Redaktion S. Delorme, Heidelberg (Leitung) P. Reimer, Karlsruhe W. Reith, Homburg/Saar C. Schäfer-Prokop, Amersfoort C. Schüller-Weidekamm, Wien M. Uhl, Freiburg

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Radiologe 2017 · 57:43–56 DOI 10.1007/s00117-016-0198-3 Online publiziert: 11. Januar 2017 © Springer Medizin Verlag Berlin 2017

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CME Zertifizierte Fortbildung R. Schmitt Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Herz- und Gefäßklinik GmbH Bad Neustadt, Bad Neustadt, Deutschland

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert von der Ärztekammer Nordrhein gemäß Kategorie D und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Es werden 3 Punkte vergeben.

Bandverletzungen am Daumen und an den Fingern

Anerkennung in Österreich Gemäß Diplom-FortbildungsProgramm (DFP) werden die auf CME.SpringerMedizin.de erworbenen Fortbildungspunkte von der Österreichischen Ärztekammer 1:1 als fachspezifische Fortbildung angerechnet (§26(3) DFP Richtlinie).

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Zusammenfassung Degenerative und traumatische Bandläsionen am Handwurzel-Mittelhand-Übergang finden sich häufig am Daumensattelgelenk, während die karpometakarpalen Amphiarthrosen an den übrigen Fingerstrahlen selten betroffen sind. Die Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenke des Daumens und der Finger werden durch seitlich verlaufende Kollateralbänder und jeweils eine palmare Platte stabilisiert. An den Grundgelenken sind mehrere Bänder am Aufbau der Extensorenhauben beteiligt, die die Strecksehnen führen und die Feinmotorik der phalangealen Streckung und Beugung koordinieren. Eine Reihe von Ring- und Kreuzbändern dient der engen Führung der Beugesehnen am Fingerskelett. Anders als an der Handwurzel kann die Unterscheidung von dynamischen und statischen Instabilitäten schon bei der klinischen Untersuchung vorgenommen werden. In der Übersicht werden die Bandanatomie des Daumens und der Finger, die speziellen Verletzungsmuster und deren Diagnostik mittels Projektionsradiographie, Kinematographie sowie Magnetresonanztomographie (MRT) und MR-Arthrographie vorgestellt.

Schlüsselwörter Daumen · Finger · Instabilität · Ligamente · Magnetresonanztomographie

Der CME-Beitrag Bandverletzungen an der Handwurzel von Prof. Rainer Schmitt ist in Ausgabe 12/2016 von Der Radiologe erschienen [1] Der Radiologe 1 · 2017

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CME Lernziele Dieser Beitrag vermittelt Basisinformationen zu Funktion, Anatomie und Pathoanatomie der Ligamente an den Daumen- und Fingergelenken sowie zu den Ringbändern. Vorgestellt wird die bildgebende Diagnostik von Gelenkinstabilitäten. Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit ... 4 kennen Sie die Anatomie der stabilitätsrelevanten Bänder an den Daumen- und Fingergelenken. 4 erkennen Sie Kollateralbandläsionen nach Adduktions- bzw. Abduktionstraumen. 4 erkennen Sie die Verletzung der palmaren Platte nach einem Hyperextensionstrauma. 4 können Sie Verletzungen der Ringbänder mittels Sonographie und MRT nachweisen. 4 kennen Sie die Vorteile und Limitationen der hochaufgelösten Sonographie und der kontrastverstärkten MRT.

Hintergrund Ätiologie Den Instabilitäten der Daumen- und Fingergelenke liegt in den jungen Lebensjahren meist ein Trauma zugrunde, im Alter sind dagegen Arthrosen mit Achsabweichungen der Phalangen ursächlich. Deutlich seltener sind Arthritiden (rheumatoide Arthritis, seronegative Spondylarthropathien und Kollagenosen) die Instabilitätsursache [2].

Definition von Stabilität und Instabilität

Ein Gelenk ist stabil, wenn die Artikulationspartner unter normaler Belastung eine physiologische Lagebeziehung einnehmen

Eine eigenständige Definition für die Fingerstabilität existiert bislang nicht verbindlich, weshalb die Stabilitätsregeln der Handwurzel auch an den Phalangen angewendet werden sollten. Danach ist ein Gelenk stabil, wenn die Artikulationspartner unter normaler Belastung eine physiologische Lagebeziehung einnehmen. Dagegen verlieren die Partner eines instabilen Gelenks das Gleichgewicht, weil die antagonisierenden Kräfte entweder schon in Ruhe oder erst unter Last für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts zu schwach sind [3].

Ligament injuries of fingers and thumbs Abstract Degenerative and traumatic ligament lesions of the carpometacarpal joints frequently occur at the thumb ray, whereas the carpometacarpal amphiarthrosis of other finger rays are rarely affected. The metacarpophalangeal and interphalangeal joints of the thumb and fingers are stabilized by bilaterally running collateral ligaments and palmar plates. At the base of the metacarpophalangeal joints, several ligaments of the extensor hoods guide the extensor tendons and coordinate the fine motoric skills of phalangeal flexing and extending. Several annular and cruciform ligaments hold the flexor tendons close to the finger skeleton. Other than at the wrist, differentiation between dynamic and static instability patterns is possible by physical examination. This review article presents the ligaments of the thumb and the fingers, the traumatic and degenerative lesions as well as the diagnostic capability of x-rays, cinematography, magnetic resonance imaging (MRI) and MR arthrography.

Keywords Thumb · Fingers · Instability · Ligaments · Magnetic resonance imaging

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CME Tab. 1 Band

Bänder des Daumensattelgelenks Verlauf Antagonisiert

Lig. obliquum palmare

Diagonal

Abduktion und Extension

Lig. obliquum dorsale

Diagonal

Adduktion und Flexion

Lig. collaterale ulnare

Longitudinal

Abduktion und Extension

Lig. collaterale radiale

Longitudinal

Adduktion und Flexion

Lig. intermeta- Horizontal Abduktion carpeum

Radiologische Verfahren Projektionsradiographie Entscheidend sind zwei senkrecht zueinander stehende Ebenen (dorsopalmar und seitlich) mit Zentrierung auf das betroffene Fingergelenk [4]. Für die Stabilitätsdiagnostik sind die semipronierte Zitherspieleraufnahme und die semisupinierte Noorgaard-Aufnahme ohne diagnostischen Nutzen. Sie können lediglich als additive Projektionsebene zum Nachweis von kortikalen Avulsionsfragmenten an den Bandinsertionen hilfreich sein. Stressaufnahmen werden an den Fingern in der Regel nicht durchgeführt.

Stressaufnahmen werden an den Fingern in der Regel nicht durchgeführt

Sonographie Mit Schallköpfen zwischen 10 und 20 MHz können die seitlich verlaufenden Kollateralbänder und die palmare Platte dargestellt werden [5, 6]. Vorteil der Sonographie ist die Möglichkeit der Funktionsuntersuchung unter Sicht, bei der eine funktionelle Bandlücke in Abduktionsstellung auf eine dynamische Instabilität hindeutet.

Vorteil der Sonographie ist die Möglichkeit der Funktionsuntersuchung unter Sicht

Arthrographie Die Arthrographie weist Banddefekte anhand eines Kontrastmittelaustritts in die extraartikulären Weichteile zwar sensitiv nach, kann jedoch keine Aussage zur dreidimensionalen (3-D-) Lokalisation des Banddefekts liefern. Die Information zur dritten Raumebene erfolgt durch die sich anschließende als Magnetresonanz (MR)-Arthrographie [7]. Die direkte MR-Arthrographie bleibt an den Fingergelenken seltenen Indikationen vorbehalten.

Die direkte MR-Arthrographie bleibt an den Fingergelenken seltenen Indikationen vorbehalten

Magnetresonanztomographie Aufgrund der geringen Gelenksausdehnung sollte die Schichtdicke bei 2-D-Sequenzen maximal 2,0 oder 1,5 mm ohne Schichtlücke betragen, die Partitionsdicke bei 3-D-Sequenzen 0,4 oder 0,5 mm [8]. Der Informationsgehalt hängt stark von der Untersuchungstechnik ab. 4 In der nativen Magnetresonanztomographie (MRT) stellen sich Bandrupturen meist nur in T2-gewichteten Sequenzen dar, wenn sich ein signalreicher Erguss an der ligamentären Rupturstelle angesammelt hat. Die Detektionsrate liegt jedoch unter 50 %. Ein verletztes Ringband kann anhand einer vergrößerten Distanz zwischen Fingerskelett und Flexorensehne erkannt werden. 4 Bei der kontrastverstärkten MRT kommt es am rupturierten Band zur fokalen Gadoliniumanreicherung aufgrund einer Hyperämie im fibrovaskulären Reparationsgewebe [9]. Der Effekt hält für einige Monate an und steigert die Nachweisrate deutlich. 4 Die direkte MR-Arthrographie wird an den Daumen- und Fingergelenken nur selten durchgeführt [7, 8, 10]. Eine verdünnte Kombinationslösung aus Röntgen- und MRT-Kontrastmittel wird unter Durchleuchtungssicht in das symptomatische Gelenk in Einkompartimenttechnik eingebracht, und mögliche extraartikuläre Kontrastmitteldepots werden dokumentiert. Es schließt sich die MRT-Akquisition von 2-D-Sequenzen (PD-FSE fettsaturiert und T1-FSE fettsaturiert) und einer -3D-Sequenz (T1-GRE fettsaturiert) an.

Arthroskopie Selten wird die Arthroskopie in Spezialzentren an den Sattel- und Grundgelenken des Daumens durchgeführt, nicht jedoch an den Fingergelenken.

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CME

Abb. 1 8 Lig. obliquum palmare („beak ligament“) des Daumensattelgelenks: a normales Band (Pfeil) in einer schräg-sagittalen Schicht (T1-3D-SPACE), b Bandelongation (Pfeil) bei Sattelgelenksarthrose (schräg-sagittal PD-FSE fettsaturiert), c Bandruptur (Pfeil) nach Extensionsverletzung, hyperämisches Lig. obliquum dorsale (schräg-sagittal T1-FSE fettsaturiert nach i.v.-Gadolinium)

Daumen- und Fingergelenke Ligamente des Daumensattelgelenks Anatomie Das zweiachsige Sattelgelenk wird durch intrakapsuläre Bänder (primäre Stabilisatoren) und die Daumenmuskulatur (sekundäre Stabilisatoren) stabilisiert. Funktionell werden diagonal verlaufende Bänder palmar und dorsal von longitudinal verlaufenden Bändern radial und ulnar sowie einem horizontalen Band unterschieden (. Tab. 1). Wichtig ist das kräftige Lig. obliquum palmare („beak ligament“; . Abb. 1a).

Bandläsionen Am Daumensattelgelenk überwiegen degenerative gegenüber traumatischen Läsionen [11]. 4 Als ursächlich für die Sattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) wird die Degeneration des Lig. obliquum palmare angesehen, dessen Insuffizienz über eine Druckerhöhung im Gelenk zur dorsoradialen Subluxation des Metakarpale I führt. Das Band kann in der MRT elongiert und ödematös erscheinen (. Abb. 1b). 4 Am hyperextendierten Daumen kann es zur isolierten Bandverletzung (. Abb. 1c) kommen. 4 Typisch für die Bennett-Einfragmentfraktur ist die Fixation eines kleinen, ulnaren Basisfragments am Trapezium über das Lig. obliquum palmare, während das metakarpale Hauptfragment durch den M. abductor pollicis longus nach dorsoradial gezogen wird. 4 Bei der Rolando-Mehrfragmentfraktur zerreißen das Lig. intermetacarpeum und das Lig. obliquum palmare meist vollständig.

Ligamente der Karpometakarpalgelenke II bis V Anatomie Die Gelenke des Handwurzel-Mittelhand-Übergangs sind Amphiarthrosen mit nur geringer Restbeweglichkeit am Ring- und Kleinfingerstrahl. Die Stabilität wird durch kräftige Ligg. carpometacarpalia palmaria, interossea et dorsalia gewährleistet.

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CME

EPL EPB

CL

CL ADP

PP CL SB APB PP

CAL CR

FPB SB

FPL

Abb. 2 8 Ligamente des Daumengrundgelenks: a,b Schema mit Ansicht von palmar-radial und von proximal nach Entfernung des Metakarpale I (ADP M. adductor pollicis, APB M. abductor pollicis brevis, CR „Checkrein“-Ligament, CAL Lig. collaterale accessorium, CL Lig. collaterale, EPB und EPL Sehnen des M. extensor pollicis brevis und longus, FPB und FPL Sehnen des M. flexor pollicis brevis und longus, PP palmare Platte, SB Sesambeine). c Nichtdislozierte Komplettruptur des Lig. collaterale ulnare (Pfeil): Die Adduktoraponeurose (offener Pfeil) verläuft oberflächlich zum Band (koronal, PD-FSE fettsaturiert). d Dislozierte Komplettruptur (Stener-Läsion) des Lig. collaterale ulnare (Pfeil): Die Adduktoraponeurose (offener Pfeil) unterminiert das Band (koronal PD-FSE fettsaturiert). e Verletzung der palmaren Platte am radialen „Checkrein“-Zügel (Pfeil; axial, T1-FSE fettsaturiert nach i.v.-Gadolinium). f Verletzung der Thenaraponeurose (Pfeil) am Ansatz der FPB- und EPB-Sehnen mit Abkippen der Extensorenhaube nach ulnar (axial PD-FSE fettsaturiert)

Bandläsionen Schwere Traumen können zu karpometakarpalen Luxationen oder Luxationsfrakturen mit Bandzerreißungen führen [2]. Die Diagnostik beschränkt sich auf die Computertomographie (CT) ohne Notwendigkeit einer Banddarstellung.

Ligamente des Daumengrundgelenks Anatomie Im Ellipsoidgelenk verlaufen intrakapsulär die Ligg. collateralia und Ligg. collateralia accessoria an den Radial- und Ulnarseiten von proximal-dorsal nach distal-palmar (. Abb. 2a). Sie sind aufgrund der exzentrischen Gelenkachse in Streckung relaxiert, in Flexion angespannt [12]. Die horizontal verlaufenden Ligg. phalangoglenoidalia binden die radialen und ulnaren Sesambeine an das Daumengrundgelenk [2]. Mit ulnar asymmetrischen Ursprungszügeln („checkrein“) verstärkt die palmare Platte die Gelenkkapsel, schließt seitlich die Sesambeine ein und zügelt die dazwischen verlaufende Flexor-pollicis-longus-Sehne über das Ringband A1. Die membranöse Extensorenhaube ist von der Gelenkkapsel getrennt und überdacht das Daumengrundgelenk zeltartig [13]. Die grazile Haube besteht aus 3 Anteilen: 4 Zentral zieht die Strecksehne als Einheit aus den Extensor-pollicis-brevis- und Extensorpollicis-longus-Sehnen.

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CME

ES

ES

SL

SL CL

CL IOS

IOS

PP

PP

TMPL

LM

FDS

FDP

TMPL

a

LM

b

c

d

Abb. 3 8 Anatomie und Pathologien der Metakarpophalangealgelenke: a Schemazeichnung zur Querschnittsanatomie eines Fingergrundgelenks (CR „Checkrein“-Ligament, ES Extensorensehne, FDP und FDS Sehnen des M. flexor digitorum profundus und superficialis, IOS Sehnen der Mm. interossei, LM Lumbrikalmuskel, PP palmare Platte, SL Lig. sagittale, TMPL Lig. transversum metacarpale profundum), b Ruptur des ulnaren Kollateralbands II (Pfeil) am proximalen Ursprung (koronal PD-FSE fettsaturiert), c Ruptur des radialen Kollateralbands II (Pfeil) und der benachbarten Interosseus-dorsalis-Sehne (offener Pfeil; koronal PD-FSE fettsaturiert, koronal 3-D-VIBE fettsaturiert nach i. v.-Gadolinium), d synovialitische Destruktion des radialen Kollateralbands III (Pfeil) bei rheumatoider Arthritis (koronal PD-FSE fettsaturiert) 4 Radial bilden die Sehnen des M. flexor pollicis brevis und des M. abductor pollicis brevis die

Thenaraponeurose, während ulnar Sehnenfasern des M. adductor pollicis als Adduktoraponeurose verlaufen (. Abb. 2b). 4 Über die Membrana triangularis geht die Extensorenhaube in den distalen Sehnenabschnitt über, wo das Lig. retinaculare transversum und das Lig. retinaculare obliquum die Streck- mit der Flexorensehne verbinden.

Bandläsionen Im bandgeführten Daumengrundgelenk kommt es bei forcierter Radialduktion zur Läsion des Lig. collaterale ulnare („Skidaumen“) mit Unterscheidung von 4 Schweregraden [5, 6, 14, 15, 16, 17]: 4 Bei der Distension stellt sich das Seitenband ohne Strukturunterbrechung ödematös verdickt und stabil in der Sonographie und MRT dar. 4 Bei der Partialruptur ist das Ligament durch Einblutung verdickt, aber nicht retrahiert. 4 Bei der nichtdislozierten Komplettruptur ist das Band von der Grundphalanxbasis abgelöst, nicht oder nur minimal retrahiert, durch Einblutung symmetrisch verdickt und in der dynamischen Sonographie instabil aufklappbar (. Abb. 2c). 4 Bei der dislozierten Komplettruptur („Stener-Läsion“) schlagen die retrahierten Faserenden unter die benachbarte Adduktoraponeurose ohne Ausheilungsmöglichkeit ein. Die interponierte Aponeurose ist neben der proximalen Bandretraktion (Jojo-Zeichen) das Kennzeichen der Stener-Verletzung (. Abb. 2d). Begleitend kann die dorsale Gelenkkapsel mit nach palmar subluxiertem Metakarpale I überdehnt sein. Dabei kann es auch zur Ruptur der palmaren Platte kommen (. Abb. 2e). 4 Weitere Verletzungsarten am Daumengrundgelenk sind Läsionen der Extensorenhaube und der seitlich angrenzenden Thenar- bzw. Adduktoraponeurosen (. Abb. 2f).

Ligamente der Fingergrundgelenke II bis V Anatomie Die Metakarpophalangealgelenke sind Ellipsoidgelenke mit laxen Gelenkkapseln. Die verstärkenden Ligg. collateralia und Ligg. collateralia accessoria nehmen wie am Daumengrundgelenk

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CME

CL

PP

CAL CR

CR

Abb. 4 8 Verletzung der palmaren Platte im proximalen Interphalangealgelenk: a Schema zur Anatomie der palmaren Platte (CL Lig. collaterale, CAL Lig. collaterale accessorium, CR Checkrein-Bänder, PP palmare Platte), b Avulsionsfragment (Pfeil) an der palmaren Mittelphalanxbasis als Folge eines Hyperextensionstraumas, c distaler Abriss der palmaren Platte (Pfeil) mit proximaler Retraktion (sagittale Rekonstruktion einer koronal akquirierten 3-D-VIBESequenz nach i. v.-Gadolinium [fettsaturiert, Partitionsdicke: 0,4 mm])

einen diagonalen Verlauf [2, 8, 10]. Dabei sind die Kollateralbänder in Streckstellung relaxiert, in Beugung dagegen angespannt, während die akzessorischen Bänder immer angespannt sind und fächerförmig an der palmaren Platte inserieren. Die Ligg. phalangoglenoidalia ziehen von der Grundphalanxbasis zur palmaren Platte und zum Ringband A1 und zügeln dabei die Flexorensehnen. Die palmare Platte entspringt mit membranösen Fasern („Checkrein“-Ligamente) am Metakarpalehals und endet distal mit einer fibrösen Platte am Gelenkknorpel und an der Grundgliedbasis. Seitlich verbindet das Lig. metacarpale transversum profundum die palmaren Platten II bis V in transversaler Richtung und erhält das Quergewölbe der Mittelhand aufrecht (. Abb. 3a). Eine Extensorenhaube besteht in der Mitte aus der Strecksehne, seitlich aus den Interosseus- und Lumbrikalessehnen, proximal aus dem ringförmigen Lig. sagittale, das die Strecksehne an die palmare Platte bindet, und distal aus der Lamina intertendinea superficialis als Verbindungseinheit zwischen der extrinsischen Strecksehne und den intrinsischen Mm. interossei und Mm. lumbricales [13]. In Höhe des Grundphalanxschafts teilt sich die Strecksehne in einen Mittelzügel (Tractus intermedius), der bis zur Mittelphalanxbasis zieht, und in zwei Seitenzügel (Tractus laterales), die nach peripherer Wiedervereinigung an der Endphalanxbasis inserieren. Periphere Bandverbindungen bestehen einerseits zwischen den Extensorenzügeln und den intrinsischen Bandstrukturen über mediale und laterale Aufhängungen (Pars medialis und Pars lateralis), andererseits über die Landsmeer-Bänder (Lig. retinaculare transversum und Lig. retinaculare obliquum), die in Höhe der Mittelphalangen die Flexoren- mit den Extensorensehnen koordinativ verbinden.

Bandläsionen Viele Sehnen- und Bandverletzungen können klinisch abgeklärt werden, sodass die Schnittbilddiagnostik speziellen Fragestellungen vorbehalten bleibt [2]. Der ligamentäre Halteapparat kommt nur in der hochaufgelösten MRT zur Darstellung, am besten in 3-D-Sequenzen mit Submillimeterpartitionen und anatomischer Rekonstruktion [8]. 4 Wegen der Überstreckbarkeit der Grundgelenke führt eine Hyperextension nur selten zur proximalen Ruptur der palmaren Platte an ihrem membranösen „checkrein“.

Der ligamentäre Halteapparat kommt nur in der hochaufgelösten MRT zur Darstellung

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CME 4 Die forcierte Fingerabduktion führt dagegen regel-

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Tab. 2

Verletzungen der palmaren Platte

haft zur symptomatischen Kollateralbandruptur an (nach Eaton) der Gegenseite [18], wobei meist die Zeige- und Grad Ruptur der palmaren Platte kombiniert Kleinfinger betroffen sind (. Abb. 3b, c). Luxationen sind mit Verletzungen der Kollateral1 ohne Fraktur und Luxation bänder und der palmaren Platte vergesellschaftet. 2 mit dorsaler Luxation und ohne Fraktur Läsionen der Extensorenhaube können traumatischer oder entzündlicher Genese sein und führen 3 mit mäßiger Luxationsfraktur (<40 % der Gelenkbreite) durch die Behinderung des Interosseus- und mit deutlicher Luxationsfraktur Lumbrikaliszuges zur Beeinträchtigung der Finger- 4 (>40 % der Gelenkbreite) feinmotorik. Kennzeichen ist die asymmetrische Abkippung der Extensorenhaube mit Dezentrierung der Strecksehne in axialen MRT-Schichten. Der Läsionsort muss anhand von Strukturdefekten und/oder Kontrastanreicherungen an den Interosseus- und Lumbrikalesinsertionen gesucht werden [13]. Bei systemischen Tendosynovialitiden kommt es in der akuten Entzündungsphase zum synovialen Kontrast-Enhancement. Die rheumatoide Arthritis manifestiert sich bevorzugt an der radialen Synovialis der Fingergrundgelenke [19] und führt hier nach entzündlicher Destruktion der Lamina intertendinea superficialis und des Lig. sagittale zur ulnaren Fingerdeviation (. Abb. 3d). Die Psoriasisarthritis ist als entzündliche Enthesiopathie primär extraartikulär an den Ursprüngen und Ansätzen der Kollateralbänder lokalisiert und verursacht erst in Spätstadien Bandzerstörungen mit Gelenkinstabilitäten. Auf dem Boden einer Schwäche oder Ruptur der Ligg. retinacularia transversa wird die Schwanenhalsdeformität als Kombination aus hyperextendiertem PIP (Art. interphalangeales proximales)- und flektiertem DIP (Art. interphalangeales distales)-Gelenk mit dorsalem Abweichen der Seitenzügel hervorgerufen.

Ligamente der proximalen Interphalangealgelenke II bis V Anatomie

Die Gelenkkapseln der Mittelgelenke werden durch Kollateralligamente, palmare Platten sowie Streck- und Beugesehnen verstärkt

Die Gelenkkapseln der Mittelgelenke werden durch Kollateralligamente, palmare Platten sowie Streck- und Beugesehnen verstärkt. Die Verläufe der Ligg. collateralia und Ligg. collateralia accessoria gleichen denen an den Grundgelenken, jedoch ist die Spannung der Kollateralbänder aufgrund der zentrierten Gelenkachse stets gleichbleibend [20]. Ligg. phalangoglenoidalia mit zügelnder Wirkung auf die Flexorensehnen finden sich nur inkonstant. Die palmaren Platten entspringen mit lockeren „Checkrein“-Ligamenten an den Grundphalanxschäften [21], um distal am Gelenkknorpel der Mittelphalanxbasen zu inserieren (. Abb. 4a).

Bandläsionen Bandläsionen sind traumatischer oder entzündlicher Genese [22, 23, 24, 25]. 4 Verletzungen der palmaren Platte werden an den Mittelgelenken durch Hyperextensionstraumen hervorgerufen, wobei der Riss meist distal an der Mittelphalanxbasis mit (. Abb. 4b) oder ohne Avulsionsfragment (. Abb. 4c) lokalisiert ist. Die Graduierung erfolgt in der Klassifikation nach Eaton (. Tab. 2). 4 Fingerluxationen in den Mittelgelenken können zu Rupturen der palmaren Platte (. Abb. 4a–c) und/oder der Kollateralbänder (. Abb. 5a–c) führen. Die Diagnostik kann sowohl mit der Sonographie als auch mit der MRT erfolgen, wobei die Schallkopfankoppelung an den PIPGelenkseiten einfacher ist als an den MCP (Art. metacarpophalangealis)-Gelenken. 4 Die Fingerbänder können bei der rheumatoiden Arthritis als primär synovialer Erkrankung und bei der Psoriasisarthritis als entzündlicher Enthesiopathie mit sekundärem Gelenkbefall zerstört und instabil werden [26]. Die intravenöse Gadoliniumgabe ist nicht nur zur Abschätzung der Entzündungsaktivität hilfreich, sondern verbessert auch den Kontrast an den kleinen Bandstrukturen.

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CME

Abb. 5 8 Ruptur des radialen Kollateralbands am proximalen Interphalangealgelenk II: a Im fettsaturierten PD-FSE-Bild erscheint der radiale Kollateralbandkomplex aufgefasert, unscharf und ödematös imbibiert. b In der T1-FSE-Gewichtung ist der Bandkomplex verdickt, die Bandfaszikel sind schlecht abgrenzbar. c Nach i.v.-Gadolinium-Gabe (T1 FSE fettsaturiert) wird die Komplettruptur des Band an seinem Ursprung klar erkennbar. Deutliches Enhancement.

A5 A4

A3

A2

A1

Abb. 6 8 Anatomie und Pathologien der Ringbänder an den Fingern: a Schema zur Lokalisation der Ringbänder in seitlicher Ansicht. b,c Ruptur des Ringbands A2, sagittal mit vergrößerter Sehnendistanz zur Grundphalanx und axial mit Darstellung der dehiszenten Ringbänder (Pfeile, jeweils T1-FSE fettsaturiert nachi.v.-Gadolinium). d,e Ganglion am Ringband A2: Das 2,5 mm große Ganglion (Pfeile) ist signalreich in T2*-GRE (axial) und PD-FSE fettsaturiert (sagittal)

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CME Tab. 3 Tendophalangeale Distanzen bei Ringbandläsionen [28] Ringband in Ruhe Unter forcierter Flexion A2 A2 und A3 A4

1 mm 1 mm 1 mm

<3 mm

Inkomplette Ruptur

>3 mm

Komplette Ruptur

<5 mm

Inkomplette Ruptur

>5 mm

Komplette Ruptur

<2,5 mm

Inkomplette Ruptur

>2,5 mm

Komplette Ruptur

Ligamente der distalen Interphalangealgelenke II bis V (und des Daumeninterphalangealgelenks) Anatomie Palmare Platten verstärken die Gelenkkapsel und verhindern Gelenküberstreckungen

Die lateral verlaufenden Ligg. collateralia bleiben unabhängig vom Flexionsgrad in gleichbleibender Anspannung, während die palmar angrenzenden Ligg. collateralia accessoria nur während der Flexion entspannt sind. Ligg. phalangoglenoidalia finden sich nur in etwa 15 % der Endgelenke. Palmare Platten verstärken die Gelenkkapseln und verhindern Gelenküberstreckungen. Sie entspringen mit „Checkrein“-Ligamenten, sind an den Gelenkumschlagsfalten membranartig dünn und inserieren als dicke Platten an den Endphalanxbasen.

Bandläsionen Gegenüber dem Mittelgelenk bestehen folgende Unterschiede: 4 Verletzungen der palmaren Platte und Luxationen sind an den Endgelenken selten. 4 Die Gelenke sind bevorzugter Ort von Heberden-Arthrosen. 4 Die Psoriasisarthritis kann als Strahlbefall im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis auch das Endgelenk betreffen.

Ringbänder Anatomie Die Flexorensehnen der Finger werden durch die Ringbänder A1 bis A5 (Ligg. anularia) und die Kreuzbänder C1 bis C3 (Ligg. cruciformia) am Fingerskelett geführt [27, 28]. Es handelt sich um semizirkuläre Verstärkungen der osteofibrösen Sehnenscheidenkanäle. Dabei liegen die ungeraden Ringbänder A1, A3 und A5 über den Fingergelenken, wo sie seitlich an den palmaren Platten inserieren, während die geraden Ringbänder A2 und A4 an den Grund- bzw. Mittelphalanxschäften lokalisiert sind (. Abb. 6a). Letztere sind kräftig und für die Fingerfunktion am wichtigsten. Am Daumen finden sich die Ringbänder A1 und A2 an den Grund- bzw. Interphalangealgelenken.

Bandläsionen Gestörte Ringbänder beeinträchtigen die Fingerfunktion nachhaltig. 4 Ringbandrupturen entstehen durch exzessiv hohen Zug einer Beugesehne gegen Widerstand, z. B. beim Sportklettern, und betreffen bevorzugt das A2-Band des Ring- und gelegentlich auch des Mittelfingers. Es kommt bei der Flexion zum gelenkmechanisch unwirksamen Bogensehneneffekt („bow-stringing“, . Abb. 6b). Ringbandverletzungen können mit der MRT [27, 29] und der hochfrequenten Sonographie [27, 28, 30] während der aktiven Fingerbeugung nachgewiesen und anhand der Distanzen zum Fingerskelett quantifiziert werden (. Tab. 3). Die direkte Darstellung von Ringbändern ist schwierig und gelingt noch am besten in der 3-Tesla-MRT mit axialen Dünnschichten (. Abb. 6c). Bei der akuten Ruptur findet sich ein Flüssigkeitsverhalt um die Sehne, beim chronischen Befund Narbengewebe. 4 Verdickte und stenotisch einengende Ringbänder sind die Ursache für die Tendovaginosis stenosans („schneller Finger“) mit behinderter Fingerflexion. Am häufigsten ist das Ringband A1 mit der Notwendigkeit einer operativen Spaltung betroffen.

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CME 4 Ähnlich kann ein Ringbandganglion als Folge einer Überbeanspruchung die Fingerfunktion

beinträchtigen. Ab einer Größe von 2 mm werden Ringbandganglien in der Sonographie und in der MRT sichtbar (. Abb. 5d, e).

Fazit für die Praxis 4 Primäre Bandverletzungen an den Daumen- und Fingergelenken sind Folgen von Verdreh-,

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4

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Hyperextensions-, Adduktions-/Abduktions- oder Kombinationstraumen. Sekundär unterliegen die Bänder degenerativ-mukoiden Veränderungen im Rahmen von Daumen- und Fingerarthrosen. Bei der Rhizarthrose führt die Insuffizienz des Lig. obliquum palmare („beak ligament“) zur dorsoradialen Subluxationsstellung des Metakarpale I im Sattelgelenk. Statische Daumen- bzw. Fingerinstabilitäten lassen sich an dorsopalmaren und streng seitlichen Projektionsradiogrammen anhand von Gelenkflächeninkongruenzen und phalangealen Achsabweichungen erkennen. Rupturen der Kollateralbänder und Abrisse der palmaren Platte lassen sich mit der kontrastverstärkten MRT in Dünnschichttechnik anhand einer Strukturdehiszenz und/oder eines fokalen Kontrast-Enhancements am Rupturort detektieren. Alternativ kann die hochfrequente Sonographie eingesetzt werden. Die Ligg. collateralia und Ligg. collateralia accessoria nehmen in der Sagittalebene einen schrägen Verlauf von proximal-dorsal nach distal-palmar. Deshalb werden 3-D-MRT-Datensätze mit Submillimeterpartitionen zur Rekonstruktion von schräg-koronalen Bildern empfohlen. Der Bandverlauf muss auch in der sonographischen Schnittführung berücksichtigt werden.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Schmitt Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Herz- und Gefäßklinik GmbH Bad Neustadt Salzburger Leite 1, 97616 Bad Neustadt, Deutschland [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Schmitt gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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CME-Fragebogen Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de - Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs. - Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt. - Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend. - Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70% der Fragen richtig beantwortet werden.

? Welche der folgenden Aussagen zur

◯ ◯ ◯

◯ ◯

MRT-Untersuchungstechnik der Fingerligamente ist richtig? 3 mm dicke Koronalschichten sind ausreichend. 3 mm dicke Sagittalschichten sind ausreichend. Lückenlose Dünnschichten (0,5–2,0 mm) und intravenöses Gadolinium sind wichtig. Auf intravenöses Gadolinium kann verzichtet werden. Die Zweikompartimentarthrographie ist am genauesten.

? Wie verlaufen die Ligg. collateralia ◯ ◯ ◯ ◯ ◯

anatomisch? Verlauf streng koronal von proximal nach distal Verlauf spiralförmig an den Fingergelenken Verlauf von proximal-palmar nach distaldorsal Verlauf von proximal-dorsal nach distalpalmar Verlauf parallel zur palmaren Platte

? Wie verhält sich der Spannungszu◯ ◯ ◯ ◯

◯

stand der Ligg. collateralia? Sie sind an den Grundgelenken in Streckung relaxiert, in Beugung angespannt. Sie sind an den Grundgelenken in Streckung angespannt, in Beugung relaxiert. Sie sind an den Mittelgelenken in Streckung angespannt, in Beugung relaxiert. Sie sind an den Grundgelenken unabhängig vom Flexionsgrad immer angespannt. Ihre Spannung verhält sich an den Mittelgelenken genauso wie an den Grundgelenken.

? Beim radialen Abduktionstrauma im

◯ ◯ ◯ ◯ ◯

Daumengrundgelenk („Skidaumen“) kann es zur Bandverletzung kommen. Welcher diagnostische Befund ist für die Therapie und Prognose relevant? Mitverletzung der palmaren Platte. Mitverletzung des Lig. collaterale radiale. Komplettruptur des Lig. collaterale ulnare unabhängig vom Retraktionsgrad. Interposition der Adduktoraponeurose zwischen die rupturierten Bandstümpfe. Schon die Distension des Lig. collaterale ulnare ist eine Operationsindikation

? Ein Handwerker zieht sich ein ulnares

◯ ◯ ◯ ◯ ◯

Abduktionstrauma im Grundgelenk des linken Kleinfingers zu. Welche anatomische Struktur des Gelenks ist bei diesem Traumamuster am wahrscheinlichsten verletzt? Palmare Platte Lig. collaterale ulnare Lig. collaterale radiale Extensorenhaube Lig. sagittale

? Die Checkrein-Ligamente sind Bauele◯ ◯ ◯ ◯ ◯

mente ... der palmaren Platte. der Extensorenhaube. des Flexorenhalteapparats. der Ligg. collateralia. der Ligg. collateralia accessoria.

◯

Flexion im PIP- und Hyperextension im DIP-Gelenk. ◯ Flexion im MCP- und Hyperextension im PIP-Gelenk.

? Welche Struktur gehört nicht zur Ex◯ ◯ ◯ ◯ ◯

? Welche Ursache führt in der Regel nicht ◯ ◯ ◯ ◯ ◯

◯

◯ ◯ ◯

kennzeichnet anhand von ... Flexionen in den PIP- und DIP-Gelenken. ◯ Extensionen in den PIP- und DIP-Gelenken. ◯ Hyperextension im PIP- und Flexion im DIP-Gelenk.

zu einer Läsion der Extensorenhaube? Fingertrauma Rheumatoide Arthritis Psoriasisarthritis Strecksehnenruptur Angeborene Bandlaxizität

? Aus der forcierten Beugung eines Fin-

? Die Schwanenhalsdeformität ist ge◯

tensorenhaube? Strecksehne Interosseus- und Lumbrikalessehnen Lig. sagittale Lamina intertendinea superficialis Palmare Platte

◯

gers gegen einen Widerstand kann eine Ringbandruptur resultieren. Auf welcher der folgenden Überlegungen basiert die bildgebende Diagnostik? Beim „bow-stringing“ ist die Distanz der Flexorensehnen zum Fingerskelett vergrößert. Am häufigsten ist der Zeigefinger betroffen. Die Sonographie hat keine diagnostische Bedeutung. Es kommt zur knöchernen Avulsionsverletzung. Beweisend ist ausschließlich die Darstellung der Rupturstelle am Ringband.

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