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31. Jahrestagung der GPGE

Abstracts der 31. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Michael Melter, Regensburg, Dr. Martin Claßen, Bremen

Symposien Vortragsblock II – Eosinophile Gastro-Intestinale Erkrankungen (EGID) und Allergie GPGE-SY-03 EGID und Allergie: Eosinophile Ösophagitis A. Schmidt-Choudhury1 1St. Josef-Hospital, Klinikum für Kinder und Jugendmedizin der RuhrUniversität Bochum

Die Eosinophile Ösophagitis (EÖ) ist ein Krankheitsbild, das auch in der Pädiatrie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Klinisch finden sich nicht immer aber häufig typische Symptome wie z. B. Dysphagie, Räuspern, Globusgefühl oder die Bolusobstruktion, welche zu lebensbedrohlichen Zuständen führen kann. Die Pathogenese der Eosinophilen Ösophagitis ist komplex. Neben saurem gastroösophagealem Reflux spielen immun-mediierte Mechanismen eine Rolle. Dementsprechend beinhaltet die Therapie nicht nur die Medikation mit Protonenpumpeninhibitoren sondern auch eine Allergenkarenz oder eine lokale Immunmodulation mit Steroiden. Im Vortrag wird eine Übersicht über die Literatur im Hinblick auf Pathogenese und Therapie im Vordergrund stehen und anhand von Fallbeispielen erörtert werden.

Freie Vorträge Freie Themen GPGE-FV01 Prospektive multizentrische Studie zur Antikörperdiagnostik bei pädiatrischer Zöliakie (AbCD): Ergebnisse nach abgeschlossener Rekrutierung von 949 Kindern mit Zöliakieverdacht in 13 europäischen Studienzentren J. Wolf1, D. Petroff2, D. Hasenclever3, T. Mothes1 1Institut für Labormedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universität Leipzig, 2Zentrum für Klinische Studien Leipzig (ZKS), 3Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie (IMISE), Leipzig

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Einleitung. Die ESPGHAN schlug Anfang 2012 eine Strategie zur Antikörperdiagnostik ohne bioptische Bestätigung vor. Ein wichtiger Bestandteil dieser Strategie war die Beachtung der Konzentration von IgA-Antikörpern gegen Gewebstransglutaminase (TTG) oberhalb des Zehnfachen der Firmengrenzwertes (10×ULN). Die ESPGHAN forderte auf, diesen Vorschlag prospektiv zu validieren. Im gleichen Jahr starteten wir die AbCD-Studie (DRKS00003854). Bisher wurden keine Ergebnisse von prospektiven, multizentrischen Antikörperstudien an Kindern veröffentlicht. Ziel. Validierung diagnostischer Algorithmen, die aus retrospektiven Ergebnissen (Wolf et al 2014) abgeleitet wurden, um Biopsien in klaren Fällen zu vermeiden. Die Algorithmen basieren auf Messung von IgA-Antikörpern gegen TTG (IgA-aTTG) und IgGAntikörpern gegen deamidierte Gliadinpeptide (IgG-aDGP). Als sicher wird ein Algorithmus angesehen, wenn die untere Grenze des Konfidenzbandes der positiven und negativen prädiktiven Werte gleichzeitig oberhalb von 90 % liegt. Studienablauf. Es wurden Kinder und Jugendliche (5 Monate bis < 18 Jahre) in die Studie eingeschlossen, bei denen eine duodenale Biopsie zur Bestätigung oder zum Ausschluss von Zöliakie geplant war. Im Serum der Patienten wurden die folgenden Antikörper verblindet gemessen (EUROIMMUN Dassow): IgA-aTTG, IgGaDGP, Endomysium (EmA) und Gesamt-IgA. In mehr als 2/3 der Patienten wurde der HLA-Status bestimmt. Die duodenale Histologie wurde blind durch Referenzpathologen begutachtet. Eine Verlaufskontrolle erfolgte für alle Patienten nach etwa 3–6 Monaten. Der Studienablauf ist in Abb. 1 dargestellt. Studienärzte der GPGE in 13 europäischen Zentren (siehe unten*) nahmen teil. Die Studie wird von der Universität Leipzig koordiniert und biometrisch betreut. Ergebnisse. Bis Ende 2015 wurden 949 Patienten rekrutiert. Im April war die Studie für 893 Patienten abgeschlossen (davon 45 Studienabbrecher). Unter den Patienten befanden sich 10 % Verwandte ersten Grades von Zöliakiepatienten, 7 % mit IgA-Mangel (unterhalb des alterspezifischen Grenzwerts), 6 % mit Autoimmundiabetes, 1,9 % mit Autoimmunthyreoiditis, 0,8 % mit Down-Syndrom. Die Prävalenz der Zöliakie in der AbCD-Studie betrug zu diesem Zeitpunkt 62 %. Die Ergebnisse werden zurzeit ausgewertet. Ausblick. Die finalen Ergebnisse zur Bewertung der Sicherheit der Antikörperdiagnostik unter Zugrundelegung verschiedener diagnostischer Algorithmen, Berücksichtigung von Patientensubgruppen und der Fehlerrate der histologischen Begutachtung werden auf der Tagung präsentiert. pädiatrie hautnah

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Einschlusskriterium: Kinder und Jugendliche bei denen eine duodenale Biopsie zur Bestätigung oder zum Auschluss von Zöliakie geplant ist.

Visite 1: Dokumentation von Gründen für den Einschluss in die Studie, lokalen Antikörperdaten und HLA-Status (falls bekannt)

Zentraler Antikörpertest IgA- und IgG-aTTg, und aDGL, EmA und Gesamt-IgA (EUROIMMUN)

Serumprobe

Feedback

Visite 2: Dokumentation des histologischen Befundes

Referenzhistologie Gewebeschnitte

und zweite Referenzhistologie im Falle von Diagnoserelevanten Diskrepanzen Feedback

Visite 3 nach etwa 3 Monaten: Bewertung der Einhaltung glutenfreien Diät (GFD) und Besserung unter GFD. Dokumentation lokaler Antikörperdaten, Blutentnahme für zentrale Antikörperbestimmung, Dokumentation der Diagnose

Abb. 1: Vereinfachter Ablauf der AbCD-Studie

Visite 4 nach etwa 6 Monaten im Falle von unschlüssigen Resultaten zu Visite 3

Danksagung. Die Studie wurde finanziert durch den europäischen Fonds für Regionale Entwicklung (EFRE) und EUROIMMUN/Dassow. *Mitglieder der Studiengruppe. T. Richter (Leipzig), H.H. Uhlig (Oxford), M. Auth (Liverpool), M. Laaß (Dresden), K.-M. Keller (Wiesbaden), A. Hauer (Graz), A. Krahl (Darmstadt), N. Händel (Leipzig), J. de Laffolie (Gießen), M. Heiduk (Plauen/Magdeburg), G. Flemming (Hannover), F. Schmidt (Halle), W.-D. Huber (Wien)

GPGE-FV02 Praktisches Vorgehen bei akuter Gastroenteritis in Österreich: Ergebnisse einer nationalen Umfrage zu parenteraler Rehydration S. Bauchinger, J. Waldner, E. Zöhrer, A. Hauer, J. Jahnel Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Österreich

Hintergrund. Die akute Gasteroenteritis (AGE) kann zu ausgeprägtem Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten führen, daher veröffentlicht die ESPGHAN Empfehlungen für den Umgang mit AGE. Wir evaluierten die routinemäßige Durchführung der parenteralen Rehydration bei Kindern und Jugendlichen mit AGE in österreichischen Krankenhäusern. Methodik. Im Herbst 2015 wurde österreichweit eine elektronische Umfrage durchgeführt, 13 Kinderkrankenhäuser/Abteilungen nahmen teil. Die Umfrage enthielt 16 Fragen zu Diagnostik und Therapie der AGE. Resultate. Zehn von dreizehn Krankenhäusern (77 %) haben schriftliche Leitlinien (SOP) zur Durchführung einer parenteralen Therapie bei AGE. Diese SOPs basieren in 3 Abteilungen auf ESPGHAN-Empfehlungen, 3 erstellten ihre SOPs als Kombination aus ESPGHAN Empfehlungen und lokaler klinischer Erfahpädiatrie hautnah

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rung, weitere 3 gaben an, eine Kombination aus ESPGHAN-Empfehlungen und intern entwickelten SOPs zu Verfügung zu haben, weitere 2 Abteilungen gaben an, ihre SOPs alleinig nach abteilungsinternen Erfahrungen erstellt zu haben. Alle 13 Abteilungen (100 %) gaben an, den Grad der Dehydration klinisch zu evaluieren. 10 Zentren (77 %) verwenden zusätzlich Blutgasanalyse (BGA) und 7 (54 %) evaluieren über Körpergewichtsabnahme. Unter den angegebenen Bluttests waren die meistgenannten Parameter pH und Elektrolyte (12/13, 92 %) und Base Excess (BE) (11/13, 85 %). Als weitere Parameter wurden Glukose (5/13, 38 %), Hämatokrit (2/13, 15 %), Harnsäure, Osmolarität, Bikarbonat und Anionenlücke (jeweils 1/13, 7,5 %) genannt. Als Kriterien für eine stationäre Aufnahme wurden klinischer Zustand (13/13, 100 %), Schockzeichen (11/13, 85 %), soziale oder familiäre Belange (3/13, 23 %) und abnorme BGA-Werte (8/13, 62 %) genannt; als relevante Laborparameter für eine stationäre Aufnahme wurden Elektrolyte (13/13, 100 %), pH (12/13, 92 %), BE (11/13, 85 %), Glukose (6/13, 46 %), Hämatokrit (2/13, 15 %), Harnsäure, Osmolarität, Bicarbonat und Anionenlücke (1/13 jeweils, 7,5 %) genannt. Der Flüssigkeitsbedarf bei Rehydration wird meist über Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde (11/13, 85 %) errechnet. Eine Abteilung kalkulierte mittels Milliliter pro Quadratmeter Körperoberfläche pro Stunde und eine Abteilung evaluierte anhand des Alters der/des Patientien (jeweils 1/13, 7,5 %). In der Phase der Erhaltungstherapie wechselte eine Abteilung von ml/kg/h zu ml/m2/h. Acht Abteilungen (62 %) verwenden individuell erstellte glukose- und natriumhaltige Infusionslösungen als auch sechs verschiedene industriell gefertigte Präparate mit Natriumgehalten zwischen 45 und 154 mmol/l sowie Glukosegehalten zwischen 0 und 50 g/l. Jede Abteilung bewertet den Erfolg der Behandlung über klinische Einschätzung (13/13, 100 %), 8/13 (62 %) ziehen zusätzlich BGA heran. Der stationäre Aufenthalt nach Rehydration wurde zwischen 0 und 72 Stunden angegeben.

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Schlussfolgerung. Obwohl von großen Dachgesellschaften wie der ESPGHAN publizierte Leitlinien zum Umgang mit AGE existieren, variieren die diagnostischen wie auch therapeutischen Ansätze stark zwischen den befragten österreichischen Kinderabteilungen. Dies mag einerseits in lokalen Gepflogenheiten als auch in individueller Erfahrung begründet sein. Außerdem fehlen für eine einheitliche klare Empfehlung zumindest bezüglich der verwendeten Infusionslösungen derzeit noch klare Daten.

Schlussfolgerung. Basierend auf diesen Ergebnissen postulieren wir ein neuartiges Konzept für Virus-Wirts-Interaktionen, nach dem – anders als zuvor gedacht – HBV-genomische Sequenzen im Zellkern von infizierten Hepatozyten mit funktionell aktiven Chromatinregionen und nicht mit spezifischen Genloci und Proteinen assoziiert vorliegen. So kann sowohl die Chronifizierung der Infektion selbst als auch die HBV-induzierte hepatozelluläre Karzinogenese begünstigt werden.

GPGE-FV03

GPGE-FV04

Hepatitis-X-Protein dirigiert Hepatitis-B-Virus-cccDNA intranukleär in gentranskriptionsaktive Lakunen: epigenetische Modifikationen und Zellkernlokalisation als Elemente der Chronifizierung und malignen Entartung

Differenzialdiagnostik metabolischer Hepatopathien durch Next Generation Sequencing

K. Hensel1, F. Cantner1, C. Hagedorn2, H. Lipps2, S. Wirth1, J. Postberg1 1 Zentrum für Kinder und Jugendheilkunde, Helios Universitätsklinikum Wuppertal – Universität Witten/Herdecke, 2Institut für Zellbiologie, ZBAF, Universität Witten/Herdecke, Witten

Hintergrund. Hepatitis-B-Virus(HBV)-Infektionen im Kindesalter chronifizieren häufig und gehören zu den bedeutendsten Ursachen für die Entstehung von Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom (HCC). In HBV-infizierten Hepatozyten liegt die HBVDNA als „covalently closed circular DNA“ (cccDNA) episomal im Zellkern vor. Genomische HBV-Integrationen stellen einen potenziellen Pathomechanismus für hepatozelluläre Karzinogenese dar, was wahrscheinlich von epigenetischen Veränderungen durch den Transaktivator HBV-X-Protein (HBx) maßgeblich beeinflusst wird. Bislang ist noch unklar, welche konkrete Rolle dabei die raumzeitliche Zellkernlokalisation von episomaler cccDNA und HBx sowie deren potenzielle Interaktionen mit dem Wirtsgenom spielen. Fragestellung. Ziel dieser Arbeit ist es zu untersuchen, ob HBx und die episomale cccDNA mit spezifischen chromosomalen Loci assoziiert vorliegen und ob epigenetische Modifikationen und die nukleäre cccDNA- und HBx-Lokalisation Einfluss auf genomische Integrationsereignisse hat. Material und Methoden. Wir haben „circularized chromosome conformation capture“(4C)-Technologie gefolgt von „next generation sequencing“ genutzt, um raumzeitliche Interaktionen von HBV-cccDNA und genomischer Wirts-DNA in infizierten HepaRG-Zellen zu analysieren. Die Verifikation auf Proteinebene erfolgte mittels „RFP-trap magnetic bead“-Immunpräzipitation und Massenspektrometrie. Darüber hinaus haben wir die komplette HBx-Sequenz und verschiedene subklonierte trunkierte HBxKonstrukte in humane und murine Hepatozyten transfiziert und Chromatin-Immunpräzipitation (ChIP) für spezifische posttranslationale Histonmodifikationen (PTM) durgeführt. Konsekutiv erfolgten Transkriptionsanalysen mit speziellem Fokus auf für die HCC-Entstehung relevante Gene. Ergebnisse. Die 4C-Analysen zeigten hochspezifische intranukleäre Lokalisationsmuster von HBV-cccDNA und HBx, die deutlich mit aktivierenden Chromatinmarkern und stark transkribierten Genloci assoziiert waren. Bemerkenswerterweise zeigten repressive Chromatin-assoziierte PTMs im Gegensatz dazu grundverschiedene Lokalisationsmuster. Die Transfektionen der HBxDeletionskonstrukte zeigten differenzielle Genexpression bei HCC-relevanten Genen.

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E. Pfister1, A. Stalke1, T. Illig2, B. Skawran2, B. Schlegelberger2, U. Baumann1 1 Päd. Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Medizinische Hochschule Hannover, 2Institut für Humangenetik, Medizinische Hochschule Hannover

Hintergrund. Die neonatale Cholestase ist der häufigste hepatologische Notfall im Säuglingsalter und mit weit mehr als 50 möglichen Differenzialdiagnosen ist eine schnelle und umfassende Diagnostik von großer Bedeutung. Auch bei anderen Hepatopathien, insbesondere solchen, die sich in einem akuten Leberversagen manifestieren, ist eine schnelle Diagnose essenziell. So stellen einige dieser Erkrankungen eine Kontraindikation zur Lebertransplantation dar oder können durch spezifische Therapien kurativ ohne Transplantation behandelt werden. Wir haben ein „Next Generation Sequencing“(NGS)-Panel entwickelt, welches 21 Gene umfasst, die mit akuten und chronischen Hepatopathien assoziiert sind [Familiäre Cholestase-Syndrome (PFIC), Niemann–Pick Typ C (NPC), Alagille Syndrom, Kongenitale Gallensäuresynthesedefekte (CBAS), Crigler-Najjar Syndrom, Morbus Wilson (MW), Mitochondriale DNA-Depletionssyndrome, Hereditäre Fructoseintoleranz, Transaldolasedefizienz]. Material und Methoden. Aus einer einzelnen Blutprobe von 1–2 mL EDTA-Blut von 166 Patienten mit einer Hepatopathie wurde DNA extrahiert (Alter: 0–18 Jahre; 86 weiblich, 80 männlich; davon 23 Patienten mit bereits genetisch gesicherter Hepatopathie zu Validierungszwecken). Zur Sequenzierung der 21 Gene mithilfe des MiSeq (Illumina) wurde ein 525 Amplikons umfassendes „TruSeq Custom Amplicon Panel“ (Illumina) designt. Die Datenanalyse erfolgte anhand der Software Sequence Pilot 4.1 2 (JSI). Zur Interpretation der Varianten wurde die Software Alamut Visual (Interactive Biosoftware) verwendet. Ergebnisse. Zu Validierungszwecken wurden initial Proben von 23 Patienten mit bereits genetisch gesicherter Hepatopathie mit dem NGS-Verfahren anaylsiert. Alle NGS-Ergebnisse waren identisch mit den Vorbefunden. Im Anschluss konnten wir bis Ende April 2016 bei 24 von 143 Patienten mit ätiologisch unklarer Hepatopathie ohne genetisch gesicherte Diagnose krankheitsassoziierte oder sehr wahrscheinlich krankheitsassoziierte Veränderungen finden, die das vorliegende klinische Krankheitsbild erklären (7× Alagille Syndrom, 2× PFIC2, 2× PFIC3, 1× PFIC4, 1× CBAS1, 3× Morbus Wilson, 1× NPC, 2× Mitochondriopathie, 5× CriglerNajjar Syndrom). Schlussfolgerung und Ausblick. Unsere NGS-basierte Genanalyse stellt eine schnelle und umfassende Diagnostik genetisch depädiatrie hautnah

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terminierter Hepatopathien dar. Dies reduziert die Anzahl notwendiger Untersuchungen, den Zeitbedarf sowie das Blutvolumen zur Differenzialdiagnostik, bedeutet weniger Belastung für die betroffenen Patienten und Familien und ermöglicht einen früheren spezifischen Therapiebeginn mit konsekutiver Prognoseverbesserung. Bis heute sind weit mehr als 100 Gene bekannt, die bei Hepatopathien eine Rolle spielen. Daher werden wir unsere zukünftigen NGS-Analysen über ein „whole exome sequencing“ durchführen. Dies ermöglicht uns, neben der Erweiterung unseres Panels, auch nach Genen zu suchen, bei denen bisher noch keine Relevanz für Hepatopathien bekannt ist.

GPGE-FV05 Multiplex-Analysen zur Prädiktion chronisch-remittierender Verläufe bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) M. Lavric1, C. Kessel1, T. Weinhage1, J. Däbritz2, D. Föll1 1Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Westfälische WilhelmsUniversität-Kinderklinik, Münster, 2Univ.-Kinderklinik, Rostock

Hintergrund. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) sind remittierende Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, die im klinischen Alltag sowohl diagnostische als auch therapeutische Herausforderungen darstellen. Der Verlauf von CED ist durch unvorhersehbare Episoden mit wechselnden Rezidiven und Remissionsphasen gekennzeichnet. Das wichtigste Behandlungsziel besteht darin, eine stabile Remission zu induzieren und aufrecht zu erhalten. Fragestellung. In der vorliegenden Studie wurden über einen Multi-Plattform-Ansatz Biomarker analysiert, mit denen eine Einschätzung zur Stabilität einer Krankheitsremission bei CED möglich ist. Es sollte so untersucht werden, ob die Remission zum Zeitpunkt der Probenahme stabil oder instabil ist (vor akutem Rezidiv). CRP, S100A12, Calprotectin (S100A8/A9) und ein 50-plex Luminex Panel wurden in Serumproben von insgesamt 40 CED-Patienten gemessen, die im Staium der Remission eingeschlossen und anschließend nachverfolgt wurden. Methoden. Es wurden 80 gepaarte Serumproben (initial und im Follow-Up) von 40 CED-Patienten analysiert. Insgesamt wurden 60 Proben von 30 Patienten mit CU sowie 20 Proben von 10 Patienten mit MC untersucht. In der Gruppe mit CU kamen 30 Proben von 15 Patienten mit stabiler Remission und 30 Proben von 15 Patienten mit instabiler Remission (anfängliche Remission, Follow-up mit akutem Schub). In der Gruppe mit MC kamen 10 Proben von 5 Patienten mit stabiler Remission und 10 Proben von 5 Patienten mit instabiler Remission (anfängliche Remission, Follow-up mit akutem Schub). Ergebnisse. Die Konzentrationen von 21 Analyten (IFNa, IFNb, IFNg, IL-1a, IL-1b, IL-1RA, IL1R1, IL-8, IL-12p70, IL-13, IL-15, IL-21, IL-23p19, IL-25, TNF?, TNF-R2, FGFbasic, G-CSF, I-TAC, IP-10 und MIG) waren signifikant höher und die Konzentration von IL-18BPa signifikant niedriger in Proben von CU-Patienten bei instabiler Remission im Vergleich zu Proben von CU-Patienten mit stabiler Remission. In der MC-Gruppe waren Konzentrationen von IL-1R1, TNF-R2, FGFbasic, und Galectin-1 signifikant höher und die Konzentration von IL-18BPa signifikant pädiatrie hautnah

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niedriger in Proben von Patienten mit instabiler Remission im Vergleich zu Proben von Patienten mit stabiler Remission. Calprotectin (S100A8/A9) war in CU mit instabiler Remission signifikant erhöht. Schlussfolgerungen. Die Multiplex-Analysen in Seren von CEDPatienten in Erkrankungsremission identifizierten 23 molekulare Marker mit dem Potenzial, das Risiko für Krankheitsrezidive in CU vorherzusagen. Darüber hinaus identifizierten wir 5 molekulare Marker mit dem Potenzial zur Vorhersage von Krankheitsschüben bei MC. Parallel dazu wurden Stuhlproben von den gleichen Patienten gesammelt, diese werden für potenzielle Biomarker analysiert. Seren und Stuhlproben befinden sich aktuell außerdem in miRNA-Analysen. Weitere Analysen in größeren Kollektiven sind nötig, um unsere Befunde in unabhängigen Kohorten zu validieren.

GPGE-FV06 Follow up nach Kolektomie und Pouchanlage bei 28 pädiatrischen Patienten mit Colitis ulcerosa – Erhebung Arbeitskreis Gastro West A. Ballauff Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld

Zur Therapie der schweren Colitis ulcerosa stehen bei fehlendem Ansprechen auf Steroide verschiedene Immunsuppressiva zur Verfügung, deren potenzielle Nebenwirkungen gegenüber den Folgen einer Kolektomie abgewogen werden müssen. Gerade bei Kindern fällt die Entscheidung zu der irreversiblen operativen Maßnahme schwer. Wir wollten deshalb Langzeitverläufe unserer kolektomierten Patienten erfassen. 28 Patienten, Erkrankungsalter 3–15 Jahre, wurden wegen therapieresistenter Entzündung 1–7 Jahre nach Erkrankungsbeginn, median 2 Jahre, kolektomiert. Vor der Kolektomie hatten alle Patienten Azathioprin oder MTX, 82 % Calcineurininhibitoren, 71 % Anti-TNF und 57 % sequentiell alle 3 Therapien bekommen. 3 Patienten haben noch ein Stoma. Postoperative Komplikationen waren Serom (1), Abszess im kleinen Becken (3), Sekundärheilung nach Stomaverschluss (1), Blasenentleerungstörung (1), Pouchdysfunktion mit Restoma (1), Bridenileus (3),entzündliche Poucheingangsstenose (2). 19/25 Patienten entwickelten eine Pouchitis, davon 3 schon vor Stomaverschluss, 18/19 im 1. Jahr. 12/19 Patienten hatten eine häufig rezidivierende oder chronische Pouchitis. Im Verlauf benötigten 8/19 Patienten erneut Steroide, 1 Patient Azathioprin, 1 Patient IFX. Von 21 Patienten mit Pouch länger 1 Jahr sind 2 tagsüber vereinzelt und 6 nachts inkontinent, die Stuhlfrequenz liegt bei 15 Patienten < 5× tags und < 2× nachts. 19/21 Patienten werden nach Kolektomie als deutlich klinisch gebessert beurteilt. Folgerung. Die recht hohe Komplikations- und Pouchitisrate bei pädiatrischen Patienten nach Kolektomie und Pouchanlage muss bei der Abwägung gegenüber intensiver Immunsuppression berücksichtigt werden, auch wenn sich in den meisten Fällen der Gesamtzustand im Vergleich zur präoperativen Situation deutlich verbessert. Interessant wäre eine Umfrage in der GPGE zu allen kolektomierten Kindern mit ileonalem Pouch mit genauer Erfassung der Beschwerden, Kontinenzsituation und wenn möglich der Lebensqualität der Patienten.

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GPGE-FV07 Systematische Ursachenerhebung von Hämatochezie im Kindes- und Jugendalter mit besonderem Augenmerk auf Antibiotika-assoziierte Kolitis und den Pathobionten Klebsiella oxytoca L. Stampfer1, D. Andrea1, E. Dür1, F. Eitelberger2, T. Fürpass3, G. Gorkiewicz4, P. Heinz-Erian5, I. Heller6, K. Herzog1, B. Hopfer7, R. Kerbl7, E. Klug8, R. Krause9, E. Leitner10, C. Mache1, T. Müller5, J. Pansy11, M. Pocivalnik1, E. Scheuba2, G. Schneditz12, G. Schweintzger7, E. Sterniczky8, E. Zechner12, A. Hauer1, C. Högenauer13, K. Hoffmann1 1Klinische Abteilung für allgemeine Pädiatrie, Medizinische Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz, Österreich, 2Abteilung für allgemeine Pädiatrie und Jugendheilkunde, Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Österreich, 3Mikrobiologisches Labor der Abteilung für Pathologie, LKH Hochsteiermark, Leoben, Österreich, 4Institut für Pathologie, Medizinische Universitätsklinik Graz, Österreich, 5Abteilung für allgemeine Pädiatrie und Jugendheilkunde, Medizinische Universitätsklinik Innsbruck, Österreich, 6Institut für Mikrobiologie, Medizinische Universitätsklinik Innsbruck, Österreich, 7Abteilung für allgemeine Pädiatrie und Jugendheilkunde, LKH Hochsteiermark, Leoben, Österreich, 8Abteilung für allgemeine Pädiatrie und Jugendheilkunde, Krankenhaus Oberwart, Österreich, 9Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, Österreich, 10Medizinische Universität Graz, Österreich, 11Abteilung für Neonatologie, Medizinische Universitätsklinik für Kinderund Jugendheilkunde, Graz, Österreich, 12Institut für Molekulare Biowissenschaften, Karl-Franzens-Universität Graz, Österreich, 13Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, Österreich

Einleitung. Hämatochezie im Kindes- und Jugendalter stellt sowohl für Eltern und Kinder als auch für ÄrztInnen ein Alarmsignal dar. Das Ursachenspektrum reicht von harmlos und selbstlimitierend bis hin zu lebensbedrohlich und schnellstmöglich behandlungsnotwendig, wobei die Datenlage im pädiatrischen Bereich zu diesem Thema dürftig ist. Anhand dieser Arbeit wurde versucht, prospektiv einen Einblick in das Ursachenspektrum von Hämatochezie im Kindes- und Jugendalter zu ermöglichen. Ein besonderes Augenmerk wurde auf Antibiotika-assoziierte Kolitis (AAC) gelegt, die sich mit Hämatochezie präsentiert, und den Verursacher der kürzlich beschriebenen Antibiotika-assoziierten hämorrhagischen Kolitis (AAHC) Klebsiella oxytoca (K. oxytoca). Derzeit ist nicht geklärt, unter welchen Voraussetzungen und mit welcher Häufigkeit und Altersverteilung AAHC bei Kindern auftritt. Methoden. Zwischen Mai 2011 und Dezember 2012 wurden in 5 österreichischen Spitälern Säuglinge, Kinder und Jugendliche mit Blutbeimengungen im Stuhl prospektiv rekrutiert. Die PatientInnen wurden in 4 Altersgruppen eingeteilt: Säuglinge (bis 1 Jahr), Kleinkinder (2–5 Jahre), Schulkinder (6–13 Jahre) und Adoleszente (14–19 Jahre). Zur Inklusion waren die bestätigte Hämatochezie und zusätzlich zur Routine-Diagnostik eine Stuhlkultur auf K. oxytoca nötig. Der weitere Abklärungsverlauf wurde durch die Studie nicht beeinflusst. Allgemeine und klinische Daten der PatientInnen, Laborergebnisse, infektiologische- und bildgebende Diagnostik, eine endgültige Diagnose und der weitere gastrointestinale Verlauf wurden zentral gesammelt. Stuhlproben wurden mittels Analytischem-Profil-Index (API) 20E Test auf K. oxytoca untersucht.

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Resultate. Insgesamt wurden 221 PatientInnen (weiblich n = 102, 46 %) inkludiert: 57 Säuglinge, 64 Kleinkinder, 46 Schulkinder und 54 Jugendliche. Bei 17 (7,7 %) PatientInnen konnte K. oxytoca nachgewiesen werden. Bei 129 (58 %) PatientInnen wurde die Hämatochezie durch eine infektiöse Erkrankung ausgelöst. Insgesamt konnte bei 51 (23 %) StudienteilnehmerInnen kein Erreger nachgewiesen werden, die Blutungen sistierten spontan. Eine Endoskopie wurde bei 30 (14 %) der Kinder durchgeführt, bei 17/30 (57 %) führte dies zu einer Diagnosestellung. 21 (9.5 %) der PatientInnen hatten ein breites Spektrum an seltenen oder nur einmalig gestellten Diagnosen. Die häufigsten Diagnosen je nach Altersgruppen waren: Kuhmilchproktokolitis (KMP) im Säuglingsalter (n = 19, 33 %), bakterielle Enterokolitis (Campylobacter/Salmonellen) im Kleinkindesalter (n = 34, 53 %), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) im Schulkindesalter (n = 10, 22 %) und bei Adoleszenten (n = 11, 20 %). AAC wurde bei 12 (5 %) der PatientInnen diagnostiziert: 2 Kleinkinder mit positivem Clostridium (C.)-difficile-Nachweis, 2 Säuglinge mit AAHC, bei den übrigen 8/12 Fällen (67 %) konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Diskussion. Bei der Mehrheit der PatientInnen wurde die Hämatochezie durch Infektionen ausgelöst. Zur Diagnosesicherung waren invasive Verfahren meist nicht notwendig. Innerhalb des pädiatrisch-internistischen PatientInnengutes sollte die Indikation zu invasiven Verfahren, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, restriktiv gestellt werden. Möglicherweise kommen noch unbekannte Pathobionten als Auslöser der AAC in Frage. AAHC ausgelöst durch K. oxytoca gehörte zu den seltenen Diagnosen.

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Poster Ernährung und Varia

GPGE-P02

GPGE-P01 Zöliakie – eine sehr häufige, oftmals unerkannte Erkrankung – Ergebnisse einer Screeningstudie C. Goldhardt1, M. Zurek1, J. Wolf2, T. Mothes2, T. Woischnik3, C. Spranger1, A. Schumann1, E. Bertko1, T. Richter3 1Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderklinik, Städtisches Klinikum St. Georg, Leipzig, 2Institut für Labormedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universität Leipzig, Immunologie, Leipzig, 3Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Fachkrankenhaus Hubertusburg, Wermsdorf

Einleitung. In Voruntersuchungen stellten wir fest, dass von ca. 130.000 Patienten unterschiedlicher Abteilungen eines großen Klinikums lediglich 71 Patienten eine glutenfreie Kost benötigten. Das entspräche einer Zöliakie-Häufigkeit von ca. 1 : 1.800. Wir wollten die tatsächliche Zöliakie-Häufigkeit in unserer Region prüfen. Außerdem interessierten uns die klinischen Symptome der Kinder, bei denen zufällig durch unsere Screening-Untersuchung eine Zöliakie nachgewiesen wurde. Methode. Bei 2.675 Patienten im 2. bis 18. Lebensjahr, bei denen im Zeitraum 2013 bis 2014 in den Kinderkliniken St. Georg Leipzig und FKH Hubertusburg ambulant oder stationär eine Blutentnahme notwendig wurde, bestimmten wir unabhängig von der klinischen Fragestellung zusätzlich tTG(IgA) und DGP(IgG), wenn die Eltern ihr Einverständnis erklärt hatten. Unberücksichtigt blieben für diese Untersuchung 28 Patienten, die primär zum Ausschluss bzw. zur Bestätigung einer Zöliakie vorgestellt wurden oder bei denen bereits im Vorfeld eine Zöliakie diagnostiziert wurde. Ergebnisse. Bei 25 Kindern fanden wir positive Ak-Konzentrationen und sicherten später durch ÖGD eine Zöliakie eindeutig. Bei weiteren 8 Kindern mit tTG(IgA)-Werten > 200 I/U (NW < 20) nahmen wir eine Zöliakie als sicher an. Das entspricht insgesamt einer Zöliakie-Häufigkeit von 1 : 81. Zöliakie-spezifische Symptome hatten 23 der 33 Zöliakie-Patienten. Bei weiteren 31 Kindern fanden wir erhöhte tTG(IgA) und/oder DGP(IgG)-Konzentrationen, 11 dieser Kinder hatten auch Zöliakie-spezifische Symptome. Leider lehnten die Eltern weitere Kontrolluntersuchungen ab, die Diagnose dieser Kinder blieb unklar. Interessant war der klinische Verlauf einiger Patienten mit untypischen Symptomen, bei denen die Zöliakie ganz zufällig durch unsere Screening-Untersuchung gestellt wurde. Beispielsweise benötigte ein ADHS-Patient unter glutenfreier Kost keine Medikamente mehr, die chronischen Hautprobleme einer Patientin verschwanden unter Diät. Die Lebensqualität dieser Patienten verbesserte sich deutlich. Dagegen fühlten sich andere Zöliakie-Patienten letztlich völlig gesund. Allerdings waren diese Aussagen in einigen Fällen zu relativieren. So hatte beispielsweise ein zufällig diagnostizierter „gesunder“ Zöliakie-Patient eine bisher unerklärliche Anämie. Schlussfolgerung. Die Prävalenz der Zöliakie ist auch in unserer Region sehr hoch und offensichtlich unterdiagnostiziert. Die Mannigfaltigkeit der Symptome spricht für die Einführung eines pädiatrie hautnah

landesweiten Screenings aller Kinder sowie die Gewinnung der Erwachsenen-Medizin zur Mitarbeit. Finanzierung: Euroimmun, Lübeck

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Refeeding-Syndrom bei Morbus Crohn unter enteraler Ernährungstherapie A. Jordan, S. Weichert, R. Adam Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Mannheim

Einleitung. Die ausschließliche enterale Ernährungstherapie stellt die Therapie der 1. Wahl bei Morbus Crohn im Kindes- und Jugendalter dar. Nicht selten kommt es vor Einleitung der Ernährungstherapie zu einem Gewichtsverlust, manchmal liegt bereits ein Untergewicht vor. Kasuistik. Wir berichten über eine 15-jährige Patientin mit Morbus Crohn mit einer Erstdiagnose 1,5 Jahre zuvor. Zunächst erfolgte auf Wunsch der Eltern nur eine komplementärmedizinische Behandlung. Bei ausgeprägter Kachexie und akutem Schub wurde im Verlauf in einem auswärtigen Krankenhaus eine enterale Ernährungstherapie begleitet durch komplementärmedizinische Behandlungen begonnen. Bei unzureichendem Ansprechen auf ausschließliche Ernährungstherapie wurde diese gelockert. Es erfolgte aber eine hyperkalorische Ernährung durch zusätzliche 3.000 kcal pro Tag durch eine Therapienahrung. Aufgrund einer akuten Verschlechterung und auffälligem psychischen Verhalten wurde das Mädchen in unserer Klinik vorgestellt. Neben einer erhöhten Entzündungsaktivität (CrP 136 mg/l) fiel ein extrem niedriges Phosphat auf (initial 0,32 mmol/l). In der Echokardiographie war eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion sichtbar. Die vorgenannten Veränderungen wurden als Ausdruck eines Refeeding-Syndroms interpretiert. Mittels intravenöser Phosphat-, Kalium- und Vitamin-B1-Substitution und angepasster Kalorienzufuhr konnte die metabolische Entgleisung korrigiert werden und es kam zu einer Verbesserung des Allgemeinzustands. Die Herzfunktion verbesserte sich ebenfalls. Diskussion. Obwohl eine Mangelernährung bei Patienten mit Morbus Crohn häufig vorkommt, gibt es nur wenige publizierte Fälle über das Auftreten eines Refeeding-Syndroms bei dieser Patientengruppe nach Wiederbeginn der Ernährung. Schlussfolgerung. Bei untergewichtigen Patienten mit Morbus Crohn muss nach Beginn einer Ernährungstherapie bzw. hochkalorischer Ernährung auf Symptome und klinische Marker eines Refeeding-Syndroms geachtet werden. Insofern ist eine engmaschige Überwachung in den ersten Tagen nach Ernährungsbeginn in dieser Patientengruppe essenziell.

GPGE-P03 Medikamentenbezoar im Magen nach Medikamentenüberdosierung mit Quetiapin J. Kittel, M. Melter, T. Lang Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin (KUNO), Universitätsklinikum Regensburg

Einleitung. In der Pädiatrie sind Intoxikationen v. a. bei Jugendlichen ein häufiges Problem, meistens ist kein Interventionsbedarf gegeben. Nur in Einzelfällen wird heute noch eine Therapie mit

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z. B. Aktivkohle empfohlen. Intoxikationen mit Medikamenten, welche aufgrund ihrer Präparation Bezoars im Magen machen können, sind bei Erwachsenen vereinzelt beschrieben, in der Pädiatrie bisher nicht bekannt. Fallbericht. Ein 16-jähriges Mädchen wird nach einem Suizidversuch in der geschlossenen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie therapiert; medikamentöse Therapie: Quetiapin retard 300 mg 1×/d (Seroquel prolong®). Im Rahmen einer kurzen Beurlaubung nimmt das Mädchen ca. 30 Tabletten Quetiapin retard 300 mg ein. Etwa 2 Stunden nach Einnahme wird das Mädchen vom Rettungsdienst in somnolentem Zustand in unsere Klinik eingewiesen. Während der nächsten 18 h stationärer Überwachung bleibt das Mädchen somnolent mit Glasgow-Coma-ScaleWerten zwischen 8 und 11, nach 18 h kommt es einmalig zu einem generalisierten Krampfanfall. Im EKG findet sich eine QTc-ZeitVerlängerung bis 520 ms, es treten keine relevanten Herzrhythmusstörungen auf. Nach erneuter Rücksprache mit der Gift-

notzentrale ist der klinische Verlauf der Patientin bei schwerer Intoxikation vorstellbar. Die Giftnotzentrale weist auf Fallberichte aus der Inneren Medizin hin (1), bei denen Medikamentenbezoars nach Quetiapin-retard-Präparaten beschrieben wurden, welche zu einem protrahierten und kompliziertem Verlauf geführt haben. Aufgrund anhaltender Somnolenz, erstem generalisierten Krampfanfall und V. a. Medikamentenbezoar Durchführung eines MRT Schädel und Abdomen. MRT Schädel. Unauffällig MRT Abdomen. Unklare Struktur (Abb. 1) im Magen 18 h nach Einnahme von Medikamenten, DD Bezoar möglich Verlauf. Aufgrund des Befundes im MRT Magen wird eine Gastroskopie durchgeführt, bei der sich tatsächlich ein Medikamentenbezoar (Abb. 2) findet. Bei Extraktion stellt sich der Bezoar als „zähe verklumpte Paste“ heraus und kann erst nach über einer Stunde vollständig entfernt werden. Ein Quetiapin-Spiegel kurz vor der Entfernung ist mit 1.653 ng/ ml (Therapeutische Spiegel 100–500) deutlich erhöht; 12 h nach Extraktion ist der Spiegel mit 140 ng/ml bereits wieder im Normbereich, das Mädchen klart rasch auf. Diskussion. Nach Intoxikation mit retardierten Medikamentenpräparaten sollte ein möglicher Bezoar im Magen bedacht werden. In unserem Fall konnten wir den dringenden Verdacht auf das Vorliegen eines Bezoars im MRT stellen, eventuell wäre auch eine sonographische Darstellung möglich. Bei sehr protrahiertem Verlauf ist auch eine diagnostische Gastroskopie zu diskutieren. Ob bei einer therapeutischen Entfernung des Bezoars im Regelfall noch relevante Mengen an Wirkstoff entfernt werden können, muss jedoch in Studien noch systematisch untersucht werden. In unserem Fall kam es zeitnah nach Entfernung des Bezoar zu einer deutlichen klinischen Verbesserung.

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Abb. 1: MRT des Abdomens mit unklarer Struktur im Magen

Chronisches Inflammationsgeschehen bei 17-jähriger Jugendlicher – von Sonografie über MRT zur Laparoskopie mit überraschendem Ergebnis J. Knechtel1, J. Aschenbrenner1, M. Senkal2, J. Junker3, R. Wunsch4, A. Tannapfel5, R. Seul1 1 Kindergastroenterologie, Marien-Hospital, Witten, 2Viszeralchirurgie, Marien-Hospital, Witten, 3 Gynäkologie, Marien-Hospital, Witten, 4Kinderradiologie, RANOVA, Witten, 5Pathologie, Ruhr-Universität, Bochum

Abb. 2: Medikamentenbezoar im Magen

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Einleitung. Inflammatorische myofibroblastische Tumore (IMT) sind sehr selten. Ein pathogenetischer Zusammenhang zu Infektionen hat sich nicht bestätigt. Vielmehr gelten diese Tumore heute als eigenständige Entität. Fallvorstellung. Eine 17-jährige Jugendliche präsentiert sich im Notdienst mit nicht produktivem Husten und Abgeschlagenheit seit mehreren Wochen. Zudem habe sie täglich Fieber bzw. Nachtschweiß und schildert einen Gewichtsverlust von 10 kg in vier Wochen. Bei auffälligem Röntgen-Thorax-Bild im Sinne einer Pneumonie werden zwei Antibiotika verordnet; die Abdomensonografie zeigt freie Flüssigkeit ohne klinisches Korrelat. Bei ausbleibendem Erfolg der antibiotischen Therapie schließt sich eine MRTBildgebung des Abdomens an. Diagnostik. Im Röntgenbild des Thorax liegt eine zentrale Zeichnungsvermehrung mit hilifugalen Ausläufern vor, kein Erguss. pädiatrie hautnah 2016; 28 (SH1)

Das Blutbild ist unauffällig, das CRP stagnierend bei 287 mg/l, Tuberkulose und atypische Erreger: negativ. Im MRT des Abdomens und bei der gynäkologischen Untersuchung besteht der Verdacht auf einen Herdprozess im Ovar mit entzündlicher Begleitreaktion des Darmes. Bei der Laparoskopie sind disseminierende Tumore an Appendix, Sigma und Omentum majus sichtbar. Eine komplette Resektion gelingt nicht. Histologisch stellt sich ein inflammatorischer myofibroblastischer Tumor heraus. Aktin positiv, Beta-Catenin negativ, ALK positiv, Proliferationsrate < 5 %. Diskussion. IMT sind Spindelzellläsionen mit klar abgrenzbarer Morphologie. Ursprünglich wurden diese in der Lunge entdeckt und zeichnen sich durch inflammatorische Granulome mit sarkomatösem Wachstum aus. Zusammenhänge zu bestimmten Erregern konnten nie bewiesen werden. Ähnliche Befunde werden in der Harnblase, aber auch intraabdominell gefunden, bei Kindern und Jugendlichen dort am häufigsten. Sie sind makroskopisch knotig bis lobuliert mit Blutungen und Nekrosen, histologisch sieht man spindelige myxoide Zellen mit Myofibroblasten. Die Marker Aktin zu 90 % und ALK zu 50 % werden exprimiert bei niedriger Proliferationsrate. Die Prognose wird in der Regel als günstig eingeschätzt, Rezidive kommen vor allem intraabdominell vor. Bei ALK-Positivität (Anaplastische Lymphom-Kinase) und Rezidiv ist eine adjuvante Therapie mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (Crizotinib) zu erwägen. Zusammenfassung. Abgeschlagenheit, Nachtschweiß und Gewichtsverlust bei einer 17-jährigen Patientin ist in unserem Fall durch einen seltenen inflammatorisch myofibroblastischen Tumor bedingt. Eine Re-Laparoskopie in zeitnahem Abstand ist vorgesehen, um ggf. weitere therapeutische Schritte einzuleiten.

GPGE-P05 Relevanz der Nahrungs- und Pollenallergie bei der eosinophilen Ösophagitis D. Halberstadt1, A. Brunert1, A. Krahl1, J. De Laffolie2, S. Becker1 1Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt, 2Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-v.-Liebig-Universität, Gießen

Die eosinophile Ösophagitis ist ein zunehmendes Problem in der Kindergastroenterologie, in ausgeprägten Fällen kann es zu einer ösophagealen Dysphagie mit resultierender Dystrophie kommen. Klassische Manifestation bei älteren Kindern und Jugendlichen ist ein Bolusereignis. Bisher konnten verschiedene Ursachen für die Erkrankung identifiziert werden. Derzeitig ist davon auszugehen, dass die eosinophile Ösophagitis u. a. durch Nahrungsmittelallergene ausgelöst werden kann. Auch durch eine gastroösophageale Refluxerkrankung kann es zu einer Infiltration der Ösophagusschleimhaut durch eosinophile Granulozyten kommen. Es häufen sich Fallberichte von Pollenallergikern mit saisonaler Zunahme der Beschwerden, was eine Assoziation mit der Allergie gegenüber Aeroallergenen vermuten lässt. Auch an unserer Klinik sind Jugendliche mit Pollenallergien mit saisonaler Symptomatik aufgefallen. Die Zunahme der Entzündung der ösophagealen Schleimhaut konnte endoskopisch bestätigt werden. Daraufhin haben wir retrospektiv die Daten von Patienten mit eosinophiler Ösophagitis aus den Jahren 2009 bis 2016 aus unserer Klinik und aus dem Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-v.-Liebig-Universität Gießen auf das Vorliegen einer Pollenallergie und auf ein pädiatrie hautnah

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saisonales Auftreten der Beschwerden hin untersucht. Neben dem Nachweis einer Sensibilisierung auf Pollen und Lebensmitteln im Prick und im CAP analysierten wir die endoskopischen Befunde, die Histologie der Schleimhaut-PE, Eosinophilie im peripheren Blut, gesamt IgE und pH-Metrie-Befunde. Wir berichten über einen Fall mit pollenassoziierter eosinophiler Ösophagitis und möchten die Daten der retrospektiven Analyse vorstellen.

GPGE-P06 Mikroskopische Kolitis bei einem 10-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, Zöliakie und exokriner Pankreasinsuffizienz S. Trenkel1, M. Augustin Goncalves1, L. Morawietz2, M. Radke1 1 Kinderklinik, Klinikum Westbrandenburg, Potsdam, 2Institut für Pathologie, Potsdam

Hintergrund. Eine mikroskopische Kolitis im Kindesalter ist eine Rarität. Sie besteht üblicherweise aus folgender Trias: wässrige nicht-blutige Durchfälle, unaufällige makroskopische Schleimhautverhältnisse in der Koloskopie und typische histologische Veränderungen. Zusätzlich können Bauchschmerzen, nächtliche Diarrhö und Gewichtsverlust auftreten. In der Histologie sind zwei Subtypen zu unterscheiden: kollagene Kolitis (subepitheliales Kollagenband = 10–20 µm) und lymphozytäre Kolitis (= 20 Lymphozyten/100 Epithelzellen). Die Ursachen einer mikroskopischen Kolitis sind weitgehend unklar. Es besteht eine Assoziation mit Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, HashimotoThyreoiditis, Polyarthritis und Zöliakie. Anamnese und Aufnahmebefund. Wir sahen einen 10-jährigen Jungen mit seit 3 Jahren bestehenden wässrigen Durchfällen, 5–15 × täglich ohne Blut- oder Schleimbeimengungen mit hin und wieder auftretenden Bauchschmerzen. Zuletzt wurde ein Perzentilenknick im Gewichtsverlauf auffällig. Calprotectinwerte im Stuhl waren wiederholt deutlich erhöht (> 800 mg/kg). Ein Diabetes mellitus ist seit dem 3. Lebensjahr, eine Zöliakie (Marsh-Stadium IIIa) seit dem 7. Lebensjahr bekannt. Des Weiteren bestehen eine atopische Dermatitis, ein IgA-Mangel, eine exokrine Pankreasinsuffizienz und eine Kuhmilchallergie. Ileokoloskopie: Makroskopisch: unauffällig. Mikroskopisch: Kolon mit typischer Mukosa und intakter Architektur, deutliche Eosinophilenvermehrung, Basalmembran mit unregelmäßiger Verbreiterung und angedeuteter hyaliner Transformation, bis zu 30 Lymphozyten/100 Epithelzellen. Beurteilung. mikroskopische Kolitis mit Ausbildung eines Mischbildes von kollagener und lymphozytärer Kolitis. Verlauf. Budesonid 9 mg über 8 Wochen zeigte einen raschen Erfolg mit Besserung der Stuhlkonsistenz und -frequenz und abfallenden Calprotectinwerten. Bei anschließender Reduktion auf 6 mg und 3 mg kam es zum Rediziv der Diarrhö. Im Verlauf wurden versuchsweise Metronidazol und Mesalazin ohne wesentliche Besserung gegeben. Diskussion. Budesonid über 8 Wochen zeigt eine Ansprechrate von ca. 90 %. Allerdings ist die Rezidivrate nach Beendigung enorm hoch, sodass Strategien für eine Remissionserhaltung gefragt sind. Mesalazin, Wismut, Thiopurine und TNF-α-Blockern sind dafür in Diskussion. Ultima Ratio bei therapierefraktärem Verlauf sind ein protektives Ileostoma oder eine Kolektomie.

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Schlussfolgerung. Auch bei makroskopisch unaufälligen Schleimhautverhältnissen in der Koloskopie sollten Bioptate entnommen werden, um eine mikroskopische Kolitis v. a. bei Patienten mit bereits bekannter Autoimmunkrankheit auszuschließen.

GPGE-P07 Frühkindliches Leberversagen und Laktatazidose – Reversibilität bei 2 Patienten mit Mitochondriopathie und TRMU-Mutationen F. Köstner1, F. Distelmaier1, T. Haack2, E. Mayatepek1, M. Friedt3 1Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Med. Einricht. d. Universität Kinderklinik Düsseldorf, 2 Institut für Humangenetik, Technische Universität München, 3Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Düsseldorf

Die Ätiologie des frühkindlichen Leberversagens reicht von Infektionen über die neonatale Hämochromatose bis hin zu einer Reihe metabolischer Erkrankungen. Die frühzeitige Diagnosestellung und Entscheidung über eine ggf. notwendige frühe Transplantation – vor dem Eintreten irreversibler Komplikationen – ist für das Outcome entscheidend. Die Gruppe der metabolischen Erkrankungen umfasst u. a. auch Störungen im oxidativen Phosphorylierungssystem (d. h. primäre Mitochondriopathien). Es handelt sich hierbei um eine klinisch sehr heterogene Gruppe von Energiestoffwechselstörungen, die sich teilweise mit einem akuten Leberversagen im Kindesalter präsentieren können. Die zugrundeliegenden genetischen Defekte sind vielfältig. Eine exakte Diagnosestellung ist entscheidend, da die Prognose der Erkrankungen sehr unterschiedlich sein kann. Wir berichten über ein männliches Neugeborenes mit Laktatazidose, Hypoglykämien und akutem Leberversagen. Bei V. a. Mitochondriopathie wurde eine empirische Therapie mit Coenzym Q10, Biotin, Thiamin und Riboflavin begonnen. Zudem war eine symptomatische Therapie mit hochdosierten Vitamin-K-Gaben und FFP-Substitutionen notwendig. Die ältere Schwester des Patienten hatte sich vor Jahren mit sehr ähnlichen klinischen Symptomen präsentiert und es war ebenfalls der Verdacht auf eine Mitochondriopathie geäußert worden. Dabei war die klinische Problematik im Verlauf überraschenderweise spontan rückläufig gewesen. In der Gesamtkonstellation entstand der Verdacht auf einen Defekt im TRMU-Gen als mögliche Ursache der Symptomatik bei beiden Kindern. Das TRMU-Gen codiert für ein Protein (tRNA 5-methylaminomethyl-2- thiouridylate methyltransferase) welches an der Modifizierung der mitochondrialen tRNAs beteiligt ist und somit eine wichtige Funktion bei der mitochondrialen Translation übernimmt. Für die Restfunktion des defekten Proteins wird die Aminosäure Cystein benötigt, die Bereitstellung ist in der Säuglingsperiode limitiert durch das Enzym Cystathionase. Die Cystathionase ist in ihrer Aktivität in den ersten Lebensmonaten eingeschränkt, hierdurch ergibt sich ein potenziell reversibler Verlauf der phänotypischen Symptomatik in den ersten Lebensjahren. Mutationen im TRMU-Gen sind eine bekannte Ursache von akutem reversiblem Leberversagen mit Manifestation im ersten Lebensjahr. Humangenetische Analysen der beiden Ge-

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schwister sowie der Eltern bestätigten den klinischen Verdacht und zeigten compound-heterozygote Mutationen im TRMU-Gen bei beiden Kindern. Zusammengefasst stellen Mutationen im TRMU-Gen eine seltene aber wichtige Differenzialdiagnose für ein frühkindliches Leberversagen dar. Eine rasche Diagnosestellung und eine adäquate supportive Therapie machen eine Transplantation häufig überflüssig. Trotzdem stellen TRMU-bedingte Mitochondriopathien mit schwerem Verlauf eine potenzielle Indikation für eine Lebertransplantation dar, da die betroffenen Patienten typischerweise keine neuromuskuläre Beteiligung zeigen und somit bei erfolgreicher Therapie im Gegensatz zu anderen Mitochondriopathien eine normale Entwicklungsprognose haben.

GPGE-P08 Akutes Leberversagen und hepatozelluläre Proliferationen bei einem Säugling mit Tuberöse-Sklerose-Komplex D. Krebs-Schmitt1, A. Briem-Richter1, F. Brinkert1, H. Schäfer2, L. Fischer3, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Univ.-Kinderklinik Hamburg-Eppendorf, 2Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 3Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hintergrund. Die Tuberöse Sklerose beruht auf Mutationen oder Deletion des TSC1- oder TSC2-Gens. Beide kodieren für Hamartin bzw. Tuberin, Proteine, die negativ regulierend auf den mTOR1-Komplex einwirken und damit als Tumorsuppressor wirken. Eine Aktivierung der mTOR-Signalkaskade wird in verschiedenen Tumoren gefunden, unter anderem auch in 50–60 % der hepatozellulären Karzinome (HCC). Ein Verlust des Tuberöse-Sklerose-Komplexes (TSC 2) wird in Zusammenhang mit dem Auftreten eines HCC bei erwachsenen Patienten gefunden. Bei pädiatrischen Patienten gehört das HCC zu den äußerst seltenen Tumoren, ein Zusammenhang mit Tuberöser Sklerose ist bisher unzureichend untersucht. Zudem gibt es bisher keine Hinweise auf eine mögliche Assoziation zwischen der Tuberösen Sklerose und dem Auftreten eines akuten Leberversagens. Fallbeschreibung. Wir berichten über einen Patienten, bei dem im Alter von 5 Tagen klinisch die Diagnose eines Tuberösen-Sklerose-Komplex gestellt wurde. Postnatal waren zunächst intrakardiale Rhabdomyome als auch zerebrale Hamartome aufgefallen. Im Verlauf konnten zusätzlich hypomelanotische Hautareale und zystische Veränderungen der Niere nachgewiesen werden, sodass ein „contiguous-gene syndrom“ vermutet wurde (TSC2/PKD1). Im Alter von drei Monaten entwickelte sich ein fulminantes Leberversagens, sodass eine Lebertransplantation (LTX) durchgeführt wurde. In der explantierten Leber wurden histologisch multifokale, hepatozelluläre Proliferationsherde passend zu einem HCC gefunden. Diskussion. Bei Patienten mit Tuberöser Sklerose kann ein akutes Leberversagen auftreten. Im Falle unseres Patienten wurden in der explantierten Leber multifokale hepatozelluläre Herde gefunden. Ein Zusammenhang mit der vorliegenden Grunddiagnose ist wahrscheinlich. Eine immunsuppressive Therapie mit dem in der Tuberöse-Sklerose-Therapie bereits etablierten mTOR-Inhibitor Everolimus scheint sinnvoll. pädiatrie hautnah

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GPGE-P09 Fallbericht: Dilatative Kardiomyopathie aufgrund schwerer nutritiver Eisenmangelanämie (Hb 1,4 g/dl) A. Kresz, C. Dangel, J. Essers, C. Apitz, H. Hummler, K. Debatin, C. Posovszky Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm

Einleitung. Bis heute stellt ein alimentärer Eisenmangel eine der häufigsten Ursachen für eine mikrozytäre, hypochrome Anämie zwischen 6 Monaten und 3 Jahren dar. Der Eisenbedarf ist im 2. Lebensjahr wachstumsbedingt höher als jemals sonst im späteren Leben. Aufgrund zunehmender Ernährungsalternativen (vegetarisch, vegan, omnivor und makrobiotisch) gehört der Eisenmangel auch in der westlichen Welt zu den häufigsten Mangelerscheinungen. Unbehandelt beeinträchtigt dieser nicht nur die psychomotorische Entwicklung, sondern führt durch Sauerstoffmangelversorgung auch zu lebensgefährlichen Herzerkrankungen. Kasuistik. Wir berichten über ein 2-jähriges Mädchen, das mit Fußrücken- und Lidödemen sowie zunehmender Schlappheit und Kurzatmigkeit vorgestellt wurde. Sonografisch zeigte sich eine Hepatomegalie bei unauffälliger Morphologie. Laborchemisch fand sich eine ausgeprägte hypochrome, mikrozytäre Eisenmangelanämie mit einem Hb von 1,4 g/dl, Ferritin nicht messbar, Vitamin B12, B1 und Folsäure normwertig, keine Hämolyse- oder Entzündungszeichen. Echokardiographisch kam eine dilatative Kardiomyopathie (enddiastolischer Durchmesser des linken Ventrikels 46 mm, Z-score 4,4) mit einer eingeschränkten Verkürzungsfraktion von 24 % zur Darstellung. Radiologisch imponierte eine deutlich erweiterte Herzsilhouette. Initial erhöhter Blutdruck mit 115/82 mmHg bei einer Tachykardie von 99/min. Die Diagnostik führte zu keiner organischen Ursache. Das Mädchen wurde fast ausschließlich mit 1,5 %iger Kuhmilch sowie Saft ernährt, sodass die Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie aufgrund eines schweren alimentären Eisenmangels gestellt wurde. Weiterhin fand sich ein Vitamin-D-Mangel. Insgesamt musste das Mädchen zweimal transfundiert werden. Danach blieb unter oraler Eisensubstitution das Hämoglobin stabil. Die Einführung eisenreicher Beikost wurde forciert. Eine antikongestive Medikation mit ACE Hemmer und Betablocker, initial auch Diuretika wurde begonnen. Im Verlauf besserte sich die kardiale Funktion in den echokardiographischen Kontrollen innerhalb weniger Tage, der Blutdruck und die Herzfrequenz normalisierten sich. Schlussfolgerung. Bei einer ausgeprägten Eisenmangelanämie ist an eine linksventrikuläre Funktionsstörung zu denken. Die durch Eisenmangelanämie bedingte Kardiomyopathie ist in der Regel reversibel. Eisenmangel im Kindesalter stellt weiterhin in Deutschland ein nicht zu unterschätzendes Problem mit langfristigen Folgen dar. Eisen ist als essenzieller Mineralstoff neben der Blutbildung und damit der Organsauerstoffversorgung maßgeblich an der Entwicklung des Gehirns und an der Ausbildung der kognitiven und motorischen Fähigkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter beteiligt. Um Defizite und gegebenenfalls letale Verläufe zu vermeiden, ist es nach wie vor unerlässlich, gerade auch wegen der weit verbreipädiatrie hautnah

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teten alternativen Ernährungsformen, auf eine eisenreiche Beikost zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat zu achten und den Eisenstatus ggf. laborchemisch zu überprüfen.

GPGE-P10 Abetalipoproteinämie bei einem Säugling mit Gedeihstörung und Meteorismus M. Kurzai1, M. Rose2, R. Husain3 1Pädiatrische Gastroenterologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Jena, 2Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik, Universitätsklinikum Jena, 3Thüringer Stoffwechselzentrum, Abteilung für Neuropädiatrie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Jena

Einleitung. Die Abetalipoproteinämie ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, bei der aufgrund von Mutationen im MTTPGen die Bildung Apolipoprotein-B-enthaltender Lipoproteine gestört ist. Die Prävalenz wird auf weniger als 1 : 1.000.000 geschätzt. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu Mangelgedeihen infolge Fettmalabsorption, schweren neurologischen Veränderungen, atypischer Retinitis pigmentosa, Akanthozytose und Hepatopathie. Kasuistik. Ein 6 Monate alter männlicher Säugling wurde uns aufgrund von Fütterproblemen, Meteorismus und Gedeihstörung vorgestellt. Nach unauffälliger initialer Dystrophiediagnostik (Schweißtest, Pankreaselastase, Schilddrüsenwerte, Stoffwechseldiagnostik, Ultraschall) und erfolglosem Diätversuch mit einer Aminosäurenahrung fiel in weiterführender Labordiagnostik eine wiederholte Erhöhung der Transaminasen und eine Erniedrigung der Vitamine A und E, des Zinks sowie des LDL-und Gesamt-Cholesterins auf. Die Stuhlfettausscheidung war erhöht. Endoskopisch zeigte sich eine auffällig verdickte weiße Duodenalschleimhaut. Bei zusätzlich nicht nachweisbarem Apolipoprotein B verdichtete sich der Verdacht auf Vorliegen einer Abetalipoproteinämie, der sich molekulargenetisch bestätigen ließ. Zudem konnte eine familiäre Kleinwuchs-verursachende SHOX-Mutation nachgewiesen werden. Therapeutisch erhält der Patient eine fettarme Ernährung mit Substitution der Vitamine A, E und D sowie der essenziellen Fettsäuren. Die Vitaminspiegel normalisierten sich, die Transaminasen waren deutlich rückläufig. Interessanterweise profitierte der Patient insbesondere vom Umstieg auf wasserlösliches Tocofersolan, was auf einer verbesserten Aufnahme bei zugrunde liegender Fettmalabsorption beruhen könnte. Der vorübergehende Einsatz von MCT-Fett konnte nach Gewichtsnormalisierung beendet werden. Neurologisch und ophthalmologisch liegen bislang keine Auffälligkeiten vor, auch fanden sich keine Akanthozyten. Zusammenfassung. Unbehandelt zeigt die Abetalipoproteinämie eine ungünstige Prognose mit neurologischen Komplikationen meist vor dem 10. Lebensjahr und Tod in den ersten Lebensjahrzehnten. Bei frühzeitiger Diagnosestellung und konsequenter Substitution fettlöslicher Vitamine (insbesondere Vitamin E) ist eine deutlich bessere Prognose zu erwarten.

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31. Jahrestagung der GPGE

GPGE-P11 Die Überempfindlichkeit gegenüber Fruktose – und nicht die Malabsorption von Fruktose – korreliert mit den klinischen Symptomen bei Kindern mit chronischen abdominellen Schmerzen V. Hammer1, K. Hammer1, K. Hamemr2, J. Hammer1 1Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Wien, Österreich, 2St. Anna Kinderspital, Wien, Österreich

Hintergrund. Fruktosemalabsorption wird im Allgemeinen als eine mögliche Ursache für chronische Bauchschmerzen bei Kindern angesehen. Die Malabsorption von Fruktose kann mit dem Fruktose-H2-Atemtest ermittelt werden. Allerdings korrelieren Fruktosemalabsorption und abdominelle Beschwerden nur sehr schlecht. Unser Ziel war es, zu untersuchen, ob Fruktosemalabsorption oder eher Überempfindlichkeit gegenüber Fruktose mit den klinischen Symptomen von Kindern mit chronischen abdominellen Schmerzen korreliert. Methodik. 60 Patienten (Alter: 10–15  Jahre; 28 männlich, 33 weiblich) mit chronisch abdominellen Schmerzen erhielten einen Fruktose-H2-Atemtest zur Abklärung des Verdachtes auf Fruktosemalabsorption. Schweregrad und Art der klinischen Beschwerden in den letzten 4 Wochen vor dem Atemtest (Schmerzen, Übelkeit, Meteorismus, Flatulenz und Diarrhoe) wurden mit einer Gesichter-Rating-Skala ermittelt (0 = keine Beschwerden, 5 extreme Beschwerden). Ein Gesamtscore wurde mittels Addition der Einzelwerte berechnet. Für den Fruktose-H2-Atemtest erhielten die Probanden eine 20 %-ige Fruktoselösung, 1 g/kg Körpergewicht bis zu einem Maximum von 25 g. Eine Malabsorption wurde diagnostiziert, wenn die H2-Konzentration in der Atemluft um über 20 ppm über den Ausgangswert anstieg. Symptome während und bis zu 9 Stunden nach dem Atemtest wurden mittels Gesichter-Rating-Skala erfasst. Überempfindlichkeit gegenüber Fruktose wurde definiert als ein Anstieg zumindest einer der Symptome um mindestens 2 Punkte auf der Gesichter-Rating-Skala. Der Median (25./75. Perzentil) wurde berechnet und ein p-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Ergebnisse. 23 von 60 Kindern malabsorbierte Fruktose, 21 Kinder (13 m, 8 w) waren Überempfindlich gegenüber Fruktose. Unter den Kindern mit Fruktosemalabsorption waren 11 Überempfindlich gegenüber Fruktose, 12 berichteten nicht über vermehrte Symptome während des Atemtests. Der Gesamt-SymptomenScore in den 4 Wochen vor dem Test betrug 6,0 (3,0/8,5) in der Gruppe der Malabsorber und 5,5 (1,75/7,5) in der Gruppe der Nicht-Malabsorber (NS). Im Gegensatz dazu war der GesamtSymptomen-Score in den 4 Wochen vor dem Test unter den überempfindlichen Kindern signifikant höher [9,0; (5,5/13,0)] als unter den nicht-überempfindlichen Kindern [4,0; (1,5/6,0)] (p < 0,001), unabhängig davon, ob sie Fruktose malabsorbierten oder nicht. Zwischen der Gruppe der Fruktosemalabsorber und Nicht-Malabsorber gab es keinen signifikanten Unterschied in den individuellen Symptomen in den 4 Wochen vor dem Atemtest, währenddessen in der Gruppe der Überempfindlichen sowohl Schmerzen (p < 0,01) als auch Meteorismus (p < 0,001), Flatulenz (p < 0,001) und Diarrhö (p < 0,001) deutlich stärker wahrgenommen wurden

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als in der Nicht-überempfindlichen Gruppe; bei Nausea gab es keinen signifikanten Unterschied. Fazit. Überempfindlichkeit gegenüber Fruktose – aber nicht Fruktosemalabsorption – korreliert mit klinischen Symptomen bei Kindern mit chronischen Bauchschmerzen.

GPGE-P12 Hilft die ÖGD bei Kindern zur Abklärung von Bauchschmerzen ohne konkrete Verdachtsdiagnose weiter? J. Sukiennik1, K. Hensel2, A. Ballauff1, S. Wirth2 1Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld, 2 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Helios Klinikum Wuppertal GmbH, Wuppertal

Einleitung. Die Anzahl der durchgeführten Gastroskopien bei Kindern und Jugendlichen nimmt während der letzten Jahre zu. Hierbei scheint der Anteil unauffälliger Befunde insgesamt hoch. Die Indikationsstellung ist somit von großer Bedeutung um unnötige Eingriffe zu vermeiden aber notwendige Untersuchungen nicht zu verpassen. Fragestellung. Wie häufig werden Gastroskopien bei Kindern wegen unklarer Symptome und wie oft zur Kontrolle bekannter Erkrankungen oder pathologischer Vorbefunde durchgeführt? Wie häufig finden sich bei Symptomabklärung pathologische Ergebnisse in der Gastroskopie? Methode. Retrospektive Analyse von 380 in Folge durchgeführten Gastroskopien an 2 Kinderkliniken mit kindergastroenterologischer Spezialabteilung. Ergebnisse. Insgesamt zeigten sich in 55 % (n = 210) der Fälle Normalbefunde. Unterteilt man die Patientengruppe nach Indikationen für eine ÖGD ergeben sich deutliche Unterschiede im Anteil an unauffälligen Ergebnissen. 27 % (n = 104) der Gesamtgruppe litten unter unspezifischen Beschwerden (Oberbauchschmerzen und/oder Übelkeit). In dieser Patientengruppe ergaben sich bei 88 % (n = 91) Normalbefunde. Bei den übrigen 14 Patienten zeigten sich Refluxösophagitiden (5 Fälle), Helicobacterpylori(H. p.)-Gastritiden (6 Fälle) und eine hämorrhagische Gastritis (1 Fall). Weniger häufig zeigten sich unauffällige Befunde bei Patienten mit Dysphagie (68 % o. p. B.), Sodbrennen und Reflux (61 % o. p. B.). 59 Patienten wurden aufgrund von serologisch gemessenen erhöhten Zöliakie-Antikörpern untersucht. Hierbei bestätigte sich die Diagnose in 78 % (n = 46) der Fälle. Bei 37 Patienten mit Bauchschmerzen und vorab positiven nicht invasiven H. p.-Test, wurde in 84 % der Fälle histologisch auch H. p. nachgewiesen. Schlussfolgerung. In unseren Kliniken wurden etwa 30 % der Endoskopien wegen unspezifischer Beschwerden durchgeführt. In dieser Gruppe wurden nur in 13 % Auffälligkeiten gefunden, sodass für diese Patienten die Indikation zur Gastroskopie sehr streng gestellt werden sollte. Bei Dysphagie oder Sodbrennen/Refluxbeschwerden ist die diagnostische Ausbeute größer.

pädiatrie hautnah 2016; 28 (SH1)

Hepatologie

GPGE-P14

GPGE-P13

Anti-HBe-Serokonversion bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Hepatitis B unter Nukleos(t)idanalogaLangzeittherapie

Domino-Split-Lebertransplantation bei AhornsirupKrankheit – eine Leber für drei Empfänger E. Grabhorn1, F. Brinkert1, U. Herden2, L. Fischer2, R. Santer3 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 3Pädiatrische Stoffwechselmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hintergrund. Die Ahornsirup-Krankheit („maple sirup urine disease“, MSUD) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Aminosäurenstoffwechsel-Störung. Durch den zugrunde liegenden Enzymdefekt in Leber, Niere, ZNS und v. a. Muskel können die verzweigtkettigen Aminosäuren Leucin, Isoleucin und Valin nicht abgebaut werden. In der Folge kommt es zum Anstau dieser Aminosäuren sowie toxischer Metabolite. Dies kann im klassischen Fall bereits in den ersten Lebenstagen zu lebensbedrohlichen Entgleisungen sowie zur Entwicklung schwerer neurologischer Schäden bis zum Tod führen. Circa 9–13 % der Aktivität des Enzyms befinden sich in der Leber. Man geht davon aus, dass circa 3–5 % der normalen Enzymaktivität im Körper ausreichen, um unter Alltagsbedingungen bei normaler Ernährung eine stabile Stoffwechselkontrolle zu erreichen. Daher kann eine Lebertransplantation (LT) bei MSUD-Patienten die Gefahr schwerer Entgleisungen deutlich reduzieren und erlaubt eine weitgehend normale Ernährung. Umgekehrt kann die Weitergabe eines explantierten MSUD-Organs als Domino-LT an einen Nicht-MSUD-Patienten in einer normalen Stoffwechselsituation resultieren, da andere Organe des Empfängers eine normale Enzymausstattung aufweisen. Hierzu gibt es in der Literatur bereits einige Fallberichte, jedoch nur als Vollorgan-Spende. Fallbeschreibungen. Wir berichten über eine Domino-Split-LT des Explantats einer 21-jährigen Patientin mit MSUD, die nach Organangebot von Eurotransplant (ET) lebertransplantiert wurde. Die Leber wurde schließlich bei passender Anatomie klassisch gesplittet (linkslateral und rechtserweitert) und 2 Kindern aus unserem Zentrum nach vorheriger Aufklärung der Eltern über die MSUD transplantiert. Es handelte sich bei den Empfängern um ein 14-jähriges Mädchen mit Zirrhose aufgrund eines OverlapSyndroms (55 kg; rechtserweiterter Split) und eine 3-monatige Patientin mit biliärer Atresie (5 kg, linkslateraler Split). Ergebnisse. Die LT verlief bei allen drei Empfängern technisch komplikationslos, die Funktionsaufnahme war prompt bei kurzen Ischämiezeiten vergleichbar einer Leber-Lebendspende. Es traten im Verlauf bei beiden Empfängern des Domino-Organs keine größeren Komplikationen auf, und sie konnten nach gut 3 bzw. 4 Wochen mit normaler Organfunktion entlassen werden. Die engmaschig erhobenen Aminosäure-Befunde im Blut zeigten keine nennenswerten Veränderungen, insbesondere keine Leucin-Erhöhung trotz normalen Kostaufbaus.

S. Wirth, C. Fritz, K. Hensel, G. Taskaya, J. Postberg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Helios Universitätsklinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke

Hintergrund. Nukleos(t)idanaloga werden als replikationsreduzierende Medikamente zur Behandlung der chronischen Hepatitis B in der immunreaktiven Phase eingesetzt. Das primäre Therapieziel ist neben der Reduktion der Infektiosität die Serokonversion von HBeAg zu anti-HBe. Zwei Präparate (Entecavir, Tenofovir) sind von der EMA zugelassen. Einen abgestimmten Konsens über die Dauer der Therapie gibt es nicht. Im Beobachtungszeitraum der Zulassungsstudien lag die Serokonversionsrate im ersten Jahr bei etwa 20 %. Wir berichten über Langzeitdaten bei therapierten Kindern. Der primäre Endpunkt war die anti-HBe-Serokonversion. Patienten und Methoden. 31 Kinder und Jugendliche wurden mit den Nukleos(t)idanaloga Lamivudin (n = 13), Adefovir (n = 12), Entecavir (n = 6) und Tenofovir (n = 8) in den letzten 15 Jahren über einen mittleren Therapiezeitraum von 30 Monaten (0,5–75 Monate) behandelt. Das Alter der Patienten (26 männlich und 5 weiblich) lag bei Therapiebeginn zwischen 10 Monate und 16 ½ Jahren ( = 9,9 Jahre). Bei 21 Patienten ist die Therapie beendet. Ergebnisse. Im Beobachtungszeitraum wurden 20 (64,5 %) Patienten nach durchschnittlich 28,9 Monaten HBeAg-negativ; 19 (61,3 %) wurden nach im Mittel 32 Monaten anti-HBe-positiv. Die Transaminasen normalisierten sich und die Viruslast blieb niedrig. 10 Patienten, die noch behandelt werden, sind im Mittel 52 Monate unter Therapie. Bezogen auf die Genotypen konvertierten von 25 Genotypisierten 0/2 mit G A, 1/4 mit G B, 1/2 mit G C und 14/17 mit G D. Damit erreicht der eher als schwierig zu therapieren geltende Genotyp D mit 82,4 % eine hohe Serokonversionsrate im Vergleich zum Gesamtkollektiv (64 %). Zusammenfassung. Die Therapie mit Nukleos(t)idanaloga ist eine Langzeittherapie. Bei ausreichend langer Therapiedauer von mindestens 5 Jahren liegt die anti-HBe-Serokonversionswahrscheinlichkeit bei etwa 55 %. Da die Therapiedauer in den Zulassungsstudien keine Berücksichtigung fand, ist eine konsentierte Therapieempfehlung notwendig. Die relativ kurze Behandlungsdauer der Zulassungsstudien bis zu zwei Jahren ist nicht zielführend.

GPGE-P15 TIMP1 und APRI als Serum-Marker zur Abschätzung der Transplantatfibrose nach Lebertransplantation im Kindesalter J. Beime1, S. Hischke2, T. Krech3, E. Grabhorn1, F. Brinkert1 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 3Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hintergrund. Das chronische Transplantatversagen mit der Entwicklung einer fortschreitenden Leberfibrose ist eine der Hauptgründe für eine erneute Lebertransplantation im Kindes- und Jugendalter. Ein etabliertes, nicht invasives und kostengünstig seripädiatrie hautnah

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ell durchzuführendes Messverfahren wäre insbesondere im Kindesalter zur Abschätzung der Transplantatfibrose wünschenswert. Anhand eines solchen Verfahrens könnten Verlaufsintervalle und Therapieveränderungen nachverfolgt und geplant werden. Der derzeitige Goldstandard ist die histopathologische Beurteilung mittels invasiver Leberbiopsie. Neuere Methoden wie die Elastographie sind vielversprechende, aber im Kindesalter noch nicht ausreichend validierte Alternativen. Bei Erwachsenen sind nichtinvasive Fibrose-Messungen über Serum-Marker für diverse Erkrankungen bereits etabliert. Fragestellung. Evaluation von TIMP Metallopeptidase Inhibitor 1 (TIMP1) und dem AST-Platelet-Ratio-Index (ARPI) als nicht invasive Marker der Transplantatfibrose nach Lebertransplantation im Kindesalter. Material und Methoden. Es konnten 91 Kinder und Jugendliche mit einem medianen Alter von 8,1 Jahre (0,5–19,9 Jahre) und einem medianen Follow-up von 8,1 Jahren (0,5–16,9 Jahre) nach Lebertransplantation eingeschlossen werden. Bei allen Patienten wurden eine Protokoll-Leberbiopsie und Routine-Laborkontrollen durchgeführt und TIMP1 im Serum bestimmt. Der APRI wurde entsprechend der Originalpublikation (Wai et al. Hepatology 2003) berechnet. Der Grad der Transplantatfibrose wurde von einem spezialisierten Pathologen verblindet zu den Laborparametern anhand des Ishak-Scores ermittelt. Der Vergleich, der von TIMP 1 und APRI mit der histologischen Beurteilung erfolgte, mittels ROC-Analyse (IBM SPSS Statistics 23). Ergebnisse. Der mediane TIMP-1-Wert betrug im Gesamtkollektiv 202 ng/ml (109–965). Die ROC-Analyse ergibt für TIMP 1 eine Fläche unter der Kurve (AUC) von 0,86 mit einem optimalen Grenzwert von 327,5 ng/ml (p = 0,007). Ein TIMP-1-Wert oberhalb des Grenzwertes von 327,5 ng/ml klassifiziert eine Leberfibrose (ISHAK ≥ 4). Es ergibt sich eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 93 %. Bei einer Prävalenz der Leberfibrose von 5 % in unserem Kollektiv (n = 91) errechnet sich ein negativ-prädiktiver Wert von 99 % und eine positiv-prädiktiver Wert von 40 %. Der APRI betrug im Median 0,27 (0,1–4,0). Die ROC Analyse ergibt für den APRI eine AUC von 0,87 bei einem optimalen Grenzwert von 0,79 (p = 0,006). Ein APRI von >0,79 spricht für eine Leberfibrose (ISHAK ≥ 4) hin. Es ergibt sich eine Sensitivität von 80 % und Spezifität von 92 %. Bei einer Prävalenz von 5,5 % in unserem Kollektiv (n = 90)0 errechnet sich ein negativ-prädiktiver Wert von 99 % und eine positiv-prädiktiver Wert von 36 %. Schlussfolgerung. Sowohl TIMP 1 als auch APRI sind im Vergleich zur histologischen Fibrosebeurteilung verlässliche nicht-invasive Marker, die repetitiv und kostengünstig bestimmt werden können. Daher ist eine regelmäßige Fibroseabschätzung mittels dieser beiden Parameter nach Lebertransplantation im Kindesalter sinnvoll. Die Messung vom TIMP 1 und APRI ermöglicht eine Vorselektion von transplantierten Patienten für eine Protokollleberbiopsie.

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GPGE-P16 Hämatopoetische Stammzelltransplantation als RescueTherapie für eine autoantikörpervermittelte BSEP-Erkrankung nach Lebertransplantation bei PFIC-2 F. Brinkert1, A. Briem-Richter1, D. Krebs-Schmitt1, V. Keitel-Anselmino2, I. Müller3, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, 3Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Einleitung. Die progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC-2) wird durch eine Mutation im ABCB11-Gen, welches für das „bile salt export pump (BSEP) protein“ kodiert, verursacht. Aufgrund einer gestörten Gallensäureexkretion kommt es zu einer Cholestase mit Ikterus und ausgeprägten Juckreiz. Klassischerweise finden sich laborchemisch Zeichen der Cholestase ohne Erhöhung der Gamma-Glutamyltransferase (GGT). Durch die schwere Cholestase führt die Erkrankung häufig rasch zu einer biliären Zirrhose mit notwendiger Lebertransplantation (LTx) im frühen Kindesalter. Seit den ersten Beschreibungen eines Wiederauftretens ähnlicher Symptome nach einer erfolgreichen LTx, gibt es jetzt Hinweise für die Entwicklung von Autoantikörpern beim Empfänger gegen das „Neo-Antigen“ BSEP. Diese BSEP-Antikörper können sowohl im Serum, als auch an der kanalikulären Membran im Lebergewebe des Patienten detektiert werden. Case Report. Wir berichten von einem Patienten, der aufgrund einer genetisch gesicherten PFIC-2 im Alter von 10 Monaten von seiner Mutter eine Leber-Lebendspende bekam. Nach dieser initialen LTx hatte der Patient die gleiche Symptomatik mit Cholestase, Ikterus und Juckreiz ohne Erhöhung der GGT entwickelt. Sowohl im Serum als auch in der Leberbiopsie konnten BSEP-Antikörper nachgewiesen werden. Trotz intensiver immunsuppressiver Therapie mit Immunglobulingaben, Immunabsorption/Plasmapherese und Behandlung mit Rituximab entwickelte der Patient erneut eine biliäre Zirrhose und musste re-lebertransplantiert werden. Nach der zweiten und dritten LTx führten präformierte Antikörper erneut zum klinischen Bild einer PFIC-2 und zunehmenden Leberfibrose. Daraufhin führten wir eine interdisziplinäre Diskussion über mögliche Therapieoptionen und klärten die Familie über die vorliegende Pathophysiologie auf. Nach Einholung eines Ethikvotums und in Absprache mit der Familie erfolgte dann eine myeloablative allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation durch einen HLAidentischen Fremdspender. Nach erfolgreicher Stammzelltransplantation ohne schwerwiegende Komplikationen war die Cholestase rückläufig und die Antikörper konnten erst im Serum, dann auch im Lebergewebe nicht mehr nachgewiesen werden. Auch die Transplantatfibrose des Patienten bildete sich zurück. Ein Jahr nach der Stammzelltransplanation haben sich die Transaminasen normalisiert. Diskussion. Dieser Case Report zeigt erstmalig, dass die autoantikörpervermittelte Rekurrenz der PFIC-2 nach LTx mittels hämatopoetischer Stammzelltransplantation behandelbar ist. Aus unserer Sicht ist dies die Bestätigung für die bisher angenommene pädiatrie hautnah

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Hypothese, dass die Antikörperbildung für die wiederkehrende Klinik einer PFIC-2 nach LTx verantwortlich ist. In Zukunft sind alternative immunablative Therapien, wie zum Beispiel eine haploidentische Stammzelltransplantation durch einen Elternteil, insbesondere nach Leberlebendspende, zu diskutieren.

GPGE-P17 Psychosoziale Entwicklung nach pädiatrischer Lebertransplantation K. Mayer, E. Pfister, U. Baumann Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Kinderklinik, Medizinische Hochschule Hannover

Hintergrund. Die pädiatrische Lebertransplantation (LTx) hat sich zu einer etablierten Therapieoption mit sehr guten Langzeitüberlebensraten entwickelt. In Anbetracht dieser Perspektive rücken Fragen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, Rehabilitation, Prävention und Erkennung von Komplikationen sowie Stärkung der Compliance immer mehr in den wissenschaftlichen Fokus. Fragestellung. Ziel dieser Studie war die Analyse psychosozialer Langzeitfolgen einer LTx im Kindes- und Jugendalter zu Fragen der alltäglichen Lebensgestaltung, gesundheitsbezogenen und emotionalen Lebensqualität, Karrierechancen sowie Familienplanung. Material und Methoden. Es wurde ein 6-seitiger Fragebogen mit 77 Items entwickelt, um zusätzlich zu standardisierten Instrumenten wie dem SF36 additive Fragestellungen einzuschließen. Alle vor 2002 geborenen Patienten mit einer vor mehr als 4 Jahren an der MHH Kinderklinik durchgeführten LTx wurden eingeschlossen. Ausschlusskriterium war geistige Behinderung ohne die Möglichkeit des selbstständigen Ausfüllens des Fragebogens ohne externe Hilfe (n = 1). Klinische Angaben wurden mit elektronischen Patientenakten verglichen. Datenanalysen wurden mit SPSS Stat. 23 für Windows durchgeführt. Ergebnisse. Insgesamt 366 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. 98 Patienten waren im Langzeitverlauf nach LTx verstorben, 63 Patienten gingen der Nachbeobachtung verloren. Mit einer Antwortquote von 40,5 % innerhalb von 3 Monaten wurden 82 Patienten (männlich: 47; Alter: 13–41 Jahre) in die Studie eingeschlossen. Die Intervall seit LTx lag zwischen 4–32 (Median: 14.5) Jahren, 71 Patienten hatten eine postmortalen Organspende erhalten. Zwei Patienten nahmen keine Immunsuppression ein, 70 Patienten nahmen einen Calcineurininhibitor (Ciclosporin A oder Tacrolimus) ein, 40 Patienten davon nur einmal täglich. 17 Patienten erhielten eine additive orale Steroidtherapie. Die Adhärenzrate lag bei 33 % (n = 26). Abstoßungsreaktionen traten insgesamt bei 54 % (n = 44) auf, 11 Patienten wurden bisher retransplantiert. 18 Patienten (22 %) waren untergewichtig, 11 Patienten (13 %) übergewichtig. Ihren aktuellen Gesundheitsstatus bewerteten 68 Patienten als „(sehr) gut“. Absolute Alkoholabstinenz wurde von 60 Patienten berichtet. 43 Patienten trainierten mindestens 2 Stunden pro Woche. 67 Patienten (82 %) erlebten ihren Alltag ohne gesundheitsbezogene Ängste und 78 % (n = 64) fühlten sich ausreichend über ihre Erkrankung und deren Folgen aufgeklärt. 46 Patienten waren in die Erwachsenenmedizin gewechselt und erlebten dies pädiatrie hautnah

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meist problemlos. Fünf Patienten hatten schon mindestens ein eigenes Kind und 68 % (n = 56) äußerten einen generellen Kinderwunsch. 30 Patienten besuchten noch die Schule, 9 machten eine Ausbildung und 8 studierten. Von den Patienten mit abgeschlossener Berufsausbildung arbeiteten 21 Vollzeit und 6 Patienten in Teilzeit. Diskussion. Diese Ergebnisse zeigen exzellente Langzeitergebnisse nach LTx. Die Patienten erleben ihren Alltag mit einer guten und stabilen emotionalen Lebensqualität. Sie sind in der Lage eine Familie zu gründen und Karrierechancen zu ergreifen. Die niedrige Adhärenzrate bleibt das größte Problem bei der Betreuung von jungen Patienten nach LTx.

GPGE-P18 Rituximab zur Behandlung einer schweren Autoimmunhepatitis – primär sklerosierende Cholangitis overlap in einem Kind mit chronischer Graft-versus-Host-Disease nach allogener Stammzelltransplantation – ein Fallbericht J. Verdú Amorós1, H. Hauch1, S. Diana2, K. Zimmer3, W. Wößmann1, J. De Laffolie4 1 Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Universitäts-Klinikum Gießen, 2Institut für Pathologie, Universitäts-Klinikum Gießen, 3 Pädiatrische Gastroenterologie, Universitäts-Klinikum Gießen, 4Pädiatrische Gastroeneterologie, Universitäts-Klinkum Gießen

Hepatopathien stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung bei Kindern und Jugendlichen dar, die nach allogener Stammzelltransplantation (SZT) eine chronische Graft-versusHost-Disease (cGvHD) zeigen. Wir berichten über ein 3-jähriges Kind, das unter niedrig dosierter Steroidtherapie bei cGvHD in der Haut ein atypisches Bild mit fulminanter cholestatischen Hepatitis (Bilirubin 6 mg/dl) und akutem Leberversagen im Rahmen einer Adenovirus-Gastroenteritis entwickelte. Die klinischen, laborchemischen, bildgebenden (MRT, Sonographie) und histologischen Befunde zeigten Hinweise für ein Overlap-Syndrom mit Autoimmun-Hepatitis und primär sklerosierender Cholangitis (AIH-PSC). Hochdosierte Steroide führten inital zu einer Stabilisierung der Leberfunktion. Unter Dosisreduktion entwickelte der Patient eine Reaktivierung (Bilirubine 19 mg/dl), die mit einem Steroidstoß erneut behandelt wurde. Aufgrund der potenziellen Risiken einer Verschlechterung der Hämatopoese und vorhandenen schweren arteriellen Hypertonie wurde im Rahmen einer interdisziplinären Konsultation Rituximab (4 × 375 mg/m2 in wöchentlichen Abständ) anstatt Mycophenolat-mofetil oder Ciclosporin A begonnen. Sechs Monate später wurde bei beginnender lymphozytären Regeneration ein Rituximab-Zyklus wiederholt (Abb. 1). Der Patient erholte sich von der schweren Hepatopathie vollständig und die Steroiddosis konnte in den folgenden Monaten abgesetzt werden. Dieser Fall zeigt dass Rituximab eine wirksame Option bei schwerer AIH-PSC nach HSCT sein kann.

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Abb. 1: Grafische Darstellung des Krankheitsverlaufs

GPGE-P19 Zirrhotische Kardiomyopathie bei pädiatrischen Patienten vor und nach Lebertransplantation N. Junge1, C. Junge2, J. Schröder1, E. Pfister1, U. Baumann1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Kinderklinik, Medizinische Hochschule Hannover, 2Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin, Kinderklinik, Medizinische Hochschule Hannover

Einleitung. Die Zirrhotische Kardiomyopathie (ZKM) ist eine Komplikation bei Patienten mit Leberzirrhose, die in ihrer Häufigkeit und Bedeutung vor allem im pädiatrischen Bereich noch nicht klar definiert ist. Aber auch Studien an Erwachsenen zeigten unterschiedliche Ergebnisse, sodass die Bedeutung der ZKM für den Verlauf nach Lebertransplantation (LTX) oder auf der Warteliste zu dieser unklar ist. Das Ziel unserer Studie war deshalb, retrospektiv die Häufigkeit von pathologischen Echokardiographiebefunden, welche auf eine ZKM hinweisen, in unserer Lebertransplantkohorte vor und nach LTX zu evaluieren und mit dem Grad der individuellen Leberzirrhose und dem Verlauf nach LTX zu korrelieren. Patienten und Methoden. 282 konsekutive, zwischen 2002–2014 transplantierte, Patienten (PT) wurden retrospektiv analysiert. PT mit inkompletten Daten und mit kardialen Vorerkrankungen wurden ausgeschlossen. Anhand des ISHAK-Fibrose-Scores (FS) wurde der Zirrhose-Grad in den explantierten Lebern dieser Patienten untersucht. Als Marker für die ZKM haben wir die Z-Scores1 des Links-Ventrikulären-End-Diastolischen-Durchmessers (LVID) und der Links-Ventrikulären-End-Diastolischen-Wanddicke (LVPW) in Echokardiographiestudien, welche im Mittel 6,7 Monate vor und 14,6 Monate nach LTX durchgeführt wurden, analysiert. Zusätzlich errechneten wir anhand der Devereux-Formel die Links-Ventrikulären-Massenindexes (LVMI). Ergebnisse. 198 PT (weiblich = 97) konnten eingeschlossen werden, diese wurden im Mittel mit 5,9 Jahren (0,2–18; SD 5,5) trans-

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plantiert. Folgende FS wurden ermittelt: 18 PT = F0, 1 PT = F1, 4 PT = F2, 6 PT = F3, 5 PT = F4, 32 PT = F5, 132 PT = F6. Die PT wurden in eine Zirrhosegruppe (ZG) (F4-6, n = 169; 85,4 %) und eine Nicht-Zirrhosegruppe (NZG) (F0-3, n = 29; 14,6 %) aufgeteilt. Die Diagnosen waren wie folgt: Gallengangatresie n = 100, metabolische Erkrankungen (inklusive CF) n = 36, autoimmune Lebererkrankungen n = 15, akutes Leberversagen n = 13, familiäre Cholestasesyndrome n = 13, Tumoren n = 9, andere n = 12. Wir konnten in der ZG signifikant höhere Z-Scores1 für den LVID (0,98 ± 1,15 vs. –0,1 ± 1,37; P < 0,001) und signifikant höhere LVMI (124,2 g/qm ± 69,7 vs. 76,6 g/qm ± 39,1; P = 0,001) feststellen. Die ZScores1 für LVPW unterschieden sich nicht signifikant. Die Anzahl der PT mit pathologischem Z-Score (> 2) für den LVID ist signifikant (P = 0,03) höher in der ZG mit 2,62 % (32 von 169) zu 2,19 % (1 von 29) in der NZG. Die Werte für LVMI und Z-Score1 LVID unterscheiden sich in der ZG für die beiden Zeitpunkte preLTX und LTX-Jahreskontrolle signifikant (LVMI 121,42 zu 66,52; P < 0,001 und Z-Score LVID 0,99 zu 0,08; P < 0,001). Diskussion. Wir konnten zeigen, dass sich in der ZG signifikant höhere Z-Scores1 für LVID und signifikant höhere LVMIs finden, auch wenn diese im Mittelwert noch nicht im pathologischen Bereich liegen, sodass die klinische Bedeutung dieser Befunde offen bleibt. Allerdings zeigt sich auch, dass in der ZG signifikant mehr Patienten pathologische Werte für den LVMI und den Z-Score des LVID haben als in der NZG und dass sich die Werte nach LTX signifikant reduzieren. Eine Assoziation von Sterblichkeit im Beobachtungszeitraum mit Zirrhose oder ZKM konnten wir nicht nachweisen. Weitere prospektive Studien mit der Inklusion neuerer echokardiographischer Techniken wie Tissue-Doppler und der Analyse detaillierter Verlaufsdaten scheinen sinnvoll und notwendig. Literatur 1. Pettersen MD, et al. (2008) J Am Soc Echocardiogr. 21(8):922–934

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GPGE-P20

GPGE-P21

Durchführung und Monitoring von Lebendimpfungen für Mumps/Masern/Röteln (MMR) und Varizellen (VZV) bei Kindern vor und nach Lebertransplantation (LTX)

Infantile hepatische Hämangiomatose mit Cholestase: Erfolgreiche Therapie mit Propanolol und UDCA

E. Lainka1, H. Bundesmann1, J. Nehles2, B. Hegen1, D. Pilic1, S. Kathemann1, P. Hoyer1, P. Gerner3, M. Fiedler4, J. Rekowski5 1Kinderklinik II, Uniklinikum, Essen, 2Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Städtisches Klinikum Duisburg, 3Universitäts-Kinderklinik, Freiburg, 4Institut für Virologie, Uniklinikum, Essen, 5IMIBE, Uniklinikum, Essen

Hintergrund. Einige Zentren impfen lebertransplantierte Kinder gegen MMR und VZV, bislang ohne eine Empfehlung der Ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts (STIKO). Ziel. Untersuchung von Verträglichkeit, Immunität, Komplikationen, Wildinfektionen und Impfinfektionen. Methodik. Retrospektiv wurden Daten von 106 (43 w, 63 m, Alter bei LTX in Median 5, Rang 1–19 Jahre) in Essen lebertransplantierten Kinder bezüglich der Impfzeitpunkte und den Impfantikörpern gegen VZV (V) und Masern (M) jährlich ausgewertet. 100 Kinder bei V und 94 Kinder bei M wurden in drei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 Impfung nur vor LTX, Gruppe 2 nur nach LTX (im Abstand von mindestens einem Jahr nach LTX), Gruppe 3 vor und nach LTX. Statistik. Deskriptive Datenanalyse, Kaplan-Meier-Kurven. Ergebnisse. Gruppe 1, n = 14 (40): 11 (35) Kinder, die bereits vor LTX geimpft wurden, hatten nach LTX einen V (M)-Antikörpertiter. 5 (4) Kinder wurden vor dem 11. Lebensmonat geimpft. Gruppe 2, n = 37 (34): 100 % (91 %) Impftiter nach Impfung. Gruppe 3, n = 16 (19): 100 % (100 %) Impftiter nach Impfung. Verträglichkeit und Komplikationen: Die Impfungen waren gut verträglich bis auf Allgemeinreaktionen wie lokale Rötung und Fieber. Bis auf eine V-Impfinfektion mit Hepatitis perioperativ nach LTX 1998 sind keine Komplikationen eingetreten. Wildinfektionen: 38 (1) Kind(er) hatten eine V (M)-Wildinfektion. Dies waren Kinder ohne oder mit Impfung, aber ohne Antikörpernachweis oder Kinder mit Wildinfektion in der Anamnese plus Antikörpernachweis. Antikörpernachweis: 98 (88) von 100 (94) auf V (M) untersuchten Kindern hatten mindestens einen positiven Titer während der Beobachtungsdauer von im Median 8 (7) (Rang 0–17) Jahren durch Wildinfektion oder Impfung. 67 (93) von 100 (94) haben V- (M)Impfung(en) erhalten, 97 % (99 %) hatten einen Impftiter. Für die Entwicklung eines Impftiters waren im Median 2 (2) (Rang 1–5) Impfungen notwendig. Das Ansprechen auf V und M vor LTX ist geringer als nach LTX. Nach 6–7 Jahren zeigt sich bei 20 % der geimpften Kinder, die einen Titer erworben haben, ein Titerverlust. Wenn die Kinder nur vor LTX geimpft werden, hält sich der Impftiter in den ersten 3 Jahren gut, aber im Anschluss zeigt sich ein schnellerer Titerabfall bei über 70 % der Patienten. Schlussfolgerung. Alle Lebendimpfungen waren sicher und effektiv in unserem Kollektiv, auch die Vorgezogenen ab dem 9. Lebensmonat. Komplikationen sind Raritäten. Im Zuge der Jahreskontrollen nach LTX sollten Impftiter durchgeführt werden, um eventuell bei negativen Titern unter Immunsuppression erneut zu impfen. pädiatrie hautnah

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A. Elfers1, M. Claßen2 1Klinik für Kinder und Jugendliche, Zentralkrankenhaus Links der Weser, Bremen, 2Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen

Wir berichten über einen 5 Wochen alten weiblichen Säugling, bei dem bei der Abklärung eines prolongierten Ikterus multiple hepatische Raumforderungen aufgefallen waren. Es handelte sich um 5 inhomogene, stark vaskularisierte Läsionen. Bis zu diesem Zeitpunkt waren keine Vorerkrankungen bekannt. In der klinischen Untersuchung fielen lediglich 5 kutane, oberflächliche Hämangiome im Bereich des Stammes auf. Laborchemisch imponierten erhöhte Cholestaseparameter (Gesamtbilirubin 7,49 mg/dl, direktes Bilirubin 1,99 mg/dl, GGT 78 U/l, AP 432 U/l) sowie ein alpha-Fetoprotein von 1097 µg/l. Aufgrund der klinischen, sonographischen und laborchemischen Konstellation stellten wir die Diagnose einer hepatischen Hämangiomatose. Auf weitergehende Diagnostik wurde absichtlich verzichtet. Die Cholestase interpretierten wir als Ausdruck einer lokalen Kompression der intrahepatischen Gallengänge. Das Vorliegen von viszeralen Hämangiomen stellt eine der Therapieindikationen für eine systemische Therapie mit Propanolol, einem nicht selektiven β-Blocker, dar. Wir begannen eine einschleichende Therapie mit Propanolol (1 mg/kg KG in 3 ED; gesteigert bis knapp 2 mg/kg). Die Cholestase wurde mit Ursodesoxycholsäure (17 mg/kg KG in 1 ED) symptomatisch behandelt. In den im Verlauf durchgeführten sonographischen Kontrollen zeigte sich nach 2 Wochen eine zunehmende Konsolidierung der Läsionen mit vermehrter Echogenität im Randbereich. Nach 12 Wochen Therapie waren die Rundherde nicht mehr darzustellen. Nebenbefundlich zeigte sich auch ein Verschwinden der kutanen Hämangiome sowie eine Normalisierung der Cholestaseparameter. Da bei frühem Absetzen der Therapie Rezidive möglich sind, reduzierten wir die Dosis zunächst auf 0,75 mg/kg KG in 3 ED. Nach 19 Wochen wurde die Medikation mit Propanolol beendet. Fazit. Obwohl bisher nur wenige Fallberichte über die Therapie von hepatischen Hämangiomen publiziert wurden, plädieren wir für eine systemische Propanololtherapie. Die gute Verträglichkeit des Medikamentes sowie der rasche Behandlungserfolg, der sonographisch nachvollzogen werden kann, sind relevante Vorteile dieser Therapie. Eine begleitende Cholestase bessert sich ebenfalls unter dieser Therapie.

GPGE-P22 Fallbericht einer idiopathischen D.-choledochus-Stenose: Differenzialdiagnosen und therapeutische Möglichkeiten M. Vogel1, T. Weismüller2, R. Ganschow1, N. Saleh1, G. Düker1, M. Jankofsky1 1Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn, 2Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinik Bonn

Hintergrund. Extrahepatische Gallengangsstenosen gehören zu den seltenen Erkrankungen im Kindesalter, deren Ursachen angeboren (duodenale Malformation, Choledochuszyste) oder erworben (Trauma, Cholangitis, Tumor, PSC) sein können. Der fol-

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31. Jahrestagung der GPGE

gende Fallbericht beschreibt den seltenen Fall einer extrahepatischen Gallengangsstenose bisher unklarer Genese. Fallbericht. Wir berichten über einen 3-jährigen Jungen, der wegen Pruritus und Ikterus stationär abgeklärt wurde. Es ließen sich erhöhte Cholestaseparameter und eine Transaminasenerhöhung (GGT 469 U/l, ALT 174 U/l, AST 84 U/l) nachweisen. Sonographisch zeigte sich eine Aufweitung der intrahepatischen Gallengänge bis auf 6 mm, des Ductus hepaticus communis bis auf 10 mm. In einer MRCP und ERCP konnte eine hochgradige (> 90 %), unregelmäßig begrenzte Striktur des D. choledochus von 20 mm Länge gezeigt werden. Weiterführende Diagnostik (ERCP, Leberbiopsie) zeigte keinen Hinweis für eine PSC. Sonographisch konnte eine Kompression von außen als Ursache der Stenose ausgeschlossen werden. Die Biopsie des Gallengangs zeigte kein entzündliches oder Tumorgewebe. Therapeutisch wurde die Stenose mit Plastikstents versorgt. Es erfolgte ein viermaliger Stentwechsel im Abstand von je 3 Monaten und zuletzt die Einlage von drei Stents. Bei der letzten Untersuchung war die Stenose so weit dilatiert, dass bei gutem Galleabfluss kein Stent mehr notwendig war. Diskussion. Nach Ausschluss spezifischer Ursachen stellt sich vor allem die Frage nach der langfristigen Therapie einer extrahepatischen Gallengangsstenose. Die interventionelle Therapie mit Stenteinlage hat in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen. Nachteil ist die Notwendigkeit eines regelmäßigen Stentwechsels und die Risiken der Stentokklusion, Cholangitis, Blutung und Pankreatitis. Die chirurgische Therapie besteht im Anlegen einer Choledochojejunostomie mit Y-Roux-Anastomose. Die Behandlung ist kurativ und zeigt ein gutes Outcome. Postoperative Risiken sind Infektionen, Blutungen, Verwachsungen, Nahtdehiszenz und Anastomoseninsuffizienz. Schlussfolgerung. Eine extrahepatische Gallengangsobstruktion im Kindesalter bedarf einer genauen diagnostischen Abklärung, um z. B. eine PSC nicht zu übersehen. Die Behandlung sollte nach sorgfältiger Überprüfung potenzieller Risiken und Komplikationen erfolgen. Sollte eine interventionelle Stentung oder Dilatation keinen dauerhaften Galleabfluss gewährleisten, ist die operative Versorgung mit Anlage einer biliodigestiven Anastomose anzustreben. Das Outcome nach stattgefundener OP ist meist erfolgreich.

GPGE-P23 Operative Ligatur des Ductus venosus als therapeutische Option nach Enterovirus-getriggertem neonatalen Leberversagen B. Naust1, A. Briem-Richter2, J. Herrmann3, U. Herden4, G. Hillebrand1, E. Grabhorn2 1Klinik f. Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Itzehoe, 2Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 3 Abteilung für Kinderradiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 4Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Neonatale Enterovirus-Infektionen können zu sepsisartigen Verläufen mit einem akuten Leberversagen führen. Die konsekutive Leberschwellung kann eine Persistenz des Ductus venosus arrantii begünstigen, der damit einhergehende portosytemische Shunt führt zu Hyperammonämie mit Enzephalopathie und zu einer Persistenz des Leberversagens.

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Kasuistik. Wir berichten über Zwillingsfrühgeborene der 35 + 6 SSW, die beide am 2. Lebenstag das klinische Bild einer rasch progredienten Sepsis boten. Trotz sofortiger antibiotischer Therapie und Eskalation der intensivmedizinischen Maßnahmen entwickelten beide ein schweres akutes Leberversagen mit Koagulopathie. Bei beiden Kindern konnte im Blut mittels PCR Enteroviren nachgewiesen werden, Antikörper waren nicht nachweisbar. Der erste Zwilling entwickelte eine schwere Hyperammonämie (bis 330 µmol/l) und wurde am 7. Lebenstag reanimationspflichtig. Sonographisch zeigte sich eine ausgeprägte Hirnmassenblutung mit Infarzierung der Basalganglien sowie ein schweres Hirnödem. Das Kind verstarb. In der postmortem entnommenen Leberbiopsie konnten ebenfalls Enteroviren in hoher Replikationsrate detektiert werden. Der zweite Zwilling entwickelte ein anhaltendes Leberversagen und wurde zur „High urgency“-Listung in eine entsprechende Schwerpunktklinik verlegt. Im Verlauf kam es zwar zu einem stetigen Abfall der Transaminasen und einer Stabilisierung der Leberfunktion auf niedrigem Niveau, allerdings blieben die Ammoniakwerte trotz Proteinrestriktion sowie Therapie mit Laktulose, Humatin und Natrium-Benzoat mit Werten um 250 µmol/l deutlich erhöht. Sonografisch zeigten sich neben den Zeichen eines schweren Leberumbaus ein persistierender Ductus venosus arantii (PDV) mit signifikantem portosystemischem Shuntvolumen. Nach interdisziplinärer Diskussion entschieden wir uns zum operativen Verschluss des Shunts. Dies konnte komplikationslos durchgeführt werden und führte sofort zu einem Abfall des Ammoniaks auf Werte um 100 µmol/l. Eine Extubation war in der Folge unproblematisch möglich. Die zum Zeitpunkt der Operation entnommene Histologie zeigte eine fortgeschrittene Leberzirrhose, dennoch entschieden wir uns zu einer abwartenden Haltung. Im Verlauf von 3 Monaten kam es zu einer vollständigen Normalisierung der Leberfunktionsparameter. Darüber hinaus zeigt der Patient ein perzentilengerechtes Gedeihen sowie eine normale psychomotorische Entwicklung. Diskussion. Der hier dargestellte schwere Verlauf einer neonatalen Enterovirusinfektion ist sehr selten, Risikofaktor scheint v. a. eine vertikale Transmission wenige Wochen vor Geburt zu sein. In dieser Konstellation kann ein PDV auftreten, wahrscheinlich verursacht durch die erhöhten Drücke im intrahepatischen Portalvenengebiet. Der PDV aggraviert und unterhält die Hepatopathie, trotz einer möglichen langsamen Erholung der Hepatozyten. Ein operativer Verschluss des PDV kann – nach individueller Risikoabwägung und abhängig vom Ausmaß der hepatozellulären Schädigung – zu einer Normalisierung der Perfusionsverhältnisse in der Leber führen.

GPGE-P24 Neonatale Hämochromatose – eine Single-Center-Fallserie S. Kathemann, K. Bienemann, B. Hegen, P. Hoyer, D. Pilic, E. Lainka Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Klinik für Kinderheilkunde II, Uniklinikum Essen

Hintergrund. Die neonatale Hämochromatose (NH) ist eine schwere Hepatopathie, die sich mit einer Lebersynthesestörung sowie einer intra- und extrahepatischen Siderose manifestiert. Pathopysiologisch ist die NH eine Schwangerschafts-assoziierte alloimmune Hepatopathie („gestational alloimmune liver disease“, pädiatrie hautnah

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GALD), bei der mütterliche Antikörper gegen Antigene der kindlichen Leber gerichtet sind. Dadurch kommt es intrauterin zu einem Umbau der Leber und wenige Stunden nach Geburt zu einem zunehmenden Leberversagen. Die NH zeigt eine sehr hohe Letalität. Seit neuestem werden therapeutisch frühzeitig intravenöse Immunglobuline (IVIG) in Kombination mit einer Austauschtransfusion eingesetzt. Durch dieses Therapieregime hat sich die Prognose der Erkrankung deutlich gebessert. Fallserie. In den letzten 12 Monaten wurden in unserer Klinik drei Neugeborene mit einer NH betreut: Ein reifes Drittgeborenes, ein Viertgeborenes aus der 35. Schwangerschaftswoche (SSW), dessen Mutter aufgrund einer NH bei einem Geschwisterkind prophylaktische IVIG-Gaben ab der 18. SSW erhalten hatte, sowie ein Drittgeborenes der 35. SSW mit einem niedrigen Geburtsgewicht von 1.900 g. Alle drei Neonaten entwickelten eine ausgeprägte Lebersynthesestörung (Quick zwischen 12–25 %) mit deutlicher Koagulopathie in den ersten Stunden nach Geburt. Die Transaminasen waren bei allen drei Patienten normwertig, das AlphaFetoprotein deutlich auf Werte um 100.000 IU/ml erhöht und das Ferritin leicht bis mäßig erhöht (715–1994 ng/ml). Sonographisch zeigten zwei Patienten ein inhomogenes Leberparenchym mit einer periportalen Echogenitätserhöhung, der dritte Patient einen knotig fibrotischen Umbau der Leber mit retrogradem Pfortaderfluss und offenem Ductus venosus. Die bei zwei Patienten durchgeführten Abdomen-MRTs zeigten eine deutliche hepatische und extrahepatische Eisenüberladung. Bei zwei Patienten wurde eine Leber-Biopsie durchgeführt, die eine Riesenzellhepatitis mit Eisenüberladung zeigte. Immunhistochemisch war die Färbung gegen den „Terminalen Complement Complex“ (C5b-9) positiv. Alle drei Patienten erhielten IVIG und eine Austauschtransfusion. Darunter kam es bei zwei Patienten zu einer stetigen Besserung der Lebersyntheseleistung und im weiteren Verlauf zu einer kompletten Normalisierung der Leberfunktion. Das Neugenorene mit der initialen Leberzirrhose sprach auf die Therapie nicht an. Eine Lebertransplantation war aufgrund des niedrigen Körpergewichtes von 2.000 g nicht durchführbar und das Kind verstarb im weiteren Verlauf. Schlussfolgerung. Bei einem Neugeborenen mit einem Leberversagen muss an eine NH gedacht werden. Insbesondere dann, wenn die Lebersynthesestörung führend ist und die Transaminasen normwertig oder nur leicht erhöht sind. Es sollte dann zeitnah mit einer IVIG-Therapie in Kombination mit einer Austauschtransfusion begonnen werden. Prophylaktisch müssen bei der nächsten Schwangerschaft der Mutter regelmäßig IVIG verabreicht werden. Jedoch kann sich trotz der prophylaktischen IVIGGaben eine NH bei der nächsten Schwangerschaft manifestieren.

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Gastroenterologie GPGE-P25 Prävalenz und Bewertung der Predictors of Poor Outcome bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn – Daten aus CEDATA-GPGE® J. De Laffolie1, Y. Kho1, C. Wendt1, A. Hauer2, K. Zimmer3, CEDATA GPGE Study Group4 1Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-v.-Liebig-Universität, Gießen, 2Medical University Graz, Österreich, 3Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitäts-Klinikum Gießen, 4GPGE, Gießen

Einleitung und Ziele. Ein strategischer Paradigmenwechsel in der Behandlung des Morbus Crohn (MC) bei Kindern und Jugendlichen hin zu einer intensivierten frühen Therapie mit frühem Einsatz von Immunmodulatoren wurde zuletzt viel diskutiert, falls negative Risikofaktoren, sog. Predictors of Poor Outcome (POPOKriterien), vorliegen. Diese sind im einzelnen: (1) tiefe kolonische Ulzerationen, (2) persistierende, schwere Erkrankung trotz adäquater Induktion, (3) extensive Erkrankung, (4) ausgeprägte Wachstumsverzögerung, (5) schwere Osteoporose, (6) initial strikturierende oder penetrierende Erkrankung und (7) schwere perianale Erkrankung. CEDATA-GPGE® ist ein Patientenregister, in dem seit 2004 Daten von Kindern und Jugendlichen mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) im deutschsprachigen Raum gesammelt werden. Das Ziel war die Beschreibung der angegebenen Kriterien in der Registerpopulation und der Vergleich hinsichtlich Therapie und Outcome. Methodik. Kinder und Jugendliche, die innerhalb von 3 Monaten nach initialer Diagnose eines MC im Register aufgenommen wurden und mindestens einen weiteren Dokumentationsbogen innerhalb der ersten 3 Monate aufwiesen, wurden in die Analyse aufgenommen. Ergebnis. Von 978 eingeschlossenen Patienten fand sich bei 660 Patienten mindestens ein Prädiktor, 522 (53,4 %) zeigten extensive Erkrankung, 15 (1,54 %) schwere Wachstumsretardierung und 29 Patienten penetrierende oder strikturierende Erkrankung. Im Vergleich zu den POPO-negative Patienten war die Gruppe positiver Patient signifikant jünger (12,8 [10,3–14,9] vs. 13,5 [11,2–15,2] Jahre, Median [P25–P75]) mit höherem Pediatric Crohn Disease Activity Index (PCDAI). In der Anamnese war ausschließlich der Leistungsknick in der Schule signifikant häufiger (43 % vs 36,4 %, p = 0,03). Teststatistisch fand sich eine hohe Spezifität bezüglich des Outcomes Chirurgie der Kriterien 4 und 6, eine hohe Sensitivität für Kriterium 3 bezüglich Wachstumsverzögerung, Abszess, Stenose oder Fistel sowie extraintestinale Manifestation und Verfehlen einer dauerhaften Remission. Die Spezifität hinsichtlich dieser Outcomeparameter sowie der Nutzung von Immunomodulatoren und Biologika war mit > 90 % für die Kriterien 4,6 und 7 relevant. Schlussfolgerung. Die Identifikation von Prädiktoren einer schwer verlaufenden Erkrankung beziehungsweise eines negative Outcomes stellt eine wichtige Voraussetzung für die Optimierung von Diagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit MC dar.

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Abstracts

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GPGE-P26 Familiäres Mittelmeerfieber und Morbus Crohn – Koinzidenz oder Komorbidität? S. Welsch1, P. Oommen2, E. Mayatepek3, M. Friedt1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, 2Klinik für Kinder-Onkologie, Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, 3Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

Morbus Crohn (MC) und Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) sind Erkrankungen, die von chronischer Auto-Inflammation gekennzeichnet sind. Beim FMF besteht eine genetisch determinierte Störung der Inflammasom-Kaskade mit Dysregulation der Sekretion von IL-1β, beim M. Crohn wird eine multifaktorielle Genese mit verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren angenommen. Wir berichten über ein siebenjähriges türkisch-stämmiges Mädchen, das seit dem Kleinkindalter unter rezidivierenden Bauchschmerzen und Arthralgien leidet. Nach Diagnosestellung eines MC mit Manifestation in Magen, Duodenum, term. Ileum, Kolon und Rektum erfolgte die medikamentöse Therapie gemäß den allgemeinen Leitlinien. Eine Remissionsinduktion mit Steroiden führte zu rascher klinischer Besserung und zur Normalisierung des fäkalen Calprotectins. Wegen persistierender Arthralgien an der unteren Extremität wurde im Verlauf die Therapie mit Sulfasalazin ergänzt. Im Verlauf bestanden weiterhin eine ausgeprägte Gedeihstörung und persistierend erhöhte Inflammationsparameter (CRP 10 mg/ dl, BSG 120 mm [1 h]) ohne Bauchschmerzen oder Stuhlauffälligkeiten sowie täglicher NSAR-Bedarf auf Grund der Gelenkschmerzen. In einer MRT-Untersuchung zur Abklärung der Arthralgien konnte ein deutliches generelles pathologisches Knochenmarksignal nachgewiesen werden. In einer Reendoskopie einschließlich Video-Kapselendoskopie zeigten sich ausgeprägte Ulzerationen insbesondere im Dünndarm und somit eine anhaltende Krankheitsaktivität. Aufgrund der Herkunft, der chronischen Inflammation sowie der Konsanguinität der Eltern erfolgte die molekulargenetische Abklärung in Hinblick auf ein FMF. Hierbei konnte eine homozygote M649V-Substitution im MEFV-Gen nachgewiesen werden, womit die Verdachtsdiagnose bestätigt wurde. Die anschließend begonnene Therapie mit Colchizin führte rasch zu Beschwerdefreiheit und zu einem Abfall des Serumamyloid A (SAA), des CRP und der BSG sowie zu einer Besserung der Arthralgien. Bei der Patientin bestehen ein MC und ein FMF als Komorbidität. Klassische Schübe des FMF mit Fieber und Serositis bestanden anamnestisch retrospektiv, sind allerdings nur in den ersten zwei Lebensjahren aufgetreten. Zur Diagnose führte die Diskrepanz von persistierend erhöhten Inflammationsparametern und Arthralgien sowie der klinisch und laborchemisch (fäkales Calprotectin) unbefriedigenden Situation unter der bisherigen Therapie des MC. Eine Therapie des FMF mit Colchizin führte rasch zur Besserung der klinischen Beschwerden und zum Abfall der Inflammationsparameter. Zusammenfassend ist bei therapierefraktären Verläufen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung bei Patienten mit entsprechendem ethnischem Hintergrund eine FMF-Diagnostik sinnvoll. Surrogatparmeter wie SAA und die S-100-Proteine sollten hierbei mit in die diagnostische

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Abklärung einbezogen werden. Bei Komorbidität kann die zusätzliche Therapie mit Colchizin auch eine Besserung der intestinalen und extraintestinalen Symptomatik herbeiführen. In der Literatur sind bisher einige Fälle beschrieben, die eine Häufung der Komorbidität beider Entitäten und einen modulatorischen Charakter des FMF auf den Verlauf des MC nahe legen. Pathophysiologisch werden bei beiden Krankheiten eine proinflammatorische Aktivierung über NFκB und eine Aktivierung proapoptotischer Signalkaskaden beobachtet. Ein kausaler Zusammenhang ist bisher nicht beschrieben.

GPGE-P27 Therapierefraktärer Morbus Crohn: ist Ustekinumab (Stelara®) eine Therapieoption? S. Trenkel, M. Augustin Goncalves, M. Radke 1Kinderklinik, Klinikum Westbrandenburg, Potsdam

Hintergrund. TNF-α-Blocker sind sehr effektive Medikamente bei schwer verlaufendem Morbus Crohn im Kindesalter. Trotzdem wird primäres und sekundäres Therapieversagen beobachtet. Ustekinumab (Stelara®) als Interleukin-12/23-Antikörper ist für die Behandlung einer schweren Psoriasis seit 2009 zugelassen. Aktuell läuft eine Phase-3-Studie bei TNF-α-refraktären erwachsenen Crohn-Patienten (UNITI-1) (Sandborn, Inflamm Bowel Dis 2016). Anamnese und Diagnostik. Wir sahen ein 8-jähriges Mädchen mit seit über mehreren Monaten bestehenden Bauchschmerzen und bis zu 10 × täglich blutig-schleimigen Durchfällen. Anämie, Gewichtsabnahme und Appetitlosigkeit waren ausgeprägt. Es wurde die Diagnose eines Morbus Crohn mit schwerer Pancolitis und Gastritis nach der damals gültigen ESPGHAN-Leitlinie (Levine: Porto Criteria JPGN 2005) gestellt. Verlauf. Nach initialer Therapie mit Steroiden und einer immunsuppressiven Therapie mit Azathioprin konnte eine weitgehende Remission über 3 Jahre erzielt werden. Im Alter von 11 Jahren sahen wir innerhalb kurzer Zeit wiederholt schwere Schübe bei florider Crohn-Colitis. Im weiteren Verlauf musste die AzathioprinTherapie bei Knochenmarksdepression beendet werden. Wir begannen eine Therapie mit dem TNF-α-Blocker Infliximab. Bei ausbleibendem Ansprechen mit wiederholter Transfusionspflichtigkeit und lebensbedrohlichen Zuständen wurde diese nach 6 Monaten beendet und eine Therapieumstellung zunächst auf Adalimumab und anschließend auf Certolizumab in Kombination mit Methotrexat vorgenommen. Eine exklusive Ernährungstherapie erfolgte über eine PEG-Sonde. Auch darunter gelang es nicht, eine Remission zu induzieren und der Allgemeinzustand des Kindes verschlechterte sich langsam weiter. Wir begannen eine Off-LabelTherapie mit Ustekinumab als Interleukin-12/23-Antikörper, der sowohl für die Indikation als auch für das Alter des Kindes nicht zugelassen war. Damit gelang es schließlich über einen Zeitraum von einem Jahr eine Remission herbeizuführen, sodass die Methotrexat-Therapie wieder beendet werden konnte. Inzwischen sehen wir eine anhaltende Remission unter Monotherapie mit Ustekinumab. Die PEG-Sonde konnte entfernt werden. Die Gewichts-, Längen- und Pubertätsentwicklung der mittlerweile 16-jährigen Patientin wurde aufgeholt. Diskussion und Schlussfolgerung. Der individuelle Krankheitsverlauf beim Morbus Crohn im Kindesalter lässt sich oft schwer pädiatrie hautnah

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voraussagen. Trotz vorhandener Therapieleitlinien (Ruemmele, JCC 2014) ist bei Therapieversagen im Einzelfall ein Off-Label-Use von speziellen Medikamenten notwendig. Ustekinumab kann eine solche Therapieoption sein. Die Zulassung für die Behandlung des Morbus Crohn ist in Sichtweite.

GPGE-P28 Erfahrungsbericht einer Kohortenstudie von 4 Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und additiver Therapie mit Trichuris suis ova (TSO)

schen Kohortenstudie liegen trotz studientechnischer Einschränkungen (geringe Fallzahl, open-label, keine Kontrollgruppe) nun auch Daten zu Kindern im Longitudinalverlauf vor. Neben einer ausbleibenden laborchemischen Besserung kam es klinisch zu keiner relevanten Veränderung der Krankheitsaktivität. Es wird sich zeigen, ob kürzlich identifizierte von TSO sezernierte regulatorische Exkretionsproteine mehr Therapiepotenzial haben.

GPGE-P29

T. Rechenauer, A. Rückel, T. Götze, G. Siebenlist, W. Rascher, A. Hörning

Systemisches Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS): Fallbericht eines Patienten mit chronischen Bauchschmerzen

Kinder- und Jugendklinik, Universitätsklinikum Erlangen

T. Rechenauer, T. Götze, A. Rückel, G. Siebenlist, W. Rascher, A. Hörning

Hintergrund. Die Inzidenz und Prävalenz von Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) in westlichen Ländern mit hohem Lebens- und Hygienestandard ist zunehmend. Unter anderem wird vermutet, dass veränderte Umweltbedingungen („Hygienehypothese“) ursächlich beteiligt sein könnten. Obwohl ein kausaler Zusammenhang bisher nicht belegt ist, lassen epidemiologische Studien annehmen, dass in der Kindheit akquirierte Helminthosen vor der Manifestation chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) schützen könnten. Als mögliche therapeutische Anwendung scheint eine orale Einnahme von Trichurissuis-Eiern (TSO) interessant, zumal der Mensch für den Schweinepeitschenbandwurm einen Fehlwirt darstellt, für den selbst bei hoher Exposition bislang keine Infektion beschrieben ist. Zwar gibt es Untersuchungen in der Erwachsenenmedizin, bis dato ist die Datenlage zu TSO im pädiatrischem Kollektiv bei Patienten mit CED unzureichend. Fragestellung. Kann eine additive Therapie mit TSO eine Verbesserung der klinischen und laborchemischen Parameter bei pädiatrischen Patienten mit CD und CU erzielen und somit remissionsinduzierend beziehungsweise remissionserhaltend wirken? Kann die auf diese Weise eingesetzte TSO-Behandlung eine Therapieeskalation mit der Notwendigkeit eines Wechsels auf eine potentere immunmodulatorische Substanz verhindern? Material und Methoden. Über einen Beobachtungszeitraum von 24 Wochen wurden im Rahmen eines individuellen Heilversuchs bei einer Kohorte von 4 pädiatrischen Patienten mit CED (2 mit CD und 2 mit CU) alle 2 Wochen eine gewichtsadaptierte orale TSO-Therapie (2.500–7.500 IE, Fa. Ovamed) durchgeführt und laborchemische Parameter (inkl. Calprotectin, TNF α, BKS, CrP, Hämoccult) bestimmt. Ergebnisse. Zum Zeitpunkt der Woche 16 ergab sich bei keinem der Patienten eine signifikante Besserung der Calprotectin(1.290 ± 753 mg/kg) und TNF-α-Werte (13,8 ± 2 pg/ml), während die Werte für BSG (27 ± 8 mm/h) und CRP (9 ± 12 mg/l) sogar tendenziell ansteigend waren. Klinisch kam es zu keiner relevanten Änderung der Krankheitsaktivitäts-Scores (PCDAI/PUCAI). Bei 3 von 4 Patienten wurde die Therapie vorzeitig, u. a. wegen mangelnder Wirksamkeit beendet (19 ± 3,8 Wochen). Außer einer leichten Flatulenz traten keine unerwünschten Nebenwirkungen auf. Diskussion und Schlussfolgerung. Nach anfänglichen Hoffnungen einer möglichen therapeutischen Anwendung von TSO bei CED weisen neuere, prospektiv, randomisierte Fall-Kontroll-Studien (TRUST-1 und 2) keinen Nutzen nach. Mit dieser pädiatripädiatrie hautnah

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Kinder- und Jugendklinik, Universitätsklinikum Erlangen

Hintergrund. Die systemische Mastzellaktivierungserkrankung (MCAD) zeichnet sich durch eine verstärkte und unkontrollierte Freisetzung von Mastzellmediatoren aus. Eine Untergruppe der MCAD ist das Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS), das von der sehr viel selteneren systemischen Mastozytose (SM) abzugrenzen ist. In den wenigen bislang vorliegenden Daten im Erwachsenenalter hat die MCAD eine überraschend hohe Prävalenz von 5–10 % (Molderings et al. 2013, PLoS One). Kasuistik. Wir berichten über einen 13-jährigen Jungen, der sich nach häufigem Arztwechsel mit seit über zwei Jahren intermittierend bestehenden krampfartigen Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, Schwindel, Kopfschmerz- und Hitzeattacken vorstellte. Eine umfassende vorangegangene diagnostische Abklärung inklusive wiederholter Gastroskopie und MRT-ZNS blieb bis auf eine geringgradige Gastritis unauffällig. Das Führen eines Beschwerdetagebuchs erbrachte eine Assoziation der Beschwerden mit dem Genuss von Käse und Schokolade. Es bestand der V. a. auf eine Histaminunverträglichkeit. Trotz diätetischer Maßnahmen persistierten die Beschwerden. Im weiteren Verlauf konnte eine Salicylatunverträglichkeit diagnostiziert werden. Auffällig war außerdem ein deutlich erhöhtes Methylhistamin bei normaler Histaminausscheidung im Urin (Methylhistamin/Histamin-Quotient 12,4). Wir führten erneut eine Gastro- und Coloskopie durch. Mittels endoskopischer Darmlavage im Bereich des Ileums und Colons konnte eine relevante entopische (lokale) IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie ausgeschlossen werden. Histologisch ergab sich ein pathologisch erhöhter Befund von 60 Gewebsmastzellinfiltraten (CD117+, MCT+, CD25-) pro hochauflösendem Gesichtsfeld (HPF) im Duodenum und terminalen Ileum. Dieser Befund konnte in der Referenzpathologie bestätigt werden. Nach einem validierten (Erwachsenen-) Evaluationsbogen konnte mit 29 Punkten (cut off >14) die Diagnose eines Mastzellaktivierungssyndroms gestellt werden (Molderings et al. J Hematol Oncol, 2011). Bei Unverträglichkeit für Cromoglicinsäure erhielt unser Patient Pantoprazol, Ketotifen, Montelukast, Budenosid und Vitamin C 500 mg retard sowie eine Ernährungsberatung zur Meidung salicylat- und histaminreicher Speisen, worunter es zu einer klinischen Besserung kam. Diskussion und Schlussfolgerung. Die Diagnose der MCAS muss als Ausschlussdiagnose (allergisch-immunologische, endokrinologische, neoplastische, infektiologische und chronisch-entzündliche Erkrankungen) gestellt werden. Aufgrund der zahlreichen klinischen Manifestationsmöglichkeiten und erforderlicher

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Abstracts

31. Jahrestagung der GPGE

Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom ist eine Verdachtsdiagnose schwierig zu erheben. Zudem ist die Evidenzlage der Diagnostik und Therapie für das Kindesalter bislang gering. Weiterführend kann der validierte Evaluationsbogen zur Anamnese sowie eine entsprechende immunologische und immunhistochemische Abklärung sein. Als „Basistherapie“ können MCAD-Patienten von Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren und Vitamin C profitieren. Impfstatus von Kindern und Jugendlichen mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen und Autoimmunhepatitis in Deutschland

ter zeigten (negativer prädiktiver Vorhersagewert 0,35), davon waren 27 Patienten auch gegenüber VZV geimpft und 9 Patienten (25 %) nicht geimpft. Schlussfolgerung. Die STIKO-Empfehlungen sind in Deutschland in diesem selektierten Patientenkollektiv gut umgesetzt. Eine Lücke besteht noch beim Impfschutz gegenüber VZV in den Geburtsjahrgängen vor 2004. Die Impf- und Krankheitsanamnese für VZV ist nicht verlässlich. Serologische Untersuchung zeigen einerseits, dass nicht geimpften Patienten eine stille Feiung durchgemacht, aber auch Kinder trotz VZV-Infektion keine nachweisbaren Titer hatten. Wir empfehlen eine VZV-IgG-Bestimmung und ggf. VZV-Impfung bei allen Patienten im Rahmen der Erstdiagnose vor Beginn der immunsuppressiven Therapie.

L. Cagol1, A. Krahl2, N. Förster2, P. Gerner3, H. Lenhartz4, M. Radke5, S. Trenkel5, C. Posovszky1

GPGE-P31

1Pädiatrische Gastroenterologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, 2Pädiatrische Gastroenterologie, Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt, 3Universitäts-Kinderklinik Freiburg, 4Kindergastroenterologie, Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg, 5Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Westbrandenburg, Potsdam

P. Lauenstein1, K. Keller1, J. Rößler2, U. Teufel3, K. Wieczorek4, U. Moog5, P. Romero6, D. Wenning3

GPGE-P30

Hintergrund. Kinder und Jugendliche mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und Autoimmunhepatitis (AIH) sind aufgrund der häufig notwendigen langfristigen Immunsuppression (IS) einem Infektionsrisiko ausgesetzt und durch schwerwiegende Verläufe impfpräventabler Erkrankungen gefährdet. Studien aus anderen Ländern zeigen eine unzureichende Durchimpfungsrate von Kindern und Jugendlichen mit CED und AIH. Der Impfstatus von Kindern und Jugendlichen mit CED und AIH in Deutschland ist nicht bekannt. Material und Methoden. Im Rahmen einer multizentrischen, klinischen Kohortenstudie wurden seit 2013 bei Patienten mit CED oder AIH im Alter von 1 bis 18 Jahren der Impfstatus anamnestisch erfasst und der IgG-Titer Varizella-zoster-Virus (VZV) serologisch bestimmt. Ergebnisse. Bisher wurden 173 Patienten (51 % männlich, 49 % weiblich) erfasst: 64 % Morbus Crohn (MC), 21 % Colitis ulcerosa (CU), 9 % Colitis indeterminata (CI) und 6 % AIH. Eine langfristige IS haben 141 (82 %) Patienten, am häufigsten bei AIH (100 %) und MC (88 %). Eine Grundimmunisierung für die hexavalente Impfung (4 Impfdosen) erfolgte bei 85 % der Patienten, lediglich 3 von 173 Patienten waren hierfür nicht geimpft. Mumps-MasernRöteln Impfungen erhielten 171 (99 %) Patienten: 156 (91 %) zwei Impfdosen, 9 (5 %) eine Impfdosis und 2 Patienten waren nicht geimpft. VZV-Impfungen waren bei 51 Patienten (29 % des Kollektivs) dokumentiert. Diese Impfung wird aber erst seit 2004 von der STIKO empfohlen. In den Geburtsjahrgängen ab 2005 findet sich eine gute Umsetzung der Impfempfehlung (96 %). Leider wurde die VZV-Impfung bei den vor 2004 Geborenen nur bei 19 % nachgeholt. Eine positive Windpockenanamnese haben 116 Patienten (67 % vom Kollektiv) angegeben. Davon haben 105 Patienten (91 %) tatsächlich einen positiven VZV-Titer, 3 (3 %) dagegen trotz positiver Windpockenanamnese einen negativen VZV-Titer (positiver prädiktiver Vorhersagewert 0,97). 56 Patienten (32 % vom Kollektiv) hatten nach eigenen Angaben keine Windpockeninfektion. Bei 19 Patienten (34 %) waren auch keine suffizienten VZV IgG Titer nachweisbar, während 36 Patienten (64 %) ausreichende VZV-Ti-

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CIPO durch Ganglioneuromatose aufgrund PTEN-GenMutation bei einem 2-jährigen Mädchen

1Fachbereich Kinder- und Jugendmedizin, DKD Helios Klinik Wiesbaden, 2Hämatologie und Onkologie, Universitätskinderklinik Freiburg, 3Kindergastroenterologie, Universitätskinderklinik Heidelberg, 4Institut für Pathologie, Universität Heidelberg, 5Institut für Humangenetik, Universität Heidelberg, 6Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg

Hintergrund. Das Phosphatase-und-Tensin-Homolog (PTEN) ist ein multifunktionales und ubiquitäres Enzym in Eukaryoten. Es regelt den PI3K/PTEN-AKT-mTOR-Signalweg, der für Zellwachstum, -proliferation und -apoptose essenziell ist. Ein Funktionsverlust des PTEN-Gens führt zu Onkogenese, daher wird es als Tumorsuppressor-Gen angesehen. Veränderungen des PTEN-Gens induzieren seltene Erbkrankheiten, die als PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom (PHTS) zusammengefasst werden und eine Reihe von Syndromen mit extrem breiter Symptomheterogenität beinhalten. Bei intestinaler Ganglioneuromatose kann die Proliferation der Ganglienzellen, Nervenfasern und Bindegewebszellen des enterischen Nervensystems (ENS) zu ungewöhnlich großen enterischen Neuronen des Plexus myentericus führen. Dies kann die Entwicklung einer chronischen intestinalen Pseudoobstruktion (CIPO) zur Folge haben. Im Mausmodell mit selektiver Auslöschung des PTEN im ENS zeigten die Tiere klinische Anzeichen einer schweren CIPO und histologisch eine Hyperplasie und Hypertrophie des ENS durch die erhöhte Aktivität des PI3K/PTENAkt-mTOR-Signalwegs. Fallberichte zeigen ein gutes klinisches Ansprechen von Hamartomen bei Patienten mit PTEN-Gendefekte auf eine Behandlung mit einem mTOR-Inhibitor (z. B. Sirolimus). Fallberichte. Wir berichten über ein Mädchen mit einem komplexen Krankheitsbild, das sich bei Geburt mit Makrosomie, Makrozephalie und Cutis marmorata teleangiectatica präsentierte. In der Folge entwickelte sie eine ausgeprägte CIPO mit riesig ausladendem Abdomen (intraabdominale Fettspeicherung), hypotrophen Extremitäten, Körperasymmetrie, Muskelhypotonie und Gedeihstörungen. Im Rahmen der umfangreichen Diagnostik, wurden ein juveniler Kolonpolyp, mehrere Gefäßanomalien (Brustwand, Gesäß, untere Extremitäten) und Thoraxlipome nachgewiesen. Im Alter von 23 Monaten wurde eine Kolektomie mit Ganzwandbiopsie durchgeführt. Histologisch wurde eine hochpädiatrie hautnah

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gradige Architekturstörung der Ganglienzellen und Nerven des Plexus myentericus und submucosus nachgewiesen, die histomorphologisch unvereinbar war mit jeder bekannten neuronalen intestinalen Dysplasie oder Darmganglioneuromatose. Im Exon 3 des PTEN-Gens wurde die Mutation c.202T> C, p.Y68H heterozygot nachgewiesen. Retrospektiv passen die meisten Symptome zu einer Diagnose PHTS. Schlussfolgerung. Unseres Wissens ist dies der erste dokumentierte Fall von CIPO durch PTEN-Gen-Mutation bei einem Menschen. In einigen Fällen mit CIPO ist es notwendig eine KolonGanzwandbiopsie durchzuführen, um die zugrundeliegende Ursache zu identifizieren. Wenn ein Patient mit CIPO Raumforderungen wie Lipome hat, sollte eine PTEN-Gen-Mutation als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden. Wegen des erhöhten Tumorrisikos braucht unsere Patientin ein altersadaptiertes Überwachungsprogramm. Eine Behandlung mit mTOR-Inhibitoren muss in Betracht gezogen werden. Erfahrung bei dieser Indikation in diesem frühen Alter existieren nicht.

GPGE-P32 Notwendigkeit der Integration von somatischer und psychosomatischer Behandlung bei schwer chronisch erkrankten Kindern und Jugendlichen im stationären Bereich am Beispiel der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung“ G. Julia1, B. Lettgen2, N. Förster1, N. Kohl3, S. Gerlach3, A. Krahl1 1 Pädiatrische Gastroenterologie, Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt2Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt, 3Psychosomatik, Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt

Hintergrund. Häufig bestehen bei Kindern und Jugendlichen mit einer schwer chronisch aktiven CED neben den somatischen Beschwerden zusätzlich manifeste psychische Probleme oder Erkrankungen. Trotz adäquater somatischer Behandlung durch erfahrene CED-Zentren ist in einigen Fällen keine zufriedenstellende und langfristige Remission zu erzielen. Auch stellt die Krankheitseinsicht in Hinblick auf die Compliance in beiden Segmenten einen wichtigen Aspekt dar. Eine multidisziplinäre Integration von psychosomatischer und somatischer Therapie im Rahmen einer stationären Behandlung scheint in diesen Fällen dringend notwendig. Hierfür bedarf es im Falle der schweren Erkrankungen, somatisch wie psychosomatisch/psychiatrisch, spezieller struktureller und räumlicher Gegebenheiten, die flexibel an die aktuellen Bedürfnisse angepasst werden können. Kasuistiken. Wir berichten über 3 Patienten mit einer chronischentzündlichen Darmerkrankung sowie unterschiedlichen psychologischen/psychiatrischen Komorbiditäten (Anpassungsstörung mit Malcompliance; psychogener Essstörung und Somatisierungsstörung; depressiver Episode). Trotz intensiver kindergastroenterologischer und psychotherapeutischer Vorbehandlung kam es zu keiner klinischen Remission. Ein darauf folgender stationärer Aufenthalt mit paralleler somatischer Behandlung und Therapieanpassungen der CED auf der einen Seite sowie zeitgleicher Durchführung bzw. Intensivierung der notwendigen Psychotherapie auf der anderen Seite erbrachte letztlich eine Stabilisierung der körperlichen und seelischen Lebenssituation. pädiatrie hautnah

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Schlussfolgerung. Aufgrund des engen Zusammenhangs von körperlichem und seelischem Befindens ist es gerade bei Kindern und Jugendlichen mit einer schwer chronisch aktiven CED unerlässlich, ein ganzheitlich interdisziplinäres Behandlungskonzept zu implementieren. Dies ist im stationären Rahmen nur durch eine intensive Zusammenarbeit von somatischen und psychosomatischen Fachabteilungen möglich. Die Besonderheit in den dargestellten Fällen liegt in der multimodalen Therapie, die „Tür an Tür“ stattfand. Damit können Patienten, die somatisch zu krank für eine KJP-Station sind und vice versa, trotz allem die benötigten Therapien ohne Unterbrechungen oder Wechsel der Station, angepasst an die jeweilige Situation, erhalten. Dieses Konzept erzielt eine langfristige Verbesserung der Gesamtsituation der Erkrankungen (CED und Begleiterkrankung) einhergehend mit einem deutlichen Zugewinn an Lebensqualität.

GPGE-P33 CED-Therapie mit Infliximab nach hämophagozytischer Lymphohistiozytose unter Azathioprin – zwei Fallberichte S. Arens1, D. Nielsen1, M. Nathrath2, F. Tegtmeyer3, R. Melchior4 1Kindergastroenterologie, Kinderklinik Kassel, 2Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Kinderklinik Kassel, 3Kinderklinik Kassel, 4Praxis für Kindergastroenterologie, Kassel

Die hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) ist eine seltene und schwere Komplikation unter immunsuppressiver Therapie einer CED. Hauptsächlich ist die sekundäre Form assoziiert mit einer primären EBV-Infektion unter Thiopurin-Behandlung, wurde aber auch schon unter Behandlung der CED mit anti-TNFalpha-Blockern beobachtet. Wir beschreiben zwei Fälle von pädiatrischer CED, bei denen sich jeweils unter Behandlung mit Azathioprin eine hämophagozytische Lymphohistiozytose entwickelte: Ein 12 Jahre alter Junge mit M. Crohn wurde aufgrund der HLH erfolgreich nach dem Studienprotokoll „HLH 2004“ behandelt. Bei einem 15 Jahre alten Mädchen mit Colitis ulcerosa wurde die HLH sehr frühzeitig diagnostiziert, sie erholte sich nach Aussetzen der Azathioprin-Therapie. Nach Ausheilung der HLH besteht unter erneuter Immunsuppression grundsätzlich das Risiko einer Reaktivierung der EBV-Infektion und einer erneuten HLH. Beide beschriebenen Patienten benötigten anschließend an die HLH eine alternative Behandlung ihrer CED, die mit Infliximab durchgeführt wurde. Darunter befindet sich der Junge seit über 3 Jahren in anhaltender Remission; bei dem Mädchen musste die Therapie, nach initial gutem Ansprechen, aufgrund von anaphylaktischen Symptomen unter der Infliximab-Infusion umgestellt werden auf Azathioprin, das ebenfalls eine gute Wirksamkeit zeigt. Für Patienten nach überstandener HLH ist eine Immunsuppression möglich, auch mit anti-TNF-alpha-Blockern. Entscheidend für die Therapie ist die Aktivität der Grunderkrankung.

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Crohn unterschieden werden können. Wir begannen umgehend eine Therapie mit Infliximab, welche bereits nach der ersten Gabe innerhalb weniger Tagen zu einem vollständigen Rückgang der Diarrhö und enoralen Aphten sowie einer erheblichen Besserung des Allgemeinzustandes führte. In Anbetracht der überraschend hohen Prävalenz von insg. 4 % der männlichen überwiegend pädiatrischen, aber auch erwachsenen CED-Patienten ist es anzunehmen, dass die XIAP-Defizienz bislang unterdiagnostiziert ist und eine signifikante Anzahl gut auf klassische immunmodulatorische Therapien, insbesondere einer TNF-alpha-Blocker-Therapie, ansprechen. Unser Fallbeispiel eines 14-jährigen Jungen mit XIAPDefizienz und CED, der exzellent auf eine TNF-α-BlockerMonotherapie anspricht, unterstützt diese Hypothesen. Bei männlichen pädiatrischen Patienten mit CED sollte daher eine Untersuchung auf das Vorliegen einer XIAP-Defizienz erwogen werden.

GPGE-P35 Abb. 1: Pancolitis bei XIAP-Defizienz

GPGE-P34

Transfusionspflichtige gastrointestinale Blutungen bei asymptomatischen Kindern: eine interdisziplinäre Herausforderung

XIAP-Defizienz als Ursache einer CED bei einem 14-jährigen Patienten und erfolgreiche Behandlung mit Infliximab

K. Lang1, A. Serra2, E. Zizer3, A. Kleger3, F. Leithäuser4, T. Barth4, A. Kresz1, B. Ammann5, C. Leriche2, A. Meining3, C. Posovszky1

D. Tegtmeyer, C. Klemann, C. Speckmann, P. Gerner Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg

Von klassischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) im Kindesalter können als seltene Ursache monogenetische Immundefekte mit Entzündung des Darmes abgegrenzt werden. Als Prädiktoren für das Vorliegen einer monogenetischen Ursache wird eine Manifestation vor dem 6. Lebensjahr oder ein therapieresistenter Verlauf postuliert. X-chromosomal vererbte Defekte im BIRC4-Gen resultieren in einer XIAP-Defizienz, welche bei 20 % der Patienten zu einer CED unterschiedlichen Schweregrades führt und auch erst im Erwachsenenalter auftreten kann. Therapeutisch gibt es bisher keine klaren Empfehlungen, in einigen therapierefraktären Fällen wurde erfolgreich eine allogene Stammzelltransplantation durchgeführt. Eine XIAP-Defizienz kann sich zudem typischerweise durch eine lebensgefährlich erhöhte Infektionsanfälligkeit, Entwicklung einer Hämophagozytischen Lymphohistiozytose sowie Autoimmunität manifestieren. Neue Screening-Untersuchungen auf eine XIAP-Defizienz bei Kohorten von männlichen pädiatrischen CED-Patienten ergaben eine Prävalenz der XIAP-Defizienz von 4 %. Diese hohe Prävalenz legt nahe, dass im Gegensatz zu den häufig postulierten schweren Verläufen einige CED-Patienten mit XIAP-Defizienz unter klassischer immunmodulatorischer Therapie wie z. B. den breit eingesetzten TNF-αBlockern ein adäquates Ansprechen zeigen und keiner weiterführenden immunologischen Diagnostik zugeführt werden. Wir berichten von einem 14-jährigen Jungen, bei dem aufgrund einer protrahierten EBV-Infektion mit 9 Jahren eine XIAP-Defizienz nachgewiesen wurde. Mit 14 Jahren trat eine CED mit anhaltender Diarrhö, enoralen Aphten, Anitis und einem Gewichtsverlust von 14 kg auf. Endoskopisch imponierten multiple kleinere Ulzera im Ösophagus und eine schwere Pancolitis (Abb. 1). Die gastroenterologischen und histologischen Befunde hätten ohne die immunologische Diagnostik nicht von denen eines Morbus

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1Pädiatrische Gastroenterologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, 2Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Kinderchirurgie, Ulm, 3Klinik für Innere Medizin 1, Ulm, 4Institut für allgemeine Pathologie, Ulm, 5Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, Ulm

Hintergrund. Transfusionspflichtige gastrointestinale Blutungen treten im Kindesalter meist als Varizenblutungen bei Lebererkrankungen auf oder finden sich bei seltenen Erkrankungen und Gefäßanomalien. Letztere stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar und benötigen eine interdisziplinäre Versorgung. Anhand dreier Kasuistiken soll das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei gastrointestinalen Blutungen diskutiert werden. Kasuistiken. Fall 1: 6-jährige Patientin ohne Vorerkrankungen, Beschwerden, Bluterbrechen oder Meläna mit relevantem Hb-Abfall. Das Notfall-CT-Angio des Abdomens wird zunächst als unauffällig befundet. Nach Bluttransfusion wird eine Laparoskopie durchgeführt. Hierbei wird ein Meckel-Divertikel ausgeschlossen. Die anschließende Gastroskopie zeigt mehrere Ulzera im Duodenum und eine Forrest-Ia-Blutung im distalen Bulbus duodeni, welche sich weder mit Metallclips noch Suprarenin-Injektion beherrschen lässt. Die Blutung wird als Ultima Ratio mittels OTS(over the scope)-Clip gestillt. Eine Ursache für die multiplen Ulzera wie z. B. eine Helicobacter-Infektion, ein Zollinger-Ellison-Syndrom oder gastrointestinale Stromatumore kann nicht nachgewiesen werden. Fall 2: 9-jährige Patientin mit drittem Ereignis einer transfusionsbedürfigen intestinalen Blutung mit Meläna. Sowohl mehrfache Endoskopien, zwei Kapselendoskopien, eine Laparoskopie mit intraoperativer Endoskopie und eine Meckel-Szintigrafie blieben ohne Nachweis der Blutungsquelle. Während erneut aktiver Blutung werden eine Ballonenteroskopie, ein MRT sowie eine Blutpoolszintigrafie veranlasst und die Blutungsquelle auf den Übergang von Jejunum zu Ileum eingrenzt. Eine zweite Laparoskopie bei bestehender Meläna zeigt eine blutgefüllte Jejunumschlinge, pädiatrie hautnah 2016; 28 (SH1)

die nach Mini-Laparotomie reseziert wird. Die sehr vulnerable Schleimhaut entspricht histologisch einer Angiodysplasie. Fall 3: 4-jähriger Patient mit chronischer therapierefraktärer Eisenmangelanämie, Bluttransfusionen seit dem 14. LM. Nachweis von Blut im Stuhl bei unauffälliger oberer und unterer Endoskopie sowie Meckel- und Blutungsszintigrafie. In der Videokapselendoskopie zeigt sich eine nahezu lumenfüllende Gefäßmalformation im mittleren Dünndarmbereich ohne weitere Raumforderungen im MRT Angio. Laparoskopisches Auffinden des Gefäßkonglomerats im Jejunum mit Resektion, welches histologisch einem kavernösen Hämangiom bzw. einer vaskulären Malformation entspricht. Schlussfolgerung. Bei Hb-Abfall sonst völlig asymptomatischer Kinder muss an eine gastrointestinale Blutungsquelle gedacht werden und zunächst eine Notfallgastroduodenoskopie erfolgen. Kapselendoskopie, Angio-CT oder Angio-MRT können bei aktiver Blutung oder größeren Raumforderungen zur Diagnose und Lokalisation von Blutungsquellen beitragen, die durch eine Endoskopie nicht identifiziert werden. In Kooperation mit der Kinderchirurgie können diese Blutungsquellen eventuell mittels Mini-Laparotomie entfernt werden.

GPGE-P36 Prävalenz von Thromboembolien bei PatientInnen mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung – Daten aus dem CEDATA-GPGE®-Register A. Deutschmann1, J. De Laffolie2, C. Wendt2, A. Ballauff3, R. Behrens4, C. Blüml5, M. Claßen6, A. Hauer1, S. Koletzko7, M. Laaß8, T. Lang9, S. Wirth10, CEDATA GPGE Study Group11 1Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Österreich, 2Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-v.-Liebig-Universität, Gießen, 3Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld, 4Pädiatrischer Gastroenterologe, Erlangen, 5Klinik für Kinderund Jugendmedizin, Philipps-Universität Marburg, 6Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen, 7Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilian-Universität, München, 8Kinderklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, 9Klinik St. Hedwig, KinderUniversitätsklinik Ostbayern (KUNO), Regensburg, 10Zentrum für Kinderund Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke, 11GPGE, Gießen

PatientInnen 10 Jahre, das mediane Alter bei Manifestation der TE war 13 Jahre. Die Prävalenz beträgt 0,3 %. Es waren mehr Mädchen als Knaben betroffen (w:m = 7:5). 8 PatientInnen haben eine Colitis ulcerosa (CU), 5/8 haben eine Pancolitis ulcerosa (Paris Klassifikation E4), bei 3 PatientInnen ist die Ausdehnung der CU nicht bekannt. Alle 3 PatientInnen mit Morbus Crohn (MC) haben eine Mitbeteiligung des Colons (Paris Klassifikation L3, L2L4a und L2L4b). Bei einer Patientin wurde eine indeterminierte Colitis diagnostiziert. Zum Zeitpunkt der TE war der mediane PUCAI bei 5/8 PatientInnen 35 und der mediane PCDAI 30. Der mediane Hämoglobin-Wert in 8/12 PatientInnen betrug 8,9 g/dl. Am häufigsten wurde eine Sinusvenenthrombose (SVT) berichtet. Bei einer Patientin traten ein Myocardinfarkt (MI) und eine SVT gleichzeitig auf. Informationen über die Medikation zum Zeitpunkt der TE lagen uns bei 10/12 PatientInnen vor: 6/10 erhielten Steroide. Immobilisation schien eine Rolle zu spielen. Eine Patientin hatte einen peripher venösen Katheter. Bei 9/12 PatientInnen liegen uns Daten zum Thrombophilie-Screening vor. Bei einer Patientin wurde eine APC-Resistenz, bei zwei Patienten ein Protein-S-Mangel diagnostiziert, einer davon präsentierte sich mit einem Thrombus im rechten Ventrikel. Der Patient mit MI hat eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, ein Patient nach SVT leidet seither an einer fokalen Epilepsie. Zusammenfassung. Unsere retrospektive Analyse unterstreicht das erhöhte Risiko für eine TE bei Kindern mit CED. Die beschriebenen Risikofaktoren wie Anämie, ausgedehnter Colonbefall bei CU und Colonmitbeteiligung bei MC, Immobilisation und zentraler oder peripherer Venenkatheter sollten beim Management von CED-PatientInnen in Betracht gezogen werden. In der Anamnese sollte nach einer familiären Thromboseneigung gefragt werden. Präventive Maßnahmen wie frühe Mobilisation und Verwendung von Kompressionsstrümpfen bei hospitalisierten PatientInnen sollten veranlasst werden. Der Einsatz einer medikamentösen Thromboseprophylaxe wird kontrovers diskutiert, da es keine publizierten Daten über deren Effektivität und Sicherheit bei pädiatrischen PatientInnen mit CED gibt.

Einleitung. Das Risiko für eine Thromboembolie (TE) bei PatientInnen mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) ist erhöht. Morbidität und Mortalität werden dadurch relevant beeinflusst. Aufgrund der niedrigen Inzidenz erhält die TE im Gegensatz zu anderen extraintestinalen Manifestationen der CED, wie eine Arthritis, eine wesentlich geringere Aufmerksamkeit. Epidemiologische Daten bei pädiatrischen CED-PatientInnen mit TE sind rar. Eine Inzidenz bei hospitalisierten Kindern mit CED von 0,4–0,9 % wird beschrieben. Methode. Eine retrospektive Analyse nach dokumentierten Fällen mit TE im CEDATA-GPGE®-Register wurde durchgeführt. Für alle CED-PatientInnen mit TE wurde vom behandelnden Gastroenterologen ein Fragebogen ausgefüllt. Ergebnis. Zwischen 2004 und 2013 wurden 4.153 PatientInnen (Alter 0–18 Jahre) mit CED in das CEDATA-GPGE®-Register aufgenommen. Insgesamt fanden wir 12 PatientInnen mit einer TE. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Diagnose betrug bei diesen pädiatrie hautnah

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Posterausstellung GPGE-P37 Prävalenzabschätzung von Zöliakie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland J. Wolf1, G. Flemming2, J. Thiery1, W. Kiess2, C. Dähnrich3, A. Jahnke3, T. Richter4, C. Kutzner1, T. Mothes1, N. Händel2 1Institut für Labormedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universitätsklinikum Leipzig, 2Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Universitätsklinikum Leipzig, 3Euroimmun AG, Medizinische Labordiagnostika AG, Lübeck, 4Kinderklinik, Klinikum St. Georg, Leipzig

Hintergrund. Die Prävalenz der Zöliakie (CD) in Europa wird auf etwa 0,8 % (0,16–3 %) geschätzt (Mustalahti et al 2010). Für Deutschland fehlen bis heute verlässliche Einschätzungen über die Häufigkeit. Die für Deutschland existierenden Screeningstudien, bei denen ein positives Antikörperergebnis bioptisch bestätigt wurde, zeigten eine CD-Häufigkeit < 0,4 %, waren aber durch alte Testverfahren bzw. das untersuchte Patientenkollektiv limitiert (Henker et al 2002, Kratzer et al 2013). In Seroprävalenzstudien (Messung von IgA und/oder IgG-anti-Gewebstransglutaminase, IgA/IgG-TTG) in Deutschland zeigte sich eine Häufigkeit zwischen 0,9 und 1,35 %, jedoch ist eine Schätzung allein aufgrund

von Antikörpermessungen auch bei hoher Spezifität des Tests zu ungenau (Metzger et al 2006; Laass et al 2015). Fragestellung. Kann aus der Seroprävalenz die Prävalenz von CD abgeleitet werden? Schätzung der Prävalenz der CD in einer für Deutschland repräsentativen Kohorte. Material und Methoden. Es wurden 2.773 Seren von Kindern im Alter zwischen 1 und 18 Jahren aus der Gesundheitsstudie LIFE-Child (Quante et al 2012) zunächst auf IgA-TTG und IgG anti-deamidierte Gliadinpeptide (IgG-DGP) untersucht. Bei Positivität (+) eines dieser beiden Tests wurden IgA- und IgG-Endomysiumantikörper (EmA) sowie HLA-DQ2/8 bestimmt. War nur IgG-DGP positiv, wurde Gesamt-IgA bestimmt, um einen selektiven IgA-Mangel (sIgAD) auszuschließen. Bei auffälligen Probanden wurden Follow-up-Proben untersucht. Es wurden drei Gruppen betrachtet: Gruppe 1 = IgA-TTG+ oder (IgG-DGP+ mit sIgAD) = Seropositivität Gruppe 2 = (IgA-TTG+ + IgA-EmA+) oder (IgG-DGP+ mit sIgAD + HLA+) = potenzielle CD Gruppe 3 = IgA-TTG+ > 5facher Grenzwert + IgA-EmA+ = sehr wahrscheinlich CD. Ergebnisse. Die Ergebnisse des Screenings sind in Abb. 1 dargestellt. Bei 4/7 Probanden mit bekannter CD konnte weder HLA-

Abb. 1: Ergebnisse des Screenings an 2.773 Kindern und Jugendlichen aus LIFE-Child

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DQ2 noch -DQ8 nachgewiesen werden. Wenn man Probanden mit bekannter CD und positivem HLA-Befund hinzurechnet, ergibt sich eine Prävalenz der Gruppe 1 von 1,30 % (CI95 % 0,92– 1,81), der Gruppe 2 vom 1,05 % (CI95 % 0,71–1,52) und der Gruppe 3 von 0,97 % (CI95 % 0,62–1,43). Fünf von 13 Probanden mit IgA-TTG+<5-facher Grenzwert waren IgA-EmA+. In 8/11 getesteten Proben dieser 13 Probanden wurde HLA-DQ2 und/oder -DQ8 nachgewiesen. Drei HLA-negative Probanden waren IgAEmA-negativ. Zwei Kinder (beide HLA+), die negativ für IgA-TTG (einer davon IgG-DGP+) waren, zeigten im Verlauf Serokonversion zu IgA-TTG+. Diskussion. Die Prävalenz der CD in Deutschland liegt über dem europäischen Durchschnitt. Die CD-Diagnose in Gruppe 3 kann als sehr wahrscheinlich angenommen werden. Ein Screening an 2688 Kindern in zwei Krankenhäusern ergab 25 Patienten mit IgATTG+ ≥5-facher Grenzwert (gleicher Testhersteller). Zwanzig dieser Patienten wurden bioptiert. Bei allen konnte CD histologisch bestätigt werden (Goldhardt et al 2016). Die Ergebnisse der Probanden mit IgA-TTG+ < 5-fachem Grenzwert zeigen, dass eine Abschätzung der Häufigkeit aus der Seroprävalenz (Gruppe 1) und durch Einbeziehung von bereits bekannter CD unzureichend ist. Die Nachverfolgung auffälliger Patienten ist noch nicht abgeschlossen.

GPGE-P38 Der zeitliche Verlauf der Symptome während und nach dem Fruktose-Atemtest bei Kindern mit chronischen abdominellen Beschwerden K. Hammer1, V. Hammer1, K. Hammer2, J. Hammer1 1Medizinische Universität Wien, Österreich, 2St. Anna Kinderspital, Wien, Österreich

Hintergrund. Kohlenhydratmalabsorption kann bei sensitiven Patienten Symptome wie abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Meteorismus, Flatulenz und Diarrhoe verursachen. Fruktose-Malabsorption kann mit dem Fruktose H2-Atemtest (H2AT) bestimmt werden. Ziel. Wir bestimmten den zeitlichen Verlauf der Symptome während und bis zu 9 Stunden nach dem Fruktosetest bei Kindern die sensitiv auf Fruktose reagierten. Methodik. 60 konsekutive Patienten (Alter: 10–15  Jahre; 28 männlich, 33 weiblich) mit chronisch abdominellen Beschwerden erhielten einen Fruktose-H2-Atemtest zur Abklärung des Verdachts auf Kohlenhydratmalabsorption; eine Fruktoselösung 20 % wurde dafür verabreicht, 1 g/kg Körpergewicht bis zu maximal 25 g. Die Diagnose einer Fruktosemalabsorption wurde gestellt, wenn der Anstieg der H2-Atemluftkonzentration über 20 ppm betrug. Die Symptome während und nach dem Atemtest wurden mittels einer (graduierten) Gesicht-Schmerz-Skala (0 = keine Symptome, 5 extreme Symptome) evaluiert. Patienten wurden als Fruktose sensitiv bezeichnet, wenn ein oder mehr der Symptome um ≥2 Punkte anstieg. Mittelwert ± SEM werden angegeben, ein p-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Ergebnisse. 23 Kinder hatten eine Fruktose-Malabsorption, 11 davon entwickelten Symptome. Unter den Nicht-Malabsorbern (also den Kindern, die Fruktose absorbieren konnten) waren 10 Kinder symptomatisch. Somit waren 21 Patienten (13 m, 8 f) Frukpädiatrie hautnah

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tose-sensitiv. Vor der Einnahme von Fruktose waren die Scores aller Symptome bei Fruktose-sensitiven (Gesamtscore: 0,60 ± 0,2) und nicht-sensitiven Patienten (0,87 ± 0,2) niedrig und nicht signifikant unterschiedlich (NS). Die Scores für Schmerz blieben innerhalb der nächsten 120 Minuten niedrig (NS vs Ausgangswert) und stiegen zum Zeitpunkt 150 min signifikant an (1,33 ± 0,3; p < 0,05 vs. Ausgangswert). Danach reduzierte sich der Schmerzscore wieder. Im Gegensatz dazu entwickelte sich Übelkeit bereits nach 30 Minuten und dauerte 120 Minuten an; Meteorismus war zwischen 120 und 150 Minuten präsent und Flatulenz von 3 bis 6 Stunden nach der Fruktoseeinnahme. Eine signifikante Diarrhö entwickelte sich nicht innerhalb des Beobachtungszeitraumes von 9 Stunden. Fazit. Bei Kindern mit chronischen abdominellen Schmerzen entwickeln sich die unterschiedlichen Symptome nach der Einnahme von Fruktose zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Sowohl die Ergebnisse des H2-Atemtests als auch der Zeitverlauf mancher Symptome scheint nahe zu legen, dass nicht alle Symptome durch die Malabsorption von Fruktose verursacht werden, sondern dass auch andere Mechanismen eine Rolle spielen könnten.

GPGE-P39 Destruierter Schließmuskel bei einem Knaben mit Morbus Crohn – nicht nur ein Problem der „Organmedizin“ P. Lauenstein1, K. Keller1, L. Duschka2 1DKD Helios Klinik Wiesbaden, Fachbereich Kinder- und Jugendmedizin, Wiesbaden, 2DKD Helios Klinik Wiesbaden, Proktochirurgie, Wiesbaden

Einleitung. Morbus Crohn (MC) ist eine chronisch inflammatorische Erkrankung. Alle Abschnitte des Magendarmtrakts können segmental betroffen sein. Im Kindes- und Jugendalter ist die Entzündung häufig ausgeprägter inklusive Komplikationen wie z. B. Fisteln und Strikturen. In der Ätiologie und Pathogenese chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) spielen genetische, epigenetische und Umweltfaktoren eine Rolle. Bei der Behandlung des MC im Kindesalter müssen Wachstum, Entwicklung sowie psychosoziale und familiäre Faktoren berücksichtigt werden. Die Prävalenz liegt bei bis zu 1 % mit steigender Inzidenz in den Industrienationen. Fallbericht. Wir berichten über einen Knaben, bei dem im Alter von 10 Jahren die Erstdiagnose einer CED als Colitis ulcerosa gestellt wurde. Im Verlauf entwickelte sich eine perianale Fistel unter oraler Mesalazintherapie im Alter von 12 Jahren. Über Monate erfolgte keine exakte Diagnosestellung oder adäquate Therapie im Rahmen der Trennung der Eltern mit ausgeprägter familiärer Belastung. Es kam zu einem Diagnosewechsel zu MC mit Magenund Colonbeteiligung sowie zunehmender perianaler Fistelbildung, einer kindergastroenterologischen Betreuung wurde er nicht zugeführt. Bei Erstvorstellung in unserem Krankenhaus im Alter von 13 Jahren zeigte sich unter mittlerweile begonnener Azathioprintherapie ein destruierter Schließmuskel mit fuchsbauartigen perianalen Fistelgängen und subklinischer Sigmastenose, zudem ausgeprägte Inflammationsparameter und ein deutliches Untergewicht. Chirurgischerseits wurde eine baldige Sigmaresektion und operative Versorgung der multiplen Fisteln angeraten. Durch Einsatz von TNF-alpha-Antikörpern konnte innerhalb weniger Wochen

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ein Abheilen der Fisteln erreicht werden mit Erhalt der Kontinenz trotz des an zwei Stellen destruierten Analsphinkters. Schlussfolgerungen. Durch ausgeprägte familiäre Belastung kann eine CED aggraviert und eine adäquate Behandlung verhindert werden, sodass schlimmste Komplikationen auftreten können. Im Kindesalter muss bei der Behandlung einer CED stets der psychosoziale und familiäre Hintergrund bedacht werden. Eine Betreuung durch einen Kindergastroenterologen ist wünschenswert. Eine Therapie mit TNF-alpha-Antikörpern kann eine chirurgische Behandlung aufschieben ggfs. sogar ersetzen.

erwogen werden, Hinweise hierauf ergaben sich bei der Patientin nicht. Inwieweit der Untersuchungszeitpunkt, hier die Manifestation des Diabetes, bei asymptomatischen Patienten dieser Risikogruppe Einfluss auf die Zuverlässigkeit der Diagnostik bzgl. Zöliakie hat oder gar die Möglichkeit des Vorliegens einer transienten Zöliakie beinhaltet, ist unklar.

GPGE-P41

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CEDATA-GPGE® – Entwicklung einer erweiterten OnlinePlattform zur Qualitätsverbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Transiente Zöliakie bei einem 9-jährigen Mädchen bei Manifestation Typ-1-Diabetes oder nur diagnostisches Dilemma?

J. De Laffolie1, B. Schwarz2, C. Wendt1, K. Sohrabi2, K. Zimmer3, CEDATA GPGE Study Group4

G. Düker1, F. Schreiner2, D. Goltz3, E. Salvey4, M. Jankofsky1, N. Saleh1, M. Vogel1, J. Wölfle2, R. Ganschow1 1Kindergastroenterologie, Zentrum f. Kinderheilkunde, Universitätsklinik Bonn, 2Pädiatrische Endokrinologie, Universitätskinderklinik Bonn, 3Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Bonn, 4Ernährungsberatung, Zentrum f. Kinderheilkunde, Universitätsklinik Bonn

Hintergrund. Die Prävalenz der Zöliakie ist bei Typ-1-Diabetes mit 3–12 % deutlich erhöht, gleichzeitig finden sich in dieser Patientengruppe häufiger falsch-positive Antikörper. Die Diagnosesicherung einer Zöliakie sollte daher bei asymptomatischen Personen einer Hochrisikogruppe weiterhin durch Biopsien erfolgen. Fall. 9 10/12-jähriges Mädchen mit Manifestation eines Typ-1-Diabetes, darüber hinaus beschwerdefrei. Bei der jüngeren 4-jährigen Schwester war 10 Monate zuvor ebenfalls ein Typ-1-Diabetes sowie eine Zöliakie diagnostiziert worden. Bei der Mutter und einigen Verwandten mütterlicherseits ist darüber hinaus eine Hashimoto-Thyreoiditis bekannt. Im Familienscreening auf Zöliakie waren bei der Patientin 8 Monate zuvor beim Kinderarzt positive Endomysium-IgA (EMA) nachweisbar bei negativen deaminierten Gliadin-AK; die Kontrolle 3 Monate später unter Fortführung voll glutenhaltiger Ernährung ergab negative TransglutaminaseIgA, -IgG sowie EMA bei niedrig-normalem Gesamt-IgA. Eine HLA-Diagnostik erfolgte zunächst nicht. Weitere 5 Monate später – im Rahmen der Diagnostik bei Manifestation des Diabetes – jetzt (wieder) auffällige Zöliakie-Serologie mit 2,5fach erhöhten Transglutaminase-IgA und positiven Endomysium-IgA. Histologisch ergaben sich im Bulbus Veränderungen bis Marsh 3a, im Duodenum Marsh 2, sodass die Diagnose einer Zöliakie gestellt und eine glutenfreie Ernährung empfohlen wurde. Die glutenfreie Ernährung wurde im Verlauf von der Familie nicht durchgeführt. Weitere serologische Kontrollen zeigten eine Normalisierung von Transglutaminase- und Endomysium-Antikörpern. Die Kontrollbiopsie 16 Monate später zeigte histomorphologisch deutlich rückläufige Veränderungen, im Duodenum nicht sicher Marsh 2 erreichend. Diskussion. Dem Algorithmus der ESPGHAN-Leitlinie 2012 folgend, war bei der Patientin nach Manifestation eines Typ-1-Diabetes die Diagnose einer Zöliakie gestellt worden, im Verlauf ergeben sich jetzt unter Nichteinhaltung einer glutenfreien Diät inkongruente Befunde. Einflussfaktoren wie niedrige Glutenzufuhr, falsch-negative Serologie, falsch-positive Histologie bzw. andere Erkrankungen als Ursache histologischer Veränderungen müssen

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1Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-v.-Liebig-Universität, Gießen, 2Medizinische Informatik, Technische Hochschule Mittelhessen, Gießen, 3Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitäts-Klinikum Gießen, 4GPGE, Gießen

Einleitung und Ziele. CEDATA-GPGE® ist das größte Patientenregister für Kinder und Jugendliche mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) im deutschsprachigen Raum. Seit 2013 wurde die Datensammlung webbasiert durchgeführt, es wurden Daten zur Anamnese, initialen Präsentation, Diagnostik und Therapie sowie zum weiteren Krankheitsverlauf gesammelt. Ziel ist die Verbesserung der Patientenversorgungsqualität. Die aktuell verwendete Software zeigte Schwächen hinsichtlich Nutzbarkeit, Eingabekomfort und Datenstruktur sowie Wartungs- und Anpassungsfähigkeit, sodass ein Prozess zur Weiter- bzw Neuentwicklung des Systems durchgeführt wurde. Methodik. In enger Abstimmung mit den beteiligten Zentren wurde ein Entwicklungsprozess begonnen, in dem neben Aspekten der Versorgungsqualität auch Fragen einer wiederverwertbaren Online-Plattform für prospektive Datenerfassung im Rahmen von Studien sowie die technischen Herausforderungen hinsichtlich Datensicherheit und Konnektivität im Vordergrund standen. Unterstützt wurde dieser Prozess durch eine Online-Plattform, über die Projektmanagement, Kommunikation und „collaborative design“ also gemeinsame Entwicklung gewährleistet werden konnten Abb. 1. Ergebnis. Moderne Webtechnologie stellt das Herzstück des neu aufgesetzten Online-Portals da. Hierbei wurden weitgehend „open source“-Komponenten wie Ruby on Rails, the Bootstrap web-frontend Framework und das PostgreSQL Datenbanksystem verwen-

Abb. 1: Online-Plattform von CEDATA-GPGE®

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det, um eine konsistente, stabile und sichere Benutzerumgebung zu gewährleisten. Das Datenbank-Backend wurde optimiert und restrukturiert, um auch zukünftigen Anpassungsprozessen maximale Flexibilität und Wartbarkeit bei geringem Ressourcenaufwand zu ermöglichen.

GPGE-P42 Komplikationen mit Domino-Effekt bei Colitis ulcerosa unter langjähriger Steroidtherapie T. Kaiser1, E. Dammann1, A. Täuber2, B. Fiedler2, R. Bettels1 1Allgemeine Pädiatrie – Bereich für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Münster, 2Allgemeine Pädiatrie, Neuropädiatrie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Münster

Einleitung. Eine langandauernde Immunsuppression mit Kortikosteroiden, TNF-α-Antikörpern und Folatantagonisten birgt ein ernst zu nehmendes Infektionsrisiko für den Patienten. Insbesondere der Gebrauch von Steroiden ist in Kombination mit anderen Immunsuppressiva mit einem deutlichen Risikoanstieg verbunden. Fallvorstellung. Wir berichten über einen 9 Jahre alten Jungen mit der Diagnose einer Colitis ulcerosa (ED im Alter von 3,5 Jahren). Seit dem 5. Lebensjahr wird er durchgehend mit Prednisolon in unterschiedlicher Dosierung behandelt. Kortisonfreie Phasen gab es nicht. Im Krankheitsverlauf erfolgte die Eindosierung von Azathioprin 2011 und Infliximab 11/2015. Hierunter entwickelte der Junge rezidivierende Otitiden. Die Immunsuppression wurde unverändert als 3er-Kombination bei klinisch schlechtem Ansprechen fortgeführt. In der Folge trat als Komplikation einer Otitis media eine Mastoiditis (0,24 % alle Otitiden bekommen eine Mastoiditis) auf, die HNO-ärztlich versorgt werden musste. Infolge der Mastoiditis entwickelte sich eine Sinusvenenthrombose (2–3 % aller Patienten mit Mastoiditis bekommen eine Sinusvenenthrombose). Zusätzliche thrombogene Faktoren waren die unkontrollierte Colitis mit einer ausgeprägten Thrombozytose (MaximalWert 1.386.000 Thr./µl) und die Steroid-Co-Medikation. Die Sinusvenenthrombose verursachte einen Pseudotumor cerebri (initialer Eröffnungsdruck von 85 cm H2O) mit Abduzensparese und beidseitiger Stauungspapille. Verlauf. Die Übernahme in unsere Klinik erfolgte bei Auftreten der Sinusvenenthrombose. Die immunsuppressive Therapie wurde umgestellt. Prednisolon wurde ausgeschlichen, Azathioprin beendet und Infliximab auf Adalimumab bei weiterhin endoskopisch-makroskopisch sowie histologisch unkontrollierter Entzündung umgesetzt. Darunter kam es zu einem Rückgang der Thrombozytose und Entzündungsparameter. Aufgrund der Sinusvenenthrombose wurde eine therapeutische Antikoagulation mit Enoxaparin begonnen sowie Acetazolamid bis 20 mg/kg bei Pseudotumor cerebri eindosiert. Zwei Monate nach dem Ereignis besserte sich die Abduzensparese und die Stauungspapille war nicht mehr nachweisbar. Erhöhter Hirndruck ist jedoch noch in der Lumbalpunktion nachweisbar. Schlussfolgerung. Der vorliegende Fall zeigt die unglückliche Aneinanderreihung von Komplikationen als Ausdruck unkontrollierter Entzündung und langandauernder Immunsuppression. Insbesondere die Kombination von Steroiden mit anderen immunpädiatrie hautnah

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modulatorischen Substanzen birgt eine hohe Gefahr für infektiöse Sekundärkomplikationen, die wiederum in Verbindung mit der reaktiven Thrombozytose eine Gefahr für den Patienten darstellen. Daher sollten Steroide wie in den Leitlinien empfohlen nur für die Akuttherapie bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen angewendet und eine langfristige Kombination mit anderen immunsuppressiven Medikamenten vermieden werden.

GPGE-P43 Temporäre endoskopische Fixierung von Dünndarmsonden mittels Hemoclip M. Deckers1, M. Stenzel2, I. Liebold3, P. Gerner1 1Gastroenterologie und Hepatologie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg, 2Pädiatrische Radiologie, Universitätsklinikum Köln

Hintergrund. Die endoskopische Einlage von Dünndarmsonden ist bei manchen Patienten eine Herausforderung. Nicht selten wird die im Duodenum oder Jejunum platzierte Sonde durch den Rückzug des Endoskops wieder in den Magen disloziert. Dies führt zu wiederholten Versuchen des Vorschiebens und ist mit teilweise erheblicher Verlängerung des Eingriffs verbunden. Grundsätzlich können Dünndarmsonden auch radiologisch unter Durchleuchtung gelegt werden, was jedoch nur in einem Teil der Fälle gelingt, belastend für das Kind ist und vor allem mit einer erhöhten Strahlenbelastung verbunden ist. Fragestellung. Eine erste Übersichtsarbeit über fünf Fallserien aus der Erwachsenengastroenterologie zeigte, dass die Fixierung von Dünndarmsonden mittels Hemoclip gut durchführbar, effektiv und sicher ist. Wir haben in einer Fallserie mit 6 Kindern die Hemoclip-Fixierung von Dünndarmsonden zur MRT-Sellink-Untersuchung durchgeführt. Material und Methoden. Im Zeitraum von Januar bis Mai 2016 erfolgte nach schriftlicher Aufklärung bei 6 Patienten im Alter von 8–17 Jahren, welche im Rahmen einer Erstmanifestation einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie erhalten haben, die Anlage einer Dünndarmsonde mittels Hemoclip (Instinct®, Firma Cook Medical). Dazu wurde das Ende einer Dünndarmsonde (Flocare Bengmark, 8 Ch) mit einer Fadenschlaufe im Durchmesser von ca. 1,5 cm (Polyester, 3,0) versehen. Dieses wurde dann mit einem Hemoclip in der Dünndarmmukosa verankert. Ergebnisse. Bei allen Patienten, bei welchen die Fixierung der Dünndarmsonde primär mit Hemoclip geplant war, konnte diese einfach und zügig erfolgen. Bei einem Patienten schlug die Sonde zurück, da der Clip die Fadenschlaufe verfehlte, konnte aber in einem zweiten Anlauf fixiert werden. Das Ziehen der Sonde erfolgte direkt nach der MRT-Untersuchung (innerhalb von 3–24 Stunden) und konnte problemlos durchgeführt werden, es kam zu keinen Blutungen, was durch serielle Blutbildkontrollen kontrolliert wurde. Schlussfolgerung. Die Fixierung von Dünndarmsonden kann auch bei Kindern mit Hemoclips erfolgen und ist mit einer niedrigeren Rate an Dislokationen in den Magen verbunden.

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Interstitielle Nephritis unter Mesalazintherapie bei einem Jugendlichen mit Linksseitenkolitis ulcerosa

Non-invasive diagnostische Option bei neonataler Diarrhö: Molekulargenetischer Nachweis des kongenitalen Laktasemangels

I. Stadelmann, B. Mayer, M. Laaß Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus der TU Dresden,

Fallvorstellung. Ein 15-jähriger Jugendlicher mit Linksseitenkolitis wird seit der Erstdiagnose 06/2014 mit Mesalazin 3 g/Tag oral behandelt. Seit August 2014 ist der Patient klinisch in Remission (PUCAI 0). Die orale Mesalazindosis wurde nach 5 Monaten auf 2 g reduziert. In den 3-monatlichen Routinekontrollen in der Gastroambulanz fiel erstmalig nach 3 Monaten im Urin eine leichte Proteinurie und ab dem 5. Behandlungsmonat zusätzlich eine leichte Leuko- und Erythrozyturie auf. Der Wert für das Kreatinin i. S. war erstmalig minimal nach 11 Behandlungsmonaten auf 79 µmol/l erhöht, ohne dass der Patient klinisch Symptome aufwies. Nach 22 Behandlungsmonaten jedoch waren sowohl das Kreatinin mit 170 µmol/l als auch das Cystatin C mit 2,02 mg/l deutlich erhöht. Im Urin lag eine deutliche Leukozyturie mit leichter Erythrozyt- und Proteinurie im Sinne einer Nephritis mit Tubulopathie vor. Periphere Ödeme bestanden nicht und der Blutdruck war stets im Normbereich, jedoch berichtete der Patient über eine vermehrte Müdigkeit. Die Therapie mit Mesalazin wurde daraufhin sofort beendet. Innerhalb von 6 Wochen waren die Proteinund Leukozyturie deutlich regredient, bei weiter bestehender Mikrohämaturie. Das Komplement (C3 und C4) und IgA waren im Normbereich, die pANCA und cANCA negativ. Bei weiterhin erhöhten Kreatininwerten > 150 µmol/l und Cystatin C bis 2 mg/l wurde die Indikation zur Nierenbiopsie gestellt. Histologisch wurde eine interstitielle Nephritis nachgewiesen, sodass von einer mesalazininduzierten Nephropathie ausgegangen wird. Die Therapie der Linksseitenkolitis wurde auf das Probiotikum E. coli Stamm Nissle umgestellt. Diskussion. Mesalazin (5-Aminosalizylsäure, 5-ASA) wird nach den Leitlinien zur Behandlung bei milder bis moderater Colitis ulcerosa im Kindes- und Jugendalter eingesetzt. Häufige Nebenwirkungen sind unter anderem Kopfschmerzen, Übelkeit, epigastrische Beschwerden oder Urtikaria. Als sehr seltene aber ernsthafte Nebenwirkung kann eine Nephrotoxizität in Form einer interstitiellen Nephritis auftreten. Die Inzidenz wird mit 11,1/1 Million 5-ASA-Verschreibungen in Großbritannien angegeben. Die Nephrotoxizität tritt häufig in den ersten 12 Behandlungsmonaten auf, kann sich jedoch auch im weiteren Behandlungsverlauf manifestieren. Bei einer frühen Detektion der interstitiellen Nephritis scheint die Prognose günstig und die Nephritis reversibel. Schlussfolgerung. Zusammenfassend sollte ein regelmäßiges Monitoring der Nierenfunktion (Urinstatus und Kreatininbestimmung) unter der Therapie mit 5-ASA erfolgen. Empfohlen wird in den ersten 3 Behandlungsmonaten eine 4 wöchentliche Kontrolle der Nierenretentionsparameter und danach alle 3 Monate.

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L. Schröder1, R. Herzog2, B. Naust1, J. Bergmann3, G. Hillebrand1, R. Santer3 1Klinik f. Kinder- u. Jugendmedizin, Klinikum Itzehoe, 2Neonatologie, Päd. Intensivmedizin, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Itzehoe, 3Kinderklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Der kongenitale Laktasemangel (Alaktasie) ist eine sehr seltene autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, die bisher vorwiegend in Finnland gefunden wurde. Die Laktaseaktivität der Darmwand ist massiv verringert, wodurch es nach Aufnahme von Muttermilch oder Formulanahrung zu wässrigen Durchfällen und lebensbedrohlicher hypertoner Dehydratation kommt. Die Diagnose erfolgt klassisch durch Bestimmung der Enzymaktivität in Dünndarmbiopsaten. Einfacher kann sie bei typischen klinischen Symptomen durch Nachweis pathogener Mutationen im LaktasePhlorizin-Hydrolase(LCT)-Gen gestellt werden. Fallvorstellung. Ein männlicher Säugling erkrankt ab der 2. Lebenswoche wiederholt mit schwerer osmotischer Diarrhö, erheblicher hypertoner Dehydratation und metabolischer Azidose. Die aus dem Irak stammenden Eltern sind konsanguin. Zunächst Diagnose einer Norovirus-Enteritis. Die Symptome persistieren, im Alter von 5 Wochen ist das Geburtsgewicht noch nicht überschritten. Besserung erst unter absoluter Nahrungskarenz, daher V. a. Kohlenhydratmalabsorption. Eine Glukose-Galaktose-Malabsorbtion kann jedoch molekulargenetisch nicht gesichert werden. Eine orale Belastung mit Glukose (Maltodextrin) wird toleriert. Die Sequenzierung des LCT-Gens erbringt den Nachweis der homozygot vorliegenden missense-Mutation c.4087G>A (p.G1363S), die als auslösend für den kongenitalen Laktasemangel bekannt ist. Schlussfolgerung. Nach Ausschluss einer Glukose-GalaktoseMalabsorption muss im Falle einer osmotischen Diarrhö des Neugeborenen an den bei uns extrem seltenen kongenitalen Laktasemangel gedacht werden. Durch die molekulargenetische Untersuchung des LCT-Gens kann die Diagnose heutzutage in vielen Fällen non-invasiv gesichert werden. Die Behandlung besteht in einer lebenslangen Laktose-freien Diät, worunter es zur normalen Entwicklung kommt.

GPGE-P46 Notfallset für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde J. Springer, A. Ballauff Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld

Hintergrund. Verstopfte PEG-Sonden sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der kindergastroenterologischen Ambulanz. Häufige Ursache der Verstopfung sind in der Nahrung enthaltene Eiweiße sowie Medikamente. Meistens lassen sich die verstopften PEG-Sonden mit kohlensäurehaltigem Mineralwasser oder Pepsinwein wieder eröffnen. Der Nachteil an Pepsinwein ist, dass die Haltbarkeit 4 Wochen nach dem Öffnen abläuft. Zudem verstärken saure Lösungen wie z. B. der Pepsinwein die durch Eiweiß ausgelösten Verstopfungen. Basische Lösungen hingegen, wie z. B. ein Gemisch aus Pankreasenzym und Natriumhydrogenkarbonat pädiatrie hautnah

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GPGE-P47 Erfolgreiche orale Valganciclovirtherapie bei einem 2 Monate alten immunkompetenten Säugling mit schwerer CMV-Kolitis D. Pilic1, K. Bienemann1, P. Hoyer2, E. Lainka1, B. Hegen1 1Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Kinderheilkunde II, Universitätsklinikum Essen, 2Zentrum für Kinderheilkunde, Universitäts-Kinderklinik, Essen

Abb. 1: Notfallset für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde

können geronnenes Eiweiß auflösen. In der Reha-Klinik Wicker Kliniken Bad Wildungen wurde ein Notfallset (Abb. 1) für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde bestehend aus einem Pankreasenzym-Natriumhydrogenkarbonat-Gemisch erfolgreich an erwachsenen Patienten getestet (Petri H 2012). Anhand dieser Erfahrungen haben wir für unsere Klinik ein solches Notfallset für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde zusammengestellt und ein Informationsblatt erarbeitet, das die Eltern schrittweise in der Anwendung des Notfallsets anleitet. Zielsetzung. Vorstellung unseres Informationsblattes, das die Eltern in der Anwendung des Notfallsets für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde anleitet. Material und Methoden. Anhand vorangegangener Literaturrecherche, direktem Erfahrungsaustausch und nach Einverständnis des Erstbeschreibers H. Petri wurde ein Informationsblatt für Eltern erstellt. Wesentlicher Bestandteil des Informationsblatts ist eine bebilderte Schritt-für-Schritt-Anleitung in der Handhabung des Notfallsets für den Einsatz bei verstopfter Sonde: 1. Den Inhalt einer Kapsel Kreon 25.000® in einen Becher füllen. 2. 10 ml Natriumhydrogenkarbonat 8,4 %-Lösung hinzugeben. 3. Die Mischung 20 min bis zum vollständigen Auflösen stehenlassen. 4. Die Lösung mit einer 10-ml-Spritze aufziehen. 5. Die PEG-Sonde mit dem Pankreasenzym-Natriumhydrogenkarbonat-Gemisch spülen. 6. Die PEG-Sonde nach 5 min Einwirkzeit mit Wasser durchspülen. Diskussion. Das Notfallset bestehend aus einem PankreasenzymNatriumhydrogenkarbonat-Gemisch stellt eine Alternative zum Wiedereröffnen verstopfter PEG-Sonden dar. Die erforderlichen Materialien sind gut verfügbar und leicht anzuwenden. Das Pankreasenzym-Natriumhydrogenkarbonat-Gemisch ist schnell hergestellt, es fallen keine Materialien an, die verworfen werden müssen. In unserer Ambulanz ist ein Notfallset für den Einsatz bei verstopfter PEG-Sonde hinterlegt. Bei erfolgreicher Erprobung kann das Notfallset jedem Patienten mit einer PEG-Sonde mitgegeben werden. pädiatrie hautnah

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Fall. Präsentiert wird der Fall eines 2 Monate alten, reif geborenen, gut gediehenen, vollgestillten Säuglings, der in einem peripheren Krankenhaus mit wässrigen, z. T. blutigen Durchfällen und Erbrechen aufgenommen wurde. Trotz Substitution von 200– 300 ml/kg KG Glukose-Elektrolytinfusion kam es zu einer kontinuierlichen Gewichtsabnahme. Diagnostik (Auswahl): Leukozytose, Thrombozytose, CRP-Wert max. 8,9 mg/dl, Hypalbuminämie. Wiederholte Stuhlkulturen (Bakteriologie, Virologie) negativ, CMV-PCR im Urin negativ. 48-Stunden-Fastentest ohne Symptombesserung. Sono-Abdomen, Schweißtest, immunologische Diagnostik ohne wegweisenden Befund. Elektrolytwerte im Stuhl normwertig. Umstellung der Nahrung von Muttermilch auf Aminosäuren-Formulanahrung ohne langfristigen Erfolg. Nach 3 Wochen Verlegung in unsere Klinik zur weiteren Diagnostik. Hier erstmalig auch erhöhte Transaminasenwerte. In der Endoskopie zeigt sich eine diskontinuierliche ulzerative Colitis mit histologisch hochaktiver Entzündung und Nachweis zahlreicher Eulenaugenzellen. Zusätzlich positive Anti-CMV-IgM- und IgG-Antikörper und CMV-PCR im Blut (23.636 Kopien/ml). In der angeforderten Guthrie-Karte kein Nachweis von CMV-DNA, sodass von einer postnatalen Infektion auszugehen ist. Beginn einer i. v.Therapie mit Ganciclovir über 7 Tage und anschließende Umstellung auf Valganciclovir p. o. (2 × 5 mg/kgKG) für weitere 6 Wochen (Viruslast bei Umstellung 2829 Kopien/ml). Unter Therapie rasche klinische Besserung, langsame Normalisierung der Laborparameter und Absinken der Viruslast auf < 100 Kopien/ml. Diskussion. Im Gegensatz zu Frühgeborenen und dystrophen Säuglingen verlaufen postnatale CMV-Infektionen bei immunkompetenten Säuglingen in der Regel mild oder asymptomatisch. In einer Übersichtsarbeit (Sue et al. Pediatr Infect Dis J 2016) konnten jedoch im Zeitraum von 1996 bis 2015 19 Fälle mit schwerer CMV-Colitis bei bisher gesunden, eutrophen Säuglingen identifiziert werden. Hierbei handelte es sich zum Großteil um junge, männliche Säuglinge mit einem medianen Alter von 2,5 Monaten. 59 % erhielten eine antivirale Therapie (Ganciclovir, nur einer mit Valganciclovir). 82 % zeigten eine vollständige Genesung. 72 % waren vollgestillt. Somit lässt sich vermuten, dass die Infektion zum Großteil über die Muttermilch erfolgte. Das mediane Erkrankungsalter von 2 Monaten könnte sich durch die Inkubationszeit von 42 Tagen erklären. Hamprecht et al. (Lancet 2001) fanden, dass fast jede von ihnen untersuchte Mutter während der Stillzeit eine CMV-Reaktivierung zeigte, mit einer kumulativen Transmissionsrate von 37 %. Warum ein kleiner Teil der Säuglinge schwer erkrankt, bleibt unklar. Fazit. Bei einer intraktablen sekretorischen Diarrhö im Säuglingsalter sollte eine CMV-Colitis in die Differenzialdiagnose mit einbezogen werden. Bei positivem Nachweis stellt die orale Gabe von Valganciclovir eine Therapieoption da.

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Unklare Unruhe bei einer Patientin mit einer Mitochondriopathie – Fallstricke bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit

Lebertransplantation bei pädiatrischen Patienten mit Ahornsirupkrankheit

A. Brunert, M. Wedel, S. Becker, A. Krahl Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, Darmstadt

Epikrise. Es stellt sich eine im April 2000 geborenen schwerbehinderte Jugendliche mit einer bekannten Mitochondriopathie (Atmungskettendefekt Komplex III) ohne Begleitung der Eltern in unserer Kinderklinik vor. Bis dato war die Patientin in anderen Kliniken betreut worden und in unserem Haus völlig unbekannt. Die Familie wird zu Hause von einem Pflegedienst unterstützt. Zwei Tage vorher wurde die Patientin aus einer umliegenden Kinderklinik nach Behandlung einer Pneumonie entlassen. Zu Hause war die Patientin schmerzbedingt massiv unruhig und es gab Probleme mit der liegenden Ernährungssonde. Die Patientin wurde aus Platzmangel in den umliegenden Häusern, in denen sie bekannt ist, in unsere Klinik eingewiesen. Begleitet wurde die Patientin von einer Angestellten des betreuenden Pflegedienstes. Ein Entlassungsbrief vom letzten Aufenthalt wurde mitgeliefert. In der klinischen Untersuchung konnten außer einer massiven Obstipation keine wegweisenden, die Unruhe erklärende Befunde erhoben wurden. Aus den bisher angefertigten Arztbriefen konnte nicht klar herausgelesen werden, welche Art Ernährungssonde die Patienten liegen hatte. In manchen Arztbriefen war von einer PEGSonde die Rede, andere sprachen von einem Jejunostoma, andere von einer Duodenalsonde. Um bei der bisher in unserer Klinik unbekannter Patientin die Lage der Sonde zu überprüfen und das Problem mit der Leckage beheben zu können, fertigten wir eine Abdomenübersichtsaufnahme mit Kontrastierung der Ernährungssonde an. In dieser stellte sich als Zufallsbefund ein dick lumiger Katheter im Unterbauch dar. In einer durchgeführten Rektoskopie konnte zunächst wegen der massiven Obstipation der Katheter nicht geborgen werden. Nach 2-tägigem Abführen mittels Natriumpicosulfat konnte 3 Tage nach Anfertigung des Röntgenbildes der Katheter aus dem Rektum endoskopisch entfernt werden. Der Patientin ging es nach dem Eingriff rasch besser und die Unruhe und Schmerzzustände besserten sich schlagartig. Diskussion. Komplexe Patienten mit langen Vorgeschichten und schwerwiegenden, die Kommunikationsfähigkeit einschränkenden Grunderkrankungen stellen eine Herausforderung für jedes Akutkrankenhaus dar. Bei unserer Patienten stand als Einweisungsdiagnose das unspezifisches Symptom „Unruhe“ und Probleme mit dem vorhandenen Stoma im Vordergrund. Zusätzliche Probleme ergaben sich aus den widersprüchlichen Angaben bezüglich der Ernährungssonde. Sinnvoll wäre diese Patienten in einem Register zu erfassen, auf das alle Kinderkliniken zugreifen könnten. In diesem sollten die Grunderkrankung, die Versorgung mit Ernährungssonden und/oder Trachealkanülen inkl. Art, Firma und Größe der entsprechenden Sonden, die Art und Menge der zugeführten Nahrung etc. erwähnt sein. Damit könnten für die Kinder belastende Doppeluntersuchungen vermieden werden und eine optimale Versorgung dieser Patienten mit Handicap gewährleisten werden, ohne die Diagnostik bei einem Klinikwechsel wieder aufrollen zu müssen.

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A. Briem-Richter1, F. Brinkert1, K. Harnacke2, R. Santer2, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Kinderklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Einleitung. Die Ahornsirupkrankheit (MSUD) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Aminosäurestoffwechselstörung, die durch den gestörten Abbau der verzweigtkettigen Aminosäuren Leuzin, Isoleuzin und Valin und deren Akkumulation im Rahmen von Stoffwechselentgleisungen zu schweren neurologischen Schäden führen kann. Durch das Neugeborenen-Screening kann die Erkrankung häufig frühzeitig behandelt werden, aufgrund der heterogenen Ergebnisse bezüglich der intellektuellen Entwicklung wird bei Säuglingen mit MSUD zunehmend eine primäre Lebertransplantation empfohlen. Patienten. Seit 2010 wurden in unserem Transplantationszentrum 9 Patienten mit Ahornsirupkrankheit (MSUD) lebertransplantiert. 5 Patienten wurden nach Diagnosestellung durch das Neugeborenenscreening und postpartalen Stoffwechselentgleisungen, z. T. mit Dialysepflichtigkeit, im 1. Lebensjahr lebertransplantiert. Bei den übrigen Patienten wurde die Transplantation nach mehreren schweren Entgleisungen im Alter von 2, 11, 15 und 22 Jahren durchgeführt. Die explantierte Leber wurde in einigen Fällen im Sinne einer Dominotransplantation über Eurotransplant neu alloziert. Bei allen lebertransplantierten Patienten konnten bereits wenige Tage postoperativ normwertige oder nahezu normwertige Plasmakonzentrationen der Aminosäuren Leuzin, Isoleuzin und Valin gemessen werden. Eine diätetische Restriktion war postoperativ nicht notwendig. Im Rahmen einer schweren Katabolie aufgrund eines bakteriellen Infektes erlitt ein Patient auch nach erfolgreicher Lebertransplantation eine Stoffwechselentgleisung. Schlussfolgerung. Die Indikation zur Lebertransplantation ist bei Patienten mit MSUD individuell zu prüfen. Die LTX führt zu einem raschen Abfall der Plasmakonzentrationen von Leucin, Isoleucin und Valin. Nach erfolgreicher Lebertransplantation sollte bei schweren Infektionen eine Überwachung des Aminosäurestoffwechsels erfolgen.

GPGE-P50 Gesundheitsbezogene Lebensqualität nach kombinierter Leber- und Nierentransplantation im Kindes- und Jugendalter K. Schmäschke1, S. Lezius2, E. Grabhorn1, M. Kemper3, F. Brinkert4 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, 2Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, 3Pädiatrische Nephrologie, Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche, Hamburg, 4Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Hamburg

Hintergrund. Im Gegensatz zu Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen nach isolierter Organtransplantation existieren keine Daten bezüglich gesundheitsbezogener Lebensqualität (HRQOL) nach kombinierter Leber- und Nierentransplantation pädiatrie hautnah

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(CLKT). Da bereits Kinder nach isolierter LTx oder NTx im Verhältnis zu gesunden Kontrollen eine verminderte Lebensqualität angeben, ist die Hypothese, dass Patienten nach kombinierter Transplantation eine noch geringere Lebensqualität haben. Fragestellung. Wie ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Kindern nach CLKT im Verhältnis zu gesunden Kontrollen, zu Patienten nach isolierter Ltx und nach isolierter NTx aus Sicht der Patienten und ihrer Eltern. Methoden. Es wurden 25 Kinder, die in unserem Krankenhaus eine CLKT erhalten haben, in die Studie eingeschlossen. 23 Kinder und ihre Eltern haben den Fragebogen zur Lebensqualität getrennt voneinander beantwortet. Dies resultiert in einer Rücklaufquote von 92 %. Quantifiziert wurde die Lebensqualität durch den Gebrauch des „Peds QL 4.0 Generic Core Scale“-Fragebogens. Die Ergebnisse des CLKT-Kollektives wurden mit bereits veröffentlichten Daten von Patienten nach isolierter Nierentransplantation, isolierter Lebertransplantation und einer gesunden Kontrollgruppe verglichen. Ergebnisse. Die Indikation zur CLKT war bei 13 Patientin eine primäre Hyperoxalurie Typ 1 (PH1) sowie bei 10 Patienten eine autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD). Der Altersdurchschnitt der Kinder zum Zeitpunkt der Studie betrug 13,6 (5,6–23,3) Jahre und die CLKT lag im Mittel 5,6 (1–10,8) Jahre zurück. Insgesamt erreichten die CLKT-Patienten im Selbstreport ein gutes Gesamtergebnis von 77.8 ± 13.8. Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ARPKD- und PH1-Patienten (p = 0,4). Im Vergleich zu gesunden Kindern ergab sich jeweils ein signifikanter Unterschied in den Bereichen Gesamtergebnis, körperliche Gesundheit und schulische Fähigkeiten (p = 0,02, p < 0,001, p = 0,004). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich zu isoliert leber- oder nierentransplantierten Patienten. In allen Bereichen des Fragebogens gaben die Eltern einen geringeren Wert an als die Kinder. Schlussfolgerung. Die Lebensqualität nach CLKT ist verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe eingeschränkt, unterscheidet sich aber nicht im Vergleich zu isoliert transplantierten Kindern. Zur Verbesserung der Lebensqualität dieser sehr speziellen Gruppe sollte ein Hauptaugenmerk auf die Wiedereingliederung in der Schule gelegt werden. Beispielsweise sollte eine gute Koordination von Arztbesuchen zwischen den beiden beteiligten Fachbereichen zur Vermeidung von Schulfehltagen angestrebt werden.

GPGE-P51 Erfahrungen mit dem mTOR-Inhibitor Everolimus nach pädiatrischer Lebertransplantation M. Wehming1, A. Briem-Richter1, F. Brinkert1, L. Fischer2, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Einleitung. Die immunsuppressive Therapie nach pädiatrischer Lebertransplantation (LT) stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar und sollte möglichst individualisiert erfolgen. Die größte Erfahrung besteht hinsichtlich der Therapie mit Calcineurininhibitoren (CNI; Ciclosporin A oder Tacrolimus), Steroiden sowie Mycophenolsäure. Trotz insgesamt guter Therapieerfolge kommt es bei einem gewissen Prozentsatz von Patienten zu einem pädiatrie hautnah

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chronischen Transplantatumbau oder typischen CNI-Nebenwirkungen wie eine Nierenfunktionsstörung. Ein vielversprechender Therapieansatz hierfür sind mTOR-Inhibitoren wie Everolimus. Dieses antiproliferative Immunsuppressivum wird zumeist in Kombination mit einem CNI eingesetzt und zeigt in Studien bei Erwachsenen das Potenzial, bei gleichzeitig reduziertem CNT-Talspiegel, die Entwicklung CNI-typischer Nebenwirkungen zu senken. Gleichzeitig bietet es sich durch seine antiproliferativen Effekte zur Behandlung diverser Tumorentitäten nach LT an. In der Therapie erwachsener Transplantatempfänger konnte dieser Nutzen schon in zahlreichen Studien aufgezeigt werden. Im Gegensatz hierzu ist die Studienlage bei Kindern noch sehr limitiert. Patienten. In unserer retrospektiven Studie analysierten wir 39 Patienten im Alter von 1–18 Jahren (Median: 10 Jahre), welche Everolimus aufgrund einer oder mehrerer der folgenden Indikation als Off-Label-Verordnung erhielten: chronische Rejektion (n = 22), fortschreitende Nierenfunktionseinschränkung (n = 3), andere Nebenwirkungen der vorherigen Immunsuppression (n = 9) sowie Neoplasien der Leber zur LT (n = 7) bzw. Posttransplantationslymphomen nach LT (n = 2). Der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum betrug knapp 3 Jahre. Ergebnisse. Bei 9 von 22 Patienten (41 %), welche Everolimus aufgrund einer chronischen Transplantatrejektion erhielten, sahen wir eine deutliche Verbesserung der Leberfunktion und/oder Histologie, während 8 Patienten eine partielle Besserung aufwiesen. Innerhalb der Gruppe mit einer Nierenfunktionsstörung zeigte ein Patient eine Besserung, einer eine Stabilisierung der Funktion, während es bei einem weiteren Patienten zu einer fortschreitenden Verschlechterung kam. Bei 5 Patienten, welche Everolimus aufgrund anderer Nebenwirkungen des vorherigen Regimes bekamen, zeigte sich ein positiver Effekt, bei 4 weiteren war die Umstellung erfolglos. 25 Patienten litten unter mindestens einer der folgenden Nebenwirkungen: bakterielle Infektion (n = 20), aphtöse Stomatitis (n = 7), Zytopenien (n = 5), Proteinurie (n = 2), periphere lokale Ödeme (n = 2), Angioödem (n = 1), Wundheilungsstörungen (n = 1) sowie Hypercholesterinämie und/oder Hyperlipidämie (n = 2). Schlussfolgerung. Everolimus hatte in unserem pädiatrischen Kollektiv eine gute Wirksamkeit bei tolerablem Nebenwirkungsspektrum. Häufigste Nebenwirkungen waren rezidivierende Infektionen und die Ausbildung schmerzhafter Aphten. Everolimus ergänzt unserer Studie nach zu urteilen das Repertoire der immunsuppressiven Medikation nach pädiatrischer LT.

GPGE-P52 Pädiatrische Lebertransplantation – Vergleich der Ergebnisse abhängig vom Alter bei Transplantation J. Özen1, F. Brinkert1, A. Briem-Richter1, L. Fischer2, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hintergrund. Die Kinderlebertransplantation (LTx) weist inzwischen sehr gute Kurz- und Langzeitergebnisse auf. Immer wieder diskutiert wird der richtige Zeitpunkt zur LTx, insbesondere im 1. Lebensjahr versus einen späteren Zeitpunkt, da die LTx bei Säuglingen als chirurgisch und intensivmedizinisch anspruchsvoller

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gilt. In dieser retrospektiven Studie haben wir die Ergebnisse unserer 20-jährigen Erfahrung hinsichtlich der pädiatrischen LTx mit Bezug auf die entsprechenden Altersgruppen ausgewertet. Patienten und Methoden. Wir führten eine retrospektive Datenanalyse derjenigen Kinder durch, die von 1991–2011 aufgrund einer kurablen Hepatopathie transplantiert wurden. Patienten mit Multisystemerkrankungen (ausgeschlossen neonatale Hämochromatose), kombinierter Transplantation oder nach einem akuten Leberversagen wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden in 2 Gruppen unterteilt – jünger als 1 Jahr sowie älter als 1 Jahr zum Zeitpunkt der LTx. Folgende Daten wurden erhoben: Transplantationsmodus, Organ- und Patientenüberleben nach 1, 5 und 10 Jahren, chirurgische Komplikationen im Verlauf, Rate an akuten und chronischen Abstoßungen, Art der Immunsuppression, Komplikationen der Immunsuppression (z. B. Nierenfunktionseinschränkung, Hypertonus, Posttransplantationslymphome) sowie die körperliche Entwicklung (Größe, Gewicht). Ergebnisse. Von 1991–2011 wurden insgesamt 649 pädiatrische LT unter 18 Jahren an unserem Transplantationszentrum durchgeführt. Von diesen erfüllten 351 Kinder die Einschlusskriterien. Gruppe 1 bestand aus 173 Säuglingen unter 1 Jahr. Mit 82 % war die Gallengangatresie erwartungsgemäß die häufigste Diagnose. Das mediane Alter lag bei 7 Monaten, das mediane Gewicht bei 5,9 kg. Das 1-, 5- und 10-Jahres-Patienten-und-Transplantatüberleben lag bei 93,8 %/91,8 %/91,1 % bzw. 90,4 %/83,5/79,6 %. Gruppe 2 umfasste 178 Kinder > 1 Jahr, medianes Alter war 5 Jahre, medianes Gewicht 18,5 kg. Auch hier war die Gallenganatresie die häufigste Diagnose (49,5 %). Das 1-, 5- und 10-Jahres-Patienten-und Transplantatüberleben lag bei 93 %/90,8 %/90,1 % bzw. 89,4 %/ 81,8 %/77,5 %. Chirurgische Komplikationen traten in Gruppe 1 häufiger auf, hatten aber insgesamt keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. Eine akute Abstoßung trat in beiden Gruppen in ca. 1/3 der Patienten auf (33 % versus 30 %), eine chronische Rejektion in 9 versus 13 %. Wurden die Ergebnisse weiter differenziert, zeigte sich, dass sich das Patientenüberleben in beiden Gruppen signifikant verbesserte von 84.9 %, 80,5 % und 79 % (1991–2001) auf 97,5 %, 96,7 % und 96,4 % zwischen 2001 und 2011. Zusammenfassung. Die Daten zeigen, dass unabhängig vom Alter zur LTx das langfristige Patientenüberleben sehr gut ist. Dies unterstreicht, dass es keine Alters- oder Gewichtsbegrenzung zur LTx sowie unnötige Zeitverzögerungen bei LTx-Notwendigkeit geben sollte. Die langjährige Erfahrung eines LTx-Zentrums spielt für die guten Ergebnisse eine entscheidende Rolle.

GPGE-P53 Orthotope Lebertransplantation bei einem Kind mit myotubulärer Myopathie nach Leberblutung bei Peliosis hepatis M. Jankofsky1, J. Pollok2, R. Camara3, M. Breil4, H. Reutter3, A. Müller3, R. Ganschow1 1Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Bonn, 2Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn, 3Klinik für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn, 4Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn

Die X-chromosomale myotubuläre Myopathie (XLMTM) ist eine seltene Muskelerkrankung, die mit extramuskulären Komplikati-

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onen vergesellschaftet sein kann. Beschrieben sind Leberblutungen im Rahmen einer Peliosis hepatis. Wir berichten über einen 15 Monate alten Jungen mit XLMTM und fulminanter Leberblutung durch Peliosis hepatis. Es erfolgte die erfolgreiche orthotope Lebertransplantation eines Vollorgans. Dies ist der erste Bericht über eine Lebertransplantation bei einem Patienten mit XLMTM und akutem Leberversagen durch Leberblutung. Patienten mit XLMTM sollten regelmäßige hepatologische Kontrolluntersuchungen und entsprechende Behandlung erhalten.

GPGE-P54 Sekundär sklerosierende Cholangitis kritisch kranker Patienten (SSC-CIP) im frühen Kindesalter – Drei Fallberichte K. Pieper1, A. Dechene2, B. Hegen1, D. Pilic1, S. Kathemann1, C. Hünseler3, U. Teufel4, A. Paul5, P. Hoyer1, E. Lainka1 1Uniklinikum Essen, Klinik für Kinderheilkunde II, Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Essen, Deutschland, 2Uniklinikum Essen, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Essen, Deutschland, 3Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Köln, Deutschland, 4Zentrum für Kinder-und Jugendmedizin, Gastroenterologie, Heidelberg, Deutschland, 5Uniklinikum Essen, Klinik für Allgemeinchirurgie, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Essen, Deutschland

Einleitung. Die sekundär sklerosierende Cholangitis kritisch kranker Patienten (SSC-CIP) ist eine seltene Erkrankung im intensivmedizinisch betreuten erwachsenen Patientengut und nahezu unbeschrieben im Kindesalter. Nach kritischer Hypoperfusion der Gefäßplexus um die Gallenwege (z. B. aufgrund eines Schockereignis bzw. im Rahmen einer Sepsis) kommt es zur biliären Destruktion, die rasch progredient fortschreitet und kaum kausale Therapieoptionen hat. Patienten. Kind (K) 1: 2 Jahre altes Mädchen mit enteropathisch typischem kompliziertem HUS mit akutem Nierenversagen (ANV). K 2: 1 Jahr altes Mädchen mit diffuser kutaner Mastozytose sowie Enteritis – assoziiertem HUS und V. a. thrombotische Mikroangiopathie (atypisches HUS) mit akutem Nierenversagen (ANV). K 3: 3 Jahre alter Junge mit polyzystischer Niere rechts und dysplastischer Niere links. Im Rahmen der allogenen Nierentransplantation akutes Nierenversagen (ANV) der Transplantatniere mit Thrombose der V. renalis und operativer Revision. Alle drei Patienten waren kritisch krank während der intensivmedizinischen Therapie mit Beatmung und Katecholamingabe. Im Verlauf steigende Transaminasen mit gGT-Betonung, progredienter Hyperbilirubinämie. In allen Fällen Entwicklung von Komplikationen: Juckreiz, rezidivierende infektiöse Cholangitis sowie Leberinsuffizienz. Leberbiopsie (7, 9, 4 Monate nach ANV): Bei allen 3 Patienten zeigten sich cholangitische Veränderungen sowie Zeichen einer Cholestase und duktuläre Proliferationen. In 2 von 3 Fällen ergab sich eine Leberzirrhose. Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) (7, 8, 5 Monate nach ANV): Nur in einem Fall zeigte sich als Hinweis auf die SSC eine perlschnurartige Konfiguration der intrahepatischen Gallenwege. Die übrigen Befunde waren unspezifisch. Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) (9, 7 Monate nach ANV): In 2 von 3 Fällen wurde eine ERCP durchgeführt. Hierbei ergaben sich jeweils eine ausgeprägte periphere Gallenwegsrarefizierung sowie eine Perlschnurpädiatrie hautnah

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konfiguration der zentralen Gallenwege. In einem Fall waren ausgedehnte Castformationen abgrenzbar. Die Gabe von Ursodesoxycholsäure bewirkte keine klinische oder laborchemische Verbesserung. Eine unkomplizierte Lebertransplantation erfolgte 18 (K1) bzw. 11 Monate (K2) nach ANV und HUS. Der dritte Patient ist zur Lebertransplantation 7 Monate nach ANV gelistet. Schlussfolgerung. Die SSC-CIP ist eine vermutlich in Zukunft häufiger diagnostizierte Entität, die bei kritisch kranken Kindern eine relevante Komplikation nach Überleben der Grunderkrankung darstellt. Der diagnostische Goldstandard ist die ERCP mit Möglichkeit der Intervention, gerade auch, da nicht-invasive Diagnostika (MRCP) eine schlechte Sensitivität aufweisen. Bei hochgradigem peripheren Gallenwegsverlust und biliärer Leberzirrhose ist die Lebertransplantation der einzige kurativ-therapeutische Ansatz.

GPGE-P55 Intrathekale Applikation von liposomalem Amphothericin B bei einem lebertransplantierten Kind mit refraktärer cerebraler Aspergillose B. Hegen1, C. Dohna-Schwake2, P. Rath3, E. Lainka1, D. Pilic1, P. Hoyer4, S. Kathemann1 1 Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Kinderklinik 2, Klinik für Kinder und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Essen, 2Pädiatrische Intensivmedizin, Kinderklinik 1, Klinik für Kinder und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Essen, 3Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Essen, 4Zentrum für Kinderheilkunde, Universitäts-Kinderklinik Essen

Einleitung. Die invasive Aspergillose ist eine potenziell lebensbedrohliche Infektion, die in steigender Häufigkeit bei immunsupprimierten Patienten auftritt. Die Prognose ist überwiegend ungünstig, insbesondere bei persistierender Immunsuppression, Beteiligung des zentralen Nervensystems und Blutungsereignissen. Fallbericht. Wir berichten über ein 6 Monate altes Mädchen mit Gallengangatresie, das 10 Tage nach Lebertransplantation an einer fulminanten cerebralen Aspergillusinfektion erkrankte. Es fanden sich beidseits disseminierte Aspergilloseherde mit Beteiligung der Stammganglien und flächenhafte Infarktareale vermutlich infolge einer Angioinvasion von Aspergillus fumigatus. Es erfolgte eine intravenöse Kombinationstherapie mit liposomalen Amphothericin B und Voriconazol. Eine neurochirurgische Intervention erschien aufgrund des disseminierten Befalls nicht erfolgversprechend. Bei unzureichendem Therapieansprechen trotz fungizider Voriconazol-Konzentrationen in Liquor und Serum, wurde liposomales Aphothericin B zusätzlich intrathekal verabreicht. In der Folge war eine Regredienz des Aspergillus-Antigens in Liquor und Serum unter die Nachweisgrenze sowie eine Rückbildung der cerebralen Aspergilloseherde zu verzeichnen. Das β-D-Glykan persistierte unverändert in Liquor und Serum. Insgesamt wurde 7 Monate mit liposomalem Amphothericin B intravenös, 4 Monate intrathekal und 11 Monate mit Voriconazol behandelt. 6 Monate nach Ende der antimykotischen Therapie bestehen rechts frontal und occipital zwei Residualherde. Unter einer immunsuppressiven Therapie mit Cyclosporin A und Mycophenolatmofetil ist es bislang nicht zu einer Reaktivierung der Aspergillose gekommen. Das Mädchen pädiatrie hautnah

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ist dialysepflichtig, am ehesten als Folge der monatelangen antimykotischen Therapie. Schlussfolgerung. Bei einer fulminanten und refraktären cerebralen Aspergillusinfektion kann eine additive intrathekale Applikation von liposomalem Amphothericin B im Rahmen eines individuellen Therapieversuchs erwogen werden.

GPGE-P56 Hepatopathie-assoziiertes myelodysplastisches Syndrom vom Typ der hypozellulären refraktären Zytopenie Ö. Dogan, T. Heigele, S. Dammann, A. Enninger Pädiatrie 5, Pädiatrisches Zentrum, Olgahospital Stuttgart

Vorstellung mit Fieber, Skleren- und Hautikterus, hellem Stuhl und dunklem Urin seit einigen Tagen. Mehrwöchiger Türkeiaufenthalt bis 2 Monate zuvor. Keine Vorerkrankungen. Im Aufnahmebefund 3 Jahre alter Junge in ordentlichem AZ, ikterisches Hautkolorit. Leber 3 cm unterm Rippenbogen tastbar, vergrößerte cervikale Lymphknoten. Übriger päd-internistischer Befund unauffällig. Im Aufnahmelabor erhöhte Werte für Bilirubin und Transaminasen, eingeschränkte Lebersynthese (niedriges Quick, Albumin, CHE), erhöhte Cholestaseparameter (GGT). Ansonsten unauffällige Werte für Diff-BB, Hb-Elektropherese, CRP, Elyte, Kreatinin, AP, NH3, Coeruloplasmin, Kupfer im Serum, α-1-Antitrypsin, Virusserologien, LKM-1-AK, IgG, ANA, MPO-AK. Unauffällige Stuhluntersuchungen auf pathogene Keime, Amöben, Lamblien, Parasiten. In der Sonographie des Abdomens Bild einer ausgeprägten Cholezystitis und Cholangitis, Lymphadenitis mesenterialis, Hepatomegalie, freie Flüssigkeit. Vitamin-K-Substitution i. v., Ursodesoxycholsäure p. o. Spontane Regredienz mit Entlassung nach 3-wöchigem stationären Aufenthalt. Nach 1 Monat stationäre Wiederaufnahme in der Hämato-Onkologie mit Zahnfleischbluten, petechialen Hauteinblutungen und Fieber. In der körperlichen Untersuchung sonst ordentlicher Allgemeinzustand. Anhaltender Skleren- und Hautikterus. Keine Hepatosplenomegalie oder Lymphknotenschwellungen. Im Labor Panzytopenie. Quick normal. Bilirubin- und Transaminasenwerte noch leicht erhöht, jedoch weiter rückläufig. Diagnostik auf Immundefekt unauffällig. Knochenmarksbiospie mit Bild eines Hepatopathie-assoziierten myelodysplastischen Syndroms vom Typ der hypozellulären refraktären Zytopenie des Kindesalters. Ausschluss einer FanconiAnämie sowie einer paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie. Gabe von mehreren Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten. Laborchemisch komplette Rückbildung der Parameter für Hepatitis bzw. Leberinsuffizienz. Sonografisch lediglich noch leicht inhomogene Leberstruktur. Bezüglich der Hepatopathie derzeit Annahme einer Restitutio ad integrum. Entlassung nach 6-wöchigem stationären Aufenthalt. Bei Entlassung prophylaktische Therapie mit Voriconazol, topischem Amphotericin und Cotrimoxazol. Allogene Stammzelltransplantation in Freiburg geplant (HLAkompatibler Bruder). Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind Erkrankungen der hämatopoietischen Stammzelle, die durch Dysplasien von Blut- und Knochenmarkzellen mit hämatopoietischer Insuffizienz und erhöhtem Risiko der Entwicklung einer akuten myeloischen Leukämie gekennzeichnet sind. Ätiologie bei Kindern und Jugendlichen 80 % idiopathisch, 9 % post-Hepatitis, 7 %

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post-Virusinfektion, 4 % Medikamente/Toxine. Inzidenz 0,2/ 100.000/Jahr. Das Hepatitis-assoziierte MDS vom Typ der refraktären Zytopenie (ehemals Hepatitis-assoziierte aplastische Anämie) betrifft meist Jungen. Auftreten innerhalb von 7 Monaten nach akuter Hepatitis. Kein verantwortliches Virus eruierbar; Hepatitis A, B, C und G scheinen nicht assoziiert zu sein. Bis zu 15 % aller Patienten mit seronegativem akuten Leberversagen entwickeln eine aplastische Anämie. Wahrscheinlich beruht die Pathogenese auf einer T-Zell-Aktivierung mit der Freisetzung von Zytokinen (IFN, TNF, IL-2). Therapie der Panzytopenie mit hämatopoetischer Stammzelltransplantation (Ansprechrate 90 %) oder Immunsuppression (Ansprechrate 50–80 %).

Inzidenz und Ätiologie des akuten Leberversagens im Kindes- und Jugendalter: eine ESPED-basierte Studie ab Januar 2016 in Zusammenarbeit mit der GPGE und der APS

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D. Lenz1, C. Staufner1, S. Kölker1, D. Wenning1, H. Prokisch2, I. Eckerle3, B. Heinrich4, P. Burgard1, G. Hoffmann1

Das postnatale Screening der neonatalen Cholestase im Neugeborenen- und Säuglingsalter O. Madadi-Sanjani, C. Petersen Kinderchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

Hintergrund. Die Gallengangatresie ist eine seltene Cholangiopathie deren Ätiologie trotz intensiver Grundlagenforschung bisher unbekannt verbleibt. Die erweiterten therapeutischen Möglichkeiten mittels der Kasai-Portoenterostomie und der Entwicklung der Lebertransplantation als chirurgische Eskalationstherapie konnten die Lebenserwartung der Patienten signifikant steigern. Als starker prädiktiver Faktor für den postoperativen Verlauf konnte dabei in multiplen Publikationen der Zeitpunkt der Operation dargestellt werden. Eingriffe vor dem 60. Lebenstag standen dabei in signifikanter Korrelation zum Gesamtüberleben, Überleben mit Eigenleber sowie dem Ikterus-freien Überleben mit Eigenleber. Deshalb wurde es zum großen Ziel erklärt die Patienten frühzeitig zu erkennen und an die großen Zentren der Versorgung weiterzuleiten. Methoden. Das Ziel ist die Entwicklung eines nationalen Screeningprogrammes mittels Stuhlkarten zur frühzeitigen Detektion von Patienten mit neonataler Cholestase und die frühzeitige Einleitung der weiteren diagnostischen und therapeutischen Interventionen in darauf spezialisierten Häusern in Deutschland. Eine breite geographische Abdeckung über die niedersächsischen Geburtskliniken in gemeinsamer Zusammenarbeit mit den gynäkologischen Fachabteilungen, dem Hebammenverband Niedersachsen e. V., den niedergelassenen Pädiatern, den Kollegen der pädiatrischen Gastroenterologie und der Kinderchirurgie in den Schwerpunktkliniken sowie der Transplantationschirurgen ist geplant. Ergebnisse. Gemeinsam mit einem großen deutschen Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung werden Screeningkarten („Stuhlkarten“) mit Beispielsbildern, Erklärungen (in verschiedenen Sprachen) und Piktogrammen erstellt, die (als Pilotprojekt) zunächst an alle niedersächsischen Geburtskliniken verschickt werden. Vor Ort werden die Screeningkarten durch das Ärzteoder Pflegepersonal in das Untersuchungsheft (Gelbe Heft) integriert. Eltern werden zur Kontrolle aufgefordert und besprechen die Ergebnisse im Rahmen der U3 mit den niedergelassenen Pädiatern. Daraufhin soll in Abhängigkeit des Befundes dann die Zuweisung in spezialisierte Kliniken erfolgen. Schlussfolgerung. Programme in Ländern wie Taiwan, Japan, Schweiz u. a. haben mit ihren Ergebnissen zu den Screeningpro-

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grammen für die neonatale Cholestase mit Stuhlkarten klar darstellen können, dass es zu einer signifikant früheren Zuweisung der Patienten in spezialisierte Kliniken und damit schnelleren Versorgung von Patienten kommt. Das Verhindern bzw. Hinauszögern einer frühzeitigen Lebertransplantation mit der Einschränkung der Lebensqualität von jungen Patienten ist das erklärte Ziel des für Ende 2016 angestrebte Projektes.

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1Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik I, Universtitätsklinikum Heidelberg, 2Institut für Humangenetik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, 3Institut für Virologie, Universitätsklinikum Bonn, 4Arbeitsgruppe am Koordinierungszentrum für Klinische Studien (KKS) der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Hintergrund. Akutes Leberversagen (ALV) im Kindes- oder Jugendalter ist selten, aber lebensbedrohlich. Infektionen und angeborene Stoffwechseldefekte sind die häufigsten bekannten Ursachen, in bis zu 50 % der Fälle bleibt die Ätiologie jedoch ungeklärt. Neue molekulargenetische und infektiologische Untersuchungsmethoden erlauben bei einem Teil dieser Fälle eine Diagnosestellung. Zur systematischen Evaluation sind aufgrund der Seltenheit von ALV zentrumsübergreifende Studien nötig. Methoden. ESPED-Abfrage zur Erhebung klinischer Daten von pädiatrischem ALV in Deutschland im Zeitraum 01/2016–12/2017. Bei ungeklärter Ätiologie Angebot kostenfreier komplettierender metabolischer Diagnostik, Sequenzierung des Exoms und viraler RNA wie DNA (Detektion unerkannter und/oder unbekannter Viren). Ergebnisse/Erwartung. Ermittlung der Inzidenz, ätiologischen Verteilung, Manifestationsformen sowie des Outcomes. Bestimmung des Anteils bislang unerkannter oder unbekannter metabolischer/genetischer Krankheiten sowie Virusinfektionen an den Fällen ungeklärter Ätiologie. Schlussfolgerung. Diese Studie, unterstützt von der APS und der GPGE, erlaubt eine systematische Erfassung aller pädiatrischen Patienten mit ALV in Deutschland inkl. der diagnostischen Aufarbeitung ungeklärter Fälle und wird zur Optimierung zukünftiger diagnostischer Strategien beitragen. Entscheidend für den Erfolg ist die Zusammenarbeit der Zentren.

GPGE-P59 Erfolgreiche Behandlung einer Riesenzellhepatitis mit autoimmunhämolytischer Anämie durch Rituximab K. Weber, M. Laaß Kinderklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Einleitung. Die Riesenzellhepatitis (engl.: giant cell hepatitis) mit autoimmunhämolytischer Anämie (GCH-AIH) ist eine seltene, progressiv verlaufende Lebererkrankung des jungen Kindesalters. Fall. Ein 2,5-jähriger Junge wurde uns mit Ikterus und Transaminasenerhöhung bei seit einem Jahr bekannter Coombs-Testpositiver autoimmunhämolytischer Anämie zugewiesen. Eine Stepädiatrie hautnah

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roidtherapie hatte zunächst zur Normalisierung des Blutbildes geführt und war nach sechs Monaten beendet worden. Bei erneutem Anstieg der Transaminasen nun ohne Anämie wurde der Patient zur Abklärung vorgestellt. Laborchemisch waren ALAT 20-fach, ASAT 6-fach, GGT 5-fach (jeweils x-fach über oberen Referenzbereich) erhöht bei normwertigen IgG und Gesamteiweiß und negativen Leberautoantikörpern. Die Leberhistologie war vereinbar mit einer Riesenzellhepatitis. Unter intravenösen Immunglobulinen und hochdosierter Steroidtherapie erzielten wir eine Remission. Jedoch war weder unter Ciclosporin A (6,5 mg/kg) noch Azathioprin (2,5 mg/kg) eine Reduktion der Steroiddosis unter 1 mg/ kg/d möglich. Aufgrund der erheblichen Therapienebenwirkungen (arterieller Hypertonie, Cushing-Syndrom und Wachstumsstillstand) entschieden wir uns für eine Therapie mit Rituximab (375 mg/m2 KOF wöchentlich) über 4 Wochen und zweimalige Immunglobulingaben. Die Transaminasen normalisierten sich rasch und die Therapie mit Prednisolon konnte nach insgesamt 19 Monaten beendet werden. 11 Monate nach der letzten Rituximabinfusion hat der Patient weiterhin normwertige Transaminasen und ein unauffälliges Blutbild ohne eine immunsuppressive Dauertherapie. Diskussion. Die GCH-AIH spricht häufig nicht auf eine konventionelle Autoimmunhepatitis-Therapie an. Als Pathomechanismus wird eine humoral vermittelte autoimmune Schädigung der Hepatozyten vermutet – im Gegensatz zur T-Zell-vermittelten Entzündung bei klassischer Autoimmunhepatitis. Der Therapieerfolg des monoklonalen Anti-CD- 20 Antikörpers in Kombination mit Immunglobulinen unterstützt diese These und wurde bereits in mehreren Fallserien beschrieben. Wir verzichteten auf eine Kombination mit anderen Immunsuppressiva und erzielten dennoch eine anhaltende, steroidfreie Remission. Diese Therapie sollte daher bei Kindern mit einer GCH-AIH bei Versagen einer immunsuppressiven Dauertherapie erwogen werden.

GPGE-P60 Einsatz des mTOR-Inhibitors Everolimus nach pädiatrischer Lebertransplantation aufgrund einer Tumorerkrankung M. Wehming1, A. Briem-Richter1, F. Brinkert1, L. Fischer2, E. Grabhorn1 1Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Einleitung. Neoplastische Erkrankungen im Kindesalter sind insgesamt selten. Bei Lebertumoren wie z. B. Hepatoblastomen kann zur Kontrolle des Tumors neben einer operativen Resektion und Chemotherapie in ausgewählten Fällen auch eine Lebertransplantation (LTx) notwendig werden. Nach einer LTx muss eine immunsuppressive Therapie durchgeführt werden zu Verhinderung einer Abstoßung des Transplantats. Dies kann theoretisch ein Rezidiv der Tumorerkrankung begünstigen; mTOR-Inhibitoren wie Everolimus scheinen aufgrund ihrer antiproliferativen Wirkung in der Lage zu sein, das Rezidivrisiko zu reduzieren. Patienten. Neun Patienten aus unserem Kollektiv von lebertransplantierten Kindern erhielten Everolimus aufgrund einer Tumorerkrankung, die entweder Grund für die LTx (n = 7) oder nach LTx aufgetreten war (n = 2). Folgende Tumorentitäten lagen zugrunde: Hepatoblastom (n = 3), lymphoproliferative Erkrankung nach pädiatrie hautnah

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Transplantation (PTLD, n = 2), nicht differenzierter hepatozellulärer Tumor (n = 1), Rhabdoid-Tumor der rechten Niere in Verbindung mit einer venös-okklusiven Lebererkrankung (VOD; n = 1), malignes epitheloides Hämangioendotheliom der Leber (n = 1) und Neuroblastom Stadium 4s mit Lebermetastasen und akutem Leberversagen (n = 1).Therapiestart einer additiven Therapie mit Everolimus bei 8/9 Patienten mit reduzierten Talspiegeln eines Calcineurininhibitors lag bei frühestens 15 Tagen nach LTx. Ergebnisse. Das mediane Alter bei Therapiestart betrug 3 Jahre (Range: 7 Monate–18 Jahre). Die Nachbeobachtungszeit unter Everolimus umfasste durchschnittlich 2,5 Jahre. Alle 9 Patienten blieben über den Beobachtungszeitraum rezidivfrei. Ein Großteil der Patienten litt jedoch unter zumeist milden rezidivierenden bakteriellen Infektionen (n = 7), einer aphtösen Stomatitis (n = 3) oder Zytopenien (n = 2). Andere Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Bei einem Patienten musste die Therapie aufgrund der erhöhten Infektanfälligkeit nach 12 Monaten vorzeitig beendet werden. Es kam unter der Therapie mit Everolimus zu keinen Abstoßungsreaktionen. Schlussfolgerung. Trotz geringer Patientenzahl legen die Ergebnisse unserer Auswertung nahe, dass die antiproliferativen Eigenschaften von Everolimus einen positiven Einfluss auf die Rezidiventwicklung einer Tumorerkrankung bei Kindern und Jugendlichen nach LTx nehmen können. Dabei scheint parallel trotz niedrigerer Talspiegel der Calcineurininhibitoren eine sichere immunsuppressive Wirkung vorzuliegen. Größere Patientenzahlen werden nötig sein, um diese Ergebnisse weiter zu verifizieren.

GPGE-P61 Outcome von Kindern und Jugendlichen mit Autoimmunhepatitis – Hamburger Erfahrungen P. von Holten1, D. Nielsen2, H. Lenhartz3, A. Briem-Richter1, E. Grabhorn1, F. Brinkert1 1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2 Kindergastroenterologie, Kinderklinik Kassel, 3Kindergastroenterologie, Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg

Hintergrund. Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine seltene, aber in den letzten Jahren zunehmend häufiger diagnostizierte, autoimmun vermittelte, chronisch-progredient verlaufende Lebererkrankung. Es existieren bisher wenige klinische Studien über den Verlauf der Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Methoden. Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie aller Kinder und Jugendlichen, die in den letzten 25 Jahren mit einer AIH am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und im Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Hamburg diagnostiziert wurden, durch. Ergebnisse. In die Studie konnten 105 Patienten mit AIH eingeschlossen werden. Bisher wurden 59 Patientendatensätze ausgewertet. Hiervon waren 36 weiblich mit einem medianen Alter bei Diagnose von 11,9 Jahren (range 0,8–17,7) und 23 männlich mit einem medianen Alter bei Diagnose von 12,3 Jahre (range 3–16,8). Das mediane Follow-up beträgt 3,2 Jahre (range 0,1–20,2 Jahre). 50 Patienten (84,7 %) haben eine AIH Typ 1 (30 weiblich), 8 Patienten (13,6 %) eine AIH Typ 2 (6 weiblich) und ein männlicher Patient hat eine seronegative AIH (1,7 %). Das mediane Alter bei Dia-

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gnose für Typ 1 liegt bei 12,9 Jahren (range 2,5–17,7) und für Typ 2 bei 5,2 Jahren (range 1,2–16,2) Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wurde bei 57 von 59 Patienten (96,6 %) eine Leberbiopsie durchgeführt. 49 Patienten (83 %) wiesen eine für die AIH typische Histopathologie mit Interfacehepatitis auf. 6 Patienten (10,5 %) hatten eine mit AIH vereinbare, aber nicht eindeutige Pathologie und 2 Patienten (3,5 %) zeigten eine Hepatitis unklarer Genese. Die Autoantikörpertiter bei Diagnosestellung lagen bei einer AIH Typ 1 für antinukleäre Antikörper (ANA) zwischen 1 : 80 und 1 : 20.480 und „smooth muscle antibodies“ (SMA) zwischen 1 : 40 und 1 : 5.120. Bei einer AIH Typ 2 lagen die „liver/kidney microsomal antibodies“(LKM)-Titer zwischen 1 : 1.280 und 1 : 5.120. Die mediane Höhe der Transaminasen zum Diagnosezeitpunkt begtrug für GOT 394 U/L (range 35–3205), für GPT 378 U/L (range 50–2985) und für Immunglobulin G (IgG) 18,16 g/L (range 5,5–74,8). Die initiale Therapie bestand bei 98 % der Patienten aus Glukokortikoiden. 50 Patienten (84,7 %) erhielten eine Kombination mit Azathioprin. 2 Patienten erhielten Prednisolon und Tacrolimus, zwei weitere erhielten Prednisolon mit Cyclosporin A. Ein Patient wurde mit Prednisolon und Mycophenolat-Mofetil therapiert. Eine Monotherapie mit Prednisolon erhielten zwei Patienten. Lediglich ein Patient erhielt kein Prednisolon, stattdessen die Kombination aus Budesonid und Azathioprin. Die mediane Dauer nach Therapiestart bis zum Eintritt der kompletten laborchemischen Remission (normwertige Transaminasen und normwertiges IgG) betrug 5 Monate (range 0,5–51). Insgesamt 5 Patienten (3 weiblich, 8,5 %) sprachen nicht vollständig auf die Immunsuppression an und wurden bei Leberzirrhose transplantiert. Zwei Patienten davon sind im Verlauf verstorben (3,4 %). Schlussfolgerung. Die von uns erhobenen Daten bestätigen internationale Ergebnisse, welche zeigen, dass die AIH Typ1 häufiger ist als die AIH Typ 2, wobei die Patienten mit AIH Typ 2 deutlich jünger sind. Das Outcome der Patienten ist gut, wobei in unserem Kollektiv eine Mortalität von 3,4 % vorliegt. Die Indikation zur LTx wird aktuell seltener gestellt als vor der Jahrtausendwende, da bekannt ist, dass sich die AIH-Zirrhose unter Immunsuppression zurückbilden kann.

GPGE-P62 Fallbericht: 2-jähriges Mädchen mit Abernathy-Malformation Typ 1a und hepatischer Encephalopathie M. Augustin Gonçalves1, S. Trenkel2, M. Radke1 1 Kindergastroenterologie, Klinikum Westbrandenburg Potsdam, 2Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Westbrandenburg, Potsdam

Bei der Abernathy-Malformation handelt es sich um ein sehr seltenes Fehlbildungssyndrom mit circa 100 beschriebenen Fällen, bei dem das Blut aus dem mesenterialen Kreislauf unter Umgehung der Leber mit Mündung direkt in die Vena cava inferior fließt. Es werden zwei Typen der Abernathy-Malformation unterschieden: Typ 1 mit totalem Shunt und Typ 2 mit partiellem Shunt. Die Patientin wurde als Frühgeborenes nach 27 + 3 Schwangerschaftswochen geboren. Postnatal zeigte sich das Bild eines komplexen Fehlbildungssyndromes (VACTERL-Assoziation) mit anorektaler Malformation, Harntransportstörung III.–IV. Grades, persistierendem Foramen ovale, subaortalem Ventrikelseptumde-

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fektes und Dysmelie beider Daumen. Die Neonatalperiode gestaltete sich unter anderem durch die Entwicklung einer Sepsis mit nekrotisierender Enterokolitis schwierig, welche eine Dünndarmteilresektion von insgesamt 31 cm Länge erforderlich machte. Im weiteren Verlauf erfolgten u. a. chirurgische Korrekturen am Harntrakt aufgrund der hochgradigen Harntransportstörung sowie eine Durchzugs-OP aufgrund der Analatresie, nachdem die Patientin zuvor ein temporäres Kolostoma erhalten hatte. Rezidivierende Harnwegsinfekte gestalteten die ersten 24 Lebensmonate ebenfalls problematisch. Wegen einer zunehmenden Gedeihstörung wurde im zweiten Lebensjahr eine PEG-Sonde angelegt. Im dritten Lebensjahr wurde die Patientin aufgrund einer akuten Gastroenteritis und begleitend einer obstruktiven Bronchitis stationär aufgenommen. Hier traten erstmals zerebrale Krampfanfälle auf. Die folgende Diagnostik zeigte eine deutliche Hyperammonämie, woraufhin sich der Verdacht auf eine Stoffwechselerkrankung ergab. Ein Harnstoffzyklusdefekt konnte ausgeschlossen werden. Sonographisch konnte wiederholt keine Portalvene dargestellt werden. Durch den resultierenden Umgehungsshunt war somit die Entgiftungsfunktion der Leber ausgeschaltet. Aufgrund des katabolen Zustandes während des akuten Infekts kam es so zu krisenhafter Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit hepatischer Enzephalopathie. Komplizierend entwickelte die Patientin im Verlauf eine respiratorische Insuffizienz sowie ein katecholaminpflichtiges Kreislaufversagen. Nach langwieriger intensivmedizinischer Behandlung gelang die Stabilisierung des Zustandes der Patientin. Durch eine Kombination aus Eiweißrestriktion, Natriumbenzoatund L-Arginin-Gaben sowie einer selektiven Darmdekontamination gelang auch die Senkung des Serum-Ammoniakspiegels auf hochnormale Werte. Echokardiographisch war zeitgleich eine „non-compaction“-Kardiomyopathie diagnostiziert worden. Mittels Venenkatheteruntersuchung wurde die Fehlbildung als Typ Ia kategorisiert. Somit war eine primäre operative Korrektur nicht möglich, den einzig kurativen Ansatz stellt eine Lebertransplantation dar. Die Kombination von Morbidität mit fortschreitender Dynamik bei unserer Patientin erlaubte jedoch zunächst keine Listung auf eine Transplantationswarteliste. Eine Lebertransplantation stellt derzeit die einzige kurativ-therapeutische Option bei der vorliegenden Variante Typ 1a unserer Patientin dar. Mittelfristig ist neben der Kontrolle der Ammoniakspiegel eine Re-Evaluation der Patientin in 12 Monaten geplant, um die Dynamik der Erkrankung, v. a. der Kardiomyopathie als limitierenden Faktor, zu beobachten und nochmals über die Möglichkeiten einer Listung zur Lebertransplantation zu beraten.

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Abstracts

31. Jahrestagung der GPGE

GPGE-P63

PGE-P64

Seltene Differenzialdiagnose der cholestatischen Lebererkrankung eines 5-jährigen Jungen: Das ARC-Syndrom

Maturation der portalen Zirkulation in einem Fall von atypischer Abernethy-Malformation

T. Storbeck1, M. Cetiner2, M. Friedt3, B. Hegen1, S. Kathemann1, D. Pilic1, P. Hoyer2, E. Lainka1

F. Knieling1, J. Jüngert1, O. Rompel2, T. Götze1, A. Rückel1, A. Hörning1

1Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Lebertransplantation, Klinik für Kinderheilkunde II, Universitätsklinikum Essen, 2Pädiatrische Nephrologie, Klinik für Kinderheilkunde II, Universitätsklinikum Essen, 3Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Kinderkardiologie, Düsseldorf

Hintergrund. Das ARC-Syndrom ist eine seltene autosomal-rezessiv vererbte und meist vor dem 1. Lebensjahr letal verlaufende Multisystemerkrankung mit der klassischen Symptomtrias Arthrogryposis, renal-tubuläre Funktionsstörung und Cholestase. Weitere häufige Komplikationen sind eine Ichthyose, Thrombozytenfunktionsstörungen und Blutungskomplikationen sowie Infektanfälligkeit, Hypothyreose und Dystrophie. Ursächlich sind Mutationen der Gene VPS33B und VIPAR sowie VIPAS. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Fallbeschreibung. Ein 3 Monate alter männlicher Säugling konsanguiner Eltern wurde zur Abklärung einer neonatalen Cholestase und V. a. Primär Familiäre Intraheptische Cholestase in unsere Klinik verlegt. Zu diesem Zeitpunkt fielen zudem eine Transaminasenerhöhung, eine Hypothyreose, Hackenfüße und eine Glucosurie sowie Proteinurie auf. Der Bruder des Kindes ist in der Neonatalperiode aufgrund einer Hyperammonämie behandelt worden und letztlich am 3. Lebenstag an einem Hirnödem und Lungenblutung verstorben. In der Familienanamnese wurden mehrere unklare Todesfälle und Fehlgeburten beschrieben. Im klinischen Verlauf entwickelte unser Patient eine Nephrolithiasis, eine renal-tubuläre Azidose, ein breitbasiges Gangbild, eine Dystrophie, eine Hyperkeratosis cutis sowie einen prägenden Pruritus. Die Diagnostik zeigte neben den auffälligen Laborparametern eine Fibrose II°, intrahepatische Cholestase und Riesenzellhepatitis in der Leberhistologie. Differenzialdiagnostisch wurden unter anderem die PFIC, das Alagille-Syndrom, Mukoviszidose und eine infektiöse Genese ausgeschlossen. Ergänzend erfolgte nach einer Blutungskomplikation bei einer Leberbiopsie die molekulargenetische Untersuchung auf ein ARC-Syndrom. Diese ergab den Nachweis der homozygoten Mutation c.178-3T>A im typischen VPS33B-Gen. Der Phänotyp zeigt sich in einer vergleichsweise milden Ausprägung bei suffizienter Leberfunktion, jedoch mit einem massiv die Lebensqualität mindernden Pruritus. Der Junge ist inzwischen 5 Jahre alt und für eine mögliche Lebertransplantation gelistet. Schlussfolgerung. Das ARC-Syndrom ist eine seltene, aber vermutlich auch unterdiagnostizierte Differenzialdiagnose bei unklarer Cholestase und sollte insbesondere bei multisystemischen Auffälligkeiten bedacht werden.

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1Universitäts-Kinderklinik, Erlangen, 2Radiologie, Unversität ErlangenNürnberg

Einleitung. Seit Erstbeschreibung von Abernethy 1793 wurden ca. 200 Fälle von kongenitalen portosystemischen Shunts beschrieben. Bei diesen Erkrankungen besteht ein Kurzschluss zwischen portaler und systemischer Zirkulation, ggf. mit Fehlen der Pfortader (congenital abscence of portal vein = CAPV). Resultat ist eine Drainage des Splanchnikusgebiets in die systemische Zirkulation mit Komplikationen wie Hyperammonämie, Enzephalopathie, hepatischer Neoplasie und hepatopulmonalem Syndrom. Fallbericht. Bei unklarer anorektaler Blutung wurde bei einem 5-jährigen Mädchen 2009 eine atypische Variante der Abernethy -alformation (Typ Ib) diagnostiziert. Bei isolierter Hyperammonämie (105 µmol/l) ergaben sich Normalwerte für Transaminasen und Gerinnung. Ein MRT zeigte ein portosystemisches Shuntgefäß ausgehend von der V. mesenterica sup. zur rechten V. iliaca interna (Abb. 1a). Es erfolgte eine angiographische portocavale Druckmessung (Aorta asc. 90/54/68 mmHg, Vena cava sup. 8/5/6, Shunt 14/12/12) ohne Okklusionstestung. Die Kollegen sahen von einem Verschluss des Shunts ab und initiierten eine Laktulosetherapie. 6 Jahre später stellte sie sich mit abdominellen Schmerzen und Thrombozytopenie (95×103/µl) bei erhöhten D-Dimeren (33,93 mg/l) mit V. a. ein thrombogenes Ereignis vor. Der Ultraschall zeigte eine hypoechogene, nicht perfundierte retrovesikale Raumforderung. Nach Übernahme in unsere Klinik kam es zur Zunahme der Thrombopenie (87×103/µl) und Anstieg der D-Dimere (98,70 mg/l). Ein kontrastmittelverstärktes CT bestätigte die langstreckige Thrombose der porto-iliakalen Drainage (Abb. 1b) ohne Funktionsverlust der Leber, Aszitesbildung oder andere Zeichen einer hyperakuten Exazerbation der portalen Hypertension. Erstmalig kam sonographisch ein normwertiger Durchmesser der extra- und intrahepatischen Pfortader, bei normwertigen Ammoniak, zur Darstellung (Abb. 2a). Ein kontrastmittelverstärkter Ultraschall konnte die Maturation der Portalvenenäste und die thrombogene Okklusion des Shuntgefäßes bestätigen (Abb. 2b). Diskussion. CAPV sind komplexe Malformationen, die in bestimmten Ausprägungen eine Lebertransplantation erfordern können. Im Falle von Typ 2 kommt immer auch die chirurgische/ radiologische Okklusion des Shunts in Betracht. Eine mehrstufige Strategie basierend auf portalen Druckmessungen bei transienter Okklusion des Shunts wird empfohlen. Eine vollständige Bandokklusion des Shunts kann bei niedrigen Drücken (< 32 mmHg) in Betracht gezogen werden. Bei ausreichender intrahepatischen portalvenösen Zirkulation ist ein Totalverschluss im Verlauf anzustreben. Im Falle der Typ-I-Variante wird derzeit ausschließlich die LTX empfohlen, da hier von einem vollständigem Fehlen einer Pfortaderanlage ausgegangen wird. Meist wird eine chirurgische oder radiologische Okklusionen hier gar nicht erst in Betracht gezogen, da konventionelle Bildgebung minimale Residuen einer portalen Zirkulation in den meisten Fällen nicht sicher erfassen pädiatrie hautnah

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kann. Eine angiographische portocavale Druckmessung mit Okklusionstestung in Kombination mit der leberhistologischen Beurteilung ist bei dieser Variante allemal anzustreben um Pfort-

aderversorgungen zu detektieren. In unserem Falle zeigt sich retrospektiv zudem die diagnostische Stärke der kontrastmittelverstärkten Sonographie zu Klärung dieser Frage.

Abb. 1: Klassifikation und Bilder der Patientin

Abb. 2: Bildgebung mit Ultraschall

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29. Jahrestagung der GPGE

GPGE-P65

E. Schwanck1, E. Lainka1, R. Beier2, S. Ehl3, K. Bienemann4, K. Lehmberg5, G. Dückers6

Schlussfolgerung. Wir diagnostizierten eine chronisch aktive EBV-Infektion, die nun über 7 Monate anhält. Bei immunologischen Auffälligkeiten und atypischem Verlauf wird ein EBV-assozierter primärer Immundefekt vermutet. Ein Transfer EBV-spezifischer T-Zellen wird bei persistierend hoher Virenlast der nächste therapeutische Schritt sein.

1Kinderklinik II, Uniklinikum Essen, 2Kinderklinik III, Uniklinikum Essen, 3Universitäts-Kinderklinik, Freiburg, 4Zentrum für Kinder- und Jugenmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf, 5Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 6Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, HELIOS-Klinikum Krefeld

Arteria-mesenterica-superior-Syndrom bei Anorexia nervosa – erfolgreiche konservative Therapie mit einer Jejunalsonde

Fallvorstellung: Ein atypischer Fall einer chronisch aktiven EBV-Infektion mit fulminanter Hepatitis und immunologischen Auffälligkeiten

Einleitung. Vorgestellt wird ein atypischer Verlauf einer chronisch aktiven EBV-Infektion (CAEBV) mit Leberversagen und einer persistierend hohen EBV-Last sowie immunologischen Auffälligkeiten. EBV-assoziierte primäre Immundefekte spielen ursächlich eine Rolle. Fall. Der 5-jährige Patient wurde aufgrund eines beginnenden akuten Leberversagens mit Hepatomegalie, Transaminasenerhöhung, Lebersynthesestörung, hochpathologischer Abflussstörung der Lebervenen und Aszites eingewiesen. Zwei Monate zuvor war bei rekurrierendem Fieber und schlechtem Allgemeinzustand ohne Lymphadenopathie serologisch eine EBV-Infektion (IgG und IgM positiv) diagnostiziert worden. Bis auf Dystrophie und Kleinwuchs zeigte der Junge keine Dysmorphien; anamnestisch gab es weder Anhalt für Immundefizienzen noch für eine Intoxikation. Die initiale Viruslast betrug 497.143 EBV-DNA-Kopien/µg. Eine Leberbiopsie zeigte eine EBVHepatitis mit Leberzellverfettung. Auffällig war eine EBV-Akkumulation in Lymphozyten mit zwei monoklonalen Peaks für den T-Zell-Rezeptor. Verschiedene Pathologen sahen kein Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom, keine HLH oder kein Lymphom. Eine Knochenmarksbiopsie war morphologisch unauffällig, ein PETCT schloss eine lymphoproliferative Erkrankung aus. Immunologisch fanden sich leicht reduziertes IgG und IgE sowie Normwerte für IgG-Subklassen, Komplement und Impfantikörper. Im Immunogramm zeigten sich massiv aktivierte T-Zellen (CD4+), eine erhöhte CD40+-Aktivierung und erniedrigte Memory-B-Zellen. Proliferations-Assays, Perforin-, WASP-, SAP-, XIAPund ITK-Expression ergaben unauffällige Ergebnisse. Befunde zu genetischen Untersuchungen wie einer Whole-Exome-Sequenzierung und bezüglich CD27-Defizienz sind ausstehend. Zunächst wurde mit Diuretika, Ursodesoxycholsäure und Albumin symptomatisch behandelt. Es kam zur klinischen Verbesserung, aber nicht zu einem Absinken der Virenlast. Eine Woche nach Einsatz von Ganciclovir und Immunglobulinen entfieberte der Patient. Hohe Viruslast, Hepatomegalie und Aszites persistierten. Schließlich wurde zweimal Rituximab innerhalb einer Woche gegeben. Der Allgemeinzustand des Patienten besserte sich deutlich, er wurde mit normalisierter Leberfunktion, aber bleibend hoher Viruslast entlassen. Es wurden zwei weitere Dosen Rituximab verabreicht innerhalb von 6 Wochen. Die EBV-Last ist weiterhin stark erhöht. Zur Verhinderung einer lymphoproliferativen Folgeerkrankung werden nun ein Transfer EBV-spezifischer T-Zellen vorbereitet und eine Spendersuche innerhalb der Familie durchgeführt für den Fall, dass eine Knochenmarkstransplantation notwendig wird.

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L. Kroschel, A. Kreplin, M. Claßen Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen

Eine 17-jährige Patientin wird wegen seit fünf Tagen bestehenden galligen Erbrechens vorgestellt. Vorangegangen war eine von der Patientin induzierte Gewichtsabnahme um 17 kg auf ein Gewicht von 33 kg (Länge 169 cm, BMI 11,8 kg/m2). Sonographisch zeigt sich ein Ileusbild mit massiver Dilatation von Magen und Duodenum. Aus der zwischenzeitlich angelegten Magenablaufsonde ließ sich galliges Sekret ableiten. Im MRT des Abdomens wird ein massiv aufgeweiteter Magen mit einer craniocaudalen Ausdehnung von 28 cm bis ins kleine Becken beschrieben. Das weit dilatierte duodenale C bricht abrupt an der Mittellinie etwa auf Höhe der A. mesenterica superior ab. Der weitere Verlauf des Dünndarms lässt sich bei sehr geringer Füllung nicht darstellen. Unter der Diagnose eines A.-mesenterica-superior-Syndroms wird in ITN eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie durchgeführt. Hier ließ sich vorab ca. 2 Liter Mageninhalt absaugen, somit liegt das Minimalgewicht der Patientin bei 30,1 kg (BMI: 10,54 kg/m2). Im Bereich der Pars horizontalis duodeni zeigt sich eine schlitzförmige Lumeneinengung, die sich auch aus technischen Gründen nicht mit dem Endoskop passieren läßt. Eine Pulsation im Bereich der Einengung war deutlich zu erkennen. Es folgt die technisch anspruchsvolle Anlage einer naso-jejunalen Bengmark-Sonde, welche ca. 30 cm im Jejunum versenkt werden kann. Unter anfangs teilparenteraler Ernährung gelingt nach 5 Tagen die komplette Ernährung über die Jejunalsonde. In den sonographischen Kontrollen zeigt sich im Verlauf eine Zunahme des Abstandes zwischen Aorta und A. mesenterica superior. Auch bei allmählicher Steigerung oraler Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr gibt es keine Hinweise auf eine erneute Duodenalobstruktion. Bei weiterer Gewichtszunahme unter reiner oraler Ernährung kann die Patientin 4 Wochen nach der stationären Aufnahme mit einem Entlassungsgewicht von 35,6 kg (BMI 12,5 kg/ m2) in die weitere stationäre Anschlussbehandlung in die Kinderund Jugendpsychiatrie verlegt werden. Zusammenfassung. Dieser Fall zeigt, dass bei Erbrechen von anorektischen Patienten ein A. mesenterica superior-Syndrom differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden sollte. Mit der erfolgreichen naso-jejunalen Sondierung konnten wir nachweisen, dass ein konservativer Therapieversuch beim A. mesenterica superior-Syndrom in jedem Fall indiziert ist und im Gegensatz zu den Angaben in der Literatur erfolgreich sein kann. Der naso-jejunale Weg hat Vorteile gegenüber einer parenteralen Ernährung. pädiatrie hautnah

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31. Jahrestagung der GPGE

Late Abstract Therapie mit mukosalem Wachstumsfaktor GLP-2 – Sicher und effektiv bei Kindern mit Kurzdarm-Syndrom? A. Busch Pädiatrische Gastroenterologie & Hepatologie, Universitätsklinik f. Kinderu. Jugendmedizin Tübingen

Hintergrund. Glucagon-like-Peptid-2 (GLP-2), ein intestinaler Wachstumsfaktor, wird vom terminalen Ileum/Coecum in Abhängigkeit vom Digestions-/Absorptionsgrad sezerniert und reguliert Motilität und Mukosaproliferation. Aktuell steht ein pharmakologisches GLP-2-Analogon (Teduglutid) zur therapeutischen Anwendung zur Verfügung, welches u. a. über Induktion einer Mukosahyperplasie die resorptive Kapazität steigern kann. Erwachsenenstudien bei Kurzdarm-Syndrom (KDS) zeigten günstige Therapieeffekte, Patienten konnten teilweise von parenteraler Ernährung (PE) entwöhnt werden. Ende 2016 wird Teduglutid auch für Kinder in Deutschland zugelassen und verfügbar sein. Fragestellung. Lassen verfügbare Erkenntnisse zu Teduglutid eine effektive und sichere Behandlung von Kindern mit KDS erwarten? Material und Methoden. Analyse publizierter Studienergebnisse (PubMed, Kongress-Abstracts) zur pädiatrischen TeduglutidTherapie hinsichtlich Indikationen, Effizienz, Sicherheit, Nebenwirkungen, Langzeiterfahrung. Ergebnisse. Eine pädiatrische Studie, 7 PN-abhängige KDS-Kinder, Therapie 8 Wo., zeigte leichte Verbesserungen im Ernährungszustand, keine schweren Nebenwirkungen (NW) [Sigalet, 2015]. Erste Ergebnisse einer Therapie-Studie (12 Wo.), 37 Kinder [ShireStudie TED-C13-003], bisher nur als Abstrakt publiziert [Carter ESPEN, 2015]: Steigerung der enteralen Ernährung in > 50 %, 4 Kinder von der PE entwöhnt. NW: Bauchschmerzen/Stomakomplikationen > 30 %, Übelkeit/Erbrechen/Kopfschmerzen/Ödeme 10–30 %, intestinale Obstruktion/kolorektale Polypen/erhöhte Pankreas- und Cholestase-Werte < 10 %. Keine schwerwiegenden NW. Beide Studien interpretieren Therapie als sicher und effektiv. Langzeit-Therapiestudien gibt es bisher nicht, derzeit läuft multizentrische Studie über 24 Wo. Zu Therapie-Indikationen (außer KDS, Einschlusskriterien der Studien) nichts publiziert. Diskussion Publizierte Daten zeigen, dass Teduglutid möglicherweise auch für Kinder ein potentes Enterohormon-Analogon ist. Weites NW-Spektrum, bisher ohne schwerwiegende Komplikationen. Pädiatrische Langzeitstudien fehlen, was aber für Anwendung bei Kindern besonders wichtig erscheint hinsichtlich unbekannter Auswirkungen auf Knochen-Stoffwechsel beim wachsenden Kind, auf Leber und ZNS, auch im Kontext der in Tierversuchen beobachteten Neoplasien (nicht in Erwachsenen-Studien). Offen bleibt, welche Patienten zu welchem Zeitpunkt behandelt werden sollten – relevante Frage angesichts effektiver Therapienalternativen (z.B. intestinale Rehabilitation), mit denen viele Kinder, z.B. über Stimulation natürlicher GLP-2-Sekretion, von PE entwöhnt werden. Schlussfolgerung Teduglutid ist möglicherweise auch für Kinder ein effektiver mukosaler Wachstumsfaktor. Allerdings rechtfertigen aktuell nur sehr begrenzt verfügbare Studienergebnisse, insbesondere fehlende Langzeit-Therapiestudien, noch keinen regulären Einsatz. Teduglutid sollte bei Kindern zunächst nur im Rahmen gut kontrollierter Studien eingesetzt werden.

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