelmarkern CD 34 und CD 31 überraschenderweise Endothelzellen auf dem Lumen der stenosierten Prothese nachweisen. Der postoperative Verlauf ist 12 Monate postoperativ ohne Nachweis einer erneuten Graftstenose bei fehlender Claudicatio bislang unauffällig. Schlussfolgerung. Der Nachweis von vitalem Endothel auf der Oberfläche einer lokal degenerierten biologischen ovinen Kollagenprothese ist bislang nicht beschrieben. Das Vorfinden der Endothelzellen kann möglicherweise durch die intramurale Einblutung mit Einwanderung von autologen Zellen erklärt werden. Der vorliegende Fall unterstreicht die Notwendigkeit einer langfristigen duplexsonographischen Überwachung biologischer Gefäßprothesen.

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Abstracts Erfolgreiche Neuanlage des aortoiliakalen Systems mit autologer Vena femoralis superficialis bei chronischer Infektion einer silberimprägnierten Y-Prothese mit akuter Spondylodiszitis nach infrarenalem Aortenersatz bei Hufeisenniere Neufang A.1, Vitolianos N.1, Scholz L.1, Coskun T.1, Melzer M.2, Savvidis S.3 1 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Gefäßchirurgie, Wiesbaden, Germany, 2 Dr. Horst Schmidt Klinik, Klinik für Neurochirurgie, Wiesbaden, ­Germany, 3 Dr. Horst Schmidt Klinik, Innere Medizin I Kardiologie/Angiologie, ­Wiesbaden, Germany Fragestellung. Trotz präventivem Einsatz silberimprägnierter Dacronprothesen in der Aortenchirurgie ist dennoch als seltene Komplikation eine Protheseninfektion möglich. Das Übergreifen einer Protheseninfektion auf die benachbarte Wirbelsäule ist als seltene Komplikation beschrieben und erfordert ein koordiniertes fachübergreifendes Vorgehen. Das Vorliegen einer Hufeisenniere stellt durch die veränderte Anatomie eine zusätzliche Herausforderung dar. Fallbericht. Bei einem 81-jährigen Patienten wurde nach konventionellem Ersatz der infrarenalen Aorta mit einer silberimprägnierten Dacronbifurkationsprothese wegen eines Aneurysmas mit Hufeisenniere in CT-Verlaufskontrollen eine chronische Protheseninfektion mit Nachweis von periprothetischer Luft diagnostiziert. Aufgrund einer fehlenden klinischen Symptomatik, des Patientenalters und der komplizierten Anatomie wurde zunächst von einer operativen Therapie abgesehen und der Patient unter oraler Langzeitantibiose weiter beobachtet. Hierunter entwickelte der Patient aber Rückenschmerzen mit einem akuten neurologischen Defizit des rechten Beines. Neben den bekannten Lufteinschlüssen um die Dacronprothese zeigten sich im CT nun auch die Zeichen einer akuten Spondylodiszitis mit Osteolysen der benachbarten Wirbelkörper. Der Patient wurde daraufhin notfallmäßig über einen dorsalen Zugang neurochirurgisch operiert und die betroffenen Wirbelsäulensegmente stabilisiert. Nach weiterer Rekonvaleszenz unter antibiotischer Therapie wurde schließlich über eine mediane Laparotomie die infizierte Prothese komplett explantiert. Das Prothesenmaterial zeigte sich mit koagulasenegativen Staphylokokken und Enterococcus faecium infiziert. Die infrarenale Beckenetage wurde mittels eines y-förmigen Grafts aus Vena femoralis superficialis aus beiden Oberschenkeln wiederhergestellt. Die Schenkel dieses Grafts wurden dabei dorsal der Niere im alten Implantatlager nach lokalem Débridement platziert und mit Omentum majus abgedeckt. Schlussfolgerung. Die Infektion einer silberimprägnierten Dacronprothese in Kombination mit einer Hufeisenniere und einem Übergreifen auf die Wirbelsäule stellt sowohl eine dramatische Komplikation als auch eine Herausforderung an die operative Strategie dar. Die Verwendung der autologen Vena femoralis superficialis erlaubte die kaliberadäquate Rekonstruktion der arteriellen Beckenetage ohne weitere Verwendung von prothetischem Material und sollte insbesondere in komplizierten Situationen bedacht werden.

Langzeitergebnisse nach elektiver, endovaskuläre Ausschaltung infrarenaler Aortenaneurysmen durch Zenith Flex AAA Endovas­ cular Graft® Nill C.1, Marques N.2, Verrel F.1, Schild H.2, Rudolph J.1, Kalff J.1, Wilhelm K.2 1 Uniklinik Bonn, Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Bonn, Germany, 2Uniklinik Bonn, Klinik für Radiologie, Bonn, Germany Material und Methoden. Bei 80 Patienten (4 Frauen, 76 Männer, Alter 72±11 Jahre) erfolgte die elektive, endovaskuläre Ausschaltung ihres infrarenalen Aortenaneurysmas. Das schnittbildgebende Follow-up durch Spiral-CT (Philips Mx8000 IDT 16) erfolgte nach 3, 6, 9 und 12 Monaten, danach jährlich, mit Erfassung der radiologischen Ergebnisse und Komplikationen, sowie die Bestimmung der Größenreduktion des Aortenaneurysmas im Verlauf.

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Ergebnisse. Die endovaskulären Aneurysmaausschaltungen wurden bei allen Patienten primär technisch erfolgreich durchgeführt (30 Tage Mortalität 0%). Das Follow-up betrug im Mittel 44±31 Monate, längstens 136  Monate. Der AD (axiale Diameter) betrug bei Implantation 5,6±1,0 cm. 5 Jahre nach EVAR reduzierte sich der AD im Gesamtkollektiv um durchschnittlich 10%. Endoleckagen traten in 18/80 Fällen (23%) auf: Typ I (n=2), Typ II (IIa n=8, IIb n=6, IIa+b n=1), Typ III (n=1). Bei 9 Patienten wurden 10 interventionelle Re-Interventionen durchgeführt (Embolisation n=4, Coiling n=4, Überstentung n=2). In 3  Fällen war der AD progredient, in 4 stabil und in 2 regredient. Nach der Reintervention verzeichnete sich eine Reduktion des AD um durchschnittlich 27%. Bei 2  Patienten zeigte sich nach 6 bzw. 9  Jahren eine sekundäre Progredienz um 20 bzw. 42%. Im Kollektiv ohne Re-Intervention kam es zu keiner Größenzunahme des AD (stabil n=5, Reduktion n=3, nach 24 Monaten nicht mehr nachweisbar n=4). Weitere Komplikationen im Gesamtverlauf: Nierenarterieninfarkt (n=1, Th: konservativ), Thrombose distaler Stentgraft-Schenkel (n=3, Th: Lyse, Ballondilatation), Knickstenose (n=2, Th: Stentimplantation). Schlussfolgerung. Das Auftreten einer Endoleckage nach EVAR (n=18/83; 23%) führte in nur 3 von 18 Fällen zu einer Zunahme des Aneurysmasacks. Nach Reintervention konnte eine durchschnittliche Reduktion des Aortendurchmessers um 27% erzielt werden. Im Langzeitverlauf zeigte sich lediglich bei 2 Patienten nach 6 bzw. 9 Jahren eine sekundäre Progredienz um 20 bzw. 42%. Aus heutiger Sicht wäre in der Mehrzahl der Fälle ein konservatives Vorgehen mit weiteren Verlaufskontrollen vertretbar gewesen.

Beginnt die Graftvaskulopathie bei der Revaskularisationsoperation? – Reduktion frühischämischer Zellschäden in venösen Grafts durch oxygenierte Celsior®-Lösung Nill C.1, Zintl G. 2, Rudolph J.1, Verrel F.1, Winkler K.3, Preuße C.3, Kalff J.1 1 Uniklinik Bonn, Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Bonn, Germany, 2Gemeinschafts-KH Bonn, Abteilung für Radiologie, Bonn, Germany, 3Uniklinik Bonn, Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, Bonn, Germany Einleitung. In humanen venösen Grafts wird untersucht, inwieweit die kristalloide Celsior®-Lösung frühischämische Zelltodereignisse in der Venenwand minimieren und ob die zusätzliche Sauerstoffanreicherung der Lösung frühischämische Zelltodereignisse reduzieren kann. Methoden. Die Graftproben von 30 Patienten wurden in hypothermer Celsior®-Lösung und in hypothermer, oxygenierter Celsior®-Lösung über einen Zeitraum von 90 Minuten gelagert. Zu den Zeitpunkten 0, 15, 30, 45, 60 und 90 Minuten wurde jeweils eine Graftprobe entnommen und in Formaldehyd fixiert. Anschließend erfolgte die immunhistochemische Auswertung der Proben mit dem TUNEL®-Assay, wobei apoptotisch veränderte Zellen detektiert wurden. Ergebnisse. Die Ergebnisse zeigen, dass in den Kontaktschichten des Endothels und der Adventitia die höchsten Apoptoseraten in beiden Lösungen auftreten. In den Wandschichten des Subendothels und der Media werden steigende Werte ermittelt, jedoch mit niedrigeren Steigerungsraten. Für alle vier Wandschichten besteht ein signifikanter Einfluss des Zeitverlaufes auf die steigenden Apoptoseraten. Im Endothel und in der Adventitia in der oxygenierten Celsiorlösung bestehen signifikant niedrigere Apoptoseraten im Vergleich zur nicht oxygenierten Celsiorlösung. Zwischen dem Subendothel und der Media bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Lösungen. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse zeigen, dass während der Lagerung der venösen Grafts in der Celsiorlösung frühischämische Zelltodereignisse auftreten. Mit Hilfe dieser Lösung kann das Ausmaß des Endothelzellschadens minimiert werden. Die Oxygenierung der Lösung bewirkt eine weitere Reduktion der Apoptoseraten im Endothel und in der Adventitia. Durch Oxygenierung der Celsiorlösung kann der endotheliale Zellschaden in venösen Grafts reduziert werden. Somit

könnte die Rate an Graftverschlüssen und signifikanten Graftstenosen im postoperativen Verlauf reduziert werden.

Einfluss des chirurgischen Managements auf das Outcome von infrainguinalen Protheseneinfekten – eine 17-Jahres-Erhebung eines Zentrums Oberhuber A.1, Lohr B.2, Orend K.-H.2, Schelzig H.1, Mühling B.2 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany, 2Universität Ulm, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ulm, Germany Einleitung. Während Protheseninfekte nach offener Aortenchirurgie sehr gut untersucht sind, sind die Daten zu Infekten nach prothestischem Ersatz im infrainguinalem Bereich unzureichend. Ziel dieser Studie war es den Einfluss des chirurgischen Managements auf das Outcome nach infrainguinalem Protheseninfekt zu untersuchen. Material und Methoden. Es wurden alle Patienten, die im Zeitraum von Januar 1993 und Dezember 2009 wegen eines Protheseninfektes an der Uniklinik Ulm operiert wurden in diese Studie eingeschlossen. Insgesamt konnten 66 Patienten (48 Männer und 18 Frauen) identifiziert werden. Je nach chirurgischem Management wurden Untergruppen definiert: Entfernung der infizierten Prothese mit/ohne Revaskularisierung, Débridement und Vakuumtherapie alleine oder primäre Amputation. Zudem wurden die eingesetzten Bypassmaterialen untersucht. Primäre Endgrößen waren Mortalität, Beinerhaltungsrate und Reinfektionsrate. Ergebnisse. Das durchschnittliche Alter betrug 65,64±11,33  Jahre, die mittlere Nachuntersuchungszeit 22,21±36,85 Monate. Die Überlebensrate nach 30 Tagen betrug 89,5%±4,1, die Beinerhaltungsrate 82,5%±5,1. In der Gruppe der primären Amputation, starb ein Patient (20%), in der Débridement Gruppe null, in der Gruppe mit Bypassentfernung starben 7  Patienten (14,3%). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied (p=0,058). Die Amputationsraten waren 10% (n=5), 0% und 20,4% (n=10). In der Gruppe mit der primären Amputation erreichte das Signifikanzniveau einen signifikanten Wert (p<0,001). Die entsprechenden Reinfektionsraten betrugen 0%, 8,3% (n=1) und 14,2% (n=7), ohne statistischen Unterschied (p=0,822). Es konnten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bzgl. Lokalisation der distalen Anastomosen, primär infiziertes Bypassmaterial, Bypassresektion mit oder ohne Revaskularisierung oder verwendetes Bypassmaterial gefunden werden. Schlussfolgerung. Trotz adäquater und Therapie inkl. Antibiotika neuester Generation bleibt Mortalität und Morbidität von infrainguinalen Protheseninfekten weiterhin hoch. Die Ergebnisse der einzelnen chirurgischen Verfahren sind vergleichbar, ausgenommen bei der primären Amputation. Sollte es die klinische Situation des Patienten zulassen empfehlen wir ein lokal aggressives Vorgehen mit dem Versuch des Bypasserhaltes.

Stellenwert der präoperativen Koronarangiographie vor geplanter Operation eines infrarenalen Aortenaneurysmas Pascucci S.1, Rümenapf G.1, Peck W.2, Beyersdorf F.3 1 Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer, Gefäßchirurgie, Speyer, Germany, 2Herz-Zentrum Bad Krozingen, Herz- und Gefäßchirurgie, Bad Krozingen, Germany, 3Herz-Zentrum Freiburg-Bad Krozingen, Herz- und Gefäßchirurgie, Bad Krozingen, Germany Einleitung. Die perioperative Letalität von Patienten mit infrarenalem abdominellen Aortenaneurysma (AAA) liegt bei 4% [1, 2]. Myokardinfarkte tragen hierzu wesentlich bei. Obwohl der Anteil der Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) mindestens 30% beträgt, wird der Wert einer invasiven präoperativen Kardiodiagnostik kontrovers beurteilt [3]. Das Ziel unserer prospektiv angelegten Studie war es festzustellen, ob sich das Operationsrisiko dieser Patienten durch eine prä-

operative Koronarangiographie senken lässt, wenn der BAA-Operation dann auch eine konsequente Strategie der Myokardrevaskularisation vorausgeht. Patienten und Methoden. Von Januar 2004 bis Dezember 2008 wurden 289 Patienten prospektiv erfasst, die in unserem Zentrum eine operative Versorgung ihres AAA erhalten haben. Der maximale Durchmesser des AAA war im Durchschnitt 58 mm (40–110 mm), das mittlere Alter betrug 70,4 (46–88 J.) und 20% der Patienten waren Frauen. Bei allen wurde präoperativ eine Koronarangiographie durchgeführt. Bei Nachweis einer bedeutsamen therapiefähigen Koronarsklerose wurde interdisziplinär eine Katheterintervention oder eine operative Myokardrevaskularisation beschlossen. Erst nach vollständiger Erholung von diesen Eingriffen wurde die BAA-Operation (Rohr-, Y-Prothese) durchgeführt. Ergebnisse. Bei keinem der 289 Patienten führte die Koronarangiographie zu schwerwiegenden Komplikationen. Bei 65 der 289  Patienten ergab sich eine Indikation zur Myokardrevaskularisation (53 interventionell, 12 herzchirurgisch). Die Letalität der Myokardrevaskularisation betrug 0%. Auch die anschließende Wartezeit bis zur AAA-Operation überlebten alle Patienten. Nach der AAA-Operation hatte kein Patient kardiale Komplikationen. Die 30-Tage-Letaliät betrug 0,6%. Schlussfolgerung. Die präoperative Myokardrevaskularisation von Patienten mit AAA und relevanter KHK hat in unserem Patientengut zu einer extrem niedrigen perioperativen Letalität nach der AAA-Operation selbst geführt. Insbesondere waren die letalen kardialen Komplikationen sehr selten. Dies spricht unserer Meinung nach für die routinemäßige invasive Kardiodiagnostik vor AAA-Operation. Literatur 1. Wanhainen A, Bylund N, Björck M (2008). Br J Surg 95(5):564 2. Jahresbericht Kommision Qualitätssicherung der DGG (2008) 3. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al (2004). N Engl J Med 351:2795

Stentdislokation und Materialbruch über 10 Jahre nach EVAR – Lebenslange Nachsorge ist notwendig?! Pavlidis D.1, Gawenda M.1, Aleksic M. 2, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany, 2 Krankenhaus Köln-Merheim, Köln, Germany Einleitung. Patienten mit endovaskulärer Ausschaltung abdomineller Aortenaneurysmen (EVAR) bedürfen der Nachuntersuchungen, wobei jüngst immer mehr die Anwendung der FKDS präferiert wird. Hinsichtlich der Dauer der Nachuntersuchungen besteht Unklarheit, jedoch wurden in der EVAR Studie Rupturen auch nach 6 Jahren beschrieben. Methoden. Zwischen 1998 und 2011 wurden in unserer Klinik insgesamt 471 abdominelle Aortenaneurysmen mittels EVAR behandelt. Wir berichten über zwei Fällen mit neu aufgetretenem, behandlungsbedürftigen Endoleaks mehr als 10 Jahre nach primärer Stentprothesenimplantation. Fall 1. Acht Jahre nach Implantation einer aortobiiliakalen Stentprothese (Powerlink) zeigte sich ein sekundäres Typ-II-Endoleak, nach insgesamt 11 Jahren zeigte die CT-Untersuchung bei der jetzt 84-jährigen Patientin ein neu aufgetretenes, großes Typ-III-Endoleak. Der Aneurysmasack war größenprogredient (74×88–81×93 mm) verursacht durch einen Defekt im Prothesenmaterial. Das Endoleak konnte erfolgreich mittels endovaskulärem Re-Lining (GORE® Excluder C3) behandelt werden. Das postoperative Angio-CT bestätigte die Ausschaltung des Typ-III-Endoleaks bei Persistenz des bekannten Typ-II-Endoleaks. Fall 2. Bei einem jetzt 88-jährigen Patienten war 1999 problemlos eine aortobiiliakale Stentprothese (AneurX) implantiert worden. Zwei Jahre später (2001) offenbarte die Angio-CT eine Dislokation des rechten Prothesenschenkels. Diese konnte erfolgreich mittels Re-Lining (COOK Zenith iliac leg) behandelt werden. Der Patient zeigte einen unauffälligen postoperativen Befund der aortobiliakalen Stentprothese in der Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Kontrolle nach einem Jahr. Für weitere Kontrollen stellte er sich nicht mehr vor, sondern erst notfallmäßig im April 2012 nach Sturz unklarer Ursache. CT-morphologisch stellte sich eine Dislokation des rechten Prothesenschenkels dar. Eine erneute endovaskuläre Behandlung der Stentdislokation war aufgrund der Position des Stents nicht möglich, sodass eine offene Aneurysmaresektion mit Explantation der Stentprothese und Implantation einer Rohrprothese notwendig war. Der Patient konnte 3 Wochen später beschwerdefrei entlassen werden. Schlussfolgerung. In Übereinstimmung mit anderen Fallbeschreibungen der Literatur belegen unsere Fälle, dass es auch nach über 10 Jahren zu behandlungsbedürftigen Komplikationen nach EVAR kommen kann. Dies verdeutlicht, dass die Notwendigkeit für eine lebenslange Nachsorge dieser Patienten besteht, insbesondere wenn die Stentprothese zur ersten Prothesengeneration gehört.

Endovaskuläre Behandlung aortoiliakaler Aneurysmen – Verwendung des „iliac side branch“ außerhalb der Anwendungskriterien des Herstellers Pavlidis D.1, Gawenda M.1, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany Einleitung. Die endovaskuläre Behandlung aortoiliakaler Aneurysmen ist im klinischen Alltag weiterhin eine Herausforderung. Durch Okklusion der A. iliaca interna kann eine distale Landezone in der A. iliaca externa geschaffen werden, hier wird jedoch die pelvine Perfusion geopfert. Dies führt in vielen Fällen zu ischämischen Beschwerden wie Gesäßclaudicatio oder erektile Dysfunktion. Eine Alternative mit Erhalt der A. iliaca interna stellen die „iliac side branched“ (ISB) Stentprothesen dar. Die Anwendung ist jedoch anhand strenger, vom Hersteller vorgegebener Anwendungskriterien (IFU) eingeschränkt. Durch Erweiterung dieser Anwendungskriterien können jedoch deutlich mehr Aneurysmen mit dem ISB behandelt werden. Methoden. Wir untersuchten unsere Ergebnisse mit dem ISB unter Verwendung von erweiterten morphologischen Anwendungskriterien. Zwischen Juni 2006 und Dezember 2011 wurden 25 Patienten [m:f=24:1; Alter in Jahren (Mean, Range) 69,8 (53–85)] mit insgesamt 26 iliakalen Aneurysmen mittels ISB behandelt. Davon erfüllten 18 die vom Hersteller vorgeben anatomischen Voraussetzungen. Ergebnisse. Der primär technische Erfolg im gesamten Behandlungskollektiv lag bei 61,5% (16/26). Bei den Patienten, die die Herstellerkriterien erfüllten, war ein primärer technischer Erfolg von 72,2% (13/18) zu finden. Die Patienten, die wir außerhalb der IFUs therapierten, zeigten einen primär technischen Erfolg von 37,5% (3/8). Misserfolge führten in allen Fällen zu Okklusion der A. iliaca interna. Ein Patient musste auf Grund eines starken iliakalen Kinkings letztendlich offen operiert werden. Im mittleren Beobachtungszeitraum von 17 (min–max: 6–72) Monaten kam es bei den 16 primär erfolgreich implantierten „iliac side branches“ zu insgesamt 3 sekundären Okklusionen des iliakalen Seitenastes. Einer davon musste zur Behandlung eines Typ-III-Endoleaks absichtlich verschlossen werden. Schlussfolgerung. Die Behandlung von Patienten mit aortoiliacalen Aneurysmen mittels ISB ist außerhalb der vom Hersteller vorgegebenen IFUs möglich. Die technische Erfolgsrate der Behandlung außerhalb der IFUs ist aber mit einer höheren Misserfolgsrate vergesellschaftet. Die diesbezügliche Aufklärung der Patienten ist somit notwendig.

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Vagale Stimulation – eine neue Möglichkeit zur konservativen Therapie der Claudicatio intermittens Payrits T.1, Längle F.1 1 Landesklinik, Wiener Neustadt, Austria Hintergrund. Die konservativen Therapieoptionen der PAVK, sowie die damit erzielbaren Erfolge, sind in den S3-Leitlinien, sowie in den TASC-II-Kriterien sehr gut dokumentiert. Durch vagale Stimulation mittels eines P-STIM-Geräts konnte eine beträchtliche Erweiterung der schmerzfreien und maximalen Gehstrecke beobachtet werden. Da diese auch über das Therapieende angehalten hat, könnte eine neue, konservative Therapieoption zur Behandlung der PAVK gefunden worden sein. Patienten und Methoden. Prospektive Analyse von 31  Patienten mit PAVK in den Stadien II und III nach Fontaine, die mit vagaler Stimulation mit einem P-STIM-Gerät therapiert wurden. Untersucht wurden Indikation, Therapiedauer, Verbesserung der Gehstrecke nach Abschluss der Therapie, sowie Komplikationen. Ergebnisse. Die 31 Patienten erhielten eine vagale Stimulationstherapie zur Behandlung einer Claudicatio intermittens in den Stadien II (97%) und III (3%) nach Fontaine. Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 6 Wochen (Minimum 2, Maximum 9 Wochen). Von 30 Respondern konnte bei 27 eine Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke bis zum 100-fachen der Ausgangswerte erzielt werden. Drei Patienten konnten keine Angabe über den Gehstreckengewinn in Metern angeben, berichteten jedoch über eine deutliche Besserung. Alle Patienten haben nach 4 und nach weiteren 12 Wochen von anhaltender Wirkung berichtet, zum Teil auch von weiterer Verbesserung. Lediglich 1 Patient zeigte nach 3 Therapien keine Verbesserung der Gehstrecke. Schlussfolgerung. Diese beträchtliche Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke geht weit über jene Zuwächse hinaus, die in der Literatur für strukturiertes Gehtraining, Naftidrofuryl, oder Cilostazol beschrieben wurden. Aufgrund dieser Beobachtungen denken wir, möglicherweise eine neue, konservative Therapieoption für Patienten mit PAVK gefunden zu haben.

Therapie eines freiliegenden, infekten Kunststoffbypasses mit plättchenreichem Fibrin (PRF) – ein Update 2,5 Jahre nach Wundschluss Payrits T.1, Längle F.1 1 Landesklinik Wiener Neustadt, Chirurgie, Wiener Neustadt, Austria Fragestellung. Graftinfektionen stellen eine äußerst schwerwiegende Komplikation in der Gefäßchirurgie dar. Prinzipiell wird der Ausbau einer infekten Prothese, und Ersatz durch eine patienteneigene Vene gefordert. Das Dilemma verschlimmert sich, wenn der Patient seine Zustimmung zu einem solchen Procedere verweigert. In unserem Fall wurde die Wunde experimentell mit plättchenreichem Fibrin und vagaler Stimulation (DUCEST Therapie) behandelt. Methodik. Die DUCEST-Therapie umfasst die Applikation von PRF in Verbindung mit vagaler Stimulation mit einem P-STIM Gerät. PRF ist ein autologes Produkt, das aus Patientenblut gewonnen wird, und unterscheidet sich von ähnlichen Produkten durch einen extrem hohen Anteil an Thrombocyten, die in eine Fibrinmatrix eingebunden sind. Thrombocyten sind reich an PDGF, TGF-beta1 und an Interleukinen, die Einfluss auf die Wundheilung haben. Ebenso wurde der Einfluss vagaler Aktivität auf Interleukinproduktion beschrieben. Mit P-STIM wird der R. auricularis des N. vagus stimuliert. Unser Patient erlitt nach dem fünften gefäßchirurgischen Eingriff in der Leiste, eine tiefgreifende Wundinfektion, die zu einem freiliegenden Bypass führte. Eine Beinvene als Ersatz für die infekte Prothese war nicht mehr zur Verfügung, und der Patient verweigerte die Zustimmung für eine jegliche weitere operative Intervention. Alternativ wurde der Patient 8-mal mit PRF in Verbindung mit vagaler Stimulation behandelt.

Ergebnisse. Durch diese Therapie bildete sich Granulationsgewebe auf dem Kunststoff, und die Wunde war nach 12 Wochen zur Gänze verschlossen und der Patient konnte ohne weitere operative Eingriffe wieder weitgehend beschwerdefrei entlassen werden. Da es bei belassenen Kunststoffprothesen oft noch später im Intervall zu Abszessbildungen kommen kann, wurde unser Patient engmaschig kontrolliert. Das CRP blieb immer negativ, und auch sonographisch fanden sich bis jetzt keine Retentionen im ehemaligen Wundbereich. Insgesamt ist der Patient jetzt 2,5 Jahre nach Wundschluss noch immer beschwerdefrei. Schlussfolgerung. Durch plättchenreiches Fibrin in Verbindung mit vagaler Stimulationstherapie konnte eine infekte, freiliegende Kunststoffprothese behandelt werden, und die Wunde dauerhaft zur Abheilung gebracht werden. Studien in dieser prekären Situation werden kaum möglich sein, aber durch diesen Case-Report konnten wir eine Alternativtherapie vorstellen, die im Einzelfall zur Anwendung kommen kann.

DNA- und Histon-Methylierung in atherosklerotischen Läsionen bei Patienten mit hochgradigen Carotisstenosen Pelisek J.1, Culmes M.1, Hegenloh R.1, Schmitt M.2, Wagner E.3, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München, Klinik und Poliklinik für Endovaskuläre und Vaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München, Frauenklinik, München, Germany, 3Ludwig-Maximilian-Universität, Pharmazeutische Biotechnologie, München, Germany Fragestellung. Veränderungen in der Chromatinstruktur, insbesondere durch Methylierungen, spielen eine entscheidende Rolle bei der Regulierung der Genexpression und leisten einen maßgeblichen Beitrag zur Entstehung verschiedener Krankheiten. Der Einfluss epigenetischer Modifizierungen auf Entstehung und Progression von Atherosklerose ist jedoch weitgehend unbekannt. Das Ziel unserer Studie war deshalb die Untersuchung der DNA- und Histon-Methlyierung in frühen und späteren Stadien der Atherosklerose in humanen Carotisplaques im Vergleich zu gesunden Gefäßen. Methodik. In unsere Studie wurden 20 Carotispräparate mit frühen (I– III nach AHA-Klassifizierung) und späteren Stadien (V–VI) der Atherosklerose einbezogen. Um die interindividuelle Unterschiede zu minimieren, wurden Präparate mit beiden Stadien der Atherosklerose in der gleichen Plaque ausgewählt. Alle Proben wurden histologisch charakterisiert, um die Plaquemorphologie zu erfassen und mittels Westernblot und Immunhistochemie der Anteil methylierter H3K4 und H3K9 untersucht. Die Expression ausgewählter Methyltransferasen MLL4, SETD1A (H3K4-Methylierung), SETD1B, SUV39H1 (H3K9-Methylierung) und DNMT1, DNMT3A, DNMT3B (DNA-Methylierung) wurde mittels quantitativer PCR analysiert. Ergebnisse. Die Methylierung von H3K4 und H3K9 unterschied sich signifikant zwischen gesunden Gefäßen und atherosklerotischen Läsionen. Quantitative densitometrische Analysen zeigten eine 45%-ige Reduktion der H3K4- und eine 20%-ige Verminderung der H3K9-Methylierung (p<0,05). Die Expression von MLL4 verringerte sich um 80% (p<0,05), bei SUV39H1 stieg sie bis auf 200% (p<0,05) der Expression gesunder Gefäße. In frühen atherosklerotischen Läsionen reduzierte sich zudem die DNA-Methylierung um 40%, in späterem Stadium um 60% (p<0,05), verglichen mit gesunden Gefäßen. Die Expression von DNMT1 wurde in atherosklerotischen Plaques im Vergleich zum Kontrollgewebe um 80% reduziert (p<0,05). Schlussfolgerung. Unsere Daten konnten erstmals signifikante Unterschiede zwischen der DNA- und Histon-Methylierung und der Expression der korrespondierenden Methyltransferasen in atherosklerotischen Läsionen von Patienten mit höhergradiger Carotisstenose, im Vergleich zu gesunden Gefäßen, nachweisen. Diese Ergebnisse bekräftigen hiermit die wichtige Rolle der Epigenetik in der Progression atherosklerotischer Läsionen. Die kausalen Zusammenhänge sind noch durch weitere Studien zu evaluieren.

Systemische Inflammation und Organschaden durch Ischämie/­ Reperfusion bei der aortalen Klemmung im Mausmodell sowie deren Modulation durch TLR2-Stimulation im Sinne einer pharmakologischen Präkonditionierung Pernow M.1, Koch A.2, Iskandar F.2, Barthuber C.3, Mersmann J.2, ­Zacharowski K. 2, Grotemeyer D.4 1 United Therapeutics, Surrey, United Kingdom, 2Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Germany, 3Zentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik, Klinikum der Heinrich-HeineUniversität, Düsseldorf, Germany, 4Centre Hospitalier du Kirchberg, Service de Chirurgie Vasculaire, Luxembourg, Luxembourg Fragestellung. Eine passage Abklemmung der Bauchaorta ist notwendig bei aortalen Rekonstruktionen. Distal der Klemmung führt die Ischämie/Reperfusion (I/R) zu einer systemischen Aktivierung des Immunsystems sowie zu einer Beeinflussung von Organfunktionen. Subletale Dosen des Toll-like-Rezeptor(TLR)2-Agonisten Lipoteichonsäure (grampositive Bakterien) vermitteln Kardioprotektion. Kann bei einer Aortenklemmung im Mausmodell der induzierter I/R-Schaden durch eine Inflammation sowie eine beeinträchtigte Organfunktion nachvollzogen werden? Lässt sich durch eine Präkonditionierung mit dem TLR2-Agonisten Pam3CysK4 eine Protektion erreichen? Methodik. Nach behördlicher Genehmigung wurden die Versuche an männlichen Mäusen (C57BL/6) durchgeführt. Die Anästhesie während des chirurgischen Eingriffs erfolgte mit Pentobarbital (90  mg/ kgKG; i.p.). Es wurden drei Gruppen randomisiert (je n=6): SHAM: Mediane Laparatomie, Darstellung des Retroperitoneums. AOX: SHAM und zusätzlich Klemmung des infrarenalen Segments der Aorta abdominalis über 60  min. PAM3CYS_AOX: AOX und zusätzlich Applikation von Pam3CysK4 (200  µg; i.p.) 24  h vor der Klemmung. Nach 4  h wurden die Plasmakonzentrationen (PK) folgender Parameter bestimmt: Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie stimulierender Faktor (GM-CSF), Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-α, Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), Laktatdehydrogenase (LDH), Kreatinin und Troponin (TnT). Messmethoden: Luminex Multiplex, Roche Analyzer. Statistik: Median, IQR; Kruskal-Wallis-Test  +  Dunns Posthoc-Test; Signifikanzniveau p<0,05. Ergebnisse. GM-CSF, Kreatinin und TnT sind nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen. In der AOX Gruppe sind die PK von IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-12, TNF-α, ALT, AST und LDH signifikant vs. der SHAM Gruppe erhöht, das antiinflammatorische Zytokin IL-10 signifikant erniedrigt. In der PAM3CYS_AOX Gruppe hingegen bleiben signifikante Unterschiede zur SHAM Gruppe für alle Parameter aus. Die PAM3CYS_AOX Gruppe zeigt vs. der AOX Gruppe signifikant niedrigere PK für folgende Parameter: IL-2, IL-4, IL-12, ALT, AST und LDH. Interpretation. Eine temporäre, infrarenale Abklemmung der Aorta abdominalis der Maus führt zu einer systemischen Inflammation, begleitet von Zeichen der Organschädigung, insbesondere der Leber. Die systemische Vorbehandlung der Maus mit einem TLR2-Agonisten moduliert oben geschilderte Pathophysiologie im Sinne einer Protektion.

Letalität und Komplikationen nach aortaler Stentgraft-Explantation – eine retrospektive Analyse Peter J.1, Keese M.1, Meyn M.1, Schmandra T.C.1, Gkremoutis A.1, SchmitzRixen T.1 1 J.W. Goethe-Universität Frankfurt, Klinik für Gefäß- und Endovascularchir­ urgie, Frankfurt am Main, Germany Einleitung. Mit der zunehmenden Zahl durchgeführter endovaskulärer Eingriffe erlangt die Therapie der späten Komplikationen eine immer größer werdende Bedeutung. Dies betrifft auch den späten VerfahrensGefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts wechsel. Wir berichten über Patienten, die am Universitätsklinikum Frankfurt eine Stentgraft-Explantation nach endovaskulärer Ausschaltung abdomineller Aortenaneurysmen erhielten. Material und Methoden. Wir analysierten unser eigenes Patientengut retrospektiv im Zeitraum 2007–2012 und führten ein Screening aller Patienten durch, bei denen eine aortaler Stentgraft entfernt wurde (OPS 5-394.2 oder 5-394.4). Es wurden ausschließlich Patienten mit Stentexplantation der Aorta abdominalis eingeschlossen. Thorakale und iliacale Stentexplantationen wurden nicht berücksichtigt. Wir erfassten neben dem perioperativen Outcome der Patienten die Lebensdauer des Stentgrafts, den Grund des Reeingriffes sowie Komplikationen und Outcome des Reeingriffes. Ergebnisse. Insgesamt wurden 9 aortobiiliacale Stentgrafts explantiert (8 Männer und eine Frau). Die Rekonstruktion erfolgte in 6 Fällen mit Rohrprothesen und in 3 Fällen mit aortobiiliacalen Prothesen. Gründe für den späten Verfahrenswechsel waren akute Verschlüsse von Prothesenschenkeln (33%), die via inguinalem Zugang bzw. interventionell nicht therapierbar waren, und gedeckte Perforationen (33%), sowie persistierende Endoleckagen (33%), mit (11%) und ohne gedeckte Ruptur (22%), und in einem Fall eine Graftinfektion (11%). Die Mehrheit (66%) der Patienten wurde unter Notfallbedingungen operiert. Die Letalität der Eingriffe betrug 33%, die perioperative Komplikationsrate war mit 56% hoch, am häufigsten traten Sepsis (22%) und Kompartmentsyndrom (22%) auf. Die mediane Dauer von endovaskulärem Ersteingriff bis zum Verfahrenswechsel betrug 24 Monate (Range: 2–72 Monate). Schlussfolgerung. Insbesondere unter Notfallbedingungen sind Letalität und Komplikationsrate bei einem Verfahrenswechsel nach endovaskulärer Aneurysmaausschaltung hoch und entsprechen den Daten über perforierte Bauchaortenaneurysmen.

Glykierungsendprodukte und Detoxifizierung durch Glyoxalase 1 in atherosklerotischen Läsionen der Arteria carotis interna Peters A.S.1, Hakimi M.1, Dihlmann S.1, Böckler D.1 1 Uniklinik Heidelberg, Klinik für Gefäßchirurgie und endovaskuläre ­Chirurgie, Heidelberg, Germany Fragestellung. Die zelluläre Akkumulation von Glykierungsendprodukten (AGE) wird als Mitverursacher zahlreicher Alterungsprozesse, einschließlich vaskulärer Erkrankungen diskutiert. AGE entstehen durch Glykierung von Proteinen, Nukleotiden und Lipiden durch reaktive Metabolite, die als Nebenprodukte des Glukosestoffwechsels anfallen. Als wichtigster reaktiver Metabolit gilt Methylglyoxal (MG), welches u. a. durch das Enzym Glyoxalase-1 (GLO1) detoxifiziert werden kann. Defekte im Glyoxalasesystem könnten somit einen Einfluss auf die Atherosklerose haben. Ziel dieser Pilotstudie war es, die Expression und Aktivität der GLO1 sowie die Ablagerung MG-abgeleiteter AGE in Läsionen der A. carotis interna (ACI) zu charakterisieren. Methodik. Atherosklerotische Endarterektomiepräparate (n=31) der ACI sowie nichtatherosklerotische Gefäßpräparate (n =2) wurden longitudinal halbiert und schockgefroren bzw. formalinfixiert. Die Analyse der GLO1-Aktivität erfolgte aus Proteinextrakten der Kryopräparate in spezifischen Enzymassays; die GLO1-Expression wurde parallel aus RNA-Extrakten mittels RT-PCR bzw. aus Proteinextrakten mittels Immunoblotting bestimmt. Die zelluläre Lokalisation von GLO1, MGAGE und „alpha smooth muscle actin“ (α-SMA) innerhalb der Gefäßwand erfolgte mittels Immunhistochemie. Ergebnisse. Immunhistochemisch konnte in der Intima und Media nichtatherosklerotischer ACI eine starke GLO1-Expression gezeigt werden. Hingegen war GLO1 in ACI-Läsionen in geringeren Mengen nachweisbar und beschränkte sich auf den Bereich a-SMA-positiver glatter Muskelzellen. MG-AGE waren ebenfalls in allen Präparaten, unabhängig ihres Atherosklerosegrades, nachweisbar. Eine quantitative Korrelation von MG-AGE und GLO1 konnte wider Erwarten nicht gezeigt werden. Alle kryokonservierten Präparate wiesen eine deutliche GLO1-mRNA- und Proteinexpression auf, die tendenziell in ACI-Lä-

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sionen geringer war als im Kontrollgewebe. Erste Daten weisen auf eine tendenziell höhere spezifische GLO1-Aktivität in asymptomatischen gegenüber symptomatischen Läsionen hin, die niedriger ist als in nichtatherosklerotischer Gefäßwand. Schlussfolgerung. Im Rahmen dieser Pilotstudie konnte erstmal die Expression und Aktivität der GLO1 in vaskulärem Gewebe nachgewiesen werden. Die Daten deuten auf eine funktionelle Beteiligung des GLOSystems an der Atherosklerose hin. In weiterführenden Studien soll eine Assoziation der GLO1-Aktivität mit klinischen Parametern untersucht werden.

Symptomatische AV-Fistel als seltene Komplikation von der Arteria carotis communis zur Vena jugularis interna nach Anlage eines Demerskatheters zur Dialyse Pfeiffer S.1, Reichert V.1 1 Klinikum Sindelfingen, Klinik für Gefäßchirurgie/Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Sindelfingen, Germany Hintergrund. Bei der Anlage eines Demerskatheters über die V. jugularis interna bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz kann es periprocedural zu verschiedenen Komplikationen kommen. Eine seltene Komplikation ist eine Fehlpunktion mit der Ausbildung einer AV Fistel zwischen der A. carotis communis und der V. jugularis interna. Fallbericht. 66-jähriger Patient mit akut eingetretener Dialysepflichtigkeit. Indikation zur Anlage eines Demerskatheters. Unter Ultraschallkontrolle problemlose Punktion der V. jugularis interna. Primär kein Verdacht auf arterielle Punktion. Unter Durchleuchtungskontrolle Einbringen des Seldingerdrahtes und über diesen Einbringen der Katheterschleuse. Dabei über die Schleuse starke arterielle Rückblutung. Entfernung der Schleuse und des Drahtes und unter geringer Kompression Sistieren der arteriellen Blutung. Diagnostik. Im Verlauf klagt der Patient über Kopfschmerzen und Druckgefühl im Kopf. Bei der Untersuchung schon auskultatorisch typisches Strömungsgeräusch. In der Duplexsonographie Nachweis einer arteriovenösen Fistel zwischen der A. carotis communis und V. jugularis interna. Darstellung der Fistel in der Angio-CT-Untersuchung. Therapie. Primär wird über einen transfemoralen venösen Zugang versucht die AV Fistel mittels eines Coils zu verschließen. Es gelingt den Coil interventionell zwischen Arterie und Vene zu platzieren und eine deutliche Flussminderung zu erzielen. Die Duplexsonographie am folgenden Tag zeigt noch Restfluss. Nachdem keine weitere Verbesserung im weiteren Verlauf eintritt, Entschluss, die AV-Fistel durch Einbringen eines gecoverten Stent interventionell in A. carotis communis zu verschließen. Dies erfolgt transfemoral arteriell und führt zum Verschluss der AV-Fistel. In der Kontrolle postinterventionell Nachweis des endgültigen Verschlusses der carotidojugulären Fistel. Der Patient ist beschwerdefrei. Schlussfolgerung. Bei der Anlage eines Demerskatheters zur Dialyse kann es zu verschiedenen Komplikationen kommen. Eine sehr seltene ist die Erzeugung einer arteriovenösen Fistel zwischen der A.  carotis communis und der V. jugularis interna nach Punktion. Bei persistierender symptomatischer AV-Fistel ist nach entsprechender klinischer und apparativer Diagnostik mit Duplexsonsographie und Angio-CT eine interventionelle Therapie möglich. Zum Einsatz können dabei Coils oder gecoverte Stents zum Verschluss der AV-Fistel kommen.

Die aortobiilicale bifemorale Thrombendarteriektomie als Alternative zum aortobifemoralen Bypass in der Therapie der schweren Becken-AVK Pfeiffer T.1, Soehl L.1, Biermaier B.1, Clausing J.-U.1, Schneider R.1 1 Hegau-Bodensee-Klinikum, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre ­Chirurgie, Singen, Germany Einleitung. Die aortobiiliacale bifemorale Thrombendarteriektomie (ABIFTEA) bietet gegenüber dem aortobifemoralen Bypass (ABFB) den methodenimmanenten Vorteil, dass Protheseninfektionen, aortoduodenale/-enterale Fisteln und Anastomosenaneurysmen als Spätkomplikationen nicht auftreten können. Weitere Vorteile liegen in der geringeren neointimalen Hyperplasie insbesondere im inguinalen Bereich. Die Methode ist zudem kostengünstiger, da auf eine Y-Prothese verzichtet werden kann. Dennoch existieren in der Versorgungsrealität zahlreiche Ressentiments gegenüber der ABIFTEA.  Ein häufig genanntes Argument ist, dass die betroffenen Gefäße zu verkalkt für eine TEA seien und Gefäßverletzungen mit schweren Blutungen drohten. Wir gingen daher der Frage nach, wie hoch der Anteil von Patienten mit schwerer Becken-AVK ist, bei dem eine vollständige Revaskularisation mittels TEA möglich ist. Methoden. Seit 2006 werden in unserer Klinik alle Operationen bei AVK der Beckenarterien prospektiv erfasst. Bis 4/2012 wurden 362 offen chirurgische Rekonstruktionen durchgeführt. Hierbei war nur bei 16  Patienten (4%) der Einsatz einer Gefäßprothese erforderlich. Bei 8 dieser Patienten erfolgte dieser geplant, bei 8  Patienten musste intraoperativ von einer geplanten TEA zu einer Gefäßprothese konvertiert werden. In einer Subgruppe von 48  Patienten, bei denen therapiebedürftige Stenosen bzw. Verschlüsse der Aorta, beider Beckenarterien und beider Femoralisgabeln vorlagen, gelang die Revaskularisation 44mal durch ABIFTEA, nur in 4 Fällen (8%) musste ein ABFB implantiert werden, 3-mal geplant, 1-mal im Rahmen einer Konversion des operativen Konzepts. Ergebnisse. Ausgehend von der Annahme, dass es sich bei der Morphologie der Becken-AVK unserer Patienten um eine repräsentative Stichprobe der Bundesdeutschen Bevölkerung handelt, darf angenommen werden, dass mehr als 90% aller Patienten mit schwerer Becken-AVK in Deutschland durch TEA und ohne Gefäßprothese versorgt werden könnten. Dies gilt insbesondere auch für die schwersten Formen der Becken-AVK, für die als Alternative zum ABFB die ABIFTEA zur Verfügung steht. Einschränkend ist allerdings zu betonen, dass die Endarteriektomieverfahren technisch anspruchsvoller sind und größere Anforderungen an die Erfahrung des Behandlungsteams stellen. Dieser Umstand spricht dafür, die Behandlung der schweren Becken-AVK auf Gefäßzentren zu konzentrieren.

5 Jahre Erfahrung mit Standard fenestrierten oder mehrfach fenestrierten Stentprothesen Pfister K.1, Blazkow-Schmalzbauer K.1, Gallis K.1, Mailat A.1, Kasprzak P.M.1 1 Klinik der Universität Regensburg, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre ­Chirurgie, Regensburg, Germany Einleitung. Fenestrierte Prothesen werden in der endovaskulären Versorgung von juxta- und perirenalen Aneurysmen verwendet. Hierbei kommen Standardprothesen (zwei Fenster für die Nierenarterien, ein Ausschnitt A.  mes. superior) mit CE-Zertifizierung oder nicht-CEzertifizierte Custom-made-Prothesen in der Regel mit zusätzlichen Fenstern/Ausschnitt für die Viszeralarterien zum Einsatz. Eine Nachkontrolle aller Patienten wurde mit der Frage durchgeführt, ob der Prothesentyp (Standard-Gruppe 1 vs. Spezial-Gruppe 2) unterschiedliche Ergebnisse zeigt. Material und Methodik. Zwischen 8/2006 und 5/2012 wurden 93 Patienten (80 Männer, 13 Frauen), medianes Alter 74 Jahre (51–90 Jahre) mit fenestrierten Stentprothesen operiert. Zwei Patienten wurden konver-

tiert (1-mal Octopus) und von der Studie ausgeschlossen. 23-mal kamen fenestrierte Standardprothesen mit 46 Fenestrationen und 23 Scallops, 68-mal Custom-made-Prothesen mit 212 Fenestrationen und 40 Scallops zum Einsatz. Ergebnisse. Die Nachbeobachtungszeit beträgt 2 Jahre (1 bis 68 Monate). Zwei Patienten (2,1%) verstarben postoperativ (<30 Tage). 6-mal trat eine Kolonischämie (6,5%), 3-mal kombiniert mit einer Dünndarmischämie (3,2%) auf. 12-mal (13,1%) ereignete sich ein akutes Nierenversagen und 2-mal (2,1%) eine vorübergehende spinale Ischämie. Insgesamt fanden sich in der Standardgruppe zwei schwerwiegende Komplikationen (8,7%), in der Spezial-Gruppe 21 (31%; p=0,03), häufig vergesellschaftet mit peripherer oder mesenterialer Ischämie. Insgesamt verstarben 15 (16,5%) Patienten während der Nachbeobachtung, 2 (2,1%) davon Aneurysma assoziiert und 13 (14,3%) an kardialen oder Tumorerkrankungen. Patienten mit Standardprothesen hatten in der Nachbeobachtungszeit eine kumulative Überlebensrate von 78,7%, die Gruppe 2 mit Spezialanfertigungen 70,5% (nicht signifikant). Schlussfolgerung. Eine mittelfristige Nachbeobachtung zeigt 71,5% aller Patienten nach endovaskulärer Versorgung von perirenalen Aneuyrsmen mit fenestrierten Stentprothesen am Leben. Standardprothesen zeigen eine statistisch signifikant niedrigere Komplikationsrate (8,7 vs. 31%) im Vergleich zu mehrfach fenestrierten. Die längere Operationszeit mit Verlegung der Beckenstrombahn sowie Darmischämie sind für die Unterschiede in der Komplikationsrate ausschlaggebend.

Evaluation von hochauflösendem MR-Plaqueimaging zur Beurteilung von Carotisstenosen Pongratz J.1, Wildgruber M.2, Härtl F.1, Pelisek J.1, Hegenloh R.1, Siedentop M.3, Wall W.A.3, Eckstein H.-H.1, Reeps C.1 1 Klinikum rechts der Isar TU München, Gefäßchirurgie, München, Germany, 2 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Radiologie, München, Germany, 3Lehrstuhl für Numerische Mechanik der TU, München, Germany Fragestellung. Bislang basieren Therapieentscheidungen zur Behandlung einer Carotisstenose neben der Symptomatik allein auf dem Stenosegrad. Präoperative Kenntnisse über die Plaquezusammensetzung und biomechanische Simulationen könnten helfen, abseits vom Stenosegrad emboligene Läsionen der A. carotis besser identifizieren zu können. Schlüssel hierfür ist eine hochauflösende Bildgebung der Läsion. In dieser Pilotstudie soll überprüft werden, ob mittels MRT die histopathologische Plaquezusammensetzung und Stenosemorphologie in vivo detailliert abgebildet werden können und somit eine individuelle Risikostratifizierung möglich wird. Patienten und Methoden. Bei 3  Patienten mit hochgradiger asymptomatischer Stenose der A. carotis interna wurde eine MR-Angiographie unter Verwendung einer speziellen hochauflösenden Spule durchgeführt. Postoperativ wurden von den in toto geborgenen und in Agarose eingebetteten Plaques ex vivo hochauflösende MR Gradientenecho-Sequenzen erstellt. Anschließend erfolgten eine histologische Aufarbeitung und der Vergleich mit der In-vivo- und Ex-vivo-Bildgebung hinsichtlich der Morphologie und histologischen Klassifikation nach Stary. Zusätzlich erfolgte eine detaillierte 3D-Segmentierung eines Datensatzes hinsichtlich Zusammensetzung und Stenosemorphologie, um deren Eignung für Fluid- und Struktursimulation überprüfen zu können. Ergebnisse. In der In-vivo-MR-Angiographie als auch der Ex-vivo-MRGradientenecho-Sequenz waren kalzifizierte und fibröse Areale mit einer In-plane-Auflösung von 300 µm bzw. 150 µm unterscheidbar. In Übereinstimmung mit der Histomorphologie konnte so nichtinvasiv eine korrekte Zuordnung zur histologischen Klassifikation nach Stary erzielt werden (VII, VII, V). Die Datensätze waren außerdem für eine Rekonstruktion der externen und internen Stenosemorpholgie als Basis für biomechanische Simulationen geeignet. Schlussfolgerung. Durch neue hochauflösende Techniken der MRT ist eine Abbildung der histopathologischen Morphologie des Plaques Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts in vivo möglich. Die Implementierung so gewonnener individueller histopathologischer Charakteristika in biomechanische Simulationen kann die Qualität derartiger Modelle entscheidend verbessern. Über die damit mögliche Analyse der Strömungsdynamik und der konsekutiven mechanischen Belastungen des Plaques könnten Rückschlüsse auf das individuelle Embolierisiko von Carotisläsionen gezogen und so die Therapieindikation bei asymptomatischen Carotisstenosen optimiert werden.

Computed Sonography – neue Möglichkeiten in der Ultraschalldiagnostik abdominaler Aortenerkrankungen Pongratz J.1, Wilhelm M.1, Härtl F.1, Hennersperger C. 2, Kaiser S. 2, Eckstein H.-H.1, Reeps C.1 1 Klinikum rechts der Isar TU München, Gefäßchirurgie, München, Germany, 2 Curefab GmbH, München, Germany Einleitung. Die Sonographie stellt die apparative Standarddiagnostik bei vaskulären Erkrankungen dar. Nachteile sind die Untersucherabhängigkeit sowie die eingeschränkte Beurteilbarkeit bei schlechten Schallverhältnissen. Ein neu entwickeltes „Computed-Sonographie“(CS)System errechnet aus herkömmlichen 2D-Sonographiebildern ein 3D-Volumen. An dem generierten Datensatz sind Längen- und Volumenmessungen möglich. Die klinische Wertigkeit dieses Systems soll im Vergleich zum Goldstandard CT experimentell evaluiert werden. Methoden. Das CS-System kann die die exakte Position und Ausrichtung einer sendermarkierten Ultraschallsonde im Raum durch elektromagnetisches Tracking bestimmen und damit aus herkömmlichen 2D-Sonographiebildern ein 3D-Volumen errechnen. Ein integrierter semiautomatischer Algorithmus ermöglicht die Erkennung von Gefäßwänden. Zur Evaluation des Systems wurde eine in Agarose eingebettete Schweineaorta verwendet. An diesem Modell erfolgten durch 2 Untersucher jeweils 10 Längen- und Volumenmessungen (mm, mm3) mit dem CS-System, die sowohl untereinander als auch mit den Messdaten eines zur Referenz durchgeführten CTs des Modells verglichen wurden. Ergebnisse. Längenmessungen wurden ohne Nachbearbeitung durchgeführt und zeigten im Vergleich zu den im CT gemessenen Werten Abweichungen von durchschnittlich 1,2 mm (StAbw 0,9 mm) bei einer durchschnittlichen Messlänge von 49,9  mm (2,5±1,8%). Volumenbestimmungen waren nach einer semiautomatischen Gefäßsegmentierung möglich (MW 1121 mm3± StAbw 207 mm3) und wichen durchschnittlich 180 mm3 (StAbw 125 mm3; 17,3±12,3%) von dem aus dem CT errechneten Volumenwert ab. Die Interobserver-Variabilität der von 2 Untersuchern gemessenen Werte lag bei durchschnittlich 0,6% für Längen und 3,3% für Volumina. Die für die Ultraschall-Scans und die Nachbearbeitung benötigte Zeit betrug pro Scan durchschnittlich 13 s, pro Nachbearbeitung 15 min. Schlussfolgerung. Bei der Evaluation des CS-Systems zeigte sich eine sehr hohe Übereinstimmung mit im CT gemessenen Längen und eine befriedigende Übereinstimmung mit im CT ermittelten VolumenDaten an einem Aortenmodell. Die Intra- und Interobserver-Variabilität war für alle Messungen sehr gering. Insgesamt hat die Computed Sonography das Potential, die nichtinvasive Diagnostik abdomineller Aortenerkrankungen entscheidend zu verbessern. Hierzu muss die klinische Wertigkeit des CS-Systems in vivo an einem größeren Patientenkollektiv evaluiert werden.

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Offene Operation des Poplitea-Aneurysmas medialer oder dorsaler Zugang? Quendt J.1 1 Krankenhaus Leonberg, Klinik für Gefäßchirurgie, Leonberg, Germany Einleitung. Auch in Zeiten zunehmender endovaskulärer Techniken ist bei der Behandlung des Poplitea-Aneurysmas nach wie vor das operative Verfahren der Goldstandard. Die Frage des Zugangsweges wird kontrovers diskutiert. Methoden. Von 2005–2012 wurden 41 Poplitea-Aneurysmen bei 36 Patienten in unserem Krankenhaus operiert. Die Daten wurden retrospektiv bzgl. des Zugangsweges analysiert. Die Entscheidung über den Zugangsweg traf der Operateur an Hand der farbkodierten Duplexsonographie und der Angiographie. Ergebnisse. 12  Patienten (Gruppe  A 29%) wurden in Bauchlage über einen dorsalen Zugang mit nachfolgendem Interponat operiert. Bei den verbleibenden 29 Patienten (Gruppe B 71%) wurde über einen medialen Zugang ein femoropoplitealer Bypass implantiert. Die 30-Tage-Mortalitätsrate betrug 2,4%. Die Amputationsrate betraf in Gruppe A keinen Patienten (0%) in Gruppe B 2 Patienten (6,8%). Mit offenem Bypass wurden in Gruppe A 12 Patienten (100%) in Gruppe B 27 Patienten (93%) entlassen. Schlussfolgerung. Sowohl über den dorsalen als auch den medialen Zugang ist die operative Ausschaltung des Poplitea-Aneurysmas ein sicheres, risikoarmes Verfahren mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen. Endovaskuläre Verfahren müssen diesen hohen Standard erst noch erreichen.

Protheseninfektionen – kompletter Ausbau oder Belassung des Fremdmaterials? Radunski J.1, Stehr A.1 1 Evangelisches Krankenhaus Mülheim, Gefäßchirurgische Klinik, Mülheim, Germany Einleitung. Das therapeutische Konzept bei Protheseninfektionen beinhaltet neben der konservativen Therapie, die ein anerkannt schlechtes Outcome hat, die Explantation des Prothesenmaterials und eine Rekonstruktion mittels autologem oder infektresistentem Fremdmaterial (Silberprothesen). Es wird der Frage nachgegangen, ob und in welchen Situationen eine Belassung von Bypassanteilen bei Infektionen gerechtfertigt sein kann? Material und Methoden. Im Zeitraum von 08/2008 bis 04/2012 wurden in unserem Krankenhaus 1440 Bypässe der unteren Extremitäten angelegt. 293 dieser Bypässe wurden mittels Fremdmaterial (PTFE/Dacron) gefertigt, bei diesen entwickelte sich bei 9  Patienten (3,1%) eine Frühinfektion. Ferner wurden durch uns weitere 27 Patienten mit einer Prothesenspätinfektion behandelt. Ergebnisse. Im aortoiliacalen Segment (n=15) wurde bei 13 Patienten ein kompletter Ausbau des Fremdmaterials durchgeführt, eine Rekonstruktion erfolgte mittels Homograft, tiefer Vene oder Silberprothese. Beide nicht operativ behandelten Patienten verstarben innerhalb kurzer Zeit. Im infra-inguinalen Segment (n=22, Frühinfektionen n=12, Spätinfektionen n=10) erfolgte bei 6 Patienten nur eine unvollständige Explantation des gesamten Fremdmaterials, eine Ausheilung gelang bei diesen Patienten ohne weitere Operation nur bei 2 Patienten, bei 4 weiteren Patienten (3-mal MRSA-Besiedelung) musste zweizeitig das Fremdmaterial komplett entfernt werden. Ein weiteres Problem stellte sich bei prothetofemoralen/cruralen Bypässen, die bereits an eine inkorporierte Prothese (Y-Prothesenschenkel) angeschlossen waren. Hier wurde das inkorporierte Y-Prothesenmaterial belassen und eine Satoriusplastik angelegt. In dieser Situation kam es in allen Fällen zur Ausheilung des Befundes. Schlussfolgerung. Eine Belassung von Fremdmaterialanteilen im Protheseninfekt scheint nur bei ausgewählten Patienten und in Anbetracht

der Lokalisation und des Keimspektrums mit biologischer Sicherungsplastik (Omentum, Satorius etc.) möglich zu sein.

Das Risiko der Stentbehandlung bei Patienten mit symptomatischer Carotisstenose ist im Vergleich zur Operation in den ersten 7 Tagen nach Ischämie am größten Rantner B.1, Göbel G.2, Bonati L.3, Fraedrich G.1, Carotid Stenting Trialists’ Collaboration 1 Universitätsklinik für Gefäßchirurgie, Medizinische Universität, Innsbruck, Austria, 2Sektion für Medizinische Statistik und Informatik, Medizinische Universität, Innsbruck, Austria, 3Neurologische Klinik und Poliklinik, Universitätsspital, Basel, Switzerland Einleitung. Die Stentbehandlung (CAS) ist im Vergleich zur offenen Operation (CEA) bei Patienten mit symptomatischer Carotisstenose mit einer höheren periprozeduralen Komplikationsrate behaftet. Bislang ist der Einfluss des Therapiezeitpunkts auf das Outcome bei der Stentbehandlung unklar. Die zeitnahe Operation bringt für symptomatische Patienten den höchsten Profit. Methoden. Wir untersuchten den Einfluss des Behandlungszeitraums (0–7 Tage, 8–14 Tage und Behandlung >14 Tage nach rezentem ischämischem Ereignis) auf die 30-Tage-Todes- und Schlaganfallrate nach CEA und CAS in einer gepoolten per Protokoll-Analyse der EVA-3S, der SPACE- und der ICSS-Studie. Die Datenanalyse erfolgte im binomialen Regressionsmodell adjustiert auf die einschließende Studie. Ein multivariates Modell wurde zusätzlich auf Alter, Geschlecht und Art des ischämischen Ereignisses adjustiert. Ergebnisse. Zeitangaben zur Behandlung waren von 2839  Patienten verfügbar. In den ersten 30 Tagen nach Intervention zeigten sich signifikant mehr Schlaganfälle nach Stentbehandlung als nach Operation (110/1434, 7,7% vs. 54/1405, 3,8%, relatives Risiko 2,0, 95% CI 1,5–2,7). Nach Aufteilung der Studienpopulation in die definierten Behandlungszeiträume sahen wir, dass Patienten, die innerhalb von 7  Tagen nach neurologischen Symptomen operiert wurden, die niedrigste Schlaganfallrate (3/106, 2,8%) hatten. Im Vergleich dazu zeigte die frühe Stent-Gruppe eine Komplikationsrate von 9,4% [13/138, adjustiertes relatives Risiko (RR) 3.4%; CI 1,01–11,8]. Das adjustierte relative Risiko verringerte sich auf 2,7 (95% CI 0,8–8,9) für die Stentbehandlung nach 8–14 Tagen und auf 2,6 (95% CI 0,8–8,0) für das Stenten im Zeitraum nach zwei Wochen. Das operative Risiko stieg im Gegensatz dazu mit zunehmender Wartezeit an (8–14 Tage adjustiertes RR 1,2, 95% CI 0,3– 4,4 und >14 Tage RR 1,4, 95% CI 0,4–4,4). Interpretation. Das Risiko der Stentbehandlung bei Patienten mit symptomatischer Stenose der Arteria carotis interna ist in der ersten Woche nach ischämischem Ereignis verglichen zur Operation am höchsten. Die frühe Carotisendarterektomie bringt im Sinne der Schlaganfallprävention den meisten Profit für den Patienten.

Comparison and evaluation of cardiac biomarkers in patients with intermittent claudication: results from the CAVASIC study Rantner B.1,2, Kollerits B.2, Sturm G.2, Lamina C. 2, Hammerer-Lercher A.3, Stadler M.4, Struck J.5, Klein-Weigel P.6, Fraedrich G.1, Kronenberg F. 2 1 Universitätsklinik für Gefäßchirurgie, Medizinische Universität, Innsbruck, Austria, 2Department für Medizinische Genetik, Molekulare und Klinische Pharmakologie, MUI, Division für Genetische Epidemiologie, Innsbruck, Austria, 3Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische Universität, Innsbruck, Austria, 4KH Hietzing, 3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Wien, Austria, 5 B.R.A.H.M.S GmbH, ThermoFisher Scientific, Berlin, Germany, 6Klinik für Angiologie, DRK Kliniken, Berlin, Germany Background. Plasma levels of the peptides mid-regional pro-adrenomedullin (MR-proADM), mid-regional pro-atrial natriuretic peptide (MR-proANP) and C-terminal endothelin-1 precursor fragment (CTproET-1) are elevated in various cardiovascular conditions. However, there is limited information about the association and comparative performance of these peptides in peripheral arterial disease (PAD). Methods. The associations of MR-proADM, MR-proANP and CT-proET-1 plasma concentrations with symptomatic PAD were investigated in the CAVASIC Study, a male cohort of 238  patients diagnosed with intermittent claudication and 245 age- and diabetes-matched controls. Results were compared to standard cardiac risk factors. Results. Each increase of MR-proADM, MR-proANP and CT-proET-1 by one standard deviation was significantly associated with symptomatic PAD: OR=1.78 (95%CI 1.41–2.25, p<0.001), OR=1.32 (95%CI 1.06–1.66, p=0.014), and OR=1.80 (95%CI 1.43–2.28, p<0.001), respectively. The association remained significant for all three markers after additional adjustment for C-reactive protein, serum creatinine, HDL cholesterol, current smoking, and hypertension or ejection fraction. Extended adjustment models including MR-proADM or CT-proET-1 did show significantly improved model fits compared to models including classical cardiac risk factors and led to significant reclassification (p<0.05). Furthermore, when individuals with previous cardiovascular disease were excluded, the results for MR-proADM and CT-proET-1 did not show major differences compared to the primary analyses, whereas MR-proANP was no longer significant. Conclusions. This study in a male cohort of patients with intermittent claudication and age- and diabetes-matched controls indicates a significant association of high MR-proADM, MR-proANP and CT-proET-1 concentrations with PAD. The association of MR-proADM and CT-proET-1 with PAD seems to be independent from previous cardiovascular disease.

Einfluss der Zeit zwischen Ischämie und Operation auf die ­Komplikationsrate bei Thrombendarteriektomie symptomatischer Karotisstenosen Rappe A.1, Görtler M.2, Oldag A.2, Meyer F.1, Halloul Z.1 1 Universitätsklinikum A.ö.R. Magdeburg, Arbeitsbereich Gefäßchirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie, Magdeburg, Germany, 2 Universitätsklinikum A.ö.R. Magdeburg, Klinik für Neurologie, Magdeburg, Germany Fragestellung. Die Notwendigkeit der frühen Thrombendarteriektomie (TEA) einer symptomatischen Karotisstenose zur Sicherstellung und/ oder Maximierung deren prophylaktischen Nutzens ist belegt, eine Operation innerhalb von 14 Tagen nach der zerebralen Ischämie wird dabei angestrebt. Noch kürzere Zeiträume (innerhalb von 48 h) werden zwischenzeitlich empfohlen, könnten aber nach neueren Untersuchungen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert sein. Patienten und Methoden. 411 konsekutive Patienten mit symptomatischer Karotisstenose (TIA einschließlich Crescendo-TIA, Schlaganfall ohne fluktuierender Schlaganfall) wurden untersucht (mittleres Alter: Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts 67,1/SD: 9,9 Jahre; 288 Männer; 70,1%). Die Auswertung erfolgte für die Zeiträume 0–48  h, 3–7  d, 8-–14  d und 15–180  d von Symptomatik bis TEA. Outcome war ein persistierender ischämischer Schlaganfall oder der Tod jedweder Ätiologie innerhalb von 30 d postoperativ. Ergebnisse. 28 (6,8%) Patienten wurden innerhalb von 48 h operiert, 68 (16,5%) innerhalb von 3–7  d, 61 (14,8%) innerhalb von 8–14  d und 254 (61,8%) nach 14 d. 22 (5,4%) Patienten erlitten perioperativ einen persistierenden Schlaganfall oder starben. Es fand sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang der Komplikationsrate mit dem Operationszeitpunkt (0–48 h: 7,1%; 3–7 d: 5,9%; 8–14 d: 3,3%; >14 d: 5,5%). Innerhalb des Zeitraums 0–14 d zeigte sich ein nicht signifikanter Trend zu einer höheren Komplikationsrate bei abnehmendem Abstand der Operation zur zerebralen Ischämie. Schlussfolgerung. Für die gewählten Zeiträume konnte kein Zusammenhang mit dem perioperativen Outcome nachgewiesen werden. Ein Zusammenhang kann jedoch unter Berücksichtigung des beobachteten nicht signifikanten Trends und der möglicherweise zu kleinen Kohorte nicht ausgeschlossen werden.

Biomechanische und CT-morphologische Einflussfaktoren auf den Strukturproteingehalt der Aortenwand beim AAA Reeps C.1, Grabher-Meier V.1, Maier A.2, Pelisek J.1, Biehler J.2, Kehl S.3, Gee M.W.3, Wall W.A.2, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Technische Universität München, Lehrstuhl für Numerische Mechanik, München, Germany, 3Technische Universität München, Mechanics and High Performance Computing Group, München, Germany Fragestellung. Pathologische Veränderungen der extrazellulären Matrixproteine (EZM) sind charakteristisch für Entstehung und Progression eines abdominellen Aortenaneurysmas (AAA). EZM-Strukturproteine, Aortenwand-Materialeigenschaften und biomechanische Belastungen stehen vermutlich in enger wechselseitiger Beziehung zueinander, sind jedoch bislang nur wenig untersucht. In dieser Arbeit wurden deshalb mechanischen Eigenschaften, berechnete Wandspannungen sowie morphologische Kriterien in Kontext zur unterliegenden EZM-Protein Zusammensetzung analysiert. Methodik. Bei 20 AAA-Patienten (19 m; Dmax 61,5±13,4 mm) wurden während offener AAA-OP insgesamt 39  Gefäßwandpräparate an dokumentierter Stelle aus dem AAA-Sack entnommen und in korrespondierende Segmente aufgeteilt. Die quantitativen EZM-Proteinanalysen erfolgten nach entsprechenden Färbungen mittels computergestützter Farb-Bildanalyse. Die zur Histologie korrespondierenden Gewebssegmente wurden in einer uniaxialen Zugmaschine hinsichtlich Ihrer Materialeigenschaften charakterisiert. Zudem wurden CT-morphologische Parameter und die lokalen Wandspannungen am Entnahmeort unter Verwendung der Finite-Elemente-Methode analysiert. Ergebnisse. Ein zunehmender AAA-Durchmesser korrelierte mit einer Reduktion von Elastin (r=−0,474, p=0,003) und mit einem Anstieg von Gesamtkollagen und Proteoglykanen (r=0,383, p=0,016 und r=0,319, p=0,048). Höhere Wandspannungen waren ebenfalls mit einer Zunahme von Kollagen I, III, Gesamtkollagen sowie Proteoglykanen assoziiert (r=0,504, p=0,001; r=0,354, p=0,027; r=0,391, p=0,014; r=0,459, p=0,003). Bei höherer lokaler Thrombusdicke zeigte sich hingegen eine Abnahme von Kollagen I, III und Gesamtkollagen (r=−0,433, p=0,006; r=−0,331, p=0,040 und r=−0,348, p=0,030). Die relative Festigkeit der AAA-Wand (N/mm) zeigte zudem eine Korrelation mit dem Gehalt an Elastin (r=0,364; p=0,034). Schlussfolgerung. Die gewonnen Ergebnisse weisen darauf hin, dass ein steigender AAA-Durchmesser als auch höhere biomechanische Belastungen mit einer Reduktion elastischer Fasern einhergehen und vermutlich durch eine Anreicherung von Kollagen und Proteoglykanen in der AAA-Wand kompensiert werden. Einen eher schwächenden Einfluss auf die AAA-Wand scheint zudem die lokale Thrombusdicke

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auszuüben. Unsere Untersuchungen bestätigen und erweitern damit bisherige Erkenntnisse über das komplexe Zusammenspiel von Strukturproteinen in der AAA-Wand mit lokalen morphologischen als auch biomechanischen Einflussgrößen.

Chronische Niereninsuffizienz beim abdominalen Aortenaneurysma – ein neuer biomechanisch basierter Vorhersageparameter des Rupturrisikos? Reeps C.1, Maier A.2, Gee M.W.3, Wall W.A.2, Grabher-Meier V.1, Härtl F.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Technische Universität München, Lehrstuhl für Numerische Mechanik, München, Germany, 3Technische Universität München, Mechanics and High Performance Computing Group, München, Germany Fragestellung. Ein abdominales Aortenaneurysma (AAA) rupturiert dann, wenn die hämomechanischen Kräfte die lokale Wandstabilität der Aneurysmawand übersteigen. Bislang sind jedoch präoperativ Aussagen über die lokale Wandstabilität nur eingeschränkt möglich. Ziel der Arbeit war es die Ergebnisse von ex-vivo biomechanisch charakterisierten AAA-Wandproben mit multiplen klinischen und serologischen Parametern zu korrelieren, um somit neue biomechanisch basierte Vorhersageparameter für die AAA Wandstabilität identifizieren zu können. Methodik. Während einer offenen AAA Operation wurden bei 50 Patienten insgesamt 163 Wandproben aus dem AAA-Sack geborgen und biomechanisch in Zugversuchen hinsichtlich Wanddicke (mm) und Maximalbelastbarkeit (N/mm=Festigkeit) charakterisiert. Die Ergebnisse wurden dann mit klinischen (u.  a. Alter, Geschlecht, Nierenfunktion, Diabetes, Laborwerte usw.) als auch CT-morphologischen Parametern (u. a. lokaler Durchmesser und Thrombusdicke, Entnahmestelle) korreliert und statistisch ausgewertet. Ergebnisse. Die mediane Dicke der AAA-Wand betrug 1,57 mm (0,8– 2,4 mm). Diabetiker und Raucher zeigten eine signifikant höhere AAAWanddicke (+0,35 mm, p=0,0001 u. +0,2 mm; p=0,011), während chronische Niereninsuffizienz (CKD; eGFR <60 ml/min; −0,3 mm, p=0,004) oder hohe lokale Thrombuslast (0,1  mm/1  cm Thrombus; p=0,025) einen negativen Einfluss auf die AAA-Wanddicke aufwiesen. Die mediane maximale Aortenwandfestigkeit betrug für alle Proben 1,42  N/ mm (0,54–4,13 N/mm) und zeigte eine Korrelation mit der Wanddicke (r=0,258; p=0,002). Trotz dessen zeigte sich keine höhere oder erniedrigte Wandfestigkeit bei Diabetikern, Rauchern oder hoher Thrombuslast. Im Gegensatz dazu war die Wandfestigkeit bei CKD Patienten zusätzlich signifikant erniedrigt (−0,25  N/mm; p=0,025) und korrelierte dabei zudem negativ mit erhöhten Kalium (r=−0,243; p=0,004) und Harnstoffwerten (r=−0,207; p=0,02). Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse verdeutlichen die hohe inter- und intraindividuelle Variationsbreite von Wanddicke und Maximalbelastbarkeit bei humanen AAA-Wandproben. Die Wanddicke scheint dabei nur einen schwachen Einfluss auf die maximale Aortenwandfestigkeit zu haben. Einen aus biomechanischer Sicht negativen Einfluss sowohl auf AAA-Wanddicke und -festigkeit scheint das vorliegen einer CKD auszuüben. Diese Ergebnisse implizieren deshalb ein erhöhtes Rupturrisiko für diese Patientengruppe und sollten deshalb zukünftig in klinischen Verlaufsstudien eine explizite Beachtung finden.

Vena basilica als Prothesenersatz bei PAVA-Operation wegen ZAI Reichert V. , Matoussevitch V. , Konner K. 1 Klinikum Sindelfingen, Klinik für Gefäßchirurgie/Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Sindelfingen, Germany, 2Klinikum der Universität zu Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany, 3Klinikum der Universität zu Köln, Shuntzentrum, Köln, Germany 1

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Einleitung. Der Einsatz der Hämodialyse ist abhängig von geeigneten Gefäßzugängen, wobei nur eine begrenzte Anzahl von Gefäßen zur Anlage einer Dialysefistel zur Verfügung steht. In 10% kommt es bei Ellenbeugefisteln zu einer zugangsassoziierten Ischämie I bis IV (ZAI). Die Stadien III und IV stellen eine Therapieindikation dar. Ziel der Behandlung ist der Erhalt der Extremität bei gleichzeitigem Erhalt des funktionierenden AV-Gefäßzugangs. In der Abhängigkeit vom Shuntfluss werden unterschiedliche Behandlungsmethoden angewandt. Methoden. Proximalisierung der AV-Anastomose (PAVA) stellt eine der Methoden dar. Hierbei wird die AV-Anastomose aufgehoben und der Gefäßzugang unter Zuhilfenahme eines Protheseninterponats von der zentralen A. brachialis gespeist. Leider werden für dieses Verfahren Kunststoffprothesen verwendet, die eine höhere Komplikationsrate als die biologischen Ersatzmaterialien aufweisen. Ergebnisse. In unserem Krankengut der Patienten mit ZAI (Zugangsassoziierte Ischämie) haben wir ein Kollektiv herauskristallisiert, bei dem eine PAVA-Operation mit der körpereigenen Vene gemacht werden könnte. Zum Einsatz kam die Vena basilica, die bei einer bestehenden Gracz-Fistel gut fortentwickelt war. Die Vena basilica wurde zuerst auf der ganzer Strecke am Oberarm bis zur Gracz-Fistel separiert anschließend Auflösen der Gracz-Verbindung und Anfertigung einer lateroterminale Anastomose zwischen der Arteria brachialis und Vena basilica. Über die ehemalige AV-Verbindung wurden die Klappen der Vena basilica mit einem Klappendestruktor zerstört. Abschließend wurde die Vena basilica auf typische Weise vorverlagert, so dass die Benutzung dieser Strecke für die Dialyse auch in der Zukunft möglich war. Schlussfolgerung. Nach dieser Methode wurden acht Patienten mit ZAI im Stadium IV behandelt. Die Modifizierung der PAVA-Operation war erfolgreich. Die Patienten wurden beschwerdefrei, die Nekrosen heilten ab, gleichzeitig konnte der funktionierende AV-Gefäßzugang erhalten werden. Bei der bestehenden gut ausgeprägten Vena basilica kann sie als Prothesenersatz (mit allen Vorteilen der autologen Gefäßersatzmaterialien) verwendet werden, wenn eine Rekonstruktion des Gefäßzugangs durch PAVA-Operation erfolgen soll.

Iatrogene Gefäßverletzungen bei operativen Eingriffen Richarz S.1, Stierli P.1, Marti R.1 1 Klinik für Chirurgie, Kantonsspital Aarau, Gefäßchirurgie, Aarau, ­Switzerland Einleitung. Gefäßverletzungen werden in zunehmendem Maße iatrogen verursacht und aktuell in der Literatur mit einem Anteil von 30–40% aller Gefäßverletzungen angegeben. Aufgrund der stetigen Zunahme interventioneller Eingriffe zur endovaskulären Versorgung von Koronarien und peripheren Arterien, handelt es sich in erster Linie um Punktionstraumen, welche in unserer Studie nicht berücksichtigt wurden. Weiterhin ursächlich sind Gefäßverletzungen im Rahmen von Tumorresektionen sowie unfallchirurgischen Eingriffen an großen Extremitäten. Methoden. Im Zeitraum von Juni 2005 bis November 2010 wurden in der Klinik für Chirurgie des Kantonsspitals Aarau 16 iatrogene Gefäßläsionen dokumentiert, welche eine chirurgische Versorgung notwendig machten. Hierbei kam es entweder zu einer sofortigen, teils hämodynamisch relevanten Blutung oder es fand sich unmittelbar postoperativ ein fehlendes Dopplersignal über den Fußarterien. Ergebnisse. Als Ursache der Komplikationen zeigte sich in eine direkte Gefäßverletzung mit Einriss der Wand (13), eine vollständigen Ge-

fäßdurchtrennung (2) sowie in einem Fall ein kompletter Verschluss durch Cerclagen. Am häufigsten betroffenen waren das Abdomen (7) und die Becken-/Oberschenkelregion (6). Bei drei Patienten wurden die Primäreingriffe in auswärtigen Spitälern durchgeführt und aufgrund einer weiteren Blutungskomplikation sowie zur notwendigen definitiven vaskulären Rekonstruktion, zwei Patienten in unser Spital verlegt. Die Versorgung erfolgte mittels Ligaturen (6), direkter Gefäßnaht (6) sowie Rekonstruktion mittels Patchplastik oder Interponat (4). Der postoperative Verlauf nach gefäßchirurgischer Versorgung war komplikationslos, die ambulanten Kontrollen erfolgten durch die jeweilige Fachdisziplin. Schlussfolgerung. Anhand unserer Serie wollen wir darauf aufmerksam machen, dass Gefäßverletzungen im Rahmen von nicht-gefäßchirurgischen Eingriffen zwar selten sind, aber zu großen Komplikationen führen können. Die akute Blutung muss gestillt werden, auch wenn kein Gefäßchirurg anwesend ist. In keinem der an auswärtigen Spitälern operierten Patienten kam es zu einer unkontrollierten Schocksituation. Die eventuell notwendige vaskuläre Rekonstruktion sollte von einem spezialisierten Gefäßchirurgen durchgeführt werden. Besonders zu beachten sind postoperative Ischämien, welche unbehandelt zu katastrophalen Folgeerscheinungen führen können. Es ist dafür zu sorgen, dass alle chirurgisch tätigen Ärzte über Kenntnisse der Blutstillung und des Erkennens von Ischämien verfügen.

Die Rolle des CXC-Chemokinrezeptors Cx3cr1 bei der Entstehung atherosklerotischer Läsionen nach Aortentransplantation Rowinska Z.1, Koeppel T.A. 2, Jacobs M.1, Weber C.3, Zernecke A.4 1 RWTH Aachen, Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Gefäßchirurgie, Aachen, Germany, 2Klinikum der Universität München, Abteilung für Gefäßchirurgie- Vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 3Klinikum der Universität München, Institut für Prophylaxe und Epidemiologie der Kreislaufkrankheiten, München, Germany, 4 Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Einleitung. Der CXC-Chemokinrezeptor Cx3cr1 ist auf Monozyten/ DC exprimiert. Das Cx3cr1 knockout/EGFP-knockin Mausmodell (Cx3cr1+/egfp) wurde in unterschiedlichen Studien verwendet, um die Funktion dieser Zellpopulationen in verschiedenen Krankheitsmodellen zu untersuchen. Auf Monozyten im Blut können anhand der Expression von CX3CR1 Gr-1high (CX3CR1low) und Gr-1low (CX3CR1high) Monozytenpopulationen unterschieden werden. Während Gr-1low Monozyten Cx3cr1-abhängig Gefäße „homöostatisch“ patrouillieren, und als ‚residente Makrophagen‘ in der frühen Initiation der Entzündung beteiligt sein können, verwenden Gr-1high Monozyten CX3CR1, um in atherosklerotische Läsionen zu rekrutieren und in Makrophagen zu differenzieren. Eine Funktion von Cx3cr1 selektiv in zirkulierenden Zellen gegenüber einer Expression auf Gefäßwandzellen bei der Atherosklerose transplantierter Aortensegmente ist hingegen noch nicht untersucht. Methoden. In verschiedenen Ansätzen haben wir abdominelle Apoe-/Aortensegemente in Apoe-/- Mäuse, Cx3cr1-/- Apoe-/- Aortensegmente in Apoe-/- Mäuse und Apoe-/- Aorten in Cx3cr1-/- Apoe-/- Mäuse (n=4-6 Mäuse) orthotop infrarenal transplantiert (Anastomose-Zeit 22 min). Nach 4 Wochen wurde die Größe intimaler Plaques im Bereich des transplantierten Aortensegments in seriellen Schnitten, sowie der Plaquegehalt an Makrophagen in immunhistochemischen Färbungen analysiert. Ergebnisse. Es zeigt sich, dass die Defizienz von Cx3cr1 in zirkulierenden Zellen (Transplantation von Apoe-/- Aorten in Cx3cr1-/- Apoe-/- Mäuse), aber auch in vaskulären Zellen des transplantierten Aortensegments (Transplantation von Cx3cr1-/- Apoe-/- Aorten in Apoe-/- Mäusen) zu einer verminderten Ausbildung atherosklerotischer Plaques und einer reduzierten Ansammlung von Makrophagen im Plaque im Vergleich

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Abstracts zu Aorten transplantierter Kontrollmäuse (Transplantation von Apoe/- Aorten in Apoe-/- Mäuse) führte. Schlussfolgerung. Diese Ergebnisse zeigen, dass Cx3cr1 in zirkulierenden Zellen, aber auch in Zellen der Gefäßwand eine wichtige Rolle in der Entstehung für die Rekrutierung von Monozyten/Makrophagen in die Gefäßwand und die Ausbildung atherosklerotischer Läsionen nach Aortentransplantation spielt.

Vollständig endovaskuläre Therapie aortoiliakaler Aneurysmen mit Erhaltung der A. iliaca interna Rückert R.I.1, Abdo F.1, Tsilimparis N.2, Thomas N.1, Hanack U.1, Yousefi S.1 1 Franziskus-Krankenhaus Berlin, Chirurgische Klinik-Gefäßmedizin, Berlin, Germany, 2Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin, Germany Einleitung. Bei simultanem Auftreten von Aneurysmen der Aorta abdominalis (AAA) und der A. iliaca communis (AAIC) mit Ausdehnung bis zur Iliakabifurkation oder der A. iliaca interna (AAII) kann die Indikation zur endovaskulären Therapie (EVAR) limitiert sein, wenn die antegrade Perfusion sämtlicher Beckenarterien dabei erhalten bleiben soll. Mit der Verfügbarkeit von iliakalen Stentprothesen mit Seitenarmen (Iliac side-branch Z-bis oder helical graft, COOK) ist eine Erweiterung der Indikation zur EVAR in diesen Fällen möglich. Patienten und Methoden. In einer prospektiven Single-center-Studie wurden alle Patienten mit total endovaskulärer Therapie von aortoiliakalen Aneurysmen unter Verwendung des Z-bis Systems (COOK) untersucht. Einschlusskriterien waren ein Maximaldurchmesser des AAIC von ≥30 mm sowie die morphologische Eignung der Aneurysmen zur EVAR inklusive Implantation eines Z-bis Systems auf der Basis eines Mehrzeilen-Spiral-CT. Im Follow-up wurden die Patienten klinisch und mittels CT vor Entlassung, nach 6, 12, 18 und 24 Monaten und danach mindestens jährlich untersucht. Ergebnisse. Von Oktober 2007 bis Mai 2012 wurden 27 Patienten mit 24 AAA (1 Ektasie, 1 „small aneurysm“), 32 AAIC und 5 AAII total endovaskulär behandelt, wobei 32 Z-bis Systeme implantiert wurden. Der technische Erfolg betrug 93,7% (30/32 Z-bis Systeme). Die AAII wurden sämtlich primär erfolgreich durch Verlängerung des als „bridging“ verwendeten ballon-expandierbaren Stentprothesensystems (Advanta, Atrium) in den Hauptast der A. iliaca interna ausgeschaltet. Im Verlauf entstanden 1 primäres (Therapie durch Overstenting) sowie 1 sekundäres Endoleak vom Typ 1 (Therapie durch Coil-Embolisation der A. iliaca interna). Das mediane Follow-up betrug 16 (55–1) Monate. Beim letzten Follow-up persistierten 6 Endoleaks vom Typ 2 im ausgeschalteten AAA ohne therapeutische Konsequenzen. Reinterventionen waren in allen 6 Fällen erfolgreich. Ein Patient ist ohne Bezug zum aortoiliakalen Aneurysma verstorben, es kam bis dato weder zu keiner Ruptur, weiteren Revision oder Konversion. Diskussion. Die Erhaltung der antegraden Perfusion der Beckenarterien erscheint bei EVAR einschließlich effektiver und sicherer Ausschaltung von AAIC und AAII nahezu immer möglich durch Verwendung des Z-bis Systems. Eine primäre Okklusion der A.  iliaca interna sollte in Zukunft die Ausnahme darstellen.

Beeinflusst die Aneurysmagröße das Überleben nach EVAR? Rückert R.I.1, Mitakidou D.1, Hanack U.1, Yousefi S.1, Tsilimparis N.2 1 Franziskus-Krankenhaus Berlin, Chirurgische Klinik-Gefäßmedizin, Berlin, Germany, 2Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Campus Mitte, Berlin, Germany Einleitung. Für verschiedene präoperative Faktoren wird ein Einfluss auf das Langzeitüberleben von Patienten mit Aortenaneurysma angenommen. Dazu zählen unter anderem die sogenannte Komorbidität, die Einstellung eines Hypertonus und die Medikation mit Statinen. Das

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Ziel der vorliegenden Studie war die spezifische Untersuchung des Einflusses der Aneurysmagröße auf das Langzeitüberleben der Patienten nach endovaskulärer Ausschaltung (EVAR) eines Bauchaortenaneurysmas (BAA). Patienten und Methoden. In einer retrospektiven Single-center-Studie wurden alle Patienten hinsichtlich der Ergebnisse nach EVAR mit dem Zenith Stentprothesensystem untersucht. Ergebnisse. Es wurden 119 Patienten mit einem mittleren Alter von 71 (45–91) Jahren eingeschlossen, die während eines Zeitraumes von 4 Jahren mittels EVAR behandelt wurden. Der mittlere Maximaldurchmesser des BAA lag bei 58 (34–93) mm. Das mittlere Follow-up betrug 34 (1–80) Monate. Die Kaplan-Meier Analyse ergab einen reinterventionsfreien Verlauf nach 12, 24, 36, 48 und 60 Monaten in jeweils 85%, 83%, 81%, 76% and 76% der Fälle, während die Überlebensrate der Patienten zu eben diesen Zeitpunkten mit jeweils 97%, 94%, 90%, 86% und 79%, ermittelt wurde. Die Cox-Regressionsanalyse unter Berücksichtigung von Alter, Nierenfunktion, koronarer Herzkrankheit und Nikotinabusus zeigte ein 4,9-fach höheres Risiko für Patienten mit einem Maximaldurchmesser des BAA³ 60 mm im Vergleich zu Patienten mit einer Aneurysmagröße von  <60  mm Maximaldurchmesser. Während des Follow-up traten keine aneurysmabedingten Todesfälle auf. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse dieser Studie lassen den Schluss zu, dass eine Größe des BAA von ≥60 mm Maximaldurchmesser unabhängig mit einer Beeinträchtigung des Patientenüberlebens nach EVAR assoziiert ist. Patienten mit einem größeren BAA sollten daher einem besonderen Risikofaktoren-Management nach EVAR unterzogen werden.

Endovaskuläre Ausschaltung von Arteria iliaca communis – ­Aneurysmen mittels Multilayerstent (MARS) Rudolph J.1,2, Nill C.1, Verrel F.1, Wilhelm K.2, Pieper C. 2, Meyer C.2, Kalff J.1 1 Universität Bonn, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thoraxund Gefäßchirurgie, Bonn, Germany, 2Radiologische Klinik, Universität, Bonn, Germany Hintergrund. Seit einigen Jahren erweisen sich Multilayerstents (MARS, „multilayer aneurysm repair stent“) als vielversprechende Therapieoption in der Behandlung arterieller Aneurysmen. Das Anwendungsspektrum reicht von zerebralen bis zu aortalen Gefäßerweiterungen. Als Besonderheit gilt die erhaltene Perfusion von Seitenästen trotz effektiver Aneurysmaausschaltung. Wir möchten über eigene Erfahrungen in der Behandlung von Iliakalaneurysmen bei zwei Patienten berichten. Material und Methoden. Innerhalb der vergangenen 12 Monate behandelten wir zwei Patienten mit Arteria-iliaca-communis-Aneurysma durch MARS. Im ersten Fall handelte es sich um ein infrarenales Bauchaortenaneurysma unter Einbeziehung der rechten A. iliaca communis sowie Iliakalbifurkation. Im Rahmen der Versorgung mittels EVAR erfolgte hier die einzeitige rechtsseitige Prothesenschenkelverlängerung durch MARS. Der zweite Patient präsentierte sich mit einem großen isolierten Aneurysma der rechten A. iliaca communis. Es erfolgte die Implantation eines Multilayerstents in die rechte Iliakalstrombahn. Ergebnisse. Intra- oder postoperative Komplikationen wurden nicht beobachtet. Die Nachbeobachtungszeit betrug 6 bzw. 12  Monate. Die postoperativen Kontrollen erfolgten durch Ultraschall (vierteljährlich) und CT (halbjährlich). Das isolierte Iliakalaneurysma zeigte nach 6 Monaten eine zunehmende, aber noch inkomplette Thrombosierung bei konstanter Aneurysmagröße. Im zweiten Fall mit simultaner infrarenaler Bauchaortenaneurysmaausschaltung kam es zu einer kompletten Thrombosierung mit anschließender Schrumpfung des Aneurysmasackes. Die Perfusion der ipsilateralen A. iliaca interna war in beiden Fällen erhalten. Schlussfolgerung. Die elektive Ausschaltung von Iliakalaneurysmen mittels Multilayerstent, insbesondere zur Erhaltung der A.-iliaca-interna-Perfusion, erwies sich bei unseren Patienten als vielversprechende, technisch einfache und komplikationsarme Therapieoption.

Stadiengerechte Behandlung der PAVK – Warum nicht auch bei Diabetikern ? Ruemenapf G.1, Morbach S.2, Chantelau E.3 1 Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus, Speyer, Germany, 2Marienkrankenhaus Soest gGmbH, Soest, Germany, 3Bremen, Germany Einleitung. Bei Diabetikern mit neuroischämischem Fußsyndrom ist die Fontaine-Einteilung der PAVK wertlos, weil die kritische Ischämie der Füße aufgrund der begleitenden diabetischen Polyneuropathie schmerzlos und damit klinisch stumm bleibt. Erst im Nekrosestadium wird an eine Verbesserung der Beindurchblutung gedacht. Im Hinblick auf Integrität und Funktion des Fußes kommt die Revaskularisation damit im Vergleich zu Nichtdiabetikern zu spät. Es stellt sich die Frage: Ist es möglich und sinnvoll, bei Diabetikern eine symptomlose kritische Ischämie zu diagnostizieren und durch rechtzeitige Revaskularisation zu beheben? Material und Methoden. Systematische Literaturrecherche zu Diagnostik und Therapie im Fontaine-Stadium  III (Rutherford-Kategorien 3 und 4) bei Diabetikern. Ergebnisse. Es wurden 8  Publikationen zur Früherkennung des symptomlosen Stadiums III (Chantelau et al., Lancet 1995; 346:854; Pählsson et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:133; Jachertz et al., VASA 2000;29:59; Janssen VASA 2005;34:235; Paraskevas et al., EJVES 2006;31:253; Lowery et al., Ann Vasc Surg 2007;21:443 Anderson, J Vasc Surg 2010;52:76 S; Cao et al., EJVES 2011;42:513), und 5 Publikationen zur Revaskularisierung (BASIL trial, Lancet 2005;366:1925; Awad et al., EJVES 2006;32:51;Taylor et al., J Am Coll Surg 2009;208:770; Kechagias et al., Ann Vasc Surg 2012;26:213; Apelqvist et al., J Vasc Surg 2011:53:1582) identifiziert. Demnach ist der herkömmliche Knöchel/Arm-Index (ABI) als alleiniger Suchtest wegen der häufigen Mediasklerose bei einer Vielzahl der Fälle nicht ausreichend. Ein Wert  <0.5 ist aber in jedem Fall ein Indikator für Majoramputationen und Sterblichkeit (Brechow et al., Diabetologie und Stoffwechsel 2012; Morbach et al., Diabetes Care 2012). Andere nichtinvasive Verfahren (Duplexsonographie, hydrostatische Zehendruckmessung, TcpO2) sind sensitiver, aber aufwändiger. Die Revaskularisation im Stadium III ist effektiver und mit längerem Überleben vergesellschaftet als im Stadium IV, und zwar bei Diabetikern wie Nichtdiabetikern. Diskussion. Diabetikern wird die Standardbehandlung der kritischen Ischämie vorenthalten, weil bei ihnen dieses Stadium oft symptomlos ist und nicht erkannt wird. Nichtinvasive Früherkennung der Stadien II und III und stadiengerechte Intervention ist auch bei Diabetikern möglich und nützlich. Ein Knöchel/Arm-Index <0.5 sollte unabhängig vom Vorliegen eines Gewebeschadens zwingend als Revaskularisationsindikation angesehen werden.

A new juxtarenal nitinol stent for EVAR in patients with „difficult neck“ Ruemenapf G.1, Pascucci S.1, Kocaer C.1 1 Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer, Department of Vascular Surgery, Speyer, Germany Objectives. Although endovascular aneurysm repair (EVAR) has surpassed open repair for infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA), standard EVAR prostheses are not suitable in all patients. The pathomorphology of AAA remains a limiting factor. One of the most common exclusion criteria for EVAR is the presence of the so-called “difficult neck”: short neck, excessive angulation, calcification and thrombus in the proximal docking zone. We present an initial series of patients who underwent EVAR despite the presence of a “difficult neck”, using a new juxtrarenally positioned nitinol stent. Methods. Between January 2011 and May 2012 we performed 51 EVAR procedures (E-vita abdominal, Jotec; Germany) for AAA. Thirteen of these patients had a so-called difficult neck, with a short neck of less

than 10 mm and/or a neck angulation of more than 60 degrees. After implantation of standard prostheses, we additionally stabilized the neck using a new nitinol aortic stent (E-XL, Jotec; Germany) which extends from the supra- to the infrarenal aorta, thus stabilizing the proximal docking zone of the EVAR prosthesis. Results. All 13 patients were successfully treated with standard EVAR plus E-XL. The intraoperative angiogram as well the postoperative ultrasound controls showed perfect results without any signs of a proximal endoleak type 1. All patients were discharged within 5 days postop without having had complications. Until present, all patients are alive and free from reintervention. At 6 months follow-up there were no signs of dislocation, endoleak, renal or spinal malperfusion. Conclusion. Anatomical fit between the patient’s aorta and the endograft is a crucial factor for successful EVAR treatment. The length of neck, extent of thrombus, calcification and neck angulation are associated with occurrence of complications after EVAR. The use of a new nitinol aortic stent stabilizing the proximal docking zone appear to allow the treatment of patients with EVAR safely even in the presence of a difficult neck.

Vaskuläre Probleme vor und während der Nierentransplantation: eine Zentrumserfahrung Sagban T.A.1, Grabitz K.1, Duran M.1, Schelzig H.1, Balzer K.M.1 1 Uniklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, ­Düsseldorf, Germany Einleitung. Der zunehmende Bedarf an transplantierbaren Nieren führt zu einer Dehnung der Kriterien für eine Organfreigabe. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die vaskulären Varianten einer Leichen- und Lebend-Nierenspende, aber auch die vaskuläre Situation der Empfänger, in einem Zentrum über einen Zeitraum von 15 Jahren zu evaluieren, in der Gefäßchirurgie und Nierentransplantation (NTX) seit mehr als 30 Jahren in einer Klinik stattfindet. Patienten und Methoden. Zwischen 01/1997 und 05/2012 wurden 1466 Nieren in der Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation, Heinrich Heine-Universitätsklinik Düsseldorf transplantiert. 335 lebend gespendete und 1131 postmortale Nieren wurden in dieser Zeit transplantiert. Ergebnisse. Fast 3% der Empfänger brauchten während der NTX eine Desobliteration der Beckenstrombahn, um das Transplantat arteriell anastomosieren zu können. In 9% der Fälle musste die Transplantatarterie desobliteriert werden, um eine regelrechte arterielle Durchblutung des Organs zu gewährleisten. In ca. 7% der Fälle musste eine arterielle oder venöse Rekonstruktion der Transplantatgefäße erfolgen (Gefäße verletzt oder zu kurz abgetrennt bei der Explantation etc.), um eine Transplantation erfolgreich durchzuführen. Insgesamt musste in 264 Fällen (18%) ein gefäßchirurgischer Eingriff erfolgen, um die Transplantation technisch erfolgreich zu beenden. Eine Transplantatvenenthrombose erfolgte in 15 (1%) und ein Transplantatverlust in 16 (1%) Fällen in diesem Zeitraum. Schlussfolgerung. In Zeiten des Organmangels und Angeboten von marginalen Transplantaten, immer älter werdenden Nierenspenden für Empfänger, die zur Zweit- oder sogar zur Dritt-Nierentransplantation anstehen, ist das ausgeprägte Können und Wissen des Gefäßchirurgen in einem Transplantationszentrum unerlässlich.

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Abstracts Eine neue Funktion von FoxO Transkriptionsfaktoren in der Proliferation von Thrombin-stimulierten vaskulären glatten Muskelzellen Sagban T.A.1, Schelzig H.1, Fischer J. 2, Mahajan S.2 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Düsseldorf, Germany, 2Universitätsklinik Düsseldorf, Institut für Pharmakologie, Düsseldorf, Germany Einleitung. Thrombin übt gerinnungsunabhängige Effekte auf die Proliferation und Migration von vaskulären glatten Muskelzellen (SMC) aus. Forkhead box-O (FoxO) Transkriptionsfaktoren regulieren Zellproliferation, Apoptose und Zellzyklusarrest, mögliche funktionelle Interaktionen zwischen Thrombin und FoxO-Faktoren wurden bis jetzt nicht untersucht. Methoden. In kultivierten humanen vaskulären SMC, induzierte Thrombin eine zeitabhängige Phosphorylisation von FoxO1 und FoxO3, nicht jedoch FoxO4. Dieser Effekt wurde nachgeahmt durch aktivierendes Peptid (AP) für den Protease aktivierten Rezeptor (PAR)-1 und aufgehoben durch einen PAR-1-Antagonisten (SCH79797). APs für andere PARs waren ohne Effekt. FoxO1 und 3 Phosphorylisation wurden durch die PI3 Kinase Inhibitor LY294002 verhindert, während Inhibitoren von ERK1/2 (PD98059) oder p38MAPK (SB203580) ineffektiv waren. Ergebnisse. LY294002 verhinderte vor allem die Thrombin-stimulierte SMC Mitogenese und Proliferation. FoxO1 und FoxO3 siRNA steigerten die basale DNA-Synthese und die Proliferation von SMC. Der nucleäre Anteil von FoxO Proteinen fiel zeitabhängig als Antwort auf die Stimulation mit Thrombin, zusammen mit der Unterdrückung der Zellzyklus regulierenden Genen p21CIP1 und p27kip1. FoxO1 siRNA reduzierte die basale p21CIP1, während FoxO3 siRNA die p27kip1 Expression dämpfte; Thrombin zeigte hierfür keine additiven Effekte. LY294002 stellte die p21CIP1 und p27kip1 Proteinexpression wieder her. Immunhistochemisch wurde gezeigt, dass native humane Venen und verschlossene, arterialisierte Venenbypässe charakteristische Präsenz von p-FoxO Faktoren im Zytosol in Co-Lokalisation von p21CIP1 und p27kip1 mit SMC‘s zeigten. Schlussfolgerung. Zusammenfassend zeigt sich, dass Thrombin und FoxO-Faktoren über PI3K/Akt-abhängige FoxO Phosphorylisation interagieren, welche zu Zellzyklus regulierenden Genexpressionen führt, ultimativ zur SMC-Proliferation. Dies könnte ein Beitrag zum Remodelling und letztlich zum Versagen von venösen Bypässen im arteriellen System führen.

Indikatoren der Versorgung des Bluthochdrucks in einer Kohorte von 10.271 Beschäftigten Schäfer I.1, Debus S.E.2, Heigel H.3, Radtke M.A.1, Augustin M.1 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany, 3Heigel.com, Hanstedt, Germany Einleitung. Hypertonie ist ein bedeutender Risikofaktor für Morbidität und Mortalität zerebro- und kardiovaskulärer Erkrankungen und eine der häufigsten Diagnosen in der ärztlichen Praxis. Ziel war die Ermittlung von Merkmalen der Versorgung von Personen mit Bluthochdruck in einer umfangreichen Beschäftigtenpopulation. Methoden. Es wurde eine Sekundärdatenanalyse auf der Basis von betrieblichen Herz-Kreislauf-Screenings durchgeführt. Die Screening-Untersuchungen fanden deutschlandweit in Betrieben unterschiedlicher Branchen statt. Die Datenerhebung erfolgte in Form von Befragungen sowie klinischen und gerätegestützten Untersuchungen. Für die Auswertung standen die Daten von 10.271 Beschäftigten (42,9% weiblich) im Alter von 16–92 Jahren (MW 47,4±13,1 Jahre) zur Verfügung. Ergebnisse. Der mittlere systolische Blutdruck lag bei 135 mm Hg (±19,6) der mittlere diastolische Wert bei 82,5 mm Hg (±10,9). Bei 41,0% wurde ein Bluthochdruck (>140/90 mm Hg) festgestellt. Dieser Anteil lag

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bei den Männern mit 43,3% höher als bei den Frauen (38,9%). Nach der WHO-Klassifikation litten 27,6% der Untersuchten unter mildem, 10,0% unter mittelschwerem und 3,3% unter schwerem Bluthochdruck. Im Interview gaben insgesamt 21,9% der Befragten an, Bluthochdruck zu haben, 19,1% blutdrucksenkende Medikamente zu nehmen. Unter den Personen, bei denen ein Bluthochdruck gemessen wurde, betrug die Einnahmeprävalenz von blutdrucksenkenden Arzneimitteln 30,4% (Männer 27,7%; Frauen 34,5%). Wurde zusätzlich zu den gemessen Werten die Eigenangabe zum Vorliegen eines Bluthochdrucks berücksichtigt, zeigte sich, dass 27,9% aller Personen, die angaben unter Hypertonie zu leiden, Blutdrucksenker einnahmen und bei der Messung keinen erhöhten Blutdruck aufwiesen (Indikator „Gut-Versorgte“). Dieser Anteil war bei den männlichen Hypertonikern (29,7%) etwas höher, als bei den weiblichen (25,4%). 13,6% derer, die angaben unter Hypertonie zu leiden und bei der Messung auch einen erhöhten Blutdruck aufwiesen, nahmen keine blutdrucksenkenden Medikamente ein (Indikator „Versorgungsmangel“). Schlussfolgerung. Der hier identifizierte Anteil der bekannten behandelten und kontrollierten Hypertoniker von 28% entspricht dem in anderen Bevölkerungsbezogenen Studien ermittelten Prozentsatz. Die Studienergebnisse sprechen für den Nutzen einer wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung umfangreicher Herz-Kreislauf-Screenings.

Erste Ergebnisse mit dem Ocelot-Katheter zur OCT(optischen ­Kohärenztomographie)-gesteuerten True-lumen-Rekanalisation der A. femoralis superficialis Schäfers J.1, Torsello G.1, Schwindt A.1 1 St. Franziskushospital, Klinik für Gefäßchirurgie, Münster, Germany Fragestellung. Untersucht wurde die Sicherheit und Effizienz eines neuen OCT-gesteuerten Katheters zur Rekanalisation der AFS bei chronischen Verschlüssen (CTO). Der Ocelot-Katheter (Firma Avinger Inc., Redwood City, CA) ist der erste Rekanalisationskatheter zur dedizierten Rekanalisation chronischer Verschlüsse mit OCT-basierter Steuerung, die ein Verbleib des Katheters im wahren Lumen ermöglichen soll. Methodik. Analysiert wurden alle Patienten, die zwischen 10/2011 und 02/2012 an unserer Klinik mit dem Ocelot-Katheter behandelt wurden. Bei allen behandelten Läsionen handelte es sich um chronische Verschlüsse der AFS. Mittels optischer Kohärenztomographie und Angiographie erfolgte die intraluminale Rekanalisation bis zum sicheren Platzieren des Führungsdrahtes distal der Läsion. Die Daten von 30 Patienten wurden erfasst. Zwei (6,6%) Patienten waren im Stadium Rutherford II, 18(60%) Ruhterford III, 2 (6,6%) Rutherford IV und 8 (26,6%) Rutherford V der pAVK. Die mittlere Länge der Läsionen betrug 194,4  mm (50–400), die mittlere Durchleuchtungszeit 26,7  min (11–50). Die durchschnittliche Menge verwendeten Kontrastmittels betrug 135,4 ml (70–230). Die durchschnittliche benötigte Zeit um den Verschluss zur passieren betrug 15,7 min (2–44). Ergebnisse. Der Großteil der chronischen Verschlüsse [26 (86,6%)] konnte erfolgreich rekanalisiert werden und es gelang die Platzierung eines Drahtes im wahren Lumen distal der Läsion. In 4 (13,3%) Fällen gelang die Rekanalisation nicht. Unter Verwendung von zusätzlichen Re-Entry-Devices gelang in 2 Fällen (7,6%) die Platzierung des Drahtes distal der Läsion. Schlussfolgerung. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Rekanalisation mittels Ocelot-Katheter eine hohe technische Erfolgsquote bei mild bis moderat kalzifizierten CTOs erzielt. Komplikationen wie Perforation/ Embolisation traten bei den behandelten Patienten nicht auf. Der Katheter ermöglicht einen technischen Erfolg auch bei TASC-D-Läsionen. Zukünftige Studien müssen zeigen welchen Impact die True-lumenRekanalisation im Vergleich zur subintimalen Standardtechnik auf die verschiedenen Behandlungsmodalitäten (POBA, DEB-PTA, Stenting, Atherectomie) hat. Limitiert ist der technische Erfolg noch bei schwer kalzifizierten Läsionen. Diesbezüglich ist eine steifere Version des Katheters mit Reentrykapazität geplant.

Gipfel- und Talspiegel-Konzentrationen von Fondaparinux während prophylaktischer Behandlung – Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung

Retrospektive, multizentrische Registerstudie zum Einsatz von ­Fondaparinux bei akuter Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT)

Schindewolf M.1, Kanagendran R.1, Scheuermann J.1, Ackermann H.2, ­Kaufmann R.3, Boehncke W.-H.3, Ludwig R.J.4, Wolf Z.1, Lindhoff-Last E.1 1 J.W. Goethe University Hospital Frankfurt/M., Department of Internal Medicine, Division of Vascular Medicine/Haemostaseology, Frankfurt am Main, Germany, 2J.W. Goethe University Hospital Frankfurt/M., Department of Biomathematics, Frankfurt am Main, Germany, 3J.W. Goethe University Hospital Frankfurt/M., Department of Dermatology, Frankfurt am Main, Germany, 4University Hospital Lübeck, Department of Dermatology, Lübeck, Germany

Schindewolf M.1, Scheuermann J.1, Beyer-Westendorf J.2, Schellong S.3, Dohmen P.4, Brachmann J.5, Madlener K.6, Poetzsch B.7, Klamroth R.8, ­Hankowitz J.9, Lengfelder M.10, Banik N.11, Eberle S.11, Kropff S.12, Müller M.M.12, Lindhoff-Last E.1 1 J.W. Goethe University Hospital Frankfurt/M., Department of Internal Medicine, Division of Vascular Medicine/Haemostaseology, Frankfurt am Main, Germany, 2University Hospital Carl Gustav Carus Dresden, Department of Medicine III, Division of Angiology, Dresden, Germany, 3Municipal Hospital Dresden Friedrichstadt, Medical Department II, Dresden, Germany, 4Charite University Hospital Berlin, Department of Cardiovascular Surgery, Berlin, Germany, 5Klinikum Coburg, II. Medical Clinic, Department of Cardiology, Coburg, Germany, 6Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, Department of Haemostaseology and Transfusion Medicine, Bad Nauheim, Germany, 7University Hospital Bonn, Institute of Experimental Haematology and Transfusion Medicine, Bonn, Germany, 8Vivantes Klinikum im Friedrichshain Berlin, Department of Internal Medicine, Haemophilia Treatment Center, Berlin, Germany, 9Institute of Pharmacology and Preventive Medicine, München, Germany, 10GlaxoSmithKline, Project Management and Study Conduct, München, Germany, 11GlaxoSmithKline, Biostatistics and Epidemiology, München, Germany, 12GlaxoSmithKline, Cardiovascular and Antithrombotics, München, Germany

Fragestellung. Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux, ein indirekter Faktor Xa-Inhibitor, besitzt eine breite Zulassung in der Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen. Es hat ein deutlich niedrigeres Risiko für HIT und allergische Reaktionen im Vergleich zu Heparinen. Allerdings bestehen aufgrund seiner längeren Halbwertszeit Einschränkungen im perioperativen und -interventionellen Bereich, während es für Heparine klare BridgingEmpfehlungen gibt. Ziel der Untersuchung war es, die 3-h-Gipfel und 24-h-Talspiegel unter prophylaktischer Fondaparinuxgabe (1×2,5  mg/ die) und die Häufigkeiten hierunter auftretender Komplikationen (venöse thromboembolische Komplikationen, Blutungen, HIT, allergische Hautreaktionen, 30-Tages-Mortalität) zu ermitteln. Methodik. Zwischen Februar 2010 und März 2011 wurden bei 75 konsekutiven internistischen und chirurgischen Patienten Fondaparinux 3-h-Gipfel- und 24-h-Talspiegel mittels einer chromogenen anti-Faktor Xa-Methode gemessen. Die Erhebung der medizinischen Daten sowie der Komplikationen erfolgte aus den Krankenakten. Ergebnisse. Die 5% und 95% Perzentilen der 3 h Gipfelspiegel lagen bei 0,20  µg/ml bzw. 0,83  µg/ml (Median: 0,53  µg/ml), und der 24-h-Talspiegel bei 0,08  µg/ml bzw. 0,53  µg/ml (Median: 0,21  µg/ml). Sie waren signifikant, invers negativ mit der glomerulären Filtrationsrate (GFR) korreliert (Spearman Korrelationskoeffizient: rho=−0,617 (3 h); rho=−0,648 (24 h), p=0,01). Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der gemessenen Fondaparinuxkonzentrationen bei kürzerer (≤5 Tage) oder längerer (≥8 Tage) vorangehender Fondaparinuxgabe. Die Rate an Komplikationen war niedrig: es traten eine progrediente venöse Thrombose, jedoch keine “Major”-Blutungskomplikationen, HIT, allergische Hautreaktionen oder Todesfälle auf. Schlussfolgerung. Überraschenderweise wiesen >75% der Patienten nach 24 Stunden Talspiegel auf, die noch im prophylaktischen Zielbereich lagen. Eine vermehrte Inzidenz von Blutungskomplikationen war nicht zu verzeichnen. Um eine Aussage treffen zu können, ob und ab welchen gemessenen Anti-Xa-Spiegeln mit einem gehäuften Auftreten von Blutungen zu rechnen ist, und wann eine prophylaktische Therapie mit Fondaparinux präoperativ/-interventionell abgesetzt werden sollte, sind größere Fallzahlen solcher Patienten notwendig, die sich einer Operation oder einer Intervention unterziehen.

Fragestellung. Insbesondere kardio- und gefäßchirurigsche Patienten haben ein erhöhtes Risiko eine HIT zu erleiden. Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux ist zur Behandlung der akuten HIT nicht zugelassen. Zwar konnten in Fallberichten erfolgreiche Off-label-Anwendungen dokumentiert werden. Aufgrund vereinzelter Berichte bestand jedoch der Verdacht, dass das strukturell von den Heparinen abgeleitete Pentasaccharid auch selbst eine HIT auslösen könnte. Ziel war es, den Off-label-Einsatz von Fondaparinux bei Patienten mit akuter HIT bzw. V. a. HIT in einem retrospektiven, nationalen, multizentrischen Register zu erfassen und mit zugelassenen Medikamenten zu vergleichen. Methodik. Es erfolgte eine anonymisierte, zentrale Datenerfassung über eine CRO (Contract Research Organisation). 9/25 Zentren nahmen an der Studie teil. Zwischen 01/2005 bis 10/2009 wurden alle hospitalisierten Patienten nach den ICD-10 Diagnosecodes für HIT gescreent. Nur Patienten mit einem klinischen 4T‘s HIT-Score ≥4 und mind. einer erfolgten Applikation eines oder mehrerer der Medikamente Fondaparinux, Argatroban, Danaparoid, Lepirudin wurden für die Auswertung der Endpunkte Mortalität, Amputationsrate, Thromboembolien, Blutungskomplikationen, Thrombozytenzahlen eingeschlossen. Ergebnisse. 195/261 gescreenten Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Die HIT-Diagnostik war positiv in 89/174 (Heparin/PF-ELISA), 62/189 (HIPA) bzw. 19/24 (PaGIA) Patienten. Der mittlere Thrombozytenabfall betrug 20%. Klinische HIT-Manifestationen unter der Therapie mit Heparinen waren: Hautreaktionen (5  Patienten), venöse (Thrombose, Lungenembolie; 34) und arterielle (23) Thromboembolien. Es wurden 10 verschiedene Therapiestratifizierungen dokumentiert: Fondaparinux (F, 78 Patienten), Argatroban (A, 32), Danaparoid (D, 46), Lepirudin (L, 4), AF (11), DA (11), DF (5), DL ()4), DFL (1), ADF (3). Die mittlere Behandlungsdauer betrug 5,5 (F), 8,0 (A), 9,0 (D) bzw. 30,5 Tage (L). Weder traten HIT-assoziierte thromboembolische Komplikationen, Todesfälle oder erneute Thrombozytenabfälle unter Therapie mit Fondaparinux auf. Unter Therapie mit A, D und L ereigneten 20 Todesfälle, 2 Amputationen und 8 Thromboembolien. Die Rate an Blutungskomplikationen war in allen Therapiegruppen (A, D, L, F) ähnlich und lag bei 5–6%. Schlussfolgerung. Fondaparinux erscheint eine mögliche sichere Alternative bei akuter bzw. V. a. HIT zu sein. Diese Daten sollten jedoch in einer prospektiven Studie bestätigt werden.

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Abstracts Chirurgische Therapie der aszendierenden, mündungsnahen Thrombophlebitis der V. saphena magna und parva Schöllkopf M.1, Rudek B.1, Gahlen J.1 1 Klinikum Ludwigsburg, Gefäßchirurgie, Ludwigsburg, Germany Einleitung. Die Gefahren der thromboembolischen Komplikationen bei aszendierender Thrombophlebitis der V.  saphena magna sowie parva werden immer noch unterschätzt. Dabei liegt die Häufigkeit der Lungenembolie, bei mündungsnahen Thrombophlebitiden bis zur 10%. Somit wird bei mündungsnahen Thrombophlebitiden leitliniengerecht eine 3-monatige (orale) Antikoagulation empfohlen. Die chirurgische Crossektomie steht als kontrovers diskutierte Alternative zur längerfristigen Antikoagulation zur Verfügung. Patienten und Methoden. Alle in der gefäßchirurgischen Abteilung unseres Hauses vorgestellten Patienten mit ascendierender Thrombophlebitis der V. saphena magna bzw. parva und einem mindestens 5 cm an die Crosse heran-, oder auch weit über den sapheno-femoralen bzw. poplitealen Übergang reichenden Thrombus wurden operativ behandelt. Die Art der operativen Therapie richtete sich nach der Ausdehnung der Thrombose und begleitender Varicosis. Sie reichte von der einfachen Crossektomie über stadiengerechtes Stripping bis zur venösen Thrombektomie des iliofemoralen Bereichs. Von allen Patienten wurden klinische Daten erhoben und alle Patienten wurden nachbeobachtet. Ergebnisse. In der Zeit vom 3/2006 bis 4/2012 wurden 120 Patienten (53 Männer/67 Frauen) wegen mündungsnaher, aszendierender Thrombophlebitis der V. saphena magna bzw. parva operiert. In 13 Fällen (11%) bestand bereits zum Zeitpunkt der Vorstellung eine symptomatische Lungenembolie, welche computertomographisch bestätigt wurde. Bei 17 Patienten reichte die Thrombose bis ins tiefe Venensystem (iliofemoraler bzw. poplitealer Bereich). Das mediane Alter der Patienten lag bei 65 Jahren. In 85 Fällen wurde eine einfache Crossektomie durchgeführt. Bei 17 Patienten musste eine venöse Thrombektomie durchgeführt werden. Bei 18  Patienten wurde zusätzlich zur der Crossektomie ein stadiengerechtes Stripping durchgeführt. Postoperativ wurden bei 5  Patienten lokale Komplikationen beobachtet. Bei einem Patienten wurde perioperativ eine symptomatische Lungenembolie diagnostiziert. Schlussfolgerung. Die operative Therapie der aszendierenden Thrombophlebitis ist ein sicheres Verfahren, das schwere thromboembolische Komplikationen und eine längerfristige Antikoagulation vermeiden kann.

Operative Therapie der Claudicatio glutealis Schön C.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Gefäßchirurgische Klinik, München, Germany Fragestellung. Die Claudicatio glutealis wird häufig nicht erkannt. Bei belastungsabhängiger Schmerzsymptomatik gluteal und am lateralen Oberschenkel werden die Patienten oft spät dem Gefäßchirurgen vorgestellt. Endovaskuäre Verfahren mit Dilatation sind bei den oft zirkulär verkalkten Stenosen nur in wenigen Fällen mit befriedigendem Ergebnis möglich. Methodik. Wir berichten über die Therapie unseres Patientenguts. Bei Verdacht auf Claudicatio glutealis werden die Patienten klinischen Tests (Laufbandtest, Treppensteigen) unterzogen. Nach Ausschluss neurogener Ursachen erfolgt bildgebende Diagnostik mittels MR-Angiographie oder DSA. Zusätzlich wird ein hochauflösendes Angio-CT der Aorta und Beckenarterien zur Beurteilung der Plaquemorphologie und Anschlussfähigkeit des Spender -und Empfängersegmentes durchgeführt. Bei vorgeschalteten Stenosen der Aorten- oder Iliacalstrombahn ist zunächst eine Sanierung dieser Segmente erforderlich. Bei persistierender Klinik kann ebenso wie bei hämodynamisch wirksamen Stenosen der A. iliaca interna eine Revaskularisation mittels Iliaco-iliacalem Bypass von der A. iliaca ext. oder Arteria iliaca com. auf die A. iliaca int. durchgeführt werden. Dieses wir auch erfolgreich bei kontralateraler Klinik mit dort nachgewiesenem Verschluss durchgeführt. Postoperativ er-

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folgt eine Thrombozytenaggregationshemmung. In einer Kontrolle 4–6 Wochen postoperativ erfolgt eine erneute Anamnese und klinische sowie duplexsonographische Nachuntersuchung. Ergebnisse. Im eigenen Patientengut konnte eine erhebliche Beschwerdebesserung bis hin zur Beschwerdefreiheit erreicht werden. Auch bei Komplettverschlüssen der A. iliaca interna auf der beschwerdeführenden Seite konnte durch Verbesserung der Gegenseite über Kollateralen klinisch immer eine erhebliche Beschwerdebesserung erreicht werden. Unter Gehtraining berichten auch Patienten mit noch bestehender Restsymptomatik direkt nach der Operation in der Nachkontrolle über weitere Beschwerdebesserung, vor allem bei entsprechenden Belastungen (Treppensteigen). Schlussfolgerung. Bei der klinisch oft wenig beachteten Claudicatio glutealis stellt der Arteria-iliaca-externa-interna-Bypass ein erfolgreiches Therapieverfahren dar, welches klinisch gute Erfolge zeigt. Eine Anwendung des Therapieverfahrens bei gluetalen Dekubiti und nachgewiesener Stenose der A. iliaca interna sollte in das Therapiekonzept mit einbezogen werden.

Laserangioplastie, Fakten und Fiktionen – eine Auswertung von 90 Fällen Schön C.1, Ghotbi R.1 1 Gefäßchirurgische Klinik/Klinikum München Pasing, München, Germany Fragestellung. Bei der Angioplastie basierten Revaskularisation der stark verkalkten und langstreckig veränderten arteriellen Läsionen sind wir oft mit den technischen Grenzen der Methode konfrontiert. Mit der Laserangioplastie wird das Spektrum der endovaskulären Revaskularisation mit einem deutlichem Vorteil für multimorbiden Patienten erweitert. Methodik. Retrospektiv werteten wir 90  Fälle nach Laserangioplastie mit einem mittleren Follow-up von 16,4 Monaten aus. In 78 Fällen wurde die Entscheidung zur Laserangioplastie präoperativ und in 12 Fällen die Indikation intraoperativ gestellt. Eingeschlossen wurden Fälle mit langstreckigen Läsionen (femoro-popliteal, 55 Tasc C, 19 Tasc B, 7 Tasc D sowie 9 Fällen mit cruralem Querschnittverschluss), 33 Rezidivstenosen. Die Patienten wurden regulär mit dualer TAH für 6 Wochen behandelt, außer Fälle mit einer Marcumarindikation. Duplexsonographische und klinische Kontrollen erfolgten alle 3  Monate. Bei Bedarf MRA. Die Offenheitsrate, Reinterventionen, der Extremitätenerhalt sowie Rehospitalisation wurden untersucht. Die intraop. Limitationen und intra und postop. Komplikationen der Therapie wurden ebenfalls aufgearbeitet. Ergebnisse. Primäre technische Erfolgsrate lag bei diesen schwer veränderten Läsionen bei 93,7%. In 5,4% musste eine Bypassimplantation erfolgen. Die Mortalität lag mit einem Durchschnittsalter von 74,6 Jahren und erheblichen Komorbiditäten besonders hoch bei 3,6%. Primäre Offenheitsrate nach Laserangioplastie lag bei 72%. Bei 27 Patienten erfolgte eine weitere Revaskularisation an der gelaserten Extremität, davon 20 Patienten im Bereich des mit Laser behandelten Gefäßabschnittes. Hierbei war die Gruppe mit sehr langstreckigen Läsionen eher betroffen. Intraop. Komplikationen traten in 4 Fällen auf, 2 konnten endovaskulär behandelt werden, in 2 Fällen musste ein Bypass angelegt werden. Bei 98% der Fälle konnte die Behandlung mit einer Minoramputation abgeschlossen werden. Schlussfolgerung. Die Laserangioplastie erweitert das Spektrum der endovaskulären Therapie deutlich. Die Grenzfälle zur Bypasschirurgie oder auch stark kalzifizierte Läsionen können mit der Methode noch erfolgreich endovaskulär behandelt werden. Wir denken, dass bei Hochrisikopatienten mit einer limitierten Lebenserwartung die Laserangioplastie oftmals eine Alternative für den Extremitätenerhalt darstellt.

Welche Faktoren können mittelfristig die Ergebnisse nach Hybridprozeduren im infraaortalen Gefäßsegment beeinflussen? Schönefeld E.1, Fratesi F.1, Osada N.1, Waterkamp I.1, Timm S.1, Torsello G.1 1 Universitätsklinikum Münster/St-Franziskushospital, CVEC/Gefäßchirurgie, Münster, Germany Einleitung. Aufgrund der Inhomogenität der Kollektive als auch der variablen, endovaskulären und offenen Eingriffsmöglichkeiten ist eine exakte Stratifizierung des Hybridvorgehens bei pAVK erforderlich. Fragestellung der präsentierten Studie ist eine Effektivitätsevaluation von peripheren Hybridprozeduren. Methodik. In einer retrospektiven Analyse von 341 multizentrisch erfassten Patienten, die mit insgesamt 481 Hybridprozeduren infraaortal in einem Zeitraum vom 01.01.2006 bis 30.06.2011 versorgt wurden, litten 68,9% der Patienten an einer kritischen Extremitätenischämie (CLI) und 62,4% wurden anhand der TASCII-Klassifikation der Kategorie  D zugeordnet. Die demographischen und klinisch-hämodynamischen Daten aller Patienten, die einzeitig eine endovaskuläre und offen chirurgische Prozedur an einem Bein erhielten, wurden erfasst. Eine Subkollektivbildung erfolgte anhand der anatomischen Regionen: Iliakofemoral (Gruppe  I), femoropopliteal (Gruppe  II), femorokrural (Gruppe III) und iliakofemorokrural (Gruppe IV). Primäre Endpunkte beinhalteten die Offenheitsrate, das Überleben, den Beinerhalt und die Restenose (TLR). Als zusätzliche Risikofaktoren wurde die TASC-Klassifikation, Anlage eines Bypasses als Operationsstrategie evaluiert. Der Einfluss einer Hybridoperation auch auf die Inzidenz von Infektionen und die Operations- und Durchleuchtungszeiten wurde ausgewertet. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 70,0  Jahren ±10,7 mit einem Anteil von 61,6% (n=210) männlichen Patienten. Die primäre Offenheitsrate lag nach 3  Jahren bei 28% bei insgesamt 104 Sekundäreingriffen. Zu verzeichnen waren Überlebensraten von 91%, 87% und 78% nach 1, 2 und 3 Jahren. Es wurden 42 Majoramputationen durchgeführt. TASC IIB/C vs. D assoziiert zu den primären Offenheitsraten 94, 3% vs. 87,3% (p=0,71) wies keinen Unterschied auf. Die Anlage eines Bypasses innerhalb der Hybridprozedur erbrachte keinen Benefit für die Offenheit des primären Eingriffs bei insgesamt 133 implantierten Bypässen (p=0,13). Anhand der anatomischen Regionen (Gruppen I– IV) konnte jedoch festgestellt werden, dass bei den 48 Gruppe-IV-Patienten die Offenheitsrate signifikant höher lag: p=0,001, 0,002 und 0,43 im Vergleich zu Gruppe I (n=65), II (n=207) und III (n=83). Die Effektivität einer Hybridprozedur ist, unabhängig von einer Bypassanlage und der TASC-Klassifikation, abhängig von der anatomischen Region. Es konnte gezeigt werden, dass ein Multilevel-Eingriff für den Patienten einen Vorteil erbringt.

Wertigkeit von Stentprozeduren – eine prospektive Kohortenstudie Schönefeld E.1, Vinck E.2, Van Puyvelde B.2, Osada N.1, Bosiers M.2, Torsello G.1 1 Universitätsklinikum Münster/St-Franziskushospital, CVEC/Gefäßchirurgie, Münster, Germany, 2AZ Sint Blaziushospital, Gefäßchirurgie, ­Dendermonde, Belgium Hintergrund. Es fehlen Langzeitdaten zur Verwendung von BMS („bare metal stents“) im femoropoplitealen Segment, während „fremdkörperfreie“ Alternativen, wie DEBs („drug-eluting balloons“) und Atherektomiesysteme, zunehmend angewandt werden. Ziel der prospektiven Kohortenstudie war eine langfristige Erfassung und Evaluation von Stent-Prozeduren, um die Wertigkeit in der endovaskulären Chirurgie darzulegen. Methoden. In einer Münsteraner-belgischen Kooperation konnten 827 Stentprozeduren bei 531 Patienten prospektiv eingeschlossen und ausgewertet werden. Der Beobachtungszeitraum umfasst durchschnittlich 5 Jahre. Inkludiert wurden alle endovaskulären Interventionen, bei denen ein BMS oder DES implantiert wurde. Neben den kardiovasku-

lären Risikofaktoren, Alter und Geschlecht konnten TASCII-Klassifikation und klinisch hämodynamische Parameter erhoben werden. In einer multivariaten Time-to-event-Analyse (Cox Regression) war es möglich, Einflussgrößen zu bestimmen, die das Risiko einer Restenose, sekundären Prozedur als auch einer Amputation erhöhten. Ergebnisse. Primäre Endpunkte waren primäre und sekundäre Offenheitsrate, Überleben und die Beinerhaltung. Bei einem Durchschnittsalter der Patienten von 70,6±10,0und einem weiblichen Anteil von 35,2% konnten bei 42,7% Okklusionen, 22,1% CLI-Patienten und einem Anteil von 35,5% TASC-C- und D-Läsionen insgesamt 827  Stents mit einer durchschnittlichen Länge von 100,9±50,9  mm implantiert werden. Die klinisch-hämodynamischen Parameter, wie der ABI und die Rutherford Kategorie wurden insgesamt hochsignifikant angehoben (p<0,001). Die primäre Offenheitsrate lag im Gesamtkollektiv bei 61% nach 5 Jahren; 81% und 67% nach 1 und 3 Jahren. Sekundäre Prozeduren wurden in 27,8% der Fälle als TLR durchgeführt. Insgesamt mussten 8 Majoramputationen (1,5%) durchgeführt werden. 69 Patienten waren nach 5  Jahren verstorben. Die Stratifizierung der Offenheitsrate nach TASC A/B vs. TASC C/D erbrachte keinen signifikanten Unterschied (p=0,13). Die Differenzierung zwischen IC vs. CLI wies einen höheren Anteil an Majoramputationen nach (p=0,03; HR 4,3). Ebenso wurden BMS vs. DES evaluiert (p=0,55). Schlussfolgerung. Auch im Langzeitverlauf mit durchschnittlich 5 Jahren Follow-up sind unter Stentimplantation gute und mit den offenen Bypassverfahren vergleichbare Ergebnisse zu sehen, so dass die Durchführung von endovaskulären Interventionen mittels PTA/S ihren Stellenwert bewahren kann.

Das Ischämiesyndrom am Shuntarm – operative und endovaskuläre Therapieoptionen Schönhofer S.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Klinik für vasculäre und endovasculäre ­Gefäßmedizin, München, Germany Einleitung. Wir verzeichnen eine deutliche Zunahme der Diabetiker unter den Shunt-Patienten (Pat.) und damit eine zunehmende Notwendigkeit, die Arteria brachialis als Spenderarterie zu nutzen. Damit ist ein erhöhtes Risiko eines Steal-Syndroms assoziert. Ein Steal-Phänomen wird klinisch erst bedeutsam, wenn es zu einer manifesten Hypoperfusion distal des Shunts kommt. Die Symptome reichen von Blässe und Kälte der Hand bis hin zu Schmerzen während der Dialyse, Parästhesien, Ruheschmerzen und letztlich Nekrosen an der Hand, die häufig zu einer Amputation führen. Patienten und Methoden. In einer retrospektiven Erhebung haben wir die Daten von 154 Pat. mit AV-Fistel, die in unserer Ambulanz in einem Zeitraum von 06.2010 bis 12.2011 untersucht wurden, in Bezug auf Steal-Phänomen aufgearbeitet. 23 Pat. zeigten klare Symptome eines StealSyndroms, davon 14 bereits im Stadium III. Von den 9 Pat., die wir primär im Stadium II eingestuft hatten, entwickelten 4 Pat. innerhalb eines Jahres Nekrosen, sodass auch diese behandelt werden mussten. Insgesamt wurden bei 18 (11.7%) Pat. 24 Revisionseingriffe durchgeführt. In 5 Fällen eine PTA der Zuflussarterie, in weiteren 7 Fällen mussten wir die Arterien distal der Anastomose dilatieren sowie12 DRIL-Eingriffe, in 4  Fällen kombiniert mit intraoperativer PTA einer Armarterie. Während in der endovaskulären Gruppe die Revisionsrate mit 50% sehr hoch war, führte die DRIL-Operation regelhaft zu einer stabilen Perfusion. Der brachiobrachiale Venenbypass (in allen Fällen VSM reversed) ist bei Kontrollen mit einem mittleren Follow-up von 12 Monaten offen ohne Stenosezeichen. Die Shunts waren ohne weitere Revision in guter Funktion. Schlussfolgerung. Ein differenziertes Vorgehen beim Ischämiesyndrom des Shuntarmes ist unverzichtbar, um die Shuntligatur als Ultima ratio zu vermeiden. Beim Steal-Syndrom mit zu hohem Shuntfluss ist das Banding eine mögliche Therapieoption. Es erfordert jedoch aufwendige Präparation im vernarbten Gebiet und muss unter intraoperativen Gefässchirurgie 5 · 2012 

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Abstracts Flusskontrollen sehr präzise erfolgen. In der Literatur werden akzeptable Komplikationsraten beschrieben. Das Steal-Syndrom mit normalem oder zu niedrigem Shuntfluss kann mit der DRIL-OP mit sehr guten Ergebnissen therapiert werden. Endovaskuläre Techniken sind lediglich in Kombination mit der DRIL-OP sinnvoll, als alleinige Therapie haben sie eine sehr hohe Rezidiv- und Amputationsrate.

Symptomatic chylous cyst of the Bursa omentalis as postoperative complication of aortic surgery – a case report Schürch-Romero R.1, Marti R.1, Gürke L.1, Stierli P.1 1 Department of Vascular Surgery Aarau/Basle, Kantonsspital, Aarau, Switzerland Retroperitoneal lymphocele is a rare complication of aortic replacement with synthetic graft. There are several cases of chylous ascites after abdominal aortic surgery described in literature. Common management of such complications consists either of repetitive punctions, percutaneous interventional drainage, laparoscopic fenestration of the lymphocele and laparoscopic ligation of the leaking lymphatic vessels with internal drainage or an open reexploration. Current literature tends to reexploration by either laparoscopic or open surgery, although long term results with higher case numbers of all methods are poor. We present a case of a 66-year-old lady who developed a big symptomatic and growing chylous cyst of the Bursa omentalis after aortobiiliacal reconstruction with gore-tex Y-graft. The patient had symptoms of pain and bowel obstruction and intermittent fever although aspiration of lymphatic liquid showed no bacterial growth. Conservative treatment with lipid-free diet was not successful in preventing growth. CT-scan showed pluriseptated areas of a huge cystic formation of the middle abdomen. Indication for reexploration was set. Intraoperatively there was a huge cyst presenting after entering the Bursa omentalis, containing massive amounts of chylus. Lymphatic leaks were occluded. Histopathology of the cyst’s wall showed a chronic granulating, fibrinous-exsudative inflammation. Short term follow-up showed no recurrence.

Etiology and malignoma distribution in patients with inferior vena cava thrombosis Schüttfort G.1, Kraft C.1, Schindewolf M.1, Weil Y.1, Tirneci V.1, Kasper A.1, Haberichter B.1, Lindhoff-Last E.1, Linnemann B.1 1 J.W. Goethe-Universität Frankfurt, Angiologie/Haemostaseologie, ­Frankfurt am Main, Germany Introduction. Inferior vena cava thrombosis (IVCT) is a rare event and data detailing the underlying etiology is scarce. Materials and methods. In a case-control study, we reviewed all IVCT cases that were either registered in the MAISTHRO (MAin-ISarTHROmbosis) database or were treated at the Goethe University Hospital Frankfurt within the last 5 years. We assessed the prevalence of established VTE risk factors with special regard to malignant disease as predisposing factor. Results. 141 IVCT patients (81 F, 60 M), aged 12 to 85 years were identified. Local problems, such as inferior vena cava (IVC) anomalies, contributed to the development of thrombosis in 18 cases (13%). Malignancies were more prevalent in IVCT patients when compared to 141 age and sex matched controls with isolated lower extremity deep vein thrombosis (LE-DVT; 39% vs. 8.5%; p<0.001). No other VTE risk factor (i.e., longterm travel, surgery, immobilization, inflammation, oral contraceptives use, pregnancy) was observed to be more prevalent among IVCT patients than in patients with LE-DVT. Among IVCT patients with malignant disease (n=55) renal cell carcinoma (19/55; 34%) and other malignancies of the genitourinary tract (15/55; 27%) were the most common tumor entities. Analyzing the probable underlying pathomechanism of malignancy-associated thrombosis, we identified external compression

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of the IVC by tumor masses in only 6 cases (11%) and progression of malignancy into the IVC (so-called “tumor thrombosis”) in 22 cases (40%). Therefore, in the majority of cases (49%), malignancy-associated hypercoagulability (19.9%) can be supposed to be the major triggering factor of thrombogenesis in IVCT patients with malignant disease. As anticipated, the prevalence of symptomatic pulmonary embolism (27%) and in-hospital mortality (8%) was high among IVCT patients. Conclusions. To the best of our knowledge, this is the largest cohort of patients with thrombosis involving the inferior vena cava compared to patients with isolated LE-DVT. Malignant disease, especially renal cell carcinoma, substantially contributes to the risk of IVCT. In-hospital mortality and the risk of pulmonary embolism in the acute setting are high.

Frühe Carotis-TEA nach symptomatischem thrombotischem Verschluss der A. carotis interna mit früher spontaner Rekanalisierung – Case-Report und Review der Literatur Schweipert J.1, Pelisek J.1, Poppert H. 2, Eckstein H.H.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Neurologische Klinik und Poliklinik, München, Germany Hintergrund. Während spontane Rekanalisierungen intrakranieller Verschlüsse der A. carotis interna (ACI) nicht selten beschrieben wurden, gibt es nur wenige klinische Serien und Fallberichte, die sich mit spontan rekanalisierten, extrakraniellen Verschlüssen der A.  carotis interna beschäftigen. Wir präsentieren einen 66-jährigen Mann mit früher spontaner Rekanalisierung eines angiographisch gesicherten akuten symptomatischen ACI-Verschlusses, der nach 11  Tagen einer komplikationslosen Carotis-TEA zugeführt wurde. Als Ursache für den Verschluss zeigte sich intraoperativ als auch histologisch ein exulzerierter Carotisplaque. Methoden. Auf der Basis dieser Kasuistik führten wir eine umfangreiche Pubmed- und Cochranerecherche (Stichworte: „spontaneous recanalization internal carotid artery“) für den Zeitraum 1990–2011 durch. Folgende Endpunkte wurden in die Analyse aufgenommen: Alter, Geschlecht, Seite, Symptomatik, Zeit bis Rekanalisierung (Tage), Einnahme von Antikoagulantien und/oder Thrombozytenfunktionshemmern, Operationsverfahren und Komplikationen. Statistische Vergleiche wurden mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt. Ergebnisse. Es wurden 19 Publikationen mit insgesamt 54  Patienten (Durchschnittsalter 64,8  Jahre, 65% männlich, 51% linke ACI) ausgewertet. 24,1% der Fälle rekanalisierten innerhalb von 7  Tagen, 42,6% innerhalb von 30 Tagen, 59,3% im ersten Jahr und 70,1% innerhalb von zwei Jahren. 39% der Patienten wurden nach der Rekanalisierung operativ behandelt. Bei den gewählten medikamentösen Therapien zeigten sich die ersten Rekanalisierungen unter Clopidogrel (1,5 Tage), gefolgt von tPA (4,6 Tage) und iv Heparin (8 Tage). Bei chronischen ACI-Verschlüssen zeigte sich eine signifikant frühere Rekanalisation unter Clopidogrel im Vergleich zu ASS (Median 11 vs. 60 Monate; 95% KI: 1 bis 70 Monate; p=0,035). Im Gegensatz zur Symptomatik bei Auftreten eines akuten ACI Verschlusses zeigte sich bei der Rekanalisierung ein benignes Outcome. Schlussfolgerung. Spontane Rekanalisierungen sowohl akuter, als auch chronischer ACI-Verschlüsse werden in der Literatur selten beschrieben, könnten aber insgesamt etwas häufiger auftreten als bisher angenommen. Regelmäßige sonographische Follow-up-Untersuchungen, besonders innerhalb der ersten Woche und des ersten Monats, erscheinen sinnvoll. Ob Clopidogrel mit einer höheren Rekanalisierungsrate als ASS assoziiert ist, sollte in weiteren Studien untersucht werden.

Randomisierte kontrollierte klinische Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und des Nutzens der Unterdruck-Wundtherapie zur Behandlung von diabetischen Fußwunden im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen Seidel D.1, Affüpper-Fink M.1, Lefering R.1, Neugebauer E.1 1 Private Universität Witten/Herdecke gGmbH, Institut für Forschung in der Operativen Medizin, Köln, Germany Einleitung. Eine durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Jahre 2004 an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Auftrag gegebene Nutzenbewertung der Unterdruck-Wundtherapie (UWT) sowie eine darauf aufbauende systematische Übersicht 2011 schlussfolgerten, dass trotz der möglichen positiven Effekte der UWT bei der Behandlung chronischer Wunden und insbesondere der diabetischen Fußwunde kein eindeutiger Nutzennachweis erbracht werden konnte, obwohl Hinweise auf Vorteile zugunsten der UWT für patientenrelevante Therapieziele bestehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss setzte seinen Beschluss bezüglich der Erstattungsfähigkeit der UWT daraufhin aus. Methoden. Diese multizentrische randomisierte kontrollierte Überlegenheitsstudie mit Rekrutierungsbeginn am 23.12.2011 vergleicht die Anwendung der UWT mit der Standardwundtherapie bei chronischen oder amputationsbedingten diabetischen Fußwunden. Innerhalb eines Behandlungszeitraumes von maximal 16  Wochen und eines Nachbeobachtungszeitraumes von 12 Monaten werden primär die Anzahl der erreichten und bestätigten Wundverschlüsse sowie die Zeit bis zum Erreichen eines vollständigen Wundverschlusses und weitere sekundäre patientenrelevante und ökonomische Zielparameter unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren evaluiert. Im Auftrag eines Kassenzusammenschlusses aus 19 Krankenkassen mit zentralem Ansprechpartner bestehend aus AOK-Bundesverband GbR, Verband der Ersatzkassen e.V.  sowie der Knappschaft und basierend auf einer europaweiten Ausschreibung haben sich mit dem Institut für Forschung in der Operativen Medizin als Teil der Privaten Universität Witten/Herdecke gGmbH, welches für die wissenschaftliche Leitung und Durchführung des Projektes verantwortlich ist, den Herstellern der Therapiesysteme KCI und Smith & Nephew und der Managementgesellschaft Gesundheitsforen Leipzig stake Partner für dieses wichtige Studienprojekt mit Modellcharakter zusammengeschlossen. Schlussfolgerung. Dieses Studienprojekt soll unter Berücksichtigung zentraler Qualitätskriterien des IQWiG und unter Berücksichtigung und Verbesserung der Kritikpunkte vergangener Studienprojekte einen Beitrag zur Evaluation der Wirksamkeit der UWT leisten und bis zum Ende der Beurteilungsfrist des G-BA am 31.12.2014 suffiziente Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit und des Nutzens der Unterdruck-Wundtherapie im vorliegenden Indikationsgebiet stellvertretend für die Therapie chronischer Wunden bereit stellen.

Fünf-Jahres-Offenheitsrate der renalen und viszeralen Bypässe nach Ausschaltung der thorakoabdominellen Aortenaneurysmen mittels Hybridverfahren Shahverdyan R.1, Gawenda M.1, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany Ziel. Wir berichten zum ersten Mal von der langfristigen Bypass-Offenheit nach Revaskularisation von renoviszeralen Arterien bei der Hybridoperation von thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (TAAA) während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 32,3  Monaten (1,1–97,5 Monate). Patienten und Methoden. Zwischen Juli 2004 und April 2012 wurde das viszerale Hybridverfahren bei Patienten mit TAAAs durchgeführt, welche sich für eine offene Reparatur nicht eigneten. TAAAs wurden mittels der modifizierten Crawford-Safi-Klassifikation gruppiert. Manche Patienten hatten eine Aortendissektion mit konsekutiver Aneurys-

mabildung: akut oder chronisch. Das Patientenkollektiv bestand aus symptomatischen und asymptomatischen Patienten; mit oder ohne gedeckter Ruptur. Anlage eines Katheters zur Messung des zerebrospinalen Druckes wurde bevorzugt. Die Patienten, welche die ersten 30 Tage überlebten, waren in die Studie eingeschlossen und wurden mittels Computertomographie kontrolliert. Ergebnisse. Bei insgesamt 31  Patienten (Alter in Jahren 64,3 [35–78]) wurden insgesamt 109 Bypässe angelegt: 25 zur A.  hepatica, 31 zur oberen mesenterialen Arterie (SMA), 25 zur linken und 28 zur rechten Nierenarterie. Die Überlebensrate betrug 64,4% (SD±8,6) nach 1 Jahr, 53,3% (SD±9,2) nach 3  Jahren und 48,9% (SD±9,5) nach 5  Jahren. Die 30-Tage-Offenheitsrate der Bypässe betrug 92,7% (SD±2,5) mit Verschluss von einem SMA-Bypass, 2 Bypässen zur linken Nierenarterie und 6 Verschlüssen – zur rechten Nierenarterie. Die langfristige Bypassoffenheit betrug nach 1 Jahr 92,7% und nach 3 Jahren und 5 Jahren 91%. Die Offenheit aller Bypässe zur A. hepatica war 100%. Die Offenheit der Bypässe zur SMA war 96,8% nach 1, 3 und 5 Jahren. Bypässe zu den Nierenarterien zeigten Offenheitsraten von 92%, 92% und 92% für die linke und 82,1%, 75,3% und 75,3% für die rechte Nierenarterie nach 1, 3 und 5 Jahren. Schlussfolgerung. Da die endovaskuläre Behandlung der TAAA mittels „branched“ oder „fenestrierten“ Prothesen wegen der langen Produktionszeit nicht „auf dem Regal“ verfügbar ist, stellt das Hybridverfahren eine Alternative dar, insbesondere in Notfallsituationen. Obwohl das Verfahren mit Mortalität und Morbidität verbunden ist, zeigt es ausgezeichnete Ergebnisse hinsichtlich der langfristigen Offenheitsrate der Bypässe von renoviszeralen Arterien.

Die Triple-Barrel-Technik als neuartige Strategie zum Erhalt der supraaortalen Äste während Aortenbogen-TEVAR Shahverdyan R.1, Gawenda M.1, Madershahian N.2, Brunkwall J.1 1 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Gefäßchirurgie, Köln, Germany, 2 Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Köln, Germany Ziel. Wir berichten von unseren ersten Erfahrungen mit totaler endovaskulärer Ausschaltung der Aortenbogen-Aneurysmen mittels Doppel-Chimney-Technik. Patienten und Methoden. Die Doppel-Chimney-Technik („Triple-Barrel“) wurde bei sechs männlichen Patienten (Alter in Jahren 73 [49–80]) durchgeführt. Die Hauptdiagnosen waren ein perforiertes Aneurysma, ein Aneurysma dissecans, ein Pseudoaneurysma sowie ein penetrierendes Aorten-Ulkus (PAU). Bei zwei Patienten bestand ein Typ Ia Endoleak nach TEVAR. Drei der Patienten waren in der Vorgeschichte einer Sternotomie anlässlich herzchirurgischer Eingriffe unterzogen worden. Für eine ausreichende Landungs- und Abdichtungszone mussten in allen Fällen alle supraaortalen Gefäße mit der aortalen Stentprothese abgedeckt werden. In drei Fällen wurde zusätzlich ein carotido-subclavialer Bypass links durchgeführt, um den vertebrobasilaren Blutfluss zu erhalten. Die Chimney-Grafts wurden durch die Arteria carotis communis bzw. Arteria subclavia in die Aorta ascendens eingeführt, etwas tiefer als die thorakale Stentprothese. Ergebnisse. Die Implantation der thorakalen Stentprothese sowie der selbstexpandierenden Chimney-Grafts erfolgte in sämtlichen Fällen erfolgreich. Der Patient mit rupturiertem Aneurysma starb am 19. postoperativen Tag aufgrund eines Herz-Lungen-Versagens, alle anderen überlebten. Bei zwei Patienten zeigte sich in der postoperativen CT Untersuchung ein proximaler „gutter“ Endoleak. Schlussfolgerung. Der Einsatz von Doppel-Chimney-Grafts ist möglich bei Patienten, bei denen die proximale Landungszone der thorakalen Stentprothese in Zone 0 liegt. Die Verwendung handelsüblicher Prothesen erlaubt auch den Einsatz in dringlichen Fällen. Die Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten mit der erhöhten Anzahl der behandelten Patienten.

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Abstracts Ergebnisse der zentralen Cephalica-Transposition (CT) bei Typ-IIIStenosen von Ellbeugenfisteln Sigala F.1, Doerjer M.1, Kiefhaber L.1, Elissaios K.2, Mickley V.1, Förster R.3 1 Kreiskrankenhaus Rastatt, Gefäßchirurgie, Rastatt, Germany, 2 ­Papageorgiou General Hospital, 2nd Department of Surgery, Thessaloniki, Greece, 3Malteser Krankenhaus St. Hildegardis, Malteser Gefäßzentrum, Köln, Germany Fragestellung. Nach der Anlage einer brachiocephalen arteriovenösen Fistel (BCF) entwickelt sich gelegentlich eine Stenose der Fistelvene im Cephalica-Bogen vor ihrer Einmündung in die V. axillaris. Zunehmende Fistelinsuffizienz bis hin zur Thrombose, oft auch in Kombination mit prästenotisch-aneurysmatischer Degeneration der Fistelvene kann die Folge sein. Neben interventionellen Therapieverfahren (PTA mit oder ohne Stentimplantation) stehen eine Reihe von chirurgischen Alternativen zur Verfügung: anatomische Korrektur mittels Patchplastik oder Interponat und extra-anatomische Umleitung mittels cephalicobrachialem Interponat oder CT. Vergleichende Untersuchungen der einzelnen Therapieoptionen fehlen. Methodik. Zwischen März 2007 und Februar 2012 wurde bei insgesamt 24  Patienten mit BCF eine CT durchgeführt. Bei 9 Patienten wurden simultan vorgeschaltete Aneurysmen korrigiert, bei 6 eine Thrombektomie der Shuntvene, je einmal die Neuanlage der AV-Anastomose und die PTA einer In-stent-Stenose der V. subclavia durchgeführt. Ergebnisse. Im Nachuntersuchungszeitraum (1 bis 54 Monate, Median 13 Monate) waren 6 Patienten mit funktionierender Fistel verstorben, 3 erfolgreich transplantiert. Ein Patient erlitt postoperativ einen Sofortverschluss, nur 4 Patienten entwickelten (nach 1, 7, 8 und 30 Monaten) Restenosen der im Rahmen der CT angelegten venovenösen Anastomose, die erfolgreich korrigiert werden konnten. Die primäre (sekundäre) Ein-Jahres-Offenheitsrate betrug somit 78% (88%). Diskussion. Nach PTA einer Stenose im Cephalica-Bogen sind frühe Restenosen häufig. Eine zusätzliche Stentimplantation kann bei Überstentung der Konfluenz zu einer Beeinträchtigung des venösen Abflusses aus dem Arm führen und somit spätere Shuntanlagen am gleichen Arm unmöglich machen. Die große Häufigkeit simultan chirurgisch zu korrigierender Pathologien (in unserem Kollektiv 17/24) spricht ebenfalls gegen das interventionelle Vorgehen. Direkte chirurgische Rekonstruktionen (Patchplastik, Interponat) sind aus anatomischen Gründen aufwendig, die CT erscheint weniger invasiv. Bezüglich der Offenheitsraten hat sie sich in unserer Untersuchung gegenüber den interventionellen Alternativen im Literaturvergleich als überlegen erwiesen. Schlussfolgerung. Die CT kann zur Therapie der Typ-III-Stenose einer BCF empfohlen werden. Sie kommt ohne Fremdmaterial aus, ist weniger aufwendig als anatomische Rekonstruktionen und hat bessere Offenheitsraten als interventionelle Alternativen.

Innovationen in der Wundbehandlung auf dem Prüfstand – Aufbau eines nationalen webbasierten Registers zur PRF-Therapie Siggelkow M.1, v. Criegern F.1, Schäfer J.P. 2, Cremer J.1, Groß J.1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Kiel, Germany, 2Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Diagnostische Radiologie, Kiel, Germany Einleitung. Zur Behandlung chronischer Wunden steht dem Gefäßmediziner eine Vielzahl von Behandlungsoptionen zur Verfügung. Neben den vaskulären und endovaskulären Revaskularisationstechniken kommen lokale Wundtherapeutika zum Einsatz. In den letzten Jahren konnten neue innovative Verfahren zur Behandlung schwer heilender chronischer Wunden entwickelt werden. Einige dieser Verfahren erleben zurzeit lediglich eine Renaissance, wie die spinale Nervenstimulation oder die lokale Anwendung von konzentrierten autologen Thrombozyten. Auch das neue Verfahren mit Stimulation des Parasympathikus am Ohr ist lediglich eine Weiterentwicklung uralter

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Abb. 5 8 Stentprothese nach TAVI

Akkupunkturtechniken. Meist fehlt diesen Verfahren bisher der wissenschaftliche Nachweis, z. B. durch randomisierte Studien. Methoden. Wir verwenden in unserer Klinik seit 2009 plättchenreiches Fibrin (PRF) zur Behandlung schlecht heilender oder chronischer Wunden. Bei insgesamt 35 Patienten mit Ulcera crures, nicht heilenden Amputationswunden, postoperativen Wundheilungsstörungen, diabetischem Fußsyndrom u. v. m. konnten wir teilweise beeindruckende Ergebnisse erreichen. Bei über 50% der Fälle beobachteten wir deutlich verbesserte Granulation, bei über 25% auch vollständige Wundheilungen. Seit wenigen Wochen läuft auch unsere prospektive randomisierte zweiarmige Studie zur PRF-Therapie bei Minoramputationen. Ergebnisse. Die vielen unterschiedlichen Einsatzmöglichkeiten des PRF bei einem inhomogenen Patientengut bilden für groß angelegte Studien jedoch ein wenig zugängliches Gebiet für randomisierte Studien. Die Patientenzahl in den einzelnen Zentren ist andererseits gering, da wir die Indikation zum Einsatz innovativer Techniken oft erst als letzte Alternative oder gar zu spät stellen. Wir haben uns deswegen dazu entschieden, ein deutschlandweites webbasiertes Register zur PRF-Therapie aufzubauen. Das Register soll zunächst eine breite Datenbasis für die wissenschaftliche Auswertung von Behandlungserfolgen mit PRF aufbauen. Durch die gemeinsame Datenbank können schneller geeignete Datenmengen zur Indikation und Therapie zusammengetragen und im Hinblick auf spätere randomisierte Studien analysiert werden. Schlussfolgerung. Wir laden alle interessierten Kollegen im deutschsprachigen Raum ein an dem neu aufgebauten Register teilzunehmen um gemeinsam einen größeren Datenpool zur PRF-Therapie aufzubauen.

Iatrogene Aortenruptur durch disloziertes Aortenklappenkonduit nach transapikaler Aortenklappenimplantation (TAVI) – Erfolgreiche Behandlung durch EVAR Sigloch F.1, Goerig A.1, Jost D.1, Hupp T.1 1 Klinikum Stuttgart, Klinik für Gefäßchirurgie, Stuttgart, Germany Einleitung. Die TAVI entwickelt sich zunehmend zu einer etablierten Therapie von Aortenvitien bei Patienten, die sonst nur mit stark erhöhtem Risiko operiert werden könnten. Wir beschreiben den seltenen Fall

einer Dislokation des Klappenträgers mit nachfolgender Aortenruptur infrarenal. Fallbeschreibung. Eine 80-jährige Hochrisikopatientin mit höhergradiger Aortenklappenstenose wird durch eine transapikale Aortenklappenimplantation behandelt (Edwards Sapien Aortic Bioprothesis Modell 9300 TFX 23 mm). Bei der Freisetzung des Implantats kommt es zu einem Abgleiten vom Ballon und zur Dislokation in die Aorta ascendens. Bei einem erneuten Versuch der Positionierung kommt es zur Migration der Prothese in die infrarenale Aorta bis ca. 2  cm vor die Aortenbifurkation. Es erfolgt die komplette Dilatation der Prothese zu Fixation. Dabei kommt es zur Ruptur der Aorta. Bei kreislaufstabiler Patientin wird ein zweiter Versuch der Klappenimplantation über den Apex des linken Ventrikels unternommen. Dieser gelingt komplikationslos. Anschließend wird die Patientin zur interdisziplinären Behandlung der Aortenruptur in den Hybridoperation unserer Klinik verlegt. Hier erfolgt nach erneuter Angiographie und Dokumentation eines progredienten paraaortalen Kontrastmittelaustritts die Entscheidung zur weiteren Versorgung durch EVAR. Es wird eine Prothese der Fa. Medtronic implantiert (Abb. 5). Die postinterventionelle Angiographie zeigt noch ein geringes kaudales Typ-I-Leck über den distalen linken Prothesenschenkel, das jedoch in einer zweiten Kontrolle bereits deutlich rückläufig ist. Die Patientin kann nach unkompliziertem Verlauf am 12. postinterventionellen Tag in die stationäre Rehabilitation entlassen werden. Schlussfolgerung. Der von uns beschriebene Fall beschreibt eine seltene Komplikation eines modernen Verfahrens. Auch diese hochmodernen minimal-invasiven Methoden bürgen das Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen. Das interdisziplinäre Zusammenspiel von Radiologie und Gefäßchirurgie konnte in diesem Fall rasch intervenieren und die Aortenruptur durch eine Stentprothesenimplantation erfolgreich behandeln. Die EVAR eignet sich im Falle einer TAVI-Komplikation als suffiziente Therapie.

Effekte von carbamyliertem EPO (cEPO-FC) und nativem EPO (­rh-EPO) auf die Nierenfunktion während eines Ischämie/Reper­ fusionsereignisses der Aorta Simon F.1, Matějková Š.2, Scheuerle A.3, Gröger M.2, McCook O.2, Calzia E. 2, Radermacher P. 2, Orend K.-H.4, Schelzig H.1 1 Universitätsklinik Düsseldorf, Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf, Germany, 2Universität Ulm, Sektion für Anästhesiologische Pathophysiologie und Verfahrensentwicklung, Ulm, Germany, 3Universität Ulm, Abteilung für Anästhesie, Ulm, Germany, 4Universität Ulm, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ulm, Germany Hintergrund. Carbamyliertes Erythropoietin (cEPO-FC) und natives Erythropoietin (rh-EPO) zeigten vergleichbar protektive Effekte auf die spinale Funktion in einem klinisch relevanten Großtiermodel zur Simulation eines Cross-Clampings der Aorta [1]. Eine aktuelle klinische Studie zeigte jedoch, dass rh-EPO die Nierenfunktion bei Intensivpatienten nicht verbessern konnte [2]. Da Patienten häufig unter Atherosklerose mit daraus resultierender Organstörung leiden, untersuchten wir die Effekte von cEPO-FC und rh-EPO auf die Nierenfunktion von Schweinen mit generalisierter Atherosklerose [3]. Methoden. Die Schweine erhielten entweder cEPO-FC (50 µg/kg) oder rh-EPO (5000 IU/kg) oder Placebo über 30 Minuten vor und über einen Zeitraum von 4 Stunden nach Clamping. Die Aorta wurde 120 Minuten lang mittels eingebrachten Ballonkatheters auf Höhe der Nierenarterienabgänge okkludiert. Während dieser Okklusion wurde der mittlere arterielle Druck zwischen 80–120% des Ausgangsblutdrucks vor dem Gefäßverschluss gehalten. Die Nierenfunktion wurde bestimmt mittels Kreatinin-Clearance und fraktioneller Na+-Exkretion sowie Blut NGAL-Spiegel, Zytokine und NO-Levels und Gewebehistologie, Immunhistochemie und Blotting von iNOS, HO-1, HIF-1a, NF-kB und Apoptosemarkern.

Ergebnisse. Alle Tiere zeigten eine reduzierte glomeruläre Filtration (Kreatinin-Clearance 74±24 vs. 90–140  mL/min) und vorbestehende histologische Organschäden. Weder cEPO-FC noch rh-EPO konnten den Ischämie/Reperfusionsschaden der Nieren positiv beeinflussen. Diskussion. Vorbestehende atherosklerotisch bedingte Nierenschäden können die positiven Effekte von cEPO-FC und rh-EPO auf die Nierenfunktion reduzieren. Literatur 1. SIMON F et al (2011). Intensive Care Med, in press 2. THIM T et al (2010). EuroIntervention 6:261–8 3. ENDRE Z et al (2010). Kidney Int 77:1020–30

Prospektive Studie über die Möglichkeiten und Vorteile von cruralen Angioplastien bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie oder Gangrän Sotiriou A.1, Mansour R.1, Ghotbi R.1 1 Klinikum München Pasing, Klinik für Gefäßchirurgie, München, Germany Einleitung. Neben der klassischen konservativen Gefäßchirurgie haben sich in den vergangenen Jahren neue Therapieoptionen entwickelt. Der offensichtliche periprozedurale Vorteil der endovaskulären Maßnahmen wird häufig einer vermeintlich limitierten Effizienz gegenüber gestellt. Um die Effizienz von endovaskulären Verfahren im klinischen Alltag einer gefäßchirurgischen Klinik zu evaluieren, wurde in einer prospektiven Studie das Outcome nach cruraler Angioplastie bei Patienten mit einer kritischen Ischämie über drei Jahre postinterventionell erfasst. Methodik. Wir haben in unserer Klinik in einem Zeitraum von zwei Jahren (01.07 bis 12.08) bei 182  Patienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit im Fontaine-Stadium IV insgesamt 206 crurale Angioplastien durchgeführt (72% Diabetiker). Die Ergebnisse wurden im Rahmen einer prospektiven Studie erfasst. Ausschlusskriterium war ein leeres Angiogramm. Das Primärziel wurde mit einer Residualstenose von unter 30% definiert. Wir beobachteten die Morbiditätsrate, die Mortalitätsrate, Komorbiditäten, die Amputationsrate, die Rezidivund Reinterventionsrate postinterventionell über einen Zeitraum von 36 Monaten. Ergebnisse. Nach den cruralen Interventionen mit „low-profile devices“ lag die primäre Erfolgsrate bei 84%. Bei 6% der Patienten musste eine Bypassanlage erfolgen. In 10% wurde das Primärziel zwar nicht erreicht aber die Perfusion verbessert. Im Mittelwert zeigte der ABI einen Anstieg von 0,48 auf 0,81. Die Beinerhaltungsrate lag im Beobachtungszeitraum bei 84%. Die Mortalitätsrate während des Klinikaufenthaltes lag bei 4%. Ursächlich war in allen Fällen ein Myokardinfarkt. Eine interventionsbedingte Komplikation trat in vier Fällen auf (2%). Das Verfahren ist im Beobachtungszeitraum mit einer relativ hohen Restenoserate (29%) verbunden, die allerdings selten (12%) erneut zu einem Stadium IV führte. Schlussfolgerung. Die crurale Angioplastie mittels „low-profile devices“ ist eine effektive Option zum Beinerhalt. Die hohe Restenoserate erfordert zwar engmaschige Kontrollen, führt aber nur in seltenen Fällen nach einer primär optimierten Perfusion zur Reintervention. Bei diesen seltenen Fällen konnten wir in 92% die Restenose erneut endovaskulär beheben. Die relativ hohe Restenoserate kann aufgrund der in diesen Stadien der Verschlusskrankheit oftmals limitierten Lebenserwartung und Multimorbidität der Patienten toleriert werden.

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Abstracts Nutzung von Sekundärdaten einer GKV zur Abschätzung der ­Prävalenz chronischer Wunden und Gefäßerkrankungen Spehr C.1, Schäfer I.1, Kornek T.1, Siebert J.1, Augustin M.1 1 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflege­ berufen, Universitätsklinikum, Hamburg, Germany Einleitung. Da in Deutschland bisher keine bundesweiten Daten zur Häufigkeit chronischer Wunden verfügbar sind, soll diese populationsbezogene Studie Prävalenzen auf Basis von GKV-Daten ermitteln. Methoden. Die Studie umfasst Daten einer GKV (Deutsche Angestellten-Krankenkasse) auf Grundlage von ca. 6,3  Mio. Versicherten. Diese beschreiben die medizinische Versorgung der Patienten mit chronischen Wunden in allen Gesundheitsbereichen, z.  B. stationäre und ambulante Versorgung sowie Arzneimittelverordnungen. Die Identifikation der Patienten mit chronischen Wunden erfolgte dabei über a priori festgelegte ICD-10-Diagnosen. Die umfangreichen und organisierten Datenbestände der GKV, eigentlich erhoben zur kassenärztlichen Abrechnung, erfordern einen hohen Aufwand, um sie in ein für die wissenschaftliche Analyse geeignetes Format umzustellen. Die einzelnen Datensätze müssen dabei auf Integrität geprüft werden und durchlaufen ausgedehnte Plausibilitätsprüfungen. Da chronische Wunden in höheren Altersgruppen häufiger auftreten, wurden die über die Versicherten ermittelten Raten alters- und geschlechtsadjustiert, um Aussagen über die bundesdeutsche Bevölkerung zu machen. Diese wurde zum jeweiligen Bezugspunkt linear interpoliert. Außerdem wurden Subgruppenanalysen nach Jahr und Diagnosen durchgeführt, sowie Konfidenzintervalle berechnet. Ergebnisse. Insgesamt wurden ca. 178 Mio. einzelne Datensätze verbunden. Die Datenqualität erwies sich als gut und hinreichend für verlässliche Analysen. Auf Basis von ca. 158.000 identifizierten Versicherten wurde eine Gesamtprävalenz von 1,61% (1,60–1,62) für das Jahr 2007 und 1,70% (1,68–1,70) für 2008 ermittelt. Die steigende Tendenz zeigt sich auch in den diagnosespezifischen Subgruppen. So steigt die Prävalenz für Ulcus cruris von 0,99% (0,98–1,00) auf 1,02% (1,01–1,03). Auch der Einfluss des steigenden Alters auf das Vorliegen einer chronischen Wunde wird von den beschriebenen GKV-Daten unterstrichen. Die höchste geschlechtsadjustierte Rate wurde in der Altersgruppe 90+ mit 11,05% für Ulcus cruris berechnet. Schlussfolgerung. Um Aussagen über die Prävalenz von chronischen Wunden in Deutschland zu machen, bilden GKV-Daten eine verlässliche Basis. Aufgrund der hohen Fallzahlen und adjustierbaren demographischen Faktoren können diese Daten zur Berechnung von populationsbezogenen Prävalenzen herangezogen werden und diese im Weiteren mit anderen Studien, verschiedenen Diagnosen aber auch mit anderen Gesundheitssystemen und geographischen Regionen verglichen werden.

Paclitaxel-Eluting-Balloons in der AFS: Ergebnisse nach 12 Monaten aus der Praxis Stahlhoff S.1, Torsello G.1 1 St. Franziskus Hospital Münster, Klinik für Gefäßchirurgie, Münster, Germany Einleitung. Paclitaxel-freisetzende Ballonkatheter werden zumeist zur Behandlung von Restenosen eingesetzt. In unserer Klinik wurden bislang (Stand: Mai 2012) 115 Läsionen in allen peripheren Stromgebieten bei 107 Patienten mit einem solchen Katheter behandelt, 90 hiervon mit dem In.Pact-Katheter (Medtronic). Für die ersten 38 Behandlungen liegt ein Follow-up von mindestens 12 Monaten vor. Exemplarisch werden die Ergebnisse der Behandlungen von Restenosen der AFS (n=14) als größte Gruppe vorgestellt und mit aktuellen Studiendaten verglichen. Methoden. In unserem Kollektiv [9  m, 5  w, Alter: 67,4 (46–85) Jahre] wurden 11 Instent-Restenosen sowie 3 Restenosen der AFS mit dem In.Pact-Katheter behandelt. Das Rutherfordstadium betrug durch-

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schnittlich 2,85 (1–5). Im Mittel waren bereits 1,3 (1–4) Interventionen pro Läsion erfolgt. Der zeitliche Abstand zur letzten Intervention betrug 439 (69–1490) Tage. Das Follow-up erfolgte per Duplexsonographie sowie angiographisch im Rahmen der Behandlung von Läsionen der Gegenseite. Ergebnisse. Ein Patient verstarb im Laufe des Follow-up, so dass 13 Behandlungen zur Auswertung vorliegen. Nach 12 Monaten bestand eine Freiheit von Restenosen bei 61,5% (8/13) der Patienten. Zwei Verschlüsse sowie eine Restenose bestanden bereits nach weniger als 3 Monaten. Das Rutherfordstadium betrug nun im Mittel 1,38 (0–4). Insgesamt hatten 11 der 13 Patienten eine Verbesserung um mindestens 1 Kategorie erfahren. Schlussfolgerung. Die Pacifier-Studie (91  Patienten) konnte einen Unterschied zwischen In.Pact-Drug-Eluting-Balloon-PTA und Standard-PTA von 7,1% gegenüber 34,9% bezüglich des kombinierten Endpunkts (Tod, Amputation und Target Lesion Revascularisation) nach 12  Monaten zeigen (Werk, M, EuroPCR 2012, Paris). Hier liegt unser bisheriges Ergebnis bei 35,7% (5/14). Die 12-Monats-Daten eines italienischen Registers (Micari, A; J Am Coll Cardiol Intv, 2012; 5:331–338) zur Behandlung von Stenosen und -Verschlüssen des femoropoplitealen Segmentes mit dem In.Pact-Katheter bei 105 Patienten zeigte eine primäre Offenheitsrate von 83,7%, die Rate für Target Lesion Revaskularisation lag bei 7,6%, in unserer Patientengruppe lag diese bei 30,8%. Schlussfolgerung. Die aktuellen Studiendaten für die Behandlung von Stenosen, Restenosen und Verschlüssen der AFS sind vielversprechend. Die Daten unseres Kollektivs können diese bislang für die Praxis noch nicht bestätigen, hier ist die Auswertung künftiger Daten einer höheren Patientenzahl abzuwarten.

Interdisziplinäre Strategien bei der Behandlung der chronischen, intestinalen Ischämie Stehr A.1 1 Evangelisches Krankenhaus Mülheim, Gefäßchirurgische Klinik, Mülheim, Germany Einleitung. Etwa 5% aller unklaren abdominellen Beschwerden werden durch eine chronische mesenteriale Ischämie (CMI) verursacht. Die Ursache hierfür ist in der Regel arteriosklerotisch bedingt (98%) und betreffen 1–3 der viszeralen Gefäße. Bei fehlenden laborchemischen Markern ist die Diagnosestellung schwierig und stützt sich zum einen auf den Ausschluss anderer gastrointestinaler Ursachen, zum anderen auf bildgebende Verfahren, deren Interpretation nur in Zusammenschau mit den klinischen Beschwerden möglich ist. In der Literatur sind die Langzeitergebnisse der offenen Revaskularisation bei nicht unerheblicher perioperativer Mortalität (0–8%) mit einer Offenheitsrate von 61–92% gut, dieses Verfahren steht jedoch in direkter Konkurrenz mit den interventionellen Verfahren. Methoden. Von 2009–2012 wurden 17  Patienten mit CMI operativ oder interventionell behandelt. Bei den 12 interventionell behandelten Patienten wurde 7-mal die A. mesenteria sup., 2-mal der Truncus coeliacus und 3-mal beide Gefäße revaskularisiert werden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 16 Monate. Fünf Patienten wurden operativ mittels Bypass versorgt. Ergebnisse. Der primäre Erfolg war mit 14 von 15 erfolgreichen Implantationen hoch (93%), jedoch ergaben sich in der Nachbeobachtungszeit 3 Reststenosen (21%,) die wiederum alle erneut interventionell behandelt werden konnten. In der operativ behandelten Gruppe (n=5) waren die Gefäßläsionen länger und einer Intervention nicht mehr zugänglich. Es wurde 3-aml ein aortomesenterialer Bypass, 1-mal ein aortomesenterialer und trunkaler Bypass sowie eine lange bovine Patchplastik der AMS durchgeführt. Die erfolgreiche Implantation gelang ohne perioperative Mortalität in allen Fällen und es gab innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums keine Reststenosen oder Verschlüsse. Jedoch sind in dieser Gruppe mittlerweile 2 der Patienten verstorben (1-mal Myokardinfarkt, 1-mal Stroke).

Schlussfolgerung. Bei guten primären Ergebnissen und hoher sekundärer Offenheitsrate erscheint die interventionelle Behandlung der CMI zulässig. Da in der Regel die Gefäßläsionen der offen operierten Patienten länger und die arteriosklerotischen Veränderungen bei diesen Patienten ausgeprägter sind, stellen diese Patienten eine eigene, und somit nicht vergleichbare Entität dar.

Endovaskuläre Behandlung des Typ-1-Endoleaks bei ­problematischer Landungszone Stehr A.1, Heidrich M.1 1 Evangelisches Krankenhaus Mülheim, Gefäßchirurgische Klinik, Mülheim, Germany Einleitung. Im Fall eines Endoleaks Typ 1 nach infrarenaler Aortenversorgung ist bei persistierendem Blutfluss und dadurch weiterhin bestehender Rupturgefahr des Aneurysmas eine dringliche Abdichtung der proximalen oder distalen Landungszone indiziert. Während dies bei geeigneter Anatomie mittels Anmodelierung der Prothese oder Verlängerung der selbigen möglich ist, kann bei zu kurzem Aneurysmahals oder ausgeprägtem Kinking eine aufwendigere interventionelle Technik zur weiteren Abdichtung der Prothese notwendig sein. Methoden und Ergebnisse. Insgesamt haben wir von 2009–2011 bei 5 von 167 endovaskulären, infrarenalen Aortenprothesen (3%) ein primäres Endoleak Typ 1 mittels proximaler Verlängerung oder Anmodellierung der Prothese abdichten können. Bei einem Patienten gelang dies nicht und eine Abdichtung erfolgte mittels Fixierung der proximalen Prothese mit einem endovaskulärem Stapler (Aptus, correkt medical). Ein sekundäres Endoleak Typ 1 (6-mal Prothesenmigration, 1-mal ausgeprägtes Kinking, median 23  Monate nach Erstimplantation) wurde bei 7 Patienten behandelt. Hier war in allen Fällen eine sichere Abdichtung des Endografts mittels Standardcuff aufgrund der kurzen Abdichtungszone oder des ausgeprägten Kinkings nicht möglich, sodass eine endovaskuläre Behandlung in 3  Fällen mittels fenestrierter Custommade-Prothese (Fa COOK Medical), in 2 Fällen mittels Palmaz Stent Implantation und bei 2 Patienten mittels proximaler Verlängerung und endovaskulärer Fixierung (Aptus, correkt medical) erfolgreich durchgeführt wurde. Schlussfolgerung. Bei richtiger Prothesenplanung ist ein primäres Endoleak Typ 1 in der Regel mittels Anmodellierung und/oder proximaler Verlängerung problemlos möglich. Die Behandlung des sekundären Endoleaks Typ 1 verursacht durch Prothesenmigration, Dilatation des Aneurysmahalses oder Kinking, bedarf zur Vermeidung einer Konversion in der Regel einer aufwendigen interventionellen Behandlung.

Wohin bringt uns die Zertifizierungen? Erfahrungen mit der Fachgesellschafts-Zertifizierung (DGG, DGA, DRG) an einem DIN EN ISO/ proCum Cert zertifizierten Krankenhaus Steinbauer M.1, Herzog G.1, Töpel I.1, Zorger N.1 1 Krankenhaus Barmherzige Brüder, Gefäßzentrum, Regensburg, Germany Einleitung. Die Gefäßmedizin entwickelt sich zunehmend interdisziplinär und fachübergreifend und ist damit prädestiniert für die Entwicklung einer organspezifischen Zentrumsbildung. Methoden. Die Zertifizierung des Gefäßzentrums durch die drei Fachgesellschaften im Februar 2010 führte zu einer deutlichen Stärkung des vaskulären Bereiches in unserem Haus und zu einer verbesserten Zusammenarbeit der drei bereits sehr gut etablierten Kliniken und Institute. Die gemeinsame Sprechstunde und die tägliche Zentrumsbesprechung führen zu einer deutlichen Beschleunigung der Abläufe und Verbesserung der internen Kommunikation. Durch eine offene Zusammenarbeit (Präsentationen der Ergebnisse von Interventionen und Operationen in der Gefäßzentrumsbesprechung) und interdisziplinäre

Kontrollen (Duplex) konnten die Komplikationsraten, die mittlere Verweildauer und die Wiederaufnahmerate vermindert werden. Ergebnisse. Notwendige Investitionen für die Zertifizierung wurden durch die Geschäftsführung umgehend umgesetzt. Zusammenfassend wird die Gefäßzentrumszertifizierung im Haus als sehr positiv empfunden. Die parallel durchgeführte DIN ISO/ProcumCert Gesamthauszertifizierung 2009 ist durch die Etablierung von Risk-, Beschwerde- und Fehlermanagementsystemen und die Einführung von Personalplanungs- und Dokumentenlenkungsprogrammen positiv zu bewerten. Demgegenüber steht eine eher negative Bewertung des hohen zeitlichen Zertifizierungsaufwandes und der Vielzahl von eher unnötigen Verfahrensanweisungen. Die Außenwirkung der Zertifizierungen sowohl bei den niedergelassenen Ärzten aber auch bei den Patienten ist positiv. Schlussfolgerung. Es werden die Erfahrungen sowohl der 3er-Gefäßzentrumszertifizierung durch die Fachgesellschaften (DGG, DGA, DRG) als auch der DIN ISO/ProcumCert-Zertifzierung an einem Haus der Maximalversorgung vorgestellt.

Klinischer Verlauf und Behandlung symptomatischen intramuralen Hämatoms (INH) der thorakoabdominellen Aorta Steinbauer M.1, Zorger N.2, Töpel I.1 1 Krankenhaus Barmherzige Brüder, Klinik für Gefäßchirurgie, Regensburg, Germany, 2Krankenhaus Barmherzige Brüder, Institut für Radiologie und Neuroradiologie, Regensburg, Germany Zielsetzung. Anhand einer Darstellung des klinischen Verlaufes über 6  Monate eines intramuralen Hämatoms der thorakoabdominellen Aorta bei einer 53-jährigen Patienten sollen die mögliche Folgen dieser seltenen Erkrankung mit Remodelling und späterer aneurysmatischer Progression diskutiert werden. Methodik. Im Oktober 2011 wurde eine 53-jährige Patientin nach einem massiven thorakalen Schmerzereignis mit einer Paraplegie beider Beine in eine neurologische Spezialklinik aufgenommen. Nach Verschwinden der neurologischen Symptome wurde mittels CT ein intramurales Hämatom (IMH) vom Subclavia-Abgang bis zur Aortenbifurkation reichend diagnostiziert. Es zeigten sich kein Hinweis auf Ruptur oder Malperfusion der renomesenterialen Etage. Aus diesem Grund wurde eine konservative Therapie durchgeführt. Ergebnisse. Aufgrund von 2 kleinen penetrierenden Aortenulcera (PAU) in das Hämatom und mehrere Schmerzereignisse erfolgten unter konservativer Therapie mehrere Kontroll-CTs. Zwei Monate nach dem Erstereignis zeigte sich ein komplettes Remodelling der thorakoabdominellen Aorta mit Resorption des intramuralen Hämatoms. In Höhe des linken Hauptbronchus zeigte sich jedoch eine Vergrößerung des PAUs auf 4,2 cm im Sinne einer beginnenden aneurysmatischen Erweiterung. Eine endovaskuläre Behandlung wurde von der Patientin zu diesem Zeitpunkt abgelehnt. Eine erneute Kontrolle einen Monat später ergab zwar keine Durchmesserzunahme zeigte jedoch eine erneute Progression des PAUs mit einer Längenzunahme von 3,9 auf 4,9 cm. Eine endovaskuläre Versorgung mit spinaler Drainage führte zu einer kompletten Ausschaltung des PAUs ohne erneute Paraplegie. Schlussfolgerung. Intramurale Hämatome der Aorta sind eine seltene Krankheitsentität. Aufgrund des meist ausgedehnten Befalls ist eine initiale endovaskuläre Therapie im nicht komplizierten Stadium schwierig zu planen. Eine engmaschige Verlaufkontrolle in unserem Fall zeigten neben einem weitgehend guten Remodelling auch eine Progression eines PAUs, das eine endovaskuläre Therapie notwendig machte. Zusammenfassend empfehlen wir eine engmaschige Kontrolle von IMH Patienten, vor allem bei Vorliegen von PAUs im IMH-Bereich.

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Abstracts Therapie pulmonaler AV-Fisteln – chirurgisch oder endovaskulär Storck M. , Orend K.-H. , Reimer P. 1 Städt. Klinikum Karlsruhe, Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Karlsruhe, Germany, 2Chirurgische Universitätsklinik Ulm, Herz-Thorax-Gefäßchirurgie, Ulm, Germany, 3Städtisches Klinikum Karlsruhe, Institut für Radiologie, Karlsruhe, Germany 1

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Fragestellung. Pulmonale AV-Fisteln stellen eine seltene, meist angeborene Erkrankung des Gefäßsystems der Lunge dar. Sie treten multipel oder solitär auf und sind häufig mit einem M. Osler kombiniert, welcher wiederum mit anderen Malformationen in verschiedenen Organsystemen assoziiert sein kann. Seit Einführung endovaskulärer Therapieverfahren stellt sich die Frage nach der optimalen Versorgung. Methodik. Im Vergleich zu einem historischen Kollektiv n=6 operierter Patienten (5 Männer, eine Frau, davon 2 M. Osler) wird die technische Machbarkeit der endovaskulären Therapie an einem Beispiel multiplen beidseitigen Befalls erläutert. Ergebnisse. Die endovaskuläre Therapie muss in mehrfachen Sitzungen durchgeführt werden, die belassenen Coils erschweren die postinterventionelle Diagnostik erheblich sowohl im MR als auch im CT. Große Fisteln („giant AV fistulas“) können nicht endovaskulär versorgt werden. Schlussfolgerung. Im Konkordanz zur publizierten Literatur wird ein endovaskuläres Verfahren vor allem bei multiplen kleineren Fisteln bevorzugt, die Indikation zur chirurgischen Resektion (häufig Segmentresektionen der Lunge) wird bei solitären pAV-Fisteln vor allem bei großen Shuntvolumen und großer abführender Vene vor allem von morphologischen Kriterien abhängig gemacht. Patienten mit M. Osler sollten auf das Vorhandensein von AV-Fisteln mittels DünnschichtCT gescreent werden, ebenso Patienten mit auffälligem Rechts-LinksShunt, Zyanose und niedriger Sauerstoffsättigung.

Überleitungskonzept chronischer Wunden – Struktur eines lokalen Netzwerkes und überregionalen IV-Vertrages Storck M.1, Schindzielorz M. 2, Schmidt M.3 1 Städt. Klinikum Karlsruhe, Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Karlsruhe, Germany, 2Sanitätshaus Storch & Beller, Karlsruhe, Germany, 3St.-GeorgApotheke, Bruchsal, Germany Fragestellung. Die Überleitung von Patienten mit chronischen Wunden in den ambulanten Sektor ist häufig mit Kommunikationsdefiziten und Feedback-Mängeln behaftet. Ob durch Überleitungskonzepte eine Verbesserung der Versorgungsqualität erzielt werden kann, ist bisher nicht belegt. Methodik. Durch Aufbau eines lokalen Netzes unter freiwilliger Betrachtung dreier Regeln: Gefäßmedizinische Abklärung bei chronischen Wunden der unteren Extremität inkl. Differenzialdiagnose, Phasengerechte Wundbehandlung unter Verwendung eines definierten Wundschemas sowie Fotodokumentation mit Feedback wurden die Abheilungsraten sowie die „time to heal“ bestimmt. Ergebnisse. Von den seit 2007 regional über 700 ins Netzwerk eingeschlossen Patienten wurden Abheilungsraten (bei Patienten-Compliance: <90%), Wiedereinweisungsraten (<5%) und Amputationsraten (<4%) erreicht. Im Vergleich zu einem gematchten historischen Vergleichskollektiv gesetzlich versicherter Patienten konnten die Kosten erheblich reduziert werden (ca. 60%). Dabei machen 19% der Patienten den Großteil der Kosten aus und werden einer gesonderten Betrachtung und Begutachtung durch eine Expertenkommission inkl. MDK unterzogen. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse führten zur Entwicklung eines landesweiten IV-Vertrages mit einer großen gesetzlichen Krankenkasse, welcher regional abgeschlossen werden kann. Voraussetzung sind u. a. die Einhaltung von dokumentierten Qualitätsmerkmalen wie: Fotodokumentation, Auswertung der Zeit bis zur Abheilung und die Verwendung eines definierten Wundstandards.

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Gedeckte Ruptur eines Aneurysmas der Arteria femoralis communis bei histologischem Nachweis einer Riesenzellarteritiis Tataru A.1, Pfeiffer S.1, Reichert V.1 1 Klinikum Sindelfingen, Klinik für Gefäßchirurgie/Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Sindelfingen, Germany Hintergrund. Bei Nachweis eines symptomatischen Aneurysma der Arteria femoralis communis kommen verschiedene Pathologien in Frage. Am häufigsten ist die Ausbildung eines solchen Aneurysma bei vorausgegangenen Gefäßrekonstruktionen z.  B. mit Erweiterungspatchplastiken. Primäre atherosklerotische oder mykotische Aneurysmen sind ebenfalls häufig. Seltener gelingt der Nachweis einer vaskulitischen Pathologie. Fall. 60-jähriger Patient mit schmerzhafter pulsierender Schwellung in der linken Leiste ohne vorausgegangene Operation oder Intervention in der linken Leiste. Pulsstatus an beiden Beinen peripher unauffällig. Diagnostik. Zusätzlich zur klinischen Untersuchung Durchführung einer Duplexsonographie und Angio-CT-Untersuchung. Nachweis eines isolierten 6×4 cm großen Aneurysma der Arteria femoralis communs teilthrombosiert und nach dorsal perforiert. Ansonsten unauffälliges arterielles Gefäßsystem insbesondere der übrigen Beinstrombahn aber auch thoracoabdominell. Therapie. Operatives Vorgehen mit Freilegung der Leiste und Darstellung der Arteria iliaca externa, femoralis communis mit dem Aneurysma, der Arteria femoralis superficialis und profund femoris links. Das Aneurysma zeigt sich scharf von der A. iliaca externa und der A. femoralis communis und profunda abgegrenzt. Vollständige Resektion des nach dorsal rupturierten Aneurysma und Gefäßrekonstruktion mittels eines Veneninterponates aus der Vena saphena magna links. Das Resektat wird pathologisch aufgearbeitet und die rupturierte verdickte Arterienwand zeigt das Bild einer Riesenzellarteritiis bei Nachweis von epitheloidzelligen Franulomen mit Riesenzellen vom Langhans-Typ. Zusätzlich wird eine Kortikoidtherapie für 2 Jahre angeschlossen. Schlussfolgerung. Vaskulitische Pathologien bei Gefäßpatienten sind im Gegensatz zu atherosklerotischen Pathologien seltener. Bei Ausbildung eines isolierten symptomatischen, in unserem Fall gedeckt rupturierten Aneurysma der Arteria femoralis communis, sollte auch an eine vaskulitische Grunderkrankung gedacht werden. Dies kann histologisch gesichert werden und muss zusätzlich zur chirurgischen Therapie im Weiteren medikamentös systemisch behandelt werden.

Die stationäre Durchführung und Abrechnung der endovaskulären Laserablation bei unkomplizierter Varikosis Tautenhahn H.-M.1, Fellmer P.T.1, Matia I.1, Jonas S.1 1 Universität Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Germany Fragestellung. Die stationäre Durchführung und Abrechnung der endovaskulären Laserablation bei unkomplizierter Varikosis erschien aufgrund eines durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen definierten ambulanten Potenzials als schwer durchsetzbar. Mit der Veröffentlich der S2-Leitlinien zur Therapie der Krampfadererkrankungen 2010 wurden Indikationen zur stationären Behandlung definiert Methodik. Seit der Einführung der Laserablation im hiesigen Zentrum zur Behandlung der Varikosis im Jahre 2011 wurden insgesamt 47 Patienten stationär behandelt und entsprechend abgerechnet. Es wurde die Akzeptanzrate der Abrechnung der Krankenkassen und die entsprechenden Ablehnungsbegründungen untersucht. Ergebnisse. Die primäre Abrechnung der 47 Patienten erfolgte als F39B mit einer Bewertungsrelation von 0,73 (DRG 2012) bzw. 0,695 (DRG 2011) und jeweils einem Belegungstag, welches zu einem Abschlag von 0,135 (DRG 2012) bzw. 0,126 (DRG 2011) Relativgewichten führte. Es erfolgten in 16 Fällen Anfragen, mit letztendlich in 13 Fällen einer Ver-

weigerung der Abrechnung aufgrund eines „ambulanten Potentials“. Diese Gruppe zeichnete sich durch fehlende dokumentierte Nebenerkrankungen bzw. fehlende Dokumentation der Begründung zum stationären Aufenthalt aus. In zwei Fällen erfolgte eine Ablehnung aus nicht nachvollziehbaren Gründen („Laserbehandlung keine Kassenleistung“). Auf eine Klage wurde in diesen Fällen verzichtet. Schlussfolgerung. Die stationäre Behandlung der unkomplizierten Varikosis mittels Laserablation ist seit der Veröffentlichung der S2 Leitlinien prinzipiell bei ausreichender Dokumentation und einer entsprechender medizinischen Begründung möglich.

Die PYTHAGORAS-Studie: eine prospektive Studie zum Vergleich der Ergebnisse der Aneurysmatherapie beim Vorliegen komplexer Anatomien mit infrarenalen Halsangulationen bis zu 110° mittels endovaskulären Verfahren (AORFIX) und offenem Aortenersatz Teßarek J.1, Görtz H.1 1 St. Bonifatius Hospital Lingen, Gefäßchirurgie, Lingen, Germany Fragestellung. Können infrarenale Aortenaneurysmen mit Halswinkelungen über 60° bis 110° effektiv und dauerhaft mittels endovaskulärem Verfahren versorgt werden und sind diese Ergebnisse mit denen der offenen Aneurysmachirurgie gleichwertig. Methodik. Im Rahmen der Studie wurden 205  Patienten mit einem AAA endovaskulär mittels Aorfix-System versorgt, die konventionell chirurgisch versorgte Kontrollgruppe umfasste 323 Patienten. Sämtliche MAE‘s sowie die Mortalität nach 30 und 365 Tagen wurden erfasst. Die endovaskuläre Gruppe wurde zudem hinsichtlich Migration, Endoleakrate, Aneurysmasackdurchmesser und Stentfrakturen evaluiert. Ergebnisse. Unabhängig vom Halswinkel zeigten die Gruppen der endovaskulär versorgten Patienten signifikant weniger MAE‘s nach 30 und 365 Tagen. Die 30-Tage-Mortalität lag mit 2 vs. 2,8% unter der des offenen Verfahrens, die 1-Jahres-Mortalität war bei beiden Verfahren gleich. Die Migrationsrate der Gesamtkohorte lag bei 1,4%, die Rate an Typ-I- und Typ-III-Endoleaks bei 1,6%. Schlussfolgerung. Komplexe Halsanatomien können mittels Aorfix Endoprothese sicher und dauerhaft versorgt werden. Auch bei infrarenalen Angulationen von 60°–110° erlauben die Studienergebnisse und daher auch die „Instructions for Use“ den Einsatz des Systems. Die suprarenalen Angulationen sind nicht relevant, da die Prothese keine Barestent-Verankerung oberhalb der Nierenebene benötigt. Die Vorteile des Prothesendesigns im iliakalen Bereich mit Reduktion der Verschlussrate auf 0% haben bereits veröffentlichte Studien gezeigt. Damit kann die endovaskulär-therapeutische Lücke jenseits des infrarenalen 60°-Winkels geschlossen werden. Ein medizinisch und medikolegal fragwürdiger Off-label-Einsatz von Aortenstents kann somit vermieden werden.

Septische Komplikationen in der Leiste – Planung biologischer Sicherungsoperationen unter Beachtung der arteriellen Durch­ blutungssitutation Töpel I.1, Betz T.1, Bröckner S.1, Steinbauer M.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie, KH Barmherzige Brüder, Regensburg, Germany Einleitung. Biologische Sicherungsoperationen stellen heute einen integralen Bestandteil der chirurgischen Behandlungskonzepte infektiöser Komplikationen in der Gefäßchirurgie dar. Wir berichten und diskutieren unsere Ergebnisse mit verschiedenen plastisch-rekonstruktiven Verfahren, insbesondere in Hinsicht auf die individuelle arterielle Durchblutungssituation. Patienten und Methoden. Es erfolgte eine retrospektive Analyse von 56 proximalen Sartorius-Transpositionslappen bei 53  Patienten. Die präund postoperative Offenheit von AFS und APF wurde erfasst. Zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurden Lappenvitalität, Wundheilung und Beinerhalt dokumentiert. Ergebnisse. Bei 59% der Lappen in dieser Untersuchung war die AFS verschlossen, die APF war bei allen Patienten durchgängig. Das Lappen-Überleben (100% vs. 94%), das Auftreten neuer (4% vs. 6%) und das Wiederauftreten alter Infektionen (9% vs. 6%) und die Beinerhaltungsrate (100% vs. 88%) unterschieden sich nicht signifikant zwischen der Gruppe mit offener und der mit verschlossener AFS. Es traten im postoperativen Verlauf vier neue (7%) und drei Rezidivinfektionen auf, in fünf von diesen sieben Fällen konnte die ursprüngliche vaskuläre Rekonstruktion nicht erhalten werden. Zwei Patienten starben unmittelbar postoperativ an septischem Multiorganversagen (3%). Nach einer medianen Nachuntersuchungszeit von 6,4 Monaten waren 54 Lappen vital und ein Wundverschluss hatte bei allen überlebenden 51 Patienten stattgefunden. Die Beinerhaltungsrate betrug 93%. Schlussfolgerung. Lokale Muskellappen sind ein wichtiger Bestandteil der chirurgischen Techniken zur Behandlung infektiöser Komplikationen in der Leiste. Der Verschluss der AFS ist bei durchgängiger APF nicht mit einem erhöhten Risiko eines Lappenverlustes bei proximalen Sartorius-Transpositonslappen verbunden.

Biosynthetischer Ersatz infizierter Gefäßprothesen im infrainguinalen Bereich – erste Erfahrungen mit der Omniflow-II-Prothese Töpel I.1, Uhl C.1, Wiesner M.1, Steinbauer M.1 1 Klinik für Gefäßchirurgie, KH Barmherzige Brüder, Regensburg, Germany Einleitung. Bei klinisch manifesten tiefen Bypassinfektionen im infrainguinalen Bereich (Szilagyi 3) stellen die Explantation des prothetischen Materials und der Ersatz mit autologer Vena saphena magna das Verfahren der Wahl dar. Bei ungeeignetem oder fehlendem autologen Venenmaterial werden verschiedene Alternativen diskutiert. Wir stellen unsere Erfahrungen mit dem Einsatz der Omniflow-II-Prothese als Rekonsruktionsmaterial vor. Patienten und Methoden. In einem Zeitraum von 16 Monaten wurden an unserer Klinik sieben Patienten mit infizierten infrainguinalen Kunststoffbypässen operiert (Szilagyi 3; drei supragenuale und 4 infragenuale Bypässe). Alle Bypässe wurden komplett explantiert und unter Verwendung eines biosynthetischen Grafts (Omniflow II®) rekonstruiert, da bei den Patienten kein ausreichendes autologes Venenmaterial für eine komplette autologe Rekonstruktion vorhanden war. Bei zwei Patienten wurden Composite Grafts mit der VSM hergestellt. In 6 Fällen konnte über die intraoperativen Abstriche der Infektionserreger identifiziert werden. Die initial begonnene Breitspektrum-Antibiose wurde dem Antiobiogramm entsprechend für 6–12 Wochen fortgesetzt. Ergebnisse. Es traten im Nachuntersuchungsintervall von 9  Monaten (4–20 Monate) keine Reinfektionen auf. Wir beobachteten drei GraftOkklusionen (1 wegen Kinking des Bypasses, 1 durch rapide arteriosklerotische Verschlechterung der Ausstrombahn und 1 iatrogen durch äußerliche Kompression mit einer Blutsperre im Rahmen einer Arthroskopie). Die betroffene Extremität konnte bei allen Patienten erhalten werden. Ein Patient starb 11 Monate nach dem Eingriff an eine schweren Pneumonie. Schlussfolgerung. In Abwesenheit geeigneten autologen Venenmaterials stellen biosynthetische Prothesen eine mögliche Alternative dar, wenngleich die besonderen mechanischen Eigenschaften und die Anforderungen an die Antikoagulation bedacht werden sollten.

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Abstracts 11 Jahre QS „Bauchaortenaneurysma“ der DGG – Trends und Outcome anhand von <40.000 offenen und endovaskulären ­Behandlungen Trenner M.1, Haller B.2, Ulm K.2, Niedermeier H.3, Storck M.4, Eckstein H.-H.5, Komission Qualität und Sicherheit der DGG 1 Klinikum rechts der Isar, Klinik und Poliklinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie der TU, München, Germany, 3Städtisches Klinikum München-Neuperlach, Klinik für Gefäßchirurgie, vasculäre und endovasculäre Chirurgie, München, Germany, 4Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Karlsruhe, Germany, 5Klinikum Rechts der Isar, Klinik und Poliklinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Fragestellung. Seit 1999 werden im QS-Projekt „­Bauchaortenaneurysma“ prä-, intra- und postoperative Daten zur offenen (OR) und endovaskulären (EVAR) Therapie abdominaler Aortenaneurysmen (AAA) dokumentiert. Ziel war es, anhand eines 11-Jahres-Zeitraums Veränderungen der Patientenpopulation, der Behandlungsmodalitäten und der klinischen Ergebnisse, sowie mögliche Effekte der Fallzahl/Jahr/Klinik zu ermitteln. Methoden. Im Zeitraum 1.1.1999 bis 30.12.2010 wurden 41.521 Operationen in 201 Kliniken dokumentiert. Endpunkte waren: Durchschnittsalter, Verfahrenswahl bei elektiven und rupturierten (r)AAA, Krankenhausletalität und Fallzahl/Jahr/Klinik. Für letzteres wurde ein logistisches Regressionsmodell an die Daten angepasst, wobei Letalität als Zielgröße und das Volume der behandelnden Klinik als Einflussgröße verwendet wurden. Ergebnisse. 1. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 71,3 Jahre (SD 8,4 Jahre; 71,0  Jahre bei elektiver OP und 73,8  Jahre bei rAAA). Die Analyse der Altersstruktur zeigt eine kontinuierliche Zunahme des Anteils >80-jähriger Patienten mit 9,8% in 1999 und 20,7% in 2010 (1999 Ø 70,1 J.; 2010 Ø 72,2 J.). 2. 88,2% aller Patienten wurden elektiv versorgt (davon 37,1% EVAR) und 11,7% im Stadium der Ruptur (davon 11,8% EVAR). Es zeigt sich ein kontinuierlicher Trend zugunsten von EVAR (1999 16,7% bei elektiver OP und 1,9% beim rAAA; 2010 62,7% bei elektiver OP und 27,7% beim rAAA; Cochran-Armitage-Trend-Test p<0,001). 3. Die Krankenhausletalität betrug bei elektiver AAA-OP 2,7% (OR 3,6%, EVAR 1,3%) und beim rAAA 39,0% (OR 41,2%, EVAR 22,8%). >80-jährige Patienten zeigten eine erhöhte Letalität von 2,5% nach elektiver EVAR und 7,7% nach elektivem OR. 4. Für das elektive OR des AAA ergab sich ein signifikanter Zusammenhang zur Fallzahl/Jahr/Klinik mit einer Letalität von 7,2% bei ≤6 elektiven ORs/Jahr/Klinik und 2,9% bei >25 ORs/Jahr/Klinik (p<0,001). Dieser Effekt konnte für EVAR nicht gezeigt werden (Letalität 1,0% bei ≤6 elektiver EVAR/Jahr und 1,3% bei >25 EVAR/Jahr; p=0,354). Schlussfolgerungen und Ausblick. Unsere Daten zeigen, dass der Anteil der >80-jährigen Patienten ansteigt, das hohe Lebensalter bleibt ein starker prädiktiver Faktor für ein erhöhtes Risiko bei der elektiven AAA-OP. Eine Fallzahl von >25 offenen AAA-OPs/Jahr ist mit einer signifikant niedrigeren perioperativen Letalität assoziiert. Da seit 2009 >50% aller Patienten endovaskulär versorgt werden, muss eine weitere Zentralisierung der AAA-Therapie diskutiert werden.

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Case-Report: Aneurysma der Arteria carotis interna auf dem Boden einer zystischen Medianekrose Erdheim-Gsell Trenner M.1, Zimmermann A.1, Specht K.2, Eckstein H.-H.1 1 Klinikum Rechts der Isar, Klinik und Poliklinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, München, Germany, 2Klinikum Rechts der Isar, Institut für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie der Technischen Universität, München, Germany Fragestellung. Die zystische Medianekrose Erdheim-Gsell ist eine ­Erkrankung der großen Arterien und nur seltene Ursache von Aneurysmen der extrakraniellen Carotisstombahn. Wir berichten über den Fall einer 67-jährigen Patientin, welche auf Grund eines Tumors des Glomus caroticum in unserer Klinik behandelt wurde und bei der sich nebenbefundlich ein Aneurysma der A. carotis interna zeigte. Methodik. Auf Grund von Nackenschmerzen war bei der Patientin eine MR-Untersuchung der Halsregion durchgeführt worden, in der sich ein Tumor des Glomus caroticum zeigte. Im Rahmen der Embolisierung und Resektion des Tumors zeigte sich ein Aneurysma der Arteria carotis interna, welches in der präoperativen Diagnostik auf Grund von Artefakten nicht zu erkennen war. Intraoperativ erfolgte eine Aneurysmaresektion mit direkter Anastomosierung der A. carotis interna. Ergebnisse. Sowohl die intraoperative angiographische Kontrolle, als auch der postoperative Verlauf zeigten sich regelrecht. Die histologische Aufarbeitung des Aneurysmaresektates ergab eine mäßiggradige Intimafibrose, sowie eine umschriebene Auflockerung der elastischen Mediafasern im Sinne einer Medianekrose Erdheim-Gsell. Schlussfolgerung. In der Literatur finden sich Aneurysmen der Carotisstrombahn auf Grund einer zystischen Medianekrose äußerst selten und sind meistens mit einem Marfan-Syndrom assoziiert. Seit der Erstbeschreibung durch Barnes und Jacoby 1962 fanden sich in unserer Medline-Recherche der letzten 50 Jahre nur 4 Fälle ohne genetische Begleiterkrankung. In Kombination mit einem Tumor des Glomus caroticum stellt dieser Fall eine Erstbeschreibung dar.

Die Rolle der microRNA-143 während der Arteriogenese Troidl K.1,2, Jung G.1,2, Troidl C.3, Schaper W. 2, Schmitz-Rixen T.1 1 Goethe-Universität Frankfurt am Main, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Frankfurt am Main, Germany, 2Max-Planck-Institut für Herz- und Lungenforschung, Pharmakologie, Bad Nauheim, Germany, 3 Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, Experimentelle Kardiologie, Bad Nauheim, Germany Ziele. Arteriogenese – das Wachstum von präexistenten Kollateralgefäßen zu funktionellen Arterien – wird durch erhöhte Schubspannung induziert. MicroRNAs (miRNA) sind in der posttranskriptionalen Regulation der Genexpression beteiligt. Eine schubspannungsinduzierte miRNA-Expression könnte während des Kollateralwachstums zur Signaltransduktion des physikalischen Stimulus in eine zelluläre Antwort beitragen. Daher haben wir die Beteiligung von miRNAs während der Arteriogenese untersucht. Methodik. Genetisch modifizierte Mäuse (C57/Bl6), die keine miRNAs in glatten Muskelzellen enthalten, erhielten eine Ligatur der Femoralarterie. Der Verlauf der Regeneration der Perfusion im Fuß wurde über 3 Wochen gemessen. Für ein Screening nach differenziell exprimierten miRNAs wurde Kollateralgewebe von Ratten nach maximal stimulierter Arteriogenese isoliert und ein Expressionsprofil der miRNA im Vergleich zu sham-operierten ruhenden Kollateralen erstellt und mittels qRT-PCR verifiziert. Mit einer lokalen Blockade der identifizierten miRNAs in den Kollateralen der Maus wurde deren Einfluss auf die Arteriogenese untersucht. Ergebnisse. Mäuse, die keine miRNAs in glatten Muskelzellen enthalten, zeigten nach Ligatur der Femoralarterie über den gesamten Versuchszeitraum eine signifikant schlechtere Perfusion. Nach 3 Wochen erreichten die miRNA-defizienten Tiere nur 50% der Perfusion des un-

ligierten Beines, während Wildtypen nach diesem Zeitraum komplett regeneriert waren. Ein Screening der beteiligten miRNAs im Einzelnen führte zur Identifikation von 6 potentiellen arteriogeneserelevanten Kandidaten. Zur Untersuchung einer funktionellen Bedeutung wurden diese spezifisch in Kollateralen inhibiert. Die lokale und selektive Blockade von miR-143 führte zu erheblicher Verschlechterung der Arteriogenese. 3 Tage nach Ligatur war die Reperfusion in Kontrolltieren von 10% auf 38%±8 gestiegen, während die Blockade von miR-143 zu keiner signifikanten Steigerung der Perfusion im Vergleich zum Zeitpunkt direkt nach der Ligatur führte. Schlussfolgerung. Diese Daten implizieren eine Beteiligung von miRNAs in der Arteriogenese. miR-143 wurde bereits zuvor mit der Modulation des Phänotyps glatter Muskelzellen in Verbindung gebracht. In unserer Studie wurde eine Funktion während des Gefäßwachstums identifiziert. Die gezielte Beeinflussung dieser miRNA in vivo bietet einen Ansatzpunkt zur Steigerung des Kollateralwachstums.

Septische Aortenarrosion bei Spondylodiszitis: eine komplizierte Konstellation Trump F.1, Aleksic M.1 1 Universität Witten/Herdecke, Krankenhaus Merheim, Sektion Gefäßchirurgie, Köln, Germany Fragestellung. Die bakterielle Spondylodiszitis ist selten, die Therapie langwierig und die Mortalität hoch (bis 17%). Unspezifische Symptome verzögern oft die Diagnose. Abszedierungen können Arrosionsblutungen verursachen. Methodik. Es handelte sich um einen 61-jährigen Mann, der seit 6 Monaten konservativ wegen Rückenschmerzen behandelt wurde. Bei zuletzt akuter Beschwerdezunahme bestand nach einer Magnetresonanztomographie (MRT) der Verdacht auf ein paravertebrales Tumorrezidiv mit Beteiligung des 3. Lendenwirbelkörpers (LWK). 1,5 Jahre zuvor war aufgrund eines Adenokarzinoms eine Rektumresektion mit adjuvanter Radiochemotherapie erfolgt. Eine Computertomographie (CT) zeigte nun jedoch eine Aortenperforation mit paravertebralem Hämatom. Das Gefäß war durchgehend kalzifiziert, so dass der Befund als Plaqueruptur gewertet wurde. Der Patient war kreislaufstabil. Es bestanden erhöhte Infektwerte und eine Anämie. Ergebnisse. Akut wurde eine Endoprothese (20×820 mm) transfemoral implantiert. Die postoperative CT zeigte eine korrekte Materiallage mit Abdichtung der Perforation. Nach klinischer Besserung und Entlassung am 8. postoperativen Tag traten im Verlauf erneut Rückenschmerzen und Fieber auf. Am 26. postoperativen Tag zeigte eine CT weiterhin keine Leckage. Es waren jedoch Lufteinschlüsse im paraaortalen Hämatom und Osteolysen des 3. LWK erkennbar. Eine Punktion des Befundes erbrachte putrides Sekret. Eine antibiotische Therapie wurde begonnen. Eine MRT bestätigte den Verdacht auf eine Spondylodiszitis. Von einer Infektion der Endoprothese war auszugehen. Zunächst wurde ein dorsaler Fixateur interne eingebracht. Zwei Tage später wurde simultan der 3. LWK ausgeräumt, die Endoprothese explantiert und das Aortensegment durch eine Homograftprothese ersetzt. Die Aufarbeitung des Abszessmaterials ergab eine Besiedelung durch Citrobacter koseri. Unter Fortführung der antibiotischen Therapie und Spülung der Defekthöhle kam es über 4 Wochen zur Konsolidierung des Befundes und der Patient wurde zur Rehabilitation entlassen. Weitere Interventionen waren nicht nötig. Die CT-Kontrolle nach 17 Wochen zeigte keinen Rezidivabszess. Schlussfolgerung. Im Rahmen der Akutversorgung einer septischen Aortenperforation bleibt die Genese gegebenenfalls unklar. Ein zweizeitiges Vorgehen mit zunächst endovaskulärer Versorgung und anschließender Infektsanierung im Intervall kann sinnvoll sein.

Amputation nach arterieller Thrombolyse der unteren Extremität – Risikofaktoren und Ergebnisanalyse Tsilimparis N.1, Deussing A.2, Yousefi S.2, Hanack U.2, Rückert R.I.2 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité ­Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin, Germany, 2FranziskusKrankenhaus Berlin, Chirurgische Klinik-Gefäßmedizin, Berlin, Germany Einleitung. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Analyse der Ergebnisse der intraarteriellen locoregionären Thrombolyse (TL) und die Identifikation von Faktoren, die zum Extremitätenerhalt beitragen. Methoden. Die Ergebnisse der TL mit rt-PA wurden in einer retrospektiven, unizentrischen Studie über einen Zeitraum von 3  Jahren untersucht, in dem Patienten wegen akuter und subakuter Ischämie der unteren Extremitäten behandelt wurden. Patienten bei denen eine Frühamputation erforderlich war (Gruppe A), wurden mit denen verglichen, die keine Amputation brauchten (Gruppe B). Ergebnisse. 158 untere Extremitäten wurden mit TL behandelt. Elf Gliedmaßen (7%) mussten in der Folge amputiert werden. Der Symptombeginn der Ischämie wurde bei 43 Extremitäten (27%) innerhalb von 12 Stunden bis zur Vorstellung des Patienten berichtet, bei 15 Extremitäten (9,5%) betrug dieses Intervall 12–48 Stunden, bei 60 (38%) 2–14  Tage und bei 40 Extremitäten (25%) >14  Tage. Die entsprechenden 30-Tage-Majoramputationsraten waren 11,6%, 13,3%, 5% bzw. 2,5% (p=0,265). Major Komplikationen waren Dissektion (8%), Aneurysma spurium (2%), Kompartmentsyndrom (3%) und distale arterielle Embolie (12%). Es gab keine perioperativen Todesfälle. Ursache der Ischämie war die Thrombose einer nativen Arterie in 71 Fällen (46%), ein BypassVerschluss in 67 (43%), ein embolisches Ereignis in 16 (10%) und andere Ursachen in 2  Fällen. Die 30-Tage-Majoramputationsraten waren jeweils 4%, 9%,13% bzw. 0% (p=0,715). In der univariaten Analyse waren Ulzera bei Vorstellung (A: 64%,B: 15%; p=0,001), Verlust der Sensibilität (A: 65%,B: 34%; p<0,001) oder der Motorik (A: 73%,B:29%,p=0,005) und auch ein Zustand nach femoro-cruralen Rekonstruktionen (A:27%,B: 4%; p=0,018) mit einem höheren Risiko einer Amputation assoziiert. Eine limitierte arterielle Ausstrombahn in der präinterventionellen Angiographie (0/1 durchgängige Arterien) war ebenfalls mit höheren Amputationsraten (30%/12%) gegenüber 0% bei 2–3 darstellbaren Arterien (p=0,02) assoziiert. In der multivariaten Analyse erwiesen sich Ulzerationen bei primärer Vorstellung des Patienten als mit einem 12,7fach höheren Amputationsrisiko nach TL assoziiert. Schlussfolgerung. In einer aktuellen Analyse der Ergebnisse der TL war das Vorhandensein eines Ulcus bei der primären Vorstellung ein unabhängiger Risikofaktor für eine Majoramputation im weiteren Verlauf. Die TL bleibt eine sichere und effektive Option zur Behandlung der akuten und subakuten Extremitätenischämie.

Ausschaltung von juxta-, suprarenalen und Typ IV thorakoabdominellen Aortenaneurysmen: fenestrierte Prothesen vs. offene Ausschaltung – Frühergebnisse von der Datenbank des „American College of Surgeons“ Tsilimparis N.1,2, Perez S.2, Dayama A.2, Ricotta II J.J. 2 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin, Germany, 2Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Emory University School of Medicine, Atlanta, United States Einleitung. Die endovaskuläre Ausschaltung von infrarenalen Aortenaneurysmen (EVAR) reduziert die 30-Tage-Mortalität im Vergleich zur offenen Ausschaltung (OR). Für Patienten mit komplexen Aortenaneurysmen (KAA), die zur OR ein suprarenales oder sogar supraviszerales Clamping erfordern, ist die Datenlage zum Vergleich von OR und endovaskulärer Ausschaltung mit fenestrierten Stent-Prothesen (FEVAR) sehr eingeschränkt.

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Abstracts Methoden. Es erfolgte eine vergleichende Analyse der elektiven Eingriffe zur Ausschaltung von KAA mittels OR und FEVAR zwischen 2005– 2010. Basis dieser Analyse war die Datenbank der „American College of Surgeons – National Surgical Quality Improvement Program“. Als KAA wurden Aortenaneurysmen mit Beteiligung der viszeralen- und/ oder Nierenarterien definiert (juxta-, suprarenale und Typ IV thorakoabdominelle Aortenaneurysmen). Ergebnisse. Bei 1091 Patienten wurden die KAA mittels OR (Gruppe A, 71,5% männlich, 71±9 Jahre) ausgeschaltet, während bei 264 Patienten mit FEVAR behandelt wurden (Gruppe B, 82,2% männlich, 74±9 Jahre). Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in Bezug auf die ASA-Klassifikation (ASA III/IV, A: 93%, B: 95%; p=0,6), schwere COPD (A: 21%, B: 22%; p=0,7), Zustand nach Herzoperation (A: 24%, B: 20%; p=0,19) oder präoperative Nierenfunktion (GFR, A: 69±25 ml/ min, B: 70±27  ml/min, p=0,535). Patienten mit OR hatten signifikant höheres Risiko irgendwelcher Komplikation (A: 42%, B: 19%; p<0,001), nichtchirurgischer Komplikationen (A: 30%, B: 8%; p<0,001), pulmonaler Komplikationen (A: 21%, B: 2%; p<0,001), für Nierenkomplikationen (A: 10%, B: 1,5%; p=0,001) und für kardiovaskuläre Komplikationen (A: 8%, B: 2%; p<0,001). Bei kombiniertem Endpunkt aus postoperativen Wundinfektionen, Prothesenversagen und Transfusionen wies die Gruppe A ebenfalls mehr Komplikationen auf (A: 22%, B: 15%; p=0,014). Die 30-Tage-Mortalität war signifikant niedriger für FEVAR (A: 5,4%, B: 0,8%; p=0,001) und die Dauer des Krankenhausaufenthalts war nach FEVAR kürzer (A: 11±10 Tage, B:4 ±5 Tage; p<0,001). Schlussfolgerung. Die Daten des amerikanischen Qualitätssicherungsprogramms legen nahe, dass in vergleichbaren Patientengruppen die Ausschaltung von KAA mittels FEVAR die 30-Tage-Morbidität und -Mortalität gegenüber der OR reduziert. Obwohl vergleichende Studien erforderlich sind, die die Überlegenheit der FEVAR im Langzeitverlauf beweisen, könnte die FEVAR die bevorzugte Behandlungsmethode für Patienten mit KAA werden.

Modellbasierte Unterstützung von Stentgraftauswahl von Sachsen S.1, Florek H.-J.2, Senf B.3, Mohr F.W.1,4, Etz C.D.4,5 1 Universität Leipzig, Innovation Center Computer Assisted Surgery (ICCAS), Leipzig, Germany, 2Weisseritztalkliniken GmbH, Klinik für Gefäßchirurgie, Freital, Germany, 3Fraunhofer Institut für Werkzeugmaschinen und Umformtechnik, Medizintechnik, Dresden, Germany, 4Herzzentrum Leipzig GmbH, Leipzig, Germany, 5Mount Sinai Hospital, New York, United States Fragestellung. Bei der thorakalen/abdominalen endovaskulären Aortenrekonstruktion (T/EVAR) hängt die Auswahl des Stentgrafttyps (Formdesign, Verankerungsmechanismus) von der patientenspezifischen Anatomie, den Erfahrungswerten des implantierenden Chirurgen und dessen Kenntnis der aktuell verfügbaren Stentgraftsysteme ab. Insbesondere bei komplexen Aortenmorphologien (ca. 20% aller abdominalen Aortenaneurysmen) sind individuelle Systemspezifika besonders bedeutsam. Weiterhin stellt beispielsweise das StentgraftOversizing bei Behandlung eines degenerativ geschwächten thorakalen Aortenabschnittes, eine Herausforderung dar. Methodik. Zur Unterstützung der Stentgraftauswahl wurde ein interaktiver Stentgraftkonfigurator konzipiert, der perspektivisch alle verfügbaren Stentgraftprodukte in Form einer Datenbank zentral in einer OP-Planungssoftware bereitstellt und die Auswahl von Stentgraftkomponenten optimiert. Des Weiteren wurde ein Softwaremodul zur Integration von „Finite Elemente“ Simulationsergebnissen in eine OP-Planungssoftware entwickelt wodurch ein Vergleich von Stentgrafts unter Berücksichtigung patientenspezifischer Randbedingungen durchgeführt werden kann. Anhand eines Softwaredemonstrators wurde die neue Planungsmethode durch 15 zertifizierte Gefäßchirurgen validiert. Ergebnisse. Im Zusammenhang mit einem Stentgraftkonfigurator mit integrierter Produktdatenbank wird eine Standardisierung der Angabe von Schenkellänge (bei bifurkativer Prothese) und Schleusendurchmesser gefordert, da diese derzeit von Firmen unterschiedlich ausge-

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wiesen werden, was im klinischen Alltag bei Verwendung mehrerer Stentgraftsysteme zu Fehlern führen kann. Die Mehrheit der befragten Gefäßchirurgen sehen das Modul zur Stengraftkonfiguration und Ergebnisauswertung für einen Vergleich verschiedener Stentgraftsysteme und die Ermittlung eines optimalen Übermaßes als hilfreich an, da routinemäßig häufig nur zwei bis drei Systeme im klinischen Alltag verwendet werden und zur Einschätzung weiterer Systeme oftmals die Produktkenntnis und erforderliche Erfahrungsberichte fehlen. Schlussfolgerung. Die vorgestellte Methode ermöglicht erstmals die Auswahl der technisch optimalen und aktuell verfügbaren Stentgraftprothese unter Berücksichtigung der patientenspezifischen Gefäßanatomie sowie der vorliegende Aortenpathologie.

Operative und interventionelle Therapie bei Beckenvenen- und Cavathrombose Weber H.1 1 Sozialstiftung Bamberg – Klinikum, Gefäßzentrum – Klinik für Gefäßchirurgie, Gefäßmedizin und Phlebologie, Bamberg, Germany Fragestellung. Antikoagulation ist zweifelsohne bei Vorliegen einer Thrombose Therapie der ersten Wahl. Bei Beckenvenen- und Cavathrombosen kann in einigen Fällen der Krankheitsverlauf durch eine operative Thrombektomie und, oder in Kombination mit einer interventionellen Therapie positiv beeinflusst werden. Methodik. Anhand von 52 Fällen werden verschiedene Krankheitsbilder definiert, bei denen eine operative Thrombektomie erfolgversprechend ist. Bei Vorliegen gewisser morphologischer Phänomene ist eine zusätzliche Intervention sinnvoll. Ergebnisse. Die Nachuntersuchungsergebnisse dieser Patienten zeigten Offenheitsraten bei Nachuntersuchung von 6 Monaten bis zu 3 Jahren von 94%. Bei zwei Patienten, die einen Re-Verschluss zeigten fand sich eine Fehlbildung der V. cava inferior, bei einer Patientin war eine perkutane Prozedur mit anschließendem Druckverband erfolgt, woraus sich ein Re-Verschluss entwickelt hatte. Schlussfolgerung. Die Operative und Interventionelle Therapie bei Beckenvenen- und Cavathrombosen ist in erfahrenen Zentren ein elegantes Verfahren welches bei dedizierten Krankheitsbildern sehr erfolgreich angewandt werden kann.

EVAR in Lokalanästhesie bei rAAA und Adipositas permagna – Grenzen der Durchleuchtung + Intervention Weidenhagen R.1, Bombien R.1, Geisler G.1, Meimarakis G.1, Koeppel T.1 1 Klinikum der Universität München, Gefäßchirurgie – Vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie -, München, Germany Einleitung. Wir berichten über die notfallmäßige endovaskuläre Versorgung von drei Patienten mit sympomatischem/rupturiertem Bauchaortenaneurysma bei gleichzeitig bestehender Adipositas permagna und schwerer COPD. Der Aneurysmadurchmesser betrug 7, 10 und 13 cm. Das Alter der Patienten lag zwischen 63 und 74  Jahren. Die Eingriffe wurden im OP in Lokalanästhesie bzw. Periduralanästhesie durchgeführt. Ein Patient musste während des Eingriffs bei respiratorischer Insuffizienz intubiert werden. Methodik. Bei 2 Patienten wurde das Aneurysma durch einen monoiliakalen Stentgraft in Kombination mit einem Cross-over-Bypass ausgeschaltet, bei einem Patienten wurde ein Tubestentgraft implantiert. Ergebnisse. Technische Probleme entstanden durch die enorme Leibesfülle der Patienten, die eine adäquate Bildgebung trotz modernem digitalen C-Bogen und Carbontisch unmöglich machten. Eine angiographische Darstellung der Anatomie war bei 2 Patienten nicht möglich, da aufgrund der respiratorischen Insuffizienz keine suffiziente Atempause möglich war. So konnte letztlich nur durch indirekte Darstellung der Nierenarterien durch Drahtmarkierung, sowie der Iliakalgefäße durch

Pigtail-Sondierungen eine anatomische Orientierung erzielt werden. Es gelang trotzdem unter diesen widrigen Umständen bei allen Patienten das BAA endovaskulär erfolgreich auszuschalten. Das postoperative CT ergab nur bei einem Patienten ein Endoleak Typ 2 bei regelrechter Perfusion und korrekter Lage des Stentmaterials. Zwei der 3 Patienten konnten am ersten postoperativen Tag auf die Allgemeinstation übernommen werden. Der intubierte Patient musste in ein Langzeit-Weaning auf Intensivstation überführt werden. Diskussion. Auch bei widrigen Durchleuchtungsverhältnissen bei Adipositas permagna ist eine anatomisch kontrollierte Stentgraftplazierung durch eine indirekte Orientierung über die anatomischen Verhältnisse möglich. Die Patienten profitieren von der deutlich geringeren Invasivität des Eingriffs.

Gefäßchirurgische Notfälle – eine große Herausforderung an die lokale Infrastruktur Weidenhagen R.1, Meimarakis G.1, Geisler G.1, Dimomeletis I.1, Koeppel T.1 1 Klinikum der Universität München, Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, München, Germany Fragestellung. Für gefäßchirurgische Notfälle sind wenige Informationen in der Literatur verfügbar, welche Anforderungen hierdurch an die personellen und infrastrukturellen Ressourcen einer Klinik gestellt werden müssen. Sie stellen jedoch häufig eine vitale Bedrohung dar und erfordern eine zeitnahe bzw. unverzügliche Behandlung. Methodik. Alle gefäßchirurgischen Notfalleingriffe der Chirurgischen Klinik und Poliklinik Großhadern im Zeitraum von 2 Jahren wurden hinsichtlich der Notfallkategorie, der führenden klinischen Symptomatik, der Genese, des betroffenen Stromgebiets, der Eingriffszeit, sowie des intensivmedizinischen Bedarfs ausgewertet. Ergebnisse. Im Beobachtungszeitraum wurden 393 Notfalleingriffe durchgeführt. Der überwiegende Teil der Eingriffe betraf die arterielle Strombahn (76%). Ischämien waren bei 37% und Blutungen bei 29% die führende klinische Symptomatik. Die häufigste Genese stellten thrombotische Ereignisse (34%) dar, gefolgt von Embolien (13%), Stenosen (11%), Aneurysmen (10%) und iatrogenen Läsionen (10%). 68% der Notfälle wurden außerhalb der Kernarbeitszeit versorgt. Insgesamt 77% der Patienten waren postoperativ intensiv- oder überwachungspflichtig. Weiterführende Analysen hinsichtlich Notfallkategorien, Eingriffszeiten und personeller Besetzung wurden durchgeführt. Schlussfolgerung. Das Spektrum und die Häufigkeit von gefäßchirurgischen Notfällen stellen hohe Anforderungen an die lokale Infrastruktur der Klinik und erfordert eine ausreichende OP-/Intensivkapazität sowie qualifiziertes Personal. Nur unter diesen Voraussetzungen kann eine hohe Behandlungsqualität für die zum Teil vital bedrohten Patienten gewährleistet werden.

Auswahlkriterien für das jeweilige Revaskularisationsverfahren beim Aortenbogenumbau und für den jeweiligen Stentgraft Weigang E.1, Mehlhorn U.1, Frieß T.1, Doemland M.1, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Fragestellung. Der offene Aortenbogenersatz ist mit einer hohen Morbidität und Letalität verbunden. Alternativ wurden Hybridverfahren für den Aortenbogen mit unterschiedlichen gefäßchirurgischen Revaskularisationstechniken der supraaortalen Gefäße in Kombination mit einer endovaskulären Versorgung des Aortenbogens entwickelt. Unklar ist noch, welche Revaskularisationstechnik und welche Stentgraftprothese für den einzelnen Patienten am besten bei dieser Hybridtechnik geeignet sind. Diese Fragestellung wurde von uns aufgegriffen und in der folgenden prospektiven Studie untersucht.

Methodik. Wir haben bei 32 Patienten unterschiedliche Revaskularisationsverfahren des Aortenbogens in Abhängigkeit von den individuellen anatomischen Verhältnissen und der zugrunde liegenden Aortenbogenpathologie angewendet (kompletter Bogenumbau mit Y- oder T-Graft-Prothese, Subclavia-Transposition, Carotico-Subclavia-Bypass, Trunco-Carotico-Subclavia-Bypass und Doppeltransposition der linken A. subclavia auf die linke A. carotis und diese auf den Truncus brachiocephalicus). Ergebnisse. Wir entwickelten für geplante Aortenbogenoperationen einen standardisierten präoperativen Untersuchungsalgorithmus und definierten Auswahlkriterien für die unterschiedliche Revaskularisationstechnik. Des Weiteren legten wie die Kriterien für die Wahl des bestgeeigneten Stentgrafts fest. Für unser „Aortenbogenhybrid-Kollektiv“ betrug die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 24 Monate. In dieser Zeit erlitt ein Patient einen Posteriorinfarkt nach der Stentgraftimplantation und verstarb 5 Monate postoperativ in einer Rehaklinik an einer gastrointestinalen Blutung. Ein 84-jähriger Patient verstarb 10 Tage postoperativ nach problemlosem Bogenumbau an einer Pneumonie vor der geplanten Stentgraft-Implantation. Schlussfolgerung. Die endovaskuläre Therapie des Aortenbogens nach gefäßchirurgischer Revaskularisation der supraaortalen Gefäße ist ein Verfahren mit dem Potential, die Morbidität und Letalität der Patienten mit komplexen Aortenbogenpathologien zu senken. Bei der Auswahl des individuellen Revaskularisationsverfahrens gilt es, zwischen möglichst geringer Invasivität vs. möglichst sichere Landezone für die anschließende Stentgraftimplantation abzuwägen.

Produktassoziierte und prozedurspezifische Aspekte der ­EndurantTM Stentgraft-Prothese Weigang E.1, Nelson I.1, Frieß T.1, Doemland M.1, Vahl C.-F.1 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany Fragestellung. Um Stentgraft-Dislokationen und Typ-I-Endoleaks auch bei Patienten mit komplexer Aortenanatomie (Aneurysmen mit geknicktem oder kurzem Hals) zu verhindern, wurde der EndurantTM Stentgraft (Medtronic) mit proximalen Ankerpins und einer zusätzlichen proximalen M-förmigen Verstärkung ausgestattet. Die Flexibilität sowohl des Stentgrafts als auch des Applikationssystems wurde verbessert bei gleichzeitiger Reduzierung des Durchmessers des Einführungssystems. Die Radialkraft des Stentgrafts ist aber im Vergleich zum Vorgängermodell Talent ebenfalls um 30% reduziert worden. Hieraus können sich spezifische Probleme in der Handhabung und im Ergebnis der endovaskulären Prozedur ergeben. Aus diesem Grund sollten in einer klinischen Untersuchung die Ergebnisse des EndurantTM-Stentgrafts evaluiert werden, wobei der Fokus auf produktassoziierte sowie prozedurspezifische Aspekte gelegt wurde. Methodik. Bisher wurden 160  Patienten in unserer Klinik mit einem EndurantTM Stentgraft versorgt. Die Stentgrafts wurden nach den individuellen anatomischen Verhältnissen ausgewählt. Prä- und postoperativer Aortendurchmesser sowie das klinische Ergebnis nach der Stentgraft-Implantation wurden ausgewertet. Jeder Patient wurde computertomographisch vor Entlassung, nach 3, 6, 12 Monaten und danach jährlich nachuntersucht. Ergebnisse. Die mediane Krankenhausverweildauer betrug 6  Tage. Kein Patient verstarb innerhalb von 30  Tagen oder im Krankenhaus. Die prozedur- und stentgraftassoziierte Letalität betrug 0%. Ein Patient verstarb 2  Monate postoperativ an einem Schädelhirntrauma. Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 21 Monaten kam es zu 11 (6,8%) partiellen Schenkelthrombosen und zu 13 (8,1%) vorübergehenden Endoleaks (meistens Typ II), die größtenteils nicht behandlungsbedürftig waren. Bei 8 (5,0%) Patienten kam es zu geringfügigen Wundheilungsstörungen im Bereich der Leiste. Der Aortendurchmesser verringerte sich im Mittel von 5,73 auf 5,23 cm.

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Abstracts Schlussfolgerung. Die Analyse unserer Ergebnisse führte bei uns zu einer Weiterentwicklung des Behandlungsalgorithmus mit der EndurantTM Stentgraft-Prothese (Nachdilatation und zusätzlicher Einsatz von nicht gecoverten Stents im Bereich der Stentgraftschenkel bei suboptimaler angiographischer Abschlusskontrolle sowie ein verändertes postoperatives Antikoagulationsregime).

100% 80% 60% 40% 20%

Das Herz als Zugang zur Aorta

0%

Weigang E. , Weiler H. , Frieß T. , Vahl C.-F. 1 Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Mainz, Germany 1

1

1

1

Fragestellung. Mit der endovaskulären Therapie lässt sich die Morbidität und Letalität auch für viele multimorbide Patienten senken, die einen Eingriff an der Aorta benötigen. Die endovaskuläre Therapie ist häufig nicht möglich, wenn es wegen einer schweren atherosklerotisch veränderten Beckenbeinachse keine periphere Zugangsmöglichkeit für die Einführung des Stentgrafts gibt. Dies gilt insbesondere für Patienten, bei denen die distale abdominelle Aorta und die Aorta ascendens von dem atherosklerotischen Prozess ebenfalls mitbetroffen sind. In dieser Situation ist ein Zugang über das Herz eine mögliche Alternative, diesen Patienten doch noch ein endovaskuläres Vorgehen anzubieten. Methodik. Im letzten Jahr wurde uns eine 68-jährige Patientin mit schwerer generalisierter Atherosklerose aller Zugangsgefäße mit einem distalen Aortenbogen- und proximalen Aorta descendens Aneurysma nach thorakoabdominellem Aortenersatz vor 13  Jahren mit der Frage einer Reoperation vorgestellt. Die Patientin hatte darüber hinaus eine schwere COPD, eine Niereninsuffizienz mit Schrumpfniere, einen Verschluss einer Viszeralarterie und einen Apoplex in der Vorgeschichte. Wir haben uns aufgrund mangelnder anderer Zugangsmöglichkeiten für einen transapikalen Zugang für die Stentgraft Implantation entschieden. Die geplante proximale Landezone lag distal der linken A. carotis communis. Nach Anlage eines carotico-subclavia Bypasses implantierten wir eine Relay NBS Stentgraft-Prothese (Bolton Medical) von der proximalen Aorta descendens in den distalen Aortenbogen über einen transapikalen Zugang. Ergebnisse. Die Operation, der postoperative Verlauf sowie die ersten 6 Monate nach der Operation waren problemlos. Im CT zeigt sich eine komplette Ausschaltung des Aneurysmas ohne Zeichen eines Endoleaks mit perfektem Sitz der Stentgraft-Prothese. Die Echokardiographie zeigt eine gute linksventrikuläre Pumpfunktion ohne Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz. Schlussfolgerung. Bei der Planung und Durchführung einer solchen komplexen Prozedur sind praktische Erfahrungen mit transapikalen Klappen sowie endovaskulären Prozeduren im Aortenbogen hilfreich. Unser Fall zeigt, dass eine exakte Stentgraft-Platzierung über einen antegraden, transventrikulären Zugang mit gutem postoperativem Ergebnis möglich ist. Da meistens periphere Zugangsprobleme zum Ausschluss von Patienten für eine endovaskuläre Prozedur führen, stellt dieser neue Zugangsweg eine elegante Alternative für Hochrisikopatienten dar.

Einfluss der Thrombozytenaggregationshemmung sowie eines ­gerinnungsaktiven Kollagenvlieses auf Blutungskomplikationen nach Carotis-Desobliterationen Weinrich M.1, Schindler P.1, Püschel A.1, Neumann A.1, Schareck W.1, Klar E.1, Bünger C.M.1 1 Universitätsmedizin Rostock, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Allgemeine-, Thorax-, Gefäß und Transplantationschirurgie, Rostock, Germany Einleitung. Eine perioperative Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) zur Reduktion kardiovaskulärer Zwischenfälle im Rahmen von Desobliterationen der A.  carotis interna ist zum Standard geworden.

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3.0%

2.7% 8.7%

2005 2006 Nachblutung

2007 Tachosil

6.1%

1.8%

2008 TAH

2009 Loco-Reg.A.

0.0% 2010 EEA

Abb. 6 8 Graphische Darstellung

Eine solche Prophylaxe kann jedoch zu einer Erhöhung von revisionspflichtigen Blutungskomplikationen führen. Das Auftreten dieser und eine mögliche Beeinflussung dieses Auftretens durch die Verwendung eines gerinnungsaktiven Kollagenvlieses (TachoSil®) waren Gegenstand dieser Untersuchung. Patienten. Im Zeitraum von Januar 2005 bis Januar 2011 wurden in unserer Klinik 566 Desobliterationen der A.  carotis (472 Thrombendarteriektomien mit Patch-Plastiken/94 Eversionsendarteriektomien) durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 71,0±9,1 (Mittelwert ± Standardabweichung, Spannbreite 32–95) Jahre. Von diesen waren 31,6% weiblichen und 68,4% männlichen Geschlechtes. Seit 2008 erfolgte eine großzügige Anwendung von TachoSil® zur Sicherung der Hämostase. Ergebnisse. Die Operationen erfolgten in 354  Fällen unter einer perioperativen TAH (62,5%) mit einer Zunahme dieser über die ersten zwei Drittel des Untersuchungszeitraumes. Die perioperative Apoplexrate betrug 2,1% bei symptomatischer (n=240, 42,4%) bzw. 0,6% bei asymptomatischer Stenose der A. carotis interna (n=326, 57,6%). Ab der Mitte des Untersuchungszeitraumes war eine stetige Zunahme der Verwendung gerinnungsaktiver Lokaltherapeutika, maßgeblich TachoSil®, zu verzeichnen. Zu einer revisionspflichtigen Nachblutung kam es in insgesamt 20 Fällen (3,5%). Auffallend war dabei, dass es zunächst unter vermehrter TAH zu einem Anstieg revisionspflichtiger Blutungskomplikationen kam (Maximum 8,7% im Jahre 2007), welche unter medikamentöser Sicherung der Hämostase wieder abnahmen (Abb. 6). Schlussfolgerung. Unter der vermehrten perioperativen TAH kam es zu einem Anstieg revisionspflichtiger Blutungskomplikationen, welcher durch die Anwendung gerinnungsaktiver Lokaltherapeutika abgefangen werden konnte. Weitere Faktoren wie die Operation in Locoregionalanästhesie oder die vermehrte Durchführung von Eversionsendarteriektomien könnten hierzu jedoch ergänzend beigetragen haben.

Verschlechterung der Ergebnisse lokaler Lysetherapien durch das Auftreten einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II Weinrich M.1,2, Weiß C.3, Kayser A.2, Frech R.2, Moussavian M.R. 2 1 Universitätsmedizin Rostock, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, ­Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Rostock, Germany, 2Universitätsklinikum des Saarlandes, Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Homburg/Saar, Germany, 3Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Mannheim, Germany Einleitung. Eine Effektantikoagulation mit unfraktioniertem Heparin stellt die initiale Standardtherapie bei klinischer Diagnose einer akuten Extremitätenischämie dar. Im Falle einer anschließenden lokalen Lyse wird erstere für die Dauer der Therapie zumeist fortgeführt. Bei einem multimorbiden Patientenkollektiv mit generalisiertem Gefäßleiden ist jedoch von einer häufigen Heparin-Präexposition der Patienten aus-

zugehen. Mit dem Auftreten Heparin-induzierter Thrombozytopenien (HIT) Typ II ist daher zu rechnen. Patienten. Retrospektiv wurden alle Patienten eines Zeitraumes von sechs Jahren untersucht, bei denen aufgrund einer akuten oder subakuten Extremitätenischämie eine lokale Lyse durchgeführt wurde. Neben der Inzidenz einer HIT Typ II wurde deren Einfluss auf den Erfolg der Lyse bezüglich des Extremitätenerhalts untersucht. Ergebnisse. Im Untersuchungszeitraum wurden 151 lokale Lysen bei Extremitätenischämien durchgeführt. Das Patientenalter betrug 63,8±13,0 (Mittelwert ± Standardabweichung, 19–91) Jahre. Weiblichen Geschlechtes waren 55  Patienten, 96  Patienten waren männlich. Bei 25 Patienten wurde bei klinischem beziehungsweise laborchemischem Verdacht auf das Vorliegen einer HIT Typ  II eine HIT-Diagnostik durchgeführt. Diese ergab bei fünf Patienten einen positiven Befund (3,3%). Während von diesen Patienten vier einen Extremitätenverlust erlitten (80%), betrug die Rate an Majoramputationen im Restkollektiv nur 4,8% (7 von 146 Patienten), p<0,001. Schlussfolgerung. Die Inzidenz einer HIT Typ  II war in unserem Patientengut hoch und führte bei diesen Patienten zu einer signifikanten Zunahme an Majoramputationen. In Anbetracht des deutlich erhöhten Risikos dieser Patienten für einen Extremitätenverlust ist eine alternative Antikoagulation im Rahmen lokaler Lysen zu diskutieren.

Vergleichende Untersuchungen zur primären Offenheitsrate femoropoplitealer/-cruraler Bypassrekonstruktionen und interventioneller Stentrekonstruktionen der Oberschenkeletage Wilmanns C.1, Abazid O.2, Walter P.K.3 1 Johanniter-Krankenhaus Rheinhausen, Duisburg, Germany, 2St. ElisabethKrankenhaus, Wittlich, Germany, 3Krankenhaus Maria-Hilf GmbH, Daun, Germany Einleitung. Die Revaskularisation der Oberschenkeletage ist Gegenstand intensiver Diskussion. Insbesondere fehlen vergleichende Untersuchungen zur Bypass- und Stentrekonstruktion. Methodik. Am St. Elisabeth-Krankenhaus Wittlich wurden 71 Patienten mit ePTFE-femoropoplitealer oder -cruraler Bypassrekonstruktion (63 P1/2, 3 P3, 4 Trunkus tibiofibularis und 1 A. tibialis posterior) der Jahre 1999 bis 2002 mit 33 interventionellen Nitinol-Stentrekonstruktionen der Oberschenkeletage des Jahres 2007 verglichen, welche identischen Protokollen der medikamentösen Antikoagulation sowie der Nachsorge (3, 6, 12, 24 Monate: Klinik, arterielle Verschlussdrücke, ggf. Duplex und Angiographie) unterlagen. Während die Bypassrekonstruktionen prospektiv erfasst wurden, wurden die Stentrekonstruktionen und die Nachsorgeergebnisse retrospektiv erhoben. Ergebnisse. Bei vergleichbarer Altersverteilung (Median [Spannweite]: Bypässe 72 [51; 84], Stents 70 [49; 86] Jahre) überwog das Geschlechtsverhältnis zugunsten der Männer (Bypässe 2,4, Stents 3,7). Während in der Gruppe der Bypasspatienten eine koronare Herzkrankheit (KHK) und eine arterielle Hypertonie häufiger auftraten, traten in der Gruppe der Stentpatienten eine arterielle Hypertonie und eine Fettstoffwechselstörung häufiger auf: KHK, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus 51, 51, 20, 25% (Bypass) und 39, 61, 45, 39% (Stent). Die Verteilung klinischer Stadien nach Fontaine (IIb, III, IV, akute Ischämie) war in beiden Gruppen vergleichbar mit 69, 10, 14, 7% (Bypass) und 61, 24, 15, 0% (Stent). Während Bypassrekonstruktionen nur im Falle langstreckiger Läsionen durchgeführt wurden, wurden Stentrekonstruktionen entsprechend der TASC-Klassifikation bei kürzerstreckigen (A oder B, 27-mal) oder längerstreckigen (C oder D, 6-mal) Läsionen durchgeführt. Die 12- und 24-Monats-Offenheitsraten (>50% Restlumen) waren mit 78 und 61% am höchsten in der Gruppe der Bypassrekonstruktionen, gefolgt von den Stentrekonstruktionen der Gruppe TASC A oder B mit 64 und 45%, und 46 und 33% der Gruppe C oder D. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse belegen einen vertretbaren Erfolg prothesengestützter Bypassrekonstruktionen sowie kurzstreckiger

Stentrekonstruktionen der Oberschenkeletage, lassen den Einsatz langstreckiger Interventionen hingegen nur im Fall eines erhöhten Risikos als gerechtfertigt erscheinen.

Antegrade transkardiale Stentgraftplazierung in der Aorta ascendens – eine Machbarkeitsstudie am Schweinemodell Wipper S.1, Lohrenz C.1, Peymann K.1, Carpenter S.1, Larena-Avellaneda A.1, Debus E.S.1, Kölbel T.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Hintergrund. In einer vorausgegangenen Studie wurde die Machbarkeit der antegraden transseptalen Instrumentierung durch das Herz untersucht. Ziel: Ziel dieser Studie ist die Evaluierung der Durchführbarkeit und der Hämodynamik bei antegrader Stentgraftplazierung in die Aorta ascendens unter Zuhilfenahme eines transkardialen Durchzugsdrahtes am Schweinemodell. Material und Methoden. Der transseptale Durchzugsdraht wurde von der Vena cava inferior über das Vorhofseptum in das linke Herz und über die Aurtenklappe in die Aorta descendens ausgeleitet (n=6 Hausschweine, 54±6 kgKG). Custom-made-Endografts bestehend aus einem Polyesterschlauch und zwei Nitinol-Stents (24 mm Diamerter, 32 mm Länge) wurden über den transvenösen antegraden Zugang appliziert und unter Durchleuchtung in der Aorta ascendens platziert. Myokardiale und zerebrale Perfusion sowie Links-Rechts Shuntvolumen wurden mit der Fluoreszenz-Mikrosphärentechnik (FM) quantifiziert. Der Carotis Fluss wurde mit der Ultraschallflussmessung bestimmt (TTFM). Die Hämodynamik wurde nach Standardprotokoll während Baseline (M1), Schleusenplazierung (M2), Stentgraftplazierung (M3) und nach Schleusenrückzug (M4) bestimmt. Ergebnisse. Herzzeitvolumen, Herzfrequenz und zentraler Venendruck waren zu allen Messzeitpunkten bei allen Tieren stabil (p=n. s.). Die Stentgraftplatzierung in die aufsteigende Aorta war in allen Fällen möglich und die Koronararterien waren bei allen Interventionen offen. Bei vier Tieren (66%) wurde die Arteria anonyma teilweise überstentet, bestätigt durch reduzierten Carotisfluss und reduzierte zerebrale FMKonzentration. Während der Stentgraftplazierung trat eine transiente Mitralklappeninsuffizienz mit hämodynamischer Beeinträchtigung auf mit Anstieg des polmonalarteriellen Drucks und Abfall des mittleren arteriellen Drucks (p>0,001). Nach Rückzug des Stengraft-Device (M4) stabilisierte sich die Hämodynamik bei allen Tieren innerhalb von 10 Minuten. Schlussfolgerung. Die antegrade transseptale Stentgraftplazierung in die Aorta ascendens ist möglich. Die Hämodynamik erholte sich nach Stentgraftplazierung zu präoperativen Ausgangswerten.

Untersuchungen zur endovaskulären Machbarkeit und Hämodynamik bei antegradem transseptalem Zugang zur Aorta ascendens, dem Aortenbogen und den supraaortalen Arterien Wipper S.H.1, Lohrenz C.1, Peymann K.1, Carpenter S.1, Larena-Avellaneda A.1, Debus E.S.1, Kölbel T.1 1 Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Hamburg, Germany Hintergrund. Der Einfluss auf die Hämodynamik bei endovaskulärer Instrumentierung durch die Mitral- und Aortenklappe zur antegraden interventionellen Versorgung der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der supraaortalen Äste ist weitestgehend unbekannt. Ziel. Ziel ist die Evaluierung der hämodynamischen Parameter sowie der myokardialen und zerebralen Perfusion im Rahmen eines antegraden transseptalen Zugangs bei Schleusen ansteigenden Diameters im Großtiermodell.

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Abstracts Material und Methoden. Nach transseptaler Punktion (n=6 Hausschweine, 56–82  kgKG) zur Passage eines Durchzugsdrahtes über die Vena Cava inferior transkardial in die Aorta descendens erfolgte die antegrade transseptale Plazierung von Schleusen ansteigenden Diameters (6F–16F) in die Aorta ascendens. Die Analyse der Hämodynamik mittels PiCCo und Swan-Ganz Katheter erfolgte während jeder Schleusenplatzierung (M1) sowie nach Rückzug der Schleuse nach Standardprotokoll. Myokardiale und zerebrale Perfusionsmessung sowie Quantifizierung des Shuntvolumens erfolgen mittels Goldstandard Fluoreszenz-Mikrosphärentechnik. Ergebnisse. Die makroskopische Auswertung zeigte bei 2  Schweinen eine Arrodation des anterioren Mitralklappensegels und keine Beeinträchtigung der Aortenklappe. Herzzeitvolumen (HZV), Herzfrequenz (HF) und zentraler Venendruck (ZVD) waren über den gesamten Versuchszeitraum bei allen Messungen stabil (p=n. s.). Das Verhältnis zwischen Pulmonalarteriellem (PAD) und mittlerem arteriellem Druck war während der Schleusenpositionierung zu allen Messungen (M1) signifikant erhöht (p<0,01 M1 vs. M2) als Indikator einer Mitralklappeninsuffizienz. Das Verhältnis zwischen linksatrialem Druck (LAD) und ZVD als Indikator für transienten Links-Rechts Shunt war ebenfalls bei Schleusenplazierung signifikant erhöht (p<0,01 M1 vs. M2). Alle hämodynamischen Beeinträchtigungen waren nach Schleusenrückzug reversibel und vergleichbar mit den Baseline Messungen (p=n. s.). Myokardiale (p=0,224) und zerebrale (p=0,209) Perfusion sowie LinksRechts-Shuntvolumen (p=0.111) waren während der Schleusenplatzierung jedoch nicht beeinträchtigt. Schlussfolgerung. Das Einbringen transkardialer Schleusen führt zu einer reversiblen Beeinträchtigung des linken Herzens und der Lungenstrombahn ohne Rechtsherzbelastung. Die antegrade transseptale Stentgraftplazierung in die Aorta ascendens im Schweinemodell ist bis zu einer Schleusengröße von 16F möglich und könnte somit eine Alternative bei speziellen anatomischen Verhältnissen sein.

Unterschiede im Verteilungsmuster arteriosklerotischer Läsionen zwischen Claudicatio Intermittens und kritischer Extremitätenischämie und ihre Auswirkung auf die Eignung zur endovaskulären Therapie Zimmermann A.1, Arzt F.1, Wildgruber M.2, Schuster T.3, Wendorff H.1, ­Eckstein H.-H.1 1 Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany, 2Institut für Radiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany, 3Institut für medizinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany Fragestellung. Ziel dieser Studie war es, das Verteilungsmuster und die Länge arteriosklerotischer Läsionen von Patienten mit Claudicatio Intermittens (IC) und kritischer Extremitätenischämie (CLI) nach der TASC-II-Klassifikation zu untersuchen. Zusätzlich wurde anhand der Läsionsklassen die Möglichkeit zur endovaskulären Therapie der betroffenen Extremitäten überprüft. Methodik. In diese Studie wurden die aortoiliakale und femoropopliteale Strohmbahn bei 690 untere Extremitäten mit IC oder CLI von 500 konsekutiven Patienten (Alter: 68±12  Jahre, 64% männlich, 01/2006– 11/2009), die eine MR-Angiographie erhalten hatten, nach der TASC-IIKlassifikation ausgewertet. Unterschenkelgefäße wurden nach Anzahl der offenen Gefäße und dem SVS klassifiziert. Die Auswertung erfolgte durch zwei unabhängige Gutachter. Die statistischen Unterschiede wurden mit Hilfe der logistischen Regressionsanalyse berechnet. Ergebnisse. 1. Bei Extremitäten mit CLI zeigte sich ein höheren Anteil komplexer Läsionen im Bereich der aortoiliakalen [Odds-Ratio (OR) 2,96; 95% Konfidenzintervall (CI) 1,62–5,41; p<0,001), femoropoplitealen (OR 4,36; CI 2,33–8,16; p<0,001) und cruralen Strohmbahn (p<0,001) im Vergleich zu Extremitäten mit IC.

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2. Zusätzlich zeigte sich ein höheres Risiko für eine Mehretagenerkrankung (OR 1,73; CI 1,13–2,66; p=0,018) bei Extremitäten mit CLI im Vergleich zu Extremitäten mit IC. 3. Mehr als 80% der Läsionen bei IC und 50% bei CLI zeigten sich bei isolierter Betrachtung der aortoiliakalen und femoropoplitealen Strohmbahn für eine endovaskuläre Therapie geeignet. Bei kombinierter Betrachtung beider Etagen erniedrigte sich dieser Anteil bei TASCA+B-Läsionen auf 65% (IC) und 41% (CLI). Für TASC A+B+C betrug der Anteil 79% (IC) und 41% (CLI). Schlussfolgerung. Untere Extremitäten mit IC und CLI unterscheiden sich signifikant in Hinblick auf das Verteilungsmuster arteriosklerotischer Läsionen klassifiziert nach TASC II. Die Mehrheit der IC und CLI Extremitäten erscheint für eine endovaskuläre Therapie geeignet. Diese Zahl dürfte sich mit der Weiterentwicklung der endovaskulären Technik noch erhöhen.

Die Evidenz zur Behandlung arteriosklerotischer Läsionen der A. femoralis superficialis und das Scheitern der ABC-Studie – eine verpasste Chance! Zimmermann A.1, Berger H.2, Schweipert J.1, Knipfer E.1, Eckstein H.-H.1 1 Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany, 2Abteilung für interventionelle Radiologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität, München, Germany Fragestellung. Sowohl in der Anzahl der publizierten Artikel, als auch in den absoluten Behandlungszahlen zeigte sich in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme der endovaskulären Interventionen für arteriosklerotische Gefäßprozesse. Auf Grund der schwachen Evidenzlage für die Behandlung mittelstreckiger Läsionen der A. femoralis superficialis (AFS) wurde die prospektiv randomisierte ABC-Studie initiiert. Methodik. Bei der ABC-Studie handelte es sich um eine prospektiv randomisierte Multicenterstudie zum Vergleich der endovaskulären (Stentangioplastie) und operativen Therapie (femoropoplitealer I Bypass) bei längerstreckigen Läsionen (>10 cm) der AFS. Primäre Endpunkte waren 1. die klinische Verbesserung ≥1 Stadium (Rutherford) ohne erneute Revaskularisierung der Zielläsion der überlebenden Patienten innerhalb von 24 Monaten und 2. der Anteil der überlebenden Patienten mit einer klinischen Verbesserung ≥1 Stadium (Rutherford) 24 Monate nach der primären Intervention (unabhängig von jeglicher durchgeführten Reintervention). Ergebnisse. Von den 20 Zentren, die bei Antragstellung ihre Bereitschaft zur Teilnahme signalisiert hatten, waren 17 Monate nach Beginn der Studie nur 13  Zentren initiiert (7,5  Monate/Zentrum). Insgesamt konnten in dieser Zeit 25  Patienten randomisiert werden, was einer durchschnittlichen Randomisierungsquote von 0,25 Patienten pro Monat entsprach. Bei insgesamt 470 einzuschließenden Patienten hätte es 78 teilnehmender Zentren, oder einer Randomisierungszeit von 12 Jahren bedurft. Schlussfolgerung. Trotz der schwachen Evidenzlage war es in Deutschland auf Grund bürokratischer, ökonomischer und patientenindividueller Hindernisse nicht möglich, eine prospektiv-randomisierte Studie für das Erkrankungsbild der PAVK erfolgreich durchzuführen.

Multizentrische Erfahrungen mit einer neuen Stent-Prothese zur Behandlung des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas (BAA): ­Ergebnisse des Europäischen E-vita abdominal Registers Zipfel B.1, Rümenapf G. 2, Gallazzi E.3, Menegolo M.4, Lugli G.5, Tusini N.6, E-vita abdomianl Registry 1 Deutsches Herzzentrum Berlin, Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Berlin, Germany, 2Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer, Gefäßchirurgie, Speyer, Germany, 3Azienda U.L.S.S., Treviso, Italy, 4Azienda Ospedaliera, Padova, Italy, 5Hesperia Hospital, Modena, Italy, 6Azienda Ospedaliera S.M. Nuova, Reggio Emilia, Italy Fragestellung. Prüfung der klinischen Effektivität und Sicherheit einer neuen Stent-Prothese im klinischen Alltag in einer offenen multizentrischen Studie. Methodik. E-vita abdominal (JOTEC, Hechingen) wurde aus der E-vita thoracic Stentprothese entwickelt. Die Prothese aus Polyester/Nitinol ist flexibel und hat eine suprarenale Fixierung mit Anpassung der Radialkraft an zunehmende Durchmesser. In einem europaweiten Register von 14 Zentren wurden die Daten von den teilnehmenden Kliniken erhoben und zentral ausgewertet. Der Einschluss von Patienten wurde Ende Mai 2012 beendet. Es wurden sowohl elektive als auch Notfallpatienten eingeschlossen. Abgesehen von den Limitationen der verfügbaren Größen der Stent-Prothese sind keine anatomischen Ausschlusskriterien definiert. Nachuntersuchungen sind nach 1, 6, 12 und 24 Monaten vorgesehen. Ergebnisse. Es wurden 218 Patienten im Alter von 73 (53–92) Jahren eingeschlossen, davon 94,5% (n=206) Männer. Der Durchmesser der BAA betrug median 55 (30–105) mm und die Länge der infrarenalen Hälse median 2 (2–80) mm. 202 Patienten (92,7%) wurden elektiv operiert, 9 (4,1%) wegen eines symptomatischen und 7 (3,2%) wegen eines rupturierten BAA. Daten liegen bislang für die Implantationen und die 1-Monats-Nachuntersuchungen vor. In 5  Fällen wurden Revisionseingriffe nach vorheriger endovaskulärer Therapie vorgenommenen. In 198 Fällen (90,8%) wurde eine Bifurkations-, in 17 Fällen (7,8%) eine gerade und in 3  Fällen (1,4%) eine aorto-mono-iliacale Stentprothese implantiert. In 2 Fällen wurden Seitenarme zur A. iliaca interna verwendet. Die Implantationen waren zu 94% klinisch erfolgreich: primär 84,4% (n=184) und sekundär 9,6% (n=21). In 4 Fällen (1,8%) musste intraoperativ zur konventionellen Operation konvertiert werden. Vor Entlassung fanden sich in CT oder Sonographie 9  Typ-I- (4%) und 48 Typ-II-Endolecks (22,0%). Schlussfolgerung. Die Studie repräsentiert die tägliche klinische Praxis einschließlich von Hochrisiko- und Notfallpatienten ohne Selektion nach günstigen anatomischen Verhältnissen. Die E-vita abdominal Stentprothese zeigt in den Frühergebnissen eine sehr gute technische Effektivität und gute klinische Ergebnisse. Eine endgültige Bewertung der neuen Stent-Prothese kann erst nach den 1- und 2-Jahres-Ergebnissen getroffen werden.

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