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Les abstracts sont classés par jour/horaire ; les numéros (de 1 à 17) qui leur sont attribués sont reportés sur le programme général où leurs titres/auteurs sont surlignés

Mardi 14 septembre 2010 1. Conférences Post-MASCC Vancouver 2010 – Symposium AFSOS 1 – 24/06/2010 Soins oncologiques de support : à propos d’organisation Annonce du cancer et prise en charge initiale : « Dispositif d’annonce » en France G. Ganem Centre Jean-Bernard, clinique Victor-Hugo, 9, rue Beauverger, F-72000 Le Mans, France L’annonce du diagnostic d’un cancer est ressentie le plus souvent comme l’entrée dans la maladie grave. Dès l’évocation et surtout la confirmation du diagnostic (entraînant le plus souvent une situation de détresse), chaque malade met ou tente de mettre en place des mécanismes d’adaptation et de défense, souvent évolutifs, très variables selon les individus et la maladie en cause. À cette phase initiale de la prise en charge, le rôle des équipes soignantes (notamment des médecins) est particulièrement difficile  : notion d’urgence à agir, du mieux possible, avec une approche pluridisciplinaire rigoureuse, en prenant en compte les attentes et l’adaptation du malade. Jusqu’à présent, peu de données sur le ressenti des malades lors des premières semaines de prise en charge étaient disponibles en France. En 1998, lors des premiers états généraux de la Ligue nationale contre le cancer, les patients avaient clairement exprimé un souhait de meilleure prise en compte de leurs demandes envers les professionnels (meilleures conditions d’annonce, information adéquate, meilleure écoute, etc.). En 2003, le Plan cancer a conforté cette nécessité (mesure 40) en incitant les équipes soignantes à mettre en place une véritable approche psychosociale et à organiser un «  dispositif d’annonce  » du cancer pour mieux faire face aux demandes des patients. Dans un premier temps, plusieurs équipes ont eu des moyens spécifiques supplémentaires

pour « expérimenter » cette approche (2004–2005), qui maintenant est devenue généralisée. L’Institut national du cancer (INCa) et la Ligue avaient publié en 2006 un cadre général des objectifs de ce dispositif en quatre temps : – temps médical  : annonce proprement dite avec temps dédié, proposition thérapeutique après réunion de concertation pluridisciplinaire et remise d’un programme de soins ; – temps d’accompagnement soignant  : complément d’information et repérage des difficultés psychosociales ; – accès aux soins de support ; – coordination avec le médecin traitant. La mise en place de ce dispositif fait aujourd’hui partie des critères d’autorisation pour traiter le cancer. Des données sont maintenant disponibles à partir d’enquêtes réalisées dans les différents types de structure de prise en charge : académiques, hospitalières ou libérales. Globalement, les résultats de ces enquêtes sont plutôt encourageants, mais l’interprétation des résultats doit rester prudente du fait de l’existence de nombreux biais. En résumé, certaines données importantes semblent quand même bien identifiées : – l’annonce proprement dite du diagnostic de cancer est rarement faite par les « cancérologues » : tous les médecins, y compris les oncologues, doivent donc être sensibilisés et formés à cette approche, qui est fondamentale, à ce moment de bascule dans la maladie grave et pour la qualité de la prise en charge ultérieure ; – la qualité de la relation du malade avec « son » médecin et du ressenti de la ou des toutes premières consultations sont fondamentales. Au début du xxe siècle, le psychiatre hongrois Michael Balint affirmait « le médicament le plus utilisé en médecine est le médecin lui-même » ; – les approches psychosociale (dépistage des besoins et évaluation de l’état émotionnel) et pluriprofessionnelle sont très largement souhaitées par une grande proportion des malades et méritent d’être développées et renforcées, mais attention à une trop grande fragmentation des tâches qui peut « diluer » la qualité (ne pas confondre faire et savoir faire, informer n’est pas le synonyme de communiquer).

ABSTRACTS

Oncologie (2010) 12: 521–9 ©  Springer-Verlag France 2010 DOI 10.1007/s10269-010-1928-1

522 L’INCa devrait prochainement mettre en place une nouvelle évaluation de l’impact du « dispositif d’annonce ».

Managériat participatif et qualité de vie au travail dans les services d’hémato-oncologie P. Colombat

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Annonce du cancer et prise en charge initiale : « dispositif d’annonce » au Canada L. Fillion Faculté des sciences infirmières, université Laval, Québec, Canada Le dispositif d’annonce dans le contexte du programme québécois de lutte contre le cancer et de soins centrés sur la personne À l’instar de plusieurs pays, le Canada a développé une stratégie propre de lutte contre le cancer. Chaque province canadienne s’est organisée en s’inspirant des principes émanant de ces stratégies. Au Québec, le programme de lutte contre le cancer (PQLC) a commencé à s’implanter à partir des années 2000. Au sein de ce programme, l’annonce du cancer s’intègre dans un modèle de soins centrés sur la personne atteinte de cancer (PAC). Le PQLC propose notamment trois composantes : – la reconnaissance et l’intégration d’équipes interdisciplinaires en oncologie (équipes locales, régionales et suprarégionales) ; – au sein de chaque équipe, la présence d’une infirmière pivot en oncologie (IPO) ; – l’accès à un dossier informatisé. Les deux premiers éléments sont déjà bien développés et des efforts se poursuivent pour la mise en œuvre du troisième. La direction de lutte contre le cancer (DLCC) a publié plusieurs documents, portant entre autres sur le travail en équipe interdisciplinaire et le rôle de l’IPO, afin de concrétiser le PQLC. La DLCC émet également des orientations prioritaires, et chacune des agences régionales de la province est responsable de l’implantation du PQLC en prenant en compte ces orientations. Parmi les orientations proposées pour la période 2007–2012, la formation des médecins à annoncer de mauvaises nouvelles, comme le diagnostic de cancer, y est précisée. Le collège des médecins du Québec offre d’ailleurs des ateliers de formation à la communication centrée sur la personne et préparant le médecin à l’annonce en trois étapes. En plus de la précision du rôle du médecin, les dispositifs d’annonce interpellent toute l’équipe interdisciplinaire en oncologie qui accompagne la PAC. L’IPO joue un rôle clé débutant le plus tôt possible après l’annonce du diagnostic et se poursuivant tout au long du continuum de la maladie. L’IPO est responsable de l’évaluation et de la réponse aux besoins de la PAC. Elle est impliquée dans le dépistage de la détresse et l’évaluation globale, l’éducation, le soutien et de la référence aux membres de l’équipe ou à d’autres ressources dans la communauté. Les dispositifs d’annonce tout comme les défis associés sont donc nombreux et arrimés autour d’une programmation positionnant la PAC au centre des actions.

Service d’hématologie et thérapie cellulaire, CHU de Bretonneau, Tours, France Le concept de démarche participative dans les soins a été créé en 1991 par le groupe de réflexion sur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie (GRASPH), né du constat que l’approche globale du patient en souffrance nécessitait une réponse d’équipe et que les regards croisés permettaient de mieux cerner les besoins des patients et de leurs proches et d’y répondre de manière adéquate. La nécessité de création d’espaces d’échanges et de partage, et la nécessité de créer un management participatif permettant d’optimiser le fonctionnement d’une équipe en améliorant la qualité de vie au travail est à l’origine de la démarche palliative, partant du constat que les patients les plus en souffrance étaient les malades en soins palliatifs Définition La définition officielle qui apparaît pour la première fois dans un document ministériel le 22 février 2002 est la suivante  : «  asseoir et développer les soins palliatifs dans tous les services (et à domicile) en facilitant la prise en charge des patients en fin de vie et de leurs proches par la mise en place d’une dynamique participative prenant en compte les difficultés des soignants ». Contenu Le concept de démarche participative sur la création d’espaces d’échanges et de partage où tous les membres de l’équipe soignante sont présents. Ces espaces d’échanges ont plusieurs objectifs : – créer de la communication entre les membres de l’équipe et promouvoir l’écoute de l’autre ; – permettre une reconnaissance de chaque membre de l’équipe en leur donnant la parole, une responsabilisation en leur donnant la possibilité de donner leur avis dans certains projets ; – favoriser la collaboration entre les différents soignants de l’équipe et entre les membres de l’équipe et les équipes transversales ; – créer une dynamique d’amélioration des pratiques par la démarche projet ; – augmenter l’efficacité des soins par le « regard croisé » et l’implication de chacun et, nous le verrons, en améliorant la qualité de vie au travail ; Quatre types d’espace d’échanges font partie de la démarche participative dans les soins. Formations internes Contrairement aux formations externes qui ne permettent de former que peu de soignants qui deviennent alors, souvent, «  les spécialistes du sujet  », l’avantage des formations internes apparaît triple : – former l’ensemble de l’équipe en utilisant le même langage pour tous ;

– créer des espaces de communication entre les membres de l’équipe par un temps d’échange faisant suivre l’enseignement théorique ; – permettre à ceux qui ne prennent pas régulièrement la parole de le faire. Démarche projet C’est un élément majeur de la démarche participative. Elle consiste, à partir d’un constat de dysfonctionnement, à mettre en place un groupe de travail, pluriprofessionnel, chargé de proposer des pistes de réflexion et de faire des propositions d’amélioration. Cette démarche projet peut rentrer dans une approche plus globale de projet de service, avec la méthodologie suivante. Bilan des besoins Il consiste à recenser tous les points à discuter pour améliorer le fonctionnement de l’équipe et la prise en charge globale des patients et de leurs proches. Mise en place des groupes de travail À partir des items recensés, ceux-ci seront classés par grands thèmes qui feront l’objet de groupes de travail. Les thèmes abordés pour optimiser le fonctionnement et la prise en charge des patients peuvent être les suivants  : l’accueil et l’accompagnement des patients et des proches, le projet de soins centré autour du patient, l’information au patient, la place des aides extérieures (structures de soins palliatifs, autres composantes des soins de supports, bénévoles d’accompagnement), l’organisation du retour à domicile, la place des réseaux de santé, etc. Mais cette démarche projet peut être très ciblée à partir d’un problème de fonctionnement : l’attitude consiste à ne pas imposer une solution, mais à proposer les solutions envisageables et de prendre la décision ensemble, le manager expliquant son choix. Staffs pluriprofessionnels Au cours de ces réunions où tous les soignants du service présents participent, il est discuté des besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels du patient, et des possibilités de répondre à ces besoins par une approche globale et interdisciplinaire pouvant nécessiter une coordination avec des soignants d’équipes transversales extérieures. Y sont discutés les projets de soins, l’information au patient, les prises de décision éthiques telles l’indication d’une nouvelle chimiothérapie, l’utilité d’un transfert en réanimation, d’un rapprochement familial, etc. Soutien des soignants Il est très important de répondre rapidement à une situation de crise pouvant correspondre, pour un service de cancérologie, à une situation de fin de vie mal gérée, à une répétition de décès, à un conflit aigu avec un patient ou une famille, etc. La réponse consiste en l’organisation de réunions ponctuelles de soutien («  staff de débriefing  ») en présence d’un psychologue ou d’un psychiatre extérieurs au service et qui permettra aux soignants de s’expliquer, de déchiffrer

523 la situation, d’expliquer pourquoi la situation est si difficile et de proposer des solutions d’adaptation. En dehors de ce contexte aigu, le soutien de couloir donné par un médecin, un cadre, un psychologue, une équipe douleur en soins palliatifs à un soignant sur la qualité de son travail est très important pour la connaissance et la réassurance. Enfin, les groupes de paroles sont une approche tout à fait différente, organisés habituellement une fois par mois avec un petit groupe fixe de soignants volontaires, ils sont animés par un(e) psychologue extérieur(e) au service. Beaucoup plus impliquants pour les soignants, il s’agit presque d’une thérapie de groupe sur l’analyse de leurs vécus et de leurs difficultés. Justificatifs Ils sont au nombre de trois. Meilleure réponse aux besoins des patients et des proches à deux niveaux – Si la réponse aux besoins physiques des patients passe par une bonne connaissance des médicaments et de leurs maniements, et donc par la formation, la réponse aux besoins psychologiques, sociaux et spirituels des patients et de leurs proches passe par l’accompagnement. Or, l’accompagnement ne peut être de qualité que si le soignant est disponible, à l’écoute, empathique  : d’où l’intérêt de proposer un management permettant d’améliorer la qualité de vie au travail des patients et donc leur capacité d’écoute ; – la nécessité de créer des staffs pluriprofessionnels pour : • améliorer l’information faite aux patients et aux proches par les renseignements fournis par les membres de l’équipe sur l’angoisse, les craintes, l’histoire de vie du patient ; • permettre de mieux cerner les besoins des patients et de leurs proches et leurs attentes et de proposer tous ensemble un projet de prise en charge globale et un projet de vie. La collégialité, donc la pluriprofessionnalité et la pluridisciplinarité, est nécessaire à la prise de décision éthique de fin de vie (voir loi Leonetti), l’incertitude de la situation, le questionnement nécessaire, l’inventaire des arguments, en particulier ceux concernant le malade et ses proches, rendant cette collégialité évidemment nécessaire. Obligation réglementaire Comme nous l’avons vu dans l’historique, trois circulaires ministérielles imposent sa mise en place dans tous les services de court, moyen et long séjour pour les patients en soins palliatifs. La mesure 13a, prioritaire, de la Haute Autorité de santé pour la visite d’accréditation des établissements sanitaires et médicosociaux pour 2010 va rendre très difficile son absence de mise en place dans les unités de soins. Besoins des soignants L’hypothèse de départ était qu’en diminuant les difficultés des soignants par un managériat participatif

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524 on améliorerait la prise en charge des patients en fin de vie et de leurs proches. En 2008, nous avons démontré en utilisant des échelles validées de qualité de vie au travail auprès de soignants de services d’hématocancérologie que la démarche palliative améliorait la qualité de vie au travail des soignants. L’enquête a porté sur 574 infirmières et aides-soignantes travaillant dans des services de cancérologie du Grand-Ouest. En utilisant des échelles validées de qualité de vie au travail, de stress perçu, de coping et de soutien social, nous avons démontré une relation très importante entre les composantes de la démarche participative et la qualité de vie au travail et ses composantes (manque de reconnaissance, manque de formation, manque de collaboration, manque de staffs, manque de communication). Conclusion Le modèle proposé de démarche participative dans les soins améliore la qualité de vie au travail des soignants en cancérologie en agissant sur les facteurs stresseurs liés à l’organisation. L’impact sur la qualité de prise en charge des patients est en cours d’étude. Si le modèle est obligatoire en France pour les malades en soins palliatifs dans tous les services en court, moyen et long séjours, l’objectif de l’Afsos est de généraliser ce modèle à la prise en charge de tous les patients de cancérologie, quel que soit le stade de la maladie.

Démarche participative et qualité de vie au travail pour les équipes d’oncohématologie P. Guex Département de psychiatrie, CHU de Vaudois, Lausanne, Suisse La littérature scientifique confirme que les soignants ont besoin de soutien. Par-delà la surcharge clinique et organisationnelle, le stress lié au poids des facteurs contextuels est une source de détresse importante. La reconnaissance et la gestion de ce stress peuvent soutenir le clinicien de manière durable. Les éléments-clés de ces stresseurs sont, notamment : – le rôle des émotions du soignant ; – la reconnaissance des limites ; – la confusion concernant l’empathie ; – l’influence du développement et de la trajectoire de vie sur l’identité professionnelle ; – le conflit que représente le fait d’être un soignant qui a besoin d’aide. Mots clés : Stress des soignants ; Capacité réflexive ; Idéalisation des rôles  ; Empathie  ; Limites  ; Identité professionnelle A growing body of evidence indicates that health care professionals are in need of support. Beside heavy clinical patient volume or administrative duties, stress related to the significance of contextual factors, is an important source of clinician’s distress.

Identification of and working through such stress can be a durable source of support. Key elements of these stressors are, namely: – the role of emotions of the clinician; – awareness of limits; – confusion about empathy; – the influence of development and life trajectory on professional identity and the; – conflicting roles of the health care provider being in need of support. Keywords: Caregivers stress; Insight; Role conflicts; Empathy; Limits; Professional identity

La prise en charge de la douleur du cancer : du rêve à la réalité L. Brasseur1, F. Larue2, A. Beauchet3 1Institut

Curie, hôpital René-Huguenin, F-92210 Saint-Cloud, France 2GERD « Action Douleur », rue de l’Épi-d’Or, 91, Orsay, France 3Département de santé publique, hôpital Ambroise-Paré, F-92100 Boulogne, France Récemment, le Président français Nicolas Sarkozy a lancé un nouveau Plan cancer. Par ailleurs, l’Institut national du cancer [1] s’est félicité de progrès dans le domaine des soins de support, et en particulier en ce qui concerne la prise en charge de la douleur des malades cancéreux, et cela, selon lui, est en rapport avec le Plan cancer 2003–2007. En 1991, une première étude s’intéressant à la prévalence et à l’intensité de la douleur chez les malades suivis en France avait montré des résultats jugés médiocres [2], à l’origine d’une forte campagne de sensibilisation du gouvernement français [3]. Douze ans plus tard, lors du Plan cancer 2003–2007, nous avons mené une seconde étude, tout à fait similaire dans la méthode à la première et qui montre des résultats un peu surprenants. La méthode était identique dans les deux études  : un échantillon représentatif de 30 malades hospitalisés ou ambulatoires a été sélectionné dans 21 centres répartis dans tout le pays. La douleur et son impact sur la qualité de vie ont été évalués en utilisant la version française du Brief Pain Inventory, et les informations concernant les traitements ont été recueillies. Pour chaque malade inclus, l’avis du médecin référent a été pris concernant la douleur du malade grâce à un questionnaire spécifique. L’adéquation du traitement à l’intensité de la douleur était évaluée grâce au pain management index [2]. Les données quantitatives étaient exprimées en moyenne  ±  écart-type  ; les données qualitatives en  fréquence et pourcentage. Les comparaisons de moyennes étaient faites en utilisant un Student’s t-test ; les comparaisons de fréquence en utilisant des tests de Chi2. En tout, 605 patients ont été inclus.

Globalement, 55,8 % (57 % en 1991) des malades ont dit qu’ils avaient eu une douleur liée au cancer au cours de la semaine précédant l’interview. Alors que la douleur «  en moyenne  » a diminué de 4,60  ±  2,3 à 3,36  ±  1,9 entre les deux études, la «  douleur la pire » était, elle, similaire (5,9 ± 2,5). Vingt-sept pour cent des patients disaient ne recevoir aucun médicament pour leur douleur (30 % en 1991). De plus, 39 % disaient ne pas avoir le bénéfice antalgique escompté du traitement (pain management index < 0) compare to 49 % in 1991 (p < 0,01). Aussi, nous pouvions conclure qu’en dépit de l’autosatisfaction de notre gouvernement, mais surtout de l’Institut national du cancer, la prise en charge de la douleur du cancer était toujours un réel problème de santé publique en France, et que les bénéfices étaient bien modestes en comparaison de ceux affichés pour ce qui concerne la prévention et les traitements spécifiques. Cela n’est sans doute une spécificité française, mais plutôt un problème général dans le monde, en dépit des efforts importants faits par des individus ou des groupes pour améliorer les situations localement, en se basant d’abord sur les recommandations faites dans les années 1980 par l’OMS : des résultats similaires l’ont récemment montré. La douleur du cancer est une situation complexe qui demande une évaluation spécifique, faite de façon systématique, mais aussi des traitements adaptés, qui prennent en compte les aspects temporaires et les mécanismes particuliers. Acknowledgment Fondation de France et Fondation caisse nationale de prévoyance Références 1. http://www.e-cancer.fr/Institut-National-Cancer/Plan-cancer-2003-2007/ op_1-it_112-la_1-ve_1.html 2. Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS (1995) Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 310(6986):1034–7 3. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Circulaire No° DHOS/E2/2002/266 du 30 avril 2002

Prise en charge de la douleur du cancer : des vœux à la réalité S. Marchand Faculté de médecine, université de Sherbrooke, Canada Dans les douleurs liées au cancer, plusieurs facteurs nociceptifs et neurogéniques, dont le relâchement de molécules pronociceptives par les tumeurs, l’effet mécanique de la tumeur sur le système nerveux, les effets secondaires des traitements de chimiothérapie ou par radiation, sont impliqués et vont exiger

525 un suivi très serré pour soulager le patient pendant l’évolution de la maladie [4]. Une façon de bien adapter le traitement à la situation est de bien comprendre la neurophysiologie de la douleur. La douleur est un phénomène complexe qui fait appel à des mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs [2,3]. Ces mécanismes ont généralement un rôle de défense. D’une part, ils augmentent l’activité nerveuse associée à une stimulation nociceptive pour signaler une blessure et déclencher des comportements de protection, et d’autre part, ils réduisent l’activité nerveuse inutile suite à une stimulation nociceptive pour en restreindre l’étendue et en atténuer les conséquences. Malheureusement, dans le cancer, la douleur ne joue plus son rôle de défense et peut à la fois augmenter les mécanismes excitateurs et réduire les mécanismes endogènes inhibiteurs. Le traitement des douleurs liées au cancer exigera que nous identifiions les mécanismes en jeu aux différentes étapes de son évolution. Les différences interindividuelles face à la douleur sont la résultante d’un amalgame de facteurs innés et acquis. L’âge, le sexe, les prédispositions génétiques et plusieurs facteurs environnementaux et psychologiques sont à la base de ces distinctions individuelles qui caractérisent la perception de la douleur. Une meilleure compréhension de ces facteurs permet de mieux saisir pourquoi les individus vont présenter des réponses de douleurs très différentes pour une stimulation nociceptive comparable. La douleur est donc une expérience personnelle qui exige des traitements adaptés à la personne. Même si nous ne pouvons pas intervenir sur les prédispositions génétiques ou les facteurs acquis pendant le développement, la connaissance de leur présence permettra d’ajuster le traitement selon ces prédispositions et d’agir sur d’autres facteurs comme ceux liés à l’évolution de la maladie et à la condition psychologique du patient. Une meilleure connaissance de ces facteurs pourra ainsi aider l’intervenant à mieux se préparer pour tenter d’éviter une escalade de la douleur et de mieux intervenir auprès du patient qui souffre [1]. Au cours de cette présentation, nous ferons un tour rapide des mécanismes neurophysiologiques impliqués dans le développement et la persistance de la douleur, et des stratégies thérapeutiques qui y sont liées. Références 1. Ferrell B, Levy MH, Paice J (2008) Managing pain from advanced cancer in the palliative care setting. Clin J Oncol Nurs 12(4): 575–81 2. Marchand S (2008) The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 34(2): 285–309 3. Marchand S (2009) Le phénomène de la douleur. Montréal et Paris, Chenelière Éducation et Masson. 4. Paice JA (2003) Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support Oncol 1(2): 107–20

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Vancouver 2010 – Symposium AFSOS 2 – Session parallèle VI – 25/06/2010

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Toxicités hématologiques : les stratégies d’aujourd’hui et de demain… Chemotherapy induced anemia: what strategy in the curative and palliative setting? I. Ray-Coquard Centre Léon-Bérard, Lyon, France Concerning anemia for cancer patients the prevalence is very high for moderate anemia, concerned approximatively 10% of patients for several anemia and could be observed in the majority of most frequent solid tumors. Groopman and colleagues conducted a study published in 1999 that evaluated the prevalence of anemia in patients with cancer. At that time, the total population of patients with cancerrelated anemia was approximately 870,000. About 60% of patients had chemotherapy‑induced anemia, and 40% of patients had anemia of cancer not related to treatment, that is, patients not on active therapy. One reason why patients with cancer develop anemia is that in these patients, there is a shortened survival of red blood cells and also a reduction in erythropoietin levels. In summary, the etiology of anemia in patients with cancer is multifactorial and complex. All patients with cancer who receive chemotherapy and who develop anemia should be evaluated for other causes of anemia that are amenable to treatment. Chemotherapy-induced anemia is highly prevalent and has profound consequences. In patients with chemotherapy-induced anemia, anemia is a substantial contributor to fatigue and impaired quality of life, and improving hemoglobin levels in these patients lessens fatigue and improves the quality of life. Red blood cell transfusions have been used clinically for approximately 100  years. Because of fewer blood banks, the initial focus was on treating patients with severe anemia. The introduction of epoetin in 1991 led to reduced transfusion risk and focus on prevention in the treatment of patients with severe anemia. Over the last decade, the focus has shifted to improving quality of life and treating patients with mild to moderate anemia, and in the last few years, the focus has been on flexible dosing and the appropriate use of iron:

favoring the groups receiving bolus iron dextran or total dose infusion when compared individually with the no iron group (P < 05) and with the oral iron group (P < 05). Results from a multicenter, open-label, phase III trial conducted by Bastit and colleagues showed that in patients with CIA, the percentage of patients receiving transfusions was lower among those receiving intravenous iron than among those who received standard practice, which consisted of oral iron or no iron (9 vs 20%, P = 005). Cancer-related anemia has liabilities, and these are really very similar to those of anemia without cancer. These include reduced endurance and performance, expressed as an impaired quality of life, and the impaired tolerance of chemotherapy, as anemia can compromise the dose and schedule of therapy. Cognitive function also is a liability of cancer-related anemia, and there is ongoing research to evaluate anemia as a factor in cognitive impairment in cancer and therapy. In fact, regardless of the quality-of-life tool that was used, findings from the majority of studies show that there is a positive impact on quality of life. This is true not only for open-label studies but also for many randomized placebo-controlled studies. Littlewood and colleagues led a double-blind, placebo-controlled trial that evaluated epoetin alfa with placebo in 375 patients with solid or nonmyeloid hematologic malignancies and hemoglobin levels ≤ 10.5 g/dl, or > 10.5 but ≤ 12.0 g/dl, after a hemoglobin decrease  ≥  1.5 g/dl since starting chemotherapy. Patients were randomly assigned in a 2-to-1 ratio to receive either epoetin alfa 150–300 IU/kg (N = 251) or placebo (N = 124) 3 times per week for 12-24 weeks. Results indicated that among patients treated with epoetin alfa, hemoglobin levels began to rise at 2  weeks after the initiation of therapy and reached approximately 12  g/dl by Week 10, a level that was maintained through Week 28. Then, many other studies confirm those results.

– no iron; – oral iron 325 mg twice daily; – iron dextran repeated 100 mg intravenous bolus,

Bohlius and colleagues conducted a Cochrane meta-analysis designed to assess erythropoietin and darbepoetin compared with observation for the treatment of anemia in patients with cancer. Data were collected from 8,167 patients from 42 of 57 randomized, controlled trials that included overall survival as a study endpoint. Findings from the meta-analysis did not indicate a survival disadvantage (odds ratio: 1.08; 95% confidence interval [CI]: 0.99–1.18). However, investigators noted an increased risk for venous thromboembolism among patients on ESA therapy (relative risk: 1.67; 95% CI: 1.35–2.06). Greater incidences of venous thromboembolism occurred in patients who were not anemic and had higher hemoglobin levels (> 12 g/dl) and in those with target hemoglobin levels higher than recommended by the product label.

– iron dextran total dose infusion. All patients were receiving concomitant subcutaneous recombinant human erythropoietin 40,000  U once weekly. Statistical significance was achieved

The Oncology Drugs Advisory Committee (ODAC) meeting in 2007 focused on 6 studies (of 55 available) that were included in the labeling of darbepoetin alfa and epoetin alfa. Since that time, among the many studies for which additional data have become

In a prospective, multicenter, open-label, trial conducted by Auerbach and colleagues, 157 patients with CIA were randomly assigned to one of four treatment arms:

or;

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available, findings from Gynecologic Oncology Group (GOG)-0191 and Preoperative Epirubicin Paclitaxel Aranesp Study (PREPARE) have also been incorporated into the labeling for these agents. Findings from all these findings indicated unexplained increased mortality associated with treatment with ESAs. Bennett and colleagues also reviewed 8 trials that demonstrated increased mortality and/or tumor progression in patients on ESAs. These studies were conducted among patients with various tumor types, and patients received concomitant treatment with either radiotherapy or chemotherapy. The hemoglobin stopping value in these studies ranged from 13 - ≤ 15 g/dl, which is higher than levels recommended in any of the current guidelines. All trials showed effects of ESA treatment on overall survival or tumor progression. Bohlius and colleagues published in Lancet in 2009, a patient-level Cochrane analysis of randomized studies evaluating ESAs vs control (placebo or no treatment) in patients with cancer. Data from these trials are being analyzed for overall survival, progression endpoints, and rates of thrombotic vascular events. The study also has been designed to examine key patients-level covariates, such as tumor type and hemoglobin levels. Data from a total of 13 933 patients with cancer in 53 trials were analysed. 1530 patients died during the active study period and 4993 overall. Erythropoiesis-stimulating agents increased mortality during the active study period (combined hazard ratio [cHR] 1.17, 95% CI 1.06–1.30) and worsened overall survival (1.06, 1.00–1.12). 10 441 patients on chemotherapy were enrolled in 38 trials. The cHR for mortality during the active study period was 1.10 (0.98–1.24), and 1.04 (0.97–1.11) for overall survival. Conclusions are that treatment with erythropoiesis-stimulating agents in patients with cancer increased mortality during active study periods and worsened overall survival. The increased risk of death associated with treatment with these drugs should be balanced against their benefits. The current international evidence‑based guidelines are very similar across organizations as recommended by the American Society of Clinical Oncology (ASCO) and the American Society of Hematology (ASH), the National Comprehensive Cancer Network (NCCN), the European Organisation for Research andTreatment in Cancer (EORTC), and Institut national du cancer (INCA). However, each differs slightly in methodology. According to the ASCO/ASH guidelines, ESA therapy should be initiated when the hemoglobin level is  ≤  10  g/dl, and the goal of treatment is to maintain the hemoglobin level around 12 g/dl. The NCCN recommendations state that ESA therapy should be initiated when the hemoglobin level is ≤ 11 g/dl, with the goal of maintaining it between 10 and 12  g/ dl. Finally, EORTC recommends ESAs to be initiated when the hemoglobin level is between 9 and 11 g/dl, with a target range between 11 and 13 g/dl.

Informed consent for ESAs is one of the issues that must be addressed by the Oncology Drugs Advisory Committee and by the FDA. Informed consent is fundamental to the process of delivering healthcare, and every oncology practice routinely obtains informed consent before beginning chemotherapy. Cancer treatment poses inherent risks, including morbidity and mortality. However, it is this author’s opinion that mandating a specific informed consent for therapy with ESAs would be burdensome for both patients and physicians. Studies conducted in the oncology setting have demonstrated that ESAs are associated with risk for thrombovascular events, and this may explain the increased rates of mortality that have been observed with their use. Findings from the BEST trial led by Leyland-Jones and colleagues indicate that thrombovascular events appeared to account for some of the early mortality difference between the active and placebo arms. Moreover, results from nephrology studies showed that higher hemoglobin level targets were associated with increased rates of mortality and thrombovascular events. Data from oncology studies suggest that reducing the target hemoglobin level reduces the rate of thrombovascular events. Two ongoing pharmacovigilance studies, EPO-ANE-3010 and 20070782, have been designed to formally address rates of thrombovascular events associated with ESA use. The role of Epo in tumor progression is unclear, and mortality signals have been observed in nephrology and oncology studies with hemoglobin level targets ≥ 13 g/dl. If chronic exposure of ESAs promotes tumor progression, one might expect an earlier emergence of cancer and more aggressive cancers. Studies indicate that the Epo-R gene is not oncogenic and is not amplified in tumors; moreover, Epo-R mRNA has not been observed to be increased in tumors. Available published studies on the expression of Epo-R are limited by the lack of validated detection tests, but research on Epo-R detection is currently under way. In summary, ESAs have a favorable benefit-risk ratio in labeled indications. The mortality signal has only been observed at the high hemoglobin level targets (> 12 g/dl) and in settings other than chemotherapy-induced anemia. There is no clear evidence of tumor progression because of ESAs when these agents are used within that label with chemotherapy. However, thrombovascular events are a plausible and unifying explanation for the mortality signal in these patients. Non responsiveness to ESA therapy may be another potential risk factor that should modify the use of these agents to ensure that therapy with these agents does not continue in patients who will not benefit from treatment. Finally, findings from the patient level meta-analysis and an ongoing pharmacovigilance program will help define the use of these agents in the future.

ABSTRACTS



528 Face à la neutropénie chimio-induite : quelle stratégie en curatif et en palliatif ? M. Aapro

ONCOLOGIE

IMO Clinique de Genolier, Suisse Chemotherapy induce neutropenia can lead to several negative effects for patients: febrile neutropnia and rarely death; dose-reduction and dose-delays resulting in insufficient treatment with decreased treatment efficacy. Chemotherapy-induced febrile neutropenia (defined variably as absolute neutrophil count (ANC) of < 0.5 x 109/l, or < 1.0 x 109/l predicted to fall below 0.5 x 109/l within 48 hours, with fever or clinical signs of septicaemia, occurs most often during the first 2 cycles of myelosuppressive therapy. Currently, the European Society for Medical Oncology (ESMO) defines fever in this setting as a rise in axillary temperature to  >  38.5 °C for at least 1 hour, while other bodies suggest initiation of therapy if a temperature of > 38.0 °C is present for at least 1 hour or a reading of > 38.5 °C is obtained on one occasion. An international collaboration by the Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) has created a risk index to predict the development of serious complications, using seven weighted clinical factors. Patients with 21 or more points are considered low-risk, while all other patients are considered at high risk of infectious complications. Chemotherapy regimens are of concern for serious complication if the rare of febrile neutropenia is more than 20% of the patients. Many studies report lower rates, however these studies have often excluded the not so rare patient with on-going infection or a high-risk like a history of past infections. The use of antibiotic prophylaxis to prevent infection and infection-related complications in cancer patients at risk of neutropenia remains a matter of debate. Current guidelines from the USA (American Society of Clinical Oncology [ASCO], National Comprehensive Cancer Network [NCCN], Canada, and Europe (the European Organisation for Research and Treatment of Cancer [EORTC], ESMO, consistently advocate a risk threshold of 20% for routine G-CSF support in patients with solid tumours and lymphoma. A G-CSF Guidelines Working Party was set up by the EORTC to systematically review available published data and derive evidence-based recommendations on the appropriate use of G-CSF in adult patients receiving chemotherapy for cancer. This will resulted in publication of updated European guidelines for the use of G-CSF in 2010. Recommendation 1: Patient-related risk factors for increased incidence of FN Patient-related risk factors should be evaluated in the overall assessment of FN risk before administering each cycle of chemotherapy. Particular consideration should be given to the elevated risk of FN for elderly patients (aged 65 and over). Other adverse risk factors that may influence FN risk included: advanced

stage of disease; experience of previous episode(s) of FN; lack of G-CSF use and lack of antibiotic prophylaxis. PCP prophylaxis can be considered for patients receiving prolonged corticosteroids. However, please note that the indiscriminate use of antibiotic prophylaxis is not recommended by either the working party or the EORTC Infectious Disease Group. Recommendation grade: B. Recommendation 2: Chemotherapy regimens associated with increased risk of FN Consideration should be given to the elevated risk of FN when using certain chemotherapy regimens, summarised in a table. Recommendation grade: A/B (depending on the evidence for each chemotherapy regimen). It should be noted that this list is not comprehensive and there may be other drugs or regimens associated with an increased risk of FN. Recommendation 3: G-CSF to support chemotherapy In situations where dose-dense or dose-intense chemotherapy strategies have survival benefits, prophylactic G-CSF should be used as a supportive treatment. Recommendation grade: A. If reductions in chemotherapy dose intensity or density are known to be associated with a poor prognosis, primary G-CSF prophylaxis should be used to maintain chemotherapy. Examples of this could be when the patient is receiving adjuvant or potentially curative treatment, or when the treatment intent is to prolong survival. Recommendation grade A. Where treatment intent is palliative, use of less myelosuppressive chemotherapy or dose/schedule modification should be considered. Recommendation grade: B This recommendation is important in the setting of lung cancer treatment. There is very limited evidence that dose-intensity could play a role in small-cell lung cancer, and none for non-small cell-lung cancer. Recommendation 4: Impact of the overall FN risk on G-CSF use The risk of complications related to FN should be assessed individually for each patient. When assessing FN risk, the clinician should take into account patient-related risk factors (recommendation 1), the chemotherapy regimen and associated complications (recommendations 2 and 3) and treatment intent (recommendation 3). If the patient is at > 20% overall risk of FN, prophylactic G-CSF is recommended. When using chemotherapy regimens associated with an FN risk of 10–20%, particular attention should be given to the assessment of patient characteristics that may increase the overall risk of FN. Recommendation grade: A. Recommendation 5: G-CSF in patients with existing FN Treatment with G-CSF for patients with solid tumours and ongoing FN is indicated only in special situations. These are limited to those patients who are not



529

Recommendation 6: Choice of formulation Filgrastim, lenograstim and pegfilgrastim have clinical efficacy and we recommend the use of any of these agents, according to current administration guidelines, to prevent FN and FN-related complications, where indicated. Filgrastim biosimilars are now also a treatment option in Europe. Recommendation grade: A This latter recommendation has been much debated as there is a body of evidence to show that pegfilgrastim might be superior to filgrastim, specially when the latter is not used for a prolonged period of time. To conclude the strategy for prevention of febrile neutropenia takes into account patient characteristics and purpose of treatment, and thus needs to be adjusted cycle after cycle.

References 1. Aapro M, Crawford J, Kamioner D (2010) Prophylaxis of chemotherapy-induced febrile neutropenia with granulocyte colony-stimulating factors: where are we now? Support Care Cancer 18: 529–41 2. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, et al. (2006) EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer 42: 2433–53 3. Klastersky J, Awada A (2010) Prevention of febrile neutropenia in chemotherapy-treated cancer patients: pegylated versus standard myeloid colony stimulating factors. Do we have a choice? Crit Rev Oncol Hematol [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20227290 4. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. (2000) The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 18: 3038–51 5. Klastersky J, Awada A, Paesmans M, Aoun M (2010) Febrile neutropenia: A critical review of the initial management. Crit Rev Oncol Hematol [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20413323 6. Paesmans M, Klastersky J, Maertens J, et al (2010) Predicting febrile neutropenic patients at low risk using the MASCC score: does bacteremia matter? Support Care Cancer [Epub ahead of print] PMID: 20596732

EORTC et directives d’ASCO recommandent l’usage de G-CSF pour un risque total d’une NF de ≥ 20% 1° Etape Evaluation du risque NF de la chimiothérapie prévue • Risque NF devrait être évalué avant chaue cycle de chimiothérapie • Les chimiothérapies à forte dose-intensité ont un risque NF élevé • Patients >65 ans sous chimiothérapie curative pour lymphome Non-Hodgkin sont à considérer comme patients avec risque NF élevé

Risque NF ≥20%

Risque NF 10–20%

Risque NF <10%

2e Etape Évaluation de facteurs pouvant augmenter le risque NF Administration de G-CSF à partir du 1er cycle

• • • • •

âge >65 ans Mauvaise performance Maladie avancée Comorbiditées sévères Cytopénies dues à la participation de la moelle osseuse • Sexe féminin

risque total FN ≥20% Aapro MS et al. Eur J Cancer 2006;42:2433-2453 Smith TJ et al. J Clin Oncol 2006;24:3187-3205

• • • • • •

Hémoglobine <12 g/dl Malnutrition Absence d’antibiotiques Chimio/radiothérapie combinée NF précédente Plaies ouvertes / Infections en cours

risque total FN <20%

Les facteurs en jaune ci-dessus ont une évidence de niveau I/II selon l’EORTC.

Figure 1

Administration de G-CSF non recommandée

+L’emploi prophylactique d’antibiotiques ne se justifie que dans de rares cas

ABSTRACTS

responding to appropriate antibiotic management and who are developing life-threatening infectious complications (such as severe sepsis or septic shock). Recommendation grade: B.