Aus der chirurgisehen Abteilung des evangelisehen Krankenhauses in Dfisseldorf (Prof. Dr. Ritter).

Beitrag zum spastischen lleus. Von Walter Florack. Unt.er sp. I. 1) wersteht man bekanntlieh einen Darmversehlul~, dessert Ursaehe allein auf einer dauernden K o n t r a k t i o n 4er Darmm u s k u l a t u r beruht. Die Kenntnis des Krankheitsbildes verdanken wir tteidenhain, der im J a h r e 1897 ~uerst a uf die MSgliehkeit eines s o l c h e n Z u s a m m e n h a n g e s hinwies. Die Zahl der bisher mitge~eilten F~tlle ist sehr klein. A n f a n g s ttbera.tts sp~rlieh, meh~en sieh die Beobaehtungen erst in neuester Zeit, und zwar aueh in der H a n d desselben Be,obachters. Zu.erst' setzte man dem neuen Krankheitsbild starke Zweifel entgegen, d och m u g t e n si~ allm~hlieh verstummen und wenn auch nicht a lle der bisher verSffe,ntlichten F~lle ganz gleiehartig und diagnostisch einwandfrei sind, so ist. doeh d er sp. i[. Ms selbst~in,dige K r a n k h e i f jetzt Mlgemein anerkannt. Oanz klar i~t nur (tie E n t s t e h u n g der Spasmen noch nicht, obwohl hier gerade (lie letzten Arbei6en munche A u f k l ~ r u n g gebracht haben. Deshalb das mit der M e h r u n g der F~tlle einherg ehende erneute Interesse, deshalb die A u f f o r d e r u n g aller Beobaehter, neues K r a n k h e i t s m a t e r i a l beizubringen. W i r entspreehen dieser A u f f o r d e r u n g dureh Mitt eilung tines yon Prof. Ritter beobaehteten Falles. H. E., 42 j. Kaufmann. 1. VIII. bis 6. IX. 192t. 1904 wegen Magenblu~en 15ngere Zeit in Behandlung. April 1916 wegen eines eingeklemmten, 1. Leistenbruches yon anderer Seite operiert. Na~h 8 W. IIezidiv. Bruehband. In den ietzten Jahren sehr nervSs geworden, hatte h~tu~fig under nervSsen Herzbeschwerden zu leiden. He, re morgen auf der Reise ~anz pl6tzlieh an Leibsehmerzen, ~belkeit und Breehreiz erkraakt. Sehneidende Sehmerzen im ganzen Leib. Heute mitt~g mehrmals erbroehen. Appetit nieht vorhanden, Stuhlgang heute morgen. Frfher immer regelmange und regelrechte Stuhlentleerung. Ganz leiehtec Ikterus. T. 37,5, P. 60, regelmMtig kriiftig, nieht gespannt. Zunge sehr stark belegt. Leib nieht aufgetrieben, ffihlt sich welch an. Im 1) ~ spastischer lleus. D e u t s c h e Zeitschrift f. C h i r u r g i e .

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gan~en Bauch Schmerz bei Druek. Eine besonders schmerzhafte Stelle kann nicht angegeben werden. Nirgends ist ein Tumor im Bauch zu ftihlen. Keine Diimpfung, der Leib l~iBt sich iiberall ziemlich gut abtasten. Der ganze Bauch weist m~il~ige Tympanie auf. Kein Hochstand des Zwerchfells oder der Leber. Links ein indir. Leistenbruch, eine 7 cm la.nge, gut verschiebliche, reizlose Narbe parallel dem Leistenband, zwei F i n g e r br.eit oberhalb. Bruchpforte fingerkuppen-, der Bruchsaek etwa walnu~groB. Bruch leieht reponibel, kommt beim Pressen ziemlich rasch wieder. B. ~ugerer Leistenring far eine Fin~erkuppe eben durehgangig, hier wblbt sich kein Bruehsack ~'or. Also beiderseits kein eingeklemmter Leistenbruch. B e h a n d 1 u n g : W a r m e Umsehl~ige auf den Leib. 1Rizinus61. 2. VIII. heute morgcn gr(in-galliges, dann kotiges Erbrechen. AuBerst heftige Leibschmerzen, kein Stuhlgang. Sehmerzen kolikartig im ganzen Leib, kSnnen nicht, bestimmt lokaJisiert werden, verschwinden ffir k~rze Zeit. Leichter Meteorismus vorhanden. Man sieht zeitweise, minutenlang anhaltend besenders im unteren Baueh gesteifte Dtinndarmsehlingen an der Bauchwand hervortreten. Vereinzelt gurrende Ger5usche, T. 37,2, P. 62. Dia,gnose Ileus, noeh am selben Tage Op. 2. VIII. Op. in s (Prof. Ritter). L~ngsschnitt in der Mittellinie veto Nabel bis zur Symphyse, der spiiter noeh um 8 cm fiber den Nabel verliingert wird. Nach Durchtrennung der Bauchdecken springt Dfinndarm in die Wunde vor. Die Baucbh6ble enth~ilt reiehliche Mengen serSser Fliissigkeit, die sich besonders im kleiner~ Becken finder. E t w a 1 0 e m .oberhalb des C6eums eine etwa 4 em lange, stark kontrahierte Stelle ira D/inndarm, die liingere Zeit fest bestehen bleibt, leicht rosa gefiirbt. Oberh~tlb derselben (oralw~rts) ist der D/inndarm bis zur Plica duod.-jej, allm~hlich immer st~irker werdend hoehgradig blau-braun-rot gefiirbt erweitert und geffillt mit wenig Flfissigkeit und viel Gas. Unterhalb des Kontraktionsringes (aboral) ist der D(inndarm ganz zusammengefallen, der Dickdarm von normaler .Weite. Die ganzen Dfinnd~rme werden ausgepackt und sorgsam abgesucht, ob irgendwo noeh Besonderheiten vorhtmden sind. Sie linden sieh nirgends, v e t allen Dingen auch keine fibrinSsen Auflagerungen. Beim Wiederei~,pa.cken ist die kontrahierte Stelle versehwunden und sie sieht jetzt genau so aus, wie der tibrige Dt~nndarm aueh. t i m gegen unangenehme Vorkommnisse gesiebert z u sein, wird Bin tiefgelegener Teil des geblahten DSnndarms an der vorderen Bauehwancl angentiht. Dann vellkommener Sehlug der Bauehh6hle mit Sehiehtnaht ohne Drainage. 3. VIII. D er Kra.nke hat nieht wieder erbroehen, ftihlt sieh ziemlieh gut. Abends T. 37,8, P. 84, kr~iftig, regelm/igig. Winde a bgegangen. Liehtkasten. 4. VIII. Auf Einlauf reiehliehe Stuhlentleerung. Appetit nnd Befinden gut.. 8. VIII. Auf Einlauf reiehliehe St uhlentl. 13. VIII. Seit gestern Stuhlentl. yon selbst. Gar keine Sehmerzen mehr, die F~iden werden entfernt. Er steht auf. 25. VIII. Unter 5rtlieher Schmerzbetfiubung wird da~ Leistenbruehrezidiv an der 1. Seite naeh Bassini operiert. Brueh nieht eingeklemmt. Bruehsaek etwa taubeneigrol3, enthSlt etwas freibewegliehes Netz. 2. IX. Wunde geheilt. 6. IX. Ohne Besehwerden mit ~,eizlosen Narben geheilt entlassen. Berieht v. 10. XII. 1923 : Naeh der Op. ftihlte E. sieh sehr wohl. Spfiter l i t t e r stfindig an sehwerem Stuhlgang sowie 5fter an MagensehmerT, en, die, wie er beobaehtet zu haben glanbte, stets dann einsetzten, wenn er Speisen,

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die mit Rinderfett zubereitet waren, zu sich nahm. Seit er jeden Tag eia Klystier nimmt und Rinderfett meidet, fiihlt er sich wioder gesund. Im ~ibrigen vertr~gt er dio schwersten Sachem Erscheinungcn, die an Sp. oder Sp. I. erinnern, hat er hie wieder gehabt. Unser F a l l g ehSrt zu denjenigen 1), an denen ein Zweifel nicht g u t mSglich ist, w eder daran, dal3 ein Spasmus vorlag, denn bei der Opewati,on wurde er einwa~dfrei gesehen, noch daran, dal~ der Spasmus die alleinige Ursaehe der sicheren l l e u s s y m p t o m e war, denn eine andere Ursache land sich nieht. Nicht alle F/ille sind so einwandfrei. Bei manchea Beschreibungen vermil~t man die scharfe Hervorhebung, dal~ es sich um kontrahierten nieht nur vSllig leeren oder zusammengefallenen D a r m handelte. Es k o m m t aber darauf an, s i c h e r e F/ille zu sammeln und dazu gehSrt, daf~ der Sp. bei der Operation oder Obduktion g es e h e n i s t . Z w e i f e l h a f t bleiben daher alle diejenigen F/ille, bei den en der sp. I. iiberhaupt nicht operiert wurde und H e i h n g eintrat : (2 yon 6 FSllen Jenckels, 2 von Liek, 2 voa Mayer, 2 yon FrankeRoslowski, 1 yon Schmieden, Franke, Leube, die F/ille von Fischer.) Ein FMl yon )frost, tier in der Literatur mit erw/ihnt, abet von ihm selbst gar nicht dazu gerechnet wird, fiillt ganz aus, da nut Askariden, nicht aber ein Sp. sic]t land. Z w e i f e l h a f t kann man auch dem Fall W o h l g e m u t h gegentiber stehen. Denn bier wird n u r bei der ersLen Operation y o n ,,starken K,ontraktionen" gesproehen, ,,die sich an mehreren Stellen auf 2 - - 1 0 c m ,erstreekten und nach einigen Minu~en v on selbst v~rsehwanden, um an anderer Stelle wieder aufzutreten". Bei den andcren Operationen wurde nie etwas davon gesehen. Und /ihnlich ist es in Goldschmidts Fall. Der Ballonbauch (der gespannte kug, elig aufgebltthte Baueh), der in beiden F/~llen gesehen wurde, g,ehSrt abel' auf keinen Fall zum ]3ilde des sp. ]., denn e,r verschwindet im Gegensatz zu den Spasmen in tier Narkose sofort und ist off.enbar ganz willkiirlich hervorgerufen. A u c h Prof. R i t l e r be obaehtete einen /ihnlichen Fall vor einigen J a h r e n hier. Es handelte sich um ein junges M/idchen, das zahllose Bauchnarben aufwies als Zeichen der in verschiedenen Kliniken und Krankenh/iusern yon namhaftesten Chirurgen wegen Ileus ausgeffihrten Operationen. Sie klagte fiber Stuhl- und Kotverhaltung seit Tagen, Ubelkeit, AufstoBen, Erbrechen, heftige Schmerzen im Bauch. Der Bauch war gewaltig aufgetrieben und 1) Die bisher in der Literatur niedergelegten FMle sind in den groBen Zusammenstellungen yon I~ototschnig, Soh~ u. Nagel zusammenge[af~t, auf die ieh reich in der Folge beziehe. 19"

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bretthart gespannt. P. und T. regelrecht. Der Ern/ihrungszustand war ausgezeiehnet. Aueh das Allgemeinbelindea widerspraah den Kla~en. Die Diagnose wurde auf Hysterie gestellt. Um ihr abet nicht unreeht zu tun, wurde sie noch am Einlieferungstage in Na.rkose untersueht. Kaum war das Toleranz-Stadium erreieht, sank der Leib ein. Blahungen gingen ab. im Baueh war niehts Regelwidriges zu I~ihlen. Zu einer Operation lag keta Orund vor. Am niichsten Morgen war sit ganz fr~ih aus dem Krankenhause entwiehen. Das sind die F a l l e yon H y s t e r i e , die von K r a n k e n h a u s zu K r a n k e n h a u s wandern, .ohne je gesund zu werden. Sie sterben an den seheinbaren ] l e u s s y m p t o m e n nie und erholen sieh, selbst wenn sie karperlieh ungeheuer h e r u n t e r k o m m e n , erstaunlieh raseh ohne besonderes arztliehes Zutun. Mit dem riehtigen sp. I. hat das K r a n k h e i t s b i l d an sieh niehts zu tun, aueh dann nieht, wenn beide einmal zusammen bei einem K r a n k e n gefunden werden. Alles diesen unsieheren Fallen gegentiber ist die Z a h l sieherer F a l l e yon sp. I. erheblieh grafter. V o r k o m m e n. I n unserem F a l l handelt es sieh um einen Mann. I n der frtiheren L i t e r a t u r ist des weibliehe Oesehleeht in erstaunlieh h/aherem Mage als des mannliehe an der E r k r a n k u n g beteiligt. Irt der St.atistik Nagels stehen 9 mgnnliehe 27 weibliehen gegeniiber. Die neueren F a l l e zeigen dagegen keineswegs des H e r v o r treten des weibliehen Ges.ehleehts mehr so deutlieh. A 1 t e r. Das A l t e r von 30--60 J a h r e n iiberwieg,t. Die jtingsten sind ein l l j . J u n g e und Bin 2j. Madehen. Die altesten eine 69j. und 71j. Frau. Ursache. ])as, was des Interesse fiir den sp. I. seit seiner E n t d e c k u n g bis heute wa.ehgehalten hat, ist die immer n.och nieht b efriedigend gelOste Frage, wodureh letzten End,es die Sp. entstehen, die zum I. ftihren. Die Z a h l atiologiseher Momentel ist so g'roB, wie k a u m bei einer anderen K r a n k h e i t (Nagel). Und es ist sehwer, sie alle unter einen gemeinsamen G e s i e h t s p u n k t zu bringen. Bald ist der sp. I. naeh einer O p e r a t i o n aufgetreten, bald ohne. eine solehe, bald seheint er dureh eine rein lokale V eranderung, bald dutch ganz allgemeine bedingt zu sein. Bald sind deutlieh e r k e n n b a r e Sehadigungen des D a r m e s oder seiner Umgegend vorangegangen, bald ist tiberhaupt kein G r u n d zu linden, der den Sp, erklaren kannte. I m m e r h i n lessen sieh doeh, wie ieh glaube, gewiss,e atiologisehe Momente yon g'rOl3erer Bedeutung zusammen-

fflgg.en. Z u n a c h s t sind es m e c h a n i s e h e D a r m treffen.

Seh/tdigungen,

dieden

Beitrag zum spastisehen Ileus.

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D a h i n geh6ren die Ffille, in denen der sp. I. n a e h stumpfen B~uchverletzungen b e o b a c h t e t ist (yon Jordan n a c h e i n e r Milzruptur, yon Trendda~burg ohne Verletzung der Eingeweide). DaB ein T r a u m ~ d u t c h die Bauchdecken h i n d u r c h D a r m s p a s m e n h e r v o r r u f t , k a n a n i c h t w u n d e r n e h m e n , w e n n m a n bedenkt, daft es bei stumpfen B a u c h v e r l e t z u n g e n zu R u p t u r der D/irme kommt. W a r u m dann nieht zu den welt g e r i n g e r e n mech~nischen Reizen, die die Sp. b e d i n g e n ? MSglieherweise gehSren h i e r h e r auch zwei Ffille yon Fromme, yon denen der eine im Anschluft an die T u r n s t u n d e di,~ ersten K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n eines sp. I. bekam, der a n d e r e n a c h einer R i p p e n f r a k t u r mit H a u t e m p h y s e m wegen I l e u s e r s c h e i n u n g e n operiert werden muftte, denn in b eiden Ffillen ist eine B a u c h q u e t s c h u n g wohl a n z ~ n e h m e n . Vielleicht auch Ambergers Fall (Bauchstoft). D a z u r e c h n e i c h f e r n e r (lie b e t H e r n i e n h e , o l ) a e h t e l e , n S p a s m e n (8 r e a l ) . Es handelt sieh dabei entweder um Leisten- (v. Brun~, Melcldor, Ritter) bzw. S e h e n k e l h e r n i e n (Brunzel) die der K r a n k e bisher i m m e r sieh selbst reponiert h a t t e ; bei i h n e n ff, h r t e n I . - E r s e h e i n u n g e n zur Operation, die dam, Spasmen feststellte. In unserem Falle handelte es sieh um ein Rezidiv n a e h Radikaloperation (yon ander,er Seite). Oder es w a r bereits w e g e n eines irreponiblen (Bartl0 oder eingekletnmten (Nagcl) Bruehs (Brunzel) operiert worden. I m 1. Fall Reoperation 3 T. naeh der Repos. und Radikal-Op. des Bruches. I m 2. Fall I. am T. naeh der Op., a m 4. T. gestorben, ohne da{; es zur Op. kam, worauf (tie S e k t i o n den Sp. ats Ursaehe aufdeekte. Da. g eleg.entlieh zwei K o n t r . - l l i n g e sieh finden, so liegt es meiner A n s i e h t n a c h a m niiehsten a n z u n e h m e n , dal,~ hier E i n k l e m m u n g e n v o r h a n d e n waren, die sieh wieder getSst batten. Wie Rilter in seinen b e k a n n t e n B r u e h v e r suehen nachweisen konnte, sind die friiheren Theorien der K o f und elastisehen B r u e h e i n k l e m m u n g unha]tbar, vielnlehr entsteht, der Sehniirring jedesmal dureh m e e h a n i s e h e Sehiidigung an der Bruehpforte. W i r k t sic n u t kurz, so k a n n tier l ) a r m gelegentlieh wieder in die BauehhShle zurtieksehliipfen. Dann k o m m t es je naeh tier St/irke der Sehiidigung e n t w e d e r zur retrograden Inkarzeration w e n n auf di~ Sehiidigung die entziindliehe IReaktion einsetzt und gesunde Diirme in den wieder leer gewordenen Bruehsaek geraten, oder n u t zur v o r i i b e r g e h e n d e n Entztindung, die bald der Norm P l a t z maeht, w a h r e n d (lie am meisten gesehSdigten Sehniirringe allein noeh l~ingere Zeit bestehen bleiben. LSsen sie sieh nieht, so kSnnen sie Anlaft zum sp. I. werden. Das Gleiehe gilt fflr innere H e r n i e n . U n t e r d e n d u r e h m e e h a n i s e h e R e i z e b e d i n g t e n sp. I. l a s s e n s i e h aueh die naeh Bauehoperationen auftretenden F~tlle e i n r,eihen So salt K6rle zweimal den sp. I. naeh M a g e n operationen. Besonders oft trat er naeh g y n~i k o 1 o g i s e h e n Operationen auf (Mayer), und zwar handelte es sieh um geplatzte Tubargraviditfit bei s e h w e r e r Blutung (KSrle) um Exstirpation des karzinom. Uterus (Heidenhain) E n t f e r n u n g der A d n e x e (Ricdel), A b t r a g u n g der r. Tube und 1. Adnexe und extraperit. Ventrofixatiou (Baisch) zweimal gyniik. Operationen und Appendektomie (Bungc), Entfernung eines mannskopfgroften intraligament, und submesent. Myoms I Totalexstirpation des Uterus und Exstirp. der r. Niere (Pankow-KrSnig). Als Ursaehe k o m m e n bier n n m i t t e l b a r e Sch/idigungen des Da.rms d u r e h das Manipulieren des Operateurs, m i t t e l b a r e d u t c h Blutungen, Thromboseu,

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Walter Florack :

Embolien im Mesenterium, Unterbindung der Gef~tBe, L6sung des Darms von seinem Mesenterium und Mesocol. bis zu vollst~ndigem AbriB eines grSBeren Darmteils yon seinem Mesocol. (Pankow) in Betracht. Aber nicht immer waren es intraperitoneale Bauchoperationen, denn einmal war bei einer Gravida das Nierenbecken vereitert und drainiert worden (Marquardt) und einmal ,war nur eine Kolporraphie ohne BauchhShlenerSffnung vorgenommen (Barth). MSglicherweise sind aber auch hier die Ursachen dieselben, wissen wit doch wie Operationen aa der Niere auf den benachbarten Dickdarm 1/ihmend einwirken kSnnen. Und auch bei der Kolporraphie sind Sch/idigungen, die aufs Bauchfell fibergreffen, nicht ganz unmSglich. Zu solchen Sch/idigungen indirekter A r t sind (vielleicht?) auch (lie dureh Arteriosklerose der Darmarterien bedingten Spasmen zu rechnen

(Fischer). D e s w e i t e r e n s i n d es m e c h a n i s c h e o d e r c h e m i s c h e R e i z e , d i e yore I nnern des D a r m e s a u s w i r k e n . Vor allem sind hier Wtirmer, und zwar A s k a r i d e n zu nennen. Dabei handelt es sich abel' nicht nm Verstopfung durch Kniiuel yon Spulwiirmern, sondern um Spasmen des Darms, der s~ch lest entweder um einzelne Tiere oder auch um Kn~iuel derselben zusammengezogen hat. (Bertels-

mann, Hagedorn, Heidenhain, Kiister, Rost, Schulhof, Goldschmidt, Baisch). Rost sah allein in einem J a h r e 3, tibrig'ens nicht wie e,s in der Literatur heil3t 4 F/~lle. Rosl verdanken wir auch interessante eingehende Untersuchungen iiber die E n t s t e h u n g des sp. I. durch Askariden. Er land im KSrper der Spfilwiirmer (und zwar im Genitale und vor allem im Darm) Stoffe, die den Tonus des fiberlebenden Ka~zendarms stark st~igern, daneben aber auch (und zwa~" in tier Haut) tonusherabsetzende. Die LeibeshShlenfliissigkeit, die sonst sehr entzfindung:serregend wirkt, hat keinen nennenswerten EinfluB; Flfissigkeit, in der Spulwfirmer l~ingere Zeit am L e b e n erhalten shad, setzt den Tonus ebenfMls, und zwar sehr erheblich he~ab. Auf diese Weise lassen sich naeh Rost sowohl die Spasmen des Darms dutch die tonussteigernde Wirkung der Askariden, als auch die bekannte Kn~uelbildung der Wih'mer dutch tonusherabsetzende Wirkung, die sonst die Wtirmer weiterbefSrdern wfirde, erkl~iren. Zuglelch wird vers~ndlich, dab nicht jedesmal Spasmen, sondern bald Sp. bald keine und statt dessert Kn~tuelbildung, oder beide nebeneinander auftreten. Schwieriger ist die Deutung, warum bei der ungeheuer groBen Verbre.itung der Spulwfirmer im Menschendarm der sp. I. so selten ist. Rost erkl~trt diese Seltenheit mit der Anna~lme, dal~ die tonussteigernden Stoffe nieht solange der W u r m am Leben, sondern erst wenn er gestorben ist, also mit dem Z~rfall seines KSrpers aus Genitale und Darn) ins Freie gelangen. Dabei seheint es ihrn am n/ichsten zu liegen, dab die ersten Zerfallsstufen den Tonus steig,ern und erst die folgenden tieferen Abbaustoffe ihn herabsetzen. Dabei dfirfte man aber nicht folgern, dal~ nun auch der Sp. beim Mensehendarm von einer Tonusherabsetzung" abgelSst wird. So]ehe sp. erregenden Stoffe wirkten offenbar in sehr geringer Menge. Sohn hat sich gegen diese Deutung vom Zustande.kommen der Sp. gewandt. Es sei weder yon Rost mitg~.teilt noeh anzunebmen, dab in den yon I~ost bcobaehtcten FMlen a l l e Askariden abgestorbea w~ren. Ihm und anderen ist es viel wahrscheinlicher, daI3 es sich nieht um eh~misahe, sondern rein mechanisehe ]Reize handelt, die der doch reeht bewegli.che W u r m

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auf den Darm austibt. Dafiir spricht auch die Beobachtung Kiisters: ein Spulwurm hin- und hergeschoben erzeugt~ immer an d~r Stelle seines Aufenthaltes einen Enterospasmus, wLthrend er an der frtiheren Stelle verschwand. So rasch und kurz wirkt nut mechaniseher nicht chemischerReiz. Man kann allerdings in manchen F~llen auch an oberfl~ichliche Verletzungen und Geschw~;~re denken, die durch die Askaxiden zustandekommen, denn dab die .Wfirmer den Darm und andere Hohlgebilde sogar perforieren kOnnen, ist ja bekannt. ~ u c h b elm B a n d w u r m i s t der sp. I. gesehen, a l l e r d i n g s n u r e i n m a l (Barth). D a a u c h die B a n d w t i r m e r so h i i u f i g b e i m Mens(,hen v o r k o m m e n , i s t die E r k l ~ t r u n g des Sp. fiir e i n e n so ung e h e u e r s e l t e n e n Sp. noch s c h w i e r i g e r als bei den A s k a r i d e n . E t w a s hLtufiger l i n d e n sich a n d e r e F r e m d k S r p e r : Kotballen (Sohn u. a.), G a l l e n s t e i n e (lsrael, KSrte, Sohnl, F r u c h t k e r n e (Fogel) a n der sp. Stelle. Auch hier haJadelt es sich nicht um einen Ileus dureh Obturation, denn die Steine waren durchweg so klein, daI~ sie die Lichtung nieht versehlie~en konn~en, aui~erdem war der Darm in der Regel krampfhaft um si~ zusammengezogen. Immerhin ist es schwer zu verstehen, warum alle diese Gebilde, besonders die Kotballen, die sonst dem Darm~ so geringe Schwierigkeiten machen sie fortzuschaffen, plStzlich einen so groi~en Roiz auf den Darm ausfib~en sollten, dab ein Sp. zustande kommt, wie in 8ohns einem :Fall, wo er nichts anderes als plattgedrtiekte Kotballen in der engkontrahiertea Flexur fand. In den a n d e ~ n F~illen sin4 di~ Kotballen nicht der einzige Befund. In zwei Fiillen waren die Darmspasmen des Diinndarms (Heident~ein bei der Obduktion) des Dickdarms (Neugebauer bei der Operation) zusammen mit einem V o l v u l u s tier Flexur zu sehen. Jim letzteren Fall hatte sieh der Darm um 20 harte Kotballen herumgelegt. (Auch der Volvulus soll dabei durch einen schweren Kotstein im Schlingenende der Flexur verursacht sein?) Ob im ersteren Fall harter Stuhl ein~ Rolle beim Entstehen des Sp. gespielt hat, ist fraglich, abet naeh der Sehilderung immerhin mSglieh. Das gilt aueh fi~r einen anderen Fall yon Heidenhain, in dem Diinndarmspasmus bei einer R e, k t u m s t r i k t u r beobachtet wurde. Iu diesen FSllen bestand ein chronisches Hindernis f(ir den Kotdurchgang, so (taI~ tier Stuhl eingediekt den Darm sehr gut reizen konnte. D al~ Kotballen Sp. hervorrufen kSnnen, geht anscheinend aus einem Fall von S e h l e s i n ge r hervor, in dem ein Rektumkarzinom vorlag (Anus praeternatur. Kein Stuhlgang. Nach 6 Tagen Laparotomie. Unterster Tell des Ileums sp. kontr. Obturierender Kotbailen im Quercolon. Anus praeternat. 1., Kotentleerung kommt 1. und r. in Gang). In Millers Fall, der eine sp. Kontr. des S romanum zugleieh mit e i n e r I n k a r z e r a t i o n des Dflnnda~rms u n t e r e i n e m N e t z s t r a n g aufwies, ist dies~ ErklLirung abet unmSglich, denn es heiB~ in der Krankengesehieht~ ausdriieklich, dal~ das S romanum leer war. ~Venn Nagel annimmt, dab die Inkarzeration den Sp. verursaehte, so leuehtet das nieht ohne weiteres ein. Allerdings ist der Fall nicht ganz gekl~irt, denn er stellt klinisch einen tiefsitzenden Darmverschlui~ dar, wiihrend die Operation sin hochsit~endes Hindernis aufweist. Bei dieser a l l g e m e i n e n S e h w i e r i g k e S t d u t c h die F r e m d k S r p e r a l l e i n den Sp. z u erkl~iren, der sich d u r e h O b t u r a t i o n n i e h t e r k l a r e n

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Walter Floraek:

lg13t, mSehte ieh a n n e h m e n , d a b es n i c h t der F r e m d k S r p e r a l l e i n , s o n d e r n mSglich,erweise D r u c k g e s c h w ii r e d e s D a r m e s sind, die der F r e m d k S r p e r b ei ] g n g e r e m V,erweilen h e r v o r g e r u f e r t hat, d e n n d a b O,eschwiire Sp. beclingen, i s t n i c h t n u r y o n a n d e r e n St, e l l e n des KSrp.ers (Osophago-, Laryng'o-, Cardio-, P y l o r o - usw. Sp.) h e r bekannt. Das hat man aueh am D a r m beobaehtet: Strehl sah Darmspasmen erheblichen Grades infolge frfiherer tuberkulSser Schleimhaut-Uleera an 14 Stellen des Dfinndarms und in einem in des G6ttinger Klinik unter dem Verdaeht sines Darmtuberkulose op. Fall waren 2 entziindlieh ver~inderte Stel]en spa.stisch verschlossen. In beiden F~illen war es allerdings zum riehtigen II.eus nicht gekommen. Auch Pankow glaubt ffir seinen Fail, Gesehwflre als Ursache des Sp. verantwortlich machen zu kSnnen: Beim Aussch5len des Uterusmyoms aus dem Mesocolon seien OefSf~verletzungen mit Thrombose od.er Embolie entstanden. Bl~ihungen konnten his zum ffinften Ta.ge abgehen, well sieh in diesen Tagen erst die Uleera entwickelt h/itten, die dann in der achten Woehe sowei~ geheilt gewesen w~ren, dab Entzfindung und reflektoriseher Krampf aufh6rten. Aber sehon Sohn setzt dieser Annahme Zweifel entgegen und glaubr, eher an Verletzung der retroperitoneal gelegenen den Darm innervierende~t Nerven. lch mSch~e mieh diesen Zweifeln ansehliel~en, sichergestellt sind jedenfalls die Oesehw6re nieht. Dve i m a l k a m der I. i n V e r b i n d u n g m i t I n v a g i n a t i e n des D i i n n d a r m s v o r (Fromme). Bekanntlich nimmt man mit Nothnagel an, dalg die Invagination dutch einen Sp. des Darms entsteht. Denn Nothnagel konnte durch Reizung de~ Darms mit dem elektr. Strom an einer Stelle Invagination hervorrufen und Propping gelang das Gleiehe, dureh Einspritzung yon Physostigmin in das Darminnere, Briini~g dutch Bepinseln einer Darmsehlinge mit 10proz. Chlorba~iuml6sung. Aueh klinisehe Fiille spreehen ffir einen solchen Zus~mmenhang (Soh~O. Demnach ist also die Invagination umgekehrt nieht gut als Ursaehe fflr den 8p. heranzuziehen, wie man das aueh gewollt has. In einem tier Frommeschen Fiille blieben naeh des Desinvagination Darmspa smen und I.-Symptome bestehen und der Kranke starb. Bei tier Autopsie zeigte sieh noch die Kontraktur. Sol~n wirft die Frage auf, ob hier vielleieht aueh sine Sehleimhautaffektion, also sin Geschw(ir den Dauerspasmus hervorgerufen hat. MSglieherweise kann das Desinvaginieren sehon den Reia f(ir den Sp. abgegeben haben (Ritter). In den beiden anderen F~illen yon Fromme win,den neben zwei bzw. vies Da.rminvaginationen einmal an mehreren anderen St,ellen, das andere Mat bei dem gr6B~en Tell des Dfinnda,rmes, 8p. b.ei des Operation beobachtet. Hies war yon Gesehwf]ren niehts naehzuweisen. Im letzteren Fall war das achtj/ihrige M~idehen pl6tzlieh naeh Genul~ yon N Cts s e n mit Stuhlverhaltung und Erbreehen erkrankt. Die doeh eigentlieh naheliegende M6gliehkeit, dal3 d i e N f l s s e d a r m s e h g d l g e n d wirken und Spasmen bilden kSnnen, wird merkwfirdig'erweise gar nieht berfleksiehtigt. Im ersten Fall war einige Monate vorher wegen App.-Abszesses operierl; worden: fSr einen urs~ichliehen Zusammenhang damit sprieht gar nichts. Vielmehr harts die Krankheit jetzt pl6tzlieh mit Durehfall und Erbceehen begonnen.

Beitrag zmn spastischen Ileus.

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E i n c sehr b e m e r k e n s w e r t e B e o b a c h t u n g m a e h t e Jencl~'el: Nach dec Resektion eines Colon-Karzinoms mit Anastomose trat drei Tage spfiter plStzlich eine schwere innere Blutung auf, die, wie sich bei der Laparotomie herausstellte, aus einem bis dahin unbemerkt gebliebenen Uleus duod. stammte. Der gesamte Dimndarm war aufs fiu~erste spastisch verengt. t I i e r k S n n t e m a n d e n k e n , d a g t i n grol3er B l u t e r g u i 3 m i t s e i n e n z e r f a l l e n d e n B l u t z e l l e n i n den D a r m e i n e n heftigerL Reiz f t i r die D a r m m u s k u l a t u r abgab. Des gleiehe isI bei 2 F S l l e n Fra~kes, i n denelt g l e i c h z e i t i g frisch b l u t e n d e M a g e n ~ e s e h w t i r e b e s t a n d e n , mSglieh. Denn die Ammhme, (lab die Gesehwfire an sieh einen Serosareiz. abgegeben hStten, der zum Sp. der Diirme flihrte, lehnt Franke mit Recht deshalb ab, weil b eide (~esehwih'e ganz oberfl/iehlieh waren. Da aber die Kranken reeht alt und sehr marantisch waren und in einem Falt Thrombosen der Ven~ iliaca bestanden, so ist es ebensogut miiglieh, de5 kleine Netzgef5l.~Thrombosen den Sp. hervorgerufen haben. D a z u k o m m e n n u n noch r e i n e n t z ~ i n d l i c h e bzw. bakterielle Reize. A u c h sic k S n n e n y o n aul3en wie y o n i n n e n a n den D a r m h e r a n t r e t e n . Miiller salt gelegentlieh leiehten sp. 1. bei entziindli('hen Prozessen in der BauehhShle, besonders in frf~hen Stadien der Blinddarmentztindung am Danndarm. VielleiO~t gehSrt Ambergers alter Fall hierher. Aueh bei Entzibtdung der unteren Bauehorgane, Stieldrehung der Ovarien, Tumoren, Entziindung" yon kryptorchischen Hoden wird naeh anderen sp. I. beoba.ehtet. Solehe Ffille babe ich aber besehrieben nicht linden kSnnen. I n n e u e r e r Z e i t i s t w f h r e n d der G r i p p e e p i d e m i , e n der sp. I. h S u f i g e r gesehen. Schmieden verSffentlichte den ersten Fall. Es folgten Massary, Colmers, Fischer. Schmieden nimmt als auslSsendes Moment den Reiz einer Mesent.Driise, Colmers aueh den des Grippe-Darminhalts an. Wohlgemuths Fall soll naeh chron. Ruhr entstanden sein. In anderml F~llen war gar kein objektiver lokaler Bef u n d z u e r k e n n e n , den m a n ftir des Z u s t a n d e k o m m e n des Sp. vera n t w o r t l i c h m a c h e n kSnnte, hier k o m m e n ~ 1 ] g e m e i n e G r ti n d e i n B etracht. I)al3 N i k o t i n und besonders B l e i v e r g i f t u n n eben a n d e r e n V e r g i f t u n g s e r s e h e i n u n g e n D a r m s p a s m e n macht, ist eine seiI lan~'em b e k a n n t e T a t s a c h e u n d y o n Sohn w i e d e r hervorg e h o b e n und u n m i ~ t e l b a r beobaehtet. Mvrphys Kranker war mehrfaeh an Bleikolik behandelt und der Sp. wird yon Murphy als durch Bleivergiftung bedingt angesehen. A u e h bei V e r l e t z u n g e n s i e h t m a n sie.

des Riiekenmarks

und T a bes

Noth~agel, Krau.r Sehmidt glauben bei tabisehen Krisen Enterosl)a,smett vor sich gehabt zu haben. Schmidt konnte clabei das Quereolon als hartes strangartiges Gebilde, Schlesinger das Col. desk. bandartig zusammenge-

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Walter Floraek:

sehniirt fShlen, Sa~dog sah einen riehtigen Ileus zustandekommen, der nach 10 Tagen heilte, ohne dab er operiert wurde. ])eutschliinder m a e h t e k t i r z l i c h da.rauf a u f m e r k s a m , dal3 gel e g e n t l i c h b e i F a l l e n y o n s.ehw.erer Zittleseher K r a n k h e i t p e r i o d i s c h e I l e u s e r s e h e i n u n g e n m i t ta~;elang a n h a l t e n d e r S t u h l v . e r h a l tung, Bauchdeekenspannung und kahnfSrmig eingezogenem Leib a u f t r e t e n , die a u f S p a s m e n z u r t i e , k z u f i i h r e n sind. Miiller w i e s a u f A r t e r i o s k 1 e r o s e als U r s a e h e hin, w o m i t das a m i s h v o r g e s e h r i t t e n e A l t e r d e r K r a n k . e n naeh Sohn g u t t i b e r e i n s t i m m t . V o r a l l e m a b e t k o m m e n die S p a s m e n bei N e r v S s e n , N e u r a s t h e n i s e h e n u n d H y s t e r i s e h e n vor. W i e h a b e n w i r uns n u n b e i m V o r h a n d e n s e i n o d e r Y e M e n s o l e h e r / i t i o l o g i s e h e r M,omente die E n t s t e h u n g d e r Sp. v o r z u s t e l l e n ? D a z u i s t es v o r e r s t n S t i g sieh z u v e r g e g e n w / i r t i g e n , w a s wit iiberhaupt normalerweise yon dem Zustande einer Darmkont r a k t i o n wissen. Die D/trme bewegen sieh unter dem Einfluf~ von Nervengefleehten in der .Wand des Darms vor allem dem Auerbachsehen Plexus myenterieus, der zwischen Ring- und Limgsmuskulatur gelegen ist und sie versorgt, w/ihrend der Meissnersehe unter der Sehleimh~ut gelegene Plexus submucosus, der neben motorisehen besonders sensible Fasern enthfilt, die eigentliehe Sehleimhaut mit ihrer Muse. mueosae versorgt. Beide Plexus ha.ben ihren Ursprung in tier Hauptsaehe vom Sympathieus, daneben dem Vagus. Die.se. Ganglien sind autonom, denn aueh am ausgesehnittenen Darm gehen die Bewegungetl in roller Gesetzmiil~igkeit vor sieh, /ihnlieh wie die Kontraktionen am ausgesehnittenen Herzen. Abet ebenso wie bei diesem stehen sis in Verbindung mit dem Zentralnervensystem, und zwar bier mittelst der Mesenterialnerven, weiter hinauf dem Plexus eoeliaeus und den weiten Bahnen des vegetativen Nervensystems. D i e R e i z e , die f S r d e r n d o d e r h e m m e n d a u f die O a n g l i e n einw i r k e n , k S n n e n also e i n m a l d i r e k t v o m D a r m aus, w a h r s e h e i n l i e h o h n e B e t e i l i g u n g des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s mithin re f lekt o r i s e h , oder a b e r u n t e r B e t e i l i g u n g des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s y o n i r g e n d e i n e r b e l i e b i g e n S t e l l e des K s r p e r s u n t e r V e r m i t t l u n g d e r M e s e n t e r i a l n e r v e n , also n e u r o g e n an d i e D a r m g a n g t i e n h e r a n k o m m e n . W i r u n t e r s e h e i d e n d a h e r a u e h z w i s e h e n ein~em r e f 1 e k torisehen und neurogenen Darmspasmus. Der r e f l e k t o r i s c h e Sp. ist uns seit langem yon unseren Laparotomien an Menseh und Tier her vertraut. Naeh Bertihren, Driieken, Kneifen, Sehlagen, Quetsehen, entst~ht am Darm besondees am Diinndarm bei geringer Wirkung eine peristaltisehe Welle, die oral-aboral fortsehreitet, so dab sie ja zur Beurteilung der Lebensf/ihigkeit eines inkarzerierten Darms benutzt werden kann (Sohn), bei stiirkerem ;Reiz ein Spasmus, der wenige Sekunden bis Minuten dauert. Das gleiehe sieht man bei elektrlseher Reizung mit dem faradisehen Strom. Bei Einwirkung yon Hitze und K/ilte in

Beitrag zum spastischen Ileus.

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trockener wie fl(issiger Form, von chemischen Mitteln bei ]njektion in die Darmlichtung mit Physostigmin, bei hul~erem Betupfen des Darms mit Adrenalin oder Chlorbarium 5--10 Proz. (Briining). Ganz besonders das letztere Mittel l~if~t den Darm zu einer brettharten Einschniirung bis auf Bleistiftdieke zusammenschnurren. Eine weitere Entstehungsm6gliehkeit des reflektor. Sp. haben uns die schSnen Versuche yon Payr, angestellt um kfinstlieh Magengesehwfire hervorzurufen, gezeigt: wurden n~mlieh Tusche oder Dermatol in Netz- bzw. Mesenterialvenen gespritzt, so zog sich Magen und Darm heftig zusammen. In einem Fall yon Stieldrehung des Netzes mit Thrombosen konn~ Payr auch klinisch die Bedeutung dieser Versuehe a~m Menschen best~itigen. Als das Netz entwickelt wurde, entstand eine spastische Kontr. des Colon traasvers., die erst verschwand, als das Netz reseziert wurde, was Payr woh94mit Itecht damit erkl/irt, da{3 sich Teile der Thrombosen im Netz 15sten mid in das Colon-Gebiet gerieten. Solche thrombotischen oder embolisehen Ge~figversehlfisse wirken dann iihnlich als anSmischer oder Stauungs-Reiz auf den Darm und seine Ganglien. Bei so g u t e r e x p e r i m e n t e l l e r G r u n d l a g e des r e f l e k t o r i s e h e r ~ Sp. i s t es b e g r e i f l i c h , d a b m a n f r t i h e r s t e t s b e m f i h t w a r , m S g l i c h s t a l l e F / i l l e y o n sp. I. a u f diese 5Veise z a e r k l ~ r e n . D a s i s t j a b e i den m e e h a n i s c h e n , ehemisehen, b a k t e r i e l l e n Seh/~digungen, die unm i t t e l b a r aan ~D~a,rm o d e r in s e i n e r N a h e angr.eifen, e i g e n t l i c h a u c h d a s N/ichstli.e~ende. Auc.h Rost n i m m t bei s e i n e n c h e m i s c h e n A s k a r i d e n r e i z e n e i n e d i r e k t e W i r k u n g a u f c~an D a r m an, a l l e r d i n g s d a d i e T o n u s s t e i g e r u n g n i e h t e i n s e t z t , w e n n durc.h kleine. A t r o p i n gab.er, die p a r a s y m p a t h i s e . h e n N - E n d i g u n g e n in d e r D a r m w a n d b l o e k i e r t war.en, n i e h t a m M u s k e l , s o n d e r n an den N - E n d i g u n g e n des D a r m e s . D a s g i l t a u e h f i i r das B l e i g i f t , das n a e h f r t i h e r e r A n s i c h t .ebenfalls v o m D a r m aus w i r k t c . N u r da, wo 6 r t l i e h e R e i z e f e h l t e n , n a h m m a n n e u r o g e n e n Urs p r u n g d e r Sp. a.n, w o b e i a l l e r d i n g s i m m e r noeh d i e F r a g e o f f e n blieb, ob n i e h t e i n e l o k a l e Seh~idigung v o r h a n d e n w a r , die. m a n b e i d e r O p e r a t i o n o d e r O b d u k t i o n n u r n i e h t m e h r n a c h w e i s e n k,onnte. Bei n e u r o g e n e n Sp. i s t tier Boden d e r T a t s a e h e n , d e r uns tra.gt, uns wenig.er v e r t r a u t . Hier kommen in erster Linie Talmas Versuehe in Betraeht. Rei starker Reizung des Gangl. eoeliaeum (das neben spezifisehen sympathisehen Fasern aueh Anteile des Vagus und spinaler Nerven enth/~lt) geriet der Darm fast immer in heftige Bewegung, meist weniger in Form regelm/igiger peristaltiseher Bewegungen, a]s in riehtigen Krampfen. Die D/irme blieben manchmal an vielen Stellen kontrahiert, und zwar so, dal3 ihre Liehtung ganz versehwand. ,Weniger eindeutig sind die Versuehe Petrivalslcys, die ergaben, da.g Vorg~inge der inneren Sekretion spasmophile ZustZmde des Dtinndarms hervorrufen. Er spritzte Hunden Extraktivstoffe yon Driisen mit innerer Sekretion subkutan und in die Darmwand ein, und zwar in zwei Versuehsreihen vor und naeh der Exstirpation der Hypophyse. Einige Hormone setzten die spasmophile TStigkeit herab, andere steigerten sie. Er schliegt daraus,

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Walter Floraek:

daft bei erheblicher Durehtrfinkung der Dflnndarmwand gegebenenfalls des ganzen Organismus mit einem bestimmten Hormon, eine vor~bergehende St6rung der Tonusregulation der Dtinndarmwand erfolgen kann, so dab aus versehiedenen Anhissen Spa,smen m6glieh sind. ] ) a z u k o m m e n in n e u e r e r Z e i t noeh w e i t e r e S t a t z e n ftir d i e n e u r o g e n e E n t s t e h u n g in G e s t a l t y o n V e r / t n d e r u n g e n h i n z u , die m a n b e i m sp. I. a m G a n g l i o n eoeliae, g e m a e h t hat. So sahen Exeter und Jiiger in einem Fall den Plexus in entzfmdliehe Sehwielen eingebettet. Bei Prader und Klett wa.r er mit Zellen eines Zylinderzellenkrebses (ausgehend von einem primaren Pankreaskarzinom) durehsetzt, die sich in den Lymphdrfisenscheiden der einzelnen Nervenplexus auszubreiten begannen. (In drei anderen Ffillen von Klett wurde die Sektion verweigert, so daft es zweifelhaft b~eiben mug, ob aueh hier oder noeh h6her hinauf zentralwfirts VerSnderungen vorlagen) und Koennecke fand zweimal beim sp. I. entz/indliche Ver/inderungen im Bereieh des Plexus, einmal einen Tmnor des Pankreaskopfes, der abet naeh dem weiteren Verlauf in Wirkliehkeit wohl eine Pa.nkreatitis war, also ebenfalls in dieser Gegend. Ein Fall war besonders lehrreich. Die I.-Besehwerden ging'en naeh der Laparotomie nicht zuriiek. Eine zweite Operation stellte dann ein ftbersehenes kleinhandtellergroftes ins Pankreas und Retroperitoneum durehgebrochenes Magenulcus fest, wobei K. wieder Ver/~nderungen im Plexus a n nimmt. Auch bei den experimentellen Bleivergi.ftungen konntelt t~. Maier und 3lo,~se stets Veriinderungen an den e61ia.kalen Oanglien feststellen. Man sollte danaeh eigentlieh r e g e l m / i 1 3 i g bei der Bleivergiftung" sp. ]. linden. Bekannt.lieh sehen wit aber gew6hnlieh dab ei weder Ileus noch kommt es zur Operation. Nach Koe~t~,ecke ist das abet nicht weit.er vetwunderlieh, well die Bleikrankhe,it leieht zu diagnostizieren und wirksam zu bekfimpfen ist, so da.g die Erseheinungen r~seh ohne. Operation zuriickgehen. Solo~ weist darauf hin, daft das Blei eine sehwere Sehfidigung des Nervensystems dar:stellt, auffallenderweise nur auf die motorisehen Fasern des N. tad. am Unterarm wirkt, wfihrend es die sensiblen Fasern frei liiBt. Deshalh nimmt er an, dalt gerade die Hemmungsfasern des Sympathieus flit (lie glatte Darmmuskulatur gesehfidigt sind. Er sah bei einem Schriltsetzer (wegen Erseheinungen eines L-lcus v.entrieul[ mit okkulten Blutungen lat)arotomiert), hoehg'radige sp. Kontr. des -~lag'ens und Darms. Der Diinndarm zo ~ sieh bei jeder Berfihrung" so lest zltsammen, daft er kamn noeh (lie Stiirke eines kleinen Fingers hatte. _Mit a l l e n diesen B e o b a e h t u n g e n s t i m m t f e r n e r g u t die T a t saehe iiberein, d a b es Mayer-T~ibing.en g e l a n g , d u r e h L u m b a l anfisthesie s p a s t i s e h e Z u s t ~ n d e z u 15s.en. 3Ia!ler war aufgefallen, daft naeh der Injektion in den Lumbalsaek reichlicit Stuhl entleert wurde, aueh dann, wenn die Pat. gut abgeffihrt hatten. Er erkl/~rte sich die Wirkung" so, dai3 die Unterbreehung der sensiblen Bahnen dureh (lie Lumbalan~isthesie die Perist.altik anregt oder umgekehrt, dab .es dureh Vermitthmg der inta.kten sensiblen Bahne.n z.ur Hemmung" der Kontraktion kommen kann. Die darer in Betraeht kommende sensible Bahn geht fiber den gplau('hnieus bzw. die I~ami communiea.nt~es. Es ist kliniseh und experimentell beka.nnt, dab auf dem Splanehnieus ziehende sensible Ileize, wo sic a.ueh im K6rper ausgelSst werden, die Darmbewegung hemmen, wof~r das bekannteste Beispiel die postoperative Darn,-

Beitrag zum spastischen Ileus.

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l~ihmung nach meehanischer SehSdigung des Peritoneums ist. Eine solche Darml/ihmung bleibt aus, wenn vorher die sensible Leitungsbahn der Splanchniei durchschnitten wird (L R. Miiller). Solcher Durchschneidung gleieht dis Unterbreehung der ]~ami communicantes bei der Lumba.lan/isthesie. Die Lumbalan/isthesie wird allerdings im Lendenmark gemacht und ftir den Ursprung des Splanchn. kommt da.~ 6.--12. Brustsegment in Betracht. Doeh ragt die Lumbalanfisthesie oft so hoeh hinauf, dais sis zur Operation all Leber, Nieren, z. T. sogar tier Mamm,~ ausreieht. Mayer wandte da.s Mittel in zwei ]?fillen nach gyn/ikologischen La.parotomien an, bei denen unter sieht- und fiihlbaren sehmerz]mften Darmsteifungen ileusartig'e Erseheinungen mit Meteorismus und Erbreeheu sowie gespanntem und stark aufg.etriebenem Leib sieh einst,ellten. Alle anderen Mittel waren vergeblieh. P15tzlieh gingen vor der beabsichtigten ErOffnung des Abdomens reiehlieh Stuhl und Bltihungen ab und a;ueh die anderen Erseheinungen versehwanden, so dab die Operation unterblieb. Dis i'aticnten g.enasen. Ein sieherer Beweis f~r das Vorhandensein eines Sp. fehlt allerdings, da der Baueh nieht erSffnet wurde. Doeh spraehen alle klinischen Erseheinungen daff, r. I'nfolg.e a l l e r d i e s e r B e f u n d e n e i g t m a n in n e u e r e r Z e i t m e h r u n d m e h r d a z u dem n e u r o g e n e n Sp. eine v i e l grOl3ere B e d e u t u n g wie friiher beizumessen.

Klelt geht sogar so weir, zu behaupten, dab sin echter sp. I. nur auf neurogener Basis ausgelSst werden kaun (wenn er aueh gewisse Einsehr/inkung.en zu machen fiir nStig hiil 0 und meint, da/3 tib.erhaupt der Name sp. I. nut denjenigen Ftillen vorbehalten bleiben mul3, bei denen der Sp. neurogener Natur ist. Naeh Koe~necke liegt die Vermittlung der langen vegetativen Bahn am klarsten bei dem p o s t o p e r a t i v e n sp. I. in der BauehhShle oder im l/etroperitoneum. Sie werd,en nach ibm sogar nut dadureh verstiindlieh, embolisehe Vorgttnge mSgen eine Rolle dabei mit.spielen, doeh wird ein Dauerspasmus, der zum I. f~hrt, aueh wieder eine sekundfire InnervationsstSrung dureh Antimie oder Blutunz za~r Voraussetzung haben mfissen. So nimmt er aueh im Fall Pa~d'ou'.s als Orund der sp. Kontraktionen, die sehliel31ich vollkommen zurSekgingen, eine op. Sehiidig'ung der hypogastr. Oanglienkomplexe und Mesoeolon-Nerven als am wahrscheinliehsten an. Sehr viel hiiufiger trill der paralyt. I. nach solehen op. Eingriffen auf. Abet zweifellos bestehen zwischen paraIyt, u:nd sp. [. Parallelen, nut gelingt es uns noeh nieht, sie zu entziffern und zu ergrfinden, unter welehen Bedingmlgen es zum sp. I. kommt. Die Anna.brae .einer neurogenen Entstehunz der Sp. ist deshalb besonders verloeken~J, weil sic eine Erklf,rung aueh fiir die Ffille gibt, bt~i denen ein lokaler Befund nicht reeht geniigt, oder tiberhaupt nieht nachweisbar ist und w.eil so die Entstehung des Sp. auf eine einheitliehere Basis gest.~fllt i.st. T r o t z d e m k a n n man, w i e ieh meine, g e w i s s e B e d e n k e n n i e h t u n t e r d r t i e k e n . Sehon die B e f u n d e an d em P l e x u s eo el i aeu s bei Bleiv e r g i f i . u n g ' s o l l e n n a e h Sohn s e h r der N a e h p r t i f u n g b e d i i r f e n . U n d w a s die e n t z t i n d l i e h e n V e r t t n d e r u n g e n b e t r i f f t , so d a r f m a n doeh n i e h t verges~en, w i e o f t m a n Uleera. des M a g e n s sehon ins P a n k r e a s und ins l ~ e t r o p c r i t o n e u m d u r e h g ' e b r o e h e n f in d er , w a n n a b e r e r l e b I m a n dabei e i n m a l e i n e n sp. I. R i f l e r s a h t r o t z ,~eines v e r h t i l i n i s -

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Walter Florack :

m/~13ig' grol3crr Materials an Magen- und Duodenalgcschwiirert hier noch nie dabei dies Krankheitsbild. Das gleiche gilt ftir die Karzinombefunde. Denn wir wissen, daf~ lm allgcmeinea das Karzinom in deft Plexus gerade den nervSsen Gebilcten am wenigstea antut und sic vielmehr auffallend schont. Andererseits sah /ioennecke in einem Fall yon Colonkarzinom, bei dem der Dickdarm reseziert und wieder anastomosiert wurde, nach drei Tagen plStzlich schwere innere Blutungen auftreten, die, wi~ die nochmalig~ Operation ergab, aus einem unbemerkt gebliebenen Ulcus duod. staanmten. ])er gesamle Diinndaxm war spastiseh kon~rahiert. Die pathologischc Untersuchung ergab am Plex. coeliac, niehts und ebenso konnie der pathologisehr An~tom in einem ]~'all w n Jenckel trotz eingehender Untersuchung niehks finden. Jr beAiirfte e~s einer welt gr613eren Zahl yon einwandfreien histologisehen Befunden im Plex. coeliac., ehe man zum Sehlul3 bereehtigt ist, (ta[~ die Sp. wahrscheinlich auf diescm Wege g e w 5 h n 1 i e h entstehen. Ich kann Koe~necke auch klinisch darin nicht folgen, wenn er in Pankows Fall eine operative Seh~tdigung der hypogastrischen Ganglienkomplexe und Mesoeolonnerven annimmt, deun hier war dcr sp. Tell des Daxmcs ja, vom 5fe.~ocoloa fast vollkommen a.bgerissen. Damit entf~llt aber doch jcxter Einflul3 jener nervSsen Gebilde auf (lcn Da,rm; ebenso wie (lie Ganglien und Nerven, wenu sie sich erholt hatten, einen Einflul3 im Sinne einer Entspannung nicht austiben konnten, da sie, wenn tiberhaupt so rasch wohl kaum mit den Darmganglien zusammen wuehsen. Viel wahrscheinlicher ist es mir, dal3 auch hier der unmittelbare Reiz der An~imie wirkte, wean nicht Thromboscn es waren, die in glcichem Sinnc unmittelbar den Darm beeinflul3ten. Abet nehmen wir cinmal als sicher a_n, dal~ der Reiz von den Ganglien ausgeht, so bleib| es auffallend, (tag nicht j (,~d e s m a. I tin a u s g e de h n t e r Krampf und viclmchr so oft ein so kleiner, engbegrenzter ringfSrmiger Krampf auftritt, alas spricht sicher mehr ffir reflekt~)rischen als neurogenen Spasmus. Auf~erdem muB doeh die sch/s Wirkung yon irgendeiner kranken Stelle an die Ganglien, die ja nicht prim~ir erkranken k5nnen, herankommen. Nehmen wir den Weg vom Darm aus a.n, so wtirden diejenigen FSllc, an denen wir am Darm k~ine zur Erkl~irung ausreichende ~h~tdigung linden, also ge.nau in gleicher Zahl unbefriedi~end bleiben, wie beim refiektorischen Sp. Nimmt man den umgekehrten Wcg vom AllgemeinkSrper aus an, so darf man, wcnn man immer so spielend yon einer a]]gemeinen Intoxikatioa (Blei z. B.) ausgeht, nicht vergessen, daf.~ es ja gerade bei den Intoxika-

Beitrag zum spsstischen Ileus.

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~ionen gar nicht zum I. kommt, framer darauf Bezug zu nehmen, ist also zweifellos wenig berechtigt. Und was vollends die Mayersche Erkl~rung der Lumbalan~isthesie-~Virkung auf die Spasmen betrifft, so bleibt sie, wenn man ihr etwas n~her zu Leibe geht, keineswegs so k l a r und einleuchtend, wie es auf den erst~n Bliek scheint. Ich sehc g~nz davoa ab, daft es ja iiberhaupt zweifelhaft ist, ob ein sp. I. vorlag, da der Bauch nicht erSffnet wurde, denn Steifungen sind noch kein tonischcr Krampf. Mayer war yon der Ansicht ausgega.ngen, daft die Unterbrcchung der sensiblen Bahnen durch die Lumbalan/isthesi~ die Peristaltik anregte. ,Wena Mayer mm promptc Darmentleerung nach der Lumbalan/isthesi~ in seinen zwei F~illen sah, so war es am n/ichstliegenden anzunehmen, daft die Lumbalan/isthesie direkt den Darmspasmus ausgelSst hatte. Nun hatte Wagner und er abet schon fr/ihel" dassclbe beim paralyt. I. eintreten sehen. Damit ,,steht also", wie er selbst zugibt, ,,die die Darmkontraktion lmn~nende .Wirkung im e i n e n Fail in schroffem Gegensatz zu der Anregung der Peristaltik im a n d e r e n Fall". Mayer trSstet sich zwar mit dem Satz: ,Trotz dieses ~'iderspruchs braucht aber die Sache nicht falsch zu sein," damit ist, aber nicht viel gewonnen. Er ffigt dann auch hinzu, ,,denkbar ist es auch, dal~ (lie Lumbalan~isthesie die oberhalb der op. Stelle liegende geliihmte Partie zur Kontraktion anregte und so zur ~Jberwindung des sp. Hindernisses f(ihrte". Da.s ist aber reine Annahme. Erkl/irt ist jedenfalls damit die gleichc 5Virkung bei so ganz entgegengesetzten Krankheitsbildern gar nicht. W i r konnten in zah]reichen F~llen, die u n t c r Lumbalan.~tsthesie operiert wurden, auch wenn sis hoch hinaufreichte, stets Kontraktion des Diinndarms in typischer Weisc dutch m echaaische Reiz u n g erzielen. Nach alledcm ist der ]~eweis dafiir, daft der Sp. jedesmal oder in d.er Regel auf ncurogenem Were. crfolgt, bisher nicht erbracht. D a m i t soll diescr W d g an sich ganz gewil5 nicht geleugnet werden, es b,edarf aber viel wic, htigerer Beweise, ehe man ihn als den gewShnlic.hen hinstellen darf. M. E. ist auch heute noch nach den bisherigea Befunden der reflektorische Sp. besser begriindet und mul~ als h~iufiger angenommen werden. Ich halte es fiir sehr wohl mSglich, da~ viel h~iufiger Schiidigungen mit der N a h r u n g in den D a r m eingefiihrt werden, die von innen reizen und den Spasmus verursachen, die uns aber bei der Laparotomie n u r zt~ leicht entgehen. Wie schwer es ist, selbst Askariden nachzuweis,en, geht :aus Goldschmidls und Nordmanns F~tllen hervor. Man hat den sp. I. a~uch a]s S y m p t o m der Hysterie, letztert Endes also die H y s t e r i e als Ursache des sp. I. ansehcn wollen. Schon Wilms betonte die engen Beziehungen zwischen hys~erischem und spastischem Ileus, spricht g e m yon ,,hysterisch-spastischem Ileus" und Lieck legte besonderes Gewieht auf die 15sychische Kom-

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Walter Florask :

10onen~e u n d b e z e i c h n e t e den e i n e n T e l l d e s sp. I. a l s , , R e f l e x n e u r o s e s e e l i s e h e r E i n f l t i s s e " . U n d in d e r T a t f i n d e n sieh u n t e r d e n b i s h e r b e k a n n t g e g e b e n e n F ~ l l e n m a n e h e K r a n k e , die a u s d r t i e k l i e h als H y s t e r i s . e h e b e z e i e h n e t w e r d e n o d e r bei denen Z e i e h e n d e r H y s t e r i c naehzuweisen waren. so heil3t es bei Yoisin : Junges hysterisches Mfidchen, die dreimM (!) vorher an Ileus erkrankt war. Bei Ifb'rte : Hysterica. lleussymptome nach Magenoperation. Nach 1/4 Jahr Rezidiv als hysterischer Vorgang w.ochenlang mit allen mSglichen Mitteln ohne Erfolg behandelt. Bei Schloffer erster Fall: Schwere Hysterica, seit Jahren krank mit allerlei Beschwerden, f~kulentes Erbreehen. 2. Fall: Alle m6glichen hysterischen Symptome. 3. Fall: Einzelne Symptome von Hysteric. Brunzel spricht in einem FM1 ,,yon sinsr Krankenschwester, die dutch lfingere Krankheit sehr nerv6s geworden war, mit erhebliehem hysterischen Einsehlag. Ma.n lieg sis im Glauben, es sei ein Strangulationsileus naeh Blinddarmoperati.on. "Dies Krankheitsbfld kannte sic und so wirkte die Operation suggestiv auf dis Psyche". Und in einem anderen Falls: yon ,,schwerer Neurasthenica". In Nordmanns Fall waren keine Corneal- und Rachenreflexe naehweisbar. Sohn spricht yon nervOser Frau, Dermographie und Patellarreflexo g,esteigert, Nagel yon lsichtem Neurastheniker. Goldschmidts Kranke zeigte motorisehe ~bererregbarkeit, zeitweiss krampfartige Bewegungen des Zwerchfells, spast. Darmkontraktionen, unmotiviertes Fieber, Taehykardie, Adrenalinversuch@. Sie war wegen Ileusersche~nungen viermal in einem Jahr laparotomiert. Wohlgemu.th hfilt seinen Fall yon sp. I. ,,nut ffir eine Teilerscheinung einer schweren allgemeinen Hysteric. Dafiir spricht ibm das ganze 5Vesen der Pat., der typisch schnelle Weehsel aller Erscheinungen und der Rficko.an~, all.er 1,2rankheitserseheinungen in der Narkose. Bei Neugebauer bestand neben dem Sp. des Darms noeh ein rektaler Sphineterkrampf und die [Tn~ersuehung der Vagina 15ste \Vadenkr/impfe und krampfartige Scbmerz.en an der Oberschenkelmaskulatur aus. Die Sehnenr,eflsxe waren gesteigert". A u f f a l l e n d e r w e i s e w i r d a b e r t r o t z d e m w i e d e r h o l t solehen M i t t e i l u n g e n h i n z u g e f t i g t , dal3 das N e r v e n s y s t e m g e s u n d w a r und keine riehtige Hysterie vorlag. Bsi Nordmann heil3t es ausdrfieklich : ,,da~ Nervensysbe.m war ohns jedmt krankhaften Befund." Bei Sohn ,,keine Zeishe:n yon Hysteric oder Neurasthenic". Bei Nagel: ,,ohne irgendwelehe nervSsen Symptome." Bei Goldschmidt, bei dessen Fall sieh flbrigens Askariden mehrfaeh fanden, Wfirmer be i der ersten Op. sowohl als aueh Wfirmer und Eier 1/4 Jahr st~/i~e,r: ,,sichere hysterisehe Erscheinungen, vor allem dis klassisehen Stigmata. fehlen, sonst somatischs neurologische, rSntgenologisehe Untersuehungen negativ." Woldgemuths Fall ist als sp. I. sshr fraglich. Der Ballenbauch in seinem wie Goldschmidts Fall wohl siehsr hysterisch. D a z u k o m m t nun, d a b in a l l e n a n d e r e n F~tllen y o n I t y s t e r i e oder N e u r a s t h e n i c o f f e n b a r k e i n e R e d e w a r . E n t w e d e r - - uric[ das i s t die g a n z i i b e r w i e g e n d e Z a h l - - f e h l e n i r g e n d w e l e h e A n g a b e n o d e r es w i r d a u s d r t i e k l i e h h e r v o r g e h o b e n , daft k e i n e Z e i e h e n vorh a n d e n w a r e n . Z u m T e l l s e h l i e f t t j a a u e h sehon alas hohe A l t e r d e r M~tnner u n d F r a u e n die H y s t e r i c in g e w i s s e r W e i s e aus.

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Beitrag z u m spastischen lleus.

Man t/ire also den Tatsachen Zwang an, wenn man die Hysteric einfach als Ursache des sp. I. aasehert wollte. Trotzdem zieh~ sich diese Vorstellung durch die allermeisten Arbeiten hindarch. Obwohl Sohn seharfe Kritik an den Schloffersehcn FAllen tibt und (lerea Erbrechen von festem Kot ebenso ftir Tituschung hiil~ (Bewets: die Fiille yon v. Mikulicz, Smith, Langmann, I:losenstein), wie beim sogen, hysterischen paralytischen Ileus den Meteorismus (naeh Talma bedingt dureh Tiefstand des willktirlich kontrahierten Zwerchfells), so glaubt auch cr anscheinend noch, dab allcin durch Hysteric ein Darmspasmus zustandc kommen kann, denn er unt~rseheidet noch als Unterarten des hysterisehen II~us: P s e u d o ileus, paralytiseher und s p a s t i s c h e r I i e u s . Wiihrend aber der Pseudoileus auf glattem Sehwindel beruht, auch der sogen. paralytisehe Ileus willkiirlich kiinstlich hervorgerufen wird, ist das beim Sp. ganz unmSglieh. Der sp. I. verschwindet nicht wie der paxalytisehc in der ~arkose. Er ist vSllig unabhiingig yon ihm, daher kana er nicht hysteriseh sein. Das hat daher denn auch die neueren Beobachter bewogen, cinch scharfen Schnitt zwischen Hysteric und sp. I. zu ziehen. Zuerst Koennecke, der klar erkl~trte, dab der sp. I. hie ein Symptom der Hysteric ist. Sehr mit Recht weist er auf Magen- und Duodenalulcuskranke hin, unter denen aueh ein gewisser Prozentsatz nervSs veranlagt ist. So verkehrt, es aber w~tre, yon einem hysterischen Ulcus zu sprcchen, genau so ist es, den sp. I. bet gleichzeitiger Hysteric als hysterisehen Ileu.~ zu bezeichnen. Auch Klett bezweifelt einen sp. I. auf hysterischer oder neurasthenischer Grundlage. V o r g c s c h i ch t e : Irt einigen Fallen gingen der jetzigen Erkrankung ~thnliehe Beschwerden voran, die dann yon selbst oder durch eine Operation wieder versehwanden: Bei Nord~na~n w a t c h einmal vor 8 T. D a r m k o l i k e n , das a n d c r o M a l vor 9 J.

lcichte kolikartige

L e i b s c h m e r z e n im r. O b e r b a u e h v o r a n g e g a n g e n .

Murphys Pat. h a t l e frfiher m e h r f a c h ,,Anfiille von Blcikolik", SchmerT,en, die a b e r a n d e r s wie die jetzigen waren. Bet K6rte w a r e n vor ~/~ J. die gleichen Ileu,s.aymptomc naeh ether Ma~-,cnopcration d u r c h eine Laparotomie verschwunden. Bet Wyn~ze hatt~ v o r 3 J. ein a k u t e r Ileus sich gelSst. Bet Voisin w a r der K r a n k e zwcimal an /leuserscheinunge.n e r k r a n k t und d u r c h Antispasmodiea und P u r g a n t i a geheilt. Oder sic litten a n chron. Stuhlbeschwcrdcrt bzw. anfallsweiso a u f t r e t e n d e n B a u c h s c h m e r z e n (Koennecke) mit galligem E r b r e c h e n und auch ab und zu D a r m s t c i f l m g e n (Brunzel). I m Falle yon Je~ckel sehloB sich der sp. I. art cin Ulcus duodeni, in .Frankcs F/illen am ein Magenulcus an, in Goldschmidts Fall w a r e n v i e r m a l Magenb l u t u n g e n v o r a n g e g a n g e n . Bet den I t y s t e r i s e t m n h a t t c n sich friiher bereit,~ hyster.-nervSse Basehwerden oder Symptome ge72igt (Schloffer).

In einer g r o l 3 e n R c i h e DeutscheZeitschrift f. Chirurgie. 185. Bd.

yon )'~tllen ist das Leiden dagegen ~0

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Walter Florack :

1) 1 5 t z 1i e h (Schlo//er, Murphy, v. Brunn, Rost, Baisch, K6rte (2), Fromme (3), Miller, Heidenhain (2), Brunzel (2), Bunge (2), ~'ordmann, Potoschnig, Sohn, Colmers, t~itter) ohne irgendwelche Vorboteu aufgetreten, entweder yon selbst (nach eincr reichlichen Mahlzeit (I)ololschnig), nach Genul3 yon N ii s s e n (Fromme), bei der Rfickkehr yon der F a b r i k (Sohn), wiihrend dcs Stuhlgangs (Colmers) odcr n a c h e i n e r O p e r a t i o n , set cs in unmittelbarem Anschhl3 an sie (K6rte u. a.') oder spgter a b h ~ g i g yon ihr [innere B l u t u n g (Jenekel)3 oder anscheinend unabhiingig yon ihr (Baisch u.a.), g n d zwar begann die E r k r a n k u n g mit h c f t i g e n Bauchschmerz c n, dic gelegentlich (periodisch) (Rosl) oder (Murphy, Bunge, Nordmann) als direkt k r a m p f a r t i g bezeiehnet werden, mit A u f stol3en (Fromme), E r b r e c h e n , das zuweilen nur die genossenen Speisen betraf, oft gallig war, manchmal aber sehon ill wenigen Stunden, k o t a r t i g wurde (K6rle) mi{ V e r h a l t u n g v o n Stuhl und Winden, oder aueh mit D u r c h f a l l (Fromme) fas( stets mit r a s e h zunehmender Auftreibung des L e i b e s (Brunzel, Murphy, Miller). Gelegentlich kam cs danach zu einer voriibergehenden Besserung (Pototschnig, 2~;agel), der dann plStzlich oder allm~thlich dan Bild des vollst~ndigen Ileus folgte. Nicht selten bcgann die E r k r a n k u n g mehr s u b a k u t m i t Stuhlv e r s t o p f u n g ~neit 2 (Sohn), 6 (Bunge), 8 Tagen (Schloffer)~_, ])is die iibrigcn ]]euserscheinungen einsetzten. K 1 i n i s e h e E r s e h e i n u n g e n. Ebenso wie die E n t w i c k l u n g der K r a n k h e i t int auch der B e f u n ( l in den einzelnen Fiillen wechselnd. Troizdem findet sich auch hicr vieles Gleiche. Verschic(l(,n ist vor allem der A 11 g e m e i n z u s t ~ n d (Koe~necke). ]l~ einigen Fitllen machten dic ]?at. einen schwerkranken Eindruck (Massary). Fromme, Goldschmidt, Bost, Wohlgemuth sprcehen yon ,,Verfallen" und die Ileuserscheinungen watch nicht sclterL sehr bedrohlich. In anderen war da.s Allgemcinbefinden abet auffallend g u t (fast Wohlbefinden') (Schloffer, Rittcr, Klett, Sohn, Je~ckel.) Die Pat. watch merkwiirdig wenig yon den doch cigentlich rccht unangenchmcn Krankheitssympiomen, auch wenn sic schwer waren, mitgenommen und fiihlten sich nicht besonders krank, selbst wenn die K r a n k h e i t schon tagelang anhielt. Auch fehlte gewShnlich die sonst beim Ilcus iibliehe Unruhe. Alle L'berg/inge kommcn vor. Zusammenfasnend mul~ man aber hcrvorheben daI~ beim sp. I. das subjektive und objektive Allgemeinbefinden viel besser zu sein pflegt als beim mechanisehen Ileus and ~lie Krankheitserseheinung, en viel weniger auf den Allg'emeinkSrperzust.a nd einwirken.

Beitr~tg zum sl)astischcn ileus.

Die T e m p c r a t u r war durehweg rcgelrechl.

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Fieber, 38--38,5

(Schloffer Heide~hain,), wurde sehr selten bcobachtet (Grippef/ille machea n~turgemal~ hSher~s Fiebcr). Ebenso re.gelm/il3ig war dag~gen der P u 1 s oft erhSht, und z w a r w~ren P u l s z a h l e n yon 90 his 120 das gcwShnliche, i)ankow, Nagcl heobachteten sogar 130--140. Ander~ haben verlangs~lmten Puls beobachlet 64,51. (Heidenhain, Klctt, Riller.) Klett h';ilt niedrigen Puls geradezu f0_r bezeichnend beim sp. I. ~'ormaler Puls (K6rtc. Xagel) ist selterL (Koennecke), im allgemcinen war er kriiftig, zuweilen wenn die Ilcuserscheinungcn bedrohlieh waren, klein, fla(trig, fadenf(irmig (Fromme, Gvldschmidt). Bemerkenswert is1 aber, dal.~ auch dar/n die K r a n k e n die Operation aushielien und geheill wurden (Frommei. Di~ Zungc war h/iufig 1)elegi (i)ototschnig, Ilitler), s e l s e n troeken (Goldschmidt). S c h m e r z e n i m Bauch spontanoder auf Druel( watch auffallenderweise nicht immer vorhanden (K6rte, Baisch). Im allgemeinen pflegten sic nur m/il~ige Grade zu erl'eichen (Frommc). Sellener werdcn sic als sehr heftig bezeichnet (I~ost, l'ototschnig). Rost land (lie Schmerzen viel heftiger als sonst beim I. und Peritonitis. E n t w e d e r waren sic tiberall im Leil) (Miller) oder nur aufs Epigastrium. den Unterbauch (Sob's, Schlofl'er), die r. u. ]~auehgegend (Colmrrs, Pototschnig) oder unierhal b des Nabels besehr/inkt. Wahrscheinlieh entspricht (lie Schmerz]okalisation der Sielle, an der der Spasmus oder die ot)erhalb dessell)en gebl/thte D a r m p a r i i e geleg(~n ist. Bet Dickdarmspasmen land Sohn Druek.~chmerz im Douglas. Der Leib war in (te.n meisiei~ F~illcn a u f g e t r i e b c n (K6rte, Je~ckel, Colmers u. a.), zuweilen nur leichl (Nordman~, 8chloffcr). zuweilen sehr erhebli(.h IMurp}~y, 1)ototschnig, B~t~gc). I)aI~ es sieh dabei um 5[eteorismus handell, ergal) nicht n u t der lautc tympanitische Klopfschall, oft konnte man dig einz.elner~ gebl/ihten Darmschlingen unier den I~au('hdecken auch leicht erke.nnen, l':s kommen Ffille vor, in denen aueh ])el ausgesproehenem und langanhaltendem Spasmus kein Meteorismus nachzttweisen war (Koe~eckc, Ritter), oder wo nur eine Stelle, meisi in der N/ihe des Nabels, vorgewSlbt war (Fromme). Sehr sellen war dcr Leib eingezogen (Fromme). fast immer war cr ganz weich. Bau(.hdeckenspannung sahen nur Fromme bzw. Koe~t~ecke, Colmers aus,wesproctlen. Das Fehlen der Bauehdeekenspannun~" beim sp. I. hebt Je~rkel als pathognomoniseh horvor.

.Wenn in Massarys Fall in Zwischenriiumen yon 10 Minuten Kr~iml)fed~;r Bau('hrm~skulatur cintratcn, dic b~'etthart wr so geh6rt das nicht unbe21~ *

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Walter Fiorack:

dingt ztml eigentlichcn Bfldc des sp. I., ist vMmehr einc Ausnahmeerscheinung (bet Grippe). Eta Tastbefund im Abdomen wird in den ]?~llen yon sp. I., die durch Operation siehergestellt sind, nirgends erw~hnt. In dea nicht zur Operation gekommenen sind dagegon im Bereich sowohl des Dann- als auch des Dickdarms g~,nseeigroBo, kugelige, schmerzhafto Geschx~ilste (Liek, Schmieden) beobachtet, die Liek als die oberhalb der Spasmen gelegenen geblfihten, nicht als s.p~tiseh zusammengezogenen Darmteile ansieht. Schmieden f~ihlte dagegen cine Darmsteifung zwischen zwei Koniraktionsringen. Solche Gesehwfilstc kOnnen nach Liek stundenlang bestehen bleiben und versehwinden allm~ihlich oft untcr gurrcndcm Gerauseh (Schmieden). Naeh Liek kann der ganze Zustand Jahre anhalten. DaA~ die Palp~ttion wie in Massarys Fall aussichtslos war, well bloBe Berfihrung Spannung und Singadtus auslSste, wird sonst nirgends erwfihnt. Veto Mastdaa'm aus wurde beim Dtinndarmileus nie etwas Krankhaftes gcffihlt. Tiefsitzender Dickdarmspasmus machte sich dagcgen beim Versuch eines Rekt~leinlaufs bemcrkb~r, insofern das Wasser sofort zurfickkam, oder das Darmrohr unmittelbar auf ein Hindernis stiel~.. Darmgcrfiusehe wurden entsprechend ihrer Entstehung beim sp. I. sehr selten gehSrt (Koennecke, Rest, Melchior), metallische (B~lnge), gurrcnde (Schmieden). Ein freier Ergul3 im Bauch, der bet der Operation 6fter nachgewiesen ist (Melchior, Ritter u. a.), l
Beitr,~g zum spastischen lleu.~.

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ringeren Grenzen, als beim meehanischen I., zttweilen hsrte aber das Erbrechen gar nieht auf (K6rte). Der Magen war oft. mit grogen Mengen his fiber 2 1 (Bu~ge) geftillt. Das Erbrochene war gallig, kaffeesatzartig, roeh naeh K o t (Nordmann) war oft aber auch riehtig f~tkulent (Sohn, Barlh, Bunge). Rost, Colmers, Massary beobaehteten z. T. dauerndes Aufstogen. S t u h 1 u n d W i n d e waren stets vSllig angehalten. I s t die Ursaehe des Sp. e i n a n d c r e s Leiden, so wird das K r a n k h e i t s b i l d verwiseht. Bet ether N a r b e n s t r i k t u r (Heidenhath) oder einem R e k t u m k a r z i n o m (Schlesinger) entwiekelt sich langsam der e h r o n i s e h e l., so dal3 der gleiehzeitigo sp. I. nicht in die Erseheinung tritt. Bet I n v a g i n a t i o n e n (Fromme) standen s i c kliniseh im Vordergrund. Bet Tuberkulose des Darmes: dis Zeiehen der Tuberkulose (Strehl). Der Urin ist anseheinend n u t bet Goldschmidt auf Indiean untersueht und positiv gefunden. Der Befund bet erOffnetem Baueh war stets hSehst eharakteristiseh: An St,elle des weiehen, sehlaff bewegliehen rosafarbenen Darmschlauehs zeigt sieh die sp. Stelle hart., steif, an~imiseh, weiglich gl/inzend, fest versehlossen. Dabei unterseheiden w i r zwei Formen. insofern tier Sp. entweder n u t an einer kleinen, auf wenige Z e n t i m e t e r beschr~nkte Stelle in die Erseheinung trit.t oder gr6gere Streeken bef~tllt. 10em (Nordmann), 15era (De Quervain), 20era (Fromme, Wemmers), 25 em (Schlo[[er) und mehr. I n einigen Fallen war der grS13~ Tell (Schulhoff) oder sogar der gesamte (Jenckel) bzw. fast der ganze Dtinn- (Heidenhain) bzw. Diekdarm (Bu~ge) spastiseh verSndert, l m ersten Fall ist tier D a r m t e i l in einen ringfSrmigen spiraligen (Sehulhoff) Wulst, im anderen Fall in einen grauweil3en, soliden band- (Schloffer) oder t a u a r t i g e n (Bunge, 1-'ankow) S t r a n g vom Aussehen eines blassen Regenwurmes (Miiller) umgewandelt, der beim Dtinndarm als bleifeder- (Xordmann) oder kleinfinger- (Schulho[[, Schlo[[erl beim I)ickdarm als kleinfingerdick (Nordmann) oder daumendiek bezeiehnet wird. Beide Formen kSnnen multipel auftreten. Am Diekdarm war naeh Fromme. lfoenneeke der Sp. nie multipel. Bet den kurzen Sp. s i n d e s ein. zuweilen zwei K o n t r a k t i o n s r i n g e in einiger E n t f e r n u n g am Dtinadarm, woraus man bet Bestehen yon Hernien (Brunzel u. a.) wohl mit Reeht folgern kann, dab sic einer vori~bergehenden Einklemmung ihren U r s p r u n g verdanken. Fromme sah 4. etwa 1 0 - - 2 0 e m lang sp. Kontraktionsstellen im Diinndarm. Goldschmidt 10--12 sp. Stree, ken in Handbreite, Strehl 14 Sehntirringe, Klett alle 10 em einen im ])iinndarm. Am h~iufigsIen ist tier Dtinndarm, am Dick-

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Wtdter Florack:

darm verh/iltnism/il3ig h/iufig die Flexura sigm. (Miiller, Sohn) befallen. Von Liehfung ist gew6hnlieh keine Rede mehr. Sic ist dutch h/iehsle Dauerzusammenziehung der Wand test versehlossen. Nur zuweilen finder sieh ein Lumen, das aber dureh einen Fremdk6rper (Fruehtkern. Gallenstein, Ascaris, Bandwurm) ausgefiill~ wird, um den sich der Darm krampfhaft zusammenzieht. In Ncugebauers Fall umsehiolt eine lange sp. Streeke 20 einzeln liegende, harte Kotballen; da die dazwisehen befindliehen Darmabsehnittc ebenfalls eng kontrahiert waren, so sah das Ga,nze wie eine Perlensehnur aus. lmmer sind die Sl). Siellen seharf begrenzt. Diejenigen FMle, in denen das nieht der Fall ist. in denen der Unt.ersehied zwisehen kontrahierfem und kollabiertem Darm nieht klar erkennbar war, miissen als unsiehere F/ille ausgesehaltet werden. Bei Askariden sp. ]. k6nnen sieh aufter an der sp. Stelle h/~ufig an zahlreiehen anderen Stelleu Spulwiirmer ,~hne Sp. gew6hnlieh in Kn~tueln zeigen. Besteht. der Sp. erst, kfirzere Zeit, so folgt auf die sp. Stelle oral wie aboral einfaeh gesunder Darm mit normal weiter Liehtung (Sehulhoff). Be[ ausgedelmten Diinndarmspasmen sind die darunter gelegenen zuweilen erhel~lieh gebl/~ht. So fand Colmers einmal den oberen Diinndarm test kontrahiert, den Diekdarm gebliiht, das andere Mal CSeum und Colon ask. gebl~ht'und Rektum und Flex. wieder kontrahiert, /ihnlieh Massary. Besteht er sehon l/inger, so ist der ])arm aboral leer, kollabiert, oral, stets erweitert gedehnt, geblfiht (Nordmanm I~6rte, Sohn) oder mit fliissigem aufgestaulem l)arminhalt gfiill|. Das kann sehr hohe Grade erreiehen ~Bru~zel). ])ann findet sieh ein rein ser6ses Exsudat yon geringer Menge in der BauehhShle als Zeiehen der beginnenden Entziindung des ]3auehfells. DaB es aueh zu Druekgesehwiiren im ])arm ungedeekter oder ~zedeekler PerforM.ion und Peritonitis kommen kann. zeigq der Fall A'agel (Steinthal). Solche FMle seheinen allerdings sehr selten zu sein. W/i, hrend der Baueh offen ist, 16 s t sieh in der Regel der Sp. eniweder yon selbst oder beim Betas~n und Arbeiten an den Darmen, um nieht wiederzukehren. Zuweilen tritt er dafiir an anderen Stellen auf. So sah Bun~e an j e d e r Beriihrungsstelle .~p. Kontraktionen in Form yon 1 em breiten ttingen 1/2 Minute lang bestehen bleiben und Kiister beobaehtete, dal3 tier Spulwurm, der den sp. [. verursaeht hatte, jedesmal da, wohin er ihn sehob, einen Sp. hervorrief, w~ihrend er an der friiheren Stelle versehwand. Von einem anderen Befund beriehtet W!mne: Hier bewegte sieh

Beitrag zum spastischen Ileus.

31t

der Kontraktionsring langsam aufw~trts wiihrend der Operation. Von sonstigen Darmbewegungen, I)armsteifungen, Peristaltik ist bei erSffneter Bauchh6hle nur cinmal bei Schulhoff die Rede, daft sic fehlte, allerdings auch nur einmal (Schloffer). Es kann vorkommen, daft nach der ErSffnung des Bauches und w / t h r e n d d e r B e s i c h t i g u n g der Darmschlingender Sp. sehon vcrschwunden ist, the er gcsehen wird (Koennecke). Dadurch wird der Operation hSchst unerfreulicherweise die M6glichkei~ die Ileuserscheinungen zu kliiren gcnommen. Mit und naeh dem Tode kann der Sp. verschwindcn (Nordmann 11. a.) oder aueh bcstchcn bleiben. In manchen F~tllen ist so erst naehtr~iglich durch die Sektion der Nachweis tines sp. I. erbracht. Wic lange der Sp. anhaltcn kann, ist nicht sichergest~llt. Sot~ nimmt an, dag er 4 Wochen, Pankow 8 Wochen bestanden hat, well erst nach dieser Zeit Stuhl auf nattirlicheIa Wege (nicht durch den Anus praeternat.) erfolgte. Wilms hat Zweifel geiiuBert, ob ein Sp. wirklich solangc dauern kann, Sohn erinnert an deu jahrc]ang bestehendea Cardiospasmus. Es fragt sich nut, ob d~ wirklich ein ununterbrochener tanischer Krampf besteht. Der Ilcus bestand bci Pankow, Marquardt bis zu 10 Tagen, e h e e r opcriert wurde. GewShnlich wurde er nach 4--6 Tagcn opericrt, oft schon am 1. oder 2. Tag, ~ g a r 6 Stundcn nachdem die crsten Erscheinungen aufgetrctcn waren (bei Appendicitis). Unoperiert starb dcr Kranke gcwShnlieh am 4. oder 5. Tag (Brunzel,

Riedel) Yon /ihnlichcn Is an anderen Stellen des KSrpcrs ist fast nie dis tlcde. Nur Massary erwi~hnt Kriimpfe der Bauchmuskulatur, die in Zwischenriiumen yon 10 Minuten auftraten. Naehtr~tglich entwickelt~ sich in demsclben Fall ein Krampfzustand der Beinmuskulatur. Das war in einem Fall yon Grippe, ist mSglicherweise also darauf zurtickzuftihrcn, um so mehr als Blutungen im Gehirn bci der Obduktion gefundcrL wurden. Im allgemeinen muft jedenfalls daran fcstgehaltert werden, daft n u r am Darm der Sp. auftritt. Diagnose. Zur Diagnose des sp. I. gehSrt beides: das klinische Bild des Ileus und der sichcre Nachweis de~ Spa.smus unter Ausschluft einer anderen Ursache ftir den Ileus. Allein gentigt weder das sine, noch das andere. Das klinisehe Bild ist leicht nachzuwci~n, zur ])'eststelluna' des Spasmus gibt cs a.ber nur ein untriigliehcs Mitlel, das ist (lit Be.siehtigung wiihrend der Operation 9am Lehenden. N a e h t r i t g l i e h besagt der Bcfund yon sp. Kon-

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Walter Florack:

traktionen des Darmes nicht viel, wedcr am Sterbenden noch am Toten, denn am Sterbenden sind auch unter normalen Verhfil(nisse~l sp. Zusammenziehungen an verschiedenen Stellen des Daxmes in heftig wogender Bewegung oder bleibender St';irke sehr o f t beobachtet, k r a n k h a f t e Spasmen bleibcn naeh dem Tode bald l)estehen, bald versehwinden sic. Kliniseh aber gibt uns wedcr Vorgeschichte noch Befund genfigend bezeichnende Merkmale an die Hand, um claraus bindendc Riiekschltisse auf die sp. N a t u r des Leidens zu ziehen. Aueh das Aufh(iren der Ileuserscheinungen ist kein Beweis fiir die sp. Form, dcnn cbensogut gehen andere Darmversehltisse, wie innere Einklemmung, Invagination, teilweise Obturation, Volvulus ge]egentlich einmal von selbst oder auf inhere Mittel zurtick (Sohn). Vor der Operation wurde die Diagnose entweder nur allgemein auf I 1 e u s (Schloffer) gestellt, odcr man nahm m e c h a n i s c h e n I 1 e u s (I-'ankow. Wohlgemuth, Melchior, Schlesinger) an, was beim gleichzeitigen Bestehen e~ines Dickdarmkarzinoms (Schlesinger) besonders nahelag, oder S t r a n g u 1 a t i o n s i 1 e u s (Fromme, K6rte, Bru~zel, Nordmann) bzw. i n n e r e H c r n i e n (mehrere Beobaehter) an. Andere dachten an p o s t o p e r a t i v e n - p a r a l y t i sehen I. (Ricdel), p o s t n a r k o t i s c h e Magenlithmung (Nagel), C i r c u l u s vitiosus nach Magenoperation (K6rte), g e d e c k t e I)erf()ration des Magcns (Wohlgemuth), a r t c r i o - m e s e n t e r i a l e n Darmverschlul3 (1)ototsch~,ig), s p a s t i s c h e Obstipation (Neugebauer). In Frommes Fiillen wurden I n v a g i n a t i o n e n insofern richtig diagnostiziert, als eine solche n c b e n dem Spasmus bestand. P e r i t o n i t i s wurde yon K6rle, Nordma~,, Neugebauer, Wohlgemuth naeh .\[agenperforation oder ohne Sicherheit des Ursprungs angenommen. Da/3 man bet I I e r n i e n in erster Linie an E i n k 1 c m m u n g e n derselben dcnkt, is(, eben,o bcgreiflich, wie beim Volvulus und D a r m t u b e r k u l o s e daran s t a r t an gleichzeitige Darmspasmcn. K6rle u. a. nahmen einen hysterischen Vorgang an. W e t t e r kommen differcntial-diagnostisch p e r i g a s t r itischer AbszeB, postdysenterische Strikturen, spinale Erkrankungen (Little), LUGS, I n t o x i k a t i o n e n (B l e t vor allem) in Betraeht. In den F~illen, in denen durch die Bauchdecken hindurch die Darmsteifung, oder nach Liek riehtiger die oberhalb des Enterospasmus gelegene gebl~thte Darmschlinge zu sehen oder zu fiihlen ist, wurde die Diagnose auf G a l l e n blasengeschwulst, I-Iydronephrose gesiellt. (siehe Schmiedens Fall').

Beitrag zum spastlschen Ileus.

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Im allgemeinen sind solchc ~'ehldiagnosen gleiehgiiltig, d~ doeh operiert wird, irt Pototschnigs Fall war si~ insofern verhiingnisvoll~ als cr bei der Operation perityphlitisehe Verwachsungea mit goringer Verdickung der Appendicitis land und nun sich mit der Entfernung des t~roe, verm. begntigte. :kls dann nach 3 Tagen der Tod eintrat, deekte erst die Sektion den Sp. auf. Deshalb mul3 es trotz der UnmSgliehkeit s i c h c r die Na.tur des Leidens vor der Operation festzustellen, unser Bestreben sein, wenigstens die Punktc bet der Differentialdiagnose ztt beriicksichtigen, die klinisch mit einiger Wahrscheinliehkei~ ftir die sp. Natur des Leidens spreehen. Und da ist hervorzuheben: 1. ]3as oft (allerdings nicht immer) auffallend gute subjektive, und objektive Wvhlbefinden, das aueh bei schweren Ileuserscheinungea vorhanden ist. 2. Der langsame, wenig stiirmisehe Verlauf der Krankheit. 3. Der gute Puls (meist erhSht, oft verlangsamt). Wenn Klelt in dem yon ibm rcgelm~tl3ig beobachteten 1 an g s a m e n Puls ein wichti~;es differential-diagnostisehes Mittel sieht und glaubt, dal3 der sp. I. gewShnlieh nur dadurch sieh yon jcdem anderen I. unterseheiden liil.~t, so widersprieht diese Auffa~sung dem Befunde zahlreicher anderer Beobaehter, bedarf daher zum mindesten .erst erneuter Priifun~ an neuem Krankenmateria 1. 4. G e r i n g e Auftreibung des Leibes (Sfter, nieht immer). Fromme hat daxauf aufmerksam gemacht, dal~ im ers~en Stadium, zumal wenn ein grol3er Tel1 des D a m e s yore Sp. ergriffert ist, der Leib eher eingezogen, als aufgetrieben ist. Naeh Sohn ist dies Symptom aber fiir die Differentialdiagnose nicht zu verwerten, weft bet hoehsitzendem m e e h a n i s c h e m DarmversehluI3 der Leib hie aufgetrieben ist: Alle Darmsehlingen unierhalb des Verschlusses sind kollabiert und so ist im Leib mehr Raum als unter normalen Verhidtnissen. 5. Fehlen der Bauehdeckenspannung (meisten.~ nieht immer). Jenckel mil3t diesem Zeiehen eine grol3e Bedeutung fiir die Diagnose bet. Doch sieht man dies Zeiehen nieht selten such l~ei anderen Ileusformen. 6. Sehliei31ieh wird yon vielen auf die nervOse Aniage als verwertbaresMoment hingewiesen. Allerdings warntSohn nicht umsonst davor ein organisehes Leiden zu tibersehen. \'on der Hysteric, bet der wir die in der Narkose verschwindcnde Auf-

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Waiter Florack :

lrcibung des Leibes and Bauehdeekenspannung beobaehten, ist der sp. 1. reels1 leieht durch Narkose zu unterseheiden. Es mug betont werdem dab unter sorgsamer Berficksichtigung aller dieser Punktc es denen, die das Krankheitabild sehoi~ friiher zuerst unter falscher Diagnose bcobachtet batten, gelang, in einem oder mehreren Fiillen (tie richtige Diagnose mit in Reehnung zu setzen and to rascher bet der Operation die %aehlage zu erkennen. ])ami~ is1 aber schon manches gewonnen, denn zum Operationserfolg gehSrt aueh. dab man nieht allzu lange die Diirme auspaekt and absm-.ht, sondern sehnell die richtige Stelle findeI. Der Spasmus selbsI ist in der Regel bet der Laparotomie leieht zu erkennen. Wiehtig ist nut eins, kollabierte D~irme scharf zu unterseheiden yon spastiseh zusammengezogenen, die ein wirkliches Hindernis fiir den Darlninhalt darstellen, gegebenenfalls mit Erweiterung und Fiillung oberhalb der Stenose, Kollaps unterhalb. Bet sehon vorgeschrittenen Fallen yon sp. I. ist eine spezielle Diagnose unmiiglieh. P r o g n o s e, Die Frage, ob der sp. I. ohno Operation yon selbst oder allein dureh innere Mittel ausheilen kann, l~,[tt sieh, d~ die Diagnose nur ditreh autopsia in vivo gestellt werden kann, nicht sieher beantworten. Manche klinisctm Beobaehtung spricht unl~edingt daftir. So vor allem, wenn bet der Operation ein Sp. gesehen und gelSst wurde und naehtraglieh spaterc ganz ~hnliche klinische Erscheinungcn ohne Operation yon selbst oder unter konservativer Behandlung zur~ickgingen (Barlh, Goldschmidt u. a.). Aber bcweisend sind sie nicht, denn immer kann eingewendet werden, dal] es nieht ein neuer Sp., sondern andere Ursachen waren, die die neuen, den friiheren /ihnlichen Krankheitserscheinungen hervorgerufen halten. Manches spricht dagegen, so die Tatsache, dal~ alle nieht operierten Fiille yon sp. I., die durch (lie Sektion als solche sichergestellt wurden, gestorben sind. Trotzdem kann die MSglichkeit einer spontanca oder internen Iieilung ebensowenig bestritten werden, denn auch der Gegenbeweis ist sehwer zu ,'rbringen. Jedenfalls ist zurzeit nur die Prognose der (lurch Operation einwandfrei festgestellten Fiille yon Darmspasnlen erSrterungsf/ihig. Da dic Minis,hen Erscheinungen beim sp. [. im Gegensatz zu anderen Formen des I. verhiiltnismiiBig milde und ]angsam auftreten und der operative Eingriff mit seiner Hauptaufgabe der Spasmenl6sunA' raseh erledigt ist, so sollte man annehmen, da[~ die l)rognos(~ v(~rhiil~nismiil,~ig ~:~instig i.~t. So wird sic au('h yon ver-

Beitrag zum spt~stischen Ileus.

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schiedenen sowohl in bezug auf das Leben, als aueh ill bezug auf die Heilung beurteilt. Allgemein gtiltig ist das aber nieht. Richtig ist, dal3 in einer grogen Reihe yon F/illen der operative Eingriff leicht und gut iiberstanden und daft mit der oper~tiven LSsung des Krampfes die Kra.nkheitserscheimmg beseitigt wird, wenn das auch in einzelnen Ffilten noch tagelang dauert und wenn auch noeh 1/ingere Zeit ab und zu leichtere Beschwerden auftreten k6nnen (Koennecke u. a.). Wir miissen armehmen, daft, wenn erst einmal der Sp. gelSst ist, er in der Regel nicht wiederkehrt. Man darf aber nieht vergcssen, daft die Operation eigentlieh nur dann auf die D a u e r wirksam sein kann, wenn, abgesehen yon der LSsung des augenbliekliehen Sp., zugleieh die eigentliehe Ursaehe entfernt wird. Das ist in vielen F~tllen mSglieh, sei es. dab sie (z. B. die Seh~.digung einer Bauehkontusion) yon selbst zurtiekgeht, sei es, daft man sic (Kotballen, ~Vilrmer, (lallensteine, Bleivergiftung usw.) zugleieh oder naehtr/iglich beseitigt. In anderen F~illen ist die Entfernung der eigentliehen Ursaehe nieht mSglieh, da, wir sic einfaeh nieht kennen. Danu bleibt die Prognose, aueh wenn der Sp. selbst dureh die Operation versehwand, imlner in bezug auf ein Rezidiv die erste Zeit wenigstens zweifelhaft.. Die Literatur weist dann aueh eine Reihe yon Kranken auf, bei denen neue Anf/ille auftraten, neue Behandlung und Operationen nStig warden und bei denen entw(~der Spasmen naehgewiesen werden konnten oder angenommen werden muftten (Barth, Goldschmidt, Wohlgcmuth u. a.). Allerdings muft betont werden, dait am.h d~,., wo keine besondere. Ursaehc bei der Operation fiir den Sp. zu findt,,n war, der Erfolg yon Dauer gewescn ist, woraus man wohl den SehluB ziehen mu[.L dalt man die eigentliehe Ursaehe des Sp., ohne dab man sic ka,nnte, doeh mit beseitigt hat. Weitaus trtiber ist die Prognose quoad vitam. Eine ganze lleihe yon F~llen der Literatur endete ohne und mit Operation tSdlieh. Nagel bercehnet 1921 auf Grund yon 51 yon ihm gesammelten }'fillen aus der Gesamtliteratur, daft 17 = 33t/3 Proz. gestorben sind. Bemerken.~wert ist dabei, daft diejenigen l,'fille, in denen der sp. I. sieh an cine Operation ansehloB, eine sehr viel hShere St.erbliehkeit zeigten (yon 15:8--53 Proz. postop, sp. I.), als die, bei denen keine Operation vorangegangen war, yon 36:9 = 25 Proz. (prim. I.). Das erseheint insofern leieht versti~ndlieh, als man annehmen kann, daft die voraufgegangene Operation bereits die Krfifte des Kranken so mitgenommen hatte, dag er die zaYeit.e, nieht mehr tiberstand. Da-

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zu kommt, dal3 sich der Chirurg zum zweitenmal schwerer entsehliel3t, dell Bauch zu erSffnen, a ls das erste Mal und daher leichter geneigt ist, zuni~chst einmal abzuwarten, um so mehr als maI~ b e[ Ileuserscheinungen nach einer vorangegangenen Operation viel eher an eine postoperative D a r m l i ~ h m u n g denkt, die naeh einiger Wartezeit, unter Einliiufen Heil31uft nnd inneren Mitteln so oft yon selbst verschwindet, als an einen Darmspasmus, der sof.ortige Operation erfordert. Es ist gewil~ kein Zufall, wenn unter den 15 postoperativen Fi~llen 4 sich befinden, die nicht operiert sind, unter 36 yon primiirem I. nur einer. Dal~ aber die Operation, je spi~ter sis erfolgt, um so weniger nittzea kann, ist ein.e ftir jede Ileusform beka~nte Tatsache. Wiederholt wird in den Krankengesehiehten ausdriieklich hervorgehoben, dal~ der Tod der zu spi~t ausg.eftihrten Operation zur Last gelegt werden mul3 (Heide~hain u. a.). Zwar ist aueh beim prim. sp. I. 5fter verhiiltnismiil~ig spi~t operiert und doch noeh durch Operation Heiluag erzielt. Ab.er der prim. sp. I. maeht meist weniger schwere Erscheinungen. Jedenfalls t r i t t d.er Wert der Operation, der beim prim. sp. I. no deutlich in die Augen springt, beim postoperativen sp. I. nicht so sehr in die Erseheinung (4 T.odesfiflle naeh Operation, 4 ohne, gegenfiber 6 Heilungen nach Operation und 0 ohne), wenn aueh an ihm nicht zu zweifeln ist. Im iibri~en ist die M.ortalit~t in neuerer Zeit offenbar geringer geworden. Das hat seinen Grund wohl darin, dal3 j e t z t ' m i t wachsender Kenntnis des Krankheitsbildes friiher und zielbewuf~ter eingegriffert wird. T h e r a p i e : Zur Beseitigung des sp. I. kommen i n n e r e und o p e r a t i v e Mitt,el in Betracht. Wiederholt hat man versueht, mit i n n e r e n Mitteln den sp. I. zu bek~tmpfen. Magenaussptilungeil (K6rte, Pototschnig, Nagel, Sohn, Koennecke) und hohe Einli~uf.e (Baisch, Marquardt, Bunge, Fromme) erwiesen sich, aueh wenn sie voriibergehende Besserung brachten, stets erfolt~los. So begreiflich es ist, dalt beide Mal~nahmen beim Diinndarmileus nieht wirken, da sie die krankhafte S~elle nicht erreichen, so bemerkenswert ist, dal3 das aueh fiir den Diekdarm gilt, an den hohe (warme) Einliiufe doeh unmitt.elbar herankommen. Es seheint danach eia direkt.er EinfluI3 dureh Wiirme vom Darm aus nieht mSglich zu sein. Beide Maltnahmen haben somit nur symptomatischen Charakter und wirken nur entlastend bei ausgesproehenerL Ileuserscheinungen. Man darf sieh damit also nieht allzu lange aufhalten. Das

Beitrag zum spastischen Ileus.

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gleiehe gilt ftir die Anwendung der W i r m e aul3erlich auf den Bauch (Neugebauer). Naher liegt e s, in Riieksieht auf die Natur des I. mit, k r a m p f 15 s e n d.e n M i t t e 1 n innerlieh zu behandeln. Friiher verwandte man dazu gsrn das Morphium (Heidenhain, Barth) am scheinead mat gutem Erfolg. Denn obwohl in diesen Fallen die Lapax, ot.omie mat ihrer spasmenlSsenden Wirkung v orangegangen war, blieben trotzdem im ersten Fall Heidenhains noeh 48 Stunden lang Stuhl und Winde ~us und jm zweiten hielten, wenn Erbreehen auch aufhSrl~e, Sehmerzen und Stuhlverhaltung noeh 3i/2 Tage an, so dal3 man, wenn nun der Sp. aufhSrte, eine Wirkung des Morphiums nicht ausschliel3en kann. Bemerkenswert ist der eine Fall Barths: Irreponible Hernie, Reposition, Radikaloperation, rrach 3 T~agen I. Bei der Laparotomie fand sich eins Kontraktionsst elle, dis nicht zum Bruchinhalt gehOrte. Unter reichlishen Morphiumgaben gang der I. zurtick. Aussetzen lieft ihn s sfort wiederkehren, und so mehrmals 3 Wochen lang. Allmahliche Entziehung des Morphiums brachte Heilung. Hier seheint der Einflul3 des Morphiums klar. Die Wirkung war aber nicht yon Dauer. In einem zweiten Falls yon Barth war das M orphium ohne Erfolg. Zwar erfolgte Stuhlgang. Das k otige Erbrechen blieb aber und 8 Tage spiter trat der Ted ein. Ob in dies em Fall~ der Spasmus bei der Operation no ch bestand, ist nicht gesagt. In diesem Fall Barths und in einem Heidenhains waren offenbar Wtirmsr dis Ursache. Jedenfalls ist das Morphium kein sicheres Mittel. In neuerer Zeit spielt das A t r o p i n ein~ grol3e Rolle. Nach Klett gentigte in 2 Fallen je 1 mg intravenSs, um in wenigen Sekunden die Krankheit zum V erschwinden zu bringen, selbst da, wo al]e anderen Mittel versagten. Ebenso sah Jenckel prompten Erfolg bei innerlicher Anwendung in 2 Fallen, in d~nen er die Operation unterliel~. Anderen v ersagte aueh dies Mittel. So war es in Neugebauers und Marquardts Fall unwirksam und Wohlgemuth sah hie Erfolg davon. Immerhin ist ein Versueh mat Atropin vi.el aussiehtsvoller als mat Morphium. Neben dem Atropin wurden Opium, Papaverin, Physostigmin, Pituglandol, Kalkpriparate, mehlfreie Di~t, Heil31uft, RSntgenbestrahlung, Thermophor, Elsktrizit~tt, Massage usw. angewandt (Goldschmidt, Sohn), alles ohne Erfolg. Mayer-Tfibingen hat neusrdings die Lumbalanisthesie als Mittel, um Stuhl und Winde zu erzielen, empfohlen. Es war ihm auigefallen, dal3 bei manchen Pat. sich bald naeh der Injektiorr in den Lumbalsack reichlich Stuhl entleerte, aueh dann, wenn sis

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v o r h e r g u t abgefiihrt hatten. Auch wir haben uns yon dieser W i r k u n g wiederholt nicht immer fiberzeugt. Mayer wandte es, wie oben erw~hnt, in 2 Fiillen an, in denen er glaubte, einen sp. I. vor sieh zu haben, mit v.ollem Erfolg. Da der Bauch nieht er5ffnet wurde) so bleibt es zweifelhaft, ob wirklich Sp. vorlagen. Es f r a g t sieh aueh, ob die Lumbalaniisthesie den S p. zu 15sen imstande ist. I m m e r h i n ist ein Versueh mit diesen Mitteln angebraeht, ehe man zur Operation vorgeht. Was nun die o p e r a t i v e n Ma13nahmen betrifft, so hat sich herausgestellt, dab die Laparotomie allein schon genfigt, um den Spasmus in ciner grogen Zahl yon Fiillen zu beseitigen (Brunzel 2 F~tlle, Fromme 2 Fiille, Vogel, Schulhof[, Neupert,

Schloffer, Neugebauer, Heidenhain, Nordmann, Hagedorn, Rost 3 F~ll.e, Kiister, Bertelsmann, Ritter). Mehrfach wurde unmittclbar be[ der Operation gesehea, wie der Spasmus sieh yon selbst offenbar unter dem E i n f l u ~ tier mit d.er Laparot, omie verbundenen Austroeknung, K~tlte usw. (anfangs Kontraktion, dan.n L~.hmung) (Murphy, Frommc 2 FMI.e, Schloffer, Ritter), oder bei direkter Beriihrung der Darmstreeke (Fromme) oder beim Auspacken des Darmes (Ritter) sieh 15ste. Der A b g a n g von Winden wird oft bei dcr Laparotomie sehon auf dem Operationstiseh bemerkt. Es war dab.el anseheinend g]eiehgtiltig, ob es sich um Diinn- oder Dickdarm handelte. W i r haben also in der Laparot,omie und in der Berfihrung des sp. Darmes offenbar ein miichtiges Mittel zur Beseitigung des Leidens, das um so angenehmer ist, als es einfaeh, wenig Zeit raubend, mit d e r diagnostischen Feststellung des Leidens zusammenf~llt. Es ist tibrigens schon lange yon den eingeklemmten Hernien im Frtihstadium her bekannt und mit Erfolg benutzt. Noeh besser w i r k t Wiirme in F o r m yon heii.~en Kochsalzkomprcssen, die man auf die Stelle legt. Auffallenderweise ist in der L i t e r a t u r nirgends davon die Re.de. Wohl weil es ohne dem ging. Trotzdem hat aueh die Laparotomie nieht immer gewirkt. In Potolsr ~igs Fall, bei dem in der ffilsehliehen Annahme einer Blinddarmentziindung nur der Wurmfortsatz entfernt wurde, ist d~s immerhin begreiflieh, denn dieser kleine seitliehe Bauehsehnitt konnte auf den D,iinn- und Diekdarm nieht wirken. In Heidenhains und Barths 2 Fallen trat kein p r o m p t e r Erfolg ein. Im Falle von Brunn 15ste sieh der Spasmus w/ihrend der Operation und Stuhlgang trat ein. Trotzdem blieb der I. bestehen und der Kranke starb. Oeht man diesen F~llen aber im einzelnen n/i.her naeh, so finden sieh manehe G rtinde dafttr. Im ersten Falle war der Allgemeinzustand, in dem der Kranke einge-

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liefer~ wurde, bereits schlecht. K ein ~Vunder, w enn er den Eingriff nicht fiberstand; mSglich, dal~ ein postoperativer LShmungszustand des Darms dazutrat. Der Spasmus jedenfalls war bei der Sektion nicht mehr vorha.nden. Vielleicht war es ebenso im 2. Fall Barth: Kolporraphie. Am filnften Tage Ileus. Laparot.: Eine Stelle des Dfinnd~rms eng kontrahiert, Morphium: Stuhlgang. Trotzdem blieb kotiges Erbrechen bestehen. Exitus nach 8 TaFen. Im Obduktionsprotokoll wird nichts yon Sp. gesagt. Andererseits faunal sich bei der Obduktion im Darm ein Bandwurm, wal- er die Ursache ffir den Sp., so ist sie jedenfalls nicht entfernt und konnte gegebenenfalls an anderer S~lle welter wirk,en. Im erst~en Barthschea Fa.lle ist anscb:einend gleich mit :Morphiumdosen bcgonnen, statt de.~l Erfolg der Laparotomie abzuwarten, w~ihrend wir wissen, daI.~ 5fWr erst nach einiger Zeit die Darmt~itigkeit wieder in Gang kommt. I m V e r h a l t n i s zu der grol~en Z a h l derjenigen F~ille, in denen durch die, Laparot,omie der Sp. sich 15ste, ist jedenfalls die Zahl, in denen durch die Laparotomie' der E r f o l g n e g a t i v war, n u r se'hr klein. LSst sich der Spasmus nicht yon selbst, so k o m m t der V orschlag Lehmanns, N o v o k a i n ins Gangl. solare' einzuspritzen, oder der Briinings: die D a r m w a n d selbst d a m i t zu infiltrieren in Frage. Gegebenenfalls wird m a n beides schon aus P r o p h y l a x e , um keinen Mil~erfolg zu erleben, anwenden. Ob dadurch wirklich geholfen wird, ist uns allerdings fraglieh. Denn w i r sahen, dal~ nach I n f i l t r a t i o n des Mesenteriums un.d der D a r m s c h l i n g e auch nach l~ngerem W a r r e n jedesmal noch ein K r a m p f auf Schlagen, Kneifen usw. des D a r m e s auszulSsen ist. J e d e n f a l l s w i r d m a n nach den Beobachtungen Koenneckes und Kletts u. a. sein A u g e n m e r k aueh auf einen k r a n k h a f t e n B efund im Plexus coeliacus r i c h t e a und wenn das der F a l l ist, mSglichst danaeh handeln. Nachtr~glich ist es r a t s a m in jedem Fall, in dem der Sp. sich nicht bald 15ste, die oben g e n a n n t e n inneren Mittel anzuwenden. ~Venn daher dig L a p a r o t o m i e als Methode tier W a h l gelten mult, so d a r f man doch nicht ve,rgessen, dal~ d a m i t das Leiden noch nicht beseitigt ist. ~Vichtig ist die E n t f e r n u n g der U r s a c h e des Sp., cs g i l t also zugleich nach der Ursaehe zu fahnden. Bei der Vielheit der in B e t r a c h t kommenden Ursachen ist es nicht i m m e r leicht, die e i g e n t l i t h e zu linden. W a r eine Quetschung des Bauches vorangegangen, die den Sp. des D a r m e s nach L a g e der V e r l e t z u n g und Aussehen des D a r m e s gent~gend erklart, so kann man sigh dabei beruhigen, insofern diese Ursaehe y o n s e 1 b s t verschwindet. Finder sich ein F r e m d k S r p e r (Fruchtkerne, Gallensteine usw.), so w i r d man sie, wenn es geht und wie es in den F~llen der L i t e r a t u r geschah, in den weiten D i c k d a r m hineindrficken oder durch Einschnitt aus dem D a r m entfernen. Das gleiehe g i l t f o r Spul- und Bandwiirmer. Nachtr~glich hat

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sieh daran eine Wurmkur anzuschlieBen. Wie schwer die Warmer allerdings dauernd zu entfernen sind, beweist Goldschmidts Fall, bei dem zun/ichst trotz Austreibung der Warmer der Zustand unver/indert blieb, sp/iter aber doch noch sehr viel Warmer abgingen und der Xordmanns, bei dem erst nach Jahr und T a g Warmer zu Gesicht kamen. Man kann also nicht radikal genug vorgehen. Auch K otballen sind gelegentlich dutch Einsehnitt entfernt (Sohn). Besteht ein Volvuhs, so wird er zurfickgedreht und, gestarter es der Zustand des Kranken, radikal entfernt (am' be,sterL nach tier Invaginationsmethode der Russen mit Abtragung vorm After). Zugleich bestehende Invaginationen sind natfirlieh ztt 15sen, was anscheinend in diesem Stadium sehr leicht gelingt (Fromme), ebenso inn ere Einklemmungen (Miller). Wo sich eine H e r n i e finder oder Einklemmungserscheinungen vorangingen, wird man dem Inhalt des Bruches besondere Aufmerksamkeit widmen, bei leerem Bruchsack oder normalem auf eine inkarzeriert g e w e s e n e Sehliage fahnden. Brunzel res.ezierte in einem Fall, in dem er zwei Kontraktionsringe im Dfinndarm fand, das ganze zwischen (?) ihnen befindliche Darmstaek, ein Verfahren, das angebracht ist, wenn die Kontraktionsringe sich nicht 15sen, das Darmsttick sehlecht aussieht und der Kranke eine 1/ingere Operation aush/ilt. Wom6glieh wird man auch die Hernie radikal entfernen. Strehl legte bei seinem Fall yon Darmtuberkulose eine ~Verbindung zwischen Ileum und Colon an, um so die ganzen geschwfirigen und spastisehen Stellen auszuschalten. Finder man Ulcera des Magens oder Duodenums, so sind sie, wenn mSglich, ebenfalls zu entferne~n. Da, wo der Darm oberhalb des Hindernisses gebl/iht ist, empfiehlt es sieh dringend, den Inhalt abzusaugen (Melchior u. a.). Eine Reihe yon Chirurgen haben sich mit der Laparotomie nieht begnagt, sondern oberhalb der sp. Stelle den Darm entlastet in Form der Jejunostomie (K6rte in 1 Fall, Bunge 2 F/ille, Heidenhain 2 F/ille, Nordmann 1 Fall). Kolo.stomie meist am CScum (Jenckel~ Marquard, Sobs, Schlesinger, Pankow), eventuell mit Schr/igfistel naeh Witzel. Auch ohne sie ausgefahrt zu haben, empfiehlt Amberger sie grunds/itzlich in j e d e m Fall bei staxker Darmbl/ihung" anzulegen, selbst wenn kein Sp. bei der Operation mehr n.aehzuweisen ist, oder er sich unter uns~ren Augen 15st, zum mindesten r/it er, die Darmsehling~ einzun/ihen, um si~ jederzeit nachtr/iglich zu .Sffnen. Er h/ilt ein s olches Sicherheitsventil far nStig, da die Sp. aueh nach der LSsung wiederkehren kSnnen und weil mehrere ohne E nterostomie lapa~ot,omierte F/ille der Literatur gest.orben sind. Klett h/ilt dagegen sowohl Enterostomie als auch Entero--

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Beitrag zum spastischen Ileus.

anastomose ftir nutzlos, weil jederzeit an anderer Stelle yon neuem ein Sp. a u f t r e t e n kann. Und auch Amberger selbst hat gegert seine eigene E m p f e h l u n g Bedenken geitul3ert, weil naeh Wiener un4 K6rte der Sp. mit einer Lfihmung des oralen Darmabschnittes einhergeht, ein gel~thrnter gebl~ihter Darm abet trotz der kfinstliehen Offnung gar nicht entleert wfirde. Dies.e Einw~mde sind riehtig. Trotzdem ist nicht crsichtlieh, w a r u m wir beim sp. I. auf ein Verfahven verzieht.en soll.en, das sieh uns doeh bei jedem I. trotz der gleieh.erweise mSgliehen Mil3erfolge als nfitzlieh erwiesea hat. Ob die Darmschlinge infolge der L~ihmung sieh nieht yon selbst entleert, spielt keine grol3e Rolle. Beim Einn~then des K a t h e t e r s (Pezzer, Paul-Mixter, Klapp-Rohr) kann man den D a r m (lurch Sptilung leicht und sieher nachtr:tglieh yon seinem I n h a l t befreien. Und dab ein neuer Sp. cinsetzt, ist nieh~ dis Regel. Bei Sokn war iibrigens die Kolosl,omie nS~ig, well die Kotballen nieht geniigend ausgeriiumt waren und der I. weiter bestand. Bei Schlesinger lag ein Ca. des t/ektums vor. Daher Anus procter r. und als naeh 6 Tag erL infolge Kotballen im Quercolon sp. Konfr. eintrat.en, Anus preener 1. So sollbe einer neuen Sp.-Bildung vorgebeugt werden. Bei l'ankow wurde die Kolostomie angelegt, well der Sp. b ei der Operation sieh nieht 15st.e. Sie muBte, als sie naak 4 Tagen geschlossen wurde, erneuert werden, weil n('ue I.-Erseheinungen auftraten. Das alles sind dringende Anzeiehen ftir die~ Enterostomie. Ganz besonders, wenn der Spasmus bei der Laparotomis nicht weichen will, seheint uns Enterostomis oder Einn~then der Schlinge das sieherste Verfahren. Dagegen halten aueh wir das V s r f a h r s n als Methode der W a h l i n j e d e m F ~ l l ffir tiberfltissig, d u e s naeh allgemeiner Erfahrun~" nieht nStig ist. Doeh ist eine Enterostomie am Platz, wenn Ileussrseheinungen anhalten, obwohl b ei tier Operation der Sp. sich 15ste. DaB sis aueh da.nn nieht immer nStig ist, bewcist zwar ein Fall Nordmanns, der 10 Tage lang kolikartiges Erbreehen, dann ungestSrte E r h o l u n g sah. A llerdingo war das Allgemeinbefinden trotz des E rbreehe.ns dauernd gut. Lieber wird man abet solehe 10 Tage dureh eine frfihs Enterostomie vermeiden. DaB man bei Littles Tabes, Blei, Nikotinverg i f t u n g usw. konservativ und sntspreehend der O r u n d k r a n k h e i t b ehandeln soll, bedarf keiner besonderen Hervorhebung. In den erwithnten ]?~llen t r a t H e i l u n g dureh dis Enterostomie ein. Andere starben (Marquardt, Heidenhain, Bunge), bei allen war offenbar zu lange gswartst. Es gilt also aueh hier, will m a a eingreifen, ,es raseh zu tun. Ritter nShte eine geblShte Darmsehlinge oberhalb des Sp. an die vordere Bauehwand in dis Operationswunde ein. So liegt dureh einfaehes LOsen der BauchdeckenDeutscheZeitschrift f. Chirurgic. 185. Bd.

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W ' d t e r Florack: Beitrag zmn spastischen Ileus.

naht sofort der Darm ftir einen Anus sehon zureeht und kann jederzeil geOffnet werden, da der Darm dana sehon verklebt ist. Ieh glaube, das Verfahren ist zu empfehlen. Sehwierig' ist dig Frage, wie man sieh bei einem Rezidiv verhalten soll. im allgemeinen wird man hier noeh mehr geneigt sein, zun~tehst innere Mittel zu versuehen. Uns seheint es riehtiger zu sein, aueh dann zu operieren, um sieher zu gehen, dab niehts anderes als Sp. vorliegen. Erst bei der Ablehnung der Operation, oder wenn wie in Goldschmidts und Wohlgemulhs Ffillen immer wieder das g'leiehe Kra.nkheitsbild zutage tritt, wird man sieh mit inneren MiHeln beseheiden miissen. Vielleieht ist da die Lumbalan/~sthesie noeh am ehesten zu empfehlen.

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