HNO 2002 · 50:906–919 DOI 10.1007/s00106-002-0729-2

Redaktion H. Iro, Erlangen

Leitthema H. Greess1 · U. Baum1 · W. Römer1 · B.Tomandl2 · W. Bautz1 1 Institut für Diagnostische Radiologie,Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 2 Abteilung für Neuroradiologie der Neurochirurgischen Klinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

CT und MRT des Felsenbeins

Zusammenfassung Die Abklärung von Erkrankungen des Felsenbeins sollte heute mittels hochauflösender Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) und/oder der Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen.Am Anfang der Diagnostik sollten jedoch aus Kostengründen konventionelle Aufnahmen (nach Schüller, Mayer, Stenvers) als Screeningaufnahmen stehen.Die MSCT eignet sich aufgrund ihrer exzellenten Darstellung knöcherner Strukturen insbesondere zur Diagnostik erworbener Pathologien und angeborener Veränderungen des äußeren Gehörgangs, des Mittelohrs und des Mastoids sowie für die Traumaabklärung des gesamten Felsenbeins und zur Diagnostik osteogener Erkrankungen.Die MRT ist durch ihre unübertroffene Darstellung von Weichteilgewebe die Methode der Wahl zur Untersuchung des Labyrinthsystems, des inneren Gehörgangs und des Kleinhirnbrückenwinkels. Bei mancher Fragestellung hinsichtlich des Mittelohrs kann die MRT komplementär zur CT eingesetzt werden und kann so zusätzliche Informationen liefern.Die Abklärung von Pyramidenspitzenläsionen sollte mit der MRT erfolgen.Zur präoperativen Diagnostik vor Kochlearimplantaten (CI) gehört eine hochauflösende CT im Knochenfenster und eine Dünnschicht-MRT.Zur postoperativen Kontrolle genügt eine konventionelle transorbitale Felsenbeinaufnahme; nur bei Komplikationen ist eine CT indiziert; eine MRT ist nach CI absolut kontraindiziert. Schlüsselwörter Computertomographie · Magnetresonanztomographie · Felsenbein · Kochlearimplantat

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Moderne Bildgebung des Felsenbeins Am Anfang der radiologischen Diagnostik stehen nach wie vor konventionelle Röntgenaufnahmen. Sie eignen sich als Basisdiagnostik und können bei unauffälligem Befund eine weitere aufwendige und kostenintensive Diagnostik verhindern.Weitere Vorteile der konventionellen Röntgendiagnostik liegen in den niedrigen Kosten, der geringen Strahlendosis und der leichten Handhabung sowie der breiten Verfügbarkeit.

Konventionelles Röntgen: Spezialaufnahmen Aufnahmen nach Schüller beidseits (Seitenvergleich) dienen der Beurteilung der Pneumatisation des Mastoids und der Paukenhöhle sowie der Beurteilung des äußeren Gehörgangs und des Kieferköpfchens. In der Aufnahme nach Mayer kann ebenfalls das Mastoid und das Kieferköpfchen dargestellt werden. In den Aufnahmen nach Stenvers können die Pyramidenoberkante und die Pyramidenspitze sowie der innere Gehörgang, Bogengänge und Kochlea beurteilt werden. Auch diese Aufnahme wird zum Seitenvergleich stets beidseits durchgeführt. Pathologische Befunde in den konventionellen Aufnahmen wie eine Pneumatisationshemmung des Mastoids oder des Tympanon oder Osteolysen der Pyramidenoberkante, der Pyramidenspitze und Aufweitungen des inneren Gehörgangs sollten zu einer weiterführenden Diagnostik mittels CT und oder MRT führen. In konventionellen trans-

orbitalen Felsenbeinaufnahmen kann die Lage der Sonde bei Kochlearimplantaten postoperativ gut beurteilt werden. Die Sonographie spielt in der Bildgebung der Felsenbeine keine Rolle.

Mittelohr – MSCT Die primäre Diagnostik des Mittelohrs ist die hochauflösende Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) im Knochenfenster. Mit der CT ist eine exzellente Darstellung der Gehörknöchelchenkette, der knöchernen Strukturen und der luftgefüllten Räume möglich. Pathologische Veränderungen, entzündlich oder tumorös, werden als Affektionen der knöchernen Strukturen und der luftgefüllten Räume dargestellt und können in vielen Fällen den verschiedenen Pathologien zugeordnet werden. Der große Kontrast zwischen Knochen und Luft sowie die hohe Ortsauflösung der dünnen Schichten der Mehrschicht-Spiral-CT liefern wichtige Informationen in der Diagnostik von erworbenen Pathologien und angeborenen Missbildungen des Mittelohrs. Auch die Abklärung von traumatischen Veränderungen des Felsenbeins ist die Domäne der CT. In der Magnetresonanztomographie (MRT) kommen die dünnen knöchernen Strukturen des Tympanon und des Mastoids sowie die Gehörknöchelchen nicht zur Darstel-

© Springer-Verlag 2002 Dr. Holger Greess Institut für Diagnostische Radiologie, Maximiliansplatz 1, 91054 Erlangen, E-Mail: [email protected]

e g i e z n A e n i e t h t n e Hier ste m e is t r e v d a n a s i s i h T

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Leitthema

H. Greess · U. Baum · W. Römer · B.Tomandl W. Bautz CT and MRI of the petrous bone Abstract Diseases of the petrous bone should now be diagnosed by means of high-resolution multislice spiral computed tomography (MSCT) and/or magnetic resonance imaging (MRI).The first step in the process of diagnosis, however, must be conventional X-ray photographs (according to Schüller, Mayer, Stenvers) for screening purposes, because of the high cost of the other procedures mentioned.Because of the excellent imaging of bone structures with MSCT, this technique is especially suitable for the diagnosis both of acquired pathologies and of congenital abnormalities of the external auditory meatus, the middle ear and the mastoid, of trauma-induced pathologies of the entire petrous bone, and of osteogenic diseases. MRI is the method of choice for examination of the labyrinthine system, the interior auditory meatus and the cerebellopontine angle because it gives much the best depiction of soft tissue. Sometimes when questions remain unsolved after computed tomography (CT) examination of the middle ear MRI can be applied to complement CT, and it can yield additional information.Lesions affecting the apex of the petrous pyramid should be examined by MRI.High-resolution CT through the bone window and thin-layer MRI are both components of the presurgical diagnosis before cochlear implant (CI) surgery.For postoperative monitoring a conventional transorbital X-ray of the petrous bone is sufficient; CT is indicated only in complicated cases, and MRI is absolutely contraindicated after CI. Keywords Computed tomography · Magnet resonance imaging · Petrous bone · Cochlear implant

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Abb.1
Verbesserte Ortsauflösung in z-Richtung bei einer Schichtdicke von 0,5 mm (rechtes Bild) im Vergleich zu 1 mm (linkes Bild)

lung, sodass diese Methode zur Beurteilung dieser Strukturen nicht in Frage kommt. Jedoch werden Weichteilstrukturen in der MRT exzellent abgebildet, sodass mit den verschiedenen MRT-Sequenzen und mit Kontrastmittelgabe z. T. die Charakterisierung von Weichteilstrukturen besser gelingt.

„Die Mehrschicht-Spiral-CT ist die Methode der ersten Wahl für die Untersuchung des Mittelohrs.“ Die Mehrschicht-Spiral-CT ist zwar die Methode der ersten Wahl für die Untersuchung des Mittelohrs, die MRT kann bei manchen Fragestellungen aber – komplementär eingesetzt – zusätzliche Informationen bringen. Ein Nachteil der MRT ist jedoch, dass Patienten mit magnetischen Prothesen im Mittelohr und nach Kochlearimplantaten nicht untersucht werden können.

Innenohr – MRT Bei der Bildgebung des Innenohrs verhält es sich genau umgekehrt wie beim Mittelohr. Die MSCT erlaubt nur die Darstellung des knöchernen Labyrinths und der knöchernen Wandungen der Kochlea und die Darstellung des Modiolus. Mit der MSCT lassen sich Missbildungen, Frakturen, Otodystrophien, die Labyrintitis ossificans und sehr große intrakanalikuläre Schwannome des Innenohrs erkennen. Die MRT hingegen bietet die Möglichkeit, das häutige Labyrinth und die nervalen Strukturen des inneren Gehörgangs exakt darzustellen und ist somit

für die Diagnostik des Innenohrs, des inneren Gehörgangs und des Kleinhirnbrückenwinkels bestens geeignet. Es ist mit der MRT möglich geworden, eine Labyrinthitis darzustellen.

„Die MRT ist für die Diagnostik des Innenohrs, des inneren Gehörgangs und des Kleinhirnbrückenwinkels bestens geeignet.“ Ebenfalls können intralabyrinthäre Tumore (meist Schwannome), sowie intralabyrinthäre „Steinbildungen“ (Canalolithiasis) sowie Pyramidenspitzenläsionen mit der MRT besser als mit der CT diagnostiziert werden.

Untersuchungstechnik CT Untersuchungen des Felsenbeins sollten nach Möglichkeit mit der MehrschichtSpiral-CT (MSCT) durchgeführt werden. Diese neue CT-Technik bietet bei einer Schichtkollimation von 2×0,5 mm (bisher 1×1 mm) höchste Ortsauflösung in z-Richtung (Abb. 1). Die zusätzliche Anwendung ultrahochauflösender Untersuchungstechniken (UHR) des Felsenbeins mit Steigerung der Ortsauflösung in der Schicht von bisher 14 Linienpaaren pro Zentimeter (lp/cm) auf bis zu 21 lp/cm bietet, wie wir gezeigt haben [1, 2], eine deutlich schärfere und artefaktfreiere Abbildung (Abb. 2) feinster knöcherner Strukturen (Gehörknöchelchen, Mastoidzellen, Tegmen tympani). Die damit verbundene hohe 3D-Ortsauflösung erlaubt uns, die Patienten ausschließlich axial zu untersuchen.

Abb.2
Die Anwendung ultrahochauflösender Untersuchungstechniken (UHR) bewirkt eine Steigerung der Ortsauflösung in der Schicht von bisher 14 Linienpaaren pro Zentimeter (lp/cm) (linkes Bild) auf bis zu 21 lp/cm (rechtes Bild)

Abb.3  „Direct volume rendering“ des Innenohrs mit Darstellung der Kochlea, der Bogengänge und des knöchernen Fazialisgangs (Pfeil)

Aus den Volumendatensätzen können koronare und schräg koronare multiplanare Reformationen mit deutlich verbesserter Qualität berechnet werden. Dadurch wird die Strahlenbelastung v. a. der Augenlinse erheblich reduziert. Die Patienten müssen nicht mehr zusätzlich mit überstrecktem Kopf in Rückenlage oder mit aufgestelltem Kinn in Bauchlage untersucht werden, um koronare Schnittbilder zu erhalten; nun können auch Patienten mit degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule und traumatisierte Patienten von einer Schichtuntersuchung profitieren.

Wenig Artefakte Bewegungsartefakte werden in bequemer Rückenlage so gut wie nicht mehr beobachtet. Ebenso kommt es zu keinerlei Artefakten durch Zahnprothesen oder Zahnfüllungen, die die direkte koronare Bildgebung bisher stark durch Aufhärtungsartefakte beeinträchtigt haben.Aus diesen hochaufgelösten CT-Volumendatensätzen lassen sich mit einer Nachverarbeitungstechnik, dem sog. „direct volume rendering“, 3D-Visuali-

sierungen des Felsenbeins in akzeptabler Zeit und Bildqualität anfertigen, die eine klinische Routinediagnostik der komplexen Innenohranatomie zulassen (Abb. 3). Das Felsenbein wird von oberhalb des Tegmen tympani bis unterhalb des Mastoids in axialer Schnittführung parallel zur Deutschen Horizontale geschichtet. Wir führen ein ultrahochauflösendes Untersuchungsprotokoll (UHR) durch (Tabelle 1). Bei Verdacht auf einen malignen Tumor geben wir 120 ml jodhaltiges, nichtionisches Kontrastmittel mit einem Flussrate von 2,5 ml/s und einem Startdelay von 80 s. Für die Bildrekonstruktion im Knochenfenster (axial und koronar) wird ein kleines „field of view“ gewählt, 70–100 mm für jede Seite. Wenn Kontrastmittel gegeben wurde, werden zusätzlich 2 bis 3 mm dicke Schichten im Weichteilfenster berechnet [1, 2, 8, 14, 13].

Untersuchungstechnik MRT Im Vergleich zur MSCT bietet die MRT einen höheren Gewebekontrast und die Möglichkeit, Schnittbilder direkt in be-

liebigen Ebenen anzufertigen. Zahnfüllungen, die die direkte koronare Bildgebung der MSCT im Bereich des Felsenbeins deutlich einschränken können, spielen bei der MRT keine Rolle. Ein Nachteil der MRT liegt immer noch in der im Vergleich zur MSCT sehr langen Untersuchungszeit (MRT ca. 20 min, MSCT 40 s). Am besten werden die Patienten an einem Hochfeldgerät mit einer Feldstärke von 1,5 Tesla untersucht, das ein gutes Signal-Rausch-Verhältnis ermöglicht und somit zur Untersuchung der Felsenbeine gut geeignet ist. Es lassen sich hochaufgelöste Bilder mit geringer Schichtdicke in vernünftiger Messzeit aufnehmen. Die Datenakquisition erfolgt in speziellen Kopfspulen (Oberflächenspulen). Niederfeldgeräte (<0,5 Tesla) sind zur Untersuchung dieser Region nicht geeignet. In T1-gewichteten Sequenzen hat Fettgewebe mit seiner kurzen T1-Zeit die höchste Signalintensität, Tumorgewebe erscheint dagegen signalarm (dunkel), da Tumorgewebe mehr Wasser enthält und somit eine längere T1-Zeit hat. Der Kontrast zwischen Tumor und seiner Umgebung (Luft, Knochen des Felsenbeins), beide mit langer T1-Zeit, ist jedoch schlecht.

Kontrastmittelgabe Das paramagnetische Kontrastmittel Gadolinium-DTPA (0,2 mmol/kg Körpergewicht i.v.) reichert sich in den vaskularisierten Tumoranteilen an. Gadolinium-DTPA verkürzt die T1-Zeit und führt somit zu einem besseren Kontrast zwi-

Tabelle 1

CT-Standardprotokoll (für Siemens Somatom VZ) Scanparameter Scanlänge Scanzeit Schichtkollimation Pitch Rotationszeit Schichtdicke der Bildrekonstruktion Rekonstruktionsinkrement Röhrenstromprodukt Röhrenspannung

50 mm 38 s 2×0,5 mm 0,675 0,75 s 0,5 mm 0,3 mm 100 mAS 120 kV

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Leitthema Äußerer Gehörgang

Tabelle 2

MRT-Standardprotokoll Sequenz

Scandirektion

Schichtdicke

Kontrastmittel

T1 TSE 3D CISS FatSat T1 TSE FatSat T1 TSE

Axial Axial Axial Koronar

2 mm 0,8 mm 2 mm 2 mm

– – + +

schen signalarmer Umgebung der Raumforderung und dem jetzt signalreichen Tumor. Nekrotische Tumoranteile nehmen kein Kontrastmittel auf und kommen als signalarme Areale zur Darstellung. Die T1-gewichteten Sequenzen vor und nach Kontrastmittelgabe werden als schnelle Spinechosequenzen (TSE, Turbospinechosequenz) durchgeführt. Sehr stark T2(-gewichtete Gradientenechobilder (CISS-Sequenz) sind wichtig, um die detaillierte Anatomie des Labyrinths, des inneren Gehörgangs und eventueller Pathologien nachzuweisen. Der Liquor bzw. die Endolymphe wird sehr signalreich dargestellt, die Nervenstrukturen (N. facialis, N. vetibulocochlearis),aber auch Raumforderungen (z.B. Akustikusneurinom) kommen dagegen signalarm zur Darstellung. Wir verwenden eine dreidimensionale CISS-Sequenz mit sehr dünner Schichtdicke (0,8 mm).

Fettsignalunterdrückung Wichtig bei der Untersuchung der Felsenbeine ist die Fettsignalunterdrückung (FatSat) bei einzelnen Sequenzen. Wir verwenden in der Felsenbeinregion die Fett-Saturationstechnik (SPIR). Hier wird ein spektraler, auf Fettprotonen ausgerichteter Saturierungspuls appliziert, wodurch die Fettprotonen gesättigt werden und anschließend bei der eigentlichen Messung kein Signal abgeben. Diese Technik wird von uns bei T1-Sequenzen nach Kontrastmittelgabe eingesetzt, sie verbessert den Kontrast zwischen Tumor (signalreich) und Fettgewebe (jetzt signalarm). Die MRT-Untersuchung beginnt mit einem Localizer in 3 Ebenen zur Planung der Schichtebenen, untersucht wird von oberhalb der Felsenbeinpyramide bis unterhalb der Mastoide. Als erste Sequenz folgt eine T2-Sequenz axial (Turbospinechosequenz-T2, axial, 6 mm) über das gesamte Kranium zum Ausschluss einer

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intrakraniellen Raumforderung bzw. anderer Pathologien.Unser Standardprotokoll zur Untersuchung der Felsenbeinregion bzw. Kleinhirnbrückenwinkel ist in Tabelle 2 zusammengefasst [12].

Fehlbildungen Für Fehlbildungen des äußeren Gehörgangs und des Mittelohrs einschließlich der Gehörknöchelchen stellt die CT das Untersuchungsverfahren der Wahl dar.

„Für Fehlbildungen des äußeren Gehörgangs, des Mittelohrs und der Gehörknöchelchen ist die CT das Untersuchungsverfahren der Wahl.“ Anomalien des Innenohrs und des inneren Gehörgangs können mit der CT zum größten Teil abgeklärt werden, die moderne MRT tritt bei diesen Fragestellungen aber immer mehr in den Vordergrund. Fehlbildungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Thalidomid, wie sie in den letzten Jahrzehnten gesehen wurden, kommen heute aufgrund der fehlenden Neuerkrankungen nicht mehr vor. Heute dient die Bildgebung der Erkennung der spontan auftretenden Missbildungssyndrome.

Die Dysplasie des äußeren Gehörgangs beruht auf dem Fehlen der Kanalisation der epithelialen Zellen und kommt häufiger beim männlichen Geschlecht vor. Die Atresie des äußeren Gehörgangs kann als eigenständige Erkrankung auftreten oder im Zusammenhang mit genetischen Syndromen wie z. B. kraniofaziale Dysostose (Crouzon-Syndrom), mandibulofaziale Dysostose (TreacherCollins-Syndrom) oder Goldenhar-Syndrom (s. Innenohrmissbildung). Die Atresie des äußeren Gehörgangs kann knöchern oder membranös, komplett oder inkomplett sein (Abb. 4).

Mittelohr Missbildungen des Mittelohrs sind v. a. Pneumatisationsstörungen des Mittelohrs und Deformationen der Ossikel. Häufig sind die Fusion von Malleolus und Inkus im Gelenk (Fehlen des Gelenkspalts) und die kongenitale inkudostapediale Diskonnektion [17, 18]. Kettenfixationen können sich dem Nachweis im CT entziehen, dies kann eine Erklärung sein für ein „normales“ CT-Bild bei Schallleitungsschwerhörigkeit [18]. Bei der Befundung kombinierter Missbildungen des äußeren Gehörgangs und des Mittelohrs sollte die Klassifikation nach Altmann (Atresia auris congenita) Anwendung finden. Er differenzierte eine Grad-1-Missbildung (leichte Malformation des äußeren Gehörgangs, normale oder leicht hypoplastische Paukenhöhle, Gehörknöchelchenfehlformung, gute Mastoidpneumatisation), eine Grad-2-Missbildung (mittelschwere Form mit blind endendem oder fehlendem äußeren Gehörgang, schmale Paukenhöhle sowie Gehörknöchelchendeformierung und -fixation, mäßige Mastoidpneumatisation, Abb. 5) und eine

Abb.4
Atresie des äußeren Gehörgangs rechts (Pfeil) im axialen Schnitt (linkes Bild) und in einer 3D-Darstellung (rechtes Bild)

Abb.6
Vestibuläres Aquäduktsyndrom (Pfeile) im CT-Bild links und im MRT-Bild (T2-Wichtung) rechts

Abb.5
Missbildung des äußeren Gehörgangs und des Mittelohrs nach Altmann Grad 2 mit fehlendem äußeren Gehörgang, schmaler Paukenhöhle sowie Gehörknöchelchendeformierung links

Grad-3-Missbildung (schwere Malformation mit fehlendem äußerem Gehörgang und hypoplastischem Mittelohr, stark deformierten Gehörknöchelchen, Pneumatisationshemmung). Isolierte Mittelohrmissbildungen sollten in 3 Schweregrade unterteilt werden [11]: leichte Form (normale Paukenhöhle, Gehörknöchelchendysplasie), mittlere Form (hypoplastische Paukenhöhle, Gehörknöchelchen rudimentär oder aplastisch) und schwere Form (aplastische oder spaltförmige Paukenhöhle). Kombinierte Missbildungen von Mittel- und Innenohr treten infolge der unterschiedlichen embryonalen Abstammung und unterschiedlichen zeitlichen Entwicklung selten auf [20].

„Die CT dient nicht nur der Indikationsstellung für eine Operation, sondern zeigt auch klar die Kontraindikationen auf.“ Die CT dient nicht nur der Indikationsstellung für eine Operation, sondern zeigt auch klar die Kontraindikationen auf. Bei atypischem Verlauf des N. facialis im Mittelohr und bei hochgradigen Missbildungen des Mittelohrs sollte auf eine wenig erfolgversprechende Operation verzichtet werden [11].

Innenohr Von Kochleaaplasie spricht man bei vollständigem Fehlen der Kochlea,diese kann mit und ohne Aplasie des N. cochlearis auftreten (5. Entwicklungswoche). Unter

einem Noonan-Syndrom versteht man eine inkomplette Entwicklung der Kochlea (7.Entwicklungswoche) und eine Aplasie des Canalis semicircularis (5.–6. Entwicklungswoche). Die Mondini-Malformation beinhaltet eine inkomplette Partition der Kochlea sowie eine verminderte Anzahl der Kochleawindungen. Ein einzelner Canalis semicircularis superior posterior, eine Dysplasie des Canalis semicircularis lateralis und des Vestibulums sind die Veränderungen beim Goldenhar-Syndrom. Das vestibuläre Aquäduktsyndrom geht mit der Erweiterung des Saccus endolymphaticus, evtl. auch mit der Vergrößerung des Vestibulums einher, es kann uni- oder bilateral auftreten (Abb. 6). Das komplette Fehlen des Innenohrs [17, 18] wird als Michel-Dysplasie bezeichnet (selten). Unter einem „Gusher-Ohr“ versteht man das Fehlen der inneren knöchernen Begrenzung der kochlearen Basalwindung, somit kommt es zu einer Verbindung zwischen Liquor cerebrospinalis und perilymphatischer Flüssigkeit. Diese Verbindung kann mit GradientenMRT erfasst werden. Der hohe Druck des Liquors pflanzt sich innerhalb des membranösen Labyrinths fort. Bei der operativen Eröffnung des Innenohrs [5] ergießt sich die Endolymphe spritzend nach außen („gusher“).

Vordergrund stehen oder ein intralabyrinthäres Hämatom vermutet wird.

„Die Methode der Wahl zur Abklärungen von Felsenbeintraumata ist die CT.“ Die Längsfraktur ist mit 70–80% die häufigste Fraktur des Felsenbeins (Abb. 7). Die Beteiligung des Tegmen tympani bei diesem Frakturtyp macht sich klinisch als Otorrhö bei Einriss des Trommelfells bemerkbar, bei intaktem Trommelfell kann es zur Rhinoliquorrhö kommen. Häufig ist bei der Längsfraktur eine Fraktur oder Dislokation der Gehörknöchelchen mit konsekutiver Schallleitungsstörung (65% der Fälle) zu erkennen.In 20% kommt es zur Verletzung des N. facialis und damit zur peripheren Fazialislähmung. Immer kann ein Hämatotympanon beobachtet werden. Die Querfraktur ist mit etwa 20% der zweithäufigste Frakturtyp des Felsen-

Traumata Die Methode der Wahl zur Abklärungen von Felsenbeintraumata ist die CT. Die Felsenbeine sollten zusätzlich zur CT des gesamten Kopfes (Blutungssuche) in dünnen axialen Schnitten in ultrahochauflösender Technik im Knochenfenster untersucht werden. Anschließend werden koronare Schichten aus dem Volumendatensatz berechnet. Auf Kontrastmittelgabe kann verzichtet werden. Die MRT kann zusätzliche Informationen liefern, wenn nervale Verletzungen im

Abb.7
Pyramidenlängsfraktur im CT-Bild (Pfeile) HNO 10•2002

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Leitthema

Abb.8  Pyramidenquerfraktur im CT-Bild (Pfeile)

beins (Abb.8).Komplikationen der Querfraktur sind Innenohrtaubheit (ca. 50%), Fazialisschädigung (ca.40–50%),ein Hämototympanon und vestibuläre Symptome wie Schwindel und Nystagmus [15]. Bei subakuten Verletzungsfolgen von Kochlea und Labyrinth wird die MRT zusätzlich zur CT eingesetzt. Sie dient der Analyse des Flüssigkeitsgehalts von Kochlea und Labyrinth und kann Flüssigkeitsverlust sowie Einblutungen nachweisen [18]. Komplexe Frakturen zeigen longitudinale und transversale Frakturverläufe und treten meist im Rahmen schwerer Schädel-Hirn-Traumen auf. Typisch sind hier eine Otoliquorrhö und herniertes Hirngewebe im Frakturspalt. Die Abklärung einer traumatischen peripheren Fazialisparese, die nicht durch den Frakturverlauf der Queroder Längsfraktur im CT eindeutig erklärt ist, sollte mit der MRT erfolgen. Mit der MRT kann ein perineurales Ödem oder ein Hämatom des N. facialis (Abb. 9) nachgewiesen und der chirurgischen Dekompression zugeführt werden [15].

„Die Dislokation von Gehörknöchelchen kommt häufig bei Felsenbeinlängsfrakturen vor.“ Die Dislokation von Gehörknöchelchen kommt häufig bei Felsenbeinlängsfrakturen vor und führt zu einer Schallleitungsstörung. Die Luxation von Hammer und Steigbügel sind wegen ihrer festen ligamentären Verankerung selten. Die Verletzung des Amboss-SteigbügelGelenks ist etwa 10-mal häufiger als die Verletzung des Hammer-Amboss-Ge-

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lenks, da das Amboss-Steigbügel-Gelenk die mechanisch schwächste Stelle der Gehörknöchelchenkette darstellt [18, 15].

ten der oberen Atemwege kommen. Prädisponierende Faktoren sind Adenoide, Gaumenspalten und hypertrophe Tonsillen. Die Scharlach- und Masernotitis sind Sonderformen, die hämatogen entstehen. Bei diesen Sonderformen kann es zu Trommelfelldefekten, Destruktion der Gehörknöchelchenkette und Labyrinthmitbeteiligung kommen. Die tuberkulöse Otitis ist heute selten. Bei allen akuten Mittelohrentzündungen kann es zu Komplikationen kommen, die einer weiterführenden Diagnostik mit CT oder MRT bedürfen.

„Die Scharlach- und Masernotitis sind Sonderformen, die hämatogen entstehen.“

Entzündungen Die akute Otitis media stellt keine Indikation für eine CT- oder MRT-Untersuchung dar. Die chronische Otitis media, insbesondere das Cholesteatom, die Tympanosklerose und die Otitis externa maligna sollten mit CT abgeklärt werden.

„Die akute Otitis media stellt keine Indikation für eine CToder MRT-Untersuchung dar.“ Hingegen stellt die MRT bei der Untersuchung der akuten und chronischen Labyrinthitis, der Arachnoiditis im inneren Gehörgang und der Neuritis des VII. und VIII. Hirnnervs die Methode der Wahl dar.

Akute Otitis media Zur akuten Otitis media kann es im Rahmen von viralen oder bakteriellen Infek-

Die Mastoiditis ist eine Komplikation die typischerweise im 2- bis 3-wöchigen Intervall auftritt. Im CT kommt im frühen Stadium das mastoidale Zellsystem hypodens verschattet zur Darstellung (Abb. 10), später kann man die Einschmelzung des Zellsystems mit oder ohne Subperiostalabszess nachweisen [4]. Bei der Labyrinthitis findet man im CT knöcherne Verdichtungen im Labyrinthsystem, in der MRT kommt es zu Signalverlust in T2-gewichteten Aufnahmen im Labyrinthsystem. Bei der peripheren Fazialisparese bei akuter Otitis media kommt es zur Neuritis des N. facialis. Die CT kann die entzündlichen Einschmelzungen im Bereich des knöchernen Fazialiskanals nachweisen,in der MRT kommt der N.facialis bei Entzündung in T1-gewichteten Bildern nach Kontrastmittelgabe umschrieben signalangehoben zur Darstellung [18]. Zu den intrakraniellen Komplikationen gehören die Meningitis, ein Extra- oder Subduralabszess sowie der Hirnabszess

Abb.9
Perineurales Ödem des N. facialis bei Pyramidenlängsfraktur (linkes CT-Bild) in MRT-Bildern mit T1-Wichtung nach KM (mittleres und rechtes Bild, Pfeile)

zur Darstellung, für die mögliche begleitende periphere Fazialisparese gilt das oben Gesagte. Die Labyrinthfistel, eine Knochenarrosion meist am lateralen Bogengang, kann am besten in der CT nachgewiesen werden (Abb. 13). Unter iatrogenem Cholesteatom versteht man ein Cholesteatom nach operativen Eingriffen im Mittelohr, zu einem traumatischen Cholesteatom kann es nach Felsenbeinfrakturen oder Trommelfellverletzungen kommen. Abb.10  Frühes Stadium einer Mastoiditis im CT, das mastoidale Zellsystem ist hypodens verschattet

und die Sinusvenenthrombose. Diese Komplikationen sollten, wenn möglich, mit der MRT abgeklärt werden.

Chronische Otitis media Unter der chronischen Otitis media wird eine langdauernde, mehr oder minder ausgeprägte Entzündung des Mittelohrs mit irreversibler Gewebsschädigung und Gewebsneubildung verstanden. Die Ursachen sind letztlich nicht vollständig geklärt. Die Tubenbelüftungsstörung und eine „minderwertige“ Schleimhaut werden als Genesefaktoren diskutiert. Unterschieden wird eine chronische mesotympanale Otitis media mit rezidivierender Otorrhö und Schallleitungsstörung (Abb. 11) von der chronischen epitympanalen Otitis media, dem Cholesteatom. Das Cholesteatom ist gekennzeichnet durch verhornendes Plattenepithel im Mittelohr, wobei ein primäres bzw. genuines Cholesteatom (selten) von einem erworbenen Cholesteatom unterschieden wird. Der genuine Typ (Epidermoid) kommt durch embryonale Keimversprengung zustande. Beim erworbenen Typ unterscheidet man das Pars-flaccida- und das Parstensa-Cholesteatom. Erstes hat die laterale Attikawand zerstört und wächst ins Epitypanon vor, zweites entwickelt sich eher in das Mesotympanon. Beiden gemeinsam ist, dass Plattenepithel vom äußeren Gehörgang über einen Adhäsivprozess oder über eine Perforation des Trommelfells ins Mittelohr einwächst. Die klinischen Symptome sind eine fötide Otorrhö und eine, je nach Zerstörungsgrad der Gehörknöchelchen und des Trommelfelldefekts, ausgeprägte Schallleitungsstörung [4]. Das bildge-

bende Verfahren der Wahl stellt die CT in axialer und koronarer Schnittführung dar. Das Cholesteatom kommt hier hypodens zur Darstellung, das CT stellt die ossären Destruktionen am besten dar (Abb. 12). Die Komplikationen, wie Epi- oder Subduralabszess bis hin zum Hirnabszess, kommen in der MRT am besten

„Unter iatrogenem Cholesteatom versteht man ein Cholesteatom nach operativen Eingriffen im Mittelohr.“ Eine Sonderform der chronischen Otitis media ist die Tympanosklerose,eine hyaline Degeneration des subepithelialen Bindegewebes mit anschließender Verkalkung. Leichte Formen führen zu Kalkschollen des Trommelfells, schwere Formen können das gesamte Mittelohr be-

Abb.11
CT einer chronischen Otitis media und Mastoiditis links im Vergleich zur gesunden rechten Seite

Abb.12
Erworbenes Cholesteatom mit hypodensen Massen im Mittelohr (linke Bilder, Pfeile) mit Destruktion des Tegmen tympani (rechtes Bild, Pfeil) HNO 10•2002

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Leitthema Akute Labyrinthitis

Abb.13  Erworbenes Cholesteatom mit Nachweis einer Labyrinthfistel (Pfeil)

Die akute Labyrinthitis kann viral, bakteriell oder autoimmun bedingt sein. Ausgangspunkt sind häufig virale Infekte der oberen Luftwege, Mumps- oder Rötelninfektionen und AIDS-Erkrankungen. Durch eine Schädigung der Blut-Labyrinth-Schranke kommt es zum Übertritt des MRT-Kontrastmittels Gadolinium in die intralabyrinthäre Flüssigkeit und somit zu einem Enhancement in T1-gewichteten MRT-Bildern. Die akute Labyrinthitis ist nur mittels MRT nachweisbar, die CT ist völlig unauffällig.

Chronische Labyrinthitis

Abb.14
Axiale CT-Schnitte mit Nachweis einer ausgedehnten knöchernen Destruktion (Pfeile) bei Otitis externa maligna

treffen. Diese schweren Formen werden gut mit der CT erfasst. Eine weitere seltene Sonderform der chronischen Otitis media ist die spezifische Otitis bei Tuberkulose, hier sind konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax wegweisend. Das Cholesteringranulom des Mittelohrs zählt zu den Fremdkörpergranulomen, welches durch Cholesterinkristalle, Nahtmaterial oder Keratindebris hervorgerufen wird. Das Cholesteringranulom zeigt in der MRT ein cha-

rakteristisch hohes Signal in T1- und T2gewichteten Bildern [4]. Die Otitis externa maligna ist eine fortschreitende, nekrotisierende Ostitis bzw. Osteomyelitis der lateralen Schädelbasis. Die Erkrankung kommt nahezu ausschließlich beim Diabetiker vor und geht von einer Gehörgangsentzündung mit Pseudomonas aeruginosa aus. Bei fortgeschrittenem Stadium ist die CT die Diagnostik der Wahl [3], um die knöchernen Destruktionen darzustellen (Abb. 14).

Abb.15
T1-gewichtete MRT nach Kontrastmittelgabe mit Nachweis einer Neuritis des N. facialis im Bereich des äußeren Fazialisknies (Pfeil)

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Die chronische Labyrinthitis, besonders die bakteriell bedingte chronische Labyrinthitis führt zu einer fibrösen Obliteration der intralabyrinthären Flüssigkeitsräume. Diese ist im CT nicht nachweisbar, in der MRT kann dagegen in T2-gewichteten Gradientenechobildern der Flüssigkeitssignalverlust dargestellt werden. In späteren Phasen der Erkrankung kommt es zur Verkalkung der fibrösen Areale (Labyrinthitis ossificans), diese kann mit CT und MRT nachgewiesen werden [5, 10].

Arachnoiditis Im Rahmen einer Entzündung oder einer Wegener-Granulomatose kann es zu einer Arachnoiditis im inneren Gehörgang kommen. Im MRT kann diese in T1-gewichteten Bildern nach Kontrastmittelgabe als randständige Kontrastmittelaufnahme der Innenwände nachgewiesen werden. Das lineare Kontrastmittelenhancement des N. facialis korreliert gut mit der Neuritis nervi facialis

Abb.16
CT einer fenestrale Otosklerose mit Knochenneubildungen um das ovale Fenster (Pfeil)

den sich fokale Aufhellungen in der otischen Kapsel, die als „double ring“ Effekt um die Kochlea zu finden sind (Abb. 17). Die MRT ist zur Differenzierung der Otosklerosen wesentlich schlechter geeignet als die CT.

Weitere Formen

Abb.17
Zwei axiale CT-Schnitte von Patienten mit kochleärer Otosklerose mit Nachweis des „Double-ring-Zeichens“ um die Kochlea (Pfeile)

(Abb. 15), dagegen kommt es bei der Neuritis des VIII. Hirnnervs nur selten zu einer Gadoliniumaufnahme. Eine bilaterale Gadoliniumaufnahme des inneren Gehörgangs kann bei der Lyme-Erkrankung, bei Tuberkulose und Syphilis beobachtet werden [5].

Osteogene Erkrankungen Für die folgenden osteogenen Erkrankungen des Felsenbeins ist zur weiteren Bestimmung die CT die Methode der Wahl.

Fenestrale Otosklerose Entzündung der Pyramidenspitze Bei der Entzündung der Pyramidenspitze (Gradenigo-Syndrom) findet man in der CT eine destruktive osteomyelitische Läsion der Pyramidenspitze, häufig auch Flüssigkeit im Mittelohr und Mastoid. In T2-gewichteten Bildern der MRT kommt die Pyramidenspitze als unscharf begrenzte, flächige Signalanhebung zur Darstellung [18].

Bei der Otosklerose wird der enchondrale Knochen lokal durch neuen, spongiösen Knochen ersetzt und später in dichte, ossifizierende Plaques umgewandelt. Die häufigste Form ist die fenestrale Otosklerose (80–90%) im Bereich des Foramen ovale, die in 85% bilateral auftritt. Im CT können die Knochenneubildungen der späten Phase um das ovale Fenster gut dargestellt werden, aber auch die frühen Veränderungen kommen in einer scheinbaren Erweiterung des ovalen Fensters zur Darstellung (Abb. 16).

Kochleäre Otosklerose Die kochleäre Otosklerose ist wesentlich seltener. Computertomographisch fin-

Abb.18
Axialer CT-Schnitt bei Patienten mit fibröser Dysplasie rechts

Bei der dritten Form der Otosklerose kommen kombinierte Veränderungen vom fenestralen und kochleären Typ zur Darstellung. Das Os temporale ist beim Morbus Paget (Osteitis deformans) selten betroffen. In der CT sind charakteristische Veränderungen beschrieben wie diffuse Kalksalzminderung oder fokale Dichteanhebungen mit unscharfer Begrenzung. Die fibröse Dysplasie kann das Os temporale einbeziehen mit fibroossärem Gewebe im betroffenen Knochen. In der CT zeigt sich die fibröse Dysplasie mit hoher Dichte und Verdickung des Knochens (mattglasartig, Abb. 18) und einer Stenose des äußeren Gehörgangs. Ein bilateral dichter Knochen im CT kann bei der Osteopetrose beobachtet werden [18, 5, 16].

Benigne und maligne Raumforderungen Äußerer Gehörgang Raumforderungen des äußeren Gehörgangs werden am besten mit der CT abgeklärt. Zu den gutartigen Raumforderungen des äußeren Gehörgangs gehören die häufig bilateralen und multinodulären Exostosen, die hauptsächlich beim männlichen Geschlecht auftreten. Diese können im Knochenfenster des CT gut abgegrenzt werden. Osteome dagegen sind solitär, unilateral und we-

Abb.19
CT eines Gehörgangskarzinoms mit Kontrastmittelaufnahme (linkes Bild, Pfeil) und ausgedehnter knöcherner Destruktion (rechtes Bild, Pfeil) HNO 10•2002

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Leitthema sentlich seltener. Auch sie lassen sich aufgrund ihrer charakteristischen Dichte im CT sicher diagnostizieren.

„Raumforderungen des äußeren Gehörgangs werden am besten mit der CT abgeklärt.“

Abb.20
CT eines Neurofibroms des N. facialis (Pfeile)

Die häufigsten malignen Tumoren des äußeren Gehörgangs sind das Plattenepithelkarzinom (Abb. 19) und das Basalzellkarzinom sowie Tumoren ausgehend von der Glandula parotis. Selten sind maligne Melanome, Sarkome und Metastasen. Das CT-Bild ist bei diesen malignen Raumforderungen meist uncharakteristisch, es dient aber der exakten Ausdehnungsbestimmung, der Operationsplanung und/oder der Bestrahlungsplanung [18].

Mittelohr

Abb.21
CT eines Glomus-tympanicum-Tumors (Pfeile) im Weichteil- (linkes Bild) und Knochenfenster (rechtes Bild)

Abb.22
CT eines ausgedehnten adenoidzystischen Karzinoms im Weichteilfenster (linkes Bild, Pfeil) und im Knochenfenster mit ausgedehnter Destruktion der Schädelbasis (rechtes Bild, Pfeil)

Abb.23
CT (linkes Bild) und MRT (rechtes Bild) einer Osteosarkommetastase

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Zu den gutartigen Raumforderungen des Mittelohrs gehört das extrem seltene Papillom, das direkt von der Schleimhaut des Mittelohrs ausgeht oder vom Nasenrachenraum über die Tube aufsteigen kann. Ebenfalls selten sind gutartige Adenome und das pleomorphe Adenom. Die Bildgebung der Wahl bei allen 3 Entitäten ist das CT. Das Neurinom des N. facialis stellt sich in der CT als tubuläre Raumforderung mit Erweiterung des Fazialiskanals dar, in T1-gewichteten Bildern der MRT nach Kontrastmittelgabe grenzt sich das Neurinom als stark kontrastmittelaufnehmende Raumforderung ab. Das Neurofibrom des N. facialis ist etwa 8-mal seltener als das Neurinom. In der CT (Abb. 20) grenzt es sich als hypodense Raumforderung des VII. Hirnnervs ab [18, 4]. Der Glomus-tympanicum-Tumor ist der häufigste primäre Tumor im Mittelohr und der zweithäufigste im Os temporale. In der CT stellt sich der Glomustumor als eine homogene, rasch und stark Kontrastmittel aufnehmende Raumforderung dar mit ossären Destruktionen im Felsenbein (Abb. 21). Das charakteristische Bild in der MRT ist ein inhomogenes Signal (Salzund-Pfeffer-Muster) im nativen T1- und T2-gewichteten Bild. Bedingt durch „Flow-void-Effekte“ (Blutfluss in intratumoralen Gefäßen) ist das Enhancement nach Kontrastmittelgabe inhomo-

Abb.24
CT eines eosinophilen Granuloms im Bereich des linken Felsenbeins, mit ausgedehnter Destruktion des Mittelohrs und des Mastoids (Knochenfenster rechts, Weichteilfenster nach Kontrastmittelgabe links)

trastmittelaufnehmende Raumforderung mit Verkalkungen, in der MRT ist es ebenfalls stark kontrastmittelaufnehmend in T1-gewichteten Aufnahmen. Maligne Tumoren des Mittelohrs sind selten. Von den primären Karzinomen können Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und adenoidzystische Karzinome nachgewiesen werden. Da das führende bildgebende Symptom die z. T. exzessive knöcherne Destruktion ist, erlaubt die CT in Knochen- und Weichteilfenster eine präzise Diagnose und Therapieplanung (Abb. 22).

„Maligne Tumoren des Mittelohrs sind selten.“

Abb.25
MRT eines intrameatalen Akustikusneurinoms (Pfeile) in T2-Wichtung (linkes oberes Bild), und in T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe in axialer und koronarer Schnittführung (rechtes oberes bzw. unteres Bild)

Metastasen im Mittelohr gehen v. a. von Mamma-, Bronchial-, Nieren-, Prostata-, und Magenkarzinomen sowie von KopfHals-Tumoren aus, selten auch von Sarkomen (Abb. 23). In der CT findet man je nach Entität osteolytische oder osteoplastische Veränderungen. Das Rhabdomyosarkom ist der häufigste primäre Tumor des Mittelohrs im Kindesalter. In der CT kommt eine deutliche Knochendestruktion zur Darstellung. Im Kindesalter wird auch die Histiocytosis X beobachtet. Am häufigsten kommt es zur Mitbeteiligung des Os temporale im Rahmen der Hand-SchüllerChristian-Erkrankung,bei der Abt-Letterer-Siwe-Erkrankung wird sie so gut wie nicht beobachtet, extrem selten ist sie beim eosinophilen Granulom. Es kommt zu einer exzessiven Knochendestruktion ohne Nachweis einer Hirnnervenbeteiligung. CT und MRT (Abb. 24) sind in der Spezifität der Diagnostik vergleichbar [18, 4, 6].

Kleinhirnbrückenwinkel und innerer Gehörgang

Abb.26
MRT eines Fazialisneurinoms in T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe in axialer Schnittführung (linkes Bild, Pfeil) und koronarer Schnittführung (rechtes Bild, Pfeil)

gen. In dynamischen Kontrastmittelstudien zeigt sich ein typischer Verlauf der Zeit-Intensitäts-Kurve mit schnellem und steilem, kontinuierlichen Anstieg, anschließend einem „Wash-out-Phäno-

men“ mit einem geringen Intensitätsabfall, dem eine Plateauphase mit einem protrahierten Intensitätsabfall [7] folgt. Das Hämangiom des Mittelohrs ist computertomographisch eine stark kon-

Die MRT ist die Diagnostik der Wahl bei der Abklärung von Raumforderungen im Meatus acusticus internus und des Kleinhirnbrückenwinkels. In diesen beiden Regionen dominieren die gutartigen Läsionen allen voran die Neurinome der Hirnnerven VII und VIII. Die Mehrzahl der Neurinome geht vom VIII. Hirnnerven aus (80–90% aller Kleinhirnbrückenwinkeltumoren). Bei bilateral auftretenden Neurinomen muss an einen Morbus Recklinghausen gedacht werden. In T2(-gewichteten Gradientenechobildern (CISS-Sequenz) kommt HNO 10•2002

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Leitthema nese oder laborchemische Parameter wegweisend sein. Selten kann es auch zu einer Mitbeteiligung des N. facialis im Rahmen einer Lymphomerkrankung (Abb. 28) kommen [18, 4].

Pyramidenspitze

Abb.27  MRT in T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe eines Meningeoms, dass um das linke Felsenbein wächst (weiße Pfeile) und in den Klivus einbricht (schwarzer Pfeil)

der Liquor stark signalreich zur Darstellung, die nervalen Strukturen und das Neurinom zeigen sich als signalarme Aussparung. In T1-gewichteten Bildern nach Kontrastmittelgabe grenzt sich das Neurinom als stark kontrastmittelaufnehmende Raumforderung ab (Abb. 25).

„Die MRT ist die Diagnostik der Wahl bei der Abklärung von Raumforderungen im Meatus acusticus internus und des Kleinhirnbrückenwinkels.“ Neurinome können auch einen ausgedehnten zystischen Anteil haben oder teilweise eingeblutet sein. Auch diese Veränderungen können mit der MRT gut erfasst werden. Das Neurinom des VII. Hirnnervs (Abb. 26) ist der zweithäufigste Tumor dieser Region und lässt sich in der MRT nicht von Neurinomen des VIII. Hirnnervs unterscheiden, außer man kann einen labyrinthären Anteil in der MRT nachweisen. Meningeome des Kleinhirnbrückenwinkels sind seltener und können in Einzelfällen nicht von einem Neurinom differenziert werden. Meningeome neigen häufiger zu Verkalkungen und haben eher eine Nachbarschaftsbeziehung zur Pyramidenspitze.Charakteristisch in der MRT ist der breitbasige Kontakt zur Pyramidenkante und das homogene Kontrastmittelenhancement (Abb. 27). Die Arachnoidalzyste lässt sich durch ihr typisches Relaxationsverhalten in der MRT abgrenzen. In T2-gewichteten Sequenzen imponiert sie signalreich, isointens dem Liquor, in T1-gewichteten Sequenzen vor und nach Kontrastmittel ist sie signalarm.

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Maligne Raumforderungen des inneren Gehörgangs und des Kleinhirnbrückenwinkels sind selten. Hirntumoren wie Astrozytome, Medulloblastome und Ependymome können eine Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel zeigen, sie sind charakterisiert durch ihren intraaxialen Ursprung. Seltene Raumforderungen sind auch Chordome, Metastasen (Mamma, Lunge, Niere, Prostata, Melanom) und Rhabdomyosarkome sowie das Myelom, die keine MRT-typischen Kriterien aufweisen. Hier können lediglich die Anam-

Abb.28  MRT in T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe eines Lymphombefalls des rechten N. facialis (weißer Pfeil) und Lymphombefall des rechten Temporallappens (schwarzer Pfeil)

Abb.29  Transorbitale Felsenbeinaufnahme (nach Schüller II) post CI, die Sonde (Pfeile) liegt korrekt in der Kochleawindung

Die Diagnostik der Pyramidenspitzenläsionen sollte mit der MRT durchgeführt werden. Cholesteringranulome, genuine und erworbene Cholesteatome und Mukozelen sind in T2-gewichteten Bildern signalreich und zeigen nach Kontrastmittelgabe kein Enhancement.

„Die Diagnostik der Pyramidenspitzenläsionen sollte mit der MRT durchgeführt werden.“ In T1-gewichteten nativen Bildern sind Cholesteringranulome signalreich, das genuine und erworbene Cholesteatom und die Mukozele sind signalarm, selten ist letztere auch etwas signalreicher (proteinreicher Inhalt). Meningeome, Chordome, Trigeminusschwannome und Metastasen der

Abb.30
CT post CI in axialer Schichtführung (linkes Bild) und in schräger Reformation (rechtes Bild)

Apexregion weisen die für solide Tumoren typischen MRT-Merkmale auf und sind in T1-gewichteten Bildern signalarm, in T2-gewichteten Bildern signalreich, nach Kontrastmittelgabe kommt es zu einem Enhancement. Zur Planung der Operation bei den soliden Tumoren ist zur MRT eine zusätzliche CT notwendig zur Darstellung der knöchernen Verhältnisse [5].

Kochlearimplantat Die Versorgung mit einem Kochlearimplantat (CI) ist in den letzten Jahren eine anerkannte Methode geworden, um ausgewählten Patienten mit beidseitiger Innenohrschwerhörigkeit, die nicht mehr von einem externen Hörgerät profitieren, eine Hörverbesserung zu verschaffen. Dabei kann es sich um eine angeborene Surditas oder einen erworbenen Hörverlust handeln. Zur präoperativen Röntgendiagnostik gehören ein hochauflösendes CT im Knochenfenster und ein DünnschichtMRT in T1- und T2-gewichteten Sequenzen ohne und mit Kontrastmittelgabe. Die CT dokumentiert die anatomischen Verhältnisse, auffällige Normvarianten sowie posttraumatische oder angeborene Deformitäten. Des Weiteren gibt die CT Aufschluss über die Ausdehnung des pneumatischen Systems, die Lage des Bulbus venae jugularis, des Sinus sigmoideus und der A. carotis interna und die Weite des inneren Gehörgangs. Für die Planung des Implantatbetts in der Squama des Os temporale und des angrenzenden Os parietale ist ebenfalls die CT die Methode der Wahl. Der Flüssigkeitsgehalt der Kochlea sollte besser mit der MRT als mit der CT bestimmt werden. So deutet z. B. eine postmeningitische Kontrastmittelanrei-

cherung im MRT des Labyrinths auf einen aktiven Prozess hin und damit auf eine bevorstehende Ossifikation, die im CT nicht nachweisbar ist. Fibröse Obliterationen des Labyrinths nach einer Labyrinthitis, Meningitis oder bei Otosklerose können in T2-gewichteten Gradientenechobildern gut differenziert werden.

„Der Nachweis des N. cochlearis gelingt nur im MRT; eine Hypoplasie oder Aplasie des Hörnervs wäre eine Kontraindikation für ein CI.“ Der Nachweis des N. cochlearis gelingt nur im MRT; eine Hypoplasie oder Aplasie des Hörnervs wäre eine Kontraindikation für ein CI. Postoperativ zur Lagekontrolle hat sich in unserem Institut eine transorbitale Felsenbeinaufnahme nach Schüller II bewährt (Abb. 29), erst bei Komplikationen wird eine CT durchgeführt (Abb. 30). Ein CI ist bei uns wegen der Gefahr der Erwärmung, der Gefahr der Dislokation und der Induktion von Strom eine absolute Kontraindikation für eine MRT-Untersuchung. [1, 5, 19, 9].

Literatur 1. Baum U, Lell M, Nömayr A et al.(2001) Mehrzeilen-CT des Schädels.Röntgenpraxis 53: 148–156 2. Baum U,Tomandl B, Lell M et al.(2001) Multislice spiral computed tomography of the skull base.In: Marincek B, Ros PR, Reiser M, Baker ME (eds) Multislice CT: a practical guide.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, pp 65–75

3. Berghaus A (1996) Erkrankungen des äußeren Ohres.In: Berghaus A, Rettinger G, Böhme G (Hrsg) Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Hippokrates, Stuttgart, S 94–118 4. Burian M (1997) Entzündungen und Tumoren des Schläfenbeins.Radiologe 37: 964–970 5. Casselman JW, Bensimon J-L (1997) Bildgebung des Innenohrs.Radiologe 37: 954–963 6. Czerny C,Turetschek K, Duman M, Imhof H (1997) Bildgebung des Mittelohrs.CT und MRT. Radiologe 37: 945–953 7. Greess H, Bentzien S, Gjuric M, Lell M, Lenz M, Bautz W (2000) Rezidivdiagnostik von Glomus jugulare-Tumoren mittels dynamischer Kontrastmittel-Anflutung in der MRT.ROFO 172: 753–758 8. Greess H, Nömayr A,Tomandl B et al.(2000) 2D and 3D visualisation of head and neck tumours from spiral-CT data.Eur J Radiol 33: 170–177 9. Gstoettner W, Hamzavi J, Czerny C (1997) Rehabilitation Hörgeschädigter mit Kochlearimplantaten.Radiologe 37: 991–994 10. Hegarty JL, Patel S, Fischbein N, Jackler RK, Lalwani AK (2002) The value of enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of endochochlear disease.Laryngoscope 112: 8–17 11. Kösling S, Schneider-Möbius C, König E, Meister EF (1997) Computertomographie bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine Felsenbeinmissbildung.Radiologe 37: 971–976 12. Lenz M, Greess H, Dobritz M, Kersting-Sommerhoff B (2000) Methods: MRT. Eur J Radiol 33: 178–184 13. Tomandl BF, Hastreiter P, Eberhardt KEW et al. (2000) Virtual labyrinthoscopy: visualization of the inner ear with interactive direct volume rendering.RG 20: 547–558 14. Tomandl BF, Hastreiter P, Eberhardt KEW et al. (2001) Schnelle interaktive 3D-Darstellung des Felsenbeins mit „direktem Volume Rendering“. HNO 49: 618–625 15. Turetschek K, Czerny C,Wunderbaldinger P, Steiner E (1997) Schläfenbeintrauma und Bildgebung.Radiologe 37: 977–982 16. Valvassori GE, Buckingham RA (1995) Imaging of the temporal bone.In: Valvassori GE, Mafee MF, Carter BL (eds) Imaging of the head and neck.Thieme, Stuttgart New York, pp 1–156 17. Vogl TJ (1998) Mittlere Schädelbasis und Mittelohr.In: Vogl TJ (Hrsg) Radiologische Differenzialdiagnostik in der Kopf-HalsRegion.Thieme Stuttgart, S 49–86 18. Vogl TJ, Mack MG (2001) Mittlere Schädelbasis und Felsenbein.In: Freyschmidt J,Vogl TJ (Hrsg) Handbuch diagnostische Radiologie Kopf-Hals.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 41–95 19. Youssefzadeh S, Baumgartner W (1997) Prä- und postoperative Röntgendiagnostik für Kochlearimplantatträger.Radiologe 37: 983–990 20. Zechner G, Altmann F (1979) Entwicklung des menschlichen Ohres.In: Behrendes J, Link R, Zöller F (Hrsg) HNO-Heilkunde in Praxis und Klinik.Thieme, Stuttgart, S 1.1–1.25 HNO 10•2002

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