Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
Urologe [A] 2000 · 39:371–382 © Springer-Verlag 2000
M. Ludwig · W.Weidner Urologische Universitätsklinik Giessen
Redaktion M.Stöckle, Homburg/Saar in Zusammenarbeit mit S.C. Müller, Bonn, Vorsitzender der Fort- und Weiterbildungskommission der Deutschen Urologen
Diagnostik und Therapie des Prostatitissyndroms
Die Beiträge der Rubrik „Fort- und Weiterbildung“ sollen dem Wissensstand der Facharztprüfung für den Urologen entsprechen und zugleich dem Facharzt als Repetitorium dienen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.
Wesentliches gesundheits-
politisches Problem Neue Klassifikation der NIH-Symptomatik im Vordergrund.
Standardisierte Diagnostik
Wissenschaftlich fundierte Therapiestrategien sind in Entwicklung.
Neue Daten zur Epidemiologie belegen die große Bedeutung des Prostatitissyndroms in der urologischen Sprechstunde. Der Anerkennung als wesentliches gesundheitspolitisches Problem folgte die Konstituierung eines internationalen Netzwerks zur wissenschaftlichen Evaluierung dieses Syndroms unter der Schirmherrschaft der „National Institutes of Health” (NIH) der USA. Als direkte Folge wurde eine neue Klassifizierung des Prostatitissyndroms erarbeitet, die sich in der internationalen Literatur durchgesetzt hat. Sie stellt die Symptomatik des Patienten, den chronischen Beckenschmerz, in den Vordergrund. Durch sie wird eine Vergleichbarkeit von Studien durch ein einheitliches Diagnoseraster ermöglicht. Nach wie vor ist eine exakte, standardisierte Diagnostik notwendig, um infektiös bzw. nichtinfektiös entzündliche von nichtentzündlichen Formen des Prostatitissyndroms voneinander abgrenzen zu können. Die bisher bekannten ätiopathogenetischen Aspekte können die Genese des Prostatitissyndroms nur unvollständig erklären und bedürfen weiterer Evaluierung gerade unter dem Aspekt einer jetzt einheitlichen Nomenklatur. Obligatorische Bestandteile der Diagnostik sind die Quantifizierung der Symptomatik mit standardisierten Beschwerdescores, die Leukozytenanalyse aus Prostatasekret/Urin nach Prostatamassage und aus Ejakulat, sowie die bakteriologische Lokalisationsdiagnostik. Als Begleitdiagnostik werden die erweiterte Ejakulatanalyse, der transrektale Ultraschall, sowie eine urodynamische Abklärung der Blasenentleerung empfohlen. Nur die Therapie der akuten (NIH I) und chronischen bakteriellen Prostatitis (NIH II) ist standardisiert und resultiert in einer voraussagbaren Eradikationsrate der ätiopathogenetisch involvierten Erreger. Fast alle beim entzündlichen (NIH IIIA) und nicht entzündlichen (NIH IIIB) chronischen Beckenschmerzsyndrom eingesetzten Therapiestrategien wurden nie prospektiv evaluiert, so dass prospektive, randomisierte Einfach- bzw. Doppelblindstudien nach den vorgegebenen Standards in Zukunft eingefordert werden müssen, die oft frustrierende Behandlung von Patienten mit Prostatitissyndrom auf eine „Evidence-based-Basis” zu stellen.
Dr. M. Ludwig Urologische Universitätsklinik Gießen, Klinikstraße 29, 35385 Giessen, E-Mail:
[email protected] Der Urologe [A] 4•2000
371
USA: 2 Mio.Arztbesuche wegen Prostatitis/Jahr.
International Prostatitis Collabo-
rative Network (IPCN)
Prostatitis-Selbsthilfegruppen im
Internet
Die große Bedeutung des Prostatitissyndroms in der urologischen Sprechstunde ist durch neue epidemiologische Daten untermauert worden. Älteren Schätzungen zufolge sollen bis zu 50% aller Männer zumindest zeitweise an prostatitischen Symptomen leiden. Neuere Daten zeigen, dass in den USA die Zahl der Arztbesuche wegen „Prostatitis” höher ist als diejenigen von BPH und Prostatakarzinom. Sie soll zuletzt ca. 2 Mio./Jahr betragen [20]. Dabei weisen Prostatitispatienten gemessen an standardisierten Fragebögen einen ähnlich hohen Leidensdruck wie Patienten mit Morbus Crohn, Angina pectoris oder Herzinfarkt auf (Übersicht in [21]). Als Folge dieser zunehmenden Akzeptanz als relevantes gesundheitspolitischer Problem werden von den „National Institutes of Health” (NIH) jährliche Workshops des „International Prostatitis Collaborative Network” (ICPN) organisiert. Hier bietet sich für interessierte Ärzte,Vertreter von Patientenselbsthilfegruppen und Repräsentanten der Industrie ein Forum, aktuelle Fragen zu diskutieren. Durch die zunehmende Verbreitung des Internet haben zusätzlich alle betroffenen Patienten die Möglichkeit, dieser Diskussion zu folgen. Die Adressen der amerikanischen und deutschen Prostatitisselbsthilfegruppen lauten: http:\\www.prostate.org/index.html und http:\\www.medizin-forum.de/prostatitis/.
Klassifizierung – neue Konzepte Alte Klassifikation: • akute bakterielle Prostatitis, • chronische bakterielle Prostatitis, • abakterielle Prostatitis, • Prostatodynie.
Über Jahre wurde das Prostatitissyndrom in die akute bakterielle (ABP), die chronische bakterielle (CBP), die abakterielle Prostatitis (NBP) und in die Prostatatodynie (Pd) unterteilt. Die Schwierigkeiten, die diese Nomenklatur mit sich brachte, wurden kürzlich von Nickel [26] zusammengefasst: 1. Wie lautet die korrekte Diagnose bei Patienten, bei denen initial eine bakterielle Prostatitis diagnostiziert wurde und nach antibiotischer Therapie bei fortbestehenden Symptomen keine Bakterien mehr nachweisbar sind? In diesem Zusammenhang ist auch die umstrittene ätiologische Bedeutung von Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen, Anaerobiern, Enterokokken und koagulasenegativen Staphylokokken zu nennen. 2. Bei der abakteriellen Prostatitis wurden z. T. nichturopathogene oder kryptische Mikroorganismen als Ursache diskutiert. In diesen Fällen ist der Begriff „abakteriell” inkorrekt. 3. Der Begriff „Prostatodynie” wurde bisher nie ausreichend validiert. Der Begriff „Beckenschmerzsyndrom” spiegelt diese Problematik realistisch wieder. 4. Die bisherige Nomenklatur kannte den Begriff der „asymptomatischen Prostatitis” nicht, die z. B. im Rahmen einer Fertilitätsabklärung diagnostiziert werden kann. Auch der Bezug der histologischen (z. B. bei Prostatabiopsien) zur klinischen Diagnose „Prostatitis” ist unklar.
Neue Klassifizierung der NIH
Es wurde daher eine neue Klassifizierung durch das IPCN unter Schirmherrschaft der NIH erarbeitet, welche insbesondere die Problematik des Beckenschmerzes integriert (Tabelle 1).
Ätiopathogenetische Aspekte
NIH I und II gesicherte Ätiologie: gramnegative Keime, Enterokokken. Urogenital-TBC: Mycobacterium tuberculosis Pathogenese: Reflux infizierten Urins in Prostatagänge
372
Der Urologe [A] 4•2000
Unabdingbares Entscheidungskriterium in der Differentialdiagnose zwischen entzündlichen Prostatitisformen einerseits und dem nichtentzündlichen chronischen Schmerzsyndrom des Beckens andererseits ist der Nachweis entzündlichen Prostatasekrets. Akzeptiert ist, dass akute und chronische bakterielle Prostatitis von gramnegativen Erregern, insbesondere Escherichia coli, aber auch von grampositiven Erregern verursacht werden [38]. Umstritten bleibt die Bedeutung von Chlamydia trachomatis und Mycoplasmenspezies (Übersicht in [39]). Anaerobier werden nur bei 1% der Patienten gefunden und gelten ebenso wie Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Viren und Pilzspezies nur in Einzelfällen als klinisch relevant. Mycobacterium tuberculosis kann im Rahmen einer Urogenitaltuberkulose eine Prostatitis verursachen. An pathogenetischen Faktoren gilt bei der CBP der Reflux infizierten Urins in die Prostatagänge als gesichert.
Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
Tabelle 1
Die neue NIH-Klassifikation des Prostatitissyndroms Kategorie
Name
Beschreibung
I II III
akute bakterielle Prostatitis chronische bakterielle Prostatitis chronische Prostatitis/ “chronisches Schmerzsyndrom des Beckens“ entzündliches chronisches Schmerzsyndrom des Beckens nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom des Beckens
akute Infektion der Prostata rezidivierende Infektion der Prostata keine nachweisbare Infektion
IIIA IIIB
IV
asymptomatische entzündliche Prostatitis
Leukozyten in Ejakulat, Prostatasekret oder Urin nach Prostatamassage keine Leukozyten in Ejakulat, Prostatasekret oder Urin nach Prostatamassage keine subjektiven Symptome, endeckt durch Prostatabiopsie oder durch Leukozyten in Prostatasekret oder Ejakulat im Zuge einer Diagnostik aus anderen Gründen
Neuere Studien deuten an, dass auch bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom des Beckens eine bakterielle Genese eine Rolle spielt. Durch konventionelle Kulturmethoden perinealer Prostatabiopsien waren bei Patienten mit entzündlichem im Vergleich zu nichtentzündlichem Beckenschmerzsyndrom häufiger Erreger isoliert worden [4]. Es erschien daher logisch, die Beteiligung von Mikroorganismen beim Beckenschmerzsyndrom durch die Integration molekularbiologischer Methoden näher einzugrenzen [12]. Die Ergebnisse eines bakteriellen Genomnachweises bei unterschiedlichen Prostataerkrankungen sind jedoch widersprüchlich und methodisch nicht ausreichend standardisiert. Beim entzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndrom werden unterschiedlichste ätiopathogenetische Faktoren diskutiert (Tabelle 2), [22, 23, 24, 29]. Im Gegensatz zur Prostatitis ist das nichtentzündliche chronische Schmerzsyndrom des Beckens (NIH IIIB: bisher Prostatodynie) durch das Fehlen von Entzün-
NIH IIIA und B: z.T.(post)bakterieller Genese?
NIH IIIA: pathogenetische Faktoren in Tabelle 2
Tabelle 2
Mögliche Ursachen des chronischen Beckenschmerzensyndroms (NIH IIIA) Pathogenese
Bemerkung
(post)infektiös
• Nachweis bakteriellen Genoms im Prostatagewebe
Bedeutung umstritten
analog zu interstitiellen Zystitis Pathologenese unbekannt
• Hämorrhagien nach Blasendistension; Besserung der Symptomatik nach Distension
offene Pilotstudie mit geringer Patientenzahl
physikalisch
• Reflux von Urin und damit von stickstoffhaltigen Urinprodukten in die Prostatagänge
immunologisch
• Auto-Antikörper • • • •
psychogen
Hinweise zumeist im Tierversuch
Zytokinproduktion veränderte phagozytotische Aktivität Mastzelldegranulation T-Zell vermittelte Autoimmunität
• Stress-Prostatitis
Der Urologe [A] 4•2000
373
NIH IIIB: Pathogenese: - psychoneurotische Erkrankung? - obstruktive Veränderungen des Blasenhalses? - Innervationsstörung der quergestreiften Muskulatur? - Verstärkter Harnröhrenverschlussdruck?
dungszellen bei fehlendem Erregernachweis gekennzeichnet. Die Ätiologie ist unklar, allerdings bestehen Zusammenhänge zu psychoneurotischen Krankheitsbildern und funktionellen und morphologisch-obstruktiven Veränderungen am Blasenhals; eine Innervationsstörung der glatten und/oder quergestreiften Muskulatur mit konsekutiver Blasenentleerungsstörung gilt als typisch [8]. Als wesentlicher Pathomechanismus wurde auch ein verstärkter maximaler Harnröhrenverschlussdruck, bedingt durch erhöhte adrenerge Stimulation, diskutiert. Dieser wiederum soll zu einem Influx sterilen Urins und stickstoffhaltiger Urinprodukte [29] in die peripheren Prostatagänge führen, der als wichtige Ursache prostatitischer Beschwerden gilt [3]. Als Ausdruck der aktivierten Entzündungsreaktion bei Patienten mit entzündlichen Formen des Prostatitissyndroms können erhöhte Cytokinwerte im Prostatasekret in Zukunft zu einer besseren Charakterisierung der Immunantwort beitragen (IPCN Kongress, Bethesda, Washington DC, 1999). Vom nichtentzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndrom müssen Veränderungen im Analbereich (Anogenitalsyndrom) abgegrenzt werden. Eine Übersicht über die Häufigkeit der einzelnen Formen des Prostatitissyndroms im eigenen Patientengut gibt Abb. 1 [38].
Symptomatik NIH I: - Dysurie, Pollakisurie; - Schmerzen, - Fieber; - Schüttelfrost bis Sepsis.
NIH II und III: - lokale Entzündungssymptome, - diffuse Beschwerden anogenital, - Miktionsstörungen, - Störungen der Sexualfunktion.
Nur die akute Prostatitis ist durch ihre Symptome diagnostizierbar: dysurische und pollakisurische Beschwerden bis zum akuten Harnverhalt, perianale und perineale Schmerzen, Fieber, Schüttelfrost und mögliche Exazerbation bis zur Urosepsis. Die übrigen Formen des Prostatitissyndroms können nicht durch Ihre Symptomatik differentialdiagnostisch abgegrenzt werden. Symptome umfassen typische Schmerzsymptome des Beckenbereichs [40], insbesondere typische Entzündungssymptome (Brennen in der Harnröhre, Ausfluss, Hämato- und Pyospermie), diffuse Symptome im Genital- und Anorektalbereich, irritative und obstruktive Störungen der Miktion, sowie Störungen der Sexualfunktion (Störungen der Libido, der Erektion oder Ejakulation). Zudem weisen diese Symptome Beziehungen auf zu: ◗ physischem und psychischem Allgemeinzustand der Patienten [6, 22], ◗ Symptomen von subvesikaler Obstruktion wie bei BPH [3], ◗ sexueller Dysfunktion [6], ◗ chronischen Schmerzzuständen [10].
Standardisierte Fragebögen notwendig: NIH-CPSI, GPSS-Score.
Diese komplizierten Verflechtungen erforderten die Entwicklung standardisierter Fragebögen, die im Vergleich zu gesunden Kontrollen spezifische „Prostatitissympto-
Abb.1 Verteilung der einzelnen Formen des Prostatitissyndroms. (Nach [38])
374
Der Urologe [A] 4•2000
symptom-index” (NIH-CPSI)
Gießen prostatitis symptom
score – GPSS
Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
„NIH-chronic-prostatitis-
me” herausfiltern helfen. Im angloamerikanischen Sprachraum wurde der „NIHchronic-prostatitis-symptom-index” (NIH-CPSI) entwickelt, der einen Beschwerde-, einen Miktions- und einen Lebensqualitätsscore erfasst [13]. Zur Validierung und Quantifizierung prostatitistypischer Beschwerden ist er im englischen Sprachraum inzwischen Standard; eine vom NIH akzeptierte und mitentwickelte offizielle Übersetzung ins Deutsche wird vorbereitet. Für den deutschen Sprachraum liegen Erfahrungen mit einem skalierten Symptomenscore der Gießener Prostatitisstudiengruppe (Gießen prostatitis symptom score – GPSS) vor [6]. Beide Scores werden zzt. prospektiv verglichen. Weitere schmerzdiagnostische Ansätze umfassen die Erarbeitung von prostatitisrelevanten Schmerzpunkten, die zur Diagnostik der Fibromyalgie eingesetzt werden, um typische innere und äußere Schmerzpunkte im Beckenbereich herauszufiltern. Mit einem ähnlichen Ansatz werden derzeit innere myofasziale Druckpunkte evaluiert, die über eine gezielte Entlastungsmassage zu einer messbaren Besserung der Beschwerden führen sollen [1].
Diagnostik Akute Prostatitis und Prostataabszess NIH I: DRU, Urinanalyse,TRUS.
Neben der dramatischen Klinik und dem typischen „ödematösen” und schmerzhaften Palpationsbefund der Prostata sind die Zeichen eines Harnwegsinfekts (Leukozyturie, Bakteriurie) pathognomonisch. Bei Abszedierung findet sich palpatorisch eine Fluktuation. Im transrektalen Ultraschall (TRUS) sind eine hypo- oder areflexive Zone mit Wandverdickung oder perifokalem Ödem typisch, wobei der TRUS die Diagnosefindung verbessert, da der Palpationsbefund nicht immer eindeutig ist [17].
Leukozytenanalyse und Infektionsdiagnostik
NIH II und III: Diagnose entzündlich/nichtentzündlich durch erhöhte Leukozytenzahl in: - exprimiertem Prostatasekret und in Urin nach Prostatamassage.
Kurztest: „2-Gläser-Probe”
Diagnose bakteriell/nichtbakteriell: „4-Gläser-Probe”.
Mikrobiologischer Kurztest
Die Basisdiagnostik des Prostatitissyndroms wurde bereits mehrfach ausführlich beschrieben [35] und soll daher in diesem Rahmen nur kurz skizziert werden: ◗ Leukozytenfreien Erst- und Mittelstrahlurin vorausgesetzt, kann nach Prostatamassage durch Analyse erhöhter Leukozytenzahlen im Prostatasekret (EPS) und im Urin nach Prostatamassage (VB 3) entzündliche von nichtentzündlichen Formen des Prostatitissyndroms eindeutig voneinander abgegrenzt werden. Studien der Gießener Arbeitsgruppe weisen nach, dass die Analyse von Prostatasekret und Urin nach Prostatamassage vergleichbare Ergebnisse liefern [16]. Dies ist im klinischen Zusammenhang insbesondere dann von Bedeutung, wenn Prostatasekret durch Massage nicht zu erhalten ist. Die standardisierten Grenzwerte sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Unter Praxisbedingungen kann die Untersuchung von Mittelstrahlund Exprimaturin erste Hinweise auf das Vorliegen einer Prostatitis geben, insbesondere, wenn massenhaft Leukozyten in der 2. Urinportion vorhanden sind („2-Gläser-Probe”). Kurzfristig wiederholte Prostatamassagen sollen die Sensitivität der EPS-Analyse zur Aufdeckung entzündlich veränderten Sekrets erhöhen [11]. Biochemische (pH, Zink, LDH-Isoenzyme, PSA, saure Phosphatase) und immunologische (antibody-coated bacteria, erregerspezifische Immunglobuline, Zytokine) Parameter im Prostatasekret spielen bisher für die Routinediagnostik keine Rolle. ◗ Als Methode der Wahl zur Lokalisation einer bakteriellen Infektion dient die „4-Gläser-Probe”, deren Prinzip auf der vergleichenden quantifizierenden Untersuchung ungefähr gleicher Urinportionen vor und nach Prostatamassage beruht (im einzelnen: Ersturin, Mittelstrahlurin, Prostataexprimat, Urin nach Prostatamassage). In der klinischen Routine wird die Analyse von Exprimaturin und Prostataexprimat auf Leukozyten mit der „4-Gläser-Probe” verknüpft. Entscheidend für die Diagnose einer CBP (NIH II) ist eine 10fach höhere Erregerkonzentration im Exprimaturin verglichen mit Erst- und Mittelstrahlurin (Abb. 2). Ein vereinfachter Kurztest, der semiquantitativ Urinkulturen vor und nach Prostatamassage miteinander vergleicht, kann die Diagnostik erleichtern [27]. Bei der „4-GläserProbe” muss ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden, um eine korrekte Diagnose ermöglichen zu können. Allerdings sind rezidivierende Bakteriurien das Der Urologe [A] 4•2000
375
Tabelle 3
Leukozytennachweis und Prostatitisdiagnose [16] Material
Parameter
Exprimaturin (VB 3)
Leukozyten/Gesichtsfeld 400 x Vergrößerung Leukozyten/Gesichtsfeld 1000 x Vergrößerung
Sekrettropfen (EPS)
Nitrofurantointest: Differentialdiagnose Harnwegsinfekt/NIH II-Prostatitis.
pathologischer Wert ≥10 ≥10
Kennzeichen der CBP. Um zwischen CBP und einer floriden Harnwegsinfektion unterscheiden zu können, hat sich die Gabe von Nitrofurantoin vor der Durchführung der Lokalisationsdiagnostik bewährt. Nitrofurantoin wirkt nur im Urin und diffundiert nicht in parenchymatöse Organe, insbesondere nicht in das Prostatagewebe. Dadurch kann der Mittelstrahlurin von Erregern “gesäubert” werden, während die Isolierung von Erregern aus dem Prostataexprimat ungestört bleibt. Es sollten Nitrofurantoin 100 mg/Tag 3 Tage lang bis zur „4-Gläser-Probe” eingenommen werden.
Kombination der Untersuchungen oft sinnvoll Ureaplasma urealyticum: typische „Prostatitiskonfiguration” wie bei NIH II.
Chlamydia trachomatis: qualitativer Nachweis.
◗ Ureaplasma urealyticum und Chlamydia trachomatis sind akzeptierte Urethritiser-
reger. Da ihre Rolle bei entzündlichen Formen des Prostatitissyndroms nicht eindeutig geklärt ist, muss eine Urethritis ausgeschlossen werden. Standardisierte Kriterien zur Abgrenzung einer eindeutig durch diese Bakterien verursachten Prostatitis existieren nicht. Übereinstimmend werden Ureaplasmenzahlen von <103 KbE/ml zur physiologischen Harnröhrenflora gerechnet. Daten der Gießener Arbeitsgruppe legen die Diagnose einer „ureaplasmenassoziierten Prostatitis” bei einer Erregerkonstellation nahe, die der typischen Erregerverteilung in der „4-Gläser-Probe” entspricht, eine leukozytäre Reaktion im Prostatasekret vorausgesetzt [7]. Eine Assoziation zwischen Erregernachweis und erhöhten Leukozytenzahlen in EPS oder VB 3 weist auf eine Bedeutung dieses Erregers in einigen Fällen des Prostatitissyndroms hin [39]. Falls eine aszendierende Infektion mit Chlamydia trachomatis diskutiert wird, so werden Amplifikationsverfahren inzwischen wegen ihrer hohen Sensitivität und Spezifität bevorzugt [32]. Ob der Harnröhrenabstrich oder der Exprimaturin als Medium geigneter sind, ist noch nicht vergleichend untersucht.
Abb.2 Typische Verteilung des Erregernachweises bei chronischer bakterieller Prostatitis in den einzelnen Fraktionen der 4-Gläser-Probe
376
Der Urologe [A] 4•2000
Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
Ejakulatanalyse Leukozytospermie: ≥106 PPL/ml.
Grenzwerte: Elastase: 600 ng/ml, Complement C3: 0,01 g/l, peroxidasepositive Leukozyten: 1 Mio./ml. Signifikante Bakteriospermie:
≥103 KbE/ml Durch Ejakulatanalyse keine Lokalisation der Entzündung möglich.
Fragliche Beeinträchtigung von: Spermatozoendichte, Motilität, Morphologie.
Erhöhte Leukozytenzahlen im Ejakulat wurden von der NIH als weiteres Diagnosekriterium einer entzündlichen Prostatitisform vorgeschlagen. Gemäß der Definition der WHO [41] sind ≥106 peroxidasepositive Leukozyten (PPL)/ml Ejakulat Hinweis auf einen entzündlichen Adnexprozess, wobei dieser Grenzwert beim Prostatitissyndrom bisher nicht evaluiert worden ist.Da Prostata und Bläschendrüsen 90% des Ejakulatvolumens bilden, ist zu erwarten, dass entzündliche Veränderungen der Prostata auch das Ejakulat beeinflussen. So sind bei Patienten mit entzündlichem Prostatitissyndrom erhöhte peroxidasepositive Leukozytenzahlen, sowie im Seminalplasma erhöhte Granulozytenelastase und Complement C3 nachzuweisen. Daten zu Grenzwerten liegen speziell beim Prostatitissyndrom nur bei geringen Patientenzahlen vor. Unter diesem Vorbehalt schlägt die Gießener Arbeitsgruppe einen Elastasegrenzwert von 600 ng/ml und einen Complement C3-Grenzwert von 0,01 g/l vor [15]. Vielversprechende weitere Parameter, wie Zytokine (insbesondere Interleukin-6) wurden speziell beim Prostatitissyndrom noch nicht ausreichend evaluiert. Nur bei erhöhten Leukozytenwerten sollte gemäß WHO eine Ejakulatkultur angelegt werden. Als signifikante Bakteriurie wird eine Erregerkonzentration von ≥103 KbE/ml Harnwegsinfekterreger angesehen. Bei der chronischen bakteriellen Prostatitis ist in nahezu allen Fällen eine signifikante Bakteriospermie mit dem gleichen Erreger wie in der in der Standardlokalisationsdiagnostik mit „4-Gläser-Probe” zu erwarten [37]. Die Ejakulatanalyse kann eine Lokalisation der Entzündung im Bereich der männlichen Adnexe nicht ermöglichen, da das Ejakulat eine Mischung der unterschiedlichsten genitalen Sekrete darstellt. Die Bestimmung von genusspezifischen Chlamydienantikörpern im Seminalplasma zur ätiologischen Klärung der Entzündung ist obsolet. Ob Patienten mit chronischer Prostatitis eine Beeinträchtigung des Fertilitätspotentials aufweisen können, ist umstritten. Mögliche Pathomechanismen zwischen urogenitalen Entzündungen/Infektionen unter Betonung des Prostatitissyndroms und Beeinträchtigung der männlichen Fertilität sind in Tabelle 4 zusammengefasst (Übersichten in [9, 14, 34]). Ob eine eingeschränkte männliche Fertilität sich durch die klassischen Routineejakulatparameter Spermatozoendichte, -motilität und -morphologie quantifizieren lässt, wird allerdings in den einzelnen Studien kontrovers beurteilt.
Tabelle 4
Denkbarer Einfluß urogenitaler Infektionen/Entzündungen, speziell des Prostatitissyndroms, auf die männliche Fertilität Pathomechanismen
Wichtige Faktoren
Effekt
direkte erregerbedingte Beeinträchtigung der Spermatozoenfunktion
Adhäsion Agglutination
Motilitätsverlust (nur in-vitro als relevant bewiesen)
Induktion einer leukozytären Reaktion
Leukozyten (produkte) reaktive Sauerstoffspezies Interleukine, Interferone,Tumornekrosefaktor u.a.
komplexer testikulärer und posttestikulärer Wirkmechanismus – Oligo-Astheno-Teratozoospermie – beeinträchtigte Spermatozoenfunktion
Induktion einer sekretorischen Dysfunktion (Prostatasekret)
(bei NIH II) erhöht: pH, LDH5/LDH1, IgA, IgG, IgM (bei NIH II) erniedrigt: spezifisches Gewicht, prostatischer antibakterieller Faktor, Zink, Magnesium, Kalzium, Citrat, Cholesterol, Enzyme
Effekt unklar
Beeinträchtigung des Spermatozoentransports
Assoziation zwischen Utriculuszysten und Prostatitissyndrom
hoher Samenwegsverschluß: Azoo-/ Kryptozoospermie. low-volume Ejakulat, erniedrigte Fruktose
Der Urologe [A] 4•2000
377
Transrektaler Ultraschall Hinweisend für Entzündung: Prostataverkalkungen, Bläschendrüsenasymmetrie. Keine Diagnosestellung durch Sonographie.
Die Bedeutung des transrektalen Ultraschalls (TRUS) beim Prostataabszess wurde bereits dargestellt. Welche sonographischen Zeichen bei der chronischen Prostatitis kennzeichnend sind, wird unterschiedlich beurteilt. Gesichert erscheint, dass bei der chronischen Prostatitis gehäuft Prostatasteine und unilaterale Bläschendrüsenveränderungen als Zeichen – aber nicht als Beweis – einer echten Entzündung gefunden werden [18]. Somit ist eine Diagnosestellung allein mit sonographischen Kriterien nicht möglich. Prostatasteinen wurde eine prognostische Bedeutung zugeschrieben, da sie als potentieller bakterieller Nidus zu rezidivierender Harnwegsinfektionen führen können. Diese Hypothese konnte im eigenen Krankengut nicht bestätigt werden [37]. Ob häufiger ein heterogenes Binnenecho, eine echoarme periurethrale Zone oder Unregelmäßigkeiten der Prostatakapsel oder des periprostatischen Venenplexus als Zeichen einer Entzündung zu sehen sind [33], steht zu bezweifeln. Zusätzliche Informationen zur Detektion entzündlich veränderter Areale verspricht man sich in Zukunft vom Einsatz der Farbduplexsonographie und computergestützter Bildverarbeitungsverfahren.
Infravesikale Obstruktion
Basisdiagnostik: IPSS-Score, Uroflow/Restharn. Falls pathologisch: MCU, Urethrozystoskopie, Zystomanometrie.
Infolge von Veränderungen in der Urethra mit Verwirbelung des laminaren Urinstroms können „prostatitische Beschwerden” auftreten. Da sich bei 30–40% der Patienten mit „prostatitischen Beschwerden” urodynamisch wirksame Veränderungen zeigen [8], ist die Abklärung der Blasenentleerung obligat. Funktionelle Veränderungen dominieren mit 33% gegenüber echten Obstruktionen, die ca. 2% betragen sollen [19]. Einzelne Arbeitsgruppen erklären einen durch eine vermehrte adrenerge Stimulation des Beckenbodens verursachten Harnröhrenverschlussdruck mit konsekutivem Influx von Urin in die Prostatagänge als wesentlichen Pathomechanismus der Schmerzgenese [3]. Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen zeigte eine komplette urodynamische Abklärung nur bei wenigen Patienten mit chronischer Prostatitis eine signifikante subvesikale Obstruktion [36]. Um eine subvesikale Obstruktion funktioneller oder anatomischer Genese verifizieren zu können, sollte sowohl ein standardisierter Fragebogen (IPSS-Score) als auch eine Uroflowmetrie mit Restharnmessung erfolgen. Bei pathologischen Befunden werden weitere diagnostische Schritte (Miktionscysturethrogramm, Urethrocystoskopie, Zystomanometrie) notwendig.
PSA-Bestimmung PSA-Erhöhung: NIH I: häufig, NIH II/IIIA selten.
Es ist allgemein akzeptiert, dass eine akute Prostatitis zu einem erhöhten PSA-Spiegel im Serum führen kann [21]. Bei der chronischen Prostatitis (NIH II und IIIA) sollen bei Patienten unter 50 Jahren ohne Anhalt für benigne Prostatahyperplasie leicht erhöhte PSA-Spiegel in 6–15% gefunden werden. PSA-Werte bis 10 ng/ml sollen durch eine antibiotische Therapie im Mittel um 25% reduziert werden können [21]. Dieser Ansatz wird jedoch kontrovers diskutiert. Eine PSA-Erhöhung sollte daher bei Patienten mit Prostatitissyndrom in Betracht gezogen werden. Parameter, diese Patientengruppe von Patienten mit Prostatacarcinom differenzieren zu können, existieren bisher nicht.
Therapie Akute und chronische bakterielle Prostatitis Akute bakterielle Prostatitis NIH I: Fluorochinolon (Standard), suprapubischer Katheter. Prostataabszess
378
Der Urologe [A] 4•2000
Unmittelbar nach Entnahme einer Mittelstrahlurinprobe erfolgt bei der akuten bakteriellen Prostatitis die antibiotische Therapie. Standardtherapie ist die initial i.v.-Gabe eines Fluorochinolons, wobei wir ein antibiotisches Intervall von 4 Wochen empfehlen. Zusätzlich wird die Entlastung der Blase mittels suprapubischer Ableitung empfohlen. Beim Prostataabszess als Sonderform der akuten Prostatitis ist in Einzelfällen ein konservatives Vorgehen möglich: hochdosierte antibiotische Thera-
Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
Tabelle 5
Antibiotische Therapie der chronischen bakteriellen Prostatitis durch gramnegative Keime
Primärtherapie
Langzeittherapie
Chronische bakterielle Prostatitis
NIH II: Fluorochinolone (1.Wahl), Cotrimoxazol (2.Wahl). ggf. zusätzlich a-Blocker
Bei Versagen: Langzeitantibiose.
Restriktive Indikation zur TUR-Prostata.
Substanz
Dauer
Bemerkungen
Fluorochjnolone (1.Wahl)
2–4 Wochen
Trimethoprim oder Cortimoxazol
3 Monate
Trimethoprim Nitrofurantion
3–6 Monate
• Heilungsrate ca. 70% • Therapieversager durch Prostatasteine (?), • fokale Erregerpersistenz (Biofilm) • Heilungsrate 50% • suboptimale Anreicherung im entzündlichen alkalischen Prostatamilieu • niedrige Dosierung zur Supprimierung exazerbierender Infekte
pie, suprapubischer Katheter, Verlaufskontrolle mit TRUS; i. Allg. wird jedoch eine Entlastung des Abszesses notwendig werden, wobei die transrektale Punktion unter TRUS-Kontrolle als Standardverfahren favorisiert wird [17]. Bei der chronischen bakteriellen Prostatitis steht an erster Stelle der Therapie die Antibiose, primär mit einem modernen Fluorochinolon für 2–4 Wochen [5]. Bei Versagen der Primärtherapie schließt sich ein weiterer Kurs des Antibiotikums an. Mit dieser Therapie sind bei gramnegativen Infektionen mikrobiologische Heilungsraten von über 70% zu erwarten [37].Aufgrund der längeren Therapiedauer und der niedrigeren Erfolgsrate gilt Cotrimoxazol als Mittel der 2. Wahl (Tabelle 5). Die Kombination von antimikrobieller Therapie und Gabe eines a -Rezeptorenblockers soll den Therapieerfolg verbessern [3]. Inwieweit eine Normalisierung der Symptome durch eine Eradikation des Erregers zu erzielen ist, ist bisher nicht ausreichend evaluiert. Für die Therapie der seltenen Fälle einer durch grampositive Erreger (Enterokokken) verursachten CBP bestehen keine einheitlichen Therapierichtlinien. Therapieversuche mit Fluorochinolonen, Cotrimoxazol, Tetracyclinen und Makroliden sind streng an das vorliegende Antibiogramm gekoppelt. Bei Versagen der kurativ intendierten antibiotischen Therapie wird eine niedrigdosierte Langzeitantibiose mit Trimethoprim oder Nitrofurantoin über 6 Monate eingeleitet (s. Tabelle 5). Bei therapierefraktären Patienten über 50 Jahren kann eine radikale transurethrale Resektion der Prostata diskutiert werden, wobei eine komplette Resektion des infizierten intrakapsulären Gewebes erzielt werden muss, um Infektionsfoci zu eliminieren. Dieser Therapieansatz verbietet sich bei jüngeren Patienten aufgrund zu erwartender oder möglicher Nebenwirkungen (retrograde Ejakulation). Die Eradikationsrate der Erreger sind bei sehr kleinen Patientenkollektiven bisher nicht ausreichend evaluiert. Die Antibiotikainjektion in die Prostata überwiegend mit Amikacin erbrachte keine überzeugenden Langzeitergebnisse [2]. Alternative Therapieansätze wie die Vakzination mit inaktivierten Enterobakterien haben sich nicht durchgesetzt.
Abakterielle Prostatitis/entzündliches Schmerzsyndrom des Beckens NIH IIIA (Ureaplasmen-/Chlamydieninfektion):Tetracycline, Erythromycin, Acithromycin ggf.Partnertherapie.
Da die Ursache der abakteriellen Prostatitis in den meisten Fällen unbekannt ist, gestaltet sich die Therapie schwierig und ist letztendlich probatorischer Natur. Bei Urethritisanamnese oder gesichertem Ureaplasmen- oder Chlamydieninfektion, wird mit einem oralen Tetracyclinpräparat für die Dauer von 14 Tagen behandelt. Bei rezidivierendem Verlauf muss auch die Partnerin einbezogen werden. Alternativ kann auch Erythromycin oder Acithromycin verordnet werden. Der Effekt einer derartigen Therapie ist unklar. Der Urologe [A] 4•2000
379
NIH IIIA: symptomatische Therapie.
Eine kausale Therapie der abakteriellen Prostatitis ohne Erregernachweis existiert nicht. In diesem Fall muss sich die Therapie symptomorientiert auf Linderung der Entzündungssituation und Verbesserung der Sekretdrainage und beschränken. In der Literatur wurden eine ganze Reihe von Therapiemaßnahmen beschrieben, deren Wirksamkeit jedoch nur in wenigen Fällen durch prospektive, randomisierte Einfach- oder Doppeltblindstudien evaluiert wurden. Eine Übersicht über die wichtigsten aktuellen Therapieansätze gibt Tabelle 6 [8, 28, 30, 31, Übersicht in 27].
Nichtentzündliches Schmerzsyndrom des Beckens
NIH IIIB: keine Antibiose, a-Blocker
„Alternative” Therapieansätze: Biofeedback, Muskelrelaxation, Modifikation des Lebensstils. Proktologie
Psychotherapie
Auch für die Therapie des nichtentzündlichen Beckenschmerzsyndroms gibt es aufgrund der ungeklärten Ursachen keine einheitlichen Therapierichtlinien. Um die Patienten nicht auf ihre Beschwerden zu fixieren, ist bei vorprogrammierter Erfolglosigkeit eine antibiotische Therapie nicht indiziert. Bei funktionellen Blasenentleerungsstörungen hat sich die Gabe eines selektiven a-Rezeptorenblockers bewährt [25], auch in Kombination mit einem Benzodiazepin. Vor kurzem wurde zur initialen Therapie des nichtentzündlichen Beckenschmerzsyndroms eine Dreifachtherapie aus stark wirksamen Analgetika (ggf. mit Amitriptylin), Muskelrelaxantien und Alphablockern vorgeschlagen [27]. Nach Ansicht der Autoren sollten weniger eingreifende Therapieansätze wie Biofeedback,Anleitung zur Muskelrelaxation (z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), Änderungen des Lebensstils, alleinige hochdosierte Gabe von a-Blockern den Anfang der Therapie dominieren.Auf die Bedeutung einer proktologischen Untersuchung zum Ausschluss eines Anogenitalsymptoms und einer entsprechenden Therapie wurde bereits verwiesen. Die Abgrenzung psychosomatischer Probleme stellt für den mit der Prostatitis speziell befassten Urologen in Diagnostik und Therapie eine der größten Herausforderungen dar, insbesondere bei lange bestehenden sexuellen Problemen, Erwartungsängsten und Partnerproblemen. Die wichtigsten Therapiestrategien finden sich in Tabelle 6 aufgelistet.
Tabelle 6
Therapiestrategien bei Kategorie III-Prostatitis. Es wird berücksichtigt, ob Studien einen positiven Behandlungseffekt beschreiben (✓), und ob prospektive, randomisierte Einfach-/Doppelblindstudien existieren (✓ [Literaturverweis]) Therapie
pos. Effekt bei NIH IIIA
pos. Effekt bei NIH IIIB
Antibiotika
✓
Alphablocker
✓
✓
Alphablocker + Antibiotika
✓
✓
blind/randomisiert/ prospektiv
✓ [8]
repetitive Prostatamassage nichtsteroidale Antiphlogistika
✓
Analgetika/Antidepressiva
✓
✓
Phytotherapie (z.B. Cernilton, Quercetin)
✓
✓
Alphareduktasehemmer
✓
Biofeedback
✓
Muskelrelaxantien Mikrowellentherapie (TUMT), Laser,TUNA
✓
Physikalische Therapie
✓
✓
alternative Therapien (Akupunktur, Meditation, Krisiloff-Diät, Ermutigung zu häufiger Ejakulation u.a.)
✓
✓
Allopurinol
✓
Der Urologe [A] 4•2000
✓ [28] ✓
Psychotherapie
380
✓ [31] (Quercetin)
✓ [30]
Fort- und Weiterbildung Prostatitissyndrom
Asymptomatische entzündliche Prostatitis Keine Symptome – keine Therapie!
Bei einer asymptomatischen Prostatitis ist eine Therapie nicht indiziert, vorausgesetzt, es treten keine rezidivierenden Harnwegsinfekte auf (NIH IV).Wurde die asymptomatische Prostatitis als Zufallsbefund im Rahmen einer Fertilitätsabklärung diagnostiziert, ist die Gabe eines der genannten Antibiotika in Betracht zu ziehen. Eine Entzündung wird häufig bei symptomfreien Patienten in Prostatabiopsien gefunden. Eine neue histologische Klassifikation, die mit einer klinischen Prostatitis assoziiert ist, wird derzeit noch vom IPCN vorbereitet. Bei einem Teil der Patienten mit erhöhtem PSA, aufgrund dessen erfolgter Biopsie und benigner Histologie mit beschriebener Entzündung kann ein Kurs antimikrobieller Therapie indiziert sein, bevor eine Rebiopsie geplant wird [27].
Fragen zur Erfolgskontrolle 1.Wie lautet die neue Prostatitisklassifikation des National Institutes of Health?
Das Prostatitissyndrom wird in 4 Kategorien eingeteilt. Unter NIH I versteht man die akute bakterielle Prostatitis. Sie ist als akute bakterielle Infektion der Prostatitis definiert. NIH II, die chronische bakterielle Prostatitis, ist eine rezidivierende Infektion der Prostata ohne akute Allgemeinsymptome wie Fieber und Schüttelfrost. Unter der Kategorie III wird die chronische Prostatitis als chronisches Schmerzsyndrom des Beckens subsummiert. Diese Kategorie wird unterteilt in die Kategorie IIIA, das entzündliche chronische Beckenschmerzsyndrom, und die Kategorie IIIB, das nichtentzündliche chronische Beckenschmerzsyndrom. Im Gegensatz zu NIH IIIB finden sich bei der Kategorie IIIA vermehrt Leukozyten im Prostatasekret und/oder im Urin nach Prostatamassage und/oder im Ejakulat. Bei der asymptomatischen entzündlichen Prostatitis (Kategorie IV) sind keine subjektiven Symptome vorhanden. Es handelt sich um eine Zufallsdiagnose bei einer Prostatabiopsie oder durch Leukozytenanalyse im Rahmen einer Diagnostik z. B. während einer Fertilitätsabklärung.
2.Skizzieren Sie die diagnostischen Eckpunkte beim Prostatitissyndrom.
Eine Quantifizierung der Symptome mittels standardisierte Fragebögen entscheidet über das Vorliegen eines (symptomatischen) chronischen Prostatitissyndroms.Voraussetzung ist der Ausschluss einer Urethritis (kein Fluor urethralis, keine Leukozyten im Ersturin). Die standardisierte Leukozytenanalyse (Zytozentrifugation, ggf. Färbung, definierte Vergrößerung im Mikroskop) aus Ersturin, Mittelstrahlurin, Prostatasekret und Urin nach Prostatamassage entscheidet über die Differentialdiagnose entzündliches (NIH II, IIIA) oder nichtentzündliches (NIH IIIB) Prostatitissyndrom. Handelt es sich um ein entzündliches Prostatitissyndrom, erfolgt eine „4-Gläser-Probe”, d. h. eine semiquantitative vergleichende Analyse dieser Proben auf Harnwegsinfekterreger. Sind Keime eine Zehnerpotenz höher im Exprimaturin verglichen mit Erst- und Mittelstrahlurin nachzuweisen, handelt es sich um eine chronische bakterielle Prostatitis. Ein Kurztest, der semiquantitativ den Urin vor und nach Prostatamassage auf Leukozyten und Harnwegsinfekterreger vergleicht, kann dieses Verfahren im klinischen Alltag vereinfachen („2-Gläser-Probe”). Bei Verdacht auf eine Prostatourethritis, verursacht durch Ureaplasma urealyticum oder Chlamydia trachomatis, kann eine quantitative Bestimmung von Ureaplasmen aus den Urinportionen und qualitativer Nachweis von Chlamydia trachomatis aus dem Harnröhrenabstrich oder Exprimaturin erfolgen. Erhöhte Leukozytenwerte im Ejakulat sind nach neuer NIH-Klassifikation ebenfalls für die Diagnosestellung maßgebend. Die Begleitdiagnostik sollte die Abklärung der Blasenentleerung umfassen. Die Bedeutung des transrektalen Ultraschall liegt im Ausschluss oder der Bestätigung eines Prostataabszesses.
3. Nennen Sie 5 mögliche Therapieansätze des entzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndroms (NIH IIIA).
1. probatorischer Therapieversuch mit Antibiotika Tetracycline) ggf. kombiniert mit a-Blockern, 2. a-Blocker, 3. Phytotherapie, 4. nichtsteroidale Antiphlogistika und Analgetika, 5. transurethrale Mikrowellentherapie.
(Fluorochinolone,
Der Urologe [A] 4•2000
381
Literatur 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
382
Anderson RU,Wise D, Meadows M (1999) Myofaszial release therapy for category III chronic prostatitis.J Urol A 161 [Suppl 1]: 122 Baert L, de Ridder D (1994) In loco antibiotics in chronic bacterial prostatitis.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, pp 191–196 Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN (1998) a-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 159: 883–887 Berger RE, Krieger JN, Rothman I, Muller CH, Hillier SL (1997) Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostate inflammation.J Urol 157: 863–865 Bjerklund Johansen TE, Grüneberg RN, Guibert J et al.(1998) The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement.Eur Urol 34: 457–466 Brähler E (1994) Complaint complexes and psychosomatic aspects.In:Weidner W, Madsen PO, Schiefer HG (eds) Prostatitis.Etiopathology, diagnosis and therapy.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, pp 40–48 Brunner H,Weidner W, Schiefer HG (1983) Quantitative studies on the role of Ureaplasma urealyticum in nongonococcal urethritis and chronic prostatitis.Yale J Biol Med 56: 545–550 de la Rosette JJ, Karthaus HF, van Kerrebroeck PE, de Boo T, Debruyne FM (1992) Research in „prostatitis syndromes”:The use of alfuzosin (a new a1-receptor-blocking agent) in patients mainly presenting with micturition complaints of an irritative nature and confirmed urodynamic abnormalities.Eur Urol 22: 222–227 Diemer T, Ludwig M, Huwe P, Hales DB,Weidner W (2000) Influence of urogenital infection on sperm function.Curr Opin Urol 10: 39–44 Egan KJ, Krieger JN (1997) Chronic abacterial prostatitis – a urological pain syndrome? Pain 69: 213–218 Hennenfent BR, Feliciano AE (1998) Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints.Br J Urol 81: 370–376 Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE (1996) Procaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 34: 3120–3128 Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ et al.(1999) The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure.J Urol 162: 369–375 Ludwig M, Kümmel C, Diemer T, Ringert RH (1994) Ejakulatinfektionen durch sexuell übertragbare Erreger.Urologe A 33: 203–210 Ludwig M, Kümmel C, Schroeder-Printzen I, Ringert RH,Weidner W (1998) Evaluation of seminal plasma parameters in patients with chronic prostatitis or leukocytospermia.Andrologia 30 [Suppl 1]: 41–47
Der Urologe [A] 4•2000
16. Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Lüdecke G, Weidner W (2000) Comparison of expressed prostatic secretions with urine after prostatic massage – a means to diagnose chronic prostatitis/inflammatory chronic pelvic pain syndrome.Urology 55: 175–177 17. Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Schiefer HG, Weidner W (1999) Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess.Urology 53: 340–345 18. Ludwig M,Weidner W, Schroeder-Printzen I, Zimmermann O, Ringert RH (1994) Transrectal prostatic sonography as a useful diagnostic means in patients with chronic prostatitis or prostatodynia.Br J Urol 73: 664–668 19. Mayo ME, Ross SO, Krieger JN (1998) Few patients with „chronic prostatitis” have significant bladder outlet obstruction.Urology 52: 417–421 20. McNaughton Collins M, Stafford RS, O’Leary M, Barry MJ (1998) How common is prostatitis? A national survey of physician visits.J Urol 159: 1224–1228 21. McNaughton Collins M, Barry MJ (1998) Epidemiology of chronic prostatitis.Curr Opin Urol 8: 33–37 22. Miller HC (1988) Stress-prostatitis.Urology 32: 507–510 23. Miller JL, Rothman I, Bavendam TG, Berger RE (1995) Prostatodynia and interstitial cystitis: one and the same? Urology 45: 587–590 24. Moon TD (1998) Immunology of chronic prostatitis: etiological and therapeutic considerations.Curr Opin Urol 8: 39–43 25. Neal DE, Moon TD (1994) Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire.Urology 43: 460–465 26. Nickel JC (1998) Prostatitis: myths and realities.Urology 51: 362–366 27. Nickel JC (1999) Prostatitis: evolving management strategies.Urol Clin North Am 26: 737–751 28. Nickel JC, Sorensen R (1996) Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 155: 1950–1955 29. Persson BE, Ronquist G (1996) Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion.J.Urol 155: 958–960 30. Persson BE, Ronquist G, Ekblom M (1996) Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study.J Urol 155: 961–964 31. Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J (1999) Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial.Urology 54: 960–963 32. Taylor-Robinson D (1997) Evaluation and comparison of tests to diagnose Chlamydia trachomatis infections.Hum Reprod 12 [Suppl 11]: 113–120
33. Wasserman NF (1999) Prostatitis: Clinical presentations and transrectal ultrasound findings. Sem Roentgenol 34: 325–337 34. Weidner W, Krause W, Ludwig M (1999) Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod Update 5: 421–432 35. Weidner W, Ludwig M (1994) Diagnostic management of chronic prostatitis.In:Weidner W, Madsen PO, Schiefer HG (eds) Prostatitis – etiopathology, diagnosis and therapy.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, pp 158–174 36. Weidner W, Ludwig M (1998) Patient assessment in chronic prostatitis.Curr Opin Urol 8: 51–54 37. Weidner W, Ludwig M, Brähler E, Schiefer HG (1999) Outcome of antibiotic therapy with ciprofloxacin in chronic bacterial prostatitis.Drugs 58 [Suppl 2]: 103–106 38. Weidner W, Schiefer HG (1995) Inflammatory disease of the prostate: Frequency and pathogenesis.In: Garraway M (ed) Epidemiology of prostate disease.Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, pp 85–93 39. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Jantos C, Friedrich HJ, Altmannsberger M (1991) Chronic prostatitis: A thorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients.Infection 19 [Suppl 3]: 119 40. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997) The urogenital and rectal pain syndromes.Pain 73: 269–294 41. World Health Organization (1992) WHO laboratory Manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction. Cambridge University Press, New York
