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Acta chir. Austriaca
378. Ergebnisse der orthotopen Herztransplantation an der II. Chirurgischen Universit~tsklinik Wien G. Laufer, A. Laczkovics, (3. Wollenek und E Wolner (H. Chirurglsche
Universit~itsklinik Wien)
EINLEITUNG Im Marz 1984 wurde das H e r z t r a n s p l a n t a tionsprogramm an der 2. c h l r u r g i s c h e n U n i v e r ~ i t ~ t s k l ~ n i k i n Wien begonnen. 8 i s Ende 198b wurde Oel 38 P a t i e n t e n (3b mannliche und 2 w e i b l i c h e P a t i e n t e n ) elne primare ort~otope Herztransplantation durchgefOhrt und i n 2 F a l l e n war eine R e t r a n s p l a n t a t i o n notwendig. Bei 2 w e i t e r e n P a t i e n t e n wurde e l n K u n s t h e r z e r s a t z m i t einem TAH a l s " b r i d g i n g " zur T r a n s p l a n t a t i o n d u r c h g e f u h r t . Die Empfanger wiesen e i n A l t e r von b h i s 5b J a h r e auf wobel d i e ~berwiegende Mehrzahl z w i s c h e n 32 und 53 Jahren lag. 3 Kinder wurden im A l t e r yon 6, I0, bzw. 14 J a h r e n transplantiert. U n t e r den Grundkrankhei~en waren c o n g e s t i v e Cardiomyopathie (CMP) und ]schamische Cardiomyopathie vorherrschend. Eines der K i n d e r z e i g t e eine c o n g e s t i v e CMP, e l n e s eine s y m m e t r i s c h e o ~ s t r u k t l v e h y p e r t r o p h e CMP und der j ~ n g s t e P a t l e n t e i n t e r m l n a l e s Pumpversagen des Systemv e n t r i k e l s bei d - TGA k o r r i g i e r t n a c h Senning.
SPENDERAUSWAHL
UND PR~SERVATIONSTECHNIK
2 O r i t t e l a l l e r Spender stammten aus dem o s t 6 s t e r r e i c h i s c h e n Raum, wurden auf Oer i . C h i r u r g i s c h e n U n i v e r s i t a t s k l i n i k Wien entnommen und s i n d s o m i t a l s l o k a l e Spender zu Dezeichnen. I D r i t t e l der Spenderherzen kamen aus den u b r i g e n T e i l e n 6 s t e r r e i c h s oder E u r o t r a n s p l a n t l ~ n d e r n . In d i e s e r Gruppe war M a a s t r i c h t der w e i t e s t e Entnahmeort, g e f o l g t yon B e r l i n unO Hannover. Das S p e n d e r a l t e r r e l c h t e yon I0 h i s 38 J a h r e . Wir wurden im F a l l des 38 j a h r i g e n Spenders gezwungen das b b l i c h e Alterslimit yon 35 3 a h r e n zu O b e r s c h r e i t e n , . d a Qer Empfanger e i n t h e r a p i e refraktares kardiogenes Schockgeschehen z e i g t e und der E i n s a t z e i n e s TAH ~ b e r l e g t w u r d e . Nach Querklemmung der A o r t a ascendens e r f o l g t e d i e P r a s e r v a t i o n des Spenderherzens d u t c h I n f u s i o n von 30 m l / k g 4 Grad C e l s i u s k a l t e r S t . Thomas K a r d i o p l e g i e l ~ s u n g i n d i e Aortenwurzel. G l e i c h z e i t i g wurde eine s o r g f ~ i t i g e t o p i s c h e Kbhlung m i t i s o t o n e r K o c h s a l z l 6 s u n g d u r c h g e f u h r t . W i t haben k e i n e Spenderorganprobleme b e o b a c h t e t , d i e m i t e i n e r inadaquaten Organpr~servation i n kausalem Zusammenhang s t a n d e n , b e o b a c h t e t . Auch Ischamiez e i t e n yon 3 Stunden und 45 M i n u t e n wurden gut t o l e r i e r t . A l l e r d i n g s wur~e i n a l l e n F a l l e n e i n Gr6~enmi~verh a l t n i s z w i s c h e n Spender und Empfanger von - 20% vermieden. Es wurde p r o s p e k t i v k e i n HLA - M a t c h oder Lymphozyten C r o s s - M a t c h
durchgef~hrt. Voraussetzung war i n diesem Kompatibilit~t der S i t u a t i o n
1987
Heft 2
D i e e i n = i g e immunbiologlsche fur eine H e r z t r a n s p l a n t a t i o n P a t i e n t e n g u t eine im ABO - S y s t e m , u n g e a c h t e t im Rhesussystem.
DIAGNOSE
DER
ABSTOSSUNGSREAKTION
D i e Diagnose e i n e r Absto~ungsreaktion im a l l o g e n e n T r a n s p l a n t a t wurde d u t c h h i s t o l o g i s c h e Untersuchung von r o u t l n e m a ~ i g d u r c h g e f ~ h r t e n Endomyocardbiopsien ges t e l l t . B i o p s i e n wurden im e r s t e n Monat w 6 c h e n t l i c h , im z w e i t e n Monat 2w 6 c h e n t l i c h d u r c h g e f u ~ r t . Danach e r f o l g t e entsprechend der I n z i d e n z und dem Schweregrad yon GeweOsveranderungen eine B i o p s i e i n 2 monatigen A ~ s t ~ n d e n . Es wurden a u c h mehrere n i c h t i n v a s i v e Parameter h i n s i c h t l i c h e i n e r Fruherkennung von Absto~ungsreaktionen u n t e r s u c h t . U n t e r d i e s e n e r s c h i e n uns das Cytoimmunologische M o n i t o r i n g , Serum- und H a r n n e o p t e r i n s o w i e der H e r z - l u n g e n q u o t i e n t am i n t e r e s s a n t e s ten. U n t e r der d e r z e i t a k t u e l l e n T h e r a p i e z e i ~ t j e d o c h k e i n e r d i e s e r Parameter eine etsprechend hohe S e n s i t i v i t a t , um d i e Anzahl der K o n t r o l l b i o p s i e n w e l t e r r e d u z i e r e n zu k~nnen. IMMUNSUPPRESSION P r a o p e r a t i v wurde eine e i n z i g e o r a l e Cyclosporin A (CyA) D o s i s von 8 - 3 m g / k g und A z a t h i o p r i n (AZA) 2 m g / k g i . v . v e r a b r e i c h t . Bei d e u t l i c h e i n g e s c h r a n k t e r N i e r e n f u n k t i o n wurde das CyA dem Serumcreatinin angepasst oder wurde bei Werten uber 2 mg¼ u b e r h a u p t vermieden. I n t r a o p e r a t i v wurden 500 mg M e t h y l p r e d n i s o l o n i . v . v e r a b r e i c h t g e f o l g t yon insgesamt 3 Dosen 125 mg M e t h y l p r e d n i s o l o n i n b stOndlichen Abst~nden. Wahrend der e r s t e n p o s t o p e r a t i v e n Woche e r h i e l t e n d i e P a t i e n t e n 10 mg/kg/Tag Antithymozyten G l o b u l i n vom P f e r d oder vom Kaninchen. In d i e s e r P h a s e wurde AZA 2 m ~ / k g per os gegeben, C y c l o s p o r i n A o r a l vom e r s t e n p o s t o p e r a t i v e n Tag an entsprechend der r e n a l e n F u n k t i o n i n s t e i g e n d e r Dosierung. Der CyA - S p i e g e l ( V o l l b l u t HPLC NOchterns p i e g e l ) am En~e der e r s t e n Woche wurde im B e r e i c h z w i s c h e n 250 und 400 n g / m l gehalten. D#G E r h a l t u n g s t h e r a p i e p r o t o k o l l wurde gea n d e r t . Von M~rz 1984 b i s Marz 198& wurde eine D o p p e l t h e r a p i e m i t CyA, 3 - 7mg/kg entsprechend 100 - 150 n g / m l NAchternspiegel und AZA 2mg/kg entsprechend einem Leukozytenwert yon 4000 d u r c h g e f ~ h r t . Da s i c h i n diesem Z e i t r a u m eine e r h ~ h t e I n z i d e n z an Absto~ungsreaktionen l a n d , wurde das i m m u n s u p p r e s s i v e P r o t o k o l l g e ~ n d e r t . S e i t A p r i l 198b f ~ h r e n w i r eine D r e i f a c h t h e r a p i e m i t CMA, AZA und d a z u P r e d n i s o l o n 0.2 m g / k g d u r c h . RESULTATE 14 yon 38 P a t i e n t e n m i t p r i m a r o r t h o t o p e r H e r z t r a n s p l a n t a t i o n v e r s t a r ~ e n , wobei d i e kOrzeste O b e r l e b e n s z e i t 4 Tage und d i e l a n g s t e 8 Monate b e t r u g . W i r haben d i e M a j o r i t ~ t der P a t i e n t e n i n der e r s t e n
P h a s e ( M ~ r z 84 - M a r z 8b) v e r l o r e n . Von 2 2 P a t i e n t e n s i n d 13 v e r s t o r b e n , ? ~avon an e l n e r a k u t e n Absto~ungsreaktlon. 3 sch~ere ~ a k t e r i e l l e I n f e k t l o n e n ( Pneumonie 2, E n d o k a r d i t i s I)~ I Multiorganversagen unq l R e c h t s h e r z v e r s a g e n ~ar f u r die ~ b r i g e n T o d e s f a l l e v e r a n C w o r t l i c h . 1 P a t i e n t vers t a r ~ mit u n ~ e k a n n t e r T o d e s u r s a c h e . Wie ~ e r e l t s ~ e s c h r i e b e n w u r d e w e g e n ~er h o h e n I n z l d e n z an A b s t o B u n g s r e a k t l o n e n d a s i m m u n s u p ~ r e s s i v e P r o t o k o l l G e a n d e r t . In der z ~ e i t e n P h a s e w u r ~ e n l& p a t i e n t e n t r a n s p l a n t l e r t , i P a t i e n ~ v e r s t a r b an septischem Polyorganversagen. Bei e P a t i e n t e n war eine R e t r a n s p l a n t a t i o n n o t w e n ~ i g und in b e i d e n F ~ l l e n w u r d e der K r e i s l a u f s bis zur T r a n s p l a n t a t i o n ~ u r c h assistierte Zirkulation aufrechterhalten. In e i n e m Fall war es u n m 6 g l i c m yon der H e r z - L u n g e n m a s c h i n e a b z u g e h e n , da ein schweres rech~sventrikulares Pumpversagen v o r h a n d e n war. Es w u r d e ein
extrakorporaler pulsatiler "Right Heart A s s i s t D e v i c e " i m p l a n t i e r t und der P a t i e n t wurde ~ Tage s p ~ t e r r e t r a n s p l a n t i e r t , w i t ~ a D e n ihn j e d o c h an e i n e r u n k o n t r o l l i e r D a r e n 8 1 u t u n g v e r l o r e n . Bei e ~ n e m a n d e r e n P a t i e n t e n war i n f o l g e e i n e r s c h w e r e n Ab-
stoBungsreaktion e i n kardiogener Schock a u f g e t r e t e n ; es muBte e i n n i c h t p u l s a t i l e r biventrikularer "assist ~evlce' i m p l a n ~ i e r t w e r d e n und math 24 h e r f o l ~ t e eine Retransplantation. Dieser Patient v e r s t a r ~ 7 Tage s p a r e r an s e p t i s c h e m P o l y organversagen. B e i 3 P a t i e n t e n erfolgte 1 9 8 b ~ i e I m p l a n t a t i o n e i n e s TAH. ~ z e l g t e n eine d e u t l i c h e V e r b e s s e r u n q der H a m o d y n a m i k
s o w i e der pulmonalen, r e n a l e n und h e p a t a l e n F u n k t i o n , soda~ eine T r a n s p l a n t a t i o n durchgefGhrt werden konnte. A l l e ~berlebenden P a t i e n t e n z e i g e n e i n sehr g u t e s f u n k t i o n e l l e s R e s u l t a t und b e f i n d e n sich zu 90Z in der NYHA 1 und 10% in der NYHA ~ K l a s s e .
zu
379. Die heterotope Herztransplantation R. Margreiter, D. Niedetwieser, J. /
Mit Einjahres~berlebensraten zwischen 70 und 90 % g i l t die orthotope Herztransplantation als akzeptiertes Verfahren zur Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz. AIs absolute Kontraindikation gegen diesen E i n g r i f f muB jedoch ein exzessiv e r h6hter Lungengef~Bwiderstand angesehen werden. Der rechte Ventrikel eines norma]en Spenderherzens i s t n i c h t an diesen Widerstand adaptiert und wird deshalb unter der hohen Belastung s o f o r t versagen. W~hrend der ersten Jahre der klinischen Herztransplantation war dies hSufige Todesursache. Als daf~r oberste Grenze werden heute 8 WoodEinheiten entsprechend einem Widerstand von 640 dyn. cm sec. -5 angesehen. AIs therapeutische
Alternative kommen f~r diese Patienten die kombin i e r t e Herz-Lungen-Verpflanzung oder die heterotope Form der Herztransplantation in Frage. Wegen der Oberaus geringen Zahl geeigneter Herz-LungenSpender und der geringen Isch~mietoleranz der Lunge, die die Zahl p o t e n t i e l l e r Spender noch weiter einengt, b i e t e t sich l e t z t e r e Methode f o r dieses Patientengut an. In Notsituationen kann gelegentlich auch ein zu kleines Spenderherz bei normalem o d e r n u r gering erhOhtem Lungengef~8widerstand zur auxill~ren Herztransplantation zwingen. Der E i n g r i f f v e r b i e t e t sich bei Patienten nach Implantation kUnstlicher Herzklappen wie selbstverstSndlich keine Besserung pektanginOser Beschwerden erwartet werden kann. Zwischen Oktober 1983 und I0.6.1986 wurde bei insgesamt 10 Patienten im Stadium IV der NYHA eine heterotope Herztransplantation durchgefOhrt. Kardiomyopathie war 8 mal, eine koronare Herzererkrankung 2 mal die Grundkrankheit. Die pulmonalen Gef~Bwlderst~nde betrugen bei 9 Patienten zwischen 8,5 und 13,7 Wood-Einheiten, bei einem Patienten waren die Werte n i c h t bekannt. Die Implantation e r f o l g t e nach der von Barnard 1974 erstmals angewandten Technik. Begonnen wurde mit der Anastomisierung der beiden linken Vorh6fe. Sodann wurden die rechten VorhQfe anastomosiert, wobei ein G u t t e i l der Anastomose die oberen Hohlvenen miteinbezieht. Sodann wurde der Aortenbogen des Transplantates - die Spenderaorta wurde nach dem Abgang der A r t e r i a subclavia s i n i s t r a durcht r e n n t - mit der ascendierenden Aorta des Empf~ngers verbunden. Als letztes wurde dann die Distanz zwischen linkem Ast der A r t e r i a pulmonalis des Spenders und dem Hauptstamm der A r t e r i a pulmonalis des Emof~ngers m i t t e l s autologem Gef~Stransplantat - verwendet wurde die descendierende Aorta des Organspenders - ~berbr~ckt. Die Immunosuppression e r f o l g t e von Beginn an mit geringen Dosen von Cyclosporin, Cortison, AzathJoprin und f~r drei Tage Antithymozytenglobulin. Nach Normalisierung der Nierenfunktion wurden die Cyclosporinspiegel den Blutspiegeln angepa6t, wobei Spiegel zwischen 600 und 800 ng/ml angestrebt wurden. A1s besondere Schwierigkeit im postoperat i v e n Management erwies sich die Tatsache, dab in einigen F~llen aus rein tecNnischen Grdnden eine Endomyocard-Biopsie n~cht m6glich war. Zu diesem
Zweck wurde im Gegensatz zur orthotopen plantation,
Trans-
~o Ober die recnte Vena jugularis
interna eingegangen w i r d , der linken Vena subc]avia der Vorzug gegeben. Trotzdem gelang es in etwa der Halfte der F a l l e n i c h t , vonder oberen Hohlvene in den rechten Vorhof des Scmtt muSte sich die K1inik,
Nach drei erfolglosen kcmbinierten Herz-Lungen-
auf
Pulskurve Jm Vergleich zum
sow~e die
R. Ma~,reiter, R . I(onff~e~,er, Y. K o i l e r . (_.'Ii. Prior, W. ,4tRitzky, Th. S c h m M , H. H~~m~agl. G. Klima, E . S ; e m e r und F. Oschnitzer
zu kommen.
Absto6ungsdiagnostik
EKG, periphere
Eigenherzen
Transplantates
380. Erste Erfahrungen mit der kombinierten Herz-Lungen-Transplantation
~leopterinausscheidung
im
Transplantationen
in den Jahren 1968-1972, die
jedoch gezeigt batten, da& auch nach Denervierung
Ham konzentrieren. Akute Absto6ungsreaktionen
der Lungen Spontanatmung einsetzt,
wurden jeweils mit Bolusdosen yon Cortison be-
;;~rz ~bGS u~Iter Einsatz des neuen Immuno-
handelt. Sieben der 10 Empfanger haben mindestens
suppressivums
ein Jahr fiber]ebt, was unter
derartige kombinterte Organverpflanzung an der
schlechten
BerOcksichtigung
der
einer
verstorben:
Aspegillus-SepsJs,
Spontanruptur
Innsbruck wurden bis-
her drei solche Eingriffe bei
zeichnet werden kann. Drei Patienten sind
Cyclosporin A die erste erfolgreiche
Univ. K l i n i k in Stanford. In
Voraussetzungen als akzeptabe] beder erste davon an
der zweite an einer
gelang dann im
definitionsgem~G
hohen Risikopatienten durchgefUhrt. Beim ersten Patienten handelt es sich um einen 19~9
der eigenen Aorta bei Hedianekrose
geborenen Mann mit angeborener Wabenlunge. In den
und der d r i t t e an einer Leberruptur. Wegen Fort-
Jahren 1984/1985 muSten wegen mehrfacher Spontan-
schreitens der
pneumothoraces auf beiden Seiten wiederholt BUlau-
Grundkrankheit waren wir beim ersten
Empf~nger nach mehr als 2 I/2 Ja~ren gezwungen,
drainagen
auch das patienteneigene Herz zu ersetzen, sodaB
die kombinierte
dieser Patient mit zwei
einer lokalen Nachblutung im Bereiche der Thorax-
Transplantaten
!ebte.
geleg% werden. Am, 24.9.1985 erfolgte dann Herz-Lungen-Verpflanzung.
Wegen
Dieser Patient ist drei !.1onate nach der Trans-
wand muSte bereits am nachsten Tag rethorakotomiert
plantation an zentralnervbsen
werden. An weiteren schwerwiegenden
Komplikationen
ver-
storben. FUnf der noch lebenden Patienten k~nnen
ist
als Stadium I der NYHA Association k l a s s i f i z i e r t
jedoch nach Reduktion der
werden und ein Patient als Stadium I - I ! .
dest radio!ogisch und funktione!!
Komplikationen
vor al]em eine CMV-Pneumonie zu er,~ahnen, die Im~unosuppression zuminweltgehend aus-
geheilt zu sein schien. Am 3.12.1985 konnte der Zusammenfassend
ist zu sagen, dab die heterotope
Patient mit annahernd normaler
Herz-Lungenfunktion
Herztransplantation nicht nur technisch aufwendiger
aus der station~ren Behandlung entlassen werden.
ist als die orthotope Technik, sondern auch
Bereits einen Monat sp~ter kam er wegen des k l i n i -
wesentiich
schen und radiologischen Verdachtes auf ein Rezidiv
d i f f i z i l e r im
postoperativen Management
besonders was die Absto6ungsdiagnoscik anbelangt. Sie b i e t e t sich aber bei all den Patienten an, die
der i n t e r s t i t i e l l e n Pneumonie zur stationaren Aufnahme.Eine offene Lungenbiopsie
wegen eines hohen pu]monaIen Gef~6widerstandes
klinische
orthotop nicht transplantierbar w~ren oder bei den
duktion der
eingangs
t e r t e sLch die pulmonale
erw~hnten Situation~n. Zu bedenken ist
aber, da~ die
Grundkrankheit des in situ v e r -
bliebenen Eigenherzens
fortschreitet und zu
Komplikationen fOhren kann. Ob in Zukunft bei
Verdachtsdiagnose.
der Patient
bestatigte die
Trotz weiterer Re-
immunosuppressiven Therapie verschlechSituation zusehends, soda~
intubiert und beatmet werden muBte. Auf-
grund des Verlaufes und der
Bronchoalveolarlavage
mu&te dann doch eine akute Absto&ungsreaktion
ange-
diesen Patienten vermehrt die kombinierte Herz-
nommen werden. Tats~chlich hat sich der Zustand des
Lungen-Transplantation
Patienten auf Bolusgaben von Methylprednisolon
zur Anwendung kommen w i r d ,
h~ngt woh] in erster L i n i e yon den Sp~tergebnissen nach derarten Eingriffen und vonder geeigneter TranspIantate ab.
VerfOgbarkeit
dramatisch
gebessert, soda~ er mit zumindest radio-
logisch normalem Lungenbefund sechs Wochen sp~ter wieder entlassen werden konnte. Im November 1986 wurde er jedoch wiederum wegen Temperaturen un-
Literatur:
beim Verfasser
k l a r e r Genese bei noch normalem Thoraxr~ntgen stationer aufgenommen. Die transbronchiale Biopsie ergab den Befund e i n e r A]veo]itis, die sowohl mit
\era chir.,\usrri.ac,i IO,g" llcr~ 2
45 "/
einer chronisch interstitiellen chronischen
Zusammenfassend
ist zu sagen, dab bet ent-
Pneumonie aber auch mit einer chronischen AbstoBung
sprechender
kompattbel sein sol]te. Der Patient verstarb am
hohem Risiko Herz-Lungen
23.12.1986, nachdem sJch der Zustand in den letzten
reich durchgefQhrt werden k6nnen.
Sorgfalt auch bei Patienten mit Transplantationen
erfolg-
24 Stunden dramatisch verschlechtert hatte. Die Obduktion ergab eine CMV-Pneumonie mit bakteriel|er
Literatur:
betm Verfasser
Superinfektion. Bei der zweiten Pattentin handelt es sich um eine 1958 geborene Frau mit pulmonaler Hypertension,
bei
der im Jahre 1984 ein offener Ductus B o t a l l i verschlossen und eine Aortenisthmusstenose k o r r i g i e r t worden war. Die pulmonale mmHg.
Hypertension betrug 152
In moribundem Zustand wurde die Patientin am
1.6.1986
operiert. Im postoperativen
Oberhaupt keine
Komplikationen
Verlauf waren
aufgetreten, sodaB
sie bereits am 8.7.1986 aus der
Spitalsbehandlung
ent]assen werden konnte. Seither ist die Patientin voll rehabilitiert.
l i t t an einem Eisenmenger-Syndrom bei Ventrikel-
Septumdefekt
mit ether pulmonalen
Hypertension von
120 mmHg. Am 4.11.1986 wurde die Transplantation durchgefOhrt.
Auch dieser Patient mu~te bereits
wenige Stunden nach dem E i n g r i f f wegen einer Nachblutung
rethorakotomiert werden. Welters kam
es im unmittelbar akuten
postoperativen
Absto6ungsreaktion
~thylprednisolon
Verlauf zu einer
der Lunge, die jedoch auf
gut ansprach. Am 28.1.1987 wurde
der Patient dann mit l e i c h t eingeschr~nkter
Lungen-
funktion entlassen. Am 11.2.1987 wurde er jedoch bereits wieder wegen einer transbronchial bioptisch gesicherten
CMV-Pneumonie aufgenommen. Bemerkens-
wert die Tatsache, dab der Patient ein typisches Asthma bronchiale t r o t z der Denervierung entwickelt hat. Auf eine Behandlung mit dem Replikationshemmer deutlich
MoriIz, E. Wolner und I<, Nose (II. Chirurgische Universit~itsklinik Wien und The Cleveland Clinic Foundation)
A.
Bereits 193o beschrieb Gibbs ein kOnstliches Herz mit 4 Klanpen und ~ Kolbenoumpen, mit dem er in Vorsuchstieren den Kreislauf aufrocht erhalten
Ein 1961 geborener Mann war unser d r i t t e r Patient. Er
381. Der derzeitige Stand der klinischen Anwendung des kDnstlichen Herzens (Indikation und Ergebnisse)
DHPG hat sich dann der Zustand
gebessert, sodaB er dann wieder am
13.3.1987 mit recht guter
Lungenfunktion
entlassen
konnte. 1963 ve~.~endete Liotta einen LinksherzunterstOtzunqsventrikel (LVAO) bei einem Patienten, der nicht yon der Herzlungenmaschine entw6hnt werden konnte. Spencer berichtete 1965 Ober den ersten Patienten, der mit Hilfe eines WAD gorettet werden konnte. Cooley setzte 1969 erstmals ein totales kOnstliches Herz (TAll) zur zweizeitigen Herztransolantation ein. 1982 implantierte DeVri~s das erste Totalherz mit der Intension des oermenenten Herzersatzes. Bisher ~rden Ober 4co Patienten mit einer KunstherzunterstOtzunq und 5o Patienten mit einem Totalherz behandelt. U~hrend als Totelherz oraktisch nut pulsatile Membranoumoen ve~endet v~rden, bedienen sich HerzunterstOtzungssysteme (Ventricular assist devices, VAD) so unterschiedlicher Systeme wie Rollerpumoe, Zentrifugalpumpen oder pulsatiler Ventrikel. Di"~ derzeitigen Indikationen umfassen des postooerative Herzversagen, den ekuten haemodynamischen Kolleps vet Herztransplantation und seltenere Anwendunqsgebiete wie die Transplantat-
werden konnte.
abstossung oder den akuten Herzinfarkt. Etwa 1% Interessant erscheint die Tatsache, dab alle drei
allot Patienten nach offener Herzooeration k6nnen
Empf~nger CMV-negativ waren, jedoch der Organ-
trotz Katecholaminen und intraeortaler Ballonoumpe
spender beim ersten und beim d r i t t e n Patienten
nicht vom kardiopulmonalem Bypass ent~hnt werden.
jeweils
Uenn trotz aller dieser Ma6nahmen der Cardiac In-
CMV-positv. Beide Patienten
dann t r o t z passiver immunglobulin
Immunisierung
entwickelten
mit CMV-Hyper-
CMV-Pneumonien, die in einem Fall
zum Tode fOhrte. Dies stimmt mit den Erfahrungen anderer
Zentren Uberein und hat uns veranlaBt, in
dex unter 1.8 1 pro Minute pro m2 bei FOllungsdrucken Ober 20 mm Hg liegt, sollte die Entscheidung for eine mechenische HerzunterstOtzunq gef~llt v~rden (3,4). Die Hauptursache for des postopera-
Zukunft n i c h t mehr gegen die CMV-Barriere zu
tive Herzversagen liegt beige!unQener Operation,
transplantieren.
in einer ischaemisehen Sch~diqung des Myocards.
458
, \ e t a char. ,~,us[riaca
Bereiss eine 15 m!nOttqg [schaemie !:ann sine his zu
nen S c h l 3 q a n f a l l m i t Oornan2nten
7 Taoe dauernde reversible Funktionsst~rung verur-
A u s f o l l o n (G).
f i n w2iterns
198T
t|cft 2
neuroloqischen
Problem s t o l ] . t die I n -
sachem (I). Bisher ~.~urden insqesa~ 4so Patienten
f e k t i o n s n t l a n q der
n i t den verschiedenen VAD-Systemen behandolt. 20o
ben bildeten sich fast ausschlie~lich in den Vor-
konnten ont~v6hnt werdsn und los (25"~) konntan ent-
hofkonnektoren
lessen warden.
Pumpventrikel so!bst b!ieben frei von ~akros!(opiscn
Die h~ufinsten Komplikation (8o~) ist die post-
sichtbaren Thromben. Positive Blt~kulturen, Hepa-
ooerative Blutunq, die moist auf die meist sehr
rinresistenz, Thrombozytose und eine Pumofrequenz
lanqe e×trakorporale Zirkulation zurOckzufOhren
untor ~o ors Min. lassen sich mit den Auftreten
Treibschlfuche
dar. D i e T , , r o m -
und in dec Klaopenebene Bus. Die
ist. Eine spezifische GerinnunqsstSrunq lieqt da-
van Thromboembolien korrelieren.
boi nicht vor, lediglich bei Patienten in lan9em
FOr die Behandlunn yon Patienten in kardiogenen
Schockzustand tritt in etwa 50=~ eine TIC auf. Bei
Schock nach Herzinfarkt odor K~theterzwischen-
8oF~ der Patienten mit primSreq Linksherzvers~cen
f~llon wurden auch percutane Assist-Systeme be-
tri~v~ auch ein Rechtsherzversaqen auf, das in 2o~
schrieben, Ober deren Effizienz jedoch noch keine
deletSr ist (2). Neben der Verrinqorung der Mach-
ausreiehenden Daten vorliegen (7).
last briner der Einsatz dor LVAO auch eine Steioerung des Herzzeitvolumens mit sich, des einen voroesch~digten rechten Ventrikel zur Dekompensafinn bring~n kann. Eine UmkanOlierunq der HerzlunDenmaschine auf einen Linksherzbyoass erm6glicht eine AbschftzunQ der
l(Ontraktionskraft
des rechten
Ventrikels. Preoperative Daten haben kaum proqnostische Bedeutunq. 3 ~ der Patienten versterben an elmer fehlenden Erholunq des Herzens. Thromboembolien sind, tvenn t.1~hrend der Ent~hnungsphase
Die ~eitere Entwicklung des Kunstherzens umfasst die Fe~igstellunq von voll imolantierbaren LVAO und TAH-Systemen. Durch das Fehlen yon Hautdurchtritten wird die Inf~ktions~efahr doutlich reduziert. Die welters Entwicklunq auf dam Goblet der Biomaterialien sell auch die in den Pumoventrikel nach~eisbaren Hikrothromben eliminieren. Die Verbesserunq des Oesigns der VorhofanschlOsse und der Klapnenbefestigung stalls einen wesentlichen Schritt for die Uniterverwendunq des Kunstherzens
antikoaquliert v~rde, nicht beschrieben worden. Von dar. 3G Patienten t,~rden Lanqzeitergebnisse berichtet, 30 dieser Patienten sind im NYHA-Stadium Iund II (5). Eine a n d e - r n i c h t Verschlechterung kandidaten not~endig
beherrschbare bei einem
haemodynamische
Literatur (1)
Herztransplantations-
kann eine ,.~echaniz~h~ 14erzun~erstOtzung machen. D e r Cardiac Index d i e s e r P a t i e n -
t e n l i e g t z w i s c h e n 3 . 4 und 1 . 7 L i t e r / m 2 / m i n .
Braum.~ld, E., Klomcr, R.A., The stummed myocardium. Prolonged postischaemic ventricular dysfunction. Circulation 66: 1146 (1982)
(2) Farrar, :).J., Campion, P.G., Hershon, d.J.,
und
Hill, J.O., Rioht ventricular function in an
der PO~I l i e g t z w i s c h e n 3o und 35 mm Hg. I s c h a e m i -
operating room model of mechanical left
s c h e M y o o a t h i e n erlauben bei e i n e r r e c h t s v e n t r i -
ventricular
c u l ~ r e n EF Ober 3o~ den E i n s a t z e i n e s LVAD. K a r d i o -
a s s i s t a n c e and. i t s e f f e c t s i n
p a t i e n t s w i t h depressed
myooathien ben6tigen eines biventricul~re Unter-
left ventricular
function. Circulation 72:1279 (1985)
stOtzung oder einen Totalherzersatz. 24 Patienten wurden mit VAD unterstOtzt, devon konnten 15 transplantiert und 12 aus dam Krankenhaus entlassen t.~r-
(3) Gaines, N.E., Pierce, U.S., Donachy, J.H., Rosenberg, G., Landis, D.L., et al The Pennsylvania State University Paracorporeal Ventricular Assist Pump: Optimal Methods of Use. Horld J.Surg. 9:47 (1905)
den (50%). 45 Patienten wurde ein TAH zur Kreis-
laufunterstOtzuno implantiert. Davon konnten 3G transolantiert v~erden und 22 v~rden bereits entlassen, 4 sind noch mit dam TAH am Leben (8). lo~ dieser Patienten erlitten Thromboembolien in Form yon transitorisch ischaemischen Attacken.
(4)
Penninqton, D.G., Samue!s, L.D., Williams,G., Palmer, D., Svlartz, H.T., Codd, J.E., et al Exoerience with the Pierce-Donachy Ventricu-
5 Patienten ,,~rde ein darvik-7 TAH als permanenter
lar Assist Device in Postcardiotomy Patient
Herzersatz implantiert. Die l~ngste Oberlebenszeit
vJith Cardioqenic Shock. World d.Surg. 9:
betruq 6P~ °' dieser Patienten erlitten ei-~ Taqe. ~,m,~
37 (1985)
\cr:~ ch,r. \u~triac:~
I~)H -
Penninntnn, [}.O., 3ernnord, !'I.F., Goldinq,
(3~
!_.R.,
(g)
Rerqer, R.!.., i~htJri, S.F., Uatson, J.T.
wurde komplikationslos der Austausch der defekten
Herzklappe durchgefOhrt. Es
Lonq-ter3 ~nl!ot.~-uq o~ 9ostcardiotomy oatients
wurde
,.zith orofound cerdio~enic shock treated ~.~ith
prothese implantiert. Die Patientin wurde
ven;ricular assist devices. Circulation 72,I!
nach der Operation an die Frischoperier-
217 (!~05) Le':nson, H.H., Smith, R.G., Cork, fl.C.,
der Operation trat unbeherrschbares
Ga].lo,
Kammerflimmern
J., Emery, R.~?., Iceno~le, T.B. et al
Throuboe~ibo!ic
(7)
459
tlctr 2
Cor~olicatiens of the Jarvik-7
eine mechanische
tenstation gebracht. auf.
Herzklappen-
Zwei Stunden nach Da die Patientin
enge
Pupillen hatte, entschlo8 man sich, unter
Total Artificial Heart: Case report, Artif.
Reanimationsbedingungen
Organs 10: 23G (19£6)
Operationssaal
Gelding, L., H i l l , D., Joyce, L., Haqovern, G.
die
Herz-Lungen-Maschine zu gehen. Jedes-
d., Phillips, St..l., Rose, O. Tomoorary
mal
beim Abgehen yon der Herz-Lungen-
Mechanical Sugoort fort CardioRenic Shock
Maschine
Trans. (9)
Asaio 32, ~329 (1080)
zeigte
so dab man
Olsen, O.8., The t o t a l a r t i f i c i a l hea~ in
versuchen
cardiac ~ranselantation NIH
herzersatz
Conference,
Contractors
Bethesda 198q
zur~ck in den
zu fahren und neuerlich an
sich ein Herzversagen,
sich nach
frustranen Abgeh-
entschlossen hat,
einen Total-
durchzuf~hren. Das kranke
Herz wurde an der AV-Grenze exzidiert,
382. Kfnstliches Herz und Herztransplantation: Bericht fiber die erste europ&ische Doppeltransplantation Ung~ ~ ~ m e f f c ~ L L~ne~ A. L a c z k o w ~ L Kolle~ & S ~ t e k und E. ~ h z e r ( H e ~ c h i r u r ~ e Sa~bur~ AbteUuug f ~ AaSsthesiologie,
es wurden an den Vorh6fen und an den groBen Gefigen
SchnellverschlOsse f~r
das Kunstherz eingen~ht
(Abb.l)
und das
Kunstherz implantiert. Das Kunstherz wurde entl~ftet, der
es konnte graduell yon
Herz-Lungen-Maschine gegangen werden.
Laadeskrankeaamtalten Salzburg, II. C h i ~ r ~ h e Universit~ts~imk Wien)
Der Antrieb erfolgte pneumatisch yon einer
yon Thoma entwickelten und vom
Am 6.Marz
Fonds
finanzierten Antriebseinheit.
Europa
1986 wurde zum erstenmal in
im AnschluB an eine Herzoperation
ein Totalherzersatz vorgenommen.
Die
k~nstliche
Herz produzierte v611ig
physiologische
Kreislaufverhiltnisse,
Operation
wurde bei einer 26 Jahre alten
dab sich die
Patientin
vorgenommen.
konnte
Patientin
einer Aortenisthmusstenose-
rascher die Narkosemittel abgebaut,
Operation
unterzogen. Die Patientin
dab sie aufgewacht
wurde
1980 einem Aortenklappenersatz
unterzogen, eine
1968 wurde die
die Aortenklappe wurde dutch
biologische Herzklappe ersetzt. Die
Diagnose des Aortenvitiums wurde im Rah-
Kunstherz
zeigte
Verbesserung
aufgrund der ver~nderten
entstanden
war nach der
ist.
Die Patientin
Operation beschwerdefrei.
Bei den postoperativen
ging das
kation
hatte
Beschwerden wurde die IndiReoperation gestellt. Am
In extracorporaler Zirkulation
(Abb.3).
Die Patientin
spontane Harnausscheidung.
Kontrollen zeigte
6.3.1986 wurde die Reoperation durchgef~hrt.
sich eine konstante
Laktat yon 14 mmol/l auf
Im Rahmen yon ambulanten Unter-
zur
linken Arm und die
der Kreislaufsituation.
4 mmol/l zurOck
suchungen und dann auftretenden und zunehmenden
Schmerzen habe" ,
Ausdruck der verbesserten Situation
sich zunehmend die Dysfunktion der Herzklappe.
ist und auf die
Sie hat den
Als
Herzklappe
so
Augen bewegt und die Augen ge6ffnet. Am
Dabei hatte man vermutet, Cerebralembolie
Jedoch hat sie immer
Fragen, wie "ob sie
men eines cerebralen Insultes verifiziert. dab die
so
Patientin zunehmend erholen
(Abb.2).
reagiert.
Das
Abb.l Ellipsoidherz
Die
460
,\cta chir. ,'\ustriaca
einwandfrei
1987
Ht:t'r 2
in den K6rper der Patientin
hineingepaBt, es konnte aufgrund der physiologischen sich der dem
KreislaufverhZltnisse
Gesamtorganismus erholen. Nach-
aber komplett medizinisches
betreten worden ist,
eine rasche Transplantation. hinein
Neuland
dr~ngte man auf Im ~ach-
h~tte man dis Kunstherz fHr
l~ngere
Tage belassen k~nnen. Basierend
auf dieser Erfahrung wurden schlieBend aufgrund
62
1986 an-
Kunstherztransplantationen
der Salzburger Erfahrung in
Europa durchgefGhrt, bei 4 Patienten war die
TherapiemaBnahme erfolgreich.
383. Klinischer Kunstherzeinsatz in Wien Indikation, Methodik und Ergebnisse bel 3 Patlenten Tube/(II. Chkurgische U ~ v e ~ i t ~ n i k Wien) Im
Rahmen
des
Herztransplanta-
kllnlschen
tionsprogrammes der
II.Chirurgischen
Uni-
versit~tskl inlk Wien w u r d e bis jetzt 3 Patienten (alle m~nn]., Alter 48, 49 una elm
kOnstl Iches
35a)
Totalherz implantlert. Alle
diese Patienten lltten an einer dilatativen Leucozyten Norm.
bewegten sich im Rahmen der
In den folgenden Abbildungen ist
Kardlomyopathle Kandldaten
Im Endstadlum und waren als
FOr elne HerztransplantaClon
der Verlauf des Fibrinogens, SGOT,
ausw~rtigen
alkalischen
siert. Jeder dleser Patlenten wurde mit
Phosphatase des Proteins,
des Reststickstoffs,
des Kreatinins und
an
Intenslvstatlonen hospltall-
nicht mehr rekompenslerbarer
Herzlnsuffl-
des AT III dargestellt. Auffallend ist,
zlenz
dab
tender resplratorlscher und renaler InsuF-
die Thrombozyten am st~rksten abge-
im kardiogenen Pr~schock mit
beglel-
fallen sind. Nachdem sich die Kreislauf-
£izienz an unsere K] Inik transferlert,
situation
dem
st~ndig verbessert
hat,
ent-
schloB man sich, das Kunstherz dutch ein Spenderherz
zu ersetzen. Die Transplan-
Krelslaufverfall
mlttels
um
Implantation
eines kOnstl ichen Totalherzens zu begegnen. Das
in allen 3 F~ilen verwendete Kunstherz-
tation wurde yon Herrn Prof. Dr.E.Wolner
system (Ell ipsold-Herz) ist an der II.Chir-
und dem Transplantationsteam der
urgischen Universlt~tskl Inik entwlckelt und
Ii.Chirurgischen
in zahlreichen Experlmenten erprobt worden
durchgefHhrt.
Universit~tsklinik
Die Patientin hatte mit dem
transplantierten lauffunktionen.
Spenderherz gute KreisAm 8.postoperativen Tag
kam es zu einer AbstoBungskrise. Patientin
kam am 17.3.1986 ad exitum.
Epikritisch Mensch
Die
kann man festhalten,
dab ein
mit einem Kunstherzen tats~chlich
gut leben kann, das Ellipsoidherz hatte
(1,23. MiC
dlesem Kunstherz
t i e n t e n eine derhergestellt
e×perlmentellen
kllnischen
werden.
bei
der
Im
Gegensatz
ErFahrungen
for elme
a l l e n 3 Pa-
Zirku|ation wle-
war
Elns~tzen jedoch eln
Kontroilsystem Einstellung
konnLe
suFfizlente
bei
z u den den
komplexeres
patlentenadaptlerte
Pumplelstung des Kunsther-
~,~.~.i ti~ir. \t~ll~,iI,,
zen5
er#orCJer-i
zel Ik~l~ren
,)
t)ri~nLieren bei:Jer~
4fl I
{,t: 2
I~H -
w~:~e
ich
-~edar-f
5 J c h am
des
inatCe. D i e
Pumpl~isLun£]
KunstherzveJ~trike]
ar~der ab~)estimmt, [_m~qoenstrombahn
daG
a k t u e } ler~
t)ruanism~.~s
w u r d e so
eine
dec
~ ' i s k e n wie
aufein-
Die
der
innerhalb
ste,~
v(Jm R e s p i r a t o r
postoperative~ und
ersten
Pu~mona] i s d r u c k - u n d
widersCandswerte siolo,jischen Bei
al f e n
~
Normberei.:h
machte.
ein
akutes
welches
n u i e r l iche
in
Folgende
benden
abet
akut
k;~nn
da5
dem
L iteraLur:
ten
in
Fal]
eine
2.
bei die
die
und
dem
nach-
immuno-
linger
P a t i e n t e n n i c h t ~ e s e n t ] ich
Oberle-
kl i n i s c h e
Pa~ienLen ]auf zu
Zustand
~deme,
nach
gebessert
Verschwinden
die
ernihrt
Patien~en
und
sLabilen
wurden
es
voll
des
KunsLherzens onter
seit
Herztransplantation
kam
5.
zesses
]obektomierL
zuerst
z u s ~ t z l Ich nach
22
diesem
eine
eine
Tagen
weitor-
Patienten wurde
Implantation
ToLalherzens
kann
Kreis]auFverFal] nische
und
ein
spiter
verstarb Nut
bei
e i n m a l ige5 beobachtet.
eines kQnstl ichen
also
ein
auFgeha]ten
dee
akute
Konstruktion
und
der
for
Ischimie
Facu] tas
hit
und
Verl .
Cierex0eri-
e i n e r neuen
Herzens:
Das
Form
Ell i p s o i d S u p p l .65,
intermittierende (PICSO) Universit/itsklinik
Herz-Kreislauf Herzersatz den an
die
Herztransplan-
Unterst~tzung
letzten
i0
der
Chirurgischen
II.
s o w i e klinisch
oder
experimentell
m i t e i n e r n e u e n Form
PICSO
intermittent occlusion). die
die
Jahren h a b e n wit
Mokardprotektion
n~mlich
beschiftigt,
(pressure-controlled coronary
P I C S O ist
sinus eine
d u r c h zyklische
d e r u n g des
IntervenVer~n-
Ausflu~widerstands
Koronarblutes des
derperfundierte beim
ist
behandelt w e r d e n kann.
distribution k] i -
Myokards
Myokardprotektion,
Universititsklinik
der
des
lebensbedrohende Situation,
d u r c h temporire
ven6sen
termlnaler
g e b e s s e r L w e r d e n , was nachFo]genden
Herzens.
Kont, rol l e
198Q
kQnstl ichen
tion,
Z u s t a n d des P a t i e n L e n u n L e r d i e s e n
Bedingungen Prognose
gleicher
muBte, e n t w i k -
thromboembol isches Geschehen MiLreis
in
b a k t e r l e l l e und
PilzseDsis
und
~V. :~ioht. (;. T ~ i c h y und P. Si;~zo,'2 (If. Chirurgischc Wicn)
In
kungenabs-
Kt~nstiqerzeinsatz.
bedeuten.
385. Die druckkontrollierte Koronarsinusokklusion
eine
einer
eines
werden
Patien--
Kurzfassung nicht eingelangt
konnten Tagen
zugefdhrt
nach Pulmonal i s i n f a r k t
Sitzung kelte
der wegen
verFdgbar
solche
G. Wollel~ek (II. Chirurgische Universit/itsklinik Wien)
uns Patient:
SDer;derherz
384. M6glichkeiten und Grenzen der IABP
Die
werden. Der
He,'z-
anzusEreben.
h e r z . W i e n . K ] in.Wschr.8')/5, I~77.
Tage
mit
OrganFunkLionen
lnFekL i o n
enteral 10
Krelslaufverh~Itnissen
normalen
thotopen
werden,
de~ g e n e r a l I s i e r L e n
beiden Patienten
gehend
Kunstherzkreis-
rnobll i s i e r L . 9 bzw.
[mplamLation
dlese
ersLen beiden
k o n n t e u n L e r dem
weser~tiich einem
der
hit
beein-
tr~chtigL. Per
~ettung
Unger,F.:
des
beo-
war
w u r d e auch d u t c h
kein
K u r ] s t h e r z F[jr
mer, c e l ! e B e F u n d e
reversibel,
und
p r i m i r immer
k d n s t l ichen
Wien
kon~i-
Nierenversagen
bei
des
phy-
erFo,-derl ich
Patienten
Therapie
den
die
En%wick-
einzeitige
I . Horcher,E. : Regulation
unmittelbar
HerztransP!anta:ion
suppressive
tr[msolantation
PulmonalgefiG-
Nierenversagen
jedem
akuLe
e r s t e n Ueider~
Nierenfunktion
bei
derzeltigen
[hromboentbol ie
ist,
geFdhrt werden.
tdimofiltration
Dieses
Die
konr~ten w i e d e r
Pa~ie~ten wurde
postoperativ bachteL,
den
werden.
in'.
G e t Kl~nsr. n e r z e i r , s a t z
,.rod d a h e r d i e
Wenn
pr~operativ h o c h p a t h o l o -
Patlenten
gischen
Tage
extubiert
der
verbunder;
er-
ersten
beide~] P ~ t i e n c e n k,)r~nten
entw,.Shns
[st..
i m r - , , , j s b t a q i < J m ;St
0berFl~Jtun 9
vermieden w u r d e .
~'Jit;r~t..ij
t.~:.l©n
zu
des
zu e i n e r
Blutflusses Areale
(wie
Re-
in
min-
sie
z.B.
Herzinfarkt d u t c h Koronarver-
schlu~
oder
hochgradige
hervorgerufen
werden)
Stenosen
und
zu e i n e m
462
-\cta chit..\ustriaca
Auswaschen dadurch
toxischer Metabolite und
zu einer Verbesserung des
isch~mischen
Stoffwechsel f~hrt. Mit
zyklische
Ballonokklusion
Verteilung yon Kardioplegie
w~hrend
Aortenklemmung erzielt wer-
den.
eine Verkleinerung des Myokardin-
diese
farktes
drastische
(11 sowie eine Verbesserung der Myo(2)
nachgewiesen werden.
Und nicht zu!etzt kann durch Interventionsform auch eine Verringerung der sich
potenzierenden
Folgeerscheinungeh
Der Mechansimus dieser Interven-
yon Isch~mie und Reperfusion im
tionsform beruht darauf, da~ es in den
postoperativen
isch~mischen
Arealen zu e i n e m regen
Stoffwechselaustausch
kommen kann. Die
eine bessere m6glicht
Verlauf und somit
Myokardportektion
er-
werden.
erste klinische Erprobung von PICSO
3) Einsatz bei komplizierten elekti-
wurde bei Patienten mit kcronarer
yen
Herzerkrankung
ventionskardiologie;
durchgef~hrt mit dem
Untersuchungsziel,
die Sicherheit und
Eingriffen in der Inter-
Der erste perkutane Einsatz yon
Effizienz dieser Methode beim Menschen
P I C S O bei einer dieser An-
nachzuweisen. Aus 3 Gr~nden wurde als
wendungsgruppen
Applikationszeitpunkt perfusionsphase
die erste Re-
nach kardioplegischem
~'tct~ 2
eine
bessere
diser Methode konnte experimentell
kardfunktion
1987
tische
wird ~ber die prak-
Bedeutung dieser Inter-
ventionsform
Aufschlu~ geben k@nnte.
Herzstillstand gew~h!t: I) das gleichzeitige
Auftreten yon Isch~mie
( 1 1 M o h l , W., Glogar, D.
(Blut reperfundiert nut dutch stenosierte Koronararterien) fusionsschaden;
Literatur
al.:Reduction
und Reper-
Coronary
das Risiko der Anwendung einer neuen Interventicnsform Phase
Cardiol
w~hrend dieser
am geringsten ist;
w~hrend
und 31 da~
Myocardial
Es konnte an Hand 2D-echokardiogra-
939-47
werden,
Untersuchungen nachgewiesen
globale
der Funktion durch
geringer war als
Kontrollgruppe Die
P.et al.:
In: Mohl, W., (Hrsg):
Steinkopff Ver-
Darmstadt 1986,
363-377
(3).
Einsatzm6glichkeiten von PICSO sind Sicherheit und Wirksamkeit im
wesentlichen
JACC 5/4,
D., Wolner, Eo
Clinics of CSI, lag,
in der
nach dem hiermit erbrachten Nachweis der
PICSO-Workshop. Faxon,
Isch~mie und Reperfusion
wesentlich
Function.
(19851
(3) Mohl, W., Simon,
da~ in der PICSO Gruppe die
Beeintr~chtigung
Coronary Sinus
on Regional Ischemic
tine durch PICSO am geringsten ist. phischer
923-928 (1984)
of Pressure-Controlled
Occlusion
der normalen Rou-
Am J
Punzengruber C. et al:
Intermittent
der Bypassgrafts die
Beeintr~chtigung
53,
Effects
Intermittent
Sinus Occlusion.
(2} Mohl, W.,
dem Anlegen der proximalen
Anastomosen
of Infarct Size by
Pressure-Controlled
2) die Tatsache, da~
et
in 3 Gebieten zu
386. Kardiomyoplastik - Neue Aspekte eines funktionellen Herzersatzes M. Frey (II. Chirurgische
Universitiitsklinik With)
suchen: 1 1 B e i akutem Myokardinfarkt sowie
Die
instabiler Angina;
ganen zur
21 Im perioperativem Bereich, wobei
fristfg noch unOberwlndbaren
hier einerseits die kritische Phase
mechanlschen
Totalherzersatzes
v o n d e r Induktion der A~sthesie bis
stimullerten
Skelettmuskel
zur
Revaskularisation ~berbr~ckt
werden kann.
Andererseits kann durch
begrenzEe
teressante Prinzipiell
VerfQgbarkeit
von
Herztransp]antation
fotgende
Probleme eines ]assert den
wieder
Alternativmethode slnd
Spenderor-
und die ]ang-
als
In-
erscheinen.
Verwendungsm6g-
,\cta chit.,",us:r~aca 198,"
lichkeiten des
tlct-t 2
elnes
Herzens
Skelettmuskeis
bereits
Oberlegt
I.
Revaskularisierung
2.
Bildung
yon
Reparatur
des
groBer
Kardiomyoplastiken Energiequeile
oder
Muskelenergle
oder
in
tares
Bereits I Ich
durch
KonLraktionskraft
Skelettmuskels
tot
Ersatz
Antrieb
es
M.gracilis,
kQnstllcher
direkte
des
nach
Wirkung
stlmulierten UmFormung
elektrlsche
der
oder
hy-
taten
der
seit
Nutzung
Jahren
von
endogen
Muskelstimulation Antrieb
durch
erzeugter
qu~ilen sind
unabh~ngig
zu w e r d e n .
yon
Die
ermutlgend.
Energiegewlnnung,
besch~ftimit
chronlsche
Energle
eines Kunstherzens,
l e t z t l ion
se
Wien
experimentell
Petrovsky mehr
als
um v i e l i e i c h t
~uBeren
Energie-
bisherlgen
Ergebnis-
die
Umwandlung der
Ener-
jedoch
ohne
dle
Termet
beaarfssynchrone E n e r g i e machen
j e d o c h zu Im
elnem
Vergle[ch
eines zum
sehr
dazu
langfristigen
erscheint
transponierten,
funktlonellen
die
nahe.
in elnem neuen
logisch keln
zu
das,
im L a u f e d e r
Verschiedenste
Entweder
Herzkammer
vergr66ern
kuloplasclk sie
der
war
Infarkt
oder
die
erh6hen,
oder
Bewegung
der
gende M u s k e l n wurden
Zwerchfell, tus
der
abdominls,
zu
Myokard
des H e r z e n s zu
oder
sel
MuskelkontraktlonsStimulation.
zu d i e s e m Zweck
M.pectora] Is major, M.latissimus die
parado-
dorsl,
blsdas M.rec-
Interkosta]muskulatur,
die
dle
den
gQnstigen Labors
yon
Unlv.oF
Pennsylvanla Univ.
dle
erste
kllnlsche
In
unserer
elgenen
am
Schaf
Fenster
geschlagene
Ist Qber
die
iangfrlsClger ponierten
so11
der
der
dutch
Umwandlung langsamer
ent-
an
Chlu
1985
an
dutch
Studie
den
dutch
Thoraxwand
soll
das
ge-
Nach der
um
FumktionsfQr
diese
Indlrekter Stimudas
die
Anstreben des
wenlger
physiologlschen
transermQ-
Sltuatlon
"Karussellstimulation".
eventuelle
kondltlonlerung also
yon
Spezlfisch
Muskelnerv,
Muskels
eher
]etzten
schlleBlich
Lelstungsf~hlgkelt
entsprechenden
elnen
Muskel
zu
muskel-
den
M.lat.dorsi.
Anwendung
den
EFfekt
Stephenson
oder
der
we-
Stimulatoren
Herzwanddefektes
kompensieren.
lation
Von
Stlmulatlonspa-
ebenfalls
In
stlmulierten
eines
Studle
dam
wlr
yon
dorsi
experlmentellen
verwenden
klelnes
wurde
in
Anwendung
In P a r i s .
um
Entwlcklung
In M o n t r e a l
Carpentier
Herz
hin-
langfrlstig
Oberlegungen
MacGll]
das
1956
Einbeziehung
der
Setzen
Elne
lhm
einer muskelbe-
EKG-gesteuerter
in
zogenen,
gelang
auch
der
ein
Wlrkung.
h~modynamlschen
wohl
entsprechend
rametern
Kantro-
Zwerchfellantelle
eingesetzt.
erm6gllchte
sprechender mlt
dende, Fol-
war
So
denen
Zwerchfellmuskel-
M.iatlssimus
Aussch]ag,
physlologischer
deflzit
verst~rken
Verminderung
k r a f t durch herzsynchrone
verwendet:
eine
als Ventri-
das
Aneurysmaberelch
es u n t e r NQtzung
lang
das Z l e l ,
Aneurysma
es d u t c h Im
MusHerz
kongenitalen Hypopla-
Auswurfsieistung sel
das
transplan-
(Z.B.
des r e c h t e n V e n t r i k e l s ) ,
nach
xer
bel
auf
50 J a h r e
t l e r t worden. zu
die
operationstech-
um d a s u n d
letzten
kli-
stlmulatlonstechno-
verbessern. in
auch
Deshalb versuchen
andererselts
sind
Muskels
Forschungsprojekt
Kardiomyoplastik einerselts n i s c h und
Verwendung
der
positiven
Jahren.
(1).
stimullerten
Teilherzersatz
n i s c h zum G r e l f e n wir
Forschungsprojekt
Qber
bei
verwendete
Im S l n n e
Diaphragmas
sentlichem
Jahren
stlmul lerten Skelettmuskel
erstmals
der
mlt
1958
Gegenpulsatlon.
des
die
60er
Druckerh~hung
distale Aorta
triebenen
experimen-
berlchten,
h~modynamische
durch
Deckung linken
Muskeltransplan-
stlmulierte
dlastollsche
elnen
zur V e r f O g u n g s t e l l u n g
in den
zur
infarziertem Myokard.
Patienten
verst~rkte.
erzielen,
dieses
konnte 100
u n t e r m 6 g l l c h s t g e r i n g e m V e r l u s t und
gie
yon
(2).
der
Jahr
freien
Ersatz
erstmals
statt
Die O p t l m l e r u n g der
Defektes
prona-
wahrschein-
Skelettmuskel
Herzwandaneurysmen
gegen
zum
Leriche zum
der
uns
Jesus
Im s e l d e n
witz
II.Chlr.Univ.Klinlk
erster
Sterno-
int.,
lateralis
mit
lappen
wlr
vastus
verwendete
Ventrlkelwand.
er
gen
M.obl lquus
tierte
Gegenpulsation.
An
Sternohyoideus,
traumatischen
draul ische Energie 5.
und
1933
als
elnes
zum
sei
der
cleidomastoideus,
Gef~Be
3.
Ventrikel,
im B e r e i c h
worden:
Herzens
Herzklappen,
4.
Oar
46~
Vorteil
der
Zu-
Pr~-
d u r c h E1ektrostlmulatlon, des
schnellen
Muskels
kontrahierenden,
in
ermQdungs-
464
."~cta chir. ,\ustriaca
~rmeren
Muske]
technische gen
zur
georQft werden.
Verbesserungen
P l a z i e r u n g des
Herzen,
Operations-
sol]en
S k e l e t t m u s k e l s am
z u r P r o b l e m a t i k der
Kontaktfl~che
M u s k e l / s t r 6 m e n d e s Blur
und
kontraktionsmindernden
Vernarbung
S k e l e t t - und Damit
sind
Herzmuskel
Vortetlen
die
i.
Transposition
lettmuskeIs funktion Der
Muskel
Es
Is~
und N a c h -
Vorteile
zusammenfassen:
des s t i m u ] l e r t e n
nur e i n e n
Tell
Ske-
der H e r z -
ist
be[
jedem
PatienEen
keine
ohne
keine
l mmuno-
Fremdk@rperprobleme
auf
E n e r g i e z u f u h r yon auBen
notwendig 5.
Die
ist
vergleichsweise
weniger
kos~enintens[v. Einer
brelteren
zeigt. Weiters scheinen Faktoren,
A n w e n d u n g mu8
Lymphknotenbefail, Alter der
Ansprechen
auf eine bestimmte
yon Bedeutung zu sein. so!fen
subgruppenspezifische
Therapiefo~men
multizentrischen
charakterisieren.
et
al.:
vorausgehen.
1.
in die Studie werden die nicht ~Iter a!s
und TI,T2,
Eur.Surg.Res.
16,
232
(1984) 2.
negativen a × i l l ~ e n Lymph-
knoten aufweisen.
Nur Patientinnen mit Lymphknoten
(ed):
Biomechanica]
assist,
cardiomyoplasty,
powered
devices.
Gef~rder~
Kisco,
New
d ~ r c h den
s c h a f ~ ] i c h e n Fonds Bundeshauptstadt
Futura York
and
cardiac
muscle-
Pubi.Comp.,
in die Studie
sich
des
BQrgermeis~ers
pie
der
Wien
(AV-CMF) mit einer unbehandelten
Kontroilgruppe
bei T1~2, 3
negativen
pie
(AV-CMF),
be~
h@her dosiert wird, mit einer l[ngeren N
pos.
(6xCMF) bei TI,2, 3
Rezeptor .negativen
monthe~apie einer
P1. Bericht Ober die laufende Mammakarzinomstudie der ()sterreichischen Arbeitsgemeinschaft f~r Chirurgische Onkologle (I. Chirurglsche Univerr:dlaits-
klinlk Wien)
Polychemothera-
der Adriablastin
3) V e r g l ~ c h einer kurzen
POSTER
N neg.Rezep-
Patientinnen
Polyehemotherapie
R. Kolb i mNamen aller Studienteilnehmer
Polychemothera-
2) Vergleich einer kurzen
Medizinlsch-wissen-
in folgende
vier Teilstudien:
tor
1986
und H o r m o m
positiven Tumoren werden wegen
1) Vergleich einer kurzen
Chiu,R.C.-O.
Moun~
T3-Tumore mit
Die Gesamtstudie g!iedert
Frey,M.,
der
f~r chrirurgische On-
aufgenommen.
Experiment
Dies~
gesamt~sterreichischen
Frauen aufgeno~nen,
oder
die Pa-
Ma,-~makarzinomstudie
kologie zugrunde,
rezeptor
adjuvante
Prognosefaktoren
tientenkollektive
sind
Therapieform
untersucht werden, wobei
die wesentlichen
70 Jahre
abet
Dementsprechend
cher
Im
Hormonrezep-
Patientinnen f~r das
der Euten Prognose nicht
Punkte
Wirksamkeit getumorbio!ogische
aber u n b e d i n g t n o c h d i e K l ~ r u n g w e s e n t ] i Literatur:
I,ymphkno-
toren, histologisches Tumorgrading,
nega~iven axill~ren
k]lnischen
(AV-CMF + Tamo×ifen) mit
ai!einigen
Hormontherap[e
xifen) bei T1, 2 '3 pos.
Patientinnen.
Polychemo + hoT-
N pos.
praemenopausalen
(Tamo-
Rezeptor
Patientinnen,
wobei Tamoxifen d u t c h mindestens 2 Jahre 4) Wie
hindurch gegeben werden so!l.
bei
3., jedoch bei postmenopau-
sa!en Patientinnen und unter Einbeziehung einer
unbehandelten
Kontro!l-
gruppe. Die
adjuvante Therapie des
hat
vorwiegend in bestimmten Subgruppen
von Patientinnen,
z.B.
Mammakarzinoms
pr[menopausalen
}let} 2
post~enopmussien Fra~jen mi~ mehr ais
3 positiven Lymphknoten,
positiven
Methode
1 - 3 positiven
Arbeitsgemeinschaft
Gewebe w i r f t
oder
ten,
mit
Konzept !iegt der
verfQgbar
Das a u t o i o g e logischen
4.
Die
Patientinnen
auch das
ersetzen
Nachtelle 3.
muB
zwlschen
Qberzeugenden
golgendermaBen
slch
2.
Probleme
den
gegenOberstehen.
lassen Die
z u r G e f a h r der
erbringen.
auch s c h o n die
t e i ] e angedeutet,
Oberlegun-
1987
Die Meldung der
Patientin,
die Randomi-
sierung in die einzelnen Therapiegruppen,
'\t:~,~
clam . \ u s t r i a c a
I~)8"
465
t letr 2
ter
postoperativer
der Verlaufskontroi!en sowie der durch-
als
radikale Lokaltherapie angesehen wer-
gefdhrten Therapie erfolgt
den kann, k~nnen auch solche Patientinnen
die Dokumentation der
Patientendaten und in der D o k u m e ~
ration der I. Chirurg. Univ.
Mammanachbestrah!unc
in die Therapiest~die eingebracht werden.
Klinik in
Wien. Bisher nehmen 18 Abteilungen an der
Der Anteil an brusterhaltend operierten
Studie
F~!len ist
i98~
tell
und es wurden yon Oktober
bis Dezember
1986
axill~ren
440 Patientinnen
in der Studie eingebracht
(Tab.
nach Zentren
I. Chit., Wien Onko!ogie
93
Salzburg
46
!. Frauenk!inik, Wien
45
i. Chir. Graz
36
II.
Frauenklinik,Wien
Lymphknoten derzeit 25%,
der kurzen Nachbeobachtungszeit
ist
Beurteilung des
eine
nicht m~glich.
kraft der einze!nen Studien und tam die geseh~tzte
Einbringungszeit
29
sich an dieser ersten und grS~ten multi-
20
I!. Med., Wien
16
und
I. Chit. Innsbruck
12
Studie einzubringen.
Med.
11
Chir.
zentrischen
7
If. Chir., Innsbruck
7
Chir. Tulln
5
Chir. St. Josef, Wien
5
II. Chir. Salzburg
1
alle
f~r Onkologie zu beteiligen
geeigneten Patientinnen in diese
P2. Preoperative Bestimmung des Ostrogenrezeptorstatus beim Mammakarzinom durch immunhistochemischen Nachweis an Feinnadelaspiraten
9
Oberpu!lendorf
Therapiestudie der Arbeits-
gemeinschaft
11
Graz
einzuha!ten,
laden wir a!le Chirurgen ~sterreichs ein,
Chir. Klagenfurt
Med.
Therapieerfo!ges
Zur Erh~hung der Aussage-
21
Chir. Oberwart
bei
Aufgrund
Barmherzige Schwestern, Linz
AKH Linz
negativen
in den einzelnen Vergleiehsgruppen noeh
66
Chit. Wiener Neustadt
Patientinnen mit
Patientinnen mit positiven Lymphknoten
I).
Tabelle I: Patienteneinbrinsun$
bei
R. Fiigger, A. Reiner', (7. Reiner, W. Kwaz'ny, R. ]akesz, R. Kolb und Z Spona'" (I. Chirurgisctae Universit~itsklinik, "Institut fiir Pathologlsche Anatomie und ""I. Frauenklinik der Universit~t Wien)
Die Verteilung der F~lle auf die einzelnen
Therapiegruppen ist
in Tab.
II dar-
gestellt.
Die
Bestimmung des ~strogenrezeptors
ist
bei
Patien~innen mit Ma:~akarzinom a!s
Entscheidungsgrundlage Tabelle 2: Ve~teilun N neg.
Therapie der F~lle auf die 4 Studien
n : 120 N pos.
Rezeptor pos.
n = 92
Kontroile
61 59
bei manchen Rezidiven ist
Chemoth.A
54
Antirezeptor-Antik~rper
Chemoth. B
49
lich, das
ER Protein im~unhistochemisch
der Zelle
nachzuweisen
Rezeptor pos.
n = 125
pr[menopausal Hormonth.
47
postmenopausal
Bei sehr kleinen Tumoren oder auch
ses
dies jedoch nicht
kann
40
Hormonth.
44
in geeigneten F~llen ein brusterhal-
tendes chirurgisches Vorgehen mit ad[qua-
ist es heute m~gin
(i). Mit Hilfe die-
immunhistochemischen ER-Assay (ER-ICA) eine
kleinsten
Kontrolle
Chemohormonth.41 Da
derlich.
immer gew~hrieisZet. Mit Hi!fe monoklona!er
Chemohormonth.45 N pos.
biochemischen ER-Assay ist
ausreichende Tumorgewebsmenge erfor-
Chemotherapie Rezeptor neg.
n = 103
N pos.
eine
f~r eine endokrine
ailgemein anerkannt. F~r einen
konventionellen
Rezeptor neg.
(ER)
Besti~mung des ER Status an Gewebsprohen oder auch an Fein-
nadelaspiraten In der
durchgef~hrt werden.
vor~iegenden Studie soll
sicherheit werden,
(FNA)
des
die Treff-
ER-ICA bei FNA un~ersuch~
und die Genauigkelt dieser Methode
mit dem ER-ICa an histologischen Gewebspro-
466
,'\cta chtr. Ausrriaca
~:en sowie Jem ~iochemiscn bestimmten ER
Die I! Karzinome mit
Status ve.~,~ne,: werden.
ICA
Material m[ten
und Methodik:
Mammakarzinomen
dutch ER-!CA FNA
An FNA yon 84 priwurde der ER-Status
pr~operativ bestimmt.
In allen
war gen~gend Material enthalten, urn d ~
Karzinomen am histologJschen
Pr~parat weniger a!s II :, ER-iCA positive Tumorze]ien.
str~chen,
Stromaantei!
ICA Monoclonal
Kit untersucht.
In allen
F[llen wurde der EE-ICA auch am histo-
logSschen
Pr~parat durchgef~hrt.
Alle
ER-
F~rbeintensit[t
~er~n~{e
batten einen hohen ~
Karzinomen ge~enGber 2
falsch negativen yon
~0 stromaarmen Tu-
moren). Die Mehrzahl
yon FNA mit faisch
negativem zah!
Bei
auf und
eine
(9 falsch negativ bei
s~romareichen
nach der F[rbeintensit~t
genit~t der F[rbung kiassifiziert.
Ebenso wiesen tie
Karzincme vorwie
ICA posi~iven Karzinome wurden zus~tziich und der Hetero-
analy-
siert. Dabei fanden sich in 9 yon ~I fa!sch ne~ativen
riven
8a
ER-!CA wies e~ne geringe Zei!-
im Aspirat auf (Tabel!e 2).
negative
Karzinome mit
3 falsch
groZer Ze!lzahl im
77 Karzinomen w~rde der ER-Status auch bio-
Aspirat batten histo!ogisch eine niedrige
chemisch mit der Dextron-Coated Charcoal
Heterogenit~t
(weniger a!s ~/3 gef~rbte
Tumorzel[en).
Die
Methode bestimmt.
Einflu3 auf die Ergebnisse: ICA
Die
positive F[rbung mit ER-
war immer im Kern von Mammakarzinom-
ze!len loka!isiert. Bei allen Negativkontrol!en Bei
angefGhrten
fehlte diese F[rbung.
87% zeigte der ER-ICA an FNA Oberein-
FNA.
i cm wiesen wie solche mit 3 cm gleichm~Zig etwa ~O% ER-ICA in Aspiraten als
3 cm waren nie
cnemischen
Biopsien
negativen
belle I). ICA
In i! F~llen
(p 0,000~ Ta-
(!3Z) war der ER-
T u m o r g r ~ e hatte keinen
Genauigkeit des
90
ER-ICA in
Tumoren mit einem Durchmesser
s%immung mit dem ER-ICA an histo!ogischen dieser Karzinome
I tJt 2
negativem ER-
in der Zyto!ogie wurden genauer
Diagnose zyto!o~isch zu ste!]en. Das gewonnene Material m ~ e auf Ob~ekttr[zern ausgefixiert und mit dem Abbott ER-
falsch
1987
auf.
unter
I-2 cm und 2fa!sch negative
Karzinome gr6Zer
falsch negativ.
Die bio-
ER-Werte lagen bei allen fa!sch Befunden in FNA n~emals ~ber
fmol/mz Protein.
in der FNA negativ, wghrend er am h~s-
tologischen keinen
Pr[parat positiv war.
Es gab
falsch positiven ER-ICA in FNA im
Verg!eich
zum ER-!CA an histo]ogischen
Diskussion:
Pr[parat meisten
Biopsien.
Die
stimmung des
immunh~stochemische
Be-
ER-Status am zytologischen
ist m~glich
und stimmt in den
F[llen mit der histologisehen
stimmung ~berein positiven
(2).
Be-
W~hrend keine fa!sch
B~funde zu beobachten waren,
lag
Tabelle 1 : E R - I C A negativ O, schwach positiv +,mittel positiv + % hoch positiv
bei vor.
Dies zeigt die G r e n z ~ d i e s e r Methode
ER-ICA
auf,
die vor allem bei niedri~er ER Posi-
13Z eine falsch negative Bestimmung
in histologischen Biopsien 0 + ++
tivit~t gegeben sind. So sind falsoh ne-
negativ n = 38
27
7
2
2
gative
positiv n=46
0
17
18
11
geringer
in FNA
geringem Anteil an gef[rbten
kommen
Tabelle 2: ER-ICA FNA und Histologie positiv,n = 4 6
Befunde vor allem bei Tumoren mit
Zellzahl in FNA gering mittel hoch 4
15
27
9
7
11
FNA negativ, Histologie positiv,n=11
7
1
3
Fehlbefunde bei
Zellen und
zu finden. Ebenso
stromareichen
zinomen deutlich h[ufiger vor.
Kar-
Die bioche-
mischen ER-Werte lagen bei den in der FNA falsch negativ befundeten Proben nie [ber 90
FNA und Histologie negativ, n = 2 7
F[rbeintensit~t
fmol/mg Protein.
gr~e
Insgesamt
ist
Fehlbefunde im
Ein EinfluS der Tumor-
lies sich dagegen nieht nachweisen. zu betonen, da~ die meisten
auf eine zu geringe Zellzahl
zytologischen Asoirat
zur~ckzuf~hren
Acta chit. Austriaca
1987
467
Heft 2
sind, eine Feh]erque!le
mit der die FNA
auch allgemein beiastet
ist.
Unsere Unter-
suchung zeigt, da~ bei hoher cder mittleren
ER-Positivit~
riehtiKe Befunde auch
im ER-ICA yon FNA zu erwarten sind. Bei niedrig einem
positiven Karzinomen mu~ man mit
falsch negativen ER in der FNA rech-
nen.
Die Vorteile der Methode !leben in
der einfachen und belastenden schon
f~r die
Patientin nicht
Materialgewinnung,
wodurch
pr~operativ ein f~r die Therapie des
Mammakarzinoms
wichti~es pro~nostisches
Kriterium bestimmt werden kann. Weiters ist der ER-Status yon Fernmetastasen oder Pleuraerg~ssen karzinom
beim fortgeschrittenen Mamma-
durch FNA o~t einfacher zu be-
stimmen als durch diagnostische chirurgi~che
Materialgewinnung.
Literatur: I.
/
.
King WJ.,Greene GL: Monoclonal receptor Nature
antibodies
307,
745
Cox EB, Correlation
and immunhistochemical
using monoclonal
Poland, Europa
receptor analysis.
of biochemical
and 2 children, Rydygier".
Miller LS,
J, Mc Carty KS Sr:
Estrogen methods
of target cells.
(1984)
2. Mc C a r t y KS Jr., Konrath
localize oestrogen
in the nuclei
So he choose
to bear a name
the
a country, which map that time.
ry school degree
the right
nationality
did not
of
exist on
He finished seconda-
in Chelmno,
studies and doctor's
in Grsifswald
antireceptor
antibodies. Arch. Pathol.
Lab.
Med.
109,
716
QVOD
(1985).
~
~vm~Im~
FAVffI'VI~VE t~ smm~s
SIT
~ m ~
6 tlLEL/I I;1111N.~,~II¥II
P3. The participation o f Ludwlk Rydygler (18501920) in a historical progress o f stomach surgery U.Sko~mdskn-~ekarska (General and Gastro~ntcrolo~ical Surgery Department of Medical Academy, Pozna~, Poland)
JIIPI~L~,TOR~
I, A l l e l l l
llllll¥~OIIvll
ACAmlIIIIeQIJ
VIRO
1850
Rydygier was born 21-st
in Oussocin,
sector,
as a son
Elizabeth,
,-~, . : _ . . - - I J i l m ~ L ~ _ _ _ m m . _ _
mation:
13 of
"Doctor
this time German A~ t'¥1¥X I I i d l J l r l V Y I I~
Ludvlg Riediger,
received
~'II~IIDL
AO~gll,~lk %%li'i~'qTl~'~P' I ~ Y I I
Gazette" of
2887 shows an
infor-
staying ll~,
in Munich,
AI'T¥.~
mrl'/l~8,1~
He was Polish of
"Regulations
February
I l l l H m
of August
of K a r o l Riediger and
nee Koenig.
his own choice: Munich
Poland,
vllmllm.l~ll
MAGNIFICO
m - m ~
Ludwik
R~ll~ AvuT~'rlmOd
together with his wife
,
I ~ , l ; . I ,!,. . . . . . .
j.,,.l~,~.l
)l~,l~ll,.'l~
I v
, h ~ , r....... r..r.I
468
Acta chir. Austriaca
1987
Heft 2
He did / a s a second a f t e r Pean/ p y l o r u s resection And,
and
stomach-duodenum j u n c t i o n . 21.11.1881 as a f i r s t
g o i n g on,
geon of mach
the w o r l d ,
partially
of
he r e s e c t e d the p a t i e n t with
u l c e r . Stomach stump
sur-
sto-
pylorus
he j o i n e d w i t h
duode-
num a l s o . He was a ± s o a P r o f e s s o r of S u r g e r y a t
Kra-
kbw and Lwbw U n i v e r s i t y and an o r g a n i z e r of
Congress
the 1-rat
/Krak6w
of P o l i s h Surgeons
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Ludwik R y d y g i e r .
PTHN,
1961
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Dokumentationssystem, Erfahrungsbericht D. Depisch (Chirurglschc AbteilungWioncr Neustadt)
Auf Empfehlung der 0sterrelchlschen Geand he q u a l i f i e d as an a s i s t a n t i n 3 e n a , F i r s t w o r k of with
professor
h i s own he s t a r t e d
i n Che&mno, P r i v a t e S u r g e r y D e p a r t -
m e n t , w h e r e 1 6 . 1 1 . 1 8 8 0 he o p e r a t e d 3ullusz
M l k o ~ a j e w i c z because of pylorus
sellschaft
f~r
Chlrurs£e wurde dam
Dokumentationssystem yon
C~IDOS (erstellt
M.A. Puchner) im Herbst
1985 8etestet.
Es bletet folgende Lelstungen an: Patientenverwaltun~:
F~hren der statlo-
naren und ambulanten Patlenten.
ca rcinoma.
Verwalten
der Hauearztadressen. Suchen yon Patlentendaten fiber Name,
PRZEGOLEKARSKI--
yon
.
.
.
.
Ele.
~ ' = . ~ t ' ~, ~ . ' ~
'~f~,..'~, ~ ' . : ' , - ' =
~-" .%~~ . _'T~ ,' "'"==~ ~
dem CHIDOS-SchlQssel der
0sterreichischen
Gesellschaft fQr Chlrur-
Speichern yon
dutch "=="
Speichern
DiaEnosen,Theraplen und Kompllkatlonen
entsprechend ..-.._-=~-~.--
KG/Ambulanznummer.
Krankengeschichtendokumentatlon:
Zusatztnformationen
selbstdefinlerte
Automatlsche
dee Arztbrlefee, apelcherten
SpezlalschlQssel.
Arztbrlefschrelbun~:
Ausdruck
bestehend aus den abEe-
Patlenten-Arzt-und
Eesch£chtendaten,
Kranken-
erEanzbar um frelen
Text. Nachsor~esystem: sorgeaystems. wahlwelse I l i i ~ . i .
lilill I~
1 4 ,
i
EvidenzhaltunE
Automatlscher
fiber zuwelsenden
dee Nach-
Mahndienst Arzt
oder
Patient dlrekt. Auswertsystem:
Auswahl yon
Dokumentatlone-
einhelten dutch
frel
bare Kr£terlen.
Auedruck yon Stations-
und bare
Ambulanzlisten
w~hlbar und verknOpf-
for bellebIE
Zeitabschnltte.
festsetz-
\eta chit..\ustriaca
19,~':
SchlSsselverwaltung: sierung des und
469
ttc~t 2
Zentrale Aktuali-
CHIDOS-Schl~ssels. Aufbau
~berarbeitung yon selbstdeflnierten
SpezialschlUssel.
Der CHIDOS-SchlSssel
errant (4062 KG). 2153
Gleichzeitlg wurden
Krankengesehlchten
nachvercodet
(Karzlnompatlenten).Zum sind
be£
Jetzlgen Zeitpunkt
33 MB 40~ der Pestplatte belegt.
vereodet Diagnosen, Theraplen und Kom-
Hindestens 6 Jahre unseres Krankengutes
plikationen.
sind
Zu den Schl~ssel kann Jeweils
das Datum mitvercodet werden um zeitliche
bei diesen
Bedingungen auf
der
40 MB
Platte unterzubringen und ist Im standigen
Ablaufe sicher festzuhalten. Zu den
Zugriff zu halten. F~r elne Krankenge-
Operationen
kann auch
schlchte werden
definierten
Operateurcode dieser der
Sber
einen selbst-
Operation
und einer eventuellen Kom-
plikation
zugeordnet werden.
Diasnoseschl~ssel: dreistelligen dem
Or~anisatlon/Ambulanz:
Er baslert auf den
ICD-SchlQssel der WHO,
eine vierte und fsnfte Stelle in
wenigen
Fallen sogar eine sechste Stelle
aufgesetzt
Er baut auf
schl~ssel auf und ist
den Veska-
f~nfstelllg.
Komplikationsschl~ssel:
FSr die Kom-
plikationen wurde ein dreistelliger SchlSssel zusammengestellt. Stelle kann eln Hinweis
auf die Therapie
Kompllkation angegeben werden.
Aus~ansssituatlon:
Es bestand Im Ambulanz-
berelch ein konventionelles (Reiterkarteisystem),das und
Karteisystem
alle
stationaren
ambulanten Patienten im Durchschreibe-
verfahren erfaSte. Jahr
An der vierten
Da die
Abteilung Im
durchsehnlttlich ~000 Patlente~
stat£onar aufnlmmt,
zelgten sleh trotz
Aufnahme der Stamm-
Daten yon der Verwaltung wird diskutlert, im Prinzip m6gllch);Eingabe der daten und
Ambulanzdaten;
oder
Nachsorge-
samtliche statio~ber
KG-Nummer
Patientenname Gber Bildschirm grelf-
bar. Organisation/Sekretarlat:
Eingabe der
Krankengeschichtencodierung
und Er-
stellung der Arztbriefe, Auswertungen, Nachcodlerungen,
Wartung und Ausbessern
der Daten. Eingabe yon Stammdaten (wechselweise Praktlsche der
Ambulanz/Sekretariat).
DurchfGhrun$:
Die Vercodung
Krankengeschichten fallt in den Auf-
gabenberelch
der stationsfGhrenden Fach-
arzte und wird mit
Abschlu8 der
Krankenge-
schlchte und Erstel!ung des Arztbriefes erstellt. 40-50% der anfallenden Arzt-
exakter Handhabung der Reiterkartei die
briefe kOnnen mit
Grenzen
brlefschreibung
elner konventionellen Kartei.
I000
daten des Patienten (eine ~bernahme der
n~re und ambulante Daten
ist.
Therapieschl~ssel:
der
durchschnlttllch
Bytes benOtigt.
der automatischen Arzt-
hergestellt werden,
sind
einzelnen
Galle, der Rest wird mit der Schrelbma-
der
Nachsorgetermine mit
Einberufung
Patlenten bei Versaumnis des vorge-
gebenen Termins ist
hei den ohen genannten
Frequenzen problematiseh. Konfi~uration: Sekretariat
alle Standardbrlefe wie
Die vom Computer erstellten
Arztbrlefe wurden yon den niedergelassenen
Im Ambulanzberelch und im
stehen Je i PC mit
Druckereln-
Krzten roll akzeptlert, hat kelnerlel
heir. Im Sekretarlat zusatzlich i Plotter.
Die
eingegeben.
beiden Gerate sind 7 Stockwerke raumgetrennt und mit
Appendix,
schlne oder dem Computer Gber WORDSTAR geschrieben.
Die iich
z.B.
das
Im spezlellen die Evidenzhaltung der
einer extra ver-
mit
die EinfGhrung
Schwierigkeiten bereltet.
Daten werden yon den Sekret~rinnen Jede Krankengeschichte wird
der im Klartext
ausgedruckten
legten Standleitung verhunden. Beide
Codierung yon mir geprUft. Damlt ist
Gerate slnd mlt
eine e£nheitliche Handhabung der Cod£erung
elner 40 MB Platte und
einem eingebauten Diskettenlaufwerk ausge-
gewahrleistet.
r~stet.
Arztbriefschreibung
EinfOhrun~
des Systems:
Seit
dem 1.1.1986
Dutch die
konnte Kapazitat
im Sekretariat gewonnen werden,
wurden nach elnem Probebetrleb konsequent
die
alle
Personalvermehrung
statlonaren Patienten in dem System
automatlsche soda8
Umstellung auf den Computer keine notwendig machte.
470
Acta chir. Austriaca
P5. Organisatorische Voraussetzungen f/Jr ein funktionierendes Dokumentationssystem an einer allgemein-chirurgischen Abteilung und I~. Fasching (Chirurgischc Abtcilung, Wiener Allgcmeine Poliklinik) P. ]inl, A. Gold
Im ~ahmen der g c : n z~r
b~sterreichweiten
Linf(ihrung
Anstr~n~n-
com~ut~rgest[itzter
sichtlicher
Fcrmais
Az'buitsOehelf
5.
und
soil n e b e n den Personal-
Aufen%haltsdaten des Patienten alle
wichtigen
medizinischen
licher und
Angaben in eznheit-
~berslchtlicher Form enthalten.
Wir haben die Reihenfolge
Anamnese-Diagno-
I-~8C an unserer Abteilung mzt der Ein-
und
richtung des
in Form yon BriefmenGs festgelegt.
entwickelten
zusam-
Strukturierung der Arztbriefe:
Jeder Arztbrief
bokumenta~lonss~steme v,urde im Dezember
schen Chirurgengesellschaft
Heft 2
menfa~t.
se - Therapie - Verlauf-
im Auftrag der 5sterreichi-
1987
deren Therapie -
ev.Kompli~ationen
Therapieempfehlungen
Ein Nachteil der automatisierten
Brief-
CHI DC S-}'r ograntmsy s t ems begonnen.
schreibung liegt
Dieses
Verlust der Individualitat des Arztbriefes
System erm~glicht dutch die exa~te
Erfassun~
a!ler Patientendaten
eine ~ate
Cbersicht
~ber das eigene Kran~engut und
sicher im weitgehenden
sowie in der Tatsache,da~ erhobene Laborund
RSntgenbefunde nicht im Brief angef~hrt
dient im Zuge der ~ompliKationsbezogenen
werden. Wir legen diese Befunde als Foto-
Auswertungen
kopien
der medizinischen ,uali~ats-
verbesserung. Au~erdem kSrmen die Vorteile der
automatisierten Arztbriefschreibung
bei. Erstellung yon BriefmenGs:
Entsprechend
der chirurgischen
furl
Dokumentations-
dene BriefmenOs
zusammengestellt,die
system einzurichten, sind eine Reihe yon
haufigsten
organisatorischen
tragen, wobei auch etwaige
I.
Vorbereitungen notwendig.
operativen Eingriffen
Entwicklung eines DoKumentations-
ber~icksichtigt
blattes:
mSglich,derzeit
Es enthalt alle fGr die
Dokumentation
automatisiert
nStigen Patientendaten, samtliche medizinischen D a t e n im Klartext und in ter Form,sowie die fur die Arztbriefes
Schwerpunk-
te an unserer Abteilung ~,urden 48 verschie-
gen~tzt werden. Um ein
6.
verschl~issei
Erstellung des
wichtigen Formulierungen. Dies
sind Angaben zur An~mnese,Therapieempfeh-
7.
den
Rechnung
Komplikationen
wurden.Dadurch ist es uns etwa 85~ a l l e r Arztbriefe
zu erstellen.
Formulierung der einzelnen ~enGbau-
steine: Entsprechend
den einzelnen Diagnosegruppen
wurden f~r jedes BriefmenG vorformulierte ~enObausteine
erstellt,die
z.B. allgemeine
Verhaltensregeln,diatetische
Hinweise
lungen, sowie AnmerKungen zum Aufklarungsoder Angaben Gber Tumornachsorge enthalten, status von Karzinompatienten. 2.
8.
Festlegung der abteilungsinternen Organisation:
Die Anlage des obliegt und
Die beste KontrollmSglichkeit
Dokumentationsblattes
dem stationsfGhrenden Oberarzt
sollte am Tag vor der Entlassung des
Patienten
er£olgen. Die damit verbundene
abschlie~ende schichte 3.
Kontrolle der Krankenge-
sehen wit als vorteilhaft an.
Einschulung der StationsfGhrenden
in die Verschl~sselungstechnik bei
und Beratung
auftauchenden Problemen. 4.
Erstellung eines
Kontrolle der VerschlGsselungsquali-
t~t: im
Computerarztbrief
sen und Therapien dar, soda~ lediglich ein kleiner Teil mittels abgelegten liert Ein
Excerptes,das
organbezogen die wichtigsten
Diagnose-und
Therapieschl~issel
mit den
zugehSrigen Arztbrief-i~enGnummern in bber-
OberprGfung der
Dokumentationsblatter
kontroll-
werden mu~.
funktionierendes
Dokumentationssystem
computergestGtztes erfordert somit n e b e n
der Anwendung eines optimalen Programmsystems eine Vielzahl an
Schltisselbuch-
stellen die
aufscheinenden Diagno-
organisatorischen
Vorbereitungsma~nahmen, insbesondere Einsatz und Interesse a l l e r damit beschaftigten Mitarbeiter.
\cta chit..\ustr,aca
198~
ilcfr ;
471
I
Grad
P6. Tierexperimentelle Untersuchungen zur Wirkung der extrakorporal induzierten systemischen Hyperthermie
Celsius
Liber 3 S t u n d e n
I2 T a g e
notwendig.
Die W a c h s t u m s k u r v e n z e i g t e n , daf~ n a c h 42,5 Grad
Celsius/3
ersten
h
das
Woche n u r
Tumorvolumen
in der
noch um 9 * 2,3 % z u n a h m ,
J Lange und J. R. Siewert (Chixurgische Klinik trod Poliklinik dee Tech-
gegen0ber
nischen Universit/it M[mchcn, Klinikum rechts der l~tr, BRD)
D i e s e W a c h s t u m s h e m m u n g w a r n u r yon k u r z e r
In
historischen,
experimentellen zeigen,
aber auch und
klinischen
dag d u t c h die
yon H y p e r t h e r m i e e i n e erzielt Ziel l.
zahlreichen
S t u d l e n lief~ s i c h
tumorzerst~Srende Arbeit
t h e r m i e am VX2-Tumor d i g u n g bewirkt
Wirkung
war es:
anteil
induzierte Hyper-
ca.
des K a n i n c h e n s eine ob-
reproduzierbare
Tumorscha-
yon
Welche
Grad C e l s i u s techniseh durchfLihrbar?
physiologisehen
Ver~inderungen
sind die
Toxizit~it
verglichen response, In
und Komplikationsrate tolerieebar,
mit dem o n k o l o g i s c h e n N u t z e n ( T u m o r Lebensqualitiit,
der experimentellen
(weiBe
Neuseel~nder)
d e r VX2-Tumor
Mittels extracorporalen eine
Kreislaufs
s y s t e m i s c h e H y p e r t h e r m i e yon
Temperaturen
(42,0 Grad
s i u s , 43 G r a d zeit
iJberlebenszeit)?
Studie w u r d e K a n i n e h e n
Celsius)
Celsius,
und
implantiert.
Hyperthermie
herangezogen.
HT b e u r t e i l t e n
man
keine ]~nderung e r g a b . lief~en s i c h
Ver~inderungen weitgehender
der
Stichtag,
Grad CelExpositions-
Spontanverlauf Kreislauf
bzw.
ohne
Die W i r k u n g d e r
zeigte sieh
50 + 5,0
ml,
n a c h HT yon
i i b e r 2 bzw. 3 S t u n d e n 33,8 + 5,5
folgendes:
b e t r u g bei
mI. Noch
nut
42,5
deutlicher
Grad Celsius m l bzw.
z e i g t e sich die
W a c h s t u m s h e m m u n g in d e r T u m o r v o l u m e n v e r d o p pelungszeit.
W~.hrend s i c h b e i
Tumorvolumen
doppelte,
2 S t u n d e n HT b e i d e e g l e i c h e n T e m p e r a t u r geeing a u s g e -
pr~igt. In a l i e n anderen
G r u p p e n (42,0/3 h,
4 2 , 5 / 1 h , EKK ohne H T ,
Spontanverlauf)
Spontanverlauf
bereits nach 6 Tagen ver-
w a r e n n a c h H y p e r t h e r m i e yon
fanden
land sich
d e e H i s t o l o g i e . Ohne HT w a r d e r T u m o r v i t a l
und
nur
a n w e n i g e n S t e l l e n n e k r o t t s e h . Nach
3 S t u n d e n HT b e i sieh
42,5
Grad C e l s i u s e r g a b e n
ausgedehnte T u m o r n e k r o s e n , die
w a r e n verwaschen,
die K e r n e p y k n o t i s c h oder
aufgel{Sst. E s fanden sich Gewebe Saum
Einblutungen
bzw. T h r o m b o s e n d e r
ins
Tumorkapillaren.
am R a n d e z e i g t e s i e h noeh e i n intakter,
Zellgrenzen
sehmaler
v i t a l e r . Z e l l e n . Es l a n d s i c h
somit histologisch
d a s ) ~ q u i v a l e n t zum
Anigo-CT
und
der
Angiographie,
ein
Rand
durchblutet
wo n a e h a u c h n u r
das
Waehstumsverhalten naeh Hyperthermie er-
war.
noch
D a r a u s l~iBt s i c h
kl~iren. Ganz offensiehtlich kann d u t c h system i s c h e H y p e r t h e r m i e mit T e m p e r a t u r e n , d i e d e n
Spontanverlauf
30,7 * 5,5
und
Grad C e l s i u s zeigen.
w a r e n d i e s e Ver~inderungen nut
Nut
d . h . d e n 1 8 . T a g n a c h HT a l s
dann
Tumorgef~ifie
Korrelat zu d i e s e n Beobachtungen
42,5
mit
Parenchymanf~irbung nach
in
G r t i n d e n d e n 33. T a g n a c h T u m o r -
Tumorvolumen
die ausgepr~igtesten
Tumorvaskularisation
Reduktion dee
s t a r k verminderter
Nach
wRhrend sieh bei
Das
wir d u t c h :
implantation,
das
w a r d i e s e r P r o z e n t s a t z auf
angestiegen,
steigenden
zur V o l u m e n s b e s t i m m u n g a u s
statistisehen
Das
am 1 6 . T a g ,
85 % __+ 4,32
fLihrten w i r
Volumenmessungen ;Computertomographie, Angiographie" Histologie; Uber[ebenszeit W~hlte
also
keine Ver~inderungen.
steigender
eine Serie mtt e x t r a e o r p o r a l e m
der Nekrose-
sich
( I , 2 , 3 S t u n d e n ) d u r e h . Als K o n t r o l l e w u r d e n
naeh T u m o r i m p l a n t a t i o n der
dab
30 5o b e t r u g . 24 S t u n d e n n a c h HT ( 4 2 , 5 / 3 h ) ,
3 S t u n d e n HT b e i 42,5
Folge? Sind
naehweisen,
i n K o n t r o l l - u n d H T - G r u p p e am 1 4 . T a g
Angiographisch
eine effektive GanzkSrperhyperthermie
41,8
zeigten.
Spontanverlauf
werden?
Ist beim M e n s e h e n m i t t e l s e x t r a c o r p o r a l e n
Kreislaufs
die gleiche Wachstumsge-
D u r c h V o l u m e n b e s t i m m u n g m i t t e l s CT l i e B s i c h n~iherungsweise
der vorliegenden
und
da am 7 . T a g n a c h HT T h e r a p i e g r u p p e
Kontrollgruppe
sehwindigkeit
werden k a n n .
jektivierbare
Dauer, und
dee Kontrollgruppe.
verschiedensten Arten
Kann d u r e h e x t r a c o r p o r a l
2.
aktuellen
103 + 20,2 % in
42,5
Tumortr~iger
nicht gef~hrden,
Tumornekrose erzielt die
vitalen
z~Sgerung
werden.
Randzellen
zum
Tumorwachstum
nach einer
Ausgangspunkt werden.
keine
komplette
Die F o l g e
ist,
dab
gewissen
Ver-
fi.ir e r n e u t e s
472
Acra chir. ,.\ustriaca
P7. Untersuchungen zur hyperthermen Zytostatikaperfusion der Extremit~ten mit einem Tumormodeil-
1987
Ilct-t 2
Eraebnisse: Die graphische Darstellung der Tumorvolumina unbehandelter T i e r e (Gruppe A) beschrieb eine exponentielle Wachstumskurve. 14 Tage nach Randomisierung erreichten die Tumoren Gr~Ben von
K. Nagel, M. Schaadt, I4( Isselhard, 1-I. Stf2lzer und M. Gihzther (K]inik fiir Allgemeia- und Abdominalchirurgie der Universit~it Mainz, I. Medizinische Klinik, Institut fiir E.xperimentelle Medizin, Institut fiir Medizinische Dokumentation und Statistik und Pathologisches Institut der Universit/it KSIn, BRD)
Die bislang vorliegenden experimentellen Lhtersu-
mehr als 12 ml. Bei den perfundierten Tieren (Gruppe B) trat am 4. postoperativen Tag eine Wachst~nsverz~gerung von ca.
10 T a g e n auf. Danach verlief
die Kurve flacher als die der unbehandelten Tiere. In einem Fall verschwand der Tumor am 11. postoperativen Tag. - Die durchschnittliche b~erlebens-
ch~ngen zur Zytostatika-Perf~sion tumortragender dauer unbehandelter Tiere (Gruppe A) betrug 21,94 Extremit~ten
(I-3,5,6) entsprechen nicht dcm derTage. Die mittlere 5 ~ D e r l e ~ z e i t war 22 Tage.
zeitigen Konzept der Zytostatika-Perfusion unter hyperthezmen Bedingungen und weisen eine Reihe von
Alle Tiere starben zwischen dem 15. und 33. Tag nach der Randomisierung. Die hyperthemm mit Melpha-
methcdischen M//ngeln auf. Wir untersuchten deshalb fan perfundierten Patten (Gruppe B) wiesen mit 2 in einer prospektiv randomisiert~n Studie, ob die hypertherm~ Zytostatika-Perfusion die Prognose von Nacktratten mit dem metastasierenden Yoshida-Sar-
Medianwert war 21 Tage. Die T i e r e der Gruppe C,
kcm der Extremititen beeinfluBt.
hypertherme Perfusion mit Melphalan und lokale
Methodik: Die Versuche wurden mit 48 m~innlichen, ha~ozygoten
(rnu-rnu),
und 6 Tagen die kdrzeste und l~ngste ~berlebenszeit auf. Der Durchschnitt betrug 23,6 Tage, der
180-250 g schwer~1 Nacktrat-
Exzision, lebten durchschnittlich am l~ngsten, 25.37 Tage. Auch der Medianwert, 25 Tage, 01~rtraf
ten in %thernarkose durchgeft~rt. Der solide Tumor den der anderen Gruppen. Die Tiere starben zwischen (2,88 + 1,37 ml) war sulx~tan an der AuSenseite des rechten Unterschenkels plaziert. Zur Perfusion wur-
5 und 49 Tagen nach der Operation. Die Vergleiche aller Gruppen miteinander sc~ie zwischen der unbe-
den die Femoralgef~Be mit eJnem miniaturisierten handelten Gruppe und der Gesamtheit der perfundier-
Aggregat aus Rollerpumpe, Oxygenator und W ~ e tauscher verbunden. W/hrend der einst~ndigen hyperthermen (Muskeltemperatur 41,5°C)
Perfusion in Re-
ten Tiere (p = 0,2026) ergab jedoch keine signifikanten Unterschiede. Dennoch sind Tendenzen f'~ur eine Verbesserung der Prognose der Tiere mit einer
zirkulation w u r d e dem Perfusat dber den arteriellen Perfusionstherapie erkenr2oar. Auffallend ist, dab Schenkel Melphalan
(10mg/l
Extremit/tengewlcht)
in
5 Portienen in I0-min~tigen Abst~nden zugeft%hrt. Entsprechend der Randc~isierung blieben 16 Tiere der Gruppe A unbehandelt. Bei weiteren 16 Nacktratten (Gruppe B) erfolgte die regionale hypertherme Perfusion mit Melphalan und bei den restlichen 16 Patten (Gruppe C) exzidierten wir zus~tzlich die Tumoren lokal. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie wurden T~norgr6Ben, das t~Derleben und die Todesursachen herangezogen. Tumorvolumina (ml) ermittelten wir durch Messung der gr6Bten (a) und kleinsten (b) Durchrnesser (cm) nach der Fo~mel
alle unbehandelten T i e r e im kurzem Zeitraum vcm 15. bis 33. Tag nach der
Randc~tisierung
starben, w~h-
rend yon den perfundierten Ratten 5 Tiere erst sp~ter als 33 Tage nach der Operation ad exitum kame~, und die letzten Todesf~lle nach 49 bzw. 60 Tagen registriert warden. Erw~Inenswert sind auch 6, innerhalb von I0 Tagen post operation~m verstorbene Tieren dieser Gruppen, deren kurzes t~erleben die mediane
5~oerlebenszeit senkt. Sic starben an Kom-
plikationen der Therapie und nicht an den Folgen d~s Tumorleidens. Alle unbehandelten Tiere gingen an Metastasen zuglnande. In den Perfusionsgruppen
v = I/6 x pi x a x b2. Aus den g~aessenen Daten starben je 10 Tie_re an Metastasen, 12 Tiere jedoch wurden Mittelwerte und
Standa_~ichungen
bean Bronchopneumonien. Dazu geh6ren die genannten 6
rechnet. Die Bestimmung der kumulierten [k>erlebensraten S zum Zeitpunkt t erfolgte nach der Produktmethode KAPIAN/MAYER, Signifikanzberechnungen nach ~
.
vorzeitig, z~ei am 16. und 27. Tag und weitere 4 sparer als 33 Tage nach der Operation verstorb~ne Tiere.
Todesursachen ergaben sich durch Autopsie
und lichtmikroskopische Untersuchungen.
..SchluBfol~erungen:
Die Untersuchungen an tumortra-
genden Nacktratten ergaben keine statistisch be*Mit Unterst~tzung der Deutschen Krebshilfe e. V.
weisbare Verl~ngerung der Uberlebenszeiten der Tie-
\ct,~ ch,r. \u~triaca
I%18- t t c t t 2
4T5
re dutch eine adjuvante oder alleinige regionale
durch den Zeitaufwand f~r aufwendiqe Ver-
hypertherme Perfusion mit Melphalan. Es konnte je-
fahren, wie z.B. Teilresektionen,
doch ein hemm~nder EinfluB auf das Primiirtumor-
yon Mehrfachverletzungen. Durch die Methode der Kompressions-
und Metastasenwachstum mit 1/ngeren Uberlebenszei-
Adaptation
ten in Einzelfillen gezeigt werden.
Netzes
Literatur: (I) Brock, N., Niekamp, T.: Tier~xperimentelle Lhtersuchungen zur regionalen Perfusion von Extrenititentumor~n. ArzneLmittelforschung (1968) 18 :
im Falle
mit Hilfe eines resorbierbaren
lassen sich selbst ausqedehnte Ver-
letzungen
sicher und schnell versorgen.
OPERATIONSMETHODE Voraussetzung
zur Anwendung des Verfahrens
ist eine ausreichende Mobilisierunq beider
1-7
(2) Mori, S., Clarkson, B., Masle, E. T., Lawrence,
Milzpole.
Zuweilen m~ssen am oberen Pol
die Vasa gastrica brevia und am unteren W.: An experimental perfusion syst~n using the rabbit Vx-2 carcincma. J. Surg. Res. (1962) 11 : 268-282 (3) Moricca, G., Cavaliere, R., Caputo, A., Bigotti A., Colistro, F.: Hyperthemnic treatment of tumors: experimental and clinical applications.
Pol das Ligamentum colica lienale durchtrennt werden. Nach Mobilisation wird die Milz
in einer speziell qeformten Netzta-
sche aus Polyglactin 910
(Vicryl)
einge-
h~llt. Vorqelegte, parallel verlaufende F~den am Rand des Netzes werden so ange-
Rec. Res. Cancer Res. (1977) 59 : 112-152 (4) Nagel, K., Ghussen, F., Krfiger, I., Isse/_hard, W.: Miniature equipment for the perfusion of rat limbs. Res. Exp. Med. (1987) 187 : I-8
zogen und geknotet, dab das Netz das Milzparenchym
rerseits abet den Milzstiel nicht einengt. Die Kompression des Parenchyms f~hrt
(5) Turner, F. W., Tod, D. M., Francis, G. J., Greenhill, B. J., Couves, C.M.: The technic for
zu einer blutstillenden Adaptation yon Rupturen.
isolation-perfusion of the rat hind limb.
einerseits komprimiert und ande-
Liegt das Netz an einigen Stel-
len dem Parenchym nicht fest an und ~bt
Cancer Res. (1962) 22 : 49-52 (6) Yates, A., Fisher, B.: Experimental studies in
hier keine ausreichende Kompression aus, so l~Bt sich das Netz durch weitere nach-
regional perfusion. Arch. Surg. (1962)
tr~qliche N~hte straffen. Der Druck auf
85 : 827-835
das
Parenchym wird so erh~ht.
flMchenhafter
PS. Die Kompressionsadaptation mit resorbierbaren Kunststoffnetzen zur Versorgung der verletzten Milz - Methoden und Ergebnisse E. Gross, F. W.. Eigter undJ. Erhard (Abteilung fiir Allgemeine Chirurg{e
des Universit~itsldiaikums Essen, BRD)
Zur Stillunq
Blutungen aus Parenchymde-
fekten oder ausgedehnten Dekapsulierungen eignen
sich
h~mostyptische Vliese, die
zwischen Netz und Parenchym plaziert wetden. Das Verfahren wird in der eigenen Klinik
seit
geformte
1983 anqewandt. Bevor speziell
resorbierbare Netztaschen verf~q-
Bei der Versorqung yon Milzver!etzunqen
bar waren, wurde die verletzte Milz in ein
kann die Splenektomie nicht mehr als das
handels~bliches
Verfahren
hHllt, das auf die passende GreBe zurecht-
verlust
der Wahl gelten, da aus demMflz-
kurz und langfristig klinisch re-
levante Komplikationen
folgen k6nnen
Netz aus Vicryl R einge-
geschnitten wurde.
(I, 2~
Aus diesem Grund ist die Erhaltung der
EIGENE
verletzten Mi!z
Die bisherigen Erfahrun~en basieren auf
immer anzustreben.
Die Grenzen des chirurgisch konserva-
ERFAHRUNGEN UND ERGEBNISSE
der Behandlung yon 14 Patienten. 3 Patien-
riven Vorgehens h~ngen nicht nur yon dem
ten erlitten eine Milzverletzung imRahmen
AusmaB der Verletzunq bzw.
eines Polvtraumas, 3 dutch einalleiniaes
Organs
Zerst6runq des
ab. Die Organerhaltung ist auch li-
stumpfes Bauchtrauma. Weitere Indikationen
mitiert durch die operativ technischen
zur
M~glichkeiten
Messerstichverletzung
konventioneller Methoden und
Kompressions-Adaptation waren eine der Milz und in 7
474
.'\cta chir. ,,\ustriaca
Fillen
eine intraoperative L~sion. Zwei
der Patienten mit Polytraumatisation und
K. Kr~mer; Encke, 3. UranUs, S.,
1997
}.left 2
Stuttgart 1983, S.158
Kronberqer,
L., Beham, A.,
die Patientin mit der Messerstichverlet-
Neumayer, K.,
zung
telle Studie ~ber die Milzerhaltung mit-
verstarben 8, 7 und 14 Tage nach der
Operation. tod,
Die Todesursachen
Leberversagen)
(ARDS,
Hirn-
standen nicht in Zu-
sammenhang mit der Milzverletzung und
Versorgung.
deren Wochen
intraoperativ Pneumonie. sektables
Pankreaskopfkarzinom.
Zwei der
Patienten w~rden sekund~r Bei einer Patientin ent-
sich ein subphrenischer AbszeB
Hemikolektomie links und Versorqung
einer
Kunststoff-
netzes nach traumatischer ParenchymWiss.Bericht IO.Jahrestg.
~sterr.Ges.f.exp.Chirurgie, Kronberger
und Stenzel, Wien
Hrsg.: 1986
verletzten Milz an einer
splenektomiert. nach
Ein Patient verstarb 3
Tierexperimen-
Grundleiden war ein nicht re-
Hberlebenden wickelte
tels eines resorbierbaren
sch~digung.
nach Kompressions-Adaptation der
Kr~ll, W°:
intraoperativen Milzverletzunq.
Bei
P9. Letale Komplikationen nach Splenektomie unter besonderer Ber0cksichtigung der Postsplenektomlesepsis Phnp~ H. Kaind~ O. Dapunt rind A Th~hamer (Ludwig-BoltzmamaInstitut ~r experimenteUe Chirur~e and I. Chirur~sche Abteilung der Landeskr ankenanstalten S~zburg)
der Sanierung des subphrenischen Abszesses am 12.
postoperativen Tag wurde die Milz
Die Mtlz weist etwa ein Drittel des k6rpereigenen
entfernt. Die Indikation zur Splenektomie
lymphatischen Gewebes auf und ist aufgrund des
bei dem zweiten Patienten war eine Nach-
morphologJschen Aufbaues und der Ausstattung mit
blutung 7 Tage nach prim~rer Versorgung
immunkompetenten
einer Milzruptur durch ein stumpfes Bauch-
auf blutst~ndige, partikul~re Antigene immunolo-
trauma bei Antikoagulantientherapie
gisch zu reagieren. Die wesentliche Rolle kommt
oronarer Bypass-Operation.
nach
Die Blutunqs-
quelle lag in einem Parenchymbezirk,
der
Das Verfahren der Kompressions-Adaptation ist praktikabel, effektiv und sicher.
erfordert imVergleich
~berfl~ssig und
zur konventionellen
Technik
einen qeringeren Zeitaufwand, der
der
Versorgungvon polytraumatisierten
bei
Patienten oder weiteren Verletzungen Die
intraabdominellen
tersuchungen wie sonographische Kontrollen b e i allen Patienten, digitale Subtraktions-
in
2
F~llen
und
ein
Milz-
szintigramm bei einem Patienten deckten keine kurz- oder mittelfristigen Nachteile des
Verfahrens auf und best~tigen d a m i t
tierexperimentelle
Sach Splenektomie ist die Immunantwort verzSgert,
Ergebnisse
~eitschaft, im schlimmsten Fall aber in einer Postsplenektomiesepsis (sog. OPSI-Syndrom) resultiert (2, 3, 4). Erst in den letzten I0 his 15 Jahren h~ufen sich Berichte, die diverse Komplikationen nach Splenektomie an gr5Beren Patientenkollektiven heschreiben (2, 3, 5). Dabei f~llt auf, dab septisahe Komplikationen bei Kleinkindern haufiger sind als hei
von Bedeutung ist.
bisherigen postoperativen Nachun-
Angiographie
ihr dabei in der Frdhphase der !nfektionsabwehr zu.
was beim Betroffenen in einer erh6hten Infektbe-
nicht vom Netz gedeckt war.
Es macht Parenchymn~hte
Zellen besonders gut geeignet,
(3).
Erwaehsenen und im frUhpostop. Zeitraum dominieten. Auch ist die Infektionsgefihrdung in Abh~ngigkeit yon der Indikation, die zum Milzveriust gefUhrt hat, unterschiedlichen Ausma~es: Bei Patienten, die aus traumatischer Indikation splenektomiert wurden, berichten verschiedene Autoten Uber eine Sepsish~ufigkeit zwischen Iund 2%, die aber trotzdem ein ca. 80-fach h6heres Risiko zur Normalbev~ikerung ausmacht. Das andere Extrem sind Splenektomien wegen h~mato-
LITEPATUR I. Francke, E.L., my infection. 135
Neu, H.C.:
Postsplenecto-
Surg.Clin.North Am. 6!I
(1981)
2. Seufert, R.M.: Folqen des Milzverlustes. In:
Chirurgie der Milz. Hrsg.: E.Encke,
logisch-onkologischer Erkrankungen (z.B.M.Hod~,kin oder Thalassamie) mit einer Sepsish~ufigkeit yon 10 bis 20%. Ebenfalls wesentlich erscheint die Tatsaehe, dab neben diesen sehweren, septischen Komplikationen
.-\era ch,r..\usrriaca
1~)8 -
~tct'r 2
47D
auch andere Foi~ezust~nde nach Splenektomie beob-
stisch signifikant h 6 h e r als im KontrollkolLektiv.
a c h t e t w e r d e n k d n n e n : R O B I N E T T E und F R A U M E N I (5)
Kein
U n t e r s c h i e d e r g a b sich bei der Rate a n M e n i n -
w i e s e n eine d e u t l i c h e r h o h t e I n z i d e n z a n t h r o m b o -
gitiden.
embolischen, t~diichen Komplikationen an einem
W e n n m a n d i e S p l e n e k t o m l e g r u p p e in P a t i e n t e n u n t e r -
groBen Krankengut
(Veterane,
tel]t,
d i e i m 2. W e l t k r i e g
die J n n e r h a l b yon 3 M o n a t e n nach S p ] e n e k t o -
nach Milztrauma splenektomiert warden) noch viele
m i e v e r s t a r b e n (n =
Jahre
s p a t e r a l s 3 M o n a t e d a n & c h v e r s t a r b e n (n
nach M i l z v e r t u s n h a t h .
Patientengut / Methodik
102/50,5%),
und in s o l c h e , d i e =
I00/
4 9 , 5 % ) , s o f a n d e n wit k e i n e H ~ u f u n g der s e p t i s c h e n
/ Er~ebnisse:
K o m p l i k a t i o n e n im frfihen, p o s t o p . Z e i t r a u m . Aus annahernd 40.000 Autopsieprotokollen der Landeskrankenanstalten Salzburg aus dem Zeitraum yon
Konklusion:
1965
Der M i l z v e r l u s t r e s u l t i e r t i n u n s e r e r r e t r o s p e k t i -
his
1985 w u r d e n zwei P a t i e n t e n k o l l e k t i v e eva-
luiert und verglichen:
yen A n a l y s e d e s g r o S e n g e k t i o n s g u t e s dber 2 0 J a h r e
i . P a t i e n t e n , d i e nach e i n e r v o r a n g e g a n g e n e n
in e i n e r d e u t l i c h e r h S h t e n R a t e a n s c h w e r s t e n I n -
Splenektomie aus verschiedensten Gr~nden verstorben
f e k t i o n e n bzw. s e p t i s c h e n F o l g e z u s t i n d e n . A u c h die
w a r e n (n = 202;
Race
15,6
54 Frauen,
148 M ~ n n e r ; x = 59,1 ~
J.) und
an thromboembolischen Komplikationen war im
sp!enektomierten Krankengut statistisch signifikant
2_:. e i n e K o n t r o l l g r u p p e (n = 105; 4 4 F r a u e n , 61
erhSht. Diese Daten unterstreichen - in Uberein-
M a n n e r ; x = 62,2 ! 18,9 J.) o h n e v o r a n g e g a n g e n e
s t i m m u n g m i t d e n E r g e b n J s s e n a n d e r e r A u t o r e n - die
S p l e n e k t o m i e . D i e K o n t r o l l g r u p p e war b e z d g l i c h A l -
absolute Notwendigkeit der Milzerhaltung.
t e r der P a t i e n t e n und p r o z e n t u e l l e m A n t e i l a n d e n
V o n den d i v e r s e n , o r t h o t o p e n T e c h n i k e n der M i l z e z -
diversen
haltung
ten,
Indikationen,
die zur Splenektomie f~hr-
vergleichbar.
Klebung oder Segmentresek-
tion) profitieren in erster Linie Patienten mit
Zum Vergleich herangezogen wurden folgende Daten: Anteil an t6dlichen Septitiden, schweren Penumo-
t r a u m a t i s c h e n und i a t r o g e n e n M i l z v e r l e t z u n g e n (i). Literatur:
nien, anderen schweren Infektionen wie Pyelonephritis
(Parenchymnaht,
(I) C o o n e y , D . R . , M i c h a l a k , W . A . , M i c h a l a k , D . M . ,
oder M e n i n g i t i s s o w i e m a s s i v e n P u l m o n a l e m b o l i e n
Fischer, J.E.: Comparative methods of splenic
bei b e i d e n K o l l e k t i v e n .
p r e s e r v a t i o n . J. Ped. S u r g . 16, 327 ( 1 9 8 1 )
In der S p l e n e k t o m i e g r u p p e f ~ h r t e n f o l g e n d e I n d i k a -
(2) F r a n k e , E . L . , Neu, H . C . : P o s t s p l e n e c t o m y in-
t i o n e n z u m M i l z v e r l u s t : T r a u m a t . M i l z r u p t u r (n = 61 /30,3%), iatrogene Milzruptur im Rahmen yon abdomi-
fection.
S u r g . C l i n . N o r t h Am. 61, 135 ( 1 9 8 1 )
(3) Kfihn, H., K l e i n f e l d , F., P f e i f e r , B.: U b e r das
n e l l e n E i n g r i f f e n ( n = 6 2 / 3 0 , 8 % ) und h ~ m a t o l o g .
O P S I - S y n d r o m . P a t h o l o g e 4,
bzw. o n k o l o g . A n z e i g e n zur S p l e n e k t o m i e ( n = 78/
112 ( 1 9 8 3 )
(4) P a b s t , R.: D i e M i l z , e i n d b e r f l ~ s s i g e s O r g a n ?
38,9%).
Med.
In der V e r g l e i c h s g r u p p e o h n e S p l e n e k t o m i e w a r e n d i e
(5)
K l i n . 76, 2 1 0 ( 1 9 8 1 )
Robinette,
C.D., Fraumeni, J.F.: Splenectomy
zugrundeliegenden Erkrankungen wie folgt
verteilt:
a n d s u b s e q u e n t m o r t a l i t y in v e t e r a n s a f t e r the
P o l y t r a u m e n (n =
abdominel-
1 9 3 9 - ] 9 4 5 war. L a n c e t II,
38/36%),
vergleichbare,
127
(1977)
le E i n g r i f f e (n = 2 4 / 2 3 % ) bzw. M a l i g n o m e (n = 43/ 41%). D i e R a t e a n t 6 d l . S e p t i t i d e n b e t r u g i n der S p l e n e k t o m i e g r u p p e 1 4 y o n 202 (7%) v e r s u s 3 y o n 105 (3%) i m V e r g l e i c h s k o l l e k t i v . W ~ h r e n d yon den 14 S e p s i s f ~ l l e n n a c h S p l e n e k t o m i e 3 ( ] , 5 % ) als k l a s s i s c h e ,
P10. Gef~13verletzung - sofort erkennen, unverzOglich operleren P. Wirsing~ U. Marx, 1"1. Hamann (Abteihmg fiir Thorax- und Gef~lgchirurgie des Klinikums der Universit.~t Ulm, BRD)
k r y p t o g e n e t i s c h e S e p s i s (so B . O P S I - S y n d r o m ) k l a s s i -
1971 wurde die
f i z i e r t w e r d e n k o n n t e n , b e o b a c h t e t e n w i r bei d e n Patienten ohne Splenektomie kein derartig fulminant
Py-
e l o n e p h r i t i d e n (8% v e r s u s 3%), T h r o m b o e m b o l i e n (36% v e r s u s 15%) w a r in d e r S p l e n e k t o m i e g r u p p e s t a t i -
von Gef~Bl~sio-
nen bei diagnostischen oder therapeuti~ E i n g r i f f e n in der L i t e r a t u r noch mit ca. 10 % angegeben (3, 4 ) , 1983 b e r e i t s mit
schen
verlaufendes Zustandsbild. A u c h der A n t e i l a n P n e u m o n i e n (58% v e r s u s 26%),
H~ufigkeit
20 % (2). Die Ausweitung diagnostischer (Arteriographie, Herzkatheter) und thera-
470
.\cta chm.,\ua~riaca
19~-
He6 2
p e u t i s c h e r MaBnahmen ( L y s e t h e r a p i e , PTA, i . a . - I n f u s i o n ) und d i e F o r t s c h r i t t e der C h i r u r g i e (Aufnahme g r ~ e r e r E i n g r i f f e i n das t ~ g l i c h e Operationsprogramm) haben d i e Zahl d e r i a t r o g e n e n Gef~6sch~den, vor a l l e m der A r t e r i e n v e r l e t z u n g e n , s t a r k a n s t e i g e n lassen. Die Zah] der t r a u m a t i s c h e n
Gef~Bverlet-
zungen h a t dagegen i n den l e t z t e n Jahren nur u n w e s e n t l i c h zugenommen, bzw. i s t f a s t gleich geblieben. Schon bei d e r Verdachtsdiagnose e i n e r Gef ~ B v e r l e t z u n g s o l l t e der P a t i e n t nach Anlage e i n e s a s e p t i s c h e n Druckverbandes a u f s c h n e l l s t e m Wege (wenn m ~ g l i c h per Hubs c h r a u b e r ) in e i n e g e f ~ 6 c h i r u r g i s c h e A b t e i lung g e b r a c h t werden. B e r e i t s nach 6 8 Stunden I s c h ~ m i e z e i t muB m i t D e f e k t h e i l u n g oder gar A m p u t a t i o n der b e t r e f f e n d e n E x t r e m i t e r g e r e c h n e t werden. Zur f r U h z e i t i g e n D i a g n o s e s t e l l u n g i s t eine s o r g f ~ I t i g e und w i e d e r h o l t e PrUfung der p e r i p h e r e n D u r c h b l u t u n g d u r c h Erhebung des P u l s s t a t u s und Kn~chelarterien-Druckmessung u n b e d i n g t n ~ t i g ( I ) . Eine Diagnosesicherung i s t immer d u r c h eine A r t e r i o g r a p h i e m~glich. Bei der Versorgung von G e f ~ 6 v e r l e t z u n g e n h a t s i c h f o l g e n d e s Vorgehen b e w ~ h r t : I . R e v i s i o n d e r Wunde m i t Debridement 2 . Osteosynthese ( b e i b e g l e i t e n d e r F r a k t u r ) 3 . R e k o n s t r u k t i o n der A r t e r i e 4. R e k o n s t r u k t i o n der Hauptvene 5.
Versorgung letzungen
von b e g l e i t e n d e n N e r v e n v e r -
6.
E v e n t u e l l F a s z i o t o m i e der Muskellogen zur V e r h i n d e r u n g e i n e s KompartementSyndroms. In d e r A b t e i l u n g f u r Thorax- und Gef~Bc h i r u r g i e d e r U n i v e r s i t ~ t Ulm { D i r e k t o r : P r o f . D r . J . F . V o l l m a r ) wurden vom 0 1 . 1 0 . 7 0 b i s 3 1 . 0 3 . 8 3 insgesamt 614 G e f ~ B v e r l e t zungen r e k o n s t r u i e r t . S e i t 0 1 . 0 4 . 8 3 bis 3 1 . 1 2 . 8 6 wurden w e i t e r e 74 G e f ~ B v e r l e t zungen o p e r a t i v v e r s o r g t . Der A n t e i l i a t r o gener Gef~Bl~sionen s t i e g d a b e i yon 20 % im z u e r s t genannten Z e i t r a u m a u f 35 % im zweiten Zeitraum. Es dominierten mit 81% die reinen A r t e -
rienverletzungen, g e f o l g t yon 16 % kombin i e r t e n ' A r t e r i e n - Venenverletzungen und 3% reinen Venenverletzungen. Bei 18 % der Pat i e n t e n t r a t e n begleitende Nervenverletzungen auf, insbesondere dann, wenn eine traumatische Sch~digung vorlag. Die untere Extremit~t war bei 43 %, die obere Extremit~t bei 35 % und Kopf, Hals oder Rumpf bei 22 % der Patienten b e t r o f f e n . In a l l e n F~lfen, bei denen die Gef~Bverletzung s o f o r t erkannt und unverzUglich o p e r i e r t wurde, konnte eine R e s t i t u t i o ad inte9rum e r z i e l t werden. Zur Wiederherstellung der Strombahn wurde in unserem Krankengut bei 37,5 % eine Endzu-End Anastomose in 30,5 % eine Veneni n t e r p o s i t i o n , in 16,5 % eine Direktnaht oder Obern~hung und i n 13,8 % eine Thrombektomie a l l e i n i g oder zus~tzlich durchgefUhrt. Bei nur 12,5 % unserer Patiem ten e r f o l g t e eine Protheseninterposition. Bei 3 Patienten (4 %) muBte wegen zu sp~ter Rekonstruktionsm~glichkeit eine A b l a t i o c r u r i s bzw. Kniegelenksexartikulation durc~ gefUhrt
werden.
SchluBfolgerung: I . Durch die Ausweitung diagnostischer und therapeutischer MaBnahmen kommt es zu e i n e r deutlichen Zunahme von iatrogenen Gef~Bsch~den. 2 . S o f o r t i g e s Erkennen und u n v e r z U g l i c h e Gef~rekonstruktion, am besten d u r c h Spezialisten, s t e l l t Patienten z u f r i e den und v e r h i n d e r t S t r a f p r o z e s s e m i t Schadensersatzforderungen.
. \ e t a chir..\us/rl:w,q
3.
Die
198-
47-
tlc:~ 2
Gef~rekonstruktion
immer m ~ g l i c h d u r c h End-zu-End
s o l l t e wenn
D i r e k t n a h t bzw.
Anastomose oder V e n e n i n t e r -
ponat erfolgen. Literatur: I.
Biedermann, Gef~Se rasch 826
H., F l o r a , G.:
frUh
Verletzte
diagnostizieren
behandeln.
und
Notfallmedizin
8,
- 834 ( 1 9 8 2 ) .
2. Hamann, H.: bei
latrogene
Gef~Bverletzungen
d i a g n o s t i s c h e n und t h e r a p e u t i s c h e n
Eingriffen.
Angio 5,
Nr.
4:
153 - 161
(1983). 3.
Abb I)
Moore, C . G . , Wolma, F . J . , B r o w n , R . W . , Derrick, view 576
4.
J.R.:
of
- 580
Vollmar, in
der
Vascular
250 cases.
Am.
t r a u m a : A reJ. S u r g . 122,
(1971) J.:
Klin. Chit.
gerung der
kniege~nks~berschreitenden
Revaskula-
risierungen um 20% wurde hierdurch erreicht.
latrogene
Chirurgie.
Infektraten der Grade II und I l l in den Jahren 81-83 und 84-86
Gef~Bverletzung
Langenbecks
322, 335 - 339
Arch.
2. VerkOrzung des station~ren Aufenthalts: Durch verst~rkte
(1968)
ambulatorische
Tatigkeit wurde der sta-
tion~re Aufenthalt von durchschnittlich 23 Tagen auf 17 Tage gesenkt. 3. Verbot der
Pll. InfektverhStung in der Gef~chirurgie: M6glichkeiten und Grenzen
Einf~hrung
I.
Antibiotikagabe: Diese b l e i b t
zielten der
Jahre 1981-1986 zeigte sich im eigenen Patientenk o l l e k t i v ein RUckgang der
verg[eichenden
Infek-
tionsraten. Sowohl die Zahl der tiefen [nfekte (Grad III
nach SZILAGRYI), wie auch die der epifasciaten
Infekte (Grad II) nahm erheblich ab. In einem vergleichbaren Patientenkollektiv wurden rekonstruktive
Eingriffe an der Aorta
abdominalis
dieser Methode sank die [nfektquote
II Peri- und intraoperative Ma~nahmen
G e ~ c ~ r u r # e des Klinikums der Umversit~t Ulm, BRD)
Gef~Seingriffen
Rasur: Ersatz durch che-
schlagartig um 50%.
Ma~ S . Cyba-Al~nbay und ~ M,"~mg (Abteilung ~ r Thor~- uad Bei ~ber 5000 rekonstruktiven
pr~operativen
mLsche Epilation mit anscn|ie~endem Duschbad. Nach
und den Ar-
t e r i e n des Beckens und der Beine zusammengefaBt. Hierbei zeigte sich eine Abnahme der tiefen Infekte yon 3,7% und der epifascialen Infekte von 9,3% in den Jahren 81-83 auf 2,4% bzw. auf 6,1% in den Jahren 84-86.
Indikationsste[lungen
konnten gefunden werden:
Nur bei
Rezidiveingriffen und beim Vorliegen eines pr~existenten Infektes. Hierbei gen~gt eine "Sing[eShot-Mono-Prophylaxe" 2.
Generation
mit Cephalosporinen der I. und
(2,3,8).
2. Operationstaktische Ma~nahmen: Die
Operations-
dauer konnte bei aorto-i[iakalen bzw.
aorto-femora-
[en
Rekonstruktionen
um durchschnitt[ich 20-25 Minu-
ten gesenkt werden. Weiterhin wurden verst~rkt z e i t sparende Operationen
durchgefOhrt.
AIs Beispiel sei
hier die "tube-resection" genannt mit aorto-aortaler Protheseninterposition zur Korrektur des Bauchaortenaneurysmas (6). 3. Die aseptische Umgehung: Bei
A[s Gr~nde hierfEr
ausschlie51ich ge-
vorbehalten.
mit
Kontamination
infizierten Leisten
der darunter liegenden Gef~pro-
I Preoperative Patientenvorbereitung
these konnte Oieser Bere~ch durch
I. Beachtung des IRA-Prinzips durch suffiziente In-
Bypassverfahren umgangen werden (6). Hier sei der
fektkontrolle
befm Stadium IV der
arteriellen Ver-
schlu~krankheit (2): Hierbei ko~nt der Fensterung
ilio-popliteale
extraanatomische
Obturatorbypass und der i l i o - p o p l i -
teale Bypass mit subkutanem und [atera[em Ver[auf
von peripheren Nekrosen die entscheidende Bedeutung
im Bereich der Leiste genannt.
zu. Dies
4. Verwendung yon "infektfeindlichem"
tive
ermQg[ic~te
in zunehmendem Ma~e rekonstruk-
Eingriffe im infektfreien
Intervall.
Eine Stei-
Material: Die
Verwendung yon monofilament~rem Nahtmateria[ ist
478
Acta chir. Austriaca
schon lange obligatorisch. Ebenso muB die schneIle Einheilung der GefaBprothese durch optimales Mater i a ! gew~hrleistet sein. II[ Postoperative MaBnahmen Verbesserte intensivmedizinische und diagnostische Verfahren konnten die Zah! der Infekte zwar n i c h t wesentlich verringern, sie helfen jedoch einen Infekt f r O h z e i t i g zu erkennen und gegmihn anzugehen. Besonders erw~hnenswert i s t h~er die Sonographie, die als n i c h t invasives diagnostisches Verfahren zur Erkennung des Infektes b e i t r ~ g t und ein f r d h zeitiges Eingreifen moglich macht. M i t i h r kann der I n f e k t auch v o n d e r Perigraft-Reaktion unterschieden werden (7). IV Infektdokumentation SchwachsteIlen m6ssen fr~hzeit~g erkannt werden. Hierzu bedarf es einer engmaschigen HygieneOberwachung, d.h. Kooperation des abteilungsinternen Hygienebeauftragten mit dem Krankenhaushygieniker und dem mikrobiologen. In mindestens halbj~hrlichen AbstSnden wird eine aktuelle Dokumentation mit o f f e n er Diskussion der Abteilungs,-Stations-und Operateur bezogenen Infektquote e r s t e I l t . Literatur: I. Cooley,O.A., Wukasch,D.C.: Gef~chirurgie, Indikation und Technik. Schattauer Verlag, Stuttgart-New York (1980) 2. Daschner, F.: Kostend~mpfung im Gesundheitswesen - Einsparung durch rationalen Einsatz von A n t i b i o t i k a . MOnchner Medizinische Wochenschrift 127: 906-908 (1985) 3. Geroulanos,S., Oxelbark,S., Turina,M.: Perioperative antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. J. Cadiovasc. Surg. 27:300-306 (1986) 4. Shaw,R.S., Baue,A.E.: Managment of sepsis complicating a r t e r i a l recons t r u c t i v e surgery. Surgery 5 3 : 7 5 (1963) 5. Strecher,W.: UltraschaIluntersuchung (B-Scan) in der pra- und postoperativen Diagnostik der Aorta und i h r e r gro6en Aste aus gef~Bchirurgischer S i c h t . In: Zimmermann,W.: Ultrascha|l - Preoperative Diagnostik. Dustri Verlag, MOnchen (1986) 6. Vollmar,J.: Rekonstruktive Chirurgie der A r t e r i e n . Thieme Verlag, S t u t t g a r t (1982)
1987
Heft 2
7. Vollmar,J., Hesse,G., Mohr,W.: [nfektion oder Unvertr~glichkeit von Kunststoffprothesen? Akt. C h i r . 17:19-24 (1982) 8. Vollmar,J., Voss,E.U.: Antibiotikaprophylaxe in der Chirurg 55:227-231 (1984)
Gef~chirurgie.
P12. M6glichkeiten in der operativen Behandlung von LiegegeschwDren A. Dichans, (7. D. Giebel und 1(. Jaeger
(ChJrurgischc
Univcrsit~itskllnik
Bonn, BRD) Kurzfassung nicht eingelangt
P13. Therapeutisches Vorgehen bei der supracondyl&ren Humerusfraktur im Kindesalter: konservativ - operativ? Lm~ ~ & K o e ~ ~ W ~ I ~ d F ~ H e ~ (Abteilung f~ Un~llchirurgie der C~rur#schen Umversit~tskliaik ~lan~n, BRD) Das
Ziel der Behandlung dieser h§ufzgsten
ellenbogennahen ist
Fraktur des Kzndesalter
d~e volle funktionelle und
Wiederherstellung Voraussetzung mische
des
dafOr ist
Reposition der
anatomische
Ellenbogengelenkes. dze exakte enato-
Fraktur und
dle
szchere Retentzon des Repositionsergebnzsses.
Unser
therapeutisches
Vorgehen orientiert
sich am Schweregrad der an
Fraktur,
sowie
eventuell vorliegenden Begleztver-
letzungen.
Wie i n d e r L z t e r a t u r a l l g e m e i n b e f O r w o r t e t , werden b e i uns F r a k t u r e n vom Schwer e g r a d I nach Baumann k o n s e r v e t i v b e h e n d e l t , ( 1 , 2 , 3 , 8 ) wobei sowohl d i e d o r s a l e G i p s longuette
als auch zn letzter Zeit h~ufi-
ger die Cuff 'n'
Collarschlinge nach Blount
Anwendung
finder. Bei
Frakturen
der Schweregrade
Baumann
verwenden wzr
Vertikalextension,
der Behandlung yon
mit
III
nach
obwohl viele Klzniken
derzeit die Retentzon des gebnlsses
II und
auch heute noch die Reposztzonser-
perkutan ( 7, 8 ) oder offen
\ c t a clair..\ustriaca
198"
479
ttcft 2
( 4 ) elngebrachten K1rschnerdr~hten em-
nlsse
pfehlen. Die
Unfallchlrurgze
Indlkation zum operativen Vor-
gehen sehen wlr nur
nach
der Methode von Blount, II ( 1985
bei begleitenden Gef~S-
/Nervenl~sionen bzw.
rezidivzerenden Dis-
4. Oraenert, K.,
AllgTwer, D.
iokation der Fraktur in der Extension. Die
Willenegger,
Fraktur wird
Verletzungen des d i s t .
hier reponiert und das
positionsergebnis
192-196.
mlt
8e-
us,
Kirschnerdr~hten
Meyer, S.,
H.:
Kinderchir.
kindlichen
Humer-
23, 2o7 ( 1978 )
fixiert. 5. Gerstner, Ch., Im Zeitraum yon Chirurgischen 398
Kopf,
1955 - 1986 wurden an der
Universit~tsklinik Erlangen
Kinder mit
Perkutane Bohrdrahtosteosynthese
supracondyl~ren Humerus-
die Vertikalextension angewendet,
nur 7%
6.
Zentralblatt
Chirurgle,
Heidenrelch,
K.:
lo6,
6o3 (1981)
aller Patienten muBten operiert werden. Im
Behandlungsergebnisse
Rahmen elner klinischen Nachuntersuchung
Humerusfrakturen im Kindesalter
konnten wir
der
der
288 Patienten erfassen. 9o %
F~lle zeigten hierbei ein gutes bis
sehr
gutes
zeigten
Ergebnis.
bei der
supracondyl~ren Humerusfraktur beim Kind
frakturen behandelt. In 88 % der F~lle wurde
Hartmann, C., Jaschke, W.
G., Thiemer, W.:
supracondyl~rer mit
Baumann'schen Extension
Aktuelle Traumatologie 5, lo5
(1975)
Nur 2 % aller FQlle
eine ungenOgende funktionelle und
7.
Laer,
v,:
L.
kosmetische Ausheilung. Zwischen den oper-
Frakturen und Luxationen im Wachstums-
ierten und den mit
alter,
behandelten
der Vertikalextension
F@llen bestanden keine signi-
Thieme Stuttgart 72,
( 1986 )
fikanten Unterschlede. 8. Magerl, F., Zimmermann, H.: Die konservative 8ehandlung supracondyl@rer
Supracondylfire
Humerusfrakturen
Weber B. G.,
mit
der
Vertlkalextension
Humerusfrakturen, in Brunner CH.,
bring bei Fehlen operationsbedingter
Frakturbehandlung
Komplikationen
gendlichen,
in den meisten F~llen gute
Sp~tergebnisse, die Vergleich auch
Frauker F:
bei Kindern und du-
Springer Berlin ( 1978 )
bei einem kritischen
mit Ergebnissen aus
der Literatur
durch operative Verfahren nicht ver-
bessert werden
k~nnen.
P14. Die funktionelle Therapie der frischen fibularen Bandruptur hat sich bew&hrt - eine prospektiv randomisierte Studie
Literatur:
R.
i. Baumann, E: Spezielle lehre,
F r a k t u r e n - und L u x a t i o n s -
H. N i g s t ( H r s g . )
Ellenbogen,
Thieme,
Band I 1 / 1
Stuttgart
(
1965
H o f f m a n n , H.
(Unfallchlrurgischc BRD)
Zwipp,
H.
nnd H. Tscherne Hochschulc Hannover,
Thermann
Kllnlk dcr Mcdlzln[~dacn
Seit ~=ginn der 8niger Jahre ~steht ein deut).
lic~r Trend zu~ck zur p r i n ~ koruservativen Therapie der frischen fibularen Ba/~druptur (1-6)
2.
Blount, W. P:
Zux Frage der optJJnalen ~erapie die_ser Verletztmg
KnochenbrOche bei Kindern,
w~zrde daher
Thieme S t u t t g a r t ( 1959 )
cb_irurgischen eine
3.
Oallek, Kahl,
M., Mommsen,
U.,
dungbluth, K.H.
H. K.:
~
15.4.85 - 31.7.86 an der unfall-
Klin/k der Med. Hcxzb~schule Harunover
prospektiv-rar~sierte
Stuclie duJ:chgef[ihrt.
In vier Behandlthngsgru[mpen ndt je 50 Patienten sollte der ~handlungserfolg einer operativen bzw.
Die supracondyl~re Humerusfraktur im
konservativ/furuktionel
Kindesalter;
den:
ihre
Behandlung und Ergeb-
fen %~nerapie [iberpr~ft wet-
480
Acta chin ,'\usrriaca
Abb.l:
MHH - Knochelschiene
Abb.2:
198-
Heft 2
Radiologische Stabilitatsprufung nach 12 Monaten (n=156)
A: operativ + immobilisierend (5 Wo. Gehgips)
ren nicht erkennbar. Subjektive u. objektiv/funktio-
B: operativ + funktionell (5 Wo.
nelle Parameter waren in allen Gruppen gut. Ledig-
Knochelschiene)
C: konservativ-immobilisierend (5 Wo. D: konservativ-funktionell (5 Wo.
Gehgips)
lich bei streStenographisch nachgewiesener Doppel-
Knochelschieaqe)
bandl~sion waren die Stabilit~tspr~fungen der kon-
Zum Studienaussch[uB kamen Patienten mit anamnas-
servativen Gruppen (C/D) gering schlechter (Abb.2).
tisch
unter Vorbehalt yon ausstehenden Spatergebnissen
vorausgegangene~n
Supinationstrauma, osteo-
chondralen Begleitverletzungen oder intraoperati-
[~berwiegen
yen Bandver~nderungen im Sinne einer second-stage
rapie
Ruptur. Zur verbesserten Diagnosefindung wurde die
-propriozeption, des fehlenden Operationsrisikos,
RontgenstreStenographie in 153 Fallen
der fehlenden station~ren Behandlung sowie einer
durchgefuhrt,
die Vorteile der rein funktionellen The-
aufgrund der verbesserten Gelenktrophik/
die eine Einteilung der Verletz~ngschwere (Ein-
verk~rzten Arbeitsunf~higkeitsperiode mit insgesamt
band-/Doppelbandverletzung)
geringeren volkswirtschaftlichen Kosten.
erlaubt. Hierbei war in
92% der operativ kontrollierten F~lle die Diagnose "fibulare Bandruptur" und in ~ber 75% der F~lle die Einstufung der Verletzungsschwere korrekt.
Literatur
Der Unterschenkelgehgips in der Gruppe C wurde in betonter Pronations-/Eversionsstellung des OSG angelegt. In den funktionellen Gruppen (B+D) wurde eine neu entwickelte Knochelschiene (Abb.l) einge-
(i) Brooks,S.C. et al. : Treatment of the partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br.Med.J.282, 6o6 (1981) (2) Cetti,R. : Conservative treatment of injury to
setzt. Sie ist innenschuhfSrmig u. zeichnet sich
the fibular ligaments of the ankle. Br.J.
dutch einfache Handhabung
Sports Med. 16, 47 (1982)
(Klettverschl~sse),
quten
Tragekamfort sOwie im Klin. Bereich ausgezeichneten Stabilisierungseffekt aus. In allen Gruppen wurde 5 Wochen nach der initlalen Behandlung 6X Pronatorentraining u. Eigenreflexschulung verordnet.-
(3) Eggert,A. ,Gruber, J. : Zur Therapie von AuBenknochelbandverletzungen. Randcmstudie zur postoperativen Therapie und
fr{ihfunktionellen
Be-
handlungstaktik. Unfallchirurg 89, 316 (1986)
Nach 3 u. 12 Monaten konnten bisher 185 bzw.156 Patienten klinisch u. radiologisch
(iOO-Punkte-
Schema) nachuntersucht w~rden. Radiologisch wurde die Stabilit~tspr~fung in 3 Grade eingeteilt: stabilml~-5°/T~5mm ; maBig stabil-TK 6-10°/TV 6-10 o mm ; instabil-TK>lO /TVml0mm. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Therapiegruppen wa-
(4) Stover,C.N. : Air stirrup management of ankle injuries in the athlete. Am.J.Sports Med.8, 360 (1980) (5) Zwipp,H. ,Tscherne,H. ,Blauth,M.: Zur konservatiyen Behandlung der fibularen Bandruptur am oberen Sprunggelenk. Unfallchirurg 88, 159 (1985)
jkct,I clam .\u,~tr~:lc:~
(6)
IJcFr 2
I'Ll7
48~
Zwipp,H.,Tscherne,H.,Hoffmann,R.,Wippermann,B.:
Abweichung
des mathematischen Modelles yon
Therapie der frischen fibularen Bandruptur.
der
Orthcp~de 15, 446
Rollgleitbewegung
(1986)
Praxis in Condylenform und AusmaB der zeigte und Versuchsserien
am Leichenknie konnte Haller nachweisen, dab eine "physiologische KniegelenksfUhrung" mit dem KoppelhUllkurvengelenk nur bedingt
P15. Linzer Knieodhese ~ Mose~ ~ Hailer uad ~ Hein~ ( U ~ r a n k c ~ a ~ L m ~
m6glich
ist. Diese Versuche wurde yon uns
deshalb
verlassen und mittels der gewonnen
Ergebnisse
eine neue Orthese entwickelt.
Die operativ versorgten Kreuz- und Seiten-
Bei der Entwicklung des polygonalen Gelen-
bandverletzungen
kes wurden die Verh~itnisse eines kleinen
des Kniegelenkes bed~rfen
zur Heilung eines Schutzes gegen yon auBen
Oberschenkelcondyls
einwirkende Scher- und Verschiebekr~fte.
Versuchsserie
Dutch eine ~uBere Ruhigstellung mit Muskel-
dung eines kleinen Condyls in Beugestellung
schwund und degenerativen Ver~nderungen des
sowohl der Grad der Gleitbewegung als auch
Knorpels wird das
der Grad der Beugung zwischen Kniege!enk
deft.
Operationsergebnis gemin-
Sowohl Knochen als auch Knorpel atro-
phieren
unter langer Ruhigstellung und die
und Orthese ~bereinstimmt. bleibt
der B~nder sinkt unter Gips-
lade
ruhigstellung
(Burri 1973, Salter
Streckung
Frfihzeitig
passiv und aktiv gef~hrte Bewe-
In Streckstellung
der kleinere Condyl in hinterer Schub-
Belastbarkeit
198o).
verwendet, da aus der
hervorging, dab bei Verwen-
zurHck, er l~uft ihm in Bezug auf die
diesen
dem Unterschenkel v o r u n d drHckt
somit in eine hintere Schublade.
Im
gung verhindert diese Degenerationen und
Falle einer gewUnschten hinteren Schublade
fHhrt zur schnelleren Heilung der B~nder
muB
(Alter 198o,
Condyl
Moukthar
1978)
Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde
1982 eine
fur das Schienengelenk ein gr~Gerer verwendet werden, welcher die Ver-
h~Itnisse umkehrt. Die UberprUfung am
Serie yon operierten Kreuzb~ndern mit dem
Leichenknie ergab die Best~tigung der theo-
Burri-Gips
retisch entwickelten Ortheseneffekte. Die
durchgefHhrt. Die freie Bewegung
des Kniegelenkes wurde deutlich frHher er-
gewHnschte
reicht,
nimmt mit zunehmendem StreckungsausmaB
jedoch ist die Positionierung des
Gelenkes und der Halt der H~Ise problematisch.
1984
fizierten
erfolgte eine Serie mit modi-
Orthesen Schulthess Klinik ZUrich,
hintere Schublade
(oder vordere) zu,
sodaB die Schutzfunktion der Orthese mit zunehmender Streckung zunimmt. Die LAngsverschiebung
die normalerweise in der
Lenox Hill, Lermann und Analog Knee Orthesen.
Schiene entsteht, wenn ein unphysiologisches
Alle Orthesen wiesen einen gravierenden Nach-
zu kleines oder zu groSes Gelenk verwendet
teil
wird, wurde durch eine Drehung des verwen-
auf:
distal
eine Verschlebung der Orthese nach
fdhrte zu einem Verlust der Schutz-
deten Condyls behoben, sodaB die L~ngsver-
funktion des Kreuzbandes. Um dies zu ver-
schiebung in der Praxis nicht mehr als lmm
meiden wurde
betrug. Aufgrund dieser ~berlegungen ent-
gegriffen,
eine
Idee yon R.Streli auf-
das Prinzip des Scherengelenkes
stand die Formgebung der Orthese. Die Orthe-
von Me~scnik, auf die dynam~sche O~th~se
se ist nach dem 4-Punkte-Pelottenprinzip
zu dbertragen.
aufgebaut. Das Kernstfick
Das Modell yon Menschik ist
ist die Tibiape-
zwar den meisten bisherigen Gelenken Uber-
lotte, durch welche der Druck der Orthese
legen, erfordert jedoch eine genaue Positio-
bei der hinteren Schublade auf die Tubero-
nierung der Drehpunkte unter R~ntgenkontrol-
sitas und das Knie weitergeleitet wird. Der
le.
Oberschenkelteil
Trotzdem gibt es gewisse Kritikpunkte
hat im unteren Anteil eine
an der ~bertragbarkeit dieses mathematischen
hintere Pelotte als Gegenhalt und sein vor-
Modelles auf die Praxis. Aufgrund von Ver-
derer oberere Anteil ist in Form eines ge-
suchsserien
spaltenen Ringes ausgef~hrt. Als vierte
mit rechnerisch ermittelten
Condylenformen,
mit verschiedenen Kreuzband-
l~ngen und Ursprungabst~nden,
welche eine
Pelotte findet sich eine'hintere Pelotte am distalen Tibiateil als Widerhalt fHr
482
:\cra chsr. Austriaca
die Tibiapelotte.
Die Orthese ist infolge
ihrer leichten Ausf~hrung 65o
Gramm,leicht
schnelle ~'orm der Applika-
tion
wobei
nicht auf,
in Achse, Linge und
polygonale
Die
von S o-o-135 auch bei sportlichen Bet~tigungen anwendbar.
Dies
ist vor allem wichtig e
da die Orthese ja mindestens getragen
werden
soll um dem Kreuzband bis
zur vollstindigen Schutzfunktion theoretischen
Revaskularisierung die
angedeihen zu lassen. Die Grundlagen, welche bei den
Versuchsserien auch
I/2 bis I Jahr
gefunden wurden, haben sich
in der Praxis bewahrheitet und wir
licit 2
tritt durch die
und angenehm zu tragen und durch das neue Gelenk mit einem Bewegungsumfang
198-
Meidung des
eine
Korrekturm~g!ichkeit
Rotation bestehen b ] e i ~
Frakturbereiches bedeutet
Denudat~onsminimierung und durch ein-
seitige Perforation
der Bohrst~be kann noch
intakte Haut und Ueichteilgewebe werden.
geschont
Der Weg zu Zweiteingriffen
turbereich
SpHl-Saug-Drainage) duzierung
im Frak-
(Spongiosaplastik,Sequesterotomie, wird durch Materialre-
~bersiehtlich und offen geha!ten,
ebenso wird die Wundpflege
entscheidend
er!eichtert.
sind der Meinung, da~ wir mit der dynami-
Neben dem Einsatz be~
schen Knieorthese mit polygonalem Gelenk
gradig offenen Fr~
alle Anforderungen,
die an eine Orthese
frischen ll.-Ill.-
gestellt werden erfGllt haben.
elektiven Einsatz bei Pseudarthrosen,
Anforderungen
frakturen,
Sicherung gegen Schublade
zum Verfahrenswechse!°
darf kein Shiften
genarmten
ausreichende
zulassen
hohe
9roBer
komfort
Bewegungsumfang
Verschiebungen
dGrfen n i c h t zu Funktionsve~-
Hier kommt neben ~ n
Vorteilen die
krankengymnastischen
Seitenstabilit~t
Rotationsstabilit~t
Re-
chronisoher Osteomye!itis oder
Verbesserung der
Angriffsfliche und die
Akzeptanz beim Patienten durch Trage-
Seit
(650 g) besonders
zur Geltung.
1985 wurden 44 II°-u.
III.-gradig
lust fGhren
offene Frakturen der unteren Extremititen
leicht
und
handhabbar
m6qlichst geeignet
geringes Gewicht f~r sportliche T~tigkeit
vorzeitige
Wiederaufnahme der Besch~ftigung
mSglich
6 Pseudarthrosen
Fixateur externe
nach De Bastiani versorgt.
Es wurden fol-
gende Ergebnisse erzielt: 54 Pat. und
P16. Der dynamische, unilaterale Fixateur externe zur Versorgung drittgradig oftener Frakturen R. Ca~on, ~ Henn~ ~ Link und ~ K ~ g e . (Abte~u~ U ~ c h i r u r gie der Chirur~schen Universith~nik E r l ~ n , BRD)
gung hat sich die externe Fixation als these
komplikationsloser Weichteil-
mit verzbger±er knbcherner Konsoli-
diertung
bei
2 Pat. mit
Defekt-u.
TrCunmerfrakturen
Infektpseudarthrose am Unter-
schenkel. Nach
AbschluS der Behandlung batten 52 Pat° EinbuSe der freien Beweglichkeit der
angrenzenden
Gelenke.
Syn-
Das dynam~sche
Prinzip~
aus konservativem und operativem Vor-
der kn~eherner
Heilung kann
gehen bew~hrt. Sie prinzip
stellt kein
dar,
mirversorgung
doch insbesondere bei Pri-
Schwerstverletzter mit initi-
Inoperabilitit
(Polytrauma,Schockzu-
stand,Schidel-Hirn-Trauma) der unilateralen Vorteile
Konkn~rrenz-
zu Platte und Nagel, auch kein "Pa-
tentrezept"
aler
mit
Knochenkonsolidierung
8 Pat.
keine Bei schweren Frakturen mit Weichteilseh~di-
der langen Rbhrenkno-
chen mit dem unilateralen
zeigt das
System
Fixation entscheidende
gegeniiber anderen Verfahren:
Ein wesentlicher,
zusitziicher Blutverlust
Bei
fortschreitenje naeh Rbnt-
genbefund
eine Dynamisierung des Bruches
erfolgen.
Das Fixateur-System nutzt die Er-
fahrung, dutch bereich ~ergang
Mikrobewegungen im Fraktur-
die Kallusbildung zu f~rdern: Beim yon der stiffen Fixation Q z u r
dynamisch-axialen
Bewegung~wird
Osteoblastenaktivit~t angeregt ge
die
durch Mikrobewegungen
- die Frakturheilung durch krifti-
Kallusbildung besehleunigt.
Technisch
.~,cr.t chit..\u.~trmca
::)87
483
t tci-t 2
i::t h:orfq:' nur das LCsen einer zentra]en imbussci~raube n::ti~:..[~rch die synehron :~.~.~-e, ~ou]sative Be].astung wird eine Re!at[vbewcgung vom Fixateur ztL~ Knoehen verhinder~ - eine Schraubenlockerung im Knochen und eine resu!tierende Bohrkanalent-
laszung nach 14 Tagen auch die Dynamisierung erfolgen (Fixateurabnahme nach 60 Tg.) Bei einer iII.-gmadi[ offenen Unterschenkel tr~mmer-u.defekZfraktur wurde z.B. die l b ~ misierung erst nach 54 Tagen und e!ne Vol!b e l a s t ~ g nach 76 Tagen m~g:ich (Fixateurabnahme nach 20 Wochen). Im ZusammenschluS werden yon der schnellen und sicheren Montage des Systems ohne weitere, wesentliche Weichtei:verletzung se~andir rekonstruktive Weichteileingriffe, die osteoind~ktive Dynamisierbarkeit des D.A.F., seine optimale Stabilisierung bei Materialminimierung, die hohe Akzeptanz beim Patienten und die Phase der Mobilisierung bis zur physiotherapeutischen Nachbehandlung herausgearbeitet. Literatur beim Verfasser. Chir.Univ.Klinik Maximiliansnlatz 2,8520 Erlangen
P17. Langzeiterfahrungen mR der dynamischen Hfiftschraube (DHS) zur Stabilisierung h~ftgelenksnaher Femurfrakturen Ketterl, B. S~binger, T Bec~trts und B. C l a u ~ (Chir~gische Klhaik und Poliklimk der Technischen Umversit~t Mfmchen, BRD)
FRAGESTELLUNG:
Die Forderung an das angewandte Os-
teosyntheseverfahren bei
hOftgelenksnahen
Femurfrak-
turen ist eine technisch einfache Operationsmethode verbunden mit einer geringen KomplikatLonsrate. Zudem sollte es bei a11en stabilen und instabilen (mit fehlender postero-medialer
AbstUtzung)
Fraktur-
typen anwendbar sein und eine sofortige Belastung gestatten,
zttndung ("pin-track-infection") wird verhindert. In mehreren exemplarischen Dokumentationen yon klinischen Veriiufen wird zunichst die einfaohe und schnelle Montage des dynamisch axial unilateralen Fixateurs (D.A°F.) bei unterschiedlichen Frakturformen (II.-ill.gradig offen, Tr~mmer-u. Defektfrakturen) gezeigt. Durch die Ubersichtlichkeit nach der Montage ist eine gute R~ntgendetailerkennbarkeit m~glich, so dab hier der Effekt der Dynamisierung veransehaulicht werden karm: Je nach RSntgenbefund und Frakturform kann z.B. bei stabi!er Iil.-gradig offener Unterschenkelfraktur mit Beginn der Teilbe-
da der alte Mensch nur selten in der La-
ge ist, neue Bewegungsab|~ufe wie Teilbelastung an Gehst6cken zu erlernen. Die Fr~hmobilisierung des in der Regel alten Patienten (80 % der Patienten mit Frakturen des coxalen Femurendes sind Mter als 60 Jahre)
erscheint dabei zur Senkung der Mortalit~t
die wichtigste Voraussetzung zu sein. Die DHS wird als eine einfache Operationsmethode mit geringer Komplikationsrate f~r die osteosynthetische Versorgung nahezu a l l e r Schenkelhals- und pertrochanteren Frakturen angesehen (1,2,3). Wir haben unser Krankengut bez~glich dieser optimistischen Aussage
analysiert und nachuntersucht.
PATIENTEN UND METHODE: Im Zeitraum Januar 1983 bis Dezember 1986 wurden an unserer Klin!k 253 Patienten mit einer DHS versorgt. Die Abbildung I zeigt eine
484
per- und subtrochantere Femurfraktur einer 78 j ~ h r t gen Patientin sowie die R~ntgenbilder nach Osteosynthese m i t einer OHS. Unter den 253 Patienten waren 142 Frauen und 11 Manner mit einem Durchschnittsalt e r yon 75,2 (39 - 97) Jahren. Bei mehr als 75 % der Patienten lagen zwei oder mehr manifeste Begleiterkrankungen vor (Herzinsuffizienz, Nteren-, pulmonale oder zerebrovasculare Insuffiz/enz, StoffwechselerKrankungen). Von den 253 Patienten konnten 168 nacbuntersucht werden, wobei die Bewertung der HOftfunktion nach dem Schema yon Merle d" Aubign~ e r f o l g t e . Dieses Punkteschema b e u r t e i l t Gangbild, M o t i l i t ~ t
;\cta chir. Aus~ri~ca 198.-' HetY 2
krose und mugten daher sekund~r mit einer H O f t t o t a l endoprothese versorgt werden. Die Diagnosestellung der Huftkopfnekrose e r f o l g t e durchschMttl£ch 11 Monate nach Implantation der DHS. Bei 5 der b e t r o f fenen Patienten war die DHS zur Stabilisierung einer medialen Schenkelhalsfraktur eingesetzt worden. Im Fall der einmal beobachteten Implantatkompiikation kam es dutch einen Sperreffekt an der HOftschraube im Verlauf der Frakturstnterung zu einer Perforation in das betroffene HOftgelenk. Taoelle 1:
und Schmerzen mit 0 bis 6 Punkten und addiert dee
Infektion
erreichten Punkte. Die HUftfunktion wird j e nach Punktewert als sehr gut (17-18), gut (12-16), maBig (6-11) und schlecht (0-5) bewertet.
HOftkopfnekrose Rotationsfehlstellung ausgepr~gte Knochensinterung (>Icm) ImplantatkomplJkation
n 7 6
% 2,8 2,4
5
2,0
8
3,1
I
0,4
Das Ergebnis der Nachuntersuchung bei 168 Patienten i s t in der Tabelle 2 d a r g e s t e l l t . Der Nachbeobachtungszeitraum betrug 16,6 Monate. Lediglich 15 % der Nachkontrollierten muBten mit mdBig oder schlecht k l a s s J f i z i e r t werden. Tabelle 2: sehr gute H~ftfunktion gute HOftfunktion
n 88 54
magtge HOftfunktion schJechte HOftfunktton
19 7
%
52,4 32, I 11,3 4,2
SCHLUSSFOLGERUNG: Die DHS eignet sich aIs einfaches Operationsverfahren m/t geringer KompIikationsrate
ERGEBNISSE: Eine durchschnittliche Operationsdauer yon 54 Minute und die Tatsache, dab der E i n g r i f f vorwiegend durch Assistenten in der Weiterbildung ausgefOhrt wurde, verdeutlicht die Einfachheit der Versorgung hOftgelenksnaher Femurfrakturen mit der DHS. Im Mittel betrug die station~re Aufentha]tsdauer 18 Tage, wobei mehr als die H~Ifte der Pattenten i n belastungsf~higem Zustand i n eine NachsorgeklJnik v e r l e g t wurden. Die Krankenhausletalit~t betrug weniger als 5 %. Die L e t a l i t ~ t s r a t e dOrfte dabet n i c h t von dem Osteosyntheseverfahren abh~ngig, sondern durch die Zusammensetzung des Patientengutes bedingt seJn. Die bet unseren Patienten gefundenen Komplikationen sind mit i h r e r H~ufigkett in der TabelIe I aufgel £ s t e t . 6 Erkrankte zeigen eine aseptischeKopfne-
f o r die Akutversorgung nahezu s~mtlicher hOftgelenksnaher Femurfrakturen. Die Indikation zur gelenkerhaltenden Osteosynthese bei medialen Schenkelhalsfrakturen mit ungOnstigem Frakturverlauf s o l l t e dabei dem jOngeren Patienten vorbehalten sein wie auch von anderen Autoren befOrwortet wird ( 2 , 4 ) . GOnstige funktioneIle Sp~tresultate unterstreichen den Stellenwert dieses Implantates gegenOber anderen Osteosyntheseverfahren am coxalen Femurende wie zum Beispie] Endern~gel oder Winkelplatten ( 1 , 3 ) .
LITERkTUR: I) KrUger, P., E. Wichh~fer, M. O~e dynamische HOftschraube. Chirurg 56; 9 - 15 (1985)
Oberniedermayer,
L.
Schueiberer:
2) Oehler, W.D., P. Janka, H. Stiller: Die stabile Versorgung hOftgelenksnaher Oberschenkelfrakturen mit der Kompressions-Laschengleitschr~ube. Zbl. Chirurgle 109; ~6 - 41 ( 1 9 8 4 )
\ctach,r.
\ustr,,~ca
I()~"
}left2
485
] ) Regazonn[, I . , G. J~ger, R. op den Winkel, M. Isay, M. Allg~wer: Ein Vergle!ch verschieoener Impl~ntBte bei pertrochanteren Femurfrakturen. Helv.chic. Acta 48; 677 - 679 (198q) 5) V~csei, V., ,). M~nninger: Oiagnostische MaBnahmen und therapeutisches Vorgehen bei dis-
locierter medialer Schenkelhalsfraktur im Sinne der Kopferhattun 9 vor dem Protnese~alter. Z. Unfsllchir. Vers. med. Berufskr. 76; 151 - 154 (n983)
liert.
Zwischen beide Platten wurde der
an-
gerOhrte, pastSse Palacos-Teig eingebracht und
an die Knochenr@nder geformt. W~hrend
die
Dura mit feuchter Watte bedeckt wird,
wird
von auBen wegen der exothermen Reak-
tion
mit physiologischer NaCI-L6sung ge-
kOhlt. Nach Abh~rtung wird die PalacosSchale an den R~ndern gegl@ttet und mit Perforationen versehen,
dutch die epldura-
le FlOssigkeit abflie~en und sp@ter Binde-
P18, Sekund~re Deckung eines ausgedehnten Stirnbein- und Sch&deldachdefektes mit Refobacin- - Palacos- R
gewebe einwachsen kann. Die eingelegte Platte wird mit Halten§hten fixiert (Abb.2).
5~abe~ Rausch, ~ PoSeUr ~ d B. Ridffing ( ~ n i k ~ ~ c ~ r - und Gesichtschirurgie Wien)
Einleitun~: litt
Eine 24-j~hrige Patientin er-
vor 2 dahren bei
einem Verkehrsunfall
ein
schweres Sch&delhirntreuma.
des
li. Stirnlappens war gequetscht und
Ein Tell
ein
eusgedehnter Knochendafekt lag
Er~ebnis: Die in Sandwichmethode angefervor.
tigte,
Nach Erstversorgung wurde wegen einer LiquorabfluBstSrung
ausgeh~rtete Methyl-Methecrylatplat-
re,
in Form einer Kalotte, pa~te genau. Es
war
kein
eine 5hunt-OP durchgedirekter Kontakt zur rechten Stirn-
fOhrt und die Patientin in ein Rehabilitationszentrum transferiert.
kam
die Patientin an unsafe Klinik. Es wurde Knochendefekt yon
12x7
Zwischen Platte und Ge-
him
vernarbtes Ouragewebe.
Nach weitge-
hender neurologischer Wiederherstellung ein
hShle vorhanden. befand sich
Nach Mobilisierung im Bereich der Lappenbasis und
der den Oefekt umgebenden Sch~-
cm festge-
stellt. Es fehlte die vordere und hintere
delhaut
lieB sich die Platte vollst@ndig
und spannungsfrei darken. FOr die ParianStirnbeinwand
und der Tuber frontelis li. tin
konnte ein
aesthetisch sehr zufrieden-
sowie angrenzende Teile des os temporale stellendes Ergebnie erzielt werden. Oar und parietale. Eine tiefe Konkavit~t stellpostoperative Verlauf war komoliketionslos te
eine deutliche aesthetische
Beeintrfich(Abb.
tiqun~ dar
3).
(Abb. I).
Diskussion: Des Sch@deltrauma ist die h@ufigste Ursache for einen Sch~deldachdefekt. Material
und
Methode:
Nach einem Coronar-
Zun@chst richten sich die therapeutischen
schnitt und Bildung eines Visierlappens er-
BemOhungen auf eine Oekompression
folgte die entsprechende Anformung einer
hirns, die Erhaltung der Hirnhaut und des
Bleiplatte
darOberliegenden Integuments.
els innere Abgrenzung zur Dura.
Welters wurde
eine Bleiplatte,
zur Rekon-
struktion der ~u~eren Sch~delkontur, model-
Patienten tige
aus
Oie
des Ge-
for den
aesthetischen GrOnden wich-
Rakonstruktion der fehlenden Knochen-
486
-\cta chir. Austriaca
t e l l s w i r d insbesondere i n schweren F@llen im Rahman s i n e s Secund@reingriffes e r f o l pen. A u t o l o g e r Knochen s i g n e t s i c h besonders beim j u g e n d l i c h e n noch wachsenden Sch~del a l s R e k o n s t r u k t i o n s m a t e r i a l ( A r g e n t s and Newman 1986, Merchac 1978, Cabanelle e t e l . 1 9 7 2 ) . A l l o p l a s t i s c h e Materialien,
wie Poly~thylen, Vitelium,
tant
des Tastsinns und
Ausdrucksmittel
bedeutendes
unserer K6rpersprache.
Motorische, sensible und sensorische Qualit~t und Wertigkeit sind in der relativen
Hirnzellzuordnung quantifiziert
Eine
wesentliche der
ist
der Zangengriff,
vielen Funkt~onen Oer
Rekonstruktion
dieser Greifform kommt in der Hand
Silicon und Tantal mOssen vorgefertigt
chirugie 9ro6e Bedeutung zu.
werden,
Dutch den VerLust des Daumens wird die
bevor sie als
Implantat eingesetzt
warden kSnnen, zum Unterschied von Palacos R,
Handfunktion Die
schwerstens beeintrachtigt.
erste Oaumenrekonstruktion wurde
warden kann. Oiesem Materiel warden in der
schon 1898
Literatur
Zehe
(Argents and Newman 1986, Olson
von NICOLADONI mit einer
in gestielter Form durchgefOhrt.
and Newman 1969) w e i t e r e p o s i t i v e E i g e n -
Diesem Verfahren fehlte jedoch die
s c h a f t e n z u g e s c h r i e b e n , wie g u t e V e r t r ~ g l i c h k e i t und p a r i n g s W @ r m e l e i t f @ h i g k e i t .
so wichtige Sensibilit~t. Oie
Oas
Form
wurde experimentell yon BUNCKE
/Laches Gewicht entspricht dam des Knochen¢
1966
erarbeitet und von
Dieser Kunststoff signet sich besonders zur
klinisch durchgefOhrt.
Material ist radiolucent. Sein spezi-
Deckung
tteh 2
1987
Obertragung der
lehe
in freier COBETT 1969
gro~er Defekte, da autologer KnoWir behandelten einen zw61fj@hrigen
chen immer nut begrenzt zur VerfOgung steht. Ein zweiter Eingriff und evil. damlt verbundene
Komplikationen kGnnen dadurch
SchOler
nech einer Daumenausri6ver-
letzung und erfolglosem Replantationsversuch erfolgreich mit einem 2. Zehen-
vermieden warden.
Dazu gehGren
such langtransfer.
fristig m6gliche Resorptionsvorg~nga
an
autologen Transplanter mit stGrenden
Kon-
In einem Fallbericht wird dieses in mikrochirurgischen
Zentren gangige
turver~nderungen. Verfahren geschildert. Literatur: Argents L. C.
and Newman M.H.:
Methyl Methscrylate
The Use of
Cranioplasty in Fore-
head Reconstruction, Eur J. Plast Surg.,
(1986) 9 : 9 4 - 9 9 Marchac D.: R a d i c a l f o r e h e a d r e m o d e l i n g f o r craniostenosis. P l e a t . Reconstr. 5urg. (197B) 61:B23
Literatur beim Verfesser
Joint S u r g . ( 1 9 7 2 ) 5 4 : 2 7 8 O l s o n N . R . , Newman M.H.: A c y l i c f r o n t a l
P 20. Prognoseabsch~itzung bei polytraumatis|erten Patlenten durch Bestimmung der zellul&ren Immunit&t mittels intradermalen Stempeltests
cranioplaaty. 89:116
R. Gahr, M. Imhoff, A. Pennekamp und P. Hoffmann" (Unfallchirurgische KlinlI¢ d~r St~dtischen Klinikcn Dortmund und "An~thesieabteiluag der St~dtischen Kllniktn Dortmund, BRD)
Cabanela M . E . , C o v e n t r y M . B . , M a c C a r t y C. S., Miller E.W.: The fate of patients with methyl
methacrylate cranioplasty. J. Bone
Arch.
Otolaryngol.
(1969)
P19. Daumenersatz durch frelen Zehentransfer E. Schamagl, (7.P'ierer, B. Hellbom andM. Srnola (Universit~tsklinik flit Chit urgie, Graz) Die
menschliche Hand ist
ferenziertes Greiforgan,
Einleitung: Die Letalitfit yon
Po/ytraumatisierte~
und
Schwerstverbrannten
hohem .'dal3e yon
der
H~ufigkeit bestimmt.
und
wird
Sehwere
in
JnfektlSser
D u t c h die Schwere
der
Kompllkationen
Verletzm~g k o m m r
e s zur e i n e r e r h e b l l c h e n A l t e r a t i o n d e r k S r p e r e i g e -
ein hochdif-
nen
Hauptreprfisen-
l i e g e n d e n U n t e r s u c h e n g e n z e i g e n , dal3 die
Abwehrfunktionen
des
Verletzten.
Die
vor-
Hemmung
A~a chit. Austriaca
der
1987
zelluliiren
Reaktlonen vora
Schwerstverletzten geht
und
rait e i n e r
plikatlonsrate Hemraung die
Prognose
des
Test
der
Multitest
lichkeit,
Recall.
Verlauf,
pllkationen
Reaktion
kann also
helfen,
t r ~ g t also etwa
Komplikationen
abzusch~ttzen.
in
anderen
Untersuchungen
M~rieux tier
sowie
fiberlegen
Kom-
erh6hten
Korrelation und
die
wurden
52
Hiervon
Patienten
Testerapflnd-
m i t dera
kllnischen elndeutig
waren ohne
Polytrauraatlsierte
mit
In der lm
16
vorliegenden
Jahre
Abst/lnden
yon
bestirammt:
Hb.,
elektrolyte
irn
Sch~del-Hlrn-Trauraa
wurde
48
Stunden
16
und 20
folgende
rektale
Parameter
und
v e n S s e n Blur,
Blutdruck
Bei
Aufnahmetag
Leukozytenzahl
peripheren,
Pulsfrequenz,
un-
S c h / i d e l - Hirn-Trauma.
Hkt.,
Blutgasanalyse,
1985
Schwerstverbrannte,
d i e s e n P a t l e n t e n w u r d e n rait B e g i n n am
das
SerumArterlelle
(systollsch/diastolisch).
KSrpertemperatur.
Zus/itzlich
bestlramt.
Die
Hautreaktion
vora
Anergie
eine
48
Stunden
rail dera M u l t l t e s t
deskriptlven
r i a n t e Analysen
wurden
auch
Die
von
,%, be-
r e l a t i v e s Risiko
ffir
oder s t ~ i n d l g a n e r g e r
P a t i e n t e n etwa ab
im
fflr
Fa~t
Parameter
zusammen
man d i e A n a l y s e der (atle
52
quantitativen
Patlenten
als
ISS-Score),
Verletzungs-
z e i g t slch,
zahl
zelgt
slch
slch,
che
Pararaeter
deutllch
dal3 d i e
( T a b . 2). T a b e l l e 1:
glgkelt
KompilkaticnshAuflgkelt
in AbhAn-
T a b e l l e 2:
yore Multitest-Scora
Verletzungsschwere(IS~) und Multitestergebnis
keine
Kom-
Koraplikat.
Afanerg
plikgt.
H=hypo/norraerg A
n
%
n
tel.
4 . T a g : p
Bypo/Normerg
Pat.-Zah]
Rlsiko
=
n
ISS {Median)
81.5
5
18.5
g
50.0
9
50.0
M u J t t t e s t 8 . T a g : p
tel.
17
89.5
2
5
33,3
I0
AnerE
Rlstko
sind
wiederholten
ihr
eher d l s k r e L wenn auch
des
GrQnden
fflr d i e
Dabel
der
Bezlehung
aufweist. Urn d i e s e
Koraplikationen der
wurden
vlerten
anhand
Multltest-Reaktton aus
Kompllkatlonen
2"2-Kontlngenztafeln t i t e s t am
signlflkante
Korapllkatlonen
Ausfalles
alle
elne
wRhrend
M u l t i t e s t s n~iher zu k l R r e n , w u r d e das
r e l a t i v e Rlslko qualitativen
raan-
zura d r l t t e n u n d v l e r t e n
Gesaratverhalten
Messungen,
infekti6sen
Bedeutung
Mepzeit-
signlflkant. W t c h t i g 1st d i e F e s t s t e l l u n g ,
sowle
rechnet.
die L e u k o z y t e n -
= 2.88
zusammengefaBt,
Therapletag
1).
e r g i b t sich
7
36.6
40.0
12
60.0
fflr den
(Median)
fordernis
der
trauraatlslerten
aus
diesen
Verletzung,
Komplikatlonen
einer
Diskussion:
sleh
Multitest-Reaktion
Schweregrand
nachfolgender
yon
ergibt
der
22
und
intensiven
32
20
34
24
Befunden
als
Indikator
filr das R t s l k o
daralt
fflr d i e E r -
Therapie
bei
poly-
Patienten.
FIlr
den
Komplikationen
Berelch
tier Rlsikoabsch-~ltzung
anhand
der
Typ-4-Reaktion
des er-
eigenen
s o da~
Ffir Mulira
63,5
8
Bedeutung
15
24
Gesamt: p ( o . 0 5
66.7 = 1.95
25
Zusaramenfassend die
19
( n a c h GELL u n d COOMBS) k S n n e n MEAKINS et a l . d i e
forraalraethodlschen
e n t s t a n d e n (Tab.
n
[SS (Median)
10.5
lSS Hypo/Normerg
24 25
8. Tag: p<0.06
Pat.-Zah[
Anerg
27 38
1.63
22
Hypo/Normer~
H
4. Tag: p<0.06
%
elne
~lndert. D i e ~ n d e r u n g e n der a n -
Multitest-Reaktlon
Terrain,
zu den
vor allera
bei a l l e n P a t l e n t e n zwischen den
p u n k t e n signtflkant deren
da~
dap
slgnifikant h b h e r e I S S - W e r t e h a b e n
Multltes¢ Gas&mr: p
Gruppe),
dera
Korapllkatlonen.
zwischen
Pa~:.-Zahl
Ergebnisse:
signali-
bel b e s t e h e n d e r Anergie deutlich
(ausgedrfickt
Anerg
vorgenoramen.
der
78
Ne-
biva-
w/ihrend
g e n a u 40 %
h S h e r e s Risiko
a n e r g e Patlenten
,% be]
flberwiegenden
Multitest-Reaktlon
man d i e Beziehung
verzS-
M~rieux erralttelt.
Stattstik
ein
traumatisierten
slgnlfikant
schwere
Muttitest
ira F a l l e der
fiberwiegend
1,95.
s t a r t also bei
Betrachtet
% g e g e n 33,3
b e t r ~ g t demnach 2 , 6 8 . F f i r
sich
v i e r t e n Therapietag eln
Anergie eine K o m -
gypo-/Normergen
bei
yon
be-
am a c h t e n T h e -
Komplikatlonsh/luflgkeit bei
Koraplikationen
Multitest
der
89,5
yon
Daraus ergibt
Reaktion
der
le-
fflr K o m -
Das r e l a t i v e R i s i k o ffJr A n e r -
e r g l b t sich
g e r t e n T y p als MaD der zellul/iren A b w e h r w u r d e n i l e
ben
yon
Gesaratverhalten
Therapiezelt,
Reaktion
Therapietag
Multitest
g i e am a c h t e n Therapletag
dle jeweillge Verletzungschwere mit Hllfe des
ISS-Scores
1 , 6 3 . Far
H y p o - oder Norraergie.
Slcherheit
Patlentenkollektiv:
Anergie am v i e r t e n
pllkationsh/luflgkeit
w~lhrend s i e
Polytraumatisierte
in
bei
norraerger
Das r e l a t i v e R i s i k o
r a p i e t a g e r g i b t sich ira Fall~.
trug.
tersucht.
% betr~igt.
intradermalen
ist.
Methodik und Studle
50
Ira Verglelch
zeigen kbnnen,
hlnslchtlich
Handling
und
Koraplikationsh/iufigkeJt y o n 8 1 , 5 %,
s i e beI h y p o - oder
dieser
M4rieux mit
haben raehrere
dab
w/ihrend
Erfassung
yon
Patienten
Multitestes
Anergie eine
Die
Letalit~t.
zellul~iren
elnher-
der
diglich
fiberdurchschnlttllch und
der
verz6gerten Typ bei
Schwerstverbrannten
Wahrscheinllchkeit
des
487
Heft 2
Falle
Ergebnlsse
Korrelatlon verzSgerten
Typ
Komplikationen raogenere
bestiltigen. Sie linden eine gute
zwlschen und und
dera Abfall der Reaktion der erhShter
Untersuchungskollektiv
H~iuflgkelt Letalit~It. der
vora
septischer Das
ho-
Arbeitsgruppe
488
Acta chir. Austriaca
um SCHACKERT liefert jedoch gebnisse.
Fiir den
fiberelnstimmende
unfalIchirurgischen
Er-
Bereich werden
die eigenen Ergebnisse yon BASTING und LINKE st~itigt,
die
bei
Polytraumatisierten
positive
Korrelation
anergen
Reaktion
Incidenz jedoch als
yon
das
bei der
im
zwischen Multitest
Komplikationen
zeitliche eigenen
Multitest-Reaktion
dem
ebenfalls Auftreten
und
linden kSnnen,
und
Schwerstverletzten.
wobei
grSber
ist
Der Ausfall der
h a t somit eine wichtige
fiir die Absch~itzung der Prognose yon brannten
eine einer
e i n e r erhShten
Untersuchungsraster Untersuchung.
be-
Eine
Bedeutung
medikamen-
b e i m Verfasser.
Anschrift d e r Verfasser: Dr. R. Gahr, Unfallchirurglsche Kllnik der Stiidtischen Kllniken, Mflnsterstr. 240, 4600 Dortmund I.
P 21. Zur Chirurgie thorakaler Verletzungen beim Polytrauma Bues
zus~tzliche bzw. stabilisierung? Material
Heft 2
diesbezH~lich die
a]leinige
Thoraxwand-
und Methoden
GeklRrt werden soll d i e s e s Problem anhand unseres eigenen Krankengutes der J a h r e 1977-1984, das retrospektiv und statistisch aufgearbeitet wurde. In d i e s e r Zeit behandelten wir 567 Thoraxtraumen stationRr, davon 58 operativ (= Io,2 %).
Schwerstver-
tSse Steigerung des Multitest-Scores kann zum jetzigen Zeltpunkt nlcht als gesicherte Therapiema~nahme angesehen werden.Die Ergebnisse dieser und vorhergehender Studlen k6nnen keine Aussage zur Pathogenese des Verlaufes des Multitest machen. Dennoch ist der Multitest Merieux ein gutes und elnfach anzuwendendes Mittel, um die Prognose abzusch~itzen und bei entsprechendem Ergebnis erhShte therapeutische Aufmerksamkeit zu induzieren. Literatur
2. Wie hilfreich ist
1987
(Chirurg~ch¢ Klinik und Poliklinik dcr Univcrslt~t
Mfi~ter/W~t~e~BRD) Einleitung Das - zumeist stumpfe - Thoraxtrauma beim Mehrfachverletzten ist DomRne der konservativen Beatmungstherapie. Sind vitale notfallmgBige Operationsindikationen wie Blutung oder Herztamponade ausgeschlossen, kommt zun~chst das seit 3o Jahren bewghrte Prinzip der inneren pneumatischen Schie~ hung zur Anwendung, ergRnzt dutch moderne Verfahren wie PEEP oder IMV usw. Die berHchtigt hohe Sekund~rletalit~t der Respiratortherapie zentriert das chirurgische Interesse auf zwei wichtige Fragen: I. Ist es mSglich, e i n e r Beatmungspneumohie dadureh zuvorzukommen, i n d e m man kontusioniertes oder lazeriertes Lungenparenchym im Rahmen einer frGhen explorativen Thorakotomie pr~ventiv entfernt?
Ergebnisse Die Prognose dieser Patienten wird - u n a b hMngig yon der chirurgischen MaBnahme ganz wesentlich bestimmt a) yon der Schwere und Ausdehnung der lok a l e n thorakalen Verletzung, b) yon der Z~hl der Beleitverletzungen im Rahmen des jeweiligen Polytraumas. Beim isolierten Thoraxtrauma betr~gt die Operationsletalit~t z.B. 5,9%; tritt ein Kompartiment wie Sch~del, Abdomen oder ExtremitMten hinzu, steigt sie auf 52,9%. Bei zwei Kompartimenten liegt sie bei 73,3% und beim Ganzk~rpertrauma sogar bei
loo%. Die operative Prognose der alleinigen Lungenparenchym-Kontusion ist ebenfalls gut. Bei zusRtzlichen ThoraxwandlRsionen schnellt ihre Operationsletalit~t auf 45,5%; tritt noch eine Verletzung weiterer intrathorakaler 0rgane hinzu, betr~gt sie gar 69,7%. Vor diesem Hintergrund ist der Erfolg oder MiBerfolg e i n e r explorativen Thorakotomie zu beurteilen. Vergleicht man weiterhin die intraoperativ erhobenen Befunde mit dem postoperativen Verlauf unserer F~lle, dann zeigt sich, dab die prophylaktische Lobektomie bzw. Pneumektomie keinen G e w i n n bringt gegenHber e i n e m weniger aggressiven Vorgehen: Es wird w e d e r die Prognose gebessert noch die Beatmungsdauer verkHrzt. Gleichermaflen beurteilen 1Rflt sich die operative Thoraxwandstabilisierung (z.B. AO-Platte, GROBscher Spiefl, LABITZKE-Platte etc.). Der Vergleich des intraoperatiyen Befundes mit dem postoperativen Verlauf z e i g t n~mlich, dab ~d~quate Stabilisierungsmaflnahmen die Beatmungsfrequenz
Acta chit. Ausrriaca
!98-
~ering,
die
und die
Pneumonierate
ken.
489
Heft 2
Beatmungsdauer
einigerma~en
sogar deutlieh
Oagegen haben einfache
und
Reposition
Interkostainaht-Fixation
physiologischen ten nicht
Anspr~ehen
sen-
P 22. Lochbohrdr&hte
nach Moser
K. D, Moser und G. E. Wozasek (Unfallkraakcahaus Linz und Orthopfi-
dische Universit~tsklin/k Wien)
den atem-
unserer PatienEinleitung
gen~t.
Die von J~rg BOHLER und Rudolf STRELI auf Zusammenfassung Bei
zwei
Rahmen
eines
relative bei der
breite Basis gestellte
thorakalen
Verletzungsmustern
Polytraumas wlrd derzeit eine
Ooerationsindikation Lungenkontusion
r~xwandinstabilit~t. 58 Patienten, raxtraumen wurden,
im
diskutiert:
und bei der Tho-
U n s e r Krankengut yon
die u n t e r 567 schweren Tho-
in 8 Jahren operativ
behandelt
erlaubt dazu folgenden Erkennt-
nisse: I.
mit einer Drahtcerclage als Zuggurtung welt verbreitet.
Die mechanische ~rundlage der
Bohrdrahtfixation
beruht auf drei Kriterien:
I. Biegefestigkeit des Drahtes, 2.Festigkeit des Knochens
(~rtliche Pressung) 3.Haftspan-
nung der Dr~hte. Durch die Zuggurtung wird die
Biegefestigkeit des Drahtes infolge der
Vorspannung
Die Letalit~t des operierten
Bohrdrahtosteosyn-
these ist vor allem heute in Kombination
noch erh~ht. Der Draht ~bt eine~
ThoraxDruck auf den Knochen aus
verletzten
hingt naturgem~
kiutischen
Prim~renergie
stark yon der
und somit neben
dem
lokalen Trauma auch yon
Zahl und Art
der
Begleitverletzungen
Sie
ab.
schwankt
zwischen k n a p p 6% be!m operierten ten
Thoraxtrauma und
isolier-
welcher
(~rtliche Pressung]
langsam etwas nachgibt und somit nur
die Haftspannung vorhanden ist.
Durch zu
schnelles Bohren entsteht eine Nekrosezone tun den Bohrdraht, wodurch dieser der Haftspannung verlustig wird. Dies fHhrt in der
Ioo% bei MitverletzFolge zur Bohrdrahtwanderung.
ung
aller drei
2_.~.
Eine
bei
unklarer
Thorakotomie
Methode
sollte
Situation i m m e r erfolgen. Be~
atmungsdauer sich
K~rper-KomDartimente.
explorative und
Pneumonierisiko
allerdings durch eine
lassen
"prophylakti-
Das Wandern der Bohrdr~hte nach auSen f~hrt zur Perforation der Haut und zur secund~ren Infektion. Der st6rende Draht mu8 entfernt werden, wobei die Osteosynthese ihre Stabili-
sche"
Lobektomie bzw.
Pneumektomle
nicht
verringern. 3.
tes nach innen, kann dies zu schweren Kompli-
Eine operativ
wiederhergestellte
raxwandstabilit~t mungszeit; erhebllch nicht
die
Tho-
verkGrzt die Nachbeat-
Pneumoniegefahr
wird sogar
reduziert. D a h e r sollte sie
nut beim
Thorax,
sogenannten
sondern bei freien
Fragmenten
t~t verliert. Kommt es zum Wandern des Drah-
generell
instabilen Rippen-Sternum~
angestrebt werden.
kationen f~hren. An den Extremit~ten kann es zu Verletzungen yon Gef~Sen oder Nerven men.
kom-
Bei Anwendung in der N~he des Stammes
kommt es fallweise zu t~dlichen Komplikationen:
z.B.
Wanderung des Bohrdrahtes in den
Thorax oder R~okenmark nach Anwendung am Sterno-claviculargelenk,
in die Blase nach
Literaturauswahl
Anwendung am H~ftgelenk. Zur Verhinderung
I)
dieser Komplikationen wurden verschiedene
ALBRECHT, F.,BRUG, E.: Die Zuggurtungs
esteosynthese bei
instabiler
Zbl. Chit. 2)
der R i p p e n und des Sternums Thoraxwand.
Io4,
GLINZ, W.:
Drahtendes
770-776 (1979) Pleuro-pulmonale
3) der
Verlet-
Einschlagen in den Knochen
~ber den gelegten Cerclagendraht verhindert die Drahtwanderung nach
56,
129-135 (1985)
LABITZKE,
R.:
die Perforation
Indikation und
Thoraxwandstabilisierung Traumatol. 7, 255-241
Technik
bei Mehrfach~
verletzten. Akt.
zu einem kleinen Haken und das
anschlieBende
zungen. Chirurg
Vorschl~ge gebracht, umbiegen des ~uSeren
innen,
jedoch nicht
und Infektionsgefahr durch
Drehen des Drahtes. Andere Chirurgen empfehlen das Anfertigen eines Bogens um 18o ° bzw. eine geschlossene Schlaufe. Das Biegen
(1977)
st~rkerer Dr~hte ist jedoch nicht einfach.
490
Als
Acta chir. Austriaca
sinnvolle Weiterentwicklung hat sich
daher der Lochbohrdraht erwiesen.
1987
Heft 2
gckr~pfte Ende und die durch das Loch gezogene Cerclage verhindern das Wandern des Bohrdrahtes, wodurch schwere Komp!ikationen und Infektionen durch Perforation verhindert werden k6nnen. Bei Zuggurtungen kann eine gr~Sere Kraft auf die Bruchstelle ausgeHbt werden und ein Abrutschen der Drahtnaht wird verhindert. flbungsstabile bruchstelle
Dadurch entsteht eine meist
Osteosynthese.
in der Tiefe abzubrechen, Verwendung
als alleinige
these von Vorteil Zuggurtung
Durch die Soll-
ist es m6glich die Dr~hte auch
ist.
ist ~infach,
welches bei der Bohrdrahtosteosyn-
Das Entfernen der da der Bohrdraht
zugleich mit der Cerclage gefaSt und entfernt wird. Als nachteiliq vorgegebene
zeigte sicn die
L~nge, welche ein genaues Ab-
sch~tzen der erforderlichen L~nge bedingt. Die beobachteten und bei der Nachuntersuchung Es wurde zuerst
ein Bohrdraht in der St~r-
ke 1,8 mm mit gekr~pftem Ende stelle und 2 senkrecht L~chern
A,Sollbruch-
gefundenen die
Ergebnisse haben uns ermutitgt
Lochbohrdr~hte vermehrt anzuwenden.
zueinanderstehenden
im kugeligen Ende entwickelt. Mit
diesem Draht wurden synthesen
(Olecranon,
3o verschiedene OsteoACCL, Sprunggelenk,
Patella, Unterschenkel) Bohrdr~hte
durchgefUhrt. D i e s ~
wiesen jedoch folgende Mangel auf
die nicht behebbar waren: Die Dr~hte waren zu weich, die Spitzen zu stumpf, wodurch eine zu groBe Hitzeentwicklung entstand und die
Sollbruchstelle
wendige
zu tief.Durch die auf-
Herstellung ein extrem hoher Preis.
Dies ffihrte zur Entwicklung der endgUltigen Lochbohrdr~hte.
Es handelt sich um einen
2mm starken Kirschnerdraht mit Trokarspitze Das verbreiterte Ende mit dem Loch f~r die
Literatur 1.Moser K.D.,G.E.Wozasek Gelochte Bohrdr~hte mit Anschlag und Sollbruchstelle, Wien Med.Wchschr.136 Jahrg. 2.Streli R. Verwendung yon Bohrdr~hten zur Osteosynthese, Langenbecks Arch.Bd. 287 (KongreSbericht)
Zuggurtung und die Sollbruchstelle befinden sich konstant 5 cm vor dem hinteren Ende. Von der Sollbruchstelle bis zur Spitze weist der Draht eine L~nqe yon 3 - 8 cm auf mit I cm Unterschied.
Das Loch fur die Cerclage
ist gek~rnt um das Gleiten des Drahtes beim Spannen
problemlos zu gestalten. Diese Bohr-
P 23. Die postprim&re Versorgung der offenen Unterschenkelfraktur mit der m|krochirurgischen Transplantation des M. lat. dorsl (7. D. Giebe~
dr~hte wurden bei 20 Patienten mit gleicher
I~ laeger und G. B. Stark (ChJruxgische Un/versit~t~Vllnlk
Boan, BRD)
Indikation und besten Ergebnissen verwendet. Diskussion
Wie
Durch die Verwendung yon Lochbohrdr~hten
sorgung yon Weichteildefekten
mit
gekr~pftem Ende und Sollbruchstelle
bereits in unserem Beitrag
schenkelbr~chen
"Die Verbei Unter-
durch frGhzeitige Trans-
zeigten sich folgende Vorteile, welche die
plantation
Indikation
stellt, erreichen lokale Schwenklappen
der Zuggurtung erweiterten.Das
freier Myokutanlappen" darge-
nici:~ ion d[stalen Unterschenke!. Es wird e×ezplarise~ und mit
~as relativ aufwendige peri-
Lntr'aoperative
Management demonstriert,
pr~cperativer digizaler Subtraktions-
angiographie /er EmpfMnger- und Spenderregion.
Die ar
N. !at.
dorsi erfolgt in der Regel [iber
Gef~l]versor~ung
die A. subscapularis und A. die
des
thcraccdorsali~
schlie3iich die Randarkade des Muskels
bJ!det. Bedauerlicherweise ist der G e f ~ stie! nicht so konstant wie in den ana-
Die
zweite Pericde: W~hrend des 2. Welt-
krieges konnte diese
[ndikation zur Ampu%ation erhebiich gesenkt Die ist
drit~e Periode in den
charakterisiert durch die Bek~mpfung
Die
vierte Periode im Zuge der modernen
Frakturbehandlung kennzeichnet Die
.un~tee" ~
auch - als bisher noch nicht beschriebene
werden.
Versorgung des groBen RHckem
starken Serratusast gesehen. giographie w~rd der
der
Ist
einem
eine
An-
Spenderregion nicht mUg!ich,
60er Jahren
der Infekte.
der
muskeis start durch eine Arkade aus
~roSziJgige
werden.
tomischen Lehrb~chern, sondern wit haben Variance - die
Rate durch
is%
durch die
ge-
Funktionserhaitung.
Periode k~nnte zur Periode
mikrochirurgisehen
Die
etwa ah 1965
h '*u G!iedma~ener,a~'ng
drittgradig offene Unterschenkel-
fraktur mit ausgedehntem Weichteilschaden sollte in koiiegiaier Plastischen
Abspraci~e mit
dem
Chirurgen versorgt werden.
Der
Gef~verlauf
mittels Dopplersonde
i!lustrierende
pr~opera~iv markiert.
Die zweite - yon uns
teile einer fr~hzeitigen Weichtei!deckung
obligat
- preoperative
nahme
durchgef[]hrte
ist die
vergleichende Weiehtei!-
szintigraphie mit um Auskunft
Ma~-
Fa!]
demonstriert die
Vor-
in Richtung auf kn~cherne Heilung und Infektsanierung.
99 m Tc - Pertechnetat,
HDer die Durcnblutung der
erhaltem. Postoperative Szintigraphien und
P 24. Die gef~gestlelte Nervtransplantation Anatomie, Experiment und klinische Anwendung im Kiefer-Gesichtsbereich
aueh
P. Zwitm~ H. KA~he~ A. EsMci trod ~ Kleine~" (Department fair
Weichteile besonders
im Bereieh yon offenen Frakture~ abet
throsen und
bei infizierten Pseudar-
chronischen Osteomyelitiden zu
tierexperimentell gewonnene Histoio-
gien zeigen, da~
nicht eine
isolierte
Struktur transplantiert wird, sonderm der
Mund-, Kie~r- mad G~ieh~chintr~e dcr Umvcrsit~tsklinik fiir Z_MK Graz und "lnsfitut fib" Pa~ologische Anatomic Graz)
Muskel als lebendes Organ, da eine zellu-
Die Verwendung eines gef~6gestielten Nerventrans-
i~re Abwehr mitUbertragen wird. Zusammen
plantates liegt in der Vorstellung begr~ndet, dab
mit einem kompromiSlosem Debridment bricht
das Einwacnsen der Axone uno die Remyelinisation
der transplantierte Muskei die
schneller als bei einem freien Transplantat er-
ischi~misehe
Barriere zwischen Infekt und Gesamtorganis-
folgt. Die Untersuchungen yon Taylor (1978) weisen
mus
darauf hin, dab dies doppelt so schnell bei einem
auf.
Eine sten
enge
Kooperation mit
dem An~sthesi-
ist nicht nut wegen der langen Opera-
9ef~Bgestielten Nerventransplantat ist. Taylor fOhrte 1974 die erste 9ef~Bgestielte Transplan-
tionszeit, sondern aueh wegen der konse-
tation eines N.radialis superficialis durch.
quent anzustrebendem Sympathiko!yse zum
Seitdem ist einerseits die Diskussion, ob die Re-
Schutz der Anastomosen erforderlich.
generation eines gef~Sgestielten Nervs schneller
Die
Behandlung offener Frakturen hat in
den letzten 50 Jahren
eine deutliche Ent-
vonstatten geht als bei einem freien Transplantat nicht verstummt, als auch die Suche nach 9eeig-
wicklung durchgemacht, die sich nach
neten Spenderregionen for eine gef~69estielte
Tscherne
Transplantation nicht zu Ende. Schlie61ich er-
(1983)
in vier Perioden einteilen
l~8t: Die erste Periode der Lebenserhaltung:
6ffnen sich durch die Verwendung von gef~Bge-
1928
gebiete besonders dort wo die Erfolgsrate der kon-
berichtet Volkmann auf dem Deutschen
Chirurgenkongress
noch
t~tsrate yon 38,5%.
Uber eine Letali-
stielten Nerventransplantaten neue Indikations-
ventionellen Nerventransplantate unbefriedigend sind.
492
.~,cr:a chir. ,-\u~rriaca
Unsere anatomischen Stud~en am Nervus saphenus
Literatur
und Nervus suralis hatten des Ziel die gef@Bver-
Taylor,G.I.:
sorgung dieser Nerven als Spender zu
OberprOfen.
vascular reconstruction. Clinical orthopaedics, 133,56 Taylor,G.I and Ham,F.J.: The free vascularised
glmcnen (K~rcher u. Klexnert 1986).
nerve graft: a further experimental and clinical application of micro-
Material und Methode
vascular technique. Plastic and
An 10 Leichen wurden der Nervus saphenus mit einem
Reconstr.Surg.57,413(1976)
Gef~Bstiel der Arteria saphema und Begleitvene dargestellt. In der Arterie wurde entweder Tusche oder R6ntgenkontrastmittel
(Micropaque)
K~rcher,H.,Kleinert,R.:
Regeneration in vas-
cularized and f r e e nerv grafts.
injiziert.
AnschlieBend wurde der Nervus saphenus nach
A comparative morphological study
distal
in rats. J.max.fec. Surg.14,341 (198p)
Knies
bis zu seiner Au#zweigung unterhalb des dargestellt.
Heft 2
Nerv grafting with slmultaneus micro-
Im Tierversuch wurde an der Retie die gef~6gestlelte mit der freien Nerventransplantation ver-
198-'
Oer Nerv wurde nach der foto-
graphischen Dokumentation entnommen und in Formalin fixier~.
Von proximal nach distal wurden
bistologische Schnitte im Abstand yon 2cm angefertzgt. Ahnlich wurde mit dem Nervus suralis verfahren.
Nach der Oarstellung des Gef~6stieles
(A suralis superficialis in der Fosse poplitea
P 25. Zum Einheilen von Kreuzbandprothesen experimentelle Untersuchungen Geif3d6~eg M.-L ScttmeUe~ M. Maureg R, Schwe~ro¢~ W.. Siebe~, Archer/mad G, BIRm~
wurde Tusche in die Arterie injiziert und anschlieBend
der Nerv nach distal bis in die H6he
des Malleolus lateral±s pr~pariert. Des weitere
Der prothetische Ersatz des vorderen Kreuzbandes ergibt sich aufgrund nicht immer befriedigender Langzeitergebnisse
Procedere war analog dem Nervus saphenus.
autoplastischer
Eine Kreuzbandprothese
soll
Verfahren.
dauerstabil
kn~chern
Resultate
einheilen
Der Nervus saphenus war his auf einen Fall immer
bende
yon einem ausreichenden Gef~6stiel versorgt,
Ziel i s t die rasche Remobilisation und Rehabili-
der
und bei geringem Verschlei8 eine b l e i -
mechanische
Festigkeit
behalten.
Erstes
etwa 10-20cm kranial des Knies zu linden war. Nach
tation des Patienten ohne l~ngere Perioden der
distal lie6 sich der Nerv welt, im Durchschnitt
Ruhigstellung.
25 cm,
verfolgen,
bevor er sieh in einzelne Aste
aufzweigt. Die Tusche land sich his in die peri-
Material
pheren Aste des Nerven.
An erwachsenen
N.suralis. Oer Gef@Bstiel war schwieriger darzu-
allgemeiner
stellen und hatte einen Durchmesser yon weniger
parapatelI~rer
als 0,Bmm. Es gelang nicht immer die Tusche zu in-
vorderen
jizieren. Die TuschefBllung reichte nur bis ins
plastischen
obere Drittel, selten his zur H~lfte des Nervus
suchung kamen
und Methoden: Merino-Landschafen erfolgte
Intubationsnarkose
nach
Arthrotomie und
Kreuzbandes die
in
medialer,
Resektion
Implantation
des
von allo-
und xenogenen Prothesen: Zur UnterPolyethylenterephthalat
(2 Model-
suralis.
le),
Diskussion
xenogene,
gIutaraldehyd-
Die Gef~Bversorgung des Nervus saphenus kann gegen-
vernetzte
Sehnenpr~parationen. Gestielte Patel-
Polytetrafluorethylen, Carbonfasern
Ober dem N.suralis als sicher bezeichnet werden.
larsehnenplastiken
Es ist m6glich einen N.saphenus yon mehr als 25cm
dienten als
L~nge gef~Bgestielt zu transplantieren. Eine ge-
Regel wurden die
f@Bgestielte Cross-face-plastik zur Rekonstruktion
implantiert,
einer Facialisperese ist mit dem gef@Bgestielten
wurde die fur
aus
"over the
Schrauben dienten als
top-Technik"
Immobilisation Beobachtungszeit
bei
Drittel In der
isometrisch
dem Band aus PTFE
diesen Prothesentyp
erfolgt bei einem gef~Bgestielten Nerv nicht our Kleinert 1986).
Kontrollen.
Kreuzbandprothesen
Nervus saphenus leicht m69iich. Die Regeneration
schneller, sondern auch besser (K~rcher und
dem zentralen
autoplastische lediglich
sowie
oder dicarbons~urequer-
angewendet. Fixation.
vorgesehene Staples oder
MaSnahmen zur
wurden nicht getroffen; nach einer von 6 Monaten wurden neben bin-
. \ c t a chit..-\ustrmca
1')8-
mechanischen
493
I(c~t 2
Testungen des Knochen-Band-Knochen-
Pr~parates
mikromorphologische
(entkalkt
nicht entkalkt), sowie mikroradiologische suchungen
an
intraartiku1~ren
Bandabschnitten
bzw.
und
Unter-
intraoss~ren
vorgenommen.
Ergebnisse: Besonders
schlechte
Resultate
ergeben
sich bei
einer bovinen Sehnenpr~paration mit aldehyd. Offensichtlich blutet das mittel
bei
mechanischer
Glutardi-
Vernetzungs-
Beanspruchung
aus dem
biologischen Prothesenmaterial und fUhrt zu einer toxischen Synovitis mit allen Zeichen einer f o r t geschrittenen
Arthrose. Die beim
Carbonfaserband
geforderte und eine beobachtbare
Bindegewebsneu-
bildung kann zum Zeitpunkt der schon frUh setzenden
Degradation
biomechanische
ein-
der Kohlenstoffasern keine
Funktion
Ubernehmen. Die
Polyethylenterephthalat
Kreuz-
bandprothesen
aus
erwei-
sen sich als
intraartikul~r und im Knochengewebe
besonders
biokompatibel,
jeweiligen
Design: Bei einem Modell aus zentra-
Schwachpunkte liegen im
Abb.: Mikroangiographie der Uberwiegend
bindegewebigen
fen, krafttragenden Tapes und einer H~lle w~chst
Fixation eines Polyethylenterephthalatbandes
lediglich der ~uBere Sch!auch kn~chern fest ein,
den Bohrkan~len. Oben: Femoral. Unten: Tibial
bei einem flachen, bandf~rmigen
in
Prothesentyp aus
dem gleichen Material scheint die dichte Textur und der weite Abstand zu den Bohrkanalw~nden eine
Bandmaterial
direkte
perimentellen
kn~cherne
Fixation
(s. Abb.). Besonders Ansatzstelle
zu
erschweren
im Bereich der femoralen
sind die ]etztgenannten
b~nder extrem gef~hrdet.
Die
Kunststoff-
Bandprothese
Prothesentyp
best~tigen
sich in unseren tierex-
Beobachtungen
keinesfalls, dieser
bzw. die angewendeten Konzentratio-
nen von Glutaraldehyd sollten verlassen werden.
aus
gerecktem PTFE zeigt sowohl hinsichtlich Stabili-
Die bereits von Bolton und Bruchmann (1) positive
tat als auch kn~chernem Einheilen
Beurteilung
ausgesprochen
des PTFE-Bandes k~nnen wir bezUglich
gute Ergebnisse. Die Filamente im ~uBeren Prothe-
des kn~chernen
Einheilens
senbereich
lenterephthalat
(Dacron R,
fixiert.
werden
direkt
Interartikul~re
beobachtet
durch Reaktionen
Knochengewebe sind
nicht
weist sich als biokompatibel durch
worden.
best~tigen.
Polyethy-
Trevira-Hochfest R) er{2), k~nnte aber
Variationen im Design im kn~chernen Lager
unter Umst~nden ein besseres Einheilen erreichen. Allerdings sind
sowohl biomechanisch als auch
mikromorphologisch ohne
beim
Immobilisation
beobachtet
autoplastischen die
besten
Ersatz
Ergebnisse
Aufgrund
strenge
achten
Einstellung und fordern eine Indikation fur
besonders
Prothesen des
vorderen
unserer experimentellen Ergebnisse erwit den Ersatz des vorderen Kreuzbandes
mit alloplastischen als
Beobachtungen
Kreuzbandes.
Diskussion: Aufgrund
experimentellen
neigen wir gegenwartig zu einer eher zurUckhaltenden
worden.
unserer
noch
nicht
oder biologischen Materialien befriedigend
gel~st.
Die
yon
Literatur: (1)
Bolton
W.,
Eigenschaften
Bruchmann des
B.:
Biologische
expandierten
Zichner (3) beschriebenen guten klinischen Ergeb-
(PTFE)-Prothesen-BandesJ
nisse mit dem glutaraldehydfixierten,
Akt. Probl. Chir. Orthop. 29 (1983)
xenogenen
GORE-TEX R
494
Acta chit. Austriaca
(2)
Contzen H.: Materialtecbnische Voraussetzungen und biologische Grundlagen f u r den al]oplastischen Kniebandersatz. Unfallchirurgie II, 5, 242 (1985) Zichner L.: Kreuzbandersatz mit heterologen Bindegewebsstrukturen. Unfallchirurgie I I , 238 (1985)
(3)
198 ~
I tort 2
satzes, als a~ch bei ur~ i-ach o~~tey~_r homolcger 17ZC beeintr~'c/~t/gen k$,~-~==, matische
w~ren I. di~-ekte tz-au-
Lasior~n des Vorhofgewebes w'~arend des
chirurgischen
Ma~agements,
Druckbedingungen
unter
korona~-e Devaskularisation nervation
der Vorh~fe,
als
auch
Zug-und
TA/{-Detrleb,
2. die
sowie teilweise De-
3. eine
~herlange sog.
kalte Isd-~miezeit trotz eisg~k[anqlter kardic431egischer I/Ssung bei HTX,
P 26. Vergleichende Angioarchitektur der entzOndlich ver~inderten Dickdarmwand bei Colitis Crohn und Colitis ulcerosa (Chirurgische
Ch. Busch
Universit~itsklinik und Polikllnik Hamburg,
BRD)
danzk~rpe~zeit, stc~3ungsreaktic~.
[ibe~-lange sog.
sowie 5. eine m6gliche Ab-
Serumspiege/hestin~-=~-~ tisch
durchgefHhrte
sowie oh~z-ch eine autop-
immur~istologisc/~e Unter-
suchung den er~inologischen Funktionsstatus van zweier
r,~/nr~li~her
Patienten (49 a,
35 a), die beide auf Grund einer kongestiven dilatativen CMP im treten eine~"
Finalstadium (NYILA IV) nach Auftherapierefrakt~en
Schocksymptomatik
P 27. ANP-Immunhistomorphologie und ANPSerumspiegelverlauf bei Humanpatienten mR Kunstherzersatz P. B z ~ b a u m , 14< T r u b e P , M. S c h m i d b a u e r ' , A . R o l d t a n s k y ~, I-l. S c h i m a~, G. Wieselthaler~, M. R . M a i l e r~, 146 Schreiner ~, 1"[. l,q e r h a p p e r ' , I~. W a l d h i h t s P , 5: Losert~ und E . W o l n e r * (lnstltut fi}r Pathologische Anatomie, q l . Chirurgische Klinik, =Neurologisches ]nstitut und
~I. Mediziaische Klinik der Universit~it Wien) Vo~;nofmusk~izellen
eine
Ziel unserer Studie war, dutch lauf~x~e ANP-
vorhof.~yoz~tea~
Kurzfasstmg nicht eingelangt
4.
vca S~uge~T, gxeif~~ ,aii deaa vcn
kardialen
bis zur Stabilisiez~ng ihrer
Organfunktion~n f~r eine m6glidae h"IX, vorerst mit einem orthotopen TAH ve~-sorgt wurden, zu dokumentieren sowie etwaige damit verbund~ne Ver~nderungen der
endokrinologischen Funkticn der atri-
alen b~yozyt~% festzustelleru Ein Patient erhlelt nach I0 d komplikaticnslosem
TAH-Einsatz
eihen
orthotopen
homologen
Organersatz,
verstarb Jedoch 40 d post t;'ans-
plantaticr~m,
an eic~_r t/le.t'apierefrakt~rea-L Organ-
i~u~,2n physiologisc~rweise gebillete~a und in den
abatoP.ung
Sinus
sezernierten Polypeptiden Ln den
9er~ralisierte bakterielle und mykotisc2~ Sepsis,
blechanismus des Fl~ssigkeits- und
aa~ deren neurologischen Folgen er r~ch 22 d TAH-
~ i u s
komplexen
ElekT_~olyd~azshaltes
sowie der gluhlra/cS~=gulatican
E~%satz
(5). Der ar~la~e Patient entwickelte eine
erlag.
ein (atriale ~atriuretisc/~ Peptide, ;~F) (I). 5ei Im Zuge dez-- ;~/topsie entnala~nen wir Vorhofs-
Erh~hung der Vorhofwandspannung werden die, wie mor~=31ogisch beJ~a%t, i~, perinukle~r ea~jeoc-dne~
gewebsprck~en
Gr~qula ~eid~_~'ten Peptide sez=~-niert, scdaB in
skopisch
de~- Ziz-kulaticr, Seroras~i~elprofile spezifiad: ge-
zeid~n wurden bei-' der Probenentnahme
messen werd~n k~D~__n (2, 3).
Zur
Bei orthotoper Impl~Itatioct e/a%es k[i-~tlic/~_n Totalherzersatzes
C:'A/I) verbleibe.n beide Herz-
beider Patienteru Areale mit makro-
sichtbal-en Traua;kata
Lmmurdlistgxzhemischen
9ehr~;uc~liche tlvkontrolle
auch
Ratten und K~ibern,
du~-c~ef~aa~c~n besteht
Nach
Tt~i-Eir~atz (bz-idge to
anatomisch
die
erfolgreich trar~@lant)
;:~llchkeit einez" r.-~ch
Lower und Shtuaway beschriebenen oz-thotopen IIe.L-ztz'ansplantatic[~
Anti-Alpha-;4aP-Serum
Avidin-Biotin-Metbo=_ e (6). Als Posiverwendeten wit w
~
als
Vorhofgewebe
yon
~L=gativkontrollen
Ventrikelmusk~/laturgewebe
yon M e n s - - , K~lbern
und Ratten fungierte.
Dokumentation
re~a15:ren
Als
einer
AZ~-pzxm~ukticn dienten sowci]l 2~/P-Ser~-
besf_tmmuncj~-~ vor Tt~{-Implantaticn als auda He~z-
(17~,.).
bl~licl~eiten, ~unktic,-t
vermieden.
der Fa. Peninsula La~ Inc. und blelten •%s an die
vDr~fe in situ (4). Da~kucc_h werder, heide Vorh6fe denerviez-t.
AbstoBungs-
Untersu~hung verw~leten
wit eln k~ufliQh erwerh~a~es
v~% il~.-e2 ]:oz'onai-en Blutversargung a~_kc4~elt als teilweise
oder
die die
endokl'inologische
de.z- Vor~fmyo~6=% im Zu~je de3 T24i-I]J~n-
ohrgewebe, welches beim Ansc..hluS an die extrakorporale Zirkulation geworr~n wurd~
,\c~.~ ch,r. \ u s t n . , c a
I')~7
495
I tct~_'
Lichtmik1~skopisch waxen in den Vorhofgewe~ beider Pati~.aten wesentliche
Ne~-eenfaserdegenerationen ohne
Anzeichen einer regeneratorischen
electrolyte
and hlood pressure
homeostasis. N.
Engl. J. Med. 314, 13:828-834 (1986). 2) B[irgisser, E., Raine, A.E.G., Ez-ne, P. et al:
Aktivit~t zu beobachten. Sowohl im Spendei'- als
IIum~n cardiac plasma concentrations
auc~h im E~ipf'-/ngervorhofgewebe des ~i/I~X-Pati~-
natriuretic
ten warr~ die hist~morl~ologisc~l Anzeic2-~.% einer
assay. Biochem. F~iophys. Ees. Comm. 33:1201-1209
AbstoSu~gsreaktion
(Billingham II - III) e~-kenn-
of atrial
peptide quantified by radioreceptor
(1985).
bar. In d~l Vod-~fmyozyten des nur mit TAH-Ersatz
3) De Dold, A.J.: Atrial natriuretic
be/~elten Patienten waren h ~ s c h haw. t~uma-
hormone produced by the heart. Science 230: 767-
tisch
bedingte
Muskelfasernekrosen
und damit
factoa-: A
770 (1985).
assoziiel-te [~morrhagien als auch (Y~ranisations-
4) De Vries, W.C., Anderson, J.L., Joice, L.D. et
vorgange histologisch
al: Clini~l use of the total a~-tificial hea~-t. N.
zu beohachteru Nichtsdesto-
weniger lie/3en sic_h im
lichtmikl-oskopis~h
intakten
Engl. J. Med. 310:273-278 (1984).
Material in Hyozyten aller untersuchten Vorhof-
5) Billingham,
gewebe, g~h;iuft in einem sowc~hl sube~ndo- als au~h
jection
subepikardial gelegenen
I: 25-30 (I982).
uneingeschr~nkte
Verteilungsmuster,
ANP-Produktion
sine
und ANP-
M.E.: Diagnosis of cardiac
by endomyocardial biopsy. I ~ c Transpl.
6) Hsu, S.M., Raine, L., ranger, II.: Use of
Spelchel~n~qg in Fo~nn perir~cle/ir 9elegener Granula
Avidin-Diotin-Pe_rc~idase
,%a(~.weiser~
peroxidase
Analog den mozl~Iogischen Ergebnissen
re-
Complex (ABC) in i/:~nuno-
tecb~%iques. A comparison between ABC
fielen pr~operativ 10-20fach h]0e_r d~ml Normalwert
and u~l~1-el~d an~ihndy (PAP) procedures. J. Histo-
(30 pmol/l) geleg~e, stark erh~hte A ~ - S e ~ n spiegelwerte, welche unter TAH-Einsatz auf im
chem. Cytoc~a.
Mittel ge~Tessere Werte (17,71 pmol/l) des
P 28. Recovery o f thymus alteration in tolerant graft recipients
u n ~
Normalbereiches
abfielen. ~ch erfolgter }~I~X des
einen Patienten
lieBen sich im oberen No~-mal-
bereich
gelegene bis leicht erh~hte (Mittelwert
55,43 pmol/1)
ANP-Se~namspiegel
feststelleru
Weder die Implantation eines TAH, noch eine
The
immunological
rance
trahie~-te Ab~to~ur~
and
na~weisbar
r,x~r-~logisch
in str~kturell intakten Vo~J-~fm~zyten
die A~P-Produktion.
~eiters ist such die ~_ze/'-
nierungsf~ihigkeit in die Zirkulation wobei jedoch e~'st suchungen eine
er,~alten,
histomorphometrische
Qu~a~tifizierung
der
Unter-
A~;P-Prcdukticn
could
be
maintenance
that
phase
could
suggest
nism from one
the
(!)
cipients. have
a
turnover
We of
to the other
To explain
performed
the
werten erlauben. Zwischen erhobene~
Inbred male
ANP-Serum-
in
this
these
experiments
LEW(RTII.RT6a).BDE(RTI u) and FiS
(RTI IvI.RT6b) rats
of
200-250q
body
werder~ Weitere klinische Untersuchungen, speziell
Experiments
in Hinblick auf die funktionellen
Group i:
ANP-assoziierte_n
Zielorgane m~ssen angestellt wer-
schen
~
die end~-inologi-
Funktionsprofile der weiterhin nach Kur~t-
herzeinsatz
und HerztranspLm%tatlon produzierten
mecha-
consideration we
following
served as experimental animals.
der~, um die Infomr~ticr~ml
considered
in tolerant re-
werten konnte keine signifikante Aussage e~-hoben Parameter der
induction
the recovery of thymus alteration
MATERIAL AND METHODS
sowie gemessenen zentralven6sen D;n~ck-
f/Jr Transplantation der
mechanism of or'aft tole-
different
sowia eine Zu~rdnung zu den 9emessenen ANP-Serumprofilen
(1981).
I5. Otani, M. H~fer und Z S. Lie (Abteilung Chirurgischen Universit~itsklinik Bonn, BRD)
da~-~n ~ s c ~ l i e ~ o r t ~ t ~ e I/TX sowie eir~ probeeint/-~chtigen
27:577-580
were
carried
out
weight
in 4 groups.
12 BDE hearts were grafted hetero-
topically
into LEW
and
oii days
3.5
and 7
4 animals each were sacrificed, and weight. cell
count of thymus and T-cell subpopula-
tions
of
the
thymocytes
were
examined.
atrialen Polypeptide zu vermehrer~
Group 2: 20 BDE-graft recipients were trea-
Literatur:
daily
ted
with
of
cardiac
animals
intir:lately
involved in fluid,
of 15mq/kq b w.
the other 20 recipients with CsA
40mq/kg.
I) Needleman, P., Greenwald, J.E.: Atriopeptin: A horL,~ot~e
Cyclosporine(CsA)
and
On
days
3.5.7. lO
each were sacrificed,
and
14
4
and thymuses
496
,'\era chit.Austrmc.~
w~cre
studiod
!0
and
into
pient, s
each
without
were
and
animals
stuoies.
qroup
CrOU P ,3:
5,'7
of
FiS-
the t h y m u s e s o f 4 r e c i -
were on
each
] .
transpi,~ntat[on
st.udied.
grafting
4Omg,,'kg,,d,
of
in
aft:or 12 I.~W,
h~#ar'ts
4
as
days
Group
treatod
days
were
4:
3,5,7,10
we
LEW
CsA
of 14,
and
(Crowly Down)
were
alone it
T-cells
(Ts/c)
12
We
OX-8
expressed
sup-
In
OX-
the
and
alteration
subpopulatJons
by
ratio and differentiation ratio = (
In c o n t r a s t ,
CsA
used
in
the
to the
in
the
did
DR
not
W e i g h t a n d c e i l c o u n t of t h e
thymus:
treated
cell
the
thymus were 375±44mg,
spectively. with
the
thymus
of
the
normal
recovered with and
to
CsA,
differentiation
were
on 2/3
40mg/kg/d
and
reduced
day on
CsA
3,5 day
and
2/5 7,
14.
and and
both
cell count were further reduced
than
I/3
of n o r m a l
ertheless, the
alone
they did
animals weight
reduced ,7,10
on days
to
and
not
treated
and
cell
i/5
and
14
,and
3,5
i/2 they
weight to l e s s
a n d 7.
recover with
count
count
In r e c i p i e n t s
treatmeDt,
Nev-
did
the
thymocytes
was
5
7
i0
14
BDE
ND
9.3
8.3
11.3
ND
ND
BDE
CsA
15mg
26.5
37.3
28.5
21,0
18.3
BDE
CsA 40mg
32.0
49.8
64.0
28.5
25.0
FiS
ND
ND
18.8
15.5
11.8
ND
None
CsA 40mg
14.0
92.3
92.8
96.0
80.3
In
the u n t r e a t e d a n i m a l s ,
was
1.00~0.01.
changed
in
3
and
Thereafter, normal
on
they
value.
creased there
extremely
However,
in
was
a
the
recovered the
not
unimmuno-
recipients
decreased
the
Th-Ts/c
did
lation between
( r=-0.55,
5
In
alone
and
without
they
day
Th-Ts/c ratio
r a t i o was
recipients
tolerance
showed
treatment
any
the
graft
the
The Th-Ts/c
suppression. with
14.
show
(ND;not done)
3d.
CsA
not
recovery.
immunosuppression
DR of thymocytes
on d a y
1/20 o f n o r m a l o n d a y s 5 they
elevated
of
Donor Treatment
40mg/kg/d were
the
with 40mg/kg/d
trend
of
in
treatment.
remarkably a
14.
of
treated
cell
to
day
not o b s e r v e d .
in un-
(5.0zl.3)x108, r e -
weight
was
in-
it d i m i n -
on
observed
animals
recipients without
T a b l e I.
count
In B D E - g r a f t r e c i p i e n t s
15mg/kg/d
of
In
and
were
recip-
was
showed a peak
without CsA
show
RESULTS
weight
DR
the
on
Th-Ts/c
(DR).
~T - Th - T s / c ) x i00 % T
animals
and
25.0±6.1%
recipients
and
pressor/cytotoxic
DR
trends
FiS-graft
for
(Th),
thymocyte
W3/25,
gradually
rat T-lymphocytes
T-cells
of
operations
DR
anti-
and OX-12
B-lymphocytes.
In the
the
Mouse
OX-8
helper
c r e a s e d after
CsA,
ished
W3/13,
W3/25
40mg/kg/d
with
15mg
showed a peak on day 5
and was decreased thereafter. ients
FIcFt 2
increased
or] d a y 7 ( 6 4 . 0 ~ i 0 . 8 % ) . T h e r e a f t e r ,
antibodies
(T),
DR was
thymus
monoclona]
W 3 / 1 3 l a b e l s all
recipients with
the
3 to 2 6 . 5 ~ ] I . 1 % ,
Same
subpopulat~ons:
the qr~Ift
treatment
the
examined
rat
testing.
day
In
CsA
thymus
l0 u n t r e a t e d [,EW.
Thymocyte
i.
kq/d
for
sacrificed
As control
20
with
Table
1987
on day
lowest values, gradually to the
animals ratio
recover.
with
CsA
remained
de-
Furthermore,
significant
negative
the Th-Ts/c
ratio and the DR
corre-
p
recovery. Thymocyte subpopulations:
Thymocytes of un-
T a b l e 2.
Th-Ts/c ratio of thymocytes
treated animals contained 94±2% of T-cells
Donor
Treatment
reactlng
BDE
ND
to m o n o c l o n a ] were
no
antibody W3/13,
ever,
there
B-cells
OX-12.
Furthermore,
normal
thymocytes reacted
how-
reacting
receptors
8.5z2.6% either
of
thymocytes
in
14 ND
BDE
CsA
15mg
0.84 0.74 0.84 0.92
0.95
CsA
40mg
0.90 0.76 0.92
0.92
FiS
ND
None
CsA
have
o r OX-8.
each
I0 ~D
BDE
to W 3 / 2 5 and
of both W3/25
thymocytes
7 1.01
to
T-cells
W3/25
of n o r m a l
5 1.02
90z1% a n d 8 9 ± 1 % o f t h e OX-8
respectively, i.e.,91.5~2.6% o f T - c e l l s p o s sess
3d. 1.00
and OX-8,
only receptors
It m e a n s
that
is
of
the DR
summarized
40mg
0.88 0.97 0.98
0.95 0.80
0.85
ND
0.90 0.90
and
is 8 . 5 ~ 2 . 6 % . T h e D R o f group
ND
0.88
in
DISCUSSION We
observed
duction 7
in
of
an elevation the
CsA-treated
of
the
Th-Ts/c. ratio BDE
heart
DR and on
re-
days
5-
recipients.
It
.\ct.l chr. \usma~ca
means and
that
Th
cell
1')8~
thymocytes
cell
count
count
Baldwin
497
Itcft 2
in
et
CsA-treatment
graft
have
,n
than
Ts/c
recipients.
demonstrated
heart
and
differentiated
smaller
tolerant
a!.(2)
reduced size
wece
was
graft
cellularity
that
recipients
of
the
thymic
m e d u l l a t h o u g h t to c o n t a i n h e l p e r a n d c y t o toxic
cells,
while
sparing
cells
t h y m i c c o r t e x thought, to c o n t a i n cells. OX-8
Therefore, could
the
be
~raft
phase
tolerant
could
cells
mainly
i~ s e e m s
cells
the
play
reacting
suppressor
likely
an
hand, DR
two
weeks
diminished
after
LEW
trends
in
the
of
thymocytes
the
phase.
from
not
the
in
the
and
observed.
in
recipients
the
animals
with
re-
me-
such graft
treated with
in-vitro zeilen yon
die
ratio
without
in
and
thymocytes
the
immunosuppression
graft
strongly
in
the
rejection
thymus
on
days
5-7,
Diese beruhen und
en-
a
einem "Heparin-~hnl.
(1,2,3).
Wir
verwendeten Glascoverslips,
mit
Kunststoffen
urethane aus
(PU)
aus
der Gruppe der
Erm~glichung
Silikonkautsc~uke R T V 3145
in t o l e r a n t
~ichte yon
(ECX)
mit
am jeweils i.,5.,9.,13.
immune mechanism
Die
zeigte auf den
ion
REFERENCES : Suppression of Rejection
regelm~8iger
of Organ Allografts by Alloantibody. Immunol.
gro~flHchige
J.L.M.
a n d T i l n e y N.L.
to O r g a n A l l o g r a f t s . (1981)
I.F.,Meijer
C
: Immune Responses
Transplantation 31,117
(13.Tag zeigte
d e r hEC Ober-
qrundsfitzliches
d e n 5 K mit Auf den SK
und
Tag nach Aus-
anderes
hoher Obertrat voin l . T a g
eine starke Proliferat-
bereits am 5.Tag zeigte
Monolayer
(1980)
ein
a l s auf
(7.898+700/cm2) auf,
Kristalviolett
PU m i t n i e d r i g e r
fl~chenspannung. an
Wachstumsverhalten,so-
Proliferationskinetik
the
DR a n d the T h - T s / c r a t i o .
Licht-und Untersuchung
RE~,I
saht.
und
Der
eine AussHh-
20.000*2500 hEC/cm2,
fl~chenspannung
(2) B a l d w i n W . M . , H u t c h i n s o n
Fibronectin
Deschichtet.
Morphologie
recipients.
49,93
hulaanen
I{asterelektronenmikroskopische
Veralten,
Rev.
einer physiolog-
die Materialien vor
beinhaltete
3) T h e r e w a s a n e g a t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n
(i) M o r r i s P.J.
und
Zellz~hlung mittels
could
(SK)
E43.
einer Produktion von Extra
Inotech 3,3yg/cm2)
Versuchsaufbau
und
yon
alteration.
the
(IIFH,
Poly-
P e l e t h a n e , Biolner u n d E n k a ,
Medical Adhesive, Zur
beschicntet
d e r G r u p p e der
wie
not
turnover of
aktiver Synthese
in
However,
we
could
and
auf
observe
2nd week.
2) T h i s r e c o v e r y o f t h y m u s a l t e r a t i o n suggest
Th-
in t o l e r a n t g r a f t r e c i p i e n t s w i t h o r
recovered
such
the
ratio
~st d u t c h d i e
Eigenschaften yon hEC
Prostacyclin
Vaktor"
fol-
mittels
Kunstherzmaterialien.
hohe Thrombogenit~t
antithrombogenen
Versuchsbeginn
differentiation
daraus
Endothelialisierbarkeit
found.
The
und
yon
Kultivierung von humanen Endothel-
(hEC)
verschiedenen
Deren
beim
Auftreten
im V o r h o f b e r e i c h
ischen Adhesion wurden
hanced
the
das
celluldrmatrix
Ts/c
it
Komplikationen
ist
alone recovery of thymus alteration was
CONCLUSION I)
Throlnbosen
von
could
h;iufiqsten
g e n d e n EJ~Ibolien. W i r u n t e r s u c h t e n
same
This
observe
der
Kunstherzeinsatz
senkbar.
to m a i n t e n a n c e
not
Eine
FiS-
immunological
of
could
in
the
tolerant with
differentiation
induction we
alteration
rejection,
were
turnover
However,
thymus
CsA
DR
the
On the other
recipients
covery
chanism
for
histoincompatibility),
grafts(minor
suggest
this
5ransplantation
gradually
In
recipients.
In
Jn
suppressor
important role
induction o f g r a f t t o l e r a n c e .
to
cells
that
M. G r i m m , R . F a s o l , P. Z i l l a , 7". F i s c h l e i n , M. K a d l c t z , 1:'. Preiss, I. K a h l e r und G. Wollenek (II. Chirurgische Universit~itsklirtik Wien)
the
suppressor
recipients.
most
in
P 29. Endothelialisierte Oberfl~ichen von Kunststoffen. Neue M6glichkeiten zur Senkung der Thrombogenitit beim Kunstherzen?
sich
ein
"kopfsteinpflasterartiger"
(39.156~4.500/cm2)
. Danach
traten
Abl~sungen durch Zelltod auf
11.903.3.000). s i c h bis
Auf
zum 9.Tag
den PU hingegen ein
langsameres,
regelm~Biges
Wachstum
(45.350+4.500) ,
Morphologie,
zu A n f a n g
unregelm~i~ig,
ihre ver-
,\cra chlr..,\us~riaca
408
besserte fanden am
sich
his
zum
sich a u f den
19.Taq erheblich.
PU
P e l e t h a n e und
1 3 . T a g Z e l l z a h l e n yon
49.100+4650
So
AbschlieSend
}{iomer
diese
bzw.
des
34.500+3.700/C~2. auf
PU u n d S K
man
Kunstherzens
genannte
EC-Proliferationskinetik
mu8
Oberlegunqen
saqen,
nur
auf
da8
1987
sich
]lc(t 2
all
Langzeiteinsatz
beziehen,
das akute,
"bridging" kann damit
noch
so-
nicht
erfaSt werden. Literatur (1)
W e k s l e r BB,
endothelial by thrombin, A
23187
(2)
Thromb
smannung ation
der
Hber
PU e i n e b e s s e r e Z e l l p r o l i f e r -
i0 T a g e n e r m ~ g l i c h t ,
b e s s e r e n A d h e r e n z der
stoff beruhen. ginnenden
liferation.
k o m m t es Die
zu e i n e r s t a r k e n
Pro-
to s t u d y
of
PGI2
Res
14:
Use
781;
Buonassisi
the
heparan sulfate
1978
of radioinduced
from cultured
(3)
endothelium
1979
V,C~iburn
P.:
Antibodies
proteoglycans
sized by endothelial Biochem
923;
thrombin
to
synthe-
cell culture
Biophys Acta 760:!;
1983
P 30. Die perkutane Nierenparenchymdruckmessung - eine wertvolle Hilfe bei der Absto~ungsdiagnose nach Nierentransplantation Th. S c h m i ~ C B6smaller, P. Then, E. Steiner, F. Aigner und R. Margneiter
Die danach um den
Die
AbstoBungsdiagnostik
gro8fl~chigen Abl~sun-
bei
Cyclosporin A (CYA)
k6nnten auf der schlechteren Adherenz p r o d u z i e r t e n E C M zum gleichzeitigem
gebenen
K u n s t s t o f f und
Aufbrauch des vorge-
HFN b e r u h e n .
Ob d u r c h d e n K o n t a k t
zeit
bzw.
freigesetzt werden,
ist
der-
noch unklar.
Unsere
zur
Zeit laufenden Versuche der
Scherkraftexposition stoffen Ziel
yon
hEC auf Kunst-
best~tigen die Tendenz
dieser Untersuchungen
sagen
ist
kOnnen,
Ver~nderungen
logischen Alle
nisse
in p u n c t o V o r b e s c h i c h t u n g
notwendige
Ausund zu
physio-
mit
HFN,
Auss~hdichte und Kultivierunguns sicher genaue Parameter
die Endothelialisierung eines Kunst-
herzen
liefern.
der
Betreuung
bei
sind,
CYA
fast
die
AbstoBungsdiagnose
vOllig.
supprimierten der
lichen mum
Aus
Methoden
und M i t a r b .
kapsulare Methode
im
E i n s a t z der
nicht
unerhebauf
ein
yon
in d i e A b s t o S u n g s d i a Unter anderem haben (I)
erstmals
Salaman
a l s d a b die
Parenchym erfolgte. Tatsache , dab
Mini-
weniger
die
Druckmessung beschrieben.
wurde
abgewandelt,
der
CYA-immuno-
haupts~ch[ich
wurden andere
gnostik eingef~hrt. Wagner
bei
Komplikationsrisikos
invasive
ausge-
Symptome unter
U m den
w e g e n des
zu r e d u z i e r e n ,
R~ck-
diesem Grund basiert
Patienten
Histologie.
und
konventionel-
deutlich
fehlen diese
in
dar.
Abgeschlagenheit
Immunosuppression
pr~gt
stellt besonders behandelten Nieren-
Hauptprobleme
Ausscheidung
es,
die daraus gewonnenen Erkennt-
dauer,werden
gang
Fieber,
Stanzbiopsie
Str6mungsbedingungen ausgesetzt
sind.
postoperativen
Wahrend
auf
machen
w e n n d i e EC p u l s a t i l e n ,
der
e i n e s der
z u d e n PU.
~ber Proliferationsverhalten
morphologische
empf~ngern
let
dem Kunststoff zellt~tende Toxine
gebildet
fHr
Tag nach
hehe Oberfl~chenspannung
AbsetzmOglichkeit.
gen,
mit
ECM zum Kunst-
Mit dem Zeitpunkt der be-
5.Tag auftretenden
dem
the ionophore
SK b i e t e t d e n Z e l l e n a m A n f a n g e i n e
gute
der
k~nnte auf
E C M - P r o d u k t i o n u m d e n 5.
der Aussaht,
der
Oberfl~ichen-
and
produktion
einen lingeren Zeitraum yon
mindestens der
da~ die niedriqe
trypsin
C z e r v i o n k e e t all:
release
Tatsache,
prostacyclin
J . C l i n . I n v e s t 62:
immunoassay
Die
L e y CW. : S t i m u l a t i o n of
cell
eine
(2)
subDiese
insofern
Druckmessung
S i e b e r u h t auf akute
AbstoBungs-
\era chir. \usrrmc:t
I')~-
499
|lch-_~
reakt.[o[~ im R e g e i f a ] 1 zu e i n e r E r h d h u n g
fassung
des
posLoperativen
Drucks
im N i e r e n p a r e n c h y m
Im G e g e n s a t z druck
dazu
bleibt
bei e i n e r a k u t e n
(ATN)
bzw.
bei
CYA
der
fdhrt. Parenchym-
geschAdigten Transplan-
Druckmessung erfolgt
nadel
uber
Transp]antates
ist
dber
salz
(SI/PRO CARDIFF,
bls
saule
im S c h l a u c h
Diese
Bewegung
besser
es
s~ule
zum
Stillstand
der
In d i e s e m M o m e n t
haben
dem
Vorliegen einer
Fl~ssigkeitsder
Nierenparenchymdruck. CYA
im-
Nierenempf~ngern
bei
mit
Olygurie/Anurie
insgesamt
49
der
Einzeluntersuchungen
Eine
DruckerhShung
Hg
nach
den
wurde
Wagner
Hber
Erkenntnissen
als AbstoBuag gewertet.
Toxizitat
oder
gegen
keine
war
stoBungen
wurde
Druckerh6hung
durch40 m m
yon Bei
DruckerhShung
eine
s t e l l t . S o m i t w u r d e n 3 (14 negative Werte erhoben, falsch-positive
%)
der relativ Werte AnlaB
Abklarung geben.
zur
Eine
Erh6hung
Stanzbiopsie
e n g e r zu
AbstoBungsbehandlung
auf
des
aileine
scheint unserer nahmefAllen
Auf die
Parenchymdruckes
M e i n u n g n a c h nur
in A u s -
gerechtfertigt.
Literatur l) W a g n e r , E., K.,
et al.
jection toring
R.,
Differentiation
and
489
Wonigeit,
between
CYA nephrotoxicity
interstital pressure
allografts. 15:
Pichlmayr,
Transplant.
re-
by m o n i -
in h u m a n r e n a l
Proc.
1983;
- 492.
2) S a l a m a n , needle for
J.R.
& Griffin,
P.J.A.
intrarenal manometry;
rejection
recipients
in C y c l o s p o r i n
A
new
test
treated
of k i d n e y t r a n s p l a n t s . 809 -
Fine-
Lancet.
711.
hin-
Ab-
festgefalsch-
denen 8 (30%)
Messungen
aber a u f g r u n d
d i e s e r S e l e k t i o n g e t i n g t es,
] 9 8 3 ; ii:
signifikante
(45 - 75 m m Hg)
eine
als
falsch-positiver
histologischen
Grund
sich
Erh6hte Druck-
zu e r w a r t e n .
verifizierten 19 mal
Rate
Druck-
14% f a ! s c h -
CYA-
akuter Tubulusnekrose
22 b i o p t i s c h
bwz.
Nierenfunktion
gefNhrt.
sollten
hohen zur
nur
infolge
isch~mischen Tubulussch~digung
Verschlechterung
Bei
W e n n nun
entspricht
bei i n s g e s a m t 2!
munosupprimierten
bei
bewegt. Luftblase
Manometer reduziert wird,
Manometerdruck
einer
hin
eine
werte
stellen.
die Fldssigkeits-
durch
Niedrige
yon
Messungen erwiesen
Indikation
zunachst
zur N i e r e
kann
Sie
verbunden.
sichtbar gemacht werden.
D r u c k im
kommt
sich
yon N u t z e n .
einem Anteil
die
einem Mano-
wird
Abgrenzung gegen~ber einem
besonders aussagekr~ftig.
Parenchym
in der
Nierent. r a n s -
Besonders scheinL
negativen
sterilem Koch-
UK)
im M a n o m e t e r
solange erh6ht,
Wit
mit
darstelit.
zur
miL
Phase nach
Fein-
eingef~hrt wird.
einem d~nnen
Druck
der
das
g e f Q l l t e n S c h l a u c h mit
meLer Der
eine
(25/G-Lumbalpunktionsnadel),
u n t e r s t e r L l e n K a u t e l e n in des
uns
,~bstoBungsreaktionen
CYA-Schaden werte
taten unver~nderL. Die
plantation sie
Tubulusnekrose
yon
gegen~berstan-
P 31. Laser-Doppler-Flowmessungen vitalen Knochentransplantatlon Experiment und Klinik
bei der in
1t. K~rcher, A. Stenzl5 J. Engter~ trod H. Radner" (Department ftir
Mund-, KJefer- and GeslchtschirurgJe, ~I. Chirurgizchc UnJversit~tskllnik, ='Abteilung fox An~thcsie, ~Institut fox Pathologische Anatomic der Universitat Graz)
den. Einen
CYA-Schaden
des
Organes
akute
ATN
wir
histologisch
weils
dreimai nachweisen.
F~llen
konnten
l a g e n die
In
bzw.
eine je-
all d i e s e n
Druckwerte deutlich un-
Bis zur Ara der muskuloku~anen
40 m m Hg.
Auf
Grund dieser ersten
und
dem Beginn der rekonstruktiven Mikrochirurgie war eine v i t a l e Die
ter
Lappenplastik
Knochentranspiantation
unm6glich.
Entwicklung der mikrochirurgischen Trans-
plantation yon Knochen begann mit der yon Taylor doch,
dab
1975 erstmals beschriebenen
Erfahrungen
glauben
wir
messung
e i n e w e r t v o l l e llilfe bei
die
Nierendruckder
Er-
Fibulatransplantation.
In den folgenden Jahren wurde Rippen (Oanie!,1977), Beckenkamm
(Taylor et
a1.,1979)
und das zweite
50()
.'\ct~ chir. ,.kustriaca 19,~7 HeR 2
Metatarsale
(MacLeod,1982)
gefaBgestlelt ver-
ResuLtate
pflanzt. Die Entwicklung der Muskulokutanlappen
i. Tierversuch:
setzte etwas sparer ein
gaben einen his zu 60%igen Abfall der Werte bei
(Olivari,1976)
und er-
Die Flowmessungen mit der LDF er-
~ffnete die M6glichkeit Knochen muskuloperiostal
den muskelgestielten Rippen. Die Werte der gef~B-
gestielt zu transplantieren. Es wurde his heute
gestielten Rippen blzeben unver~ndert im Vergleich
nicht eindeutig gekl~rt, welcher Unterschied hin-
zum Ausgangswert.
sichtlich der Vitalitat und der Durchblutung
Histologie: Muskelgestielte Rippen: An den Enden
zwischen beiden Methoden besteht.
der Transplantate waren starke Resorptionen aller
Es war das Ziel unserer Studie am Modell der
Anteile
gef~6gestielten und muskelgestielten Rippe des
weise
Schweines mit Hilfe der Laser-Doppler-Flowmetrie (LDF) den Einflu6 der operativen Methode auf die Mikrozirkulation zu messen. Die Knoehentransplantate sollten histologisch nach ihrer Einheilung auf Vitalit~, Resorption und Atrophie untersucht warden.
Das Knochenmark war ~eil-
~,, Querschnitt fand sich eine
Resorption.
Gef~6gestielte Rippe: Knochenmark intakt.
Am Quer-
schnitt und L~ngsschnitt war sie mit einer nicht operierten Rippe zu vergleichen. Klinische Resultate: Die LOF-Messungen waren problemlos an den Knochen-
An klinischen Beispielen mit mikrochirurgischen Knochentransplantaten wird die M~glichkeit intraoperativ die Mikrozirkulation vor und nach der Transplantation zu messen,
m~Bige
festzustell~n.
fibrosiert.
OberprOft.
transplantaten durchzufOhren. Die Werte waren vor und nach der Transplantation glelch. In manchen F~llen stieg der Wart nach der Transplantation noch an. Mit der endoskopischen Sonde konntel die Durchblutung und damit indirekt die Ourch-
Material und Methodik
g~ngigkeit der Anastomosen beliebig lange Ober-
1.Tierversuch
wacht warden. An 11 Schweinen wurden in Intubationsnarkose Diskussion: muskelgestielte Rippen yon 6,10 und 14 cm L~nge und an den Interkostalgef@~en gestielte Rippen pr~pariert. Die LOF-Messungen wurden vor dam Heben
Oie gef~6gestielte Knochentransplantation ist Ober die muskuloperiostale zu stellen. Mit der LOF ist es erstmals m6glich die Durchblutung yon Knochen-
des Transplantates und danach
durchgefOhrt.
Als
Kontrolle wurden freie Rippentransplantate gleicher
transplantaten in der Tiefe zu
Oberwachen.
Es kann
dadurch rechtzeitig das Auftreten einer Thrombose L~nge gewonnen.
W~hrend der Operation wurde die diagnostiziert werden.
Temperatur Ober eine Sonde im ROssel des Schweines Literatur: gemessen.
Die blutige Blutdruckmessung erfolgte Daniel,R.K.:Free rib transfer by microvascular
entweder Ober die Arteria carotis oder
femoralis. anastomoses. Plast. Reconstr. Surg.52,
Parallel wurde das EKG aufgezeichnet. Die Effizienz
(1977), 111
der maschinellen Beatmung zeigten regelm~Bige arterielle Blutgasanalysen. Nach 3 Monaten warden
MacLeod,A.M., Robinson,D.W.: Reconstruction of de-
die Transplantate in Narkose dargestellt und
fects
LDF-Messungen durchgefOhrt. Anschlie6end wurden
floor of the mouth by free osteocutaneous
die Transplantate entnommen und in Formalin
flaps derived from the foot. Brit.d.Plast.
fixiert. 2.Klinik An 9 Patienten wurden gef~Bgestielte Knochentransplantationen
durchgefOhrt.
In 8 F~llen handelte
es sich um gef~Bgestielte Beckensp~ne und in einem Fall
um eine gef~Bgestielte
Scapulatransplantation,
Es wurde v o r u n d nach der Transplantation die Mikrozirkulation des Knochens gemessen. In einem Fall
haben wit auch eine postoperative Ober-
wachung for 24 Stunden Ober eine endoskopische Sonde durchgefOhrt.
£nvolving the mandible and the
Surg. 35,239 (1982). 0 1 i v a r i , N : : The latissimus 29:27 (1977).
flapBr.d.Plast,Surg
Taylor,G.I.,Mlller,G.O.,H.,Ham,F.J.: The free vascularized bone graft. C l i n i c a l extension o f microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg.55,33 (1975). Taylor,G.I.,Townsend,P.,Corlett,R.: Superiority o f the deep circumflex i l i a c vessels as the supply for free groin flapy. Plast.
Rekonstr. Surg. 64,595-604 (1979).
\ct.t ~!Hr..\usrr,ac:~
19.87
t tcrt 2
50 1
Die Studie wurde v0n dcr 0sterreichischen
Die
Nationalbank. unterst0tz~
wichtiges,
(dubilaumsfondprojekt
haftetes
Nr, 2578)
ten
dar; bei begrHndetem klini-
(I) Alexander, M.:
bei chronischen DialysepatienDaten gr6Berer Patien-
erfolgen.
Literatur Ph.,
Schuman, E., Vetto, R.
Perforation of the colon in the
immuno-compromised
sind bei retrospektiven Analysen kli-
tenkollektive
in der Differen-
des akuten Abdomens bei Dia-
schem Verdacht sollte fr~hest m6qlich die Laparotomie
okklusiv bedingte isch~mische Darm-
nisch-pathologischer
Krankheitsbild
lysepatienten
M..tablonski, H. PutzM und hr. Heymann (Kli=ik ,and Polildhaik fiir Allgcmcinchirurgie im Oststadth'ankcnhaus der Medizinischen Hoc~chule Hannover, BRD)
wandnekrosen
mit einer hohen Le£alit~t be-
tialdiagnose
P 32. Umschrlebene Darmwandnekrosen als Ursache des akuten Abdomens beim Dialysepatienten
Nicht
isch~mische Darmnekrose stellt ein
Surg. (2)
selten beschrieben worden
151,
557
patient. Am. J.
(1986)
Baldamus, C.A., Ernst W., Frei, U., Koch, K.M.:
Symphathetic and hemodyna-
(I, 6) , in der uns zug~nglichen Literatur
mic response to volume removal during
liegen tiber dieses Krankheitsbild Liberwie-
different
gend
therapy. Nephron 31,
Einzelfalldarstellungen
vor (4).
In unserem Krankengut haben wir
seit
1984
forms of renal replacement 324
(1982)
(3) Boley, S.J., Regan, J.A., Runick, P.A.
vier terminal niereninsuffiziente Patienet al.:
Persistent vasoconstriction;
a
ten behandelt, die in zeitlichem Zusammenmajor factor in non-occlusive mesentehand
zur H~modialyse ein akutes Abdomen ric ischemia. Curr.
entwickelt haben.
Intraoperativ fanden wir
425
Top.
Surg. Res.
3,
(1971)
bei 3 Patienten umschriebene Wandnekrosen (4)
Friedell, M.L.: Cecal necrosis in the
im Bereich des rechten Colons und bei eldialysis-dependent hem Patienten eine pfenniggroBe Jejunumperforation.
51,
621
patient. Am. Surg.
(1985)
Histologisch war bei keinem der (5) Marston, A.:
Intestinal ischemia. Lon-
Fille ein Mesenterialgef~SverschluB nachdon: weisbar.
Arnold
(1977)
Drei unserer Patienten verstarben (6) Vaziri, N.D., Dure-Smith, B., Miller,
nach Resektion des betroffenen Darmabschnittes. Eine umfassende Beschreibung der
R.,
Mirahmadi, M.K.: Pathology of gas-
trointestinal isch~mischen Colitis wurde
tract in chronic hemo-
1977 von Marston dialysis patients: an autopsy study of
gegeben
(5). Von besonderem Interesse 78 cases. Am.
scheint uns bei unseren Patienten der direkte
J. Gastroenterol. 80,
608 (1985)
zeitliche Zusammenhang zwischen H~-
modialyse mit anhaltend niedrigem systemischen arteriellem Blutdruck und Beginn der klinischen
Symptomatik zu sein. Die Darm-
durchblutung
ist primer von zentralen Fak-
toren wie Herzzeitvolumen und arteriellem Systemdruck abh~ngig. Stunden
Im Rahmen eines tiber
bestehenden "low flow states" -
P 33. Die Behandlung ausgedehnter Knochendefekte am Unterschenkel durch Il i z a r o v - O s t e o t o m i e JR. Brutscher trod A. Rt2ter (Klinik fgr Uxffall- trod Wiederherstcllungschlrurgie des Zeatralklinikttms Augsburg, BRD)
ein vor allem w~hrend Acetat-HAmodialyse h~ufig
beobachteter Zustand (2) - ist eine
kritische gender
Darmwanddurchblutung mit nachfol-
Darmwandnekrose denkbar, zumal be-
reits 2 Stunden andauernde "low flow" Episoden dber einen pr~kapillaren Spasmus der Mesenterialarterien
zu e i n e r fortbestehen-
den Minderdurchblutung
fOhren k6nnen (3).
Die Behandtung
posttraumatischer
Knochendefekte der Tibia ist h~ufig sehr problematisch. Bisher wurde die Defektstrecke mit autologen oder homologen K n o c h e n t r a n s p l a n t a t e n C~berb r ( i c k t . Da d u r c h d i e s e Mafinahme k e i n e r6hrenfOrmige Rekonstruktion e r r e i c h t
~(}'~
Acta chJr. Au~tri~c,~
werden k a n n , b l e i b e n bestehen, oder
R e f r a k t u r e n in
mu~ten
Schwachstellen
an denen h ~ u f i g Kauf
von
llizarov
Verscbiebeosteotomie Problematik in
genommen
w i r d der der
(I)
l~Bt
weitgehend
bleiben.
Das
kann nun s c h r i t t w e i s e gezogen w e r d e n , e r r e i c h t ist.
bis
Defekt
osteotomiert,
Fixateur
b | e i b t belassen,
Osteotomiedefekt tragf~hig Oberbr~ckt
ist.
Danach w i r d
f e r n t und der
Ausdehnung
dem
kommt es
Knochenneubildung die
Bei 8
im
letztlich
gesamte D i s t a n z r 6 h r e n f ~ r m i g
den b i s h e r
Operationstechnik: ein
von ihm
~ u g e r e r Spanner
m i t ge-
k r e u z t e n K i r s c h n e r d r ~ h t e n und
5 F ~ l l e sind
system des
AO-Fixateurs
Osteotomie eine und
der
Rohr-
in das d u r c h
Segment
Corticalisschraube zwei
Zug-
auf das
defektnah
Zugdr~hte
geleitet,
dort
befestigt.
Ober zwei
die
gef~hrt.
W e i c h t e i l e auf den An d i e s e n
befestigt, wickelt Die der
auf
der
ist
bds.
eine
Ratsche
der
Zugdraht a u f g e -
Ein
ist
Ober
d. h.
tragf~hig
Ausbleiben
Kauf ist
der
der
wieder
auf-
spontanen
muSten w i r
bisher
in
beobachten.
computertomographischen
F~llen
nachweisen,
S c h n i t t e n des
lieB
sich
in a l l e n
dab d i e s e r r O h r e n In
~ u g e r e r K o n t u r paBt er
Struktur
und
s i c h mehr und
mehr
dem u r s p r U n g l i c h e n Knochen an und
kann
von diesem
schlieglich
n i c h t mehr
u n t e r s c h i e d e n werden. Diskussion: Verschiebeosteotomie
revolutinoniert
unseres
nach
langer
R~hrenknochen.
scheinen
bisher
die
Altersbegrenzung ob
Fragen,
die
bei D e f e k t e n
Ungek1~rt
er-
ob es
eine
f u r d i e s e s Vorgehen g i b t
Vernarbungen der
spontane
llizarov
Erachtens
Wiederherstellungschirurgie
und
e r f o l g t d u r c h AnmeiBeln
m e d i a l e n und
calis
Fixateur
werden k a n n .
Osteotomie
in
Zugdrahtes
abgeschlossen,
fOrmig angelegt w i r d .
Die Klein-
f r a g m e n t - 2 - L o c h - P l a t t e n u m g e l e n k t und durch
Drahtbr~che
als
quer e i n g e b r a c h t
D i e s e w e r d e n nun gegen das d i s t a l e Fragment
m~ssen w i r
n e u g e b i l d e t e n Knochens
aufgebracht
wird
entstandene
an d i e s e r
In
Fixations-
Wir haben e i n e n
werden k a n n . H i e r b e i
tempor~rem
nun g e ~ n d e r t .
keinem Fall
Von l l i z a r o v s e l b s t w i r d
entwickelt,
in
ent-
durchgef~hrten
Die Q u a l i t ~ t des
Knochenneubildung
mechanismus
Fixateur
unter
von uns
K o m p l i k a t i o n e n zwei nehmen.
gebaut.
verwendet.
je
Oberschenkelgehgips
Verschiebeosteotomien
R~hrenknochen
~berbr~ckt.
ringen
aus-
3 bis 6 Monate der
Patient
Schutz d u r c h e i n e n
der
Dies nimmt
Verschiebestrecke
Anspruch.
bis
Der
Ergebnisse:
aufgeweiteten
Weichteillager,
entwickelter
eine k u r z e
mobilisiert.
in den D e f e k t
entspricht,
zu e i n e r spontanen
durch
stabilisiert.
Knochensegment
O s t e o t o m i e s p a l t , dessen
gesunden
Hier-
das d i s t a l e Fragment
In dem
Kontaktstelle
aedehnte
nach
erhalten
entstandene
die
Unterschenkelplatte
spontan
sich d i e s e
ROhrenknochen epiphysennah
Medulargef~Be
ehemaligen
angegebene
vermeiden.
Metaphyse c i r c u 1 ~ r
so dab die
die
werden
(2).
Durch die
bei
und
Pseudarthrosen
I()~7
Weichteile
Knochenneubildung
die
verhindern.
lateralen T i b i a c o r t i -
eine k l e i n e v e n t r a l e H a u t -
i n z i s i o n . Die d o r s a l e d u r c h Aufkippen Durch Drehen der
Tibiafl~che
des M e i g e l s
wird
gebrochen.
Ratsche um e i n e n Zahn
Zusammenfassung: Durch d i e von l l i z a r o v angegebene V e r schiebeosteotomie eines
w e r d e n die D r ~ h t e t ~ g l i c h um I mm nach-
segmentes
gespannt
tische
und das
entstandene
Segment
entsprechend
schrittweise
gezogen.
der d i s t a l e K o n t a k t
Ist
in den D e f e k t
r e i c h t , w i r d der Zugmechanismus
erentfernt
dehnten
i s t es m O g l i c h , p o s t t r a u m a -
D e f e k t e zu
sprechend
ROhrenknochen-
OberbrOcken.
dem ehemaligen
Im e n t -
Defekt aufge-
O s t e o t o m i e s p a l t k ommt es zu e i n e r
spontanen
rOhrenf~rmigen
Knochenneubil-
l left 2
\ct.t chu. \,~trmr.:
~:.;~T t~cA '
..().3
dung. Die von uns e n t w i c k e ] t e M o d i f i k a t i o n der V e r s c h i e b e t e c h n i k e r f o r d e r t a l s E r w e i t e r u n g der bekannten F i x a t e u r sys%eme n u t rei6fes%e Zugdrahte und
Unser
Vorqehen besteht in einer qroOfl~-
2 Ratschen. Die b i s h e r i g e n k l i n i s c h e n Ergebnisse sind ~ u 6 e r s t e r m u t i g e n d .
und prin~rem WundverschluO. Dieser ist
chigen konpletten Excision bis an die Fsszie, belsppens
in der anqrenzenden Reg.
qlutea
spannungsfrei n~qlich. Die Wunde kreuzt die
Rima
ani nut in unteren Bereich und
liegt ansonsten lateral davon. Oie stat.
Literatur ( I ) l l i z a r o v , E., 1954, Sammelband der Orthop~dischen G e s e l l s c h a f t Kurgan 146 ( 2 ) Kunze, K., Hoffmao, D., H i l t , P., 1986, Verlaufsbeobachtungen nach Wiederaufbau g r o 6 e r R~hrenknoc~en bei I a n g s t r e c k i g e n D e f e k t e n ,
Behandlung 18
dauert durchschnittlich 8 Tags.
Patienten wurden an der I. Chirurg.
Abteilung 1987 mit F~llen
des AKH Linz zwischen
1982 und
diesen Verfahren behandelt. In 8
erfolgte primate Wundhsilung.
In
weiteren 8 F~llen kam es zu einer o b e r f l ~ lichen WundheilunqsstSrung
Sp~tergebnisse der O r t h o p ~ d i e , 81auth U l r i c h , S p r i n g e r V e r l a g B e r l i n Heidelberg
Wundbereich mit
am
in unteren
Kreuzungspunkt
der Rims ani.
d e r Wunde
Dlese Wundheilungsst~-
rungen heilten durchwegs sehr rssch ab.
P 34. Die Verschiebelappenplastik als M6glichkeit in der Therapie des pilonidalen Fistelleidens R. Ma~ ~ G ~ i n g ~ E Pressl und ~ B ~ c ~ (I. Chirurgische Abte~u~g
des ~l~meinen Kranke~aus~ der Stadt Lin~
In 2 F~llen trat sine tisfe und fang dauernde p,s.-Heilung sin. Wenn
dieses Ergebnis such nicht sofort
vollst~ndig
ist ein Fistelsysten
bz~
sin Sinus, der knapp hinter den Anus Ober Os coccygis und Os sacrum liegt. Er wird
zu Oberzeugen vermag,
so wird
mit dissem Verfahren doch in nahezu der H~Ifte der F@lle vollst~ndig
Oer Pilonidalsinus
des Fistelareale
Bildung sines Verschis-
eine
offene Wundbehandlung
vernieden und in etwa 80 ~ der
F~lle sine deutlich kOrzere Behandlungszeit
gegenOber der offenen Ausgranulation
erreicht.
heute als erworbene Erkrankung anqesehen; seine ~tiologie besteht im retrograden Ein-
Literstur
spieOen yon Hasten, verursacht dutch chro-
i.
John Goligher
nisches Trauma. Oer Altersgipfel der Er-
Surgery
krankung liegt etwa um das
5. Auflage
20. Lebensjahr.
B s l l i e r e Tyndall
In der Behandlung qibt es im wesentlichen 2 Wege: I. Konplette Excision und prim~rer Wundver-
schlu8 2 . F t s t e l f r e i l e g u n g b z w . E x c i s i o n und o f f e n e Ausgranulatton. Die langs Dauer die
Behandlungsforn der konpletten Excision
mit
prin~rem Wundverschlu8
die
dirskte Naht nut unter hoher Spannung
zu w~hlen. Da
und die Wunde dabei in der
Rims ani llegt -
sine Situation, die
Wundheilungsst~runqen wit den Oefekt mit sin Verfshren,
Verlag
(1984)
2. Davies, S t a r t Infected p i l o n i d a l sinus, Surgery, gynacology and o b s t e t r i c s vol.
81 ( 1 9 4 5 )
der offenen Wundbehandlung
beim zweiten Verfahren veranlsOte uns dazu,
m~glich ist,
of anus, rectum and colon
zu
disponiert - decken
einem Verschlebelappen;
dss bereits
1945 von Davies
und Stsrr angegeben wurde (S.G.O.vol. 81).
P 35. Erfahrungen mit dem Doppler-HohlhandTest zur Beurteilung des Hohlhandbogens O. Ruland, M. Bosiers, IV. Borkenhagen und B. Reefs (Chlrurgische Klinik und Poliklinik der Universit~it MiiDster, BRD)
FOr den k l i n i s c h t ~ t i g e n Arzt i s t e s b i n und w i e d e r w ~ c h t i g zu w i s s e n , ob der H o h l handbogen funktionstOchtig ausgebildet oder nur
nicht. eine
ist
Es ist also oft wichtig,
da6
der beiden Unterarmarterien
die
5()4
,\cta clair. Austriaca
B1utversorgung
der gesamten Hand gew@hr-
ttcff 2
1987
druckmessung wichtig, da in 30 % der F@lle
P 36. Die mechanische Impedanz zur Beu~eilung des Verlaufes von Kompadmentsyndromen im Tierexperiment
ein
O. ~ d a n ~ ~ ~ s e , Ch. ~cMsch und ~ Lunkenheimer" (C~rurgische
Ieisten kann. der
Dies
zst bei
Art Radialis zur
KanOlierungen
kontinuierlichen Blut-
dauerhafter Verschlu6 dieser Arterie
Anlage eines Cimino shunts zu Dialyse-
~ i n i k und Pofiktm~ der Umvers~t Mtinster, "Abteil~g fib" expenmenteUe He~-, Thor~- ~ d Ge~Bchirur~e der Umversit~t Mfi~ter, BRD) Die Beurteilung des Kompartmentsyndromes
Zwecken wichtzg.
macht in der Klinik nach wie
resultiert. Ferner ist die Information den
Ober
funktionstOchtigen Hohlhandbogen vor
Auch
bei plastischen Ope-
vor Probleme,
da
as ein objektives Kriterium nicht gibt.
chinese - flap ) ist diese Information
Es
ist zwar m6glich,den "Druck im Gewebe"
wichtig. Garantiert die
durch in die Fascienlogen
rationen im Bereich des Unterarmes
(z.B.
zurOckbleibende
Einzelarterie nicht die Ourchblutung
der
eingebrachte Ka-
theter zu messen; jedoch scheidet in der
gesamten Hand, drohen Ischaemien und Nekro-
klinischen Praxis diese M6glichkeit regel-
sen.
ma6ig
aus,
da die
Bisher stand uns lediglich der Allen-Test
vorliegender
zur
wzrd.
vorherigen OberprOfung des Hohlhand-
bogens zur VerfOgung. Es handelt bei
um einen klinischen Test, der
sich hierder
sub-
jektiven Beurteilung unterliegt, nicht dokumentetionsf~hig
ist und au6erdem in einem
So
Keimeinschleppung bei
Knochenfraktur
gefOrchtet
ist heute der tastende Finger des
die Methode der Wahl. gar das
Versiegen der arterielle Pulse
bender L~sionen,
v~rt~uscht.
Logan durch breite Fasciotomien
haben
an 200 H ~ n d e n d i e
verh~ltnisse untersucht den,
handelt
zeitige Fascienspaltung
Kriterien
uns
bezeichnet
als
gefun-
"Doppler-
werden.
stellt
in
eine
therapie dar,
Es
tige
Oar S t r 6 m u n g s u m k e h r
aber
der
vor
der
Dopplersonographie
s i c h d e b e i um:
der Nachweis
warden. Es kommt bei
zwei
der
- Test"
auch wenn
partmentsyndromes
d i e g e m e i n s a m yon
Hohlhand 1.
mit
und d a b e i
Ourchblutungs-
dann
an. Oiese selbst
soda8 m~glichst keine unn6-
Fasciotomie gemacht werden sollte.
Methode: Mit Hilfe eines im Magnetfeld Kolbens
2. der Nachweis des pulsatilen Blutstromes in der radialen Oaumenarterie bei schluBkompression
Ver-
der distalen Art.Radi-
Kom-
die recht-
Komplizierung der Fraktur-
bei
VerschluBkompression
sofort die er6ffnet
Therapie des
allem auf
distalen Arterie Radialis/ Art. Ulnaris deren proximaler
sind
in der Regel bereits Anzeichen sp@ter blei-
hohen Prozentsatz falsche Verhaltnisse
Wir
Arztes
Nervale Ausf~lle oder
schwingenden
kann unter BerOcksichtigung
Schwingungsamplitude, digkeit, der
Abbremsung und
Kraft die mechanische
der
der Auslenkgeschwinder
aufgewandten
Impedanz gemessen
werden.
alis. In der Folge haben wir den
Test in der
kli-
nischen Routine eingesetzt.
Bei
20 Kaninchenhinterl~ufen
schenkel ein angelegt.
in Narkose
Dies wurde durch Agar-Agar Instil-
Er eignet sich zur OberprOfung der Ergeb-
lation in die
nisse des Alien
Ein
Test und gibt zuverl~ssig,
wurde am Unter-
Kompartmentsyndrom
Fascienloge provoziert.
vergleichende
"Druckmessung" durch
ohne bisher ein falsches Ergebis gezeigt
einen eingebrachten Katheter wurde mittels
zu
Statham-Element
haben,
die tats~chlichen Durchblutungs-
verh~ltnisse
vorgenommen.
der Hand wieder. Ergebnisse:
Auch for einen in der geObten ist dieser durchzufOhren.
Doppler-Technik un-
Test leicht und schnell
U n t e r d i e s e n t i e r e x p e r i m e n t e ! l e n Bedlngungen zeigte den
sich
eine f e s t a Beziehung
"Druckwerten"
Messwerten
des K a t h e t e r s und
der mechanischen
zeigte sich,
dab
zwischen den
Impedanz.
Es
die Messung der mechani-
.\ct:~ chir. \u~tri:*c.,
I~),S -
schen Impedanz den
Verlauf
licit 2
bei
der
505
e~nmal 3ustlertem Gerat
"Druckverhaltnisse"
zelfa!l korrekt widerspiegelt. interindlviduell gen
( Dicke
des
Wegen der
unterschiedlichen BedzngunFettgewebes)
b i s h e r n i c h t aus
dec
I m p e d a n z a u f den
absoluten
be
im Ein-
k 6 n n e n wir
im G e w e -
rOckschlieSen.
Kiinisch
ist
jedoch
Einzelverlaufes ~eitere
eine
ein
Untersuchungen
dieser Methode
Objektivierun9
bedeutender
in die
des
Fortschrit~
s i n d zur
einem Gebiet von 2 mal 6 ~]ftraten.
gymptome,
deren
dnrchwegs Diagnose
Gro6e der mechanlschen "Druck"
in
~l!e
Luftl~r~t:
EinfOhrung
klinische Routine
doch
] a n g e W e g b i s zur
seltene Erkrankung ist
(I).
Wissen
w i r d - bei
alveol~re
miteinbezogen.
f~hrt Nagern
allzu der
seltene Erkrankung.
Echinokokkosen
Finnenstadium ]ocularis
des Echinococcus multi-
(I).
zystische
s~chlich
Echinokokkose
G~nzlich
anders
F~lle
liegen die Verh~Itnisse
stadium des
gerufenen
Erkrankung
Mitteleuropa
multilocularis
Nordschweiz
nur
der Jahre
20 P a t i e n t e n
Echinokokkose Lesachtal, der 30
wurden
seit
alveol~rer
1940
f Q r ein
Carcinom gehalten.
Ultraschallbild
Den
schleim-
Dutch das sind
und durch die
R6ntgenuntersuchungen meist nur schwer zu
Ausschlag
gibt
letztlich oft
Kenntnis der Endemiegebiete.
kann die
Wird die
jedoch einmal gestellt,
serologische
verschaffen
mit
einer alveol~ren
Untersuchung
(i) .
mit rund
auf
verteilten Einwohnern
schiedenen
die
Eine
Mitt.Oesterr.
7 : 101-107 Eitenmueller
(1985) J.,
Pichl-
Zur Indikation der ver Operationsverfahren
Leberechinococcus. Chirurg
sechs F~lle yon
Echinokokkose verzeichnet,
H.:
A s p o e c k H.:
in O e s t e r r e i c h :
Obersicht.
G r u n d m a n n R., maier
entlang
1800
P i c h e r O.,
Ges.Tropenmed. (2)
(1).Im
h o c h a l p i n e n Tal
A u e r H.,
kritische
1960-1984 linden sich
Karnischen Alpen, kleinere Orte
seinerzeit
Echinokokkose
In der Literatur-
in Osterreich
einem
das
die
Literatur
sind selten.
~bersicht
s p ~ t e r a u c h auf Jede Abgrenzung
Bayern und der
(I) .
Erkrankungen an alveol~rer Echino-
kokkose
schleim-
einer Abgrenzung bedingt,
Klarheit
(i) Die
das
schrankenlos
Wirtsorganismus fehlt. Aus
Verdachtsdiagnose dann
hervor-
l i n d e n s i c h in
in T i r o l ,
dutch
zur
wurde die alveol~re
Echinokokkose
die
Gewebe
6ber.
Grunde
bildendes
der
keine gr~Seren
durchsetzt
Leber und greift
stellen.
dieser durch das Finnen-
Echinococcus
vielmehr
dem
Sitz
sich im Unterschied
parasit~re
gegen~ber
(1) .
ausschlie~lich die
Echinokokkose
Verdachtsdiagnosen
nur einen kleinen Tell
(f~nfgliedriger Fuchsbandwurm)
primer
Es b i l d e n
verschiedenen
Sie
an E c h i n o k o k k o s e ( 2 ) .
Endemiegebiete
ist
Zysten,
Fehlen
betrieben wird.
der alveol~ren Echinokokkose.
stellt weltweit der
haupt-
in jenen Gebieten anzutreffen,
in denen Schafzucht
bei
ist
a u c h ~ b e r d e n H u n d zur
haltige
diesem
Die dadurch verur-
alveol~rer Echino-
des Menschen
zystischen
in die
Ober den Fuchs, die Katze
gelegentlich
Erkrankung
die
erst
yon der Feldmaus und
Nachbarorgane
(dreigliedriger Hundebandwurm)
hervorgerufen sachte
Der Grogteil
werden dutch das
Infektionsweg bei
Infektion
erstaunlich
different~al-
Qberhaupt
anderen
insgesamt keine
en~]gQltigen
Beschwerden - die
diagnostisch
kokkose
ist
der
d e n a n f ~ n g l i c h oft
Echinokokkose
P 37. Die alveol~re Echinokokkose in einem kleinen Endemiegeblet: das Lesachtal in K&rnten
Echinokkokose
oft
Oberlegungen
Leber.
und
Aber gerade dutch dieses
uncharakteristischen
Der
Die
Interpretatio~
gering
und
k-
aufgetr~.t~men
z e i g t e n , d a S d a s W i s s e ~ um d i e s e
notwendig.
Weitensfelder, ~ L~e~ ~ ~&elm~" und ~ Au~'" (Chirur~s~e Abteilung des Laad~banke~a~es Klagen~, " b e i e Arztpraxis und "'Hy~enei~titut der Universit~t Wien)
Die
52 : 3 3 2 - 3 3 7
(1981)
bei
D06
. \ e t a chir.,\usiriaca
P 38. Bougierungsbehandlung Osophagusstenosen
alle
bei
19,q7
Verfahren in Sedierung tolerabel, die
Kooperation
des Patienten mit e v t l . Schmerz-
~uBerung s t e l l t eine wichtige KontroIle dar.
D. Reichenbacher, R. Salm, K. RE~ckauer und M. Roser (Abteilung Allge-
Nur ausnahmsweise ist eine Vollnarkose erforder-
melne Chirurgie mit Pollklinik der Clairurgischen Unlversit~itskliniken Freiburg)
I t c h , z.B. bet gleichzeitig erfolgender Per-
Die Indikationen zu einer
Bougierungsbehandlung
tubation.
steIIen peptische Strikturen, narbige Stenosen
Hochgradige und insbesondere auch r i g i d e
nach
Stenosen sind zumindest anf~nglich einer
S~ure-/Laugenver~tzungen,
narbige Anasto-
mosenstenosen sowie Tumorstenosen zum Zwecke der
paIliativen
Ausdehnung
Pertubation dar. Nach Art und
der Stenose sowie aufgrund erneuter
Bougierung nach Rehbein,
Eder-Puestow oder
Savary-Gilliard vorbehalten. Bei der Methode nach Rehbein steht der mechanisch g~nstigen
Narbenschrumpfung muff die DehnungsbehandIung
Dehnung unter Zug der Nachteil der
stufenweise,
gegenOber. Die Methode nach BueB setzt eine
o f t in vielen Sitzungen ~ber
Lumenweite der Stenose for das
Monate oder Jahre erfoIgen.
Gastrostomie
Kinderendoskop/
Bronchoskop sowie eine ausreichend lange VorInd[kationen
laufstrecke f~r das
(1.1.1979 - 28.2.1987)
Pat. Tumorstenosen (z.B.
Boug.
74
Narkose
79
64
vor p a i l . Pertubation) 48
kopische
Kontrolle in einem Arbeitsgang durch-
282
28
Savary-Gilliard
sind drei
Arbeitsg~nge erforder-
l i c h : Legen des FUhrungsdrahtes unter endosko-
Tu-Rezidiv narbige Stenosen nach
18
405
11
pischer Sicht,
Bougierung,
endoskopische
Kontrolle.
Ver~tzung Strikturen
sonstige
34
171
6
15
44
6
Die Verf~gbarkeit von Ballonkathetern mit limitiertem
AuBendurchmesser, die unter
endoskopischer 189
981
115
Methode
AnzahI
und mOglicherweise auch das Risiko reduzieren. Die endoskopische Applikation von Laser-
Narkose
Eder-Puestow
381
97
Rehbein
294
I
BueB
248
9
Ba!lon
33
2
Savary-Gilliard
25
6
981
115
strahlen l~Bt insbesondere bei der p a l l i a t i ven Behandlung von Tumorstenosen Fortschritte erkennen. Literatur: Puestow K.L.: Stenosing
Komplikationen bet
981Bougierungen
Perforationen/Rupturen
Sicht bzw. Ober einen FOhrungs-
draht unter Durchleuchtungskontrolle angewandt werden, kann die Belastung des Patienten
Bougierungsmethode
(4
voraus.
gef~hrt werden. Beim Vorgehen nach Eder-Puestow/
narbige Stenosen ohne
pepttsche
Mehrstufenbougie
Sie hat den Vorteil, dab Bougierung und endos-
Conservative
Treatment of
Diseases of the Esophagus.
Postgrad.Med.,
1955; 18: 6-14.
= 0,4 %) Bue8 G., Then J., Hutterer F.: A Multiple
Diagnose
Methode
Narkose
!eta!
Diameter
Bougie F i t t e d over a Sma11-caliber
S~urever~tzung
Eder-Puestow
x
Fibrescepe.
Tumorstenose
Eder-Puestow
-
Endoscopy, 1983;
Tumorstenose
Bue8
x
x
Tumorstenose
BueB
x
x
15:337-341.
Hacker v.: Zur Behandlung tiefsitzender Narbenstrikturen der
Die heute
gebr~uchlichen
"gef~hrten" Bougierungs-
Speiser~hre durch Son-
dierung ohne Ende nach tempor~rer
Gastrostomie
methoden sind bei korrekter Anwendung nur mit
und Osophagotomie.
geringen Risiken verbunden. In der Rege! sind
Wien. K i l n . Wochenschr., 1894; 7: 455-457.
I tort 2
\ct,~ch'r.
\ustri:~ca
l t),~ -
t lctt 2
507
Monnier Ph., Hsieh V., Savary M.: Endoscopic Treatment of Esophageal Stenoszs using Savary-Gilliard Boug~es: Technical Innovations.
W i c h t i g h i e r b e i ist as, d i e M u n o s a n u t t a n g e n t i a l zu
Acta Endoscoptca, 1985; 2: I - 5 .
l e s s e n und n i c n t d u r c h z u s t e c h a n , s o d a 8 auch d i e V o r -
London R . L . , Tortman B.W., Dimar~no A.J., Oieaga J.A., Freiman D.W., Ring E.J., Rasato E.F.: Dilatat~on o f Severe Esophageal Str~ctures by an I n f l a t a b l e Balloon Catheter. Gastroenterology, 1981; 80:173-175.
n o R e s t d e f e k t e auf der M i t t s der V o r d e r w a n d j e r d e n
V o r d e r w a n d - Lm S t n n e e i n e r M L K u l L c z - N a h t g e n ~ h t w i r d , a n g e l e g t . G e g e n g l e i c h w i r d sine e b e n s o l c h e N a n t O b e r die a n d e r e E c k e i n v e r t i e r e n d a n g e l e g t .
d e r w a n d p r i m e r g a s - und f l O s s i g k e i t s d L c h t w l r d . M l e i -
m i t E i o z e l n ~ h t e n v e r s c h l o s s e n . ]-4 L e m b e r t - N ~ h t e , w i e d e r s e r o m u s k u i ~ r , zur E n t l a s t u n g der f o r t l a u f e n d e n N a h t an der V o r d e r w a n O , v e r v o l l s t ~ n d i g e n d i e Anastomose. I n o a r Zeit v o m 1 . 1 2 . 8 4 h i s 3 0 . 4 . 8 6 w u r O e d i s s e N a h t t e c h n i k bei
P 39. Konsekutive Serie von 100 Kolonresektionen mit einer modifizierten, fortlaufenden Nahttechnik A. ~ Marcze~ H. R. Rosen u n d H. Spou~ (CW~rgizche A b t e i l u n g d e s
100 F ~ l l e n a n g a w a n d t . D i e G e s c h l e c h t s v e r ~
t e i l u n g M a n n : F r a u b e t r u g 7 1 : 2 9 . In zwai F ~ l l e n k a m e s z u m A u f t r e t e n airier k l i n i s c h r e l e v a n t e n A n a s t o m o sendeh~szenz,
w o b e i in e i n e m F a l l sine E n t l a s t u n g s c o ~
l o s t o m i e a n g e l e g t w a r d e n m u s t s , die z w e i t e h e i l t e un÷ tar k o n s e r v a t i v e r T h e r a p i e m i t
"Astronautenkost"
spot-
tan ab. Die p o s t o p e r a t i v e L e t a l i t ~ t b e t r u g e b e n f a l l s
Han~ch-Kraakenhaus~, With) D i e Z i e l s e t z u n g e n in der C o l o n c h i r u r g i e s o L k t e n
2 %, w o b e i s i s i n d i e s e n F ~ l l e n u n a b h ~ n g i g von airier A n a s t o m o s e n i n s u f ¢ i z i e n z war. D i e I n d ~ k a t i o n s s t s l l u n g
s t e t s in e i n e r V s r b e s s e r u n g d e r F r O h - w i e auch S o ~ t zur O p e r a t i o n w i r d in T a b e l l e I g e z e i g t . e r g e b n i a s e l i e g e n . M a B g e b l i c h e M r i t e r i s n sind n e b e n Oar o n k o l o g i s c h e n O p e r a t i o n s t a k t i k s i o h e r l i c h die
OPERATIONSINDiMATIONEN
n i e d r i g e A n a s t o m o s e n i n s u f f l z i e n z r a t e , d a rund d i e
N = 100
H ~ l f t e d e r O p e r a t i o n s l a t a l i t ~ t den F c l g e n e i n e r in-
CA.
s u f f i z i e n t e n A n a s t o m o s e n h e i l u n g z u z u s c h r e i b e n ist. E s w a r d a h e r u n s e r B e s t r e b e n math S t a n d a r d i s i e r u n g
DUMES A
6
DUMES B
36
MALIGEN
der pr~operativen Darmvorbereitung und der periope-
DUMES C
3~
87
r a t i v e n A n t i b i o t i k a p r o p h y l a x e d u r c h sine e x a k t e
DUMES D
10
Anastomosennaht~schnik unsere postoperativen FrOhCARCINOID
1
ergebnisse zu verbessern. Den Wertmesser dafOr stellt sicher die Hahe der postooerativen lokalen ~omplikationsrate und Operationsletalit~t aus iokalet U r s a o h e n a c h O i c k d a r m r e s e k t i o n e n dar.
STENOS!ERENDE DIVERTIMULOSE
7
Die magli-
BENIGEN
chen Starfaktoren sind manigfaltig und reichen yon
POLYPOSIS COLI
L ~ n g e d e s E i n g r i f f s , O b e r A l t e r d e s P a t i e n t e n b~s z u
MORBUS CROHN
g e h ~ u f t e n B e g l e i t e r k r a n k u n g e n . D a in u n s e r e m e L g e n e n
GESAMT
3
13
3 100
Mrankengut die 70j@hrigen Patienten OOerwogen, (Durchschnittsalter 69,7 Jahre) waren wir bestrebt u n s a f e N a h t t e c h n i k e l n f a c h , s o m i t auch r e a c h d u r c h fOhrOar,
daOe~ absr mBglichst sicher auszurichten.
Lokale und allgemeine, postoperative KomolLkationen w e r d e n in T a b e l l e II u n d III a u f g e f Q h r t . ALLGEMEINE POSTOPERATIVE MOMPLIMATIONEN
P r i n z i p i e l l g i n g e n w i t i m m e r e i n z e i t i g v o r u n d leg-
UND TODESURSACHEN
ten k e i n e E o t l a s t u n g s c o l o s t o m i e an.
N = 100
TechnLk: N a c h 4-6 s e r o m u s k u l ~ r e n L e m O e r t - N @ h t e n a n d e r H i n d e r w a n d , d i e n u t z u r A d a p t a t i o n d i e n e n , wird
sine in
der Mitts beglnnende, innen geknOpfte, fortlaufsnde
N
%
LET.: % 1
ULMONALE
4
4
UROt_OGISCHE
6
6
MARDIALE
1
1
1
N a h t [m S i n n e e i n e r A l b e r t - N a h t , die O O e r d i e E c k e i n v e r t i e r e n d - a l s o i n n e n / a u a e n , a u B e n / i n n e n auf d l e
2
508
Acta chir.,-\usrriaca
Tumors
LOMAI£ POSTOPERATIVE MONPLIMATIONEN
Rahmen N
%
5EPTISCHE WUNDHEILUNG
5
5
O
SEMUNDARE
2
2
0
2
2
0
ANASTOMOSENINSUFF!ZIENZ
LET. : %
ten.
der
wurde
die
Nachsorgesprechstunde
H i e r v o n w u r d e ein
Patienten Es
postim
angebo-
K o l l e k t i v yon 94
ausgewertet.
yon P a t i e n t e n
E s ist u n s k l a r , d e 8 e l m d e r a r t g u t e s E r g e b n i s m i t
zennium,
einer Insuffizienzrate yon 2 % ohne Letalit@t leich-
ten
t e r e r z i e l t w e r d e n k a n n , w e n n w e n i g e , aLer e r f a h r e -
carcinom
n e O p e r a t e u r e d a r a n b e t e i l i g t sind,
sigmoideum
obwohl Fielding
Itch 2
bestand aus e i n e r j e w e i l s g l e i c h e n An-
zahl
1980
hatten,
o p e r a t i v e ~berwachung und B e g l e i t u n g
N = 100
WUNDHEiLUNG
unterzogen
1987
aei
(=54 %)
im
5.,
6.
und 7. be-
etwa der H ~ l f t e der
Patien-
lag u r s p r U n g l i c h ein
Rektum-
vor,
bet 24 % w a r das C o l o n
betroffen.
in s e i n e r S a m m e l s t a t i s t i k e i n e g e g e n t e i l i g e Er-
f a h r u n g m a c h t e . A l s N a c h t e i l d e r m e h r r e i h i g e n , aber
Nimmt man eine
a u c h f o r t l a u f e n d e m N a h t t e c h n i k w i r d yon v e r s c h i e O e -
f i k a t i o n nach DUKES vor,
hen Autorsn die Stenosisrung angesehen. Alle unssre
sich
Colonpatienten werden in einer engmaschigen, post-
um das S t a d i u m C.
histologische
bei 45 % um das
KIassifika-
so h a n d e l t e es
S t a d i u m B, bei
38 %
o p e r a t i v e n N a c h s o r g e geffihrt. E i n e e r s t e M o n t r o l l i r r i g o s k o p i e wirO
nach 3 M o n a t e n
vorgenommen,
und
w i r s a h e n bei k e i n e m P a t i e n t e n e i n e s t u m m s F i s t e l o d e r o u r d e c g e r i n g s t e n H i o w e i s auf
sine S t e n o s i s -
Von den untersuchten
Patienten
hatten 20
innerhaIb yon 24 Monaten, weitere 3 nach Iangerer Z e i t ,
ein L o k a l r e z i d i v
entwik-
r u n g . Bei den m e l s t e n P a t i e n t e n w a r a u c h n a c h L u f t -
k e l t , be] 7 Patienten waren g l e i c h z e i t i g
insufflation nicht einmal mehr dis ursprOngliche
Metastasen aufgetreten.
S t e l l e der A n a s t o m o s e n a c h w e i s b a r . E i n s n v e r m e h r t e n ,
ren nur yon Metastasen b e t r o f f e n .
13 Patienten
wa-
i s c h ~ m i s i e r e n d e n E f f e k t d e r f o r t l a u f e n d e n Naht - wie auch
b e s c h r i e b e n - s e h e n w i r e b e n f a l l s hie. U n s e r e
Die
Nachsorgesprechstunde
fand nach dem
W u n d i n f s k t i o n s r a t e yon 5 % l i e g t i m gfinstigen B e -
~blichen
r e i c h und ist n e c h u n s e r e r M e i n u n g e i n e r s e i t s der
wichtigstes
Nachsorgeschema
exekten, prQoper~tiven Dickdarmvorbereitung, Osr
die
perloperativen, antlbiotiechsn Murzzeitproohylaxe,
z i e l l ein A n s t i e g des CEA war
aber sicher auch siner verbesserten, wenig traumati-
len F ~ l l e n ein
A|s sich
Tumormarker
slerenden Operationstechnik, sauberer, intraoosrati-
(=18
vet Vorgangsweise und Oem einzeitigen Operationsver-
t r e t e n eines
fahrsn zuzuschreiben.
tienten).
W i r g l a u b e n aber,
Itch
de8 e s n l c h t e n t s c h e l d e n d ist, o b
start.
D i a g n o s t i k u m erwiesen
(CEA, TPA, CA 1 9 / 9 ) . SpeHinweis
von 20 P a t i e n t e n )
oder
Lokalrezidivs
Gleichzeitig
M a r k e r (TPA
auf das
13 von 20 P a t i e n t e n
Ergebnisse k~nnen nur dann erzislt werden, wenn der
t a s t a s e n , 9 von 23 P a t i e n t e n r e z i d i v ; CA 19/9
ten N a h t t s c h n l k bat, s o d a 8 er P e r f e k t i o n i n s s i n e r
Metastasen,
s o e z i e l l g e w ~ h l t e n M e t h o d e e r l a n g t hat.
k a l r e z i d i v ) . Im res dar
I n d i z ffir
al-
Auf-
oder a u s s c h l i e ~ -
O p e r a t e u r E r f a h r u n g u n d O O u n g i n d e r v o n ibm g e w ~ h l -
s t e l I t e n die
fast
(=16 yon 23 Pa-
kam es zu e i n e m A n s t i e g der
eln-, zwel- oder dreireihig vorgegangen wird; gute
Literatur helm Verfaseer.
in
auf M e t a s t a s i e r u n g
anderen m i t Me-
mit
Lokal-
8 yon 20 P a t i e n t e n
7 von 23 P a t i e n t e n ]ongitudinalen
Tumormarker
mit
mit Lo-
Vergleich
s o m i t ein
siche-
neu e n t s t a n d e n e Tumormasse
und zwangen
zur
ausf~hrlichen
und
P 40. Diagnostik von Lokalrezidiven bel kurativ versorgten kolorektalen Tumoren
Bei f f i n f
eL Student, W. Rosk¢ und H. Putzki (Klinik und Polikl/nik fdr Allgemcln-
k l i n i s c h e Untersuchung aus, um das Lokal-
chirurgie dcr MediTin[~hen Hoc~chul¢ Hannover, BRD) Alien yen
Patienten,
die sich einem o p e r a t i -
E i n g r i f f wegen eines
colorectalen
sorgf~Itigen
Tumorsuche.
(von 23 Patienten)
rezidiv festzustellen. Lokalrezidive
r e i c h t e die
19 ( : 80 %)
der
waren namli'ch bei Rektum-
carcinomen aufgetreten
und daher I e i c h t
\ e r a chit. ,\t,stnac,a
lt.)~ -
zu e r t a s t e n .
Sen
509
Die h ~ h e r gelegenen Tumoren
rezidivierten sierten
th:fr 2
weniger
jedoch eher.
s i c h am besten d u r c h
Untersuchung
und
gepr6ft,
h#ufig, metastalhre R e z i d i v e
lie-
erken-
untersucht wurde.
sowie eine IgM(12~)
IgG-Prlparation(IgG/A/M)
aktivieren
kann.
tionsbereich Wenn Metastasen tersuchung
durch
sonographische
festgestellt
wurden,
d i e s e Befunde immer d u r c h das tomogramm b e s t ~ t i g t gab
die
len
Hinweise
werden.
CT-Untersuchung
Un-
konnten
Computer-
Umgekehrt
nut
in zwei
er-
Fal-
auf b i s h e r n i c h t bekannte
und
angereicherEndotoxin in-
Endotoxin(E.coli O55:B5
Konzentration, jeweils biert. min.
30 und 60 Minuten bei
das S t a d i u m B bei
37aC
Die Endotoxinbestimmung
erfolgte mit
modifizierten Form des Limulus-Test Verwendung
eines
chromogenen
(2).
nach DUKES mach-
den P r i m ~ r t u m o r e n
Folgende
Endotoxinneutralisation
45 % aus. E r s t a u n l i c h e r w e i s e h a n d e l t e es
gemessen:
Die
sich
lisierte
bei
~/3 der R e z i d i v e um e i n e n
m~rtumor einmal
Pri-
S t a d i u m B. S t a d i u m A h a t t e
n e r h a l b des
untersuchten
ein R e z i d i v
Zeitraumes
im Bereich yon IOO his
nur
toxins.
Bei Erh6hung der
tration
auf
woh|
Metastasen
angewiesen,
Karnofsky-lndex als
so da&
sich
der
erwies.
des
m g / d l dagegen nut eine Bei
tration
D. Nitsche, R. 7itze und H. Ha:'nelmann (Abteilung Allgemeine Chirur-
Yon 5 -
12OO m g / d l
zugesetzten
nachzuweisen.
P41. Haben IgG- und IgM-angereicherte Priiparate elnen antlendotoxischen Effekt bei der abdominalen Sepsis?
auf
steigert werden.
Die
yon Albumin lag bis 500 mg/dl bei
maximal
4~ und konnte mit
paration
f~hrt
auch die IgG/A/M-Pr~-
konzentrationsabh~ngig
Konzentrationsbereich,
der
unterschiedlichen
situation
der
klinische
Studien zu dieser
problematisch. Untersuchungen der
Daher
Frage
wurden
durchgef~hrt,
Einflu~ der Immunglobuline
wesentlichen der
Ausgangs-
Perinonitispatienten
pathogenetischen
abdominalen Sepsis,
das
bei
Endotoxinneutralisation. Immunglobulingabe
reicht
w e r d e n kann,
sind
der
rationen
denen
die
problemlos
unterscheidet
jedoch deutlich:
zentration
yon 300 m g / d l
IgG/A/M-Pr~paration ca.
Faktor bei
Pr~parat
und
Endotoxin,
aktivierung
den
zu dem ersich
neutralisierende Effekt beider Pr~pa-
Endotoxin
auf
In
der beim Patienten
dutch
sehr
in-vitro
Konzentrationen
2500 mg/dl auf 34~ gesteigert werden.
kutiert, da klinische Wegen
Neutralisationsf~-
higkeit
Ihre Wirkung wird jedoch kontrovers disStudien hierzu wi-
Endoge-
einer
Aussagen ergeben haben(1).
75~ mehr
und bei dem IgG/A/M his auf 92~
Sowohl die IgG- als
derspr~chliche
waren nicht
bei dem IgG his
Immunglobulinpr~parate
der Septikamie eingesetzt.
IgG
Endotoerreicht
auf 2500 mg/dl konnte die
bis
Zusatztherapie
des
Dutch Erh6hung der Konzen-
gic dcr ChlrurgJschcn Univerzit~tsklinik Kicl, BRD) werden h~ufig zur
35~
Endotoxins
toxinneutralisation 90~
79~
Mit der reinen
konnte im Bereich yon iOO
xinneutralisation werden.
in den u n t e r s u c h t e n F ~ I -
unbrauchbar
500
IgG/A/M-Konzen-
12OO mg/dl wurden
neutralisiert.
IgG-Pr~paration bis
und k e i n e r war auf s t ~ n d i g e fremde
Hilfe fen
f ~ h l t e n sLch t r o t z
R e z i d i v e oder
500 mg/dl
zwischen 20 und 55~ des zugesetzten Endo-
Endotoxins aufgetretener
wurde
IgG/A/M-Pr¶tion neutra-
in-
gebildet.
m e i s t e n Patien%en
inku-
diente Albu-
unter
Klassifizierung
unterschiedlicher
eingestellt mit 0.9 % NaCI,
Als Vergleichsprotein
Substrates Nach der
von O.i - 5.0 EU/ml mit IgG-
IgG/A/M-L6sungen
einer
Metastasen.
Die
wurde
und S. abortus equi) , wurde im Konzentra-
nen.
te
Es
in welchem AusmaK eine IgG-Pr~-
paration te
endoskopische
Gewebsentnahmen
quantitativ
Bei einer Konneutralisierte das
zugesetzte
viermal besser als das IgGbei 500 mg/dl war die
noch ca.
1,5-fach gr6~er.
InIn
5 1(_)
. \ c t a chir. Ausmaca
Konzentrationsbereichen nivellierte higkeit der
sich die
~ber
12OO mg/dl
Neutralisationsf~-
beider Pr¶tionen.
Das AusmaE
Inaktivierung war unabh~ngig yon
verwendeten
Endotoxin( E.coli,
dem
S.abortus
reicht werden, wenn das in
ausreichender
m6glich zur
und
}left 2
IgG/A/M-Pr~parat
Dosierung so
fr~h
wie
konsequenterweise
auch
his
R~ckbildung
verabreicht
!U8 7
des
septischen
Bildes
wird.
equi). Ebenso hatten die untersuchten Inkubationszeiten keinen
von
30 und
signifikanten
Endotoxinneutralisation Proteinl6sungen
60
Minuten
Unterschied in der
der
gepr~ften
ergeben.
(i) die:
Jesdinsky,H.J.:
nitis sung
mit der
Castrup Ober den Mechanismus, ten
der die untersuch-
Immunglobuline zur Endotoxinneutrali-
sation bef~higt, mutungen eine
k6nnen zur Zeit nur Ver-
angestellt werden. Zum einen ist
Inaktivierung
Antik6rper-Bindung k6rper
durch eine zu erwarten,
Antigenda
Anti-
gegen bestimmte Epitope des
Endo-
toxins
im Serum yon Blutspendern nachge-
wiesen
werden k6nnen. Da die untersuchten
Immunglobulinpr~parate lektiv
mit
Lipid-A-Antik6rpern
chert waren, keit
und
werden, schen
die auf die
r~ckzuf~hren im
angerei-
zwischen Endo-
Immunglobulinen
sind.
diskutiert
physikalisch-chemi-
Eigenschaften der
sierende
se-
m~ssen als weitere M6glich-
auch Wechselwirkungen
toxinen
der
jedoch nicht
Endotoxine
tis.j
Multizentrische
Zusatztherapie
Immunglobulinen.
Zusammenfas-
Studienergebnisse.
In:
et al.(Hrsg.} : Diffuse Zuckschwerdt-Verlag,
(2} Thomas,L.L.M., ten Cate, J.W.: determination
Stu-
der diffusen PeritoH.J.
Peritoni-
M~nchen
1985
Sturk, A., Kahl~, L.H.,
Quantitative
in blood
endotoxin-
with a chromogenic
substrate. Clin. Chim.Acta.ll6,
63
(1981)
P 42. Lokale Applikation von Antibiotika in der Chirurgie: ein Jahr Erfahrung mit
Gentamycin-Ketten
PMMA
A. Banalsky, W. Mailer und R. Mach (Chirurgische Abteilungund Allge-
racine Polikliaik Wien) Kurzfassung nicht eingelangt
zu-
Der starker neutrali-
Effekt der
IgG/A/M-Pr~paration,
Konzentrationsbereich
mg/dl
besonders
deutlich
kommt,
wird m6glicherweise
unter
zum
500
Ausdruck
durch den IgM-
Anteil bedingt.
P 43. Nachweis yon okkultem Blut Im Stuhl. Vergleich eines herk6mmlichen chemischen Verfahrens mit einem
immunologischen Test Die
experimentellen
SchluE
zu,
Endotoxine Sepsis
im Plasma bei der
angereichert Anwesenheit
mit
abdominalen
im Stuhl mittels einer Peroxidasereaktion des H~m-
Wie sich
der
den
Immunglobulinklassen EndotoxinneutraliEinerseits ist in
und andererseits
eine raschere
erwarten.
aus
erweist sich die
Fall keine extrem hohe
erforderlich
In den bisher ~blichen Testverfahren zur Fr~herken-
Lipid-A-Antik6rpern
als vorteilhaft.
diesem
Operative Medizin I, Klinik fl2r Allgemeinchirurgie, und "Abteilung fiLr Theoretisch¢ Chirurgie der Philipps-Universit~t Marburg/Lahn, BRD)
nung des colorektalen garzinoms wird occultes Blut
ergibt,
weiterer
R. Hesterber~ C. D. Stahlknecht, .r. Hofiu.~ und .r Saltier" (Zentrum
die
n e b e n den IgG f~r die
bei
freien
gesenkt werden kann,
wurden.
Untersuchungen
auch
der
den
auch d u t c h die Gabe yon Immungloselektiv
sation
lassen
da~ der Spiegel
bulinpr~paraten nicht
Daten
fisch und wird auch durch Peroxidasen und besonders pflanzlicher Herkunft
tierischer
hervorgerufen.
Um ern~hrungsbedingte falsch positive Ergebnisse zu verringern, wurden etliche Teste unempfindlicher
Dosierung
eingestellt mit tier Folge einer Zunahme falsch
ist
negativer
Endotoxinbindung
Ein therapeutischer
MolekOls nachgewiesen.Diese Reaktion ist unspezi-
dann zu
Effekt kann
abdominalen Sepsis nut dann
er-
oder
Ergebnisse bei
Pr~kanzerosen(1).
Zwiespalt
bieten
vorhandenen
Karzinomen
Einen Ausweg aus diesem
immunologlsche
spezifischen Proteinanteil
Teste,
die den
des menschlichen H~mo-
~cta ch,r.,\ustriaca
1987
ftcft 2
511
globins nachweisen und durch pflanzliche und tieri-
matOsen Polypen iber lOmm GrSfle wurden in beiden
sche Him-Verbindungen nicht beeinfluat werden(1,2).
Testverfahren zu 66% gleich h~ufig
Studieadeslga:
Die relativ niedrige Zahl groBer Polypen und Karzi-
In einer
kontrollierten
klinischen Studie vergli-
nachgewiesen.
nome in unserer Studie ist Folge des Ausschlusses
chen wit den kiuflichen, auf der Peroxidasereaktion
bereits voruntersuchter Patienten mit manipulierten
beruhenden Feca Nostlc-Test der Firma G6decke mit
Tumoren.
S~mtliche Befunde wurden im Rahmen prokto-
einem Forschungstest der Behringwerke. Dieser Test
logischer Behandlungen und
arbeitet auf immunologischer Basis mit einem Latex-
chungen erhoben.
agglutinationsverfahren.
Bei gleich
133 Patienten
der
Froktologischen
Sprechstunde
f5hrten beide Testverfahren parallel durch. An drei aufeinanderfolgenden Tagen entnahmen die Patlenten jeweils eine Stuhlprobe f~r den Feca
Nostic-Test
und den Latextest. Eine vorangegangene endoskopische Untersuchung,
eventuell sogar mit Entnahme
einer Probeexcision aus einem Tumor oder Polypen f~hrt u.E. zu einer
erh5hten
Zahl an
positlven
Testen als Folge einer Blutung dutch die Manipulation. Patienten mlt endoskopischen Voruntersuchungen wurden deshalb nlcht in die Studle aufgenommen.Welterhin wurden Patienten unter gerinnungshemmender Medlkation, Corticoid-, Antiphlogistikaoder Analgetika
(Salicylate)einnahme yon
ausgeschlossen.
Bei allen Patienten wurde im An-
der Studie
schluB an die Teste eine Sigmoidoskople mit einem flexiblen 60cm langen Gerat einer der Teste ein
durchgef~hrt.
positives
Ergebnis
Falls zeigte,
Krebsvorsorgeuntersu-
h~ufigem Nachweis der
pr~cancerSsen
Polypen war die Rate "falsch "positiver Teste im
Latexagglutinationsverfahren Sie lag aber
wesentlich
geringer.
noch deutlich Ober den in der Lite-
ratur berichteten
Werten
aus Feldstudien an
asymptotischen Kollektiven (3).
Dies
verwundert
nicht angesichts des selektionierten Krankengutes einer
proktologischen
Sprechstunde,
Es spiegelt
aber auch das Dilemma aller Occultblutteste wieder. Occulte Blutbeimengungen spezifisch f~r
im Stuhlgang sind nicht
Tumorerkrankungen,
sondern treten
auch bei anderen, dberwiegend harmlosen Erkrankungen auf.Die nicht auf
immunologischen Teste reagieren zwar Ern~hrungsfaktoren.
Die Hoffnung, sie
deshalb empfindlicher einstellen zu kSnnen und
die
Nachweisrate prgcancerSser Polypen und Tumoren zu erhdhen,
scheitert
aber an
der dann ansteigenden
Zahl im Hinblick auf die Krebsvorsorge sitiver Befunde bei harmlosen
"falsch"po-
Erkrankungen.
wurde bei fehlender Blutungsquelle im unteren Colon und Rektum eine totale Coloskopie oder ein Kon-
1 . H. C. H e i n r i c h , H. P . B e n n :
trasteinlauf angeschlossen.
Chemische
Fxgebnlsse: Yon 76 Patienten mit endoskopisch und proktologisch unauff~lligem Befund wiesen i0 (13%) im Latextest und 30 (40Z) im Feca
Nostic-Test
einen "falsch"
positiven Befund auf. Gleich hohe Werte fanden sich bel 20 Patienten mit Polypen unter lOmm GrSBe mit 3 positiven Latexteaten (15%) und 8 positiven Feca Nostic-Testen (40%). Yon 6 Patienten
mit Polypen
Ober lOmm GrSfle wiesen in beiden Gruppen 4 (66%) einen positiven
Literatur
Befund auf. Ein in dleser Studie
oder
immunologische
n a c h w e i s e im S t u h l b e i colorektalen
der
Okkultblut-
Fr~hdiagnostik
des
Karzinoms?
DMW 107, Nr.8, 307-310 (1982) 2. J. B. Simon: Occult blood screening for colorectal carcinoma: a critical review Gastroenterology 88, 820-837 (1985) 3. J. KSbbeling, J. Windeler (Hrsg.): Der Test auf okkultes Blut im Stuhl.Studien zum Aussagewert for die FrOherkennung
kolorektaler
entdecktes,frdhes Sigmakarzinom wurde ebenfalls mit Karzinome. beiden Testverfahren
nachgewiesen.
Potentiell
blutende Anall~slonen, z.B. ausgepr~gte H~morrhoiden, Fissuren, Fisteln etc. bewirkten einen positiyen
Latextest
in 34%
und einen
positiven
Feca
Nostic-Test in 58%. Diskussion: Die fur die Enstehung eines Dickdarmkarzinoms sehr wesentlichen, als Pr~cancerose anzusehenden adeno-
Geor8 Thieme Verlag Stuttgart, New York (1985)
5 12
Acta chir. Austriaca
P 44. Postoperative Thromboseprophylaxe mit 2500 anti Xa-E niedermolekularem Heparin KABI (Fragmin) in der Abdominalchirurgle SyA,ia Haas, ~ Zielk¢" mad G. B~m~ (Institut fftr Expefimeatelle Chir~gie der Technisehen UmverfitAt Mimchen mad "Kabi Vitrum GmbH, M~nchen, BRD) Mit Hilfe des sogenannten Radiofibrinogentests
chirurgischen
Eingriffen
in
die Studie aufge-
Zwei Stunden pr~operativ und an mindestens fUnf postoperativen
Tagen
erhielten
die
Patienten
morgens 2.500 anti Xa-E Fragmin subkutan.
Die
Dosierung war in Fertigspritzen in einem Volumen von 0,2 ml abgefUllt. Die
antithrombotische
erhobenen Daten zum Blutbild und
routinem~Big
vor dem operativen
Eingriff
Gerinnungsstatus
laren Heparins KABI (Fragmin) bei abdominalchir-
wurden
urgischen Patienten nachgewiesen.
nenfalls bier weitere Informationen zur Atiologie
Bei allen Stu-
auf den PrUfprotokollen erfaSt, um gegebe-
dien wurde die Substanz nut einmal t~glich verab-
eventuell
Komplikationen
zu erhal-
reicht, wogegen die
ten. Unverh~Itnism~Big starke intra-
und post-
Kontrollgruppe
jeweils die
auftretender
bisher Ubliche low-dose-Heparin-Prophylaxe mit
operative
zwei
Wundh~matome und sonstige
Injektionen t~glich erhielt. Im Rahmen einer
randomisierten,
prospektiven
Doppelblindstudie
wurden
Blutungen,
dokumentiert.
unverh~Itnism~Big
wurde von Bergqvist et al. der Nachweis der anti-
te
die Behandlung mit Fragmin
Arzneimittelwirkungen,
anti Xa-E Fragmin im Vergleich zu zweimal t~glich
aufgezeichnet.
5.000
Dauer,
abdominalchirurgi-
Dabei
die m~glicherweise auf zurUckzufUhren
sollten
auch Angaben zur
der Nebenwirkungen gemacht werden. Bei
umfassende
auf ein
Multicenterstudie
(4 Kliniken) zeigt
ann~hernd gleiche Inzidenz
Radiofibrinogentest
von
in beiden Gruppen (4,3 % in
der Standardheparingruppe; 6,4 % in mingruppe)
positivem der Frag-
minalchirurgie
geprUft. Hier wurden einmal t~g-
lich nur 2.500 anti Xa-E Fragmin im Vergleich zu zweimal
t~glich 5.000 IE Standardheparin verab-
reicht.
Die thromboseprophylaktische Wirkung war
auch unter Verwendung dieser niedrigen Dosis yon in beiden Gruppen gleich (3). Auch yon
Kakkar et al.
wird aufgrund eigener
bei Patienten mit
Erfahrungen
abdominalchirurgischen
Ein-
griffen die einmal t~gliche Gabe von 2.500 anti auf diesen Erkenntnissen wurde von uns
die Vertr~glichkeit der einmal t~glichen Gabe yon 2.500 anti Xa-E Fragmin in der peri- und postoperativen elektiven
Geschehen aufgrund des
Bildes waren die
hausUblichen
Diagno-
severfahren zur Absicherung des Befundes anzuwenden und die Befunde zu dokumentieren.
Thromboseprophylaxe
Ergebnisse: An der Untersuchung nahmen 96 Kliniken t e i l , die insgesamt
bei Patienten mit
abdominalchirurgischen
Eingriffen
1.060 Patienten in die Studie aufgenom-
men haben. Hiervon waren 478 Patienten m~nnlichen und 581 Patienten weiblichen Geschlechts. Das mittlere
Alter
der Patienten betrug 58,7
Jahre, die GreBe lag im Mittel bei 168 cm und das Gewicht bei 70,7 kg. 1.022
Patienten haben die Prophylaxe IUckenlos I I Patienten muBten vonder Auswertung
ausgeschlossen laxe
werden, da bei ihnen die Prophy-
fur einen bis mehrere Tage
worden war. Dies war aber nicht
unterbrochen auf schlechte
Vertr~glichkeit oder postoperative Komplikationen zurUckzufUhren.
Ebenfalls
ausgeschlossen
18 Patienten, die eine unerlaubte
geprUft.
Bei
einem Patienten fehlten diesbezUgliche Angaben.
erhalten.
Xa-E Fragmin empfohlen (2). Basierend
thromboembolisches
klinischen
Verdacht
(1). Die antithrombotische Wirksamkeit
von Fragmin wurde auch von Koller in der Abdo-
Fragmin
waren,
Intensit~t und H~ufigkeit des Auftretens
schen Eingriffen gefUhrt. Diese 468 Patienten eine
groBe
Blutungskomplikationen
Ebenfalls wurden unerwUnsch-
thrombotischen Effizienz von einmal t~glich 5.000 IE Standardheparin bei
wurden
Begleitmedi-
kation im postoperativen Verlauf erhalten hatten. Material
Bei weiteren 9 StudienabbrUchen
und Methodik:
wurden "sonstige
Die Studie wurde prospektiv, multizentrisch und
GrUnde" fur den Abbruch der Prophylaxe genannt,
offen durchgefUhrt; 96 Kliniken und Krankenh~user
die allerdings in keinem Fall im Zusammenhang mit
der gesamten BRD waren beteiligt. Unter Beachtung
der
vorher
27 % der Patienten wurden wegen eines malignen
definierter
Ein-
und
AusschIuBkriterien
wurden 1.060 Patienten mit Uberwiegend
abdominal-
Ileft 2
nommen.
wurde inzwischen bereits yon mehreren PrUfern die Wirksamkeit des niedermoleku-
1987
Fragminprophylaxe
GrUndleidens
standen.
operiert,
und
weitere
Patienten
Acta clair. Austriaca
1987
H~fl 2
batten eine maligne Begleiterkrankung. Die durchschnittliche Prophylaxedauer lag im Mittel bei 8 Tagen, und die mittlere Operationsdauer betrug ca. 2 h. Intraoperativ wurden keine Komplikationen registriert, die auf die Gabe yon Fragmin zur~ckzufUhren w~ren. Ebenso verlief bei 96,5 % aller F~lle die postoperative Thromboseprophylaxe komplikationslos. Bei 3,5 % der Patienten wurden postoperative Komplikationen berichtet, bei denen ein Zusammenhang mit der Fragminprophylaxe nicht ausgeschlossen war. Dies waren vorwiegend hoher Blutverlust (lO P a t ) , Wundh~matome (9 Pat), sonstige Blutungskomplikationen (6 P a t ) , hoher Blutverlust plus Wundh~matom (] Pat) und thromboembolische Komplikationen (lO P a t ) . Insgesamt wurden bei 3,9 % der Patienten Nebenwirkungen registriert, wobei vorwiegend Injektionsh~matome und lokale Reaktionen angegeben wurden. 2 Patienten entwickelten eine Urtikaria. Diskussion: Diese multizentrisch gewonnenen Ergebnisse dokumentieren, dab die einmal t~gliche Gabe von 2.500 anti Xa-E Fragmin eine wirksame postoperative Thromboseprophylaxe gew~hrleistet. Wenn auch im Rahmen dieser Studie nur klinisch relevante thromboembolische Ereignisse erfaBt wurden und auf einen Nachweis subklinischer Thrombosen mittels Radiofibrinogentest oder anderer Diagnoseverfahren verzichtet wurde, zeigt diese Erhebung an 1.022 Patienten aber, dab im Routinealltag in der Abdominalchirurgie unter diesem Prophylaxe-Regime nicht m e h r thromboembolische Komplikationen zu erwarten sind als unter der herk~mmlichen Prophylaxe mit Standardheparin, das zweimal t~glich verabreicht werden muB. Auch die Ergebnisse der Vertr~glichkeitsuntersuchungen zeigen, dab die Gabe von 2.500 anti Xa-E Fragmin nicht zu einem erh~hten Blutungsrisiko fUhrt und dab die Gabe dieses niedermolekularen Heparins vom Patienten sehr gut vertragen wird.
5].3
(2) Kakkar V.V., Djazaeri B., Fok J., Fletcher M., Scully M.F., Westwick J.: Low-molecularweight heparin and prevention of postoperative deep vein thrombosis. Br. Med. J. 1982; 284:375-9 (3) Ko]ler M., Schoch U., Buchmann P., Largiad@r F., yon Felten A., Frick P.G.: Thrombosis prophylaxis in visceral surgery with the low molecular weight heparin fragment Kabi 2165 (7,500 and 2,500 anti-Xa IU/day). Haemostasis 1986; 16 (Suppl 2): 69-70
P 45. Sonographische Untersuchung der Magenwand - eine experimentelle und klinische Studle G M e ~ ~ M¢~sn~ ~ d ~ ~ e g g e r (Chita~gis~e A b t ~ g des a.6.
~ a z a k e ~ a ~ Tamsweg) Die
diagn.
Abkl~rung
Richtlinien
mend
an A k t u a l i t ~ t .
elementare faBbaren
Frage
Wasserbad
entnommene i0
Frauen
ner
68+15a)
i0
Es
fo~gten
isolierten
Abpraparation nach
im
Ulcera
Haemostasis
polypen
sonogr.
der
gef~hrten
autoptisch
von
lO
M~nnern
zun~chst
mit
2,5
im
wurde
Mukosa,
nach in
Studien
und
5
yon
yon
und
sorgf~itiger
einer
weiteren
der
Sero-
und
ent-
gegenUbergein-vitro sono-
Resektionspr~paraten
Pathomorphologien
Ausgangsstenose
Mhz
Zustand".
sonographiert
entspannten
U l c e r a v. n = 5,
fl~s-
distend.
Antrum-
Entfernung
wurden
Zustand
mit
an-
durchgef~hrt:
( U . d . ) n = lO,
umschriebene
ero-
chron.
v. n = 20, E a r l y C a n c e r n = 3, M a g e n n = 2,
+
verschiede-
Fundus-,
Histopr~paraten
und
unbeantwortet.
"kollabierten
AbschlieBend
distend,
sive
die
Untersuchungen
Korpus-,
erg~nzend
graphische
benigne
zuneh-
wit
Segmen~en
isolierter
Muskularis
~m
Boden
beidseits okkl.
Versuchsreihe
stellt.
M~gen
e i n e r Sonographie
M a g e n aus
Serie
dem
sc~eint
letztendlich unterzogen
(Alter:
Pylorusbereich Diese
Dennoch
"gesunde"
Applikator. jeweils
auf
Innovationen
nach objektiven,
sigkeitsgef~llten, Zustand
therap.
Kriterien e i n e r histomorpholog.
Differenzierung Im
Bewertung
gewinnen
apparativ-technischer
gren S., Wallin G.: Prospective double-blind comparison between fragmin and conventional low-dose heparin: thromboprophylactic effect and bleeding complications. 1986; 16 (Suppl 2]: ]l-8
und
Magen-Duodenalerkrankungen
d u t c h Ultraschall
sprechenden
Literatur: (1) Bergqvist D., Burmark U.S., Frisell J., Hallb~k T., Lindblad Bo, Risberg B., T~rn-
bei
umschriebene
M a g e n - C a . n = 15
5 l'Jr
Acta chir..\ustriaca
makroskop,
den
U.v.
entsprechend.
In e i n e r i n - v i v o V e r s u c h s r e i h e wir
vergleichsweise
Probanden orale
Wir
im d i s t e n d ,
stand
einer
die
Zone
Bei
MaBe yon 3!lmm,
sowohl
gemessen
wurden.
Vergleich
Dutch
Schichtpriparation
Bande der Mukosa,
romuskularJs
zuordnen,
flektierenden
raten yon benignen wit sonogr,
wurde.
densen Zone. zierung Bild v. men
keinerlei
kanten
auf,
Differentialdiagnose ten im
als
L~ngsschnitt
Wandinfiltration
reiche
Differen-
kallSsenU~era Karzino-
faBbaren mar-
erlaubten.
Beide tra-
im 0 u e r s c h n i t t
mit einer durchschnittl. von ll+3mm mit
in E r s c h e i n u n g
nieht mdglich,
zentraler
(Nische).
der Kokarde war eine
renzierung
hyper-
welche eine histolog.
"patholog. Kokarde"
Ulzeration
Unterbre-
untersuchten
sonographisch
Kriterien
in-vitro
Auch das sonogr.
umschriebenen chron,
da
Im B e -
5chichtdiffealle
nicht
KLINISCHE ERGEBNISSE: raum
1982-86
m i t kompl. U l k u s
(38)
voF endoskop.
handelte
wurden.
im Untersuchu~gszeit-
(62)
Bei
gastrium
welche
Patienten
dokumentierten
wit folgende
ZoneR,
Sonographisch
magenspezif. durch
konzentrische path.
i O t 2 m m (N=50),
exzentrische
Magenwandoedem
funde
zugewiesen
f a n d s i c h im E p i -
Tumor.
1 3 ~ 3 m m (N=34),
satzlich
Es
54 w ( A l t e r zw.
Masendistensio~
(N=6@),
Paten-
uns wegen unkiarer,
Oberbauchschmerzen 14
lO0
Magenkarzinom
Diagnosesicherung.
ein palpabier
Kriterien:
wit
und
s i c h u m 46 ~: u n d
akuter
be-
W a c h s t u m erkennen.
sonographierten
ten
unserer Po-
Schleimhaut
invasives
"Tu-
FINssigKokarde
path.
Kokarde
9 + 2 m m (N:39),
Magenentleerungszeit (N=84). Zu-
konnten
wir relativ unspezif.
objek~ivieren:
echolose freie
Be-
Transsudat-
I n g e s t a (N=21), Lebermetastasen
L y m p h k n o t e n m e t a s t a s e n (N=8), PleuraerguS (N=7),
Karzino-
AbszeSbildung
(N=6), Ileus (N=4).
der
hervorgerufen
Eine sonomorpholog.
war nicht m~glich.
von
konnten
"Infiltra-
gelegenen
auf die
Pneumoperitoneum (N=I3),
Ulcera sowie unsere
mukosawirts
wies gegenGber den
schranktes,
Ultraschal[bild
die 3 re-
5-Schichtung
impoNierten im sonograph,
d e r I.
ein
lies
flUssigkeit (N=22),
dutch eine Odemat~se
Oberflichliche
Das
lypen
(N=9),
der Seromuskularis
blieben yon
unberOhrt.
se ( N = 7 ) ,
wobei diese
Orale
der Se-
Resektionspr~pa-
gleichsam als umschriebene
chung
I.
durchschnittliche Dicke yon
tion" Uberwiegend
Veranderungen
In
Ausgangsstenosen
nachweisen,
Schwellung
w i t die 2.
diesen
segmente
Grenzfl~chenechos
bei erhaltener
eine
die
aborale Wand-
verzSgerte
US-Bilder mit
wahrend w~r
Zonen als
identifizieren konnten.
Early-Ca
in-vivo als auch
Schnitten konnten
und
keit
Werte yon 5+Imm
entsprechender
histologischen
8,5+2mm
~ch
in-vivo yon 2,5ti,
relstiv konstante
Magenw~d
3tlmm
im P y l o r u s b e r e i c h - u n a b h N n g i g
der Wandspannung
verwaschen
tells
Zustand be-
fanden
infi[trativ durchsetzt, imponierten.
als
rich 2
mor"
20-87, 85+17),
typische Ko-
FiNssigkeitsfUllung
in-vitro
hyDodense
gefolgt
4i2mm in-vitro und
in-vitro
Bild
Zu-
Im s o n o g r .
Im r e l a x i e r t e n
Wanddicke
wobei
usw.
resultierte eine
in-vivo.
und
"Magengesunder"
Reflexverhalten - mukosawirts mit
kardenformation.
yon
in d e n i n - v i -
h y p e r d e n s e n Bar:de b e g i n n e n d ,
Ouerschnitt
5mm,
an Tee.
a l s a u c h im k o l l a b .
einer hypodensen
trug
i0 w
der Magenwand 5 Schichten mit alter-
nierendem
yon
750 m l
dokumentierten
und in-vivo Testserien
sowohl
iO m u n d
( 5 0 + 1 2 a ) s o w i e i m Ans(:hluB
FiUssigkeitszufuhr yon
RESULTATE: tro
zusatzlich
sonogr.
1987
Die
Synopse klin. und
laubte
bei
47
Patlenten
fortdiagnose: KARZINOM Ii
karde rung
(15)
folgte
Eine
mit
kurativ
operiert
Stratifizierung lediglich bei
gen
abseits der path.
le Bei
(20)
wobei
17
nur
3 Pa-
der 5
Wandschichten
flNssigkeitsgefUlltem Kokarde moglich, Karzinom
Mawelal-
infiltrierte.
17 P a t i e n t e n w a r e i ~ e s o n o g r .
nicht m~glich:
In-
werden konnten.
beim Ulkus ebenso wie beim Wandschichten
Ko-
D i a g n o s e er-
Karzinom palliativ,
war
che
und maligne Die
(21)
Differenzie-
endoskopisch - operativ,
Patienten tienten
(16)
nicht moglich.
Karz[-
mit exzen-
konzentrischer
sonographische
in benigne
(7).
als inoperables
Bei 36 Patienten
odor
war eine
filtration
(24), MAGEN-
aufgrund des Sonogra-
korrekt
eingestuft.
trischer
eine korrekte So-
MAGENAUSGANGSSTENOSE
Patienten wurden
nom
Befunde er-
ULKUSPERFORATION
(16),
phiebefundes
sonogr.
ULKUSPERFORATION
Diagnose
(6),
CHRO-
,kct:l chir. Austriaca
1987
}left 2
51 5
NISC!IES
PEPTISCHES ULKUS
stenose
(S)
und
(9),
mit Ausgangs-
brseht se
P e n e t r a t i o n ([3), EARI,Y
w i r d /3/.
geffllt
ist,
spannungen
C A N C E R (2). LITERATUE: Beim Verfasser
Da die in der
vorliegen,
Kapse] Wand
ist
nur
also
der
Zug-
D r u c k im
[ n n e r e n d e m an d e r A u B e n s e i t e g l e i c h . Der Druck
wird
Schlauch,
P 46, Druckmessung im Organismus mit dem Luffkapselkatheter
auf
d u t c h .einen der
mit
einen auBerhalb
Druckaufnehmer
luftgefOllten
der K a p s e l des
verbunden
Eine
schema-
tische Darstellung
ist
Abb.l im O r g a n i s m u s
ist,
K~rpers liegenden
fbertragen.
~l~ndo~ A. ~ie~lberg uad ~ AffeM (Chirur~s~e AbteUung des Kraake~au~s Berlin-Sp~da~ BRD) l.Problem~Druekmessungen
teilwei-
keine
in
wieder-
sind gegeben.
Routinema8nahmen. Blutdruck Venen-
sind
(ZVD)
Neben dem arteriellen
in der
und
Pulmonalisdruck
scheidender Bedeutung,
eignet
Abb.1 Luftkapselkatheter mit MeBsystem
I n t e n s i v m e d i z i n der
die
p l a z i e r t e Katheter
yon
ent-
b l u t i g fiber ge-
werden.
ermittelt
Im Die
MeOanordnung
entsprieht
Bereieh
Katheters keitsgefOllten punkt,
der
U-Rohrmanometer,
dutch ~ie
ze f e s t g e l e g t
ist,
dec
5pitze eines doppel]umigen
einem fl~ssig-
L a g e der
der
ist
eine d~nn~andige KaD~el so
Nullangebraeht,
da8
s i e den
mig umgibt.
Das
d O n n e r e L u m e n d i e n t der
bleibt unbekannt.
Zur DruckObertragung
genauen spitze dung
Bestimmung existiert
kein
Klinik
dec
Lage
in der
der
der
Ffllen
und
andere
warden
Verfahren.
MeBort
enten
a n h a n d der die
starken
In
Thoraxausdehnung
schon innerhalb individuellen
Entleeren
fehler,
des
Diesea
S y s t e m hat
gen
wird.
nach
Bei
des
sieh
dieser
anatomischer
Gegebenheiten entf~llt,
aufgrund
geringen Ge~ichtes
sieh
er l i e g t
in
des
die
der
auftritt;
stellt
keine
ca.
kann
welt
fbec
der
i00~
die
bis
Kapsel
kann
Infektionsquelle
aus
antithrombogenem
gefertigt warden.
Der
Ober die Membran
auf
d i e Luft
Dec
nut
dann
korrekt ~bertragen,
wenn
relative bestimmter
FOllungszustand vorliegt.
liegen. Warden an
(Tip-Katheter)
zeigt Abb.2.
Der gemessene Druck
1st
den M e B o r t maeht
sieh
dam
Luftvolu-
die men
starke
Nullpunktsinstabilit~t
bemerkbar,
genaue
Messungen
Zeit
der K a p s e I
l~ngere
auf-
die getragen.
5ber
in d e r
Gr~Oenordnung
Ober vorgeschoben
Blutdruek
des
Dies direkt
geschlossene System
} bis
ein Druekaufnehmer
das
zua§tzliche
GrSBe
Dimension
d i e zu m e s s e n d e n D r ~ c k e .
Fehler
des d r u e k -
Gases kein hydrostatischer
Fehler
Kapsel wie
de
Me6-
wird MeOfehlers,
eine
des Nullpunktes anhand
unter-
deutliche
ZVD-Normal~ert
- zeigt
folgende Vorteile:
Bestimmung
festgelegt
Material /2/
das
Methode vorgegan-
Berfekaichtigung
MeBwertes -
Ober
dec
dar, 7 cm Ws
der K a p s e l ,
Normbereichs
Seh~lankungen
Folglieh ergeben wenn
dam
Infusionen verabreicht.
Obertragenden liegt.
und
am l i e g e n d e n P a t i manuelle
/i/,
nach extrakorperal
Katheter-
klinischen Anwen-
praktikables
wird
Katheter mantelf~r-
Katheterspit-
Ist d a s
(Tage) Volumen
zu g e r i n g ,
ist
gemessene
nicht zul~Bt. ZusammengefaOt der
ecgibt
Messung geringerer
DrOeke
aus
dam Gewieht
tragenden Mediums, ten
sich
Katheterlage
der
und
die Problematik
volumen
intrakorporaler d e s den
Druck Obec-
Unkenntnis
der
der Instabilit~t
Abb.2 Abh~ngigkeit des Druekes yam F f l l u n g s -
exakdes
aueh
D r u c k zu k l e i n , e8
dec
ermittelte Druck
Plateaubereieh Volumen
-
d.h.
- w i r d der
der
bei
ist
zu g r o 6 , ist zu h o e h .
Nur
im
definiertem
Druek korrekt ermittelt.
Nullpunktes. 2.METHODE:Diese Tragen,
wenn
gefOllte,
Fehler kommen nicht
e i n e mit
Luft
flexible Kapsel
nut
Oa Luft eine n i e d r i g e V i s k o s i t ~ t hat und
zum
dureh
teilweise
a n den M e B o r t
ge-
Ondichtigkeiten
und per
im
Schlauchsystem
diffusionem dureh die sehr d~nne
5 16
Acta chir. Austriaca
Kapselmembran
entweicht, mOssen die Luft-
verluste in regelm~Oigen Abst~nden kompensiert werden. DafOr sorgt ein mikroprozessorgesteuertes
brJngt die Luftkapsel Arbeitspunkt
ist. Das Pumpsystem
Anatomseh~ l~timt der Universit~t G r = ~ d "'Radiologische Univ e r s i t ~ n i k GraO
zyklisch auf einen Einleitung:
im Plateaubereieh, nachdem
kompetenz
Luftkapselkatheters
Durch zunehmende Kenntnis Ciber
die Milzfunktion auf dem Gebiet der Immun-
Atmosphere
Nullabgleich erfolgt ist.
Die Plazierung des
P 47. Milzerhaltung im Experiment S. U r ~ L. Kronberger, Z Fnthwi~h, A. ~ham', ~ ~ l ~ - T n ~ n ~ ~ d & ~coletd'" (Umversit~tsklinik ~ r Chirur~c Graz, "Pathologisch-
das
durch ~ffnen des Systems zur ein
ge-
den
und der K~rperabwehr wurde in
letzten Jahren die Indikation zur
lingt ieicht bei evakuierter Kapsel dutch
Splenektomie
Punktion einer peripheren Vene und
gestellt.
schieben his der
in die V.Cava:
AusfluSbahn
ausreichende
Vor-
das Auffinden
z~ A.Pulmonalis
kann Qber
Luftf~llung der Kapse] er-
immer mehr mit Zur~ckhaltung
Organerhaltende
traumatisierter
Milz sind durch neue tech-
M6glichkeiten
nunmehr
F~llen
durchfdhrbar
(4,5).
Operationsmethode,
3.ERGEBNIS:In
gradige
vivo regis triecte Druckkurven
l~ufe, die katheters
dargestellt
sind Druckver-
beim Rdckzug eines Luftkapselyon der A.Pulmonalis
V.Cava sup.
Eingriffe bei
nische
leichtert ~erden.
enth~it Abb.);
Heft 2
schematisch
Pumpsystem,
in Abb.l ~iedergeqeben
1987
gende
die besonders f~r d r i t ~
Verletzungen
Tierexperiment
in vielen Wir haben eine
geeignet scheint, im
erprobt. Dabei wurden
Kriterien untersucht:a)
fol-
die techni-
sch einfache und schnelle DurchfHhrbarkeit
bis zur
aufgezeichnet ~urden. Den herz-
b)
Vermeidung weiterer Organtraumatisierun~
c)
geringe Komplikationsrate
Abszedierung usw.) d) und
(Nachblutung,
guts Durchblutung
Erhaltung mSglichst gro8er Parenchym-
teile. Material Schafe
und Methodik: Wir verwendeten 8
beiderlei Geschlechtes mit einem
Durchschnittsgewicht Abb.3 Venen- und
Rechtsherzdr~cke
synchronen Schwankungen
in folgende Gruppen eingeteilt:a) 2 Kont-
(72/min) sind atem-
synchrone (24/min) superponiert
(84-j~hrige
Pat., globale Ateminsuffizienz).
Die Atem-
verschiebliehkeit vier
des Druekes
ist an allen
MeBpunkten deutlieh zu erkennen. Die
rolltiere
b) 6 Tiere zur organerhaltenden
Operation.
F~r die Milzumh~llung
ten wir resorbierbare Polyglactin
inspiratorisehen Druekminima
Fa.Ethicon).
sind dutch
I
ner
gemessenen DrOcke sind als
anzusehen; ze,
gekennzeichnet.
die bei
H6henfinderungen
sind
lag
Stuttgart
einem queren Subcostalschnitt links.
Das
standartisierte Trauma wurde durch
bei dieser
Incision
£nke
Vet-
1977
Das Abdomen er~ffneten wir
und durch
Parenchymteile
H.P.:Notfallmedizin,
Fragmentierung gr~Berer
durchgeftthrt.
Unterbrechung
Nach tempor~r-
der Blutzirkulation am
Hilus wurde ein der Milzgr6Be angepaStes undm it e i n e r starken resorbierbaren Fort-
W.:Klinische Pathophysio-
logie, lhieme Verlag Stuttgart
Ethrane
mit
er
/2/ Siegenthaler
Intubationsnarkose mit NzO,O2
Katheteespit-
&.LITERATUR: Schuster
(Vicryl
Die Tiere wurden im Rahmen e ~
an~sthesiert.
ohne jeglichen Einflu8.
/I/
Kunststoffnetze aus
910 mit einer Maschengr~Be von
fehlerfrei
flOssigkeitsgefOllten Systemen
zu krassen Fehlern fBhren, Methods
der
verwende-
400x400 m in der GreBe yon 28x18 cm
jeweiligen Die
yon 30 kg. Sie wurden
1979
laufnaht
in der ganzen Circumferenz fixier-
tes VicrylR-Netz um die Milz gelegt und
/)/ Affeld K. et.al.:A ne~ method for drift-
die
free
gewisse
Kompression an der Milzoberfl~che
erzeugt
wurde,
measurement
of venous pressure. Proc.
ESAO Vol II i975, I42-i47
F~den am Hilus zugezogen, sodas eine jedoch die Blutzirkulation
der Milz unbehindert aufrecht bleiben konn-
- \ c t a chit.
te.
"\ustriaca
1987
517
rtcr~ 2
Nach Bespr~hen mit Fibrinkleber und
Applikation yon Kollagenvlies wurde die
jetzt schon die Uberlegenheit der orthotopen Milzerhaltung gegen~ber der hetero-
Blutzufuhr wieder freigegeben. Die Operat-
topen
ionsdauer betrug vom Hautschnitt bis zum
ode der Versorgung der drittgradig trauma-
BauchdeckenverschluB
tisierten Milz scheint auf humane Verh~It-
exclusive des V o r g a n ~
fest
(2,4,6,7).
es der Traumatisierung im Mittel 17 Min.
nisse ~bertragbar
Die postoperative
der
Uberpr~fung der Organ-
Die untersuchte
Me~h-
zu sein und bietet n e b e n
sicheren orthotopen Organerhaltung den
funktion erfolgte mittels Szinitgraphie,
weiteren
die wir nach etwa 12 Wochen mit einer Grog-
ienten entscheidenden - Vorteil der rasch-
feldkamera yon dorsal
en
durchfthhrten.
den Technetium-99 markierte, rierte
hitzedenatu-
Erythrozyten verwendet.
Ergebnisse: ner
Es wur-
Pat-
und teehnisch einfachen DurchfHhrbar-
keit
(8).
Literatur:
Bei allen F~llen kam es zu ei-
zufriedenstellenden Blutstillung. Wir
beobachteten
- beim polytraumatisierten
keine Nachblutung.
Die O p e r a ~
I)
Buntain,W.L., Lynn,H.B.:Splenorrhaphy:
Changing spleen.
concepts for the traumatized Surgery 86, 743-760
(1979)
ionsdauer lag in einer f~r einen polytrau-
2) Delany,H.M., et al.:Splenic Capping: An
matisierten
Experimental
Patienten vertretbaren Zeit-
Study of a New Technique
spanne. Die szintigraphisch erfaBte Aktiv ~
Splenorrhaphy.~nn.Surg.Vol196,No.2,
it~tsanreicherung
193
war nur um das AusmaS
3) D~rig,M.,
sierung der Milz entfernten Parenchymmasse
Splenektomie.Der
Bei der 3 Monate postoperativ
durchgef~hrten
Organentnahme konnten wir
keine wesentlichen
histologischen Unter-
Harder,F.:Auswirkungen der
4)Pimpl,W.,et u.
Langenbecks
stellen.
Milzruptur. 6)
v°Milzautotransplantaten.
Arch.Chit.369,399-403(1986)
5) Roth,H.,et
Die allgemein bekannte In-
Chir. 57/4,189-193(1986)
al.:Immunologische Kapazit~t
Durchblutung
schiede gegen~ber der Kontrollgruppe festDiskussion:
187-
(1982)
vermindert, welches der bei der Traumatientsprach.
for
al.:Stadieneinteilung der
Der Chir. 57/4,194-197
Seufert,R.M.:Die
(1986)
Milztransplantation-
Standortbestimmung. Der
Chir.4,182-188(1986)
sondere die M~glichkeit des Auftretens der
7)
for and Methods of
gefHrchteten
splenic
fektanf~lligkeit
Sepsis"
nach Splenektomie,
insbe-
"Overwhelming Postsplenectomy
(OPSI)
haben die bis noch vor wen-
Sherman,R.:Rationale
Preservation Following Trauma.
Surg. Clin.North America 61/1,127-134(1981)
igen Jahren geltenden Ansichten zur Milz-
8)
entfernung
Studie UdDer Milzerhaltung mittels resor-
ver~ndert(3,6).
hen uns verschieden terschiedlicher haltung gradigen
Heutzutage ste-
M6glichkeiten von un-
Wertigkeit
f~r die Milzer-
bierbaren
al.:Tierexperimentelle
Kunststoffnetzes.Vortrag b.10.
Sem.d.~sterr.Ges.f. Exper. Chir.
(1986)
zur Verf~gung. Die erst- und z w e i ~ Rupturen k~nnen mittels Naht, In-
frarot-, HeiSluft- oder Laser-Koagulation, Fibrin- und versorgt
Uran~s,S.,et
Kollagenapplikation problemlos
werden
Verletzungen,
(1,5).
Bei viertgradigen
bei denen ein kompletter
HilusabriB besteht,
ist die Milzerhaltung,
P 48. Auflichtmikroskopie - eine neue Methode zur FrOhdiagnose des malignen Melanoms H. P. Soyer, 1. Smolle, S, HOd1, 17. M. 1,Tttner, P. Glavanovirz, I-I. Par.hernegg und H./fed (Urtiversit~itsklinik fin" Dermatologie trod Venerologie
Graz und Universit~.tskliaik fftr Chirurgi¢ Graz)
abgesehen v o n d e r subtotalen Resektion mit Belassen des oberen, mit den Magengef~Ben
Bei
versorgten
ten Fakten und der heute verfH~baren The-
Anteiles, nur mehr mittels Auto-
transplantation rationsmethode verschiedenen
m~glich
Zentren in Erprobung- Die
Diskussion um dieses ist
(5,6). Diese Ope-
ist seit einigen Jahren in Operationsverfahren
noch nicht abgeschlossen,
3edoch steht
Ber~cksichtigung aller heute bekann-
rapiemaBnahmen malignen punkt
im absoluten Mittel-
des Interesses und entsprechender
Bem~hungen. ist
steht die FrOhdiagnose des
Melanoms
die
Im Rahmen der Vorsorgemedizin
Diaqnose yon Melanomfr~hformen und
.518
Acta chir. Austriaca
Melanomvorl~ufern deutung,
bzw.
unterschiedlich groBer
unterschiedlich konfigurierter maku-
l~ser bzw. L~sionen
makulo-papul6ser
sind. Die frHhdiaqnostischen
M6glichkeiten tion,
Pigmentnetzes
ist -
unserer Erfahrung nach - ein wichti~es
diaqnostisches Kriterium
und verl~81iches
fHr ein frHhes malignes
Melanom
(3).
pigmentierter
klinisch sehr schwierig zu dia-
gnostizieren
lich verbreiterten, his an die Perioherie der L~sion reichenden
FrHhphasen eines malisnen Me-
lanoms in Gestalt
Heft 2
Insbesondere die Beobachtuns eines deut-
zumal die subjektiv oft so un-
scheinbaren und
deren Abqrenzunq
Pigmenttumoren yon qroSer Be-
yon anderen
1987
umfassen:
Klinische Inspek-
Lupenbetrachtung,
diagnostische Ex-
AbschlieBend
kann
fest~estellt werden, dab
die Kenntnis der speziellen skopischen Ph~nomene
auflichtmikro-
und der zu Grunde
liegenden
histologischen zus~tzlicher
Ver~nderungen die
zision und subtile histologische Unter-
Erstellung
suchung. Eine Erweiterung dieser frHhdia-
stischer Kriterien erlaubt.
gnostischen
zur
Histologie kann die
pie
in vivo durchgef~hrt werden und erm6a-
Stufenfolge, die unseres Er-
achtens eine peutischen
Dimension der pr~thera-
Diagnostik erschlieSt,
intravitale Zur
neue
ist die
skopischen
einer
den
Beurteilunq der
Gesamtarchitekwomit die pr~the-
rapeutische
Fr~hdiagnostik
eine nicht un-
wesentliche
Pr~zisierung erf~hrt und eine
auflichtmikro-
Untersuchung ben6tiat man neben adequate
einem
Im Geqensatz
Auflichtmikrosko-
tur von Pigmentl~sionen,
Auflichtmikroskopie.
Durchf~hr~nq
licht die
objektiver diagno-
Stereomikroskop mit den entsDrechen-
tumorgerechte
Therapie erleich-
tert.
Vergr68erungen einen Tropfen Immer-
sions61
und ein Deck~las. Das
~i macht die Hornschicht
Immersions-
optisch homogen Literatur
und erm~glicht die Beurteilung der dermo(I) Bahmer, F.A., Rohrer, epidermalen
zur Mit Hilfe der tersuchung zyt~ren
auflichtmikroskopischen Un-
Naevi - ein, wenn auch unterschiedlich Pigmentnetz nachweisen
(I, 2).
dungsbereich
Im
moren
dar.
So k6nnen mit dieser Technik
pigmentierte tofibrome, cae,
Basaliome,
pigmentierte Derma-
irritierte Verrucae seborrhoi-
subkorneale H~matome und vor allem Ge-
f~Btumoren, reichender den.
Pigmenttu-
z.B.
Angiokeratome,
Aber auch die
aktuell
mit aus-
Sicherheit diagnostiziert wer-
gewordene
in den letzten Jahren Unterscheidung zwischen
Melanomfr~hformen
(Melanoma in situ)
Melanomvorl~ufern
{dysplastischer Naevus)
kann
und
durch die zus~tzlichen Kriterien der
Auflichtmikroskopie
erleichtert werden.
149 - 153 R.:
(1985) Differen-
lesions u s i n a incident light In:
Ackerman AB (ed)
Pathology of Malignant Melanoma. Masscn Publishing,
New York, pp 3oi - 312
(1981)
stel~
daher die Unterscheidung zwischen melanozyt~ren und nicht-melanozyt~ren
Pechlaner,
microscopy.
Ein wichtiger Anwen-
der Auflichtmikroskopie
11:
Fritsch, P., lanocyt±c
Hautl~sionen kein Pig-
beobachtet.
Hautoberfl~chenfotografie.
Akt Dermatol
tiation of benign from malignant me-
au~
dazu wird bei pigmentierten
nicht-melanozyt~ren mentnetz
(2)
dermalen Naevi und blauen
einfachen Methode der hochauf-
l~senden
l~8t sich bei s~mtlichen melano-
papillomat~sen
Gegensatz
Ein Beitra~
Abgrenzung frHher Melanome mittels
einer
Pigmentl~sionen - mit Ausnahme yon
formtes,
C.:
Junktionszone.
(3)
Soyer, H.P., Smolle, J., Kresbach, H., H~dl,
St.,
Glavanovitz,
P., Pachernega,
H.,
Kerl, H.:
yon
Pigmenttumoren der Haut. Hautarzt
(in Druck)
Zur Auflichtmikroskopie
•kcta c h i r . A u s t r i a c a
Iq87
5 19
t icff 2
P 49. Epilumineszenzmikroskopie: Verbesserung der pr&operativen Diagnostik von Naevi und Melanomen A. S~me6 ~ Wien~
~hamberger u n d ~ W o ~ (I.
Univcrsitfits-Haut~mk
schnitten
f~r
die histologische
chung
aufgearbeitet.
yon
Jahren
4
In
wurden
Untersu-
einem
3000
Zeitraum
PHL
untersucht
f~r
die
(3). Er~ebnisse: Die
erstellten
Kriterien
Unter-
Einleitun~:
scheidung
der
Das ma!igne Melanom der Haut ist heilbar,
generelle
Aussehen und die Oberfl~che der
wenn
der Tumor
in fr~hen
und exzidiert wird.
Stadien erkannt
Da nicht alle pigmen-
Pigmentl~sionen
das sich nach Anwendung der ~lim-
ersionstechnik
Kriterien
a)
diagnostiziert
werden
"brown
L~sionen zur
Verbesserung
yon
pigmentierten
1971
Depigmentatierung netz:
Haut!Msionen
gesucht.
Olimmersion
(I)
feinen braunen Linien, das anatomisch dem
Fritsch
erstmals Technik
benignen
MacKie
Hautl~sionen wir
~ber
und
1980
zu
Pechlaner
(2)
die
und
Bedeutung
Unterscheidung yon
malignen
melanozytZren
hin.
Im Folgenden
unsere
Erfahrungen
Epilumineszenzmirkoskopie 3000
die
besser
auf
in der
und
pigmentierten beschreiben
berichten
an
Kriterien
ist das l~res
b)
PHL
einem
Schweiz) f~hrt. 16,
Wild
zur Diffe-
durchge-
betrMgt
wird. die
wobei die
Epidermis Bereich
tionszone 10-Kamera
der
einem bedeckt
und
pigmentierten dermo-
ming"
mit
bezeichnet.
von
die
die
Pr~parate
Im
CM An-
Hautl~sionen in
tieferen "brown gen
In
irregul~r
und
Serien-
als
"radial
"radial
radi~ren und
c)
ist
ordnet,
und
lignen
~lobules":
"Black
dysplastischen ungleich
dar.
der
in
Das
oder und
"black
dots": yon
corneum
der
Vorhandensein
von
unregelm~Biger vpn
PHL
Anordnung kann
fur MalignitMt sein. e)
tierung:
ma-
unre-
Ansammlungen
Stratum
Peripherie
Hinweis
ein
Depigmen-
Depigmentierung entspricht einem
von Pigment
Regression. regelm~Big Zentrum
im
groB
d)
stellen
dots"
entsprechen
regelmMBig ange-
angeordnet,
Epidermis
den
groB und
in
dots"
Nester in
sind in gutarti-
Melaninpigment
Fehlen
Zellen
for
Diese
L~sionen
gelmMBig
streaming"
Hinweis
Epidermisschichten
globules".
strea-
Wachstumsphase
ein
"brown
PHL gleich
in
Junc-
Olympus
alle
fur
streaming":
Melanin-enthaltenden
eine
gleichzeitige
Dokumentation. werden
Hinweis
Rand
Das
der
Melanomen
"black
angeschlossene
einer
der
werden
entspricht
wird
Strukturen
epidermalen
Eine
ermSglicht
und
mit
Objekttr~iger
m~glich.
daran
PHL
translucent
der
photographische exzidiert
beurteilt.
Immersionstechnik
PhOtoeinrichtung
schluB
die
01 und einem Durch
Beurteilung
10,
erfolgt die Untersuchung mit
Immersions~l, Tropfen
6,
Bei allen PHL wird zuerst
Oberfldchenstruktur
AnschlieBend
im
(ELM) wurde
Operationsmikroskop Vergr~Berung
"radial
PHL
irregu-
Pseudopodien
Heerbrugg,
25 und 40x.
die
650
ein
ein
als (PHL),
(Wild
Die
M
ist
ist
benignen
regulZr,
mehr
von
mit
Bei
Epider-
finden sich pseudopodienartige Ausl~u-
Malignit~t. Epilumineszenzmikroskopie
basalen
entspricht.
Malignit~t.
mit
ein Netzwerk yon
den
Pigmentnetz
Pi@ment-
fer des Pigmentnetzes. Radi~r angeordnete
und Methoden:
Die
man
Pigmentnetz
malignen es
in
a)
Vergr6sserung
erkennt
Melaninpigment malzellen
zusammen,
h6herer
der
Hautl~sionen
die
Bei
mit
renzierung der einzelnen Pigmentl~sionen.
Material
c)
und e)
Diagnose
Oberfl~chenstrukturen mittels
dieser
streaming"
"black dots"
klinischen
Rona
wiesen
"radial d)
Methoden
Epilumineszenzmikroskopie erkennen.
b)
globules"
neue
der
beschrieb
M6glichkeit
wurden
darstellte, setzt sich aus
Pigmentnetz
k~nnen, vor a l l e m wenn es sich um kleine handelt,
das
PHL sowie das Pigmentmuster. Das Pigmentmuster,
tierten Lisionen aufgrund ihrer klinischen exakt
waren
In
oder
ist
Ausdruck von
benignen
PHL
depigmentierte
gefunden
depigmentierte
werden.
Areale
an
k~nnen
Areale
im
Unregelm~Mig der
Peripherie
der PHL sind ein IIinweis f~r MalignitMt.
520
Acta chtr. Austriaca
Sesprechung: Die ELM erm~glJcht einerseits eine exakte Beobachtung
der
dererseits
OberflMchenstruktur,
er6ffnet
die
~!imersionstechnik, Strukturen
der
tionszone
der
die die pigmentierten
dermo-epidermalen klinischen
der
an-
Transluzenz
Junk-
Untersuchung
zug~nglich macht, eine neue Dimension der Hautmorphologie. haben
In den
wir mehr
untersucht
als
3000
PHL mit
der
ELM
das
ELM-
Muster
mit
der
und
Histopathologie konnten
neue
war
nut die
konnten
nicht
vor
Studie
per
se
werden.
diagnostisch
Hit
den
f~r eine
ELM-Krite-
kleine,
klinisch
diagnostizierbare 318
PHL
PHL
In einer
umfaSt,
konnte
Hilfe der ELM-Technik die Treffsicher~
kengut
nach erfolgter Ant ibiotikagabe f~r
Patienten von groBer Bedeutung sein
ben,
Letale Folgen der AAC sind beschriedas morphologische
makroskopisch haut
bis
toxischem Material
PHL
ulcer6sen Colitis und
Megacolon. und Methodik:
In der
zeit vom
1.1.1985 bis 31.12.1986 wurde bei insgesamt 28
station~ren Patienten
kultur
nachgewiesen,
worden
diagnostizierbaren
Substrat reicht yon
unauff~lliger Dickdarmschle/m-
zur schweren
nicht
eindeutig
ist eine haufi-
und Therapie gerade im postoperativen Kran-
operativ,
61 auf 85 % verbessert werden.
(C.d.)
{AAC) , deren rechtzeitige Diagnose
heit der klinischen Diagnose bei klinisch yon
dificile
ge Ursache der Ant ibiotikaassoziierten Colitis
gefunden
allem
die
Clostridium
den
diagnostiziert werden.
(4),
3 ~ m ~ l ~ ~ Mi~e.tmayer" ~ d ~ Z B ~ h m ~ (Chirurgische A b t e ~ g d~ a.O. Kranke~a~cs d~ Elisa~thlncn ~ d "I~fitut for mcdi~ni~-~he Mibobiologi¢ ~ d Hygiene, Lira:)
kann.
Kombination war
eindeutig
korrekter
Dadurch
[-{eft 2
P 50. AntibiotikaassoziieAe Colitis durch Clostridium difficile im postoperativen Krankengut
fHr die Differen-
PHL
charakteristisch.
rien
mit
yon
Kriterium
sondern PHL
korreliert.
Kriterien
tialdiagnose Kein
letzten 4 Jahren
1987
alter
Io waren
in der Stuh!-
konservativ behandelt
oder praeoperativ. lag in der
C.d.
bei 18 Patienten postDas Durchschnitts-
postoperativen Gruppe bei
62,2 Jahren (2o-8o ~) , bei den konservativ Literatur: (i)
behandelten
MacKie RM: ve
assessment
of
of
the
Brit
232(2)
An aid to the preoperati-
skin.
238,
J
lesions
Dermatol
85,
1971.
rativen wege,
Hiatushernie,
ration
benign
malignant
tre~sche
lesions
microscopy.
Ackermann
AB.
melanon~, USA,
using P.
incident
301-312,
In:
Pathology of malignant
Masson
Publishing
Inc.,
1981. H.,
Steiner, A., Wolff,
Epiluminescence
Pattern lesions.
analysis J
Am
microscopy
of
pigmented
Acad
Dermatol:
I. skin
(~sw~rts operiert) w~rts operiert). konservativ
malignant tol:
Pehamberger,
Epiluminescence of
small
and
early
melanoma.
in press.
H., Wolff,
microscopy. pigmented detection
(aus-
Grundkrankheiten
Crohn, I Glioblastoma monie,
1-mal
blieb die
der
behandelten Patienten w a r e n I Ma-
2-mal Morbus
multiforme mit Pneu-
Choledocholithiasis;
2-mal
Grundkrankheit unklar.
Antibiotika,
Steiner, A.,
lesions
und Kreuzbandri~
Die
Dupuy-
Meckelsches Divertikel
3 Entz~ndungen des Urogenitaltraktes,
Zur
Diagnosis
SigmadivertikelabszeS,
Kontraktur,
in
press.
K.:
Erkrankungen der Gallen-
lignom des Urogenitaltraktes,
Pehamberger, K.:
from
2
2-mal Ileus, je I Magenperforation,
Differen-
light
(4)
Patienten waren 5 Malignome, 3 Ge-
Pechlarner R.:
of
Grundkrankheiten der postope-
f~verschldsse,
Fritsch P., melanocytic
(3)
pigmented
Patienten bei 5 6 , 1 J a h r e n
(26-82 a% Die
II. skin of
J Am Acad Derma-
Therapiedauer und Symptome:
Veranschaulichung
der als Verursacher
in Frage gekommenen Antibiotika dient Tab.1. Die Dauer ~er gleichbar: der
12,9 d
postoperativen und 11,7 d
konservativen nach
Antibiotikatherapie war ver-
Durchschnittlich Gruppe.
alleiniger
(I-58) in
(6-26)
in der
2-mal trat eine AAC
perioperativer
Antibiotika-
..\cta chir. Austriaca
198"
521
|left 2
Bei den postoperativen Patienten scheint
TaD.I Monotheraeie
- Antiblotika
auch die Dauer der Nahrungskarenz eine
Penicillin V + G Aminopenicillin (i.v.) Mezlocil lin, Piperacillin Ce falospor ine Sulfonamid/Trimethoprim Fusidinsre. Norfloxacin
le
Patienten
yon
beurteilbar. zeitlicher I I I
Zur
Veranschaulichung jahres-
Faktoren bez~glich des Auf~
tretens der
AAC siehe Graphik.
Graphik
1
5 I I I
(jeweils 2 Dosen intraoperativ)
eine postoperative Colitis mit Nachweis C.d.
auf, 6
aBen bereits, bei 2 Patienten
(ausw~rts oPeriert) ist dieser Faktor nicht
Penicillin V + Flucloxacillin Amoxycillin/Clavulansre + Tobramycin Mezlocillin + Tobramycin Piperacillin+Netilmycin~Metronidazo! Cefazolin, Cefalexin, Cefotiam, Cefoxitin + Aminoglycoside Cefoxitin + Tobramycin * Metronidazol Vancomycin ÷ Clindamycin Fosfomycin + Norfloxacin
auf,
Rol-
!o Patienten trat eine
AAC noch w~hrend der Nahrungskarenz
Kombinationstherapie-Antibiotika
prophylaxe
zu spielen: Bei
in der Stuhlkultur entwickelte
Monat Jahr
J F M A M J J A S O ND JF M A MJ J A S O N D 1985 1986
sich sogar ohne vorhergehende Antibiotika-
Theraple und Besserun@: Die Therapie der
therapie. Die ersten Symptome der AAC
AAC dutch C.d.
ten bei den postoperativen Patienten Mittel
11,6
d
therapierten
(2-67), 8,2 d
Antibiotikagabe
auf.
traim
Dei den konservativ
(3-13J
nach der ersten
Bei 3 Patienten der
bestand in erster Linie im
Absetzen des Antibiotikums. Vancomycin wurde
9-mal in der postoperativen und 4-mal in
der konservativen Gruppe gegeben. Durchschnittlich
6,2 d nach dem I. Symptom,
bzw.
2. Gruppe bestanden allerdings Diarrhoen
5,o d nach Therapiebeginn waren die postope-
bereits vor Antibiotikagabe.
rativen Patienten wieder symptomfrei, die
sten Symptome slnd In Tab. Tab.
Die wichtig-
2 eingetragen.
2
Symptome
n 24 4 4 4 2 2 2
Begdnstigende
Faktoren und Epidemiolo@ie:
Begleit- oder Grunderkrankungen, dern
(siehe
Tab.
3) lagen bei postoperati(durchschnitt-
1,4 pro Patient gegen~ber 0,5 pro 3
~JiC als Todesursache
2
sicher ausgeschlossen
werden, bei einem multimorbiden Patienten ist
dies nicht mit Sicherheit m6glich.
SchluBfolgerun~en:
Im postoperativen Kran-
kengut
sind bezdglich der AAC dutch C.d.
einige
Besonderheiten auff~llig.
I.
Clostridiencolitiden k~nnen auch nach
perioperativer
Kons.Gr. n=1o 2 0 I 0 0 0 0 2 5
Ultrakurzzeitprophylaxe
au~
treten. 2. Als m~gliches
kannten
Resistenzmindernder Postop. Gr. Faktor n=18 Malignome 6 Diabetes 4 Schwere Hepatopathie 2 Schwere Nephropathie 2 Hyperthyreose 2 Herpes Zoster I Magenerkrankungen 6 Darmschaden(M.Crohn,Ileus) 3 Keine
der 28 Patienten verstarben, 4-mal kann die
operativen
Patient). Tab.
13,7 d nach dem
die die
oder intestinale Resistenz min-
yen Patienten haufiger vor lich
therapierten
I. Symptom und 5,8 d nach Therapiebeginn. 5
Diarrhoen Melaena ErDrechen Fieber Subileus Tenesmen Leukocytose
allgemeine
konservativ
Symptom kommt beim post-
Patienten zus~tzlich zu den be-
(Diarrhoe, Fieber,Leuco,ERbreche n,
Tenesmen)
noch die Melaena hinzu
rationen,
Koagulopathien, Antikoagulation).
3.
(Darmope-
Resistenzmindernde Faktoren spielen bei
postoperativen
Patienten eine besondere
Rolle, 16 von 18 Patienten weisen solche zum Tell mehrfach 4.
auf.
Vermehrtes Auftreten
tibiotika
auf bestimmte An-
konnte nicht festgestellt w e r d e ~
522
Acra chir. ,\ustriaca
die
H~ufigkelt
der Antibiotika,
biotikakombinationen, Frage kommen, der 5.
entspricht
H~ufigkeit Die
Therapie
folgter
die
Anti-
Ursache
Lippen n o c h m a l s m i t Fibrinkleber 0berzogen. Bet
im wesentlichen
s t e l l t bei
einem
multimorbiden
nicht
mit Sicherheit werden.
}left 2
verklebt und anschheOoend die so entstandenen
in
d a r s t e ] I b a r e m D u c t u s wtrd dieser vorher solit~.r
der Verabreichung.
Diagnose kein
geschlossen
als
bzw.
1987
m i t resorbierbdrem Nahtmateria] I t g t e r t .
rechtzeitig
P r o b l e m dar,
er-
ad 3. und ad u,.
nur bei
In der Karzinomchirurgie ha, ben w i r wegen der z u
Patienten kann die AAC
hohen K o m p l i k a t l o n s - und Letalitbltsraten, bedingt
als
Todesursache
Zu Rezidiven kam
aus-
in e r s t e r Linie d u r c h I n s u f f i z i e n z der pancreaticod i g e s f i v e n A n a s t o m o s e d i e s e wieder verlassen.
es
nicht.
Ge-
s t O t z t auf 5eobachtungen y o n S T R I T Z K O i95g, der d a m a l s s c h o n eine A trophie des e x k r e t o r i s c h e n
P 51. Fibrinklebung
DrOsenanteils
am Pankreas
nach
l~.ngerdauernder S t a s e sah,
gingen w i r foigendermal3en vor: Im Beginn Ligatur des D u c t u s pancreaticus und
und 1"1. R . R o s e n (Chirurgische Abteilung des HanuschKrankenhauses, Wiea)
A . Marczell
Versiegelung der S c h n i t t f l ~ i c h e m i t Fibrinkleber.
I. EINLEITUNG
Spg.ter wurde d i e s e M e t h o d e so ge~ndert, daP~ nach
Operationen a m Pdnkreas w e i s e n eine hohe Komplika-
R e s e k t i o n das R e s t g a n g s y s t e m m i t Fibrinkleber
t i o n s r a t e (bis 44 %) und eine hohe .Mortalit~.tsrate (bis
o c c l u d i e r t wurde, der D u c t u s pancreaticus m i t
23 %), b e d i n g r d u r c h die
nicht resorbierbarem N a h t m a t e r i a l ligiert und die
schaften
zOndungsherden.
R e s e k t i o n s f l ~ c h e m i t oder ohne vlies
Nekrosen - d i e s e z u lokalen E n t -
Die F o l g e davon sind d i e typischen lo-
Komplikationen bei d i e s e m Organ: postoperative
Blutungen, Auch
Eigen-
d i e s e s Organes, auf. Parenchymn~hte fiJhren
hier z u isch~mischen kalen
gewebespezi[ischen
Restpankreatitis
ad 6 . Fibrinklebun 8 ist hier in folgenden F~i[len i n d i z i e r t : a. linkssehige, a u c h perforierende
und Pankreasfisteln.
hohe Komplikations-
Die, bis auI einzelne
b.
mit Erfolg b e i Leber- und
c. Versorgung aller
Milzparenchymklebungen
3 0 . September
war, d u r c h eine
atraumatische,
nahtlose
dieses Organs die g e w e b e s p e z i f i s c h e n
Behandlung
Komplikationen
nach
M~Sglichkeit
z u verhindern.
I. Keilexcision
28
I
Enucleation
5
0
Lymphknotendisseklion
26
1
Schwanzresektion
19
I
tige
Schwanzresektion
und erweiterte
[inksseitige
Pankrea-
tektomie. 3 . Pankreaskop:[resektion. Pankreaskopfresektion
6.
mit
Pancreatektomie
Kopfresektion
I0
I (I . )
32
2 (totale)
Drainageoperation
8
0
t r a u m a t i s c h e Laesion
5
2
6.
8 (I+)
ZUSAMMENFASSUNG
Gerade die E r g e b n i s s e bei den sogenannten kleineren
Laesionen.
Eingriffen Der Parenchymdefekt
Gangocclusion
133
4 . METHOD1K ad 1
mit
Gangocclusion.
Drainageoperationen.
traumatische
oder linkssei-
Kopfresektion
und Enucleation.
(MiP~erfolg)
Keilexcision
3. INDIKATIONEN
5 . innere
1986) N
Zielvorstellung
FIBRINKLE-
BUNG AM PANKREAS (yore 1. April 197g bis
an-
2 . ZIEL
4.
ResektionsflL4.chen.
5. A N W E N D U N G U N D E R G E B N I S S E DER
g e w a n d t w u r d e , auch am Pankreas vermehrt e i n z u s e t z e n
2.
Kopf-Corpus-Verletzungen m i t i n t a k t e m H a u p t -
und Letalit~.tsrate.
Fibrinkleber, der bereits
VerJetzungen,
ausffihrungsgang,
konsekutive Serien, schlechten Er-
g e b n i s s e waren for uns Anla~,
zus,~tzlich v e r s i e g e l t wurde.
ad 5 . Versiegelung der A n a s t o m o s e .
sogenannte "kleinere EingrJffe" z e i g e n eine unver-
h~.lmism~.13ig
einem Collagen-
interessant, wird nahtlos mit
Fibrinkle-
ber verplombt. ad 2. R e s e k t i o n s f l ~ c h e n ohne d a r s t e I l b a r e m D u c t u s pancreaticus werden [ i s c h m a u l a r t i g a n g e f r i s c h t ,
sind zufriedenstellend; das ist insofern da gerade d i e s e E i n g r i f f e auch an jedem
nicht 5 c h w e r p u n k t - S p i t a l durchge[Lihrt werden m d s s e n . D i e Fibrinklebung,
besonders
i m Management y o n pa-
r e n c h y m a t 6 s e n Organen, ist
dureh den s i c h e r b l u t s t i l -
lenden s o w i e f l 0 s s i g k e J t s d i c h t e n d e n E f f e k t in der Lage,
Acta ch,r. Austriaca
die [okale
1987
}tcft 2
Komphkations-
52.3
sowie auch Leta[iti~.tsrdte zu
sung + Pyruvat 0.3 mmol/l + Lactat 2.1 mmol/l + Valin 3.5 mmol/l + Cycloheximid
senken. Zur T e c h n i k w i r e zu sdgen, dal~ eine
Mindestkonzentra-
tion des A ~ o t e n i n yon 10.000 INH unbedingt e m g e h a l -
0.18 mmol/l) Perfusates
cyclisch mit RHckf~hrung des perfundiert~)Vom~
Efflux aus der
V.cava wurde alle 15 Minuten eine Probe
ten werden mu6.
zur Analyse entnommen, bei der cyclischen Die einfache Handhdbung und die atraumatische gewebeschonende nemiSige
Vorgangsweise
rechtfer[igen
und
die r o u t i -
Perfusion
alle zwei Minuten.
Berechnungen
Statistische
erfolgten mit dem Wilcoxon-
Anwendung dieser Methode
Test. L i t e r a t u r beim
Verfasser.
Er~ebnisse :
P 52. Die extrakorporale Rattenleberperfusion als Methode zur Bestimmung der Proteolyserate bei Sepsis E. Kovats, A. Simmel, .L Kamer, ]. Karner-Hanusch und E. Roth
(I. Chirurgische Universitiitskfinik Wien)
Kontrolle
Sepsis
24.77 + 6.61 I)
Ge s amt
14.27 + 4.481)
GLN
2.90
+ 0.802)
1.22 + 0.462)
ALA
4.24
+
2.88 +
1.053)
I) 2) 3) p < 0.001 Bei
n = 5
2-st~ndiger Leberperfusion zeigt sich
Im Rahmen der Sepsis kommt es zu einer
sowohl die Gesamt-AS-Freisetzung
vermehrten
Lebergewebe/Stunde)
peripheren Proteolyse und Meta-
bolisierung
der freigesetzten Aminos~uren
1.053)
(~mol/g
als auch die Freiset-
zung von Glutamin und Alanin in der Sepsis
in der Leber. Die Ursache f~r diese ver-
hochgradig
mehrte periphere Proteolyse bei Sepsis ist
summe der AS und dem Glutamin besteht eine
unklar, ebenso wie die Frage, ob auch in der Leber eine erh~hte Bereitschaft zur
lineare Beziehung
der Studie war es daher, die Proteo-
(GLN=0.147 Summe - 3.53;
r=0.89), sodas f~r die weiteren Analysen
m e t e r bestimmt wurde.
lyserate der Leber unter Normalbedingungen und bei der Sepsis zu bestimmen, und zweitens
Zwischen der G e s a ~ -
nur mehr das Glutamin als f~hrender Para-
Proteolyse besteht. Ziel
vermindert.
zu kl~ren, ob durch Zufuhr yon Amino-
s~uren, die Proteolyse vermindert werden kann.
Glutaminfreisetzun 9 Kontrolle
2.90 +
Sepsis
1.22 ~ 0.46 I)2)
Kontrolle + Cycloheximid
3.41
1)3)p<0.001 + 1.433) -
Methodik: Sprague
In ~theran~sthesie wurde bei
Dawley-Ratten von ungefahr 200 g
(~mo~/h)
0.881)
2)
Sepsis + Cycloheximid
2.18 ~ 1.562)3)
Ein Zusatzvon
Cycloheximid
p < 0 . 0 5
n=5
(0.18 mmol/l),
welches die Proteinsynthese hemmt, f~hrt
das Coecum ligiert und damit eine Perito(i) nitis und Sepsis provoziert. Nach 48 Stun-
bei Perfusion [iber zwei Stunden zu e i n e m
den wurde die Leber entnommen und tiber die
deutlichen
Pfortader
sowohl bei der Sepsis als auch unter Kon-
mit Krebs Henselet-L~sung
(ver-
Anstieg der Glutaminfreisetzung
setzt mit 0.3 mmol/l Pyruvat und 2.1 mmol/
trollbedingungen.
1 Lactat als Energiedonatoren) bei einer
teolyserate
Temperatur
yon 37°C, einem Flow yon 36 ml/
Die Bestimmung der Pro-
mit Hilfe der cyclischen Per-
fusion mit Valin und Cycloheximid ( 2
min und einem pH-Wert von 7.35-7.45 per-
gibt eine Valinfreisetzung von
fundiert. Die Perfusionsfldssigkeit wurde
~mol/g/h
mit einem O2-CO2-Gemisch
5.31
~quilibriert.
(95 % 02-5 % CO2)
Die Leber wurde Hber zwei
der
) er-
3.88 ~ 6.90
f~r die Kontrollgruppe bzw.
7.96
in der Sepsis. Wenn die erste Stunde Perfusion mit einer Perfusionsl~sung
Stunden perfundiert, bei e i n e m Tell der
angereichert mit der 4-fachen Menge der
Versuche wurde nach einer Stunde Perfusion
physiologisch
die
wird,
Perfusionsl~sung gewechselt und Hber
15 Minuten mit 500 ml (Krebs Henselet-L6-
3.98 +
vorhandenen AS durchgef~hrt
so f~llt die Valinfreisetzung auf 5.03 ~mol/g/h bei der Sepsis
(p <
524
Acta chir. Austriaca
0.01), in der Kontrollgruppe kommt es sogar zu einer Valinretention von 7.56
1.17 +
(p < 0.01).
Diskussion:
Die
charakterisiert
1987
Heft 2
P 53. Klinisches EndothelzelI-Seeden von Gef~il3prothesen: eine einfache, t~berall durchffihrbare Operationstechnik
Proteolyserate der Leber,
T. Fischlein, P. Zill¢ R. Fasol, M. Kadlet~ P. Preiss und M. Deutsch
durch die Valinfreisetzung,
(II. Chirurgische Universit;itsklinik Wien)
zeigt mit e i n e m Anstieg bei der Sepsis ein erwartetes,
der Klinik entsprechendes,Ver-
Das seit
1978 im Tierve~such e~probte
halten. Unsere Ergebnisse scheinen auch da-
"autologe
fHr zu sprechen, dab eine hohe AS-Zufuhr
stellt
die
Oberfl~che
proteolytische Aktivit~t der Leber ver-
Endothelzell-Seedins"
eine
M6glichkeit
die ±nnere
eines Kunststoff-Grafts
mindern kann. Anders liegen die Verh~itnis-
einem konfluenten
se bei der Leberperfusion ohne cyclische
auszukleiden.
Perfusion,
zenit~t
in diesem Modell ist die Frei-
dar,
(AES) mit
Endothelzell-Honolayer
Dadurch konnte die Thrombo-
der Kunststoffe
herab~esetzt, die
setzung praktisch aller AS in der Sepsis
Langzeitdurchg~ngickeitsrate
verbessert
vermindert.
und eine dem Aortenendothel
equivalente
Es kSnnte dies Ausdruck einer
Verarmung an freien AS als Folge der
Sep-
Prostacyclinproduktion
sis sein, w~hrend die Valinfreisetzung die
(I ,2).
prinzipielle
Gemeinsam
pr~sentiert.
proteolytische
Aktivit~t re-
Der Efflux stellt die Diffe-
mit
burg, Dundee,
aus Proteolyse und Proteinsynthese
Anfang
dar,
sodaB der Anstieg der AS-Freisetzung
anauwenden.
nach
Zugabe von Cycloheximid der Protein-
Unsere
renz
syntheseleistung d~rfte. len,
der Leber entsprechen
Zusammenfassend kann man feststel-
dab die extrakorporale
drei
erreicht werden
anderen Xliniken (G~te-
Indianapolis)
1986 diese Technik
Indikationen zum AES waren:
keine vorhandene Vena
b)
inadequate Vena saphena kleiner
als 4 mm,
ein geeignetes Modell zur Quantifizierung der proteolytischen
ein
Aktivit~t der Leber
und dab die Proteolyse sowohl in
e-PTFE Graft
der Sepsis als auch u n t e r Kontrollbedingungen durch Zufuhr von AS reduziert werden
Den
kann.
einzeitigen
Literatur:
jugularis
(I) Wichterman, K.A., Baue, K.E., Chaudry, I.H.: Sepsis and septic shock: a review of laboratory models and proposal. J.Surg. Res.29,189 (1980) (2) Schworer, Ch., Shiffer, K.A., Mortimore, G.E.: Quantitative relationship between autophagy and proteolysis during graded amino acid deprivation in perfused rat liver. J.Biol. Chem.256,7652 (1981) (3) Khairallah, E.A., Mortimore,G.E.: ~sses~ ment of protein turnover in perfused rat liver.J.Biol. Chem.251,1375 (1976)
Hethode"
Patienten wurde
oder
femoro-cruraler
implantiert.
Seeding-Patienten
wird dabei in einem
Operationsverfahren die Vena
externa nach der "no touch(3) in LokalanSsthesie
und deren Endothelzellen mittels
0,1%
Gleichzeitig
(EC)
entnommen
enzymatisch
Kollagenase gewonnen. mu6 die lumen~re Graftober-
fl~che mit klinisch ber,
(Durcnmesser
(GORE-TEX) in distalec
femoro-poplitealer Position
sapnena und
Varicositas).
Allen bisher geseedeten
darstellt
beim Ncnschen
a)
Leberperfusion
begannen wit
~etesteten Fibrinkle-
welcher mit dem
Rezeptorprotein der
EC - dem Fibronectin - angereichert gegl~ttet
werden. Dieses
ist,
"Vorclottverfah-
ten" ist notwendig, um den Zellen eine optimale, anbieten
mSglichst zu k6nnen.
g!atte
Auflagefl~che
Anschlie~end wird die
Prothese mit den zuvor gewonnenen Form einer Zellsuspension die
Einspannvorrichtung
dafGr
entwiekelten
L~ngsrichtung
EC - in
- gef~ilt und in
eines speziell
Rotationsger&tes
montiert.
in
In dieser Anlage -
"Seeding device" - wird der Graft 3 Stun-
Acta ch,r...\ustriaca
1987
}left 2
525
den bei konstanter Tempcra~ur bei
4
Umdrei~.ungen/Stunde
(37 °) und
:-oticPt. Dadurch
wird den Zellen tin '~ber dic fjesaa~te fumehire Gcaftoberfl~che
&ieicnmL:Sices
Ab-
(4)
Encothelial cell seeding: and
Fasol R, Zilla P, Deutsch H, Fischlein 'Z, ~.;inar E,
sitzen ermSglicht. Dicse "seseedete" WIFE
Wolner E.
Gef&Zprothese
(Ed.:
kann nun in herkSmmlicher
Experience
fist clinical results in Vienna llammerie A,
Zilla P), Kacgcr, Basel
(1937)
Weise opcrativ imp!antiePt wcrden.
Canine Experimente zeizten im:ner wiede:-, da5 man 4 - 6 Wochen mit einem komplett
nach
Implantation
endotileliaLisierten
Graft rechnen kann. Im Gegensatz dazu zei~te eine erste Vergleichsstudie
beim Menscnen (4),
auf diese Weise
aucn nach 3 Monaten
eine
Endothelialisierung
aufweisen,
dabei bestimmten keit
und
daS die
vorbereitcten Prothesen unvollkommene
P 54. Die Verwendung eines Fibrinolytikums zur Adh~sionsprophylaxe. Dosisabh~ngige Erh6hung der fibrinolytischen Aktivit~t im Bauchraum durch Streptokinase/Streptodornase P. Wendt, .4. GWmer, R. Ascherl und G. BIE~'nel (ExperimenteUe Chirurgie der Techni.schen Universitiit Miinchen, BRD)
Jedoch die
Pararaeter der Durchggnsig-
Thro~abocytensch~di~ung
Kurzt'assung nicht cingclangt
beim se-
seedeten Patienten tendenziell besser liesen als beim n±cnt geseedeten. Diese Technik l~Zt dahe:" den Schlu~ auf eine vielversprechende Langzeitmethcde beim k~nstlichen pertpheren Gef~Sersatz zu und
kann ohne kostspieiigen
labortechni-
schen Aufwand bei relativ einfacher Handhabung
im sterilen Bereich des Opecations-
raumes durchgef~hrt werden.
Literatur (I)
Graham LH,
Vinter DH,
RH, Burkel WE, cell
Ford JW,
Stanley JC,
Kahn
Endothelial
R. ~rree~ C Fakir ~ d E R 6 t ~ (Chirm'gls~e Klinik A der Umvcrsit~t DiLsseldor~ BRD)
AUSGEHEND VON DER BEOBACHTUNG, DAB PERITONITIDEN UND WIEDERHOLTE LAPAROTOMIEN UNTER DER PERITONEALDIALYSE KEINE BEDEUTSAMEN BAUCHFELLVERWACHSUNGEN HERVORRUFEN, ENTWICKELTEN WIR EIN TIERVERSUCHSMODELL, UM DIE WIRKUNG EINER KONTINUIERLICH - INTERMITTIERENDEN PERTONEALLAVAGE (IM FOLGENDEN CIPL) AUF DIE BILDUNG VON BAUCHFELLVER-
seeding of prostethic vascular
grafts. Early experimental studies with
P 55. Tierexperimentelle PrQfung gebr~uchlicher peritonealer Adh&sionsprophylaxe
cultured autologous canine endo-
thelium
WACHSUNGEN ZU UNTERSUCHEN. DIESES MODELL WIRD MIT ANDEREN GEBR~UCHLICHEN ADHAESIONSPROPHYLAKTISCHEN MABNAHMEN UND MIT EINER KONTROLLGRUPPE VERGLICHEN.
Arch Sure 115:929 (1980) (2) Clagett GP, Ford RH,
JW,
Burkel WE,
Sharefkin JS,
Hugnagel if, Vinter D,
Kahn
Graham LH, Stanley JC.
Antithrombic endothelial
character of canine cell-seeding arterial
prostheses. Surg Forum 33:471 ,(1982) (3)
LoGefro FW, A clinical
Haudenschild CC,
Williams C
technique for prevention of
spasm and preservation of endothelium in saphenous vein srafts. Arch Surg 119:1212-1214
(1984)
METHODIK: SECHS VERSUCHSGRUPPEN JE ZEHN 450 G SCHWERE MANNLICHE WISTAR-RATTEN WERDEN IN EINER ERSTEN LAOAROTOMIE IN ANLEHNUNG AN GILMORE,REID U.RAFTERY DEPERITONEALISIERT, VERWACHSUNGSBRIDEN GLEICHEN AUSMABES K~NNEN SO VERL~BLICH UND REPRODUZIERBAR INDUZIERT WERDEN.DIE RELAPAROTOMIE NACH 15 TAGEN DIENT DER ADHAESIOLYSE UND DEM EINSATZ DER ZU PROFENDEN MABNAHME ZUR VERHOTUNG ERNEUTER VERWACHSUNGEN. WIEDERUM 15 TAGE SP~TER FINDET DIE 0BDUKTION UND AUSWERTUNG DER ERGEBNISSE STATT.
526
,.\cta chit. Austriaca
VERSUCHSGRUPPEN:
I
- STRANGE ZU BENACHBARTEN 0RGANSTRUKTUREN (HIER NICHT N~HER DIFFERENZIERT) Ill - SCHWERE FL~CHENHAFTE VERWACHSUNGEN
4 - EINMALIGE INTRAPERITONEALE APPLIKATION VON STREPTOKINASE/-DORNASE (VARIDASE) 125.000 E IN 20 ML LOSUNG 5 - CIPL MIT STREPTOKINASE/-DORNASE (VARIDASE) 1.250 E/ML, 20 ML / 12 STD. 6 - KONTROLLGRUPPE: KEINE ADHAESIONSPROPHYLAXE
K~NNEN, WERDEN ADHAESIONSSTR~NGE GESONDERT LICHTMIKROSKOPISCH BEURTEILT.
- LOKALE UMWACHSUNGEN
II
- CIPL MIT RINGER-LOSUNG 20 ML / 12 STD. 3 - EINMALIGE INTRAOPERATIVE ABSCHLUSSP0LUNG DES BAUCHRAUMES
KAL - WALLIS VERTEILUNGSTEST AUSGEWERTET. THORAX- UND ABDOMINALORGANE WERDEN HISTOLOGISCH UND MIKROBIOLOGISCH UNTERSUCHT. EIN PERITONEALABSTRICH SOLL DIE STERILIT~T DER BAUCHH~HLE BESTXTIGEN. UM AUSSAGEN 0BER DIE VERWACHSUNGSQUALIT~T TREFFEN ZU
Heft 2
ADHAESIONSKLASSIFIKATION: 0 - KEINE VERWACHSUNGEN
1 - CIPL MIT 1.36%-IGER PERITONEALDIALYSEL{~SUNG (TRAVENOL) 20 ML PRO 12 STD.
AUSWERTUNG: DAS ~USMAB DER VORGEFUNDENEN VERWACHSUNGEN AN DER LAPAROTOMIEWUNDE UND AM UMSCHRIEBEN DEPERITONEALISIERTEN FENSTER WIRD ENTSPRECHEND EINEM KLASSIFIZIERUNGSSCHEMA REGISTRIERT UND NACH DEM KRUS-
1987
ERGEBNISSE: - EINE KONTINUIERLICH-INTERMITTIERENDE LAVAGE (1,2,5) BIETET KEINE SIGNIFIKANT BESSERE ADHAESIONSVERHUTUNG ALS DIE EINMALIGE INTRAOPERATIVE ABSCHLUSSPOLUNG MIT RINGERLQSUNG. - DIE CIPL MIT PERTONEALDIALYSELQSUNG UND RINGERLQSUNG (1,2) WIE AUCH DIE EINMALIGE SPULUNm MIT RINGER-LQSUNG(3) VERMQGEN ~HNLICH EFFEKTVOLL DIE VERWACHSUNGEN DER KONTROLLGRUPPE OHNE SPOLUNG (6) ZU VERHOTEN. DIE ALS KONTINUIERLICH-INTERMITTIERENDE (5) ODER EINMALIGE (4) SPOLUNG VERWENDETE STREPTOKINASE/-DORNASE (VARIDASE) HAT KEINEN SIGNIFIKANTEN VERWACHSUNGSVERHOTENDEN EFFEKT. DIE EINMALIGE INTRAOPERATIVE BAUCHRAUMSPOLUNG (3) IST EINE WENIG AUFWENDIGE UND DOCH EFFEKTIVE MOGLICHKEIT, PERITONEALE VERWACHSUNGEN ZU VERHINDERN. -
LITERATUR: 1) ELLIS,H.: THE CAUSE AND PREVENTION OF POSTOPERATIVE INTRAPERITONEAL ADHESIONS SURG.GYN.OBSTET. 133 : 447-511 (1971) 2)KANARSAKI,H.,FuJIWARA,T.,FONKALSRUD,E.W.: REDUCTION OF INTESTINAL ADHESIONS BY POSTOPERATIVE PERITONEAL IRRIGATION WITH DIALYSIS SOLUTION. AM.SURG. 5 0 : 5 5 2 - 5 5 6 (1984) 3) LINDENBERG,S., MOESGAARD,F.,VANGSTED,P., LYKKEGAARD NIELSEN,M.: PERITONEAL DIALYSIS REDUCES INTRAPERITONEAL ADHESION FORMATION. EUR.SURG.RES. 1 4 : 2 7 4 - 2 7 8 (1982) 4)
KERN,E.,KUHBIER,C.: ENTSTEHUNG, KLINIK, THERAPIE UND PROPHYLAXE DER PERITONEALEN ADHAESIONEN. ERGEBN.CHIR.ORTHOP. 46: 48-80 (1964)
5) RAFTERY,A.T.: EFFEKT OF PERITONEAL TRAUMA ON PERITONEAL FIBRINOLYTIC ACTIVITY AND INTRAPERITONEAL ADHESION FORMATION. EUR.SURG.RES. 13:397-401 (1981)
,\era chir. Austriaca
6)
198-
527
Itcff 2
RIVKIND,A.I.,L[EBERMANN,N.,DURST,A.L.:
Der
UROKINASE DOES NOT PREVENT ABDOMINAL ADHESION FORMATION IN RATS. EUR.SURG. RES. 1 7 : 2 5 4 - 2 5 8 (1985)
R6ntgentechnik
andere Weg f O h r t Ober
eine an.
zum Z i e t .
mit
RBhre"
w6rde
auch
Nativ-R~ntgendiagnostik
ergibt
der
Wunsch
VergrSBerungen
solche
zu e r z i e l e n .
"Feinst-Fokus-
Ourchleuchtungstechnik
k o n n t e n e r s t e E r f a h r u n g e n mit
ca.
sammeln,
I p besitzt.
zu-
die
nur
einer
einen Fokus
Bisher waren
nur
Ex-
sich perimentelle
oft
e n t s c h e i d e n d zu
lassen. Wir
von der
Fokus
vielfache
eine
eine
R~ntgenr6hre In
den
sind
gro6er Abbildungssch~rfe
Au6erdem
O. Ruland, K. B. HOttenbrink" und M. Zurstegge (Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universit~it Miinster und "Klinik und Polikllnik fiir Hals-, Nasen- mad Ohrenerkrankungen der Universitht Miinster, BRD)
b i e t e t sich
Ver~nderung der Rontgenrohre selbst G e l i n g t es,
verkleinern,
P 56. Neue Technik in der R6ntgenvergr6~erung
eine n e u a r t i g e
Hier
zu e i n e r v e r g r 5 6 e r n d e n
Anwendungen m@glich.
AbEr~ebnisse
bildungstechnik
bei
der
B e u r t e i l u n g yon Unsere
Knochenstrukturen.
Andererseits
wird
bis der
E r w a r t u n g e n mit
drei- fache
Vergr66erungen
dem
" C- B o g e n "
-
z.B.
bei
der
mit
groBer Abbildungssch~rfe
sorgung
yon
v e r g r o 6 e r n d e T e c h n i k a n g e w a n d t , da
u n t e r s u c h e n d e O b j e k t - z.B.
sorgende Knochen des C
sultiert I : 2.
sich
fast
der zu
vielfache Vergro6erung
eine
i m m e r in
kusgr@6e
von
0 . 3 mm
Tatsache
ist
die
auf
die
auf.
Vergr66erung
und
eine
Fo-
u n d dem A u f l ~ -
bei Vergr68erungen schlecht. n i m m t s c h o n bei
zwei-fachen Vergr66erung deutliche
auch
Unser die
von
B i l d q u a l i t ~ t im H i n b l i c k
Halbschattenbildung
einer
re-
Aufgrund dieser
Abbildungssch~rfe
sungsverm6gen Oie
der
bisher verfOgbaren sogenannten
Feinfokus - R6ntgenr@hren weisen
klinisch
r e l e v a n t e A u s m a 6 e an.
BemOhen gait einer R~ntgentechnik,
bei
fache
gro6er Abbildungssch~rfe
Vergr66erung
eine
mehr-
verblOffender
in
k S n n e n zu d i e s e m Z w e c k
beschritten werden.
tersuchen,
bei
die
l§8t
~nderungen generative in
vivo
Gelenke
auch
der dab
in die noch
mit
rheumatische
Ver~nderungen -
fahren
Hand
zu
un-
dieser
geringste Ver-
zu d i a g n o s t i z i e r e n .
mOssen
Hand ver-
Fraktur dieses
vermuten,
z.B.
der die
Die MSglichkeit mit
Vergr56erungstechnik
und
de-
im F r O h s t a d i u m Um d i e s e s
klinische Routine
Ver-
einzufOhren
weitere Untersuchungen statt-
finden.
Es
kann
das
mit pro-
Mitteilungen Sie
ist
aus
aber
mit
sehr
nur
einzelne Bilder
Prozedur unterzogen werden.
leuchtungstechnik
w~re
die-
Eine D u r c h -
nicht m6glich.
la p a t h o l o g i e
3/73,
Parmley,R.J.
(3)
directement agran~e
355-363 et
al. Microfocus roent-
magnification
in
dentistry,
path 59 (5)
et a l .
Die
v i e r f a c h e di-
Vergr66erungsaufnahme, 8
Rad.
(1985)
Takahashi,S. loge
Observations
du s q u e l e t t e ,
s u r g o r a l med o r a l
530-534 rekte
technischen Aufwand durchzufOhren,
k6nnten jedoch
la r a d i o g r a p h i e
0ral
der L i t e r a t u r nur
sur dans
genographic
theoretisch unseren Anforderungen den
Miclutia,M.,Macavei,G.
diagn. (2)
Bild eLner nachtr~glichen Vergr~-
entsprechen.
ser
darstellt.
dieser Technik
6erung zugefOhrt werden. Oiese Methode
es
war
Os naviculare
abgebildet werden,
j e d e F i s s u r und
Knochens
zwei
herk6mmlichen Feinfokus - R6hre
duzierte
gro6em
Knochen-
Hand
Literatur
Grunds@tzlich
gem~6
e i n e r Art
mutlich
(1)
k~nnte
von
Bildscharfe m6glich. Insbe-
s o n d e r e k o n n t e das
Methode
einer
menschlichen
knScherner Strukturen
zul@Bt.
Nege
der
ver-
Bogens befindet. Hieraus
zwangsl~ufig
Die
weitem Obertroffen.
das strukturen
Mitte
bei
Frakturen - immer ungewollt Eine
eine
zu
Vererhalten, wurden
zu
yon K n o c h e n -
intraoperativen Durchleuchtungstechnik strukturen
mit
dieser Technik zwei-
bei
(1968)
7,
217-221
Der R a d i o -
528
Acta chir. ,\ustriaca
P 57. Cos°-Bestrahlung reduziert die osteoinduktive Aktivitfit yon Knochenmatrix
Dextran
I!)~ ~
70 Infusion konstant gehalten.
Gruppen P und K wurden Kontrollen gefUhrt, die ohne
wesentlichen
Zu den
(n=6)
durch-
Infusionsbedarf
IV. Sdzwar~ t"[. Redl, A. Schiesser, G. Schla~ M. Thurnher, F. Lintner und H. P. Dblges (IL Chirurgische Universithtsklinik Wiea)
Ober I0 Std h~modynamisch s t a b i l blieben.
Kurzfassung nicht eingelangt
Gruppen K mit 10.7 und W mit 10.5 mehr als f U n f -
Die
mittlere
Uberlebenszeit
mal so lang als
(Std) war
in der Gruppe P mit
wichtigsten h~modynamischen
P 58. Therapeutische Beeinflul~barkeit von Mikrozirkulationsst6rungen des Dfinndarms: ein tierexperimentelles Modell H.-H. Gentsch, If. Bodeker, C. P. Chn'st trod U. Glatzmaier (Chir-
urgisches Zerltrum, Klirtikum Ni~rnberg, BRD) Kurz.fassung nicht eingclangt
werte)
sollen im folgenden
Std
MAP(mmH9) W
O:
I01
-
K
I02
-
W o ~ L. Pham, G. BlLtmel und ~ t~feiffer (I,ns~tut ~ r ~x'peHmentelIc Chirur~e, KJinikum rechts der Isar dcr Teclmischcn Umvc~it~t M~nchen, BRD)
In der experimentellen Forschung wird vorwiegend Pentobarbital (P) als An~sthetikum verwendet (I). Da An~sthetika, insbesonders P, bekanntlich das kardiovaskul~re System erheblich beeinflussen, untersuchten wir den EinfluB yon P (15 mg/kg/h, i . v . ) und Ketamin (K, 10 mg/kg/h, i . v . ) auf den Verlauf einer experimentellen Sepsis. Die notwendige Validierung der an~sthesierten Gruppen legitimierte zur DurchfUhrung einer Wachgruppe (W). Die drei Gruppen (P, K, W) mit je I0 Schweinen (mittleres K~rpergewicht 30.6 kg) wurden i n Bezug auf den Verlauf und die Uberlebenszeit bei kontinuierlicher Gabe yon lebenden Pseudomonas aeruginosa (2.5 x 10g/kg/h) miteinander verglichen. Die Gruppen P und K wurden mit Azaperon pr~mediziert, mit Alcuroniumchlorid (0.3 mg/kg/h)
P -
CVP(mmHg) K
17
-
20
W
P
K
2 -
3 -
5
2:
Ill -
77 - 110
37 - 43 - 42
4 - II -
6
4:
117 -
*
30 - *
3 - *
7
8:
121 -
*
- 108
30 - *
- 47
3 - *
10
10:
I04 -
*
-
39 - *
- 47
3 - *
10
Herzindex
bei
- 109 77
Desweiteren war der
P 59. Verfinderter Verlauf einer experimentellen Sepsis unter Pentobarbitalnarkose
17
Die
Ergebnisse ( M i t t e l -
W
126
1.8.
den
dargestellt werden:
PAP(n~nH9)
P
in
w~hrend
des
signifikant
gesamten
- 42
der Gruppe W
Beobachtungszeitraumes
h~her als bei den Gruppen P und K.
Das extravasale Lungenwasser erh~hte sich in der Gruppe P nur l e i c h t von I0 auf 12 ml/kg (2 Std), in den Gruppen W und K s t i e g es vom Ausgangswert 10 ml/kg
auf
20 ml/kg
(lO
Std).
Die
Todes-
ursachen waren bet der Gruppe P ein sich rapide entwickelndes pherer
Kreislaufversagen
Vasodilatation und
derung des
infolge
ausgepr~gter
Herzzeitvolumens,
bei
periVermin-
den Gruppen K
und W ein septisches Lungen~dem mit verdoppelten Lungenwasserwerten infolge der nalen
Vasokonstriktion
extremen
und
der
pulmo-
erheblichen
Permeabilit~tserh~hung. Diese Studie
verdeutlicht den erheblichen Ein-
fluB yon P auf den Verlauf tellen
SeDsismodells.
dieses
experimen-
Als Ursache hierfUr schei-
nen verschiedene Faktoren in
unterschiedlicher
Weise b e t e i l i g t . Zum einen wurde eine erhebliche kardiodepressive Desweiteren
Wirkung
wurde der
von
EinfluB
P entdeckt von P auf
(2). den
Barorezeptorreflex untersucht und eine erheblich reduzierte
Reflexantwort
gefunden (3). P scheint
re]axiert und kUnstlich beatmet (FiOz 0.33, Rest
auch die Uberleitung in
sympathischen Ganglien-
NzO). Gemessen wurden der
zellen zu
und hierdurch die Reak-
pulmonalarterieI1e
(PAP),
a r t e r i e l l e Druck (MAP), (CO),
zentralven~se
(CVP),
Wedge- (PCWP) sowie
und
Herzzeitvolumen
extravasales Lungenwasser (ETV) und i n t r a -
verschlechtern
tionsf~higkeit
des
sympathischen Systems zu be-
hindern (4). Wichtig erscheint auch der bierende
EinfluB von P auf
die
inhi-
Gef~Bmuskulatur
thorakales Blutvolumen (IVY). Die Gruppe W wurde
(5). Betrachtet man alle diese aufgefOhrten
Er-
in gleicher Weise unter Thiamylalan~sthesie pr~-
gebnisse
um-
pariert und 24 Std.
fassenden erheblichen Einflusses von P auf das
Experiment zum Tod
unterzogen. infundiert.
sp~ter in einem K~fig dem Die Bakterien wurden bis Das
IVV w u r d e durch
6%
so e r g i b t s i c h das
Bild
eines
kardiale und vaskul~re System. Durch diese gravierende
Interferenz mit der Hom~ostase ergeben
tlcft 2
,\eta chir. Austriaca
1987
Heft 2
329
sich schwerwiegende Bedenken for die Anwendung dieses
An~sthetikums
bei
der
kardiovaskul~rer Zusammenh~nge Der
EinfluB von K auf
weniger
Untersuchung
(2).
den
Kreislauf
scheint
gravierend zu sein, wie man anhand des
~hnlichen
Verlaufs
im Vergleich zur Gruppe W
sehen kann. Bei den mit K scheinen die
an~sthesierten
kardiovaskul~ren
men noch weitgehend
Tieren
Kontrollmechanis-
intakt
zu sein.
ersichtlich,
wie
Sinken des MAP und der
kontinuierliche Anstieg des
Verlauf der Leberregeneration
net
Leberresektion ist
gie
eine immer wichtiger werdende Frage.
In der Wachgruppe wird die Wirkung
allbekannte
gram-negativen Bakterien auf die H~modynamik
nung
ist
durch
sypathikotone
kompensiert.
Gegenregulation
weitgehend
Um so bemerkenswerter war in dieser
Gruppe, dab t r o t z der Lungen~dems
es
Ausbildung eines massiven
unter
Spontanatmung
nicht
zu
das
embryonalen nach
Fehlen der NK-Aktivit~t im
die
Resi-
Diese Studie z e i g t den fatalen EinfluB von P auf Verlauf
demaskiert kul~rer
dieses die
Sepsismodells.
starke
in
kardiovas-
der
~ t-
Gruppe P,
wahrend
Sepsis
w~hrend bei der Gruppe K der gesamte Verlauf der Wachgruppe
n~herkommt.
Untersuchung suchungen
Das
Ergebnis
s t e l l t den Sinn von unter
An~sthetikum
Verwendung
dieser
Sepsisunter-
von
P
als
und der
untersuchten
~~-adrenergen
Nethoden An R a t t e n m i t e i n e r tion
untersuchten Die
66%-igen wir
(1) Hess, M.L., H a s t i l l o , A., Greenfield, L . J . :
Zytotoxizit~t der aus der
gram-negative
Sepsis.
Progr.Cardiovasc.Dis.
23, 279 (1981) (2) Priano, L . L . , Traber, D.L., Barbiturate logical
Anesthesia:
Situation.
Wilson, R.D.:
An Abnormal
Physio-
J.Pharmacol.Exp.Ther.
(3) Cox, R.H., Bagshaw, R . J . : Influence of Anes-
mitotischen 14.
Milz
Tag.
Oie
isolierten
im Vergleich zu den YAC-l-Zellen
bestimmten
wit mit
release".
Nach
membranen
maven
und
Regeneration
dem
7. und
Hilfe
der
"Cr ~l-
Separation der Zell-
Oesamtbindefahigkeit
,£1 ( H 3 - P r a s o s i n ) -
des
wir die Affinit~t (K O)
und
(Bma x)
der
I,~(H3-Oihydro-
iq
alprenolol)-adrenergen
165, 126 (1969)
(4)
NK-Zellen
Regeneration
dec
Literatur: during
2., 3.,
Leberresek-
die
Intensitat
charakterisierten wiz mit
Function
Rezeptoren
L e b e r r e g e n e r a t i o n nach e i n e r
Index am l.,
Cardiovascular
wit
und d i e Veranderungen
Leberresektion.
(3).
in Frage.
Spectrum of
Oiese Re-
zahlreiche bioche-
dec o b i g e n Oaten
"NK"-Aktivit~t
Die
der
Aufgrund die
Suppression
Kontrollmechanismen
beschrieben.
beeinflussen
mische Funktionen der Leberzellen (i, 2).
dualkapazit~t e r k l ~ r t werden kann. den
Ebenso .,m nC1- und ~'-
adrenergen Rezeptoren im Verlauf der Indi-
zeptoren
funktionellen
dessen Erscheinen
wurden die Umwanolungen der vidualentwicklung
der
und
Oewebsdifferenzierung.
einer entsprechenden Hypoxie kam, was nur durch Aufrechterhaltung
auch in der Chirur-
immunologische Erscbei-
Leben
der
nach
ei-
Oer
Eine
CVP zeigen. der
das
ausgepr~gte
H. Bajusz, Gy. Falkai', Gy. Farkas, Y. Mlmdi'" und S . Ka~.sonyi (Chirurgisch¢ Klinik, -Kllnik ~ Gynhkologi¢ mad Fraueaheilkunde mad "'lnstitut ~r Mikrobiologie der Medizinischen Ualversit~it Szeged, Ungarn)
Dennoch
werden die Auswirkungen der Sepsis auf die H~modynamik
P 60. Die Aktivit&t der "NaturaI-Killer"-Zellen und die Ver~nderungen der adrenergen Membranrezeptoren im Verlauf der Leberregeneration
Rezeptoren
in der
Leber.
thesia on the Response to Carotid Hypoten-
Er~ebnisse
sion in Dogs; Am.J.Physiol. 237, 424 (1979)
Die
mitotische Aktivitat kann schon am i.
Larrabee,
Tag
nach
M.G.,
Action of
Posternak,
J.M.:
Selective
Anesthetics on Synapses and Axons
in Mammalian
Sympathetic
Ganglia.
J.Neuro-
(5) Altura,
B.T.,
Altura,
and Contraction of
0,05%°
in der
reicht
physiol. 15, 91 (1952) B.N.:
Pentobarbital
Vascular Smooth Muscle.
Am.J.Physiol. 229, 1635 (1975)
der
Leberresektion entschieden
nachgewiesen werden (0,3%°
(2,4~).
am Am
im Vergleich zu
Kontrollgruppe),
2. 14.
Tag
die
und
maximalen
erWerte
Tag bekamen wit praktisch
wieder die Ausgangswerte. Oie
"NK-Aktivitat" sinkt vom Ausgangspunkt
530
,\cta chit..-\ustriaca
(24,6%-ige Tag
(4,8%)
Zytotoxizitat) und
zum
normalzslert
die
stch wieder
dem G i p f e l der Mitosen s i n k t
.XI-KD und
normalisiert
c1-8ma× auf 0 und
sfch
wieder zum 7. Tag. Die
:-K 0 und l-8max s i n k t am I .
und 2. Tag
unter ein fast nicht mepbares Niveau, steigt aber am 7. Tag schon auf ein Mehrlaches des Ausgangswertes (KD=8,9 nM, 8max=155 fmol/mg p r o t . ) . Am 14. Tag n~hern s i c h d i e Werte eben dem normalen Niveau. Schlu~folgerungen i. Die "NK-Aktivit~t" f o l g t f a s t genau umgekehrt der Regenerationserscheinung. 2. Auf dem Gipfel dec Regenerationserscheinungen sind die adrenergen Rezeptoren in der Leber nicht me, bar (das 1st die Zeit der Gewebsdifferenzierung). 3. Oas Verhaltnis der ~I//t.-adrenergen Rezeptoren verschfebt sich im Verlauf der histologischen Oifferenzierung bzw. "Reilung" zu Gunsten der [~ -Rezeptoren. 4. Es scheint, da~ die NK-Aktivitat und i
die ten
Veranderungen der adrenergen Rezeptowahrend der Leberregeneration denen
~hneln, welche in der frdhen Individalentwicklung beobachtet werden k~nnen. Literatur 1. Oax, E. e t a l . : 6 , 165 ( 1 9 8 6 )
J.
tlctt 2
2. und 3.
zum 14. Tag. Entsprechend
1987
o f R e c e p t o r Research
2. H i g g i n s and Anderson: A r c h . P a t h . 12, 186 ( 1 9 3 1 ) 3. Kunos, G.: Trends i n Pharmacological Sciences 5, 380 ( 1 9 8 4 )
48. E~ahrung mR der Lithotripsie von Gallengangsteinen Z S ~ e ~ m ~ (2. Medizinis~c Universit~klinik d~ Klinikums Gro~hadern, M ~ e ~ BRD)
1986
beric~teten
w i r e r s t m a t s Ober d i e
Behandlung yon G a l t e n s t e i n e n d u r c h e x t r a k o r p o r a l ausgelOste S t o ~ w e l l e n ( I ) . S t o g w e l t e n sind e t a s t i s c h e W e l l e n , d i e e i n r e t a t i v b r e i t e s Frequenzspektrum haben und hohe DrScke aufbauen. F~r m e d i z t n i s c h e Zwecke werden s i e nach dem D o r n i e r - S y s t e m d u r c h eine Unterwasser-Funkenentladung erz e u g t und d u r c h R e f l e k t i o n an einem H o h I e l l i p s o i d g e b S n d e l t . L t e g t etn S t e r n i n dem dadurch entstehenden S t o ~ w e l l e n f o k u s , f u h r e n ImpedanzsprOnge zu Druck-und S c h e r k r ~ f t e n , d i e e i n Z e r b e r s t e n des Konkrementes h e r b e i f ~ h r e n konnen. In den vergangenen zwei Jahren haben w i r d i e s e Methode u n t e r anderem bet G a l l e n gangssteinen angewandt, d i e p r i m e r a u f grund u n g O n s t i g e r anatomischer V e r h ~ I t n [ s s e oder e i n e s zu grogen Szeinvolumens endoskopisch n i c h t e x t r a h i e r t werden k o n n ten. Zur Z e r k l e i n e r u n g der Gallengangss%eine verwendeten w i r den N i e r e n s t e i n - L i t h o t r i p t e r d e r Firma D o r n i e r . 21 P a t i e n t e n (£ 68 J a h r e ) wurden im M i t t e l m i t 1170 Stogwellenentladung in der Allgemeina n ~ s t h e s i e b e h a n d e l t . W~hrend der T h e r a p i e e r f o l g t e d i e D a r s t e l l u n g d e r Galleng~nge r a d t o ! o g i s c h nach K o n t r a s t g a b e ~ber eine endoskopisch g e l e g t e n a s o b i l t ~ r e Sonde. Bei 11 von 21 P a t i e n t e n e r m o g l i c h t e d i e S t o g w e l l e n z e r k l e t n e r u n g e i n e endoskopische E x t r a k t i o n und bei 6 P a t i e n t e n g i n g e n d i e Fragmente nach S t o S w e l l e n l i t h o t r i p s i e spontan ab. 4 P a t i e n t e n (19%) konnten n i c h t e r f o l g r e i c h b e h a n d e l t werden. Bet 2 Patienten fOhrten Komplikationen (Gallenblasenemphysem nach z w e i t e r Behandlung und Duodenaldivertiketperforation, die f r a g Itch a u f d i e S t o f i w e l l e n z u r O c k z u f ~ h r e n i s t ) zu e i n e r n o t f a l l m ~ B i g e n O p e r a t i o n . Kein P a t i e n t v e r s t a r b w~hrend des K l i n i k aufenthaltes.
,\cta clair. Austrl:lca
1~)87 tlet-t 2
53"1
Dtese Ergebnisse z e i g e n , da6 p r l m ~ r n i c h t zu e x t r a h t e r e n d e Gallengangsstetne tn einem hohen P r o z e n t s a t z e r f o L g r e i c h d u r c h die extrakorporale StoBwellenlithotripsie u n t e r Vermeidung e i n e r Laparotomte behand e l l werden k6nnen.
nellen Eingr:ffen bei 4 Patienten, posttraumatzsch wie
bei 3, postspezifisch bei 2 so-
eine Tumorperforation.
Bei
insgesamt
14 Patienten konnte die Ursache nicht gekl~rt werden. Ein
zntraoperativer Keimnachweis gelan9 nut
in 52 %. Der haufigste Keim war Staphylococcus aureus mit
Ltteratur (I)
tostreptococcen
New Engl J Med 314:818-22
(1986)
Eine
18,2 %, gefolgt von
und
Pep-
Staphylococcus albus.
Antibzotikagabe nach entsprechender
Austestung sollte zus~tzlich zum chirurgi-
108. Ergebnisse der fr~hzeitigen Dekortikation und Thoraxfensterung beim Pleuraempyem Henneking trod ]. Dobroschke (7_~atrum
B. Axkevolt~ R. Holzheimcr, IC
der Justus-Liebig-Uaiversit~it
Giel3ea, BRD)
schen Vorgehen durchgefOhrt werden. Die
Wiederausdehnungsf~higkeit
mu6
postoperativ durch
Atemgymnastik Anleitung Wegen
Die
konservative Therapie des aKuten und
des
chronischen Pleuraempyems
auch die
Infektion des
seitigen. ist
kann h~ufig
bei konsequenter Dauersogbehandlung Bei
Pleuraraumes nicht be-
den akuten Pleuraempyemen
die Lunge nach Barret
f~h:g,
w~hrenddessen bei
chronischem Empyem
eine starre Wand besteht. Bei
1976 bis 1986
chirurgische Therapie wegen einer
gefOhrt. Indikation zum
wurde des
chirurgischen Vorgehen
absaugung oder beim
nach einer Dauer-
tion
erfolgte und bei
eine
Indikation
Bei 53 Patien-
frOhzeitige Dekortika-
10 Patienten
Thoraxfensterung.
Oie
Die weitaus h@ufigste
zur prim~ren Thoraxfensterung
bei
des
septischen
empyems per
continuitatem von
ver-
starb im h~morrhagischen Schock und ein stehenden massiven pulmonalen Insuffizienz bei
einer gleichzeitig bestehenden extre-
men
bronchopulmonalen Fistelung, die durch nekrotisierende
Pilzinfektion hervor-
gerufen wurde. yon uns
durchgefOhrte
frOhzeitige De-
kortikation verhindert die septischen Komplikationen,
da der
werden kann.
tionsursache
Herd vollst~ndig Zus~tzlich
kann
Beseitigung der I n f e k -
erfolgen und insbesondere
Ausdehnungsf~higkeit
der Lunge
Literatur Die Therapie e i t r i g e r
dze postpneu-
monische Genese in 23 der F~lle am h~ufigLungenoperationen
13 F~llen. Seltene Ursachen waren
intraabdomi-
Ein Patient
(1) Schwemmle, K., Muhe, E.,
Durchsehnittsalter betrug 48 dahre.
breitung yon Abszessen
wo-
wieder hergestellt.
Geschlechtsverteilung ergab 58 M~nner
BezOglich der Atiologie war
Schocks,
bei 2 Patienten die Genese des Pleura-
wird die
nach einer Pneumonektomie.
sten, gefolgt yon
9,4 %. 4 Patienten verstarben an den
eine g l e i c h z e i t i g e
und 7 Frauen. Oas
durchgefOhrt werden.
samt
ausger~umt
eine primate
bestand in dem Auftreten eines Pleuraempyems
Thoraxfensterung
postoperative Letalit~t betru9 insge-
Die
chronischen Empyem
zur Herdsanierung gestellt. ten
eine Die
eine
beim nicht suffizienten Ausheilen
akuten Pleuraempyems
nach Dekor-
Patient mit einer bereits pr~operativ be-
eitrigen infektion des Pleuraraumes durch-
Die
septischer Komplikationen
tikation mu6te nachfoLgend bei 5 Patienten
nellen Abszessen ausging.
63 Patienten wurde yon
eine
unter krankengymnastischer
unterstBtzt werden.
Komplikationen
nach ausdehnungs-
der Lunge
eine intensive
Aus-
nach gro6en abdomi-
A.F.: Die
22 (1974) 420 chirurgische
der Pleuraempyeme. Zbl.
der
und des Pleuraraumes.
Thoraxchirurgie (2) Lau,
in
eine
Lunge
Krebs, C.:
Erkrankungen
Chit. 9
(1972) 257
Behandlung
