Abstracts Med Klin Intensivmed Notfmed 2012 · ­ 107:301–340 DOI 10.1007/s00063-012-0097-y © Springer-Verlag 2012

Abstracts der 44. Gemein­samen Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIN Der Mensch im Mittelpunkt 6. bis 9. Juni 2012 in Köln, Congress-Centrum Ost Kölnmesse/KölnKongress

Donnerstag, 07.06.2012, 08:15–09:45 Uhr Akutes Nierenversagen: Was kommt vor der extrakorporalen Therapie?

Conclusion. Despite frequent and severe renal impairment, neurological disorders and respiratory failure during STEC-HUS, short term outcome was benign. Within the limitations of a retrospective registry analysis, our data do not prove marked differences in treatment efficiency between the groups. A randomized trial comparing BSC, TPE and Ecu seems to be prudent and necessary prior to establishing new treatment guidelines for STEC-HUS.

FV 01 The 2011 EHEC-HUS outbreak – an analysis of German EHEC registry

Donnerstag, 07.06.2012, 10:00–11:30 Uhr

G. Beutel, J.T. Kielstein1, S. Fleig1, R. Brunkhorst2 Abteilung für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation,1Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, 2KfH-Nierenzentrum, Klinikum Hannover-Oststadt, Hannover

Wenn die Beatmungsentwöhnung zum Problem wird

Objective. May 22nd marks the beginning of a Shiga-toxin-producing E. coli (STEC) O104:H4 outbreak in Northern Germany. By its end on July 27th, it had claimed 52 deaths among 3,052 STEC and 733 confirmed HUS cases. Method. To describe short term effectiveness of: best supportive care (BSC), therapeutic plasma exchange (TPE), and TPE with eculizumab (TPE-Ecu) in 610 patients with suspected HUS treated in 84 hospitals in Germany, Sweden, and the Netherlands using the web-based registry of the DGfN (online since May 27th). Results. Of 610 Patients, 472 fulfilled the definition of HUS (median age 46  years; 72% females. Median (interquartile range) hospital stay was 22 (14–31) days. 270 (57%) patients underwent dialysis, 108 (23%) mechanical ventilation. 54 patients received BSC, 229 TPE and 189 TPE-Ecu. Disease severity (laboratory signs of hemolysis, need for dialysis, frequency of seizures) were lower in BSC than in TPE and TPE-Ecu patients. At hospital discharge, median creatinine was lower (1.1 mg/dL [0.9–1.3], p<0.05) in BSC than in TPE (1.2 mg/dL [1.0–1.5]) and TPE-Ecu (1.4 mg/dl [1.0–2.1]), while need for dialysis was not different between BSC (1,9%, n=1), TPE (3.5%; n=8) and TPE-Ecu (4.2%, n=8). At discharge, seizures were absent in BSC and rare (0.4%; n=1) in TPE and TPE-Ecu (2.4%; n=2) patients. Total hospital mortality was 4.2% (n=20) and did not differ significantly between TPE and TPEEcu patients.

FV 02 Einschätzung von Sedierungstiefen beatmeter Patienten auf einer ICU anhand des RAMSAY- und des RASS-Scores R. Pech, P. Tränkle, G. Blumenstock1, M. Haap, R. Riessen Medizinische Klinik, Intensivstation, Universitätsklinikum, 1Institut für Medizinische Biometrie, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen Hintergrund. Auf einer Internistischen Intensivstation wurde im Rahmen eines Prozessverbesserungsprojekts untersucht, ob die Umstellung von einem modifizierten RAMSAY-Score auf den Richmond Agitation Sedation Score (RASS) die Messung der Sedierungstiefe verbessert. Methode. In einem Vorher-Nachher-Vergleich wurde bei beatmeten Intensivpatienten zunächst ein modifizierter 7-stufiger RAMSAY und nach einer Schulungsphase der 10-stufige RASS eingesetzt. Der jeweilige Sedierungsscore wurde zeitnah von der betreuenden Pflegekraft und einem unabhängigen Beobachter ermittelt. Zusätzlich mussten die Mitarbeiter auf einer 6-stufigen Likert-Skala subjektiv einschätzen, ob der Score aktuell geeignet erschien, die Sedierungstiefe zu beschreiben bzw. verschiedene Sedierungstiefen zu differenzieren (1 bedeutete volle Zustimmung). Die Parameter wurden zu drei definierten Zeitpunkten (7, 9 und 12 Uhr) während der Frühschicht wochentags erhoben.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 301

Abstracts Ergebnisse. In der Vorher-Messung (36  Patienten/422  Messungen) unter Verwendung des RAMSAY stimmte die angegebene Sedierungstiefe zwischen der betriebsunabhängigen geschulten Person und dem Pflegepersonal in 39% der Messungen überein. Dabei dokumentierte die Pflege in 12 Fällen (3%) eine tiefere Sedierung, in 246 Fällen (58%) dagegen eine flachere Sedierung als der unabhängige Beobachter. Für die subjektive Einschätzung der Beschreibung bzw. Differenzierung der Sedierungstiefe durch den RAMSAY fanden sich Mittelwerte von 3,2 bzw. 3,1 auf der Likert-Skala. Die Nachher-Messung (37  Patienten/346  Messungen) unter Verwendung des RASS ergab eine signifikant höhere Übereinstimmung von 76% zwischen dem Pflegepersonal und dem unabhängigen Beobachter (p<0,001) . Dabei schätze die Pflege in 37  Fällen (11%) die Sedierung tiefer und in 47  Fällen (14%) flacher ein als der unabhängige Beobachter. Die Möglichkeit, mit dem RASS-Score die Sedierungstiefe zu beschreiben bzw. zu differenzieren wurde in beiden Fällen mit einem Mittelwert von 1,7 auf der LikertSkala signifikant besser als bei den Messungen mit dem Ramsay-Score bewertet (p<0,001). Zusammenfassung. Der RASS ermöglicht im Vergleich zum RAMSAY eine deutlich bessere untersucherunabhängige Messung der Sedierungstiefe. Auch nach der subjektiven Einschätzung der Pflegekräfte ist der RASS deutlich besser geeignet, die aktuelle Tiefe einer Sedierung adäquat zu bestimmen und zu differenzieren.

(35%) with single organ failure and 28/152 (18%) patients without organ failure (p<0.01). Occurrence of cerebral embolisms but not splenic, renal, liver or other embolisms were associated with a higher mortality: 22/50 (44%) patients with brain embolism died vs. 42/162 (26%) patients without (p=0.02). Conclusion. In contrast to patients without need for ICU treatment, the infectious agent, the impaired valve or the need for surgical treatment are not main predictors of outcome in ICU treated patients with IE. In these patients the occurrence of multiple organ failure, need for long-term ICU-treatment and brain embolism were associated with higher mortality.

Donnerstag, 07.06.2012, 17:15–18:45 Uhr

P. Razlaf, D. Pabst, T. Keßler1, H. Reinecke, W. E. Berdel1, J. Waltenberger, P. Lebiedz Medizinische Klinik und Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie, 1Medizinische Klinik und Poliklinik A, Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster

Diagnose und antimikrobielle Therapie schwerer Organinfektionen/Sepsis FV 03 Risk factors and long-term outcome of infective endocarditis A. Samol, J. Bloch, H. Baumgartner1, H. Reinecke, P. Lebiedz Kardiologie und Angiologie, 1Klinik für angeborene (EMAH) und ­erworbene Herzfehler, Medizinische Klinik C, Westfälische Wilhelms-­ Universität Münster, Münster Objective. Infective endocarditis (IE) represents a severe and potentially life-threatening disease. Its outcome depends on the number and location of affected cardiac valves, on the degree of valve dysfunction, local complications such as paravalvular abscesses, pathogenic agent, occurrence of septic embolism and on co-morbidities as well as on concomitant organ dysfunctions. Method. We conducted a retrospective analysis of patients with IE who were treated at our intensive care unit (ICU) between 2002 and 2009. We analyzed clinical course, necessity for surgical interventions, occurring complications and performed a long-term follow-up (FU) by questionnaire and/or phone call. Results. Data of 225 Patients (aged 62±15 years, 30.2% female) were analyzed. A total of 56 Patients (24.9%) died in hospital, 4.4% were sent to palliative care units and died several days after transfer. In 149 Patients FU could be performed. During FU 45/149 (30.2%) patients died. Neither the infectious agent nor the need for surgical intervention nor the duration from hospital admission to therapy initiation (median 1 day; range: 31 days before to 43 days after hospital admission) influenced patients outcome. ICU duration showed a significant association with outcome: Based on ROC analysis, a cut-off value of 12.5 days, predicted in-hospital death with a sensitivity of 62% and a specificity of 70% (AUC 0.72, p=0.001); mean values of ICU days were 31±31 d in patients who died vs. 18±33 d in patients could be discharged from the hospital or transferred to external hospitals (p<0.01). Occurrence of organ failure was also associated with worse outcome: 26/31 (84%) patients with multiple organ failure died in-hospital compared to 10/29

302 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

Donnerstag, 07.06.2012, 17:15–18:45 Uhr Nichtinvasive Beatmung FV 04 Noninvasive ventilation (NIV) in immunoincompetent patients with pneumonic infiltrations and SIRS of extrapulmonary origin

Objective. International guidelines recommend the use of noninvasive ventilation (NIV) in immunocompromised patients with acute respiratory failure (ARF). We conducted an observational survey analyzing failure rates and risk factors for NIV failure in immunocompromised patients. Method. We included 120 immunodeficient patients that had been treated with NIV in our medical ICU between 2005 and 2011. We compared the clinical course and NIV failure rates of patients with secondary respiratory failure due to Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) of other than pulmonary origin to those with primary pulmonary infiltrations. Results. 59.2% suffered from ARF due to lung infiltrations whereas 40.8% had secondary ARF caused by SIRS of extrapulmonary origin. Patients with lung infiltrations had a longer stay on ICU (16.3 vs. 13.2 days; p=0.047) and showed a trend towards longer NIV duration (87±102  h vs. 65.6±97.8  h; p=0.056). The SIRS patients compared to pneumonia patients showed a trend towards higher serum creatinine (1.63  mg/dL to 1.51  mg/dL; p=0.059), a higher rate of renal failure (p<0.01), higher APACHE II score (30.6 to 25.7, p<0.01) and more frequently needed catecholamines (p<0.01). NIV failure rate (overall 55%) was not different. Regression analyses revealed high APACHE II score (p<0.01), need for catecholamines (p<0.05) and low paO2/FiO2 ratio (p<0.05) as risk factors for NIV failure. Regarding the underlying diseases, we could not find differences in NIV duration (p=0.07) and outcome (p=0.44). Conclusion. NIV could prevent intubation in almost 50% of immunocompromised patients with ARF independent of etiology. High APACHE II scores and severity of oxygenation failure were associated with NIV failure.

Freitag, 08.06.2012, 08:15–09:45 Uhr

Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr

Neues zu den Basics der Notfallmedizin

Freie Vorträge – Akut- und Notfallmedizin

FV 05 Einfluss der Umintubation nach prähospitaler Notfall­ intubation auf die Entstehung einer ventilatorassoziierten ­Pneumonie (VAP)

FV 06 Miserable Qualität und exzellentes Outcome?! Analyse der Qualität von Reanimationsmaßnahmen in der Serie Emergency Room

D. Pabst, S. Römer, W. Stepper, P. Kümpers1, A. Samol, J. Waltenberger, P. Lebiedz Kardiologie und Angiologie, Medizinische Klinik C, 1Allg. Innere Medizin sowie Nieren- und Hochdruckkrankheiten und Rheumatologie, Medizinische Klinik D, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster

J. Hinkelbein, O. Spelten, J. Marks1, M. Hellmich2, B.W. Böttiger, W.A. Wetsch Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, 2Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, 1Hausärztliche Gemeinschaftspraxis, Dr. K. Breidenbach & Dr. S. Felix, Wuppertal

Hintergrund. Die VAP ist eine gefürchtete Komplikation der invasiven Beatmungstherapie. Verschiedene Maßnahmen zur Reduktion der VAP-Rate wurden getestet. Da die prähospitale Notfallintubation mit einem hohen Risiko einer Tubuskontamination einhergeht und gezeigt wurde, dass ein bakterieller Biofilm auf Trachealtuben zur VAPEntstehung beiträgt, führten wir eine retrospektive Observationsstudie durch, die den Einfluss einer Umintubation unter Verwendung eines sterilen Tubus nach Krankenhausaufnahme auf die Entstehung einer VAP zu untersucht. Methode. Zwischen 2007 und 2011 wurden 81  Patienten erfasst, die prähospital in einer Notfallsituation intubiert worden sind und auf unserer internistischen Intensivstation aufgenommen wurden. Von diesen wurden 43 umintubiert, bei 38 wurde der prähospital gelegte Tubus belassen. Die Entscheidung zum Tubuswechsel wurde jeweils zufällig und in Abhängigkeit von der Intubationserfahrung des diensthabenden Arztes getroffen. Als Anhalt für die Entstehung einer VAP wurde der Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) an Tag 2–5 nach Krankenhausaufnahme registriert. Ergebnisse. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 60,5±15  Jahren, 71,6% waren männlich. Die meisten Patienten (93,8%) wurden prähospital im Rahmen eines Herzkreislaufstillstands intubiert. Jeweils zwei Patienten wurden im schwerem Schock bzw. tiefem Koma intubiert, in einem Fall war eine schwere primäre respiratorische Insuffizienz Grund für die Intubation. Insgesamt 7 (8,7%) Patienten wurden umintubiert, weil sie primär mit Larynxtuben versorgt worden waren. Bei diesen Patienten zeigte sich keine signifikante Erhöhung des CPIS im Verlauf. Zwischen den beiden Gruppen (Umintubation vs. keine Umintubation) fanden sich keine signifikanten Unterschiede im CPIScore zugunsten der Umintubation (Umintubation 4,3±2,2 vs. ohne Umintubation 3,4±1,8; p=0,054). Auch Beatmungsdauer (140 vs. 149 h; p=0,793), ICU-Tage (8 vs. 9,7; p=0,42) und Outcome (p=0,361) differerierten nicht signifikant zwischen den Gruppen. Der CPI-Score war wie erwartet bei Patienten erhöht, welche im Rahmen der prähospitalen Versorgung aspiriert hatten (3,6 vs. 4,9; p=0,024). Zusammenfassung. Eine Umintubation unter Verwendung eines sterilen Tubus nach prähospitaler Notfallintubation erscheint nicht sinnvoll zur Reduktion der VAP-Rate. Die gesicherte prähospitale Aspiration hingegen geht mit einer signifikanten Erhöhung der Pneumonierate einher.

Hintergrund. Aus früheren, hochrangig publizierten Untersuchungen ist bekannt, dass in medizinischen Fernsehserien (z. B. „Emergency Room“, ER) das Outcome oftmals im Vergleich zur Realität wesentlich günstiger dargestellt wird. Eine Analyse der Qualität zugrundeliegender Reanimationsmaßnahmen erfolgte bisher nie. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Analyse der Qualität von Reanimationsmaßnahmen in einem 10-Jahres-Zeitraum in der Serie ER. Methode. Alle 174  Episoden von ER der Jahre 2000 bis 2005 (Staffel #8 bis #11) und 2005 bis 2010 (Staffel #12 bis #15) wurden durch drei unabhängige Notärzte analysiert und relevante Daten aller Reanimationsszenen erfasst (Patientencharakteristika, Ursache des HerzKreislauf-Stillstandes [HKS], initialer Rhythmus, Maßnahmen u. a.). Nachfolgend wurden diese korrespondierend zum Zeitraum der jeweiligen Dreharbeiten mit den Vorgaben der AHA-Guidelines 2000 bzw. 2005 verglichen. Ergebnisse. Insgesamt wurden 136  Szenen mit Reanimationen in den 174 Episoden identifiziert. Das mittlere Alter der Patienten (66% männlich, 34% weiblich) mit HKS betrug 29,7±19,2 Jahre. Trauma war mit 56,6% die häufigste Ursache eines HKS. Bei 19,9% der Fälle wurde eine offene Herzmassage durchgeführt. Ein ROSC trat in 33,8% der Fälle auf, 6,9% wurden auf die ICU verlegt und 5,1% konnten nach Hause entlassen werden. Bei allen Patienten wurden die Vitalparameter geprüft. Thoraxkompressionen waren bei 11 Patienten offensichtlich falsch, während Atemfrequenz und Atemzugvolumen bei 5,1% und 18,4% falsch waren. Druckpunkt, Kompressionsfrequenz und -tiefe waren nur bei 55,1%, 35,3% bzw. 8,1% richtig. Adrenalin wurde bei 36,0% der Fälle nicht eingesetzt.

Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr Freie Vorträge – Allgemeine Intensivmedizin FV 07 Lebensqualität von Patienten mit Sepsis und/oder Pneumonie 1 Jahr nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation K. Haught, F. Buthut, H. Schunkert, S. Wolfrum, V. Kurowski Medizinische Klinik II, Campus Lübeck, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Lübeck Hintergrund. Die Mortalität von Intensivpatienten mit Pneumonie und/oder Sepsis ist sehr hoch. Analysen der Lebensqualität dieser Patienten sind rar. Mit dieser Arbeit wurde untersucht, welche Lebensqualität diese Patienten aufweisen und ob der modifizierte SAPS-

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 303

Abstracts

Letalität (%)

1 Jahres-Letalität

100

*

50 * 25

0

1. Quartile

3. Quartile 2. Quartile modifizierter SAPS IIScore

4. Quartile

FV 07; Abb. 1 8 Korrelation des SAPS II Score mit der Letalität von Intensiv­ patienten mit Sepsis und /oder Pneumonie

II-Score (Simplified Acute Physiology Score) bei Aufnahme auf die Intensivstation mit der Lebensqualität der Patienten korreliert. Methode. Im Jahre 2008 wurden alle Patienten der internistischen Intensivstation des Universitätsklinikums in Lübeck systematisch erfasst und die Lebensqualität mittels des EuroQoL-5-Fragebogens per Telefoninterview ein Jahr nach Aufenthalt erhoben. Von den 1406 Patienten lag bei 227 Patienten eine Pneumonie und/oder Sepsis vor. Bei diesen Patienten wurden anhand der Patientenakten weitere möglicherweise prognostisch relevante Parameter (Alter, Geschlecht, Herzfrequenz- und Blutdruckverhalten, Laborwerte bei Aufnahme und im klinischen Verlauf, Dauer der Beatmung, des Intensivaufenthaltes, des Krankenhausaufenthaltes) erfasst. Ergebnisse. Die Krankenhausletalität der Patienten mit Sepsis/ Pneumonie lag bei 35%, die Einjahresletalität bei 62%. Erwartungsgemäß korrelierte der modifizierte SAPS-Score signifikant mit der Krankenhaus- nicht jedoch mit der Einjahresletalität der Patienten (Abb.  1). Gemessen an der subjektiven Einschätzung ihres Gesundheitszustandes (0–100%) schnitten die Patienten mit Sepsis/Pneumonie signifikant schlechter ab (42%) als ein nach Alter und Geschlecht vergleichbares Kontrollkollektiv Lübecker Bürger ohne vorangegangen Intensivaufenthalt (68%). Der SAPS-II-Score korrelierte jedoch nicht eindeutig mit der Lebensqualität, wenngleich Patienten mit der höchsten Krankheitsschwere die schlechteste Lebensqualität aufwiesen (Abb. 2). In der Analyse der klinischen und laborchemischen Parameter bei Aufnahme auf die Intensivstation korrelierte lediglich die Herzfrequenz mit der Lebensqualität der Patienten. Zusammenfassung. Die Lebensqualität von Intensivpatienten mit Sepsis/Pneumonie ist auch ein Jahr nach dem Intensivaufenthalt deutlich eingeschränkt. Während der modifizierte SAPS-II-Score gut mit der Krankenhausletalität von Patienten mit Sepsis/Pneumonie korreliert, lässt er keine zuverlässigen Aussagen über die Einjahresletalität und die längerfristige Lebensqualität dieser Patienten zu. Es fanden sich keine zuverlässigen prognostischen Indikatoren für die Lebensqualität der Patienten.

304 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

Gesundheitszustand (%)

Khs.-Letalität

75

75 50 25 0

1. Quartile

3. Quartile 2. Quartile modifizierter SAPS II Score

4. Quartile

FV 07; Abb. 2 8 Korrelation des SAPS II Score mit dem subjektiven Gesundheitsempfinden 1 Jahr nach dem Intensivaufenthalt

Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr Freie Vorträge – Herz-Kreislauf FV 08 Endothelschädigung und -aktivierung bei Patienten im ­kardiogenen Schock K. Fink, J.T. Fennell, N. Bourgeois, C. Bode, H.-J. Busch1 Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, 1Innere Medizin IV, ­Universitätsklinikum, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Freiburg Hintergrund. Der kardiogene Schock ist eine rasch einsetzende und fortschreitende Verminderung des Herzzeitvolumens als Folge eines akuten Pumpversagens. Aus der konsekutiven inadäquaten Gewebeperfusion resultiert u.  a. eine systemische Inflammationsreaktion (SIRS), welche die Negativspirale des Schocks weiter verstärkt. Ein wichtiger Faktor des SIRS ist die Aktivierung und Schädigung von Endothelzellen (EC), was insbesondere in der Peripherie zur Mikrozirkulationsstörung führt. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es das Ausmaß der Inflammation und der Endothelschädigung und -aktivierung bei Patienten im kardiogenen Schock zu untersuchen. Methode. Bei 10  Patienten im kardiogenen Schock (CS; nach internationaler Definition) wurden zu verschiedenen Zeitpunkten (d1: 12– 24 h, d2: 36–48 h nach Erfüllen der Kriterien) Blut entnommen und zirkulierende Endothelzellen (CEC), als Maß für die Endothelschädigung, Mikropartikel aktivierter (CD54+) und ruhender (CD144+) Endothelzellen (EMP) als Maß für endotheliale Aktivierung, sowie deren Konjugate mit Monozyten (CD144+), welche einen Link zur Inflammation darstellen durchflusszytometrisch quantifiziert. Als Kontrollgruppe dienten 14 Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz (CHI, definiert als: NYHA-Stadium II–III und LVEF<45%) und 12 gesunde Probanden. Ergebnisse. Im Blut von CS-Patienten fanden sich signifikant mehr CEC [Gesunde 57,4±17,6 vs. CS 173,2±53,8  CEC/105  PBMC; p<0,05 (d1), bzw. 170,4±37,4; p<0,05 (d2)]. Weiterhin waren sowohl EMP ruhender EC [Gesunde 4,2±0,7 vs. CS 7,1±1,2  EMP/µl; p<0,05 (d1), bzw. 8,3±1,3; p<0,05 (d2)], als auch aktivierter EC [Gesunde 3,1±0,4 vs. CS 51,8±9,9 EMP/µl; p<0,0001 (d1), bzw. 198,8±51,9; p<0,005 (d2)] signifikant erhöht. CD144+ EMP bilden im CS vermehrt Konjugate mit Monozyten [Gesund 232,5±77,1 vs. CS 1221,8±249,7 EMP/104 Mc; p<0,0005 (d1), 1384,5±209,6; p<0,0005 (d2)]. Zusammenfassung. Bei Patienten im CS kommt es zu einer rasch einsetzenden Endothelschädigung. Weiterhin werden vermehrt aktivierte und nicht-aktivierte MPs vom Endothel abgeschnürt, was auf eine endotheliale Inflammation hinweist. Diese MPs können unter ande-

rem an zirkulierende Monozyten binden und diese aktivieren, was die systemischen Inflammationsprozesse im Sinn einer Negativspirale weiter verstärkt. Ob diese Erkenntnisse in der Zukunft eine mögliche therapeutische Option bieten (z. B. Endothelprotektion) müssen weitere Untersuchungen zeigen.

Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr

Zusammenfassung. Während des Escherichia coli Serotyp O104:H4 Ausbruchs im Jahr 2011 mussten Intensivpatienten relativ schnell nach Krankenhausaufnahme auf die Intensivstation verlegt werden. Bei den meist jungen Frauen war der Verlauf häufig durch schwere neurologische Symptome und ein akutes Nierenversagen gekennzeichnet. Eine invasive Beatmung und ein Nierenersatzverfahren waren häufig notwendig. Insgesamt war die Kurzeitprognose deutlich besser als zunächst erwartet.

Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr

Freie Vorträge – Infektologie/Immunologie FV 09 Charakteristika und klinischer Verlauf einer multizentrischen Kohorte intensivmedizinisch behandelter Patienten mit EHECinduziertem hämolytisch-urämischem Syndrom S. Braune, D. Wichmann, M. von Heinz, A. Nierhaus, W.-W. Hoepker , H. Becker2, G.-P. Meyer3, M. Müller-Schulz4, J. Fricke5, A. de Weerth6, J. Fiehler7, T. Magnus8, C. Gerloff8, U. Panzer9, R.A.K. Stahl9, S. Kluge Klinik für Intensivmedizin, 1Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Abteilung Pneumologie, Internistische Intensivmedizin und Weaningzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-Barmbek, 3 Internistische Intensivmedizin, Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, Asklepios Klinik Altona, 4Abteilung für Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin und Pneumologie, Marienkrankenhaus Hamburg, 5Abteilung für Kardiologie, Asklepius Klinik Harburg, 6Klinik für Innere Medizin, Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg, 7Klinik für Neuroradiologie, 8Klinik für Neurologie, 9Nephrologie/Rheumatologie und Endokrinologie/Diabetologie, III. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg 1

Hintergrund. Im Sommer 2011 kam es in Norddeutschland zu einem gehäuften Auftreten von Erkrankungsfällen mit hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) auf dem Boden einer Infektion durch enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) des Serotyps O104:H4. Die Studie soll die Charakteristika, die intensivmedizinische Behandlung und den Akutverlauf einer Kohorte kritisch kranker Patienten mit STEC-HUS während dieses Ausbruchs beschreiben. Methode. Multizentrische, retrospektive Beobachtungsstudie kritisch kranker Patienten mit STEC-HUS, die zwischen Mai und August 2012 auf 8  Hamburger Intensivstationen behandelt wurden. Hauptendpunkte waren die 28-Tage-Mortalität sowie die Häufigkeit und Dauer des intensivmedizinischen Einsatzes von Organersatzverfahren. Ergebnisse. Während des Beobachtungszeitraumes wurden insgesamt 106  STEC-HUS-Patienten auf eine Intensivstation aufgenommen. Das mediane Alter war 40 Jahre (18 bis 83 Jahre) und Frauen waren deutlich überrepräsentiert (77%). Die mediane Zeit von Symptombeginn bis zur Krankenhausaufnahme war 3 Tage und die mediane Zeit von Krankenhausaufnahme bis zur Aufnahme auf die Intensivstation 3 weitere Tage. 101  Patienten (95.3%) entwickelten ein akutes Nierenversagen. Von diesen bedurften 80 Patienten (75.5%) einer Nierenersatztherapie. Eine Intubation und Beatmung war bei insgesamt 38  Patienten (35.8%) notwendig, bei 17  Patienten (16%) musste eine nichtinvasive Ventilation durchgeführt werden. Die mediane Dauer der invasiven Beatmung lag bei 7 Tagen (1 bis 32 Tage) und die mediane Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation war 10 Tage (1 bis 45 Tage). Insgesamt 39 Patienten (36,8%) entwickelten eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock und bei 66 Patienten (62,3%) waren schwere neurologische Symptome nachweisbar. Bei 97 Patienten (91,5%) wurde eine Plasmapherese durchgeführt und 46  Patienten (43.4%) wurden mit einem monoklonalen Anti-C5-Antikörper behandelt. Die 28-Tage-Mortalität betrug 3.8%.

Freie Vorträge – Pneumologie FV 10 Intubationsvermeidung bei Patienten mit akutem hyperkapnischem Versagen durch extrakorporale CO2-Eliminierung S. Kluge, S. Braune, M. Engel1, A. Nierhaus, D. Frings, H. Ebelt2, A. Uhrig3, N. Suttorp4, S. Rosseau3 Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, 1Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Bogenhausen, München, 2Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale), 3Med. Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie, Campus Charité Mitte, 4Med. Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie, Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin Hintergrund. Patienten mit akuter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz und vorbestehender Lungenerkrankung haben bei Versagen der nichtinvasiven Beatmung und nachfolgender Intubation eine eingeschränkte Prognose. Prinzipiell kann durch eine extrakorporale Lungenunterstützung auch bei wachen Patienten eine CO2-Eliminierung erreicht und damit die Intubation vermieden werden. Methode. Im Rahmen einer multizentrischen retrospektiven Beobachtungsstudie wurde der Stellenwert einer extrakorporalen CO2-Eliminierung („interventional lung assist“, iLA) zur Intubationsvermeidung an 4 Zentren untersucht. Eingeschlossen wurden alle Patienten die im Zeitraum von 1/2007–12/2010 mit akuter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz bei vorbestehender Lungenerkrankung aufgenommen wurden und bei denen nach Versagen der nichtinvasiven Beatmung Intubationskriterien vorlagen. Ergebnisse. 21  Patienten (10  Männer, 11  Frauen, medianes Alter: 58 Jahre) konnten in die Analyse eingeschlossen werden. Der durchschnittliche PaCO2-Wert konnte durch den Einsatz des Systems innerhalb von 24  Stunden von 85.9±18.8  mmHg auf 53.6±11.6  mmHg (p<0.001) abgesenkt werden. Der pH-Wert betrug initial 7.26±0.1 und 7.43±0.06 (p<0.001) nach 24  Stunden. Bei 19 der 21  Patienten (90%) konnte durch die extrakorporale Lungenunterstützung eine Intubation verhindert werden. Das 28-Tage- und 6-Monats-Überleben betrug 76% und 67%. Die Implantationsdauer betrug im Median 6 Tage (Range 1–116). Bei zwei Patienten traten Blutungskomplikationen auf. Weitere Komplikationen wie Infektionen, Hämolyse, Luftembolien, Thromboembolien oder periphere Durchblutungsstörungen wurden nicht beobachtet. Zusammenfassung. Diese Studie legt den Schluss nahe, dass bei ausgewählten Patienten durch den Einsatz einer extrakorporalen Lungenunterstützung mit CO2-Eliminierung eine Intubation und invasive Beatmung bei Patienten mit akuter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz verhindert werden kann.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 305

Abstracts Freitag, 08.06.2012, 10:00–11:30 Uhr

Freitag, 08.06.2012, 17:30–19:00 Uhr

Freie Vorträge – Qualitätssicherung/ Kostenevaluierung

Akute Herzinsuffizienz

FV 11 Die Einführung eines Blood-Saving-Bundle bei beatmeten Patienten einer Internistischen Intensivstation vermindert den Blutverlust und die Transfusionshäufigkeit M. Behmenburg, D. Guenon1, G. Blumenstock1, M. Haap, R. Riessen Medizinische Klinik, Intensivstation, Universitätsklinikum, 1Institut für Medizinische Biometrie, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen Hintergrund. Durch Einführung eines „blood-saving bundles“ (BSB; geschlossene arterielle Blutabnahmesysteme, kleinere Monovetten, Reduktion der Blutentnahmen und Blutgasanalysen) sollte der Blutverlusts bei beatmeten Intensivpatienten vermindert werden, um durch eine geringere Anämisierung bessere Weaningbedingungen zu erreichen. Methode. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die kontinuierlich über einen Zeitraum von mindestens 72 h beatmet wurden und keine der folgenden Ausschlusskriterien erfüllten: Akute oder chronische Anämie bei Aufnahme, manifeste Blutung während des Intensivaufenthaltes, Therapieeinstellung. Mitte 2009 erfolgte die Einführung des BSB mit einer Schulungsphase. Patienten die im Jahre 2008 vor Einführung des BSB behandelt wurden dienten als Kontrollgruppe und wurden verglichen mit Pat., die nach Einführung des BSB im Jahre 2010 behandelt wurden (BSB-Gruppe). Der tägliche Blutverlust wurde anhand der Dokumentation der Blutentnahmen und Laborwerte im PDMS und im Laborsystem und anhand zweier repräsentativer Erhebungen der Entnahmevolumina bei allen wichtigen diagnostischen Blutuntersuchungen ermittelt. Ergebnisse. Insgesamt wurden 44 Pat. mit 676 Beobachtungstagen (Bt) in die Kontrollgruppe und 53 Pat. mit 601 Bt in die BSB-Gruppe eingeschlossen. Der mittlere Blutverlust pro Intubationsstag konnte durch Einführung des BSB von 56,0  ml (KI 54,2–57,7  ml) in der Kontrollgruppe signifikant auf 16,1  ml (KI 15,3–16,8  ml) in der BSB-Gruppe gesenkt werden (p<0,001), pro Nicht-Intubationstag verminderte sich der Blutverlust von 41,5 ml (KI 39,7–43,3 ml) in der Kontroll-Gruppe signifikant auf 12,9 ml (KI 11,6–14,2 ml) in der BSB-Gruppe (p<0,001). Die größten Bluteinsparungen ergaben sich durch die Einführung eines geschlossenen arteriellen Blutabnahmesystems. Die mittlere Intubationsdauer betrug 7,1 Tage (95% KI 6,0–8,3 Tage) in der Kontrollgruppe und 7,0 Tage (KI 6,2–8,0) in der BSB-Gruppe, die mittlere Intensivverweildauer war jedoch in der BSB-Gruppe mit 10,1  Tagen (KI 8,9–11,5  Tage) signifikant kürzer als in der Kontrollgruppe mit 13,2 Tagen (KI 11,1–15,6 Tage; p=0,013). Zusammenfassung. Der diagnostische Blutverlust bei beatmeten internistischen Intensivpatienten konnte durch Einführung des BSB signifikant gesenkt werden. Nach Einführung des BSB beobachteten wir eine signifikante Verkürzung der Intensivverweildauer bei den beatmeten Patienten.

306 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

FV 12 Korrelation von Mikrozirkulation und 30-Tage-Überleben bei internistischen Intensivpatienten mit Multiorgandysfunktionssyndrom N.M. Reich, W. Jagels-Supthut, I. Heinze, J. Judin, S. Bagger, R. Wimmer, K. Werdan, H. Ebelt Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) Hintergrund. Auf der Intensivstation ist es heute möglich, zusätzlich zu den „klassischen“ Parametern der Makrozirkulation auch die Mikrozirkulation der Mundschleimhaut mittels der „sidestream dark field“-(SDF-)Kapillarmikroskopie semi-quantitativ zu erfassen. Mehrere Untersuchungen konnten bereits zeigen, dass die Prognose von Intensivpatienten mit schwerer Sepsis von der Mikrozirkulation beeinflusst wird. Unsere Studie sollte untersuchen, inwieweit bei internistischen Intensivpatienten in der Frühphase des Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) das 30-Tage-Überleben mit der Mikrozirkulation zusammenhängt. Methode. Im Zeitraum vom 20.05.2010 bis 18.10.2011 wurde auf unserer internistischen Intensivstation (13  Betten) bei allen Patienten in der Frühphase des MODS die Mikrozirkulation mittels SDF-Technik (Software AVA 3.0, MicroVision Medical, Amsterdam) unmittelbar nach Diagnosestellung (d0) und nach 96 h (d4) analysiert. Klinische und paraklinische Parameter sowie das 30-Tage-Überleben wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse. Im oben genannten Zeitraum wurden insgesamt 46  Patienten mit MODS systematisch erfasst. Der Vergleich der Mikrozirkulationsparameter zwischen den nach 30 Tagen Überlebenden und den Versterbenden zeigt an d0 keine Unterschiede (Tab. 1). Allerdings entwickelt sich bei den später Überlebenden bis d4 eine Zunahme der mikrozirkulären Perfusion: Sowohl die Dichte als auch der Anteil der perfundierten kleinen Gefäße ist ebenso wie der semi-quantitativ erfasste mikrovaskuläre Blutfluss-Index („microvascular flow index“, MFI) nach 96 h bei den Überlebenden erhöht, bei den Versterbenden sind diese Effekte nicht zu beobachten (s. Tab. 1). Zusammenfassung. In unserer Studie fanden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des MODS keine signifikanten Unterschiede in der Mikrozirkulation zwischen den später versterbenden bzw. überlebenden Patienten. Allerdings entwickelt sich innerhalb von 4 Tagen bei den Überlebenden eine signifikante Verbesserung der Mikrozirkulation, wohingegen dieser Effekt bei Versterbenden ausbleibt.

FV 12; Tab. 1  Patientenkollektiv und Mikrozirkulationsparameter Überlebende (n=17) d0 Patientenkollektiv Alter 55±18 Katecholamin- 15 (88%) pflichtig Beatmet 15 (88%) APACHE II 27±10 Mikrozirkulation PSV (%) 51,43±33,59 PVDsmall 7,22±5,10 PPVsmall (%) 46,64±30,08 MFI 1,63±0,81

Verstorbene (n=26)

d4

d0

d4

10 (59%)

65±12 23 (88%)

17 (65%)

14 (82%) 26±7

25 (96%) 33±6

24 (92%) 34±7

77,27±14,90* 10,41±2,80* 70,16±15,82* 2,39±0,82

64,64±31,74 7,97±1,41 59,77±9,41 1,80±0,18

70,36±9,45 9,76±1,37 65,67±8,91 2,14±0,13

*p<0,05 im Vergleich zum Ausgangswert zu Beginn. PSV “perfused small vessels” (Anteil der perfundierten kleinen Gefäße an allen Gefäßen), PVDsmall “perfused vessel density small” (Dichte der perfundierten kleinen Gefäßen), PPVsmall “pertential of perfused vessels small” (Anteil der perfundierten kleinen Gefäße an allen perfundierten Gefäßen), MFI “microvascular flow index” (mikrovaskulärer Fluss-Index).

Samstag, 09.06.2012, 08:15–09:45 Uhr Gastroenterologische Probleme bei Intensivpatienten FV 13 Einfluss von Antibiotikaregimes auf E.-faecium-Infektionen bei Patienten mit einer SSC: Stellenwert der Beta-Laktam-­ Antibiotika J. Hartl, J. Langgartner, M. Simon1, C. Gelbmann, B. Salzberger, G.I. Kirchner Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, 1Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum, Universität Regensburg, Regensburg Hintergrund. Die sekundär sklerosierende Cholangitis bei kritisch kranken Patienten (SC-CIP) ist durch eine Ischämie im Rahmen eines Schockgeschehens kombiniert mit Infektionen durch v. a. multiresistente Keime gekennzeichnet. Im Verlauf bilden sich in den Gallengängen sog. „biliary casts“ mit nachfolgenden Cholangitiden. E. faecium spielt dabei eine herausragende Rolle. Das Ziel dieser Studie war es, den Einfluss von first-line antibiotischen Therapien (AT) auf die Selektion von E. faecium bei Patienten (Pat.) mit einer SC-CIP zu untersuchen. Methode. Es wurden Daten von 37  Pat. (30  m; 57±15  Jahre) mit SCCIP analysiert. Neun Pat. entwickelten eine SC-CIP aufgrund einer Sepsis nach schwerem Polytrauma, 28 Pat. aufgrund einer Sepsis ohne vorangehendes traumatisches Ereignis. Die SC-CIP wurde jeweils im Rahmen einer ERCP diagnostiziert. Die bakterielle Besiedelung jedes Patienten wurde anhand von Blutkulturen, bronchoalveolärer Lavagen, Hautabstrichen, Drainagenflüssigkeiten und Galle untersucht. Ergebnisse. Die SC-CIP wurde 9 Tage bis 2,5 Jahre (MW 113 Tage) nach der Aufnahme auf die Intensivstation diagnostiziert. In der Galle konnten folgende Mikroorganismen isoliert werden: E. faecium (72%, davon 33% multiresistent), Candida spp. (46%), Pseudomonas aeruginosa (23%), E.  coli (15%) and Klebsiella spp. (13%). Bei 9  Pat. konnte E. faecium bereits vorher in Blutkulturen, bei 15 Pat. in anderen Materialen nachgewiesen werden. Kurz nach Aufnahme auf die Intensivstation erhielten 34 von 37  Pat. eine empirische AT bevor Keime in der Galle nachgewiesen wurden: Beta-Laktam-Antibiotika (22/34), Cephalosporine (8/34) und andere. Auffällig ist, dass doppelt so viele

Pat. mit einer initialen AT bestehend aus Beta-Laktam-Antibiotika eine Infektion der Gallengänge mit E. faecium (20 Pat.) im Vergleich zu Pat. mit anderen Antibiotikaregimes (10 Pat.) entwickelten. Zusammenfassung. Infektionen mit E.  faecium spielen bei der Entwicklung einer SC-CIP eine wichtige Rolle. Die Kolonisierung des biliären Systems mit E. faecium wird durch eine hämatogene Streuung verursacht. Eine initiale AT mit Beta-Laktam-Antibiotika scheint eine signifikante Rolle bei der Selektion von E. faecium im Gallengangssystem zu spielen.

Samstag, 09.06.2012, 08:15–09:45 Uhr Therapiebegrenzung auf der Intensivstation FV 14 Begrenzung lebensverlängernder Maßnahmen auf einer Internistischen Intensivstation nach Vorgaben des neuen ­Betreuungsrechts C. Bantlin, M. Haap, R. Riessen Medizinische Klinik, Intensivstation, Universitätsklinikum, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen Hintergrund. Im Jahr 2009 trat eine Änderung des Betreuungsrechts in Kraft, in der die Entscheidungsprozesse bei der Begrenzung lebensverlängernder Maßnahmen geregelt wurden. In dieser Studie sollte analysiert werden, wie oft und in welcher Art Therapiebegrenzungen bei Sterbefällen auf einer Internistischen Intensivstation angewendet werden. Methode. Retrospektive Analyse aller verstorbenen Patienten der Jahre 2009 und 2010, die auf der Internistischen Intensivstation einer Uniklinik mit breitem Patientenspektrum behandelt wurden. Ergebnisse. Insgesamt wurden in dem Beobachtungszeitraum 3401  Patienten intensivmedizinisch behandelt. Die Intensivstationsmortalität lag bei 14,7% (n=501), die Krankenhausmortalität bei 19,3% (n=658). Die mittlere prädiktive Mortalität nach dem SAPS-2-Score lag im Vergleich insgesamt bei 29,7%, bei den tatsächlich Verstorbenen bei 56,4%. Von den Verstorbenen waren 232 reanimiert worden, davon 170 (73,3%) außerhalb der Intensivstation. Von allen im Krankenhaus verstorbenen Patienten starben 126 (19%) Patienten unter maximaler Therapie, 245 (37%) nach Deeskalation der Intensivtherapie, und 241 (36%) nach Einfrieren der Maßnahmen. Bei 46 Patienten (7%) hatte man sich von Beginn an auf eine palliativmedizinische Behandlung beschränkt. In 104 Fällen (15,8%) entschieden sich die Patienten direkt für eine Therapiebegrenzung, in 78 Fällen (11,8%) lag eine Patientenverfügung vor. In 541  Fällen (82,2%) waren die Angehörigen in die Entscheidungen über eine Therapiebegrenzung eingebunden, wobei hier die Frage nach der medizinischen Indikation immer mit im Vordergrund stand. Fälle, bei denen die Angehörigen nicht mit einbezogen wurden, waren zu 76% Fälle mit in der Regel sehr kurzer erfolgloser Maximaltherapie (Median der Intensivverweildauer 5 h). Die Rate an Therapiebegrenzungen war bei Pat. mit respiratorischer Insuffizienz höher als bei Patienten mit Sepsis und kardiovaskulären Todesursachen. Bei keinem Sterbefall traten auf der Intensivstation ernsthafte oder nicht lösbare Konflikte mit den Angehörigen auf, das Vormundschaftsgericht musste ebenfalls in keinem Fall eingeschaltet werden. Zusammenfassung. Bei insgesamt 81% aller Sterbefälle auf unserer Internistischen Intensivstation wurden Therapiebegrenzungen ausgesprochen. Die Vorgaben des neuen Betreuungsrechts sind bei einem entsprechend eingestellten und geschulten Behandlungsteam problemlos umsetzbar.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 307

Abstracts Poster Posterbegehung – Akut- und Notfallmedizin P 001 Anwendung des Larynxtubus im Rettungsdienst – Erfahrungen aus der Ausbildung von 3271 Sanitätern C. Gruber, D. Roth, C. Wutti1, P. Hansak 2, W. Aufmesser3, W. Schreiber Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien/A, 1Landesverband Kärnten, 2Landesverband Steiermark, 3Landesverband Salzburg, Österreichisches Rotes Kreuz Hintergrund. Airwaymanagement ist eine wichtige Aufgabe in der präklinischen Notfallmedizin. Die Beutel-Masken-Beatmung ist in vielen Fällen die initale Methode. Eine suffiziente Beatmung ist damit jedoch oft nicht möglich. Um die Beatmung während einer präklinischen Reanimation durch Sanitäter zu verbessern, wurde der Larynxtubus (LT) im Rettungsdienst im Rahmen eines Pilotprojektes eingeführt. Methode. Im Jahr 2011 wurden in 3 österreichischen Bundesländern Sanitäter in der Anwendung des LT im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation bei Erwachsenen geschult. Im Anschluss an das Training erfolgte ein anonymes Feedback durch die Teilnehmer. Ergebnisse. Von 3271 geschulten Sanitätern waren 2736 (83,6%) Rettungssanitäter und 315 (9,6%) Notfallsanitäter, 8 (0,2%) davon mit der Notfallkompetenz Intubation. Im Median waren die Sanitäter seit 5 Jahren (IQR 1–13, Range 0–54) im Rettungsdienst tätig. 873 (26,7%) gaben an noch nie, 1217 (37,2%) 1- bis 5-mal, und 1068 (32,7%) mehr als 5-mal mit einer präklinischen Reanimation konfrontiert worden zu sein. Die Ausbildung wurde im Median vor 4 Jahren (IQR 1–9, Range 0–51) absolviert. 436 (13,3%) Sanitäter befanden sich noch in der Ausbildung. 628 (19,2%) konnten bereits vor der Einschulung den LT an einer Puppe ausprobieren. Die theoretische Erklärung der Anwendung des LT erschien 2032 (62,1%) der Sanitäter und das praktische Üben 1729 (52,9%) als sehr einfach. Im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung gaben 2421 (74%) der Sanitäter an, dass der LT ihnen einfacher erscheint. Nach der Einschulung fühlten sich 2470 (75,5%) für die Anwendung im Ernstfall sicher ausgebildet, die Einschulung benoteten 2117 (64,7%) mit einem „sehr gut“. In keinem der Punkte gab es signifikante Unterschiede zwischen Sanitätern und solchen in Ausbildung. Zusammenfassung. Das Feedback der Einschulung verlief durchwegs positiv. Die Sanitäter fühlen sich für den Einsatz gut ausgebildet und können sich die Anwendung des LT auch in der Realität vorstellen. Der Larynxtubus könnte somit eine Alternative zur Masken-BeutelBeatmung während einer präklinischen kardiopulmonalen Reanimation durch Sanitäter darstellen.

P 002 Atemwegsmanagement an einer von Internisten geführten Notaufnahme D. Roth, L. Meyer, F. Bickell, K. Pichler, P. Stratil, W. Schreiber, M. Haugk Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien/A Hintergrund. Das Atemwegsmanagement stellt eine der entscheidenden Maßnahmen bei der Versorgung kritisch kranker Patienten dar. In einer Notaufnahme ist es dabei, im Vergleich zum Operationssaal, einer Reihe von erschwerenden Faktoren unterworfen: Es handelt sich ausschließlich um akut erkrankte Patienten, deren Versorgung möglichst rasch geschehen muss. Eine Evaluation potentieller Risikofaktoren vor der Intubation ist in vielen Fällen nicht möglich. Ziel war es die Anzahl der Intubationen, das Patientenkollektiv, Indikationen,

308 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

Art und Dauer der Intubation inkl. Medikation und Qualifikation des Personals im Rahmen der Intubation an einer Notaufnahme deskriptiv darzustellen, sowie Risikofaktoren für Komplikationen zu analysieren. Methode. Auswertung der Daten des prospektiv geführten Intubationsregisters der UK für Notfallmedizin. Deskriptive Darstellung, Berechnung von Risikofaktoren mittels logistischer Regressionsmodelle. Ergebnisse. Von 1. Oktober 2005 bis 31. Oktober 2011 wurden insgesamt 660 Intubationen dokumentiert. (38,2% weiblich; medianes Alter 59 Jahre; medianer BMI 26; 49,9% Glasgow Coma Scale 3). 45,9% waren semielektive Intubationen, 37,6% Notfallintubationen und 16,5% Umintubationen. Führende Indikationen waren respiratorische Insuffizienz (37,3%), Reanimation (26,1%) und intrakranielle Blutung (11,4%). In 77,3% konnte nicht von einem nüchternen Patienten ausgegangen werden, in 34,9% der Fälle lag ein Mallampati-Score von III oder IV vor. 75,1% konnten beim 1. Versuch erfolgreich intubiert werden. In 7,1% wurde primär ein alternatives Atemwegsdevice verwendet. Die mediane Dauer von Narkoseeinleitung bis gesicherter Tubuslage betrug 3 Minuten. In 33,5% intubierte ein Facharzt, in 21,7% ein Assistenzarzt im 4. bis 6.  Jahr. Unabhängige Risikofaktoren für mehr als 1  Intubationsversuch, Verwendung alternativer Verfahren und Gesamtdauer über 5 Minuten waren jeweils ein Mallampati-Score von III oder IV. Zusammenfassung. Die Intubation stellt an einer Notaufnahme eine häufige, jedoch nicht alltägliche Maßnahme dar. Trotz eines schwierigen Patientenkollektivs gelingt in der Regel eine rasche Atemwegssicherung. Etablierte Scores können bereits im Vorfeld bei der Erkennung von Risikopatienten helfen.

P 003 Therapeutische Hypothermie nach kardiopulmonaler ­Reanimation – Unterschiede klinischer Verlaufsparameter zwischen Überlebenden und Verstorbenen R. Pfeifer, C. Otto, M. Fritzenwanger, H.-R. Figulla Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum, Friedrich-Schiller-­ Universität Jena, Jena Hintergrund. Die aktuellen Reanimationsleitlinien empfehlen die Therapeutische Hypothermie (TH) für alle komatösen Überlebenden nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR). Wir untersuchten Parameter der TH und eine Auswahl klinischer Verlaufsparameter aus den ersten 5 Tagen nach ROSC in Bezug auf deren Unterschiede zwischen Überlebenden und Verstorbenen. Methode. Wir analysierten die Daten von 143 Pat. (33 Frauen, 110 Männer, mittleres Alter 62,9±14,4 Jahre), die von 2006 bis 2010 nach primär erfolgreicher CPR komatös blieben und auf unserer Intensivstation über 24 Stunden mit TH behandelt wurden. Ergebnisse. 79 Patienten verstarben (55%) innerhalb der ersten 4 Wochen nach CPR, 64 (45%) überlebten. Die Überlebenden waren signifikant jünger als die Verstorbenen (59,3 vs. 65,8  Jahre), die Reanimationsdauer (22,1 vs. 26,4  min; p=0,245) und die Hypoxiezeit (4,9 vs. 5,1 min.; p=0,814) unterschieden sich nicht voneinander. Bei den über einen Zeitraum von 5  Tagen nach CPR ermittelten SAPS  II, APACHE  II und SOFA-Scores fanden wir für jeden Tag und jeden Score signifikant höhere Wert in der Gruppe der Verstorbenen. Die Procalcitonin-Serumkonzentrationen zeigten keine signifikanten Unterschiede. Der Serum pH-Wert bei Aufnahme war in der Gruppe der Verstorbenen signifikant niedriger, der initiale Blutglucosespiegel und die Serumlactatspiegel der ersten 24 h waren signifikant höher. Die Körpertemperatur zum Aufnahmezeitpunkt unterschied sich nicht zwischen Überlebenden und Verstorbenen (35,4 vs. 35,7°C; p=0,215). Die Latenz zwischen ROSC und Kühlbeginn war bei den Überlebenden signifikant länger (254,6 vs. 198,1 min), die Wiedererwärmung bis 36°C signifikant kürzer (9,2 vs. 11,8 h) als in der Grup-

pe der Verstorbenen. Die Zeit bis zum Erreichen der Zieltemperatur (228,4 vs. 200,6 min; p=0,359), die Dauer der Aufrechterhaltung der Zieltemperatur (18,4 vs. 16,5 h; p=0,220) und die gesamte Kühldauer (28 vs. 22,1 h; p=0,073) unterschieden sich nicht. Zusammenfassung. Hypothermiepatienten, die versterben sind schwerer krank als Überlebende. Ursache könnte die dem Herzstillstand zugrunde liegende Erkrankung oder das Ausmaß des reanimationsassoziierten Schocks sein. Ob Parameter der Hypothermie selbst für die Prognose entscheidend sind kann anhand der hier dargestellten Ergebnisse nicht endgültig beurteilt werden, da diese Ergebnisse nicht mit bisherigen Untersuchungsdaten korrelieren.

P 004 Die Nutzung von Video-Laryngoskopen beschleunigt nicht die endotracheale Intubation in sog. „ice-pick“-Position im Vergleich zur konventionellen direkten Laryngoskopie – eine kontrollierte, randomisierte Studie am Atemwegsmanikin O. Spelten, W. A. Wetsch, J. Hinkelbein Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln, Köln Hintergrund. In der vorliegende Studie soll der Frage nachgegangen werden, in wie weit der Einsatz von Video-Laryngoskopen die endotracheale Intubation aus inverser Position (sog. „ice-pick“-Position) im Vergleich zur konventionellen Intubationstechnik erleichtert. Methode. Nach positivem Ethikvotum wurde ein standardisiertes Atemwegsmanikin derart an eine Wand eines kleinen Raums platziert, dass eine endotracheale Intubation nur von rechts-thorakal aus möglich war. Die Studienteilnehmer benutzten ein Macintosh-Laryngoskop zur direkten Laryngoskopie sowie ein Glidescope Ranger, das Storz C-MAC, das Ambu Pentax AWS, das Airtraq und das McGrath Series 5 Video-Laryngoskop in randomisierter Reihenfolge. Primäre Endpunkte der Studie waren die Zeit bis zur ersten effektiven Ventilation sowie der erfolgreiche Intubationsversuch (endotracheale Lage des Tubus). Zur statistischen Auswertung wurden der Wilcoxon Signed-rank-Test sowie der McNemars Test angewendet (p<0,05 wurde als signifikant angesehen). Ergebnisse. Zwanzig Anästhesisten (mittleres Alter: 31,1±3,7  Jahre), alle regelmäßig als Notarzt im präklinischen Einsatz tätig, nahmen freiwillig an der Studie teil. Am schnellsten wurde eine erfolgreiche Intubation mittels Macintosh-Laryngoskop erreicht (36,1±13,4 s; Referenzmethode), gefolgt vom Airtraq (38,4±36,3  s; p=n.  s.), Pentax AWS (51, 6±43,3 s; p=n. s.) und Storz C-Mac (62,7±49,7 s; p=n. s.). Die Zeit bis zur erfolgreichen Intubation war mit dem Glidescope Ranger (79,8±61,9 s; p=0,01) und dem McGrath Series 5 (79,8±58,5s; p=0.023) signifikant verlängert. Beim Vergleich des Intubationserfolges konnte eine signifikant höhere Rate an erfolgreichen Intubationsversuchen mittels Airtraq im Vergleich zum McGrath Series  5 nachgewiesen werden (p=0,031; alle anderen Tests n. s.). Zusammenfassung. Der Gebrauch von Video-Laryngoskopen durch erfahrene Notfallmediziner beschleunigt nicht die endotracheale Intubation im Vergleich zur konventionellen Laryngoskopie in „icepick“-Position im Rahmen der vorliegenden Studie am Manikin-Model.

P 005 Maschinelle Beatmung an der Universitätsklinik für Notfall­ medizin Wien – eine retrospektive Datenanalyse B. Heidinger, D. Roth, C. Havel, H. Herkner, W. Schreiber, A.N. Laggner Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien/A Hintergrund. Die maschinelle Beatmung ist eine der häufigsten Interventionen an Intensivstationen („intensive care units“, ICUs). Auch an Emergency Departments (EDs) ist die maschinelle Beatmung lebensrettend für viele Patienten. Ziel der Studie war das Patientenkollektiv an einer Notaufnahme mit eigener Intensivstation zu beschreiben. Weiterhin wurden zeitliche Trends bezüglich Behandlungs- und Beatmungsdauer untersucht und inwieweit sich nichtinvasive von invasiver Beatmung unterschied. Methode. Alle an der Universitätsklinik für Notfallmedizin (NFA) am AKH Wien maschinell beatmeten Patienten der Jahre 2006 bis 2008 wurden eingeschlossen. Erfasst wurden demographische Charakteristika, Erkrankungen, Aufenthaltsdauer, Beatmungsdauer, Art der Beatmung und Outcome im ED. Ergebnisse. 1227 Patienten (779/448 M/W; Alter: Median 61 Jahre [IQR 47–71]) wurden in die Studie eingeschlossen. Die meisten Patienten litten an kardiologischen (36,3%), respiratorischen (28,5%) oder neurologischen Erkrankungen (23,5%). Die häufigsten Indikationen zur Beatmung waren Herzkreislaufstillstand (40,3%), Myokardinfarkt (19,2%) und Gehirnblutung bzw. Insult (16,1%). Die mediane Aufenthaltsdauer war 2  Tage (IQR  1–2), die mediane Beatmungsdauer war 1  Tag (IQR 1–2). 20,0% aller beatmeten Patienten verstarben an der NFA. Von den nicht verstorbenen Patienten wurden 21,5% vom Respirator entwöhnt. Auf ICUs wurden 65,5% transferiert, in OPs 10,6%, auf Normalstationen 14,4%, in externe Krankenhäuser 5,9% und es wurden 3,6% entlassen. 122 Patienten (9,9%) wurden nichtinvasiv beatmet. Diese waren älter (p<0,001), litten häufiger an einer respiratorischen Erkrankung (p<0,001), wurden kürzer beatmet (p=0,007), konnten öfter entwöhnt werden (60,5%; p<0,001) und verstarben seltener (6,6%; p<0,001). Im Vergleich der Jahre konnte eine Abnahme der Aufenthalts- (p<0,001) sowie der Beatmungsdauer (p<0,001) beobachtet werden. Zusammenfassung. Die maschinelle Beatmung im ED stellt für die Notfallpatienten eine wichtige Therapieoption dar. 9,9% der Patienten, insbesondere ältere Menschen, wurden nichtinvasiv beatmet.

P 006 Effizienz der notärztlichen Versorgung in einer sächsischen Region C. Uhrlau, J. Lemke Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Kreiskrankenhaus Freiberg gGmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden, Freiberg Hintergrund. Die Zahl notärztlicher Einsätze in der Region Freiberg/ Sachsen steigt stetig. Ist dies medizinisch begründbar und sind die hierfür aufgewendeten finanziellen Mittel gerechtfertigt? Methode. Prospektive Untersuchung aller durch die Ärzte des Kreiskrankenhauses Freiberg/Sachsen durchgeführten Notarzteinsätze an drei NEF-Standorten mittels standardisiertem Fragebogen im Zeitraum vom 1.1. bis 31.3.2011. Untersucht wurden die Prozessanteile „Einsatzdisposition“, „Situation vor Ort“ und „Debriefing“. Die Fragen sollten die indikationsgerechte Disposition durch die Rettungsleitstelle, die Übereinstimmung von Meldebild und Situation vor Ort sowie durch die Rettungsassistenten durchgeführte Basis- und Notkompetenz-Maßnahmen eruieren. Im Debriefing sollte der Einsatz einerseits hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit des Notarzteinsatzes bewertet werden, andererseits die Option der fachgerechten Versorgung nur durch den kassenärztlichen Notfalldienst oder nur durch Rettungsassistenten quantifiziert werden. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 309

Abstracts Ergebnisse. Von 550  Einsätzen im Untersuchungszeitraum konnten 310 ausgewertet werden (Rücklaufquote 56%). In 60% der Einsätze lag keine vitale Bedrohung vor, in jeweils ca. 40% hätte der Einsatz durch den Hausarzt bzw. den Rettungsdienst alleine abgewickelt werden können. In 15% der Einsätze erforderte das Meldebild keinen Notarzteinsatz nach Indikationsliste. Durch die Vermeidung unnötiger Notarzteinsätze ergäben sich für die von uns untersuchte Region hochgerechnet ein jährliches Einsparpotential zwischen 450.000 und 950.000 Euro. Zusammenfassung. Der überwiegende Teil der durchgeführten Notarzteinsätze waren medizinisch nicht indiziert oder hätten durch den Besuch des kassenärztlichen Notdienstes erledigt werden können. Durch das unkritische Auslösen eines Notarzteinsatzes entstehen jedoch erhebliche Kosten. Gleichzeitig steht der Notarzt in einem Flächenlandkreis damit unter Umständen für den nächsten, möglicherweise indizierten Einsatz, nicht zur Verfügung. Im Bereich der Disposition eingehender Notrufe sowie der gemeinsamen Disposition von Notarztdienst und hausärztlichem bzw. kassenärztlichen Notfalldienst stecken nicht nur erhebliche Effizienzreserven, sie sind auch nach Ansicht der Autoren der Schlüssel zur Lösung des Problems des zunehmenden Ärztemangels im Notarztdienst

P 007 Hypereosinophiles Syndrom mit Multiorganversagen K. Fricke, T. Zöpf, R. Kober, T. Kündiger Internistische Intensivmedizin, Medizinische Klinik, SANA-Krankenhaus Düsseldorf-Gerresheim, Düsseldorf Die stationäre Aufnahme der Patientin auf unsere Intensivstation erfolgte mit neu aufgetretener Hemiparese links, neuer Tachyarrhythmia absoluta und Linksschenkelblock sowie massiver pulmonaler Obstruktion. Laborchemisch imponierte eine Leukozytose von 41.000/µl mit ausgeprägter Hypereosinophilie (max. 55% Eosinophile), die in geringerem Ausmaß bereits 2004 dokumentiert wurde. Nach den diagnostischen Kriterien nach Chusid konnte die Diagnose eines hypereosinophilen Syndroms (HES) gestellt werden. Ein differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehendes Churg-Strauss-Syndrom hielten wir bei fehlender Anamnese eines Asthma bronchiale und negativen ANCA für unwahrscheinlich, so dass auf den Versuch eines bioptischen Nachweises einer Vaskulitis verzichtet wurde. In einer durchgeführten Knochenmarksbiopsie konnte der dazu korrespondierende histologische und zytologische Befund erhoben werden mit einer abnormen Expansion der eosinophilen Granulozyten. Hinweise auf eine klonale Expansion von T-Lymphozyten fanden wir in der Durchflusszytometrie nicht. Molekulargenetisch konnte das Fusionsgens FIP1L1-PDGFR alpha nicht nachgewiesen werden, so dass die Therapie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib nicht erfolgversprechend erschien. In der bronchoalveolären Lavage zeigte sich ein gemischt granulozytär-eosinophiles Zellbild bei radiologisch zu verifizierenden bilateralen pulmonalen Verdichtungen. Bei respiratorischer Erschöpfung im Rahmen der pulmonalen Obstruktion war die Intubation und druckkontrollierte Beatmung notwendig. Es imponierte im Rahmen des HES ein Multiorganversagen mit echokardiographisch hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und der Konstellation eines kardiogenen Schocks mit akutem Leberund Nierenversagen, so dass die Patientin passager dialysepflichtig war (CVVHDF). Als cerebrale Beteiligung des HES konnten im cMRT bilaterale supratentorielle kleinere Infarktareale dargestellt werden. Unter der immunsuppressiven Therapie (Prednisolon, einmalig Vincristin 2 mg sowie Methotrexat im Verlauf zur Cortisoneinsparung) verzeichneten wir eine zügige Stabilisierung der Patientin mit Normalisierung der Eosinophilen im Blut, der Nieren- und Leberfunktion sowie der linksventrikulären Kontraktilität. Auch der neurologische Zustand zeigte eine deutliche Verbesserung.

310 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 008 Bei welchem CRP-Wert ist eine D-Dimerbestimmung in der internistischen Notfalldiagnostik sinnvoll? N. Verma, K. Siam1, P. Bicsán2, P. Lebiedz3, P. Willeke, H.J. Pavenstädt, P. Kümpers Allg. Innere Medizin sowie Nieren- und Hochdruckkrankheiten und Rheumatologie, Medizinische Klinik D, 1Abteilung Medizincontrolling, 2 Geschäftsbereich IT, Universitätsklinikum Münster, 3Kardiologie und Angiologie, Medizinische Klinik C, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster Hintergrund. Obwohl negative D-Dimere ein thrombotisches Ereignis weitestgehend ausschließen, bestehen Unsicherheiten in Bezug auf die D-Dimer-Bestimmung im Kontext erhöhter CRP-Werte. Ziel dieser Studie war daher, den diagnostischen Stellenwert der D-Dimer-Testung in Relation zum CRP-Wert zu evaluieren. Methode. Im Zeitraum vom 1.1.2005 bis 17.11.2010 ermittelten wir retrospektiv 2817 Notaufnahmepatienten, bei denen neben D-Dimeren zur Diagnostik einer Lungenembolie und/oder einer tiefen Beinvenenthrombose (LE/TVT) auch CRP-Werte bestimmt wurden. Patienten mit positiven D-Dimeren (n=764) erhielten weitere Diagnostik mittels CT-Angiographie bzw. Ventilations-Perfusions-Szintigraphie der Lunge und/oder Duplex-Sonographie der Beinvenen. Da im obigen Zeitraum zwei konsekutive D-Dimer-Assays eingesetzt wurden, unterteilten wir die Patienten in 2 Kohorten (Testkohorte: Innovance D-Dimer, Fa. Siemens, ab 12/07; Validierungskohorte: D-Dimer plus, Fa. Siemens, vor 12/07). Ergebnisse. In der Testkohorte (n=1033) ließ sich bei 94 (9,1%) der Patienten ein thrombotisches Ereignis nachweisen: LE: 77 (81,9%), TVT: 41 (43,6%), LE+TVT: 24 (25,5%). Erhöhte D-Dimer-Werte (laborseitiger Grenzwert: <0,5 mg/l) fanden sich in 92 dieser Fälle (97,9%). Die Fläche unter der Receiver Operating Characteristic(ROC)-Kurve (AUC) für D-Dimere (als kontinuierliche Variable) in der Diagnostik der LE/TVT betrug 0,94 (95% CI 0,92–0,96; p<0,0001). Der laborseitige D-Dimer-Grenzwert von <0,5  mg/l zeigte erwartungsgemäß einen sehr guten negativ prädiktiven Wert (NPV: 100%) bei guter Sensitivität (98%), moderater Spezifität (74%) und einer Number Needed to Test (NNT) von 1,5 (Anzahl der D-Dimer-Bestimmungen, um genau eine LE/TVT auszuschließen). Die CRP-Werte waren bei Patienten mit LE/TVT signifikant gegenüber Patienten ohne LE/TVT erhöht ([MW±SD] 5,0±7,3 vs. 1,9±4,3  mg/dl; p<0.0001). Patienten mit LE/ TVT hatten in 84.0% der Fälle (n=79) ein erhöhtes CRP (≥0,5 mg/dl), gegenüber 35,9% (n=337) der Patienten ohne LE/TVT (p<0,0001). Zwischen D-Dimer- und CRP-Werten fand sich eine signifikante Korrelation (r=0,521, p<0,0001). Die AUC der D-Dimere in der Diagnostik der LE/TVT blieben auch nach Stratifizierung der Testkohorte in CRPSubgruppen (S1: ≤0,49  mg/dl [n=617], S2: 0,5 –1,9  mg/dl [n=219], S3: 2.0–4.9 mg/dl [n=85], S4: ≥5,0 mg/dl [n=112]) signifikant (AUC S1: 0.93 [95% CI 0,87–0,99], S2: 0.93 [0,89–0,97], S3: 0,90 [0,84–0,97], S4: 0,84 [0,76–0,92], alle p<0,0001). Von S1 bis S4 zeigte sich durchgehend eine sehr gute NPV (S1–S4: >99%). Aufgrund stetig sinkender Spezifitäten (von 86% in S1 auf 22% in S4) stieg die NNT kontinuierlich an (S1: 1.2, S2: 1.8, S3: 2.1, S4: 6.3). Nach ROC-Kurven-basierter Erhöhung der DDimer-Grenzwerte auf 1,2 mg/l konnte die NNT in S3 und S4 auf 1,6 bzw. 2,9 reduziert werden. Alle Ergebnisse konnten ausnahmslos in der Validierungskohorte (n=1784) bestätigt werden. Zusammenfassung. Negative D-Dimere können insbesondere bei hohen CRP-Werten eine LE/TVT sicher ausschließen. Die Bestimmung von D-Dimeren bis zu einem CRP-Wert von 5  mg/dl erscheint gerechtfertigt. Die Implementierung CRP-adaptierter D-Dimer-Grenzwerte könnte den Anteil der Patienten, bei denen eine LE/TVT ausgeschlossen werden kann, steigern.

Natriumverlauf im stationären Aufenthalt

Serumnatrium (mmol/l)

150 140 130 120 110 100 Tag 1

Tag 3

Tag 4

Tag 5

Tag 6

Tag 7

Serumnatrium (mmol/l)

Zeitintervall

150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100

P 011; Abb. 1 9

Natriumverlauf im stationären Aufenthalt Gabe von je 7,5 mg Tolvaptan

Flüssigkeitsrestriktion

Tag 1 Tag 3 Tag 4

Tag 5

Tag 6

Tag 7

Zeitintervall

Tag 8

Tag 9

Generalisierter Krampfanfall

Tag 10

Tag 11Tag 12

P 011; Abb. 2 9

Posterbegehung – Allgemeine Intensivmedizin

P 010 Sollen wir NSE oder S-100 zur Frühprognose reanimierter Patienten mit Hypothermiebehandlung verwenden?

P 009 Hochfrequenz-Jet-Ventilation (HFJV) beim ARDS

T. Zellner, J. Schopohl, M. Angstwurm Internistische Intensivmedizin, Medizinische Klinik Innenstadt, LudwigMaximilians-Universität München, München

C. Lais Innere Medizin – Pneumologie, Universitätsklinikum, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt Hintergrund. Lungenprotektivere Beatmung beim ARDS durch eine (HFJV) im Vergleich zur konventionellen Beatmung. Als Zeichen eines parenchymschonenden Verfahrens soll unter HFJV IL-6-Konzentrationen und die Konzentration polymorphnukleärer Zellen in der BAL im Vgl zur Kontrollgruppe abfallen. Methode. Insgesamt 36  Patienten mit ARDS werden ab einem FiO2 >0,6 über >24h randomisiert und entweder konventionell (low tidal volume) oder kombiniert konventionell und HFJV beatmet. Vor Randomisierung und 72 h nach Randomisierung erfolgen zum einen serologische Untersuchungen (IL-6) und zu anderen Bronchiallavages mit Messung von polymorphnukleären Zellen und deren Konzentrationen im Verlauf. Ergebnisse. Studie wird derzeit initiiert. Studiendesign soll anhand eines Fallbeispiels vorgestellt werden. Zusammenfassung. Wir gehen davon aus, dass wir durch eine HFJV Patienten lungenprotektiver beatmen und somit evtl. Beatmungsdauer senken können

Hintergrund. Seit der Einführung der therapeutischen Hypothermie (TH) als Behandlungskonzept nach erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation ist die Prognose deutlich schwieriger geworden und es gibt noch wenige Daten dazu. Wir haben NSE und S-100B im Serum mit der klinischen Untersuchung als Frühprognose-Parameter verglichen. Methode. Wir führten eine retrospektive Datenanalyse aller Patienten durch, die in den Jahren 2007 bis 2009 nach erfolgreicher Reanimation auf unserer Internistischen Intensivstation aufgenommen, mit TH behandelt wurden und mindestens eine Nacht überlebt haben. Blutentnahmen und eine neurologische Untersuchung erfolgten bei Aufnahme und an jedem folgenden Morgen. Das Outcome wurde bei Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer Anschlussheilbehandlung und 6 Monate nach Entlassung evaluiert und in gut („cerebral performance category“, CPC = 1 oder 2) und schlecht (CPC = 3, 4 oder 5) dichotomisiert. Ergebnisse. 54 Patienten [41 Männer (75,1%), mittleres Alter 61 Jahre (±15)] wurden mit TH behandelt. 25 Patienten (46,3%) hatten ein gutes neurologisches Outcome. NSE an Tag 1 und 2 nach Aufnahme waren mit dem Outcome assoziiert (p=0,006 und p=0,001), ebenso S-100B an Tag 1 nach Aufnahme (p=0,017). NSE an Tag 2 war in einer AUCAnalyse den anderen Markern überlegen (0,85 vs. 0,75 und 0,71). Ein NSE cut-off von 33 µg/l an Tag 1 und 2 war am deutlichsten mit dem Outcome assoziiert (p<0,001). Auch eine motorische Antwort auf Schmerzreize <3 auf der Glasgow Motor Scale an Tag 3 nach Aufnahme war signifikant mit dem Outcome assoziiert (p<0,001). Der NSE cut-off bei 33  µg/l an Tag  1 und 2 hatte eine vergleichbare prognostische Relevanz (Spezifität 83%, Sensitivität 87%) wie die motorische Antwort auf Schmerzreize (Spezifität 88%, Sensitivität 84%). Weder S-100B oder Laktat bei Aufnahme, Aufnahmetemperatur, Fieber nach Hypothermie oder das Temperaturprofil waren mit dem Outcome assoziiert. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 311

Abstracts Zusammenfassung. NSE und S-100B sind zwar prognostisch relevant, allerdings sind sie der klinischen Untersuchung nicht überlegen. Zudem gibt es keinen cut-off, der eine zuverlässige Prognose erlaubt. Entscheidungen über eine Therapielimitierung sollten daher nicht alleine anhand dieser Parameter, sondern auf individueller Basis getroffen werden.

P 011 Venlafaxin induziertes SIADH: Tolvaptan – eine Therapieoption Darstellung anhand einer Kasuistik I. Meyer, D. Frank, U. Janssens Innere Medizin I, St.-Antonius-Hospital, Eschweiler Hintergrund. Präsentation eines Patientenfalles über ein Venlafaxin induziertes Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). Eine 74-jährige Patientin wird aufgrund einer infektexacerbierten COPD stationär aufgenommen; als Nebendiagnose liegt eine schwere depressive Episode vor, welche seit ca. 3 Wochen mit Venlafaxin (dualer Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) behandelt wurde. Im stationären Aufenthalt kam es zu einem progredienten Natriumabfall bei zunehmend somnolenter Patientin. Im Aufnahmelabor waren die Elektrolyte ausgeglichen. In den laborchemischen Kontrollen zeigte sich ein progredienter Abfall des Serumnatriums bis auf 112 mmol/l (Serumosmolarität 247 mosmol/kg) bei Hyperosmolarem Urin (Urinosmolarität 435 mmol/l, Natrium im Urin 177 mmol/l). Klinisch ist die Patientin dabei euvoläm (Abb. 1). Methode. Ausführliche Falldarstellung insbesondere der Diagnosekriterien des SIADH. Erläuterung der Therapieoption und Einsatzgebietes der Vaptane. Ergebnisse. Die Gesamtkonstellation aus Volumenstatus und Laborparametern war vereinbar mit einem SIADH. Nach Ausschluss maligner oder endokrinologischer Ursachen wurde aufgrund des zeitlichen Zusammenhanges der hochgradige Verdacht auf ein Venlafaxin induzierten SIADH gestellt. Trotz Absetzten von Venlafaxin und Flüssigkeitsrestriktion bot die Patientin bei progredienter Hyponatriämie (108 mmol/l) einen generalisiertem Krampfanfall, daher entschlossen wir uns zu einer Therapie mit dem Vasopressinrezeptor-Antagonisten Tolvaptan, worunter ein sofortiger, gut steuerbarer Anstieg des Serumnatrium von 108 mmol/l auf 126 mmol/l innerhalb von 48 Stunden verzeichnet wurde. Die Beendigung der Therapie erfolgte nach vollständiger Symptomrevision (Abb. 2). Zusammenfassung. Eine Hyponatriämie ist vor allem bei älteren Patienten eine relativ häufige Nebenwirkung von Selektiven-Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Venlafaxin. Wenn auch meist oligo- oder asymptomatisch, kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Da eine SSRI-oder Venlafaxin-induzierte Hyponatriämie meist in den ersten drei Behandlungswochen auftritt, könnte sie zu diesem Zeitpunkt mit relativ hoher Sicherheit mit einer einfachen Elektrolytkontrolle entdeckt werden. Neben ursächlicher Behandlung des SIADH sowie Flüssigkeitsrestriktion steht mit dem Vasopressin-2-Rezeptor-Antagonisten Tolvaptan eine relativ neue Therapieoption zur kontrollierten Anhebung des Natriumspiegels zur Verfügung.

312 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 012 Einfluss der Hämodialyse auf die Messung von hämodynamischen Kenngrößen durch transpulmonale Thermodilution in Patienten mit septischem Schock A. Pathil-Warth, W. Stremmel, V. Schwenger1, C. Eisenbach Abteilung Innere Medizin IV, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, 1Medizinische Klinik I, Sektion Nephrologie, Medizinische Fakultät, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg Hintergrund. Ein routinemäßig eingesetztes Verfahren zur bettseitigen Bestimmung von hämodynamischen Kenngrößen bei Patienten mit septischem Schock ist die transpulmonale Thermodilution mithilfe des PiCCO(„puls contour cardiac output“)-Systems. Häufig liegt bei Patienten mit Sepsis gleichzeitig ein akutes Nierenversagen vor, welches eine intermittierende Hämodialyse erforderlich macht. Bisher liegen keine ausreichenden Daten vor, inwieweit die extrakorporale Zirkulation unter Hämodialyse die Messwerte des PiCCO beeinflussen kann und ob eine Messung unter laufender Dialyse verlässliche Daten liefert. Methode. In der vorliegenden Studie wurden auf einer internistischen Intensivstation prospektiv Messungen an 30 Patienten mit Sepsis und akutem Nierenversagen durchgeführt, die ein hämodynamisches Monitoring mittels PiCCO-System erhielten. Die Parameter Herzindex (CI), globaler end-diastolischer Volumenindex (GEDVI) und der extravasale Lungenwasserindex (EVLWI) wurden unter laufender Dialyse gemessen und mit Messungen ohne Dialyse verglichen (CIHD, GEDVIHD, EVLWIHD). Ergebnisse. Es fanden sich ein hoher Grad an Korrelation und Übereinstimmung, jedoch aber signifikante Unterschiede für CI vs. CIHD (4,71 vs. 4,18 l/min/m2, p < 0,001) und GEDVI vs. GEDVIHD (864,8 vs. 775,3 ml/m2, p = 0,016) in der statischen Auswertung der Daten. Im Gegensatz dazu zeigte der Vergleich der Kenngröße EVLWI vs. EVLWIHD zwar keine signifikanten Unterschiede (10,3 vs. 10,0 ml/ kg, p = 0,419), die simultane Hämodialyse führte hier aber dennoch zu einer diskreten Unterschätzung der Werte. Zusammenfassung. Unsere Ergebnisse zeigten klinisch relevante Veränderungen von CI und GEDVI durch eine begleitende Hämodialyse während der PiCCO-Messung. Für die Bestimmung der Kenngröße EVLWI zeigte sich in Patienten mit septischem Schock eine Tendenz zur Unterschätzung des Volumenstatus des Patienten.

P 013 Frühzeitige Extubation und nichtinvasive NAVA-Beatmung unter extrakorporaler Membranoxygenierung beim ARDS – ein Fallbericht U. Olgemöller, M. Quintel, O. Mörer Zentrum Anästhesiologie-, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitätsmedizin, Georg-August-Universität Göttingen, Göttingen Hintergrund. Bei ARDS-Patienten ist ein extrakorporales venovenöses Lungenunterstützungsverfahren (ECMO) erforderlich, wenn mittels konventioneller (lungenprotektiver) Beatmung kein ausreichender Gasaustausch gewährleistet werden kann. In der Regel wird unter ECMO eine invasive Beatmung mit reduzierten Beatmungsdrücken fortgesetzt. Sobald mittels konventioneller Beatmung ein ausreichender Gasaustausch erzielt werden kann, wird der Patient von der ECMO und schließlich von der invasiven Beatmung entwöhnt. Eine Alternative stellt die direkte Beendigung der invasiven Beatmung und intermittierende nichtinvasive Beatmung unter ECMO dar. Potentielle Vorteile sind ein reduzierter Bedarf an Sedativa und Vermeidung von Tubus-assoziierten Komplikationen (z.  B. Ventilator-assoziierte Pneumonie). Als assistierender Beatmungsmodus (invasiv oder nichtinvasiv) bietet NAVA („neurally adjusted ventilatory assist“) aufgrund größerer Synchronität und bedarfsadaptierter Variabilität der Unterstützung möglicherweise Vorteile gegenüber konventionellen Beat-

Septische Krankheitsbilder auf der Internistischen ITS und IMC des KLD in 2011 45%

Infektionsfokus bei 362 Patienten mit septischen Krankheitsbildern

41%

40%

bronchopulmonal

35% 30%

27%

n=257

25%

urogenital n=38 11%

abdominell n=21 6%

20%

20% 15%

anderer n=19 5%

12%

10% 5% 0%

SIRS

Sepsis

Schwere Sepsis

Septischer Schock

unbekannt n=27 7%

P 014; Abb. 1 8

mungsmodi. Es resultiert eine assistierende Druckunterstützung, die proportional zur elektrischen Aktivität des Zwerchfells und damit zum Bedarf des Patienten ist. Methode. Im vorliegenden Fall eines ECMO-pflichtigen Patienten erfolgte eine frühzeitige Extubation und die Anwendung von NAVA im Rahmen einer nichtinvasiven Beatmung, um den Komfort des Patienten zu erhöhen. Gleichzeitig wurde der Einfluss der ECMO-Unterstützung auf die Zwerchfellaktivität aufgezeichnet. Ergebnisse. Der frühzeitige Wechsel auf eine nichtinvasive Beatmung führte zu einer Reduktion der Sedierung und einer verkürzten invasiven Beatmungsdauer. NIV-NAVA zeichnete sich durch einen hohen Patientenkomfort und eine gute Synchronisation zwischen Patient und Beatmungsgerät aus. Die Entwöhnung von der ECMO mittels Reduktion des Blutflusses führte erwartungsgemäß zu einer Erhöhung der Zwerchfellaktivität. Zusammenfassung. Eine frühzeitige Extubation und der Start einer nichtinvasiven Beatmung reduzieren bei ECMO Patienten die invasive Beatmungs- und Sedationsdauer. Die Beatmung im NAVA-Modus ermöglicht eine hohe Synchronität und nach ersten Erfahrungen eine gute Patientenakzeptanz.

P 014 Evaluation septischer Krankheitsbilder auf einer ­Internistischen Intensivstation und IMC im Jahr 2011 im ­Klinikum Lippe-Detmold S. Drewek-Platena, B. Boden, J. Götz, U. Tebbe Abteilung für Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie und Intensiv­ medizin, Medizinische Klinik II, Klinikum Lippe-Detmold, Detmold Hintergrund. Septische Krankheitsbilder sind nicht nur für die behandelnden Ärzte eine Herausforderung, sondern haben zunehmend gesundheitspolitische und ökonomische Bedeutung. Die prospektive Erfassung dieser Krankheitsbilder Klinik erfolgt zur Evaluation des Ressourcenverbrauchs und zur besseren Planung der intensivmedizinischen Versorgung im Einzugsgebiet des Klinikum Lippe-Detmold. Methode. Auf der Internistischen ITS und IMC wurden 2011 prospektiv alle septischen Krankheitsbilder entsprechend der aktuellen Sepsis-Leitlinie erfasst. Nach 30 und 60 Tagen wurde ein Follow-up durchgeführt. Ergebnisse. 2011 wurden 362 Patienten mit septischen Krankheitsbildern erfasst. Unter den Patienten fanden sich 219 Männer (60%) und 143 Frauen (40%). Das mittlere Alter betrug 74±15 (20–99) Jahre. Es fanden sich 96 (27%) Patienten mit SIRS, 150 (41%) mit Sepsis, 72 (20%) mit schwerer Sepsis und 44 (12%) Patienten mit septischem Schock

P 014; Abb. 2 8

(Abb. 1). Der APACHE-II-Score bei Aufnahme betrug <17 bei 205 Patienten (57%), 18–24 bei 87 Patienten (24%) und war >25 bei 70 Patienten (19%). Der klinisch plausible Infektfokus war bei 257  Patienten bronchopulmonal (71%), bei 38 urogenital (11%), bei 21 abdominell (6%), bei 19 Patienten bestand ein anderer Fokus (5%) und bei 27 Patienten (7%) ließ sich kein Infektfokus ermitteln (Abb. 2). Ein zweiter Infektfokus ließ sich bei 34 Patienten (9%) vermuten. Eine katheterassoziierte Infektion lag bei 9 Patienten (2,5%) vor. In 54% (n=194) der Fälle gelang der mikrobiologische Erregernachweis. Die Infektionen wurden zu 77% ambulant erworben, zu 23% im Krankenhaus und zu 1% auf der ITS/IMC. Das 30-Tage- und 60-Tage-Follow-up wurde für alle Patienten abgeschlossen. Die Liegedauer auf ITS und IMC betrug im Mittel 5±11 (1–68) Tage, im Krankenhaus insgesamt 16±17 (1–114) Tage. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 25% (91 Patienten), die 60-TageMortalität bei 27% (95 Patienten). Die Mortalität der schweren Sepsis betrug nach 60  Tagen 36% (26 von 72  Patienten) und die des septischen Schocks 63% (28 von 44 Patienten). Zusammenfassung. Durch die hohe Anzahl von Patienten mit entzündlichen und septischen Krankheitsbildern (SIRS, Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock) ist zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung unter Berücksichtigung etablierter und standardisierter Behandlungsmethoden eine frühzeitige Planung der notwendigen materiellen und personellen Ressourcen nötig, um die weiterhin hohe Mortalität septischer Erkrankungen zu senken.

P 015 Prediction of mortality and survival of patients with acute myelogenous leukaemia in the intensive care unit – a single center experience M. Pohlen, N.H. Thoennissen1, C. Hullermann1, G.B. Thoennissen1, J. Oberfeld2, P. Lebiedz2, J. Waltenberger2, U. Krug1, W.E. Berdel1 Allg. Innere Medizin sowie Nieren- und Hochdruckkrankheiten und Rheumatologie, Medizinische Klinik D, 1Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie, Pneumologie, Medizinische Klinik A, 2Kardiologie und Angiologie, Medizinische Klinik C, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster Objective. Our aim was to identify potential risk factors for mortality and survival in patients with acute myelogenous leukaemia (AML) admitted to ICU.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 313

Abstracts

ELN good risk

HR (95% Cl)

P

0.25 (0.09 - 0.67)

0.006

1.0

0.8 0.17 (0.08 - 0.39)

<0.001

SIRS at ICU admission

10.5 (4.67 - 23.8)

<0.001

lactate > 3 mmol/l

3.00 (1.39 - 6.29)

0.005

LVEF > 60%

0.40 (0.19 - 0.85)

0.017

sensitivity

paO2 ≥ 72 mmHg

0.6

0.4

0.2 predicted ICU mortality SAPS II

0.01

0.1

1

10

100

0

P 015; Abb. 1 8

0

100

0.2

0.4 0.6 1 - specificity

0.8

1.0

HR (95% CI)

p

advanced AML

6.59 (2.25 -19.3)

0.001

alloSCT

2.65 (1.08 - 6.50)

0.033

days until ICU admission

1.04 (1.00 - 1.07)

0.038

days on ICU

0.95 (0.90 - 1.00)

0.034

oliguria / anuria

5.99 (1.96 -18.3)

0.002

GCS ≤ 7

4.33 (1.37 - 13.7)

0.013

hematocrit ≤ 25%

0.22(0.08 - 0.64)

0.013

P 015; Abb. 2 8

mortality while on ICU (%)

80

60

40

20 predicted ICU mortality observed ICU mortality 0 1

3 2 quarter by predicted ICU mortality

0.01

4

0.1

1

10

100

P 015; Abb. 4 8

P 015; Abb. 3 8

Method. In critically ill patients with AML treated in the University Hospital of Muenster between 11/2004 and 06/2011, the following parameters were evaluated: Age, sex, cytogenetic and molecular risk according to the ELN 2010 classification, disease status, previous allogeneic stem cell transplantation (alloSCT), reason for ICU admission, paO2, blood pressure, urine output, GCS, haematocrit, lactate and left ventricular ejection fraction (LVEF) at time of ICU admission, days between hospital admission and ICU admission, and days spent in ICU. Parameters with a P-value <0.1 were selected for multivariate analysis. Results. Of n=187 AML patients admitted to our ICU, 108 (58%) succumbed while in ICU. Prognostic factors independently associated with death on ICU were: good risk according to ELN 2010 classification (Hazard Risk [HR]: 0.25; 95% CI: 0.09–0.67), hypoxia with paO2<72 mmHg (HR: 5.9; 2.6–12.5), sepsis (HR: 10.5; 4.7–23.8), lactate >3  mmol/l (HR: 3.0; 1.4–6.3) and a reduced LVEF =60% (HR: 2.5; 1.18–5.3; Fig. 1). Based on this parameters, a score predicting ICU mor-

314 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

tality of AML patients was calculated, showing a goodness of fit of AUC=0.86 in the receiver operator characteristics (ROC), compared to 0.72 for the SAPSII score (Fig. 2). Accuracy of prediction could also be demonstrated by comparing the median predicted ICU mortality with the observed mortality in quarters of patients by predicted mortality (Fig. 3). In comparison, the 79 AML patients (42%) surviving the ICU showed a 3-year survival of 64% (95% CI: 51–77%). Disease status, a previous alloSCT, days from hospital admission to ICU admission, days spent on ICU, oliguria or anuria, a GCS=7 and a hematocrit =25% were independent prognostic factors in a multivariate cox regression analysis (Fig. 4). A prognostic index based on these factors was able to separate three distinct risk groups with 3-year survival rates of 100% in the low risk group (n=26), 67% (95% CI: 45–89%) in the intermediate risk group (n=26) and 24% (95% CI: 0–48%) in the high risk group (n=27), p<0.0001 (Fig. 5). Conclusion. With this large analyzed cohort of AML patients admitted to ICU, we identified independent risk factors for both mortality in and survival after ICU. Our scores might aid therapy decisions in critically ill patients with AML.

Körpergewichts; neurophysiologische Tests (ElevatedPlusMaze-Test; RotaRod Test; MorrisWaterMaze-Test); Histologie/Immunhistochemie (Abb. 1, Abb. 2). Ergebnisse. Es ist gelungen, ein standardisiertes und reproduzierbares Kleintier-Reanimationsmodell zu entwickeln, das v.a. die funktionellneurologische Regeneration in einem Langzeitmodell betrachtet. Zusammenfassung. Das Kleintier-Reanimationsmodell ist geeignet, Einblicke in die Pathophysiologie der Postreanimationserkrankung zu erlangen und neue therapeutische Strategien zu untersuchen.

post ICU risk group low, n=26 (censored 26) intermediate, n=26 (censored 20) high, n=27 (censored 11) 100

survival (%)

80

P 017 Das Fibrinpepetid Bβ15-42 verbessert die Überlebensrate, die funktionell-neurologische Regeneration und die pulmonal-vaskuläre Integrität von Mäusen nach kardiopulmonaler Reanimation

60

S. Bergt, A. Grub, C. Beltschany, G. Nöldge-Schomburg, K. Zacharowski1, B. Vollmar2, J.P. Roesner Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universität Rostock, Rostock, 1Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Johann- Wolfgang- Goethe-Universität, Frankfurt am Main, 2Institut für Experimentelle Chirurgie, Universität Rostock, Rostock

40

20

0

p = 0.000001 0

1

2

3

4

5

6

years from ICU discharge

P 015; Abb. 5 8

P 016 Entwicklung eines innovativen Kleintier-Reanimations­ modells  – Grundlagenforschung zum Ischämie-Reperfusionsschaden nach Herz-Kreislauf-Stillstand und kardiopulmonaler Reanimation A. Grub, S. Bergt, G. Nöldge-Schomburg, B. Vollmar1, J.P. Roesner Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, 1Institut für Experimentelle Chirurgie, Universität Rostock, Rostock Hintergrund. Der reanimationspflichtige Herz-Kreislauf-Stillstand ist ein häufiges Ereignis. Die überlebenden Patienten weisen neurologische, kardiale und systemische Beeinträchtigungen auf, die unter dem Begriff der Postreanimationserkrankung summiert werden. Es steht nur eine begrenzte Zahl spezifischer therapeutischer Optionen zur Verfügung, die nachgewiesenermaßen einen positiven Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben. Das Tierexperiment ist ein wertvolles und unverzichtbares Instrument der Grundlagenforschung, um die komplexen pathophysiologischen Prozesse der Postreanimationserkrankung aufzuklären. Es bietet die Möglichkeit neue Therapiestrategien zu entwickeln und diese in Bezug auf das Langzeitüberleben und die funktionell-neurologische Regeneration zu überprüfen. Wir berichten über die Etablierung eines validen, standardisierten und reproduzierbaren Kleintier-Reanimationsmodells an der Maus und die spezifischen Besonderheiten der Modellentwicklung. Die Herausforderung bestand u. a. darin, die präklinischen Bedingungen möglichst realistisch nachzubilden (FiO2 0,21, relevante Kreislaufstillstandszeit) Methode. Versuchsaufbau: Weibliche C57BL/6J-Mäuse (oder auf dem Hintergrund dieses Stammes genetisch veränderte Tiere) werden narkotisiert, intubiert und mit Raumluft (FiO2 0,21) beatmet. Die Induktion des Herz-Kreislauf-Stillstands erfolgt durch intravenöse Injektion von Kaliumchlorid. Die Dauer der Asystolie beträgt aktuell 10 min. Die Thoraxkompression (f=450/min) wird hochstandardisiert maschinell durchgeführt. Nahezu alle Tiere erreichen wieder einen Spontankreislauf. Die Nachbeobachtungszeit beträgt 28  Tage. Zielparameter: Überleben der Versuchstiere; Entwicklung des relativen

Hintergrund. Für das Fibrinpeptid Bβ15-42 konnten positive Effekte auf den Ischämie-/Reperfusionsschaden in verschiedenen Organen und Geweben nachgewiesen werden. In einem Kleintier-Reanimationsmodell (Maus) prüften wir den Einfluss des Fibrinpepetids Bβ1542 auf die Überlebensrate, die funktionell-neurologische Regeneration und den pulmonalen Schaden nach Herz-Kreislauf-Stillstand und Reanimation. Methode. 52 adulte Mäuse wurden präpariert und einem Kaliumchlorid-induzierten 4-minütigen Herz-Kreislauf-Stillstand mit anschließender kardiopulmonaler Reanimation unterzogen. Randomisiert wurden entweder 0,1 ml NaCl 0,9% oder 0,1 ml Fibrinpeptid (2,4 mg/ kg; NaCl-Tiere, n=26/Bβ15-42-Tiere, n=26) unmittelbar zur Reanimation, sowie 51 min nach Reanimation i.v. injiziert. Die Nachbeobachtungszeit betrug 14  Tage. Bei 10 weiteren Mäusen (n=5 pro Gruppe) erfolgte 90 min nach Reanimation die Injektion von FITC markiertem Lectin zur Darstellung des pulmonal-vaskulären Endothels. Das Überleben, die Leistungsfähigkeit im RotaRod-Test und MorrisWaterMaze-Test, die pulmonale Leukozyteninfiltration, sowie die Länge des intakten Endothels wurden ausgewertet. Ergebnisse. Sieben Tiere der NaCl-Gruppe, aber nur 1 Tier der Bβ15-42 -Gruppe verstarben in den ersten 24 Stunden an einem Lungenversagen. 14 Tage nach Reanimation überlebten mehr Bβ15-42-Tiere (11/26 vs. 6/26, p<0,05). In den funktionell-neurologischen Untersuchungen nach Reanimation erreichten die Bβ15-42-Tiere tendenziell längere Laufzeiten im RotaRod-Test (Tag 5: 816 [755–900] vs. 670 [423–897] s) und es konnten mehr Tiere am Morris Water Maze-Test teilnehmen, und das zu einem früheren Zeitpunkt (15/26 vs. 9/26; Tag 3 [2–5] vs. Tag 5 [4–6]; p<0,05). 90  min nach Reanimation wiesen die Bβ15-42Tiere im Vergleich zu den NaCl Tieren eine deutlich geringere Leukozyteninfiltration (37 [27–45] vs. 51 [42–61] Leukozyten/HPF, p<0,05), sowie eine längere intakte Endothelstrecke auf (8592 [±1522] vs. 5651 [±2127] µm/mm2, p/lt;0,05) auf (Abb 1, Abb. 2). Zusammenfassung. Das Fibrinpeptid Bβ15-42 könnte einen interessanten Therapieansatz zur Verbesserung der Überlebensrate und Verringerung des Gewebsschadens nach kardiopulmonaler Reanimation darstellen.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 315

Abstracts weibliche C57BL/6J-Mäuse (Alter:12 - 16 Wochen; Gewicht: 20 - 24 g)

Narkose: Ketamin (80 µg/g) + Xylazin (5 µg/g) i.p.

Intubation, Beatmung (FiO2 0,21; AF 130/min; VT 10 µl/g), EKG-Ableitung NIBP; Temperaturableitung, ZVK

Induktion des Herz-Kreislaufstillstands - Kaliumchlorid i.v. (80 µg/g)

Globale Ischämie: 10 min

Standardisierte Reanimation (HF: 450/min); Adrenalin i.v. (0,4 µg/g)

NaCl 0,9% _+ Testsubstanz 0 min - 100 µl i.v.

Wiederkehr Spontankreislauf

60 min - 150 µl i.v.

Beatmungsmanagement FiO2 1,0 0-2 min FiO2 0,6 2-20 min FiO2 0,4 ab 20 min

Extubation; Nachbeobachtung 28 Tage

P 016; Abb. 1 9

P 016; Abb. 2 9

316 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

Überlebende Versuchstiere [%]

100

80

60

(1)

40

* (2)

20 (1) CA/CPR 4 min - Bβ15-42; n = 26 (2) CA/CPR 4 min - NACI 0,9 %; n = 26

* p < 0,05

0 0

2

4

6

8

10

12

14

Beobachtungszeit [d]

P 017; Abb. 1 8

P 018 Implementation of mild therapeutic hypothermia improves outcome in cardiac arrest survivors T. Schlögl, M. Ruß, J. Schwab, M.A. Weber Klinik für Kardiologie und Intensivmedizin, Klinikum Dachau, Amper Kliniken AG, Dachau Objective. Therapeutic Hypothermia (TH) has been shown to improve survival and neurologic outcome in randomized trials. However, surveys show only limited implementation of TH into daily practice due to skepticism of treating physicians towards feasibility and success of TH. Apart from randomized trials, results of TH in routine treatment of cardiac arrest survivors are urgently needed. Method. TH (33° for 24 h) was implemented in an emergency hospital between 9/2010 and 8/2011 by means of cold saline (1.5 L) followed by simple ice packs and wet towels (n=58, early cooling period) or intravascular cooling (n=10, late cooling period). We compared survival data and neurologic outcome of patients in the HT period (n=68) with prospectively collected data in the pre-HT period (9/2007-8/2010, n=180). Results. Survival with TH after 30 d increased from 47/180 (26.1%) to 27/68 (39.7%), p=0.0435, with 94% having an CPC (cerebral performance category) score of 1 or 2 (favourable neurologic outcome). No major adverse effects of TH were noted (Abb. 1). Conclusion. Our data exactly confirm the results of randomized trials; therefore efforts should be taken to further implement TH into routine treatment of comatose survivors of cardiac arrest.

P 019 Malignes neuroleptisches Syndrom: wenn die Leber versagt! J. Hartl, S. Lang, S. Pemmerl, M. Müller, J. Langgartner Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum, Universität Regensburg, Regensburg Das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) ist ein seltenes Krankheitsbild, welches durch die Einnahme von v.  a. Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva sowie Lithium verursacht werden kann. Symptome reichen von extrapyramidal-mot. Störungen (z. B. Rigor,

Akinese) über vegetative Symptome (z.  B. Hyperthermie, Tachykardie) und Laborveränderungen (z. B. Transaminasenanstieg, metabolische Azidose) bis hin zum MOV. Unsere Kasuistik berichtet von einem 62-jähr. Mann, der elektiv zur OP einer BWK-Fraktur aufgenommen wurde. An Vorerkrankungen waren ein chron. Alkohol- und Nikotinabusus bekannt. Bereits präoperativ als auch postoperativ wurden bei ausgeprägter Agitiertheit u.  a. Lorazepam, Clonidin, Promethazin, Clomethiazol sowie Haloperidol in üblicher Dosierung verabreicht. Vier Tage später musste der Pat. bei respiratorischer Insuffizienz und dem Bild einer schweren SIRS (Fieber bis 41°C, CRP>300 mg/dl, PCT 9,9  ng/ml, Leukozyten 18/nl, Kreislaufinsuffizienz) reintubiert werden. Weitere 5 Tage später entwickelte der Pat. eine massive Rhabdomyolyse CK (>15.000 IU/l), Myoglobin (nicht mehr messbar) und Kalium (7,0 mmol/l) mit einem ANV, so dass eine Nierenersatztherapie begonnen wurde. Weiterhin ergaben sich Zeichen eines akuten Leber(GOT>11.000  U/l, GPT>1.000  U/l, Bilirubin 8,8  mg/dl) und Gerinnungsversagens (Quick 19%, Thrombozyten 41/nl). Bei hochgradigem V. a. ein MNS wurde eine Therapie mit Dantrolene begonnen und der Pat. an unser Zentrum verlegt. In der CT und Sonographie ergab sich der hochgradige V. a. eine vorbestehende Leberzirrhose bei höckriger Leber, deutlicher Splenomegalie und ausgeprägten Kollateralen. Ein Focus für eine Sepsis fand sich nicht. Leider kam es auch unter maximaler intensivmedizinischer Therapie, inklusive Plasmaseparation und kontinuierlicher Nierenersatztherapie, zu keiner Stabilisierung des Pat. und dieser verstarb zwei Tage später im MOV. In der Obduktion wurde ein MOV mit subtotaler Leberparenchymnekrose bei vorbestehender Leberzirrhose und Rhabdomyolyse diagnostiziert. In Zusammenschau der Befunde handelt es sich bei dem hier vorgestellten Fall um ein MOV bei MNS bei C2-tox.Leberzirrhose. Bei geringstem Verdacht auf ein MNS ist ein sofortiges Absetzen der auslösenden Medikamente sowie eine Sicherung der Vitalfunktionen essentiell. Zudem werden symptomatisch Muskelrelaxantien (z. B. Dantrolene, Benzodiazepine) eingesetzt. Die Letalität beträgt 20%.

P 020 Sedation with isoflurane after out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) A. Kersten, J. Schröder, N. Marx Medizinische Klinik I, Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, Aachen Objective. Early neurologic evaluation is of utmost concern after OHCA and CPR. Compared to standard regimens of analgesia and sedation volatile anesthetics have the advantages of controllability, short duration and lack of development of tolerance. In addition, volatile anesthetics seem to have preconditioning effects for ischemia and ischemia-reperfusion damage as well as neuroprotective effects and might therefore lead to better neurological outcomes. Method. We conducted a change of treatment for patients admitted to out 12 bed ICU after OHCA using isoflurane and low dose sufentanil for sedation and analgesia from time of ICU admission since 08-2011. We assessed duration of isofluran sedation and ventilation, neurohumological markers and RASS as well as GP-CPC on discharge from the ICU. Treatment with isofluran was only limited by availability of isofluran monitoring device with initially 1  monitor and later on 2 monitors being available. All pts were treated with mild hyothermia for 24  h. Hemodynamical monitoring (PiCCO, PAC) were inserted when clinically needed. Results. From 08-2011 to 03-2012 we treated 21 pts with isofluran after OHCA (66% male, 66.8±10.2 yrs). Hospital mortality was 33%. Mean treatment duration with isoflurane was 3.7±2.2 dys, mean ventilation time was 10.7±9.0 [survivors(S) 12.6±8.8, non-survivors (NS) 6.4±8.4] days. Of the 14 S all except 1 showed a favorable neurological outcome (GP-CPC  1 or 2) Time to RASS =−3 in these S was 3.4±1.5  dys . Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 317

Abstracts Parameter

Gruppe NacI 0,9%; n = 5

intaktes Endothel - pulmonal 1,5 h nach Reanimation (FITC-Lectin)

Bβ15-42; n = 5

[µm/mm2] - MW ± Std - je 6 Gesichtsfelder 5651 [ ± 2127]

8592 [ ± 1522] p < 0,05 Gruppe Bβ15-42; n = 5

NacI 0,9%; n = 5 Leukozyteninfiltration - pulmonal 1,5 h nach Reanimation Histologie - CAE

Leukozyten/HPF - Median [25 - 75 Percentile] je 50 Gesichtsfelder pro Tier 51 [42 - 61]

37 [27 - 45] p < 0,05 Gruppe

NacI 0,9%; n = 8 Leukozyteninfiltration - pulmonal 8 h nach Reanimation Histologie - CAE

Bβ15-42; n = 8

Leukozyten/HPF - Median [25 - 75 Percentile] je 50 Gesichtsfelder pro Tier 48 [35 - 61]

60 [44 - 75] p < 0,05

NSE levels on day 2 and 3 were significantly lower for S (34.1±16.5.2 vs. 60.2±51.2 and 30.9±16.9 vs. 76.6±54.1 S vs. NS). From day 2 to 3, on average S showed a decrease in NSE of 3.2 while NSE increased in NS by 16. None of the pts showed adverse events or increased hemodynamic instability while treated. Conclusion. Treatment with isofluran after OHCA was feasible and safe, fastened awakening but did not reduce ventilation time. While in this small cohort mortality seemed unaffected, nearly all survivors showed good neurological outcomes. Larger studies on the effects of volatile anesthetics after CPR are needed.

P 021 Growth differentiation factor 15 nach kardiopulmonaler ­Reanimation – ein neuer Prognosemarker? M. Fritzenwanger, R. Pfeifer, H.-R. Figulla Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum, Friedrich-Schiller-­ Universität Jena, Jena Hintergrund. Der bekannteste Biomarker, der die zerebrale Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) vorhersagt, ist die Konzentration der Neuronen spezifischen Enolase (NSE). Nachdem die Konzentration des „growth differentiation factor 15“ (GDF15), einem Protein der „transforming growth factor beta“-Superfamilie, ein Maß für die Sterblichkeit in der Gesamtbevölkerung und ein Biomarker für das Outcome bei kardiovaskulären Erkrankungen ist, untersuchten wir, ob die GDF-15-Serumkonzentration nach CPR ein Biomarker für das Outcome nach primär erfolgreicher CPR darstellt. Methode. Wir bestimmten die GDF-15-Serumkonzentration nach CPR bei 63 Patienten (21 weiblich/42 männlich, Alter 65,4±16,0 Jahre) und korrelierten diese mit klinischen und laborchemischen Parametern, einschließlich der NSE-Konzentration. Von diesen Patienten wurden 44 mit milder Hypothermie (33°C Körpertemperatur) für 24 h behandelt. Ergebnisse. Am Tag eins betrug die GDF-15-Konzentration 18807,5±19249,3  pg/ml ohne Differenz zwischen Patienten mit gutem vs. schlechtem neurologischen Outcome gemessen mit dem Glasgow Outcome Score (GOS 3–5 vs. GOS 1–2). An Tag  2 zeigten Patienten mit GOS  1–2 eine leichten Anstieg der GDF-15-Konzentration verglichen zu Patienten mit GOS 3–5, die einen signifikanten

318 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 017; Abb. 2 9

Abfall boten (30236,9±24976,7 vs. 7881,0±5651,3 pg/ml). Ein ähnliches Verhalten zeigte die GDF-15 Konzentration auch am Tag 5 (GOS 1-2: 29989,4±23309,8–vs. GOS  3–5: 7991,3±6889,8  pg/ml). Die NSE-Konzentration gipfelte bei Patienten mit GOS  1–2 am Tag  4 (109,5±120,8  µg/l). Die GDF-15–Konzentration korrelierte weder mit dem Alter noch mit dem Geschlecht. Eine Korrelation der GDF-15Konzentration am Tag 2 lag vor für das Outcome am Tag 28, für den Endpunkt Tod, der CPR-Dauer, der NSE-Konzentration am Tag 4, der Thrombozytenzahl am Tag 2, der PCT-Konzentration am Tag 2 sowie dem SOFA-Score am Tag 2. Die Therapie mit milder Hypothermie beeinflusste die GDF-15-Konzentration nicht. Zusammenfassung. Die Höhe der GDF-15-Konzentrationen am Tag 2 vermag das neurologische Outcome vorherzusagen, 2 Tage früher als der Gipfel der NSE-Konzentration. Darüber hinaus beeinflusst die milde therapeutische Hypothermie die GDF-15-Konzentration nicht.

P 022 Is the monitoring of antibiotic plasma levels helpful in ICU patients? M. Ganslmayer, N. Burger, M.F. Neurath, R. Strauß Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum, Friedrich-Alexander-­ Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen Objective. Efficacy of β-lactam antibiotics depends on the time period with plasma levels above the relevant MIC (reported by “EUCAST”). These target levels should be achieved during 50–70% of the treatment period. Data are lacking for the dosage in patients with MODS and disrupted pharmacodynamics. Especially in obese patients we do not know how to adjust the dosage. While renal replacement methods are developing, it is not known if the previously suggested dose reduction are transferable to the new techniques. Sufficient levels of anti-infectives are crucial since underdosage will worsen the prognosis. Overdosage leads to side effects and should be avoided due to economic reasons. We evaluated if monitoring of drug levels can detect the need of dose adjustments. In a pilot project we determined levels of different anti-infective agents in patients with MODS at an internal ICU. Method. The minimal plasma level was done directly before the application. The anti-infective therapy was given as a 60 min intravenous infusion. The max. level was collected 15 min after drug infusion. On

200

Number of patients

150

180 47

Survivor non Survivor

Patienten zeigten am Folgetag eine deutliche Erholung der Ventrikelfunktion und wurden explantiert. Zusammenfassung. Jeder 5.  Pat. hatte eine aSCM. Die Herzen von 3  aSCM-Pat (42,8%) wurden erfolgreich transplantiert. Vergleichsdaten zu Auftreten und Transplantierbarkeit finden sich über Kasuistiken hinaus in der Literatur nicht. Angesichts der gefundenen Häufigkeit sind größere Untersuchungen und Verlaufsbeobachtungen im Transplantierten dringend erforderlich.

100 68 133 27

50

41 0 pre “cooling”

“cooling”

P 018; Abb. 1 8

the first day we administered the standard dose, which was reduced according to the existing suggestions on the following days. The drug levels were determined on the day of sample collection at the in houselaboratory or at the IBMP, Heroldsberg (Director: Prof. F. Sörgel). In the table we show data for single patients (meronem and voriconazol). Results. Determination of the min. drug levels is reproducable. The max. levels depend on patient-specific parameters, on infusion rate and on the interval to blood collection. In a real life setting monitoring of max levels could be difficult to standardise. The minimal plasma levels of meronem range above the data in literature. Even directly before the next antibiotic infusion the drug levels ranged above the relevant MIC. The voriconacol levels were mostly below or barely above the aimed value. Drug clearance increased with stabilisation of organ function (Fig. 1). Conclusion. Beta-lactam antibiotics could be monitored via the min. plasma levels. If these are above the suggested MICs, we can expect clinical efficacy. As shown for voriconazol low levels are detected early. So dosage can be adjusted timely, which is crucial for difficult-totreat germs. A trial with higher patient numbers and subanalysis for obese patients and different renal replacement methods is justified.

P 023 Stresskardiomyopathie bei Hirntoten – Kontraindikation zur Transplantation? M. Möller, C. Roth 1, R. Paliege, A. Ferbert 1, J. Neuzner, R. Gradaus Kardiologie und Intensivmedizin, Medizinische Klinik II, 1Neurologische Klinik, Städtisches Klinikum Kassel gGmbH, Kassel Hintergrund. Die akute Stresskardiomyopathie [aSCM; auch Ballooning-Syndrom (BS), Takotsubo-Syndrom] stellt eine immer häufiger erkannte Differentialdiagnose der akuten Ventrikelfunktionsstörung dar. Der typischen ballonartigen Ventrikelveränderung geht häufig eine psychische Stressreaktion voraus, ist aber auch nach Operationen und Hirnschädigungen beschrieben worden. Methode. Wir berichten über 7 hirntote Patienten, bei denen im Rahmen der Präexplantationsevaluation eine aSCM gefunden wurde. Ergebnisse. 15 Pat (42,8%) zeigten pathologische Befunde, 7 Patienten (20%; 1  m, 6  w) wiesen eine hochgradig eingeschränkte LV-Funktion mit apikalem (n=1;w) oder inversem (n=6) Ballonieren auf. Das Trop I war mit 2,1 (0,6–7,2) ng/ml gering erhöht. Die Herzentnahme wurde bei 3  Patienten allein aufgrund des Echobefundes, bei 1  Pat. nach Herzkatheter abgelehnt. Zwei Pat. wurden invasiv untersucht und wiesen über das Ballonieren hinaus keine Pathologien auf. Drei

P 024 Entwicklung einer sicheren, bettseitig durchführbaren ­Methode zur Insertion einer bikavalen Duallumenkanüle zum Anschluss einer venovenösen extrakorporalen Membran­ oxygenierung (vvECMO) S. Richter Kardiologie, HBH Klinikum Singen, Singen Hintergrund. Die Anlage einer großlumigen Duallumenkanülen für vvECMO ist mit einem hohen prozeduralen Risiko der Gefäß- und Ventrikelperforation verbunden, die Anlage wurde und wird immer noch unter radiologischer Durchleuchtung empfohlen. Ziel war die Etablierung einer auch extern sicher anwendbaren Methode der Kanüleninsertion. Methode. Die Entwicklung der Prozedur sowie die breite Anwendung erfolgte während der H1N1-Pandemie 2009–2011 und ist seitdem als Standardvorgehen in unserer Abteilung etabliert. Ergebnisse. Unter Ultraschallkontrolle erfolgt die Punktion der rechten Vena jugularis interna. Über die Punktionskanüle wird anschließend ein flexibler J-Draht eingeführt. Es erfolgt die Lagekontrolle mittels transthorakaler Echokardiografie von subkostal. Hierbei kann der Verlauf des J-Drahtes von der Vena cava superior (VCS) durch den rechten Vorhof (RA) bis zur korrekten Lage in der VCI verfolgt werden. Ist die Schallqualität von subkostal schlecht erfolgt die Kontrolle mittels TEE. Gelingt ein Platzieren des J-Drahtes in der VCI primär nicht, wird eine 6F-Destination Schleuse mit abgewinkelter Spitze in der VJI platziert und bis auf Vorhofebene vorgeführt. Durch ultraschallgesteuerte Rotation der Schleuse kann der J-Draht nun gezielt in die VCI eingeführt werden. Nach Dilatation kann die Kanüle eingeführt werden, anschließend Anschluss an die extrakorporale Zirkulation. Ehokardiographische Optimierung des Reperfusionsflusses in Richtung RV. Bei Vorwölbung des J-Drahtes in den RV während des Vorbringens der Kanüle wird diese erneut entfernt und unter Echokontrolle eine 6F-Destination Herzkatheterschleuse über den erneut gestreckten Draht bis in die VCI eingeführt. Bei sicher dokumentierter in der VCI wird der relativ weiche J-Draht gegen einen härteren Draht (Radifocus Guidewire M, stifftype straight) ausgetauscht. Hierbei ist hervorzuheben, dass die sonst gefürchtete Komplikation einer Perforation der rechten Herzhöhlen durch die Schienung des Drahtes in der Schleuse ausgeschlossen ist. Anschließend wird die Kanüle über den harten Draht korrekt platziert. Zusammenfassung. Die beschrieben Methode ist eine sehr sichere Prozedur, ohne Gefahr der Verletzung wichtiger Strukturen und mit bestmöglicher Kontrolle der korrekten Kanülenlage. So kann eine Versorgung auch in kleineren Krankenhäusern ohne radiologischen Angiographieplatz vor einem Transport erfolgen.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 319

Abstracts

P 022; Abb. 1 9

P 025 Lebensqualität von Beatmungspatienten 1 Jahr nach dem ­Aufenthalt auf einer internistischen Intensivstation B. Heuwer, F. Buthut, V. Kurowski, H. Schunkert, S. Wolfrum Medizinische Klinik II, Campus Lübeck, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Lübeck Hintergrund. Intensivpatienten mit Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung haben eine hohe Mortalität, Analysen zur Lebensqualität dieser Patienten sind jedoch rar. Mit dieser Arbeit wurde untersucht, welche Lebensqualität Beatmungspatienten 1 Jahr nach dem Intensivaufenthalt aufweisen und ob der modifizierte SAPS-II-Score (Simplified Acute Physiology Score) bei Aufnahme auf die Intensivstation mit der Lebensqualität der Patienten korreliert. Methode. Im Jahre 2008 wurden alle Patienten der internistischen Intensivstation des Universitätsklinikums in Lübeck systematisch erfasst und die Lebensqualität mittels des EuroQoL-5-Fragebogens per Telefoninterview ein Jahr nach dem Aufenthalt erhoben. Von den 1406  Patienten wurden 323  Patienten mehr als eine Stunde maschinell beatmet. Bei diesen Patienten wurden anhand der Patientenakten weitere möglicherweise prognostisch relevante Parameter (Alter, Geschlecht, Herzfrequenz- und Blutdruckverhalten, Laborwerte bei Aufnahme und im klinischen Verlauf, Dauer der Beatmung, des Intensivaufenthaltes, des Krankenhausaufenthaltes) erfasst. Ergebnisse. Die Krankenhausletalität der Beatmungspatienten lag bei 37%, die Einjahresletalität bei 61%. Erwartungsgemäß korrelierte der modifizierte SAPS-Score signifikant mit der Krankenhaus-, nicht jedoch eindeutig mit der Einjahresletalität der Patienten (Abb. 1). Gemessen an der subjektiven Einschätzung ihres Gesundheitszustandes (0–100%) schnitten die beatmeten Patienten signifikant schlechter ab (55%) als ein nach Alter- und Geschlecht vergleichbares Kontrollkollektiv Lübecker Bürger ohne vorangegangen Intensivaufenthalt (73%). Der SAPS-II-Score korrelierte jedoch nicht mit der Lebensqualität (Abb.  2). In der Analyse der klinischen und laborchemischen Parameter des Intensivaufenthaltes konnte kein Prädiktor für die Lebensqualität gefunden werden. Zusammenfassung. Die Lebensqualität von Intensivpatienten mit Notwendigkeit der maschinellen Beatmung ist auch ein Jahr nach dem Intensivaufenthalt deutlich eingeschränkt. Während der modifizierte SAPS-II-Score gut mit der Krankenhausletalität von Beatmungspatienten korreliert, lässt er keine zuverlässigen Aussagen über die längerfristige Lebensqualität dieser Patienten zu. Es fanden sich

320 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

keine zuverlässigen prognostischen Indikatoren für die Lebensqualität dieser Patientengruppe (Abb. 1, Abb. 2).

P 026 Diagnostischer und prädiktiver Wert von Presepsin (sCD14-ST) im Krankheitsverlauf von septischen Patienten M. Behnes, D. Lepiorz, S. Lang, T. Kälsch, M. Brückmann, M. Borggrefe, U. Hoffmann I. Medizinische Klinik, Medizinische Fakultät Mannheim, Ruprecht-KarlsUniversität Heidelberg, Mannheim Hintergrund. Die Sepsis stellt eine komplexe systemische Entzündungsreaktion auf eine Infektion dar. Hierbei wird der lösliche CD14-Subtyp (sCD14-ST) von seinem spezifischen Rezeptorkomplex nach Bindung mit Lipopolysacchariden (LPS) und lipopolysaccharidbindendem Protein (LBP) abgespalten. Diese Studie untersucht den diagnostischen und prädiktiven Wert des sCD14-ST, des sogenannten Presepsins, während des Krankeitsverlaufs bei septischen Patienten. Methode. 26  Patienten einer internistischen Intensivstation wurden in die Studie eingeschlossen mit den Kriterien SIRS, Sepsis, schwere Sepsis/septischer Schock entsprechend der Leitlinien der KonsensusKonferenz der ACCP/SCCM. An Tag 1, 3 und 8 nach Diagnosestellung der Sepsis wurde Blut abgenommen. Alle Patienten wurden 30 Tage nachbeobachtet. Die Presepsin-Messungen wurden mit dem PATHFAST®-Immunoassay Analysesystem (PROGEN Biotechnik GmbH, Deutschland) durchgeführt. Ergebnisse. Die Presepsin-Werte waren am Tag  1 bei Patienten mit einem septischen Schock (n=11, Median: 2931 pg/ml) am höchsten, gefolgt von Patienten mit einer schweren Sepsis (n=9, Median: 1475 pg/ ml) und von Patienten mit SIRS/Sepsis (n=6, Median: 332 pg/ml; Test für einen linearen Trend: p=0,007). Die Presepsin-Werte von Patienten mit einer schweren Sepsis und einem septischen Schock (n=20) fielen von Tag 1 (Median: 2393 pg/ml) über Tag 3 (Median: 2120 pg/ml) um 11%, bis zu Tag 8 (Median: 1563 pg/ml) um 35% ab. Die PresepsinWerte waren an Tag 1 bei den Nichtüberlebenden der schweren Sepsis und des septischen Schocks signifikant höher (Nichtüberlebende, n=6, Median: 4215 pg/ml) als bei den überlebenden Patienten (Überlebende, n=18, Median: 1311  pg/ml; p=0,02). Die Presepsin-Konzentrationen der überlebenden Patienten eines septischen Schocks (n=6) fielen von Tag 1 (Median: 2396 pg/ml) über Tag 3 (Median: 2120 pg/ml) um 12%, bis zu Tag 8 (Median: 1359 pg/ml) um 43% ab.

Letalität (%)

1 Jahres-Letalität

100

*

50 * 25

0

1. Quartile

3. Quartile 2. Quartile modifizierter SAPS IIScore

4. Quartile

P 025; Abb. 1 8 Korrelation des SAPS II Score mit der Letalität von Intensiv­ patienten mit Notwendigkeit der Beatmung

Zusammenfassung. Eine frühe Bestimmung von Presepsin ermöglicht, Patienten mit SIRS bzw. Sepsis von Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septischen Schock zu unterscheiden. Die Presepsin-Werte fallen bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock deutlich ab und erlauben eine Vorhersage der 30-Tage-Mortalität.

P 027 Mikrozirkulationsstörung im Postreanimationssyndrom – eine Untersuchung mittels Nahinfrarotspektroskopie O. Wilnauer, P. Roos, T. Schwab, K. Fink, C. Bode, H.-J. Busch , P. Biever Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, 1Innere Medizin IV, ­Universitätsklinikum, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Freiburg 1

Hintergrund. Nach erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation kommt es als Folge von Ischämie und Reperfusion zur Ausbildung eines Post-Reanimations-Syndroms mit Beeinträchtigung der Mikrozirkulation. In dieser Studie erfolgte eine Analyse der Mikrozirkulationsstörung mittels Nahinfrarot-Spektroskopie. Darüber hinaus sollte geprüft werden, ob anhand der Analyse der Mikrozirkulation eine Aussage über die Prognose des Patienten gemacht werden kann, wie es bereits für den Recovery Slope bei Patienten im septischen Schock gezeigt werden konnte. Methode. Seit August 2010 wurde bei 50 Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand und 10  Probanden die Gewebeoxygenierung mittels Nahinfrarot-Spektroskopie (InSpectra) im Bereich des Thenarmuskels untersucht. In Verbindung mit einem vaskulären Okklusionsversuch konnte unter anderem der „Recovery Slope“ als Ausdruck der Funktionstüchtigkeit der Mikrozirkulation berechnet werden. Bei den Patienten fanden zu drei Zeitpunkten Messungen statt (t1: unmittelbar nach Aufnahme auf die Intensivstation, t2: nach 24 h, t3: nach 48 h). Nach 7 und 30 Tagen wurde das Outcome evaluiert. Probanden wurden einmalig untersucht. Ergebnisse. Die „Recovery Slopes“ der Probanden (n=10) waren normwertig: 4,2±1,2 U/sec. Die „Recovery Slopes“ der Patienten (n=50) waren zu allen drei Zeitpunkten signifikant erniedrigt (t1: 1,8±1,1 U/s, p<0,001; t2: 1,4±0,7 U/s, p<0,001; t3: 1,9±1,3 U/s, p<0,001). Die „Recovery Slopes“ von Überlebenden an Tag 30 (RS-Ü) unterschieden sich zu Zeitpunkt t2 signifikant von denen der Verstorbenen an Tag 30 (RS-V): RS-Ü t1 (n=27) vs. RS-V t1 (n=23): 2,0±1,1 U/s vs. 1,6±1,2 U/s, p=0,24; RS-Ü t2 (n=27) vs. RS-V t2 (n=18): 1,7±0,7 U/s vs. 1,0±0,5 U/s, p<0,001; RS-Ü t3 (n=26) vs. RS-V t3 (n=13): 2,1±1,3 U/s vs. 1,4±1,1 U/s, p=0,111. Zusammenfassung. Unsere Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Mikrozirkulationsstörung in der Postreanimationsphase. Die Patienten zeigten als Ausdruck einer manifesten Mikrozirkulationsstörung „Recovery Slopes“ mit signifikant erniedrigten Werten (Abb. 1). Der „Recovery Slope“ zum Zeitpunkt t2 konnte zudem als prognostischer Marker für das Überleben der Patienten nach 30  Tagen detektiert werden (Abb. 2). Mit der Nahinfrarot-Spektroskopie steht

Gesundheitszustand (%)

Khs.-Letalität

75

75 50 25 0

1. Quartile

3. Quartile 2. Quartile modifizierter SAPS II Score

4. Quartile

P 025; Abb. 2 8 Korrelation des SAPS II Score mit dem subjektiven Gesundheitsempfinden 1 Jahr nach dem Intensivaufenthalt

somit ein ergänzendes diagnostisches Mittel zur frühen Prognoseabschätzung nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand zur Verfügung.

P 028 Stellt die therapeutische Hypothermie eine sinnvolle ­Therapieoption bei persistierendem Koma nach protrahierter Hypoglykämie dar? L. Weidhase Fachbereich Intensivmedizin, Department für Innere Medizin, ­Universitätsklinikum Leipzig A. ö. R., Leipzig Hintergrund. Die therapeutische Hypothermie hat in der Therapie des erfolgreich reanimierten Patienten einen festen Stellenwert und ist in der Lage, neurologische Prognose und Mortalität zu senken. Sowohl bei Kreislaufstillstand als auch bei protrahierter Hypoglykämie mit Glucosekonzentrationen <1 mmol/l kommt es zu einer primären Hirnschädigung infolge von Substratmangel. Dem folgt in beiden Fällen eine sekundäre zerebrale Alteration mit überschießender Depolarisation, Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter, Radikalbildung und Caspasenaktivierung. Diese Prozesse können durch eine therapeutische Hypothermie deutlich abgeschwächt werden. Aufgrund der pathophysiologisch ähnlich ablaufenden Prozesse erscheint der Einsatz einer therapeutischen Hypothermie auch bei persistierendem Koma nach protrahierter Hypoglykämie sinnvoll. Entsprechende experimentelle und klinische Daten sind derzeit jedoch nicht verfügbar. Methode. Hier wird über 2  Patienten (41  Jahre männlich, 48  Jahre weiblich) berichtet, die eine protrahierte Hypoglykämie mit Blutzuckerwerten von <1  mmol/l erlitten hatten und nach Glucosegabe komatös blieben. In beiden Fällen wurde eine therapeutische Hypothermie von 33°C mit Hilfe eines endovaskulären Kühlsystems für 12 Stunden aufrechterhalten. Ergebnisse. Bei beiden Patienten wurden aufgrund des neurologischen Zustandes die Anlage eines Tracheostomas und einer PEG erforderlich. Nach 14 bzw. 25 Tagen erfolgte die Verlegung in ein neurologisches Rehabilitationszentrum mit einer GCS von 9 bzw. 7. Zusammenfassung. Aufgrund umfangreicher Erfahrungen und der damit verbundenen hohen Sicherheit der Methode erscheint deren Einsatz aus pathophysiologischen Überlegungen als individueller Heilversuch gerechtfertigt. Ein Nutzen dieser Therapiemaßnahme ist jedoch durch Kasuistiken nicht belegbar. Wünschenswert wären primär tierexperimentelle Daten, um die Hypothese eines protektiven Effektes der therapeutischen Hypothermie bei persistierendem Koma nach protrahierter Hypoglykämie zu untermauern. Aufgrund der relativen Seltenheit des Krankheitsbildes und der oft unklaren Dauer der Hypoglykämie im Vorfeld wird nur eine große multizentrische Studie Aufschlüsse über die Sinnhaftigkeit dieser Therapie liefern können. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 321

Abstracts Recovery Slopes: Probanden und Patienten * * *

Recovery Slope (units/second)

7 6

Posterbegehung – Ethik

5 4 3

P 030 Patientenwille bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen und Intensivmedizin

2 1 0 Probanden

Patienten t1

Patienten t2

Patienten t3

P 027; Abb. 1 8

P 029 Zusammenhang zwischen Indocyaningrün-Clearance als Maß der Leberfunktion und klinischem Outcome bei Patienten mit ambulant erworbener Sepsis S.A. Kaulen, J. Mieth, C. Hübner, K. Spindler, R. Schwab, R. Wimmer, J. Wilhelm, S. Hettwer, M. Amoury1, K. Werdan, H. Ebelt Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitäts­ klinikum, 1Zentrale Notaufnahme, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-­ Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) Hintergrund. Eine Sepsis kann mit einer Dysfunktion unterschiedlicher Organe einhergehen. Bislang liegen nur wenige Daten zur Leberfunktion bei Patienten in der Frühphase einer ambulant erworbenen Sepsis vor. Im Rahmen der vorliegenden Studie sollte prospektiv untersucht werden, ob bei Patienten mit ambulant erworbener Sepsis ein Zusammenhang zwischen der Leberfunktion, gemessen über die Indocyaningrün(ICG)-Clearance, und dem klinischen Outcome vorliegt. Methode. Im Zeitraum vom 10.01. bis 11.08.2011 wurden alle Patienten (ab 18 Jahren, Einverständnis), die sich in der Zentralen Notaufnahme des Universitätsklinikums Halle (Saale) mit einer Sepsis vorstellten (Verdacht/Nachweis einer Infektion sowie mindestens 2  SIRS-Kriterien), in die ProFS2-Studie eingeschlossen (primärer Endpunkt: 30-Tage-Überleben). Bei der Subgruppe von Patienten, die aufgrund der klinischen Einschätzung des diensthabenden Arztes auf eine Intensiv- oder Wachstation verlegt wurden, erfolgte zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und nach 96 h die nichtinvasive Messung der ICG-Clearance (PiCCO2, PULSION®). Erhoben wurden die Parameter PDR (Plasma Dissapearance Rate, %/min) und R15 (Retention Rate at 15 min, %). Ergebnisse. Aus dem Gesamtkollektiv (N=288 Patienten) mit ambulant erworbener Sepsis wurde bei der oben genannten Subgruppe am Aufnahmetag (N=59) und nach 96 h (N=24) die ICG-Clearance bestimmt. Bei der Analyse finden sich weder bei Aufnahme noch 96 h danach signifikante Unterschiede der PDR- und R15-Werte zwischen den Patienten, die den primären Endpunkt erreicht haben oder die vorzeitig verstorben sind. Auch bei Einteilung in Quartile finden sich keine Unterschiede bezüglich der Sterblichkeit. Ebenso verhält es sich beim Vergleich der Überlebenszeiten zwischen den einzelnen Quartilen. Jedoch findet sich zum Aufnahmezeitpunkt bei den Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes ein dialysepflichtiges Nierenversagen (sekundärer Endpunkt, N=11) entwickelten, eine signifikante Einschränkung der ICG-Clearance (PDR: p=0,002; R15: p=0,001). Zusammenfassung. Bei Patienten in der Frühphase einer ambulant erworbenen Sepsis kann kein Zusammenhang zwischen der ICGClearance als Maß der Leberfunktion und der 30-Tage-Sterblichkeit beobachtet werden. Allerdings korreliert im untersuchten Kollektiv

322 | 

eine eingeschränkte ICG-Clearance mit dem Auftreten eines dialysepflichtigen Nierenversagens.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

M. Messer, B. Saugel, J. Allmann, J.M. Eckes, R.M. Schmid, W. Huber II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München Hintergrund. Ärzte werden zunehmend mit schwierigen Entscheidungen in Bezug auf lebenserhaltende Therapien in Notfallsituationen und in der Intensivmedizin konfrontiert. In diesen Situationen ist die Evaluierung des Patientenwillens bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen von außerordentlicher medizinischer und ethischer Komplexität. Ziel dieser Studie war es, den Patientenwillen bezüglich lebenserhaltender Therapien bei Patienten, die sich zur stationären Behandlung in einer internistischen Abteilung befinden, zu eruieren. Zudem sollten Faktoren identifiziert werden, die mit bestimmten Behandlungswünschen assoziiert sind. Methode. Diese prospektive Studie wurde auf den Stationen der II.  Medizinischen Klinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München durchgeführt. Zwischen Februar und Juni 2011 wurden 1021 stationäre Patienten (Mindestalter 18  Jahre) nach ihrem Willen bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen im Falle eines Notfalls oder der Verschlechterung einer chronischen Erkrankung mittels eines standardisierten Fragebogens befragt (direktes Interview). Ergebnisse. Der Patientenwille bezüglich lebenserhaltender Interventionen ist abhängig von Alter, Geschlecht und verschiedenen chronischen Erkrankungen: Patienten, die lebenserhaltende Maßnahmen ablehnten waren signifikant älter als Patienten, die diese Maßnahmen – falls notwendig – wünschen würden (p<0,001 für CPR, Intubation und Beatmung, Hämodialyse, künstliche Ernährung, Behandlung auf einer Intensivstation). Weibliches Geschlecht, sowie das Vorliegen einer chronischen Herzinsuffizienz oder einer malignen Grunderkrankung sind unabhängige Prädiktoren für das Ablehnen von lebenserhaltenden Maßnahmen (altersadjustierte, multivariable, binär-logistische Regressionsanalyse). Zusammenfassung. Der Patientenwille bezüglich lebenserhaltender Therapien ist abhängig von Alter, Geschlecht und verschiedenen chronischen Erkrankungen. Ältere Patienten, Frauen und Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz oder einer malignen Erkrankung lehnen lebensverlängernde Maßnahmen signifikant häufiger ab. Es ist daher essentiell, den Patientenwillen besonders bei diesen Patienten zu erfassen, um im Falle eines Notfalls oder der Verschlechterung der zugrundeliegenden Erkrankung die gewünschte medizinische Versorgung gewährleisten zu können.

P 031 Das Überbringen schlechter Nachrichten mit dem SAHNE-­ Modell A. Lieske, C. Vahlhaus1, R. Kröger2 Novartis Pharma Gmbh, Schüttorf. 1Klinik für Kardiologie und Angiologie, Kreiskrankenhaus Leer gGmbH, Leer. 2Innere Medizin, Elisabeth-Krankenhaus Thuine, Thuine Hintergrund. In der gängigen Literatur (siehe Literatur-Quellen) über ärztliche Kommunikation gibt es einige Ausführungen über das Problem „Breaking Bad News“. Diese erschöpfen sich zumeist in längeren

3,5

Recovery Slopes: an Tag 30 überlebende und verstorbene Patienten

Recovery Slope (units/second)

3 * 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Überlebende t1

Verstorbene t1

Überlebende t2

Verstorbene t2

Überlebende t3

oder kürzeren Darstellungen, ohne ein praktikables Modell für ein Gespräch mit „schwierigen Inhalten“ zu bieten. Da aber die Notwendigkeit besteht, das „Überbringen schlechter Nachrichten“ so zu gestalten, dass es für Arzt und Patient sinnvoll abläuft, bedarf es eines Algorithmus, nach dem der Arzt schwierige Gespräche ausrichten und gestalten kann. Methode. Nach Durchsicht und Analyse der angegebenen Kommunikations-Literatur wurde eine Synopse der vorgeschlagenen Schritte angefertigt. Dieser „synoptische“ Vergleich ergab Parallelen und Überschneidungen und im Grunde fünf in allen Quellen gleiche Abschnitte, die mit ähnlichen Inhalten – in stets unterschiedlicher Benennung und Diktion – ausgeführt wurden. Nun lag es nahe, daraus einen neuen Algorithmus zu entwickeln, der die Inhalte wesentlicher Schritte praktikabel und zugleich gut memorierbar darstellt. Durch eine Alliteration ergab sich daraus das Akronym SAHNE, das zugleich mit seinen Anfangsbuchstaben die Schritte und Inhalte eines sinnvollen Gesprächs widerspiegelt. Ergebnisse. Das SAHNE-Gesprächs-Modell: – S Situation vorbereiten: Signalisieren der Gesprächsbereitschaft – Sinnvollen Rahmen festlegen – A Ausgangssituation des Patienten klären: Autonomie achten und Annahme ausdrücken – Ausloten des Informationswunsches – H Hilfreich Informationen geben: Herz zeigen – Hineinhören in Patientenreaktionen – N Nachfragen und Neigungen erfassen: Nachdrücklich Unterstützung zusagen – Nächste Schritte bedenken – E Ertrag erkennen: Entscheidung ermöglichen – Ermutigung und Hoffnung geben Zusammenfassung. Das gute, gelingende „Überbringen schlechter Nachrichten“ will geübt sein, weil es sich nicht von selbst versteht und einstellt. Schlechte, weil unreflektierte Kommunikation bewirkt „confusion, long lasting distress and resentment“ (Baile, aaO). Das gilt es durch wohlüberlegte, durchdachte und sensibel gelebte Gespräche zu verhindern. Das SAHNE-Modell kann hierbei eine Hilfe sein. Es hat sich bewährt, dieses Modell in Rollenspielen einzuüben.

Verstorbene t3

P 027; Abb. 2 9

Posterbegehung – Gastroenterologie P 032 Multiinfarktsyndrom nach Terlipressingabe R. Paliege, M. Möller, J.-E. Völz, D. Berger, J. Wicke, R. Gradaus, J. Neuzner Kardiologie und Intensivmedizin, Medizinische Klinik II, Klinikum Kassel GmbH, Kassel Methode. Kasuistik Ergebnisse. Terlipressin wird bei der Behandlung der akuten Ösophagusvarizenblutung und des hepatorenalen Syndroms angewandt. Die Wirkung beruht vorwiegend auf einer V1-Rezeptor-vermittelten Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet. Wir berichten über eine 41-jährige Patientin, die mit zunehmenden Ikterus, akut dekompensiert bei bekannter äthyltoxischer Leberzirrhose zur stationären Aufnahme kam (MELD Score 30, CHILD-PUGH Score C ). Im Verlauf entwickelte die Patientin bei stabilen Kreislaufverhältnissen ein akutes Nierenversagen (Kreatinin 1,2  mg/dl ansteigend auf 2,8  mg/dl) mit Oligurie (<500  ml/Tag). Eine obere gastrointenstinale Blutung und eine spontan bakterielle Peritonitis (Zellzahl und Kultur im Aszites mehrfach negativ) konnten ausgeschlossen werden. Es bestanden kein Harnstau, keine Hämaturie, keine relevante Proteinurie und kein pathologisches Urinsediment. Das Urin Na war mehrfach <10 mmol/l. Durch Volumengabe verbesserte sich die Nierenfunktion nicht. Unter dem V. a. auf ein hepatorenales Syndrom wurde die Therapie mit Terlipressin (1 mg alle 6 h) und Humanalbumin begonnen. Dadurch kam es zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion. Eine Nierenersatztherapie wurde begonnen. Bei steigenden Laktatwerten fanden sich im CT Abdomen ausgedehnte ischämische Nekrosen in Leber, Milz, Dünndarm und beiden Nieren. Die Patientin verstarb im septisch-toxischen Multiorganversagen. Zusammenfassung. In der Literatur wird kasuistisch über schwere und auch tödliche Verläufe ischämischer Komplikationen nach Terlipressingabe (zumeist Hautnekrosen, aber auch intestinale Ischämien) berichtet. Als begünstigende Faktoren schwerer ischämischer Verläufe werden in der Literatur Hypovolämie, Applikationsform, zusätzliche Gabe von Vasopressoren und ein prädestinierender Gefäßstatus diskutiert. In unserem Fall waren im gesamten Splanchnikusgebiet Ischämien zu finden. Die heftige Terlipressinwirkung bei der Patientin bleibt unklar, möglicherweise bestand bei Therapiebeginn eine nicht entdeckte Hypovolämie oder eine Idiosynkrasie gegenüber Terlipressin. Allgemeingültige Kriterien zur Vermeidung schwerer ischämischer Komplikationen bei der Anwendung von Terlipressin existieren nicht.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 323

Abstracts P 033 Fulminantes Leberversagen bei akutem Budd-Chiari-­ Syndrom  – und noch mehr S. Lang, J. Hartl, M. Müller, J. Langgartner Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum, Universität Regensburg, Regensburg Anamnese. Eine 24-jährige, bisher gesunde Pat. hatte sich aufgrund von abdominellen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen im Krankenhaus vorgestellt. In der Bildgebung zeigten sich eine Hepatomegalie und fehlende Flüsse auf allen drei Lebervenen sowie eine Pfortaderthrombose. Laborchemisch war es zu einem rapiden Anstieg von Transaminasen, LDH und Bilirubin sowie zu einem Abfall der Lebersyntheseparameter gekommen, so dass die Pat. pTT-wirksam heparinisiert an unser Zentrum verlegt wurde. Therapie und Verlauf. Nach Übernahme waren sämtliche Gerinnungsfaktoren nicht messbar, sonographisch zeigten sich neben den bekannten Befunden nun auch ein frei flottierender Thrombus in der V. cava inferior sowie Aszites. Bei zunehmender hepatischer Enzephalopathie wurde die Pat. schutzintubiert, mittels cCT nativ konnten eine Blutung und ein Hirnödem ausgeschlossen werden. Bei initial mäßiger Thrombozytose und im Verlauf fallenden Thrombozytenzahlen unter UFH konnte eine Mutation im JAK-2-Gen nachgewiesen werden, eine HIT-Diagnostik war jedoch mehrfach negativ. Am 11. Tag nach Übernahme erfolgte die orthotope Lebertransplantation. Nach primär komplikationsloser Extubation wurde die Pat. unter fortgesetzter Heparinisierung bei fulminanter Lungenembolie erneut intubationsund kurzfristig auch reanimationspflichtig, so dass mit rtPA lysiert wurde. Als Ursache gelang der Nachweis einer HIT II mittels ELISA. Unter Antikoagulation mit Argatroban und Marcumar konnte die Pat. adäquat und mit guter Syntheseleistung des Transplantats auf Normalstation verlegt werden. Histologisch zeigte sich in der Explantatleber ein 1,6 cm großes HCC ohne vorbestehende Zirrhose. Schlussfolgerungen. Im vorgestellten Fall eines fulminanten Leberversagens bei akutem Budd-Chiari-Syndrom (BCS) bei essentieller Thrombozythämie (ET) wurde die Pat. lebertransplantiert und konnte trotz komplikationsreichem Verlauf stabilisiert werden. Etwa 4% der Pat. mit BCS entwickeln ein HCC, wobei der Zeitraum zwischen Erstdiagnose von BCS und HCC ohne vorbestehende Zirrhose bei der hier präsentierten Pat. enorm kurz ist. Eine als Risikofaktor geltende Hepatitis-Infektion konnte ausgeschlossen werden. Pat. mit BCS sind einem bis zu 7-fach erhöhten Risiko einer HIT ausgesetzt. Mögliche Ursache ist neben einem „danger-signaling“ auch eine Assoziation mit Ph-Myeloproliferativen Syndromen, zu denen auch die ET gehört.

Posterbegehung – Herz-Kreislauf P 034 Notfallmäßiger interventioneller Verschluss eines offenen Foramen ovale mit akuten Rechts-Links-Shunt unter einer druckkontrollierten Beatmungstherapie M. Almalla, C. Zwicker, A. Kersten, J. Schröder, N. Marx, S. Reith Medizinische Klinik I, Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, Aachen Hintergrund. Ein 80-jähriger Patient mit bekannter dilatativer Kardiomyopathie und einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) stellte sich in der Notaufnahme wegen einer seit einigen Wochen progredienten Dyspnoesymptomatik entsprechend der NHYHA-Klasse III vor. In der Schrittmacherabfrage zeigte sich eine Dysfunktion der linksventrikulären Sonde mit Notwendigkeit zur Revision. Die präoperative transösophageale Echokardiographie (TEE) konnte eine

324 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

mittelgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (EF 39%), eine mittelgradige Trikuspidalinsuffizienz und ein kleines Foramen ovale mit geringfügigem Links-Rechts-Shunt dokumentieren. Es erfolgte die erfolgreiche Revisionsoperation der defekten LV-Sonde in Intubationsnarkose. Methode. Unmittelbar nach Extubation demonstrierte der Patient eine schwere respiratorische Partialinsuffizienz (paO2 49  mmHg, PCO2 43 mmHg, SaO2 66%, pH 7,43), die eine sofortige Reintubation des Patienten erforderte. Die unmittelbar durchgeführte RöntgenThorax-Untersuchung offenbarte einen linksseitigen Pneumothorax, der mit einer Thoraxdrainage entlastet werden konnte. Trotz dieser Maßnahmen persisierte die ausgeprägte Hypoxämie unter der Beatmungstherapie (FiO2 1,0), mit einem konstanten Horovitz-Index (paO2/FiO2) zwischen 45 und 60. Das ergänzend durchgeführte Thorax-CT konnte eine Lungenembolie und eine vorbestehende Lungenerkrankung ausschließen, weiterhin zeigten sich beidseits entfaltete Lungen mit adäquat liegender Thoraxdrainage und kein Hinweis für Infiltrate oder Stauungszeichen im Sinne eines ARDS. Ergebnisse. Auffällig war zu diesem Zeitpunkt die leichte Besserung der Oxygenierung unter reduzierten Beatmungsdrücken (PIP 12 cmH2O, PEEP 3 cmH2O). Das bettseitige TEE zeigte ein im Vergleich zu der Voruntersuchung deutlich progredientes PFO mit einem unter der positiven Druckbeatmung ausgeprägtem exzentrisch verlaufenden Rechts-Links-Shunt. Mittels der konsekutiv durchgeführten Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Oxymetrie konnte der Rechts-Links-Shunt mit einem Verhältnis von pulmonalen (Qp) zu systemischen (Qs) Blutfluss von 0,72 quantifiziert werden. Zusätzlich zeigte sich ein erhöhter pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR) von 415 dyn×s×cm−5. Bei Ausschluss anderer Ursachen der therapierefraktären Hypoxämie wurde entschieden den PFO notfallmäßig interventionell mit einem Figulla Occlutech® Device (25 mm) zu verschließen. Unmittelbar nach dem erfolgreichen Verschluss kam es zu einem raschen und stabilen Sättigungsanstieg auf SaO2-Werte >95% mit schneller Reduktion des erhöhten FiO2 sowie anschließenden problemlosen Weaning und Extubation des Patienten. Zusammenfassung. Dieser Fall verdeutlicht die potentielle Bedeutung eines intrakardialen Shunts bei vorbestehendem PFO, der erst unter den Bedingungen einer positiven Druckbeatmung zu einer Flussumkehr und damit zu einem ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt und so zu einer therapierefraktären Beatmungssituation führen kann. Das Ausmaß der Hypoxämie korreliert dabei mit der Höhe des mittleren Beatmungsdrucks und des PEEP. Das klinische Bild eines akuten Rechts-Links-Shunts auf dem Boden eines PFO wird im intensivmedizinischen Setting möglicherweise unterschätzt und sollte gerade bei schwierigen Beatmungssituationen immer differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden, zumal die Inzidenz des PFO in der Bevölkerung mit bis zu 30% angegeben wird. Die Diagnose muss unverzüglich mittels TEE oder Kontrast-Echokardiograpie gestellt werden. Neben der fortgesetzten Respiratortherapie mit niedrigen Beatmungsdrücken stellt der sofortige interventionelle Verschluss des PFO in dieser Situation die einzige Option dar, um eine adäquate Oxygenierung des Patienten wiederherzustellen.

180

DBP

SBP

60

IDO

140

40

120 100 20

80

IDO activity [Kyn/Trp x 1000]

Blood pressure [mmHg]

160

60 40

0

a

2

Adhesion molecules [ng/mL]

800

4 sVCAM-1

6 Time

8

sEsel

24 60

IDO

600 40

400

20 200

0

b

IDO activity [Kyn/Trp x1000]

0

0 0

2

4

6 Time

8

24

P 035; Abb. 1 8

P 035 Indolamin-2,3-dioxygenase-Aktivität in der experimentellen humanen Endotoxinämie J.-S. Padberg, M. van Meurs1, J.T. Kielstein2, J. Martens-Lobenhoffer3, S.M. Bode-Böger3, J.G. Zijlstra1, C.P. Kovesdy4, P. Kümpers Allgemeine Innere Medizin, Nephrologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster, 1Department of Critical Care, University Medical Center Groningen, Groningen, Groningen/NL, 2Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, 3Institut für Klinische Pharmakologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, 4Division of Nephrology, Virginia & Salem VA Medical Center, Virginia, Salem/USA Hintergrund. Überschießender Abbau von Tryptophan zu Kynurenin durch das geschwindigkeitsbestimmende Enzym Indolamin-2,3-Dioxygenase (IDO) reduziert den arteriellen Gefäßtonus und verursacht Hypotension im Mausmodell der Endotoxinämie. IDO ist im Gefäßendothel lokalisiert und wird insbesondere von Lipopolysacchariden (LPS) induziert. Ob dies auch für die humane Sepsis gilt ist bislang ungeklärt. Unser Ziel war daher, das Auftreten der arteriellen Hypo-

tension mit der Dynamik der IDO-Aktivität im Modell der experimentellen humanen Endotoxinämie zu untersuchen. Methode. Sechs junge Männer erhielten E. coli LPS als Kurzinfusion. Die Plasmaspiegel von Tryptophan und Kynurenin wurden zu definierten Zeitpunkten innerhalb von 24 h bestimmt. Die IDO-Aktivität wurde als Kynurenin/Tryptophan-Quotient berechnet. Zusätzlich quantifizierten wir die Plasmaspiegel von E-Selectin und löslichem Vascular Cell Adhe-sion Molecule-1 (sVCAM-1) als Marker für Endothelaktivierung. Ergebnisse. LPS löste eine signifikante laborchemische und klinische Entzündungsreaktion aus. Exemplarisch betrug der RRsys 140±14  mmHg zum Zeitpunkt 0  h, war am niedrigsten nach 8  h (104±11  mmHg) und blieb bis 20  h unter dem Ausgangsniveau. Spiegelbildlich zur Entstehung der Hypotension stieg die IDO-Aktivität signifikant an und erreichte Höchstwerte 8 h nach LPS-Infusion (44,0±15,2 vs. 29,4±6,8; p<0,0001). In Random-Effects-Regressionsmodellen ließ sich eine signifikante inverse Korrelation zwischen IDO-Aktivität und Blutdruck detektieren (RRsys: β=−9,9 (95% Konfidenzintervall [CI] −16,3 bis −3,5), p=0,002; RRdia: β=−3.9 (−7,4 bis −0,3), p=0,031; MAD: β=−5,7 (−9,9 bis −1,5), p=0,007). Darüber hinaus korrelierte die IDO-Aktivität hochsignifikant mit dem zeitlichen Verlauf der Endothelaktivierung: sVCAM-1 [β=5,1 (95% CI 3,2 bis 6,9); p<0,0001)] und E-selectin [(β=3,6 (1,9 bis 5,4); p<0,0001; Abb. 1]. Zusammenfassung. Unsere Resultate legen nahe, dass die Hypotension bei Patienten mit Sepsis durch die Induktion von IDO im Gefäßendothel vermittelt ist. Pharmakologische Blockade von IDO, z. B. durch 1-methyl-D-tryptophan (NCT00617422) könnte ein vielversprechender Ansatz zur Therapie des septischen Schocks sein.

P 036 Koronare Vasospasmen durch 5-Fluorouracil – Eine diagnostische Herausforderung Ö. Aktug, T. Rubeau, S. Kirschke1, S. Kacheva2, R. Weinberg3, N. Marx, V. Brandenburg, F. Vogt, J. Schröder, S. Reith Medizinische Klinik I, Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, 1Medizinische Klinik II, Nephrologie und Klinische Immunologie, 2Medizinische Klinik III, Gastroenterologie und Stoffwechselkrankheiten, Universitätsklinikum, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, 3Onkologische Schwerpunktpraxis, Aachen Hintergrund. 5-Fluorouracil (5-FU) ist ein weit verbreitetes Chemotherapeutikum zur Behandlung vieler solider Tumoren. Die Kardiotoxizität gilt als eine nicht seltene Nebenwirkung von 5-FU mit einer Inzidenz von bis zu 19%. Unter dem Begriff der 5-FU assoziierten Kardiotoxizität werden vasospastische Angina-pectoris-Anfälle mit und ohne ST-Elevationen, akute Verschlechterungen der LV-Pumpfunktion bis zum kardiogenen Schock und supraventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen unterschiedlicher Ausprägung subsummiert. Methode. Aufgrund eines metastasierten Sigmakarzinoms erhielt eine 69-jährige Patientin bereits seit 4 Monaten eine ambulante palliative Chemotherapie mit Infusionen von 5-Fluorouracil (5-FU), Folinsäure, Irinotecan und Bevacizumab. Binnen 24 Stunden nach der letzten Dauerinfusion von 5-FU entwickelte die Patientin stärkste thorakale Beschwerden mit Ausstrahlung in den linken Arm und in den Unterkiefer, so dass sie sich in der Notaufnahmestation vorstellte. Ergebnisse. Unter der Verdachtsdiagnose eines akuten ST-Hebungsinfarktes mit ausgeprägten ST-Streckenhebungen in den Ableitungen I, II, aVF, V4-6 erfolgte eine sofortige Herzkatheteruntersuchung. Hierbei konnte eine stenosierende KHK ausgeschlossen werden, es zeigte sich allerdings eine deutliche Vasospastik insbesondere in der rechten Kranzarterie (RCA). Nach intrakoronarer Applikation von 0,3  mg Nitroglycerin kam es zum prompten Sistieren der Beschwerden und der ST-Elevationen. In Zusammenschau der Befunde und der Anamnese wurde die Diagnose eines 5-FU-induzierten Koronarspasmus Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 325

Abstracts gestellt. Die nachfolgend durchgeführten EKGs zeigten eine komplette Normalisierung der Endstrecken. Unter einer antivasospastischen Therapie zunächst mit einem intravenösen Nitrat, später mit einem oralen Nitrat (Pentalong®), Kalziumantagonist (Verapamil®) und Magnesium blieb die Patientin dauerhaft beschwerdefrei. Aufgrund des massiven 5-FU-induzierten Koronarspasmus wurde die Therapie mit 5-FU beendet und das Chemotherapieregime auf Irinotecan und Bevacizumab umgestellt, worunter im Verlauf keine erneuten Anginapectoris-Anfälle auftraten. Zusammenfassung. Kardiotoxizität und Koronarspasmen sind nicht zu vernachlässigende potentiell letale Nebenwirkungen einer 5-FUTherapie. Generell sollte jeder Arzt, der 5-FU einsetzt, sich der potentiellen kardiotoxischen Nebenwirkung der Substanz bewusst sein, insbesondere bei Patienten mit vorbekannter KHK.

P 037 Interventionelle Therapie einer aortokoronaren Dissektion als Komplikation einer PCI der rechten Koronararterie (RCA): eine Kasuistik A. Niedeggen, C. Stortz, J. Spillner1, U. Janssens Innere Medizin I, St.-Antonius-Hospital, Eschweiler, 1Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Aachen, Aachen Hintergrund. Eine aortokoronare Dissektion ist eine seltene aber lebensbedrohliche Komplikation der diagnostischen Koronarangiographie und der perkutanen koronaren Intervention (PCI). Ursächlich liegt in der Regel eine koronare Dissektion zugrunde, die sich retrograd in den Koronarsinus und die Aorta ascendens ausdehnt. Eine Therapie muss unverzüglich erfolgen. Mögliche Optionen sind konservativ, chirurgisch oder interventionell mittels Stent. Methode. Bei einer 54-jähigen Patientin erfolgte im Rahmen eines Nicht-ST-Steckenhebungsinfarkt die Intervention einer hochgradigen proximalen Ramus-interventrikuläris-anterior-Stenose mit Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents (DES). Zusätzlich zeigte sich eine chronischer Verschluss der medialen rechten Kranzarterie (RCA) mit retrograder Kollateralisation über die linke Kranzarterie (LCA). Nach Vitalitäts- und Ischämienachweis im Kardio-MRT erfolgte im Intervall die Intervention der RCA . Hierbei trat bei der Sondierung mit einem AL1 Führungskatheter eine retrograde Dissektion ausgehend von der proximalen RCA bis in die Aorta ascendens auf. Die Dissektion konnte durch Implantation eines DES erfolgreich therapiert werden. In den computertomographischen Kontrollen bildete sich die Dissektion der Aorta ascendens komplett zurück. Zusammenfassung. Da das Entry der Dissektion nach subintimaler Kontrastmittelinjektion häufig im proximalen Segment der Koronararterie liegt, ist die Stentimplantation die Therapieoption der Wahl.

P 038 Akutes Nierenversagen ist ein hochsignifikanter Prädiktor für die 30-Tage-Mortalität im infarktbedingten kardiogenen Schock R. Andrie, R. Frommold, U. Becher, V. Tiyerili, J. Schrickel, G. Nickenig, J. Schwab Medizinische Klinik und Poliklinik II für Kardiologie, Pneumologie, Universitätsklinikum, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Bonn Hintergrund. Der kardiogene Schock ist intrahospital die Haupttodesursache beim akuten Myokardinfarkt. Ein akutes Nierenversagen (ANV) stellt eine häufige Komplikation dar und ist möglicherweise von entscheidender prognostischer Relevanz. Die vorliegende Studie untersucht die Bedeutung verschiedener Parameter der Nierenfunktion sowie das Auftreten eines ANV bezogen auf die 30-Tage-Mortalität (30TM).

326 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

Methode. Bei 87 Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock (STEMI und NSTEMI) bei Aufnahme wurden prospektiv Serumkreatinin sowie die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unmittelbar bei Aufnahme (t0) und nach 36 h (t1) und 72 h (t2) bestimmt. Ein ANV war definiert als Anstieg des Serumkreatinins >25% innerhalb der ersten 72 h oder ein Serumkreatinin >2,5 mg/dl bei Aufnahme und nicht vorbekannter Niereninsuffizienz. Alle Patienten wurden unmittelbar einer Koronarangiographie zugeführt und mit einer IABP versorgt. Primärer Endpunkt war die 30TM. Ergebnisse. Im Studienkollektiv wiesen 51% der Patienten einen STEMI auf, 26% wurden präklinisch reanimiert, 50% wurden bei Aufnahme invasiv beatmet. Die initiale linksventrikuläre Ejektionsfraktion war hochgradig reduziert (35,2%). Die 30TM als primärer Endpunkt betrug 32%. 36% der Patienten entwickelten ein ANV innerhalb der ersten 72 h, dabei signifikant häufiger bei den verstorbenen Patienten (67,9% vs. 20,7%, p<0,0001). Der mittlere Kreatininwert bei Aufnahme betrug 1,44 mg/dl, die mittlere GFR nach 24 h 61 ml/min. Zu den Zeitpunkten t0 und t1 fanden sich für beide Parameter hochsignifikante Unterschiede bei Überlebenden vs. Verstorbenen. In Abhängigkeit des Auftretens eines ANV zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied bezüglich der 30TM in der Kaplan-Meier-Analyse (17% vs. 41%, Log-Rank-Test p<0,0001). In der univariaten Analyse waren ANV sowie Kreatinin und GFR zu den Zeitpunkten t0 und t1 prädiktiv für die 30TM. In der multivariaten Analyse war das Risiko fünffach erhöht bei Auftreten eines ANV. Zusammenfassung. In der vorliegenden Studie trat ein ANV bei 36% aller Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock innerhalb der ersten 3 Tage auf und stellte einen hochsignifikanten Prädiktor für die 30TM dar.

P 039 Zusammenhang zwischen Katecholamintherapie und Mikrozirkulation bei internistischen Intensivpatienten mit Multiorgandysfunktionssyndrom N.M. Reich, W. Jagels-Supthut, I. Heinze, J. Judin, S. Bagger, R. Wimmer, K. Werdan, H. Ebelt Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitäts­ klinikum, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) Hintergrund. Die Einschränkung der Mikrozirkulation korreliert bei Intensivpatienten mit einer ungünstigen Prognose. Diese Studie sollte untersuchen, ob die Wahl des Katecholamins einen Einfluss auf die Mikrozirkulation bei Patienten in der Frühphase des Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) hat. Methode. Zwischen 20.05.2010 und 18.10.2011 wurde auf unserer internistischen Intensivstation (13 Betten) bei allen Patienten mit Zeichen des beginnenden MODS (≤12 h nach Diagnosestellung; APACHE-IIScore ≥20) die Mikrozirkulation der Mundschleimhaut mittels „sidestream dark field“-(SDF-)Technik (Software AVA 3.0, MicroVision Medical, Amsterdam) analysiert. Gleichzeitig wurden verschiedene klinische und paraklinische Parameter prospektiv erhoben. Ergebnisse. Insgesamt wurden 46 Patienten systematisch erfasst. Zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses erhielten 5  Patienten keine Katecholamin-Infusion, 2 Patienten wurden nur mit Dobutamin, 27 Pat. nur mit Noradrenalin sowie 12 Patienten mit der kombinierten Gabe von Noradrenalin und Dobutamin behandelt. Patienten, die nicht mit einem Vasopressor behandelt wurden (n=7), hatten einen signifikant höheren Anteil an perfundierten kleinen Gefäßen (<20  µm, s. Abb. 1) und einen signifikant besseren Fluss der Mikrozirkulation („microcirculatory flow index“, MFI) als Patienten, die Noradrenalin (NA) benötigten. Auch die Dichte der perfundierten kleinen Gefäße („PVDsmall“) war ohne Vasopressor-Infusion besser als bei der Gabe von NA. Bei Patienten mit hoher Noradrenalin-Dosis bestand eine signifikant schlechtere Mikrozirkulation als bei Patienten mit nied-

small perfused vessels [%]

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Dobutamin kein Katecholamin kein Vasopressor

Noradrenalin beides Vasopressor*

*p < 0,05 im Vergleich zu kein Vasopressor

riger Noradrenalin-Dosis („perfused small vessels“ mit r=−0,372 nach Pearson, MFI mit r=0,917 nach Pearson). Zusammenfassung. Bei internistischen Intensivpatienten in der Frühphase des MODS findet sich unter Noradrenalin-Gabe eine Einschränkung der Mikrozirkulation. Inwiefern dies als Wirkung des NA anzusehen oder aber Ausdruck der zugrundeliegenden Erkrankung ist, sollte in zukünftigen Studien analysiert werden.

P 040 Praktikabilität und Effizienz verschiedener Katecholamin­ regime und prognostische Faktoren für Patienten mit infarktassoziiertem kardiogenem Schock V. Mackens, S. Wolfrum, R. Gans, M. Müller-Bardorff, V. Kurowski Medizinische Klinik II, Campus Lübeck, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Lübeck Hintergrund. Ist das an aktuelle Leitlinien angepasste Katecholaminregime mit einer Kombination aus Dobutamin (Dob) und Noradrenalin (Nor) bei der Therapie von Pat im kardiogenen Schock (KS) bei akutem Myokardinfarkt (AMI) im Vergleich zu der zuvor etablierten Therapie mit Adrenalin (Adr) durchführbar und effektiv? Welche prognostischen Parameter sind in unserem Patientenkollektiv verifizierbar? Methode. Beobachtungsstudie an 54 konsekutiv behandelten Patienten (je 27  Patienten vor und nach Umstellung des Katecholaminregimes). Einschlusskriterien: AMI, Ausbildung eines KS, Therapie mittels Akut-PCI und IABP, inasives Monitoring einschließlich PAKatheter. Zielgrößen der Dob/Nor-Therapie: MAP 65–75 mm Hg, SVR 800–1000  dyn/s/cm−5, CI>2,5  l/min, „Bail-out“-Wechsel von Dob/ Nor auf Adr bei nicht ausreichend steigerbarer Inotropie. Ergebnisse. Die Mortalität aller 54 Pat betrug 40,7% nach 30  Tagen (identisch in der Dob/Nor-Gruppe und der „historischen“ Adr-Gruppe) und 53,7% nach 6 Monaten. In der Dob/Nor-Gruppe erfolgte bei 7/27 Pat ein „Bail-out“-Katecholaminwechsel auf Adr, dieser ging mit einer deutlich höheren 30-Tages-Mortalität einher (85,7 vs. 25% ohne Wechsel). In der Dob/Nor-Gruppe wurde im Vergleich zur Adr-Gruppe ein tendenziell besseres 6-Monats-Überleben (55,6 vs. 37,0%) sowie kürzere Beatmungszeiten (138,0 vs. 190,5 h) u ICU-Aufenthaltsdauer (9,0 vs. 11,6 d) dokumentiert (n. s.). Die überlebenden Pat erreichten unabhängig vom Katecholaminregime eine gute Lebensqualität nach 6 Monaten (70% beste Kategorien im EuroQuol EQ5), eine persistierende schwere Herzinsuffizienz war selten (75% NYHA-Kategorie  I/ II). Prognostisch ungünstige Faktoren (univariat signifikante Unterschiede Verstorbener vs. Überlebender waren hohes Lebensalter (72,0 vs. 62 Jahre), niedriges Cardiac Power Output (0,59 vs. 0,77 W) und hohe Aufnahmewerte für NTproBNP (13270 vs. 6788 ng/l), Troponin T (3,33 vs. 0,77 µg/l) und CRP (43,6 vs. 12,8 mg/l). Zusammenfassung. Bei Pat mit KS und AMI ist eine Katecholamintherapie mit Dob/Nor mehrheitlich durchführbar und effektiv (glei-

P 039; Abb. 1 9

che 30-Tages-Mortalität, tendenziell niedrigere 6-Monats-Mortalität im Vergleich zur Adr-Therapie). Ein „Bail-out“-Wechsel von Dob/Nor auf Adr ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Der Aufnahmewert von NTproBNP hat prognostische Relevanz. Zur Bestätigung der Ergebnisse sollten randomisierte Studien mit größerer Patientenzahl durchgeführt werden.

P 041 LifeVest – Bridging therapy to ICD implantation F. Krizanic, C. Meißner, D. Burkhardt, B.R. Brehm Klinik für Kardiologie, Katholisches Klinikum Koblenz Marienhof, Koblenz Several studies have demonstrated implantable cardiovertes defibrillator (ICD) devices to be effective in primary and secondary sudden cardiac death (SCD) prevention in high risk populations. However, in highrisk patients, in which the indication for an ICD is still uncertain, wearable cardioverter defibrillator (WCD) represents an alternative to prevent sudden arrhythmic death. Clinical Case Description. We report on a 38-year-old woman who was admitted to our ward to due recurrent tosade-de-pointes tachycardia. Three months before she gave birth to a daughter. The patient reported perseverative palpitations with loss of consciousness. Family history showed no noticeable problems. ECG showed normofrequent sinus rhythm with relative prolonged QTc (125%). By reason of torsade-de-pointes tachycardia direct current electrical defibrillation and administration of magnesium and betablockers were performed. Echocardiography showed normal preserved left ventricular function without detection of structural heart disease. Coronary heart disease could be excluded by invasive diagnostic. Cardiac MRI revealed acute perimyocarditis with mild non-compaction left myocardium. Most likely differential diagnosis was postpartum cardiomyopathy. The patient was treated with metoprolol and magnesium. Therefore, in case of uncertainty of how long such a risk of SCD will persist, we decided to implement a wearable cardioverter defibrillator (WCD). The WCD (LifeVest, ZOLL Lifecor Corporation) was designed to detect and treat automatically ventriular tachyarrhythmias without the need of professional or bystander intervention. Analysis of the transmitted ECG record via telephone modem showed no any new episodes of tachyarrhythmias. The value of electrophysiologic testing in this patient is still a matter of debate. Genetic testing was performed but the final result is still not known yet. Discussion. Although ICD treatment of certain inherited cardiac arrhythmias with risk of SCD seems to be effective, ICD implantation is not without problems, particularly when accompanied with psychological distress or frequent inappropriate ICD firing. Conclusion. The implementation of a WCD appears to be an effective therapy of life-threatening tachyarrhythmias with low complication rate in patients whom indication of implantation of an ICD is uncertain. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 327

Abstracts P 042 Betreuung multimorbider Hochrisikopatienten: Kasuistik einer mit Kreislaufstillstand einhergehenden Hyperkaliämie nach ICD-Aggregatwechsel M.C. Bott, R.-T. Blank, H.-J. Rupprecht Intensivmedizin, II. Medizinische Klinik, GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH, Rüsselsheim Hintergrund. Die moderne Medizin beschäftigt sich zunehmend mit multimorbiden Hochrisikopatienten. Mangelnde Kompensationsmöglichkeiten der betroffenen Organe können schon bei Routineeingriffen zur Dekompensation einer primär stabilen Situation führen. Wir berichten über einen Patient, der im Rahmen einer elektiven Routinemaßnahme reanimationspflichtig wurde. Methode. Ein 72-jähriger Patient wurde elektiv zum ICD-Aggregatwechsel aufgenommen. Es bestand eine ischämische Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion, eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz, eine obstruktive Lungenerkrankung, sowie eine Adipositas per magna. Sämtliche Erkrankungen zeigten sich präoperativ kompensiert. Das Kalium lag bei 5,6  mmol/l, wobei die nächste Hämodialyse für den Folgetag geplant war. Bereits während der Operation fiel eine Verschlechterung der ventrikulären Wahrnehmung gegenüber der letzten Aggregatkontrolle auf, die wir im Rahmen der milden Hyperkaliämie werteten. Zum OP-Ende zeigte sich der Patient dyspnoeisch und leicht vigilanzgemindert. Es fielen diskrete Rasselgeräusche auf, weshalb wir bei erhaltener Restdiurese zunächst erfolgreich mittels Schleifendiuretika therapierten. Zur Überwachung erfolgte die Verlegung in unsere internistische Intensivstation. Hier kam es kurz darauf zum Kreislaufstillstand bei elektromechanischer Entkopplung. In der unmittelbar abgenommenen Blutgasanalyse zeigte sich eine deutliche metabolisch-(respiratorisch) e Azidose, sowie eine ausgeprägte Hyperkaliämie (10,5 mmol/l). Nach 30-minütiger Reanimation konnte ein stabiler Kreislauf etabliert und mit einer Hämodialyse begonnen werden. Vier Tage später war der Patient erfolgreich vom Respirator entwöhnt und konnte extubiert werden. Der Patient zeigt sich erfreulicherweise neurologisch unverändert zur präoperativen Situation. Ergebnisse. Mutmaßlich kam es im Rahmen der Rückenlage zur Lungenstauung und damit zur Verschlechterung der respiratorische Situation, welche die Azidose bedingte. Folge der Azidose war die zur Reanimationspflichtigkeit führende Hyperkaliämie. Zusammenfassung. Eine geringe Verschlechterung auch nur eines Parameters bei multimorbiden Hochrisikopatienten kann kaskadenartig von einer kompensierten Situation in ein kaum beherrschbares Notfallszenario entgleisen. Daher sollten insbesondere bei diesen Patienten periinterventionell alle relevanten Parameter engmaschig kontrolliert werden.

P 043 Somatosensory evoked potentials but not neuron-specific enolase are suitable to predict neurologic outcome in hypothermia-treated patients with out-of-hospital cardiac arrest M. Huntgeburth, C. Adler, S. Rosenkranz, C. Zobel, W.F. Haupt1, C. Dohmen1, H. Reuter Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum, 1Klinik und Poliklinik für ­Neurologie, Universitätsklinikum Köln, Köln Objective. Inconsistency exists regarding a reliable algorithm for the prediction of neurological outcome of patients with out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) after treatment with mild-therapeutic hypothermia (MTH). Therefore, we aimed to further evaluate the prognostic value of neuron-specific enolase (NSE) and evoked potentials (EP) in OHCA-patients treated with MTH. Method. 54 consecutive OHCA-patients subjected to MTH were evaluated. NSE was measured in all patients at 24, 48 and 72 hours after

328 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

admission. Patients with no spontaneous motor response 48  hours after termination of analgosedation were subjected to clinical neurological examination and assessment of EPs, including somatosensory evoked potentials (SSEP) and auditory evoked potentials (AEP). Neurological outcome was assessed after two months based on the cerebral performance categories (CPC). Prognosis was categorized as good (CPC 1–3) or poor (CPC 4–5). Results. Duration of hypoxia and time until regaining spontaneous circulation were not significantly different between patients. 27 Patients had a CPC-score of 1–2, 8 Patients CPC 3, and 9 Patients CPC 4–5. 32/54 Patients displayed no spontaneous motor response. In these patients, SSEPs showed a specificity of 100%, sensitivity of 24%, positivepredictive value (PPV) of 100%, and negative predictive value (NPV) of 50% to predict poor outcome. Conversely, AEPs were not reliable to predict poor outcome (specificity 64%, sensitivity 56%, PPV 64%, and NPV 56%). In regard to clinical examination, the absence of motor response had a specificity of 23%, sensitivity of 72%, PPV of 57%, and NPV of 38% to predict poor outcome, whereas the absence of brain stem reflexes displayed a specificity of 85%, sensitivity of 26%, PPV of 71%, and NPV of 44%. An increase of NSE >33  µg/l within 24 to 48 hours indicated poor outcome (odds ratio of 2.1; 95% CI 0.5–8.7 vs. 3.0; 95% CI 0.9–19.1) with a low specificity of 65%, sensitivity of 84%, PPV of 64%, and NPV of 85%. Intriguingly, two patients with excessive NSE-values (24-hour NSE of 101 µg/L and 256 µg/L, and 48-hour NSEvalues of 93 µg/L and 110 µg/L, respectively) regained a CPC-score of 1 and physiological SSEPs. Conclusion. SSEPs, but not NSE, are suitable to predict neurological outcome in OHCA-patients after MTH. We suggest a modified algorithm to judge neurological outcome, favoring the assessment of SSEPs and exclusion of NSE.

P 044 Follow-up of patients with permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve implantation. Is there still need for pacing? N. Reinsch, P.C. Patsalis, F. Al-Rashid, H. Eggebrecht1, T. Neumann, T. Konorza, D. Wendt2, M. Thielmann2, H.-G. Jakob2, R. Erbel, P. Kahlert Klinik für Kardiologie, Westdeutsches Herzzentrum Essen, Universität Duisburg-Essen, Essen, 1Kardiologie, Medizinisches Versorgungszentrum, CCB – Cardioangiologisches Centrum Bethanien, Frankfurt am Main, 2Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie, Westdeutsches ­Herzzentrum Essen, Universität Duisburg-Essen, Essen Objective. Transfemoral aortic valve implantation (TAVI) has rapidly entered the clinical arena but remains a complex and technical challenging procedure. Early conduction abnormalities and need for pacemaking after TAVI is well recognised. It is still unknown, however, if these conduction abnormalities are persistent, and what is the need for permanent pacemaking. In this study, we examined the incidence of post-procedural and long-term need for permanent pacemaking after TAVI. Method. A total of 201 consecutive patients with aortic stenosis underwent TAVI with from Januar 2007 to September 2010. 106/201 (52.7%) patients received a Medtronic CoreValve® prosthesis and 95/201 (47.3%) received an Edwards-Sapiens® prosthesis. The mean age of patients was 79±6 years and the mean logistic EuroSCORE was 21±14%. Median duration of follow-up was 407 days (range 63–688 days). The requirement and timing of permanent pacemaking was documented. After implantation all pacemakers were set on a standard programming of DDDR 60–130  bpm. Algorithms for minimizing ventricular pacing (VP) were activated in all of the patients. Results. A permanent pacemaker was implanted in 47/201  patients (23.3%). Data were available from 12/47 (25%) patients for the analysis. Mean percentage of atrial pacing (%APs) and %VPs at inclusion was 55±38% and 72±39%, respectively. At the end of the follow-up period

there was a significant reduction in both the %APs and %VPs (44±35% and 56±39%, p<0.01). Conclusion. These results suggest that early conduction abnormalities occurring after TAVI may decrease at follow-up. Patient-related, anatomical-related, and procedure-related factors further need to be considered in the pathogenesis of conduction abnormalities after TAVI.

Posterbegehung – Infektologie/Immunologie P 045 Classical symptoms and course of tetanus in an unimmunized woman without entry lesion S. Kaese, D. Pabst, A. Samol, S. Römer, J. Waltenberger, P. Lebiedz Medizinische Klinik und Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Münster Objective. Tetanus is caused by the exotoxin tetanospasmin, produced by the gram-positive and anaerobic bacterium Clostridium tetani, which is found ubiquitously in the environment. Since implementation of tetanus vaccination in the 1940s, the disease has become rare and only few cases are reported annually. Tetanus is a potentially life-threatening neurologic disease characterized by generalized increased muscle tone, which may lead to respiratory failure. Tetanospasmin blocks inhibitory neurotransmitter release (glycine and gamma-aminobutyric acid) from synaptic vesicles, leading to muscle spasms. Depending on severity of tetanus infections, lethality ranges between 30–90% without therapy, to 15–25% in patients with intensive care treatment. Results. We report the case of a 78-year-old woman, admitted to our emergency department due to dysphagia combined with aspiration of saliva and progressive trismus. Cranial imaging detected no trendsetting findings. Furthermore, the patient developed a classical risus sardonicus and opisthotonus, a peripheral facial nerve paresis and suffered from laryngospasm, which lead to respiratory failure. Assuming a tetanus infection, whole body inspection did not reveal an entry lesion. In addition, the patient did not have an actual immunization protection. Blood cultures and cerebrospinal fluid examination showed no pathologic results. Due to laryngospasm, orotracheally intubation and tracheostomy were performed the same day. Spontaneous breathing via tracheostoma was feasible for four days. Thereafter, rising muscle tone required analgosedation and mechanical ventilation. After 6 weeks analgosedation could be ceased and weaning started. The patient received an active and passive tetanus vaccination initially and two times further during the clinical course. An initial antimicrobial therapy with metronidazole for treatment of the assumed Clostridium tetani infection was performed. After 2 months, the patient was able to breathe spontaneously and motoric functions normalized. Conclusion. Tetanus infections can successfully be prevented by sufficient vaccination. Sufficient immunization should be controlled in each patient. The rare diagnosis “tetanus” should be taken into consideration in patients with inexplicable increased muscle tone or other classical symptoms, even if an entry lesion is not present.

P 046 Abhängigkeit der Meropenem-Dosierung von der Herzund Nierenfunktion bei Patienten mit schwerer Sepsis und ­septischem Schock I. Tanev, U. Tröger1, J. Smid, D. Ahrens, O. Wolfram, A. Drust1, S. M. Bode-Böger1, A. Schmeißer, R. Braun-Dullaeus Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, 1Institut für Klinische Pharmakologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg Hintergrund. Entscheidend für den therapeutischen Erfolg bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist die adäquat dosierte antibiotische Therapie. Antibiotika der ersten Wahl sind Carbapeneme. Sie werden vorwiegend renal ausgeschieden. Die Nierenfunktion zeigt in der Initialphase der Erkrankung erhebliche Schwankungen, so dass die Elimination schwer zu kalkulieren ist. Von besonderer Bedeutung ist der renale Blutfluss, der in direktem Zusammenhang mit der kardialen Leistung steht. Wir verfolgen die Hypothese, dass in der hyperdynamen Schockphase deutlich höhere Dosierungen benötigt werden als allgemein empfohlen wird. Methode. Retrospektiv wurden bei 30  Patienten (11 Frauen und 19 Männern) mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock zwischen Januar 2010 und September 2011 45 Meropenem-Spiegelmessungen und die darauffolgenden Dosisanpassungen mit den PICCO-Messungen des Cardiac Index (CI) und der Berechnung der Kreatinin-Clearance (KC) nach der Cockroft-Gault-Formel korreliert. Dialysepflichtige Patienten waren ausgeschlossen. Die Patienten wurden nach dem CI in drei Gruppen – eingeschränkt (<2,5 l/min), normal (2,5–4,0 l/min) und erhöht (>4,0 l/min) sowie nach der KC in vier Gruppen – deutlich eingeschränkt (<50  ml/min), leicht eingeschränkt (50–89  ml/min), normal (90–160 ml/min) und erhöht (>160 ml/min) eingeteilt. Ergebnisse. In 40% der Fälle war nach der Spiegelmessung eine Dosisanpassung erforderlich (29% Dosiserhöhung, 11% Dosisreduktion). Es waren Meropenem-Dosierungen zwischen 1 und 8 g/d notwendig. In einem Fall mit einem CI unter 2,5 l/min erhielt der Patient 2 g/d, in 20 Fällen mit einem CI>2,5<4 betrug der Dosis-Mittelwert 2,8 g/d (Bereich: 1–3 g/d), in 24 Fällen mit einem CI>4 betrug die mittlere Dosierung 4,4  g/d (Bereich: 1–8  g/d). In 5  Fällen wurde eine KC unter 50 ml/min und eine mittlere Dosierung von 1,8 g/d (Bereich: 1–2 g/d) berechnet. In der Gruppe mit KC-Werten von 50–89 ml/min (n=16) betrug die mittlere Dosis 2,8 g/d (Bereich 1–6 g/d), in der Gruppe mit KC-Werten von 90–160 ml/min (n=16) 4,3 g/d (Bereich: 3–6 g/d) und in der Gruppe mit KC-Werten >160  ml/min (n=8) 6,1  g/d (Bereich: 3–8 g/d). Zusammenfassung. Die Antibiotikadosierung sollte nach Möglichkeit serumspiegelgesteuert erfolgen, da dieser in der Situation der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks großen Schwankungen unterworfen ist. Hinweise über mögliche Unterdosierung ergeben sich sowohl unter der hämodynamischen Überwachung (CI) als auch durch die Berechnung der KC. Das besondere Augenmerk gilt den Patienten mit erhöhten CI und KC. Ein deutliches Überschreiten der empfohlenen Standarddosis kann dabei erforderlich sein.

P 047 Septic shock and ARDS after Eculizumab application in Shigatoxin associated HUS during the outbreak of Shiga toxin-­ producing enterohaemorrhagic E. coli O104:H4 S. Römer, F. Schaumburg1, H. Karch2, W. Schwindt3, J. Waltenberger, P. Lebiedz Medizinische Klinik und Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum, 1Institut für Mikrobiologie, 2Institut für Hygiene, 3Institut für klinische Radiologie, Universitätsklinikum, Westfälische WilhelmsUniversität Münster, Münster Objective. Eculizumab is a monoclonal antibody targeting the complement factor C5 and inhibiting terminal complement system activaMedizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 329

Abstracts molecular marker nasal blood culture I blood culture II molecular marker

P 047; Abb. 3 8

demonstrates that the inhibition of the complement system in critically ill patients not only encourages meningococcal infections, but might promote other potentially fatal secondary infections.

P 048 Schwere Sepsis bei Aortenklappenendokarditis mit ­Abszedierung und Perforation in den RV P 047; Abb. 1 8

P 047; Abb. 2 8

tion. It has been successfully applied in hemolytic-uremic syndrome (HUS) during the EHEC outbreak in Mai 2011 in Germany. The effect of the monoclonal antibody in critically ill patients is completely unknown. In this case report we present a serious episode of bacteremia in a patient with HUS, who had received eculizumab. Method. We report the case of a 23-year-old immunocompetent and formerly healthy Caucasian female who got infected with an E.  coli O104:H4 isolate during the epidemic in May 2011 in Germany. Despite the immediate start of plasma exchange therapy, the patient’s neurological condition rapidly deteriorated. In the following, she developed severe myoclonia that proceeded into a generalized epileptic status. The patient remained unconscious and developed spontaneous extending and pronating movements of the upper extremities provoked by touching and loud noises. Results. Due to severe neurological impairment, eculizumab was applied twice. The patient developed a septic shock with need for high dosages of catecholamines and an adult respiratory distress syndrome (ARDS, Fig. 1 and 2) 12 days after the second application of eculizumab. Blood cultures revealed a Staphylococcus aureus, genotypically identical to a known nasal colonization as assessed by pulsefield gel electrophoreses (Fig. 3). Conclusion. Eculizumab inhibits complement activation and therefore might be a risk factor for invasive infections with (encapsulated) bacteria. Our report of a 23-year-old formerly healthy female strikingly

330 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

K. Auerhammer, R.-T. Blank, H.-J. Rupprecht Intensivmedizin, II. Medizinische Klinik, GPR Gesundheits- und Pflegezentrum Rüsselsheim gGmbH, Rüsselsheim Hintergrund. Echokardiographie als sinnvolle diagnostische Maßnahme zur Fokussuche bei schwerer Sepsis. Methode. Kasuistik: 50-jähriger Patient, Einweisung aufgrund AZ-Reduktion, Dyspnoe und intermitt. Fieber bis 39,5°C seit 5 Tagen. Anamnestisch ist lediglich ein Ponsinfarkt als Vorerkrankung zu eruieren. RR 110/60  mmHg, HF 120/min, spO2 86% ohne O2. Bei der Untersuchung imponiert ein 4/6 Systolikum Erb, 3/6 Systolikum Apex, 2/6 Diastolikum 2. ICR li; über der Lunge sind basal bds. feuchte Rasselgeräusche auskultierbar. Fahl-graues Hautcolorit, Lippenzyanose, ansonsten unauffälliger Untersuchungsbefund. Im Aufnahmelabor zeigen sich nachstehende Befunde (Tab. 1). Nach Abnahme von Blutund Urinkultur erfolgt die Einleitung einer Antibiose mit Tazobac/ Klacid. Im RöTx sind eine Cardiomegalie und Stauung zu erkennen, kein Infiltrat, sonographisch kein Hinweis auf einen intraabdominellen Fokus, U-Stix negativ. Im TTE wird der V. a. eine Aortenklappenendokarditis des rechtskoronaren Segels mit Abszedierung und Perforation in den RV bei L-R-Shunt gestellt, so dass eine Umstellung der Antibiose auf Ceftriaxon, Gentamycin und Ampicillin erfolgt. Bei respiratorischer Verschlechterung wird der Patient innerhalb der 1. Stunde nach Aufnahme intubiert. Im TEE bestätigt sich die Endokarditis mit Septumperforation, so dass eine umgehende Vorstellung in einer HTG-Chirurgie erfolgt. Hier wird noch am gleichen Tag ein mechanischer Aortenklappenersatz, eine VSD-Deckung mit Perikard-Patch, eine Goretex-Deckung des Perikarddefektes sowie ein aortokoronarer Venenbypass auf die RCA bei Destruktion des RCA-Ostiums durchgeführt. Sowohl in den BK als auch an der Klappe wird Strept. mitis nachgewiesen. (Tab. 1) Ergebnisse. Entlassung nach 9-wöchigem Krankenhausaufenthalt in die Anschlussheilbehandlung in gutem AZ. Komplizierend treten postoperativ eine septische Lungenembolie mit Infarktpneumonie, ein persistierender AV-Block 3.  Grades mit Schrittmacherabhängigkeit sowie septische Embolien an beiden Füßen mit trockener Gangrän auf. Des Weiteren persistiert ein L-R-Shunt bei VSD und ASD mit a. e. durch volumenbelastungsbedingter mittel- bis hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz. Zusammenfassung. Bei septischen Patienten mit unklarem Fokus sollte nicht nur bei auskultierbaren Vitien eine weiterführende echokardkographische Diagnostik zum Ausschuss einer Endokarditis erfolgen, um eine zügige Fokussanierung zu gewährleisten.

P 048; Tab. 1  Laborwerte Hb Leukozyten Neutrophile CRP Lactat D-Dimer INR GOT GPT Bilirubin LDH Kreatinin Natrium

10,0 g/dl (14,0–18,0) 35,5 Tsd./μl (4,3–10) 32,15 Tsd./μl (1,78–5,38) 17,6 mg/dl (<0,5) 9,04 mmol/l (0–2,4) 18,46 μg/ml (0,5) 1,70 (0,89–1,29) 456 U/l 410 U/l 2,33 mg/dl (0,0–1,2) 588 U/l (135–225) 2,61 mg/dl (0,0–1,3) 124 mmol/l (136–146)

P 049 Frühzeitige Behandlung mit intravenösen ­Immunoglobulinen bei Patienten mit Critical-Illness-Polyneuropathie – Eine ­randomisierte kontrollierte, doppelblinde Studie R. Brunner, W. Rinner1, R. Kitzberger, T. Sycha1, J. Warszawska, U. ­Holzinger, C. Madl2 Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, 1Klinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, 2 Gastroenterologie und Hepatologie, 4. Medizinische Abteilung, KA Rudolfstiftung, Wien/A Hintergrund. Die Critical Illness Polyneuropathie (CIP) ist eine schwerwiegende Komplikation bei Intensivpatienten. Sie verursacht Muskelschwäche und kann zu einer verzögerten Entwöhnung vom Respirator und erschwerter Mobilisierung führen. Die genauen Ursachen der CIP sind noch nicht geklärt, jedoch scheinen SIRS, Sepsis und Multiorganversagen eine Rolle zu spielen. Die Diagnose wird anhand von Denervierungszeichen im Elektromyogramm gestellt. Derzeit ist keine kausale Therapie bekannt, jedoch wird in retrospektiven Analysen von einer Wirksamkeit von intravenös verabreichten Immunoglobulinen (IVIG) berichtet. Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob eine frühzeitige Verabreichung von IVIGs den Verlauf der CIP bei kritisch kranken Patienten verzögern oder verhindern kann. Methode. In dieser prospektiven, randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studie wurden Intensivpatienten mit klinischem Nachweis einer beginnenden CIP, sowie einer zusätzlichen SIRS/Sepsis Diagnose und Zweiorganversagen eingeschlossen. Diese wurden entweder mit IgM-angereicherten IVIG oder mit Humanalbumin 1% als Placebo über 3  Tage therapiert. Primär wurde mittels elektrophysiologischer Untersuchung der Nervi ulnaris, medianus und tibialis an den Tagen 0, 4, 7 und 14 untersucht, ob eine Therapie mit IVIG eine CIP verhindern oder verzögern kann. Die CIP wurde anhand der Muskelsummenaktionspotenziale (CIP-Score) in Schweregrade eingeteilt. Ergebnisse. 38 Intensivpatienten wurden eingeschlossen und in die IVIG- (n=19) oder Placebogruppe (n=19) randomisiert. Die Patientencharakteristika und der CIP-Score am Einschlusstag waren zwischen den Gruppen vergleichbar. Die CIP-Scores aller drei gemessenen Nerven unterschieden sich an den Tagen 4, 7 und 14 zwischen der IVIGund der Placebogruppe nicht. Dies bedeutet, dass die CIP durch die Gabe von IVIG an drei konsekutiven Tagen nicht signifikant verbessert werden konnte. Die CIP verschlechterte sich signifikant in beiden Gruppen innerhalb der ersten 4 Tage nach Studieneinschluss. Zusammenfassung. Diese prospektive, randomisierte und placebokontrollierte Studie zeigte keine Wirksamkeit von IVIG hinsichtlich einer Verbesserung oder Verzögerung der CIP bei Intensivpatienten

mit einer SIRS/Sepsis Diagnose und zusätzlichem Zweiorganversagen. Im Einklang mit der Literatur verschlechterte sich die CIP während des Intensivstationsaufenthaltes.

P 050 Der Einzeller des Jahres 2012 zeigt sein wahres Gesicht: Letaler Ausgang einer granulomatösen Acanthamoebenenzephalitis (GAE) bei einem HIV-Patienten S. M. Geith, G. Scheible, F. Weißthanner, S. Sack Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH, München Einleitung. Acanthamoeben sind weltweit im Erdboden und Süßwasser vorkommende amöboide Einzeller, die bei Immunkompetenten zur Amoebenkeratitis, bei immunsupprimierten Personen aber auch zu einer disseminierten Acantamoebeninfektion mit Haut- und Lungenbefall sowie einer granulomatösen Enzephalitis führen kann. Kasuistik. Intensivstationäre Übernahme eines 54-jährigen Patienten mit seit 1995 bekannter, bis vor drei Jahren mit einer DreifachHAART behandelten HIV-Erkrankung aus unserer infektiologischen Abteilung unter dem Verdacht auf zerebrale Toxoplasmose bei seit fünf Tagen progredienten neurologischen Ausfällen im Sinne einer fortschreitenden sensomotorischen Parese des rechten Beines mit zuletzt auch zunehmender Vigilanzminderung. Klinisch-neurologisch imponierte eine hochgradige schlaffe Parese der rechten unteren Extremität bei erhaltenen Muskeleigenreflexen mit hierzu korrelierender rein sensibler axonaler Polyneuropathie im EMG, sowie einer zentral-motorischen Leitungsstörung zur rechten unteren Extremität bei der Ableitung motorisch evozierter Potentiale. Die Liquoranalytik erbrachte eine diskrete Erhöhung der Zellzahl (80/nl Leukozyten) bei molekularbiologisch mit Ausnahme einer erhöhten HIV1-PCR unauffälligen Befunden. Die bildgebende Diagnostik zeigte in der MRT eine im Verlauf an Ausdehnung zunehmende periventrikuläre Raumforderung mit Perifokalödem links parieto-occipital, so dass die Indikation zur stereotaktischen Biopsie gestellt wurde, die histopathologisch neben teils entzündlich durchsetzten Gewebsnekrosen kleine basophile, intrazytoplasmatisch in Histiozyten gelegene Partikel ergab, welche in der immunhistochemischen Zusatzuntersuchung schließlich als Trophozoiten von Acanthamoeba species identifiziert wurden und somit die Diagnose einer GAE gesichert werden konnte. Angesichts der mittlerweile generalisierten Hirnschwellung mit beginnender Einklemmung, ubiquitären subarachnoidalen Blutauflagerungen, sowie aufgehobener Mark-Rinden-Grenze musste allerdings von einer infausten Prognose ausgegangen werden. Der Patient verstarb im weiteren Verlauf. Schlussfolgerung. Obgleich weltweit weniger als 200 Fälle einer durch Acanthamoeba spezies hervorgerufenen granulomatösen Enzephalitis dokumentiert sind, ist angesichts der zum Zeitpunkt der Diagnosestellung oftmals bereits infausten Prognose eine rasche Diagnose mittels Hirnbiopsie mit unverzüglicher Einleitung einer potentiell wirksamen Therapie mit Miltefosine in Kombination mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Pentamidin und Fluconazol von entscheidender Bedeutung.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 331

Abstracts P 051 Virus-associated hemophagocytic syndrome contributes to ­fatal outcome in critical ill patients with 2009 influenza A (H1N1) infection G. Beutel, O. Wiesner1, M. Eder, J.T. Kielstein2, C. Hafer2, A. Schneider3, T. Ganzenmueller4, C. Kühn5, A. Haverich5, A. Heim4, T. Welte1, M. Hoeper1, A. Ganser Abteilung für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation, 1Abteilung für Pneumologie, 2Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, 3Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Zentrum für Innere Medizin, 4Virologie, 5Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Zentrum Chirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Objective. Virus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS) is a severe complication of various viral infections often resulting in multiorgan failure and death. Based on previous experience with seasonal (H3N2) and avian (H5N1) infections the 2009 influenza A (H1N1) virus offers the potency of VAHS-development resulting in an aggressive and life-threatening disease. The purpose of this study was to describe baseline characteristics, development of VAHS, related treatments and associated mortality rate of consecutive critically ill patients with confirmed 2009 influenza A (H1N1) infection and respiratory failure. Method. We conducted a prospective observational study of 25 critically ill patients with 2009 influenza A (H1N1) infection at a single-center intensive care unit in Germany. Collected data include demographics, comorbid conditions, viral shedding, diagnosis of VAHS, illness progression, treatments and survival. Primary outcome variables were the development of VAHS and VAHS-associated mortality. Secondary outcome variables included duration of mechanical ventilation, support of extracorporeal membrane oxygenation and duration of viral shedding. Results. VAHS developed in 9 (36%) of 25 critically ill patients with confirmed 2009 influenza A (H1N1) infection, and 8 (89%) of them died. In contrast, the mortality rate in the remaining 16 patients without VAHS was 25% (p=0.004 for the survival difference in patients with or without VAHS by log-rank analysis). The patients were relatively young [median age, 45 years; interquartile range (IQR), 35 to 56 years of age]; however, 18 Patients (72%) presented with one or more risk factors for a severe course of illness. All 25 Patients received mechanical ventilation for severe acute respiratory distress syndrome and refractory hypoxemia, with a median duration of mechanical ventilation of 19 days (IQR, 13 to 26 days). An additional 17 Patients (68%) required extracorporeal membrane oxygenation for a median of 10 days (IQR, 6 to 19 days). Conclusion. The findings of this study raise the possibility that VAHS may be a frequent complication of severe 2009 influenza A (H1N1) infection and represents an important contributor to multiorgan failure and death.

P 052 Charakterisierung EHEC-positiver und -negativer Notauf­ nahmepatienten – retrospektive Kohortenstudie des EHECAusbruchs von Mai bis Juli 2011 N. Asselborn, M. Nitschke, A. Krapalis, J. Knobloch1, K. Fellermann, F. Sayk Medizinische Klinik I, 1Institut für Medizinische Mikrobiologie, Campus Lübeck, Universitätskliniken Schleswig-Holstein, Lübeck Hintergrund. Das Management der EHEC-Epidemie in der Notaufnahme war nicht nur auf EHEC-positive Patienten, sondern im Verlauf mit zunehmender medialer Berichterstattung durch EHEC-negative Vorstellungen gekennzeichnet. Eine verlässliche Unterscheidung war zum Vorstellungszeitpunkt, d.h. ohne mikrobiologisches Stuhlergebnis nicht möglich; ein enges Follow-up zum Ausschluss eines

332 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 052; Tab. 1  Ergebnisse

Alter (Jahre) BMI (kg/m2) Weiblich (%) Raucher (%) Anamnese Symtombeginn (%) Mai Juni Stuhlfrequenz >10/d (%) Anamnest. "blutig" (%) Angabe Übelkeit (%) Angabe Erbrechen (%) Angabe abdom. Schmerz Schmerzstärke 3 (%; Skala 0–3) Schmerzlokalisation UB vs. OB oder diffus (%) Klinik Temperatur (°C) Blutdruck (mmHg) Herzfrequenz (min-1) Abdomen druck­ dolent (%) Labor Gesamt-Leukozyten (/nl) Crea (μmol/l) LDH (U/l) Gesamt-Bili (μmol/l) Laktat (mmol/l) CRP (mg/l)

EHECpositiv (n=109)

EHECnegativ (n=115)

Positiv vs. negativ

Anderer path. Keim (n=28)

50,9 25,1 57,8 21,7

42,1 24,6 60,2 26,4

<0,05 n.s. n.s. n.s.

41,5 26,6 64,3 35,6

90,7 9,3 56,3

41,7 58,3 18

0,001 <0,05

42,9 57,1 52

86,2

61,3

<0,05

57,1

52,9 43,9

51 28,3

n.s. n.s.

67,9 60,7

93,4

81,7

n.s.

92,9

80,2

44,4

<0,05

57,1

73,3

38,1

<0,05

48

37,1 134/80 80,9

37,0 133/78 80,3

n.s. n.s. n.s.

37,4 127/73 86,9

69

39

<0,05

50

10,6*

<9,2

<0,01

10,3

87,7* 196* 14,3* 1,3* 28,8*

69,7 170 9,5 1,2 15,6

<0,05 0,10 <0,01 n.s. <0,05

70,1 174 12,5 1,2 63,7

*unter Ausschluss von 17 bereits bei Erstvorstellung manifesten HUS-Patienten.

sekundären HUS musste daher für alle Patienten empfohlen werden. Kriterien für eine Risikostratifizierung sind nicht bekannt. Methode. Retrospektive Charakterisierung erwachsener EHEC-positiver (n=109) und EHEC-negativer (n=115) Patientenkohorten aus zwei Lübecker Notaufnahmen vom 16.05. bis 10.07.2011 (8  Wochen). Vergleich anamnestischer, klinischer und laborchemischer Parameter zum Zeitpunkt der Notaufnahme-Erstvorstellung. Ungepaarter t-Test und χ2-Test. Ergebnisse. Die Kollektive unterschieden sich nicht hinsichtlich anthropometrischer Daten. EHEC-positive Patienten hatten höhere Stuhlfrequenz als EHEC-negative und in 86% makroskopisch Blutnachweis. Abdominelle Schmerzen waren stärker und in 73% im Unterbauch lokalisiert. Es zeigte sich in 69 vs. 39% ein druckdolenter Abdomenbefund, jedoch keine Unterschiede der Vitalparameter. Auch unter Ausschluss bereits bei Erstvorstellung manifester HUSFälle (n=17) war eine milde Leukozytose, hochnormales Serum-Crea-

tinin, Gesamt-Bilirubin sowie erhöhtes CRP charakteristisch. Bei >90% der EHEC-positiven Pat. begannen die Symptome im Mai 2011; bei EHEC-negativen Pat. zu ca. 60% erst im Juni (Tab. 1). Zusammenfassung. Anamnestische und klinische Parameter zeigen teils signifikante Unterschiede zwischen EHEC-positiven und -negativen Patienten, sind jedoch als Diskriminatoren zwischen beiden Kollektiven als auch zur Abgrenzung gegen Patienten mit anderen pathogenen Stuhlkeimen unzuverlässig. Der epidemische Zusammenhang ist hingegen überdeutlich und erscheint somit bedeutsamer als klinische oder laborchemische Differenzierungen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, Notaufnahmen zukünftig stärker als „Seismographen“ infektiöser Epidemien in die Surveillance einzubinden und die Kommunikation mit den Gesundheitsbehörden/Meldewesen zu verbessern.

Posterbegehung – Nephrologie

Überleben 1

0,8

0,6

0,4

HSTN < 59 mg/dl Gesamt

0,2

0

HSTN < 60 mg/dl

20

40

60

80

100 Tage

120

140

160

P 053 Verlauf des dialysepflichtigen akuten Nierenversagens bei Patienten auf einer internistischen Intensivstation

P 053; Abb. 1 8

A. Palluckaite, S. Dierkes1, P.J. Heering, M. Schmitz Klinik für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, 1Klinik für Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln, Städtisches Klinikum Solingen, Solingen

situation die Nierenersatztherapie frühzeitiger begonnen wurde, so dass die Patientengruppen nicht vergleichbar sind. (Abb. 1)

Hintergrund. Das akute Nierenversagen auf der Intensivstation ist nach wie vor mit einer hohen Mortalität verbunden. Wir verfolgten Patienten mit dialysepflichtigem akuten Nierenversagen auf unserer internistischen Intensivstation, um die Behandlungsrealität in einem Haus der Maximalversorgung darzustellen. Methode. Insgesamt wurden die Daten von 73 Patienten aus 2 Jahren ausgewertet. Die Nierenfunktion 6 Monate vor Aufnahme sowie das Outcome bis 6 Monate nach der Therapie wurden ermittelt. Die demographischen Parameter, Grund des Nierenversagens, Laborparameter bei Beginn der Therapie sowie die Behandlungsmodalität, Beginn und Ende der Therapie sowie APACHE-II- und SOFA-Score bei Beginn der Therapie wurden erfasst. Ergebnisse. Die Hauptgründe für das akute Nierenversagen waren kardial (30,1%) und Sepsis (38,4%). Der Großteil der Patienten (62,9%) wurden kontinuierlich behandelt, davon 100% CVVHD mit regionaler Citratantikoagulation. 86,3% der Patienten hatten 6  Monate vor der Aufnahme schon eine eingeschränkte Nierenfunktion > Stadium  1 nach KDIGO, mehr als die Hälfte (54,5%) >  Stadium  2. Die Mortalität war hoch, 45,1% der Patienten verstarben noch während des Intensivaufenthaltes, 49,3% waren nach 30  Tagen und 71% nach 6 Monaten verstorben (Abb. 1). Die Patienten mit einer Nierenfunktion < Stadium 3 6 Monate vor Aufnahme zeigten hierbei eine deutlich bessere Überlebensrate wie Patienten mit Stadium >2. Patienten mit einem hohen APACHE-II-Score (>27) bei Beginn der Therapie hatten ein schlechteres Überleben, als Patienten mit einem niedrigen Score. Auffällig war die Beobachtung, dass eine hoher Harnstoffwerte bei Beginn (BUN  >  59  mg/dl) mit einer höheren Überlebensrate korrelierte. Hierbei zeigte sich jedoch auch der Trend, dass Patienten mit hohem APACHE-II-Score bei Beginn der Therapie einen niedrigeren Harnstoffwert hatten. Zusammenfassung. Die Mortalität war bei unserem Patientengut hoch aber vergleichbar mit den Daten aus der Literatur. Die Patienten, die schon Monate vorher eine eingeschränkte Nierenfunktion hatten, hatten eine schlechtere Prognose. Dass entgegen der Literatur Patienten mit einem hohen Harnstoff bei Beginn der Therapie eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit hatten, lässt sich möglicherweise erklären, dass bei diesen Patienten aufgrund der Schwere der Gesamt-

Posterbegehung – Pneumologie P 054 BMPER, ein Modulator der Bone-Morphogenetic-Protein-­ Familie beeinflusst die Homöostase in Lungenepithel T. Helbing, E.-M. Herold, M. Moser, C. Bode Innere Medizin III/Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Freiburg Hintergrund. Eine Lungenschädigung beeinträchtigt die Homöostase des Bronchialepithels und führt zu komplexen zellulären Veränderungen, die entweder den pathologischen Umbau oder die Regeneration der Lunge zur Folge haben. Dabei sind Moleküle, die epitheliale Veränderungen regulieren und somit Lungenumbau oder Regeneration regulieren, weitestgehend unbekannt. In dieser Arbeit identifizieren wir BMPER, einen extrazellulären Modulator der Bone-Morphogenetic-Protein(BMP)-Familie als Regulator der epithelialen Homöostase. Ergebnisse. BMPER wird überwiegend im Bronchialepithel exprimiert und ist in C57BL/6-Mäusen nach Lungenschädigung mit Bleomycin im Epithel vermindert nachweisbar (Abb. 1). Diese Abnahme von BMPER konnte auch nach Schädigung von kultivierten humanen Bronchialepithelzellen (Beas2B) mit Bleomycin, die durch reduzierte E-Cadherin (Abb. 2) und erhöhten SMA-Expression (Abb. 3) gekennzeichnet ist, in vitro im Western Blot bestätigt werden (Abb. 4). Nach siRNA-Transfektion hatte die Reduktion der BMPER-Expression in Beas2B-Zellen den Verlust der kubischen Zellmorphologie (Abb. 5), eine Abnahme von Epithelmarker E-Cadherin (Abb. 6) und die Zunahme des mesenchymalen Markers SMA (Abb. 7) zur Folge. Infolge einer vermehrten Expression von BMP-2 (Abb. 8), einem Protagonist der BMP-Familie steigerte Bleomycin die BMP-Aktivität in vitro und in vivo, die durch die erhöhte Id-1-Expression (Abb. 9) und eine gesteigerte Smad1/5-Phosphorylierung (Abb. 10) gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zu BMPER (Abb. 11) hatte eine Zunahme von BMP-2 einen Verlust der epithelspezifischen Morphologie und die Abnahme von E-Cadherin (Abb. 12) zur Folge. Diese BMP2-Effekte wurden in Anwesenheit von BMPER antagonisiert (Abb. 13). Nach Epithelschädigung durch Bleomycin führte die

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 333

Abstracts Inhibition der gesteigerten BMP-Aktivität durch LDN193189 zu einem Erhalt des epithelialen Phänotyps. Zusammenfassung. BMP-Modulator BMPER und BMP-2 sind differentiell nach Lungenschädigung exprimiert und Antagonisten in den epithelialen Umbauprozessen nach Schädigung. Während BMP-2 die epitheliale Integrität schädigt, schützt BMPER den epithelialen Phänotyp, indem es den BMP-Signalweg hemmt. Somit könnte die Hemmung der BMP-Aktivität einen neuen Ansatzpunkt in der Therapie von Lungenerkrankungen darstellen.

P 055 Combination therapy of oral sildenafil with inhaled iloprost in severe ARDS: a report of five cases N. Schusterschitz, G.F. Lehner, M. Stein, S. Dunzendorfer, C.M. Kähler, R. Bellmann, M. Joannidis Klinische Abteilung für Allgemeine Innere Medizin, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck/A Objective. Despite improved therapeutic strategies, acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a major cause of morbidity and mortality in critically ill patients. We investigated the therapeutic potential of a combination of sildenafil and inhaled iloprost to improve oxygenation and treat pulmonary hypertension, which frequently occurs in early stages of ARDS. Method. We are analysing a case series of five patients admitted to the intensive care unit with septic shock and ARDS. Mechanical ventilation was performed according to recommendations of the ARDSNetwork. Prone positioning (at intervals of 12 hours) was instituted if possible and 20 µg of inhaled iloprost, a stable derivative of prostacyclin, was given 6 times daily. Due to insufficient improvement under this therapy inhaled iloprost was combined with orally administered sildenafil (3×25 mg/d), a phosphodiesterase type 5 inhibitor. Intensive care unit scores were measured at admission and respiratory parameters (pO2/FiO2) were analysed one day before, on the day of the start of combination-therapy, as well as on days three and seven. Hemodynamic parameters (pulmonary arterial pressure and heart index) were analysed one day before beginning the therapy and on day three. Results. The combination therapy of oral sildenafil and inhaled iloprost significantly decreased mean pulmonary arterial pressure (p=0.024) and increased oxygenation (p=0.001). On the third day of therapy the pulmonary arterial pressure was reduced by about 22% of the initial value from 51±15,9 to 39,75±11,1 mmHg. Within one week a 46% improvement of the pO2/FiO2 ratio from 115±17,6 to 167,4±27,5 could be achieved. Heart index, although not statistically significant, had a tendency to improve from 3,14±0,53 before combination therapy to 3,37±1,3 on day three (p=0.796). All five patients could successfully be weaned from mechanical ventilation and survived. Conclusion. Our data indicate that a combination therapy of sildenafil and iloprost significantly improves oxygenation in patients with septic shock and ARDS. Additionally, it reduces pulmonary arterial hypertension, but seems to have a moderate effect on the heart index in this setting.

334 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 056 Ventilator-induced lung injury in severe pneumococcal pneumonia induced sepsis and multiple organ failure in mice: protection by Adrenomedullin H. Müller-Redetzky, D. Will, K. Hellwig, T. Tschernig1, W. Kummer2, U. Pfeil2, R. Paddenberg2, S. Hippenstiel, N. Suttorp3, M. Witzenrath Med. Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie, Campus Charité Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, 1Institut für Anatomie und Zellbiologie, Universität des Saarlands, Homburg/Saar, 2Institut für Anatomie und Zellbiologie, Justus-Liebig-Universität Giessen, Giessen, 3Med. Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie, Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin Objective. Ventilator-induced lung injury (VILI) contributes to mortality in ARDS. Particularly preinjured lungs may be susceptible to VILI despite lung protective ventilation. We previously observed protection against VILI by infusion of the endogenous peptide Adrenomedullin (AM). Here we analyzed the impact of mechanical ventilation (MV) on lung injury, pulmonary and systemic inflammation, bacterial burden and end-organ injury in established pneumonia. Further AM treatment was employed in this clinically relevant model. Method. 24 h after infection with S. pneumoniae mice developed pneumonia and were subjected to MV (12 ml/kg, 6 h) and AM treatment (50  µg/kg/min). Lung permeability, oxygenation, lung mechanics, lung and plasma cytokines and leukocytes, bacterial burden in lung, blood spleen, ALT, AST, creatinine levels in plasma and urine output were assessed. Further morphologic analyzes of the lung, kidney, liver and intestine were performed. Pulmonary expression and distribution of AM and its receptor complexes were studied by RTqPCR and immunohistochemistry. Results. In pneumonia, MV aggravated lung injury indicated by increased pulmonary vascular permeability, oxygenation failure and worsening of lung mechanics. MV dramatically increased lung and blood cytokine levels in pneumonia, while lung leukocyte counts in pneumonia were not affected by MV. In infected mice MV induced leukocytopenia and a massive liver injury displayed by elevation of AST, ALT in plasma and excessive parenchymal apoptosis and necrosis. Notably, lung and blood bacterial burden was not affected by MV. MV and pneumonia increased lung AM expression. RAMP 1–3 were upregulated in pneumonia but MV reduced its expression. Exogenous AM protected against MV induced pulmonary hyperpermeability and deterioration of lung mechanics in pneumonia. AM did not alter pulmonary and systemic inflammation but protected against VILI induced liver injury in pneumonia. Conclusion. In conclusion, in this clinically relevant animal model, MV aggravated lung injury and induced severe liver injury in pneumonia. MV may pave the way for progression of pneumonia towards sepsis and multi organ failure. AM may be a promising adjuvant therapy to limit VILI in pneumonia induced lung injury and may protect against end organ damage.

100

*

lle

*

*

40

Bleomycin it.

tro

60

Ko n

BMPER Protein (%)

80

7d

14 d

21 d

BMPER

20

GAPDH

Ko n

tro

lle

0 7d

14 d

21 d

Bleomycin it.

P 054; Abb. 1 9 In Bleomycin-behandelten Mäusen mit BMPER weniger exprimiert.

P 057 Einfluss einer nasale High-Flow-Sauerstofftherapie bei Patienten mit hypoxischem Lungenversagen auf funktionelle und subjektive Atmungsparameter im Vergleich zur konventionellen O2-Therapie und zur nichtinvasiven Beatmung N. Schwabbauer, B. Berg, G. Blumenstock1, M. Haap, J. Hetzel2, R. Riessen Medizinische Klinik, Intensivstation, Universitätsklinikum, 1Institut für Medizinische Biometrie, 2Innere Medizin II, Pulmologie, Universitätsklinikum, Eberhard Karls Universität Tübingen, Tübingen Hintergrund. Diese Studie untersuchte bei Pat. mit hypoxischem Lungenversagen die funktionellen Atmungsparameter, die Dyspnoe und die Patiententoleranz bei einer nasalen High-Flow-Sauerstofftherapie (NHFO2) im Vergleich zu einer konventionellen Sauerstofftherapie mit Venturi-Maske (VM) bzw. einer nichtinvasiven Beatmung (NIV). Methode. Insgesamt 14  Patienten mit hypoxischem Lungenversagen (paO2<55 mmHg unter Raumluft) und fehlenden Ausschlusskriterien (ventilatorische Insuffizienz, hämodynamische Instabilität, kardiales Lungenödem, NIV-Kontraindikationen, fehlende Kooperationsfähigkeit) wurden jeweils für 30  min in randomisierter Reihenfolge mit NHFO2 (Optiflow®, Fisher-Paykel), VM oder NIV jeweils mit einem FiO2 von 0,6 behandelt. Zwischen jeder Behandlung lag eine 15-minütige Baseline-Phase unter Verwendung einer nasalen Sauerstoffbrille (SaO2-Ziel  <88%). Nach jeder Behandlungsphase wurden die Vitalparameter und Blutgase gemessen und die Dyspnoe bzw. der allgemeine Komfort mit einer 10-stufigen Skala von den Pat. bewertet. Am Ende folgte eine subjektive Gesamtbewertung der verschiedenen Systeme durch die Patienten. Ergebnisse. Der paO2 war unter NIV mit 129,1±38  mmHg signifikant höher als unter NHFO2 (101±34  mmHg, p<0,01) und VM (85±21  mmHg, p<0,001 vs. NIV, p<0,01 vs. NHFO2, ANOVA). Bei allen anderen Vital- und Blutgasparametern zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede. Die Einschätzung der Dyspnoe mit der 10-stufigen Borg-Skala war dagegen unter NHFO2 mit 2,9±2,1 nicht signifikant besser als unter VM (3,3±2,3), jedoch signifikant besser als unter NIV (5,0±3,3; p<0,05 ). Auch bei der Komfort-Skala zeigten NHFO2 mit 2,7±1,8 und VM 3,1±2,8 keine signifikanten Unterschiede, allerdings wurde NIV mit 5,4±3,1 signifikant schlechter als NHFO2 beurteilt (p<0,05). Bei der abschließenden Gesamtwertung wählten 10 der Pat. die NHFO2, 3 die VM und 1 die NIV für die weitere Behandlung. In Schulnoten ausgedrückt wurde die NHFO2 mit 2,3±1,4, die VM mit 3,2±1,7 (p=n.s. vs. NHFO2) und die NIV mit 4,5±1,7 (p<0,01 vs. NHFO2 und p/lt; 0,05 vs. VM) beurteilt. Zusammenfassung. Mit der NHFO2 lässt sich die Oxygenierung von Pat. mit hypoxischem Lungenversagen im Vergleich zur Venturi-Maske bei guter Patiententoleranz signifikant verbessern. Trotz besserer Oxygenierung wurde die NIV von den Patienten subjektiv signifikant schlechter beurteilt. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 335

Abstracts

100

m

l

µg /

10

5

1

/m

l

µg

/m

50

µg

lle tro

* *

Ko n

BMPER Protein (%)

l

*

Bleomycin

BMPER GAPDH 0

l

P 054; Abb. 2 9 Eine Simulation von Beas2B mit Bleomycin führt zur Abnahme von BMPER.

10

5

µg

µg /

/m

m

m µg / 1

*

m

10

µg /

l m µg / 5

ro nt Ko

Bleomvcin

lle

µg /

10

ro nt

50

5

lle µg /

m

l

*

m

l

l

100

Ko

E-Cadherin Protein (%)

l

l

Ko nt ro

lle

Bleomycin

Bleomvcin

E-Cadherin GAPDH

0

/m

m 10

5

µg

µg /

Ko

P 054; Abb. 3 9 Simulation von Beas2B mit Bleomycin führt zur Abnahme von ECadherin.

l

l

nt

ro

lle

Bleomycin

800 * *

400

µg

10

µg /

5

lle ro nt Ko

SMA Protein (%)

m

l

/m

l

600

Bleomycin

SMA GAPDH

200

0

336 | 

m l µg /

10

µg /m l

5

Ko

nt

ro l

le

Bleomycin

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

P 054; Abb. 4 9 Simulation von Beas2B mit Bleomycin erhäht die SMA-Expression

si negativ

si BMPER I

si negativ + TGFβ1 DAPI/actin

DAPI/actin

DAPI/actin

P 054; Abb. 59 Veränderte Zellmorphologie nach siRNA-Transfektion in Beas2B Beas-2B

1500

II R

I

PE

R BM si

si

BM

PE

R

I

PE

R BM

PE si

si negativ

II

1 Fβ 500

BM

* 40

si

60

1000

TG

*

+

80

α-SMA Protein (%)

α-SMA GAPDH

GAPDH

R PE

P 054; Abb. 7 8 SMA-Zunahme nach si-RNA-Transfektion in Beas2B R PE BM si

si

BM

Fβ

1

PE

R

I

II

si negativ

TG

si

si

E-Cadherin

PE

TG

Fβ

R

1

*

0

II

si negativ

I

0

BM

20

BM

E-Cadherin Protein (%)

100

P 054; Abb. 6 8 E-Cadherin-Abnahme nach siRNA-Transfektion 1000

800

* * *

400

*

/m µg

l 10

/m

l

µg

5

µg

/m

200

1

400

Ko nt ro lle

600

l

600 Id- Protein (%)

BMP-2 Protein (%)

800

Bleomycin

Id-1

200

GAPDH 0

lle

14 d

/m µg

µg /m

5

l

l /m µg

1

lle nt ro

7d

10

ro Ko nt

GAPDH

Ko

Bleomycin

l

0 BMP-2 21 d

Bleomycin it.

P 054; Abb. 9 8 Bleomycin steigert die 1d-1-Expression in Beas2B.

P 054; Abb. 8 8 In mit Bleomycin-behandelten Mäusen mit BMP-2 Expression erhöht.

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 337

Abstracts *

*

300

Bleomycin

Ko

nt ro

lle

200

µg /m l 5 µg /m l 10 µg /m l

*

1

pSMAD 1/5/8 protein (%)

400

100

pSmad 1/5/8 GAPDH lle

0

l µg /m

l

P 054; Abb. 10 9 Bleomycin erhöht die Smad 1/5-Phosphorylierung in Beas2B.

10

1

5

µg /m

µg /m

l

Ko

nt ro

Bleomycin

100

25

lle

0

500 100 BMP-2 (ng/ml)

Ko

nt

ro

E-Cadherin

E-Cadherin GAPDH

0

co nt ro

l

GAPDH 1

P 054; Abb. 12 8 Simulation von Beas2B mit BMP2 führt zur Abnahme E-Cadherin.

10 50 100 500 BMPER (ng/ml)

ro l

le

*

25

BM

50

PE R

#

Ko nt

E-Cadherin Protein (%)

P 054; Abb. 11 8 Simulation von Beas2B mit BMPER steigert die von E-Cadherin-Expression.

75

BMP-2

E-Cadherin GAPDH

R PE BM

R PE BM

Ko n

tro

lle

0 BMP-2

P 054; Abb. 13 8 BMPER antagonisiert die BMP-2-Effekte in Beas2B.

338 | 

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

l) m PBM

lle ro nt

500

Ko

100

2

(n

g/

m g/ (n *

P-

2 *

50

BM

75

lle

*

*

200

100

ro

*

nt

*

Ko

*

300

l)

125 E-Cadherin Protein (%)

E-Cadherin 150 kda (%)

400

100

500

Autorenverzeichnis A  

D  

Adler, C.   P 043 Ahrens, D.   P 046 Aktug, Ö.   P 036 Allmann, J.   P 030 Almalla, M.   P 034 Al-Rashid, F.   P 044 Amoury, M.   P 029 Andrie, R.   P 038 Angstwurm, M.   P 010 Asselborn, N.   P 052 Auerhammer, K.   P 048 Aufmesser, W.   P 001

de Weerth, A.   FV 09 Dierkes, S.   P 053 Dohmen, C.   P 043 Drewek-Platena, S.   P 014 Drust, A.   P 046 Dunzendorfer, S.   P 055

B   Bagger, S.   FV 12, P 039 Bantlin, C.   FV 14 Baumgartner, H.   FV 03 Becher, U.   P 038 Becker, H.   FV 09 Behmenburg, M.   FV 11 Behnes, M.   P 026 Bellmann, R.   P 055 Beltschany, C.   P 017 Berdel, W. E.   FV 04, P 015 Berg, B.   P 057 Berger, D.   P 032 Bergt, S.   P 016, P 017 Beutel, G.   FV 01, P 051 Bickell, F.   P 002 Bicsán, P.   P 008 Biever, P.   P 027 Blank, R.-T.   P 042, P 048 Bloch, J.   FV 03 Blumenstock, G.   FV 02, FV 11, P 057 Bode, C.   FV 08, P 027, P 054 Bode-Böger, S. M.   P 035, P 046 Boden, B.   P 014 Borggrefe, M.    P 026 Bott, M. C.   P 042 Böttiger, B. W.   FV 06 Bourgeois, N.   FV 08 Brandenburg, V.   P 036 Braun-Dullaeus, R.   P 046 Braune, S. A.   FV 09, FV 10 Brehm, B. R.   P 041 Brückmann, M.   P 026 Brunkhorst, R.   FV 01 Brunner, R.   P 049 Burger, N.   P 022 Burkhardt, D.   P 041 Busch, H.-J.   FV 08, P 027 Buthut, F.   FV 07, P 025

E   Ebelt, H.   FV 10, FV 12, P 029, P 039 Eckes, J. M.   P 030 Eder, M.   P 051 Eggebrecht, H.   P 044 Eisenbach, C.   P 012 Engel, M.   FV 10 Erbel, R.   P 044

F   Fellermann, K.   P 052 Fennell, J. T.   FV 08 Ferbert, A.   P 023 Fiehler, J.   FV 09 Figulla, H.-R.   P 003, P 021 Fink, K.   FV 08, P 027 Fleig, S.   FV 01 Frank, D.   P 011 Fricke, J.   FV 09 Fricke, K.   P 007 Frings, D.   FV 10 Fritzenwanger, M.   P 003, P 021 Frommold, R.   P 038

G   Gans, R.   P 040 Ganser, A.   P 051 Ganslmayer, M.   P 022 Ganzenmueller, T.   P 051 Geith, S. M.   P 050 Gelbmann, C.   FV 13 Gerloff, C.   FV 09 Götz, J.   P 014 Gradaus, R.   P 023, P 032 Grub, A.   P 016, P 017 Gruber, C.   P 001 Guenon, D.   FV 11

H   Haap, M.   FV 02, FV 11, FV 14, P 057 Hafer, C.   P 051 Hansak, P.   P 001 Hartl, J.   FV 13, P 019, P 033 Haught, K.   FV 07

Haugk, M.   P 002 Haupt, W. F.   P 043 Havel, C.   P 005 Haverich, A.   P 051 Heering, P. J.   P 053 Heidinger, B.   P 005 Heim, A.   P 051 Heinze, I.   FV 12, P 039 Helbing, T.   P 054 Hellmich, M.   FV 06 Hellwig, K.   P 056 Herkner, H.   P 005 Herold, E.-M.   P 054 Hettwer, S.   P 029 Hetzel, J.   P 057 Heuwer, B.   P 025 Hinkelbein, J.   FV 06, P 004 Hippenstiel, S.   P 056 Hoeper, M.   P 051 Hoepker, W.-W.   FV 09 Hoffmann, U.   P 026 Holzinger, U.   P 049 Huber, W.   P 030 Hübner, C.   P 029 Hullermann, C.   P 015 Huntgeburth, M.   P 043

J   Jagels-Supthut, W.   FV 12, P 039 Jakob, H.-G.   P 044 Janssens, U.   P 011, P 037 Joannidis, M.   P 055 Judin, J.   FV 12, P 039

K   Kacheva, S.   P 036 Kaese, S.   P 045 Kähler, C. M.   P 055 Kahlert, P.   P 044 Kälsch, T.   P 026 Karch, H.   P 047 Kaulen, S. A.   P 029 Kersten, A.   P 020, P 034 Keßler, T.   FV 04 Kielstein, J. T.   FV 01, P 035, P 051 Kirchner, G. I.   FV 13 Kirschke, S.   P 036 Kitzberger, R.   P 049 Kluge, S.   FV 09, FV 10 Knobloch, J.   P 052 Kober, R.   P 007 Konorza, T.   P 044 Kovesdy, C. P.   P 035 Krapalis, A.   P 052 Krizanic, F.   P 041 Kröger, R.   P 031

Krug, U.   P 015 Kühn, C.   P 051 Kummer, W.   P 056 Kümpers, P.   FV 05, P 008, P 035 Kündiger, T.   P 007 Kurowski, V.   FV 07, P 025, P 040

L   Laggner, A. N.   P 005 Lais, C.   P 009 Lang, S.   P 019, P 033 Lang, S.   P 026 Langgartner, J.   FV 13, P 019, P 033 Lebiedz, P.   FV 03, FV 04, FV 05, P 008, P 015, P 045, P 047 Lehner, G. F.   P 055 Lemke, J.   P 006 Lepiorz, D.   P 026 Lieske, A.   P 031

M   Mackens, V.   P 040 Madl, C.   P 049 Magnus, T.   FV 09 Marks, J.   FV 06 Martens-Lobenhoffer, J.   P 035 Marx, N.   P 020, P 034, P 036 Meißner, C.   P 041 Messer, M.   P 030 Meyer, G.-P.   FV 09 Meyer, I.   P 011 Meyer, L.   P 002 Mieth, J.   P 029 Möller, M.   P 023, P 032 Mörer, O.   P 013 Moser, M.   P 054 Müller, M.   P 019, P 033 Müller-Bardorff, M.   P 040 Müller-Redetzky, H.   P 056 Müller-Schulz, M.   FV 09

N   Neumann, T.   P 044 Neurath, M. F.   P 022 Neuzner, J.   P 023, P 032 Nickenig, G.   P 038 Niedeggen, A.   P 037 Nierhaus, A.   FV 09, FV 10 Nitschke, M.   P 052 Nöldge-Schomburg, G.   P 016, P 017

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012 

| 339

Autorenregister O   Oberfeld, J.   P 015 Olgemöller, U.   P 013 Otto, C.   P 003

P   Pabst, D.   FV 04, FV 05, P 045 Padberg, J.-S.   P 035 Paddenberg, R.   P 056 Paliege, R.   P 023, P 032 Palluckaite, A.    P 053 Panzer, U.   FV 09 Pathil-Warth, A.   P 012 Patsalis, P. C.   P 044 Pavenstädt, H. J.   P 008 Pech, R.   FV 02 Pemmerl, S.   P 019 Pfeifer, R.   P 003, P 021 Pfeil, U.   P 056 Pichler, K.   P 002 Pohlen, M.   P 015

Q   Quintel, M.   P 013

R   Razlaf, P.   FV 04 Reich, N. M.   FV 12, P 039 Reinecke, H.   FV 03, FV 04 Reinsch, N.   P 044 Reith, S.   P 034, P 036 Reuter, H.   P 043 Richter, S.   P 024 Riessen, R.   FV 02, FV 11, FV 14, P 057 Rinner, W.   P 049 Roesner, J. P.   P 016, P 017 Römer, S.   FV 05, P 045, P 047 Roos, P.   P 027 Rosenkranz, S.   P 043 Rosseau, S.   FV 10 Roth, C.   P 023 Roth, D.   P 001, P 002, P 005 Rubeau, T.   P 036 Rupprecht, H.-J.   P 042, P 048 Ruß, M.   P 018

Schneider, A.   P 051 Schopohl, J.   P 010 Schreiber, W.   P 001, P 002, P 005 Schrickel, J.   P 038 Schröder, J.   P 020, P 034, P 036 Schunkert, H.   FV 07, P 025 Schusterschitz, N.   P 055 Schwab, J.   P 038 Schwab, J.   P 018 Schwab, R.   P 029 Schwab, T.   P 027 Schwabbauer, N.   P 057 Schwenger, V.   P 012 Schwindt, W.   P 047 Siam, K.   P 008 Simon, M.   FV 13 Smid, J.   P 046 Spelten, O.   FV 06, P 004 Spillner, J.   P 037 Spindler, K.   P 029 Stahl, R. A. K.   FV 09 Stein, M.   P 055 Stepper, W.   FV 05 Stortz, C.   P 037 Stratil, P.   P 002 Strauß, R.   P 022 Stremmel, W.   P 012 Suttorp, N.   FV 10, P 056 Sycha, T.   P 049

T   Tanev, I.   P 046 Tebbe, U.   P 014 Thielmann, M.   P 044 Thoennissen, G. B.   P 015 Thoennissen, N. H.   P 015 Tiyerili, V.   P 038 Tränkle, P.   FV 02 Tröger, U.   P 046 Tschernig, T.   P 056

U   Uhrig, A.   FV 10 Uhrlau, C.   P 006

V   S   Sack, S.   P 050 Salzberger, B.   FV 13 Samol, A.   FV 03, FV 05, P 045 Saugel, B.   P 030 Sayk, F.   P 052 Schaumburg, F.   P 047 Scheible, G.   P 050 Schlögl, T.   P 018 Schmeißer, A.   P 046 Schmid, R. M.   P 030 Schmitz, M.   P 053

340 | 

Vahlhaus, C.   P 031 van Meurs, M.   P 035 Verma, N.   P 008 Vogt, F.   P 036 Vollmar, B.   P 016, P 017 Völz, J.-E.   P 032 von Heinz, M.   FV 09

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2012

W   Waltenberger, J.   FV 04, FV 05, P 015, P 045, P 047 Warszawska, J.   P 049 Weber, M. A.   P 018 Weidhase, L.   P 028 Weinberg, R.   P 036 Weißthanner, F.   P 050 Welte, T.   P 051 Wendt, D.   P 044 Werdan, K.   FV 12, P 029, P 039 Wetsch, W. A.   FV 06, P 004 Wichmann, D.   FV 09 Wicke, J.   P 032 Wiesner, O.   P 051 Wilhelm, J.   P 029 Will, D.   P 056 Willeke, P.   P 008 Wilnauer, O.   P 027 Wimmer, R.   FV 12, P 029, P 039 Witzenrath, M.   P 056 Wolfram, O.   P 046 Wolfrum, S.   FV 07, P 025, P 040 Wutti, C.   P 001

Z   Zacharowski, K.   P 017 Zellner, T.    P 010 Zijlstra, J. G.   P 035 Zobel, C.   P 043 Zöpf, T.   P 007 Zwicker, C.   P 034