Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1): 1–167 DOI 10.1007/s00066-007-1001-1

DEGRO 2007 13. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie „Radioonkologie 2007: Zielgerichtet auf ein Leben mit Qualität”

Radioonkologie · Medizinische Physik · Strahlenbiologie

Hannover, 7. bis 10. Juni 2007

Kongresspräsident Professor Dr. J.H. Karstens Direktor der Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover [email protected]

Veranstalter Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V. Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin Telefon: + 49 (0) 30/8441-9188 Telefax: + 49 (0) 30/8441-9189 [email protected]

© Verlag Urban & Vogel, München

Strahlentherapie und Onkologie

Sondernr.

1

Vol. 183 · 2007 Juni

Journal of Radiation Oncology · Biology · Physics

Inhalt DEGRO 2007 3

Vorwort des Kongresspräsidenten

77

ZNS-Tumoren (11.1 – 11.25)

4

Historie der Gesellschaft

85

HNO-Tumoren (12.1 – 12.27)

95

Bronchialkarzinome (13.1 – 13.15)

Abstracts 5

„Cancer Survivorship”, Spätnebenwirkungen (1.1 – 1.12)

100 Mammakarzinome (14.1 – 14.21) 107 Gastrointestinale Tumoren (15.1 – 15.24) 1 1 5 Urologische Tumoren (16.1 – 16.39)

9

Supportivtherapie, Lebensqualität (2.1 – 2.16)

128 Leukämie / Lymphome / TBI (17.1 – 17.15)

14

Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie (3.1 – 3.32)

134 Pädiatrische Onkologie (18.1 – 18.7)

25

IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie (4.1 – 4.36)

38

Brachytherapie (5.1 – 5.3)

39

Molekulare Bildgebung (6.1 – 6.10)

42

Hadronen (7.1 – 7.3)

43

Timing bei multimodaler Therapie (8.1 – 8.8)

46

Strahlenbiologie (9.1 – 9.59)

66

Medizinphysik (10.1 – 10.31)

136 Palliative Strahlentherapie (19.1 – 19.11) 140 Qualitätssicherung / Lehre / IT (20.1 – 20.14) 144 Gutartige Erkrankungen (21.1 – 21.21) 151

Plenarvortrag / EU-Projekt MAESTRO (22.1 – 22.9)

154

Weitere Themen (23.1 – 23.8)

157

Autorenverzeichnis

Titelbild: Hannover: Herrenhäuser Gärten – das Goldene Tor (Medienserver Hannover & Region)

2

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Strahlentherapie und Onkologie

Vorwort des Kongresspräsidenten

Liebe Mitglieder der DEGRO, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Gäste ! Es ist uns eine außerordentliche Freude, Sie zum DEGROKongress vom 7. bis 10. Juni 2007 in Hannover begrüßen zu dürfen. Der 13. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e. V. befasst sich mit der Klinischen Strahlentherapie, der Medizinischen Physik und der Strahlenbiologie und beinhaltet außerdem ein umfangreiches Programm der AGs MTRA, Pflege und Office. Ein DEGRO-Kongress mit einem Leitspruch? „Radioonkologie 2007: Zielgerichtet auf ein Leben mit Qualität“. Hierin finden sich die gerätetechnischen Fortschritte (von der bildgestützten zur bildgeführten Strahlentherapie), aber auch die neuen Ansätze der medikamentösen Tumortherapie (Targeted Therapy) wieder. Aspekte der Lebensqualität rücken zunehmend in den Fokus und werden bei der Zulassung neuer Therapieverfahren an Bedeutung gewinnen. Der Abstractband ist in diesem Jahr ausschließlich themenbezogen und nicht nach Sitzungen aufgegliedert. Dem Programmheft entnehmen Sie bitte, welcher der Abstracts als Vortrag, als Poster oder als Postervortrag vom Programmkomitee ausgewählt wurde. In diesem Jahr steht der Abstractband – wie die Zeitschrift „Strahlentherapie und Onkologie“ – erstmals auch unter www.springerlink.com elektronisch zur Verfügung. Abweichend von den bisherigen Abstractbänden wurden keine Abstracts der geladenen Referenten verlangt. Ähnlich wie in Dresden wird auch in Hannover eine 90minütige Sitzung für alle Berufsgruppen stattfinden. Diese Sitzung befasst sich mit den Strategien zum Leben nach Krebs, dem Begriff des „Cancer Survivorship“. Spannend wird auch die Plenarsitzung am Samstag um 11:45 Uhr (ohne Parallelveranstaltungen) mit dem Thema „Strahlentherapie im Zeitalter der Molekularen Onkologie: EGFR-Inhibitoren als Vorreiter“. Eine besondere Herausforderung, auch für unsere Fachgesellschaft, wird es in Zukunft sein, neben praxisorientierten Sitzungen auch der Wissenschaft einen gebührenden Rahmen zu bieten. Es muss unser Ziel sein, jungen Nachwuchswissenschaftlern eine angemessene Plattform für die Präsentation ihrer Forschung sowie die notwendige Diskussion einzuräumen. Daher wird den Posterpräsentationen räumlich wie auch zeitlich besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Darüber hinaus wird, vergleichbar mit der American Society for Therapeutic Radiology and Onkology (ASTRO 2005 und 2006)

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erstmals die Möglichkeit geboten, virtuelle Poster zu präsentieren. Für das beste virtuelle Poster ist ein Preis vorgesehen. Nach wie vor sind aber auch die konventionellen Poster Rückgrat der Posterausstellung. Der diesjährige Kongress ist nach Hamburg (2001) der zweite DEGRO-Kongress in Norddeutschland. Die Sektion Radioonkologie der Deutschen Röntgengesellschaft tagte sowohl 1983 wie auch 1986 in Hannover. Während der Kongress 1983 in den gleichen Räumen wie 2007 tagte, fand der Kongress 1986 auf dem weitläufigen Messegelände statt. Beim Durchblättern der damaligen Programme tritt der gewaltige Fortschritt unserer jungen Fachgesellschaft eindrucksvoll hervor. Rückblickend lässt sich sagen, dass es sich nicht nur um die 13. DEGRO-Jahrestagung, sondern insgesamt um die 88. Jahrestagung der Deutschen Radioonkologen handelt. Eine Tagung wie die DEGRO 2007 ist nicht ohne die Unterstützung der Industrie möglich. Wir freuen uns sehr, dass die Firmen mit ihren jeweiligen Symposien auch einen Beitrag zum wissenschaftlichen Programm leisten, in dem sie international renommierte Experten eingebunden und abgesehen von der Industrieausstellung interessante Programme zusammengestellt haben. Wir sehen den diesjährigen DEGRO-Kongress 2007 als „Kongress der kleinen Wege“, einen Kongress, bei dem auf engem Raum die wichtigen Themen vertreten sind und diskutiert werden. Wir danken Ihnen, dass Sie mit Ihrer Teilnahme den Kongress mitgestalten. Hannover begrüßt Sie! Besonders im Zuge der EXPO 2000 hat Hannovers Charakter deutlich an Charme gewonnen. Die Stadt im Grünen, wie sie dank des deutschlandweit größten Stadtwaldes „Eilenriede“ (der auch an das Hannover Congress Centrum angrenzt) genannt wird, hat viel zu bieten. Das „Goldene Tor“ – das Portal in Hannovers berühmten Herrenhäuser Gärten – heißt Sie symbolisch nochmals herzlich willkommen. Wir bemühen uns, gute Gastgeber zu sein, und freuen uns, Sie begrüßen zu können. Ihr

Prof. Johann H. Karstens

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Strahlentherapie und Onkologie

Historie der Gesellschaft Vorsitzende Arbeitsgemeinschaft Strahlentherapie und Onkologie in der Deutschen Röntgengesellschaft 1974 – 1979 1979 – 1981

F. Gauwerky R. Sauer

Sektion Radioonkologie der Deutschen Röntgengesellschaft 1981 – 1985 1985 – 1991 1991 – 1994 1994 – 1995

R. Sauer M. Wannenmacher H.-P. Heilmann M. Bamberg

Präsidenten der DEGRO 1995 – 1997 1997 – 1999 1999 – 2001

M. Bamberg M. Molls Th. Herrmann

2001 – 2003 2003 – 2005 2005 – 2007

W. Hinkelbein N. Zamboglou N. Willich

Baden-Baden Baden-Baden Leipzig Nürnberg Karlsruhe München Hamburg Berlin Essen Erfurt Karlsruhe Dresden Hannover

M. Bamberg, R.-P. Müller H. Frommhold F. Kamprad R. Sauer M. Wannenmacher M. Molls (mit ÖGRO und DGMP) W. Alberti V. Budach H.-Br. Makoski T.G. Wendt M.L. Sautter-Bihl Th. Herrmann J.H. Karstens

Kongresse 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ehrenmitglieder

4

1996

K. Musshoff, E. Scherer

2000

S. Levitt, Ch. Streffer

2004

M. Wannenmacher

1997

L. W. Brady, W. Oelßner

2001

V. Diehl, H. Sack

2005

H. Jung, J.-P. Gérard

1998

H.-J. Eichhorn, E. van der Schueren (†)

2002

H. Suit, L. Weißbach

2006

P.W. Vaupel, B. Maciejewski

1999

A. Breit, Ch. Herfarth

2003

J.W. Leer, H. Thames

2007

F. Nüsslin

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

1. „Cancer Survivorship“, Spätnebenwirkungen

1.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):5

Register zur Erfassung von Spätfolgen nach Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter (RiSK): Rekrutierungsstand und erste Ergebnisse Bölling T.1, Schuck A.1, Willich N.1, RiSK-Studie 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik für Strahlentherapie, Münster, Germany Hintergrund: Radiogene Spätnebenwirkungen nach Bestrahlung im Kindes- und Jugendalter sind bislang fast ausschließlich retrospektiv an kleinen Fallzahlen evaluiert worden. In der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Radioonkologie (APRO) wurde deshalb das „Register zur Erfassung von Spätfolgen nach Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter“ (RiSK) entwickelt. Nach einer Pilotphase ab 2001 erfolgt die Dokumentation seit Februar 2004 bundesweit. Methode und Material: Prospektiv multizentrisch werden Bestrahlungsdaten sowie Toxizitätserhebungen für Kinder und Jugendliche zentral nach standardisierten Bögen erfasst. Eine Datenerhebung ist für alle Kinder vorgesehen, die im Rahmen einer der GPOH-Studien eine Strahlentherapie erhalten. Ergebnisse: Bis zum 31.12.2006 sind 696 Bestrahlungs- und 526 Akut- sowie 836 Spätfolgen-Nachsorgedokumentationen eingegangen. Insgesamt wurden 41 Patienten mit chron. Grad-3- und 16 Patienten mit chron. Grad4-Nebenwirkungen dokumentiert, insbesondere an Gelenken mit Funktionseinbuße nach Bestrahlung und Operation aufgrund von Sarkomen, an Haut und Unterhaut sowie bzgl. des Blutbildes bei noch laufender Chemotherapie. Schlussfolgerung: Bei annähernd 700 dokumentierten Patienten sind bis zum jetzigen Zeitpunkt erfreulich wenig chron. Grad-3/4-Nebenwirkungen dokumentiert worden. Diese Zwischen-Analyse zeigt einen Schwerpunkt der höhergradigen Nebenwirkungen bei Patienten, die im Rahmen der Sarkom-Protokolle behandelt wurden. Betroffene Organe waren v.a. Haut/Unterhaut und Extremitätenfunktion. Für weitergehende Aussagen ist eine Fortführung der Studie mit größerer Fallzahl und längerer Nachbeobachtung nötig.

1.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):5

Cancer Survivorship: Strategien zum Leben nach Krebs – eine kurze Übersicht Bremer M.1, Meyer A.1, Karstens J.H.1, Schmidbeger H.2 1 Medizinische Hochschule Hannover, Abtlg. Strahlentherapie u. Spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Universitätsklinik Mainz, Klinik u. Poliklinik f. Radioonkologie sowie Strahlentherapie, Mainz, Germany Einleitung: Schon immer war die langfristige Nachbetreuung auch durch den Radioonkologen – unabhängig von der Fachgebietsbezogenen Nachsorge – ein Thema der Diskussion. Erschwert wird diese Diskussion durch die nach wie vor starre Trennung der verschiedenen Sektoren im Gesundheitssystem in Deutschland. Gerade in der BRD erfolgt die strahlentherapeutische Nachschau regional extrem heterogen, wie auch die Vor-OrtBegehung durch die ärztlichen Stellen ergeben haben. Vor diesem Hintergrund ist es durchaus sinnvoll, sich mit der US-amerikanischen Bewegung des Cancer-Survivorship (CSS) auseinanderzusetzen. Aktuelle Literatur: Die für die Radioonkologie wichtige Zeitschrift J Clin Oncol widmete kürzlich ein gesamtes Heft (10.11.2006) diesem Thema. Das Institut of Medicine (IOM), bekannt für Berichte wie „To Err is Human: Building A Safer Health System“ (1999), hat sich ebenfalls zu diesem Thema geäußert mit der Broschüre „From cancer patient to cancer survivor – Lost in Transition“ 2006 (www.nap.edu). Einer der Artikel (J.H. Rowland) listet dort auch 10 Empfehlungen auf, eine spricht von einem indivuduellem „Survivorship Care Plan“ (Recommendation 2), welcher die weitere langfristige Betreuung regelt. Auch auf dem ASTRO-Kongress 2006 in Philadelphia befasste sich ein Panel mit CSS. Aus radioonkologischer Sicht beinhaltet dies in bestimmten Fällen strukturierte Screening-Maßnahmen, z.B. Mamma-Carcinom nach Mantelfeld-Bestrahlung bei M. Hodgkin. Es handelt sich um ein zunehmendes Aufgabengebiet: 3,5% der US-Bevölkerung, also mehr als 10 Millionen Menschen, waren Krebspatientinnen oder Krebspatienten. Mag man auch unterschiedliche Ansichten zu diesem Thema haben, so unterstreicht das 2006 erschienene Lehrbuch „Oncology – an evidence approach“ (Editors: A.E. Chang et al.)

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

die Bedeutung der Thematik. Dieses Lehrbuch enthält immerhin eine circa 200 Seiten umfassende Sektion zur CSS. Unseres Wissens sind nennenswerte ESTRO-Aktivitäten auf diesem Gebiet nicht bekannt. Schlussfolgerungen: Die Auseinandersetzung mit CSS kann in der BRD einer Diskussion um die strahlentherapeutische Nachbetreuung neue und wichtige Impulse geben. Dies betrifft sowohl die Spätnebenwirkungen mit der mitunter schwierigen Differentialdiagnose und neuen Therapiemöglichkeiten von Spätfolgen als auch den Umgang mit den relativ seltenen radiogenen Zweittumoren.

1.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):5

Beeinflussen Spätnebenwirkungen nach brusterhaltender Therapie (BET) die Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen („breast cancer survivors“)? Fehlauer F.1, Bergelt C.2, Tribius S.1, Gruen A.1, Rades D.3, Alberti W.1 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2 Universität Hamburg, Institut für med. Psychologie, Hamburg, Germany, 3Universität Schleswig-Holstein (Lübeck), Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Ziel: Der Einfluss von Spätnebenwirkungen (NW) und des kosmetischen Ergebnisses auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) bei geheilten Brustkrebspatinnen nach BET wird untersucht. Methodik: NW und kosmetisches Ergebnis wurden bei 232 tumorfreien Frauen nach BET (mittleres F/U 9.2 Jahre) wurden mit LENT/SOMA erfasst. Zur Quantifizierung wurden die LENT-Werte gruppiert (Index Level I–III; gering, moderat, hoch). Der EORTC C30 einschl. Brustmodul (QLQ-BR23, u.a. generelle LQ, physische und psychische Dimensionen, sowie Symptome) wurden verwendet. Ergebnisse: 90 (39%) der Frauen hatten keinen oder einen geringen, 66 (28%) einen moderaten und 76 (33%) einen hohen LENT-Index. Die generelle LQ (global health) verringert sich mit zunehmendem Index. Level III (mit vermehrt Brustschmerzen und Armsymptomen): Global health, Physical und Role functioning, sowie Body image waren erniedrigt. Gute Kosmetik führte zu einer besseren Rollenfunktion. Fibrose oder Brustatrophie hatte keinen Einfluss, während Brustschmerzen ein unabhängiger Prädiktor für geringere LQ war. Schlussfolgerung: Auch gering ausgeprägte Spätnebenwirkungen können in ihrer Summe einzelnen HRQoL-Parameter negativ beeinflussen. Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere therapie-assoziierte Brustschmerzen im Langzeitverlauf die Lebensqualität verschlechtern.

1.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):5

Lymphödem der unteren Extremitäten nach Lymphadenektomie und postoperativer Radiotherapie des Karzinoms der Zervix uteri Füller J.1, Guderian D.2, Köhler C.3, Schneider A.3, Wendt T.G.1 1 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der FSU, Jena, Germany, 2 Klinik für Innere Medizin II der FSU, Jena, Germany, 3Frauenklinik, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin, Berlin, Germany Fragestellung: Die Korrelation zwischen dem Ausmaß der Lymphadenektomie bei Frauen mit Zervixkarzinom und Auftreten von chronischem Lymphödem der Beine nach postoperativer Radiotherapie (RT) bzw. Radiochemotherapie (RChT) soll untersucht werden. Methodik: Zwischen 1994 und 2002 wurden 192 Patientinnen mit Risikofaktoren für Rezidiv postoperativ mittels Radio(chemo-)therapie in den Stadien FIGO I (58,8%), II (35,4%), III (4,2%) oder IV (1,6%) behandelt. Die Strahlentherapie bestand aus alleiniger externer RT (10,4%), Brachytherapie des Vaginalstumpfes allein (20,8%) oder einer Kombination aus beiden Verfahren (68,8%). Die perkutane Dosis von 45 bis 50,4 Gy (täglich 1,8 Gy) wurde als 4-Felder-Boxtechnik appliziert. Die Dosierung der Brachytherapie im Vaginalstumpf betrug 7,0 Gy auf Schleimhautoberfläche mit zwei- bis viermaliger Applikation. Die Operation wurde durchgeführt als laparoskopisch assistierte radikale vaginale Hysterektomie [LARVH] (35,4%), radikale abdominale Hysterektomie [RAH] (48,4%), einer einfachen Hysterektomie [HE] (11,5%) oder einer Exenteration (4,7%).

5

1. „Cancer Survivorship“, Spätnebenwirkungen

Ergebnis: 73 Patientinnen hatten Lymphknotenmetastasen, in 119 Fällen waren die Lymphknoten tumorfrei. Bei der LARVH wurden 6–74 (median 30) Lymphknoten entfernt, bei der RAH 3–70 (median 21) und der Exenteration 5–50 (median 13). Bei 90 Patientinnen wurden 25 oder weniger Lymphknoten, bei 83 mehr als 25 entfernt. Risikofaktoren wie Alter, FIGO-Stadium, histologischer Typ und Differenzierungsgrad sowie die Art der Strahlentherapie waren in beiden Gruppen gleich verteilt. Ein Lymphödem der Beine [41 Pat. mit Grad-1-CTC, 4 Pat. mit Grad-2-CTC] entwickelten 45 Patientinnen (23,4%) nach einer medianen Latenzzeit von 11 (1–121) Monaten. Patientinnen, bei denen 25 oder weniger Lymphknoten entfernt wurden, wiesen zu 17,8% ein Beinödem auf, solche mit mehr als 25 entfernten Lymphknoten zu 32,5% (p = 0,025). Die Anwendung einer zusätzlichen Chemotherapie hatte keinen Einfluss auf die Inzidenz eines Beinödems. Das Gesamtüberleben in beiden Gruppen war nicht signifikant unterschiedlich. Schlussfolgerung: Die Daten zeigen, dass mit steigender Zahl der entnommenen Lymphknoten das Risiko eines Beinödems unabhängig von der durchgeführten Strahlentherapie zunimmt. Zumindest bei nodal negativen Patienten sollten nicht mehr als 25 Lymphknoten exstirpiert werden, um das erhöhte Risiko eines chronischen Beinödems zu vermeiden.

1.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):6

Mammakarzinom nach Ganzkörperbestrahlung (TBI) vor Stammzelltransplantation (SZT) Gerstein J.1, Stadler M.2, Baumann R.1, Karstens J.H.1, Bremer M.1 1 Abteilung Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, MHH, Hannover, Germany, 2Abteilung Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie, MHH, Hannover, Germany Fragestellung: Für stammzelltransplantierte Patienten wurde ein signifikant erhöhtes Risiko für Zweittumoren beschrieben, bedingt durch ein multifaktorielles Geschehen aus TBI, Chemotherapie und Immunsuppression. In einer retrospektiven Analyse wurde die Inzidenz von Mammakarzinomen als Zweittumoren bei jungen Frauen(≤ 35 J. bei Bestrahlung) nach TBI untersucht. Methodik: Von 1986 bis 2002 erhielten in der MHH 70 Mädchen/Frauen (med. Alter: 35 J., Streubreite 7–61 J.) eine TBI vor SZT und wiesen ein Follow-up von mind. 12 Mo. auf (median 40 Mo., Streubreite 12–216 Mo.). 37 Frauen waren bei SZT ≤ 35 Jahre. Die Gesamtdosis der TBI betrug 8,5 Gy (n = 2), 11,1 Gy (n = 20) bzw. 12 Gy (n = 48). 54 Pat. erhielten eine TBI mit 5–8 Fraktionen an 3–4 Tagen (ED: 1,5–2 Gy, 2×/die). Bei 16 Pat. erfolgte die TBI in 4 Fraktionen (ED: 3 Gy, 1×/die). Ergebnis: 2 Pat. entwickelten 10,5 bzw. 18 J. nach SZT ein Mammakarzinom im Alter von 45 J. (Pat. 1) bzw. 30 J. (Pat. 2). Die TBI erfolgte im Alter von 12 J. (Pat. 2; bei AML) bzw. 35 J. (Pat. 1; bei ALL). Pat. 1 (pT2pNoMo) erhielt eine BET und Ganzbrustbestrahlung. Bei Pat. 2 (pT2pN2aMo) erfolgte eine Ablatio, adjuv. Chemotherapie (Navelbine, Xeloda) und Bestrahlung von Brustwand und periklav. Lymphabfluss (je 45 Gy). Bezogen auf die 37 Frauen, die zum Zeitpunkt der TBI ≤ 35 J. waren, entwickelten somit 5,4% ein Mammakarzinom. Die 2 Pat. mit Mammakarzinom wiesen das längste Follow-up auf, so dass bei längerer Nachbeobachtung mit weiteren Erkrankungsfällen gerechnet werden muss. Schlussfolgerung: Trotz der geringen Fallzahl unserer Untersuchung wiesen Frauen mit einer TBI in jungem Alter (< 35 J.) eine erhöhte Brustkrebsrate auf. Zur Reduzierung der Dosisbelastung an den Brustdrüsen verzichten wir deshalb bei jungen Frauen bei der TBI auf die ventrale Elektronenaufsättigung der teilausgeblockten Thoraxbereiche. Eine regelmäßige Brustkrebsvorsorge ist erforderlich.

1.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):6

Geringe Spättoxizität einer alleinigen vaginalen HDR-Brachytherapie in der adjuvanten Behandlung des operierten Endometriumkarzinoms Heydemann-Obradovic A.1, Astner S.T.1, Kiechle-Bahat M.2, Höß C.3, Molls M.1, Röper B.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar der TU München, Frauenklinik der TUM, München, Germany, 3 Kreisklinik Ebersberg, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Ebersberg, Germany Ziel: Ziel dieser retrospektiven Studie war die Evaluation der Art und Inzidenz von Spätfolgen bei Patientinnen, die wegen eines Endometriumkarzinoms postoperativ mit alleiniger HDR-Brachytherapie (AL) vaginal behandelt wurden. Methodik: Von 1990 bis 2002 erhielten 138 Pat. mit Endometriumkarzinom der Stadien pT1a-pT3a N0 M0 eine postop. HDR-Brachytherapie mit Iridium-192. Bis 1998 wurden 93 von 96 Pat. nach hausinternem Standardprotokoll 3 wöchentliche Fraktionen à 10 Gy gegeben (dosiert auf VaginaOberfläche lt. Busch-Atlas), später bei 41 von 42 Pat. je 3 Fraktionen à 5 Gy auf 5 mm Gewebetiefe (lt. Abacus-Planung, Zielvolumen obere 2/3 der Vagina). Zum Erhebungszeitpunkt konnten 85 von 97 noch lebenden Pat. (87,5%) entsprechend einem Protokoll zur Evaluation der Spättoxizität an GI-Trakt (RTOG), Harntrakt (RTOG/FIG) und Vagina (FIG) telefonisch befragt werden, ergänzt durch Auskünfte von Angehörigen und behandelnden Ärzten. 25 Pat. stellten sich zudem zur gynäkolog. Untersuchung vor. Ergebnisse: 84/85 Pat. waren tumorfrei und bildeten das Studienkollektiv. 30% der Pat. waren über 80 Jahre alt, das mediane Alter betrug 73 Jahre (42–96) bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren (3–15) nach AL. Der Karnofsky-Index lag in 72% bei 90–100%, in 7% bei 70–80% und in 18,5% bei 50–60%, 2 Pat. waren bettlägerig. 8 Pat. gaben milde Diarrhoe an (RTOG I°) und 1 Pat. > 5-Stuhlentleerungen pro Tag (RTOG II°), Blutabgänge traten nicht auf. Eine Pat. entwickelte nach Sigmaresektion wegen chron. Divertikulitis eine Anastomoseninsuffizienz, ein Zusammenhang mit der AL-Therapie ist unwahrscheinlich. 8 Pat. nahmen Laxantien, 12 bzw. 2 Pat. berichteten von Stuhlschmieren bzw. Stuhlinkontinenz. Als mögliche Spätfolgen an der Harnblase wurden Dysurie und Dranginkontinenz gewertet mit RTOG I° und II° in 15% und 6%. Eine erhöhte Miktionsfrequenz (> 6×/die entspräche RTOG II°) wurde bei 41,5% aller Patientinnen angegeben. Nykturie war mit 79% die Regel, bei 37% 2–3×/ Nacht, bei 9% auch häufiger. Für die Vagina ließ sich eine FIG-I°-, -II°- und -III°-Symptomatik in 12%, 13% und 3,7% der Pat. (n = 3 mit schwerer Dyspareunie) eruieren. Trockenheit der Vagina wurde in 46%, vaginale Verengung in 26% und Juckreiz in 10% angegeben. Die Frage nach sexueller Aktivität nach AL beantworteten 89%, d.h. 43% positiv und 46% negativ aus den verschiedensten Gründen. Schlussfolgerung: Die Verträglichkeit der vaginalen Brachytherapie an Harnblase und Rektum ist sehr gut mit 6% bzw. 1% RTOG-II°-Toxizität. Die Bedeutung der Pollakisurie und Nykturie ist in dieser Altersgruppe unklar, zumal die Pat. in der Regel auf eine gleich hohe Miktionsfrequenz vor Therapie verweisen. Ca. die Hälfte der befragten Pat. ist nicht mehr sexuell aktiv, wobei die vaginale Toxizität mit 3,7% schwerer Dyspareunie als Begründung nur eine sehr untergeordnete Rolle spielt. Insgesamt fühlen sich die Patientinnen durch die vergleichsweise niedrig dosierte Brachytherapie nicht wesentlich eingeschränkt.

1.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):6

Nachsorge im LESS-RiSK-Netzwerk Langer T.1, Paulides M.1, Bölling T.2, Dörr H.-G.1, Willich N.2, Beck J.-D.1 1 Universitätsklinikum Erlangen, Kinder- und Jugendklinik, Erlangen, Germany, 2Universitätsklinikum Münster, RiSK-Studienzentrale, Klinik mit Poliklinik für Strahlentherapie – Radioonkologie, Münster, Germany Hintergrund: Das Late Effects Surveillance System (LESS) ist ein prospektives Nachsorgenetzwerk, welches seit 1998 Spätfolgen nach Therapie von Krebs bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Deutsch-

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1. „Cancer Survivorship“, Spätnebenwirkungen

land, Österreich und Schweiz erforscht. In der Pilotphase wurden schwerpunktmäßig Spätfolgen nach Therapie von Ewing-, Osteo- und Weichteilsarkomen in Kooperation mit 246 Kliniken und 60 niedergelassenen Ärzten standardisiert erfasst. Um die Effekte von Polychemo- und Radiotherapie eingehend zu erforschen besteht unter anderem eine sehr enge Vernetzung mit dem Register zur Erfassung von Spätfolgen nach Strahlentherapie maligner Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (RiSK). Methoden: Die Patienten werden lokal nachgesorgt, gemäß dem LESSStudienprotokoll. Untersuchungsergebisse werden von der LESS-Studienzentrale abgefragt und bei Problemen erfolgt eine aktive Beratung der nachsorgenden Institution. Ergebnisse: Eine Ifosfamid-induzierte Tubulopathie wurde in 4,6% der Patienten nach Ifosfamid diagnostiziert. Eine höhere kumulative Ifosfamid-Dosis und jüngeres Alter wurden als Risikofaktoren für eine Ifosfamid-bedingte Tubulopathie identifiziert. In dieser ersten Analyse wurde eine Nierenbestrahlung nicht als Risikofaktor identifiziert. Bei 15% (51/340) der Patienten wurde eine Thyreotoxizität gemeldet. Bei 16 Patienten mit Thyreotoxizität nach Bestrahlung lagen weitere Daten zu Organdosen vor. Bei 10 Patienten war die Organdosis der Schilddrüse > 1 Gy (mittlere kumulative Dosis 36,6 Gy), wobei die Lokalisation des Tumors bei zwei der Patienten primär nicht an Kopf oder Hals sondern am Thorax war. Bei 8 Patienten war die Organdosis der Hypophyse > 1 Gy (mittlere kumulative Dosis 46 Gy). Schlussfolgerungen: Eine Einteilung in „Gebiet bestrahlt“ und „Gebiet nicht bestrahlt“ ist nicht ausreichend. Es müssen Organdosen berechnet werden um eine gemeldete Spätfolge beurteilen zu können. In unserer Kohorte scheinen mehrere der gemeldeten Schilddrüsenerkrankungen durch eine Hypophysenschädigung bedingt zu sein, was durch das endokrinologische Basisscreening nicht immer diagnostiziert werden konnte. Die standardisierte prospektive Erfassung, und wenn nötig und möglich auch die Behandlung, von Spätfolgen innerhalb des LESS RiSK-Nachsorgenetzwerks ist eine effiziente und kosteneffektive Nachsorgestrategie, welche ein wichtiges Instrument der Sekundär- und Tertiärprevention darstellt. Insbesondere wichtig ist es dieses Nachsorgenetzwerk in der Zukunft auszubauen und durch weitere Kooperationen zu stärken.

1.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):7

Functional long-term results of intraoperative (IORT) and external-beam radiotherapy (EBRT) for limb preservation in soft tissue sarcoma (STS) of the extremities Röper B.1, Kächler E.M.1, Schottdorf E.-M.1, Rechl H.2, Kretzler A.3, Würschmidt F.4, Still F.5, Hölzel D.6, Molls M.1, Gradinger R.2 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar der TU München, Orthopädische Klinik und Poliklinik, München, Germany, 3University of Michigan, Dpt. of Radiation Oncology, Ann Arbor, Michigan, United States of America, 4Radioonkologische Gemeinschaftspraxis Mörkenstrasse, Hamburg, Germany, 5Münchner Studienzentrum am Klinikum rechts der Isar, München, Germany, 6 Tumorregister des Tumorzentrums München, München, Germany Background: Soft tissue sarcomas of the extremities are a rare tumour entity, and the role of IORT in a limb-sparing multidisciplinary approach is not clearly defined as availability is restricted to specialized centres and randomized data is lacking. We evaluated the data of our institutional series with focus on toxicity, limb-function and patients’ acceptance after radiotherapy (RT) with and without IORT. Methods: 99 pts with STS of the extremities presented in 1995–2005 for limb-sparing tumour resection and RT. Tumours (new primaries/recurrences 71/28, upper/lower limb 17/82) were predominantly large (74% T2, 50% > 10 cm), high-grade (86%) and marginally resected (80% margin ≤ 2 mm or positive). 5 and 6 pts presented with N1 and M1, respectively. 47 pts had external-beam radiotherapy (EBRT, median dose 60 Gy) and 50 pts IORT (flap technique or electrons), either alone (n = 9, median 15 Gy) or in combination with EBRT (combRT, median 15 Gy IORT plus 54 Gy EBRT); 2 pts were treated with neutrons. 6 pts had been previously irradiated to 45–64 Gy. Median follow-up was 40.7 months (5–139 mts). 39 of 58 patients alive (67%) underwent a dedicated examination protocol for scoring late effects (RTOG, LENT SOMA, Enneking’s score for function, emotional acceptance).

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Results: At last follow-up 41 pts had died (31 due to distant disease, 7 disease-free, 3 reason unknown). Crude local control was 80%. Nodal or distant metastases were detected in 39%. 52% of patients remained diseasefree. Recurrence required amputation in 5, 3 and 1 pts after EBRT, combRT and neutrons, respectively. In pts with preserved limb at time of functional evaluation (17/21 EBRT: 18/18 combRT) late skin toxicity was RTOG I°, II° and III° in 49%, 23% and 3%, respectively. Complete alopecia was seen in 9 pts (26%) and severe teleangiectasia in 1. Subcutaneous fibrosis was mild to moderate (RTOG I° 63%, II° 11%). L’hermitte’s sign (RTOG II°) occurred in 4 pts (1 : 3). In 2 patients motor function was > 50% decreased (LENT-SOMA IV°). Joint movement was severely limited (RTOG III°) in 6 pts (2 : 4). Pathological fractures occurred in 4 pts (2 : 2) at 2, 7, 37 and 84 mts after RT to ≥ 66 Gy, three of these had had a partial bone resection at primary surgery due to tumour contact. Median overall function according to Enneking’s score [perfect function: 100%] was 70% for EBRT and 83% for combRT. When asked for their choice, 90% of pts would opt for the same treatment again regardless of RT group, with 13% accepting it, 41% being satisfied, 23% liking it and 13% being even enthusiastic about it. Conclusion: In spite of adverse tumour characteristics and marginal resection, RT enabled long-term limb preservation in > 90% of our patients and met their demands. Toxicity was not significantly increased with combRT despite of high total doses. Overall function tended to be superior to EBRT alone. IORT seems feasible and safe and can be recommended as a multidisciplinary approach for limb preservation in STS.

1.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):7

Sind gut informierte Patienten zufriedener? Multiparametrische und multiperspektivische Evaluierung der Patientenaufklärung in der Radioonkologie Schäfer C.1, Maurer O.1, de Pangerl S.1, Kiesling E.1, Loew T.H.2, Koelbl O.1 1 Klinik f. Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany, 2´Psychosomatik der Universität Regensburg, Regensburg, Germany Fragestellung: Bei der wissenschaftlichen Evaluierung der Aufklärung steht die Informiertheit im Mittelpunkt. Für eine umfassende Bewertung sind weitere objektive und subjektive Parameter zu berücksichtigen, die in der folgenden Studie prospektiv evaluiert wurden. Als etabliertes Testinstrument wurde der HADS verwendet. Auch die Rolle von Familienangehörigen wurde in den Blick genommen. Ein Teil der Daten wird vorgestellt. Methodik: Patienten wurden von 6/05 bis 4/06 rekrutiert. Die Aufklärung erfolgte durch zwei Ärztinnen in standardisierte Weise mit einem schriftlichen Bogen. Informiertheit, demographische Daten und Angaben zum Gesundheitsverhalten dienten als objektive Parameter. Die Zufriedenheit und die Wertehierarchie machten neben Angst und Depression (HADS) einen Teil der subjektiven Parameter aus. Die Patienten wurden dreimal befragt: vor der RT (82 Items, A), am Ende der RT (74 Items, B) und zur 1. Nachsorge (46 Items, C). Die beiden Ärztinnen und die Angehörigen wurden jeweils vor RT einmal befragt (29 Items bzw. 26 Items). Für die verschiedenen Parameter wurden Summenscores gebildet (5-stufige Ordinalskala; 1 = ungenügend bis 5 = sehr gut) und im zeitlichen Verlauf bewertet. Zusätzlich erfolgte eine Analyse von Subgruppen (palliativ/kurativ). Ergebnis: Es wurden 60 Patienten (17 palliativ, 43 kurativ) befragt. Die Antwortraten (%) waren gut: Patienten A 92, B 78, C 63; Angehörige 82, Ärztinnen 100. Die Informiertheit der Patienten lag im mittleren Bereich und war konstant (mittlerer Informiertheitsscore: A 3,6; B 3,5; C 3,7). Die Patientenzufriedenheit nahm zunächst ab, erreichte dann den höchsten Wert (mittlerer Zufriedenheitsscore: A 3,5; B 3,4; C 3,7). Kurativ behandelte Patienten erzielten bei der Informiertheit bessere Werte als die palliativ behandelten (kurativ/ palliativ: A 3,9/ 3,1; B 4,0/ 3,1; C 3,9/ 3,3). In der Zufriedenheit unterschieden sich beide Gruppen nicht (kurativ/palliativ: A 3,6/ 3,5; B 3,7/ 3,6). Angst und Depression nahmen im Verlauf ab (% Patienten mit Angst A 16%; B 9%; C 6%; % Patienten mit Depressivität A 14%; B 13%; C 9%). 60% der Patienten und Angehörigen waren dafür, dass Arzt, Patient und Familie Therapieentscheidungen gemeinsam treffen. Bei Uneinigkeit wollten 54% der Patienten selbst entscheiden, wohingegen 76% der Angehörigen dem Arzt die Entscheidung überlassen wollten.

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1. „Cancer Survivorship“, Spätnebenwirkungen

Schlussfolgerung: Ein Teil der subjektiven Parameter (Angst, Depressivität) nahm kontinuierlich ab, während die Zufriedenheit als weiterer subjektiver Wert zunahm. Die Informiertheit als objektive Größe war konstant. Objektive und subjektive Parameter folgen demnach unterschiedlichen Ordnungsprinzipien. Kurativ behandelte Patienten waren zwar informierter, aber nicht zufriedener als palliativ behandelte Patienten. Besser informierte Patienten sind offensichtlich nicht per se zufriedener. Die Mehrheit der Befragten spricht sich für eine Entscheidungsfindung unter Mitwirkung der Familie aus (‚Family-based decision-making‘)

1.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):8

Der Radioonkologe als Psychocoach? Erste Schritte der Implementierung eines psychoedukativen Trainings für radioonkologische Patienten. Ergebnisse einer Umfrage unter Patienten Schäfer C.1, Martinez S.1, Dietl B.1, Pohl F.1, Hipp M.1, Loew T.H.2, Koelbl O.1 1 Klinik f. Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany, 2Innere Medizin I der Universität Regensburg, Psychosomatik, Regensburg, Germany Fragestellung: Psychoedukative Programme für radioonkologische Patienten werden in der Literatur übereinstimmend positiv bewertet. In Deutschland liegen dazu nur vereinzelte klinische Erfahrungen vor. Da in der eigenen Klinik geplant ist, ein entsprechendes Programm zu implementieren, wurde eine Umfrage im eigenen Patientengut durchgeführt. Ziel dieser Befragung war es, die Patientenpräferenzen zu erfassen und diese bei der Konzeption zu berücksichtigen. Methodik: Es wurde ein eigener Fragebogen mit 11 Items entwickelt und allen radioonkologischen Patienten ausgehändigt, die an einem Tag behandelt wurden. Die Patienten wurden u. a. befragt, ob sie an einem entsprechenden Trainingsprogramm interessiert seien und welche inhaltlichen und formalen Wünsche sie damit verbänden. Die Nennung von Wissensdefiziten, von positiven und negativen Krankheitserfahrungen waren weitere Punkte der Befragung. Ergebnis: 56 Fragebögen lagen zur Auswertung vor (Antwortrate: 78%). Die Hälfte der Pat. (53,6%) stufte ihr Interesse an einem psychoedukativen Training als stark oder mittelstark ein. Die Mehrheit der Pat. (69,7%) glaubte, dass sie an der Verbesserung ihres Zustandes mitwirken können. 48,2% der Pat. wünschten eine Veranstaltung einmal pro Monat; 62,5% sprachen sich dafür aus, Familienmitglieder zu beteiligen. 98,2% der Pat. meinten, noch nicht über genügend medizinische Information zu verfügen. Gespräch mit Ärzten bzw. medizinische Informationen wünschten 71,4% bzw. 55,4%, psychologische Maßnahmen wie Entspannungstraining 46,4%. Als inhaltliche Schwerpunkte wurden am häufigsten genannt: Klärung der Behandlungsalternativen (51,8%) und der Behandlungsziele (48,2%), Auseinandersetzung mit der neuen Lebenssituation (44,6%), Erfahrungsaustausch (42,9%), Angstreduktion (41,1%), Klären der Behandlungsgrenzen (37,5%) und Förderung der Hoffnung (23,2%). Nur 3,6% der Pat. hatten keine negative Veränderungen an sich festgestellt. Als häufigste negative Folgen wurden genannt: Abnahme der körperlichen Belastbarkeit (64,3%) und Leiden an Stimmungsschwankungen (30,4%). Schlussfolgerung: Die erhobenen Daten gestatten es, das psychoedukative Training nach den Wünschen unserer Pat.zu gestalten. Insgesamt erfordert die Implementierung eine behutsame Vorgehensweise. Radioonkologische Patienten sehen in ihrem Arzt in erster Linie einen medizinischen Experten und erwarten von ihm zunächst eine Vervollständigung ihres medizinischen Wissens. In diesem Kontext haben psychologische Elemente wie Entspannungstraining für Patienten eher einen ergänzenden Charakter. Um die Erwartungen der Pat. nicht zu enttäuschen und sich nicht in Rollenkonflikten zu verstricken, sollte der Radioonkologe nicht a priori in die Rolle eines Psychocoach schlüpfen. Da sich aber während eines Trainings die Präferenzen ändern können, ist eine fortlaufende Evaluierung vorgesehen. Es ist denkbar, dass bestimmte Gruppen von Pat. wie palliativ therapierte eigene Präferenzen enwickeln.

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1.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):8

Intestinale und urologische Symptome nach multimodaler Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms Seidl A.1, Kamp A.1, Thamm R.1, Zimmermann F.1, Busch R.2, Molls M.1, Geinitz H.1 1 Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Technische Universität München, Institut für Medizinische Statistik, München, Germany Fragestellung: Detaillierte Erfassung der intestinalen und urologischen Symptome nach multimodaler Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms. Methodik: 71 Patienten mit multimodaler Therapie eines lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms wurden im Median 38 Monate (17–112) nach Ende der Radiochemotherapie (RCT) mit standardisierten Instrumenten befragt. 49 Pat. hatten eine präoperative und 22 eine postop. RCT erhalten (Beckendosis 45–50,4 Gy ± Boost in Kombination mit 5-FU). 10 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Befragung Metastasen und 2 ein Lokalrezidiv. Ergebnis: Die häufigsten intestinalen Symptome waren Diarrhoe (87%), Flatulenz (73%), Schleimabsonderungen (25%) und Tenesmus (20%). Die Symptome traten meistens intermittierend < 1×/Woche auf. Patienten ohne Anus praeter (AP, n = 47) gaben zu 79% Stuhl-Urge an, die Rate an Inkontinenz betrug: 19% für festen Stuhl, 51% für flüssigen Stuhl und 74% für Gase. 46% der Patienten ohne AP benutzten Vorlagen und 74% gaben eine Änderung des Lebensstils wegen Stuhlinkontinenz an. 19% der Gesamtgruppe berichtete über Harninkontinenz, 14% benutzten deswegen Vorlagen. Die Patienten waren besonders durch Stuhlsymptome belastet (38% mäßige/starke Belastung) gefolgt von Beeinträchtigung der sexuellen Aktivität (32%) und Beschwerden beim Wasserlassen (7%). Die Art der RCT (prä- vs. post-OP) und die Gesamtdosis (< 45 Gy vs. > 45 Gy) korrelierte nicht mit der Häufigkeit von Symptomen. Patienten mit und ohne AP waren gleichermaßen durch intestinale Symptome beeinträchtigt. Schlussfolgerung: Intestinale Symptome nach multimodaler Therapie des Rektumkarzinoms sind häufig, treten aber meistens intermittierend auf. Eine sphinktererhaltende Therapie ist relativ oft mit Einschränkungen der fäkalen Kontinenz verbunden, die in etwa ¾ der Fälle zu einer Umstellung des Lebensstils führt.

1.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):8

Zweittumore bei Kindern nach Strahlentherapie 1981–1995: Langjährige Nachbeobachtung von 254 Patienten Welte B.1, Suhr P.1, Wiegel T.1 1 Universitätsklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany Fragestellung: Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Ermittlung von Inzidenz und Latenz sekundärer Tumorerkrankungen bei Kindern nach Strahlentherapie. Die Erhebung erfolgte im eigenen, mono-institutionellen Patientenkollektiv und bezog sich auf einen 25–11 Jahre zurückliegenden Behandlungszeitraum. Methodik: In der Klinik für Strahlentherapie der Universität Ulm werden Therapie, Nachsorge und Verlauf der bestrahlten Patienten in einer Datenbank erfasst. Daraus wurden alle Patienten ausgewählt, die im Lebensalter < 18 J. sowie im Zeitraum 1981–95 bestrahlt worden waren. Das Datenmaterial wurde ggf. durch Nachforderung von Unterlagen anderer beteiligter Ärzte oder durch telefonische Anfragen bei den Patienten selbst oder bei Angehörigen komplettiert. Ergebnis: Von 1981–95 wurden 252 Kinder mit einem medianen Alter von 8,5 J.(1–17,9 J.) in kurativer Intention bestrahlt, außerdem 2 Pat. im Rahmen der Therapie eines Sekundärmalignoms nach RT im Kindesalter. 56% der Kinder erhielten eine Schädelbestrahlung mit einer medianen Gesamtdosis < 20 Gy aufgrund einer Leukämie. Die übrigen Kinder wurden vorwiegend wegen Hirntumoren, Lymphomen und Sarkomen bestrahlt. Die meisten Todesfälle aufgrund der Primärerkrankung ereigneten sich innerhalb 3 Jahren. Das 10-J.-Überleben (67%) und das 20-Jahres-Ü.(66%)

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

1. „Cancer Survivorship“, Spätnebenwirkungen / 2. Supportivtherapie, Lebensqualität

unterscheiden sich bei den Leukämie-Kindern kaum, jedoch bei den Nicht-Leukämie-Patienten: 70% vs. 63%. Im Jan. 2007 waren 85/254 Pat. verstorben. Zu 86% (n = 145) der verbleibenden 169 Pat. bestand Kontakt in den letzten 2 J. Die mediane Nachbeobachtung der Überlebenden beträgt 16,3 J. (9–25 J.). Es wurden bisher 6 Zweitmalignome beobachtet, daneben 4 benigne Zweittumore. Alle Zweittumore waren im Bestrahlungsfeld oder am Feldrand aufgetreten. Die Sekundärmalignome traten mit einer medianen Latenz von 13,5 J. auf. Bei Diagnose der zweiten Tumorerkrankung befand sich der erste Tumor bei allen Patienten in Remission. Von den Patienten mit sekundärem Malignom leben noch 50%. Auffällig war, dass kein Zweittumor bei einem Kind nach Leukämie-Schädelbestrahlung aufgetreten war, sondern sich die Zweittumore lediglich nach höher dosierten Strahlentherapien gezeigt hatten. Schlussfolgerung: Von 1981–95 wurden in der Klinik für Strahlentherapie in Ulm 254 Kinder in kurativer Intention bestrahlt. Die den Primärtumor überlebenden 145 Kinder wurden im Median 16,3 Jahre nachbeobachtet. Es traten bisher 6 Zweitmalignome auf, die sich sämtlich im Bestrahlungsfeld oder am Feldrand befanden. Die mediane Latenz beträgt 13,5 Jahre. Bei Kindern, die eine Leukämie-Schädelbestrahlung mit einer medianen Dosis < 20 Gy erhalten hatten, wurde kein sekundäres Malignom beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit eines Zweittumors bei allen Kindern liegt nach 25 J. bei 7%, bei den nicht wegen Leukämie bestrahlten Kindern bei 15%. Dies trägt zu einem vergleichsweise schlechteren Verlauf hinsichtlich Langzeitüberleben der Nicht-Leukämie-Kinder bei.

2.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):9

Development of the EORTC Quality of life cervical cancer module (EORTC QLQ-CX 24): a new tool for QL research in radiooncology Fehlauer F.1, Incrocci L.2, Jansen P.3, Singer S.4, Greimel E.5, on behalf of the EORTC Quality of Life Group 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2 Erasmus MC-Daniel den Hoed Cancer Center, Radiation Oncology, Rotterdam, Netherlands, 3Herlev University Hospital, Gynecology and Obstetrics, Herlev, Denmark, 4University of Leipzig, Social Medicine, Leipzig, Germany, 5Medical University Graz, Obstetrics and Gynecology, Graz, Austria Aims: This study reports the development and the validation of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) quality of life (QoL) questionnaire module designed to assess disease- and treatment specific aspects of the QoL of patients with cervical cancer. Methods: The cervical cancer module (EORTC QLQ-CX24) was developed in a multi-cultural, multidisciplinary setting to supplement the EORTC QLQ-C30 core questionnaire. The QLQ-C30 and the cervical cancer module were administered to 377 cervical cancer patients treated with radical hysterectomy, radiotherapy and chemotherapy. Psychometric analyses were performed using data of two independent samples. Results: The QLQ-CX24 consists of three multi-item scales and five singleitem scales. Multi-trait scaling analyses revealed high internal consistencies for the subscales with Cronbachs alpha coefficients ranging from 0.72 to 0.87 (Symptom Experience 0.72, Body Image 0.86, Sexual/Vaginal Functioning 0.87). Convergent and discriminant validity were fulfilled with scaling errors below 3%. The QLQ-CX24 is able to discriminate between clinical subgroups. All items exhibited good compliance with less than 3% missing values. Most patients completed the EORTC QLQ-C30 and the QLQ-CX24 in less than 15 minutes (86%) and many did not require any assistance to complete the questionnaires (65%). Conclusion: These psychometric analyses support the content and construct validity as well as the reliability of the EORTC QLQ-CX24 module. This newly developed module is a useful instrument for assessing the QoL of patients treated for cervical cancer with or without radiotherapy in clinical trials as well as in clinical practice.

2.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):9

Lebensqualität und intestinale Symptomen bei Patienten mit konformaler Strahlentherapie des Prostatakarzinoms: eine prospektive Studie Geinitz H.1, Thamm R.1, Kerndl S.1, Scholz C.1, Winkler C.1, Prause N.1, Keller M.2, Busch R.3, Molls M.1, Zimmermann F.1 1 Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Universitätsklinik Heidelberg, Sektion Psychoonkologie, Heidelberg, Germany, 3Technische Universität München, Institut für Medizinische Statistik, München, Germany Fragestellung: Die Einführung der konformalen Strahlentherapie (CRT) hat zu einem Rückgang der Nebenwirkungen bei der Behandlung des Prostatakarzinoms geführt. Die Auswirkungen der CRT auf die gesundheitsassoziierte Lebensqualität (QoL) sind bisher nur unzureichend untersucht. Insbesondere longitudinale prospektive Studien zu diesem Thema sind kaum publiziert. Methodik: 110 Patienten (medianes Alter 68 Jahre, 49–86 J.) wurden in die Studie eingeschlossen. 78 (71%) hatten eine definitive CRT (mediane Dosis 70 Gy; 64,8–74 Gy) und 32 (29%) eine additive CRT (mediane Dosis 59,4 Gy; 55,9–64,8 Gy) erhalten. 94% der Patienten mit definitiver CRT und 9% derjenigen mit additiver CRT erhielten außerdem eine neoadjuvante Hormontherapie. QoL und intestinale Symptome wurden vor CRT, bei 40 und 60 Gy, sowie 2, 12 und 24 Monate nach CRT mit Hilfe des EORTC Quality of Life Questionnaires-C30, des Prostatamoduls PR25 und zweier standardisierter intestinaler Scores erhoben. Zur Untersuchung signifikanter Änderungen der Zielparameter während und nach CRT wurde der Friedman Test angewandt. Ergebnis: Ein Patienten starb während des Beobachtungszeitraumes an seinem Prostatakarzinom und zwei weitere entwickelten Fernmetastasen. Die Rücklaufquote ein und 2 Jahre nach CRT lag bei 91% bzw. 90%. Die globale Lebensqualität und der Emotionale Funktionsscore änderten sich nicht signifikant während der CRT, die Patienten gaben jedoch bessere Score-Werte zu allen Zeitpunkten nach der Behandlung an (p < 0,001 bzw. p = 0,001). Die folgenden Scores verschlechterten sich signifikant während CRT, erreichten aber bereits 8 Wochen nach Behandlung wieder das Ausgangsniveau: Rollenfunktion (p < 0,001), Fatigue (p < 0,001), PR25 urologische Symptome (p < 0,001) und PR25 sexuelle Aktivität (p < 0,001). Der PR25 Score für intestinale Symptome (p = 0,018), der fäkale Symtomenscore (p < 0,001) und Wexner Score für rektale Inkontinenz (p = 0,003) verschlechterten sich signifikant während CRT und erreichten auch im weiteren Verlauf nicht wieder das Ausgangsniveau. Folgende Parameter korrelierten univariat mit der globalen Lebensqualität nach CRT: Angst vor Krankheitsprogression (p < 0,001), Hormontherapie bei biochemischem Rezidiv (p = 0,017) und Anzahl der Begleiterkrankungen (p = 0,022). In der multivariaten Analyse signifikante Einflussfaktoren waren: Hormontherapie bei biochemischem Rezidiv (p = 0,001), Anzahl der Begleiterkrankungen (p = 0,002) und der Wexner Score für rektale Inkontinenz (p = 0,020). Die Behandlungsindikation (definitive vs. additive CRT) hatte dagegen keinen Einfluß auf die globale Lebensqualität. Schlussfolgerung: Der Einfluss der CRT auf die Lebensqualität der Patienten mit Prostatakarzinom ist oft zeitlich limitiert und betrifft nur eine umschriebene Anzahl von Skalen. Um die Lebensqualität der Patienten weiter zu verbessern, sollten Strategien zur Vermeidung und/oder Behandlung der therapieassoziierten intestinalen Symptome intensiviert werden.

2.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):9

Dexpanthenol vs. Wasser zur Mundspülung bei strahleninduzierter Mucositis enoralis – Ergebnisse einer randomisierten, einfach-blinden Untersuchung an 366 Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Dörr E.1, Dörr W.1, Herrmann T.1 1 Med. Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany Fragestellung: Bei Patienten mit Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich und einer Schleimhautbelastung ≥ 40 Gy sollte die Wirksamkeit der Mundspülung mit Dexpanthenol im Vergleich zu Trinkwasser getestet sowie der

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2. Supportivtherapie, Lebensqualität

Wert einer zusätzlichen mechanischen Reinigung der Schleimhaut in Bezug auf die orale Mukositis definiert werden. Methodik: Zwischen 09/2002 bis 07/2006 wurden 366 Patienten rekrutiert. Alle Patienten haben ihr Einverständnis zu dieser Untersuchung erklärt. Zur Mundpflege wurde täglich die gesamte Mundhöhle gründlich mit Wasser gereinigt. Die weitere Behandlung erfolgte randomisiert und für die Patienten verblindet. Es wurde entweder nur eine Mundspülung mit Dexpanthenol (n = 92) oder Wasser (n = 90), oder vorher eine zusätzliche mechanische Reinigung der Schleimhaut mit Wattetupfern, getränkt mit Dexpanthenol (n = 93) oder Wasser (n = 91), durchgeführt. Die Beurteilung der Mundhöhle erfolgte täglich. Die Schleimhautreaktion wurde nach dem RTOG/EORTC-Schema klassifiziert, wobei als „konfluent (Grad 3)“ Reaktionen mit einem Durchmesser > 1 cm definiert wurden. Die Strahlentherapie erfolgte konventionell (K: n = 231), hyperfraktioniert (H: n = 45) oder kombiniert konventionell-hyperfraktioniert analog dem Budach-Protokoll (KH: n = 87). Drei Patienten waren keinem der Protokolle zuzuordnen. Eine Chemotherapie erfolgte bei 23% (K), 64% (H) bzw. 98% (KH) der Patienten. Ergebnis: Es traten keine Mukositis bedingten Behandlungsunterbrechungen auf, was auf die Mundpflege zurückzuführen ist. Es ergab sich für die Reaktion Grad 2 eine Inzidenz von 97.8%, für Grad 3 von 74.5%, unabhängig vom Bestrahlungsprotokoll. Die Latenz vom Beginn der Bestrahlung bis zur ersten Diagnose betrug für Grad 2 18.8 ± 6.9 Tage, ebenfalls unabhängig vom Bestrahlungsprotokoll. Für die Latenz von Grad 3 ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Protokollen (K: 28.0±7.6 Tage, H: 16.4 ± 5.6 Tage, KH: 16.2 ± 6.6 Tage). Die Chemotherapie hatte keinen Einfluss auf Inzidenzen und Latenzen. In der univariaten Analyse ergaben sich im Vergleich „mechanische Reinigung vs. keine Reinigung“ für die Gruppen mit Wasser bzw. Dexpanthenol keine signifikanten Unterschiede. Ebenso ergab der Vergleich „Wasser vs. Dexpanthenol“ keine signifikanten Unterschiede. Die multivariate Analyse mit den unabhängigen Variablen Bestrahlungsschema, Dexpanthenol und zusätzliche mechanische Reinigung ergab ebenfalls keine signifikanten Einflüsse von Reinigung oder Dexpanthenol auf Inzidenz und Verlauf der Mukositis. Schlussfolgerung: Bei einer Mundspülung zusätzlich zur professionellen Mundpflege führt die Verwendung von Dexpanthenol gegenüber Wasser nicht zu einer Verbesserung der Wirkung. Eine mechanische Reinigung bringt ebenfalls keine Vorteile. Der Stellenwert der Mundpflege, illustriert durch fehlende Behandlungsunterbrechungen, bleibt unbestritten, jedoch ist die verwendete Spüllösung von untergeordneter Bedeutung. Diese Untersuchung wurde gefördert von der Deutschen Krebshilfe, Az. 70-3156-Dö 1.

2.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):10

Lebensqualität nach kombinierten Strahlentherapie (HDR-Brachytherapie und Teletherapie) bei Patienten mit einem Prostatakarzinom Jozic L.1, Bergelt C.2, Basler I.1, Vogt E.1, Gruen A.1, Tribius S.1, Alberti W.1, Fehlauer F.1 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2 Universität Hamburg, Institut für medizinische Psychologie, Hamburg, Germany Einleitung: Bei der Behandlung des Prostatakarzinoms stehen den Patienten verschiedene Therapieoptionen zu Verfügung. Neben Überlebenszeiten, PSA-Verläufen und Therapienebenwirkungen, kann die Lebensqualität (LQ) mittlerweile auch als ein Therapieergebnis bezeichnet werden. Ziel dieser prospektiven Analyse ist die LQ zu einem frühen Zeitpunkt nach kombinierter Strahlentherapie (BT+EBRT) darzustellen. Methodik: Bei 122 Patienten (mittleres Alter 67 Jahre) mit einem Prostatakarzinom (T1-3b) wurde die LQ vor (Basiswert, t1) und 3 Monate nach Therapie (t2) mit dem EORTC-C-30-Modul erfasst, ebenso wie soziodemographische Variablen und Komorbiditäten. Veränderungen im Zeitverlauf wurden anhand von Varianzanalysen mit Messwiederholung analysiert. Die Bestrahlung erfolgte mit 2 × 9 Gy Brachytherapie, im Abstand von einer Woche, gefolgt von einer Teletherapie mit 50,4 Gy (1,8 Gy ED). 62% erhielten eine zusätzliche Hormontherapie (+HT). Ergebnisse: Die globale LQ verändert sich nicht (t1 vs. t2): 69.6 vs. 68.6. Im Vergleich zum prätherapeutischen Index änderten sich folgende Skalenmittelwerte signifikant: körperliche Funktion 92.3 vs. 87.9 (p = 0.004); Soziale Funktion: 89.8 vs. 82.5. Emotionale Funktion (+HT): 82.0 vs. 79.9,

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ohne HT: 78.6 vs. 87.0, was wiederum einem starken Anstieg entspricht (p = 0.001). Fatigue und Dyspnoe nahmen zu (16.1 und 15.6 vs. 23.9 und 25.4), während die Symptomskalen Schmerzen und Durchfall nicht signifikant beeinflusst wurden. Schlussfolgerung: Die kombinierte Strahlentherapie des Prostatakarzinoms, insbesondere in Kombination mit einer Hormontherapie, kann im kurzen Zeitintervall nach Therapie zu einem körperlichen und seelischen Erschöpfungszustand, gemessen an der körperlichen und emotionalen Funktion, sowie Fatigue und Dyspnoe, führen. Die globale Lebensqualität bleibt unbeeinflusst. Rehabilitative Maßnahmen nach Therapie sind somit sinnvoll, um den Erschöpfungszustand zu lindern.

2.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):10

Lebensqualität nach multimodaler Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms Kamp A.1, Seidl A.1, Thamm R.1, Zimmermann F.1, Busch R.2, Molls M.1, Geinitz H.1 1 Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Technische Universität München, Institut für Medizinische Statistik, München, Germany Fragestellung: Erfassung der gesundheitsassoziierten Lebensqualität nach multimodaler Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms. Methodik: 54 Patienten mit multimodaler Therapie eines lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms wurden im Median 38 Monate (17–112) nach Ende der Radiochemotherapie (RCT) mit standardisierten Instrumenten befragt. 35 Pat. hatten eine präoperative und 19 eine postop. RCT erhalten (Beckendosis 45–50,4 Gy ± Boost in Kombination mit 5-FU). 7 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Befragung Metastasen und ein Patient ein Lokalrezidiv. Zur Erfassung der Lebensqualität diente der EORTC Quality of Life Questionnaire-C30 (QLQ-C30) und das Colorectal Cancer Module QLQ-CR38. Die Daten des QLQ-C30 wurden mit den Werten der altersentsprechenden Allgemeinbevölkerung verglichen (Schwarz und Hinz, Eur J Cancer 2001). Ergebnis: Die globale Lebensqualität unterschied sich nicht signifikant von derjenigen der Allgemeinbevölkerung, allerdings hatten die Patienten signifikant schlechtere Werte im Sozial-Funktionsscore (p = 0,003) und gaben mehr Diarrhoe (p < 0,001) an. Ein Anus praeter war mit schlechteren Werte im Physischen-Funktionsscore (p = 0,008) und mit mehr finanziellen Schwierigkeiten (p = 0,015) assoziiert. Patienten mit fäkaler Inkontinenz (Nutzung von Vorlagen) hatten signifikant schlechtere Funktionsscores (emotional, kognitiv, sozial), mehr Fatigue und ein schlechteres Körperbild als solche ohne Inkontinenz. Zusammenfassung: Die globale Lebensqualität von Patienten nach multimodaler Therapie eines Rektumkarzinoms ist mit derjenigen der Allgemeinbevölkerung vergleichbar. Sowohl ein Anus praeter als auch eine fäkale Inkontinenz nach Sphinkter-erhaltender Therapie beeinträchtigen die Lebensqualität in einigen Teilbereichen.

2.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):10

Selbsteinschätzungs- (Kurzfragebogen, FBK 10 und HADS) oder Fremdeinschätzungsinstrument (PO-Bado-KF) zur Erhebung der psychosozialen Belastung im Routinealltag einer Strahlenklinik – Vorteile, Nachteile und Machbarkeit Klein C.1, Ott M.1, Pöllinger B.1, Herschbach P.2, Dühmke E.1, Sehlen S.1 1 LMU München, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2TU München, Institut für Psychosomatische Medizin, München, Germany Fragestellung: In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass neben objektiver organmedizinischer Diagnostik auch subjektives körperliches und seelischen Befinden sowie soziale Belastungen berücksichtigt werden müssen. Um die Erfassung der psychosozialen Situation in das straffe Zeitmanagement einer Strahlenklinik zu integrieren erscheint es sinnvoll, ein leicht zu handhabendes, dennoch aussagekräftiges Instrument zur Ersteinschätzung einzusetzen. Die Studie untersucht die Reliabilität sowie Durchführbarkeit eines solchen Kurztests.

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2. Supportivtherapie, Lebensqualität

Methodik: Zu Beginn der Strahlentherapie erhält jeder Patient der Einrichtung den Fragebogen FBK 10 (Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten, 10 items [Herrschbach et al. 2004]) sowie den HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, 14 items [Zigmond & Snaith 1983]) in einer auf den Computer programmierten Touchscreenversion, der von ihm selbständig ausgefüllt wird. Außerdem werden die soziodemographischen und medizinischen Daten aller Patienten erfasst. Bei Erreichen eines Punktedurchschnitts von 1,5 und mehr (bei maximal möglichen 5,0) im FBK 10 gilt ein Patient als wahrscheinlich psychisch belastet. In diesem Fall werden die Patienten einer psychoonkologische Basisdokumentation in der Kurzform (PO-Bado-KF [Herschbach et al. 2006]) zugeführt. Nach entsprechender Unterweisung ist es damit Ärzten und Pflegekräften möglich in Form eines halbstandardisierten Interviews das Befinden von Krebspatienten einzuschätzen. Hierbei entscheidet sich, ob psychologischer Behandlungsbedarf besteht. Ist dies der Fall, wird dem Patienten eine professionelle psychosoziale Unterstützung vermittelt. Nach Abschluss der Radiotherapie erhält jeder Patient nochmals o.g. Fragebögen sowie eine Bewertungsskala, inwieweit er mit dem Procedere zufrieden war. Eine Patientenzahl von ca. 200 wird angestrebt. Ergebnis: Eine erste Zwischenauswertung zeigte eine psychische Belastung bei ca. 30% der befragten Patienten. Ein Vergleich der Ergebnisse der unterschiedlichen Bewertungsmethoden erbrachte eine zufrieden stellende Korrelation der Werte von FBK 10-, HADS- und den PO-Bado-Erhebungen. Schlussfolgerung: Zum jetzigen Zeitpunkt erscheint der Einsatz einer Kurzdiagnostik zur Erhebung der psychosozialen Belastung im Routinebetrieb sinnvoll und machbar, da sie sowohl aussagekräftige Ergebnisse liefert als auch schnell und kostengünstig anzuwenden ist. Über die detaillierten endgültigen Ergebnisse wird berichtet.

2.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):11

Not lehrt Beten: Spiritualität und Religiösität bei Radiotherapiepatienten in einem konfessionellen Haus. Ergebnisse einer Pilotstudie Micke O.1, Bruns F.2 1 Franzikus Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Hintergrund: Im Rahmen ihrer sie körperlich und existentiell bedrohenden Tumorerkrankungen suchen viele Patienten Hilfe, Sinn und Rückhalt bei transzendentalen metaphysischen Ergänzungen zu der schulmedizinischen onkologischen Standardbehandlung. Dieses Rückbesinnen auf Spiritualität/Religiosität bei Auftreten einer Tumorerkrankung wird ebenso wie andere ergänzende Maßnahmen krebskranker Patienten, z.B. die Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen, in den letzten Jahren zunehmend beobachtet und in der medizinisch-onkologischen Fachliteratur unter dem Oberbegriff „Complementary and Alternative medicine“ (CAM) erfasst. Methodik: Um die Bedeutung religiöser und spiritueller Praktiken bei radionkologischen Patienten in einem konfessionellen Haus zu ermitteln wurde ein Pilotstudie mittels einer Befragung an 50 Patienten aus jeweils zwei gutdefinierten Patientenkollektiven durchgeführt: 25 Patientinnen mit Mammakarzinom und 25 Patienten mit Prostatakarzinom. Es wurde Tumorparameter als auch die Konfessionszugehörigkeit erhoben. Die Befragung erfolgte mittels des FACIT-Sp Fragebogens zum spirituellen Wohlbefinden. Er enthält 12 Items und 2 Faktoren (Glauben sowie Sinn und Frieden). Zusätzlich wurden entsprechend den Empfehlungen des American College of Physician Fragen zur Spiritualität im Sinne einer „spirituellen Anamnese“ gestellt: „Ist Glaube (Religion, Spiritualität) für Sie in dieser Krankheit wichtig?“ (1), „Hat Glaube zu anderen Zeiten in Ihrem Leben eine wichtige Rolle gespielt?“ (2), „Haben Sie jemanden, mit dem Sie über religiöse Belange sprechen können?“ (3) und „Möchten Sie religiöse Anliegen mit jemandem besprechen?“ (4). Außerdem wurde erfragt, ob sich die Einstellung zur Spiritualität mit der Tumordiagnose (5) geändert habe, ob der Glaube Kraft gegeben hat (6) und ob die Wahl des Krankenhauses auch von der Konfessionalität abhing (7). Ergebnisse: Insgesamt 28% der Patienten waren katholisch, 72% evangelisch. Die allgemeinen spirituellen Praktiken umfassten Gebete in 62% der Fälle, Meditation in 31%, Lesen religiöser Texte in 27% und Kontemplation in 22%. Die Mehrzahl der Patienten (74%) würde sich als mehr oder

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weniger religiös bezeichnen und 70% ihre Religiosität auch in die Krankheitsverarbeitung einbeziehen. Der FACIT-Sp ergab einen Mittelwert von 32,74 (SD: 7.52). Items 1–8 (Sinn/Frieden): MW 23,4 (SD: 6.3), Items 9–12 (Glaube): MW 9,88 (SD: 3,6). Geschlecht, Tumordiagnose und Tumorstadium hatten keinen Einfluss. Ältere oder religiösere Patienten hatten signifikant höhere Werte. Frage (1) stimmten 68% der Patienten zu, Frage (2) 54%, Frage (3) 42%, Frage (4) 56%, Frage (5) 55%, Frage (6) 38%, Frage (2) 28%. Einen Unterschied zwischen den beiden Tumordiagnosen gab es nicht. Schlussfolgerungen: Spiritualität und Religiosität spielen eine wichtige Rolle bei Tumorpatienten. Als nächster Schritt soll eine Korrelation mit der Lebensqualität erstellt werden und evtl. seelsorgerische Interventionsprogramme entwickelt werden.

2.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):11

Psychoonkologische Betreuung von Mamma-Ca-Patientinnen im Rahmen der radioonkologischen Therapie Modl B.1, Miloudi E.1, Kuczera-Rupp S.1, Mihm A.1, Kober B.2 1 Klinikum Darmstadt, Institut für Strahlentherapie/Radioonkologie, Psychoonkologie, Darmstadt, Germany, 2Klinikum Darmstadt, Institut für Strahlentherapie/Radioonkologie, Darmstadt, Germany Fragestellung: Die deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) soll am Klinikum Darmstadt im Rahmen der Therapie von Mamma-Ca-Patientinnen als Screeninginstrument eingesetzt werden, um den Bedarf an psychoonkologischer Betreuung anhand der spezifischen Größen Angst und Depression zu ermitteln. Des weiteren soll ein Betreuungsangebot aus bis zu zehn Einzelgesprächen evaluiert werden. Methodik: Der HADS-D-Bogen (T1) wurde jeder Pat. mit der Diagnose Mamma-Ca bei Erstkontakt in der Strahlentherapie unabhängig vom jeweiligen Stadium der Erkrankung ausgehändigt. Zusätzlich erfolgte die Information über die Möglichkeit einer psychoonk. Betreuung (max. zehn Gespräche) ab diesem Zeitpunkt. Diese konnte unabhängig von den im HADS-Fragebogen erzielten Bedürftigkeitswerten in Anspruch genommen werden. Am Ende der Bestrahlung bzw. der psychoonk. Betreuung bekamen alle Pat. den HADS-Fragebogen (T2) nochmals ausgehändigt. Mit einem weiteren Bogen wurde das Angebot der psychoonk. Betreuung gemessen an den Parametern Trost, Umgang mit der Erkrankung, Situation in Familie und Partnerschaft, Infostand bez. der Erkrankung, anhand einer Scala von 0 (gar nicht) bis 6 (sehr gut) beurteilt. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte maschinell (Remark OMR). Ergebnis: Im Zeitraum von 03/06 bis 12/06 wurden bisher 308 Pat. in die Studie eingeschlossen, von denen 292 (95%) den Bogen ausgefüllt haben. Das Gesprächsangebot der Psychoonkonkologie wurde von 89 Pat.(30%) angenommen. Im Mittel wurden mit jeder Patientin vier Gespräche geführt, 9 der Pat.(10%) schöpften das maximale Angebot mit zehn Gesprächen voll aus. Spezifische Ergebnisse nach HADS: 76 der Pat. (26%) lagen auf der Angstbzw. Depressionsscala auf einem Wert >10. Davon haben 38 Pat. (50%) das Gesprächsangebot angenommen. Darüber hinaus haben 51 der 216 Pat. (24%), die bei einem Cut-Off ≤ 10 lagen, ebenfalls an dem Gesprächsangebot teilgenommen. Die erneute Befragung der Pat. nach Abschluss der Therapie zeigte bez. des Angstwertes einen deutlichen Trend zur Verbesserung (A-Wert im Durchschnitt von 14 nach 9,5). Ein signifikanter Einfluss auf den D-Wert ist bisher aufgrund der nicht ausreichenden Datenmenge nicht ableitbar. In einem erweiterten Patienten-Feedback wurden bezogen auf untersch. Kriterien (z.B. Trost etc. s.o.) überwiegend gute bis sehr gute Erfüllungsgrade erzielt. Schlussfolgerungen: Der HADS-D-Fragebogen ist zur Bedarfsermittlung an psychoonkologischer Betreuung nur bedingt geeignet, da eine signifikant hohe Anzahl an Patientinnen Bedarf anmeldeten, die nach den HADS-Faktoren „Angst“ und „Depression“ unauffällig waren, in den Gesprächen aber deutliche Belastungsfaktoren eruiert werden konnten. Die Rückmeldungen zeigen, dass das Angebot von den Patientinnen als äußerst hilfreich angesehen wird und somit einen deutlichen Zugewinn an Therapiezufriedenheit und eine Reduktion an psychischer Belastung bietet. Unterstützt von KOMEN e.V. Deutschland

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2. Supportivtherapie, Lebensqualität

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Sodium selenite in gynecologic radiation oncologyresults of a prospective randomized observation study Mücke R.1, Glatzel M.2, Bernd-Skorka R.3, Baaske D.4, Kaiser A.4, Prott F.J.1, Reichl B.5, Heyder R.5, Büntzel J.6, Bruns F.7, Schönekaes K.G.8, Micke O.9, Kisters K.10, AK Trace Elements and Electrolytes in Oncology 1 Strahlentherapie am St. Josefs-Hospital, Wiesbaden, Germany, 2Klinik für Strahlentherapie, Zentralklinikum, Suhl, Germany, 3Klinikum Neubrandenburg, Klinik für Strahlentherapie, Neubrandenburg, Germany, 4 Klinikum Chemnitz, Klinik für Radioonkologie, Chemnitz, Germany, 5 Klinikum Weiden, Abteilung für Strahlentherapie, Radioonkologie und Nuklearmedizin, Weiden, Germany, 6Südharzkrankenhaus, Klinik f. HNO-Heilkunde, Nordhausen, Germany, 7Med. Hochschule Hannover, Klinik f. Strahlentherapie, Hannover, Germany, 8privat, Münster, Germany, 9Franziskus Hospital Bielefeld, Klinik f. Strahlentherapie u. Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 10St. Anna Hospital, Medizinische Klinik I, Herne, Germany Background: The aim of this prospective randomized observation study was to evaluate, whether sodium selenite is able to compensate a preexisting selenium deficiency and to prevent radiation induced diarrhea in adjuvant radiotherapy (RT) for pelvic gynecologic malignancies. Methods: Between 12/2000 and 09/2006, 80 patients with uterine squamous cell (n = 11) or adenocarcinoma (n = 69) after curative surgical treatment and a selenium deficiency (whole blood) were randomized before radiation therapy. In the supplementation group patients received 500 µg sodium selenite per os on the days of radiotherapy and 300 µg sodium selenite on the days without treatment till the last day of radiotherapy. In the control group adjuvant radiotherapy was given without supplementation of selenium. During treatment levels of whole blood selenium were measured after completing 50% of RT and at the end of RT using spectrofluorometer with a normal range of 85–162 µg/l [Winnefeld et al. 1995]. Radiotherapy was delivered to the pelvis under megavoltage conditions, total doses ranged between 45 and 50 Gy. Radiation-associated diarrhea was recorded weekly according to the CTC-criteria. Statistical analysis was performed using t- and u-test, overall survival were analysed as time-event curves by Kaplan-Meier method including log-rank test. The study was approved by the international ethical commission Freiburg, Germany. Results: 80 patients with a median age of 66 years (range 31–80) were evaluable. Of these 80 patients 37 were in the supplementation group and 43 in the control group. Before adjuvant radiotherapy, in the supplementation group the mean whole blood selenium level was 64.9 µg/l and in the control group 63.5 µg/l. At the end of RT there is a significant increase of the mean level of whole blood selenium in the supplementation group (89.3 µg/l) reaching the lower border of the normal range. In the control group no change of mean selenium levels was observed (60.7 µg/l) (t-test, p = 0.0001). There has been a statistically significant difference between the study groups towards a lower incidence of diarrhea CTC 2 with selenium supplementation (21.6%) compared to the control group (41.9%) (u-test, p = 0.046). With a median follow up of 24 months (12–71) the actuarial 5 year overall survival rate of patients with supplementation of selenium was 92.4% comparing to the control group with 84.0% (p = 0.4155). During supplementation of selenium no side effects were observed. Conclusion: Our data demonstrate, that supplementation of sodium selenite is able to significantly increase whole blood selenium levels in patients with gynecological tumours undergoing radiotherapy of the pelvic region. Concerning radiation-induced diarrhoea we investigated a significant trend for prevention in the supplementation group. Overall survival rates show that supplementation of selenium does not interfere with the biologic effects of ionizing radiation.

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Patientenakzeptanz von computergestützter psychoonkologischer Befragung im Routineeinsatz in der Strahlentherapie Ott M.1, Klein C.1, Haimerl W.1, Pöllinger B.1, Dühmke E.1, Herschbach P.2, Sehlen S.1 1 LMU München, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2TU München, Institut für Psychosomatische Medizin, München, Germany Fragestellung: Die Erhebung der psychosozialen Situation von Tumorpatienten hat in den letzten Jahren auch im Routineeinsatz einer Strahlenklinik immer mehr an Bedeutung gewonnen. Neben den üblichen Verfahren, wie persönliches Patientengespräch und Einsatz von klassischen Papierfragebögen können heute auch moderne Medien, wie die computergestützte Patientenbefragung, zum Einsatz kommen. Die Studie untersucht die Akzeptanz von Patienten unter Radiotherapie mit dieser Art der Erfassung von Daten. Methodik: Die Fragebögen zur Erfassung der psychosozialen Belastung FBK 10 (Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten [Herrschbach et al. 2004]) sowie HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale [Zigmond & Snaith 1983]) wurden professionell digitalisiert zur Verwendung auf einem Tableau-PC. Nach kurzer Einweisung durch entsprechend geschultes Personal (ca. 1,5 Minuten) füllt der Patient selbständig in der Regel problemlos auf dem Touchscreen diese Fragebögen aus. Die erhobenen Daten fließen automatisch in eine Datenbank ein, wodurch eine komfortable Auswertung der Gesamtbelastung der einzelnen Patienten möglich wird. Die Scores werden grafisch dargestellt und im Papierausdruck jeder Patientenakte beigelegt. Zu Ende der Strahlentherapie bewerten die Patienten mittels des Fragebogens Mach-9 (Eigenversion, 9 items), ebenfalls in einer Computerversion, inwieweit sie in Bezug auf Handhabung, Verständnis und Art der Befragung zufrieden waren. Außerdem wird eine Gesamtbewertung auf einer Skala von 1 bis 6 abgegeben und Verbesserungsvorschläge entgegen genommen. Eine Patientenzahl von ca. 200 wird angestrebt. Schlussfolgerung: Erste Einsätze lassen eine hohe Akzeptanz dieses Mediums erwarten. Über die detaillierten endgültigen Ergebnisse wird berichtet.

2.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):12

Einschränkung der Lebensqualität nach hyperfraktioniert-akzelerierter simultaner Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenen KopfHals-Plattenepithelkarzinomen Röper B.1, Weipert L.1, Papachristofilou A.1, Riedmiller S.1, Nüse N.1, Hölzel D.2, Thamm R.1, Zimmermann F.B.1, Molls M.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2Tumorregister des Tumorzentrums München, München, Germany Ziele: Ermittlung der post-therapeutischen Lebensqualität (LQ) von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren (HN-Pat.), die mit hyperfraktioniertakzelerierter Radiochemotherapie (C-HART) nach einem concomitant boost-Schema behandelt wurden, im Vergleich zu Referenzdaten. Methodik: 132 Patienten mit überwiegend lokoregionär fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren (12% Stadium III, 84% Stadium IVA-B UICC) wurden von 01/00 bis 04/06 primär mit C-HART behandelt (HART: Gesamtdosis 69,6 Gy, C: 5-FU 500 mg/m²/d d1–5, Mitomycin C 10 mg/m²d d1, 29). Bei 28 von 58 lebenden Pat. (48%) mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten (6–70) konnten Daten zur LQ mittels EORTC QLQ-C30 und QLQ-H&N35-Fragebögen erhoben werden. Die Daten wurden verglichen mit EORTC-Referenzdaten zur Normalbevölkerung (n = 1965, repr. Stichprobe Norwegens), zu HN-Pat. UICC-Stadium III/IV vor Therapie (n = 282 Pat. aus 3 Ländern) [EORTC QLQ-C30 Reference Values, Fayers et al 1998. ISBN: 2-930064-11-0] und zu operativ oder strahlentherapeutisch behandelten HN-Pat. in Remission (n = 360 Pat. aus 12 Ländern) [Bjordal et al, EORTC QLQ-C30 and -H&N35, Eur J Cancer, 2000].

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2. Supportivtherapie, Lebensqualität

Ergebnisse: Laut QLQ-C30 war im Vgl. zur Normalbevölkerung die körperliche Leistungsfähigkeit gravierend eingeschränkt (D38% = Differenz zu Referenzwerten auf linearis. Skala 0–100%). Von den erfragten Symptomen war der Appetitverlust am stärksten verändert (D29%). Rollenfunktion, emotionale und cognitive Funktion waren mäßig reduziert, die Symptome Müdigkeit, Schmerz, Luftnot und finanzielle Probleme mäßig verstärkt (D10–20%). Der globale Gesundheitsstatus wich von der Normalbevölkerung gering ab (D10%). Im Gegensatz dazu blieben die Differenzen zwischen den Literaturdaten für prä- oder posttherapeutische HNPat. und der Normalbevölkerung für jeden der genannten Parameter innerhalb von D10%. Das lokalisationsspezifische H&N35-Modul (linearisiert von 0 bis 100%, entsprechend „keiner“ bis „starker Symptomatik“) enthüllte eine erhebliche Symptomatik mit Xerostomie/zähem Speichel (linearis. Punktwerte 65–70%), Problemen mit Zähnen/Mundöffnung/ Schlucken/Essen in der Öffentlichkeit, Gewichtsverlust und Gebrauch von Sondennahrung, Husten, allgemeinem Krankheitsgefühl, Schmerzmittelgebrauch und verminderter Sexualität (30–50%). Im Vergleich zur Referenzgruppe behandelter HN-Pat. war jeder Parameter dieses Symptomkomplexes um D20–30% erhöht. Schlussfolgerung: C-HART bei lokoregionär fortgeschrittenen KopfHals-Tumoren ist mit gravierenden Einschränkungen der Lebensqualität verbunden, die im QLQ-C30-Fragebogen andeutungsweise, dagegen im H&N35-Modul spezifisch und ihrem ganzen Ausmaß abgebildet werden. Da insbesondere Xerostomie und Dysphagie die LQ der Patienten einschränken, ist eine verbesserte Speicheldrüsenschonung erstrebenswert, z.B. mittels IMRT oder Tomotherapie. Bei Entwicklung neuer Therapiekonzepte sollte die LQ als Endpunkt berücksichtigt und eine weitere Toxizitätssteigerung im Kopf-Hals-Bereich vermieden werden.

2.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):13

Stoffwechsel- und Ernährungssituation unter Radiochemotherapie (RCT) bei Kopf-Hals-Tumoren Schneider P.1, Koelbl O.1 1 Universität Regensburg, Strahlentherapie, Regensburg, Germany Einleitung: Die biolelektrische Impedanzanalyse (BIA) erlaubt als eine nicht invasive Methode die Bestimmung der Körperkompartimente (Muskulatur, Wasser, Fett) und damit indirekt eine Aussage über die Stoffwechselsituation. Ziel der Untersuchung war es, die Veränderung dieser Parameter unter RCT von Kopf-Hals-Tumoren zu untersuchen. Material und Methoden: Von 1/06 bis 11/06 wurden 10 konsekutive Patienten (Alter 56 ± 8, 1 w) mit inoperablen Kopf-Hals Tumoren in die Studie aufgenommen. Die Behandlung bestand aus einer kombinierten Radiochemotherapie mit 70 Gy sowie Cisplatin 40 mg/m2 wöchentlich. Vor Therapiebeginn wurden alle Patienten mit einer PEG versorgt und erhielten hierüber zusätzlich zur freien Nahrungsaufnahme Sondenkost (Fresubin®, Fresenius) mit einer durchschnittlichen Energiemenge von 1 250 kcal/d. Einmal wöchentlich wurden Gesamteiweiß, Albumin, Cholesterin, Triglyceride sowie die Elektrolyte und Kreatinin bestimmt. In wöchentlichen Abständen erfolgte die Bestimmung des Körpergewichts und der BIA (BodyComp V7.0, MEDI CAL HealthCare, Karlsruhe, Deutschland). Anhand der BIA erfolgte über die Widerstandsmessung die Bestimmung der Körperfettmasse, Körperzellmasse und Körperflüssigkeit der Probanden. Ergebnisse: Die Patienten wiesen bei suffizienter Ernährung (1850 ± 250 kcal) eine Gewichtsreduktion (72 kg vs. 69 kg) mit tendenziellem Abfall der Körperfettmasse (16,5 ± 6 % vs. 14,0 ± 5 %) auf, hingegen wurden keine Veränderungen von Körperzellmasse und Körperflüssigkeit beobachtet. Im Vergleich zu Therapiebeginn fand sich zum Ende der Therapie in der sechsten Woche trotz suffizienter Ernährung eine signifikante Reduktion der Albuminkonzentration (44 ± 7 g/l vs. 38 ± 2 g/l, p < 0,01), Eiweißkonzentration (69 ± 6 g/l vs. 63 ± 3 g/l, p < 0,05), sowie der Cholesterinkonzentration (215 ± 45 mg/dl vs. 175 ± 30 mg/dl, p < 0,05). Die Triglyceridkonzentrationen, Elektrolyte und Kreatininwerte in blieben konstant. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit RCT zeigte sich trotz suffizienter Ernährung eine katabole Stoffwechsellage. Bei normokalorischer Ernährung der Patienten zeigte sich trotz relativer Konstanz der Körperkompartimente laborchemisch eine katabole Stoffwechsellage. Patienten mit KopfHals-Tumoren und liegender PEG-Sonde sollten daher während einer RCT eine hyperkalorische, eiweißreiche Ernährung erhalten.

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2.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):13

Effekt der multimodalen rehabilitativen Therapie bei Tumorpatienten im Vergleich zum Verlauf bei Hirninfarkten Schüller U.1, Glockmann G.1, Muche H.1, Wondzinski E.1, Kolen M.1 1 Fachklinik Rhein/Ruhr, Neurologie, Essen, Germany Fragestellung: Profitieren Patienten mit Tumoren versus Hirnischämien von einer neurologischen Reha-Maßnahme? Methodik: Von 2003 bis 2006 wurden retrospektiv die Daten von 72 Patienten, 36 mit Tumoren und 36 mit Hirnischämien, der neurologischen Rehabilitations-Fachklinik Rhein/Ruhr in Essen erhoben. Das Alter lag bei 56,8 (28–83) resp. 60,7 (34–86) Jahren. Die Tumorentitäten waren Ursache der neurologischen Ausfälle: Meningeom (n = 11), Akustikusneurinom (n = 2), Vestibularisneurinom (n = 2), CUP-Syndrom (n = 2), NHL (n = 2), Kolon-Karzinom (n = 2), Bronchial-Karzinom (n = 2), je 1× Astrozytom, Hypophysen-Adenom, Spinaltumor, Polyzythämia vera, essentielle Thrombozythämie, Plasmozytom, Chondrosarkom, Prostata-Karzinom, Urothel-Karzinom, Pinealistumor. Die Hirninfarkte lagen im Bereich von Media (n = 23), Thalamus (n = 4), Hirnstamm (n = 3), 2× in mehreren Hirnarealen, jeweils 1× Capsula interna, Mesencephalon, Posterior, 1× unklare Stelle. Alle Patienten erhielten ein multimodales Therapiekonzept aus Krankengymnastik, Ergo-, Sprach-, neuropsychologischer Therapie sowie balneophysikalischen Anwendungen. Barthel-, RehaScore und Phasen-Einstufung wurden bei Aufnahme, Entlassung und 1×/ Woche erhoben. Ergebnisse: Der Barthel-Score verbesserte sich im Verlauf von 74,0 (10–100) auf 88,3 (55–100) vs. von 67,4 (10–95) auf 87,1 (45–100). Der Reha-Score stieg im Mittel von 445,3 (235–545) auf 511,5 (420–580) vs. von 404,3 (110–535) auf 491,3 (345–580) entspr. einem Profit von 66,3 (0–235) vs. 87,0 (10–320) Punkten, also 18,0% (0–100%) vs. 29,2% (1,1–290,9%), ohne den Ausreißer 18,0% vs. 21,1%. Die Phasen waren initial 3× B (8,4%), 11× C (30,5%), 22× D (61,1%) und bei Entlassung 5× C (13,9%), 31× D (86,1%) vs. initial 2× B (5,5%), 15× C (41,7%), 19× D (52,8%) und bei Entlassung 5× C (13,9%), 31× D (86,1%). Die Liegedauer betrug im Mittel 31,9 (11–69) vs. 39,8 (14–117) Tage. Die Zahl der Nebendiagnosen lag im Mittel bei 4,06 (0–11) vs. 5,78 (2–11). Diskussion: Die neurologische Rehabilitation bietet auch bei multimorbiden Tumorpatienten eine effektive Möglichkeit zur Optimierung Patienten-eigener Resourcen mit einer deutlichen Verbesserung von Mobilität, Selbsthilfefähigkeit und Sprache, Kompensation der kognitiv-mnestischen Einbußen, vermindert die Pflegebedürftigkeit und ermöglicht den beruflichen Wiedereinstieg. Im Vergleich zum Hirninfarkt werden sie in besserem Zustand zugewiesen, belegt durch Barthel-Score (Funktionsfähigkeit im Alltag), Reha-Score (Bedarf für eine multimodale Therapie) und Phasen-Einstufung. Dies deutet auf eine positive Selektion im Vorfeld hin. Außerdem spricht auch der scheinbar etwas geringere Profit dafür, da er sich durch die besseren Ausgangsbedingungen erklärt. Die Rehabilitation sollte im Sinne der Patienten frühzeitig, umfassend und koordiniert in einem qualifizierten neurologischen Rehabilitationszentrum eingeleitet werden. Bei zunehmend kurativen Ansätzen sollten auch andere Tumorpatienten von einer Rehabilitation profitieren.

2.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):13

Evaluation einer computer-basierten Screening-Methode zur Erfassung der psychosozialen Belastung von Patienten während einer Radiotherapie Sehlen S.1, Geinitz H.2, Berg P.3, Pirker C.3, Marten-Mittag B.3, Henrich G.3, Dühmke E.1, Molls M.2, Herschbach P.3 1 LMU München, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2TU München, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 3TU München, Institut für Psychosomatische Medizin, München, Germany Fragestellung: Es ist sehr schwierig und oft zeitaufwendig Patienten, die eine psychosoziale Unterstützung benötigen im Routinealltag einer Strahlenklinik zu identifizieren. Deshalb war es Ziel der von der Deutschen Krebshilfe geförderten Studie die Akzeptanz und Machbarkeit der Erhebung der psychosozialen Belastung unter Radiotherapie mittels eines

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2. Supportivtherapie, Lebensqualität / 3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

Touchscreen Computers zu evaluieren und diese Methode mit einer Papier/Stift Variante zu vergleichen. Methodik: Zum Einsatz kam das spezifisch für Belastungen in der Strahlentherapie entwickelte Instrument Stress Index Radioonkologie „SIRO“ (Sehlen et al 2003) in Papier- (PV) und auf den Computer programmierter Touchscreenversion (TV) bei insgesamt 273 Patienten (131 PV, 142 TV; Durchschnittsalter 60,4 Jahre) in zwei Universitätskliniken. Diese Pat. füllten nach kurzer Einführung den SIRO aus, bei der TV wurde das graphisch optimierte Ergebnisprotokoll automatisch ausgedruckt . Bei der PV konnte der Ergebnisreport erst nach Dateneingabe dem behandelnden Arzt zugeführt werden. Er schaltete bei Werten über dem zuvor definierten cut-off Punkt (bei 25% der Fälle) den psychosozialen Dienst ein. Ergebnis: Insgesamt gab es keine signifikanten Unterschiede in der Patientenzufriedenheit gemessen mit dem ZUF 8 (PV 13.29, TV 11.08), des Zeitaufwandes in Minuten (PV 6.71, TV 6.36) und Personalkosten (PV 3.71 E, TV 3.51E) pro Patientenkontakt. 46% der befragten Ärzte gaben an, das sie die psychoonkologischen Ergebnisse interessierten. 36% lernten mehr über die subjektiven Pat.-gefühle, 27% ordneten weiterführende Behandlungen an. 52% der Pfleger und RTAs sahen eine Unterstützung in psychoonkologischer Intervention. Schlussfolgerung: Eine Implementierung einer computergestützten psychosozialen Screenigmethode in eine Strahlenklinik ist möglich. Es zeigten sich nur geringe Unterschiede zur Papierversion. Die Integration der Befragungsergebnisse von psychosozialen Tests in den Routinealltag von Ärzten und RTAs ist noch ausbaufähig.

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Hautmarkierungen mit Permanent-Make-Up in der Radiotherapie Siegrist C.1, Stüssi A.1, Cossmann P.H.1 1 Institut für Radiotherapie, Aarau, Switzerland Fragestellung: Eine täglich präzise Lagerung des Patienten ist in der Radiotherapie sehr wichtig. Seit 2 1/2 Jahren bieten wir in unserem Institut zusätzlich zur Pflaster-Stift- noch die Permanent-Make-Up-Methode an. Ziel war es, eine für den Patienten komfortablere Lösung zu finden, die täglich reproduzierbar und genau ist. Methodik: Der Swiss Liner 3000™ (SC International AG, Egnach/CH) hat eine Geschwindigkeit von 90 Stichen pro Minute. Mit austauschbaren Modulen (Nadel darin enthalten) können Punkte oder Linien unter sterilen Bedingungen appliziert werden. Die Farben sind in verschiedenen Brauntönen gehalten und werden der Hautfarbe des Patienten angepasst. Zusätzlich sind sie auf natürlicher Basis hergestellt, so dass keine allergischen Reaktionen auftreten können. Nach der Applikation wird die Einstichstelle mit Flüssigpflaster abgedeckt. Ergebnis: Das System ist einfach zu handhaben und nach einer kurzen Einführung in der täglichen Routine einsetzbar. Direkt nach der Applikation der Punkte kann eine leichte Rötung auftreten, die nach spätestens 2 Tagen verschwunden ist. 2005 haben sich 30% der Patienten mit der Permanent-Make-Up-Methode behandeln lassen, 2006 waren es schon 40%. Gründe warum Patienten sich für diese Form der Applikation entschieden haben waren, dass keine Rücksichtnahme auf die Zeichen notwendig ist oder keine Einschränkungen beim Sport bzw. der persönlichen Hygiene existieren. Dagegen haben sich Patienten entschieden weil eine Angst vor Nadeln, Schmerzen existierte oder es waren kosmetische Gründe. Schlussfolgerung: In diesen 2 Jahren Erfahrungen mit der PermanentMake-Up-Methode finden wir dass diese eine gute Alternative zur Pflaster-Stift-Anwendung ist. Die Reaktionen der Patienten waren je nach Alter, Geschlecht und Bestrahlungsregion verschieden. Die Entscheidung für diese Methode ist nicht jahreszeitenabhängig. Die Markierungen verschwinden nach 6–24 Monaten wieder.

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Die klassisch-homöopathische Begleitung bei Krebs Takács M.1 1 Homöopathisches Ärztezentrum Oberland-Klinik, Weilheim i. OB, Germany Können Krebskranke von einer homöopahischen Begleittherapie profitieren? In einem sehr ausführlichen Erstgespräch wird versucht, die möglichen Ursachen, Hintergründe und Begleitumstände der Krebserkrankung ausfindig zu machen, sowie aufgrund der konkreten Symptome des Patienten nach dem homöopathischen Ähnlichkeitsgesetz die passende homöopathische Arznei zu finden. Bei stationären Patienten wird in den täglichen Visiten die Reaktion auf die homöopathische Arznei minutiös überprüft und objektiviert, es werden Bewältigungsstrategien für den Umgang mit der Krankheit sowie Grundlagen der gesunden Ernährung erarbeitet. Die weitere Behandlung und Betreuung der Patitenten erfolgt telefonisch/ambulant. Ziel der Behandlung bei Tumoren im Anfangsstadium ist die Rezidivfreiheit und die Gesunderhaltung aufgrund der Stärkung des Immunsystems, bei fortgeschrittenen, metastasierten Stadien der Erhalt einer guten Lebensqualität und ein Arrest des Tumorwachstums sowie die Minderung von Nebenwirkungen der konventionellen Therapien.

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Verbesserung der Einstellgenauigkeit bei der Bestrahlung von Prostata-Ca mit ExacTrac-XRay6D® und Primatom-CT® Alheit H.1, Csere P.2, Winkler C.1, Blank H.1, Geyer P.1 1 Medizinische Fakultät TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany, 2Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany Fragestellung: Eine wesentliche Voraussetzung zur Dosiseskalation bei Prostata-Bestrahlung ist eine präzise bildgeführte Einstellung des Isozentrums. Das Potential des ExacTracXRay®-Systems (BrainLab) sowie eines in room CT Primatom® in Verbindung mit der Software Adaptive Targeting® (Siemens) zur Reduktion der systematischen und zufälligen Einstellfehler wird untersucht. Methodik: Bei 44 Patienten, die einer Strahlentherapie wegen Prostatakarzinom unterzogen wurden, wird die konventionelle Einstellung mit Laser und Hautmarken durch ExacTracXRay® überprüft und korrigiert. Anschließend wird bei 38 Patienten mit dem Primatom® ein CT in Bestrahlungsposition am LINAC durchgeführt, welches einerseits die Kontrolle der ExacTrac®-Einstellung und darüber hinaus die Bestimmung der Lage der Prostata relativ zum Isozentrum erlaubt. Targetabweichungen größer gleich 5 mm wurden korrigiert und die endgültige Einstellung durch Portfilme dokumentiert. Insgesamt wurden 1 495 Einstellungen mit ExacTracXRay® und 1 161 mit CT ausgewertet. Die populationsbasierte systematische und zufällige Einstellabweichung relativ zu Skelettsytsem und relativ zum Organ Prostata wurden berechnet. Ergebnis: Die systematische Einstellabweichung nach Lasereinstellung mit Hautmarken beträgt 2,2; 3,9 und 4,1 mm in lateraler, longitudinaler und vertikaler Richtung relativ zum Organ Prostata. Der zufällige Fehler betrug 2,8; 2,7 und 3,8 mm. Nach ExacTracXRay®-Korektur verbleibt eine systematische Abweichung von 0,7; 0,8 und 1,7 mm und eine zufällige Abweichung von 1,4; 1,6 und 2,0 mm. Bei 105 (9%) Einstellungen war danach noch eine targetadaptierte Korrektur notwendig, weil die Interventionsschwelle von 5 mm erreicht oder überschritten wurde. Damit reduzierte sich die systematische Abweichung auf 0,6; 0,7 und 1,1 mm bei einer zufälligen Abweichung von 1,4; 1,5 und 1,7 mm. Nach der Formel von van Herk lässt sich aus diesen Werten der erforderliche Sicherheitsabstand berechnen, der gewährleistet, dass bei 90% der Einstellungen das Zielvolumen mit der 95%-Isodose erfasst wird. Dieser beträgt jeweils in der größten (vertikalen) Dimension 11,8 mm für Lasereinstellung; 4,8 mm nach ExacTracXRay-Korrektur und 3,1 mm mit targetadaptierter Korrektur (in room CT) von Abweichungen ab 5 mm. Schlussfolgerung: Die bildgeführte Bestrahlung mit ExacTrac-XRay® verbessert die Einstellgenauigkeit signifikant, besonders durch Reduktion der systematischen Einstellabweichungen und erlaubt somit eine Margin-

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

reduktion von knapp 12 mm auf ca. 5 mm, was eine bessere Schonung von Rektum und Blase ermöglicht. Die targetadaptierte Einstellung mittels Schnittbildverfahren führt bei einer Interventionsschwelle von 5 mm in ca.10% zu notwendigen Anpassungen der Einstellung.

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lisiert. Abweichungen bis 3 mm werden im Farbbereich grün bis gelb, Abweichungen von 3–6 mm als gelb bis orange und größere Abweichungen von 6–9 mm als orange bis rot dargestellt. Das Korrelationssignal kann manuel zur Strahlunterbrechung aber auch zum automatischen Gating oder Nachführen verwendet werden. Schlussfolgerung: Das Verfahren gibt dem Arzt, auch in hochtechnischer IGRT-Umgebung, eine intuitiv bewertbare Information zur Qualität der Bestrahlung. Das System eignet sich ideal zur Überwachung und Dokumentation von Präzisionsbestrahlungen.

Ein robotisches 4D-Phantom für die Strahlentherapie bewegter Objekte Baier K.1, Wilbert J.1, Richter A.1, Guckenberger M.1, Flentje M.1 1 Universität Würzburg, Klinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: In der Strahlentherapie ist es üblich neue Bestrahlungstechniken, vor der Anwendung am Menschen, mittels eines geeigneten Phantoms zu verifizieren. Für die Simulation von Atembewegungen werden häufig periodische, sinusförmige Bewegungen verwendet. Dieses Verfahren liefert unbefriedigende Ergebnisse im Fall von unregelmäßigen Bewegungen, z.B. Änderung des Atemrythmusses, Wechsel von Bauch auf Brustatmung oder bei Husten. Methodik: Die Verwendung eines freiprogrammierbaren Industrieroboters umgeht diese Probleme. Für das vorgestellte Projekt wurde ein Mitsubishi Knickarm-Roboter verwendet, der mit einer Traglast von über 1 kg, einer Wiederholgenauigkeit von ± 0.02 mm und einer Positioniergeschwindigkeit von mehr als 500 mm/s die klinisch relevanten Parameter übertrifft. Für die Untersuchung wird der Roboter auf dem Bestrahlungstisch befestigt. Der Roboterarm kann mit unterschiedlichen Objektformen bestückt werden um der jeweiligen Anatomie zu entsprechen oder eine Ionisationskammer, Dosimeter bzw. Röntgenfilm aufnehmen, um die akkumulierte Dosis während der Bewegung zu erfassen. Die Computersteuerung erlaubt die Bewegung gemäß einer berechneten oder mittels 4D-CT erfassten Trajektorie. Ergebnis: Im einzelnen wurde der Einfluss der Bewegung in einer lungenäquivalenten Umgebung untersucht. Die Trajektorien hierfür wurden aus 4D-CT und fluoroskopischen Portal-Image-Aufzeichungen gewonnen. Der Vorteil des Systems ist, dass der Ort des beobachteten Objekts zu jeder Zeit exakt bekannt war. Damit konnten auch die Güte und Zuverlässigkeit von Trackingalgorithmen überprüft und bestimmt werden. Schlussfolgerung: Das Phantom eignet sich sehr gut um gemessene Bewegungen von Tumoren zu simulieren und den Einfluss unterschiedlicher Störgrößen auf Bestrahlungstechniken zu bestimmen.

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Online-Erfassung des Bestrahlungsfeldes während der Behandlung Baier K.1, Wilbert J.1, Richter A.1, Guckenberger M.1, Flentje M.1 1 Universität Würzburg, Klinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Im Rahmen einer Präzisionsbestrahlung wird die Lage des Bestrahlungsfeldes relativ zur Anatomie mit erheblichem Aufwand erfasst. Allerdings wird hierduch nur die Situation vor oder nach der Bestrahlung korrekt wiedergegeben. Ein Verfahren, welches während der Bestrahlung Änderungen oder Abweichungen von der geforderten Geometrie erfasst, würde zusätzliche Sicherheit bieten. Methodik: Die meisten Beschleuniger, an denen IGRT durchgeführt wird, besitzen eine Portal-Image-Einrichtung. Diese Durchleuchtungsbilder, die je nach Gerät zwischen 2- bis 15-mal in der Sekunde anfallen, können mittels einfacher Bildverarbeitung online analysiert werden. Hierfür wird als Referenzbild eine portalaquivalente digitale, rekonstruierte Röntgenaufnahme (DRR) benötigt, die sich mit den meisten Bestrahlungsplanungssystemen erstellen läßt. Verschiedene charakteristische Bildbereiche werden als Vorlage (Template) zur weiteren Verarbeitung verwendet. Dazu werden die den Pixelpositionen im Template entsprechenden Grauwerte ermittelt und mit den aktuell erfassten Bildinhalten korreliert. Ergebnis: Das inhouse entwickelte System ist schnell genug, die notwendigen Berechnungen innerhalb von 300–500 ms durchzuführen und ist somit geeignet eine Bildfolge von 2–3 Bildern pro Sekunde zu bearbeiten. Neben der Möglichkeit ein Objekt zu verfolgen (tracking) erlaubt das System auch die Angabe eines Vertrauenswertes, wie sicher die Identifikation und Lagebestimmung ist. Dies wird dem betrachtenden Personal in Form einer Farbkodierung angezeigt. Keinerlei Abweichung wird als grün signa-

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Analysemethoden zum Detektieren von Pitfalls bei atemgetriggerten Bestrahlungen im Thoraxbereich Block A.1, Keffel F.W.2, Waletzko O.2, Rohn R.3, Theophil B.2 1 Klinikum Dortmund, Medizinische Strahlenphysik, Dortmund, Germany, 2Klinikum Dortmund, Klinik für Radioonkologie, Dortmund, Germany, 3Praxis für Strahlentherapie am Klinikum Dortmund, Dortmund, Germany Ziele: Der für atmungs-induzierte Bewegungen im Thoraxbereich notwendigerweise oft sehr große Sicherheitssaum kann durch die Technik der Atemtriggerung, bei der die Bestrahlung nur bei einem bestimmten Amplituden- bzw. Phasenbereich des Atmungszyklus’ freigegeben wird, häufig erheblich reduziert werden. Dabei wird das Amplituden- bzw. Phasenfenster mit Hilfe bildgebender Verfahren festgelegt. Die beim Einsatz von Gating-Techniken auftauchenden Pitfalls müssen durch geeignete Analyseverfahren aufgedeckt werden. Methoden: Die atemgetriggerte Steuerung des Linacs, sowie die Festlegung der Gating-Parameter am Therapiesimulator Acuity erfolgte durch das RPM-System (Fa. Varian). Mit der selbst entwickelten Analyse-Software ORAT wurden die Durchleuchtungs-Sequenzen des Therapiesimulators und dynamische CT-Sequenzen ausgewertet und miteinander verglichen. Ergebnisse: Eine genaue Analyse der Bilddaten konnte folgende Täuschungen aufzeigen. 1.) Die häufig besser als der Tumor abzugrenzende Zwerchfellkuppel ist selbst für tief gelegene Zielvolumen nicht zwangsläufig identisch in Phase und Amplitude mit der Tumorbewegung. 2.) Neben der in der Regel mit der größten Amplitude behafteten craniocaudalen Bewegung stellen die medio-lateralen und dorso-ventralen Richtungen weitere Freiheitsgrade der Tumordynamik dar. Diese werden oft von der gegenüber der Atembewegung höherfrequenteren Herzbewegung beeinflusst, ein atemgesteuertes Gating ist nicht möglich. 3.) Wenn ein Tumor den Nervus Phrenicus durchtrennt, tritt das Phänomen der paradoxen Atmung auf. Das z.B. erschlaffte rechte Zwerchfell wird durch die von der linken Zwerchfellkuppel im Thoraxraum erzeugten Druckunterschiede bewegt, was zu einer antizyklischen Tumorbewegung gegenüber dem externen Signalgeber führt. 4.) Aufgrund der 2D-Projektion des Therapiesimulators stellen sich oft kleinere Tumoren nur als Schatten auf Rippen dar. In einem Beispiel projizierte sich ein kleiner Rundherd auf die dorsale Circumferentia einer Rippe und hinter die ventrale Circumferentia einer anderen Rippe. Eine Analyse am Therapiesimulators ergab eine mit der Atembewegung synchrone Auslenkung in medio-lateraler Richtung von ca. 1 cm. Dynamische CT-Sequenzen hingegen zeigten selbst bei kräftiger Atmung einen in lateraler Richtung völlig bewegungslosen Tumor. Die Tumorbewegung am Simulator wurde durch die atmungsinduzierte Rippenbewegung vorgetäuscht. Schlussfolgerung: Das dynamische Verhalten von Tumoren im Thoraxbereich stellt sich sehr komplex dar. Die Beschränkung auf die Durchleuchtungs-Sequenzen des Therapiesimulators kann zu fehlerhaften Dynamikaussagen und aufgrund der Projektion auf eine 2D-Ebene neben dem Bildinformationsverlust auch zu optischen Täuschungen führen. Eine auf eine Feldverkleinerung abzielende atemgetriggerte Bestrahlung bedarf einer vorherigen genauen Analyse sowohl von Simulatordurchleuchtungs-, als auch mindestens einer dynamischen CT-Sequenz mit entsprechenden Auswertewertewerkzeugen.

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

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Wertigkeit des stereotaktisches Ultraschalls (BAT®) für die Prostata-Positionierung – on-line-Vergleich mit der 3D-Bildgebung mit Cone-beam-CT Köhler F.1, Boda-Heggemann J.1, Wertz H.1, Mennemeyer P.1, Mai S.1, Löb I.1, Wenz F.1, Lohr F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Vor der Ära der bildgeführten Strahlentherapie (IGRT) wurde die Prostatabestrahlung nach Röntgensimulation und Verifikation mit Portfilmen hinsichtlich der knöchernen Anatomie durchgeführt. Zur Minimierung der Sicherheitssäume ist eine tägliche weichteilbezogene Positionierung bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) der Prostata aufgrund der unterschiedlichen Organfüllung unerlässlich. Hierfür ist eine schnelle Methode der stereotaktische Ultraschall (BAT®). Die Genauigkeit dieser Methode wurde bisher mit 2D-Methoden oder aber off-line außerhalb des Bestrahlungsraums ausgewertet. Wir wollten die Repositionsgenauigkeit (RG) des BAT® mittels 3D-Bildgebung unter Verwendung eines Gantry-montierten Cone-beam CT (CBCT) quantifizieren. Gut eignen sich für diesen Vergleich Patienten die im Rahmen einer kombinierten Therapie nach Jod-125 Seeds-Implantation durch IMRT behandelt wurden. Die Seeds funktionieren als „Interne Marker“, die benutzerbedingte Auswertungsfehler beim CBCT ausschließen. Wir führten tägliche CBCT- und BAT®-Positionierungen (n = 34) bei 6 Patienten mit Jod-Seeds oder intraprostatischen Verkalkungen als interne Marker durch. Initial wurde als Analogie zur knöchernen Simulation ein CBCT mit anschließender Positionskorrektur in Bezug auf die knöchernen Strukturen durchgeführt. Danach erfolgte eine weitere Positionskorrektur unter Verwendung des BAT® bezüglich der Prostata. Die Wertigkeit der Positionierung mit BAT® wurde dann durch ein zweites CBCT beurteilt, mit dem ein evtl. Residualfehler nach Ultraschallpositionierung bezogen auf die Seeds als Surrogatmarker bestimmt wurde. Die BAT®-Verschiebung betrug 0.6 ± 2.6 mm in x-; 1.1 ± 5 mm in y- und 3.3 ± 5.3 mm in z-Richtung. Der Residualfehler nach BAT®-Verschiebung betrug 0.9 ± 1.8 mm in x-; 0.4 ± 3 mm in y- und -0.2 ± 4 mm in z-Richtung (Grauwert-Matching bezüglich Seeds). Der systematische Fehler der Ultraschallpositionierung war nahe null, die Standardabweichung unter Einschluss verschiedener Nutzer unterschiedlicher Erfahrung war in allen Raumrichtungen < 4 mm. Der Residualfehler in Z-Richtung lag vor allem an untersucherabhängig leicht unterschiedlicher Konturierung der Prostata und bei 1 von 6 Patienten, an ungünstigen Schallbedingungen. Wir ermittelten die RG des BAT®-Systems bei Prostata-Bestrahlungen erstmals 3D, direkt am Linac mit Hilfe objektiver interner Marker. Der stereotaktische Ultraschall verbesserte deutlich die tägliche RG (Residualfehler < 4 mm bezogen auf die Prostata). Exakt einheitliche Konturierungsalgorithmen können dies noch weiter verbessern. Die Ergebnisse, die im Bereich der Präzision der extrakraniell-stereotaktischen Verfahren liegen, repräsentieren Werte die bei verschiedenen Nutzern zu erreichen sind. Tägliche IGRT mit stereotaktischem Ultraschall oder CBCT (bei ungünstigen Schallbedingungen) bei der IMRT der Prostata erscheint sinnvoll um Sicherheitsabstände bei zuverlässiger Erfassung des Zielvolumens reduzieren zu können.

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Vergleich der Einstellungsgenauigkeit von ExacTrac X-Ray 6D und in-room-CT (Somatom Sensation Open) bei Hochpräzisionsstrahlentherapie Csere P.1, Blank H.2, Herrmann T.3, Alheit H.2 1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany, 2Medizinische Fakultät TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany, 3 Medizinische Fakultät TU Dresden, OncoRay ZIK und Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany Fragestellung: Vergleich der Einstellungsgenauigkeit des Exactrac X-Ray 6D Systems (BrainLab) mit Adaptive Targeting (Somatom Sensation Open, Siemens) für die stereotaktisch geführte Hochpräzisonsbestrahlung.

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Methodik: Die Untersuchungen wurden bei 23 Patienten bei verschiedenen Tumoren (acht Bronchialkarzinomen, vier Lungenmetastasen, vier Lymphknotenmetastasen, zwei Lebermetastasen, drei ossären Wirbelsäulemetastasen, ein Klatzkin-Tumor und eine Milzmetastase) durchgeführt. Die Einstellung erfolgte nach Infrarot-Markern am ExacTrac X-Ray 6D System und wurde mit zwei stereoskopischen Röntgenaufnahmen kontrolliert und korrigiert. Die Abweichung des Isozentrums bezüglich knöcherner Landmarkern wurde durch Vergleich mit DRR-Bildern berechnet. Das nun eingestellte Isozentrum wurde mit dem in-room PrimatomCT-Scanner mit der Software Adaptive Targeting Oncologist Workstation (Siemens) bezüglich der Lage des GTV relativ zur Planung angepaßt. Ergebnis: Bei 23 Patienten haben die Kontrollen mit dem ExacTrac System Abweichungen des Isozentrums gegenüber der Einstellung nach Infrarot-Marken von im Mittel 0,66 mm ± 4,10 mm in longitudinaler, von 0,10 ± 2,47 mm in lateraler und – 1,31 ± 3,51 mm in vertikaler Richtung gezeigt. Die CT-Kontrolle ergab für die Lage des Isozentrums relativ zu ossären Strukturen bei 165 Fraktionen eine mittlere Abweichung von 1,01 ± 2,87 mm longitudinal, – 0,34 ± 1,77 mm lateral, und 0,68 ± 2,28 mm vertikal. Für die Lage des GTV relativ zum Knochen wurden im Mittel 0,23 ± 2,35 mm longitudinal, – 0,25 ± 1,51 mm lateral und 1,37 ± 3,29 mm vertikal berechnet. Schlussfolgerung: Die Einstellungen von Strukturen, die Bezug zum Knochen haben, können mit der Hilfe des ExacTrac X-Ray 6D Systems deutlich verbessert werden. Läsionen, die sich gegenüber dem knöchernen Referenzsystem bewegen können, bedürfen der targetadaptierten Einstellung mit Schnittbildkontrolle. In wieweit hierfür auch das MV-Cone beam System geeignet ist, wird noch untersucht.

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Vergleich von 4D-MRT, 4D-Cone Beam-CT und respiratorisch gegateten 4D-CT: Analyse der Tumorvolumetrie und -bewegung an einem Ex-vivo-Phantom Dinkel J.1, Biederer J.2, Remmert G.3, Nill S.4, Debus J.5, Schlegel W.4, Kauczor H.-U.1 1 DKFZ, Radiologie, Heidelberg, Germany, 2Uniklinikum Kiel, Radiologie, Kiel, Germany, 3DKFZ, Dosimetrie und Strahlentherapiephysik, Heidelberg, Germany, 4DKFZ, Medizinische Physik in der Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 5Uniklinikum Heidelberg, Radioonkologie, Heidelberg, Germany Zielsetzung: Die Strahlentherapie atembeweglicher Tumoren braucht insbesondere bei Gating oder Tracking eine dedizierte 4D-Bildgebung. Das Ziel dieser Sudie war die Analyse und der Vergleich von 3 unterschiedlichen Bilgebungsmöglichkeiten von atembeweglichen Lungenrundherden: CT, MRT und Cone Beam CT (CB-CT). Die Tumorvolumetrie und die Quantifizierung der Bewegungsmuster wurden an einem ex vivo-Modell analysiert. Methodik: Die Studie erfolgte an einem 1,5T MRT (Magnetom Symphony, Siemens), an einem Cone Beam CT (Artiste, Siemens) und an einem 40-Zeilen CT (Sensation Open, Siemens) mit einem für die klinische Nutzung freigegebenen 4D-Modus. Als ex-vivo-Modell wurden 4 frische Schweinelungen innerhalb eines Thoraxphantoms durch Unterdruck entfaltet und über eine Membran nach Art einer Zwerchfellatmung bewegt. Zusätzlich wurden die Lungen durch Injektionen eines Fett-Wachs-Lipiodol-Gemisches mit insgesamt 20 Rundherde (RH) bis 4 cm Größe präpariert. Aufnahmen erfolgten dynamisch im 4D-Modus („frei atmend“, 7/ min) und statisch in definierter Atemlage. Für die gegatete 4D-CT und 4D-CB-CT wurden Bilder retrospektiv atemphasenweise rekonstruiert. Dynamische und statische Lungen wurden im MRT mit einer schnellen 3D-GRE-Sequenz (TREAT) aufgenommen. Die RH-Ausdehnung wurde nach RECIST-Kriterien (max. ∅ in x-, y- und z-Richtung) durch 3 unabhängige Befunder ausgewertet. Der Variationskoeffizient (VC) wurde als Indikator der Reproduzierbarkeit berechnet. Interphasen- und Interobserver-Variabilität wurden für alle Modalitäten ausgewertet. Ergebnis: Die maximale Zwerchfellbewegung des Phantoms entsprach den normalen Atembewegungen des Menschens (2,7 bis 3,6 cm). Im dynamischen Modus wurden die RH im MRT und CB-CT signifikant grösser als in der 4D-CT gemessen. Im Gegensatz dazu war die Messung der Amplitude der RH-Bewegung in der 4D-MRT und 4D-CB-CT signifikant kleiner als in der 4D-CT. Eine Erklärung dafür ist, dass die schlechte Zeitauflösung der 3D MR-Sequenz zu einer virtuellen Vergrößerung der RH und Unterschätzung der Extrema der Atemkurve führt. Störende kymogra-

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

phische Artefakte wurden in retrospektiv rekonstruierten Bildern der 4DCB-CT aufgrund der wenigen Anzahl der Projektionen beobachtet, daher erschienen die RH grösser. Der Interobserver-VC der RH-Ausdehnung war in MRT und CB-CT signifikant höher als in der CT. Schlussfolgerung: 4D-MRT und 4D Cone Beam-CT wiesen eine gute Reproduzierbarkeit bei Messungen von RH-Größe und -Bewegungsamplitude auf. Diese Studie lässt vermuten, dass die Cone Beam-CT eine suffiziente 4D-Darstellung bei Lagekontrolle des Patienten auf dem Bestrahlungstisch erlauben könnte. Die 4D-CT bleibt allerdings aufgrund der besseren Zeitauflösung der Standard zur Bewegungsbeurteilung. Die Messung der Bewegung im 4D-MRT über viele Atemzyklen erlaubt eine umfassendere Darstellung der Aufenthaltswahrscheinlichkeit aller interessierenden Strukturen gegenüber der 4D-CT.

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MV-Conebeam Grenzen und Nutzen Dröge S.1, Berning I.1, Mansfeld J.1 1 Lungenklinik Hemer, Medizinische Physik, Hemer, Germany Hintergrund: IGRT ist nach IMRT das neue Schlagwort in der Strahlentherapie. Die Verfahren in der bildgeführten Strahlentherapie sind hierbei sehr vielfältig. Von Orthogonalen Aufnahmen, über integrierte CT-Scanner, bis hin zu ConeBeam-Einrichtungen reicht das Spektrum. In der Lungenklinik wurde ein MV-Conebeam-Zusatz am vorhandenen ONCOR Beschleuniger installiert. Bei diesem Verfahren wird der vorhandene MVBeam und der Flatpanel-Detektor für die Erstellung eines CT-Bilddatensatzes verwendet. Doch wie Hoch ist der Nutzen und wo liegen die Grenzen? Methoden: Für alle Untersuchungen wurde ein ONCOR Avantgarde mit der Energie 6 und 15MV und MVision verwendet. Für die Quantifizierung der Bildqualität und der im AT-Modul berechneten Positionsfehler wurden unterschiedliche Phantome verwendet. Alle Aufnahmen wurden bei 6 MV mit einer Feldgröße von 27.2 × 27.2 cm und einem Focus-DetektorAbstand von 145 cm durchgeführt. In der Untersuchung wurden die Faltungskernel, die Matrixgröße, und die Dosis variiert. Nach ersten Untersuchungen am Aldersonphantom wurden die ermittelten Erfahrungswerte auf Patientenaufnahmen übertragen, und verifiziert. Hierbei wurde neben der durch Bildfusion ermittelten Verschiebung die Sichtbarkeit bestimmter anatomischer Strukturen notiert. Ergebnis: Für die Durchführung der Untersuchung ergab sich ein zusätzlicher Zeitaufwand von 2–3 Minuten. Die automatische Bildfusion mit dem Rechnerplan führte bei allen Patienten zu zufriedenstellende Ergebnissen. Die Phantommessungen zeigen einen erwartungsgemäßen Zusammenhang zwischen Dosis und Signal-Rausch-Verhältnis. Aufnahmen mit 1mm Schichtdicke und einer späteren Darstellung in MPR-Dickschicht 5 mm ergaben eine bessere Bildqualität als Aufnahmen die direkt mit 5 mm rekonstruiert wurden. Die Bildqualität der Aufnahmen waren sehr stark Abhängig von der Körperregion. Während die Aufnahmen im Thoraxbereich auf Anhieb überzeugen konnten, und gerade in der Lungenstereotaxie für zusätzliche Sicherheit sorgten, war die Prostata eher schlecht bis gar nicht abgrenzbar. Bei sichtbaren Tumoren konnte durch eine gezielte Verschiebung auf das PTV eine Ergebnisverbesserung erzielt werden. Erwartungsgemäß konnte mit Hilfe des MVision die Unsicherheit externer Marker bestätigt werden. Die durch ConeBeam ermittelten Fehlpositionierungen lagen im Bereich von 3–10 mm. Die eingestrahlte Dosis lag bei durchschnittlich 8–12 cGy pro Fraktion. Schlussfolgerung: Das MV-Conebeam läßt sich ohne große Probleme in den klinischen Workflow einbinden. Seine Stärken hat es sicherlich im Thoraxbereich. Dort liefert es neben den Positionsfehlern noch zusätzliche Informationen über Tumoreinschmelzungen und Atelektasen. Für Prostatakarzinome sollten zusätzliche Untersuchungen mit Seeds oder Kontrastmittel durchgeführt werden. Für den Bereich der HNO-Patienten liefert das ConeBeam zusätzliche Informationen über die Qualität der Maske. Ein weiterer Vorteil liegt in der Ermittlung rotatorischer Verschiebungen.

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3.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):17

Einsatz der hochfrequenten Jetventilation (HFJV) in Relaxationsnarkose zur Reduktion des PTV bei der stereotaktischen Einzeitbestrahlung von peripheren NSCLC im Stadium I oder solitären Lungenmetastasen Fritz P.1, Kraus H.-J.1, Mühlnickel W.2, Hering W.3 1 St. Marien-Krankenhaus, Radio-Onkologie, Siegen, Germany, 2St.Marien-Krankenhaus, Strahlenphysik, Siegen, Germany, 3St. MarienKrankenhaus, Institut für Anästhesie, Siegen, Germany Hintergrund: Die Kompensation der Atembeweglichkeit ist derzeit Gegenstand zahlreicher technischer Entwicklungen. Die nicht fraktionierte Einzeitbestrahlung stellt besonders hohe Anforderungen an die dosimetrische Abdeckung des Ziels. Prinzipiell wäre eine stereotaktische Bestrahlung in Atemstillstand optimal. Die HFJV in Relaxationsnarkose erfüllt diese Anforderung. Welche Patienten profitieren aber von dem anästhesiologischen Aufwand? Kann das Ausmaß der Reduktion des Zielvolumens vorhergesagt werden? Methoden: Methodologisch untersucht wurden 16 Patienten mit einem NSCLC und 6 mit je einer Lungenmetastase. Grundlage der Zielvolumendefinition war entweder ein 4D-CT oder ein CT unter HFJV. Durch Bildfusion der 4D-CT-Serien in Inspiration, Expiration und Atemmittellage wurde der Aufenthaltsraum des Tumors während eines Atemzyklus als sog. integriertes Tumorvolumen (ITV) ermittelt. Das daraus resultierende Zielvolumen (PTV = planning target volume) wurde durch Zugabe eines Sicherheitsabstandes von 10 mm zum ITV in den fusionierten axialen CTEbenen und von 15 mm nach kranial und kaudal definiert. Die gleichen Sicherheitsabstände wurden um das stillstehende Ziel im HFJV-CT eingezeichnet. Bei allen Patienten wurde die Inspirationsserie des 4D-CT für die Simulation eines stillstehenden Ziels verwendet. Errechnete sich eine voraussichtliche Reduktion des PTV von mindestens 20%, wurde der Patient unter HFJV in Atemstillstand bestrahlt. Die vorausgesagte und tatsächliche Volumenreduktion des PTV unter HFJV wurden miteinander verglichen um den prädiktiven Wert des 4D-CTs zu ermitteln. Ergebnisse: Die Tumorvolumina (CTV = clinical target volume) variierten von 2,0–102,5 cm3 (Median: 20,1 cm3). Das 4D-CT-PTV von 33,1–324,5 cm3 (Median: 95,7 cm3) Bei 12 von 22 Patienten war die Atembeweglichkeit vorwiegend basal gelegener Lungentumoren so groß, dass eine Reduktion des PTV von mindestens 20% bei Anwendung der HFJV vorhergesagt und die Bestrahlung unter HFJV durchgeführt wurde. Das tatsächliche HFJV-PTV (29,5–217,5 cm3, Median: 68,4 cm3) war im Durchschnitt um 26% kleiner als das alternativ berechnete 4D-CT-PTV. Die maximale Reduktion betrug 38,6%; die minimale 19% (Median: 26,7%). Das HFJV- PTV unterschied sich vom vorhergesagten Volumen im Durchschnitt um 5,4% (0,4–15%, Median: 3,1%). Schlussfolgerungen: Die Bestrahlung in Atemstillstand mittels HFJV führt im Vergleich zu einer 4D-CT generierten dynamischen Zielvolumendefinition zu einer signifikanten Reduktion des PTV. Ein möglichst kleines PTV ist u.a. bei schlechter Lungenfunktion anzustreben Mittels eines CT in Inspiration kann die Volumenreduktion mit guter Genauigkeit vorhergesagt und geeignete Patienten können ausgewählt werden.

3.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):17

Vergleich der zusätzlich applizierten Patientendosen für verschiedene bildgebende Systeme zur Lagerungskontrolle: in-room kV-CT, MV cone beam CT und ExacTrac X-Ray 6D Geyer P.1, Blank H.1, Evers C.1, Lehmann D.1, Leichtner T.1, Alheit H.1 1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik für Strahlentherapie und ZIK OncoRay, Dresden, Germany Hintergrund: Bildgebende Systeme zur Kontrolle der exakten Patientenlagerung unmittelbar vor der Bestrahlung unterscheiden sich neben der erreichbaren Präzision auch hinsichtlich der zusätzlich applizierten Patientendosen. Zur letztgenannten Fragestellung wurden im Rahmen dieser Untersuchung für drei unterschiedliche Verfahren Messungen an einem Phantom durchgeführt. Material und Methodik: Für die drei bildgebenden Verfahren in-room CT (Sensation Open, Siemens), 6 MV cone beam CT (MVision, Siemens) am

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

Linearbeschleuniger Oncor (ebenfalls Siemens) und ExacTrac X-Ray 6D (BrainLAB, Feldkirchen) wurde die bei einer Standardanwendung applizierte Dosis im Mediastinum (wasseräquivalente Tiefe des Meßpunktes 7–10 cm) eines Alderson-Phantoms mit einer Ionisationskammer (0,3 cm3 empfindliches Volumen, PTW Freiburg) gemessen. Das Phantom befand sich dabei auf der Kohlefasertischplatte des TXT-Tisches des Oncor. Mit dem in-room CT wurden ein a/p-Topogramm (Länge 512 mm, Schicht 1,2 mm, 120 kV, 35 mA) und 5-mm-Scans (Länge 512 mm, 120 kV, 33 mA) gefahren. Für das MV cone beam CT wurde ein 6-MV Rotationsfeld (Feldgröße 27 × 27 cm2, Gantrywinkelbereich 270º bis 110º im Uhrzeigersinn, 15 MU) appliziert. Die orthogonalen Röntgenaufnahmen des Exac Trac X-Ray Systems wurden mit 120 kV, 160 mA, 160 ms und großem Fokus aufgenommen. Die Dosisverteilung des MV cone beam Feldes wurde mit dem Planungssystem TMS (Theranostic Medizintechnik, Solingen) simuliert. Ergebnisse: Die Dosis durch die in-room CT-Untersuchung betrug 9,5 mGy (davon 0,7 mGy für das Topogramm). Das Rotationsfeld für das MV-cone-beam CT führte zu einer Dosisbelastung von 131 mGy. Die zwei Röntgenaufnahmen mit dem ExacTrac-System ergaben 0,25 mGy im Messpunkt. Die Dosisverteilung im Phantom durch das MV cone beam CT weist einen starken Dosisabfall von anterior nach posterior auf. Schlussfolgerung: Die drei untersuchten Systeme unterscheiden sich beträchtlich in der mit ihrer Anwendung verbundenen zusätzlichen Patientendosis. Da die Dosisbelastung beim Einsatz des MV-cone-beam CT nur eine Größenordnung unter therapeutisch relevanten Dosiswerten liegt, sollte dieses Verfahren wiederholt nur dann bei einem Patienten eingesetzt werden, wenn die dabei applizierte Dosisverteilung im Bestrahlungsplan durch Planaddition oder besser noch durch eine Kompensation berücksichtigt wird. Gefördert durch das BMBF.

3.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):18

1 Jahr Erfahrung mit einem Strahlentherapie-Bildsystem Grießbach I.1, Hofmann H.2, Gademann G.1, Medos A G.3 1 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany, 2Universitätsklinikum Magdeburg, Medizinisches Rechenzentrum, Magdeburg, Germany, 3Medos AG, Langenselbold, Germany Einleitung: Die Bilder der speziellen Strahlentherapie-Modalitäten, z.B. Therapie-Simulator, Electronic Portal Imaging Device (EPID) und Bestrahlungsplanung, sind wegen ihrer besonderen Format-Struktur, dem DICOM-RT-Format, bisher technisch nur selten integrierbar in vorhandene IT-Strukturen eines Klinikums. Zusätzlich erschwert ist die Strahlentherapiebild-Integration oft durch langjährige Einzel-Installationen von Patientenverwaltungs- und Record&Verify-Systemen der Linearbeschleuniger und anderer Geräte mit dezentraler Stammdatenverwaltung. Methode: Seit fast 1 Jahr wird an der Klinik für Strahlentherapie ein mit allen Strahlentherapie-Patientensystemen verbundenes Bildsystem betrieben. Kernbestandteile dieses Systems sind ein Abteilungsinformationssystem (Fa. Medos), für die Strahlentherapie spezielle Bildbetrachtungs- und Bearbeitungs-Stationen Coherence (Fa. Siemens) und das zentrale PACS (Picture Archive and Communication System) des Klinikums (Fa. Medos). Die Stammdaten werden zentral der Klinik für Strahlentherapie zugewiesen per HL7-Nachricht. Ergebnisse: Die Verwendung einer zentraler Stammdatenverwaltung und die Anbindung an das PACS ermöglichen eindeutige und sichere Bildablagen im zentralen Archiv. Die Strahlentherapie ist auf Grund ihrer zyklischen Arbeitsweise (repetierende Vorgänge, u. U. tägliche Bild-Anhänge) auf eine im Vergleich zu anderen Fächern lange „Kurzzeitverfügbarkeit“ der Bilder angewiesen, was in der Bildverwaltung berücksichtigt wurde. Mit Query&Retrieve-Funktionen an den Coherence-Stationen, die eine Strahlentherapie benötigt, sind alle im Bildsystem verwalteten Bilder schnell verfügbar und fehlerfrei mit DICOM-RT-Format darstellbar. Außerdem können die Strahlentherapie-Bilder im PACS-Viewer des Klinikums (Fa. Chili) bereitgestellt werden. Mit Installation des Strahlentherapie-Bild-Systems ist die Patientenakte filmlos, jedoch noch nicht papierlos. Diskussion: Wesentliche Voraussetzung für eine Integrierbarkeit aller Modalitäten ist eine zentrale Stammdatenverwaltung in der Strahlentherapie und an den Modalitäten die Verwaltung einer Untersuchungsnum-

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mer (Accession No.). Wünschenswert wären DICOM-Worklists auch an allen Strahlentherapie-Modalitäten.

3.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):18

Bildgestützte Strahlentherapie in der kraniellen Stereotaxie – kann der knöcherne Schädel als Surrogat für den Tumor verwendet werden? Guckenberger M.1, Baier K.1, Günther I.1, Richter A.1, Wilbert J.1, Sauer O.1, Polat B.1, Flentje M.1 1 Julius Maximilians Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Erste Studien haben eine hohe Genauigkeit der bildgestützten, stereotaktischen Strahlentherapie für die Behandlung kranieller Zielvolumina gezeigt. In dieser bildgestützten Technik wird meist die knöcherne Anatomie des Schädels als Surrogat für die Tumorposition verwendet. Bei einem Zeitintervall von ca. einer Woche zwischen Planungs-CT und Behandlung ist eine Positionsänderung des Tumors durch Progreß/ Regreß oder durch Veränderung des perifokalen Ödems denkbar: die Einstellung auf die knöcherne Anatomie hätte ein Verfehlen des Tumors als Folge. Untersucht wurde ob die Position von Hirnmetastasen im Intervall zwischen Planungs-CT und Behandlung relativ zum Schädelknochen konstant bleibt. Methodik: 18 Patienten mit 20 Hirnfiliae wurden mittels bildgestützter, stereotaktischer Strahlentherapie (STX) behandelt. Die Immobilisation erfolgte durch stereotaktische Scotch-Cast (SC) Masken (n = 9) oder thermoplastische (TP) Masken (n = 11). Das Zielvolumen wurde auf Basis eines Bestrahlungsplanungs-CT nach Gabe von i.v. Kontrastmittel (KM) definiert. Vor der Bestrahlung wurde die Lagerung des Patienten durch ein Cone-beam CT (CBCT) kontrolliert: der Lagerungsfehler wurde durch automatische Registrierung des Planungs-CT und des VerifikationsCBCT, basierend auf der knöchernen Schädelanatomie, berechnet. Bei 14 Behandlungen wurden translatorische und rotatorische Lagerungsfehler mittels eines robotischen Behandlungstisches korrigiert und die intra-fraktionelle Stabilität in einem CBCT nach Behandlung überprüft. Bei allen Patienten wurde zusätzlich vor der Behandlung durch ein mobiles, inroom CT nach Applikation von i.v. Kontrastmittel die Lage der Hirnmetastase kontrolliert – die Schichtdicke war identisch zur Planung mit 1mm Tischvorschub. Ergebnis: Medianes Intervall zwischen Planung und Behandlung betrug 8 Tage. Die Tumorgröße war nicht unterschiedlich zwischen Planung und Behandlung. Der Lagerungsfehler gemessen im CBCT betrug 3,8 mm ± 1,8mm; ein signifikanter Unterschied zwischen SC Maske und TP Maske (3 mm ± 1,7 mm vs. 4,4 mm ± 1,6 mm) wurde nicht beobachtet (p = 0.09). Der Positionsfehler gemessen im KM CT betrug 3,4 mm ± 2,1 mm. Die Korrelation der Lagerungsfehler gemessen im CBCT und der Tumor Positionsfehler gemessen im KM CT war hoch signifikant in allen drei Raumebenen (r ≥ 0.88). Der Differenzvektor zwischen Messung im CBCT und im KM CT betrug 1,6 mm ± 0,7 mm, maximal 2,8 mm. Die Behandlung von Hirndruck mit Kortison im Intervall (n = 12) verursachte keine Verlagerung des Tumors relativ zum Schädelknochen. Bei Korrektur von translatorischen und rotatorischen Lagerungsfehlern wurde nach der Behandlung ein Fehler von 0,9 mm ± 0,7 mm gemessen. Schlussfolgerung: Bei einem Intervall von ca. einer Woche zwischen Planungs-CT und Behandlung war die Position von Hirnmetastasen relativ zu der knöchernen Schädelanatomie stabil. Die bildgestützte Strahlentherapie ermöglicht somit eine hohe Präzision, wie sie mittels alleiniger stereotaktischer Lagerung nicht erreicht wird

3.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):18

Intra-fraktionelle Stabilität von Lungentumoren in der bildgestützten Körperstereotaxie Guckenberger M.1, Meyer J.1, Wilbert J.1, Richter A.1, Baier K.1, Mueller G.1, Flentje M.1 1 Julius Maximilians Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Neue Technologien wie Cone-beam CT (CBCT) oder Tomotherapie ermöglichen eine dreidimensionale (3D) Bildgebung mit aus-

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

reichendem Weichteilkontrast im Behandlungsraum. Die Anwendung in der bildgestützten Körperstereotaxie von Lungentumoren erlaubt eine exakte Bestimmung der Tumorposition vor der Behandlung – eine onlineKorrektur von inter-fraktionellen Tumorpositionsfehlern mittels täglicher Bildgebung wurde beschrieben. Bei Anwendung eines solchen Therapiekonzeptes ist der Sicherheitssaum zur Erstellung des planning target volumes (PTV) lediglich noch eine Funktion der Atembeweglichkeit des Tumors und intra-fraktioneller Unsicherheiten. In dieser Studie wurde daher die intra-fraktionelle Variabilität der Tumorposition und der Atembeweglichkeit untersucht. Methodik: 24 Patienten (27 Zielvolumina: primäres NSCLC im Stadium 1/2 n = 6; Lungenfiliae n = 21) wurden mittels bildgestützter Körperstereotaxie behandelt (Anzahl der Fraktionen: 1 bis 8). Immobilisation erfolgte im stereotaktischen Köperrahmen (SBF). Bei 66 Behandlungsfraktionen wurde jeweils vor und nach der Behandlung ein kV CBCT (Elekta Synergy S) aufgenommen. Gemessen wurde die intra-fraktionelle Bewegung des Patienten und der Drift des Tumors während der Therapie. Aus der Dichteverteilung des verschmierten Tumors im CBCT („slow CT“) wurde auf die Atembeweglichkeit geschlossen und deren intra-fraktionelle Veränderung ausgewertet. Ergebnis: Es wurde ein intra-fraktioneller Drift des Tumors von 2,8 mm ± 1,6 mm (Mittelwert ± Standardabweichung), maximal 7,2 mm, gemessen. Die Korrelation zwischen Drift des Tumors und Patientenbewegung war schwach: Bewegung des Patienten und Drift des Tumors unabhängig von der knöchernen Anatomie (Wirbelsäule auf Höhe des Tumors) waren ähnlich groß mit 2,1 mm ± 1,4 mm und 2,3 mm ± 1,6 mm. Die knöcherne Anatomie eignete sich folglich kaum als Surrogat für Veränderungen der Tumorposition. Es wurde keine systematische Veränderung (Zunahmen oder Abnahme) der Atembeweglichkeit des Tumors während der Behandlung beobachtet. Intra-fraktionelle Veränderungen der Bewegungsamplitude waren größer als 2 mm in 39% der Fraktionen und größer als 3 mm in 16%. Schlussfolgerung: Sowohl die Position als auch die Atembeweglichkeit von Lungentumoren waren für die Zeitdauer einer Körperstereotaxie (∼20 min) stabil. Es wurde ein Sicherheitssaum von 5 mm zur Kompensation dieser intra-fraktionellen Unsicherheiten berechnet.

3.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):19

4D Dosisberechnung in der Körperstereotxie von Lungentumoren Guckenberger M.1, Wilbert J.1, Krieger T.1, Richter A.1, Baier K.1, Meyer J.1, Flentje M.1 1 Julius Maximilians Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Einleitung: Für bewegte Zielvolumina und Risikoorgane z.B. in der Lunge ist eine exakte Dosisberechnung mittels aktueller Bestrahlungsplanungssysteme (BPS) nicht möglich. Die Planung beruht auf einer einzigen CTStudie ohne Berücksichtigung der Tumorbewegung in der Dosiskalkulation. Auf der Basis von vierdimensionalen (4D)-CT-Aufnahmen und nicht rigider Registrierung wurde für Lungentumore die zeitlich akkumulierte 4D-Dosis bei hypofraktionierter Bestrahlung in der Körperstereotaxie berechnet. Unterschiede zwischen 3D- und 4D-Dosisverteilungen wurden untersucht. Methodik: Bei sieben Patienten mit 8 Lungenfiliae wurde zur Bestrahlungsplanung ein 4D-CT aufgenommen. Mittels einer eigenentwickelten Software wurden je 4D-CT 8 Phasen rekonstruiert; diese waren zeitlich gleichmäßig über den Atemzyklus verteilt. Das internal-target-volume (ITV) war definiert als die Umschließende aller Tumorpositionen in des acht rekonstruierten Phasen eines Atemzyklus, das planning-target-volume (PTV) wurde über einen 5 mm Sicherheitssaum um das ITV generiert. Es wurden 3D-Bestrahlungspläne mit einer Dosis von 3× 12,5 Gy verschrieben auf die PTV umschließende 65%-Isodose erstellt. Nicht rigide Registrierung der acht 4D-CT-Serien erfolgte im Pinnacle 8.1s BPS auf Basis der Organstrukturen des Tumors und der Lungen. Diese Deformationsmatrizen wurden für die Berechnung ortsfester, zeitlich akkumulierter 4D-Dosen der ipsilateralen Lunge und des makroskopischen Tumors (GTV) genutzt. Ein Collapsed-Cone-Algorithmus wurde für die Dosiskalkulationen verwendet. Ergebnis: Die Atembeweglichkeit (3D-Vektor) der Tumore betrug 14 mm ± 5 mm. Trotz inhomogener Dosisverteilung im PTV war die Dosis im GTV nicht unterschiedlich zwischen Inspiration, Exspiration oder der Mitte des Atemzyklus. Es wurde eine nicht-statische Dosisverteilung wäh-

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rend des Atemzyklus beobachtet: der Hochdosisbereich „bewegte“ sich synchron mit dem Weichteiltumor und umschloss diesen während des gesamten Atemzyklus. Im GTV wurde eine 4D-Einzeldosis von 17,5 Gy ± 0,7 Gy (D95) berechnet. Diese 4D akkumulierte Dosis war unabhängig von der Atembeweglichkeit oder dem Volumen des GTV. Verglichen mit der Annahme einer statischen Dosisverteilung zeigten die Berechnungen eine um 8% ± 5% höhere Dosis für das GTV bei Berücksichtigung der nicht-statischen Dosisverteilung. Die 4D-Dosis im GTV (D95) war identisch zu der 3D-Dosis im GTV, 4% höher als die 3D-Dosis im ITV und 32% höher als die 3D-Dosis im PTV. Die Dosis in der ipsilateralen Lunge (MLD, V10 und V13) war nicht signifikant unterschiedlich zwischen 3Dund 4D-Dosisberechnung. Schlussfolgerungen: Die Methode der 4D-Dosisberechnung basierend auf 4D-CT und nicht-rigider Registrierung erlaubte eine akkurate und praktikable Dosisberechnung unter voller Berücksichtigung aller Phänomene der Atembewegung. Bei dem verwendeten Zielvolumenkonzept wurde die 4D-Dosis des Tumors durch die Atembeweglichkeit nicht verschmiert und damit nicht vermindert.

3.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):19

Bildgestützte Strahlentherapie – wie genau muss moderne Strahlentherapie sein? Herrmann T.1, Alheit H.1, Lehmann D.1, Baumann M.1 1 Universitätsklinikum Dresden, Klinik für Strahlentherapie und OncoRay, Dresden, Germany Fragestellung: Die Anwendung verschiedener bildgestützter Verfahren zur Verbesserung der Einstellgenauigkeit von Bestrahlungsfeldern erlaubt Vergleiche hinsichtlich der Praktikabilität dieser Verfahren im Routinebetrieb. Die im Rahmen des BMBF geförderten Projektes OncoRay in Dresden zur Verfügung stehenden Verfahren (ExacTrac X-Ray 6D – BrainLAB; in-room CT, Sensation Open – SIEMENS und 6-MV-conebeam CT, MVision – SIEMENS) werden in diesem Sinne verglichen. Methodik: Im Laufe der letzten 12 Monate wurden insgesamt 57 Patienten mit Prostatakarzinom, 19 stereotaktische Bestrahlungen und 24 sonstige Patienten unter Nutzung der o.g bildgebenden Verfahren bestrahlt. Die Beurteilung der erreichten Genauigkeit der Einstellung erfolgte durch Vergleich orthogonaler EPID-Aufnahmen mit DRR aus dem Planungssystem. Ergebnisse: Bei Einstellung eines Bestrahlungsfeldes auf Hautmarken als ungenaueste Methode muss mit Fehlern von bis zu 15 mm gerechnet werden. Bestimmte Bestrahlungssituationen (z.B. palliative Indikationen, Ganz-Becken-Bestrahlungen) sind damit bis zu Dosen von 60 Gy möglich. Die Einstellung mit ExacTrac X-Ray (und aufgrund der erreichbaren Bildqualität auch mit cone-beam CT) erlauben eine Genauigkeit von ca. 5 mm – sind aber an die Darstellung von ossären Landmarken (oder implantierte Metallmarker) gebunden. Erst durch eine CT-Untersuchung mit diagnostischer Bildqualität kann eine targetadaptierte Bestrahlung mit einer Genauigkeit von ca. 2 mm erreicht werden, die zur Schonung kritischer Strukturen (z.B. Rektum-Hinterwand) bei Dosiseskalation über 70 Gy erforderlich sein kann. Schlussfolgerung: Nicht bei allen Patienten einer Strahlentherapieabteilung muss und kann eine Hochpräzisionsbestrahlung durchgeführt werden. Es ist Aufgabe des radioonkologischen Teams, eine der Situation angemessene Patientenauswahl zu treffen. Dabei sind Zielstellung der Therapie, Zielvolumen, Nähe zu Risikoorganen, Gesamtdosis und ggf. auch zusätzliche Strahlendosen durch bildgebende Verfahren zu berücksichtigen.

3.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):19

Modelling target coverage for respiratory-gated radiotherapy with simulated and real breathing traces Land I.1, Mills J.A.1, Young K.1, Haas O.2, Wilson A.1, Burnham K.J.2 1 University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust, Coventry, United Kingdom, 2Control Theory and Applications Centre, Coventry University, Coventry, United Kingdom Aims: To assess the optimal treatment parameters for amplitude and phase gated radiotherapy using a simulated respiratory model and actual patient breathing traces.

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

Methods: A parameterised model for irradiation with oscillatory organ motion is presented. It describes the duty cycle as a function of a number of parameters; the planning position, the machine gating position, the target width and the margin size. Respiratory motion is simulated by an asymmetric, trigonometric function and by real patient data. Optimal gating parameters were determined based on the residual motion within the gating window, duty cycle, CTV receiving at least 95% of the prescribed dose, mean target dose, and NTCP. Results: For both the breathing model and patient data the maximum duty cycle was achieved for end of exhale gating and a starting phase shortly before the exhale position. For patient data the duty cycle was consistently smaller due to irregularities in the breathing signal. In addition, gating at exhale resulted in a smaller residual motion for a selected duty cycle compared to gating at inhale. Patient data showed a smaller variation in motion amplitude at exhale; 2.2 mm compared to 5.9 mm at inhale. Gating at inhale has the advantage of there being larger lung volume but NTCP calculations indicated only a minor dosimetric advantage. For the simulated respiration motion there was no difference between phase gating and amplitude gating. However, with patient data there was a much lower residual motion within the gating window for amplitude gating compared to phase gating. With phase gating baseline shifts and drifts in the duration of the breathing cycle caused serious underdosage of the tumour volume. Patient breathing patterns were categorised into three groups: consistent amplitude, irregular amplitude but steady baseline and traces with baseline shifts. Maximum duty cycle and best target coverage for patients with consistent amplitude was achieved using amplitude gating with a constant threshold based on the average exhale position. For breathing patterns with irregular amplitude the duty cycle was increased significantly for a given target coverage by adapting the threshold during irradiation to the average position of the last 4–6 peaks. If baseline shifts were present, adequate tumour coverage could only be achieved with an adapted threshold based on the last 1–2 peaks. Compared to the other two breathing types the duty cycle for a given tumour coverage was significantly reduced. For extreme cases the duty cycle was smaller than 30% and the benefit of gating may be outweighed by the potential for patient movement during a prolonged treatment time. Conclusions: The model presented assists in deciding the most appropriate gating parameters on a patient-by-patient basis. It indicates that maximum benefit is achieved with amplitude gating at end of exhale position.

3.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):20

Erhöhung der Einstellgenauigkeit des Patientenlagerungstisches eines Linearbeschleunigers für die Anwendung an einem In-Room CT Lehmann D.1, Geyer P.1, Rothe G.1 1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik für Strahlentherapie und ZIK OncoRay, Dresden, Germany Fragestellung: Ein CT im Behandlungsraum erlaubt, vor Bestrahlung die Lage des PTV bzgl. des geplanten Isozentrums zu überprüfen. Die Genauigkeit der Transformation eines Punktes aus der Beschleunigerebene in die CT-Ebene (und zurück) ist von der Einstellgenauigkeit der exzentrischen und isozentrischen Tischwinkel abhängig, wenn nicht auf zusätzliche Hilfsmittel, wie z. B. Hautmarkierungen, zurückgegriffen wird. Ergebnisse zur Einstellgenauigkeit bei alleiniger Nutzung der Tischskalen wurden bereits vorgestellt [Lehmann, Degro 06]. Die Standardabweichung für den Einstellfehler von der Beschleuniger-Ebene in die CT-Ebene und zurück lag für 10 unabhängige Einstellungen bei 1,6 mm, im Einzelfall ist jedoch ein maximaler summarischer Einstellfehler von ± 3,2 mm möglich. Methodik: Mit Hilfe von zwei an den beiden Stirnseiten der Couch unterhalb der Tischplatte angebrachten justierbaren Spiegeln, die den Strahl eines zusätzlich an der fußseitigen Wand angebrachten Lasers auf einen ebenfalls an der Wand befestigten Zielpunkt reflektieren, kann die Einstellgenauigkeit erhöht werden. Nach einer (vergleichsweise groben) Einstellung der lateralen Tischplattenposition und des exzentrischen Tischwinkels mit Hilfe der Skalen auf Null wird die isozentrische Tischdrehung mit Hilfe des Spiegel-Laser-Systems eingestellt. Die exzentrische Tischdrehung in die CT- und anschließend zurück in die Bestrahlungsposition erfolgt ebenfalls mit dem Spiegel-Laser-System. Die Grundeinstellung der exzentrischen Tischposition mit Hilfe der Skalen ist ausreichend, da Fehler nur zu einer Parallelverschiebung der Tischplatte führen, die im Einstellprozess nach CT automatisch korrigiert wird.

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Ergebnis: Bei den gegebenen Entfernungen der exzentrischen (isozentrischen) Drehachse von der Wand von 470 cm (560 cm) und einer angenommenen Einstellungenauigkeit des reflektierten Laserstrahls auf die wandseitige Markierung von ± 2 mm ergibt sich eine Winkeleinstellungenauigkeit von 0,025° (0,020°). Dies entspricht einer Unsicherheit für die Transformation eines Punktes von der Beschleuniger- in die CT-Ebene von ± 0,4 mm (± 0,65 mm). Der maximal mögliche summarische Fehler bei Verwendung des Spiegel-Laser-Systems liegt für einen typischen Ablauf von einer isozentrischen und zwei exzentrischen Einstellungen somit unter 1,5 mm. Schlussfolgerung: Der erreichbare Einstellfehler ist in der Größenordnung der Einstellungenauigkeit mit Hilfe von Hautmarkern (1–2 mm), wobei jedoch der Einfluss von subjektiven Fehlern bei der Anbringung der Marken und ihrer Identifikation im CT sowie der damit verbundene erhöhte Aufwand entfällt. Die hier nicht betrachteten systematischen Fehler, z.B. bei der Spiegeljustage, bedürfen noch weiterer Untersuchungen. Um jedoch auf Hautmarken verzichten zu können, ist ein in den CT-Scans eingeblendetes CT-Isozentrum und die Berücksichtigung des Offsets zwischen Beschleuniger- und CT-Isozentrum in der Auswertesoftware erforderlich. Gefördert durch das BMBF

3.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):20

Einzeit- und fraktionierte Körperstereotaxie von Lungenmetastasen: ist trotz rigider Lagerungstechniken eine CT-Lagerungskontrolle vor jeder Fraktion zu fordern? Pohl F.1, Kiessling E.1, Dobler B.1, Härtl P.1, Bogner L.1, Kölbl O.1 1 Uniklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany Einleitung: Bei der Körperstereotaxie von Lungenmetastasen ist neben der Frage des Sicherheitssaumes für die Bewegung der Metastase die Frage der Reproduzierbarkeit der Patientenlagerung entscheidend. Der Sicherheitssaum ist laut Literatur mit 5 mm ausreichend, wenn die Definition des CTV (ClinicalTargetVolume) unter Zuhilfenahme einer 4-D-CT erfolgt. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Präzision der Lagerung im Hinblick auf die Fragestellung, ob trotz rigider Lagerungstechniken eine CT-Lagerungsstudie vor jeder Fraktion zu fordern ist, zu kontrollieren. Methodik: Bei 14 Patienten mit 17 Lungenmetastasen, die zwischen 09/2005 bis 12/2006 in der Klinik für Strahlentherapie (Uniklinikum Regensburg) einzeitig oder fraktioniert stereotaktisch behandelt wurden („BlueBag-System“, Medical Intelligence zur Lagefixierung, stereotaktischer Rahmen, 4-D-Planungs-CT, 3-D-Bestrahlungsplanung, Oncentra Master Plan Vers. 1.4 SP3, Nucletron), wurden 61 stereotaktische Bestrahlungen durchgeführt. Vor jeder Fraktion erfolgte eine CT-Lagerungsstudie in Bestrahlungsposition. Der Transport des Patienten zum Beschleuniger erfolgte in Bestrahlungsposition. Durch Vergleich anatomischer Strukturen der Isozentrumsschicht der Planungs-CT sowie der CT-Lagerungsstudie mit Festlegung eines knöchernen Referenzpunktes mit Ausmessung der Verlagerung zum stereotaktischen Rahmen (Coherence, Siemens), wurden Lagerungskorrekturwerte in den drei Raumdimensionen in Millimeter (mm) ermittelt. Die gemessenen Werte wurden hinsichtlich Maximum, Mittelwert, Standardabweichung sowie 3-D-Vektor ausgewertet. Ergebnisse: Für die latero-mediale (LM), kranio-kaudale (KK) und ventro-dorsale (VD) Verlagerung ergibt sich für den absoluten Mittelwert mit LM 1,2/KK 3/VD 0,8 mm eine deutliche Abweichung besonders in kranio-kaudaler Richtung. Dabei sind die Abweichungen im Mittel zwischen den einzelnen Dimensionen gleich verteilt (L 0,7/M 0,6; K 2,5/K 2; V 0,4/D 0,4 mm). Die Werte für die maximal nötige Korrektur liegen für die Raumachsen bei LM 8/KK 12/VD 6 mm. Insgesamt hätte in 11% der Fraktionen ohne Korrektur der Reposition das PTV (CTV + 5 mm Sicherheitssaum) nicht innerhalb der verordneten Isodosis (Hochdosisbereich) gelegen. Die Länge des 3-D-Vektors mit einem Mittelwert von 4,31 sowie die häufig als Maßzahl für den Positionierungsfehler verwendete Standardabweichung der absoluten Patientenbewegung mit LM 2,52/KK 4,37/ VD 1,78 mm unterschätzen diese Beobachtung. Schlussfolgerung: Besonders die Verlagerung in kranio-kaudaler Richtung zeigt sich bei einigen Fraktionen mit einem Maximum von 12 mm korrekturbedürftig. Obwohl in 89% der Fraktionen auch ohne Lagerungskorrektur eine korrekte Erfassung des CTV durch den Sicherheitssaum gewähr-

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

leistet gewesen wäre, weisen die Ergebnisse auf die Notwendigkeit einer CT-Lagerungsstudie vor jeder stereotaktischen Bestrahlung hin.

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Verification of patient position using multi-plane patient alignment and simplified IGRT techniques for IMRT Raub M.1, Eenboom F.2, Kollhoff R.1, Pfaffenberger A.2, Roeder-Bock A.1, Ubieda Y.1, Rühmann A.1, Poppe B.2, Willborn K.1 1 Pius Hospital, Strahlentherapie und internistische Onkologie, Oldenburg, Germany, 2Pius Hospital und Carl von Ossietzky Universität, Arbeitsgruppe Medizinische Strahlenphysik, Oldenburg, Germany Introduction: In radiation therapy correct and reproducible patient positioning is crucial. With the advance of IGRT it is possible to monitor patient position effectively. Furthermore documentation of the radiation process is necessary. To ensure both, we have developed a record & verify (R&V) system over the past fifteen years. Three years ago, the system was adapted to handle IMRT techniques. Now the system was expanded towards image guided radiotherapy for standard treatments. This new tool is called image matching (IM). Methods: After the planning process, digital radiographs (DRRs) are generated. To account for the different imaging characteristics of the simulator (kV image ≥ high contrast bone window) and the accelerator (MV image ≥ low contrast lung window), two DRRs are generated and exported. The plan data are exported to the R&V system. For each gantry position and all main and sub fields, DRRs with the outline of the corresponding field superimposed are created and stored in the IM system. Furthermore, for each gantry direction a DRR image is superimposed by a field outline which is the maximal outline of all segments involved. Thus also IMRT fields created by multiple segments can be used. This outline is exported to the HEK cutting system (Autimo 2D, HEK Medizintechnik GmbH, Lübeck), where a styrodur plate is used to cut this outline. The outline is painted with radio-opaque bariumsulphate-rich paint. At the simulator, for each gantry angle the corresponding styrodur plate is placed between source and patient into the beam. The contour of the outline is clearly visible on the x-ray. At the linear accelerator, portal images are taken daily. In the IM module, the match of the simulator images is carried out using software written in-house that uses polynomial fits and tie-points. The portal images are matched via automatic field-edge detection and correlation. Patient misalignment is calculated from the displacement between anatomical match points defined by the radiation oncologist in the DRR and the portal image. Results: The procedure is easily integrated into daily clinical routine as extra time need for image acquisition and analysis is minimal. When matching EPIs to DRRs, translations in the order of 1 mm can be detected with an accuracy of about 0.5 mm. With this system the dose imposed on the patient is negligible as the treatment beam is used to acquire the images. Discussion: A new module for matching x-ray images from the simulator and EPIs from the linear accelerator with the DRRs was developed. By taking daily portal images and comparing those with the plan, patient misalignment can be detected and the patient can be realigned. Due to the simplicity of the system this procedure can be implemented into daily routine for standard cases.

3.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):21

Simulation von Tumorbewegung und deren Auswirkung auf die akkumulierte Dosis Richter A.1, Guckenberger M.1, Baier K.1, Wilbert J.1, Flentje M.1 1 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Einleitung: Für eine optimale Behandlung ist eine Dosiskonzentration im Zielvolumen und eine Schonung des umliegenden Gewebes erforderlich. Insbesondere bei intrapulmonalen Zielvolumina stellt die atemabhängige Organbewegung einen bedeutenden Unsicherheitsfaktor dar. Bisherige Bestrahlungsplanungssysteme können diese Bewegung in der Dosisberechnung nicht berücksichtigen. Ziel der Arbeit ist es daher, die Auswirkung der Atembewegung auf die akkumulierte Dosis im Zielvolumen und im umliegenden Gewebe zu simulieren.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Methodik: Bei 11 Patienten mit peripheren Lungenfiliae wurde basierend auf 4D-CT-Untersuchungen die Aufenthaltswahrscheinlichkeitsfunktion (probality density function PDF) der Tumore bestimmt. Für jeden Patienten wurde ein eindimensionales Dosisprofil im homogenen Medium erzeugt, so dass der Tumor von einer definierten Dosis umschlossen wird (Dosisverschreibung auf die 65%, 80% und 95% Isodose). Damit wird eine inhomogene Dosisverteilung im Zielvolumen simuliert. Die Auswirkung der Bewegung auf die Dosis wurde durch Faltung der PDF mit dem Dosisprofil abgebildet. Die Bewegung resultierte in einem Verwischen der akkumulierten Dosisverteilung im Zielvolumen und damit in einer Dosisreduktion. Anschließend wurden die Feldgrößen erweitert, bis die akkumulierte Minimaldosis im Tumor den Wert der Minimaldosis im nicht bewegten Tumor erreicht und der Einfluss der Bewegung vollständig kompensiert ist. Ergebnisse: Die Form der PDF wurde durch die Parameter mittlere Tumorposition und Streuung der Bewegungsamplitude charakterisiert. Symmetrische Sicherheitssäume um die mittlere Tumorposition zeigten sich als optimales Vorgehen. Für alle Bewegungsmuster waren für steigende Bewegungsamplituden größere Sicherheitssäume notwendig. Es besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der Streuung der Bewegungsamplitude und der Größe des Sicherheitssaums (r = 0.98). Der Anstieg dieser Gerade ist abhängig von der Art der Dosisverschreibung. Für eine Tumorgröße von 12 mm und ein entsprechendes Bewegungsmuster (Amplitude 17 mm, Streuung 4.2 mm) ergibt sich ein Sicherheitssaum von 3.5 mm, bei einer Dosisverschreibung auf die 95%-Isodose. Bei einer Verschreibung auf die umschließende 65% Isodose ist ein Sicherheitssaum von 1 mm notwendig, um die Bewegung zu kompensieren. Schlussfolgerung: Die Simulationen zeigten, dass bei bewegten Tumoren nicht die volle Atemamplitude durch zusätzliche Sicherheitssäume kompensiert werden muss – dies würde zu einer Überkompensation der Bewegung mit erhöhter Tumordosis und gesteigerter Dosis in der Lunge führen. Die Verwendung eines Zielvolumenkonzeptes mit Dosisinhomogenität im Tumor erlaubt eine weitere Reduktion der Sicherheitssäume.

3.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):21

Apnoeverlängerung durch Hyperventilation und simultaner Zufuhr von 100% Sauerstoff zur Kompensation der atemabhängigen Bewegung für die IMRT der Mamma Roth J.1, Vogel B.1, Rose F.1, Roth D.2, Engenhart-Cabillic R.1, Straßmann G.1 1 Uni Marburg, Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2FH-Wiesbaden, Informatik, Wiesbaden, Germany Fragestellung: Kann durch eine Hyperventialtion bei gleichzeitiger Sauerstoffzufuhr die Apnoephase während einer Intensitiy Modulated Radio Therapy (IMRT) beim Mammakarzinom zum Zweck der atemgesteuerten Zielvolumenfixierung verlängert werden und welche Nebenwirkungen können dabei auftreten? Methodik: Die Studie wurde einfach blind durchgeführt; es wurden zwei Gruppen definiert: (1) n = 10 Probanden (Gruppe A) und (2) n = 10 lungengesunde Patientinnen mit Mammakarzinom (Gruppe B). Es wurde die Apnoedauer in zwei Versuchsarmen (Hyperventilation ± Sauertoff) pro Gruppe gemessen und mit dem Basiswert E0 (Apnoe unter Raumluft ohne Hyperventilation) verglichen. Erster Arm: 4-minütige Normoventilation und anschliessender einminütiger Hyperventilation. Danach Atemstopp in normobarer Umgebungsluft. Zweiter Arm: 4-minütige Normoventilation mit 100% Sauerstoff und anschliessende einminütige Hyperventilation mit 100% Sauerstoff. Danach Atemstopp in normobarer Umgebungsluft. Ergebnisse: Die Teilnehmer der Gruppe A und B verlängerten ihren Atemanhalt in beiden Versuchen signifikant gegenüber dem Basiswert E0. Im Mittel erreichten die Probanden (Gruppe A) einen Atemanhalt von 40 sec in E0, mit Hyperventilation 105.6 sec. und mit Hyperventilation unter 100% Sauerstoffzufuhr 217.2 sec. Dementsprechend betrug der absolute Zugewinn, bezogen auf den Basiswert E0 im Arm 1 durch Hyperventilation allein 65.60 sec, und im Arm 2 durch die Hinzugabe von Sauerstoff zur Hyperventilation 177.20 sec. Im Mittel erreichten die Patientinnen (Gruppe B) einen Atemanhalt von 43 sec in E0, mit Hyperventilation 90 sec. und mit Hyperventilation unter 100% Sauerstoffzufuhr 165 sec. So betrug der absolute Zugewinn, bezogen auf den Basiswert im Arm 1 durch Hyperventilation allein 45.30 sec, und

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

im Arm 2 durch die Hinzugabe von Sauerstoff zur Hyperventilation 120.90 sec. Beim FeCO2 kam es in allen Armen zu einer signifikanten Änderung. Dabei weichten die endexspiratorischen FeCO2 Werte erheblich von dem als max. Endpunkt einer willkürlichen Apnoe genannten pCO2 von 71 mm HG ab, wobei nur zwei Teilnehmer diesen Wert nach 5 respektive 7 Minuten Atemanhalt erreichten. Die Sauerstoffsättigung verbesserte sich unter Hyperventilation nicht, dagegen sicher unter Sauerstoff. Erwartungsgemäß kam es zu keiner Veränderung im pO2 im Arm 1, jedoch zu einer signifikanten Erhöhung im Arm 2, wobei sich beide Gruppen beim Uptake nicht unterschieden. In keinem Fall kam es spontan oder verspätet zu klinischen Auffälligkeiten. Schlussfolgerungen: Der Einsatz von Hyperventilation unter Applikation von 100% Sauerstoff zur Verlängerung des Atemstopps zur Kompensation der Atembewegung bei der IMRT der Mamma ist möglich. Der Einsatz dieser Technik ist bei der Hochpräzisionsbestrahlung von Lungentumoren grundsätzlich denkbar.

3.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):22

Funktionelle MRT (fMRT) vs. F-18-Bombesin PET/CT: Welche Bildgebung ermöglicht eine zielgenauere Biopsie des Prostatakarzinoms und eine exaktere Definition intraprostatischer Subvolumina für eine intensitätsmodulierte Radiotherapie? Schmuecking M.1, Boltze C.2, Geyer H.3, Kloetzer K.H.4, Schilling B.5, Salz H.6, Wendt T.G.6, Marx C.1 1 Kreiskrankenhaus Greiz, Zentrum für Radiologie, Greiz, Germany, 2 Waldklinikum Gera, Institut für Pathologie, Gera, Germany, 3 Kreiskrankenhaus Greiz, Klinik für Urologie, Greiz, Germany, 4 Waldklinikum Gera, Klinik für Radioonkologie, Gera, Germany, 5 Praxis für Radioonko-logie, Erfurt, Germany, 6FSU Jena, Klinik für Radioonkologie, Jena, Germany Hintergrund: Evaluation, ob die präinterventionelle T1-gewichtete dynamische MRT (T1w DCE-MRI) bzw. die H-1-MR-Spektroskopie (MRS) eine zielgenaue Biopsie bzw. Detektion eines Prostatakarzinoms (PCA) und die Definition intraprostatischer Subvolumina für eine Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ermöglicht. Ferner soll durch volumetrische Korrelation der fMRT mit kaltem Bombesin untersucht werden, ob die fMRT die Bombesin-positiven Areale mit ausreichender Sensitivität und Spezifität detektieren kann, Areale, die bei ausreichender GRP-Rezeptordichte mittels F-18-Bombesin PET/CT visualisiert werden. Methoden: In einer prospektiven Studie (ab Juni 2006) wurden bislang 55 Patienten eingeschlossen. Einschlusskriterium pathologischer PSA-Wert und/oder vorherige negative TRUS-Biopsie. Mittleres Alter 69a, PSAMittel 10.8 ng/ml, PSA-Median 8.9 ng/ml. Standardisierte Biopsie einer in 20 Sektoren aufgeteilten Prostata. T1w DCE-MRI mit Gd-DTPA am 1.5 Tesla Scanner (Symphony, Siemens): 3D-FLASH, TR 8 ms, TE 4.6 ms, Flip-Winkel 18°, FOV 140 mm, Matrix 128 × 128, Schichtdicke 3 mm, 1 native Messung, 10 Messungen nach KM. Erstellung parametrischer farbcodierter Mappen an einer Workstation (CAD-Sciences) gefolgt von einer Bildfusion mit T2w-Bildern zwecks morphologischer Tumorlokalisation. Volumetrische Bestimmung der Prostata und malignom-suspekter Areale an der CAD-Sciences-Workstation bzw. nach Import im Bestrahlungsrechner. Analog werden nach H-1-MRS farbcodierte Metabolitenkarten des Cholinsignals erstellt und fusioniert. Prostatektomiepräparate (ab 10/2006) werden mit einer Schichtdicke von 3 mm analysiert: volumetrische Bestimmung der Karzinomareale mittels kaltem Bombesin und AK gegen basales Cytokeratin (CK34bE1.2). Volumetrische Korrelation mittels Friedman-Test, Wilcoxon-Test. Ergebnisse: MR-Prostatavolumen: Mittel 51 ml, Median 39 ml. MR-Volumen des PCA: Mittel 6.4 ml, Median 3.8 ml, Spannbreite 0.7 ml – 22.1 ml. Bei einem PSA > 5 ng/ml liegen bislang alle positiven Stanzen in Arealen eines erhöhten Wash-in/Wash-out. Falsch positive Befunde bei Prostatitis, adenomatöser Hyperplasie, falsch negative Befunde bei Zeitspanne < 3 Monate zwischen Biopsie und MR-Untersuchung. Die differenzierte Auswertung von bislang sechs Prostatektomiepräparaten zeigt eine gute Korrelation der T1w DCE-MRI mit der Immunhistochemie hinsichtlich Lokalisation und Volumen. Schlussfolgerung: Die fMRT ist hilfreich für eine zielgenaue Prostatabiopsie. Sollte der Urologe in Zukunft einer Läsions-orientierten Biopsie gegenüber einer standardisierten Biopsie aller Prostatasektoren den Vorzug geben, müssen die ESTRO-Guidelines (2006) für die Bestrahlungspla-

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nung des Prostatakarzinoms überarbeitet werden. Eine histologische Validierung des MR-Signals an einer ausreichend großen Anzahl von Prostatektomiepräparaten kann beurteilen, ob die fMRT für eine IMRT (dose painting) geeignet ist und ob die fMRT einer F-18-Bombesin PET/CT in der Detektion eines PCA überlegen sein kann.

3.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):22

Videocoaching als Bio-Feedback-System zur Verbesserung der atmungsgetriggerten Strahlentherapie Stüssi A.1, Siegrist C.1, Cossmann P.H.1 1 Institut für Radiotherapie, Aarau, Switzerland Fragestellung: Bei der atmungsgetriggerten Strahlentherapie mit dem Varian RPM–Gating System™ (Varian Medical Systems, Palo Alto/USA) gehört zur Standardausrüstung ein Audiocoaching – Tool. Hierbei wird der Patientin über einen Lautsprecher ein Sprachkommando („Einatmen“/ „Ausatmen“) ausgegeben. Dadurch wird die Patientin unterstützt ihren Atmungsrhythmus zu stabilisieren. Für einen optimalen Erfolg bei der vorhergehenden Bildgebung und der anschliessenden Bestrahlung sollte eine regelmässige Atmung, d.h. ein stabiler Atmungsrhythmus sowie eine gleich bleibende Atmungstiefe vorliegen. Mit Videocoaching (VC) kann die Patientin ihre Atmungskurve über einen kleinen Monitor in Echtzeit mitverfolgen und somit die Atmungstiefe selber steuern. Ziel war es durch das Videocoaching eine regelmässigere Atmung und dadurch eine qualitative Verbesserung des 4D-CT’s sowie eine Verringerung des Duty-Cycles (Verhältnis zwischen Beam-Off- und Beam-On-Zeit) zu erreichen. Methodik: Vor der Bestrahlung wird ebenfalls unter Benutzung des Varian RPM-Gating®-Systems ein CT aufgenommen (4D-CT). Aufgrund dessen wird das spätere Bestrahlungsfenster festgelegt. Bei den 4D-CT-Datensätzen wurden die Periodizität, sowie die Unregelmässigkeit in der Amplitude untersucht. Letzteres wurde über den Abstand der Extremas der Atmungskurve zu den Extremas der vorhergehend individuell bestimmten theoretischen Atmungskurve quantifiziert. 20 4D-CT-Datensätze von Mamma-Patientinnen mit VC wurden mit 20 ohne VC verglichen. Außerdem wurde das Verhältnis der erzielten Bestrahlungszeiten zu ihren theoretisch benötigten Zeiten analysiert. Dabei wurden 25 Bestrahlungszeiten von Mamma-Patientinnen ohne Benutzung des VC-Systems mit 15 mit VC verglichen. Ergebnis: Die Variation der Einatemmaximas waren für die 4D-CT-Datensätze von Patienten, die ohne VC behandelt wurden, signifikant größer. Die Minimas zeigten keinen signifikanten Unterschied. Die Periodizität wies ebenfalls keinen signifikanten Unterschied auf. Es wurde eine signifikante Verkürzung in den Bestrahlungszeiten mit VC zu den Zeiten ohne VC festgestellt. Schlussfolgerung: Durch das Videocoaching wird die Qualität des 4D-CTDatensatzes verbessert, was durch die kleineren Variationen der Einatemmaximas ersichtlich ist. Unter Benutzung des Monitors werden ebenfalls die Bestrahlungszeiten kürzer. Insgesamt erhält man durch das Videocoaching eine regelmässigere Atmung und dadurch eine Verbesserung der Therapie. Durch das Videocoaching hat die Patientin auch die Möglichkeit ihren Atem innerhalb des Bestrahlungsfensters anzuhalten. Diese AtemanhalteTechnik wird zurzeit an unserer Klinik implementiert. Erste Resultate zeigen eine deutliche Reduktion des Duty-Cycles.

3.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):22

Erste klinische Erfahrungen mit dem MV-Cone-Beam bei Bestrahlungen der Lunge und des Beckens Wahlers B.1, Dröge S.2 1 Lungenklinik Hemer, Radiologische Abteilung, Hemer, Germany, 2 Lungenklinik Hemer, Radiologische Abteilung/Physik, Hemer, Germany Fragestellung: Der Wert eines MV-Cone-Beam-Zusatzes an einem Linearbeschleuniger (Oncor, Fa. Siemens) bei der Routinebestrahlung von Lungentumoren einschließlich extrakranieller Steretaxie und IMRT sowie Bestrahlungen im Becken, speziell der Prostata, soll anhand erster Ergebnisse beurteilt werden.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

Methode: Seit November 2006 wird ein MV-Cone-Beam-Zusatz in der Routine angewendet. Zeitaufwand und Abweichungen gegenüber normalen Verifikationen (EPID) nach 3-D-Planungen wurden gemessen und bewertet. Fehlerquellen wurden aufgedeckt. Ergebnisse: Einführung und Anwendung eines MV-Cone-Beam-Zusatzes bei Neueinstellungen und Kontrollen sind problemlos. Bessere Beurteilbarkeit bei Feldeinstellungen mit sich überlagernden anatomischen Strukturen wiegen den geringen zeitlichen Mehraufwand auf. Erhöhte Dosisbelastungen lassen aber eine häufige Nutzung problematisch erscheinen. Schlussfolgerung: Ein MV-Cone-Beam-Zusatz ist in der Routinebestrahlung sinnvoll. Die Anwendung hat jedoch auch Fehlermöglichkeiten und aufgrund der Dosisvolumenbelastung Grenzen. Verbesserungsvorschläge bzw. Wünsche werden dargestellt.

3.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):23

Clinical aspects of 4D image-guided adaptive radiotherapy Weiss E.1, Williamson J.2, Keall P.3 1 Universität Göttingen, Strahlentherapie, Göttingen, Germany, 2 VCU, Radiation Oncology, Richmond, VA, United States of America, 3 University of Stanford, Radiation Oncology, Stanford, CA, United States of America Purpose: Four-dimensional image-guided adaptive radiotherapy (4D IGART) is an innovative treatment methodology that is currently being developed. 4D IGART will account for temporospatial variations during respiration in patients with moving tumors. The impact of 4D IGART on the conventional radiotherapy process and it’s potential for clinical investigations are described. Materials and methods: 4D IGART integrates new imaging, treatment and plan adaptation technologies that require physician-physicist collaboration at different levels. Real-time assessment of inter- and intrafractional respiratory motion is important to decide whether a patient is eligible for IGART, to identify the appropriate respiration management method, such as gating or tumor-tracking, and to perform respiration management during treatment. The appropriate technique of respiratory motion measurement, e.g., external or implanted markers, transponders and different imaging techniques, needs to be carefully selected. Depending on the respiration management technique and patient-specific findings for set up and respiratory motion, individual safety margins will be determined based on the selected adaptive process (off-line and on-line methods). During treatment delivery, variations in tumor motion, position and volume occur that require replanning depending on the chosen action level for plan adaptation. With the acquisition of increasing amount of imaging data for initial planning and during treatment delivery, automation of structure delineation and replanning will be introduced that require clinical validation. Of importance for clinical routine use is also the performance of costbenefit analyses and the establishment of mechanisms for quality assurance. Results: 4D IGART will lead to a high precision of radiotherapy application resulting in reduced safety margins and an improved therapeutic ratio. Once 4D IGART is implemented, clinical trials are needed to validate the process, to analyse the clinical results of different adaptation methods and to test the potential of increased dose conformality for dose escalation and improved therapeutic outcome. Conclusion: 4D IGART is a complex radiotherapy process which is currently under investigation. Increased information on inter- and intrafractional temporospatial tumor and normal tissue variations, and automation of contouring and planning processes will change current radiotherapy procedures.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

3.26 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):23

Respiration-related motion of esophagus and spinal cord Weiss E.1, Wijesooriya K.2, Dill V.3, Keall P.4 1 Universität Göttingen, Strahlentherapie, Göttingen, Germany, 2 University of Pittsburgh, Radiation Oncology, Pittsburgh, PA, United States of America, 3Virginia Commonwealth University, Radiation Oncology, Richmond, VA, United States of America, 4University of Stanford, Radiation Oncology, Stanford, CA, United States of America Purpose: Respiration causes not only tumor motion, but also results in temporospatial variations of normal tissue. Spinal cord and esophagus are among the most critical organs at risk (OARs) in patients undergoing radiotherapy for thoracic tumors. An analysis of respiration-related organ motion is therefore important for treatment planning. Materials and methods: Four-dimensional (4D) CTs of 14 lung cancer patients with images binned in 10 respiratory phases were manually contoured. Based on the 3D structures, centers of mass (centroids) were calculated for all respiratory phases. To evaluate motion during respiration, vector lengths of maximum centroid motion were measured. Due to the physiological superior-inferior extent of spinal cord and esophagus, only motion in transversal planes was analysed. Results: The average maximum vector length of centroid movement in the lateral direction was 1.7 mm (range 0.3–4.9 mm) for the esophagus and 0.3 mm (0.1–1.4 mm) for the spinal cord. In the anteroposterior direction it was 1.1 mm (0.3–2.0 mm) and 0.6 mm (0.1–1.7 mm), respectively. Respiration-dependent GTV movement was 2.4 mm (0.7–6.2 mm) in lateral and 3.0 mm (0.8–10.4 mm) in anteroposterior direction. During respiration the GTV centroids moved relative to the esophagus centroids by on average 3.1 mm (range 1.2–7.7 mm) and relative to the spinal cord centroids by 2.1 mm (range 0.8 to 5.5 mm). Relative to T0 phase (inspiration) the distance to the GTV centroids became smaller for the other breathing phases by on average 0.1 mm (range for all phases and all patients 5.2 to –6.0 mm) for esophagus and 0.1 mm (range 2.2 to –2.7 mm) for spinal cord. Conclusion: While esophagus and in particular spinal cord motion are in general small during respiration, the patient-dependent variation in the location of normal tissue relative to the GTV is important for the selection of the appropriate breathing phases for treatment planning and respiration management.

3.27 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):23

Strahlentherapie thorakaler Tumoren: Untersuchung der Auswirkungen der Atemphase auf die geplante Dosisverteilung unter Verwendung von 4D-CT-Daten Werner R.1, Fehlauer F.2, Ehrhardt J.1, Albers D.2, Cremers F.2, Schmidt R.2, Handels H.1 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Medizinische Informatik, Hamburg, Germany, 2Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Hamburg, Germany Einleitung: Atmungsbedingte Bewegungen sind eine der größten Unsicherheitsquellen hinsichtlich Form- und Positionsveränderungen von Lungentumoren und stellen bei deren strahlentherapeutischen Behandlung eines der derzeitigen Hauptprobleme dar. Analyse und Quantifizierung der Beweglichkeit von Organen und Tumoren sowie deren Auswirkungen auf die resultierenden Dosisverteilungen sind erforderlich, um Lösungsansätze zu entwickeln bzw. zu optimieren. In diesem Beitrag werden Ergebnisse einer Studie präsentiert, in der der Einfluss der Atemphase auf die Bestrahlungsplanung und resultierende Dosisverteilungen untersucht wird. Die Analysen basieren auf räumlich und zeitlich hochaufgelösten 4D-CT-Daten von Lungentumorpatienten. Methodik: Die 4D-CT-Daten wurden in Kooperation mit der Washington University School of Medicine, St. Louis (USA), aufgezeichnet und zur Reduktion von Bewegungsartefakten im Institut für Medizinische Informatik des UKE, Hamburg, retrospektiv rekonstruiert [1]. Die räumliche Auflösung der rekonstruierten Daten beträgt 1.0 × 1.0 × 1.5 mm³ (Gesamtgröße: 512 × 512 × 272); es liegen 3D-Bilddaten zu 14 Zeitpunkten bzw. Atemphasen vor. Für diese Studie wurden fünf Datensätze mit Tumoren unterschiedlicher Lokalisation ausgewählt. Es wurden jeweils für verschiedene Atemphasen IMRT-Bestrahlungspläne (Software: CMS, XiO v4.33)

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie

mit je sieben Feldern generiert (PTV-Zieldosis: 50 Gy; Risikostrukturen: Lunge, Myelon, Herz; Sicherheitssäume bewegungsorientiert dimensioniert) und verglichen. Ergebnis: Patientenindividuell zeigen sich für die verschiedenen Atemphasen deutliche Unterschiede in den geplanten Dosisverteilungen. Erwartungsgemäß ist der Unterschied für die Extremphasen (max. Ein- und Ausatmung) und nahe des GTV am größten (max. Dosisabweichungen korrespondierender Dosisgitterpunkte bis zu > 100% der Zieldosis). Jeweilige Werte hängen stark von der Tumorbeweglichkeit bzw. -lage ab (größte Unterschiede für Tumoren in den unteren Lungenlappen). Ein signifikanter Einfluss der Atemphase auf die geplante mittlere Dosis der Risikostrukturen kann bislang nicht nachgewiesen werden. Schlussfolgerung und Ausblick: Die Resultate belegen, dass die Atemphase – in Abhängigkeit von der Tumorbeweglichkeit und -lage – einen deutlichen Einfluss auf die geplante Dosisverteilung hat. Entsprechend ist die Annahme einer Atemmittellage bei Aufzeichnung des Planungs-CT ohne weitere Kenntnis der tatsächlichen Atemphase (z. B. durch geeignete Gating-Systeme) als mitunter kritisch einzuschätzen. Diese Aussage ist – obgleich aus IMRT-Plänen abgeleitet – qualitativ auf die 3D-CRT übertragbar. IMRT-spezifische Probleme der Strahlentherapie thorakaler Tumoren wie das Zusammenspiel von MLC und Targetbewegung werden im weiteren Verlauf der Studie betrachtet. Soweit vorliegend werden erste diesbezügliche Resultate in den Beitrag integriert. Literatur: [1] J. Ehrhardt et al., Med Phys 34, 2007, in press

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Ein Programm zur Modifikation von externen Atemsignalen zur retrospektiven Rekonstruktion von 4D-CT-Studien Wilbert J.1, Baier K.1, Guckenberger M.1, Flentje M.1 1 Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Die Rekonstruktion von Studien aus einem 4D-CT-Datensatz beruht auf der Synchronisation der CT-Daten mit einem extern gewonnenen Atemsignal. Anhand der Atemkurve werden Zeitpunkte festgelegt und die zugehörigen CT-Daten zur Rekonstruktion ausgewählt. Dabei können die Zeitpunkte anhand der Atemphase oder der Amplitude definiert werden. Für gewöhnlich wird allerdings nur eine Methode bereitgestellt. Zudem müssen die Atemkurven in der Regel manuell nachbearbeitet werden, da die für die Einteilung notwendigen Atemendpunkte von der vorhandenen Software nicht immer richtig erkannt werden. Mit dem vorgestellten Programm wird die automatische Erkennung der Minima und Maxima im Atemsignal verbessert. Zudem erlaubt es verschiedene phasen- und amplitudenbasierte Rekonstruktionen der CT-Daten. Zusätzlich lassen sich verschiedene Parameter des Atemsignals ermitteln. Methodik: Die Aufnahme der CT-Daten erfolgt mit einem Multi-Slice CT (Somatom Sensation Open 20, Siemens). Das Atemsignal wird mittels eines Drucksensors (AZ-733V, Anzai Medical) aufgenommen. Mit einem von Siemens zur Verfügung gestellten Programm erlaubt die Transformation der gespeicherten Atemsignale in ein bearbeitbares Format und wieder zurück in das für den CT-Scanner lesbare Format. Es wurde eine Software entwickelt, welche die Daten zunächst einliest und darstellt. Mittels eines einfachen Algorithmus werden die lokalen Minima und Maxima der Atemkurve gesucht, welche die Grenzen der einzelnen Atemphasen darstellen. Die für die Rekonstruktion einer CT-Studie verwendeten Zeitpunkte innerhalb der aufgenommenen Atemkurve können prozentual entweder nach der Atemphase oder der Atemamplitude ermittelt werden, wobei gewählt werden kann, ob jede Atemphase getrennt oder die gesamte Atemkurve betrachtet wird. Bei stark verrauschten Signalen kann die Kurve vor der Bearbeitung durch einen Filter geglättet werden. Zusätzlich zu den automatisch gefundenen Rekonstruktionspunkten, können manuell weitere hinzugefügt werden. Nach der Bearbeitung wird die Atemkurve mit den neu definierten Zeitpunkten in die original Siemens Software importiert, wo die Rekonstruktion der CT-Studien stattfindet. Ergebnis: Das entwickelte Programm bestimmt die Atemendpunkte zuverlässig, nur in Einzelfällen sind manuelle Korrekturen notwendig. Zudem bietet es die Möglichkeit, zwischen verschiedenen phasen- und amplitudenbasierten Rekonstruktionen zu wählen, was je nach Atemmuster zu Unterschieden in der Bildqualität der rekonstruierten Studie führen kann.

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Die verschiedenen Möglichkeiten wurden bei einer Reihe von Patienten angewendet und die Zuverlässigkeit der Software wurde verifiziert. Schlussfolgerung: Mit dem beschriebenen Programm steht ein Werkzeug zur Verfügung, welches die Sortierung der 4D-CT-Daten zur Rekonstruktion vereinfacht und zusätzliche Möglichkeiten zur Wahl der Rekonstruktionspunkte bereitstellt.

3.29 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):24

Exakte Patientenpositionierung bei der kraniellen Stereotaxie mittels eines robotischen Behandlungstisches und Infrarot-Markern Wilbert J.1, Sauer O.A.1, Guckenberger M.1, Flentje M.1 1 Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Bei der stereotaktischen Bestrahlung ist eine exakte Patientenpositionierung von großer Bedeutung. Das stereotaktische Koordinatensystem wird im Allgemeinen mittels eines äußeren Rahmens definiert. Bei dem in unserer Klinik verwendeten System (Stryker Leibinger Stereotactic Frame) wird an einem Ring sowohl die Maske für den Patienten, als auch der Rahmen montiert. Die Einstellung des Isozentrums erfolgt in allen Raumrichtungen anhand von digitalen Messschiebern, die am äußeren Rahmen befestigt sind. Dabei wird zum Nullabgleich der Anzeigen zunächst auf den Ursprung eingestellt, dann die Verlagerung zum Isozentrum durch Verschieben der Messschieber angezeigt und der Tisch anhand der Raumlaser manuell positioniert. Ziel der Arbeit ist es, dieses Verfahren zu automatisieren und damit zu vereinfachen, um somit dessen Sicherheit und Genauigkeit zu erhöhen. Methodik: Zur Positionierung des Patienten wird der robotische HexaPOD-Behandlungstisch (Medical Intelligence) verwendet. Dieses System benutzt zur Positionierung passive Infrarot-Marker und eine Stereokamera (NDI Polaris). Für diese Arbeit wurde eine spezielle Anordnung von solchen Markern entwickelt, die direkt am Stereotaxiesystem befestigen wird und somit auch fest mit der Kopfmaske des Patienten verbunden ist. Durch geeignete Definition der Markergeometrie wurde eine exakte Übereinstimmung der Koordinatensysteme des Infrarotsystems und des Rahmens erreicht. Die zum Patienten gehörige Position des Isozentrums wird in der Datenbank der HexaPOD-Software abgelegt. Zur Sicherheit wird vom HexaPOD-System zunächst der Ursprung des stereotaktischen Koordinatensystems angefahren. Dessen Richtigkeit muss anhand der Laser und der Markierungen am Ring geprüft und bestätigt werden. Anschließend wird die Verlagerung ebenfalls automatisch unter Kontrolle des Infrarotsystems durchgeführt. Ergebnis: Phantomstudien mittels Cone-Beam CT-Verifikation haben gezeigt, dass die Positionierungsgenauigkeit des HexaPOD unter einem mm liegt. Das entwickelte Verfahren erlaubt es, die Patientenpositionierung mit hoher Genauigkeit und Reproduzierbarkeit durchzuführen. Durch den computergesteuerten Ablauf wird die Wahrscheinlichkeit von Fehleinstellungen reduziert. Die Integration der speziellen Anordnung der Infrarot-Marker in die Software des HexaPOD erlaubt es, die Bewegung des Tisches automatisch und unter Kontrolle des Polaris-Systems durchzuführen. Außerdem können somit vorhandene Funktionen zur Qualitätssicherung (korrekte Einstellung des Nullpunktes) verwendet werden. Schlussfolgerung: Mit dem vorgestellten Aufbau ist es möglich, die Positionierung bei der stereotaktischen Behandlung im Kopfbereich deutlich zu vereinfachen und eine hohe Genauigkeit sicherzustellen. Auf den stereotaktischen Rahmen kann somit bei der Behandlung verzichtet werden, lediglich der Befestigungsring mit den Infrarot-Markern muss montiert werden. Die Vereinfachung und Automatisierung erhöht die Sicherheit der Behandlung.

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3. Bildgestützte / bildgeführte Strahlentherapie / 4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

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Image guided real-time respiratory gated SBRT for liver and lung tumors Wurm R.1, Gum F.1, Schlenger L.1, Agaoglu D.1, Schild R.1, Gebauer B.2, Plotkin M.2, Budach V.1 1 Charité Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Strahlentherapie, Berlin, Germany, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für Diagnostische Radiologie, Berlin, Germany Purpose: To evaluate our initial experience of real-time image-guided adaptive treatment targeting and delivery in liver and lung tumors. Methods: The system combines stereoscopic X-ray cameras (ExacTrac XRay 6D) with a dedicated CSRS/T linear accelerator (Novalis) and an automatic six-degree-freedom treatment couch (ExacTrac Robotics) for realtime dynamic adaptive treatment targeting (BrainLAB, Heimstetten, Germany, Varian Palo Alto, USA). Moving targets are located and tracked relative to fiducial markers (Visicoil™) using real-time image guided gating. Digital reconstructed radiographs from reference CT scans are compared with verification stereoscopic images using fully-automated matching software for real-time quantification and correction of axial and rotational deviations between reference and stereoscopic images. We present our acceptance testing and initial experience in patients with liver and lung tumors. For treatment planning FDG-PET and CT scans taken at free breathing and expiration breath hold with internal and external fiducials present were used. The target volume based on the FDG-PET plus a 5 mm safety margin and the internal fiducials were both manually delineated. Patients were treated were treated with 8–11 consecutive fractions to a dose of 78 Gy. Results: Tests demonstrated alignment of the treatment dose with moving targets within + 1 mm. Inter- and intrafractional axial set-up displacements were also largest in the cranio-caudal direction and rotational errors in the sagittal plane. The total 3D displacement was 1.9 mm (mean), 0.7 mm (SD) with a range of 0.3–4.9 mm. Conclusions: Image guided real-time respiratory gated SBRT for liver and lung tumors using Exactrac® X-Ray 6D provides fast and accurate real time monitoring patients on treatment and allows a reduction of the PTV margin to 3–4 mm.

3.31 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):25

Novalis frameless image guided radiosurgery and radiotherapy Wurm R.1, Erbel S.1, Schwenkert I.1, Agaoglu D.1, Schild R.1, Scheffler D.1, Schlenger L.1, Budach V.1 1 Charité Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Strahlentherapie, Berlin, Germany Purpose: To evaluate our initial experience with Novalis frameless imageguided radiosurgery. Material and methods: The system combines the dedicated linear accelerator Novalis™ with ExacTrac® X-Ray 6D, an infrared (IR) camera and a kV stereoscopic x-ray imaging system, a non-invasive mask systems and Exactrac® Robotics, for patient positioning in all six degrees of freedom. Reference cranial skeletal structures are radiographically imaged and automatically fused to digital reconstructed radiographs (DRRs) calculated from the treatment planning computer tomography (CT) to find the target position and accomplish automatic real-time tracking prior and during radiosurgery. We present the acceptance testing and initial experience in 50 patients lesions treated between December 2005 and December 2006 at the Charité by frameless image guided RS with doses between 12 and 20 Gy prescribed to the target encompassing isodose. Results: Phantom tests showed an overall system accuracy of 1.04 ± 0.47 mm, with an average in-plane deviation of 0.02 ± 0.96 mm for the x-axis and of 0.02 ± 0.70 mm for the y-axis. After IR guided patient set-up of all patients, the overall average translational deviation determined by stereoscopic Xray verification was 1.5 ± 1.3 mm, and the overall average rotational deviation 1.0 ± 0.8°. Considering only the data used for RS after stereoscopic X-ray verification and correction, the overall average translation set-up error was 0.31 ± 0.26 mm and the rotational 0.26 ± 0.23°. Conclusion: This initial evaluation shows the system accuracy and feasibility of frameless image guided radiosurgery for intracranial benign and malignant lesions.

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Einfluss der Tumorbewegung auf die Definition des Planungsvolumens bei der Extrakraniellen Stereotaktischen Radiotherapie von Lungentumoren (ESRT-L) Zimmermann F.1, Essler M.2, Bundschuh R.A.2, Schill S.1, Schratzenstaller U.1, Krause B.J.2 1 Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Nuklearmedizinische Klinik, München, Germany Fragestellung: Durch Atemgating während der ESRT-L kann die Präzision der Applikation der Strahlentherapie verbessert und die Belastung des gesunden Lungengewebes reduziert werden. Während gleichzeitig die Definition des Zielvolumens bei der ESRT-L durch die FDG-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) präzisiert wird, ist der Einfluss der Atembewegungen auf die biologische Bildgebung nicht zuverlässig geklärt. Methodik: 13 Patienten wurden vor der ESRT-L mittels FDG-PET-CT untersucht (Siemens Biograph 16). Die Atemexkursionen wurden mittels druckempfindlichem Messgurt (Anzai Medical) aufgezeichnet. Abhängig von der Atemphase wurden die PET-Aufnahmen retrospektiv in 4 Gruppen eingeteilt. Gleichzeitig wurden 3 CT-Sequenzen zur Schwächungskorrektur in verschiedenen Atemphasen aufgezeichnet. Nach der Rekonstruktion der FDG-PET und Abgleich mit den CT-Aufnahmen (AWOSEM, 4 Iterationen, 8 Untergruppen) wurden das Tumorvolumen und die maximale Aktivität in den atemkorrigierten Studien mit den Daten aus den nicht korrigierten Untersuchungen verglichen. Für die Bestimmung des Tumorvolumens wurden zwei Methoden zur Definition der Aktivitätsschwelle eingesetzt: entweder 40% der maximalen oder 50% der mittleren Aktivität. Die mittlere Aktivität wurde in einem Volumen mit 70% des maximalen Glucose-uptake definiert. Ergebnis: Die atemabhängige Tumorbewegung hängt von der Lage des Tumors ab und beträgt 10 (± 1) mm im unteren, 3,5 (± 0,5) mm im mittleren und 1,9 (± 0,4) mm im oberen Lungendrittel. Die Aktivität wurde in den atemkorrigierten Serien um bis zu 22,2% erhöht (im Mittel 7,2%), am stärksten im unteren Lungendrittel. Das biologische Zielvolumen wurde entsprechend um bis zu 18,1% verringert. Die mittlere Reduktion betrug 11,6% im unteren, 6,5% im mittleren und 6,8% im oberen Lungendrittel. Die Wahl des Segmentierungsalgorithmus (true-D-software) hatte keinen Einfluss auf die Unterschiede. Schlussfolgerung: Die Aktivität und das biologische Zielvolumen werden durch die Atembewegungen beeinflusst, vor allem im unteren Lungendrittel. Die Bedeutung des Atemgating sollte im Hinblick auf die Definition des Zielvolumens und die lokale Tumorkontrolle in klinischen Studien konsequent untersucht werden.

4.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):25

Extrakranielle Stereotaxie in Dresden – Methodik und Ergebnisse Alheit H.1, Appold S.1, Dawel M.2, Blank H.1, Geyer P.1 1 Medizinische Fakultät TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany, 2Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany Fragestellung: Darstellung der methodischen Entwicklung der extrakraniellen Stereotaxie vom Infrarot basierten ExacTrac-System zu ExacTracXRay 6D in Kombination mit in room CT. Methodik: Beschreibung des Vorgehens und Analyse der Setup-Genauigkeit mit infrarotbasiertem versus röntgenbasiertem ExacTrac-System für die Bodystereotaxie. Analyse der Behandlungsergebnisse. Ergebnis: Seit August 2001 wurden bei 47 Patienten 60 Targets (28 Lungen-MET, 4 Rezidiv-BCA, 10 primäre BCA; 11 Leber-MET, 7 sonstige Indikationen) stereotaktisch bestrahlt. Für das Setup fand von 2001 bis 2005 das infrarotbasierte ExacTrac-System in Verbindung mit einer Isozentrumskontrolle am Simulator Verwendung. Danach kam das Exac Trac-XRay6D von Brainlab in Verbindung mit der online CT-Korrektur am LB mit einem CT Open Sensation (Primatom, Siemens) zur Anwendung. Abgesehen von einer erheblichen Zeitersparnis wurde auch eine Verbesserung der Einstellgenauigkeit insbesondere durch Verminderung

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

des systematischen Fehlers von früher bis zu 10 mm bezogen auf knöcherne Landmarken auf jetzt ca. 3 mm erreicht. Zusätzlich ist jetzt eine exakte targetadaptierte Einstellung möglich. Insgesamt wurde bei 18 Targets ein kompletter Response und bei 17 Targets ein partielles Ansprechen registriert. Bei nur 5 Patienten musste eine Progression zur ersten Nachkontrolle festgestellt werden (8,3%). Mittels Kaplan-Meier Analyse wurde ein medianes progressionsfreies Überleben von 691 Tagen (95%CI: 295 -1087) für Lungenherde, von 237 Tagen für Leber-MET und von 365 Tagen (95%CI: 163-567) für sonstige Läsionen errechnet. Die Unterschiede sind nicht signifikant, Lungenherde zeigen einen Trend zur besseren Prognose gegenüber den anderen. Läsionen, die mit einer BED von 100 Gy oder mehr bestrahlt wurden zeigten mit 913 d (95%CI: 261-1565) ein signifikant längeres medianes progressionsfreies Überleben als niedriger dosierte (321 d; 95%CI 190-452), wobei allerdings die Beobachtungszeit der höher dosierten Gruppe deutlich kürzer ist. Schwerwiegende therapieassoziierte Nebenwirkungen wurden noch nicht beobachtet. Schlussfolgerung: Die stereotaktische Bestrahlung im Körperstammbereich ist eine effektive Behandlungsmethode mit akzeptablen Nebenwirkungsprofil. Höhere Dosen über 100 Gy biolog. Äquivalent scheinen eine deutliche Verbesserung des progressionsfreien Überlebens zu erzielen. Um diese sicher applizieren zu können ist ein hoher technischer Aufwand zur targetadaptierten Einstellung notwendig.

in the target volume, the diaphragm motion for this patient was observed by means of kV fluoroscopy assuming the patient breathes with a reproducible breathing pattern. With this information a CT scan was carried out for treatment planning with 3 mm slices on a Picker PQ 5000 (Philips) machine. A conventional radiotherapy plan and IMRT plan was made using the Eclipse (Varian, Inc.) external beam planning system. The total dose was 50 Gy applied as 2 Gy per fraction 5 days a week. Result: With the IMRT technique, higher and more effective radiation dosis could be delivered to tumour site compared with conventional radiotherapy technique. Moreso radiation exposure of the tissues of the lungs was distinctly minimized using IMRT. So IMRT was used and regular isocenter controlling was carried out by means of portal imaging for deviation checks. At the end of therapy there was grad 1 (EORTC/RTOG) toxicity on the skin and emesis. Long term follow up will still continue. Conclusion: The treatment for pulmonary plasmocytoma has comprised of a combination of surgery with chemotherapy or radiotherapy. Resection alone has previously been described as the preferred treatment modality. This case report demonstrates that high-precision radiotherapy – IMRT – should as well be considered as a preferred treatment of solitary plasmocytoma of the lung with reduced treatment toxicity.

4.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):26

4.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):26

Qualitätsparameter für die Evaluierung des MLC-Sequenzers für IMRT-Felder in der Sliding-Window-Technik Blank E.1, Eichwurzel I.2, Sidow D.1, Budach V.3, Buchali A.1 1 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Strahlenheilkunde u. Radioonkologie, Neuruppin, Germany, 2Siemens AG, Medical Solutions, Erlangen, Germany, 3Charite Campus Berlin Mitte, Klinik für Strahlentherapie, Berlin, Germany Ein wesentlicher Punkt in der Qualitätskontrolle von IMRT-Bestrahlungsplänen ist die Prüfung des MLC-Sequenzers. Hauptprobleme bei der Erzeugung von MLC-Sequenzen zur Abstrahlung von IMRT-Plänen sind die Interleaf-Leakage und der Tongue&Groove Effekt. Beide Effekte hängen vom verwendeten MLC-Sequenzer, von der Fluenzkomplexität sowie der Dosisrate ab. Vier Parameter werden für die Evaluierung der Sequenzer-Ergebnisse bestimmt: die MU-Effizienz, die mittlere Segmentgröße, der Tongue&GrooveEffekt und die Interleaf-Leakage. Diese Parameter werden aus der Bewegung der einzelnen Leaves während der Applikation eines IMRT-Feldes errechnet. Alle vier Parameter werden hinsichtlich ihrer Abhängigkeit von der Dosisrate und der Fluenzkomplexität untersucht. Dazu wird die Fluenzkomplexität mittels Glättungsalgorithmen variiert. Die Abstrahlung von IMRT-Feldern wurde ebenfalls durch die Filmdosimetrie geprüft. Die Ergebnisse der Gamma-Analyse zwischen berechneten und aufbestrahlten Dosisverteilungen in einem Phantom wird mit den vier Qualitätsarametern in Beziehung gesetzt. Ein selbstentwickeltes Computerprogramm für die automatische Evaluierung von IMRT-Plänen in der klinischen Routine wird an unserer Klinik getestet, und soll in dieser Arbeit vorgestellt werden.

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IMRT vs conventional radiotherapy technique in the treatment of a solitary plasmocytoma of the lung: A case report Bücker R.1, Glashoerster M.1, Schueller P.1, Reinartz G.1, Willich N.1 1 UKM, Strahlentherapie, Münster, Germany Purpose: To determine a convenient modality of radiotherapy of a solitary lung plasmocytoma considering the dose limitation of the tissues of the lungs and possible lung and tumour motion caused by breathing. Results of the conventional planning was compared with the IMRT planning and evaluated. Method: The concept of internal target volume is of marked importance for radiotherapy of lung tumours as respiration induced motion is important. Since diaphragm motion can be substantial for the dose distribution

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Der Faltungskern des Dosisprofils schmaler Photonenbündel: Geometrischer Halbschatten und Sekundärteilchentransport Djouguela Ouentcheu A.F.1, Harder D.2, Rühmann A.3, Kollhoff R.3, Willborn K.C.4, Poppe B.1 1 Uni-Oldenburg,AG Med. Strahlenphysik/Pius Hospital Oldenburg, Klinik f. Strahlentherapie und int. Onkologie, Oldenburg, Germany, 2 Georg-August-Universität Göttingen, Prof em. Medizinische Physik u. Biophysik, Göttingen, Germany, 3Pius Hospital Oldenburg/AG Med. Strahlenphysik, Klinik f. Strahlentherapie und int. Onkologie, Oldenburg, Germany, 4Pius Hospital Oldenburg, Klinik f. Strahlentherapie und int. Onkologie, Oldenburg, Germany Ein wichtiges Instrument der IMRT bei Anwendung der Step-and-ShootTechnik sind schmale Photonenbündel. Ihre Dosimetrie erfordert besondere Aufmerksamkeit, da das Querprofil u.U. ein sehr schmales Maximum hat und bei Ionisationskammer-Messungen der Volumeneffekt auftritt. Hinzu kommt die große Bedeutung der seitlichen Flanken des DosisQuerprofils(DQP) beim Aneinandersetzen von Feldelementen. Zur Berechnung des DQP kann man es als Resultat der Faltung einer Rechteckfunktion, gegeben durch die nominelle Feldbreite, mit einem Faltungskern (FTK) betrachten. Für die zweidimensionale Dosisverteilung D (x, y, z) eines Photonenfeldes mit den Seitenlängen 2a (z) und 2b (z) gilt dann D (x, y, z) = [DAP (z)/16a (z) b (z)] erf [(a (z), x, b (z), y, seff (z)] (1) wobei seff (z) die radiale Standardabweichung eines rotationssymmetrischen Gaußschen FTK in der Tiefe z darstellt. Die Absolutwerte von D (x, y, z) werden durch das Dosis-Flächenprodukt DAP (z) bestimmt, das man mit einer großflächigen Ionisationskammer messen und bei der Patientenbestrahlung mit einer großflächigen Monitorkammer vom Typ DAVID (PTW Freiburg) überwachen kann (Djouguela et al., ZMP 16, 2006, 217–227). Die Annahme eines einfachen Gaußschen Faltungskerns ist jedoch eine Näherung. Der FTK hängt einerseits vom geometrischen Halbschatten ab, der durch die Projektion der Photonen-Quellfläche auf der Ausgleichsfilter-Unterseite über die Kollimatorkanten zustandekommt. Zusätzlich wird der FTK durch den Sekundärteilchentransport bestimmt; seine Determinanten sind die dichteabhängige Reichweite der Sekundärelektronen und die Produktion sekundärer Photonenstrahlung (ComptonStreustrahlung) im Absorber. Mit Hilfe der diskreten Fouriertransformation FT haben wir den FTK auf diese beiden Komponenten hin untersucht. Die Rechnung soll hier am eindimensionalen Beispiel erläutert werden: Ist D(x) das filmdosimetrisch oder mittels Abtastung mit einer Si-Diode gemessene Dosisprofil, R (x) die der Feldbreite 2a entsprechende Rechteckfunktion und K (x) der Faltungskern, so entspricht der im Ortsraum durchgeführten Faltung D = R * K nach dem Faltungssatz im Frequenzraum das Produkt FT[D] = FT[R] X FT[K]. Der FTK K(x) lässt sich daher durch Fourier-Rücktransformation aus dem Quotienten FT[K] = FT[D]/FT[R] (2) gewinnen. Nahe den Ortsfrequenzen 1/2a, 2/2a, 3/2a usw., den Nullstellen von FT[R], muss das Dividieren allerdings vermieden und durch eine Interpolation von FT[K] ersetzt werden. Nach diesem Verfahren haben wir in wasseräquivalenten Absorbern die Tiefenabhängigkeit sowie in

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

Phantomen für Lungen- und Knochengewebe die Dichteabhängigkeit des FTK untersucht. Er lässt sich im Frequenzraum sowie im Ortsraum in sehr guter Näherung grundsätzlich als Summe aus zwei Gaußverteilungen darstellen. Der geometrische Halbschatten wird durch eine breitbandige, hohe Ortsfrequenzen enthaltende Gaußverteilung repräsentiert; der Sekundärteilchentransport durch 1 Summe aus einer vorwiegend niederfrequenten und breitbandigen Gaußverteilung wiedergeben.

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Vergleich von integriertem versus sequentiellem Sequenzer bei der Optimierung von IMRT-Plänen für HNO-Tumoren Dobler B.1, Bogner L.1, Pohl F.1, Kölbl O.1 1 Regensburg University Medical Center, Strahlentherapie, Regensburg, Germany Fragestellung: Das Bestrahlungsplanungssystem Oncentra Masterplan 1.5 (Nuclertron BV) stellt verschiedene Optimierungsstrategien zur Verfügung. Bei der „Intensity Modulation“ (IM) werden nach der reinen Fluenzoptimierung in einem nachgeschalteten Segmentierungsprozess bestrahlbare Segmente erzeugt und anschließend auf Grundlage der Segmente die endgültige Vorwärts-Dosisberechnung durchgeführt (sequentieller Sequenzer). Bei der neu implementierten „Direct Step and Shoot“ Methode (DSS) gehen in die Optimierung nicht nur Fluenzen sondern direkt die bestrahlbaren Segmente ein (integrierter Sequenzer). Ziel des Projektes ist ein Vergleich der beiden Optimierungsstrategien. Methodik: Für 10 HNO-Patienten wurden IMRT-Pläne mit 7 gleichverteilten coplanaren Feldern erstellt und sowohl mit der IM als auch mit der DSS optimiert. In beiden Fällen wurden folgende Dose Volume Objectives (DVO) verwendet: Minimaldosis im PTV 53 Gy, Maximaldosis im PTV 59 Gy, Maximaldosis im Rückenmark 35 Gy und für beide Parotiden eine Mediandosis von maximal 22 Gy. Für die Auswertung wurde neben den 95%- und 5%-Volumendosen für das PTV insbesondere untersucht, wie gut die Dosisvorgaben nach Durchführung der endgültigen Dosisberechnung erfüllt wurden. Ergebnis: Mit Hilfe der DSS wurde für das PTV im Mittel eine 95%-Volumendosis von 52.6 Gy und eine 5%-Volumendosis von 58.7 Gy erreicht, im Vergleich zu 50.3 Gy und 60.2 Gy bei der IM. Das von der 95%-Isodose umschlossene Volumen betrug bei der IM im Mittel 86.5%, bei der DSS 93.2%. Für die Parotiden lag die Mediandosis bei Verwendung der IM im Mittel bei 19.1 Gy für die linke Parotis und bei 20.8 Gy für die rechte Parotis, bei Verwendung der DSS bei 21.6 Gy bzw. 21.8 Gy. Die maximale Rückenmarksdosis betrug im Mittel 30.5 Gy bei IM und 30.1 Gy bei der DSS. Die DSS lieferte damit eine bessere Zielvolumenabdeckung bei größerer Homogenität der Zielvolumendosis und Einhaltung der Dosisbeschränkungen für die Risikoorgane. Die erzielten Dosis-Volumen-Werte lagen bei der DSS näher an den Dosisvorgaben als bei Verwendung der IM. Schlussfolgerung: Die neu implementierte „Direct Step and Shoot“-Methode stellt eine wesentliche Verbesserung gegenüber der bisher verfügbaren „Intensity Modulation“ dar. Die berechneten Dosisverteilungen lagen durchweg näher an den vorgegebenen Dose-Volume-Objectives, bei identischer DVO-Vorgabe wurde eine homogenere Dosisverteilung im Zielvolumen bei besserer Target Coverage erreicht.

4.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):27

Tomotherapeutic intensity-modulated radiosurgery for patients with brain metastases: An outcomes analysis

tomotherapeutic intensity modulated radiotherapy treatment (IMRT) planning and delivery system (Nomos Corp., Cranberry Township, PA) that was optimized for IMRS. Overall survival was calculated using Kaplan-Meier analysis. To determine the effects of prognostic variables on survival, univariate and multivariate analyses using proportional hazards were performed to assess the effects of age, tumor size, whole brain irradiation, presence of multiple brain metastases, and presence of extracranial disease. Results: A median prescription dose of 18 Gy was delivered using 2–4 couch angles over 4–24 rotational arcs. The median overall survival was 6.4 months. In both univariate and multivariate analyses, age greater than 60 years was the only statistically significant variable that affected survival (p = 0.019, p = 0.021). The mean conformity index (prescription isodose volume/planning tumor volume) was 1.09, and the mean homogeneity index (maximum dose/prescribed dose) was 1.13. Average treatment time was 45 minutes. Conclusion: The overall survival of patients in this first outcome study of tomotherapeutic IMRS for brain metastases is comparable to published reports of patients treated with other radiosurgery modalities. We conclude that tomotherapeutic IMRS can be used effectively to treat patients with brain metastases.

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Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for lung metastases: mature survival outcome data Fuss M.1, Fuller C.D.2, Salter B.J.3, Thomas C.R.1 1 Oregon Health & Science University, Radiation Medicine, Portland, Oregon, United States of America, 2University of Texas Health Science Center at San Antonio, Radiation Oncology, San Antonio, Texas, United States of America, 3University of Utah, Radiation Oncology, Salt Lake City, Utah, United States of America Background: Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for a limited number of lung metastases has been documented to be feasible and to yield excellent local tumor control. The aim of this analysis was to report mature, long-term survival outcome data in a patient population with systemic disease manifestation. Methods: Between 8/01 and 1/05, 50 courses of SBRT were delivered in 39 patients (1 to 4 treatment courses/patient, median 1) for lung metastases (1–4 metastases, median 1) with maximum diameter < 6 cm. A sequential tomotherapeutic intensity-modulated radiation technique was used to deliver 3 fractions of 12 Gy (total dose 36 Gy). Doses were prescribed as the minimum dose to the planning target volume (PTV) which included safety margins of 5 mm axially and 10 mm cranio-caudally to the gross tumor volume (GTV). We analyzed overall survival in this population. Results: Kaplan-Meier estimated series mean and median survival was 20.4 and 17.3 months; at analysis, 30/39 patients have expired. Median time to death was 13.1 months (1.8–43 months). Cause of death was new metastatic disease to lung, liver and/or brain. At the time of death, 28/30 patients had documented local control of SBRT treated lesions. Survival in patients alive ranges from 4.3 to 45.4 months (mean 20.7, median 24.1 months). Four patients are alive with imaging confirmed systemic disease progression, including 2 with local recurrence or lack of response to SBRT. Conclusions: SBRT in patients with a limited number of pulmonary metastases results in encouraging survival rates and may result in an increased long-term survival for a subset of patients. However, cause of death in the majority of cases was systemic disease progression indicating that SBRT can only be one tool in the multi-disciplinary disease management for this patient population.

Wang S.J.1, Fuller C.D.2, Choi M.2, Salter B.J.3, Fuss M.1 1 Oregon Health & Science University, Radiation Medicine, Portland, Oregon, United States of America, 2University of Texas Health Science Center at San Antonio, Radiation Oncology, San Antonio, Texas, United States of America, 3University of Utah, Radiation Oncology, Salt Lake City, Utah, United States of America Purpose: To evaluate outcomes of patients with brain metastases treated by tomotherapeutic Intensity Modulated Radiosurgery (IMRS). Methods: We analyzed outcomes of 79 patients (33–83 years, median 57) with 209 brain metastases treated between 2000 and 2005 using a serial

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Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) mit Sentinel Node basierter Zielvolumenoptimierung beim ‚High-risk‘-Prostatakarzinom Ganswindt U.1, Paulsen F.1, Alber M.2, Bares R.3, Stenzl A.4, Bamberg M.1, Belka C.1 1 Universität Tübingen, Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2Universität Tübingen, Radioonkologie, Sektion Biomedizinische Physik, Tübingen, Germany, 3Universität Tübingen, Nuklearmedizin, Tübingen, Germany, 4Universität Tübingen, Urologie, Tübingen, Germany Zielsetzung: Während die Heilungsraten beim Prostatakarzinom (PC) mit niedrigem und intermediärem Risikoprofil gut sind, besteht beim ‚High risk’ PC eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von Lymphknoten(LK)- oder Fernmetastasen. Auch das Update der RTOG 94-13 zeigt, dass Patienten (Pat.) mit einem geschätzten Risiko für eine pelvine LK-Metastasierung > 15% von einer Bestrahlung des Lymphabflusses kombiniert mit einer Hormonblockade profitieren. Da der pelvine Lymphabfluss eine hohe interindividuelle Variabilität aufweist, erweist sich die Definition des adjuvanten Zielvolumens (ZV) im Rahmen einer IMRT-Planung als schwierig. Wir haben zur Optimierung des ZV eine Sentinel node (SN)-Darstellung eingeschlossen und den Einfluss auf Planungs-ZV und Toxizität untersucht. Methodik: Pat. mit PC und einem pelvinen LK-Befallsrisiko > 15% wurden eingeschlossen. Die dreidimensionale SN-Darstellung erfolgte nach Injektion von 250 MBq 99 mTc-Nanocoll. Die IMRT-Planung erfolgte mit Hyperion® basierend auf 3 CT’s, auf das Beckenskelett fusioniert, unter Verwendung von 5–7 Gantry-Winkeln. Die identifizierten SN wurden bei der ZV-Definition berücksichtigt und ggf. zusätzlich eingeschlossen. Die Dosisverschreibungen waren 50,4 Gy (5 × 1,8 Gy/Woche) pelvin und 70 Gy (5 × 2 Gy/Woche) für Prostata/Samenblasen. Alle Pat. wurden neoadjuvant, concomittant und adjuvant (2 Jahre) mit einer kompletten Hormonblockade behandelt. Ergebnisse: Seit 08/2003 wurden 41 Pat. (cT1b-4) behandelt. Kein Pat. hatte sich einer Lymphadenektomie unterzogen, bei 5 Pat. war wegen obstruktiver Miktionsbeschwerden eine transurethrale Prostataresektion in der Vorgeschichte erfolgt. Der initiale PSA-Wert lag bei 20,1 (median) bzw. 27,5 ng/ml (mean), der Gleason Score bei 7 (mean). Bis auf 1 Pat. hatten alle identifizierbare SN, die Anzahl der SN pro Pat. lag zwischen 0 und 13 (median 6). Insgesamt konnten 234 SN identifiziert werden. Bei 31/41 Pat. wurden SN-Lokalisationen gefunden (tief perirektal/sakral, iliakal extern weit ventral, paraaortal), die bei konventioneller ZV-Definition potentiell nicht erfasst worden wären (‚geographic miss‘), entsprechend 77/234 SN (32,9%). Aufgetretene Akuttoxizitäten gastrointestinal (GI) und genitourinal (GU) nach RTOG: GU: Grad 0 3/41, Grad 1 24/41, Grad 2 14/41 Pat.; GI: Grad 0 1/41, Grad 1 30/41, Grad 2 10/41 Pat., keine Akuttoxizität Grad 3 oder 4. Bei einem medianem Follow up von 10,5 Monaten bisher keine Spättoxizitäten > Grad 1, PSA outcome nach 3 Monaten 0,1 (median) bzw. 0,45 (mean) ng/ml, nach 1 Jahr 0,14 (median) bzw. 0,21 (mean) ng/ml (unter fortlaufender Hormontherapie). Schlussfolgerung: Die SN-basierte IMRT des pelvinen Lymphabflusses beim PC erlaubt eine gute Normalgewebsschonung und senkt das Risiko eines potentiellen ‚geographic miss‘. Bei bisher moderater Toxizität planen wir eine prospektiv dokumentierte Dosiseskalation im Bereich der Prostata (74/76 Gy) unter Beibehaltung der übrigen Parameter.

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Vergleich der IMRT-Verifikation mittels Filmdosimetrie und Monte-Carlo-Dosisberechnung Götzfried T.1, Rickhey M.1, Treutwein M.1, Bogner L.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Regensburg, Medizinische Physik, Regensburg, Germany Einleitung: Ein wichtiger Aspekt bei fluenzmodulierten Bestrahlungstechniken (IMRT) sind prätherapeutische Validierungsmessungen, anhand derer überprüft wird, ob die Dosisberechnung durch das Bestrahlungsplanungssystem (TPS) korrekt erfolgte. Im Rahmen der klinischen Routineverifikation kann man sich auf den Einsatz homogener Messphantome beschränken, sofern der verwendete TPS-Dosisalgorithmus bereits im Zusammenhang mit Inhomogenitäten validiert ist. Dem Standardverfahren

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der Filmdosimetrie wird in dieser Arbeit mit der Monte-Carlo-(MC-)Dosisberechnung ein Konzept gegenübergestellt, bei welchem zeitintensive Messungen entfallen. Methoden: Die IMRT-Planung von HNO-Tumoren erfolgte mit Oncentra MasterPlan, wobei der Pencil-Beam-Algorithmus verwendet wurde. Die an der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Regensburg gegenwärtige Dosisverifikation basiert auf zwei unabhängigen Verfahren: Filmdosimetrie- und Punkt-Messungen in einem Ersatzphantom, auf das der Patientenplan übertragen wurde. Verwendet werden EDR2Filme von Kodak, die entsprechend kalibriert und mit der Software PTW VeriSoft 3.0 weiterverarbeitet werden. Die Absolutdosimetrie geschieht mit Hilfe einer Diode (Typ M60008 von PTW). Für die Monte-Carlo-basierten Verifikationsberechnungen mittels XVMC wird der komplette Datensatz („Phantomplan“) per DICOM-Datei übergeben. Die Dosisverteilung wird mit einer statistischen Genauigkeit von 2% berechnet und anschließend in VeriSoft importiert. Anhand von Dosisprofilen und Gammaplots werden die Differenzbilder von Film- und MC-Verifikation gegenüber der TPS-Dosisberechnung in einer zentralen transversalen Schicht verglichen. Eine statistische Auswertung im Hochdosisbereich (D > 0.5Dmax) erfolgt mit Hilfe eines in C++ geschriebenen Programms. Ergebnisse: In die Studie wurden 25 IMRT-Pläne von HNO-Tumoren einbezogen. Für die Differenz zwischen MC- und TPS-Dosisberechnung im Hochdosisgebiet liegt der Mittelwert bzw. die Standardabweichung für sämtliche Bestrahlungspläne innerhalb von 2 bzw. 5% bezogen auf Dmax. Ein ähnliches Bild ergibt die Filmdosimetrie. Normiert auf den mittels Diodenmessung erhaltenen Referenzwert stimmen die Dosisverteilungen visuell und quantitativ gut mit der Berechnung überein. Schlussfolgerung: Es lässt sich festhalten, dass sowohl Filmdosimetrie als auch MC-Verfahren in der Lage sind, IMRT-Akzeptanzkriterien zu erfüllen. Mit Blick auf den Aufwand werden zukünftig Verifikationsmessungen immer mehr in den Hintergrund rücken und durch unabhängige MC-Berechnungen ersetzt werden. Dadurch gewinnen zwangsläufig gerätespezifische Faktoren wie beispielsweise MLC- oder Monitor-Kalibrierungen an Gewicht. Aufgrund der einfachen Durchführung bieten sich Punkt-Dosismessungen für dosimetrische Plausibiliätsprüfungen im Rahmen eines „dummy run“ an. Wir danken Herrn Dr. M. Fippel für die Bereitstellung von XVMC.

4.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):28

Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) mit simultanem integrierten Boost für die Behandlung des Lymphabfluss beim Prostata-Karzinom Guckenberger M.1, Baier K.1, Schwab F.1, Bratengeier K.1, Flentje M.1 1 Julius Maximilians Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: In der primären Behandlung des Prostata-Karzinoms wird die Bestrahlung des pelvinen Lymphabflussgebietes (LAG) für Patienten mit erhöhtem Risiko eines Lymphknotenbefalls empfohlen. In dieser Arbeit wurde ein Bestrahlungsprotokoll evaluiert das mittels intensitätsmodulierter Radiotherapie (IMRT) identische Fraktionierung und Dosierung in der Prostata ermöglicht unabhängig von der Behandlung des pelvinen LAG. Methodik: Bei 10 Patienten mit Prostata-Ca wurden folgende Zielvolumina (ZV) definiert: Prostata mit Samenblasen [gross tumor volume (GTV) 1] und Prostata mit Samenblasenbasis (GTV 2). Die planning target volumes (PTV) wurden generiert als PTV 1 (GTV 1 mit 10 mm Sicherheitssaum, 7 mm nach dorsal) und PTV 2 (GTV 2 mit 5 mm Sicherheitssaum ohne Überschnitt mit dem Rektum). Das PTV LAG umfasste das periprostatische, obturatorische, iliaca interna und iliaca communis (bis LWK 5) LAG. Es wurden für die Patienten je ein IMRT Plan mit Bestrahlung der Prostata alleine (RT P) und ein Plan mit zusätzlicher Behandlung des LAG (RT P+LAG) erstellt. Ergebnis: Für RT P wurde eine IMRT Klassenlösung (KL) mit 33 Fraktionen erstellt; Einzeldosis (D95) im PTV 1 war 1,8 Gy und 2,24 Gy in PTV 2. Gesamtdosis im PTV 2 ist damit 74 Gy, bei einem α/β Verhältnis der Prostata von 3 Gy entspricht dies einer normofraktionierten (ED 1,8 Gy) Dosis von 80 Gy. Für RT P+LAG würde die Differenz von 28 Gy zwischen PTV LAG und PTV 2 zu klinisch nicht sinnvollen Einzeldosen in einem einzigen IMRT Plan mit simultan integrierten Boost (SIB) führen. Es wurde eine KL für 25 Fraktionen mit einer Einzeldosis on 1,8 Gy im PTV LAG, 1,8 Gy im PTV 1 und 2,24 Gy im PTV 2 erstellt. Es schließt sich ein

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

zweiter IMRT Plan mit 8 Fraktionen analog zu RT P an. IMRT Pläne wurden im Pinnacle 8.1 s Bestrahlungsplanungssystem erstellt, für RT P+LAG wurden die Dosisverteilungen der beiden Serien aufsummiert. RT P und RT P+LAG führten zu identischen Dosen in den ZV PTV 1 und PTV 2. Gleichzeitig konnte mittels IMRT eine konformale Bestrahlung des LAG erreicht werden mit Schonung der Risikoorgane Rektum, Blase und Dünndarm: im Dosisbereich V40 bis V70 waren keine klinisch signifikanten Unterschiede für Rektum und Blase zwischen RT P und RT P+LAG vorhanden. Im Niedrigdosisbereich (< 30 Gy) war die Belastung von Blase und Rektum signifikant höher in RT P+LAG verglichen mit RT P: Rektum V30 48% ± 14% versus 37% ± 13% (p < 0,01) und Blase V30 65% ± 8% versus 40% ± 16% (p < 0,01). Die Dünndarmbelastung war bei RT P+LAG moderat: V45 war 8 ± 17 ccm und V36 war 10 ± 11 ccm. Schlussfolgerungen: Die Integration des SIB in die IMRT-Behandlung ermöglichte eine identische, dosiseskalierte Behandlung der Prostata unabhängig von der Behandlung des LAG; dies wird eine exakte Differenzierung von Toxizität und klinischem Outcome durch die zusätzliche Behandlung des LAG erlauben. Dieses Konzept ist seit ca. 1,5 Jahren Standard in der primären Behandlung des Prostata-Ca in unserer Klinik und wurde bei 31 Patienten angewendet.

4.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):29

Wahl der richtigen Parameter für die Analyse nach der Gamma-Index-Methode bei der feldbezogenen Verifikation von IMRT-Plänen. Hahm D.1, Robrandt B.1, Hirnle P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Bielefeld Mitte, Bielefeld, Germany Fragenstellung: Bei der feldbezogenen Verifikation von IMRT Plänen mit einem Flächendetektor und der Analyse nach der Gamma-Index-Methode muss eine Dosistoleranz (Delta-Dose) gewählt werden. Am Beispiel der Kopf-Hals-Bestrahlung wird eine Methode vorgestellt, die zur Ermittlung des passenden Delta-Dose-Wertes bei einer vorgegebenen maximale Dosisabweichung im 3D-Volumen eingesetzt werden kann. Methodik: Zur Verifikation von IMRT-Bestrahlungsplänen wird der Flächendetektor MatriXX® (Scanditronix-Wellhöfer) verwendet. Die Auswertung erfolgt mir der Software OmniPro-I’mRT® nach der Gamma-Index-Methode. Im Bestrahlungsplanungssystem wird ein Plan erstellt, der den größten anzunehmenden Fehler bei einer typischen Kopf-Hals-Bestrahlung in IMRT-Technik wiedergibt: 1. Der Hals wird näherungsweise als ein Zylinder mit 10 cm Durchmesser betrachtet. Um das zylindrische Phantom werden 7 offene Felder unter den gleichen Einstrahlrichtungen wie im IMRT-Plan angeordnet. Der Plan wird so dosiert, dass alle Felder die gleichen Monitoreinheiten (ME) haben und die maximale Dosis im Zylinder von 0,1 Gy (5% der typischen Fraktionsdosis von 2 Gy) erreicht wird. Die Berechnung ergibt, dass dafür 1,42 ME pro Feld benötigt werden. 2. Mit einem zweiten Plan wird errechnet, dass ein offenes Feld mit 1,42 ME bei einer Verifikationsmessung eine Dosis von 0,015 Gy in die Messebene der MatriXX einbringt. 3. Die Dosismatrix muss so normiert werden, dass 0,5 Gy als 100% definiert werden. Bei einem Delta-Dose-Wert von 3% wird dadurch in der Messebene der MatriXX ein Dosisfehler von maximal 0,015 Gy erlaubt. Damit wird sicher gestellt, dass bei einer feldbezogenen Verifikation eines Plans mit 7 Feldern der größtmögliche Dosisfehler im Patienten 0,1 Gy (5% der Fraktionsdosis) beträgt. Nach der gleichen Methode werden Pläne mit anderer Anzahl von Feldern und größeren durchstrahlten Volumen berechnet. Ergebnisse: Wird bei der Feldbezogenen Verifikation von IMRT-Plänen ein Delta-Dose von 3% verwendet und eine Normierung von 0,5 Gy = 100%, ergibt sich bei einer Kopf-Hals-Bestrahlung mit einem Phantomdurchmesser von 10 cm und sieben Feldern ein maximal möglicher Dosisfehler von 0,1 Gy, das entspricht 5% der Fraktionsdosis von 2 Gy. Werden bei gleichem Phantomdurchmesser 9 Felder statt 7 Felder verwendet, erhöht sich der Dosisfehler im 3D-Volumen von 0,1 Gy auf 0,13 Gy (6,5% der Fraktionsdosis von 2 Gy). Bei sieben Feldern und einem Phantomdurchmesser von 15 cm verringert sich der Dosisfehler auf 0,095 Gy (4,8%). Schlussfolgerung: Um eine maximalen Dosisabweichung im 3D-Volumen von 5% der Fraktionsdosis nicht zu überschreiten, müssen bei der feldbezogenen Verifikation die Anzahl der Felder, deren Anordnung und der Durchmesser des bestrahlten Volumens berücksichtig werden. Bei einem

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Delta Dose von 3% muss über die Normierung der Dosismatrizen sicher gestellt werden, dass die absolute Dosisabweichung bei der feldbezogenen Verifikation nicht überschritten wird.

4.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):29

Impact of target point deviations on TCP and NTCP in stereotactic radiosurgery of AVM’s and metastases Kocher M.1, Treuer H.2, Hoevels M.2, Maarouf M.2, Müller R.-P.1, Sturm V.2 1 Universität zu Köln, Klinik für Strahlentherapie, Köln, Germany, 2 Universität zu Köln, Klinik für Stereotaxie, Köln, Germany Purpose: To determine the impact of target point setup errors in stereotactic radiosurgery (SRS) on normal tissue complication rate (NTCP) and tumor control probability (TCP). Methods: In two randomized samples of patients with arteriovenous malformation (AVM) (n = 20) or brain metastases (n = 20) treated with SRS, the probability for complete obliteration or complete remission (= TCP) and the risk for radiation necrosis (= NTCP) were calculated using analytical models assuming parallel structured tissue for AVM and brain metastases and serial structure for normal brain tissue. The dose-effect relations for TCP were fitted to clinical data, and taken from the literature for NTCP. Target point deviations were simulated by generating random deviation vectors and calculating the resulting probabilities. Results: The relative decrease in TCP at 1 mm target point deviation amounted up to 4% for AVMs and up to 10% for metastases. At 2 mm the median decrease was 5% for AVMs and 9% for metastases. The target point deviation at which TCP decreased by 5% in 90% of the cases was 1.3 mm. NTCP increased at a rate of less than 1% per mm target point deviation. The maximal increase of VOI10 (the size of the 10-Gy volume in the brain tissue) was 0.7 cm3 per mm target point deviation in both patient groups. Conclusions: The upper tolerable limit for target point deviations is at 1.3 mm. If this value cannot be achieved, a margin of 1–2 mm should be added to the GTV for definition of the PTV. Target point precision is less important for the minimization of radiation necrosis risk.

4.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):29

Ist die intensitätsmoduliert Radiotherapie (IMRT) alltagstauglich? Lenz A.1, Thilmann C.1 1 Praxis für Strahlentherapie, Neuwied, Germany Fragestellung: War die IMRT bisher nur großen Zentren vorbehalten, ermöglichen nun schnellere Applikations- und Verifikationsverfahren einen breiteren Einsatz. Es wurde geprüft, ob die IMRT mit vertretbarem Aufwand klinisch einsetzbar ist. Methodik: Die IMRT wurde in einer strahlentherapeutischen Praxis implementiert und von 3/2006–1/2007 an 40 Patienten (56 IMRT-Pläne) eingesetzt: Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko oder höher: n = 28 (in 16 Fällen unter Einschluss des pelvinen Lymphabflusses), Kopf-Hals-Tumoren: n = 7, NNH-Tumoren: n = 3, Rebestrahlung der Wirbelsäule: n = 2. Die Ausstattung bestand aus einem Clinac 2100CD mit MLC 120, dosimetriefähigem Portal Imaging System (PI), IMRT-Planungssystem Helios (Fa.Varian). Zur Absolutdosimetrie stand ein Zylinderphantom für bis zu 13 Messkammern zur Verfügung. Es wurde der Aufwand zur Implementierung der IMRT und der Zeitaufwand zur Qualitätssicherung und Durchführung der Behandlung analysiert. Ergebnisse: Implementierung: Das Erheben der IMRT-spezifischen Basisdaten zur inversen Bestrahlungsplanung einschließlich Transmissionsmessungen an den MLC-Lamellen und der Daten zur Absolutdosimetrie erforderte etwa 20 h, Einarbeiten ins inverse Bestrahlungsplanungssystem ca. 12 h, der Aufbau der Verifikationskette etwa 30 h. Hierzu gehörte der Vergleich der mit dem PI gemessenen Fluenzen mit einem 2D-Array (Fa. Scanditronix) bei insgesamt 5 IMRT-Plänen. Allgemeine Qualitätssicherung: Kalibrierung des PI und Funktionstests für den MLC sind alle 14 Tage mit einem Zeitaufwand von jeweils 1 h notwendig. An jedem Messtag wird ein Absolutdosisabgleich durchgeführt (Aufwand 10 min).

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

Die Konturierung für die IMRT ist aufwendiger als bei konventionellen Techniken (feinere Schichtdicke, mehr Risikostrukturen). Beim Prostatakarzinom mit pelvinem Lymphabfluß sind ca. 80 min, bei Kopf-Hals-Tumoren 120 min erforderlich. Der reale Planungsaufwand ist geringer. Die Bestrahlungszeit speziell bei Mitbestrahlung des pelvinen Lymphabflusses verlängerte sich um > 50%. Die Einzelplanverifikation beinhaltet Erstellen des Verifikationsplanes, Phantomaufbau, Abstrahlen des Verifikationsplanes und Messauswertung. Bisher wurde bei allen IMRT-Plänen sowohl eine Absolutdosismessung in bis zu 3 Punkten und eine Fluenzverifikation mit Hilfe des PI durchgeführt. Der Zeitaufwand für die Verifikation eines IMRT-Planes betrug zwischen 60 und 90 min. Die Abweichung der gemessenen von den am jeweiligen Messort berechneten Absolutdosiswerte war in allen Fällen < 2%. Die Übereinstimmung der gemessenen Fluenzen mit den berechneten war ebenfalls gut (Gamma score > 98% für alle IMRT-Felder). Schlussfolgerung: Die IMRT ist in der klinischen Routine bei ca. 10% der Patienten einsetzbar. Eine rasche Implementierung und sichere Applikation ist mit den am Markt verfügbaren Mitteln möglich. Trotz des Aufwands zur reproduzierbaren Positionierung und dosimetrischen Verifikation ist eine IMRT-Bestrahlung größerer Patientenzahlen möglich.

4.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):30

Halbautomatisierte MRT-Auswertung zur Darstellung postradiogener Veränderungen in der Leber nach ESRT Lücking P.S.1, Ernst I.2, Lambertz T.3, Beckers E.1, Pohle R.3, Roth A.1, Schulz U.1 1 Klinikum Krefeld, Strahlentherapie, Krefeld, Germany, 2Universitätsklinik Münster, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie – Radioonkologie -, Münster, Germany, 3Hochschule Niederrhein, Elektrotechnik und Informatik, Krefeld, Germany Fragestellung: Mittels der ESRT (Extracranielle Stereotaktische Radiotherapie) lassen sich Leber- und Gallengangstumoren/-metastasen bei moderaten Nebenwirkungen sehr gut therapieren. Zur Evaluation der ESRT wurden in definierten Abständen Kontroll-MRT post radiatio angefertigt und mit den Planungsdatensätzen verglichen. Hierbei zeigten sich unterschiedlich stark ausgeprägte klinisch inapparente transiente radiogene Veränderungen. Ziel dieser Untersuchung ist die Entwicklung einer halbautomatischen Ermittlung der Korrelation zwischen Strahlendosen und radiogenen Veränderungen. Methodik: Das verwendete Planungssystem unterstützte nicht die Überlagerung der CT-basierten Dosismatrix mit den Kontroll-MRT-Daten. Hierfür wurde von der Hochschule Niederrhein eine Software entwickelt, die nach der Bildregistrierung eine visuelle Korrelationsanalyse in beliebigen axialen Schnittebenen zulässt. Die Variation der Isodosen erfolgt dabei dynamisch. Ergebnis: Das erstellte Programm macht die Bestimmung eines Dosisschwellwertes für radiogene Veränderungen der Leber nach ESRT möglich. Die neuesten Daten der ermittelten Dosisschwellwerte werden vorgestellt. Schlussfolgerung: Die ermittelten Dosisverläufe und deren Zeitverhalten geben neben der Information zum Bestrahlungserfolg eine Hilfestellung zur Analyse möglicher Rezidive. Die Untersuchung der Dosisschwellwerte mittels einer Korrelationsanalyse mit zusätzlichen Bildmodalitäten (PET-CT) und Parametern ist das Ziel weiterer Studien.

4.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):30

Winkeloptimierung bei der IMRT des Prostatakarzinoms mittels Oncentra MasterPlan v1.5 SP1 (Theranostic Medizintechnik GmbH) und der Gantry Angle Optimization Melcher U.1, Hültenschmidt B.1, Sautter-Bihl M.-L.1 1 Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH, Klinik für Strahlentherapie, Karlsruhe, Germany Fragestellung: Die Auswahl der Einstrahlrichtungen bei IMRT beeinflusst maßgeblich die Ergebnisse der Optimierung. Bisher war das Festlegen der Gantry-Winkel in Oncentra MasterPlan (OMP) von der Erfahrung des Planers abhängig, jetzt wird innerhalb des IMRT-Optimierungsprozesses ein Tool zur „Gantry Angle Optimization“ angeboten. Im folgenden soll

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untersucht werden, inwieweit dieses Tool zur Verbesserung der IMRT Pläne beitragen kann. Methodik: Es wurden 3 Library-Pläne zur IMRT in OMP angelegt, die jeweils 5, 7 oder 9 gleichverteilte Einstrahlrichtungen, die Dose Volume Objectives (DVO) und die Segmentierungsvorgaben (kleinste Segmentgröße 5cm2, mindestens 2 geöffnete Leafpaare und mindestens 5 Monitoreinheiten (MU)/Segment) umfassten. Die Optimierung erfolgte mit dem Direct Step and Shoot Algorithmus, der die Segmentierung bereits beinhaltet. Damit wurde retrospektiv für 8 Patienten mit Prostatakarzinom eine IMRT für den Beschleuniger Precise der Firma ELEKTA geplant. Nach Fertigstellung eines akzeptablen Bestrahlungsplans wurde eine 2. Optimierung mit „Gantry Angle Optimization“ durchgeführt, wobei von OMP neue Winkel errechnet wurden. Ergebnis: Der Vergleich zwischen den Originalplänen und den winkeloptimierten Plänen ergab in den meisten Fällen (21 von 24 Plänen) eine deutliche Reduktion der Monitoreinheiten um bis zu 20%, sowie eine Reduktion der benötigten Segmente (in 22 von 24 Plänen). Im Mittel reduzierten sich die Monitoreinheiten pro Fraktion (1.8 Gy) von 573 MU auf 519 MU (5 Felder), von 578 MU auf 543 MU (7 Felder) und von 618 MU auf 549 MU (9 Felder). Die Anzahl der Segmente nahm im Mittel von 69 auf 60 (5 Felder), von 74 auf 69 (7 Felder) bzw. von 78 auf 67 (9 Felder) ab. Die so erhaltenen Dosisverteilungen waren allerdings aufgrund unerwünschter Dosisspitzen außerhalb des Zielvolumens nicht immer sinnvoll, so dass zusätzliche Hilfskonturen bei der Winkeloptimierung benötigt wurden; dies war insbesondere bei der Verwendung von 5 und 7 Einstrahlrichtungen notwendig. Schlussfolgerung: Der Versuch einer weiteren Optimierung eines IMRTPlans mit dem Gantry Angle Optimizer von OMP kann generell empfohlen werden und führt häufig zu einer Verringerung von MUs und benötigten Segmenten. Dies reduziert sowohl die Bestrahlungszeit, als auch die Strahlenbelastung für den Patienten durch Streustrahlung. Allerdings führt die Winkeloptimierung nicht immer zu klinisch brauchbaren Plänen, sodass in jedem Fall ein kritischer Vergleich des so erzeugten Plans mit dem Ausgangsplan erforderlich ist. Möglicherweise kann aus den gemittelten Winkeln der neu erzeugten Pläne ein Library-Plan mit verbesserten Ausgangswinkeln erstellt werden.

4.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):30

Intensitätsmodulierte stereotaktische Strahlentherapie eines Oligoastrozytomrezidivs Merz T.1, Albrecht C.1, Ghilescu V.1 1 Klinikum Heidenheim, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidenheim, Germany Zielsetzung: Die Möglichkeit der Bestrahlung mit stereotaktischer IMRT eines Zielvolumens, das bereits mit einem I-125-Seed bestrahlt wurde, wird an Hand eines Patienten mit einem Oligoastrozytom Grad 3 gezeigt. Fallvorstellung: Bei einem Patienten mit Oligoastrozytom Grad 3 wird 5 Monate nach Bestrahlung mit einem Jod-Seed (60 Gy über 30 Tage in einem sphärischen Zielvolumen von 1.5 cm Durchmesser) ein großes beidseits cerebral wachsendes Tumorrezidiv festgestellt, das mit IMRS behandelt werden soll, wobei im vorbestrahlten Volumen möglichst wenig Dosis appliziert werden soll. Methode: Der Patient wurde mit Hilfe einer thermoplastischen stereotaktischen Kopfmaske (Brainlab, Deutschland) fixiert. Das neue Zielvolumen wurde in überlagerten CT- und MR-Datensätzen mit unterschiedlichem Gewebekontrast definiert und umschloss die vorbestrahlte Region. Die durch die Brachytherapie applizierte Dosis wurde mit Hilfe eines CTDatensatzes rekonstruiert, der die Lokalisation des implantierten I-125Seeds zeigte. Die Bereiche mit einer resultierenden Dosis von 12, 20, 30 und 60 Gy wurden als kugelsymmetrische Volumina eingezeichnet. Die 30-Gy-Isodosenkugel wurde als virtuelles Risikoorgan definiert, um die Dosis im vorbestrahlten Gebiet zu verringern. Nach Konturierung des PTV und der Risikoorgane mit iPlan Image 2.0 (Brainlab), erfolgte die inverse Bestrahlungsplanung mit Brainscan 5.31 (Brainlab). Die Dosisverteilung wurde zur Kontrolle unabhängig in Eclipse Helios, einem weiteren Bestrahlungsplanungssystem (Varian Medical Systems, USA) unter Verwendung der unveränderten dynamischen MLC-Dateien berechnet. Eclipse ermöglichte ebenso die Verifikation der berechneten Fluenzen mit einem Portal Imaging Dosimetriesystem (aS500, Varian). Die gemessenen

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

Fluenzen wurden mit berechneten Referenzdosimetriebildern unter Verwendung des Gammakriteriums (2 mm DTA, 3% maximale Dosisabweichung) verglichen. Die Absolutdosis wurde mit einem zylindrischen PMMA-Phantom mit Einschüben für kleine Ionisationskammern und Halbleiterdetektoren verifiziert. Die Bestrahlung erfolgte mit 6-MV-Photonen und einem 120 Leaf MLC (Clinac 2100 C/D, Varian) durch 9 noncoplanare Felder. Vor jeder Fraktion wurde die Isozentrumslage mit Hilfe des Portal Imaging Systems verifiziert. Ergebnis: Die Verifikation der Fluenzen zeigte eine sehr gute Übereinstimmung zwischen berechneten und gemessenen Dosisbildern. Die Gamma-Evaluation ergab einen „Gamma score“ von über 99%, d.h. 99% eines Dosisbilds erfüllte das Gammakriterium γ < 1. Die Absolutdosisverifikation zeigte eine maximale Abweichung von 3% (Messung 108% vs. Berechnung 105%) in der Hochdosisregion, und 1% (Messung 18% vs. Berechnung 17%) in der vorbestrahlten Region.

4.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):31

Evaluation of acute and late toxicity among head and neck cancer patients treated with primary, adjuvant and neoadjuvant IMRT Mock U.1, Stromberger C.1, Fasol P.1, Kroupa B.1, Zettinig G.2, Stock M.1, Georg D.1, Pötter R.1 1 AKH Wien, Medizinische Universität Wien, Strahlentherapie und Strahlenbiologie, Wien, Austria, 2AKH Wien, Medizinische Universität Wien, Nuklearmedizin, Wien, Austria Purpose: The aim of this prospective study was to compare acute and late toxicity, with special interest in xerostomia, between three treatment groups (primary, neoadjuvant or adjuvant) who recieved intensity modulated radiotherapy at our hospital in Vienna during 2002 and 2006. Subjective (patients) scoring questionnaire and objective (SOMA/EORTC) grading as well as salivary gland scintigraphy were used for the assessment during and after IMRT treatment. Methods and material: A total of 45 patients with tumours of the oropharynx (n = 18) and oral cavity (n = 27) received neoadjuvant (n = 14), adjuvant (n = 16) or primary (n = 15) IMRT. Evaluation for acute and late toxicity was performed once a week during treatment, 6 weeks, and every 3 month in the first 2 years after IMRT using the SOMA/EORTC grading by the physician and a patient self-scoring questionnaire (pain, eating, weight, taste, speech, activity, sleep, xerostomia). Stimulated salivary gland scintigraphy was performed prior to radiotherapy and 3, 6, 9, and 12 month after radiotherapy. Treatment was delivered with 10 MV photons using a step and shoot technique. The local progression free and overall survival was calculated using the Kaplan-Meier method. Three groups were formed according to different radiotherapy schedules. Acute and late side effects were evaluated between the groups. Analysis of the DVH parameters for the parotid gland will be presented. Results: All of the 45 patients received a dose lower or equal to 26 Gy at the contralateral parotid gland. The mean total dose for the target volume was 50 Gy (neoadjuvant), 55.8 Gy (postoperative), 70 Gy (primary), respectively. Mean follow up was 13.2 month (0–41.7 mo). Number of local recurrence was seven, with a mean time to progression of 8.4 month (1.2–32.6 mo). Fourteen patients died within a mean time to death of 8.6 month (0–36.6 mo) after RT, 7 out of 14 patients died of intercurrent disease. No significant difference was found in acute toxicity between the three groups. According to EORTC no higher early toxicity than grade 3 (mucosa, dysphagia) was seen in any of the groups. No severe late toxicity was observed in the compared treatment groups. In all of the patients, xerostomia decreased within a time frame of 6 to 12 month after radiotherapy. Conclusion: Despite of the different dose levels no significant difference in acute and late side effects was seen in the compared groups. IMRT of head and neck cancer effectively prevents patients from severe late side effects. An increasing risk of local recurrence was observed in patients receiving primary radiotherapy. Up to now no recurrence was observed in the cervical lymph nodes. Long term follow up is needed for further evaluation of late side effects.

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4.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):31

Einführung der Intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) unter Berücksichtigung einer arbeitszeitoptimierten Vorgehensweise Müller J.1, Bummer J.1, Wilhelm C.1, Holdeew E.1, Güßbacher C.1, Waziri A.2, Schmieder A.1 1 MVZ der CTS in der Caritasklinik, Radioonkologie, Saarbrücken, Germany, 2Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie am Stadt-Krankenhaus, Worms, Germany Fragestellung: Die IMRT liefert die ideale Dosisverteilung zur Bestrahlung von HNO-Tumoren. Einführung und Anwendung dieser Technik sind aber sehr zeitintensiv. Es stellt sich die Frage, ob durch geeignete Vorgehensweise der Zeitaufwand so minimiert werden kann, dass der Unterschied zur konventionellen konformalen Therapie gering ist. Methodik: Für jeden einzelnen Behandlungsschritt ist der Zeitaufwand in Betracht zu ziehen und zu optimieren. Maskenanfertigung und PlanungsCT sind bei beiden Behandlungsmethoden gleich. Die ersten Unterschiede treten bei der Bestrahlungsplanung auf. Hier konnten wir durch die Verwendung einer Scriptsprache viele Planungsschritte automatisieren. Lediglich das Konturieren des Zielvolumens und der kritischen Strukturen sowie das Anpassen der Optimierungsparameter bleiben als manuelle Tätigkeiten. Alle Zwischenschritte werden automatisiert abgearbeitet. Jeder IMRT- Bestrahlungsplan wird von uns dosimetrisch mit Filmen und einer Ionisationskammer verifiziert. Außer der Durchführung der Bestrahlung wird bei dieser Qualitätssicherung keine Zeit am Beschleuniger beansprucht. Mit einem speziell angefertigten Phantom und einer darauf abgestimmten Verifikationssoftware ist die Auswertung der Filme in die tägliche Routine integrierbar. Ergebnis: Der Bestrahlungsplanungsaufwand ist schwer quantifizierbar. Im idealen Fall liefern die durch das Script generierten Parameter direkt eine sehr gute Dosisanpassung. Dann dauert der physikalische Teil der Bestrahlungsplanung weniger als 30 min. Meist sind jedoch mehrere Optimierungsdurchläufe mit entsprechend höherem Zeitaufwand notwendig. Für die reine Bestrahlung sind ca. 4 min mehr als bei der komplexen konformalen Technik einzuplanen. Die komplexe konformale Technik haben wir mit ca. 8 Stehfeldern und 2 Rotationen durchgeführt. Die IMRT verwendet dank der direkten Optimierung der Maschinenparameter nur 25–30 Segmente aufgeteilt auf 5 Einstrahlrichtungen, bei deutlich besserer Dosisverteilung. Das Auswerten der Filme dauert nicht länger als 30 min. Schlussfolgerung: Trotz der Auslastung unseres Beschleunigers im Zweischichtbetrieb ist es uns so möglich, den Patienten durch Optimierung der einzelnen Arbeitsschritte diese fortschrittliche Technik anzubieten. Nicht verschweigen darf man jedoch, dass in der Vorbereitung zur Einführung der IMRT sehr viel Arbeit zu leisten war. Alle Arbeitsschritte mussten unter den Gesichtspunkten Qualität, Sicherheit und Arbeitszeitbedarf optimiert werden, bis der erste Patient behandelt werden konnte.

4.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):31

Erste Erfahrungen mit einer Weiterentwicklung eines thermoplastischen Lagerungssystem für die Kopffixierung bei Bestrahlungen im Kopfbereich Pohl F.1, Hipp M.1, Baumann A.1, Schäfer C.1, Bogner L.1, Kölbl O.1 1 Uniklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany Einleitung: 3-D-Bestrahlungstechniken im Kopfbereich mit Reduktion der Bestrahlungsvolumina sowie steilem Dosisgradienten wie bei der intensitätsmodulierten Bestrahlung (IMRT) erfordern eine präzise und reproduzierbare Positionierung der Zielstrukturen. Wir stellen ein weiterentwickeltes Fixierungssystem für die Behandlung von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich im Hinblick auf die Positionierungsgenauigkeit des Isozentrums vor. Methodik: Das System besteht aus einer umschließenden Kopfmaske aus Scotchcast®, die vom Kehlkopf den Kopf nach kranial komplett abdeckt. Das Scotchcast® ist mit zwei über ein scherenartiges Gelenk angeordneten Kunststoffbügeln (Verbindungsgelenk kranial des Kopfes) fest verbunden und wird nach Erhitzen im Wasserbad (72°) durch lediglich einen Behandler über den auf einer Nackenschale gelagerten Kopf gezogen und fest mit

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

der Karbon-Grundplatte (herstellerunabhängig) über zwei Fixationspunkte auf jeder Seite eingeklippt. Bei 3 Patienten mit den Indikationen Hypophysenadenom (ventrales Stehfeld, 2 Rotationsfelder), Naso- und Oropharynxkarzinom (IMRT) wurde das System eingesetzt. Die Pat. wurden über 6 Wochen behandelt. Zur Bestimmung der Lagerungspräzision wurden 18 CT-Lagerungsstudien im Rahmen der routinemäßigen Lagerungskontrolle (1× Woche, 20 Schnitte; 3 mm Schichtdicke) mit Markierung (Metallkugeln) des bestrahlten Isozentrums durchgeführt und mit anatomischen Referenzpunkten verglichen. Die Abweichungen des Isozentrums wurden in allen drei Dimensionen gemessen (Coherence, Siemens) und hinsichtlich Maximum, Mittelwert, Standardabweichung sowie 3-D-Vektor ausgewertet. Ergebnisse: Für die latero-mediale (LM), kranio-kaudale (KK) und ventro-dorsale (VD) Verlagerung ergibt sich für den absoluten Mittelwert mit LM 0,4/KK 0/VD 0,5 Millimeter (mm) keine Abweichung größer als 1 mm. Die Abweichungen im Mittel zwischen den einzelnen Dimensionen wurden mit L 0,4/M 1; K 0/K 0; V 0/D 0,8 mm ausgemessen. Die Werte für die maximal nötige Korrektur liegen für die Raumachsen bei LM 1,2/KK 0/ VD 1,2 mm. In kranio-kaudaler Ausrichtung war keine Korrektur nötig. In allen CT-Lagerungsstudien ist ein Sicherheitssaum kranio-kaudal von maximal 3 mm (angesichts der CT-Schnittdicke von 3 mm) und latero-medial sowie ventro-dorsal von maximal 2 mm ausreichend, um das ClinicalTargetVolume sicher zu erfassen. Die Länge des 3-D-Vektors mit einem Mittelwert von 0,93 sowie die häufig als Maßzahl für den Positionierungsfehler verwendete Standardabweichung der absoluten Patientenbewegung mit LM 0,5/KK 0/VD 0,5 mm bestätigen diese Beobachtung. Schlussfolgerung: Das weiterentwickelte Fixierungssystem erlaubt eine genaue und reproduzierbare Lagerung bei Bestrahlungen im Kopfbereich. Für den Maskenbau ist eine Person ausreichend. Besonders für die IMRT im Kopfbereich ist ein solches Fixierungssystem wünschenswert, führt doch die Reduktion des Sicherheitssaumes zu kleineren Planungszielvolumina mit Schonung von Normalgewebe.

4.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):32

IMRT dose verification with 2D ion chamber arrays: Performance in the light of the Nyquist theorem Poppe B.1, Djouguela A.1, Willborn K.2, Rühmann A.1, Harder D.3 1 Pius-Hospital and Carl-von-Ossietzky University Oldenburg, WG Medical Radiation Physics, Oldenburg, Germany, 2Pius-Hospital, Clinic for Radiotherapy and Internistical Oncology, Oldenburg, Germany, 3 Georg-August University Göttingen, Göttingen, Germany Introduction: The spatial resolution of 2D detector arrays equipped with ionization chambers or diodes, used for the dose verification of IMRT treatment plans, is limited by the size of the single detector and the centerto-center distance between the detectors. Optimization criteria with regard to these parameters have been developed by combining concepts of dosimetry and pattern analysis. Material and methods: The 2D-ARRAY Type 10024 (PTW-Freiburg, Germany), single chamber cross section 5'5 mm², center-to-center distance between chambers in each row and column 10 mm, served as an example. Additional frames of given dose distributions can be taken by shifting the whole array parallel or perpendicular to the MLC leaves by, e.g., 5 mm. Results: 2D detector arrays have two limitations of their geometrical resolution, the size of the single detector and the center-to center distance between the detectors. In the case of the 2D-ARRAY Type 10024 the first limitation can be dealt with by adjusting the dose verification routine to the measurement process: The measured values are compared to the convolution product of the calculated dose distribution and the single detector lateral response function, a trapezoid with 5 mm top width and 9 mm base width. Therefore, values measured with the 2D array are regarded as sample values from the convolution product of the accelerator-generated dose distribution and this lateral response function. Sufficiently small misalignments of the measured dose distributions in comparison with the calculated ones can be detected since the lateral response function is symmetric with respect to the center of the chamber, and the change of dose gradients due to the convolution is sufficiently small. The width of the lateral response function is sufficiently small to enable the detection of 1 mm MLC misalignments. The second limitation can be dealt with by taking two frames of each dose distribution with a step width of 5 mm in between, so that a sampling frequency of 0.2 mm-1 is achieved in the direction of the shift. This may be

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generalized by applying the 5 mm shift in two dimensions. Applying the Nyquist theorem to the measured values of realistic dose distributions, we will show that the sampling frequency of 0.2 mm-1 is appropriate. Due to the optimized MLC-adapted geometry of the 2D-ARRAY Type 10024 the required 5 mm shift between two frames of the same dose distribution can be easily and precisely achieved Conclusion: It is shown that the spatial resolution of the 2D-ARRAY Type 10024 is appropriate for the dose verification of IMRT plans. The insights concerning the size of the single detector and the center-to center distance between the detectors can also be applied in the discussion of other available two-dimensional detector arrays.

4.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):32

First clinical applications of the DAVID system for in-vivo verification of conformal and intensity modulated radiotherapy Poppe B.1, Looe H.K.1, Djouguela A.1, Chofor N.1, Rühmann A.1, Harder D.2, Willborn K.3 1 Pius-Hospital and Carl-von-Ossietzky University Oldenburg, WG Medical Radiation Physics, Oldenburg, Germany, 2Georg-August University Göttingen, Prof. emer., Göttingen, Germany, 3Pius-Hospital Oldenburg, Clinic for Radiotherapy and Internistical Oncology, Oldenburg, Germany Introduction: Permanent in vivo verification of IMRT photon beam profiles by a large-area radiation detector with spatial resolution, positioned on the radiation entrance side of the patient, has not been clinically available so far. In [1] we introduced the DAVID system, which is able to perform this quality assurance measurement while the patient is treated. In this work first results of the application during daily irradiations are presented. Materials and methods: The DAVID system (PTW-Freiburg, Germany) is a flat, multiwire transmission-type ionisation chamber, placed in the accessory holder of the linear accelerator and constructed from translucent materials in order not to interfere with the light field. Each detection wire of the chamber is positioned exactly in the projection line of a MLC leaf pair, and the signal of each wire is proportional to the line integral of the ionisation density along this wire. After the dosimetric verification of an IMRT plan or during the first treatment, the values measured by all detection wires of the DAVID system are stored as reference values. During daily treatment the signals are re-measured and compared to the reference values. A warning occurs if there is a deviation beyond a chosen threshold. In order to introduce the DAVID system in the clinical routine and before the system was used for the first patient, several standard cases (Head & Neck, Breast, Prostate) have been irradiated for 25 fractions without the patient in the beam. By this we had the possibility of introducing several artificial errors (like de-calibrated MLCs or neglected IMRT segments) into our analysis. Furthermore this procedure served to optimise the set-up time. Results: The DAVID system proofed itself as an easy to handle sensitive device for in-vivo verification for IMRT and conformal irradiation techniques. Clinical relevant errors due to decalibrated MLCs or neglected IMRT segments could be detected. The overall set-up time from the calibration of the system until the first measurement of the day is less than five minutes, so that a minimum amount of additional time is needed during the morning check of the linear accelerator. A slight increase of the treatment time, compensating the photon beam absorption in the chamber walls, must be accounted for, but the effect amounts to only a few percent. According to our results, the DAVID system has been introduced into the daily routine without any problems. [1] B. Poppe, C. Thieke, D. Beyer, R. Kollhoff, A. Djouguela, A. Rühmann, K. C. Willborn, D. Harder. DAVID-a translucent multi-wire transmission ionisation chamber for in vivo verification of IMRT and conformal irradiation techniques. Phys Med Biol 2006;51:1237–48.

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

4.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):33

Einzeit-IMRT-Stereotaxie von Hirnmetastasen, eine Planungsstudie Pütz M.1, Ganswindt U.1, Frey B.1, Paulsen F.1, Bamberg M.1, Alber M.2, Belka C.1 1 Klinik für Radioonkologie der Uniklinik Tübingen, Tübingen, Germany, 2 Klinik für Radioonkologie der Uniklinik Tübingen, Biomedizinische Physik, Tübingen, Germany Fragestellung: Zielsetzung der Arbeit war es, im Rahmen einer Planungsstudie ein konventionell radiochirurgisches Vorgehen mit einem IMRT basierten Vorgehen (mit einem Isozentrum) bei Patienten mit bis zu drei Hirnmetastasen zu vergleichen. Hierbei war es von besonderem Interesse, zu bestimmen, inwieweit mehrere Metastasen gleichzeitig mit einem Isozentrum erfasst und ob sehr kleine Metastasen adäquat umschlossen werden können. Methodik: Für fünf Patienten, die mit Rundlochkollimatoren (Radionics, Xknife) wegen Hirnmetastasen als Einzeitstereotaxie bestrahlt wurden, sind Alternativpläne mit dem IMRT-Planungsystem Hyperion für einen LINAC Synergy S (Leafbreite 4 mm im Isozentrum) generiert worden. Die ausgewählten Patienten hatten eine oder drei Hirnmetastasen mit einem Durchmesser zwischen 4 mm und 30 mm. Die Dosisverschreibung erfolgte auf die tumorumschließende Isodose. In den ausgewählten Fällen wurden 15 bis 20 Gy verschrieben. Ergebnis: Die mit den Rundlochkollimatoren gewählten tumorumschließenden Isodosen lassen sich auch mit dem System „Hyperion – Elekta Synergy S“ planen. Die Normalgewebsdosen sind vergleichbar. Im Fall von 3 Hirnmetastasen ist in den beiden ausgewählten Fällen die gleichzeitige Bestrahlung aller drei Metastasen (mit nur einem Isozentrum) möglich. Bis zu fünf unterschiedliche Tischauswinkelungen wurden zur Planung benötigt. Der Abstand zwischen den Gantrypositionen bei gleicher Tischauswinkelung betrug in der Regel 15°. Zur Erzielung optimaler Dosisverteilungen waren bis zu 30 Gantrypositionen und bis zu 60 Segmente erforderlich. Als Constraints wurden für die intracraniellen Normalgewebe wie Hirnstamm, Innenohr usw. mittlere Höchstdosen festgelegt. Die Kontrolle des Dosisgradienten um das Planungszielvolumen erfolgte mittels spezifischer Zielvolumen-Constraints. Innerhalb des Tumorvolumens wurde die Maximaldosis begrenzt. Schlussfolgerung: Die Planungsstudie zeigt, dass eine Radiochirurgie von Hirnmetastasen mit dem verwendeten System mit guten Dosisverteilungen bei synchroner Erfassung von bis zu drei Herden möglich ist. Die erzielten Dosisverteilungen entsprechen denen einer etablierten Radiochirurgie mit Rundlochkollimatoren.

4.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):33

Adjuvante Ganzabdomenbestrahlung mittels helikaler Tomotherapie beim Ovarialkarzinom Stadium FIGO III zur Verbesserung des Überlebens: erste klinische Erfahrung Rochet N.1, Sterzing F.1, Jensen A.1, Herfarth K.1, Debus J.1, Harms W.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Radio-Onkologie, Heidelberg, Germany Ziel: Trotz kompletter Remission nach maximaler tumorreduktiver Chirurgie und adjuvanter Chemotherapie erleiden viele Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium FIGO III ein Rezidiv. Aufgrund der begleitenden Toxizität der konventionellen Ganzabdomenbestrahlung trat die Bedeutung dieser adjuvanten Therapieform in den letzen Jahren in den Hintergrund. Mit der Verfügbarkeit neuer Technologien, wie der IMRT und der Tomotherapie ist es nun jedoch möglich, Risikoorgane wie Leber, Niere und Knochenmark besser zu schonen und so die Nebenwirkungen deutlich zu verringern. Ziel dieser Studie ist die Verbesserung der adjuvanten Therapie und des Überlebens beim Ovarialkarzinom Stadium FIGO III. Es handelt sich um eine prospektive Studie zur Ermittlung der Machbarkeit und der Toxizität der helikalen Tomotherapie als neuartigem Verfahren für die intensitätsmodulierte Ganzabdomenbestrahlung. Material und Methodik: 4 Patientinnen mit Ovarialkarzinom FIGO IIIc wurden bisher in die Studie eingeschlossen. Alle Patientinnen wurden R1 oder R2 < 1 cm reseziert und erhielten 6 Zyklen einer platinhaltigen, adjuvanter Chemotherapie. Im Anschluß erfolgte eine Ganzabdomenbestrah-

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lung mittels helikaler Tomotherapie mit einer Gesamtdosis von 30 Gy in einer wöchentlichen Fraktionierung von 5 x 1,5 Gy. Das Zielvolumen (PTV) umfasste die gesamte Peritonealhöhle unter Einschluss der paraaortalen und pelvinen Lymphabflusswege. Als Risikoorgane wurden Nieren, Leber, Rückenmark, BWS, LWS und knöchernes Becken definiert. Das Ausmaß des Zielvolumens wurde der Atembewegung angepasst auf Basis eines atemgetriggerten 4D-CT. Es wurde mit dem Hi-ART tomotherapy Planungssystem geplant (inverse Planung). Die korrekte Patientenpositionierung wurde mittels MV-CT täglich kontrolliert. Einige Patientinnen befinden sich derzeit noch unter Therapie, weitere Patientinnen werden z.Z. noch eingeschlossen. Ergebnisse: Mittels helikaler Tomotherapie gelang eine homogene Dosisverteilung und eine exzellente Schonung der Risikoorgane. Die Dosisverteilung im Zielvolumen war mit V90 von 93,1%, V95 von 86,9%, V105 von 1,9% und V110 von 0,01% sehr befriedigend. Die mediane Dosis der Leber betrug 21,57 Gy und an den Nieren jeweils 9,75 Gy und 9,14 Gy. Die tägliche Bestrahlungsdauer lag bei 18,1 Minuten. Es traten keine schweren Nebenwirkungen CTC Grad III oder IV auf. Das Follow-up zur Beurteilung des Therapieansprechens wurde bisher noch nicht beendet. Schlussfolgerung: Die Ganzabdomenbestrahlung mittels helikaler Tomotherapie ist machbar, schnell planbar und in der klinische Routine einsetzbar. Dieses neue Verfahren für intensitätsmodulierte Ganzabdomenbestrahlung bewältigt die Herausforderung einer homogenen Bestrahlung eines großen, komplex-geformten Zielvolumens sowie eine effektive Schonung der Risikoorgane. Sie stellt eine innovative, vielversprechende Option in der adjuvanten Therapie des Ovarialkarzinoms FIGO III dar, welche in einer nachfolgenden Phase II Studie genauer evaluiert werden soll.

4.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):33

Das Risikoorgan Herz bei der Bestrahlung des Mammakarzinoms: Untersuchungen zur Frage des Einflusses von Bestrahlungstechnik, Photonenenergie und Dosisberechnungsalgorithmus Schill S.1, Nüsslin F.1 1 Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany Fragestellung: Bei adjuvanter Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation wie bei Mastektomie spielt die Strahlentherapie eine wichtige Rolle im Behandlungskonzept des Mammakarzinoms. Jüngste Untersuchungen an großen Kohorten (1) bestätigen den Vorteil der Strahlentherapie hinsichtlich verminderter Lokalkrezidivraten sowie eines verbesserten Gesamtüberlebens. Allerdings wurden Langzeitstudien publiziert, die Hinweise auf radiogene Spätfolgen geben (2,3). Vor allem sind hier funktionelle Strahleneffekte an Herz und Lunge im Niedrigdosisbereich zu nennen (3). Die Auswertung der Krankheitsverläufe von ca. 20000 Patientinnen zeigt zwar ein 30% besseres Überleben in der bestrahlten Gruppe, aber gleichzeitig einen 30%-igen Anstieg des kardiovaskulären Lethalitätsrisikos nach 15 Jahren. Wir haben deshalb Einflussfaktoren auf die Dosisverteilung untersucht und diese im Herzen für unterschiedliche Situationen, Photonenenergien und Bestrahlungstechniken ermittelt. Methodik: Es wurden Patientinnen mit linksseitigem Mamma-Ca. mit unterschiedlichen anatomischen Verhältnissen ausgewählt. Das Zielvolumen ZV ist das klassisch zu behandelte Gebiet ohne die Lymphknoten an der A. mammaria interna und ohne die Axilla. Für jeden Fall wurden konventionelle und konformale Techniken untersucht. Die konventionelle Technik besteht aus 2 Tangentenfeldern, wobei ein teilweise breiter Lungensaum einbezogen werden muss. Die IMRT-Technik basiert auf 5 Feldern kombiniert mit den Tangenten. Dosisverteilungen und DVHs wurden mit OTP (Fa. Nucletron) mit Pencil Beam und Collapsed Cone berechnet. Die IMRT-Planung wurde in der neuen, die Segmentierung berücksichtigenden direct-step&shoot-Technik durchgeführt. Ergebnis: Im Vergleich der konventionellen wie auch der IMRT-Techniken ergaben sich signifikante Unterschiede in erster Linie in der Konformalität der Dosisverteilung bzgl. des Zielvolumens. Dagegen weisen die DVHs für das Herz wenig Unterschiede auf. Diese modellabhängigen Diskrepanzen sind gegenüber anderen Einflüssen, vor allem Anatomie und Atmung, sehr gering. Je nach Anatomie sind kleinere Teilvolumina des Herzens mit einer Dosis bis zur ZV-Dosis belastet. Die niedrigsten Herzdosiswerte erreichen bei konventioneller wie IMRT-Bestrahlung etwa 5% der ZV-Dosis. Durch zusätzliche Verwendung hoher Photonenenergien

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

kann die Homogenität der Dosisverteilung im ZV deutlich gesteigert werden. Schlussfolgerung: Unsere Untersuchungen stellen vor dem Hintergrund der Risiken einer radiogenen Kardiotoxizität bei Strahlentherapie des Mammakarzinoms zwar keine Kontraindikation dar, verlangen aber bei linksseitiger Lokalisation eine individuelle Optimierung. Hierbei können durchaus IMRT-Bestrahlungen, auch mit hohen Photonenenergien, indiziert sein. Literatur: 1. EBCTCG, Lancet 2005;366:2087. 2. Trott K.R., Kamprad F. Radiother Oncol 1999;51:157. 3. Hooning M.J., et al. Int J Rad Oncol Bio Phys 2006;64:1081.

4.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):34

Die Einführung von IMRT bei Prostatakarzinom mit Hilfe von Projektmanagementmethoden Schill S.1 1 TU München, Klinikum rechts der Isar, Strahlentherapie, München, Germany Fragestellung: Im Gesundheitswesen wird es zunehmend erforderlicher, moderne Managementmethoden anzuwenden. Nicht nur in Unternehmen, auch in Kliniken ist es von Vorteil, wenn die Bearbeitung einzelner Aufgabenstellungen in flexiblen, der bestimmten Problematik angepassten Arbeitsschritten erfolgt. Dies geschieht bei befristeten, bereichsübergreifenden Aufgaben mit neuartigem Charakter am besten in Projektteams. Bisher wurden Veränderungen eher im „Learning-by-doing“ oder „Trail-and-error“-Verfahren eingeführt. Das Projektmanagement (PM) bietet dagegen Methoden an, mit denen komplexe Aufgaben, die innerhalb der traditionellen Organisationsstrukturen Schwierigkeiten bereiten können, effizienter bearbeitet werden können (1). In immer mehr Bereichen innerhalb der Klinikorganisation sind interdisziplinäre Tätigkeiten erforderlich. Zusätzlich lassen Innovationen weniger Zeit entsprechend zügig darauf zu reagieren. Durch Einführung von PM-Strukturen entsteht eine schnell reaktionsfähige Organisation (2). Mit deren Hilfe wird interdisziplinäre Zusammenarbeit gefördert und zusätzliches Leistungspotential aktiviert. Methodik: Unsere Ausstattung besteht aus 3 MLC-Linacs. An diesen werden bei ausgewählten Fällen schon IMRT-Bestrahlungen durchgeführt. Nun soll die IMRT im Rahmen der Dosiseskalation bei der definitiven Strahlentherapie des Prostatakarzinoms eingeführt werden. Es wurde als Organisationsform die Projektkoordination ausgewählt, die ein hohes Maß an Flexibilität hinsichtlich des Personaleinsatzes verspricht. Innerhalb des Projektteams wurde ein funktionsorientierter Projektstrukturplan entwickelt, der nach ärztlichen, physikalischen und medizinisch-technischen Tätigkeiten durch jeweilige Arbeitspakete strukturiert wurde. Auf unser Klinikum zugeschnitten wurde eine Situationsanalyse mit Umfeld- und Stakeholderanalyse und eine Risikoanalyse durchgeführt. Eindeutige Ziele wurden im definierten Projektauftrag festgelegt. Zur Durchführung während der Projektphase wurde ein Meilensteinplan erstellt und der Bedarf an Ressourcen ermittelt. Ergebnis: An Hand des Projektstrukturplanes sollen die geplanten Teilaufgaben effizient umgesetzt werden. Im Team der Ärzte und Physiker wird eine „class solution“ entwickelt. Von den Physikern wird die Entwicklung der Qualitätssicherung umgesetzt. Innerhalb von Veränderungsprozessen erscheint als verhaltenswissenschaftlicher Aspekt das Informieren und Einbinden der „passiv betroffenen“ Mitarbeiter in das Projekt als eine der wichtigsten Empfehlungen. Schlussfolgerung: Zusammenfassend stellen die angewandten PM-Methoden zur Einführung der IMRT eine hilfreiche Unterstützung dar. Viele der im täglichen Routine- oder im Projektablauf auftretenden Probleme können so abgefedert oder gelöst werden. Literatur: 1. Gemünden H.G., Lechler,T. Human Ressource Management, 1999. 2. Krämer-Stürzl, A. Projektmanagement 2005. 3. Deutsches Institut für Normung, DIN 6875 Teil 3, Entwurf, 2006.

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4.26 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):34

Kontrolle der täglichen Einstellgenauigkeit der IMRT: Vergleichende Ergebnisse anhand von 595 Portal Images und 46 CTs bei 56 Patienten Schueller P.1, Wieland-Peiler H.1, Bücker R.1, Willich N.1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie – Radioonkologie –, Münster, Germany Fragestellung: Die IMRT als eine Methode der Hochpräzisionsstrahlentherapie wird oft verwendet, wenn komplexe Zielvolumina in der Nähe von Risikoorganen bestrahlt werden müssen. Dabei kommt es entscheidend auf die Einstellgenauigkeit und Reproduzierbarkeit der Einstellung an. Deshalb wurden regelmäßige Isozentrumskontrollen in das Bestrahlungsprogramm integriert. Ausmaß und Häufigkeit von Abweichungen wurden statistisch ausgewertet. Methodik: Von 12/2005 bis 1/2007 wurden insgesamt 70 Patienten mittels IMRT bestrahlt. Alle Patienten erhielten regelmäßige Isozentrumskontrollen mittels Portal Imaging (alle 2–3 Tage), die späteren auch ergänzende CT-Kontrollen (in größeren Abständen). Bei den CT-Kontrollen erfolgte eine Isozentrumsmarkierung mit Metallkügelchen und eine vergleichende Nachplanung. Bisher sind die Daten von 56/70 Patienten (36/56 HNO, 2/56 Hirn, 5/56 Thorax/Mamma, 1/56 WS, 2/56 Abdomen, 6/56 Prostata, 4/56 sonst. Becken) ausgewertet. Ergebnis: Von 56 Patienten lagen insgesamt 595 Portal-Image-Kontrollen vor. Abweichungen > 0 mm traten in z-Richtung (cranio-caudal) bei 128/591 Kontrollen (21,7%) auf, in x-Richtung (links-rechts) bei 122/588 (20,8%) und in y-Richtung (ventro-dorsal) bei 82/573 (14,3%). Abweichungen > 2 mm traten in z-Richtung bei 31/591 Kontrollen (5,3%) auf, in x-Richtung bei 32/588 (5,4%) und in y-Richtung bei 15/573 (2,6%). Korrekturen erfolgten bei 131/595 Kontrollen (22,0%). 38/56 Patienten wurden im Kopfbereich bestrahlt, hier lagen die Werte für Abweichungen > 0 mm bei z: 58/383 (15,1%), x: 54/382 (14,1%) und y: 44/379 (11,6%), für > 2 mm bei z: 8/383 (2,1%), x: 10/382 (2,6%) und y: 6/379 (1,6%). Bei 24 Patienten wurden 46 CT-Kontrollen durchgeführt. Hier waren folgende Abweichungen feststellbar: > 0 mm: z: 29/45 (64,4%), x: 27/46 (58,7%), y: 31/45 (68,9%); > 2 mm: z: 29/45 (64,4%), x: 15/46 (32,6%), y: 19/45 (42,2%). Die Abweichungen in 18/45 CT-Kontrollen waren anhand des Portal Image vom selben Tag nicht nachvollziehbar. Folgende Probleme wurden nur mittels CT-Kontrolle erkannt: Verkippung des Patienten (4/45), davon bei 2/45 wegen lockeren Maskensitzes aufgrund Gewichtsabnahme. Schlussfolgerung: Regelmäßige Isozentrumskontrollen mittels Portal Imaging tragen zur Präzision der IMRT bei. Abweichungen > 2 mm treten nur in 4,5% der Fälle auf, bei Maskenfixation nur in 2,1%. Der höhere Prozentsatz an Abweichungen, der mittels CT gefunden wird, spiegelt die prinzipbedingt höhere Ungenauigkeit der CT-Kontrollen wider. Spezialfälle wie Verkippung, Spiel in der Maske oder Änderung der Isodosenverteilung durch Durchmesseränderung können jedoch mittels CT besser erkannt werden.

4.27 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):34

Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) of spinal and sacral chordomas Schulz-Ertner D.1, Feuerhake A.1, Nikoghosyan A.1, Combs S.E.1, Didinger B.1, Münter M.W.1, Debus J.1 1 University of Heidelberg, Dept. of Radiation Oncology, Heidelberg, Germany Purpose: To evaluate the role and toxicity of high dose intensity modulated radiotherapy in the treatment of spinal and sacral chordomas. Methods: Between March 1999 and March 2006, 51 patients with histologically confirmed chordomas of the mobile spine and the sacrum have been treated with stereotactically guided intensity modulated radiation therapy (IMRT). Median total dose was 62 Gy (range 50.4–72 Gy). Fortysix patients were treated after biopsy or tumor debulking, 5 patients were treated for inoperable recurrences. Nineteen patients had sacral tumors while 32 patients had spinal tumors, out of which 22 needed metal implants for stabilization. Local control and overall survival rates were calculated using the Kaplan Meier method. Univariate analysis was performed for the factors target dose, gender, tumor status (primary vs. recurrent tumor) and tumor site (spinal vs. sacral) using the log rank test.

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

Results: Median follow-up was 26 months (range 2 to 82 months). Local recurrences after carbon ion RT were observed in 29 patients, all but 2 of them were located within the RT field. The actuarial local control rates were 46.3% and 17.8% at 3 and 5 years, respectively. Overall survival rates were 76.1% and 51.9% at 3 and 5 years. Prognostic factors influencing outcome could not be identified. Three patients developed locoregional lymph node metastases and 6 patients developed distant metastases to the lung (n = 4) and soft tissues (n = 2). Acute and subacute toxicity was mild. Severe late effects EORTC/RTOG grade 3 were observed in 3 patients and consisted of rectal bleeding (n = 1), mucositis (n = 1) and a soft tissue necrosis (n = 1). We did not observe radiation induced myelopathy. Conclusion: Stereotactically guided IMRT allows safe application of local tumor doses in excess of 60 Gy in patients with spinal and sacral chordomas while adhering to the tolerance doses of critical normal tissue structures nearby. Metal implants do not display a limitation for photon IMRT. Nevertheless, local control rates remain unsatisfactory in the long-term run in this unfavourable subgroup of chordoma patients with large macroscopic tumors left after surgery.

4.28 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):35

TomoTherapy beim Prostatakarzinom Schwarz R.1, Hornung D.1, Cremers F.2, Rapp W.2, Platz V.2, Albers D.2, Bajrovic A.1, Matnjani G.1, Schmidt R.2, Krüll A.1 1 Ambulanzzentrum GmbH des UKE, Bereich Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik f. Strahlentherapie und Radioonkologie, Bereich Medizinphysik, Hamburg, Germany Zielsetzung: Es wird über die klinischen Erfahrungen mit der TomoTherapy seit Dezember 2006 berichtet. Vorgestellt werden die Ergebnisse der vergleichenden Bestrahlungsplanung (TomoTherapy vs. 3D-konformale RT vs. IMRT), der täglichen Adjustierungen im Matching von Planungsund MV-CT und der Akuttoxizität für die bisher behandelten Patienten mit einem Prostatakarzinom. Methoden und Material: Seit Dezember 2006 wurden 21 Patienten mit der TomoTherapy behandelt. Die Analyse bezieht sich auf 13 Patienten mit Prostatakarzinom. Bei 9 Patienten wurde eine Primärtumorbehandlung und bei 4 Patienten eine postoperative Bestrahlung durchgeführt. Die TomoTherapy erfolgte in 8 Fällen alleinig kleinvolumig und in 5 Fällen unter zusätzlicher Erfassung der pelvinen Lymphabflusswege. Es wurde ein Planungsvergleich mit 3D-konformaler RT und IMRT vorgenommen. Liegezeiten und Bestrahlungszeiten wurden registriert. Die Akuttoxizität wurde wöchentlich nach dem CTC-Score erfasst. Ergebnisse: In allen Fällen führte die TomoTherapy im Vergleich zur 3Dkonformalen RT zu einer besseren Entlastung des Rektums im DVH in Bezug auf das Volumen, das mit ≥ 70 Gy belastet wird, als auch der Harnblase und der Femurköpfe. In der Primärtumortherapie konnte durch diese Entlastung eine Dosiseskalation mit 76–80 Gy im PTV Prostata, in 8 Fällen mit integriertem Boost, erfolgen. Auch im Vergleich zur IMRT fand sich eine bessere Entlastung des Rektums in den DVHs. Die Liegezeiten und Bestrahlungszeiten betrugen im Median bei kleinvolumiger RT 26 und 4 min., bei Beckenbestrahlung 28 und 6,7 min. Bei der Korrektur nach Matching der CTs wurde bei kleinvolumiger RT auf die Prostata und bei Beckenbestrahlung auf die knöchernen Strukturen optimiert. Die vorgenommenen Korrekturen für die Translation für x, y und z sowie die „roll“ betrugen bei kleinvolumiger RT 4,9 ± 3,4 mm, 2,1 ± 1,3 mm, 7,3 ± 3 mm und 0,35° ± 0,30°, bei großvolumiger RT 3,1 ± 2,1 mm, 1,4 v 1,4 mm, 5,5 ± 2,7 mm und 0,25° ± 0,23°. Die Akuttoxizität nach CTC-Score betrug für das Rektum und die Harnblase maximal Grad 2. Schlussfolgerung: Die TomoTherapy führte im Planvergleich mit anderen Techniken zu deutlichen Vorteilen bei der Schonung der Risikoorgane. Die Behandlungen ließen sich im Median in 26 min. bzw. 28 min. bei kleinen Korrekturen nach Matching des Planungs- und MV-CT durchführen. Die Akuttoxizität war trotz Dosiseskalation mit bis zu 80 Gy tolerabel.

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4.29 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):35

Intensity-modulated radiation therapy of nasopharyngeal cancer using helical tomotherapy: A planning study Sterzing F.1, Taheri-Kadkhoda Z.2 1 Dept. of Radiotherapy, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany, 2 Jubileumskliniken, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden Purpose: The goal of this planning study was to evaluate the dosimetric advantages of helical tomotherapy in treatment of nasopharyngeal cancer (NPC) when simultaneous dose escalation to the primary tumour and sparing of several normal structures were intended. Methods: Eight patients with diagnosis of NPC with various T (T1–T4) and N (N0–N3) stages were chosen. The prescribed doses for GTV and PTV of primary tumour (PTV1), metastatic (PTV2) and elective (PTV3) node stations were 72.6 Gy, 66 Gy and 52.8 Gy, all to be delivered in 33 fractions with simultaneous integrated boost technique. Inverse intensity-modulated radiotherapy (IMRT) plans were prepared using Tomotherapy Hi-Art system. Results: The averaged mean dose values for all four target volumes were; 72.4, 71.5, 65.4, 53.4 Gy, respectively. Corresponding mean values for V95 as an index of target coverage were 97.7%, 93.6%, 87.9% and 94.7%. Mean conformity index (V95 of body/V95 of target) for the three PTVs were 1.51, 1.15 and 1.29, respectively. Mean homogeneity index (Dmax-Dmin/ Dmin) was lowest (0.1) for GTV of primary tumour which was also reflected in low average standard deviation (1.3 Gy). Maximum doses for neural structures such as spinal cord, brainstem, optic chiasma and temporal lobes (40,1 Gy, 54.0 Gy, 39,2 Gy and 59.8 Gy, respectively) were kept at or below the prescribed levels for dose constraints. Averaged mean doses to inner and middle/external ears, temporomandibular joints, mandible, larynx and parotids were 38.4 Gy, 28.0 Gy, 33.9 Gy, 39.8 Gy, 30.3 Gy and 28.8 Gy, respectively. Conclusion: In treatment of NPC, IMRT planning with helical tomotherapy can provide optimal dose distributions when dose-escalation above the conventional dose of 66 Gy to the primary tumour is intended. In the same plans, significant dose reduction to several functional structures surrounding nasopharynx cavity can also be achieved all of which could lead to increased therapeutic ratio for NPC patients.

4.30 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):35

Helikale Tomotherapie für die Mammabestrahlung in schwierigen Fällen anatomischer Besonderheiten und komplexer Lokalisationen Sterzing F.1, Schubert K.1, Sroka-Perez G.1, Harms W.1, Debus J.1, Herfarth K.K.1 1 Radiologische Klinik, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Es wurde der Stellenwert der helikalen Tomotherapie als neuartigem Hochpräzisonsverfahren in der Behandlung von Mammakarzinomen in schwierigen Situationen untersucht. Hierzu zählten besondere Lokalisationen wie beidseitiges Mammakarzinom oder unmittelbar parasternal gelegene Tumore sowie anatomische Besonderheiten wie eine ausgeprägte Trichterbrust oder außergewöhnliche Herzlage. Methodik: Bei 11 Patientinnen mit Mammakarzinom, die zur adjuvanten Radiotherapie in unsere Abteilung überwiesen worden waren und bei denen nach konventioneller Therapieplanung eine unbefriedigende Dosisverteilung erreicht worden war, stellten wir die Indikation zur Behandlung mit helikaler Tomotherapie. Nach Anpassung einer Vakuummatratzenund Scotch-cast-Maskenfixation erfolgte eine inverse Bestrahlungsplanung mit dem Hi-ART-tomotherapy-Planungssystem. Es wurde eine Gesamtdosis von 50,4 Gy (ED 1,8 Gy) auf die Brust- bzw. Thoraxwand sowie falls indiziert auf die Lymphabflusswege appliziert. Je nach Alter und Staging wurde entweder ein integrierter boost appliziert oder ein boost mittels Elektronen angeschlossen. Tägliche Lagerungskontrollen wurden mittels Megavolt-Computertomographie (MV-CT) durchgeführt und ggf. eine Positionskorrektur durchgeführt. Ergebnisse: Bei allen Patientinnen konnte die Therapie ohne höhergradige Nebenwirkungen durchgeführt werden. Es zeigte sich lediglich ein Hauterythem °I–II. Die Dosisbelastung auf angrenzende Risikoorgane wie Lunge, Herz und kontralaterale Mamma konnte sehr niedrig gehalten

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

werden. Die mittlere Dosis der ipsilateralen Lunge betrug im Durchschnitt für die 11 Patientinnen 9,6 Gy, das V20 10,3%. Das Herz wurde mit einem durchschnittlichen V20 10,3% belastet, die kontralaterale Mamma mit einer mittleren Dosis von 8,6 Gy. Gleichzeitig konnte eine homogene target coverage mit einem V95 von durchschnittlich 91,9% erreicht werden. Die Oberflächendosis wurde mittels TLD-Messung überprüft und war stets im angestrebten Bereich zwischen 1,6 und 1,8 Gy. Die mittlere Bestrahlungszeit betrug 13,2 Minuten, die mittlere Tischzeit 24,4 Minuten. Schlussfolgerung: Die helikale Tomotherapie ist eine exzellente Behandlungsoption für die Radiotherapie des Mammakarzinoms auch in schwieriger Lokalisation oder bei anatomischen Normvarianten. Die Dosis der kontralateralen Mamma muss hierbei genau beachtet werden. In Fällen, in denen die konventionellen Techniken an ihre Grenzen stoßen, überwiegen die Vorteile einer optimierten Dosisverteilung und Risikoorganschonung den Nachteilen eines deutlich erhöhten Planungsaufwandes sowie längeren Bestrahlungszeiten.

4.31 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):36

Einführung der helikalen Thomotherapie in die deutsche Stahlentherapie – Heidelberger Erfahrungen des ersten halben Jahres Sterzing F.1, Schubert K.1, Sroka-Perez G.1, Debus J.1, Herfarth K.K.1 1 Radiologische Klinik, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Im Juli 2006 wurde der erste Patient mittels helikaler Tomotherapie im deutschsprachigem Raum behandelt. Diese Auswertung der seither mittels helikaler Tomotherapie behandelten Patienten soll eine Analyse des Patientengutes, der Indikationsstellung sowie der Perspektiven dieser innovativen Technologie in der klinischen Routine leisten. Hierbei sollen die Charakteristika der Therapie im Hinblick auf Machbarkeit, Zielvolumenabdeckung, Risikostrukturschonung und Zeitaufwand für unterschiedlichste Indikationen bewertet werden. Methodik: Von Juli 2006 bis Januar 2007 wurden 88 Patienten mittels helikaler Tomotherapie in Heidelberg behandelt. Es handelt sich hierbei um ein sehr heterogenes Kollektiv von Patienten mit Prostata-Ca (n = 14), Kopf-Hals-Tumoren (n = 14), Mamma-Ca (n = 11), Multiplen Metastasen (n = 11), bildgeführten Rebestrahlungen (n = 6), GI-Tumoren (n = 5), Pancreascarcinomen (n = 5), Pleuramesotheliomen (n = 4), Sarkomen (n = 4), Bronchial-Carcinomen (n = 3), Radiochirurgischen Fällen (n = 4), intrathorakalen Tumoren (n = 3), Hautmalignomen (n = 2), sowie jeweils 1 Patient mit Ganzabdomenbestrahlung bei Ovarial-Ca bzw. Neuroachsenbestrahlung bei multiplem Ependymom. Die Indikation zur Tomotherapie wurde aufgrund des Bestrebens einer Dosiseskalation, Risikoorganschonung, Notwendigkeit einer image guidance oder bei großen und komplex geformten Zielvolumina gestellt. Es erfolgte mit dem Hi-ART tomotherapy Planungssystem eine inverse Bestrahlungsplanung. Tägliche Lagerungskontrollen wurden mittels Megavolt-Computertomographie (MV-CT) durchgeführt. Ergebnisse: Mit dieser Form der bildgeführten intensitätsmodulierten Radiotherapie konnte für das genannte Patientenkollektiv mit einem hohen Prozentsatz schwierigster Problemstellungen eine durchschnittliche Netto-Bestrahlungszeit von 10,6 Minuten sowie eine Tischzeit von 24,6 Minuten erreicht werden. Bei etwa 97% der Frakionen wurde ein CT vor der Durchführung der Radiotherapie durchgeführt. Die Qualität der MV-CTs war trotz eingeschränktem Weichteilkontrast gut geeignet zur Überprüfung der Lagegenauigkeit und erlaubte rasche Korrekturen sowie die tägliche Visualisierung der Genauigkeit verschiedener Lagerungshilfen. Ferner erlaubte die Tomotherapie hochpräzise Bestrahlungen bei schmerzoder Adipositas bedingter Unmöglichkeit einer Fixation. Bisher wurden keine höhergradigen Akuttoxizitäten beobachtet. Schlussfolgerung: Die helikale Tomotherapie konnte zügig und erfolgreich in die klinische Routine eingeführt werden. Bemerkenswert war die Vielseitigkeit für die unterschiedlichsten Indikationen mit ausgezeichneter Zielvolumenabdeckung und Risikoorganschonung sowohl bei kleinen als auch bei sehr großen oder multiplen targets. Die neuartigen Charakteristika der intensitätsmodulierten Radiotherapie in voller Rotation in Kombination mit täglicher image guidance ermöglichten die Radiotherapie von Patienten, die mit herkömmlichen Methoden nicht oder nur eingeschränkt bestrahlbar waren.

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4.32 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):36

Vergleich dreier Bestrahlungspläne exemplarisch für einen Patienten mit einem T3N2-Oropharynxkarzinom: Tomotherapie vs. Linac-IMRT vs. konventionelle 3-D-Technik Tribius S.1, Albers D.1, Schmidt R.1, Alberti W.1, Fehlauer F.1 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany Einleitung: Bestrahlungspläne für Tomotherapie (TT), IMRT und konformaler 3-D-Bestrahlung (3-D) werden exemplarisch für einen Patienten mit einem Oropharynxkarzinom (pT3pN2, R0) erstellt. Methodik: Für das PTV 1 wurden 50 Gy, PTV 2 60 Gy, und für das PTV 3 (Boost) 66 Gy verordnet (95% ZV-Isodosis). Maximale Belastung der Risikoorgane wurde für Myelon (45 Gy) und Larynx (45 Gy) wurden festgelegt, wobei keine Parotisschonung angestrebt werden konnte. Grundlage für die Berechnung des konventionellen Planes und der IMRT ist ein Linac (Siemens Primus, 6 MVX) . Der konventionelle Plan (XIO 4.33) erfolgte über 11 Stehfelder und 8 Gantrywinkeln. IMRT (XIO, Step/Shoot, MLC) erfolgte über 7 Gantrywinkel mit 90 Segmenten. Der TT-Plan (HiArt-System) wurde für eine Feldbreite von 5 cm (Pitch 0.2) berechnet. Konformität und Homogenität sowie Risikoorgandosis und Planungszeiten wurden verglichen. Ergebnisse: Bezüglich Konformität und Homogenität ist die Dosisverteilung des Tomotherapie-Planes besser als für die IMRT und den konventionellen Plan. Beide Pläne (TT, IMRT) erweisen sich bezüglich der Riskoorgandosis als vorteilhaft gegenüber der konventionellen Planung (3-D). Mittlere (Max) PTV 3 in Gy (TT, IMRT, 3-D): 66 (69), 67 (74), 67 (72). Parotisdosis links in Gy (TT, IMRT, 3-D): 31 (62), 37 (63), 55 (62). Larnxy in Gy (TT, IMRT, 3-D): 49 (57), 53 (20), 53 (59). Myelon in Gy (TT, IMRT, 3-D): 30 (42), 32 (46), 33 (39). Planungszeiten: 120 min, 360 min, 60 min. Diskussion: Die exemplarisch gerechneten Dosisverteilungen für die Tomotherapie erweisen sich am günstigsten, wobei auch eine bessere Myelonschonung erzielt werden kann. Die Langzeitergebnisse systematischer Untersuchungen sollten klären, ob der hohe Investitionsaufwand eines Tomotherapie-Systems bei Kopf-Hals-Tumoren notwendig ist.

4.33 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):36

Entwicklung eines Antikollisionsprogramms für die Brainlab-M3-Stererotaxie Walke M.1, Hintz K.1, Griesbach I.1, Gademann G.1 1 Universität Magdeburg, Med. Fakultät, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany Zielsetzung: Die Kombinationen von Gantrywinkeln und Tischpositionen bei stereotaktischen Bestrahlungen werden vom Planer vorwiegend nach Standards oder manuell ausgewählt. Zur Vermeidung von Kollisionen der Gantry bzw. des zusätzlich eingehängten M3-Kollimators mit dem Tisch bzw. dem M3-Mount wurden bisher tiefere, d.h. dem Bestrahlungstisch sehr nahe, Gantrypositionen aus Sicherheitsgründen vermieden. Ein zu entwickelndes Programm soll bereits während des Planungsprozesses in Abhängigkeit vom aktuell gewählten Isozentrum mögliche Kollisionen berechnen. Ergebnisse: Entwickelt wurde ein auf Visual C++ basierendes graphisches Programm, bei dem durch Eingabe der Isozentrumsparameter des Brainlab-Planungsprogramm die Kombinationen der Gantry- und Tisch-Positionen und deren Kollisionen berechnet und graphisch dargestellt werden. Der Planer kann während des Planungsvorgangs mögliche Kollisionen abfragen bzw. vermeiden. Die Beschleuniger-, M3-Kollimator-, M3-Mount-, M3-Stereotaxiekopfkasten- und Tischparameter wurden genau vermessen. Ein spezieller Algorithmus zur Berechnung von Flächendurchstoßpunkten stellt die Grundlage der Kollisionsberechnungen dar. Durch Markierung eines Punktes in der Graphik werden kritische Kombinationen angezeigt. Eine spezielle 3D-OpenGL-Darstellung der Geometrie von Gantry- und Tischposition ermöglicht die sofortige Sichtung des Kollisionsortes. Durch Einlesen eines Lantis-Export-Files wird nach Abschluss der Planung noch einmal der gesamte Plan auf mögliche Kollisionskombinationen geprüft. Die Graphik kann zum Schluss ausgedruckt werden, so dass bei der ersten Planeinstellung die kollisionsnahen Kombinationen noch einmal visuell bekannt sind. Das Programm soll jedoch nicht die genaue Prüfung möglicher Kollisionen bei der Ersteinstellung ersetzen.

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie

Diskussion: Das entwickelte Programm ermöglicht die effektivere Ausnutzung tieferer Gantrywinkel-Tischkombinationen in Abhängigkeit vom aktuellen Isozentrum. Die früher oft vermiedenen, als kritisch angesehenen Kombinationen, können nun doch verwendet werden. Das Programm wurde den graphischen Anwenderwünschen weitestgehend angepasst, so dass die Akzeptanz des Programms in der klinischen Praxis gut ist.

4.34 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):37

Tomotherapie vs. MLC-IMRT für die Boostbestrahlung bei Prostata-CA mit Berücksichtigung des Feldanschlussproblems bei tomotherapeutischem Ansatz Wolff D.1, Abo-Madyan Y.1, Hermann B.1, Kraus-Tiefenbacher U.1, Lohr F.1, Mai S.1, Polednik M.1, Rahn A.1, Wenz F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Einleitung: Um bessere Risikoorganschonung bei gleichzeitiger Dosiseskalation im Zielvolumen zu ermöglichen, gibt es bei der Bestrahlung von Prostatakarzinomen mehrere Behandlungsansätze. Xia et. al zeigte, dass sowohl MLC-basierte IMRT als auch das Peacocksystem ein schonenderes Therapieverfahren darstellen [Xia, 2001, IJROBP]. Wir verglichen klinisch bestrahlte Pläne für jeweils 9 Patienten auf Basis intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) mittels MLC, und sequentieller Tomotherapie mittels Peacock-System (MIMiC, NOMOS, Inc. USA). Methoden: Die Berechnungen und Behandlungen wurden an einem Linac (Siemens, KD2, Dosisleistung 200MU/min, unidirektionale Rotation) durchgeführt. Die Step-and-Shoot IMRT wurde mittels MLC (MLC, 2 × 20 Leaves) und die serielle Tomotherapie mit dem Peacock®-System (MIMiC®, NOMOS, Inc. Cranberry Township, USA) nach Dosisberechnung durch Corvus 5.0 (Pencil-Beam-Algorithmus) durchgeführt. Alle MLC-basierten Pläne wurden mit 9 isotrop verteilten Einstrahlrichtungen berechnet. Die Pläne mittels des Peacock-Systems wurden im 1cm-Mode und Bögen von 300° (210°–150°) berechnet. Neun Patienten erhielten zunächst eine herkömmliche 3D-Bestrahlung (60 Gy), anschließend eine Boostbestrahlung mittels Peacock-System (Verschreibungsdosis: zusätzlich 10 Gy auf das PTV einschließlich Samenblasen, 13–15 Gy als simultaner Boost auf die Prostata). Retrospektiv wurden die Boostpläne mittels MLC-basierter IMRT berechnet und anhand von Dosiswerten für Risikoorgane, Zielvolumina und Konformalitätsindex (Vtissue Dmin/Vtarget) miteinander verglichen. Des Weiteren wurden Verifikationspläne auf ein Plattenphantom bestrahlt und mittels coronarer EDR2-Filme die Feldanschlüsse des MIMiC-Planes überprüft sowie durch eine vorsätzliche fehlerhafte Verschiebung (±0,5 mm, ±1 mm, +1,5 mm) des Phantoms die Empfindlichkeit der Dosisverteilung hinsichtlich des Verschiebungsprozesses beurteilt. Ergebnisse: Das Peacock-System zeigte ein höheres Maß an Konformalität (CI = 2,19 ± 0,27) gegenüber der MLC-basierten IMRT (CI = 3,14 ± 0,26). Die durchschnittlichen Werte für Dosis im Zielvolumen waren für MIMiC Dmean = 10,44 ± 1,35 Gy und für die MLC-Pläne Dmean = 10,8 ± 1,37 Gy. Risikoorganbelastungen (MIMiC/MLC) waren für Blase (5,7 Gy/ 5,62 Gy), Rektum posterior (4,31 Gy/3,49 Gy) und Rektum anterior (7,22 Gy/ 6,59 Gy). Im Feldanschlussbereich wichen die gemessenen Werte bei korrektem Vorschub < 3% von den berechneten ab. Die fehlerhafte Tischverschiebung wies für die 0,5 mm Falschverschiebung eine 5%ige Abweichung und für die 1 mm u. 1,5 mm Falschverschiebung eine Abweichung bis zu 15% auf. Diskussion: Das Peacock-System wies ein erhöhtes Maß an Konformalität auf. Die Risikoorganbelastung zeigte vor allem hinsichtlich des Rektums einen Vorteil für die MLC-basierte IMRT. Die Dosis im Zielvolumen ist für beide Behandlungsansätze vergleichbar und kann mit hoher Präzision appliziert werden. Die Präzision beim Tischvorschub ist zur Vermeidung von Über- oder Unterdosierungen notwendig.

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4.35 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):37

Möglichkeiten der Energie- und Intensitätsmodulierten Strahlentherapie mit Elektronen Schmidt R.1, Wulff J.1, Zink K.1 1 Fachhochschule Gießen-Friedberg, Institut für Medizinische Physik und Strahlenschutz IMPS, Gießen, Germany Die Optimierung von Fluenz und Energie hochenergetischer Elektronen hat vor allem für oberflächenahe Zielvolumina bezüglich der Dosishomogenität, Dosiseskalation und Schonung nahe liegender Risikoorgane aufgrund des Tiefendosisverlaufs der Elektronenstrahlung ein großes Potenzial. In der vorliegenden Arbeit wurde die Simulation einer fluenz- und energiemodulierten Elektronenbestrahlung (modulated electron radiotherapy: MERT) am Beispiel der Bestrahlung eines Mammakarzinoms untersucht. Die MERT-Technik wurde mit einer konventionellen 3D konformalen Tangentialtechnik und einer 5-Felder-Photonen-IMRT verglichen. Die Bestrahlungsplanung wurde in einem eigens entwickelten Planungssystem realisiert. Die Fluenzmodulation und Wichtung der einzelnen Elektronenenergien bei der MERT wurde dabei über ein konjugiertes Gradientenverfahren optimiert. In einer Vorauswahl wurde die maximale Energie der Elektronfelder anhand der größten Tiefe innerhalb des Zielvolumens bestimmt, sodass das Zielvolumen durch die 90%-Isodose erfasst wurde. Für die Intesitätsmodulation bei der Photonenbestrahlung wurde ebenfalls das Gradientenverfahren verwendet. Die Optimierungsparameter für die physikalische Zielfunktion bei MERT und PhotonenIRMT wurden identisch gewählt. Als Energie für die Photonenbestrahlung wurden 6MV gewählt. Die mittels Monte-Carlo-Verfahren ermittelten Dosisverteilungen und die dazugehörigen Dosisvolumenhistogramme im Zielvolumen und den Risikoorganen waren Grundlage eines Vergleichs der verschiedenen Techniken. Die Vorteile der MERT gegenüber der Tangentialtechnik liegen in der Vermeidung von Hochdosisarealen in den Lungen. Bei der MERT werden weiterhin die kontralaterale Mamma, das Herz und vor allem der Restkörper im Niedrigdosisbereich sehr gut geschont. Als nachteilig zeigt sich, dass es im Übergangsbereich zur Lunge entweder zu einer Unterdosierung am Rand des Zielvolumens oder Überdosierung in der Lunge kommen kann. Ursache ist der nicht ausreichend steile Abfall der Tiefendosis von Elektronen. Die Ergebnisse der Studie zeigen die Möglichkeit der Bestrahlung von oberflächennahen Tumoren mittels energie- und fluenzmodulierter Elektronenstrahlung am Beispiel eines Mammakarzinoms. Grundsätzlich bietet die MERT eine gute Dosiskonformität, vergleichbar mit der IMRT. Problematisch bleibt der Randbereich des Zielvolumens falls sich dahinter liegende Risikoorgane anschließen. Mit Kombinationstechniken aus MERT und Photonenbestrahlung (z.B. eines asynchronen Rotationsfelder oder IMRT) lassen sich diese Nachteile grundsätzlich vermeiden. Eine klinische Realisierung der vorgestellten Technik ist durch entsprechende Multileafkollimatoren bereits heute möglich.

4.36 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):37

Hypofraktionierte Stereotaktische Radiotherapie (h-ESRT) von intrathorakalen Tumorrezidiven oder Zweitkarzinomen nach früherer perkutaner Radiotherapie Zimmermann F.1, Papachristofilou A.1, Geinitz H.1, Schill S.1, Schratzenstaller U.1, Molls M.1 1 Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany Fragestellung: Ermittelung der lokalen Tumorkontrolle, des Überlebens und der Toxizität nach H-ESRT von intrathorakalen Tumorrezidiven oder Zweitkarzinomen nach früherer thorakaler Radiotherapie. Methodik: Zwischen Januar 2001 und Juli 2006 erhielten 24 Pat. mit malignen Tumoren der Lunge, davon 19 Patienten mit rezidiviertem nichtkleinzelligem Lungekarzinom, eine zweite oder sogar dritte intrathorakale Radiotherapie. Diese wurde bei funktioneller Inoperabilität (schwere COPD bzw. chronische Herzinsuffizienz; ECOG 0–2) in stereotaktischer Technik durchgeführt. 11 Pat. hatten ein Lokalrezidiv, 7 Pat. ein Rezidiv in den hilären oder mediastinalen Lymphknoten und 10 Pat. ein intrathorakales Zweitkarzinom bzw. Metastase außerhalb des primären Zielvolumens. Das durch die 60%-Isodose umschlossene Planungsvolumen enthielt

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4. IMRT / Stereotaxie / Tomotherapie / 5. Brachytherapie

den im Lungenfenster sichtbaren Tumor plus einen mittels sequentieller CT und ggf. Durchleuchtung bestimmten Sicherheitssaum für Lagerungsungenauigkeiten (3–12 mm) und Atemexkursionen (6–22 mm). Lk- und Fernmetastasen wurden mittels Schädel-, Thorax- und Oberbauch-CT sowie FDG-PET ausgeschlossen. Ergebnis: Es wurden Gesamtdosen von median 117 (117–225) Gy (Angabe als BED in der umschließenden 60%-Isodose) bei der Zweittherapie verwendet. Die kumulative Gesamtdosis betrug im Maximum bis zu 300 Gy (BED). Bei einer medianen Nachbeobachtung von 16 (2–41) Monaten traten 1 Pneumonitis III° und 2 Pneumonitiden II° auf. Es kam zu keiner therapiebedingten Mortalität. Es traten 3 lokale Rezidive (nach 4, 12, 17 Monaten) auf – bei einer lokalen Tumorkontrolle von 89%, 81% und 81% nach 1, 2 bzw. 3 Jahren. Während der Nachbeobachtung verstarben 8 Pat. am Malignom, davon 2 Pat. an einer erneuten lokalen Progression. Das krankheitsspezifische Überleben beträgt 85%, 60% bzw. 32% nach 1, 2 und 3 Jahren. Schlussfolgerung: Die H-ESRT ist auch bei funktionell inoperablen Patienten mit intrathorakalen Tumorrezidiven, Zweitkarzinomen oder Metastasen nach früherer intrathorakaler Radiotherapie möglich und führt bei guter Verträglichkeit zu hohen lokalen Tumorkontrollen. Bei lokal rezidivierten NSCLC im Stadium I–III sollte sie als kurative Therapieoption angeboten werden.

5.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):38

Organerhaltende Therapie beim Peniskarzinom – erste Erfahrungen mit der interstitiellen PDR-Brachytherapie Seeger A.R.1, Lotter M.2, Sauer R.3, Strnad V.1 1 Strahlenklinik Universität Erlangen, operative Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 2Strahlenklinik Universität Erlangen, Medizinphysik, Erlangen, Germany, 3Strahlenklinik Universität Erlangen, Strahlentherapie, Erlangen, Germany Fragestellung: Untersucht wurden die Effektivität und möglichen Nebenwirkungen der interstitiellen PDR-Brachytherapie (iBT) als organerhaltende Therapie beim Peniskarzinom. Methodik: Von 8/2002 bis 3/2006 behandelten wir in unserer Klinik 5 Patienten mit Peniskarzinom in den Stadien cT1 – cT4. Alleinige interstitielle PDR-Brachytherapie erhielten 3 Patienten, eine mit perkutaner Strahlentherapie kombinierte iBT erhielten 2 Patienten. Es wurden 0,50–0,54 Gy als Pulsdosis stündlich über 24 Stunden appliziert. Ein Patient erhielt die iBT als Boost mit einer Dosis von 12 Gy und 4 Patienten wurden alleinig interstitiell behandelt mit einer medianen Gesamtdosis von 60,98 Gy (Range 60–64 Gy). Es wurden per Hand oder über ein Template 3–15 Tubes oder Nadeln implantiert. 3/5 Patienten wurden mit einer simultanen Cisplatin-basierten Chemotherapie behandelt. Die lokale Kontrolle, akute Toxizität und Spätnebenwirkungen wurden über einen Nachsorgezeitraum von 10–53 Monaten (Median 12 Monate) analysiert. Ergebnis: Bei allen Patienten wurde eine dauerhafte Vollremission im behandelten Gebiet am Penis erreicht. Ein Patient entwickelte nach 21 Monaten einen Zweittumor am Penisschaft außerhalb des bereits behandelten Gebietes. Es zeigten sich bei keinem Patienten akute postoperative Komplikationen wie Infektionen oder Blutungen. Eine akute Toxizität zeigte sich bei allen als Mucositis II. Spätnebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Keiner der Patienten entwickelte eine erektile Dysfunktion. Schlussfolgerung: Die interstitiellen PDR-Brachytherapie eignet sich exzellent zur organerhaltenden Therapie beim Peniskarzinom Die Ergebnisse decken sich mit den Ergebnissen und Erfahrungen der LDR-Brachytherapie.

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5.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):38

FDG-PET in der Bestrahlungsplanung der perkutanen Strahlentherapie und der Brachytherapie bei gynäkologischen Tumoren: sinnvoll oder unsinnig? Seeger A.R.1, Fritscher T.2, Cavallarov A.3, Sauer R.4, Strnad V.1 1 Strahlenklinik Universität Erlangen, operative Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 2Nuklearmedizinische Klinik Universität Erlangen, Erlangen, Germany, 3Lehrstuhl für Diagnostische Radiologie Universität Erlangen, Erlangen, Germany, 4Strahlenklinik Universität Erlangen, Strahlentherapie, Erlangen, Germany Fragestellung: Untersucht wurde die Wertigkeit der FDG-PET – Untersuchung bei der Bestrahlungsplanung von 12 Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren die eine definitive kombiniert perkutane Strahlentherapie und intrakavitär/interstitielle Brachytherapie erhielten. Methodik: Von 11/2005–1/2007 wurde bei 9 Patientinnen mit Zervixkarzinom, 2 Patientinnen mit Vaginalkarzinom und 1 Patientin mit Vulvakarzinom vor perkutaner Strahlentherapie und vor Brachytherapie eine FDGPET-Untersuchung durchgeführt. Zeitgleich dazu erhielten die Patientinnen neben der klinischen Untersuchung auch eine MRT des kleinen Beckens. Ergebnis: 12 Patientinnen erhielten die FDG-PET-Untersuchung vor Beginn der perkutanen Strahlentherapie. Bei allen Patientinnen stellt sich in der FDG-PET vor perkutaner Strahlentherapie der Tumor im Becken als aktives glukosespeicherndes Tumorgewebe dar. Im Vergleich dazu zeigte sich bei der klinischen Untersuchung und der MRT ein Tumorvolumen im Median von 69,29 cm3 und 49,0 cm3. Für 2 Patientinnen erfolgte auf Grund des FDG-PET-Befundes eine Änderung des Zielvolumens. Die FDGPET-Untersuchung wurde bei 11 Patientinnen vor der Brachytherapie wiederholt, im Median nach 50,68 Gy (Range 45,75–53,9). Bei 9 der 11 Patientinnen lies sich vor der Brachytherapie kein oder nur ein unspezifisches Signal am Primärtumor darstellen. Nur bei 2 Patientinnen konnte die FDG-PET das Tumorgewebe noch durch ein diskretes Restsignal identifizieren. Bei der klinischen Untersuchung und der MRT vor Brachytherapie war bei allen Patientinnen allerdings Resttumor nachweisbar. Schlussfolgerung: Die FDG-PET-Untersuchung eignet sich vor Therapie zur Beurteilung der lokalen und systemischen Tumorausdehnung bei gynäkologischen Tumoren. Zur besseren Zielvolumendefinition in der Brachytherapie lässt sich die FDG-PET nicht einsetzen, weil nach perkutaner Therapie trotz vorliegendem Resttumor kein Signal oder nur eine diskrete Anreicherung nachweisbar ist.

5.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):38

Automatische Bestimmung von Brachytherapiekatheterlängen mittels Messphantom Walke M.1, Pambor C.1, Gademann G.1 1 Universität Magdeburg, Med. Fakultät, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany Zielsetzung: Ein schnelles und filmloses Verfahren zur Bestimmung von Brachytherapiekatheterlängen, insbesondere für interventionelle Spickungen, wurde entwickelt und in die klinische Praxis eingeführt. Die Programmbedienung ist einfach und intuitiv. Ergebnisse: Zur Bestimmung von Brachytherapiekatheterlängen werden die zu prüfenden Katheter bisher mit definierten geringen Quellenhaltezeiten belegt, so dass die auf Röntgenfilmen oder alternativ auf Speicherfolien geklebten Katheter, ein Muster erzeugen. Durch Markierung des Katheteranfangs auf dem Film können die korrekten Quellenpositionen überprüft werden und damit folglich auch die Katheterlängen. Da insbesondere für interventionelle Spickungen die Katheter regelmäßig zugeschnitten werden, war die Entwicklung eines einfachen und schnellen vollautomatischen Prüfverfahrens wichtig. Verwendet wird ein kleines durchsichtiges Polysterolphantom, bei dem durch zwei orthogonal zueinander gesetzte Bohrungen die Therapiequelle in mehreren definierten Positionen senkrecht über eine Messsonde fahren kann. Da die Geometrie des Phantoms genau bekannt ist, können durch Auswertung der Messströme der Messkammer in Abhängigkeit von der Quellenposition im Katheter Aussagen zur ersten Quellenposition getroffen werden. Erwartungsgemäß wird eine gausfunktionsähnliche Messkurve erzielt. Diese zunächst zeitaufgelöste Messkurve kann über die Geo-

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5. Brachytherapie / 6. Molekulare Bildgebung

metrie des Phantoms und bekannter Quellenbelegung in eine PositionsSondenstromtabelle umgewandelt werden. Schließlich wird durch Anfitten dieser Kurve die mittlere Position des Maximums sehr genau bestimmt. Das Auslesen der Messwerte erfolgt mittels einer selbst entwickelten Steuersoftware (VC 6++). Diskussion: Das entwickelte Programm liest vollautomatisch, abhängig vom aktuellen Abstand der Quelle zur Sonde, zeitaufgelöst den Sondenstrom ein und wertet die Ergebnisse direkt aus. Die Messpositioniergenauigkeit liegt aufgrund der Interpolation der Messdaten unter 0.25 mm. Die oft nur geschätzten bzw. nur mit einem einfachen Lineal ausgewerteten Positionierpositionen auf den Röntgenfilmen entfallen und werden durch ein filmloses und in der Auswertegenauigkeit verbessertes Verfahren ersetzt. Die Bewertung der Messdaten kann unmittelbar erfolgen.

6.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):39

Diffusionsgewichtete MRT als Alternative zur FDG-PET: Darstellung funktioneller Informationen zur Bestrahlungsplanung (Case-Report) Abolmaali N.1, Gillham C.2, Koch A.1, Appold S.3, Zöphel K.4, Leichtner T.3, Herrmann T.3, Baumann M.5 1 OncoRay, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Molecular Imaging, Dresden, Germany, 2Academic Unit of Clinical and Molecular Oncology St. James‘ Hospital, Dublin, Ireland, 3Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 4Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Dresden, Germany, 5Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, UniversitätsKrebsZentrum, Dresden, Germany Hintergrund: Die diffusionsgewichtete Bildgebung im MRT (DWI-MRT) misst die molekulare Beweglichkeit von Wasser im Gewebe. Diese Messgröße besitzt eine direkte physiologische Relevanz, da sie in biologischen Systemen durch die Gewebemikrostruktur beeinflusst wird. Die mögliche Zusatzinformation der DWI zur Bestrahlungsplanung soll im Vergleich zur FDG-PET-CT exemplarisch demonstriert werden. Patient: Ein 79-jähriger Patient mit lymphoepithelialem Karzinom der rechten Tonsille wurde zur Bestrahlungsplanung sowohl im FDG-PETCT, als auch mit der morphologischen (T1-Wichtung) und der funktionellen DWI-MRT an einem 1.5 Tesla MRT-Scanner untersucht. Aufgrund differenter Befunde in PET und CT erfolgte zusätzlich eine Biopsie in einem FDG-aviden Areal links ventral im Mundboden. Ergebnisse: Übereinstimmend stellten FDG-PET-CT und DWI-MRT einen rechtsseitigen Tumor (SUVmax: 12.8) der Tonsillenregion mit ipsilateralem Lymphknotenbefall (SUVmax: 11.9) dar (T3 N1 M0). Ausschließlich in der FDG-PET kam zusätzlich im links ventralen Mundboden ein sehr FDG-avides Tumorareal (SUVmax: 12.0) zur Darstellung, das in der DWI-MRT nicht darstellbar war. Dieser Befund kam weder im CT mit KM noch im T1-gewichteten MRT zur Abbildung. Auch die erneute klinische Untersuchung und eine wegen differenter Befunde durchgeführte Biopsie erbrachten keine Hinweise auf Tumorgewebe in diesem Bereich. Das GTV unter Einbeziehung der PET-Information ergab ein signifikant größeres Volumen (Einbeziehung auch des links ventralen Mundbodens) als das GTV unter Einbeziehung der DWI-MRT. Die Bestrahlung erfolgte aufgrund aller Informationen schließlich unter Berücksichtigung der DWI-MRT mit 60 Gy in 50 Fraktionen über 5 Wochen (1.2 Gy BID) und einem Boost auf das Zentrum des Primärtumors von 12 Gy in 10 Fraktionen über 1 Woche (1.2 Gy BID). Der Patient ist 9 Monate später in den Nachsorgeuntersuchungen, sowohl im FDG-PET-CT (kein Befund im ventralen Mundboden), als auch im DWI-MRT tumorfrei. Die Ursache des in der FDG-PET erhobenen ventralen Mundbodenbefundes bleibt ungeklärt. Schlussfolgerung: In dem vorgestellten Fall entsprach das bestrahlte Zielvolumen der Bestrahlungsplanung unter Berücksichtigung der DWIMRT. Durch die vollständige Einbeziehung der DWI-MRT in das klinische Konzept hätte die weitere invasive Untersuchung (zusätzliche Biopsie) vermieden werden können. In der klinischen Routine wird die FDG-PET auch als Indikator für Malignität verwendet. Der Einsatz der DWI-MRT bietet zusätzliche Informationen, die zu einer verbesserten Definition des Tumorstadiums und damit des Bestrahlungsvolumens beitragen können.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

6.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):39

Phantommessungen als Basis für die Verwendung der 18 F-Octreotat Positronen Emissions Tomographie (18F-Octreotat-PET) für die Tumorabgrenzung bei der stereotaktischen Strahlentherapie von Glomustumoren Astner S.T.1, Essler M.2, Bundschuh R.A.2, Krause B.J.2, Schwaiger M.2, Molls M.1, Grosu A.-L.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, Klinik für Nuklearmedizin, München, Germany Fragestellung: Die stereotaktische Strahlentherapie von Glomustumoren (Syn.: Paragangliome, Chemodektome, Glomerulozytome) erfordert eine exakte Abgrenzung des Tumorvolumens. Obwohl sich Glomustumore durch ihr typisches Muster in der Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und ihrer intensiven Kontrastmittelaufnahme auszeichnen, ist die Abgrenzung der exakten Tumorränder schwierig. Die hohe Expression von Somatostatinrezeptoren ist die Grundlage für Ihre spezifische Darstellung in der 18 F-Octreotat PET. Die zusätzliche Verwendung der 18F-Octreotat-PET stellt daher eine Hilfe für die Bestrahlungsplanung dar. Ziel unserer Studie war, einen Schwellenwert zu bestimmen und zu validieren, welcher für die Konturierung des GTV unter Verwendung von CT/MRT/18F-OctreotatPET geeignet ist. Methodik: Zur Bestimmung des Schwellenwertes wurde ein 20 cm Zylinderphantom mit Kugeln unterschiedlicher Größe verwendet, die mit 18FLösung typischer Aktivitäskonzentrationen befüllt wurden. Die Hintergrundaktivität wurde entsprechend der bei Patienten in der kontralateralen pars petrosa gemessenen mittleren Aktivitätskonzentration gewählt und die Phantommessungen bei 3 verschiedenen Tumor-zu-HintergrundVerhältnissen durchgeführt. Patienten mit Glomustumor wurden zusätzlich zu CT und MRT mit 18F-Octreotat-PET (Biograph 16 PET/CT Tomograph oder ECAT HR+ PET Tomograph, beide Siemens Medical Solutions) untersucht. Nach der Bildrekonstruktion (OSEM-Algorithmus, 4 Iterationen, 8 Subsets, Schwächungs- und Streu-Korrektur) wurde das Tumorvolumen mittels eines in der TrueD Software implementierten Segmentationsalgorithmus (Siemens Medical Solutions) bestimmt (GTVPET). In der MRT wurde ein 3-D-Datensatz mit 1 mm Schichtdicke nach Applikation von Gd-haltigem Kontrastmittel angefertigt. Die Bildserie wurde über das klinikeigene Netzwerk an das Bestrahlungsplanungssystem übertragen und nach CT/MRT-Bildfusoin das Tumorvolumen (GTVCT/MRT) konturiert. Ergebnisse: Phantomstudien ergaben einen Wert von 33% des maximalen SUV (33% SUVmax) als geeigneter Schwellenwert für die exakte Volumenbestimmung bei der Verwendung von 18F-Octreotat-PET. Unter Verwendung dieses Schwellenwerts waren die mittleren Tumorvolumina, welche mittels der TrueD-Software (GTV-PET) und anhand von CT und MRT (GTV-CT/MRT) gemessen wurden 11.05 ± 9.8 cm3 und 12.15 ± 9.8 cm3. Es zeigte sich eine gute Korrelation der Volumina GTV-PET mit den Volumina GTV-CT/MRT (r = 0.96, p = 0.0001). Schlussfolgerung: Unsere Arbeit zeigt, dass sich der in den Phantommessungen gefundene Schwellenwert bei einem Vergleich des GTV-PET mit dem GTV-MRT am Patienten anwenden lässt. In dem beschriebenen Setting (Scanner, Software) ist 33% des SUVmax der geeignete Schwellenwert für die Bestimmung des GTV mit Hilfe von 18F-Octreotat-PET. MRT/CT/18F-Octreotat-PET-Bildfusion kann die Planung einer stereotaktischen Strahlentherapie erleichtern, besonders dort, wo eine akkurate Diskriminierung von Tumor und Normalgewebe schwierig ist.

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6. Molekulare Bildgebung

6.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):40

Der Nutzen von Aminosäure-PET (AS-PET) für die stereotaktische Strahlentherapie von Schädelbasismeningeomen Astner S.T.1, Ciuchendea-Dobrai M.1, Sai H.1, Weber W.A.2, Molls M.1, Grosu A.-L.1 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, Klinik für Nuklearmedizin, München, Germany Fragestellung: Die stereotaktische Strahlentherapie von Schädelbasismeningeomen ist eine etablierte Therapieoption. Dabei kann die exakte Abgrenzung des Tumorvolumens (GTV) auf der Basis von CT/MRT-Bildfusion bei Nähe zu kritischen Strukturen schwierig sein. Aminosäuren werden von Meningeomgewebe vermehrt aufgenommen, weshalb die Positronen-Emission-Tomographie mit Aminosäuretracern (AS-PET) ein vielversprechendes Hilfsmittel für die Bestrahlungsplanung der stereotaktischen Strahlentherapie darstellt. Wir konnten bereits zeigen, dass die AS-PET die Interobservervariabilität der Zielvolumenabgrenzung bei Schädelbasismeningeomen verringert. In dieser Untersuchung haben wir den Informationsgewinn durch AS-PET bei der Konturierung des Tumorvolumens (GTV) für die Bestrahlungsplanung von Schädelbasismeningeomen untersucht. Methodik: 31 der in unserer Klinik zwischen Januar 2001 und November 2005 behandelten Patienten mit Schädelbasismeningeomen wurden zusätzlich zur kontrastmittelgestützen Computertomograpie (CT) und Magnetresonanz-Tomographie (MRT) vor Therapiebeginn mittels 11C-Methionin-PET untersucht. Die multimodale Bildfusion erfolgte mit der Planungssoftware BrainScan 5.21 (BrainLab). Die Validität dieser Fusion wurde von unserer Gruppe bereits geprüft. Der Vergleich der Volumina, die auf der Basis von PET (GTV-PET) konturiert wurden mit den Volumina, die auf der Basis von CT/MRT-Bildfusion konturiert wurden (GTVCT/MRT), erfolgte durch Bildung der Überschneidungsvolumina sowie der gemeinsamen Volumina. Zudem wurde die Überlappung der GTV-/ PET sowie GTV-CT/MRT mit relevanten Risikostrukturen (OAR) untersucht. Ergebnisse: Das mittlere Tumorvolumen bei Berücksichtigung aller drei Modalitäten betrug 24.9 ± 19.2 ccm. Die Volumina GTV-CT/MRT und GTV-PET bildeten ein mittleres Überschneidungsvolumen von 18.6 ± 16.9 ccm. Das aufgrund der PET zusätzlich konturierte Volumen war im Mittel 1.7 ± 1.7 ccm (4,4%). Die alleinige CT/MRT-Bildfusion führte zum Einschluss eines PET-negativen Volumens von 4.6 ± 3.2 ccm (20,8%). Die relevanten Risikostrukturen der Schädelbasis wurden in 11 Regionen eingeteilt (jeweils ipsi- und kontralaterale Anteile von sinus cavernosus, Orbitaspitze, vorderer sinus sphenoidalis, pars petrosa, tentorium cerebelli sowie die Sellaregion). Bei 14 Patienten (45%) fanden sich Unterschiede in den betroffenen OARs zwischen GTV-PET und GTV-CT/MRT. Die Überschneidung der OAR mit dem GTV-CT/MRT war häufiger als deren Überschneidung mit dem GTV-PET. Schlussfolgerung: Bei der Anwendung einer verlässlichen CT/MRT/PETBildfusion ist die AS-PET ist als ergänzende Untersuchung für eine exakte Tumorabgrenzung von Meningeomen hilfreich. Die Diskrepanz zwischen einem GTV-CT/MRT und dem GTV-PET ist zwar gering. Mit der zusätzlichen Information der AS-PET können jedoch kritische Strukturen bei einem großen Teil der Patienten mit Schädelbasismeningeomen geschont werden.

6.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):40

F-FDG PET based definition of gross tumor volume (GTV) for radiotherapy in non–small cell lung cancer: A feasibility study

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Gagel B.1, Asadpour B.1, Paulus T.2, Busch M.2, Piroth M.1, Pinkawa M.1, Kaiser H.J.3, Krohn T.3, Eble M.J.1 1 RWTH Aachen University, Department of Radiotherapy, Aachen, Germany, 2Philips Research Laboratories, Aachen, Germany, 3RWTH Aachen University, Department of Nuclear Medicine, Aachen, Germany

cell lung cancer (NSCLC). Because of different philosophies in target volume definition by 18F-FDG PET, the development of a standard for the delineation of 18F-FDG–positive tissue for radiotherapy planning is needed. The aim of this study was to determine and to evaluate different thresholds for PET based auto-contouring of gross tumor volume (GTV) for locally advanced NSCLC. Methods: Until now, data of 10 patients were analyzed. 18F-FDG PET in treatment position was done, followed by breath controlled planning CT. For image processing and volume contouring the research version of the radiotherapy planning software Pinnacle® (Philips Medical Systems) and BioGuide® (Philips Research) for PET data analysis were used. CT and PET images were coregistered. In one to three representative CT slices GTV for estimation of tumor FDG uptake (tumor intensity = ITU) as well as aorta ascendens for definition of background intensity (IBG) was delineated. Sets of 9 GTVs were generated for each tumor by different methods: visually in lung (GTVvis L) and soft tissue window (GTVvis ST), applying a threshold of one and two standard deviations of ITU (GTV1SD, GTV2SD). In addition thresholds for volume contouring were determined by a function of tumor (TU) and background (BG) intensities: threshold = (F × ITU mean) + IBG mean with factor F ranging between 0.1 to 0.3 in 0.05 intervals resulting in five different volumes (GTV0.1 to GTV0.3). For completion, visual evaluation of conformability was performed using the following score: 1 = acceptable without changes, 2 = acceptable after minor corrections, 3 = acceptable after major corrections, 4 = not usable. Results: The mean GTVvis L was 105.7 cm3; (SD = 56.6 cm3), the mean GTVvis ST was 75.8 cm3; (SD = 42.9 cm3). Comparing the different volumes best conformability could be detected between GTVvis ST and GTV0.2 (mean difference = 0.5 cm3; SD = 26.2 cm3) or GTV0.25 (mean difference = -11.2 cm3; SD = 22.5 cm3) as well as between GTVvis L and GTV0.1 (mean difference = 15.8 cm3; SD = 54.8 cm3). Analysing subjective visual conformability the volume based results could be confirmed, resulting in a mean scoring of 1.5 (SD = 0.7) for GTV0.15 and 1.5 (SD = 0.5) for GTV0.2 compared with GTVvis ST. Comparing GTV0.15 and GTVvis LU it results in a mean score of 2.0 (SD = 0.5). Conclusions: The solution to setting the PET threshold is likely to be individualized on the basis of tumor nonuniform distribution and background intensity of 18F-FDG activity. GTV0.15-0.25 seemed to be the most valid thresholds for auto-contouring. In addition more complex algorithms or dynamic data acquisition should further be evaluated.

6.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):40

[18] fluoromisonidazole (18F-FMISO) and [18] fluorodesoxyglucose (18F-FDG) positron emission tomography in non-small cell lung cancer: volumetric quantification of therapy relevant tumor hypoxia Gagel B.1, Asadpour B.1, Paulus T.2, Busch M.2, Pinkawa M.1, Piroth M.1, Holy R.1, Krohn T.3, Kaiser H.J.3, Coenen H.H.4, Eble M.J.1 1 RWTH Aachen University, Department of Radiotherapy, Aachen, Germany, 2Philips Research Laboratories, Aachen, Germany, 3 RWTH Aachen University, Department of Nuclear Medicine, Aachen, Germany, 4Research Center Juelich, Institute of Nuclear Chemistry, Juelich, Germany Tumor hypoxia is associated with malignant progression and often indicates an increasing probability of recurrence, locoregional spread and distant metastases. A non-invasive approach to detect hypoxia in tumors is the positron emission tomography (PET) with nitroimidazole derivates. Until now 18F-FDG, 18F-FMISO PET and breath controlled planning CT in treatment position was performed in 9 patients. FMISO PET consisted of one static scan of the relevant region, performed 180 min after intravenous administration of the tracer. The acquisition and reconstruction parameters were as follows: 30 min emission scanning and 4 min transmission scanning with 68-Ge/68-Ga rod sources. For image processing and volume contouring the research version of the radiotherapy planning software Pinnacle® (Philips Medical Systems) and BioGuide® (Philips Research) for PET data analysis were used. CT and PET images were coregistered. GTV of the primary tumor was delineated in the fused CT and FDG PET scans. In addition reference VOI was contoured in paravertebral muscle.

Purpose: Numerous studies could demonstrate the value of 18F-FDG PET in tumor detection as well as in evaluation of tumor response for non-small

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Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

6. Molekulare Bildgebung

6.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):41

SPECT-basierte anatomische Verteilung von Sentinellymphknoten beim Prostatakarzinom Ganswindt U.1, Hundt I.2, Anastasiadis A.3, Bamberg M.1, Bares R.1, Belka C.1 1 Universität Tübingen, Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 Universität Tübingen, Nuklearmedizin, Tübingen, Germany, 3 Universität Tübingen, Urologie, Tübingen, Germany Zielsetzung: Die Ergebnisse der randomisierten RTOG 94-13 Studie legen nahe, dass bei Patienten mit einem hohen Lymphknotenbefallsrisiko (> 15%) eine adjuvante Erfassung des pelvinen Lymphabstromgebiets sinnvoll ist. Zur optimalen Definition des adjuvanten Zielvolumens bei diesen Patienten ist die Kenntnis des relevanten Lymphabstroms notwendig. Zu diesem Zweck wurde die anatomische Verteilung der Sentinellymphknoten basierend auf SPECT-Darstellungen untersucht. Methodik: In einem Kollektiv von 41 Patienten mit Hochrisikoprostatakarzinom wurden die Sentinellymphknoten prätherapeutisch 1,5–3 h nach intraprostatischer transrektaler Injektion von 250 MBq 99 mTc-Nanocoll dargestellt. Zur 3D-Bildgebung wurde eine Doppelkopf-Gammakamera mit integriertem low dose CT (Millenium VG & Hawkeye® GE Healthcare, Chalfont St. Giles, UK) und nachfolgender Bildfusion genutzt. Ergebnis: Bei 40 von 41 Patienten (97,6%) waren Sentinellymphknoten detektierbar. Die Anzahl der Sentinellymphknoten pro Patient lag zwischen 0 und 13 (median 6). Insgesamt konnten 234 Sentinellymphknoten identifiziert werden. Die Häufigkeitsverteilung der gefundenen Lymphknoten war wie folgt (Nomenklatur nach Martinez-Monge): Iliakal extern 35%, iliakal intern 18,8%, iliakal commun 11,5%, sakral 8,6%, perirektal 6,8%, links para-aortal 6%, rechts para-aortal 3,8%, Samenblasenplexus 3,4%, tief inguinal 2,1%, rektal superior 1,7%, perivesikal 1,3%, internal pudendal 1,3%, retro-aortal 0,4%, rektal inferior 0,4%, superficial inguinal 0,4%, periprostatisch 0%, pre-aortal 0%. Schlussfolgerung: Die mittels SPECT-Bildgebung dargestellten Sentinellymphknoten entsprechen in ihrer Verteilung im Wesentlichen dem Verteilungsmuster nach intraoperativer Darstellung mit der Gammasonde. Lediglich die direkt periprostatischen Sentinellymphknoten sind unterrepräsentiert. Hier sind Überstrahlungsartefakte durch das Nanokolloid in der Prostata als ursächlich anzunehmen. Auf der Basis des vorgestellten Atlas’ können insbesondere im Hinblick auf IMRT-basierte Bestrahlungen optimierte Zielvolumendefinitionen vorgenommen werden.

6.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):41

Molekulares Imaging in der Bestrahlungsplanung von Glioblastomen – Aspekte einer O-(2-F-18-Fluorethyl)L-Tyrosin-(FET-)PET-basierten Dosiseskalation mittels 3D-konformaler concomitant Boost und IMRT Piroth M.D.1, Demirel C.1, Boy C.2, Gagel B.1, Pinkawa M.1, Langen K.J.3, Kaiser H.J.2, Asadpour B.1, Klotz J.1, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany, 2Universitätsklinikum Aachen, Klinik f. Nuklearmedizin, Aachen, Germany, 3Institut der Medizin, Forschungszentrum, Jülich, Germany Einleitung: Trotz multimodaler Therapiekonzepte (OP, Strahlentherapie, Chemotherapie) sind die Überlebensraten von Glioblastompatienten unbefriedigend. Die zur Bestrahlungsplanung notwendige Tumordetektion erfolgt auf der Basis von CT und MRT, unterliegt jedoch aufgrund des infiltrativen Tumorwachstums Limitierungen. Die FET-PET erlaubt eine Visualisierung spezifischer metabolischer Vorgänge und kann die Diagnostik hochmaligner Gliome nachweislich verbessern. Wir analysierten eine FET-PET-basierte mittels concomitant Boost und IMRT-berechnete Dosiseskalation in Bezug auf Planungszielvolumen und Normalgewebsbelastung. Methodik: Anhand der Bilddaten von bisher 12 Patienten (Z.n. Tumorextirpation bzw. Biopsie) wurden vergleichend Bestrahlungspläne mit 3Dkonformaler concomitant Boost-Technik vs. IMRT-berechnet. Die Planung ad 60 Gy (PTV1, ED 2 Gy) basierte auf den prä- und postoperativen MRT- und CT-Daten (KM-Areal im MRT einschließlich 2 cm Sicherheitssaum sowie Ödemzone). Das Boost-PTV ad 72 Gy (PTV2, ED 2.4 Gy) basierte auf der postoperativen FET-PET. Zur Bestrahlungsplanung erfolgte eine Integration des FET-PET, des postoperativen MRTs und des

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Planungs-CTs in das Planungssystem Pinnacle® (Fa. Philips) mit anschließender Bildfusion. Als PTV2 wurde das pathologische FET-PET-Areal (Tumor/Non-Tumor Ratio > 1.6) einschl. 5 mm Sicherheitssaum definiert. Die Bestrahlungspläne wurden hinsichtlich des PTV und der Normalgewebsbelastung analysiert. Ergebnisse: Das mittlere PTV1 betrug 208 (130–242) ml, das mittlere PTV2 54 (39–78) ml. In 3 Fällen lag ein kleinvolumiges Areal (< 10 ml) mit pathologischem FET-Uptake außerhalb des pathologischen MR-Areals. Die concomitant Boost-Technik führte zu einer mittleren Hirngewebsbelastung von 25.1 (21.1–30.2) Gy bei einer avisierten GD von 72 Gy gegenüber 22.2 (18.4–26.7) Gy bei einer Planung ad 60 Gy. Die mittlere Dosis an den Risikostrukturen wie Chiasma, N. opticus re./li. und Hirnstamm erhöhte sich im Durchschnitt um 12.7%, 12.2/10.1% und 13% auf 17.2 Gy, 9.2/8.2 Gy und 13.2 Gy. Im Vergleich mit der IMRT zeigt sich, dass eine größere Homogenität bzgl. der Dosisverteilung im PTV durch die 3Dkonformale concomitant Boost-Technik erreicht werden kann. Die IMRT hat eindeutige Vorteile bei irregulär um Risikostrukturen angeordneten Tumoren. Schlussfolgerung: Die FET-PET bietet vielversprechende Ansätze, die Bestrahlungsplanung zu optimieren, respektive die Dosis fokussiert zu eskalieren. Offene Fragen wie einerseits die optimale Realisierung der Dosissteigerung (3D-konformal mit concomitant Boost vs. IMRT), andererseits die Bewertung der Aktivitätsgradienten im PET und die Definition der PET-bezogenen Sicherheitssäume müssen weiter evaluiert werden.

6.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):41

Welchen Wert hat das 18F-FDG-Signal bei funktioneller Bildgebung nach definitiver Chemo-Radiotherapie lokal fortgeschrittener Lungenkarzinome (NSCLC)? Pöttgen C.1, Berkovic K.1, Gauler T.2, Krbek T.3, Welter S.3, Göhlert A.1, Grehl S.1, Teschler H.4, Stamatis G.3, Bockisch A.5, Eberhardt W.2, Stuschke M.1 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Universitätsklinikum Essen, Klinik für Innere Medizin (Tumorforschung), Essen, Germany, 3Ruhrlandklinik, Essen-Heidhausen, Thoraxchirurgie, Essen, Germany, 4Ruhrlandklinik, Essen-Heidhausen, Pulmonologie, Essen, Germany, 5Universitätsklinikum Essen, Klinik für Nuklearmedizin, Essen, Germany Fragestellung: Patienten mit lokal fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (IIIA/IIIB NSCLC) erhielten eine 18F-FDG-PET/CTVerlaufsuntersuchung nach Induktions-Chemotherapie und kurativer Chemo-Radiotherapie den prognostischen Wert der posttherapeutischen Glucoseaufnahme im der Primärtumorvolumen und der LymphknotenRegion miitels PET/CT zu untersuchen. Methodik: Die Patienten erhielten nach mediastinoskopischem Staging 3 Zyklen Induktionschemotherapie (Cisplatin 50 mg/m2, d1+8/Paclitaxel 175 mg/m2 d1, qd 21) gefolgt von simultaner Chemo-Radiotherapie (CTx/ RTx: 45 Gy, 2 × 1,5 Gy/d, Cisplatin 50 mg/m2, d2 + 9/Vinorelbin 20 mg/m2, d 2 + 9 der RTx), nach 45 Gy fortgesetzt als definitive CTx/RTx bis insgesamt 65–71 Gy (konventionell fraktioniert, mit einem weiteren Kurs Cisplatin/Vinorelbin). 18F-FDG-PET/CT-Untersuchungen erfolgten vor Einleitung der Chemotherapie (t0), zur Planung der Chemo-Radiotherapie (t1) und bei 45 Gy (t2). Ein weiterer Scan (PET/CTpostther) war nach Abschluss der CTx/RTx im Verlauf der Nachsorge geplant. Ergebnisse: Von 01/2004 bis 03/2006 wurden 31 Patienten (m 23, w 8, medianes Alter 59 (44–75) J, Stadium IIIA 6, IIIB 25 Pat.) untersucht. PET/ CT-Scans nach CTx/RTx erfolgten in einem Intervall von median 6 (1–12) Monaten. Der SUVmax (postther) betrug 3.9 (+0.46) im Primärtumor (11% über dem SUVmax (t2)) sowie 2.9 (+0.51) im dominanten mediastinalen Lymphknoten (29% über dem SUVmax (t2)). Die mediane Zeit bis zur Progression (lokal oder distant) betrug bei Patienten mit Progression 21 (10–28) Monate. Für die nach CTx/RTx angefertigten PET/CT-Scans ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied der SUVmax-(postther)-Werte für Patienten mit bzw. ohne loko-regionales Rezidiv im weiteren Verlauf (im Primärtumor: 5.0 bei Patienten mit Rezidiv versus 3.3 (Patienten ohne Rezidiv), p = 0.15; im Lymphknoten: 4.0 versus 2.3, p = 0.2). Ebenso ergab sich für Patienten mit distanter Metastasierung im Verlauf kein Unterschied für die post-therapeutischen SUV-Werte (bei M1: SUVmax (postther) = 4.9 im Primärtumor vs 3.4, p = 0.22; im Lymphknoten 4.2 versus 2.3, p = 0.27).

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6. Molekulare Bildgebung / 7. Hadronen

Schlussfolgerung: In der frühen Nachsorge nach kurativer Chemo-Radiotherapie lokal fortgeschrittener Lungenkarzinome ist ein erhöhtes FDGSignal in Primärtumor und mediastinalen Lymphknoten möglich, entweder therapieinduziert oder durch das Tumorstroma bedingt. Weder der Absolutwert noch die relative Erhöhung zum SUVmax(t2) sind nach dieser initialen Untersuchung Prädiktor für ein lokales oder distantes Rezidiv.

6.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):42

Dose Painting mit Protonen und Photonen anhand einer F18-FET-PET Studie beim Glioblastom Rickhey M.1, Bogner L.1 1 Universität Regensburg, Klinik für Strahlentherapie, Medizinische Physik, Regensburg, Germany Einleitung: Moderne Bildgebunsverfahren wie PET, SPECT oder funktionelle Kernspintomographie ermöglichen eine dreidimensionale Darstellung der Tumorfunktionalität. Die Abbildung dieser Funktionalität auf strahlenbiologische Eigenschaften und somit auf eine Dosisvorgabe ist die Idee hinter Dose Painting, d.h. der gezielten, voxelweisen Dosismodulation im Zielvolumen. Die daraus resultierende inhomogene Dosismodulation stellt moderne Bestrahlungsplanungssysteme vor eine neue Herausforderung. In dieser Arbeit werden die beiden Bestrahlungsmodalitäten Protonen und Photonen am Beispiel einer F18-FET PET Studie bei einem Glioblastom auf ihre Modulationsfähigkeit hin untersucht. Methoden: Als Bestrahlungsplanungssystem wird das an der Universitätsklinik Regensburg entwickelte inverse Monte Carlo Bestrahlungsplanungssystem IKO [Bogner et al., 2006] verwendet. Als Dosisalgorithmen stehen die Monte Carlo Algorithmen XVMC (Photonen) [Fippel, 1998] und VMCpro (Protonen) [Fippel et al., 2004] zur Verfgung. Da eine PETSignal – Dosis Beziehung bisher nicht bekannt ist, wird eine hypothetische, lineare Signal-Dosis Funktion DPET definiert. Eine aus der klinischen Erfahrung abgeleitete untere (2 Gy) bzw. obere Dosisgrenze (2.68 Gy) soll Unter- bzw. Überdosierungen aufgrund von Artefakten verhindern. Die Zielfunktion wird als gewichtete Differenzenquadratsumme implementiert und mit einem Gradientenverfahren minimiert. Die optimierten Dosisverteilungen werden statistisch anhand der voxelweisen Dosisdifferenzen und anhand von Dosisprofilen ausgewertet. Ergebnis: Das Ergebnis des klinischen Beispiels zeigt, dass die Modulation mit Protonen präziser ist, als die Modulation mit Photonen. Die Dosisdifferenzen sind bei Protonen dichter um den Mittelwert (∆= -0,06Gy, σ = 0,07Gy) gestreut als die Dosisdifferenzen beim Photonenplan (∆ = 0,06Gy, σ = 0,13Gy). Das Dosisdifferenz-Histogramm ist deutlich schmaler, was bedeuted, dass die Protonenmodulierte Dosisverteilung besser der Dosisvorgabe folgt. Dosisprofile bestätigen das Ergebnis. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse zeigen, dass mit beiden Strahlenarten eine Dosismodulation im Sinne von „Dose Painting“ möglich ist. Protonen haben, bedingt durch ihre schärfere Dosisdeposition (Bragg-Peak), einen Vorteil gegenüber Photonen. Danksagung: Diese Arbeit wird vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz gefördert. Wir danken Dr. M. Fippel für die Bereitstellung von XVMC und VMCpro.

6.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):42

SPECT-CT in der Strahlentherapie von Knochenmetastasen – neue Möglichkeiten der Diagnostik Wagner K.1 1 Gemeinschaftspraxis am Gesundheitscentrum, Strahlentherapie, Soest, Germany Knochenmetastasen sind häufige Filialisierungsorte auch der häufigsten Karzinomentitäten, z.B. Mamma CA (50-85%), Prostata CA (50-75%), Bronchial CA (30-50%), Nierenzell CA (30-40%). In einer strahlentherapeutischen Einrichtung werden ca. 20 % der Patienten aufgrund von Knochenmetastasen behandelt, ca. 60 % der palliativen Strahlentherapien entfallen auf diese Patientengruppe. Im klinischen Alltag ist es schwierig, Symptomatik und bildgebende Diagnostik in Einklang zu bringen

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Häufige Symptome/Komplikationen: - Knochenschmerzen (50 – 90%) - pathologische Frakturen (10 – 40%) - spinale Kompressionssyndrome (<10%) - Knochenmarkskarzinose (< 10%) - Hyperkalzämie (10 – 20%) Metastasen lassen sich in der Knochenszintigrafie oft nicht genau lokalisieren oder stellen sich nicht mit ausreichender Sicherheit dar. Weitere Untersuchungen (CT, MRT, Röntgen) sind die Folge, um eine Diagnosesicherung vor der Therapie zu erzielen, dieses bedeutet auch häufig Mehrfachtermine für Patienten, bei denen v.a. eine bessere Lebensqualität angestrebt wird. Befundungen mittels SPECT- CT bedeutet weniger Befundkontrollen, keine Diagnoseverschleppung und damit eine frühere (und erfolgreichere) Therapie. Durch Schmerzen beeinträchtigte Patienten haben einen wesentlich geringeren Zeitaufwand in der Diagnostik. Die kurze Frist vom Beginn der Diagnostik bis zur Klarheit der Diagnose und Therapieeinleitung ist auch ein erheblicher psychologischer Vorteil. Vorteile der besseren Präzision der SPECT- Untersuchungen: Präzisere, d.h. kleinere Zielvolumina der Strahlentherapie -> Nebenwirkungen weden reduziert-> Dosierungen können erhöht werden Im Verlauf kann das Ansprechen der bestrahlten Knochenmetastasen in der SPECT- CT besser beurteilt werden, als mit den anderen Verfahren Zusammenfassung: In der zeitgemässen Diagnostik und Therapie von Knochenmetastasen erbringt die SPECT-CT für die Strahlentherapeuten und unsere Patienten eine raschere und präzisere Diagnostik- und Therapiemöglichkeit, die wir nicht mehr missen mögen

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Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT) von Aderhautmelanomen Heufelder J.1, Verwey J.1, Bolsi A.1, Lomax A.J.1, Goitein G.1 1 Paul Scherrer Institut, Zentrum für Protonen-Strahlentherapie, Villigen PSI, Switzerland In der Protonentherapie des Aderhautmelanoms wird bei der Bestrahlung wegen der kleinen Dimensionen des Auges, Durchmesser ca. 23 bis 26 mm, Zielvolumen ca. 130 bis 2200 mm3 bzw. 0,13 bis 2,2 ml, eine sehr hohe Präzision benötigt. Um den Patienten mit einer Genauigkeit von wenigen Zehnteln Millimetern bestrahlen zu können, werden ihm vom Ophthalmologen mindestens vier Tumormarker aus Tantal auf die Lederhaut des Auges genäht. Auf Basis der Lage der Tantalclips und ihrer Abstände zum Tumor wird für die Bestrahlungsplanung ein Augenmodell in einem drei dimensionales Koordinatensystem generiert, das durch Ultraschallmessungen der Augenlänge und der Tumorgröße sowie gegebenenfalls durch Informationen aus Funduskopie, Computertomographie und Magnetresonaztomographie ergänzt wird. Bei der Lagerung des Patienten werden die Clips als Positionsmarker verwendet. Für die Therapie ist er durch eine Kombination von Beißblock und thermoplatischer Maske auf dem Behandlungsstuhl immobilisiert und muss auf ein Fixierlicht schauen. Die Position des Lichtes ergibt aus der Bestrahlungsplanung. Mittels eines orthogonalen Röntgensystems können die Positionen der Clips direkt am Behandlungsplatz bestimmt werden. Abweichungen von der Sollposition können durch Änderung der Stuhl- und der Fixierlichtposition korrigiert werden. Anschließend findet eine Verifikation der Korrektur statt. Dieser iterative Prozess wird durchgeführt bis die Sollposition erreicht ist, erst dann wird der Patient bestrahlt. Durch eine permanente Videoüberwachung des zu therapierenden Auges gibt es eine Korrelation zwischen Röntgenbild und Videobild, so dass während der Bestrahlung durch das Videobild die Sollposition des Auges kontrolliert werden kann. In Falle von Abweichungen kann die Bestrahlung jederzeit unterbrochen und die Lagerung mittels der Röntgenkontrolle korrigiert werden. Diese Art der IGRT hat sich am OPTIS-Strahlplatz des Paul Scherer Instituts in den letzten 20 Jahren bewährt. Die Positionen der Clips können vom Röntgensystem mit einer Genauigkeit von bis zu 0,1 mm detektiert werden. Die nötigen Korrekturen können bis zu 2 mm betragen, in der Regel sind es zwischen 0,2 und 0,8 mm. Die Positioniergenauigkeit des Patienten beträgt dabei insgesamt 0,2 mm. Für die Patientenpositionie-

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7. Hadronen / 8. Timing bei multimodaler Therapie

rung werden 5 bis 10 min benötigt. Bei schwierigen Einstellungen kann sich der Zeitaufwand aber auch deutlich erhöhen. Im Zuge des Aufbaus eines neuen Augenbestrahlungsplatzes im Rahmen des PROSCAN-Projektes (OPTIS2) wird die Detektion der Röntgenbilder nicht mehr mit konventionellen Röntgenfilmen sondern mit modernen Flatpaneldetektoren durchgeführt. Die Auflösung des Systems beträgt 0,1 mm/Pixel. Erste Tests zeigen eine Dosisreduktion von 15% und eine sich abzeichnende Zeitersparnis. Eine weitere Dosisreduktion könnte durch den Einsatz von Röntgenfiltern und intelligenter Bearbeitung der digitalen Bilder erreicht werden.

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Strahlentoleranz des Rückenmarks in der Ratte nach fraktionierter Bestrahlung mit Kohlenstoff-Ionen: Experimentelle Ergebnisse und klinische Implikationen Karger C.P.1, Peschke P.2, Scholz M.3, Debus J.4 1 Deutsches Krebsforschungszentrum, Medizinische Physik in der Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 2Deutsches Krebsforschungszentrum, Klinische Kooperationseinheit Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 3 Gesellschaft für Schwerionenforschung, Biophysik, Darmstadt, Germany, 4Radiologische Universitätsklinik Heidelberg, Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Hintergrund: Die Toleranz des Rückenmarks auf Bestrahlungen mit Photonen und Kohlenstoffionen wurde untersucht um die relative biologische Wirksamkeit (RBW) von Kohlenstoffionen für den Plateau-Bereich und für einen 1 cm spread-out Bragg Peak zu bestimmen. Methoden und Material: Das Rückenmark von 336 Ratten wurde mit 6 oder 18 Fraktionen Photonen bzw. Kohlenstoffionen bestrahlt. Die Tiere wurden über einen Zeitraum von 300 Tagen nachbeobachtet. Ziel war Bestimmung von Dosis-Wirkungskurven und RBW-Werten für den Endpunkt Parese Grad II am Hinterlauf. Ergebnis: Die Toleranzdosen D50 (Dosis bei 50% Komplikationswahrscheinlichkeit) waren 42.9±0.5 Gy bzw. 62.2±0.9 Gy (6 bzw. 18 Fx Kohlenstoffionen, Plateau) und 19.2±0.2 Gy bzw. 17.6±0.2 Gy (6 bzw. 18 Fx Kohlenstoffionen, Peak). Die Toleranzdosen D50 für Photonen waren 57.0±0.7 Gy für 6 Fx und 88.6±0.7 Gy für 18 Fx. Daraus ergeben sich RBW-Werte von 1.33±0.02 bzw. 1.42±0.02 (6 bzw. 18 Fx Kohlenstoffionen, Plateau) und 2.97±0.05 bzw. 5.04±0.08 (6 bzw. 18 Fx Kohlenstoffionen, Peak). Unter Einbeziehung früherer Experimente für 1 und 2 Fx ergibt sich der α/β-Parameter des linear-quadratischen Modells zu 2.8±0.4 Gy (Photonen), 2.1±0.4 Gy (Kohlenstoffionen, Plateau) und 37.0±5.3 Gy (Kohlenstoffionen, Peak). Schlussfolgerung: Bestrahlungen des Rückenmarks mit Kohlenstoffionen weisen im Bragg-Peak eine signifikant höhere Effektivität als im PlateauBereich auf. Die α/β-Werte lassen einen signifikanten Fraktionierungseffekt nur für Plateau-Bestrahlungen erwarten. Im Bragg-Peak beschreibt das angewendete RBW-Modell (local effect model, LEM) die Dosisabhängigkeit korrekt, unterschätzt die experimentell erhaltenen RBW jedoch um 25%. Die maximalen Abweichungen im Plateau-Bereich betrugen 20%. Die erhobenen Daten tragen wesentlich zur Validierung des angewendeten RBW-Modells bei.

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Boron neutron capture therapy (BNCT) – radiotherapy of the future? Sauerwein W.1, Matsumura A.2, Moss R.3, Busse P.4, Wittig A.1 1 Universitätsklinikum Essen, Strahlenklinik, Essen, Germany, 2Tokushima University, Radiation Oncology, Tokushima, Japan, 3European Commission Joint Research Centre, Institute for Energy, Petten, Netherlands, 4 Massachusetts General Hospital, Radiation Oncology, Boston, United States of America Modern radiotherapy techniques (such as Intraoperative Radiotherapy, Intensity Modulated Radiotherapy, Stereotactic Irradiation, charged particles and others) irradiate very complex target volumes while protecting tissues in the neighborhood. The precision of all these modalities is based on their ability to deliver a homogeneous dose exactly to a macroscopic volume defined by a clinician. The major limitation of this approach is ob-

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vious: there are few tumors in which their extension is known as precisely as the beam can be delivered. Even in very localized tumors there is a locoregional spreading of tumor cells in the surrounding tissues that has to be irradiated with a dose, which is sometimes higher than tolerated by the “healthy” structures in this volume. Another source of inconsistencies is the fact that the target volume will vary with physician and imaging modalities. Although the magnitude of each factor varies with treatment technique, they appear to be an inherent characteristic of current advanced RT techniques. Expensive and labor intensive equipment used are means for mitigating these factors but they most likely cannot eliminate them. This implies that unless some entirely new way of delivering RT is developed, any improvements in the efficacy of RT will be incremental rather than substantive. One way to overcome this obvious problem is offered by “disease targeted therapies”. Here, the target volume is determined and labeled at the biologic level. The treatment is designed to destroy only labeled diseased cells wherever they may reside, sparing even normal cells in immediate proximity to disease. Boron Neutron Capture Therapy (BNCT) is one of these modalities with the potential, by applying a relevant dose at the cellular level, to introduce a substantial improvement into today’s radiation oncology. The tumor cells are selectively loaded with drugs containing the non-radioactive isotope boron-10, which in presence of thermal neutrons will lead to alpha particles and Lithium ions, which will deliver a very high amount of energy (2.5 MeV) in a very small volume (range approx. 10 µm). Prospective clinical trials (for example EORTC 11961,11001 and 11011) have demonstrated the safety of the approach but also the potential of the already existing drugs to selectively target tumor cells. Recent results from phase II trials in Helsinki, Tsukuba and Kyoto demonstrate the possibility of BNCT in recurrent head and neck tumors, glioblastoma and sarcoma. It is time now, to prepare new multi-centre trials on BNCT to investigate its efficacy and – if possible – superiority.

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Perioperative Morbidität nach neoadjuvanter KurzzeitStrahlentherapie im Vergleich zur konventionellen Radiochemotherapie mit 5-FU beim Rektumkarzinom – eine therapeutische Alternative für multimorbide Patienten? Hipp M.1, Iesalnieks I.2, Agha A.2, Schlitt H.-J.2, Pohl F.1, Schäfer C.1, Kölbl O.1 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Universität Regensburg, Chirurgisches Zentrum, Regensburg, Germany Hintergrund: Multimorbide Patienten (Pat.) mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom haben ein hohes individuelles Risikoprofil im Hinblick auf die Kummulativtoxizität einer neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCT) mit 5-FU. Diese retrospektive Studie soll den Einfluß der neoadjuvanten Kurzzeit-Strahlentherapie (KRT) auf die perioperative Morbidität multimorbider Pat. im Vergleich zu einem mit RCT-behandeltem Normalkollektiv untersuchen. Methode: Zwischen 04/2005 und 12/2006 wurden 33 Pat. wegen eines histologisch nachgewiesenen Rektumkarzinoms präoperativ bestrahlt: Hiervon erhielten 16 Pat. (38% w., 56% m.) eine RCT (A) mit 5-FU Dauerinfusion (1000 mg/m2/Tag, Tag 1-5) in Woche 1 und 5 der RT, 17 Pat. (24% w., 76% m.) wurden aufgrund von Nebenerkrankungen oder operablen Metastasen mit einer KRT behandelt (B). Die Pat. der Gruppe B waren im Median 6 Jahre älter. Alle Pat. erhielten eine 3D-CT-Planung, die RT wurde mit individuell kollimierter 3-Feldertechnik in Bauchlage durchgeführt. Die KRT erfolgte mit 5 x 5 Gy an Tagen 1-5 und OP an Tag 7-9, die RCT mit 28 x 1,8 Gy bis 50,4 Gy innerhalb 5-6 Wochen. Alle Patienten wurden im selben Zentrum operiert. Das initiale Tumorstadium war wie folgt: A/ B: T2 0/6%, T3 88/65%, T4 6/6%, N+ 69/59%, M1 6/35%. Die Schwere der Komorbiditäten wurden mittels ASA-Score (American Society of Anesthesiologists) erfasst. Ergebnisse: Eine anteriore Rektumresektion (ARR) erhielten 47% der Pat.(A: 56%; B: 38%), eine ARR mit Coloplasty-Pouch 25% (A: 13%; B: 39%), eine Hartmann-Op 9% (A: 6%; B: 13%), eine Proktokolektomie 3% (A: 6%; B: 0%) und eine Exstirpation 13% (A: 13%; B: 13%). Laparoskopisch wurden 81% der Eingriffe von A und 50% von B durchgeführt. Die Verteilung des präoperativen ASA-Scores zeigt mehr Pat. mit erhöhtem Op-Risiko in B: A/B ASA≤2: 68/32%, ASA>2: 23/77% (p=0,012). Komplikationen traten bei 42% aller Pat. auf, hiervon entfielen 43% auf A

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8. Timing bei multimodaler Therapie

und 57% auf B (p>0,05). Die Verteilung schwerer Komplikationen (>2°) unterschied sich in A und B nicht. Am häufigsten wurden 13% Anastomoseninsuffizienzen (A/B: 25/0%), Wundheilungsstörungen (A/B: 0/11,8%) und Harnblasenentleerungsstörungen (A/B 25/35%) beobachtet. In Gruppe B kam es zu 2 postoperativen Todesfällen (innerhalb 4 Tagen postop: Myocardinfakt, ASA 3; Sepsis, ASA 4). Die mediane stationäre Verweildauer war für Gruppe B 3 Tage länger (A/B: 9/11 Tage). Schlussfolgerung: Die KRT erhöht nicht die Inzidenz und den Schweregrad einzelner Komplikationen der Rektumchirurgie. Die Folgen der aufgetretenen Komplikationen (Mortalität und Verweildauer) waren jedoch aufgrund des signifikant höheren Operationsrisikos in B schwerer. Damit erscheint für diese Risikogruppe die KRT als gut durchführbare Therapiestrategie. Ob insbesondere die Subgruppe mit limitierter Metastasierung hiervon profitiert, wird die Langzeitauswertung zeigen.

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Radiochemotherapie beim Analkanalkarzinom: Einfluss von individualisierten Unterbrechungen Meyer A.1, Meier zu Eissen J.2, Karstens J.H.1, Bremer M.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2End- und Dickdarmzentrum Hannover, Hannover, Germany Fragestellung: Bei der kombinierten Radiochemotherapie von Patienten mit Analkanalkarzinom wurde vor mehreren Jahrzehnten eine geplante Behandlungsunterbrechung nach einer festgelegten Dosis eingeführt zur Vermeidung erhöhter Behandlungs-assoziierter Toxizitäten. Die Gesamtbehandlungszeit spielt jedoch eine wichtige Rolle hinsichtlich Effektivität der Behandlung. Ziel dieser retrospektiven Analyse ist die Evaluierung der Möglichkeit und der Effektivität der definitiven Radiochemotherapie mit individueller kurzer Behandlungsunterbrechung. Methodik: Zwischen 1993-2003 wurden 68 Patienten in der MHH mit definitiver Radiochemotherapie mit MMC und 5-FU aufgrund eines Analkanalkarzinoms therapiert und der weitere klinische Verlauf ausgewertet. Die Behandlung wurde ohne geplante Pause durchgeführt, im Falle einer Grad III Toxizität nach CTC 3.0 wurde die Behandlung für die Dauer des Abklingens dieser Nebenwirkung unabhängig von der Dosis unterbrochen. Ergebnis: Das mediane Follow-up betrug 46 Monate. Die mediane Gesamtbehandlungszeit betrug 53 Tage. Insgesamt wurde im Median an insgesamt 8 Behandlungstagen pausiert. 35 Patienten (51%) beendeten die Behandlung mit insgesamt ≤ 8 Tagen Unterbrechung (Gruppe 1), 35 Patienten mussten für mehr als insgesamt 8 Behandlungstage pausieren (Gruppe 2). Keine Grad 4 Akuttoxizität nach CTC 3.0 konnte beobachtet werden, ein Patient starb während der Therapie an einem Ileus entsprechend einer Grad 5 Toxizität. Die lokale Kontrolle nach 5 Jahren betrug bei Gruppe 1 vs. Gruppe 2 aktuarisch 85% vs. 81% (p=0.605) und das Kolostomie-freie Überleben 85% vs. 87% (p=0.762). Spätnebenwirkungen Grad 2 der Haut traten bei 6 Patienten und des Gastrointestinaltrakts bei 8 Patienten auf, keine kutanen oder gastrointestinalen Grad 3 Nebenwirkungen konnten gesehen werden. Im Vergleich der beiden Gruppen zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied für das Auftreten von späten Nebenwirkungen. Schlussfolgerung: Die definitive Radiochemotherapie mit individualisierten kurzen Behandlungsunterbrechungen zeigt keine erhöhten akuten oder späten Nebenwirkungen bei hoher Effektivität und guter Verträglichkeit bezogen auf die lokale Kontrolle und das Kolostomie-freie Überleben. Aufgrund radiobiologischer Überlegungen hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen lokaler Kontrolle und Gesamtbehandlungszeit sollten Therapie-bedingte Pausen so kurz wie möglich eingelegt werden.

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Prognostischer Wert von 18F-FDG-PET/CT-VerlaufsUntersuchungen während neoadjuvanter ChemoStrahlentherapie beim lokal fortgeschrittenen NSCLC Pöttgen C.1, Gauler T.2, Krbek T.3, Theegarten D.4, Müller S.5, Levegrün S.1, Teschler H.6, Stamatis G.3, Bockisch A.5, Eberhardt W.2, Stuschke M.1 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Universitätsklinikum Essen, Klinik für Innere Medizin (Tumorforschung), Essen, Germany, 3Ruhrlandklinik, Essen-Heidhausen, Thoraxchirurgie, Essen, Germany, 4Universitätsklinikum Essen, Institut f. Pathologie und Neuropathologie, Essen, Germany, 5Universitätsklinikum Essen, Klinik für Nuklearmedizin, Essen, Germany, 6Ruhrlandklinik, Essen-Heidhausen, Pulmonologie, Essen, Germany Fragestellung: Welchen prognostischen Wert haben 18F-FDG-PET/CTUntersuchungen im Verlauf neoadjuvanter Chemo-Radiotherapie und kurativer Resektion bei lokal fortgeschrittenen Lungenkarzinomen? Methodik: Patienten mit NSCLC im potentiell operablen Stadium IIIA/ IIIB erhielten 3 Zyklen Induktionschemotherapie (CTx: Cisplatin-basiertes Doublet) gefolgt von simultaner Chemo-Radiotherapie (CTx/RTx: 45 Gy, Cisplatin 50 mg/m2, d2+9/Vinorelbin 20 mg/m2, d 2+9). FDG-PET/ CT-Scans erfolgten vor Beginn der Therapie (t0), nach der InduktionsChemotherapie (t1) und zum präoperativen Restaging (t2). Standardisierte Uptake-Values (SUV-Werte) wurden als prognostischer Parameter für den weiteren klinischen Verlauf untersucht. Ergebnis: Zwischen 01/2002 und 12/2005 wurden 46 Patienten (28 m/ 18 w, medianes Alter 55 (34-78) Jahre, Stadium IIIA/IIIB: 16/30, scc 41%, adeno 48%, grosszell. Ca. 11%) nach neoadjuvanter CTx/RTx reseziert, mit pathologisch kompletter Remission (pCR) in 19 Fällen (41%). Der mediane Follow-up betrug 18 (5–43) Monate, das Gesamt-Überleben war 93% (95%CI: 86–100), bzw. 71% (55-86), das krankheitsfreie Überleben betrug 80% (68–93) bzw. 54% (37–71) nach 1 und 2 Jahren. In der multivariaten Cox-Analyse war deltaSUV(= SUV(t2)/SUV(t0)) < 50% im Verhältnis zu den übrigen Parametern (ypN0, pCR, SUV(t2)) stärkster prognostischer Faktor für das krankheitsfreie Überleben (hazard ratio 0.23, p = 0.007) mit einer 2-J-krankheitsfreien Überlebensrate von 73% (54–92) für Patienten mit deltaSUV< 50% versus 20% (0–44) bei deltaSUV ≥ 50% (p = 0.0006). Ein Zusammenhang mit dem Gesamt-Überleben war nicht nachzuweisen. Schlussfolgerung: SUV-Werte im Verlauf stellen einen prognostischen Parameter für das krankheitsfreie Überleben dar, während das GesamtÜberleben zum jetzigen Zeitpunkt keine Korrelation mit dem FDG-Signal erkennen lässt.

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Kapazitative Hyperthermie – neue experimentelle Befunde, klinische Erfahrungen Renner H.1, Andocs G.2, Albrecht C.1, Birkenhake S.1 1 Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie, Klinik für Radioonkologie, Nürnberg, Germany, 2‘Frederic Joliot-Curie‘ National Research Institute for Radiobiology and Radiohygiene, Budapest, Hungary Ausgangssituation: Die kapazitative Hyperthermie (k.HT) steht in der Klinik zur Strahlensensibilisierung mit einem CE-geprüften Gerätetyp (Firma OncoTherm, 13,56 MHz) seit über einem Jahrzehnt zur Verfügung. Viele Tausende Patienten sind damit in Deutschland und Ungarn kombiniert behandelt worden. Es ist an der Zeit, neuere experimentelle Befunde der k.HT an sich und klinische Erfahrungen in der Kombinationsbehandlung von k.HT mit Radiotherapie maligner Tumoren im Kreis der immer noch kritischen und skeptischen Radioonkologen zu präsentieren. Skepsis und Kritik sind historisch bedingt berechtigt, sollen aber nicht den Blick verschließen vor neueren Entwicklungen und neueren Befunden. Methodik und Ergebnisse: Der zytozide Effekt auf Tumorzellen ist in vitro (HL60- bzw. Hep G2-Tumorzellen) und tierexperimentell in vivo (Nacktmaus, HepG2- bzw. A431-Transplantat-Tumoren) bei identischer Temperaturerhöhung mit k.HT größer als mit „klassischer“ Hyperthermie (42–42,5 Grad Celcius, in vitro durch Thermoplatten, in vivo durch Infrarot-Strahlung). Der Effekt wird durch k.HT um ca. 20% verbessert. Bei den in vivo Experimenten an der Nacktmaus wird die Temperaturerhö-

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8. Timing bei multimodaler Therapie

hung selektiv im Tumor (bis 42,5 Grad Celcius) erzielt, jedoch nicht im gesunden darunter liegenden Muskelgewebe (38 Grad Celcius). Die eigene klinische Erfahrung wird mit einigen eindrücklichen Fallbeispielen von Tumor-Remissionen demonstriert: Plattenepithel-Karzinome: Bronchus-Karzinom, Zervix-Karzinom; Urothel-Karzinome: Ureter-Karzinom-Rezidiv, Lungenmetastase. Schlussfolgerung: Die klinische Erfahrung zeigt einerseits die problemlose Durchführbarkeit einer Kombinationsbehandlung mit Radiotherapie oder Radiochemotherapie (feasability) und andererseits das beachtliche therapeutische Potential (therapeutic effect), das die Kombinationsbehandlung mit k. HT bietet. Die k.HT als Kombinationstherapie zur Radiotherapie hat in unseren Augen das Potential, wie die vor über 30 Jahren begonnene und inzwischen etablierte simultane Chemotherapie zur Radiotherapie. Die Kombination von k.HT und Radiotherapie als DoppelTherapie, ev. in weiterer Kombination mit simultaner Chemotherapie als Tripel-Therapie, eröffnet eine neue Dimension der loko-regionalen kurativen Radiotherapie und bietet ein riesiges neues Feld für zielgerichtete klinisch orientierte Forschung.

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Intraoperative electron boost radiation (IOERT) as part of a multimodal treatment approach in malignant fibrous histiocytoma (MFH) of the extremities Roeder F.1, Treiber M.1, Oertel S.1, Timke C.1, Funk A.1, Weitz J.2, Buchler M.W.2, Bernd L.3, Debus J.1, Krempien R.1 1 University of Heidelberg, Department of Radiation Oncology, Heidelberg, Germany, 2University of Heidelberg, Department of Surgery, Heidelberg, Germany, 3University of Heidelberg, Department of Orthopedics, Heidelberg, Germany Background: Despite the fact that malignant fibrous histiocytoma (MFH) is one of the most common types of soft tissue sarcomas, it is usually embedded in reports on soft tissue sarcomas (STS) in general and only few clinical reports specifically address this entity. IOERT in combination with external beam radiotherapy after surgery has been shown to improve local control in extremity and retroperitoneal STS. This study assesses specifically the outcome of patients with MFH treated by surgery in combination with intraoperative electron beam therapy and postoperative external beam radiotherapy. Methods: From 1991 to 2004, 30 patients (m/f 13:17) with a median age of 64 years (range 23 to 81) were treated with surgery and IOERT. Patients with regional nodal disease or distant metastasis at time of presentation were excluded. 17 patients presented in primary situation, 13 suffered from recurrent disease. Primary tumour location was the upper extremity in 12 and the lower extremity in 18 cases. Tumour grading was G2 in 37% and G3 in 63% of the patients. Median tumour size was 6 cm ranging from 0.5 to 20 cm. Complete resection (R0) was achieved in 18 patients, whereas 12 patients suffered from microscopic or macroscopic residual disease. Median IOERT dose prescribed to the 90% isodose was 15 Gy. 21 patients received postoperative external beam radiotherapy with a median dose of 45 Gy (range 40 to 50.4 Gy). Results: Median follow up was 36 months. The 1-, 2-, and 5-year overall survival rates for the entire group were 90%, 84%, and 74%. Tumour location, size, grading, resection margin and primary vs. recurrent situation showed no significant impact on survival. The 1-, 2-, and 5-year local control rates were 96%, 91%, and 73%. The only factor with significant impact on local control was resection margin. Patients with complete resection showed a 5-year local control rate of 89% compared to 55% in patients with residual disease. Limb preservation until death or end of follow up was achieved in 97% of the patients. Considering acute toxicity, wound healing disturbances were seen in 5 patients (17%). Late toxicity occurred in 4 patients (13%), mainly as neuropathy. Conclusion: Combination of IOERT, external beam radiotherapy and limb sparing surgery results in good overall survival and local control in patients suffering from malignant fibrous histiocytoma with acceptable toxicity. Nevertheless, resection status remains the most important prognostic factor for local control.

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Are timing of chemoradiation and early therapy response as detected by F-18 FDG PET prognostic factors of a multimodality treatment approach for NSCLC stage III? (LUCAS-MD) Schmuecking M.1, Schneider C.P.2, Presselt N.3, Baum R.P.4, Leonhardi J.5, Scheithauer M.6, Hoeffken K.7, Niesen A.4, Mueller K.M.8, Wendt T.G.6, Bonnet R.2, LUCAS-MD Studiengruppe 1 Kreiskrankenhaus Greiz, Zentrum für Radiologie, Greiz, Germany, 2 Zentralklinik Bad Berka, Klinik für Pneumologie, Bad Berka, Germany, 3Zentralklinik Bad Berka, Klinik für Thoraxchirurgie, Bad Berka, Germany, 4Zentralklinik Bad Berka, Klinik für Nuklearmedizin, Bad Berka, Germany, 5Zentralklinik Bad Berka, Institut für Bildgebende Diagnostik, Bad Berka, Germany, 6FSU Jena, Klinik für Radioonkologie, Jena, Germany, 7FSU Jena, Klinik für Innere Medizin, Jena, Germany, 8 Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum, Institut für Pathologie, Bochum, Germany Background: Timing of chemoradiation remains controversial for patients with stage III NSCLC. A randomized multicenter phase III trial was designed to assess if timing of chemoradiation may alter treatment outcome for patients (pts) with stage III NSCLC in a multimodality treatment approach. Additionally, the role of F-18 FDG PET within clinical trials is evaluated for staging, therapy management, molecular radiation treatment planning (MRTP) and early therapy response after neoadjuvant chemoradiation and its effect on survival as compared to histopathological tumor response (regression grade). Methods: Inclusion criteria: histologically confirmed NSCLC stage IIIA/ IIIB. ECOG PS 0–1, adequate hematologic, renal, hepatic function. Primary end points: OS, DFS. Secondary end points: TTP, QoL, RR. Neoadjuvant treatment: 2–3 cycles of paclitaxel/carboplatin and a block of chemoradiation (45 Gy, 1.5 Gy b.i.d., concomitant paclitaxel/carboplatin) followed by surgery. Randomization: late (Arm 1) vs. early (Arm 2) chemoradiation. Staging: PET in addition to CT and/or MRI after randomization, second PET after completion of neoadjuvant therapy prior to surgery. Assessment of standardized uptake values (SUV) in primary tumor (PT) and all metastatic lymph nodes (LN). Documentation of involved LN as detected by PET and LN sampling during surgery according to Naruke/ATSLCSG classification. Evaluation of histological regression grade (RG) and correlation with PET for PT and each LN. MRTP using fused PET/CT data. Intent to treat analyses using Kaplan-Meier estimates, log rank tests and Cox multivariate models. Results: 210 eligible pts were enrolled (Arm 1: 106, Arm 2: 104, well-balanced on all factors). Paraoperative lethality 4.3%. Treatment-related deaths in Arm 1: 8.3%, in Arm 2: 5.9%. Up-staging in 26/210 pts due to distant metastases, down-staging in 5/210 pts resulting in 15% stage migration within the clinical trial. Actuarial tumor specific survival: complete vs. incomplete metabolic remission after 60 months: 56% vs. 24% (p = .005), RG III/IIb (no/less than 10% of vital tumor cells) vs. RG IIa/I (more than 10% vital tumor cells) after 60 months: 61% vs. 25% (p < .001). Late vs. early chemoradiation after 60 months: 30% vs. 45% (p = .313). Multivariate Cox regression for initial SUV: p > .05. Due to PET findings, the planning target volume was reduced substantially in 22% mainly due to atelectasis, increased in 15% since PET detected lymph node metastases being inconspicuous in CT. Conclusions: Long-term survivors with early chemoradiation have a trend to better survival being not statistically significant. Early metabolic remission as detected by PET correlates well with RG and may predict (longterm) therapeutic outcome in pts with stage III NSCLC. Integration of PET in clinical trials enables a more accurate MRTP and therapy management.

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8. Timing bei multimodaler Therapie / 9. Strahlenbiologie

8.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):46

Radiochemotherapie mit Cisplatin und 5-Fluorouracil nach radikaler transurethraler Resektion für Patienten mit oberflächlichen Hoch-Risiko oder muskelinvasiven Harnblasenkarzinom Weiss C.1, Engehausen D.2, Krause F.2, Papadopoulos T.3, Dunst J.4, Rödel C.1, Sauer R.1 1 Friedrich-Alexander Universität, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 2Friedrich-Alexander Universität, Klinik für Urologie, Erlangen, Germany, 3Friedrich-Alexander Universität, Institut für Pathologie, Erlangen, Germany, 4Universität Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Hintergrund: Präsentation der Ergebnisse eines Protokolls zur intensivierten Radiochemotherapie (RCT) mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Cisplatin nach initialer transurethraler Resektion (TURBT) bei Patienten mit Harnblasenkarzinom. Methode: Einhundertzwölf Patienten mit muskelinvasiven oder Hoch-Risiko T1 (G3, assoziierten Tis, Multifokalität, Durchmesser > 5 cm) Blasenkarzinom wurden in einem Protokoll mit TURBT gefolgt von einer simultanen Chemotherapie mit Cisplatin (20 mg/m²/d als 30 min. Infusion) und 5-FU (600 mg/m²/d als 120 h Dauerinfusion), verabreicht an den Tagen 1–5 und 29–33 der Strahlentherapie (RT) eingeschlossen. Der Therapieerfolg wurde mit einer Kontroll-TURBT 4 bis 6 Wochen nach der RCT evaluiert. Im Falle eines Resttumors oder eines muskelinvasiven Rezidivs wurde die Salvage-Zystektomie empfohlen. Ergebnisse: Zur Zeit der Erhebung betrug das mediane Follow-up für alle Patienten 27 (Spanne: 3 to 191) Monate. Fünfzig Patienten wurden > 3 Jahre, und 33 Patienten > 5 Jahre nach beobachtet. Neunundneunzig Patienten (88.4%) wiesen keinen fassbaren tumor in der Kontroll-TURBT auf; bei 71 Patienten (72%) waren dauerhaft weder ein Lokalrezidiv noch Fernmetastasen aufgetreten. Ein oberflächliches Rezidiv wurde in 13 Fällen, ein muskelinvasives in 11 Fällen registriert. Das Gesamtüberleben und Krankheitsspezifische-Überleben aller Patienten lag bei 74% bzw. 82% nach 5 Jahren. Bei 82% der lebenden Patienten konnte die eigene Blase erhalten werden, 79% davon gaben eine ausgezeichnete oder gute Blasenfunktion an. Hämatologische Grad-3/4-Nebenwirkungen waren in 44/6%, Grad-3-Diarrhoen in 23% der Patienten zu verzeichnen. Nur ein Patient musste wegen einer Schrumpfblase zystektomiert werden. Schlussfolgerung: Die simultane Radiochemotherapie mit 5-FU/Cisplatin konnte mit akzeptablen Akutnebenwirkungen und geringen Spätfolgen durchgeführt werden. Die Raten des Gesamtüberlebens und Krankheitsspezifischen Überlebens sind ermutigend bei gleichzeitigem Erhalt einer guten Blasenfunktion in über 80% der Fälle.

8.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):46

Organerhaltende, quadrimodale Therapie von T1–2N0M0 Harnblasenkarzinomen: Ergebnisse nach transurethraler Resektion und simultaner Radiochemotherapie kombiniert mit regionaler Tiefenhyperthermie Wittlinger M.1, Rödel C.1, Weiss C.1, Schmitt M.1, Sauer R.1, Ott O.J.1 1 Strahlenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany

geführt. Die Bewertung der Akuttoxizität erfolgte anhand der Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0. Die Remissionsqualität wurde 6 Wochen nach Behandlungsabschluss mittels Re-TUR beurteilt, die lokale Kontrolle durch regelmäßige Zystoskopien kontrolliert. Ergebnisse: Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 20 Monaten (Range 4–39). Das mediane Alter betrug 67 Jahre (Range 38–82). Bei 76% (28/37) der Patienten konnten mehr als 3 Hyperthermie-Fraktionen durchgeführt werden. Bei 21% (8/37) konnten aufgrund von Komorbiditäten oder Patientenwunsch nur maximal 2 Tiefenhyperthermien durchgeführt werden. Die mediane Anzahl der Hyperthermie-Fraktionen betrug 5 (Range 1–7). Die Akuttoxizität war gering: Grad 3 gastrointestinale Toxizität 5% (2/37), Grad 3–4 Hämatotoxizität 16% (6/37). Die komplette Remissionsrate zum Zeitpunkt der Re-TUR war 94% (33/35). Die lokalrezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit betrug 90.2% nach 2 Jahren. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung betrug die Blasenerhaltrate 100%. Schlussfolgerung: Die quadrimodale Therapie von T1–2N0M0 Harnblasenkarzinomen ist sicher durchführbar und gut verträglich. Lokale Kontrolle und Blasenerhaltrate sind ermutigend. Zur endgültigen Bewertung der Ergebnisse ist jedoch eine längere Nachbeobachtungszeit erforderlich. Der Beitrag der regionalen Tiefenhyperthermie sollte in einer randomiserten Studie untersucht werden.

9.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):46

Hemmung des Wnt-Signalwegs in Mammakarzinomzelllinien erhöht die Strahlen- induzierte Apoptose An H.-X.1, Schröter C.1, He H.1, Kleb B.1, Fokas E.1, Neidel H.-O.1, Bieker M.1, Rose F.1, Engenhart- Cabillic R.1 1 Philipps-Universität Marburg, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Marburg, Germany Der Wnt-Signalweg spielt eine wichtige Rolle in der Embryonalentwicklung und kann bei aberranter Aktivierung zur Tumorentstehung führen. Konstitutive Aktivierung von β-Catenin und erhöhte Expression der spezifischen Wnt-Zielgene werden häufig in verschiedenen Karzinomen einschließlich Mammakarzinomen gefunden. Ziel der vorliegenden Arbeit untersucht ist es Targeting des Wnt-Signalwegs in strahlenresistenten Mammakarzinomzelllinien zu untersuchen. Die Expression der Wnt-Antagonisten, Dickkopf Genfamilie (Dkk1–4), in Mammakarzinomzelllinien wurde mittels Real-Time-PCR und Immunhistochemie bestimmt. Zur Hemmung der Wnt-Signalwegs wurden die Mammakarzinomzelllinien mit erhöhtem transkriptionellem β-Catenin von humaner Dkk1, Dkk3 oder Siah1 cDNA stabil transfiziert. Die Bedeutung von den Wnt-Antagonisten des Wnt-Signalwegs für Proliferation, Migration und Apoptose wurde in Mammakarzinomzelllinien in vitro analysiert. Reduzierung oder Verlust der Expression der Dickkopf Genfamilie (Dkk1–4) finden sich in den meisten analysierten Mammakarzinomzelllinien. Stabile Überexpression des Dkk1 unterdrückte das Zellwachstum und erhöhte die Strahlen-induzierte Apoptose. Die Apoptose von Mammakarzinomzellen nach Bestrahlung wurde durch die Ubiquitin-Ligase Siah1 vermittelte Degradierung von β-Catenin signifikant erhöht. Diese Studie zeigt erstmals die Bedeutung von molekularen Targeting des Wnt-Signalwegs. Selektive Hemmung des Wnt-Signalwegs in Tumoren könnte eine wirksame therapeutische Strategie sein.

Fragestellung: Evaluation der Sicherheit und Effektivität eines quadrimodalen Therapiekonzeptes mit transurethraler Resektion (TUR) und nachfolgender simultaner Radiochemotherapie kombiniert mit regionaler Tiefenhyperthermie bei T1–2N0M0 Harnblasenkarzinomen. Methodik: Zwischen 11/2003 und 09/2006 wurden 37 Patienten in diese Phase II-Studie eingebracht. Die Patienten erhielten nach transurethraler Resektion eine perkutane Radiotherapie der Harnblase und der pelvinen Lymphabflussgebiete bis 50.4 Gy (ED 1.8 Gy, Range 50.4–54); anschließend eine lokale Dosisaufsättigung der Harnblase bis zu einer medianen Gesamtreferenzdosis von 57.6 Gy (ED 1.8 Gy; Range 54–61.3). Die mittlere Gesamtbehandlungszeit betrug 45 Tage (Range 41–56). 95% (35/37) der Patienten erhielten eine radiosensibilisierende Chemotherapie, üblicherweise mit Cisplatin und 5-FU in der 1. und 5. Bestrahlungswoche. Während der Radiotherapie wurde die regionale Tiefenhyperthermie einmal wöchentlich mit dem BSD 2000•3D/PC-Hyperthermiesystem durch-

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9. Strahlenbiologie

9.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):47

Präklinische Evaluation von p-Tyrosin als Radioprotektor in einem Mausmodell zur Nierenbestrahlung Andratschke N.1, Zengerling F.1, Dittmann K.2, Weber W.3, Schwaiger M.4, Molls M.1, Nieder C.5 1 Klinikum rechts der Isar, TU München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinik für Radioonkologie, Universität Tübingen, Sektion für Strahlenbiologie, Tübingen, Germany, 3David Geffen School of Medicine, UCLA, Department of Molecular and Medical Pharmacology, Los Angeles, United States of America, 4Klinikum rechts der Isar, TU München, Klinik für Nuklearmedizin, München, Germany, 5Nordlandssykehuset HF, Radiation Oncology Unit, Bodø, Norway Fragestellung: p-Tyrosin wurde als aktive Einheit des radioprotektiv wirkenden Bowman-Birk-Proteinase Inhibitor (BBI) in vitro bereits sehr gut charakterisiert. Ziel dieser Studie war es zu testen, ob p-Tyrosin eine strahleninduzierte Nierenschädigung im Mausmodell beeinflussen kann. Methodik: Adulte C3H Mäuse erhielten eine unilaterale Bestrahlung der rechten Niere mit 8 und 11 Gy mittels einer 70 kV Röntgenröhre (Philips RT100, 6Gy/min, SSD 10 cm). Die Nierenfunktion wurde vor und 19, 25, 31, 37 und 43 Wochen nach Strahlentherapie mittels statischer 99m-TcDMSA-Nierenszintigraphie bestimmt. p-Tyrosin wurde intraperitoneal an den Tagen -2, -1 und 30 Minuten vor der Bestrahlung in einer Konzentration von 7 mg/kg KG injiziert. Ergebnis: Vor Therapie lag die Funktion der rechten Niere im Median bei 53%, die der linken entsprechend bei 47%. Innerhalb eines Jahres nahm die Funktion der rechten Niere um median 7% bzw. 14% nach Bestrahlung mit 8 bzw. 11 Gy ab. In altersentsprechenden scheinbestrahlten Tieren ergab sich keine Änderung der relativen Nierenfunktion. Die Gabe von p-Tyrosin zur Strahlentherapie konnte die durch 8 und 11 Gy verursachte Nierenschädigung nicht wesentlich beeinflussen. Die Nierenfunktion der p-Tyrosinbehandelten Tiere und der Kontrolltiere waren nicht signifikant unterschiedlich. Schlussfolgerung: In diesem Modell der unilateralen Nierenbestrahlung konnte ein radioprotektiver Effekt von p-Tyrosin nicht nachgewiesen werden. Dies steht im Gegensatz zu positiven Effekten von BBI im sog. „leg contracture assay“ (Dittmann K. et al. Strahlenther Onkol 2005). In weiteren Experimenten gilt es nun unterschiedliche Dosisstufen von p-Tyr und die Ursache dieses differentiellen Effektes in den beiden Modellen zu untersuchen.

9.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):47

Inhibition of HIF-1α and Survivin in two soft-tissue sarcoma cell lines under hypoxia Rot S.1, Kappler M.1, Taubert H.2, Greither T.2, Bartel F.2, Schmidt H.2, Dunst J.3, Hänsgen G.1, Bache M.1 1 Klinik für Strahlentherapie, Halle, Germany, 2Institut für Pathologie, Halle, Germany, 3Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Background: In a variety of human cancers, including soft-tissue sarcomas, over expression of HIF-1α as well as Survivin has been correlated with poor prognosis. Hypoxia-inducible factor-1α (HIF-1 α), an oxygen sensitive subunit of the major transcriptional factor HIF-1, is involved in the adaptive response to hypoxia. Survivin, a member of the inhibitor of apoptosis family, could be a link between radiation resistance and hypoxia. However, the role of HIF-1α and Survivin under hypoxia-related radioresistance in soft-tissue sarcomas has not been characterized yet. Methods: In this study, small interfering RNAs (siRNA) have been used to inhibit the expression of survivin, HIF-1 α or both under hypoxic conditions in two sarcoma cell lines A-204 (wt-p53) and US 8-93 (mt-p53). The effects of combined treatment of siRNA treatment and irradiation were investigated by quantitative real time PCR, Western blot hybridisation, clonogenic survival assay, cell cycle analysis and morphological analysis of apoptosis. Results: After treatment with siRNA against survivin, HIF-1α, or both; mRNA and protein levels of these molecules were efficiently and specifically reduced in both cell lines under hypoxic conditions compared to luciferase-siRNA treated cells. Knock down of survivin reduced colony formation by 50%. This finding was coupled with G2/M arrest and formation of polyploid cells. However, neither HIF-1α inhibition alone nor HIF-1α in-

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hibition in combination with survivin knock down affects the clonogenic survival of the both human sarcoma cell lines under hypoxic conditions. Furthermore, compared with luciferase control inhibition of HIF-1α resulted in a slight increase of hypoxia induced radioresistance with an SF2 from 0.60 to 0.83 (A204) and SF3 from 0.55 to 0.85 (US8-93). Cell cycle analyses show that HIF-1α knock down resulted in a G1 arrest. Furthermore, when survivin-specific and HIF-1a-specific siRNA were combined an increase of G1 cells was found. It was coupled with a decreased number of G2/M-arrested and polyploid cells (from 55% to 20%), compared with those where only a survivin knock down was performed. Conclusions: Our findings suggest, inhibition of HIF-1α has no effect on clonogenic survival or radioresistance in two soft-tissue sarcoma cell lines under hypoxia. It seems, that an HIF-1α inhibition induced cell cycle arrest in G1 phase prevents additional effects of survivin inhibition on clonogenic survival and radiosensitivity.

9.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):47

Differenzielle Beeinflussung der Strahlenempfindlichkeit durch verschiedene Abwehrstrategien gegen Zytostatika Bartkowiak D.1, Bottke D.1, Wiegel T.1 1 Universitätsklinik Ulm, Strahlentherapie u. Radioonkologie, Ulm, Germany Fragestellung: Trotz der hohen klinischen Bedeutung der kombinierten Radiochemotherapie ist der wechselseitige Einfluß von Strahlen- bzw. Zytostatika-Behandlung auf die zelluläre Empfindlichkeit für die jeweils andere Noxe bisher nur unvollständig aufgeklärt. Bei einer Reihe von Tumorlinien sollen mögliche Veränderungen des strahlenbiologischen Verhaltens bei bestehender Zytostatika-Resistenz untersucht werden. Methodik: Aus humanen Tumorzellinien wurden durch intermittierende Exposition gegen Zytostatika konstitutiv chemoresistente Sublinien erzeugt. Der chemoresistente Phänotyp wurde in Koloniebildungstests und mit Fluorochrom-Effluxmessungen (Rhodamin123/CMFDA) untersucht. Die Überlebensrate nach akuter Bestrahlung (0-5 Gy, 70 kV; 1 Gy/Minute) von Wildtyp- und resistenten Zellen wurde anhand der Koloniebildung verglichen. Ergebnis: Bei der Cisplatin-resistenten Colon-Karzinomlinie SW620–CisR zeigte sich ein verstärkter Fremdstoffefflux, der auch die Toleranz für Doxorubicin steigerte. Eine im Vergleich mit Wildtyp-Zellen erhöhte Strahlenresistenz trat jedoch nicht auf. Doxorubicin-adaptierte Lungenkarzinomzellen, A549-DxR zeigten trotz nahezu dreifach erhöhter IC50 für Doxorubicin keine Steigerung der Efflux-Raten von Rhodamin-123 oder CMFDA/GSMF. Bei Bestrahlung lag die mittlere Inaktivierungsdosis für A549-DxR 50% über der von A549-Wildtyp-Zellen. Bei einer weiteren Lungenkarzinom-Linie, Calu-1 blieb die Strahlensensitivität nach Chemoselektion unverändert. Schlussfolgerung: Die bei SW620 erzeugte Chemoresistenz durch verstärkten Fremdstoff-Efflux (MDR) stellt eine Überlebensstrategie dar, die bei ausreichender Effizienz auf nachgeschaltete Abwehrmaßnahmen verzichten kann. Die Strahlensensitivität bleibt hierbei unbeeinflußt. Gelingt es einer Zellinie wie A549 dagegen nicht, die molekulare Pumpleistung zu steigern, kann der selektive (oder induktive) Druck einer fortgesetzten Zytostatika-Behandlung eine alternative Protektion etwa durch verbesserte DNA-Reparatur oder supprimierte Apoptose fördern. In diesem Fall verbessert sich auch das klonogene Überleben nach Bestrahlung. Die Realisierung der verschiedenen Mechanismen soll an weiteren Zellinien geprüft und mit direkten Messungen nachgewiesen werden.

9.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):47

Constitutional activation of protein kinase D2 may play a role for radioresistance of glioblastoma cells Baust H.1, Schießl I.1, Thimsen M.1, Distel L.1, Seufferlein T.2, Sauer R.1 1 University Hospital, Department of Radiooncology, Erlangen, Germany, 2University Hospital, Department of Internal Medicine, Ulm, Germany Introduction: The protein kinase D has recently found as novel family of at least 3 serine kinases (1, 2 and 3) that are implicated in the signal transduction of a wide range of biological responses including changes in differen-

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9. Strahlenbiologie

tiation, proliferation and apoptosis. Furthermore, PKDs function in part as a downstream-target of PKC. Alterations in expression or activity of PKC isoforms are linked to increased chemo- and radioresistance of human glioblastomas. Currently, little is known about the impact of PKD-signaling on the unfavorable treatment results. Methods: In exponentially growing human glioblastoma cells including U251MG, U-138MG and U-87MG PKC and PKD expression was detected by Western blotting using specific antibodies to these proteins. Additionally, PKD2 activation was meassured by antibodies to the phosphorylated protein activation loop sites at serines 706 and 710. All cell lines were irradiated with various doses of 2-50 Gy. PKD were blocked prior to radiation by 1µM Gö6976. Radiation-induced apoptosis was evaluated by the Tunel-assay and clonocenic survival was calculated by the colony forming assay dividing the number of colonies formed by the total number of cells plated. Results: PKD2 expression was found in all three GBM cell lines. Surprisingly, U-251MG cells showed a constitutional activation of PKD2. Radiation induced only a slight dose-dependent increase of apoptosis in U251MG cells reaching a maximum amount of 3,2% at 30Gy and 11,8% at 50Gy. If the cells were treated with Gö6976 prior to radiation, the apoptotic fractions increased to 5,2% (n.s.) and 48,9% (p<0.01), respectively. Clonogenic radiation survival curves demonstrated a significant reduction in the presence of Gö6976 that diminished the SF2 on 0,03 compared to 0,74 with radiation alone (p<0.001). Conclusions: For the first time, PKD2 has been found to be constitutionally activated in glioblastoma cells. Furthermore, activated PKD2 may increase the radioresistance of these tumors. Further experiments are required to explore the mechanisms by which PKD2 is stimulated and downregulates the radiation-induced cell death.

9.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):48

Prognostic significance of mdm2 gene amplification, loss of heterozygosity at 9p21, 11p15 and p53 mutations in head and neck cancer – definition of subtypes Becker-Schiebe M.1, Pinkert U.1, Ochel H.-J.2, Donhuijsen K.3, Gademann G.2, Hoffmann W.1 1 Klinikum Braunschweig, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Braunschweig, Germany, 2Otto-v.-Guericke-Universität, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany, 3Klinikum Braunschweig, Institut für Pathologie, Braunschweig, Germany Purpose: Head and neck cancer squamous cell carcinoma (HNSCC) represents both clinically and histologically a heterogeneous disease. Currently the potential value of oncogenes, tumor suppressor genes and cell proliferation as biological markers in the treatment of advanced head and neck cancer is being discussed. Previous studies have demonstrated that chromosome loss at 9p21 and 11p15, p53 mutations and mdm2 oncogene amplification are the most frequent genetic alterations in these tumours. This study was conducted to investigate, as to whether there is any correlation between genetic markers, clinical outcome and prognostic subtypes in advanced HNSCC patients treated with definite radiotherapy (XRT). Methods: Prior to XRT tumor DNA was sampled from 74 HNSCC patients irradiated with a total dose between 66 and 70.6 Gy. Leukocyte and tumor DNA were screened by microsatellite analysis of 9p21–22 and 11p15. To determine the frequency of p53 mutations single-strand conformation polymorphism analysis of polymerase chain reaction products was used. PCR primers were directed to exon 5 to 9 of the p53 gene. Tumor and leukocyte DNA derived from the same individual were compared. Additionally western blot analysis for p53 was evaluated. Mdm2 gene amplification was assessed by differential PCR and subsequent southern blot analysis. Results: Allelic loss of 9p21 was found in 62% of tumors, homozygous deletion of this region occurred in about 55%. The region 11p15.4–5 was deleted heterozygously in 18% of cases representing 15 cM. P53 mutations were found in 28% of patients. Our analysis revealed a hot spot in the p53 gene locus in codon 156. Mdm2 gene amplification was seen in 26% of cases. There was a significant correlation between mdm2 gene amplification and oral SCC compared to other tumor regions. None of the mdm2amplified tumors had p53 mutations, supporting the hypothesis, that mdm2 amplifications are alternative mechanisms for P53 inactivation. Our data revealed close association of LOH 11p15 with p53 mutations. LOH 9p21 was associated with the histopathological grading. In 45% of patients with

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more aggressive tumors homozygous deletion of 9p21 could be detected. LOH 9p21 gene status was also associated with recurrence-free and overall survival after a mean follow-up time of 48 months. LOH 9p21 seemed to be indicative of a gain of function phenotype with more aggressive characteristics. Overall survival was more favorable in patients characterized by 9p21 wildtype. Conclusion: These data suggest that genetic markers such as chromosome loss or oncogene amplification may have potential implications for clinical and prognostic evaluation in head and neck cancer patients undergoing XRT.

9.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):48

Bedeutung von Polymorphismen in Risikogenen für das Auftreten von Fibrose nach Strahlentherapie Borgmann K.1, Zschenker O.2, Böckelmann I.2, Borstelmann S.2, Raabe A.2, Ziegler A.3, Rades D.4, Höller U.5, Dikomey E.2 1 Labor für Strahlenbiologie und Experimentelle Radioonkologie, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum HamburgEppendorf, Hamburg, Germany, 2Labor für Strahlenbiologie und Experimentelle Radioonkologie, Hamburg, Germany, 3Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Universitätsklinikum, Lübeck, Germany, 4 Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum, Lübeck, Germany, 5 Vivantes Klinikum, Berlin, Germany Zielsetzung: Das individuelle Risiko einer Normalgewebereaktion hängt von vielen Faktoren ab, unter denen die individuelle Strahlenempfindlichkeit des Patienten als der wichtigste Parameter gilt. Es wird angenommen, dass die Variation in der individuellen Strahlenempfindlichkeit von Strahlentherapie-Patienten durch Polymorphismen einzelner Nukleotide (SNP) in so genannten Risikogenen vermittelt wird. Das Ziel dieser Studie war es, die Bedeutung einzelner SNP’s in Risikogenen hinsichtlich einer vermehrten radiogenen Fibrose nach Strahlentherapie, sowie ihren Effekt auf die individuelle Strahlenempfindlichkeit zu überprüfen. Material und Methoden: 69 Patientinnen wurden nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms des Stadiums I/II mit einer nachfolgenden Strahlentherapie bei 1.8 bis 2.5 Gy pro Fraktion und einer mittleren Gesamtdosis von 55 Gy Blut entnommen. Die Fibrose wurde nach LENT/SOMA bewertet. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 12 Jahre. Die Lymphozyten der Patientinnen wurden auf SNP´s in den Genen TGF beta1 (C-509T), XPD (A->C, Exon 23), SOD2 (C1183T), XRCC1 (G-A, Exon 10 )und ATM (G557A) mittels RFLP-Methode oder MassArrayTM Technik untersucht. Für 47 der 69 Proben wurde zusätzlich die individuelle Strahlenempfindlichkeit anhand der Chromosomenaberrationen nach in vitro Bestrahlung mit 6 Gy mittels Präparation von Metaphasen bestimmt. Ergebnisse: 15/69 (22%) der Patientinnen zeigten eine Fibrose Grad 2/3. Die kombinierte Analyse der einzelnen Risikoallele TGF beta1 (CT,TT), XRCC1 (GA,AA), ATM (GA,GG) und SOD2 (CT,CC) zeigte eine positive Korrelation zwischen der Anzahl der Riskoallele und der Wahrscheinlichkeit eine Fibrose zu entwickeln. Ohne Risikoallel war das Risiko für eine Grad 2/3 Fibrose 0% und stieg für vier Riskoalllele auf 80% an. Für den SNP im XPD Gen konnte kein Effekt auf die Entwicklung einer Fibrose beobachtet werden. Der Vergleich von Chromosomenaberrationen und Risikoallelen in 47 der 69 Patientinnen zeigte eine deutliche Zunahme mit der Anzahl der Risikoallele, insbesondere für den SNP im SOD2-Gen, was auf eine Bedeutung der Risikoallele für die individuelle Strahlenempfindlichkeit hinweist. Dagegen wurde für den SNP im XRCC1 Gen eine Radioprotektion gemessen, so dass in diesem Fall nicht die Strahlenempfindlichkeit sondern ein anderer Signalweg für das erhöhte Fibroserisiko verantwortlich sein muss. Schlussfolgerung: Die Kombination von SNP’s in sogenannten Risikogenen führte zu einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit eine Fibrose Grad 2/3 nach Strahlentherapie zu entwickeln. Somit bietet die Untersuchung von Polymorphismen in ausgewählten Genen die Möglichkeit Patientinnen mit einem erhöhten Risiko eine Fibrose zu entwickeln, zu identifizieren. Förderung dieses Projektes durch das Bundesamt für Strahlenschutz (StSch 4460)

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9. Strahlenbiologie

9.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):49

Radiatio als konditionierender Proliferationsstimulus zur Leberrepopulation durch transplantierte Hepatozyten im Rattenmodell – Molekulare Mechanismen und Effekt fraktionierter Bestrahlung Christiansen H.1, König S.2, Krause P.2, Rave-Fränk M.1, Hermann R.M.1, Becker H.2, Hess C.F.1 1 Universitätsklinikum Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Universitätsklinikum Göttingen, Allgemeinchirurgie, Göttingen, Germany Fragestellung: Die Hepatozytentransplantation stellt eine Alternative zur Lebertransplantation bei chronischen Leberschäden dar. Eine effiziente Repopulation durch transplantierte Zellen hängt von der Vorbehandlung der Empfängerleber ab. In vorherigen Studien konnten wir zeigen, daß eine selektive Bestrahlung von 2/3 der Empfängerleber mit 25 Gy Einzeldosis kombiniert mit einer partiellen Hepatektomie als Proliferationsstimulus zur Repopulation des Empfängerorgans durch Spenderhepatozyten führt. Das Ziel der vorliegenden Studie war die Analyse molekularbiologischer Mechanismen, über die es zur Blockierung der endogenen Zellteilung kommt, die eine Repopulation des Organs durch die Spenderhepatozyten ermöglicht. Zusätzlich wurde die Repopulationseffizienz nach fraktionierter Bestrahlung untersucht. Methodik: Nach CT-Planung wurde der rechtslaterale Leberlappen von DPPIV-defizienten Fischer 334 Ratten mit 1 × 25 Gy, 2 × 12,5 Gy oder 5 × 5 Gy bestrahlt. 4 Tage nach der letzten Bestrahlung wurden eine 30%ige Leberteilresektion durchgeführt und 15 Millionen primäre DPPIV(+) Hepatozyten über die Milz in das Pfortadersystem injiziert. 4, 8 und 12 Wochen nach Transplantation wurden Immunfluoreszenzfärbungen zur Kolokalisation der Spenderzellen (DPPIV) mit Differenzierungsmarkern (Cytokeratin 18, Connexin 32, Cytochrom p450) angefertigt. Des Weiteren untersuchten wir im etablierten Modell strahleninduzierte DNASchäden (γH2AX-Foci) sowie die Regulation von PCNA, p21 und Cyclin D1 (RT-PCR, Western Blot). Ergebnis: Die Analyse der γH2AX-Foci im bestrahlten Gewebe zeigte, dass es im Vergleich zu einer unbestrahlten Kontrolle 1 und 3 Stunden nach Bestrahlung zu vermehrten DNA-Schäden kommt, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Bestrahlung repariert werden. Im weiteren Verlauf bis zu 4 Wochen nach Bestrahlung konnte außerdem eine vermehrte Expression von p21 sowie Cyclin D1 und eine verminderte Expression von PCNA detektiert werden. Die fraktionierte Bestrahlung führte zu einer deutlichen Repopulation der Leber durch transplantierte Zellen. Dabei ist die Bestrahlung mit 5 × 5 Gy effektiver als die Bestrahlung mit 2 × 12,5 Gy. Die immunhistochemischen Untersuchungen zeigten in allen Fällen die regelgerechte Integration in das umgebende Empfängerparenchym. Die repopulierenden Spenderzellen wiesen zu jedem Zeitpunkt hepatozytäre Differenzierungsmarker auf. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse lassen vermuten, dass es als Folge der Bestrahlung zu einem Zellzyklusarrest in den Hepatozyten der Empfängerleber kommt, wodurch die endogene Zellteilung blockiert wird und eine Repopulation des Organs durch die Spenderhepatozyten ermöglicht wird. Eine fraktionierte Bestrahlung ist eine effektive Methode, die Repopulation der transplantierten Leberzellen deutlich zu steigern. Da die Bestrahlungsdosis mit 5 × 5 Gy im Bereich der strahlentherapeutischen Anwendbarkeit liegt, eröffnet sich hier eine Option für einen möglichen klinischen Einsatz.

9.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):49

Strahleninduziert verminderte Expression von HSP27 in Lebermakrophagen in vitro führt zu Apoptose und Freisetzung von TNF-α Christiansen H.1, Gürleyen H.2, Rave-Fränk M.1, Dudas J.2, Hess C.F.1, Ramadori G.2, Saile B.2 1 Universitätsklinikum Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Universitätsklinikum Göttingen, Gastroenterologie und Endokrinologie, Göttingen, Germany Fragestellung: Primäre Hepatozyten gelten als strahlenresistent, die Leber als strahlensensibel. Eigene in vitro Experimente an primären Hepatozyten zeigten, dass die Radiosensitivität primärer Hepatozyten durch TNF-α

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signifikant gesteigert werden kann. Im Rahmen dieser Studien konnte außerdem ein Anstieg der TNF-α-Konzentration im Zellkulturüberstand bestrahlter Lebermakrophagen gemessen werden. Nach unserer Hypothese sind daher in vivo zytokingetriggerte Zell-Zell-Interaktionen zwischen Hepatozyten und Lebermakrophagen an der hepatozellulären Schädigung nach Bestrahlung entscheidend mit beteiligt. Allerdings konnte auf RNA-Ebene keine erhöhte Expression von TNF-α in bestrahlten Lebermakrophagen gemessen werden. Die Regulation scheint sich auf der Proteinebene abzuspielen. Ziel der vorliegenden Studie war die Evaluation von Mechanismen, die der TNF-α-Freisetzung zugrunde liegen. Methodik: Einen Tag nach Isolation wurden Lebermakrophagen (Ratte) mit 8 Gy bestrahlt. Neben unbehandelten Zellen wurden auch Lebermakrophagen untersucht, die vorher mit einem HSP27 Expressionsvektor transfiziert worden waren. Mittels FACS-Analyse wurde die Apoptoserate bestimmt. Die HSP27- und Bax-Expression auf Proteinebene wurde mittels Western-Blot, die TNF-α Konzentration in Zell-Lysaten mittels ELISA bestimmt. Ergebnis: Die Apoptoserate in Lebermakrophagen ist nach Bestrahlung deutlich erhöht. Die TNF-α-Konzentration in den Zell-Lysaten nimmt ab, normalisiert auf die verbliebenen adhärenten Zellen bleibt sie jedoch konstant. Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Bestrahlung kommt es auf Proteinebene außerdem zu einer verminderten Expression von HSP27 und einer vermehrten Expression von Bax. Durch die Überexpression von HSP27 kann der Effekt der Bestrahlung auf die strahleninduzierte Apoptose sowie die veränderten Expressionen von HSP27 und Bax antagonisiert werden. Schlussfolgerung: Bestrahlung von Lebermakrophagen in vitro führt zu einer vermehrten Apoptoserate, die von einer verminderten HSP27 und einer vermehrten Bax-Expression abhängig ist. Außerdem lassen unsere Daten vermuten, dass es aufgrund des Zellunterganges zu der in früheren Studien beobachteten Erhöhung der TNF-α-Konzentration in den Zellkulturüberständen bestrahlter Lebermakrophagen kommt und nicht durch eine vermehrte Synthese oder aktive Freisetzung.

9.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):49

Adhäsion von humanen Leukämiezellen an Matrixproteine reduziert strahlen- und chemoinduzierte Apoptose über eine beta1-Integrin/Akt-vermittelte Hemmung von Procaspase-8 Estrugo D.1, Belka C.2, Cordes N.3 1 Institut für Radiobiologie der Bundeswehr, München, Germany, 2 Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 3 TU Dresden, OncoRay, Dresden, Germany Fragestellung: Vergleichbar mit Zellen solider Tumoren zeigen Leukämiezellen ein verbessertes Überleben nach Bestrahlung oder Chemotherapie, wenn sie Kontakt zu Proteinen der extrazellulären Matrix haben. Diese Kontakte werden durch die Zelladhäsionsfamilie der Integrine vermittelt. Diese Arbeit untersuchte den Einfluss von beta1-Integrin in der Leukämiezelllinie HL60 nach Bestrahlung oder Gabe von Ara-C, um das Phänomen der zelladhäsionsvermittelten Strahlen- und Chemoresistenz weiterführend zu beleuchten. Methodik: In HL60 Zellen wurde beta1-Integrin mittels Transfektion stabil überexprimiert. Neben der Apoptoserate von Suspension- und Adhäsionskulturen (Fibronektin, Laminin, Kollagen-1) wurden mitochondriales Transmembranpotential (MTP), Caspase-Aktivierung (colorimetrisches Assay) und die Expression von Apoptose-assozierten Proteinen (Caspase8, -3, -9, Akt, beta1-Integrin) mittels Western-Blot untersucht. Ergebnis: Im Gegensatz zu dem antiapoptotischen Effekt von Adhäsion an unterschiedliche Matrixproteine zeigten beta1-Integrin transfizierte HL60-Zellen einen signifikanten Anstieg von strahlen- und Ara-C-induzierter Apoptose im Vergleich zu Vektorkontroll-Zellen. Dieser Effekt war durch ansteigende Konzentrationen der Matrixproteine antagonisierbar, was mit reduzierter Aktivierung von Caspase-3 and -8 und vermindertem Zusammenbruch des MTP assoziiert war. Weiterführende Experimente mit hemmenden und stimulierenden Antikörpern gegen beta1 Integrin, Ko-Präzipitation von beta1-Integrin und Procaspase-8 sowie siRNA-Knockdown von beta1-Integrin ergaben starke Hinweise, dass ein Komplex bestehend aus beta1-Integrin, Procaspase-8 und Akt die antiapoptotischen Signale in Matrix adhärierten HL60-Zellen vermittelt. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen einen neuen, antiapoptotischen Mechanismus, über den Leukämiezellen resistenter gegenüber ionisierender Strahlung und Chemotherapie werden. Die Aktivierung von beta1-

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9. Strahlenbiologie

Integrin und die daraus folgernde Akt-vermittelte Hemmung von Procaspase-8 sind hierbei entscheidend. Es lässt sich schlussfolgern, dass eine zielgerichtete, kombinierte Inhibition von beta1-Integrinen und Akt konventionelle Chemo- und Strahlentherapien bei hämatologischen Tumoren optimieren könnte.

9.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):50

Strahlensensibilisierung von Plattenepithelkarzinomzellen durch Antikörper-vermittelte Hemmung von beta1-Integrinen Eke I.1, Deuse Y.1, Haase M.1, Cordes N.1 1 TU Dresden, OncoRay, Dresden, Germany Fragestellung: beta1-Integrin vermittelte Zelladhäsion spielt für die Regulation von Überleben und Proliferation von Tumor- und Normalzellen eine entscheidende Rolle. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Aktivierung von beta1-Integrinen und ihren nachgeschalteten Signalwegen zu einer Resistenz von Zellen gegenüber Bestrahlung oder zytotoxischen Substanzen führt. Um zu untersuchen, ob beta1-Integrin die zelluläre Strahlensensibilität moduliert und somit als therapeutisches Zielprotein in Betracht kommt, wurden verschiedene Plattenepithelkarzinomzelllinien des Kopf-/Hals-Bereiches mit inhibitorischen beta1-IntegrinAntikörpern vor Bestrahlung behandelt. Methodik: FaDu, UTSCC-5-, UTSCC-14- und UTSCC-15-Zellen wurden auf einer Laminin-reichen Basalmembran kultiviert, mit ansteigenden Konzentrationen eines inhibierenden anti-beta1-Integrin-Antikörpers (AIIB2; 0–100 µg/ml; vs nicht-spezifischem Kontrollantikörper) inkubiert und bestrahlt (0–6 Gy). Koloniebildungsassays, Adhäsionsassays und Western Blotting (FAK, p130Cas, Paxillin, Src, AKT, GSK3beta, EGFR, Cyclin D1, Phosphotyrosin) wurden durchgeführt. Ergebnis: Alle untersuchten Zelllinien zeigten eine signifikante, konzentrationsabhängige Radiosensibilisierung durch Behandlung mit anti-beta1 Integrin Antikörpern. Außerdem inhibierten anti-beta1-Integrin-Antikörper konzentrationsabhängig die Adhäsion aller getesteten Plattenepithelkarzinomzelllinien an die beta1-Integrin-Substrate Laminin und Kollagen-1. Hemmung von beta1-Integrin führte zu einer deutlichen Depho-sphorylierung verschiedener Aminosäurereste von FAK, p130Cas, Paxillin, Src, EGFR sowie zu einer Reduktion von Cyclin D1 und der Gesamt-Tyrosinphosphorylierung, während die Gesamtproteinmengen unbeeinflusst blieben. Im Gegensatz dazu war bei AKT und GSK3beta keine Veränderung der Expression oder Phosphorylierung zu beobachten. Schlussfolgerung: Die Daten zeigen eine deutliche Strahlensensibilisierung von Plattenepithelkarzinomzellen durch Inhibition von beta1-Integrin. Mechanistisch sind hierbei die Integrin assoziierten Signalmoleküle FAK und Paxillin beteiligt. Weitere Studien sind notwendig, um das Potential einer beta1-Integrin-Hemmung für den klinischen Einsatz im Rahmen von strahlentherapeutischen Maßnahmen genauer zu analysieren.

9.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):50

Mutation im Nijmegen-Breakage-Syndrom-Gen führen zu einer erhöhten posttranslationalen Aktivität Distel L.1, Uhl M.1, Hofmann A.1, Keller U.1, Grabenbauer G.G.1, Sauer R.1 1 Strahlenklinik, Erlangen, Germany Fragestellung: Die posttranslationale Modifikation durch Phosphorylierungen ist für Zellen eine schnelle Möglichkeit Proteine zu aktivieren oder zu inaktivieren und damit auf strahleninduzierte Veränderungen zu reagieren. Mutationen in einzelnen Genen/Proteinen könne diese Signaltransduktion unterbrechen und zu massiven Veränderungen führen. Unsere Frage war, wie über das Nijmegen-Breakage-Protein die Signaltransduktion verläuft und welche Veränderungen der Phosphorylierung in NBS-/--Zellen nach Bestrahlung im Vergleich zu Zellen von Gesunden auftreten. Methodik: Untersucht wurden primäre Hautfibroblasten und lymphoblastoide Zellen von einem Gesunden und einem NBS-/--Patienten. Es wurde die Phosphorylierung von p53 und Nbs1 mit Immunoblotting und Immunostaining an verschiedenen Phosphorylierungsstellen überprüft. Die An-

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zahl der auf p53 vorliegenden Phosphorylierungen wurde mit 2D-Gelelektrophorese und anschließendem Immunoblotting nachgewiesen. Ergebnis: Die Aktivierung des Nbs1-Proteins über die Phosphorylierung an Serin 343 erfolgt relativ spät nach Strahlenexposition mit einem Maximum bei 3-6 Stunden und einem zweiten Maximum nach 24 Stunden. p53 ist spontan an mindestens drei Positionen phosphoryliert, in der NBS-/-Zelllinie an mindestens vier Positionen. Nach drei Stunden (5Gy) liegen im Mittel sechs Stellen phosphoryliert vor, bei der NBS-/--Zelllinie sieben. Nahezu alle überprüften Phosphorylierungsstellen von p53 (Ser 6, 9, 20, 33, 37, 46, 392) sind in Bezug auf zeitliches Auftreten und Intensität in der NBS-/--Zelllinie gegenüber der Kontrollzelllinie verändert. Schlussfolgerung: Obwohl das Nbs1-Protein nur an wenigen der Signaltransduktionswege zum p53 beteiligt ist, werden dennoch in NBS-/--Zellen die meisten Phosphorylierungsstellen von p53 verändert phosphoryliert. Insgesamt führt die Mutation im NBS1-Gen zu einer erhöhten Anzahl von Phosphorylierungen am p53-Protein, obwohl durch die Störung in der Signaltransduktion eher eine verringerte Phosphorylierung erwartet werden könnte.

9.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):50

Radiation-induced DNA damage, damage repair, cell cycle progression and apoptosis in human glioma cell lines Djuzenova C.S.1, Berger S.1, Güttler T.1, Katzer A.1, Merkel A.1, Flentje M.1 1 Klinik für Strahlentherapie der Universität Würzburg, Würzburg, Germany The most common human brain tumors – gliomas – have poor prognosis because of their chemo- or radioresistance, yet, the mechanism(s) underlying this phenomenon remain(s) to be elucidated. The intent of the current study was to address the relationship between the expression of several proteins (histone γH2AX, Rad50, survivin and caspase 3) and radiation response (cell and colony counts, cell cycle progression) in 5 human glioma cell lines (U87-MG, U-373-MG, GHE, GaMG and SNB-19). Cell cultures were irradiated by a single dose radiation (1–8 Gy) and the outcome of treatment was determined 30 min, 24 h and 48 h after irradiation. The cell lines used differed in their radiation response as measured by cell and colony counts with the GaMG cell line being the most radioresistant and the U373-MG being the most radiosensitive. Thirty minutes after irradiation with 8 Gy the induced amounts of DNA-double strand breaks measured flowcytometrically by histone γH2AX also differed strongly among the cell lines tested, with the sensitive (U373-MG, GHE and GaMG) and resistant (U87 and SNB-19) cell lines. Forty eight hours after irradiation the amounts of histone γH2AX come to the nearly normal levels in irradiated U87-MG and GaMG cell lines, whereas in the other cell lines it was still in the order of 2–5 times higher than that in controls. The cell lines tested differently progressed through the cell cycle 24 and 48 h after irradiation, the G2/M block was more pronounced in SNB-19 and U373-MG cell lines, whereas almost no G2-arrest was seen in U87-MG cells. Significant increase in the expression of activated caspase 3 was seen in U373-MG, GHE and SNB-19 cells 48 h after irradiation, but not in U87MG and GaMG cell lines. At the same time, the levels of survivin was decreased in irradiated U373-MG, GHE and SNB-19 cells, whereas it was either unchanged or even increased in U87-MG and GaMG cell lines, respectively. Pretreatment of the glioma cell lines with the inhibitor of the DNA topoisomerase I, camptothecin potentiates radiotherapy only in U87-MG and SNB-19 cell lines. Current efforts are underway to identify the regulatory elements responsible for different chemo- or radiation response of tested glioma cells.

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9. Strahlenbiologie

9.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):51

Strahleninduzierte Nebenwirkungen an der Lunge: Analyse physiologischer und histopathologischer Veränderungen in einem Maus-Modell Eldh T.1, Velalakan A.1, Heinzelmann F.1, Handrick R.1, Nowak K.1, Boras R.1, Martin C.2, Uhlig S.2, Köhler D.3, Eltzschig H.K.3, Budach W.4, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, AG Experimentelle Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2Forschungszentrum Borstel, Institut für Lungenpharmakologie, Borstel, Germany, 3Universität Tübingen, Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Tübingen, Germany, 4 Universität Düsseldorf, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, Düsseldorf, Germany Fragestellung: Die strahleninduzierte Pneumonitis und Fibrose stellen dosislimitierende Nebenwirkungen thoraxassoziierter Bestrahlungen dar. Die zugrundeliegenden Mechanismen sind allerdings noch nicht vollständig aufgeklärt. Um Rückschlüsse auf den möglichen Zusammenhang zwischen strahleninduzierter Gewebsschädigung und der Induktion entzündlicher/fibrotischer Gewebsveränderung zu erhalten, wurden Untersuchungen in einem Mausmodell durchgeführt. Methodik: 4–6 Wochen alte weibliche C57BL6/J-Mäuse wurden an einen Ganzkörper-plethysmographen adaptiert und bei Erreichen eines Körpergewichtes von ca. 20 g in die Studie eingeschleust. Die Mäuse wurden unter Narkose in einem Linearbeschleuniger mit einer Einzeldosis von 0–22.5 Gy bestrahlt (n mindestens 5 Mäuse/Dosisgruppe). Zu ausgewählten Zeitpunkten nach Bestrahlung (d0–d210) wurden Lungenphysiologie (Atemfrequenz, Atemwegswiderstand, Lungenvolumen, Dehnbahrkeit), Histopathologie (Hematoxylin-Eosinfärbung; Masson-Trichromfärbung), Einwanderung von Entzündungszellen (Macrophagenfärbung, Nachweis von Myeloperoxidase im Gewebe) sowie die Barrierefunktion des Lungenepithels (Albuminfreisetzung) analysiert. Ergebnisse: Die Mäuse zeigten charakteristische histopathologische Veränderungen, die auf die Entwicklung einer Pneumonitis (entzündliche Veränderungen; d21–d84; ab 12.5 Gy) bzw. Fibrose (Kollagendeposition; d210; 22.5 Gy) hindeuten. Parallel zu den entzündlichen bzw. profibrotischen Veränderungen wurde eine frühe Erhöhung der Atemfrequenz (pneumonitischer peak: d42) sowie ein zweiter, langsamer Anstieg bis d210 beobachtet. Die strahleninduzierte Pneumonitis war darüber hinaus durch eine Erhöhung des Atemwegswiderstandes, eine verschlechterte Barrierefunktion des Lungenepithels sowie die Einwanderung von Entzündungszellen charakterisiert. Ausblick: Das Mausmodell zur strahleninduzierten Pneumonitis und Fibrose wird derzeit zur Aufklärung der Rolle spezifischer Signalmoleküle mit Bedeutung für Zelltodinduktion, Immunregulation und Schadenserkennung anhand genetisch definierter Mausstämme eingesetzt. Die Kenntnis der molekularen Mechansimen der strahleninduzierten Pneumonitis und Fibrose sind Voraussetzung für die Entwicklung von Radioprotektoren.

9.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):51

Bestimmung der DNA-Doppelstrangbruchreparatur mittels der gamma-H2AX-Methode – ein potenziell prädiktiver Test an der Schwelle der klinischen Eignung Fleckenstein J.1, Kühne M.1, Melchior P.1, Bungert H.1, Strobel M.1, Löbrich M.2, Rübe C.1 1 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Homburg, Germany, 2 Institut für Biophysik, Homburg, Germany Die interindividuell unterschiedlich effiziente Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen (DSBs) nach ionisierender Strahlung ist ein bedeutsamer Faktor für die Ausprägung radiogener Früh- und Spätnebenwirkungen. Eine bessere Vorhersage der individuellen strahlentherapeutischen Behandlungsverträglichkeit hätte Implikationen für das Therapiemonitoring, die Supportivtherapie sowie die verordnete Dosis. Die in den letzten Jahren weiterentwickelte gamma-H2AX-Methode ermöglicht die in vivo – Messung von DSBs vor sowie im zeitlichen Verlauf nach Applikation diagnostisch und strahlentherapeutisch relevanter Dosen in Blutlymphozyten. Das Verfahren beruht auf dem immunfluoreszenzmikroskopischen

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Nachweis der nach Bestrahlung am Ort des DSB phosphorylierten Histonvariante H2AX. In der vorgestellten Arbeit soll der Einsatz der Methode im klinischen Kontext und ihre potenzielle Eignung als prädiktiver Test hinsichtlich der Verträglichkeit einer Strahlentherapie dargestellt werden. Beispielhaft wurden Untersuchungen an 17 Patientinnen mit Mammakarzinom durchgeführt, bei denen die Indikation zur postoperativen Radiatio mit Dosen zwischen 50 und 66 Gy in konventioneller Fraktionierung gestellt wurde. Es wurden individuelle DSB-Reparaturkinetiken sowohl nach Durchführung der Planungs-CT als auch nach der jeweils ersten Mammabestrahlung in Blutlymphozyten in vivo sowie ex vivo nach definierten Strahlendosen bestimmt. Die Quantifizierung der DSBs erfolgte vor sowie 0.5 h, 2.5 h, 5 h und 24 h nach Strahlenexposition. Um eine bessere Vergleichbarkeit zwischen den Patientinnen zu erzielen, wurde die Zahl der gemessenen DSBs nach CT auf das jeweilige Dosislängenprodukt, bzw. nach therapeutischer Bestrahlung auf die von der 1 Gy Isodose umschlossenen Volumina normiert. Während der laufenden Bestrahlungsserie erfolgte eine wöchentliche Dokumentation früher Strahlennebenwirkungen im Hautbereich anhand eines modifizierten RTOG-Score. Nach therapeutischer Bestrahlung zeigten sich in vivo 0.05 ± 0.02 DSB/Zelle (Kontrolle), 0.70 ± 0.26 (0.5 h), 0.28 ± 0.08 (2.5 h), 0.12 ± 0.04 (5 h) sowie 0.06 ± 0.03 (24 h). Nach ex vivo Bestrahlung zeigte sich nach 30 min ein klarer linearer Zusammenhang zwischen der Zahl der induzierten DSBs und der Dosis. Mittels der gamma-H2AX-Methode lassen sich valide Daten zum individuellen Reparaturvermögen bei Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, erheben, die im Einzelfall auf eine erhöhte Strahlensensibilität hinweisen können. Zur besseren interindividuellen Vergleichbarkeit der in-vivo-Messdaten bei Teilkörperbestrahlungen müssen Algorithmen etabliert werden, die das Bestrahlungsvolumen, dessen Blutghalt sowie die Dosisexposition angemessen berücksichtigen und eine Normierung der Daten ermöglichen.

9.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):51

Bestrahlung von Lungentumorzellen induziert eine EphA2-abhängige Invasion von Endothelzellen Fokas E.1, Eul B.2, Juricko J.1, Neidel H.-O.1, Kleb B.1, Hänze J.2, Engenhart-Cabillic R.1, Rose F.1, HanXiang A.1 1 Universitätklinikum Giessen und Marburg, Klinik für Strahlentherapie & Radioonkologie, Marburg, Germany, 2Universitätsklinikum Giessen, Klinik für Innere Medizin, Giessen, Germany Zielsetzung: Die Eph Familie der Rezeptortyrosinkinasen (RTK) und ihrer Liganden, Ephrins, spielt eine wichtige Rolle in der Tumorangiogenese und bei der Metastasierung. Wir haben den Einfluss von Bestrahlung (IR) in humanen Lungentumorzellen (A549) und humanen umbilikalvenösen Endothelzellen (HUVECs) auf die Expression und Funktion verschiedener RTKs untersucht. Methoden: A549-Zellen und HUVECs wurden mit 0.5, 2.0, 4.0 und 8.0 Gy bestrahlt, und die Expression von EphA2, EphrinA1, EphB4 und EphrinB2 in vitro zu verschiedenen Zeitpunkten untersucht (Real-TimePCR, Immunofluoreszenz, Western Blot). Die metabolische Aktivität von A549 Zellen erfolgte mittels WST-1. Die Invasion von HUVECs wurde in Kokultur mit bestrahlten A549-Zellen untersucht. Die EphA2-Expression wurde in bestrahlten A549-Xenograft-Tumoren in vivo analysiert. Ergebnisse: IR von A549-Zellen indizierte signifikant die RNA-Expression von EphA2 und seinem Liganden EphrinA1. Die Protein- Expression von EphA2 war nach Bestrahlung im Vergleich zur unbestrahlten Kontrollgruppe in vitro und in vivo signifikant induziert. Keinen Effekt hatte die Bestrahlung auf die Expression von EphB4 und EphrinB2 in A549Zellen. In HUVECs wurde nach direkter Bestrahlung keines dieser Gene transkriptionell reguliert. Es gab keinen Unterschied, der in die metabolische Aktivität von A549 nach Bestrahlung und von Blockade EphA2 verglichen mit der EphA2 wilden Art Gruppe beobachtet wurde. In Kokultur-Experimenten induzierte die Bestrahlung von A549-Zellen die Invasion von HUVECs. Dieser Effekt wurde durch Blockade des EphA2Rezeptors auf HUVECs durch einen löslichen EphA2-Antikörper signifikant inhibiert. Zusammenfassung: IR induziert lösliche Mediatoren in A549-Zellen, die die EphA2-Expression in Endothelzellen fördern und die Migration von Endothelzellen einleiten. Gleichzeitig induziert IR die Expression von EphA2- in A549-Zellen, so dass eine EphA2-EphA2-Interaktion möglich wird. EphA2 könnte zur Strahlenresistenz von Tumoren beitragen.

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9. Strahlenbiologie

9.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):52

Posttranslationelle Modifikation am PML- Protein Förtsch C.1, Distel L.1, Grabenbauer G.1, Sauer R.1 1 Strahlenklinik Universität Erlangen, Strahlenbiologie, Erlangen, Germany Ziel: PML (Promyelozytische Leukämie) ist ein bedeutendes Protein bei der Reparatur sowie Schadensprozessierung von DNA-Doppelstrangbrüchen. Es verfügt über drei Isoformen (560AS, 824AS, 882AS) mit 97kDa, 90kDa und 62kDa. Da für das PML-Protein kein phosphospezifischer Antikörper existiert, stellt sich die Frage, wie man die Phosphorylierung nachweisen kann und wie sich diese infolge von Bestrahlung verändert. Zusätzlich ist von Interesse, wie sich das Phosphorylierungsmuster zwischen gesunden Zelllinien und solchen mit Defekten verhält. Material und Methoden: Untersucht wurden einerseits eine Zelllinie von einer gesunden Person (SBL-2) sowie eine NBS-Zelllinie (NBS1-/-)(P122). Nach der Bestrahlung mit 2 Gy, anschließenden Erholungszeiten von 1, 6, 24 Stunden und der darauffolgenden Kernproteinisolierung wurden die Phosphorylierungstellen mit einem Phosphothreonin-Antikörper (1E11) dargestellt. Dieser monoklonale Antikörper detektiert spezifisch phosphorylierte Threonin-Motive. Ergebnisse: Mithilfe phosphospezifischer Antikörper- wie dem 1E11- und der anschließenden Behandlung mit PML-Antikörper konnten unterschiedliche Phosphorylierungstellen im PML-Protein kenntlich gemacht werden. Bei der gesunden Zelllinie konnte man eine Phosphorylierung bei sowohl 90kDa als auch 62kDa beobachten, während die P122-Linie lediglich bei 62kDa eine Übereinstimmung aufzeigte. Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass die Anzahl der phosphorylierten Motive in der SBL-2- Linie derer in der P122-Linie deutlich überwiegt. Schlussfolgerung: Durch die Verwendung eines Phosphothreonin-Antikörpers und der anschleißenden Behandlung mit dem phosphounspezifischen PML-Antikörper lässt sich die Phosphorylierung im PML-Protein eindeutig nachweisen. Darüberhinaus ist festzustellen, dass die zwei verschiedenen Zelllinien in ihrer Phosphorylierungsintensität Unterschiede aufweisen. Die P122-Zelllinie ist weniger phosphoryliert, was durch den Schaden in der DNA-Reparaturkaskade zu erklären ist.

9.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):52

Dihydroartemisinine induces apoptosis in tumor cells and increases efficacy of irradiation Handrick R.1, Bauer K.D.1, Freier F.1, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 University of Tübingen, Dept. of Radiation Oncology, Experimental Radiation Oncology Group, Tübingen, Germany Aims: Molecular signaling of irradiation involves the intermediate formation of reactive oxygen species (ROS). Consequently, therapeutic outcome of radiation therapy depends on availability of molecular oxygen. Thus, drugs that increase the formation of ROS may be suited to increase efficacy of ionizing radiation. We and others have shown that the radical forming antimalaria drug artemisinine (Artemisia annua) exerts cytotoxic effects on human tumor cells. Aim of the present study was to determine the antineoplastic activity of the artemisinine derivative dihydroartemisinine (DHA) alone and in combination with ionizing radiation and to elucidate the molecular mechanisms of cell death induction. Methods: Cell death induction by treatment with 0–20 µM DHA was analysed in a Jurkat T-lymphoma cell model by flow cytometry, fluorescence microscopy and immunoblotting. To determine effects of combined treatment cells were irradiated with 0–10 Gy 15 min after treatment with DHA or solvent control (ethanol). To elucidate the molecular details of cell death induction, cell clones with deficiency in the death receptor or the mitochondrial pathway, respectively, were used. Results: DHA induced apoptosis in Jurkat cells in a time- and concentration-dependent manner yielding up to 45% apoptosis 24 h after treatment with 20 µM DHA. Apoptosis induction was characterized by a breakdown of the mitochondrial membrane potential, activation of caspases and DNA fragmentation. Absence of FADD or Caspase-8 did not alter apoptosis rates triggered by DHA-treatment. In contrast, over-expression of antiapoptotic Bcl-2 or lack of caspase-9 activity were able to reduce DHA-induced apoptosis, arguing for an involvement of the mitochondrial death pathway. Importantly, DHA significantly increased radiation-induced

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apoptosis in a dose dependent manner, exhibiting additive to synergistic effects (5Gy/5–20 µM DHA). Conclusion: The antimalaria drug DHA induces apoptosis involving the mitochondrial death pathway and increases irradiation-induced cell death. Our data suggest that DHA may be a promising antitumor agent when used as single drug or in combination with ionizing radiation.

9.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):52

Telomeraseaktivität in humanen peripheren Blutmononukleären Zellen (PBMC) nach Bestrahlung in vitro und in vivo Herskind C.1, Milanovic D.1, Maier P.1, Wenz F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Fragestellung: Telomerase verlängert in Stammzellen die wiederholte Hexamersequenz (TTAGGG) der Telomere an den Chromosomenden und wirkt dabei gegen die Telomerverkürzung, die sonst mit zunehmender Anzahl von Zellteilungen zu Seneszenz führt. Das Enzym scheint aber auch eine Rolle bei der DNA-Reparatur bzw. der genomischen Stabilität zu spielen, und seine Aktivität kann durch Bestrahlung erhöht werden. Ziel dieser Arbeit war die Telomeraseaktivität (TA) primärer PBMC von unbestrahlten Spendern nach Bestrahlung in vitro sowie im Rahmen einer Strahlentherapie in vivo mit bestrahlten PBMC von Prostatapatienten zu untersuchen. Methodik: Periphere Blut-mononukleäre Zellen (PBMC) von gesunden Spendern bzw. von unbestrahlten und bestrahlten Prostatapatienten wurden mit Ficoll Hypaque Gradientzentrifugation isoliert. Ein Teil der Zellen wurde in Medium mit 20% FBS, 50 IU/ml Penicillin und 1% Phytohemagglutinin (PHA) mitogen stimuliert. Die Telomeraseaktivität wurde mit dem TRAP (Telomerase Repeat Amplification Protocol) Assay bestimmt und mit real-time PCR quantifiziert. Die Telomeraseaktivität der lymphoblastoiden Zelllinie, TK6, wurde als Standard verwendet. In-vitroBestrahlung der PBMC wurde mit 6-MV-Röntgenstrahlung durchgeführt. Ergebnis: Bestrahlung unstimulierter PBMC von gesunden Spendern führte zu einer Zeit- und Dosisabhängigen Induktion der Telomeraseaktivität. Die Aktivität stieg über 24 Stunden kontinuierlich an und war maximal bei einer Dosis von ca. 7 Gy. Die Telomeraseaktivität in vivo bestrahlter PBMC von 22 Prostatapatienten (nach 24–72 Gy fraktionierter Strahlentherapie; mediane Dosis: 53 Gy) war nicht signifikant erhöht gegenüber PBMC von 16 unbestrahlten Kontrollen (10 mit Prostatatumor, 6 ohne Tumorerkrankung). Die Stimulierbarkeit der Telomeraseaktivität mit PHA war aber bei PBMC der bestrahlten Patienten geringer als bei unbestrahlten Spendern. Dies war besonders bei 5 Patienten ausgeprägt, die eine großvolumige Beckenbestrahlung erhalten hatten. Schlussfolgerung: Die Induktion der Telomeraseaktivität nach Bestrahlung primärer PBMC in vitro konnte nachgewiesen werden. Dies unterstützt die Hypothese, dass die Telomerase eine Rolle bei der zellulären Antwort auf strahleninduzierte DNA-Schäden spielen könnte. Die Abwesenheit einer erhöhten Telomeraseaktivität in PBMC bestrahlter Prostatapatienten könnte eventuell mit der erheblichen, individuellen Variation bzw. mit einer zu niedrigen Dosis der mitbestrahlten Blutzellen in Zusammenhang stehen. Die veränderte Stimulierbarkeit der PBMC von Strahlentherapiepatienten kann als Hinweis auf eine Strahlenexposition der Zellen gewertet werden.

9.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):52

Prädiktive und prognostische Aussagekraft von p53, BAX und bcl-2 unter neoadjuvanter Radiochemotherapie beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom Hipp M.1, Gürster L.1, Bataille F.2, Schäfer C.1, Kölbl O.1, Hartmann A.2 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Universität Regensburg, Institut für Pathologie, Regensburg, Germany Hintergrund: Die immunhistochemische Expression molekularer Marker vom Onkogen- (K-ras, EGF-R), Tumorsuppressorgen- (APC, p53) und

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9. Strahlenbiologie

Protoonkogentyp (bcl-2) sowie Zellzyklusregulatoren (p21) beim Rektumkarzinom (RK) soll auf prädiktive Aussagekraft unter neoadjuvanter Radiochemotherapie (RCT) untersucht werden. Material und Methoden: Für die Zwischenauswertung liegen Daten von 59 Patienten (Pat.;14 weibl., 45 männl.) vor, die auf Grund eines RK bis 16 cm ab ano im Stadium UICC II und III, zwischen 2/1996 und 10/2005 eine neoadjuvante RCT (28 × 1,8 Gy bis 50,4 Gy in 5–6 Wochen; simultane Chemotherapie (CT) mit 5-FU Dauerinfusion (79,3%) bzw. Capezitabin/Oxaliplatin (20,7%)) erhielten. Alle Pat. komplettierten die RT mit voller Dosis, die CT war bei 31% dosisreduziert worden. Die prätherapeutischen Biopsate wurden immunhistochemisch für p53, BAX und Bcl-2 untersucht: Für p53 wurde nur Drüsenepithel von Karzinomproben bewertet. Die Expression ≤ 10% wurde als negativ bewertet, die positiven Werte in 20%-Schritten gruppiert (A) p53: negativ (≤ 10%), B) p53: 10-30%, C) p53: 30–50%, D) p53: 50–70%, E) p53: 70–90%, F) p53: > 90%). Die Färbeintensität von BAX und bcl-2 wurde auf einer Skala von 0 bis 3 eingeteilt (0 = negativ [A], 1–3 = positiv [B]). Ergebnisse: Ein Downstaging im T-Stadium wurde bei 51,7%, im N-Stadium bei 46,7% erreicht. Bei zwei Patienten (6,7%) wurde eine pathologisch komplette Remission (pCR) nachgewiesen. p53: Insgesamt 61,4% der TResponder waren p53 positiv. Für das N-Stadium waren 60,7% der Responder p53 positiv. bcl-2: A) bcl-2 = 0 (negativ, 63,2% aller Proben) und B) bcl-2 = 1–3 (positiv, 36,8%). T-Downstaging erreichten in Gruppe A) 52,8%, in B) 57,1%. N-Downstaging fand sich in Gruppe A) in 50,0% und in B) in 42,9% der Fälle. BAX: A) BAX negativ (19,3%) und B) BAX = 1–3 (80,7%). In Gruppe A) kam es in 45,5% und in B) in 56,5% zum TDownstaging. Im N-Stadium ergab sich folgendes: A) 45,5 und B) 47,8% Downstaging. Die Ergebnisse für p53, BAX und bcl-2 waren nicht signifikant. Schlussfolgerung: Die Zwischenauswertung bestätigt die in der Literatur beschriebene Expressionsrate von p53 beim Rektumkarzinom. Eine Korrelation zwischen p53-, BAX- und bcl-2-Expression in der prätherapeutischen Tumorbiopsie und dem Ansprechen auf die neoadjuvante RCT ergab sich nicht. Aktuell werden der histopathologische Tumorregressionsgrad im Operationspräparat sowie weitere molekulare Marker für das Kollektiv ausgewertet. Eine prospektive Untersuchung an einer größeren Stichprobe zu diesem Thema wurde bereits begonnen.

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Die individuelle Strahlenempfindlichkeit, gemessen an Lymphozyten, ist ein Indikator für die Akutreaktion nach Strahlentherapie Hoeller U.1, Borgmann K.2, Novak S.2, Bernhard M.2, Brackrock S.3, Szymczak S.4, Feyer P.1, Alberti W.2, Dikomey E.2 1 Vivantes Klinikum Neukölln, Klinik für Strahlentherapie, Radioonkologie und Nuklearmedizin, Berlin, Germany, 2Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Hamburg, Germany, 3Strahlentherapie am FEK, Neumünster, Neumünster, Germany, 4Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Universität Lübeck, Lübeck, Germany Fragestellung: Mit den Studien sollte geklärt werden, ob die chromosomale Empfindlichkeit der Lymphozyten nach in-vitro-Bestrahlung sich als Marker für das Risiko einer Akutreaktion nach Strahletherapie eignet. Methodik: In einer Pilotstudie mit 51 Patienten mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen (Studie A) sowie einer weiteren Studie mit 87 Brustkrebspatientinnen (Studie B) wurden die Akutreaktionen prospektiv unmittelbar nach Ende der Strahlentherapie (Studie A) bzw.bei 50 Gy (Studie B) anhand der RTOG-Skala erhoben. In Studie A betrug die Tumordosis im Mittel 55 Gy (40–65) mit einem Boost von 11 Gy (6–31), das Alter der Patienten betrug bei im Mittel 57 Jahre (29–81). In Studie B wurde die Mamma immer mit 50,4 Gy bestrahlt, ± Boost von 10 Gy (6–16). Das Alter der Patientinnen betrug 61 Jahre (36–80). Die individuelle Strahlenempfindlichkeit der Patienten wurde anhand der in-vitro bestrahlten Lymphozyten bestimmt. Als Indikator galt die Zahl der chromosomalen Deletionen nach 3 bzw. 6 Gy. Für jeden Patient wurden pro Dosis mindestens 80 Zellen ausgezählt.Die Studie wurde durch die Deutsche Krebshilfe durch die beiden Projekte (Nr. 70-2411-Di und Nr. 70-1683-Al) unterstützt. Ergebnis: Für beide Studien zeigten die Patienten ein typisches Spektrum an akuten Nebenwirkungen; für Studie A hatten 29 (51%) eine Akutreak-

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tion mit Grad 2 oder 3; für Studie B waren dies 46 (53%) Patienten. Für die individuelle Strahlenempfindlichkeit -bestimmt über die Zahl der chromosomalen Deletionen – wurde jeweils eine Normalverteilung gefunden. Für die Bestrahlung mit 6 Gy betrug bei Studie A der Mittelwert (MW) 2.29 ± 0.55 (SD) bei Studie B 2.3.59 ± 0.57 (SD); nach 3 Gy ergab sich für Studie B der Wert 1.10 ± 0.30. Basierend auf diesen Verteilungen wurden die Patienten anhand der individuellen Werte entweder als resistent (MW+SD), oder bei dazwischen liegenden Werten als normal empfindlich klassifiziert. Für beide Studien zeigte es sich, dass das Risiko, eine Akutreaktion vom Grad 2 oder 3 zu entwickeln mit steigender individueller Strahlenempfindlichkeit zunahm (Studie A, p = 0,238; Studie B, = 0,023). Allerdings galt dies nur bei Klassifizierung nach in-vitro-Bestrahlung mit 6 Gy. Hierfür wurde bei Studie A eine Zunahme von 44 (resistent), auf 55 (normal) und 78% (sensitiv) gefunden; für Studie B lagen die entsprechenden Anteile bei 30, 51 und 79%. Bei Klassifizierung nach Bestrahlung mit nur 3 Gy zeigte sich kein so deutlicher Anstieg des Risikos (50, 52 und 57%; p = 0,846). Schlussfolgerung: Die beiden Studien zeigen, dass die individuelle Strahlenempfindlichkeit, wie sie anhand in-vitro-bestrahlter Lymphozyten bestimmt werden kann, sich als Indikator für das Risiko einer Akutreaktion nach Strahlentherapie eignet. Allerdings muss dieser Indikator nach einer ausreichend hohen Dosis bestimmt werden.

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Chromosomale Instabilität in Lymphozyten von Prostatakarzinom-Patienten Hofman-Hüther H.1, Hille A.1, Virsik-Köpp P.2 1 Georg-August-Universität, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Georg-August-Universität, Hygiene und Umweltmedizin, Göttingen, Germany Hintergrund: Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass chromosomale Instabilität an der Tumorgenese beteiligt ist. Die Ursachen für eine erhöhte spontane oder strahleninduzierte Instabilität in Zellen von Krebspatienten, sind noch nicht endgültig geklärt, dennoch kann eine defekte DNA-Reparatur eine wichtige Rolle spielen. Ein angeborener Instabilitätsphänotyp resultiert in einer Krebsdisposition und bei Krebspatienten möglicherweise auch in einem erhöhten Risiko, an strahlentherapiebedingten sekundären Tumoren zu erkranken. Auch bei Prostatakarzinom, einer extrem komplexen Erkrankung, scheint die genomische Instabilität an der Tumorgenese beteiligt zu sein. Eine, im Vergleich mit gesunden Personen erhöhte spontane oder strahleninduzierte Aberrationsrate in Zellen der Patienten, ist ein Zeichen für chromosomale Instabilität und möglicherweise eine verminderte DNA Reparatur. In unserer Pilotstudie wurden die spontanen und strahleninduzierten Chromosomenaberrationsraten in Lymphozyten von gesunden Spendern und Prostatakarzinom-Patienten vor Beginn der Therapie verglichen. Die Prostatakarzinom-Patienten wurden während und bis zu 5 Jahren nach der Therapie untersucht. Material und Methoden: Heparinisiertes Vollblut wurde jeweils vor Beginn, während, unmittelbar nach der Therapie, sowie 1 Jahr und 5 Jahre nach der Therapie 12 Prostatakarzinom-Patienten (Medianalter = 74) entnommen. Im Vergleich hierzu wurden 10 gesunde Spender (Medianalter = 67) untersucht. Chromosomenaberrationen wurden mittels FISH (Chromosomen #2, #4) detektiert und ausgewertet. Ergebnisse: In der Gruppe der Patienten war die spontane Aberrationsrate ys.e. (dizentrische Chromosomen plus reziproke Translokationen pro Zelle) im Vergleich zu gesunden Spendern signifikant erhöht. Auch die gesamte Anzahl aberranter Zellen, d.h. Zellen die entweder dizentrische Chromosomen oder reziproke Translokationen oder die selteneren Deletionen (extra azentrische Fragmente) beinhalten, war in der Gruppe der Patienten im Vergleich zu gesunden Spendern erhöht. Darüber hinaus haben wir die strahleninduzierten Aberrationsraten in allen Patienten in der Mitte der Therapie, unmittelbar nach der Therapie sowie 1 Jahr und 5 Jahre nach der Therapie untersucht. In der Mitte der Therapie konnte nur in 2 Patienten ein leichter Anstieg in der Anzahl aberranter Zellen beobachtet werden. Am Ende der Therapie konnte eine Zunahme aberranter Zellen sowie ein Anstieg der ys.e.-Rate bei fast allen Patienten beobachtet werden. Überraschenderweise wurde ein Jahr nach der Therapie noch keine Abnahme der Aberrationsrate beobachtet. Die erwartete Abnahme konnte erst 5 Jahre nach der Therapie beobachtet werden.

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Die beobachtete erhöhte spontane Aberrationsrate in peripheren Lymphozyten von Prostatakarzinom-Patienten ist ein Indiz dafür, dass genomische/chromosomale Instabilität zumindest in einem Teil dieser Patienten zu einer Krebsdisposition führt.

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Die Wirkung niedriger Strahlendosen auf die Expression von TNF alpha und IL10 mRNA in humanen PBMC und monozytären Zelllinien (U937,THP1) Jahns J.1, Anderegg U.2, Glasow A.1, Hildebrandt G.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig, Germany, 2Klinik für Dermatologie,Venerologie und Allergologie, Abteilung für Experimentelle Dermatologie, Leipzig, Germany Fragestellung: In früheren Experimenten an der Maus Makrophagenzellinie RAW264.7 und der Adjuvansarthritis von Ratten untersuchten wir mögliche funktionelle Aspekte der aniinflammatorischen Wirkung niedrig dosierter Radiotherapie (LD-RT). Eine wesentliche Funktion aktivierter Makrophagen ist die Expression von iNOS und damit die Synthese von NO. Durch LD- RT konnte in inflammatorischen Makrophagen und auch in histochemischen Präparaten der Adjuvansarthritis der Ratte eine Beeinflussung der iNOS-Aktivität nachgewiesen werden. Da es im Verlauf der Entzündung zum Anstieg verschiedener Zytokine kommt, sollte in diesen Untersuchungen geprüft werden, ob die mRNA-Expression des proinflammatorischen Zytokins TNFα und des antiinflammatorischen Zytokins IL10 in PBMC,THP1 ,U937 und RAW264.7 durch LD-RT verändert wird. Methodik: PBMC und die Zellen der Zelllinien wurden mit verschiedenen Dosen von 0,3–5 Gy entweder unstimuliert oder mit LPS stimuliert (100 ng/ ml) bestrahlt. 2 h nach der Bestrahlung isolierten wir die RNA. Die Quantifizierung der mRNA erfolgte mittels realtime RT-PCR . Ergebnis: Entsprechend den Ergebnissen aus der Literatur fanden wir bei THP1 und U937 ein Maximum der mRNA-Expression von TNFα 30 Minuten nach LPS-Stimulierung, aber kein IL10. Für die Experimente an den Zelllinien U937,THP1 und RAW264.7 konnten wir keine deutlichen Veränderungen der mRNA-Expression von TNFα sowohl mit als auch ohne LPS-Stimulierung feststellen. Nach LD-RT von unstimulierten PBMC zeigte sich eine deutliche Steigerung (4,5->10fach) der TNFα-mRNA-Expression nach Dosen von 0,3 oder 1 Gy. Veränderungen der IL10-mRNAExpression fielen geringer und nicht gegenläufig aus. Im Gegensatz dazu konnten wir diesen Effekt nach LD-RT von aus PBMCs isolierten Monozyten oder Lymphozyten nicht feststellen. Nach LD-RT von mit LPS stimulierten PBMC kam es zu einem leichten Abfall der TNFα-mRNAExpression. Schlussfolgerung: Die Radiotherapie im Niedrigdosisbereich bewirkt keine gegenläufige Regulation der mRNA von TNFα und IL10. Bei der LDRT von PBMC scheint es für die Expression von TNFα-mRNA in Abhängigkeit vom Stimulierungsstatus der Zellen unterschiedliche Reaktionen zu geben. Die erhöhte Expression von TNFα-mRNA nach LD-RT von PBMCs bedingt ein Zusammenwirken von Monozyten und Lymphozyten.

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The cyclooxygenase-2-inhibitor celecoxib increases alkylphosphocholine induced cell death Handrick R.1, Faltin H.1, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 University of Tübingen, Dept. of Radiation Oncology, Experimental Radiation Oncology Group, Tübingen, Germany Aims: The membrane-targeted alkylphosphocholines erucylphosphocholine and erufosine (ErPC/ErPC3) are potent inducers of apoptosis in human tumor cells and enhance radiation-induced cell death as well as radiation induced eradication of clonogenic tumor cells. Increased cytotoxicity involves inhibition of PKB/Akt as well as apoptosis induction. Analysing further signalling cascades that may interfere with drug action we could detect increased expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) upon short and long term treatment of human glioblastoma and non-small cell lung cancer cell lines with ErPC or ErPC3. We therefore wondered whether combined

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treatment with the selective COX-2 inhibitor celecoxib would be suited to increase cytotoxic efficacy of ErPC/ErPC3. Methods: Cell death induction upon treatment with ErPC3 (0–50 µM), celecoxib (0–50 µM) or the combination of celecoxib and ErPC3 (6 h after addition of the COX-2 inhibitor) was determined in the human NSCLC cell line A549 by flow cytometry (scatter characteristics, depolarisation of the mitochondrial membrane potential, DNA fragmentation, phosphatidylserine exposure, total cell death). Modulation of apoptosis- and survival-related proteins was characterised by Western blot analysis. Results: Short-term treatment with ErPC/ErPC3 (25–50 µM, 12–96 h) induced increased expression of COX-2 in A549 cells. Interestingly, long term pre-treatment with ErPC (up to 20 cycles at increasing concentrations 10 to 50 µM) also led to increased expression levels of COX-2. However, in those cells, additional short-term treatment with ErPC failed to further increase COX-2 protein levels. Moreover, short-term treatment of A549 cells with 50 µM ErPC3 induced apoptosis characterised by breakdown of the mitochondrial membrane potential and DNA fragmentation. Although concentrations up to 50 µM celecoxib exerted growth inhibitory effects on A549 cells the drug failed to induce significant apoptosis at those concentrations. Interestingly, combined treatment with 25–50 µM celecoxib potently increased ErPC3 induced apoptosis and global death in A549 cells. The amount of living cells decreased from 75% to 47% 96 h after combined treatment with 50 µM ErPC3/50 µM celecoxib compared to ErPC3 alone while treatment with 50 µM celecoxib alone did not significantly alter global survival (98%). Increased pro-apoptotic efficacy of the combination was characterised by enhanced expression of pro-apoptotic proteins of the Bcl-2 family as well as more pronounced mitochondrial damage, caspase-activation and nuclear fragmentation. Conclusions: Our findings provide first evidence for improved antineoplastic activity of membrane-targeted apoptosis modulators in combination with celecoxib. Present investigations are designed to analyse the functional relevance of COX-2 expression for decreased sensitivity to ErPC/ErPC3 upon short- and long-term treatment.

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Immunohistochemical detection of HIF-1α and CA 9 in advanced head-and-neck cancer: prognostic role and correlation with tumor markers and tumor oxygenation parameters Kappler M.1, Taubert H.2, Holzhausen H.-J.2, Rot S.1, Reddemann R.1, Becker A.1, Kuhnt T.1, Dellas K.1, Dunst J.3, Vordermark D.4, Hänsgen G.1, Bache M.1 1 Department of Radiotherapy, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany, 2Institute of Pathology, Martin-LutherUniversity Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany, 3Department of Radiotherapy, University of Lübeck, Lübeck, Germany, 4Department of Radiation Oncology, University of Würzburg, Würzburg, Germany Background: It is well known that tumor hypoxia has an impact on the outcome of different cancer patients treated with chemotherapy and radiotherapy. The validity of endogenous markers such as Hif-1α and CA 9 to detect therapeutically relevant levels of hypoxia within tumors is controversially discussed. Furthermore, the association of hypoxic markers with tumor markers like p53, bcl2 or survivin and tumor oxygenation parameters or hemoglobin level and systemic expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) is of importance for understanding the relationship between the different parameters. Methods: Tumor tissue sections of 34 patients with advanced head-andneck cancer treated with radiotherapy were assessed by immunochemistry for the expression of HIF-1α, and CA 9. Relationship of HIF-1α and CA 9 expression with tumor oxygenation parameters (HF5, median pO2), molecular factors as expression of p53, bcl2, Ki67, survivin, OPN and systemic VEGF, and clinical parameters as tumor stage, age and haemoglobin level was studied. Moreover, Cox proportional hazard regression model and Kaplan-Meier analysis were performed. For survival analysis, the cut-off level for grouping immunohistochemical protein expression was defined at the median IRS score that was an IRS > 1 for HIF-1α, and an IRS > 3 for CA 9. Results: Bivariate analysis showed a significant correlation of HIF-1α staining with high p53 level (p = 0.03), high OPN staining (p = 0.02), and high serum vascular endothelial growth factor level (p = 0.001). However, between HIF-1α and CA 9 no correlation was found (p = 0.11). The CA 9

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staining was significantly correlated with high tumor stage (p = 0.005) and with HF5 (p = 0.04). In an univariate Cox proportional hazard regression model or in Kaplan-Meier analysis neither expression of HIF-1α nor CA 9 had a significant impact on clinical outcome. However, the combination of both factors showed in a Kaplan-Meier analysis that 24 patients with intratumoral overexpression of either HIF-1α or CA9 or both markers died on average after 22 months. Whereas 10 patients who had no expression of both factors died on average after 49 months (p < 0.05). The combination of the expression of HIF-1α and CA 9 was associated with a 2.6-fold increased risk of tumor-related death (p = 0.059) in an univariate Cox proportional hazard regression model. Conclusion: Expression of HIF-1α and CA 9 was correlated with different tumor und hypoxia parameters. Only the combination of expression of HIF-1α and CA 9 has an impact on the clinical outcome of head-and-neck cancer patients treated by radiotherapy.

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Radiosensitivierung von A549 Bronchialkarzinomzellen durch Störung des Inositolphosphat-Stoffwechsels mittels Gossypol Kasten-Pisula U.1, Dahm-Daphi J.1, Windhorst S.2, Mayr G.2, Dikomey E.1 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Labor für Strahlenbiologie & Experimentelle Radioonkologie, Hamburg, Germany, 2Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut für Biochemie & Molekularbiologie I: Zelluläre Signaltransduktion, Hamburg, Germany Fragestellung: Strategien zur Vergrößerung der therapeutischen Breite einer Radiotherapie sind von großem klinischen Interesse. Derzeit viel untersucht sind sog. „small molecule inhibitors“, Substanzen, die zur Strahlensensitivierung spezifisch von Tumorzellen eingesetzt werden. Das Polyphenol Gossypol könnte in diesem Zusammenhang von Bedeutung sein, da es die Inositol-1,4,5-Triphosphat 3-Kinase (IP3K) inhibiert, die für die Bildung der höher phosphorylierten Inositole essentiell ist. Diese Inositole können u.a. auch DNA-Reparaturprozesse beeinflussen. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob Gossypol die Reparatur strahleninduzierter DNA-Doppelstrangbrüche (DSB) stört und darüber ein radiosensitivierendes Potential besitzt. Methodik: Zellen: A549; Gossypol (Sigma, 48–72 h Vorinkubation); Inositol-Analyse: HPLC; Zellzyklusverteilung: FACS-Analyse; Apoptose: DAPI-Färbung, Caspase3/7-Aktivität; DSB: gammaH2AX-Foci; Zellüberleben: Koloniebildung. Ergebnis: Gossypol bewirkt eine Störung der IP3K-abhängigen Signalwege, was durch einen verringerten Level an Ins(1, 3, 4, 6)P4 sowie einer erhöhten zellulären Konzentration an InsP6 angezeigt wird. Es wirkt konzentrationsabhängig anti-proliferative, IC50 = 2 µM. Die Zellzyklusverteilung wird durch Konzentrationen bis 1 µM nicht verändert, ab 2 µM ist eine leichte Zunahme (10%) des Anteils von G1-Phase-Zellen zu beobachten, mit entsprechender Abnahme an S-Phase-Zellen. Die Apoptoserate von A549-Zellen wird durch Gossypol nicht erhöht, weder durch die Substanz allein (72 h, 2 µM), noch in Kombination mit Bestrahlung (6 Gy). Gossypol allein (72 h, 2 µM) induziert ebenfalls keine DSB. Wird Gossypol jedoch mit ionisierender Strahlung kombiniert, so führt eine 48stündige Vorinkubation zu einem Anstieg der 24 h nach Bestrahlung auftretenden residuellen gammaH2AX-Foci, was eine Störung der DSB-Reparatur anzeigt (residuelle gammaH2AX-Foci: 3.5 (6 Gy/0 µM), 4.3 (6 Gy/1 µM), 5.2 (6 Gy/ 2 µM)). Der Anstieg residueller DSB korreliert dabei sehr gut mit der festgestellten Abnahme des Zellüberlebens (SF6 Gy = 0.30 (0 µM), 0.24 (1 µM), 0.16 (2 µM)). Das strahlensensitivierende Potential von Gossypol wurde auch in anderen Tumorzelllinien (FaDu, MCF7, H1299, Du145) bestimmt. Hierbei zeigten sich ganz erhebliche Unterschiede im Ausmaß der Radiosensitivierung. Während z.B. MCF7-Zellen durch Gossypol nicht radiosensitiviert wurden, reagierten FaDu-Zellen mit einer extremen Abnahme des Überlebens. Schlussfolgerung: Die Vorinkubation von A549-Zellen mit niedrigen Konzentrationen Gossypol bewirkt eine verringerte Reparaturkapazität für strahleninduzierte DSB, was mit einer verstärkten Radiosensitivität einhergeht. Ein radiosensitivierendes Potential von Gossypol konnte ebenfalls für andere Tumorzelllinien bestätigt werden, wobei das Ausmaß der Sensitivierung stark unterschiedlich ausgeprägt ist. Gossypol könnte daher, zumindest für eine Subgruppe von Tumoren, zur Verbesserung der Tumorkontrolle nach Radiotherapie beitragen.

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Kann die Detektion erhöhter Radiosensibilität mittels 3-Farb-FISH durch die Kombination mit dem TUNELAssay verbessert werden? Keller U.1, Wistop A.1, Grabenbauer G.1, Distel L.1, Sauer R.1 1 Strahlenklinik, Strahlenbiologie, Erlangen, Germany Fragestellung: Um die Ursachen einer erhöhten Radiosensibilität zu erforschen, wurden zwei Testsysteme die unterschiedliche Endpunkte in der Zellzyklusregulation untersuchen miteinander kombiniert. Methodik: Von 20 Patienten (11 prospektiv, 9 retrospektiv) wurden periphere Blutlymphozyten für die Bestimmung der chromosomalen Aberrationen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung, 3-Farb-FISH) und CD3+ T-Lymphozyten für die Apoptosebestimmung (TUNEL-TdT-Assay) verwendet: Ergebnis: Fünf der neun retrospektiv untersuchten Patienten zeigten eine sehr hohe Chromosomenbruchrate. Alle 20 Patienten haben bei 5 Gy eine niedrigere Apoptoserate als 12 gesunde Kontrollpersonen. Durch die Kombination beider Testsysteme konnten vier Patienten eindeutig als erhöht strahlenempfindlich detektiert werden, die sowohl eine erhöhte Chromosomenbruchrate als auch eine erniedrigte Apoptoserate aufwiesen. Schlussfolgerung: Durch Einbeziehung weiterer Testsysteme (Apoptosebestimmung) und eine Wichtung der Testsysteme kann die Vorhersagegenauigkeit und Aussagefähigkeit des FISH als gut geeignetes prädiktives Testsystem weiter erhöht werden. Zudem kann dadurch ein genaueres Bild des Zellzyklus der einzelnen Patienten erstellt werden.

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Beeinflussung der Reaktion der Mundschleimhaut (Maus) während fraktionierter Bestrahlung durch Lovastatin Büttner S.1, Kuschel M.1, Dörr W.1 1 Med. Fakultät der TU Dresden/ Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Strahlenbiologisches Labor, Dresden, Germany Die Mukositis der Mundschleimhaut ist eine häufige frühe Nebenwirkung der Strahlenbehandlung von fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren. Die Schleimhautreaktion entsteht im Wesentlichen aufgrund der Beeinträchtigung der Zellproduktion bei fortbestehendem Zellverlust. Statine beeinflussen u. a. durch Hemmung der HMG-CoA-Reduktase den MelavonatStoffwechsel und somit den rho-A-Signaltransduktionsweg sowie die rasassoziierte Signaltransduktion, und können so Strahlenempfindlichkeit, Zellproliferation und -differenzierung modulieren. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es deshalb, den Einfluss von Lovastatin auf die strahleninduzierte orale Mukositis zu prüfen. Als klinisch relevanter Endpunkt wurde die Ulzeration der Schleimhaut der Zunge bei der Maus, entsprechend einer konfluenten Mukositis Grad 3 RTOG/EORTC, analysiert. Die fraktionierte Bestrahlung erfolgte als perkutane Bestrahlung der gesamten Schnauze mit 5 × 3 Gy über 1 bzw. 2 Wochen. Die anschließende lokale Bestrahlung (gestaffelte Dosen) eines Testfeldes auf der Zungenunterseite diente der Überführung des subklinischen Effektes der fraktionierten Bestrahlung in eine klinische Reaktion. Lovastatin (16 mg/kg) wurde per Schlundsonde verabreicht. Die ED50 für die Testbestrahlung nach fünf Fraktionen (Tag 0 bis 4) betrug 8,6 ± 1,5 Gy, im Vergleich zu 11,5 ± 1,0 Gy nach alleiniger Testbestrahlung. Die zusätzliche Behandlung mit Lovastatin von Tag -3 bis Tag 7 hatte eine signifikante Erhöhung der ED50 auf 10,1 ± 0,1 Gy zur Folge. Wurde Lovastatin bis zur Heilung der Ulzera verabreicht, so erhöhte sich die ED50 weiter auf 11,6 ± 0,7 Gy. Nach der fraktionierten Bestrahlung über 2 Wochen (Tag 0 bis 4 und 7 bis 11) ergab sich für die abschließende Testbestrahlung eine ED50 von 7,9 ± 1,3 Gy. Die Gabe von Lovastatin an Tag -3 bis 4, Tag 7 bis 14, Tag 0 bis 14 bzw. bis zur Heilung der Ulzeration erhöhte in allen Protokollen die ED50-Werte signifikant (12,7 ± 0,9 Gy; 11,6 ± 0,9 Gy; 14,3 ± 1,2 Gy; 12,9 ± 1,3 Gy. Histologische Untersuchungen zeigten, dass die alleinige Bestrahlung innerhalb der ersten Woche zu einer Abnahme der Zellzahl auf ca. 55% führte; nachfolgend wurde keine weitere Verminderung beobachtet. Eine alleinige Gabe von Lovastatin über 15 Tage bewirkte innerhalb weniger Tage eine Erhöhung der Zellzahlen im Epithel auf bis zu 140%. In Kombination mit der Bestrahlung resultierte

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die Lovastatin-Gabe ebenfalls in einer Erhöhung der Zellzahlen im Vergleich zur alleinigen Bestrahlung. Lovastatin beeinflusst sowohl die Zellproduktion im Epithel als auch die Strahlentoleranz bei fraktionierter Bestrahlung signifikant. Dies deutet auf eine Beteiligung der durch rho-A oder ras vermittelten Signaltransduktion an der Strahlenreaktion hin.

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Induktion von Apoptose in kolorektalen Tumorzelllinien in vitro durch Aurora-Kinase-Inhibition Li M.1, Jung A.1, Marini P.1, Daniel P.T.2, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 Universitätsklinikum Tübingen, Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 University Medical Center Charité, Campus Virchow Klinikum, Abteilung für Hämatologie and Oncologie, Berlin, Germany Fragestellung: Kolorektale Tumoren gehören zu den häufigsten Tumoren im Erwachsenalter und haben im fortgeschrittenen Studium eine schlechte Prognose. Neuere Arbeiten zeigen, daß diese Tumoren durch die Überexpression von Aurora-Kinasen charakterisiert sind und dass die Überexpression mit einem fortgeschrittenen Duke Staging korreliert. Möglicherweise tragen Aurora-Kinasen auch zur Resistenz von Tumorzellen gegenüber Chemotherapeutika und Bestrahlung bei und stellen somit ein potentielles Target für die Therapie kolorektaler Tumoren dar. Ziel des Projektes war die Charakterisierung der antitumoralen Effekte des Aurora-Kinase Inhibitors (AKI) ZM447496 in kolorektalen Zelllinien in vitro. Methodik: HCT-116-Zellen (HCT116wt, HCT-116p53-/-, HCT-116p21-/-, HCT-116Bak-/- and HCT-116Bax-/-, HCTBax/Bak-/-) wurden für 24-72 h mit 0.5-5 µM ZM447496 behandelt und anschließend die Apoptose und Polyploidisierung mittels Fluoreszenzmikroskopie nach Färbung mit Hoecht33342/Propidiumiodid quantifiziert. Darüber hinaus wurden FACSAnalysen zur Bestimmung des Zusammenbruchs des mitochondrialen Membranpotentials und der Zellzyklusverteilung durchgeführt. Ergebnis: In HCT116wt-Zellen mit intaktem p53, p21 sowie Expression der pro-apoptotischen Bcl-2-Proteine Bax und Bak induzierte ZM447496 dosis- und zeitabhängig Apoptose sowie die Ausbildung polyploider Zellen. Im Gegensatz dazu wurde bei den knockout-Zelllinien nur in den HCT116p21-/- eine geringe Apoptoseinduktion nach 72 h beobachtet. Dagegen zeigte sich in allen knockout-Zelllinien ebenso wie in den HCTwtZellen eine dosis- und zeitabhängige Ausbildung polyploider Zellen. HCT-116p21-/-Zellen waren am sensitivsten gegenüber der AKI-induzierten Endoreduplikation und zeigten bereits 24 h nach Behandlung mit 0.5 µM ZM447496 eine deutliche Polyploidisierung. Sowohl HCT116p21/- als auch HCT116p53-/- zeigten gegenüber HCTwt-Zellen eine verstärkte Polyploidisierung. Schlussfolgerung: Der AKI ZM447496 bewirkt in kolorektalen Tumorzellen Endoreduplikation der DNA mit nachfolgender Bildung polyploider Zellen sowie die Induktion des apoptotischen Zelltods. Im Rahmen des postmitotischen Checkpoints scheinen p53 und p21 eine zentrale Rolle zu spielen, da Ausschaltung dieser Proteine die Polyploidisierung verstärkt. Für die AKI-induzierte Apoptose sind neben p53 auch Bax und Bak essentiell, was auf die Beteiligung eines mitochdrialen Apoptosesignalwegs schließen läßt.

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Radioprotektion humaner CD34+ Zellen durch lentivirale Überexpression von MDR1 Maier P.1, Herskind C.1, Fleckenstein K.1, Laufs S.2, Zeller W.J.2, Fruehauf S.3, Wenz F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany, 2DKFZ, Heidelberg, Germany, 3 Paracelsus Klinik, Zentrum für Tumordiagnostik und Therapie, Osnabrück, Germany Ziel: Bei der Tumorradiotherapie erfolgt bei großvolumigen Bestrahlungen im Beckenbereich ein Anstieg des apoptotischen Zelltods der radiosensitiven normalen hämatopoietischen Stammzellen (CD34+). Virale Überexpression von P-Glycoprotein (P-Gp), kodiert vom Multidrug Resistenzgens 1 (MDR1), wirkt in der humanen lymphoblastoiden Zelllinie TK6 radioprotektiv und führt zu einer Suppression der Apoptose. Im Hin-

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blick eines möglichen klinischen Einsatzes einer MDR1-Gentherapie war das Ziel dieser Arbeit, den radioprotektiven Effekt von MDR1-Überexpression unter Verwendung eines lentiviralen Vektors in humanen CD34+ Blutstammzellen nachzuweisen. Material und Methoden: Die cDNA von MDR1 wurde im Austausch mit der cDNA von eGFP in den lentiviralen SIN-Vektor pHR’SINcPPT-SEW kloniert. CD34+ Zellen, die aus eingefrorenen Leukapherisaten von vier verschiedenen Spendern isoliert worden waren, wurden mit lentiviralem Überstand mit einer MOI von 10 transduziert. Anschließend wurden je 8 × 105 tranduzierte Zellen bzw. untransduzierte CD34+ Kontrollzellen mit 0–8 Gy bestrahlt und unter myeloid-spezifischen Differenzierungsbedingungen kultiviert. Zwölf Tage nach Bestrahlung wurde der Anteil an MDR1-exprimierenden Zellen mit dem Rhodamine-(Rh)123 Efflux-Assay und die MDR1-Expressionsrate mit Real-timePCR bestimmt. Zusätzlich wurde der Differenzierungsstatus durch FACS-Analyse bzgl. Expression von CD11b (myeloide und NK-Zellen), CD15 (Neutrophile, Eosinophile, Monozyten), CD33 (myeloide Vorläuferzellen) und CD34 (hämatopoietische Vorläuferzellen) analysiert. Ergebnisse: Die Transduktionseffizienz war 3–18%. Der Anteil an Rh(123)-negativen (= MDR1-positiven) Zellen aller vier Donoren nahm mit ansteigenden Bestrahlungsdosen zu (z.B. 18–54% bei 0–8 Gy). Wir fanden eine Korrelation zwischen Bestrahlungsdosis und Differenzierungsstatus, die aber unabhängig vom Transduktionsereignis war. Bestrahlung differenzierter Zellen nach zwölftägiger Kultivierung führte ebenfalls mit ansteigenden Intensitäten zu einer Zunahme von Rh(123)negativen Zellen (z.B. 12.5–17% bei 0–8 Gy). Fraktionierte Bestrahlung von MDR1-transduzierten TK6-Zellen (3 × 2 Gy) führte zu einem Anstieg des Anteils an Rh(123)-negativen Zellen (z.B. von 50% mit 0 Gy auf 75% mit 3 × 2 Gy) und zu einem Überlebensvorteil der transduzierten Zellen. Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigen in humanen Blutstammzellen einen deutlichen radioprotektiven Effekt durch lentiviral überexprimiertes MDR1. Deshalb sollte prinzipiell MDR1-Gentherapie in Kombination zur Radiotherapie ermöglichen, dass die Toleranz von Blutstammzellen gegenüber Bestrahlung erhöht und dadurch der therapeutische Index der Radiotherapie erweitert wird.

9.31 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):56

Impact of Single strand annealing as a DSB repair pathway: a cross-talk with both NHEJ and HR Mansour W.Y.1, Borgmann K.1, Dahm-Daphi J.1 1 University Medical Centre of Hamburg, Department of Radiotherapy and Radiation Oncology, Laboratory of Radiobiology and Experimental Radiation Oncology, Hamburg, Germany Introduction: DNA double-strand breaks formed by ionizing irradiation or other stresses are repaired by at least 3 main pathways, homologous recombination (HR), single strand annealing (SSA) and nonhomologous end-joining (NHEJ). Nonhomologous endjoining seems to be the major pathway for DSB-repair in mammals genetically controlled by the Ku/ DNA-PKcs and the LigaseIV/XRCC4/XLF-complex. Defects in either one of these components lead to profound deficiency in DSB repair and sensitivity to ionizing radiation (IR). A fraction of exogenous DSB is in addition repaired by HR in S/G2 or by SSA, the evidence for which came mainly from yeast. Here we sought investigate the interrelationship between the three major repair pathways in mammalian cells and how the choice for either one of the pathways depends on Ku80. Materials & Methods: We constructed new green fluorescent-dependent plasmids that were stably integrated into the chromosomes of CHO-K1 and xrs5 (Ku80deficient) cells to specifically assess NHEJ (pEJ), HR (pGC) and SSA (pEJSSA). Site specific DSB were induced by transient transfection of ISceI-expressing vector. Results: NHEJ, as expected, was the main repair pathway in CHO-K1 cells but, surprisingly, we assessed no significant decrease in the efficiency of NHEJ in xrs5 cells nor a different use of microhomologies for endjoining. However, the frequency of deletions in Ku80-deficient cells was significant higher than in the parentals. In contrast to its relatively minor role in NHEJ, Ku80-deficiency increased HR by 4-folds compared to proficient cells. In addition, we report here for the first time an increase in SSA rate by 5-folds in Ku80-deficient cells which was reverted by adding back Ku80. Conclusion: This study illustrates that Ku protein has a little impact on NHEJ efficiency of site-specfic enzymatic DSB, but might have a role in its fidelity and; importantly, antagonises both HR and SSA.

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9. Strahlenbiologie

9.32 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):57

Erhöhtes Risiko für ein Prostatakarzinom bei Vorliegen der ATM-Genvariante P1054R: Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung Meyer A.1, Wilhelm B.2, Dörk T.2, Bremer M.1, Baumann R.1, Machtens S.3 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hannover, Germany, 3Marienkrankenhaus Bergisch Gladbach, Urologie und Kinderurologie, Hannover, Germany Fragestellung: Prostatakarzinome sind assoziiert mit fehlerhafter DNAReparaturkapazität und genetischer Instabilität. Das ATM (ataxia-telangiectasia mutated) Genprodukt spielt eine zentrale Rolle in der Regulation von Zellzyklus und DNA-Reparatur. Angele et al. [Br J Cancer 2004; 91:783–787] berichteten über einen Zusammenhang zwischen der ATMSubstitution P1054R und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms. Cesaretti et al. [IJROBP 2005;61:196–202] berichteten über eine erhöhte Rate an Nebenwirkungen bei heterozygoten Trägern von ATM-Genvarianten nach I-125-Seed-Implantation. Methodik: 261 Patienten mit frühem Prostatakarzinom, die an der MHH zwischen 10/2000 und 04/2006 mittels I-125-Seed-Implantation behandelt worden sind, wurden auf das Vorliegen der ATM-Substitution P1054R untersucht. Die Häufigkeit dieser Variante wurde in einer Fall-Kontrollstudie untersucht mit Restriktions-Fragment-Längen-Polymorphismus (RFLP)-Analyse nach PCR-Amplifikation des entsprechenden genomischen DNA-Fragmentes. Als Kontrollgruppe diente eine hospitalbasierte Serie von 460 zufällig ausgewählten männlichen Blutspendern. Behandlungsnebenwirkungen wurden in der nach Genotyp stratifizierten Patientengruppe prospektiv mit dem International Prostate Symptoms Score (IPSS), dem Quality of life Score (QoL), dem International Index of Erectile Function (IIEF-15) und dessen Subgruppierungen (IIEF-5: Kurzversion und EF: Erektile Dysfunktion) untersucht. Ergebnis: Wir identifizierten 25 Prostatakarzinom-Patienten (9,6%) als heterozygote Träger der ATM Variante P1054R, jedoch nur 33 von 460 (4,8 %) in der Kontrollgruppe (p < 0.01, OR 2.1, 95% CI: 1.2–3.8). Hinsichtlich der radiogenen Nebenwirkungen bei Trägern vs. Nicht-Trägern ergaben sich für die untersuchten Scores nach einem medianen Follow-up von 18 Monaten keine signifikanten Unterschiede: IPSS: 9,9 vs. 11,7 (p = 0.48); QoL: 1,7 vs. 2,1 (p = 0.61); IIEF-15: 37,7 vs. 37,0 (p = 0.78); IIEF-5: 11,5 vs. 11,5 (p = 0.83); EF: 14,2 vs. 14,4 (p = 0.80). Ein Träger entwickelte eine Proktitis CTC Grad II vs. 7 Nicht-Träger (p = 0.78). Schlussfolgerung: Wir haben eine erhöhte Prävalenz der ATM-Sequenzvariante P1054R bei Prostatakarzinom-Patienten gegenüber der allgemeinen Bevölkerung gefunden. Wir konnten bisher keinen Hinweis für erhöhte radiogene Nebenwirkungen dieser Sequenzvariante finden. Die Analyse weiterer Kandidatengene mit potenzieller Relevanz für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms und für eine erhöhte klinische Radiosensibilität des Normalgewebes soll hier weiteren Aufschluss bringen und ist Gegenstand aktueller Forschung.

9.33 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):57

Auswirkung einer CHEK2-Mutation auf den weiteren Krankheitsverlauf von Brustkrebs-Patientinnen Meyer A.1, Dörk T.2, Karstens J.H.1, Bremer M.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hannover, Germany Fragestellung: Das CHEK2-Gen kodiert für die strahleninduzierbare “G2 Cell-cycle checkpoint” Kinase, die ein zentraler Mediator für den Erhalt der genomischen Integrität und der zellulären Antwort auf DNA-Schäden ist. Mehrere Studien konnten zeigen, dass das Vorliegen einer CHEK2Mutation bei Frauen das Risiko für das Auftreten von Brustkrebs erhöht. Es gibt jedoch wenige Daten bezüglich des weiteren Krankheitsverlaufes. Methodik: 150 Patientinnen mit nicht-metastasiertem Brustkrebs im frühen Stadium (T1-2), die nach entsprechender Brust-erhaltender Therapie eine postoperative Bestrahlung in der MHH erhalten haben, wurden in diese retrospektive Analyse aufgenommen. Trägerinnen wurden mittels RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism)-Analyse nach Isolie-

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rung der genomischen DNA und PCR ermittelt. Zwischen 1995 und 2002 konnten bei der Untersuchung genomischer DNA-Proben von über 1000 Pat. mit Brustkrebs 35 Mutationsträgerinnen identifiziert werden, 10 Patienten erfüllten nicht die Einschlusskriterien. 25 Patientinnen waren heterozygot für eine von drei CHEK2 Gen-Mutationen (I157T, n = 13; 1100 delC, n = 10; IVS2+1G>A, n = 2). Die Vergleichsgruppe bestand aus 125 Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium ohne CHEK2-Gen-Mutation (Nicht-Trägerinnen). Das mediane Follow-up betrug 87 Monate Ergebnis: Ein Lokalrezidiv trat bei 13 Patientinnen (Trägerinnen, 3 (12%); Nicht-Trägerinnen, 10 (8%)) und Fernmetastasen bei 27 Patientinnen (Trägerinnen, 8 (32%); Nicht-Trägerinnen, 19 (15%)) auf. 25 Patientinnen verstarben (Trägerinnen, 8 (32%); Nicht-Trägerinnen, 17 (14%)), 22 dieser Patientinnen tumorbedingt. Das aktuarische 7-Jahre Lokalrezidivfreie Überleben bei Trägerinnen vs. Nicht-Trägerinnen betrug 86% versus 90% (p = 0.48), das Metastasen-freie Überleben 64% vs. 84% (p = 0.045), das Krankheits-freie Überleben 59% vs. 78% (p = 0.07) und das GesamtÜberleben 69% vs. 87% (p = 0.10). In der multivariaten Cox-RegressionsAnalyse war das Vorliegen einer CHEK2-Gen-Mutation assoziiert mit einer Reduktion des Metastasen-freien Überlebens (p = 0.048; OR = 0.4; 95%-CI 0.2–1.0) und damit ein unabhängiger prognostischer Faktor neben dem T-Stadium (p = 0.001; OR 0.3; 95%-CI 0.1–0.6). Schlussfolgerung: Das Vorliegen einer heterozygoten CHEK2 Gen-Mutation scheint ein negativer prognostischer Faktor bei Patienten mit Brustkrebs zu sein. Dies wurde auch kürzlich durch eine andere Arbeit bestätigt [Schmidt et al. JCO 2007;25:64–69]. Das Vorliegen von Gen-Mutationen könnte eine Rolle für künftige Behandlungs- und Nachsorge-Strategien spielen.

9.34 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):57

Importance of Bak for celecoxib-induced apoptosis Müller A.-C.1, Handrick R.1, Rudner J.1, Henke G.1, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 University of Tübingen, Department of Radiation Oncology, Tübingen, Germany Background: The selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor celecoxib and related compounds are potent inducers of apoptosis and increase the efficacy of ionising radiation. Our earlier investigations revealed that celecoxib induces apoptosis in Jurkat T-lymphoma cells through a novel mitochondrial death pathway that required the presence of Apaf-1 and caspase-9 but was not inhibited by over-expression of anti-apoptotic Bcl-2. To gain further insight into the regulation of celecoxib-induced apoptosis at the level of the mitochondria we tested in how far crucial pro-apoptotic Bcl-2 proteins namely Bak and Bax are critical for celecoxib-induced apoptosis in a Jurkat T-Lymphoma cell model. Methods: To this end, induction of apoptosis was determined using COX2- and Bax-negative Jurkat cell clones being a) deficient for Bak (Jurkat Bak negative), b) proficient for Bak (Jurkat Bak positive), or c) proficient for Bak and overexpressing Bcl-2 (Jurkat Bcl-2). Apoptosis was determined by fluorescence microscopy (chromatin condensation, nuclear fragmentation), flow cytometry (morphology, depolarisation of the mitochondrial membrane potential and nuclear fragmentation) and Western Blotting (caspase-activation, Bcl-protein-expression) upon treatment with 0, 50, 75 and 100 µM celecoxib. Results: Celecoxib induced substantial apoptosis in Jurkat cells lacking Bax but expressing the Bax-related pro-apoptotic multidomain Bcl-2 protein Bak. Similar to our earlier investigations, over-expression of Bcl-2 in Bak-positive Jurkat cells did only marginally modify celecoxib-induced apoptosis. In contrast, cell death was largely reduced in Jurkat Bak negative cells lacking both proapoptotic multidomain Bcl-2 proteins, Bax and Bak. Neither enhanced celecoxib-concentrations nor prolonged incubation times were sufficient to normalize apoptotic rates in Bax/Bak-deficient Jurkat cells upon celecoxib-treatment. In line with this observation celecoxib-treated Bak-positive Jurkat cells with and without over-expression of Bcl-2 displayed depolarisation of the mitochondrial membrane potential, activation of caspases-9, -8 and -3 as well as cleavage of the caspase3 substrate PARP. Again, Bak-deficient Jurkat cells failed to show these biochemical changes indicative for induction of apoptosis. Expression of Bax and COX-2 remained undetectable after treatment. Conclusions: Our findings provide evidence for COX-2-independent but Bak-dependent pro-apoptotic effects of celecoxib in Jurkat T-lymphoma cells in vitro.

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9. Strahlenbiologie

Lack of Bak was sufficient to abrogate celecoxib-induced mitochondrial damage, caspase-activation and nuclear fragmentation. From these data we conclude that the pro-apoptotic Bcl-2 homologue Bak is essential for celecoxib-induced apoptosis in Bax-deficient Jurkat T-lymphoma cells at the level of the mitochondria. The efficacy of multimodal treatment concepts including celecoxib and irradiation are under current investigation.

9.35 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):58

Hohe Wirksamkeit von Dreifachkombinationen aus Bestrahlung, agonistischen TRAIL-Antikörpern und Cisplatin in vitro Niyazi M.1, Marini P.1, Jendrossek V.1, Belka C.1 1 Klinik für Radioonkologie, Experimentelle Radioonkologie, Tübingen, Germany Einleitung: Die Einführung neuartiger „targeted“ Tumortherapeutika in der Primärtherapie verlangt deren Prüfung in Kombination mit herkömmlichen Therapiekombinationen. In Vorarbeiten konnten wir zeigen, dass die Kombination der humanen agonistischen TRAIL-Rezeptorantikörper Mapatumumab/HGS-ETR1 sowie Lexatumumab/HGS-ETR2 mit Bestrahlung allein effektiv bei Adenokarzinomen und Plattenepithelkarzinomen ist. Da eine platinbasierte Radiochemotherapie als Standard bei vielen Karzinomen gilt, haben wir getestet, inwieweit eine zusätzliche Gabe von agonistischen TRAIL-Antikörpern das Ergebnis in vitro verbessern kann. Methodik: Wir verwendeten die Zelllinien Colo 205, FaDu, HCT116 Wildtyp (wt) und HCT116 Bax knockout (k.o.). Die Apoptoseraten wurden fluoreszenzmikroskopisch mittels Hoechst 33342-Färbung quantifiziert. Zu ausgewählten Zeitpunkten wurden Einzelwirkungen, Zweifach- sowie Dreifachkombinationen untersucht. Zur statistischen Auswertung führten wir 3D-Isobologramm-Analysen durch, um zu verifizieren, ob signifikante synergistische Effekte vorlagen. Ergebnisse: Signifikante Dosis-abhängige Synergismen konnten wir in drei der vier untersuchten soliden Tumorzelllinien nachweisen. Dabei war die Wirkung besonders ausgeprägt für die Plattenepithelkarzinom-Zelllinie des HNO-Bereichs. Der Vergleich zwischen HCT116 wt und k.o. ergab einen Hinweis auf die Bax-Abhängigkeit der kombinierten Wirkung, da keine signifikant synergistischen Effekte bei der Bax-knockout-Zelllinie beobachtet werden konnten. Diskussion: Die hohe Wirksamkeit einer Dreifachkombination bei verschiedenen Karzinomzellsystemen legt die Grundlage für eine weitere tierexperimentelle Überprüfung. Die vorliegenden Experimente wiesen des Weiteren auf das Fehlen einer breiten Kreuzresistenz zwischen Bestrahlung, TRAIL und Cisplatin hin. Gefördert mit Mitteln des Interdisziplinären Zentrums für Klinische Forschung der Universität Tübingen (Fö. 01KS9602).

9.36 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):58

Einfluss auf Apoptose und strahlungsinduzierte Veränderung der p53- und bcl-2-Expression beim niedrig differenziertem Schilddrüsenkarzinom Pohl F.1, Grimm D.2, Westphal K.2, Ulbrich C.2, Grosse J.2, Moosbauer J.3, Kölbl O.1, Infanger M.4, Eilles C.3, Schönberger J.3 1 Uniklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Charité – Universitätsmedizin, Institut für klinische Pharmakologie und Toxikologie, Berlin, Germany, 3Uniklinikum Regensburg, Abteilung für Nuklearmedizin, Regensburg, Germany, 4 Charité – Universitätsmedizin, Klinik für rekonstruktive Chirurgie, Berlin, Germany Einleitung: Therapie der Wahl bei der Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms ist die Radiojodtherapie. Bei niedrig differenzierten Tumoren wird zusätzlich oder alleinig eine externe Bestrahlung des Tumors und bei Vorliegen von Metastasen auch der Metastasen durchgeführt. Im Verlauf der Therapie kommt es jedoch häufig zu einer zunehmenden Resistenz der Tumorzellen mit fulminantem Verlauf der Erkrankung. In dieser Arbeit sollte deshalb überprüft werden, ob ein Zusammenhang zwischen Apop-

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tose und Expression von p53 und bcl-2 nachweisbar ist, bzw. ob die Bestrahlung zu einer Veränderung der Expression beider Proteine führt. Methodik: Bei zwei niedrig differenzierten Schilddrüsenkarzinomzelllinien (FTC-133, ML-1) wurde durch Bestrahlung mit 30 Gy die Apoptose ausgelöst. Die Bestimmung der Apoptose erfolgte durchflusszytometrisch nativ, 48 und 96 Stunden nach Bestrahlung durch Annexin V. Zu gleichen Zeitpunkten erfolgte zusätzlich die Bestimmung der p53- und bcl-2-Expression mittels Durchflusszytometrie bzw. mittels Western-Blot. Ergebnisse: Während die Zelllinie FTC-133 eine hohe Apoptoserate nativ und 48 Stunden nach Bestrahlung aufwies (31,8% bzw. 31,4%) mit zu diesem Zeitpunkten ebenfalls hoher p53-Expression (63,1% bzw. 66,7%) kam es 96 Stunden nach Bestrahlung zu einer deutlichen Zunahme der vitalen Zellrate (73%) mit Abfall der p53-Expression (39,8%). Die bcl-2Expression zeigte bereits nach 48 Stunden einen Anstieg von 8,1% auf 44,9% bzw. 30,6%. Bei der Zelllinie ML-1 lies sich bei konstant niedriger p53-Expression kein signifikanter Einfluss der Bestrahlung auf die p53Expression nachweisen bei gutem Ansprechen auf die Bestrahlung und nur vorübergehendem Anstieg der bcl-2-Expression. Zusammenfassung: Vor allem die Expression von p53 und bcl-2 scheint eine erhebliche Rolle auf die native Apoptoserate und auf Ansprechen bzw. Resistenz gegen Strahlung beim niedrig differenziertem Schilddrüsenkarzinom zu besitzen. Eine Bestimmung der Expression könnte bereits vor Einleitung der Therapie einen Hinweis auf deren Erfolg liefern.

9.37 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):58

Kopf-Hals-Tumoren: Tumorinfiltrierende Lymphozyten sind prognostisch bedeutsam Pretscher D.1, Distel L.1, Grabenbauer G.G.1, Wittlinger M.1, Niedobitek G.2 1 Strahlenklinik Uni Erlangen-Nürnberg, Strahlenbiologie, Erlangen, Germany, 2Pathologisches Institut Uni Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany Zielsetzung: Das Ansprechen von Tumoren auf eine Radiochemotherapie könnte neben verschiedenen anderen Faktoren von der Präsenz von immunkompetenten Zellen (TIL) im Tumor sowie in den befallenen Lymphknoten abhängen. Wichtig erscheinen regulatorische T-Zellen, die durch deprimierende Wirkung zu einer Immuntoleranz im Tumor führen können. Untersucht wurde die prognostische Bedeutung der intra- und peritumoralen TILs und der TILs im befallenen sowie nicht befallenen Lymphknoten von Kopf-Hals-Tumoren. Zusätzlich wurde die Bedeutung verschiedener Populationen von immunkompetenten Zellen, wie T-, B-Lymphozyten sowie insbesondere der regulatorischen T-Lymphozyten und Makrophagen für den Erfolg einer Radiochemotherapie untersucht. Methodik: Insgesamt 284 Stanzbiopsien aus Operationspräparaten von 33 Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des HNO Bereichs, sowie Stanzen aus befallenen und nicht befallenen Lymphknoten wurden mit Hilfe von Tissue-Micro-Arrays immunhistochemisch auf folgende Marker hin untersucht: GranzymeB, FoxP3, CD3, CD8, CD20, CD68. Der Prozentsatz peri- und intratumoraler Lymphozyten wurde mit einem semiautomatischen Bildanalyse-Programm bezogen auf 500 Tumorzellen quantifiziert. Die prognostische Bedeutung der untersuchten Parameter wurde für den Endpunkt „NED-Überlebensrate“, „Gesamtüberleben“ und „tumorbedingter Tod“ durch den Vergleich von Kaplan-Meier-Kurven mittels Logrank-Test untersucht. Ergebnisse: Die Infiltration von FoxP3+TIL in Lymphknoten mit Tumorbefall hatte prognostische Bedeutung hinsichtlich NED Überleben und Tod. Die 5-Jahres-Überlebensrate war für Patienten mit geringer peritumoraler Infiltration (< 503 FoxP3+ TILs/mm2) 56% und für Patienten mit hoher Infiltrationsdichte (≥ 503 FoxP3+ TILs/mm2) 92% (p = 0,081). Des Weiteren hatte auch die Infiltration mit CD20+ TILs im befallenen Lymphknoten einen deutlichen Einfluss. So betrug das 5-Jahres-NEDÜberleben bei Patienten mit hoher Infiltrationsdichte (> 2196 FoxP3+ TILs/mm2) 100% und bei Patienten mit niedriger Infiltrationsdichte (< 2196 FoxP3+ TILs/mm2) 65% (p = 0,039). Für die intratumorale Präsenz von GranzymeB+-Zellen sowie anderen Lymphozyten und Makrophagen lies sich keine sichere Korrelation zum Überleben zeigen. Schlussfolgerung: Die Infiltration von regionären Lymphknoten mit Lymphozyten und regulatorischen T-Zellen ist maßgeblich für das NED-freie Überleben. Die TIL-Infiltration des Primärtumors scheint eher prognostisch unmaßgeblich zu sein.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

9. Strahlenbiologie

9.38 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):59

In-vivo-Imaging zum Nachweis der Repopulierung einer bestrahlten Leber durch transplantierte Hepatozyten Seif Amir Hosseini A.1, Rave-Fränk M.1, König S.2, Krause P.2, Dullin C.3, Hess C.F.1, Christiansen H.1 1 Universität Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Universität Göttingen, Allgemeinchirurgie, Göttingen, Germany, 3Universität Göttingen, Radiologie, Göttingen, Germany Hintergrund: Die Hepatozytentransplantation stellt eine aussichtsreiche Alternative zur orthotopen Lebertransplantation bei chronischen Leberschäden dar. Die effiziente Repopulation der transplantierten Zellen hängt von der Vorbehandlung der Empfängerleber ab. Wir zeigten mittels konventioneller Immunhistologie, dass die Bestrahlung der Empfängerleber kombiniert mit einer partiellen Hepatektomie als Proliferationsstimulus zur Repopulation des Empfängerorgans durch Spenderhepatozyten führt. Das Ziel dieser Arbeit ist der in-vivo-Nachweis der Repopulation mittels molekularer Bildgebung. Methodik: Der rechtslaterale, anteriore Leberlappen von DPPIV(CD26)negativen Fischer 334 Ratten wurde nach einem Planungs-CT am Varian Clinac Linearbeschleuniger mit 1 × 25 Gy bestrahlt. Vier Tage nach der Bestrahlung wurde der unbestrahlte Leberanteil durch eine Teilresektion entfernt und den Tieren wurden 15 Millionen primäre DPPIV-positive Hepatozyten über die Milz in das Pfortadersystem injiziert. Im Zeitraum zwischen 4 Tagen und 6 Monaten wurde das Wachstum der transplantierten Hepatozyten durch i.v.-Gabe Cy5.5-gekoppelter Anti-CD26-Antikörper (AK) am eXplore Optix System (GE-Healthcare) verfolgt. Als Kontrolle dienten nicht-transplantierte DPPIV(CD26)-negative Tiere, oder Tiere, die mit IgG-gekoppeltem Cy5.5 behandelt wurden. Ergebnisse: Zunächst wurde eine Kinetik (1 h bis 48 h nach AK-Gabe) an Tieren, die bereits vor 6 Monaten transplantiert worden waren aufgenommen. Es zeigte sich, dass 6 Stunden nach der AK-Gabe in den Lebern transplantierter Tiere ein Signal detektierbar war, dass auf eine spezifische Bindung des Antikörpers an die DPPIV-positiven (repopulierenden) Hepatozyten schließen ließ. In den nicht-transplantierten Kontrolltieren war zu diesem Zeitpunkt keine Anreicherung detektierbar. Die Repopulation der Lebern der untersuchten Tiere wurde anschließend mittels Immunhistologie verifiziert. An weiteren Tieren wurde dann der Prozess der Repopulierung im Verlauf verfolgt. Nach 4 Tagen war ein schwaches, nach 11 Tagen bereits ein stabiles Signal detektierbar dass im weitern Verlauf bis zu derzeit 8 Wochen weiter anstieg und bei 3 gleichzeitig transplantierten Tieren eine vergleichbare Intensität aufwies. Schlussfolgerung: Im Rattenmodell ließ sich das Vorhandensein DPPIV(CD26)-positiver Zellen und Zellverbände schon zu frühen Zeitpunkten in vivo nachweisen. Experimentell eröffnet sich die Möglichkeit Repopulierungsprozesse am selben Tier über einen langen Zeitraum zu verfolgen. Die Feststellung, dass die Repopulierung einer mit hoher Einzeldosis vorbestrahlten Leber möglich ist, könnte zukünftig auch von klinischem Interesse sein.

9.39 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):59

Genomische und funktionelle Untersuchungen zu individuellen Unterschieden der Normalgewebsempfindlichkeit bei Patienten mit Prostatakarzinomen Rave-Fränk M.1, Schirmer M.2, Hille A.1, Virsik-Köpp P.3, Hermann R.M.1, Hofman-Hüther H.1, Schmidberger H.4 1 Universität Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Universität Göttingen, Klinische Pharmakologie, Göttingen, Germany, 3Universität Göttingen, Hygiene und Umweltmedizin, Göttingen, Germany, 4Universität Mainz, Klinik und Poliklinik für Radioonkologie sowie Strahlentherapie, Mainz, Germany Hintergrund: Interindividuelle Unterschiede in der Strahlenreaktion wurden in mehreren Studien auf genetische Variationen in Genen, deren Produkte an der Strahlenreaktion beteiligt sind, zurückgeführt. In einer prospektiven Studie untersuchten wir Patienten auf genetische Varianten im TGF-beta-Gen, weiter bestimmten wir TGF-beta1-Plasmaspiegel Ausbeuten an Chromosomenaberration in Lymphozyten, die vor Beginn der Strahlentherapie entnommen und ex vivo bestrahlt wurden.

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Methodik: Patienten der Stadien T1 bis T3 wurden mit Dosen zwischen 60 Gy und 72 Gy bestrahlt, akute Nebenwirkungen wurden wöchentlich nach CTC dokumentiert, zur Zeit werden die Patienten mindestens jährlich nachgesorgt. Fünf SNPs im TGFB1-Gen wurden mit dem Primer-Extensions-Verfahren bestimmt: -800G>A, -509C>T, 869T>C(Leu10Pro), 915G>C(Pro25Arg) und eine Intronvariante. Gesamt-TGF-beta1 wurde im Blutplasma mittels ELISA bestimmt. Genomische Ausbeuten an Chromosomenaberrationen wurden in Vollblut, das vor Beginn der Strahlentherapie entnommen und ex vivo mit D = 3 Gy Röntgenstrahlen bestrahlt wurde, analysiert. Ergebnisse: In der Studie traten bei 29% der Patienten keine akuten Nebenwirkungen auf, bei 44% wurden Grad-I- und bei 27% Grad-II-Toxizitäten dokumentiert. Die TGF-beta1-Plasma-Konzentration betrug im Mittel 1353 (496;3641) pg/ml. Die drei häufigen SNPs [509C>T, 869T>C (Leu10Pro), Intronvariante] wurden auf eine Assoziation mit den Endpunkten Toxizität, TGF-beta1-Plasmaspiegel und strahleninduzierte Chromosomenaberrationen geprüft. Für die Akuttoxizität wurde (erwartungsgemäß) kein Unterschied bezogen auf die SNPs gefunden. Auch auf die TGF-beta1-Konzentration wirkten sich die SNPs nicht signifikant aus, die Intronvariante war tendenziell mit einem erniedrigten TGF-beta1Plasmaspiegel assoziiert. Es zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Strahlensensitivität der ex vivo bestrahlten Lymphozyten und frühen radiogenen Nebenwirkungen; dabei betrugen die Ausbeuten an dizentrischen Chromosomen im Median 0,49 (0,34; 0,75) und an azentrischen Fragmenten 0,44 (0,23; 0,76) pro Zelle. Die beiden Varianten -509C>T und Leu10Pro hatten keinen statistisch signifikanten Effekt auf die Zahl der Chromosomenaberrationen. Hingegen ging eine intronische Variante von TGFB1 mit einer signifikanten Reduktion der Aberrationen einher (p = 0,03). Schlussfolgerung: Es wurde kein Zusammenhang zwischen einer erhöhten chromosomalen Sensitivität und dem Auftreten radiogener Nebenwirkungen festgestellt. Der Bezug zu konsekutiven Schäden und späten Nebenwirkungen bleibt abzuwarten. Eine Intronvariante des TGFB1-Gens war mit einem erniedrigten TGF-beta1-Plasmaspiegel und einer erniedrigten Ausbeute an Chromosomenaberrationen assoziiert. Die genaue Funktion dieser Variante und der Zusammenhang mit der DNA-Reparatur bzw. der Entstehung von Chromosomenaberrationen sind noch nicht bekannt. Die Untersuchung der Befunde an weiteren Patientenkollektiven und der zu Grunde liegenden Mechanismen sind nötig.

9.40 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):59

Modulation der Adhäsion und Expression des Chemokins CCL20 in Granulozyten nach niedrig dosierter Strahlentherapie Rödel F.1, Hofmann D.2, Auer J.2, Keilholz L.3, Hildebrandt G.4, Sauer R.1, Beuscher H.U.2 1 Universität Erlangen-Nürnberg, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 2Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für klinische Mikrobiologie, Erlangen, Germany, 3Klinikum Bayreuth, Strahlentherapie, Bayreuth, Germany, 4Universität Leipzig, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig, Germany Ziel: Seit Jahrzehnten ist die Wirksamkeit einer niedrig-dosierten Radiotherapie (LD-RT) zur Behandlung entzündlich-degenerativer Erkrankungen klinisch dokumentiert, doch erst in den vergangen Jahren wurde die Modulation der Zytokin- und Adhäsionsmolekülexpression von Endothelzellen und mononukleären Zellen und funktioneller Eigenschaften von Makrophagen als zugrunde liegende biologische Mechanismen erkannt. Bisher existieren jedoch nur wenige Untersuchungen zur Rolle von polymorphkernigen Granulozyten (PMN) für den anti-inflammatorischen Effekt der LD-RT. Methode: PMN wurden mittels Percoll-Dichte- gradientenzentrifugation aus Vollblut isoliert, (Reinheit > 96%) mit Carboxyfluorescein-diacetatsuccinimidyl-ester (CFSE) markiert und die Adhäsionsfähigkeit an EA. Hy 926 Endothelzellen (EC) nach Bestrahlung mit Dosen von 0,3 bis 3 Gy bestimmt. Die Expression des Chemokins CCL20 und des Zytokins Transforming Growth factor (TGF-β1) wurde mittels ELISA untersucht, die biologische Aktivität von TGF-β1 wurde mittels neutralisierender Antikörper aufgehoben. Ergebnisse: Nach Bestrahlung der Endothelzellen zeigte sich im Adhäsionsassay ein relatives Adhäsionsminimum der PMN (Reduktion auf 40% der unbestrahlten Kontrolle bei 0,5 Gy). Die Expression des Chemokins

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9. Strahlenbiologie

CCL20 konnte nur nach Co-Kultur von PMN und EC nachgewiesen werden und wies ebenfalls nach Bestrahlung mit 0,5 bis 0,7 Gy ein lokales Minimum auf. Dabei scheint die Minderung der CCL20-Expression von der Aktivität von TGF-ß1 abzuhängen, da die Neutralisation des Zytokins zur Aufhebung der CCL20-Suppression führte. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse verdeutlichen, dass eine LD-RT auch mit der Funktionalität von Granulozyten und der Expression des chemotaktischen Faktors CCL20 interferiert. Dabei ist ein direkter zellulärer Kontakt zwischen PMN und EC notwendig.

ferent, genetically determined DSB repair deficiencies, including the minor impairment of BALB/c mice. γH2AX foci kinetics measured in the brain, lung, heart, and small intestine were similar to kinetics in peripheral blood lymphocytes demonstrating that data obtained in blood samples can be utilized to screen for DSB repair deficiencies as predictor for clinical radiosensitivity. Strikingly, the various analysed tissues exhibited similar kinetics for γH2AX foci loss despite their clearly different clinical radiation responses. Hence, the distinct radiosensitivity of parenchymal cells does not rely on tissue-specific differences in DSB repair. Rather, we suggest that differing down-stream events determine the characteristic radiation responses of different tissues.

9.41 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):60

Ein nukelärer Export ist essentiell für die antiapoptotische Wirksamkeit von Survivin Rödel F.1, Knauer S.2, Mann W.2, Rödel C.1, Stauber R.2 1 Universität Erlangen-Nürnberg, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 2Universitätsklinikum Mainz, Hals-, Nasen-, Ohrenklinik, Mainz, Germany Fragestellung: Der Apoptoseinhibitor Survivin stellt einen Radioresistenzfaktor und Regulator der Zellteilung während der Entwicklung und Tumorogenese dar. Kürzlich wurde ein evolutionär konserviertes, Crm1abhängiges nukleäres Export-Signal (NES) in Survivin identifiziert, das wesentlich für den nukleo-zytoplasmatischen Transport und die Anbindung des Proteins an die mitotische Maschinerie ist. Bisher nicht bekannt ist die Rolle des nukleären Exports für die antiapoptotischen und radioprotektiven Eigenschaften von Survivin. Methodik: NES-defiziente Survivin-GFP-Expressionskonstrukte wurden durch Mutagenese kritischer Aminosäuren hergestellt. HeLa- und RKOZellen, die die entsprechenden Konstrukte stabil exprimieren, wurden mit einer Einzeldosis von 8 Gy bestrahlt. Die Nukleo-zytoplasmatische Verteilung von Survivn wurde mittels Fluoreszenzmikroskopie, eine Apoptoseinduktion durch TUNEL-Assay und Caspase-3-Aktivität bestimmt. NES-spezifische Antikörper (AK) werden mit Hilfe synthetischer Survivin-NES-Peptide hergestellt und in den Zellkern wt-Survivin-GFP exprimirender Zellen mikroinjeziert. Ergebnis: Im Vergleich zu wt-Survivin-GFP tragenden Zellen, führt die Bestrahlung von Zellen, die ein Survivin∆NES-GFP Konstrukt exprimieren, zu einer nukleären Anreicherung des Proteins, zu einer Steigerung TUNEL-positiver Zellen und der Caspase-3-Aktivität und schützt nicht vor strahleninduzierter Apoptose. Zusätzlich führte die Applikation NESspezifischer AK zu einer Minderung der Kolokalisation von Survivin mit Caspase-3 und Steigerung der Apoptoserate und Caspase-3-Aktivität nach Bestrahlung. Schlussfolgerung: Der nukleäre Export ist essentiell für die zytoprotektiven Eigenschaften von Survivin. Die Identifizierung von molekularen Antagonisten zur Hemmung des nukleären Transports weist hohes Potential zur Entwicklung neuartiger, Survivin-abhängiger Tumortherapeutika auf.

9.42 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):60

γH2AX in irradiated mice Kühne M.1, Grudzenski S.2, Dong X.1, Rief N.2, Rübe C.1, Löbrich M.2, Rübe C.E.1 1 Universität des Saarlandes, Klinik für Strahlentherapie, Homburg/Saar, Germany, 2Universität des Saarlandes, Institut für Biophysik, Homburg/ Saar, Germany Double-strand breaks (DSBs) are the most deleterious form of DNA damage after ionising radiation, and deficiencies in repairing DSBs lead to pronounced radiosensitivity. Organs and tissues show substantially varying levels of sensitivity during radiotherapy but only little is known about how DSBs are repaired differentially in various normal tissues. By enumerating γH2AX foci in blood lymphocytes and normal tissues, we performed for the first time a quantitative analysis of the induction and repair of DSBs in vivo, in repair-proficient (C57BL/6) and various repair-deficient mouse strains (SCID, A-T, BALB/c) after whole body irradiation with clinically relevant doses. We observed identical γH2AX foci levels with a clear linear dose correlation and very low backgrounds in the brain, lung, heart, and small intestine. Scoring the loss of γH2AX foci allowed us to verify the dif-

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9.43 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):60

Molekulare Grundlagen der Modulation der Strahlenwirkung durch TNF-related apoptosis inducing ligand (TRAIL): Rolle des pro-apoptotischen Bcl-2-Proteins Bak Rübel A.1, Marini P.1, Handrick R.1, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, AG Experimentelle Radioonkologie, Tübingen, Germany Fragestellung: TRAIL stellt ein vielversprechendes Agens für zielgerichtete Therapiestrategien in Kombination mit Bestrahlung (RT) dar. Sowohl in vitro als auch im Xenograftmodell zeigte sich eine verbesserte Antitumorwirkung der Kombination. Der Kombinationseffekt war abhängig von einem intakten extrinsischen Apoptosesignalweg. Auch die TRAIL-Wirkung zeigt eine komplexe Abhängigkeit von Proteinen der Bcl-2-Familie mit regulatorischer Wirkung auf den mitochondrialen Apoptoseweg (Bcl2, Bax). Ziel der vorliegenden Arbeit war daher die Analyse der Bedeutung des proapoptotischen Bcl-2-Proteins Bak für die Effektivität von RT, TRAIL sowie der Kombination aus TRAIL und RT. Methoden: Die Wirksamkeit von RT (2.5–10 Gy), Behandlung mit TRAIL (0.1–10 ng/ml) sowie der Kombination (10 ng TRAIL, 10 Gy) wurde im Jurkat T-Lymphom-Modell (Bax negativ, p53-negativ) analysiert. Es wurden Zelllinien mit (Bak-positiv) und ohne Expression von Bak (Bak-negativ) eingesetzt. Die Apoptose und die Zellzyklusverteilung wurden mittels FACS-Analyse quantifiziert. Der Nachweis der Caspase-Aktivierung erfolgte mittels Western-Blot-Analyse. Ergebnisse: RT induzierte in Bak-positiven Zellen deutlich schneller und mehr Apoptose (24 h: 45%; 72 h: 70%) als in Bak-negativen Zellen (24 h: 2%; 72 h: 40%). TRAIL zeigte dagegen nach 24 h in Bak-positiven und Bak-negativen Zellen eine vergleichbare Wirksamkeit. Zu späteren Zeitpunkten lagen die Apoptoseraten in den Bak-negativen Zellen sogar über denen der Bak-positiven Zellen. Die Kinetik der Apoptoseinduktion spiegelte sich in der Sensitivität gegenüber der behandlungsinduzierten Akkumulation der Zellen in der G2/M-Phase des Zellzyklus wider: 24 h nach RT zeigten Bak-negative Zellen gegenüber Bak-positiven Zellen einen massiv verstärkten Arrest in G2/M. Die Zunahme der Apopotoserate nach 48–72 h entsprach in beiden Zelllinien der Abnahme des Anteils der Zellen in G2/M. TRAIL hatte dagegen keinen Einfluss auf die Zellzyklusverteilung. In beiden Zelllinien konnte durch Kombination mit RT eine Verbesserung der TRAIL-Wirkung erreicht werden. Allerdings ergab sich auch für die kombinierte Wirkung eine unterschiedliche Kinetik. In Bakpositiven Zellen war bereits nach 24 h eine deutliche Kombinationswirkung zu beobachten wogegen sich in Bak-negativen Zellen erst nach 4872h ein verbesserter Kombi-Effekt ergab. Hier wurde allerdings die initiale Resistenz (24 h) gegenüber der RT-induzierten Apoptose durch den sehr guten TRAIL-Effekt fast ausgeglichen. Schlussfolgerung: Während die proapoptotischen Effekte ionisierender Strahlung in Jurkat Zellen eine deutliche Abhängigkeit vom Vorhandensein des proapoptotischen Bcl-2-Proteins Bak zeigten, waren TRAIL sowie die Kombination aus RT und TRAIL in beiden Zellsystemen nahezu gleich wirksam. Dies ist möglicherweise durch die Verminderung der RTinduzierten Akkumulation der Zellen in der G2/M-Phase des Zellzyklus in Anwesenheit von TRAIL und die sehr gute Wirksamkeit von TRAIL in Bak-negativen Zellen bedingt.

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9. Strahlenbiologie

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Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):61

Lack of the pro-apoptotic protein Bak causes resistance to radiation- and hypoxia-induced apoptosis Rudner J.1, Weinmann M.1, Boras R.1, Belka C.1, Jendrossek V.1 1 University of Tübingen, Dept. of Radiation Oncology, Experimental Radiation Oncology Group, Tübingen, Germany Aims: DNA damage- and hypoxia-induced apoptosis are tightly regulated processes that are controlled on the mitochondrial level. After initiation of apoptosis, the breakdown of the mitochondrial membrane potential and release of pro-apoptotic factors from the mitochondrial intermembrane space into the cytosol leads to the activation of caspases with subsequent dismanteling of the cellular structures and degradation of DNA. The mitochondrial homeostasis is controlled by pro- and anti-apoptotic proteins of the Bcl-2 family that either block (Bcl-2, Bcl-xL) or facilitate (Bax, Bak) apoptosis execution downstream of the mitochondria. Aim of the present study was to gain a deeper understanding into the mechanisms of radiation- and hypoxia-mediated cytotoxicity and putative resistance mechanisms at the level of the mitochondria with a focus on the pro-apoptotic multidomain Bcl-2 proteins Bax and Bak. Methods: To this end, radiation- and hypoxia-induced apoptosis were analysed in a Jurkat T-lymphoma cell model using a Bax negative Jurkat cell line that was either negative for Bak (Jurkat Bax-/Bak-) or positive for Bak expression (Jurkat Bax-/Bak+). The mitochondrial breakdown and nuclar fragmentation in response to irradiation and hypoxia were determined by flow cytometry, while activation of caspase-9, caspase-3, caspase-8 and cleavage of the caspase-substrate PARP was determined by Western blot analysis. Results: Our results show that in Bax negative Jurkat cells hypoxia as well as irradiation-induced apoptosis depended on the expression of the proapoptotic Bcl-2 protein Bak. While Bax decficiency alone was not sufficient to inhibit apoptosis, additional lack of Bak-expression strongly reduced mitochondrial alterations and abrogated caspase-activation in response to ionizing radiation and hypoxia. Conclusions: These data lead us to the conclusion that the pro-apoptotic Bcl-2 homologue Bak is essential and sufficient for radiation- and hypoxiainduced apoptosis in Bax-deficient Jurkat T-lymphoma cells.

9.45 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):61

Gene expression analysis on in vitro irradiated peripheral blood Ruf C.G.1, Port M.2, Riecke A.1, Abend M.1 1 Institut für Radiobiologie, München, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie, Hannover, Germany Purpose: Screening for gene targets applicable for biological dosimetry on ex vivo isolated and in vitro irradiated peripheral blood utilizing a whole genome array. Methods: After venipuncture of 10 healthy donors peripheral blood was collected in CPT tubes (Becton Dickinson), centrifuged for separation of mononuclear cells and serum from erythrocytes (required for stabilisation), irradiated with 0 (sham), 0.5 and 2.0 Gy and stored at room temperature up to 2 days. RNA was isolated at 0.3, 8, 24 and 48 hours after irradiation. RNA aliquots (3-4 µg per donor) were pooled separately for each dose and time point and hybridised on 12 whole genome microarrays (Human Genome Survey Microarray V2.0, Applied Biosystems). Results: Comparison of whole genome gene expression showed a high similarity of hybridization results between different microarrays up to 24 h (r2: 0.970–0.993). At each time point after irradiation altogether about 1500 genes appeared differentially expressed (up- or downregulated). At 2, 3 and 4 time points number of genes being differentially expressed was 1.406, 135 and 4, respectively. Mostly average height of differential gene expression ranged between 2 and 5. Most of the genes represent novel gene targets. Conclusion: Preliminary results of the semiquantitative whole genome screening approach led to the detection of a number of potential novel gene targets. Their significance will be examined on a second cohort of donors, but using quantitative RTQ-PCR (low density array, Applied Biosystems).

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Induktion des N-myc Downregulated gene 1 (NDRG1) in humanen astrozytären Tumoren in vivo sowie in humanen Glioblastomzellen in vitro Said H.M.1, Stein S.2, Hagemann C.3, Polat B.4, Staab A.5, Flentje M.6, Vordermark D.6 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Forschungslabor, Würzburg, Germany, 2III. Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Germany, 3Klinik für Neurochirurgie / Uniklinikum Würzburg, Tumorbiologischelabor, Würzburg, Germany, 4Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Tagesstation / Brachytherapie, Würzburg, Germany, 5Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Privatambulanz, Würzburg, Germany, 6Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Würzburg, Germany Zielsetzung: NDRG1 (N-myc Downregulated gene 1) ist ein Gen, das durch HIF-1α reguliert wird und deshalb als endogener Hypoxiemarker angesehen werden kann. NDRG1 wird als Antwort auf Hypoxie in Tumorzellen exprimiert. Der Zusammenhang zwischen Tumorhypoxie und Expression von NDRG1 in humanen Gliomen wurde bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht intensiv untersucht. Material und Methoden: Humane U251, U373, GaMG und U87-MG Gliomzellen wurden jeweils über 1 h, 6 h, 24 h mit 5%, 1%, oder 0.1% O2, zusätzlich nach 24 h mit Reoxygenierung über 24 und 48 h inkubiert. Behandlung mit Kobaltchlorid (COCl2, 300 µM, 24 h) diente als Positivkontrolle. Inkubation über 24 h mit 0.1% O2 und der Zugabe von 50 µM IAA diente als HIF-1α-hemmende Kotrolle, Inkubation im Brutschrank (20% O2, 5% CO2) als normoxische Negativkontrolle. NDRG1 wurde auf Western Blots und durch semiquantitative RT-PCR, in vivo in humanen Tumorproben (n = 15 Glioblastome, n = 15 Low-Grade-Astrozytome) und in vitro detektiert und, bezogen auf β-Aktin, quantifiziert. Des Weiteren wurde durch Western Blots von Zellkernextrakten die Expression von HIF-1α unter den genannten Bedingungen untersucht und die Expression auf β-Tubulin bezogen. Die Bindungsaktivität von HIF-1α wurde durch den HIF-1α-Binding-ELISA nachgewiesen. Ergebnisse: In der RT-PCR zeigten die Linien U87-MG und GaMG die deutlichste Zunahme der mRNA-Expression unter hypoxischen Bedingungen. Unter normoxischen Bedingungen zeigte sich in U251, U373 GaMG keine NDRG1-Expression (Protein), bei 1% O2 eine schwache NDRG1-Expression nach 6 h (U251, U373) bzw. 24 h (GaMG) und eine relative Stabilität während der Reoxygenierung. U87-MG zeigte eine konstitutive normoxische Expression mit einer von Hypoxiedauer und O2Konzentration abhängigen Zunahme. Western Blots zeigten eine Sauerstoff-abhängige HIF-1α-Expressionsregulation. Im ELISA fand sich für alle Zelllinien eine um den Faktor 2 bis 3 erhöhte HIF-1α-Bindungsaktivität nach 24 h bei 0.1% O2. In den humanen Tumorproben wurde NDRG1 mRNA in den Glioblastomen im Vergleich zu Low-Grade-Astrozytomen verstärkt exprimiert. Schlussfolgerung: NDRG1 wird u.a durch Hypoxie in Glioblastomzellen in vitro und in astrozytären Tumoren in vivo in verschiedenen Expressionsgraden induziert. HIF-1α reguliert diese Expression, wobei auch HIF1α-unabhängige Regulationsmechanismen eine Rolle in der Induktion dieses Genes spielen.

9.47 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):61

Nachweis der Expression der Hypoxie-regulierten Gene CA-IX und NDRG1 in humanem Gliomzellen in vitro durch FACS-Analyse Said H.M.1, Polat B.2, Staab A.1, Hagemann C.3, Flentje M.4, Vordermark D.4 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Forschungslabor, Würzburg, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Tagesstation / Brachytherapie, Würzburg, Germany, 3Klinik für Neurochirurgie / Uniklinikum Würzburg, Sektion Tumorbiologie, Würzburg, Germany, 4Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Würzburg, Germany Fragestellung: Carboanhydrase IX (CA IX) und NDRG1 sind HIF-1-regulierte endogene Hypoxiemarker und werden als Antwort auf hypoxische

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9. Strahlenbiologie

Bedingungen in Tumorzellen exprimiert. Die zeitliche und O2-konzentrationsabhängige Expression von CA IX und NDRG1 spielt eine Rolle für Anwendungen dieser Proteine als diagnostische Marker oder therapeutische Targets. Der Zusammenhang zwischen Tumorhypoxie und Expression von CA IX und NDRG1 in humanen Gliomen ist bisher unter extremen hypoxischen Bedingungen wenig untersucht worden. Material und Methoden: 1 X106 humane U373, U251, GaMG und U87MG Gliomzellen wurden jeweils über 1 h, 6 h, 24 h mit 0.1%, zusätzlich nach 24 h mit Reoxygenierung über 24 und 48 h inkubiert. Behandlung mit Desferrioxamin (DFO, 100 µM, 24 h) diente als Positivkontrolle für CA IX, wobei Behandlung mit Kobaltchlorid (COCl2, 300 µM, 24 h) als Positivkontrolle für NDRG1-Expression diente, Inkubation im Brutschrank (20% O2, 5% CO2) als normoxische Negativekontrolle. Zellen wurden in PBS mit 5% bovinem und 0.1% Normal Goat Serum 20 min bei 25 °C blockiert. Es folgte die Inkubation mit dem Monoklonalen NDRG1- bzw. CA-IX-AK und 2 Waschritte und die Inkubation mit einem FluoresceinIsothiocyanate-(FITC-)konjugierten F(ab´)2 Fragment eines Goat-antiMaus-Ak, waschen, FACS-Analyse (n = 3). Als Vergleichsmethode wurden CA IX und NDRG1 unter denselben Bedingungen auf Western Blots detektiert und bezogen auf β-Aktin quantifiziert. Des Weiteren wurde durch Western Blots mit Zellkernextrakten die Expression von HIF-1α bei 0.1% O2 unter den gegebenen Bedingungen untersucht und die Expression auf β-Tubulin bezogen. Ergebnisse: Die FACS-Analyse lieferte mit klassische Methoden (Western Blot) vergleichbare Ergebnise für CA IX und NDRG1. Beide Proteine waren nach einer Stunde extremer Hypoxie (0.1% O2) nachweisbar, mit einer maximalen Expression nach 24 Stunden Hypoxie. CA-IX-Stabilität nach 24 h Hypoxie gefolgt von 24 h Reoxygenierung war sehr hoch im Vergleich zu NDRG1. HIF-1α-Expression zeigte einen klaren hypoxischen Expressionsphänotyp. Schlussfolgerung: Die FACS-Analyse eignet sich als ergänzende und relativ schnelle quantitative Bestimmungsmethode für die Detektion und Expressionsanalyse der Hypoxie-induzierten, HIF-1α-regulierten Gene CAIX und NDRG1 in humanen Tumorzellen in vitro. Die Methode ist potentiell für die Selektion der hypoxischen (CA IX oder NDRG1) oder ehemals hypoxischen Zellen (CA IX) aus operativ entnommenen Tumorgeweben geeignet.

9.48 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):62

Das Housekeeping-Gen GAPDH wird in humanen Glioblastomen in vivo und in vitro nicht durch hypoxische Bedingungen reguliert Said H.M.1, Hagemann C.2, Stojic J.3, Schoemig B.4, Vince G.H.5, Flentje M.6, Roosen K.5, Vordermark D.6 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität Würzburg, Forschungslabor, Würzburg, Germany, 2Klinik für Neurochirurgie/Uniklinikum Würzburg, Sektion Tumorbiologie, Würzburg, Germany, 3 Frauenklinik / Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany, 4Klinik für Neurochirurgie / Uniklinikum Würzburg, Forschungslabor, Würzburg, Germany, 5Klinik für Neurochirurgie / Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany, 6Klinik für Strahlentherapie / Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany Fragestellung: Tumordiagnose und Behandlung im Zusammenhang mit Genexpressionsstudien werden immer wichtiger. Verlässliche Housekeeping-Gene sind aufgrund der Normalisierung der untersuchten Genexpression essentiell für die akkurate Interpretation der Ergebnisse solcher Studien. Die Auswahl eines ungeeigneten Housekeeping-Gens führt zur einer falschen Interpretation der experimentellen Resultate. Der Einsatz von GAPDH als Ladekontrolle in Experimenten zur hypoxischen Genexpression wird kontrovers diskutiert. Methoden: Es wurde der Regulationsgrad von GAPDH in humanen Glioblastomzellen unter hypoxischen Bedingungen in vitro untersucht und mit anderen Housekeeping-Genen wie Beta-Actin und Beta-Tubulin verglichen. In humanen Proben astrozytärer Tumore in vivo (Low-Grade-Astrozytome, WHO-Grad II, und Glioblastome, WHO-Grad IV, jeweils n = 15) Grad 4) wurde GAPDH auf der Protein- und mRNA-Ebene durch Western blot bzw. RT-PCR untersucht. Des Weiteren wurden die gleichen Proteine in vitro in U373, U251 und GaMG Glioblastomzellen mit den gleichen Methoden nachgewiesen. HIF-1α- Proteinregulation unter hypoxischen Bedingungen wurde ebenfalls auf mRNA-Ebene in GaMG – und auf Proteinebene in U251, U373 und GaMG nachgewiesen.

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Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigten keinen Hypoxie-induzierten regulatorischen Effekt in den untersuchten Zelllinien in vitro. Des Weiteren bestand in humanen Tumorproben in vivo kein Zusammenhang zwischen der Expression bekannter Hypoxie-regulierter Gene und der GAPDHExpression. Schlussfolgerungen: Die GAPDH-Regulation auf der mRNA- oder Proteinebene als Antwort auf hypoxisches Mikromilieu ist kein generelles Phänomen. Im Gegensatz zu publizierten Daten zu humanen Endothelzellen findet sich in humanen Gliomzellen weder in vitro noch in vivo ein Hinweis auf eine O2-abhängige Regulation von GAPDH. Diese Regulation erscheint somit als ein zellspezifischer posttranskriptioneller Mechanismus. GAPDH stellt ein mögliches Housekeeping-Gen dar und kann als Ladekontrolle in Experimenten mit Gliomazellen eingesetzt werden. GAPDH stellt deshalb kein therapeutisches Target im Zusammenhang mit der Hypoxie in humanen astrozytären Tumoren dar.

9.49 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):62

Expression der Hypoxie-assoziierten Gene OPN, CA9, VEGF und EPO in humanen asctrocytären Hirntumoren in vivo und in vitro Said H.M.1, Hagemann C.2, Stojic J.3, Kühnel S.2, Vince G.H.4, Flentje M.5, Roosen K.4, Vordermark D.5 1 Klinik für Strahlentherapie/Uniklinikum Würzburg, Forschungslabor, Würzburg, Germany, 2Klinik für Neurochirurgie/Uniklinikum Würzburg, Sektion Tumorbiologie, Würzburg, Germany, 3Frauenklinik/Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany, 4Klinik für Neurochirurgie/Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany, 5Klinik für Strahlentherapie/Uniklinikum Würzburg, Würzburg, Germany Hintergrund: Asctrozytäre Hirntumore sind resistent gegen strahlentherapeutische Ansätze, u. a. wegen der Präsenz der hypoxischer Regionen. Es wurde gezeigt (Said et al., J Neurooncol 2007), dass in humanen Glioblastomzellen ein Hypoxie-spezifisches Carboanhydrase-9-(CA9-)Expressionsmuster in vitro nachweisbar ist. Im Zusammenhang mit Hypoxie wurden nun weitere Gene, nämlich Osteopontin (OPN), CA9, Erythropoetin (EPO) und vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF) in vitro in Glioblastomzellen oder in vivo in humanen Tumorproben (Low-GradeAstrozytome (LGA) bzw. Glioblastomen (GBM) untersucht. Material und Methoden: Expression der Hypoxie-induzierten Gene (OPN, CA9, EPO und VEGF) und des Hypoxie-abhängigen Transkriptions-Faktors HIF-1α wurden in vivo in zwei Patientengruppen (LGA und GBM) und in vitro in drei Gliomzelllinien, GaMG, U373 und U251, sowohl auf der Protein- (Western blot) als auch der mRNA- Ebene (semi-quantitative RT-PCR) analysiert. Ergebnisse: In humanen Tumorproben fand sich zwischen LGA und GBM keine Unterschiede der HIF-1α-Expression auf der mRNA-Ebene. CA9Expression hatte sich im Vergleich zu Normalhirn-Proben mindestens verdoppelt in 3/15 Patienten mit LGA und 12/15 Patienten mit GBM. VEGF wurde in 2/15 mit LGA und 7/15 mit GBM überexpremiert, OPN in 7/15 Patienten mit LGA und 15/15 Patienten mit GBM, EPO in 10/15 (LGA) und 12/15 (GBM). In vitro zeigte VEGF keine Regulation, EPO war nur bei moderater Hypoxie (1% O2) überexprimiert, wobei CA9 in allen 3 Zelllinien überexprimiert war, mit der höchsten Expressionsrate in GaMG (3fach des basalen Wertes. Auf der Proteinebene wurden OPN, CA9, EPO und HIF-1α in GBM mit einer höheren Expressionsrate exprimiert als in LGA. In vitro zeigten CA IX und HIF-1α eine klare Hypoxieregulation in Form eines Proteinüberexpressionsmusters in den drei untersuchten Zelllinien. EPO wurde in den drei Zelllinien stark induziert aber schwächer als CA IX. OPN und CA9mRNA wurde bei starker Hypoxie (0.1%) in allen Ziellinien hochreguliert. VEGF wurde nicht reguliert, EPO wurde bei moderater Hypoxie (1% O2) reguliert. Schlussfolgerung: Parallele CA9- und OPN-Überexpression ist ein klarer GBM-assoziierter Phänotyp, der auch in einer niedrigeren Frequenz in LGA auftritt. Diese Tatsache positioniert diesen beiden Proteine als potentielle diagnostische Marker oder therapeutische Targets.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

9. Strahlenbiologie

9.50 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):63

Modulation der Mitoseprogression in Lungenkarzinomlinien sowie deren Einfluss auf DNA-Reparatur, Apoptose und klonogenem Überleben nach Bestrahlung Sak A.1, Fegers I.1, Groneberg M.1, Stuschke M.1 1 Universitätsklinik Essen, Strahlenklinik, Essen, Germany Hintergrund: Vertebrate Zellen haben keine reguläre DNA-Schadenskontrolle in der Mitose. In der Mitose wird bei ineffizienter Versorgung der Chromosomen in der Metaphase der Spindel-Kontrollmechanismus aktiviert. Schlüsselproteine dieser Spindelkontrolle sind die Proteine Mad, Bub und Separase, welche die Progression der Zellen von der Metaphase in die Anaphase kontrollieren. Methoden: Mitotische Fraktion(H3-Assay), apoptotischer Zelltod (H33342 Assay), Zell-Zyklus Progression (Flow Zytometrie), sowie die DSB Reparatur (H2AX Assay) wurden in nichkleinzelligen Lungenkarzinomlinien (NSCLC) mit oder ohne Depletion von Mad2, Bub1 und Separase (siRNA) gemessen. Ergebnisse: Es konnte gezeigt werden, dass die Expression der Separase zellzyklusabhängig kontrolliert wird. Das vollständige Protein befindet sich meist in der G2/M Phase des Zellzyklusses, während es in der G1-Phase in die Spaltprodukte gespalten wird. Diese autokatalytische Funktion der Separase ermöglicht deren zellzyklusabhängige Aktivität. Wird das Separaseprotein durch siRNA depletiert, so werden die Zellen nicht wie erwartet in der Metaphase arretiert, sondern in der G2-Phase. Durch diesen erhöhten G2-Block nimmt der mitotischer Anteil ab, die Reparatur von Dsb wird effizienter, die Apoptoserate sinkt und das klonogene Überleben steigt. Depletion von Mad2 führt ebenfalls zu einer starken Reduktion der Mitose, aber im Gegensatz zur Separasedepletion zu einem Anstieg der Apoptose und zelltypspezifisch zu einer Erhöhung der Centrosomenzahl. Depletion von Bub1 hat keinen signifikanten Einfluss auf die Mitoserate und führt ebenfalls zu einer Erhöhung der Apoptoserate. Schlussfolgerung: Diese Daten zeigen, daß die Depletion von bestimmten Regulatorproteinen des Spindelkontrollmechanismus unterschiedliche Effekte bezüglich Mitoseprogression und Zelltod nach Bestrahlung hat. Während die Ausschaltung von Separase die Zellen in der G2 arretiert und somit ein Überlebensvorteil darstellt, führt die Depletion von Mad2 oder Bub1 zu einer Steigerung des Zelltodes nach Bestrahlung.

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Effekt der Bestrahlungsdosis auf die lokale Tumorkontrolle korreliert mit prätherapeutischer [18F]FDGAufnahme von FaDu-Tumoren in Nacktmäusen Schütze C.1, Beuthien-Baumann B.2, Bergmann R.3, Hessel F.1, Kotzerke J.4, Baumann M.5 1 Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 2 Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Dresden, Germany, 3PET-Zentrum, Forschungszentrum Dresden Rossendorf, Abteilung Radiopharmazeutische Biologie, Dresden, Germany, 4Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin; OncoRay, Dresden, Germany, 5Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie; OncoRay, Dresden, Germany Hintergrund: In vielen Tumoren unterschiedlicher Patienten wie auch innerhalb eines individuellen Tumors kann eine heterogene [18F]FDGAufnahme nachgewiesen werden. Derzeit ist nicht bekannt ob diese intratumorale Heterogenität mit dem Ansprechen von Tumorsubvolumina korreliert und als biologischer Marker für eine heterogene Dosis-Verschreibung z.B. Dosis-Eskalation partieller Volumina verwendet werden kann. Für diese Fragestellung haben wir in einer präklinischen Modellsituation die Heterogenität der [18F]FDG-Aufnahme und den Dosis-Effekt in einer einzelnen, in Nacktmäusen transplantierten humanen Tumorzelllinie untersucht. Methoden: Die hSCC Zelllinie FaDu wurde subkutan auf das Hinterbein von NMRI Nacktmäusen transplantiert. Ab einem Tumordurchmesser von 7 mm erfolgte die Aufnahme in das Experiment. Jedes Tier erhielt eine [18F]FDG-PET-Untersuchung (microPET® P4, CTI) direkt vor Be-

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strahlung zur Bestimmung des Maximum Standardized Uptake Value (SUVmax). Die Einzeldosisbestrahlungen mit 25 Gy oder 35 Gy erfolgten unter ambientem Blutfluss mit 200 kV Röntgenstrahlen (0.5 mm Cu, ∼ 1 Gy min-1). 62 Tiere wurden in dieser Studie untersucht, davon befinden sich noch fünf Tiere im Follow-up. Experimenteller Endpunkt war die lokale Tumorkontrolle am Tag 120 nach Bestrahlung. Ergebnisse: Die Spanne der SUVmax-Werte reichte von 0.72 bis 3.47, der Median war 1.59. Die lokalen Tumorkontrollraten für alle 62 Tiere betrugen 28% nach Bestrahlung mit 25 Gy und 57% nach 35 Gy (Kaplan-MeierAnalyse, Logrank-Test p = 0.007). Im nächsten Schritt wurde eine univariate Analyse der Dosis-Effekt-Beziehung für die entsprechend des Median SUVmax stratifizierten Tiere durchgeführt. Für Tumoren < Median SUVmax betrug die lokale Kontrolle 37% nach 25 Gy vs. 47% nach 35 Gy (p = 0.37). Im Gegensatz dazu fand sich ein signifikanter Unterschied der lokalen Tumorkontrollraten für Tumoren > Median SUVmax (15% nach 25 Gy vs. 68% nach 35 Gy, p = 0.002). In der multivariaten Cox-Analyse mit Strahlendosis und SUVmax als kontinuierliche Variablen, konnte eine signifikante Verringerung des Rezidivrisikos mit ansteigender Strahlendosis (p = 0.007) und ein grenzwertig, signifikanter Effekt des SUVmax-Wertes nachgewiesen werden (p = 0.06). Zusammenfassung: Diese Daten zeigen einen größeren Effekt der Bestrahlungsdosis auf die lokale Kontrolle in Tumoren mit initial hoher [18F]FDG-Aufnahme im Vergleich zu Tumoren derselben Tumorlinie mit niedriger [18F]FDG-Aufnahme. Diese Ergebnisse unterstützen die Hypothese, dass ein prätherapeutisches [18F]FDG-PET wichtige Informationen für die Verschreibung einer heterogenen Bestrahlungsdosis liefern kann. In dieser Studie wurde nur ein Tumormodell und Einzeldosisbestrahlung untersucht. Weitere Experimente mit anderen Tumormodellen und fraktionierter Bestrahlung sind notwendig. Gefördert im Rahmen des EU-Projektes „BioCare“ Molecular Imaging for Biologically Optimized Cancer Therapy #505785.

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Adaptive Bestrahlungsdosen und ihre Bedeutung für die Strahlentherapie – ein Update Schwarz S.B.1, Schaffer P.M.1, Balandin A.1, Kulka U.1, Hell R.1, Dühmke E.1, Schaffer M.1 1 LMU München, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany Hintergrund: Die Form der Dosis-Überlebens-Kurve für niedrige Dosen im Bereich von < 0,5 Gy weicht vom Linear-Quadratischen Modell ab. Diese Dosen können Effekte im Sinne einer induzierten Radioresistenz, Hyperradiosensitivität oder aber auch radioadaptive Antworten auslösen. Werden diese kleinen Dosen eine gewisse Zeitspanne vor einer konventionellen, höheren Bestrahlungsdosis (meist 2,0 Gy) appliziert, spricht man von adaptiven Bestrahlungsdosen. Ihre Effekte variieren in Art und Ausprägung stark bei verschiedenen Zelllinien und unter verschiedenen Versuchsbedingungen. Da dabei Effekte wie ein gesteigertes Zellüberleben durch eine zusätzliche Vorbestrahlung resultieren können, sollten adaptive Bestrahlungsdosen nicht nur experimentell untersucht werden, sondern auch die klinischen Anwendungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden. Methoden: Es wurden Zellkulturversuche zur Analyse der Effekte verschiedener adaptiver Bestrahlungsdosen auf verschiedene gesunde und karzinomatös veränderte Zellen durchgeführt. Als Zelllinien wurden RT4-Zellen (humanes Urothelkarzinom), HCV29-Zellen (humanes Urothel), HT29-Zellen (humanes kolorektales Karzinom) und GM637-Zellen (humane Fibroblasten) verwendet. Bestrahlt wurden diese mit 0,03 Gy bis 0,5 Gy (0,03 Gy/min) alleine sowie in Kombination mit 2,0-Gy-Fraktionen (Dosisleistung: 1 Gy/min). Als Zeitspanne zwischen Vorbestrahlung und 2,0-Gy-Fraktion wurden die üblichen 4 h gewählt. Das Zellüberleben wurde mit Hilfe eines WST-Tests photometrisch bestimmt. Ergebnisse: Gesunde und karzinomatös veränderte Zellen reagieren unterschiedlich auf adaptive Bestrahlungsdosen, z.T. sogar konträr. Während sich für Urothel- und Urothelkarzinomzellen die größten Unterschiede der Strahlenwirkung bei 0,05 Gy Vorbestrahlungsdosis zeigten, war bei Fibroblasten und Rektumkarzinomzellen der markanteste Effekt bei 0,03 Gy zu sehen. Die adaptiven Bestrahlungsdosen konnten einen protektiven Effekt auf die normalen Urothelzellen und eine zusätzliche therapieunterstützende Schädigung der Urothelkarzinomzellen induzie-

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ren. Fibroblasten reagierten im Gegensatz zu den kolorektalen Karzinomzellen mit einer adaptiven Antwort, also einem gesteigerten Zellüberleben nach Vorbestrahlung. Zusammenfassung: Zellkulturexperimente liefern Hinweise dafür, dass die adaptiven Bestrahlungsdosen dazu beitragen könnten, bei Maximierung der tumorzellabtötenden Wirkung die Nebenwirkungen auf gesundes umgebendes Gewebe zu minimieren, so z.B. bei Harnblasen- und kolorektalen Karzinomen. Weiterführende Zellkulturversuche, Tierexperimente und klinische Studien sollten initiiert werden, um die Effektivität der Methode im klinischen Alltag und ihren Stellenwert zu untersuchen.

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Einfluss von Pifithrin-alpha auf die Strahlensensitivität humaner Gliome Sinn B.1, Schulze J.2, Wolf G.1, Schröder G.1, Grassl B.1, Wurm R.3, Budach V.3 1 Klinik für Strahlentherapie, Strahlenbiologie, Berlin, Germany, 2HU Berlin, Berlin, Germany, 3Klinik für Strahlentherapie, Berlin, Germany Einleitung: Pifithrin-alpha (engl. p fifty three inhibitor) ist eine chemische Substanz, die als p53-Inhibitor beschrieben ist. Die häufigste genetische Veränderung in soliden Tumoren betrifft das p53-Tumorsuppressorgen. p53 ist ein zelluläres Schlüsselprotein, das bei genotoxischem Stress die Funktionen des Zellzyklus sowie des programmierten Zelltodes reguliert. Mit dem Ziel die Strahlensensitivität von Tumorzellen zu steigern, werden unterschiedliche Substanzen eingesetzt. Mit Pifithrin-alpha steht eine Substanz zur Verfügung, die direkt p53 beeinflusst. Kontrovers wird in der Literatur berichtet, dass Pifithrin sowohl eine p53-inhibierende als auch p53-stabilisierende Wirkung zeigt. Die Datenlage zu Pifithrin ist bislang noch uneinheitlich. Anliegen dieser Arbeit ist es, den Einfluss von Pifithrin auf die Strahlensensitivität von Gliomzellen zu untersuchen. Methoden: Fünf Gliomzelllinien mit unterschiedlichem p53-Status werden untersucht (wtp53: EA14, U87MG, LN229; mtp53: U373, T98G). Der p53Status wird mit Hilfe der TGGE erfasst und durch Sequenzanalyse die Lokalisation einer p53-Störung ermittelt. Die p53-Proteinexpression wird fotometrisch mit ELISA nachgewiesen. Klonogenes Zellüberleben, durchflusszytometrische Zellzykluskontrolle, Stoffwechselaktivität und Apoptoseinduktion nach Bestrahlung werden der additiven Pifithrinbehandlung gegenübergestellt. Ergebnis: Pifithrin verstärkt die strahleninduzierte Inhibierung der Stoffwechselaktivität der wtp53-Zellen EA14, U87MG und LN229, nicht aber die Stoffwechselleistung in U373 und T98G mit mutiertem p53. Die Proliferationshemmung, die durch die Bestrahlung in den wtp53-Linien eintritt, wird durch Pifithrin deutlich gesteigert und resultiert in einer Verstärkung des G1-Blocks von 18 bis 23%. In Übereinstimmung mit dieser Aussage zeigen die Proteinexpressionen von p53 und p21 nach Bestrahlung und Pifithrin keine Inhibierung gegenüber der alleinigen Bestrahlung. Pifithrin bewirkt im Koloniebildungstest einen protektiven Effekt auf die Plattiereffizienz, bleibt jedoch ohne strahlensensibilisierenden Einfluss. Auch ließ sich durch Pifithrin in den Konzentrationen 20 und 50 µM keine Apoptose induzieren. Zusammenfassung: Die hier vorgestellten Daten stützen die Hypothese einiger Autoren, dass Pifithrin eine p53-stabilisierende Wirkung besitzt. Ein therapeutischer Ansatz in der Strahlentherapie könnte sein, Pifithrin als ein Argenz zur Verminderung radiogener Nebenwirkung einzusetzen.

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Hypoxie, Glukosestoffwechsel und HIF: Ein komplexes Wechselspiel Staab A.1, Löffler J.2, Said H.M.1, Katzer A.1, Beyer M.2, Einsele H.2, Flentje M.1, Vordermark D.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany, 2 Medizinische Klinik und Poliklinik II, Würzburg, Germany Hintergrund: HIF-1, ein Transkriptionfaktor bestehend aus den Untereinheiten HIF-1α und HIF-1β, reguliert eine Reihe von Genen, die das zelluläre Überleben regulieren. Die hypoxische Akkumulation von HIF-1α hängt von der Glukosekonzentration (Vordermark et al. 2005), resp. Glykolyse (Lu et al. 2002) ab. Ziel dieser Arbeit ist es den Zusammenhang

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zwischen der Glykolyse und HIF-1-regulierter Gene und Proteine in hypoxischen Tumor Zellen zu untersuchen. Methoden: Zelllinie HT1080, Inkubation unter hypoxischen Bedingungen (0,1% O2, 12 h) oder Normoxie (20,9% O2). Inkubation der Zellen erfolgte mit/ohne Zugabe von 5 mM 2-Deoxy-D-Glukose (2-DG) über 12 h, bzw. mit/ohne Zugabe von 50 µM Iodacetat (IAA) über 12 h. 2-Deoxy-D-Glukose und Iodacetat sind Glykolyseinhibitoren. 2-Deoxy-D-Glukose ist ein Glukoseanalogon und inhibiert die Hexokinase, bzw. PhosphoGlukoseIsomerase. Iodacetat ist ein Inhibitor der Glycerinaldehyd-3-phosphatDehydrogenase. Messung von EPO- und VEGF-Protein erfolgte mit Western-Blot. Messung der EPO- und VEGF-Expressionsraten mit Real-time PCR(RT-PCR). Survival fraction (SF) von HT1080-Zellen wurde bestimmt durch clonogenic assay nach Inkubation unter hypoxischen Bedingungen (0,1% O2, 12 h) oder Normoxie (20,9% O2) ± Zugabe von 5 mM 2-Deoxy-D-Glukose (2-DG, 12 h). Ergebnisse: Nach Zugabe von IAA bzw. 2-DG zeigte sich unter Hypoxie eine verringerte Akkumulation von VEGF-Protein. Im Gegensatz führt die Zugabe von IAA bzw. 2-DG unter Hypoxie zu einer Akkumulation von EPO-Protein. Die Zugabe von IAA bzw. 2-DG unter Hypoxie, bewirkt eine reduzierte VEGF mRNA-Expressions-Rate. Im Gegensatz zeigen Glykolyseinhibitoren unter Hypoxie keine Suppression der EPOmRNA-Expression. Inhibition der Glykolyse mit 2-DG resultiert in ein reduziertes zelluläres Überleben (SF) in HT1080-Zellen unter Hypoxie. Diskussion: Glykolyseinhibitoren bewirken unter Hypoxie eine reduzierte Akkumulation von VEGF. Im Gegensatz bewirkt die Inhibition der Glykolyse keine Suppression von EPO-Protein bzw. EPO-RNA-Expression. Die Ergebnisse zeigen, das unter Hypoxie VEGF überwiegend durch HIF reguliert wird. HIF-1α -unabhängige Mechanismen sind in der Regulation von EPO unter Hypoxie involviert. So konnte Tam et al. (2006) zeigen, dass die Inhibition von VEGF die hepatische Synthese von Erythropoietin > 40-fach durch HIF-1alpha-unabhängige Mechanismen induziert. Diese Resultate geben einen Endruck von der Komplexität der Regulationsmechanismen unter Hypoxie. Koukourakis et all (2006) konnte zeigen, dass unter Hypoxie die Glykolyse in Tumoren aktiviert wird, um dem Energiestoffwechsel zu gewährleisten. Unsere Ergebnisse deuten an, dass durch Inhibition der Glykolyse selektiv hypoxische Tumor Zellen getötet werden. Weitere Versuche müssen zeigen, ob Glykolyseinhibitoren selektiv die Bestrahlungswirkung auf hypoxische Tumoren verstärken.

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beta1 Integrine sind wichtig für eine effektive Hemmung des EGF-Rezeptors mit dem monoklonalen Antikörper C225 Storch K.1, Baumann M.2, Cordes N.1 1 TU Dresden, OncoRay, Dresden, Germany, 2TU Dresden, OncoRay und Klinik für Radioonkologie, Dresden, Germany Fragestellung: Adhäsion von Zellen an Matrixproteine verbessert das Überleben nach Bestrahlung. Integrine vermitteln diese Adhäsion und regulieren gemeinsam mit Wachstumsfaktorrezeptoren wie dem EGF-Rezeptor (EGFR) Zellüberleben und Proliferation. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob beta1-Integrine alleine oder in Kooperation mit dem EGFR die Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen (DSB) nach Bestrahlung modulieren. Methodik: Verwendet wurden immortalisierte Mausfibroblasten (GD25 (beta1-Integrin defizient), GD25beta1A (beta1-Integrin profizient)), die auf Fibronektin unter serumhaltigen oder -freien Bedingungen kultiviert wurden. Immunfluoreszenzfärbungen (gammaH2AX, p53BP1) und Zählung von nukleären, gammaH2AX/p53BP1-positiven Foci (24 h nach Bestrahlung = residuelle DSB (rDSB)) sowie Western Blot (EGFR, EGFRpY1173) wurden nach Bestrahlung (0, 0,5, 2, 4 Gy) plus/minus Behandlung mit EGFR inhibierenden, monoklonalen Antikörpern (C225) oder dem EGFR-Tyrosinkinase Inhibitor BIBX1382BS durchgeführt. Ergebnisse: In Gegenwart von Serum führte Bestrahlung zu einer signifikanten (P < 0,01), dosisabhängigen Erhöhung von rDSB in GD25-Zellen im Gegensatz zu GD25-beta1A-Zellen. Unter serumfreien Bedingungen erhöhte sich lediglich die Rate von rDSB in GD25beta1A-Zellen. Die Expression von EGFR zeigte sich 2-fach höher in GD25beta1A als in GD25Zellen. C225 reduzierte in GD25-Zellen deutlich die EGFR-Expression wohingegen GD25beta1A-Zellen unbeeinflusst blieben. BIBX1382BS zeigte keine Effekte auf die EGFR-Expression. C225 verhinderte die strahleninduzierte Phosphorylierung von EGFR-pY1173 nur in GD-

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25beta1A-Zellen in An- und Abwesenheit von Serum. Weiterhin zeigte sich, dass BIBX1382BS die Phosphorylierung von EGFR-pY1173 in beiden Zelllinien unter Anwesenheit von Serum hemmt. Die Anzahl der rDSB blieb in bestrahlten, C225 oder BIBX1382BS behandelten GD25Zellen unverändert. Obwohl BIBX1382BS in GD25beta1A-Zellen ebenfalls keinen Effekt auf die Anzahl strahleninduzierter rDSB zeigte, wurde die Anzahl strahleninduzierten rDSB durch C225 in serumhaltigen Kulturen deutlich vermindert und unter Serumentzug deutlich erhöht. Schlussfolgerung: Die Daten zeigen, dass beta1-Integrine über bis heute nicht identifizierte Signalwege die DNA-Reparatur in bestrahlten Zellen beeinflussen. Des Weiteren scheinen beta1-Integrine essentiell für eine effektive Hemmung des EGFR mit dem bereits klinisch verwendeten Antikörper C225 zu sein. Diese Ergebnisse machen es notwendig, die kooperierenden beta1-Integrin/EGFR-Signalwege für a) ein besseres Verständnis der zellulären Strahlenantwort und b) für eine Optimierung zielgerichteter Therapien gegen den EGFR in Kombination mit Bestrahlung aufzuklären.

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Radioprotektion von humanen primären Lungfibroblasten sowie lymphoblastoiden Zellen (TK6) durch Überexpression des humanen Superoxid-Dismutase und Katalase-Gens Veldwijk M.R.1, Herskind C.1, Maier P.1, Fruehauf S.2, Zeller W.J.3, Wenz F.1 1 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinik Mannheim, Mannheim, Germany, 2Zentrum für Tumordiagnostik und -therapie, Paracelsus-Klinik, Osnabrück, Germany, 3Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, Heidelberg, Germany Einleitung: Der Schutz von Normalgeweben gegenüber einer strahleninduzierten Schädigung würde die therapeutische Breite einer Radiotherapie erhöhen. Ein viel versprechender Ansatz zur Erreichung dieses Ziels könnte die gentherapeutisch vermittelte Überexpression der Kupfer-Zink (CuZnSOD)- oder der Mangan-Superoxid-Dismutase (MnSOD) in den normalen Zellen sein. Zur Ermittlung der radiomodulierenden Effekte von SOD auf humanen primären Lungenfibroblasten (HPLF) und lymphoblastoiden TK6-Zellen (in Kombination mit Katalase) nach Bestrahlung kamen rekombinante adeno-assoziierte-Virus-2 (rAAV-2)- sowie lentivirale Vektoren zum Einsatz. Methoden: HPLF-Zellen in niedriger Passage wurden transient mit einem rAAV2-Vektor transduziert, der entweder das TK/eGFP- (Transduktionskontrolle; TC), das CuZnSOD- oder das MnSOD-Gen enthielt. TK6Zellen wurden stabil mit CuZnSOD, MnSOD oder einem antisense MnSOD-ORF (TC) enthaltenden lentiviralen Vektor transduziert, entweder als Einzelgen oder in Kombination mit Katalase. Nach Transduktion wurden die Zellen bestrahlt und für verschiedene Assays ausgesät (Gentransfereffizienzbestimmung, Apoptose, Transgenexpression und -Aktivität). Das klonogene Überleben (SF) nach Bestrahlung wurde mittels einem Koloniebildungstest ermittelt. Für die lentiviralen SOD-Vektoren wurde zusätzlich die Empfindlichkeit gegenüber Sauerstoffradikalen, welche von Paraquat erzeugt wurden, bestimmt (Proliferationsassay). Ergebnisse: In HPLF-Zellen konnte drei Tage nach Gentranfer mit rAAV2-SOD-Vektoren (>80% SOD+) die Überexpression der SOD-Gene mittels einer Aktivitätsbestimmung sowie Westernblot gezeigt werden. Im direkten Vergleich zur TC vermittelten sowohl CuZnSOD als auch MnSOD eine radioprotektive Wirkung in HPLF nach Bestrahlung (SFQuotient SOD/TC>1; 1–6 Gy): CuZnSOD: 1.22 ± 0.19-fach, MnSOD: 1.29 ± 0.08-fach (both p < 0.01; n = 3). Nach Transduktion mit einem lentiviralen MnSOD-Vektor (mit oder ohne Katalase) konnten in TK6-Zellen eine 5-fache Überexpression sowie eine erhöhte Resistenz gegenüber Paraquat gezeigt werden (zwischen 63 und 250 µM im Vergleich zur TC). Vorläufige Resultate der Koloniebildungstests zeigten für diese Vektoren ebenfalls einen Anstieg des klonogenen Überlebens vs Kontrollen (SFQuotient > 1; 1–4 Gy); MnSOD: 1.92 ± 0.89-fach, sowie MnSOD+Katalase: 4.03 ± 1.91-fach. Schlussfolgerung: Nach einer effizienten Überexpression der SOD-Gene in HPLF sowie MnSOD (± Katalase) in TK6-Zellen und einer darauf folgenden Bestrahlung konnte im Vergleich zur TC eine Erhöhung des klonogenen Überlebens gezeigt werden. Gentranfer mit SOD-Gen enthaltenden viralen Vektoren, vor allem in Kombination mit Katalase, ist eine

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viel versprechende Methode zur Verleihung eines Schutzes gegenüber strahleninduzierter Schädigung der Zelle.

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Modulation of EGFR activation and downstream signal transduction by erlotinib in U251 glioblastoma cells in vitro Wang M.1, Maier P.1, Lohr F.1, Wenz F.1, Herskind C.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Purpose: Glioblastoma multiforme (GBM) frequently involves amplification and alteration of the epidermal growth factor receptor (EGFR) gene, resulting in overexpression or autocrine stimulation. Signalling via EGFR can also promote cell survival or radioresistance through the activation of downstream signalling cascades including the RAS/ERK pathway and the phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K)/Akt pathway. The purpose of this work was to test the effect of Erlotinib on radiosensitivity and modulation of EGFR in glioblastoma cells lacking endogenous PI3K regulator, PTEN. Methods: U251MG human glioblastoma cells expressing a high level of EGFR were grown in RPMI1640 medium with 10% FBS. Before stimulation with EGF or serum, cells were incubated for 24 hours without FBS. Different concentrations of the EGFR inhibitor erlotinib (kindly provided by Roche Diagnostics GmbH, Penzberg, D) were dissolved in DMSO and DMSO was added to the controls. Erlotinib was added 1 or 24 hours before irradiation with 6 MV x-rays. Phosphorylation of EGFR (PY20, P-1068, P-1173), ERK1/2 and Akt were determined by Western blotting. Results: Low concentrations of erlotinib efficiently inhibited specific phosphorylation of EGFR at P-1068 and P-1173 induced by stimulating serumstarved U251 cells with EGF. EGF-induced downstream phosphorylation of ERK1/2 was also inhibited by erlotinib in a concentration-dependent manner. Under normal culture conditions or in serum-starved cells stimulated with FBS, broad specificity EGFR phosphorylation as detected by PY20 was also inhibited by erlotinib whereas EGF specific sites were not phosphorylated under these conditions. FBS-induced phosphorylation of ERK1/2 was only partly inhibited by erlotinib. ERK1/2 phosphorylation was only slightly modulated 6–24 hours after X irradiation with a dose of 6 Gy but long-term treatment with erlotinib resulted in unexpected upregulation of P-ERK1/2 under normal growth conditions. By contrast, Akt was constitutively activated regardless of the growth conditions or treatment of cells. Conclusions: Erlotinib was able to inhibit the phosphorylation of EGFR induced by EGF or serum stimulation, but had no effect in U251 cells under normal culture conditions. Upregulation of P-ERK1/2 occurred not only after mitogenic stimuli but may also be associated with growth arrest. The data suggest that signalling via EGFR plays only a minor role for ERK1/2 phosphorylation under normal culture conditions in this cell line. Similarly, inhibiting EGFR activity had no effect on P-Akt owing to the PTEN deficiency of these glioblastoma cells.

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Radiosensitizing effects of ABI-007, a novel solvent-free nanoparticle albumin-bound (nab) paclitaxel: preclinical studies on tumor and normal tissue models Wiedenmann N.1, Valdecanas D.2, Hunter N.2, Farrar D.2, Milas L.2, Mason K.A.2 1 Klinikum rechts der Isar/Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2 The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Department of Experimental Radiation Oncology, Houston, TX, United States of America Purpose: ABI-007, a novel solvent-free paclitaxel formulation, is designed as an albumin stabilized nanoparticle to achieve higher drug efficacy and to reduce solvent-related toxicity. The objective of this study was to evaluate the radiation-sensitizing potential of ABI-007 in murine tumor and normal tissue models and to analyze the time course of cellular effects following ABI-007 administration.

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Materials and methods: Syngeneic murine ovarian carcinomas (OCa-1) were grown in the hind legs of C3H mice. Mice bearing tumors 7 mm in diameter were treated with radiation alone or with a combined radiationdrug treatment regimen based on the previously established optimal treatment sequence, where ABI-007 (90 mg/kg IV) was administered prior to radiation. To evaluate the effect of ABI-007 on tumor radiocurability, a TCD50 assay was conducted. Single dose local tumor radiation in a dose range of 15 to 70 Gy was administered either alone or combined with a single dose of ABI-007 given 72 h prior to radiation. Tumor cure was assessed 140 days post treatment. An enhancement factor (EF) was calculated as the ratio of the TCD50 for groups treated with radiation alone to the TCD50 for groups treated with ABI-007 and radiation. The effect of ABI-007 on radiation induced skin desquamation and leg contracture was determined in mice used in the TCD50 experiment. Jejunal toxicity of whole body irradiation (WBI) was determined using the microcolony crypt assay. Single dose WBI was administered either alone or combined with ABI-007, given 72 h prior to WBI. Radiation dose response curves were established and a dose-modifying factor (DMF) was calculated. The effect of ABI-007 on the time course of cellular effects was analyzed in tumors collected between 4 and 96 h after ABI-007 injection. Tumor sections were micromorphometrically scored for mitotic, apoptotic and necrotic indices (MI, AI, NI). Results: ABI-007 significantly enhanced radiocurability of OCa-1 tumors by reducing the TCD50 of combined modality treatment groups compared to the TCD50 of groups treated with radiation alone (EF 1.5). No significant effect of ABI-007 on radiation-induced skin desquamation, chronic leg contracture or jejunal radiation response was observed (DMF = 1.0). After ABI-007 administration the MI increased from 1.1 ± 0.2% to 19.1 ± 2.7% (9 h), then gradually declined. The baseline AI of 2.3 ± 0.5% increased to a maximum of 9.9 ± 0.9% (24 h) and declined to pretreatment levels by 96 h. The NI was elevated 48 to 96 h after ABI-007 injection with the maximum amount of necrosis occurring at 96 h (73.9 ± 3.4%). Conclusion: ABI-007 acted as radiation sensitizing agent that enhanced tumor radiation response in a supra-additive way, while it did not significantly affect normal tissue radiation response. On the cellular level, ABI007 induced both mitotic arrest and apoptosis, and increased necrosis in a time dependent manner. Supported by ABI Inc.

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CK2-Inhibierung in Kombination mit Photonenbestrahlung Zwicker F.1, Harms W.1, Debus J.1, Weber K.-J.1 1 Radiologische Klinik der Universität Heidelberg, Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Casein Kinase 2 (CK2) ist eine ubiquitäre und hoch-konservierte Serin/Threonine Kinase, für die über 200 Interaktionspartner beschrieben sind. Insgesamt besitzt CK2 eine pro-survival Funktion und spielt eine wichtige Rolle bei der Zellzyklusaktivierung und Proliferation. CK2 aktiviert durch Phosphorylierung von Xrcc4 dessen Adapterfunktion für die Interaktion der Polynukleotidkinase mit der DNA-Ligase-IV bei der DNA-Endprozessierung im NHEJ. CK2 ist in Tumorzellen dysreguliert und überexpremiert und gilt als potentielles Target in der Krebstherapie. Tetrabromobenzotriazol (TBB) ist ein spezifischer CK2-Inhibitor. Welchen Einfluss hat eine CK2-Inhibition mittels TBB auf die Wirkung ionisierender Photonenstrahlen (RT) bezüglich klonogenen Überleben, DNA-Doppelstrangbruch-Rejoining, Apoptose und Zellzyklusarrest? Methodik: Die in-vitro Untersuchungen wurden an humanen WIDR-Kolonkarzinomzellen und MRC5-Lungenfibroblasten durchgeführt. Strahlenexpositionen erfolgten mit 6MV-Photonen. Das klonogene Überleben wurde mittels Standardverfahren nach alleiniger Exposition (TBB oder RT) oder nach Kombination (RT 2h nach TBB-Gabe) bestimmt. Das DNA-Rejoining wurde mittels γ-H2AX-Foci-Bildung und Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) gemessen. Apoptose (Sub-G1) und Zellzyklusverhalten wurden mittels Durchflusszytometrie untersucht. Ergebnis: Eine TBB-Exposition mit kleinen Konzentrationen (10 µMolar) führte nur bei den WIDR-Tumorzellen zu einer Inaktivierung des klonongenen Überlebens, hingegen resultierte durch höhere TBB-Konzentrationen (> 20 µMolar) bei WIDR- und MRC5-Zellen eine vergleichbare Inaktivierung. Das klonogene Überleben von MRC5-Zellen war nach RT

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bis 2 Gy unabhängig von der CK2-Inhibition (20 µMolar TBB), bei höheren Dosen zeigte sich jedoch eine deutliche Reduktion. Bei WIDR-Zellen war für alle Dosen eine Wirkungsverstärkung nachweisbar (DMF-50% ~ 1.13). Bei fraktionierter RT (5 × 1 Gy) war hier der Unterschied deutlicher (DMF-70% ∼ 1,33). TBB reduziert nach RT (1 Gy) das DNA-DSBRejoining in der γ-H2AX-Foci-Färbung pro Zellkern deutlich; i.e. 180 min nach RT in WIDR: 16.3 (±4.9) vs. 6.9 (±3.0), in MRC5: 17,7 (±0,4) vs. 7,4 (±1,3). Die Apoptose-Rate von WIDR-Zellen nach RT (8 Gy) war durch TBB nach 12, 18, 24 und 30 h nicht beeinflusst (2–3%), nach 38 h und hohen TBB-Konzentrationen (100 µMolar) war die Apoptoserate tendenziell erhöht. Hohe TBB-Konzentrationen (100 µMolar) führten zu einer deutlichen Reduktion des strahleninduzierten G2-Arrests, i.e. 24 h nach RT: G2/M von 61.9% (40 µMolar) vs. 48.3% (100 µMolar). Schlussfolgerung: Geringe TBB-Konzentrationen sind für WIDR- toxischer als für MRC5-Zellen. Eine CK2-Inhibition durch TBB führt einer Strahlensensibilisierung von MRC5- und WIDR-Zellen, hier besonders nach fraktionierter RT. TBB hemmt nach RT mit geringen Dosen (1 Gy) das DNA-DSB-Rejoining. Hohe Konzentrationen von TBB führen zu einer Reduktion des strahleninduzierten G2-Arrests.

10.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):66

Filmlose Konstanzprüfung der Anzeige des Strahlenfeldes bei Lamellenblendenfeldern nach DIN 6847-5 mit dem Flächendetektor 2D-Array Baum C.1, Finke E.1, Alraun M.1, Mose S.1 1 Schwarzwald-Baar-Klinikum Villingen-Schwenningen GmbH, Klinik für Strahlentherapie, Villingen, Germany Fragestellung: Eine filmlose Umsetzung der Konstanzprüfung der Positionsgenauigkeit der MLC-Felder und ihrer Halbschattenbreiten nach DIN 6847-5 mit Hilfe eines Flächendetektors für den MLC eines Elekta-Precise-Linearbeschleunigers. Methodik: Der verwendete Flächendetektor 2D-Array (PTW Freiburg) besteht aus 729 luftgefüllten Messkammern. Die 0,5 × 0,5 × 0,5 cm3 großen Kammern sind im Abstand von 0,5 cm zwischen den Kammern in 27 × 27 Zeilen auf einer Fläche von 27 × 27 cm2 verteilt. Das 2D-Array wurde im Fokus-Kammer-Abstand von 100 cm auf dem Beschleunigertisch positioniert, so dass je eine Lamelle auf eine Zeile von Messkammern projiziert werden kann. Als Aufbau- bzw. Rückstreumaterial wurde 4.5 cm bzw. 10 cm RW3 verwendet. Um die Position aller Lamellenpaare kontrollieren zu können, wurde das 40 × 40 cm2-Feld des Elekta-Linac in vier 20 × 20 cm2-Felder unterteilt, die durch MLC bzw. Blenden begrenzt werden (je 1 Feld pro Quadrant). Das Array wurde jeweils durch Bewegen des Tisches auf vorgegebene Tischkoordinaten positioniert und mit dem MLC-Feld (6MV-Photonenstrahlung, 30 MU) bestrahlt. Zusätzlich wurde mit dem 2D-Array eine Kalibrierkurve aufgenommen, die die Veränderung des Messsignals in Abhängigkeit von der Projektion einer Lamellenspitze in Bezug auf die Kammermitte einer Messkammer beschreibt. Ergebnis: Der Aufbau zeichnet sich durch eine hohe Reproduzierbarkeit aus. Untersuchungen zu einem EPID-Phantom mit gleicher Positionierungshilfe lassen Positionierungsfehler des Arrays kleiner 1 mm erwarten (C. Baum et al. DEGRO 2006). Systematische Fehler bei der DetektorPositionierung können bei einem Vergleich mit Referenzmessungen über die systematischen Veränderungen aller Messwerte in den Kammern, auf die die MLC-Spitzen projiziert werden, einfach identifiziert und korrigiert werden. Der Aufwand für die Messung und Auswertung der vierteljährlichen Konstanzprüfungen zum MLC in DIN6847-5 beträgt weniger als 15 min. Die Messwerte in den Messkammern, die den Feldgrenzen entsprechen, lassen sich über die zuvor gemessene Kalibrierkurve in Abweichungen der Lamellenposition von der Sollposition in mm umrechnen. Künstlich eingeführte Lamellenpositionsfehler in Testfeldern können ± 1mm bestimmt werden. Schlussfolgerung: Die hohe Empfindlichkeit des Messsignals des 2D-Array in Bezug auf Abweichungen der Lamellenspitzenposition von der Kammermitte ermöglicht eine rasche Bestimmung und Zuordnung von auftretenden Positionsfehlern der Lamellen. Das 2D-Array ermöglicht eine gleichzeitige Kontrolle von max. 27 Lamellen. Gleichzeitig stehen Querprofile für die Konstanzprüfung der Halbschattenbreiten für das 20 × 20 cm2-Feld zur Verfügung. Die mit dem beschriebenen einfachen Aufbau erreichbare Genauigkeit reicht für die vierteljährliche Konstanzprüfung

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aus. Durch Hilfsmittel zur hochpräzisen Ausrichtung des 2D-Array könnte auch eine höhere Genauigkeit erreicht werden.

10.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):67

Speicherfoliensysteme zur Konstanzprüfung und Dosimetrie am Elektronenlinearbeschleuniger Baus W.W.1, Hoevels M.2, Müller R.-P.1 1 Uniklinik Köln, Klinik u. Poliklinik f. Strahlentherapie, Köln, Germany, 2 Uniklinik Köln, Klinik f. Stereotaxie u. Funktionelle Neurochirurgie, Köln, Germany Einleitung: Viele Konstanzprüfungen an medizinischen Linearbeschleunigern verlangen ein zweidimensionales Dosimeter und wurden bisher meist mit Film durchgeführt. Mit dem Ersatz von Film in der Röntgendiagnostik durch andere Bildempfänger und dem Wegfall der Filmentwicklung muss sich auch die Strahlentherapie umstellen. Die Verwendung von Speicherfoliensystemen (digitale Lumineszenzradiographie) ist eine Alternative [1], wobei sich die Verfahren nicht immer direkt übertragen lassen. Als ein Vorteil erweißt sich, dass die Folien durch Licht, z.B. das der Positionierungslaser, stellenweise gelöscht werden. Probleme bereiten die Markierung der Folien und die Beziehung zwischen Eintrittsdosis und Grauwert. Material und Methoden: Für die Untersuchung wurde das Speicherfoliensystem ADC-CR25.0 (Vers. C25_1020) mit der Auswertesoftware QC/ QS-Viewer (Vers. 3.0) verwendet (alle Produkte Agfa-Gevaert, Mortsel, Belgien). Für sog. Sternschüsse wurde ein eigenes Phantom entwickelt (Spiegelphantom), das die Abbildung der Positionierungslaser auf der Folie für Gantry- und Kollimator-Sternschüsse ermöglicht. Die Aufnahmen wurden mit einer modifizierten Version des Programms IsoStar [2] ausgewertet. Zur Untersuchung der Dosis-Grauwert-Beziehung wurden Stufenkeile aus Bleilegierung benutzt. Die Speicherfolien (Typ 15, 170 dpi u. Typ 33, 500 dpi) wurden ohne Kassette verwendet. Der Einfluss der Raumbeleuchtung auf die belichteten Speichefolien wurde ebenfalls untersucht. Ergebnisse: Mit Hilfe des Spiegelphantoms lassen sich die Positionierungslaser (rot oder grün, Belichtungszeit typ. 20 s) direkt auf der Speicherfolie abbilden und für die rechnergestützte semiautomatische Auswertung der Sternschüsse nutzen. Der von der Software QC-Viewer bereitgestellte sog. SAL-Wert ist entsprechend Herstellerangabe proportional zur Wurzel aus der Eintrittsdosis und lässt sich für Relativdosimetrie nutzen. Die normale Raumbeleuchtung ist, wenn auch in geringerem Maße als Laserlicht, in der Lage, die Folien zu löschen. Diskussion u. Folgerungen: Die Speicherfolien eignen sich genauso wie Film zur Konstanzprüfung geometrischer Parameter eines Linearbeschleunigers. Es ist kein Nachteil, dass Nadelmarkierungen nicht möglich sind, da Einstelllicht und Positionierungslaser die Dosisinformation löschen und damit – im Gegensatz zu Film – die Laser und das Feldlicht direkt abgebildet werden. Für Flächendosimetrie in Sinne beispielsweise eines Querprofils und die off-line-Auswertung sind von Herstellerseite Änderungen an der Auslesesoftware notwendig. [1] Olch, Med. Phys. 32 (2005) 2987–2999 [2] Treuer et al., Phys. Med. Biol. 45 (2000) 2331–2342

10.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):67

Bestrahlung der Neuroachse mit 3D-konformalen Bestrahlungstechniken in Rückenlage Buth K.-J.1, Hentschel B.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Hintergrund: Bei eingen Hirntumoren ist wegen der Mitbeteiligung der Dura die Mitbehandlung der Neuroachse indiziert. Üblicherweise erfolgt die Bestrahlung der Neuroachse in Bauchlage mit direkten Stehfeldern und wandernden Feldgrenzen. Die Homogenität der Dosis ist über die Länge gesehen wegen des unterschiedlichen Fokus-Hautabstandes unbefriedigend und die Dosisbelastung der Gewebe außerhalb des PTV hoch. Methode: Der Patient wird auf dem Rücken liegend bestrahlt. Der großen Länge des PTV wegen wird mit drei Zentralstrahlen geplant. „Wandernde“ Feldgrenzen glätten die Dosis an den Feldübergängen. Das Hirn wird mit opponierenden Feldern bestrahlt, der Zentralstrahl liegt auf dem

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caudalen Feldrand. Für den übrigen Teil der Neuroachse werden zwei Bestrahlungstechniken mit jeweils 4 Bewegungsfeldern vorgestellt, eine mit statischem MLC und eine mit dynamischem MLC. Ergebnisse: Die Dosisverteilung passt sich bei beiden Techniken gut an das PTV an und das übrige Gewebe wird optimal geschont. Durch die „wandernden“ Feldgrenzen ist die Dosis im PTV über die gesamte PTVlänge homogen. Schlussfolgerungen: Mit 3D-konformalen-Bestrahlungstechniken lässt sich die Neuroachse homogen bestrahlen und das restliche Gewebe kann optimal geschont werden. Diese Bestrahlungstechnik wird in bequemer Rückenlage appliziert.

10.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):67

Einfluss von Rechenrastergröße und -position sowie Lage des Normierungspunktes auf die Dosisverteilung Buth K.-J.1, Wagner K.1, Strauß D.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Hintergrund: Auch bei modernen Bestrahlungsplanungssystemen ist die Rechenzeit von der Anzahl der Berechnungspunkte, also dem Rechenraster, abhängig. Für Stehfeldtechniken sind die Rechenzeitunterschiede unerheblich. Merklich variiert die Rechenzeit jedoch bei modernen 3D-konformalen Bestrahlungstechniken, wie bei Bewegungsbestrahlungen mit dynamischem MLC, Step and shoot oder sliding window,. Bei engem Raster wird wegen der zu großen Punktezahl oft das Rechenfeld verkleinert, somit wird die Dosisverteilung nicht für den kompletten Querschnitt berechnet. Der Normierungspunkt liegt in der Mehrzahl der Fälle nicht auf einem Rasterpunkt, es wird auf einen interpolierten Wert normiert. Methode: Es wurden die Dosisverteilungen für ein Prostatakarzinom ohne Lymphabfluss und für ein Zervixkarzinom mit Lymphabfluss mit Rechenraster 5 mm, 2,5 mm und 1,25 mm berechnet. Zusätzlich wurde der Normierungspunkt auf einen Rasterpunkt, zentral zwischen 4 Rasterpunkte und zwischen zwei Rasterpunkte gelegt. Ergebnisse: Die Unterschiede bei den Plänen für das Zervixkarzinom waren mit max. 2% im Dosismaximum eher gering, hingegen beim Prostatakarzinom mit max. 5%. im Dosismaximum nicht vernachlässigbar. Schlussfolgerungen: Bei der Berechnung der Dosisverteilung von Plänen mit großem PTV-Volumen sind 5 mm Rechenraster akzeptabel, bei Bestrahlungsplänen mit kleinem PTV-Volumen sind 2,5 mm Rasterabstand zu empfehlen, im Zweifel sollte immer das engere Rechenraster eingesetzt werden.

10.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):67

A simple inhomogeneity phantom to compare measured and calculated electron dose distributions (MC and Pencil Beam) in water phantom measurements Chofor G.1, Dörner K.-J.2, Poppe B.3 1 C.v.Ossietzky Universität, WG Medizinische Strahlenphysik, und Allgemeines Krankenhaus Celle, Strahlentherapie, Celle, Germany, 2 Allgemeines Krankenhaus Celle, Strahlentherapie, Celle, Germany, 3 Pius-Hospital & C.v.Ossietzky Universitaet, WG Medizinische Strahlenphysik, Oldenburg, Germany Introduction: Monte Carlo (MC) methods are the ‘Gold Standard’ for the dose distribution calculations especially in the presence of inhomogeneities [1,2]. In this, work a simple phantom with inhomogeneities for use in water is presented to compare measurements and calculations for electron dose distributions. Furthermore, the feasibility towards the implementation of the phantom as a general quality assurance instrument is discussed. Materials and methods: The Voxel MC ++ method in the Oncentra Master Planning System (Nucletron / Holland) and the pencil beam kernel method in the Helax-TMS planning system (Nucletron / Netherlands) is used for electron dose calculations. Measurements are performed with an MP3 water phantom (PTW-Freiburg), and a Markus chamber (type no: M23343, PTW-Freiburg) at a Linear Accelerator (PRIMUS, SIEMENS). The phantom was built from cartilage-equivalent phantom material (CaCO3, Orthopthal acid polyester and a hardening substance mixture), and lung-

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equivalent Styrofoam material. Because both materials are water proof, they can be easily positioned in the water phantom. They both have dimensions of 10 cm × 5 cm × 3 cm. The phantom is placed at an SSD of 100 cm in the water phantom along the electron beam central axis. Lateral dose distribution profiles for 10 MeV electrons and a 20 × 20 cm2 field size are measured and calculated at depths of 3 cm and 4 cm. Dose distributions along three different surface boundaries of cartilage/water, cartilage/lung, and lung/water are obtained and compared for both calculation modalities. Results: By the use of the proposed phantoms, bone and lung equivalent phantom material can be introduced during regular water phantom measurements. Houndsfield values (HU) of the phantom materials are determined with a CT-Scanner (SIEMENS SOMATOM EMOTION). The HUs of the cartilage and lung equivalent phantoms are -956 ± 5 HU (∼1.41 g/cm3) and +770 ± 96 HU (∼0.00106 g/cm3) respectively. Results show that MC calculations better model scattering at inhomogeneity boundaries compared to pencil beam calculation algorithms. A calculation accuracy of about 2% is attainable with MC calculations. Conclusion: The proposed phantom offers the possibility of simulating tissue inhomogeneities in water phantoms. By this, the accuracy of MC and Pencil beam algorithms have been examined. The fact that MC calculation algorithms produce more accurate results has been confirmed, and it is worthwhile implementing these algorithms as an alternative to calculate electron dose distributions, or better still replace conventional pencil beam methods, as long as the calculation time problem is negligible. Literature: [1] Kawrakow, M. Fippel:VMC++, a fast MC algorithm for radiation treatment planning; XIIIth Int’l Conf. By Schlegel and T. Bortfeld. p. 126–128, Springer Verlag, Heidelberg (2000). [2] M. Fippel, F. Nüssli: Grundlagen der Monte-Carlo-Methode für Dosisberechnung in der Strahlentherapie. Med. Phys. 11 (2001).

10.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):68

A new radiation quality parameter characterizing the spectral contribution of energy degraded photons in gamma-ray beams Chofor N.1, Looe H.K.1, Kapsch R.-P.2, Harder D.3, Rühmann A.1, Willborn K.-C.1, Poppe B.1 1 Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg, Germany, 2Physikalisch-Technische Bundesanstalt, Braunschweig, Germany, 3Georg-August University Göttingen, Medical Physics and Biophysics, Göttingen, Germany Introduction: The spectral composition of photon beams in radiotherapy applications using radionuclides such as 60Co generally deviates from the original gamma lines. This is due to scattering processes at various levels within the therapy head such as within the source itself, at the collimator leaves and at the source housing. While in the previous version of the standard DIN 6809-1, it had only been necessary to state the type of radioactive material mounted within the source, the committee drafting the new version of DIN 6809-1, the standard for the specification of radiation quality, has suggested a new parameter, PScatter, which characterizes the spectral contribution of the Compton-scattered, energy-degraded photons in the useful beam. We will explain here the definition of quantity PScatter, and we will calculate this quantity for various field sizes, at points either along the central beam axis or on a line perpendicular to it. Methods: The parameter PScatter is defined as the cumulative contribution of scattered photons to the air kerma in air within an energy interval (Emin, Emax). For the purpose of simplification, Emin will usually be assumed equal to zero. The new quantity, which is termed the “fraction of air kerma attributable to scattered photons”, has been calculated for Emax = 1.17 MeV (scattered radiation below the first gamma line of the 60Co) and has been compared for four different Monte-Carlo simulated spectra of used 60Co devices (PTB primary standard reference source, Theratron 780 C, Eldorado 6, Leksell Gamma Knife). Results: The value of PScatter for 10 cm × 10 cm fields varies between 10.78% ± 2% (Theratron 780C, SSD 80 cm), 18.14% ± 2% (Eldorado 6, SSD 80 cm) and 23.35 +2% (PTB-reference source, SSD 95 cm). The main reason for the larger amount of scattered radiation within the PTB unit is due to the size of the source (height 30 mm instead of 20 mm for the other units). Due to the small source size (diameter 4 mm) the value obtained for the Leksell Gamma Knife is found to be 5.46% for an SSD of approximately 21cm.

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Conclusions: The parameter PScatter can be regarded as a useful tool for the spectral characterisation of 60Co radiotherapy units and may thus find acceptance as an additional useful parameter of radiation quality in the new version of the standard DIN 6809-1.

10.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):68

The signal ratio of ionization chambers with different wall materials, a measure of the contribution of energy degraded compton-scattered photons in radiotherapy beams Chofor N.1, Looe H.K.1, Kapsch R.-P.2, Willborn K.-C.1, Rühmann A.1, Harder D.3, Poppe B.1 1 Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg, Germany, 2Physikalisch-Technische Bundesanstalt, Braunschweig, Germany, 3Georg-August University Göttingen, Medical Physics and Biophysics, Göttingen, Germany Introduction: The effect of energy-degraded photons generated by scatter processes of megavoltage beams at parts of the radiotherapy treatment unit is a change in radiation quality. The spectral shift towards low energies may result in an increase in the relative biological effectiveness (RBE) as compared to the original gamma lines. Another effect of energy-degraded photons is the change in the response of non-ideally water-equivalent radiation detectors such as Si diodes and radiographic films. Following the introduction in DIN 6809-1 of a parameter PScatter, the spectral contribution of low-energy Compton-scattered photons, a modality for obtaining an indirect determination of PScatter, has been developed and is described in this work. Methods: The signal ratio of two different detectors in the same photon beam may depend on the amount of scattered radiation if the detector walls are made of materials with different energy transfer coefficients and stopping powers. In radiation fields with increasing amounts of scattered radiation, this may lead to an increasing signal ratio of the two detectors. In this work two Farmer type ionisation chambers are used. To provide a high sensitivity to scattered radiation, the outer graphite electrode of one chamber was replaced by a copper one. Results: With this detector combination the “signal ratio” has been obtained by measuring the charges under similar irradiation conditions. A correlation of this signal ratio with the corresponding PScatter values for various scatter geometries both in air and in water was obtained with the help of measurements at a Theratron 780-C 60Co unit and by Monte Carlo simulation of its useful beam. This correlation was validated by predicting and measuring the signal ratio for the reference 60Co unit of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB). A deviation of only 2% between the predicted and measured value at the PTB reference unit was found. This shows that the signal ratio of the graphite- and copper-walled farmer chambers is an experimentally accessible parameter for the indirect determination of PScatter.

10.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):68

Bestimmung von Rechen-Aufwand und Genauigkeit am Monte-Carlo-Elektron-Algorithmus (vmc++/Oncentra Master Plan) mit Hilfe von Rauschspektren Chofor G.1, Dörner K.-J.1, Poppe B.2, Chofor G.3 1 Allgemeines Krankenhaus Celle, Strahlentherapie, Celle, Germany, 2 Pius-Hospital & C.v.Ossietzky Universität, WG Medizinische Strahlenphysik, Oldenburg, Germany, 3C.v.Ossietzky Universität, WG Medizinische Strahlenphysik, Oldenburg, Germany Einleitung: Mit der Einführung der MC-Techniken in die Bestrahlungsplanung stellt sich die Frage nach dem Zusammenhang zwischen der Rechenzeit und der erreichbaren Genauigkeit der Simulationen. Eine mögliche Charakterisierung der statistischen Unsicherheiten in Abhängigkeit der Anzahl der Teilchenschicksale ist die Analyse und Betrachtung des Rauschspektrums einer berechneten homogenen Dosisverteilung. Material und Methoden: Berechnet werden die in einem virtuellen homogenen Wasserphantom unter Elektronenstrahlung auftretende Dosisverteilungen (Oncentra MasterPlan / Firma Nucletron, Tubus 25 cm × 25 cm, SSD 100 cm ). Die mit der maximalen Anzahl (eine Million) Teilchen-

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schicksale berechnete Dosisverteilung wird im Folgenden als der statistisch mit der geringsten Unsicherheit behaftete Schätzwert der Dosis betrachtet. Die Berechnung wird mit einer Ortsauflösung von 2 mm × 2 mm durchgeführt. In der Tiefe des Dosismaximums werden in einer Ebene senkrechten zum Zentralstrahl zweidimensionale Matrizen exportiert. Um ein Maß für die statistischen Fluktuationen zu erhalten wird dieselbe Dosisverteilung mit unterschiedlichen Anzahlen von Teilchenschicksalen berechnet und Vergleiche zur „bestmöglichen“ Berechnung mit statistischen Kenngrößen wie z.B. Punktweisen Differenzen, Mittelwerten, Standardabweichungen und insbesondere Rauschspektren durchgeführt. Zur Bestimmung der Rauschspektren wird der Betrag der Fourier-Transformierten der Autokovarianz-Funktion des Rauschens berechnet. Angegeben wird dabei die in einem zweidimensionalen Ortsfrequenzintervall enthaltene Leistung des Rauschens als Funktion der zweidimensionalen Frequenz. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Für Elektronenstrahlung mit der nominellen Energie von 6 MeV, 8 MeV, 10 MeV, 12 MeV, 15 MeV und 18 MeV erhält man Rauschspektren für verschiedene Anzahlen von Teilchenschicksalen. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann bei einer gegebenen Rechengenauigkeit die notwendige Anzahl von zu berechnenden Teilchenschicksalen ermittelt und die dann benötigte Rechenzeit angegeben werden. An den Rauschspektren erkennt man, dass die Intensität des Rauschens mit steigender Ortsfrequenz abnimmt. Diese Analysen zeigen, dass in den Rauschspektren keine Strukturen auftreten, die auf Interferenzen der Überlagerung von Rechenmatrix, Dichtematrix, und MC-Faltungskern hinweisen. Als Ergebnisse werden Empfehlungen für die zu verwendenden Rechenparameter abhängig von Energie und Feldgröße gewonnen. Es wird empfohlen mit mehr als 50 000 Teilchenschicksalen zu arbeiten. Literatur: DIN EN 622220-1-2: Medizinische elektrische Geräte-Merkmale digitaler Röntgenbildgeräte-Teil 1–2: Bestimmung der detektiven Quantenausbeute-Hauptabschnitt 2: Detektoren für die Mammograpie (IEC 62B/587/CDV); Deutsche Fassung prEN 62220-1-2:2006

10.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):69

Dose reconstruction based on daily portal images Eenboom F.1, Roeder-Bock A.2, Kollhoff R.2, Poppe B.1, Willborn K.2 1 University of Oldenburg / Pius Hospital Oldenburg, WG Medical Radiation Physics / Clinic of Radiotherapy and Oncology, Oldenburg, Germany, 2Pius Hospital Oldenburg, Clinic of Radiotherapy and Oncology, Oldenburg, Germany Introduction: When treating patients in radiotherapy, misalignments might occur and the planned dose may differ from the applied dose. In this study, the dose applied to two patients during their course of treatment was evaluated, based on the set-up errors detected by daily portal images. Method: Two patients, one with thyroid carcinoma (pt. 1) and one with nasopharynx carcinoma (pt. 2) were chosen for this study. The PTV consisted of the primary tumour and the lymph streams. OARs included the spinal cord and the spinal cord with a saftey margin of 5 mm. Forward IMRT plans, with 15 and 16 segments, were created with the treatment planning system Helax (version 6.1A SP1). Prescribed dose to PTV was 56 Gy (pt. 1) and 50 Gy (pt. 2). Dose to spinal cord plus margin was restricted to 42 Gy. Portal images were taken daily from anterior and left lateral and matched to the DRRs. The measured shifts were grouped in bins of 0 mm, 2 mm and 4 mm for each direction. Misalignments larger than 5 mm were not included in a bin but formed a bin on its own. From these bins, clusters were created with similar misalignements in 3D. The original plans were exported to the treatment planning system Oncentra MasterPlan (version 1.4 SP3 and 1.5 SP1, respectively). The measured shifts varied between the head and shoulder area. To analyse the different effects in these areas, the PTVs and OARs were subdivided into three parts: head, neck and shoulders. Furthermore, the anterior, posterior, right and left part of each PTV were delineated separately. One plan for each cluster was calculated, simulating the misalignments given in the cluster by shifting the isocentre respectively. These plans were summed, weighted according to the frequency of occurences of the respective set-up error during the course of treatment. Finally, the DVHs and dose dictribution in the CT slices of the original plan and the summed plans were compared in order to asses the dose difference due to the displacements. Results: On the average, largest shifts of pt. 1 were in caudal direction (average 1.7 mm) in the part of the shoulder and for pt. 2 in the area of the

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head in right lateral direction (average 2.1 mm). Set-up errors of more than 5 mm occurred only in one fraction per patient. Biggest impact on dose to PTV occurred mostly in the posterior part of the PTV. Dose to the spinal cord plus margin increased by up to 4% (pt. 2), but dose to the spinal cord itself only by 0.46%. Volume within 90% isodose lines was decreased by up to 11.13% in some parts of the PTV of pt. 2. Discussion: Applied dose to patients during the course of treatment was calculated by taking set-up errors into account. It was shown that the safety margin around the spinal cord is sufficient but that the volume of the PTV receiving at least 90% of the dose is decreased substantially in some parts of the PTV. Averaged over the whole PTV, volume within 90% isodose does not change significantly (within 2%).

10.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):69

A new phantom for radiotherapy Eenboom F.1, Chofor N.1, Looe H.K.1, Visser H.2, Willborn K.3, Poppe B.1 1 University of Oldenburg / Pius Hospital Oldenburg, WG Medical Radiation Physics / Clinic of Radiotherapy and Oncology, Oldenburg, Germany, 2Zahnarztpraxis, Oldenburg, Germany, 3Pius Hospital Oldenburg, Clinic of Radiotherapy and Oncology, Oldenburg, Germany Introduction: An anthropomorphic phantom of the head and neck used in dental radiology was tested for use in radiotherapy. Method: The phantom was initially developed by H. Visser and D. Harder in the 1990’s to assess radiation exposure in dental radiology [1]. It represents the head down to the onset of the shoulders. It is made from muscle equivalent material RM 1, representing skin, connective tissue, muscle and central nervous system, RE 1 for the eyes and RT 1 for glands. Bony structures, teeth and cartilage are modelled by silicon rubber mixed with calcium carbonate in varying mass fractions. Nasal passage, pharynx and larynx are filled with air. The materials are tissue equivalent in the range of 7.5 kV to 400 kV photons. To investigate the tissue equivalence in the range of 400 kV to 6 MV, linar attenuation coefficients with coherent scattering were calculated, and compared to the coefficients of the tissues which they simulate. These values were taken from the NIST XCOM database. Moreover, four treatment plans with 6 MV photons were calculated on a CT of the phantom with the treatment planning system Oncentra MasterPlan (version 1.4 SP4, Nucletron B.V., Veenendaal, Netherlands). As dose calculation algorithm collapsed cone was used. Plans one and two were lateral opposing fields, plan three consisted of two lateral opposing fields and an anterior beam and plan four was a 45 segment IMRT plan with 5 gantry angles. Plans were irradiated on the phantom in treatment position and dose distribution was measured. Measurements were performed with TLD-100 chips. TLDs were positioned in thyroid glands, spinal cord, left submandibular gland and parotid glands. In each location three TLDs were positioned. Measured values were compared to the minimum and maximum of the dose given by the treatment planning system in the TLD position given in the CT. Results: Linear attenuation coefficients with coherent scattering agreed well within 3.5% for muscle, brain, glands and soft tissue (defined by ICRU) at energies above 100 kV. For skin, the coefficients were 7.5%–9% too high. Measured dose values agreed well to the planned dose distribution. Discussion: The phantom presented is suitable for dose verification in head and neck radiotherapy. Compared to oher phantoms (like the Alderson RANDO Average-Man phantom), air cavities are not filled with phantom material. Therefore dose calculation and measurements are more realistic. It was shown that at photon energies between 100 kV and 6 MV, which are important in radiotherapy of the head and neck, the radiation field produced by the most important materials of the phantom is theoretically equivalent to the field produced by human tissue. Moreover, in simple and complex (IMRT) plans, measured values agreed well with the planned dose distribution. References: 1. Visser H, Hermann KP, Pfeiffer T, et al. An anthropomorphic phantom for periodontal radiography. Dentomaxillofac Radiol 1995, 24 (3), 195–7.

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Arc Modulation Optimization Algorithm (AMOA) – a new approach to stereotactic treatments? Fischer M.1, Todorovic M.1, Duglio M.2, Pellegrini R.2, Maryanski M.3, Schmidt R.1 1 University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Radiotherapy and Radio-Oncology, Hamburg, Germany, 23D Line Medical Systems, Milano, Italy, 3MGS Research, Madison, United States of America Introduction: Since 2002 conformal stereotactical irradiation and IMRT of brain tumours is performed at the University Medical Center HamburgEppendorf. The first installation in Germany of a DynART System from 3D Line (Milan, Italy) (a double focused µMLC together with the treatment planning ERGO++ and the special algorithm AMOA – Arc Modulation Optimization Algorithm) gives us the possibility to perform an intensity modulated arc therapy like IMAT, where the field contour is continously changing while the gantry is rotating and the intensity modulation is achieved by superimposing several arcs. The purpose of this study is to compare the dosimetric characteristics of AMOA, Step&Shoot IMRT and 3DCRT. Materials and Methods: The Micro-Multileaf Collimator (DMLC) from 3D Line has 24 independently controlled leaf-pairs made of tungsten with a width of 4,7 mm and a maximum field size of 11.3 × 10.1 cm2 at the isocentre. The special algorithm AMOA (Arc Modulation Optimization Algorithm) is part of the 3D Line DynART System within the treatment planning system ERGO++. We compared AMOA plans with IMRT(CMS) and 3DCRT(BrainLAB) plans for a tumour of a concave shape around the brainstem. The measurements were made in a water equivalent QA-Phantom (EasyCube, Euromechanics) with radiographic films (GafChromic) and BANGGel. Results: Compared to 3D-conformal radiotherapy, intensity modulated arc therapy with AMOA achieves a better dose homogeneity in the target and a significantly lower dose exposure of normal tissue. Compared to Step&Shoot IMRT, AMOA plans show a better dose homogeneity in normal tissue. An AMOA plan results in more homogeneous zones in the target volume because of multiple beams. The dose homogeneity in the normal tissue is significantly better when planning with AMOA. Arc modulation leads to lower doses in the surrounding normal tissue. Conclusion: The dosimetric investigations prove the advantages of AMOA for Radiotherapy. In principle, intensity modulated arc therapy with AMOA is suitable for the same tumours than Step&Shoot IMRT. Furthermore, a better dose conformity is shown to achieve a better adaption to concave TV around an OAR. Due to the continous irradiation while rotating the gantry, the treatment time is reduced to nearly 1/3 compared to Step&Shoot IMRT. One of the main advantages is that the DynART system (DMLC + ERGO++ TPS with AMOA) is only an “add-on” for an already existing linac and does not require a dedicated treatment machine.

10.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):70

Analyse-Programm für EPID-Bilder zur Konstanzprüfung an medizinischen Linearbeschleunigern nach DIN 6847-5 und zum WINSTON-LUTZ-Test (EPID: Electronic Portal Imaging Device) Grießbach I.1, Putschkow V.2, Walke M.1, Gademann G.1 1 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany, 2Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Fakultät für Informatik, Magdeburg, Germany Einleitung: An medizinischen Beschleunigern sind regelmäßig Konstanzprüfungen und Qualitätssicherungstests, z. B. nach Geräte-Service, durchzuführen. Neben 1- und 3-dimensionalen Dosismessungen gehören hierzu auch 2-dimensionale Messungen zur Strahlungsfeldgeometrie und zur mechanischen Präzision des Beschleunigers. Diese sind in DIN 6847-5 und in speziellen Tests für stereotaktische Strahlungsfelder beschrieben. Diese 2-dimensionalen Strahlungsfeldmessungen werden einerseits in konventioneller Weise auf Therapie-Verifikationsfilmen oder mittels EPID als DICOM-Bild dokumentiert. Methode: Für Geometrie-Tests am Beschleuniger (Mevatron KD2, Fa. Siemens) für den primären Kollimator, den Tisch, die Gantry und für den

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zur Stereotaxie notwendigen Geometrie-Test des microMultileafcollimators m3 (Fa. Brainlab) wurde das Portal Imaging System BeamViewTI (Fa. Siemens) verwendet. Das Feldsetup am Beschleuniger erfolgte über Primeview (Fa. Siemens) zumeist in Sequenzbestrahlungstechnik. Die entstandenen EPID-Bilder wurden über das PACS (Picture Archive and Communication System) des Klinikums (Fa. Medos) weiter zum Planungssystem Oncentra MasterPlan (Fa. Nucletron) transferiert. Von hier werden die EPID-Bilder in das in MatlabV.7.1 geschriebene Programm „TESTANALYSE“ geladen zur qualitativen Bewertung folgender Tests: Sternschuß X, Sternschuß Y, 4-Quadrantenaufnahme, Kongruenz der Gegenfelder, WINSTON-LUTZ-Test. Ergebnisse: Die genaue geometrische Untersuchung der EPID-Bilder im Matlab-Programm führte zur Aufdeckung eines Geometrie-Fehlers beider neu installierten EPID-Systeme, der durch Neukalibrierung behoben wurde. Für die Sternschuß-, 4-Quadranten- und Gegenfeld-Aufnahmen für EPID- und konventionelle Filmaufnahmen sind über Grauwert-Analysen Abweichungen bestimmbar und Messfunktionen stehen interaktiv zur Verfügung. Für den WINSTON-LUTZ-Test, der aus 8 EPID-Abbildungen einer 3 oder 5 mm Stahlkugel im 6 × 6 oder 12 × 12 mm – micro MLC-Feld besteht, können mit dem Programm „TESTANALYSE“ crossund in-plane-Abstände des Strahlungsfeldes von der Stahlkugelmitte berechnet werden. Alle Analyse-Ergebnisse können in einem Excel-Protokoll ausgegeben werden. Diskussion: Es erfolgt keine Dosis-Bestimmung mit dem Programm. Es fehlt noch ein Matlab-Compiler zum schnellen Starten des Programms. Da das EPID BeamViewTI keine direkten DICOM-Bilder erzeugt, sind zusätzliche Transfers notwendig, dies ist für den Workflow nicht optimal. Im Vergleich zum konventionellen Verifikationsfilm, der ca. 100–120 MU/ Feld benötigt, sind die EPID-Aufnahmen erheblich zeiteffizienter mit zumeist nur 1–2 MU/Feld zur Bilderzeugung. Da im Programm „TESTANALYSE“ Bildreihenfolgen wichtig sind, müssen die EPID-Bilder in eindeutiger Akquisitionsfolge vorliegen.

10.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):70

Bestrahlungsplanung mit kleinen Feldern: Vergleich Oncentra Masterplan-Brainscan Härtl P.1, Bogner L.1, Pohl F.1, Dobler B.1, Kiesling E.1, Kölbl O.1 1 Klinikum der Universität Regensburg, Klinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany Einleitung: Bei der stereotaktischen Bestrahlung in craniellen und extracraniellen Zielvolumina werden kleine Felder verwendet. In diesem Poster soll die Rechengenauigkeit des Planungssystems Oncentra Masterplan mit der des für die Stereotaxie entwickelten Planungssystem Brainscan verglichen werden. Methode: Vergleich der Planungssysteme Oncentra Masterplan Vers. 1.5 SP 1 (Nucletron) und Brainscan Vers. 5.31 (Brainlab). Oncentra Masterplan verwendet einen Basisdatensatz mit 5 cm × 5 cm als kleinste Feldgröße. Kleinere Felder werden extrapoliert. Der Basisdatensatz von Brainscan enthält Felder bis zu einer minimalen Feldgröße von 1 cm, die Planung erfolgte für einen Primus der Fa. Siemens. Die verwendete Energie waren 6-MV-Photonen . Die Bestrahlungsplanung erfolgte mit verschiedenen Feldgrößen und Bestrahlungstechniken. Zuerst wurden Stehfelder auf ein homogenes Phantom (Plattenphantom RW 3 PTW) geplant. Die berechnete Dosis wurde mit der Diode TM 60008-0134 der Fa. PTW überprüft. In einem zweiten Schritt wurden reale Patientenpläne verglichen. Dabei handelte es sich um Bestrahlungstechniken im Schädelbereich. Ergebnisse: Im homogenen Fall Stehfelder und Plattenphantom sehen wir bis zu einer Feldgröße von 2 × 2 cm eine gute Übereinstimmung von Oncentra Masterplan und Brainlab zu den Messungen. Die Abweichungen zur Diode liegen unter 2%. Betrachtet man kleinere Feldgrößen weicht Oncentra Masterplan deutlich zur Messung ab. Die Abweichungen betrugen 8% bei 1,5 × 1,5 cm und 24% bei 1 × 1 cm Feldern. Brainscan liegt bei einem Feld von 1 × 1 cm bei einer Abweichung von 2,2%. Daher sollten in Oncentra Masterplan nur Felder mit einer Feldgröße größer 2,0 × 2,0 cm verwendet werden. Bei realen Patientenplänen ergab sich ein maximaler Unterschied der Monitoreinheiten (Summe über alle Felder) von 1,5%, die mittlere Feldgröße lag in diesem Fall bei 2 × 3 cm. Betrachtet man die Abweichungen getrennt für jedes Feld, erhält man bei einer mittleren Feldgröße von 3 × 3 cm Abweichungen um ca. 2%. Schlussfolgerung: Bei dem Vergleich von Patientenplänen mit Feldgrößen größer 2 × 2 cm ist eine gute Übereinstimmung der Monitoreinheiten, zwi-

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schen den Planungssystemen, zu beobachten. Ab der Version 3.0 von Oncentra Masterplan ist von der Firma Nucletron eine Erweiterung des Basisdatensatzes zu kleinen Feldern geplant.

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Messung der Absorption von Totalendoprothesen bei Bestrahlungen im Beckenbereich. Vergleich verschiedener Prothesenbauteile bei der Messung im Wasserphantom Hautmann M.1, Weidner K.2, Beckmann J.3, Bogner L.2, Koelbl O.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany, 2Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Regensburg, Medizinische Physik, Regensburg, Germany, 3 Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Universität Regensburg, Asklepios Klinikum Bad Abbach, Bad Abbach, Germany Einleitung: Hüft-Totalendoprothesen sind bei Patienten, die im Beckenbereich bestrahlt werden, immer häufiger. Trotz verschiedener Arbeiten zur Absorption durch Totalendoprothesen wurde der Einfluss verschiedener Modelle von Hüftköpfen und Pfannen bisher nur unzureichend untersucht. Die Fragestellung der Arbeit war, welchen Einfluss verschiedene Materialen der Hüftköpfe und welchen Einfluss die Hüftpfanne bei der Absorption von Totalendoprothesen der Hüfte spielen. Methodik: Gemessen wurde die Absorption in einem Wasserphantom der Firma PTW (Freiburg). Die Feldgröße war quadratisch mit 14 cm Seitenlänge. Zur Messung wurde eine Stielkammer mit 0,3 cm³ Kammervolumen (M23332, PTW) verwendet. Die Messpunkte lagen zentral in Höhe des Hüftkopfes in Abständen zwischen 0 cm und 24 cm zur Prothese. Die Messpunkte wurden durch eine radiologische Kontrolle verifiziert. Der Abstand zwischen den einzelnen Messpunkten bis 5 cm hinter der Prothese war 0,5 cm, weiter entfernt wurde in 1 cm Abständen gemessen. Alle Messungen wurden unabhängig voneinander drei Mal durchgeführt und der Mittelwert aller drei Messungen zur weiteren Berechnung herangezogen. Als Prothesenmodell wurden ein Corail-Schaft (DePuy International LTD, Leeds, UK), Größe 9 mit mittlerem Hals und Standardköpfen 28 mm verwendet. Als Acetabulumpfanne kam eine Pinnacle-Pfanne 54 mm (DePuy International LTD) zum Einsatz. Ergebnisse: Das Material einzelner TEP Bestandteile hatte bei den Messungen im Wasserphantom einen signifikanten Einfluss auf die Gesamtabsorption durch die TEP. Während sich bei der Messung eines reinen Prothesenschaftes eine Schwächung von ca. 6,6% zeigte, war die Schwächung einer TEP mit Keramikkopf ca. 13,2%, die Schwächung einer TEP mit Metallkopf ca. 30,0%. Das Vorhandensein einer Hüftpfanne, egal ob Metallpfanne oder Polyethylenpfanne hatte keinen entscheidenden Einfluss auf die Absorption. So zeigten sich bei TEP mit Metallpfannen kein signifikanter Unterschied der Schwächung im Vergleich zur Messung der Absorption des Femuranteils bestehend aus Prothesenschaft, -hals und -kopf. Diskussion: Zusammenfassend kamen wir zu dem Ergebnis, dass die Gesamtabsorption durch Hüftendoprothesen signifikant durch ihre Bestandteile beeinflusst wird. Besonders entscheidend ist dabei das Material des Hüftkopfes, während die Hüftpfanne keinen entscheidenden Einfluss zu haben scheint. Das liegt vermutlich an der geringen Wanddicke der Pinnacle-Pfanne von maximal 4,5 mm. Weitere Untersuchungen sollen klären, wie groß die Abweichung der Dosisberechnung verschiedener Algorithmen von Planungssystemen in Abhängigkeit verschiedener Prothesenbestandteile mit großem Dichteunterschied sind und wie die Bestrahlungsplanung bei Tumoren des Beckens und implantierter Hüftendoprothese gegebenenfalls optimiert werden kann.

10.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):71

Konformationsindices als Teil des Qualitätsmanagements bei der Therapieplanung Haverkamp U.1, Miller A.2, Bell P.1, Hillmann T.1, Eich H.3, Prümer B.1 1 Clemenshospital Münster, Radiologische Klinik, Münster, Germany, 2 University Vilnius, Institute of Oncology, Vilnius, Lithuania, 3Universität Köln, Klinik für Strahlentherapie, Köln, Germany Einleitung: Die physikalische Therapieplanung liefert zahlreiche Daten zur Dosisverteilung. Dabei wird die Evaluation durch eine Konzentration

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auf Eckdaten erleichtert. Unter anderen können dieses Konformationsindices sein, ihre Möglichkeiten und Grenzen werden im Rahmen dieser Studie untersucht. Methode: Es wurden 9 Indices betrachtet, angewandt für die konformale Teletherapie, Radiochirurgie und interstitielle Brachytherapie. Dazu wurde im Qualitätsmanagement der Kernprozess Therapieplanung um den Stützprozess Evaluation ergänzt. Für diese Untersuchung wurden Werte für Planvariaten individueller Patienten (z.B. Prostatakarzinom, Bronchialkarzinom) als auch für das ganze Kollektiv berechnet und analysiert. 850 Werte wurden berechnet, die verwendeten Indices beziehen das PTV und das Normalgewebe ein. Die Zielwerte werden definitionsgemäß erreicht, wenn die Referenzisodose ausschließlich das PTV umschließt. Zur Analyse der Werte gehörte die Betrachtung von Mittelwerten, von Streuungen und von Relationen (Felderzahl, Volumen des PTV, Dosen im Normalgewebe sowie Relationen zwischen Indices). Ergebnisse: Die Indices sind beim Optimierungsprozess eines Bestrahlungsplans sinnvoll anwendbar (z.B. Vergleich verschiedener Feldanordnungen, Wichtungen, Energien), dabei reagieren die Indices unterschiedlich empfindlich auf Abweichungen von der Konformität. Eine absolute Bewertung einer Dosisverteilung über Referenzwerte der Indices ist nicht ohne weiteres möglich: Es zeigt sich, dass mittlere Werte eines Index für eine bestimmte Modalität und Tumorart charakteristisch sein können, ein Referenzwert über alle Modalitäten und Entitäten ist nur sinnvoll, wenn eine entsprechend große Schwankungsbreite zugelassen wird. Bei einem akzeptablen Index-Wert kann man von einer ausreichenden Konformation ausgehen, bei Abweichungen wird aber nicht ersichtlich, ob die Ursache in der Unterdosierung des PTVs oder einer Überdosierung des Normalgewebes begründet ist. In bestimmten Situationen versagt die Anwendung von Indices, z.B. bei der Radiochirurgie von kleinen Läsionen. Für den Zusammenhang der Indexwerte mit klinisch relevanten Parametern (z.B. V 20 Gy für die Lunge) gibt es keine strenge Relation. Die Qualität der Indices kann durch eine Kombination verbessert werden, dabei ist eine getrennte Betrachtung der Werte zielführender als eine Multiplikation oder Addition. Diskussion: Konformationsindices sind hilfreiche Parameter zur Evaluation von Bestrahlungsplänen, allerdings gehört dazu ein Konzept, das die Grenzen der Anwendung berücksichtigt.

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Evaluation eines Monte-Carlo-basierten Algorithmus zur Berechnung von hochenergetischen Photonen Hierholz K.1, Kober B.1 1 Klinikum Darmstadt, Radioonkologie und Strahlentherapie, Darmstadt, Germany Einleitung: Für das Bestrahlungsplanungssystem ECLIPSE (Fa. VARIAN Medical Systems) wurde der Anisotropic Analytical Algorithm (AAA), ein 3D pencil beam convolution Algorithmus evaluiert. Monte Carlo Simulationen der im Strahlerkopf generierten Strahlung werden benutzt, um die Schwächung der primären und extra-fokalen Photonen sowie die durch die strahlfokussierenden Einheiten gestreuten Elektronen einzurechnen. Zur Evaluation wurden für verschiedene Photonenenergien sowohl im homogenen, als auch in einem semi-antropomorphen Phantom Messungen und Berechnungen durchgeführt. Methode: Im homogenen Phantom wurden zunächst für verschiedene Feldgrößen, Messtiefen und Energien die berechneten Tiefendosisverläufe und Querverteilungen verglichen. Die berechneten Monitoreinheiten wurden für quadratische und rechteckige Felder in Isozentrumstiefen bis 30cm kontrolliert. Am Computertomographen wurden mit inhomogenem Phantom für beide Set-up (Phantom in liegender bzw. stehender Position) 3D-Datensätze erzeugt, ins Bestrahlungsplanungssystem importiert und hiermit Dosisverteilungen berechnet. Diese wurden dann bei Messungen am Linearbeschleuniger (CLINAC 2100CD, Fa. VARIAN Medical Systems) mit einem 2D-Flächenarray (2D-array seven29, Fa. PTW Freiburg) überprüft. Folgender Aufbau wurde jeweils für 6- und 18MV-Photonen verwendet: Bei Set up 1 (Phantom liegend) ist Gantry stets 0° und SSD = 97 cm, Feldgröße 25 cm × 20 cm bzw. 12 cm × 14 cm sowie Feld 15 cm × 15 cm mit 60° bzw. 20° dynamischem Keilwinkel. Bei Set up 2 (Phantom stehend) ist SSD = 90 cm und Gantry 0° bei Feldgröße 14 cm × 18 cm sowie Gantry 335° und 15° bei Feld 10 cm × 10 cm. Die aufgenommenen Isodosenverteilungen wurden mit Hilfe der Software PTW-Verisoft mit den Berechnungen des AAA-Algorithmus verglichen.

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Ergebnisse: Bei den Überprüfungen im homogenen Phantom konnten bei der Berechnung von Monitoreinheiten Abweichungen zu den erwarteten Werten von maximal 1% für 6- bzw. 18MV-Photonen in Referenztiefe festgestellt werden. Bei 6MV-Photonen zeigten sich bis zu einer Isozentrumstiefe von 15 cm Abweichungen kleiner 2%. Die bei der maximal überprüften Isozentrumstiefe von 30 cm gefundenen Abweichungen von bis zu 6% wurden akzeptiert, da im klinischen Betrieb bei Isozentrumstiefen von mehr als 15 cm die höhere Photonenenergie eingesetzt wird. Für 18MVPhotonen zeigten sich bis zu einer Isozentrumstiefe von 23 cm Abweichungen kleiner 2%, bis zu einer maximalen Isozentrumstiefe von 30 cm Abweichungen kleiner 2,6%. Die Tiefendosis- und Querverteilungen zeigten bei beiden Energien sehr gute Übereinstimmung. Beim Vergleich der Isodosenverteilungen mit den Messungen wurde für 6MV-Photonen eine ausgezeichnete Übereinstimmung insbesondere im Bereich geringer Dichten festgestellt werden. Im Bereich hoher Dichten überschätzt der Algorithmus bei beiden Energien die Dosis um bis zu 8%. Für 18MV-Photonen wird die Dosis im Bereich geringer Dichten um bis zu 11% überschätzt.

10.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):72

MEDAPP: Die neue Neutronentherapieanlage am FRM II in Garching Kampfer S.1, Wagner F.2, Loeper B.2, Kneschaurek P.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und radiologische Onkologie, München, Germany, 2FRM II der TU München, Garching, Germany Fragestellung: An der Strahlrohrkonverteranlage SKA der Forschungsneutronenquelle FRM II soll die Therapie maligner Tumoren mit Spaltneutronen fortgesetzt werden, die bereits am alten FRM in 715 Fällen durchgeführt wurde. Der Grund für die Anwendung von Spaltneutronen in der Medizin ist ihr im Vergleich zu konventionellen Strahlenarten höherer RBW und niedrigerer OER. Methodik: Der Neutronenkonverter am Strahlrohr SR10 besteht aus zwei Platten mit je ca. 270 g hochangereichertem Uran-235. Bei jedem Spaltprozess entstehen im Schnitt 2,5 Neutronen und 7 prompte Gammaquanten. Durch eine entsprechende Filterung wird das Spaltspektrum sowie das n/γ-Verhältnis an die Erfordernisse zur Tumorbehandlung angepasst. Die Feldformung erfolgt mit einem Multi-Leaf-Kollimator mit 2 × 20 Leaves bei einer maximalen Öffnung von 30 × 20 cm² (B×H). Zur Dosimetrie werden zwei Ionisationskammern mit unterschiedlichen Neutronenansprechvermögen verwendet. Die Kammerwand der TE/TE-Kammer besteht aus gewebeäquivalentem Material (TE), die zweite Kammer ist eine Mg/Ar-Kammer, deren Kammerwand aus Magnesium gefertigt ist und die mit Argon-Gas gespült wird und nahezu neutronenunempfindlich ist. In einem Wasserphantom wurde in 5 cm Tiefe die Energiedosis bei verschiedenen Feldgrößen separat für die Neutronen- und Gammakomponente sowie deren Verhältnis bestimmt. Es wurden die Tiefendosiskurven sowie die Lateralprofile verschiedener Strahlöffnungen aufgezeichnet und die Zuordnung der Monitorwerte zur Gesamtdosis ermittelt. Aus den Messwerten ergeben sich eindeutige Abhängigkeiten der Dosisleistungen sowie der Monitorwerte von der Feldgröße, die bei der Bestrahlungsplanung beachtet werden müssen. Ergebnis: Die gemessenen Daten wurden mithilfe von Monte-CarloRechnungen sowie durch Messungen der PTB (Physikalisch-Technische Bundesanstalt Braunschweig) verifiziert. Da das Strahlspektrum und das n/γ-Verhältnis denen am alten FRM entsprechen, kann an die dort gesammelten klinischen Erfahrungswerte angeknüpft werden. Die Erhöhung der Dosisleistung um den Faktor 4,5 und die Vergrößerung des Feldes um den Faktor 6 bedeuten eine deutliche Verkürzung der Behandlungszeit. Schlussfolgerung: Das Konformitätsprüfungsverfahren für die Anlage nach MDD 93/42/EEG ist abgeschlossen und das CE-Zeichen erteilt. Im Herbst 2006 wurde der Genehmigungsantrag für die betriebsbereite Anlage gestellt. Mit der Patientenbehandlung wird umgehend nach der Erteilung der Genehmigung begonnen, da bereits Anfragen von Kliniken aus dem In- und Ausland vorliegen.

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3D-konformale Bestrahlungsplanung des lokoregionären Lymphablusses bei Mamma-Ca unter besonderer Berücksichtigung der Lungenschonung Kramer P.H.1, Oppenkowski R.1, Körner M.K.1 1 Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Essen, Germany Fragestellung: Vergleich der 3D-konformalen Bestrahlungstechnik mit dem klinischen Feldanschluß als Minimalvoraussetzung der DEGRO Leitlinie. Methode: Anhand von Planvergleichen soll eine Optimierung der Lungenschonung demonstriert werden. Verschiedene Anschlußtechniken werden miteinander verglichen, resultierende Belastungen des Risikoorganes Lunge werden ausgewertet. Ergebnis: Durch eine asymetrische, isozentrische Anschlußtechnik der Supra an die Mamma Tangente mit Wahl eines leicht engekippten AP Supra-Feldes in Kombination mit einem seitlichen Feld gelingt es, die Risikoorgane Rückenmark und Lunge im Suprabereich besser zu schonen als mit reinen AP- oder AP/PA-Einstellungen. Die Grenzwerte der Lungenbelastung (z.B. < 30% Lungenbelastung 30 Gy) können auch unter Berücksichtigung der Supra meist problemlos eingehalten werden. Klinisch angesetzte Felder zur Suprabestrahlung sollten vermieden werden, da mit einfachen, „klinischen“ Anschlusstechniken die reale Lungenbelastung deutlich unterschätzt wird. Schlussfolgerung: Die CT-gestützte Rechnerplanung der Supraclavicularregion ermöglicht einen sauberen Feldanschluß und eine Optimierung der Lungenschonung. Die Wahl eines AP-Feldes in Kombination mit einem seitlichen Feld erlaubt meist eine bessere Lungenschonung als mit herkömmlichen AP- oder AP/PA-Einstellungen. Klinisch angeschlossene Felder in nicht isozentrischer Technik sind aus unserer Sicht obsolet.

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Test of a new gantry mount device, holding the 2D detector array used for dosimetrical IMRT verifications and determinations of DAVID system reference values at various gantry angles Looe H.K.1, Rühmann A.1, Willborn K.1, Harder D.2, Poppe B.1 1 Pius-Hospital, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie, Oldenburg, Germany, 2Georg-August-Universität, Göttingen, Germany Introduction: In order to detect any changes of the output factor with the gantry angle and any misalignments, e.g. of the MLC leaves, due to gravity effects, for IMRT beams intended to be applied from gantry positions different from 0°, dosimetric plan verifications using a two-dimensional detector array such as the 2D-ARRAY (PTW-Freiburg) [1] should be performed at the inclined gantry positions. The same is true for the accompanied process of recording the reference values of a monitor with spatial resolution such as the DAVID system (PTW-Freiburg) [2], whose detection wires may be subject to very small, but detectable bendings due to gravity which might influence their detection sensitivity. We are describing a mechanical device, called gantry mount, which is fixed to the gantry, permits to turn the two-dimensional detector array with the gantry and keeps it in the isocenter plane irrespective of the gantry position. Methods: The gantry mount (SC Holding Device, T41021, PTW-Freiburg, Germany) is firmly attached to the accessory holder. For any chosen gantry angle, the surface of the 2D-ARRAY is kept perpendicular to the central beam of any symmetric field and is kept at constant SSD of 100 cm. Together with a sufficient amount of build up and backscatter material, the gantry mount device can weight up to 10 kg. The DAVID chamber, mounted in the accessory holder, is also turned with the gantry. Results: Setting up the gantry mount including accurate positioning of the 2D-ARRAY for the first time took about 20 minutes. Subsequent fixations have been performed within approximately 2 minutes. Due to the weight of the gantry mount device and its distance of approx. 50 cm from the accessory holder, the device is subjected to a high torque. Small bendings of the device have been observed which appear to be related to the accessory holder of the linac rather than to the gantry mount itself. The bending, measured as a shift of the center of the 2D-ARRAY away from the isocenter, was approximately 1 mm towards the ground at gantry angles of 90°

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and 270°. However this shift can be compensated by the evaluation software (VeriSoft, PTW-Freiburg). After taking these precautions, IMRT verifications and determinations of DAVID system reference values have been performed for different plans at the planned gantry angles. Thus, the gantry mount device has enabled the application of the 2D-ARRAY at all gantry angles, thereby supporting fast and reliable QA under actual geometric conditions. [1] B. Poppe, A. Blechschmidt, A. Djouguela, R. Kollhoff, A. Rubach, D. Harder. Two-dimensional ionisation-chamber arrays for IMRT plan verification. Med Phys 33:1005–15 (2006). [2] B. Poppe, C. Thieke, D. Beyer, R. Kollhoff, A. Djouguela, A. Rühmann, K. C. Willborn, D. Harder. DAVID-a translucent multi-wire transmission ionisation chamber for in vivo verification of IMRT and conformal irradiation techniques. Phys Med Biol 51:1237–48 (2006).

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Experimentelle Ermittlung der äquivalenten Messtiefe dosimetrischer Detektoren für 6-MV- und 15-MVPhotonenstrahlung Looe H.K.1, Rühmann A.1, Willborn K.1, Harder D.2, Poppe B.1 1 Pius-Hospital, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie, Oldenburg, Germany, 2Georg-August-Universität, Göttingen, Germany Einleitung: Das Ziel einer Dosismessung nach der Sondenmethode, bei der ein dosimetrischer Detektor in ein Phantom eingebracht wird, ist in der Regel die Ermittlung der Wasser-Energiedosis in der gewünschten Messtiefe des ungestörten Phantoms. Da alle Detektoren eine räumliche Ausdehnung besitzen und z.T. aus nicht wasseräquivalenten Materialien bestehen, kann man allein aufgrund der äußeren Detektorabmessungen nicht ohne weiteres sagen, für welche Phantomtiefe der Messwert der Energiedosis gilt. Nach DIN 6800-2 geht man deshalb von den Koordinaten des rein geometrisch festgelegten „Bezugspunkts“ des Detektors im Koordinatensystem des Phantoms aus und bringt daran noch eine von der Detektorbauart abhängige Korrektion an, um den „effektiven Messort“ (DIN 6800-2, gültige Fassung, 1997) bzw. die „äquivalente Messtiefe“ (DIN 6800-2, Entwurf der Neufassung, Dezember 2006) im Phantom zu erhalten. In diesem Beitrag geht es um die äquivalenten Messtiefen der unabgeschirmten Si-Diode (Typ 60012, PTW-Freiburg) und des 2D-ARRAY (Typ 10024 PTW-Freiburg), die durch einen dosimetrischen Vergleich mit der Roos-Kammer (Typ 34001, PTW-Freiburg) ermittelt werden. Methoden: Die Roos-Kammer und die Si-Diode wurden auf ein 12 cm dickes wasseräquivalentes RW3-Plattenphantom eingesetzt. Das 2D-ARRAY wurde wie eine Phantomplatte betrachtet und oben auf einem 10 cm dicken RW3-Phantom angeordnet. Durch Auflegen weiterer RW3-Absorberplatten wurden bei konstantem Fokusabstand der Detektor-Frontfläche (100 cm) TPR-Kurven aufgenommen. Durch gleichzeitiges Absenken des Bestrahlungstisches wurden bei konstantem Fokusabstand der Absorberoberfläche (100 cm) auch relative Tiefendosiskurven ermittelt. Jeder Messwert wurde bei 50 Monitoreinheiten des Linearbeschleunigers Siemens Primus 6/15, bei 10 × 10 cm2 Feldgröße erhalten. Ergebnisse: Als Referenzdetektor mit bekannter äquivalenter Messtiefe sehen wir die Roos-Kammer an. Ihre Frontwand besteht aus 1 mm PMMA, so dass sie hinsichtlich der Photonenschwächung 1,15 mm Wasser bzw. RW3 entspricht. Vorerst nehmen wir nach Firmenangabe eine äquivalente Messtiefe der Roos-Kammer von 1,3 mm an und werden durch weitere Messungen noch eventuelle Korrekturen ermitteln. Die äquivalente Messtiefe der Si-Diode ist nach dem Verlauf der TPR-Kurven um (0,3 ± 0,05) mm geringer als bei der Roos-Kammer; sie beträgt also 1,0 mm. Neben der 0,7 mm Wasser entsprechenden Frontwand der Diode (Firmenangabe) spielt hierbei der Sekundärelektronentransport im Silizium-Chip und in dessen Einbettungsmaterial eine Rolle. Die äquivalente Messtiefe des 2D-ARRAY ist nach dem Verlauf der Tiefendosiskurven um (6,5 ± 0,1) mm größer als bei der Roos-Kammer; sie beträgt also 7,8 mm. Hierin zeigt sich der Einfluss der 5 mm dicken PMMA-Frontwand (entspricht 5,75 mm Wasser bzw. RW3); hinzu kommen noch Einflüsse der äußeren Lackschicht, der vorderen Kammerelektrode und des Sekundär-elektronentransports. Alle Werte gelten für Photonenstrahlung von 6 und 15 MV.

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10.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):73

Absolutdosimetrie und Tiefendosisverlauf verschiedener Messsonden in Abhängigkeit der Feldgröße Peter C.1, Scherf C.1, Licher J.1, Moog J.1, Zink K.2, Böttcher H.D.1, Ramm U.1 1 Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt, Zentrum der Radiologie, Klinik für Strahlentherapie, Frankfurt, Germany, 2 FH Giessen-Friedberg, Institut für Medizinphysik und Strahlenschutz, Giessen, Germany Fragestellung: Betreiber von Linearbeschleunigern sind vom Gesetzgeber verpflichtet, Messungen zur Qualitätskontrolle vorzunehmen. Dazu gehören die Messungen von Absolutdosis und Dosisprofilen in vorgegebenen zeitlichen Abständen. Hierfür steht eine Reihe von Sonden (Ionisationskammern, Diamant, Dioden, etc.), zur Verfügung, die vom Hersteller jeweils für bestimmte Strahlenfeldbedingungen (Strahlenart, Energie, Feldgröße, Phantomtiefe) vorgesehen sind. In dieser Arbeit werden Vergleichsmessungen von allen am Uniklinikum Frankfurt vorhandenen Sonden in einem Festkörperphantom dargestellt und diskutiert. In einem Wasserphantom wurden relative Messungen verglichen. Methodik: Zum Vergleich der Sondeneigenschaften wurden absolutdosimetrische Messungen mit den Ionisationskammern PTW-23331, PTW23332 und PTW-233641, sowie den Dioden PTW-60008 und PTW-60012 gemäß DIN 6800-2 durchgeführt. Die Feldgrößen wurden zwischen 2 × 2 cm² und 20 × 20 cm² in einem PMMA-Plattenphantom variiert. Zur Untersuchung der Energieabhängigkeit des Sondenansprechvermögens wurde in verschiedenen Phantomtiefen (Dosismaximum und 10 cm wasseräquvivalent) gemessen. Relative Vergleichsmessungen von Tiefendosiskurven und Querverteilungen wurden im Wasserphantom mit den Ionisationskammern PTW233641 und PTW-233642, den Dioden, sowie der Diamantsonde PTW60003 durchgeführt. Ergebnisse: Die Vergleichsmessungen zeigen, dass Dioden sich auf Grund ihres geringen Messvolumens sehr gut für kleine Felder unter 5 × 5 cm² eignen. Bei Ionisationkammern führt das fehlende laterale Sekundärelektronengleichgewicht bei kleinen Feldern, bedingt durch die großen Messvolumina, zu Dosisunterschätzungen. Mit der ungekapselten Diode PTW-60012 treten in PMMA Dosisüberschätzungen bei Feldgrößen über 10 × 10 cm² gegenüber den Ionisationskammern und den anderen Sonden auf. Ursache ist ihre größere Empfindlichkeit auf niederenergetische Streustrahlung, die sich besonders in größeren Tiefen bemerkbar macht. Die Tiefendosiskurven der verschiedenen Sonden im Wasserphantom weichen ab der Tiefe des Dosismaximums nur wenig von einander ab. Dies gilt auch für die Diamantsonde mit ihrem weitgehend energieunabhängigen Ansprechvermögen. Als einzige Ausnahme fällt die Tiefendosiskurve der ungekapselten Diode PTW-60012 auf, die in Wasser bereits ab dem 10 × 10 cm²-Feld erheblich zu hoch verläuft. Ursache ist die fehlende Energiekompensation. Schlussfolgerungen: Die feldgrößen- und tiefenabhängigen Ergebnisse spiegeln die bauartbedingten Unterschiede der Sonden wieder, wobei es keine wesentlichen Unterschiede zwischen 6-MV- und 25-MV-Photonenstrahlung gibt.

10.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):73

Webbasierter Assistent zur Unterstützung der Lokalisation und Planung der konventionellen Neuroachsenbestrahlung Rüb H.1, Licher J.1, Kara E.1, Moog J.1, Scherf C.1, Zink K.2, Rödel C.1, Böttcher H.-D.1, Ramm U.1 1 Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Zentrum der Radiologie, Klinik für Strahlentherapie und Onkolgie, Frankfurt/ Main, Germany, 2FH Giessen-Friedberg, Institut für Medizinische Physik und Strahlenschutz, Giessen, Germany Fragestellung: Die Indikation zur Bestrahlung der kraniospinalen Achse (Neuroachse) umfasst u.a. das Meduloblastom, die akute myeloische (AML) und akute lymphatische Leukämie (ALL). Die Technik der Neuroachsenbestrahlung am Klinikum der J.W. Goethe Universität basiert auf der Technik von Van Dyk et al. (1977). Sie besteht aus zwei opponierenden

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lateralen Hirnschädelfeldern und ein bis zwei Stehfeldern zur Bestrahlung des Rückenmarks und erfolgt unter Beachtung spezieller Bestrahlungsgeometrien. Zielsetzung ist die Entwicklung eines webbasierten Assistenten, eingegliedert in die strahlentherapeutische Routine der Neuroachsenbestrahlung. Dieser Assistent soll computergestützt die Bestrahlungsplanung weitestgehend standardisieren und wesentlich unterstützen. Methode: Der Assistent zur konventionellen Bestrahlungsplanung der Neuroachse wurde als Webapplikation im 3-Schicht-Modell entwickelt. Die Ein- und Ausgabe der relevanten Parameter erfolgt durch den Benutzer auf der Client-Schicht auf einem beliebigen PC in einem beliebigen Web-Browser. Die mittlere Schicht bestimmt die Struktur und den Inhalt der Daten und Webseiten, die dem Benutzer angezeigt werden. Diese Schicht stellt das Bindeglied zur dritten Schicht, der Datenbank-Schicht, dar. Über die auf dem Client angezeigten Webseiten erfolgt durch die mittlere Schicht das Anlegen, Löschen, Bearbeiten oder Abfragen der Anwendung in und aus der Datenbank-Schicht. Die Programmierung der Webseiten mit dynamischen Inhalten erfolgte mit der Skriptsprache PHP, die Datenverwaltung mit der Programmiersprache SQL und der Datenbank MySQL. Die verwendeten Programme sind kostenfrei zu erhalten. Ergebnis: Es entstand eine Applikation, die alle Aspekte einer konventionellen Neuroachsenplanung berücksichtigt. Der webbasierte Assistent bildet den gesamten, in chronologischer Reihenfolge dargestellten Bestrahlungsablaufplan standardisiert ab. Er beinhaltet die Erstellung der relevanten geometrischen Größen, wie z.B. Feldgröße oder Fokus-HautAbstand, die Berechnung der Dosismonitoreinheiten und einen Leitfaden mit der ausführlichen Beschreibung der Neuroachsenbestrahlung. Die optionale Anwahl der einzelnen Menüpunkte erlaubt dem Benutzer zu jedem Status der Planung zu einem beliebigen Zielobjekt zu gelangen und daraus relevante Informationen zu beziehen. Die Dokumentation aller notwendigen Bestrahlungsparameter erfolgt in einem PDF-Dokument. Schlussfolgerung: Aus der Motivation heraus, eine strahlentherapeutische Behandlung der Neuroachsenbestrahlung so effizient wie möglich und unter Berücksichtigung aller aufgeführten Problempunkte zu gestalten, entstand ein webbasierter Assitent, dessen Einsatz in der Strahlentherapie eine deutliche Arbeitserleichterung darstellt.

10.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):74

Die Genauigkeit der Inhomogenitätskorrektur bei der Bestrahlungsplanung in Abhängigkeit von verschiedenen CT-Parametern Schwedas M.1, Scheithauer M.1, Sammour R.1, Wendt T.G.1 1 Universitätsklinikum Jena, Strahlentherapie Radioonkologie, Jena, Germany Fragestellung: Voraussetzung für alle modernen Bestrahlungstechniken ist eine genaue Dosisberechnung. Dabei spielt nicht nur ein genauer Rechenalgorithmus eine Rolle, sondern auch die genaue Inhomogenitätskorrektur. Diese wird direkt aus der Hounsfield-(HU-)Kalibrierung am Kilovolt (kV)-CT-Scanner berechnet. Die kV-Einstellung für jeden CT-Scan beeinflusst direkt die HU, weil die kV-Einstellung die Strahlqualität und damit den Schwächungskoeffizienten festlegt. Der Einfluss anderer Parameter, wie mAs oder Schichtdicke auf die HU wurde ebenfalls überprüft. Die Kalibriermöglichkeiten von CT-Scannern werden scheinbar oft nur für diagnostische Zwecke entwickelt, so dass es bei strahlentherapeutischer Anwendung zu erheblichen Schwankungen der HU-Zahl in Abhängigkeit von der kV-Einstellung kommen kann. Ziel dieser Arbeit soll eine Analyse des dosimetrischen Fehlers, verursacht durch HU-Schwankungen in Abhängigkeit von der Materialdichte sein. Dabei wurden verschiedene Bestrahlungsplanungs-Programme berücksichtigt. Methodik: Die Untersuchungen erfolgten an einem GE Lightspeed Qxi CT (4 Zeilen), bei welchem die Kalibrierung mit Hilfe des „Elektron Density CT Phantom“ (Gammex 467) bei 80 kV, 100 kV, 120 kV und 140 kV überprüft wurde. Der verwendete CT kann nur an zwei Punkten (Wasser und Luft) bei einer einzigen vorgeschriebenen kV-Einstellung kalibriert werden. Dies erhöht die Schwankungsbreite der HU-Zahl und somit den dosimetrischen Fehler. Zum Teil kann dies in einigen Bestrahlungsplanungssystemen (Konrad) durch das Erstellen einer HU-Elektronendichte-Korrektur kompensiert werden. Andere Systeme (Brainlab, Masterplan) bieten diese Möglichkeit nicht an, so dass hier ein Kompromiss zwischen kV-Einstellung, Bildqualität und dosimetrischen Fehler gefunden

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werden muss. Die Quantifizierung des dosimetrischen Fehlers erfolgte durch Messungen mit einer Ionisationskammer in einem homogenen RW3-Phantom, einem homogenen „Knochenphantom“ und einem inhomgenen RW3-Phantom mit Lufteinschluss (Lunge). Diese Werte wurden mit den berechneten Plänen aus verschiedenen Bestrahlungsplanungsprogrammen verglichen. Ergebnis: Die Auswertung der CT-Aufnahmen mit dem Gammex 467 zeigte eine relative gute Übereinstimmung bei Materialien, deren Dichte zwischen Luft und Wasser liegt. Bei höheren Dichten (Knochen) kommt es in Abhängigkeit von der kV-Einstellung zu erheblichen Abweichungen, da hier keine Kalibrierung erfolgt. Am Besten stimmen die HU-Werte bei einer Einstellung von 100 kV, da diese der Kalibrierbedingung entspricht. Hier lag bei allen Materialien die aus der fehlerhaften HU-resultierende prozentuale Abweichung der Schwächungskoeffizienten, bezogen auf Wasser unterhalb von 1%. Auch die dosimetrischen Ergebnisse stimmten mit den CT-Scans bei 100 kV am besten überein. Die größten Abweichungen ergaben sich bei 80kV-Scans bei großen Dichten (Knochen). Ein Einfluss der Einstellparameter mAs und Schichtdicke auf die HU konnte nicht festgestellt werden.

10.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):74

Entwicklung eines Algorithmus zur Echtzeitregistrierung der Patientenposition mit einem Vierkamerasystem Straßmann G.1, Richter D.2, Faisal B.2, Egger J.2, Abdellaoui S.2, Berthold C.2, Vogel B.1, Engenhart-Cabillic R.1 1 Uni Marburg, Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2FH-Wiesbaden, Informatik, Wiesbaden, Germany Fragestellung: (1) Entwicklung eines tetraoptischen 3D-Registrierungssystems zur Messung von gleichmäßig auf der Patientenoberfläche verteilten IR-Leuchtdioden für die Echtzeitregistrierung und Repositionierung des Patienten. (2) Entwicklung eines Algorithmus zur automatischen Landmarkenerkennung in DICOM III CT-Daten um die Landmarkengeometrie für die verwendete rigide Transformation zwischen Kamera- und CT-Koordinatensystem zu finden. Methodik: (1) Tetraoptisches Kamerasystem: Aus dem Korrespondenzproblem bei einem Vierkamerasystem ergibt sich das bei einem Patientenmodell mit 5 IR-Leuchtdioden und maximal sechs stereooptischen Kamerapaaren hundertfünfzig Abbildungspunkte der Leuchtdioden verarbeitet werden müssen. Die Koordinaten für eine Leuchtdiode werden aus allen zur Verfügung stehenden Messungen der stereooptischen Kamerapaare berechnet. Durch Abweichungen bei den Berechnungen entstehen Punktwolken für die IR-Leuchtdiode die zu einem Punkt zusammengefasst werden. Aufgrund von zu großen Kalibrierungsungenauigkeiten der Kameras können manche Messpunkte nicht zugeordnet werden. Diese Punkte werden durch Untermengenbildung und eine rigide Transformation mit dem Leuchtdiodenmodell zur Deckung gebracht. Für die Evaluation wurden 5-IR-Leuchtdioden an einer Kopf-Hals-Maske fixiert und mit einem Roboter, reproduzierbar im Raum bewegt. (2) Autosegmentierung der Landmarken: Mithilfe des entwickelten Algorithmus (Schwellwertoperation + 3D-Seed-Algorithmus + 3D-Sobelfilter) wird die Landmarkengeometrie interaktionsfrei im CT-Datensatz gefunden. Ergebnisse: (1) Tetraoptisches Kamerasystem: Der Messbereich des Tetraoptischen Kamerasystems ist signifikant grösser als der Messbereich eines stereooptischen Kamerasystems. Solange mindestens zwei Kameras die Landmarke erkennen, kann sie zur Registrierung genutzt werden. Bei der Implementierung wurde die Berechnung der Rotationen mit Quaternionen ausgeführt. Die Genauigkeit des Systems war bei allen Messungen < 0.001 × dem Abstand der Kameras. Der Algorithmus wurde so ausgelegt, dass eine Erweiterung der Kameraanzahl zur Vergrößerung des Messbereichs jederzeit möglich ist. (2) Autosegmentierung der Landmarken: Die Genauigkeit der Autosegmentierung der Landmarken lag im Toleranzbereich eines Voxels (0.34 mm, 0.34 mm, 1mm) Schlussfolgerungen: Der wesentliche Vorteil eines tetraoptischen Systems im Vergleich zu einem stereooptischen System ist die Vergrößerung des Meßbereichs auf beiden Seiten des Patienten. Dadurch können die Marker gleichmäßig an optimalen Körperpunkten auf der gesamten Patientenoberfläche verteilt werden. Darüberhinaus funktioniert die Messung

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mit dem tetraoptischen System in der Regel auch wenn eine der Leuchtdioden verdeckt wird solange die Leuchtdiode im Sichtbereich von mindestens zwei Kameras liegt. Durch die Kombination mit der Autosegmentierung der Landmarken kann eine schnelle Echtzeitregistrierung der Patientenposition erfolgen.

10.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):75

True 3D-dose verification with BANG gel of intensity modulated arc therapy (AMOA) and stereotactic radiotherapy (SRT) Todorovic M.1, Fischer M.1, Pellegrini R.2, Duglio M.2, Maryanski M.3, Schmidt R.1 1 University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Radiotherapy and Radio-Oncology, Hamburg, Germany, 23D Line Medical Systems, Milano, Italy, 3MGS Research, Madison, CT, United States of America Introduction: The capability of commercial BANG gel (MGS Research, Inc., Madison, CT, USA) for external beam dose verification like IMRT and AMOA is investigated in this paper. Compared to films, BANG gel provides true 3D dose distributions in a tissue-equivalent medium. New techniques like AMOA require a high accuracy of dose calculation and delivery. To verify the accuracy of delivery we compared the results of the BANG gel measurements read out with commercial OCTOPUS™ laser CT scanner (MGS Research, Inc., Madison, CT, USA) to those obtained using the established GafChromic EBT films (two-dimensional). The calculated dose distributions were generated by the treatment planning system ERGO (3DLine Medical Systems, Milano). Method and materials: SRT and AMOA treatment planning for a typical head and neck case wasperformed. The verification measurements were done using a µMLC manufactured by 3DLine in combination with a Siemens Primus. The BANG gel was placed using a special adapter in our multi-purpose phantom (EasyCube, Euromechanics, Schwarzenbruck, Germany) used for the film measurements. The read out of the BANG gel was done using the OCTOPUS scanner. The Scanner is designed for imaging 3D distributions of optical attenuation coefficient distributions in BANG gel for use in 3D dose distribution measurements. The GafChromic EBT films were scanned after irradiation using a flatbed scanner (Epson) and compared with the data provided by the BANG gel using self written MatLab routines. Also voxel-by-voxel comparison of measured (BANG gel) and calculated (ERGO) dose distribution was done. Results: The use of polymer gel for verification of SRT and intensity modulated arc therapy AMOA was validated. The results for both treatment types will be presented. As the GafChromic EBT is the established method for SRT and IMRT verification in our department, we first compared the 2D dose distributions derived from the GafChromic EBT with the BANG gel measurements. In the second step, we compared the calculated dose distributions (SRT and AMOA) with the true 3D data derived from the BANG gel. The gel measured dose distributions will be presented in comparison with the calculated plans. Conclusion: We found BANG gel dosimetry to be suitable for SRT and AMOA. The results obtained with BANG gel dosimetry are comparable to the measurements from GafChromic films. The combination of Bang Gel and the OCTOPUS laser-based CT scanner is a very promising approach to the verification of true 3D dose distributions.

10.26 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):75

Vergleich zweier baugleicher Beschleuniger auf „dosimetrische Baugleichheit“ Trautsch R.1 1 Praxis für Strahlentherapie, Aschaffenburg, Germany Fragestellung: Können zwei vom Hersteller als „baugleich“ bezeichnete Beschleuniger auch unter dosimetrischen Betrachtungen als äquivalent angesehen werden? Dies wäre für den täglichen Arbeitsablauf – schon was das Ausfallkonzept z.B. bei Wartungen angeht – sehr wünschenswert. Methodik: In der Praxis für Strahlentherapie in Aschaffenburg werden seit Dezember 2006 zwei Beschleuniger „Varian 2100 CD“ (Baujahr 03 und 06) zur Patientenbestrahlung eingesetzt. Für die „dosimetrische Bau-

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gleichheit“ müssen die Basisdaten beider Beschleuniger innerhalb vernünftiger Grenzen übereinstimmen. Verglichen wurden dazu für Photonenstrahlung u.a. Tiefendosiskurven, Querprofile, Outputfaktortabellen und Absorptionsfaktoren von Keilen. Alle Messungen dazu wurden im Wasserphantom durchgeführt. Ergebnis: Die Outputfaktoren, die Tiefendosiskurven ab einer Tiefe von Dmax und die Keilfilterabsorptionsfaktoren unterscheiden sich um weniger als 1%. Einzig in den Querprofilen der X15-Strahlung konnten aufgrund einer größeren Senke im Zentralstrahl Unterschiede von bis zu 3% festgesellt werden. Dies führt z.B. bei einer Beckenbox zu einem veränderten globalen Dosismaximum von wiederum ca. 1%. Schlussfolgerung: Insgesamt kann bei X6 mit hoher und bei X15 mit hinreichender Genauigkeit von „dosimetrischer“ Baugleichheit gesprochen werden.

10.27 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):75

Linsenschonung durch Aufbaueffekt? Ein Algorithmenvergleich Treutwein M.1, Scherer J.2, Bogner L.1, Kölbl O.1 1 Klinikum der Universität Regensburg, Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Strahlentherapie, Regensburg, Germany Fragestellung: Bei der Bestrahlung von Augentumoren, z.B. Retinoblastom und Orbitatumoren besteht häufig der Wunsch, die Linse zu schonen, um einen Katarakt zu vermeiden. (TD 5 6 Gy, TD50 12 Gy [Rubin]). Dies ist zum Beispiel möglich mit einem Block, der die Linse ausspart[Freire]; dabei kann jedoch ein Teil des PTV ebenfalls eine reduzierte Dosis erhalten. Eine andere theoretische Methode, die hier diskutiert werden soll, besteht darin, bei einem ventralen Stehfeld den Aufbaueffekt hochenergetischer Röntgenstrahlung zu nutzen, indem die Linse in die Aufbauzone zu liegen kommt. Methodik: Die Linse soll durch den Aufbaueffekt geschont werden. Für das übrige Auge ist der Aufbaueffekt in der Regel unerwünscht. Zur Reduzierung des Aufbaueffekts für das umgebende Gewebe wird ein Kunststoff-Ring vorgeschaltet. Durch die Öffnung des Rings soll der Aufbaueffekt wirken. Der Öffnungsdurchmesser wird variiert: Ringe mit Innendurchmesser von 1,2, 2,4 und 3,0 cm stehen zur Verfügung. Die Anwendbarkeit der Methode wird in einem Planvergleich geprüft. In einer CT-Patientenstudie wird mit Werkzeugen des Therapie- Planungssystems künstlich der Vorschaltring erzeugt. Die Dicke des Rings beträgt 2 cm, der Abstand zur Oberfläche ebenfalls 2 cm. Mit einer Photonenenergie von 6 MV wird ein direkt von vorne kommendes Feld gerechnet. Die Außenkontur wird mit dem MLC eines Siemens-Beschleunigers vom Typ Primus angepasst. Als Planungssystem kommt Oncentra MasterPlan der Firma Nucletron in der Version 1.5 zum Einsatz. Der Plan wird einerseits mit Pencilbeam-Algorithmus, andererseits mit Collapsed Cone-Algorithmus gerechnet. Ergebnisse: Der Pencilbeam-Algorithmus vernachlässigt in den Tiefendosiskurven vollständig den Einfluss des vorgeschalteten Rings. Die Tiefendosiskurven sind für alle Ringdurchmesser identisch mit denjenigen ohne Ring. Im Gegensatz dazu reduziert sich der Aufbaueffekt mit Abnahme des Innendurchmessers beim Collapsed Cone-Algorithmus deutlich. Auch in Profilen in 2 cm Tiefe zeigt sich die im Pencilbeam-Algorithmus mangelhaft berücksichtigte Seitenstreuung: beim Übergang vom offenen Innenbereich zum durch den Ring abgeschatteten Bereich tritt ein deutlicher Sprung auf. Schlussfolgerung: Das bedeutet, dass derartige Probleme mit PencilbeamAlgorithmus nicht hinreichend genau berechnet werden können. Zudem lässt sich zeigen, dass mit einem vorgeschalteten Kunststoff-Ring keine Linsenschonung erzielt werden kann. Literatur: JE Freire, LW Brady, P DePotter et al, Eye. In: CA Perez, LW Brady (Hrsg.), Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, Philadelphia, Third Edition 1998, 867–888. P Rubin, LS Constine, JP Williams. Late Effects of Cancer Treatment: Radiation and Drug Toxicity. In: CA Perez, LW Brady (Hrsg.). Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, Philadelphia, Third Edition 1998, 155–211.

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10.28 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):76

Vergleich der Dosisbelastung an Herz und Lungen bei der Bestrahlung des Mamma-Ca. mit Comart und tangentialer Bestrahlungstechnik Wagner K.1, Buth K.-J.1, Strauß D.1, Schlöcker I.1, Krystek A.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Hintergrund und Ziele: Die Bestrahlung des Mamma-Ca. mit tangentialen Bestrahlungstechniken ist besonders bei anatomisch stark gewölbten Thoraxwänden häufig mit erheblichen Dosisbelastungen für Lunge und Herz, insbesondere der Coronar-Gefäße (ramus interventricularis anterior) verbunden. In der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Nordhausen wird die Methode der asymmetrischen Bewegungsbestrahlung mit dynamischem MLC (COMART = conformal MLC Arc Radiotherapy) angewandt. Es soll aufgezeigt werden, in wie weit mit dieser Technik eine Entlastung der Risikoorgane erzielt werden kann. Material und Methoden: Insgesamt 40 Patientinnen mit den unterschiedlichsten anatomischen Voraussetzungen wurden für die Untersuchung aus dem Patientengut der Strahlentherapie Nordhausen ausgewählt, 20 Patientinnen mit einem linksseitigen und 20 mit einem rechtsseitigen MammaCa. Bei jeweils 10 Patientinnen waren die parasternalen Lymphknoten im Zielvolumen enthalten. Für jede Patientin wurde zu dem bestehenden Bestrahlungsplan mit COMART eine Dosisverteilung mittels tangentialer Bestrahlungstechnik berechnet. Entsprechende Zielvolumina und Dosisverteilungen werden aufgezeigt. Für jede Gruppe wurden durchschnittliche DVHs für Lungen und Herz, sowie die Werte für V20 und V25 errechnet und gegenübergestellt. Ergebnisse: Bei der Bestrahlung des linksseitigen Mamma-Ca. ohne parasternale Lymphknoten sind die durchschnittlichen Werte für V20 mit der tangentialen Bestrahlungstechnik bis zu fünfmal höher als mit COMART, die Werte für V25 sogar bis zu siebenmal so hoch. So beträgt V20 für die linke Lunge zum Beispiel 16.3%, mit Comart 3.7%, für das Herz 9,7%, mit COMART 3.3%. Die Dosisbelastungen der gegenüberliegenden Lunge sind zu vernachlässigen, da V20 unter 0,5% und V25 unter 0,1% liegen. Die Werte für die Bestrahlungspläne mit Einbezug der parasternalen Lymphknoten sind adäquat. Die Auswertung für das rechtsseitige Mamma-Ca. ergab folgende Ergebnisse: Die durchschnittlichen Werte für V20 betragen für die rechte Lunge mit der tangentialen Bestrahlungstechnik 17,0%, sowie 7.9% mit COMART. Das Herz erreicht mit der tangentialen Bestrahlungstechnik Dosiswerte nahe 0%, für COMART beträgt V20 2,41% und V25 0,57%. Die Ergebnisse für die Patientengruppe mit Einbezug der parasternalen Lymphknoten erreichen ähnliche Werte. Die verschiedenen Ergebnisse für links- und rechtsseitige Tumore im direkten Vergleich sind mit den unterschiedlichen anatomischen Vorraussetzungen der Patientinnen zu erklären. Die Dosisentlastung des Herzens bei rechtsseitigem Mamma-Ca. geht aus der Lage des Herzens hervor. Schlussfolgerung: Die Bestrahlungstechnik COMART geht vor allem bei Patientinnen mit linksseitigem Mamma-Ca. mit einer deutlichen Entlastung der Risikoorgane einher. Die langjährigen Erfahrungen unserer Klinik mit dieser Methode zeigen geringe bis keine Nebenwirkungen der Patientinnen, sowie äußerst seltene Hautrötungen im Bestrahlungsareal aufgrund der Bewegungsbestrahlung.

10.29 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):76

Pronation vs. Supination: ein dosimetrischer Vergleich von 3D-konformaler RT und IMRT des Rektumkarzinoms Wagner K.1, Hentschel B.1, Buth K.-J.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Ziel: Mit dem Einsatz der IMRT beim Rektumca. kann die Dosisbelastung am Dünndarm reduziert werden. Auch die Bauchlage unter Anwendung des Bauchbrettes führt zur Dosisreduktion am Risikoorgan Dünndarm. Ziel dieser Untersuchung war es, die Unterschiede in der Dosisverteilung der IMRT des Rektumca. in Bauch(BL)- und Rückenlage(RL) zu ermitteln und mit einer konv. 3D-konformalen Stehfeldtechnik in BL zu vergleichen.

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Material und Methoden: Es wurden exemplarisch 2 Patienten ausgewählt, die wegen eines cT3-4-cN0-1-Rektumca. eine neoadjuvante Radiochemotherapie erhielten. Auswahlkriterium war der BMI (32 bzw.19; Patient 1und 2), um den anatomischen Unterschieden schlanker und adipöser Patienten gerecht zu werden. Im PCT wurde das PTV1 der Grundbestrahlung (Tumorregion, lokoregionärer LA), das PTV2-Boost (Tumorregion und befallener LA), als Risikoorgane der im ZV liegende Anteil des Dünndarms, das gesamte Dünndarmvolumen und die Harnblase konturiert. Beide Patienten wurden mit einer 7-Felder-IMRT-Sliding-window-Technik (GD für PTV1 45 Gy/ 1,8 Gy; GD für PTV2 5,4 Gy/1,8 Gy) in BL und RL geplant, wobei für die Planung der IMRT-Techniken die Optimierungsvorgaben identisch waren und die Feldanordnungen übereinstimmten. Als jeweils dritter Plan wurde eine 4-Felder-Technik in BL mit o.g. verordneter GD erstellt. Die resultierenden DVH` s der Risikoorgane wurden für die Bauch- und Rückenlage verglichen. Ergebnisse: Die V10 (%Volumen, das 10 Gy erhält), V20, V30, V40, V45 für den kompletten Dünndarm betrug für Patient 1. 34;10;2,5;0;0 (BL IMRT); 34;16;5;0;0 (RL IMRT); 34;26;7;5;0 (BL;4F-Technik); für den im ZV liegenden Dünndarmanteil 58;14;5;1;0 (BL-IMRT),77;35;12;1;0 (RLIMRT); 59;45;12;7;0 (BL;4F-Technik). Die Dosisbelastung des Dünndarms war bei beiden IMRT-Techniken im Niedrigdosisbereich (V10) gegenüber der konv. Technik geringfügig erhöht, im übrigen äquivalent. Für Patient 2. betrugen die V10, V20, V30, V40, V45 für den kompletten Dünndarm 47;15;4;1;0 (BL-IMRT/RL-IMRT); 74; 63;8; 4;0 (BL; 4F-Technik); für den im ZV liegenden Dünndarmanteil 54;15; 5;1;0 (BL-IMRT), 70;19;5;1;0 (RL-IMRT);78;67;8;5;0 (BL; 4F-Technik). In diesem Fall ließ sich die Dosisbelastung des Dünndarms durch beide IMRT-Techniken gegenüber der konv. Technik reduzieren. Es ergab sich eine Harnblasenbelastung (V10, V20, V30, V40, V45) für Patienten 1. wie folgt: 100;48;8;0;0 (BL-IMRT), 100;83;20;0;0 (RL-IMRT); 100;100;100;100;0 (BL;4F-Technik) und für Patienten 2. 58;28;10;0;0 (BLIMRT); 66;29;16;1;0 (RL-IMRT);100;100;34;22;0 (BL; 4F-Technik). Schlussfolgerung: Unsere Untersuchung weist darauf hin, dass zwischen IMRT-RL und konv. 3D-konformaler Stehfeldtechnik in BL kein Unterschied in der Dosisbelastung des Dünndarms besteht, die Harnblase unabh. von der Patientenlagerung durch die IMRT-Technik besser geschont werden kann. Da mit einer geringen Positionierungsungenauigkeit verbunden, könnte die RL als bevorzugte Patientenlagerung auch bei der RT des Rektumca. angewandt werden.

10.30 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):76

Überprüfung der MLC-Kalibrierung mit einem 2D-ARRAY Wenderoth F.1, Rühmann A.2, Willborn K.C.2, Poppe B.1 1 Pius-Hospital und Carl-von-Ossietzky Universität Oldenburg, AG Medizinische Strahlenphysik, Oldenburg, Germany, 2Pius-Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Internistische Onkologie, Oldenburg, Germany Fragestellung: Die korrekte MLC-Positionierung ist eine Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Applikation der IMRT. Es wurde gezeigt [1], dass bei Feldbreiten von 1 cm eine Unsicherheit der Lamellenpositionierung von Zehntelmillimeter bereits Dosisschwankungen im Prozentbereich verursachen kann. Der sogenannte Gartenzauntest ist eine übliche Methode der QS. Seine Anpassung an die Möglichkeiten des 2D-ARRAYs ist erforderlich, da dessen symmetrische Sensitivität [2] entlang der Eintrittsoberfläche nur Änderungen der absoluten Spaltbreite, nicht Verschiebungen bei korrekter Spaltbreite, detektiert. Methodik: Für die Messungen wurde ein 2D-ARRAY (Typ 10024, PTW Physikalisch Technische Werkstätten, Freiburg) verwendet. Es besteht aus 729 Ionisationskammern, die in einer 27 × 27 Matrix angeordnet sind. Der Abstand von 1 cm zwischen den Kammerzentren sorgt dafür, dass eine Lamelle eines üblichen MLC bei isozentrischem Aufbau genau auf eine Kammerreihe projiziert wird. Bei separater Überprüfung der MLCBänke werden diese in 2 cm Schritten über das Array bewegt, dies kurz bestrahlt und die MLC-Positionen analysiert. Die Einzelkammermesswerte werden mit der Zentralkammerdosis eines 20 cm × 20 cm offenen Feldes vergli-chen. Als Referenzposition wurde die Kammermitte, wegen ihrer hohen Sensitivität bzgl. Verschiebungen [3], ausgewählt. Die Verschiebung der gesamten Bank, sowie einzelner Lamellen, wird untersucht, um konstante Differenzen zur Referenz als Toleranzkriterien festzulegen. Des Weiteren wird ein Kriterium eingeführt, das die Differenz

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10. Medizinphysik / 11. ZNS-Tumoren

zwischen den Messwerten benachbarter Kammern innerhalb einer Messung betrachtet und so die „Glätte“ einer gesamten MLC-Bank charakterisiert. Ergebnis: Für die Fehlpositionierung einzelner Lamellen wurden Toleranzkriterien ermittelt, die u.a. den Einfluss verschobener Nachbarlamellen berücksichtigen. Künstlich verursachte MLC-Dekalibrierungen im Bereich von ± 1 mm konnten eindeutig nachgewiesen werden. Die intrinsische Auflösungsgrenze des 2D-ARRAYs für fehlpositionierte Lamellen liegt unter 0.1 mm. Die Empfindlichkeit mit der Fehler detektiert werden können, wird insbesondere durch die Reproduzierbarkeit der Positionierung des Arrays relativ zum MLC bestimmt. Literatur: [1] Ezzell G, Galvin J, Low D, Palta J, Rosen I, Sharpe M, Xia P, Xiao Y, Xing L, Yu C. Guidance document on delivery, treatment planning, and clinical implementation of IMRT: Report of the IMRT subcommitee of the AAPM radiation therapy committee. Med. Phys. 2003;30(8):2089–115. [2] Poppe B, Blechschmidt A, Djouguela A, Kollhoff R, Rubach A, Schuele E, Harder D. Two dimensional ionization chamber array for IMRT plan verification. Med Phys 2006;33(4):1005–15. [3] Poppe B, Atung Z, Chofor G, Blechschmidt A, Djouguela A, Kollhoff R, Rubach A, Harder D. Resolution and sensitivity of a two-dimensional ionisation chamber array (PTW type 10024). Z Med Phys 2005;15(4): 287–91.

10.31 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):77

Erste Erfahrungen mit VeriPlan zur Verifikation von Bestrahlungsplänen Wolff R.1, Weidelt T.1, Fahr S.1, Dinges S.1 1 Städt. Klinikum Lüneburg gGmbH, Strahlentherapie und Radioonkologie, Lüneburg, Germany Als Qualitätsinstrument in der Strahlentherapie haben mittlerweile viele Kliniken unabhängige Verifikationssysteme für Bestrahlungspläne installiert. Diese berechnen die Monitoreinheiten auf Grund der Basisdaten der Beschleuniger und physikalischer Modelle und vergleichen sie mit den Ergebnissen des Planungssystems. Bei VeriPlan handelt es sich um ein Programm zur Planverifikation, das Parameter wie asymmetrische Felder, Keilfilter etc. berücksichtigt. Das Poster soll die Eignung von VeriPlan für die klinische Routine untersuchen. Im ersten Abschitt dieses Posters erfolgt eine Validierung von VeriPlan anhand von Photonenenergiene (6 MV und 12 MV) für den Beschleuniger ELEKTA PRECISE. Hierzu werden einfache Wasserphantomrechnungen (symmetrische Felder) von Helax (V 6.1b), Oncentra MasterPlan (v 1.5 Sp1) als auch Messungen mit RW3-Platten mit den Ergebnissen von VeriPlan verglichen. Ebenso ist der Vergleich von Keilfeldern geplant. Der Messaufbau sieht sowohl SSD-Techniken mit Variation der Messtiefe als auch isozentrischen Techniken vor. Der Zweite Abschnitt wird Pläne aus der klinischen Routine (Mamma, Prostata, ...) mit den Ergebnissen von VeriPlan vergleichen. Bei der Auswertung wird die Übereinstimmung von VeriPlan mit den Plandaten untersucht. Dabei lassen sich absolute oder relative Toleranzschwellen in VeriPlan definieren. Erste Erfahrungen sollen sinnvolle Toleranzschwellen für VeriPlan z.B. für Mamma-Pläne angeben. Die Vergleiche mit verschiedenen einfachen Feldkonfigurationen sollen die grundsätzliche Eignung von VeriPlan am Beispiel des ELEKTA-Beschleunigers untersuchen.

11.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):77

Ausschluss einer frühen cerebralen Schädigung bei Ganzhirnbestrahlung mit 3-Gy-Einzeldosis anhand von S100B im Serum Astner S.T.1, Nüse N.1, Schönknecht C.1, Luppa P.2, Molls M.1, Nieder C.3 1 Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinkum rechts der Isar der Technischen Universität, Insititut für Klinische Chemie, München, Germany, 3Nordlandssykehuset HF, Radiation Oncology Unit, Bodø, Norway Fragestellung: Das niedrigmolekulare Ca2+-bindende Protein S100B findet sich in der Astroglia sowie in den Schwannschen Zellen und ist bei gesunden Personen im Serum niedrig bis nicht bestimmbar. Es dient als Tumormarker beim malignen Melanom, ist aber auch mit Hirnerkrankungen wie M. Alzheimer, Epilepsie und Hirntumore assoziiert. Es wurde gezeigt, dass die Erhöhung von S100B im Serum ein Zeichen für die Störung der Blut-Hirn-Schranke und/oder für eine neuronale bzw. parenchymatöse Schädigung ist. Unser Ziel war es zu untersuchen, ob S100B im Serum als Marker für frühe strahleninduzierte Veränderungen verwendet werden kann. Methodik: Bei 18 Patienten, die wegen cerebralen Metastasen eine Strahlentherapie des Gesamthirns erhielten, wurde vor Therapiebeginn sowie nach Applikation von 15–18 Gy (z.T. auch nach 30 Gy) im peripheren Blut der Serumwert für S100B bestimmt (Elektrochemischer Lumineszenz-Immunoassay, Roche Diagnostics). In der klinischen Routine gilt ein Wert von unter 100 pg/ml als unauffällig. Die Strahlentherapie des Ganzhirns erfolgte bei allen Patienten mit 6 MeV eines Linearbeschleunigers über zwei opponierende Gegenfelder in Einzelfraktionen von 3 Gy mit 5 Fraktionen pro Woche. Bei bestehender neurologischer Symptomatik wurden die Patienten mit Dexamethason behandelt. Ergebnisse: Bei nur 4 Patienten war der Ausgangswert über dem testspezifischen Grenzwert von 100 pg/ml. Von diesen war ein Patient an einem multipel metastasierten malignen Melanom erkrankt. Ein anderer Patient hatte fokale Anfälle erlitten. Bei einer weiteren Patientin war der Abstand zu einer vorangegangenen Metastasenresektion nur 3 Wochen. Lediglich bei einer Patientin mit einem sarkomatösen Tumor der Lunge ist der erhöhte Ausgangswert nicht eindeutig erklärbar (231 pg/ml). Bei den übrigen 14 Patienten fanden sich vor Beginn der Strahlentherapie Serumwerte für S100B von 26–86 pg/ml (MW 57 ± 19 pg/ml). Unter Strahlentherapie sanken die Werte auf 23–67 pg/ml (MW 45 ± 16 pg/ml; mittlere Reduktion um 25 ± 10%) und stieg lediglich bei einem Patienten mit einem Hodenteratom 2,3-fach an. Dieser Patient verstarb 2 Monate nach Strahlentherapie mit progredientem Tumorleiden, so dass über die weitere cerebrale Situation nichts bekannt ist. Bei 2 Patienten blieb der Wert unter Therapie unverändert. Bei keinem der Patienten zeigte sich eine erhöhte akute Toxizität der Strahlentherapie. Schlussfolgerung: Unter Strahlentherapie des gesamten Neurokraniums findet sich kein Anstieg, sondern eher ein Abfall des Serumwerts für S100B. Da der Anstieg von S100B im Serum als Zeichen für eine Störung der Blut-Hirn-Schranke und/oder für eine neuronale bzw. parenchymatöse Schädigung gilt, kann daraus geschlossen werden, dass Einzelfraktionen von 3 Gy meist keine frühe Schädigung verursachen. Ob S100B als prädiktiver Marker für die Spättoxizität oder den Rückgang der Metastasen unter Strahlentherapie verwendet werden kann, muss an einem größeren Patientenkollektiv untersucht werden.

11.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):77

Dose escalation beyond 30 Gy in 10 fractions for multiple brain metastases Bohlen G.1, Haatanen T.2, Schild S.E.3, Dunst J.1, Rades D.1 1 University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Luebeck, Radiation Oncology, Luebeck, Germany, 2University Medical Center HamburgEppendorf, Radiation Oncology, Hamburg, Germany, 3Mayo Clinic Scottsdale, AZ, Radiation Oncology, Scottsdale, AZ, United States of America Purpose: Brain metastases represent the most common intracranial malignancy in adult cancer patients. Most patients with multiple brain metastases receive WBRT alone. 30 Gy in 10 fractions is considered the standard schedule in most centers worldwide. It is possible that the patients would

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11. ZNS-Tumoren

benefit from a dose-escalation beyond 30 Gy. The present study compares “standard” radiotherapy with 30 Gy in 10 fractions to schedules with higher doses such as 45 Gy in 15 fractions and 40 Gy in 20 fractions for the entire cohort and additionally for each RPA class. Methods: 416 patients treated with WBRT for 2 or more brain metastases between 1989 and 2005 were included in this retrospective analysis. 257 patients who received 30 Gy in 10 fractions (treatment time 2 weeks) were compared to 159 patients who received higher doses such as 45 Gy in 15 fractions (3 weeks, n = 57) and 40 Gy in 20 fractions (4 weeks, n = 102) for survival (OS) and local control within the brain (LC). The following potential prognostic factors were evaluated for outcome: age (< 60 vs. ≥ 60 years), gender, performance status (KPS < 70 vs. ≥ 70), primary tumor type (breast cancer vs. lung cancer vs. other tumors), number of metastases (2–3 vs. ≥ 4), extracranial metastases, interval from tumor diagnosis to WBRT (≤ 12 vs. > 12 months), RPA class (RPA 1 vs. RPA 2 vs. RPA 3). Both treatment groups were well balanced for these factors. Subgroup analyses were performed for each RPA class. Univariate analyses were performed with Kaplan-Meier-method and the log-rank test. Significant prognostic factors were included in a multivariate analysis (Cox proportional hazards model). Results: On multivariate analysis, improved OS was associated with lower RPA class (p < 0.001), age < 60 years (p = 0.026), KPS ≥ 70 (p < 0.001), and absence of extracranial metastases (p = 0.003). A trend was observed for number of metastases (2–3 vs. ≥ 4, p = 0.07). Improved LC was associated with KPS ≥ 70 (p < 0.001) and breast cancer (p < 0.001). A trend was observed for number of metastases (p = 0.059). RT schedule had no significant impact on OS (p = 0.86) or local LC (p = 0.61). The subgroup analyses, performed for each of the three RPA classes did not demonstrate a significantly better outcome with dose escalation. Grade 3 acute (CTC 2.0) and late (RTOG) toxicity rates ranged between 4% and 6% in both groups. Conclusions: Dose escalation beyond 30 Gy in 10 fractions does not improve survival or local control in patients with multiple brain metastases but does increase the treatment time and cost of therapy.

11.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):78

Achievement of long-term local control in patients with craniopharyngiomas using high precision stereotactic radiotherapy Combs S.E.1, Thilmann C.2, Combs S.2, Debus J.1, Schulz-Ertner D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 2Deutsches Krebsforschungszentrum, Klinische Kooperationseinheit Radioonkologie, Heidelberg, Germany Purpose: Evaluation of long-term outcome in patients with craniopharyngiomas treated with fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT). Materials and methods: We treated 40 patients with craniopharyngiomas between May 1989 and July 2006 with fractionated stereotactic radiotherapy. A median target dose of 52.2 Gy (range 50.4 Gy–56 Gy) was applied in a median conventional fractionation of 5 × 1.8 Gy per week. Follow-up examinations included thorough clinical assessment as well as contrast-enhanced MRI-scans. Results: After a median follow-up time of 98 months (range 3–326 months) local control was 100% at 5 and 10 years, respectively. Overall survival rates at 5 and 10 years were 97% and 89%, respectively. A complete response could be observed in 4 patients, partial responses were seen in 25 patients. 11 patients presented with stable disease during follow-up. Acute toxicity was mild in all patients. Long-term toxicity included enlargement of cysts requiring drainage 3 months after FSRT. Until now, we did not observe any visual impairment, radionecrosis or development of secondary malignancies. Conclusion: Long-term outcome of FSRT for craniopharyngiomas is excellent with regard to local control as well as treatment related side effects.

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11.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):78

Outcome after radiotherapy of patients with ependymomas Combs S.E.1, Kelter V.1, Welzel T.1, Debus J.1, Schulz-Ertner D.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, RadioOnkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Background: This analysis was performed to assess the outcome of patients with histologically confirmed ependymomas treated with radiotherapy (RT). Methods: Between 1974 to 2006, 64 patients with histologically confirmed ependymomas were treated with radiotherapy at our institution. Histology was myxopapillary ependymoma in 5, WHO Grade II in 28, anaplastic ependymoma (WHO Grade III) in 29 and WHO Grade IV in 2 patients. Sixty-one patients presented with localized tumors only, and in 3 patients spinal dissemination existed at primary diagnosis. The median age was 40 years, 14 patients were younger than 4 years of age, and 25 were younger than 18 years of age. Fifteen patients were treated within study protocols of the German Society for Pediatric Oncology and Hematology (GPOH). In 18 patients irradiation of the craniospinal axis (CSI) was performed with a median dose of 35,2 Gy, followed by a boost to the posterior fossa with a median of 20 Gy. In 6 patients whole brain RT was conducted in a median dose of 35,2 Gy. Fourty patients were treated with RT to the posterior fossa without CSI with a median dose of 54 Gy. Results: For patients with low-grade ependymomas, the 5- and 10-year overall survival rates were 71% and 56%, respectively; progression-free survival rates in this group was 66% after 5 and 22% at 10 years. Fifteen patients with low-grade ependymomas developed tumor progression (local failure n = 9, distant failure n = 6). In patients with high-grade tumors, overall survival rates were 68% and 49% at 5 and 10 years, with a rate of progression-free survival of 46% at 5 years. Out of this group, local recurrences were observed in 12 patients and distant progression in 3 patients. No independent prognostic factors could be evaluated including age, histology, extent of surgery, RT technique as well as the application of chemotherapy. In patients with low-grade tumors, no difference between immediately postoperative RT as compared to RT at tumor progression could be shown. Conclusion: No difference in treatment outcome between different RT techniques can be observed. The rate of recurrences, especially at the field border, is not increased in patients treated with local RT as compared to conventional radiotherapy consisting of craniospinal irradiation and a local boost to the posterior fossa. The choice of RT technique should be made depending on histological classification as well as tumor location and spread. Dose escalation using modern high precision RT might help increase tumor control and overall survival and reduce side effects.

11.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):78

Radiotherapie und ACNU – noch zeitgemäß? Retrospektive Analyse von Patienten mit einem Glioblastoma multiforme Maier R.1, Eiter H.1, Rhomberg W.1, DeVries A.1 1 Landeskrankenhaus Feldkirch, Radioonkologie, Feldkirch, Austria Fragestellung: Temozolamid wird in der Behandlung des Gliobastoma multiforme (GM) als der neue Standard angesehen (EORTC). Ist es trotzdem gerechtfertigt eine Therapie mit ACNU weiter vorzunehmen? Methodik: Seit 1980 wurden insgesamt 436 Hirntumore, darunter 185 GM, behandelt. Ausgewertet wurden alle GM, deren Behandlung vor dem 25.12.05 begonnen hatte und die zur Radiotherpie ACNU erhielten. Eingeschlossen wurden insgesamt 72 Patienten, davon 42 Männer und 30 Frauen. Das mediane Alter betrug 59,6 Jahre (23,5–80,5), die mediane Beobachtungszeit – gerechnet bis zum Tode oder Beobachtungsende – 13,9 Monate. 55,5% wurden makroskopisch radikal, 30.5% nicht radikal operiert, und bei 13,8% war nur eine Biopsie möglich. 32 Patienten hatten einen PS WHO I, 10 WHO III/IV Ergebnisse: 61 Patienten sind verstorben, das mediane Überleben beträgt 14,7 Monate, das mediane rezidivfreie Überleben 9 Monate. Nach zwei Jahren leben noch 31,8% Patienten unter 70 Jahre und einem PS WHO I oder II überlebten im median 17 Monate, nach 2 Jahren leben noch 34% Die Ergebnisse werden im Rahmen der publizierten Daten diskutiert.

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11. ZNS-Tumoren

Schlussfolgerungen: Nach unseren Erfahrungen und im Vergleich mit den publizierten Daten stellt ACNU eine therapeutische Option dar, dies vor allem auch vor dem Hintergrund der aktuellen Kostendiskussion.

11.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):79

Hypofraktionierte stereotaktische Radiochirurgie des Hippocampus der Ratte: Dosis-Wirkungs-Beziehungen Ernst-Stecken A.1, Jeske I.2, Hess A.3, Grabenbauer G.4, Blümcke I.2 1 Universitätsklinik Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany, 2 Universitätsklinik Erlangen, Neuropathologie, Erlangen, Germany, 3 Universitätsklinik Erlangen, Pharmakologie und Toxikologie, Erlangen, Germany, 4Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Zielsetzung: Untersuchung der Effekte einer hypofraktionierten stereotaktischen Bestrahlung auf das Gehirn der erwachsenen Ratte bezüglich Nekroseentstehung, Veränderungen der Blut-Hirn-Schranke und Veränderungen in der Kernspintomographie (MRT). Methoden und Material: Männliche Wistar-Ratten wurden mittels MRT und Computertomographie gescannt und die Bildgebung zur Planung im Novalis® System (BrainLAB, Feldkirchen, Deutschland) verwendet. Alle Tiere wurden wöchentlich mit 2 × 10 Gy (n = 3), 3 × 10 Gy (n = 3) und 4 × 10 Gy (n = 3) am linken Hippocampus nach bildgestützter Isozentrumseinstellung bestrahlt. Alle erhielten 4.7 Tesla T2w-Verlaufs-MRTs. Die Tiere wurden nach 8, 12 und 16 Wochen getötet. Ergebnisse: In Übereinstimmung mit der Dosisverteilung zeigten sich pathologische Signalverstärkungen nach 4 × 10 Gy nach 8 Wochen, nach 3 × 10 Gy nach 12 Wochen. 2 × 10 Gy resultierten nur in geringfügiger Veränderung nach 16 Wochen. Die histopatholgischen Untersuchungen ergaben hippocampale Nekrosen mit signifikant früherer und stärkerer Ausprägung bei höheren Dosen (40 Gy > 30 Gy > 20 Gy). Die piale Gefäßdurchlässigkeit stieg ebenso nach 40 Gy an, während 30 Gy moderate Veränderungen verursachte. Zusammenfassung: Die kleinvolumige hypofraktionierte Teilhirnbestrahlung konnte erfolgreich an der Ratte durchgeführt werden. Die histopathologische Aufarbeitung bestätigte die hohe Präzision der Repositionierung. Dabei korrelierten die neuropathologischen Effekte mit der Dosis und der Nachbeobachtungszeit. Der vorhandene experimentelle Ansatz wird weiter verfolgt werden, sowohl für Untersuchungen zur Auswirkung der hfSRT am normalen Hirngewebe als auch an epileptischen Ratten und orthotopen Tumormodellen.

11.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):79

Alpha/beta ratios for neuromas and meningiomas estimated for tumor shrinkage after fractionated and single-dose irradiation Groß M.W.1, Hamm K.2, Henzel M.1, Surber G.2, Kleinert G.2, EngenhartCabillic R.1 1 Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Klinik für Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2Helios-Klinikum Erfurt, Abt. f. Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie, Erfurt, Germany Introduction: Stereotactic radiosurgery (SRS) and fractionated stereotactic radiotherapy (SRT) are well established in the treatment of skull base tumours yielding a significant tumour shrinkage within two years. In this study we tried to calculate alpha/beta ratios for a significant tumour shrinkage from the volumetric evaluation data of our series of meningiomas and acoustic neuromas. Methods: Between 1999 and 2005 75 patients with meningiomas and 42 patients with a follow-up of at least two years and a significant tumour volume reduction of ≥ 20% were included in this study. Different fractionation schemes were used in each collective. The tumours were either treated radiosurgically (group a; meningiomas: median 15 Gy, range, 14–20 Gy; neuromas: median 12 Gy, range 12–13 Gy), or hypofractionated (group b; meningiomas: median 7 fractions of 5 Gy, range 7–8 fractions; neuromas: 6 fractions of 5 Gy), or conventionally fractionated with 1.8–2.0 Gy fractions (group c) to 56 Gy (range, 50.4–60 Gy) in meningiomas and to 54 Gy in neuromas (range, 54–56 Gy). Tumour volume shrinkage was evaluated 3dimensionally with the planning system. Reciprocal total doses (1/D) and fraction sizes (d) of isoeffective fractionation schemes (E) were entered

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into a rearranged form of the linear-quadratic equation: 1/D = (alpha/ E)+(beta/E)*d. Alpha/beta ratios were calculated from the parameters of the regression line. Results: In the three different treatment groups a, b, c for meningiomas the mean shrinkage was 56.2%, 35.5% and 36.0%, respectively, without a significant difference (P = 0.535). The data of the two fractionated schedules in conjunction with the results of single-dose radiosurgery revealed an alpha/beta ratio of 4.5 Gy for tumour shrinkage. Regarding fractionated treatment only the calculated alpha/beta ratio was 2.5 Gy. For local tumour control the calculated alpha/beta ratio was 3.9 Gy. For acoustic neuromas the mean shrinkage was 43.8% in group a, 37.7% in group b and 46.9% in group c. Tumour volume reduction was not significantly different (P = 0.508). In the three different treatment groups the calculated alpha/beta ratio amounted 1.1 Gy for tumour shrinkage. Regarding fractionated treatment only the calculated alpha/beta ratio was 1.8 Gy. For local tumour control in acoustic neuromas the alpha/beta value was calculated to be 1.6 Gy. Conclusion: By the analysis of reciprocal dose plots for isoeffective fractionation schemes applied to acoustic neuromas and meningiomas, we were able to support the view that the successful treatment of these tumours concerning local control and tumour shrinkage is a consequence of a late effect in terms of classical radiobiology. This supports the view that relatively low radiosurgical doses of 12–14 Gy are sufficient to achieve long time tumour control.

11.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):79

Hypofractionated re-irradiation of recurrent malignant gliomas Henke G.1, Paulsen F.1, Ganswindt U.1, Isjianov H.1, Kortmann R.-D.2, Bamberg M.1, Belka C.1 1 Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 Universität Leipzig, Klinik für Radioonkologie, Leipzig, Germany Background: The inclusion of temozolomide into the primary treatment setting for malignant brain tumors improved the local control rates and survival rates. However, the majority of patients will finally face a recurrence. Treatment options for recurrent high grade glioma include surgery, radiotherapy and chemotherapy. Due to obvious nature of the disease and the surrounding critical normal tissues the efficacy of any of the given treatment options is limited. In order to test in how far a hypofractionated radiation approach is of use for selected patients, we retrospectively analyzed outcomes in a collective of 26 patients treated with 20 Gy in either four or five fractions. Methods: A total of 26 Patients (1 grade II, 1 grade III, 24 grade IV glioblastoma) were re-irradiated between 1995 and 2004. Pre-treatment consisted of surgery and involved-field radiotherapy (mean 59,1 Gy). 77% of the patients received additional chemotherapy before the second course of radiotherapy and 50% were treated after secondary resection. The median interval from the primary radiotherapy to re-irradiation was 20 months. Hypofractionated radiotherapy was performed after 3D-CT planning with a median total dose of 20 Gy (6 pts.: 4 Gy single dose, 18 pts.: 5 Gy, single dose). The median planning target volume was 50 ml. Results: The median overall survival after hypofractionated radiotherapy was 8 months from the time of re-irradiation. At the time of last follow up 3 patients were still alive after 7, 49, 86 months. The median overall survival time after primary diagnosis was 33 months. No severe toxicity was observed. Conclusion: Hypofractionated re-irradiation with 20 Gy given over one week is a practicable and well tolerated treatment option for patients with recurrent malignant glioma. The overall survival was comparable to the reported outcomes from other series including those with longer treatment protocols.

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11. ZNS-Tumoren

11.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):80

Comparison of tumor volume reduction of acoustic neurinomas after stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy Henzel M.K.-H.1, Brauer C.1, Hamm K.2, Surber G.2, Kleinert G.2, Engenhart-Cabillic R.1, Gross M.W.1 1 Philipps Universität Marburg, Klinik für Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2HELIOS Klinikum Erfurt, Abteilung für Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie, Erfurt, Germany Introduction: The stereotactic radiosurgery (SRS) and also the fractionated stereotactic radiotherapy (SRT) are well established in the treatment of acoustic neurinomas. Long-term disease-free survival (> 90%) was published for both treatment techniques. This study aims to evaluate and to compare the tumor volume (TV) shrinkage after SRS and SRT. Methods: Between 1999 and 2005 35 patients were treated with SRS and 39 patients with SRT. Median age was 60 years (range, 25–83 years). 3/35 patients treated with SRS and 11/39 treated with SRT underwent previous operations. Treatment planning was based on CT- and MRI scans with a slice thickness of 1–3 mm. Treatment was delivered by a linear accelerator with 6 MV photons. We prescribed a median single dose of 13 Gy for SRS and a median cumulative dose of 54 Gy for SRT. Local control, toxicity (CTC score, LENT SOMA) and symptomatology were evaluated halfyearly by clinical examinations and MRI scans. TV shrinkage was evaluated 3-dimensionally with the planning system. Results: For SRS median follow-up was 50 months (range, 12–96 months) and for SRT 36 months (range, 14–87 months). Follow-up data were available from all patients. 3 patients died from morbidity independently from tumor growth 3–5 years after SRT. For SRS median TV was 0.6 ml and for SRT 4.5 ml. After SRS 5/35 patients developed a radiological regression, 26/35 were stable. 4/35 patients developed a progression 36 and 88 months after SRS. After SRT 19/39 patients developed a regression, 18/39 were stable. 2/39 developed a progression 36 and 58 months after SRT. The actuarial progression-free survival for 5 years was 88.1% for SRS and 87.5% for SRT, respectively. The actuarial overall survival for 5 years was 100% for SRS and 87.2% for SRT, respectively. After SRS the mean TV shrinkage was 15.1% vs. 40.7% (p = 0.01) after SRT. Smaller dose is a determinant factor for TV shrinkage after SRS. A dose < 13 Gy showed a reduction of 31.9% vs. 2.2% for dose ≥ 13 Gy after SRS (p = 0.001). Age, gender, initial TV and previous operations do not affect TV reduction after SRS or SRT (p > 0.05). TV reduction had not any discernible influence on an improvement of the main symptoms (p > 0.05). Clinically significant severe acute or late toxicity was never seen. For SRS we found an improvement of hearing in 1/35 patients, 15/35 were stable and 9/35 developed a loss of hearing. For SRT we found an improvement in 6/39 patients, 28/39 were stable and 5/39 developed a loss of hearing. Conclusion: Equivalent long-term local control was seen for both treatment techniques. After SRT acoustic neurinomas shrink significantly about 40% vs. 15% after SRS. Smaller dose per fraction was the unique determinant factor for TV shrinkage, whereas age, gender, initial TV and previous operations did not affect TV reduction after SRS or SRT. Compared to SRT loss of hearing occurred more often after SRS.

11.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):80

Assessment of quality of life during fractionated stereotactic radiotherapy of meningiomas. First results of a prospective study Henzel M.1, Sitter H.2, Gross M.W.1, Engenhart-Cabillic R.1 1 Philipps Universität Marburg, Klinik für Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2Philipps Universität Marburg, Institut für Theoretische Chirurgie, Marburg, Germany Introduction: Fractionated stereotactic radiotherapy (SRT) is well established in the treatment of skull base meningiomas. Recent published studies reported long-term local control of > 90%. Treatment related side effects were very low. This prospective study aims to assess the quality of life (QoL) during SRT and follow-up. Methods: Between 2005 and 2006 29 patients suffering from a skull base meningioma were treated with SRT. 23 patients underwent previous operations, 6 patients primary SRT. 15/23 resected meningiomas were be-

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nign, 6/23 atypical and 2/23 were malignant. QoL was assessed with Medical Outcome Study Short Form 36 (SF36). This questionnaire comprises 36 items measuring patient’s response in 8 health domains (physical functioning, physical role functioning, bodily pain, general health, vitality, social functioning, emotional role functioning and mental health) summarized in “Physical Component Summary” (pcs) and “Mental Component Summary” (mcs). Patient’s response was evaluated before and at the end of the SRT and in addition 6 and 12 months after SRT. Treatment planning was based on CT- and MRI scans with a slice thickness of 1–3 mm. Treatment was delivered by a linear accelerator with 6 MV photons. Daily dose was 1.8 Gy and median cumulative dose was 54.0 Gy for benign, 59.4 Gy for atypical and 66,6 Gy for malignant meningiomas. Local control, toxicity (CTC score, LENT SOMA) and symptomatology were evaluated halfyearly by clinical examinations and MRI scans. Results: For QoL 6 months follow-up data were available from 29 patients and 12 months follow-up data from 11 patients. Considering pcs and mcs there were no significant differences before and at the end of the SRT and in addition 6 and 12 months after SRT. Patients undergoing previous operations had a significant better mcs before SRT (p = 0.02), at the end (p = 0.03) and 6 months after SRT (p = 0.03) compared to patients undergoing primary SRT. These patients had a stable disease considering their main symptoms. Considering previous operations correlated with pcs there were no significant differences compared to patients treated with primary SRT. There was no significant correlation between age, gender, improvement of symptoms and QoL (p > 0.05). Local control was 100%. Clinically significant severe acute or any late toxicity was never seen. 9/29 patients showed an improvement of their main symptoms and 20/29 were stable. None developed any worsening. Conclusion: The SRT offers a treatment option of high efficacy with only low side effects. SRT does not affect the QoL of the patients during treatment and follow-up whereas patients undergoing previous operation had a better “Mental Component Summary”. There was no significant correlation between age, gender, improvement of symptoms and QoL.

11.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):80

Topotecan oder Temozolomid in der simultanen Radiochemotherapie von Patienten mit Glioblastoma multiforme Klautke G.1, Schütze M.2, Bombor I.1, Semrau S.1, Behneke R.3, Piek J.2, Fietkau R.1 1 Universität Rostock, Klinik für Strahlentherapie, Rostock, Germany, 2 Universität Rostock, Klinik für Neurochirurgie, Rostock, Germany, 3 Universität Rostock, Klinik für Neurologie, Rostock, Germany Fragestellung: Die simultane Radiochemotherapie (RCT) und adjuvante Chemotherapie (CT) mit Temozolomid (TMZ) ist die Standardtherapie bei Patienten mit Glioblastom. Können mit Topotecan (Topo) als Chemotherapeutikum vergleichbare Ergebnisse erzielt werden? Methode: Im Rahmen einer Phase-II-Studie wurden 42 Patienten mit einer hyperfraktioniert akzellerierten Strahlentherapie (2 × 1,75 Gy bis 45,5 + 12,15 Gy) und simultan und adjuvant mit Topo (0,5 mg/m2/d, d 1–21, q28, 4 Kurse) behandelt. Nach Abschluß der Studie wurden 35 Patienten mit einer konventionell fraktionierten Strahlentherapie (2 Gy bis 50 + 10 Gy) und simultan (75 mg/m2/d, d 1–30) und adjuvant (300 mg/m2; d 1–5; q28; 6 Kurse) mit TMZ behandelt. Die Ergebnisse beider Gruppen wurden miteinander verglichen. Ergebnis: Hinsichtlich der Prognosefaktoren Alter, Performencestatus und Resektionsstatus unterscheiden sich die beiden Gruppen nicht signifikant. Allerdings gibt es beim Alter (Topo: 29–75 Jahre, median 59; TMZ: 30–76 Jahre, median 67; p = 0,38) einen Trend zu Ungunsten der TMZGruppe, Resektionsstatus (komplette Resektion Topo 11/42, TMZ 14/35; p = 0,19) und Performencestatus (Karnofskiindex > 80: Topo 26/42, TMZ 27/35; p = 0,15) sind vom Trend her günstiger in der TMZ-Gruppe. Die mediane Zeit bis zur Progression (TTP) (Topo:TMZ) und das Gesamtüberleben (OS) liegen im Median bei 7,2 zu 5,4 Monaten (p = 0,4) bzw. 10 zu 17 Monaten (p = 0,04), bei den komplett resezierten Patienten bei 8 zu 6,6 Monaten (p = 0,3) bzw. 13 zu 17 Monaten (p = 0,15). Die Hämatotoxizität Grad III/IV nach CTC ist geringer in der TMZ-Gruppe, die Gesamtbehandlungszeit ist kürzer in der Topo-Gruppe. Schlussfolgerung: In der für die Effektivität der Primärtherapie stehenden TTP unterscheiden sich die beiden Gruppen nicht. Das OS scheint günstiger in der TMZ-Gruppe zu sein. Inwieweit dies ein Effekt der Einführung

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11. ZNS-Tumoren

neuer Rezidivtherapieverfahren ist (z.B. GliaSite), muß weiter untersucht werden.

11.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):81

Fraktionierte stereotaktisch geführte Radiotherapie (FSRT) im Behandlungskonzept von Kraniopharyngeomen Kleinert G.1, Hamm K.-D.1, Henzel M.2, Fahrig A.3, Surber G.1, Gross M.2, Engenhart-Cabillic R.2, Grabenbauer G.G.3 1 Helios-Klinikum Erfurt, Radiochirurgie, Erfurt, Germany, 2Universitätsklinikum Philipps-Universität Marburg, Klinik für Strahlentherapie, Marburg, Germany, 3Universitätsklinikum Erlangen, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany Fragestellung: Suprasellär lokalisierte Kraniopharyngeome sind meist zystische Tumoren, die Nn. optici und Chiasma tangieren bzw. alterieren. Die komplette mikrochirurgische Resektion gilt als Therapie der Wahl. Die unmittelbare Nachbarschaft zu Chiasma und Hypothalamischen Strukturen bedingt jedoch ein hohes Risiko postoperativer Komplikationen, inkomplette Resektionen sind dagegen mit einer höheren Rezidivrate assoziiert. Daraus ergibt sich die Frage nach dem Stellenwert einer alleinigen bzw. additiven FSRT im Behandlungskonzept dieser relativ seltenen Tumorentität. Methodik: 26 Patienten (11 weiblich, 15 männlich) mit Kraniopharyngeom wurden innerhalb von 5 Jahren (2000–2005) in drei Zentren mit FSRT behandelt. Das mediane Alter betrug 49 Jahre (5–80 Jahre). 24 Patienten waren zuvor ein- bzw. mehrmals operiert worden und zeigten eine Progression des Rezidiv-Tumors. Alle Patienten wurden in konventioneller Fraktionierung mit Einzeldosen von 1,8–2 Gy bis zu Gesamtdosen von 50–55,8 Gy bestrahlt. Das Tumorvolumen betrug median 3,5 ccm (0,5–10,13 ccm). Bei 4 Pat. wurde eine stereotaktisch geführte Zystenpunktion vor FSRT-Beginn und bei 2 Pat. innerhalb von 3 Monaten nach FSRT durchgeführt. Klinische Ergebnisse und bildgebende Kontrollen wurden innerhalb einer medianen Nachbeobachtungszeit von 41 Monaten (20–91 Monate) ausgewertet. Ergebnisse: Die lokale Tumorkontrollrate betrug 100%. Eine Tumorregression konnte in 19 Fällen nachgewiesen werden (davon 8 Tumoren mit einer Reduktion um mehr als 50%, 11 Tumoren mit 20–40% Regression). Bei 4 Pat. nahm das Zystenvolumen innerhalb von 3 Monaten nach Therapie zu, 2 Pat. benötigten eine weitere Zystenpunktion. Bei diesen beiden Pat. traten moderate Nebenwirkungen (CTC-Grad I) auf. Neurologische Defizite infolge der FSRT traten nicht auf, vorbestehende Symptome blieben ohne Verschlechterung, eine klinische Besserung wurde bei 8 Pat. beobachtet. Schlussfolgerungen: Die FSRT ist eine nebenwirkungsarme und effektive Therapieoption für Kraniopharyngeome – insbesondere bei Rest- und Rezidivtumoren kann die FSRT erfolgreich eingesetzt werden. Ein individuelles Therapiekonzept sollte interdisziplinär für jeden Patienten erstellt werden. Bei zystischen Tumoren kommt die stereotaktisch geführte Zystenpunktion mit anschließender FSRT als minimal invasive Behandlungsoption in Betracht.

11.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):81

Randomized trial of simultaneous, not adjuvant temozolomide radiochemotherapy vs. radiotherapy alone in glioblastoma Kocher M.1, Stützer H.2, Müller R.-P.1, GlioTem Studiengruppe 1 Klinikum der Universität zu Köln, Strahlentherapie, Köln, Germany, 2 Klinikum der Universität zu Köln, Institut für Medizinische Dokumentation und Statistik, Köln, Germany Purpose: To evaluate the efficacy of purely simultaneous temozolomide concurrent with postoperative radiotherapy in glioblastoma. Methods: From 2/2002–7/2004, n = 65 patients from 11 german centers were randomized to receive either postoperative radiotherapy alone (RT, n = 35) or postoperative radiotherapy in combination with temozolomide (RT+TMZ, n = 30). Pts. were stratified according to age ( 50 years) and WHO performance score (0–1 vs. 2). RT consisted of 60 Gy in 30 fractions. In the RT+TMZ arm, oral temozolomide was administered daily at a dose

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of 75 mg/m2 at all irradiation days and also on weekends (40–42 doses). Adjuvant treatment was not performed, instead, all pts. with recurrent tumors and in good condition (WHO 0–2) were scheduled for salvage chemotherapy with temozolomide. Results: The trial was stopped early due to the results of EORTC-study 26981-22981 that showed an survival benefit for the combination of concomitant and adjuvant temozolomide compared to radiotherapy alone. In total, 63/65 pts. were evaluable. Stratification variables were well balanced (< 50years 26% vs. 20%, WHO 0–1 91% vs. 100%). Neither overall survival (median 17 vs. 15 months) nor progression-free survival (7 vs. 6 months) differed significantly between RT and RT+TMZ. Treatment-related toxicity was generally mild and will be reported in detail. Conclusion: After early closure of this trial, a benefit for postoperative temozolomide radiochemotherapy without planned adjuvant chemotherapy in terms of overall or progession-free survival could not be demonstrated. Due to the low statistical power of the data, an effect of purely concomitant radiochemotherapy cannot be excluded and is now evaluated in an EORTC trial on anaplastic astrocytoma.

11.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):81

Cerebrales Ewing-Sarkom/PNET im Kindesalter: 2 Fallberichte Leitzen C.1, Schueller H.1, Luetter C.1, Garbe S.1, Schild H.1, Fleischhack G.2, Bode U.2, Hartmann W.3 1 University of Bonn, Department of Radiology, Bonn, Germany, 2 University of Bonn, Department of Paediatric Hematology and Oncology, Bonn, Germany, 3University of Bonn, Department of Neuropathology, Bonn, Germany Hintergrund: Ewing-Sarkome und primitive neuroektodermale Tumore (PNET) kommen vorwiegend bei Patienten im Kindesalter in den Knochen oder den Weichteilen vor. Ein primär intracranielles/intracerebrales Auftreten ist selten. die Tumoren gehören zur histologischen Gruppe der kleinzelligen Tumore. Die hier vorgestellten sind durch eine Expression des Markers MIC-2 gekennzeichnet. In der Literatur sind nur wenige Fälle berichtet (J Neurooncol 2001;51(1):51–56). Fallbericht: Berichtet wird über zwei Patienten im Kindes- / Jugendalter mit histologisch gesicherten klein-, blau- und rundzelligen Tumoren des ZNS, die in Anlehnung an die Euro-E.W.I.N.G. 99 Studie für Patienten mit Ewing-Sarkom/PNET behandelt wurden. In den Jahren 2005 und 2006 wurden die Patienten, ein zum Diagnosezeitpunkt 12-jähriger Junge und ein 17-jähriges Mädchen, nach mikrochirurgischer R0-Tumorresektion eines links parietal/rechts frontal lokalisierten Hirntumors vorgestellt. Die Differentialdiagnose umfasste ein weites Spektrum. Immunhistochemisch war eine Expression des CD99-Epitops (MIC-2) vorhanden. Das Staging ergab keinen Anhalt für weitere Tumormanifestationen (M0). Postoperativ wurde protokollgemäß eine Chemo-Therapie (modifiziertes VIDE-Protokoll) eingeleitet; anschließend wurde die chemotherapeutische Behandlung nach einem jeweils individuellen Konzept weitergeführt. Die perkutane Strahlentherapie erfolgte 4 bzw. 7 Monate postoperativ als konventionell fraktionierte, 3-D-geplante Strahlenbehandlung des Tumorbettes unter Einschluss eines Sicherheitssaumes von 1 cm mit einer ED von 1,8 Gy bis zu einer GD von 59,4 Gy. In einem Fall kombiniert mit einer Chemotherapie (Cyclophosphamid, Etoposid). Als akute Nebenwirkungen wurden von beiden Patienten lediglich eine verstärkte Müdigkeit sowie ein lokaler Haarausfall registriert. Eine Verlaufsbeurteilung im ersten Fall, 24 Monate nach beendeter Strahlentherapie und 22 Monate nach Chemotherapieende ergab im MRT des Hirns keinen Hinweis auf ein Rezidiv oder einen Zweittumor. Schlussfolgerung: Primär im ZNS lokalisierte blau- und rundzellige Tumore, die der Gruppe der Ewing-Sarkome und primitiven neuroektodermalen Tumore (PNET) zugerechnet werden und MIC-2 exprimieren, stellen auf Grund ihrer Seltenheit ein therapeutisches Problem dar. Wie bei anderen hochmalignen Hirntumoren im Kindes- und Jugendalter und bei den peripheren PNETs erscheint auch bei den primären Ewing-Sarkomen/ PNETs des ZNS eine kombinierte Behandlung (Operation, Chemotherapie und lokale Strahlentherapie) im Rahmen eines individuellen Konzeptes gerechtfertigt.

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11. ZNS-Tumoren

11.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):82

Funktionelle Ergebnisse und Spätfolgen nach konventioneller postoperativer Photonentherapie von Makroadenomen der Hypophyse Langsenlehner T.1, Stiegler C.2, Quehenberger F.3, Jakse G.1, Mokry M.4, Kapp K.S.1, Mayer R.1 1 Med. Universität Graz, Univ. Klinik für Strahlentherapie, Graz, Austria, 2 Med. Universität Graz, Klin. Abteilung für Endokrinologie, Univ. Klinik für Innere Medizin, Graz, Austria, 3Med. Universität Graz, Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation, Graz, Austria, 4 Med. Universität Graz, Univ. Klinik für Neurochirurgie, Graz, Austria Fragestellung: Ziel der retrospektiven Analyse war die Evaluation der radiogenen Spätfolgen insbesondere der hypophysären Funktion nach konventioneller postoperativer Strahlentherapie von hypophysären Makroadenomen in der Langzeitbeobachtung. Methodik: Zwischen April 1984 and November 1994 wurden 87 Patienten (42 Frauen, 45 Männer) mit Makroadenomen der Hypophyse einer postoperativen Strahlentherapie an der Univ. Klinik für Strahlentherapie Graz unterzogen. Bei 84 Patienten war die Tumorentfernung mittels transsphenoidaler Tumorresektion erfolgt, bei drei weiteren Patienten mittels Kraniotomie. Bei sechs der Patienten waren bereits zwei oder mehrere Tumorresektionen durchgeführt worden. Bei 61 Patienten lagen nicht-sezernierende und bei 26 Patienten sezernierende Adenome vor. Bei 15 Patienten erfolgte die Radiotherapie nach kompletter Tumorresektion, die übrigen Fälle zeigten Resttumoren. Die Bestrahlung erfolgte mittels einer Dreifeldtechnik und einer medianen Dosis von 50.4 Gy (range 46–54 Gy). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 10.54 Jahre (mean 10.22; range 1.39–20.75). Ergebnis: Vaskuläre Komplikationen traten bei 4 Patienten median 4.2 Jahre nach Beendigung der Radiotherapie auf. Hirnnekrosen und Zweitmalignome innerhalb des Bestrahlungsfeldes wurden nicht beobachtet. Detaillierte Informationen über die hypophysäre Funktion lagen bei 77 Patienten vor. Vor jeglicher therapeutischer Intervention zeigte sich bei 20 Patienten (26%) eine hypophysäre Funktionsstörung, nach Operation und Strahlentherapie kam es bei 75 Patienten (97%) zum Auftreten einer Funktionsstörung des Hypophysenvorderlappens (partieller Hypopituitarismus, n = 28 (36%), Panhypopituitarismus, n = 47 (61%) in der Langzeitbeobachtung. Die somatotrope Achse war am häufigsten betroffen, gefolgt von der gonadotropen, der thyreotropen und der adrenokortikotropen Achse. In der Analyse des zeitlichen Verlaufes zeigte bei eingeschränkter Beurteilbarkeit der somatotropen Achse die gonadotrope Achse als erste eine funktionelle Störung, danach die thyreotrope und die kortikotrope Achse. Siebenundsechzig Patienten (87%) entwickelten eine substitutionspflichtige Hypophysenvorderlappeninsuffizienz. Schlussfolgerung: Die konventionelle postoperative Strahlentherapie gilt als sichere und effektive Therapie in der Behandlung von hypophysären Makroadenomen. Die hohe Inzidenz von Hypophyseninsuffizienzen erfordert jedoch langjährige endokrinologische Kontrollen, um die rechtzeitige Einleitung einer adäquaten Hormonersatztherapie gewährleisten zu können.

11.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):82

Glioblastoma multiforme – Interims-Analyse der randomisierten Phase-II-Studie: Simultane Radiochemotherapie mit Topotecan versus alleinige Radiotherapie Melzner W.J.1, Wolf W.1, Sauer R.1, Grabenbauer G.G.1, für die Studiengruppe 1 Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Hintergrund: In Phase I/II-Studien wurde die Liquorgängigkeit und Wirksamkeit von Topotecan als strahlensensibilisierende Chemotherapie für Patienten mit einem Glioblastoma multiforme (GBM) nachgewiesen. Nach Abschluss einer Phase-I-Studie soll in einer randomisierten PhaseII-Studie der Vorteil einer simultanen Radiochemotherapie mit Topotecan und gegenüber einer alleinigen Radiotherapie untersucht werden werden. Methode: Eingeschlossen wurden Patienten mit histologisch gesicherter Diagnose eines GBM im Alter von 18 bis 60 Jahren ohne Vorbehandlung

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außer einer chirurgischen Therapie sowie einem ECOG-Status 0–2 und ausreichender Knochenmarksfunktion und Stoffwechselleistung. Nach Randomisation wurde die simultane Radiochemotherapie mit Topotecan (0,6 mg/m2 KOF) als Dauerinfusion über 21 Tage parallel zur Radiotherapie durchgeführt und maximal 3 Erhaltungszyklen mit Topotecan als Bolus (5 × 1,25 mg/m2 KOF) verabreicht. Die Bestrahlung des Primärtumors wurde mit einem Sicherheitssaum von 3 cm zur Kontrastmittelaufnahme im T1-w-MRT mit einer Einzeldosis von 1,75 Gy, 2-mal täglich, 5mal wöchentlich bis 45,0 Gy durchgeführt und anschließend mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm zur Kontrastmittelaufnahme bis 57,75 Gy aufgesättigt. Als primärer Endpunkt wurde das progressionsfreie Überleben (PFS) nach 6 Monaten definiert. Die Interimsanalyse erfolgte nun nach Einschluss von 60 Patienten bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten, um bei einer Verbesserung des PFS (∆PFS) ≤ 15% die Studie abzubrechen bzw. als Phase-III-Studie fortzuführen (∆PFS > 15%). An chemotherapeutischen Nebenwirkungen wurde u.a. die Hämatotoxizität erhoben. Ergebnisse: Das progressionsfreie Überleben nach 6 Monaten betrug 56% nach Radiochemotherapie im Vergleich zu 40% nach alleiniger Bestrahlung. Das mediane progressionsfreie Überleben war mit 8 Monaten (5–10,9) im Kombinationsarm länger als nach alleiniger Radiotherapie (6,7 Monate; 4–9,5). Im Vergleich zeigte sich kein Unterschied in der 2Jahres-Übelebensrate von 28% nach kombinierter Therapie zu 22% nach alleiniger RT und eine diskrete Differenz in der medianen Überlebenszeit von 20,7 (13,9–27,5) zu 18,9 (13,5–24,4) Monaten. Die Grad-3/4-Hämatotoxiziäten im Arm Chemotherapie waren tolerabel (8 Leukozytopenien, 2 Thrombozytopenien). Schlussfolgerung: Es konnte ein geringer Vorteil der simultanen Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Bestrahlung (6-Monate-PFS) nachgewiesen werden. Topotecan sollte daher weiter als Kombinationspräparat für eine First-Line-Therapie beim Glioblastoma multiforme untersucht werden.

11.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):82

Selenium in the glioblastoma multiforme treated with concomitant radiotherapy and temozolomide Micke O.1, Bruns F.2, Mücke R.3, Büntzel J.4, Schäfer U.5 1 Franzikus Hopsital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 3 St. Josefs-Hospital, Praxis für Strahlentherapie, Wiesbaden, Germany, 4 Südharzkrankenhaus, HNO-Klinik, Nordhausen, Germany, 5 Klinikum Lippe, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo, Germany The overall prognosis of patients with resected or inoperable glioblastoma multiforme (GBM) is generally very poor. The establishment of the concomitant application of radiotherapy and temozolomide in the primary or postoperative treatment of GBM lead to a marked increase of progression-free and overall survival for the first time. In addition a small but significant number of long-term survivors occurred. Therefore it becomes more and more important to reduce the acute and chronic side effects to maintain a sufficient quality of life. One of the major toxicities compromising patients quality of life in combined radiotherapy and temozolomide chemotherapy is the development of radiation-associated brain edema. The aniti-edematous effect of selenium is well known from early historical studies. The results of an own exploratody study (MICKE et al. 2003) involving 48 patients suggest that selenium has a positive effect on radiationassociated secondary lymphedema in patients with limb edemas as well as in the head and neck region, including endolaryngeal edema. The majority of patients showed a significant reduction in edema characteristics as classified by the Földi and Miller scoring systems. We also estimated that 65% of patients with interstitial grade III or IV endolaryngeal edema, who normally would require tracheotomy for treatment, could avoid surgical intervention. Based on this clinical results we initiated an exploratory study combining sodium selenite with combined radiotherapy and temozolomide chemotherapy to improve the tolerability of treatment. A total 43 patients with newly diagnosed GBM received Temozolomide (75 mg/m2/day) concurrent with 60 Gy of conventional radiotherapy according to the EORTC study scheme. As a supportive treatement 350 mi-

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crogramm sodium selenite/m2 body surface were applied during the radition treatment and one week before and after radiotherpy. Number, type and grade of treatment-associated side effects as well as episodes of symptomatic brain edema and need of cortocosteroids were recorded. Patients quality of life (Qol) was evaluated by 10 point visual analogue scale (VAS). Overall the treatment was well tolerated. No episodes of symptomatic brain edema were observed. In all patients the steroid doses were reduced. No steroid dependency was observed. The overall toxicity was limited to hematotoxicity, some mild episodes of nausea were observed. QoL improved in all patients during selenium treatment. This exploratory results show that selenium addition to combined radiochemotherapy with oral temozolomide is well tolerated and has a high patients compliance. The data suggest, that selenium may improve the QoL of patients and the tolerability of the treatment scheme.

11.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):83

Neuroachsenbestrahlung in Rückenlage – 10 Jahre Erfahrung mit einer referenzpunktbasierten Methode Miemietz M.1, Bruns F.1, Frühauf J.1, Bremer M.1, Karstens J.H.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Seit 1997 wird in der Medizinischen Hochschule die Bestrahlung der kraniospinalen Achse ausschließlich in Rückenlage durchgeführt. Die zugrunde liegende Technik wurde bereits 1999 publiziert. Es soll nun über die Langzeiterfahrung mit dieser Technik berichtet werden. Methodik: Die kraniospinale Bestrahlung erfolgt nach Maskenfixation und 3D-Bestrahlungsplanung in Mehrfeldertechnik mit lateral opponierenden Feldern im Kopfbereich und einem dorsalen Stehfeld im Wirbelsäulenbereich. Bei großen Patienten erfolgt die Bestrahlung der spinalen Achse mit zwei direkt anschließenden dorsalen Stehfeldern. Durch eine referenzpunktbasierte Verschiebung des Bestrahlungstisches und Divergenzausgleich mittels Tischdrehung, Gantry- und Kollimatorrotation wird ein überschneidungsfreier Feldanschluss sichergestellt. Zur Verifikation der zervikalen und spinalen Feldanschlüsse dienen speziell zugeschnittene kommerziell erhältliche Therapiefilme. Zur Auswertung wurden Patientenakten, Bestrahlungsdokumentation, Simulations- und Verifikationsaufnahmen sowie aktualisierte Follow-up-Daten herangezogen. Ergebnis: Seit 7/97 erhielten 55 Patienten eine kraniospinale Bestrahlung in kurativer oder palliativer Intention. Die häufigsten Indikationen waren kindliche hirneigene Tumore und Lymphombefall im Liquorraum. Bei 20 Patienten erfolgte die Bestrahlung mit einer simultanen Chemotherapie. Das mediane Patientenalter war 13,7 Jahre (3,5–75,6 Jahre), in 17 Fällen wurden Kinder jünger 10 Jahre bestrahlt. Bei 10 Patienten erfolgte die Bestrahlung in Anästhesieüberwachung (Sedierung oder Intubationsnarkose). Die applizierte mediane Gesamtdosis betrug spinal 30,0 Gy (0,8–40,0 Gy), die modale spinale Gesamtdosis 35,0 Gy. Die zerebrale Dosis einschließlich Boost betrug median 41,7 Gy (0,8–68,0 Gy). Bei allen Patienten war die kraniospinale Bestrahlung gut durchführbar. Die Auswertung der vorliegenden 746 Feldanschluss-Verifikationen ergab in 3% der Fälle eine Feldüberschneidung von median 3 mm (1–5 mm). Die beobachteten Abweichungen liegen überwiegend im Bereich der mechanischen Tischverschiebe-Ungenauigkeit. Das Follow-up umfasst median 5 Monate (0–79 Monate). Insgesamt 9 Patienten sind zwischenzeitlich verstorben, hiervon 7 Patienten innerhalb eines Monats nach Therapieende, 2 weitere Patienten verstarben im Rezidiv nach 38 bzw. 44 Monaten. Ein Rezidiv oder Progress ist bei 3 weiteren Patienten bekannt. Eine spinale Neurotoxizität trat bei keinem Patienten auf. Schlussfolgerung: Die Bestrahlung der kraniospinalen Achse in Rückenlage ist mit der publizierten Methode präzise und zuverlässig durchführbar. Bei entsprechenden technischen Voraussetzungen kann sie auch im Routinebetrieb eingesetzt werden.

11.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):83

Rezidivanalyse und Überlebenszeit bei Glioblastoma multiforme nach postoperativer hyperfraktioniertakzelerierter simultaner Radiochemotherapie mit Temozolomid Richter R.1, Spangenberg U.1, Meitsch R.1, Winter E.1, Zabkova V.1, Friedrich A.1 1 Klinikum St. Georg gGmbH, Fachbereich Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig, Germany Ziel: Analyse der Überlebenszeit und der Rezidivsituation unter Bewertung des tatsächlichen Sicherheitssaumes in der Zielvolumendefinition einer Radiotherapie des Glioblastoma multiforme mit primär kurativer Intention. Methode: In die Untersuchung wurden alle (n=23) in unserem Klinikum von Juni 2002 bis August 2006 mittels einer hyperfraktioniert- akzelerierten Radiochemotherapie (ED 1,4 Gy/1,6 Gy; GD 60,0 Gy; Temozolomid an den Bestrahlungstagen 100 mg abs. bzw. 75 mg/m2 KOF) behandelten Patienten (mittl. Alter 57,0 J. (34–71 J.); KI bei Erstvorstellung mind. 60%) eingeschlossen. Es erfolgten 14 makroskopisch als komplett eingeschätzte Resektionen, 7 Teilresektionen und 2 Tumorbiopsien. Beurteilt wurden Rezidivzeitpunkt und -lokalisation in Bezug zum planungstechnisch gewählten Sicherheitssaum zur initialen Tumorausdehnung (kontrastmittelaufnehmende Strukturen (T1w) in der präoperativen MRT). Nach Abschluss der RCT erhielten 18 Pat. als Erhaltungs- bzw. Rezidivtherapie Temozolomid, zusätzlich bei je 1 Pat. Hydroxyurea und Imatinib, VP16 und Carboplatin sowie BCNU. In 3 Fällen erfolgten stereotaktische Zweitbestrahlungen (Uni Leipzig). Ergebnisse: Aktuell betragen die mittlere Überlebenszeit 16,8 Mo. und die 1-Jahresüberlebensrate 56,5%. Gegenwärtig leben noch 7/23 Patienten. 3 Pat. sind rezidivfrei (1 Langzeitüberlebender mit 53 Mo.). Allgemeinzustandsbedingt konnte bei 21/23 Pat. mit MRT der Verlauf weiterverfolgt werden. Nach makroskopisch vollständiger Resektion bisher 10/12 Pat. mit Rezidiv (im Mittel 5,9 Mo. postoperativ). Es zeigten sich dabei 8 Rezidive ausgedehnt im ehemaligen Planungszielvolumen und bestrahlten Volumen (TV) mit 4/8 exzentrischer und 4/8 konzentrischer Lokalisation. 1 Tumorrezidiv partiell außerhalb des TV und zusätzlich disseminiert, bei einer weiteren Pat. war eine Neumanifestation kontralateral zu beobachten. Nach Tumorteilresektion bzw. Biopsie bei 6/7 Pat. resp. 2/2 Pat. ausgedehntes Tumorwachstum im ehemaligen PTV (3 exzentrisch, 5 konzentrisch). Eine räumlich beschränkte, risikoorganbedingte Reduktion des Sicherheitssaumes (≥ 1 cm) schädelbasisnah hatte dort in keinem Fall einen punktuellen Progress zur Folge. Exzentrisch zum PTV/TV gelegene Rezidive traten in allen Abstufungen des Sicherheitssaumes (2/2,2/2,5/> 2,5 cm) auf. Schlussfolgerung: Klinisch verlaufsbestimmend waren MRT- morphologisch fast alle Rezidive/Tumorreste ausgedehnt im ehemaligen Planungszielvolumen und bestrahlten Volumen lokalisiert. Der Effekt eines erweiterten Sicherheitssaumes > 2,5 cm bleibt unter Beachtung der geringen Fallzahl fraglich. Unsere erreichten Überlebenszeiten entsprechen den bekannten Studienergebnissen, günstig sehen wir hinsichtlich der Lebensqualität jedoch die kürzere Gesamtbehandlungszeit an.

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Rezidivtherapie bei vorbestrahlten malignen Gliomen Schäfer U.1, Micke O.2 1 Klinikum Lippe GmbH, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo/Detmold, Germany, 2Franzikus Hospital Bielefeld, Klinik für Strahlentherapie, Bielefeld, Germany Fragestellung: Die Rezidivbehandlung maligner Gliome ist problematisch und beinhaltet häufig eine alleinige systemische Therapie mit nur limitiertem Behandlungserfolg. Eine erneute Bestrahlung wird dagegen selten erwogen aufgrund des erhöhten Risikos von radiogenen Nebenwirkungen. Das Ziel dieser Phase-II-Studie war, die Durchführung einer Kombinationsbehandlung bestehend aus einer Wiederholungsbestrahlung mit moderaten Dosen und Temozolomide zu untersuchen. Methodik: 16 Patienten (7 Frauen, 9 Männer, med. Alter 60 Jahre) wurden mit einem inoperablen In-field-Rezidiv eines malignen Glioms (9/16 anaplastisches Astrozytom, 7/16 Glioblastom) einer Rezidivbehandlung un-

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11. ZNS-Tumoren

terzogen. Das Protokoll bestand aus einer sequentiellen Radiochemotherapie. Die Chemotherapie (Temozolomid) wurde an 5 aufeinander folgenden Tagen (Mo.–Fr.) mit 200 mg/m2 durchgeführt. Diese Zyklen wiederholten sich in Abständen von 4 Wochen (Tag 1, Tag 29, Tag 57, etc.) im Sinne einer Erhaltungschemotherapie bis zum klinischen Progress. Zwischen den ersten beiden Zyklen wurde die Strahlentherapie mit 30 Gy (5 × 2 Gy) über 3 Wochen interponiert (Tag 8 bis Tag 26). Alle Patienten wurden bis zum Progress/Tod verfolgt und das Überleben mit der KaplanMeier-Methode errechnet. Ergebnis: Bei 14/16 Pat. konnte die Strahlentherapie plangemäß beendet werden und bei 2/16 Pat. erfolgte nach 20 bzw. 28 Gy ein Therapieabbruch wegen klinischem Progress der Erkrankung. Ein weiterer Pat. erlitt eine akute Thrombozytopenie (6000 × 106//l) und Leukozytopenie (0,6 × 106/l). Im Vergleich zum Therapiebeginn war bei Therapieende der Allgemeinzustand/Neurologie bei 12/16 Pat. unverändert und bei 4/16 schlechter, nach 6 Wochen bei 1/16 verbessert, bei 7/16 stabil und bei 8/16 verschlechtert. Im Median zeigte sich nach 4.5 Monaten klinisch ein Progress der Erkrankung. Alle Pat. verstarben tumorbedingt. Das mediane Überleben betrug 6 (1 bis 24) Monate. 4 Pat. lebten allerdings über 11 Monate. Strahlenbedingte akute wie chronische Nebenwirkungen > Grad II konnten nicht eruiert werden. Schlussfolgerung: Innerhalb eines therapeutisch schwer zu behandelnden Patientengutes ist das durchgeführte Protokoll ohne wesentliche Steigerung der Nebenwirkungen einsetzbar und kann im Einzelfall zu einer deutlichen Stabilisierung der Erkrankung über mehrere Monate führen.

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Effekt multimodaler Therapieregime bei Glioblastomrezidiven Scheda A.1, Finjap K.1, Tuettenberg J.2, Brockmann A.M.3, Lohr F.1, Wenz F.1, Aus dem Interdisziplinären Tumorzentrum Mannheim (ITM) 4 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany, 2Universitätsklinikum Mannheim, Neurochirurgísche Klinik, Mannheim, Germany, 3Universitätsklinikum Mannheim, Abteilung für Neuroradiologie, Mannheim, Germany, 4 Universitätsklinikum Mannheim, Neuroonkologie-Gruppe, Mannheim, Germany Einleitung: Die Therapieoptionen für Patienten mit Rezidiv bei Glioblastom (GMB) sind limitiert. Wir analysierten den Stellenwert einer frühen, multimodalen Rezidivtherapie. Material und Methoden: 71 von 86 konsekutiven Patienten die zwischen 1/2000 und 12/2003 postoperativ bei GBM radiotherapiert wurden, erlitten ein Rezidiv (50 lokal, 21 multizentrisch mit neu aufgetretenen Satellitenherden). 41/71 Patienten erhielten eine Rezidivtherapie: Re–Radiatio (RT) (n = 3), Re-RT + Chemotherapie (n = 13), Re-Opetation (Re-Op), Re-RT und Chemotherapie (n = 6), Re-Op und Chemotherapie (n = 3), Chemotherapie allein (n = 14), Re-Op und Re-RT (n = 2). 30 Patienten waren nicht geeignet für eine weitere Therapie. Das häufigste applizierte Bestrahlungsschema war 12 × 3 Gy (fraktionierte stereotaktische RT). Bei 28 von den 36 Patienten die eine Chemotherapie erhielten, wurde Temozolamid in einer Dosis von 150–200 mg/m2 für 5 Tage alle 4 Wochen eingesetzt. Bei den anderen Patienten wurde im Rahmen einer Pilotstudie Imatinib eingesetzt. Ergebnisse: Die mediane Nachbeobachtung betrug 11.7 Monate. Die mediane Überlebenszeit nach multimodaler Therapie (OP, RT + Chemotherapie 20 Monate nach Rezidiv) war signifikant (p = 0.0009) länger als nach den anderen Therapie (Re-RT + Chemotherapie: 14 Monate, Re-OP + Chemotherapie 12 Monate, Chemotherapie 8 Monate, Re-RT 5 Monate, Re-OP + Re-RT 3 Monate). Schlussfolgerungen: Durch eine frühe, multimodale Therapie bei GBMRezidiv können Überlebenszeiten bis zu 2 Jahren erreicht werden.

11.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):84

Adäquate Zielvolumenversorgung verbessert die Ergebnisse der IORT bei malignen Gliomen Schueller P.1, Moustakis C.1, Könemann S.1, Willich N.1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik fuer Strahlentherapie – Radioonkologie -, Muenster, Germany Zielsetzung: Die Behandlungsergebnisse bei malignen Gliomen sind nach wie vor schlecht. Auch die IORT konnte bisher nicht zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebensraten führen. Mit der neuronavigationsgesteuerten Bestrahlung und Dosisnachplanung steht ein Werkzeug zur Verfügung, um die Qualität der Zielvolumenversorgung bei der IORT zu beurteilen und mit den Therapieergebnissen zu korrelieren. Methodik: Von 1992 bis 2006 wurden insgesamt 77 Patienten mit malignen Gliomen (51 mit Glioblastomen, 26 mit Gliomen Grad III) mit IORT behandelt. Bei 50/77 Patienten erfolgte die IORT neuronavigationsgesteuert, bei den aktuellsten 11/77 Patienten konnte zusätzlich eine Dosisnachplanung durchgeführt werden. Der Einfluss verschiedener prognostischer Faktoren auf die Überlebensergebnisse wurde mittels uni- und multivariater Analyse (Cox-Regression) untersucht. Dabei wurde ein besonderer Fokus auf die adäquate Versorgung des Zielvolumens bei der IORT und perkutanen Bestrahlung gelegt. Eine adäquate Zielvolumenversorgung wurde empirisch als Vorliegen folgender Bedingungen definiert: 1) Ausreichende Dosis der perkutanen Bestrahlung (≥ 56 Gy); 2) Ausreichende Dosis der IORT (≥ 20 Gy); 3a) ohne Dosisnachplanung: Therapeutische Reichweite der Elektronen ≥ Tumorgröße und Tubusgröße ≥ Tumorgröße oder 3b) mit Dosisnachplanung: D90 (PTV IORT) ≥ 80% und V90 (PTV IORT) ≥ 80%. Ergebnis: Bei den 11/77 nachgeplanten Patienten lag eine adäquate Zielvolumenversorgung bei 7/11 Patienten vor, bei den anderen 4/11 war bei 3/4 D90 < 80% oder V90 < 80% (2× initiale Patienten, 1× anderes Team), bei 1/4 waren wegen Nähe zum Hirnstamm nur 15 Gy IORT appliziert worden. Bei den 66/77 nicht nachgeplanten Patienten lag eine adäquate Zielvolumenversorgung bei 42/66 Patienten vor. In der univariaten Analyse hatten die prognostischen Faktoren Histologie (p = 0,0346) und Zielvolumenversorgung (p = 0,0428) einen signifikanten Einfluss auf die krankheitsspezifische Überlebensrate. Der Resektionsstatus besaß einen grenzwertig signifikanten Einfluss (p = 0,077), die Faktoren Karnofsky-Index (p = 0,6520), Primär- oder Rezidivtherapie (p = 0,2977) und Temozolomidgabe (p = 0,8955) übten keinen signifikanten Einfluss aus. Bei der multivariaten Analyse blieben folgende Faktoren übrig: Histologie (p = 0,033) und Zielvolumenversorgung (p = 0,011). Schlussfolgerung: Die neuronavigationsgesteuerte Dosisnachplanung liefert ein Werkzeug zur Beurteilung der Qualität der Zielvolumenversorgung bei der IORT. Eine ausreichend hohe Dosis im gesamten Zielvolumen führt offenbar in diesem Patientenkollektiv zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose. Die wichtigsten Faktoren, die die Zielvolumenversorgung bei der IORT beeinflussen, sind die Wahl einer ausreichend hohen Elektronenenergie und eines ausreichend großen Tubusdurchmessers.

11.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):84

CT-guided interstitial HDR-Brachytherapy for recurrent malignant gliomas: Eleven years single institute experience Tselis N.1, Kolotas C.1, Birn G.2, Röddiger S.1, Filipowicz I.1, Kontova M.1, Baltas D.1, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany, 2 Klinikum Offenbach, Klinik für Neurochirurgie, Offenbach, Germany Purpose: To assess the efficacy of computed tomography (CT)-guided interstitial high-dose-rate (HDR) Brachytherapy (BRT) in the treatment of recurrent malignant gliomas. Methods: Between 1995 and 2006, 149 patients were treated for recurrent malignant gliomas located within previously irradiated volumes. Of these patients, 102 had an initial diagnosis of glioblastoma multiforme (GBM) and 47 a non-glioblastoma histology (11 astrocytoma grade II and 36 astrocytoma grade III). All patients had primarily been treated with surgery and fractionated external beam radiotherapy and chemotherapy was adminis-

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11. ZNS-Tumoren / 12. HNO-Tumoren

tered to 53 (35.5%) patients. The median recurrent tumour volume was 48 cm3 (2–207 cm3) for initial GBM and partitioned in the non-glioblastoma subgroup, namely 48 cm3 (14–110 cm3) for the collective with recurrence histology of glioma grade IV and 29 cm3 (6–200 cm3) for astrocytoma grade II–III. The interstitial 192Ir-HDR-BRT was implemented using interactive CT-guidance under local anesthesia and sedo-analgesia and delivered a median dose of 40 Gy with a fractionation of 5.0 Gy twice a day. Results: After a median follow-up of 75 months, 15 (10%) patients were alive. The median post-BRT survival, categorized by recurrence histology, was 36.6 weeks for initial GBM, 42.6 weeks for initial non-glioblastoma recurrent as glioma grade IV, and 46.7 weeks for initial non-glioblastoma remaining astrocytoma grade II–III in recurrence. The corresponding median survival from diagnosis was 77.4 weeks for initial GBM, 48.4 months for initial non-glioblastoma recurrent as glioma grade IV, and 55.2 months for initial non-glioblastoma remaining astrocytoma grade II–III in recurrence. Six out of 149 (4%) patients with symptomatic radiation necrosis were documented. Conclusion: For patients with cerebral recurrences of malignant gliomas within previously irradiated volumes, CT-guided interstitial HDR-BRT is a feasible treatment option that can play an important role in providing palliation and tumour control.

11.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):85

Prospektivstudie kognitiver Leistungen nach therapeutischer und prophylaktischer Ganzhirnbestrahlung Welzel G.1, Mai S.K.1, Helling A.1, Kraus-Tiefenbacher U.1, Hermann B.1, Schäfer J.1, Wenz F.1 1 Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Fragestellung: Prospektiver Vergleich der kognitiven Leistungsfähigkeit während und nach therapeutischer sowie prophylaktischer Ganzhirnbestrahlung. Methodik: 44 Patienten wurden vor Beginn, 1–3 Tage nach Beginn, direkt nach Ende und 6–8 Wochen nach Radiotherapie untersucht. Mit normierten, standardisierten Testverfahren wurden Gedächtnis- (RAVLT, MCGFiguren) und Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, geteilte, selektive Aufmerksamkeit) erfasst und das emotionale Befinden (HADS-D) kontrolliert. Die kognitive Leistungsfähigkeit von Patienten nach therapeutischer (n = 16, Einzeldosis 2 Gy, Gesamtdosis 40 Gy, TCI Gruppe) und prophylaktischer Ganzhirnbestrahlung (n = 13, Einzeldosis 2 Gy, Gesamtdosis 36 Gy, PCI Gruppe) wurde mit der Leistungsfähigkeit von Tumorpatienten ohne ZNS-Bestrahlung (n = 15, Kontrollgruppe, KG) verglichen. Ergebnis: Bei TCI Patienten wurde eine signifikante Abnahme der verbalen Gedächtnisleistungen 1–3 Tage nach Bestrahlungsbeginn beobachtet (TCI: -20.5 ± 5.0 Perzentile, PCI: -3.7 ± 6.4 Perzentile, KG: -1.8 ± 5.3 Perzentile; p = 0.031). Gleichzeitig verbesserte sich die einfache Reaktionszeit (Alertness) von PCI und KG Patienten (p < 0.03) im Sinne eines Übungseffektes. Zum Ende des Bestrahlungszyklus näherten sich die verbalen Gedächtnisleistungen dem Niveau vor Radiotherapiebeginn wieder an, signifikante Unterschiede bestanden nicht mehr. PCI Patienten zeigten signifikant schlechtere visuo-konstruktive Leistungen (-12.8 ± 5.7 Perzentile); zusätzlich zeigten TCI und PCI Patienten signifikant schlechtere visuelle Gedächtnisleistungen als die Kontrollgruppe (TCI: -3.6 ± 5.0 Perzentile, PCI: -8.7 ± 4.7 Perzentile, KG: +13.9 ± 4.5 Perzentile; p = 0.004). 6-8 Wochen nach Bestrahlungsende verschlechterten sich die verbalen Gedächtnisleistungen von TCI (-25.2 ± 5.6 Perzentile) und PCI Patienten (-18.2 ± 5.2 Perzentile) im Vergleich zu KG Patienten (+0.5 ± 4.6 Perzentile; p = 0.006). Schlussfolgerung: TCI Patienten zeigen unmittelbar nach Radiotherapiebeginn transiente Beeinträchtigungen in den verbalen Gedächtnisleistungen, die bei PCI Patienten nicht beobachtet werden. Direkt nach Radiotherapieende zeigen TCI und PCI Patienten transiente, minimale Beeinträchtigungen im visuellen Gedächtnis. 6–8 Wochen nach Therapieende treten erneut Störungen im Verbalgedächtnis bei TCI Patienten auf; bei PCI Patienten werden ebenfalls Beeinträchtigungen im Verbalgedächtnis beobachtet, die etwas geringer ausfallen. Konzentrationsstörungen und Veränderungen im emotionalen Befinden werden nicht beobachtet.

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11.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):85

Felsenbeinmelanom – perkutane Radiatio als Therapieoption bei fehlender Operabilität Winkhaus F.1, Niewald M.1, DiLiberto I.2, Rass K.3, Rübe C.1 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Homburg, Germany, 2Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Homburg, Germany, 3Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Homburg, Germany Hintergrund: Schleimhautmelanome im Kopf-Hals-Bereich machen etwa 1% der Melanome aus. Die Prognose ist ungünstig. Melanome des Felsenbeins sind eine extreme Rarität, in der Literatur werden nur einzelne Fälle beschrieben. Grundsätzlich wird bei Schleimhautmelanomenn der primären Therapie eine Operation angestrebt. Retrospektive Daten zeigen bezüglich einer adjuvanten Radiatio Vorteile für die lokale Kontrolle, nicht jedoch für das Gesamtüberleben. Methodik: Wir berichten über eine Patientin mit einem Felsenbeinmelanom links. Klinisch zeigte sich eine Schwindelsymptomatik. In der durchgeführten Bildgebung wurde ein Prozess im Felsenbein links mit ossärer Destruktion gefunden. Histologisch konnte ein hochgradig malignes, teils pigmentbildendes Melanom gesichert werden. Die durchgeführte Umfelddiagnostik zeigte keine weiteren Metastasen. Aufgrund der Lokalisation mit Infiltration der Schädelbasis kam eine operative Sanierung nicht infrage. Daher erfolgte eine 3-D-geplante konformale Bestrahlung bis zu einer GRD von 62 Gy (ERD2Gy) über drei Felder. Unter der Bestrahlung kam es zu geringer Hauttoxizität, Kopfschmerzen und Übelkeit, der Schwindel blieb im Wesentlichen unverändert. Diese Akutnebenwirkungen klangen nach Beendigung der Strahlentherapie ab. Einige Monate nach Ende der Radiatio entwickelte die Patientin sensible Störungen im Bereich der Trigeminusäste V2 und V3 kontralateral bisher ungeklärter Ätiologie. Klinisch besteht noch eine geringe Resthörfunktion links. Bezüglich des Tumorgeschehens konnte im Follow-up ein halbes Jahr nach Therapie ein stabiler Status in kernspintomographischen Verlaufskontrollen gezeigt werden. Zur weiteren Konsilidierung erhält die Patientin aktuell eine Chemotherapie mit Dacarbazin. Schlussfolgerung: Falls möglich, sollte bei Schleimhautmelanomen eine operative Sanierung gegebenenfalls mit adjuvanter Radiatio angestrebt werden. Aufgrund von Lage und Ausdehnung des Tumors war dies bei dieser Patientin jedoch nicht möglich, sodass alternativ eine palliative Radiatio durchgeführt wurde. Diese konnte mit akzeptabler Akut- und bisher ohne nennenswerte Spättoxizität durchgeführt werden. Eine Resthörfunktion blieb erhalten. Bei allerdings relativ kurzer Nachbeobachtungszeit von einem halben Jahr zeigt sich bezüglich des Remissionsstatus stable disease. Bei fehlender Möglichkeit der operativen Sanierung kann die Radiatio auch bei Melanomen ungewöhnlicher Lokalisation eine gute Therapiealternative mit akzeptabler Toxizität und soweit bei kurzem Follow up beurteilbar gutem Palliationserfolg sein.

12.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):85

Schonung der Glandula parotis zur Vermeidung der Xerostomie durch Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) bei Malignomen im Kopf-Hals-Bereich Abbasi-Senger N.1, Salz H.1, Koscielny S.2, Wendt T.G.1 1 Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie der FSU, Jena, Germany, 2HNO-Klimik der FSU, Jena, Germany Ziel: Schonung der Gl. parotis zur Vermeidung der Xerostomie mittels Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) von HNO-Tumoren. Methodik: Zwischen Januar 2002 und Januar 2004 wurde 42 Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor (n = 41) oder einem CUP (n = 1) mittels IMRT behandelt. Die 37 Männer und 5 Frauen waren zwischen 37 und 76 (median 54) Jahre alt. Elf (15%) Patienten hatten Tumoren im UICC-Stadium I–II und 31(85%) im UICC-Stadium III–IV. Sieben (17%) Patienten erhielten eine definitive (alleinige) Behandlung und 35 (83%) eine postoperative Radiotherapie. In 21 (50%) Fällen wurde eine simultane Radiochemotherapie durchgeführt. Mit Ausnahme zweier Patienten wurden alle mittels integriertem Boost bestrahlt. Die IMRT wurde mittels Kompensa-

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12. HNO-Tumoren

toren oder Step-and-shoot-Technik bei 23 bzw. 19 Patienten durchgeführt. Die verschriebene Gesamtdosis für die Hoch-Dosis-PTV und Niedrig-Dosis-PTV betrug 60–72 Gy bzw. 48–54 Gy. Zur objektiven Messung der Funktion der gl. parotis wurde die Gesamtspeichelmenge in Ruhe und nach Stimulation bestimmt (Sialometrie) sowie in Einzelfällen eine Sialoszintigraphie bis zu einem Jahr nach Bestrahlung durchgeführt. Die subjektive Xerostomie wurde anhand eines strukturierten Fragebogens mit vier Fragen semiquantitativ erfasst. Die Akut- und Spätstrahlenfolgen wurden nach der RTOG-Klassifikation dokumentiert. Zur Evaluierung der lokalen Kontrolle sowie Fernmetastasierung wurde alle drei Monate die Sonographie von Hals und Abdomen sowie alle 6 Monate eine CT der Hals sowie des Thorax ausgewertet. Ergebnisse: Die mittlere ipsilateral und kontralaterale Dosis der gl. parotis betrug 47,8 bzw. 25,1 Gy. Nach sechs Monaten reduzierte sich die Gesamtspeichelflußrate in Ruhe und nach einer medianen Gesamtdosis an jeder gl.parotis von 36,4 Gy nach Stimulation auf 2/3 der Werte prä radiationem. Nach einem Jahr erholte sich die Rate auf > 85% der Ausgangswertes (Globalsekretion). Die stimulierte Speichelflussrate erholte sich schneller als die Speichelflussrate in Ruhe. Sechs Monate nach Bestrahlung reduzierte sich die szintigraphische Extraktiosfraktion (SEF) der ipsilateralen, hochdosierten gl. parotis auf 65% des Wertes vor Strahlentherapie. Dabei blieb der SEF der niedrigdosierten kontralaterlen gl. parotis unverändert. Hinsichtlich aller 4 mittels Xerostomiefragebogen erfassten Symptome wurde von Patienten eine deutliche Besserung zwischen Bestrahlungsende und der letzten Nachbeobachtung bis ein Jahr später berichtet. Die maximal aufgetretene akute Mukositis, Xeostomie, Dermatitis und Dysphagie Grad 3 betrugen 12%, 13%, 2% bzw. 22%. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 21(5–51) Monate. Fazit: Intensitätsmodulierte Strahlentherapie ermöglicht die ausreichende Schonung zumindest einer gl. parotis und damit die weitgehende Vermeidung der akuten und der chronsichen Xerostomie. Mit dieser neuen Bestrahlungsmethode kein Tumorrezidiv im unmittelbar der geschonten Gl. parotis gelegenen Bereich beobachtet.

12.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):86

Long-term results after administration of amifostine in patients with stage III/IV cancer of the oropharnyx/oral cavity and hypopharynx Bohlen G.1, Schild S.E.2, Hakim S.G.3, Rotter N.4, Vacha P.5, Fehlauer F.6, Feyerabend T.7, Dunst J.1, Rades D.1 1 University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Luebeck, Radiation Oncology, Luebeck, Germany, 2Mayo Clinic Scottsdale, AZ, Radiation Oncology, Scottsdale, AZ, United States of America, 3University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Luebeck, Oral & Maxillofacial Surgery, Luebeck, Germany, 4University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Luebeck, Head & Neck, Luebeck, Germany, 5General Hospital Gummersbach, Radiotherapy, Gummersbach, Germany, 6University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Radiation Oncology, Hamburg, Germany, 7 Radiotherapy Practice Bonn, Radiotherapy, Bonn, Germany Purpose: This study investigated xerostomia up to 72 months following administration of amifostine during postoperative radiotherapy (RT) or radio-chemotherapy (RCT) in patients with stage III/IV cancer of the oropharnyx/oral cavity and hypopharynx. Methods: Data of 116 patients treated with resection followed by RT or RCT for stage III/IV cancer of the oropharnyx/oral cavity and hypopharynx were analyzed retrospectively. The total radiation dose was 60 Gy after R0-resection and 66–70 Gy after R1/2-resection. 51 patients received daily infusions of 250–500 mg amifostine to reduce radiation induced xerostomia (group A), 65 patients served as controls (group B). 30 (59%) group A and 41 (63%) group B patients received postoperative RT alone, and 21 (41%) group A and 24 (37%) group B patients received postoperative RCT. Both groups were well balanced for potential prognostic factors such as age (< = 55 vs. > 55 years), gender, tumor site (oropharynx/oral cavity vs. hypopharynx), T-stage (T1–2 vs. T3–4), N-stage (N0–1 vs. N2–3), AJCC stage (III vs. IV), grading (G1–2 vs. G3), administration of simultaneous chemotherapy, and extent of resection (R0 vs. R1/2). Xerostomia was evaluated at 6 to 72 months following RT using the RTOG score. Subgroup analyses were performed for patients treated with postoperative RT and for those receiving postoperative RCT. The potential prognostic factors were evaluated for survival (OS) and loco-regional control (LC). Fac-

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tors found to be significant in the univariate analysis were included in a multivariate analysis. Results: Mean values and standard deviations of the RTOG scores for xerostomia at 6, 12, 24, 36, 48, 60 and 72 months following RT were 1.55 ± 0.37, 1.69 ± 0.33, 1.36 ± 0.42, 1.07 ± 0.49, 0.91 ± 0.47, 0.89 ± 0.46, and 0.95 ± 0.49 with amifostine, versus 1.52 ± 0.41, 1.88 ± 0.35, 1.82 ± 0.36, 1.85 ± 0.36, 1.79 ± 0.35, 1.71 ± 0.37, and 1.75 ± 0.49 without amifostine. The results were similar for the entire cohort and for the subgroups of patients treated either with RT or with RCT. Administration of amifostine had no significant impact on 5-year survival (59% with vs. 54% without amifostine, p = 0.88) and loco-regional control (69% vs. 65%, p = 0.98). OS was significantly associated with T-stage (p = 0.013), N-stage (p = 0.024), AJCC-stage (p = 0.009), and grading (p < 0.001). A trend was observed for extent of resection (p = 0.07) and tumor site (p = 0.07). LC was significantly associated with T-stage (p = 0.004) and grading (p = 0.018). A trend was observed for tumor site (p = 0.051) and chemotherapy (p = 0.08). Conclusions: Amifostine reduced xerostomia in patients treated with postoperative RT or RCT for advanced head and neck cancer. In the patients receiving amifostine, salivary gland function improved up to 48 months following RT/RCT and remained stable thereafter. In the patients not receiving amifostine, an improvement of xerostomia was not observed within 72 months following RT. Administration of amifostine had no significant impact on OS and LC.

12.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):86

Sehr hohe lokoregionäre Tumorkontrolle der IMRT von Kopf-Hals-Tumoren trotz höherer Konformalität: Daten von 180 Patienten Buchali A.1, Huhnt W.1, Sidow D.1, Blank E.1, Schmidt M.1 1 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Radioonkologie, Neuruppin, Germany Ziel: Untersuchung der lokoregionären Tumorkontrolle der IMRT-Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren. Methodik: 180 Patienten mit Tumoren des Naso-, Oro-, Hypopharynx, Larynx sowie der Mundhöhle wurden definitiv (n = 67) oder postoperativ (n = 113) mit einer IMRT-Bestrahlung von Okt. 2002 bis Dez 2006 radiooder radio-chemotherapiert. In je einem Bestrahlungsplan pro Patient wurden alle verschiedenen Dosisstufen von 72 Gy, 64 Gy, 56 Gy und/oder 50 Gy berücksicht. Die Fraktionierung betrug 6 Fx./Woche in der definitiven Therapie bzw. 5 Fx./Woche in der postoperativen Therapie. 112 Patienten (62%) erhielten eine Radio-Chemotherapie mit DDP/5-FU (CBP/5-FU bei eingeschränkter Clearance). 68 Patienten (38%) wurden ausschließlich bestrahlt. Das mediane follow up der Patienten betrug 12,9 Monate (1–49,3 Mo.) im Rahmen einer gemeinsamen regelmäßigen HNOund strahlentherapeutischen Tumorsprechstunde mit einer Wiedervorstellungsfrequenz aller 3 Monate. Ergebnisse: 24 Patienten (13%) entwickelten ein lokoregionäres Rezidiv im Median nach 6,5 Monaten (1,4–36,9 Mo.) (16% der definitiven sowie 12% der postoperativen Patienten). Davon entwickelten 4 Patienten ein lokoregionäres Rezidiv außerhalb des konturierten Bestrahlungsvolumens (n = 1 ventral im Level I, n = 3 sehr weit dorsal im Level V), alle anderen waren in-field-Rezidive. 25 (14%) der Patienten entwickelten Fernmetastasen ohne lokoregionäres Rezidiv (22% der definitiv, 9% der postoperativ behandelten Pat.) nach 6,5 Monaten (0–19,2 Mo.). Die Metastasenlokalisationen waren Lunge (n = 19), Knochen (n = 13), mediast. Lk (n = 10), Haut (n = 9), Leber (n = 7), Hirn (n = 2) und Milz (n = 1). Weitere 12 Patienten (7%) entwickelten einen Zweittumor (Lunge: n = 8, Oesophagus: n = 3, Haut n = 1) nach 12,9 Monaten (0–19,1 Mo.). 72 Patienten sind im Beobachtungszeitraum verstorben. Die Todesursachen waren: Fernmetastasen ohne lokoregionäres Rezidiv (n = 25: 14% aller Pat.), interkurrent (n = 24: 13%), lokoregionäres Rezidiv (n = 16: 9%) und Zweittumore (n = 7: 4%) Schlussfolgerung: Die höhere Konformalität und selektivere Dosisverteilung der IMRT-Bestrahlung führt trotz der Senkung der integralen Dosisbelastung des Normalgewebes zu einer excellenten lokoregionären Kontrollrate und geht nicht mit einer erhöhten Rezidivrate einher.

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12. HNO-Tumoren

12.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):87

Ergebnisse der Behandlung lokal fortgeschrittener Larynxkarzinome mittels organerhaltender Lasermikro-chirurgie und adjuvanter Strahlentherapie Christiansen H.1, Olthoff A.2, Hermann R.M.1, Ewen A.1, Martin A.3, Pradier O.4, Hess C.F.1 1 Universitätsklinikum Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Universitätsklinikum Göttingen, Phoniatrie und Pädaudiologie, Göttingen, Germany, 3Universitätsklinikum Göttingen, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Göttingen, Germany, 4CHU Morvan, Dèpartment de Cancèrologie, Brest, France Fragestellung: Die Kombination aus organerhaltender Lasermikrochirurgie und adjuvanter Strahlentherapie ist an der Universitätsklinik Göttingen eine etablierte Behandlungsmethode lokal fortgeschrittener KopfHals-Tumore. In der vorliegenden Studie werden die Behandlungsergebnisse lokal fortgeschrittener Larynxkarzinome präsentiert. Methodik: Von Juni 1994 – Dezember 2004 wurden 36 Patienten (Alter bei Diagnosestellung im Median 58 Jahre [26–76 Jahre]; 31 Männer, 5 Frauen) mit lokal fortgeschrittenem Larynxkarzinom (10 Patienten Stadium III, 26 Patienten Stadium IV) mittels organerhaltender Lasermikrochirurgie und adjuvanter Strahlentherapie behandelt. 27 Patienten erhielten eine Gesamtdosis von 60 Gy, 9 wurden mit 64 Gy bestrahlt. 3 Patienten erhielten konkomitant eine Cisplatin-basierte Chemotherapie. Ergebnis: Die Radiotherapie wurde insgesamt gut toleriert. Bei 7 Patienten traten Grad-III-Toxizitäten auf (3 Patienten Mukositis, 2 Dysphagie, je ein Patient Leuko- beziehungsweise Thrombopenie). Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 79 Monaten (25–153 Monate) leben noch 15 Patienten (Medianes Überleben 42 Monate [7–146 Monate]). 11 Patienten sind tumorbedingt verstorben, 10 verstarben interkurrent. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben beträgt 47,5%. Bei 5 Patienten traten im Verlauf nach median 13 Monaten (4–28 Monate) Fernmetastasen auf (4 Patienten: pulmonale Filiae; 1 Patient: hepatische und ossäre Filiae). Sieben Patienten entwickelten ein loko-regionäres Rezidiv im Median nach 11 Monaten (5–43 Monate), davon 2 Patienten nur lokal, 3 nur regionär und 2 lokal und regionär. Die lokoregionäre Kontrollrate nach 5 Jahren beträgt 75,3%. Salvage-Laryngektomie als kurative Therapie eines Lokalrezidivs erhielten 4 Patienten, so dass im Verlauf eine 88,9%tige Rate an Organerhalt (Larynx) erreicht werden konnte. Bei den noch lebenden 15 Patienten konnte bei allen Patienten der Larynx erhalten werden. Schlussfolgerung: Das Ergebnis der vorliegenden Analyse zeigt, dass Laserchirurgie und adjuvante Strahlentherapie eine Therapieoption für lokal fortgeschrittene Larynxkarzinome ist, die im Vergleich zur radikalen Chirurgie bei onkologisch vergleichbaren Ergebnissen eine hohe Rate an Organerhalt ermöglicht. In einer laufenden Studie wird derzeit prospektiv die Lebensqualität sowie die Organfunktion bei den noch lebenden Patienten untersucht.

12.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):87

Die Bedeutung der FDG-PET/CT im Therapiemanagement von HNO Tumoren Dietl B.1, Marienhagen J.2, Hautmann M.1, Schäfer C.1, Koelbl O.1 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Universität Regensburg, Abteilung für Nuklearmedizin, Regensburg, Germany

Ergebnisse: Die mit einem Facharzt für Nuklearmedizin ausgewerteten FDG-PETs erbrachten in Synopse mit der gesamten Bildgebung und den klinischen Daten folgende Zusatzinformationen: n = 6 Fernmetastasen, n = 1 Ausschluss multipler Filiae und Bestätigung eines solitären Herdes, n = 2 Zweittumore, n = 2 LK-Metastasen zervikal nach Entfernung des Primärtumors, n = 4 LK-Metastasen retropharyngeal, n = 9 weitere LKMetastasenmanifestationen zervikal mit einem Upstaging der N-Kategorie. Daraus resultierte eine Therapiestrategieänderung von kurativ nach palliativ in n = 6, von palliativ nach kurativ in n = 1 sowie eine zusätzliche Chemotherapie in n = 2 Fällen. Die in der Head/Neck-FDG-PET/CT zusätzlich manifesten LK-Metastasen induzierten bei n = 12 eine Modifikation des PTV und Boostvolumens mit konsekutiver Dosiserhöhung in den Arealen gesteigerter Gluscoseutilisation. Zusammenfassung: Die in Bestrahlungsposition durchgeführte Ganzkörper FDG-PET/CT induzierte in 29% (9/31) der Fälle major changes (Änderungen der Therapiestrategie), in 38,7% (12/31) minor changes (Volumen- bzw. Dosismodifikationen). Aufgrund der hohen Therapierelevanz integrieren wird die FDG-PET/CT zunehmend in die Radiotherapieplanung von HNO-Tumoren.

12.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):87

Zum Befall retropharyngealer Lymphknoten bei HNOTumoren – diagnostischer und therapeutischer Impact der FDG-PET/CT Dietl B.1, Marienhagen J.2, Koelbl O.1 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Universität Regensburg, Abteilung für Nuklearmedizin, Regensburg, Germany Fragestellung: Tumorinfiltrierte retropharyngeale Lymphknoten (RPLK) sind morphometrisch meist unauffällig. Üblicherweise werden die RPLK nicht disseziert, so dass histologische Daten zum Befall fehlen. Die FDGPET/CT in Bestrahlungsposition und -fixation ermöglicht die kombinierte morphologische und metabolische Datenakquisition und deren Transfer in ein Radiotherapieplanungssystem. Basierend auf dieser Methode untersuchten wir HNO Tumore mit der Frage nach infiltrierten RPLK und den daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen. Methodik: 31 Patienten (27 Männer, 4 Frauen) mit fortgeschrittenen HNO-Tumoren (Stadium IVA n = 6, Stadium IVB n = 24, Stadium IVC n = 1) vorwiegend spinozellulärer Histologie (29 PEC, 1 lymphoepitheliales Karzinom, 1 Ästhesioneuroblastom) in unterschiedlicher Lokalisation (Epipharynx n = 2, Oropharynx n = 12, Hypopharynx n = 5, Mundhöhle n = 8, Larynx n = 3, NNH = 1) erhielten prae RT eine Ganzkörper-FDGPET/CT (Biograph 16, Fa. SIEMENS) in RT Maske und Position. Die Bildinterpretation erfolgte mit einem Facharzt für Nuklearmedizin visuell und semiquantitativ. Areale erhöhter Glucoseutilisation wurden bei fehlenden Entzündungsparametern als maligne bewertet. Ergebnis: Bei n = 4 Patienten korrelierten Areale erhöhter Glucosekonzentration im spatium retropharyngeale mit LK. In allen Fällen konnte ein Befall der RPLK bildgebend morphometrisch (CT/MRT) lediglich vermutet werden. Konsekutiv erfolgte eine Zielvolumenmodifikation mit vollständigem Einschluss der RPLK in das PTV und Boostvolumen. Schlussfolgerung: Die Head/Neck FDG-PET/CT ermöglichte die Darstellung mutmasslich infiltrierter RPLK bei 4/31 (13%) Patienten. Damit war sie den morphometrischen Verfahren überlegen. Eine exakte Beurteilung des spatium retropharyngeale ist v.a. für die IMRT von Bedeutung, da ein unzureichendes PTV bzw. GHD die Gefahr eines schädelbasisnahen Rezidivs beinhaltet.

Fragestellung: Wie beeinflusst die Ganzkörper FDG-PET/CT das allgemeine Therapiemanagement und die Radiotherapieplanung von Patienten mit fortgeschrittenen HNO Tumoren? Methodik: Wir führten von 3/06 bis 1/07 bei 31 Patienten (27 Männer, 4 Frauen) mit fortgeschrittenen HNO Tumoren (n = 6 Stadium IVA, n = 24 Stadium IVB, n = 1 Stadium IVC) vorwiegend spinozellulärer Histologie (29 PEC, 1 lymphoepitheliales Karzinom, 1 Ästhesioneuroblastom) in unterschiedlicher Lokalisation (Epipharynx n = 2, Oropharynx n = 12, Hypopharynx n = 5, Mundhöhle n = 8, Larynx n = 3, NNH = 1) vor Beginn der RT eine Ganzkörper FDG-PET/CT (Biograph 16 Fa. SIEMENS) in RT Maske und Position durch. Die Head/Neck-FDG-PET-Information wurde in das Therapieplanungssystem (OTP Oncentra) transportiert, mit den Planungs-CT’s abgeglichen und zur Definition von PTV und Boost mit integriert.

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12. HNO-Tumoren

12.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):88

Neoadjuvante Radiochemotherapie und radikale Resektion fortgeschrittener Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle: Behandlungsergebnisse von 134 Patienten Eich H.T.1, Löschcke M.1, Scheer M.2, Bongartz R.1, Kocher M.1, Zöller J.E.2, Müller R.-P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Universität zu Köln, Köln, Germany, 2 Klinik für Zahn-, Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln, Köln, Germany Hintergrund: In der Therapie des Plattenepithelkarzioms (PEC) der Mundhöhle wurden bisher verschiedenste multimodale Strategien entwickelt. Der Vorteil der präoperativen Radiochemotherapie (RCT) liegt in der Verkleinerung des Primärtumors, in einer erhöhten Resektionsrate und in der Erfassung von Mikrometastasen. Die Klinik für Strahlentherapie, Universität zu Köln, entwickelte nach erfolgreichen Phase-II-Studien ein Konzept zur Behandlung primär operabler fortgeschrittener Mundhöhlenkarzinome. Methode: Die vorliegende Analyse umfasst 134 Patienten mit primär operablem PEC der Mundhöhle und des Oropharynx im Stadium II-IV, die im Zeitraum 12/1994 bis 10/2002 eine neoadjuvante RCT erhielten. Die Behandlung bestand aus einer täglichen Bestrahlung mit 1,8 Gy bis zu einer Gesamtreferenzdosis von 39,6 Gy und einer simultanen Chemotherapie mit Carboplatin (70 mg/m²) in der ersten Bestrahlungswoche. Anschließend wurde eine radikale En-Bloc-Resektion durchgeführt. Die Überlebensraten wurden nach der Kaplan-Meier-Methode errechnet. Ergebnisse: Nach einer medianen Beobachtungszeit von 64 Monaten (3–140 Monate) zeigten 80 (60%) Pat. keine Anzeichen für ein Rezidiv. 79 (59%) Pat. waren verstorben, 17 davon tumorabhängig. Bei 54 (40%) Pat. kam es zu einem lokoregionären Rezidiv oder einer Fernmetastasierung. Das Gesamtüberleben lag bei 65% ± 4% nach 2 Jahren und 46% ± 5% nach 5 Jahren. Das 2- und 5-Jahres-krankheitsspezifische-Überleben lag bei 71% ± 4% bzw. 60% ± 5%, das tumorfreie Überleben bei 63% ± 4% bzw. 57% ± 5%. Cox Regression Analyse definierte Tumorregression (HR 2,6), lymphknotenkapselüberschreitende Wachstum (HR 1,7) und Resektionsstatus (HR 1,6) als signifikante prognostische Faktoren. Therapienebenwirkungen Grad 3 und 4 waren selten. Schlussfolgerung: Die neoadjuvante RCT mit anschließender radikaler Resektion kann als effektive und sichere Behandlung bei primär operablen fortgeschrittenen Mundhöhlentumoren empfohlen werden. Akut- und Langzeittoxizität sind akzeptabel.

12.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):88

Interstitielle high dose rate Brachytherapie (HDR-BT) von Lippentumoren, retrospektive Analyse im Vergleich zu low dose rate Brachytherapie (LDR-BT) Friedrich E.E.1, Behrensmeier F.1, Isaak B.1, Kolotas C.2, Vock J.1, Curschmann J.1, Aebersold D.M.1 1 Universität Bern, Inselspital, Klinik und Poliklinik für Radio-Onkologie, Bern, Switzerland, 2Hirslanden Medical Center, Institut für Radiotherapie Aarau, Aarau, Switzerland Fragestellung: In unserer Klinik beruht die Behandlung von Lippenkarzinomen mit interstieller LDR-BT auf langjährigen Erfahrungen. Eine retrospektive Auswertung eines neu erhobenen Patientenkollektivs, das mit HDR-BT bestrahlt wurde, bewertet vergleichend Resultate in Bezug auf Lokalkontrollrate, Funktion und Kosmetik. Methodik: In der Zeit von 03/2004 bis 12/2006 wurden 28 Patienten mit interstitieller HDR-BT wegen Spinaliomen (22), Basaliomen (1), Rezidiven derselben (4) oder einer Cheilitis actinica (1) behandelt. Das mediane Alter betrug 78 Jahre (35–95), die Geschlechtsverteilung weiblich zu männlich 1 zu 4.6. Die Tumoren befanden sich zu 85.7% an der Unterlippe und zu 14.3% an der Oberlippe. Die Tumordurchmesser massen median 2 cm (0.3–6.5) und waren klassifiziert im UICC TNM alle cN0. Die Behandlung erfolgte bei 23 Patienten mit radikalen Ansatz und bei 5 postoperativ nach unvollständigen Resektionen. Nach CT-3D-Planung wurden mittels einer 192-Iridiumquelle median 36 Gy (30–44) mit einer medianen Einzeldosis von 4 Gy (2.5–5) meist bifraktioniert über eine mediane Behandlungszeit von 5 Tagen (4–14) appliziert. Verwendet wurden median 2

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Plastikapplikatoren (1–5). Bei allen Patienten wurden neben der Lokalrezidivrate, die Akut- und Spätnebenwirkungen erhoben. Ergebnis: In einem medianen Follow-up von 271 Tagen (14–868) wurden bei 2 Patienten (7.1%) Lokalrezidive (1 ausserhalb des Bestrahlungsvolumens) und bei einem eine Weichteilmetastase (3.6%) dokumentiert. Alle Patienten entwickelten zweit- bis drittgradige akute Strahlenreaktionen. Bei 2 trat eine verzögerte Wundheilung (7.1%) auf. Bis auf diskrete Hypopigmentationen und allenfalls geringgradigen Hyposensibilitäten waren kosmetisch und funktionell gute bis sehr gute Resultate zu verzeichnen. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit einem ähnlichen Patientenkollektiv von 71 Patienten unserer Klinik bezüglich Geschlechts- und Altersverteilung, Tumorlokalisation und -grösse, das im Zeitraum von 1990 bis 2002 mit interstitieller LDR-Brachytherapie mit einer medianen Dosis von 60Gy behandelt wurde. Hier traten in 11% (8/71) Rezidive auf. Kosmetisch und funktionell wurde ebenfalls von guten bis sehr guten Ergebnissen berichtet. Schlussfolgerung: Die interstielle HDR-BT von Lippentumoren ist eine therapeutische Alternative zur LDR-BT mit vergleichbaren Ergebnissen in Tumorkontrolle, Kosmetik und Funktion.

12.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):88

T-regulatorische Zellen von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen migrieren verstärkt unter Chemokin-Einfluss Funkhauser P.1, Lubgan D.1, Distel L.1, Sauer R.2, Grabenbauer G.G.2 1 Strahlenklinik/Universität Erlangen, Strahlenbiologie, Erlangen, Germany, 2Strahlenklinik/Universität Erlangen, Strahlentherapie, Erlangen, Germany Einleitung: Die Therapie von Plattenepithelkarzinomen der Kopf-HalsRegion ist häufig durch eine Resistenz gegenüber der Radiochemotherapie erschwert. CD4+CD25+FoxP3+ regulatorische T-Zellen (Treg) sind in der Lage, die Aktivität Tumor-infiltrierender CD4+ und CD8+ T-Zellen zu schwächen. Die zytotoxische Immunreaktion gegenüber dem Tumor wird so verringert oder sogar unterbunden. Es besteht die Hypothese, dass der Tumor durch Expression von Chemokinen die Treg aktiv anlockt und sich somit ein für ihn freundliches immunologisches Milieu schafft. (Curiel et.al., Nat Med, 10:942–9, 2004) Das Ziel dieser Untersuchung war es, die Migrationsfähigkeit verschiedener T-Zell-Subtypen des peripheren Blutes von unbehandelten Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der KopfHals-Region und Kontrollpersonen auf tumortypische Chemoattractants zu charakterisieren. Methode: Für das Experiment wurden PBMC (human peripheral blood mononuclear cells) aus peripherem Vollblut unbehandelter, gesunder Kontrollpersonen und unbehandelter Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region isoliert. Mittels an magnetischen Nanopartikeln gekoppelten Antikörpern (MACS) wurden CD4+, CD8+ und CD4+CD25+ T-Zell-Subtypen (TIL) aus dem PBMC-Pool isoliert. Mittels Transmigrationsassay wurde die Migration der Lymphozyten durch eine poröse Membran charakterisiert. Dabei ließen wir die PBMC und die oben genannten isolierten Subtypen in einer Zellzahl von 50000 Zellen/ Well in einer MultiScreen 96-Well Filtrations-Platte (Millipore) auf normales Medium, Tumorüberstand (nach 72 h Kultivierung) und einem definierten Cocktail aus 3 verschiedenen Chemokinen (SLC, TARC, RANTES) zuwandern. Nach 2 h Inkubation wurden die Membranen mit DAPI gefärbt, auf einem Objektträger fixiert und die Anzahl der migrierten Zellen mittels automatischer Zählung unter dem Fluoreszenzmikroskop festgestellt. Ergebnisse: Nach Inkubation der TIL mit Tumor-Chemokinen war eine im Durchschnitt um das 3-fache erhöhte Zahl von PBMC und Treg von Patienten gegenüber Kontrollpersonen migriert. Dabei war eine verstärkte Migration der PBMC durch Tumor-Chemokine bei Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe zu erkennen. Die Treg der Kontrollpersonen blieben, im Unterschied zu den Treg der Patientengruppe, von TumorChemokinen unbeeinflusst. Bereits in der Kontrolle mit normalem Kulturmedium der Patientengruppe stieg die migrierte Zellzahl im Vergleich zur Kontrollgruppe um 143%. Zudem stieg die Anzahl migrierter Treg der Patientengruppe auf den Tumorüberstand und verschiedene Chemokine. In der Patientengruppe war die Migration der Treg um 322% gegenüber der Kontrollgruppe erhöht. Schlussfolgerung: CD4+CD25+FoxP3+ regulatorische T-Zellen aus dem peripheren Blut von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der KopfHals-Region, migrieren deutlich stärker auf Tumor-Chemokine als die

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12. HNO-Tumoren

Treg normaler Kontrollpersonen. Dies lässt den Schluss auf eine gezielte Aktivierung der peripheren Treg im Rahmen der Tumorerkrankung zu.

12.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):89 18 F-Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose PET/CT nach neoadjuvanter Radio-Chemotherapie (RT/CTx) erlaubt die Prädiktion des histopathologischen Ergebnisses bei lokal fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinomen

Grehl S.1, Pöttgen C.1, Abu Jawad J.1, Marnitz S.1, Levegruen S.1, Bockisch A.2, Pförtner R.3, Mohr C.3, Stuschke M.1 1 Universitätsklinik Essen, Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Universitätsklinik Essen, Nuklearmedizin, Essen, Germany, 3Universitätsklinik Essen, Klinik für Gesichts- und Kieferchirurgie, Huyssens-Stiftung, Essen, Germany Ziele: Eine neoadjuvante RT/CTx kann bei lokal fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinomen das Überleben im Vergleich zur alleinigen Operation verbessern (C. Mohr et al. (1994) Int J Oral Maxillofac Surg 23:140–148). Notwendige nachfolgend geplante plastisch-rekonstruktive Operationen sind danach leichter als nach einer höher dosierten postoperativen Strahlentherapie durchführbar. Hier wurde der Wert des FDG-PET/CT zur Prädiktion des histopathologischen Ansprechens untersucht. Methodik: Bei 25 Patienten wurde ein PET/CT vor und am Ende einer neoadjuvanten RT/CTx durchgeführt und anschließend in kurativer Intention operiert. Bei allen Patienten wurde eine Platin-basierte simultane Chemotherapie und eine konventionell fraktionierte Strahlentherapie bis zu einer Gesamtdosis von 36–40 Gy im Rahmen einer klinischen Studie oder als Einzelfallempfehlung des Tumorboards appliziert. Das initiale PET/CT diente zum Staging und zur Strahlentherapieplanung, das PET/ CT im Verlauf am Ende der RT/CTx zur Planung der Operation und zum Entscheid über die Operabilität oder die Fortsetzung der RT/CTx. Der maximale Standardized Glucose Uptake Value (SUVmax) wurde im Primärtumor gemessen und für die weitere Auswertung herangezogen. Ergebnisse: Sieben der 25 Patienten erzielten eine pathologisch komplette Remission (PCR) im Primärtumor, bei den übrigen war Resttumor nachweisbar. Tumoren mit PCR hatten signifikant kleinere SUVmax-Werte am Ende der neoadjuvanten Therapie (Mittelwert: 3.2) als Tumoren ohne PCR (Mittelwert 6.8; p = 0.0015, Wilcoxon-Test). Ein cutoff SUVmaxWert von 4.5 resultiert in einer Sensitivität von 86% und einer Spezifität von 83% für die Vorhersage einer PCR bei niedrigeren Werten im PET/ CT am Ende der Therapie. Hingegen hatte der SUVmax-Wert im Primärtumor vor Therapiebeginn und der prozentuale Abfall des SUVmax-Wertes unter Therapie keinen signifikanten prognostischen Wert (p = 0.06 und p = 0.10, Wilcoxon-Tests). Schlussfolgerung: Der residuelle SUVmax-Wert am Ende einer neoadjuvanten Strahlenchemotherapie erlaubt bei lokal fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinomen die Vorhersage einer PCR mit hoher Sensitivität und Spezifität. Für die definitive RT/CTx von Mundhöhlenkarzinomen ergibt sich hieraus, dass ein SUVmax-Wert > 4.5 ein Risikofaktor und ein Kriterium für die Intensivierung der Therapie sein kann.

12.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):89

Induktionschemotherapie mit Docetaxel/Cisplatin/5-FU gefolgt von neoadjuvanter Strahlentherapie mit simultaner Gabe von Docetaxel/Cisplatin gefolgt von OP bei lokal fortgeschrittenen Tumoren der Mundhöhle – Ergebnisse einer Phase-I-Studie Grehl S.1, Eberhardt W.2, Pöttgen C.1, Abu Jawad J.1, Kaelberlah H.P.1, Wierlemann A.1, Pförtner R.3, Mohr C.3, Stuschke M.1 1 Universitätsklinik Essen, Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Universitätsklinik Essen, Innere Klinik (Tumorforschung), Essen, Germany, 3 Universitätsklinik Essen, Klinik für Gesichts- und Kieferchirurgie, Huyssens-Stiftung, Essen, Germany Einleitung: Durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie kann das Überleben von Patienten mit lokal fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinomen nach einer randomisierten Studie des DÖSAK verbessert werden. Eine randomisierte Studie der EORTC zeigte die Effektivität einer Ta-

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xan-haltigen Induktionschemotherapie. Im Rahmen einer Phase-I-Studie zur Docetaxel-basierten Induktions-CTX und simultanen RT/CTx wurde die Verträglichkeit (Dosisfindung) und Effektivität einer Induktions-RT/ CTx bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen untersucht. Methode: In die Studie wurden Patienten mit lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle (cT4N0 o. cT3/4N+) eingeschlossen. Die Induktions-CTx wurde in zwei Dosisstufen verabreicht. Alle Patienten erhielten Docetaxel 25 mg/m2 (d1, 8, 22, 29) und 5-FU 2000 mg/m2 (24-Std-Inf. an d1, 8, 15, 22, 29) sowie Cisplatin an den Tagen d1, 8, 22, 29. Die Cisplatin-Dosierung betrug 35 mg/m2/d in der Basisstufe und 40 mg/ m2/d in der ersten Eskalationsstufe. Ab Tag 43 folgte für alle Patienten die simultane RT/CTx bis zu einer Gesamtdosis von 40 Gy im Bereich der Mundhöhle und der Lymphknotenstationen in konventioneller Fraktionierung mit simultaner Gabe von Docetaxel 10 mg/m2 und Cisplatin 15 mg/ m2 jeweils an d44, 47, 51, 54, 58, 61. Die OP erfolgte ab Tag 78. Die dosislimitierende Toxizität (DLT) wurde wie folgt definiert: hämatologisch Grad 4 > 4 Tage, febrile Leukozytopenie, prolongierte Hämatotoxizität, Diarrhoe Grad 3/4, Infektion Grad 3/4, andere Organtoxizität Grad 3/4. Ergebnisse: 14 Patienten (11m:3w, mittleres Alter 56J (44–66J), Stadienverteilung cT4N0 3×, cT3/4N1 2×, cT3/4N2b 6×, cT3/4N2c 3×) wurden bisher behandelt. 9 Patienten erhielten die Basisdosis. Eine DLT trat bei 3 dieser 9 Patienten auf (1× Diarrhoe Grad 3, 1× Leukozytopenie Grad 3, 1× prolongierte Thrombopenie Grad 2). Von den 5 Patienten der ersten Eskalationsstufe zeigten 2 Patienten eine Diarrhoe Grad 3 sowie eine febrile Leukozytopenie Grad 3. Alle DLT waren reversibel. Weitere Toxizitäten Grad 3/4 wurden nicht beobachtet, auch nicht während der simultanen Radiochemotherapie. Kein Patient verstarb während der neoadjuvanten Therapie. Bisher wurden 8 der 14 Patienten operiert, 3 Patienten stehen noch vor der OP. Es wurden bislang 4/8 pathologische komplette Remissionen erzielt, daneben 1× ypT0N1(1/47), 2× ypT1N0, 1× ypT2N1. 3 Patienten wurden nicht operiert (2× Ablehnung der OP vom Pat., 1× aufgrund Komorbiditäten). Bei ihnen wurde die Strahentherapie in kurativer Intention fortgesetzt. Zusammenfassung: Bei 50% der bisher operierten Patienten wurde eine komplette pathologische Tumorremission erreicht. Die Verträglichkeit der Kombinations-CTX mit Docetaxel/Cisplatin/5-FU war in beiden Dosisstufen der Induktionsphase und bei der simultanen RTX/CTX gut. Die maximal tolerable Dosis wurde in den ersten beiden Dosisstufen noch nicht erreicht. Die Studie wird mit zwei weiteren Eskalationsstufen fortgesetzt.

12.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):89

Fallbericht: Langzeitergebnis einer ausgedehnten Dysplasie Grad II nach Strahlentherapie Grün A.1, Hess M.2, Tribius S.1, Fehlauer F.1, Alberti W.1 1 Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Hamburg, Germany, 2Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg, Abteilung für Hör- Stimm- und Sprachheilkunde, Hamburg, Germany Fragestellung: Die Epitheldysplasien und Carcinomata in situ gehören zu den Präkanzerosen des Larynx. Die mikrochirurgische Entfernung dieser Läsionen stellt ebenso wie die perkutane Strahlentherapie eine effektive Behandlungsmethode dar. Wir berichten über einen 62-jährigen männlichen Patienten mit einer Dysplasie Grad II (moderate Dysplasie, SIN II) des Larynx. Wegen einer Mobilitätseinschränkung des Halses durch einen M. Bechterew, konnte der Kehlkopf endoskopisch nicht vollständig eingesehen werden. Die makroskopische Entfernung der Dysplasie war endoskopisch nicht möglich. Da ein alternativer operativer Zugangsweg von außen zu risikoreich erschien, wurde uns der Patient zur perkutanen Strahlentherapie des Larynx vorgestellt. Methodik: Es wurde eine konformale Strahlentherapie mit 5 v 2 Gy bis 60 Gy ZVD mit 6-MV-Photonen durchgeführt. Ergebnis: Akute Nebenwirkungen waren eine Dysphagie Grad I, Laryngitis und Pharyngitis Grad I. Fünf Jahre nach der Therapie besteht bei guter Stimmqualität kein Anhalt für ein Lokalrezidiv. Schlussfolgerung: In dem vorgestellten Fall war die Halsbeweglichkeit des Patienten durch den M. Bechterew stark eingeschränkt. Die vollständige endoskopische Entfernung der Läsion war nicht möglich. Die perkutane Strahlentherapie hat sich als effektive Behandlungsmethode einer ausgedehnten inoperablen Dysplasie des Larynx erwiesen.

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12. HNO-Tumoren

12.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):90

Prädiktive Faktoren bei Patienten mit zervikalen Lymphknotenmetastasen bei unbekanntem Primärtumor Hauswald H.1, Lindel K.1, Rochet N.1, Grehn C.1, Debus J.1, Harms W.1 1 Universität Heidelberg, Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Studie war die Evaluation prädiktiver Faktoren bei Patienten mit zervikalen Lymphknotenmetastasen bei unbekanntem Primärtumor (UPT). Methodik: In einer retrospektiven Studie wurden die Ergebnisse von insgesamt 84 Patienten mit UPT (medianes Alter 63 Jahre, N1 n = 0, N2 n = 44, N3 n = 39, Nx n = 1), welche alle mittels Radiotherapie (n = 84, mediane Dosis 60 Gy), Platin-basierter Chemotherapie (n = 23) und chirurgischer Intervention (n = 69) zwischen 1971 und 2002 behandelt wurden, ausgewertet. 79% der Patienten zeigten bei Diagnosestellung keine Fernmetastasen. Die statistische Analyse erfolgte mittels Log-rank-Test und KaplanMeier-Analyse, Signifikanz wurde definiert als p < 0.05. Ergebnis: Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten betrug das 5-Jahres-krankheitsfreie-Überleben 34%. Bei 75% der Patienten konnte nach Therapieabschluss ein Therapieansprechen (komplette und partielle Remission) erzielt werden. Ein Rezidiv erlitten 30% der Patienten nach 9 Monaten (Median). Die Durchführung einer Tonsillektomie (p = 0.003, medianes Überleben von 7,0 auf 32,6 Monate) sowie einer Neck-Dissektion (p = 0.037, medianes Überleben von 4,4 auf 20,4 Monate) vor einer Bestrahlung verbesserten das Überleben signifikant. Vergleicht man das Überleben in den Stadien N2 und N3, zeigt sich ein signifikanter Überlebensvorteil für Patienten des Stadiums N2 (p = 0.0034, medianes Überleben 28,2 gegenüber 6,3 Monaten). Prädiktive Faktoren für ein verbessertes Gesamtüberleben waren der Ausschluss von Fernmetastasen (n = 66, p = 0.0002, medianes Überleben 16,8 gegenüber 9,2 Monaten) oder einer extrakapsulären Tumorausbreitung (n = 63, p = 0.0045, medianes Überleben 126,3 gegenüber 9,6 Monaten) und eine komplette Tumorresektion (n = 24, p = 0.0026, medianes Überleben 45,8 gegenüber 10,2 Monaten). Im Verlauf wurde bei einem Patienten (1,2%) ein Nasopharynxkarzinom als Primärtumor diagnostiziert. Schlussfolgerung: Die Bestrahlung zervikaler Lymphknotenmetastasen bei UPT stellt eine effektive Behandlungsoption dar. Eine komplette operative Tumorentfernung und eine prophylaktische Tonsillektomie vor Radiotherapie verbessern das Überleben von Patienten mit zervikalem UPTSyndrom signifikant.

bei bestimmten Tumorstadien bei gleicher Tumorkontrolle die therapiebedingten Nebenwirkungen reduzieren. Hinsichtlich neuer Radiotherapietechniken erlaubt insbesondere die IMRT eine Dosiseskalation bei gleichzeitiger Schonung der Risikostrukturen. Vorgestellt werden zwei Patienten, die bei Inoperabilität mit IMRT behandelt wurden. Ergebnisse: Fall 1: 62. jähr. Patient mit inoperablem ÄNB, Kadish C. Raumforderung im Bereich der Kiefer- und Keilbeinhöhle. Osteodestruktion von Siebbeinzellen/Orbitawand/Frontobasis sowie Epsitaxis und Schmerzen. IMRT: 1. Serie über 5 Felder, 2. Serie über 5 Felder. Mediane Dosis im GTV 64 Gy, max. Dosis 74 Gy. Akutnebenwirkungen: Hauterythem Grad I, Mucosistis Grad II. Nachsorge 6 Monate nach Therapie: Akutreaktion abgeheilt, Epistaxis verschwunden, keine Schmerzen, keine Visuseinschränkung, Hyposmie. Fall 2: 66. jähr. Patientin mit inoperablem ÄNB, Kadish C. Raumforderung im Bereich der Kiefer- und Keilbeinhöhle. Osteodestruktion von Siebbeinzellen/Orbitawand sowie Epsitaxis und Hyposmie. IMRT: 7 Felder. Mediane Dosis im GTV 67 Gy, max. Dosis 74 Gy. Akutnebenwirkungen: Hauterythem Grad I, Mucosistis Grad I. Nachsorge 5 Monate nach Therapie: Akutreaktion abgeheilt, Epistaxis verschwunden, keine Schmerzen, keine Visuseinschränkung, Hyposmie. Diskussion: In der Literatur wird bei inoperablem ÄNB die hochdosierte Radiotherapie als einzige Therapieoption gesehen, wobei hohe Bestrahlungsdosen zum Einsatz kommen sollten. Wie die dargestellten Fälle zeigen, kann die Verwendung einer IMRT eine Dosiseskalation ohne erhöhte Akuttoxizitäten ermöglichen.

12.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):90

Simultane hyperfraktioniert-akzelerierte Radiotherapie (HART) mit Cisplatin (CIS) und dem Anti-EGFR-Antikörper Cetuximab (CET) für lokal fortgeschrittene, inoperable Kopf-Hals-Tumoren: eine Phase-I-Dosisfindungsstudie zu einem neuen multimodalen Therapieansatz

Hautmann M.1, Koelbl O.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany

Kuhnt T.1, Wendt T.2, Engenhart–Cabillic R.3, Lammering G.4, Flentje M.5, Grabenbauer G.6, Fietkau R.7, Baumann M.8, Dunst J.9 1 Martin- Luther- Universität Halle-Wittenberg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Halle/ Saale, Germany, 2Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Jena, Germany, 3Phillips-Universität Marburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Marburg, Germany, 4Universität Maastricht, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Maastricht, Netherlands, 5Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Würzburg, Germany, 6Friedrich-Alexander-Universität Erlangen, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Erlangen, Germany, 7Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Rostock, Germany, 8Universitätsklinik Carl Gustav Carus der TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 9Universität Lübeck, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Lübeck, Germany

Einleitung: Das ÄNB, ein seltener maligner Tumor der Rhinobasis, nimmt seinen Ursprung von neuroektodermalen Zellen der Riechschleimhaut. Therapieempfehlungen basieren auf retrospektiven Analysen kleiner Fallzahlen. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, einen umfassenden Literaturüberblick zu geben sowie zwei Fälle primär mit IMRT radiotherapierter Patienten darzustellen. Methode: Das ÄNB wird nach Kadish, Biller oder Dulguerov klassifiziert. Bei operablem Tumorstadium stellt die kraniofaziale Blockresektion mit „in toto“ Entfernung und ausreichendem Sicherheitsabstand die Therapie der Wahl dar. Unabhängig vom Resektionsstatus wird danach eine postoperative Radiatio mit Dosen von 55–65 Gy empfohlen. Während in der Literatur bei primär inoperablen Tumoren eine neoadjuvante Bestrahlung zum Downstaging und anschließender Operation kontrovers diskutiert wird, ist eine hochdosierte primäre Radiotherapie zur lokalen Tumorkontrolle allgemein akzeptiert. Mit Dosen von 70 Gy kann eine lokale Kontrolle von bis zu zehn Jahren erreicht werden. Diese Dosiseskalation wird aufgrund der komplexen Lage und Form des Tumors sowie der Nähe zu Risikoorganen als kritisch erachtet. Toxizitäten wie Frontalhirnnekrosen wurden beschrieben. Neue Konzepte wie eine weniger mutilierende endoskopisch-endonasle Resektion, gefolgt von einer stereotaktischen Einzeitbestrahlung, sollen

Fragestellung: Cetuximab ist ein chimärer, monoklonaler Antikörper, der den epidermalen Wachstumsfaktor- Rezeptor-1 (erbB1-Rezeptor) hemmen kann. Cetuximab hat bereits die spezielle Wirkung gegen Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich gezeigt und erhöht sowohl die Ansprechrate einer Chemo- als auch einer Strahlentherapie. Wir begannen eine Dosisfindungsstudie Phase I mit diesem neuen multimodalen Therapiekonzept. Methodik: Studienberechtigt waren Patienten im Stadium III/IV (M0) mit inoperablen Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich. Die Behandlung bestand aus einer HART (2,0 Gy/d in Woche 1 bis 3; dann 2× täglich 1,4 Gy bis 70,6 Gy Gesamtdosis am makroskopischen Tumor) und Cetuximab (analog der Studie von Bonner et al. (2006) mit einer LoadingDosis 400 mg/m2 intravenös vor Radiotherapie in Woche -1, gefolgt von 250 mg/m2 1× wöchentlich Wochen 1 bis 6). Die Cisplatindosis wurde sukzessive gesteigert vom Dosis-Eskalationslevel 20, 30 und 35 mg/m2 intravenös 1× wöchentlich in Wochen 1 bis 6. Ergebnis: Bisher wurden elf männliche Patienten von 09/05 bis 10/06 (mittleres Alter 53 Jahre; Spanne 44 bis 62 Jahre; Karnofsky-Performance-Status 90% bis 100%; 3 Pat mit Sitz Oropharynx; 10 Pat T4; 10 Pat N2/3; 10 Pat Stadium IV) eingeschlossen. Zwei Patienten waren Drop-out (ein Patient wegen kurz zuvor diagnostiziertem Zweitkarzinom, ein Patient wegen Ce-

12.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):90

Radiotherapie des Ästhesioneuroblastoms (ÄNB). Literaturübersicht und Fallbeispiele

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12. HNO-Tumoren

tuximab-abhängiger allergischer Reaktion Grad 2 bei Loading-Dosis). Ein Patient erlitt eine Magenperforation in Woche 3 und wurde ohne CET und CIS weiter bestrahlt. Bei acht Patienten traten folgende akute Toxizitäten Grad 3–4 auf: akneiformer Ausschlag Grad 3 (2 Pat), Mukositid Grad 3 (3 Pat), Dysphagie Grad 3 (2 Pat), radiogene Dermatitis Grad 3 (1 Pat) und Neutropenie Grad 3 (1 Pat) auf. Bis Level III wurde keine DLT erreicht. Die Nachbeobachtung war für die Responsbeurteilung noch zu kurz. Schlussfolgerungen: Dieses neue Therapiekonzept wurde bis Dosis-Stufe III sehr gut toleriert. Es ist aber außerhalb der klinischen Prüfung zurzeit noch nicht zu empfehlen. Die Untersuchung des Sicherheitsprofils ist weiterhin erforderlich. Die Studie wird als Phase-II-Studie fortgeführt.

12.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):91

Langzeitergebnisse zur Wirksamkeit von Amifostin in der Prävention der chronischen Xerostomie Lettmaier S.1, Sauer R.1, Strnad V.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität ErlangenNürnberg, Erlangen, Germany Einleitung: Die Wirksamkeit des pharmakologischen Radioprotektors Amifostin in der Prävention der radiogenen Xerostomie ist durch Daten aus randomisierten Studien belegt. Ziel der Arbeit war es zu analysieren, ob die Wirksamkeit von Amifostin über lange Nachbeobachtungszeiträume erhalten bleibt und ob Amifostin auch längerfristig keine negativen Auswirkungen auf die Tumorkontrolle aufweist. Methode: Im Rahmen einer randomisierten Studie wurden in Erlangen von 1995 bis 1997 insgesamt 26 Patienten mit Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen behandelt. Die mittlere Gesamtreferenzdosis im Tumorbett betrug 62,3 Gy, die Einzelreferenzdosen betrugen 2,0 Gy. 13 von 26 Patienten erhielten vor jeder Bestrahlung Amifostin 200 mg/m2 iv. Die empfundene Schwere der Xerostomie war regelmäßig per Patientenfragebogen erfragt worden, die objektive Beurteilung war anhand von RTOG Kriterien erfolgt. Außerdem waren Speichelflussmessungen und Parotisszintigraphien durchgeführt worden. Ergebnisse: Eine akute Xerostomie > RTOG Grad 2 wurde in der Amifostingruppe in 16% der Patienten beobachtet, in der Kontrollgruppe in 54%. Bei der subjektiven Bewertung der akuten Mundtrockenheit ergab sich in der Amifostingruppe im Mittel ein Minimalwert von 7,61, verglichen mit einem Wert von 5,76 in der Kontrollgruppe. Die Prävalenz einer chronischen Xerostomie > RTOG Grad 2 in der Amifostingruppe nach 12 bzw. 24 Monaten betrug jeweils 10%, in der Kontrollgruppe 50%. Für die subjektive Bewertung der chronischen Mundtrockenheit nach 12 bzw. 24 Monaten ergaben sich für die Amifostingruppe Durchschnittswerte von 8,1 bzw. 9,5, verglichen mit Durchschnittswerten von 5,6 bzw. 5,17 für die Kontrollgruppe. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 8,1 Jahren war die empfundene Schwere der chronischen Xerostomie 6,8 in der Amifostingruppe und 5,5 in der Kontrollgruppe, und die aktuell durchgeführten Parotisszintigraphien ergaben in allen untersuchten Fällen eine Befundverschlechterung. Das mittlere Gesamtüberleben in der Amifostingruppe betrug 7,14 Jahre, in der Kontrollgruppe 5,52 Jahre, das mittlere krankheitsfreie Überleben 5,0 Jahre, verglichen mit 3,53 Jahren in der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Die aktualisierten Daten zeigen eine Verschlechterung der chronischen Xerostomie nach subjektiven und objektiven Kriterien auch in der Amifostingruppe. Der positive Einfluß von Amifostin auf den Schweregrad der chronischen Xerostomie verschwindet in unserem Kollektiv nach 8 Jahren. Amifostin hat keinen negativen Einfluss auf das krankheitsfreie Überleben.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

12.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):91

CD4+CD25+ regulatorische T-Zellen hemmen die Aktivierung der PBMC bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region Lubgan D.1, Funkhauser P.1, Distel L.1, Sauer R.2, Grabenbauer G.G.2 1 Strahlenklinik/Universität Erlangen, Strahlenbiologie, Erlangen, Germany, 2Strahlenklinik/Universität Erlangen, Strahlentherapie, Erlangen, Germany Ziel: Tumorinfiltrierende Lymphozyten (TIL) wurden in den letzten Jahren als mögliche Prognosefaktoren identifiziert. Die peritumorale Anwesenheit von CD4+ und CD8+ TIL gilt als prognostisch günstiger Faktor. Dagegen können CD4+CD25+ regulatorische T-Zellen (Treg) die Aktivität von Effektorzellen hemmen und damit die Prognose von soliden Tumoren ungünstig beeinflussen. Wie Treg aus dem peripheren Blut von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen die Aktivierung von T-Zellen beeinflussen können, sollte durch die Messung von CD25+ Zellen und 5bromo-2-deoxyuridine (BrdU) Einbau untersucht werden. Material und Methoden: PBMC (human peripheral blood mononuclear cells) und Treg wurden aus dem Blut von unbehandelten Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der Kopf-Hals-Region und freiwilliger Spender isoliert (Kontrollgruppe). PBMCs wurden mittels eines T-Zell Aktivierungs Kit (Miltenyi Biotec, Germany) stimuliert und aktiviert und PBMCs mit Treg (Verhältnis 10:1 und 1:1) kokultiviert. 72 Stunden nach der Stimulation wurde das in die DNA eingebaute BrdU gemessen. Die Analyse, welchen Einfluss T – regulatorische Zellen auf die PBMC Aktivierung haben, erfolgt zusätzlich mittels Immunfluoreszenzfärbungen von CD25+ Zellen. Ergebnisse: Nach der Kokultivierung von PBMC mit Treg (10:1 und 1:1) konnte eine reduzierte Proliferation von Lymphozyten gegenüber der Kontrolle (aktivierte PBMC) sowohl bei Patienten als auch Kontrollpersonen beobachtet werden. PBMC, die mit Treg inkubiert wurden, bauten im Vergleich zu aktivierten PBMC weniger BrdU ein. Die Aktivierung von T-Zellen wurde anhand der CD25 positiven Zellen bestimmt. Der Anteil aktivierter PBMC nach der 72 Stunden Stimulation betrug bei Patienten etwa 85% und Kontrollpersonen etwa 70%. Wurden PBMC mit Treg im Verhältnis 10:1 und 1:1 kokultiviert, so wurde eine reduzierte Aktivierung von T-Zellen gemessen. Die Gabe von Treg im Verhältnis 10:1 verringerte die Anzahl von aktivierten PBMC um etwa 20% sowohl in Kontroll- als auch in Patientenlymphozyten. Eine Kokultivierung der PBMC mit Treg im Verhältnis 1:1 verursacht entsprechend eine Verminderung der Aktivierung um 55% und 70%. Schlussfolgerung: CD4+CD25+ Treg-Zellen aus dem peripherem Blut von Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der Kopf-Hals-Region unterdrücken die Aktivierung der eigenen PBMC stärker als dies Treg von gesunden Personen vermögen.

12.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):91

Interstitielle PDR-Brachytherapie von HNOTumorrezidiven Melzner W.J.1, Lotter M.1, Sauer R.1, Strnad V.1 1 Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Fragestellung: Die Bestrahlung eines Rezidivtumors im Bereich des Mundes und der Mundhöhle ist häufig schwierig und birgt auf Grund von Vortherapien ein erhöhtes Risiko an Nebenwirkungen und verspricht vor allem eine schlechte Langzeitprognose. Ziel war es deshalb die Wertigkeit der interstitiellen PDR-Brachytherapie zu ermitteln. Methodik: Zwischen 1997 und 2004 wurden 96 Patienten mit Rezidivtumoren der Mundhöhle, der Lippen, Wangen und des Oropharynx mit PDRBrachytherapie behandelt – 77 davon waren bereits vorbestrahlt, 19 lediglich voroperiert. Die Therapie erfolgte entweder postoperativ oder nach Biopsie mit oder ohne perkutane Bestrahlung. Simultan erhielten alle Patienten eine platinhaltige Chemotherapie und 25% eine interstitielle Hyperthermie. Erhoben wurden die Überlebensraten mittels Kaplan-MeierKurven und die Spättoxizitäten Osteoradionekrose und Weichteilulkus. Ergebnis: Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit > 28 Monaten betrug die 2-Jahres-Gesamtüberlebensrate 60,9% (59 Patienten), die Rezidivfreie Überlebensrate nach 2 Jahren 41,5% (40 Patienten) und die Rate der Metastasefreiheit nach 24 Monaten betrug 36,5% (n = 35). 9 (10,4%)

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12. HNO-Tumoren

Weichteilnekrosen und 10 (9,4%) Osteoradionekrosen wurden im Verlauf diagnostiziert, wovon nur 1 Patient (1,0%) bzw. 2 Patienten (2,1%) einer chirurgischen Therapie zugeführt werden mußten. Schlussfolgerung: Die interstitielle PDR-Brachytherapie ist eine effektive Therapie der rezidivierten und bereits kurativ vorbestrahlten HNO-Tumorpatienten.

12.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):92

Reproduzierbarkeit der günstigen Studienergebnisse für hyperfraktioniert-akzelerierte simultane Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen auch außerhalb von Studien, sowie Validierung der prognostischen Bedeutung des sonographisch ermittelten „MMCC“ Papachristofilou A.1, Riedmiller S.1, Weipert L.1, Nüse N.1, Hölzel D.2, Thamm R.1, Zimmermann F.1, Molls M.1, Röper B.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2Tumorregister des Tumorzentrums München, München, Germany Zielsetzung: Auswertung einer mono-institutionellen Serie von KopfHals-Tumorpatienten mit hyperfraktioniert-akzelerierter Strahlentherapie (HART) und Kombination mit simultaner Chemotherapie (bei Fehlen von Kontraindikationen) im Hinblick auf lokoregionär rezidivfreies Überleben, metastasenfreies Überleben, krankheitsfreies Überleben, Gesamtüberleben (OS), Zweitkarzinomrate, sowie Korrelation mit Tumorstadium und sonographischem Malignitätsscore (maximal malignancy criteria count = MMCC). Methoden: 132 Patienten mit überwiegend lokoregionär fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region (UICC Stadium I/II: 3,8%, III: 12,1%, IVA-B: 84,1%, 6. Aufl. TNM 2002) wurden von 01/00 bis 04/06 mit HART nach einem concomitant boost-Schema bis zu einer Gesamtdosis von 69,6 Gy bestrahlt. Bei 107 (81%) Patienten ließen Alter, AZ und Komorbidität die Durchführung einer simultanen Chemotherapie zu (5-FU 500 mg/m2/d d1–5, Mitomycin C 10 mg/m2/d d1, 29). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 16 Monate für alle (3–75 Monate) und 28 Monate für lebende Patienten (n = 58). Ergebnisse: Nach 1 bzw. 2 Jahren betrug das lokoregionär rezidivfreie Überleben 68% und 53%, das metastasenfreies Überleben 82% und 72%, das krankheitsfreie Überleben 62% und 44% und das Gesamtüberleben 72% bzw. 49%. 10% der Patienten entwickelten ein Zweitkarzinom nach der Therapie, dabei waren am häufigsten Malignome des oberen Aerodigestivtraktes vertreten. T4-Tumore (n = 58) korrelierten mit signifikant ungünstigerem OS (p = 0,02), für den N-Status fand sich keine Korrelation. Bei 94 Patienten war durch prätherapeutische Sonographie der zervikalen Lymphknoten der MMCC erhoben worden; er bestätigte sich als wichtiger Prognosefaktor für das Gesamtüberleben mit einem medianen OS von 28 Monaten bei MMCC 1–6 im Vergleich zu 16 Monaten bei MMCC 7–8 (p = 0,04). Schlussfolgerungen: Das gewählte Behandlungsschema in diesem Kollektiv ähnelt dem C-HART-Arm der RCCTG 95-06 Studie (Budach V. et al, JCO 2005) und zeigt, dass die günstigen Daten aus der Literatur zur simultanen C-HART mit einer Zweijahresüberlebensrate um 50% auch ausserhalb von Studien für ein nicht selektioniertes Patientengut reproduzierbar sind. Haupttodesursache bleibt die lokale Tumorprogression. Angesichts der beachtlichen Toxizität (s. Abstract Röper et al) erscheint eine weitere Dosiseskalation oder aggressivere Chemotherapie zur Verbesserung der Therapieergebnisse kaum vertretbar. Statt dessen bieten sich andere Therapiemodalitäten an, deren Toxizitätsspektrum sich von herkömmlicher Strahlen- und Chemotherapie unterscheidet (z.B. EGFR-Inhibition, COX2-Inhibition, etc.). Der sonographische Malignitätsscore MMCC wurde als signifikanter, prätherapeutisch verfügbarer Prognosefaktor bestätigt.

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12.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):92

Erste klinische Ergebnisse einer EUD basierten IMRT bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren Paulsen F.1, Scheiderbauer J.1, Ganswindt U.1, Alber M.2, Budach W.3, Birkner M.4, Bamberg M.1, Belka C.1 1 Universitätsklinikum, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 Universitätsklinikum, Biomedizinische Physik, Tübingen, Germany, 3 Universitätsklinikum, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, Düsseldorf, Germany, 4Universitätsklinikum, Strahlentherapie, Ulm, Germany Fragestellung: Ziel der Arbeit war es, Ansprechen und lokale Kontrolle bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren nach biologisch optimierter (EUD; Equivalent Uniform Dose) IMRT (Hyperion®) zu analysieren. Methodik: Ausgewertet wurden 58 Patienten (Behandlungszeitraum Mai 2002 bis Dezember 2005) mit Kopf-Hals-Tumoren, die entweder primär (n = 38), nach R2-Resektion (n = 2), adjuvant (n = 12), oder im Rezidiv nach OP (n = 6) bestrahlt wurden. Vorliegende Diagnosen waren: Nasopharynxkarzinom (n = 18), Tumoren von Nasenneben- oder Nasenhaupthöhle (n = 13), fortgeschrittene Tumoren von Oro-, Hypopharynx oder Mundhöhle (n = 16), Larynx (n = 5), proximalem Ösophagus (n = 5) und Parotis (n = 1). Bei 45/58 (78%) Patienten wurde eine begleitende Chemotherapie gegeben. Indikationen zum Einsatz der IMRT waren: Große Primärtumoren oder komplexe/irreguläre Zielvolumina. Die folgende Endpunkte wurden ausgewertet: Lokales Ansprechen (Best Response), Rezidivmuster (Lokal oder Fernmetastasen) und Überleben. Der Einfluss verschiedener Faktoren (Stadium, primäre vs. adjuvante RT, RT-Pausen, Best Response) auf die Rezidivwahrscheinlichkeit wurde untersucht. Ergebnis: Die Tumorvolumina betrugen für primäre Tumoren im Mittel 140 ml (13 ml–735 ml). Zu Rezidiven kam es bei 23/58 (40%) Patienten, darunter 12/58 (21%) lokoregionäre Rezidive nach median 9 Monaten und 19/58 (33%) hämatogene Metastasen nach median 6 Monaten sowie 1 Meningeosis nach 4 Monaten. Das mediane Follow-up von Patienten im Risiko beträgt 19 Monate. Bei 3/58 (5%) trat ein lokoregionäres Rezidiv ohne begleitende Fernmetastasierung auf. Bei 10/58 (17%) kam es zu Fernmetastasierung ohne lokalen Progress. Die lokale Kontrolle nach 1 Jahr war 84%, das metastasenfreie Überleben und das Gesamtüberleben (OS) nach 1 Jahr jeweils 72%. Einfluss auf lokale Kontrolle/metastasenfreies Überleben/OS (Kaplan-Meier, log-rank) hatten Best Response (nach 1 Jahr bei CR: 96/75/79%, bei PR: 74/75/74%, SD: 0/0/33%, PD: 0/0/0%, p < 0,001/p < 0,001/p < 0,001) und Therapiepausen (nach 1 Jahr mit Pause: 59/54/48%, ohne Pause: 96/78/76%, p < 0,001/p = 0,037/p = 0,043). Schlussfolgerung: Eine EUD basierte IMRT ist unproblematisch durchführbar. Unter Berücksichtigung der zum Teil sehr fortgeschrittenen Tumoren wird eine mit 79% hohe lokale Kontrolle erreicht. Das Überleben wird vorwiegend durch die Fernmetastasierungsrate beeinflusst. Bestätigt wird der bekannte negative Einfluss von Behandlungsunterbrechungen.

12.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):92

Nicht rigide Set-up-Fehler bei Bestrahlung im KopfHals-Bereich – ein unterschätztes Problem in der klinischen Routine Polat B.1, Wilbert J.1, Flentje M.1, Guckenberger M.1 1 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Neuere Bestrahlungsgeräte ermöglichen eine 3D-Volumenbildgebung im Bestrahlungsraum. Lagerungsfehler des Patienten lassen sich somit in 6 Freiheitsgraden, 3× Translation und 3× Rotation, mit hoher Präzision bestimmen. Allerdings sind zwischen den einzelnen Regionen innerhalb des Zielvolumens nicht rigide Deformierungen/Relativbewegungen beschrieben worden. Diese sind auch durch modernste bildgestützte Strahlentherapie (IGRT) nicht auszugleichen. Ziel der Arbeit war es das Ausmaß dieser Deformationen zu bestimmen. Methodik: 10 konsekutive Patienten mit Tumoren aus dem HNO-Bereich wurden ausgewertet. Alle Patienten waren mit einer thermoplastischen Lagerungsmaske am Bestrahlungstisch fixiert. Zur Lagerungskontrolle wurde jeweils ein CBCT vor der Bestrahlung durchgeführt. Der Lagerungsfehler wurde mittels automatischer Bildregistrierung von Planungs-

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12. HNO-Tumoren

CT und CBCT berechnet. Diese Fusion beruht auf einem individuell anpassbaren VOI (Volume of interest). Bei insgesamt 100 Fraktionen wurden Registrierungen basierend auf 5 verschiedenen VOIs miteinander verglichen: 1) gesamtes Scan-Volumen, 2) knöcherner Schädel, 3) Unterkiefer, 4) obere Halswirbelsäule (HWS, C 1–3) und 5) die untere HWS (C 4–7). Die Unterschiede der Verlagerungsvektoren (Translation und Rotation) innerhalb einer Bestrahlungsfraktion wurden analysiert. Ergebnis: Die Lagerungsungenauigkeit (3D Vektor) lag im Mittel bei 3,2 mm ± 1,7 mm. Die Relativbewegungen zwischen den einzelnen VOIs innerhalb einer Fraktion waren in etwa gleich für alle Raumrichtungen. Über alle Fraktionen betrug er im Mittel für Translationen 3,3 mm ± 2,2 mm und für Rotationen 2,45° ± 1,7°. Die größten Relativbewegungen wurden zwischen den VOIs „Schädel“ und „untere HWS“ bzw. zwischen „Unterkiefer“ und „untere HWS“ beobachtet. Die Relativbewegung (3DVektor) betrug zwischen Schädel und untere HWS 4,4 mm ± 2,5 mm, und zwischen Unterkiefer und unterer HWS 4,7 mm ± 2,5 mm. Die maximale Relativbewegung war 16 mm und 11° um die links-rechts Achse (Nickbewegung). Beispielhaft bedeutet dies für einen Patienten mit z.B. Nasopharynxkarzinom, das bei Einstellung des Patienten anhand der Schädelbasis trotz bildgestützter Strahlentherapie mit substantiellen Fehlern im kaudalen zervikalen Lymphabfluss gerechnet werden muss. Es wurden Sicherheitssäume von 5 mm bis 10 mm berechnet (vanHerk 2004) um alleine diese Fehler durch nicht rigide Deformation des Patienten auszugleichen. Schlussfolgerung: Trotz moderner bildgestützter Strahlentherapie und akkurater Patientenlagerung können Relativbewegungen/Deformierungen im Zielvolumen zu substantiellen Fehlern führen. Diese Fehler können durch einfache Lagerungskorrekturen unter Annahme eines rigiden Patientenmodells nicht ausgeglichen werden. Die Relativbewegungen waren am ausgeprägtesten für den Schädel und den Unterkiefer in Relation zur unteren Halswirbelsäule.

12.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):93

Xerostomie und Lebensqualität (LQ) vor, während und 6 Monate nach 3D-Konformationsstrahlentherapie und IMRT bei Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region Schäfer C.1, Hipp M.1, Kutz J.1, Schneider P.1, Rozeboom S.2, Koelbl O.1 1 Klinik f. Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany, 2Klinik f. Nuklearmedizin der Universität Regensburg, Regensburg, Germany Fragestellung: Die Xerostomie gilt als der wichtigste determinierende Faktor der Lebensqualität nach RT der Kopf-Hals-Region. Vorhandene Studien berücksichtigen oft nur einzelne Aspekte wie die Lebensqualität (LQ), die Toxizität (TOX) oder die Dosisbelastung der Speicheldrüsen. Ziel der Arbeit war die umfassende Untersuchung dieser Parameter. Methodik: Seit 6/05 werden Pat. für die Studie rekrutiert, die Rekrutierung dauert an. Gegenwärtig sind 20 Pat. in die Studie eingeschlossen, davon haben 13 Pat. das komplette Follow-up durchlaufen, 3 Pat. sind vor der 6 Monatskontrolle verstorben. Die Bestrahlung erfolgte 3D-CT-geplant, entweder in IMAT-Technik oder als IMRT. 11 Pat. erhielten eine postop. Radiochemotherapie, 5 Pat. eine postop. RT und 4 Pat. eine primäre Radiochemotherapie. Die mittlere GHD betrug für die postop. RT 66,9 Gy und für die primäre RT 69,9 Gy. Die Speichelszintigrafie und die Evaluation der LQ (EORTC QLQ C-30, H&N35) erfolgte dreimal (vor RT, nach RT und 6 Monate später). Zusätzlich wurden vor Therapiebeginn, dann wöchentlich unter Therapie und 6 Wochen, 3 bzw. 6 Monate nach RT Ende klinische Daten u.a. zur Xerostomie (VAS, CTC) und zur TOX (Mukositis, Dysphagie, Hauterythem) erhoben. Die Xerostomie wurde durch die Speichelszintigrafie und durch Fremdeinschätzung bzw. Selbsteinschätzung bewertet (minimal: 0, maximal: 4). Ergebnis: Die TOX (Dysphagie, Mukositis, Haut) war am meisten ausgeprägt nach RT und erreichte 6 Monate später fast das Ausgangsniveau. Die Fremdeinschätzung der Xerostomie und die Eigenschätzung stimmten gut überein. Xerostomie (CTC) vor RT (%): Grad 0: 80, Grad 1: 20; nach RT: Grad 0: 5, Grad 1: 35, Grad 2: 35, Grad 3: 25; 6 Monate nach RT: Grad 1: 30, Grad 2: 30, Missing Data: 40. Szintigraphisch bestand 6 Monate nach RT bei 65% der Pat. eine signifikante Funktionsminderung bis hin zur völligen Funktionseinsverlust mindestens einer Parotis. Bei 25% der

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Pat. war zumindest eine Parotis funktionsfähig. Die LQ, gemessen an der globalen Einschätzung (Item 30), fiel am Ende der Therapie deutlich ab und stieg nach 6 Monaten wieder an, ohne aber den Ausgangszustand zu erreichen. Am Ende der RT können sich 4/19 Pat. peroral ernähren, 6 Monate später sind dies 10/13 Pat. Schlussfolgerung: Außer der Xerostomie bilden sich die Toxizitäten innerhalb 6 Monaten nahezu vollständig zurück und erreichen wieder das Ausgangsniveau. Auch die globale LQ zeigt eine ähnliche Entwicklung, erreicht aber am Ende noch nicht den Ausgangswert. Die Xerostomie ist 6 Monate nach RT-Ende noch deutlich ausgeprägt, auch wenn sich ebenfalls eine Besserung abzeichnet. Offensichtlich restituiert sich die LQ schneller als die Xersostomie. Eine weitere Rückbildung der Xerostomie im Verlauf wird erwartet.

12.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):93

Wirksamkeit der präoperativen Radiochemotherapie bei fortgeschrittenen resektablen Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle und des Oropharynx – Ergebnise einer prospektiven Phase-II-Studie nach sieben Jahren Sinikovic B.1, Karstens J.H.2, Bremer M.2, Hofele C.3, Müller-Richter U.4, Eckardt A.1 1 MHH, Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, Hannover, Germany, 2 MHH, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 3 Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, Heidelberg, Germany, 4Universitätsklinikum Regensburg, Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, Regensburg, Germany Hintergrund: Die simultane Radiochemotherapie hat das Ziel, die lokoregionäre Tumorkontrolle zu erhöhen und die Rate an Fernmetastasen zu senken. Therapieregime, die Cisplatin/5-FU enthalten, sind allgemein als Standardtherapie bei fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen anerkannt. Die meisten Studien berichten über interessante Ansprechraten und Überlebensraten, gleichzeitig aber auch über eine beträchtliche MukosaToxizität. Taxol hingegen zeigte in den bisherigen Studien sowohl in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie eine bemerkenswerte Aktivität bei Kopf-Hals-Karzinomen bei moderaten Nebenwirkungen. In der vorliegenden ambulanten prospektiven Phase-II-Studie wurde die Kombination von Taxol, Carboplatin und Strahlentherapie bis 40 Gy als neoadjuvantes Konzept bei fortgeschrittenen, operablen Mundhöhlenund Oropharynxkarzinomen der Stadien III und IV geprüft. Patienten und Methode: Im Zeitraum von Mai 1998 – Oktober 2000 wurden insgesamt 56 Patienten im Rahmen einer Multizenterstudie gemäß Studienprotokoll rekrutiert und erhielten wöchentlich Taxol (40 mg/m2) und Carboplatin (AUC 1,5) für 5 Zyklen mit simultaner Strahlentherapie (40 Gy) in konventioneller Fraktionierung. Nach 3–4 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie erfolgte die Resektion des Primärtumors und der regionären Halslymphknoten zusammen mit primärer Rekonstruktion. Ergebnisse: 55 Patienten waren bezüglich Toxizität und Ansprechrate auswertbar. Komplettremissionen wurden bei 31/55 Patienten (CR 56,4%), partielle Remissionen bei 21/55 Patienten (38,2%) beobachtet. Histopathologische Komplettremissionen im Resektat wurden bei 30/55 Patienten (pCR 54,5%) gefunden. Die Mittlere Beobachtungszeit betrug 44,6 Monate (0,76- 70,4 Monate). Die 1- und 3-Jahres-Überlebensrate betrug 85,4% bzw. 84%. Nach sieben Jahren fiel sie auf 52,8%. Die lokale Rezidivfreiheit betrug nach 7 Jahren 84,2%. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse zeigen beeindruckende klinische und pathologische Remissionsraten und hervorragende lokale Tumorkontrolle einer simultanen Radiochemotherapie mit Taxol/Carboplatin als präoperatives Behandlungskonzept bei fortgeschrittenen Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen.

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12. HNO-Tumoren

12.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):94

Wöchentliche Gabe von Cisplatin 40 mg/qm bei der simultanen Radiochemotherapie von Kopf-HalsTumoren: welche kumulative Dosis wird erreicht? Steinmann D.1, Cerny B.1, Karstens J.-H.1, Bremer M.1 1 MHH, Strahlentherapie und Spez. Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Bei der simultanen Radiochemotherapie (RCT) existieren mehrere Applikationsschemata für Cisplatin bei einer angestrebten kumulativen Gesamtdosis (CisCD) von mindestens 200 mg/qm (CisCD200). Niedrigere Einzeldosen werden mit geringerer Hämato-, Nephro- und Ototoxizität assoziiert. Es sollte am eigenen Patientenkollektiv die mit wöchentlicher Cisplatingabe erreichte CisCD und Ursachen für ein Abweichen davon untersucht werden. Methodik: Von 01/02 bis 12/06 erhielten 103 Pat. (87 Männer, 16 Frauen) mit Kopf-Hals-Tumoren eine simultane RCT mit wöchentlicher Cisplatingabe (40 mg/qm). Die Bestrahlungen erfolgten nach Maskenfixation CTgestützt mit 6-MV-Linac-Photonen. Das mediane Alter betrug 55 J. (20–73 J.). 59 Pat. wurden definitiv, 20 postoperativ und 24 wegen eines Rezidivs/ Zweittumors bestrahlt. 13 Pat. waren vorbestrahlt mit median 60 Gy, 5 Pat. hatten bereits früher eine Chemotherapie (CTx) erhalten. Die Lokalisationen lauteten: Oropharynx: n = 33; Hypopharyx: n = 47; Larynx: n = 11; Nasopharynx: n = 7. Die mediane Gesamtdosis (GD) betrug 70 Gy (42–71,8 Gy). 20 Pat. erhielten in der 5./6. RT-Woche einen ConcomitantBoost. Bei Verschlechterung der Nierenfunktion, sinkenden Leuko- oder Thrombozytenzahlen, sowie manifesten Infekten oder CRP-Anstieg wurde werteabhängig die Platingabe verschoben. Bei Erreichen einer CTC 4° Tox. wurde die CTx abgebrochen. Anhand der Akten und Befunde wurden retrospektiv die CisCD und die Abbruchkriterien ermittelt und die Gründe für ein Nichterreichen der CisCD200 ausgewertet. Ergebnis: Median wurden 4 Platinkurse entsprechend einer CisCD von 160 mg/qm appliziert. Nur 43 (42%) aller Pat. (39 Männer, 4 Frauen) erhielten die angestrebte CisCD200. 60 Pat. erreichten nicht mehr als 160 mg/qm Cisplatin, davon 34 Pat. aufgrund einer Hämatotox. und/oder Infektion. Bei 9 Pat. konnte die CisCD200 aufgrund organisatorischer Gründe nicht erreicht werden. 1 Pat. hat die CTx selber abgebrochen. Bei 5 Pat. trat eine Nephrotox. auf. 1 Pat. verstarb innerhalb der RCT infolge Tracheostomablutung. Insgesamt wurde folgende Hämatotoxizität beobachtet: CTC 2°, n = 26 und 3–4°, n = 39. Außerdem waren folgende Parameter waren mit dem Erreichen der CisCD200 assoziiert: männliches Geschlecht, Alter < 50 J., BMI > 25, Nasopharynxkarzinom, postoperative RCT und GD > 60 Gy. Schlussfolgerung: Bei der wöchentlichen Cisplatingabe (40 mg/qm) erreichten mehr als die Hälfte unserer Pat. überwiegend wegen Hämatotox. nicht die angestrebte CisCD200. Dies legt eine Individualisierung der Platindosis am Grad der Hämatotox. anstelle der KOF oder eine Änderung des Applikationsschemas (z.B. 30 mg/Woche) nahe. Daten zu den Behandlungsergebnissen werden präsentiert.

12.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):94

Optimierte ConPas-Technik zur Bestrahlung von HNO-Tumoren Streller T.1, Wypior H.-J.1 1 Klinikum Landshut, Klinik f. Radioonkologie und Strahlentherapie, Landshut, Germany Hintergrund und Ziel: Zentrales Problem der Strahlentherapie von HNOTumoren ist das Erfassen kompliziert geformter Zielvolumina (PTV) bei gleichzeitiger Limitierung der Risiken für Strahlen-Spätfolgen (Querschnittlähmung, Xerostomie, Strahlenkaries, Osteonekrose). Alternativ zur IMRT oder den herkömmlichen Elektronen-Ansatztechniken wurden hierfür auch konformale Mehrfeldertechniken vorgestellt. Wir möchten eine 8-10-Felder-Technik (6MV-Photonen) zur Diskussion stellen, die auf der von Wiggenraad et al (2005) entwickelten ConPas-Technik basiert. Das Ziel besteht darin, bei hinreichender Dosisverteilung im PTV sowie Myelondosen von maximal 44 Gy folgende Bedingungen einzuhalten: a) Begrenzung der mittleren Parotisdosis auf wenigstens einer Seite auf 30–35 Gy und b) Begrenzung der mittleren Dosis der Mandibula – sofern diese nicht Teil des PTV ist – auf 40 Gy.

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Methodik: 5 Patienten mit Hypo-/Oropharynxkarzinom, sowie jeweils 1 Patient mit Mundbodenkarzinom bzw. Larynxkarzinom wurden mit der ConPas-Technik behandelt. Die nominelle Dosis im PTV betrug 50 Gy. 5 Patienten erhielten im Anschluss eine Boostbestrahlung von 10–20 Gy mit einer angepassten 3- bzw. 4-Felder-Technik. Für alle Felder wurden individuelle Abdeckblöcke angefertigt. Die CT-basierten Bestrahlungspläne wurden hinsichtlich der relativen Dosisverteilung im PTV (Dosisminimum nach Oberflächenkorrektur 95%, mittlere Dosis 100%, kleine Hotspots unter 110%) sowie maximaler Parotis- und Mandibulaschonung optimiert. Aus den Plänen wurden ermittelt: mittlere Dosis Dmean der Parotiden und der Mandibula, maximale Dosis Dmax im Myelon. Ermittelt wurde ferner der Volumenanteil der Mandibula mit Dosen unter 40 Gy (V40) aus den DVH der ConPas-Pläne. Ergebnisse: Bei den Patienten mit Hypo-/Oropharynxkarzinom betrugen die Gesamt-Parotisdosen auf der niedriger belasteten Seite Dmean = 34 ± 6 Gy (Höchstwert 40,1 Gy), auf der höher belasteten Seite Dmean = 48 ± 9 Gy. An der Mandibula ergab sich Dmean = 38 ± 8 Gy bzw. V40 = 58 ± 15 %. Bei dem Patienten mit Mundbodenkarzinom betrug die Parotisdosis 35 Gy bzw. 36 Gy, eine Mandibulaschonung war hier nicht möglich. Bei dem Patienten mit Larynxkarzinom betrug die Parotisdosis 19 Gy bzw. 30 Gy, die Mandibula erhielt 14 Gy bei V40 = 97%. Damit können die vorgegebenen Bedingungen praktisch eingehalten werden, bei gleichzeitiger guter Dosisverteilung im PTV und deutlicher Myelonschonung (Dmax = 42 ± 2 Gy). Schlussfolgerung: Die Technik ist als Alternative zur IMRT zur Bestrahlung von HNO-Tumoren geeignet, insbesondere bei Geräten ohne MultiLeaf-Kollimator. Obwohl sie einen relativ hohen Aufwand erfordert und nicht zuletzt auch eine hinreichende Kooperationsbereitschaft des Patienten voraussetzt, ist sie im Hinblick auf Strahlenspätfolgen eine deutliche Verbesserung gegenüber der herkömmlichen Elektronen-Ansatztechnik und sollte diese wenn möglich ersetzen.

12.26 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):94

Hyperfraktioniert-akzelerierte (HAF) vs. konventionell fraktionierte (CF) Strahlentherapie und simultane Chemotherapie (CTx) mit Mitomycin C und 5-FU bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen: Monoinstitutionale Ergebnisse an 299 Patienten Welz H.1, Pöttgen C.1, Abu Jawad J.1, Wierlemann A.1, Wittig A.1, Stüben G.1, Budach V.2, Fischer M.3, Jahnke K.3, Sack H.1, Stuschke M.1 1 Universitätsklinikum Essen, Strahlenklinik, Essen, Germany, 2 Universitätsklinikum Carite, Berlin, Germany, 3 Universitätsklinikum Essen, HNO Klinik, Essen, Germany Fragestellung: Bei Fehlen randomisierter Studien zum Stellenwert der intensivierten Fraktionierung bei simultaner CTx wurde ein retrospektiver Vergleich der Ergebnisse der HAF bis 70,4–72 Gy in 5½ Wochen vs. CF bis 70 Gy in 7 Wochen bei simultaner CTx mit Mitomycin C und 5-FU durchgeführt. Methodik: 197 Patienten lokal fortgeschrittenen, nicht operablen Karzinomen des Hypo- und Oropharynx sowie der Mundhöhle in den UICC Stadien III und IV wurden zwischen 1990 und August 2000 mit HAF+CTx, 102 zwischen August 2000 bis August 2005 mit CF+CTx in kurativer Intention behandelt. Die Strahlentherapie-Technik und die CTx sind unter (V. Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:1125–1135) beschrieben. Die CF-Patienten wurden mit 5 × 2 Gy pro Woche bis 70 Gy, die HAF Patienten mit 5 × 2 Gy bis 30 Gy und danach mit 2 × 1,4 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 70,6–72,0 Gy in einer Gesamtzeit von 6 Wochen behandelt. 5-FU wurde mit 600 mg/m2/24 h über 120 h an d1–d5 und Mitomycin C mit 10 mg/m2 an d5 und d36 appliziert. Die Strahlentherapietechnik blieb in beiden Zeiträumen unverändert. Für gleiche Selektionskriterien in beiden Zeitperioden steht ein interdisziplinäres Tumorboard, das aus demselben HNO-Arzt und einem konstanten Strahlentherapeutenteam bestand. Die mediane Nachbeobachtungszeit beider Behandlungsgruppen beträgt 71 M und 28 M. Die Überlebenskurven wurden nach der Kaplan-Meier-Methode für zensierte Daten bestimmt und mit dem Log-Rank-Test verglichen. Ergebnis: Das mediane und das 3-Jahre-Überleben nach HAF+CTx betrug 32 M und 47%, nach CF+CTx 33 M und 46% (p = 0.33, Log-RankTest). Das 5- und 10-Jahre-Überleben der mit HAF+CTx behandelten Patienten betrug 36% und 19%. Schlussfolgerung: In dieser großen monoinstitutionalen retrospektiven Studie wurde kein Vorteil der intensiviert fraktionierten Strahlentherapie

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

12. HNO-Tumoren / 13. Bronchialkarzinome

bei simultaner CTx gefunden. Dies ist bedeutsam für neuere hochkonformale Strahlentherapiekonzepte unter Einsatz der intensitätsmodulierten Strahlentherapie, die bei erhöhtem technischen Aufwand in der Regel einmal pro Tag durchgeführt werden.

13.1

12.27

Abramyuk A.1, Tokalov S.1, Oehme L.2, Zöphel K.2, Herrmann T.3, Baumann M.4, Abolmaali N.1 1 Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus TU Dresden, OncoRay – Zentrum für Medizinische Strahlenforschung in der Onkologie, Dresden, Germany, 2Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Dresden, Germany, 3Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 4Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, UniversitätsKrebsZentrum, Dresden, Germany

Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):95

Akute Nebenwirkungen einer Radiotherapie (RT) bei Patienten (Pat.) mit Kopf-Hals-Tumoren durch langjährige niedrigdosierte Methotrexat (MTX)-Gabe Zeller S.1, Röser A.1, Divoux S.1, Haase K.D.1, Schilcher R.B.1 1 HELIOS Klinikum Wuppertal, Universitätsklinikum der Universität Witten/Herdecke, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie, Wuppertal, Germany Fragestellung: Bei 2 Pat. mit Kopf-Hals-Tumor und RT traten ausgeprägte akute Nebenwirkungen durch langjährige MTX-Behandlung chonischer Arthritis auf. Methode: 1. Fall: 56-jährige Pat., operiertes Naseneingangs-Ca. (pT4 Nx Mx,R0), ED 02/05. Therapie: 11.05.–21.06.05 adj. RT der Nasenhaupthöhle und Lymphabflusswege, GD 27,0 Gy, ED 1,8 Gy, 3D-Rechnerplan, komplexe Mehrfeldertechnik, 6-MV-Photonen. ND: Ab 1995 MTX-Dauertherapie (15 mg/ Wo. s.c.) und Prednisolon 5 mg wegen Polyarthritis, abgesetzt am 29.05.05. Bestrahlungspause wegen MTX-induzierter Haut- (WHO-Grad III) und Schleimhauttoxizität (RTOG-Grad IV). Calciumfolinat (LV) tgl. peroral (30 mg), als Gel lokal und i.v. (1–2 × 30 mg als KI). Weitere RT durch Pat. am 05.08.05 abgelehnt. MTX-Konzentration (Konz.): 30.05.05 0,10 µmol/l; 06. und 20.06.05 < 0,02 µmol/l. 05/06 Rezidiv. Therapie: 22.05.06 Rezidiv-OP, R2; 29.08.06–04.10.06 postop. RT des Rezidivs (li. mediale und dorsale Orbitawand), 3D-Rechnerplan, komplexe Mehrfelder-Technik, , ED 1,6 Gy, GD 40,0 Gy, Summationsdosis partiell 67,0 Gy; 6-MV-Photonen. Beginn stationär unter intensiver Schleimhautpflege: peroral (30 mg), lokal (Nasenhöhle) und parenteral (3 × 30 mg i.v. als KI) LV-Gabe in erhöhter Dosierung wegen rascher Haut- und Schleimhauttoxizität (WHO/RTOG-Grad III). Nach Absetzen von LV und Fortführung der RT erneute Rötung, Pustelbildung und Schwellung. MTX-Konz.: 11.09.06 0,02 µmol/l, 20.09.06 < 0,02 µmol/l. 2. Fall: 61-jährige Pat., Zungengrund-Ca. (cT2–3 pN1c cM0, R0), ED 10/06. Therapie: postop. RT: Primärtumor GD 70,2 Gy, cervicale Lymphabflusswege li. 59,4 Gy, re. 50,4 Gy, ED jeweils 1,8 Gy, 3D-Rechnerplan, komplexe Mehrfeldertechnik, 6/18-MV-Photonen; sensibilisierende Chemotherapie mit Gemcitabin, Abbruch 2. Zyklus wegen Mukositis (RTOGGrad III), keine Fortsetzung wegen Schleimhauttoxizität. ND: Psoriasis arthropatica der Handgelenke, seit 2000 MTX-Dauertherapie (15 mg/Wo. s.c.), Pause seit 09/06. Notfall-Aufnahme am 28.12.06 bei GD 23,4 Gy: AZVerschlechterung, ausgeprägte Schleimhauttoxizität WHO IV und Dysphagie.Unter intensivierter Mundpflege, oraler (30 mg) und parenteraler LV-Therapie (3 × 30 mg i.v. als KI) Besserung der Mukositis. Fortführung der RT. MTX-Konz.: 28.12.06 < 0,02 µmol/l, 03.01.07 0,04 µmol/l. Ergebnis: 1. Fall: Von geplanten 59,4 Gy konnten nur 27,0 Gy appliziert werden mit größeren Bestrahlungspausen. Die geplante Rezidivbestrahlung war nur unter intensiver lokaler, oraler und parenteraler Therapie mit LV möglich. 2. Fall: Durchführung der RT unter intensiver LV-Therapie möglich. Schlussfolgerung: Nach langer MTX-Therapie war auch nach längerer Einnahmepause MTX oft noch im Verlauf in geringer Serumkonzentration nachweisbar und führte zu ausgeprägten Haut- und Schleimhauttoxizitäten. Eine Fortführung der RT war unter intensiver oraler, lokaler und parenteraler LV-Gabe möglich. Die Tageskosten beliefen sich in etwa auf 128,80 Euro.

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Vergleichende Untersuchung verschiedener Volumetriealgorithmen für CT und PET bei Bronchialkarzinomen

Fragestellung: Die präzise Bestimmung der Tumorvolumina ist von großer Bedeutung für die Strahlentherapieplanung. Ziel der Arbeit war die vergleichende Analyse von halbautomatischen Algorithmen zur Tumorsegmentierung von peripheren und zentralen Bronchialkarzinomen (BCa). Methodik: 14 Patienten (Altersmedian: 67 Jahre, 13 Männer) mit histologisch gesicherten BCa wurden mittels PET-CT vor Strahlentherapie untersucht. Die morphologische Tumorvolumetrie (CT-Daten) mit Dichteschwellwerten von -200 bis +250 HU erfolgte mit der Software TrueD (Siemens). Die metabolische Tumorvolumetrie der PET-Daten erfolgte nach nicht-rigider Fusion (Fusion 7D, Siemens) mit TrueD und ohne Deformation mit ABX (FZ-Dresden Rossendorf) bei SUV = 4.0 und bei 20%, 25%, 30%, 50% des SUVmax als Schwellenwert für die Unterscheidung zwischen benignem und malignem Gewebe. Die statistische Analyse der Unterschiede erfolgte mit Korrelationsanalyse und Bland-Altman-Plots. Ergebnisse: In der TrueD Analyse ergab ein Schwellenwert von 45 ± 9% des SUVmax identische Ergebnisse für die Tumorvolumina von CT und PET, dabei wurde die Kongruenz nicht überprüft. Anhand des Bland-Altman-Plots für TrueD CT/PET-Tumorvolumetrie zeigte sich, dass die Streuung stark von der Tumorgröße abhängig ist. Der Unterschied zwischen den anhand der CT und PET bestimmten Tumorvolumina stieg wesentlich mit der Reduktion des SUV-Schwellenwertes. In einzelnen Fällen (Atelektase, ausgeprägte perifokale Entzündung) ergab sich ein wesentlicher Unterschied zwischen den CT- und PET-Volumina. Es wurde eine signifikante Korrelation zwischen den TrueD- und ABXAlgorithmen der PET-Tumorvolumetrie gefunden (r = 0.99, p < 0.001). Im Bland-Altman-Plot ergab vergleichbare Mittelwerte für die TrueD- und ABX-Algorithmen bei deutlicher systematischer Abweichung (bias = 10, 2SD = 29). Schlussfolgerungen: Durch die elastische Registrierung (nicht-rigide Fusion) der PET-Daten auf die CT-Datensätze wird bei bewegten Läsionen die Bewegungsunschärfe der PET-Aufnahmen wirksam reduziert. Damit wird bei gegebenem Schwellwert für die PET-Volumetrie die Korrelation zu den computertomographisch bestimmten Volumina verbessert. Die weitere Bearbeitung der Methoden der Tumorvolumetrie und -fusion ist für Optimierung der Radiotherapie erforderlich, wenn die rein visuelle Segmentierung automatisiert werden soll.

13.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):95

Zielvolumendefinition in Patienten mit Nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom: Möglichkeiten der Magnetisierungstransfer-Magnetresonanztomographie Arnold J.F.T.1, Kotas M.2, Pyzalski R.W.3, Pracht E.D.1, Flentje M.2, Jakob P.M.1 1 Universität Würzburg, Experimentelle Physik 5, Würzburg, Germany, 2 Universität Würzburg, Klinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany, 3 University of Wisconsin-Madison, Radiologie, Madison, United States of America Einleitung: Bei der CT-gestützten Bestrahlungsplanung des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC) ist die Zielvolumendefinition nicht immer einfach. Probleme bereitet unter anderem häufig eine eindeutige Abgrenzung des Tumors von Atelektasen. Hier kann die Positronenemissionstomographie (PET) zusätzliche Informationen hinsichtlich einer Verbesserung der Zielvolumendefinition und Charakterisierung des Tumorgewebes liefern. Neben der PET mit ihrer limitierte Ortsauflösung

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und dem hohe Zeitaufwand zur Bildakquisition bietet sich die Magnetresonanztomographie (MRT) als mögliches Verfahren an, die Zielvolumendefinition bei der Bestrahlungsplanung des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms zu optimieren. In dieser Arbeit wurde das Potential der Magnetisierungstransfertechnik (MT) untersucht. Material und Methoden: Es wurden 10 Patienten mit inoperablem NSCLC untersucht. Die MRT Messungen wurden an einem 1.5 Tesla Siemens VISION Tomographen durchgeführt. Zum Vergleich der Daten wurde ebenfalls ein PET mit Fluor-18 markierter Glukose (FDG) durchgeführt. Die prozentuale Signalabschwächung durch den MT-Effekt in der MRT wurde in mehreren koronaren Schichten mit einer Auflösung von 1.56 × 1.56 × 10 mm3 erfasst und in MT-Karten quantifiziert. Jede Schicht wurde in einem Atemanhaltezustand von ca. 8 Sekunden erfasst. Durch Koregistrierung wurden die Bilder der MT-MRT mit denen der FDG-PET überlagert, um einen direkten Vergleich zu ermöglichen. Auffällige Strukturen im FDGPET und in den MT-Karten wurden durch semiautomatische Segmentierung identifiziert. Um zu quantifizieren in wie fern die Information aus dem FDG-PET ebenfalls in den MT-Karten zu finden ist, wurde für jede Struktur ein Ähnlichkeitsindex (ÄI) berechnet: ÄI = 2x(V_MT ∩ V_PET)/ (V_MT + V_PET), wobei V das jeweilige Volumen der Struktur bezeichnet und der Index von V die Modalität. Ergebnisse: Die MT-Karten zeigen einen anderen Kontrast als die FDGPET-Bilder. Dennoch können in den meisten Fällen die gleichen Strukturen in den MT-Karten identifiziert werden. 60 auffällige Strukturen wurden insgesamt im FDG-PET segmentiert. Der Ähnlichkeitsindex ergab einen Wert von 0.65, was auf eine große Ähnlichkeit zwischen den Auffälligkeiten in den MT-Karten und FDG-PET-Bildern schließen lässt. Zusammenfassung: Der MT-Effekt im NSCLC kann in wenigen Sekunden bei hoher räumlicher Auflösung im Atemanhaltezustand erfasst werden. Der MT-Effekt erzeugt dabei Kontraste, welche potentiell eine Abgrenzung des Tumors von Atelektasen erlauben und gleichzeitig Regionen mit unterschiedlichem Metabolismus und/oder Gewebeeigenschaften im Tumor differenzieren können. Dabei konnten durch MT-MRT ähnliche Kontrastinformationen wie im FDG-PET gewonnen werden. Im Hinblick auf die Strahlentherapie könnte die MT-MRT zu einer verbesserte Zielvolumendefinition führen und eine hilfreiche Zusatzuntersuchung für die Strahlentherapieplanung des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms darstellen.

13.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):96

Dose calculations for small fields in a heterogeneous phantom Heidorn S.-C.1, Rühmann A.2, Willborn K.2, Poppe B.1 1 Pius Hospital Oldenburg, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie & Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Institut für Physik, Oldenburg, Germany, 2Pius Hospital Oldenburg, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie, Oldenburg, Germany Introduction: Two convolution algorithms, the Pencil Beam (PB) and the Collapsed Cone (CC) are compared with regard to the dose distribution in low-density media, e.g. the lung. Inhomogeneities lead to changes in the lateral secondary electron fluence. For low photon energies, i.e. 6 MV, the range of the scattered photons in low-density media may be neglected. But for higher photon energies, i.e. 15 MV, the scattered electrons achieve a significantly longer range (i.e. centimetres) in low-density media. The consequence is a lack of electrons in the low-density medium, especially when small fields are applied [1, 2]. However, the PB algorithm is not able to deal with situations of lateral electronic disequilibrium while the CC algorithm accounts for secondary electron fluence [1,2,3]. Method: The ONCENTRA MasterPlan (Nucletron, Version 1.4, Veendahl, NL) was used to create water-phantoms that include heterogeneities. Photon energies of 6 MV and 15 MV and small fields, e.g. 3 × 3 cm2, were applied. The dose distribution was calculated using the methods of the PB and the CC convolution. Results: The relative depth dose distributions show that close to the surface the slope of the dose distribution of the PB and the CC are similar. However, at the point of maximum dose the PB predicts less dose then the CC. Within the low-density region at a depth of 8 cm the CC algorithm computes 14.7% (6 MV) and even 18.6% (15 MV) less dose. Behind the slab of lung, the CC algorithm shows a second build-up region such that the graphs of the PB and the CC converge in deeper regions.

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Furthermore the CC predicts less dose close to the beam center than the PB and the CC calculates a higher dose at the flanks of the profile. This effect is maximised for higher photon energies. The smaller the field, the higher the relative dose that is underestimated by the PB [2, 3]. Discussion: Especially in dose calculations that involve tissue inhomogeneities it is important to consider the different scattering effects of this tissue that result in an electronic disequilibrium [1, 2]. This effect cannot be predicted by a pencil kernel algorithm like the PB because it underestimates the dose in the higher-density medium and overestimates the dose at the central beam axis. This effect is larger for high photon energies, e.g. 15 MV, and small fields, e.g. 3 × 3 cm2. References: [1] Report of the AAMP Task Group No. 65, (2004), report No. 85 [2] Carrasco P, Jornet N, Duch MA, Weber L, Ginjaume M, Eudaldo T, Jurado D, Ruiz A, Ribas M (2004). Comparison of dose calculation algorithms in phantoms with lung equivalent heterogeneities under conditions of lateral electronic disequilibrium. Med Phys 31 (10), 2899–2911. [3] Ahnesjö A. (1989). Collapsed cone convolution of radiant energy for photon dose calculation in heterogenous media. Med Phys 16 (4), 577–592.

13.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):96

Simultaneous chemoradiation with temozolomide in patients with cerebral metastases from lung cancer – Final evaluation of a phase II study Hoffmann W.1, Becker-Schiebe M.1, Wagner W.2, Kaiser U.3, Dornoff W.4 1 Klinikum Braunschweig, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Braunschweig, Germany, 2Klinikum Osnabrück, Paracelsus-Strahlenklinik, Osnabrück, Germany, 3St. Bernward Krankenhaus, Medizinische Klinik II, Hildesheim, Germany, 4Mutterhaus der Borromäerinnen, Abteilung für Radioonkologie, Trier, Germany Purpose: Temozolomide (TZ) is an oral alkylating agent with proven activity in central nervous tumors. Whole brain irradiation (WBRT) is the treatment of choice for patients with brain metastases (BM). Combination of both (TZ+WBRT) has been reported to be effective and feasible for BM from solid tumors (Antonadou et al, JCO, Vol. 20, 17 pp 3644, 2002). In a disease orientated phase-II-trial tolerability and efficacy of WBRT and concurrent TZ in patients (pts) with BM from lung cancer (LC) were studied. Methods: 44 patients (pts) (30 male, 14 female, median age 62 yrs.) with previously untreated BM from LC (39 × NSCLC, 5 × SCLC) were treated with WBRT (2 Gy × 5/wk, total dose 40 Gy) and TZ 50 mg/m2/d for 28 days as induction therapy (IT). Maintenance Therapy (MT) was continued with TZ for additional 6 cycles with 200 mg/m2/d for 5 days every 28 days. Primary endpoints were tumor regression (TR) after IT, time to progression (TTP) after IT and MT and Median survival (MS). Results: Toxicity was mild to moderate and in all cases fully reversible. Only 3 pts showed hematological toxicity III (1× anemia, 2× thrombocytopenia). Non-hematological grade III toxicity with fatigue was observed twice. 35 pts were assessable for TR. Following IT 12 pts achieved a response (34,3 %). 1× CR (2,9%) 11× PR (31,4%) 16 pts (45,7%) showed stable disease, 2 pts (5,7%) had progressive disease. 4 pts completed MT (1× CR, 3× PR). Median time to progression (TTP) was 108 days. MS was 159 days. Conclusion: TZ and WBRT administered in combination for BM from LC are well tolerated. The data from our uncontrolled series do not indicate a superior effect of this combination in comparison to results obtainable with WBRT alone. Reported remission rates with this treatment of up to 90% in pts with BM from various solid tumors (Antonadou et al, 2002) can not be confirmed in this disease orientated study in pts with BM from LC.

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13.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):97

Hypofraktionierte stereotaktische Bestrahlung von nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen im Stadium I bei multimorbiden Patienten in kurativer Intention Holy R.1, Piroth M.1, Gagel B.1, Demirel C.1, Schmachtenberg A.1, Asadpour B.1, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum Aachen, Strahlentherapie, Aachen, Germany Hintergrund: Die extracranielle stereotaktische Radiotherapie stellt eine nicht invasive Behandlungsmöglichkeit für funktionell inoperable Patienten mit lokalisierten Lungentumoren dar. Vorgestellt wird eine retrospektive Verlaufsbeobachtung im Hinblick auf die lokale Kontrolle und Nebenwirkungen unter Berücksichtigung der BED. Methode: Insgesamt wurden 18 Patienten im Alter von 65-84 Jahren nach extracranieller stereotaktischer Strahlentherapie behandelt, wobei 16 Patienten eine Bestrahlung des Primärtumors erhielten und 2 Patienten an einem Lokalrezidiv nach Pneumonektomie bestrahlt wurden. Alle Patienten waren aufgrund von cardialen oder/und pulmonalen Begleiterkrankungen inoperabel. Die FeV1 reichte von 0,8-1,8 l. Dosiert wurde auf die PTV-umschließende 100 % Isodose. 8 Patienten erhielten eine hypofraktionierte Bestrahlung mit 5 mal 8 Gy, 6 Patienten wurden mit einer Fraktionierung von 3 mal 15 Gy bestrahlt, 4 Patienten erhielten eine Einzeitbestrahlung mit 28 Gy im Dosismaximum. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug im Median 25,5 (5-48) Monate. Retrospektiv ausgewertet wurden die Nebenwirkungen nach WHO, die lokale Kontrollrate sowie die Häufigkeit distanter Tumormanifestationen. Ergebnisse: Bei 1 Patienten war ein „in field“ Rezidiv nach 27 Monaten zu vermerken. 6 Patienten zeigten einen Progress bei distanten Tumormanifestationen im Verlauf, ein Patient entwickelte einen 2. Tumor. Auch bei Patienten mit höherer Einzeldosis kamen Nebenwirkungen Grad 3-4 nicht zur Beobachtung. Die BED betrug 106 -135 Gy. Schlussfolgerung: Die extrakranielle stereotaktische Radiotherapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms im Stadium I stellt eine kurative Behandlungsmöglichkeit mit hoher lokaler Kontrolle dar und kann bei geringer Nebenwirkungsrate insbesondere für funktionell inoperable Patienten die Therapieoption ohne klinisch relevante Einschränkung der Lebensqualität sein.

13.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):97

Definitive Radiochemotherapie des NSCLC mit und ohne IMRT Huhnt W.1, Buchali A.1 1 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Neuruppin, Germany Fragestellung: Untersuchung der Toxizität und der Ansprechraten der IMRT und der konventionellen 3D-konformalen Radiatio (3D) im Rahmen einer simultanen Radiochemotherapie bei Pat. mit NSCLC. Methodik: 2002-2006, n=53, 31m, 12w, NSCLC, Stad. I: n=3(6%), II: n=4(8%), IIIA: n=10(19%), IIIB: n=19(36%), IV: n=17(32%), med. Alter 63 J.(38-73), Karnofsky ≥70%. Radiatio: IMRT (Qualitätssicherung am Phantom mit max. 3% Dosisabweichung): n=20, 3D: n=33. ED 2Gy, GD median 70Gy(66-70). Chemotherapie: simultan 2#Cisplatin (80mg/m²d1) u. Vinorelbin (15 mg/m²d1+8), q 3Wo, sequentiell 2#Cisplatin (80mg/ m²d1) u. Vinorelbin (25 mg/m²d1+8), q 3Wo. Carboplatin (AUC5) statt Cisplatin bei Kreatininclearance <90ml/min. Dosisreduktion oder Beendigung der Chemotherapie bei Hämatotoxizität Grad 3-4. Mediane Nachbeobachtungszeit 10 Monate (2-47). Toxizitätsbeurteilung nach CTC. Ergebnis: Bei allen Pat. zeitgerechte Durchführung der Radiatio bis zur geplanten GD. Verabreichte Chemotherapiezyklen: 4# 34%, 3# 28%, 1-2# 38%. Pneumonitis Grad 1: 20%(IMRT), 52%(3D), Grad 2: 5%(IMRT), 12%(3D), Grad 3: 0%(IMRT), 0%(3D), Grad 4: 0%(IMRT), 3%(3D). Ösophagitis akut Grad 3-4: 0%(IMRT), 9%(3D). Ösophagitis spät Grad 3: 5%(IMRT), 6%(3D), Grad 4: 0%(IMRT), 0%(3D). Anämie Grad 3: 10%(IMRT), 21%(3D), Grad 4: 0%(IMRT), 0%(3D). Leukopenie Grad 3: 35%(IMRT), 36%(3D), Grad 4: 20%(IMRT), 18%(3D). Thrombopenie Grad 3: 15%(IMRT), 12%(3D), Grad 4: 5%(IMRT), 0%(3D). Niere Grad 3-4: 0%(IMRT), 3%(3D). Gehör Grad 3-4: 0% (IMRT), 0%(3D). Lokoregionäre Remission: CR 5%(IMRT), 21%(3D), PR 60%(IMRT),

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64%(3D), MR 15%(IMRT), 14%(3D), NC 15%(IMRT), 0%(3D), PD 5%(IMRT), 0%(3D). Rezidive im Verlauf: n=31(58%), davon Fernmetastasen n=24, lokoregionär in field n=11, out field n=1 (kontralateraler Hilus, 3D). Medianes progressionsfreies Überleben 10 Monate. Verstorben n=32(60%). Schlussfolgerung: Die IMRT in Kombination mit simultaner Chemotherapie mit Cis-/Carboplatin und Vinorelbin ist eine sichere und effektive Therapie, mit der besonders niedrige Pneumonitisraten und sehr geringe Toxizitäten am Ösophagus erreicht werden.

13.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):97

IMRT in Kombination mit Cetuximab bei der Behandlung des NSCLC im Stadium III: die NEAR Studie (NCT 00115518) Jensen A.1, Münter M.W.1, Bischoff H.2, Herpel E.3, Haselmann R.1, Timke C.1, Krempien R.1, Sterzing F.1, Nill S.4, Heeger S.5, Hoess A.4, Haberkorn U.6, Huber P.E.7, Steins M.2, Thomas M.2, Debus J.1, Herfarth K.K.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Strahlentherapie und Radioonkologie, Heidelberg, Germany, 2Thoraxklinik Heidelberg, Medizinische Onkologie, Heidelberg, Germany, 3Universitätsklinikum Heidelberg, Pathologisches Institut, Heidelberg, Germany, 4DKFZ Heidelberg, Medizinische Physik, Heidelberg, Germany, 5Merck KGaA, Darmstadt, Germany, 6 Universitätsklinikum Heidelberg, Nuklearmedizin, Heidelberg, Germany, 7DKFZ Heidelberg, KKE Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Hintergrund: Die Behandlung des NSCLC im Stadium III stellt immer noch eine therapeutische Herausforderung dar. Bei inoperablen Patienten ist eine kombinierte Radiochemotherapie die Behandlung der Wahl. Diese geht leider zum Teil mit ausgeprägten Nebenwirkungen einher. Eine multimodale Therapie ist daher bei vielen Patienten aufgrund ihrer Begleiterkrankungen nicht möglich. Basierend auf den Studienergebnissen mit dem EGFR Antikörper Cetuximab bei Kopf-Hals-Tumoren erschien eine Behandlung mit IMRT in Kombination mit Cetuximab in einer prospektiven Phase II Studie Erfolg versprechend. Methodik: 18 Patienten mit inoperablem NSCLC im Stadium III, bei denen eine kombinierte RChT aufgrund von Nebenerkrankung nicht durchführbar war, wurden bisher eingeschlossen. Die Behandlung mit Cetuximab (insges. 20 Zyklen) erstreckt sich über etwa 4 Monate. Das CTV erhält eine Dosis von 50 Gy mittels IMRT mit anschleißendem Boost bis 66 Gy auf den makroskopischen, PET-positiven Tumor. Staging und Nachsorge beinhalten CT-Thorax, FDG-PET sowie Lungenfunktionstests. Ziel der Studie ist die Evaluation von Tumoransprechen und Nebenwirkungen. Ergebnisse: Bisher konnten 18 von 30 Patienten im Alter von 70 Jahren (57-87) eingeschlossen werden. Die mediane Nachbeobachtungszeit ab Therapiebeginn liegt bei 6 Monaten (1-17). 4 Patienten befinden sich noch unter Therapie, ein Patient verstarb vor Therapieabschluß. Bei 12 Patienten konnte eine EGFR Färbung der Biopsate durchgeführt werden und ergab einen medianen Rezeptor-Score von 2 (0-3). 3/12 Patienten zeigten eine starke, 2/12 keine EGFR-Expression. Die Behandlung wurde insgesamt sehr gut toleriert, mit nur einem Fall behandlungsassoziierter °III Morbidität (Ösophagitis). Alle Patienten zeigten eine akneiforme Hautreaktion °I, kein Patient entwickelte eine signifikante Reduktion der FEV1. 2 Patienten entwickelten thrombeobolische Komplikationen (Lungenembolie, TVT). Nach RECIST zeigten 10/13 Patienten eine partielle Remission (PR) und 3/13 Patienten unveränderte Befunde (SD). Bei allen Patienten fand sich eine deutliche Reduktion der SUV im PET, selbst im Falle von SD. Schlussfolgerung: Vorläufige Ergebnisse der NEAR-Studie (IMRT in Kombination mit Cetuximab) implizieren ein sicheres Therapieregime mit nur mildem Nebenwirkungsspektrum und ermutigenden Ergebnissen bezüglich des lokalen Therapieansprechens. Bisher zeigt sich keine Erhöhung der Toxizität bei Addition von Cetuximab zur IMRT.

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13. Bronchialkarzinome

13.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):98

Radiation therapy alone and with concurrent low-dose daily carboplatin/paclitaxel in patients with early stage (I/II) non-small cell lung cancer (NSCLC). Single-institution experience in 250 patients Jeremic B.1, Milicic B.2 1 IAEA, NAHU, Wien, Austria, 2University Hospital, Department of Oncology, Kragujevac, Serbia and Montenegro Purpose: single-institution experience in 250 patients with early stage (I/II) non-small-cell lung cancer (NSCLC) treated with either conventionally fractionated (CF) radiation therapy (RT), or hyperfractionated (Hfx) RT or the same Hfx RT with concurrent low-dose, daily paclitaxel/carboplatin (T/C) was evaluated. Materials and methods: 78 patients were treated with 60 Gy in 30 daily fractions (CF), 116 patients were treated with 69.6 Gy, using 1.2 Gy b.i.d. fractionation (Hfx RT) while 56 patients underwent Hfx RT (67.6 Gy using 1.3 Gy b.i.d. fractioination) with concurrent low-dose daily C, 25 mg/sqm and T, 10 mg/sqm, both given Mondays to Fridays during the RT course, preceded by 30 mg/sqm of T on day 1. In all patients, RT was administered with 6-10 MV photons using linear accelerators. The typical target volume included the primary tumor and ipsilateral hilum with a 2-cm margin (Stage I), while in cases of Stage II patients, it also included ipsilateral mediastnum from the suprasternal notch to a level 6 cm below the carina (upper and middle lobe lesions), or to the diaphragm (lower lobe lesions). Results: The median survival time (MST) for all 250 patients was 27 months and 5 year survival rate was 27%, respectively. When cause specific survival (CSS) was used as an endpoint, the median time was 27 months, while 5-year CSS rate was 32%. The median time to local progression was 32 months while 5-year local progression-free survival rate was 45%. The median time to distant metastasis was not achieved while 5-year distant metastasis-free survival rate was 68%. Survival in patients treated with CF alone were significantly inferior to that obtained with either Hfx RT alone or with Hfx RT/TC (p = 0.0332 and p = 0.0013), with no difference between the two HFX RT regimens (p = 0.1934) (overall, p = 0.0064) MST for the three treatment groups was 20 vs 29 vs 35 months, respectively with 5-year survival being 17% vs 29% vs 36%, respectively. The same was observed using cause-specific survival and local progression free survival as endpoints, but the distant metastasis-free survival was not different between the three groups. Only acute hematological high-grade (> 3) toxicity was more frequent with Hfx RT/TC than with RT alone, other toxicities being similar between the three treatment groups. Conclusion: CF was significantly inferior to either Hfx alone or Hfx/TC, but the latter one carried higher incidence of acute high-grade hematological toxicity.

13.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):98

Endoluminale Brachytherapie bei Lungenkarzinomen – Retrospektive Analyse Pöllinger B.1, Siefert A.1, Kiechle K.1, Haimerl W.1, Stratakis D.2, Dühmke E.1 1 Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany, 2Ludwig-Maximilians-Universität, Medizinische Klinik, Pulmonologie, München, Germany Einleitung: Bei Patienten mit endoluminalem Tumorwachstum bei Lungenkarzinomen leistet die Brachytherapie, kombinierbar mit fast allen anderen Therapieverfahren, einen wertvollen Beitrag in palliativen und auch kurativen Therapieansätzen. Methoden: Zwischen 09/88 und 08/01 unterzogen sich 330 Patienten einem endobronchialen Afterloading, wobei die Brachytherapie fast nie das alleinige Therapieverfahren war. Die Brachytherapie wurde meist ambulant durchgeführt. 291 Patienten (76 Frauen, 215 Männer) konnten nachverfolgt werden. 83 (28,5%) Patienten befanden sich im Stadium IIIB, 127 (43,6) Patienten im Stadium IV, 30 (10,3%) wurden in der Rezidivsituation behandelt. 155 (53,3%) Patienten hatten ein Plattenepithel-Ca., 49 (16,8%) ein Adeno-Ca., 14 (4,8%) ein großzelliges Ca. und 26 (8,9%) ein kleinzelliges Ca. Am Längsten überlebten die 3 (1%) Patienten mit adenoidcystischem Ca., 92 Wochen im Median. 1 Patient mit Plattenepithel-Ca. lebt derzeit noch. Er unterzog sich in der Rezidivsituation einer Radioche-

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motherapie. Das mediane Gesamtüberleben betrug 23 Wochen. Die meisten AL-Applikationen erfolgten mit 54,6% im rechten Hauptbronchus. 13,7% in der Trachea, 12,7% im linken Hauptbronchus. 63 (21,6%) Patienten wurden auch extern bestrahlt, 55 (18,9%) erhielten eine Chemotherapie, 61 (21%) Patienten waren operiert. Die Zusatztherapien hatten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben. 41 Patienten (14,1%) verstarben an einer Blutung. Sie überlebten im Median 21 Wochen, statistisch nicht signifikant unterschiedlich zu Patienten, die an anderen Ursachen verstarben. 87 (29,9%) verstarben an systemischem Progress, 79 (27,1%) an lokaler Progression, 22 (7,6%) Patienten verstarben tumorunabhängig. Bei 61 (21%) ist die Todesursache unbekannt. Die Überlebenszeiten waren weder für die Tumorstadien noch für die unterschiedlichen Histologien, abgesehen von den 3 Patienten mit adenoidcystischem Ca. signifikant unterschiedlich. Von 231 (79,4%) Patienten war der Karnofsky-Performance-Score vor Brachytherapie bekannt. Er betrug über 60% bei 132 Patienten (45,4%), deren medianes Überleben mit 28 versus 17 Wochen (Log-rank p = 0,0382) statistisch signifikant besser war als das Überleben der 99 (34%) Patienten deren KPS unter 60% lag. Von 208 Patienten war der KPS nach Brachytherapie bekannt. 91 (31,3%) Patienten hatten einen KPS von kleiner 60%, 117 (40,2%) einen KPS größer 60%. Diese überlebten mit 34 versus 13 Wochen statistisch signifikant länger. Zusammenfassung: Für die Überlebenszeit, bezogen auf den Zeitpunkt der ersten Brachytherapie, waren weder die zusätzlichen Therapien wie Chemotherapie und externe Strahlentherapie noch die Histologie oder das Tumorstadium statistisch signifikant relevant. Nur für den KarnofskyPerformance-Score konnte eine statistisch signifikante Bedeutung für das Überleben nachgewiesen werden.

13.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):98

Therapiemonitoring mittels PET bei Lungenkarzinomen: Abhängigkeit des Überlebens vom Abfall des SUV Pöllinger B.1, Siefert A.1, Haug A.2, Stratakis D.3, Dühmke E.1 1 Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany, 2Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik für Nuklearmedizin, München, Germany, 3Ludwig-MaximiliansUniversität, Medizinische Klinik, Pulmonologie, München, Germany Einleitung: Die Positronenemisionstomographie (PET) hat bei Lungenkarzinomen eine hohe Aussagegenauigkeit. Im Gegensatz zur CT ist die PET ein bildgebendes Verfahren, mit dem Rückschlüsse auf die biologische Aktivität von Geweben gezogen werden können. Methode: Von 61 Patienten, 47 Männer, 14 Frauen unterzogen sich 49 Patienten einer Radiochemotherapie, 12 Patienten wurden ausschließlich bestrahlt. Die 14 Frauen waren im Median 61 Jahre alt, die 47 Männer 64 Jahre. 5 (8,3%) Patienten litten an einem kleinzelligen Ca, 30 (50%) an einem Plattenepithel-Ca, 14 (25%) an einem Adeno-Ca. Bei 5 (8,3%) Patienten wurde ein großzelliges Ca. diagnostiziert, 5 (8,3%) Patienten hatten andere Histologien. 5(8,3%) Patienten befanden sich im Stadium IB, 3 (4,9%) im Stadium IIB, 11 (18%) Patienten im Stadium IIIA. Bei 35 (55,7%) Patienten wurde ein Stadium IIIB diagnostiziert. 7 (11,5%) Patienten hatten ein Stadium IV. Nach Rücksprache mit den Kollegen der Thoraxchirurgie waren alle Patienten inoperabel. Alle Patienten erhielten im Rahmen der Bestrahlungsplanung vor Strahlentherapie und 6 Wochen nach Strahlentherapie ein PET. Standard-Uptake-Values (SUV) wurden im Bereich des Primärtumors und von Lymphknotenmetastasen vor und nach Strahlentherapie berechnet. Die Strahlentherapie erfolgte ausnahmslos nach computergestützter 3D-Planung mit einem Linearbeschleuniger. Verwendet wurden 15- bzw. 6-MeV-Photonen UHR. Die Gesamtdosis lag bei 60–66 Gy. Ergebnisse: Bezogen auf das Tumorstadium oder die Histologie zeigten sich keine besonderen Überlebensunterschiede. Patienten, deren SUV nach Therapie im Vergleich zu vor Therapie um mindestens 25% abnahmen, zeigten einen deutlichen Trend zu besserem Überleben mit 84 (Mittelwert 111) versus 52 (Mittelwert 63) Wochen im Median (p = 0.08). Schlussfolgerung: Patienten deren SUV sich als Maß für die biologische Aktivität von Geweben nach Therapie im Vergleich zu vor Therapie um mindestens 25% verringert hatten, zeigten einen deutlichen Trend zu längerem Überleben. Möglicherweise werden diese Ergebnisse bei einer größeren Patientenzahl Signifikanzniveau erreichen.

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13. Bronchialkarzinome

13.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):99

Ergebnisse der simultanen Radiochemotherapie mit Cisplatin und Irinotecan bei Patienten mit lokal begrenztem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom Semrau S.1, Klautke G.1, Fietkau R.1 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Rostock, Germany Fragestellung: Retrospektive Auswertung zur Durchführbarkeit und Effektivität der simultanen Radio-Chemotherapie mit CPT-11 und Cisplatin beim lokal limitierten NSCLC. Methodik: Von 11/1998 bis 5/2006 wurden 60 Patienten (7 Frauen, 53 Männer, medianes Alter 61 Jahren ± 8 Jahre) in den Stadien I/II (n = 8; 13%), IIIa (n = 10; 17%) und IIIb (n = 42; 70%) einer simultanen Radio-Chemotherapie mit 2 Zyklen Cisplatin 20 mg/m², d1–5, und Irinotecan 40 mg/m², d1, 8, 15, 22, q 28 zusammen mit einer konventionell fraktionierten Strahlentherapie mit einer Zieldosis von 50,4 Gy als präoperative Therapie (n = 8) rsp. 63 Gy als definitive Therapie (n = 52) behandelt. Ergebnis: Eine mediane Strahlentherapiedosis für die neoadjuvant behandelten Patienten von 50,4 Gy ±0,4 Gy und 63 Gy ± 11,4 Gy für die definitiv therapierten Patienten konnte erreicht werden. Die kumulative Cisplatindosis pro Patient betrug 160 mg/m² (d.h. 8 Gaben; ± 46 mg/m2) und von Irinotecan 160 mg/m2 (d.h. 4 Gaben; ± 54 mg/m2). Sieben/60 (12%) starben unter bzw. bis 30 Tage nach der Therapie (Pneumonie 2×, Myokardinfarkt 1×, Apoplex 1×, Lungenembolie 1×, SAB 1×, Tumorprogress 1×). Die Rate der Infektionen Grad III betrug 18/55 (33%) und Grad IV 5/55 (9%), keine Angaben (k.A.) 5/60. Leukozytopenie Grad III: 20/56 (36%), Grad IV: 4/56 (7%), k.A.:4/60; Thrombozytopenie Grad III: 8/55 (15%), Grad IV: 3/55 (5%), k.A.: 5/60., transfusionsbedürftige Anämie (Hb: < 6 mmol/l): 17/54 (31%), k.A.:6/60, Pneumonitis Grad III: 2/54 (4%), Grad IV: keine, k.A.: 6/60; Oesophagitis: Grad III: 7/54 (13%), Grad IV: keine, k.A.: 6/60. Die Ansprechrate konnte bei 49/60 ermittelt werden. Diese lag bei 63% und resultierte aus 11/49 kompletten Remissionen (22%) und 20/49 partiellen Remissionen (41%). Stabile Erkrankung: 13/49 (26%), Tumorprogression: 5/49 (8%). Bis zum Stichtag der Auswertung am 1.1.2007 sind nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,5 Monaten (± 9,7 Monate) 51/60 Patienten (85 %) verstorben. Die mediane Überlebenszeit und die kumulativen Überlebensraten aller 60 Patienten nach 1 rsp. 3 und 5 Jahren betrugen 10,0 Monate (± 1,4 Monate) rsp. 39,8% (± 6,3%), 17,6% (± 5,1%) und 13,0% (± 4,7%). Signifikanten Einfluss auf das Überleben aller nicht peritherpeutisch verstorbenen 53 Patienten hatte der Nodalstatus (p = 0,007); ohne Einfluss blieben die Therapieentscheidung (neoadjuvant vs. definitiv, p = 0,90) T-Status (p = 0,27), Histologie (p = 0,32), das Alter (p = 0,076;
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Schmerzen und Schmerzwahrnehmung in der strahlentherapeutischen Routine van Oorschot B.1, Flentje M.1 1 Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Verschiedene Untersuchungen belegen, dass zwischen 33% und 88% der Tumorpatienten im Verlauf ihrer Erkrankung Schmerzen haben. Uns interessierten die Prävalenz von Schmerzen und deren Ursachen bei Strahlentherapiepatienten. Methodik: 11/06 und 1/07 wurde im Abstand von 10 Wochen der Selbsteinschätzungsbogen ausgewertet, den in Würzburg alle Tumorpatienten routinemäßig vor dem Erstgespräch erhalten. Neben Angaben zu Vorerkrankungen, Komorbiditäten und Medikamenten besteht die Möglichkeit, Schmerzen auf einer 10er-Skala (0 = keine Schmerzen, 10 = unerträgliche Schmerzen) einzuschätzen. Für die Auswertung wurden die Skalenwerte 1–2 zu „leichte Schmerzen“, die Werte 3–5 zu „mittelstarken Schmerzen“ und die Werte 6–10 zu „starken Schmerzen“ zusammengefasst. Die Schmerzursache wurde einem Textfeld für freie Nennungen und die Arzt-

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einschätzung dem Anamneseblatt entnommen. Für die statistischen Analysen (Kreuztabellen) wurde das Signifikanzniveau auf p < 0.05 festgelegt. Ergebnis: 333 Patientenakten standen zur Auswertung zur Verfügung (bestrahlte Patienten: 271, 85,9%). 206 Akten enthielten den Selbsterfassungsbogen (76,0%). 45,5% der Patienten (n = 106) nutzten die Schmerzskala. 20 Patienten hatten keine Schmerzen (18,8%), 25 Patienten gaben leichte Schmerzen an (23,5%), 45 gaben mittelstarke Schmerzen an (42,4%) und 16 Patienten gaben starke Schmerzen (15,0%) an. 16 Patienten litten unter tumorbedingten Schmerzen (21,6%), 20 Patienten unter therapiebedingten Schmerzen (z.B. postoperativ, 27,0%) und 26 Patienten unter tumorunabhängigen Schmerzen (z.B. degenerative Erkrankungen, 35,1%). 12 Patienten machten zur Schmerzursache keine Angabe. Bei tumor- oder metastasenbedingten Schmerzen gab es bei 10 Patienten eine Übereinstimmung in der Einschätzung von Patient und Arzt (62,5%), bei 4 Patienten unterschätzte der Arzt die Schmerzen (25,0%) und bei 2 Patienten gab es im Anamnesebogen keine ärztliche Aussage zu Schmerzen (12,5%). Bei den therapiebedingten Schmerzen gab es in vier Fällen eine Übereinstimmung in der Einschätzung (20,0%), bei drei Patienten unterschätzte der Arzt die Schmerzen (15%) und bei 13 Patienten fehlten in der ärztlichen Anamnese Aussagen zu Schmerzen (65,0%). Bei 24 Patienten wurden die tumorunabhängigen Schmerzen in der ärztlichen Anamnese nicht erfasst (92%), bei einem Patienten fand sich eine Übereinstimmung und einmal unterschätzte der Arzt die Schmerzen des Patienten. Bei tumorbedingten Schmerzen stimmte die ärztlich dokumentierte Schmerzintensität signifikant häufiger mit der Selbsteinschätzung des Patienten überein als bei therapiebedingten oder tumorunabhängigen Schmerzen (p = .0003). Schlussfolgerungen: Eine Selbsteinschätzung in der Routine ist möglich und angesichts der Häufigkeit von Schmerzen vor Therapiebeginn weiter empfehlenswert. Zur Erleichterung der Nutzung durch den Arzt soll der Selbsteinschätzungsbogen präzisiert und übersichtlicher gestaltet werden.

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Hypofraktionierte Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (h-ESRT) von NSCLC-Stadium T 1–2 N0 Zimmermann F.1, Papachristofilou A.1, Geinitz H.1, Schill S.1, Thamm R.1, Schratzenstaller U.1, Molls M.1 1 Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany Fragestellung: Ermittelung der lokalen Tumorkontrolle und des Überlebens nach h-ESRT von NSCLC-Stadium T 1–2 N0 M0. Methodik: Zwischen Dezember 2000 und Oktober 2006 erhielten 81 Pat. (median 73 (53-92) Jahre) mit NSCLC Stadium I (Primär- oder Zweitkarzinom) eine alleinige, kurativ intendierte h-ESRT (23 Frauen, 58 Männer; T-Stadium: 22 T1, 59 T2). Es bestand eine funktionelle Inoperabilität (schwere COPD (FEV 1 median 59 (18–118) %; VK median 73 (29–129) %; pO2 63 (44–86) mmHg) bzw. chronische Herzinsuffizienz; ECOG 0–2; Gesamtdosis median 37,5 (24–45) Gy in PTV-umschließender 60% Isodose; 3–5 Fraktionen; mediane Nachbeobachtung der Patienten 18 (2–58) Monate). Die Immobilisation erfolgte mit Vakuummatte und Unterdruckfolie (Fa. Medical Intelligence). Das durch die 60%-Isodose umschlossene Planungsvolumen enthielt den im Lungenfenster sichtbaren Tumor bzw. bei Atelektase den mittels FDG-PET bestimmten Primärtumor, plus einen mittels sequentieller CT und ggf. Durchleuchtung bestimmten Sicherheitssaum für Lagerungsungenauigkeiten (3–12 mm) und Atemexkursionen (6–22 mm). Das PTV betrug 91 (19–269) ccm. Lk- und Fernmetastasen wurden mittels Schädel-, Thorax- und Oberbauch-CT sowie FDG-PET ausgeschlossen. Ergebnis: Es traten 7 (15%) lokale Rezidive (nach 7, 8, 10, 13, 16, 17, 18 Monaten) auf – bei einer lokalen Tumorkontrolle von 95%, 85%, 85% und 85 % nach 1, 2, 3 bzw. 4 Jahren. Rezidive in den regionalen (hilären bzw. mediastinalen) Lymphknoten traten bei 14% der Patienten auf, resultierend in einer regionalen Tumorkontrolle von 92%, 90%, 86% und 86% nach 1, 2, 3 bzw. 4 Jahren. Während der Nachbeobachtung verstarben 24 Pat., davon 10 Pat. an der Tumorerkrankung (33%; davon nur 2 Pat. an der lokalen Progression). Das krankheitsspezifische Überleben beträgt 96%, 85%, 78% bzw. 67% nach 1, 2, 3 und 4 Jahren. 14 Pat. starben an Begleiterkrankungen. Das Gesamtüberleben beträgt 42% nach 4 Jahren. Schlussfolgerung: Die SRT ist bei funktionell inoperablen Patienten mit NSCLC Stadium I mit hohen lokalen Tumorkontrollen eine kurative The-

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rapieoption und sollte allen funktionell inoperablen Patienten angeboten werden. Im Vordergrund der tumorbedingten Todesursache steht die hämatogene Metastasierung, so dass der Einsatz einer adjuvanten systemischen Chemotherapie bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand empfohlen wird.

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Zusätzliches FDG-PET/CT in Woche 5–6 während Strahlentherapie bei Patienten mit nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom als Grundlage der Planung einer Dosiseskalation? Zips D.1, Gillham C.1, Pönisch F.1, Enghardt W.1, Evers C.1, Abolmaali N.1, Zöphel K.2, Appold S.1, Hölscher T.1, Steinbach J.3, Kotzerke J.2, Herrmann T.1, Baumann M.1 1 Medizinische Fakultät und Uniklinikum C.G. Carus der TU Dresden, Klinik für Strahlentherapie und OncoRay Zentrum für Strahlenforschung in der Onkologie, Dresden, Germany, 2Medizinische Fakultät und Uniklinik C.G. Carus, TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Dresden, Germany, 3Forschungszentrum Dresden-Rossendorf, Institut für Radiopharmazie, Dresden, Germany Hintergrund: Die Eskalation der Strahlendosis von 66 Gy auf 78–80 Gy bei der Behandlung des Bronchialkarzinoms ist durch die zu erwartende Normalgewebstoxizität an Lunge, Rückenmark und Ösophagus limitiert. In der vorliegenden Untersuchung wurde prospektiv geprüft, ob mittels FDG-PET/CT während fraktionierter Bestrahlung eine Reduktion des Tumorvolumens detektierbar ist und dies zu einer Verkleinerung des Zielvolumens für die Eskalation der Dosis > 66 Gy führt. Patienten und Methodik: 10 Patienten mit inoperablem, nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom wurden in Bestrahlungsposition vor und wiederholt während fraktionierter Bestrahlung (2 Gy/Fraktion, 5 Fraktionen/ Woche) mittels FDG-PET/CT (Biograph 16) untersucht. Die Konturierung des GTV im CT (Tumor, Lymphknoten > 1 cm) und des GTV in der PET (visuell) erfolgte durch einen Strahlentherapeuten (GC). Die Konturen wurden durch einen erfahrenen diagnostischen Radiologen (AN) bzw. Nuklearmediziner (ZK) überprüft. Aus den GTV CT und PET wurde ein gemeinsames GTV PET/CT generiert und durch Extension um 1 cm das PTV ermittelt. Das Mediastinum wurde nicht elektiv in das klinische Zielvolumen einbezogen. Es erfolgte keine Bewegungskorrektur. In der vorliegenden Untersuchung wurden die verschiedenen Volumina (GTV CT, GTV PET, GTV PET/CT, PTV) vor Strahlentherapie mit den Volumina nach 50–60 Gy verglichen. Ergebnisse: Vor Beginn der Bestrahlung betrug das mittlere PTV 419 mm3 (Bereich 138 mm³ bis 1193 mm3). Nach 50–60 Gy wurden eine mittlere Reduktion des GTV CT um 21% (Bereich 6% bis 38%), des GTV PET um 46% (-3% bis 100%) und des GTV PET/CT um 30% (9% bis 49%) ermittelt. In allen Patienten konnte eine Reduktion des PTV festgestellt werden. Die mittlere Abnahme des PTV betrug 21% (4%–51%). Schlussfolgerung: Die Ergebnisse legen nahe, dass eine FDG-PET/CT im Verlauf der Strahlentherapie eine Reduktion des PTV im Rahmen einer Dosiseskalation erlauben könnte. Derzeit werden weitere Patienten untersucht und am vorhandenen Datensatz Bestrahlungsplanungen zum Vergleich der Dosis-Volumen-Histogramme durchgeführt. Gefördert durch das BMBF (03ZIK042)

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Preclinical evaluation of a new peptide with affinity for breast cancer cells, identified through phage display technology Askoxylakis V.1, Mier W.2, Haberkorn U.3, Debus J.1 1 Universitätsklinikum Heidelberg, Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 2Universitätsklinikum Heidelberg, Radiopharmazie, Heidelberg, Germany, 3Universitätsklinikum Heidelberg, Nuklearmedizin, Heidelberg, Germany Aim: There is increasing interest in the identification of new molecular addresses for tumor targeting and peptide receptor radiation therapy.

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Among the avenues pursued to achieve this goal, phage display approaches have shown great potential for isolating new tumor affine peptides. A new peptide with affinity for breast cancer cells is the p160 peptide (VPWMEPAYQRFL) (1). In order to characterize its binding properties and improve its metabolic stability we investigated different fragments of p160 both in vitro and in vivo. Methods: All compounds were obtained by solid-phase peptide synthesis and radiolabelled with iodine-125 or iodine-131 using the chloramine-T method. For the in vitro binding experiments the radioligand was incubated with breast cancer MDA-MB 435 and MCF 7 cells for 1 h at 37 °C. Human umbilical vein endothelial cells (HUVEC) were used as negative control cell line. To determine specific versus non-specific binding the unlabelled p160 peptide was used as competitor at various concentrations. In vivo biodistribution of the compounds was performed on female Balb/c nu/nu mice, carrying subcutaneously transplanted breast cancer MDAMB 435 tumors. Results: In vitro binding experiments indicated an up to 90% competition of the binding of iodine-125-p160 through the unlabelled p160 peptide at a concentration of 10–4 M. Performing the binding experiments on human umbilical vein endothelial cells (HUVEC), the binding capacity was found to be lower, supporting the hypothesis of a specific uptake of the peptide. In vivo biodistribution studies of iodine-131-p160 revealed a higher uptake in tumor than in most of the organs except for a higher accumulation in the kidneys. From all derivatives tested the peptide beta-Ala-p160-8-2 (WMEP(beta-Ala)YQR showed a more than 2-fold increased binding capacity to the target cells when compared to native p160. Conclusions: The results of the evaluation of the peptide p160 revealed that the binding of the peptide on the breast cancer cells MDA-MB 435 and MCF 7 could be mediated through a specific receptor, whereas the organ distribution in tumor bearing mice showed a selective binding to the tissue of interest which is favourable for cancer treatment. Among different fragments and derivatives of p160 the peptide beta-Ala-p160-8-2 seems to have advantageous properties, that make it a promising candidate for the development of a new carrier molecule, which can be used as carrier for tumor imaging, intracellular delivery of radionuclides or potent chemotherapeutical drugs and peptide receptor radiation therapy. (1) Askoxylakis V, Zitzmann S, Mier W, Graham K, Krämer S, von Wegner F, Fink RH, Schwab M, Eisenhut M, Haberkorn U: Preclinical evaluation of the breast cancer cell-binding peptide p160. Clin Cancer Res.2005 Sep 15; 11(18):6705–12.

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Beeinflusst die Fluenzerweiterung tangentialer IMRTBestrahlungsfelder an der Hautoberfläche die Hauttoxizität? – Untersuchung an 150 Patientinnen mit einem Mammakarzinom Buchali A.1, Sidow D.1, Schebesch C.1, Huhnt W.1, Blank E.1 1 Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Radioonkologie, Neuruppin, Germany Ziel: Die hohe Konformalität tangentialer Bestrahlungsfelder in der IMRT Bestrahlung kann das PTV an der Mammaoberfläche durch intrafraktionäre Atembewegungen oder ein unter Bestrahlung auftretendes Ödem kompromittieren. Durch die Erweiterung der Fluenz der tangentialen Bestrahlungsfelder (manuell oder mittels kommerziell verfügbarem „skin flash tool“) auf der Seite der Hautoberfläche kann dieser Fehler vermieden werden. Die Hauttoxizität von 150 Mammakarzinompatientinnen mit einer IMRT-Bestrahlung wurde in Abhängigkeit von einer manuellen Fluenzerweiterung der tangentialen Bestrahlungsfelder evaluiert. Als Nebenuntersuchung wurde die Hauttoxizität in Abhängigkeit von der Mitbestrahlung regionärer Lymphabflüsse ausgewertet. Methodik: 157 Mammae wurden bei 150 Patientinnen bestrahlt. 86 Mammae wurden ohne Fluenzerweiterung (oFE) und 71 Mammae mit Fluenzerweiterung (mFE) bestrahlt. Die Toxizität der Haut wurde wöchentlich am Freitag und bei Bestrahlungsabschluss untersucht. Statistik: MannWhitney-U-Test. Ergebnisse: Ein Erythem I° und II° war bei Bestrahlungsabschluss bei 60,5% bzw. 18,4% der Frauen oFE und 64,2% bzw. 16,4% (n.s.) der Frauen mFE nachweisbar. Keine Hautreaktion hatten 21,1% der Frauen oFE und 19,4% der Frauen mFE. Eine Pigmentierung war bei 22,4% der Frauen oFE und 26,9% (n.s.) der Frauen mFE nachweisbar. Trockene und feuchte Epitheliolysen waren bei Bestrahlungsabschluss ebenfalls in bei-

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den Gruppen gleichverteilt: 6,6% (oFE) vs. 4,5% (mFE) (n.s.) sowie 7,9% (oFE) vs. 13,4% (mFE) (p = 0.3: n.s.). Unabhängig von der Fluenzerweiterung hatte die Mitbestrahlung der Lymphabflüsse ebenfalls keinen Einfluss auf die Hauttoxizität: Erythem I° und II°: 82,2% (ohne Axilla) vs. 75,5% (mit Axilla) (n.s.); 76,9% (ohne Supra) vs. 80,6% (mit Supra) (n.s.). Schlussfolgerungen: Die Fluenz tangentialer IMRT-Mammabestrahlungsfelder kann zur sicheren Erfassung des Zielvolumens an der Hautoberfläche in der täglichen Bestrahlung erweitert werden, ohne dass erhöhte Akuttoxizitäten auftreten.

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Die Nachbestrahlung der Brust ist nicht nur das schonendste, sondern auch eines der effektivsten Verfahren in der Behandlung von Brustkrebs: Eine Bewertung der aktuellen Meta-Analysen Dunst J.1, Sautter-Bihl M.-L.2, Souchon R.3, Feyer P.4, Budach W.5, Harms W.6, Wenz F.7, Haase W.8, Sauer R.9, für die DEGRO-Organgruppe Mammakarzinom 1 Universität zu Lübeck, Lübeck, Germany, 2Städtisches Klinikum, Karlsruhe, Germany, 3Allgemeines Krankenhaus, Hagen, Germany, 4Vivantes Klinikum Neuköln, Berlin, Germany, 5Universitätsklinik, Düsseldorf, Germany, 6Universitätsklinik, Heidelberg, Germany, 7Universitätsklinikum, Mannheim, Germany, 8St.Vincentius-Krankenhaus, Karlsruhe, Germany, 9Universitätsklinik, Erlangen, Germany Fragestellung: Die Nachbestrahlung nach brusterhaltender Operation wurde lange Zeit als hinsichtlich der Lebenserwatung unwichtig und verzichtbar, möglicherweise gar nachteilig angesehen. Mittlerweile haben die neuesten Analysen der Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) einen signifikanten Überlebensvorteil durch die Nachbestrahlung belegt. Methodik: Anhand der Daten der Meta-Analysen und statistischer Programme (adjuvant.online) wurden die Effekte der Strahlentherapie, der Hormontherapie und der Chemotherapie für unterschiedliche klinische Situationen ermittelt. Ergebnisse: Für eine große Zahl von Patientinnen mit brusterhaltender Therapie ist die Nachbestrahlung der Brust eine der wichtigsten Maßnahmen zur Verbesserung der Prognose. Zum Beispiel betragen die absoluten Verbesserungen der 10-Jahres-Überlebensrate bei einer ca. 62-jährigen Patientin (Altersdurchschnitt der Mammakarzinom-Patientinnen in Deutschland) mit einem hormonrezeptorpositiven Tumor der Kategorie pT1c pN1 durch Hormontherapie ca. 5,0%, durch zusätzliche anthrazyklinhaltige Chemotherapie weitere 2,5% und durch die Strahlentherapie der Brust etwa 5%. Bei einer pN0-Situation betragen diese Werte 2,4%, 1,2% und ca. 1,5%. Für manche Subgruppen ist die Strahlentherapie sogar die wichtigste Maßnahme zur Verbesserung des Überlebens (pN+, hormonrezeptornegativ, > 70 Jahre). Bezüglich der Nebenwirkungen ist die Brust-Bestrahlung schonender als alle anderen in der Therapie des Mammakarzinoms eingesetzten Verfahren. Schlussfolgerungen: Für postmenopausale Patientinnen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren ist die Strahlentherapie der Brust nach BET für praktisch alle Szenarien wichtiger als die Chemotherapie. Sie verursacht weniger Nebenwirkungen als Operation, Chemotherapie oder selbst die Hormontherapie. Diese Fakten sollten in interdisziplinären Diskussionen und bei der Beratung von Patientinnen besonders betont werden.

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Kombinierte Bestrahlung mit Photonen und Elektronen in der Parasternalregion: Überlegung zur Abwägung der Dosisanteile Günther G.1, Köhler A.1, Pambor C.1, Gademann G.1 1 Uniklinik Magdeburg, Strahlentherapie, Magdeburg, Germany Problematik: Die brusterhaltende Therapie (BET) des Mammakarzinoms erfordert immer die Bestrahlung des Restdrüsengewebes und bei ausgedehntem axillären Lymphknotenbefall auch die Bestrahlung der Mammaria-interna-Lymphknoten. Üblicherweise erfolg die Bestrahlung der Mamma über tangentiale Felder, in sog. Zangentechnik. Eine in jeder Hin-

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sicht optimale Technik für die Einbeziehung der parasternalen Lymphknoten gibt es nicht. Methodik: In exemplarischen Fällen wurden verschiedene Bestrahlungsvarianten ausführlich unter Berücksichtigung maximaler Lungenschonung und eines homogenen Dosisverlaufs bei minimaler Hautbelastung betrachtet. Ergebnis: Im einfachsten Fall lassen sich die tangentialen Felder so anpassen, dass das zusätzliche Zielvolumen der parasternalen Lymphknoten einbezogen wird und sich der Dosisverlauf nur geringfügig tiefer in das Risikoorgan verlagert. Bei zu ausgedehntem Schnittvolumen der Lunge wurde klassisch ein Elektronenfeld in Abstandstechnik ergänzt, welches separat die Mammaria-interna-Lympknoten erfasst und dessen Dosis in der Tiefe steil abfällt. Nachteilig ist hierbei der entstehende inhomogene Dosisverlauf zwischen dem Sternalfeld und den tangentialen Feldern, der eine Unter- bzw. Überdosierung im Zielvolumen zur Folge hat. Ferner führt die der Elektronenstrahlung eigene höhere Hautbelastung zu Spätschäden im Sinne von Hyperpigmentation und teils ausgeprägten Teleangiektasien. Eine Alternative dazu ist die Bestrahlung des parasternalen Lympknoten in Mixed-beam-Technik mit Elektronen und Photonen, wobei die Gesamtdosis aufgeteilt wird. Dies geht bei zunehmendem Photonenanteil immer mit der Abnahme der inhomogenen Dosisverteilung einher, aber auch mit einer anwachsenden Lungen und ggf. Herzbelastung, weshalb es hierbei stets einer konsequenten Abwägung der Bestrahlungsanteile bedarf. Schlussfolgerung: Aus der Betrachtung ergibt sich, dass zunächst jede Bestrahlungsvariante in Erwägung zu ziehen ist und letztendlich fallspezifisch betreffs einer maximalen Lungenschonung sowie eines homogenen Dosisverlaufs bei minimaler Hautbelastung entschieden werden muss. Im Mittel jedoch bietet sich ohne Frage eine Mischtechnik aus Photonen und Elektronen für die Bestrahlung der Parasternalregion an.

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Simplified intensity modulated radiation therapy for the breast Doneva M.1, Heidorn S.-C.1, Rühmann A.2, Wilborn K.2, Poppe B.1 1 Pius Hospital Oldenburg, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie & Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, Institut für Physik, Oldenburg, Germany, 2Pius Hospital Oldenburg, Klinik für Strahlentherapie und internistische Onkologie, Oldenburg, Germany Introduction: Treatment of the whole breast using a tangential field technique with additional hard or software wedges is standard within all radiotherapy departments. Several different forward planned IMRT techniques have been reported in order to improve the homogeneity within the planning target volume (PTV) [1, 2]. In this work the technique used for four years in the PIUS hospital will be described. Planning Procedure: The breast can be considered as consisting of two parts with increasing thickness separated by the plane passing through the isocenter normal to the central axis of the tangential field. A further simplification is made, considering the problem only in two dimensions along the plane passing through the isocenter. The proposed technique gives a calculation rule for determining the beam weights of multiple overlapping fields in order to compensate the dose inhomogeneity caused by the breast shape and to achieve a uniform dose distribution along the separation line. The desired dose distribution on the surface is achieved by using multiple overlapping fields with weighting factors g1, g2,…,gN calculated by a linear system of equations taking into consideration the attenuation coefficient µ. Results: We will use the described calculation rule for the design of 4–6 tangential fields and show that the achieved dose distribution has major advantages over conventional two-field wedge techniques concerning the homogeneity and maximum dose that occur in the breast. Conclusion: The proposed technique is very simple and time efficient. For the last four years more than 1000 patients have been treated using the proposed intensity modulated method. A standard set for the weights has been obtained with the experience which gives a good starting point for the planning and the weights can be further adjusted individually. Furthermore the technique allows a much better dose homogenisation even in difficult geometries than it is achievable by using wedges only. References: [1] P.M. Evans, E.M. Donovan, et al. The delivery of intensity modulated radiotherapy to the breast using multiple static fields. Radiotherapy and Oncology 57(2000)79–89.

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[2] Chen-Shou Chui Linda Hong, Margie Hunt. A simplified intensity modulated radiation therapy technique for the breast. Med Phys 29 (2002), 522–528.

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Bestrahlung der „Restbrust“ nach brusterhaltender Therapie (BET) des Mammakarzinoms: „forward“ geplante IMRT zur Dosishomogenisierung Kiesling E.1, Härtl P.1, Bogner L.1, Kölbl O.1 1 Klinikum der Universität Regensburg, Klinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany Ziel: Nach BET gehört die Ganzbrustbestrahlung zur Reduktion des Lokalrezidivrisikos zum Standard. Aufgrund des in 2 Ebenen sich in der Regel deutlich ändernden Brustdurchmessers lässt sich eine homogene Dosisverteilung alleine durch Verwendung von Keilfiltern nicht erreichen. Vorgestellt wird eine Methode, mittels der lokale Dosiserhöhungen, welche die Akutreaktionen im Bereich der Haut wie z.B. Epitheliolysen bestimmen, reduziert werden können. Methoden: In einer retrospektiven Planungsstudie wurden je 5 Patienten mit großvolumigen Brüsten (Gruppe D = BH-Körbchengröße D) und kleinen Brüsten (Gruppe A = BH-Körbchengröße A) analysiert. Im Bestrahlungsplanungssystem (Oncentra Masterplan Vers.1.5, Fa. Nucletron) definierte der Arzt ein die „Restbrust“ umfassendes Planungszielvolumen. Gegenübergestellt wurden 2 Bestrahlungstechniken. Die konventionelle Technik (KT) bestand aus einer 2-Felder-Tangente mit Keilfiltern. Die optimierte Technik (OT) bestand aus diesen Tangentenfeldern und zusätzlichem „Aufsättigungsfeld“ (AF) von medial und/oder lateral. Die Lage, Größe und Wichtung dieser AF wurde individuell festgelegt. Die Bestrahlungsplanung wurde für eine 6-MV-Photenbestrahlung durchgeführt, normiert wurde nach ICRU 50. Ausgewertet wurden die Dosis-Volumen-Histogramme. Ergebnisse: Das PTV der Gruppe D lag bei 1545 cm3 (Range 932–2753 cm3), das der Gruppe A bei 466 cm3 (Range 292–616)(p < 0,05). Die mediane Dosis im PTV bei Gruppe D betrug für die TK 101,8%, für die OT 101,3% (p < 0.05). Die maximale Dosis im PTV war für TK 111,5%, für OT 109,1% (p < 0,05). Durch OT konnte das Volumen, welches mit mehr als 107% der Dosis bestrahlt worden wäre, im Vergleich zu KT halbiert werden (8,60 cm3 vs. 3,69 cm3; p < 0.05). Für die Gruppe A unterschied sich die mediane Dosis bei KT und OT nicht. Das Dosismaximum ließ sich jedoch von 109,1% auf 108,2% reduzieren. Ebenso wurde das Volumen, welches mit mehr als 107% der Dosis bestrahlt worden wäre, von 6,7 cm3 auf 2,9 cm3 reduzieren (p < 0.05). Schlussfolgerung: In der adjuvanten Therapie des brusterhaltend operierten Mammakarzinom gehört die Ganzbrustbestrahlung zur Reduktion des Lokalrezidivrisiko zum Standard. Mögliche kosmetische Einschränkungen durch postradiogene Veränderungen in Hautarealen mit Dosismaxima > 107% sollten vermieden werden. Dies gelingt bereits durch eine zeitlich wenig aufwendige Optimierung der Tangentenbestrahlung durch ein bis zwei zusätzliche Aufsättigungsfelder im Sinne einer vorwärts geplanten IMRT.

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Langzeitergebnisse nach brusterhaltender Therapie des Mammakarzinoms: Vergleich der Risikofaktoren für lokales Rezidivwachstum und tumorbedingte Mortalität Knauerhase H.1, Papuga C.1, Gerber B.2, Fietkau R.1 1 Universität Rostock, Klinik für Strahlentherapie, Rostock, Germany, 2 Universität Rostock, Frauenklinik, Rostock, Germany Fragestellung: Seit Einführung der BET des Mammakarzinoms müssen Faktoren, die das Lokalrezidivrisiko beeinflussen, neu definiert werden. An einem homogenen Patientengut mit langer Nachbeobachtung sollten Prädiktions- und Prognosefaktoren für die lokale Kontrolle und das tumorspezifische Überleben verglichen werden. Methodik: Geprüft wurden die Daten von 263 Patientinnen mit 268 Mammakarzinomen, die in den Jahren 1990 bis 1994 nach brusterhaltender Operation wegen eines invasiven Mammakarzinoms in Rostock adjuvant bestrahlt worden waren. 49,5% der Patientinnen waren dem Stadium I,

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36,5% dem Stadium IIA und 14% dem Stadium IIB zugeordnet bei einem medianen Alter bei Operation von 53 Jahren. Operativ war in Kombination mit einer Lymphknotendissektion entweder eine Quadrantenresektion oder eine erweiterte Tumorresektion erfolgt. Anschließend erhielten die Patientinnen eine Telekobalttherapie mit 45–48 Gy (80%). Die Boostbestrahlung des Tumorbettes erfolgte bei 173 Patientinnen als Elektronenboost (6–14 Gy), bei 75 Patientinnen als interstitieller Boost (HDR 8–12 Gy) und bei 8 Patientinnen am Halbtiefengerät (7,5–9 Gy). 12 Patientinnen erhielten aus verschiedenen Gründen keine Boostbestrahlung. Eine adjuvante Chemotherapie wurde bei Patientinnen mit axillären Lymphknotenmetastasen und bei Rezeptornegativität, eine adjuvante Hormontherapie bei Rezeptorpositivität und postmenopausal durchgeführt. Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 91 Monate (2–200 Monate). Ergebnisse: Die nach Kaplan-Meier errechnete lokale Kontrollrate beträgt nach 5 und 10 Jahren 95,9% und 90%. Das tumorspezifische Überleben für diese Zeitpunkte wird mit 90,1% und 81,4% errechnet. Nach univariater Analyse entwickelten sich in unserem Patientengut häufiger Lokalrezidive bei rezeptornegativen Tumoren (p = 0,013), bei Tumorlokalisation in den inneren Quadranten (p = 0,021), nach Elektronenboost versus interstitiellem Boost (p = 0,026) und nach verlängertem Intervall zwischen Operation und Strahlentherapie (p = 0,007). Nach multivariater Analyse sind der Rezeptorstatus (p=0,018) und die Boostform (p = 0,029) unabhängige Faktoren. Das tumorspezifische Überleben hingegen zeigt nach univariater Analyse Unterschiede in Abhängigkeit vom Stadium (p < 0,0001), vom Lymphknotenstatus (p < 0,0001) und vom histopathologischen Grading (p = 0,003). Nach multivariatem Vergleich verbleiben Lymphknotenstatus (p = 0,001) und Grading (p = 0,015) als unabhängige Faktoren. Schlussfolgerung: Die klassischen Prognosefaktoren des Mammakarzinoms (Stadium, Lymphknotenstatus und Grading), die zur Indikationsstellung der Strahlentherapie nach Mastektomie herangezogen werden, sind nur unzureichend geeignet, das Risiko eines lokalen Rezidivs nach brusterhaltender Therapie vorauszusagen.

14.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):102

Vergleich zweier Betrahlungstechniken in der adjuvanten Behandlung des brusterhaltend operierten Mamma-CA: Experimentelle Messungen am Alderson-Phantom Ludwig V.1, Schwab F.1, Guckenberger M.1, Krieger T.1, Flentje M.1 1 Universität Würzburg, Strahlentherapie, Würzburg, Germany Fragestellung: Standard in der adjuvaten Bestrahlung des Mamma-CA nach brusterhaltender Therapie ist eine Technik mit tangentialen Gegenfeldern: unterschiedliche Gewebsdicken werden dabei durch Keile kompensiert. Der Einsatz von Keilen resultiert aber in einer erhöhten Anzahl an Monitorunits (MU) verbunden mit dem Risiko von erhöhten Streudosen im Normalgewebe. In dieser Studie vergleichen wir daher zwei Techniken für die adjuvante Bestrahlung des Mamma-CA: tangentiale Keilfiltertechnik (KT) versus segmentierte Felder ohne Keilfilter (Segmenttechnik ST). Der Einfluss der Bestrahlungstechnik auf die Dosisverteilung im Zielvolumen (ZV) und auf die Streudosis außerhalb des ZV wurde untersucht. Methodik: Die Bestrahlungspläne von 20 Patientinnen mit unilateralem Mamma-CA wurden retrospektiv am Bestrahlungsplanungssystem (BPS) Pinnacle ausgewertet. Für alle Patientinnen wurden je ein Bestrahlungsplan mit Keilfiltern und ein Plan mit segmentierten Feldern im BPS erstellt. Bei den Segmentplänen wurden pro Bestrahlungsfeld ein bis maximal zwei Segmente erstellt. Die Pläne (KT und ST) von 5 Patientinnen wurden am Alderson-Phantom bestrahlt. Gemessen wurde die Dosis im PTV, in der kontralateralen Brust, in der ipsi- und kontralateralen Lunge, dem Herzen, der Schilddrüse und in den Gonaden. Die Messonden (MOSFET-Sonden oder Ionisationskammern) wurden an jeweils einem organtypischen Punkt lokalisiert. Ergebnis: Die Dosisverteilung im PTV war nicht verschieden zwischen KT und ST. Die Dosis in der kontralateralen Mamma betrug in der KT 7,3 cGy ± 2,1 cGy und 4,7 cGy ± 1,9 cGy bei Verwendung der ST, p < 0,01. Ähnliche Ergebnisse wurden für die Dosen in der Lunge und im Herz gemessen: die ST resultiert in signifikant niedrigeren Streudosen als die KT (Lunge kontralateral: ST 3,9 cGy ± 1,0 cGy, KT 6,0 cGy ± 1,3 cGy; Herz bei rechtsseitiger Bestrahlung: ST 3,8 cGy ± 1,0 cGy, KT 5,6 cGy ± 0,8 cGy; jeweils p < 0,01). Die Gonaden erhalten eine vergleichsweise niedrige Do-

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sis. Jedoch ist an den Gonaden der größte Unterschied zwischen ST und KT zu messen (ST 0,2 cGy ± 0,1 cGy, KT 1,0 cGy ± 0,2 cGy, p < 0,01). Eine Korrelation zwischen der Entfernung des Risikoorgans vom PTV und dem gemessenen Unterschied zwischen KT und ST: An PTV-nahen Messpunkten ist die Dosis für die ST 20% niedriger als bei der KT, bei PTV-fernen Messpunkten, wie die Gonaden, ist der Unterschied 70%. Schlussfolgerung: In dieser retrospektiven Planungsstudie wurden zwei Bestrahlungstechniken zur adjuvanten Behandlung des Mamma-CA nach brusterhaltender Therapie verglichen. Die Segmenttechnik (ST) unterscheidet sich bezüglich der der Dosishomogenität im Zielvolumen nicht von der Keilfiltertechnik (KT), bietet jedoch den Vorteil einer geringeren Strahlenbelastung von Risikoorganen. Hinsichtlich eines Risikos für Zweitkarzinome oder andere stochastische Risiken ist daher die Segmenttechnik von Vorteil.

14.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):103

Akzelerierte Teilbrustbestrahlung mit interstitieller Multikatheter-Brachytherapie: Ergebnisse der Deutsch-Österreichischen Phase II-Studie Ott O.1, Hildebrandt G.2, Pötter R.3, Hammer J.4, Lotter M.1, Resch A.3, Sauer R.1, Strnad V.1 1 Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany, 2Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Germany, 3Universitätsklinikum AKH Wien, Wien, Austria, 4Hospital Barmherzige Schwestern Linz, Linz, Austria Ziele: Evaluierung von lokaler Kontrolle, Toxizität und des kosmetischen Ergebnisses nach akzelerierter Teilbrustbestrahlung (APBI) mit interstitieller Multikatheter-Brachytherapie des Tumorbetts nach brusterhaltender Operation. Patienten und Methoden: Zwischen 11/2000 und 04/2005 wurden 274 Frauen protokollgemäß behandelt. Einschlusskriterien waren u.a. ein Tumordurchmesser ≤ 3 cm, axillär ein negativer Nodalstatus (pN0), eine R0-Resektion mit ≥ 2 mm Sicherheitssaum, eine G1/2-Differenzierung, Hormonrezeptor-positive Tumoren, kein Nachweis einer EIC und Patientinnen mit einem Alter ≥ 35 Jahre. Das Zielvolumen umfasste das Tumorbett mit einem Sicherheitssaum von mindestens 2 cm, wenn möglich. Die APBI wurde entweder mit 49,8 Gy in 83 stündlichen Pulsen (pulsed dose rate), oder bis 32,0 Gy in zwei täglichen Fraktionen à 4 Gy (high dose rate) über jeweils 4 Tage appliziert. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 37 (9–75) Monate. Ergebnisse: Lokale Kontrolle 99% (271/274). Perioperative Komplikationen: bakterielle Infektion des Implantats 3% (9/274), Hämatom 2% (6/274). Akuttoxizität: Radiodermatitis Grad I 4% (12/274) und Grad II 2% (6/274). Spättoxizität: Schmerz Grad I 6% (17/274) und Grad II 2% (4/274); Dyspigmentation Grad I 4% (11/274); Fibrose Grad I 13% (35/274) Grad II 9% (25/274) und Grad III 0,4% (1/274); Teleangiektasien Grad I 11% (31/274) Grad II 4% (11/274) und Grad III 2% (4/274). Exzellente oder gute Kosmetik wurde bei 95% (260/274) gefunden. Schlussfolgerung: Diese Analyse zeigt, dass die APBI nach brusterhaltender Operation mit niedriger perioperativer Komplikationsrate durchführbar, die Akuttoxizität niedrig und die Spättoxizität mild ist. Die lokale Kontrolle ist vergleichbar mit Ergebnissen nach Ganzbrustbestrahlung. Das kosmetische Ergebnis wurde bis dato durch die Brachytherapie nicht signifikant verschlechtert. Um das Potential der APBI abschließend zu beurteilen sind jedoch längere Nachbeobachtungszeiten sowie randomisierte Studien zwingend erforderlich.

14.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):103

Analyse der Wertigkeit einer postoperativen perkutanen Strahlentherapie des regionalen Lymphabflussgebietes nach Mastektomie und Axilladissektion in Abhängigkeit vom Lymphknotenbefall – eine retrospektive Analyse Piroth M.D.1, Gagel B.1, Pinkawa M.1, Asadpour B.1, Holy R.1, Eble M.1 1 Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany Einleitung: Nach erfolgter Mastektomie mit Axilladissektion stellt die adjuvante Strahlentherapie (RT) je nach Risikokonstellation eine wichtige

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Therapieoption dar. Das Indikationsspektrum einer RT der Lymphabflusswege (LAW) wurde 2005 in der DEGRO-Leitlinie modifiziert. Die Radiotherapie der Axilla ist nach kompletter Dissektion in der Regel nicht indiziert. Jedoch muss berücksichtigt werden, dass aus den letzten Jahren Studien vorliegen, die für die adjuvante Postmastektomiebestrahlung mit Einbeziehung der LAW einen Vorteil zeigten. Wir analysierten retrospektiv die Effizienz der adjuvanten RT der LAW am historischen Patientenkollektiv. Methode: Analysiert wurden 348 Patientinnen, die zwischen 1996 und 2004 eine adjuvante Bestrahlung der Thoraxwand (THW), supra-infraclav. und axillär (LAW) und parasternal erhielten (266/308/96 Pat.). Die RT THW erfolgte über ein Elektronenstehfeld, die RT LAW über Gegenfelder (6-MeV-Photonen). 27.2% der Pat. zeigten keinen Axillabefall (pN0). Bei 15.9% bzw. 56.8% waren 1–3 (pN1) bzw. > 4 LK (pN2–3) befallen. Eine Kapselüberschreitung (K+) bzw. Lymphangiosis (L1) lag bei 49.6% bzw. 35.1% der Pat. vor. 67 von 94 pN0-Patientinnen erhielten eine RT LAW (1996–2000). Ergebnisse: Das mediane OS bzw. DFS lag bei 71.4 bzw. 59.1 Mo. Abhängig vom LK-Befall lag das OS bzw. DFS bei 77.8 bzw. 57.4 Mo. (pN0), 61.8 bzw. 47.8 Mo. (pN1) und 47.9 bzw. 36.3 Mo. (pN2–3) (p < 0,001; log-rank test). In der pN0-Situation brachte eine zusätzliche RT LAW keinen Vorteil (p = 0,7 (OS) bzw. p = 0,4 (DFS); log-rank test). Auch bei pN1 erbrachte eine zusätzliche RT LAW keinen signifikanten Benefit (p = 0,7 bzw. 0,81; log-rank test). Die RT LAW bei pN2–3 konnte aufgrund der Patientenverteilung nicht bewertet werden. T-Stadium, LK-Befall, Grading, L1 und Kapselüberschreitung zeigten sich als statistisch relevante prognostische Einflussfaktoren. Eine Kapselüberschreitung führte zu einer Lokalrezidiv-/Fernmetastasenrate von 16.8%/36.4%. Für eine L1-Situation lagen die entsprechenden Raten bei 20.5%/39.3%. Zusammenfassung: Die Daten unseres Kollektivs zeigen, im Einklang mit den aktuellen Empfehlungen, dass eine RT LAW bei pN0–1 nach kompletter Dissektion nicht sinnvoll ist. Das Vorliegen einer Lymphangiosis und/oder Kapselüberschreitung verschlechtert generell die Prognose, insbesondere in Bezug auf die Fernmetastasenrate.

14.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):103

Prognostischer Einfluss der Sequenz von Strahlentherapie und Chemotherapie in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms nach Mastektomie – eine retrospektive Analyse Piroth M.D.1, Pinkawa M.1, Gagel B.1, Asadpour B.1, Holy R.1, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany Einleitung: Nach erfolgter Mastektomie stellen die adjuvante Strahlentherapie (RT) und je nach Risikokonstellation, Chemotherapie (Chx) wichtige Therapieoptionen dar. Die zeitliche Sequenz dieser Modalitäten wird immer wieder kontrovers diskutiert. Wir führten zu dieser Frage eine retrospektive Analyse durch. Methode: Retrospektiv wurden 348 Pat. ausgewertet, die zwischen 1996 und 2004 in unserer Klinik adjuvant behandelt wurden. 230 Pat. erhielten zusätzlich zur Radiotherapie (Thoraxwand 77.1%, supra-/infraclav./axillär 89.3%, parasternal 27,8%) nach Mastektomie und Axilladissektion eine adjuvante (92,2%) oder neoadjuvante (7,8%) Chemotherapie. In die Analyse wurden 212 adjuvant radio- und chemotherapierte Patientinnen eingeschlossen. Bei 56 Pat. (1996–12/1999) wurde parallel CMF (Chx+RT), bei 86 Pat. sequentiell (Chx→RT) eine zumeist anthrazyklinhaltige Chx und bei 70 Pat. ein Sandwichverfahren (Chx-RT-Chx), ebenfalls meist Antrazykline, eingesetzt. Das mediane Follow-up betrug 47.5, 26.4 und 25.6 Monate. 63% der Pat., die eine Chx erhielten hatten > 3 axilläre LK-Metastasen. Ergebnisse: Für die adjuvant chemotherapierten Pat. lag das mediane OS bzw. DFS bei 78 bzw. 72.1 Monaten (Chx+RT) und 50.6 bzw. 38.3 Mo. (Chx-RT-Chx). Für die Chx→RT-Gruppe wurde das mediane OS noch nicht erreicht, das DFS betrug 64.6 Mo. (p = 0,033 (OS) bzw. p = 0,029 (DFS), log-rank test). Die Rate an Lokalrezidiven (LR)/Fernmetastasen (FMR) lag bei 17.9/33.9% (Chx+RT), 20/38.6% (Chx-RT-Chx) und 9.3/25.6% (Chx→RT). Statistisch zeigte sich für Chx+RT oder Chx→RT bzgl. DSF und OS kein signifikanter Unterschied. Die parallele/sequentielle/Sandwich-Chx führte in 37.5%/24.4%/28.6% der Fälle zu Grad-1/2Nebenwirkungen (NW) und in 1.8%/1.2%/1.4% zu Grad-3/4-NW.

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Zusammenfassung: Nach aktueller Datenlage kann keine definitive Antwort bzgl. der optimalen Therapiesequenz gegeben werden. Lokalrezidivund Fernmetastasierungsrate sind in unserem Kollektiv im sequentiellen Setting geringer, wobei hier der vornehmliche Einsatz der Antrazykline eine Rolle spielt, ohne signifikanten Vorteil bzgl. OS oder DFS. Ein sequentielles Vorgehen ist aus unserer Sicht im Hinblick auf die bekannten toxischen Interaktionen zwischen den mittlerweile als Standard anzusehenden Anthrazyklinen und der RT sinnvoll.

14.13

14.12

Einleitung: Durch die moderne Bestrahlungsplanung ist eine gute Schonung der Lunge bei der postoperativen Bestrahlung nach Brust erhaltender Therapie des Mamma-Karzinoms möglich. Trotzdem kann es in Abhängigkeit vom bestrahlten Lungensaum (LS) zu einer Pneumonitis/Lungenfibrose kommen. Ziel der Untersuchung war es, den Einfluss der Atmung der Patientinnen auf die Größe des bestrahlten Lungensaumes zu untersuchen. Methode: In die Studie inkludiert wurden 20 Patientinnen, die im Zeitraum 6/06 bis 12/06 postoperativ nach BET adjuvant bestrahlt wurden. Als Bestrahlungstechnik kam eine „Zangen-Bestrahlung“ über zwei tangentiale Gegenfelder zum Einsatz. Wöchentlich wurden über den Zeitraum der Bestrahlung Feldkontrollaufnahmen mittels eines Portal Imaging Systems angefertigt. Während dreier (A I, A II, A III) dieser Feldkontrollaufnahmen wurde nicht nur ein stationäres Bild, sondern eine dynamische Aufnahmenserie („Movie“ = 6 Aufnahmen) über die gesamte Bestrahlungszeit eines Bestrahlungsfeldes durchgeführt, um die Atemexkursionen über die Zeit darzustellen. Ausgewertet wurden die Veränderungen des Lungesaumes in axialer Ebene in Isozentrum-Höhe. Ergebnisse: Der absolute LS betrug im Median 14,2 mm (14,4; 12,5; 15,6 mm) und lag im Minimum bei 2,9 mm (5,4; 2,9; 8,8 mm) und im Maximum bei 23,8 mm (23,8; 20,4; 23,8 mm). Die Veränderung des LS bei A I betrug im Median 1.0 mm (Range 0.5–3.4) mit einer Standardabweichung von 0.4 mm (0.2–1.4), bei A II 1.0 mm (0.5–2.9) mit einer Standardabweichung von 0.4 mm (0.2-1.1) und bei A III 1.0 mm (0–4.4) mit einer Standardabweichung von 0.4 mm (0-2.0). Die durch die Atembewegung bedingte intrafraktionäre Änderung des LS variierte demnach von minimal 0 mm (A I: 0.5; A II: 0.5; AIII: 0 mm) bis maximal 4,4 mm (A I: 3.4; A II: 2.9; AIII: 4.4 mm). Schlussfolgerung: Die atmungsbedingte Änderung des Lungensaumes ist bei der postoperativen adjuvanten Bestrahlung der Brust sehr klein. Dies liegt sicherlich an einer hyperfrequenten, flachen Atmung, die die Patienten in der täglichen Routine meist aufweisen, bzw. zu der sie auch angehalten werden können. Die von manchen Autoren beschriebenen großen intrafraktionäre Änderungen der Thoraxwand, welche sich in der Regel nur bei einem Vergleich maximaler In- und Exspiration zeigen, konnten nicht bestätigt werden.

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Evaluation of calculation algorithms implemented in different commercial planning systems on an anthropomorphic breast phantom using film dosimetry Polednik M.1, Abo Madyan Y.1, Schneider F.1, Wolff D.1, Bannach B.2, Lambrecht U.3, Wallin A.4, Haedinger U.5, Cwiekala M.6, Lohr F.1, Wenz F.1, Breast Cancer Working Group (Germany Cancer Association) 1 University Hospital, Department of Radiation Oncology, Mannheim, Germany, 2University Hospital, Department of Radiotherapy and Oncology, Duesseldorf, Germany, 3University Hospital, Department of Radiotherapy, Erlangen, Germany, 4Department of Radiotherapy, Radiooncology Vivantes Hospital, Berlin-Neukoelln, Germany, 5 St.-Vincentius-Hospital gAG, Department of Radiotherapy and Radio Oncology, Karlsruhe, Germany, 6Hospital, Department of Radiotherapy and Radio Oncology, Hagen, Germany Background: To evaluate the accuracy of dose calculation algorithms in different planning systems for postoperative tangential radiotherapy after breast conserving surgery. Methods: On CT-dataset of an anthropomorphic phantom composed of left and right lung and a breast attachment with soft tissue equivalent density, a structure set of the left lung, CTV, PTV, heart and external contour was delineated. The dataset was sent to five radiation oncology centers which agreed to participate in this multicentre dosimetry project. The CTV includes the whole breast tissue with a superficial boundary of 5mm inside the external contour and excludes the lung. The PTV extends the CTV into the left lung. The heart shape was intentionally indented by the posterior CTV and PTV to allow the evaluation of dose received by the heart apex adjacent to the lung tissue. Conventional plans with two tangential wedged fields were generated in MasterPlan®, Pinnacle®, Eclipse®, TMS® and PrecisePLAN®. The dose distributions were calculated with a Pencil Beam (PB) algorithm implemented in MasterPlan®, Eclipse®, TMS® and PrecisePLAN® and a Collapsed Cone (CC) algorithm implemented in Pinnacle® and MasterPlan®. The phantom was taken to all participating departments to measure the plans under local conditions. The delivered dose distributions were measured in the isocenter plane with Gafchromic®-EBT films. The dose distributions were evaluated using dose differences, gamma analysis with 3% or 5% Percentage Dose Difference (PDD) and always 3mm Distance-To-Agreement (DTA) as well as DVH statistics. Results: The PB as well as the CC algorithm predicted the dose comparatively well inside the homogenously tissue-dense part of target in comparison to the measurement. Deviations between calculation and measurement in all planning systems were generally around ±3%, only very small areas with deviations of ±5% were seen. The PB overestimated the dose inside the lung by up to 23%. CC predicted the dose more accurately but in the contrary to PB underestimated the dose by up to 6% in all cases. The gamma calculation with 3% PDD confirms that differences between the calculation and measurement were less than 3% almost in the whole homogenous area of the breast for all planning systems. All plans calculated with CC passed the gamma test also inside the lung equivalent tissue in contrary to PB. Increasing the PDD to 5% resulted in all pixels inside the CTV passing the test. All plans calculated with PB failed the gamma test inside the lung for the two test levels used. Conclusion: The CC calculates the dose distribution more accurately than the PB inside regions with electron disequilibrium, underestimating, however, rather than overestimating measured dose. This explains why, despite sometimes significant lung exposure, clinically relevant pneumonitis is rare after tangential breast irradiation. The importance of accurate dose calculation increases when IMRT is used.

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Einfluss der Atembeweglichkeit auf die Lungenbelastung bei der postoperativen Bestrahlung des MammaKarzinoms Putnik K.1, Schäfer C.1, Koelbl O.1 1 Universitätsklinik Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany

14.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):104

Lebensqualität und kosmetisches Ergebnis nach brusterhaltender Therapie Rohrberg S.1, Richter C.1, Dunst J.2 1 MLU Halle, Klinik für Strahlentherapie, Halle, Germany, 2Universität zu Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Fragestellung: Wir haben Lebensqualität, kosmetisches Ergebnis und Spätfolgen nach brusterhaltender Therapie (> 5 Jahre nach BET) untersucht. Methodik: Von 203 Patientinnen, die zwischen 1985 und 1993 an der Klinik für Strahlentherapie der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg nach BET bestrahlt worden waren, wurden 67 Patientinnen (Alter 34 bis 69 Jahre, Mittelwert 49,9 Jahre) nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 8,3 Jahren (Spanne: 6,4 bis 13,4 Jahre) nachuntersucht, die anderen waren nicht auffindbar (N = 48), verstorben (N = 30), nicht rezidivfrei (N = 26) oder lehnten eine weitere Untersuchung ab (N = 32). Bis auf drei Patientinnen waren alle mit Photonen 6-10MV bestrahlt worden. Die mediane Dosis betrug 50 Gy plus 10 Gy Boost. Die Nachuntersuchungen umfassten: Evaluierung möglicher Spätfolgen, subjektive und objektive Beurteilung der Kosmetik durch Patientin bzw. Arzt, Bewertung der Lebensqualität. Ergebnisse: Das kosmetische Ergebnis wurden von Patientinnen in 83% als ausgezeichnet bis gut bewertet, vom untersuchenden Arzt aber nur in 40%. Die häufigsten lokalen Therapiefolgen waren Brustverziehungen

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14. Mammakarzinome

(61%), Volumendifferenz >10% (58%) und Dysästhesien nach OP (54%), jeweils nur Grad 1–2. Die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses durch die Patientin war unabhängig von diesen Faktoren und wurde mehr durch Emotionen, Umweltfaktoren und psychosoziale Probleme beeinflusst. Die ärztliche Bewertung dagegen korrelierte mit Tumorstadium, Operationsart, Nachresektion sowie akuten Strahlenreaktionen an der Haut. Patientinnen mit Teleangiektasien (N = 10) hatten einen größeren Body-MassIndex als Patientinnen ohne Teleangiektasien (27,5 vs. 31,4, p = 0,03). Postmenopausale Frauen entwickelten häufiger eine Brustfibrose als prä- oder perimenopausale Patientinnen (Fibrose bei 8/32 vs. 1/35, p = 0,045); es bestand ein negativer Einfluss einer Hormontherapie auf die Fibrosewahrscheinlichkeit (25% versus 3%, p = 0,03). Strahlentherapeutische Faktoren hatten auf das kosmetische Ergebnis keinen Einfluss. Sowohl von den Patientinnen als auch vom Arzt wurde die durchschnittliche Lebensqualität als zufrieden stellend bewertet. Die Hauptreduktionen der LQ bestanden bei der Zukunftsperspektive und in der Sexualfunktion. Eine Einschränkung der LQ wurde vor allem bei lokoregionären Dysästhesien und eingeschränktem Allgemeinzustand beobachtet. Das kosmetische Ergebnis hatte keinen Einfluss auf die LQ. Schlussfolgerungen: Kosmetisches Ergebnis und Spätfolgen nach brusterhaltender Therapie werden vor allem durch die operativen Maßnahmen bestimmt. Eine leitliniengerechte Nachbestrahlung verschlechtert das Ergebnis nicht! Ein möglicher Zusammenhang zwischen Tamoxifen-Therapie und Entwicklung einer Brustfibrose sollte weiter untersucht werden. Die Lebensqualität der als geheilt anzusehenden Frauen war in dieser Untersuchung durch anhaltende Ängste und sexuelle Defizite am stärksten beeinträchtigt; dies sollte bei der Nachsorge konsequent berücksichtigt werden.

14.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):105

Der Einfluss des prätherapeutischen Hämoglobinwertes auf das Ausmaß der akuten Dermatitis bei der Radiotherapie der Brustdrüse Schäfer U.1 1 Klinikum Lippe GmbH, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo, Germany Fragestellung: Die multimodale Therapie in der brusterhaltenen Behandlung von lokalisierten invasiven Mammakarzinomen beinhaltet immer häufiger eine Chemotherapie. Diese wird in der Regel vor Einleitung einer adj. Strahlentherapie appliziert. Häufige Folge ist eine mehr oder weniger deutliche Anämie während der Radiotherapie. Denkbar ist somit, dass aus strahlenbiologischen Gründen diese Anämie über eine resultierende Hypoxie die akute Strahlenreaktion des Gewebes beeinflussen kann. In einer Studie wurde deshalb das Ausmaß der akuten Dermatitis in Relation zum prätherapeutischen Hämoglobinwert untersucht. Methodik: Es wurden die Hämoglobinwerte von 220 Patientinnen (medianes Alter 62 (29–88) Jahre) untersucht, die zwischen dem 1. Jan 2004 und 31. Mai 2006 behandelt wurden. Alle Pat. hatten ein invasives Mammakarzinom und waren brusterhaltend operiert worden. Frauen mit einer Ablatio oder DCiS wurden nicht betrachtet, ebenso Pat., deren Hämoglobinwerte nicht in zeitlicher Korrelation zum Bestrahlungsbeginn erhoben worden waren. Bei allen Pat. war unmittelbar vor Beginn der Radiatio (< 7 Tage) die Blutentnahme erfolgt. Die adj. Strahlentherapie wurde identisch durchgeführt: Über eine 3D-geplante tangentiale Feldanordnung erfolgten tägliche Einzeldosen von 1.8 Gy bis zu einer Gesamtherddosis von 50.4 Gy. Am Tage des Erreichens dieser Dosis erfolgte die Bewertung der akuten Dermatits gemäß RTOG (Grad 0–1 versus 2–3). Anschließend wurde bei entspr. Indikation noch ein Tumorboost appliziert. Die erhobenen Hämoglobinwerte wurden in 3 Gruppen aufgeteilt: Gruppe 1 (bis 1 g/dl unterhalb des med. Hämoglobin), Gruppe 2 (± 1 g/dl um den med. Hämoglobin) und Gruppe 3 (ab 1 g/dl über dem med. Hämoglobin). Das Ausmaß der Dermatitis wurde mit diesen Gruppen korreliert und Unterschiede mit dem Chi-Quadrat Test auf Signifikanz untersucht. Ergebnis: Der mediane Hämoglobinwert aller Pat. lag bei 12.5 g/dl (9.7–16.2 g/dl): 44 Pat. hatten Hämoglobinwerte unter 11.5 g/dl, (Gruppe 1), 110 Pat. zwischen 11.5 g/dl und 13.5 g/dl (Gruppe 2) und 66 Pat. über 13.5 g/dl (Gruppe 3). Insgesamt wiesen eine Grad-2- oder 3-Dermatitis (RTOG) 51 von 220 Pat. (23 %) auf, wobei innerhalb der Gruppen diese Verteilung recht unterschiedlich war: Dermatits Grad 2–3 in Gruppe 1: 5/44 Pat. (11%), Gruppe 2: 27/110 Pat. (24%), Gruppe 3: 19/66 Pat. (29%). Der Unterschied zwischen Gruppe 1 und Gruppe 3 war signifikant unterschiedlich (p = 0.03).

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Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie erbringt gewisse Hinweise, dass der prätherapeutische Hämoglobingehalt des Blutes die akuten Gewebeeffekte bei der Radiotherapie der Brustdrüse beeinflussen kann. Aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeit bleibt noch unklar, ob dieser Effekt auch die Lokalrezidivraten betreffen kann.

14.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):105

Koronare Strahlenbelastung bei Radiotherapie des Mammakarzinoms – IMRT vs. konventionelle tangentiale Bestrahlungstechniken Schlöcker I.1, Wagner K.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Ziele: Eine hohe Strahlenbelastung vor allem der Herzkranzgefäße, ist nach erfolgter Radiatio des Mamma-Ca. eine bekannte Ursache für kardiale Spätkomplikationen. Vor allem bei Tumorsitz in den medialen Quadranten besteht die Indikation zur Mitbehandlung des Lymphabflussgebietes LAG entlang der Arteria thoracica int. Wir untersuchten die mögliche Dosisbelastung an den Koronarien bei unterschiedlichen Bestrahlungstecniken und verglichen die Dosisbelastungen dieser im Hinblick auf die mögliche Dosisreduktion an den Herzkranzgefäßen. Material und Methoden: Jeweils 20 Patientinnen mit links- und 20 Patientinnen mit rechtsseitigem Mammaca. wurden mit nachfolgender Radiatio behandelt, bei 10 Patientinnen jeder Gruppe war infolge des Tumorsitzes die Mitbestrahlung des parasternalen LAG erforderlich. Die Dosisbelastung im Bereich der Koronararterien wurde bei 2 unterschiedlichen Bestrahlungstechniken bestimmt. Eine konventionelle „Tangentiale Bestrahlungstechnik“ mit und ohne ein zusätzlich adaptiertes Elektronenfeld wurde einer asymetrisch ausgelenkten Bestrahlungstechniken mit dynamischem MLC gegenübergestellt. Die Punktdosen an den 3 Herzkranzgefäßen ACD, RIVA und RCX wurden an jeweils gleicher Lokalisation in 3 Ebenen ermittelt. Ergebnisse: Bei 40 untersuchten Patientinnen mit rechts- oder linksseitigem Mammaca. mit Indikation zur Mitbestrahlung des parasternalen LAG war es mittels IMRT-COMART möglich, die Dosisbelastung der Herzkranzgefäße erheblich zu verringern. Sie verringerte sich in der Gruppe der Patientinnen mit linksseitigem Mammaca. mit Bestrahlung des parasternalen LAG im Mittel an der ACD von 28.5 Gy auf 16.0 Gy, am RIVA von 34.3 Gy auf 12.3 Gy und am RCX von 7.2 Gy auf 6.2 Gy. Sie verringerte sich in der Gruppe der Patientinnen mit rechtsseitigem Mammaca. mit Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten im Mittel an der ACD von 27.5 Gy auf 13.5 Gy, erhöhte sich am RIVA von 2.0 Gy auf 6.7 Gy und am RCX von 3.5 Gy auf 4.4 Gy. Diskussion: Mit und ohne Indikation zur Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten besteht bei der Radiotherapie der Mamma eine Dosisbelastung der Koronararterien, welche bei linksseitiger Bestrahlung im Bereich des RIVA die höchsten Dosisbelastungen aufweist. Hier ist die Strahlentherapie mit IMRT- Methoden zur Dosisreduktion eine geeignete Methode zur Verringerung der koronaren Strahlenbelastung. Besteht die Indikation zur Mitbestrahlung der parasternalen Lymphknoten im Verlauf der A. thoracica int., ist eine deutliche Verringerung der Strahlenbelastung der Koronararterien auf im Mittel 12,3 Gy am RIVA und 16.0 Gy an der ACD trotz Erhöhung der Strahlenbelastung am RCX auf < 10 Gy zu verzeichnen. Mit IMRT-Techniken kann auch bei geringer Erhöhung der Koronarbelastung (unter 10 Gy) an den, zum Bestrahlungsareal entfernt lokalisierten Koronararterien, die hohe Belastung der dicht am Bestrahlungsareal lokalisierten Koronararterien um 43,6–63,5 reduziert werden.

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14. Mammakarzinome

14.17

14.18

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Radiotherapie (RT) beim ductalen Carcinoma in situ (DCIS) nach brusterhaltender Operation (BET): Schlussfolgerungen aus der EBCTCG-Metaanalyse 2006 und den Überarbeitungen der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinom 2006/2007 Souchon R.1, Sauer R.2, Feyer P.3, Sautter-Bihl M.-L.4, Budach W.5, Harms W.6, Dunst J.7, Wenz F.8, Haase W.9, für die DEGRO Organgruppe Mammakarzinom 1 Allgemeines Krankenhaus Hagen gGmbH, Strahlenklinik, Hagen, Germany, 2Universität Erlangen, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 3Vivantes Klinikum Neukölln, Klinik für Radioonkologie, Berlin, Germany, 4Städt. Klinikum Karlsruhe, Klinik für Strahlentherapie, Karlsruhe, Germany, 5Universitätsklinikum, Klinik für Strahlentherapie, Düsseldorf, Germany, 6Universität Heidelberg, Klinik für Radio-Onkologie, Heidelberg, Germany, 7Universitätsklinikum Campus Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany, 8Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany, 9ehemals: St. Vincentius-Kliniken, Klinik für Radioonkologie, Karlsruhe, Germany Hintergrund: Ergebnisse aktueller klinischer Studien (EORTC Trial 10853: Bijker et al., JCO 2006;24:3381) und eine Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) 09/2006 (cave: 2/2007 noch nicht als „full-paper“-Publikation vorliegend!) erfordern Überprüfungen und Anpassungen aktueller Leitlinien zur RT des DCIS nach BET. Fragestellung: Notwendigkeit von Änderungen in aktuellen LeitlinienEmpfehlungen zur Indikation der RT beim DCIS (Strahlenther Onkol 2006;182(Suppl I):1–28; Strahlenther Onkol 2006;182:429–430). Methodik: Systematische Recherche der Literatur zur Radiotherapie beim DCIS für die Überarbeitung der S3-Leitlinie in PubMed, MEDLINE und CancerLit sowie Daten der EBCTCG-Metaanalyse 2006, präsentiert beim 25th ESTRO, 48th ASTRO und 29th San Antonio Breast Cancer Symposium 2006. Ergebnisse: 1. In Übereinstimmung mit früheren (NSABP B17, UK DCIS, Swedish BCCG, Stockholm 8) und aktuellen (s.o.) Studienergebnissen bestätigt die neueste Metaanalyse der EBCTCG von > 4000 Patientinnen (Studienbeginn 1985–91!) die Effektivität einer perkutanen RT der verbliebenen Brust zur Minderung des absoluten Lokalrezidivrisiko (> 10% bezogen auf 10-Jahres f/u). 2. Dieser Effekt ist unabhängig vom Patientenalter. 3. Die RT beeinflusst das krankheitsspezifische Überleben nicht. 4. Ein operativ freier Resektionsrand und eine Orientierung an einem metrischen Sicherheitsabstand (z.B. 1 cm) garantieren nicht eine Eradikation des DCIS (s. Wong et al., JCO 2006:24:1031). 5. Das Ausmaß der Risikoreduktion für das Lokalrezidiv durch eine RT berücksichtigt nicht die durch eine RT erreichte Verhinderung von denovo-Karzinomen und kann zu Verfälschungen des tatsächlichen Benefits der RT führen. Schlussfolgerungen: Eine postoperative RT nach BET-Operation wegen eines DCIS senkt die Rate an invasiven und nicht-invasiven Lokalrezidiven (LOE 1a) und wird grundsätzlich empfohlen (LOE 1a, Empfehlungsgrad B). Das Ausmaß dieses Effektes einer RT hängt von individuellen Faktoren ab, z.B. Ausdehnung, Grading, operatives Vorgehen, Resektionsstatus, Verhältnis der mammographisch und histologisch dokumentierten Ausdehnung. Ein eventueller Verzicht auf eine RT sollte interdisziplinär und individuell abgewogen und Vor- und Nachteile einer RT sollten mit der betroffenen Patientin erörtert werden. Er sollte an Voraussetzung hinsichtlich der operativen Therapie und der histologischen Aufarbeitung des Präparates gekoppelt werden. Ein Vergleich der Resultate der o.a. Metaanalyse mit derzeitigen Bedingungen ist erschwert aufgrund neuer Erkenntnisse zum segmentalen Ausbreitungsmuster des DCIS und verbesserten heutigen histopathologischen Aufarbeitungstechniken. Prospektive, multizentrische und möglichst randomisierte Studien sind erforderlich, um ein zielgerichtetes therapeutisches Konzept in der klinischen Routine unter heutigen Versorgungsstandards (operative Praxis, histopathologische Diagnostik und Aufarbeitung, postoperative Therapie) zu evaluieren.

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Langzeitergebnisse für 112 brusterhaltend operierte und bestrahlte Patientinnen mit Mammakarzinom der Jahre 1982–1987 Suhr P.1, Röttinger E.M.1, Wiegel T.1 1 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, Germany Hintergrund: Seit den frühen 1980er Jahren wird auch in Deutschland zunehmend das Konzept der brusterhaltenden Operation beim Mammakarzinom verfolgt, wobei die postoperative Bestrahlung ein obligater Therapiebestandteil ist. Material und Methode: Ausgewertet wurden alle Patientenjahrgänge von 1981 bis 1987, die in der Abteilung Strahlentherapie der Universitätsklinik Ulm bestrahlt wurden. Es wurden insgesamt 112 Patientinnen identifiziert, die eine Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation wegen eines Mammakarzioms erhielten. Für die Untersuchung wurden nur die Patienten herangezogen, die keine zurückliegende oder simultane Tumorerkrankung aufwiesen. Die Bestrahlung der Restbrust wurde in allen Fällen nach rechnergestützter Bestrahlungsplanung am Kobalt-60-Gerät durchgeführt und eine Dosis von 46–50 Gy appliziert. In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und vom nodalen Befall wurde das Zielvolumen erweitert und die Parasternal- und Supraklavikularregion und gegebenfalls auch die Axilla bis maximal 46 Gy bestrahlt. In der Mehrzahl der Fälle wurde eine kleinräumige Dosiserhöhung im Tumorbett mit Elektronen bis 56–60 Gy vorgenommen. Die tägliche Einzeldosis betrug 2 Gy. Sofern keine Verlaufsinformationen vorlagen wurden bis 01/2007 bei den Patientinnen, die aus der Nachsorge ausgeschieden waren, der Status über Hausärzte, betreuende Gynäkologen oder durch persönliche Telefonate mit den Patientinnen aktualisiert. Zu vier Patientinnen konnten wegen des unbekannten Aufenthaltsortes keine aktuellen Daten erhoben werden. Ergebnisse: Das Alter der Frauen betrug zum Diagnosezeitpunkt im Median 48,9 Jahre (27,1–82,2 Jahre). Mit einer Ausnahme eines in-situ-Karzinoms lagen invasive Karzinome vor. In 71% der Fälle betrug die Primärtumorgröße bis 2,0 cm, 29% der Patientinnen wiesen axilläre Lymphknotenmetastasen auf. Eine adjuvante Chemo- oder Hormontherapie erhielten 10% bzw. 5% der Patientinnen. Mit einer Ausnahme konnte die Bestrahlung ohne Reduktion der geplanten Dosis durchgeführt werden. Die mediane Nachbeobachtungszeit (der nicht verstorbenen Patienten) beträgt 19,3 Jahre. Es wurden insgesamt 23 lokoregionäre Wiedererkrankungen (die letzte nach 23,9 Jahren) registriert. Eine Unterscheidung zu spontanen oder radiogenen ipsilateralen Zweitkarzinomen wurde nicht vorgenommen. 29 Patientinnen erlitten eine Metastasierung. In der Nachbeobachtungszeit wurde bei 17 Patientinnen ein Zweitmalignom diagnostiziert, davon in 7 Fällen ein kontralaterales Mammakarzinom und ein radiogenes Sarkom. Die Kaplan-Meier-Analyse für das 10- und 20-jährige Überleben ohne lokoregionäre Wiedererkrankung ergibt 87% und 75%. Zusammenfassung: Bei der seit Anfang der 1980er Jahre in Deutschland zunehmend praktizierten brusterhaltenden Operationsmethode mit obligater Bestrahlung beim Mammakarzinom beträgt in unserem unselektierten Patientenkollektiv bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 19,3 Jahren die lokoregionäre Wiedererkrankungsrate 1,25% pro Jahr.

14.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):106

Einfluss einer zeitsparenden Technik zur Dosishomogenisierung auf die Entwicklung feuchter Epitheliolysen bei Ganzbrustbestrahlung Tromm E.1, Meyer A.1, Frühauf J.1, Karstens J.H.1, Bremer M.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Bei der Ganzbrustbestrahlung treten nicht selten belastende Hautreaktionen einschließlich feuchter Epitheliolysen auf. Es sollte deshalb der Effekt einer zeitsparenden Technik zur Dosishomogenisierung (Intensitätmodulation mit einfacher Feldasymmetrie, IMFA) im Vergleich zu einem früheren Zeitraum ohne Einsatz dieser Technik auf die Häufigkeit feuchter Hautreaktionen nach CTCAE v3.0 untersucht werden. Methodik: Insgesamt wurden 265 Pat. aus zwei Behandlungszeiträumen eingeschlossen, die nach einer brusterhaltenden Operation eine adjuvante

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14. Mammakarzinome / 15. Gastrointestinale Tumoren

Ganzbrustbestrahlung ohne einen Dosisboost erhielten. Die Bestrahlung erfolgte mittels tangentialer Gegenfelder am Beschleuniger. Bei allen Patienten erfolgte eine CT-gestützte Rechnerplanung mit 1 cm Schichtdicke. Bei 206 Pat. wurde mindestens ein Keilfilter verwendet. Die Gesamtdosen betrugen 50,0 bzw. 50,4 Gy (Einzeldosis: 2,0 bzw. 1,8 Gy). Pat. nach Erhalt einer Chemotherapie erhielten einheitlich 1,8 Gy. Die Bestrahlung wurde nur sequentiell zur Chemotherapie eingesetzt, eine Tamoxifen-Therapie immer erst nach Abschluss der Bestrahlung begonnen. Ab 02/04 wurde im Bedarfsfall die IMFA-Technik zur Reduzierung von Dosisspitzen (Volumen > 105% der Referenzdosis, V105%) insbesondere submammär eingesetzt. Hierzu wurden in einem der beiden Tangentenfelder zusätzlich 1-2 niedrig gewichtete Segmente mit asymmetrisch verkürzten Feldgrenzen eingesetzt. Bis 03/06 wurden 96 Pat. auf diese Weise bestrahlt. Die Vergleichsgruppe bestand aus 169 Pat. aus dem Behandlungszeitraum 01/00 bis 12/01 vor Einsatz der IMFA-Technik. Ergebnis: Das mittlere bestrahlte Brustvolumen betrug 1144 ml (Spannbreite: 235–2365 ml); in der Gruppe ohne IMFA-Technik 1113 ml und mit IMFA-Technik 1199 ml. 30 Pat. ohne IMFA (18%) vs. 16 Pat. mit IMFA (17%) zeigten feuchte Epitheliolysen (p = 0,482). Die quantitative DVHAnalyse ergab, dass bei Pat. mit IMFA-Technik die mittleren Brustvolumina > 105% (V105% mean) bzw. > 110% (V110% mean) der Referenzdosis signifikant kleiner waren als bei Pat. ohne IMFA, V105% mean: 82 ml vs. 143 ml (p < 0,0001) bzw. V110% mean: 0,9 ml vs. 15 ml (p < 0,0001). Bei Pat. mit Brustvolumina >1100 ml (n=131, entsprechend einer Feldlänge >17 cm) wurden feuchte Epitheliolysen bei 22 von 77 (29%) der Pat. ohne IMFA, hingegen bei 10 von 54 (19%) der Pat. mit IMFA beobachtet (p = 0,133). In der univariaten Analyse hatten folgende Faktoren einen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung von feuchten Epitheliolysen: vorherige Chemotherapie (p = 0,041), Höhe der Einzeldosis (p = 0,021), Brustvolumen (p < 0,0001) sowie V95% (p < 0,0001). In der multivariaten Analyse verblieben die vorherige Chemotherapie (p = 0,026) und V95% (p < 0,0001) signifikant. Schlussfolgerung: Es konnte ein klarer Zusammenhang zwischen V95% und Auftreten feuchter Epitheliolysen gezeigt werden. Mit einer zeitsparenden Technik zur Dosishomogenisierung konnten wir Dosisspitzen signifikant reduzieren, jedoch ohne signifikante Senkung der Rate an Epitheliolysen.

14.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):107

Re-Bestrahlung lokoregionär rezidivierter Mammakarzinome: gute Palliation und lokale Kontrolle bei geringen akuten Reaktionen Würschmidt F.1, Dahle J.1, Petersen C.1, Wenzel C.2 1 Radioonkologie im Struensee-Haus, Hamburg, Germany, 2Gynäkologie im Struensee-Haus, Hamburg, Germany Ziel: Verträglichkeit und Therapieeffekt nach Re-Bestrahlung lokoregionär rezidivierter Mammakarzinome mit oder ohne simultaner 5-FU- oder Capecitabine-Chemotherapie Patienten & Behandlung: Von 2003 bis 2006 erhielten 19 Patientinnen mit lokoregionär rezidivierten Mammakarzinomen eine Re-Bestrahlung in 3D-konformaler Technik. 13/17 Pat. haben eine minimale Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten. 4/13 Pat. wurden mit kurativer Intention (Rxoder R1-Resektion, M0), 9/13 in palliativer Intention (Armparese durch Plexus-brachialis-Infiltration, Lymphknotenrezidive, exulzerierte Rezidive, multiple kutane Metastasen) behandelt. Die kumulative Gesamtdosis aus beiden Radiotherapieserien betrug 106,7 Gy (Spanne 80,4–126,0 Gy), die BED 10 Gy 126,3 Gy (95,5 Gy–148,7 Gy) und das mittlere Zeitinterval zwischen beiden Serien 61,5 Monate (8,7–184,7 Monate). 6/13 erhielten simultan 5-FU oder Capecitabine. Ergebnisse: In 4/9 palliativ behandelten Pat. war die Palliation gut (deutliche Schmerzbesserung, Besserung der Armparese, Remission exulzerierter Tumoren), in 5/9 sehr gut mit einer kompletten Remission (Dauer: 16,1 Monate) ausgedehnter kutaner Metastasen der gesamten Brustwand. Bei 3/4 in erneuter kurativer Intention behandelter Pat. besteht lokoregionär rezidivfreies Überleben nach mindestens 12 Monaten Nachbeobachtung. 1 infield Rezidiv trat nach 10,8 Monaten auf, eine Pat. verstarb nach 28,3 Monaten an Hirnmetastasen ohne Lokalrezidiv. Die akuten Reaktionen beschränkten sich auf Grad 1 (CTC) Erythem in 9/13, Grad 2 in 4/13. Die Spätfolgen an der Haut waren Grad 1 in 8/11, Grad 2 in 1/11 ohne ohne Spätfolgen in 4/11. Bislang wurden keine Folgestörungen an Rippen oder Lunge beobachtet. Fazit: Bei guter bis sehr guter Verträglichkeit sind Re-Bestrahlungen mit guten palliativen Ergebnissen und länger anhaltender lokoregionärer Rezidivfreiheit durchführbar.

14.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):107

Clipmarkierung zur Definition des „Boost“ bei Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation bei Mammakarzinom Witucki G.1, Mohr P.2, Tsekos A.1, Brieger S.2, Bayer J.3 1 Diakonie Klinikum, Strahlentherapie, Schwäbisch Hall, Germany, 2 Diakonie Klinikum, Medizinische Physik, Schwäbisch Hall, Germany, 3 Diakonie Klinikum, Frauenklinik, Schwäbisch Hall, Germany Fragestellung: Ist eine Clipmarkierung des Tumorbetts nach brusterhaltender Operation bei Mammakarzinom zur Definition des Boost bei nachfolgender Strahlentherapie hilfreich? Methodik: Bei 41 Patientinnen wurden intraoperativ die Resektionsgrenzen durch 4 Clips (Ligaclip Extra, Ethicon) markiert. Das Elektronenboostfeld wurde unter Berücksichtigung der OP-Narbe, des OP-Berichts, der präoperativen US-Befunde, der Mammographie und der Angaben der Patientin mit einem 10-cm-Standardrundtubus markiert. Anschließend wurde unter Durchleuctung dieser „klinische“ Boost korrigiert (Clips + 3 cm Sicherheitssaum) und dokumentiert. Ergebnis: In 73% (30/41) der Fälle konnte das Boostfeld verkleinert werden. Durchschnittlich 32% des Boostvolumen konnte unter Berücksichtigung der Clipmarkierung gegenüber dem „klinischen“ Boost eingespart werden. Nur bei 24% (10/41)der Patientinnen war der Risikobereich (Clips + 3 cm) im „klinischen“ Boost vollständig erfasst. Durchschnittlich 16% des Risikobereichs (Clips + 3 cm) waren vom „klinischen“ Boost nicht erfasst. Schlussfolgerung: Durch die Verwendung von Clips zur Markierung des Tumorbetts bei brusterhaltender Operation beim Mammakarzinom, kann die Genauigkeit der Boostbestahlung, unter gleichzeitig verbesserter Schonung des Normalgewebes erreicht werden. Die Markierung des Tumorbetts mit dafür geeigneten Clips ist zu empfehlen.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

15.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):107

Rezidivmuster nach Strahlentherapie des Rektumkarzinoms Alheit H.1, König A.1, Dawel M.2 1 Medizinische Fakultät TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany, 2Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Dresden, Germany Fragestellung: Kann aus der Lokalisation von Rezidiven nach Bestrahlung des Rektumkarzinoms auf eine angemessene Feldkonfiguration geschlossen werden? Methodik: Retrospektive Analyse des Rezidivverteilungsmusters bei Patienten, die von Januar 1990 bis Dezember 1999 einer Strahlentherapie mit kurativer Intention unterzogen wurden, im Vergleich mit Patienten, die erstmalig wegen eines Rezidivs bestrahlt wurden. Es wurden 631 Fälle ausgewertet, von denen 482 im Rahmen der Primärbehandlung und 149 Patienten im Rezidivfall bestrahlt wurden. Das globale und rezidivfreie Überleben wurde für beide Gruppen mittels Kaplan-Meier-Analyse berechnet. Die Lokalisation der Rezidive wurde 6 anatomisch definierten Kompartimenten des Beckens zugeordnet und die Häufigkeiten der Rezidive in den Kompartimenten bezüglich Lage des Primärtumors, OP-Methode und Beziehung zum Bestrahlungsvolumen analysiert Ergebnis: Bezüglich Alter und Geschlecht fanden sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen. Bei den primär bestrahlten Patienten fanden sich mit 19,3% weniger Patienten mit Tumoren im oberen Drittel, als bei den Rezidivbestrahlten (34,2%), bei etwa gleichem Anteil im unteren Drittel (52,9% vs. 51,7%). Erwartungsgemäß fanden sich bei den erst im Rezidivfall bestrahlten Patienten mehr in den frühen Stadien (UICC I 22,1% vs. 5,6%). Bezüglich OP-Methode und Radikalität fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Bei den primär bestrahlten Patienten erfolgte die Radiotherapie in 24% präoperativ und in 76% als postoperative Behandlung. Bei 68% der primär bestrahlten Patienten erfolgte

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15. Gastrointestinale Tumoren

eine Chemotherapie, aber nur bei 22% der im Rezidivfall bestrahlten Patienten. Bei den primär bestrahlten Patienten wurden in 32% Fernmetastasen und bei 16% Lokalrezidive beobachtet, die im Median nach 18 Monate auftraten. Das 5-Jahres-rezidivfreie-Überleben betrug 81%. Bezüglich der Rezidivlokalisation erwiesen sich die Lage des Primärtumors, das Vorhandensein befallener Lymphknoten sowie die OP-Methode als wichtigste Einflußgrößen. Das Rezidivmuster in beiden Gruppen wird überwiegend durch diese Parameter erklärt. 79% aller Rezidive fanden sich präsacral, während cranial des Promontoriums und im lateralen Becken weniger als 5% der Rezdive lokalisiert waren. Nach abdominoperinealer OP, also bei tiefsitzenden Ca, fanden sich signifikant mehr Rezidive im Beckenboden-/Perinealbereich. Bei 11% der Rezidive nach Primärbestrahlung bestand der Verdacht auf Randrezidive. Schlussfolgerung: Die derzeit empfohlene Zielvolumendefinition im dorsalen Becken mit 1cm Sicherheitsabstand nach lateral und Einbeziehung der Blasenhinterwand erscheint ausreichend. Bei adjuvanter RT nach abdominoperinealer OP sollte das Perineum sicher in das PTV einbezogen werden. Bei N+ Situationen kommt der Erfassung des Lymphabflussgebietes bis zur Aortenbifurkation eine besondere Bedeutung zu.

15.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):108

Mediatorfreisetzung während neoadjuvanter RadioChemotherapie und nach elektiven Eingriffen beim Rektumkarzinom Bölke E.1, Peiper M.2, Budach W.1, Rudoy M.1, Giro C.1, Gripp S.1 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Strahlentherapie und radiologische Onkologie, Düsseldorf, Germany, 2Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie, Düsseldorf, Germany Einleitung: Die bakterielle und Endotoxinliberation ist ein gut dokumentiertes Phänomen nach Polytrauma und Verbrennung. Durch eine kombinierte Radiochemotherapie, z.B. im Rahmen der Behandlung des Rektum Karzinoms, könnte es zu einer solchen Störung der Darmbarriere kommen. Ziel dieser Pilot-Studie war es nun herauszubekommen, wie stark eine Darmbarrierestörung während einer kombinierten Radio-Chemotherapie und bei einer elektiven Operation beim Rektum-Karzinom ist. Material und Methoden: Untersucht wurden 12 Patienten (7 Männer, 5 Frauen) mit einem Rektum-Karzinom, bei denen eine neoadjuvante Langzeitradiochemotherapie mit 5-FU und Beckenbestrahlung bis 50,4 Gy durchgeführt wurde. Untersucht wurden bei Aufnahmen und wöchentlich während der kombinierten Radiochemotherapie sowie prä- und postoperativ das Endotoxin, die Endotoxinneutralisationsfähigkeit im Plasma, IL6, LPS-bindende Protein, IL-8, TNF-α und Procalcitonin. Ergebnisse: Bei allen Patienten gab es keine Komplikationen während der Behandlung. Bei der kombinierten Radio-Chemotherapie kam es zu einem leichten Anstieg des Endotoxin im Plasma, der jedoch nicht signifikant war. Die übrigen Mediatoren zeigten während der Radio-Chemotherapie keine signifikanten Veränderungen. Nach der Operation kam es jedoch zu einem deutlichen Anstieg von Endotoxin und der Akut-PhaseParameter. Erhöhte Endotoxinplasmaspiegel bis 0,8 EUI/ml wurden schon unmittelbar postoperativ gemessen. IL-6-Plasma-Spiegel zeigten maximale Werte 6 h nach der Operation (300 pg/ml), und CRP erreichte nach 48 h den Maximalwert (165 mg/l). IL-8, TNF-α, LPS-BP und Procalcitonin waren nicht erhöht. Diskussion: Während der kombinierten Radio-Chemotherapie kommt es nur zu einer geringfügigen Störung der Darmbarriere gemessen an der Endotoxintranslokation. Erhöhte Mediator-Spiegel fanden sich in dieser Pilotstudie nicht. Hingegen kam es während des operativen Eingriffes zu einer deutlichen Endotoxinämie und Mediatorliberation, die dem operativen Trauma entsprach.

15.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):108

Ösophaguskarzinom: Langzeitergebnisse einer definitiven, simultanen Radiochemotherapie mit endoluminalem HDR-Boost im Rahmen einer Phase-II-Studie Brunner T.1, Rupp A.1, Melzner W.1, Grabenbauer G.1, Wiest G.2, Sauer R.1 1 Universitätsklinikum Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany, 2 Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 1, Erlangen, Germany Fragestellung: Diese Studie berichtet die Ergebnisse einer unizentrischen Phase-II-Studie mit definitiver, simultaner Radiochemotherapie (RCT) und endoluminalem HDR-Boost (HDRBT). Methodik: Patienten ohne Hinweis auf Fernmetastasen, mit Tumoren bis zu 12 cm Länge, mit ≥1 1 mm Lumen, einer Tumordicke von < 3 cm und ohne Hinweis auf eine Fistel wurden in die Studie eingeschlossen. Die 3-Dgeplante perkutane Radiotherapie des Primärtumors (PTV1) und der Lymphabflussgebiete (PTV2) erfolgte bis 27 Gy mit 2.0 Gy Einzeldosis, danach als konkomittierender Boost (PTV1) von 1.2 Gy morgens und 1.8 Gy nach ≥ 6 h Intervall auf PTV2. Die Gesamtdosis betrug 50.4 Gy für PTV2 und 64.8 Gy auf PTV1. Die simultane Iridium-192-HDRBT begann in Woche 4 freitags und wurde wöchentlich mit 2–3 × 6 Gy wiederholt. Zur optimierten Dosisverteilung wurde nach zentraler Positionierung auf 0.5 mm Schleimhauttiefe dosiert. Bei einem maximalen Quellenfahrweg von 15 cm wurde minimal ein 1.5 cm Sicherheitssaum nach oral und aboral eingehalten. Die simultane Chemotherapie bestand aus 2 Kursen 5-FU (800 mg/m2/d)/Cisplatin (20 mg/m2/d) and den Tagen 1–5 in den Wochen 1 und 5. Ergebnis: Zwischen 1992 und 2005 eigneten sich 51 Patienten (80% Männer, Altersmedian 58 Jahre) mit Plattenepithelkarzinomen (76%) oder Adenokarzinomen für die Studie. Das Tumorstadium war überwiegend fortgeschritten: T1 (n = 1), T2 (n = 7), T3 (n = 29), T4 (n = 12) und TX (n = 2) sowie N0 (n = 15) und N1 (n = 36). Die Tumorlänge war bei 33 Patienten ≥ 5 cm. Das mediane Gesamtüberleben betrug 16 Monate und war für Patienten mit N0-Status signifikant länger als für solche mit N1 (35 vs. 11 Monate, p = 0.01). Akuttoxizität: Die stärkste Hämatotoxizität (CTC-Kriterien) war bei 22% Grad 3 und bei 2% Grad 4. Höher gradige Nausea und Erbrechen waren unter adäquater Antiemese nicht zu verzeichnen. Die ösophageale Spättoxizität (nach RTOG-Kriterien) lag bei 18% bei Grad 3 und bei 10% bei Grad 4. Sechs (12%) Patienten entwickelten nach der RCT eine Fistel, die bei 4 Patienten als Folge eines Lokalrezidives auftrat. Bei zweien (4%) war sie als therapiebedingt anzusehen. Kein Patient verstarb an einer Fistelkomplikation. Schlussfolgerung: Im Vergleich zu den Studien RTOG 8501 (92% T1/2; 82% N0) und INT 0123 (36% T1/2, 38% T3; 64% N0) sind die Überlebensergebnisse dieser Studie unter Berücksichtigung der deutlich fortgeschritteneren Tumorstadien exzellent. Insbesondere in der N0-Situation erscheint die Dosisintensivierung gerechtfertigt. Das intensivierte Behandlungskonzept einer kombinierten Radiotherapie mit simultaner Chemotherapie ist insgesamt gut verträglich.

15.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):108

Analyse der akuten und chronischen Nebenwirkungen der Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms Erps S.1, Oppenkowski R.2, Seegenschmiedt M.H.2 1 Marienhospital Herne, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie, Herne, Germany, 2Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Essen, Germany Fragestellung: Ziel der Arbeit ist die Analyse der Daten zu akuten und chronischen Nebenwirkungen der Rektumkarzinompatienten der Klinik für Strahlentherapie des Alfried-Krupp-Krankenhauses, Essen. Methodik: Im Zeitraum von 1997 bis 2003 wurden im AKK 152 Patienten an einem Rektumkarzinom bestrahlt. Die Auswertung erfolgte über das konsekutive Patientenkollektiv, davon waren 117 Patienten adjuvant behandelt worden und 17 neoadjuvant. 91% erhielten eine kombinierte Radiochemotherapie. Im Follow-up konnten die Daten von 102, von insgesamt 104 überlebenden, Patienten ausgewertet werden. Die akuten Toxizitäten der Radiochemotherapie waren in Form von CTCScores in den Bestrahlungsakten prospektiv dokumentiert. Zur Befragung

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15. Gastrointestinale Tumoren

der Patienten zu chronischen Nebenwirkungen und Lebensqualität wurde ein neu entwickelter, an die LENT SOMA-Kriterien angelehnter, Fragebogen verwendet. Die Auswertung der Daten erfolgte mittels MS-Excel und SPSS 12.0. Ergebnis: Die häufigsten akuten, schwerwiegenden Nebenwirkungen waren gastrointestinale Nebenwirkungen mit 18%, gefolgt von der hämatologischen und der Hauttoxizität mit je 5% und zuletzt den Nebenwirkungen an der Blase mit 2%. Risikofaktoren für gastrointestinale Toxizitäten waren die kontinenzerhaltende Operation und die Strahlenbelastung im Rektum. Die hämotologischen Nebenwirkungen korrelierten mit dem Chemotherapieprotokoll. Die Ausprägung der Hauttoxizität zeigte sign. Abhängigkeiten von der Gesamtdosis und der Tumorlokalisation. Im Follow-up gaben 65% der Patienten intestinale und 40% urologische Beschwerden an. Dauerhafte Hautveränderungen waren bei 30% der Patienten aufgetreten. 68% litten an Stuhlinkontinenz, 19% an Harninkontinenz. Eine erektile Dysfunktion bestand bei 85% der befragten männlichen Patienten. Signifikante Korrelationen der chron. intestinalen Nebenwirkungen fanden sich mit der der Tumorlokalisation, der Gesamtstrahlendosis und der Operationsmethode. Die tiefe Tumorlokalisation war auch für die urologische Spättoxizität ein Risikofaktor. Für chron. Hautveränderungen fielen Abhängigkeiten von den Chemotherapiedaten auf. Die Lebensqualität wurde im Median mit 5 von 10 möglichen Punkten angegeben, 20% der Patienten wählten einen Wert im oberen Drittel. Eine negative Beeinflussung der Lebensqualität bestand bei chron. intestinalen Beschwerden, jedoch nicht bei einem künstlichen Darmausgang. Schlussfolgerung: Schwerer wiegende akute Toxizitäten treten nur bei einem Viertel der zumeist adjuvant bestrahlten Patienten auf; hier ist die kontinenzerhaltende Operation ein Risikofaktor für die Entwicklung gastrointestinaler Nebenwirkungen. Die Tumorlokalisation hat Auswirkung auf die Ausprägung akuter Toxizitäten an der Haut und chron. Nebenwirkungen an Blase und Darm. Eine Korrelation zwischen frühen und späten Nebenwirkungen ist nicht feststellbar. Die Lebensqualität wird durch intestinale Nebenwirkungen beeinflusst. Ein künstlicher Darmausgang verschlechtert die Lebensqualität nicht.

15.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):109

Image-guided intensity modulated radiation therapy (IG-IMRT) vs. conventional/conformal radiotherapy (CRT) for biliary tract neoplasms: an outcome case control study Fuller C.D.1, Wong A.1, Thomas C.R.2, Fuss M.2 1 University of Texas Health Science Center at San Antonio, Radiation Oncology, San Antonio, Texas, United States of America, 2Oregon Health & Science University, Radiation Medicine, Portland, Oregon, United States of America Purpose: The role of radiotherapy in cancers of the biliary tree (gallbladder and bile ducts) remains unclear owing to the numerical rarity of such tumors. The aim of this series was to ascertain whether IG-IMRT showed evidence of survival benefit in a mature retrospective dataset. Materials: Forty-nine sequential biliary tract cancer patients (30 gallbladder cancers, 19 cholangiocarcinomas) were treated with radiotherapy between 1995 and 2006. Average age was 64 years (range 25–86). 35 patients (72%) underwent surgical resection. Thirty-two patients (65%) were treated with chemotherapy; most with 5FU based regimens. Series median total radiotherapy dose was 54 Gy in a median of 28 fractions. Twenty-five patients (51%) received conventional/conformal RT (CRT) to median doses of 48.6 Gy in a median of 25 fractions. Twenty-four patients (49%) underwent image-guided serial tomotherapy. IG-IMRT patients were treated using a boost technique to a median dose of 58 Gy in 28 fractions. Results: IG-IMRT patients received significantly higher doses (mean 46 vs 58 Gy; p = 0.01). Treatment was well tolerated, with only 2/49 (4%) patients reporting RTOG grade ≥ 3 toxicity, and 26/49 (53%) reporting Grade 1 or less. RTOG maximum toxicity scores were not statistically different (Mann-Whitney U) between IG-IMRT and CRT patients. Eight patients (16%) were living at last contact, with median follow-up from diagnosis of 34 months (range 16–62) for those living. Median survival for all patients was 13.8 (95% CI 9.0–17.6) months; CRT patients had a median survival of 9.0 months (CI 6.6–17.3), while the IG-IMRT cohort had a median survival of 13.9 (CI 10.3–32.3) months (Wilcoxon p = 0.048). Conclusion: Moderate dose escalation in conjunction with tighter safety margins using IG-IMRT resulted in acceptable toxicities. Survival data

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were encouraging and demonstrate a notable benefit using image-guided radiotherapy. Future prospective series examining the role of imageguided radiation techniques for biliary tract cancers is justified.

15.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):109

Tomotherapeutic IMRT for rectal and anal cancer Fuss M.1, Papanikolaou N.2, Shi C.2, Thomas C.R.1 1 Oregon Health & Science University, Radiation Medicine, Portland, Oregon, United States of America, 2Cancer Therapy & Research Center, Medical Physics, San Antonio, Texas, United States of America Purpose: To compare serial and helical tomotherapy for intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for rectal and anal cancer. Methods: Based on datasets of 11 patients treated by neo-adjuvant serial or helical tomotherapy with concurrent 5FU based chemotherapy to total standard doses of 50.4 to 55.8 Gy, a comparative analysis between the two tomotherapy techniques was conducted. This analysis is based on clinical doublets of tomotherapy plans generated and clinically approved as primary and backup plans for all patients. Thus all plans analyzed here are clinically approved IMRT plans, and most patients received at least a fraction of their treatments by both modalities. We assessed plan quality parameters such as dose homogeneity, average dose, and time to deliver a plan. All plans were normalized so that 95% of the planning target volume received the prescribed dose (45 Gy in 1.8 Gy for the initial phase, and 5.4 to 10.8 Gy for the boost). All initial plans were computed using pencil beam of roughly 25 mm (helical) and 17 mm (serial) length; boost plans were computed using 11 mm and 8.5 mm pencil beams. We also assessed the relationship between plan complexity and delivery time for helical tomotherapy plans. Results: Homogeneity indices for helical and serial tomotherapy plans were 1.11 (SD 0.05) and 1.23 (SD 0.17). Average dose to the PTV was 1.03 (SD 0.01), and 1.06 (SD 0.03). Mean delivery times (excluding any means of image guidance) were 9.03 (SD 1.64) and 11.9 (SD 0.44) minutes. Plan complexity (expressed as modulation factor in the helical tomotherapy planning system) ranged from 1.77 to 2.47. Higher modulation factors were correlated with longer delivery times. Conclusions: Dose distributions in the present comparison were more inhomogeneous for serial tomotherapy plans, mainly as a function of physical target volume dimension. When target volumes did not exceed 18 cm in largest dimension, comparable dose homogeneity was observed (data will be presented). Beam delivery times of less than 15 minutes make delivery of IMRT by either modality clinically feasible.

15.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):109

Ergebnisse zur Salvage Radiotherapie bei klinischem Rezidiv nach radikaler Prostatektomie bei 81 Patienten: Nebenwirkungen, biochemisches rezidivfreies Überleben (bNED), krankheitsspezifisches und Gesamtüberleben Goldner G.1, Djavan B.2, Tomicek B.1, Pötter R.1 1 MUW Wien, Klinik für Strahlentherapie und -biologie, Wien, Austria, 2 MUW Wien, Klinik für Urologie, Wien, Austria Hintergrund: Die Salvage-Radiotherapie ist bei Patienten mit klinischem Rezidiv nach RPE eine bedeutende Therapieoption. In der Literatur gibt es hierzu vergleichsweise wenige Studien mit meist geringen Patientenzahlen (größtes Kollektiv 42 Patienten). Unser Patientenkollektiv umfasst 81 Patienten. Methodik: Zwischen 09/94 und 08/06 wurden 81 Patienten mit klinischem Rezidiv (histologisch verifiziert: 77%; bildgebend verifiziert 23%) nach RPE bestrahlt. Eine alleinige Teletherapie erhielten 71 Patienten (63 Patienten lokal / 8 Patienten Becken +Boost) und eine kombinierte Tele-Brachytherapie wurde bei 10 Patienten durchgeführt. Die späten gastrointestinalen (GI) und urogenitalen (UG) Nebenwirkungen (EORTC/RTOG) und der PSA-Verlauf wurden prospektiv erfasst. Das biochemische Rezidiv wurde entsprechend den ASTRO-Kriterien mit 3 steigenden PSAWerten definiert. Ergebnisse: Das mittlere Follow-up betrug 45 Monate (2–132 Mo), das durchschnittliche Patientenalter lag bei 69 Jahren (49–85 Jahre). Das pT-Stadium verteilte sich wie folgt: pTx: 5 Pat.; pT2: 29 Pat.; pT3: 46 Pat.;

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15. Gastrointestinale Tumoren

pT4: 1 Pat. Der präoperative PSA lag im Mittel bei 17 ng/ml. Die Radiatio erfolgte im Mittel 50 Monate nach radikaler Prostatektomie. Der mittlere PSA-Wert vor Radiotherapie betrug 4,4 ng/ml (0,01–24,3 ng/ml). Eine begleitende Hormontherapie erhielten 42 Patienten (52%). Die mittlere Dosis im Bereich der Prostataloge betrug bei Patienten mit alleiniger Teletherapie 68 Gy (60–74 Gy) und im Bereich der Lymphabflusswege bei Patienten mit Beckenbestrahlung 46,8 Gy. Bei Patienten mit kombinierter Tele-Brachytherapie betrug die Dosis der Teletherapie im Mittel 65,2 Gy (60–70 Gy). Bei einem Patienten erfolgte ein 2maliger HDR-Boost und bei 9 Patienten ein einmaliger HDR-Boost. Die Dosis des HDR-Boosts betrug im Mittel 7 Gy (5–8 Gy). Maximale akute rektale bzw. urogenitale Nebenwirkungen zeigten sich mit: Grad 0: 38% bzw. 48%; Grad 1: 31% bzw. 44%; Grad 2: 31% bzw. 7% maximale späte rektale bzw. urogenitale Nebenwirkungen zeigten sich mit: Grad 0: 68% bzw. 52%; Grad 1: 20% bzw. 30%; Grad ≥ 2: 12% bzw. 18% Die 5-Jahres-bNED-Raten aller Patienten betrug 37% (Teletherapie Prostataloge: 39%; Teletherapie Becken+ Boost: zu kurzes Follow-Up; Tele-Brachytherapie 30%). Die 5-Jahres-bNED-Rate bei Patienten mit vs. ohne Hormontherapie lag bei 43% vs. 24% (nicht signifikant; p = 0,4). Die 5-Jahres-bNED-Rate zeigte einen signifikanten Unterschied 53% vs. 26% (p = 0,03) für Patienten mit einem PSA-Wert vor Radiotherapie von < 2 ng/ml vs. ≥ 2 ng/ml. Die 5-Jahresund 10-Jahres-krankheitsspezifische-Überlebensrate lag bei jeweils 87%. Die 5-Jahres- und 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate lag bei 73% und 42%. Schlussfolgerung: Die Salvage-Radiotherapie ist gut verträglich und unsere Ergebnisse zeigen mit der Literatur vergleichbare Resultate.

15.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):110

Analkarzinom: Therapieergebnisse 1998–2006 Hoefling-Pfirrmann K.1, Kober B.1 1 Klinikum Darmstadt, Institut für Strahlentherapie und Radioonkologie, Darmstadt, Germany Ziel: Am Institut für Strahlentherapie und Radioonkologie des Klinikums Darmstadt wurden in den Jahren 1998–2006 bei 28 Patienten mit einem Analkarzinom eine primäre Radiochemotherapie durchgeführt. Die vorliegende Studie stellt die Therapieergebnisse vor und fasst akute und chronische Nebenwirkungen der Therapie zusammen. Methoden: Die Patienten, 17 Männer und 11 Frauen, waren bei Erstdiagnose im Alter von 46–84 Jahren, medianes Alter 64 Jahren. 18 Patienten hatten ein frühes Tumorstadium T1,2 N0, 4 Patienten hatten ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium T3,4 N0, und bei 6 Patienten lag klinisch ein Lymphknotenbefall N+ vor. Die primäre Radiochemotherapie kombinierte in der Regel eine Bestrahlung über 3-4-Felder-Box bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy mit Boost bis 55,8 Gy bzw. 59,4 Gy nach ICRU mit 2 Kursen Chemotherapie, jeweils Fluorouracil 1000 mg/m2KOF/d über 120 Stunden + Mitomycin 10 mg/m2KOF als Bolus. Ergebnisse: Die Nachbeobachtungszeit der Patienten lag bei 3–60 Monaten, median bei 23 Monaten. 84% der Patienten waren in Vollremission, 3 Patienten (12%) waren progredient, davon zeigten 2 Patienten einen lokalen Tumorprogreß und eine Patientin sowohl einen lokalen Tumorprogress als auch eine Lebermetastasierung. Bei einer Patientin wurde 12 Monate nach Erstdiagnose des Analkarzinoms ein Rektumkarzinom diagnostiziert. Die Wahrscheinlichkeit für rezidivfreies Überleben lag nach 2 Jahren bei 82%. Akute Nebenwirkungen während der Therapie (nach CTC, Common Toxicity Criteria) traten überwiegend im Bereich der Haut auf, 89% der Patienten zeigten eine Dermatitis Grad 2–3; Diarrhoen Grad 1–3 traten bei 79% der Patienten auf. Leichtere Nebenwirkungen wie eine Pollakisurie Grad 1–2 oder eine Dysurie Grad 1 traten bei jeweils 14% der Patienten auf, Grad 3–4 in keinem Fall. Im Rahmen der Chemotherapie zeigte 46% der Patienten eine Leukopenie Grad 1–3 und 18% eine geringgradige Thrombopenie Grad 1–2. Schwerwiegende chronische Nebenwirkungen wurden nur bei 2 Patienten beobachtet: Bei einer Patientin wurde aufgrund einer über 5 cm durchmessenden Ulceration ein Kolostoma angelegt, bei einem weiteren Patienten wegen einer rektalen Fistel. Zusammenfassung: Die primäre Radiochemotherapie zeigt hervorragende Therapieergebnisse bei tolerablen akuten Nebenwirkungen. Die Überlebensraten erreichen die in vergleichbaren Studien.

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15.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):110

Einfluss von Alter und Geschlecht auf Überleben, Rezidivrate und Therapietoxizität bei kombinierter Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms der UICC-Stadien II und III Küchenmeister U.1, Klautke G.1, Fietkau R.1 1 Universität Rostock, Klinik für Strahlentherapie, Rostock, Germany Fragestellung: Retrospektiv wurde der Einfluss von Patientenalter und Geschlecht auf die Prognose sowie die Therapietoxizität bei Durchführung einer kombinierten Radiochemotherapie in der Behandlung des Rektumkarzinoms ermittelt. Methode: In die Untersuchung einbezogen wurden 265 Patienten, die in der Zeit vom 01.05.1997 bis 31.12.2003 aufgrund eines Rektumkarzinoms der UICC-Stadien II und III eine kombinierte Radiochemotherapie (adjuvant: 172, neoadjuvant: 95) in konventioneller Fraktionierung (ED 1,8 Gy, GD 50,4 Gy ± 5,4 Gy) erhielten. Bei den adjuvant behandelten Patienten wurde in der ersten und fünften Behandlungswoche 1000 mg/m2/d 5-FU appliziert, bei den neoadjuvant behandelten Patienten erhielten 17 Patienten 1000 mg/m2/d 5-FU in der ersten und fünften Behandlungswoche, 53 Patienten 250 mg/m2/d 5-FU als Dauerinfusion über den Behandlungszeitraum sowie wöchentlich Irinotecan 40 mg/m2, 19 Patienten Capecitabine 1500mg/m2/d und wöchentlich Irinotecan 40 mg/m2. Die Therapietoxizität wurde hinsichtlich der Akuttoxizität (Diarrhoe, Hämatotoxizität, Dermatitis, Mucositis sowie Blasenaffektion) untersucht. Ergebnisse: Die 5-Jahres-Überlebensrate für das Gesamtkollektiv, die adjuvante Therapiegruppe sowie neoadjuvante Therapiegruppe betrug 66,7 ± 3,9%, 63,6 ± 4,8%, 73,4 ± 6,3% (p = 0,26), die Lokalrezidivrate 11,2 ± 3,4%, 13,3 ± 3,0%, 7,0 ± 3,1% (p = 0,21), die Fernmetastasenrate 30,8 ± 3,4%, 33,5 ± 4,4%, 25,8 ± 5,1% (p = 0,82). In der multivariaten Analyse hatten einen signifikanten Einfluss auf die Überlebensrate: Patientenalter > 70 Jahre, pN-Kategorie und Tumorperforation, auf die Lokalrezidivrate: pN-Kategorie und Tumorperforation, auf die Fernmetastasenrate: pN-Kategorie und R-Status. Bei den höhergradigen Akuttoxizitäten (Grad III/IV) zeigte sich multivariat eine signifikant höhere Toxizitätsrate bei weiblichem Geschlecht (p < 0,001), Patientenalter > 70 Jahre (p = 0,004), sowie einer Intensivierung der Chemotherapie (p = 0,031). Der Einfluss des Geschlechtes war unabhängig von der durchgeführten Therapiemodalität, die Abhängigkeit vom Alter zeigte sich nur beim Gesamtkollektiv und den adjuvant behandelten Patienten. Schlussfolgerung: Ein Patientenalter > 70 Jahre hatte einen negativen prognostischen Einfluss auf das Gesamtüberleben, nicht aber auf die Rezidivraten, das Geschlecht zeigte keinen prognostischen Einfluss. Eine höhergradige Akuttoxizität trat signifikant häufiger beim weiblichen Geschlecht sowie Patientenalter > 70 Jahren auf. Die erhöhte Toxizitätsrate beim weiblichen Geschlecht und höherem Patientenalter wirft die Frage nach einer adaptierten Chemotherapiedosierung auf.

15.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):110

Analkanalkarzinom: Verhältnis von tumor-infiltrierenden zytotoxischen (CD8+) und regulatorischen T-Lymphozyten (FoxP3+) ist entscheidend für Therapieversagen Lahmer G.1, Distel L.1, Niedobitek G.2, Grabenbauer G.G.1, Sauer R.1 1 Strahlenklinik, Universität Erlangen, Erlangen, Germany, 2Pathologisches Institut, Universität Erlangen, Erlangen, Germany Zielsetzung: Die Empfindlichkeit von Tumoren könnte neben verschiedensten Faktoren von der Präsenz von immunkompetenten Zellen in Tumoren, im Sinne einer Wirkung dieser Zellen direkt gegen die Tumorzellen, abhängen. Interessant erscheinen die kürzlich entdeckten regulatorischen T-Zellen, die durch deprimierende Wirkung zu einer Immuntoleranz im Gewebe führen können. Ziel war die Evaluation der prognostischen Bedeutung der intratumoralen Präsenz verschiedener T-Lymphozyten, insbesondere das Zusammenspiel der regulatorischen T-Lymphozyten mit anderen Lymphozytenpopulationen, für den Erfolg einer Radiochemotherapie. Material und Methoden: 120 prätherapeutisch gewonnene Biopsien von insgesamt 38 Plattenepithelkarzinomen des Anus, die völlig einheitlich radiochemotherapiert waren, wurden mit Hilfe der Tissue-MicroArrayTechnik immunhistochemisch auf folgende Marker hin untersucht: Gran-

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15. Gastrointestinale Tumoren

zymeB, FoxP3, CD3, CD4, CD8. Der Prozentsatz peri- und intratumoraler Lymphozyten wurde mit einem semiautomatischen Bildanalyse-Programm bezogen auf 100 Tumorzellen quantifiziert. Die prognostische Bedeutung der untersuchten Parameter wurde für den Endpunkt „NEDÜberlebensrate“ durch den Vergleich von Kaplan-Meier Kurven mittels Lograng-Test untersucht. Um eine Wechselwirkung der verschiedenen Zellen mit den regulatorischen T-Zellen aufzuzeigen wurde der Quotient zwischen diesen gebildet. Ergebnisse: Die intratumorale Präsenz von GranzymeB+ sowie anderer T-Lymphozyten hatte eine überragende prognostische Bedeutung: Die 3Jahres-Überlebensraten waren für Patienten mit geringer Infiltrationsdichte (≤ 0,6% GranzymeB+) 89%, für Patienten mit hoher Infiltrationsdichte (> 0,6% GranzymeB+) nur 47% (p = 0,008). Gleiches galt für die peritumorale Infiltration mit CD3+ Lymphozyten. Eine prognostische Bedeutung für die Präsenz von regulatorischer T-Lymphozyten alleine ergab sich nicht: Die 3-Jahres-Überlebensrate betrug 67% (≤ 2,0% FoxP3+) und 76% (> 2,0% FoxP3+). Der Quotient aus CD8+/FoxP3+ zeigte eine Signifikanzsteigerung bezüglich des schlechteren Überlebens von p = 0,089 auf 0,048. Das Verhältnis GranzymeB+/FoxP3+ zeigte keine Veränderung der Signifikanz (p = 0,013). Schlussfolgerung: Die prognostische Bedeutung der Anwesenheit von tumorinfiltrierenden zytotoxischen T-Lymphozyten und anderen T-Zellen sowie das Zusammenspiel verschiedener T-Lymphozyten mit den regulatorischen T-Zellen bei der Radiochemotherapie des Plattenepithelkarzinoms weist auf komplexe Zusammenhänge im Tumor und auf apoptoseassoziierte Resistenzfaktoren hin.

15.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):111

Hat Rauchen während der kombinierten RadioChemotherapie beim Anal-Karzinom einen Einfluss auf die Prognose? Mai S.K.1, Welzel G.1, Hägele V.1, Wenz F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany Ziel: Untersucht wurde der Einfluss des Rauchens unter Berücksichtigung weiterer prognostischer Faktoren auf die Effektivität der kombinierten Radiochemotherapie beim Analkarzinom. Methode: Von 1990 bis 6/2006 wurden 91 Patienten mit Anal-Karzinom mittels Radiochemotherapie am Universitätsklinikum Mannheim behandelt. Von 68 Patienten lagen Informationen über das Rauchverhalten und Daten zum Follow-Up vor. 34 Patienten haben während der Therapie geraucht, 34 waren Nichtraucher. Es wurde der Einfluss des Rauchens auf die lokale Kontrolle, das krankheitsfreie Überleben und das kolostomiefreie Überleben ermittelt. Weiterhin wurde der Einfluss patientenspezifischer Faktoren (Alter, Geschlecht), tumorspezifischer Faktoren (Lokalisation, T-Stadium, N-Stadium) und therapiespezifischer Faktoren (OP, Gesamtdosis) auf die 3 Endpunke untersucht. Ergebnisse: Von den Nichtrauchern waren 31, von den Rauchern 32 zu Beginn der Therapie kolostomiefrei. Die Raucher waren signifikant jünger als die Nichtraucher (Median: 52 vs. 61, p = 0.01), ebenso hatten die Raucher ein tendenziell höheres Tumorstadium. Bei den Rauchern war das Geschlechterverhältnis m18:w16, bei den Nichtrauchern m7:w27. In univariaten Log-Rank-Analysen zeigt sich ein signifikanter Unterschied in der lokalen Kontrolle (LK) und im krankheitsfreien Überleben (DFS) zu ungunsten der Raucher (LK: NR 92% vs. R 74%, p = 0.03, DFS: NR 92% vs. 68%, p = 0.009). Weiterhin zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen zu ungunsten der Männer ( LK: m 64% vs. w 95%, p = 0.002, DSF 90% vs. 73%, p = 0.09). Die multivariaten Analysen ergaben einen signifikanten Einfluss des Geschlechts auf die lokale Kontrolle (p = 0.011) und das krankheitsfreie Überleben p = 0.008), sowie einen grenzwertig signifikanten Einfluss des Rauchens auf das krankheitsfreie Überleben (0.096). Als prognostischen Faktor auf das kolostomiefreie Überleben fand sich sowohl in der univariaten, als auch multivariaten Analyse nur das T-Stadium (T1/2 95% vs T3/4 56%, p = 0.001). Schlussfolgerung: In unserer Auswertung fand sich ein signifikanter Einfluss des Geschlechts auf die lokale Kontrolle und das krankheitsfreie Überleben. Frauen haben hierbei eine deutlich bessere Prognose als Männer. Der Einfluss des Rauchens konnte nicht abschließend geklärt werden, da die Geschlechtsverteilung in beiden Gruppen deutlich unterschiedlich war.

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15.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):111

Capecitabine und Oxaliplatin (XelOx) in Kombination mit Radiotherapie nach kurativer Resektion bei lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom – Phase-I-Studie Mai S.K.1, Hofheinz R.2, Lukan N.2, Boda-Heggemann J.1, Staiger W.3, Lohr F.1, Post S.3, Hochhaus A.2, Wenz F.1 1 Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany, 2Universitätsklinikum Mannheim, III. Medizinische Klinik, Mannheim, Germany, 3Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik, Mannheim, Germany Fragestellung: Die Ergebnisse der Intergroup Studie 0116 konnten zeigen, dass eine adjuvante Radiochemotherapie die Prognose beim kurativ resezierten, lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom verbessert. Capecitabine und Oxaliplatin haben beim metastasierten Magenkarzinom eine sehr gute Wirksamkeit gezeigt. Daher wurde die Kombination der beiden Substanzen in Kombination mit einer Radiotherapie getestet, um die adjuvante Therapie beim Magenkarzinom zu optimieren. Methodik: Es wurde Patienten mit kurativ resezierten Magen-Karzinom in die Studie eingeschlossen. Zunächst wurden 2 Zyklen Induktionschemotherapie verabreicht (XelOx: Capecitabine 2000 mg/m2 d1–14 und Oxaliplatin 130 mg/m2 d1, Wiederholung d22). An Tag 50 wurde die kombinierte Radiochemotherapy eingeleitet. Die Magenloge unter Einschluss der regionären Lymphknoten wurde mit einer Gesamtdosis von 45 Gy/ Einzeldosis 1,8 Gy mit IMRT und Bildgebungsgestützer Strahlentherapie (Cone-Beam-CT, stereotaktischer Ultraschall) bestrahlt. Die Chemotherapie wurde während der Radiotherapie in 3 Dosislevels (DL) eskaliert. DL I: Capecitabine 1650 mg/m2, DLII: Capecitabine 1650 mg/m2 mit Oxaliplatin 40 mg/m2 weekly, DLIII: Capecitabine 1650 mg/m2 mit Oxaliplatin 50 mg/m2 weekly. Im Anschluss wurden nochmals 2 Zyklen Chemotherapie in gleicher Dosierung wie die Induktionszyklen verabreicht. Die Toxizität wurde nach NCI CTC Vers. 3 bewertet. Ergebnisse: 28 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Das mediane Alter betrug 60 Jahre (45–74). Die Daten von 25 Patienten waren auswertbar. Die Stadieneinteilung war folgendermassen: T1/2 n=14, T3/4 n = 11, N1 n = 13, N2/3 n = 12. 1von 6 Patienten im DL I hatte eine dosislimitierende Toxizität (Leukopenie). Im DL II trat ebenfalls bei 1 Patienten eine DLT auf, so dass nicht weiter eskaliert wurde. Es wurden dann insgesamt 20 Patienten im DL II behandelt, davon sind von 10 Patienten die Toxizitätsdaten während RCT verfügbar. Die häufigsten Nebenwirkungen während RCT waren (Grad 1/2/3): Leukopenie 2/1/2, Thrombozytopenie 0/2/1, Gastrointestinal 3/0/1, und Fatique 3/4/0. Es trat keine Grad-4-Toxizität auf. Bezogen auf beide Dosislevels haben jedoch nur 9 von 15 Patienten die geplante Therapie erhalten. Schlussfolgerung: Die Kombination von XelOx mit Radiotherapie bei der adjuvanten Therapie des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomes hat sich als durchführbar erwiesen. Dennoch ist auch hier mit einer hohen Akuttoxizität zu rechnen und eine daher ist für die vollständige Durchführung der Therapie eine intensive supportive Therapie notwendig.

15.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):111

Signifikante Wachstumsverzögerung kolorektaler Tumore im Mausmodell nach Kombinationsbehandlung mit dem agonistischen TRAIL-Rezeptorantikörper Lexatumumab und fraktionierter Bestrahlung unter norm- und hypoxischen Bedingungen Marini P.1, Junginger D.1, Stickl S.1, Budach W.2, Jendrossek V.1, Belka C.1 1 Klinik für Radioonkologie, Strahlentherapie, Tübingen, Germany, 2 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, Düsseldorf, Germany Einleitung: Die Entwicklung spezifischer Antikörper wie dem agonistischem TRAIL-Rezeptorantikörper Lexatumumab eröffnet vielversprechende Möglichkeiten zu Konzeption neuer zielgerichteter Therapiestrategien. Lexatumumab wird bereits in Phase-I- und -II-Studien, teilweise in Kombination mir Chemotherapie getestet. Klinische Studien zur Kombination mit Bestrahlung liegen nicht vor. Wir konnten in vitro und in Kurzzeitversuchen in vivo bereits eine hohe Wirksamkeit der Kombination von TRAIL-Rezeptorantikörpern und Bestrahlung aufzeigen. Daten

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15. Gastrointestinale Tumoren

zur Kombinationstherapie in Langzeitversuchen unter norm- und hypoxischen Bedingungen wurden bisher nicht veröffentlicht. Methoden: NMRI (nu/nu) Mäuse wurden an 5 aufeinanderfolgenden Tagen mit jeweils 3 Gy ED an den tumortragenden Hinterflanken bestrahlt. An den d1, 4 und 8 wurde 0,7 mg/kg Lexatumumab i.p. appliziert. Zusätzlich wurde an d8 die Tumorregion mit Topup-Dosen zwischen 0 und 44.2 Gy unter ambienten Konditionen oder bei abgeklemmtem Hinterlauf bestrahlt. Der gesamte Beobachtungszeitraum betrug 270d. Endpunkt war die Zeit des Erreichens des 8-fachen Tumorausgangsvolumens. Ergebnisse: Die Kombinationsbehandlung mit Lexatumumab und Bestrahlung zeigt eine signifikante Verstärkung der Wachstumsverzögerung verglichen mit Bestrahlung alleine (28d) und mit Lexatumumab alleine (48d). Unter ambienten Bedingungen betrug das rezidivfreie Überleben 270d (Evaluation mit Beobachtungszeitraum zu Ende) unter hypoxischen Bedingungen nur 135d. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Daten zeigen das erste Mal in einem Langzeitversuch im Nacktmausmodell eine Verstärkung der Effektivität der Bestrahlung nach Kombination mit dem TRAIL-Rezeptorantikörper Lexatumumab. Unter hypoxischen Bedingungen ist dieser signifikante Effekt zwar geringer aber dennoch nachweisbar. Damit bleibt Lexatumumab weiterhin ein äußerst vielversprechendes Agens für die zielgerichtete Tumortherapie.

15.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):112

Strahlentherapie des Rektumkarzinomrezidivs Messer P.1, Blumstein C.1, Kienzle R.2, Welte B.1, Wiegel T.1 1 Universität Ulm, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany, 2Universität Ulm, Ulm, Germany Fragestellung: Schmerzen und lokale Komplikationen sind die Leitsymptome des Rezidivs des Rektumkarzinoms. Die Strahlentherapie auch in der Kombination mit einer Chemotherapie hat einen hohen Stellenwert in der Behandlung des Rezidivs. Die Erfahrungen und Ergebnisse unserer Klinik werden dargestellt. Methodik: 227 Patienten mit Rektumkarzinomrezidv wurden zwischen 1984 und 2004 zur Bestrahlung vorgestellt. 27 Patienten mit einer zweiten lokalen Bestrahlung wurden ausgeschlossen. 200 Patienten (männl. n = 127, weibl. n = 73) medianes Alter 62 Jahren (Spannbreite 41,2–85,6 Jahre) wurden ausgewertet. Bei allen Patienten lag ein Adenokarzinom vor (G I n = 3, G II n = 141, GIII n = 35, GIV n = 1, Gx n = 6). Primär abdominoperinal operiert n = 102, anteriore Resektion n = 92. Entsprechend UICC zeigte sich folgende Stadienverteilung Stad. I n = 23, Stad. II n = 51, Stad. III n = 91, Stad. IV n = 18. Eine primäre Ro-Resektion wurde bei 188 Patienten erreicht (R1 n = 3, R2 n = 6, Rx n = 3). Die Diagnosestellung des Rezidivs erfolgte anhand bildmorphologischer Kriterien. Die mediane Bestrahlungsdosis betrug 56 Gy (8–70 Gy), < 50 Gy n = 28, 50–60 Gy n = 99, > 60 Gy n = 73. 80 Patienten entwickelten eine Fernmetastasierung. 78 Pa-tienten erhielten eine Chemotherapie vor, während oder nach der Strahlentherapie. Ergebnisse: Das Lokalrezidiv trat in einem medianen Zeitintervall von 18,1 Monaten (2,3–140 Monate) nach Op auf. Die 5-Jahresgesamtüberlebensrate nach Rezidivdiagnose betrug 27,7%, krankheitsfreies Überleben 4,4% (medianes krankheitsfreies Überleben 18,1 Monate). Es zeigte sich ein signifikant besseres Überleben bei Patienten mit einem Lokalrezidiv im Intervall < 12 vs. > 12 Monate nach Op mit einem medianen Überleben von 30,5 vs. 53,0 Monaten und einer Fünfjahreskontrollrate von 6,7% vs. 24,4% (p < 0,0001). Bei allen Patienten konnte eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik erzielt werden, bis zu 12 Monate bei 70,8% (A), 12–24 Monate 19,2% (B), 24–36 Monate 6,2% (C) und mehr als 36 Monate 3,8% (D). Bei Betrachtung der Bestrahlungsdosis (Gruppe I < 50 Gy, Gruppe II 50–60 Gy, Gruppe III > 60 Gy) zeigte sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen Gesamtdosis und Schmerzfreiheit. Ein höheres anfängliches Ansprechen wurde in Gruppe I beobachtet mit 93,7% vs. 69,7% vs. 64,6%. Eine Verlängerung des schmerzfreien Intervalls war mit der Höhe der Gesamtdosis verbunden – Gruppe B 6,25% (I) vs. 21,2% (II) vs. 20,8% (III) Gruppe C 0% vs. 4,5% vs. 10,4% und Gruppe D 0% vs. 4,5% vs. 4,2%. Gravierende Nebenwirkungen Grad III und IV EORTC wurden nicht beobachtet. Schlussfolgerung: Die Bestrahlung des Lokalrezidivs des Rektumkarzinoms führte bei 100% der Patienten zu einem deutlichen Ansprechen der Schmerzsymptomatik. Ein längeres symptomfreies Intervall kann mit einer Gesamtdosis > 50 Gy erreicht werden. Patienten mit einem Frührezidiv < 12 Monate nach Op haben eine schlechtere Prognose.

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15.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):112

Potential interest of serum and intra tumoral analysis of HER2/neu, EGFR, VEGF, IL6, and p53 in in the management of patients with Esophageal Squamous Cell Cancer (ESCC) treated by concomitant radiochemotherapy Metges J.-P.1, Jestin-Letallec V.1, Robaszkiewicz M.2, Moser E.1, Volant A.3, Codet J.-P.4, Pradier O.1 1 Uniklinik, Strahlentherapie und Radioonkologie, Brest, France, 2 Uniklinik, Department of Gastroenterology, Brest, France, 3Uniklinik, Departement d’anatomo-patholgie, Brest, France, 4Uniklinik Brest, Medecine nucléaire, Brest, France Introduction: Finistere (France) has a very high incidence for ESCC There is a need for new markers in order to improve the management of these patients. HER2/neu, EGFR, VEGF and IL6, p53 are potential targets in the field of cancer. Very few data are known concerning the impact of the serum levels and intra-tumoral over expression of these markers in the management of ESCC. Methods: Thirty three patients with ESCC were treated by radio chemotherapy (5FU and cisplatin). Before any treatment, serum samples and tumor samples were obtained. Serum levels were obtained for HER2/neu, EGFR, IL6, VEGF, p53abs. We used in each case commercially available elisa kits (HER2/neu: DAKO;EGFR:Dako; IL6: Rand D systems; VEGF: R and D systems, p53abs: Immunotech).We analyzed EGFR, VEGF and P53 status by immunochemistry and HER2neu by immunochemistry and FISH. Results: Positive Her2 neu intra-tumoral status was found in 12%. All the patients but one are positive for immunohistochemistry for EGFR. No statistical association was found between immunohistochemistry and serum analysis for her2, EGFR, P53 and VEGF. There is a statistical correlation between serum HER2/neu and serum EGFR levels. Low levels of serum HER2/neu were strongly associated with progression (p = 0.059). Serum EGFR and HER2/neu levels were statistically associated with the number of metastatic sites (p = 0.006 and p = 0.002). Serum Il6 and p53abs seem to have a lower impact. Only VEGF and P53 intra-tumoral were associated with response to treatment. P53 immunostaining and serum EGFR were associated with overall survival. Conclusion: Pre-therapeutic HER2/neu,EGFR serum levels, p53 and VEGF immunostaining could have a potential interest in the management of ESCC in terms of prediction of progression, high potential of metastasis involvement and overall survival. Prospective trials with these markers in order to confirm this potential interest are warranted.

15.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):112

Evaluation der Tumoransprechrate einer neoadjuvanten hyperfraktionierten sRCT (sHARCT) von Adenokarzinomen des distalen Ösophagus (AEG I nach Siewert) nach Nichtansprechen auf neoadjuvante Chemotherapie (CTx) Pigorsch S.1, Zimmermann F.1, Lordick F.2, Souvatzoglou M.3, Krause B.3, Schwaiger M.3, Molls M.1, Geinitz H.1 1 TU München, Klinikum Rechts der Isar, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany, 2TU München, Klinikum Rechts der Isar, Chirurgische Klinik und Poliklinik, München, Germany, 3 TU München, Klinikum Rechts der Isar, Klinik für Nuklearmedizin, München, Germany Fragestellung: Im Rahmen einer Phase I-Studie wird seit 10/2005 untersucht, ob trotz fehlendem Therapieansprechen auf eine neoadjuvante CTx bei AEG I ein Ansprechen auf eine neoadjuvante HARCT (Cisplatin tägl.) bei tolerabler Toxizität erzielt werden kann. Zur Überprüfung der Arbeitshypothese war geplant, 10 Patienten zu behandeln. Methodik: Im Rahmen der Phase I-Studie für AEG I mit initialem Stadium uT3 uN1 cM0 ist eine neoadjuvante CTx mit Cisplatin, Leucovorin und 5-FU vorgesehen. Tumoren, die nach zweiwöchiger Therapie im 18-FFDG-PET keine Response, definiert als SUV-Abnahme um mindestens 35% (Vgl. zu prätherapeutischem PET), zeigen, werden innerhalb der folgenden zwei Wochen mit einer HARCT (2 × 1,6 Gy/d ad 32,0 Gy in 10 Tagen, Cisplatin 6 mg/m2KOF/d täglich) behandelt. Nach Abschluss der

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15. Gastrointestinale Tumoren

HARCT erfolgt eine erneute PET-Untersuchung und 4 bis 6 Wochen nach HARCT die Operation. In die Studie wurden bisher 33 Patienten eingeschlossen. 21/33 Patienten wiesen ein gutes Ansprechen auf die neoadjuvante CTx auf und wurden sofort operiert. 12/33 Patienten waren sog. Non-responder (ungenügende SUV-Abnahme im 18-F-FDG-PET) und wurden neoadjuvant radiochemotherapiert. Bisher wurden 12 Patienten (11× m, 1× w) im Alter von 42–72 Jahren mit HARCT behandelt. 9 Patienten wurden bereits operiert, 2 weitere Patienten folgen. Ein Patient wurde wegen einer Peritonealkarzinose nach Abschluss der HARCT mit einem Ösophagusstent versorgt. Ergebnisse: 11 Non-responder erhielten 32 Gy, 1 Patient 33,6 Gy (Ausgleich RT-Pause). 10/12 Patienten erhielten die 10 geplanten Cisplatingaben, 1 Patient erhielt nur 8× Cisplatin (Abnahme der Kreatininclearance bei konst. Kreatinin). Ein Patient wurde wegen einer eingeschränkten Nierenfunktion mit 5-FU (250 mg/m2/d cont.) therapiert. Bei 9 operierten Patienten, wurden alle Tumoren R0 reseziert. 3/9 Fällen erreichten ein Downstaging (2× von uT3 auf ypT2 und 1× auf ypT1m sowie 3× von uN1 auf ypN0). Der Regressionsgrad nach Becker betrug in 4/9 Fällen 3, in 2/9 Fällen 2 und in 3/9 Fällen 1b zusätzlich wurden postradiogene Fibrosen nachgewiesen. Bei einem Patienten wurde intraoperativ eine Lebermetastase diagnostiziert und reseziert, welche bildgebend nicht nachweisbar war. Die 18-F-FDG-PET-Therapieevaluation nach HARCT ergab in 4 bisher dezidiert ausgewerteten Fällen eine Abnahme des SUV-Wertes im Vergleich zum prätherap. PET um 26–52% und im Vergleich zum PET nach neoadjuvanter CTx um 7–32%. Das HARCT-Schema wurde von allen behandelten Patienten gut toleriert. Bei einem Patienten trat eine Nausea-III°-CTC auf. Es gab keine IV°-Akuttoxizität. Es traten keine Wundkomplikationen auf. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit AEG I ist die Durchführbarkeit einer neoadjuvanten HARCT nach non-response auf eine neoadjuvante CTx gegeben. Die bisherigen Daten deuten ein Ansprechen nach HARCT an.

15.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):113

Fortgeschrittenes Anal-Ca. mit rectovaginaler Fistel – Komplette Remission mit Fistelverschluss nach Radiochemotherapie: eine Falldarstellung Pöllinger B.1, Siefert A.1, Khalil P.2, Sehlen S.1, Siebeck M.2, Dühmke E.1 1 Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany, 2Ludwig-Maximilians-Universität, Chirurgische Klinik Innenstadt, München, Germany Einleitung: Eine rectovaginale Fistel stellt bei fortgeschrittenem Anal/ Rectum-Ca. eine Komplikation dar, die die Lebensqualität der Patientinnen erheblich beeinträchtigt. Die Indikation zur kombinierten Radiochemotherapie wird in dieser Situation oftmals zurückhaltend gestellt, da bei Ansprechen des Tumors mit einer Vergrößerung der Fistel gerechnet werden kann. Wir berichten über eine Patientin, bei der die kombinierte Radiochemotherapie zu einer kompletten Remission mit vollständiger Abheilung der Fistel geführt hat. Methode: Bei einer 76-jährigen Patientin wurde 02/05 ein großes semizirkuläres Anal-Ca. von 10 cm Länge mit Hochwachsen in das Rectum als gering differenziertes Plattenepithel-Ca. histologisch gesichert. Inspektorisch zeigte sich Stuhlaustritt aus der Vagina. Endosonographisch zeigten sich mehrere lymphknotenverdächtige Befunde im perirectalen Fett, der Querschnitt des Tumors betrug 4 × 6 cm. Durch die gynäkologische Untersuchung wurde eine großflächige Infiltration der Scheidenhinterwand mit Ausbildung einer rectovaginalen Fistel am Scheidenschluss etwas rechtsseitig bestätigt. Im CT-Abdomen zeigte sich eine kontrastmittelaufnehmende Raumforderung vom Analrand bis zum rectosigmoidalen Übergang reichend, mit Nachweis pathologischer Lymphknoten inguinal re., im Verlauf der Iliaka-interna Gefäße re. und der Iliaka-externa Gefäße beidseits. Nach laparoskopischer Anlage einer Kolostomie wurde vom 30.03.– 17.05.2005 eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt. Die Strahlentherapie erfolgte gemäß 3D-Plan mittels Linearbeschleuniger, 45 Gy Becken mit Leisten beidseits, Boost auf die engere Tumorregion 14,4 Gy, Boost re. Leiste 14,4 Gy mit Elektronen. Die Chemotherapie mit 5-FU und Mitomycin-C wurde in der ersten Woche parallel zur Strahlentherapie durchgeführt. Der zweite Zyklus, geplant für Woche 5, wurde von der Patientin abgelehnt, die Strahlentherapie aber termingerecht fortgeführt. Ergebnisse: In der klinischen Untersuchung vom 26.07.2005, etwa 2 Monate nach Ende der Radiochemotherapie, zeigte sich ein Radioderm, ein Tumor ließ sich nicht mehr tasten. Im CT-Abdomen vom 02.08.2005 zeigte

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sich lediglich eine geringe Wandverdickung der dorsalen Anteile des Rectums und des Analkanales sowie eine rückläufige Tendenz der aktuell nicht pathologischen iliakalen und inguinalen Lymphknoten. Die Narkoseuntersuchung vom 18.08.2005 mit Entnahme von Biopsien erbrachte makroskopisch und mikroskopisch eine komplette Remission. Die vorbestehende rectovaginale Fistel war vollständig abgeheilt. Die Patientin befand sich bis zur letzten Nachsorgeuntersuchung weiterhin in anhaltender kompletter Remission. Zusammenfassung: Bei unserer Patientin konnte durch eine kombinierte Radiochemotherapie ein fortgeschrittenes Anal-Ca. mit rectovaginaler Fistel in eine anhaltende Remission mit Abheilung der Fistel gebracht werden.

15.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):113

Prognostic significance of TNM-staging after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer Rödel C.1, Hothorn T.2, Fietkau R.3, Liersch T.4, Wittekind C.5, Sauer R.6, German Rectal Cancer Study Group 1 Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany, 2Universität Erlangen, Institut für Medizinische Informatik, Erlangen, Germany, 3 Universität Rostock, Strahlenklinik, Rostock, Germany, 4Universität Göttingen, Chirurgische Klinik, Göttingen, Germany, 5Universität Leipzig, Institut für Pathologie, Leipzig, Germany, 6Universität Göttingen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Background: The 2002 American Joint Committee on cancer (AJCC) tumor-node-metastasis (TNM) staging system for colorectal cancer was developed on the basis of pathologic findings of patients who did not undergo neoadjuvant therapy. Its prognostic significance for rectal cancer patients after preoperative chemoradiotherapy (CRT) remains to be clarified. Methods: We analysed the German rectal cancer trial of pre- versus postoperative CRT with respect to local and distant recurrences according to treatment arms and TNM (sub)stages. A total of 694 patients after radical surgery (patients with positive/unknown resection margins, R1/2/X = 13/3/28, and with distant metastases at surgery, n = 61, were excluded) had been followed for a median of 57 months (range, 3.5 to 128). Results: The T- and N distribution demonstrated a significant down-shift for both the T- and N category after neoadjuvant CRT: (y)pT3-4: 50% vs. 71.5%, p = 0.001, (y)pN1–2: 28% vs. 46%, p = 0.001. The five-year local recurrence rate was significantly reduced in the preoperative 5-FU-CRT arm (3.8% vs. 10.3%, p = 0.001). This was mainly due to the absence of local recurrences for patients with pathologic complete response and TNM stage I, whereas patients with unfavourable histology, particularly ypT34pN1 (stage IIIB) and ypTXpN2 (stage IIIC), showed a risk for local recurrence not significantly different from patients that received postoperative 5-FU-CRT for corresponding TNM stages. The 5-year cumulative incidence of distant metastases was identical in both arms for the entire group of patients (24.7% vs. 25.3%, p = 0.88). However, for patients TNM stage III, it was significantly higher after preoperative 5-FU-CRT as compared to patients in the postoperative arm. Conclusion: Significantly less patients have poor prognostic histopathologic features after preoperative 5-FU-CRT as compared with immediate surgery, yet, this group of patients has a particularly high risk to develop distant metastases. TNM staging after neoadjuvant therapy represents a composite evaluation of the extent of disease at diagnosis and the response to neoadjuvant therapy. This information may be used in future clinical trials to guide more intense adjuvant treatment in high-risk patients.

15.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):113

Therapie des Analrandkarzinoms: mono-institutionelle Erfahrungen Streller S.1, Gruen A.1, Tribius S.1, Rades D.2, Alberti W.1, Fehlauer F.1 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2 Universität Schleswig-Holstein (Lübeck), Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Einleitung: Das Plattenepithelkarzinom des Analrandes ist fünfmal seltener als das Analkanalkarzinom. Es werden die mono-institutionelle Therapieergebnisse dargestellt.

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15. Gastrointestinale Tumoren

Methodik: Zwischen 1985 und 2005 wurden 13 Patienten (6 weibl., 7 männl.; medianes Alter: 56 (33–76) Jahre) mit einem klassischen Analrandkarzinom behandelt. Tumorstadien: T1: n = 3, T2: n = 8, T3: n = 1, T4: n = 1; N0: n = 10, N+: n = 3. Therapieformen: primäre Radiochemotherapie (RCHT: n = 7, primäre Strahlentherapie (RT): n = 2 (Dosierungen analog den gültigen Empfehlungen), Exzision plus RT (OP+RT): n = 4 (3×R0, 1×R1). Ergebnisse: Bei eines mittleren Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten (Bereich: 3–144) betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 55% (95%-CI 16%–94%). Lokalrezidive: 1 Pat. 12 Monate nach RCHT mit anschl. abdominoperinealer OP. Regionäre LK-Metastasen: 1 Pat. 18 Monate nach RCHT. Fernmetastasen: 1 Pat. (initial T2N2) 26 Monate nach RT, 1 Pat. 6 Monate nach RCHT. Diskussion: Unsere Ergebnisse bestätigen die bisherigen Therapieempfehlungen des Analrandkarzinoms: Bei lokal begrenzten oder fortgeschrittenen Tumoren ist eine primäre Radiochemotherapie analog dem Vorgehen bei Analkanalkarzinom in kurativer Intention mit Organerhalt indiziert. Kleine Tumoren werden lokal exzidiert.

15.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):114

Intraoperative Radiotherapie im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes beim primär inoperablen, lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom

motherapy on frequency, onset and intensity of sideeffects and complications needs further evaluation. Materials and methods: A series of patients with histologically proven carcinoma of the rectum were irradiated in the Department of Radiooncology, Johanniter-Hospital Stendal. 32 patients were assessed for gastrointestinal toxicity prospectively. 19 patients received a neoadjuvant treatment, 13 patients an adjuvant setting. Clinical data, variables of a patient diary and the DVH of the rectum, the small bowel and the colon were analysed and correlated. All patients received 5-FU-based Chemotherapy. Radiotherapy was done after CT-based 3D-planning using HELAX. Most (30/32) of the patients were positioned on a belly board. The patients received a total dose of 50.4 Gy to 55,8 Gy with a single dose of 1.8 Gy, 5 days a week. Results: The frequency of diarrhoea during therapy increased from 6.9% to 23 %. Mild abdominal pain was complained in 20.7% of the patients in the first week and 34.6% of the patients in the 5th week of irradiation. The volume of irradiated small bowel correlated with the development of abdominal pain. Meteorism was mentioned often (26.9%). 15.4% of the patients noticed a loss of appetite. There was no marked weight loss or nausea. Furthermore, an interruption of therapy was not necessary. Some severe complications were restricted to radiotherapy following anterior resection with rectum anastomosis. Conclusions: Neoadjuvant or adjuvant radiochemotherapy of the pelvic lymphnodes is a well tolerated procedure with mild gastrointestinal sideeffects. The clinical data suggest that small bowel volume influences the development of abdominal pain. The pathogenesis of abdominal pain during a radiation therapy of the pelvis is not clear.

Timke C.1, Roeder F.1, Oertel S.1, Funk A.1, Friess H.2, Buechler M.W.2, Treiber M.1, Debus J.1, Krempien R.1 1 Universität Heidelberg, Radioonkologie, Heidelberg, Germany, 2 Universität Heidelberg, Chirurgie, Heidelberg, Germany

15.22 Einleitung: Wir berichten über unsere Ergebnisse mit einem multimodalen Therapieansatz beim primär lokal inoperablen Pankreas-Karzinom, bestehend aus neoadjuvanter Radiochemotherapie, Operation und intraoperativer Radiotherapie. Methoden: Zwischen 2002 und 2006 wurden insgesamt 27 Patienten (14 Frauen, 13 Männer) mit primär inoperablem Pankreas-Karzinom in unserer Klinik in einem multimodalen Therapieansatz, bestehend aus neoadjuvanter Radiochemotherapie, Exploration/Resektion und intraoperativer Radiotherapie behandelt. Das mediane Alter lag bei 59 Jahren. Die Therapie bestand im Einzelnen aus einer perkutanen Radiotherapie des Primärtumors und der regionalen Lymphknoten bis zu einer medianen Gesamtdosis von 45 Gy in Einzeldosen von 1,8 Gy. Alle Patienten erhielten parallel zur Bestrahlung eine Gemcitabine-haltige Chemotherapie. Während der anschließenden Operation (im Median 6 Wochen nach Ende der neoadjuvanten Therapie) erfolgte eine intraoperative Radiotherapie mit einer medianen Dosis von 15 Gy. Das mediane follow up lag bei 14 Monaten. Ergebnisse: Insgesamt 22 Patienten wurden durch die neoadjuvante RCHT resektabel. Bei 11 Patienten war eine R0-Resektion möglich, bei 10 Patienten konnte eine R1-, bei 1 Patient eine R2-Resektion erzielt werden. 5 Patienten zeigten sich intraoperativ als nicht resektabel. Die Einjahresüberlebenrate für das Gesamtkollektiv lag bei 81%. Das mediane Gesamtüberleben wurde nicht erreicht. Die lokale Kontrolle nach einem Jahr betrug 88%. Das Krankheitsfreie Überleben nach einem Jahr lag bei 63%. Bedeutsame Akuttoxizitäten zeigten sich bei etwa einem Drittel der Patienten, überwiegend in Form von hämatologischen Nebenwirkungen. Schlussfolgerung: Die Kombination aus neoadjuvanter Radiochemotherapie, Operation und IORT ist mit akzeptabler Akuttoxizität durchführbar. Die Einjahresraten für Gesamtüberleben, lokale Kontrolle und Krankheitsfreies Überleben erscheinen vielversprechend, müssen jedoch durch längere Nachbeobachtungszeiten bestätig werden.

15.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):114

Acute gastrointestinal sideeffects of radiochemotherapy of carcinoma of the rectum in correlation to dose-volume histograms of the bowel Weinstrauch E.1, Bahnsen J.1 1 Johanniter-Krankenhaus, Radioonkologie, Stendal, Germany Purpose: Intestinal sideeffects are limiting factors in radiotherapy of pelvic tumors. The influence of primary tumor, pretreatment and adjuvant che-

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Rasche Remission nach neoadjuvanter Radiochemotherapie eines fortgeschrittenen Karzinoms des rekto-sigmoidalen Überganges Weise C.1, Ruff S.2, Röser A.1, Schilcher R.B.1 1 HELIOS Klinikum Wuppertal, Universitätsklinikum der Universität Witten/Herdecke, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie, Wuppertal, Germany, 2HELIOS Klinikum Wuppertal, Universitätsklinikum der Universität Witten/Herdecke, Chirurgische Klinik, Wuppertal, Germany Hintergrund: Wir berichten von einem 66-jährigen Mann mit lokal weit fortgeschrittenem Karzinom des rekto-sigmoidalen Überganges. Seit ca. einem halben Jahr hatte er über unregelmäßigen Stuhlgang mit intermittierender Diarrhoe geklagt. Ein ungewollter Gewichtsverlust von 10 kg (15%), verbunden mit einem Leistungsknick, war zu erheben. Das diagnostische CT-Abdomen zeigte einen großen zentral nekrotischen Tumor des Beckens (ca. 10 × 6, 6 × 6,7 cm). Die dorsale Blasenwand war verdickt und von dem Tumor nicht sicher abgrenzbar. Rektosigmoidoskopisch konnte ein nicht passierbares mittelgradig differenziertes Adenokarzinom beginnend 14 cm ab ano histologisch gesichert werden. Eine Urethrozystoskopie zeigte die Blasenhinterwand von außen imprimiert. Das Urothel war gerötet und gefäßinjiziert, so dass eine Infiltration durch den Tumor anzunehmen war. Zunächst war eine sofortige Operation, einschließlich einer Zystektomie und Anlage einer Neo-Blase, vorgesehen. Unter Berücksichtigung sämtlicher viszeralchirurgischer, onkologischer und strahlentherapeutischer Aspekte wurde jedoch eine neoadjuvante kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt. Ergebnis: Vom 2.02 bis zum 08.03.06 führten wir am Linearbeschleuniger mit 18 MV Photonen eine 3D-geplante, konventionell fraktionierte Radiotherapie mit 1,8 Gy ED bis zu einer GD von 45 Gy durch. Begleitend erhielt der Patient eine 5-FU-haltige Chemotherapie (2 Zyklen, d6–9 und d33–37, GD absolut 6000 und 7500 mg). Die Teletherapie sowie die Chemotherapie wurden von dem Patient gut vertragen. 5 Wochen später wurde ein Re-Staging durchgeführt (Reduktion der Raumforderung auf 2,4 × 3,5 cm, weiter Verdacht auf Blasenwandinfiltration). Am 4.05.06 (8 Wochen nach Abschluss der neo-adjuvanten Therapie) wurde eine tiefe anteriore Rektumresektion mit protektivem Loop-Ileostoma und Blasenteilresektion mit Ureterneuimplantation rechts durchgeführt. Es gelang die R0-Resektion eines makroskopisch 3,5 × 2,5 × 3,2 cm großen, mäßig differenzierten Adenokarzinoms. Keiner von 18 entnommenen Lymphknoten war befallen. Das Blasenteilresektat war ohne Nachweis einer karzinomatösen Infiltration. Der postoperative Verlauf war regelrecht, 3 Monate

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15. Gastrointestinale Tumoren / 16. Urologische Tumoren

später konnte das Ileostoma unkompliziert rückverlagert werden. Seitdem ist der Patient vollständig kontinent und beschwerdefrei. Diskussion: Lokal fortgeschrittene Karzinome des rekto-sigmoidalen Überganges können, wie auch hochsitzende Rektumkarzinome, ebenfalls einer neo-adjuvanten Therapie zugeführt werden. Die Wirksamkeit der neo-adjuvant durchgeführten Radiochemotherapie ist bekannt. Sie sollte insbesondere dann evaluiert werden, wenn vollständige Organresektionen unter Umständen vermieden werden können.

15.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):115

BNCT in liver metastases: results of the EORTC trial 11001 Wittig A.1, Malago M.2, Collette L.3, Huiskamp R.4, Bührmann S.5, Nievaart V.6, Kaiser G.2, Jöckel K.-H.7, Sauerwein W.1 1 University Duisburg-Essen, Dept. of Radiation Oncology, Essen, Germany, 2University Duisburg-Essen, Dept. of General and Transplantation Surgery, Essen, Germany, 3European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Data center, Bruxelles, Belgium, 4Nuclear Research and Consultancy Group, Petten, Netherlands, 5University DuisburgEssen, Pharmacy, Essen, Germany, 6Joint Research Centre, Institute for Energy, Petten, Netherlands, 7University Duisburg-Essen, Institute for Medical Informatics, Biometry and Epidemiology, Essen, Germany Introduction: The success of boron neutron capture therapy (BNCT) depends on the specificity of the boron delivery agent to tumor cells. The compounds sodium mercaptoundecahydro-closo-dodecaborate (BSH) and L-para-boronophenylalanine (BPA) are used clinically to target glioblastoma and melanoma. The trial EORTC 11001 investigates whether other tumors might be suitable to be treated by BNCT due to a selective uptake of BSH or BPA. Here, the results in liver metastases of colorectal cancer are presented. BNCT in multiple liver metastases has been performed in two patients in Italy leading to a complete remission. However, the proof of a selective uptake of drugs was missing, which is the scientific prerequisite to continue research on such therapy. Methods: BSH (50 mg/kg b.w.) or BPA (100 mg/kg b.w.) were infused intravenously to patients who were undergoing a resection of liver metastases. Blood samples and samples of tumor and surrounding healthy tissues were collected. The 10B-concentration was measured by prompt gamma ray spectroscopy by irradiating the collected tissues with thermal neutrons at the High Flux Reactor HFR of the European Commission in Petten and measuring the resulting gamma rays produced by the reaction 10B (n,alpha,gamma)7Li. Results and Conclusions: Six patients were studied of whom three received BSH and three BPA. For BSH, the mean 10B-concentration in metastases was 24.59 ± 4.40 ppm; the tumor/blood ratio was 0.68–1.37 with a mean of 1.05 ± 0.25. The 10B-concentration ratios between tumor and liver were 0.53–1.16. This measured data have to be interpreted taking into consideration, that BSH shows a homogeneous distribution between cells and noncellular structures such as mucus, necrosis and stroma, which make up to 95% of the volume of a liver metastasis of colorectal cancer. Therefore, the measured values correspond to the real BSH distribution that is not suitable as 10B-delivering agent in liver metastases as its uptake is not selective. In contrast, BPA is transported actively into cells and is not transported to the mentioned areas, which do not contain living cells. Therefore, for BPA the measured values have to be corrected taking into account the fraction of viable tumor cells in the individual sample. By applying correction factors established by histomorphological analysis, a selective uptake of BPA up to a ratio between healthy liver and metastasis of 5-9 could be shown, demonstrating the high potential of BPA based BNCT in liver metastases.

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15.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):115

Experiences with hypofractionated radiotherapy in combination with systemic or intraarterial chemotherapy: Report of 3 sequential phase I-/II-studies Zimmermann F.1, Schuhmacher C.2, Lersch C.3, Lordick F.4, Molls M.1 1 Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Chirurgische Klinik, München, Germany, 3 Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, II. Medizinische Klinik, München, Germany, 4Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, III. Medizinische Klinik, München, Germany Aim: To evaluate the acute and late toxicity as well as response on 3 sequential phase-II-studies using hypofractionated radiotherapy-schedules in locally advanced irresectable or marginal resectable adenocarcinoma of the pancreas between 1995 and 2004. Method: Between 6.1995 and 3.2004, 50 patients with irresectable T3–4 N0/1-cancer of the pancreas were treated by hypofractionated radiotherapy (single doses of 3 Gy to total doses of 30 (24–36 Gy) to the primary and increased regional lymph nodes only, and simultaneous 5-FU (300 mg/qm kont.). In 20 patients additional sequential chemotherapy was applied (intraarterial 1000 mg/sqm 5-FU and 5 mg/sqm Mitomycin C and intravenous Gemcitabine 1000 mg/sqm; intravenous Cisplatin 75 mg/qm and Gemcitabine 1250 mg/qm) Result: Hypofractionated RCT caused GI-CTC°III in 1 and °II in 2 pat., hematotoxicity-CTC°III in 3 and °II in 2 pat, cholangitis in 1 pat., oral mucositis °III in 1 pat. 50% of the patients suffered from mild nausea which was controlled with oral medication. RCT produced partial remission in 7 patients (14%). In more than 50% of the patients pain improved. Conclusion: In total, hypofractionated radiotherapy in the upper abdominal region is feasible with very low severe toxicity. The target volume should be restricted to the primary, because isolated recurrence in regional lymph nodes is rare and does not cause morbidity to the patient. Nevertheless, the remission rate is disappointing low, and new schedules to increase intensity of treatment should be tested.

16.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):115

Fehleranalyse und Genauigkeitsanforderungen bei der HDR-Brachytherapie des Prostatakarzinoms Baltas D.1, Anagnostopoulos G.1, Gebrebrahan D.1, Milickovic N.1, Zamboglou N.2 1 Strahlenklinik, Klinikum Offenbach, Medizinische Physik & Engineering, Offenbach, Germany, 2Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany Zielsetzung: Die Untersuchung der Auswirkung von geometrischen Ungenauigkeiten und Fehlern auf die Dosimetrie bei der 3D-konformalen intensitätsmodulierten HDR-Brachytherapie des Prostatakarzinoms und die Festlegung von Genauigkeitsanforderungen. Methoden: Es wurden 4 klinische Fallbeispiele von 3D-ultraschalbasierten und intraoperativ durchgeführten HDR-Brachytherapien von Prostata aus unserer klinischen Praxis ausgesucht. Das Prostatavolumen betrug 27, 40, 50, 65 cm3 und somit wurde das Volumenspektrum sowohl für Boostals auch für Monotherapie erfasst. Als Grundlage dienten die mit dem intraoperativen Bestrahlungsplanungssystem SWIFT(TM) erstellten und klinisch verwendeten Bestrahlungspläne. Es wurden systematische und zufällige Verschiebungen der verwendeten Katheter in dem Bereich von 1.0 bis 5.0 mm simuliert und deren Auswirkung auf die Dosisverteilung und die dosimetrischen Parametern evaluiert. Für die Prostata (PTV) wurden die Dmin, D90, V100 und V150 und für die Risikoorgane Urethra, Rektum und Blase die Dmax, D0.1 cm3, D2.0 cm3 und D10 dosimetrische Parameter berücksichtigt. Darüber hinaus wurde der Konformitätsindex COIN für die Veränderung der Qualität der 3D-Dosisverteilung herangezogen. Es wurden zwei Kriterien für die Evaluierung verwendet. In Bezug auf die Erhaltung des vorgesehenen Bestrahlungsplanes wurde eine Toleranz von ±5% für die Veränderung der dosimetrischen Parameter festgelegt (Genauigkeitsanalyse). Zusätzlich wurde evaluiert ob die Dosimetrie des resultierenden Planes das entsprechende klinische Protokoll erfüllt (klinisch festgelegte Dosisbeschränkungen).

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16. Urologische Tumoren

Ergebnisse: Unsere Ergebnisse weisen eine hohe Empfindlichkeit der Qualität und Stabilität der Dosisverteilung auf systematischen Verschiebungen der Katheter in cranio-caudalen Richtung auf. Unter Berücksichtigung sowohl von PTV als auch von allen drei Risikoorganen, können wir von geometrischen Genauigkeitsanforderungen in der Größenordnung von 1.0 mm ausgehen. Diese Anforderungen können nur bei einer intraoperativen Planung unter Verwendung von einem verschließbaren Template und bei anschließender intraoperativen Bestrahlung ohne jegliche Patientenverschiebung realisiert werden.

16.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):116

LDR-Brachytherapie des Prostatakarzinoms „niedrigen Risikos“: Update der 5-Jahres-Erfahrungen bei 118 Patienten Block T.1, Zimmermann F.2, Czempiel H.1 1 Urologische Praxis, Vaterstetten, Germany, 2TU München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany Ziel: Evaluation der Wirksamkeit der LDR-Brachytherapie bei 118 Patienten mit Prostatakarzinomen „niedrigen Risikos“ (cT1c–T2a, Gleasonscore < 7, and initial PSA-value < 10 ng/ml) mit aktuellem Update der 5Jahres-Erfahrungen. Patienten/Methode: Von 04/1999 bis 06/2002 erhielten 118 Patienten eine LDR-Brachytherapie (LDR-BT). Die LDR-BT erfolgte mit Prä-, Onlineund CT-Nachplan. Die Patienten wurden im 1. Jahr dreimonatlich und vom 2.-5. Jahr sechsmonatlich nachuntersucht. Kriterien für das Vorliegen eines Tumorrezidivs waren 3 konsekutive PSA-Anstiege (ASTRO-Kriterien) nach Erreichen des posttherapeutischen PSA-Nadirs. Die mediane Nachbeobachtung betrug 62,4 (46,6–90,9) Monate. 114 Patienten waren auswertbar, 4 Patienten entzogen sich der weiteren Nachkontrolle. Ergebnisse: Für das gesamte Patientenkollektiv ergab sich ein PSA-freies Überleben nach 5 Jahren von 94.7%, 6 Patienten (5.3%) entwickelten ein PSA-Rezidiv in einem Intervall von 8 bis zu 20 Monaten nach LDR-BT. Bei den bNED-Patienten betrugen die PSA-Werte: < 0.2 ng/ml in 88,6% (101/114 Patienten) und < 0.5 ng/ml in 11,4% (13/114 Patienten). Bei den 6 Patienten mit Tumorrezidiv hatten drei ein lokales und drei ein systemisches Wiederauftreten der Erkrankung. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom „niedrigen Risikos“ führt die ultraschallgestützte und fluoroskopisch kontrollierte TPSI zu einer exzellenten lokalen Tumorkontrolle und PSA-freien Überleben. In der Analyse des Updates der 5-Jahres-Erfahrungen finden sich stabile Krankheitsverläufe. Die PSA-Werte fallen über die Jahre weiter ab.

16.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):116

Serum PSA-levels after incidental irradiation of the prostate: long-term follow-up Boelke E.1, Rudoy M.1, Matuschek C.1, Budach W.1, Gripp S.1 1 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Klinik für Strahlentherapie, Düsseldorf, Germany Background: Prostate specific antigen (PSA) is a common surrogate parameter for early detection, prognosis, treatment response, and relapse in prostate cancer. However, irradiation of the healthy prostate may also alter the serum PSA(s-PSA) level. s-PSA kinetics after radiotherapy for prostate cancer is supposed to be a combined result of both, tumor response and, superimposed, PSA release of healty prostate tissue. Surprisingly, scarce data exists on radiation induced s-PSA changes in the absence of prostate cancer. Here we present long-term follow-up data of a previously published study (1) on the effect of pelvic irradiation on s-PSA levels. Methods: We examined 163 blood samples in 33 men (median age 62.9 y) who had undergone pelvic irradiation for rectal and anal cancer. The prostate has been inadvertently irradiated in all patients as confirmed by CTbased treatment plans. 26 patients received conventional radiotherapy with 50.4 Gy/1.8 Gy, and seven patients 25 Gy (5 × 5 Gy fractions). Total (free and bound) s-PSA was measured with an immunoassay using monoclonal anti-PSA antibodies (Elecsys PSA assay, Roche; Diagnostics, Mannheim Germany). Blood samples were drawn immediately before,

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during, and after radiotherapy in regular intervals. In the meantime 9 patients deceased and 14 patients were lost to follow up. In 10 patients long term data were available with a median follow-up of 7.9 (7.2–8.5) years from study entry. Results: Serum-PSA levels increase steadily within the first weeks of irradiation, peaking at 2–3 weeks with a lg(PSA) excess of 0.37 (p < 0.01), i.e. a 2.3 fold increase. At the end of radiation therapy, PSA levels decrease, but are still slightly elevated. On the long term, serum PSA decrease below the initial level, but this decrease is not significant (lg(PSA) = 0.19, p = 0.26) Conclusion: Irradiation of the healthy prostate causes a significant transient increase of serum PSA levels. In comparison to the elapsed time the accumulated dose is of minor importance. On the long term 7–8 years after radiotherapy s-PSA decreased, but this trend was not significant. A major interference of radiation-induced PSA release in s-PSA after radiotherapy of prostate cancer is therefore unlikely. (1) Gripp S, Haller C, et al. (2000) Prostate-specific antigen: effect of pelvic irradiation. Radiology 215:757.

16.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):116

Definierte Blasenfüllung bei Bestrahlungen der Prostata: Etablierung eines Miktionsprotokolls Bölling T.1, Schuster A.1, Elsayed H.1, Ernst I.1, Willich N.1, Könemann S.1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik für Strahlentherapie, Münster, Germany Fragestellung: Bei der Strahlentherapie des Prostata-Karzinoms dient die Füllung der Blase der Reduktion des bestrahlten Blasenvolumens. Die Minimierung von Organbewegungen ist für die dreidimensionale konformale Strahlentherapie von großer Bedeutung. Die Empfehlung „Bestrahlung mit voller Blase“ führt zu unterschiedlichen Füllungszuständen der Blase mit entsprechenden Organbewegungen von Blase und auch Rektum. Ziel dieser Untersuchung war die Etablierung eines Protokolls zur Erzielung einer reproduzierbaren Blasenfüllung für jede Bestrahlung. Methodik: Bei 15 Patienten mit Prostata-CA wurde im Rahmen der Bestrahlungsplanung ein Miktionsprotokoll sukzessive etabliert. Nach kompletter Blasenleerung erfolgte das Trinken einer definierten Wassermenge in einer definierten Zeit, jeweils 30 und 60 Minuten nach Miktion wurde ein Planungs-CT in entsprechender Lagerung mit Rektumballon durchgeführt. Je nach Miktionsdrang und Blasenfüllung wurde eines der beiden CTs zur Planung verwendet. Die Simulation und die Bestrahlungen erfolgten nach der Zeit, nach der das Planungs-CT durchgeführt wurde. Die Lage des Rektumballons wurde in der Simulation evaluiert. Zur individuellen Evaluation der Blasenfüllungkonstanz erfolgte eine Wiederholung der Planungs-CTs bei der Simulation. Alle CT’s wurden miteinander fusioniert und die Blasenvolumina sowie die Abstände des Rektums zur Symphyse und die Abstände der fusionierten Rektumkonturen untereinander in definierten Höhen verglichen. Wöchentlich erfolgten seitliche Feldkontrollaufnahmen mit Evaluation der Lage des Darmballons. Ergebnis: Das Trinken von 0,5l stillen Wassers innerhalb von 25 Minuten nach Entleerung der Blase führte bei keinem Patienten zu einem relevanten Miktionsdrang 30 und 60 Minuten nach Miktion. Die CT’s konnten ohne Problem akquiriert werden. Anfängliche Versuche, auch einen 90Minuten-Zeitpunkt zu etablieren, wurden aufgrund des starken Miktionsdranges der Patienten eingestellt. 30 Minuten nach Miktion zeigten sich Schwankungen im Blasenvolumen (Median 38%, 4–409%), die 60 Minuten nach Miktion deutlich geringer ausfielen (Median 18%, 3–129%). Die Differenzen der Rektumvorderwand in Höhe der Symphysenoberkante betrugen für die 30-Min.-Datensätze im Median 0,4 cm (0–1 cm), für die 60-Min.-Datensätze 0,3cm (0-0,8cm). Bei der Evaluation der seitl. Feldkontrollaufnahmen waren keine Korrekturen aufgrund einer veränderten Rektumballon-Abbildung notwendig. Schlussfolgerung: Für eine optimale Blasenfüllung ergibt sich ein Protokoll mit initialer Miktion, gefolgt von Trinken von 0,5l innerhalb von 25 Minuten sowie Akqusition des Planungs-CTs 60 Minuten nach Miktion als realistische und ausreichend reproduzierbare Variante. Durch regelmäßige Kontrollen der Blasenfüllung am Bestrahlungsgerät, z.B. mit tägl. Sonographie-Kontrollen, und entsprechender Lagekorrektur bietet sich die Möglichkeit einer weiteren Adaptation der Radiatio auf die tägliche Situation am Patienten an.

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16. Urologische Tumoren

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Akut- und Spättoxizität nach perkutaner Radiotherapie des Prostatakarzinoms Brinkmann R.1, Niewald M.1, Fleckenstein J.1, Wullich B.2, Rübe C.1 1 Universitätskliniken des Saarlandes, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Homburg, Germany, 2Universitätskliniken des Saarlandes, Klinik der Urologie, Homburg, Germany Fragestellung: Retrospektive Erfassung der Nebenwirkungsrate nach perkutaner Radiotherapie des Prostatakarzinoms bei in Homburg behandelten Patienten im Zeitraum von 1983 bis 2007. Methode: Retrospektive Analyse der Daten von 254 Patienten. Das mittlere Alter betrug 67 Jahre bei einem mittleren Karnofsky-Index von 9. Der mediane Follow-up lag bei 11.7 Jahren. Es handelte sich hauptsächlich um T2- und T3-Tumoren, 31 Patienten hatten ein N+-Stadium, alle waren metastasenfrei. Ein Ausgangs-PSA lag bei 178 Patienten vor mit einem mittleren Wert von 11,6 ng/ml. Außer 47 Patienten hatten alle eine Vorbehandlung, vorwiegend im Sinne einer antihormonellen Therapie, 36 waren prostatektomiert. Die Strahlentherapie erfolgte lokal mit einer Boxtechnik am Linearbeschleuniger bzw. am 42-MV-Betatron mit einer Pendeltechnik. Lediglich bei 49 Patienten erfolgte zusätzlich die Radiatio der pelvinen Lymphknoten. Die ERD lag im Schnitt bei 1,8–2 Gy täglich, die GRD betrug zwischen 66–76 Gy. Ergebnisse: Akuttoxizität II-III Grades trat selten auf. Eine Cystitis II° lag bei 12%, eine III° bei 0,8% vor. Ebenso traten nur bei 5,5% der Patienten schwerere Durchfälle auf. Symptome einer Proktitis gaben nur 4,7% an, ein starkes Erythem zeigten nur 2% der Patienten. Auch bei den Nachsorgeuntersuchungen, die im Median 3, 9, 15 und 21 Monate nach Radiatio erfolgten, ergaben sich nur selten Spättoxizitäten II.–III. Grades. So zeigten nur 4,5% der Patienten nach 3 Monaten bzw. 2,2% nach 9 Monaten noch Zeichen einer schweren Cystitis. Darmtoxizität III° trat als Spätfolge nicht auf, auch eine Nebenwirkung II° zeigte sich nur bei unter 1% der Patienten. Lediglich 0,7% der Patienten entwickelten eine Rektumstenose, 2,4% eine Urethrastenose. Fazit: Am Homburger Kollektiv bestätigt sich die perkutane Strahlentherapie als nebenwirkungsarme und gut verträgliche Behandlung des Prostatakarzinoms.

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HDR-Boost-Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms Buhleier T.1, Martin T.1, Dankwart R.-O.1, Tselis N.1, Rogge B.1, Baltas D.1, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany Einleitung: Eine der möglichen Therapieoptionen beim initial fortgeschrittenen Prostatakarzinom ist die HDR-Boost-Therapie. Im Rahmen dieser Analyse wurden Toxizität, biochemische Kontrolle sowie Gesamtund krankheitsspezifisches Überleben untersucht. Methodik: Von 1997–2001 wurden 543 Patienten der mittleren oder Hochrisikogruppe mit insgesamt 2172 Implantaten behandelt. Das mediane Alter war 73 Jahre (51–90) mit einem mittleren initialen PSA-Wert von 25,2 ng/ml. Entsprechend dem Protokoll erfolge nach einer 3-monatigen neoadjuvanten Androgendeprivation die 192Ir-HDR-Brachytherapie (BRT) mittels Ultraschall-gesteuerter transrektaler Sondenimplantation in „Freihandtechnik“ und konsekutiver CT-basierter 3-D-Behandlungsplanung mit fraktionierter Applikation von 20–28 Gy in Einzelfraktionen von 5–7 Gy. Konsekutiv zum BRT-Boost folgte eine konventionell fraktionierte konformale perkutane Radiotherapie bis 39,6 bzw. 45 Gy. Ergebnisse: Bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 56 Monaten betrug das mediane Gesamtüberleben 73,2%. Bezüglich der Rezidivrate zeigten 23,2% ein biochemisches Rezidiv. Die gastrointestinale Früh- / Spättoxizität betrug: 28% / 11% Grad I, 7%/8% Grad II, 0%/0% Grad III und 0%/0,2% Grad IV. Für die urogenitale Früh-/Spättoxizität ergaben sich folgende Werte: 67%/16% Grad I, 28%/6% Grad II, 5%/6% Grad III und 0%/0% Grad IV (CTC-Version 2.0) Schlussfolgerung: Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom stellt die hier vorgestellte Therapie eine durchführbare und gut verträgliche Behandlungsoption mit kurativer Intention dar.

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Prospektive randomisierte Phase III-Studie zur Behandlung von testikulären Seminomen im Stadium I: Paraaortale Radiatio mit 26 Gy versus 2 Zyklen CarboplatinMonotherapie – Vorläufige Ergebnisse Classen J.1, Souchon R.2, Dieckmann K.-P.3, Müller S.C.4, Albers P.5, Herrmann T.6, Engel C.7, Scheiderbauer J.8, Bamberg M.8 1 St. Vincentius-Kliniken, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, Karlsruhe, Germany, 2Allgemeines Krankenhaus, Strahlenklinik, Hagen, Germany, 3Albertinen-Krankenhaus, Urologie, Hamburg, Germany, 4Universitätsklinikum, Urologie, Bonn, Germany, 5Klinikum Kassel, Urologie, Kassel, Germany, 6Universitätsklinikum, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 7Universitätsklinikum, Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Tübingen, Germany, 8Universitätsklinikum, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany Fragestellung: Standard in der adjuvanten Therapie des Seminoms im Stadium I war bislang die Radiatio der paraaortalen Lymphknotenstationen. Daneben ist in den letzten Jahren zunehmend die Carboplatin-Monotherapie aufgrund guter Therapieergebnisse in der Salvage-Situation eingesetzt worden. Primärer Endpunkt der Studie war die Evaluierung der Gleichwertigkeit dieser zwei adjuvanten Therapieverfahren in Bezug auf die Rezidivrate. Methodik: Die Studie war als multizentrische, prospektive randomisierte Phase-III-Therapieoptimierungsstudie konzipiert. Im Strahlentherapiearm erhielten die Patienten eine RT mit 26–30 Gy paraaortal, im Chemotherapiearm bestand die Therapie aus zwei Zyklen Carboplatin (400 mg/ m2) im Abstand von 4 Wochen. Insgesamt wurden 1151 Patienten im Zeitraum von Januar 1996 bis Dezember 2002 an 108 Zentren bundesweit in die Studie aufgenommen. 977 Patienten wurden randomisiert, 174 Patienten wurden als Beobachtungspatienten registriert, da sie keine Randomisation wünschten. 160 Patienten wurden aus der Auswertungspopulation herausgenommen, da sie entweder die Einwilligung zurückgezogen hatten, das Staging nicht nachvollziehbar war oder keine oder die falsche Therapie durchgeführt wurde. Wegen ungenügender Dokumentation einzelner Zentren mussten für die vorliegende Auswertung weitere 199 Patienten ausgeschlossen werden. Momentan läuft die Endauswertung der Studie, erste Ergebnisse liegen bislang lediglich zur Rezidivrate in der randomisierten Population vor. Ergebnis: Es verbleiben zur Auswertung aktuell 618 randomisierte Patienten mit einer medianen Nachbeobachtunszeit von 44 Monaten, davon 298 im Strahlentherapiearm, 320 im Carboplatinarm. Insgesamt traten bisher 17 (2,8%) Rezidive im Nachbeobachtungszeitraum auf, im Strahlentherapiearm 11 (3,7%), nach Carboplatin-Chemotherapie 6 (1,9%). Schlussfolgerung: Die Rezidivrate ist wie erwartet mit insgesamt 2,8% gering. Eine detaillierte Analyse der Studienpopulation wird zum Kongresstermin vorgelegt.

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3D-Ultraschall-gestützte HDR-Brachytherapie bei Prostata-Ca.-Lokalrezidiven Dankwart R.-O.1, Kurek R.1, Buhleier T.1, Tselis N.1, Anagnostopoulos G.1, Baltas D.1, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany Einleitung: Prostata-Ca.-Lokalrezidive bei multimodal vorbehandelten Patienten stellen eine therapeutische Herausforderung dar. Diese Untersuchung berichtet über die ersten Erfahrungen in der Anwendung der 3DUltraschall-(US-)gestützten 192Ir-HDR-Brachytherapie (BRT) als SalvageBehandlungsmodalität. Methodik: Neun Patienten mit Prostata-Ca.-Lokalrezidiv wurden von 2005 bis 2006 behandelt. Im Rahmen der Primärtherapie hatten 7/9 eine perkutane Radiotherapie (EBRT) bis 70,2 Gy und 2/9 eine kombinierte Strahlentherapie bestehend aus 28 Gy interstitieller HDR-BRT plus 39,6 Gy EBRT erhalten. Alle Patienten hatten im Verlauf eine Androgendeprivation erhalten und waren hormonrefraktär mit einem medianen PSA-Wert von 3.7 ng/ml (1.5–6.9) vor Salvage-BRT. Einschlusskriterien zur Behandlung waren ein positives Cholin-PET nur in der Prostataloge oder/und eine stanzbioptische Sicherung ohne Nachweis von Fernmetastasen. Die Sal-

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16. Urologische Tumoren

vage-BRT erfolgte in konformaler 3D-US-gestützter transperinealer Implantationstechnik im Caudablock und intraoperativer Bestrahlungsplanung (SWIFT®-Planungssystem, Nucletron) mit Applikation von 24 Gy in 4 wöchentlichen Fraktionen je 6 Gy. Das Zielvolumen umschloss die Prostata mit einer maximalen fraktionellen Rektum- und Urethrabelastung von Dmax-Rektum = 85% der Referenzisodosis bzw. Dmax-Urethra = 200% der Referenzisodosis. Ergebnisse: Bei einer medianen Nachbeobachtung von 14,2 Monaten (1.8–16.4) zeigte sich bei 8/9 Patienten ein biochemisches Ansprechen mit einem medianen PSA-Wert von 1.6 ng /ml (0.8–2.8) 3 Monate, 1.6 ng/ml (0.6–3.2) 6 Monate, 1.1 ng/ml (0.3–2.1) 9 Monate und 1.2 ng/ml (0.3–2.1) 12 Monate nach Salvage-BRT. Bei 1/9 kam es zu einem erneuten PSA-Anstieg aufgrund Fernmetastasierung. 7/9 Patienten beschrieben keine therapieassoziierten Früh- bzw. Spättoxizitäten. Bei 2/9 kam es zu einer Zunahme von Dysurie und Algurie. Schlussfolgerung: Bei strahlentherapeutisch vorbehandelten Patienten mit Prostata-Ca.-Lokalrezidiv stellt die 3D-US-gestützte HDR-BRT eine durchführbare Therapieoption mit guter Lebensqualität und geringer Akuttoxizität dar. Weitere Nachbeobachtungsdaten an einem größeren Kollektiv sind für die Bestimmung der Langzeitkontrolle notwendig.

16.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):118

Langzeit-Ergebnisse der definitiven konformalen Perkutanbestrahlung beim lokal begrenzten low- und intermediate-risk Prostatakarzinom Deichmüller C.1, Wegener G.2, Karstens J.H.1, Bruns F.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Tumorzentrum, Hannover, Germany Zielsetzung: Die Langzeit-Ergebnisse der definitiven 3D-CRT beim lokal begrenzten low-risk (LR) und intermediate-risk (IR) Prostatakarzinom werden vorgestellt. Die Einteilung in die Risikogruppen erfolgte anhand der ASTRO-Kriterien. Methodik: Das Patientenkollektiv umfasst 114 Patienten (medianes Alter: 70,9 Jahre), die im Zeitraum 1996-2000 wegen eines lokal begrenzten LR oder IR Prostatakarzinoms eine definitive 3D-CRT erhielten. 90 Patienten (79%) bekamen zusätzlich eine temporäre Androgenblockade, davon 29 Patienten über einen Zeitraum ≤ 4 Monate. Der initiale PSA-Wert betrug 1,5–76,0 ng/ml bei einem Median von 10,0 ng/ml. Der Gleason-Score betrug 3-7 bei einem Median von 6. Die Verteilung auf die T-Stadien betrug T1: 27 Pat.; T2: 86 Pat.; T3/4: 0 Patienten. Die mittlere Gesamtdosis betrug 70,2 Gy (range: 64,8–70,6 Gy). Das mittlere Follow-up betrug 5,1 Jahre (range: 1,7–9,4 Jahre). Langzeit-Nebenwirkungen wurden anhand eines standardisierten Fragebogens erfasst, den 92 von 99 Patienten beantworteten. Ergebnisse: Innerhalb des Nachbeobachtungszeitraum wurden 28 Rezidive registriert, 27 biochemische sowie 1 Rezidiv im engeren Sinne (Fernmetastasen). 17 Patienten sind zwischenzeitlich verstorben. Daraus ergibt sich ein OS von 90% und ein bDFS von 78%, bezogen auf 5 Jahre. Der mittlere PSA-Nadir betrug 0,2 ng/ml (range: 0,01 to 10,0 ng/ml). Das biochemische Rezidiv wurde als drei aufeinander folgende PSA-Anstiege ≥ 0.4 ng/ml nach Bestrahlung definiert. Nur zwei Patienten wiesen eine relevante Langzeit-Toxizität nach RTOG auf (GI Grad 3: 0%; GI Grad 4: 0%; GU Grad 3: 2,2%; GU Grad 4: 0%). Schlussfolgerung: Für Patienten mit low-risk und intermediate risk Prostatakarzinom ist die definitive konformale Perkutanbestrahlung ± temporäre Androgenblockade eine effektive und gut verträgliche Therapie. Die Follow-up-Datenerhebung unter Hinzuziehung eines standardisierten Fragebogens hat sich als gut praktikabel erwiesen.

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16.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):118

Akut-Toxizitäten nach kombinierter Strahlentherapie (HDR-Brachytherapie und Teletherapie) des lokalisierten Prostatakarzinoms Fehlauer F.1, Basler I.1, Vogt E.1, Jozic L.1, Gruen A.1, Thurmann H.1, Tribius S.1, Alberti W.1 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany Ziel: In der Behandlung des Prostatakarzinoms hat sich die kombinierte Strahlentherapie (Brachytherapie + perkutane RT) als effektiv erwiesen. Diese Analyse soll die Inzidenz der Akut-Toxizitäten des Hamburger Kollektives beschreiben. Methoden: Zwischen 1999 und 2006 wurden 491 Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom (T1–T3b) kombiniert bestrahlt. 300 Pat. (61%) erhielten eine neoadjuvante Hormontherapie (HT). Das mittlere Alter betrug 68 Jahre (Bereich 49–82). Die mittlere Anzahl der verwendeten Brachytherapie-Nadeln betrug 14 (6–20). Die Iridium-192-Brachytherapie erfolgte mit 2 × 9 Gy im wöchentlichen Abstand mit anschließender perkutaner, konformaler Bestrahlung der Prostata (15 MV) bis 50,4 Gy (ED 1,8 Gy). Die Akutnebenwirkungen (NW) wurden am Tag der Therapiebeendigung gemäß CTC 3.0 evaluiert. Ergebnisse: Hauptsymptome der Urogenitalregion waren eine Pollakisuie, Dysurie und Nykturie: Grad 1, 56%; Grad 2, 10%. Grad 3/4 NW traten nicht auf. NW des GI-Traktes waren Diarrhoen/Prokititis: Grad 1, 15%/35%; Grad 2, 2%/13%. Grad 3/4 NW traten nicht auf. Haut: Grad 1, 35%; Grad 2, 5%. Grad 3/4 NW traten nicht auf. HT oder Anzahl der Nadeln hatten keinen Einfluss auf die Akut-Toxizitäten. Schlussfolgerung: Die kombinierte Strahlentherapie (2 × 9 Gy Brachytherapie + perkutane RT 50,4 Gy) stellt eine sehr gut verträglich Therapieform des Prostatakarzinoms dar.

16.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):118

Erfassung der interfraktionellen Beweglichkeit der Prostata anhand wöchentlicher CT-Verlaufskontrollen im Rahmen der primären Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Friedrich F.1, Förster O.2, Papsdorf K.1, Hildebrandt G.1, Wolf U.3, Kortmann R.-D.3 1 Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig, Germany, 2Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig, Germany, 3Universität Leipzig, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Leipzig, Germany Einleitung: Bei der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms ist für die Festlegung der Größe des Sicherheitssaumes unter anderem das Ausmaß der Prostata-Beweglichkeit entscheidend. Diese Beweglichkeit wird einerseits durch die Füllung von Rektum und Harnblase bestimmt, andererseits wird auch eine Eigenbewegung der Prostata beschrieben. In der vorliegenden Arbeit sollte die vollständige und sichere Erfassung der Prostata innerhalb des PTVIM über die gesamte Bestrahlungsserie überprüft werden. Material und Methode: Es wurden bei bisher 28 Patienten wöchentlich Kontroll-CT`s in Bestrahlungsposition durchgeführt. In diesen CT-Serien wurden die Prostata sowie die angrenzenden Risikostrukturen ohne Sicherheitssaum konturiert. Nach der Fusion mit der Planungsserie wurde durch verschiedene Mengenoperationen überprüft, ob die Prostatakontur der einzelnen Kontroll-Serien innerhalb des PTVIM lag. Diese Prozedur wurde für Sicherheitssäume von 1.2 cm, 1.0 cm und 0.8 cm angewandt. Konturierung, Fusion und Auswertung erfolgten mit iPlan®-RT-Image (Brainlab). Ergebnisse: Die Auswertung ergab, dass bei Sicherheitssäumen von 1.2 cm, 1.0 cm und 0.8 cm sich in 82%, 61% bzw. 50% der Fälle die Prostata in jeder Kontrolle innerhalb des initialen PTVIM befand. Die größten Abweichungen waren dabei nach dorsal zu beobachten. Diskussion: Während die Ergebnisse der bisherigen Untersuchungen eine Verringerung des Sicherheitssaumes nach ventral und lateral ermöglichen würden, ist die endgültige Festlegung des Sicherheitssaumes nach dorsal, in Abhängigkeit von Füllungszustand der Nachbarorgane, insbesondere des Rektums, noch Gegenstand der laufenden Auswertung.

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16. Urologische Tumoren

16.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):119

PDR-Brachytherapie als Boost bei der kombinierten Radiotherapie des Prostatakarzinoms. Ergebnisse hinsichtlich Effektivität und Toxizität Geiger M.1, Lotter M.1, Seeger A.1, Sauer R.1, Strnad V.1 1 Universität Erlangen-Nürnberg, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Hintergrund: Die PDR-Brachytherapie vereint aus strahlenbiologischer Sicht Vorteile der LDR-Brachytherapie hinsichtlich der Normalgewebsschonung und Vorteile der HDR-Brachytherapie hinsichtlich der Tumorwirksamkeit. Dem gegenüber steht der Aufwand hinsichtlich der therapeutischen und pflegerischen Betreuung der Patienten während der Durchführung der PDR-Brachytherapie. Wir berichten hier über unsere Erfahrungen mit der PDR-Brachytherapie zur lokalen Dosisaufsättigung bei der kombinierten perkutanen und interstitiellen primären Radiotherapie des Prostatakarzinoms mit ersten Langzeitergebnissen hinsichtlich Effektivität und Toxizität. Methoden: Von Mai 2000 bis November 2006 behandelten wir 122 Patienten mit Prostatakarzinom (Stadium T1 7%, T2 73%, T3 20%) mit einer kombinierten perkutanen Radiotherapie und interstitiellen PDR-Brachytherapie. Niedrigrisikopatienten (< T3, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) erhielten eine lokale perkutane Bestrahlung der Prostata bis zu einer Referenzdosis von 45 Gy, bei Hochrisikopatienten wurde die Prostata einschließlich des pelvinen Lymphabflussgebiets bis zu einer Referenzdosis von 50,4 Gy bestrahlt. Zur lokalen Dosisaufsättigung wurde im Rahmen einer Dosiseskalation eine interstitielle Brachytherapie im PDR-Verfahren durchgeführt. Ergebnisse: 27 Patienten erhielten eine Boostdosis von 25 Gy (0,6 Gy/h), 61 Patienten von 30 Gy (0,65 Gy/h), 23 Patienten von 35 Gy (0,7 Gy/h). Das mediane Follow-Up betrug 18 Monate. Die Toxizität war insgesamt milde ausgeprägt, dennoch zeigte sich bei einem Patienten der höchsten Dosisstufe ein Ulcus im Rektum. Anhaltende, allerdings konservativ zu behandelnde Miktionsbeschwerden traten bei 12 Patienten (11%) auf. PSA-Rezidive waren bei bisher 13 Patienten (9%) zu verzeichnen. Schlussfolgerung: Die PDR-Brachytherapie erweist sich in der Kombination mit der perkutanen Radiotherapie des Prostatakarzinoms auch hinsichtlich therapeutischer und pflegerischer Abläufe als gut durchführbare Therapie mit einer niedrigen Rate an Nebenwirkungen. Die ersten Langzeitergebnisse halten dem Vergleich mit den Ergebnissen der HDR-Brachytherapie als Boostverfahren in der kombinierten Radiotherapie der Prostata stand.

16.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):119

Alleinige interstitielle Pulse-Dose-Rate-Brachytherapie in der Therapie des Prostatakarzinoms – Erfahrungen hinsichtlich Machbarkeit und Toxizität Geiger M.1, Lotter M.1, Seeger A.1, Sauer R.1, Strnad V.1 1 Universität Erlangen-Nürnberg, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Hintergrund: Die Permanentimplantation von Radioseeds darf zu den etablierten Therapieoptionen bei der alleinigen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in frühen Stadien gerechnet werden. Über die alleinige temporäre Implantation und Bestrahlung mittels HDR- oder insbesondere PDR-Brachtherapie existieren bisher nur präliminäre Daten. Wir berichten hier über unsere Erfahrungen bei der Anwendung der alleinigen interstitiellen Pulse-Dose-Rate Brachytherapie in der Therapie des Prostatakarzinoms. Methode: Von August 2003 bis November 2006 behandelten wir 43 Patienten mit Prostatakarzinomen (Stadium T1a 13%, T1c 26%, T2a 48%, T2b 10%, T2c 3%) mit einer alleinigen interstitiellen PDR-Brachytherapie. Bestrahlt wurde in je zwei Sitzungen bis zu einer Gesamtreferenzdosis von 65 Gy mit einer Einzelpulsdosis von 0,65 Gy/h, 24 Pulse täglich. In einer zweiten Dosisstufe wurde in ebenfalls zwei Sitzungen bis zu einer Gesamtreferenzdosis von 70 Gy mit einer Einzelpulsdosis von 0,7 Gy/h mit 24 Pulsen täglich bestrahlt. Ergebnisse: Die alleinige PDR-Brachytherapie konnte bei allen Patienten planmäßig durchgeführt werden. Nennenswerte Nebenwirkungen waren während der strahlentherapeutischen Behandlung auch in der höheren Dosisstufe nicht aufgetreten. Die Toxizität war milde ausgeprägt, Grad3/4-Proktitiden waren nicht aufgetreten, anhaltende Miktionsbeschwer-

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den traten bisher bei keinem Patienten auf. Nach einem medianem Follow-Up von 8 Monaten war bisher kein PSA-Rezidiv zu verzeichnen. Schlussfolgerung: Die alleinige PDR-Brachytherapie erweist sich als gut durchführbare Therapie mit einer niedrigen Rate an Nebenwirkungen. Hinsichtlich der Beurteilung der Effektivität ist ein längeres Follow-Up notwendig, die diesbezüglichen Ergebnisse sind jedoch viel versprechend.

16.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):119

Nebenwirkungen nach konformaler Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Geinitz H.1, Thamm R.1, Jess K.1, Müller T.1, Busch R.2, Molls M.1, Zimmermann F.1 1 Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 2Institut für Medizinische Statistik der Technischen Universität München, München, Germany Hintergrund: Evaluation der Inzidenz von Grad-II- und -III-Nebenwirkungen nach konformaler Strahlentherapie des Prostatakarzinoms und Ermittlung von Einflussfaktoren. Methoden und Material: 572 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinoms wurden zwischen 5/1994 und 12/2002 mit einer definitiven konformalen Strahlentherapie (CRT) behandelt. Die Therapie erfolgte stadienadaptiert mit einer alleinigen Strahlentherapie der Prostata (66–70 Gy) in den frühen Stadien und einer Behandlung der Prostata und Samenblasen(basis) (70–74 Gy) in Kombination mit einer neoadjuvanten Hormontherapie in den intermediären und fortgeschrittenen Stadien. Die Sicherheitsabstände zur Kompensierung von Lagerungsungenauigkeiten betrugen 1,0 cm bei Verwendung eines Rektumballons bzw. 1,2 cm ohne Ballon. Die Einteilung der chronischen Nebenwirkungen erfolgte an Hand eines modifizierten RTOG-Scores. Jede makroskopische Blutung wurde mindestens als Grad-II-Toxizität gewertet. Ergebnisse: Das mediane Follow-Up beträgt 51 Monate (15–128 M.). T-Stadien: T1 18%, T2 58%, T3 23%, T4 1%; Grading: G1 14%, G2 73%, G3 13%, G4 < 1%; initialer PSA-Wert (iPSA), Median: 11,0 ng/ml (0,75–171 ng/ml). 80% der Patienten hatten eine Dosis von 70 Gy im Bereich der Prostata erhalten, 13% eine Dosis von 59–69,4 Gy und 7% waren mit 74 Gy behandelt worden. 83% der Patienten erhielten eine kurzzeitige neoadjuvante Hormontherapie (mediane Dauer 5,7 Monate). Die 5-Jahres-Inzidenz von Grad II und Grad III urologischen Nebenwirkungen (NW) lag bei 22% und 5%, die der Grad II bzw. Grad III rektalen NW bei 25% und 3%. Weder Grad-IV- noch Grad-V-Nebenwirkungen wurden beobachtet. Der größte Anteil der Grad II rektalen Nebenwirkungen entfiel auf intermittierend auftretende, anderweitig asymptomatische peranale Blutabgänge (Inzidenz 23% nach 5 Jahren). In 45% der Fälle sistierten die rektalen Blutungen spontan oder nach lokaler Therapie. Die Inzidenz für Diarrhoe Grad II und Defäkationsschmerz/Schleimabgang Grad II lag bei 2% bzw. 5%. Multivariate Einflussfaktoren auf die Inzidenz von Grad-II/III-Nebenwirkungen waren: urologisch: Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (p = 0,006); intestinal: Einschluss der Samenblasen(basis) in das klinische Zielvolumen (p = 0,001), Nikotingenuss (p = 0,018) und Prostata-Dosis (p = 0,035). In der Subgruppe der Patienten, die mit 70 Gy unter Einschluss der Samenblasenbasis behandelt wurden (n = 196) hatte der Einsatz des Rektumballons keinen protektiven Effekt hinsichtlich der Grad II/III rektalen Spätnebenwirkungen. Zusammenfassung: Die Rate an schwerwiegenden Spätnebenwirkungen nach definitiver konformaler Strahlentherapie ist gering. Höhere Dosen und der Einschluss der Samenblasen(basis) in das Zielvolumen sind mit einer höheren Rate an Grad II rektalen Nebenwirkungen assoziiert. Angesichts des vermehrten personellen Aufwandes sollte der Einsatz des Rektumballons kritisch hinterfragt werden.

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16. Urologische Tumoren

16.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):120

Ergebnisse der deutsch-österreichischen Multicenterstudie zur 3D-CRT des lokalisierten Prostatakarzinoms mit 70/74 Gy bei einem Follow-up bis 7 Jahre: Biochemische und klinische Kontrolle, Akut- und Spät-Toxizität Goldner G.1, Geinitz H.2, Wachter S.1, Becker G.3, Zimmermann F.2, Wachter-Gerstner N.1, Tomicek B.1, Glocker S.4, Reibenwein J.1, Feldmann H.-J.5, Bamberg M.6, Molls M.2, Pötter R.1 1 MUW Wien, Klinik für Strahlentherapie und -biologie, Wien, Austria, 2 TU München, Klinik für Strahlentherapie, München, Germany, 3Klinik am Eichert, Klinik für Strahlentherapie, Göppingen, Germany, 4Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Strahlentherapie, Tübingen, Austria, 5 Stadtklinikum Fulda, Klinik für Strahlentherapie, Fulda, Germany, 6 Universitätsklinik Tübingen, Abteilung für Strahlentherapie, Tübingen, Germany Ziel: Reevaluierung der klinischen Ergebnisse zur risikoadaptierten Dosiseskalation im Rahmen der deutsch-österreichischen Multicenterstudie. Methodik: 453 Patienten mit lokalisiertem Prostata-CA (T1–3N0NxM0Mx) wurden entsprechend ihres T-Stadiums, Gleason-Scores und maximalen prä-therapeutischen PSA einer Niedrig-/Intermediär-/Hoch-Risikogruppe zugeordnet. Mittels 3D-CRT (4-Felder-Becken-Box) wurden Patienten der Niedrig-/Intermediär-Risikogruppe bis 70 Gy bzw. Patienten der Hoch-Risikogruppe bis 74 Gy bestrahlt. Eine begleitende Hormonblockade erhielten Patienten der Intermediär- und Hoch-Risikogruppe. Die akuten und späten gastrointestinalen und urogenitalen Nebenwirkungen (EORTC/RTOG) sowie die bNED-Raten (biochemisch rezidivfreie Rate; ASTRO-Definition) und PFS-Raten (klinisch rezidivfreie Rate) wurden evaluiert. Ergebnisse: Das mittlere Follow-up betrug 46 Monate (7–87 Mo). 26% Niedrig-; 50% Intermediär-; 24% Hoch-Risikopatienten wurden bis 70 Gy (343 Pat; 76%) bzw. 74 Gy (110 Pat; 24%) bestrahlt. Maximale akute rektale / urogenitale Nebenwirkungen zeigten sich mit: Grad 0: 50%/20%; Grad 1: 31%/44%; Grad ≥ 2: 18%/36% bzw. maximale späte rektale/urogenitale Nebenwirkungen zeigten sich mit: Grad 0: 61%/51%; Grad 1: 15%/32%; Grad ≥ 2: 24%/16%. Ein statistischer Unterschied zwischen den 70- bzw. 74-Gy-Patienten bezüglich des Auftretens akuter bzw. später Nebenwirkungen wurde nicht gefunden. Die 5-Jahres-bNED-Raten betrugen in der Niedrig-, Intermediär- u. Hochrisikogruppe: 80%, 71% u. 65% (signifikanter Unterschied p = 0,01). Patienten mit einem Nadir von < 0,5 ng/ml zeigten signifikant bessere bNED-Raten (77% bei < 0,5 ng/ml vs. 53% bei ≥ 0,5 ng/ml; p = 0,0001). Die 5-Jahres-PFS-Raten betrugen in der Niedrig-, Intermediär- u. Hochrisikogruppe: 99%, 97% u. 87% (signifikanter Unterschied p = 0,007). Patienten mit einem Nadir von < 0,5 ng/ml zeigten signifikant bessere PFSRaten (97% bei < 0,5 ng/ml vs. 89% bei ≥ 0,5 ng/ml; p = 0,01). 8% der Patienten sind verstorben – 1% tumorbedingt. Schlussfolgerung: Die vorläufigen Ergebnisse zeigen mit der Literatur vergleichbare Resultate sowohl Therapieansprechen als auch Nebenwirkungen betreffend.

16.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):120

Geht die Beckenbestrahlung wirklich mit einer signifikanten Erhöhung der Akut- und Spättoxizität einher? Unizentrische Ergebnisse von 1422 Patienten mit Prostatakarzinom: Beckenbestrahlung (Whole Pelvis Radiotherapy (WPRT)) vs. Prostatabestrahlung (Prostate only Radiotherapy (PORT)) Goldner G.1, Tomicek B.1, Pötter R.1 1 MUW Wien, Klinik für Strahlentherapie und -biologie, Wien, Austria Hintergrund: Eine Subgruppenanalyse der RTOG 9413-Studie verglich WPRT mit PORT bei Prostatakarzinom-Patienten mit einer erhöhten Lymphknotenbefallswahrscheinlichkeit (+LN>15%). Es fand sich ein signifikanter Vorteil bzgl. des biochemischen rezidivfreien Überlebens für

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die WPRT. Gleichzeitig war jedoch auch die Rate an Akut- und Spättoxizität signifikant erhöht. Die Patienten der RTOG-Studie wurden mittels konventioneller Technik bestrahlt (Roach et al. IJROBP 2006). Kann durch den Einsatz der 3D-konformalen Bestrahlungstechnik die Toxizität der WPRT soweit verringert werden, dass kein signifikanter Unterschied mehr besteht? Methodik: Zwischen 01/94 und 09/06 wurden 1422 Patienten mit Prostatakarzinom mittels 3D-CRT (4-Felder-Becken-Box) bestrahlt. Eine primäre Radiotherapie (primRT) erhielten 911 Patienten (PORT: 804 Pat. 88%/ WPRT: 107 Pat. 12%). Eine Bestrahlung nach radikaler Prostatektomie (postRT) wurde bei 511 Patienten durchgeführt (PORT 424 Pat. 83%/ WPRT: 87 Pat. 17%). Die akuten und späten gastrointestinalen (GI) und urogenitalen (UG) Nebenwirkungen (NW) (EORTC/RTOG) wurden prospektiv erfasst und analysiert. Für die statistische Auswertung wurden, um einen Bias der vorangegangenen Operation auszuschließen, primäre und postoperative Patienten getrennt voneinander evaluiert. Ergebnisse: Das mittlere Follow-up betrug bei den Patienten mit primRT 41 Monate (PORT: 43 Mo/WPRT: 26 Mo) und bei Patienten mit postRT 34 Monate (PORT: 37 Mo/WPRT: 21 Mo). Das durchschnittliche Patientenalter lag bei primRT bei 71 Jahren (PORT: 71 Jahre/WPRT: 69 Jahre) und bei postRT bei 65 Jahren (PORT: 66 Jahre/WPRT: 64 Jahre). Die Dosis im Bereich der Prostata betrug im Mittel 70,5 Gy (PORT: 70,5 Gy/ WPRT: 70,4 Gy). Die Dosis im Bereich der Prostataloge betrug im Mittel 66,8 Gy (PORT: 66,7 Gy/WPRT: 67,2 Gy). Die Dosis der WPRT betrug im Mittel 46 Gy (primRT: 46 Gy/postRT 46,2 Gy). Primäre RT: Grad-≥2-Nebenwirkungen fanden sich bei PORT bzw. WPRT: akutGI 28% bzw. 37% (p = 0,08) akutUG 35% bzw. 34% (p = 0,78) spätGI 13% bzw. 8% (p = 0,51*) spätUG 13% bzw. 10% (p = 0,86*) Postoperative RT: Grad-≥2-Nebenwirkungen fanden sich bei PORT bzw. WPRT: akutGI 27% bzw. 33% (p = 0,23) akutUG 16% bzw. 17% (p = 0,80) spätGI 9% bzw. 6% (p = 0,67*) spätUG 14% bzw. 13% (p = 0,56*) Auch bei Analyse der aktuarischen Spätnebenwirkungen zeigte sich kein signifikanter Unterschied*. Schlussfolgerung: Beim Einsatz der 3D-konformalen RT im Rahmen einer WPRT zeigt sich derzeit (bei unterschiedlich langem Follow-up zw. WPRT und PORT) bezüglich der Nebenwirkungsrate kein signifikanter Unterschied zu Patienten mit kleinvolumiger PORT.

16.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):120

Definitive Strahlentherapie beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Ist die kombinierte interstitielle/ perkutane Radiotherapie der alleinigen Perkutanen überlegen? Henne K.1, Heinemann F.1, Lodde A.2, Schultze-Seemann W.3, Leiber C.3, Frommhold H.1 1 Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Strahlenheilkunde, Freiburg, Germany, 2Endoklinik Hamburg, Orthopädie, Hamburg, Germany, 3 Universitätsklinikum Freiburg, Urologie, Freiburg, Germany Seit 1991 werden in der Universitätsklinik Freiburg Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sowohl perkutan alleinig als auch kombiniert interstitiell/perkutan im Rahmen der Regelversorgung definitiv strahlentherapeutisch behandelt. Die Kombinationstherapie besteht aus zwei Zyklen (1 Woche Intervall) einer interstitiellen HDR-Brachytherapie von jeweils 9 Gy, direkt gefolgt von einer perkutanen konformalen Bestrahlung der Prostata mit 50 Gy. Die alleinige perkutane Bestrahlung erfolgt als konformale fraktionierte Behandlung mit 72/74 Gy Summendosis in der Prostata. Antihormonelle Therapien wurden in beiden Behandlungsgruppen bei entsprechendem individuellem Risikoprofil vor und während der Bestrahlung zusätzlich durchgeführt. Im Zeitraum Juni 1991 bis Juli 2004 wurden retrospektiv die strahlentherapeutischen Behandlungsdaten von 408 Patienten mit nachgewiesenem Prostatakarzinom untersucht. Für die Erfassung aller relevanten Daten wurde eigens ein Erhebungsbogen erstellt. Mittels eines Fragebogens an die externen Behandler, wurde die Datensammlung komplettiert. Die Daten von 164 Patienten fanden Eingang in die vergleichende Analyse. Selektionskriterien für Kombinationstherapie war die Größe der Prostata (≤ 60 ml), Narkosefähigkeit des Patienten und Einverständnis. Rein palliative Patienten und Patienten mit T4 Tumoren wurden in dieser Auswertung ausgeschlossen.

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16. Urologische Tumoren

Für die matched – pairs Analyse wurden T-Status, Grading, PSA- und HbWert herangezogen. Verglichen wurden in Bezug auf Time to Progression (TTP = PSA-Rezidiv) und die allgemeine Überlebenszeit. Von den kombiniert Behandelten lebten zum Zeitpunkt der Auswertung 90,38%. Von rein perkutan Behandelten lebten dagegen nur noch 50%. Schlussfolgerung: Im retrospektiven Vergleich dieser in einer Institution behandelten Patientengruppe ist die kombinierte Behandlung in Bezug auf das Gesamtüberleben (und DFS) der Konformalen mit 72/74 Gy eindeutig überlegen. Nach unserer Analyse hat die zusätzliche hormonelle Therapie auf dieses Ergebnis keinen Einfluss. Die Gründe für das bessere Abschneiden der Kombinationstherapie liegen möglicherweise zum einen in der Patientenselektion (Prostatavolumen ≤ 60 ml), zum anderen hat wahrscheinlich die höhere biologisch wirksame Gesamtdosis der Kombinationstherapie den therapeutischen Erfolg erzielt.

16.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):121

Keine Radiosensibilisierung von Prostatakarzinomen durch LHRH-Agonisten in vitro Hermann R.M.1, Schwarten D.1, Christiansen H.1, Rave-Fränk M.1, Hille A.1 1 Universitätsklinik Göttingen, Strahlentherapie, Göttingen, Germany Hintergrund: Die onkologischen Ergebnisse der Strahlentherapie lokal fortgeschrittener Prostatakarzinome (PC) werden durch eine simultane Therapie mit LHRH-Agonisten (z.B. Zoladex®) signifikant verbessert. Da 85% der PC LHRH-Rezeptoren exprimieren untersuchten wir, ob LHRHAgonisten PC-Zellen direkt – unabhängig vom Androgenentzug – gegenüber ionisierender Strahlung sensibilisieren können. Material und Methoden: Bei LNCaP (androgensensitives Zellmodell) und PC-3 (androgenunabhängig) wurde immunhistochemisch LHRH-Rezeptorexpression nachgewiesen. Um die klinische Situation zu simulieren, wurden die Bestrahlungsexperimente in einem Hormonentzugsmedium durchgeführt. Die Zellviabilität und das klonogene Überleben beider Zellen wurden nach 24 h Inkubation (12 h vor und 12 h nach RT) mit verschiedenen Zoladexkonzentrationen (0.01 µM, 10 µM) in hormonfreiem Medium gemessen. Ergebnisse: Im Zellviabilitätstest zeigten sich durch die Kombinationstherapie bei beiden Zelllinien keine signifikanten Unterschiede für die Kombinationstherapie i.Vgl. zu den jeweiligen Kontrollen. Ebenso führte die Inkubation mit Zoladex zu keiner signifikanten Veränderung des klonogenen Überlebens nach Bestrahlung. Diskussion und Schlussfolgerung: Durch den beschriebenen Versuchsaufbau untersuchten wir kurzfristige Kombinationswirkungen beider Therapiemodalitäten. Die Folgen einer langfristigen Inkubation mit LHRHAgonisten sollten nicht erfasst werden. Überraschenderweise zeigte sich in vitro keine Strahlensensibilisierung der PC-Zellen durch die Inkubation mit dem LHRH-Agonisten. Der klinisch beschriebene Überlebensvorteil für kombiniert therapierte Patienten scheint also ein indirekter Effekt des Androgenentzugs zu sein. Dieser führt zu additiven Synergismen mit der Strahlenwirkung. Insofern scheint die Kombination von LHRH-Antagonisten mit Bestrahlung keine Gefahren bezüglich der onkologischen Effektivität zu bergen. Entsprechende Untersuchungen werden derzeit geplant.

16.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):121

Der Histon-Deacetylase-Inhibitor Valproat führt zu einer Radiosensibilisierung aggressiver Prostatakarzinomzellen (PC-3) in vitro Hermann R.M.1, Strauss A.2, Christiansen H.1, Golombeck K.1, Rave-Fränk M.1, Hille A.1, Thelen P.2 1 Strahlentherapie, Universität Göttingen, Göttingen, Germany, 2 Urologie, Universität Göttingen, Göttingen, Germany

Therapien untersuchten wir den Effekt von VPA in Kombination mit therapeutisch genutzter Photonenstrahlung in vitro. Material und Methoden: PC-3 Zellen (androgenunabhängig), LNCaP (androgensensitiv) und BPH-1 (nicht malignes Prostataepithel) wurden mit 1mmol VPA (48h, 144h), Bestrahlung oder einer Kombination beider Modalitäten behandelt. Endpunkt war das Überleben im Koloniebildungstest. Expressionsanalysen wurden mittels Real-Time-RT-PCR und Western-Blots durchgeführt. Ergebnisse: VPA-Behandlung von PCa-Zellen führt zu einer deutlichen Inhibition der HDAC-Aktivität, wobei die Expression proliferationsassozierter Gene herab- und die von apoptoserelevanten Genen heraufreguliert wird. In Kombination mit Photonenstrahlung ergaben insbesondere Langzeitinkubationen (144 h) eine Radiosensibilisierung von PCa-Zellen. Dieser Effekt trat nicht an benignen BPH-1-Zellen auf. Besonders deutlich zeigten PC-3-Zellen eine ausgeprägte Sensibilisierung nach Langzeitinkubation (2 Gy Kontrolle 75%, Kombination 2 Gy +VPA 15% Überleben im Koloniebildungstest). Schlussfolgerungen: VPA führte zu einer deutlichen Strahlensensibilisierung der hormonunabhängig wachsenden Zelllinie PC-3 (Model eines fortgeschrittenen, entdifferenzierten PCa). Dieser Kombinationseffekt lässt auf eine Verbesserung der kurativen Therapieergebnisse hoffen. Vorteilhaft sind die geringen Kosten, das günstige Nebenwirkungsprofil und die lange Erfahrung, die für VPA (insbesondere in der Neurologie) vorliegt. Da keine Sensibilisierung der Normalgewebsmodelle (BPH-1) auftrat, könnte eine Steigerung der Tumorkontrolle nach Strahlentherapie ohne wesentliche Erhöhung der Toxizität möglich sein.

16.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):121

A prospective study of faecal calprotectin and lactoferrin in the monitoring of acute radiation proctitis in prostate cancer treatment Hille A.1, Schmidt-Giese E.1, Hermann R.M.1, Herrmann M.K.A.1, Rave-Fränk M.1, Christiansen H.1, Hess C.F.1, Ramadori G.2 1 Universitätsklinikum Göttingen, Strahlentherapie, Göttingen, Germany, 2 Universitätsklinikum Göttingen, Gastroenterologie und Endokrinologie, Göttingen, Germany Purpose: Acute radiation proctitis is a relevant complication of pelvic radiation. Two markers of gut inflammation as non-invasive diagnostic tools were investigated to evaluate acute radiation proctitis. Patients and methods: 20 patients who underwent radiotherapy for prostate cancer entered into this prospective study. The radiation-induced toxicity was evaluated weekly during radiotherapy following the CTC-toxicity criteria. Stool samples from the patients were examined before treatment, weekly during radiotherapy and 2 weeks after the end of radiotherapy by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (calprotectin and lactoferrin) and correlated with the CTC-toxicity. Results: Calprotectin and lactoferrin faecal values increased significantly during radiation treatment and decreased towards 2 weeks after cessation of radiation. 10/19 patients respective 11/20 with an elevation in values for calprotectin respective lactoferrin in the faeces during irradiation showed symptoms of radiation proctitis. 2 weeks after cessation of radiation 8/10 patients with calprotectin elevation respective 8/11 patients with lactoferrin elevation during irradiation showed decreased values in the faeces while the proctitis symptoms had decreased. Conclusions: Calprotectin and lactoferrin faecal values changed during radiation treatment and after cessation of radiation with correlation to acute proctitis symptoms in 10 respective 11/20 patients. Increased marker concentrations in patients with no proctitis could reflect histopathological changes without clinical manifestation. Damage to deeper structures than the mucosa could be responsible for clinical symptoms without increased concentrations of faecal markers. Before markers are used to monitor acute proctitis, further experience should be acquired. A possible role of predicting chronic radiation proctitis will be examined.

Einleitung: In der Karzinogenese des Prostatakarzinoms (PCa) spielt die Genausschaltung durch Histon-Deacetylierung eine wichtige Rolle. In vorangegangenen Studien konnten wir eine Rektifizierung des aberranten Expressionsprofils in PCa-Zellen durch den Histondeacetylaseinhibitor (HDACi) Na-Valproat (VPA) zeigen. Auf der Suche nach innovativen

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

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16. Urologische Tumoren

16.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):122

Akuttoxizität unter 3D-konformaler Strahlentherapie des Prostatakarzinoms – eine prospektive Untersuchung Hipp M.1, Iesalnieks I.2, Lunz J.-C.3, Schlitt H.-J.2, Wieland W.F.3, Kölbl O.1, Schäfer C.1 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Universität Regensburg, Zentrum für Chirurgie, Regensburg, Germany, 3Caritas Krankenhaus St.Josef, Klinik für Urologie, Regensburg, Germany Hintergrund: Bei perkutaner Strahlentherapie (RT) des Prostatakarzinoms kommt anorektalen und urogenitalen Toxizitäten dosislimitierende Bedeutung zu. Insbesondere im Hinblick auf die angestrebte Dosiseskalation (GHD>70 Gy) steht die Toxozitätsminimierung durch technische Optimierung der RT vielfach im Vordergrund. Diese prospektive Studie erfasst akute und chronische Nebenwirkungen unter 3D-konformaler RT, um die Hypothese zu überprüfen, ob verbesserte Konformalität mit weniger Nebeneffekten einhergeht. Methode: Zwischen 08/05 und 01/07 wurden 17 Patienten im Bereich der Prostataloge bei histologisch nachgewiesenem Prostatakarzinom bestrahlt. Die Therapieindikation gliederte sich in drei Gruppen: A) 5 Patienten mit primärer RT, B) 3 Patienten mit postoperativer RT, C) 11 Patienten mit PSA-Rezidiv nach vorangegangener radikaler Prostatovesikulektomie. Alle drei Grupppen erhielten eine 3D-CT-Planung nach individueller Immobilisation in einer Vakuummatratze (BlueBAG® BodyFIX, Medical Intelligence) und wurden mit Mehrfelder-shrinking-field-Technik bis zu einer Gesamdherddosis zwischen 66,0 und 74,0 Gy im Isozentrum (Median 70,0 Gy; Fraktionsdosis 2,0 Gy) bestrahlt. Vor, während, bei Abschluss der RT und im Follow-up wurden Toxizitäten nach NCI-CTC Version 2.0 abgefragt. Anorektale Befunde wurden mittels Proktoskopie und Manometrie vor Therapiebeginn, bei Abschluss sowie bei jedem weiteren Patientenkontakt objektiviert. Hierzu wurde ein modifizierter Talley-Endoscopiescore verwendet. Die Kontinenz wurde mit Rockwood-Fecal-Incontinence-Score, IPSS-Score, IIEF-5 und ICIQ abgefragt. Ergebnisse: An höhergradigen (3°-CTC) Toxizitäten konnte bis Therapieabschluß lediglich eine Zunahme der vorbestehenden Harninkontinenz (7,7%) und Miktionsfrequenz (7,1%) in jeweils einem Fallbeobachtet werden. Die initiale erektile Dysfunktion blieb konstant (alle 3°-CTC). An anorektalen Nebeneffekten stand die akute Proktitis mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 5. RT-Woche und Therapieabschluß im Vordergrund, sie erreicht maximal Grad 2-CTC (30,8%) und bildete sich anschließend stets vollständig zurück. Weitere Hauptsymptome waren Harninkontinenz (2°-CTC: 25,0%, 3°-CTC: 7,7%) und Harnurgesymptomatik (max. 2°-CTC: 23,1%) im letzten Therapiedrittel, mit Verschlechterung um jeweils max. einen Schweregrad unter Therapie und Rückbildung auf Ausgangsniveau im Follow up. Hierbei korrelierten Hämaturie (2°-CTC: 10,0%) und Proteinurie (2°CTC: 10,0%) nicht mit dem subjektiv angegebenen Schweregrad der Miktionsbeschwerden. Schlussfolgerung: Die subjektiv und objektiv erfassten Akuttoxizitäten unter RT der Prostata zeigten nur leichtgradige Verschlechterungstendenz und bildeten sich nach Therapieabschluss bis auf die vorbestehende erektile Dysfunktion vollständig zurück. Die 3D-RT ist offensichtlich gut tolerabel, somit ergeben sich erste Hinweise auf das Zutreffen der Eingangshypothese. Die Auswertung der Spättoxizitäten bleibt noch abzuwarten.

16.22 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):122

Dosiseskalierte IMRT der Prostata – Nebenwirkungsspektrum in Korrelation mit Body-Mass-Index & Prostatavolumen Krystek A.1, Hentschel B.1, Lilienthal A.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Zielsetzung: Die primäre Strahlentherapie des Prostatakarzinoms mit GD von > 75 Gy ist mittlerweile eine etablierte Methode und der operativen Therapie hinsichtlich der langfristigen Ergebnisse durchaus ebenbürtig. Von großem Interesse ist dabei der Einfluss verschiedener individueller

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Faktoren auf die zu erwartenden akuten bzw. langfristigen Nebenwirkungen. Führt ein großes Prostatavolumen zu einer objektivierbaren Mehrbelastung der angrenzenden Risikoorgane wie Harnblase und Rektum? Erschwert ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) die genaue Lagerung des Patienten und führt damit zu vermehrten therapiebedingten Beschwerden? Material und Methoden: Im Zeitraum vom Januar 2000 bis zum Januar 2007 wurden in unserer Klinik 230 Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom einer primären intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) der Prostata unterzogen. Die applizierte Gesamtdosis lag im Bereich von minimal 66,6 Gy (z.B. im Falle einer vorangegangenen ausgedehnten TUR-P). Bei nicht vorbehandelten Tumoren werden jetzt bis zu 80 Gy eingestrahlt (kleinräumig auf das nach US, Biopsie, MRT und/oder PET/CT definierte GTV). Die Häufigkeit therapiebedingter Beschwerden (Diarrhoe, Dysurie, Nykturie, Inkontinenz) wurde während der Therapie wöchentlich und anschließend entsprechend der üblichen Nachsorge-Intervalle registriert. Die Stadieneinteilung erfolgte dabei entsprechend den NCI/CTC-Richtlinien. Die registrierten therapiebedingten Beschwerden wurde anschließend hinsichtlich der Korrelation zu BMI (‚BMI<30’ vs. ‚BMI>30’) und Prostatavolumen (‚< 50 ml’; ‚50–100 ml’; ‚> 100 ml) ausgewertet. Es erfolgte ein kontinuierliches PSA-Monitoring. Ergebnisse: Während der Strahlentherapie traten bei ca. 44% der Patienten Nebenwirkungen Grad I–II (CTC/NCI) auf. Höhergradige akute Nebenwirkungen sowie therapieinduzierte chronische Beschwerden traten nur in Einzelfällen auf. Dabei zeigten sich in der Gruppe ‚Prostatavolumen 50–100 ml’ insgesamt signifikant häufiger Grad-I–II-Nebenwirkungen; in den allermeisten Fällen wurden Miktionsbeschwerden angegeben. Eine Korrelation zwischen dem BMI und der Häufigkeit therapiebedingter Beschwerden konnte dagegen nicht beobachtet werden. Schlussfolgerungen: Die IMRT beim Prostatakarzinom ermöglicht die Einstrahlung der zur günstigeren Tumorkontrolle notwendigen Gesamtdosen > 72 Gy, gestattet jedoch gleichzeitig die Einhaltung der Dosisbegrenzungen angrenzender Risikoorgane. Während ein großes Prostatavolumen das Risiko für therapiebedingte Beschwerden offenbar erhöht, war ein Einfluss des Body-Mass-Index auf das Therapieergebnis nicht nachweisbar.

16.23 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):122

Permanente Seedimplantation des Prostatakarzinoms mit 125Jod Messer P.M.1, Gottfried H.-W.2, Küfer R.3, Ionescu C.1, Wiegel T.1 1 Universität Ulm, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany, 2Ev. Krankenhaus Weende, Urologie, Göttingen, Germany, 3 Universität Ulm, Universitätsklinik für Urologie, Ulm, Germany Fragestellung: Die permanente Seedimplantation (PSI) des „low-risk“Prostatakarzinoms findet zunehmend Verbreitung. Sie zeigt vergleichbare biochemische Kontrollraten (bNED) wie die perkutane Strahlentherapie und die radikale Prostatektomie. Die Ergebnisse und Nebenwirkungen des Patientenkollektivs des Universitätsklinikum Ulm werden dargestellt. Methodik: 239 Patienten erhielten eine permanente Brachytherapie mit 125 Jod. 169 Patienten (medianes Alter 69,2 Jahre (52,1–81,2 Jahre) mit minimaler Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten wurden analysiert. 15 Patienten wurden wegen der Kombination von perkutaner Bestrahlung und Brachytherapie ausgeschlossen. Anhand von initialem PSA und Gleason Score lag bei 137 Patienten ein low risk, bei 31 Patienten ein intermediate risk und bei einem Patienten ein high risk Karzinom vor. Die Aktivität der Seeds betrug 0,738 mCi (Median, 0,353–0,898 mCi). Im Mittel wurden 40 Seeds implantiert. 83 Patienten wurden aufgrund des zeitlichen Abstandes von Erstdiagnose und Durchführung der Brachytherpie antiandrogen behandelt (mediane Dauer 4,8 Monate). Das biochemische Rezidiv wurde entsprechend der ASTRO-Kriterien nach drei konsekutiven Anstiegen definiert. Ergebnis: Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 37,4 Monate (12–74 Monate). Die mediane Dosis betrug 155,1 Gy (D90). 10 Patienten entwickelten einen biochemischen Progress (lokal n = 8, Samenblasen n = 2) ein weiterer Patient ein Lokalrezidiv mit generalisierter ossärer Metastasierung. Zwei Patienten wurden bei Rezidiv radikal prostatektomiert. Akute urogenitale Nebenwirkungen CTC I° und II° zeigten alle Patienten

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16. Urologische Tumoren

über einen medianen Zeitraum von 5 Monaten nach Brachytherapie. Zwei Patienten erhielten einen Urethrastent, vier weitere Patienten waren über einen Zeitraum bis zu 16 mit einem Katheter versorgt, ein weiterer Patient wurde transurethral reseziert bei persistierenden Miktionsbeschwerden. Entsprechend CTC wurden Grad I 6,2%, Grad II 4,7% und Grad III 2,3% Spätnebenwirkungen registriert. Die biochemische Rezidivfreiheit für drei bzw. vier Jahre lag bei 96,6% bzw 94,9%. Schlussfolgerung: Die PSI erbringt vergleichbare bNED wie die perkutane Bestrahlung oder die radikale Prostatektomie. Die Rate schwerer Spätfolgen ist gering. Die subjektive Patientenzufriedenheit ist sehr hoch.

16.24 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):123

Kurative Strahlentherapie bei simultanem Prostataund Analkarzinom Nüse N.1, Astner S.T.1, Geinitz H.1, Schratzenstaller U.1, Riedl W.1, Molls M.1 1 TU München, Klinikum rechts der Isar, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany Fragestellung: Ein 62jähriger Patient wurde uns nach Schlingenresektion eines basaloiden Analkarzinoms auf Höhe der Linea dentata im Bereich der Vorderwand nach interdisziplinärem Tumorboardbeschluss zur additiven, alleinigen Strahlentherapie vorgestellt. Aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes (6,56 ng/ml) erfolgte vor Therapiebeginn eine Prostatastanzbiopsie. Die histologische Aufarbeitung ergab ein gut differenziertes Prostatakarzinom. Nach Durchführung der Staginguntersuchungen ergab sich ein Tumorstadium pT1 cN0 cM0 Rx für das Analkarzinom und cT1c cN0 cM0 Gleason-Score 2 für das Prostatakarzinom. Methodik: Wir führten im Zeitraum von 04–06/01 eine perkutane Strahlentherapie beider Tumoren durch. Bezüglich des Prostatakarzinoms erfolgte keine Hormontherapie. In den Bestrahlungsfeldern wurden beide tumorbefallenen Organe und die pelvinen Lymphabflusswege (LAW) des Analkarzinoms gleichzeitig erfasst. Die inguinalen LAW wurden nicht bestrahlt. Wir verwendeten 15MeV-Photonen eines Linearbeschleunigers und applizierten 1,8 Gy Einzeldosis. Zunächst erfolgte über eine CT-nachgeplante 3-Felder-Box die Strahlentherapie des Beckens bis 45 Gy. Nach der ersten Feldverkleinerung (Boost I) wurde mittels CT-nachgeplanter 4-Felder-Box die Prostata mit Samenblasenbasis (SBB) sowie der Analkanal bis 54 Gy erfasst. Abschließend erfolgte im Rahmen des Boost II in 3D-konformaler Technik eine lokale Dosiserhöhung auf die Prostata und SBB bis zu einer Gesamtdosis von 70,2 Gy. Ergebnisse: Unter Strahlentherapie traten mäßige Akutnebenwirkungen auf: Miktionsfrequenzsteigerung °II, Proktitis °II, Dysurie °I (nach CTC); Defäkation unverändert. Bei regelmäßigen urologischen, proktologischen und strahlentherapeutischen Nachuntersuchungen besteht 5½ Jahre nach Abschluss der Strahlentherapie eine komplette Remission beider Tumorerkrankungen. Der posttherapeutische PSA-Wert erreichte 1 Jahr nach Strahlentherapie den Nadir von 1,2 ng/ml und lag in den folgenden Jahren unter 1,5 ng/ml. Die regelmäßig durchgeführten Proktorektoskopien zeigten eine blande Schleimhaut mit reizloser Narbe. Bis auf gelegentlichen Schleimabgang besteht Beschwerdefreiheit. Schlussfolgerung: Bei vorliegendem Doppelkarzinom waren die gleichzeitige adjuvante Strahlentherapie des Analkarzinoms und die primäre Strahlentherapie bei simultanem Prostatakarzinom technisch gut realisierbar. Die Akuttoxizität war mäßig. Es resultierten minimale Spätnebenwirkungen und eine hervorragender langfristige Tumorkontrolle.

16.25 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):123

Stärkere Toxizität bei Patienten mit großem Prostatavolumen nach perkutaner Radiotherapie des Prostatakarzinoms? Pinkawa M.1, Fischedick K.1, Asadpour B.1, Piroth M.D.1, Krenkel B.1, Klotz J.1, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum RWTH Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany Fragestellung: Der Einfluss des Prostatavolumens (PV) auf die Lebensqualität (LQ) vor und zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach konformaler Radiotherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms sollte beurteilt werden. Methodik: Die LQ bei 180 Patienten wurde prospektiv vor (Zeitpunkt A), am letzten Tag (Zeitpunkt B), zwei Monate nach (Zeitpunkt C) und sechzehn Monate (Median) nach (Zeitpunkt D) der Radiotherapie (70,2–72,0 Gy) mittels eines validierten Fragebogens (Expanded Prostate Cancer Index Composite) untersucht. Alle Patienten in dieser Analyse (n = 165) haben das Kriterium erfüllt, den ersten und letzten Fragebogen beantwortet zu haben. Die Punktwerte (jeweils Funktions- und Belastungswerte in den Domänen Wasserlassen, Stuhlgang, Sexualität und hormonelle Funktion) wurden linear in eine Skala zwischen 0 und 100 umgerechnet – höhere Werte entsprechen einer besseren LQ. Das Patientenkollektiv wurde in eine Gruppe mit kleinem PV (median 32 cm3; 11–45 cm3; 83 Patienten) und eine Gruppe mit großem PV (median 59 cm3; 46–151 cm3; 82 Patienten) unterteilt. Ergebnis: Die Bestrahlungspläne für ein großes PV waren mit einem größeren Planungszielvolumen (durchschnittlich 396 vs. 305 cm3; p < 0,01) sowie einer größeren Dosisbelastung in allen Volumenbereichen der Blase und des Rektums assoziiert. Patienten mit einer großen Prostata wiesen vor der Behandlung schlechtere Belastungswerte beim Wasserlassen (durchschnittlich 76 vs. 83; p = 0,04), jedoch bessere Belastungswerte beim Stuhlgang (durchschnittlich 95 vs. 90; p < 0,01) auf. Zum Zeitpunkt B verschlechterten sich alle Funktions- und Belastungswerte (Wasserlassen und Stuhlgang) um durchschnittlich 10–20 Punkte – die Verschlechterung der Belastungswerte beim Wasserlassen lag bei großem PV jedoch bei durchschnittlich 22 Punkten (16 bei kleinem PV). Gegenüber den Ausgangswerten gab es zum Zeitpunkt C und D keine Verschlechterung der Funktions- und Belastungswerte beim Wasserlassen. Zum Zeitpunkt D besserten sich sogar die Funktionswerte bei Patienten mit großem PV signifikant (durchschnittlich 4 Punkte). Funktions- und Belastungswerte beim Stuhlgang waren zum Zeitpunkt C und D in beiden Gruppen weiterhin signifikant schlechter (durchschnittlich 3–8 Punkte). Über ein Jahr nach Ende der Radiotherapie unterschied sich die LQ zwischen den beiden Gruppen nicht mehr signifikant. Schlussfolgerung: Trotz einer höheren Dosis-Volumen-Belastung der Risikoorgane, schlechterer Belastungswerte beim Wasserlassen vor der Behandlung und einer stärkeren Verschlechterung am Ende der Behandlung bei Patienten mit großem PV unterschied sich die Langzeitlebensqualität zwischen Patienten mit kleinem und großem PV nicht signifikant. Eine Besserung der Funktionswerte beim Wasserlassen weist auf eine Regression hyperplastischen Prostatagewebes hin.

16.26 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):123

Lageänderung von Seeds im ersten Monat nach permanenter interstitieller Brachytherapie des Prostatakarzinoms Pinkawa M.1, Gagel B.1, Holy R.1, Siluschek J.1, Borchers H.2, Jakse G.2, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum RWTH Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany, 2Universitätsklinikum RWTH Aachen, Klinik für Urologie, Aachen, Germany Fragestellung: Wegen des abnehmenden Prostataödems nach permanenter Brachytherapie des Prostatakarzinoms ändert sich die Dosisverteilung in und um die Prostata. Eine mögliche Lageänderung der Seeds ist ein weiterer Faktor. Das Ziel der Studie war die Untersuchung des Ausmaßes und der prädiktiven Faktoren für eine Lageänderung der Seeds im ersten Monat nach permanenter Brachytherapie.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

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16. Urologische Tumoren

Methodik: Bei 51 konsekutiven Patienten wurden CT Untersuchungen am postoperativen Tag (Tag 1) und einen Monat (Tag 30) nach I-125-Implantation (Rapid Strandsâ) durchgeführt. Nach der Analyse der Dosisverteilung im Bereich der Prostata und der Rektumvorderwand wurde die Entfernung der 145-Gy-Verschreibungsisodose zum Prostatarand in der midaxialen, mid-koronalen und mid-sagittalen Ebene gemessen. Es wurde die Verschiebung der Prostata in Relation zum Beckenskelett an den jeweiligen Rändern bestimmt. Lageänderungen der Seeds wurden für 5 basale und 5 apikale Seeds für jeden Patienten bestimmt, sowohl in Relation zur Prostatakontur als auch in Relation zum Beckenskelett. Therapieassoziierte Faktoren wurden bezüglich eines möglichen prädisponierenden Effektes getestet. Ergebnis: Bei einem initialen Prostatavolumen von 38 ± 12 cm3 (Mittelwert ± Standardabweichung) wurden 57 ± 9 Seeds mittels 21 ± 4 Nadeln implantiert. Ein deutlich abnehmendes Prostataödem war zwischen Tag 1 und Tag 30 zu beobachten (50 ± 12 cm3 vs. 40 ± 9 cm3; p < 0,01). Die Dosis im Bereich der Prostata und der Rektumvorderwand ist jeweils gestiegen (Prostata D90 von 138 ± 21 Gy auf 154 ± 29 Gy; Rektum V100 von 0,5 ± 0,7 cm3 auf 1,1 ± 1,2 cm3; p < 0,01). In Relation zum Beckenskelett blieb die Lage des Apex im Mittel stabil (mittlere Lageänderung von 0,4 mm). Es fand sich jedoch eine signifikante kaudale Verlagerung der Basis (durchschnittlich 3,5 mm). Die mittlere Einwärtsverlagerung des lateralen, ventralen und dorsalen Prostatarandes lag im Bereich 1,1–1,4 mm. Die mittlere Entferung zwischen der Verschreibungsisodose und der Prostata vergrößerte sich insbesondere im Bereich der apikalen (3,0 mm) und der dorsalen Prostatakontur (2,2 mm), aber nur < 1 mm in der lateralen, ventralen und kranialen Richtung. Entsprechend war die mittlere Lageänderung der Seeds relativ zur apikalen (3,4 mm kaudale Verlagerung; 53% > 5 mm) und dorsalen (2,2 mm dorsale Verlagerung; 43% > 5 mm) Prostatkontur größer als zu allen anderen Rändern (< 1 mm). Relativ zum Beckenskelett resultierte eine mittlere kaudale Verlagerung um 3,8 mm (55% > 5 mm) und eine dorsale Verlagerung um 1,0 mm (33% > 5 mm). Fünf Seeds in einem Strand und ein größeres initiales Prostatavolumen prädisponierten für eine größere Lageänderung der Seeds. Schlussfolgerung: Wegen einer möglichen Lageänderung der Seeds im ersten Monat nach einer permanenten Brachytherapie sollte ein Bereich von wenigen mm ventral der Urethra und der Rektumvorderwand im Implantationsplan gemieden werden. Der Sicherheitsabstand der Verschreibungsisodose um die Prostata kann im Apexbereich klein gehalten werden.

16.27 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):124

Prospektive Analyse der Lebensqualität nach postoperativer Radiotherapie des Prostatakarzinoms Pinkawa M.1, Fischedick K.1, Piroth M.D.1, Gagel B.1, Asadpour B.1, Nussen S.1, Eble M.J.1 1 Universitätsklinikum RWTH Aachen, Klinik für Strahlentherapie, Aachen, Germany Fragestellung: In der Analyse sollte die Lebensqualität von Patienten nach postoperativer Radiotherapie (PRT) des Prostatakarzinoms sowie der Einfluss der Dosis-Volumen-Belastung von Risikoorganen prospektiv untersucht werden. Methodik: Ein validierter Fragebogen (Expanded Prostate Cancer Index) wurde von Patienten vor PRT (Zeitpunkt A), am Ende der Bestrahlungsserie (Zeitpunkt B), zwei Monate nach Abschluss (Zeitpunkt C) bzw. über ein Jahr nach Abschluss der PRT (Zeitpunkt D) beantwortet. Das Einschlusskriterium der Beantwortung sowohl des ersten als auch des letzten Fragebogens wurde von 101 Patienten erfüllt. Die Antworten in den Domänen „Wasserlassen“, „Stuhlgang“, „Sexualität“ und „hormonelle Funktion“ wurden jeweils für die Bereiche „Funktion“ und „Belastung durch die Beschwerden“ in eine Punktzahl zwischen 0 und 100 linear umgerechnet, wobei 100 der besten Lebensqualität entspricht. Indikationen zur PRT waren eine R1-Resektion, PSA-Persistenz oder ein PSA-Anstieg. Im Bereich der Prostataloge wurde bei allen Patienten eine Gesamtdosis von 66,6 Gy mit Einzeldosen von 1,8 Gy 3D-konformal mit einer Vier-FelderTechnik eingestrahlt. Ergebnis: Das mediane Patientenalter lag bei 67 Jahren (Spannbreite 47–82), der mediane Zeitraum zwischen radikaler Prostatektomie und PRT bei 16 Monaten (4–191). Während die Lebensqualität beim Wasserlassen bereits zwei Monate nach PRT den ursprünglichen Stand erreicht hat, wurde eine längere Zeit für die Erholung der Beschwerden beim

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Stuhlgang benötigt. Der mediane Funktions-/Belastungswert zum Zeitpunkt A-B-C-D lag in der Domäne „Wasserlassen“ bei 94/89-89/75-94/8994/89 (A vs. B: p < 0.01), in der Domäne „Stuhlgang“ bei 96/100-85/8988/93-96/100 (A vs. B und A vs. C: p < 0.01). Die Harninkontinenz wurde durch die PRT zu keinem Zeitpunkt signifikant beeinflusst (≥ eine Vorlage von 39%–33%–37%–40% zum Zeitpunkt A-B-C-D verwendet). 93% der Patienten gab bereits vor Beginn der PRT an, keinen Geschlechtsverkehr zu haben, so dass durch die PRT verursachte Nebenwirkungen im sexuellen Bereich eine untergeordnete Rolle spielen. Bei einem medianen Planungszielvolumen von 245 cm3 (125–467 cm3), einem medianen Blasenvolumen von 28 cm3 (2–62 cm3) innerhalb der 90%-Isodose und einem medianen Rektumvolumen von 25 cm3 (3–65 cm3) innerhalb der 90%-Isodose konnte keine signifikante Korrelation zwischen den Beschwerden und der Dosis-Volumen-Belastung der Risikoorgane gefunden werden. Schlussfolgerung: Die durch die PRT mit einer Gesamtdosis von 66,6 Gy bedingten akutem Nebenwirkungen beim Wasserlassen erholen sich im Gegensatz zu Nebenwirkungen beim Stuhlgang sehr gut innerhalb der ersten zwei Monate nach Ende der Therapie. Die Lebensqualität über ein Jahr nach PRT unterscheidet sich nicht von der Lebensqualität vor PRT.

16.28 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):124

Analyse des PSA-Verlaufs primär bestrahlter Prostatakarzinompatienten Scheiderbauer J.1, Heuberger L.1, Ganswindt U.1, Paulsen F.1, Anastasiadis A.2, Bamberg M.1, Belka C.1 1 Universitätsklinikum, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 Universitätsklinikum, Klinik für Urologie, Tübingen, Germany Fragestellung: Ziel der Analyse war es, die Behandlungsergebnisse in einem unselektierten Patientenkollektiv mit primär behandeltem Prostatakarzinom zu evaluieren. Methodik: Bei 209 Patienten mit Prostatakarzinom, die zwischen 1999 bis 2003 mit unterschiedlichen Techniken in der Primärsituation behandelt wurden, wurden retrospektiv die folgenden Parameter analysiert: Dosis der Radiatio (RT), Verwendung einer hormonablativen Therapie (HAT) und Toxizität. Endpunkte waren: PSA-Nadir unter 0,5 ng/ml innerhalb von 6 Monaten sowie das Auftreten eines biochemischen Rezidives nach ASTRO-Kriterien. Die Risikogruppierung erfolgte nach PSA, Gleason und T-Stadium wie folgt: Low Risk bei PSA < 10 und Gleason < 7 und T < 2c, High Risk bei PSA > 20 oder PSA 10–20 und Gleason > 6 oder ab T3, Intermediate Risk: Werte dazwischen liegend. Ergebnis: Die Dosis an der Prostata war bei Low Risk im Mittel 69,8 Gy (66–75), bei Intermediate Risk 70,7 Gy (66–74,5) und bei High Risk 71,5 Gy (59,6–74). Von 209 Patienten wurden 42 (20%) allein strahlentherapeutisch behandelt. Bei allen anderen Patienten erfolgte eine parallele hormonablative Therapie. Nur 4 (10%) der alleinig bestrahlten Patienten erreichten innerhalb von 6 Monaten nach RT einen PSA-Nadir < 0,5 ng/ml. Eine Korrelation mit dem Auftreten von biochemischen Rezidiven bestand nicht. 51/209 (24%) Patienten hatten im Nachbeobachtungszeitraum ein PSA-Rezidiv. Einfluss auf das PSA-Versagen hatten das T-Stadium (p = 0,031) und der PSA-Wert bei Diagnosestellung (p = 0,002). Tendenziellen Einfluss zeigte die Risikogruppierung in Low, Intermediate und High Risk (p = 0,096), wobei es keinen Unterschied im PSA-Versagen zwischen Intermediate- und High-Risk-Patienten, aber einen deutlichen Unterschied zwischen Low Risk auf der einen und Intermediate und High Risk auf der anderen Seite gab. Keinen Einfluss auf das PSA-Versagen hatten die RT-Technik (Konformale RT, IMRT, Brachytherapie mit Jod125-Seeds), N-Status, Gleason, PSA innerhalb von 6 Monaten nach RT < 0,5 ng/ml, HAT oder die Dosis an der Prostata. Akut- bzw. Spättoxizität waren gering, der Anteil der Grad-3- oder -4-Toxizität an Haut, Blase und Darm nach RTOG-Kriterien betrug 2,5% (Akuttox.) bzw. 0% (Spättox.). Schlussfolgerung: Für ein unter „Alltagsbedingungen“ behandeltes Kollektiv an Prostatakarzinompatienten konnten als Risikofaktoren für ein PSA-Versagen in der retrospektiven Analyse das T-Stadium und der initiale PSA-Wert identifizert werden. Die Trennschärfe der Risikogruppenstratifizierung (Low, Intermediate, High) ist auf die Abtrennung von Low- versus Intermediate- und High-Risk-Patienten begrenzt. Zwischen Intermediate- und High-Risk-Patienten ergeben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Diese Beobachtung kann auf den sehr hohen Anteil parallel hormonablativ behandelter Patienten zurückgeführt werden. Höhergradige Toxizitäten sind selten.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

16. Urologische Tumoren

16.29 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):125

Acute toxicity of HDR-brachytherapy as monotherapy for low-risk prostate cancer: Analysis of 297 patients treated with two different fractionation schemes Skazikis G.1, Kurek R.1, Baltas D.1, Tselis N.1, Dankwart R.-O.1, Tunn U.-W.2, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany, 2 Klinikum Offenbach, Klinik für Urologie, Offenbach, Germany Purpose: Evaluation of acute toxicity six weeks after three-dimensional (3-D) high-dose-rate (HDR) Brachytherapy (BRT) as single treatment for low risk prostate cancer (PSA ≤ 10, Gleason score ≤ 7 and clinical stage ≤ cT2a). Methods: Between May 2002 and March 2004, 145 patients received one implant for four fractions of HDR-BRT in 48 h using a reference dose (D(ref)) of 9.5 Gy to a total dose of 38.0 Gy. For transrectal ultrasound(TRUS)-guided implantation of flexible plastic needles into the prostate, the real-time HDR planning system SWIFT® was used. After implantation CT-based post- planning was performed. In an effort to reduce toxicity, since March 2004, all treated patients received two TRUS-guided implants within a two week interval for two fractions of 9.5Gy per implant of HDR-BRT using the same D(ref) and applying the same total dose. Each fraction was real-time planned using the SWIFT®-planning system. Until May 2006, 152 patients were treated by this fractionation scheme. In order to evaluate acute toxicity, all patients were invited six weeks post treatment for clinical examination and evaluation using the Common Toxicity Criteria (CTC) Scales. Results: Six weeks post treatment the patients of the “one implant”- group showed following toxicity: Urogenital Grade(G)0 26,9%, GI 46,2%, GII 15,8% and GIII 9,6%; Gastrointestinal G0 79,3%, GI 18,6%, GII 0% and GIII 0,7%. For the “two implant”-group the corresponding data were: Urogenital G0 34,5%, GI 48%, GII 12,4% and GIII 4,4%; Gastrointestinal G0 97,3%, GI 2,7%, GII 0% and GIII 0%. Conclusion: The split course protocol used since March 2004 resulted in a reduction of acute urogenital and gastrointestinal toxicity, respectively. Longer follow up is needed to evaluate late toxicity as well as biochemical control.

16.30 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):125

Messung der Kräfte der robotersimulierten Nadelapplikation bei der interstitiellen Brachytherapie der Prostata am Patienten Straßmann G.1, Neubauer J.1, Skorrupa A.2, Richter D.2, Vogel B.1, Olbert P.3, Hegele A.3, Hofmann K.3, Engenhart-Cabillic R.1 1 Uni Marburg, Strahlentherapie, Marburg, Germany, 2FH-Wiesbaden, Informatik, Wiesbaden, Germany, 3Uni Marburg, Urologie, Marburg, Germany Fragestellung: Bei der template-gestützten ultraschall-orientierten Positionierung der Nadel für die interstitielle Brachytherapie des Prostatakarzinoms treten normalerweise pulsförmige Beschleunigungen mit unterschiedlichen Vorzeichen an der Nadel auf (Vor- und Zurückziehen der Nadel). Im Gegensatz dazu hat ein Roboter einen kontinuierlichen Vorschub. Bei einer Geschwindigkeit von 3 mm/sec konnte zuvor an einem Prostatamodell eine signifikante Verbesserung der Genauigkeit der Nadelpositionierung durch den Roboter gegenüber der template-gestützten Positionierung nachgewiesen werden. Zur Ermittlung der Positionierungskräfte für ein robotergestütztes Assistenzarztsystem erfolgte eine manuelle, roboterähnliche kontinuierliche Nadelpositionierung zur Messung der später steuerungstechnisch zu regelnden Kräfte am Patienten. Methodik: Bei den Messungen an den Patienten wurde eine kontinuierliche Einstichgeschwindigkeit eingehalten, um so einem Roboter möglichst „ähnlich zu stechen“. Hierzu wurde zuvor am Modell ein Training durchgeführt. Die kontinuierliche Nadelpositionierung wurde nur bei unkomplizierten Nadellokalisationen nach vorheriger Ermittlung der maximalen Einstichtiefe immer vom gleichen Radioonkologen durchgeführt. Ergebnisse: Die Messungen an den Patienten zeigten auf, dass die stärksten Kräfte während der Nadelapplikation bei den Hauteinstichen auftraten und im Mittel ∼ 16,93 N, jedoch auch über 20 N betragen konnten. Das subkutane Fettgewebe hatte einen Widerstand von durchschnittlich ∼ 8,19

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N und die darunter liegende Prostatakapsel stellte erneut einen deutlichen Kräfteanstieg mit ∼12,86 N dar. Das Prostatagewebe war durchschnittlich mit ∼12,44 N härter als subkutanes Fettgewebe. Schlussfolgerungen: Nur durch die manuelle robotersimulierte Nadelapplikation können die gemessen Kräfte zur Dimensionierung eines robotischen Systems mit kontinuierlichem Vorschub zur Nadelpositionierung bei der interstitiellen Brachytherapie verwendet werden. Aus der Dimensionierung können die Abmessungen des Systems erfolgen, die einen wichtigen Stellenwert bei den engen Platzverhältnissen haben.

16.31 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):125

Fehlender Einfluss des Body Mass Index auf die Effektivität der konformalen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Thamm R.1, Jess K.1, Zimmermann F.1, Müller T.1, Busch R.2, Molls M.1, Geinitz H.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany, 2Institut für Medizinische Statistik der Technischen Universität München, München, Germany Hintergrund: Die Effektivität der konformalen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms hängt unter anderem von der Reproduzierbarkeit der täglichen Lagerung des Patienten ab. Bei adipösen Patienten kann die Variabilität der Hautmarkierungen unter Umständen erheblich sein. Es wurde untersucht, ob der prätherapeutische Body-Mass-Index (BMI) ein Einflussfaktor für die biochemische Rezidivrate, die Lokalrezidivrate oder das Überleben darstellt. Material und Methoden: 572 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinoms wurden zwischen 5/1994 und 12/2002 mit einer definitiven, konformalen Strahlentherapie (CRT) behandelt. Die Therapie erfolgte stadienadaptiert mit einer alleinigen Strahlentherapie der Prostata (66 – 70 Gy) in den frühen Stadien und einer Behandlung der Prostata und Samenblasen(basis) (70 – 74 Gy) in Kombination mit einer neoadjuvanten Hormontherapie in den intermediären und fortgeschrittenen Stadien. Die Sicherheitsabstände zur Kompensierung von Lagerungsungenauigkeiten betrugen 1,0 cm bei Verwendung eines Rektumballons bzw. 1,2 cm ohne Ballon. Als biochemisches Rezidiv wurde ein Anstieg um mindestens 2 ng/ml über den Nadir (Houston Kriterien) gewertet. Alle Zeiten wurden vom Datum der letzten Bestrahlung an berechnet. Ergebnisse: Das mediane Follow-Up beträgt 51 Monate (15-128 M.). TStadien: T1 18%, T2 58%, T3 23%, T4 1%; Grading: G1 14%, G2 73%, G3 13%, G4 <1%; initialer PSA-Wert (iPSA), Median: 11,0 ng/ml (0,75-171 ng/ml). 80% der Patienten hatten eine Dosis von 70 Gy im Bereich der Prostata erhalten, 13% eine Dosis von 59 – 69,4 Gy und 7% waren mit 74 Gy behandelt worden. 83% der Patienten erhielten eine kurzzeitige neoadjuvante Hormontherapie (mediane Dauer 5,7 Monate). Der mediane BMI vor CRT konnte bei 99% der Patienten bestimmt werden und lag im Median bei 26 kg/m2 (18-44 kg/m2). 85 Patienten hatten einen BMI von > 30 kg/m2. Das 5-Jahres Gesamtüberleben und krankheitsspezifische Überleben betragen 87% und 96%. Die 5-Jahres-Inzidenz für Fernmetastasen liegt bei 6%, die Lokalrezidivrate beträgt 6% und die biochemische Rezidivrate 21%. Der BMI war für keinen der Endpunkte ein prognostischer Faktor. Multivariate Einflussfaktoren waren: Gesamtüberleben: Alter (p=0,011); krankheitsspezifisches Überleben: Grading (p=0,001) und iPSA (p=0,057); Fernmetastasen: Grading (p=0,001) und iPSA (p=0,004), Lokalrezidive: iPSA (p=0,002); biochemisches Rezidiv: Grading (p<0,001) und iPSA (p<0,001). Zusammenfassung: Die Effektivität der konformalen Strahlentherapie ist bei adipösen Patienten nicht reduziert. Ob diese Ergebnisse auch bei weiterer Reduktion der Sicherheitssäume im Rahmen von Dosiseskalationsstrategien gültig sein werden, bleibt abzuwarten.

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16. Urologische Tumoren

16.32 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):126

Sind radiogen induzierte Mukosaläsionen reversibel? Radiogene Proktitis im zeitlichen Verlauf 12 – 24 – 65 Monate nach Teletherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom Tomicek B.1, Kranz A.1, Goldner G.1, Pötzi R.2, Pötter R.1 1 MUW, Klinik für Strahlentherapie und -biologie, Wien, Austria, 2 MUW, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Wien, Austria Hintergrund: Evaluierung endoskopisch verifizierter rektaler Schleimhautveränderungen nach Strahlentherapie bei primärem Prostatakarzinom klassifiziert nach dem Vienna Rectoscopy Score (VRS). Methodik: Insgesamt 20 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom erhielten eine Rektosigmoidoskopie vor bzw. 12 und 24 sowie 65 Monate nach lokaler 3D-konformaler Radiotherapie mit 70 Gy bzw. 74 Gy. Die pathologischen Schleimhautveränderungen (Teleangiektasien, Rötung, Ulzera) wurden anhand des VRS (Wachter et al., Radiother Oncol 2000;54:11–19) graduiert und klassifiziert. Zur Lokalisation der Veränderungen wurde das Rektum in 12 Teilabschnitte unterteilt. Der VRS sowie der Schweregrad der Mukosaläsionen wurden im zeitlichen Verlauf ausgewertet. Insgesamt 3 (15%) Patienten wurden einer therapeutischen Intervention im Sinne einer Laserkoagulation zugeführt. Ergebnisse: Mit einer GHD von 70 Gy wurden 12 Patienten (60%) und mit einer GHD von 74 Gy wurden 8 Patienten (40%) bestrahlt. Der Rektoskopie-Score (VRS) zeigte folgenden Verlauf (vor/12 Monate/24 Monate/65 Monate nach RT): Score 0: 95%/20%/20%/20%; Score 1: 5%/15%/ 40%/55%; Score 2: 0%/60%/35%/20%; Score 3: 0%/5%/5%/5%. Im Vergleich 24 zu 65 Monate nach RT fand sich bei 4 (20%) Patienten ein höherer, bei 8 (40%) Patienten ein niedrigerer bzw. bei weiteren 8 Patienten (40%) ein konstanter VRS. Teleangiektasien Grad ≥ 2 waren 12 Monate nach RT in 65%, 24 Monate nach RT in 40% und 65 Monate nach RT in 20% nachweisbar. Teleangiektasien Grad ≥ 1 traten 12 Monate nach RT bei 80% der Patienten, 24 und 65 Monate nach RT bei je 75% auf. Rötungen Grad ≥ 2 waren 12 Monate nach RT in 5%, 24 und 65 Monate nach RT in je 15% nachweisbar. Rötungen Grad ≥ 1 raten 12 Monate nach RT bei 50% der Patienten, 24 Monate nach RT bei 40% und 65 Monate nach RT bei 25% auf. Bei nur einem Patienten fanden sich 12, 24 sowie 65 Monate nach RT Teleangiektasien Grad 3. Bei alleiniger Analyse der 17 Patienten ohne Laserkoagulation zeigten sich gleiche Ergebnisse hinsichtlich VRS-Verteilung und Verlauf der pathologischen Mukosaläsionen. Schlussfolgerung: Der Schweregrad endoskopisch verifizierter rektaler Schleimhautveränderungen zeigt bei einem Großteil unserer Patienten ein Gleichbleiben bzw. eine Abnahme im Verlauf der Nachsorge.

16.33 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):126

Gold markers and endorectal balloon for high-dose, high-precision radiotherapy for prostate cancer; a Golden combination van Lin E.1, McColl G.1, van Kollenburg P.1, Smeenk R.J.1, Leer J.W.1, Visser A.G.1 1 Radboud University Nijmegen Medical Centre, Dept. of radiation oncology (874), Nijmegen, Netherlands Purpose: To describe the implementation of a moderate hypofractionation scheme, in combination with implanted gold markers, CT-MR fusion and a daily endorectal balloon for localized prostate cancer radiotherapy. Material and methods: Since 2001, all prostate cancer patients have received transrectally implanted gold markers (1 × 7 mm) for portal imaging based on-line prostate position verification and correction. Implantation related toxicity was scored in 209 patients. Gold markers are now also standard in use for accurate CT-MR fusion purposes to incorporate MR information as a tool for delineation of the target structures (1). The endorectal balloon has proven to reduce rectal wall radiation exposure (2) and has lead to a remarkable reduction of rectal toxicity (3). Since 2006, we have started a hypofractionation scheme (4) (70Gy, in 28 fractions of 2.5 Gy, 4 times a week), using gold markers, a daily inserted single-use 80 ml air inflated endorectal balloon, CT-MR fusion, a CTV-PTV margin of 7 mm

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(towards rectum 5 mm), 3D-CRT radiotherapy with a three beams arrangement (AP and two high-weighted laterals) and daily portal imaging. Results: Gold marker implantation resulted in 9.1% rectal bleeding, 3.8% hematuria and 7.2% hematospermia. 6.2% had moderate complications, consisting of pain and fever. CT-MR fusion was of great help for delineation of the pelvic structures and mainly more accurate definition of the prostatic apex (examples will be shown). In all patients it was possible to perform the simulation CT and MR within two hours. The balloon and the three beam arrangement yielded a significant sparing of rectal wall and anal structures. During treatment (so far 50 patients) the balloon was tolerated well and no treatment interruption was necessary. The on-line correction technologist driven procedures resulted in a systematic deviation of 0.3 mm (1 SD) and a random prostate position deviation of 1.0 mm (1 SD). No grade 3 urinary or rectal acute toxicity was observed so far. An update will presented. Conclusion: The combination of gold markers and endorectal balloon has changed our prostate radiotherapy approach dramatically resulting in a well-tolerated and clinically practical method of delivering a high biological effective dose. References: 1. Huisman et al. Radiology 2005;236:311–317. 2. van Lin et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(2):565–576. 3. van Lin et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 (in press). 4. Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1463–8.

16.34 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):126

Partialvolumenanalyse in der LDR-Brachytherapie des Prostatkarzinoms – Langzeitergebnisse Wassermann J.1, Baumann R.1, Machtens S.2, Karstens J.H.1, Warszawski A.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Marien Krankenhaus Bergisch Gladbach, Klinik für Urologie, Bergisch Gladbach, Germany Hintergrund: Die LDR-Brachytherapie des low-risk-Prostatakarzinoms stellt eine etablierte nebenwirkungsarme Therapiemethode dar. Neben der Tumorkontrolle ist der Erhalt der Lebensqualität der Patienten ein Hauptziel der Therapie. Die Dosisverteilung in Bereich von Apex und Basis der Prostata, sowie im penilen Bulbus wird in Bezug auf Miktionsbeschwerden und erektile Dysfunktion analysiert. Methode: Im Zeitrum von 2000 bis 2006 wurde bei 540 Patienten eine Seedimplantation mit Jod-125-Seeds nach der Pro-Seed-Methode durchgeführt. Bei 460 Patienten erfolgte eine interaktive dynamische Planung (VariSeed 7.0/7.1). Sechs Wochen nach Implantation wurde bei allen Patienten eine CT-gestützte Nachplanung durchgeführt. Neben den Dosisparametern von Prostata und Risikoorganen wurden dosimetrische Daten von Apex und Basis, sowie vom penilen Bulbus erhoben. Die Patienten wurden engmaschig klinisch nachbetreut und in regelmäßigen Intervallen mit Hilfe standardisierter Fragebögen zu Lebensqualität, Miktion und erektiler Funktion befragt (IPSS, IIEF, LQI). Ergebnisse: Die Volumina von Prostata und der untersuchten Teilvolumina basal und apikal zeigten im Vergleich von CT-Planung und intraoperativer Ultraschallplanung keinen signifikanten Unterschied. Im apikalen Prostatasegment wurde eine D90 von 165 Gy in der CT-Planung und 177 Gy in der Ultraschallplanung erreicht, basal 159 Gy (CT) und 175 Gy (US). Die D90 im Bulbusbereich betrug zwischen 40 und 78 Gy (median 56 Gy), die D50 zwischen 55 und 130 Gy (median 82,5 Gy). Die dosimetrischen Daten der Partialvolumina wurden mit den IPSS-, EFund LQI-Daten korreliert, welche regelmäßig über einen Zeitraum von 6-48 Monaten erhoben wurden. Das mittlere follow-up betrug 2,6 Jahre. Eine signifikante Abhängigkeit von Dosisverteilung, Lebensqualität und Nebenwirkungen konnte gezeigt werden. Schlussfolgerung: Die interaktive dynamische Planung ermöglicht es, die Dosis in allen Bereichen der Prostata und der Risikostrukturen genau zu planen und zu applizieren. Die Dosisverteilung in den untersuchten Partialvolumina der Prostata scheint einen signifikanten Einfluss auf Lebensqualität und Nebenwirkungen zu haben.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

16. Urologische Tumoren

16.35 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):127

Erste Erfahrungen mit der Prostata-Seedimplantation (Jod-125) in Chemnitz Weiß S.1, Zwinscher J.1, Baaske D.1, Rumohr T.2, Tolkmitt J.3 1 Klinikum Chemnitz gGmbH, Klinik für Radioonkologie, Chemnitz, Germany, 2Urologische Praxis, Frankenberg, Germany, 3Urologische Gem.-Praxis, Chemnitz, Germany Seit April 2006 wird am Klinikum Chemnitz in Zusammenarbeit mit zwei niedergelassenen Urologen die Seed-Implantation der Prostata durchgeführt. Welche Erfahrungen konnten bei der Implantation der ersten 30 Patienten gesammelt werden? Wie verläuft die Lernkurve bezüglich der D-90-Werte der Prostata und welche akuten Nebenwirkungen wurden beobachtet? Warum haben wir uns für die Single-Seed-Technik entschieden? Zum Einsatz kommt die Single-Seed-Technik der Firma Bard. Jod-125Seeds werden nach einer Life-Ultraschallplanung mit dem Mick-Applikator über Hohlnadeln in der Prostata abgelegt. Die intraoperative Planung erfolgt mit dem Planungssystem VariSeed der Fa. Varian mit Hilfe des ProSeed-Moduls der Fa. BARD. Die Patienten werden 3 Tage in der Klinik für Radioonkologie hospitalisiert. Am Entlassungstag werden Becken und Thorax in 2 Ebenen geröntgt, um Lage und Anzahl der Seeds vor der Entlassung der Patienten zu den niedergelassenen Urologen zu überprüfen. Zur Qualitätskontrolle wird 6 Wochen nach Implantation ein Nachplanungs-CT in 3 mm Schichtdicke durchgeführt. Um Verkalkungen von Seeds unterscheiden zu können, wird zwei Wochen vor der Implantation ein Vor-CT der Prostata-Region angefertigt. Von April 2006 bis Januar 2007 wurden in Chemnitz 30 Patienten implantiert, die zur Auswertung vorliegen. Die Verschreibungsdosis beträgt 160 Gy. Die D-90-Werte der Prostata sind kontinuierlich von 145 Gy auf jetzt 170 Gy in der Nachplanung gestiegen. Damit konnte auch die Dosisabdeckung der Prostata mit 145 Gy in der Nachplanung von 90% auf über 95% verbessert werden. Die Rektumbelastung wurde auf weniger als 0.8 ccm (V 100 Wert) gesenkt. Intraoperativ lagen die D-30-Werte der Urethra zwischen 170 und 203 Gy. Folgende Seeddislokationen wurden beobachtet: Seedverlust in die Lunge 0,19 %, in die Samenblasen 0,38%, in die Iliacalgefäße 0,06% (bezogen auf die Gesamtzahl der bisher implantierten Seeds). Geringe Schmerzen im Dammbereich sowie Miktionsbeschwerden wurden von den Patienten postoperativ am häufigsten angegeben. Im Nachbeobachtungszeitraum bis 3 Monate postoperativ klagten die Patienten am häufigsten über Miktionsbeschwerden. Nennenswerte proktitische Beschwerden waren nicht zu verzeichnen. Argumente für die Anwendung der Single-Seed-Technik vs. Strand-Technik: Homogene Dosisverteilung durch hohe Flexibilität bei der Ablage der einzelnen Seeds (keine vorgegebenen Abstände), Ausgleich der Lageverschiebung der Prostata beim Applizieren der Nadeln durch relative Ablage der Seeds zur Prostata, Seeds folgen besser der Schwellung/Abschwellung der Prostata als Strands, geringere Strahlenbelastung für das applizierende Personal (Nadeln sind beim Legen unbeladen). Schlussfolgerung: Die Seedimplantation der Prostata ist durch die Zusammenarbeit mehrerer Kliniken und niedergelassener Urologen eine organisatorische Herausforderung. Wir konnten in allen Bereichen, insbesondere in den Nachplanungsdaten, eine positive Lernkurve verzeichnen.

16.36 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):127 11 C-Cholin PET/CT in Diagnostik und Strahlentherapie des Lokalrezidivs nach radikaler Prostatektomie

Wiegel T.1, Messer P.M.1, Blumstein N.M.2, Welte B.1, Reske S.N.2, Klass N.D.1, Bottke D.1 1 Universität Ulm, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany, 2Universität Ulm, Abteilung Nuklearmedizin, Ulm, Germany Fragestellung: Feststellung der diagnostischen Wertigkeit der 11C-Cholin PET/CT bei PSA-Anstieg nach radikaler Prostatektomie (Rpx). Mögliche Implikationen für die Strahlentherapie. Methodik: von 10/2004 bis 10/2006 wurde bei 55 Patienten, die zu einer Strahlentherapie bei PSA-Anstieg nach Rpx vorgestellt wurden ein 11CCholin PET/CT als Staginguntersuchung durchgeführt. Medianes PSA vor Bestrahlung 1,4 ng/ml (Spannbreite: 0,5–6,7 ng/ml). Das PET/CT erfolgte

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

mit einem GE Discovery LS unter kontinuierlicher Kontrastmittelapplikation. Patienten mit positivem PET/CT-Befund wurden, wenn möglich, einer histologischen Sicherung zugeführt. Alle Patienten erhielten eine perkutane Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von 66–72 Gy. Positive Biopsien und PSA-Rückgang (> 20%) wurden als richtig positiver PET/ CT-Befund gewertet. Ergebnis: Entsprechend Cholin-Aufnahme und SUV-Auswertung wies das PET/CT bei 38 Patienten (66%) einen positiven, bei 17 Patienten (33%) einen negativen Befund nach. Von 24 Patienten, die histologisch überprüft wurden zeigten 16 eine positive Biopsie. Nach Strahlentherapie konnte bei allen Patienten ein PSA-Rückgang beobachtet werden. Unter diesem Aspekt war das Ergebnis der PET/CT richtig positiv bei 38 Patienten und falsch negativ bei 17 Patienten. Schlussfolgerung: Bei positivem Befund in der Prostataloge scheint das 11 C-Cholin PET/CT hilfreich für den Nachweis eines Lokalrezidivs zu sein. Ein negatives Ergebnis schliesst das Lokalrezidiv nicht aus. Weitere Untersuchungen sind notwendig um die Wertigkeit des Cholin PET/CT zu definieren.

16.37 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):127

Adjuvante Strahlentherapie vs. „wait and see“ beim pT3-Prostata-Ca. nach RP: 5-Jahres-Ergebnisse einer Phase-III-Studie (ARO 96-02 / AUO AP 09/95) Wiegel T.1, Miller K.2, Bottke D.1, Willich N.3, Piechota H.4, Siegmann A.5, Souchon R.6, Rebmann U.7, Weißbach L.8, Engenhart-Cabillic R.9, Rübe C.10, Hinkelbein W.5 1 Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany, 2Charité Campus Benjamin Franklin, Urologie, Berlin, Germany, 3Universitätsklinikum Münster, Strahlentherapie, Münster, Germany, 4Klinikum Minden, Urologie, Minden, Germany, 5 Charité Campus Benjamin Franklin, Strahlentherapie, Berlin, Germany, 6 Krankenhaus Hagen, Strahlentherapie, Hagen, Germany, 7Diakonissenkrankenhaus Dessau, Urologie, Dessau, Germany, 8EuromedClinic, Urologie, Fürth, Germany, 9Universitätsklinikum Marburg, Strahlentherapie, Marburg, Germany, 10Universitätsklinikum des Saarlandes, Strahlentherapie, Homburg/Saar, Germany Hintergrund: Eine adjuvante Strahlentherapie (RT) nach radikaler Prostatektomie (RP) wird beim pT3 R1/R0 Prostatakarzinom kontrovers diskutiert. Die Ergebnisse einer Phase-III-Studie der EORTC (mit unbekanntem postop. PSA-Status) zeigten eine für die RT um 20% verbesserte biochemische Kontrolle nach 5 Jahren. Methoden: 385 Pat. mit lokal fortgeschrittenem Prostata-Ca. wurden nach RP bereits vor Erreichen des PSA-Nullbereiches in zwei Arme randomisiert: 60 Gy RT (Arm A; n = 193) versus „wait and see“ (Arm B; n = 192). Stratifiziert wurde nach Gleason-Score, Resektionsstatus, neoadjuvanter Hormontherapie und Stadium (pT3A+B vs. C). Wurde der PSA-Nullbereich im Verlauf nicht erreicht, wechselten die Pat. in einen Beobachtungsarm und wurden, wenn möglich, bestrahlt. Als Progression wurde das Ansteigen von 2 aufeinander folgenden PSA-Werten aus dem Nullbereich definiert. Primärer Endpunkt war das PSA-negative progressionsfreie Intervall (bNED). Es sollte geprüft werden, ob durch eine adjuvante RT das bNED um 15% angehoben werden kann. Ergebnisse: Insgesamt 78 Pat. (20%) erreichten nicht den PSA-Nullbereich (Arm A: 45 Pat., Arm B: 33 Pat.). 34 Pat. (23%) aus dem RT-Arm wurden nicht bestrahlt. Somit erfolgte bei insgesamt 114 Pat. eine RT (Arm A), 159 Pat. wurden im Arm B beobachtet. Die mediane Nachbeobachtung betrug 53,6 Monate im Arm A und 53,7 Monate im Arm B. Das bNED betrug nach 5 Jahren 72% im Arm A (RT) verglichen mit 54% im Arm B („wait and see“) (p < 0.0015, hazard ratio 0.53). Pat. mit präop. PSA > 10 ng/ml, Tumorstadium ≤ pT3b, Gleason score ≤ 8 sowie positivem Schnittrand profitierten signifikant von der adjuvanten RT. Die Rate von Grad 2 Spätfolgen am Rektum betrug 1%. Schlussfolgerung: Eine adjuvante Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie senkt beim pT3-Prostata-Ca. signifikant das Risiko einer biochemischen Progression. Die Rate an Spätnebenwirkungen ist sehr gering.

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16. Urologische Tumoren / 17. Leukämie / Lymphome / TBI

16.38 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):128

Salvage-Bestrahlung (S-RT) bei Patienten mit Prostatakarzinom (PCA) und biochemischem Progress (BP) nach radikaler Prostatektomie (RP): Ergebnisse einer monozentrischen retrospektiven Studie. Wiegel T.1, Lohm G.2, Höcht S.2, Bottke D.1, Neumann K.3, Hinkelbein W.2 1 Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Ulm, Germany, 2Charité Campus Benjamin Franklin, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Berlin, Germany, 3Charité Campus Benjamin Franklin, Institut für Biometrie und Klinische Epidemiologie, Berlin, Germany Hintergrund: Bei Pat. mit PCA und BP nach RP ist die S-RT eine etablierte Behandlung. Trotz vieler vorliegender Untersuchungen ist die Bedeutung der prätherapeutischen Parameter für die Therapie nicht hinreichend geklärt. Wir analysierten prognostische Faktoren bei einer größeren Anzahl von Pat., die eine S-RT erhalten hatten. Methoden: 162 Pat. mit PCA ohne Lymphknotenbefall und ohne HT im Intervall zwischen RP und RT erhielten eine 3D-CT-geplante RT mit einer Gesamtdosis von in der Regel 66,6 Gy. Mittels univariater Analysen (Kaplan-Meier-Kurven, Log-Rank-Tests) und multivariater Analysen (Cox-Regression) untersuchten wir folgende Parameter in Bezug auf das rezidivfreie Überleben: Pat.-Alter, PSA-Wert vor RP, Gleason-Score, Tumorstadium, Samenblasenbefall, PSA-Kinetik im Intervall zwischen RP und RT, Resektionsstatus im OP-Präparat, PSA-Wert vor RT-Beginn. Ergebnisse: Medianwerte (Mittelwerte) der untersuchten Parameter waren: PSA vor RP 12,0 (17,7) ng/ml, PSA vor RT-Beginn 0,329 (0,792) ng/ ml, Pat.-Alter 65,4 (65,2) Jahre, Zeitintervall von RP bis RT 18,6 (28,5) Monate, PSA-Verdopplungszeit im Intervall zwischen RP und RT 5,5 (13,9) Monate, PSA-Velocity 180 Tage vor RT-Beginn 0,035 (0,151) ng/ml/ Monat. Bei einer medianen Nachbeobachtung von 41 Monaten waren 61 von 69 beobachteten Rezidiven rein biochemisch (Rezidivdefinition: 3 in Folge ansteigende PSA-Werte, Rezidivzeitpunkt: zeitliches Mittel zwischen den beiden ersten Messungen). Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach 4 Jahren war 50%. Signifikante Parameter in den univariaten Analysen waren der GleasonScore (≤ 6 vs. ≥ 7): p = 0,01; der PSA-Wert vor RT-Beginn (≤ vs.> 0,329 ng/ ml): p = 0,023 und das Tumorstadium (≤ pT2c vs. ≥ pT3a): p = 0,048. In der Cox-Regression war nur der Gleason-Score signifikante unabhängigie Variable: p = 0,01; HR 1,879; 95% CI 1,155–3,056. Zur Detektion möglicher Schwellenwerte für den PSA-Wert vor RT-Beginn wurden Log-RankTests bei verschiedenen Grenzwerten zwischen 0,1 und 2,0 ng/ml durchgeführt mit durchgehend signifikanten Ergebnissen (p 0,0137–0,0308). Zusammenfassung: Gleason-Score, PSA-Wert vor RT-Beginn und Tumorstadium waren wie in vorangegangenen Studien prognostisch relevante Parameter. In den Untersuchungen des PSA-Wertes vor RT-Beginn erwies sich dieser Parameter als kontinuierliche Einflussvariable für das rezidivfreie Überleben ohne eindeutigen Schwellenwert. Die vorliegenden Daten lassen den Schluss zu, dass der Beginn einer S-RT bereits bei PSAWerten ≤ 0,5 ng/ml erfolgen sollte.

16.39 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):128

Behandlungsergebnisse nach Seedimplantation des Prostatakarzinoms Winkler C.1, Zastrow S.2, Lehmann D.1, Herrmann T.1 1 Med. Fakultät der TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Dresden, Germany, 2Med. Fakultät der TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Urologie, Dresden, Germany Ziel: Seit 1999 wird in Dresden die Seedimplantation beim Prostatakarzinom durchgeführt. Die vorliegende Untersuchung stellt die Behandlungsergebnisse unter besonderer Berücksichtigung der Rezidive dar. Material und Methode: Von Oktober 1999 bis September 2006 wurden insgesamt 98 Patienten behandelt. Bei 26 Patienten wurde 103 Pd und bei 72 125J implantiert. Die Spickung erfolgte bei 27 Behandlungen mit vorgeladenen Nadeln, 7 mal mit Mickapplikator und 64 mal mit Mickapplikator und Realtimeplanung. Das mediane Alter lag bei 68 Jahren (53–78). Der Nachbeobachtungszeitraum betrug im Median 19 Monate (1–75). Eine neoadjuvante Hormontherapie erhielten 27 Patienten. In 17 Fällen entsprach

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die Implantation nicht den strengen Indikationskriterien der DGU/ DEGRO (6 × PSA > 10, 12 × T > 2a, 1 × T > 2a und PSA > 10). Dabei war bei 3 Patienten vor Jahren eine Bestrahlung des kleinen Beckens wegen Seminom erfolgt. Ein Postplanuntersuchung mit CT und meist auch mit MRT konnte bei 92 Patienten durchgeführt werden. Im Rahmen der Nachsorge wurden die akuten und späten Nebenwirkungen nach dem RTOG-Score sowie PSA-Verläufe und ggf. weitere Therapien erfasst. Ergebnisse: Die Behandlung wurde von den Patienten insgesamt gut toleriert. Bezüglich des Miktionsverhaltens wurde bei 34,7% der Patienten RTOG-Score Grad 0, bei 56,1% Grad 1und bei 6,1% Grad 4 (akuter Harnverhalt) erfasst. Stuhlgangsbeschwerden traten sehr selten auf (Grad 0 = 93,9%, Grad 1 = 6,1%). Vier Patienten sind verstorben, wobei die Todesursache in keinem Fall das Prostatakarzinom war. Die im Rahmen der Postpläne ermittelte D90 war bei 12 Implantationen kleiner als 140 Gy und das V 100 betrug in 15 Fällen weniger als 90%. Der zeitliche Verlauf der D90 belegt deutlich eine Lernkurve des Behandlungsteams. Anhand des PSA-Verlaufes und z. T. durch Biopsie wurden 8 Rezidive = 8% (5 Palladium, 3 Jod) ermittelt. Davon war bei fünf Patienten die Indikation (s.o.) nicht korrekt gestellt wurden. Die Rezidive wurden mit einer perkutanen Strahlentherapie und/oder Hormontherapie behandelt. Zusammenfassung: Die Seedimplantation ist eine sehr gute Therapie für die Behandlung des Prostatakarzinoms im frühen Stadium. Die konsequente Einhaltung der Kriterien für die Indikation dieser Behandlung ist Voraussetzung für optimale Behandlungsergebnisse.

17.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):128

Nicht primär bekannte Haarzellleukämie als Ursache einer Leukopenie Grad III und Thrombopenie Grad IV unter Radiochemotherapie eines NSCLC Bombor I.1, Gerecke U.2, Klautke G.1, Fietkau R.1 1 Universität Rostock, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Rostock, Germany, 2Hanse-Klinikum Stralsund, Abteilung Hämatologie und internistische Onkologie, Stralsund, Germany Kasuistik: Bei einem 44 Jahre alten Patienten mit Thoraxschmerzen und Dyspnoe zeigte die CT des Thorax eine zentrale Embolie der Unterlappenarterien rechts, eine solide Raumforderung im linken Oberlappen und multiple vergrößerte Lymphknoten. Die histologische Untersuchung eines durch eine diagnostische Mediastinoskopie gewonnen Lymphknotens zeigte Infiltrate eines großzelligen, solid wachsenden Karzinoms mit lymphangischer Karzinose im umgebenden Fettgewebe, passend zu einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom im linken Lungenoberlappen, Stadium IIIB, cT2 pN3 cM0 L1. Laborchemisch (BB, Leber-, Nierenwerte) zeigten sich keine Auffälligkeiten. Der Primärtumor und das mediastinale Lymphabflussgebiet wurden in einer 4-Feldertechnik mit 9-MV-Photonen in Einzeldosen von 1,8 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 45 Gy bestrahlt. Simultan erhielt der Patient Cisplatin (20 mg/m2/KO) an den Tagen 1 bis 5 und Irinotecan (50 mg/m2/KO) am ersten Tag der Radiochemotherapie. Darauf kam es zu einem kontinuierlichen Abfall der Leukozyten unter 2 Gpt/l und der Thrombozyten unter 20 Gpt/l. Wir gaben Neupogen s.c. und substituierten Thrombozyten. Im Verlauf von 4 Wochen kam es wider Erwarten zu keinem Anstieg der Leukozyten- und Thrombozytenzahlen. Wir veranlassten eine Knochenmarkspunktion, welche eine diffuse, fokal akzentuierte Vermehrung lymphoider Zellen, hinweisend auf die Knochenmarksinfiltration durch ein NHL, zeigte. Die immunhistologischen Untersuchungen und die Durchflußzytometrie sprachen für eine Haarzellleukämie Wir beendeten die Strahlentherapie nach 45 Gy und führten den Patienten der Therapie der Leukämie zu. Es erfolgte eine Behandlung mit 2 Zyklen Cladribin 10,5 mg über 5 Tage. Nach Therapieabschluss war das Blutbild normalisiert. Die Knochenmarkshistologie nach 4 Monaten zeigte keinen Hinweis auf Infiltrate der behandelten Haarzellleukämie. Nach 9 Monaten kam es zu einem lokalen Progess, nach weiteren 2 Monaten zu einem systemischen Progess des NSCLC. Schlussfolgerung: Es muss ein ursächlicher Zusammenhang der verlängerten Leukopenie und Thrombopenie unter Radiochemotherapie mit dem gleichzeitigen Vorliegen einer Haarzellleukämie angenommen werden. Ungewöhnlich lang anhaltende therapierefraktäre hämatotoxische Nebenwirkungen können auf eine Leukämie deuten und bedürfen der weiteren Abklärung.

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17.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):129

Ergebnisse der posttherapeutischen Panelbewertung der Involved Field-Radiotherapie in den DHSG-Studien HD10 und HD11 Eich H.T.1, Engenhart-Cabillic R.2, Hansemann K.1, Lukas P.3, Seegenschmiedt H.4, Staar S.5, Willich N.6, Müller R.-P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Universität zu Köln, Köln, Germany, 2 Abt. für Strahlentherapie, Universität Marburg, Marburg, Germany, 3 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universität Innsbruck, Innsbruck, Austria, 4Klinik für Strahlentherapie Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen, Germany, 5Klinik für Strahlentherapie, Klinikum Bremen Mitte, Bremen, Germany, 6Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universität Münster, Münster, Germany Einleitung: Die klinischen Studien der DHSG haben in den letzten Jahren eine für das Fach Strahlentherapie bisher national und international einmalige zentrale Qualitätssicherung kontinuierlich praktiziert und weiterentwickelt. Auswertungen dieser systematischen Analysen konnten nachweisen (HD4), dass die Qualität der durchgeführten Radiotherapie (RT) im Zeitalter der alleinigen EF-RT einen Prognosefaktor für Patienten mit M. Hodgkin darstellen. In den Studien HD10 (frühe Stadien) und HD11 (intermediäre Stadien) wurde erstmals für alle Patienten im Rahmen einer kombinierten Chemo-Strahlentherapie eine prospektive zentral geplante IF-RT durchgeführt. Da es derzeit keinen internationalen Konsensus zur Definition einer IF-RT gibt, wurden die von der DHSG festgelegten RTVolumina ausführlich im Studienprotokoll beschrieben. Methode: Die Qualität der durchgeführten IF-RT wurde durch ein Expertenpanel retrospektiv im Hinblick auf eine vollständige Erfassung von empfohlenem RT-Volumen, applizierter Strahlendosis, Gesamtbehandlungszeit sowie technischen Bestrahlungsparametern ausgewertet. Grundlage waren die von den beteiligten Zentren eingesandten Simulations- und Verifikationsaufnahmen, Planungs-CT sowie die Bestrahlungspläne. Im Zeitraum 1999-2006 konnten 825/1202 Pat. (69%) aus HD10 und 954/1409 Pat. (68%) aus HD11 beurteilt werden. Ergebnisse: Die Analyse zeigte deutliche Mängel der durchgeführten IFRT. Bei ca. 47% aller beurteilten Patienten war die RT deutlich verbesserungsbedürftig. Volumenmängel überwogen, gefolgt von Mängeln der RT-Technik. Abweichungen von den vorgegebenen Einzel-, Wochen- und Gesamtreferenzdosen (30 vs. 20 Gy) waren selten. Schlussfolgerung: Seitens der Referenzstrahlentherapie werden regelmäßige Workshops mit der Möglichkeit der Weiterbildung für die Radioonkologen angeboten. Telemedizinische Optionen sollen die Kommunikation zwischen Referenzzentrum und Studienteilnehmern verbessern. Eine Rezidivanalyse ist in Bearbeitung.

17.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):129

Radiotherapy does not influence the severe pulmonary toxicity observed with the administration of gemcitabine and bleomycin in patients with advanced stage Hodgkin’s lymphoma treated with the BAGCOPP regimen: a report by the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group Eich H.T.1, Macann A.2, Bredenfeld H.3, Hansemann K.1, Skripnitchenko R.1, Engert A.3, Müller R.-P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Universität zu Köln, Köln, Germany, 2 Department of Radiation Oncology, Auckland Regional Cancer and Blood Service, Auckland, New Zealand, 3Klinik I für Innere Medizin Universität zu Köln, Köln, Germany Purpose: To evaluate the effect of radiotherapy (RT) on severe pulmonary toxicity observed in the pilot study of BAGCOPP (bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone, and gemcitabine) for advanced stage Hodgkin’s lymphoma (HL). Methods: Patients with stage III or IV HL, or stage IIB with risk factors participated in this single arm multicentre pilot study. The intention had been to determine the maximum tolerated dose of gemcitabine within a modified escalated BEACOPP regimen. Consolidative RT was adminis-

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tered to sites of initial bulk disease (> 5 cm) or sites of residual tumour after chemotherapy. Results: Twenty seven patients were enrolled on the study before its premature closure as a result of the development of serious pulmonary toxicity (mainly pneumonitis) in eight patients. All the cases of pulmonary toxicity occured either during or immediately after the BAGCOPP chemotherapy course. The pulmonary toxicity contributed to one early fatality but resolved in the other 7 patients after cessation of gemcitabine and bleomycin, allowing continuation of therapy. Fifteen patients received consolidative RT including 4 who previously had pulmonary toxicity. Transient grade 2 oesophagitis developed in 2 patients and grade 2 mucositis in one patient. There were no reported cases of radiation pneumonitis and no exacerbation of pulmonary symptoms in the 4 patients who had had previous pulmonary toxicity. Conclusions: The severe pulmonary toxicity observed in this study has been attributed to an interaction between gemcitabine and bleomycin. Gemcitabine (when administered without bleomycin) remains of interest in HL and is being incorporated into a new GHSG protocol that also includes consolidative RT. This study supports the concept of the integration of RT in gemcitabine containing regimens in HL if there is an interval of at least 4 weeks between the 2 modalities and with a schedule where RT follows the chemotherapy.

17.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):129

Follicular lymphoma, immunocytoma, and mantle cell lymphoma: Randomized evaluation of curative radiotherapy in limited stage nodal disease Engelhard M.1, Allgäuer M.2, Amela-Neuschwander S.3, Brand H.U.4, Brandes A.5, Bücker R.6, Dawel M.7, Fritz P.8, Guntrum F.9, Haase W.10, Hoffmanns W.11, Krebs H.12, Koch H.13, Libera T.14, Mager R.D.15, Merte H.16, Ochel H.J.17, Schiebe M.18, Schnabel T.19, Schorcht J.20, Willborn K.21, Hansmann M.L.22, Stuschke M.1, Sack H.1 1 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, Germany, 3 Radiologische Universitätsklinik, Homburg, Germany, 4Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum, Neubrandenburg, Germany, 5Universitätsklinikum, Tübingen, Germany, 6Westfälische Wilhelms-Universität, Münster, Germany, 7Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, Germany, 8 St. Marien-Krankenhaus, Siegen, Germany, 9Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen, Germany, 10St. Vincentius Kliniken, Karlsruhe, Germany, 11 Kliniken Maria Hilf, Mönchengladbach, Germany, 12Robert-RössleKlinik, Berlin, Germany, 13Reinhard-Nieter-Krankenhaus, Wilhelmshaven, Germany, 14Universitätsklinikum, Rostock, Germany, 15RWTH, Aachen, Germany, 16Klinikum der Philipps-Universität, Marburg, Germany, 17Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg, Germany, 18 Städt. Klinikum, Braunschweig, Germany, 19Städt. Klinikum, Ludwigshafen, Germany, 20Strahlentherapie, Dresden, Germany, 21Pius-Hospital, Oldenburg, Germany, 22Universitätsklinikum, Frankfurt, Germany Aims: Indolent lymphomas in early stage nodal disease can potentially be cured by radiotherapy alone. In Follicular lymphoma grade I or II (FL) the extent of target volumes necessary has long been a source of international controversy. Results of involved field irradiation are flawed by a high rate of out-field relapses, while large field techniques bear the risks of higher toxicity. In Immunocytoma (IC) and Mantle Cell lymphoma (MCL), the experience with radiotherapy is limited to anecdotal cases. Therefore, this study aims to determine adequate age-adapted irradiation volumes in FL patients (pts) (randomised trial (RD)) and to evaluate standardised radiotherapy in IC and MCL pts (prospective observation trial (OBS)). Methods: In FL stage I–II and limited stage III disease (≤ 4 involved regions, ≤ 10 cm ∅), pts aged 18–65 years (ys) are randomised to Extended field (EF) or Total lymphatic irradiation (TLI), basic dose 30 Gy, plus boost of 10 Gy to macroscopic lymphoma < 3 cm ∅, and of 14 Gy to manifestations of 3–10 cm ∅ (abdominal bath 25,5 Gy, 5 × 1,5 Gy/week, boost doses 16 and 20 Gy, resp.). Pts aged 66–75 ys are treated exclusively by EF. In IC or MCL, stage I–II pts aged 18–75 ys receive a modified EF limited to one side of the diaphragm (doses as in the RD trial). In all pts > 75 ys with FL, IC, and MCL, only involved field (IF) radiotherapy is applied with 40–44 Gy. Results: From Feb. 2000 to Jan. 2007, a total of 269 pts was recruited, 202 pts with FL were randomised to EF or TNI. In the RD trial, median age was 54 (23–65) ys, stage I, II, and III were 57%, 34%, and 9%, resp. In the

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17. Leukämie / Lymphome / TBI

OBS trial 67 pts, median age 70 (30–85) ys, were included, 54 with FL, 2 with IC, and 11 with MCL., WHO IV toxicity occurred only as leuko- (16% in TLI, 0% in EF) and thrombocytopenia (12% and 3%, resp.), all regressed spontaneously. In the combined analysis of RD and OBS trials, 189 pts are evaluable for survival and response. Overall survival is 96% at a median observation period of 24 months. Complete remissions (CR) were obtained in 171/181 FL pts (94%), relapses occurred in 34/171 FL pts (20%, median interval 22 months). In IC and MCL, 2/2 and 5/6 pts reached CR, 1/2 and 4/5 relapsed, resp. Conclusions: In FL, the randomised trial has now completed the projected recruitment. EF and TLI were generally well tolerated. The results contribute to the crucial question of irradiation volumes required for optimal treatment in early stage disease. Additionally, the analysis of relapse patterns will provide the basis for further treatment improvements. In MCL, local therapy does not seem to be able to control the disease.

17.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):130

Remission eines therapierefraktären NHL-assoziierten Chylothorax durch Bestrahlung von Truncus coeliacus und Ductus throracicus Gerstein J.1, Kofahl-Krause D.2, Bremer M.1 1 Abteilung Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, MHH, Hannover, Germany, 2Abteilung Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie MHH, Hannover, Germany Fragestellung: Ein Chylothorax ist charakterisiert durch eine milchige, triglyzeridreiche Flüssigkeit mit Nachweis von Chylomikronen und stellt eine seltene Komplikation bei malignen Lymphomen dar. Bisher existieren nur sehr wenige Fallberichte über Einsatz und Wirksamkeit einer Bestrahlung des Ductus thoracicus beim therapierefraktären Chylothorax. Methodik: Bei der 45-jährigen Patientin bestand ein über 8 Wochen rezidivierender Chylothorax mit Dyspnoe und massivem Gewichtsverlust (12 kg in 2 Monaten; 49 kg Körpergewicht vor Bestrahlung) bei niedrig-malignem NHL (Stadium IV). Es waren mehrere Pleurapunktionen, Systemtherapien (Bendamustin, Rituximab) sowie eine fettarme, MTC-reiche Diät erfolglos geblieben. Daraufhin wurde eine Thoraxdrainage linkspleural erforderlich mit einer täglich geförderten Chylusmenge von 1,5- 2,5 l. Im CT-Thorax/Abdomen waren pathologische Lymphome lediglich subdiaphragmal im Truncus coeliacus erkennbar, das Mediastinum hingegen war unauffällig. Nach Rechnerplanung erfolgte eine Bestrahlung des Truncus coeliacus und des Ductus thoracicus bis Höhe Jugulum über ventro-dorsale Gegenfelder mit 23-MV-Photonen eines Linearbeschleunigers bis 15 Gy (Einzeldosis 1,5 Gy) und anschließendem infradiaphragmalen Boost bis zu einer Gesamtdosis von 20,4 Gy (Einzeldosis 1,8 Gy). Ergebnis: Bereits unter der Bestrahlung kam es zu einer raschen Abnahme der täglichen geförderten Chylusmenge. Nach Entfernung der Thoraxdrainage (bei 10,8 Gy) blieb der Chylothorax ohne weitere Notwendigkeit von Punktionen stabil. Bei Abschluss der Bestrahlung hatte die Patientin keine Dyspnoe mehr. Beim letzten Follow-up 4 Monate nach Bestrahlung war kein Rezidiv des Chylothorax aufgetreten, das Körpergewicht betrug 53 kg. Schlussfolgerung: Durch die Bestrahlung von Truncus coeliacus und Ductus thoracicus konnte eine anhaltende Rückbildung des therapierefraktären Chylothorax erzielt werden. Eine niedrig dosierte Bestrahlung sollte deshalb in vergleichbaren Fällen interdisziplinär in Erwägung gezogen werden.

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17.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):130

TLI (Total lymphoid irradiation/Total lymphatische Bestrahlung) basierte Rekonditionierung ermöglicht engraftment und Langzeitüberleben nach Transplantatversagen bei Patienten mit hämatologischen Systemerkrankungen Heinzelmann F.1, Lang P.J.2, Ottinger H.3, Faul C.4, Bethge W.4, Handgretinger R.2, Bamberg M.1, Belka C.1 1 Universitätsklinik Tübingen, Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2 Universitätsklinik Tübingen, Allgemeine Pädiatrie, Hämatologie/Onkologie, Tübingen, Germany, 3Universitätsklinik Essen, Abteilung für Hämatoonkologie, Essen, Germany, 4Universitätsklinik Tübingen, Medizinische Klinik, Abteilung II, Tübingen, Germany Fragestellung: Ein primäres Transplantatversagen (sog. non-engraftment) oder sekundäres Transplantatversagen (frühe Abstossungsreaktion nach initialem engraftment) nach myeloablativer Konditionierung mit nachfolgender hämatopoetischer Blutstammzelltransplantation (HSCT) stellt eine lebensbedrohliche Komplikation mit einer Inzidenz von ca. 5% dar. Es liegen bei seltenem Auftreten eines Transplantatversagens bisher keine standardisierten Behandlungsprotokolle für die Rekonditionierung vor. Methodik: Wir führten eine retrospektive Studie zur Evaluation des Stellenwertes einer TLI- (Total lymphoid irradiation; Total lymphatische Bestrahlung) basierten Rekonditionierung vor Zweittransplantation bei 14 Patienten (7 Erwachsene/7 Kinder) mit verschiedenen hämatologischen Neoplasien durch. Ergebnis: Bei 11/14 auswertbaren Patienten (3 Todesfälle unmittelbar nach Transplantation aufgrund von Infektionen) konnte ein engraftment (median: 10d) von 100% erreicht werden. Schwerwiegende TLI-bedingte Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Das mediane Gesamtüberleben für die gesamte Kohorte beträgt 140d (5-1268d). Bei Kindern konnte nach einem medianen follow-up von 2 Jahren ein Gesamtüberleben/rezidivfreies Überleben von 85,7% erzielt werden. Schlussfolgerung: Mit einer TLI-basierten Rekonditionierung wird in der überwiegenden Zahl der Patienten ein erneutes engraftment ermöglicht. Bei pädiatrischen Patienten wurden damit exzellente Heilungsraten erreicht. Gründe für die hohe Sekundärsterblichkeit bei Erwachsenen trotz erfolgreichem engraftment sind unklar.

17.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):130

Lung sparing in total marrow irradiations with helical tomotherapy: A planning study piloting a phase I/II clinical trial Levegrün S.1, Engelhard M.1, Abu Jawad J.1, Beelen D.2, Stuschke M.1 1 Universitätsklinikum Essen, Strahlenklinik, Essen, Germany, 2 Universitätsklinikum Essen, Klinik für Knochenmarktransplantation, Essen, Germany Aims: Helical tomotherapy (HT) provides the technique to reduce doses in sensitive organs in patients with high risk hematological malignancies conventionally treated by total body irradiation (TBI) as part of myeloablative conditioning therapy (MCT) followed by allogeneic stem cell transplantation. Since the lung may be the source of potentially lethal complications in this setting, an analysis of lung exposure in HT as compared to conventional TBI was performed. The aim was to investigate the feasibility of dose escalation to the target using helical tomotherapy for selective total marrow irradiation (TMI). Methods: Three representative patients (pats) were chosen: (1) a 23 year old (y) male with chronic myeloic leukemia, body mass index (BMI) 35, (2) a 25 y female with acute lymphatic leukemia, BMI 20, and (3) a 57 y female with relapsed aggressive Non-Hodgkin’s lymphoma, BMI 23. Conventional TBI-planning for a cobalt source was performed using whole body topograms with standard dosimetry calculations aimed at optimal homogeneity. Prescribed doses for pats 1 and 3 were 4 × 2.5 Gy, and 3 × 2 × 2 Gy for pat 2 according to the protocols. Lung doses in all pats were limited to 4 × 2 Gy by individual shielding. HT treatment planning was based on thoracic CT data sets, since the comparisons were limited to the lung. Contouring of the planning target volume (PTV) and the lung was

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17. Leukämie / Lymphome / TBI

performed in the 3D-treatment planning system Varian Eclipse. The PTV was defined as the skeletal bones plus a safety margin of 1.0 cm (PTV1 cm). For pat 2, a reduced safety margin of 0.5 cm (PTV0.5 cm) was also explored. Contoured CT data sets were transferred to the HT treatment planning system via DICOM export. HT plans were calculated for the following parameter sets: field width 2.5 cm, pitch 0.35, and modulation factor < 3. A minimum of 80% of the PTV was to receive 18 Gy, the final step in the dose escalation protocol. A hard constraint on the minimum dose of > 10 Gy was applied. Dose distributions in the PTV and lung were evaluated for each patient. Results: For all three patients, the mean target dose was between 19.5 and 19.8 Gy. Independent of the BMI, PTV1 cm and lung overlaped by 21–23% for all three patients. With HT, the ratio of the mean lung dose to the target dose (Dlung/Dtarget) was reduced to 0.53, 0.52, and 0.50 for pat 1, 2 and 3, respectively, compared to 0.8, 0.67, and 0.67 with conventional TBI. Reducing the safety margin for pat 2 to 0.5 cm (PTV0.5 cm) yielded a further reduction in Dlung/Dtarget to 0.46. Using PTV1 cm as target, the percent of the lung volume receiving < 5 Gy amounted to 76%, 70%, and 65% for pats 1–3, respectively, showing a better lung sparing with HT for TMI compared to TBI. Conclusions: HT is a promising technique to escalate the dose to the bone marrow as part of MCT for high risk hematological malignancies. A phase I/II clinical study evaluating toxicity and effectiveness of this new approach is being initiated.

17.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):131

Incidence of second solid tumours (SST), leukaemias (L) and other late toxicities after treatment for Hodgkin’s disease (HD): a retrospective analysis of 771 patients Magri E.1, Buglione M.1, Pegurri L.1, Simontacchi G.2, Livi L.2, Biti G.2, Magrini S.M.1 1 Radiotherapy Department, University of Brescia, Brescia, Italy, 2 Radiotherapy Department, University of Firenze, Firenze, Italy Purpose: To evaluate incidence of long-term treatment-related toxicities in terms of SST, L and other late organ toxicities (heart HLT, lung LLT and thyroid TLT) in a large series of patients (pts) with HD consecutively treated at Brescia and Firenze Universities from 1970 and 2002. Materials and methods: Over 1,300 pts were screened from both institutions. At present, a retrospective analysis was performed only on 771 pts from the Brescia centre. Treatment modality (radiotherapy alone (RT), chemotherapy alone (CHT) or combination of them (RT+CHT)), histology and clinical stage were considered as covariates. Cumulative probabilities of SST, L, HLT, LLT and TLT have been compared by the Log-rank test. Clinical characteristics were: Stage: I 21%, II 57%, III 16%, IV 6%; Histology: PL 12%, NS 48%, CM 25%, LD 3%, NOS 12%; Treatment: RT 39%, RT+CHT 57%, CHT 4%. Results: 44 second tumours have been observed (2 L and 42 SST mostly localized in lung (21%) and breast (11%), respectively). Of the 42 SST observed, 16 originated inside the treated volume of RT. The cumulative probability (CP) of SST at 5, 10 and 20 years is respectively 3%, 6.5% and 14%; the CP of SST at 5, 10 and 20 years after RT is 4%, 8% and 14%, after RT+CHT is 2%, 6% and 14% and after CHT is 0%, 13% and 13% (p = NS). A significant correlation between SST occurrence and older age at the presentation of HD has been observed. Two L have been observed in the group treated with RT+CHT (MOPP). Late organ toxicities were as follows: 23 pts developed cardiac toxicity (with 10/23 myocardial infarction) with a statistically significant correlation (p = 0.02) with the dose of radiotherapy on mediastinum (> 30 Gy). LLT has been observed predominantly in those pts treated before 1980 with old RT techniques and doses higher than 45 Gy. The incidence of hypotiroidism is significantly related to the age of the pts at diagnosis (more frequent in young patients p = 0.03) and to the sex (female > male p = 0.01) and is not related to the dose of radiotherapy. The analysis of the entire series, from the two centres, is ongoing and will include a multivariate analysis.

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17.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):131

Niedrig dosierte thorako-abdominelle Bestrahlung (TAI) zur Behandlung der chronischen Graft-versusHost-Disease (GvHD): ein Fallbericht Martinez S.1, Treutwein M.1, Pohl F.1, Bogner L.1, Hipp M.1, Schäfer C.1, Holler E.2, Kölbl O.1 1 Uniklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Uniklinikum Regensburg, Abteilung Hämatologie/Intern. Onkologie, Regensburg, Germany Einleitung: Die chron. GvHD ist eine der häufigsten Komplikationen nach allogener Knochenmarktransplantation (KMT) und peripherer Blutstammzelltransplantation (PBSZT). Sie ist der wichtigste Grund für die späte Mortalität nach Transplantation. Haut, Schleimhäute, Leber und Augen sind am häufigsten betroffen. Die Therapie besteht in einer Suppression des Immunsystem mittels hoch dosiertem Kortikosteroid, Cyclosporin, Antikörpertherapie oder/und extrakorporaler Photochemotherapie. Die Ganzkörperbestrahlung (TBI) wird zur Induktion vor allogener Transplantation mit dem Ziel der Ausschaltung des patienteneigenen Immunsystems durchgeführt. Es wurde die These entwickelt, dass eine im Vergleich zur TBI niedrig dosierte weitflächige Ganzkörperbestrahlung (TAI) mit 1-2Gy das transplantierte Immunsystem soweit supprimieren kann, dass die chron. GvHD damit abgemildert wird (Robin et al., 2005). Methode: 12/2006 stellte sich ein 40jähriger Patient mit Zustand nach allogener PBSZT vom HLA-identen Spender 2002 (Konditionierung TBI 8 Gy)/2004 sowie einmalig vom Fremdspender 2005 bei akuter Myelofibrose vor. Nach der dritten Transplantation entwickelte der Patient trotz medikamentöser Intensivierung der immunsuppressiven Therapie eine chron. GvHD (extensive disease) mit Ausbildung eines ulzerierten makulopapulösen Exanthems im Bereich des gesamten Integuments sowie einer Fasciitis mit starken Schmerzen und notwendiger Hospitalisierung. Daraus folgte eine depressiv-aggressive Grundstimmung mit Suizidgedanken. Bestrahlungstechnik: Aufgrund der Schmerzen war nur die Rückenlage möglich. Nach Durchführung einer Planungs-CT von Kehlkopf bis Unterrand Symphyse wurde das Bestrahlungsvolumen (thorako-abdominal ohne Extremitäten und Haupt) im Planungssystem Oncentra MasterPlan (Nucletron) definiert. Zur Anwendung kam eine opponierende Gegenfeldtechnik aus 0 (VD)/180 (DV) Grad mit zwei Isozentren (kranial/kaudal) mit einer Gesamtdosis von 1Gy und Lagerung auf der Beschleunigerliege. Ein divergenzfreier Feldanschluss wurde durch Gantrykippung realisiert. Der FokusHautAbstand betrug 130 cm bei 15MV-Photonen mit einer Dosisleistung von weniger als 50 cGy/min. Ergebnisse: Die Behandlung wurde ohne Übelkeit oder andere Nebenwirkungen toleriert. Es zeigte sich ein langsamer Abfall der Leukozyten, Thrombozyten sowie des Hb um 3 g/dl bis Tag 22 mit Substitutionsnotwendigkeit. An Tag 28 nach TAI waren die Werte für den Hb 9,4 g/dl, Leukozyten 1,92/nl und Thrombozyten 19/nl ohne Blutungszeichen. Es zeigte sich ein sehr gutes Ansprechen auf die Therapie mit Rückbildung aller ulzerierten Befunde, weitestgehender Rückbildung des makulopapulösen Exanthems sowie der Schmerzen mit täglicher Besserung bis Tag 28. Der Patient befindet sich in ambulanter Betreuung. Zusammenfassung: Die TAI zeigt sich bis auf den Blutbildabfall als komplikationsarme und effektive Therapiemaßnahme in der Behandlung einer therapierefraktären chron. GvHD.

17.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):131

Kombinationseffekt von Fludarabin und Bestrahlung bei Lymphomzellen in vitro Nitsche M.1, Rave-Fränk M.1, Wolter C.1, Hess C.-F.1, Pradier O.2 1 Universität Göttingen, Strahlentherapie und Radioonkologie, Göttingen, Germany, 2Centre Hospitalier Universitaire de Brest, Département de Cancérologie, Brest, France Fragestellung: Fludarabin ist ein etabliertes Chemotherapeutikum in der Therapie von indolenten Lymphomen und der lymphatischen Leukämie. Seine Wirkungsweise verspricht einen möglichen radiosensibilisierenden Effekt. Rezidive machen multiple Wiederholungen von multimodaler Therapie notwendig. Die Möglichkeit, niedrigdosierte Chemotherapie und niedrigdosierte Strahlentherapie zu kombinieren erscheint deshalb vielversprechend. Derzeit sind keine in-vitro-Untersuchungen zur Radio-

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17. Leukämie / Lymphome / TBI

sensibilisierung von Fludarabin bei Lymphomzellen bekannt. Ziel dieser Arbeit war es, die zytotoxischen und radiosensibilisierenden Eigenschaften von Fludarabin bei vier humanen Lymphomzelllinien in vitro zu testen. Methodik: Jurkat (humane T-Zell Leukämie), SUDHL-4 (humanes BZell Lymphom), Karpas-442 (humanes B-Zell Lymphom) und K-562 Zellen (chronisch myeloische Leukämie) wurden unter Standardbedingungen kultiviert. Das Zellüberleben wurde bei verschiedenen Dosierungen von Fludarabin und Bestrahlung bestimmt. Hierzu wurde der CellTiterBlueTM® Cell Viability Assay (Promega, Madison, USA) verwendet. Ergebnis: Fludarabin zeigte unterschiedliche Effekte hinsichtlich der alleinigen Applikation und der Kombination mit Bestrahlung bei allen untersuchten Zelllinien. Diese zeigten eine dosisabhängige Abnahme des Zellüberlebens bei alleiniger Applikation. Eine niedrige Dosierung von 0,005 µg/ml und 0,05 µg/ml erbrachte einen radiosensibilisierenden Effekt bei den Zelllinien SUDHL-4 und Jurkat. Weiterhin war dieser Effekt bei niedrigen Bestrahlungsdosen von 2 und 4 Gy besonders ausgeprägt. Die Zelllinien Karpas-442 und K-562 deuteten diesen Effekt nur an. Schlussfolgerung: Wir konnten zeigen, dass Fludarabin eine Radiosensibilisierung bei zwei von vier getesteten Lymphomzelllinien induziert. Wir vermuten daher eine mögliche Funktion von Fludarabin als Radiosensitizer bei Lymphomzellen. Der Kombinationseffekt von niedrigdosiertem Fludarabin und niedrigdosierter Bestrahlung unterstützt die Möglichkeit einer wiederholten Applikation von Radiochemotherapie bei progredienten und rezidivierenden Lymphomen. Weitere Untersuchungen zum beobachteten Effekt sollen im Tierversuch erfolgen.

17.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):132

Stellenwert der F18-FDG-PET bei der Diagnostik maligner Lymphome Prüter I.1, Bähre M.2, Dunst J.1, Rades D.1 1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Strahlentherapie, Lübeck, Germany, 2Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Nuklearmedizin, Lübeck, Germany Fragestellung: Es wurde die Aussagefähigkeit der F18-FDG-PET im Rahmen des initialen Stagings, der Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie sowie der Nachsorge untersucht, insbesondere auch unter dem Aspekt der Kosteneffektivität. Methodik: In einer retrospektiven Analyse wurden die Daten von 57 Patienten (20 Frauen, 37 Männer, medianes Alter 51 (18–94) Jahre) mit M. Hodgkin (n = 24) oder NHL (n = 33) evaluiert. Insgesamt wurden 103 PET-Untersuchungen ausgewertet. Die Patienten erhielten gewichtsadaptiert 200-350 MBq F18-FDG. Nach 45–60 min. wurden jeweils 3 Topogramme und Rekonstruktionen in diversen Ebenen erstellt. Neben der PET erhielten die Patienten eine CT bzw. MRT der 3 Regionen Hals, Thorax und Abdomen. Ergebnis: 41 Patienten erhielten eine PET im Rahmen des initialen Stagings. Lediglich bei 2/41 Patienten (4,9%) wurde die primäre LymphomManifestation nicht detektiert. Falsch positive Befunde waren nicht zu verzeichnen (0%). Eine Ergänzung der PET durch eine CT/MRT ergab eine richtige Zuordnung in 100% d. F.. Insgesamt wurden 246 Lymphknotenregionen untersucht. Der PET-Befund war bei 17 Regionen (6,9%) falsch negativ und bei 0 Regionen (0%) falsch positiv. Eine Ergänzung der PET durch eine CT/MRT führte zu einer richtige Zuordnung in 99,6% d.F. Hinsichtlich eines Organbefalls war der Befund bei 34/41 Patienten (82.9%) nach alleiniger PET und bei 37/41 Patienten (90.2%) nach zusätzlicher CT/MRT korrekt. Eine Knochenmarks-Infiltration wurde durch die PET bei 36/41 Patienten (87.8%) richtig beurteilt. Hier wurde die Detektionsrate durch eine zusätzliche CT/MRT nicht weiter verbessert. Für den Nachweis der Primärmanifestation hatte die PET eine Sensitivität von 94%, eine Spezifität von 100% und eine Treffsicherheit von 95%. Hinsichtlich befallener Lymphknotenregionen betrugen die Werte 76%, 100% bzw. 93%, hinsichtlich eines Organbefalls 73%, 100% bzw. 90% und hinsichtlich einer Knochenmarks-Infiltration 86%, 100% und 97%. Das Ansprechen auf die Therapie (Chemotherapie, Strahlentherapie) wurde bei 15 Patienten evaluiert. Das Therapieergebnis wurde bei 13/15 Patienten (86,7%) durch die PET richtig beurteilt (7 CR, 2 gute PR, 3 NC, 1 PD). Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit betrugen 67%, 100% und 87%. Bei 31 Patienten erfolgten insgesamt 44 PET-Untersuchungen im weiteren Verlauf (Re-Staging). Der Status der Erkrankung (CR, PR,

132

NC, Rezidiv/Progress) wurde bei 28/31 Patienten (90,3%) richtig beurteilt. Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit betrugen 60%, 90% und 81%. Schlussfolgerung: Die PET weist beim Staging maligner Lymphome eine hohe Treffsicherheit bei der Detektion der Primärmanifestation, befallener Lymphknotenregionen sowie eines Organ- und Knochenmarksbefalls auf. Gleiches gilt für die Beurteilung des Therapieerfolgs und für das Re-Staging. Durch einen frühzeitigen Einsatz der PET können andere, z. T. invasive und für den Patienten belastende Untersuchungen vermieden sowie die Kosten für die Diagnostik gesenkt werden.

17.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):132

10 Jahre „Total Body Irradiation“ in der strahlentherapeutischen Praxis 0 Scharding B.J.1, Schwerdtfeger R.2, Baurmann H.2, Müller R.1, Breunig B.1, Schmitz H.1, Schlehuber E.1, Lochhas G.1, Mücke R.1, Prott F.-J.1 1 RNS – Wiesbaden, Strahlentherapie, Wiesbaden, Germany, 2Deutsche Klinik für Diagnostik – Wiesbaden, Knochenmark-Transplantationszentrale, Wiesbaden, Germany Einleitung: Ganzkörperbestrahlungen (TBI) führen wir in unserer radiologisch-strahlentherapeutischen Gemeinschaftpraxis seit 1997 in enger Kooperation mit der Knochenmark-Transplantationszentrale der Deutschen Klinik für Diagnostik (DKD) in Wiesbaden durch. Methode: Von Juni 1997 bis Januar 2007 haben wir 341 Ganzkörperbestrahlungen (TBI im „Berliner-Stuhl“) in insgesamt 977 Fraktionen bei 176 Männern und 165 Frauen durchgeführt. Im Median waren die Patienten 43,4 Jahre (15,9-70,5) alt. Der Altersgipfel für die Männer lag im 4. und der für die Frauen im 5. Lebensjahrzehnt. 60 Patienten (18%) waren an einer ALL, 153 (45%) an einer AML, 57 (17%) an einer CML, 28 (8%) an MDS und 43 (12%) an einem NHL erkrankt. Im Rahmen der Konditionierungsregime wurden 180 (52,8%) Behandlungen mit reduzierter (Ganzkörperdosis: ≤ 8 Gy) und 161 (47,2%) mit ablativer (Ganzkörperdosis: 8 < x ≤ 12 Gy) Intensität durchgeführt. Als Ganzkörperdosis erhielten 9 Patienten (2,6%) 2 Gy, 95 (27,8%) 4 Gy, 76 (22,3%) 8 Gy und 159 (46,6%) 12 Gy. In je einem Behandlungsfall wurden 9 bzw. 10 Gy als Ganzkörperdosis gegeben. Den Konditionierungen folgten 30 (8,8%) autologe, 101 allogen verwandte (29,6%) und 210 allogen nicht verwandte (61,6%) Transplantationen mit einem Anteil von 227 (66,5%) Hochrisikotransplantationen (3 autologe, 69 allogen verwandte und 155 allogen nicht verwandte Hochrisikotransplantationen). Ergebnisse: Als konditionierungsassoziierte Grad 3 und 4 Toxizitäten (CTC) traten folgende auf: Stomatomukosa in bis zu 90 %, Urogenitaltrakt in bis zu 47 %, Gastrointestinaltrakt in bis zu 30 %, Haut in bis zu 24 % und Lunge in bis zu 8 %. In Konditionierungsprotokollen mit hoher Ganzkörperdosis (> 8 Gy) und unter Verwendung von VP16 zeigten sich die Akuttoxizitäten besonders ausgeprägt. Radiogene Spätwirkungen (Katarakt nach 5 Jahren bei 2 Patienten) waren bislang nur selten zu beobachten. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 25,7 Monaten (52867 Tage) leben aktuell 180 (52,7%) Patienten (107 nach Hochrisikotransplantationen), davon sind 146 (81,1%) rezidivfrei, 158 (46,3%) sind verstorben. Bei 3 Patienten (0,9%) konnte kein Status erhoben werden, 8 Patienten (2,3%) befinden sich noch in der Transplantationsphase. Schlussfolgerung: Ganzkörperbestrahlungen sind in einer strahlentherapeutischen Praxis einfach, sicher und zuverlässig bei akzeptabler Toxizität durchführbar.

17.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):132

Lungen-Shielding mittels Multi-Leaf-Collimation bei der Ganzkörperbestrahlung Scharding B.J.1, Breunig B.1, Kirch A.1, Spahn U.1, Prott F.-J.1, Baurmann H.2, Schwerdtfeger R.2 1 RNS – Wiesbaden, Strahlentherapie, Wiesbaden, Germany, 2Deutsche Klinik für Diagnostik – Wiesbaden, Knochenmark-Transplantationszentrale, Wiesbaden, Germany Einleitung: In der Konditionierungstherapie für Stammzelltransplantationen sind Ganzkörperbestrahlungen (TBI) integraler Bestandteil. Seit 1997 führen wir Ganzkörperbestrahlungen in enger Kooperation mit der

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17. Leukämie / Lymphome / TBI

Knochenmark-Transplantationszentrale der Deutschen Klinik für Diagnostik (DKD) in Wiesbaden durch. Methode: Die Ganzkörperbestrahlung führen wir am sitzenden Patienten (TBI im „Berliner Stuhl“) im horizontalen Strahlengang über offene, latero-lateral opponierende Felder mit 15-MV-Photonen am Linearbeschleuniger durch. In Abhängigkeit von der verordneten Gesamtdosis ist die Strahlenapplikation über ventro-dorsal angeordnete Felder am liegenden Patienten zu ergänzen. Zur Einhaltung der pulmonalen Dosislimitation ist die Ausblendung beider Lungen erforderlich. Üblicherweise kommen hierbei individuell geformte Satellitenblöcke zum Einsatz. Wegen der Feldbreite (laterolateraler Thoraxdurchmesser inklusive der oberen Extremitäten) resultieren Fokus-Haut-Abstände > 100 cm. Mit der CT-gestützten, dreidimensionalen Zielvolumendefinition, Dosisplanung und Berechnung wird die Verwendung der Multi-Leaf-Collimatoren (MLC) möglich. Am Bestrahlungsplanungssystem werden die thorakalen Strukturen konturiert und die relevanten Zielvolumina bestimmt. Auf dieser Basis werden die MLC an das Zielvolumen adaptiert und eine 3D-optimierte Dosisberechnung durchgeführt. Ergebnis: Mit einer MLC-Konfiguration, die die Lungen von jeweils lateral bis zu einem bilateralen Mediastinalsaum und den Hili abdeckt, wird der liegende Patient im ventrodorsalen Strahlengang zentralstrahlorientiert adjustiert und bestrahlt. Zur Realisierung der Feldbreite (> 40 cm) erfolgt dann eine definierte positive bzw. negative Lateralverschiebung mit Bestrahlung des rechts- bzw. links-lateralen Lungensaumes unter Einschluß von Thoraxwand und Extremität sowie die Ausblendung der rechten respektive linken Restlunge durch kongruente MLC-Anpassung. Unter Beibehaltung der Koordinatenbezüge wird die Dorsalbestrahlung schließlich analog ergänzt. Schlussfolgerung: Diese Methode konnte problemlos in die Routine eingeführt werden. Sie macht die individuelle Blockfertigung verzichtbar, nutzt die Optionen der MLC-Technik, gestattet die komplette Abbildung der Feldfragmente im Portal-Imaging-System und ermöglicht so eine Realtime-Kontrolle der thorakal-mediastinalen Ventrodorsal-Bestrahlung.

17.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):133

Studienkorrelierte Ergebnisse der Radiotherapie und der kombinierten Radiochemotherapie des Hodgkin-Lymphoms Schultze J.1, Michaelis M.1, Galalae R.1, Kimmig B.1 1 UKSH, Klinik für Strahlentherapie, Kiel, Germany Hintergrund: Es sollten die Behandlungsergebnisse der Radiotherapie in Hinblick auf Rezidivfreiheit und Gesamtüberleben analysiert werden und ein Ergebnisvergleich hinsichtlich einer Behandlung innerhalb oder außerhalb der Deutschen Hodgkin-Lymphom Studie (DHSG) erfolgen. Methoden: 102 Patienten wurden in den Jahren 1994 bis 1998 durch Radiotherapie oder Radiochemotherapie behandelt, 95 im Rahmen einer Primärtherapie, bei 7 weiteren Patienten wurde nur eine Rezidivtherapie durchgeführt (Primärtherapie vor 1994). Die Patienten wurden je nach Krankheitsstadium und dem Vorhandensein oder Fehlen definierter Risikofaktoren 3 verschiedenen Prognosegruppen zugeordnet, ihr Krankheitsverlauf für mindestens 5 Jahre nach Therapieende verfolgt. Innerhalb der DHSG wurden 47 Patienten behandelt, außerhalb 48 Patienten. Therapiert wurden 37 weibliche und 65 männliche Patienten zwischen 6 und 90 Jahren. Die histologischen Typen verteilten sich auf nodulär sklerosierende Form (59%), Mischtyp (25%), lymphozytenreiches noduläres Paragranulom (11%) und sonstige Subtypen (5%). Von 95 primär therapierten Patienten erhielten 17 eine alleinige Strahlentherapie, 78 Patienten eine kombinierte Radiochemotherapie. Die applizierte Gesamtdosis betrug in der Regel zwischen 40 und 46 Gy, wobei durch zusätzliche Aufsättigung in Einzelfällen bis zu 54 Gy erreicht wurden. Ergebnisse: Als akute Nebenwirkungen zeigten sich Hautveränderungen (51%), Gewichtsverlust (48%), Übelkeit/Erbrechen (40%) und Schleimhautentzündungen (23%) jeweils entsprechend einem Grad I der WHOKlassifikation. In 3 Fällen trat posttherapeutisch ein Sekundärmalignom auf. Die Vollremissionsrate lag bei 92,6%: in Prognosegruppe 1 (begrenzte Ausbreitungsstadien) 100%, in Prognosegruppe 2 (intermediäre Stadien) 91,9%, in Prognosegruppe 3 (fortgeschrittene Stadien) 85,2%. Bei 11,6% der Patienten kam es zur erneuten Krankheitsmanifestation nach Erreichen einer Vollremission durch Primärtherapie. Ein erhöhtes Rezidivauftreten (41%) fand sich in der nur radiotherapeutisch behandelten, prognostisch günstigen Therapiegruppe (n = 17), während alle Patienten (n =

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

14) der gleichen Prognosegruppe, die radiochemotherapeutisch behandelt wurden, rezidivfrei blieben. Die 5-Jahresüberlebensrate im gesamten Patientenkollektiv betrug 88,7%, die krankheitsfreie 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit 84,3%. Bei 4,2% der Patienten trat ein Rezidiv innerhalb des primären Bestrahlungsfeldes bzw. an dessen Rand auf. Die Behandlungsqualität innerhalb und außerhalb der DHSG unterschied sich nicht signifikant: 5-Jahresüberleben innerhalb der Studie 91%, außerhalb der Studie 86,2% (p = 0,48).Krankheitsfreies Überleben innerhalb DHSG 91%, außerhalb 77,5% (p = 0,06). Schlussfolgerung: Die Therapieresultate entsprechen internationalen Standards. Die Behandlungsergebnisse außerhalb der DHSG sind nicht signifikant schlechter und beweisen eine hohe Prozessqualität.

17.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):133

Immunoregulatory CD8 T-cell-mediated prevention of Graft-Versus-Host-Disease after using low-dose rates of total body irradiation in experimental models Schwarte S.1, Bremer M.2, Roemermann D.3, Ballmaier M.4, Hoffmann M.3 1 Massachusetts General Hospital / Harvard Medical School, Transplantation Biology Research Center, Boston, United States of America, 2 Medical School Hannover, Department of Radiation Oncology, Hannover, Germany, 3Medical School Hannover, Department of Visceraland Transplantation Surgery, Hannover, Germany, 4Medical School Hannover, Cell Sorting Core Facility, Hannover, Germany Introduction: Graft-versus-Host Disease (GvHD) is a serious side-effect of allogeneic bone marrow transplantation (BMT). Total body irradiation (TBI) is a component of conditioning regimen. Specific immunologic strategies for prevention of GvHD have to be determined. In previous experiments so called “low avidity” CD 8 T cells with two phenotype markers (TCRintCD8- and TCRlowCD8low) were identified with a possible immunoregulatory function. For this purpose, the immunregulatory potential of “low avidity” CD 8 T cells was tested in a transgeneic mouse model after having established different single fraction schemes of TBI for GvHD induction. Methods: For TBI, different radiation devices were used: a 60Cobalt source, a 137Cesium source and 6-MV photons of a linear accelerator. Different total doses and dose rates were used for TBI of the mice. 24 hours after TBI 5 × 106 allogeneic bone marrow cells (BMC) with 5 × 105 lymph node cells (LNC) were injected intravenously. For prevention of GvHD either 2 × 106 FACS-sorted TCRintCD8- or 1 x 107 not-sorted “low-avidity” CD8 T cells were added. Recipients were observed for 120 days for clinical signs of GvHD and samples of liver, skin and terminal ileum were taken for histologic examinations. Results: GvHD was induced by a dose rate of 0.85 Gy/min (60Cobalt source), a total dose of 9 Gy and 5 × 105 LNC plus 5 × 106 BMC. All recipients died within 30 days. TBI with dose rates higher than 1.5 Gy/min by linear accelerators did not lead to consistent inductions of acute lethal GvHD. Only a dose rate of 0.85 or 1.5 Gy/min by a total single dose of 9 Gy with 6-MV-photons led to similar results. With the cesium source, a lethal GvHD could not be induced, but vigorous skin lesions did occur in recipients. In various conditions of TBI for GvHD induction, an immunoregulatory effect of the low avidity cells could be shown in each experiment: survival rate of the prevention group (plus “low avidity cells”) was higher and the clinical course was milder than in the GvHD group. With this, the prevention effect could be reproduced consistently, even with 2 × 106 FACS-sorted CD8 T cells. Histologic examinations showed fewer infiltrations in the specimens of the prevention group. Conclusions: GvHD could only be induced by low dose rates of TBI and could be prevented by purified low avidity T cells, whose immunregulatory mechanism is unknown and have to be cleared in further experiments.

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18. Pädiatrische Onkologie

18.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):134

Ganzlungen-Bestrahlung im Rahmen der EICESS-92Studie – Ergebnisse und Toxizität Bölling T.1, Schuck A.1, Paulussen M.2, Dirksen U.3, Dunst J.4, Könemann S.1, Jürgens H.3, Willich N.1 1 Universitätsklinikum Münster, Klinik für Strahlentherapie, Münster, Germany, 2Universitätskinderklinik Basel, Klinik für Pädiatrische Hämatologie/Onkologie, Basel, Switzerland, 3Universitätskinderklinik Münster, Klinik für Pädiatrische Hämatologie/Onkologie, Münster, Germany, 4Universitätsklinikum Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany Fragestellung: In der “European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study” (EICESS)-92 war bei Patienten mit primärer Lungenmetastsierung eine Ganzlungenbestrahlung mit 15 bzw. 18 Gy vorgesehen. In einer retrospektiven Anlayse wurden die Lungenfunktion und Überlebensdaten von Patienten mit primärer, solitärer Lungenmetastasierung evaluiert. Methodik: Zwischen 1990 und 1999 wurden 99 Patienten mit solitären Lungenmetastasen eines Ewing-Tumors erfasst. Alle Patienten wurden in dem multimodalen Konzept der EICESS-92-Studie mit Polychemotherapie (EVAIA, VAIA) und Lokaltherapie des Primarius (OP und/oder Radiatio) behandelt. Die Ganzlungenbestrahlung wurde mit einer Dosis zwischen 12 und 21 Gy durchgeführt. 57 Patienten erhielten eine alleinige Ganzlungen-Bestrahlung, 13 Patienten wurden mit Ganzlungen-Bestrahlung und weiterem Boost behandelt. 3 Patienten erhielten eine Hemithorax-Radiatio mit weiterer Aufsättigung, ein Patient eine anderweitige thorakale Radiatio und 22 Patienten wurden nicht an der Lunge bestrahlt. Bei 2 Patienten lagen keine ausreichenden Daten vor. Thorakale Operationen wurden mit erfasst. Ergebnis: Die Patienten, die eine Ganzlungenbestrahlung erhalten hatten, wiesen im Vergleich zum unbestrahlten Kollektiv ein signifikant verbessertes Gesamtüberleben auf, jedoch bei unterschiedlichen Kollektiven. Bzgl. der Toxizität lag bei 28 von 57 Patienten mit alleiniger Ganzlungenbestrahlung mindestens eine Lungenfunktion nach Radiatio vor. Bei 12 (43%) Pat. zeigte sich keine Lungenfunktionseinschränkung, 8 Patienten (29%) wiesen maximal eine milde Funktionseinschränkung auf. Mittelschwere Lungenfunktionseinschränkungen waren bei 6 Pat. (21%) zu verzeichnen, 2 Pat. (7%) hatten schwere Funktionseinschränkungen. Fast alle Patienten mit schweren und mittelschweren Funktionseinschränkungen hatten eine zusätzliche thorakale Operation und/oder eine HochdosisChemotherapie im Rezidiv, bei vielen Patienten zeigte sich ein zeitlicher Zusammenhang der Lungenfunktions-Verschlechterung mit einer vorhergehenden thorakalen Operation. Kein Patient mit alleiniger Ganzlungenbestrahlung ohne Operation wies schwere Funktionseinschränkungen auf. Schlussfolgerung: Die Ganzlungenbestrahlung mit Dosen bis 20 Gy stellt eine verträgliche Therapie dar. Trotz eines möglichen „Bias“ bestätigen diese Daten die Indikation für eine Ganzlungenbestrahlung bei primärer Lungenmetastasierung eines Ewing-Tumors. Thorakale Operationen und zusätzliche lokale Aufsättigungen erhöhen das Risiko für höhergradige Lungenfunktionseinschränkungen.

18.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):134

Strahlentherapie von Kleinkindern in Narkose – Pitfalls Hültenschmidt B.1, Kaissling C.2, Leipold A.3, Sautter-Bihl M.-L.1, Kühr J.3 1 Städtisches Klinikum, Klinik für Strahlentherapie, Karlsruhe, Germany, 2 Städtisches Klinikum, Institut für Anästhesiologie, Karlsruhe, Germany, 3 Städtisches Klinikum, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Karlsruhe, Germany Fragestellung: Auch bei Tumorerkrankungen im Kleinkindesalter spielt die Strahlentherapie im Rahmen der multimodalen Therapieprotokolle eine große Rolle. Damit das in dieser Altersgruppe besonders hohe Risiko von Langzeit-Nebenwirkungen möglichst minimiert wird, ist gerade für diese Patientengruppe neben einer 3D-konformalen Bestrahlungsplanung eine optimale Lagerung zwingend erforderlich. Dies kann häufig nur durch den Einsatz einer Narkose erreicht werden. An Hand zweier Fallbeispiele soll auf Probleme hingewiesen werden.

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Methodik: 5-jähriges Mädchen (CM) mit lokal fortgeschrittenem Rhabdomyosarkom des Nasopharynx mit Infiltration der mittleren Schädelgrube wird bei deutlichem Residualtumor zur lokoregionalen Strahlentherapie (45 Gy Gesamtdosis à 1.8 Gy) vorgestellt. 2¼-jähriges Mädchen (JB) mit Nephroblastom rechts – Stadium III nach SIOP-Einteilung infolge minor rupture, daher Bestrahlung der rechten Flanke und Paraaortalregion bis 19.5Gy ZVD vorgesehen. - Intubationsnarkose mit Trachealtubus (Größe 5.5 [CM] bzw. Größe 5 [JB]), zusätzlich Magensonde (wegen Länge der Narkose, Transportproblematik) für: a) Maskenanfertigung (CM) bzw. Lagerungskontrolle (JB) am Simulator sowie anschließendes Planungs-CT im Röntgeninstitut der Klinik. b) Simulation und erste Bestrahlung eines non-coplanaren 9-Felder-Plans (CM) bzw. isozentrische schräg appa-Felder (JB) einige Tage später. - Tägliche Bestrahlung in Narkose mit so genannter Larynxmaske (Prosil Größe 2.5 bzw. Größe 2) mit integrierter Magensonde. Dokumentation des Isozentrums täglich vor jeder Bestrahlung mittels EPID (IVIEW-GT der FA Electa), Matching der Feldkontrollen mit DRR’s eines virtuellen Simulationssystems (Prosoma, FA Medcom), ggfls. Tischkorrektur. Ergebnis: (CM) Auffällige Rotation der Schädelbasis, des weiteren Notwendigkeit zur Tischkorrektur in y- und z-Achse. Die Rotation wegen Komplexität des Plans (non-coplanare „Vertexfelder“, Halfbeam-Anschlüsse) nicht zu korrigieren. Simulationskontrolle in Larynxmaske führte zur Detektion der unterschiedlichen Schädelbasisrotation. Ein 2. Planungs-CT in Larynxmaske ergab einen deutlich aufgespreizten Rachen infolge des größeren Kalibers des kurzen Larynxtubus. Kopf anteflektiert im Vergleich zum CT mit Tracheal-Tubus. Matching beider CT (Prosoma) ergab 11° stärkere Steilstellung der Wirbelsäule. (JB) Bei starkem Meteorismus Hautmarkierungen nicht sicher verlässlich – Tischkorrektur insbesondere in x-Achse erforderlich. Schlussfolgerung: Bei Strahlenbehandlungen im Schädelbasis/Hals-Bereich muss bei einer Narkose mit möglichen Lagerungsunterschieden beim Einsatz von Tubus oder Larynxmaske gerechnet werden. Beim Einsatz eines Trachealtubus aus Sicherheitsgründen muss hier vor dem PlanungsCT umintubiert werden. Im Abdomen ist zur sicheren Einstellung eine tägliche Feldkontrolle vor Radiatio erforderlich.

18.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):134

Zwischenauswertung zum Stand der prospektiven, kooperativen Studien der GPOH/APRO HIT 2000 für Medulloblastome, stPNETs und Ependymome Kortmann R.-D.1, Rutkowski S.2, Hindemith M.1, Klagges S.3, Klein A.3, Scheiderbauer J.4, Bamberg M.4 1 Universität Leipzig, Klinik für Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 2 Universität Würzburg, Kinderklinik, Würzburg, Germany, 3Universität Leipzig, Referenzzentrum Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 4Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany Fragestellung: Erhebung des aktuellen Standes der laufenden HIT-2000Protokolle für nicht metastasierte Medulloblastome, Ependymome °II/°III und supratentorielle PNETs bei Kindern und Jugendlichen. Methodik: Analysiert wurden die vom 1.8.2000 bis zum 1.12.2006 erfassten Patienten- und Behandlungsdaten hinsichtlich Tumorverteilung, Einschlussfrequenz, Durchführbarkeit, Toxizität, Frührezidiven und Dokumentationscompliance und SAE. Ergebnis: Insgesamt wurden 539 Protokollpatienten ausgewertet. Von diesen hatten 290 Pat. ein nicht metastasiertes Medulloblastom, 78 einen stPNET und 171 ein Ependymom (n= 39 WHO°II / n= 132 WHO°III). Randomisiert wurden 176 Patienten (SIOP-HIT PNET IV) und davon wurden 87 mit einer hyperfraktionierten RT behandelt, 89 mit einer konventionellen RT. Bei 429 Pat. liegt die Dokumentation für eine abgeschlossene XRT vor. Das Zeitintervall von der OP bis zur Radiatio bei nicht met. Pat. sollte laut Studienprotokoll zwischen 14 und 28 Tagen liegen, welches bei 62 Medulloblastompat., bei 25 Pat. mit Ependymom und bei 13 stPNET-Pat. eingehalten wurde. Der Rücklauf der Dokumentationsunterlagen zur Strahlentherapie lag bei ca. 85%. Hämatologische CTC-°IV-Toxizitäten wurden in 57 Fällen unter XRT dokumentiert. SAE-Meldungen in Verbindung mit der Strahlentherapie wurden bei 6 Patienten registriert. Rezidive traten in 111 dokumentierten Fällen auf. (30/290 MB, 28/78 stPNET, 33/171 Ep.) Rezidive bei met. Ependymomen mit Resttumor traten in 43% der Fälle (3 von 7 Pat.), bei nicht met. Ep. nur in 18% (30 von 164 Pat.) auf. 23 von 164

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18. Pädiatrische Onkologie

nicht met. Ependymompat. (14%) hatten ein Rezidiv und einen Resttumor zur Diagnosestellung, 7/164 (4%) der nicht met. Ependymompat. hatten einen Rückfall, aber waren R0 reseziert bei Erstdiagnose. Bei nicht met. Medulloblastomen wurden nur 10% Rezidive beobachtet (30/290 Pat.), davon hatten 8 Pat. einen Resttumor bei Erstdiagnose (8/290 Pat. = 3%). Von 12 met. stPNET-Pat. hatten 4 (33%) ein Rezidiv und waren auch bei Erstdiagnose R+ reseziert. Im Vergleich konnten bei den nicht met. stPNET-Pat. 21% Rezidive beobachtet werden. (14/66 Pat.). Schlussfolgerung: Es besteht auch weiterhin eine gute Verträglichkeit und Durchführbarkeit des Strahlentherapieprotokolles. Strahlentherapiebedingte SAE-Meldungen traten nur in 6 Fällen auf. In der Studie traten keineerhöhten Zahlen von Frührezidiven auf. Gefördert durch die Deutsche Kinderkrebsstiftung

18.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):135

Multizentrische prospektive kooperative Studie SIOP/GPOH Low grade glioma im Kindesalter, Ergebnisse nach Strahlentherapie (Deutschland) Kortmann R.-D.1, Hindemith M.1, Scheiderbauer J.2, Klagges S.3, Klein A.3, Gnekow A.4 1 Universität Leipzig, Klinik für Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 2 Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 3 Universität Leipzig, Referenzzentrum Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 4Universität Augsburg, Kinderklinik, Augsburg, Germany Fragestellung: Erhebung des aktuellen Standes der laufenden SIOP-LGG2004-Studie für pilozytisches Astrozytom °I und Astrozytom °II bei Kindern und Jugendlichen nach Strahlentherapie. Methodik: Analysiert wurden die vom 01.04.2004 bis zum 31.07.06 erfassten Patienten- und Behandlungsdaten hinsichtlich der Toxizität, Referenzbeurteilungen, RT-Technik und Dokumentationscompliance. Zulässig waren Brachytherapie oder perkutane, fraktionierte RT bis 54 Gy. Es erhielten 37 Pat. in dem angegebenen Zeitraum (27 Monate) eine RT. Zum Zeitpunkt der Auswertung lagen von 25 Patienten Dokumentationsbögen vor. Ergebnis: Bei 16 / 25 Pat. erfolgte eine konventionell, perkutane RT, bei 9/25 Pat. eine Brachytherapie mit Jod-125 (5× permanent, 4× temporär), bei 1 Pat. eine stereotaktische Einzeittherapie mit Gamma-Knife. Die applizierte Dosis lag zwischen 50,4 Gy und 54 Gy (3× Minor-Abweichungen, keine Major-Abweichung). 19 Pat. wurden nach einer konformalen 3-DPlanung perkutan bestrahlt. Bei 9 Pat. wurde eine stereotaktische Bestrahlung durchgeführt. Die Akuttoxizität unter der Strahlentherapie war unter hämatologischen und neurologischen Werten sehr gering. Es wurden keine Grad-3- oder Grad-4-Toxizitäten beobachtet. Bei 96% der bestrahlten Patienten lag ein referenzradiologischer Befund vor. Ein histologischer Referenzbefund wurde in 84% der radiotherapeutisch behandelten Patienten übermittelt. Die Dokumentationscompliance der vorliegenden Studienbögen lag bei 92%. Schlussfolgerung: Die Rekrutierung der Studienpatienten wurde, wie im Studienprotokoll geplant mit 1,3 Patienten pro Monat, nahezu eingehalten. Die Strahlentherapie ist bei LGG im Kindesalter gut tolerabel. Moderne Bestrahlungstechniken sind notwendig, um den Stellenwert der Strahlentherapie innerhalb eines umfassenden Behandlungskonzeptes zu untersuchen.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

18.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):135

Zwischenauswertung zum Stand der prospektiven, kooperativen Studien der GPOH/APRO HIT 2000 für metastasierte Medulloblastome ab dem 4. Lebensjahr (MET HIT AB4) Kortmann R.-D.1, Rutkowski S.2, Hindemith M.1, Klagges S.3, Klein A.3, Scheiderbauer J.4, Bamberg M.4 1 Universität Leipzig, Klinik für Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 2 Universität Würzburg, Kinderklinik, Würzburg, Germany, 3Universität Leipzig, Referenzzentrum Strahlentherapie, Leipzig, Germany, 4Universität Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany Fragestellung: Erhebung des aktuellen Standes des laufenden HIT-2000Protokolles für metastasierte Medulloblastome bei Kindern und Jugendlichen nach einem intensiven radiotherapeutischen Behandlungsprotokoll. Methodik: Analysiert wurden die vom 1.8.2000 bis zum 1.12.2006 erfassten Patienten- und Behandlungsdaten hinsichtlich dem Therapiekonzept, Tumorverteilung, Einschlussfrequenz, Durchführbarkeit, Toxizität, Frührezidiven und Dokumentationscompliance und SAE. Das Therapiekonzept bei den met. Medulloblastomen erfolgte nach dem Studienprotokoll folgendermaßen. Bei met. Medulloblastomen (ab dem 4. LJ.)(M1/3) wurden 2 Zyklen Chemotherapie nach HIT SKK gefolgt von einer hyperfraktionierten Neuroachsenbestrahlung (40 Gy, 2 × 1,0 Gy/Tag), Aufsättigung der hinteren Schädelgrube (60 Gy ZVD) der Tumorregion (68 Gy ZVD) und der Metastasen 50/68 Gy ZVD durchgeführt. Ergebnis: Insgesamt wurden 136 Protokollpatienten ausgewertet. Bei 90 Pat. liegt die Dokumentation für eine abgeschlossene XRT vor. Hämatologische CTC-°IV-Toxizitäten wurden bei Pat. älter 4 J. in 39 Fällen (39/90 Pat.) unter XRT beobachtet. Der Rücklauf der Dokumentationsunterlagen zur Strahlentherapie lag bei ca. 85%. SAE-Meldungen in Verbindung mit der Strahlentherapie wurden bei 2 Patienten registriert. Rezidive traten in 27/136 dokumentierten Fällen auf (27/136 Pat. = 20%), Bei 21/96 Pat. (22%) lagen toxizitätsbedingte Unterbrechungen vor. Die Gesamtbehandlungsdauer lag bei 39/65 Pat. innerhalb von 10% Abweichungen (minor deviations), bei 22/65 Pat. (34%) lag eine Abweichung von mehr als 10% vor (major deviation). Schlussfolgerung: Trotz intensiver präradiotherapeutischer Chemotherapie besteht auch weiterhin eine gute Verträglichkeit der hyperfraktionierten Bestrahlung. Der Einfluss der toxizitätsbedingten Unterbrechungen bzw. Verlängerungen der Behandlungszeit unterliegt der abschließenden Analyse. Gefördert durch die Deutsche Kinderkrebsstiftung

18.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):135

Untersuchungen zur genetischen Prädisposition bei Tumorerkrankungen im Kindesalter Rübe C.E.1, Kühne M.1, Simon K.1, Schneider R.1, Furtwängler R.2, Graf N.2, Rübe C.1 1 Universität des Saarlandes, Klinik für Strahlentherapie, Homburg/Saar, Germany, 2Universität des Saarlandes, Klinik für Kinderheilkunde, Homburg/Saar, Germany Die Ätiologie maligner Erkrankungen im Kindesalter ist noch weitgehend ungeklärt. Während Umweltfaktoren eher von untergeordneter Bedeutung sind, gibt es Hinweise darauf, dass insbesondere bei Kindern und Jugendlichen das individuelle Krebsrisiko entscheidend durch die genetische Prädisposition bestimmt wird. Ein wichtiger Mechanismus, der die genetische Prädisposition für die Entstehung von Tumorerkrankungen bestimmt ist die Fähigkeit, DNA-Schäden zu reparieren. Die Bedeutung der DNA-Reparatur für die Tumorentwicklung lässt sich anhand verschiedener hereditärer Erkrankungen der DNA-Reparatur (z.B. Fanconi-Anämie, Ataxia Telangiektasia) erkennen. Von besonderer Bedeutung für die Erhaltung der genomischen Integrität ist die Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen (DSBs), da nicht oder falsch reparierte DSBs zu Mutationen und somit zu einem erhöhtem Krebsrisiko führen können. Während in bisherigen Studien nur einzelne Mutationen bzw. natürlich auftretende Polymorphismen bei bestimmten DNA-DSB Reparaturgenen hinsichtlich einer möglichen Tumorprädisposition untersucht wurden, kann mit der

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18. Pädiatrische Onkologie / 19. Palliative Strahlentherapie

von unserer Arbeitsgruppe etablierten Methode insgesamt die Funktion der DSB-Reparatur gemessen werden, so dass die verschiedensten an der DSB-Reparatur beteiligten Komponenten funktionell erfasst werden. Langfristig ist es das Ziel, einen auf der DSB-Reparaturkapazität basierenden Test zur Ermittlung des individuellen Krebsrisikos zu etablieren. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass Kinder bzw. Jugendliche, die möglicherweise eine defiziente DSB-Reparatur aufweisen, ein deutlich erhöhtes Risiko für schwerwiegende therapiebedingte Nebenwirkungen besitzen. In einer klinischen Studie werden zur Zeit bei Kindern und Jugendlichen mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen die DSB-Reparaturkinetiken mit Hilfe der γH2AX-Foci-Methode im Vergleich zu gesunden Pobanden gemessen. Hierfür wird den Kindern einmalig 4–8 ml Blut entnommen, das Blut wird ex vivo mit 2 Gy bestrahlt und zu definierten Zeitpunkten nach Bestrahlung werden die Blutlymphozyten isoliert und die Immunfluoreszenz-Färbungen für γH2AX werden durchgeführt (Untersuchungszeitpunkte: unbestrahlte Kontrolle/0.5 h/2.5 h/5 h/24 h). Für die Erstellung der individuellen DSB-Reparaturkinetiken werden die γH2AXFoci (= DSBs) zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten ausgezählt. Die ermittelte individuelle DSB-Reparaturkapazität wird mit dem Vorliegen einer Tumorerkrankung korreliert. Zusätzlich werden bei den Kindern, die aufgrund ihrer Tumorerkrankung eine Radiotherapie erhalten, während und zu definierten Zeitpunkten nach der strahlentherapeutischen Behandlung die Früh- und Spätnebenwirkungen detailliert erfasst; diese werden ebenfalls mit der individuellen DSB-Reparaturkapazität korreliert. Es werden die ersten Ergebnisse von 20 Kindern bzw. Jugendlichen vorgestellt.

18.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):136

Intensitätsmodulierte Radiotherapie bei der Behandlung von Kindern und jungen Erwachsenen – Erfahrungen einer einzelnen Institution Stoiber E.1, Sterzing F.1, Nill S.2, Bauer H.3, Huber P.4, Debus J.1, Münter M.W.1 1 Universitätsklinik Heidelberg, Strahlentherapie, Heidelberg, Germany, 2 Deutsches Krebsforschungszentrum, Medizinische Physik, Heidelberg, Germany, 3Universitätsklinik Heidelberg, Anästhesie, Heidelberg, Germany, 4Deutsches Krebsforschungszentrum, KKE Strahlentherapie, Heidelberg, Germany Ziel: Zur Evaluierung unserer 6-jährigen Erfahrung mit stereotaktisch geführter, invers geplanter intensitätsmodulierter Radiotherapie (IMRT) bei Kindern und jungen Erwachsenen. Methode: Zwischen 1999 und 2006 wurden 31 Kinder und junge Erwachsene mit einem mittleren Alter von 14.2 Jahren (1.5–20.5 Jahre) in unserer Abteilung mit IMRT behandelt. 21 Patienten waren jünger als 18 Jahre (1.5–17.25), 10 Patienten zwischen 18 und 20 Jahre alt. Insgesamt bestand das Patientenkollektiv aus 31 Patienten mit 20 unterschiedlichen Tumorentitäten. Die Ewing-Sarkome stellten mit 5 Patienten die größte Tumorentität, gefolgt von juvenilen Nasenrachenfibromen, Ästhesioneuroblastomen und Rhabdomyosarkomen mit jeweils 3 Patienten. In mehr als der Hälfte der Fälle erfolgte die Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich (17 Patienten). Weitere Bestrahlungslokalisationen waren Abdomen/Beckenregion (5), intrakraniell (3), Thoraxwand (7) und Wirbelsäule (2). 27 Patienten wurden in kurativer Intention bestrahlt, obwohl zu Bestrahlungsbeginn in den meisten Fällen bereits ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium vorlag. 18 Patienten erhielten eine IMRT-Bestrahlung im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts, beispielsweise im Rahmen eines Studienprotokolls. 10 Patienten wurden postoperativ bestrahlt, 3 Patienten erhielten eine primäre Radiotherapie. Ein Patient wurde aufgrund eines lokalen Progresses zweimal bestrahlt, ein weiterer Patient (Desmoplastischer kleinzelliger Tumor) dreimal an jeweils unterschiedlichen Lokalisationen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 32.3 (1–68) Monate, die verabreichte mittlere Dosis 47,3 (21,6–66) Gy. Ergebnisse: Eine Vollnarkose unter den einzelnen Bestrahlungen war bei 6 Kindern (Alter unter 6 Jahren) notwendig. Abgesehen von einem leichtem Hauterythem und Mukositis CTC Grad I–II, sowie lokaler Alopezie traten keine schwerwiegenden akuten Nebenwirkungen auf. Ein Patient entwickelte zwei Jahre nach Bestrahlung im Bereich der Wirbelsäule eine thorakale Skoliose, weitere Spättoxizitäten sind bis jetzt nicht aufgetreten. 9 von 31 Patienten entwickelten ein Lokalrezidiv. Im Falle eines lokalen Progresses erhielten die Patienten Chemotherapie oder eine operative Tumorresektion, ein Patient wurde re-bestrahlt. Bei Patienten mit juvenilem

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Nasenrachenfibrom und Ästhesioneuroblastom trat kein Lokalrezidiv auf. Schlussfolgerung: IMRT in der Behandlung von Tumoren bei Kindern und jungen Erwachsenen ist technisch sicher durchführbar und wurde in den letzten 6 Jahren in unserer Abteilung erfolgreich angewendet. Alle Patienten tolerierten die Behandlung gut. Ein längerer Nachbeobachtungszeitraum ist notwendig zur Ermittlung der Langzeit-Lokalkontrollraten und Spättoxizitäten. Bei einer derzeitigen mittleren Nachbeobachtungszeit von 32,3 Monaten sind bisher keine Sekundärmalignome aufgetreten.

19.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):136

Re-Bestrahlung schmerzhafter Knochenmetastasen Baumgartner M.1, Bremer M.1, Karstens J.H.1, Warszawski A.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und Spezielle Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Evaluation von Effektivität, Prognosefaktoren und Nebenwirkungen einer Re-Bestrahlung (Re-RT) von schmerzhaften Knochenmetastasen. Methodik: In einer retrospektiven Untersuchung wurde der Effekt einer erneuten Bestrahlung (Schmerzlinderung, Funktionserhalt), sowie akute und späte Nebenwirkungen bei Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen analysiert. Die Patienten wurden in strahlentherapeutischen Nachschauen bzw. durch den Hausarzt nach entsprechenden Symptomen befragt. Ergebnis: Von 2000 bis 2005 wurden insgesamt 39 Patienten wegen schmerzhafter Knochenmetastasen erneut bestrahlt. Die bestrahlten Metastasen waren bei 22 Patienten (56%) im Bereich der Wirbelsäule lokalisiert. Die initiale Behandlungsserie erfolgte mit einer mittleren Gesamtdosis von 36 Gy (Range: 20–40 Gy) und Einzeldosen von 2–4 Gy, wobei folgende Therapieschemata am häufigsten zur Anwendung kamen: 20 × 2 Gy (7.7%), 15 × 2.5 Gy (28.2%), 10 × 3 Gy (28.2%), 5 × 4 Gy (7.7%). Die Re-RT erfolgte nach 2 Monaten bis 4 Jahren (Median: 27 Monate). Die in der zweiten Serie applizierten Gesamtdosen betrugen 12–40 Gy (Median: 26 Gy) bei Einzeldosen von 1.8–4 Gy. 27/39 Patenten (69%) zeigten eine Beschwerdelinderung (partielle bis vollständige Schmerzlinderung) nach der zweiten RT-Serie. Dabei schienen Patienten mit längerem Intervall zwischen den Bestrahlungsserien eher zu profitieren (p = 0.03). Das mittlere Überleben der Responder nach Re-RT betrug 15.2 Monate, das der Non-Responder bei 5.8 Monaten. Kein Patient entwickelte eine Myelopathie. Bei einem Patienten trat eine Weichteilfibrose auf. Es wurden Nebenwirkungen der Haut, sowie gastrointestinale Nebenwirkungen (CTC I–II) beobachtet. 20% der Patienten zeigten Fatigue-Symptome. Schlussfolgerung: Die Re-RT von schmerzhaften Knochenmetastasen ist verträglich und sollte unter Berücksichtigung von Risikostrukturen und dem Intervall zur initialen Bestrahlung in Betracht gezogen werden.

19.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):136

Tailored palliative radiotherapy in end-stage cancer patients: reality or illusion? Gripp S.1, Rudoy M.1, Matuschek C.1, Budach W.1, Boelke E.1 1 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Klinik für Strahlentherapie, Düsseldorf, Germany Purpose: Palliative treatment is a common task in radiotherapy. To accomplish this goal a realistic prognostic estimate and a therapy scheduled to survival time are essential. However, little is known about adequacy of radiotherapy in these end-stage cancer patients. Methods: For 6 months 216 patients referred to our institution for palliative radiotherapy were enrolled onto this prospective study. A subset of 33 patients with a survival of at most 1 month from enrollment was included in this analysis. Survival estimates were categorized (less than 1 mo, 1–6 months, more than 6 months). Symptoms, performance status, laboratory data, and psychological coping styles were evaluated. Results: The median age was 64y (37–87), the median survival 15d (1–30) in this patient group. A total of 75 prognostic estimates were obtained. Only 15% were correct, 65% estimates ranged 1–6 months, 20% were believed to live even more than 6 months. CRP was abnormal in 79%, LDH in 67%, and hemoglobin in 67%. 94% presented with systemic disease,

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19. Palliative Strahlentherapie

predominantly (36%) with brain metastases. 91% had a Karnofsky Performance Index < 50% and 76% suffered from fatigue. Most common primaries were lung (39%) and breast (18%) cancer. 30 patients (91%) received radiotherapy. Therapy was scheduled for 0–7 days (20%), 7–14 d (23%), 14–21 d (43%), and > 21 d (13%), respectively. Total dose ranged 0–9 Gy (7%), 10–29 Gy (37%), and 30–39 Gy (53%). Fraction size was 1.8–2 Gy (30%), 3 Gy (63%), and 4 Gy (7%), respectively. Conclusions: Radiotherapy applied to this patient group was not properly tailored to the dismal survival. Small dose-fraction size and protracted schedules may reflect the unrealistic and overoptimistic prognoses in these patients. More reliable methods to determine the short term prognosis are needed before radiotherapy can properly be customized to end-stage cancer patients.

19.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):137

Ergebnisse der linac-basierten stereotaktischen Einzeitbestrahlung (SRS) bei 93 Patienten mit 142 Hirnmetastasen Meisner J.1, Meyer A.1, Baumann R.1, Karstens J.H.1, Bremer M.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Die Radiochirurgie von Hirnmetastasen ist hocheffektiv und gut verträglich. Wirkung und Verträglichkeit sollten am eigenen Patientenkollektiv retrospektiv untersucht und mit etablierten Prognosefaktoren verglichen werden. Methodik: Von 05/98 bis 10/06 wurden 142 Hirnmetastasen bei 93 Pat. bestrahlt. Das Alter betrug median 57 J. (Spannbreite 34–83 J.). Das Zeitintervall zwischen Tumordiagnose und Hirnmetastasierung lag bei median 20 Mo. (0–276 Mo.). Die Primärtumoren verteilten sich wie folgt: NSCLC, n = 35 (37%); Mamma, n = 18 (19%); Melanom, n = 14 (15%); NCC, n = 9 (10%); kolorektal, n = 4 (4%); andere, n = 14 (15%). Bei 46 Pat. (49%) erfolgte die SRS als alleinige Primärtherapie, bei 34 Pat. (37%) wegen Progress nach Ganzhirnbestrahlung (med. Zeitintervall 9,5 Mo.) und bei 13 Pat. (14%) als Boost mit Ganzhirnbestrahlung. Pro Patient wurden 1–4 Metastasen bestrahlt, davon bei 59 Pat. (63%) nur 1 Metastase. Die Bestrahlung erfolgte nach Ringfixierung (Fa. Stryker-Leibinger) mittels Rotationsbestrahlung. Das Volumen der bestrahlten Metastasen betrug median 1,8 ml (0,1–22,5 ml). Die umschließende Dosis betrug median 16 Gy (10–20 Gy). Hirnstammmetastasen (n = 4) erhielten 13 Gy. Zuordnung zu den Prognosegruppen: RPA 1, n = 33 (36%); RPA 2, n = 55 (59%); RPA 3, n = 5 (5%). Ergebnis: Das Überleben nach SRS betrug median 7 Mo. Die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben nach 6, 12 und 18 Mo. betrugen aktuarisch 79% und 55%, 67% und 33% bzw. 67% und 22%. Das zerebral progressionsfreie Überleben betrug nach 6, 12 und 18 Mo. 36%, 18% und 18%. Das med. Überleben von Pat. mit RPA 1, 2 und 3 betrug 11,5 Mo., 7,5 Mo. bzw. 2,8 Mo. (p = 0,055). Nur das Zeitintervall zwischen Tumordiagnose und Hirnmetastase und die extrazerebrale Tumoraktivität hatten signifikanten Einfluss auf das Überleben in der uni- bzw. multivariaten Analyse. Bei 19 Metastasen (13%) trat nach median 4,5 Mo. (Spannbreite 0,9–9,8 Mo.) eine Volumenzunahme auf: bei 4 Metastasen wurde ein Lokalrezidiv operativ, bei 7 Metastasen bildgebend gesichert. Eine Metastase zeigte eine temporäre Volumenzunahme mit kompletter Rückbildung nach 8 Mo., bei 7 Metastasen war die Volumenzunahme wegen begrenztem Follow-up nicht abschließend bewertbar. 3 Herde wurden mittels PET als Radionekrosen diagnostiziert. Bei 20 Pat. (22%) mussten Steroide neu angesetzt (n = 16) bzw. dosiserhöht (n = 4) werden. 9 Pat. hatten innerhalb von 2 Mo. nach SRS Krampfanfälle, 5 davon waren zerebral progredient. Bei 10 von 46 Pat. (22%) mit primär alleiniger SRS erfolgte wegen intrazerebralem Progress im Verlauf eine Ganzhirnbestrahlung. Schlussfolgerung: Durch die SRS konnten wir trotz der relativ moderaten Dosen eine hohe lokale Kontrollrate erzielen. Die Mehrzahl der Pat. mit primärer alleiniger SRS erhielt auch im weiteren Verlauf keine Ganzhirnbestrahlung.

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19.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):137

Stellenwert der Radiotherapie beim kleinzelligen Karzinom des Analkanals – Ein Fallbericht Meyer A.1, Bruns F.1, Richter K.2, Grünwald V.3, Karstens J.H.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Institut für Pathologie, Hannover, Germany, 3Medizinische Hochschule Hannover, Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie, Hannover, Germany Fragestellung: Die meisten Karzinome des Analkanals sind Plattenepithelkarzinome. Kleinzellige Karzinome sind eine seltene histologische Entität und finden sich in weniger als 1% der Fälle. Die Hälfte der Patienten hat bei Diagnosestellung Metastasen, so dass die Chemotherapie Therapie der Wahl ist. Fallbericht: Eine 41-jährige Patientin stellte sich mit einem initial pulmonal und hepatisch metastasierten, lokal fortgeschrittenen kleinzelligen Analkanalkarzinom vor. Aufgrund nur geringer lokaler Beschwerden erfolgte bei ausgeprägter Metastasierung zunächst eine Chemotherapie mit Etoposid 130 mg/m² Tag 1–3 und Cisplatin 45 mg/m² Tag 2–3. Nach 4 Zyklen kam es zum vollständigen Rückgang der pulmonalen sowie fast vollständigen Rückgang der hepatischen Metastasen und einer Größenregredienz des Primärtumors, allerdings fanden sich neu aufgetretene asymptomatische osteoblastische Knochenmetastasen. Aufgrund des guten initialen Ansprechens der viszeralen Metastasen erfolgte die Fortsetzung der Chemotherapie mit 2 weiteren Zyklen. Das Restaging nach 6 Zyklen zeigte dann einen lokalen Progress mit drohender Darmobstruktion, so dass eine Beckenbestrahlung eingeleitet wurde. Kurze Zeit später kam es zum Auftreten von cerebralen Metastasen, so dass auch eine Ganzhirnbestrahlung eingeleitet wurde. Unter der Therapie verschlechterte sich der Zustand der Patientin so rapide, dass die Bestrahlung von Ganzhirn und Becken abgebrochen wurde. Die Patientin verstarb 6 Tage nach der letzten Bestrahlung bzw. 10 Monate nach Erstdiagnose im generalisierten Tumorprogress. Schlussfolgerung: Die Behandlung von kleinzelligen Analkanalkarzinomen unterscheidet sich grundlegend von Plattenepithelkarzinomen, bei denen eine kombinierte Radiochemotherapie Therapie der Wahl ist. Bei Patienten mit kleinzelligen Karzinomen des Gastrointestinaltrakts im disseminierten Stadium sollte die Chemotherapie im Vordergrund stehen. Die Bestrahlung dient in erster Linie der Linderung von Symptomen bzw. der Prävention von Komplikationen wie z.B. Darmobstruktion.

19.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):137

The role of postoperative radiotherapy after resection of a single brain metastasis: combined analysis of 485 patients Nieder C.1, Astner S.2, Andratschke N.2, Grosu A.-L.3, Molls M.2 1 Nordlandssykehuset HF, Bodø, Norway, 2Klinikum rechts der Isar der TU Muenchen, Muenchen, Germany, 3Harvard Medical School, Boston, United States of America Purpose: The treatment of patients with single brain metastasis is a topic of great controversy. Especially the issue of whole-brain radiotherapy (WBRT) after local treatment of such a lesion is largely unresolved. Therefore, we performed a pooled analysis of all available clinical data, based on a comprehensive literature search and on prospectively defined inclusion criteria and endpoints (in particular local brain control at the original site and development of new brain metastases). Methods: Analysis of all patients reported in peer-reviewed journals (last literature search 17. Jan 2007). Results: Overall, 485 patients from 7 different publications met the inclusion criteria and were analyzed further. Complete resection without RT (n = 66) resulted in a crude local control rate at the original site of 58%. With postoperative RT (n = 419) a significant increase to 84% was found. However, no dose-effect relationship was observed (dose range 30–60 Gy). Development of new, distant brain metastases occurred in 37% after surgery alone, 45% after local RT (n = 66), and 23% after WBRT (p < 0.05). Again, no dose-effect relationship was seen (dose range 30–50.4 Gy). Development of new lesions was more likely in patients with extracranial tumor manifestations.

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19. Palliative Strahlentherapie

Conclusion: The worst brain control rate was found after surgery alone. Local RT and WBRT were equally effective regarding control at the original site, but WBRT resulted in the best overall brain control rate. If we model the effect of tumor cell re-seeding from active extracranial tumor sites, can we expect to benefit approximately 30–35% of patients with postoperative RT, i.e. an expected local control rate of 88–93%. The observed rate of 84% is relatively close to this figure. Because no dose-response relationship was found, the present data do not support application of a local boost or high WBRT doses such as 50.4 Gy.

19.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):138

CT-gestützte interstitielle HDR-Brachytherapie in fraktionierter Dosierung beim metastasierten Merkelzell-Karzinom Pambor C.1, Mohnike K.2, Ricke J.2, Scheermann J.1, Gademann G.1 1 Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Strahlentherapie, Magdeburg, Germany, 2Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Magdeburg, Germany Fragestellung: Ist der Einsatz eines lokal ablativen Verfahrens wie der CTgestützten interstitiellen HDR-Brachytherapie bei der Behandlung eines metastasierten Merkelzell-Karzinoms durchführbar, verträglich und wirkungsvoll? Methodik: Bei einem 85-jährigen Patienten wurde neben einer CLL im Stadium I nach Rai ein metastasiertes Merkelzellkarzinom diagnostiziert, wobei die Primärlokalisation rechts gluteal bestand. Operative Vorbehandlungen sowie in palliativer Intention eingesetzte chemotherapeutische und perkutan aktinische Maßnahmen erbrachten vorübergehend eine partielle Remission, jedoch zeigte sich aktuell eine klinisch und mittels Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie verifizierte progrediente lymphogene Metastasierung rechts inguinal/iliacal sowie im Bereich der Bauchdecke links. Daneben bestand rechts iliacal eine szintigraphisch negative Lymphknotenschwellung a.e. im Rahmen der CLL und rechts inguinal eine Lymphfistel als Folge der operativen Intervention, die eine erneute perkutane Radiatio ausschloß. Unter Berücksichtigung der Nähe zu Risikostrukturen wie dem Dünndarm, der Cutis und den iliacalen GefäßNerven-Bahnen ergab sich der Entscheid zu einer fraktionierten HDRBrachytherapie mit Ir-192. Hierfür wurden CT-gestützt am ersten Behandlungstag insgesamt 5 Brachytherapiekatheter platziert, die für 3 Tage unter aseptischen Bedingungen in den Tumorgebieten verblieben. In einem simultan akquirierten KM-CT-Datensatz erfolgte die Bestrahlungsplanung und daraufhin die Applikation einer volumenumschließenden Gesamtdosis von 15 Gy, wobei die tägliche Einzeldosis 5 Gy betrug. Behandelt wurde an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Vor jeder Bestrahlung wurde computertomographisch die Lage der Katheter kontrolliert. Ergebnis: Die auf Grund der Fraktionierung notwendige Belassung der Katheter im Behandlungsgebiet und damit verbundene Immobilisierung für 2 Tage wurde von dem Patienten gut toleriert. Es zeigte sich in der jeweils prätherapeutisch durchgeführten Bildgebung keine Dislokation der Brachytherapiekatheter. Eine Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten ergab in der MRT eine deutliche Remission mit narbigen Residuen im Bauchdeckenbereich links sowie eine Volumenabnahme der Lymphknotenmetastase rechts inguinal/ iliacal. Bestätigt wurde dieser Befund in der Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie, die keine unphysiologische Speicherung in den vormals behandelten Gebieten zeigte und somit auf eine komplette Remission schließen ließ. Schlussfolgerung: Auch beim metastasierten neuroendokrinen Merkelzell-Karzinom stellt die CT-gestützte interstitielle HDR-Brachytherapie eine wirkungsvolle Behandlungsmethode dar. Es kann hier gezeigt werden, daß dieses lokal ablative Verfahren, bisher vor allem im Einsatz als Einzeitbestrahlung, auch im Rahmen einer Fraktionierung durchführbar ist, wobei mit hoher Patientenakzeptanz und ohne nennenswerte Nebenwirkungen nochmals lokal eine komplette Remission erreicht werden konnte.

19.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):138

A boost in addition to whole brain radiation therapy improves the outcome after resection of 1–2 brain metastases Rades D.1, Bohlen G.1, Pluemer A.2, Veninga T.3, Stalpers L.J.4, Schild S.E.5, Dunst J.1 1 UKSH, Campus Luebeck, Radiation Oncology, Luebeck, Germany, 2 University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Radiation Oncology, Hamburg, Germany, 3Dr. Bernard Verbeeten Institute, Radiation Oncology, Tilburg, Netherlands, 4AMC Amsterdam, Radiotherapy, Amsterdam, Netherlands, 5Mayo Clinic, Radiation Oncology, Scottsdale, AZ, United States of America Objective: The study compared two treatment regimens for 1–2 brain metastases, resection followed by whole brain radiation therapy (WBRT) alone vs. resection followed by WBRT and a radiation boost to the metastatic site. Methods: The data of 201 RPA-class I–II patients with 1–2 brain metastases treated between 1/95 and 12/05 were retrospectively analyzed for overall survival (OS), freedom from recurrent brain metastases (FFR), and local control of the resected metastases (LC). Group A patients received resection of the metastases followed by 10 × 3 Gy or 20 × 2 Gy WBRT alone (N = 99). Group B patients received resection followed by WBRT plus a boost to the metastatic site (10 × 3 Gy WBRT plus 5 × 3 Gy boost or 20 × 2 Gy WBRT plus 5 × 2 Gy boost, N = 102). Nine additional potential prognostic factors were evaluated including age, gender, performance status, extent of resection, primary tumor type, other metastases, RPA-class, time interval from original cancer diagnosis to RT, and administration of chemotherapy before RT. Both treatment groups were well balanced for these factors. The groups were compared for OS, FFR, and LC with the Kaplan-Meier method and the log-rank test. Factors found to be significant in the univariate analysis (UVA) were included in a multivariate analysis (MVA) performed with the Cox proportional hazard model. Results: Group B patients had a significantly better OS at 1 year (66% vs. 41%) and at 2 years (48% vs. 14%) following RT than group A patients (P < 0.001). The results maintained significance in the MVA (P < 0.001, RR = 1.92, 95%-CI: 1.37–2.78). On MVA, better OS was also significantly associated with complete (vs. subtotal) resection of metastases (P = 0.003, RR = 1.70, 95%-CI: 1.20–2.40) and an interval from cancer diagnosis to RT of > 12 (vs. < = 12) months (P = 0.047, RR = 1.43, 95%-CI: 1.01–2.04). FFR was significantly better in group B at 1 year (71% vs. 43%) and at 2 years (50% vs. 14%), both in the UVA (P < 0.001) and in the MVA (P < 0.001, RR = 2.17, 95%-CI: 1.43–3.33). On MVA, better FFR was also associated with complete resection (P < 0.001, RR = 2.78, 95%-CI: 1.85–4.18) and an interval from cancer diagnosis to RT of > 12 months (P = 0.046, RR = 1.52, 95%-CI: 1.01–2.33). Group B patients also had a significantly better LC at 1 year (78% vs. 54%) and at 2 years (63% vs. 28%, P < 0.001). The LC results were significant in the MVA (P < 0.001), RR = 2.33, 95%-CI: 1.41–3.85). Better LC was also significantly associated with complete resection (P < 0.001, RR = 3.79, 95%-CI: 2.34–6.22). Conclusions: After resection of 1–2 brain metastases, a boost in addition to postoperative WBRT was associated with significantly improved OS, FFR, and LC when compared to postoperative WBRT alone. A better outcome was also significantly associated with complete resection of the metastases and an interval from cancer diagnosis to RT of > 12 months.

19.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):138

A score predicting overall survival in patients with metastatic spinal cord compression (MSCC) Rades D.1, Schild S.E.2, Dunst J.1 1 UKSH, Campus Luebeck, Radiation Oncology, Luebeck, Germany, 2 Mayo Clinic, Radiation Oncology, Scottsdale, AZ, United States of America Objective: This study was performed to create a scoring system to estimate MSCC patients’ survival and to determine who would benefit from protracted (long-course) radiotherapy (RT). Methods: Based on a multivariate survival analysis of 1,852 patients irradiated for MSCC (Rades et al., JCO 2006), a scoring system was developed. This included the 6 prognostic factors which were significant in that multi-

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19. Palliative Strahlentherapie

variate analysis: type of primary tumor (breast cancer vs. prostate cancer vs. myeloma/lymphoma vs. lung cancer vs. other tumors), interval between tumor diagnosis and MSCC (≤ 15 vs. > 15 months), other bone metastases at the time of RT (yes vs. no), visceral metastases at the time of RT (yes vs. no), ambulatory status (yes vs. no), and time of developing motor deficits before RT (1–7/8–14 vs. > 14 days). The score for each prognostic factor was determined by dividing the 6month survival rate according to the previous study (in %) by 10. The total score represented the sum of the 6 scores for each prognostic factor. The total scores ranged between 20 and 45 points. Five groups were formed according to the total score: 20 to 25 points (N = 214, group A), 26 to 30 points (N = 387, group B), 31 to 35 points (N = 401, group C), 36 to 40 points (N = 402, group D), and 41 to 45 points (N = 448, group E). The 5 groups were compared for survival using the Kaplan-Meier method and the log-rank test. For each group, the survival was compared for short-course RT versus long-course RT. Results: The 6-month survival rates were 4% for group A patients, 11% for group B patients, 48% for group C patients, 87% for group D patients, and 99% for group E patients. The 1-year survival rates of the 5 groups were 0%, 6%, 23%, 70%, and 89%, respectively. The difference in survival between the 5 groups was significant (P < 0.001). Subgroup analyses revealed that the differences between groups A and B (P < 0.001), between groups B and C (P < 0.001), between groups C and D (P < 0.001), and between groups D and E (P < 0.001) were also significant. This supported the appropriate nature of the selection criteria used for the 5 groups. A comparison of patient survival for those receiving either short-course RT versus long-course RT was performed for each of the 5 groups. This analysis revealed no significant difference in survival in groups A (P = 0.90), B (P = 0.47), and C (P = 0.73), whereas survival was significantly better after longcourse RT than after short-course RT in groups D (P = 0.011) and E (P = 0.002). Conclusions: Patients who achieve a score of 20 to 35 points may be treated with short-course RT because their 6-months and 1-year survival rates are low. If the score is between 36 and 45 points, long-course RT appears more appropriate, because the majority of these patients may live long enough to develop a recurrence of MSCC. Furthermore, the survival of group D and group E patients appeared significantly better with more protracted courses of RT.

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IMRT-„dose painting“ – eine Option für die Palliativtherapie? Strauß D.1, Buth K.-J.1, Hentschel B.1, Wagner K.1, Oehler W.1 1 Südharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbH, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Nordhausen, Germany Hintergrund und Ziele: Bei der palliativen und symptomatischen Behandlung von Tumorpatienten leistet die Radioonkologie einen erheblichen Beitrag. Die Hauptaufgaben sind hierbei die Schmerzlinderung, Frakturprophylaxe und der Erhalt der Lebensqualität. Um eine lange Behandlungszeit zu verhindern und trotzdem schnelle Therapieergebnisse zu erlangen, werden konventionell einfache Stehfeldtechniken mit erhöhten Dosen appliziert. Dabei werden Nebenwirkungen an umgebenden Risikoorganen, aber auch Unterdosierungen akzeptiert. Es soll die Frage beantwortet werden, ob mit der intensitätsmodulierten Radiotherapie mit akzeptablem Aufwand eine palliative Bestrahlung eines lokal ausgedehnten Schilddrüsenkarzinoms (Gesamtdosis 60 Gy) bei gleichzeitiger Bestrahlung von Wirbelkörpermetastasen im Bereich von HWK 5–7 (Gesamtdosis 39,6 Gy) ohne Schädigung des Patienten und somit ohne Überschreitung der Toleranzdosen der umgebenen Risikoorgane (Rückenmark) ermöglicht werden kann. Material und Methoden: Am Beispiel eines 81-jährigen Patienten mit einem lokal ausgedehnten und papillären Schilddrüsenkarzinom (PTV I) im Stadium pT4cN0M1 (oss.) mit frakturgefährdeten oss. Metastasen im Bereich der HWS (PTV II) mit beginnender neurologischer Ausfallssymptomatik wird die Bestrahlung einer 7-Felder-IMRT – sliding window – Technik vorgestellt. Hierbei wird am Anfang eine Dosierung von 22 × 1,8 Gy auf PTV II und 22 × 2,15 Gy auf PTV I mittels IMRT-„dose-painting“ durchgeführt. Anschließend wird zur Aufsättigung von PTV I eine Dosis von 7 ×x 1,8 Gy appliziert. Somit erhalten das PTV II eine Gesamtdosis von 39,6 Gy und das PTV I eine Gesamtdosis von 59,9 Gy bei insge-

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samt 29 Fraktionen. Weiterhin wird diese Bestrahlungstechnik mit einer konventionellen Stehfeldtechnik mit Hilfe von Dosisverläufen und Dosisvolumenhistogrammen (DVH) verglichen. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Dosisverläufe und DVH’s zeigen, dass mit dieser Bestrahlungstechnik eine optimale Anpassung der Dosis an beide PTV’s möglich ist und gleichzeitig die Toleranzdosis für das Rückenmark (40 Gy) nicht überschritten wird. Der Vergleich mit der konventionellen Stehfeldtechnik zeigt, dass hier zwar bei PTV II eine optimale Dosis appliziert wird, aber dies für PTV I ohne Überschreitung der maximalen Toleranzdosis des Rückenmarks und somit die Applikation einer effizienten therapeutischen Gesamtdosis nicht erreicht werden kann. Ein subjektives Wohlbefinden des Patienten und ein objektiv progressionsfreier Verlauf nach 1-jähriger Kontrolle sprechen für den möglichen Einsatz der IMRT-„dose-painting“-Bestrahlungstechnik auch in der Palliativtherapie.

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Brachytherapie paravertebraler Metastasen nach perkutaner Vorbestrahlung Sure M.1, Hilje T.2, Riedel T.1, Klein J.1, Hirnle P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Bielefeld Mitte, Bielefeld, Germany, 2 Städtische Kliniken Bielefeld, Institut für Diagnostische Radiologie, Bielefeld, Germany Fragestellung: Ein Rezidiv nach perkutaner Bestrahlung einer paravertebralen Metastase ist eine Herausforderung für eine erneute Bestrahlung aufgrund der erreichten Myelon-Dosis. Mit einer Brachytherapie ist es möglich, eine hohe Dosis in einem kleinen Volumen zu applizieren. Die Durchführbarkeit und Sicherheit einer CT-gesteuerten Brachytherapie wurde bei vorbestrahlten Patienten mit paravertebralen Metastasen untersucht. Methodik: Es wurden 5 Patienten mit einem paravertebralen Rezidiv behandelt. Alle Patienten waren vorbestrahlt mit einer Myelon-Dosis von 30–42 Gy, Einzeldosen von 1,5–3 Gy. Die Brachytherapie erfolgte bei allen Patienten frühestens drei Monate nach der Vorbestrahlung. Die Indikation zur Brachytherapie wurde bei einem signifikanten Risiko für eine Myelon-Infiltration gestellt. Ein Neurochirurg hatte bei allen Patienten ein operatives Vorgehen für nicht sinnvoll erklärt. In Behandlungsposition (Bauchlage, keine Sedierung) wurden einige CTScans hergestellt, um Einstich-Tiefe und -Winkel der Therapie-Nadeln zu bestimmen. Unter sterilen Bedingungen wurde mit einer Führungsnadel ein Lokalanästhetikum appliziert. Nach Verifikation der Führungsnadel wurden eine bis sechs 18-g-Biopsienadeln unter CT-Kontrolle bis in die ausgemessene Position eingestochen. Dann wurde jeweils der Mandrin entfernt und durch einen Brachytherapie-Applikator ersetzt. In einem Planungs-CT wurden das Zielvolumen und das Myelon eingezeichnet. Eine 3D-Planung erfolgte mit dem BrachyVision System der Firma Varian. Die Vorgabe war, eine Myelon-Dosis von 5 Gy nicht zu überschreiten. Die daraus resultierende Dosis wurde, soweit noch möglich, an das Zielvolumen angepasst. Zur Umlagerung in den Brachytherapie-Raum wurde ein Tisch benutzt, der die gesamte CT-Tischplatte aufnimmt, ohne dass der Patient dabei umgelagert werden muss. Die Bestrahlung erfolgte mit Iridium-192. Ergebnis: Bei keinem Patienten verschlechterte sich der neurologische Status unter der Therapie. Es trat keine Blutung oder andere Komplikation auf. Die gesamte Prozedur dauerte maximal 90 Minuten. 4 von 5 Patienten hatten eine deutliche Schmerzreduktion direkt nach der Therapie. Beim ersten Patienten war nach vier Monaten im Kontroll-CT kein Progress zu sehen. Der Patient war gehfähig und bekam eine ambulante Chemotherapie. Der zweite Patient entwickelte einen inkompletten Querschnitt 6 Monate nach der Therapie am ehestens durch Tumorprogress. Der dritte Patient entwickelte einen kompletten Querschnitt durch eine weitere Metastase oberhalb der behandelten Region. Der vierte Patient entwickelte eine Rekalzifikation 3 Monate nach der Therapie. Er bekam zu dieser Zeit ebenfalls eine ambulante Chemotherapie. 6 Monate nach der Therapie war der Patient weiter in ambulanter Behandlung und gehfähig. Der fünfte Patient hat die Therapie gerade ohne Komplikationen abgeschlossen. Schlussfolgerung: Eine CT-gesteuerte myelonnahe Brachytherapie ist auch nach Vorbestrahlung problemlos durchführbar und sicher.

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19. Palliative Strahlentherapie / 20. Qualitätssicherung / Lehre / IT

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Therapiezieländerungen in der palliativen Strahlentherapie – was leisten Prognosescores? van Oorschot B.1, Pinquart I.2, Wendt T.2 1 Universität Würzburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Würzburg, Germany, 2Universität Jena, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Jena, Germany Fragestellung: Für passgenaue und individuelle Konzeptentscheidungen in der palliativen Strahlentherapie ist eine Einschätzung des Allgemeinzustandes und der verbleibenden Lebenszeit erforderlich. Uns interessierte die Leistungsfähigkeit palliativmedizinischer Prognose-Scores und die Bedeutung des Allgemeinzustandes für den Behandlungsverlauf bei stationär palliativ bestrahlten Patienten. Methodik: In der Dokumentationsphase von HOPE, der Hospiz- und Palliativerhebung der Deutschen Krebsgesellschaft, wurden bei stationärer Aufnahme ECOG- und Karnofski-Status, Palliative Performance Scale, Palliative Outcome Score, Palliative Prognostic Scale, die strahlentherapeutische Konzeptentscheidung und der Behandlungsverlauf dokumentiert. Ergebnis: Zwischen März und Juni 2006 wurden nach der stationären Aufnahme konsekutiv 30 Patienten dokumentiert. Bei 23 Patienten wurde die Therapie wie geplant durchgeführt, bei 7 Patienten musste das Konzept revidiert werden (23%, 5× vorzeitiger Abbruch, 2× Verzicht auf Strahlentherapie). Die beiden Patientengruppen unterschieden sich signifikant im Bezug auf ECOG, Palliative Performance Scale und Palliative Prognostic Index (P = .015; p = .010; p = .036). Ob die Therapieentscheidung im Vorfeld auf Grund schriftlicher Informationen oder nach Patientenerstkontakt gefällt wurde, wirkte sich nicht signifikant aus. Schlussfolgerungen: Die eingesetzten Instrumente könnten eine sinnvolle Hilfe zur Optimierung strahlentherapeutischer Therapieentscheidungen sein. Inwieweit weitere Faktoren (z.B. Wartezeit auf den Behandlungsbeginn) für die Konzeptmodifikationen von Bedeutung sind, müsste an einer größeren Patientengruppe überprüft werden.

20.1

Überprüfungen von Einrichtungen zur Röntgenbehandlung durch die Ärztliche Stelle – Erfahrungen und Folgerungen Haverkamp U.1, Nischelsky J.2, Leber H.3, Ahlemann L.4, Kronholz H.L.5 1 Clemenshospital Münster, Radiologische Klinik, Münster, Germany, 2 Ärztekammer Westf.-Lippe, Ärztliche Stelle, Münster, Germany, 3 Brüderkrankenhaus St. Josef, Strahlentherapie, Paderborn, Germany, 4 Klinikum Lüdenscheid, Strahlentherapie, Lüdenscheid, Germany, 5 Universität Münster, Klinik für Strahlentherapie, Münster, Germany Fragestellung: Die Bildung der Ärztlichen Stellen nach StrlSchV hat auch zu Überprüfungen von Einrichtungen zur Röntgenbehandlung nach §17RöV geführt. Für den Bereich Westfalen-Lippe wurden die Ergebnisse der Überprüfungen aus 4 Jahren ausgewertet und Konsequenzen für das weitere Vorgehen gezogen. Methodik: Es wurden 35 Anlagen einmalig überprüft, davon erfolgte bei 16 Anlagen eine Wiederholungsprüfung, bei einer Anlage eine Drittprüfung. Es handelte sich bei 25% um Weichstrahlgeräte, bei 75% um Hartstrahlgeräte. 70% der Geräte werden von Praxen betrieben, 30% von Krankenhäusern. Die Überprüfungen erfolgten vor Ort von einem Team aus je einem Strahlentherapeuten, Medizinphysiker und administrativen Vertreter der Ärztlichen Stelle. Ergebnis: Bei den Erstprüfungen wurden bei 50% der Anlagen Mängel gefunden, überwiegend handelt es dabei um fehlende Genehmigungen, Sachverständigenprüfungen oder Konstanzprüfungen. Die medizinische Dokumentation war mangelhaft, Therapiekonzepte lagen häufig nicht vor. 5% der Betreiber haben aufgrund der Beanstandungen ihre Anlage abgemeldet. Die Wiederholungsprüfungen verliefen überwiegend ohne Beanstandungen, Verbesserungspotentiale waren im Bereich der Therapiekonzepte und der klinischen Dosimetrie zu finden. Schlussfolgerung: Bei Anlagen zur Röntgenbehandlung sind Abweichungen häufiger zu finden als in der Röntgendiagnostik oder der Strahlentherapie mit Linearbeschleunigern. Wie die Wiederholungsprüfungen zeigen, sind die Überprüfungen effektiv. Die Beratungsleistung der Ärztlichen Stelle sollte insbesondere die klinische Dosimetrie, die medizinische Dokumentation und Therapiekonzepte einbeziehen.

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Elektronischer Bilddatenaustausch mit der Referenzstrahlentherapie der Deutschen Hodgkin Lymphom Studiengruppe (DHSG) im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien (Teleradiologie/Teleradioonkologie) Eich H.T.1, Schneeweiß A.1, Hansemann K.1, Skripnitchenko R.1, Müller R.-P.1 1 Klinik für Strahlentherapie Universität zu Köln, Köln, Germany Einleitung: Im Rahmen der Qualitätssicherungsprogramme der Studien der DHSG sind mehr als 520 internistische Onkologen und 220 Radioonkologen in Deutschland und Europa potentielle Zusender medizinischer Bildgebung an die Referenzstrahlentherapie in Köln. Methode: Für die Kooperationspartner, die nicht mit demselben Teleradiologiesystem arbeiten, beschränkte sich die Möglichkeit des elektronischen Bilddatenaustausches bisher auf die Versendung von mobilen Datenträgern. Ab Frühsommer 2007 steht den Kooperationspartnern der systemherstellerunabhängige elektronische Kommunikationsweg für medizinische Bilddaten im Rahmen der Hodgkinstudien mittels DICOMEmail unter Verwendung von Verschlüsselung und Signatur mittels GPG/ PGP zur Verfügung. Ergebnis: Mit Hilfe dieses Kommunikationsstandards kann so der Kreis der Kooperationspartner, die digitale Bildgebung auch ganz ohne Materialtransfer austauschen, deutlich erweitert werden. Seit dem Jahr 2001 wurden in Köln mehr als 1600 Zusendungen digitaler Bildgebung (Netztransfer sowie mittels mobiler Datenträger) bearbeitet. Erwartet wird die Umstellung bei mehr als 30 Einsendern und die Steigerung der Anzahl der elektronischen Zusendungen um 100%. Schlussfolgerung: So kommt der Verbund dem Ziel wiederum einen großen Schritt näher, alle an den DHSG-Studien teilnehmenden Kooperationspartner, die Bilddaten mit dem Referenzentrum austauschen, zu vernetzen, ohne auf eine flächendeckende Einführung der Health Professional Card (HPC) in Deutschland warten zu müssen und kann auf diesem Weg auch die Kommunikation mit andern europäischen Standorten weiter ausbauen.

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20.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):140

Der Weg zur digitalen Krankenakte in der Klinik für Strahlenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg. 1,5 Jahre Routineerfahrung nach Implementierung eines umfassenden [B]etriebs[A]blauf[S]ystems (BAS) Heinemann F.1, Röhner F.1, Schmucker M.1, Bruggmoser G.1 1 Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Strahlenheilkunde, Freiburg, Germany Die Arbeitsabläufe in der Klinik für Strahlenheilkunde Freiburg haben sich nach der Implementierung eines umfassenden Betriebsablaufsystems (BAS), welches durch die DFG geförderte wurde, seit der Inbetriebnahme im Nov. 2005 sehr verändert und dabei stetig weiterentwickelt. Nach der Planungsphase und Begutachtung durch die DFG konnte das Projekt nach dem Zuschlag innerhalb von 3 Monaten gestartet werden. Ziele der Maßnahme waren und sind die Optimierung der Arbeitsabläufe, Verbesserung der Patientenversorgung und die Adaption an sich ständig verändernde und meist verschärfende Rahmenbedingungen, wobei gleichzeitig die vollkommene Digitalisierung der Klinik angestrebt wird. Neben der Darstellung der Planung in Bezug auf aktuellen Bedarf, mittelund langfristige Erfordernisse und Visionen für die Zukunft, wird aufgezeigt, wie ein Projekt dieser Größenordnung über genaue Analyse der Betriebsabläufe, personelle Führungsstruktur und interdisziplinäre Zusammenarbeit (Gründung der BAS-Gruppe) erfolgreich implementiert werden kann und welche Anforderungen ein integriertes System erfüllen muss. Die Umsetzung des Projektes erforderte ein Höchstmaß an organisatorischer Präzision hinsichlich Logistik, Technik und Einbauten, der laufende Betrieb erfordert zudem in größerem Umfang seitens des Softwareengineering Adaptionen bzw. Korrekturen. Nachdem fast alle Abläufe eine Reorganisation bzw. z.T. eine völlig neue Struktur erfuhren, stellte die

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20. Qualitätssicherung / Lehre / IT

Schulung eine ganzen Klinik auf eine neues System noch einmal eine besondere Herausforderung dar. Ferner zeigte sich, wie wichtig neben einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit im klinischen Bereich, die Synergien mit den übergeordneten Strukturen sind (Verwaltung, Klinik-Rechenzentrum); an konkreten Projekten (z.B. automatisierte Abrechnung, Befundimport, ‚definitives Ausschalten‘ der papiergebundenen Krankenakte und die weitgehende Automatisierung von Patientenanschreiben) wird dies deutlich gemacht. Welche Notwendigkeiten für die sukzessive Eliminierung der papiergebunden Krankenakte unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften (z.B. digitale Signatur) notwendig waren/sind, wird ebenfalls an einigen Beispielen erläutert. Die Maßnahmen, welche sowohl für den Normalbetrieb als auch für Innovation ergriffen wurden und welche zentrale Rolle die speziell für dieses Projekt ins Leben gerufene interdisziplinäre Arbeitsgruppe (BAS-AG) hierbei inne hat sind wichtige Themen des Vortrags. Besonders die BASAG wird in ihrer Struktur und Arbeitsweise beschrieben. In den 1,5 Jahren Betrieb konnte gezeigt werden, dass die Wahl eines integrierten DV-System richtig und notwendig war; die Einbindung der Beschleuniger und diagnostischen Geräten verquickt mit administrativen Funktionen zeigte sich als hervorragender Weg, um sich an die zahlreichen Änderungen in Bezug auf die gesetzlichen Anforderungen (z.B. Abrechnung), die erhebliche Arbeitsverdichtung und das stetig steigende Leistungsprofil anpassen zu können.

20.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):141

Automatisierte Abrechnung in der Klinik für Strahlenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg. Interaktionslose Übermittlung der bestrahlungsnahen Therapieschlüssel (OPS) via HL7 an das Klinikinformationssystem (KIS) mit automatisierter Zuordnung zu GOÄ und EBM Heinemann F.1, Volz S.2, Sauer M.3, Röhner F.1 1 Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Strahlenheilkunde, Freiburg, Germany, 2Universitätsklinikum Freiburg, Verwaltung des Klinikums, Freiburg, Germany, 3Universitätsklinikum Freiburg, Klinikrechenzentrum, Freiburg, Germany Für die Erzielung von Erlösen muss im Bereich der Strahlentherapie jede Fraktion verschlüsselt werden und zwar unter Angabe von Datum und Uhrzeit der jeweiligen Maßnahme. Bei im Schnitt 30 Fraktionen pro Patient und 2500 Neuzugängen im Jahr wächst das Verschlüsselungsvolumen allein im Bereich der bestrahlungsnahen Therapieschlüssel schnell auf Werte von 50.000 und mehr. Vor diesem Hintergrund wurde in der Klinik für Strahlenheilkunde Freiburg ein Verfahren entwickelt und implementiert, welches die Übermittlung und die Verarbeitung von diesen Therapieschlüsseln automatisiert. Das System ist seit April 2006 als Pilotprojekt im Einsatz und seit Oktober 2006 werden nahezu alle Bestrahlungsschlüssel an das übergeordnete Klinikinformationssystem (KIS) automatisiert übermittelt. In diesem System spielt eine ausgeklügelte Matchingtabelle eine zentrale Rolle. Das strahlentherapeutische Betriebsablaufsystem (BAS) übermittelt keine Codes aus den entsprechenden gesetzlichen Schlüsselwerken, sondern eigens hierfür erstellte interne Codes, die dann wiederum eine Abbildungsvorschrift in die entsprechenden Abrechnungskataloge aufweisen. Vom KIS werden die einzelnen Codes dann über diese Matchingtabelle in Abhängigkeit der gerade gültigen Krankenkassenzugehörigkeit den entsprechenden Codes der GOÄ oder EBM zugeordnet bzw. die nativen OPS Schlüssel weitergereicht; dadurch wird erreicht, dass spezielle und vor allem wiederkehrende Nutzerschulungen (Ärzte, MTRAs und Physiker) vor Ort mit all den bekannten Unwegsamkeiten und Problemen überflüssig sind. Die manuelle Zuordnung von Therapieschlüsseln zu den jeweiligen Schlüsseln aus den unterschiedlichen Abrechnungskatalogen ist zudem zeitaufwendig und extrem fehleranfällig, wobei anderseits die prozedurale Übermittlung und algorithmische Verarbeitung menschliche Fehler völlig eliminiert. Ein weiterer positiver Aspekt ist, dass die Codes nach deren Übermittlung auch anderen Kliniken (z.B. Gynäkologie, Urologie, Chirurgie) zur Verfügung stehen, was die manuelle Übermittlung an diese Kliniken unnötig macht. Für eine Großklinik wie die Universitätsklinik Freiburg stellt diese Vorgehensweise in vorzüglicher Art unsere Erlöse sicher, macht uns flexibel, um auf die sich stetig verändernden Gegebenheiten elegant zu reagieren und

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minimiert die Belastung unseres ärztlichen Personals durch patientenferne Tätigkeiten. Das hier vorgestellte Verfahren ist ein Gemeinschaftsprojekt der Klinik für Strahlenheilkunde, der Klinikumsverwaltung und dem Klinikrechenzentrum.

20.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):141

Interdisziplinäre, standardisierte Erfassung von Toxizität und Lebensqualität infolge operativer Therapie bzw. 3D-konformaler Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Hipp M.1, Lunz J.-C.2, Blana A.2, Iesalnieks I.3, Wieland W.F.2, Schlitt H.J.3, Kölbl O.1, Schäfer C.1 1 Universität Regensburg, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Regensburg, Germany, 2Caritas Krankenhaus St.Josef, Klinik für Urologie, Regensburg, Germany, 3Universität Regensburg, Zentrum für Chirurgie, Regensburg, Germany Hintergrund: Operative Therapieverfahren wie die offene oder endoskopische radikale Prostatovesikulektomie (RPVE) stehen der organerhaltenden percutanen Strahlentherapie (EBRT) gegenüber und werden in Abhängigkeit von Stadium und Risikoprofil als gleichwertige Behandlungsmethoden betrachtet. Die operativen und strahlentherapeutischen Verfahren haben jeweils ein charakteristisches Nebenwirkungsprofil. Diese betreffen vor allem Harn- und Stuhlkontinenz als auch die Sexualfunktion. Im Rahmen der Bildung eines Prostatazentrums soll Patienten eine individuelle, an das persönliche Risikoprofil adaptierte, interdisziplinäre Therapieentscheidung ermöglicht werden. Die standardisierte, einheitliche Erfassung der therapieassoziierten Toxizitäten (Tox.) einschliesslich deren Einfluß auf die Lebensqualität (LQ) ist hierfür unerlässlich. Ziel des Projektes war die interdisziplinäre Erstellung eines einheitlichen Patientenfragebogens, der den o.g. Therapieoptionen Rechnung trägt sowie die einheitliche Erfassung beobachteter Tox. anhand subjektiver und objektiver Kriterien. Methode: Neben der Etablierung eines gemeinsamen, urologisch-strahlentherapeutischen Tumorboards wurde eine Expertengruppe aus Proktologen, Strahlentherapeuten und Urologen gebildet. Hierbei wurde auf spezifische Tox. fokusiert und etablierte, validierte Erfassungsinstrumente ausgewählt. Dabei galt es, bereits erhobene Daten zu integrieren. In gleicher Weise sollten LQ-Module bestimmt und ein gemeinsamer prä- und posttherapeutischer Fragebogen erarbeitet werden. Ergebnisse: Die EORTC-Module QLQ C30, PR 25, der Rockwood-FecalIncontinence-Score, IPSS-Score, IIEF-5, ICIQ und ein zusätzliches Harninkontinzmodul sowie ein weiteres zur Beurteilung der Therapiezufriedenheit wurden ausgewählt und in ein einheitlich gestaltetes Dokument zusammengeführt. Die Zeitpunkte der Datenerfassung wurde für beide Gruppen identisch festgelegt: vor Therapie, bei Abschluß der stationären Behandlung, 6 Wochen, 3 Monate und anschließend halbjährlich nach Therapie. Bei den bisher 33 eingeschlossenen Patienten zeigte sich unabhängig von der durchgeführten Therapiemaßnahme eine hohe Zufriedensheitsrate, was sich in einer Rücklaufquote von mindestens 94% niederschlägt. Schlussfolgerung: Die Erfassung der beobachteten Toxizitäten wird durch ihre standardisierte Erhebung transparent und mit aktiver Beteiligung der Patienten unterstützt. Möglicherweise gelingt hierdurch die zeitnahere Intervention und damit Vermeidung höhergradiger Toxizitäten. Das standardisierte Verfahren erhöht nicht den ärztlichen Arbeitsaufwand und lässt sich problemlos in die klinische Routine integrieren.

20.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):141

Pilotstudie zur CT-morphologischen Abstandsmessung zwischen Augenlinse und Lamina cribrosa gemessen in drei verschiedenen Blickrichtungen Matuschek C.1, Budach W.1, Gripp S.1 1 Universitätsklinikum Düsseldorf, Strahlentherapie und Radioonkologie, Düsseldorf, Germany Fragestellung: Die vollständige Erfassung der Subfrontalregion bei gleichzeitiger Schonung der Augenlinsen ist ein bekanntes Problem bei der Ganzhirnbestrahlung. Es sollte in dieser Pilotstudie untersucht werden, ob

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20. Qualitätssicherung / Lehre / IT

durch Änderung der Blickrichtung der Augen nach oben, unten oder geradeaus eine größere Distanz zwischen Gehirn und Augenlinse erzielt werden kann und somit die basalen Anteile des Frontalhirns, die Liquorräume und Meningen in dieser Region unter größtmöglicher Schonung der Augenlinsen optimal dosiert werden können. Methodik: 5 Patienten mit Indikation zur Ganzhirnbestrahlung wurden beim Planungs-CT (Schichtdicke 3 mm) angewiesen, in jeweils einem CTScan den Blick nach oben, unten und geradeaus zu richten. Der Abstand zwischen lamina cribrosa und Augenlinsen wurde vermessen. Ergebnis: Beim Blick nach unten wurde ein größerer Abstand zur lamina cribrosa gemessen (2–3 Schichten) als beim Blick nach oben (0 bis 1 Schicht). Der Blick geradeaus ergab keinen vorteilhafteren Abstand zum Gehirn. Schlussfolgerung: Die Anweisung, beim CT und der Bestrahlung, nach unten zu schauen, führt zu einem größeren Abstand der Linse zur lamina cribrosa. Somit ist mit einfachen Maßnahmen eine bessere Erfassung des Gehirns bei der Bestrahlung unter Linsenschonung möglich.

20.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):142

Erfassung möglicher Verbesserungen im Ablauf der Strahlentherapie: EVAS Momm F.1, Jooß D.1, Volegova-Neher N.1, Adebahr S.1, Xander C.2, Becker G.2, Weißenberger C.1, Frommhold H.1 1 Universitätsklinikum Freiburg, Strahlenheilkunde, Freiburg, Germany, 2 Universitätsklinikum Freiburg, Palliativmedizin, Freiburg, Germany Einleitung: Zweck der Studie war es, die Zufriedenheit von Bestrahlungspatienten mit dem Ablauf ihrer Therapie zu erfassen und Möglichkeiten für Verbesserungen zu identifizieren. Methoden: Mittels eines eigens entworfenen Fragebogens mit insgesamt 18 Fragen (6-Punkt-Likert-Skalen und Freitext) wurden alle Patienten (n = 600), die innerhalb eines definierten Zeitraumes von 1 Monat in der Freiburger Klinik für Strahlenheilkunde behandelt wurden (ambulant, stationär, Nachsorge) über den Verlauf ihrer Strahlentherapie bzw. über ihre Zufriedenheit anonym befragt. Ergebnisse: Die überwiegende Mehrheit der Patienten (96,5%) war mit der Betreuung durch die Klinik zufrieden oder sehr zufrieden, ebenso mit der Aufklärung durch die Ärzte über die Erkrankung, die Strahlentherapie und deren Nebenwirkungen (jeweils > 91%). Die Erreichbarkeit der Ärzte sowie ihr Zeitaufwand und die Einbeziehung der Angehörigen in die Beratung wurden jeweils zu über 80% positiv bewertet. Knapp 25% der Befragten hätten sich lieber heimatnah z.B. in einer Praxis behandeln lassen, wenn dies möglich gewesen wäre. 84% der Patienten legten besonderen Wert auf einen festen Bestrahlungstermin. Für eine Erleichterung bei der Therapie würden 40,8% Musik im Bestrahlungsraum und 44,5% Tageslicht im Bestrahlungsraum halten. In den Freitext-Anteilen des Fragebogens wurde von den meisten Patienten die Freundlichkeit des Personals als besonders positiv geschildert. Unvorhersehbare Geräteausfälle wurden als besonders negativ empfunden. Schlussfolgerungen: Insgesamt wurde der Behandlungsablauf in der Strahlentherapie sehr positiv bewertet. Durch die Umfrage erhielten wir konkrete Hinweise auf oft einfach umsetzbare Möglichkeiten für Verbesserungen im Behandlungsablauf.

20.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):142

Implementierung „neuer“ Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den EBM (einheitlichen Bewertungsmaßstab): Welche Wege führen dorthin? Panke J.E.1 1 MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.), Ambulante Versorgung, Essen, Germany Fragestellung: Am Beispiel der stereotaktisch geführten fraktionierten Strahlentherapie soll aufgezeigt werden, welche langen Wege bisher beschritten worden sind, um noch nicht in das vertragsärztliche System (Vergütung über EBM) aufgenommene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Gesundheitssystem zu etablieren und sie somit verordnungsfähig zu machen.

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Methodik: Der Beantragungsablauf „neuer“ Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beim G-BA (Gemeinsamen Bundesausschuss) wird erläutert. Es werden Wege beschrieben, wie der Weg vom Kostenübernahmeantrag bzw. von den Auswertungen der klinischen Studien bis zur Beratung durch den G-BA beschleunigt werden kann, um Innovationen schneller in das vertragsärztliche System zu integrieren als bisher. Ergebnis: Der Beantragungsablauf beginnt in der Regel damit, dass zu einem bestimmten Verfahren mehrere Einzelfallanträge auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse eingehen und zur Begutachtung zum MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) weitergeleitet werden. Bei „neuen“ Verfahren muss in jedem positiv beschiedenen Fall eine Literaturrecherche mit Überprüfung der aktuellen Datenlage nach den Kriterien der evidence based medicine vorausgegangen sein. Im Einzelfall kann die Lebensbedrohlichkeit einer Erkrankung gemäß dem Bundessozialgerichtsurteil vom 6.12.2005 einen Einfluss auf das Ergebnis der sozialmedizinischen Begutachtung haben. Wenn auf Grund einer soliden Datenbasis eine gewisse Anzahl an positiv beschiedenen Einzelfallanträgen überschritten ist, wird der MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.) benachrichtigt und von diesem ein Grundsatzgutachten, das ebenfalls nach den Maßgaben der evidence based medicine erstellt wird, in Auftrag gegeben bzw. selbst angefertigt. Falls durch das Grundsatzgutachten eine gute Evidenzlage für die indikationsbezogene Anwendung einer „neuen“ Untersuchungs- oder Behandlungsmethode bestätigt wird, kann eine weitergehende Beratung durch den G-BA und seine Unterausschüsse z.B. durch die Spitzenverbände der Krankenkassen angeregt werden. Im Fall einer positiven Bewertung durch den G-BA hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als Aufsichtsbehörde eine 2-monatige Beanstandungsfrist. Die Entscheidung wird abschließend im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Zur besseren Koordinierung der Abläufe bei der Beantragungen von Leistungen bezüglich neuer Therapieverfahren wird das neu eingerichtete Fachgebiet Innovationsbegleitung beim MDS kurz vorgestellt. Schlussfolgerung: Als Behandler ist es wichtig, die oftmals komplexen Strukturen des Gesundheits- und Versorgungssystems zu kennen, um die Zusammenhänge zwischen Beantragung von Kostenübernahmen und Antragsbewilligungen und/oder Ablehnungen zu durchschauen. Die Grundzüge der sich aneinanderreihenden Kette von Abläufen für die Beurteilung „neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ und die Möglichkeiten eines schnelleren Antragsverfahrens wurden dargestellt.

20.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):142

Im Team zum 1. Qualitätsindikatorenset der Strahlentherapie/Radioonkologie in Deutschland Schreiber E.M.1, Pöllinger B.2, Schmidberger H.3, Wypior H.4, Voith C.5, Eich H.6, Sehlen S.2 1 Klinikum Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Stabsstelle Qualitätsmanagement, Mainz, Germany, 2Klinikum der Universität München, München, Germany, 3Klinikum Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Germany, 4Klinikum Landshut gGmbH, Landshut, Germany, 5 Klinikum Darmstadt, Darmstadt, Germany, 6Universität zu Köln, Köln, Germany Fragestellung: Darstellung der Leistungsfähigkeit einer Strahlenklinik unter zu Hilfenahme eines Qualitätsindikatorensets. Methodik: Ein Indikator ist ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung benutzt wird und damit Aufmerksamkeit auf potenzielle Problembereiche lenken kann, die einer intensiveren Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen. Ziele von Messgrößen im QM sind u.a. Info der Öffentlichkeit, kontinuierliche Verbesserung, objektive Bewertung der medizinischen Wirksamkeit und Kosteneffektivität. Zudem haben die Qualitätsberichte nach §137 SGBV nicht den gewünschten Zuwachs an Transparenz erbracht. Um hier auf dem Gebiet der Radioonkologie Abhilfe zu schaffen, hat sich eine Projektgruppe um Frau PD Dr. Susanne Sehlen (Leitung) und Frau Dr. Barbara Pöllinger (beide Klinikum der Universität München), sowie Frau Dr. Elke M. Schreiber (Stabsstelle Qualitätsmanagement, Johannes Gutenberg-Universität Mainz) gebildet. Es wurde darauf wertgelegt, dass bei möglichst vielen Indikatoren die Messung von Qualitätsparametern auf Basis von Routinedaten (§21 KHEntgG Datensatz) erfolgen kann, und somit kein zusätzlicher Erfassungsaufwand notwendig ist. Ergebnisse: Hier eine Auswahl von Qualitätsindikatoren: Rate (%) der Patienten mit Prostatakarzinom, die unter Radiatio unter einer behand-

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20. Qualitätssicherung / Lehre / IT

lungswürdigen Proktitis litten, gemessen an der Gesamtzahl der Patienten, die an einem Prostatakarzinom bestrahlt wurden. Rate (in %) der bestrahlten Patientinnen mit einem Cervixkarzinom, die eine behandlungswürdige Strahlenenteritis oder -zystitis erlitten, ebenfalls gemessen an der Gesamtzahl, der an dieser Diagnose erkrankten und bestrahlten Patienten. Rate (%) von Patientinnen mit gynäkologischer Brachytherapie mit Nebenwirkung Strahlenzystits gemessen an der Gesamtzahl dieser therapierten Patientinnen. … Weitere Indikatoren, die allerdings nicht über Routinedaten abfragbar sind, betreffen den Zeitraum zwischen Diagnosestellung bzw. letzter Therapie vor Radiatio und Bestrahlungsbeginn. Hier soll der Mittelwert über alle bestrahlten Patienten (Tage) erfasst werden. Ausserdem die Therapiedauer in Abhängigkeit von der GHD (Gesamtherddosis), sowie Abweichungen im Rahmen der Portal Imaging Kontrolle. Die Protokollierung der Einstelldaten durch das Record- and VerifySystem erlaubt die Analyse der Variation der Einstellparameter als Maß für die Qualität der Einstellgenauigkeit und ist damit als weiterer Indikator vorgesehen. Schlussfolgerung: Auf Basis standardisierter Kennzahlen haben einweisende Ärzte und Patienten damit zukünftig ein umfassenderes Bild von der Ergebnisqualität einer Einrichtung. Zudem wird damit die Grundlage für den Qualitätswettbewerb zwischen den Kliniken geschaffen und die Behandlungsqualität insgesamt gesteigert. Aufgrund der Einbeziehung der Fachgesellschaften und der Fachkenntnisse der beteiligten Experten sind die ausgewählten Indikatoren medizinisch adäquater definiert, als man dies von anderen Indikatorensets kennt.

20.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):143

Die radioonkologische Studentenausbildung im MeCuMLMU – Erfahrungsbericht nach sechs Semestern Siefert A.1, Pöllinger B.1, Krimmel K.1, Dühmke E.1 1 Ludwig-Maximilians-Universität, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, München, Germany Einleitung: Zur Verbesserung der Studentenausbildung wurde ab WS 96/97 an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) ein im Rahmen der „München-Harvard Alliance for Medical Education“ (MHEA) entwickeltes Modellkonzept eingeführt, mit dem Ziel, den Praxisbezug in der Ausbildung zu erhöhen und die Studierenden zu einem selbstbestimmten Lernen zu motivieren. Aufbauend auf den Erfahrungen der MHEA wurde mit Beginn des Wintersemesters 03/04 eine neue Studienordnung (MeCuM-LMU) eingeführt. Im Rahmen der Umstrukturierung, die auch durch die neue Approbationsordnung erforderlich wurde, ist es gelungen, die Anzahl der Unterrichtsstunden im Fach Strahlentherapie/Radioonkologie im Vergleich zur alten Studienordnung wesentlich zu steigern. Methoden: Die klinische Ausbildung der Studierenden ist im MeCuMLMU in 6 inhaltlich abgegrenzte Module unterteilt. Als Querschnittsfach wird die Radioonkologie in Modul I, III und V unterrichtet. Die Inhalte werden mit Vorlesungen, Seminaren, Tutorials und Unterricht am Patienten vermittelt. Im Modul I (5. Semester) wird neben der interdisziplinären Ringvorlesung ein 2-stündiges strahlentherapeutisches Seminar abgehalten (Gruppen bis 16 Studenten), in dem die Grundlagen der Strahlentherapie und Bestrahlungsplanung vermittelt werden (dies entspricht dem Angebot der alten Studienordnung). Strahlenbiologische Inhalte werden in insgesamt 4 Seminarstunden vom Institut für Strahlenbiologie unterrichtet. Im Modul III (Operatives Stoffgebiet) wird die Strahlentherapie im Rahmen einer interdisziplinären Ringvorlesung gelesen. Wesentlich ist der praktische Unterricht, während dessen die Studenten in Kleinstgruppen (1–3 Studenten) alle Arbeitsplätze einer radioonkologischen Abteilung an einem Tag durchlaufen. Den Unterricht übernehmen neben den ärztlichen Mitarbeitern auch die Medizinphysiker der Klinik. Im Modul V müssen die Studenten u.a. 2 Wahlfächer belegen. Interessierte Studenten haben die Möglichkeit ihr Wissen in der Radioonkologie innerhalb einer Woche weiter zu vertiefen. Am Ende des Tages haben die Studenten die Möglichkeit im Rahmen eines Feed-backs Kritik am Unterricht zu üben. Auch eine anonymisierte on-line Evaluation der Unterrichtsveranstaltungen muss von den Studenten durchgeführt werden. Die Prüfung wird sowohl schriftlich (MCFragen) als auch mündlich im Rahmen eines OSCEs (objective structured clinical examination) abgehalten. Um eine gleich bleibende Qualität der Lehre zu gewährleisten, wird von der Fakultät für die Dozenten ein einwöchiges Intensivtraining in Frauenchiemsee angeboten.

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Schlussfolgerung: Durch die neue Studienordnung MeCuM-LMU wurde der Stellenwert der Radioonkologie im Rahmen der Studentenausbildung wesentlich aufgewertet. Hierdurch kann das Verständnis für strahlentherapeutische Belange erhöht und die Attraktivität des Fachs künftigen Kollegen vermittelt werden, was im zunehmend härter werdenden Wettbewerb um gute Mitarbeiter ein nicht zu vernachlässigender Aspekt ist.

20.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):143

PORT (Projekt offene radioonkologische Therapiedatenbank) als Werkzeug zur Umsetzung der Qualitätsmanagement Richtlinie Stallmann C.1 1 Radiologie / Strahlentherapie, Vechta, Germany Fragestellung: Bis Ende 2009 müssen alle Strahlentherapien ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vollständig einführen. Als erstes der Grundelemente nennt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in seiner Richtlinie von 10/2005 die Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand. Besonderheiten in der Strahlentherapie sind die Fülle behandelbarer Krankheitsbilder sowie die große Zahl multimodaler und interdisziplinärer Therapiekonzepte. Erstellung und Pflege solcher Standards sind daher außerordentlich umfangreich. Wie kann mit PORT (Projekt offene radioonkologische Therapiedatenbank, www.port-db.de) die Implementierung eines einrichtungsinternen fachlichen Standards vereinfacht werden? Methodik: Wesentliche Anforderungen an einen einrichtungsinternen Standard im Sinne der GBA-Richtlinie werden mit den Möglichkeiten von PORT verglichen. Ergebnis: Ein einrichtungsinterner Standard muß (1) jederzeit aktuell, (2) wissenschaftlich fundiert, 3) an das eigene Vorgehen angepaßt sein. Punkte (1) und (2) entsprechend den Zielen von PORT: Entwicklung eines einfach und schnell recherchierbares elektronisches Lehrbuch, aktuell wie Fachartikel und wissenschaftlich zuverlässig wie Leitlinien. PORT ist im Internet aufrufbar sowie lokal speicherbar. Eigene Anpassungen (3) sind im Rahmen der Lizenzbestimmungen zulässig. PORT liegt im Standard HTML- Format vor. Änderungen sind technisch leicht realisierbar. Schlussfolgerung: Mit PORT als Ausgangsbasis kann mit verhältnismäßig wenig Aufwand ein abteilungsspezifischer Standard erstellt werden.

20.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):143

5 Jahre PORT (Projekt offene radioonkologische Therapiedatenbank) – Version 3 im InternetFormat „html“ und als Wiki Stallmann C.1 1 Radiologie/Strahlentherapie, Vechta, Germany Fragestellung: Die erste Version stammt aus dem Jahre 2002 und wurde auf der DEGRO 2003 vorgestellt. Welche Entwicklung gibt es bei PORT? Methodik: Darstellung des aktuellen Entwicklungsstandes. Ergebnis: Das 2003 formulierte Ziel, strahlentherapeutische Inhalte internetbasiert auf eine breite Basis zu stellen, wurde bislang verfehlt. Der Mangel an aktiver Mitarbeit wird zurückgeführt auf (1) fehlende Akzeptanz der eingesetzten propretiären Software, (2) ungenügenden Bekanntheitsgrad, wobei (1) zu (2) beiträgt. Die Entwicklung eines barrierefreies Format war daher vorrangig: PORT wurde in das html-Format (www. port-db.de) sowie als Wiki (www.portwiki.de) konvertiert. Wiki: Editierbare Internetseiten wie die Internet-Enzyklopädie Wikipedia sind inzwischen etabliert und technisch ausgereift. Mit der Wikitechnik können zentral abgelegte Dokumente über einen normalen Internetzugang an vielen Standorten bearbeitet werden. Desweiteren lassen sich Grafiken einbinden. Mit dieser Technik wird dem ursprünglichen Ansatz von PORT optimal Rechnung getragen. html: Die gewollte geringe Schwelle eines Wiki kann prinzipiell auch zu Ungenauigkeiten und Fehlern in Beiträgen führen. Gerade Nutzer, die radioonkologisch wenig geschult sind (z.B. Hausärzte), könnten solche Fehlinformationen entgehen. Ihnen wird ein zusätzliches, fachärztlich bearbeitetes Angebot im html-Format zur Verfügung gestellt werden, das HONCode zertifiziert ist. Html-Dateien können mit jedem Browser (Fire-

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20. Qualitätssicherung / Lehre / IT / 21. Gutartige Erkrankungen

fox, Internet Explorer, Opera) gelesen werden. Das Menüsystem besteht ebenfalls ausschließlich aus html-Elementen. Daher ist PORT auch an Instituten nutzbar, wo Scripte aus Sicherheitsgründen nicht erlaubt sind. Schlussfolgerung: PORT ist im Internetzeitalter angekommen. Technisch sind die Voraussetzungen erfüllt, ein einfach und schnell recherchierbares elektronisches Lehrbuch zu erstellen, aktuell wie Fachartikel und wissenschaftlich zuverlässig wie Leitlinien. Der Erfolg hängt davon ab, wie gut es gelingt, PORT in der Strahlentherapie zu etablieren.

20.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):144

Entwicklung einer intranetbasierten Plattform zur Abwicklung und Verwaltung einer interdisziplinären Konferenz für Kopf-Hals-Tumoren Thamm R.1, Molls M.1 1 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, München, Germany Hintergrund: Es wurde eine intranetbasierte Plattform für das Tumorboard des interdisziplinären Kopf-Hals-Zentrums am Klinikum rechts der Isar erstellt. Ein wichtiger Aspekt ist die Möglichkeit der grafischen Interaktion (Einzeichnung von Tumorarealen, Hochrisikogebieten für mikroskopischen Tumorbefall) mit standardisierten Skizzen und importierten Fotos sowie der Konsensexport an das klinische Arbeitsplatzsystem für SAP (IS-H*MED). Die Kosten für die Etablierung einer entsprechenden Anwendung mit Bilddokumentation innerhalb von IS-H*MED betragen ein Vielfaches, weshalb eine eigene Lösung notwendig wurde. Material und Methoden: Mit Hilfe eines Microsoft (MS) Internet Information Servers wird im Intranet des Klinikums rechts der Isar (TU München) eine mit MS Frontpage 2003 programmierte (ASP, VBScript) Webseite veröffentlicht, die auf Informationen einer MS Access-Datenbank zurückgreift. Bilddateien werden nach dem Import und Größenanpassung in einem geschützten Serververzeichnis abgelegt. Ergebnisse: Seit dem 17.10.2006 wurden im Tumorboard insgesamt 129 Patienten vorgestellt (8,6 Patienten pro wöchenlicher Boardveranstaltung). 123 Benutzer aus verschiedenen Kliniken (HNO, MKG, Radioonkologie, Medizinische Klinik u.v.m) sind registriert, deren persönliche Daten für die Online-Anmeldungen automatisch verwendet werden. Die Benutzerrechte sind vom Administrator konfigurierbar; es erfolgt eine individuelle Anpassung des Benutzermenüs. Nach der Online-Eingabe der klinisch relevanten Daten (Stammdaten, Anamnese, Fragestellung, Psychoonkologischer Fragebogen etc.) kann die Tumorausdehnung auf Befundskizzen individuell dokumentiert und abgespeichert werden. Auch der Import von Bilddateien (Histologische Bilder, Fotos, klinische Befunde) und deren Beschriftung mit verschieden farbigen Texten, Pfeilen und Freihandformen ist möglich. Nach der Konferenz wird der interdisziplinäre Konsens über FTP teilautomatisiert an das KIS (IS-H*MED) exportiert. Die Intranet-Anwendung findet eine hohe Akzeptanz bei den Boardteilnehmern. Schlussfolgerungen: Bei Tumorkonferenzen ist die Dokumentation der Tumorausdehnung durch Skizzen oder Bilddateien für die interdisziplinäre Festlegung des weiteren Vorgehens essentiell. Eine intranetbasierte Anwendung ist eine ideale Basis für die Abwicklung und Verwaltung von Tumorkonferenzen. Der Konsens sollte zusätzlich im Krankenhausinformationssystem zur Einsicht abgelegt werden. Individuell programmierte Anwendungen sind zur flexiblen Ergänzung und Funktionserweiterung der üblichen KI-Systeme notwendig.

20.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):144

Etablierung eines Forums für die Strahlentherapie im Internet: www.strahlentherapie-forum.de Weinhold H.-D.1, Völzke D.1 1 Praxis für Strahlentherapie-Bonn-Rhein-Sieg, Bonn, Germany Fragestellung: Ziel des hier vorgestellten Projektes war die Neu-Etablierung eines Internetforums für alle in der Strahlentherapie tätigen Berufsgruppen. Internetforen sind Kommunikationsplattformen, die dem Informationsaustausch dienen. Hierbei werden schriftlich Fragen oder Sachverhalte

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dargestellt, auf die dann andere Nutzer des Forums antworten können. Auch für spätere Besucher sind die eingestellten Beiträge einsehbar. Dies hat den großen Vorteil, dass die Themen von allen Interessierten unabhängig von Aufenthaltsort, Tageszeit oder persönlicher Bekanntschaft diskutiert werden können. Methodik: Im August 2006 begann die Umsetzung mit der Anschaffung einer entsprechenden Internetdomain (www.strahlentherapie-forum.de). Daraufhin wurde das Forum mit Rubriken für allgemeine strahlentherapeutische Themen, medizinische Themen, physikalische Themen, Themen für MTRAs und einer „Jobbörse“ eingerichtet. Die meisten Bereiche wurden so gestaltet, dass sie für alle Besucher einsehbar sind, der Zugang zu vertraulichen Bereichen ist nur bestimmten, von den Administratoren festgelegten, Benutzergruppen möglich. Ergebnis: Nach problemlosem Testlauf im September 2006, mit 12 Testbenutzern wurde ab Oktober 2006 systematisch über die Mailingliste der DEGRO und der DGMP auf das Forum aufmerksam gemacht. Im Zeitraum vom 02.10.06 bis zum 25.01.07 wurde diese Seite insgesamt 5.640-mal besucht, es wurden 93.578 Seiten aufgerufen. Im Durchschnitt wurden von jedem Besucher also 16,59 Seiten besucht. Dabei registrierten sich insgesamt 355 Besucher (09/06: 12, 10/06: 58, 11/06: 226, 12/06: 51, 01/07: 8), wodurch erst der Zugang zu gesperrten Bereichen möglich wurde. Es wurden 136 Beiträge zu 65 Themengebieten eingebracht. Schlussfolgerung: Das Interesse an einem Internetforum für das Gebiet der Strahlentherapie ist vorhanden. Dabei überwogen in den ersten 4 Monaten die Besucher, die von anderen erstellte Beiträge lesen. Der Kreis derjenigen, die sich aktiv an diesem Forum beteiligen ist, im Verhältnis zu den Besuchern insgesamt, noch eher gering. Von Internetforen zu anderen Themengebieten ist bekannt, dass die Etablierung eines neuen Forums erfahrungsgemäß 1 Jahr benötigt. Erst dann ist eine breitere Akzeptanz zu erwarten. Der Umfang der bisherigen Frequentierung ist erfreulich und ermutigend.

21.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):144

Langzeitremission einer systemischen Mastozytose durch IFN-alpha, Radiotherapie und Bisphosphonate Fischer S.1, Fischer J.2, Paulsen F.1, Bamberg M.1 1 Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Radioonkologie, Tübingen, Germany, 2Universitätsklinikum Tübingen, Hautklinik, Tübingen, Germany Die systemische Mastozytose ist ein seltenes Krankheitsbild, das durch eine Mastzellinfiltration verschiedener Organsysteme charakterisiert ist. Fallbericht: Wir berichten über eine 64-jährige Patientin, bei der 1985 eine systemische Mastozytose mit kutaner (Urtikaria pigmentosa) und gastrointestinaler Manifestation (rezidivierende Diarrhoen, Magenbeschwerden, Erbrechen und Tachykardien) diagnostiziert wurde. Therapieversuche mit H1- und H2-Blockern und PUVA-Badetherapie waren nur wenig erfolgreich. Im September 2001 zeigten sich bei Analgetika-refraktären lumbalen Schmerzen in einer CT und MRT der LWS ausgeprägte osteoporotische Veränderungen mit Deckplatteneinbrüchen von LWK1, 4 und 5. Es wurde deshalb eine Therapie mit 6 Mio. I. E. Interferon-alpha (IFNalpha) s. c. 3×x/Woche in Kombination mit einem Bisphosphonat, Rofecoxib, Ranitidin und Mizolastin eingeleitet. Im November 2001 wurde zusätzlich eine palliative Strahlentherapie der Lendenwirbelsäule mit 5 × 2,0 Gy pro Woche bis 20,0 Gy ZVD als Schmerztherapie durchgeführt. Bei weitgehender Remission der Urtikaria pigmentosa, der gastrointestinalen Symptomatik und deutlich rückläufigen Rückenschmerzen wurde die IFN-alpha Therapie nach 6 Monaten im Februar 2002 beendet. Im Verlauf eines jetzt 5-jährigen Nachbeobachtungszeitraumes blieb der Gesamtbefund stabil. Die Urtikaria pigmentosa ist weiterhin in Remission, die ossären Befunde sind unverändert mit deutlich reduzierter Schmerzsymptomatik und die gastrointestinale Symptomatik ist unter Einnahme von Antihistaminika und Chromoglycinsäure weiterhin fast vollständig kontrolliert. Die Mastzelltryptase als Indikator der Mastzelllast im peripheren Blut ist weiterhin normwertig. Schlussfolgerung: Für die Behandlung von systemischen Mastozytosen ist bisher kein kuratives Behandlungskonzept etabliert. Erfolgreiche Therapien mit IFN-alpha wurden in Einzelfällen mit meist kurzer Remissionszeit berichtet. Die Radiotherapie von Knochenmanifestationen wird in der Literatur überwiegend als Palliativkonzept zur Schmerzlinderung beschrieben. Bei der hier vorgestellten Patientin konnte durch die Radiotherapie der ossären Manifestationen in Kombination mit einer 6-monatigen

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21. Gutartige Erkrankungen

IFN-alpha-Therapie und einer fortlaufenden Bisphosphonattherapie die Mastzelllast so gesenkt werden, dass eine Langzeitremission über 5 Jahre sowohl der ossären als auch der kutanen und gastrointestinalen Manifestationen der Mastozytose erreicht werden konnte.

21.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):145

Megavoltbestrahlung beim Fersensporn Heyd R.1, Tselis N.1, Ackermann H.2, Röddiger S.J.1, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany, 2 Klinikum der J.W. Goethe Universität, Institut für Biomathematik, Frankfurt am Main, Germany Fragestellung: Wertung der funktionellen Ergebnisse anhand eines Scores, Evaluierung von Prognoseparametern, langfristige Nachbeobachtung zur Ermittlung der Rezidivrate. Methodik: 305 Fälle (252 Pat.) wurden mittels 6-MV-Photonen mit 2 × 1,0 Gy/Woche bis 6,0 Gy Gesamtdosis/Serie bestrahlt und prospektiv anhand eines Funktionsscores dokumentiert. In 97 Fällen (31,8%) wurde eine 2. Serie appliziert. Der Score wurde vor Therapie, am Ende jeder Serie, nach 6 Wochen und 6 Monaten nach Therapie dokumentiert. Eine followup-Untersuchung wurde nach ≥ 24 Monaten angestrebt. Ergebnis: Durch die Radiotherapie (RT) wurde zu jedem Untersuchungszeitpunkt eine signifikante Verbesserung des Scores erzielt (p < 0,05). Nach 6 Monaten lag die Ansprechrate bei 85,6%. 135/305 Fällen (44,3%) wurden als sehr gut bewertet (Score: 90–100), 60/305 Fällen (19,7%) als gut (Score: 70–85), 63/305 Fälle (20,7%) als zufrieden stellend (Score: 45–65) und 47/305 (15,4%) als unbefriedigend. Nach einem Nachbeobachtungszeitraum von durchschnittlich 48,4 Monaten fand sich eine Rezidivrate von 7,3%. Bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05 erwiesen sich Geschlecht und Alter der Patienten, sowie die Beschwerdedauer vor Einleitung der RT nicht als relevante Prognoseparameter. Schlussfolgerung: Die RT ist eine effektive und nebenwirkungsarme Therapie zur Behandlung entzündlicher Fersensporne. Der Funktionsscore ist als Methode zur Dokumentation der Behandlungsergebnisse geeignet.

21.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):145

Vergleich zweier Dosisregime bei der Strahlentherapie von Fersenspornen Heyd R.1, Tselis N.1, Ackermann H.2, Röddiger S.J.1, Zamboglou N.1 1 Klinikum Offenbach, Strahlenklinik, Offenbach, Germany, 2 Klinikum der J.W. Goethe Universität, Institut für Biomathematik, Frankfurt am Main, Germany Fragestellung: Prospektiver Vergleich der Effektivität von zwei verschiedenen Dosisregimen bei der Radiotherapie (RT) von entzündlichen Fersenspornen. Methodik: 130 Pat. wurden auf zwei Arme randomisiert; 65 erhielten eine Bestrahlung mit 2 × 0,5 Gy/Wo. bis GD 3,0 Gy/Serie (LD) und 65 eine wurden mit 2 × 1,0 Gy/Wo. bis GD 6,0 Gy (HD) mittels 6-MV-Photonen bestrahlt. 24 Pat. der HD-Gruppe und 17 der LD-Gruppe erhielten eine 2. Bestrahlungsserie. Die Ergebnisse wurden anhand eines Funktionsscores dokumentiert. Ergebnis: Bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05 wurde in beiden Armen eine hoch signifikante Verbesserung des Scores erzielt. In der HDGruppe wurden 31 Patienten als exzellent (Score 90–100) eingestuft, 13 als gut (Score: 70-85), 12 als zufrieden stellend (Score: 45–65) und 9 wurden als schlecht eingestuft (Score: 0–40). In der LD-Gruppe wurden 35 als exzellent bewertet, 8 als gut, 10 als zufrieden stellend und 12 hatten ein schlechtes Resultat. Der Vergleich des Summenscores und Einzelkriterien mittels des Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Ferner erwiesen sich auch das Alter der Patienten, das Geschlecht und die Beschwerdedauer vor Therapiebeginn nicht als relevante Prognoseparameter. Schlussfolgerung: Beide Dosisregime erwiesen sich als effektiv; die höhere Gesamtdosis erbrachte keinen signifikanten Vorteil.

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21.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):145

Therapie von Narbenkeloiden Klein H.1, Seegenschmiedt M.H.1, Buchen S.2, Strittmatter H.J.2 1 Alfried Krupp Klinik, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Essen, Germany, 2Alfried Krupp Klinik, Klinik für Gynäkologie, Essen, Germany Zielsetzung: Darstellung der operativen Behandlung und der post-operativen Strahlentherapie zur Senkung der Rezidivrate. Materialien und Methode: Anhand von Fotografien und kurzen Erläuterungen sollen die Operations- und Strahlentherapiemethoden und die Ergebnisse im Verlauf demonstriert werden. Ergebnisse: Die Rezidivrate von Keloiden, die nach alleiniger Operation bei 65–80% liegt, kann durch die postoperative Bestrahlung auf 15–20% gesenkt werden. Die Ergebnfisse können auch durch spannungsfreie Silikonverbände und durch lokale Zytostatika verbessert werden, die besten Ergebnisse werden aber durch Bestrahlung bei geringen Nebenwirkungen erzielt. Zusammenfassung: Narbenkeloide stellen neben einem kosmetischen Problem für viele Patienten eine psychische Belastung dar, sind häufig aber auch symptomatisch, sodass eine chirurgische Intervention notwendig ist. Da nach alleiniger Operation das Rezidivrisiko hoch ist, bietet die postoperative Bestrahlung eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse.

21.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):145

Stereotaktisch geführte Strahlentherapie bei Arteriovenösen Malformationen – erste Essener Ergebnisse Körner M.1, Guntrum F.1, Oppenkowski R.1, Kühne D.2, Laumer R.3, Seegenschmiedt M.H.1 1 Alfried-Krupp-Krankenhaus, Radioonkologie und Strahlentherapie, Essen, Germany, 2Alfried-Krupp-Krankenhaus, Radiologie und Neuroradiologie, Essen, Germany, 3Alfried-Krupp-Krankenhaus, Neurochirurgie, Essen, Germany Ziel: Auswertung von Behandlungsergebnissen nach Einzeitbestrahlung im Krupp-Krankenhaus Essen. Methodik: Von 2001 bis 2006 wurden 55 Pat. (23 m, 32 w, im Mittel 44 J.) mit AV-Malformation am adaptierten Linearbeschleuniger mit stereotaktischem Ring und Mikro-Multileaf-Kollimator (BrainLab-System) in einer Fraktion bestrahlt. 20 Pat. hatten zuvor eine intrazerebrale Blutung. Vorbehandlungen waren: mikrochirurgischer Eingriff (7), endovaskuläre Teilembolisation (48), Radiochirurgie (1× Gamma-Knife, 1× Linac). Das mittlere AVM-Volumen betrug 2,55 ccm. Die mittlere Referenz-Isodose und umschließende Isodose betrugen 20,5 Gy bzw. 90 %. RTOG-Kriterien für die Bestrahlungsplanung waren erfüllt. Ergebnisse: Bei einer mittleren Nachsorge von 17 Monaten (21 Pat > 24 Mon.) zeigten 16 bzw. 4 Pat. im MRT eine AVM-Verkleinerung bzw. Obliteration (Ansprechrate 36%). Komplette Obliteration trat nach im Mittel 31 Monaten auf, angiographisch verifiziert in 3 Fällen. Ein Pat. mit vollständiger Obliteration im MRT lehnte die zerebrale Angiographie ab. Minimale nidusumschliessende Dosis der Pat. mit kompletter Obliteration war im Mittel 19,2 Gy. Beobachtete Toxizität war moderat mit 3 Fällen Grad III/IV (5,4%) cortikoidpflichtigem symptomatischem Hirnödem und Entwicklung einer Hirnnekrose. Ein Pat erlitt eine letale intrazerebrale Rezidivblutung eine Woche nach Einzeitbestrahlung ohne erkennbaren kausalen Zusammenhang zur RT. Fazit: Die stereotaktische Einzeitbestrahlung von AVM ist sicher und effektiv. Abschließende Beurteilung erfordert längere Nachbeobachtung. Nebeneffekte (Ödem, Nekrose) sind dosis- und volumenabhängig, aber im Einzelfall auch nach Bestrahlung kleiner AVM < 1 cm mit hoher Dosis möglich.

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21. Gutartige Erkrankungen

21.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):146

Heterotope Ossifikation der Hüfte während der Primärrehabilitation von querschnittsgelähmten Patienten: Ergebnisse nach Einzeitbestrahlung mit 8 Gy Mayer R.1, Nestinger K.2, Langsenlehner T.1, Quehenberger F.3, Korisek G.2 1 Medizinische Universität Graz, Strahlentherapie-Radioonkologie, Graz, Austria, 2Allgemeine Unfallversicherungsanstalt, Rehabilitationsklinik Tobelbad, Tobelbad, Austria, 3Medizinische Universität Graz, Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation, Graz, Austria Fragestellung: Bei der heterotopen Ossifikation (HO) handelt es sich um eine multifaktoriell bedingte ektope Ossifikation, die vor allem im periartikulären Bindegewebe auftritt und im Extremfall zur vollständigen Versteifung des Gelenkes führen kann. Bei querschnittsgelähmten Patienten tritt sie vorwiegend im Bereich des Hüftgelenks auf und kann durch fehlende Gelenksbeweglichkeit das Ziel der Primärrehabilitation, nämlich die Erlangung der Rollstuhlfähigkeit verhindern. Ziel unserer prospektiven Analyse war die Evaluation der Wertigkeit der Radiatio bei querschnittsgelähmten Patienten mit HO im Bereich der Hüften. Methodik: Von 4/2000 bis 9/2006 wurden 13 querschnittgelähmte männliche Patienten (medianes Alter 34.9 Jahre, 26.6–61 Jahre), die sich zur Primärrehabilitation in der Rehabilitationsklinik Tobelbad aufhielten, aufgrund einer HO im Bereich der Hüften einer Strahlentherapie an der Univ. Klinik für Strahlentherapie Graz unterzogen. Die Ursachen für die Querschnittslähmungen waren Wirbelfrakturen nach Verkehrsunfall (n = 7), Sturz aus großer Höhe (n = 3) sowie andere Erkrankungen (n = 3). Acht Patienten (62%) waren polytraumatisiert. Bei der Aufnahme zur Primärrehabilitation zeigte sich bei 10 Patienten eine pathologische Erhöhung der Alkalischen Phosphatase (AP) und bei 5 Patienten war eine HO bereits radiologisch nachweisbar. Bei den übrigen Patienten kam es erst während des stationären Aufenthaltes zu einer AP-Erhöhung bzw. Auftreten einer HO. Elf Patienten wurden primär bestrahlt; bei 2 Patienten wurde aufgrund des stark reduzierten Gesundheitszustandes auf eine Radiatio anfangs verzichtet, nach Besserung des Allgemeinzustandes erfolgte die Bestrahlung präoperativ mit anschließender chirurgischer Entfernung der HO. Die Einzeitbestrahlung im Hüftbereich (einseitig: n = 2, beidseitig: n = 11) wurde nach CT-gestützter Planung über opponierender Photonenfelder mit 8 Gy durchgeführt. Um die Belastung für die Patienten möglichst gering zu halten, erfolgten CT-Planung und Bestrahlung am gleichen Tag. Sechs Patienten erhielten zusätzlich nicht-steroidale Antirheumatika. Ergebnis: Die Radiatio erfolgte median 4.2 Monate nach dem Unfall bzw. Erkrankungsbeginn. Bei einer mittleren Nachsorgezeit von 15.8 Monaten (median 10.5 Monate, range 2–49 Monate) zeigte sich in den bildgebenden Verfahren (Röntgen bzw. CT) eine schärfere Konturierung der bestehenden Ossifikation, jedoch keine Progredienz. Die AP normalisierte sich in allen Fällen nach Radiatio. Nebenwirkungen traten keine auf. Schlussfolgerung: Die Einzeitbestrahlung erwies sich als wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Therapieoption für die heterotope Ossifikation bei Patienten mit Querschnittslähmung; bei allen Patienten konnte die Rollstuhlfähigkeit erreicht werden.

21.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):146

Langerhanszell-Histiozytose der Schädelbasis: Ist eine niedrig dosierte Bestrahlung effektiv? Meyer A.1, Bruns F.1, Karstens J.H.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Hintergrund: Die Langerhanszell-Histiozytose (LCH) ist eine seltene chronisch-entzündliche Erkrankung von unbekannter Ätiologie, die charakterisiert ist durch Proliferation von Histiozyten. Die Erkrankung kann disseminiert, aber auch lokal auftreten, am häufigsten ist das Skelettsystem, hier insbesondere der Kopf, betroffen. Wir präsentieren einen Casereport eines Patienten mit lokalisierter LCH der Schädelbasis und langen Follow-up, der mit niedrig-dosierter Bestrahlung behandelt worden ist. Case report: Ein 28-jähriger Patient präsentierte sich initial mit Hypästhesie des linksseitigen 5. Hirnnerven und mit Schmerzen im Bereich des linken Ohres und Auges, die seit ungefähr 5 Wochen bestanden. Weitere

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Diagnostik und bildgebende Verfahren mit CT und MRT des Schädels zeigte einen Tumor im Bereich der linken Schädelbasis mit einem maximalen Durchmesser von 4,1 cm mit Destruktion des Foramen lacerum und ovale und der dorsalen Wand des Sinus sphenoidalis. Differentialdiagnosen waren LCH, Lymphoepithelioma und Nasopharynx-Karzinom. Weitere Ausbreitungsdiagnostik mittels CT-Thorax/Abdomen und Skelettszinitgraphie zeigte keinen weiteren Herd. Die Diagnose LCH (Eosinophiles Granulom) der Schädelbasis wurde mittels Feinnadelpunktion des Sinus sphenoidalis gesichert. Aufgrund der Beteiligung eines Hirnnervs mit neurologischer Symptomatik eine Bestrahlung mit 9 Gy GD bei 1,8 Gy ED wurde durchgeführt. Ein Monat nach Ende der Bestrahlung besserten sich die Schmerzen und die neurologischen Probleme, 6 Monate danach waren die Symptome komplett verschwunden. CT und MRT-Aufnahmen des Schädels zeigten eine Größenregredienz der Tumormanifestation und beginnende Mineralisation des Knochens. Nach einem Follow-up von nunmehr 5 Jahren ist der Patient beschwerdefrei ohne Anhalt für ein Rezidiv. Schlussfolgerung: Aufgrund des indolenten Verlaufs der Erkrankung mit einer hohen Rate an Spontan-Remissionen hängt die Therapie der Wahl von der individuellen klinischen Situation ab. Eine niedrig-dosierte Bestrahlung bei einem solitären Knochenherd ist ausreichend für eine lokale Kontrolle mit Erhalt der Funktion des betreffenden Organs oder Gewebes. Hohe Bestrahlungsdosen sollten vermieden werden, da bisher keine Dosis-Wirkungs-Beziehung beschrieben worden ist.

21.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):146

Radiotherapy of splenomegaly – a palliative treatment for a benign phenomenon in non-benign disorders Micke O.1, Bruns F.2, Mücke R.3, Eich H.T.4, Schäfer U.5, Seegenschmiedt M.H.6, German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) 1 Franziskus Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 3 St.-Josefs-Hospital, Praxis Für Strahlentherapie, Wiesbaden, Germany, 4 Klinik für Strahlentherapie, Universität zu Köln, Köln, Germany, 5 Klinikum Lippe, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo, Germany, 6Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Essen, Germany Purpose: Radiotherapy (RT) for massive, symptomatic splenomegaly has been used in a palliative setting since the early 1900´s. Massive sympmatic splenomegaly can occur in myelo- or lymphoproliferative malignancies. Overall, the numbers of published patients are low and the optimal radiation treatment concept is not well defined. Therefore, the German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) performed a national cohort study in Germany. Methods: Seven cooperating German institutions collected the clinical features, treatment concepts, and outcome data of all patients with GCT referred to local RT for sülenomegaly during the last 20 years. Study end points were pain relief, symptomatic and hematological response (complete, partial, or relief) after RT, recurrent disease activity/ need for retreatment, and treatment-related side effects. Median followup was 25 (2–68) months. For comparison a comprehensive literature review with 36 published studies (1903–2006) representing 668 patients was used. Results: From 1986 to 2006 a total of 96 patients received 210 RT sessions for splenomegaly. There were 62 male and 34 female patients. Median age was 67 (42–83) years. Overall, 26 patients had chronic myelogenous leukemia, 25 had chronic lymphocytic leukemia, 20 had idiopathic myelofibrosis, 16 had polycythemia vera, and 2 patients each had idiopathic thrombocytopenic purpura and acute myelogenous leukemia. Patients were treated with 60Co gamma rays or 6–15 MV photons. The fraction size ranged from 10 to 200 cGy and the total dose per treatment course from 30 to 1600 cGy. Fractionation varied from 5 to 2 weekly RT treatments. Blood counts were carefully monitored before each treatment to limit hematological toxicity. Patients received one to 9 RT-series with a median of 2 per patients. A total of 121 of 162 courses (74.7%) given for splenic pain yielded significant subjective relief while 161 of 210 courses (76.7%) given for splenomegaly obtained at least 50% regression of splenic size. 28 of the 96 patients died two months or less after RT due to the

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terminal nature of their disease. 65 of 88 courses (73.)% received for cytopenia achieved a significant improvement of hematological parameters and/or a reduction of transfusion needs. In general, patients suffered only very few significant complications, notably some hematologic toxicity < II° (EORTC/RTOG), from this palliative intervention. In comparison, the literature review revealed similar response rates with a reduction of splenic size in 77% (median value; 36–100%) and a symptomatic response in 78% (median value; 22–100%) of cases. Conclusions: This study comprises the largest data bases of cases reported for RT for splenomegaly. RT is an easy, save and effective method of treatment for symptomatic splenomegaly. Retreatment is possible. The study may serve as a starting point for a patterns of care study on RT for splenomegaly.

21.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):147

Reporting on the unkown: A registry for rare benign diseases in Germany Micke O.1, Seegenschmiedt M.H.2, Makoski H.-B.3, German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) 1 Franzikus Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 2Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik für Radioonkologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, Essen, Germany, 3 Strahlenklinik, Klinikum Duisburg, Duisburg, Germany Purpose: There are about 133 published indications for radiotherapy (RT) in non-malignant disorders, which are more or less accepted in scientific literature [Order & Donaldson 1998]. A large portion of these indications have a very low incidence and the number of published cases is below 200. Therefore decision making in radiotherapy is often difficult and prospective controlled trials are out of sight. Statistical analysis requires larger patient series to support special treatment advices. To overcome this problem the GCG-BD established a registry for rare benign diseases to collect and to analyze RT concepts, clinical outcome and follow-up data in Germany. The aim is a larger data base, which may serve as an open information center for clinical decision making and indication set-up and as a source for national and international publications. Methods: The German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) developed a standardized documentation form by a modified consensus system. The documentation form was accepted by the German radiotherapy institutions. Data collected include demographic data, prior, history, disease and treatment specific parameters, RT and target volume concepts, clinical outcome and long-term follow-up. The documentation form is available through the newsletter of GCG-BD BenigNews or the internet (http://www.benign-news.de). The completed forms were centrally collected in the registry. In case of incongruent or incomplete data the institutions will be directly contacted by the registry committee. Results: A network of 10 closely cooperating centers. Moreover 24 other centers reported cases to the registry. So far the following rare non-malignant diseases have been centrally registered and evaluated: Gorham-Stout syndrome (5), giant hemangiomas (9), including Kasabach-Merritt syndrome (2), neurasarcoidosis (6), gliomatosis cerebri (5), lymphangiolipoma (1), lymphangioma (8), systemic mastocytosis (1), aneurysmal bone cysts (6), lethal midline granuloma (1), pseudotumor orbitae (18), Schimmelpfennig-Feuerstein-Mims syndrome (1), Scleredema Adultorum Buschke (1), Langerhans cell histiocytosis (63), desmoid tumors (52), and giant cell tumors (32). Patterns of care studies (e.g. desmoid, histiocytosis) are in preparation to achieve a better overview on these diseases. Up to now a total of seven publications in international RT journals (STO, IJROBP) have been generated from the registry. Conclusion: The German Registry of Rare Benign Disease is a growing useful tool to improve treatment decisions on the base of larger patients series. Standardized international documentation forms could broaden the registry to a more international data base.

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21.10 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):147

Radiotherapy of a recurrent cerebral epidermoid cyst: A registry for rare benign diseases in Germany case Micke O.1 1 Franziskus Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany Epidermoid cysts, also referred to as epidermoid tumors, are benign lesions of dysontogenetic origin arising from dispersed embryogenic cells of ectodermal origin. They most often occur in the posterior fossa. or the cerebellopontine angle. They respond well to surgical excision, although it is recognized that complete excision of the tumor capsule is often not possible due to the high risk of damaging adherent neural or vascular structures. A case of a 39 year woman with a left frontal epidermoid cyst primarily diagnosed and incompletely resected in 1991 is presented. The patient had a history of seizures. In 2000 a re-operation was performed for recurrent disease. In 2005 a second recurrence occurred and a third incomplete resection was performed. To avoid further operation and the risk of damage to the Broca area the patient referred to radiotherapy. CT-based 3D-conformal irradiation was carried out at the linear accelerator. A total dose of 50.4 Gy in daily fractions of 1.8 Gy was applicated to the left frontal cerebral region. The patients tolerated the radiation treatment well, besides some mild alopecia. The patient is now more than 20 months well and free of disease. This is the second case, besides Parikh et al. 1995, in the literature of treating a recurrent intracranial epidermoid cyst with radiotherapy. The collected data suggest that radiotherapy may be an effective method to treat recurrent intracranial epidermoid cysts.

21.11 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):147

Röntgenreizbestrahlung bei Kalkaneo- und Achillodynie: Erste Ergebnisse einer monozentrischen, randomisierten Therapieoptimierungsstudie Morell N.1, Schmidt M.1, Sauer R.1, Ott O.J.1 1 Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Ziel: Evaluation der Effektivität zweier verschiedener Therapieschemata bei Kalkaneo- und Achillodynie. Methode: Im Zeitraum von 02/06 bis 12/06 wurden 58 Patienten mit Kalkaneo- (n = 49) und Achillodynie (n = 9) in die Studie eingebracht. Die Bestrahlung erfolgte an einem Siemens Röntgentherapiegerät (250 kV, 15 mA, 1 mm Cu-Filterung, Fokus-Haut-Abstand 40 cm) in 2 Serien mit je 6 Fraktionen, 2× pro Woche, und einem 6-wöchigen Intervall zwischen den Serien. Die beiden Therapiegruppen unterschieden sich in der Einzelfraktionsdosis. Die Patienten erhielten konsekutiv entweder eine Behandlung mit einer Einzeldosis von 0.5 Gy (n = 26) oder 1.0 Gy (n = 32). Stratifiziert wurde nach der Diagnose: Kalkaneo- vs. Achillodynie. Endpunkt der Analyse war die Schmerzremission. Zur Ermittlung der Therapieeffektivität wurde die jeweilige Schmerzausprägung vor Beginn der Therapie, nach Abschluss der zweiten Bestrahlungsserie sowie 6–8 Wochen nach Therapieende mit Hilfe einer visuellen Analogskala (Wertebereich: 0 = kein Schmerz, 100 = maximal vorstellbarer Schmerz) und, unterteilt nach Empfindungsqualitäten (Bewegungs-, Ruhe-, Tag-, Nachtschmerz sowie Morgensteifigkeit), des von Pannewitz Scores (Schmerzqualität: kein – leicht – mittel – stark) evaluiert. Ergebnisse: 81% der Patienten gaben nach der zweiten Bestrahlungsserie, 80% 8 Wochen nach Ende der Therapie eine Besserung der Schmerzen im Vergleich zur initialen Symptomatik an. Die Einzeldosis von 0.5 oder 1.0 Gy hatte dabei weder bei der Auswertung der Ergebnisse der visuellen Analogskala, noch bei der Analyse der einzelnen Empfindungsqualitäten einen signifikanten Einfluss auf das Therapieansprechen. Schlussfolgerung: Die Röntgenreizbestrahlung ist eine effektive Behandlungsmöglichkeit bei Kalkaneo- und Achillodynie. Obwohl es der vorliegenden Analyse aufgrund der niedrigen Fallzahl noch an statistischer Power mangelt, mehren sich die Daten, dass eine Einzeldosis von 0.5 Gy äquieffektiv zu der Behandlung mit einer Einzeldosis von 1.0 Gy im beschriebenen Patientenkollektiv ist. Um die Äquieffektivität der beiden Therapieregime abschließend zu beurteilen, sind eine höhere Fallzahl sowie eine längere Nachbeobachtungszeit erforderlich.

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21. Gutartige Erkrankungen

21.12 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):148

Different clinical and radiobiological effects between orthovolt- and megavolt conditions following low-dose radiotherapy (RT) Mücke R.1, Haidenberger A.2, Micke O.3, Prott F.J.1, Schneider O.4, Glatzel M.5, de Vries A.6 1 Strahlentherapie am St. Josefs-Hospital, Wiesbaden, Germany, 2 Universitätsklinik für Strahlentherapie-Radioonkologie, Innsbruck, Austria, 3Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Franziskus Hospital, Bielefeld, Germany, 4Klinik für Strahlentherapie der RuhrUniversität Bochum, Marienhospital Herne, Germany, 5Klinik für Strahlentherapie, Zentralklinikum Suhl, Germany, 6Abteilung für Radioonkologie, Landeskrankenhaus Feldkirch, Austria Purpose: To obtain clinical outcome in patients with painful heel spurs treated with orthovolt and megavolt conditions. Additional we examined the influence of low dose RT on the release of reactive oxygen species (ROS) of neutrophilic granulocytes with different radiation energys. Methods: A total of 502 patients with 544 painful heel spurs were irradiated between 1990 and 2002. In 341 patients radiation was performed with 6- or 10-MV photons, in 161 patients with 175-KV photons. Clinical evaluation was done using the four-item von Pannewitz-Scale (pain free, substantially improved, slightly improved, and unchanged). Statistical analysis of long-term results were analysed as time-event curves by Kaplan-Meier method. Events were defined as (1) slightly improved or unchanged pain after therapy, or (2) recurrent pain sensations during follow-up period. Univariate analysis of was done by log-rank test. Multivariate analysis with inclusion of pain history, age, single dose, photon energy, prior treatments and the number of treatment series was done by cox-regression. In addition, density gradient purified granulocytes of three healthy volunteers were irradiated either with 200 kV, 660 kV or 16 MV at a dose of 2 Gy. Relative changes in ROS release after stimulation with PMA (phorbol myristate acid) were calculated with chemoluminescence. Any release before stimulation was defined as equal to 100 %. Results: The median follow-up of treated patients was 26 months (range: 1–103). Overall 8-year event free probability was 60.9%. Event free probabilities of patients with orthovoltage/high voltage (161/314) were 60.6%/67.9% (p = 0.019). Multivariate analysis show, that patients treated with 175-KV photons had a significantly worse prognosis than patients terated with 6 × 10-MV photons (adjusted hazard ratio = 1.51; p = 0.05). Relative changes after stimulation with PMA (mean ± SD) were: 0 Gy: 401.1% ± 154.9%; 2 Gy (200 kV): 356.1% ± 156.6%; 2 Gy (660 kV): 390.3% ± 155.9%, 2 Gy (16 MV): 443.6% ± 139.9%. Differences of relative changes between 200 kV, 660 kV and 16 MV were significant (p < 0.05). Conclusion: In patients treated with 6–10-MV photons, the event-free probability was significantly better than in patients treated with 175-KV photons. The in vitro data also showed significant differences between orthovolt and megavolt conditions. For the first time, differences of clinical and radiobiological effects between orthovolt and megavolt conditions following low dose RT were demonstrated.

21.13 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):148

Niedrigdosierte Radiatio einer symptomatischen Lymphocele Neu B.1, Sautter-Bihl M.-L.1 1 Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Strahlentherapie, Karlsruhe, Germany Fragestellung: Lymphocelen (LC) treten nach urologischen oder gynäkologischen Operationen im Becken/Retroperitoneum in bis zu 50% auf. Meist sind sie asymptomatisch und zeigen eine spontane Rückbildung. Bei symptomatischen Lymphocelen (max. 8%) ist eine Entlastung mit rezidivierenden Punktionen oder eine Drainageeinlage erforderlich. Bei anhaltender Lymphsekretion kann eine niedrigdosierte Radiatio (RT) empfohlen werden. Methodik: Vorgestellt wird der Fall einer 68-jährigen Patientin, welche nach abdomineller Hysterektomie und Lymphadenektomie eines Endometriumkarzinoms bds. retroperitoneal ausgedehnte Lymphocelen entwickelte. Linksseitig mit deutlicher Schmerzsymptomatik, so dass dort eine Drainagenanlage erfolgte, welche über 8 Wochen täglich bis max. 600 ml

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Lymphe förderte. Nach Ct-gestützter 3D-Planung begannen wir eine Radiatio im Ursprungsgebiet der LC in einer Fraktionierung von 5 × 1 Gy/ Woche bis zur GD von 10 Gy. Die rechtseitige noch gefüllte, asymptomatische LC wurde parallel ebenfalls bis 10 Gy radiiert. Ergebnis: Nach einer GD von 3 Gy sisitierte die Lymphsekretion und die Drainage konnte 10 Tage nach RT-Beginn gezogen werden. Eine sonografische Kontrolle 10 und 40 Tage nach RT-Ende ergab eine anhaltende komplette Remission der linksseitigen LC. Die rechtseitige LC zeigte unter RT keine Größenänderung und stellte sich auch in den Kontrollen nach RT unverändert dar. Schlussfolgerung: Eine niedrigdosierte Radiatio von LC ist nur bei einliegender Drainage sinnvoll und sie ist dann eine hocheffektive Maßnahme, die Lymphsekretion zu beenden. Gefüllte LC können dagegen mit einer Bestrahlung nicht in ihrem Rückbildungsverhalten beeinflusst werden.

21.14 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):148

Strahlentherapie zur Gynäkomastie-Prophylaxe vor Hormontherapie Neu B.1, Sautter-Bihl M.-L.1 1 Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Strahlentherapie, Karlsruhe, Germany Fragestellung: Die prophylaktische Bestrahlung (RT) zur Vermeidung einer Gynäkomastie vor Beginn einer hormonellen Antiandrogentherapie (HAT) hat sich seit Jahren bewährt, gerät aber leider zunehmend in Vergessenheit oder wird durch Tamoxifengabe ersetzt. In der Literatur werden unterschiedliche Bestrahlungskonzepte mit Elektronen von einer einmaligen RT bis zu fraktionierten Schemata, mit Erfolgraten von 50–80% beschrieben. Methodik: Vorgestellt wird eine einfache tangentiale Photonentechnik in einer Fraktionierung von 4 × 4 Gy. 70 Patienten (Pat) (mittleres Alter: 68 Jahre) konnten in einem follow-up von median 42 Monaten (range: 16–98 Monate) retrospektiv ausgewertet werden. 27 Pat erhielten die RT aufgrund von Beschwerden unter bereits eingeleiteter HAT. 43 Pat wurden prophylaktisch vor Beginn der HAT bestrahlt. Ergebnis: Von den 27 Pat mit Beschwerden profitierten 14 von der RT, mit zum Teil deutlicher Befundbesserung bzgl. Schmerz/Schwellung. Keine Befundänderung zeigten 8 Pat, fünf einen Progress. Von 43 prophylaktisch bestrahlten Pat entwickelten lediglich 4 Pat (9%) eine Gynäkomastie. Schlussfolgerung: Die Gynäkomastieprophylaxe ist in einer fraktionierten Photonentechnik eine einfache, nebenwirkungsarme und sehr effektive Therapiemaßnahme für alle Pat vor einer HAT, mit der ein 90%iger Therapieerfolg erreicht werden kann. Aber auch bereits bestehende Symptome unter einer HAT können noch in 50% der Fälle verbessert werden.

21.15 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):148

Strahlentherapie der Induratio penis plastica (M.Peyronie) – Ergebnisse einer bundesweiten Patterns of Care Studie Niewald M.1, Fleckenstein J.1, Güssbacher C.2, Rübe C.1, Seegenschmiedt M.H.3, DEGRO-Arbeitsgemeinschaft ‚Gutartige Erkrankungen‘ 1 Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Homburg, Germany, 2Caritas Krankenhaus St.Theresia, Radioonkologische Klinik, Saarbrücken, Germany, 3Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Essen, Germany Zielsetzung: Aufbauend auf einer generellen Patterns of Care Studie über die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen initiierte die Arbeitsgemeinschaft „Gutartige Erkrankungen“ der DEGRO eine multizentrische Kohortenstudie zur Erfassung der Therapiegewohnheiten bei der Induratio penis plastica (IPP) in deutschen strahlentherapeutischen Einrichtungen. Methodik: In den Jahren 2005 und 2006 wurde allen strahlentherapeutischen Zentren in Deutschland strukturierte Fragebögen zur Erfassung der Zahl behandelter Patienten, der Vorbehandlung, der Technik, Dosierung und Fraktionierung sowie der Ergebnisse übersandt. Zusätzlich wurden zahlreiche Telefoninterviews geführt. Die erhaltenen Daten wurden

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21. Gutartige Erkrankungen

entsprechend dem Modell nach Donabedian hinsichtlich der Struktur-, Prozess- und Ergebnisdaten strukturiert und analysiert. Ergebnisse: 204 Institutionen (95% der Kliniken und Praxen in Deutschland) antworteten auf unsere Anfrage. 61 (30%, 3440 Patienten) der Institutionen behandeln regelmäßig Patienten mit IPP (37% der Universitätskliniken, 23% der übrigen Krankenhausabteilungen und 42% der Praxen), 60 davon überließen uns weiter auswertbare Daten. In 22% wurden Orthovoltgeräte (50–330 kV) verwendet, in weiteren 76% Linearbeschleuniger (Strahlentherapie mit Photonen und Elektronen). Die verbleibenden 2% führen eine Brachytherapie durch. Gesamtdosen von 8–40 Gy (Mehrzahl: 20 Gy) werden appliziert, dies in Einzelfraktionen von 1–4 Gy (Mehrzahl: 2 Gy) zwei- bis fünfmal pro Woche. Die Kollegen aus 20 Institutionen teilten uns eine Schätzung ihrer Therapieergebnisse mit: überwiegend wurde eine Rückbildung der Foci und der Deviation sowie eine Schmerzlinderung bei 50% der Patienten berichtet. Weitere 10 Institutionen hatten ihre Daten detailliert ausgewertet (167 Patienten). Dabei ergab sich eine Rückbildung der Deviation bei 33% (komplett 2%, partiell 31%, unverändert 37%, Fortschreiten 29%), eine Verkleinerung der Foci bei 25% (komplett 2%, partiell 23%, unverändert 48%, Forschreiten 27%) sowie eine Schmerzlinderung bei 32% der Patienten. Prognostische Faktoren für die Rückbildung konnten am Krankengut einer Institution (101 Patienten) nicht gefunden werden. Akute Strahlennebenwirkungen waren extrem selten, Spätfolgen oder sekundäre Malignome wurden nicht beobachtet. Schlussfolgerung: 30% der deutschen Kliniken und Praxen für Strahlentherapie führen regelmäßig die Strahlentherapie der IPP durch. Die dabei erzielten Resultate sind denjenigen in der Literatur vergleichbar. Die Strahlentherapie ist somit – trotz bekanntermaßen fehlender randomisierter Prüfung – als sinnvolle und nebenwirkungsarme Therapiemethode der IPP anzusehen.

21.16 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):149

Retrospektive Analyse der perkutanen Radiatio gutartiger Gelenkerkrankungen 2000–2006 Panzer R.1, Göbel S.1 1 KKH Rendsburg, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, Rendsburg, Germany Retrospektiv wurden 64 Bestrahlungen gutartiger Gelenkerkrankungen und Tendinosen im Zeitraum von 2000 bis 2006 analysiert. Es wurden Einzeldosen von 0,5 bis 2 Gy (3 Patienten) und Gesamtdosen von 4 bis 18 Gy (inklusive 2. Bestrahlungsserien) mit 6 MV Photonen zwischen 2 und 5×/Woche appliziert. Eine Kategorisierung des Behandlungserfolges, der Schmerzsymptomatik und der Beweglichkeit erfolgte. 55% zeigten ein gutes bis sehr gutes Therapieansprechen, 21% ein mäßiges und 24% keines. Insgesamt scheint eine Korrelation zwischen Dauer der Erkrankung und dem Therapieerfolg zu bestehen. Die Gesamtdosis hatte bei den vorliegenden Daten keinen Einfluss auf das Therapieergebnis, sodass wahrscheinlich niedrigere Dosen ausreichend sind. Das Fraktionierungsschema 2 oder 3×/Woche zeigt ebenfalls keine Unterschiede. Ein Hinweis auf ein schlechteres Ansprechen großer Gelenke wie bei Gonarthrose oder Coxarthrose ergibt sich nicht. Die perkutane Radiatio gutartiger Erkrankungen ist somit eine im niedrigen Dosisbereich effektive Therapieoption bei der Behandlung von Arthrosen und Tendinosen mit kürzerem Verlauf und kann Patienten vor operativen Eingriffen als Therapiealternative angeboten werden.

21.17 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):149

Klinische Untersuchung über den Einfluss einer positiven oder negativen subjektiven Patientenbeeinflussung auf den Behandlungserfolg bei der niedrig-dosierten Schmerzbestrahlung gutartiger Skeletterkrankungen Schäfer U.1, Unser G.1 1 Klinikum Lippe GmbH, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo, Germany Einleitung: Die niedrig-dosierte Schmerzbestrahlung mit ionisierenden Strahlen von degenerativ-bedingten Skeletterkrankungen ist in Deutschland eine häufig durchgeführte Therapie. Die Akzeptanz dieser Behandlung leidet jedoch am Mangel echter randomisiert-verblindeter Untersu-

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chungen. Ein „machtvoller“ Placeboeffekt kann somit nicht ausgeschlossen werden. Allerdings scheitern entsprechende placebo-kontrollierte Studien an dem erforderlichen enormen Finanzbedarf aufgrund der aktuellen Gesetzgebung. Aus diesem Gunde wurde in der aktuellen Studie eine alternative Möglichkeit zur Bewertung eines möglichen Placeboeffektes gewählt. Methodik: In der Klinik für Strahlentherapie des Klinikums Lippe erfolgte von 01.01.2006 bis 31.12.2006 bei insgesamt 533 Pat. eine niedrig-dosierte Schmerzbestrahlung bei degenerativ-bedingten Skeletterkrankungen. Hiervon wurden mit der ICD-Diagnose M75 (akute Periarthritis humeroscapularis) zufällig solange Patienten ausgewählt, bis die Gesamtanzahl 48 erreicht war (24 Männer, 24 Frauen, med. Alter 65 (35–90) Jahre). Im Erstgespräch vor Beginn der Behandlung erfolgte nach dem Zufallsprinzip (Münzwurf) die Einteilung der Pat. (Untersucher 1) in zwei Gruppen: In der ersten Gruppe wurden die Pat. hinsichtlich des zu erwartenden Behandlungserfolges positiv bestärkt, in der zweiten Gruppe dagegen wurden deutliche Zweifel am Erfolg der Schmerzbestrahlung geäußert (negative Verstärkung). Die eigentliche Durchführung der Schmerzbestrahlung war bei allen Pat. identisch: Am Orthovoltgerät (TH 200) wurde über ein ap-Stehfeld tgl. Einzeldosen von 0,5 Gy in 12 Fraktionen bis zu einer eine Gesamtreferenzdosis von 6 Gy appliziert (Referenztiefe 4 cm, Spannung 200 kV, Tubus 10 × 15 cm, FSD 40 cm, Filter-Nr 9). Bei der Abschlussuntersuchung erfolgte dann die Befragung hinsichtlich des Behandlungserfolges durch einen zweiten Untersucher, dem die vorherige Gruppeneinteilung nicht bekannt war. Bewertet wurde die subjektive Schmerzänderung in: Verschlechterung, keine Besserung, leichte Besserung, deutliche Besserung. Die Testung der Ergebnisse auf signifikante Unterschiede erfolgte mit dem Chi-Quadrattest. Ergebnisse: Insgesamt wurden 22 Pat. positiv und 26 Pat. negativ bestärkt. In der ersten Gruppe (positive Verstärkung) gaben 0% (0/22) der Pat. eine Verschlechterung, 22% (5/22) keine Änderung, 55% (12/22) eine leichte Besserung und 22% (6/22) eine deutliche Besserung an. In der zweiten Gruppe (negative Verstärkung) gaben 8% (2/26) der Pat. eine Verschlechterung, 15% (4/26) keine Änderung, 54% (14/26) eine leichte Besserung und 23% (6/26) eine deutliche Besserung an. Die Unterschiede erreichen kein Signifikanzniveau. Schlussfolgerung: Eine subjektive Beeinflussung hinsichtlich des Behandlungserfolges der niedrig-dosierten Schmerzbestrahlung im Schulterbereich konnte nicht gezeigt werden, ein übergroßer Einfluss des Placeboeffektes auf diese Form der Schmerztherapie erscheint somit eher wenig wahrscheinlich.

21.18 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):149

Radiotherapie der Epicondylopathia humeri mit unterschiedlichen Energien: Vergleich der objektiven und subjektiven Ergebnisse Schneider O.1, Erps S.1, Noack P.1, Strohm G.L.1, Adamietz I.A.1 1 Universitätskliniken Marienhospital Herne/St. Josef-Hospital Bochum, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie, Herne, Germany Fragestellung: Die klinische Wirksamkeit der Radiotherapie ist langjährig bekannt, jedoch fehlen Langzeituntersuchungen zu subjektiven und objektiven Ergebnisse bei verschiedenen Energien. Zur Frage der Wirksamkeitsunterschiede wurde die folgende Untersuchung mit zwei verschiedenen Energien (10 MeV/200 kV) durchgeführt. Methodik: 113 Patienten wurden in zwei verschiedenen Institutionen wegen einer Epicondylopathia humeri mit jeweils 5 Gy in 7 Fraktionen bestrahlt. Klinik 1 nutzte Orthovolt-Bestrahlungen (200 keV) (n = 36), in Klinik 2 wurde ein LINAC (10 MeV) genutzt (n = 77). Die Daten wurden vor und nach der RT als auch 2 Monate nach RT und im Follow-up (FU) (Median 28 Mon. nach RT) mit den gleichen subjektiven (Schmerz-Score) und objektiven (Funktions-Score) untersucht. Ergebnisse: 57 Pat. (50.4%) hatten im FU eine komplette Schmerzfreiheit, eine gute Schmerzremission (> 80%) wiesen weitere 13 Pat. (11.5%) auf. 24 Pat. gaben eine partielle Remission der Schmerzen an (21.2%) und kein sicheres Ansprechen (Remission < 50%) gaben 19 Pat. an (16.8%). Die statistische Auswertung ergibt eine signifikante Reduktion der Schmerzqualitäten (p < 0,01) zu den Untersuchungszeitpunkten (VAS-Median±SE: 6.5 ± 0.2 vs. 4.9 ± 0.2 vs. 2.4 ± 0.2 vs. 1.5 ± 0.1; n = 113; p < 0.01). Ebenfalls wurde eine signifikante Verbesserung des Funktions-Scores gefunden (p < 0.01). Einen Wirksamskeitunterschied der beiden Energien wurde nicht gefunden.

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21. Gutartige Erkrankungen

Schlussfolgerung: Die Radiotherapie stellt sowohl mit einem LINAC als auch mittels Orthovolt ein hocheffektives Verfahren dar. Unterschiede der Therapieergebnisse durch Nutzung verschiedenen Energien konnten nicht festgestellt werden. Im Vergleich mit den sonstigen konservativen Verfahren stellt die Radiotherapie eine Option dar, die nicht nur als Ultima Ratio genutzt werden sollte.

21.20 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):150

Long-term effect of radiotherapy for primary and recurrent plantar fibromatosis (Morbus Ledderhose) Seegenschmiedt H.1, Schubert C.1, Wielpütz M.1, Guntrum F.1 1 Alfried Krupp Krankenhaus, Department of Radiation Oncology & Therapeutic Radiology, Essen, Germany Background: Plantar fibromatosis (Morbus Ledderhose = ML) is a rare proliferative disorder affecting the plantar aponeurosis similar to the palmar fibromatosis (Morbus Dupuytren = MD). Development of multiple nodules and strong cords can trigger severe pain and cause functional deficits interfering with professional and leisure activities. Surgical options have a relapse risk of at least 50% with minor long-term efficacy. Herein we present the long-term analysis of a large series (IJROBP 2001). Methods: From 1997 to 2006, 62 consecutive patients (34 F, 28 M; med. age 56 years) were referred to radiotherapy (RT) for ML. Of those, 51 pts had progressive disease defined by failure to prior surgery (n = 12) or symptoms. As of January 2007, 51 pts (28 F/23 M) have reached a minimum follow-up (FU) of 16 ( median 42; range: 16–110) months. 50 pts had pain, 36 walking, 44 functional deficits and other symptoms. A total of 140 nodules (0.5–6.5 cm) and 66 cords (0.7–8.0 cm) were present before RT (1–4 per patient). 18 (36%) pts had bilateral ML leading to 69 irradiated feet. Orthovoltage RT was applied in 2 series of 5 × 3 Gy (30 Gy total dose) separated by 8 weeks. Primary endpoint was prevention of disease progression (or avoidance of surgery), secondary endpoints were relief of symptoms, functional improvement and possible side-effects . Results: Primary endpoint : 4 of 69 feet (6%) progressed and two of them required foot surgery. In all other feet no progression was observed: 32 (46%) remained stable, 33 (48%) developed a regression of nodules, cords and/or clinical symptoms. A reduction in the number (-35) and the size (-25%) of nodules and cords (-31; -47%) and a reduction of pain (-33; -66%), walking disability (-18; -50%) or reduction of the functional deficit (-29; -67%) was observed. Acute or chronic radiogenic side-effects were well acceptable, i.e. 21 feet (30%) developed slightly dry skin (LENT 1°). Prognostic factors for failure were number of nodules and / or duration of symptoms (> 6 months) FU. Conclusion: External radiotherapy is a very effective treatment for plantar fibromatosis (ML) and should be routinely applied before implementing foot surgery prone for relapse and disease progression.

21.19 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):150

Radiotherapy for early-stage morbus dupuytren: Longterm analysis of a randomized prospective trial Seegenschmiedt H.1, Schubert C.1, Wielpütz M.1, Guntrum F.1, Hinke A.2 1 Alfried Krupp Krankenhaus, Department of Radiation Oncology & Therapeutic Radiology, Essen, Germany, 2Scientific Service Pharma Ltd., Langenfeld, Germany Background: Palmar fibromatosis (Morbus Dupuytren; MD) is a proliferative disorder affecting the palmar aponeurosis of one or both hands. Multiple nodules and strong cords can cause pain and functional deficits interfering with professional and leisure activities. Surgery is almost always applied in more advanced stages to compensate for functional loss, but has a relatively high risk of relapse. Herein we present the long-term analysis of a large clinical series using radiotherapy (RT) for the prevention of disease progression in early stage disease (IJROBP 2001). A prospective study to evaluate two different radiotherapy (RT) concepts for early-stage Morbus Dupuytren (MD) and to analyze possible factors for further disease progression. Methods: Since 1997, over 500 patients with early stage MD were referred for RT to prevent progression. In January 2007, 273 pts (161 M, 112 F, median 56 years) had reached a minimum FU of 5 years. Patients who

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chose not to be treated (Control = 0 Gy) were compared with two randomised RT concepts: 10 × 3 Gy (group A = 30 Gy) in two RT series separated by 8–12 weeks versus 7 × 3 Gy in one series (B = 21 Gy). Due to bilateral disease, 419 hands entered the study: 90 served as control, 163 received 30 Gy and 166 had 21 Gy. According to Tubiana, 264 hands had stage N, 73 stage N/I (extension deficit ≤ 10°), 92 stage I–IV (11–45° deficit or more). Confounding factors (gender, stage, family history, distribution of nodules and cords) were balanced between all groups. Results: Toxicity: 44 hands of group A and 38 of group B developed minor acute skin changes. Chronic changes occured in 22 hands of group A and 19 hands of group B. The number and size of nodules increased in the control group, but decreased in both RT arms (p < 0.001). The clinical progression rate including an increase of number of nodules and cords, disease stage or finger extension deficit was 62% in the control group and 22% in group A and 27% in group B (p < 0.001). Hand surgery was performed in 28% in the control group, 9% in group A and 16% in group B (p < 0.001). So far, no significant differences in outcome was observed in both RT groups. In uni- and multivariate analysis younger age, more advanced MD stage and smoking habit resulted in worse outcome. Conclusion: RT is a well tolerated and helps to avoid otherwise necessary surgery. The 3-year-results suggest similar responses for both RT concepts. Finger involvement is a poor prognostic factor. Long-term FU of 5 years is required for a final comparison between the groups.

21.21 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):150

Röntgenreizbestrahlung bei Periarthrosis humeroscapularis und Epicondylopathia humeri: Erste Ergebnisse einer monozentrischen, randomisierten Therapieoptimierungsstudie Windschall A.1, Schmidt M.1, Sauer R.1, Ott O.1 1 Universität Erlangen, Strahlenklinik, Erlangen, Germany Ziel: Evaluation der Effektivität zweier verschiedener Therapieschemata bei den degenerativen Gelenkerkrankungen Periarthrosis humeroscapularis (PHS) und Epicondylopathia humeri (EPH). Patienten und Methoden: Im Zeitraum von 02/06 bis 12/06 wurden 52 Patienten mit PHS (n = 28) und EPH (n = 24) in die Studie eingebracht. Die Bestrahlung erfolgte an einem Siemens Röntgentherapiegerät (PHS: 250 kV, 15 mA, 1 mm Cu-Filter, FHA 40 cm; EPH: 120 kV, 20 mA, 4 mm AlFilter, FHA 40 cm) üblicherweise in 2 Serien mit je 6 Fraktionen, 2× pro Woche, und einem 6-wöchigen Intervall zwischen den Serien. Die beiden Therapiegruppen unterschieden sich in der Einzelfraktionsdosis. Die Patienten erhielten entweder eine Behandlung mit einer Einzeldosis von 0,5 Gy (n = 27) oder 1,0 Gy (n = 25). Stratefiziert wurde nach der Diagnose: PHS vs. EPH. Endpunkt der Analyse war die Schmerzremission. Zur Ermittlung der Therapieeffektivität wurde die jeweilige Schmerzausprägung vor Beginn der Therapie, nach Abschluss der zweiten Bestrahlungsserie sowie 6–8 Wochen nach Therapieende mit Hilfe einer visuellen Analogskala (Wertebereich: 0 = kein Schmerz, 100 = maximal vorstellbarer Schmerz) und, unterteilt nach Empfindungsqualitäten (Bewegungs-, Ruhe-, Tag-, Nachtschmerz sowie Morgensteifigkeit), des von Pannewitz Scores (Schmerzqualität: kein-leicht-mittel-stark) evaluiert. Ergebnisse: 86% der Patienten gaben nach der zweiten Bestrahlungsserie, 78% 8 Wochen nach Ende der Therapie eine Besserung der Schmerzen im Vergleich zur initialen Symptomatik an. Die Einzeldosis von 0,5 oder 1,0 Gy hatte dabei weder bei der Auswertung der Ergebnisse der visuellen Analogskala, noch bei der Analyse der einzelnen Empfindungsqualitäten einen signifikanten Einfluss auf das Therapieansprechen. Schlussfolgerung: Die Röntgenreizbestrahlung ist eine effektive Behandlungsmöglichkeit bei PHS und EPH. Obwohl es der vorliegenden Analyse aufgrund der niedrigen Fallzahl noch an statistischer Power mangelt, mehren sich die Daten, dass eine Einzeldosis von 0,5 Gy äquieffektiv zu der Behandlung mit einer Einzeldosis von 1,0 Gy im beschriebenem Patientenkollektiv ist. Um die Äquieffektivität der beiden Therapieregime abschließend zu beurteilen, sind eine höhere Fallzahl sowie eine längere Nachbeobachtungszeit erforderlich.

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22. Plenarvortrag / EU-Projekt MAESTRO

22.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):151

MAESTRO – Introduction to the European Research Project Barthe J.1, Hugon R.1, Sauerwein W.2 1 Commissariat à l’Energie Atomique, CEA LIST, Gif-sur-Yvette Cedex, France, 2University Hospital, Essen, Germany MAESTRO, integrated project of the European Commission in Life sciences FP6 (LSHC-CT-2004-503564), proposes innovative research to develop and validate in clinical conditions, advanced methods and equipments needed in cancer treatment for new modalities in high conformal external radiotherapy using electrons, photons and protons beams of high energy. Three main approaches to treat cancer are today currently used: surgical removal, radiotherapy and drugs. Among them radiotherapy remains a major technique to treat cancer with a growing potential. Approximately 80% of all cancer patients are treated by radiation therapy in the course of their disease. Higher precision in delivering the dose has been achieved thanks to the technical progress made on irradiation equipment leading to a higher dose to the tumour and simultaneously protecting healthy tissues. We all expect that such developments will lead to higher number of patients treated successfully in a curative approach. However, the new technologies for beam delivery, (i.e. Intensity-Modulated Radiation Therapy IMRT for photons and proton irradiation) mandatory need new tools on dose calculation and dose measurement. The project MAESTRO includes three scientific work-packages improving conformation and measurement of the dose delivered to the target volume. They concern respectively, 1) patient positioning and organ tracking as well as proton therapy with PBS or Pencil Beam Scanning, 2) advanced software for fast and accurate treatment planning system based on Monte Carlo codes, 3) punctual dosimeters, two and three dimension dosimetric imagers based on passive and electronic modes. A fourth package concerns the requirements, validation protocols in beta and routine tests. This work-package includes studies on the risk of induction of secondary cancer when using new conformal techniques, which may lead to an increased integral dose to the patient. A fifth package is dedicated to dissemination of knowledge and training. The sixth and last work-package deals with technical and financial management. After three year studies, many improvements have been obtained or close to be. They concern mainly: mobile organ phantom, anatomical atlas, very fast Monte Carlo algorithm for dose calculation, punctual dosimeters, some 2D and 3D imaging dosimeters. Some tools such as image registration, atlas-based segmentation, Monte Carlo TPS and pixelised ionisation chambers are on the market or will be put by the end of the year. New requirements and protocols have been designed and would lead to a MAESTRO quality label. The final expected results would considerably improve the treatment quality as well as allowing a higher number of patients to be treated under optimized treatment conditions. A better treatment efficiency for saving more patients or prolonging the patient’s life as well as a better life comfort are the strong motivations for MAESTRO, a close collaboration of some 25 European partners – research institutes, hospitals and industry.

22.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):151

Strahlentherapie im Zeitalter der Molekularen Onkologie: EGFR-Inhibitoren als Vorreiter Baumann M.1, Krause M.1 1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie & Radioonkologie und OncoRay- Zentrum für Strahlenforschung in der Onkologie, Dresden, Germany Mit dem anti-EGF-Rezeptor Antikörper C225 (Cetuximab) wurde 2006 erstmals für eine molekular wirksame Substanz in einer randomisierten Phase III Studie eine Verbesserung von lokaler Kontrolle und Überleben in Kombination mit einer Strahlentherapie bei Patienten mit Kopf-HalsTumoren nachgewiesen. Obwohl diese Studie von Biologen und Klinikern gleichermaßen positiv aufgenommen wurde, bleiben eine Reihe von Kritikpunkten und eine noch größere Zahl offener Fragen. Ungeachtet des-

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sen stellt die Translationsforschung zur EGFR-Inhibition einen Meilenstein für die Einführung des „Molekulare Targeting“ in der Radioonkologie dar. Als kurative Therapieform ist die Strahlentherapie in der Lage im Primärtumor und in regionalen Lymphknoten sämtliche Tumorstammzellen (cancer stem cells) abzutöten und damit eine permanente lokoregionäre Kontrolle zu erreichen. Rezidive nach hochdosierter Strahlentherapie entstehen häufig aus nur einzelnen oder sehr wenigen überlebenden Tumorstammzellen. Da alle bislang entwickelten biologischen Substanzen für das Molekulare Targeting per se nur eine äußerst geringe Abtötung von Tumorstammzellen erreichen, bietet die Kombination mit der stark zytotoxischen Wirkung der Strahlentherapie ein äußerst vielversprechendes Umfeld zum wirkungsvollen klinischen Einsatz . Hierzu ist es notwendig, geeignete zelluläre Targets zu identifizieren, welche strahlenbiologische Resistenzmechanismen von Tumoren beeinflussen, um diese durch neue Wirkstoffe gezielt zu modifizieren. Für EGFR-Inhibitoren konnte gezeigt werden, dass sie über verschiedene strahlenbiologische Mechanismen, wie z.B. die Erhöhung der zellulären Strahlensensitivität, die Hemmung der Repopulierung und die Verbesserung der Reoxygenierung des Tumors die Ergebnisse einer Strahlentherapie verbessern. Gleichzeitig wurde jedoch erkannt, dass die Wirkung zwischen verschiedenen EGFR-Inhibitoren und bei verschiedene Tumoren äußerst variabel ist, ohne dass die Ursachen hierfür geklärt sind. Erhebliche präklinische und klinische Forschungsanstrengungen sind daher notwendig, bevor ein evidenz- und biologiebasierter individueller Einsatz dieser hochspezifischen neuen Medikamente in der klinischen Strahlentherapie Wirklichkeit wird. Diese Untersuchungen erfordern eine enge wissenschaftliche Zusammenarbeit nicht nur von Biologen und Radioonkologen, sondern ebenso von Medizinphysikern, da ein Risiko von erhöhten Normalgewebsreaktionen ebenso wenig ausgeschlossen werden kann, wie eine nur moderate Verbesserung der Tumorwirkung. Somit kann das Potential der neuen Substanzen nur im Rahmen einer technisch optimalen Strahlentherapie geprüft werden. Darüber hinaus muss die pharmazeutische Industrie besser als bisher dafür sensibilisiert werden, dass eine spezifische Forschungsstrategie notwendig ist, um molekulare Substanzen für die Strahlentherapie zu entwickeln. Da neue, experimentelle Substanzen allein oft keine oder nur eine geringe Tumorwirkung haben ist das Risiko beträchtlich, dass Substanzen, die ein großes Potential für die Strahlentherapie haben, übersehen und nicht weiter entwickelt werden.

22.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):151

Methods for the evaluation of long term risks due to increased irradiated volumes in IMRT de Vathaire F.1, Rubino C.1, Adjadj E.1, Ibrahima D.1, Alziar I.1, Lefkopoulos D.1, Sauerwein W.2, van der Marck S.3, Rijkée A.G.4, Zoetelief J.4 1 INSERM Unité 605, Institut Gustave Roussy (IGR), Villejuif, France, 2 University Hospital Essen, Essen, Germany, 3Nuclear Research und consultancy Group NRG, Petten, Netherlands, 4Technische Universiteit Delft, Delft, Netherlands Due to the increased volume of healthy tissue receiving low or medium radiation dose in IMRT and to prolonged survival following cancer therapy, the importance of long term iatrogenic effects, and in particular of second cancers, are becoming an important issue in radiotherapy. The major problem is that the only available information about long-term iatrogenic effects comes from the follow-up of the patients having received conventional radiotherapy (RT) many years ago. As a general mater, the follow-up of these patients shows that the incidence of second cancers is lower than predicted by the risk coefficients used in radioprotection, which were established from total body irradiation at low or moderate dose in one fraction. Prior to be allowed to predict long term iatrogenic effects after IMRT based on models established for radiation protection, it is necessary to explain the low observed incidence after RT and the factors that might play a role: volume of the irradiated healthy tissues and tissues involved, fractionation, delay between fractions, dose-response relationship for tumour induction on low doses. Unfortunately, there exist very few publications with detailed information involving a relevant number of patients to address these scientific issues. In a first step, software had to be developed, able to estimate the absorbed dose to any tissue or organ, taking into consideration the treated area and the technique applied. In the past, human phantoms built for this purpose

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22. Plenarvortrag / EU-Projekt MAESTRO

were mathematical phantoms and their geometry was very simplistic. Now voxelised human phantoms based on images of patients in treatment position are in development. Furthermore, large scale epidemiological studies are mandatory. In addition, most of the proposed models and risk projects have still to be validated. The use of these models of prediction, once such models validated, will allow to use software for total body dosimetry and dose volume histograms for all the organs in the body integrated in Treatment Planning Systems to evaluate these long term risks at the moment of the planning of the initial treatment.

22.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):152

Atlas-based automatic segmentation (ABAS) of head structures in conformal radiation therapy (CRT): atlas development and preliminary results in clinical context Isambert A.1, Dhermain f.1, Bidault F.1, Grégoire V.2, Bourhis J.1, Calais G.3, Kafrouni H.4, Ruaud J.B.4, Diaz J.C.4, Commowick O.5, Malandain G.6, Tomsej M.2, Bramoullé C.3, Wittig A.7, Sauerwein W.7, Mills J.8, Lefkopoulos D.1 1 Institut Gustave Ruoussy (IGR), Villejuif, France, 2Cliniques universitaires de Saint-Luc (UCL), Bruxelles, Belgium, 3Hôpital Bretonneau, Tours, France, 4Dosisoft, Cachan, France, 5Institut National de Recherche en Informatique et Automatique (INRIA), Sophia Antipolis, and Dosisoft, Cachan, France, 6Institut National de Recherche en Informatique et Automatique (INRIA), Sophia Antipolis, France, 7University Hospital (UDE), Essen, Germany, 8University Hospital of Coventry and Warwickshire (UHCW), Coventry, United Kingdom Introduction: Within the last ten years, intensity modulated radiation therapy treatments (IMRT) have been largely developed leading to an increasing need of accuracy in the delineation of the target(s) and organs at risk (OAR). This step is highly time-consuming. To help the radiation oncologist in this task, the French Institut National de Recherche en Informatique et Automatique (INRIA) developed two atlas-based automatic segmentation systems (ABAS) of volumes of interest: one for the brain and one for head and neck. These ABAS are integrated inside the treatment planning system (TPS) ISOgrayTM (Dosisoft company). Material and methods: The ABAS for brain organs at risk has been developed to be used on T1 MR images, by collaboration between PY Bondiau (Montreal, Canada) and INRIA. To assess the performances of the ABAS before clinical use, a series of pre-clinical tests have been performed at IGR on a series of 22 adult patients with brain tumors. Two expert clinicians used a “semi-quantitative” index from 0 to 5 to evaluate in terms of shape and position the automatic segmentation results for 8 OAR: eyes, optic nerves, optic chiasm, pituitary gland, cerebellum, brain stem. The ABAS for head and neck structures has been developed to be used on CT images, by collaboration between V. Gregoire and INRIA. One multicentric study (IGR, UCL, Tours) is currently conducted: each center has selected 3 patients referred for H&N cancer (N0) radiation therapy. The H&N structures (mandibles, lymph nodes, brainstem, sub-maxillary glands, spinal cord, parotids) of the 9 patients will be manually delineated by an expert from each centre and then compared to the automatic segmentation. An independent evaluation of both tools is performed at the Strahlenklinik in Essen (Germany) and at the Walsgrave Hospital in Coventry (GB). Results: The feasibility is excellent for the brain and H&N structures: all the labelled structures are segmented. The ABAS is fast and robust: about 15 minutes are necessary to perform the segmentation of the all the structures in both cases. The results obtained with the ABAS for the brain are very satisfactory for the eyes, cerebellum and brain stem (index > 4). Smaller structures (optic nerves, optic chiasm, pituitary gland) request thin slice thickness (less than 2 mm) in order to be visible on several slices to obtain an adequate segmentation. Conclusion: Preliminary results obtained with the ABAS for the brain OARs are very encouraging. A study is currently running in 3 clinical centres to assess the ABAS for head and neck structures. A tool for automatic segmentation of pelvic structures is under development at INRIA.

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22.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):152

Hyperthermia in the treatment of gynecologic cancer: A review of the cervix cancer experience Jones E.L.1, Vujaskovic Z.1, Dewhirst M.W.1 1 Duke University Medical Center, Department of Radiation Oncology, Durham, United States of America Background: Several randomized studies demonstrate a benefit to adding cisplatin (CDDP) based chemotherapy to radiotherapy (RT) for cervix cancer. The dutch phase iii pelvic tumor trial demonstrates a survival and local control benefit to the addition of hyperthermia (HT) to rt. We review the literature on CDDP, RT, and ht for cervix cancer, and discuss an ongoing international phase iii trial centered on the role of ht in locally advanced cervix cancer (LACC). Methods: Patients with locally advanced cervix cancer are screened for eligibility on the basis of FIGO stage, tumor histology, renal function, performance status, and suitability for hyperthermia treatment. Eligible patients, after informed consent, are randomized to chemoradiation versus chemoradiation with weekly hyperthermia. Results: To date, 80 patients have enrolled on this trial. The overall grade 3 and 4 toxicity appears balanced between the two arms, and the hyperthermia toxicity to date has all been grade 1. Patient demographics and early toxicity data will be reviewed. As mandated by the NCI data safety and monitoring board, no formal comparisons of failure free survival and overall survival are made at this time. Conclusion: In phase II series published to date, trimodality therapy resulted in an excellent clinical response and was well tolerated. The addition of HT to chemoradiotherapy represents a promising new strategy which deserves continued multiinstitutional and international collaborative efforts. Key words: Cervix cancer, Radiotherapy, Cisplatin, Hyperthermia, Trimodality Supported in part by P01 CA42745-14

22.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):152

Target motion detection and the adaptation of radiotherapy delivery systems for high-precision radiotherapy treatment Mills J.A.1, Haas O.C.L.2, Bueno G.3, Fisher M.4, Abdelhamid S.2, Skworkow P.2, Putra D.2, Burnham K.J.2, Land I.1, Young K.1, Sage J.1, Wilson A.J.1, Martínez-Albalá A.3, Torres M.3, Delgado J.M.5, Carrascosa C.5, Yu S.4 1 University Hospital of Coventry and Warwickshire (UHCW), Coventry, United Kingdom, 2Control Theory Applications Centre, Coventry University, Coventry, United Kingdom, 3E.T.S.I. Industriales, Universidad de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, Spain, 4University of East Anglia, School of Computing Science, Norwich, United Kingdom, 5Centro de Radioterapia, Grupo IMO, Ciudad Real, Spain MAESTRO has a dedicated work-package for the development of target motion detection and the adaptation of the treatment delivery system to achieve that motion. Image and signal processing techniques have been developed to enable organs and targets in soft tissue to be identified and the motion and shape to be tracked with time. The combination of physiological measurements with imaging information is being studied to minimise the reliance on Xray based imaging devices to track patient motion. To exploit this information, a control methodology has been developed for the treatment system to compensate for mechanical and electrical deviations and misalignments yet still accurately direct the radiation beam onto the target. Predictive respiratory motion techniques have been developed to accommodate time delays in the motion detection and treatment delivery systems. The clinical impact of respiratory prediction uncertainty and respiratory gating has been evaluated with regard to margin size, beam on-time and gating position within the cycle. A clinically accurate dynamic phantom is also being developed to evaluate the overall adaptive radiotherapy process. Keywords: Radiation Therapy, gating, margin, tracking, control

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

22. Plenarvortrag / EU-Projekt MAESTRO

22.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):153

Monte Carlo dose calculation for high-accuracy radiation therapy Salvat F.1, Brualla L.1, Franchisseur E.2, Kafrouni H.2, Morrow S.2, Barthe J.3 1 Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain, 2Dosisoft, Cachan, France, 3 Commissariat à l’Energie Atomique, CEA LIST, Gif-sur-Yvette Cedex, France Monte Carlo (MC) simulation is considered as the most reliable method for describing the transport of radiation in matter. Conventional models used in radiotherapy treatment planning (e.g., 3dSAR Clarkson, point kernel, convolution-superposition) use simplifications of the transport process combined with artificial beam models designed in such a way that the experimental dose distribution in a homogeneous water phantom is reproduced. Contrarily, MC provides a detailed and realistic description of radiation beams and allows the accurate calculation of dose distributions from these beams. In particular, MC simulation is able to describe dose gradients near tissue inhomogeneities. Work-package 2 of the MAESTRO integrated project includes the development of accurate MC simulation tools for the characterisation of radiotherapy radiation beams and for accurate calculation of dose distributions in patients. These tools are based on the general-purpose MC code PENELOPE, which implements realistic physical interaction models as well as robust tracking algorithms for the simulation of coupled electronphoton transport. The simulation of a real treatment is divided in three main steps. The first step is the characterization of the radiation (electron or photon) beam at the exit of the collimating system. For this purpose, we have developed a generic tool named PENMAIN which is able to simulate accelerators, and other irradiation devices, using constructive quadric geometry, that is, assuming that each component of the head can be modelled as a set of homogeneous bodies limited by quadric surfaces. PENMAIN generates electron-photon showers induced by primary electrons and stores the particles that reach a plane below the fixed parts of the head (up to the monitoring ionization chamber) in a phase-space file (PSF). This PSF provides a realistic description of the actual radiation beam at the considered plane. The second step is the simulation of the collimating effect of the jaws, and any mobile parts located before the multi-leaf collimator (MLC), if present. This simulation is performed directly by PENMAIN to produce a new PSF at a plane close to the surface of the MLC. We are developing a new efficient algorithm for simulating the transport through the complicated structure of the MLC. The third and final step is the calculation of dose distributions. Simulations of dose in a water phantom are used for tuning the parameters (primary electron energy, spot size, …) of the machine. Agreement of measured dose distributions with the results from simulations provides a clear indication of the reliability of the whole simulation procedure. An optimized simulation algorithm for fast generation of dose maps in CT patient structures has been developed, and will be integrated in Isogray for plan validation.

22.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):153

Protons in radiation therapy Sauerwein W.1, Blondin A.2, Cuttone G.3, Chauvel P.4, Busse P.5 1 University Hospital Essen, Essen, Germany, 2Ion Beam Applications s.a., Louvain-La-Neuve, Belgium, 3INFN, Catania, Italy, 4Centre AntoineLacassagne, Nice, France, 5Massachusetts General Hospital, Boston, United States of America Protons have been used since 3 decades in radiotherapy especially to treat eye tumours. Their main advantage is deriving from their depth dose distribution that allows a lower entrance dose at the surface, a high dose at depth due to the Bragg-Peak and no dose after the end of their range. The field of proton therapy has enjoyed a marked growth in the past decade and we all expect a pronounced acceleration in the availability of new proton centers within the next few years. There is no doubt: proton therapy is entering the mainstream of radiation oncology. The technology for proton therapy is actually in a transition from research center based facilities towards hospital based second and third generation

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systems. One of the key aspects for the daily application in a clinical surrounding concerns the technology to modulate the energy of the beam with the goal of a homogenous dose distribution in a big target volume maintaining an extreme steep dose gradient for the lateral and distal penumbra and producing a minimum of secondary neutrons. Several technical solutions are available or under development, using either combinations of passive scattering and beam scanning nozzles or beam scanning alone. Furthermore, we clinicians would like to have standardized vendor products rather than prototypes functioning like photon therapy facilities in terms of technology integration and clinical practice. Automatic systems are mandatory to support the daily application of the beam to streamline patient throughput and to reduce costs. The beam delivery system, under development within the MAESTRO project and some aspects of supporting software for speeding up the overall machine time needed for one patient will be shown and commented.

22.9 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):153

Advanced techniques for dosimetry of high-precision radiation therapy – point of view from the clinics Waligorski M.1, Bucciolini M.2, Tromson D.3, Magne S.3, Bruzzi M.2, Kreuger R.4, Gomola I.5, Olko P.6, Viti V.7, Boher P.8, Slosarek K.9, Barthe J.3 1 Centre of Oncology, Maria Sklodowska-Curie Memorial Institute Krakow Branch, Krakow, Poland, 2Univerta di Firenze, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Firenze, Italy, 3Commissariat a`l´Energie Atomique, CEA LIST, Gif-sur-Yvette Cedex, France, 4Technische Universiteit Delft, Delft, Netherlands, 5Scanditronix-Wellhöfer, Schwarzenbruck, Germany, 6Instytut Fizyki Jadrowej, Krakow, Poland, 7 Istituto Superiore di Sanita, Rome, Italy, 8ELDIM, Hérouville-SaintClair, France, 9Centre of Oncology, Maria Sklodowska-Curie Memorial Institute Gliwice Branch, Gliwice, Poland The classic tenet oOne aim in radiotherapy (RT) is to accurately deliver the prescribed dose and to distribute it uniformly to the target volume while sparing healthy tissues. For complicated (e.g. concave) target shapes, Intensity Modulated RT replaces the uniform dose distribution across conventional fields leading to a fluence matrix, different for each beam at each angle. Better congruity between dose distribution and target volume enables dose escalation – hopefully leading to better cure. However, dose escalation entails a risk of geographical miss. For new developments in RT, clinical radiation dosimetry plays a key role, in quality control of dose delivery at the planning stages, and in verifying the correctness of dose delivery. Novel radiation detectors are being designed to measure real time or off-line 2-D dose distributions up to the full size of a RT field, at spatial resolution and dynamic range sufficient to comply with modern high-gradient fields. Under development are detectors to measure and visualise 3-D dose distributions, to verify a 3-D RT plan. New-generation real-time imaging techniques open the domain of 4-D RT, where dose delivery is co-ordinated with organ motion to limit geographical miss due to such motion. Uniform dose distribution cannot be reached close to small-sized sources used in brachytherapy (BT). The main requirements of radiation detectors for BT are either their small size (to obtain meaningful dose readout over the steep dose gradients) or 2-D capability of sufficient spatial resolution, with real-time capability, as dose-rate is important. A challenge to clinical radiation dosimeters is posed by ion beam RT (protons or carbon ions). Steep dose gradients result from the well-defined ranges of such ions and from the rapid variation of the stopping power at the end of their range. The dose response of most radiation detectors is strongly LET-dependent, so careful evaluation of such LET-dependences has to be combined by radiation transport calculations, in order to correctly interpret the detector signal. Important issues of ion beam dosimetry are to correctly measure dose in mixed photon-ion fields but also to provide physical data relevant to predict the biological outcome of ion beam RT. We shall review the clinical detectors currently under development within the MAESTRO project.

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23. Weitere Themen

23.1 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):154

Interventionelle High Dose Rate Brachytherapie bei ausgedehntem kutanen/subkutanen Lokalrezidiv eines chirurgisch und radiotherapeutisch mehrfach vorbehandelten Mammakarzinoms Behrensmeier F.1, Friedrich E.E.1, Vock J.1, Kolotas C.2, Aebersold D.M.1 1 Klinik für Radio-Onkologie, Inselspital Bern, Bern, Switzerland, 2 Klinik für Radio-Onkologie, Inselspital Bern/Hirslanden Klinik, Aarau, Switzerland Fragestellung: Fallbeschreibung zur Durchführbarkeit, Verträglichkeit und Effektivität einer interventionellen HDR-Brachytherapie bei mehrfach perkutan radiotherapeutisch vorbehandeltem, lokalen Tumorrezidiv ohne Fernmetastasen. Methodik: Wir berichten über eine 71-jährige Patientin mit linksseitigem multifokalem Mammakarzinom, pT2 pN0 welches 1988 mittels Ablatio und axillärer Lymphadenektomie behandelt wurde. Eine adjuvante Radiotherapie wurde von der Patientin initial abgelehnt. 1989 bis 1991 erfolgten mehrfache lokale Narbenrezidivexzisionen sowie eine grossflächige Tumorexzision mit Defektdeckung mittels LatissimusLappen. 1991 wurde die Thoraxwand links mit 50 Gy (2 Gy) bestrahlt. Nach erneuter Rezidivresektion parasternal rechts wurde 1992 mittels 9MeV-Elektronen, direkt an das vorbelastete Gebiet anschließend, erneut mit 50 Gy (2 Gy) bestrahlt. Nach weiterer Rezidivresektion parasternal rechts 1993 wurde mit Nolvadex systemisch behandelt. 1995 wurde ein pT1c-pN0-Karzinom der re Mamma abladiert. 1996 erneute Rezidivresektion in der Sternumregion und 1997 Radiatio parasternal re mit komb. Hyperthermie (22,5 Gy/ED 2,5). Bis 2003 Femara-Therapie und weitere Lokalresektionen sowie Lappendeckung rechts. Bis 2006 wechselnde Chemotherapien der Lokalrezidive ohne AP für Fernmetastasen. Im Februar 2006 wurde uns die Patientin erstmals mit Frage nach radiotherapeutischen Optionen bei nun ausgedehnten, z.T. konfluierenden kutanen/subkutanen schmerzenden und blutenden Rezidivknoten der ventralen Thoraxwand und der angrenzenden Oberbauchregion zugewiesen. Wir entschieden uns bei weiterhin fehlendem Anhalt für Fernmetastasen, bei ausgedehnter Vorbelastung durch die perkutanen Therapien, insbesondere der Sternalregion, zur interstitiellen HDR-Brachytherapie in Lokalanästhesie. Es wurden 23 Applikatoren in die tumortragende Region eingelegt und nach CT-Planung mit 35 Gy (3,5 Gy) bifraktioniert bestrahlt. Im Rahmen der Nachsorge zeigten sich dann die Knoten parasternal weiter regredient, jedoch in der oberen Bauchwandregion leicht grössenprogredient, resp. traten neu auf, so dass in 11/06 eine erneute HDR-Therapie mit 28 Gy (4 Gy/3 Gy) bifraktioniert nach gleichem Schema mit ausgedehnter Feldüberlappung erfolgte. Ergebnis: Die Applikatoreinlage, Planung und Durchführung der beiden Therapieserien gestaltete sich problemlos. 12 Monate nach erster und 4 Monate nach zweiter Bestrahlung mittels HDR zeigen sich die Tumorknoten nahezu vollständig abgeflacht. Die Akutreaktionen mit feuchter Epitheliolyse waren jeweils nach 6–8 Wochen vollständig regredient. Die Patientin brauchte bis auf intermitierende Paracetamol-Therapie keine Zusatzmedikation und ist derzeit lokal bei geschlossenem Integument beschwerdefrei. Schlussfolgerung: HDR-Brachhytherapie ist eine gut verträgliche palliative Therapieoption, die auch in vorbehandelten Regionen zu einem effektiven Tumoransprechen ohne nachfolgende Wundheilungsstörungen führen kann.

23.2 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):154

Bifokales extramedulläres Plasmozytom an ungewöhnlicher Lokalisation: Ein Fallbericht Bruns F.1, Gibas K.1, Länger F.2, Dobbelstein C.3, Karstens J.H.1 1 Medizinische Hochschule Hannover, Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany, 2Medizinische Hochschule Hannover, Pathologie, Hannover, Germany, 3Medizinische Hochschule Hannover, Hämatologie, Hämostaseologie und Onkologie, Hannover, Germany Hintergrund: Etwa 5% aller Plasmozytome treten extramedullär ohne Beteiligung des Knochenmarks auf. In mehr als 75% der bekannten Fälle sind diese im oberen Respirationstrakt lokalisiert. Der Umstand, dass diese Form der Erkrankung sehr selten vorkommt und zugleich ohne typische

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Klinik einhergeht, kann die Diagnose der Erkrankung erschweren und verzögern. Fallbericht: Wir berichten über einen 63-jährigen Patienten mit zwei synchronen Manifestationen eines extramedullären Plasmozytoms. Der Patient war mit einer ausgedehnten Raumforderung in den Weichteilen oberhalb des linken Kniegelenkes zur histologischen Klärung und weiteren Diagnostik zunächst in eine orthopädische Klinik aufgenommen worden. Die Biopsie ergab einen anaplastischen, malignen mesenchymalen Tumor, der nach entsprechenden immunhistochemischen Zusatzuntersuchungen als alveoläres Rhabdomyosarkom eingeordnet wurde. Thorax-/AbdomenCT sowie Skelettszintigraphie zeigten keine weiteren Auffälligkeiten, sodass im Rahmen eines interdisziplinären Ansatzes eine neoadjuvante Radiotherapie (RT) erfolgen sollte. Unmittelbar vor Beginn der RT entwickelte der Patient eine Halbseitenlähmung rechts, deren weitere Abklärung den Verdacht auf eine solitäre Hirnmetastase links fronto-parietal ergab. Die histologische Untersuchung des operierten cerebralen Herdes ergab dann die Diagnose eines anaplastischen Plasmozytoms. Die kritische Zusammenschau aller pathologischen Präparate (einschl. initialer PE und zytogenetischer Klonalitätsanalyse) bestätigte die Diagnose eines anaplastischen extramedullären Plasmozytoms an beiden Lokalisationen. Bei unserem Patienten ließ sich kein weiterer Tumorbefall (multiples Myelom) nachweisen. Ein M-Gradient fehlte ebenfalls. Der Patient erhielt eine definitive RT im Bereich des Kniegelenks mit 50 Gy sowie eine postoperative Schädelbestrahlung mit 37,5 Gy. Die initiale Hemiplegie bildete sich nur unvollständig zurück, im Bereich des Primärtumors am linken Knie ließ sich jedoch eine gute Schmerzkontrolle erreichen. Beide Befunde zeigten sich im weiteren Verlauf rasch progredient, sodass der Patient trotz daraufhin eingeleiteter Chemotherapie 5 Monate nach Diagnosestellung verstarb. Schlussfolgerung: Das extramedulläre Plasmozytom ist eine sehr seltene Differential-diagnose bei zunächst eindeutigem Weichteilsarkom im Bereich der Extremitäten. Der vorliegende Fall belegt die Notwendigkeit einer differenzierten pathologischen Begutachtung einschließlich zytogenetischer Zusatzuntersuchungen und ggf. Einholung einer Zweitmeinung.

23.3 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):154

Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) in der Strahlentherapie – Möglichkeiten und Grenzen Fehlauer F.1, Weinhold H.2 1 Universität Hamburg, Klinik für Strahlentherapie, Hamburg, Germany, 2 Strahlentherapie-Bonn-Rhein-Sieg, Bonn, Germany Ziel: Komplementäronkologische Maßnahmen werden von vielen Patienten im Strahlentherapie-Alltag sowohl während der Therapie, als auch in der Nachsorge diskutiert, gewünscht oder bereits angewendet. Die Therapieformen der TCM gelten bei den Protagonisten als gut verträglich und sinnvoll, um Einklang zu schaffen und damit z. B. Nebenwirkungen zu lindern, die Konstitution zu stärken und Lebensqualität zu erhöhen. Methodik: Was ist TCM? Wo hilft TCM? In Form eines Posterbeitrages sollen die Grundlagen der TCM unter besonderer Berücksichtung der Strahlentherapie/Onkologie dargestellt werden. Ergänzt werden die Darstellungen durch eine Literaturübersicht über den aktuellen Stand der komplementäronkologischen Forschung. Ergebnisse: Es handelt sich bei der TCM um eine Erfahrungsheilkunde, bei welcher der Patient in seiner Gesamtheit betrachtet wird. Aufbauend auf der Theorie der 5 Elemente (Feuer, Erde, Metall, Wasser, Holz) kommen verschiedene, sich ergänzende Behandlungsverfahren zur Anwendung, um Komponenten wie Yin und Yang auszugleichen und das Qi zu stärken: Akupunktur (Köper-, Ohr-, Schädelakupunktur), Moxibustion, Diätik, Heilkräuter, meditative Bewegungsübungen (Qi Gong, Tai Chi), Massage (Tuina). So wird z.B. durch eine Strahlentherapie dem Körper „Hitze“ (Feuerelement) zugeführt, welche anschließend z. B. durch Akupunktur ausgeleitet werden kann. Diskussion: Bei der ärztlichen Tätigkeit steht der Patient im Mittelpunkt. Ganzheitliche Behandlungskonzepte, wie die TCM, stehen nicht im Widerspruch mit rein evidenzbasierten, schulmedizinischen Behandlungstechniken, wie der Strahlentherapie. Erste Studien weisen auf sinnvolle Therapieansätze mit positiven Ergebnissen hin. Die Attraktivität dieses Forschungsbereiches belegt die bereits beschlossene Stiftungsprofessur für TCM am UKE.

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23. Weitere Themen

23.4 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):155

Durchführbarkeit der Teilkörperhyperthermie bei peritonealer Metastasierung Gellermann J.1, Cho C.H.2, Hildebrandt B.3, Nicolaou A.3, Sehouli J.4, Rau B.5, Goeke J.1, Budach V.2, Wust P.6 1 Charité CBB, Strahlentherapie, Berlin, Germany, 2Charité CVK, Strahlentherapie, Berlin, Germany, 3Charité CVK, Hämatoonkologie, Berlin, Germany, 4Charité CVK, Gynäkologie, Berlin, Germany, 5 Charité CBB, Chirurgische Onkologie, Berlin, Germany, 6Charité CVK, MVZ Strahlentherapie, Berlin, Germany Die Peritoneale Karzinose stellt bei vielen Tumorerkrankungen ein Spätstadium mit schlechter Prognose dar. Auch bei etablierten Chemotherapien ist die Verfügbarkeit im Peritoneum mittels intravenöser Applikation nicht optimal. Eine intraperitoneale Chemo-Applikation ist jedoch häufig mit Problemen verbunden. Aus diesem Grund sollte die Durchführbarkeit einer Teilkörperhyperthermie bei Patienten mit peritonealer Metastasierung und intravenöser Chemotherapie geprüft werden. Methode: In der Zeit vom 1 Dezember 1994 bis zum 31.12.05 wurden in der Charité insgesamt 335 Hyperthermie-Therapien des Bauchraumes parallel zu einer intravenösen Chemotherapie bei 45 Patienten (12 Männer, 33 Frauen) mit Peritonealer Karzinose appliziert. Die Therapien wurden mit den Hyperthermiegeräten BSD 2000 und BSD 2000 3D-MRI durchgeführt. 7 Patienten litten an Magen-Ca (3 Männer, 26 Frauen), 17 Patientinnen an Ovarial-Ca, 5 Patienten an Gallenblasen/Pankreas-Ca (1 m, 4 w) und 16 Patienten an Kolorektalem Karzinom (8 m, 8 w). Das mittlere Alter war 52 Jahre ( 23,8 bis 77,6 Jahre). Die Temperaturmessung erfolgte, bei ausschließlich palliativen Behandlungen, in der Regel minimalinvasiv oder nichtinvasiv. Ergebnisse: Bei 161 Behandlungen konnte eine Behandlungszeit von mindestens 60 Minuten eingehalten werden. Bei 139 Therapien traten keinerlei Nebenwirkungen der Hyperthermie auf. Die häufigste Ursache für einen frühzeitigen Abbruch (10 Therapien) waren Schmerzen (N = 4), technischer Defekt (N = 3), Erschöpfung (N = 2) und Übelkeit (1). Insgesamt waren die häufigsten Nebenwirkungen Erschöpfung (25,6%) und Schmerzen (20,6%). Die 1JÜR für alle Patienten war 41,5%, die 36 Monate ÜR war 22,5, die mittlere Überlebenszeit 10 Monate. Diskussion: Die Teilkörperhyperthermie ist eine klinisch praktikable Therapieform, die auch bei Patienten mit Peritonealer Metastasierung verträglich eingesetzt werden kann. Die bisher gesammelten klinischen Erfahrungen zeigen, dass die Erschöpfung durch die Therapie und Schmerzen die Hauptnebenwirkung der Therapie darstellen. Um einen klinischen Vorteil durch die Hyperthermie bei Patienten mit Peritonealer Karzinose evaluieren zu können, sollte eine randomisierte Studie durchgeführt werden.

23.5 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):155

Predictive factors for the use of Complementary and Alternative Medicine (CAM) in radiation oncology Micke O.1, Büntzel J.2, Glatzel M.3, Mücke R.4, Schönekaes K.5, Riesenbeck D.6, Schäfer U.7, Eich H.T.8, Bruns F.9, Arbeitskreis Trace Elements and Electrolytes – AKTE 1 Franziskus Hospital, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Bielefeld, Germany, 2Südharzkrankenhaus, HNO-Klinik, Nordhausen, Germany, 3Zentralklinikum Suhl, Klinik für Strahlentherapie, Suhl, Germany, 4St.-Josefs-Hospital, Praxis für Strahlentherapie, Wiesbaden, Germany, 5privat, Münster, Germany, 6Strahlentherapeutisches Zentrum am Prosper-Hospital, Recklinghausen, Germany, 7Klinikum Lippe, Klinik für Strahlentherapie, Lemgo, Germany, 8Klinik für Strahlentherapie, Universität zu Köln, Köln, Germany, 9Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie, Hannover, Germany Background: In recent years the demand and use of complementary and alternative medicine (CAM) in malignant diseases has increased noticeably. Since the general knowledge about CAM use is scant, patients often do not communicate their CAM use to the responsible oncologist, and CAM could potentially interact with standard therapies the German Working group “Trace Elements and Electrolytes in Oncology” performed

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a multi-center study to identify factors to predict the CAM use in radiotherapy patients giving the patients the information and the support they demand. Methods: A total of 1013 consecutively patients (53% male) receiving radiotherapy for malignant diseases were interviewed using a standardized structured questionnaire including clinical and pathological tumor parameters as well as the type of CAM, reasons for use and source of CAM therapies. A self-assessment of patients’ personal conditions was performed to evaluate the subjective impact of CAM on quality of life. Results: A total of 59 % of patients reported using CAM therapies. CAM use was more common in female patients (66% female, p = 0.007), generally higher in advanced stages of disease (< 0.05 all comparisons) and most common in breast cancer patients (91%) followed by patients with Hodgkin’s disease (83%), other gynecologic malignancies (60%), renal cell carcinoma (50%), rectal cancer (50%), and prostate cancer (47%). The frequency of CAM use was lowest in head and neck cancer patients (36%). Most frequently reported CAM therapies were vitamins (18%), mistletoe extracts (15%), selenium (10%), and other trace element preparations (7%). Multivariate logistic stepwise backward regression showed age, gender, tumor type and stage, and smoking behavior to be significant predictors for CAM use. The highest relative risk was calculated for breast cancer patients, followed by patients with Hodgkin’s disease. The lowest relative risk was calculated for head and neck cancer patients. The most often reported source of information and prescription was the general practitioner. A subjective improvement in quality of life that patients considered due to the use of CAM was accounted in 30% of patients. Conclusions: The current study represents the largest analysis of CAM use in cancer patients. Simplified, the typical CAM user is female, suffering from breast cancer, non-smoker, non-drinker, has an advanced stage of disease and is treated with curative intention. These findings also reflect clinical experience that younger patients with progressive disease and poor prognosis apply “every method available”. More than half of patients undergoing RT for cancer are using CAM therapies. In order to identify these patients, to avoid harmful interactions with conventional therapy, and bias in clinical trials, radiation oncologists should include this topic in the standard patient history evaluation. The value or potential hazards of such treatment have yet to be tested in further clinical studies.

23.6 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):155

Radiotherapy for localised and advanced Merkel cell carcinoma of the skin Roeder F.1, Krempien R.1, Sterzing F.1, Funk A.1, Treiber M.1, Debus J.1, Bischof M.1 1 University of Heidelberg, Department of Radiation Oncology, Heidelberg, Germany Purpose: Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare malignant tumour of the skin with a tendency to rapid local progression, frequent spread to regional lymph nodes and distant metastases. We report results with radiotherapy in the treatment of MCC. Methods: Thirty-nine patients with histologically proven MCC were treated. Fifteen patients had stage I disease (12 primary, 3 recurrent tumours). Twenty-one patients had stage II disease (10 primary, 11 recurrent tumours). Thirty patients were treated with surgery and adjuvant radiotherapy. Six patients with inoperable disease received radiotherapy alone. Three patients in stage III with distant metastases were treated with palliative radiotherapy. Results: For stage I patients, 3-year locoregional control (LC), diseasespecific survival (DSS) and overall survival (OS) rates were 90%, 100%, and 100%, respectively. For stage II patients, 3-year-LC, DSS, and OS were 78%, 55%, and 29%, respectively. LC did not differ significantly between stage I and II patients. Patients presented to radiotherapy immediately after surgery showed significantly improved LC compared to patients referred in recurrent situation (p = 0.039). Two of six inoperable patients treated with radiotherapy alone relapsed locoregionally. Conclusion: In this analysis surgery and immediate adjuvant radiotherapy resulted in good locoregional control. Radiotherapy alone is suggested only in inoperable or metastatic MCC.

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23. Weitere Themen

23.7 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):156

Einstellung von radioonkologischen Patienten zur alternativen Medizin. Ergebnisse einer Umfrage im eigenen Patientengut Schäfer C.1, Pohl F.1, Dietl B.1, Putnik K.1, Koelbl O.1 1 Klinik f. Strahlentherapie der Universität Regensburg, Regensburg, Germany Fragestellung: Radioonkologische Patienten nutzen häufig alternative Medizin. Es ist aber wenig bekannt, welche Hoffnungen sie damit verbinden und welche Einstellungen ihrem Verhalten zugrunde liegen. Um diese Fragen zu klären, wurde eine Umfrage unter den eigenen Pat. durchgeführt. Methodik: Es wurde ein eigener Fragebogen mit 19 Items entwickelt und allen radioonkologischen Pat. ausgehändigt, die an einem Tag behandelt wurden. Die Patienten wurden u. a. befragt, was sie unter alternativer Medizin verstünden, welche Wirkung sie der alternativen Medizin zuschreiben würden, und welche Vorteile oder Nachteile die alternative Medizin für sie habe. Die eigene Erfahrung mit der alternativen Medizin und die Frage der Kostenerstattung durch die Krankenkasse waren weitere Punkte der Befragung Ergebnis: 52 Fragebögen kamen zur Auswertung (Antwortrate: 68%). Unter denen, die den Bogen beantworteten, überwog das weibliche Geschlecht (weiblich 55,8%, männlich 44,2%), und es herrschte ein mittleres Bildungsniveau vor (Hauptschule 50,0% und Mittlere Reife 26,9%). Die meisten gaben an, teils gute, teils schlechte Erfahrung mit der alternativen Therapie gemacht zu haben (44,2%); 23,1% hatten gute Erfahrungen gemacht; 25% verfügten über keine eigene Erfahrungen. Patienten sind zurückhaltend, anderen Personen alternative Therapie zu empfehlen. 48,1% der Befragten empfehlen nie alternative Medizin, 26,9% manchmal und 11,5% selten. Als Nachteile der alternativen Medizin werden am häufigsten genannt: keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse (65,4%), Ablehnung durch die Schulmedizin (30,8%) und die erschwerte Beurteilung onkologischer Therapien (25%); als Vorteile werden am häufigsten genannt: Natürlichkeit (61,5%), Stärkung des Körpers (48,1%) und Schonung des Körpers (46,2%). Als Informationsquellen zur alternativen Medizin werden am häufigsten Hausärzte (63,5%) und Heilpraktiker (38,5%) angeführt. Die meisten gehen davon aus, dass sie manchmal (61,5%) oder meistens (19,2%) wirkt. Nur 1,9% gaben an, dass alternative Medizin nicht wirksam ist. Immerhin 25% der Patienten sprachen sich dafür aus, ihren behandelnden Radioonkologen nicht über Verwendung alternativer Heilmittel zu informieren. Eine Kombination schulmedizinischer Verfahren mit alternativen Verfahren halten die meisten für sinnvoll und nur 3,8% für sinnlos. 57,7% sprechen sich dafür aus, dass die Krankenkasse ganz oder teilweise die Kosten übernehmen sollte. Schlussfolgerung: Die alternative Medizin birgt ein hohes Konfliktpotential. Pat. verbinden mit der alternativen Medizin sehr hohe, unrealistische Erwartungen. Ein Viertel der Patienten hält es nicht für angezeigt, den behandelnden Arzt über den Gebrauch von alternativen Heilmitteln zu informieren. Die möglichen Fallstricke der alternativen Medizin wie die Erhöhung der Nebenwirkungsrate unter alternativer Therapie ignorieren die meisten Patienten. Wir empfehlen deshalb, dieses Problemfeld offen mit dem Pat. zu besprechen.

23.8 Strahlenther Onkol 2007;183 (Sondernr 1):156

Therapiesequenz von Strahlen- und systemischer Therapie – Was gibt es Neues? Feyer P.1, Höller U.1, Souchon R.2, Sauer R.3, Sautter-Bihl M.-L.4, Budach W.5, Dunst J.6, Harms W.7, Wenz,F.8, Haase W.9, für die DEGRO Organgruppe Mammakarzinom 1 Vivantes Klinikum Neukölln, Klinik für Radioonkologie, Berlin, Germany, 2 Allgemeines Krankenhaus Hagen gGmbH, Strahlenklinik, Hagen, Germany, 3Universität Erlangen, Klinik für Strahlentherapie, Erlangen, Germany, 4Städt. Klinikum Karlsruhe, Klinik für Strahlentherapie, Karls-

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ruhe, Germany, 5Universitätsklinikum, Klinik für Strahlentherapie, Düsseldorf, Germany, 6Universität Heidelberg, Klinik für Radio-Onkologie, Heidelberg, Germany, 7Universitätsklinikum Campus Lübeck, Klinik für Strahlentherapie, Lübeck, Germany, 8Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Mannheim, Germany, 9 ehemals: St. Vincentius-Kliniken, Klinik für Radioonkologie, Karlsruhe, Germany Hintergrund: Die adjuvante Strahlentherapie bei Mammakarzinom (RT) reduziert nicht nur die Rate lokoregionaler Rezidive um 15% absolut, sondern kann auch das Gesamtüberleben bei Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko nach 15 Jahren um 5% absolut erhöhen (EBCTCG Overview 2005) [1].Deswegen sollte die RT sinnvoll in die systemische Therapie integriert werden. Bei spätem Einsatz der RT nach 4–6 Monaten Chemotherapie (CTX) kann ein Progress mikroskopischer Tumoranteile den Effekt der RT mindern. Die Alternative einer simultanen Applikation von RT und CTX erhöht die lokale Toxizität. Methode: Systematische Literaturrecherche (Pubmed) zur Sequenz von CTX/endokriner Therapie und RT. Ergebnisse: CTX: Die systematische Analyse retrospektiver Daten zeigte erhöhte Lokalrezidivraten nach verzögerter RT. Hypothesengenerierende Analysen mehrerer Phase-III-Studien mit unterschiedlich langen CTXSchemata (IBCSG, CALGB) bestätigten dies nicht. Eine randomisierte Studie untersuchte die Reihenfolge RT und CTX nach brusterhaltender Operation (anthrazyklinhaltige CTX vs. RT der Mamma zuerst). Nach 10 Jahren zeigten sich weder Unterschiede der Lokalrezidivrate, noch des Fernmetastasen-freien bzw. des Gesamtüberlebens, jedoch Hinweise auf eine erhöhte Rezidivrate bei knapp resezierten Tumoren in der CTX- firstGruppe [2]. Zwei Phase-III-Studien (FNC bzw. FEC) bestätigten die Erwartung an eine simultane Therapie im Vergleich zur sequentiellen RT/CTX: verbessertes Lokalrezidiv-freies Überleben um 10 bzw. 39% sowie verstärkte, aber tolerable Akut- und Spätfolgen [3, 4]. Es werden neue Studien vorgestellt, die die simultane Gabe von etablierten sowie neueren Substanzen wie Gemcitabin und Taxane ebenso wie Herceptin untersuchten. Endokrine Therapie: Es gibt zunehmend molekularbiologische Hinweise auf vielfältige Interaktionen der Substanzen untereinander und mit der Strahlentherapie, die zu unerwarteten Effekten führen können (z.B. Wirkverlust der Chemotherapie durch simultane Gabe von Tamoxifen). Die in vitro gezeigte antagonistische Wirkung von TAM und Strahlentherapie auf das Mammakarzinom konnte weder in tierexperimentellen Studien noch durch klinische Hinweise bestätigt werden. Eine mögliche Interaktion beider Therapiemodalitäten ist lediglich anhand von Subgruppenanalysen sechs großer Phase-III-Studien, die die adjuvante Strahlentherapie mit oder ohne TAM untersuchten, retrospektiv abzuschätzen. Unterschiede der Lokalrezidivraten, des rezidivfreien- und des Gesamtüberlebens nach 10 Jahren waren bei simultaner im Vergleich zu sequentieller TAM-Therapie nicht nachweisbar. Bisher fehlen prospektive Studien, die methodisch ausreichend geeignet sind, eine eventuelle Tumorprotektion durch eine simultane TAM-RT zu evaluieren. Sowohl eine RT, als auch TAM scheinen die Expression inflammatorischer Zytokine zu begünstigen, so dass TAM das pulmonale Fibroserisiko bei simultaner Therapie erhöhen kann. Bisherige Ergebnisse prospektiver klinischer Untersuchungen bei (zu) kleinen Kohorten sind widersprüchlich. Literatur 1. Clarke M, Collins R, Darby S, et. al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087–2106. 2. Bellon JR, Come SE, Gelman RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation therapy in early-stage breast cancer: updated results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2005;23: 1934–1940. 3. Rouesse J, de la Lande B, Bertheault-Cvitkovic F, et al. A phase III randomized trial comparing adjuvant concomitant chemoradiotherapy versus standard adjuvant chemotherapy followed by radiotherapy in operable node-positive breast cancer: final results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1072–1080. 4. Toledano A, Azria D, Garaud P, et al. Phase III trial of concurrent or sequential adjuvant chemoradiotherapy after conservative surgery for early-stage breast cancer: final results of the ARCOSEIN trial. J Clin Oncol 2007;25:405–410.

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Strahlentherapie und Onkologie

Verzeichnis der Autoren Abbasi-Senger N. Abdelhamid S. Abdellaoui S. Abend M. Abo Madyan Y. Abolmaali N. Abo-Madyan Y. Abramyuk A. Abu Jawad J. Ackermann H. Adamietz I.A. Adebahr S. Adjadj E. Aebersold D.M. Agaoglu D. Agha A. Ahlemann L. Alber M. Albers D. Albers P. Alberti W. Albrecht C. Alheit H. Allgäuer M. Alraun M. Alziar I. Amela-Neuschwander S. An H.-X. Anagnostopoulos G. Anastasiadis A. Anderegg U. Andocs G. Andratschke N. Appold S. Arnold J.F.T. Asadpour B. Askoxylakis V. Astner S. Astner S.T. Auer J.

12.1 22.6 10.24 9.45 14.12 6.1, 13.1, 13.15 4.34 13.1 12.10, 12.11, 12.26, 17.7 21.2, 21.3 21.18 20.7 22.3 12.8, 23.1 3.30, 3.31 8.1 20.2 4.8, 4.22, 12.20, 3.27, 4.28, 4.32 16.7 1.3, 2.4, 4.32, 9.21, 12.12, 15.19, 16.10 4.16, 8.4 3.1, 3.6, 3.10, 3.15, 4.1, 15.1 17.4 10.1 22.3 17.4 9.1 16.1, 16.8 6.6, 16.28 9.23 8.4 9.2, 19.5 4.1, 6.1, 13.15 13.2 6.4, 6.5, 6.7, 13.5, 14.10, 14.11, 16.25, 16.27 14.1 19.5 1.6, 6.2, 6.3, 11.1, 16.24 9.40

Baaske D. Bache M. Bähre M. Bahnsen J. Baier K. Bajrovic A. Balandin A. Ballmaier M. Baltas D. Bamberg M.

2.9, 16.35 9.3, 9.25 17.11 15.21 3.2, 3.3, 3.12, 3.13, 3.14, 3.20, 3.28, 4.10 4.28 9.52 17.15 11.23, 16.1, 16.6, 16.8, 16.29 4.8, 4.22, 6.6, 11.8, 12.20, 16.7, 16.15, 16.28, 17.6, 18.3, 18.5, 21.1 14.12 4.8, 6.6 9.3 22.1, 22.7, 22.9 9.4 2.4, 16.10 9.20

Bannach B. Bares R. Bartel F. Barthe J. Bartkowiak D. Basler I. Bataille F.

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Bauer H. Bauer K.D. Baum C. Baum R.P. Baumann A. Baumann M. Baumann R. Baumgartner M. Baurmann H. Baus W.W. Baust H. Bayer J. Beck J.-D. Becker A. Becker G. Becker H. Beckers E. Becker-Schiebe M. Beckmann J. Beelen D. Behneke R. Behrensmeier F. Belka C.

Bell P. Berg P. Bergelt C. Berger S. Bergmann R. Berkovic K. Bernd L. Bernd-Skorka R. Bernhard M. Berning I. Berthold C. Bethge W. Beuscher H.U. Beuthien-Baumann B. Beyer M. Bidault F. Biederer J. Bieker M. Birkenhake S. Birkner M. Birn G. Bischof M. Bischoff H. Biti G. Blana A. Blank E. Blank H. Block A. Block T. Blondin A. Blümcke I. Blumstein C. Blumstein N.M.

18.7 9.18 10.1 8.6 4.19 3.15, 6.1, 9.51, 9.55, 12.15, 13.1, 13.15, 22.2 1.5, 9.32, 19.3, 16.34 19.1 17.12, 17.13 10.2 9.5 14.20 1.7 9.25 16.15, 20.7 9.8 4.14 9.6, 13.4 10.14 17.7 11.11 12.8, 23.1 4.8, 4.22, 6.6, 9.10, 9.14, 9.18, 9.24, 9.29, 9.34, 9.35, 9.43, 9.44, 11.8, 12.20, 15.13, 16.28, 17.6 10.15 2.14 1.3, 2.4 9.13 9.51 6.8 8.5 2.9 9.21 3.8 10.24 17.6 9.40 9.51 9.54 22.4 3.7 9.1 8.4 12.20 11.23 23.6 13.7 17.8 20.5 4.2, 12.3, 14.2 3.1, 3.6, 3.10, 4.1 3.4 16.2 22.8 11.6 15.14 16.36

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Autoren

Böckelmann I. Bockisch A. Boda-Heggemann J. Bode U. Boelke E. Bogner L. Boher P. Bohlen G. Bölke E. Bölling T. Bolsi A. Boltze C. Bombor I. Bongartz R. Bonnet R. Boras R. Borchers H. Borgmann K. Borstelmann S. Böttcher H.D. Bottke D. Bourhis J. Boy C. Brackrock S. Bramoullé C. Brand H.U. Brandes A. Bratengeier K. Brauer C. Bredenfeld H. Bremer M. Breunig B. Brieger S. Brinkmann R. Brockmann A.M. Brualla L. Bruggmoser G. Brunner T. Bruns F. Bruzzi M. Bucciolini M. Buchali A. Buchen S. Buchler M.W. Bücker R. Budach V. Budach W. Buechler M.W. Bueno G. Buglione M. Buhleier T. Bührmann S. Bummer J. Bundschuh R.A. Bungert H. Büntzel J. Burnham K.J. Busch M. Busch R. Busse P. Buth K.-J. Büttner S.

158

9.7 6.8, 8.3, 12.10 3.5, 15.12 11.14 16.3, 19.2 3.18, 4.5, 4.9, 4.19, 6.9, 10.13, 10.14, 10.27, 14.6, 17.9 22.9 11.2, 12.2, 19.7 15.2 1.1, 1.7, 16.4, 18.1 7.1 3.22 11.11, 17.1 12.7 8.6 9.14, 9.44 16.26 9.7, 9.31, 9.21 9.7 10.21, 10.22 9.4, 16.38, 16.36, 16.37 22.4 6.7 9.21 22.4 17.4 17.4 4.10 11.9 17.3 1.2, 1.5, 8.2, 9.32, 9.33, 11.18, 12.23, 12.24, 14.19, 17.5, 17.15, 19.1, 19.3 17.12, 17.13 14.20 16.5 11.21 22.7 20.3 15.3 2.7, 2.9, 11.17, 11.18, 16.9, 19.4, 21.7, 21.8, 23.2, 23.5 22.9 22.9 4.2, 12.3, 13.6, 14.2 21.4 8.5 4.3, 4.26, 17.4 3.30, 3.31, 4.2, 9.53, 12.26, 23.4 9.14, 12.20, 14.3, 14.17, 15.2, 15.13, 16.3, 19.2, 20.6, 23.8 15.20 22.6 17.8 16.6, 16.8 15.23 4.18 3.32, 6.2 9.15 2.9, 11.17, 23.5 3.16, 22.6 6.4, 6.5 1.11, 2.2, 2.5, 16.14, 16.31 7.3, 22.8 10.3, 10.4, 10.28, 10.29, 19.9 9.28

Calais G. Carrascosa C. Cavallarov A. Cerny B. Chauvel P. Cho C.H. Chofor G. Chofor N. Choi M. Christiansen H. Ciuchendea-Dobrai M. Classen J. Codet J.-P. Coenen H.H. Collette L. Combs S. Combs S.E. Commowick O. Cordes N. Cossmann P.H. Cremers F. Csere P. Curschmann J. Cuttone G. Cwiekala M. Czempiel H.

22.4 22.6 5.2 12.24 22.8 23.4 10.5, 10.8 4.21, 10.6, 10.7, 10.10 4.6 9.38, 9.8, 9.9, 12.4, 16.18, 16.19, 16.20 6.3 16.7 15.15 6.5 15.23 11.3 4.27, 11.3, 11.4 22.4 9.10, 9.11, 9.55 2.15, 3.23 3.27, 4.28 3.1, 3.6 12.8 22.8 14.12 16.2

Dahle J. Dahm-Daphi J. Daniel P.T. Dankwart R.-O. Dawel M. de Pangerl S. de Vathaire F. de Vries A. Debus J.

14.21 9.26, 9.31 9.29 16.6, 16.8, 16.29 4.1, 15.1, 17.4 1.9 22.3 21.12 3.7, 4.23, 4.27, 4.30, 4.31, 7.2, 8.5, 9.59, 11.3, 11.4, 12.13, 13.7, 14.1, 15.20, 18.7, 23.6 16.9 22.6 9.25 6.7, 13.5 9.11 11.5 22.5, 22.4 22.4 4.27 16.7 1.10, 12.5, 12.6, 23.7 9.7, 9.21, 9.26 11.25 3.26 10.31 3.7 18.1 9.5, 9.12, 9.17, 9.27, 9.37, 12.9, 12.17, 15.10 9.2 12.27 15.7 4.20, 4.21 4.4 9.13 23.2 3.18, 4.5, 10.13

Deichmüller C. Delgado J.M. Dellas K. Demirel C. Deuse Y. DeVries A. Dewhirst M.W. Dhermain f. Diaz J.C. Didinger B. Dieckmann K.-P. Dietl B. Dikomey E. DiLiberto I. Dill V. Dinges S. Dinkel J. Dirksen U. Distel L. Dittmann K. Divoux S. Djavan B. Djouguela A. Djouguela Ouentcheu A.F. Djuzenova C.S. Dobbelstein C. Dobler B.

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Autoren

Doneva M. Dong X. Donhuijsen K. Dörk T. Dörner K.-J. Dornoff W. Dörr E. Dörr H.-G. Dörr W. Dröge S. Dudas J. Duglio M. Dühmke E. Dullin C. Dunst J.

Eberhardt W. Eble M. Eble M.J. Eckardt A. Eenboom F. Egger J. Ehrhardt J. Eich H. Eich H.T. Eichwurzel I. Eilles C. Einsele H. Eiter H. Eke I. Eldh T. Elsayed H. Eltzschig H.K. Engehausen D. Engel C. Engelhard M. Engenhart-Cabillic R. Engert A. Enghardt W. Erbel S. Ernst I. Ernst-Stecken A. Erps S. Essler M. Estrugo D. Eul B. Evers C. Ewen A. Fahr S. Fahrig A. Faisal B. Faltin H. Farrar D. Fasol P. Faul C. Fegers I. Fehlauer F. Feldmann H.-J. Feuerhake A. Feyer P.

14.5 9.42 9.6 9.32, 9.33 10.5, 10.8 13.4 2.3 1.7 2.3, 9.28 3.8, 3.24 9.9 10.11, 10.25 2.6, 2.10, 2.14, 9.52, 13.9, 13.10, 15.17, 20.10 9.38 8.7, 9.3, 9.25, 11.2, 12.2, 12.15, 14.3, 14.14, 14.17, 17.11, 18.1, 19.7, 19.8, 23.8 6.8, 8.3, 12.11 14.10 6.4, 6.5, 6.7, 13.5, 14.11, 16.25, 16.26, 16.27 12.23 3.19, 10.9, 10.10 10.24 3.27 10.15, 20.9 12.7, 17.2, 17.3, 20.1, 21.8, 23.5 4.2 9.36 9.54 11.5 9.11 9.14 16.4 9.14 8.7 16.7 17.4, 17.7 3.21, 9.1, 9.16, 10.24, 11.7, 11.9, 11.10, 11.12, 12.15, 16.30, 16.37, 17.2 17.3 13.15 3.31 4.14, 16.4 11.6 15.4, 21.18 3.32, 6.2 9.10 9.16 3.10, 13.15 12.4 10.31 11.12 10.24 9.24 9.58 4.17 17.6 9.50 1.3, 2.1, 2.4, 3.27, 4.32, 12.2, 12.12, 15.19, 16.10, 23.3 16.15 4.27 9.21, 14.3, 14.17, 23.8

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Feyerabend T. Fietkau R. Filipowicz I. Finjap K. Finke E. Fischedick K. Fischer J. Fischer M. Fischer S. Fisher M. Fleckenstein J. Fleckenstein K. Fleischhack G. Flentje M.

Fokas E. Förster O. Förtsch C. Franchisseur E. Freier F. Frey B. Friedrich A. Friedrich E.E. Friedrich F. Friess H. Fritscher T. Fritz P. Frommhold H. Fruehauf S. Frühauf J. Fuller C.D. Füller J. Funk A. Funkhauser P. Furtwängler R. Fuss M. Gademann G. Gagel B. Galalae R. Ganswindt U. Garbe S. Gauler T. Gebauer B. Gebrebrahan D. Geiger M. Geinitz H. Gellermann J. Georg D. Gerber B. Gerecke U. Gerstein J. Geyer H. Geyer P. Ghilescu V. Gibas K. Gillham C. Giro C. Glashoerster M. Glasow A. Glatzel M. Glocker S. Glockmann G. Gnekow A.

12.2 11.11, 12.15, 13.12, 14.7, 15.9, 15.18, 17.1 11.23 11.21 10.1 16.25, 16.27 21.1 10.11, 10.25, 12.26 21.1 22.6 9.15, 16.5, 21.15 9.30 11.14 3.2, 3.3, 3.12, 3.13, 3.14, 3.20, 3.28, 3.29, 4.8, 4.10, 9.13, 9.46, 9.47, 9.48, 9.49, 9.54, 12.15, 12.21, 13.2, 13.13 9.1, 9.16 16.11 9.17 22.7 9.18 4.22 11.19 12.8, 23.1 16.11 15.20 5.2 3.9, 17.4 16.17, 20.7 9.30, 9.56 11.18, 14.19 4.6, 4.7, 15.5 1.4 8.5, 15.20, 23.6 12.9, 12.17 18.6 4.6, 4.7, 15.5, 15.6 3.11, 4.33, 5.3, 9.6, 10.12, 14.4, 19.6 6.4, 6.5, 6.7, 13.5, 14.10, 14.11, 16.26, 16.27 17.14 4.8, 4.22, 6.6, 11.8, 12.20, 16.28 11.14 6.8, 8.3 3.30 16.1 16.12, 16.13 1.11, 2.2, 2.5, 2.14, 4.36, 13.14, 15.16, 16.14, 16.15, 16.24, 16.31 23.4 4.17 14.7 17.1 1.5, 17.5 3.22 3.1, 3.10, 3.17, 4.1 4.16 23.2 6.1, 13.15 15.2 4.3 9.23 2.9, 21.12, 23.5 16.15 2.13 18.4

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Autoren

Göbel S. Goeke J. Göhlert A. Goitein G. Goldner G. Golombeck K. Gomola I. Gottfried H.-W. Götzfried T. Grabenbauer G. Grabenbauer G.G. Gradinger R. Graf N. Grassl B. Grégoire V. Grehl S. Grehn C. Greimel E. Greither T. Griesbach I. Grießbach I. Grimm D. Gripp S. Groneberg M. Gross M. Gross M.W. Grosse J. Grosu A.-L. Grudzenski S. Gruen A. Grün A. Grünwald V. Guckenberger M. Guderian D. Gum F. Günther G. Günther I. Guntrum F. Gürleyen H. Gürster L. Güßbacher C. Güssbacher C. Güttler T.

21.16 23.4 6.8 7.1 15.7, 16.15, 16.16, 16.32 16.19 22.9 16.23 4.9 9.17, 9.27, 11.6, 12.15, 15.3 11.12, 12.17, 12.9, 15.10, 9.12, 9.37, 11.16 1.8 18.6 9.53 22.4 6.8, 12.10, 12.11 12.13 2.1 9.3 4.33 3.11, 10.12 9.36 15.2, 16.3, 19.2, 20.6 9.50 11.12 11.7, 11.9, 11.10 9.36 6.2, 6.3, 19.5 9.42 1.3, 2.4, 15.19, 16.10 12.12 19.4 3.2, 3.3, 3.12, 3.13, 3.14, 3.20, 3.28, 3.29, 4.10, 12.21, 14.8 1.4 3.30 14.4 3.12 17.4, 21.5, 21.19, 21.20 9.9 9.20 4.18 21.15 9.13

Haas O. Haas O.C.L. Haase K.D. Haase M. Haase W. Haatanen T. Haberkorn U. Haedinger U. Hägele V. Hagemann C. Hahm D. Haidenberger A. Haimerl W. Hakim S.G. Hamm K. Hamm K.-D. Hammer J. Handels H. Handgretinger R. Handrick R. Hansemann K.

3.16 22.6 12.27 9.11 14.3, 14.17, 17.4, 23.8 11.2 13.7, 14.1 14.12 15.11 9.46, 9.47, 9.48, 9.49 4.11 21.12 2.10, 13.9 12.2 11.7, 11.9 11.12 14.9 3.27 17.6 9.14, 9.18, 9.24, 9.34, 9.43 17.2, 17.3, 20.1

160

Hänsgen G. Hansmann M.L. HanXiang A. Hänze J. Harder D. Harms W. Härtl P. Hartmann A. Hartmann W. Haselmann R. Haug A. Hauswald H. Hautmann M. Haverkamp U. He H. Heeger S. Hegele A. Heidorn S.-C. Heinemann F. Heinzelmann F. Hell R. Helling A. Henke G. Henne K. Henrich G. Hentschel B. Henzel M. Henzel M.K.-H. Herfarth K. Herfarth K.K. Hering W. Hermann B. Hermann R.M. Herpel E. Herrmann M.K.A. Herrmann T. Herschbach P. Herskind C. Hess A. Hess C.F. Hess M. Hessel F. Heuberger L. Heufelder J. Heyd R. Heydemann-Obradovic A. Heyder R. Hierholz K. Hildebrandt B. Hildebrandt G. Hilje T. Hille A. Hillmann T. Hindemith M. Hinke A. Hinkelbein W. Hintz K. Hipp M. Hirnle P. Hochhaus A. Höcht S. Hoeffken K. Hoefling-Pfirrmann K. Hoeller U. Hoess A.

9.3, 9.25 17.4 9.16 9.16 4.4, 4.20, 4.21, 10.6, 10.7, 10.19, 10.20 4.23, 4.30, 9.59, 12.13, 14.3, 14.17, 23.8 3.18, 10.13, 14.6 9.20 11.14 13.7 13.10 12.13 10.14, 12.5, 12.14 10.15, 20.2 9.1 13.7 16.30 13.3, 14.5 16.17, 20.3, 20.4 9.14, 17.6 9.52 11.24 9.34, 11.8 16.17 2.14 10.3, 10.29, 16.22, 19.9 11.7, 11.10, 11.12, 11.9 4.23 4.30, 4.31, 13.7 3.9 4.34, 11.24 9.8, 9.39, 12.4, 16.18, 16.19, 16.20 13.7 16.20 2.3, 3.6, 3.15, 6.1, 13.1, 13.15, 16.7, 16.39 2.6, 2.10, 2.14 9.19, 9.30, 9.56, 9.57 11.6 9.8, 9.9, 9.38 12.4, 16.20, 17.10 12.12 9.51 16.28 7.1 21.2, 21.3 1.6 2.9 10.16 23.4 9.23, 9.40, 14.9, 16.11 19.10 9.22, 9.39, 16.18, 16.19, 16.20 10.15 18.3, 18.4, 18.5 21.19 16.37, 16.38 4.33 1.10, 4.19, 8.1, 9.20, 12.22, 16.21, 17.9, 20.5 4.11, 19.10 15.12 16.38 8.6 15.8 9.21, 23.8 13.7

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Autoren

Hoevels M. Hofele C. Hoffmann M. Hoffmann W. Hoffmanns W. Hofheinz R. Hofman-Hüther H. Hofmann A. Hofmann D. Hofmann H. Hofmann K. Holdeew E. Holler E. Höller U. Hölscher T. Holy R. Hölzel D. Holzhausen H.-J. Hornung D. Höß C. Hothorn T. Huber P. Huber P.E. Hugon R. Huhnt W. Huiskamp R. Hültenschmidt B. Hundt I. Hunter N.

4.12, 10.2 12.23 17.15 9.6, 13.4 17.4 15.12 9.22, 9.39 9.12 9.40 3.11 16.30 4.18 17.9 9.7 13.15 6.5, 13.5, 14.10, 14.11, 16.26 1.8, 2.11, 12.19 9.25 4.28 1.6 15.18 18.7 13.7 22.1 12.3, 13.6, 14.2 15.23 4.15, 18.2 6.6 9.58

Ibrahima D. Iesalnieks I. Incrocci L. Infanger M. Ionescu C. Isaak B. Isambert A. Isjianov H.

22.3 8.1, 16.21, 20.5 2.1 9.36 16.23 12.8 22.4 11.8

Jahnke K. Jahns J. Jakob P.M. Jakse G. Jansen P. Jendrossek V. Jensen A. Jeremic B. Jeske I. Jess K. Jestin-Letallec V. Jöckel K.-H. Jones E.L. Jooß D. Jozic L. Jung A. Junginger D. Jürgens H. Juricko J.

12.26 9.23 13.2 11.15, 16.26 2.1 9.14, 9.18, 9.24, 9.29, 9.34, 9.35, 9.43, 9.44, 15.13 4.23, 13.7 13.8 11.6 16.14, 16.31 15.15 15.23 22.5 20.7 2.4, 16.10 9.29 15.13 18.1 9.16

Kächler E.M. Kaelberlah H.P. Kafrouni H. Kaiser A. Kaiser G.

1.8 12.11 22.4, 22.7 2.9 15.23

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Kaiser H.J. Kaiser U. Kaissling C. Kamp A. Kampfer S. Kapp K.S. Kappler M. Kapsch R.-P. Kara E. Karger C.P. Karstens J.H. Kasten-Pisula U. Katzer A. Kauczor H.-U. Keall P. Keffel F.W. Keilholz L. Keller M. Keller U. Kelter V. Kerndl S. Khalil P. Kiechle K. Kiechle-Bahat M. Kienzle R. Kiesling E. Kiessling E. Kimmig B. Kirch A. Kisters K. Klagges S. Klass N.D. Klautke G. Kleb B. Klein A. Klein C. Klein H. Klein J. Kleinert G. Kloetzer K.H. Klotz J. Knauer S. Knauerhase H. Kneschaurek P. Kober B. Koch A. Koch H. Kocher M. Koelbl O. Kofahl-Krause D. Köhler A. Köhler C. Köhler D. Köhler F. Kölbl O. Kolen M. Kollhoff R. Kolotas C. Könemann S. König A. König S. Kontova M. Korisek G.

6.4, 6.5, 6.7 13.4 18.2 1.11, 2.5 10.17 11.15 9.3, 9.25 10.6, 10.7 10.22 7.2 1.2, 1.5, 8.2, 9.33, 11.18, 12.23, 12.24, 14.19, 16.9, 16.34, 19.1, 19.3, 19.4, 21.7, 23.2 9.26 9.13, 9.54 3.7 3.25, 3.26 3.4 9.40 2.2 9.12, 9.27 11.4 2.2 15.17 13.9 1.6 15.14 1.9., 10.13, 14.6 3.18 17.14 17.13 2.9 18.3, 18.4, 18.5 16.36 11.11, 13.12, 15.9, 17.1 9.1, 9.16 18.3, 18.4, 18.5 2.6, 2.10 21.4 19.10 11.7, 11.9, 11.12 3.22 6.7, 16.25 9.41 14.7 10.17 2.8., 10.16, 15.8 6.1 17.4 4.12, 11.13, 12.7 1.9, 1.10, 2.12, 10.14, 12.5, 12.6, 12.14, 12.22, 14.13, 23.7 17.5 14.4 1.4 9.14 3.5 3.18, 4.5, 4.19, 8.1, 9.20, 9.36, 10.13, 10.27, 14.6, 16.21, 17.9, 20.5 2.13 3.19, 4.4, 10.9 11.23, 12.8, 23.1 11.22, 16.4, 18.1 15.1 9.8, 9.38 11.23 21.6

161

Autoren

Körner M. Körner M.K. Kortmann R.-D. Koscielny S. Kotas M. Kotzerke J. Kramer P.H. Kranz A. Kraus H.-J. Krause B. Krause B.J. Krause F. Krause M. Krause P. Kraus-Tiefenbacher U. Krbek T. Krebs H. Krempien R. Krenkel B. Kretzler A. Kreuger R. Krieger T. Krimmel K. Krohn T. Kronholz H.L. Kroupa B. Krüll A. Krystek A. Küchenmeister U. Kuczera-Rupp S. Küfer R. Kühne D. Kühne M. Kühnel S. Kuhnt T. Kühr J. Kulka U. Kurek R. Kuschel M. Kutz J.

21.5 10.18 11.8, 16.11, 18.3, 18.4, 18.5 12.1 13.2 9.51, 13.15 10.18 16.32 3.9 15.16 3.32, 6.2 8.7 22.2 9.8, 9.38 4.34, 11.24 6.8, 8.3 17.4 8.5, 13.7, 15.20, 23.6 16.25 1.8 22.9 3.14, 14.8 20.10 6.4, 6.5 20.2 4.17 4.28 10.28, 16.22 15.9 2.8 16.23 21.5 9.15, 9.42, 18.6 9.49 9.25, 12.15 18.2 9.52 16.8, 16.29 9.28 12.22

Lahmer G. Lambertz T. Lambrecht U. Lammering G. Land I. Lang P.J. Langen K.J. Länger F. Langer T. Langsenlehner T. Laufs S. Laumer R. Leber H. Leer J.W. Lefkopoulos D. Lehmann D. Leiber C. Leichtner T. Leipold A. Leitzen C. Lenz A. Leonhardi J. Lersch C. Lettmaier S. Levegruen S.

15.10 4.14 14.12 12.15 3.16, 22.6 17.6 6.7 23.2 1.7 11.15, 21.6 9.30 21.5 20.2 16.33 22.3, 22.4 3.10, 3.15, 3.17, 16.39 16.17 3.10, 6.1 18.2 11.14 4.13 8.6 15.24 12.16 12.10

162

Levegrün S. Li M. Libera T. Licher J. Liersch T. Lilienthal A. Lindel K. Livi L. Löb I. Löbrich M. Lochhas G. Lodde A. Loeper B. Loew T.H. Löffler J. Lohm G. Lohr F. Lomax A.J. Looe H.K. Lordick F. Löschcke M. Lotter M. Lubgan D. Lücking P.S. Ludwig V. Luetter C. Lukan N. Lukas P. Lunz J.-C. Luppa P.

8.3, 17.7 9.29 17.4 10.21, 10.22 15.18 16.22 12.13 17.8 3.5 9.15, 9.42 17.12 16.17 10.17 1.9, 1.10 9.54 16.38 3.5, 4.34, 9.57, 11.21, 14.12, 15.12 7.1 4.21, 10.6, 10.7, 10.10, 10.19, 10.20 15.16, 15.24 12.7 5.1, 12.18, 14.9, 16.12, 16.13 12.9, 12.17 4.14 14.8 11.14 15.12 17.2 16.21, 20.5 11.1

Maarouf M. Macann A. Machtens S. Mager R.D. Magne S. Magri E. Magrini S.M. Mai S. Mai S.K. Maier P. Maier R. Makoski H.-B. Malago M. Malandain G. Mann W. Mansfeld J. Mansour W.Y. Marienhagen J. Marini P. Marnitz S. Marten-Mittag B. Martin A. Martin C. Martin T. Martinez S. Martínez-Albalá A. Marx C. Maryanski M. Mason K.A. Matnjani G. Matsumura A. Matuschek C. Maurer O. Mayer R. Mayr G.

4.12 17.3 9.32, 16.34 17.4 22.9 17.8 17.8 3.5, 4.34 11.24, 15.11, 15.12 9.19, 9.30, 9.56, 9.57 11.5 21.9 15.23 22.4 9.41 3.8 9.31 12.5, 12.6 9.29, 9.35, 9.43, 15.13 12.10 2.14 12.4 9.14 16.6 1.10, 17.9 22.6 3.22 10.11, 10.25 9.58 4.28 7.3 16.3, 19.2, 20.6 1.9 11.15, 21.6 9.26

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Autoren

McColl G. Medos A G. Meier zu Eissen J. Meisner J. Meitsch R. Melcher U. Melchior P. Melzner W. Melzner W.J. Mennemeyer P. Merkel A. Merte H. Merz T. Messer P. Messer P.M. Metges J.-P. Meyer A. Meyer J. Michaelis M. Micke O. Miemietz M. Mier W. Mihm A. Milanovic D. Milas L. Milicic B. Milickovic N. Miller A. Miller K. Mills J. Mills J.A. Miloudi E. Mock U. Modl B. Mohnike K. Mohr C. Mohr P. Mokry M. Molls M.

Momm F. Moog J. Moosbauer J. Morell N. Morrow S. Mose S. Moser E. Moss R. Moustakis C. Muche H. Mücke R. Mueller G. Mueller K.M. Mühlnickel W. Müller A.-C. Müller J. Müller R. Müller R.-P. Müller S. Müller S.C. Müller T. Müller-Richter U. Münter M.W.

16.33 3.11 8.2 19.3 11.19 4.15 9.15 15.3 11.16, 12.18 3.5 9.13 17.4 4.16 15.14 16.23, 16.36 15.15 1.2, 8.2, 9.32, 9.33, 14.19, 19.3, 19.4, 21.7 3.13, 3.14 17.14 2.7, 2.9, 11.17, 11.20, 21.8, 21.9, 21.10, 21.12, 23.5 11.18 14.1 2.8 9.19 9.58 13.8 16.1 10.15 16.37 22.4 3.16, 22.6 2.8 4.17 2.8 19.6 12.10, 12.11 14.20 11.15 1.6, 1.8, 1.11, 2.2, 2.5, 2.11, 2.14, 4.36, 6.2, 6.3, 9.2, 11.1, 12.19, 13.14, 15.16, 15.24, 16.14, 16.15, 16.24, 16.31, 19.5, 20.13 20.7 10.21, 10.22 9.36 21.11 22.7 10.1 15.15 7.3 11.22 2.13 2.9, 11.17, 17.12, 21.8, 21.12, 23.5 3.13 8.6 3.9 9.34 4.18 17.12 4.12, 10.2, 11.13, 12.7, 17.2, 17.3, 20.1 8.3 16.7 16.14, 16.31 12.23 4.27, 13.7, 18.7

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Neidel H.-O. Nestinger K. Neu B. Neubauer J. Neumann K. Nicolaou A. Nieder C. Niedobitek G. Niesen A. Nievaart V. Niewald M. Nikoghosyan A. Nill S. Nischelsky J. Nitsche M. Niyazi M. Noack P. Novak S. Nowak K. Nüse N. Nussen S. Nüsslin F.

9.1, 9.16 21.6 21.13, 21.14 16.30 16.38 23.4 9.2., 11.1, 19.5 9.37, 15.10 8.6 15.23 11.25, 16.5, 21.15 4.27 3.7, 13.7, 18.7 20.2 17.10 9.35 21.18 9.21 9.14 2.11, 11.1, 12.19, 16.24 16.27 4.24

Ochel H.-J. Oehler W. Oehme L. Oertel S. Olbert P. Olko P. Olthoff A. Oppenkowski R. Ott M. Ott O. Ott O.J. Ottinger H.

9.6, 17.4 10.3, 10.28, 10.29, 14.16, 16.22, 19.9 13.1 8.5, 15.20 16.30 22.9 12.4 10.18, 15.4, 21.5 2.6, 2.10 14.9, 21.21 8.8, 21.11 17.6

Pambor C. Panke J.E. Panzer R. Papachristofilou A. Papadopoulos T. Papanikolaou N. Papsdorf K. Papuga C. Paulides M. Paulsen F. Paulus T. Paulussen M. Pegurri L. Peiper M. Pellegrini R. Peschke P. Peter C. Petersen C. Pfaffenberger A. Pförtner R. Piechota H. Piek J. Pigorsch S. Pinkawa M. Pinkert U. Pinquart I. Pirker C. Piroth M. Piroth M.D. Platz V.

5.3, 14.4, 19.6 20.8 21.16 2.11, 4.36, 12.19, 13.14 8.7 15.6 16.11 14.7 1.7 4.8, 4.22, 11.8, 12.20, 16.28, 21.1 6.4, 6.5 18.1 17.8 15.2 10.11, 10.25 7.2 10.21 14.21 3.19 12.10, 12.11 16.37 11.11 15.16 6.4, 6.5, 6.7, 14.10, 14.11, 16.25, 16.26, 16.27 9.6 19.11 2.14 6.4, 6.5, 13.5 6.7, 14.10, 14.11, 16.25, 16.27 4.28

163

Autoren

Plotkin M. Pluemer A. Pohl F.

Port M. Post S. Pötter R. Pöttgen C. Pötzi R. Pracht E.D. Pradier O. Prause N. Presselt N. Pretscher D. Prott F.-J. Prümer B. Prüter I. Putnik K. Putra D. Putschkow V. Pütz M. Pyzalski R.W.

3.30 19.7 1.10, 3.18, 4.5, 4.19, 8.1, 9.36, 10.13, 17.9, 23.7 4.14 3.12, 9.46, 9.47, 12.21 4.34, 14.12 2.6, 2.10, 13.9, 13.10, 15.17, 20.9, 20.10 13.15 3.19, 4.4, 4.20, 4.21, 10.5, 10.6, 10.7, 10.8, 10.9, 10.10, 10.19, 10.20, 10.30, 13.3, 14.5 9.45 15.12 4.17, 14.9, 15.7, 16.15, 16.16, 16.32 6.8, 8.3, 12.10, 12.11, 12.26 16.32 13.2 12.4, 15.15, 17.10 2.2 8.6 9.37 2.9, 17.12, 17.13, 21.12 10.15 17.11 14.13, 23.7 22.6 10.12 4.22 13.2

Quehenberger F.

11.15, 21.6

Raabe A. Rades D. Rahn A. Ramadori G. Ramm U. Rapp W. Rass K. Rau B. Raub M. Rave-Fränk M. Rebmann U. Rechl H. Reddemann R. Reibenwein J. Reichl B. Reinartz G. Remmert G. Renner H. Resch A. Reske S.N. Rhomberg W. Richter A. Richter C. Richter D. Richter K. Richter R. Ricke J. Rickhey M. Riecke A. Riedel T. Riedl W. Riedmiller S. Rief N. Riesenbeck D.

9.7 1.3, 9.7, 11.2, 12.2, 15.19, 17.11, 19.7, 19.8 4.34 9.9, 16.20 10.21, 10.22 4.28 11.25 23.4 3.19 9.8, 9.9, 9.38, 9.39, 16.18, 16.19, 16.20, 17.10 16.37 1.8 9.25 16.15 2.9 4.3 3.7 8.4 14.9 16.36 11.5 3.2, 3.3, 3.12, 3.13, 3.14, 3.20 14.14 10.24, 16.30 19.4 11.19 19.6 4.9, 6.9 9.45 19.10 16.24 2.11, 12.19 9.42 23.5

Pohle R. Polat B. Polednik M. Pöllinger B. Pönisch F. Poppe B.

164

Rijkée A.G. RiSK-Studie Robaszkiewicz M. Robrandt B. Rochet N. Röddiger S. Röddiger S.J. Rödel C. Rödel F. Roeder F. Roeder-Bock A. Roemermann D. Rogge B. Rohn R. Röhner F. Rohrberg S. Roosen K. Röper B. Rose F. Röser A. Rot S. Roth A. Roth D. Roth J. Rothe G. Rotter N. Röttinger E.M. Rozeboom S. Ruaud J.B. Rüb H. Rübe C. Rübe C.E. Rübel A. Rubino C. Rudner J. Rudoy M. Ruf C.G. Ruff S. Rühmann A. Rumohr T. Rupp A. Rutkowski S. Sack H. Sage J. Sai H. Said H.M. Saile B. Sak A. Salter B.J. Salvat F. Salz H. Sammour R. Sauer M. Sauer O. Sauer O.A. Sauer R.

Sauerwein W. Sautter-Bihl M.-L. Schäfer C. Schäfer J.

22.3 1.1 15.15 4.11 4.23, 12.13 11.23 21.2, 21.3 8.7, 8.8, 9.41, 10.22, 15.18 9.40, 9.41 8.5, 15.20, 23.6 3.19, 10.9 17.15 16.6 3.4 20.3, 20.4 14.14 9.48, 9.49 1.6, 1.8, 2.11, 12.19 3.21, 9.1, 9.16 12.27, 15.22 9.3, 9.25 4.14 3.21 3.21 3.17 12.2 14.18 12.22 22.4 10.22 9.15, 9.42, 11.25, 16.5, 16.37, 18.6, 21.15 9.42, 18.6 9.43 22.3 9.34, 9.44 15.2, 16.3, 19.2 9.45 15.22 3.19, 4.4, 4.20, 4.21, 10.6, 10.7, 10.19, 10.20, 10.30, 13.3, 14.5 16.35 15.3 18.3, 18.5 12.26, 17.4 22.6 6.3 9.46, 9.47, 9.48, 9.49, 9.54 9.9 9.50 4.6, 4.7 22.7 3.22, 12.1 10.23 20.4 3.12 3.29 5.1, 5.2, 8.7, 8.8, 9.5, 9.12, 9.17, 9.27, 9.40, 11.16, 12.9, 12.16, 12.17, 12.18, 14.3, 14.9, 14.17, 15.3, 15.10, 15.18, 16.12, 16.13, 21.11, 21.21, 23.8 7.3, 15.23, 22.1, 22.3, 22.4, 22.8 4.15, 14.3, 14.17, 18.2, 21.13, 21.14, 23.8 1.9, 1.10, 4.19, 8.1, 9.20, 12.5, 12.22, 14.13, 16.21, 17.9, 20.5, 23.7 11.24

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Autoren

Schäfer U. Schaffer M. Schaffer P.M. Scharding B.J. Schebesch C. Scheda A. Scheer M. Scheermann J. Scheffler D. Scheiderbauer J. Scheithauer M. Scherer J. Scherf C. Schiebe M. Schießl I. Schilcher R.B. Schild H. Schild R. Schild S.E. Schill S. Schilling B. Schirmer M. Schlegel W. Schlehuber E. Schlenger L. Schlitt H.-J. Schlöcker I. Schmachtenberg A. Schmidbeger H. Schmidberger H. Schmidt H. Schmidt M. Schmidt R. Schmidt-Giese E. Schmieder A. Schmitt M. Schmitz H. Schmucker M. Schmuecking M. Schnabel T. Schneeweiß A. Schneider A. Schneider C.P. Schneider F. Schneider O. Schneider P. Schneider R. Schoemig B. Scholz C. Scholz M. Schönberger J. Schönekaes K. Schönekaes K.G. Schönknecht C. Schorcht J. Schottdorf E.-M. Schratzenstaller U. Schreiber E.M. Schröder G. Schröter C. Schubert C. Schubert K. Schuck A. Schueller H. Schueller P. Schuhmacher C.

11.17, 11.20, 14.15, 21.8, 21.17, 23.5 9.52 9.52 17.12, 17.13 14.2 11.21 12.7 19.6 3.31 12.20, 16.7, 16.28, 18.3, 18.4, 18.5 8.6, 10.23 10.27 10.21, 10.22 17.4 9.5 12.27, 15.22 11.14 3.30, 3.31 11.2, 12.2, 19.7, 19.8 3.32, 4.24, 4.25, 4.36, 13.14 3.22 9.39 3.7 17.12 3.30, 3.31 8.1, 16.21, 20.5 10.28, 14.16 13.5 1.2 9.39, 20.9 9.3 12.3, 21.11, 21.21 3.27, 4.28, 4.32, 4.35, 10.11, 10.25 16.20 4.18 8.8 17.12 20.3 3.22, 8.6 17.4 20.1 1.4 8.6 14.12 21.12, 21.18 2.12, 12.22 18.6 9.48 2.2 7.2 9.36 23.5 2.9 11.1 17.4 1.8 3.32, 4.36, 13.14, 16.24 20.9 9.53 9.1 21.19, 21.20 4.30, 4.31 1.1, 18.1 11.14 4.3, 4.26, 11.22 15.24

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Schüller U. Schultze J. Schultze-Seemann W. Schulz U. Schulze J. Schulz-Ertner D. Schuster A. Schütze C. Schütze M. Schwab F. Schwaiger M. Schwarte S. Schwarten D. Schwarz R. Schwarz S.B. Schwedas M. Schwenkert I. Schwerdtfeger R. Seegenschmiedt H. Seegenschmiedt M.H. Seeger A. Seeger A.R. Sehlen S. Sehouli J. Seidl A. Seif Amir Hosseini A. Semrau S. Seufferlein T. Shi C. Sidow D. Siebeck M. Siefert A. Siegmann A. Siegrist C. Siluschek J. Simon K. Simontacchi G. Singer S. Sinikovic B. Sinn B. Sitter H. Skazikis G. Skorrupa A. Skripnitchenko R. Skworkow P. Slosarek K. Smeenk R.J. Souchon R. Souvatzoglou M. Spahn U. Spangenberg U. Sroka-Perez G. Staab A. Staar S. Stadler M. Staiger W. Stallmann C. Stalpers L.J. Stamatis G. Stauber R. Stein S. Steinbach J. Steinmann D. Steins M. Stenzl A. Sterzing F.

2.13 17.14 16.17 4.14 9.53 4.27, 11.3, 11.4 16.4 9.51 11.11 4.10, 14.8 6.2, 9.2, 15.16 17.15 16.18 4.28 9.52 10.23 3.31 17.12, 17.13 17.2, 21.19, 21.20 15.4, 21.4, 21.5, 21.8, 21.9, 21.15 16.12, 16.13 5.1, 5.2 2.6, 2.10, 2.14, 15.17, 20.9 23.4 1.11, 2.5 9.38 11.11, 13.12 9.5 15.6 4.2, 12.3, 14.2 15.17 13.9, 13.10, 15.17, 20.10 16.37 2.15, 3.23 16.26 18.6 17.8 2.1 12.23 9.53 11.10 16.29 16.30 17.3, 20.1 22.6 22.9 16.33 14.3, 14.17, 16.7, 16.37, 23.8 15.16 17.13 11.19 4.30, 4.31 9.46, 9.47, 9.54 17.2 1.5 15.12 20.11, 20.12 19.7 6.8, 8.3 9.41 9.46 13.15 12.24 13.7 4.8 4.23, 4.29, 4.30, 4.31, 13.7, 18.7, 23.6

165

Autoren

Stickl S. Stiegler C. Still F. Stock M. Stoiber E. Stojic J. Storch K. Straßmann G. Stratakis D. Strauss A. Strauß D. Streller S. Streller T. Strittmatter H.J. Strnad V. Strobel M. Strohm G.L. Stromberger C. Stüben G. Sturm V. Stuschke M. Stüssi A. Stützer H. Suhr P. Surber G. Sure M. Szymczak S.

15.13 11.15 1.8 4.17 18.7 9.48, 9.49 9.55 3.21, 10.24, 16.30 13.9, 13.10 16.19 10.4, 10.28, 19.9 15.19 12.25 21.4 5.1, 5.2, 12.16, 12.18, 14.9, 16.12, 16.13 9.15 21.18 4.17 12.26 4.12 6.8, 8.3, 9.50, 12.10, 12.11, 12.26, 17.4, 17.7 2.15, 3.23 11.13 1.12, 14.18 11.7, 11.9, 11.12 19.10 9.21

Taheri-Kadkhoda Z. Takács M. Taubert H. Teschler H. Thamm R. Theegarten D. Thelen P. Theophil B. Thilmann C. Thimsen M. Thomas C.R. Thomas M. Thurmann H. Timke C. Todorovic M. Tokalov S. Tolkmitt J. Tomicek B. Tomsej M. Torres M. Trautsch R. Treiber M. Treuer H. Treutwein M. Tribius S. Tromm E. Tromson D. Tsekos A. Tselis N. Tuettenberg J. Tunn U.-W.

4.29 2.16 9.3, 9.25 6.8, 8.3 1.11, 2.2, 2.5, 2.11, 12.19, 13.14, 16.14, 16.31, 20.13 8.3 16.19 3.4 4.13, 11.3 9.5 4.7, 15.5, 15.6 13.7 16.10 8.5, 13.7, 15.20 10.11, 10.25 13.1 16.35 15.7, 16.15, 16.16, 16.32 22.4 22.6 10.26 8.5, 15.20, 23.6 4.12 4.9, 10.27, 17.9 1.3, 2.4, 4.32, 12.12, 15.19, 16.10 14.19 22.9 14.20 11.23,16.6, 16.8, 16.29, 21.2, 21.3 11.21 16.29

Ubieda Y. Uhl M. Uhlig S. Ulbrich C. Unser G.

3.19 9.12 9.14 9.36 21.17

166

VaVacha P. Valdecanas D. van der Marck S. van Kollenburg P. van Lin E. van Oorschot B. Velalakan A. Veldwijk M.R. Veninga T. Verwey J. Vince G.H. Virsik-Köpp P. Visser A.G. Visser H. Viti V. Vock J. Vogel B. Vogt E. Voith C. Volant A. Volegova-Neher N. Volz S. Völzke D. Vordermark D. Vujaskovic Z.

12.2 9.58 22.3 16.33 16.33 13.13, 19.11 9.14 9.56 19.7 7.1 9.48, 9.49 9.22, 9.39 16.33 10.10 22.9 12.8, 23.1 3.21, 10.24, 16.30 2.4., 16.10 20.9 15.15 20.7 20.4 20.14 9.25, 9.46, 9.47, 9.48, 9.49, 9.54 22.5

Wachter S. Wachter-Gerstner N. Wagner F. Wagner K.

16.15 16.15 10.17 6.10, 10.4, 10.28, 10.29, 14.16, 19.9 13.4 3.24 3.4 22.9 4.33, 5.3, 10.12 14.12 9.57 4.6 16.34, 19.1 16.34 4.18 9.59 9.2 6.3 16.9 10.31 10.14 23.3 20.14 9.44 15.21 2.11, 12.19 15.22 8.7, 8.8 3.25, 3.26 16.35 16.37 20.7 8.5 1.12, 15.14, 16.36 6.8 12.26 11.24, 15.11 11.4 10.30

Wagner W. Wahlers B. Waletzko O. Waligorski M. Walke M. Wallin A. Wang M. Wang S.J. Warszawski A. Wassermann J. Waziri A. Weber K.-J. Weber W. Weber W.A. Wegener G. Weidelt T. Weidner K. Weinhold H. Weinhold H.-D. Weinmann M. Weinstrauch E. Weipert L. Weise C. Weiss C. Weiss E. Weiß S. Weißbach L. Weißenberger C. Weitz J. Welte B. Welter S. Welz H. Welzel G. Welzel T. Wenderoth F.

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Autoren

Wendt T. Wendt T.G. Wenz F. Wenzel C. Werner R. Wertz H. Westphal K. Wiedenmann N. Wiegel T. Wieland W.F. Wieland-Peiler H. Wielpütz M. Wierlemann A. Wiest G. Wijesooriya K. Wilbert J. Wilborn K. Wilhelm B. Wilhelm C. Willborn K. Willborn K.C. Williamson J. Willich N. Wilson A. Wilson A.J. Windhorst S. Windschall A. Winkhaus F. Winkler C. Winter E. Wistop A. Wittekind C. Wittig A. Wittlinger M. Witucki G.

12.15, 19.11 1.4, 3.22, 8.6, 10.23, 12.1 3.5., 4.34, 9.19, 9.30, 9.56, 9.57, 11.21, 11.24, 14.3, 14.12, 14.17, 15.11, 15.12, 23.8 14.21 3.27 3.5 9.36 9.58 1.12, 9.4, 14.18, 15.14, 16.23, 16.36, 16.37, 16.38 16.21, 20.5 4.26 21.19, 21.20 12.11, 12.26 15.3 3.26 3.2, 3.3, 3.12, 3.13, 3.14, 3.20, 3.28, 3.29, 12.21 14.5 9.32 4.18 3.19, 4.20, 4.21, 10.9, 10.10, 10.19, 10.20, 13.3, 17.4 4.4, 10.6, 10.7, 10.30 3.25 1.1, 1.7, 4.3, 4.26, 11.22, 16.4, 16.37, 17.2, 18.1 3.16 22.6 9.26 21.21 11.25 2.2, 3.1., 16.39 11.19 9.27 15.18 7.3, 12.26, 15.23, 22.4 8.8, 9.37 14.20

Strahlenther Onkol 2007 · Sondernr. 1 © Urban & Vogel

Wolf G. Wolf U. Wolf W. Wolff D. Wolff R. Wolter C. Wondzinski E. Wong A. Wulff J. Wullich B. Wurm R. Würschmidt F. Wust P. Wypior H. Wypior H.-J.

9.53 16.11 11.16 4.34, 14.12 10.31 17.10 2.13 15.5 4.35 16.5 3.30, 3.31, 9.53 1.8, 14.21 23.4 20.9 12.25

Xander C.

20.7

Young K. Yu S.

3.16, 22.6 22.6

Zabkova V. Zamboglou N. Zastrow S. Zeller S. Zeller W.J. Zengerling F. Zettinig G. Ziegler A. Zimmermann F.

11.19 11.23, 16.1, 16.6, 16.8, 16.29, 21.2, 21.3 16.39 12.27 9.30, 9.56 9.2 4.17 9.7 1.11, 2.2., 2.5, 3.32, 4.36, 12.19, 13.14, 15.16, 15.24, 16.2, 16.14, 16.15, 16.31 2.11 10.21, 10.22, 4.35 13.15 22.3 12.7 6.1, 13.1, 13.15 9.7 9.59 16.35

Zimmermann F.B. Zink K. Zips D. Zoetelief J. Zöller J.E. Zöphel K. Zschenker O. Zwicker F. Zwinscher J.

167