Abstracts Monatsschr Kinderheilkd 2011 · 159:1003–1018 DOI 10.1007/s00112-011-2482-7 © Springer-Verlag 2011

Abstracts der 78. Wissenschaftlichen Halbjahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) 04.–05. November 2011, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. T. Klingebiel

Risk factor analysis after long term follow-up of the HIT-LGG 1996 trial Astrid Gnekow1, Fabian Falkenstein1, Isabella Zwiener2, Andreas Faldum3 1Children’s Hospital, Augsburg, 2IMBEI, University Mainz, 3IBKF, University Muenster HIT-LGG 1996 was the first nationwide comprehensive treatment strategy for children and adolescents with a low grade glioma(LGG) integrating observation, radio (RT) and chemotherapy (CT) recommendations. A total of 1031 patients were recruited from 01.10.1996 to 31.03.2004 (median age 6.89 years, 6.5% <1 year, 52.9% male, 10.5% NF1, 28 diencephalic syndrome, 45 dissemination). Tumour location: supratentorial midline 40.4% (22.4% visual pathways), cerebellum 28.1%, cerebral hemispheres 18.1%, caudal brain stem 8.3%, spinal cord 3.5% (1.6% other). Resection was complete in 34.8%, subtotal/partial in 34.2%, biopsy in 19.9% tumours, 11.1% were diagnosed radiologically. Histology revealed 67.9% pilocytic astrocytoma, 9.8% grade II glioma, 8.9% glioneural tumours (2.2% other), reference pathology available for 539/916 specimens. 668 patients remained observed, while 363  started non-surgical therapy as external beam-RT/brachytherapy in 147 or vincristine/carboplatin-CT in 216 patients. Following a median observation time of 9.3 years, overall survival (OS) remains high at 0.94 at 10 years (59 children died), while event free survival(EFS) declines to 0.47 (531 events). 10-year progression free survival following first non-surgical treatment is 0.62 for RT (51 events) and 0.438 for CT (130 events). 28/51 RT- and 104/130 CT-patients received further non-surgical treatment. At last follow-up 59/216 children in the CT-arm had been irradiated 0.3–8.7 years after initial diagnosis. Multivariable analysis of clinical parameters identifies diencephalic syndrome in infants and incomplete resection as unfavourable risk factors for survival and event following diagnosis as well as older age (OS) and supratentorial midline localisation (EFS). Dissemination, young age and non-pilocytic histology prove unfavourable for progression following RT, while diencephalic syndrome, dissemination, and older age are risk factors for progression following CT. NF1-patients experience prolonged tumour stabilisation with chemotherapy. Extended follow-up confirms high survival rates following diagnosis and radio- as well as chemotherapy of paediatric LGG and identifies reliable clinical risk factors as a basis for future treatment stratification. Infants with/without diencephalic syndrome and dissemination represent a high risk group as opposed to older children with pilocytic astrocytoma, or diffuse astrocytoma or NF1.

Pediatric infiltrating WHO grade II glioma show high survival rates Fabian Falkenstein1, Cora Mirow1, Astrid Gnekow1, Torsten Pietsch2 1Children’s Hospital, Augsburg, 2Neuropathology, University Bonn Infiltrating WHO grade II glioma (IG) in children and adolescents, comprising diffuse astrocytoma (AII), oligo-astrocytoma and oligodendroglioma, are included in pediatric low-grade glioma strategies. Within the HIT-LGG 1996 trial we investigated the clinical outcome of this subgroup. IG was diagnosed in 73  patients. Median age at diagnosis: 8.6 years (range 0–16.5 years), 33 female, 3 patients NF1. Median time of followup is 9.8 years (range 0.6–16.9 years). Seizures were the main symptoms at diagnosis (29%). Tumour location: 34 cerebral hemispheres, 27 supratentorial midline, 11 posterior fossa and one spinal tumour. Two patients had primary and one secondary metastasis. Gross total resection (GTR) was achieved in 16  patients, 24  had subtotal/partial resection and 33 a biopsy. Histologic diagnosis was AII in 58 patients (39 were centrally reviewed), oligo-astrocytoma in 5 (3) and oligodendroglioma in 10 (5). 44 patients remained observed, 29 following incomplete resection. Non-surgical therapy was started in 29 patients (16 radiotherapy). Overall survival at 5 and 10  years was 91.7% and 83.9% for all, being 94.9% after 5 years for the subgroup of 39 reviewed AII. Eleven patients died, 5 after progression of the primary tumour, 3 following malignant transformation and 3 of unrelated causes. 5-years overall survival was 97.6% for the observation group and 82.8% for those receiving non-surgical treatment (log-rank test p=0.112) without a difference between the radio- and chemotherapy subgroup (87.5% and 76.9%, p=0.976). 5-years progression free survival following first-line radiotherapy and chemotherapy was 68.6% and 42.7% for all patients (p=0.131), and 73.8% and 50.5% for reviewed AII (p=0.192). Following GTR 13/15 patients were still in complete remission being „observed only“ with a median follow-up of 10.4 years. Different to IG in adults, survival within our pediatric cohort remains high for those observed as well as after radio- and chemotherapy. GTR is associated with sustained disease free survival. Our results clinically support the published data of a difference in the molecular pattern and thus biologic behaviour of childhood and adult diffuse astrocytoma.

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Abstracts Korreliert das Kontrastmittel(KM)-Verhalten eines LGG mit seinem Wachstumsverhalten? M. Warmuth-Metz1, B. Bison1, A.K.Gnekow2, F. Falkenstein2 1GPOH-Referenzzentrum für Bildgebung, Abteilung für Neuroradiologie, Universität Würzburg, 2SIOP-LGG-Studienzentrale Kinderklinik Augsburg Hintergrund. Pilozytische Astrozytome nehmen zwar sehr häufig Kontrastmittel (KM) auf, das KM-Verhalten ist jedoch variabel und ohne jede prognostische Bedeutung. Im Gegensatz dazu zeigt bei diffusen Gliomen eine neue oder verstärkte KM-Aufnahme häufig eine Endifferenzierung in ein höhergradiges Gliom an und ist deshalb als Progression zu werten. Die Vermischung der beiden völlig unterschiedlichen Tumorentitäten führt sehr häufig zur Diagnose einer Progression oder Regression bei alleiniger Änderungen des KM-Verhaltens von pilozytischen Astrozytomen. Material und Methoden. Wir verglichen das KM-Verhalten bezüglich seiner Intensität und der KM-aufnehmenden Volumenanteile des Tumors mit der prozentualen Veränderung des berechneten Tumorvolumens. Zusätzlich wurden neue KM-Aufnahmen in bereits bekannten Tumoranteilen erfasst und der weitere Verlauf dieser Patienten beobachtet. Ergebnisse. Wir fanden 7 Patienten mit gut messbaren Tumoren und konnten 303  MRT-Paare im Verlauf beurteilen. Das KM-Verhalten wurde in unverändert bzw. ohne Enhancement, zunehmend und abnehmend eingeteilt. Der größte Anteil an Vergleichspaaren (n=234) zeigte keine Änderung des KM-Verhaltens. Die Größenzunahme und -abnahme dieser Tumore hielt sich die Waage (Median: 0). Bei 35 Paaren mit einer Zunahme der KM-Aufnahme fanden sich 23 mit einer Größenzunahme, 9 mit einer Verkleinerung und 3 ohne Größenänderung (Median +15%). Bei 34 Paaren mit Verminderung der KM-Aufnahme nahmen 22 an Größe ab und 12 an Größe zu (Median: −10%). Die Mehrzahl der Patienten mit einer KM-Aufnahme an einer neuen Stelle blieb auch im weiteren Verlauf stabil. Schlussfolgerung. Das KM-Verhalten korreliert zwar zum Wachstumsverhalten, aber nachdem in jeder Gruppe konträres Verhalten zu finden ist, kann allein aufgrund einer Änderung des KM-Verhaltens keine Aussage über eine Tumorprogression von LGGs gemacht werden.

Operative Therapie von Chiasma-Hypothalamus-Gliomen – ein interdisziplinärer Baustein U-W. Thomale Pädiatrische Neurochirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum Gliome des Chiasma-Hypothalamus sind i. d. R. pilozytische Astrozytome WHO I°. Sie gehören zu den häufigsten Tumoren des ZNS bei Patienten mit Neurofibromatose Typ  I. Die Diagnose kann zumeist anhand der MR-Tomographie gestellt werden, dennoch bleibt die Frage einer histologischen Klärung mittels Biopsie auch im Hinblick auf molekulargenetische Tumorsubtypen Inhalt eines anhaltenden Diskurses. Die Indikation zur Therapie dieser Tumore wird sehr zurückhaltend gestellt und im Falle asymptomatischer Befunde ist die neuroradiologische und ophtalmologische Verlaufskontrolle zu bevorzugen. Die therapeutische Intervention bleibt den Fällen einer visuellen Funktionsverschlechterung, einer der klaren anatomischen Progredienz der Raumforderung und einer Raumforderung mit Aufstau des Liquorsystems vorbehalten. In diesem Zusammenhang ist die chirurgische Intervention ein Baustein in einem interdisziplinären Konsens in Abwägung des Nutzens und Risikos für den Patienten. Der Dialog zwischen den Disziplinen Onkologie, Strahlentherapie und Pädiatrische Neurochirurgie sowie auch Neuroradiologie, Endokrinologie und Augenheilkunde ist von großer Bedeutung, um entsprechende Entscheidungen zu treffen. Die Entscheidung für eine Operation ist im Falle eines begleitenden symptomatischen Hydrocephalus eindeutig. Hierbei kann die Tumorvolumenreduktion der Tumoranteile, welche die Liquorpassage verlegen, die Im-

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plantation eines dauerhaft notwendigen ventrikuloperitonealen Shunts vermeiden. Im Falle einer Visusverschlechterung und einer Tumorprogredienz in der Verlaufsbildgebung muss im Dialog erwogen werden, welche Therapieoption am sinnvollsten erscheint. Die Operation hat die Möglichkeit solide und klar abgrenzbare Tumoranteile zu reduzieren. Dies kann bei Chemoresistenz, akuter Visusverschlechterung oder als Volumenreduktion für eine geplante konfokale Bestrahlung sinnvoll sein. Dabei sind vor allem die möglichen Risiken abzuwägen, welche vor allem in der Visusverschlechterung, einer hypothalamischen Schädigung und einer vaskulären Komplikation liegen. Für die operative Strategie sind die Vermeidung von solchen Komplikationen nur im Falle eines risikoarmen Zugangs und einer Tumorvolumenreduktion ohne Verlassen der kontrastmittelaufnehmenden Tumorgrenzen möglich. Im Falle progredienter zystischer Tumoranteile können minimal-invasive Verfahren wie die endoskopische Zystenfensterung und eine Stentimplantation erwogen werden. Zusammenfassend ist die operative Therapie von Chiasma-Hypothalamus-Gliomen eng in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept einzugliedern und hat das Ziel in Abwägung mit anderen Therapieoptionen mit kontrollierten und risikoarmen Eingriffen den Verlauf der Erkrankung weitgehend zu kontrollieren.

Infarkthäufigkeit nach Operationen von Chiasma-­ Hypothalamus-Gliomen M. Warmuth-Metz1, M. Hupp1, J. Krauß2, F. Falkenstein3 1GPOH-Referenzzentrum für Bildgebung, Abteilung für Neuroradiologie und 2Abteilung für pädiatrische Neurochirurgie der Universität Würzburg, 3SIOP-LGG-Studienzentrale Kinderklinik Augsburg Hintergrund. Typische Chiasma-Hypothalamus-Gliome können in der aktuellen SIOP-LGG-2004-Studie ohne histologische Sicherung behandelt werden. Andererseits verstärkt sich der Wunsch nach einer Materialgewinnung um den Behandlungsbedarf und die Prognose besser abschätzen zu können. Sporadische Beobachtungen von Infarkten auf den postoperativen MRTs nach Operationen am Chiasma initiierten eine systematische Untersuchung der Infarktinzidenz nach solchen Eingriffen. Material und Methoden. Wir überprüften die postoperative Bildgebung von Patienten mit histologisch gesicherten LGGs des Chiasma und fanden 84 Patienten der SIOP-LGG-2004- und ihrer Vorläuferstudie in unserer Datenbank bei denen bei 102 Operationen eine histologische Sicherung des Tumors durchgeführt worden war. Neben den demographischen Daten wurden die Art und das Jahr der Operation, der operative Zugangsweg, die Lokalisation des Infarkts und dessen Größe im chronischen Stadium, die Tumorgröße und Vorbehandlungen erfasst. Bei Patienten mit Infarkten versuchten wir Informationen über klinische postoperative Beschwerden zu erhalten. Als Vergleichskollektiv wählten wir 51 zufällig ausgewählte Patienten mit Operationen von LGGs aus dem Kleinhirn, deren Daten wir vergleichbar erhoben. Ergebnisse. In unserem Studienkollektiv nach Chiasma-Operationen fanden sich 18 Patienten mit postoperativen Infarkten. Einen Patient mit einem Infarkt schlossen wir aus, weil sich die Art der Operation nicht mehr klären ließ. Die Operationen waren von 1992 bis 2007 durchgeführt worden. Es waren 33 Biopsien und 69 Resektionen. Es fanden sich Infarkte ausschließlich nach Resektionen, aber nicht nach Biopsien und bezogen auf die Zahl an Resektionen betrug die Inzidenz 25%. Jüngere Kinder wiesen deutlich häufiger Infarkte auf, wenngleich eine Signifikanz knapp verfehlt wurde (p=0,06). Nach 65 Kleinhirnoperationen von 2004 bis 2007 (2 Biopsien, 63 Resektionen) trat nur ein PICA-Infarkt auf. Weder das Jahr der Operation, der operative Zugangsweg, die Tumorgröße, eine evtl. Vorbehandlung oder der NF-Status scheinen von Bedeutung, sondern nur das Alter des Patienten und die Art der Operation. Schlussfolgerung. Bei Chiasma-Hypothalamus-Gliomen sollte Tumormaterial nur über eine Biopsie gewonnen werden, da die Gefahr eines postoperativen Infarktes nach Resektionen besonders bei jungen Kindern beträchtlich ist.

Integrative epigenomics identifies a hypermethylated subgroup of pilocytic astrocytoma Hendrik Witt1,2, David T.W. Jones1, Andrey Korshunov3, Stefan M. Pfister1,2 1Division Molecular Genetics, German Cancer Research Center, Heidelberg, 2Department of Pediatric Oncology, University Hospital Heidelberg, 3Department of Neuropathology, University Hospital Heidelberg Pilocytic astrocytoma (PA) is the most frequent pediatric brain tumor. While a surgical cure is usually possible in cerebellar PAs, for tumors in other locations such as the diencephalon, brain stem, or optic tract, complete resection is often impossible, giving a greater risk of physical or mental impairment and poorer outcomes. About 70–80% of PAs show MAPK pathway activation through mechanisms such as BRAFfusion genes (e.g. KIAA1549:BRAF) or activating mutations. These common genetic alterations, however, are absent in the remaining 20–30% of tumors. We conducted an integrative analysis combining array-based genomewide methylation (n=71) and transcriptome (n=51) analyses in primary pilocytic astrocytomas. Both mRNA profiling (>47K-probes) and DNA methylation (>27K-probes) were performed on Illumina arrays. The 1000 most variant probes on each platform were selected for unsupervised consensus/hierarchical clustering. Differentially methylated or expressed CpG-sites/genes between subgroups were determined by Wilcoxon’s rank-sum test. We could identify two clusters with distinct DNA methylation patterns. One subgroup highlighted a subset of PAs with a highly characteristic DNA methylation pattern, including multiple hypermethylated loci. Suprisingly, within this group of tumors a significantly lower frequency of MAPK alterations was observed, especially KIAA1549:BRAF-fusion. These tumors were also associated with favorable progression free survival compared to the remaining PAs. Comparison with transcriptome data from the same samples was used to identify concordantly hypermethylated and underexpressed genes, revealing a number of potentially interesting candidates. We validated methylated CpG-sites of identified genes by MassARRAY in our first validation cohort of 90 PAs, and protein expression of potentially epigenetically silenced genes on a tissue microarray containing 100 PAs, our second validation cohort, both with detailed clinical follow-up data. We have described a hypermethylated subgroup of PAs and could identify a candidate tumor suppressor gene that is specifically hypermethylated and downregulated in this subgroup. These findings suggest an alternative mechanism of MAPK activation based on epigenetic silencing in a PA subgroup

Stereotactic brachytherapy with 125Iodine seeds (SBT) for treatment of inoperable low grade gliomas in children: long-term outcome of 147 patients Ruge MI1, Simon T2, Berthold F2, Sturm V1 and Voges J3 1Department for Stereotaxy and Functional Neurosurgery, University of Cologne, 2Department of Paediatric Haematology and Oncology, University of Cologne, 3Department of Stereotactic Neurosurgery, University of Magdeburg Objective. Resection is generally considered as gold standard for treatment of low grade gliomas (LGG) WHO°I&II in childhood. However, approximately half of these patients are inoperable due to tumour localization in highly eloquent brain areas. Scarce reports have suggested stereotactic brachytherapy (SBT) with implantation of 125Iodine (125I) seeds as a safe and effective local treatment alternative. This single-centre study summarizes the long-term outcome after SBT in one of the largest reported series. Methods. All paediatric patients treated with SBT (125I-seeds, cumulative therapeutic dose 50–65 Gy within 9 months) by our group for LGG I&II with follow-up >6 months were included. Clinical-and radiological outcome, time to progression and overall survival were evaluated.

Prognostic factors (age/gender/Karnofsky Performance Status (KPS)/ tumor volume/histology) for survival and disease progression were investigated. For statistical analysis Kaplan-Meier estimates, Log-rank and χ2-test were used. Results. 160 patients underwent SBT (1982–2009). Among 147 patients further evaluated no procedure related mortality was found. 30-day morbidity was transient and low (5.4%). Survival rates at 5 and 10 years were 93%, and 82%, respectively, with no significant difference between WHO°I&II (median follow-up 67.1±57.7months). 21/147 patients (14.8%) presented with tumor relapse; 11 died after multimodal treatment. The remaining 126 patients revealed complete response in 24.6%, partial response in 31.0% and stable disease 29.6%. Neurological status improved (57.8%) or remained stable (23.0%). None of the evaluated factors had significant impact on the study’s endpoints except tumor volume >15 ml causing significantly higher rates of tumor recurrence (p<0.05). Conclusion. We demonstrate that SBT represents a safe, minimal invasive and highly effective local treatment option for pediatric patients with inoperable LGG WHO°I&II.

First results of the randomized clinical trial HIT-GBM-D for treatment of children and adolescents with high grade glioma Christof Kramm1, D. Roth2, J.E.A. Wolff3 1University Children’s Hospital, Halle, 2University Children’s Hospital, Halle, 3The Floating Hospital for Children, Tufts Medical Center, Boston From September 1, 2003, to March 31, 2007, 140 paediatric patients with high grade gliomas (HGG) were recruited in the international multicentre clinical phase III trial HIT-GBM-D. In this trial, the therapeutic efficiency of two upfront courses of high dose methotrexate (MTX) was studied in a randomized fashion followed by a 6-week course of cranial radiochemotherapy with concomitant cisplatinum, etoposide, ifosfamide, and vincristine as well as subsequent maintenance chemotherapy with prednisolone, vincristine, and lomustine for up to 8 cycles every 6 weeks. The randomized patient groups had been stratified for diagnosis of diffuse intrinsic pontine gliomas (DIPG) and gross total tumour resection (GTR) to avoid certain prognostic bias. For the current analysis, 21 patients had to be excluded due to diagnosis of a non-HGG brain tumour after central review (n=5), insufficient follow-up data (n=8), and rejection of randomization results or other significant violations of the treatment protocol (n=8). Further 9 patients did not have an obligatory confirmation of HGG or DIPG by central neuropathological or neuroradiological review. However, in some of these patients, retrospective central review is still pending. Out of the remaining 110 patients for the current analysis, 55, respectively, had been randomized into the standard arm without MTX (arm S) or with MTX (arm M). Both treatment arms showed quite similar patients’ characteristics regarding age at diagnosis (S: range 3.4–17.6 years, median 10.2 years; M: range 3.7–17.8 years, median 10.5 years), sex (S: 29 males, 26 females; M: 32 males, 23 females), pontine gliomas (S: n=20; M: n=18), GTR (S: n= 9; M: n=9), WHO grade III tumours (S: n=17; M: 16), and WHO grade IV tumours (S: n=22; M: n=25).First data will be shown regarding efficiency of upfront high dose MTX for treatment of paediatric patients with HGG. Special emphasis will be paid to treatment results in regards to certain histological or clinical subgroups. Potential implications for future clinical trials in paediatric patients with HGG will be discussed. The great impact of Dr. Sabine Wagner on design, organisation, and performance of HIT-GBM-D is gratefully acknowledged. The clinical trial HIT-GBM-D was fully supported by the Deutsche Kinderkrebsstiftung.

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Abstracts Clinical and epidemiological characteristics of malignant transformation of paediatric low grade glioma into high grade glioma: the HIT experience Alexander Kühn1, F. Falkenstein2, R. Kwiecien3, A. Gnekow4, C. Kramm5 1University Children’s Hospital, Halle, 2Children’s Hospital, Augsburg, 3IBKF, University of Münster, 4Children’s Hospital, Augsburg, 5University Children’s Hospital, Halle Malignant transformation (MT) of low grade glioma (LGG) into high grade glioma (HGG) represents a treatment-unrelated tumour biological phenomenon which accounts for the development of up to 5% of adult HGG. Relatively little is known about MT in children, adolescents, and young adults. Thus, the present study tried to further characterize MT on the basis of the LGG and HGG data bases of the brain tumour (HIrnTumor, HIT) network within the German language Society of Paediatric Oncology and Haematology (GPOH). The HIT-LGG and HIT-HGG data bases were screened for MT by the following parameters: Development of a HGG at the site of a previous LGG, confirmation of HGG by central neuropathological review, histopathological confirmation of previous LGG, interval between diagnosis of LGG and HGG of at least 6 months. The screening period was defined by diagnosis of a HGG between January 1, 1996, and March 31, 2010. Thus, 23 patients (12 males, 11 females) were identified with HGG which had developed at the site of a previous LGG. The age at diagnosis of LGG ranged from 0.7 to 16.9 years with a median of 11.6 years, the age at diagnosis of HGG ranged from 2 to 23.6 years with a median of 14.4 years. The interval between onset of LGG and HGG ranged from 0.5 to 8.7 years with a median of 2.5 years. Only three patients had undergone radioand/or chemotherapy for their previous LGG, 20 patients developed their HGG without any previous oncological treatment for their LGG. Previous LGG included diffuse/fibrillary astrocytoma WHO grade II (n=11), pilocytic astrocytoma WHO  I (n=8), ganglioglioma WHO I/ II (n=3), and pleomorphic xanthoastrocytoma (n=1), corresponding HGG anaplastic astrocytoma WHO III (AA; n=10), glioblastoma multiforme WHO IV (GBM; n=6), anaplastic pilocytic astrocytoma WHO III (n=3), anaplastic oligoastrocytoma WHO III (n=2), and anaplastic ganglioglioma (n=2). All HGG, but only 20/23 LGG diagnoses had been centrally reviewed. Cumulative risks for the development of HGG within certain histological subgroups of LGG will be presented as well as the clinical course of these MT-related HGG in comparison to de novo HGG within the same patient population. All results will be discussed in regards to their potential impact for future treatment strategies of paediatric LGG. The essential support of all HIT-LGG, HIT-GBM, and HIT-HGG trials by the Deutsche Kinderkrebsstiftung is gratefully acknowledged.

Der prognostische Wert der Rezidivzeit auf das Gesamtüberleben bei hochgradigen Gliomen bei Kindern Robert Kwiecien1, Andreas Faldum1, Christof Kramm1 1Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für Biometrie und Klinische Forschung (IBKF) Einleitung. Bei hochgradigen Glimomen bei Kindern ist es aus wissenschaftlichen, aber auch aus logistischen Gründen wünschenswert, einschätzen zu können, inwiefern nutzbare Aussagekraft im zeitlichen Auftreten eines Rezidivs für das Gesamtüberleben der Patienten enthalten ist. So verändert sich beispielsweise die Einschätzung des Gesamtüberlebens nach Auftreten eines Rezidivs deutlich. Auch ist es in wissenschaftlichen Studien üblich, rezidivfreies Überleben als primären Endpunkt zu wählen, in der Hoffnung, dass die Resultate in Einklang mit entsprechenden Aussagen bzgl. des Gesamtüberlebens stehen. Der Vortrag soll verschiedene Möglichkeiten in diesem Sinne beleuchten. Methoden. Die statistische Analyse zum prognostischen Wert der Rezidivzeit für das Gesamtüberleben basiert auf erhobenen Daten von

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über 700 Patienten aus den Studien HIT-GBM A bis D. Die Analysemethoden variieren notwendigerweise mit der beabsichtigten Verwendung der Rezidivzeit in Bezug auf zu prognostizierende Aspekte des Gesamtüberlebens. Diskussion/Ergebnisse. Es werden die Möglichkeiten und Grenzen des Informationsgehalts der Rezidivzeit auf das Gesamtüberlegen diskutiert. Entsprechend der hierbei verwendeten Daten beziehen sich die gewonnenen Resultate auf Kinder mit hochgradigen Gliomen.

Characterisation of primary Glioblastoma cell lines with particular respect to Cilengitide sensitivity Christina Mullins1, Jürgen Piek2, Julia Schubert1, Carl Friedrich Classen1 1Univ. Children’s Hospital, 2Department of Neurosurgery, University of Rostock, Rostock, Germany Glioblastoma multiforma (GBM) still has a very poor prognosis even with today‘s aggressive combination therapy of resection followed by radio-chemotherapy with Temozolomide. This underlines the necessity of new therapeutical strategies. Recent clinical data support a possible role for Cilengitide, a new integrin inhibitor, in GBM treatment. Since established GBM cell lines may contain numerous selection artefacts, they do not represent the large heterogeneity of molecular characteristics in patients and may be inappropriate to predict the therapeutic efficacy of a new compound. An elegant yet simple solution is the establishment of permanent individual patient tumor cell lines. These represent an invaluable source for detailed molecular, biochemical or functional analyses. Based on a close cooperation and logistics between surgery, pathology, laboratory researchers and animal care facilities, we cultured cell lines of about 30 primary brain tumors, most of them GBM. Further, tumors were established in a subcutaneous mouse model. Tumors and cell lines were characterised by morphology, growth behaviour, expression of numerous extra- and intracellular antigens, and molecular features, revealing a heterogeneous pattern in each case. Further, the sensitivity of individual cell lines towards Temozolomide, Cilengitide, and the combination of both was analysed. In the field of individualised approaches, these models permit a multitude of in vitro studies analysing or predicting the efficacy of immunological, small molecular, biological-based or other therapeutic strategies. The project was supported by the Förderkreis für krebskranke Kinder Rostock e.V., and a Mecklenburg-Vorpommern graduate scholarship

Treatment of acute lymphoblastic leucemia of childhood: Interim report CoALL 08-09 Martin Horstmann1, G. Escherich on behalf of the CoALL study group 1University Medical Center Hamburg-Epppendorf, Pediatric Hematology and Oncology COALL  08-09 is a randomized multi-center treatment study to improve the survival of children with acute lymphoblastic leukemia on behalf of the German Society of Pediatric Hematology and Oncology. A sequential phase  II/III multi-center trial design was implemented according to the German drug law (AMG), which includes two randomizations. An enrollment of 660 patients is planned over 6 years. Risk-adjusted treatment stratification is solely based on the PCR or flow cytometry based assessment of minimal residual disease under induction and consolidation therapy. The primary objective in phase II is to evaluate the efficacy and safety of clofarabine combined with PEG-ASP as a postinduction-treatment element as assessed in n=42 high-risk ALL patients compared with a historical control group who received high-dose cytarabine plus PEG-ASP. The primary objective of Phase III is the randomized comparison of clofarabine and high-dose cytarabine both combined with PEG-ASP. The primary end point will be determined in patients with measurable MRD load after induction. The study rationale is based on the hypothesis that the introduction of an efficacious novel frontline

drug might prevent early drug resistance in residual clones reflected by measurable MRD. MRD negative patients who have an excellent outcome will be excluded from the clofarabine treatment arm. In a second randomization the rate of severe infectious complications after ADR versus DNR in re-induction will be evaluated. As secondary objectives (1st) the safety profiles of clofarabine/PEG-ASP versus high-dose cytarabine/PEG-ASP will be compared. (2nd) The efficacy in the high-risk treatment arm between clofarabine/PEG-ASP and high-dose cytarabine/PEG-ASP respectively, and the historical control group MTX/CYC/ASP in protocol COALL 07-03 will be compared based on the molecular-biological assessment of MRD. (3rd) The impact of MRD-based stratification in COALL 09 on overall and event-free survival will be assessed in comparison to historical COALL control groups. Toxicity data on n=20 patients treated with clofarabine combined with PEG-ASP are presented as an interim safety report. One severe infectious complication (WHO grade 4) was observed. One reversible grade 4 and 8 cases of grade 3 hepatotoxicity were reported. Skin toxicities (maximum grade 2) were encountered in 3 patients. There was no CNS, cardiac or renal toxicity. After a median duration of 21 days post clofarabine/PEG-ASP myelosuppression was resolved and consolidation therapy was resumed. Efficacy data on clofarabine/PEG-ASP will be blinded until phase II is completed.

Die OPAL-Studie – ein gemeinsames Projekt von ALL-BFM, COALL und NHL-BFM Michaela Kuhlen1, Anja Möricke2, Birgit Burkhardt3, Gabriele Escherich4 1Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, 2Univ.-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Allgemeine Pädiatrie, 3Universitätskinderklinik Münster, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, 4Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Heutzutage werden ca. 80% der Kinder und Jugendlichen mit akuter lymphoblastischer Leukämie (ALL) oder lymphoblastischem Lymphom (LBL) geheilt und damit zu Langzeitüberlebenden ihrer Erkrankung. Aseptische Osteonekrosen (ON) stellen eine schwerwiegende Nebenwirkung der antineoplastischen Therapie dar. ON können multifokal auftreten und werden häufig erst in einem weit fortgeschrittenen, nicht mehr reversiblen Stadium (ARCO III, IV) klinisch manifest. Für diese Krankheitsstadien stehen derzeit keine kurativen Therapieoptionen zur Verfügung, so dass ON mit einer erheblichen Morbidität insbesondere bzgl. Schmerzen und Immobilität behaftet sind und häufig eine langfristige Beeinträchtigung der Lebensqualität nach sich ziehen. Die frühzeitige Erfassung von ON ist daher ein vordringliches Ziel in der Nachsorge von Kindern und Jugendlichen mit ALL und LBL. In der prospektiven, multizentrischen OPAL-Observationsstudie sollen innerhalb der ALL-BFM-, COALL- und NHL-BFM-Studien Risikopatienten (Alter ≥10 Jahre bei Diagnose) in Hinblick auf die Entwicklung von ON untersucht werden. Durch eine therapiebegleitende, risikoorientierte Erfassung und Untersuchung dieser Patienten sollen die Inzidenz, Symptomatik und der klinische Verlauf von ON ermittelt sowie die Wertigkeit von MRT-Untersuchungen für die Frühdiagnose von ON bei Kindern und Jugendlichen geprüft werden. Die systematische Untersuchung des Auftretens von ON bei Risikopatienten unter antileukämischer Therapie soll zur Entwicklung risikoadaptierter Diagnostikstrategien beitragen und eine fundierte Datenbasis für die nachfolgende Evaluierung präventiver und interventioneller Ansätze in der Behandlung der ON schaffen. Langfristiges Ziel ist die Senkung der ON-assoziierten Morbidität. Gefördert durch die Deutsche Kinderkrebsstiftung.

Ergebnisse der Internationalen Therapiestudie Relapsed AML 2001/01 – unter Berücksichtigung der Ergebnisse in Deutschland Ursula Creutzig1**, Dirk Reinhardt²***, Annette Sander², Gertjan Kaspers³*, Martin Zimmermann² 1Universitätskinderklinik Münster, ²Medizinische Hochschule Hannover, ³VU University Medical Center Amsterdam *Studienleiter international, **stellvertr. Studienleiterin international, ***Studienleiter Deutschland) Einleitung. Die 5-Jahres-Überlebensraten (OS) von Kindern mit einem AML-Rezidiv lagen bisher im Bereich von 20–30%. Da diese Patienten bereits in der Ersttherapie relativ hohe Anthrazyklindosen erhalten haben, wurde zur Vermeidung von Kardiotoxiziät in der Studie Relapsed AML 2001/01 der International BFM Study Group liposomales Daunorubicin (L-DNR), das nur eine geringe Anreichung im Herzmuskel aufweist, randomisiert eingesetzt. Methoden. In diese Studie wurden zwischen 11/2001 und 4/2009 568 Patienten <21  Jahre mit AML-Rezidiv oder primär refraktärer AML aus weltweit 20 Ländern aufgenommen (Ausschluss: FAB M3). Die Induktionstherapie bestand aus 2 Kursen FLAG: Fludarabine 30 mg/m²/ Tag × 5, Cytarabin 2 g/m²/Tag × 5, G-CSF 200 µg/m²/Dosis für 6 Tage, beginnend Tag  1. Im ersten FLAG Kurs wurde zusätzlich L-DNR (60 mg/m²/Tag an den Tagen 1, 3 und 5) randomisiert gegeben. 394/568 Patienten (69%) wurden randomisiert (Randomisierungsquote bei den 176 deutschen Patienten 65%). Erster Endpunkt für das Ergebnis der Randomisation war der Knochenmark(KM)-Befund am „Tag 28“, vor Beginn des 2. Kurses. Die folgenden Daten betreffen nur die 176 deutschen Patienten. Die Publikation der Ergebnisse der Gesamtstudie ist in Vorbereitung. Das mediane Follow-up liegt bei 4,0 Jahren. Eine allogene Stammzelltransplantation wurde bei 141 (81%) Patienten, davon bei 107 in CR2 durchgeführt. Ergebnisse. Frühe Todesfälle, n=4 (2%); non-/partielle Responder, n=52 (30%); kumulative Inzidenz (CI) der therapiebedingten Todesfälle in 2.CCR, n=12 (7%); CI Rezidive, n=42 (25%). Die CR2 Rate betrug 68% und das OS nach 4 Jahren 44%, SE 4%. Therapieansprechen an Tag 28: ≤20% KM-Blasten 101/121 (83%) Patienten, >20% Blasten 20/121 (17%) Patienten. Die 4-Jahres-OS-Raten bei Patienten mit frühen vs. späten Rezidiven (<1/≥1 Jahr nach Diagnose) waren mit 34%, SE 5% vs. 53%, SE 6% (pLogrank0,03) signifikant unterschiedlich. Der KM-Befund an Tag 28≤/>20% Blasten ist jedoch von höherer Aussagekraft: OS 54%, SE 5% vs. 11%, SE 6%, pLogrank<0,0001). Schlussfolgerung. Zusammengefasst haben sich die Ergebnisse nach AML-Rezidiv in den letzten 10 Jahren deutlich verbessert. Das frühe Ansprechen auf die Therapie – gemessen am Blastenanteil im KM an Tag 28 – ist der wichtigste prognostische Faktor. Patienten mit Blasten >20% an Tag 28 kommen auf Grund ihrer ungünstigen Prognose für experimentelle Therapieansätze in Frage. Die internationale Zusammenarbeit im Rahmen der Studie Relapsed AML 2001/01 hat sich bewährt und sollte auch in zukünftigen Studien fortgesetzt werden.

Prognostische Bedeutung des Therapieansprechens der Kinder mit akuter myeloblastischer Leukämie nach der Induktion Johanna Ohlendorf, Christine v. Neuhoff, Ursula Creutzig, Dirk Reinhardt Medizinische Hochschule Hannover Einleitung. 2006 konnte gezeigt werden, dass die Kombination von bekannten Risikofaktoren (Zyto-/Molekulargenetik) mit morphologischer und immunologischer Bestimmung des Therapieansprechens die relevanteste prognostische Aussage bei der AML im Kindesalter ermöglicht (Langebrake et al. JCO 2006). Bei einer entsprechenden Risikokonstellation wurde für Patienten der Standardrisikogruppe ein 2.  Induktionsblock (Hochdosis-Cytarabin/ Mitoxantron) und in der Hochrisikogruppe die SZT in 1. CR von einem passenden Spender empfohlen. Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2011 

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Abstracts Patienten/Methoden. Insgesamt 859 Kinder und Jugendliche der deutschen AML-BFM Studien 98 (n=368) und 2004 (n=491) wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden Kinder mit akuter Promyelozytenleukämie (n=42), myeloischer Leukämie bei Down-Syndrom (n=126), Frühtodesfälle (n=39) und Patienten mit unvollständigen Daten (n=89). Das Therapieansprechen wurde mit der morphologischen und immunologischen Referenzbeurteilung vor der 2. Induktion beurteilt (4-Farb-Panel: CD33, CD34, CD2, CD7, CD56, CD15, CD117, CD123, CD13, CD19). Um den Effekt der Risikostratifizierung einzuordnen, wurde die Gesamtkohorte in 2  Gruppen unterteilt, A: Patienten bis 2006 (n=432), B Patienten ab 2006 (n=427). Ergebnisse. Insgesamt ergab sich eine geringe Steigerung des ereignisfreien (EFS) (A: 55±2% vs. B 61±3%, plogrank=0,13) und eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS; A: 66±2%, B 80±3%, plogrank=0,0005). Eine Blastenpersistenz wurde bei 229 Patienten (27%) festgestellt. Morphologie und Immunphänotypisierung zeigten eine gute Korrelation (Pearson-Koeff. 0,86). Bei 25% der Fälle erwies sich die Immunphänotypisierung als sensitiver und bei 28% konnten regenerierende Blasten von leukämischen Blasten abgegrenzt werden. Unter Berücksichtigung aller Risikofaktoren erfolgte bei 81 Patienten eine Therapieänderung (A n=21; B n=60). Ausschließlich aufgrund des Therapieansprechens wurde bei 43 Patienten (A n=7: SZT in 1. CR; B n=36 (SR: HR n=14; SZT in 1. CR n=22) die Therapie modifiziert. Während sich das EFS in den beiden Therapiezeiträumen bei den Kindern ohne Blastenpersistenz (A n=348 B n=313: EFS 57±3% vs. 60±3%) nicht verbesserte, zeigten Patienten mit verzögertem Therapieansprechen eine signifikante Verbesserung (A n=87 B n=142: EFS 43±5% vs. 63±4% p=0,009). Schlussfolgerung. Die angepasste Therapiestratifizierung hat die prognostische Signifikanz der Blastenpersistenz nach der Induktion aufgehoben und zur Verbesserung des ereignisfreien und Gesamtüberlebens beigetragen.

Transiente Leukämie und myeloische Leukämie bei Kindern mit Trisomie-21-Mosaik D. Reinhardt1, A.Kolenova2, M. Nathrath3, K. Reinhardt1 1Medizinische Hochschule Hannover, 2Universität Bratislava, Slovakei, 3Klinikum Kassel Einleitung. Bei 5–10% aller Neugeborenen mit Down-Syndrom tritt perinatal eine transiente Leukämie (TL) auf. Von diesen Kindern entwickeln 20–30% innerhalb der ersten 4  Lebensjahre eine myeloische Leukämie bei Down-Syndrom (ML-DS). Patienten. Zwischen 1/2002 und 7/2011 wurde bei 15 Neugeborenen und Kindern mit Trisomie-21-Mosaik eine TL (n=9) und/oder eine ML-DS (n=8) diagnostiziert (Tab. 1). Bei Kindern ohne typische Stigmata des Down Syndroms wurde die Diagnostik aufgrund der typischen Morphologie und Immunologie (IP) der Down-Leukämien initiiert. Die pathognomonischen Mutationen des Transkriptionsfaktors GATA1 konnten in allen Fällen nachgewiesen werden. Ergebnisse. Alle Neugeborenen mit TL erreichten eine komplette Remission. Bei 3 Kindern erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik eine Therapie mit niedrigdosiertem Cytarabin. Ein Patient verstarb

im Alter von 8  Monaten aufgrund eines Herzfehlers. Sechs Kinder mit ML-DS, davon 2 mit vorheriger TL, wurden gemäß AML-BFM2004-Protokoll behandelt; nach Identifikation als ML-DS erfolgte die Behandlung mit dem intensitätsadaptierten Protokoll ML-DS 2006. Alle Kinder sind in anhaltender CR (Follow-up 1,5–6,7 Jahre, Median 2,4  Jahre), bestätigt durch die MRD Negativität (qPCR  <10-4 n=3; IP  <10−3 n=6). Bei 2  Kindern mit unerkanntem Trisomie-21-Mosaik und akuter megakaryoblastärer Leukämie (AMKL) wurden erst bei der retrospektiven Analyse GATA1-Mutationen festgestellt. Beide Kinder wurden im Hochrisikoarm der AML-BFM-Studie behandelt, bei einem Kind erfolgte die Stammzelltransplantation in 1. CR. Beide Kinder sind in anhaltender Remission. Schlussfolgerung. Bei allen Kindern mit AMKL muss eine GATA1 assoziierte Leukämie ausgeschlossen werden, um eine Übertherapie zu vermeiden. Bei der GATA1 assoziierten Leukämie bei Kindern mit Trisomie-21-Mosaik scheint eine intensitätsadaptierte Therapie entsprechend ML-DS2006 bei begleitendem MRD-Monitoring vertretbar.

Elucidating the genetic etiology of neuroblastoma by Next Generation Sequencing Matthias Fischer for the consortia of ENGINE, CIO and MAQC Characterization of the full spectrum of genomic alterations in neuroblastoma using the technology of Next Generation Sequencing is expected to significantly contribute to the elucidation of the molecular mechanisms of disease progression and regression, to improve patient risk estimation and treatment stratification, and to identify molecular targets for novel targeted therapies. Complete sequencing of the entire cancer genome has the power to detect the full range of genomic alterations present in a tumor; it is, however, a time-consuming and expensive approach, and requires extraordinary data-storage and -analysis capacities. As an alternative, targeted sequencing of the cancer exome, i.e. the proteincoding genome, has the advantage of yielding high sequence coverage of the coding genomic regions at much lower costs and higher throughput, but may miss important alterations such as mutations in regulatory sequences or rearrangements. Transcriptome sequencing can complement genomic sequencing approaches by determining comprehensive gene expression profiles and detection of novel transcripts or alternative splice forms, and can be used to identify gene fusion events. We have recently initiated several Next Generation Sequencing projects to characterize the full spectrum of genomic alterations in neuroblastoma comprising exome sequencing (n=26), whole genome sequencing (n=30) and transcriptome sequencing (n=500). First results of these ongoing projects are promising and will be presented.

Einfluss des Immunsystems auf die Wirkung von anti-GD2-­ Therapie beim Neuroblastom Holger N. Lode, Nikolai Siebert, Nicole Huebener Universitätsmedizin Greifswald, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Einleitung. Aus klinischen Studien nehmen die Hinweise auf einen Stellenwert des monoklonalen anti-GD2 Antikörpers (MAB) ch14.18 in der

Tab. 1

TL (n=9)

ML-DS (n=8)

Alter (Monate) Median 0 (0–2)

Leukozyten (/μl) Median 64.300 (4000–196.000)

HB (g/dl) Median 11.2 (6–13,8)

Throm­bozyten Median 554.000 (25.000–655.000)

Blasten (PB) Median 65 (22–81)

Blasten (% KM) Median 45,5 (24–67)

17 (8–36)

7300 (3000–32.500)

8,6 (7,1 –13,2)

57.000 (3000–103.000)

23 (3–51)

31 (16–70)

PB peripheres Blut, KM Knochenmark.

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Trisomie21-Mosaik 4 Blut 3 KM 1 Fibro-blasten 1 Lympho-zyten 2 Blut 4 KM 2 Fibroblasten

Konsolidierungstherapie des Hochrisikoneuroblastoms zu. Die Nachuntersuchung der NB97-Studie ergab ein signifikant verbessertes Langzeitüberleben von Patienten, die mit MAB ch14.18 behandelt wurden. Insbesondere späte Rückfälle waren in dieser Gruppe weniger häufig. 1. In einer randomisierten Studie der COG erzeugte eine kombinierte Behandlung mit MAB ch14.18 Antikörper und Zytokinen (IL-2; GMCSF) nach Hochdosistherapie ein verbessertes Langzeitüberleben solcher Patienten. 2. Untersuchungen über immunologische Mechanismen, welche diese Wirkung erklären, sind in den Studien nicht oder nur sehr eingeschränkt vorgenommen worden. Ergebnisse. Immunologische Mechanismen, welche die Wirkung von MAB ch14.18 vermitteln, sind in präklinischen Untersuchungen vorgenommen worden. Wichtige Effektorfunktionen von MAB ch14.18 sind die „antibody dependent cellular cytotoxicity“ (ADCC) sowie die „complement dependent cytotoxicity“ (CDC). Die ADCC hängt von der Antikörpermenge, dem GD2-Expressionsniveau sowie von Verfügbarkeit und Aktivierung von Effektorzellen (natürlichen Killer (NK)-Zellen; Monozyten; Granulozyten) ab. Diese Aktivierung kann über eine zusätzliche Gabe von Zytokinen verbessert werden. Weitere präklinische Wirkungen von Antikörpern über das anti-idiotypische Netzwerk sowie über das „crosspriming“ weisen auch auf eine B- und T-Zell-Gedächtnisimmunantwort als möglichen Mechanismus hin. Schlussfolgerung. Basierend auf den vielen möglichen Mechanismen von ch14.18 aber deren weitgehend unklaren Rolle bei behandelten Patienten erscheint eine studienbegleitende Erhebung der beschriebenen immunologischen Parameter sehr wichtig. Diese wird zur Klärung der klinischen Wirkung beitragen und eine Stratifizierung von Patienten in der Zukunft erlauben. Literatur: 1. Simon T et al (2011) BMC Cancer (11) 21 2. Yu A et al (2010) NEJM (363) 1324

Molekulare Marker für Invasion von Gefäßwänden und Organen beim Neuroblastom Roland Kappler1, Nathalie Kremer1, Josef Müller-Höcker2, Dietrich von Schweinitz1 1Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Hauner‘schen Kinderspital und 2Pathologisches Institut, Ludwig-Maximilians-Universität München Einleitung. Ein Problem bei der Resektion von ausgedehnten Neuroblastomen nach Chemotherapie stellt die Invasion der Tumoren in die Gefäßwand oder solide Organe wie z. B. die Niere dar. Tumoren mit einem solchen mikroinvasiven Wachstum lassen sich häufig nicht von den Gefäßen und Organen lösen und entziehen sich somit der radikalen Resektion. In ungefähr einem Drittel aller zwischen 2003 und 2011 in unserer Klinik durchgeführten Neuroblastomresektionen (n=136) zeigte sich eine solche Komplikation. Es wurde nach molekularen Markern für diese Tumoren gefahndet. Methoden. Tumorgewebe von zehn Patienten im Alter von 4 Monaten bis 7  Jahren mit einem histologisch gesicherten Neuroblastom (vier nichtinvasive und sechs in die Gefäßwand oder solide Organe eingewachsene Tumoren) wurde auf Expressionsunterschiede analysiert. Hierzu wurde der mRNA-Gehalt von 94 Genen aus den funktionellen Bereichen Signaltransduktion, Migration, Invasion und Entzündung mittels Real-time-PCR in den Tumoren bestimmt und auf signifikante Unterschiede zwischen beiden Tumorgruppen untersucht (MannWhitney Test). Ergebnisse. Unsere Analyse zeigte eine signifikant erhöhte Expression von zehn Genen in invasiv versus nichtinvasiv wachsenden Neuroblastomen. Diese kodieren für Komponenten der Hedgehog (FOXF1 und CCND2), Wingless (LEF1), Delta (NOTCH2), bone morphogenetic protein (BMP2) und transforming growth factor beta (TGFB1 und TGFBR3) Signaltransduktionswege, entzündungsassoziierte Proteine wie STAT1 und NF-kappa-B sowie den G-CSF Rezeptor. Die gesteiger-

te Genexpression war dabei unabhängig von Stadium, MYCN-Mutationsstatus und Therapieergebnis. Diskussion. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das mikroinvasive Wachstum von Neuroblastomen auf molekularer Ebene durch die Aktivierung verschiedener Gene aus Signaltransduktionswegen charakterisiert ist, die eine wichtige Rolle bei der Embryonalentwicklung spielen. Die Kenntnis der exakten molekularen Mechanismen bei der Mikroinvasion könnte zur Etablierung zielgerichteter Therapieansätze von Neuroblastomen mit invasivem Tumorwachstum beitragen. Bei Bestätigung der Ergebnisse in einer größeren Serie könnte außerdem eine frühzeitige Identifizierung von chirurgisch problematischen Neuroblastomen möglich werden.

Das Nebennierenrindenkarzinom bei Kindern und Jugendlichen aus onkochirurgischer Sicht J. Hubertus1, N. Boxberger2, D. von Schweinitz1, P. Vorwerk2 1Dr. von Haunersches Kinderspital, Kinderchirurgie, Ludwig-MaximiliansUniversität, München, 2Universitätskinderklinik Magdeburg, Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Magdeburg Einleitung. Das Nebennierenrindenkarzinom (ACC) hat eine Inzidenz von 1,5:1.000.000 Einwohner/Jahr mit einem ersten Peak im frühen Kindesalter. Das weibliche Geschlecht wird bevorzugt. Das führende Symptom bei Kindern ist eine oft ausgeprägte Virilisierung. Aufgrund einer relativ langen Latenz bis zur Diagnosefindung und einer frühen Metastasierung ist die Prognose weiterhin sehr schlecht. Zudem ist der Tumor strahlen- und chemotherapieinsensibel. Mitotane fand bisher aufgrund von ausgeprägten Nebenwirkungen nur einen limitierten Einsatz. Ziel der Tumorchirurgie muss daher eine vollständige Resektion sein. Methoden. Insgesamt 71  Patienten unter 18  Jahren mit histologisch gesichertem ACC aus der Interdisziplinären Multizentrischen Therapieoptimierungsstudie GPOH-MET 97 wurden retrospektiv aus onkochirurgischer Sicht analysiert. Besonderes Augenmerk galt dem präoperativen Management, der Resektionsradikalität, intraoperativen Komplikationen wie der Tumorruptur und der Expertise der behandelnden Klinik. Ergebnisse. Das Geschlechterverhältnis betrug 1:3 (m:f). 58 Patienten zeigten eine gesteigerte Hormonaktivität samt entsprechender Klinik. Die Tumorstadien II (n=42) bzw. IV (n=16) überwogen. 46 Patienten wurden in kinderchirurgischen Kliniken behandelt, 18 in ausgewiesenen Tumorzentren und 7 von Erwachsenenchirurgen. 14 Patienten zeigten eine Metastasierung vor allem in die Lunge und die Lymphknoten. In 12 Fällen wurde eine präoperative Biopsie gewonnen. Keine dieser Gewebeentnahmen wurde in einem onkochirurgischen Zentrum durchgeführt. Eine neoadjuvante Chemotherapie wurde in 10 Fällen durchgeführt. In 41 Fällen war eine R0-Resektion möglich. Neun Tumore waren lokal infiltrierend. Intraoperativ kam es in 13 Fällen zu einer Tumorruptur. In Kliniken ohne entsprechende Expertise kam es in 44% der Fälle zu Tumorrupturen, in Zentren dagegen in 13%. Zudem wurden die Rupturen v. a. bei Patienten nach Tumorbiopsie beobachtet. 13 Patienten mussten mehrmals operiert werden. Diskussion. Ein kurativer Ansatz in der Behandlung des ACC ist nur durch eine vollständige Tumorresektion zu erreichen. Eine initiale Biopsie sollte unterbleiben, da die Diagnose anhand klinischer Parameter zu treffen ist. Eine relativ hohe Rate an intraoperativen Tumorrupturen v. a. an Kliniken ohne entsprechende Erfahrungen legt die Forderung nahe, dass diese seltene Entität möglichst in Zentren mit ausgewiesener Expertise in der Onkochirurgie behandelt wird.

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Abstracts Perioperative Komplikationen nach Hepatoblastomresektionen und deren Einfluss auf das Überleben Kristina Becker, Beate Häberle, Christiane Furch, Dietrich von Schweinitz Dr. von Haunersches Kinderspital, Kinderchirurgie, Ludwig-MaximiliansUniversität, München Einleitung. Die Resektion von Hepatoblastomen stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar, postoperative Komplikationen sind dabei häufig. Ziel dieser Analyse war es, den Einfluss solcher Komplikationen auf die Prognose zu untersuchen. Methoden. Im Rahmen der GPOH-Studie HB99 wurden von 1999 bis 2008 klinische Daten von 141 Kindern erfasst. Anhand der Operationsbögen und OP-Berichte wurden intra- und postoperative Komplikationen der Tumorresektionen ausgewertet und deren Einfluss auf den Krankheitsverlauf analysiert. Ergebnisse. Von den 141 Kindern konnten Daten von 125 Patienten hinsichtlich der perioperativen Komplikationen ausgewertet werden. Die Gesamtrate der intraoperativen Komplikationen lag bei 11,2%. Dabei waren transfusionsbedürftige Blutungen am häufigsten (77%). Relevante postoperative Komplikationen wurden bei 20% der Patienten dokumentiert, davon Biliome in 36%, sowie Cholestasen und Perfusionsstörungen der Leber in jeweils 20%. Bei 76% dieser Fälle musste eine Revision durchgeführt werden. Zwei Patienten verstarben unmittelbar postoperativ an akutem Leberversagen. Bei den Resektionen von Hepatoblastomen mit PRETEXT-Stadium I und II war die Rate an postoperativen Komplikationen nahezu genauso hoch wie bei Resektionen von PRETEXT-III- und -IV-Tumoren (19% vs.20%). Zudem wurden diese Patienten fast ebenso häufig aufgrund einer Komplikation reoperiert (13% vs.16%). Beim Vergleich der 3-Jahres-Überlebensrate und des ereignisfreien Überlebens (EFS) zeigte sich für PRETEXTIII/IV-Patienten mit postoperativen Komplikationen ein signifikant schlechteres Überleben bzw. EFS als für solche ohne. Für PRETEXT-I/ II-Patienten mit perioperativen Komplikationen traf dies nicht zu. Diskussion. Perioperative Komplikationen und Revisionseingriffe nach Hepatoblastomresektionen verschlechtern die Überlebensrate der Patienten mit PRETEXT-Stadium III/IV. Dies könnte durch den verzögerten Beginn der adjuvanten Chemotherapie aufgrund der protrahierten Rekonvaleszenz bedingt sein. Weitere Datenanalysen im Verlauf sollen dies noch belegen. Bei PRETEXT-I/II-Resektionen zeigte sich eine identische Komplikationsrate, diese hatte jedoch keinen Einfluss auf das Überleben. Deshalb sollten vor allem ausgedehnte Hepatoblastome in speziell erfahrenen Zentren operiert werden.

Radikale Nephrektomie bei Wilms-Tumoren im Kindesalter: ein Vergleich der operativen Zugangswege A. Meinzer1, K. Lohse1, H. Jürgens2 1Universit������������������������������������������������������������ ä����������������������������������������������������������� tsklinikum M����������������������������������������������� ü���������������������������������������������� nster, Abteilung f���������������������������� ü��������������������������� r Neugeborenen- und Kinderchirurgie, 2Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Kinderund Jugendmedizin – Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Einleitung. Das Nephroblastom (Wilms-Tumor) ist der am häufigsten auftretende bösartige Nierentumor im Kindesalter. Er geht von embryonalen Geweberesten der Niere aus. Im Normalfall verschwindet dieses Gewebe spätestens bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Der Häufigkeitsgipfel befindet sich zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr und betrifft eines von 10.000 lebend geborenen Kindern. Die Therapie besteht aus kombinierter chirurgischer Entfernung des Tumors, Chemotherapie und Bestrahlung. Das genaue Therapieschema ist vom Tumorstadium und der Tumorhistologie abhängig. Die Prognose der Erkrankung ist bei leitliniengerechter Therapie gut. Sie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und der histologischen Subtypisierung, 90% der Patienten werden langfristig geheilt. Material und Methoden. In der Abteilung für Neugeborenen- und Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Münster wurden über einen Zeitraum von 5 Jahren (August 2005 bis Juli 2010) 21 offen-chirurgische Tumornephrektomien bei Nephroblastomen an Kindern zwi-

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schen dem ersten und 17. Lebensjahr (mittleres Lebensalter: 3,4 Jahre) durchgeführt. Dabei sind 7  Nephrektomien über einen abdominell intraperitonealen Zugang und 14 Tumorentfernungen über den in der Kinderchirurgie eher unkonventionellen lumbalen retroperitonealen Zugangsweg erfolgt. Es handelt sich hierbei um eine retrospektive sowie klinische Evaluation von peri- und postoperativen Komplikationen sowie Aussagen zum Tumoroutcome. Die Durchführung der Therapieschemata erfolgte in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für pädiatrische Hämatologie und Onkologie am Universitätsklinikum Münster. Diskussion/Ergebnisse. Die Ergebnisse der Arbeit werden vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert.

Primary lung metastases in pediatric malignant Non-Wilms renal tumors: data from SIOP 93-01/GPOH and SIOP 2001/GPOH Steven W Warmann1, Rhoikos Furtwängler2, Nasenien Nourkami2, Jörg Fuchs1, Norbert Graf2 1Department of Pediatric Surgery and Pediatric Urology, University ­Children’s Hospital Tübingen, 2Department of Pediatric Oncology, ­University of Saarland Aim. Malignant non-Wilms tumors are a small but significant subgroup of renal neoplasms in children. So far no thorough analysis has been conducted focusing on those children with non-Wilms renal tumors (NWRT) presenting with lung metastases at diagnosis. In this study we analyzed accordant data from the trials SIOP 93-01/GPOH and SIOP 2001/GPOH of the German Society of Pediatric Oncology and Hematology. Methods. Data of 22 patients with NWRT and primary lung metastases were reviewed. Analyses included epidemiology, tumor characteristics, chemotherapy and local treatment, and outcome. Results. The following diagnoses were registered: malignant rhabdoid tumor of the kidney (MRTK, n=15), renal-cell carcinoma (RCC, n=3), clear-cell sarcoma of the kidney (CCSK, n=3), and primitive neuro-ectodermal tumor (PNET, n=1). Mean age of patients at diagnosis was 40.23 months (2–166). Lung metastases disappeared in 5 patients after initial chemotherapy, 6/8 patients undergoing local treatment of lung metastases (surgery, irradiation, or both) achieved complete remission. Overall survival was 36.36% (8/22): 3/15 children with MRTK, 3/3 patients with RCC, 1/3 patients with CCSK, and 1/1 patient with PNET survived. Only patients survived in which complete clearance of lung lesions, either through neoadjuvant chemotherapy or subsequent local treatment, had been achieved. Mean Follow up was 72 months (2–228). Conclusion. Survival of patients with stage IV NWRT is dismal. Complete removal of lung metastases seems mandatory for survival. An aggressive diagnostic and therapeutic approach seems justified in affected children.

Behandlungsergebnisse bei Patienten mit perianalen Rhabdomyosarkomen – Ergebnisse der CWS-86, -91, -96 und -2002PStudien Guido Seitz1, Tobias Dantonello2, Ewa Koscielniak2, Jörg Fuchs1 für die CWS-Studiengruppe 1Abteilung für Kinderchirurgie und Kinderurologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, 2Abteilung für pädiatrische Hämatologie/Onkologie, Olgahospital Stuttgart Hintergrund. Rhabdomyosarkome der Perianalregion (PRMS) sind selten. Das Ziel der vorliegenden Studie war es den klinischen Verlauf, die Behandlung und die Behandlungsergebnisse von Patienten mit PRMS, die in den CWS-86, -91, -96 und -2002P behandelt wurden, zu analysieren. Material und Methoden. Insgesamt 36 Patienten mit PRMS wurden in die CWS-Studien eingeschlossen. Alle Patienten wurden mit der entsprechenden neoadjuvanten Chemotherapie behandelt. Nach 3 Zyklen

erfolgte die Re-Evaluation mittels CT oder MRT. Abhängig von der Tumorgröße, dem Patientenalter und dem Ansprechen auf die Chemotherapie wurde die Lokaltherapie (Radiotherapie und/oder Tumorresektion) initiiert. Nach der Lokaltherapie erfolgte die Fortsetzung der Chemotherapie. Ergebnisse. Das Patientenalter reichte von 0–17  Jahren (Mittelwert 10 Jahre ±6). Acht Patienten litten an einem embryonalen RMS (RME), 25 hatten ein alveoläres RMS (RMA). Drei Patienten wurden aufgrund unvollständiger Datensätze oder dem Alter über 21 Jahren ausgeschlossen. Das mediane Follow-up betrug 67,6 Monate ±49,6. 55% der Patienten hatten ein fortgeschrittenes Tumorleiden (IRS-III). Sieben Patienten (alle RMA) hatten initial eine metastasierte Erkrankung. Siebzehn Patienten hatten eine locoregionale Lymphknotenbeteiligung (ERMS: 2, RMA: 15). 5/8 Patienten mit RME und 19/25 mit RMA wurden bestrahlt (32–64  Gy). Eine primäre Tumorresektion erfolgte bei 8  Patienten (R0: 2, R1: 5, R2: 1)). Eine sekundäre Tumorresektion erfolgte bei 11 Patienten (R0: 2, R1: 3, R2: 4, unbekannt: 2). Lokalrezidive traten bei 2 RME- und bei 8 RMA-Patienten auf. 7/8 Patienten mit RME und 7/25 Patienten mit RMA befinden sich in der ersten Remission. Zusammenfassung: Der histologische Subtyp scheint der wichtigste prognostische Faktor für das Outcome von Patienten mit PRMS zu sein. Patienten mit RME haben ein besseres Outcome als Patienten mit RMA.

Biochemische und molekulargenetische Charakterisierung der Thrombozytendefekte bei Patienten mit Bernard-Soulier-Syndrom, Morbus Glanzmann und Hermansky-Pudlak-Syndrom Kirstin Sandrock1, Ralf Knöfler2, Wolfgang Eberl3, Susan Halimeh4, Barbara Zieger1 1University Medical Center Freiburg, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Freiburg, 2University Hospital Carl Gustav Carus, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Dresden, 3Klinikum Braunschweig gGmbH, Department of Paediatrics and Coagulation Laboratory, Braunschweig, 4Coagulation Centre Rhine Ruhr, Duisburg Einleitung. Angeborene Thrombozytopathien verursachen Blutungssymptome wie z. B. Hämatome und Petechien, können aber auch im Rahmen von Operationen oder Verletzungen zu lebensbedrohlichen Schleimhautblutungen führen. Störungen der Thrombozytenrezeptoren (z. B. GPIb/IX bzw. GPIIb/IIIa) oder der thrombozytären intrazellulären Organellen (alpha- bzw. delta-Granula) können den Thrombozytopathien zugrunde liegen. Bei Bernard-Soulier-Syndrom (BSS) und bei Morbus Glanzmann (MG) handelt es sich um Defekte der Thrombozytenrezeptoren GPIb/IX bzw. GPIIb/IIIa. Hingegen ist bei einem Hermansky-Pudlak-Syndrom (HPS) ein thrombozytärer Sekretionsdefekt der delta-Granula nachweisbar. Patienten/Ergebnisse. Wir berichten über einen BSS-Patienten mit rezidivierenden lebensbedrohlichen gastrointestinalen Blutungen, bei dem die Diagnose im Alter von 39 Jahren gestellt wurde. Die Durchflusszytometrie der Thrombozyten des Patienten ergab eine fehlende Oberflächenexpression des GPIb/IX-Rezeptors. In der molekulargenetischen Untersuchung wurde eine noch nicht bekannte homozygote Deletion von 11 Nukleotiden in GPIX identifiziert. Bei zwei Brüdern mit vermehrter Hämatomneigung und pathologischer Thrombozytenfunktion wurde ein MG diagnostiziert. Die Durchflusszytometrie der Thrombozyten ergab, dass der Fibrinogenrezeptor (GPIIb/IIIa) nicht exprimiert war. Die molekulargenetische Untersuchung zeigte eine homozygote Mutation im Exon 18 von GPIIb. Ein 3-jähriger Junge mit okulokutanem Albinismus und Nystagmus wurde aufgrund einer vermehrten Blutungsneigung vorgestellt. Da die Thrombozytenfunktionsuntersuchung pathologisch war, wurde eine molekulargenetische Untersuchung veranlasst, die eine bisher nicht bekannte homozygote Nonsense-Mutation in Exon 11 des HPS4-Gens ergab. Die konsanguinen Eltern tragen diese Mutation heterozygot. Schlussfolgerung. Die biochemische und molekulargenetische Charakterisierung des Thrombozytenfunktionsdefektes ist wichtig für eine exakte Diagnosestellung und die Familiendiagnostik. Somit kön-

nen Blutungen insbesondere bei Operationen im Schleimhautgebiet verhindert und frühzeitig eine adäquate Therapie eingeleitet werden. Bei Patienten mit HPS ermöglicht die molekulargenetische Charakterisierung die Festlegung des HPS-Subtyps und gibt Hinweise auf den zukünftigen Krankheitsverlauf.

Immunthrombozytopenie im Kindes- und Jugendalter. Eine neue Leitlinie W. Eberl1, R. Dickerhoff2 1Klinikum Braunschweig gGmbH und 2Universitätskinderklinik Düsseldorf Die primäre Immunthrombozytopenie ist eine nicht seltene Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Die Frage, ob eine medikamentöse Therapie zur Anhebung der Thrombozytenzahlen erforderlich ist, wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Unter Organisation der Ständigen Kommission Pädiatrie der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung wurde in Zusammenarbeit mit diversen Fachgesellschaften eine Leitlinie (S2k) zur Diagnostik und Therapie erarbeitet. Eine Definition verschiedener Phasen der Erkrankung und Klassifikation über die klinische Symptomatik ist einer der Kernpunkte. Die erforderliche Diagnostik schließt neben Anamnese und Untersuchungsbefund vor allem die qualifizierte Bewertung des Blutausstrichs ein. Die Kernaussage der Leitlinie, die an der aktuellen Literatur orientiert ist, behandelt die Indikationsstellung zur medikamentösen Behandlung, die zurückhaltend eingesetzt werden soll und sich nicht an der Thrombozytenzahl, sondern an der klinischen Blutungsneigung orientieren soll. Dosisvorschläge und Therapiehinweis bei gegebener Indikation sind Bestandteil der Leitlinie. Ebenso werden neue Therapieformen anhand der aktuellen Literatur bewertet. Die Leitlinie ist bei der AWMF veröffentlicht.

Clinical heterogeneity of childhood TTP W. Hassenpflug1, U. Budde2, T. Obser1, R. Schneppenheim1 1University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Pediatric Hematology and Oncology, and 2Asklepios Clinic Altona, Medilys-Labor, Hamburg, Germany Aim. The recognition of ADAMTS13 deficiency as underlying cause of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) in 2001 very much improved our understanding of this potentially fatal disease. However, despite ever growing data on the genetic and molecular mechanisms of TTP clinical management changed very little. Precise analysis of genotype-phenotype correlations is needed to identify patients at risk and to enable adequate therapy strategies to avoid severe complications. Methods. We examined 24  patients with congenital TTP. Molecular studies included measurement of ADAMTS13 activity, sequencing of the ADAMTS13 gene and expression studies on mutations identified by this screening. All available clinical data were analysed. Results. All patients displayed ADAMTS13 levels below 5%. In all patients we discovered compound heterozygous or homozygous mutations of the ADAMTS13 gene. One mutation (4143dupA) was particularly common. Expression studies confirmed the causal nature of all mutations. Patient data showed a median age at diagnosis of 3 years. Clinical symptoms varied between patients ranging from low platelet count and fever alone to massive bouts leading to disabling renal or CNS sequelae. One patient died due to her 3rd bout of TTP. Retrospectively, most of the patients manifested with low platelet count and hemolytic anemia immediately after birth. Conclusion. Our data show a weak correlation between genotype and phenotype. Additional genetic and external factors influence the individual course of TTP. Oligosymptomatic courses can delay diagnosis of TTP. Potentially, most patients with TTP could be identified during the neonatal period. Further prospective studies are warranted to improve clinical outcome. Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2011 

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Abstracts Evaluation of desmopressin testing in patients with Von Willebrand disease of type 1: results of a multicenter survey Ralf Knöfler1, Anne Gneuß1, Bianca Huhn1, Eberhard Kuhlisch2 for the Network of Haemostaseologic Centres “Competence Network Haemorrhagic Diatheses East” 1Department of Pediatric Hematology, Oncology and Haemostaseology, 2Department of Medical Statistics, University Hospital Dresden The necessity of desmopressin (DDAVP) testing (DT) in patients with Von Willebrand disease (VWD) of type 1 is a matter of controversy. Because limited data to DT were published, aim of study was to evaluate results of DT carried out between 1996 and 2010 in the centres participating in the network. Data were obtained by personal visits of centres using a standardized protocol. DDAVP response criteria were adapted from a recently published study (Castaman et al., Blood 2008, 3531–9). In 13 centres data from 335 patients (pts) consisting of 153 children (mean: 8.1 yrs, range: 1.4 to 17.9 yrs) and 182 adults (42.9 yrs; 18.3 to 80.6 yrs) were evaluated. In 186 pts (134 children, 52 adults) DDAVP was given intravenously at a dose ranging from 0.12 to 0.41 µg/kg (mean: 0.32 µg/kg), in 100 (15 children, 85 adults) intranasally (absolute dose: 150–600 µg) and in 49 (4 children, 45 adults) subcutaneously (absolute dose: 15–40  µg). Haemostasis parameters (VWF:Ag, VWF:CB, VWF:RCo, FVIII:C, PFA 100® closure times) were determined at different time points after DDAVP ranging from 15 min to 24 hours. In 322 pts the response criteria were applicable. A complete response was detected in 268 pts (83.2%), a partial response in 35 (10.9%) and a non-response in 19 (5.9%). The time course of all parameters did not differ significantly for the various ways of DDAVP application and were independent from the blood groups (“0” and “non-0”). The detection of DDAVP non- and partial responders in about 15% of patients underlines the necessity of DDAVP testing in patients with VWD of type  1. The testing is recommended to determine the individual response on haemostasis in the preclinical situation. However, standardization of the test procedure is needed.

Population screening on thalassaemias in Europe and in the developing world Dr Michael Angastiniotis, Dr Androulla Eleftheriou Cyprus Thalassaemia Centre, WHO Collaborating Centre, Thalassaemia International Federation The haemoglobinopathies are hereditary conditions, lethal in childhood if left untreated. Case management have evolved over the years which allows long survival and a good quality of life. Modern management of the multiorgan pathology involves regular blood transfusions, which necessitates the adequate supply of safe blood, regular uninterrupted iron chelation with the availability of all three currently approved chelating agents, prophylactic monitoring of patients to anticipate and promptly deal with emerging complications in various vital organs. Such management requires the co-ordinated involvement of various specialties and the availability of various technologies such as cardiac MRI T2* and Transcranial Doppler. Any reduction in such approach to management results in premature death or the appearance of complications which severely reduce the quality of life. Prolonged survival along with the continued birth of new cases to unsuspecting patients, led to a strain on resources, such as blood supply, which prevented the equitable provisions of treatment to all patients. In addition the need of at-risk couples for counselling and informed choices concerning their reproductive life was also recognised. These factors led to the development of programmes designed to limit the birth of affected individuals. The programmes were first introduced in Italy, Greece and Cyprus in the decade 1970–1980 and consisted of the following elements: sensitisation and information of at risk populations; screening, preferably pre-conceptual to identify carriers; genetic counselling to carriers, especially carrier-couples; the offer of prenatal diagnosis.

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In the countries where such programmes have been adopted not only have the members of new cases each been reduced but the lay survival of patients has been achieved. Such programmes, with variations according to legal, ethical and cultural considerations, are now being adopted in high prevalence areas of Asia and Africa, but also in countries of Northern Europe where the haemoglobinopathy syndromes have more recently been introduced through migrations.

Eisenüberladung bei polytransfundierten Patienten: Diagnostik und Therapie vor und nach allogener Stammzelltransplantation Andrea Jarisch, Jan Sörensen, Thomas Klingebiel und Peter Bader Universitätsklinikum Frankfurt, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Frankfurt am Main Transfusionsbedingte Eisenüberladung und dadurch bedingte Organschäden können das Ergebnis einer Stammzelltransplantation (SZT) entscheidend beeinflussen. Hepatosplenomegalie, Leberfibrose und unregelmäßige Chelattherapie vor SZT können das Risiko für transplantationsbedingte Komplikationen deutlich erhöhen. Neuere Studien, u. a. bei Patienten mit einem Myelodysplastischen Syndrom, ergaben weiterhin, dass eine Eisenüberladung vor SZT mit einer deutlich erhöhten Infektionsrate und Organtoxizität sowie mit einer reduzierten Überlebensrate vergesellschaftet ist und zu einer erhöhten GVHDRate führen kann. Nach erfolgreicher Stammzelltransplantation bei Patienten mit bestehender Eisenüberladung können durch eine Eiseneliminationstherapie Spätfolgen der Hämosiderose verhindert werden. Eine generelle Empfehlung über die Intensität einer Eiseneliminationstherapie vor allogener Stammzelltransplantation bei polytransfundierten Patienten existiert bislang nicht. Wir haben in unserem Zentrum im Zeitraum von 2001 bis 2010 11 Patienten mit einer transfusionsbedingten Hämosiderose transplantiert (Thalassämia major n=9, Thalassämie intermedia n=1, Fanconi Anämie n=1; Spender: MSD n=5, MD n=6). Sieben von 11  Patienten erhielten vor allogener Stammzelltransplantation eine Eiseneliminationstherapie in Form einer kontinuierlichen intravenösen Desferrioxamin-Gabe über einen Zeitraum von 3 bis 9 Monaten. Die 4 nicht vorbehandelten Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Transplantation nur eine geringe Eisenüberladung auf. Das Overall und Thalassemiafree survival liegen bei 100%. Eine Patientin zeigte eine Abstoßung und hat nach zweimaliger Rekonditionierung einen Spenderchimärismus von 100%, ein Patient hat einen gemischten Chimärismus mit einen autologen Anteil von 95%, ist aber derzeit nicht transfusionsbedürftig. Keiner der Patienten erkrankte an einer schwerwiegenden Infektion oder GVHD Grad >II. In diesem Beitrag sollen die wichtigsten Studien zu diesem Thema vorgestellt und mögliche Strategien zur Diagnostik und Therapie der Eisenüberladung vor und nach allogener Stammzelltransplantation diskutiert werden.

Pancreatic exocrine function as a screening test for Thalassemia major patients at risk of severe cardiac siderosis Regine Grosse1, Andrea Jarisch2, Gritta E. Janka1, Roland Fischer1,3 1University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany, 2Johann-Wolfgang-Goethe University, Frankfurt, Germany, 3Children’s Hospital & Research Center, Oakland, USA Iron chelation is the life-saving therapy in patients with Thalassemia major (TM), but still myocardial siderosis, beginning in the teenage age, is the main cause of morbidity and mortality in regularly transfused patients with TM. Even in countries where iron chelation therapy is available, cardiac siderosis leads up to a 50% mortality rate before the age of 35 years. A simple diagnostic method to identify patients at risk for this lifethreatening complication is still missing. It has been shown that myo-

cardial iron measurement by MRI can identify patients with cardiac siderosis, but this technique is not available so far in clinical routine in many thalassemia centres. Earlier studies have documented involvement of the exocrine pancreas function in TM patients, as well as a significant but loose correlation between cardiac and pancreatic siderosis measured by MRI. We measured cardiac iron by MRI-R2*, LIC by SQUID biosusceptometry, ferritin and serum amylase and lipase in 27 transfusion dependent TM patients (age 11–47 years), 12 other patients with iron overload due to blood transfusion (MDS, AML, sickle cell disease, Diamond- Blackfan anemia and congenital dyserythropoietic anemia) and 5 patients with resorptive iron loading (hereditary hemochromatosis and nontransfused thalassemia intermedia). Lipase significantly correlated with cardiac R2* (RS=−0.45, p=0.0023), while amylase showed a negative trend only (RS=−0.29, p=0.057). No significant correlation (p>0.2) was observed with any other parameter (age, LIC or ferritin). ROC analysis (area: 0.88) for detecting patients with cardiac siderosis (T2*<20 ms) by lipase revealed equal true positive and negative rates of 82% at a lipase cut-off level of 19 U/L. We conclude that patients at risk of cardiac siderosis can be identified by the exocrine pancreatic function parameters serum lipase and amylase and should therefore urgently undergo cardiac iron assessment by MRI in the case of subnormal pancreatic amylase or lipase levels.

Das therapeutische Dilemma der Thalassaemia intermedia Holger Cario1, Cornelia Frisch1, Martin Bommer2, Andreas E. Kulozik3, Elisabeth Kohne1 1Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, 2Medizinische Klinik III, Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Ulm, 3Kinderklinik III, Pädiatrische Onkologie, Hämatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Heidelberg Die β-Thalassaemia intermedia (TI) ist eine klinische Diagnose für eine Gruppe von Krankheitsbildern, die als mittelschwere Thalassämieform verlaufen, d. h. ohne dass primär eine für die Thalassaemia major typische chronische Transfusionsbedürftigkeit besteht. Die genetische Basis bildet meist eine homozygote oder compound-heterozygote β-Thalassämie, deren phänotypische Manifestation durch verschiedene genetische Einflussfaktoren modifiziert wird. Bis vor wenigen Jahren bestand das Ziel der Behandlung von Patienten mit TI in der Regel darin, den Zustand der Transfusionsfreiheit möglichst lange zu erhalten. Dies wurde vor allem durch Splenektomie erreicht. Hintergrund für dieses Vorgehen waren die unter regelmäßiger

Transusionstherapie befürchteten Komplikationen der sekundären Hämochromatose, die auch nach Einführung der Chelattherapie mit Deferoxamin Anfang der 1970er Jahre aufgrund von Compliance-Problemen in hoher Prävalenz vorkamen. Im Zusammenhang mit der steigenden Lebenserwartung der TI-Patienten traten jedoch in den letzten Jahren zunehmend die Spätkomplikationen bei nicht regelmäßig transfundierten Patienten in den Blickpunkt des klinischen und wissenschaftlichen Interesses. Dies sind die schwere pulmonale Hypertension mit Rechtsherzinsuffizienz sowie thrombotische Komplikationen (insbesondere bei splenektomierten Patienten), die Autoimmunhämolyse, Knochenschäden und Minderwuchs, die Komplikationen extramedullärer Hämatopoese, Unterschenkelgeschwüre und eine resorptive Eisenüberladung. Inzwischen besteht daher zunehmend Konsens, bei Anzeichen für charakteristische Folgeerscheinungen einer TI rechtzeitig eine regelmäßige Transfusionstherapie, begleitet von einer Chelattherapie, zu beginnen. Dieser Strategiewechsel wird durch die jüngste Entwicklung neuer diagnostischer Methoden sowie die Einführung neuer, oraler Chelatbildner erleichtert. Die besondere Herausforderung bei der Betreuung von TI-Patienten liegt darin, rechtzeitig die Notwendigkeit der Transfusionstherapie zu erkennen und den Patienten und Eltern die Bedeutung dieser grundlegenden Änderung des therapeutischen Vorgehens zu vermitteln. Insbesondere bei älteren Patienten ergeben sich dabei oft Schwierigkeiten mit der regelmäßigen Durchführung der Chelattherapie, auch bei Einsatz oraler Medikamente. Das „therapeutische Dilemma“ zwischen der Gefahr von Komplikationen der TI bei bis auf die Splenektomie unbehandelten Patienten und dem Risiko von Komplikationen der transfusionsbedingten sekundären Hämochromatose wird durch die in Tabelle 1 aufgeführten Patienten exemplarisch illustriert.

RiSK – Stand einer prospektiven Erfassung von Spätfolgen nach Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter Normann Willich Klinik für Strahlentherapie – Radioonkologie, Universitätsklinikum Münster Ziel des Projekts ist es, Behandlungsempfehlungen in künftigen Therapieoptimierungsstudien der GPOH bezüglich Bestrahlungen und ihrer Interaktionen mit anderen Behandlungsoptionen zu optimieren. Hierfür wurde eine prospektive Datensammlung hinsichtlich Bestrahlungsmodalitäten sowie akuter und später Toxizitäten in Form eines Registers angelegt. Bis 1/2011 waren 1360 Kinder aus 62 Behandlungszentren in die Datenbank eingegangen. Von ihnen lagen 1360 Bestrahlungsdokumentationen, 1016 Dokumentationen der Akuttoxizität (von 1016 Patienten) und

Tab. 1  Klinische Präsentation und Behandlung (EMH-extramedulläre Hämatopoese; HC-Hydroxycarbamid) Pt. Alter m/w Alter Komplikationen der Thalassaemia Sekundäre Hämochroma- Splenektomie? (Jahre) bei Dx. intermedia? tose? 1 42 m. 4 Mo. Skelettschäden (Schädel, Extr.-verkürzung), Hypogonad., STH-Mangel, i. A. v. 13 J. Cholelithiasis, Thrombus intrakardial Lebersiderose, Glukose­ intoleranz i. A. v. 39 J. 2 34 m. 5 J. Pathol. Fraktur i. A. v. 21 J., Skelett­schäden Hepatopathie i. A. v. 18 J. (Schädel), Cholelithiasis, Bridenileus n. CCE u. Blutung i. A. v. 19 J. EMH massiv mediastinal, paravertebral i. A. v. 32 J., PHT i. A. v. 34 J., Re. Herzinsuff. 3 41 m. 5 J. Pathol. Fraktur i. A. v. 28 J., EMH Diabetes mell. i. A. v. 29 J., i. A. v. 26 J. ­paravertebral i. A. v. 26 J. Kardiomyopathie (reversibel), Hypogonad., Lebersiderose 4 45 w. 14 J. Skelettschäden (Schädel) (Hypogonad.) i. A. v. 23 J. Cholelithiasis (CCE) ZNS-Infarkt u. Herzinsuff. (rev.) u. EMH paravertebral i. A. v. 36 J. 5 9 m. 3 Mo. Skelettschäden (Schädel), (AIHA), Minder- Keine Nein wuchs

Transfusionen? HC? 1.Tx. i. A. v. 8 J. sporad. ab 13. Lj. regelm. ab 19. Lj. 1.Tx. i. A. v. 19 J. (Operation), sporadisch ab 29. Lj., regelm. ab 34 Lj. (?), HC 29.–34. Lj. (erfolglos)

regelm. i. A. v. 26–31 J., sporad. –32J. HC ab 30 .Lj.

regelm. ab 37. Lj.

1. Tx. i. A. v. 7 J. sporad. 7.–9. Lj.

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Abstracts 2569  Dokumentationen der Spättoxizität (von 913  Patienten) vor. Es wurden bisher Analysen zur Akuttoxizität von Leber, Speicheldrüsen, Darm sowie zu Spättoxizitäten von Lunge, Darm, Nieren und Schilddrüse erstellt, die aufgrund von Fallzahlen und Beobachtungszeitraum bisher präliminären Charakter haben. Die Analysen zeigen, dass generell wenige akute und chronische GradIII/IV-Toxizitäten nach Bestrahlung auftraten, dass aber geringe akute und vielleicht auch geringe chronische Toxizitäten z. B. der Lungen bereits nach geringen Strahlendosen auftraten, wenn das Bestrahlungsvolumen ausgedehnt war. Bezüglich Schilddrüsenunterfunktion nach Tumorbehandlung unter Einschluss von Bestrahlung sollten die Nachsorgeschemata eine sorgfältige Beachtung der erforderlichen Hormonsubstitution beinhalten. Zur Steigerung der Fallzahlen wurde eine internationale Kooperation mit Schweden etabliert. Das RiSK-Projekt wird von der Deutschen Kinderkrebsstiftung e.  V. gefördert.

Lebensqualität nach Protonentherapie im Kindesalter Beate Timmermann1, Carmen Ares2 und Gabriele Calaminus3 1Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen, 2Zentrum für Protonentherapie, Paul Scherrer Institut, CH 3Kinderklinik, Universitätsklinikum Münster Einleitung. Die Protonentherapie (PT) hat für die Tumoren im Kindesalter zunehmend an Bedeutung gewonnen. Hierfür ist die erhoffte Senkung von Spätfolgen und die Verbesserung der Lebensqualität (LQ) ein wichtiger Beweggrund. Allerdings gibt es bisher keinerlei Daten zur Lebensqualität nach PT. Daher wurde am Paul Scherrer Institut eine Kooperation mit der PEDQOL-Studie geschlossen, um prospektiv die Erhebung der Lebensqualität zu ermöglichen. Material und Methoden. Die Pilotphase begann 2005; die Untersuchung endete Dez. 2010. Altersabhängig wurden PEDQOL- oder PedsQL-Bögen verwendet, die vor PT, sowie 2 Monate nach PT und jährlich nach PT verschickt wurden. 142 Kinder wurden in die Studie aufgenommen. In der Gruppe waren 85  Jungen und 57  Mädchen im Alter von 1 bis 19 Jahren (mean: 6,2 Jahre) eingeschlossen. Die häufigsten Diagnosen waren Hirntumor (n=53), Weichteilsarkom (n=45) und Knochentumore (n=12), Chordome bzw. l g Chondrosarkome (n=11) und andere (n=21). Die meisten der Tumore war im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert (n=111). Bei 84 der 142 Kinder (59%) wurden ein oder mehrere körperliche Funktionsstörungen vor Beginn der PT gemeldet; die häufigsten waren Sehstörungen (n=37), motorische Störungen (n=34), Gleichgewichtstörungen (n=11) und Hirnnervenlähmungen (n=31). Dennoch lag bei 120 Kindern der Karnofsky Index vor PT über 80%. Von den Kindern hatten 123 mindestens eine Vortherapie erhalten; eine Chemotherapie erfolgte in 105  Fällen, eine Operation kam bei 88 zum Einsatz und eine Biopsie erhielten 38 Kinder. Die applizierten Bestrahlungsdosen der PT lagen zwischen 36 und 76 Gy (mean: 55,6 Gy). Ergebnisse. Es wurden 626 Fragebögen ausgefüllt und ausgewertet; darunter 142 Basisbögen, 135 von Kindern über 4 Jahren bzw. 260 von deren Eltern (PEDQOL Self- bzw. Proxy-Fragebögen); von 89 Eltern von Kindern unter 4 Jahren erhielt man PedsQL-Fragebögen. Die Ergebnisse wurden mit gesunden Normgruppen (NG) verglichen. Die LQ der älteren Kinder vor PT wurde von den Kindern selbst als vergleichbar mit der Normgruppe beurteilt; ihre Eltern hingegen beurteilten die LQ der Kinder vor PT als gering schlechter im Vergleich zur NG, insbesondere in den Domänen körperliches Leistungsvermögen und Beziehung in der Familie. Die LQ der jüngeren Kinder (unter 4) vor PT wurde als erheblich schlechter in allen Domänen beurteilt. Vergleicht man die Patientenbeurteilungen und die Elternbeurteilungen aller Altersgruppen zur LQ von vor PT mit der LQ 2 Monate sowie 1 Jahr nach PT, so sieht man für alle Beurteilungen keine eindeutige Verschlechterung der LQ. Schlussfolgerungen/Diskussion. Der Erhalt der Lebensqualität und die Senkung der Therapiefolgen ist in den modernen Therapiekonzepten

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der Kinderonkologie ein wesentliches Ziel. Daran müssen sich auch innovative strahlentherapeutische Methoden messen lassen. Die vorliegende Auswertung legt eine Erhaltung der Lebensqualität trotz intensiver Strahlentherapie mit Protonen nahe; natürlich müssen längere Nachbeobachtungszeiten dieses Ergebnis aber noch bestätigen. Diese Untersuchung wurde gefördert von der Schweizer Krebsliga ­ONCOSUISSE.

Radiotherapie des Osteosarkoms Rudolf Schwarz1, Beate Timmermann2, Stefan Bielack3 1Ambulanzzentrum der UKE GmbH, Bereich Strahlentherapie, 2 Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen, 3 Olgahospital, Pädiatrie 5, Stuttgart Einleitung. Bisher liegen nur wenige Erfahrungen mit der Strahlentherapie beim Osteosarkom (OS) vor. Dieses hat drei Gründe: es handelt sich um eine seltene Tumorerkrankung, die Operation ist das Therapieverfahren erster Wahl mit sehr hohen lokalen Tumorkontrollraten, und die Strahlensensitivität des OS wurde lange Zeit bezweifelt. Die Radiotherapie (RT) ist bei nicht resektablen Primärtumoren und Lokalrezidiven als auch bei einigen Manifestationen einer Metastasierung indiziert. Es wurde eine Analyse des COSS-Registers an bestrahlten Patienten aus dem Zeitraum von 1980 bis 2007 durchgeführt. Zusätzlich wurde die Literatur zu diesem Thema recherchiert. Material und Methoden. eine Analyse des COSS-Registers auf dem Stand von 2007 zeigte, dass im genannten Zeitraum insgesamt 175 Patienten mit histologisch gesichertem OS bestrahlt wurden. Patienten der laufenden EURAMOS-1-Studie oder der EURO-B.O.S.-Studie wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Dieses entspricht 5% aller dokumentierten Patienten. Auswertbar waren hiervon 100 Patienten. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der RT betrug im Median 18 (3–66) Jahre. Die Indikation zur RT wurde in 66 Fällen bei Primärtumor, in 11 Fällen bei Lokalrezidiv und in 23 Fällen bei Metastasen gestellt. Die Lokalisation der behandelten Tumore zeigte folgende Verteilung: Becken 33, untere Extremität 29, Wirbelsäule 13, Kopf und Hals 13, Thorax 10 und obere Extremität 2. 94 Patienten wurden mit Photonen, 2 Patienten mit Protonen, 2 Patienten mit Neutronen und 2 Patienten intraoperativ bestrahlt. In 17 Fällen erfolgte zusätzlich eine Samarium153-EDTMP-Therapie. Die mediane Dosis für die externe Bestrahlung betrug 55,8 Gy. Alle Patienten wurden mit einer Chemotherapie in oder nach den COSS-Protokollen behandelt. Die lokale Tumorkontrolle und das Überleben wurden nach Kaplan-Meyer berechnet. Uni- und multivariate Analysen wurden durchgeführt. Ergebnisse. Das mediane Follow-up beträgt 1,5  Jahre (0,2–23  Jahre). 41 Patienten haben überlebt, 59 Patienten sind im Beobachtungszeitraum verstorben. Das Gesamtüberleben nach Bestrahlung beträgt für alle Patienten insgesamt nach 5 Jahren 36% und für die Patienten, die Primärtumortherapie, Lokalrezidivbehandlung oder Metastasentherapie erhielten, 55%, 15% und 0%. Patienten mit Extremitätentumoren hatten eine signifikant bessere Prognose als mit axial gelegenen Tumoren (55% vs. 25%, p=0,016). Bei 41 Patienten konnte eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden (30% Kontrolle nach 5 Jahren). Patienten mit Operation und RT schnitten besser ab als Patienten mit alleiniger RT (48% vs. 22%, p=0,002). Die lokalen Tumorkontrollraten betragen für Primärtumore, Lokalrezidive und Metastasen nach 5 Jahren 40%, 17% und 0%. Die Prognose bei den wegen fortgeschrittener Erkrankung mit zusätzlicher Samariumtherapie behandelten Patienten ist schlecht. Eine klare Dosiswirkungsbeziehung der perkutanen Bestrahlung mit Dosen über 60  Gy konnte nicht demonstriert werden. Die prognostischen Faktoren für die lokale Kontrolle sind die Indikation zur RT und die Kombination von Operation und RT vs. alleiniger RT. Prognostische Faktoren für das Gesamtüberleben sind die Indikation zur RT, Operation und RT vs. alleiniger RT und die Lokalisation des bestrahlten Tumors. Schlussfolgerungen/Diskussion. die Strahlentherapie ist für die Behandlung nicht resektabler Tumore eine wichtige Therapieoption. In

Kombination mit einer volldosierten Chemotherapie kann sie sogar in Einzelfällen zu langanhaltenden lokalen Kontrollen führen. Aussichtsreicher erscheint die Kombination einer Resektion mit einer RT, wenn keine ausreichenden Sicherheitsabstände bestehen. Auch in palliativen Situationen können Patienten vom Einsatz einer RT, z. B. bei symptomatischen Knochenmetastasen profitieren. Die aktuelle Literatur wird präsentiert und umfassend diskutiert.

The histone deacetylase inhibitor suberoylanilide hydroxamic acid (SAHA) radiosensitize osteosarcoma cells in vitro and in vivo Claudia Blattmann1, Susanne Oertel2, Andreas E. Kulozik1, Jürgen Debus2 1Department of Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, University Children’s Hospital of Heidelberg, 2Department of Radiation Oncology, University of Heidelberg Osteosarcoma (OS) are the most common bone tumors in childhood with limited response to standard chemotherapy protocols. Surgical tumor resection is still the gold standard but often not achievable because of anatomic location. Then, radiotherapy with photons (XRT) or with heavy ions like C12 (HIT) is an alternative. Histone deacetylase inhibitors like suberoylanilide hydroxamic acid (SAHA) are promising antitumor agents by targeting epigenetic and genetic regulatory mechanisms and have been shown to radiosensitize different tumor entities. The authors investigated the radiosensitizing properties of SAHA in OS in vitro and in vivo. SAHA lead to a significant enhancement of radiation response after XRT in vitro through increasing radiation-induced apoptosis, induction of DNA double-strand breaks (DSB), interference with cell cycle and attenuation of radiation-induced DNA repair protein expression. In addition, SAHA lead to a further increase of radiosensitivity to heavy ions as well as an increased number of DSB and apoptosis at clinically relevant single doses in OS cell lines. In vivo, SAHA induced a significant tumor growth delay in OS xenografts treated with XRT (5 Gy, single dose) and SAHA (100 mg/kg, given for 21 days) compared to animals treated with XRT only. The histological examination revealed significant higher tumor necrosis rate, higher induction of apoptosis and significant more DSB, as well as a significant lower proliferation rate and less vascularization in xenografts treated with XRT and SAHA compared to tumors treated with XRT only. The authors conclude that histone deacetylase inhibition might be a promising treatment strategy in OS in future.

Treatment with Danazol for the bone marrow failure in Fanconi anemia patients Kathrin Scheckenbach1, Detlev Schindler2, Ulrich Goebel3, Helmut Hanenberg1,4 1ENT (HNO), Heinrich Heine University, Duesseldorf, Germany, 2Human Genetics, University of Wuerzburg, Germany, 3Emeritus, Pediatric Hematology & Oncology, Heinrich Heine University, Duesseldorf, Germany, 4Pediatric Hematology/Oncology, Riley Hospital for Children, Indianapolis, IN, USA More than 90% of Fanconi anemia (FA) patients experience BMF during life with a median onset at 8 years of age. Since more than 50 years, different synthetic androgens including Oxymethalone and Danazol have been established as an effective alternative treatment option in FA. In a retrospective study, we collected data on eight FA patients (7 females, 1 male) who received Danazol for the off-label treatment of their BM failure after informed consent. Oral Danazol treatment was initiated at a mean age of 12.5 years (range 3.11–21.7 years) at a dose of 4.78 mg/kg body weight. Hematological parameters at the initiation of treatment were 7.2±2.5 mg % hemoglobin, 25,000±8,300/µl platelets and 3,000±1,300/µl leukocytes. The youngest patient with multiple severe congenital abnormalities, growth retardation (<5th percentile) and early development of severe BMF <4 years of age did not respond to either Danazol or Oxy-

methalone and was subsequently successfully transplanted with her older matched sibling. The other 7 patients all improved in their PB values over time, thus allowing to taper the Danazol dose per day to 65% of the starting dose after 8 quarters. None of the patients developed severe or unacceptable side-effects of the Danazol treatment that led to the discontinuation of therapy. The oldest FA-G patient developed a squamous cell carcinoma of the tongue and 3 months later chromosomal abnormalities at the age of 25 years – after 3.5 years of successful Danazol treatment. She was transplanted with a matched unrelated donor and died of complications of her severe chronic GvHD at 26 years of age. One FA-C patient has now been successfully treated with individually dose-adapted Danazol for more than 10 years. In summary, this initial description in 7 patients establishes Danazol as an effective and well-tolerated option for the long-term treatment of the progressive BMF in FA patients at initial doses between 2.9 and 7.7 mg/kg/day. Oral Danazol therapy can improve the hemoglobin and platelet values in FA-A, -C, -G and -I patients for at least 2 years. This treatment was not associated with unacceptable short- or long-term side-effects. Only 1 out of 8  FA patients with a unusual severe FA-A phenotype did not respond to the treatment with Danazol and also not to Oxymethalone.

Biallelische konstitutionelle Mutationen von Mismatch-RepairGenen als Ursache für seltene Tumoren im Kindesalter Hans K. Schackert1, Dominik T. Schneider2, Ines B. Brecht3 1Abteilung Chirurgische Forschung, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, 2Klinik für Kinder- und ­Jugendmedizin, Klinikum Dortmund, Dortmund, 3Abteilung für Onkologie, Hämatologie und Zelltherapie, Kinder- und Jugendklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen Konstitutionelle Mutationen in einem der Mismatch-Repair-Gene (MMR-Gene) MSH2, MLH1, PMS2 oder MSH6 in heterozygoter Form sind die Ursache des hereditären Nicht-Polyposis assoziierten kolorektalen Karzinom (HNPCC) Syndroms. HNPCC ist ein autosomal dominant erbliches Tumorprädispositionssyndrom mit hoher Penetranz. Neben dem kolorektalen Karzinom haben betroffene Individuen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Endometrium-, Urothel-, Magen-, Ovarial-, hepatobiliären und anderen epithelialen Malignomen. Träger einer homozygoten oder compound heterozygoten konstitutionellen Mutation in einem der genannten MMR-Gene sind selten. Wir haben 5 Familien von insgesamt mehr als 70 publizierten Familien weltweit identifiziert, die biallelische konstitutionelle MMR-Genmutationen tragen. Diese Patienten weisen bereits zum Zeitpunkt der Befruchtung der Eizelle, aus der sie hervorgingen, und in allen ihren Körperzellen eine Inaktivierung beider Allele des jeweiligen MMRGens auf. Dementsprechend unterscheidet sich der Phänotyp dieser Patienten grundlegend von dem der HNPCC-Patienten. Träger einer biallelischen konstitutionellen Mutation in einem MMR-Gen entwickeln ebenfalls Malignome, jedoch in einem wesentlich jüngeren Alter. Das mediane Ersterkrankungsalter beträgt 8  Jahre. Das Tumorspektrum umfasst in zeitlicher Staffelung in erster Linie hämatologische und lymphatische Neoplasien und Hirntumoren, gefolgt von Kolonund Dünndarmtumoren. Der Phänotyp korreliert gut mit dem homozygoter Knockout-Mäuse. Interessanterweise finden sich bei mehr als 70% der Anlageträger phänotypische Merkmale der Neurofibromatose Typ 1 (NF1), insbesondere Café-au-lait-Flecken. Systematische Untersuchungen zur Identifizierung von Individuen mit einer konstitutionellen biallelischen Inaktivierung eines MMR-Gens sind uns nicht bekannt. Zentren des Deutschen HNPCC Konsortiums haben jedoch seit fast 20  Jahren Patienten mit HNPCC identifiziert. In Kooperation mit der Arbeitsgruppe Seltene Tumorerkrankungen in der Pädiatrie (STEP) der GPOH ist eine Studie geplant, die systematisch Patienten mit biallelischen konstitutionellen MMR-Genmutationen identifiziert. Wir präsentieren die Rahmenbedingungen und machen Vorschläge zur Durchführung der Studie. Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2011 

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Abstracts Sertoli-Leydig Zelltumoren des Ovars: eine gemeinsame Analyse der MAKEI und European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors (eXpert)-Arbeitsgruppen Bastian Brummel, Gabriele Calaminus, Ines B. Brecht, Dominik T. Schneider für die MAKEI- und eXpert-Arbeitsgruppen Zielsetzung: Sertoli-Leydig-Zelltumoren (SLCTs) sind seltene Tumoren des Ovars, die sich vorwiegend während der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter entwickeln. Ihre Prognose ist unbekannt, zumal bislang keine prospektiven klinischen Studien publiziert sind. Ziel dieser Studie ist es, klinische und pathologische Charakteristika mit Blick auf ihre potentielle prognostische Relevanz zu evaluieren. Patienten: In diese Auswertung wurden 42 Patienten eingeschlossen, darunter 22 im Rahmen der MAKEI-Studien prospektiv erfasste Patienten. Weitere 20  Patienten wurden von den französischen, italienischen und polnischen Arbeitsgruppen erfasst und retrospektiv im Rahmen der internationalen eXpert Arbeitsgruppe analysiert. Diese Analyse überblickt somit die mit Abstand weltweit größte Kohorte von jugendlichen Patientinnen mit SLCTs. Ergebnisse. Das mediane Alter bei Diagnose betrug 14,3 (0,5–17,5) Jahre. Bei einem medianen Tumordurchmesser von 9 cm wurden 24 Patienten dem FIGO Stadium Ia/Ib, 15 Patienten dem Stadium Ic und 3 Patienten dem Stadium II/III zugeordnet. Drei Patientinnen entwickelten einen synchronen (n=1) oder metachronen (n=2) kontralateralen Zweittumor. Alle Patientinnen im Stadium Ia/Ib blieben rezidivfrei; bei mikro- oder makroskopischer Metastasierung (Ic/II/III) entwickelten 9/18 Patientinnen ein Rezidiv, meist bei Nachweis eines geringen histologischen Differenzierungsgrades. Für die gesamte Kohorte lag das ereignisfreie Überleben nach 5 Jahren bei 0,66±0,09 (31/42) und das Gesamtüberleben bei 0,83±0,07 (37/42). Schlussfolgerungen: Die Prognose der SLCTs wird im Wesentlichen durch das Tumorstadium und den histologischen Differenzierungsgrad bestimmt. In fortgeschrittenen Stadien ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert. Mit freundlicher Unterstützung durch die Barbara und Hubertus Trettner Stiftung (MAKEI AG) und die Deutsche Kinderkrebsstiftung (AG Seltene Tumoren).

Delineation of two distinct subgroups of posterior fossa ­ependymoma Hendrik Witt1,2, Steve Mack3, Michael D. Taylor3, Stefan M. Pfister1,2 1Division Molecular Genetics, German Cancer Research Center Heidelberg, 2Department of Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, University Hospital Heidelberg, 3Brain Tumor Research Center, Hospital for Sick Children, University of Toronto Brain tumors are the most common cause of cancer-related death in childhood. Ependymomas, representing ~10% of gliomas, are the third most common pediatric brain tumor. Even after gross total resection and radiotherapy, the disease remains incurable for about 45% of patients. Despite showing histological similarity, ependymomas display distinct molecular profiles. We examined two non-overlapping cohorts of ependymoma (n=177) by mRNA expression profiling with two different array techniques (Affymetrix, Agilent). When performing multiple statistical clustering methods, we could consistently identify three major clusters, including two subgroups of posterior fossa (PF) ependymoma. Subgroup-specific chromosome aberrations of PF tumors were detected by aCGH, and biological signaling pathways distinguishing PF subgroups were identified by gene set enrichment analysis and visualized in Cytoscape. We validated the most significantly classifying markers of each subgroup by immunohistochemistry on a tissue microarray containing an independent set of 265 PF ependymomas. Two subgroups of PF ependymoma (groups A and B) were identified, which are demographically, transcriptionally, genetically, and clinical-

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ly distinct ependymoma entities. Group A patients are younger, have laterally located tumors with a balanced genome, more frequently develop secondary metastases and are much more likely to have an extremely poor outcome as compared with group B patients. Based on a multi-variate Cox proportional-hazards model, our identified markers have the strongest independent prognostic value among demographic and molecular variables with Hazard ratios of 8.45 (PFS) and 10.55 (OS). The identification of two distinct subgroups of PF ependymoma, and markers applicable for their clinical distinction, will allow for better prognostication of individual cases, independent of age, level of resection and WHO grade, and also for stratification in future ependymoma clinical trials. This study is accepted for publication: Witt et al., Delineation of Two Clinically and Molecularly Distinct Subgroups of Posterior Fossa Ependymoma, Cancer Cell (2011), doi:10.1016/j.ccr.2011.07.007.

Ein hyperaktivierter mTOR-Signalweg ist charakteristisch für Hochrisiko-ALL und kann effektiv in einem präklinischen NOD/ SCID/huALL Xenograftmodell inhibiert werden Lüder Hinrich Meyer, Md. Nabiul Hasan, Sarah Mirjam Eckhoff, Klaus-Michael Debatin Universität Ulm, Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Etwa 20% aller Kinder mit einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) erleiden ein Rezidiv. Die Mehrzahl dieser Rezidiv-Patienten wird allerdings mit den aktuellen Stratifizierungsstrategien einschließlich der Bestimmung minimaler Resterkrankung initial den niedrigen Risikogruppen zugeordnet. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, neue Prognosemarker zu finden, die idealerweise Leukämiebiologie widerspiegeln und neue therapeutische Zielstrukturen identifizieren. In einer Serie von im NOD/SCID/huALL Xenograftmodell transplantierten ALL-Patientenproben, haben wir einen starken Zusammenhang zwischen Anwachsverhalten der Leukämiezellen („time to leukemia“, TTLshort) und Auftreten von frühen Patientenrezidiven beschrieben sowie eine Assoziation dieses aggressiven Anwachs-Phänotyps mit dem zentralen „Mammalian target of rapamycin“ (mTOR) Proliferationssignalweg auf Genexpressionsebene gefunden. Aus diesem Grund haben wir nun diesen Signalweg funktionell charakterisiert und als neues therapeutisches Ziel evaluiert. Die konstitutionelle Aktivierung des mTOR Signalweges war in TTLshort (n=3) im Vergleich zu TTLlong (n=4) Xenograft-Leukämieproben signifikant erhöht (p=0,009) und konnte in TTLshort aber nicht in TTLlong Leukämien mit den mTOR Inhibitoren Rapamycin oder BEZ235 signifikant inhibiert werden. Weiterhin haben wir den Effekt des mTOR-Inhibitors Rapamycin auch in vivo im NOD/SCID/huALL Xenograftmodell untersucht. TTLlong oder TTLshort Leukämien wurden auf NOD/SCID Mäuse transplantiert und beim Auftreten von 5% humaner ALL-Zellen im Blut mit Rapamycin, Chemotherapie, Kombination aus Chemotherapie und Rapamycin oder Lösungsmittel allein behandelt und die Zeit bis zum erneuten Auftreten der Leukämie (definiert als 25% humane Leukämiezellen im peripheren Blut) bestimmt. Interessanterweise zeigten beide TTLshort-Leukämien ein signifikant späteres Auftreten der Leukämie nach Kombinationsbehandlung (Chemotherapie und Rapamycin) im Vergleich zu Chemotherapie allein, die TTLlong-Leukämie dahingegen ein zeitgleiches Wiederauftreten unabhängig von der Therapiemodalität. Zusammenfassend konnten wir zeigen, dass TTLshort-Leukämien durch einen hyperaktivierten mTOR-Signalweg gekennzeichnet sind, der effektiv mit mTOR-Inhibitoren sowohl ex vivo als auch in einem präklinischen Xenograftmodell in vivo unterbrochen werden kann. Die Inhibition es mTOR-Signalweges stellt somit eine erfolgreiche neue Strategie zur Therapie von Patienten mit Hochrisiko-ALL dar.

TRAIL beseitigt Tumor-Stammzellen von Kindern mit akuter lymphatischer Leukämie Catarina Castro Alves1, Ulrike Graubner2, Leticia Quintanilla-Martinez3, and Irmela Jeremias1,2 1Gene Vectors, Helmholtz Zentrum, Munich, Germany, 2Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximilians Universität München, Munich, Germany, 3Institute of Pathology, University of Tübingen, Tübingen, Germany Cancer stem cells represent the most important target cells for antitumor therapy as they are uniquely capable to maintain tumor growth and to induce relapse. For sustained anti-tumor activity, anti-cancer therapy has to address and eliminate cancer stem cells. Unfortunately in acute lymphoblastic leukemia (ALL), cancer stem cells/leukemia stem cells (LSCs) can not be reliably defined by cell surface markers complicating studies on cancer stem cells. To overcome this obstacle, we used the functional definition of CSCs as surrogate and studied leukemia-initiating cells (LICs) by their name-defining capability to initiate leukemia in immune-compromised mice. TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing ligand) is a member of the TNF family which induces apoptosis in a wide variety of tumor cells while sparing normal cells. TRAIL represents an important candidate anti-cancer agent which is currently tested in phase I and II clinical trials, yet its ability to target cancer stem cells is currently unknown. Here we tested the effect of TRAIL on LSCs and LICs using tumor cells from children with precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia (pre-B ALL). Primary ALL cells were engrafted and passaged in NSG mice. Cells were freshly isolated from NSG mice and stimulated with TRAIL in vitro for 2 days and afterwards re-engrafted into mice in dilution curves upon limiting dilution transplantation assay comparing non-treated with TRAIL-treated cells and using about 25 mice per stimulation. After 12–16 weeks, mice were evaluated for leukemic engraftment by staining for leukemia cells in organs like bone marrow, spleen, liver and blood using FACscan analysis and immune histochemistry. In all 3 pre-B ALL samples tested, in vitro treatment with TRAIL prior to transplantation of cells into mice significantly reduced their engraftment capability. TRAIL disabled leukemic engraftment by >95% in all 3 samples. Accordingly, in vitro TRAIL treatment significantly increased the time to engraftment and completely disabled engraftment below a defined threshold. In a second, additive approach, TRAIL was used in a preclinical mouse model. Pre-B ALL samples were engrafted in NSG mice and leukemiabearing mice were treated with TRAIL systemically at 7.5 mg/kg daily i.p. for 10 days. In this preclinical in vivo model, TRAIL treatment completely cured a proportion of animals harbouring patient-derived pre-B ALL xenografts. Taken together, TRAIL significantly disabled the leukemia-initiating function of LICs from patient-derived pre-B ALL xenografts in vitro and that TRAIL eliminated leukemia together with its LSCs in vivo. Although the methods used do not allow the study of signalling mechanisms, TRAIL might most probably have induced apoptosis in LICs and LSCs. Our data show that it is feasible, although technically demanding, to test the apoptosis sensitivity of LICs and LSCs. We conclude from these data that TRAIL constitutes an attractive future drug for treatment of ALL.

u. a. der Zelldifferenzierung und Apoptose. In der akuten myeloischen Leukämie ist die Zelldifferenzierung myeloischer Stamm- und Vorläuferzellen in verschiedenen Differenzierungsstadien gestört. Erste Untersuchungen zeigen differenziell exprimierte mikroRNAs in verschiedenen Subgruppen dieser sehr heterogenen Erkrankung bei Erwachsenen. Entsprechende umfassende Untersuchungen im Kindes- und Jugendalter fehlen jedoch noch. In unserer Studie erstellten wir deshalb mikroRNA Expressionsprofile von über 100 Proben von Kindern und Jugendlichen mit akuter myeloischer Leukämie mittels quantitativer mikroRNA-Mikroarray-Technologie. Erstaunlicherweise unterscheiden verschiedene Expressionsstärken nur weniger mikroRNAs zwischen AML mit t(8;21) und t(15;17), während AML Proben mit inv(16) und MLL Rearrangement sich nicht voneinander durch eine mikroRNA Signatur unterscheiden. Wir erweiterten unsere Studie durch die biochemische Isolierung von mikroRNA-Zielkomplexen mittels einer modifizierten photo-aktivierten Crosslinking- und Immunopräzipitations-Methode in entsprechenden Zelllinienmodellen. Dabei wurden global alle assoziierte mikroRNAs und mRNAs aus den Zielkomplexen detektiert und analysiert. 16–42% aller detektierten mRNAs sind an diesen Zielkomplexen gebunden und unterliegen somit der mikroRNA-Kontrolle. Obwohl die verschiedenen Argonaute Proteine, Kennzeichen der mikroRNA-Zielkomplexe, unterschiedliche mikroRNAs und mRNAs binden, regulieren sie mehr als die Hälfte aller Signalwege gemeinsam an unterschiedlichen Angriffspunkten. Darunter sind bekannte AML-relevante Signalkaskaden, wie der mTOR- und MAP-Kinase-Weg. Wir erstellten somit zum ersten Mal in der akuten myeloischen Leukämie des Kindes- und Jugendalters mikroRNA-Regulationsnetzwerke basierend auf der Expression in Patientenproben und der biochemischen Isolierung der Zielkomplexe in Zelllinienmodellen und konnten so das biologische Verständnis der akuten myeloischen Leukämie um die Ebene der mikroRNA-Regulation erweitern.

mikroRNA-Regulationsnetzwerke in der akuten myeloischen Leukämie des Kindes- und Jugendalters Svenja Daschkey, Arndt Borkhardt, Pablo Landgraf Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, Klinik für pädiatrische Onkologie, Hämatologie und klinische Immunologie mikroRNAs sind kleine regulatorische RNA Moleküle, die in einer Vielzahl von physiologischen Prozessen maßgeblich beteiligt sind, Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2011 

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