J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. DOI 10.1007/s12157-013-0478-8

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Aspects épidémiocliniques, traitements et évolutions des sténoses gastro-duodénales ulcéreuses au centre hospitalier universitaire d’Antananarivo en 2010-2011 Epidemioclinical aspects, cures and evolutions of post-ulcerous gastric outlet stenosis in the university hospital complex of Antananarivo in 2010-2011 S.D. Rakotomena · N.N.M. Razafimanjato · S.T. Rakotoarivony · F.A. Rakototiana · H.J.L. Rakotovao · L.H. Samison · H.N. Rakoto Ratsimba © Springer-Verlag France 2013

Résumé Objectif : Décrire le profil épidémio-clinique, relater les traitements entrepris et les évolutions des sténoses gastro-duodénales d’origine ulcéreuse diagnostiquées au centre hospitalier universitaire d’Antananarivo (Madagascar). Méthodes : Rétrospectivement, les dossiers des patients présentant une sténose gastro-duodénale d’origine ulcéreuse admis entre janvier 2010 et décembre 2011 dans les services de chirurgie viscérale ont été saisis et analysés. Résultats : Quarante-neuf dossiers de patients âgés de 24 à 74 ans étaient colligés, surtout des hommes (sex-ratio=6). L’éthylisme chronique (34 cas, 69,39%) et l’automédication d’une épigastralgie (36 cas, 73,47%) dominaient les antécédents. Les tableaux clinico-biologiques montraient surtout des vomissements (32 cas, 65,31%), des epigastralgies (22 cas, 44,90%), une dénutrition (35 cas, 71,42 cas), et un trouble hydro-électrolytique (≥ 20 cas, 40,82%). Surtout de localisation isolée bulbaire ou pylorique (42 cas, 85,72%), peu serrée (23 cas, 46,93%), la maladie exigeait une réanimation nutritionnelle et hydroélectrolytique (38 cas, 77,55%), une antrectomie avec vagotomie tronculaire et anastomose gastrojéjunale (7 cas, 14,28%), et une éradication de Helicobacter pylori (22 cas, 44,90%). Un traitement médical seul permet-

S.D. Rakotomena (*) · L.H. Samison · H.N. Rakoto Ratsimba Service de chirurgie viscérale, CHU Antananarivo, Madagascar e-mail : [email protected] N.N.M. Razafimanjato · H.J.L. Rakotovao Service de chirurgie thoracique, CHU Antananarivo, Madagascar S.T. Rakotoarivony Unité d’anesthésie et surveillance continue, CH Lannion-Trestel, France F.A. Rakototiana Service d’urologie-andrologie, CHU Antananarivo, Madagascar

tait de lever l’obstacle chez 16 patients (32,65%). La mortalité durant la première année post-thérapeutique était nulle. Discussion-conclusion : Dans notre contexte précaire où la dilatation endoscopique est indisponible, la décision de traiter médicalement ou chirurgicalement dépend du degré de sténose. Mots clés Anastomose gastro-jéjunale · Antrectomie · Bulbaire · Dénutrition · Dilatation endoscopique · Gastroduodénale · Pylorique · Sténose · Ulcère Abstract Objective: To describe the epidemiological and clinical aspects, to report the cures and the evolutions of the post-ulcerous gastroduodenal stenosis diagnosed in the university hospital of Antananarivo (Madagascar). Methods: Retrospectively, the files of the patients presenting a post-ulcerous gastroduodenal stenosis and admitted in period of January 2010 to December 2011 at the visceral surgery services have been recorded in a database and analyzed. Results: Forty-nine files have been recruited, belonging to patients from 24 to 74 years old, especially men (sex ratio = 6). The chronic alcoholism (34 cases, 69.39%) and the self medication for epigastric pain (36 cases, 73.47%) were the most frequent past histories. The clinical and biological features displayed mostly vomiting (32 cases, 65.31%), epigastric pain (22 case, 44.90%), denutrition (35 cases, 71.42 cases), and hydro-electrolytic disorder (≥ 20 cases, 40.82%). Endoscopies showed predominantly isolated bulbar or pyloric localization of the stenosis (42 cases, 85.72%), few tight (23 case, 46.93%). The disease required a nutritional and hydro-electrolytic reanimation in 38 cases (77.55%), an antrectomy with truncal vagotomy and gastrojejunal anastomosis in 7 cases (14.28%), and a helicobacter pylori eradication therapy in 22 cases

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(44.90%). An only medical treatment lot to suppress the obstacle in 16 cases (32.65%). There was no mortality during the first post-therapeutic year. Discussion-conclusion: In our fragile context where endoscopic dilation is not yet available, the choice between medical and surgical treatment depends on the possibility or not of the endoscope to pass through the pylore. Keywords Antrectomy · Bulbar · Denutrition · Endoscopic dilation · Gastroduodenal · Gastrojejunal anastomosis · Pyloric · Stenosis · Ulcer

Introduction La sténose pyloro-bulbaire est une complication des ulcères gastro-duodénaux, caractérisée par une diminution permanente du calibre de la lumière pylorique ou duodénale, entraînant une gêne à l’évacuation gastrique [1]. Dans les pays développés, sa survenue se raréfie grâce à l’efficacité du traitement médical de l’ulcère [2,3]. Par contre, à Madagascar, sa situation épidémiologique reste inconnue, et la précarité du plateau technique rend sa prise en charge encore difficile, autant pour son diagnostic que son traitement. Nos objectifs sont alors de décrire et discuter l’épidémiologie, les éléments du diagnostic, le traitement et l’évolution des cas pris en charge dans notre établissement.

Matériels et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive sur les dossiers des 49 patients adultes, admis pour sténose pyloro-bulbaire d’origine ulcéreuse dans les services de chirurgie viscérale du CHU d’Antananarivo (Madagascar), en 2010 et 2011. Toutes ces sténoses et leur origine ulcéreuse ont été diagnostiquées par la fibroscopie digestive haute. Les paramètres analysés sont l’épidémiologie, les tableaux cliniques, les résultats endoscopiques et biologiques, les modalités thérapeutiques et les aspects évolutifs. Selon l’importance de la sténose à l’endoscopie, nous avons classifié degré 1 l’ulcère à tendance sténosante, 2 la sténose peu serrée (franchissable par le fibroscope), 3 la sténose très serrée (présentant une lumière infranchissable par le fibroscope) et 4 la sténose complète.

Résultats Les 49 patients étaient âgés de 24 à 74 ans, avec un âge moyen de 57 ans. Nous avons observé une prédominance masculine (sex-ratio=6). Dans notre registre de 2010-2011, la sténose gastro-duodénale constituait 7,48% des complica-

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tions des ulcères gastro-duodénales et 0,57% des hospitalisations (8511 hospitalisés). Comme antécédents, au moins un épisode d’épigastralgies de type ulcéreuse était noté chez 47 patients (95,92%) dont 36 traités par automédication ou traitement inadéquat. Trente-quatre patients (69,39%) étaient des éthyliques chroniques et neuf (18,37%) des grands tabagiques. Le délai de découverte de la sténose après celle de l’ulcère variait de 0 jour à 41 mois, (moyenne = 14 mois). La sténose était même révélatrice de l’ulcère dans 22 cas (44,90%). La symptomatologie était dominée par les vomissements (32 cas ; 65,31%), les épigastralgies (22 patients ; 44,90%), et la précocité de sensation de satiété (18 patients ; 36,73%). Le tableau clinique était surtout marqué par des signes généraux d’amaigrissement (29 patients, 59,18%) et de déshydratation (28 patients, 57,14%). Les signes physiques étaient rares, comme le clapotage épigastrique à jeun (5 cas ; 10,20%) et l’ondulation péristaltique (3 cas ; 6,12%). Une hypoalbuminémie et des troubles ioniques étaient fréquemment retrouvés, respectivement chez 35 patients (71,42%) et chez 20 patients (40,81%). L’endoscopie oeso-gastro-duodénale montrait le plus souvent une localisation isolée de la sténose, soit bulbaire chez 22 patients (44,90%), soit pylorique chez 20 patients (40,81%). Les sténoses peu serrées (degré 2) étaient les plus fréquentes (23 cas, 46,93%) (Tableau 1). En outre, un ulcère associé était observé chez 22 patients (44,90%). Le délai de prise en charge thérapeutique à partir de l’apparition des premiers signes de sténose était très variable, de moins de 8 jours à 3 ans, avec une moyenne de 9 mois. Sur le plan thérapeutique, une réanimation médicale était indispensable chez 38 patients (77,55%) pour le traitement de la dénutrition, des troubles hydroéléctrolytiques et de l’anémie. Ainsi, une alimentation parentérale hyperprotidique était donnée à 29 dénutris (59,18%). Une jéjunostomie d’alimentation entérale hyperprotidique était confectionnée chez cinq patients (10,20%) très dénutris. Tout ulcère était systématiquement traité par un protocole d’éradication de

Tableau 1 Répartition des patients selon l’importance de la sténose.

Degré 1 (Tendance sténosante) Degré 2 (Sténose peu serrée, franchissable par fibroscope) Degré 3 (Sténose très serrée, infranchissable) Degré 4 (Sténose complète)

Effectif (N=49)

Pourcentage (∑=100%)

10 23

20,40 46,93

16

14,28

9

18,36

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Helicobacter pylori, associant Amoxicilline, Metronidazole et Oméprazole (22 patients, 44,90%) Vingt-neuf patients (59,18%) n’ont pas été opérés. Dans ce groupe, le traitement médical seul avait réussi à lever l’obstacle chez 16 patients (32,65%). Ce traitement médical était basé sur l’association d’inhibiteur de pompe à protons et de bi-antibiothérapie (Amoxicilline – Métronidazole ou Clarithromycine - Amoxicilline). Huit patients avaient refusé l’intervention chirurgicale (16,32%) et cinq étaient décédés en pré-opératoire (10,20%) dont trois à la suite d’une insuffisance rénale aigue et deux d’une anémie sévère. L’intervention chirurgicale, réalisée chez 20 patients (40,82%), consistait en une laparotomie médiane susombilicale avec maintien postopératoire de la sonde nasogastrique. Une antrectomie avec vagotomie tronculaire était réalisée chez 11 patients (22,44%), suivie surtout d’anastomose gastro-jéjunale (7 patients, 14,28%). En outre, nous avons noté neuf cas de gastro-jéjunostomie d’emblée (18,36%) avec ou sans vagotomie sélective ou hypersélective (Tableau 2). La sonde naso-gastrique était systématiquement maintenue en place en post-opératoire pendant au moins 3 jours. La réalimentation parentérale hyperprotidique était maintenue jusqu’à la réalimentation entérale prescrite à partir du 10e jour postopératoire. Outre les cas guéris, les complications post-opératoires observées étaient la surinfection de plaie opératoire (2 cas, 10%), un dumping syndrome au 28e jour après antrectomie anastomose gastro-jéjunale (1 cas, 5%), et un retard d’évacuation gastrique au 14e jour après une antrectomieanastomose gastro-duodénale (1 cas, 5%). Aucun cas de sténose secondaire au niveau de l’anastomose n’a été observé à distance de l’intervention chirurgicale.

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Le séjour moyen en milieu chirurgical était de 15,63 jours, allant de 1 à 34 jours. Aucune mortalité ni de récidive n’a été enregistrée dans la première année postopératoire.

Discussion La sténose pyloro-bulbaire représente 7,48% des complications d’ulcère gastro-duodénal dans notre série, 21,6% dans une étude en Europe [2], et 69,4% en Afrique tropicale [4]. Dans notre série, les facteurs de risque de survenue de sténose gastro-duodénale post-ulcéreuse sont le sexe masculin, l’âge autour de 57 ans, l’automédication et le traitement inadapté de l’ulcère. Selon la littérature, ces facteurs de risque sont plutôt l’âge autour de 38 ans, les infections par Helicobacter pylori, le tabagisme, l’alcoolisme chronique, la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), de piment et/ou des corticoïdes, et le stress [3,5,6]. La sténose est révélatrice de l’ulcère dans 44,90% des cas chez nous, dans 40,2% des cas en Afrique tropicale et dans 14% des cas aux États-Unis [4,7]. Les vomissements et les épigastralgies étaient les symptômes révélateurs les plus fréquents de la sténose dans notre série, respectivement dans 65% et 44,9% des cas. Ces chiffres sont très voisins de ceux retrouvés par l’étude de Ousmane [3]. Seulement 10 à 22% des sténoses gastroduodénales ne provoquent pas de vomissement [8,9]. Une fois que le diagnostic a été confirmé à l’endoscopie, 20 patients (40,81%) étaient opérés. Dans les pays développés, l’indication chirurgicale est devenue exceptionnelle, et

Tableau 2 Répartition des patients selon les types de traitement.

Laparotomie et sonde naso-gastrique (N=20) • Antrectomie avec vagotomie tronculaire • Suivi d’anastomose gastro-duodénale • Suivi d’anastomose gastro-jéjunale Gastro-jéjunostomie • avec vagotomie (sélective ou hypersélective) • sans vagotomie Jéjunostomie d’alimentation Réanimation (nutritionnelle, hydro-éléctrolytique, correction d’anémie) Eradication de Helicobacter pylori Traitement médical indiqué seul Intervention chirurgicale irréalisable (N=13) • refusée par le patient • patient décédé en préopératoire

Effectif

Pourcentage

11 4 7

22,44 8,16 14,28

9 5 4 5 38 22 16

18,36 10,20 8,16 10,20 77,55 44,90 32,65

8 5

16,32 10,20

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ne se pose plus que devant l’échec du traitement médical ou de la dilatation endoscopique [10-14].

Références

Notre choix d’intervention chirurgicale se posait entre une gastro-entéro-anastomose et une antrectomie complétée d’une anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale, avec ou sans vagotomie. Ce choix dépend de l’âge du patient, de son état général et de l’habitude du chirurgien [15]. Grâce au maintien de la sonde gastrique en postopératoire, préconisé par des auteurs pour une durée de 3 à 5 jours [3,16], nous n’avons eu qu’un cas de gastroparésie après une antrectomie avec anastomose gastro-duodénale.

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Chez nos patients, la prise en charge était souvent tardive, après un délai moyen de 9 mois, d’où la fréquence des troubles ioniques, de la dénutrition, de l’altération de l’état général et du taux de mortalité pré-opératoire de 10,20%. Selon la littérature, l’ancienneté de l’évolution de la sténose est péjoratif [3,11]. La correction préopératoire des troubles hydroélectrolytiques, de l’anémie et de la dénutrition, est essentielle pour la survie du patient [11]. Devant notre contexte socio-économique, une alimentation parentérale est trop chère et non prise en charge. Alors, la confection d’une jéjunostomie d’alimentation sous anesthésie générale de courte durée devient indispensable pour améliorer l’état général du patient, dans l’attente de possibilité d’une intervention chirurgicale adéquate.

Conclusion Devant tout vomissement itératif avec antécédent d’épigastralgies et/ou d’éthylisme chronique, la survenue de sténose compliquant un ulcère gastro-duodénal doit être suspectée et diagnostiquée par endoscopie précoce. Le pronostic dépend de cette précocité diagnostique et de la qualité de prise en charge. Si la sténose est franchissable par un fibroscope (degré 2), un traitement médical est souvent efficace. Sinon, la chirurgie est indiquée, précédée d’une réanimation nutritionnelle et hydro-électrolytique, et suivie d’un maintien pendant au moins 3 à 5 jours de la sonde gastrique d’alimentation.