Die chirurgische Behandlung entzündlicher Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

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Archives of Oto-Rhino-Laryngology

A r c h Otorhinolaryngol 235, 133-305 (KongreBbericht 1982)

9 Springer-Verlag 1982

Die chirurgische Behandlung entziindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen Indikation, Operationsverfahren, Revisionschirurgie

Gefahren, Fehler und Komplikationen,

W. Draf Klinik ffir H N O - K r a n k h e i t e n u n d plastische Gesichtschirurgie, Pacelliallee 4, D-6400 Fulda, Bundesrepublik Deutschland

Surgical Treatment of the Inflammatory Diseases of the Paranasal Sinuses Indication, Surgical Technique, Risks, Mismanagement and Complications, Revision Surgery Inhaltsverzeichnis I. Einfiihrung und Aufgabenstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II. Die Entwicklung der Chirurgie der Nasennebenh61den zur Behandlung entzfindlicher Erkrankungen (Historischer (~berblick)

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I l L Allgemeine Gesichtspunkte zur modernen Nasennebenh6hlenchirurgie . . . . . . . . . . A. Z u r Frage der operativen Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Prfioperative Vorbereitung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Prophylaktische Chirurgie bei Entzfindungen der N a s e n n e b e n h 6 h l e n . . . . . . . . . . . .

143 143 144 145

IV. Chirurgie der Kieferh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A. V o r b e m e r k u n g e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Blinde Punktion u n d Spfilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Punktion u n d Spfilung yore unteren Nasengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Sondierung u n d Spfilung v o m mittleren Nasengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Punktion u n d Spiilung yon der Fossa canina aus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Gefahren, Fehler u n d Komplikationen bei Kieferh6hlenspfilung . . . . . . . . . . . . . C. Endoskopische Chirurgie der Kieferh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. I n s t r u m e n t a r i u m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Anfisthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Vorgehen fiber die Fossa canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) V o r g e h e n fiber den unteren Nasengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Eitrige Sinusitis maxillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Mucosinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Solitfire Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Zahnwurzelreste u n d Wurzelffillungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Gefahren, Fehler u n d Komplikationsm6glichkeiten bei der Kieferh6hlenendoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0302-9530/82/0235/0133/$

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D. Endonasale Fensterungsoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Definition, theoretische Voraussetzungen und experimentelle Grundlagen . . . . . . 2. Indikationen zur endonasalen Kieferh6hlenfensterung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Klassische Er6ffnung und Fensterung yore unteren Nasengang . . . . . . . . . . . . . . 4. Mikrochirurgische,_ endonasale Fensterung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Endoskopisch kontrollierte endonasale Kieferh6hlenoperation . . . . . . . . . . . . . . . 6. Endonasale Kieferh6hlenoperation nach Unterberger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Canfield-Sturmann-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Er6ffnung und Fensterung yore mittleren Nasengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Ergebnisse der endonasalen Fensterungsoperation, Nebenwirkungen, Gefahren und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Sogenannte Radikaloperation der Kieferh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Indikationen zu sogenannten radikalen Kieferh6hlenoperationen . . . . . . . . . . . . . 3. Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kieferh6hlenoperation nach Denker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Ergebnisse der Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Lnc . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Ausheilungserfolge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Operationsbedingte Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Postoperative Trigeminusirritationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fl) Postoperative Ver~inderungen am Gesichtssch~idelskelett . . . . . . . . . . . . . . 6. Gefahren, Fehler und Komplikationen nach Caldwetl-Luc-Operation . . . . . . . . . . F. Modifikationen der Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Primfire Fensterplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Inhere Schleimhautlappenbildung nach AbeU6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Osteoplastische Kieferh6hlenoperation mit einem tempor~ir entnommenen Knochendeckel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Osteoplastische Kieferh6hlenoperation mit gestieltem Knochendeckel . . . . . . . . . 6. Versuche der Kieferh6hlenobliteration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. ,,Sinoplastik" nach Akaike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Druckbehandlung nach Robison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Chirurgie des Siebbeins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Indikationen und Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Chirurgische Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Umschriebene endonasale, endoskopische Chirurgie des mittleren Nasengangs und der Siebbeinzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Endonasale Ausr~iumung der Siebbeinzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Prinzip der endonasalen, endoskopisch kontrollierten Siebbeinausr~iumung . . . . . 5. Neuere Ergebnisse der endonasalen Siebbeinoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Siebbeinoperation von anl3en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Osteoplastisehe Siebbeinoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Transorbitale Ethmoidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Transmaxill~e Siebbeinausrfiumung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Komplikationen nach Siebbeinoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI. Chirurgie der Stirnh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Indikationen zur Stirnh6hlenoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Stirnh6hlenoperationen von auBen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Probepunktion nach Kfimmel-Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Endoskopie der Stirnh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Stirnh6hlenoperation yon auBen nach Jansen-Ritter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Plastiken am Stirnh6hlenausfiihrungsgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die chirurgische Behandlung entzfindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen a) Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Plastik naeh Killian-Uffenorde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Thierschlappenplastik nach Seiffert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Stirnh6hlenausffihrungsgangsplastik nach Hesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Septumschleimhautplastik nach Roos 5. Weitere Methoden zur Verbesserung der Drainage nach ein- oder doppelseitiger Stirnh6hlenoperation a) Resektion des Stirnh6hlenseptums bei einseitiger chroniseher Sinusitis . . . . . . b) Mediandrainage nach doppelseitiger Stirnh6hlenoperation von augen . . . . . . . c) Drainage der radikal operierten Stirnh6hle zur anderen Seite fiber das Septum interfrontale (Kontralateraldrainage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefahren, Fehler und Komplikationen bei der Stirnh6hlenoperation yon augen nach Jansen-Ritter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoplastische Stirnh6hlenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Experimentelle Grundlagen 2. Definition 3. Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Gefahren, Fehler und Komplikationen bei osteoplastisehen Stirnh6hlenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse der Stirnh6hlenoperationen von augen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endonasale Stirnh6hlenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. E.

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F. G.

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VII. Chirurgie der Keilbeinh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200 200 201 201 201 202 202 203 204 204 207 207 209 209 210 212 213 214 215 215 217 218 219 220 220 220 221 221

A. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Endoskopie der Keilbeinh6hle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Endonasaler Zugang und endonasale Keilbeinh6hlenradikaloperation . . . . . . . . . . . . D. Transseptaler Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Transmaxill~rer Operationsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Transethmoidale Keilbeinh6hlenoperation yon aufien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Transorale Keilbeinh6hlenoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Transkranielle Keilbeinh6hlener6ffnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Gefahren, Fehler und Komplikationen der Keilbeinh6hlenchirurgie . . . . . . . . . . . . . .

VIII. Chirurgisches Konzept bei Pansinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223 223 223 224

A. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Transmaxillfire Pansinusoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Gefahren, Fehler und Komplikationsm6glichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX. Chirurgie bei Komplikationen entziindlicher Nasennebenh6hlenerkrankungen . . . . . A~ Operatives Vorgehen bei Muco- und Pyocelen B. Operatives Vorgehen bei Pneumosinus und Pneumatocele (Pneumocele, Pneumosinus dilatans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Operatives Vorgehen bei orbitalen Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Operatives Vorgehen bei der yon der Stirnh6hle ausgehenden Osteomyelitis . . . . . . E. Operatives Vorgehen bei endokraniellen Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

228 228 230 232

X. Nachbehandlung nach Nebenh6hlenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235

XI. Chirurgie nach Nasennebenhfldenoperationen wegen entzlindlicher Erkrankungen .

236 236 237

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A. Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Revisionsoperationen der Nasennebenh6hlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Das postoperative Sehmerzsyndrom nach Kieferh6hlenradikaloperation und seine Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Mikrochirurgische Neurolyse des Nervus infraorbitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kieferh6hlenrevision mit Fensterplastik und Spaltschleimhauttransplantation . . . .

226 226

238 239 240

136 D.

W.

Rhinochirurgische Eingriffe an den Trfinenwegen

Draf

........................... 1. V o r b e m e r k u n g e n ................................................. 2. Endonasale Tr~inensackoperation nach West-Halle-Polygk . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. M o d i f i k a t i o n der endonasalen Tr~inensackoperation nach Veis-Claus-Giittich . . . .

269 269 270 271

4. D i e extranasale Trgnensackoperation in der Modifikation nach F a l k . . . . . . . . . . E. Plastische Versorgung yon Konturdefekten im Stirnbereich nach der Kuhnt-RiedelRadikaloperation mit und ohne Stirnbeinosteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. V o r b e m e r k u n g e n ................................................. 2. Aufftillung umschriebener Stirndefekte mit Knorpelchips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 4. 5.

Kalottenrekonstruktion mit Methylmetakrylat ,,Direkte Methode" . . . . . . . . . . . . Rekonstruktion von Stirndefekten durch Rippenspfine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der vorgefertigte Knorpelspan zum Ausgleich yon Defekten der Stirnkontur

XII. Chirurgie des Nervus canalis pterygoidei (N. vidianus)

.....................

A. Vorbemerkungen ................................................... B . D i e transmaxillo-pterygo-palatinale Resektion des Nervus

vidianus

D. E.

B. Einzelarbeiten C.

XIV.

Abbildungen

Referate

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Literaturzusammenstellung nach Salinger

(1959-1966)

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275 ...

276 277 277 277

Das transmaxillo-ethmoidale Veffahren (Rose et al. 1979) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Folgezustfinde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefahren, Fehler und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIIL Literatur ........................................................ A . Handbuchbeitr~ige, Monographien, Operationslehren,

274 274

(Golding-Wood

1962) ............................................................. C.

274

279 280 281 281 283 283 285

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I. Einfiihrung und Aufgabenstellung Ein Teil der operativen Eingriffe an den Nasennebenh6hlen wird mit dem Adjektiv ,,radikal" versehen. Damit trfigt die Nebenh6hlenchirurgie noch immer ein Stigma, welches in anderen Teilbereichen unseres Faches ffir die Behandlung entzfindlicher Erkrankungen schon seit lfingerer Zeit abgelegt und in erster Linie tumorchirurgischen Mal3nahmen vorbehalten ist. Der Satz ,,Einmal eine Nebenh6hlenoperation, immer eine Nebenh6hlenoperation" (F. Smith 1934) charakterisiert die Problematik der Behandlung entzfindlicher Nebenh6hlenerkrankungen und weist auf die Rezidivgefahr hin. Wfihrend diese Feststellung dank verbesserter Indikationsstellung und neuerer therapeutischer Entwicklungen als nicht mehr gfiltig anzusehen ist, geniigt die in der gleichen Arbeit formulierte Definition der klinischen Heilung als ,,komplette Ausrottung des pathologischen Prozesses mit minimaler Funktionsbeeintr~ichtigung und Erhaltung eines normalen Aussehens" des Patienten heutigen Ansprfichen. Bereits zu Beginn der Entwicklung der klassischen Nebenh6hlenchirurgie um die Jahrhundertwende wurden innerhalb kurzer Zeit zumindest vom Prinzip her alle heute gebrfiuchlichen Operationsmethoden fiber den transoralen, transnasalen und den Zugang von augen ausgearbeitet. Die Diskussion, welcher Zugang ffir welches Problem am zweckmfil3igsten ist und ob die entzfindlich verfinderte Schleimhaut entfernt werden soll beziehungsweise belassen werden kann, ist nahezu so alt wie die entsprechenden Operationsmethoden selbst. Der Zuwachs an wichtigen Erkenntnissen der Physiologie und Pathophysiologie des Schleimhautorgans der oberen Luftwege als Voraussetzung ffir die

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Entwicklung eines erfolgreichen Therapiekonzepts ist von Herberhold in diesem Band zusammengestellt worden. Mann und Steiner haben die Fortschritte in der Diagnostik der entzfindlichen Nebenh6hlenerkrankungen dargestellt. Durch eine klare Indikationsstellung werden die Erfolgsquote der radikalen Nebenh6hlenoperationen verbessert und gleichzeitig deren Frequenz und unerwfinschte Nebenerscheinungen verringert (Draf 1978). H. H. Naumann weist 1961 bereits in diese Richtung, wenn er feststellt, daB die beste Chance, potentielle Fehlerresultate der Stirnh6hlenchirurgie zu vermeiden, darin bestehe, eine eigentliche Operation nach M6glichkeit zu umgehen. In diesem Zusammenhang muB die Aussage von Thompson und Negus (1955) nachdenklich stimmen, dab doppelt soviele intrakranielle Komplikationen bei akuter und chronischer Sinusitis durch einen operativen Eingriff wie durch die Erkrankung selbst bedingt sind. Die chirurgische Behandlung der entzfindlichen Nasennebenh6hlenerkrankungen wurde in zahlreichen Handbuchartikeln, Operationslehren und monographischen Erfahrungsberichten dargestellt (s. Literaturverzeichnis). Wesentliche Neuerungen sind daraus nach Lange (1980) nicht ablesbar. Trotzdem lassen es folgende Argumente zweckmfiBig erscheinen, zu diesem Problemkreis eine Standortaberpriifung vorzunehmen: 1. Durch die Entwicklung der Antibiotika ergab sich eine entscheidende Wandlung in der Indikationsstellung zur operativen Behandlung entzfindlicher Nebenh6hlenerkrankungen, insbesondere auch bei sich anbahnenden orbitalen Komplikationen (Gamrnert u. Panis 1977). Gleichzeitig stellte sich erneut die Frage der Anwendung mehr konservativer Operationstechniken einerseits und der konservativen Durchfiihrung radikaler Operationsmethoden andererseits. 2. In den 50er und 60er Jahren wurde die mikrochirurgische Operationstechnik auch ffir die Nasen- und Nasennebenh6hlenchirurgie empfohlen (H. Heermann 1958; Osterwald 1973 und andere). Damit war eine weitere Prfizisierung im operativen Detail, insbesondere in der transnasalen Nebenh6hlenchirurgie und bei Anwendung der osteoplastischen Operationsverfahren (mikrochirurgische Schleimhautausrfiumung), m6glich. 3. Mit der Entwicklung hervorragender Optiken und deren Benutzung in der Nasenendoskopie (Messerklinger 1970) und Nasennebenh6hlenendoskopie ist ein wesentlicher Fortschritt, nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in der endoskopischen Chirurgie m6glich gewesen (Draf 1973, 1978; Hellmich u. Herberhold 1971; Wigand et al. 1977 und andere). 4. Die zunehmende Einbeziehung plastisch-chirurgischer Operationstechniken in die funktionelle Chirurgie unseres Fachs ffihrte zur Wiederaufnahme und weiteren Verbreitung osteoplastischer Operationsverfahren unter antibiotischem Schutz. Sie sollen die M6glichkeit der optimalen Freilegung des pathologisch-anatomischen Prozesses, eines guten kosmetischen Resultats und einer m6glichst geringen Rezidivgefahr miteinander verbinden (H. H. Naumann 1961 und andere). 5. Mit den Fortschritten in vielen medizinischen Bereichen werden postoperative Nebenwirkungen nicht mehr ohne weiteres aus Freude fiber die Beseitigung des Krankheitsprozesses toleriert. Die Bewertung einer Opera-

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tionsmethode erfolgt weniger nach dem Grad der Schwierigkeit, als nach den Prozentsfitzen ihres Behandlungserfolges und ihrer unerwfinschten Nebenwirkungen (Wigand 1981e). Neben der Tendenz, operationsbedingte Nachteile durch m6glichst schonende Operationsmethoden zu verhindern, ist man bestrebt, solche, wenn sie einmal eingetreten sind, zu bessern oder zu beseitigen. Hierzu geh6ren chirurgische Eingriffe beim postoperativen Kieferh6hlenschmerzsyndrom (Draf 1980; Pfeifer 1973), der Ausgleich yon Konturdefekten nach Stirnh6hlenoperationen (Denecke-Draf 1982; Dickinson 1969 und andere), sowie rhinochirurgische Mal3nahmen zur Beseitigung yon postoperativen Irritationen der Trgnenwege (W. Eckel 1964b; J. Heermann 1980a). 6. Die moderne Anfisthesie erm6glicht es, entweder in Lokalanfisthesie unter tiefer Sedierung oder in Vollnarkose mit kontrollierter Hypotension zu operieren; dadurch ist die intraoperative Blutung zu reduzieren. Dies bedeutet, dab die Sicht bei Eingriffen an den Nasennebenh6hlen verbessert und die Komplikationsrate gesenkt werden kann. Diese Gesichtspunkte dfirften den Vorstand unserer Gesellschaft bewogen haben, die entzfindlichen Nebenh6hlenerkrankungen erneut zur Diskussion zu stellen, nachdem 1923 in Bad Kissingen das Referatthema Nasennebenh6hleneiterungen yon Manasse, Halle und Hajek letztmals besprochen wurde. Marx hat in seinem grogen Referat auf dem KongreB 1950 auf Fehler und Gefahren bei Eingriffen an der Nase und den Nebenh6hlen hingewiesen. In einem Rundtischgesprfich wurde 1973 unter der Leitung von H. G. Boenninghaus zusammen mit Kirsch und Lehnhardt der derzeitige Stand der Diagnostik und operativen Indikationen der odontogenen und rhinogenen Kieferh6hlenerkrankungen diskutiert. Somit ergeben sich far dieses Referat folgende Aufgaben: 1. Kurzgefal3ter historischer 121berblickfiber die Chirurgie der entzfindlichen Erkrankungen der Nasennebenh6hlen unter Hinweis auf die wichtigsten monographischen Beitrage. Dadurch wird eine Orientierung fiber die filtere Literatur erm6glicht. 2. Kritische Zusammenstellung der neueren Literatur mit Darstellung der aktuellen Operationsverfahren einschliel31ich Gefahren, Fehlern und Komplikationen, sowie deren Behandlung. Ffir die allgemein bekannten Operationstechniken daft auch auf die Operationslehren verwiesen werden. Sie sind dem Literaturverzeichnis zu entnehmen. Aus rfiumlichen Grfinden wird zu speziellen technischen Details Stellung genommen, die m6glicherweise nicht so sehr gel~iufig sind. Weniger bekannte Operationsmethoden werden mit dem Versuch einer Wertung etwas ausffihrlicher dargestellt.

II. Die Entwicklung der Chirurgie der Nasennebenh6hlen zur Behandlung entziindlicher Erkrankungen (Historischer Uberblick) Hauptindikation zur Er6ffnung der Nasennebenh6hlen waren in der Zeit der Entwicklung der systematischen Chirurgie der Nasennebenh6hlen Ende des 19., Anfang des 20. Jahrhunderts Empyeme mit der Gefahr der lokalen oder

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allgemeinen Komplikation. Erste Versuche, die Kieferh6hle fiber die er6ffnete Alveole zu behandeln, gehen nach G. Boenninghaus (1923) auf Cowper (1707) und Ziem (1886) zurfick. Jourdain (1761) sowie Hartmann (1883) er6ffneten die Kieferh6hle fiber die natfirliche Offnung. Die Anlegung des jetzt wieder aktuellen Fensters zum mittleren Nasengang (Buiter u. Straatman 1981; Bartholom6 u. MeiBner 1981) geht auf Siebenmann (1899) zurtick. Kfister hat 1889 das von Lamorier (1743) und Desault (1789) beschriebene Verfahren der Er6ffnung der Kieferh6hle fiber die Fossa canina wieder aufgegriffen. Die erste Probespfilung vom unteren Nasengang wird Lichtwitz aus Bordeaux (1890) zugeschrieben. Nach Grfinwald (1893) hat Gooch um 1780 die Er6ffnung der Kieferh6hle im unteren Nasengang angegeben. G. Boenninghaus (1923) konnte in den Originalarbeiten von Gooch dazu keine Angaben linden, so dab diese Urheberschaft (Mann u. Beck 1978) nicht gesichert ist. Als Begrfinder der transnasalen Fensterung der Kieferh6hle gelten Claou6 (1902, 1904); Lothrop (1897) und Mikulicz (1886). Die gleichzeitige Resektion der medialen Kieferh6hlenwand im mittleren und unteren Nasengang wurde von Kaspariantz (1900) und R6thi (1901) empfohlen. Die Er6ffnung der Kieferh6hle mit Anlegen einer Gegen6ffnung zur Nase haben Caldwell (1893) und Luc (1897) unabhfingig voneinander entwickelt. Als wichtiges Detail zu dieser heute noch als Standardeingriff geltenden Operation hat G. Boenninghaus bereits 1896 - also noch vor Luc - die Bildung des basal gestielten, nasalen Schleimhautlappens zur Offenhaltung des Fensters angegeben. Denker postulierte 1905 in Fortftihrung der Arbeit von Friedrich (1902), welcher die Crista piriformis von einem nasolabialen Hautschnitt am Nasenflfigelansatz her entfernte, eine noch gr6gere Radikalitfit, indem er die Caldwell-Lucsche Operation durch diese erweiterte Knochenresektion vom Mundvorhof ergfinzte. Dal3 sich Denker ffir eine Schleimhautentfernung nur soweit wie n6tig ausspricht, da die Schleimhaut auch bei hochgradigen Verfinderungen im Stande sei, zu normalen Verhfiltnissen zurfickzukehren, zeigt, dab bereits damals auch ohne detaillierte pathophysiologische Erkenntnisse funktionell gedacht wurde. Eine echte Neuerung kam in die Chirurgie der Kieferh6hle erst wieder, als Abell6 1958 die Technik des kranial am Periost gestielten Knochendeckels inaugurierte. Diese yon ihm selbst (1967) wieder verlassene osteoplastische Kieferh6hlenoperation wurde 1979 yon Akuamoa-Boateng et al. aufgegriffen, wobei im Unterschied zu Abell6 der Knochenlappen kranial an Periost und Wangenweichteilen gestielt wurde. Um einerseits das Prinzip der osteoplastischen Technik mit Wiederaufbau der Kieferh6hlenvorderwand zu wahren, andererseits einen ausreichend grogen Zugang zur Kieferh6hle zu bekommen, haben Lindorf (1974) von kieferchirurgischer Seite und Feldmann (1978, mit einer speziell konstruierten Stichsfige) die tempor/ire Knochendeckelentnahme mit Reimplantation als osteoplastische Kieferh6hlenoperation empfohlen. Die endonasale Er6ffung des Siebbeinlabyrinths bei bestehendem Stirnh6hlenabszel3 durch Aufmeil3elung der Lamina papyracea wurde bereits 1838 von Riberi vorgenommen (zit. nach Grfinwald). Nach G. Boenninghaus hat Schfiffer in Bremen 1885 zuerst das Siebbein er6ffnet. Zur Operationsmethode erhoben

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wurde die endonasale Siebbeinausrfiumung von Grfinwald (1893), Hajek (1899), Killian (1900b) und Uffenorde (1907). Im angelsfichsischen Schrifttum gilt Mosher als Begrfinder der endonasalen Siebbeinchirurgie (Eichel 1972). Doch hat bereits Bosworth aus New York 1894/95 die operative Verwandlung des Siebbeinlabyrinths in eine einzige H6hle ohne Zwischenwfinde in aller Deutlichkeit gefordert. Mosher wies 1929 darauf bin, dab die intranasale Ethmoidektomie theoretisch zwar einfach sei, die Praxis jedoch gezeigt habe, dab sie eine der einfachsten Operationen ist, um einen Patienten zu t6ten. Die Er6ffnung des Siebbeinlabyrinths von augen wurde von Grfinwald 1893 mit Unteraugenbrauenschnitt an der Leiche ausgearbeitet. Am Lebenden sei er immer noch mit der endonasalen Behandlung des Siebbeins ausgekommen. A. Jansen hatte 1894 die Er6ffnung der Stirnh6hle vom Boden mit Ausr/iumung des Siebbeinzellsystems von aul3en bereits in sieben Ffillen durchgeffihrt. 1897 gab er die transmaxillfire Ausr/iumung des Siebbeins an. Die KeilbeinhOhle wurde ebenfalls yon Schfiffer 1885 erstmals transnasal angegangen. Killian (1900b) wies darauf hin, dab die Keilbeinh6hle nach Resektion des hinteren Siebbeinlabyrinths gut erreichbar sei und Hajek empfahl 1904 die Wegnahme der ganzen Keilbeinh6hlenvorderwand als Empyembehandlung des Keilbeins. Die Entwicklung der Stirnh6hlenchirurgie zeigt, wie schwierig es ist, durch eine Operation gleichzeitig die Stirnh6hle gut zug/inglich zu machen, ein /isthetisch zufriedenstellendes Aussehen zu erreichen und vor allem das so hfiufige Entztindungsrezidiv zu verhindern. Endonasal wurde die Stirnh6hle 1883 yon Jurasz fiber die natfirliche 0ffnung sondiert. Killian (1894, 1900a) hat den natfirlichen Ausffihrungsgang zur Stirnh6hle freigelegt und yon der Nase aus erweitert. Zur Schaffung eines Zugangs resezierte er dabei den Processus uncinatus und die vorgeschobenen Siebbeinzellen. Da mit der KiUianschen Technik nur eine kleine Offnung zur Stirnh6hle erreichbar ist, haben Ingals auf der Jahresversammlung der amerikanischen Laryngologen 1905 und Halle 1906 erstmals fiber die breite endonasale Er6ffnung der Stirnh61e durch Wegnahme der Pars nasalis des Stirnbeins berichtet. Wichtigste Instrumente dieser Operation sind spezielle Frfisen (Halle 1915), die es erm6glichen, relativ ,,risikolos" (ohne Mikroskop) eine breite Kommunikation zwischen Stirnh6hle und Nase zu schaffen. Dieffenbach hat 1845 die transnasale Entfernung von Stirnh6hlenpolypen und die Stirnh6hlener6ffnung nach Spaltung der Nase angegeben. Nach Kuhnt (1895) machte Voltolini (1888) den Ductus nasofrontalis mit einem Galvanokauter wieder durchgfingig. Dieffenbach zitiert bereits 1845 ffir die Trepanation der Stirnh6hle eine Trepankrone nach Velpeau, bevorzugt abet selbst bei entzfindlichen Verfinderungen den Weg fiber die Nasenh6hle (1848). Man darf wohl davon ausgehen, dag~die extranasale Stirnhdhlenchirurgie zur Behandlung des Stirnh6hlenempyems 1884 von Ogston begrfindet wurde. Mit einem Kronentrepan hat er in der Stirnh6hlenvorderwand eine Offnung yon i cm @ angelegt. Von anderen Autoren wurde diese Offnung spfiter vergr6gert, beziehungsweise eine weitere hinzugeffigt (G. Boenninghaus 1923). Kuhnt hat als Ophthalmologe in K6nigsberg 1895 in einer hervorragenden Monographie erstmals die Ver6dung

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der Stirnh6hle durch Wegnahme der gesamten Vorderwand publiziert und mug daher als Wegbereiter der Ver6dungstechniken angesehen werden. Mit Hajek (1926) ist davon auszugehen, dab Kuhnt sogar als erster, also vor Jansen, eine Siebbeinoperation von auBen am Lebenden durchgeffihrt hat. Offensichtlich wurden die Patienten damals wegen der fiul3erlich sichtbaren AbszeBbildung mit orbitaler Komplikation zunfichst Chirurgen und Ophthalmologen vorgestellt, so dab diese entscheidende Beitrfige in der Nasennebenh6hlenchirurgie leisteten. Bei Kuhnt ist Runge zitiert, dessen Vater 150 Jahre vor jenem die Ver6dung der Stirnh6hle bei teilweiser Zerst6rung der kn6chernen Wandungen mit Hilfe von zerriebenen Lap. infern, und Balsam arc. vornahm. Handelte es sich um flache Stirnh6hlen, bei denen auch der Stirnh6hlenboden entzfindlich verfindert war, wurden yon Kuhnt die Vorderwand, der Stirnh6hlenboden und die gesamte Schleimhaut entfernt. Die Notwendigkeit der Anpassung des Operateurs an die verschiedenen Formen der Stirnh6hle wird ausdrficklich betont. Erst nach Probetrepanation medial und oberhalb der Trochlea ffillt die Entscheidung, inwieweit die Stirnh6hlenwandungen wegzunehmen sind. Als Schnittf~hrung wfihlt Kuhnt den Augenbrauenschnitt. A. Jansen (1894) lehnt die Wegnahme der Stirnh6hlenvorderwand ab und hat statt dessen die Wegnahme des Stirnh6hlenbodens in toto mit Ausrfiumung des Siebbeins unter Fortnahme der orbitalen und nasalen Wand empfohlen. Ritter (1906) geht im wesentlichen nach Jansen vor und legt bei sehr hohen Stirnh6hlen yon einem zusfitzlichen Hautschnitt einen kleinen schrfig verlaufenden Kanal zur Stirnh6hle an, um eine sichere Schleimhautentfernung ohne zus~tzliche Entstellung zu erm6glichen. Schenke publizierte 1898 die Radikaloperation der Stirnh6hle nach Riedel, die im Prinzip der Kuhntschen Wegnahme yon Stirnh6hlenvorderwand und Stirnh6hlenboden entspricht. Zusfitzlich wird von Riedel der Processus frontalis ossis maxillaris entfernt. Von G. Marx aus der Stragburger Augenklinik wurde bereits 1910 die freie Fetttransplantation in einem Zweiteingriff zur Verbesserung des fiugeren Erscheinungsbildes nach der Kuhntschen Stirnh6hlenoperation mit Erfolg durchgef~hrt. Killian (1903b) versuchte 1892 hinsichtlich der Entstellung einen Kompromif3 zu finden, indem er die supraorbitale Spange erhielt. Wfihrend sich ffir bestimmte Ffille (z. B. Stirnbeinosteomyelitis) die Riedelsche bzw. Kuhntsche Operation bis heute erhalten hat, ist die Killiansche Operation wegen der groBen Gefahr yon Entz~ndungsrezidiven allgemein verlassen. Zunfichst, nahezu parallel zu dieser Entwicklung, liefen Versuche eine fiul3ere Entstellung nach Stirnh6hlenoperation, ffir den Fall, dab die Knochenwfinde nicht ostitisch verfindert waren, durch osteoplastische Methoden zu vermeiden. Dies geschah entweder durch temporfire Entnahme eines Knochendeckels (Brieger 1894) oder durch einen Haut-Periost-Knochenlappen (Czerny 1895; Golowin 1897; Hajek 1908a; Kocher 1897; Sch6nborn 1894; Winckler 1897) unter gleichzeitiger Erweiterung des Ductus nasofrontalis (A. Jansen 1902), um eine gute Ubersicht bei Erhaltung eines normalen Aul3eren zu erreichen. Winckler (1897, 1898, 1899, 1904) bildete zwei osteoplastische Lappen, und zwar aus Stirnh6hlenvorderwand sowie aus Nasenbein und Stirnfortsatz des Os maxillare, um gleichzeitig das Siebbein besser zugfinglich zu machen. Einen fihnlichen Vorschlag mit zwei dreieckigen Lappen von Stirnh/Shlenvorderwand und Stirnh6hlenboden haben spfiter Mozolewski et al.

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(1979) gemacht. In den Vereinigten Staaten wurde der Dresdner Kinderarzt Hoffmann durch seine Ver6ffentlichung fiber osteoplastische Operationen der Stirnh6hle bei chronischer Eiterung (1904 in englischer Sprache!) bekannt. Bergara hat 1934 die osteoplastische Stirnh6hlenoperation mit Offenhaltung des Ductus nasofrontalis wiederentdeckt. Tato und Bergaglio haben 1949 mit der VerschlieBung des Ductus nasofrontalis nach osteoplastischer Aufklappung der Stirnh6hle etwa gleichzeitig wie Woods seit 1930 (1951) einen neuen Weg beschritten. Woods enffernte jedoch den Stirnh6hlenboden ohne osteoplastische Aufklappung der Vorderwand und hatte deshalb wesentlich schlechtere Sicht. Tato fiberlgBt die Stirnh6hle nicht der spontanen Ver6dung, sondern implantiert zur Obliteration Fett, Fibrinschwamm, Gelatine oder Blutkoagel. Gibson und Walker kombinierten 1951 zur Enffernung eines Osteoms den bitemporalen Bfigelschnitt mit der osteoplastischen Stirnh6hlener6ffnung. Enttfiuscht von den Ergebnissen der Lynch-Operation (sie wurde 1921 in den Vereinigten Staaten ver6ffentlicht und entspricht in etwa der Jansen-Ritter-Operation beziehungsweise der Howarth-Operation 1921 in England) mit 30,8% Rezidiven yon 123 Stirnh6hlenoperationen wegen chronischer Infektion und 22,2% Mucocelen nahm Goodale 1957 die osteoplastische Stirnh6hlenoperation Tatos auf. Zusammen mit Montgomery (1961, 1964) trug er dazu bei, dab diese Art der Stirnh6hlenoperation in den Vereinigten Staaten bevorzugt wird. 1961 haben Naumann wie auch Fleischer (1961, 1965a, 1973) fiber ihre Erfahrungen mit der osteoplastischen Stirnh6hlenoperation berichtet. Naumann bevorzugt ffir groBe Stirnh6hlen den Koronarschnitt nach Mygind (1938) Unterberger (1953), ffir relativ kleine Stirnh6hlen die Schnittffihrung nach Bergara (1955) - Tato et al. (1954), die in einem Unteraugenbrauenschnitt, gegebenenfalls mit einem paramedianen vertikalen Hilfsschnitt in die Stirn, besteht. In der Freiburger Klinik wurden seit 1956 yon Z611ner und Beickert osteoplastische Stirnh6hlenoperationen durchgeffihrt. Beickert berichtet 1961 fiber 19 Ffille und stellt lest, dab diese Operationsart zur primfiren chirurgischen Behandlung der Stirnh6hlen fast ausschliei31ich benutzt wurde. In fihnlicher Weise wie Barth (1898), Winckler (1898) und in neuerer Zeit Ogino (1957), empfahlen Richter, Wullstein und Baumann (1976) die osteoplastische Aufdeckung der chronischen Stirnh6hlen-Siebbeinentzfindung mit dem Ziel, einen breiten, basisparallelen Einblick in Siebbein und Stirnh6hle zugleich zu schaffen und durch die Erhaltung der kn6chernen Brficke ein weiteres wirksames Prinzip der Epithelisierung zu finden. Im Gegensatz zu nahezu allen anderen osteoplastischen Methoden wird sowohl yon Z611ner wie auch von Wullstein, aufgrund der Erfahrungen in der schleimhauterhaltenden Mittelohrchirurgie, das schleimhautschonende Vorgehen auch ffir die osteoplastische Nasennebenh6hlenchirurgie gefordert. Im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten scheint im deutschsprachigen Raum der gr6Bere Teil der entzfindlichen Stirnh6hlenaffektionen nach Jansen-Ritter operiert zu werden. Die gleichzeitige Operation aller (G. Portmann 1956 ,,Operation des pansinusites"; Davison 1967 ,,Pansinusoperation") oder mehrerer Nasennebenh6hlen einer Seite ist ein Fortschritt, der sich altm~ihlich durch die Vertiefung der anatomischen Kenntnisse, durch die Verbesserung des Instrumentariums

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und durch die Einffihrung des blut- und kokainsparenden Adrenalins vollzogen hat (G. Boenninghaus 1923). Halle beschrieb 1915 eingehend die endonasale Ausr/iumung yon Siebbein und Stirnh6hle, falls erforderlich auch der Keilbeinh6hle. Die M6glichkeit, vom fiugeren Zugang zur Stirnh6hle gleichzeitig Siebbeinzellen und Keilbeinh6hle zu er6ffnen, wurde durch das Bestreben gefunden, bei der Stirnh6hlenoperation die Passage zur Nase freizulegen (A. Jansen 1894). Das Konzept, von der Kieferh6hle aus Siebbein- und Keilbeinh6hle auszurfiumen, stammt ebenfalls von Jansen (1897). W. Uffenorde hat bereits seit 1914 auf transmaxillfirem Wege die Stirnh6hle er6ffnet und 1928 sowie 1942 dies als komplexes transmaxill~ires Operationskonzept pubtiziert (Eckel 1964a). Die transmaxillfire Siebbein-Keilbeinh6hlen-Operation wurde yon Pietrantoni (1935) nach grtindlichen anatomischen Studien wieder aufgegriffen und ein Jahr spfiter yon De Lima (1936) wiederum um die Er6ffnung der Stirnh6hle erweitert. De Lima erwfihnt, dab das Veffahren bereits 1889 von Laurent ausgefiihrt wurde. Seit dem SiJdamerikanischen Kongrel3 1947 wird in den iberoamerikanischen Lfindern yon der Pietrantoni-de-Lima-Operation gesprochen (Rauch 1956). Sie ist dort weit verbreitet, setzte sich aber im deutschen Sprachraum wegen der damit verbundenen Gefahren nicht durch. Wigand (1981c-f) beftirwortet unter dem Aspekt der endoskopischen Kontrollm6glichkeit und dem Konzept der Isthmuschirurgie erneut die endonasale vollstfindige Operation des Siebbeins mit Anschlug von Stirn- und Keilbeinh6hle und gegebenenfalls gleichzeitiger endonasaler Fensterung der Kieferh6hle bei chronischer Polyposis. Schon bei Halle (1915) wird Spiess zitiert, der nach Einftihrung der R6ntgenfotografie mit einem elektrisch betriebenen Bohrer unter Leitung des R6ntgenschirms von innen breit die Stirnh6hle zu er6ffnen versuchte. Unseres Wissens wurde damit erstmalig versucht, in den schwer zugfinglichen Regionen der Nasennebenh6hlen unter r6ntgenologischer Kontrolle zu arbeiten, was heute durch den Bildwandler einfacher ist und mehrfach empfohlen wurde (Draf 1978; Lenz u. Sedee 1971). Obwohl mit dem Bildwandler bestimmte Grenzen, z. B. die Hinterwand der Keilbeinh6hle, gut sichtbar gemacht werden k6nnen, ist die dreidimensionale Orientierung auch ffir den Gefibten nicht ganz einfach.

III. Aligemeine Gesichtspunkte zur modernen Nasennebenh6hlenchirurgie A. Zur Frage der operativen Ausbildung Chirurgie der Nasennebenh6hlen bedeutet Arbeiten in der Tiefe des Gesichtssch/~dels mit teilweise ungtinstigen Sichtbedingungen, die nur durch spezielle Hilfsmittel, wie Stirnlampe mit parallaxefreiem Licht (Kirstein modifiziert nach Denecke, Denecke 1953; Denecke-Meyer 1964), durch Mikroskop und Endoskop zu verbessern sind. Es bedarf grol3er Erfahrung, sich in der an anatomischen Varianten reichen (Lang 1981b, Herberhold 1982) Pneumatisation und den wichtigen Nachbarstrukturen zurechtzufinden. Zu beriicksichtigen ist, dab mit dem Mikroskop einerseits und mit dem Endoskop andererseits in sehr verschiedenen optischen Dimensionen gearbeitet wird. W~ihrend das Mikroskop Chirurgie unter Vergr613erungen unterschiedlichen Grades erm6g-

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licht, vermittelt das Endoskop durch seinen Weitwinkeleffekt ein breites Gesichtsfeld, in dem die Strukturen verkleinert erscheinen. Das Manipulieren ,,urn die Ecke" mit Winkeloptiken ist nicht einfach und erfordert besondere 121bung (Wigand 1981c, f). Die Indikation zu gr6f3eren Eingriffen an den Nasennebenh6hlen ist seltener geworden, so dab der Assistent wfihrend seiner Ausbildungszeit bei weitem nicht mehr unter Aufsicht in dem Mage Erfahrung am Patienten sammeln kann wie frfiher. Deshalb erscheint es wichtig, vor allem im Hinblick auf die wahrscheinlich zunehmende Indikationsstellung zu endonasalen Eingriffen, die vielfach in Vergessenheit geratenen l)bungen an der Leiche vor solchen Eingriffen zu fordern. Duch endonasale Eingriffe wird keine ~iuBere EntsteUung verursacht, was dem Pathologen die Unterstfitzung erleichtert. Bei der Obduktion besteht dann die M6glichkeit, die Sch/idelbasis von oben her zu kontrollieren. Bagatella (1981) hat als Hilfe die unsichtbare Entnahme yon Siebbeintibungsbl6cken an der Leiche angegeben. Das Mikroskop bietet, wie H. Heermann (1958) hervorhob, nicht nur den Vorteil einer guten Sicht ffir den Operateur, sondern auch der Mitbeobachtungsm6glichkeit ffir den Assistenten. Diese Mitbeobachtungsm6glichkeit ist auch beim endoskopischen Arbeiten durch einen sogenannten ,,Spion" m6glich. Vor dem schwierigen Eingriff einer endonasalen Siebbeinausrfiumung, sollte Erfahrung in der Chirurgie des Siebbeins und der Stirnh6hle yon augen gesammelt worden sein. Die Traumatologie bietet dazu M6glichkeiten. Weniger erfahrene Operateure sollten sich stets bewuBt sein, dab die Chirurgie der Nasennebenh6hlen, insbesondere des Siebbeins und der Stirnh6hle schwierig ist und operative Fehler zu schweren, unter Umstfinden lebensbedrohlichen Komplikationen ffir den Patienten (A. Herrmann 1968; Marx 1950; Oeken u. Kessler 1978) und zu juristischen Konsequenzen f~r den Arzt (Berendes 1962, 1963, 1965, 1969, 1978) ffihren k6nnen.

B. Priioperative Vorbereitung des Patienten Vor jedem Eingriff an den Nasennebenh6hlen sind Risikopatienten durch eingehende Befragung anamnestisch zu erfassen und gegebenenfalls eine internistische Voruntersuchung zu veranlassen. Von besonderer Bedeutung ist die ausreichende medikament6se Vorbehandlung von Hypertonikern. Eine relativ harmlose GeffiBverletzung an der Schfidelbasis kann bei zu hohem Blutdruck zu einer lebensgeffihrlichen Komplikation werden. L/inger dauernde Eingriffe an den Nasennebenh6hlen ffihren wir in Zusammenarbeit mit der Klinik ftir An~isthesiologie (Chefarzt Prof. Dr. R. D61p) in Hypotension mit intraarterieller Blutdruckkontrotle (RR um 80 mm Hg) unter gleichzeitiger Anwendung von Kokain 10%ig und Lokalan~isthetikum mit Adrenalin durch. Zur Vermeidung einer Aspiration von Blut bei der Extubation wird eine Hypopharynxtamponade gelegt, deren Ende man aufSen am Mundwinkel festklebt, damit sie auch bei An~isthesistenwechsel nicht vergessen wird! Zur Vermeidung der Aspiration wurde fibrigens bereits von Kitlian (1894) und Ritter (1906) die hintere Tamponade des Nasenrachens

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empfohlen. Bei doppelseitigen Pansinusoperationen ist ohne Hypotension mit einem durchschnittlichen Blutverlust von 500 ml zu rechnen (Wigand 1981f). Blutkonserven sind bereitzustellen. Kleinere Eingriffe (Nasennebenh6hlenendoskopie, Kieferh6hlenfensterung, Muscheleingriffe) werden in Sedoanalgesie (Valium, Fortral), das heiBt Kombination yon Lokalan~sthesie und starker D~impfung des Patienten, durchgefiihrt. Es hat sich bew/ihrt, dab auch diese Patienten vom An/isthesisten pr~mediziert und intraoperativ (iberwacht werden. Eventuelle Komplikationen (Atemdepression, kardialer Notfall) werden auf diese Weise schnell erkannt und gezielt behandelt.

C. Prophylaktische Chirurgie bei Entziindungen der Nasennebenh6hlen Unter prophylaktischer Chirurgie verstehen wir in diesem Zusammenhang Eingriffe, durch die subakute oder beginnend chronische Entztindungen der Nasennebenh6hlen bei entsprechend disponierten Patienten verhindert, chirurgische Magnahmen an den Nebenh6hlen selbst vermieden, beziehungsweise die Durchfiihrung von Eingriffen an den Nasennebenh6hlen erleichtert und deren Ergebnis verbessert werden. Naumann (1961) spricht yon ,,kleinen Hilfsmitteln"; Wigand (1981b) von ,,flankierenden Magnahmen" (Gammert u. Panis 1977). Bailey (1973) bezeichnet solche Operationen als ,,basic procedures". Auf die Bedeutung einer normalen Nasenatmung ftir die Behandlung von Empyemen der Nebenh6hlen und die Beseitigung aller, den AbfluB aus den nattirlichen Offnungen verlegenden Verfinderungen, haben bereits Grtinwald (1893) sowie Halle (1906, 1911, 1915, 1923) mehrfach hingewiesen. In der neueren Zeit haben dies van Alyea (1945) - als Exponent einer besonders konservativ-chirurgischen Einstellung - betont, ebenso wie zahlreiche andere Autoren (Bailey 1973; Bell 1976; Fleischer u. Leith/iuser 1974; Goodale 1965; Green 1974; Messerklinger 1972a, b; Myers and Myers 1974 und andere). Man versteht darunter Adenotomie, Eingriffe an den Nasenmuscheln (Muschelkaustik, Muschelquetschung, Muschelverkleinerungen, Er6ffnung pneumatisierter Zellen in der Muschel, Muschelfrakturierungen und ~ihnliches), die Beseitigung von Abflughindernissen im mittleren Nasengang auf endoskopischem Wege (Messerklinger 1972a, b, 1978), die Entfernung einzelner Nasenpolypen sowie die Septumplastik. Minnigerode (1969) sieht in der Behebung der chronischen Verlegung der Nasenatmung eine ausreichende Prophylaxe gegentiber der Entstehung katarrhalischer oder eitriger Bronchitiden, sowie Bronchiektasen. Beim Vorliegen eines bronchitischen Syndroms sollte die Indikation zur Adenotomie groBziigig gestellt werden. Gammert und Panis (1977) vertreten bei der Behandlung orbitaler Komplikationen yon Entzfindungen der Nasennebenh6hlen einen relativ konservativen Standpunkt. Zwei F~ille mit klinischen Zeichen eines subperiostalen Abszesses, sowie 18 F/ille mit Periostitis bildeten sich unter konservativ-medikament6ser Therapie und flankierenden operativen Magnahmen v611igzurtick (Adenotonsillektomie, Septumkorrektur, kleiner Nasennebenh6hleneingriff). Weitergehende Eingriffe an den Nasennebenh6hlen werden nur dann durchgeftihrt, wenn sich nicht

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innerhalb von 48 Std. nach begonnener klinischer Behandlung die Entzfindungszeichen zurfickbilden. Kraus (1959) empfiehlt ebenso wie Naumann und Naumann (1977) prophylaktische Magnahmen zur Verbesserung der Nasenatmung, um ein Barotrauma bei Disponierten zu verhindern. Zahlenangaben zu diesem Thema sind nicht hfiufig und betreffen vorwiegend die kindliche Sinusitis. D'Arcy (1974) konnte 80% von 229 Kindern unter 12 Jahren (Nachbeobachtungszeitraum 5 Jahre) durch Kieferh6hlenspfilung und Adenotomie heilen. Attacken bei Asthmatikern wurden erheblich reduziert. Interessanterweise brachten Medikamentinstillationen in die Kieferh6hlen keinen nennenswerten zusfitzlichen Effekt. Ganz und Mfiller (1970) halten die Kombinationsbehandlung, Adenotomie und nachfolgende medikament6se Therapie, ffir am zweckmfiBigsten. Nach Hirabayashi (1956) bringt konservative Therapie ohne Rachenmandelentfernung nur in 33% Besserung. Ganz konnte mit der kombinierten Behandlung in 91% Heilung erzielen. Nebenh6hlenoperationen waren nur extrem selten erforderlich. Merck und Mfinker (1980) verifizierten r6ntgenologisch nach Adenotomie ohne zusfitzliche Magnahmen in 44% yon 211 Kindern eine Ausheitung der prfioperativ r6ntgenologisch festgestellten Sinusitis. IV. Chirurgie der Kieferh6hle

A. Vorbemerkungen Aus Gesprfichen mit Kollegen anderer Fachgebiete (H. Meyer 1970) geht immer wieder hervor, dab ffir die Vertreter anderer Fficher Operation an der Kieferh6hle ,,Kieferh6hlenradikaloperation" bedeutet. Es ist deshalb Aufgabe jedes HNO-Arztes, diese Informationslficke zu schlieBen und auf die welt differenzierteren modernen diagnostischen und therapeutischen M6glichkeiten hinzuweisen. Die Diskussion fiber den bestm6glichen Zugang zur Kieferh6hle und die Behandlung entzfindlich verfinderter Schleimhaut ist so alt wie die systematisch betriebene Nebenh6hlenchirurgie (s. auch bei Eckel 1964a, S. 288). Transnasale und transorale Kieferh6hlener6ffnung wurden etwa gleichzeitig beschrieben. Schon in der vorantibiotischen Ara sprachen sich Eckert-M6bius (1938), Halle und auch Unterberger gegen die allzu grogzfigige Caldwell-Luc-Operation mit radikaler Schleimhautentfernung aus und entwickelten erweiterte transnasale Kieferh6hlener6ffnungen, wobei die Schleimhaut weitm6glichst geschont wurde. Nach Eckel (1964a) haben sich die extranasalen Methoden der Kieferh6hlener6ffnung sowohl in den Kliniken als auch bei den Fachfirzten fast vollstgndig durchgesetzt, w~ihrend transnasale Eingriffe (H. Heermann 1958) wenig gefibt wurden. Diese Einstellung hat sich Anfang der 70er Jahre zun~ichst ffir die Operation bei Kindern (Heckenast 1970; Link 1969a, b) und spfiter allmfihlich allgemein gefindert (Anthony 1971; Draf 1975; Hellmich 1978; Legler 1974, 1980; Leicher 1972; McNeill u. Bailey 1981; Nickol 1975; Sasaki 1960; Shapiro 1964, Wigand u. Steiner 1977; Wigand 1981b-d). Die Fensterung wird, wenn fiberhaupt ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, bei Kindern mit Mukoviszidose empfohlen (Ballke et al. 1978).

Die chirurgischeBehandlungentzfindlicherErkrankungender Nasennebenh6hlen

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Der Vorschlag von Eichel (1977) bei der Diagnosestellung statt der AusdrOcke akute, subakute und chronische Sinusitis Befundbeschreibungen wie nasale Polyposis, verschleierte Kieferh6hle und/ihnliches zu gebrauchen, um zu einer prfiziseren Indikationsstellung zu kommen, erscheint uns zweckmfiBig. Durch den Vormarsch der Fensteroperation, insbesondere im Kindesalter, dfirfte die Kieferh6hlenspfilung mit gleichzeitiger Einlage eines Kunststoffdauerr6hrchens (Conley 1947; Hibler 1970; Schobel 1954) wegen der damit verbundenen psychischen Belastung durch das meist auBen sichtbare R6hrchen und die hfiufige Spfilnotwendigkeit wieder in den Hintergrund getreten sein. Nachdem Anfang der 70er Jahre die Endoskopie der Kieferh6hlen zun~ichst zur Diagnostik (Lit. s. Draf 1978), dann auch zur Therapie (Draf 1975) zunehmend an Boden gewann, haben Wigand et al. seit 1977, ausgehend v o n d e r endonasalen Kieferh6hlenoperation mit endoskopischer Kontrolle, konsequent ein Konzept der transnasalen, endoskopisch kontrollierten Chirurgie der Nasennebenh6hlen bei chronischer Sinusitis entwickelt (Wigand 1981c-f). Gleichzeitig legen sie auch zu den Ergebnissen ihrer Behandlung ein gr6Beres Zahlenmaterial, zum Tell mit histologischen Kontrolluntersuchungen, vor. Parallel dazu h/iuften sich die Berichte fiber negative Auswirkungen der Kieferh6hlenradikaloperation nach Caldwell-Luc (Brusis 1979; Draf 1980; Flemming et al. 1967; Hilgenst6hler 1972; Legler 1974; Pfeifer 1973; Pfeifer u. Schmitz 1973; Seegers u. Brusis 1980). Man sprach sogar vom postoperativen Kieferh6hlenschmerzsyndrom (Pfeifer 1973; Petzel et al. 1980). Dies ftihrte zu einer immer zurfickhaltender werdenden Einstellung zur Kieferh6hlenradikaloperation nach Caldwell-Luc in drei Richtungen: 1. Zunehmende Tendenz die Schleimhaut, nur soweit sie schwerstens verfindert ist, zu entfernen. 2. Durch Modifikation der Technik mit Schleimhautplastiken (Abell6, Akaike, Lindorf) sowie durch osteoplastische Techniken (Abell6, Akuamoa-Boateng et al., Betow, Cottle, Feldmann, Horowitz, Lindorf, Sanderson), die Frequenz des operationsbedingten Gesichtsschmerzes nach Caldwell-Luc-Operation zu reduzieren. 3. Vermehrte endonasale Kieferh6hlenoperation. Nachdem auch in der Kieferchirurgie (Obwegeser 1974: ,,Nach zusfitzlicher Ursacheneliminierung heilt die Sinusitis meist ohne Radikaloperation aus, wie ich 1957 anhand der fistelbedingten Sinusitis nachweisen konnte . . . . An meiner Klinik gibt es aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse praktisch keinen Caldwell-Luc mehr"; Mfiller-Schelken 1977; Pape u. Herzog 1979; Schmidseder u. Lambrecht 1977) die Indikation zur Caldwell-Luc-Technik zurfickhaltender gestellt wird, scheint das in der neuesten Ausgabe unseres Handbuches (Lange 1977) niedergelegte Attribut ,,gebrfiuchlichste Operationsmethode zur Behandlung yon Kieferh6hlenkrankheiten" in Frage gestellt zu sein. Ein Zahlenbeispiel aus tier Fuldaer Klinik mag dies verdeutlichen: Wfihrend yon Juni 1977 bis Mai 1978 noch 88 KieferhiShlenradikaloperationen nach Caldwell-Luc durchgeftihrt wurden, waren es von Juni 1980 bis Mai 1981 nur noch acht. Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Kieferh6hlenendoskopien yon acht auf 114 und die Zahl der endonasalen Kieferh6hlenfensterungen von eins auf 104.

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B. Blinde Punktion und Spgdung Definition Es wird mit einer Punktionsnadel oder einem stumpfen Spfilr6hrchen in die Kieferh6hle eingegangen, um Sekret zu gewinnen (Diagnostik) oder durch Spfilung eine Reinigung zu erzielen (Therapie).

Indikation Indikationen sind die subakute und chronische Sinusitis, wobei das Aussehen der Sptilflfissigkeit diagnostische Rfickschliisse erlaubt und im gleichen Arbeitsgang durch Instillation von Medikamenten eine Therapie m6glich ist. Das akute Empyem ist nur bei vollstfindiger Blockierung der Kieferh6hlendrainage mit starken Schmerzen eine Indikation im Sinne der Entlastung. Zu bedenken ist, dab eine klare Spfilflfissigkeit eine Kieferh6hlenerkrankung keinesfalls ausschliel3t. Obwohl die Punktion und Spfilung der Kieferh6hle in der Praxis noch hfiufig durchgeffihrt werden, hat diese ,,klassische '~ Behandlungsmethode durch Einfiahrung der Endoskopie an Bedeutung verloren. Zunehmend bevorzugen auch niedergelassene Fachkollegen in unklaren Ffillen die diagnostisch-therapeutische Endoskopie (Claas 1981; Tolsdorff 1979, 1981 und viele andere). Messerklinger hat 1980 nochmals ausffihrlich darauf hingewiesen, dab ein Spfilhindernis bei einer lege artis ausgeffihrten Kieferh6hlenpunktion in den allermeisten Ffillen auf einen Block in der oder um die ostiomeatale Einheit (Abb. 1) des Sinus maxillaris hinweist. Durch endoskopische Untersuchung k6nnen diese Ursachen geklfirt und h/iufig auch beseitigt werden. Diese Arbeit ist ein zusfitzliches Indiz, dab auch in der Praxis die in Lokalanfisthesie zur Diagnostik und Therapie vorgenommene Spfilung besser durch die den Patienten nicht mehr belastende Nasen- und Kieferh6hlenendoskopie ersetzt wird (Lehnhardt 1973). Nach wie vor ergibt sich ffir die Spalbehandlung eine h/iufige Indikation, ngmlich als zus~tzliche Therapie der Kieferh6hlen bei der Adenotomie von Kindern. Wir bevorzugen dann die stumpfe Spfilung fiber den mittleren Nasengang als am wenigsten traumatisierend und vor allem im Kleinkindesalter auch aus anatomischen Grtinden (hochgelegene Kieferhfhle, Zahnkeime). Die Kieferh6hlenendoskopie gegebenenfalls mit Anlegen eines Fensters fiber den unteren Nasengang als weitergehender Eingriff erscheint erst dann angezeigt, wenn Adenotomie beziehungsweise Adenotonsillektomie und Kieferh6hlenspfilung, sowie nachfolgende antibiotische Behandlung erfolglos geblieben sind. Dharam (1981) konnte in einer interessanten Studie zeigen, dab eine Ausheilung der Sinusitis bei 50 Kindern durch die alleinige Adenotonsillektomie nur in 18 Ffillen erreicht werden konnte. Von den restlichen 32 Patienten wurden 29 nach Kieferh6hlenspfilung saniert. Buhr und Bornschein (1967) haben nach Fehlschl/igen der konservativen Therapie bei 71 station/Jr behandelten Sfiuglingen und Kleinkindern die

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Kieferh6hle gespiilt und in zwei Drittel der Ffille bei Rhinopharyngitiden und chronischen spastischen Bronchitiden gute Behandlungserfolge erzielen k6nnen. Der R6ntgenbefund ist bei so kleinen Kindern schwer zu interpretieren, so dab die Kieferh6hlenpunktion als sicherste diagnostische Methode empfohlen wird. Sie sollte jedoch erst bei Versagen der konservativen Therapie gezielt angewandt werden. Technisch wird so vorgegangen, dab vom unteren Nasengang schrfig nach oben hinten auBen mit einer scharfen Kanfile (t) punktiert wird. Wesentlich ist, dab man nicht zuweit vorne im unteren Nasengang eingeht. 43 dieser Kinder, von denen 18 zur Zeit der Spfilung unter 6 Monate alt waren, wurden 1970 yon Benndorf nachuntersucht. An den Milchmolaren und prfimolaren Keimen war weder klinisch noch r6ntgenologisch eine Schfidigung nachzuweisen. Diese Empfehlung steht im Gegensatz zu Kessler et al. (1969). Aufgrund yon 50 Punktionsversuchen an Sfiuglingsleichen und Kleinkindern, bei denen 14real die Kieferh6hle bei Sfiuglingen unter 6 Monaten nicht getroffen werden konnte, warnen die Verfasser davor, bei Sfiuglingen unter 6 Monaten den Versuch der Kieferh6hlenpunktion zu unternehmen. Ansonsten wird diese Therapie jedoch f~r das Sfiuglings- und Kleinkindesalter sehr empfohlen.

1. Punktion und Spfilung vom unteren Nasengang (Lichtwitz 1890; M. Schmidt 1888) Die Technik ist allgemein bekannt. Zur Lokalanfisthesie ist der Pantocainspray beziehungsweise der pantocain-privingetrfinkte Wattedriller ffir den Patienten angenehmer als die treibgasgeffillten Anfisthesiesprays, die zwar wirksam sind, jedoch ein unangenehmes Brennen verursachen. Die Frage, ob man mit der Spitze der Punktionsnadel den lateralen (wie in den meisten Operationslehren empfohlen) oder den medialen Augenwinkel anvisieren soll, hat Meuser 1976 diskutiert. Er bevorzugt entsprechend der Htinermannschen Schule die Orientierung am medialen Augenwinkel, so dab er weniger durch das Septum behindert wird. Hfilt man rich streng an den medialen Augenwinkel, kann dies vor allem bei lateral verlagerter Kieferh6hlenwand zu Schwierigkeiten ffihren. Am zweckm~13igsten ist es, die Spitze der Nadel so weit nach lateral zu richten, wie dies ohne stfirkeren Druck auf das Septum m6glich ist. Sie wird dann meist auf die Mitte des Infraorbitalrandes weisen. In der Mitte des unteren Nasengangs ist die Kieferh6hlenwand einige mm unterhalb des Ansatzes der unteren Muschel am diinnsten und deshalb am teichtesten zu perforieren. Vor jeder Spiilung muB der richtige Sitz der Nadel durch Aspiration mit einer leeren Spritze tiberpriift werden. Die Spiilung wird am besten mit k6rperwarmem Wasser vorgenommen. Der Vorteil des zwar altertfimlichen Handsptilsystems ist die manuelle Druckkontrolle durch den Untersucher, wenngleich die in den modernen Behandtungseinheiten eingebauten Sptilsysteme den Ablauf der Spttlung erleichtern und beschleunigen. Das Spfilsystem muB wegen der Gefahr einer Luftembolie vor der Spfilung luftleer mit Wasser gef~llt sein. Medikamente sollten nach der blinden Spiilung nur instilliert werden, wenn sicher ist, dab eine eitrige Sinusitis maxillaris vorliegt; ansonsten ist die

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Indikationsstellung zur Instillationstherapie nur endoskopisch m6glich (Draf 1978). Schwellen zu Beginn der Spfilung Wange oder das untere Augenlid an, kommt es zu einer Infiltration der Wangenweichteile und der Orbita mit der Gefahr der Keimverschleppung. Entweder liegt eine anlagebedingte Dehiszenz in der fazialen Kieferh6hlenwand oder im Orbitaboden vor, oder es wurde die Kieferh6hlenwandung mit der Nadel durchstochen. In einem solchen Fall ist die Spfilung abzubrechen und der Patient unter Antibiotikagabe zu beobachten. Am SchluB einer Spfilung sollte der Patient das entgegengesetzte Nasenloch mit dem Finger verschlieBen und nochmals fest ausschnauben, um die letzten Sekretreste zu enffernen. Von einer Lufteinblasung in die Kieferh6hle zur Entfernung der gesamten Spfilflfissigkeit ist wegen der Gefahr einer Luftembolie (siehe unten) dringend abzuraten.

2. Sondierung und Spfilung vom mittleren Nasengang (Hartmann 1883; Jourdain 1761) Diese Technik hat den Vorteil, dab ihr nicht wie der scharfen Punktion etwas Gewaltsames anhaftet, sondern dab sie vor allem auf den/ingstlichen Patienten schonender wirkt. Ist der natfirliche Ausffihrungsgang nicht mit einer Sonde zu tasten, kann das Siebenmann-R6hrchen mit sanftem Druck fiber die dfinne Fontanellenmembran in die Kieferh6hle eingeffihrt werden. Die Spitze des Spfilr6hrchens ist beim Durchstogen der oberen medialen Kieferh6hlenwand nach caudal zu richten, um eine Vertetzung der kn6chernen Orbitawand zu vermeiden.

3. Punktion und Spfilung v o n d e r Fossa canina aus Es gibt Autoren, die als Zugang ffir die scharfe Spfilung die Fossa canina in der fazialen Kieferh6hlenwand bevorzugen (Petersen 1973; van Alyea 1951). Als Vorteil wird angeffihrt, dab die Lokalan/isthesie leichter, der Eingriff ffir den Patienten weniger unangenehm sei und Nasenmuschel sowie Septum als behindernde anatomische Strukturen wegfalten.

4. Gefahren, Fehler und Komplikationen bei Kieferh6hlenspfilung Uber Komptikationsm6glichkeiten der Kieferh6hlenspfilung wird berichtet, seit diese eine der Routinebehandlungsmethoden ist (s. bei Hajek 1915). Sepsis und Wangenphlegmone geh6ren aufgrund der antibiotischen Behandlungsm6glichkeiten heute zu den Seltenheiten. Mfindnich hat 1959 fiber sieben Zwischenf/ille nach Kieferh6hlenpunktion berichtet, die ihm innerhalb eines Jahres bekanntgeworden sind. Davon handelte es sich bei drei F/illen um Luftembolien im groBen Kreislauf. Diese haben einen offenen Ductus aortico-pulmonalis oder ein offenes Foramen ovale als Voraussetzung. Letzteres ist bei 10-20% aller Menschen der Fall. Zwei yon diesen drei F~illen gingen t6dlich aus. Bei einem Patienten entwickelte sich eine tempor/ire Halbseitenlfihmung. Wie bei Marx

Die chirurgische Behandlung entziindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen

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(1950) nachzulesen, ist Lufteinblasung in die Kieferh6hle bei Spfilung absolut kontraindiziert. Bei einem vierten Zwischenfall aus der Publikation von Mfindnich kam es bei der Otoprontenspfilung zur Infiltration der Wange mit Wasser. Deshalb wird bei Spfilung mit den modernen Behandlungseinheiten zur Vorsicht geraten, da die manuelle Druckkontrolle fehlt. Der ffinfte und sechste Zwischenfall betraf extra- und intrakavit~ire Infiltrationen mit 61haltigem Kontrastmittel. Subjektive Symptome traten dabei nicht auf. Hansen berichtete jedoch 1956 fiber eine irreversible Amaurose nach Kontrastmittelffillung der Kieferh6hle. Durch Einfiihrung der Kieferh6hlenendoskopie dfirfte die Kontrastmitteldarstellung nach Punktion der Kieferh6hle als diagnostische Mat3nahme in den Hintergrund getreten sein. Bei dem letzten Fall Mfindnichs handelte es sich um einen UnterlidabszeB, der eine nachfolgende plastische Operation erforderlich machte. Die wichtigsten Fehler, die bei der Kieferh6hlenspiilung unterlaufen k6nnen, sind von A. Herrmann 1968 ~zusammengestellt worden: 1. Das Anstechen von Gef~il3en. 2. Das Durchstechen der Kieferh6hlenseiten- oder -rfickwand. 3. Die Infiltration von Weichteilen mit der Gefahr von Phlegmonen, Abszessen und Gef~Bthrombosen. 4. Die Lufteinblasung mit anschlief3endem Emphysem oder Luftembolie. Von Tjellstr6m und Sagne (1979) wurden 27 Kinder 10 Jahre nach Kieferh6hlenspfilung hinsichtlich etwaiger negativer Auswirkungen auf nicht durchgebrochene, bleibende Z~ihne untersucht. Signifikante Hinweise auf negative Effekte ergaben sich nicht. Serles und Albegger (1968) berichteten fiber drei schwere Zwischenf~ille nach Kieferh6hlenspfilbehandlung. Schobel (1968) betont, dab es weit mehr Komplikationen g~be, als in der Literatur zu finden seien, und dab man deshalb versuchen sollte, die Frequenz der therapeutischen Kieferh6hlenspfilung durch Dauerspfilung mit Einlage eines Kunststoffdrainager6hrchens zu senken. Auch in neuerer Zeit wird immer wieder fiber ZwischenfhUe berichtet (Rutten 1969; Schroeder u. Salzmann 1973; Theopold u. Kastenbauer 1976; Weber et al. 1971). Aufgrund der grofSen Zusammenstellung yon 14 630 Kieferh6hlenpunktionen von Herms (1976) mit einer Frequenz von ernsteren Komplikationen (ein Kollaps, vier Weichteilinfiltrationen) von nur 0,034% ist davon auszugehen, dab insbesondere t6dlich ausgehende - zwar selten sind, dann aber, da es sich um einen banalen Eingriff handelt, um so schwerwiegendere Folgen haben k6nnen. Als zus~itzlicher Komplikationsfaktor mul3 bei Medikamentinstillation ein allergischer Schock einkalkuliert und eine allergische Diathese anamnestisch ausgeschlossen werden (Theopold u. Kastenbauer 1976). -

C. Endoskopische Chirurgie der KieferhOhle 1. Definition Wir verstehen darunter therapeutische Eingriffe im Rahmen einer Kieferh6hlenendoskopie, die dutch die Trokarhfilse durchgefiihrt werden (Draf 1975,

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1978). Gelegentlich wird nach Einffihrung eines zweiten Trokars fiber den unteren Nasengang bimeatal vorgegangen, wie es Hellmich und Herberhold 1971 zur Verbesserung der diagnostischen M6glichkeiten vorgeschlagen haben. 2. Indikationen Zu den diagnostischen Indikationen hat Steiner in seinem Referat Stellung genommen. Therapeutisch hat sich bei uns die Kieferh6hlenendoskopie bei folgenden Indikationen bewfihrt: 1. Subakute bis chronisch-eitrige Sinusitis. 2. Eitrige bis polyp6se Sinusitis maxiUaris im Kindesalter mit gleichzeitiger Kieferh6hlenfensterung. 3. Mucosinus. 4. Solitfire Zysten und Polypen. 5. In die Kieferh6hle verschleppte Zahnwurzeln und Wurzelffillungen. Bei chronisch-eitrigen Kieferh6hlenprozessen ist es nicht selten durch konsequente Spfilung und Beseitigung auch des letzten Eiterrestes unter Sichtkontrolle mit nachfolgender Medikamentinstillation m6glich, vorher erfolglos durch konventionelle, blinde Spfilung behandelte Kieferh6hlen zu sanieren. Gegenfiber der blinden Spfilbehandlung sind folgende Vorteile ins Feld zu ffihren: 1. Sichere Diagnosestellung. 2. Vollstfindige Reinigung der Kieferh6hle. 3. Sichere Beurteilung der Durchg~ingigkeit des Ostiums. 4. Prfizise Indikationsstellung zur Instillationstherapie. Endoskopische Vergleichsuntersuchungen unmittelbar nach Durchffihrung einer blinden Kieferh6hlenspfilung ergaben, dab durch diese Technik nur in einem geringen Teil der F~lle eine vollstfindige Entfernung des eitrigen Kieferh6hleninhalts m6glich ist, vor allem wenn es sich bei dem Nebenh6hleninhalt um eingedickten Eiter oder br6ckelige Eitermassen im Sinne einer Sinusitis caseosa handelt (Draf 1974). Die Durchffihrung einer Caldwell-Luc-Operation nach Versagen der konventionellen Spfilbehandlung ist nicht ohne weiteres berechtigt. Vor allem ffir das Kindesalter ab dem 6. Lebensjahr wird von Behncke und G6risch (1980) der therapeutische Wert der Kieferh6hlenendoskopie nach erfolgloser Adenotomie und medikament6ser Behandlung hervorgehoben. In zahlreichen Ffillen k6nnen durch Kieferh6hlenendoskopie weitere therapeutische Mal3nahmen operativer Art und langwierige blinde Spfilungen umgangen werden. 3. Instrumentarium (Abb. 2) 1 Vierkantgeschliffener Trokar yon 16,5 cm Gesamtlfinge; 4 mm starke Winkeloptik mit Ablenkung des Zentralstrahls von 30 ~ 70 ~ und 120~ Starre 1 Firma Storz, Tuttlingen

Die chirurgische Behandlung entztindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen

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Biopsiezange in Kombination mit einer 0~ (2,7 mm Q), flexible optische Biopsiezange in Kombination mit einer 2,7 mm-30~ keloptik. Spekulum, verschiedene Sauger. 4. Anfisthesie In der Regel wird der Eingriff am liegenden Patienten in Sedoanalgesie durchgeffihrt; bei Kindern und auch bei Erwachsenen, bei denen in gleicher Sitzung noch andere Endoskopien geplant sind, ist die Allgemeinnarkose kombiniert mit Lokalanfisthesie zu bevorzugen (Kombination yon Neuroleptanalgesie und Lokalanfisthesie mit Adrenalinzusatz). 5. Technik Es gibt zwei Zugangsm6glichkeiten - einmal fiber die Fossa canina oder den unteren Nasengang. Der Zugang fiber die Fossa canina bietet gewisse Vorteile und wird deshalb yon uns bei Erwachsenen und Kindern nach der zweiten Dentition bevorzugt. Die Anfisthesie ist einfach und zuverlfissig. Man bekommt eine gute 121bersicht fiber das fiir die Drainage so wichtige Ostium. Der Aktionsradius ist bei therapeutischen Mal3nahmen gr613er, da Optik und optische Biopsiezange um den einzigen Fixpunkt in der vorderen Kieferh6hlenwand gedreht werden k6nnen. Mechanische Hindernisse, wie Nasenmuschel, Nasenscheidewand und Nasenboden sind nicht vorhanden. Die Komplikationsm6glichkeiten sind beim Vorgehen fiber die Fossa canina geringer. Bei Kindern vor Abschlul3 der zweiten Dentition wird fiber den unteren Nasengang vorgegangen, um Zahnkeimschfidigungen zu vermeiden. Nach Oberflfichenaniisthesie des Mundvorhofs und auch der Nase, damit gleichzeitig eine Nasenendoskopie vorgenommen werden kann, wird der Mundvorhof mit einem Lokalan/~sthetikum unter Adrenalinzusatz infiltriert und gleichzeitig eine Leitungsan~isthesie des Nervus infraorbitalis gesetzt. Durch Druck mit dem Zeigefinger kann das Lokalanfisthetikum unter der Schleimhaut verteilt werden. a) Vorgehen iiber die Fossa canina

Mit dem Zeigefinger der linken Hand wird im Mundvorhof die cranial spitz bis rundbogig auslaufende Begrenzung der Fossa canina getastet. Der oberste Punkt wird nach Senkrechtstellen des Zeigefingers durch die Fingerkuppe markiert. Der Austrittspunkt des Nervus infraorbitalis liegt noch 1 cm weiter cranial (Die Fossa canina liegt im lateral des Dens caninus, nie medial davon!). An diesem Punkt der Fossa canina (nicht darunter!) wird mit dem Trokar streng parallel zur Medianebene in die faziale Kieferh6hlenwand unter Drehbewegungen eingegangen (Abb. 3a). Hier ist die Kieferh6hlenwand am dfinnsten. Die Drehbewegungen mit dem Trokar verringern den Kraftaufwand und verhindern ein unkontrolliertes Durchsto/3en in die Tiefe. Nach dem tastbaren Durchdringen der Knochenwand (bei dicker Vorderwand in seltenen Ffillen

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erschwert) mug der Trokar noch etwa 5 mm vorgeschoben werden, damit durch die Trokarhiilse die Schleimhaut der fazialen Kieferh6hlenwand allseitig zurtickgedr~ngt (Abb. 3b) und der Weg ftir die Optik frei wird (Abb. 4). b) Vorgehen iiber den unteren Nasengang

Zun/ichst wird die untere Muschel mit einem grazilen, mittellangen Spekulum oder mit der geschlossenen Septumschere abgespreizt. Eingehen mit dem Trokar in der Mitte des Dachs des unteren Nasengangs, das heifSt etwa t,5 cm hinter dem Kopf der unteren Muschel. Die Spitze des Trokars zeigt, wie bei der scharfen Kieferh6hlenpunktion in Richtung laterale H~ilfte der Infraorbitalspange. AnschliefSend wird das vorgew~irmte (spezieller W/irmekasten) oder mit Antibeschlagmittel (Ultrastop) benetzte Endoskop zur orientierenden Untersuchung eingefiihrt. Sekret wird gegebenenfalls zur mikrobiologischen oder zytologischen Untersuchung abgesaugt. 6. Therapie a) Endoskopische Therapie der eitrigen Sinusitis maxillaris

Liegt eine eitrige Sinusitis maxillaris vor, wird unter Sichtkontrolle so lange gesp~lt, bis der Pus vollst~indig entfernt ist. Bekommt man bei eitriger Sinusitis maxillaris das Ostium maxillare ftir Spiilungen nicht durchg~ingig, mul3 zur Verhinderung einer Wangenweichteilphlegmone ein Fenster zum unteren Nasengang angelegt werden. Bei ausgepr~igten F~illen von Sinusitis caseosa oder wenn sich eingetrocknete Medikamentreste yon vorangegangenen blinden Sptilungen in der Kieferh6hle linden, kann man diese Reste mit dem Sauger zersttickeln und als kleine Teile absaugen. Ist der Detritus entfernt, erfolgt die Prfifung der Durchg~ingigkeit des Ostium maxillare. Dabei wird der Kopf des Patienten in eine Optimumstellung hinsichtlich des Abflusses gebracht, das heif3t maximal zurftckgebeugt und nach der der betroffenen Kieferh6hle entgegengesetzten Seite gedreht. Ist alas Ostium nicht durchg~ingig, erfolgt die Sp~lung mit Privin. Dadurch ist in den allermeisten F~llen ein Abfluf5 zu erzielen. Gelingt dies nicht, wird ein Fenster zum unteren Nasengang angelegt. Nur wenn die Drainage funktioniert, ist eine Institlationsbehandlung sinnvoll. Das betreffende Medikament wird allerdings - das erscheint wichtig - bis maximal zur H~ilfte des Lumens der Kieferh6hle instiUiert, um den Transportmechanismus des Schleimhautziliarapparates nicht zu sehr zu belasten. Wir bevorzugen Vibrocil-Gel. Neben dem guten therapeutischen Effekt hat es den Vorteil, dal3 es farblos ist und bei endoskopischen Kontrollen nicht mit Pus verwechselt werden kann. Bei dieser Technik haben wir sp~iter nie Gelreste in der Kieferh6hle nachweisen k6nnen. b) Therapeutisches Vorgehen beirn sogenannten Mucosinus

Unter Mucosinus verstehen wir eine Schleimansammlung in der Kieferh6hle bei meist tempor~irer Verlegung der Drainage, im Gegensatz zur Mucocele, ftir die

Die chirurgische Behandlung entziindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen

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eine Erweiterung der Nasennebenh6hle fiber ihre normalen Grenzen hinaus bei irreversiblem Ausffihrungsgangsverschlul3 gefordert wird (siehe bei Albegger 1977). Die Indikation zur Therapie ergibt sich meist aufgrund des zunachst diagnostischen Eingriffs wegen Beschwerden. Der R6ntgenbefund ist nicht selten negativ. Der z~ihe, klebrige Schleim, der als Hinweis auf eine allergische Genese eine erhebliche Ansammlung von eosinophilen Leukozyten enthalten kann, wird abgesaugt. Meist erscheint die Schleimhaut nur geringgradig verdickt. Das Ostium wird nach Privinspfilung haufig durehgangig. Ist dies nicht der Fall, sollte aus therapeutischen Grfinden ein Fenster zum unteren Nasengang angelegt werden. Als Nachbehandlung hat sich neben der Gabe von Otriven-Millicorten eine 3wOchige Celestamine-Behandlung (bei Erwachsenen 3 Tage 3 • 1 Tablette, 2 Tage 2 • 1 Tablette, dann taglich 1-1/2 Tablette) bewahrt. Da eine Superinfektion selten vorliegt, verzichten wir auf die Instillationsbehandlung, um eine zusatzliche Belastung der Schleimhaut zu vermeiden. c) Entfernung solitdrer Zysten

FOr die Abtragung sogenannter ,,solitarer Zysten" ist die Unterscheidung zwischen echten und falschen Zysten (Nfihsmann 1925) und Polypen von nicht so grol3er Bedeutung wie die Feststellung, ob die fibrige Schleimhaut unauffallig ist und die Drainage der betreffenden Nebenh6hlen einwandfrei funktioniert. Ist die gesamte Schleimhaut ausgepragt entzfindet oder polyp6s verandert und die Drainage nicht gewahrleistet, ist ein weitergehender Eingriff nicht zu umgehen. Finden wir aber eine oder zwei Zysten bei im fibrigen reizloser Schleimhaut, kann man die Zysten endoskopisch abtragen und die Schleimhaut belassen. Nach Einffihrung der starren und flexiblen optischen Biopsiezange haben wir in den meisten Fallen von solitarer Zystenbildung das Ziel erreicht, Diagnose und Therapie in einem Eingriff zu verbinden. Zunachst wird mit der optischen Biopsiezange die Zyste er6ffnet (Abb. 4). Die dann kollabierte Zystenwand kann mit dem Sauger in mehreren Schritten an der Hinterwand der Kieferh6hle am liegenden Patienten so plaziert werden, dab sie mit der optischen Biopsiezange gut zu fassen ist. Den Nachteil des kleinen Gesichtsfeldes mit der 2,7 mm 0~ beziehungsweise 30~ kel-Optik, wenn wit die flexible Zange benutzen, gleicht man dadurch aus, dab zwischendurch mit der 4 mm starken 70~ die Situation beurteilt wird. Nach einiger Ubung kann man solitare Zysten und Polypen meist fiber einen Zugang vollstandig beseitigen und auf das bimeatale Vorgehen verzichten. Rezidive k6nnen auftreten, wenn es nicht gelingt, die Zyste weitestgehend abzutragen. Bei den ersten Versuchen der endoskopischen Zystenabtragung ben6tigt man gelegentlich haehr Zeit, als zur Caldwell-Luc-Operation. Bei entsprechender Effahrung getingt dies in wenigen Minuten. Die Abtragung solit~irer Zysten bei sonst unauff~lliger Schleimhaut ist eine Domane der endoskopischen Therapie. d) Endoskopische Therapie bei Zahnwurzelresten und Wurzelfiillungen

Die endoskopische Entfernung von Zahnwurzelresten und Wurzelfiillungen ist durch diesen verhaltnismal3ig kleinen Eingriff mit Sauger und optischer

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Biopsiezange meist mfihelos m6glich. Bisher wurde yon kieferchirurgischer Seite in solchen Ffillen die Kieferh6hle yon der Fossa canina aus nach Caldwell-Luc er6ffnet.

7. Gefahren, Fehler und Komplikationsm6glichkeiten bei der Kieferh6hlenendoskopie Vorfibergehende Partisthesien im Bereich des Dens incisivus und des Dens caninus der betreffenden Seite sind m6glich. Diese Parfisthesien verschwinden innerhalb weniger Tage, spfitestens nach Wochen. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, ffir 2 Tage nach der Kieferh6hlenendoskopiefestes Schneuzen mit Aufblasen der Wangentaschen zu unterlassen. Geschieht dies trotzdem, kann postoperativ ein Hautemphysern im Wangenbereich entstehen. In den wenigen derartigen Ffillen, die wir sahen, wurde das Emphysem stets schnell resorbiert. Liegt eine Sinusitis maxillaris vor, mug nach Beendigung des Eingriffs sicher sein, dab fiber das Ostium maxillare eine ausreichende Drainage der Kieferh6hle erfolgt. Ist dies nicht der Fall, sollte zur Vermeidung einer Wangenphlegmone ein Fenster fiber den unteren Nasengang angelegt werden. Solange wir nicht routinemfigig so vorgingen, haben wir in einer Serie von 1000 Endoskopien insgesamt fiinfmal diese Komplikation gesehen. Eine stfirkere Blutung nach Kieferh6hlenendoskopie haben wir nur bei einem Patienten beobachtet, bei dem sich eine Thrombozytenschwfiche herausstellte. Eine Blutung kann auch resultieren, wenn in der Kieferh6hle an der Durchtrittsstelle des Trokars ein H/imangiom lokalisiert ist (H6vener 1981 pers6nliche Mitteilung). Ein solcher Befund ist sicher extrem selten. Schwerwiegende Verletzungen der Nachbarschaft oder eine Luftembolie wurden bisher nicht bekannt.

D. Endonasale Fensterungsoperationen 1. Definition, theoretische Voraussetzungen und experimentelle Grundlagen Unter endo- oder transnasaler Fensterungsoperation versteht man die Anlage eines zusfitzlichen Drainagefensters zur Kieferh6hle entweder fiber den unteren Nasengang oder indem im mittleren Naseng..ang das natiirliche Ostium erweitert beziehungsweise eine zus/itzliche gr6gere Offnung in der Fontanelle angelegt wird. Dabei kann man nach einem der klassischen Verfahren mit der Stirnlampe, mikrochirurgisch oder unter endoskopischer Kontrolle vorgehen. Unter den Beffirwortern einer transnasalen Fensterungsoperation ist man sich weitgehend einig, dab dieser Eingriff in nahezu allen F/allen einer chronischen Nasennebenh6hlenentzfindung vor einer Caldwell-Luc-Operation indiziert und eingreifenderes Vorgehen erst nach Fehlschlagen dieses kleineren Eingriffes gerechffertigt ist. Wigand (1981e) geht insofern noch welter, als er vor

Die chirurgischeBehandlungentziindlicherErkrankungender Nasennebenh6hlen

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einer Caldwell-Luc-Operation mit vollstfindiger Schleimhautausr/iumung die Fensterungsoperation in vielen Fallen wiederholt. Teilweise heftig umstritten ist jedoch die Frage, ob diese Offnung im unteren oder mittleren Nasengang angelegt werden soil. Macbeth (1968) h/ilt die Annahme, dab ein Fenster im unteren Nasengang in irgendeiner Weise zur Drainage beitrfigt ffir ,,einen der schwerwiegendsten Trugschlfisse in der Rhinologie". Die Offnung sei auch dann nicht am untersten Punkt der Kieferh6hle, der Ziliarmechanismus wtirde erheblich geschfidigt und einer Sekundfirinfektion sei Tfir und Tor ge6ffnet. Lavelle und Harrison (1971) wie Macbeth in England sprechen sich ffir die Fensterung im mittleren Nasengang aus. Die von ihnen zitierte Arbeit Hildings (1941) spricht wahrscheinlich in mehreren Punkten mehr fiir als gegen das Anlegen des Fensters im unteren Nasengang. Aufgrund seiner Untersuchungen an 18 Hasenkieferh6hlen konnte Hilding zwar nachweisen, dag offene Fenster in der Kieferh6hle die zilienbedingte Drainage unterbrechen und damit nicht mit Sicherheit geschlossen werden kann, dab dieses Fenster eine niitzliche Methode zur Behandlung einer Kieferh6hlenentzfindung ist; es wird jedoch ausdrticklich festgestellt, dab das Fenster m6glichst weit weg vom natfirlichen Ostium fiir die Physiologie der Kieferh6hle harmlos ist. Die Zilienfunktion in der Nfihe des Ostiums sollte unberiihrt bleiben, da sie durch einen chirurgischen Eingriff schwer gest6rt werden kann. Vielleicht k6nnte durch Wiederholung dieser schon etwas filteren Experimente mit modernsten technischen Mitteln eine eindeutige Klfirung dieser Frage erreicht werden. Eine weitere experimentelle Arbeit yon Hilding und Banovetz (1963) ist in diesem Zusammenhang erw/ihnenswert. Aufgrund yon Versuchen an Hunden konnte gesichert werden, dab sich bei streifenf6rmiger zirkulfirer Entfernung des Mukoperiosts aus der Kieferh6hle innerhalb kurzer Zeit Narbenplatten bilden, in die sich auch Knochen einlagern kann. In Extremffillen entwickeln sich komplette Knochensepten. Folgt man diesen Ergebnissen, ergibt sich als Konsequenz, dab bei konservativen Kieferh6hleneingriffen, fihnlich wie dies in der Mittelohrchirurgie der Fall ist, die Schleimhautpathologie unter Erhaltung des Periosts entfernt werden sollte, um die nachfolgende Schleimhautregeneration ohne Ausbildung yon st6renden narbigen Septen zu sichern. Weiterhin k6nnte dies eine Erklfirung ffir die Entstehung von Kammern nach Caldwell-Luc-Operation mit nicht vollstfindiger Schleimhautentfernung sein. Nach Guggenheim (1972) ist das Argument gegen eine Fensterung des unteren Nasengangs, nfimlich dag die Zilienaktivitfit Richtung nattirliches Ostium geht, nicht zu halten. Eine Fensterungsoperation trfigt seiner Meinung nach zur Wiederherstellung der normalen Zilienfunktion bei, so dab trotz einer eventuellen Nicht-Benutzung des zusfitzlichen Fensters diesem doch eine wesentliche Funktion zur Verbesserung der Drainage zukommt. Aus der in der Literatur niedergelegten klinischen Erfahrung ergeben sich nicht geniigend Anhaltspunkte als Beweis, dab die Technik fiber den unteren Nasengang (Ballke et al. 1978; Boies 1954; Heckenast 1970; J. Heermann 1974a; Hempstead 1939; Mann 1978; Mann u. Beck 1978; Reynolds 1974; Tarkkanen 1972; Wigand 1981e) oder die Fensterung fiber den mittleren Nasengang (Buiter u. Straatman 1981; Lavelle u. Harrison 1971; Macbeth 1968; Messerklinger

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1972c) schlechtere Ergebnisse bringt. Obwohl die meisten Autoren fiber den unteren Nasengang vorgehen, scheint der mittlere Nasengang in der letzten Zeit wieder etwas aktueller geworden zu sein (Alusi 1980; Bartholom6 u. Meil3ner 1981; Buiter u. Straatman 1981). Auf die )khnlichkeit der Abflugverhfiltnisse von Mittelohr und Nasennebenh6hlen hat bereits Halle 1906 hingewiesen. Kaspariantz (1900) und R6thi (1901) haben die gleichzeitige Fensterung iiber den unteren und mittleren Nasengang durchgeftihrt. Dies wird neuerdings auch yon Wigand (1981e, f) bei ausgeprfigter Polyposis empfohlen, fihnlich wie es J. Heermann (1974a) yon Fall zu Fall entscheidet.

2. Indikationen zur endonasalen Kieferh6hlenfensterung Sie sind gegeben bei isolierten zystischen Verfinderungen und rezidivierenden eitrigen Entztindungen, vor allem auch im Zusammenhang mit einer Alveolarkammfistel. Bei diesen Indikationen fenstern wir jedoch nur, wenn wir mit der alleinigen endoskopischen Behandlung nicht zurechtkommen beziehungsweise wenn trotz endoskopischer Empyementfernung der Ausffihrungsgang der Kieferh6hle nicht durchgfingig zu bekommen ist (Draf 1978). Wir stimmen mit Boies (1954), Eckert-M6bius (1951), Eichel (1973), Euler (1961), Fisher et al. (1961), J. Heermann (1974), Hempstead (1939), Kisyov (1973), Lavelle u. Harrison (1971), Legler (1974, 1980), Litton (1971), Mann u. Beck (1978), Messerklinger (1972c), Prades (1975), Reynolds (1974), Reynolds u. Brandow (1975), Schicketanz (1959), Wigand u. Steiner (1977), Wigand et al. (1978), Wigand (1981e), Zadorozhnikov (1979) und anderen tiberein, dab die Fensterungsoperation bei nahezu jeder Form der chronischen Kieferh6hlenentzfindung als Behandlungsmethode der ersten Wahl anzusehen ist. Da sie relativ atraumatisch ist, sollte man ihr im Kindesalter besonders den Vorzug geben, wenn Adenotomie und Spiilung nicht zum Erfolg ftihrten. Zur Erreichung einer optimalen Aerosolwirkung wird yon Wetzner (1978) die Fensterung bei Mukoviszidosekindern empfohlen. Bei ausgeprfigter Polyposis des Erwachsenen hat es sich bewghrt, mit dem Patienten die Alternativen Fensterung und Caldwell-Luc-Operation zu besprechen und den Patienten in die Entscheidung mit einzubeziehen, ob gegebenenfalls die schonende Fensterung - aUerdings mit dem kalkulierten Risiko einer weitergehenden Nachoperation - vorgezogen werden soll. SchlieBlich geh6ren alle Ffille hierher, bei denen es zu einer Insuffizienz des normalen Ostiums gekommen ist, wie Mucosinus und entztindliche Verfinderungen nach Trauma.

3. Klassische Er6ffnung und Fensterung vom unteren Nasengang (Claou6 1902, 1904; Dahmer 1909; Lothrop 1897a; Mikulicz 1886) Aniisthesie

Lokalan/isthesie in Sedoanalgesie (Valium 5-20 mg, Fortral ca. 40 mg) ist zu bevorzugen. Als Oberfl/ichenan/isthetikum ist 10%iges Kokain (maximale

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Einzeldosis 2 ml) wirksam. Zus~tzlich werden am Foramen infraorbitale und am Foramen incisivum, am Nasenboden etwa 0,5 cm hinter der kn6chernen Begrenzung der Apertura piriformis, eine Leitungsan/isthesie gesetzt und die Schleimhaut des unteren Nasengangs und des Agger nasi etwas unterspritzt. Bei Kindern hat sich die Allgemeinnarkose in Form der Neuroleptanalgesie in Kombination mit Lokalan/isthesie und Adrenalinzusatz bewfihrt. Technik

Vor Beginn des Eingriffs muB man sich entscheiden, ob man einen Boenninghaus-Lappen am SchluB des Eingriffs in die Kieferh6hle hineinschlagen will (Dahmer 1909) oder nicht. Die Meinungen hierfiber sind geteilt; wfihrend Prades (1975), Reynolds (1974) und auch wir in der Regel einen solchen Schleimhautlappen bilden, wird dies von J. Heermann (1974a), Mann und Beck (1978) und neuerdings auch yon Wigand (1981e) ffir nicht erforderlich gehalten; die Frequenz der postoperativen Wiederverschlfisse k6nnte durch Schleimhautlappen nicht nennenswert reduziert werden. Verzichtet man auf den Schleimhautlappen, ist das Vorgehen wie folgt: Mit dem Trokar, wie er zur Kieferh6hlenendoskopie benutzt wird, wird fiber den unteren Nasengang in die Kieferh6hle einge.gangen. Die Trokar6ffnung wird nach hinten durch eine auf der hinteren Offnungsknochenkante reitenden Blakesly-Zange erweitert. Mit verschiedenen nach vorwfirts und rfickwfirts greifenden Stanzen wird das Fenster auf etwa 2 x 1 cm vergr6gert. Besonders ist darauf zu achten, dab die Schwelle vom Nasenboden zur Kieferh6hle abgeflacht wird. Im vorderen Anteil des unteren Muschelansatzes sollte man nicht zu hoch gehen, um die Mfindung des Trfinennasenkanals nicht zu irritieren. Je nach Notwendigkeit k6nnen Polypen und Zysten unter Erhaltung der Schleimhaut abgetragen werden. Ein in dieser Weise angelegtes Fenster kann sich in 20-30% der Ffille wieder verschliegen (Mann u. Beck 1978; Panis et al. 1979).

4. Mikrochirurgische, endonasale Fensterung (Abb. 5a-c) Ist eine permanente Offnung das Ziel der Operation, empfiehlt sich die mikrochirurgische Fensterung mit Bildung eines am Nasenboden gestielten Schleimhautlappens, der nach Anlegen des Fensters in der lateralen Nasenwand fiber die Schwelle in die Kieferh6hle eingelegt wird (Prades 1975; Reynolds u. Brandow 1975). Die linke Hand des Operateurs ffihrt das Spekulum, die rechte die Instrumente. Zunfichst wird die untere Muschel mit einem schlanken Spekulum abgespreizt. AnschlieBend nimmt man das Mikroskop mit einem Objektiv von 300 mm Brennweite zu Hilfe, um einen genfigend weiten Arbeitsabstand zu haben. Mit dem Teller- beziehungsweise geraden Rundstielmesser wird ein am Nasenboden gestielter Schleimhautlappen yon etwa 2 cm Lfinge und i cm H6he einige mm hinter dem Ansatz der unteren Muschel beginnend gebildet. Er wird

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mit einem schlanken Raspatorium vom Knochen abgel6st und dann die laterale Nasenwand in diesem Bereich mit Blakesly-Zange, Stanze sowie mit dem Bohrer erweitert. Die Schleimhauthyperplasien in der Kieferh6hle werden bis auf das Schleimhautniveau, zweckmfiBigerweise auch unter endoskopischer Kontrolle (s. spfiter) entfernt, l)ber der Knochenschwelle zum unteren Nasengang wird die Schleimhaut mit dem Bohrer vollstfindig enffernt. Eine sehr hyperplastische untere Muschel wird im Bereich des Fensters ausgestanzt, um die Drainage zu verbessern und ein Wiederverwachsen des Fensters zu verhindern. Der Schleimhautlappen kann mit einer Gummifingerlingtamponade mit eingeknfipftem Spitztupfer, die durch einen Faden augen an der Nase mit Pflasterstreifen gesichert wird (Vermeidung von Aspiration, s. auch Spillmann 1981), ffir 1 - 2 Tage auf der Unterlage fixiert werden (Abb. 5c). Bei Anwendung des Fibrinklebers, mit dem der Schleimhautlappen auf den Knochen geklebt werden kann, ist auf eine Tamponade zu verzichten. Besteht eine Septumdeviation, sollte in gleicher Sitzung zu Beginn eine Septumplastik vorgenommen werden.

5. Endoskopisch kontrollierte endonasale Kieferh6hlenoperation

Bei der endoskopisch kontrollierten endonasalen Kieferh6hlenoperation (Wigand 1977, 1981e) wird oft ohne Resektion der unteren Muschel oder Durchtrennung des Trfinen-Nasen-Kanals (Unterberger 1932) fiber den unteren Nasengang vorgegangen und die Pathologie unter endoskopischer Kontrolle mit der 70~ aus der Kieferh6hte enffernt, um die Ausheilung bei weitgehender Schonung der parietalen Schleimhaut zu erreichen. Dazu wurde ein spezielles Instrumentarium mit verschiedenen neuen Z/ingelchen und Stanzen sowie als wesentliches Element ein Spfil-Saug-Handgriff, in den das Endoskop eingesetzt wird, entwickelt2. Im Gegensatz zu frfiher (Wigand und Steiner 1977) wird in der letzten Zeit auf das Einschlagen der Schleimhautlappen mit gleich guten Resultaten verzichtet. Vor allem bei fortgeschrittener Polyposis sol1 das Fenster groBzfigig angelegt werden. Die gleichzeitige Handhabung von Endoskop und Greifinstrument ist nicht ganz einfach und muB durch l)bung erlernt werden. Die Notwendigkeit einer vollstfindigen Beseitigung ausgeprfigter Verfinderungender Schleimhaut ist eine Voraussetzung zur Heilung. Es wird von Fall zu Fall entschieden, ob zusfitzlich ein Fenster fiber den mittleren Nasengang anzulegen ist. Auf eine Tamponade der Kieferh6hle wird m6glichst verzichtet. Wenn n6tig, erfolgt eine dosierte Beschneidung der unteren Muschel, vor allem auch zur Erleichterung der postoperativen Spill- beziehungsweise Inhalationsbehandlung. Um noch bluffreier und schleimhautschonender arbeiten zu k6nnen, haben an der Erlanger Klinik inzwischen Versuche zur Anwendung des Argonlasers in der Kieferh6hlenchirurgie begonnen (Wigand 1981e). Nicht zuletzt im Hinblick auf die Assistentenausbildung setzen wir gerne Mikroskop und Endoskop kombiniert ein. 2 Firma Wolff, Knittlingen

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6. Endonasale Kieferh6hlenoperation nach Unterberger (1932) Sie wird yon Legler (1974, 1978) bevorzugt, insgesamt jedoch seltener durchgeffihrt. Zange (1950) hat den Eingriff ausffihrlich beschrieben. Prinzip ist, dab nach einem L-f6rmigen Schleimhautschnitt, beginnend dicht vor dem Kopf der mittleren Muschel, vertikal auf den Nasenboden und dann bis nahe an das Ende der unteren Muschel nach hinten, die gesamte Schleimhaut der lateralen Nasenwand nach Durchtrennung des Ansatzes der unteren Muschel sowohl im unteren wie auch im mittleren Nasengang abgel6st wird. Die untere Muschel wird direkt am Ansatz mit dem Meil3el abgetrennt. Das Mfindungsstfick des Trfinennasenkanals wird durchgeschnitten (!). Man kann die gesamte mediale Kieferh6hlenwand im Bereich des unteren Nasengangs, falls erforderlich, auch in der N~ihe der natfirlichen Ostien resezieren. Die Obersicht fiber die Kieferh6hle soll ausgezeichnet sein. Grobe Schleimhautverfinderungen werden entfernt. Ansonsten bleibt die Kieferh6hlenschleimhaut unberfihrt. Am SchluB des Eingriffs wird die hochgeklappte untere Muschel wieder in ihre alte Lage gebracht und gegebenenfalls durch eine Schleimhautnaht fixiert.

7. Canfield (1911)-Sturmann (1910)-Verfahren Dieses Verfahren der endonasalen Kieferh6hlener6ffnung unter Wegnahme der Crista piriformis, meist mit radikaler Schleimhautausrfiumung, schont zwar die Zahnanlagen, opfert aber in jedem Fall die Sensibilitfit der Frontzfihne und wird deshalb heute weder von den Vertretern einer mehr konservativen Kieferh6hlenchirurgie noch als radikaleres Operationsverfahren im gr613eren Stil angewandt.

8. Er6ffnung und Fensterung vom mittleren Nasengang (Bartholom6 u. Meil3ner 1981; Buiter u. Straatman 1980; Gerber 1918; Halle 1906; Kubo 1912; Lavelle u. Harrison 1971; Messerklinger 1972c; Siebenmann 1899) In j/ingster Zeit wird die von Siebenmann 1899 erstmals systematisch empfohlene Schaffung einer Dauer6ffnung fiber den mittleren Nasengang wieder hfiufiger durchgeffihrt. Siebenmann hatte sie damals relativ bald wieder verlassen (G. Boenninghaus 1923). Von Buiter und Straatman wurde zu diesem Zweck ein Spezialinstrument entwickelt, mit dem unter endoskopischer Kontrolle gesaugt, geschnitten und koaguliert werden kann. Technik

Im Bereich der Fontanelle im mittleren Nasengang wird eine Offnung von 10-20 mm@ angelegt. Als Barriere zwischen Nase und Kieferh6hle findet sich hier lediglich eine gedoppelte Mucosa, die leicht zu er6ffnen ist. Limitierende

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Strukturen sind hinten der Canalis palatinus posterior mit den Vasa palatina maiora et minora und den begleitenden Nerven, nach oben der Orbitaboden, nach unten die untere Muschel sowie nach vorne der Ductus nasolacrimalis. Das Ostium in der Fontanelle wird m6glichst nahe an das zu kleine nattirliche Ostium gelegt, so dab im Hinblick auf die Zilienschlagrichtung ein Optimum an Drainage erreicht werden kann. Eine gewisse Schrumpfungstendenz ist einzurechnen und deshalb das Ostium gen/igend grog zu machen. Folgt man allerdings den Tierversuchen Hildings (1941), dfirfte durch einen Eingriff in der Nahe des Ostiums der Ziliarapparat mehr beeintrachtigt als gef6rdert werden (s. S. 157).

9. Ergebnisse der endonasalen Fensterungsoperationen, Nebenwirkungen, Gefahren und Komplikationen Obwohl sich viele Autoren ffir die endonasale Kieferh6hlenfensterung aussprechen, sind Arbeiten mit brauchbaren Zahlenangaben sp/irlich (Hempstead). Hempstead stellte 1939 aus der Literatur insgesamt 1436 Falle von endonasaler Kieferh6hlenfensterung zusammen und kommt zu dem Schluf3, dab ein gutes Behandlungsergebnis in 87% der Falle erreicht wurde. Schicketanz (1959) fand bei der Nachuntersuchung von 59 Fensterungen nicht erwartete gute Ergebnisse, die denen bei der Operation nach Denker und Caldwell-Luc nicht nachstanden. Erwahnenswert ist die Studie von Sasaki (1960), der bei 48 Patienten mit chronischer Nasennebenh6hlenentzfindung beiderseits, auf der einen Seite eine Fensterungsoperation und auf der anderen Seite eine Radikaloperation der Kieferh6hle durchftihrte. Die Heilungszeit war nach Fensterungsoperation bedeutend kfirzer, allerdings bestand eine Neigung zu entztindlichen Rezidiven. In einem Zeitraum von 3 Jahren operierte Nickol (1975) 345 Patienten an den Kieferh6hlen, davon 168 (71,5%) nach Caldwell-Luc und 67 (18,5%) endonasal. Nach seinen Angaben liegen die Vergleichszahlen aus der Literatur bei 90% : 10%. Komplikationsrate und postoperativer Heilverlauf sind bei der endonasalen Fensterung gtinstiger. Gefensterte Patienten batten praktisch nicht nachoperiert werden miissen. Link berichtete 1969, dab bei 121 endonasal operierten Kindern in 70% der Zugang zur Kieferh6hle weir offenblieb, in 10% eng war und in 20% sich wieder verschlossen hatte. Reynolds und Brandow (1975) haben in 70 Fallen ausgezeichnete Therapieresultate erzielt. Mann und Beck (1978) konnten 32 Patienten mit 44 Fensterungen fiber 2 Jahre nachbeobachten. Sie stellten fest, dab die Fensterung fiber den unteren Nasengang die mucoziliare Drainage erhalt. Eine Sinusinfektion, wie dies von Macbeth beftirchtet wurde, wiirde nicht begtinstigt. Eine Besserung des Kieferh6hlenschleimhautzustandes wurde nachgewiesen, auch in Fallen, bei denen sich das Fenster wieder verschlossen hatte. Eine subjektive Befragung nach dem Operationsergebnis 2 Jahre postoperativ ergab in 50% Heilung, in 39% deutliche Besserung und ein Versagen der Therapie in 11%. Zu einem Wiederverschlug des Fensters kam es in 25%. Die Erfahrungen von

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Wigand (1981e) beruhen inzwischen auf mehr als 1200 endonasalen Kieferh6hlenoperationen. Von Scheler ausgewertet wurden aus seiner Klinik 357 Eingriffe an 235 Patienten. Zu einer Ausheilung kam es in 58%. Eine Besserung, jedoch mit Restsinusitis, war in 33% feststellbar. Ungebessert, so daB eine Revision efforderlich wurde, waren 9%. Wenn man jedoch von Ergebnissen spricht, dfirfen nicht nur die Heilungsziffern genannt, sondern mfissen auch die operativ bedingten Nebenwirkungen berficksichtigt werden. Diese sind, und das ist als wesentlicher Vorteil der endonasalen Fensterungsoperation neben der Herstellung relativ physiologischer Verhfiltnisse anzusehen, sehr gering. Im Material von Mann und Beck sind in 74% keine postoperativen MiBempfindungen vorhanden, fiir 3 Wochen bei 2,2% und l~inger als 1 Monat bei 22%. 25% der Patienten ~uBerten Druckgeffihl oder Hyposensibilit/it der Z/ihne 1/inger als 6 Monate. Ober eine postoperative Neuralgie oder Anfisthesie wurde in keinem der 32 F~lle berichtet. Wigand (1981e) und Scheler (1981) stellten in 3% geringffigiges Tr/inentrfiufeln, in 2% Gesichtsschmerz und in 0,3% eine Tr~inengangstenose, so dab eine Toti-Operation notwendig wurde, lest. Orbitale Komplikationen oder dauernde Sensibilitfitsst6rungen wurden nicht gesehen. In 35 Ffillen chronisch rezidivierender Sinusitis im Kindesalter (Panis et al. 1979) konnten 30 Kinder 4 Monate bis 1,5 Jahre nach dem Eingriff nachuntersucht werden. 90% der Kinder wurden beschwerdefrei. Bei 23 Kindern (73%) konnten postoperativ nach 4 Monaten r6ntgenologisch lufthaltige Kieferh6hlen nachgewiesen werden. In 77% blieb das antronasale Fenster often. Zur Fensterung im mittleren Nasengang ver6ffentlichten Bryant (1967) 52 F~lle mit guten Ergebnissen in 16 von 20 Ffillen, die fiber 3 Jahre und 24 von 32 Ffillen, die fiber 2 Jahre nachbeobachtet wurden. Dies bedeutet zusammengefaBt ein gutes Ergebnis in 76%. Im Krankengut von Lavelle und Harrison (1971) blieb das Fenster im mittleren Nasengang von insgesamt 150 Patienten in 84% der F/ille often und gut funktionsffihig. Die Caldwell-Luc-Operation wird von diesen Autoren nur noch bei dentogenen Komplikationen und wenn gleichzeitig eine transantrale Ethmoidektomie durchgeffihrt werden soll, angewandt. Die eigenen Erfahrungen am Fuldaer Krankengut an bisher 252 endonasalen Kieferh6hlenfensterungen, meist mikrochirurgisch unter Bildung eines Lappens durchgeffihrt, decken sich mit diesen Ergebnissen. Eine Nachoperation war bisher bei allerdings noch kurzer Nachbeobachtungszeit in einem Fall erforderlich. Verschiedentlich wird vor einem Anlegen des Fensters zu weit nach hinten wegen der Gefahr der Blutung aus einem Ast der Arteria sphenopalatina gewarnt. In den Publikationen mit gr6Berem Zahlenmaterial ist fiber eine solche Blutung nichts berichtet. Wir selbst haben sie nur einmal bei ausgedehnter Polyposis nach Kieferh6hlenradikaloperation nach Caldwell-Luc gesehen. Tritt sie auf, ist die Blutstillung nach Darstellung des spritzenden arteriellen Gef~iBes im unteren Nasengang mit Knochenwachs oder durch VerschluB des Gef~Bknochenkanals mit der Diamanffr~se, aber auch mit dem BlutstillungsmeiBel oder der Stanze nicht zu schwierig (Abb. 6a-d). In einem Fall haben wir eine klinisch relevante Stenose des Trfinennasenkanals gesehen, die durch endonasale Trfinensackoperation nach Veis-Claus beseitigt werden konnte.

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Die bisherigen Ergebnisberichte lassen es gerechtfertigt erscheinen, bei geringen Nebenwirkungen die endonasale Kieferh6hlenfensterungsoperation fiir die oben aufgezeigten Indikationen zu bevorzugen. Erforderlich sind allerdings ffir die Zukunft prospektive Ergebnisstudien mit Aufschlfisselung nach Indikation.

E. Sogenannte Radikaloperation der Kieferhdhle 1. Definition Nach G. Boenninghaus (1923) versteht man unter konservativen Operationsmethoden solche, bei denen die Schleimhaut erhalten und unter radikalen Operationsmethoden jene, bei denen die Schleimhaut vollst/indig entfernt wird. Gerade ffir die Kieferh6hle ist in der Folgezeit diese Definition nicht mehr streng eingehalten worden. Oft wird auch bei Schonung der Schleimhaut yon der Kieferh6hlenradikaloperation nach Caldwell-Luc gesprochen, wenn der Zugang fiber die faziale Kieferh6hlenwand und das Gegenfenster zur Nase in typischer Weise angelegt werden. Denker (1905) r/iumte im allgemeinen bei seiner yon der Knochenwegnahme her radikaleren Operation die Schleimhaut nur am Kieferh6hlenboden und in der N/ihe des unteren Nasengangs aus, verhielt sich also hinsichtlich der Schleimhaut konservativ. Aus diesen Grfinden erscheint es zweckm/igiger, den Ausdruck radikal zu verlassen und die jeweiligen Eingriffe nach ihrem Zugang, zum Beispiel Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc oder nach Denker zu bezeichnen. 2. Indikationen zu sogenannten radikalen Kieferh6hlenoperationen Die Kontroverse um die Indikationsstellung zur radikalen Kieferh6hlenoperation wird unter anderem durch folgende Gesichtspunkte ausgel6st: 1. Die Schwierigkeit der pr~izisen Definition einer chronischen Kieferh6hlenentzfindung. Die l]bergfinge vom subakuten Stadium sind klinisch und histologisch flieBend. 2. Weder histologisch (Bauer 1958; Bauer u. Wodak 1958; Mann u. Dao Trong 1979) noch makroskopisch (Wigand 1981a) ist bisher mit Sicherheit zu entscheiden, ob eine erhebliche Schleimhautver/inderung reversibel ist oder nicht. 3. Operationsbedingte Nachteile werden vom Operateur, vom nachbehandelnden Arzt (falls dieser nicht mit dem Operateur identisch ist) und vom Patienten jeweils unterschiedlich beurteilt. Der Standpunkt, dab nach Versagen yon konservativ-medikament6ser und Spfil-Behandlung die Indikation zur Radikaloperation gegeben ist (Fuchs u. G6risch 1971), ist zumindest zu iiberdenken und unserer Meinung nach nicht mehr gerechtfertigt. Eine an sich bekannte Tatsache darf betont werden: Die klinische Symptomatik ist letztlich entscheidend ffir die Indikationsstellung. Das R6ntgenbild stellt nur eine zus/itzliche Hilfe dar (McNeill u. Bailey 1981).

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Durch die systematische Anwendung der Kieferh6hlenendoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch, ist die Kieferh6hlenradikaloperation heute viel seltener zu indizieren als noch vor wenigen Jahren (Buiter 1976; Draf 1978; Hellmich u. Herberhold 1971; Messerklinger 1978; Terrier 1978 und andere.) Neben dem klinischen Befund (Anamnese und Inspektion der Nasenh6hlen) und dem R6ntgenbefund (Nasennebenh6hlen-l[lbersichtsaufnahme, konventionelle Tomographie, in der Zukunft wahrscheinlich mehr und mehr die Computertomographie) wird die Indikation zur Kieferh6hlenradikaloperation am sichersten durch eine Kieferh6hlenendoskopie gestellt. Gingen bereits eine oder mehrere Operationen voraus, kann dem R6ntgen- beziehungsweise computertomographischen Befund eine gr6gere Bedeutung als der Endoskopie zukommen (Thumfart et al. 1978). Trotz dieser berechtigten Einschr/inkungen ist die Caldwell-Luc-Operation nach wie vor ein Standardeingriff unseres Fachs, der im chirurgischen Ausbildungsprogramm nicht vernachl/issigt werden daft. Sie ist in der klassischen oder in einer modifizierten Form indiziert (s. auch Denecke-Draf 1982; Lange 1977; Montgomery 1979; H. H. Naumann 1974; G. Theissing u. J. Theissing 1971): 1. Bei allen Formen der eitrigen oder eitrig-polyp6sen Sinusitis, die durch weniger eingreifende Magnahmen, wie die Kieferh6hlenendoskopie und endonasale Fensterungsoperation nicht zu beherrschen sind. 2. Bei der rein polyp6sen Sinusitis, gegebenenfalls in Kombination mit Eingriffen an den anderen Nasennebenh6hlen (siehe spfiter) mit oder ohne nachgewiesener allergischer Diathese, wenn konservative Behandlungsmagnahmen (Desensibilisierung, antiallergische Therapie), prophylaktische Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung und die endonasale Kieferh6hlenoperation nieht zum Erfolg gef/ihrt haben. Hierzu sind auch die Patienten mit gleichzeitigem sinubronchialem Syndrom und Asthma zu zfihlen. Die Caldwell-Luc-Operation kann in solchen Ffillen primfir indiziert sein, wenn der Patient nach entsprechender Information diesen Eingriff gegenfiber der Alternative ,,Versuch einer endonasalen Operation und gegebenenfalls Notwendigkeit einer Zweitoperation" bevorzugt. 3. Bei entztindungsbedingten Komplikationen, sofern die Kieferh6hle als Mitursache in Betracht kommt. 4. Zur Entfernung gutartiger Tumoren. 5. Bei Verdacht auf Malignom, wenn durch andere Magnahmen keine diagnostische Aussage m6glich ist. 6. Als Zugangsoperation, zum Beispiel zur Unterbindung der Arteria maxillaris interna, zur Er6ffnung und Drainage von Abszessen in Orbita- und Fltigelgaumengrube, zur Entlastung von retrobulbfiren, traumatischen oder iatrogenen Orbitahfimatomen, zur Entfernung von retrobulbfir gelegenen Tumoren der kaudalen Orbitaanteile, bei der Reposition von zentralen und lateralen Mittelgesichtsfrakturen und gegebenenfalls als Zugang zur Hypophyse. 7. Als Zugangsweg zur Siebbeinausrfiumung bei chronisch entziindlichen Prozessen (A. Jansen 1897; Pietrantoni 1935; Uffenorde 1914) nur dann, wenn eine Kieferh6hlenoperation auch ohne Siebbeinbeteiligung indiziert wfire.

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8. Zur Neurektomie des Nervus vidianus (s. S. 277ff). Kontraindiziert ist der breite Zugang fiber die Fossa canina bei Kindern vor Abschlul3 der zweiten Dentition. Meist ist die Caldwell-Luc-Operation auch nicht zur Beseitigung eines Choanalpolypen erforderlich, wie dies im amerikanischen Schrifttum 6fter empfohlen wird (Eichel 1977; Montgomery 1979). Beim Choanalpolypen kommt man in der Regel mit Endoskopie oder Fensterung aus.

3. Kieferh6hlenoperation nach Caldwell (1893) - Luc (1897) Sie wird von den sogenannten ,,radikalen Operationen" am hfiufigsten durchgeffihrt und hat als solche ihren Wert behalten (Halle 1906). Da sie neben dem grol3en Vorteil der fibersichtlichen Darstellung des Operationsgebietes in relativ hoher Frequenz operationsbedingte Nachteile beinhalten kann - wie noch zu besprechen ist - , wird die Anwendung von Modifikationen, durch welche diese operationsbedingten Nachteile vermieden werden sollen, zur Diskussion gestellt. Definition

Ausreichend weite Er6ffnung der Kieferh6hle fiber die Fossa canina zur Entfernung der erkrankten Kieferh6hlenschleimhaut und Anlegung eines Drainagefensters zum unteren Nasengang, welches h/iufig durch einen am Nasenboden gestielten Schleimhautlappen nach G. Boenninghaus (1896) zum Teil epithelisiert wird. Gesunde oder wenig pathologisch verfinderte Schleimhaut wird yon verschiedenen Autoren (zum Beispiel Eckert-M6bius 1951; Legler 1980) belassen. An~thesie

Die einseitige Kieferhfhlenoperation ist gut in Lokalanfisthesie mit entsprechender Basissedierung durchffihrbar. Bei doppelseitigen Eingriffen verlangen die Patienten meist Allgemeinnarkose, die am besten mit Einspritzung eines Lokalan~sthetikums mit Vasokonstringenszusatz zur Reduzierung der Blutung kombiniert wird. Ist eine transmaxillfire Siebbeinoperation geplant, bevorzugt man die Allgemeinnarkose. Technik

Wir m6chten hier nur auf einige Details eingehen und im fibrigen auf die Operationslehren verweisen. Es empfiehlt sich, den Mundvorhofschnitt schr/ig durch Schleimhaut und Periost zu legen, um ffir die Heilung m6glichst breit aneinanderliegende Wundfl/ichen zu bekommen. Eine Alternative zur horizontalen Schnitfffihrung mit dem Ziel der bestm6glichen Schonung der )kste des Nervus maxillaris ist die vertikale

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Schnittftihrung in der Schleimhaut des Mundvorhofs (Brusis 1979; Rudakow 1935). Der 1 - 2 cm lange Vertikalschnitt wird dorsal und oberhalb des Eckzahns und vor dem ersten Prfimolaren gelegt. Er verlfiuft parallel zu den senkrecht verlaufenden Asten des Nervus infraorbitalis und auch der begleitenden Geffige, so dab Nerven- und Geffigtrauma und damit Sensibilitfitsst6rungen sowie Blutungen auf ein Minimum reduziert werden k6nnen. Da Narben in der Mundvorhofumschlagsfalte bei spfiteren Prothesentrfigern wenig belastbar sind und Beschwerden verursachen k6nnen, wurde yon Hfirle (1973) eine horizontale Schnittftihrung auf dem Alveolarkamm vorgeschlagen, die unmittelbar neben dem Frenulum vertikal nach oben gefiihrt wird, so dab ein dreieckiger Schleimhautperiostlappen entsteht. Bei nut teilweise zahnlosem Oberkiefer erfolgt die Schnittffihrung ttirflfigelartig, so dab sie im Bereich der Zahnliicke ebenfalls auf dem Alveolarkamm liegt (Abb. 7). Schiebt man das Periost vor allem Richtung Nervus infraorbitalis mit einem Stieltupfer ab, ist die Gefahr einer Verletzung dieses Nerven am geringsten. Der erste Meigelschlag sollte etwa 1 cm caudal der Austrittsstelle des Nervus infraorbitalis liegen, um eine ausreichend breite Knochenbrticke zu erhalten. Ist es m6glich, das Knochenfenster lateral einer Verbindungslinie Foramen infraorbitale - gleichseitiger Eckzahn zu legen, kann eine weitgehende Schonung des Nervus alveolaris superior anterior erreicht werden. Die Knochen6ffnung sollte so grog wie n6tig und so klein wie m6glich sein. Eine allzuweit lateral gelegene 0ffnung ist ebenfalls zu vermeiden, da sonst der antero-laterale Endast der Arteria sphenopalatina stfirker bluten kann (Macbeth 1968). Die Blutstillung yon Knochengef~gen kann entweder durch einen Meil3elschlag mit dem vierkantigen geriffelten Blutstillungsmeigel, mit Knochenwachs, der Diamantfrfise ohne Sptilung oder der Stanze (Abb. 6 a - d ) erfolgen. Soll die Schleimhaut auch aus dem Recessus alveolaris entfernt werden, mug daran gedacht werden, dab unter der Schleimhaut Zahnwurzeln ohne Knochenbedeckung liegen k6nnen. Deshalb ist in diesem Bereich die Schleimhaut unter Sicht vorsichtig abzul6sen und nicht mit dem L6ffel auszukratzen. Kommt es trotzdem zu einer Wurzelschfidigung, ist m6glichst schnell eine zahn/irztliche Behandlung zu veranlassen. Eventuelle Kieferh6hlensepten mtissen reseziert werden, so dab eine einheitliche H6hle entsteht. Geht man beim Anlegen des Fensters im unteren Nasengang behutsam vor, kann die nasale Schleimhautschicht zunfichst intakt gehalten und damit das Anlegen des Boenninghaus-Lappens erleichtert werden (Abb. 8). In dem Bereich der Kieferh6hle in dem dieser aufgelegt werden soil, mug die Schleimhaut vollstfindig entfernt sein, damit der Lappen nicht auf eine Epithelschicht zu liegen kommt. UnregelmfiNge Kanten des Fensterrandes zur Nase werden mit Knochenzangen beziehungsweise Frfisen geglfittet. Das Fenster sollte nicht zu weit vorne und zu hoch angelegt werden, um den Tr/inennasenkanal nicht zu verletzen. Wir fixieren den Nasenschleimhautlappen gerne mit Fibrinkleber, so dab eine lokal eher irritierende Tamponade vermieden werden kann (Denecke-Draf 1982). Wird der Boenninghaus-Lappen nicht mit Fibrinkleber fixiert, hat sich ffir ein bis zwei Tage die spitztupfergeftillte Gummifingerlingtamponade, die augen an der Nase gesichert ist, am besten bewfihrt. Macbeth verzichtet, wie auch andere Operateure, auf die Naht

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des Mundvorhofschleimhautlappens, da dadurch eine zusfitzliche Schwellung des Gesichts bedingt wfirde (1968). Wir haben durch die Mundvorhofnaht keine Nachteile gesehen. 4. Kieferh6hlenoperation nach Denker (1905) Definition

Die Caldwell-Luc-Operation wird durch die Wegnahme der Crista piriformis erweitert, mit dem Ziel, Operationstibersicht und Drainage zur Nase zu verbessern. Bereits Denker wies darauf hin, dab nicht unbedingt in allen F~illen eine vollstfindige Schleimhautentfernung n6tig sei. lndikation

Nach fibereinstimmender Ansicht ist sie heute selten gegeben. Der Vorzug der besseren Obersicht gegenfiber der Caldwell-Luc-Operation ist nicht so grol3, dab man die zusfitzlichen Schfiden (Denervation der Schneidez~ihne und Oberlippe, gr6f3eres Operationstrauma, Wegfall der Apertura piriformis als KaustiJtze, Abflachung des Gesichtsprofils) gerne in Kauf nimmt (Lange 1977). In Betracht kommt sie bei dentogenen radikulfiren Zysten, die die Crista piriformis miteinbezogen haben. Nur wenige Kliniken haben bis vor kurzem die Denker-Operation anstelle der Caldwell-Luc-Operation routinemfiBig durchgefiihrt (Schicketanz u. Schicketanz 1961). Denker selbst sieht die Indikation zu radikalen Kieferh6hleneingriffen ,,nicht sehr hfiufig" (1905). 5. Ergebnisse der Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc In das Ergebnis einer Operation gehen zwei Komponenten ein: Der Aushei lungseffolg und die operationsbedingten Nebenwirkungen. Da es praktisch schwierig ist diese beiden Faktoren zu einem Ergebnis zu integrieren, sind sie in der Literatur meist getrennt behandelt. a) Ausheilungserfolge

Bei Geiger und Eckert (1975) ist eine gr6Bere Literaturiibersicht zusammengestellt. Summiert man diese, so schwanken die Ausheilungserfolge (definiert als beschwerdefrei oder gebessert) in einem Krankengut, welches bei einer Gesamtzahl von 2032 Ffillen 956 kieferchirurgische und 971 HNO-Ffille enth~ilt, zwischen 66% bis 100% bei einem Mittelwert von 84,3%. Keine Besserung wurde zwischen 0 % - 3 4 % bei einem Mittelwert yon 18,5% erzielt. Differenziert man zwischen HNO-Patienten und kieferchirurgischen Patienten, so resultiert eine Ausheilungsquote von 87,1% gegen/iber 81% zugunsten der HNO-Ffille. Das gleiche Bild ergibt sich hinsichtlich des Prozentsatzes, in dem keine Besserung erzielt wurde. Dies war bei den kieferchirurgischen Ffillen in 18,9%, bei den HNO-Ffillen nur in 12,9% der Fall. M6glicherweise hfingt dies teilweise

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damit zusammen, dab die dentogen bedingten Trigeminusirritationen schwerer zu beeinflussen sind. Nach der Zusammenstellung yon Hilgenst6hler (1972) yon 368 F~illen aus dem Aachener Krankengut waren 71,5 % der Patienten dauerhaft und vollstfindig geheilt. Bei 45 Patienten (12,2%) blieb die Operation ohne Erfolg. In immerhin 13 Ffillen konnte durch eine Nachoperation keine Heilung erzielt werden. Macbeth stellte 1968 1259 Ffille zusammen, mit einem zufriedenstellenden postoperativen Erfolg in 80% bei 9,8% Fehlschlfigen. Bemerkenswert ist die Angabe yon Pinzer und Pr6hl (1968), dab von 23 Flugzeugfiihrern, bei denen zwischen 1961-1966 eine Kieferh6hlenradikaloperation durchgeffihrt werden mul3te, der Flugdienst ohne Beschwerden geleistet werden konnte. Stellt man die Zahlen aus der Erlanger Klinik (234 Patienten aus den Jahren 1975-1977) mit endonasaler Kieferh6hlenoperation gegenfiber, so ergab sich eine komplette Ausheilung in 58%, eine Besserung - jedoch mit Restsinusitis in 33%. Die Revision war in nur 9% angezeigt. Vergleicht man bei diesen Zahlenangaben die am eindeutigsten definierte, nfimlich die ungebesserten Ffille, so steht die endonasale Fensterung, was die Heilung beziehungsweise Besserung angeht, etwa auf gleicher Stufe mit der Caldwell-Luc-Operation. Insgesamt gesehen mfissen die mit der Caldwell-Luc-Operation erreichten Ausheilungsziffern als sehr zufriedenstellend angesehen werden. b) Operationsbedingte Nebenwirkungen

Darunter sind postoperative Symptome und Beschwerden des Patienten zu verstehen, die methodisch bedingt regelmfil3ig in einem gewissen Prozentsatz auftreten, nicht jedoch Komplikationen, die neben der Art und Schwierigkeit einer Operation yon den speziellen Gegegebenheiten des Patienten und bis zu einem gewissen Grad auch yon der Erfahrung des Operateurs abhfingig sind. ct) Postoperative Trigeminusirritationen

Bei der Beurteilung des Ausmal3es der Trigeminusirritation ist man auf die Angaben der Patienten angewiesen. Diese empfinden operationsbedingte Folgen um so gravierender, je geringer die Beschwerden vor dem Eingriff waren (Draf 1980; Sanderson 1981). Nach Marx (1950) sind ,,Erscheinungen von seiten des Trigeminus in Form von Hyperfisthesien und Neuralgien nur selten". In jfingerer Zeit sind zu diesem Thema mehrere Arbeiten erschienen (Draf 1980; Flemming et al. 1967; Fuchs u. G6risch 1971; Hilgenst6hler 1972; Kylander 1968; Ristow 1969; Rolffs et al. 1979; Seegers u. Brusis 1980; Szolnoki u. G6tze 1978), wobei vor allem Beitrfige aus der Kieferchirurgie (Grossehelleforth u. Dficker 1976; Hackmann et al. 1976; Lindorf 1974, 1980; Pfeifer 1973; Pfeifer et al. 1973) wichtige Gesichtspunkte zur Verhfitung und Beseitigung solcher Beschwerden enthalten. Die Prozentsfitze der Trigeminusirritationen liegen zwischen 4,9% (Kylander 1968) und 58% (Petzel et al. 1980). Man hat den Eindruck, dab die Quote um so h6her war, je intensiver nach solchen Operationsfolgen gefahndet wurde.

170 1967 1968 1969 1971 1972 1973 1976 1978 1979 1980 1980

Flemming et al. Kylander Ristow Fuchs u. G6riseh Hilgenst6hler Pfeifer u. Schmitz Grossehelleforth u. Diicker Szolnoki u. G6tze Rolffs et al. Seegers u. Brusis Petzel et at.

28 % 4,9% 12,5% 24 % 13 % 44,9% 30 % etwa 55 % 10,2% 20 % 58 %

Tabelle 1. Trigeminusirritationen nach Caldwell-Luc-Operation (Taubheitsgeffihl, Druckschmerz, Spontanschmerz)

In Tabelle 1 sind die Prozentzahlen der bleibenden Trigeminusirritationen summarisch zusammengefal3t, wobei der Begriff ,,Trigeminusirritation" weit gefal3t ist und Taubheitsgeffihl, Druckschmerz sowie neuralgiforme Spontanschmerzen beinhaltet. Bei den Patienten yon Pfeifer und Schmitz (1973) hatten 37,4% leichte bis mfil3ige und 7,5% starke Beschwerden. Grossehelleforth und Dticker (1976) fanden bei Patienten, bei denen nur die Schleimhaut des Recessus alveolaris ausgerfiumt und ansonsten belassen worden war, in 10% weniger Sensibilit~itsst6rungen als nach radikaler Schleimhautentfernung. Interessant ist, dab bei 24 ihrer Patienten bereits pr/ioperativ eine Sensibilit~itsst6rung bestand, die nur in ffinf Ffillen postoperativ blieb. Petzel et al. (1980) sprechen von einem ,,Syndrom der operierten Kieferh6hle", welches bei 52 Patienten, die 6 Monate bis 4 Jahre nach der Operation untersucht wurden, aus 1. neurologischen St6rungen des Nervus maxillaris (58%), 2. postoperativer Sinusitis beziehungsweise Rhinitis (35%), 3. Schmerzzustfinden (33%) besteht. Nur in 33% fanden sie ohne Folgeerscheinungen ausgeheilte Kieferh6hlen. ~) Postoperative Verfinderungen am Gesichtsschfidelsketett

Ristow (1969) untersuchte 40 Patienten l~ingere Zeit nach der Caldwell-Luc-Operation r6ntgenologisch nach. Bei 29 Patienten war der Orbitaboden eindeutig und gr6gtenteils sehr ausgeprfigt tieferstehend als auf der nicht operierten Seite. Bei 15 Patienten lag ein geringgradiger Enophthalmus vor, ohne dab dies yon den Patienten bemerkt worden wfire. Fleischer (1981) hat fiber zwei Ffille mit deutlichem Enophthalmus mehr als 10 Jahre nach einer Kieferh6hlenradikaloperation berichtet. M6glicherweise war zur Ausbildung eines auch subjektiv bemerkten Enophthalmus die Nachbeobachtungszeit in den F~illen yon Ristow zu kurz. Lange (1977) sah zusfitzlich eine deutliche Medianverlagerung der lateralen Kieferh6hlenwand und vereinzelt Enophthalmus. Ulrich und Kessler (1973) batten bei einer Nachuntersuchung yon 27 Kindern, bei denen im Alter yon 5-14 Jahren ein Caldwell-Luc-Eingriff vorgenommen worden war, knapp 7 Jahre spfiter den Eindruck, als ob ein gehemmtes Kieferh6hlenwachstum mit leichter Gesichtsasymmetrie festzustellen sei.

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6. Gefahren, Fehler und Komplikationen nach Caldwell-Luc-Operation Marx schreibt 1950: ,,121ble Zuffille oder Folgeerscheinungen bei oder nach Radikaloperation der Kieferh6hle sind sehr selten, so dab dieser gr613ere Eingriff yon auBen als ungeffihrlicher gelten kann, als die kleinen endonasalen Eingriffe". Nach A. Herrmann (1968) ist sie eine der dankbarsten Operationen, da sie die besten Erfolgsaussichten aufweist. M6gliche Komplikationen sind in erster Linie bei geringer Erfahrung und nicht gen/igend atraumatischer Operationsweise zu erwarten. Im allgemeinen gilt es heute nicht mehr als Fehler, wenn die Schleimhaut nicht restlos aus der Kieferh6hle entfernt wurde, soweit sie nicht erheblich entzfindlich alteriert war. Komrnt es nach einer Caldwell-Luc-Operation zu f6tider Sekretion aus der Nase, ist an ein Corpus alienum zu denken. Entfernt man Blut ausschlieBlich mit dem Sauger, oder benutzt nur armierte Streifen beziehungsweise Tupfer, kann dieses Miggeschick verhindert werden. Man sollte stets das R6ntgenbild, gegebenenfalls ein Tomogramm im Operationssaal aufhfingen, damit Kammerungen erkannt und septierte Kieferh6hlen in eine einheitliche H6hle umgewandelt werden. Vor jeder Kieferh6hlenoperation ist ein Zahnstatus klinisch und falls sich Anhaltspunkte ergeben, r6ntgenologisch zu erheben, damit eine eventuelle dentogene Ursache der Kieferh6hlenentzfindung nicht fibersehen wird. Die besprochenen lrritationen des Nervus trigeminus sind bei zarter Prfiparationsweise vor allem in der N~ihe des Foramen infraorbitale und Erhaltung einer ausreichend groBen Knochenbrticke zu reduzieren, jedoch in Abh/ingigkeit vom Verlauf der verschiedenen Aste des Nervus infraorbitalis in einem gewissen Prozentsatz nicht zu vermeiden. Wurde der Nervus infraorbitalis bei der Kieferh6hlenoperation durchtrennt, kann es gelegentlich zu einem fiul3erst schmerzhaften Stumpfneurom kommen (Draf 1974). Soil die Schleimhaut vollstfindig entfernt werden, empfiehlt es sich, nach Abheben des Knochendeckels in der fazialen Kieferh6hlenwand, sie mit einem gebogenen Nebenh6hlenelevatorium um den Rand herum abzul6sen und dann weiter zwischen Schleimhaut und Knochen mit einem Mullstreifen prfiparierend in einem Sack zu entfernen. Eventuell notwendige Tamponaden werden gew6hnlich zur Nase, selten fiber den Mundvorhof herausgeleitet und spfitestens am 2. Tag nach der Operation entfernt. Rundet man das Fenster zum unteren Nasengang ab, wird sich der Mullstreifen leicht entfernen lassen. Ansonsten kann er an einer spitzen Knochenkante hfingenbleiben und mul3 gegebenenf~lls endoskopisch extrahiert werden. Es ist darauf zu achten, dab keine freien Knochensplitter in der Kieferh6hle liegenbleiben, da sie als nekrotische Knochensequester Anlal3 flit Wundheilungsst6rungen sein kOnnen. Beim Abl6sen der Schleimhaut vom Kieferh6hlendach mug im Auge behalten werden, dab der Nervus infraorbitalis teilweisefrei unter der Schleimhaut liegen kann. Deshalb ist hier, wie auch an der meist sehr dfinnen Hinterwand der Kieferh6hle mit der Gefahr von Verletzungen in der Fliigelgaumengrube (Arteria maxillaris interna), besonders schonend vorzugehen. Wird versehentlich der kn6cherne Orbitaboden frakturiert, kfnnen die Frakturteile mit

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Fibrinkleber readaptiert werden. Gegebenenfalls ist in den Frakturspalt zwischen Periorbita und Knochen Silikonfolie oder der zu Beginn der Operation entnommene Knochendeckel einzuffigen. BIutungen werden, wie schon bei der endonasalen Fensterung erwfihnt, durch Knochenwachs, mit der Diamantfrfise oder mit dem Passowschen (1920) Blutstillungsmeil3el versorgt (Abb. 6a-c). Wie yon A. Herrmann angegeben, kann man im Knochen befindliche GeffiBkanfile gelegentlich auch mit dosiertem Druck der Stanze komprimieren (Abb. 6d). Postoperative Wangenschwellungen und Hiimatome sind meist auf eine nicht sachgem~if3e Assistenz zurfickzuffihren. Beim Einsetzen der Wundhaken ist darauf zu achten, dab die Hakenspitzen nicht in die Weichteile bohren, sondern Knochenkontakt haben. Gegenstand mehrerer neuerer Untersuchungen ist die Frage einer operationsbedingten Zahnschiidigung. Hierbei sind nicht Sensibilit~itsst6rungen durch eine nicht zu verhindernde Tangierung des Plexus alveolaris, sondern weitergehende Lfisionen gemeint. Vermeidet man das frfiher fibliche Auskfirettieren des Recessus alveolaris mit dem L6ffel, sollten Wurzelspitzenschiidigungen nicht vorkommen. Eine der grfindlichsten retro- wie auch prospektiven Studien zum Problem der Zahnschfidigung nach radikaler Kieferh6hlenchirurgie hat Martensson 1950 vorgelegt. Die auf einer Serie yon 247 Patienten mit Operationen nach Caldwell-Luc, Denker und endonasaler Fensterung basierende Untersuchung zeigt, dab die Schleimhautenffernung aus der Kieferh6hle und das Anlegen des Fensters zur Nase kaum Ursachen einer schwerwiegenden Sensibilitfitsst6rung der Z/ihne sind. Im allgemeinen kommt die Sensibilitfit der Zfihne wieder. Sie kann nicht nur auf der operierten, sondern auch auf der nicht operierten Seite gest6rt werden. Verantwortlich ist daffir in erster Linie, wie allgemein bekannt, die Resektion der fazialen Kieferh6hlenwand. Zu einer Pulpaschfidigung kommt es nur bei direkten Zahnwurzellfisionen. Wichtige Konsequenz ist, dab der Zahnarzt bei Anfisthesie der Zfihne nach einer vorangegangenen Caldwell-Luc-Operation ffagt, um nicht in der Annahme eines devitalen Zahnes unn6tige Zahnextraktionen durchzuffihren. Bei 21 6 - 1 4 Jahre alten Kindern mit insgesamt 30 Caldwell-Luc-Operationen ergab sich nach den Untersuchungen yon Paavolainen et al. (1977) kein Anhalt ffir einen kariesausl6senden oder -begfinstigenden Effekt. Kein Zahn ging operationsbedingt zugrunde. Im Gegensatz dazu fanden Schicketanz und Schicketanz 1961 nach Denkerscher Kieferh6hlenradikaloperation einen etwas erh6hten Kariesbefall, der damit erklfirt wird, dab bei St6rung der' sensiblen Versorgung der Zfihne der Warnschmerz ffir Karies ausbleibt und ein zahnerhaltender Eingriff zu sprit kommt. Ungew6hnlich ist der Fall von Takahashi (1966), bei dem ein Granulom des Dens caninus einer Kieferh6hle zu einer Tunnelbildung zur anderen Kieferh6hle geffihrt hatte (allerdings nicht operationsbedingt). Fistelbildungen im Mundvorhofbereich sind bei exakter Operationsdurchffihrung selten. Sie werden operativ verschlossen (Denecke-Draf 1982; Eckel 1964a; A. Herrmann 1968). Herrmann hat darauf hingewiesen, dab der Patient nach Durchffihrung einer solchen Verschluf3plastik die Naht f~r einige Tage

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keinesfalls mit der Zunge oder durch saugende Bewegungen irritieren sollte. Auf die nahezu immer dentogenen Alveolarkammfisteln wird hier nicht eingegangen. Sie sind in dem Referat fiber dentogene Kieferh6hlenerkrankungen (Schwenzer) berficksichtigt. Wenig ist im Schrifttum fiber die postoperativen Kieferhdhlenmucocelen zu linden. Gemeint sind damit nicht kleinere Schleimzystenrezidive, wie sie 1974 von Legler dargestellt wurden, sondern echte, fiber die Grenzen der Kieferh6hle hinausgehende Raumforderungen. Gemeinsames Kennzeichen ist eine augerordentlich lange Latenzzeit, die in den beiden Ffillen yon Wirth (1962) 16 beziehungsweise 19 Jahre betrug. In einem Fall trat seine solche Celenbildung nach drei vorausgegangenen Kieferh6hlenoperationen auf. Straube (1966) hat 59 Ffille postoperativer Kieferh6hlenmucocelen aus der Literatur zusammengestellt und einen eigenen Fall hinzugeffigt. Der Sitz ist typisch. Sie geht vorwiegend vom oberen lateralen Teil der Kieferh6hle aus, der mit dem Recessus zygomaticus identisch ist. Von hier kann sie in die Orbita, in die Flfigelgaumengrube oder in das Vestibulum oris vordringen. Bevorzugter Durchtrittsort ist der untere Orbitalraum. Es ist auffallend, dab die Ausbreitung immer im Bereich des soliden Knochens erfolgt. Offensichtlich bietet das elastische Bindegewebe der abgeschotteten Restkieferh6hle letztlich mehr Widerstand als der Knochen, der durch Druckatrophie schrittweise abgebaut wird. Ein Malignom kann vorgetfiuscht werden, insbesondere wenn der Patient nichts fiber eine vorangegangene Kieferh6hlenoperation erzfihlt. Wesentlich hfiufiger scheinen postoperative Kieferh6hlenmucocelen in Japan zu sein (Sekitani et al. 1964; Auswertung von 31 F~llen; Hata et al. 1970:44 Ffille mit einem lfingsten Intervall zwischen Operation und Celenbildung von 50 Jahren; Hasegawa et al. 1979:132 Patienten). Von den 116 ausgewerteten Patienten yon Hasegawa batten 90% eine Wangenschwellung, 50% Zahnschmerzen, 7% eine Einbeziehung der Orbita in Form eines primfiren Exophthalmus beziehungsweise einer Reduktion des Sehverm6gens. Die R6ntgenbefunde konnten nur Verdachtsmomente ergeben. Kriterien sind eine relativ klare Abgrenzung der Knochenwandungen zur Umgebung, die gute Strahlendurchlfissigkeit der nicht in die Cele einbezogenen Siebbeinzellen, trotz ausgedehnten Prozesses sowie die Vorw61bung der medialen Kieferh6hlenwand zum Nasenlumen bin (Draf 1974). Nahezu immer war die Vorderwand der Kieferh6hle destruiert, zum Teil durch die vorangegangene Caldwell-Luc-Operation, wahrscheinlich aber auch durch die Mucocelenausdehnung. Einer von neun Patienten mit Betroftensein des Auges hatte Doppelbilder. Often bleibt die Frage, warum diese postoperative Komplikation in Japan soviel hfiufiger ist. Wfihrend bei Marx (1950) und A. Herrmann (1968) fiber operationsbedingte orbitale Komplikationen keine Angaben zu finden sind, konnte Eckel (1964a) zu diesem Komplex einige Arbeiten zusammenstellen. Als seltene operationsbedingte orbitale Komplikationen sind beschrieben: 1. Mucocelen (s. o.), 2. Enophthalmus (Fleischer 1981; Lange 1977; Ristow 1969),

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Augenmuskelparalyse (Novic 1938), Vorfibergehendes Doppelsehen (Jikura 1935), Verletzungen der Trfinenwege, Peridacryocystitis und Periosteomyelitis (Lillie 1926, 1946), Amaurose. Triinengangstenosen nach Kieferh6hleneingriffen sind nach J. Heermann (1974) zahlreicher als allgemein bekannt. Bei seinen insgesamt etwa 2000 endonasalen Tr~inensackoperationen nach Veis-Claus ging in annfihernd 10% der Ffille (!) 1 Jahr zuvor eine Caldwell-Luc-Operation voraus. Osguthorpe und Calcaterra (1979) haben aus dem Krankengut eines groBen Klinikums alle Trfinenwegstenosen in den Jahren 1970-1977 herausgesucht. Von insgesamt elf Patienten, die nach einem HNO-Eingriff eine Trfinenwegstenose hatten, handelte es sich sechsmal um einen Zustand nach Caldwell-Luc-Operation, zum Teil nach transantraler Ethmoidektomie. Drei Patienten hatten eine Rhinoplastik, ein Patient eine subtotale Maxillektomie nach Radiotherapie und einer eine Orbitadekompression nach Walsh-Ogura hinter sich. Die Diagnose der Trfinenwegstenose erfolgte durch Trfinenwegspfitung und Dacryocystographie. Als Prfidilektionsstellen werden die Miindungsstelle des Ductus nasolacrimalis im unteren Nasengang sowie der Trfinensack direkt am medialen Lidb~indchen genannt. Hingewiesen wird auch auf die Arbeit yon Flowers und Anderson, die an der Leiche zeigen konnten, dab nach lateralen Osteotomien bei Rhinoplastik in etwa 1/3 Trfinensackverletzungen vorkommen! Als Therapie der Wahl wird die Dacryocystorhinostomie, offensichtlich meist yon augen, mit Schleimhautlappen empfohlen. Hempstead (1939) sah bei 385 Ffillen yon intranasaler Kieferh6hlenfensterung drei Tr~nennasenkanalstenosen mit Trfinentrfiufeln (0,7%). Wir selbst erlebten bei 126 Fensterungsoperationen seit Juni 1979 eine operationsbedingte Trfinenwegstenose. Bei Wigand trat geringftigiges Trfinentrfiufeln in 3% yon 234 Patienten auf, in 0,3% war eine Trfinensackoperation erforderlich. Bei den 368 Ffillen von Hilgenst6hler klagten acht von 368 Patienten fiber vermehrten TrfinenfluB nach Caldwell-Luc-Operation (2,1%). Diese Zahlen in Zusammenhang mit den yon J. Heermann (1974a) genannten 10% Caldwell-Luc-Patienten yon 2000 Tr~inensackoperationen lassen vermuten, dab die klinisch manifeste Trfinenwegsverletzung nach Caldwell-Luc-Operation mindestens doppelt so hfiufig wie nach endonasaler Kieferh6hlenfensterung vorkommt. Rose et al. (1969) haben 35 Patienten nach Caldwell-Luc-Operation, zum Teil mit zus/itzlicher transnasaler und transmaxill~irer Ethmoidektomie zur Frage einer postoperativen Trfinenwegstenose untersucht. Ffinf der Patienten berichteten tiber zeitweiliges Trfinen. Bei einer Patientin war eine Dacryostenose auf der Gegenseite zu objektivieren. Der Schlug der Autoren, dab nach Caldwell-Luc-Operation Rtickwirkungen auf den Ductus nasolacrimalis praktisch nicht vorkommen, sei zur Diskussion gestellt. M6glicherweise h~itte man bei den ftinf Fgllen mit Trfinentr~ufeln durch die erst neuerdings entwickelte und von uns in solchen Ffillen immer durchgeffihrte Mikrokatheterdacryocystographie (Gullotta u. v. Denffer 1980) eine Tr~inenwegstenose sichern k6nnen.

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Der Grund ftir die relativ spfirlichen Berichte in der otorhinolaryngologischen Literatur di~rfte darin liegen, dab ein Grogteil der Trfinenwegsoperationen in Augenkliniken vorgenommen wird. Lillie (1926, 1946) beschrieb erstmals 1926 vier Ffille der yon ihm sogenannten Peridakryocystitis und Periosteomyelitis der Maxilla nach Kieferh6hlenoperation. Symptome sind zunfichst erheblicher Gesichtsschmerz einige Tage nach der Operation. Spfiter kommt es zu einer R6tung und Eiterung im Trfinensack, der eine Drainage notwendig macht. In der vorantibiotischen Zeit gingen diese Ffille (insgesamt 11) alle t6dlich aus. Seit Antibiotika zur Verffigung stehen, hat es nach Angaben von Lillie keine Todesffille mehr gegeben. In der Zwischenzeit sind 25 Ffille publiziert. Pathogenetisch wird eine Verletzung der Mtindung des Ductus nasolacrimalis im unteren Nasengang diskutiert. Im Anschlug daran tritt eine entzfindliche Mitbeteiligung des Venenplexus um den Trfinennasenkanal mit erheblichen Schmerzen auf. Nachfolgend kommt es zur retrograden Thrombose des unteren Endes des Saccus lacrimalis mit Schwellung der unteren Lidregion sowie Eiterung und Abszegbildung im Trfinensack. Weiterhin k6nnen sich ein subperiostaler Abszeg und eine Thrombose der Endgeffige im Knochenbereich mit Knochensequestrierung und lokalisierter Osteomyelitis oder ein Weiterschreiten fiber die Vena angularis bis zur Meningitis und Sinuscavernosusthrombose mit t6dlichem Ausgang entwickeln. Seit es Antibiotika gibt, sind die Heilungschancen wesentlich besser; trotzdem sind nach Angaben des Autors frtihzeitiges Erkennen und gegebenenfalls Entlastung des Prozesses von gr6gter Bedeutung. Wir haben eine solche Komplikation hie beobachtet. Johnson u. Parkin (1976) berichten fiber eine Amaurose und totale Ophthalmoplegie nach transantraler Ligatur der Arteria maxillaris interna. Aufgrund von danach vorgenommenen Tierversuchen wird als Ursache die postoperative Quellung einer zur Tamponade eingelegten Zellulosegaze angenommen. Direkte Hinweise auf eine chirurgische Verletzung wghrend der Operation fehlen. Aus diesen Grfinden wird vonder Anwendung quellf6rmiger Tamponaden bei Kieferh6hlenoperationen abgeraten. Gelegentlich kann nach Kieferh6hlenradikaloperationen postoperativ schleichend eine Stirnbeinosteomyelitis entstehen (Schubert 1947/1949), deren ursfichlicher Zusammenhang mit der Operation noch nicht sicher geklfirt ist. Interessant ist eine Publikation von Reich (1978) mit drei gut dokumentierten F/illen von Stirnbeinosteomyelitis nach eitriger Kieferh6hlenentzfindung. Wfihrend die Kieferh6hlenentzfindung in Unkenntnis der sich anbahnenden und klinisch nicht manifesten Komplikation konservativ beherrscht werden konnte, wurde die Wochen bis Monate spfiter manifest werdende Stirnbeinosteomyelitis in typischer Weise operativ angegangen. Eventuell sind die postoperativ beschriebenen Ffille einer primfiren Komplikation der Entzfindung und nicht der Operation zuzuschreiben.

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F. Modifikationen der Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc 1. Vorbemerkungen In den letzten 20 Jahren wurde parallel mit der zunehmenden Registrierung der durch die Caldwell-Luc-Operation bedingten Nachteile versucht, diese ProNeme zu 16sen. Ffir die Ausarbeitung verschiedenster Modifikationen der Caldwelt-Luc-Operation waren folgende Ziele ausschlaggebend: 1. M6glichst geringe Irritation der Physiologie. 2. Verhinderung von postoperativen Schmerzsyndromen bei gleichzeitiger Erhaltung der guten 121bersicht beim Zugang fiber die Fossa canina. 3. Verhinderung yon Entzfindungsrezidiven. Dabei sind zu unterscheiden: 1. Die primfire Fensterplastik (Draf 1980a; Hackmann et al. 1976; Pfeifer 1973). a) Lyodura, b) innerer Schleimhautlappen (Abell6 1960). 2. Die osteoplastische Kieferh6hlenoperation mit freier Knochendeckelplastik (Feldmann 1978; Lindorf 1974). 3. Die osteoplastischen Kieferh6hlenoperationen mit gestielter Knochendekkelplastik a) periostgestielte Knochendeckelplastik (Abell6 1958; Cottle 1966; Horowitz 1967; Sanderson 1971, 1973, 1981), b) Hautweichteilperiostgestielte Knochenlappen (Akuamoa-Boateng et al. 1979). 4. Obliteration der Kieferh6hle a) durch Fett oder Muskeltransplantate (McNeill 1966, 1967; Psakhis et al. 1974; Tokoshima 1968), b) durch Knochenpaste (Schwartzman et al. 1968). 5. ,,Sinoplastik" (Schleimhautlappenplastik nach Akaike 1964, 1966, 1969; Akaike u. Kubota 1981). 6. Druckbehandlung von Robison (zitiert nach Sanders 1964). 2. Prim/ire Fensterplastik Definition

Stabilisierung des Fensters in der Fossa canina durch lyophilisierte Dura oder Periost. Indikation

Da die Fensterplastik wenig aufwendig ist und nach den Erfahrungen von Pfeifer, Hackmann und Draf das postoperative Schmerzsyndrom, soweit bisher beurteilbar, vermeiden 1/igt, ffihren wir sie bei jeder Kieferh6hlenoperation mit lyophilisierter Dura durch. Nach Pfeifer kann auch die straffe Adaptation des

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Schleimhautperiostlappens im Mundvorhof nach atraumatischer Pr~paration als primfire Fensterplastik gentigen. Technik

Ein Lyodurastfick wird mit einer Aussparung f(ir den Nervus infraorbitalis etwas gr6ger geschnitten, als die faziale Knochenwand6ffnung. W~ihrend Hackmann die lyophilisierte Dura nach Anlegen yon Bohrl6chern fixiert, bevorzugen wir das Aufkleben mit Fibrinkleber (Abb. 9a, b). Gegebenenfalls kann der zuvor aus der fazialen Kieferh6hlenwand entnommene Knochendeckel zusfitzlich auf die Lyodura aufgeklebt werden. Dies gibt weitere Stabilisierung. Die Ernfihrung scheint durch den Wangenweichteillappen in ausreichendem MaBe gewfihrleistet. 3. Innere Schleimhautlappenbildung nach Abell6 Abell6 verlieB die Technik der yon ibm 1958 inaugurierten osteoplastischen Kieferh6hlenoperation durch einen periostgestielten Knochenlappen trotz guter Ergebnisse wieder, wegen des relativ groBen Traumas der Abl6sung der Wangenschleimhaut tiber dem Periost. Start dessen bildete er einen im vorderen Vestibulum nasi gestielten Schleimhautlappen an der lateralen Nasenwand, der nicht fiber den Kieferh6hlenboden, sondern an die Kieferh6hlenvorderwand zur Epithelisierung des Knochenfensters von innen her eingelegt wurde (1960, 1967). Ober weitergehende Erfahrungen mit dieser Technik ist nichts bekannt.

4. Osteoplastische Kieferh6hlenoperation mit einem temporfir entnommenen Knochendeckel Diese, soweit ersichtlich, von Lindorf (1974) f/Jr die Kieferh6hle erstmals angegebene Methode besteht darin, dab ein relativ groBer Knochendeckel an seinen Kanten schrfig (Feldmann 1978 benutzt dazu eine von ihm entwickelte Stichs/ige) ausgeschnitten und postoperativ wieder im Knochenfenster fixiert wird. Lindorf bevorzugte die Fixierung mit Zyanakrylatkleber (heute obsolet), wfihrend Feldmann nach Anlegen von Bohrl6chern den Knochendeckel mit Nfihten sichert. Die Effahrungen von Feldmann scheinen gut zu sein. Anhand von Langzeitbeobachtungen ist zu entscheiden, ob die technisch einfachere primfire Fensterplastik oder die osteoplastische Technik bessere Ergebnisse bringen.

5. Osteoplastische Techniken mit gestieltem Knochendeckel Dabei wird der Knochendeckel aus der fazialen Kieferh6hlenwand nicht tempor/ir entnommen, was gr6Bere Handlungsfreiheit bei der Operation bedeutet, sondern cranial gestielt am Periost oder am Schleimhautperiostweichteillappen belassen. Sowohl die von Abell6 angegebene Originalmethode, der nach unserer Kenntnis das Verdienst zukommt, der erste Versuch einer osteoplastischen

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Modifikation der Caldwell-Luc-Operation gewesen zu sein, als auch die Modifikationen nach Betow, Cottle, Horowitz sind periostgestielt und scheinen von der Pr~parationstechnik her unpraktisch. Uber Langzeitergebnisse sind uns keine Berichte bekannt. Will man einen gestielten Knochenlappen verwenden, diirfte die Technik nach Akuamoa-Boateng aus der Freiburger kieferchirurgischen Klinik, bei der ein cranial gestielter trapezf6rmiger Hautweichteil-Mucoperiost-Knochenlappen gebildet wird, zweckmfil3iger sein. 30 aufeinanderfolgende Patienten zeigten in nur 10% Sensibilitfitsst6rungen im Infraorbitalisbereich, wenn die gesamte Schleimhaut enffernt werden mul3te. Bei subtotaler Wegnahme der Mucosa lag die Quote der Dysaesthesien bei nur 5,5%. Die Vergleichsstudie von Grossehelleforth und Dficker 1976 erbrachte nach klassischer Caldwell-Luc-Operation Sensibilitfitsst6rungen in 31% beziehungsweise 21%. Die Modifikationen nach Horowitz und insbesondere nach Sanderson orientieren sich betont an der Kieferh6hlenphysiologie: Sanderson stielt zur Vereinfachung der Pr~iparation nur im oberen Anteil am Periost und entfernt die Schleimhautpathologie unter Erhaltung der gesunden Schleimhaut. AnschlieBend wird das natfirliche Ostium aufgedehnt und ein entsprechend zurechtgeschnittener flexibler, dfinner Intubationstubus in das Ostium eingelegt. Durch den Tubus kann gegebenenfalls die Kieferh6hle gespfilt werden. Ein Fenster fiber den unteren Nasengang wird abgelehnt. Benutzt wird die Tubusgr6ge 14 Charr mit einem R6ntgenkontrollstreifen. Ergebnisse werden 1973 an 77 Patienten mit 97 operierten Kieferh6hlen mitgeteilt (Mindestnachbeobachtungszeit 6 Monate). 43% der Patienten gaben ein exzellentes Behandlungsergebnis, 53% ein gutes mit gelegentlichen, gut kontrollierbaren Sinusitiden und 4% ein schlechtes Resultat an.

6. Versuche der Kieferh6hlenobliteration In dem Bestreben Rezidive einer Schleimhautentztindung in der Kieferh6hle zu verhindern, wurde in Analogie zu der viel friiher ausgearbeiteten Obliterationstechnik der Stirnh6hle die Obliteration der Kieferh6hle durch freie Fett- oder Muskeltransplantate versucht. McNeill (1967) berichtet fiber 14 erfolgreich operierte Patienten und hat gleichzeitig Tierversuche an Katzen durchgeftihrt, Tokoshima (1968) konnte bei acht Patienten das transplantierte Fettgewebe 3 - 4 Monate nach der Operation nachuntersuchen und land eine langsame Umwandlung in Bindegewebe. Psakhis u. Nudga (1974) haben in 83 yon 86 operierten F~illen eine v611ige Ver6dung der H6hle dutch Bindegewebe nach Einlegen yon Muskelautotransplantaten gesehen. Ein Fenster zum unteren Nasengang wurde angelegt. Es ist erstaunlieh, dab die 5 mm grol3en Implantate nicht dutch dieses in die Nase geglitten sind. Die Patienten wurden 2,5 Jahre nachbeobachtet, ohne dab Rezidive aufgetreten seien; vier Patienten von Schwartzman et al. (1970), bei denen die Kieferh6hle nach Schleimhautausr/iumung mit spongi6ser Knochenpaste angeffillt worden war, hfitten ein zufriedenstellendes Ergebnis gezeigt.

Im deutschen Sprachbereich sind derartige Techniken wohl kaum angewandt worden.

7. ,,Sinoplastik" nach Akaike Als Voroperation empfiehlt der Autor die Entfernung von Nasenpolypen, eine Septumkorrektur und gegebenenfalls eine Conchotomie. Einige Tage spgter wird die Kieferh6hle fiber den Mundvorhof in typischer Weise er6ffnet. Die Schleimhaut wird jedoch nicht enffernt, sondern von der medialen und Kieferh6hlenvorderwand abgel6st und an der Hinterwand gestielt belassen. Nach der transmaxillfiren Siebbeinausr~iumung wird die Kieferh6hlenschleimhaut zur Epithelisierung des

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l)bergangs in das Siebbein und der Lamina papyracea benutzt. Die Ausheilung dauert zwar je nach Schwere des pathologisch-anatomischen Zustandsbildes l~inger, die Endergebnisse seien jedoch nach Angaben des Autors vor allem in funktioneller Hinsicht besser. Bei uns hat sich diese Methode nicht eingebiirgert.

8. Druckbehandlung nach Robison (zit. nach Sanders 1964) Der Originalitfit halber sei eine bei uns nicht bekannte, aul3ergew6hnliche Behandlung nach Robison erw~ihnt: Uber ein kleines Fenster im unteren Nasengang wird ein Ballonkatheter eingeftihrt, der mit Kontrastmittel geffillt ist und mit unterschiedlichem Druck an die Schleimhaut geprel3t wird. Ausgehend yon der Annahme, dab eine chronische Schleimhautschwellung durch schlechte Lymphdrainage bedingt sei, soll das Lymph6dem so ausgedriickt werden. Angeblich hat Robison damit gute Resultate erzielt.

Bei dem Versuch, die Modifikationen der Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc zu werten, steht man vor der Schwierigkeit, dab zuwenig Langzeitergebnisse vorliegen. Da die klinischen Erfahrungen mit der prim~iren Fensterplastik und auch mit der osteoplastischen Technik nach Feldmann bzw. Lindorf sowie nach Akuamoa-Boateng gfinstig zu sein scheinen, wird es lohnend sein, diese Methoden weiterhin prospektiv zu fiberprtifen. Die Technik nach Sanderson ist nicht ganz einfach und ffir den Patienten vielleicht etwas unbequem, da der Ventilationstubus ffir 6 Monate nach der Operation belassen wird.

V. Chirurgie des Siebbeins A. Vorbemerkungen Das Siebbeinzellsystem bietet einige Besonderheiten: Die Anatomie der Zellen selbst und in ihrer Beziehung zu wichtigen Strukturen der Nachbarschaft ist kompliziert und aul3erordentlich variabel (s. bei Herberhold 1982). In pathophysiologischer Hinsicht kommt ihm eine von den alten Autoren schon erkannte SchRisselfunktion zu. Dies rechtfertigt in geeigneten F~illen eine isolierte Sanierung des Siebbeins (dann meist endonasal) vor weitergehenden Eingriffen an den anderen Nasennebenh6hlen. Alle von den anatomischen Gegebenheiten m6glichen Zugangswege (Abb. 10) wurden bereits in den ersten Jahrzehnten der Begrfindung einer systematischen Nasennebenh6hlenchirurgie ausgearbeitet (s. Geschichtlicher Uberblick). Die Aktualit~it bestimmter Zugangswege war und ist sowohl im deutschsprachigen Raum wie auch im Ausland einmal vom Einflul3 verschiedener Schulen, zum anderen von den jeweiligen technischen M6glichkeiten abh~ingig~ Eine vollst~ndige Siebbeinausr~umung mit Schaffung einer einheitlichen H6hle (Bosworth 1894/95) fiber einen Zugang ist kaum m6glich. Diesem Idealziel kommt man dutch die Kombination mehrerer Zug/inge am n~chsten.

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Bis in die jiingste Zeit umstritten ist die Frage, ob die mittlere Muschel vollstfindig erhalten (van Alyea 1945; Eichel 1972; Halle 1906; Legler 1980; Dawes 1961 und andere) oder ob sie zur Beseitigung der Muschelpathologie (Concha bullosa, Polyposis und fihnliches) teilweise oder weitgehend abgetragen werden soll (Hajek 1915; Kidder et al. 1974; Wigand 1981d). Als Argumente ftir die Erhaltung der mittleren Muschel werden ihre Bedeutung als operative Landmarke zwischen Siebbeindach und Lamina cribrosa (vor allem auch bei Revisionsoperationen) und ftir die Nasenphysiologie (Gefahr einer Borkennase) hervorgehoben. Andererseits wird geltend gemacht, dab das hintere Siebbeinzellsystem und vor allem auch die Keilbeinh6hle erst nach zumindest teilweiser Resektion der mittleren Muschel zug~inglich sind. Die Einnahme eines extremen Standpunkts diiffte weder in der einen noch in der anderen Richtung ntitzlich sein. Ist die mittlere Muschel pneumatisiert (pr~ioperative R6ntgendiagnostik) oder erheblich pathologisch verfindert, miissen die Pathologie bereinigt und die Muschelzellen ausreichend er6ffnet werden. Ein Teil des Os turbinale und der medialen Muschelschleimhaut sollten, wenn irgendwie m6glich, erhalten bleiben. Wigand (19810 fixiert neuerdings das mediale Schleimhautblatt des vorderen Anteils der mittleren Muschel nach weitgehender Resektion des Os turbinale mit Fibrinkleber am Siebbeindach mit dem Ziel, m6glichst viel Riechepithel zu erhalten. Eine nicht erkrankte mittlere Muschel wird man belassen oder nur so viel opfern, als dies zur fibersichtlichen Ausrfiumung und zur Drainage der postoperativ entstandenen Siebbeinh6hle unbedingt erforderlich ist (Bagatella u. Mazzoni 1980; Friedman 1975). Ftir die Siebbeinchirurgie ist die Begradigung des Septums in gleicher oder vorangehender Sitzung, vor allem auch der oberen Septumanteile (Halle 1923 und friiher; Wullstein 1961) yon besonderer Bedeutung. Berendes (1962) hat darauf hingewiesen, dab die Durchftihrung einer endonasalen Siebbeinoperation ohne Beseitigung einer ausgeprfigten Septumdeviation vom Gutachter als Kunsffehler gewertet werden mug, falls es zu Komplikationen kommt.

B. Indikationen und Zugangswege (Abb. 10) Die endonasale Operation ist zu bevorzugen, wenn es sich um eine isolierte Siebbeinerkrankung handelt oder Stirn- und Kieferh6hle nur unwesentlich mitbeteiligt sind, so dal3 nach Sanierung des mittleren Nasengangs ihre Ausheilung erwartet werden daft. Durch Mikroskop und Endoskop ist die endonasale Siebbeinoperation sicherer geworden, sowohl was die grfindliche Er6ffnung und Sanierung als auch die Komplikationsgefahren (Sch~idelbasisund Orbitaverletzungen siehe spfiter) betrifft. Sie erspart dem Patienten ein sichtbares Operationszeichen und wird deshalb mit Recht in letzter Zeit auch bei der eitrigen und polyp6sen Pansinusitis wieder mehr in den Vordergrund gerfickt (Bagatella u. Mazzoni 1980; Davison 1963; Eichel 1972; Freedman u. Kern 1979; H. Heermann 1958; J. Heermann 1974a; Kuhnt 1895; Messerklinger 1972a; Mosher 1912; Prades 1978; Wigand 1981d). Die funktionellen Resultate sind gut, die operationsbedingten Nachteile fiir den Patienten geringer. Bei

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ungen~genden Kenntnissen der chirurgischen Anatomie allerdings und bei geringer operativer Erfahrung kann dieser Eingriff schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen und ist dann kontraindiziert. Weitere Indikationen zur endonasalen Siebbeinausr~iumung sind eine drohende oder eingetretene Komplikation mit beginnendem Durchbruch in die Orbita. Bei fortgeschrittenen Prozessen und Verdacht auf endokranielle Komplikation sowie in jedem Zweifelsfall ist die Siebbeinausr~iumung von auBen vorzuziehen. Endonasal werden auch chronische, polyp6se Entz/indungen der Siebbeinr~iume, Muco-, Pyo- und Pneumatocelen, sowie eine Concha bullosa angegangen. Die Siebbeinoperation von auflen hat den Nachteil einer ~iul3eren Narbe. Diese ist jedoch bei Anwendung entsprechender Nahttechniken (intrakutan) in den meisten F~illen nach wenigen Monaten kaum mehr sichtbar. Bei unerwarteter keloidartiger Narbenbildung kann sie jedoch st6rend wirken und eine Narbenkorrektur notwendig machen. Bei diesem Zugang wird das Operationsgebiet mit der gr613tm6glichen l]bersicht freigelegt. Die vollst~indige Ausr~iumung des vorderen Siebbeins ist dutch die ~isthetisch allerdings st6rende weitgehende Resektion des Processus frontalis ossis maxillaris m6glich. Die Pr~iparation orientiert sich parallel zur Sch~idelbasis und ist deshalb hinsichtlich einer eventuellen Durasch~idigung risiko~irmer. Die Siebbeinoperation von aul3en ist indiziert bei geringer Erfahrung des Operateurs mit der endonasalen Operationstechnik, bei h~iufigen Rezidiven nach Nasenpolypenentfernung sowie bei rezidivierender Polyposis mit Verbreiterung der kn6chernen Nasenpyramide. Besonders empfehlenswert ist das Vorgehen von aul3en nach vorangegangenen endonasalen Eingriffen mit unklarer Ausdehnung und Narbenbildungen, bei Verdacht auf kn6cherne Destruktion im Bereich von Lamina papyracea beziehungsweise Siebbeindach und immer bei gleichzeitig efforderlicher Stirnh6hlener6ffnung von aul3en. Im Einzelfall hat es sich bew~ihrt, den Eingriff von aul3en mit dem intranasalen Vorgehen zu kombinieren. Die transmaxilliire Siebbeiner6ffnung und -ausriiumung ist angezeigt, wenn gleichzeitig zur Sanierung der Kieferh6hle eine Caldwell-Luc-Operation vorgenommen wird. Mittlere und hintere Siebbeinzellen sowie die Keilbeinh6hle k6nnen transmaxilliir fibersichtlich dargestellt werden. Es ist an die Operationsrisiken zu denken, die mit der Operationsrichtung senkrecht zur Sch~idelbasis verkn~pft sind. Zur Sanierung der vorderen Siebbeinzellen kann das transmaxill~re Vorgehen mit dem endonasalen kombiniert werden.

C. Chirurgische Technik 1. Vorbemerkungen Operationsmikroskop (300 mm Objektiv zweckm~f3ig) und Endoskop machen den endonasalen und transmaxill~iren Eingriff risikoloser, erm6glichen aber auch bei der Ausr~iumung des Siebbeins von aul3en eine bessere Ausarbeitung

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der Operationsh6hle und die Erhaltung des vorderen und hinteren Ethmoidalnerven- und -gef/iBbfindels. Zur Assistentenausbildung sind sie unerl/iBlich. Die Anwendung des Bohrers wurde schon yon Halle (1906, 1923) empfohlen und setzt sich heute zunehmend durch. Es sollte bedacht werden, dab eine einmalige, schonende, aber gr/indliche Sanierung oft besser ist, als wiederholte partielle Polypenabtragungen mit der Gefahr der ungezielten Narben- und Synechiebildung als Voraussetzung ffir eventuelle Komplikationen. Andererseits gibt es durchaus Patienten, bei denen dutch R6ntgenschichtuntersuchung, Computertomographie und Nasenendoskopie eine umschriebene Erkrankung des Siebbeins gesichert werden kann und entsprechend den Empfehlungen yon Hajek (1915, 1923) und Messerklinger (1972a, b, 1978) eine endoskopische, umschriebene Siebbeinsanierung angezeigt ist. Die operative Marschroute beinhaltet die Schaffung einer tibersichtlichen, gut drainierten H6hle (Bosworth 1894/95) durch Entfernung aller Zellsepten, die Wegnahme ausgeprfigter pathologischer Schleimhautverfinderungen und Belassung derjenigen Schleimhautanteile, die nicht oder nur wenig erkrankt sind, als Ausgangspunkt f/Jr eine suffiziente postoperative Mukosaauskleidung. Bei Patienten mit Hypertonus ist die Operationsindikation wegen des erh6hten Risikos der Blutung besonders streng zu stellen (s. S. 144ff) beziehungsweise prfioperativ eine medikament6se Blutdrucknormalisierung zu veranlassen. Blutkonserven sind bereitzustellen. Zu den klassischen Operationsmethoden soll nur auf einige operative Details eingegangen werden; im fibrigen wird auf die Operationslehren verwiesen. Moderne technische Varianten werden ausfiihrlicher besprochen. 2. Umschriebene endonasale, endoskopische Chirurgie des mittleren Nasengangs und der Siebbeinzellen (Messerklinger 1972a, b) Andsthesie

Am besten Oberflfichenanfisthesie mit Cocain 10%ig; gegebenenfalls kann zusfitzlich eine submuk6se Injektion des Agger nasi erfolgen. Eine ausreichende Basissedierung ist empfehlenswert. Technik

Benutzt wird das Instrumentarium wie bei der Kieferh6hlenendoskopie geschildert. Auf den Optikschaft kann ein 11 cm langes Metallrohr aufgeschoben werden mit Ffihrungsrohr fiir einen Sauger. Dieses Ffihrungsrohr ist auch ffir den Optikwechsel geeignet. Neuerdings benutzen wir ffir diese Zwecke ausschliel31ich ein Sptilsaugendoskop3 (Wigand 1981c). Es erleichtert die Arbeit wesentlich. Der Patient wird liegend untersucht. Zun/ichst wird die 30~ keloptik unter Sicht fiber den Nasenboden bis in den Nasopharynx geschoben 3 Firma Wolff, Knittlingen

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und die Nasopharyngoskopie mit Beurteilung der Tubenmiindung durchgeffihrt. Dann legt man die Optik zur Untersuchung des mittleren Nasengangs zwischen mittlere und untere Muschel von hinten her ein und zieht sie sukzessive nach vorne. Pathologische Vorw61bungen im Bereich der Fontanelle beziehungsweise des Hiatus semilunaris und das Kieferh6hlenostium k6nnen mit der 30~ 70 ~ oder auch 120~ beurteilt werden. Mit feinen Siebbeinzfingelchen werden solitfire Zysten oder Polypen entfernt.

3. Endonasale Ausr~iumung der Siebbeinzellen (Halle 1906; Mosher 1912) Aniisthesie

Die Entwicklung moderner, relativ risikoloser Anfisthesieverfahren mit der M6glichkeit der Blutdrucksteuerung und gleichzeitiger Applikation yon Lokalanfisthesie mit vasokonstringierendem Zusatz sowie das Bed~rfnis der Patienten nach absoluter Schmerzfreiheit und die nicht ganz einfache, mit einer gewissen Komplikationsrate verbundene Lokalanfisthesie brachten es mit sich, dab ausgedehnte Siebbeinoperationen heute fiberwiegend in Allgemeinnarkose vorgenommen werden. Technik sowie Gefahren und Fehler

Der von Halle empfohlene, basal gestielte Schleimhautlappen im Bereich des Agger nasi erleichtert die Nachbehandlung, daft jedoch nut bei wirklich vollst~indiger Schleimhautentfernung der Siebbeinzellen in seinem Bereich am Schlul3 der Operation in die Siebbeinh6hle eingeschlagen werden. Die Wegnahme des Agger nasi mit der Fr~ise hat sich bewfihrt. Davidson und Webster (1979) versuchen bei der yon ihnen nicht so h/iufig durchgef/ihrten endonsalen Siebbeinoperation die Sicht dadurch zu verbessern, dab sie durch die Nasen6ffnung der Gegenseite fiber eine hohe Septumtransfixion mit teilweiser Resektion des Septums eingehen und so eine mehr senkrechte Blickrichtung auf das Siebbein schaffen.

Wenn Teile der mittleren Muschel entfernt werden miissen (s. S. 180), sollte dies m6glichst mit schneidenden Instrumenten geschehen. Unkontrolliertes Zerren ist wegen der M6glichkeit des Ausrisses von Fila olfactoria mit Liquorflul3 zu vermeiden. Solche winzigen Liquorfisteln sind nur mit Mikroskop oder Endoskop zu erkennen. Sie k6nnen meist ohne Schwierigkeiten dutch das Aufkleben eines Stfickchens lyophilisierter Dura mit Fibrinkleber verschlossen werden. Mit Fagzangen sollten nur vorher frakturierte Knochensepten gegriffen werden. An unfibersichtlichen Stellen ist immer wieder mit Instrumenten nach intakter Knochenwand zu tasten. Hervorquellen yon Fett bedeutet eine Verletzung der Periorbita. Das Fett wird zurfickgedr~ngt und ein Stfick Lyodura aufgeklebt, so dag es bei Weiterffihrung des Eingriffs nicht st6rt (Wigand 19810. Bei Verdacht auf orbitale Komplikation mfissen die Lamina papyracea unter endoskopischer Kontrolle zum Teil weggenommen und gegebenenfalls die Periorbita geschlitzt werden. Der das Siebbeindach bildende Anteil der Schfidelbasis leuchtet bei der Prfiparation weir3 auf, wfihrend Siebbeinzellkno-

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chensepten dunkel durchschimmern. Freiliegende Dura ist an dem federnden Widerstand des tastenden Instruments, fibrillfirer Struktur, Farbe und Pulsation mit Mikroskop und Endoskop zu identifizieren. Vor allem nach Voroperationen k6nnen Polypen ohne dazwischenliegenden Knochen unmittelbar mit der Dura verwachsen sein. Im Zweifelsfall ist es besser, die Polypen tangential zu entfernen, als durch Ziehen einen DuraeinriB zu riskieren. Der 121bergang mediale Siebbeinwand/Lamina cribrosa ist besonders d/inn. In diesem Winkel sind Duraverletzungen leicht m6glich. Wie bereits betont, ist der Ansatz der mittleren Muschet eine wichtige Landmarke (s. S. 180). Bei versehentlicher Durchsto/3ung der Schiidelbasis im Bereich der Lamina cribrosa und des Siebbeindachs ist neben einer Liquorfistel eine GeffiBverletzung mit hirnsubstanzzerstfrender Blutung m6glich. Von der kn6chernen Sch~idelbasis zum Schfidelinneren hin sind drei Gefii/3ebenen gefiihrdet (Denekke-Draf 1982): 1. Die teilweise auf beziehungsweise in der kn6chernen Sch~idelbasis eingelagerten Ethmoidalgef/iBe. 2. Die intradural gelegenen meningealen GeffiBe und 3. die subarachnoidal gelegenen .~ste der Arteria cerebri anterior. WeiBes Gewebe in der Zange ist mit hoher Wahrscheinlichkeit Hirnsubstanz. Sie ist dadurch von Polypen zu unterscheiden, dab sie in Kochsalzl6sung schwimmt. Wenn eine Duraverletzung sofort durch Hirn tamponiert wird, muB nicht immer LiquorfluB vorliegen. Im Zweifelsfall und bei jeder gesicherten Duraverletzung ist die endonasale Siebbeinausraumung zu stoppen, die Sch~idelbasis tibersichtlich von augen freizulegen und eine Duraplastik wie bei der Versorgung von frontobasalen Verletzungen anzuschliel3en (H. G. Boenninghaus 1974a, b; Kley 1968). W~ihrend der Ausrfiumung der hinteren Siebbeinzellen ist bei unvorsichtigem Vorgehen, aber auch besonders ungiinstiger anatomischer Situation die Gefahr einer Verletzung des Nervus opticus gegeben. Er liegt im allgemeinen dem Siebbein nicht direkt an. Bei Vorliegen von retrobulbfiren Siebbeinzellen ist er gelegentlich nur dutch eine dtinne Knochenlamelle vom Siebbein getrennt. In Einzelffillen kann er sogar ohne kn6cherne Bedeckung in der Wand einer Siebbeinzelle verlaufen (Hajek 1915; Onodi 1912). Legler (1974) empfiehlt, bei Ausrfiumung des hinteren Siebbeins den hinteren Anteil der mittleren Muschel nach lateral zu frakturieren und dadurch auch den Zugang zur Keilbeinh6hle zu verbessern. Wfihrend der gesamten Operation muB der Orbitainhalt im Auge behalten werden. Beim Fassen der Periorbita bewegt sich der Bulbus. Eine grtindliche Nachbehandlung (s. S. 235) durch Absaugen, regelm/iBiges Sptilen der Nase mit Kochsalzl6sung durch den Patienten selbst sowie die Applikation von Nasenemulsion bis 2 Monate nach dem Eingriff, helfen unkontrollierte Synechien zu vermeiden und tragen wesentlich zum Operationserfolg bei.

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4. Prinzip der endonasalen, endoskopisch kontrollierten Siebbeinausrfiumung (Wigand 1981f) Die Erlanger Schule benutzt zur endonasalen Siebbeinchirurgie bei ausgeprfigter Polyposis das Endoskop mit einem Spfil-Saughandgriff sowie verschiedene spezielle Stanzen und Zangen. Ziel der Operation ist die Schaffung einer fibersichtlichen H6hle mit Beseitigung von Engstellen (Isthmuschirurgie), jedoch Erhaltung des Mucoperiosts nach Abtragung der pathologischen Schleimhautverfinderungen. Durch endoskopische Kontrollen und Fotodokumentation konnte die Regeneration der Schleimhautdecke von den verbliebenen Schleimhautanteilen fiber den zuvor entblN3ten Siebbeinwfinden belegt werden. Das Arbeiten mit Winkeloptiken bietet gegenfiber dem Operationsmikroskop den Vorteil, dag man um die Ecke herumarbeiten kann. Allerdings mul3 man sich durch Obung ein besonderes rfiumliches Vorstellungsverm6gen ffir die Anwendung dieser Weitwinkeloptiken aneignen (s. S. 143f). Ffir ein sicheres Prfiparieren an der Sch~idelbasis mit genfigender Ubersicht empfiehlt Wigand die weitgehende Resektion der mittleren Muschel (s. S. 180). Im vorderen Anteil wird ihr mediales Schleimhautblatt erhalten und zur Rekonstruktion der Riechspalte durch Hochkleben mit Fibrinkleber an das Siebbeindach benfitzt. Zunfichst werden die gr6gten Polypen entfernt und die dorsalen Siebbeinzellen freigelegt. In einem zweiten Operationsschritt wird die Keilbeinh6hlenvorderwand dargestellt und mit der Stanze abgetragen. Polypen sind aus der Keilbeinh6hle zu entfernen. Ansonsten wird die Schleimhaut belassen. Dritter Akt ist die Freilegung des Siebbeindaches yon hinten nach vorne, beginnend an der oberen Keilbeinh6hlenbegrenzung. Dabei wird mit abgerundeten Stanzen immer tangential zum Siebbeindach gearbeitet. Die n/ichsten Schritte sind Wegnahme der Zellen entlang der Lamina papyracea und Ausr~umung der vorderen Siebbeinzellen. Zu diesem Zweck wird der Agger nasi am besten mit der Diamantfrfise abgetragen. Schliel31ich werden der Weg zum Stirnh6hleninfundibulum (Killian 1903b) freigelegt, dieses erweitert und gegebenenfalls bodenstfindige Polypen entfernt. Bis zu einem gewissen Grad kann nach Wigand eine weitergehende Stirnh6hlenpathologie dutch zus~itzliche endoskopische Kontrolle fiber die Stirnh6hlenvorderwand ,,bimeatal" beseitigt werden. Schlieglich wird eine breite Fensterung der Kieferh6hle im mittleren Nasengang angelegt.

5. Neuere Ergebnisse der endonasalen Siebbeinoperation Die ffir uns erreichbaren Arbeiten beziehen sich bis auf eine Ausnahme (Szlezak 1959) auf die hyperplastisch-polyp6se Siebbeinentztindung. Dixon (1946) hat 125 Patienten 1,5-3 Jahre nachbeobachtet. 96% der Befragten waren mit ihrer postoperativen Situation zufrieden. 91 Patienten waren rezidivfrei; von 34, die einen Polypenrfickfall hatten, mugten zwei nachoperiert werden. Aus der Arbeit von Davison (1963) fiber eine Verlaufsbeobachtung von 50 Patienten zwischen 5 und 20 Jahren postoperativ ist bemerkenswert, dab neun Patienten,

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bei denen zus~itzlich zur Caldwell-Luc-Operation eine intranasale Ethmoidektomie vorgenommen worden war, rezidivfrei blieben. Kidder (1974), der meist groge Teile der mittleren Muschel reseziert, sah dadurch eine niedrigere Rezidivquote ohne Anwachsen der postoperativen Morbiditfit. Friedman (1975) hat zwischen 1969 und 1975 in 68 Fallen eine doppelseitige Sphenoethmoidektomie vorgenommen. 47 (69%) blieben rezidivfrei. Bagatella und Mazzoni (1980) ~iberblicken ein Material von 40 Patienten zwischen 1972-1978, von denen 30 mit doppelseitiger Ethmoidektomie 3-5 Jahre nachbeobachtet werden konnten. Die Ergebnisse sind hervorragend: In 26 Fallen (86%) war die Mucosa nach 2 und 3 Jahren normal, in vier Ffillen (14%) land sich eine hypertrophe Mucosa. Ein Polypenrezidiv wurde nicht gesehen. Sie erzielten damit bessere Ergebnisse als in einer Vergleichsstudie (Bagatella u. Staffieri 1975) aus derselben Klinik an 156 Patienten, die nach Pietrantoni-de-Lima operiert worden waren. Szlezak legte 1959 die Behandlungsergebnisse von 167 endonasalen Siebbeinoperationen wegen eitriger Siebbeinentziindung vor (1945-1957). 67,3% waren geheilt, 23,3% gebessert und 16 unverfindert. Von 1976 bis 1980 hat Wigand (19810 insgesamt 372 Siebbeinausr~iumungen bei Polyposis endonasal ausgeffihrt. Eggert (1979) hat davon 84 Patienten nach mehr als 1 Jahr nachuntersucht. In rund 83% waren die Patienten symptomfrei oder hatten minimale Restbeschwerden, davon in 15% durch einen zweiten endonasalen Eingriff. Bei der endoskopischen Kontrolle zeigte sich in 85 %, dal3 die Siebbeinh6hle zufriedenstellend ausgeheilt und mit Schleimhaut ausgekleidet war. Eine bleibende Ozaena wurde nicht beobachtet. In sechs von 372 Fallen (1,6%) kam es zu Liquorausflul3 durch Ausril3 einer Riechfaser, die durch Schleimhautlappenplastik beziehungsweise lyophilisierte Dura und Fibrinkleber verschlossen wurde. Insgesamt gesehen sind die Ergebnisse der endonasalen Siebbeinoperation bei minimalen Nebenwirkungen als sehr zufriedenstellend zu betrachten, vor allem im Hinblick auf die relativ geringe Quote der notwendigen Nachoperationen. Sollten die Ergebnisse von Bagatella und Mazzoni sowie Wigand reproduzierbar sein, sind sie ein Argument mehr far die mikrochirurgische beziehungsweise endoskopisch kontrollierte endonasale Siebbeinoperation zur Behandlung der Polyposis.

6. Siebbeinoperation von augen (Jansen 1894; Kuhnt 1895) Definition

Direkter Zugang zum Siebbeinzellsystem nach Wegnahme des Processus maxillaris ossis frontalis, des Processus frontalis ossis maxillaris und von Teilen des Nasenbeins, wobei der Ductus nasofrontalis durch die Siebbeinresektion erweitert wird. Ziel ist eine m6glichst vollstfindige Schleimhautausrfiumung und Schaffung einer einheitlichen Siebbeinh6hle.

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Technische Hinweise, Gefahren und Fehler

Nachdem beim Prfiparieren des Periosts der Knochen identifiziert wurde, gelingt das weitere Abschieben, vor allem der Periorbita gut mit einem Stieltupfer. Die Trochlea wird nicht ausgel6st. Verletzungen des Trfinensacks werden durch ausreichende DarsteUung und Lateralverlagerung vermieden. Grobe Knochenarbeit wird mit dem Meil3el, Feinarbeit besser mit dem Bohrer durchgeffihrt (Abb. l l a - g ) . Wird der Kopf des Patienten leicht retrofiektiert, kann der Operateur am Kopfende des Patienten stehend tangential zur Schgdelbasis prfiparieren, so dab das Risiko einer Duraverletzung gering ist. Vor allem unter dem Mikroskop sind der am Siebbeindach gelegene kn6cherne Kanal der Arteria ethmoidalis anterior und posterior gut erkennbar und eine Verletzung dieser Geffil3e zu vermeiden. Nach Ausr~iumung des Zellsystems werden alle Knochenkanten mit der Diamantfffise gegl/ittet. Dies ist bei Kindern mit engen anatomischen Verhfiltnissen besonders wichtig. Bei ausgepr~igter Polyposis empfiehlt sich eine endonasale Siebbeinrevision in gleicher Sitzung. Die Intrakutannaht gibt ein fisthetisch besonders gfinstiges Resultat. Falls es stfirker blutet, werden ffir 1 - 2 Tage Gummifingerlingtamponaden und ein Silikondrainagerohr eingelegt (Abb. llg). 7. Osteoplastische Siebbeinoperation (Barth 1898; Niki 1967; Ogino 1957) Vor allem bei Kindern scheint es zur Vermeidung von Wachstumsst6rungen empfehlenswert, einen Knochendeckel zur Er6ffnung des Siebbeinzellsystems mit feinen Fr~isen zu entnehmen (Abb. llc, d). Barth und Ogino haben diesen an sich zur osteoplastischen Stirnh6hlenoperation angegeben, Niki geht mit dieser Technik das Siebbein an. In drei eigenen F~illen wurde nach Replantation des Knochendeckels und Fixierung mit NLlaten - trotz entzfindlicher Nebenh6hlenerkrankung - bei ansprechendem fisthetischen Ergebnis keine Komplikation gesehen.

8. Transorbitale Ethmoidektomie (Hoffmann 1904; Patterson 1930/45) Durch Williams (1959), M. S. Harrison (1954) und D. F. N. Harrison (1971b) wurde auf diese wohl nur im angels~ichsischen Schrifttum bekannte Operationstechnik erneut unter Vorlage eines gr6Beren Patientenguts hingewiesen. Patterson selbst hat diese Methode seit 1930 bei isolierten Siebbeinentzfindungen angewandt und mehffach publiziert (1939, 1944, 1945). Von Negus (1954) wird der Eingriff wegen der damit verbundenen Risiken und des relativ hohen Schwierigkeitsgrades abgelehnt. Das Prinzip besteht darin, dab vom medialen Augenwinkel in einer Hauffalte zum Unterlid eine kleine Inzision gelegt und nach Abschieben der Weichteile sowie des Periosts die Sehne des Musculus obliquus inferior lateral und die untere Begrenzung des Trfinensacks medial dargestellt werden mfissen. Nach Wegnahme des Knochens um den unteren Teil der Fossa lacrimalis k6nnen die vorderen Siebbeinzellen er6ffnet und der Ductus nasolacrimalis freigelegt werden. Sodann wird die Lamina papyracea bis zur Keilbeinh6hlenvorderwand enffernt und das Siebbein ausgerhumt. Von diesem Schnitt ist es auch m6glich, von oben her die Kieferh6hle zu er6ffnen und ein groges Fenster im mittleren Nasengang anzulegen. Historisch interessant ist, dab bereits

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Patterson das Gebiet des Eingriffs mit der Lupe kontrollierte, also Vergr613erungschirurgie der Nasennebenh6hlen betrieb. Im fibrigen hat schon Hoffmann 1904 zusfitzlich zu seiner osteoplastischen Stirnh6hlenoperation in einigen Ffillen transorbital das Siebbein ausger~iumt. Bei uns hat sich diese Methode nicht durchgesetzt (Eckel 1964a).

9. Transmaxill/ire Siebbeinausr/iumung (Jansen 1894; De Lima 1936; Pietrantoni 1935) AnOsthesie

Im allgemeinen wird Intubationsnarkose und zwar die Kombination von Neuroleptanalgesie und Lokalan/isthesie bevorzugt. Bemerkungen zur Technik, Gefahren und Fehler

In ihrer instruktiven Arbeit haben Terrahe und Mtindnich (1974) wichtige Hinweise zur Technik und zu den Gefahren bei der transmaxill/iren Siebbeinoperation gegeben. Das Wissen um die anatomischen Normvarianten ist auch hier von ausschlaggebender Bedeutung. Ftir die transmaxill/ire Abtragung der dreieckigen Trennwand zwischen Kieferh6hle und unteren Siebbeinzellen (Abb. 12a) kann bei einer relativ weit lateral am Orbitaboden ansetzenden medialen Kieferh6hlenwand nicht geniigend Raum vorhanden sein. In etwa 30% der F/ille ist es somit nicht m6glich, das Siebbein v o n d e r Kieferh6hle aus zu erreichen (Rudez 1966, Abb. 12b). Sollte diesbeztiglich nach der R6ntgentibersichtsaufnahme Unklarheit bestehen, sind R6ntgenschichtaufnahmen notwendig. Es ist empfehlenswert, sich zun/ichst beim Er6ffnen des Siebbeins etwa parallel zum Orbitaboden zu halten und als erste Landmarke die Lamina papyracea als laterale Begrenzung des Operationsfeldes auszumachen. Es hat sich bewfihrt, zunfichst mit der geschlossenen nach oben abgewinkelten Blakesly-Zange im hintersten Anteil des Winkels mediale Kieferh6hlenwand und Kieferh6hlendach zu frakturieren, sofern sich kein st/irkerer Widerstand ergibt. Prim/ires Greifen mit einer Stanze oder mit Zangen beinhattet die Gefahr der Mitnahme von jenseits der Knochengrenze gelegenen Weichteilen (Arteria sphenopalatina oder einer ihrer Aste, Orbitainhalt). Mehrfach ist w/ihrend der operativen Manipulation der Bulbus zu beobachten, dessen Bewegung h6chste Gefahr signalisiert. Der Lamina papyracea entlanggehend effolgt die Darstellung der hellen ScMdelbasis (s. endonasale Siebbeinausr/iumung). Schrittweise werden die Zellsepten der mittleren und hinteren Siebbeinzellen enffernt (Abb. 12c). Die vorderen Siebbeinzellen saniert man besser durch einen zus/itzlichen endonasalen Eingriff. Wie ftir die endonasale Technik gilt, dab es besser ist bei ungentigender Effahrung einen solchen Eingriff nicht durchzuftihren, da eine teilweise SiebbeinauSr/iumung mehr Nachteile (Narbenbildung Mucocelen) als Vorteile mit sich bringt. Nach medial zu ist der Ansatz der mittleren Muschel die Begrenzung. Mikroskop oder Endoskop sind sehr ntitzlich, insbesondere dann, wenn es um die K1/irung eines eventuellen Sch/idelbasisdefektes oder die Frage einer Meningocele geht. 121ber diesen Zugang kann die Keilbeinh6hlenvorderwand dargestellt und falls

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erforderlich, nach Wegnahme derselben die Keilbeinh6hlensanierung ebenfalls erfolgen.

D. Komplikationen nach Siebbeinoperationen Die Siebbeinoperation ist, gleich von welchem Zugang, ein schwieriger Eingriff, den der weniger erfahrene Operateur nur nach grfindlicher Vorbereitung unter Anleitung durchffihren sollte (s. S. 143f). Wfihrend Komplikationen in der vorantibiotischen Ara geffirchtet waren, sind sie heute bei Einhaltung aller Vorsichtsregeln und bei ausreichender Erfahrung selten (G. Boenninghaus 1923; Eckel 1964a; Lange 1977; H. H. Naumann 1974). Man kann sie nach Appaix et al. (1965) unterteilen in 1. orbito-oculfire, 2. vasculfire, 3. encephalomeningeale. Nicht immer sind diese Gruppen voneinander zu trennen; Kombinationsschfiden kommen vor. Die schwerwiegendste Verletzung im Bereich der Orbita ist die des Sehnerven. Es sollte nicht tibersehen werden, dab es bei der heutigen Tendenz, Siebbeinoperationen in Allgemeinnarkose durchzuffihren, nicht mehr m6glich ist, eine Gefahr ffir den Nervus opticus rechtzeitig aufgrund der Angaben des Patienten zu erkennen, wie zum Beispiel eine Verletzung der Periorbita durch pl6tzlichen Augenschmerz (Zange 1950). Ist der Fasciculus opticus durch ein H~imatom komprimiert und erfolgt die Freilegung sofort beziehungsweise in den ersten Stunden, besteht eine gewisse Chance ffir die Rfickkehr des Visus (s. unten). Bei direkten Nervenverletzungen durch ein Instrument oder Frakturteile, wird sich der Fasciculus opticus nicht erholen. Berendes (1963, 1969) hat mehrfach darauf hingewiesen und sich grundsfitzlich zur Begutachtung der iatrogenen Erblindung gefiugert. Wfihrend die Blutung mit Druckschfidigung des Sehnerven und seine Verletzung bei ungeschfitztem Verlauf im hinteren Siebbein nicht dem Operateur zur Last gelegt werden k6nnen, sind instrumentelle Verletzungen innerhalb der Orbita als Kunstfehler zu bezeichnen. Selten dfirfte der yon Berendes und Straub (1965) mitgeteilte Fall einer totalen Ophthalmoplegie durch Schfidigung des Ganglion ciliare in Folge einer postoperativen Blutung sein. Schroeder und Salzmann (1973) haben aus der Literatur etwa 40 Sehnervenschfidigungen nach Eingriffen im Nasennebenh6hlengebiet zusammengestellt. Danach war teilweise nicht nur die Operation, sondern bereits die Vorbereitung, insbesondere die Lokalanfisthesie die Ursache f/it eine Sehst6rung. Vor intraorbitalen Injektionen yon Lokalanfisthetika wird bereits von Halle (1924) sowie yon Haas und Wagner (1957) gewarnt. Wichtigstes Warnzeichen ffir den Operateur hinsichtlich einer Verletzung der Orbita ist der Prolaps von orbitalem Fett nach Verletzung der Periorbita. J. Heermann berichtet 1980b aus einem Material yon mehr als 8000 endonasalen mikrochirurgischen Siebbeinausrfiumungen und Trfinensackoperationen fiber zwei Ffille von temporfirer Amaurose nach vermutlich intravasaler Injektion von 1 - 3 ml eines Lokalanfisthetikums mit Suprarenin. Er weist darauf hin, dab Amaurosen bei Anwendung des Mikroskops und Blutdrucksenkung in der pers6nlichen Statistik extrem selten

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sind. Biikkfalvy (1976) beobachtete 12 Std nach einer wegen orbitaler Komplikation durchgefiihrten Caldwell-Luc-Operation mit Ethmoidektomie einen Exophthalmus, Lidrdem, Einschr~inkung der Motilit~t und Verminderung des Sehvermrgens innerhalb 24 Std. Durch Orbitapunktion und laterale Orbitotomie konnte das normale Sehvermrgen wiederhergestellt werden. Berendes stellt 1962 klar fest, dab bei endonasaler Siebbeinoperation die Unterlassung einer indizierten Septumoperation bei Sch~digung des Opticus und Nervus oculomotorius als Kunstfehler ausgelegt werden mug. Zu den vasculdren Komplikationen gehrren Verletzungen der Arteria sphenopalatina und ihrer Aste (Terrahe und Mfindnich 1974; Forschner 1950). Eine L/ision der vorderen oder hinteren Ethmoidalgef/ige kann dann gef/ihrlich werden, wenn sich diese in die Orbita zurfickziehen und dort zu einem retrobulb/iren H/imatom mit der Gefahr der Amaurose ffihren (Langnickel 1978). W/ihrend der Operation sollte mehrfach die Pupille auf ihre Engstellung kontrolliert werden. Eine Weitstellung der Pupille kann aUerdings auch durch die zur Blutdrucksenkung benutzten Ganglienblocker verursacht werden. Bei Verdacht auf retrobulb/ire Raumforderung ist unverzfiglich das Siebbein von aul3en zu errffnen und durch Wegnahme der Lamina papyracea und Errffnung der Periorbita die Orbita zu entlasten. Die blutenden Gef/iBe sind nach Mrglichkeit aufzusuchen, dutch bipolare Koagulation oder falls sie im Knochenkanal liegen, mit dem Passow-MeiBel beziehungsweise der Diamantfr/ise zu versorgen. Neben der Pupillendifferenz sind Lid- und Konjunktivalh~imatom sowie schnell zunehmender Exophthalmus mit Fixierung des Bulbus ernstzunehmende klinische Hinweise. Nach Verletzung der Dura kann es jedoch auch zu Gef~iBverletzungen von Meningealarterien beziehungsweise von Asten der Arteria cerebri anterior mit trdlicher Massenblutung in das Frontalhirn kommen (Kluge 1963). Vor allem die Blutung aus der Arteria cerebri anterior ist deshalb sehr gef~hrlich, da sie subarachnoidal liegt und nach auBen nicht manifest wird. Wir selbst hatten 1976 (Universit~ts-HNO-Klinik Mainz) eine aul3erhalb verursachte Dura-Hirnverletzung nach transmaxill/irer Siebbeinausr~umung zu versorgen. Da der Patient unmittelbar nach der Narkose zu uns verlegt worden war, wurde eine geringf~gige Benommenheit bei voller Ansprechbarkeit als an~isthesiebedingt angesehen und erneut die Narkose eingeleitet. Die Freilegung der Schhdelbasis und Deckung des Duradefekts in einem nahezu blutfreien Operationsgebiet bereitete keine Schwierigkeiten. Nach der Duraplastik erwachte der Patient nicht mehr aus der Narkose. Durch Computertomographie wurde eine Massenblutung in das Frontalhirn verifiziert, an der der Patient verstarb. Bei der Obduktion konnte die Massenblutung auf eine Verletzung eines Astes der Arteria cerebri anterior zurfickgeffihrt werden. Yamaura et al. (1978) berichten fiber zwei F~ille von sekund~iren Aneurysmen von Cerebralarterien (ein eigener und ein Fall von Sachdev et. al. 1977). Einmal handelte es sich um ein Aneurysma der Arteria cerebri anterior, im zweiten Fall um ein Aneurysma der Arteria carotis interna im Verlauf des Sinus cavernosus. Hinreichend bekannt sind die VerletzungsmOglichkeiten der Dura und des Gehirns. Nach Wisser (1975) sind in der Literaturzusammenstellung eines an der

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Universit/its-HNO-Klinik Ttibingen erstatteten Gutachtens bei einer Gesamtzahl von 940 Siebbeinoperationen nut acht endokranielle Komplikationen (0,8%) beobachtet worden. In dem von Wisser als Vergleich dazu zusammengestellten Patientengut (839 F/~lle) von vier Beleg/irzten ereignete sich keine ernsthafte Komplikation. Diese Statistiken besagen einmal, dab endokranielle Zwischenf/ille nach Siebbeineingriffen selten sind, jedoch an Ausbildungszentren zwangsl/iufig eher vorkommen k6nnen. Berendes (1969) betont, dab man vor allem bei Polypen im Kindesalter an endonasale Meningocelen denken sollte (s. auch Nemani6 1961). Ffir die Duraverletzung, die in der vorantibiotischen Zeit wegen der hohen Infektionsgefahr und der fehlenden M6glichkeit der plastischen Versorgung in der Mehrzahl der F~ille t6dlich ausging, ist heute das Entscheidende, sie zu erkennen und konsequent zu behandeln beziehungsweise den Patienten in kompetente H~nde zu geben. Gerade deshalb ist es empfehlenswert, am Schluf5 einer jeden Siebbeinoperation die Sch/idelbasis mit Mikroskop und Endoskop zu kontrollieren. Fisteln, durch AusriB von Fila olfactoria entstanden, sind mit bloBem Auge kaum zu verifizieren. Eine Sch/idelbasisrevision sollte nicht nur bei Sicherung einer Sch/idelbasisverletzung, sondern auch bei begrfindeten Zweifeln erfolgen. Die Versorgung eines Duradefektes ist unter anderern bei Kley (1968), H . G . Boenninghaus (1974a, b) und Denecke-Draf (1982) besprochen. Freedman und Kern (1979) referieren fiber die Komplikationen (218%) der endonasalen Siebbeinoperation an 1000 aufeinanderfolgenden F/illen. Auf die besondere Schwierigkeit der sekund/iren Ethmoidektornie wird hingewiesen. Bemerkenswert ist die Feststellung, dab 13 Patienten die Komplikationen auf der rechten und nur zwei auf der linken Seite hatten. Dies wird darnit erkl/irt, dab die rneisten Operateure rechts vorn Patienten stehen, so dab der Einblickwinkel in das Siebbein besonders ungfinstig ist. Die schwerwiegendste Komplikation war eine Meningitis, wobei der gleiche Patient eine partielle Okulomotoriusparese und eine Innenohrschwerh6rigkeit entwickelte. Eine weitere schwere Kornplikation war eine Fraktur der Lamina cribrosa mit Liquorfistel, die ohne Schwierigkeiten beherrscht werden konnte. Bei nur vier Patienten kam es zu einem Orbitah/imatom. In zw61f Fallen entstand intra- oder postoperativ eine Blutung. Ein Visusverlust wurde nicht beobachtet. Drei Patienten entwickelten intraoperativ einen Asthmaanfall. Asthrnapatienten sollten aus diesem Grunde stets in Vollnarkose operiert werden. Der Ductus nasolacrimalis war in einem Fall blockiert. Maniglia et al. (1981) teilen elf F/ille mit Komplikationen nach Siebbeinoperationen mit. Davon waren neun Patienten doppelseitig intranasal und zwei kombiniert intranasal-transmaxill/ir beziehungsweise intranasal und von auBen operiert worden. Es handelte sich um vier Optikussch/iden mit Erblindung, zwei Bulbusmotilit~itsst6rungen mit Doppelbildern, drei Duraverletzungen mit rezidivierender Meningitis und EpiduralabszeB, eine Frontalhirnverletzung mit Todesfolge und eine CarotisSinus cavernosns-Fistel mit Verletzung der Musculi obliquus superior und rectus inferior. Insgesamt gesehen daft auch nach den neuesten Literaturberichten davon ausgegangen werden, dab schwerwiegende Sch~iden nach Siebbeineingriffen,

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auch nach der endonasalen Siebbeinoperation glficklicherweise selten vorkommen. Werden diese Eingriffe von jiingeren Kollegen nach entsprechender Vorbereitung und unter erfahrener Anleitung erlernt beziehungsweise von erfahrenen Operateuren durchgeftihrt, und mit Mikroskop und Endoskop sowie bei der Arbeit in der Nfihe geffihrlicher Strukturen vorzugsweise mit dem Bohrer gearbeitet, treten solche Komplikationen kaum auf. Wird eine eingetretene Komplikation rechtzeitig erkannt und entsprechend konsequent behandelt, kann in vielen Fallen ein bleibender Schaden vermieden werden. In medicolegaler Hinsicht ist dieser Punkt und die Aufklfirung von besonderer Wichtigkeit. Es ist umstritten, ob der Patient trotz der sehr niedrigen Quote yon Sehschfidigungen, sicher unter 1%, wahrscheinlich im Promillebereich auf eine m/Sgliche Sehst6rung hingewiesen werden mug oder nicht. J. Heermann (1980b) hfilt dies nicht f/Jr erforderlich. Wir weisen den Patienten routinemaNg in einem ausftihrlichen Gesprach daraufhin, dal3 eine solche Schfidigung zwar kaum vorkommt, aber nicht mit letzter Sicherheit bei atypischer Lage des Sehnerven im Operationsbereich auszuschliel3en ist. VI. Chirurgie der Stirnhiihle

A. Vorbemerkungen Bereits bei der Skizzierung der historischen Entwicklung der Nasennebenh6hlenchirurgie (s. S. 140if) wurde deutlich, wie unterschiedlich sich die Stirnh6hlenchirurgie in den verschiedenen Sprachgebieten entwickelt hat. Bei Durchsicht der angloamerikanischen Literatur wird klar, dag die ersten Ver6ffentlichungen der Stirnh6hlenoperation yon augen nach Jansen-Ritter zunfichst nicht akzeptiert wurden. Lynch (1921) in den Vereinigten Staaten und Howarth (1921) in England machten das Prinzip der Wegnahme des Stirnh6hlenbodens und der Erweiterung des Ausfiihrungsgangs in diesen Lfindern populfir, so dab dort die Jansen-Ritter-Operation unter den Namen Lynchbeziehungsweise Howarth-Operation gelgufig ist. ,~hnliche Nomenklaturunterschiede bestehen hinsichtlich der plastischen Versorgung des erweiterten Stirnh6hlenausfiihrungsgangs; wahrend in Deutschland die Mucoperiostlappenplastik mit den Namen Killian-Uffenorde (1923) verbunden ist, geht sie in den Vereinigten Staaten auf Sewall (1935) und McNaught (1936) zurfick. Weitere Modifikationen wurden yon Boyden (1957) sowie yon Ogura et al. (1960) empfohlen. Die in Deutschland von A. Seiffert (1924, 1953) angegebene Thierschung des Stirnh6hlenausfiihrungsgangs wurde in den Vereinigten Staaten 1934 von F. Smith publiziert. Es ist nicht m6glich, auf alle Operationstypen und Modifikationen einzugehen. Aufgrund ihrer praktischen Bedeutung werden folgende Eingriffe besprochen: Stirnhdhlenoperationen von auflen

Die Probepunktion nach Kfimmel-Beck. Die Stirnh6hlenendoskopie (Boenninghaus 1974a; Draf 1974).

Die chirurgische Behandlung entztindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen

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Die Stirnh6hlenoperation nach Jansen (1894) - Ritter (1906). Plastiken am Stirnh6hlenausfiihrungsgang. Methoden zur Verbesserung der Drainage nach ein- oder doppelseitiger Stirnh6hlenoperation. Die osteoplastische Stirnh6hlenoperation. Operatives Vorgehen bei der von der Stirnh6hle ausgehenden Osteomyelitis. Endonasale StirnhOhlenoperation

Die Stirnh6hlenoperation nach Killian (1902, 1903b) hat wegen ihrer hohen Rezidivquote (G. Boenninghaus 1923) und wegen ihres letztlich nicht zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnisses die primfiren Erwartungen nicht erffillt und wird praktisch nicht mehr durchgeftihrt.

B. Indikationen zur StirnhOhlenoperation

Ist bei einer akuten Sinusitis frontalis durch intensive abschwellende Mal3nahmen in der Nase keine Besserung zu erreichen und nasenendoskopisch eine Verlegung des Stirnh6hlenausfiJhrungsgangs im mittleren Nasengang ausgeschlossen, empfiehlt sich eine Entlastung von aul3en im Sinne einer Beckschen Bohrung oder Stirnh6hlenendoskopie mit dem Ziel einen tempor/iren Verschlul3 des Ductus nasofrontalis wieder rfickgfingig zu machen. Dabei hat die Endoskopie den Vorteil, dab die Stirnh6hle unter Sichtkontrolle abgesaugt und umschriebene pathologische Ver/inderungen am Ausfiihrungsgang, wie ein verlegender Polyp, entfernt werden k6nnen. Die Trepanation beziehungsweise die Stirnh6hlenendoskopie sind auch zur Beseitigung eines Hfimatoms bei Barotrauma, eine besonders geeignete Operationsmethode (Weissmann et al. 1972). Gelingt es nicht nach mehrt/igigen Spiilbemtihungen mit abschwellenden Medikamenten unter gleichzeitiger antibiotischer Behandlung der Stirnh6hle einen Abflul3 in die Nase zu verschaffen, ist im allgemeinen nach 8-10 Tagen auch bei der akuten Sinusitis ein weitergehender Eingriff erforderlich. Schwierig ist im Einzelfall die Entscheidung, welcher weitergehende Eingriff am zweckm/il3igsten ist. Je kleiner die Stirnh6hle und je mehr gleichzeitig das Siebbeinzellsystem mit betroffen ist, desto eher wird man sich ffir eine Jansen-Ritter-Operation entscheiden. Mit ihr ist bei verhfiltnismfil3ig geringem Aufwand, falls erforderlich eine vollst/indige Schleimhautausr~iumung, gegebenenfalls unter endoskopischer Kontrolle, realisierbar und andererseits auch eine grtindliche, tibersichtliche Sanierung des Siebbeinzellsystems mit Anlage einer breiten Drainage zur Nase m6glich. Im Kindesalter diirfte nahezu immer die Entscheidung zugunsten dieses Zugangs zumindest bei einer Erstoperation fallen. Je mehr die Pathologie Richtung eitriger Schleimhautentziindung mit reversibler Schleimhautverfinderung geht, desto eher ist ein schleimhauterhaltender Eingriff nach Jansen-Ritter, bei entsprechender Erfahrung gelegentlich auch endonasal angezeigt.

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Dies trifft auch f~r die chronische Stirnh6hlenentziindungzu. Je chronischer eine Stirnh6hlenerkrankung ist, je erheblicher die Schleimhautver/inderungen im Sinne einer Polyposis sind, und je gr6Ber und un~bersichtlicher eine Stirnh6hle ist, desto eher wird man dem osteoplastischen Vorgehen mit gr(indlichster Schleimhautenffernung, VerschluB des Ausf~hrungsgangs und Obliteration der Stirnh6hle dutch ein autogenes Fettimplantat als Ersteingriff den Vorzug geben. Auch wenn man sich so orientiert, bleibt noch eine gen~gende Zahl von Patienten, bei denen die Entscheidung hinsichtlich des operativen Vorgehens problematisch ist. Im Zweifelsfall tendieren wir dazu, als Ersteingriff den relativ sicheren und den Patienten weniger belastenden Zugang nach Jansen-Ritter vorzunehmen. Ist nach einer oder gar mehreren Voroperationen eine Revision indiziert, hat die osteoplastisch-obliterierende Technik den Vorteil bei ebenfalls gutem /isthetischen Ergebnis die Chance einer endgfiltigen Ausheilung zu verbessern (Naumann 1961). H. H. Naumann ist zuzustimmen, dab sich kleine Stirnh6hlen nicht f~r das osteoplastische Veffahren eignen. Beickert (1961) sieht mit Z611ner in der osteoplastischen Er6ffnung der Stirnh6hle in erster Linie eine M6glichkeit umschriebene pathologische Ver/inderungen bei im ~brigen unauffiilliger Schleimhaut (zum Beispiel Osteom, umschriebene Mucocelen) mit Erhaltung des Ductus nasofrontalis oder Erweiterung und nachfolgender Schleimhautplastik anzugehen. Eine Kontraindikation ffir das osteoplastische Veffahren ergibt sich bei der v o n d e r Stirnh6hle ausgehenden Osteomyelitis. Diese ist auch heute noch eine der wenigen Indikationen zu Stirnh6hlenver6dungsoperationen dutch Wegnahme von Stirnh6hlenboden und Vorderwand im Sinne von Kuhnt und Riedel mit zus/itzlicher Wegnahme des Processus frontalis ossis maxillaris. Bei drohenden orbitalen Komplikationen bis zum beginnenden subperiostalen AbszeB kann man bei entsprechender Erfahrung mit einem endonasalen Siebbein-Stirnh6hleneingriff mit gleichzeitiger Entlastung der Orbita als erstem Versuch auskommen. Sicherer und im allgemeinen vorzuziehen ist der Jansen-Ritter-Eingriff, da mit ihm sowohl die Grenzen der Stirnh6hle wie auch des Siebbeins zur Orbita und damit der Uberleitungsweg gekl/irt und saniert werden k6nnen. Gelegentlich ist sogar operativ nicht festzulegen, auf welchem Weg sich die orbitale Komplikation entwickelt hat. Auch bei endokranieUen Komplikationen ist dieser Zugang empfehlenswert, da er die Freilegung der gesamten vorderen Sch/idelbasis erm6glicht. Bei sehr groBen Stirnh6hlen kann, falls sich intraoperativ die Notwendigkeit ergibt, zur Erhaltung eines gfinstigen Aufleren die osteoplastische Aufklappung der Stirnh6hlenvorderwand im gleichen Eingriff erfolgen. Die Frage, in welchem AusmaB die Stirnh6hlenschleimhaut zu enffernen ist, war immer umstritten. Jansen selbst hat die Stirnh6hle m6glichst gr(indlich ausgeschabt. G. Boenninghaus legt auf die minuzi6se Schleimhautentfernung gr6Bten Wert, ebenso wie Lynch (1921) und F. Smith (1934), w~hrend Howarth (1921) sowie Thompson u. Negus (1955) nicht zu schwer erkrankte Schleimhaut belieBen. Die endonasalen Operationstechniken (Halle 1906; H. Heermann 1958;

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Wigand 19810 zielen darauf ab, eine breite Kommunikation zwischen Nase und Stirnh6hlen bei weitgehender Erhaltung der Stirnh6hlenschleimhaut zu erreichen. Zur Vermeidung yon Mil3verstandnissen benfitzen wir im Folgenden den Ausdruck ,,Ver6dung", wenn die Stirnh6hle nach voUstfindiger Schleimhautentfernung der spontanen narbigen Ausheilung tiberlassen wird, wfihrend der Begriff ,,Obliteration" das Aufffillen der Stirnh6hle nach vollstfindiger Schleimhautentfernung mit stirnh6hlenfremdem Gewebe beinhaltet (Lange 1977). Letzteres ist auch empfehlenswert, wenn bei osteoptastischem Vorgehen Stirnh6hlenschleimhaut vollstfindig entfernt wurde, ohne dab der Ausffihrungsgang verschlossen werden konnte. Auf Indikation und Technik der Eingriffe bei Muco- und Pyocelen, sowie bei Pneumosinus und Prleumatocelen wird sp/iter eingegangen.

C. Stirnh6hlenoperationen yon auJ3en 1. Probepunktion nach Kfimmel-Beck Vorbemerkungen

Dem ausffihrlichen Bericht von Beck (1933) ist zu entnehmen, dab die Stirnh6hlenpunktion von auf3en schon seit 3 Jahrzehnten an vielen 100 Kranken an der Heidelberger Klinik ohne eine einzige Komplikation vorgenommen wurde. Seit 1931 benutzte sie Beck auch zur Therapie akut entzfindlicher Erkrankungen. Punktiert wird yon Beck fiber die Stirnh6hlenvorderwand. Wullstein hat 1940 die Beck-Punktion zur Wegsamkeitsprfifung des Ductus nasofrontalis benutzt, indem er die Schleimhautbeweglichkeit bei In- und Expiration beurteilte. Zange und Moser (1940) empfehlen sogar bei chronischen Stirnh6hleneiterungen und bei geringgradig ausgepr/igten orbitalen Komplikationen einen Behandlungsversuch mit Hilfe der Stirnh6hlenpunktion. H. Lehnhardt (1956), der bei chronisch polyp6sen Schleimhauteiterungen hie eine Ausheilung erlebte, benutzt zum Anlegen des Bohrlochs einen Hohlbohrer mit dem er eine spezielle Spfilkanfile fiber einen Mandrain einffihrt. Bachmann (1957) empfahl statt der Beck-Kanfile ein Kunststoffr6hrchen, dessen Ende zugeschmolzen war und das mit zwei seitlichen Offnungen versehen wurde. Dadurch wfirden die Verletzungsgefahr sowie Schleimhaut- und Hautirritationen verringert. Antoniuk (1958, 1962) hat sich in der Sowjetunion um die Verbreitung dieser Methode bemfiht. In der Folgezeit wurde in zahlreichen Arbeiten der Wert der Beckschen Punktion hervorgehoben (Andreevski 1965; Euler 1961; Legler 1974; Lemoyne 1974; Messerklinger u. Schachenreiter 1968; Du Preez et al. 1975; Shevrygin u. Sigarev 1975; Werner 1967). H. H. Naumann (1961) z~ihlt die Beck-Punktion zu den kleinen Hilfsmitteln, die sich ihm seit Jahren zur Vermeidung gr/513erer Stirnh6hlenoperationen bestens bewfihrt hfitte. Ein neuerer Ergebnisbericht liegt von Antoniuk (1962) vor, der bei 85 Patienten 93 Trepanationen der Stirnh6hlenvorderwand durchffihrte. Zu

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Komplikationen kam es nie. Bei 62 Patienten wurde durch Spiilung mit Einffillen von Antibiotika Ausheilung erzielt. Zw61f Patienten mit chronischer Affektion muBten operiert werden. An der Greifswalder Klinik (Werner 1967) konnte bei 78 Patienten mit akuten, subakuten und chronischen Stirnh6hlenaffektionen, sowie beginnender orbitaler Komplikation in 65 Fallen dieses einfache Verfahren mit Effolg angewendet werden. Offensichtlich ohne Probleme wurde die Spfilung gelegentlich mehrere Wochen durchgeffihrt. Die Becksche Punktion insbesondere mit Einlegen eines Kunstoffr6hrchens ist mit der Stirnh6hlentrepanation, so wie sie im angels~ichsischen Schrifttum beschrieben wird, in etwa gleichzusetzen (Ritter 1978). Definition

In die Stirnh6hle (meist in die Vorderwand, von manchen Autoren auch in den Stirnh6hlenboden) wird ein Bohrloch angelegt, fiber das eine Aspiration von Sekret und Spfilung effolgen kann. Aniisthesie

Bei Erwachsenen wird der Eingriff in Lokalan~isthesie vorgenommen (Leitungsanfisthesie des Nervus supraorbitalis an der gut tastbaren Incisura supraorbitalis und zus~itzlich Infiltration um das mediale Drittel der Augenbraue zur Blutstillung). Bei Kindern empfiehlt sich die Allgemeinnarkose mit zusfitzlicher Lokalanfisthesie unter Suprareninzusatz. Technik

Gegenfiber der perkutanen Bohrung bevorzugen wir mit Legler (1974) eine Hautinzision am Oberrand des medialen Endes der Augenbraue, ca. 1,5 cmvon der Mittellinie enffernt. Nach Abschieben der Weichteile und des Periosts erfolgt mit einem Spiralbohrer ohne Druck senkrecht auf die Stirnh6hlenvorderwand das Anlegen des Bohrlochs. Man orientiert sich fiber die Tiefenausdehnung der Stirnh6hle anhand von R6ntgenfibersichtsaufnahmen in a.p. und seitlicher Projektion! Ein unkontrolliertes Durchstol3en in die Tiefe kann man vermeiden, indem die den Bohrer ffihrende Hand durch die andere Hand abgestfitzt wird. In die Stirnh6hle wird entweder die Originalkanfile nach Beck mit einer Metallkopfplatte in das perkutane Bohrloch von 2 - 3 mm eingeffihrt, oder bei gr6Berem Bohrloch ein weicher Silikonschlauch. Eventuelles Sekret wird zur bakteriologischen Untersuchung abgesaugt und anschlieBend eine Privinspfilung vorgenommen, die mehrere Tage wiederholt werden soil. Das Eingeben von Penicillin-G-Prfiparaten ist abzulehnen, da bei freiliegender Dura ein Status epilepticus resultieren kann (Kley 1965 pers6nliche Mitteilung). Seltener wird als zus~itzliche Sicherheit gegen eine unbeabsichtigte Perforation der Stirnh6hlenhinterwand mit Duraverletzung die Anwendung des Bildwandlers notwendig sein. Spiilversuche sollten nicht l~inger als 8-10 Tage ausgedehnt werden. Bleibt der Erfolg aus, muB eine gr6Bere Stirnh6hlenoperation erfolgen.

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Komplikationen

Darfiber liegen im neueren Schrifttum wenige Angaben vor. Bei kleinen Stirnh6hlen sollte man den Eingriff nicht oder nur mit gr6gter Vorsicht durchftihren, dann lassen sich Duraverletzungen vermeiden. Bouche et al. (1971) berichten fiber eine Ostitis und einen extraduralen AbszeB nach Stirnh6hlentrepanation bei Stirnh6hlenaplasie. Aboulker (1965), Bdrard et al. (1965) und auch Kley (1965) beobachteten einen Status epilepticus bei Spfilung der Stirnh6hle nach Beck-Punktion mit Penicillinl6sung, nachdem versehentlich die Dura verletzt worden war. Emtiaz (1967) sah einen pfropfartigen Verschluf3 des Stirnh6hlenausffihrungsgangs durch ein abgesplittertes Knochenstfickchen. Rehurek (1972) konnte einen Duradefekt bei zu hoch angesetztem Bohrloch durch Duraplastik problemlos beherrschen. Von besonderer Wichtigkeit erscheint uns eine Arbeit von Thompson et al. (1980): Nach operativer Behandlung einer Pansinusitis mit doppelseitiger Stirnh6hlentrepanation, Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc und transantraler Siebbein- und Keilbeinh6hlenausr~iumung kam es zu einer Abszel3bildung im Bereich der rechten Stirnh6hlentrepanation. Dieser wurde 14 Tage nach der primfiren Entlassung wiederum dutch Entleerung und Stirnh6hlenspfilung, offensichtlich fiber das alte Bohrloch behandelt. Nach einem erneuten Rezidiv etwa 4 Wochen spfiter erfolgte eine nochmalige Einlage einer Drainage mit Spfilung. Im unmittelbaren Anschluf3 kam es zu einem Schmerzsyndrom, Verlust des Sehverm6gens und Ptosis. Trotz sofortiger Dekompression der Orbita blieb das Auge blind. Bei der operativen Revision wurde ein grol3er Defekt am Stirnh6hlenboden gefunden, fiber den sich offensichtlich die Entzfindung Richtung Orbita entwickelt hatte. Der Verlauf des Falles zeigt deutlich, dab nach Auftreten einer Komplikation nach Beck-Punktion weitere Spfilversuche kontraindiziert sind. 2. Endoskopie der Stirnh6hle (Boenninghaus 1974a; Draf 1974a, 1978) Durch die Hinzunahme des Endoskops konnte die diagnostische Aussage der Kfimmel-Beckschen Probepunktion ohne nennenswerte Erweiterung des Eingriffs wegen der direkten Beobachtungsm6glichkeit des Stirnh6hlenlumens und des Ausffihrungsgangs vergr613ert und andererseits die Gefahr einer Komplikation durch Arbeiten unter Sicht verringert werden. Technik (Abb. 13a-c)

Das Instrumentarium entspricht dem bei der Kieferh6hlenendoskopie. Nach Anfisthesie wie bei der Beckschen Punktion wird unmittelbar fiber dem medialen Ende der Augenbraue ein 1 - 2 cm langer Hautschnitt gelegt. Nach Abschieben der Weichteile und des Periosts wird ein selbsthaltender Sperrer eingesetzt. Vor dem Anlegen des Bohrlochs ist der Obergang Stirnh6hlenboden/Stirnh6hlenvorderwand darzustellen. Der Bohrer geht etwa 2 mm oberhalb dieses l]bergangs in der Stirnh6hlenvorderwand nahe der Mittellinie ein. Setzt man

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den Bohrer zwischenzeitlich ab, kann die Schleimhaut der Stirnh6hle als Landmarke gut sichtbar werden. Wird der Eingriff in Lokalanfisthesie vorgenommen, ist es m6glich, sich im Sinne von Wullstein (1940) fiber die Durchgangigkeit des Ductus nasofrontalis - eventuell nach Durchblasung mit dem Politzerballon - durch Beobachtung der Beweglichkeit der Schleimhaut bei forcierter In- und Exspiration Klarheit zu verschaffen. Der Nervus supraorbitalis sollte immer geschont werden. Die Incisura supraorbitalis ist vor der Lokalanfisthesie gut tastbar und kann markiert werden. Der Durchmesser des Bohrlochs betragt 6 mm. Verwandt wird ein Rosenbohrer. Anschliegend werden Trokar und Optik in die Stirnh6hle eingeschoben. Der Zugang fiber die Vorderwand hat den Vorteil, dab mit der 30~ beziehungsweise 70~ der Eingangstrichter des Ductus nasofrontalis gut zu beobachten ist. Je nach Befund ist eine Probeexcision, eine lokale Therapie, zum Beispiel Abtragung von Polypen um den Stirnh6hlen-Nasenkanal, Medikamentinstillation oder auch ein gr6gerer Eingriff anzuschliegen. Zur Spfilbehandlung der Stirnh6hle wird ein entsprechend zurechtgeschnittenes StOck eines Kunststoffabsaugkatheters durch das Bohrloch in die Stirnh6hle eingelegt und durch eine Hautnaht fixiert. Der Katheter ist dutch einen Kunststoffst6psel verschliegbar. Ist ein Spfilr6hrchen nicht erforderlich, empfiehlt sich beim Verschlug der Wunde eine versenkte Periostnaht, um eine Einziehung der fiugeren Haut Richtung Stirnh6hle zu vermeiden. Ergebnisse

Gr6geres Zahlenmaterial liegt zu dieser relativ neuen Untersuchung noch nicht vor. Wir selbst haben in circa 20 Fallen stets eine eindeutige diagnostische Aussage machen k6nnen und bei akuter bis subakuter Sinusitis frontalis in nahezu allen Fallen eine Heilung erzielen k6nnen. Bei der polyp6sen Sinusitis war der Heilerfolg in drei Fallen nur vorfibergehend, so dab einige Monate spater eine Jansen-Ritter-Operation erfolgen muBte. Komplikationen sind bisher nicht bekannt geworden. 3. Stirnh6hlenoperation von augen (Jansen 1894, Ritter 1906, Lynch 1921, Howarth 1921) Definition

Breite Er6ffnung der Stirnh6hle von unten durch Wegnahme des gesamten Stirnh6hlenbodens mit weitgehender Ausrfiumung des Siebbeinzellsystems und Anlegung einer breiten Drainage zur Nase. Bei ,,klassischer" Durchffihrung des Eingriffs wird versucht, die Stirnh6hlen- und Siebbeinschleimhaut vollstandig zu entfernen. Aniisthesie

Im allgemeinen wird die Vollnarkose mit gleichzeitiger Lokalanasthesie und vasokonstringierendem Zusatz sowie Abschwellung der Nasenschleimhaut bevorzugt.

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Technik

Sie ist in den Operationslehren ausfiihrlich beschrieben, so dab hier nur auf einige Einzelheiten eingegangen werden soil. Die Schnittf/ihrung zur Jansen-Ritter-Operation reicht von etwa Mitte der Augenbraue bogenf6rmig nach caudal und liegt im Bereich des medialen Augenwinkels etwa in der Mitte zwischen der Medianlinie des kn6chernen Nasenrfickens und dern rnedialen Lidwinkel. Der Schnitt endet in H6he der Infraorbitalspange. Bei sehr groBen Stirnh6hlen kann er auch bis zum lateralen Lidende gefiihrt werden. Ffir den Schnittverlauf an der Augenbraue selbst werden verschiedene Techniken ernpfohlen. Lange (1977), Hajek (1908a/b), Killian (1902), Melon (1970), Ogura et al. (1960) sowie W. und H. Uffenorde (1952) empfehlen die Schnittffihrung in der Braue. Dann erscheint der Wundverschlug mit einer Intrakutannaht zur Vermeidung von Fehlstellungen der Haare in der Augenbraue besonders wichtig. Durch die Haare, die man hie prfioperativ abschneiden wird, ist das Legen der Naht allerdings erschwert. Wir bevorzugen den Schnitt am Unterrand der Augenbraue, wie es von Jansen urspr/inglich angegeben wurde. Prfipariert man beim Abschieben der Weichteile das Periost sorgffiltig, und adaptiert man es arn Schlug der Operation exakt durch Nfihte, sieht man kaum jemals eine unsch6ne Einziehung, es sei denn, es ist auch Knochen an der Supraorbitalspange weggenomrnen worden. Dann wfire sie allerdings auch nicht durch eine supraorbitale Schnittftihrung zu vermeiden. Gegen die Schnittffihrung oberhalb der Augenbraue spricht, dab gr6gere Aste des Nervus supraorbitalis eher durchtrennt werden. Operiert man allerdings osteoplastisch, wortiber spfiter noch zu sprechen ist, ergibt die Schnittfiihrung oberhalb der Augenbraue etwas mehr Bewegungsfreiheit. Einen Brillenschnitt ben6tigt man gew6hnlich auch bei beiderseitiger Stirnh6hlenoperation nicht. Dies ist anders beim Trauma, oder wenn es bei einer osteomyelitischen Komplikation um eine besonders breite Freilegung der Stirnh6hlenvorderwand geht. Zum Meigel, der den Anfangsteil der Operation beschleunigt, ist vor allem ftir das Nachfrfisen der Stirnh6hleninnenw/inde und der Sch/idelbasis mit dem Mikroskop die Frfise beziehungsweise Diamantfr/ise empfehlenswert. Zu Beginn der Operation sollte zur Vermeidung einer Aspiration von Blut die Tamponade des Hypopharynx, deren Ende augen am Mund fixiert wird, nicht vergessen werden. Lfigt sich bei gr6geren Stirnh6hlen beziehungsweise bei Vorliegen einer orbitalen Kornplikation ein Ausl6sen der Trochlea nicht umgehen, wird das davor gelegene Periost scharf durchtrennt und mit der Trochlea unter Zuhilfenahrne einer geschlossenen spitzen Schere oder einem Freer-Raspatorium schonend vom Knochen abgel6st. Stumpfe Ausl6seversuche sind traumatisierend. Am Schlul3 der Operation sollte, wie bereits von G. Boenninghaus (1923) beschrieben, die Fixation der Trochlea an Ort und Stelle durch Periost-Matratzennfihte erfolgen. Der Tr/inensack ist geniigend freizulegen, um seine Verletzung zu verhindern. Sowohl er wie auch die Periorbita k6nnen gut mit einem Stieltupfer ausgel6st werden. Der Stirnh6hlenboden wird soweit entfernt, dab eine m6glichst gute lSlbersicht in das Stirnh6hleninnere entsteht. Ob und inwieweit die Schleimhaut aus der Stirnh6hle enffernt wird, sollte bei

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dieser Operationstechnik v o n d e r individuellen Situation abh/ingig gemacht werden. Ist die Stirnh6hle teilweise septiert, untibersichtlich und auch nach Ausr~iumung der Siebbeinzellen, gegebenenfalls mit Teilresektion der mittleren Muschel, der Abfluf5 v o n d e r Stirnh6hle zur Nase immer noch eng, sollte die Schleimhaut vollst~indig entfernt werden. Die Abl6sung des Mucoperiosts geschieht mit dem gebogenen Nebenh6hlenraspatorium bei gleichzeitigem, dosiertem Zug einer kleinen FafSzange mit dem Ziel, den Schleimhautsack m6glichst im Ganzen zu extrahieren (Abb. 14). Anschliel3end werden die entbl613ten Knochenvorsprfinge abgetragen und die innere Knochenflfiche mit dem Diamantbohrer nachgearbeitet. Zur Kontrolle von Stirnh6hlennischen kann das Nasenendoskop nfitzlich sein. Resultiert eine breite Drainage zur Nase, sollte aus der Stirnh6hle nur die erkrankte Schleimhaut entfernt werden, um so einen lufthaltigen von Mucosa ausgekleideten Frontalsinus zu erhalten. Unserer Erfahrung nach sind damit die postoperativen, narbenbedingten Schmerzen der Patienten deutlich zu reduzieren. 4. Plastiken am Stirnh6hlenausffihrungsgang a) Vorbemerkungen

Die Offenhaltung der bei der Stirnh6hlenoperation von augen angelegten, m6glichst weit gestalteten Drainage fiber das Siebbein zur Nase ist eines der zentralen Probleme der Stirnh6hlenchirurgie. Besonders bei engen Nasenverhfiltnissen hat der neugeschaffene Ausfiihrungsgang die Tendenz durch Granulationen und spfitere Narben zu verengen, wenn seine Epithelisierung nicht bereits bei der Operation vorbereitet wurde. Zu diesem Zweck sind verschiedene plastische Verfahren angewendet worden. b) Plastik nach KiIlian (1903) - Uffenorde (1923) (Abb. 15)

Uffenorde hat den bereits 1903 von Killian ge~iugerten Vorschlag der Bildung eines Mucoperiostlappens v o n d e r Nase aufgegriffen und systematisiert. Diese ffir die Stirnh6hlenchirurgie grundlegende Technik, die in der Bildung yon zwei Schleimhautlappen aus der Nase besteht, ist allgemein bekannt, beziehungsweise in den Operationslehren beschrieben. Zweck dieser Technik ist es, den neu angelegten Zugang zur Stirnh6hle wenigstens teilweise auszukleiden, so dab davon ausgehend die weitere Epithelisierung erfolgen kann. In vielen Ffillen kann dadurch der narbige VerschluB infolge unkontrollierter Granulationsbildung verhindert werden. Bei Nachoperationen, Verletzungen, und extremer Polyposis steht meist nicht genfigend brauchbare Schleimhaut zur Ausffihrung der Schleimhautlappenplastik zur Verffigung. Ist dies in typischer Weise nicht m6glich, kann versucht werden die Schleimhaut der mittleren Muschel nach Enffernung des Os turbinale zu verwenden, falls auch dies nicht gelingt, durch Resektion der mittleren Muschel eine noch breitere Kommunikation zwischen Stirnh6hle und Nase zu schaffen. M6glich sind jedoch auch andere Verfahren:

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c) Thierschlappenplastik nach A. Seiffert (1924, 1953) Seiftert empfiehlt auger der Verwendung des aus der Nasenschleimhau t gebildeten nach lateral geschlagenen Lappens die Einheilung eines Thierschen Transplantats. Zunfichst wird in die operierte Siebbeinh6hle eine Streifentamponade eingelegt und zur betreffenden Nasen6ftnung herausgeftihrt. Dann wird ein dfinnes Silikondrain, welches yon der Stirnh6hle in die Nasen6ftnung reicht, eingeschoben. In den restlichen Raum zwischen vorderer Periorbita und lateraler Nasenwand einerseits sowie Septumandererseits wird eine mit einem Tamponadestreifen gefiillte Gummifingerlingtamponade eingelegt. Das offene Ende des Fingerlings liegt im Nasenloch, das geschlossene in der Stirnh6hle. Auf diesen Fingerling wird ein entsprechend grol3es Thierschtransptantat aufgezogen, so dab es den vorderen und lateralen Anteil des neu geschaffenen Ausffihrungsgangs bedeckt. Die Epithelfl/iche liegt dabei dem Gummifingerling an, w~hrend die Wundfl~che nach augen zu liegen kommt. Als zus~itzliche Sicherung des Transplantats kann Fibrinkleber verwandt werden. Durch den Fingerling wird das Transplantat einerseits gegen die laterale Nasenwand, andererseits gegen die yon Knochen entbl6gte Periorbita gedrfickt, so dab es dort einheiten kann. Naumann (1961) hatte Gelegenheit nach Monaten eine solche mit einem Hauttransplantat epithelisierte Stirnh6hlenmtindung operativ und histologisch zu kontrollieren. Der Gang war often, die Auskleidung bestand aus kubischem und Zylinderepithel auf narbigem Gewebe. Da eine Metaplasie yon Plattenepithel in Zylinderepithel nicht vorkommt, wurde angenommen, dab hier das Thierschtransplantat als Platzhalter gedient hatte, bis es yon den Wundr~indern her yon Nasenmucosa unterwandert war. Naumann weist auch auf die Nachteile dieser Technik, in erster Linie die lfistige Borkenbildung, bin.

d) Stirnhdhlenausfiihrungsgangsplastik nach Hesse (1952)

Da sich das relativ dtinne Transplantat nach Seiffert des 6fteren abst6Bt, hat Hesse die weite Kommunikation zwischen Stirn- und Nasenh6hle dadurch im vorderen medialen und lateralen Anteil epithelisiert, dab von der fiuBeren Haut der seitlichen Nasenwand ein 0 , 6 - 0 , 8 c m breiter und 1,5-2,5 cm langer Insellappen gebildet wurde. Die Basis des Lappens liegt oberhalb des Nasenflfigels. Oben wird der Lappen unmittelbar vor Beginn der Augenbraue durchtrennt. An seiner unteren Begrenzung wird er auf etwa 1,75cm entepithelisiert, so dab er um 180 ~ gedreht und mit seinem Epithel dem Lumen des neu gebildeten Stirnh6hlennasengangs zugekehrt werden kann. In dieser Lage wird er an beiden Seiten oben und unten mit Cat- oder Vicrylnaht, die nur vorsichtig den Rand des subepithelialen Gewebes faBt, fixiert. Es ist darauf zu achten, dab die Drehung des Hautlappens um 180 ~ ohne Zerrung vor sich geht, um ein Strangulieren des Lappenstiels zu vermeiden. Der an der lateralen, ~iuBeren Nasenwand befindliche Hautdefekt lfiBt sich durch Unterminieren der Haut problemlos fiberbriicken. Diese relativ gut ern~ihrte CutisinselIappenplastik kann gegebenenfalls auch mit der Seiffertschen Technik kombiniert werden, so dab der gesamte Ausfiihrungsgang zwischen Stirnh6hle und Nase epithelisiert ist. Der Nachteil eventueller Borkenbildung trifft allerdings auch hier zu. e) Septumschleimhautplastik nach Roos (1959)

Der Stirnh6hlenboden wird bis unmittelbar zur Medianebene, gegebenenfalls auf die andere Seite hintiber entfernt. Anschliel3end wird der oberste, vorne gelegene Teil der Septumschleimhaut der kranken Seite vom kn6chernen und knorpeligen Septum abgel6st (Abb. 16a-c). Es folgt die Resektion eines ca. 1,5 cm breiten Septumknorpelstreifens in vertikaler Richtung. Danach 1MStsich

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ein cranial gestielter, ca. 4 cm langer Septumschleimhautstreifen von der gesunden Seite umschneiden und in den medialen Bereich des neu geschaffenen Ausffihrungsgangs zwischen erkrankter Stirnh6hle und Nase hineinschlagen. Die Fixierung kann durch Nfihte beziehungsweise Fibrinkleber erfolgen. Die zunfichst abgel6ste Schleimhaut der kranken Seite wird schlieglich zurfickgeschlagen und durch mehrere Matratzenn~ihte im Septumbereich fixiert. Zum Abschlul3 der Operation nach Jansen-Ritter werden, abgesehen von der speziellen Tamponadetechnik bei der Modifikation nach Seiffert, yon der Nase zur Stirnh6hle fiber den neu geschaffenen Ausffihrungsgang im hinteren Anteil ein Silikonrohr yon 3 - 5 mm O, in das auch seitliche Offnungen eingeschnitten wurden, und nach vorn ein tamponadegeffillter an der Spitze mit einem Loch versehener Gummifingerling eingelegt. Der Gummifingerling wird nach unten durch einen locker geknfipften Faden verschlossen. Es ist darauf zu achten, dag das Silikonrohr m6glichst am Nasenboden aufliegt und nicht Druckstellen im Vestibulum setzt. Bei unruhigen Patienten kann das Silikonrohr durch eine dutch das Septum gelegte Matratzennaht fixiert werden. Diese Tamponaden des Ausffihrungsgangs werden frfihestens am 7., bei engen Verhfiltnissen am 12. Tag entfernt. Die Einlage von Gummituben ffir mehrere Wochen oder sogar Monate, wie sie bereits 1897 yon Luc, 1905 yon Ingals mit einem Goldtubus (allerdings bei endonasater Stirnh6hlenoperation), von Goodale 1957 dutch eine Tantalfolie, sowie von Erich und New 1940 mit einem Acrylobturator empfohlen wurde, hat sich im allgemeinen nicht bewghrt und ist verlassen worden. Barton berichtete allerdings 1972 fiber Langzeitbeobachtungen nach Einlage einer trichterf6rmig gespaltenen und eingenfihten Dacron-Arterienprothese. Postoperative Beschwerden in Zeitrfiumen bis zu 17 Jahren nach der Operation bestanden in gelegentlichen Verkrustungen, Foetor und Ausflug, die antibiotisch leicht zu beherrschen waren. Barton empfiehlt seine Methode ffir die Ffille, in denen eine osteoplastische Stirnh6hlenoperation unter Belassung des normalen Ductus nasofrontalis nicht mit Erfolg durchffihrbar ist.

5. Weitere Methoden zur Verbesserung der Drainage nach ein- oder doppelseitiger Stirnh6hlenoperation a) Resektion des StirnhOhlenseptums bei einseitiger chronischer Sinusitis (Goodale u. Montgomery 1961; Pope u. Thompson 1976)

Bei isolierter, einseitiger chronisch-eitriger Sinusitis frontalis mit klinisch und r6ntgenologisch unauff~illiger Stirnh6hle der Gegenseite kann man als konservative Alternative zur Jansen-Ritter-Operation die Er6ffnung der erkrankten Stirnh6hle vom Stirnh6hlenboden her mit Resektion des Septum inteffrontale durchffihren, vor allem wenn bei filteren Patienten oder Kindern die Stirnh6hlenoperation auf ein Mindestmal3 beschr~inkt und eine Siebbeinausr~iumung vermieden werden soll. Sie kann weiterhin bei umschriebenen Stirnh6hlenfrakturen mit Verletzungen des Ductus nasofrontalis zur Prophylaxe einer entzfindlichen Komplikation indiziert sein.

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Im Prinzip entspricht dies der Kontralateraldrainage nach Kressner (1950), allerdings ohne klassische Stirnh6hlenoperation. Die Wegnahme des Septum inteffrontale wurde im fibrigen bereits von Lothrop (1914) durchgeftihrt, und zwar in Kombination mit einer ein- oder doppelseitigen Siebbeinausrfiumung und Resektion der mittleren Muschel mit Entfernung des mittleren Teils des Stirnh6hlenbodens. Goodale und Montgomery haben bei osteoplastischen Stirnh6hlenoperationen das Septum inteffrontale entfernt und bei erhaltener Ductus nasofrontalis-Physiologie sowie erhaltener Schleimhaut (Osteomffille!) die erkrankte Stirnh6hle zur gesunden hin drainiert. Technik

Nach einem etwas kfirzeren Hautschnitt wie bei der Jansen-Ritter-Operation wird im Stirnh6hlenboden ein Bohrloch von etwa 1,5 cm 0 angelegt. Je nach Ausmag der Schleimhautvergnderungen k6nnen das Bohrloch erweitert, die irreversibel erkrankte Schleimhaut entfernt und das Septum inteffrontale weggenommen werden. Die Schleimhaut um den Stirnh6hlenausffihrungsgang berfihrt man dabei nicht. In beiden Stirnh6hlen wird eine Silikondrainage eingelegt und fiber das Bohrloch in der erkrankten Stirnh6hle nach augen geleitet. Die Drainage wird entfernt, wenn Spfilsekret gut durch die Nase ablfiuft. Ffir die Beurteilung der Schleimhautpathologie kann zu Beginn des Eingriffs das Endoskop benutzt werden. Sind nach ca. 2 Monaten beide Stirnh6hlen noch nicht einwandfrei strahlendurchlfissig und bestehen entsprechende Beschwerden, ist eine ausgedehnte Stirnh6hlenoperation nach einer der bekannten Methoden nicht zu umgehen. Die Nachbeobachtungszeit der elf Ffille yon Pope und Thompson (1976) sowie der sechs Ffille yon Goode et al. (1980) betrug nur etwa 1 Jahr, so dab bei den bisherigen guten Erfahrungen die Anwendung dieser Methode in speziellen Ffillen gerechtfertigt erscheinen mag, eine endgfiltige Aussage jedoch noch nicht m6glich ist. b) Mediandrainage nach doppelseitiger StirnhOhlenoperation yon auflen (Chaput 1905; Laurens 1907; Lothrop 1914; Mayer 1940; Kressner 1950)

Kressner (1950) hat die Entwicklung dieser Methode, die wohl erstmals von Chaput und kurz darauf von Laurens empfohlen wurde, mit den Indikationen zusammenfassend dargestellt. Die Technik von Lothrop (1914) weicht davon insofern etwas ab, als bei ihr nicht eine doppelseitige radikale Stirnh6hlenoperation mit kompletter Wegnahme des Stirnh6hlenbodens, sondern eine beidseitige Siebbeinausrfiumung mit Wegnahme des Septum inteffrontale und der mittleren Teile des Stirnh6hlenbodens zur Vereinigung der Ductus nasofrontales sowie des oberen Septumanteils durchgeffihrt wird. Sie wird im angels/ichsischen Schrifttum, insbesondere in den Arbeiten von Montgomery (1971, 1979) immer wieder erwfihnt.

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Sinn der Mediandrainage ist es, den Abflul3 nach doppelseitiger Stirnh6hlenoperation zu verbessern. Dabei werden nach Wegnahme des orbitalen Stirnh6hlenbodens, auch der mediale Anteil von beiden Seiten her einschliel3lich der Spina nasalis superior und der inneren Schichten des Stirnbeins in der Mittellinie reseziert sowie der unmittelbar angrenzende vordere obere Anteil des Nasenseptums. Zu Beginn dieses Operationsschrittes orientiert man sich fiber die Lage des Stirnh6hlenausffihrungsganges am Stirnh6hlenboden. Das Septum interfrontale wird, soweit es vor der Mfindung des Ductus nasofrontalis liegt, mit dem ebenfalls davorgelegenen Stirnh6hlenboden und dem angrenzenden Septumbereich enffernt. Halt man sich vor dem Ductus nasofrontalis, ist eine Verletzung der Lamina cribrosa nicht zu beffirchten. Die 13ffnung der Mediandrainage kann entsprechend einem Vorschlag yon Tato (1942) und Ogura et al. (1960) mit einem lateral gestielten Mucoperiostlappen von Septum, Nasendom und der lateralen Nasenwand vor den vorderen Siebbeinzellen (Abb. 17) epithelisiert werden. c) Drainage der radikal operierten Stirnhdhle zur anderen Seite aber das Septum interfrontale

(Lothrop 1914; S6bileau 1906; ,,Kontralateraldrainage" Kressner 1950)

Ist der operativ geschaffene Abflul3 der erkrankten Stirnh6hle in die Nase wegen m a n g e r Entwicklung der Siebbeinzellen und enger Verhaltnisse nicht ausreichend weit zu gestalten beziehungsweise ist eine Nachoperation erforderlich, kann bei einseitiger Erkrankung die Stirnh6hlendrainage durch Wegnahme des Septum interfrontale zur anderen Seite hin verbessert werden (s. auch S. 202). Wichtig ist es in solchen Fallen die Schleimhaut am Stirnh6hlenboden und um den Ductus nasofrontalis der gesunden Seite nicht anzutasten, damit nicht ein narbiger Verschluf5 resultiert.

D. Gefahren, Fehler und Komplikationen bei der StirnhOhlenoperation yon auf3en (Jansen-Ritter)

Ffir die Stirnh6hlenoperation gelten die in diesem Zusammenhang bei der Siebbeinoperation gemachten Feststellungen (s. S. 189ff). Schon beim Hautschnitt sollte daran gedacht werden, den Nervus supraorbitalis nach M6glichkeit zu schonen. Dies diirfte mit dem Unteraugenbrauenschnitt eher m6glich sein. Der Tranensack ist ausreichend weit freizulegen, um intraoperative Verletzungen zu vermeiden. Beim Einsetzen der Wundhaken mug der Assistent darauf achten, dab dieser nicht abrutscht und Bulbusverletzungen verursacht. Man kann dies sicher verhindern, wenn man Ober- und Unterlid vernaht (A. Herrmann 1968). Allerdings kann dann der Bulbus wahrend der Operation nicht kontrolliert werden. Ist die Periorbita geniigend mobilisiert, besteht die M6glichkeit, in das Wundgebiet zur Arbeitserleichterung einen selbsthaltenden Sperrer einzusetzen. Mug die Trochlea ausgelOst werden, sollte dies unter Umschneidung des Periosts atraumatisch geschehen (zum Problem der Doppelbilder s. unten). Bei brfiskem Arbeiten an der

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Periorbita kann diese einreiBen und periorbitales Fett in den Wundbereich quellen. Zur Vermeidung einer Infektion und einer Behinderung bei der Operation empfiehlt es sich, solche Einrisse sofort zu vern~ihen, oder mit lyophilisierter Dura zu fiberkleben. Das AusreiBen der Ethmoidalgef~iBe innerhalb der Orbita birgt die Gefahr von retrobulb~iren H~imatomen in sich. Von Wirth wurden 1963 zwei Erblindungen nach Jansen-Ritter-Operationen beschrieben. Tritt unmittelbar wahrend oder nach der Operation eine Protrusio auf, kann dies durch eine Lymph- oder Venenstauung aufgrund der Tamponade oder durch ein retrobulb~ires H~imatom bedingt sein. Im Zweifelsfall ist die Tamponade zu entfernen und der Patient zu beobachten. Das von G. Boenninghaus 1923 beschriebene ,,Gef~ihrliche Stirnbein", welches bei asymmetrischem Septum interfrontale durch eine Vorw61bung der Riechgrube in die Stirnh6hle mit septenartiger Kantenbildung charakterisiert ist, dfirfte hinreichend bekannt sein (Abb. 18). Bei schonendem Abtragen von Septen m6glichst mit dem Bohrer, sollten auch bei solchen Normvarianten Duraverletzungen vermeidbar sein. Zwei neuralgische Punkte machen bei der Jansen-Ritter-Operation immer wieder Schwierigkeiten: Die griindliche Schleimhautentfernung nach Freilegung eines unter Umst~inden ausgedehnten Recessus supraorbitalis und die sogenannten Schwellenzellen am Ubergang Stirnh6hlenhinterwand/Siebbeindach. Vor allem, wenn man Patienten mit orbitalen Komplikationen operiert, mul3 man sich durch st~ndigen Vergleich mit dem R6ntgenbild und mit dem Endoskop fiberzeugen, dab der Recessus supraorbitalis bis in den letzten Winkel dargestellt, die Schleimhaut entfernt und ffir eine ausreichende Drainage gesorgt wird. Die Schwellenzellen werden aus Sorge um eine Duraverletzung nicht selten belassen und sind die Ursache fiir einen baldigen WiederverschluB des neu geschaffenen Gangs zwischen Stirnh6hle und Nase. Wird mit den Knochenzangen tangential zur Dura gearbeitet, oder noch besser mit dem Bohrer, ist ihre Verletzungsgefahr gering. Geschieht dies trotzdem, ist eine Duraplastik mit Faszie oder lyophilisierter Dura anzuschlieBen. Die mediale Orbitawand entfernt man nur, soweit dies zur Beherrschung der Pathologie unumg~inglich ist, da der Prolaps der Orbitaweichteile ebenfalls AnlaB ffir eine erneute Stenose zwischen Nase und Stirnh6hlen sein kann. Die mittlere Muschel sollte nut soweit dies zur Beseitigung der Pathologie und einer guten Drainage unumg~inglich ist, beschnitten werden. Ein GrofSteil der postoperativen Komplikationen, wie Rezidive mit orbitalen und endokraniellen Verwicklungen und Mucocelen beruht auf einer postoperativen Verengung beziehungsweise einem Wiederverschlu]3 des Stirnh6hlenaus-

fgthrungsgangs. Dieser kann sich zum Teil in Abh~ingigkeit vonder Qualit~it des operativen Eingriffs innerhalb weniger Wochen bis Jahrzehnte danach entwickeln. Die Geschichte der Stirnh6hlenchirurgie hat vielfach, vor allem auch am Beispiel der Killianschen Operation gezeigt, dab erst eine langj~ihrige Nachbeobachtung vieler F~lle ein endgfiltiges Urteil fiber Gefahren und Komplikationen eines Stirnh6hlenoperationsverfahrens erlaubt. Goodale (1942) hat eine Serie von 123 Stirnh6hlenoperationen von aul3en zusammengestellt. 30,8% der F~ille, bei denen die Indikation eine Entzfindung war, mul3ten - meist wegen eines

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Ausffihrungsgangsverschlusses - nachoperiert werden. Bei den Mucocelen waren es 22,2%. Auch Legler weist 1974 auf dieses Dilemma hin. Barton, der 1972 die Dakronprothese zur Offenhaltung der Stirnh6hlen-Nasenverbindung empfohlen hatte, berichtete 8 Jahre spater fiber zwei Patienten, bei denen es immer wieder zu erheblicher eitriger Sekretion mit periorbitaler Schwellung und Krustenbildung am nasalen Ende der Dakronprothese gekommen war, so dab eine Nachoperation erforderlich wurde. Von Glasenapp 1968 wird die R6ntgenkontrolluntersuchung als wertvolle Hilfe f~r die Beurteilung der Stirnh6hlensituation bei postoperativen Beschwerden hervorgehoben. Bei 51 Patienten, die mindestens 3 Jahre nach Zuriickliegen einer Stirnh6hlenoperation r6ntgenologisch kontrolliert wurden, war festzustellen, dab eine gute postoperative Ver6dung mit Beschwerdefreiheit gekoppelt war. Bei 21 nachkontrollierten Fallen mit Beschwerden und einer im R6ntgenbild nicht vollstandig ver6deten Operationsh6hle kam es dagegen in 14 Fallen zu Rezidiven. Sechs davon mugten nachoperiert werden. Aus der Arbeit geht allerdings nicht eindeutig hervor, um welchen Operationstyp es sich handelte. Zur Frage der okuliiren Komplikationsmdglichkeiten bei Stirnh6hlenoperationen haben Haas und Wagner 1957 eingehend Stellung genommen. Hochmann et al. (1972) untersuchten 76 Patienten, die nach Riedel, Jansen-Ritter-Uffenorde und im Sinne einer Probetrepanation operiert wurden. 3real wurden anhaltend st6rende und achtmal zeitweise oder kaum st6rende Doppelbilder (15%) noch 1 - 6 Jahre nach der Operation gefunden. Weitere neun Patienten (12%) waren im gleichen postoperativen Zeitraum zwar subjektiv beschwerdefrei, hatten aber objektiv nachweisbare St6rungen des binokularen Sehens. Solche Patienten sind f/Jr bestimmte qualifizierte Tatigkeiten nur beschrankt einsatzfahig. Insgesamt kommt demnach der Minderung der Erwerbsfahigkeit durch St6rungen des binokularen Sehens nach Stirnh6hlenoperationen mehr Bedeutung zu, als allgemein angenommen wird. Mit den okularen Motilitatsst6rungen befagten sich anhand eines grogen Krankenguts von 160 Patienten aus der Marburger Klinik erst vor kurzem Schroeder et al. (1979, 1981). Sie fanden in 31,9% postoperative Doppelbilder. Diese waren in 23,8% passager, in immerhin 8,1% konstant. Zu berficksichtigen ist allerdings, dab es sich dabei nicht nut um Stirnh6hlenentzfindungen, sondern auch um Verletzungen und Tumoren handelte. Es wird auf die M6glichkeit hingewiesen, dab Doppelbilder zum Beispiel bei orbitalen Komplikationen bereits praoperativ vorhanden sein k6nnen, ohne dab sie vom Patienten angegeben werden. Eine pr/i- und postoperative ophthalmologische Kontrolle mit der Frage nach Doppelbildern wird deshalb nicht zuletzt aus medicolegalen Grfinden empfohlen. Die Autoren stellen die Frage, ob nicht die vermehrte Anwendung osteoplastischer Operationsverfahren mit Belassung des Stirnh6hlenbodens das Auftreten solcher Sehst6rungen vermeiden helfen kann. Federspil (1981) sah bei 17 Patienten, die nach Jansen-Ritter operiert worden waren, in vier F/~llen Doppelbilder, die in zwei Fallen so st6rend empfunden wurden, dab sie durch Prismenglaser korrigiert werden mugten. Gegen den vom Autor gemachten Vorschlag, nur den medialen Anteil des Stirnh6hlenbodens zu

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entfernen, spricht die Notwendigkeit einer ausreichenden Drainage. Da es gentigend Publikationen gibt, nach denen selbst nach Riedel-Operation keine Doppelbilder auftraten, scheint weniger die Ausl6sung der Trochlea, als die Schonung der Periorbita in diesem Zusammenhang yon grol3er Bedeutung zu sein. Zur Verhinderung der Doppelbilder haben bereits Ritter (1913) und G. Boenninghaus (1923) vorgeschlagen, am Schlug einer Stirnh6hlenoperation die ausgel6ste Trochlea durch Naht, gegebenenfalls mit den Periostrfindern, zu fixieren. Halle (1930) empfiehlt das Periost des Orbitarandes mit dem Periost des Orbitainhalts zuverlfissig zu vereinigen, so dab die Trochlea auch nach Wegnahme eines grol3en Teils des Stirnh6hlenbodens wieder an Ort und Stelte kommt. Mennig (1971) zieht die Trochlea mit einer Naht an der Galea aponeurotica hoch und fixiert sie dort. Denecke (1956) konnte in zwei hartnfickigen Ffillen die Doppelbilder dadurch beseitigen, dab die Trochlea unter Verwendung der Lupenbrille subtil von Narben befreit wurde. In einem Fall setzte er zum Ausgleich des Stirnh6hlenvorderwanddefekts eine Paladon-Platte lateral der Nasenwurzel ein, die zus~itzlich zu einer optimalen Lagerung der Trochlea fiJhrte (Abb. 19a, b). Bei einem zweiten Fall traten irreversible Doppelbilder nach Kiimmel-Beckscher Bohrung auf. Zur Fixation der Trochlea am Knochen ist das Anlegen von Bohrl6chern erforderlich (Abb. 20a-b). Ist dies nicht m6glich, wird die Periorbita mit Periost der Stirnh6hlenvorderwand am Knochendefektrand vernfiht (Abb. 20c). Durch Druck mit einem Wattetr~iger von augen auf die Trochlea oder mit einem gebogenen Nasenwattetrfiger v o n d e r Nase her und Beobachtung des Doppelsehens kann bereits prfioperativ beurteilt werden, ob das Doppelsehen durch Verlagerung der Trochlea verursacht ist oder nicht.

E. Osteoplastische Stirnh6hlenoperationen 1. Experimentelle Grundlagen Schenck, der selbst durch mehrere Arbeiten (Schenck et al. 1974, 1975, 1976) einen wichtigen Beitrag zum Ausbau der klinischen Stirnh6hlenchirurgie geleistet hat, stellt mit Recht lest, dab die grogen Erfolge der osteoplastisch-obliterierenden Stirnh6hlenchirurgie, wie selten auf einem chirurgischen Gebiet, das Ergebnis primfirer Laboratoriumsarbeit seien. Meist wurden die Versuche am Katzen- oder Hundemodell durchgeffihrt. Die erste experimentelle Arbeit zur Frage der Stirnh6hlenver6dung nach vollstfindiger Schleimhautentfernung einschliel31ich des Periosts stammt soweit uns bekannt von Samoilenko 1913 (Schreibung in der franz6sischen Originalarbeit; in Zitaten findet man auch Ssamoylenko, Szamoylenko). Von einer verhfiltnismfiNg kleinen 13ffnung in der Stirnh6hle (0,75 cm) gelang es an Hunden und Katzen die Schleimhaut vollstfindig zu entfernen. Innerhalb yon 6 Monaten kam es zu einer narbig kn6chernen Obliteration. Wom6glich aufgrund der Nachbehandlung des Knochens mit Jodtinktur, ist vom Ductus nasofrontalis keine Mucosa hochgewachsen. Von Coates und Ersner wurde 1930 an einem Hund, bei dem an drei verschiedenen Tagen die Schleimhaut aus der Stirnh6hle

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vollstfindig entfernt wurde, eine gute Regenerationsffihigkeit nachgewiesen. Der Knochen ist nach der Schleimhautentfernung nicht nachbehandelt worden. Walsh hat die yon Hilding (1941) an der Kieferh/Shle durchgef~hrten Tierversuche zur Ostiumphysiologie (s. S. 157) an der Stirnh6hle nachvollzogen. Er kam zu dem analogen Schlug, dag nach M6glichkeit der Ductus nasofrontalis und seine Schleimhaut bei der Stirnh6hlenchirurgie unangetastet bleiben sollten. Diese Untersuchungen erfolgten allerdings an der nicht infizierten Stirnh6hle mit normaler Schleimhaut. Eine groge Gruppe von Experimenten beschfiftigt sich mit der Obliteration der Stirnh6hle nach osteoplastischer Operation. Bergara und Itoiz haben 1955 den Beweis erbracht, dag durch Implantation yon Fett in die Stirnh6hle eine Obliteration m6glich ist, wobei das Fett vital bleibt. Dutch weitere tierexperimentelle Untersuchungen yon Montgomery et al. (1963, 1964, 1967) wurde objektiviert, dag Fett tatsfichlich f~r die Obliteration yon schleimhautbefreiten Knochenh6hlen das geeignetste Material ist, wie es sich auch nach Entfernung eines Acusticusneurinoms, Trauma und Entztindung der Mastoidh6hle bewfihrt hat. Von wesentlicher Bedeutung ist jedoch die vollstfindige Entfernung der Schleimhaut einschlieglich der inneren kompakten Knochenschicht, um eine bessere Durchblutung des Fettransplantats zu erreichen. Ohne Implantat kommt es, wie Schenck 1975 feststellte, zwar zur Bildung von neuem Knochen, jedoch neben der Osteoneogenese auch zur unvollstfindigen Obliteration und Schleimzystenbildung. Fremdmaterial ist bei weitem nicht so gut zur Obliteration wie ein autogenes Fettransplantat geeignet. Montgomery (1964) hfilt es f~r wichtig, das Fettimplantat m6glichst frisch einzusetzen. Deshalb entnimmt er es erst kurz vor der Implantation aus dem Abdominalbereich. Auch die Untersuchungen yon McNeill (1967) sowie Dickson und Hohmann (1971) zeigten, dag Fremdmaterial wie Gelfoam, prfiparierter Kalbskorpel, Teflonpaste, geschmolzenes Paraffin und Silasticschwamm nicht in der Lage sind, eine komplette Obliteration der Stirnh6hle herbeizuffihren. Bemerkenswert ist, dag corticosteroidhaltige Salbe in der Lage ist, die Osteoneogenese und Reepithelisierung vollstfindig zu blocken. Pazat et al. (1966) kamen ebenfalls zu dem Ergebnis, dag sich Fett zur Obliteration der Stirnh6hle gut bewfihrt hat. Das einzige Fremdmaterial mit dem bessere Ergebnisse erzielt wurden, ist nach Schenck (1976) sowie Janeke et al. (1974) Proplast. Es wird gut von fibr6sem Gewebe durchwachsen. Komplikationen wurden nicht gesehen. Eason et al. (1976) haben in einer fundierten Arbeit nachweisen k6nnen, dag eine kn6cherne Obliteration der Stirnh6hle auch nach experimenteller Staphylokokken- und Streptokokkeninfektion des Hundes m6glich ist. Nach Sasaki et al. (1967) hat es den Anschein, dag autogenes Knochenmaterial aus dem Beckenkamm ebenfalls zur Obliteration verwendbar ist. Entsprechende Erfahrungen wurden nicht nur im Tierversuch, sondern auch an 49 Patienten gesammelt. Somit erscheint es ausreichend experimentell gesichert, dag nach subtiler Mucoperiostentfernung aus der Stirnh6hle, Abfrfisen der Tabula interna und Verschlug des Ductus nasofrontalis am besten durch Fett, aber auch durch autogenes Knochenmaterial eine vollstfindige Obliteration der Stirnh6hle m6glich ist. Wegen der fiir den Patienten weniger schmerzhaften und einfacheren Entnahme ist Fett vorzuziehen.

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2. Definition Unter osteoplastischer Operation der Stirnh6hle versteht man Eingriffe, bei denen durch temporiire Wegnahme der Stirnh6hlenvorderwand , zum Teil auch des Stirnh6hlenbodens beziehungsweise beider Anteile eine optimale 121bersicht und durch das Wiedereinsetzen des Knochendeckels gleichzeitig ein gfinstiges ~isthetisches Resultat erreicht werden kann. Der Knochendeckel wird entweder vollstfindig temporfir entnommen oder am Periost gestielt abgeklappt. Bei entzfindlicher Ver/inderung der Stirnh6hlenschleimhaut wird diese im allgemeinen restlos entfernt. Bei Osteomen oder umschriebenen Mucocelen kann sie, wie yon Goodale (1965, 1966) und auch von Beickert (1961) empfohlen, unter Erhaltung des Ausfiihrungsganges belassen werden. Nur wenige Autoren (Bergara u. Bergara 1935; Macbeth 1954) beffirworten eine spontane Ver6dung der Stirnh6hle unter Offenhaltung des Ductus nasofrontalis. Meist wird entsprechend dem Vorschlag yon Tato und Bergaglio (1949) der Ductus nasofrontalis bleibend verschlossen und die Stirnh6hle nach grfindlicher Schleimhautbeseitigung und Abschleifen der Tabula interna mit einem freien Fettransplantat obliteriert (Fleischer 1965a, 1973; Naumann 1961).

3. Indikationen (s. auch S. 193ff) Die osteoplastische Stirnh6hlenoperation mit Erhaltung des Ductus nasofrontalis und der gesunden Schleimhaut ist zur Entfernung grol3er Osteome, der fisthetischen Korrektur bei Stirnh6hlenektasie (Pneumatocele, Fleischer 1965b) und bei umschriebenen Stirnh6hlenffakturen, auch mit beginnender entzfindlicher Schleimhautverfinderung angezeigt. Die osteoplastische Erdffnung mit gleichzeitiger Obliteration der Stirnh6hle ist - sofern es sich um sehr grol3e Stirnh6hlen handelt - empfehlenswert bei der chronischen, polyp6s-hyperplastischen Stirnh6hlenentzfindung, bei rezidivierenden eitrigen Entztindungen und Komplikationen und wenn bereits ein erfolgloser Eingriff nach Jansen-Ritter vorgenommen worden war. Die Bildung des Knochendeckels kann nach Voroperationen allerdings schwieriger sein. Ist das Siebbein gleichzeitig mit erkrankt, mug es entweder im gleichen Eingriff in typischer Weise yon augen oder auch endonasal ohne Wegnahme des Stirnh6hlenbodens operiert werden. Beim osteoplastischen Aufklappen der Stirnh6hlenvorderwand sind lediglich die supraorbitalen Siebbeinzellen mit genfigender Obersicht zu sanieren! Aus der 121bersicht yon Zonis et al. (1966) gehen folgende Indikationen hervor: 15 von 82 Patienten hatten eine Bulbusverlagerung, 41 (!) waren voroperiert, ffinf hatten schmerzlose Schwellungen im Stirnh6hlenbereich, sieben eine Fistel nach augen und zwei Hirnabszesse. Bei 18 Patienten wurde nicht obliteriert, bei 62 wurde eine Obliteration mit Fett und in zwei Ffillen mit Knochen vorgenommen. Freeman et al. (1972) haben bei einem 16jfihrigen, mit entzfindlich bedingten Knochendefekten der Stirnh6hlenhinterwand, beiderseits eine osteoplastische Operation mit Erfolg durchgefiihrt; die ffontonasale

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Drainage allerdings ffir l~ngere Zeit mit Kathetern gew~ihrleistet. Denecke (pers6nliche Mitteilung) h~ilt die osteoplastische Technik bei weit nach lateral bis zur Schl/~fe auslaufenden Stirnh6hlen ffir praktisch kaum durchffihrbar. M6glicherweise kann man in solchen F~illen das Operationsziel auch erreichen, wenn nut ein Teil der Stirnh6hlenvorderwand abgehoben wird. Schramm und Maroon (1979) berichten an einer Serie von sieben F~llen, dab die osteoplastische Technik auch bei Stirnh6hlenkomplikationen nach neurochirurgischer frontaler Kraniotomie zur Beseitigung von eingeklemmter Stirnh6hlenschleimhaut, Fremdk6rpern, Knochenfragmenten und Knochenwachs sehr gut ohne ~ul3ere Entstellung m6glich ist. Kontraindiziert ist das osteoplastische Verfahren bei Stirnbeinosteomyelitis. Bei orbitalen und endokraniellen Komplikationen kann durchaus primer das osteoplastische Vorgehen, gegebenenfalls mit der Siebbeinoperation yon aul3en, versucht werden, vor allem, wenn es sich um gr6Bere Stirnh6hlen handelt. Von Fall zu Fall muB entschieden werden, ob obliteriert werden kann oder eine Drainage nach aul3en (zum Beispiel bei entzfindlich ver~nderter Dura) mit spontaner Ver6dung sicherer erscheint. Winckler, einer der frfihen Verfechter der osteoplastischen Stirnh6hlenoperation (1904) mul3te diese Technik ffir orbitale oder endokranieile Operationen ablehnen, da ihm keine Antibiotika zur Verffigung standen. Als Vorteile des osteoplastischen Zugangs zur Stirnh6hIe werden von Goodale und Montgomery (1958) hervorgehoben: 1. Die ausgezeichnete l)bersicht mit der M6glichkeit, die Schleimhaut mit Hilfe von elektrischen Bohrern tats/~chlich vollst~ndig zu entfernen. 2. EinbessererBlickauf den Ductusnasofrontalis, entwederumihnzu erhalten oder ihn leichter blockieren zu k6nnen. 3. Vermeidung einer postoperativen Deformit~t. 4. Die Trochlea bleibt unberfihrt; deshalb gibt es keine Doppelbilder. 5. Die mediale Orbitawand bleibt erhalten.

4. Technik (Abb. 21a-h) Vor der Operation wird aus einer occipito-ffontalen Stirnh6hlenr6ntgenaufnahme eine den Stirnh6hlengrenzen entsprechende Schablone geschnitten. Diese bewahrt man ffir die Operation in Desinfektionsl6sung auf. Der ein- und doppelseitige osteoplastische Eingriff kann sowohl fiber einen Augenbrauenschnitt am Oberrand (Vermeidung yon Augenbrauenlfisionen), beziehungsweise einen Bfillenschnitt, als auch fiber einen koronaren Bfigelschnitt (Mygind 1938; Unterberger 1953) vorgenommen werden. Die Schnitfffihrung im Augenbrauenbereich ist wenig auflTcendig. Sie ist vor allem bei einseitigen Eingriffen und nicht allzu groBer Stirnh6hle zweckmfiBig. Allerdings muB dabei meist der Nervus supraorbitalis geopfert werden. Man wird sich zu dieser SchnitffOhrung eher entschlieBen k6nnen, wenn aufgrund einer Voroperation der Nervus supraorbitalis ohnehin nicht erhalten ist, aber auch bei haarlosen Patienten, bei denen die koronare Schnittffihrung eine gr6Bere Entstellung hervorrufen wfirde. Ansonsten ist die Narbe bei der

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coronaren Schnittffihrung fisthetisch am gfinstigsten, da sie durch das Haar verdeckt wird. Darfiber hinaus hat der Operateur eine sehr groge Bewegungsfreiheit. Die Nervi supraorbitales k6nnen erhalten werden. Alford et al. (1965) empfehlen zur Schnittffihrung bei der osteoplastischen Stirnh6hlenoperation anstelle des Bfigel- oder Agenbrauenschnitts die Inzision an der Stirn-Haargrenze. Bei der Bildung des Skalplappens durch den koronaren Bfigelschnitt, der vom Helixansatz der einen Seite senkrecht zur Sagittalebene fiber den Scheitel zur anderen Seite geffihrt wird, steht der Operateur am Kopfende des Patienten. Im Bereich der Schnittlinie sind die Haare in einem etwa 2 cm breiten Streifen zu rasieren. Eine vollst/indige Rasur ist lediglich bei der Behandlung der Stirnbeinosteomyelitis notwendig. Die Haare werden durch Klemmen gebtindelt, so dab sie den Operateur m6glichst wenig behindern. Die Inzision erfolgt in der Kopfschwarte bis auf das Periost, ohne dieses zu verletzen. Der Skalp wird nun bis zur Supraorbitalregion unter Darstellung der Nervi supraorbitales beiderseits und der Nasenwurzel vom Galeaperiost abprfipariert. Die meist sehr starke Blutung aus der Kopfschwarte kann durch Senkung des Blutdrucks auf Werte um 80 mm Hg deutlich reduziert werden. Die Blutstillung erfolgt durch 121berschlagen yon Mullkompressen auf die Schnittr~inder und Einsetzen yon T6nniesklemmen am Skalplappenrand. Am distalen Kopfschwartenrand werden sogenannte Cushingklemmen benutzt. Die Klemmen werden bis zum Schlug der Operation belassen. Zu diesem Zeitpunkt ist nur noch eine Koagulation, beziehungsweise Unterbindung der gr6Beren Gef/ige erforderlich. Nun wird der vorgeschnittene R6ntgenfilm seitenrichtig und mit Orientierung an der Nasenwurzel aufgelegt. Es folgt die Umschneidung des Periosts in etwa 15 mm Abstand vom R6ntgenfilm. Das Periost wird vom Knochen in diesem 15 mm breiten Streifen abgehoben und der Knochenschnitt entsprechend den Stirnh6hlengrenzen durchgeffihrt. So werden unsch6ne Knochenkanten nach Riickklappen des Knochendeckels vermieden (Ward u. Bauknight 1973). Die Osteotomie erfolgt schr/ig, so dab ffir die spfitere Rfickverlagerung des Knochendeckels eine m6glichst breite Auflagefl/iche entsteht. Ffir den Knochenschnitt eignet sich am besten die kleine Stryker-Sgge mit dem Blatt Nr. 34. Die Schnittffihrung reicht beiderseits bis zur oberen Orbitalspange. Vor Abheben des Knochendeckels schaffen Pellegrini und Firmas (1969) durch tunnelartiges Abheben des Periosts die Voraussetzung den Knochendeckel auch im Scharnierbereich mit einem Meigel zu durchtrennen. Eine andere M6glichkeit, die nicht immer einfache Frakturierung des Knochendeckels zu erleichtern, ist das Anlegen einiger Bohrl6cher an der Basis im Bereich des Supraorbitalwulstes. Gr6Bere Periostverletzungen mfissen vermieden werden. Bei beidseitigen Stirnh6hlentrepanationen mug das Septum interfrontale mit Hilfe eines fiber die F1/iche gekriimmten Meigels yon der Stirnh6hlenvorderwand abgetrennt werden. Der schlieglich gebildete Knochendeckel haftet am Periostlappen. Je nach pathologisch-anatomischer Situation wird nun bei guter 121bersicht der krankhafte Prozeg entfernt und falls m6glich, die Schleimhaut erhalten.

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Andernfalls werden die gesamte Schleimhaut ausgerfiumt, vorspringende Septen enffernt und die Stirnh6hle einschliel31ich des Knochendeckels mit dem Diamantbohrer nachgefrfist. Zur sicheren Ver6dung invertiert man die Schleimhaut im Bereich des Ductus nasofrontalis nasenwfirts und obturiert den Eingang in den Stirnh6hlennasenkanal mit einem Knochensplint und lyophilisierter Dura oder Faszie unter Zuhilfenahme des Fibrinklebers. Die Stirnh6hle wird schlieglich durch Bauchfett ver6det. Dieses wird von einem Schnitt aus dem linken Abdominalbereich entnommen (nicht rechts, damit nicht eine Appendektomie vorgetfiuscht wird, sofern sie nicht schon erfolgt ist!). Mehrere gr6gere Fettstficke k6nnen dabei gut mit Fibrinkleber verklumpt werden. Anschliegend werden der Knochendeckel rtickverlagert und die Periostschnittrfinder miteinander vern~ht. Durch die in einem Abstand vom Knochenschnitt erfolgte Periostumschneidung liegt die Periostnaht augerhalb der Knochenschnittrfinder. Zur Vermeidung eines H/imatoms empfiehlt sich die Einlage einer Redon-Drainage ftir 2 Tage. Schlieglich wird ein mfigiger Druckverband mit Wattepolsterung angelegt. Kann bei der Pr/iparation eine Frakturierung des osteoplastischen Knochendeckels nicht vermieden werden, vereinigt man die Frakturteile beim Wiedereinsetzen mit Hilfe von Vicrylbeziehungsweise Drahtnfihten miteinander, wie sich dies auch bei Stirnh6hlentr/Jmmerfrakturen bew/ihrt hat (Glanz 1980; Matzker 1961, 1964; Rudert 1973). Der zweifellos wesentlich gr6gere Zeitaufwand bei der osteoplastischen Technik wird durch das ausgezeichnete /isthetische Resultat ausgeglichen.

5. Gefahren, Fehler, Komplikationen bei osteoplastischen Stirnh6hlenoperationen Der Knochenschnitt muB schmal und schr/ig sein, um eine gute Auflagefl/iche zu gew/ihrleisten. Er soll einige mm innerhalb der durch die R6ntgenfilmschablone bestimmten Stirnh6hlengrenzen liegen, um eine Duraverletzung zu vermeiden; ist eine solche geschehen, muB sie plastisch versorgt werden. Bei der Prfiparation des Skalplappens muB auf die Nervi supraorbitales geachtet werden. Jkhnlich wie bei den Kieferh6hlen der Nervus infraorbitalis, ist bei den Stirnh6hlenoperationen der Nervus supraorbitalis im wahrsten Sinne des Wortes neuralgischer Punkt (Glasenapp 1968; Lange 1977; H. H. Naumann 1961). Es ist empfehlenswert, m6glichst prfioperativ vasomotorische Kopfschmerzen von denen, die tats/ichlich durch die Stirnh6hlenentziindung hervorgerufen sind, zu trennen, und den Patienten darauf hinzuweisen, dab migr~ineartige Kopfschmerzen durch einen Eingriff meist nicht zu bessern sind. Wird mit Fett obliteriert, muB ein sicherer VerschluB des Ductus nasofrontalis gew/ihrleistet sein, da dieses sonst nekrotisch werden kann und ,,abflieBt". Entsprechend den tierexperimentellen Untersuchungen Montgomerys (1964) ist das Fett erst kurz vor der Implantation zu entnehmen, damit es m6glichst vital eingesetzt werden kann. Das mfiBige Ergebnis hinsichtlich der fi,sthetik in immerhin 21% yon 250 Ffillen (Hardy u. Montgomery 1976) fordert zu groBer Sorgfalt beim Prfiparieren und Zurticklegen des Knochendeckels auf.

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F. Ergebnisse der StirnhOhlenoperationen von auflen Wfihrend bei uns zur Behandlung entzfindlicher Stirnh6hlen- und Siebbeinerkrankungen und deren Komplikationen die Operation nach Jansen-Ritter den Vorzug geniel3t, wird in den Vereinigten Staaten und in Sfidamerika hfiufiger die osteoplastische Stirnh6hlenoperation durchgeffihrt. In den 60er und 70er Jahren mehren sich jedoch auch in Europa die Berichte fiber die Anwendung dieser Technik (Aubry et al. 1965; Beickert 1961; Fleischer 1961, 1965a, b, 1973; Grahne 1971; Hybasek et al. 1975; Lemoyne et al. 1968; Macbeth 1954; Melon 1970; Morgan et al. 1973; Moszyfiski et al. 1978; Mozolewski et al. 1979; H. H. Naumann 1961; Pellegrini u. Firmas 1969; Savi6 1976; Tei~anu 1965; Zecevic et al. 1973). Wie bereits erwfihnt, ist die Verwertung von Ergebnissen bestimmter Stirnh6hlenoperationen problematisch. Brauchbare Hinweise k6nnen nur Langzeitbeobachtungen ergeben. Diese sind allerdings nicht sehr hfiufig. 1955 berichteten Bergara und Itoiz fiber 104 Patienten, die seit 1934 osteoplastisch operiert wurden, davon 70 mit einem Drainagerohr im Ductus nasofrontalis und 34 mit Fettobliteration. Nur zwei Ffille mugten nachoperiert werden. Bosley hat 1972 das Krankengut von Macbeth yon 1953-1968 fiberpriift. Macbeth lfif3tnach osteoplastischer Stirnh6hlenoperation den Ductus nasofrontalis often, nachdem die Schleimhaut vollstfindig enffernt wurde. Von 100 Patienten muBten vier nachoperiert werden, wobei in 81 Ffillen, bei denen es sich um eine entzfindliche Stirnh6hlenerkrankung handelte, keine Nachoperation erforderlich war. Der Bericht von Hardy und Montgomery (1976) umfagt 250 Patienten aus der Schule Goodale-Montgomery. 208 Patienten konnten nachbeobachtet werden. Von diesen hatten 93 % im weiteren Verlauf keine nennenswerten B eschwerden. Das Ergebnis der Stirnkontur war bei 79% gut oder ausgezeichnet, bei 21% mfil3ig oder schlecht. In 20 Ffillen (9,6%) war entweder unmittelbar nach dem Eingriff (6) oder nach lfingerer Zeit (14) eine Revision erforderlich. In vier Ffillen verlief die Exploration wegen bestehender Schmerzen negativ. Die maximale Nachbeobachtungszeit dieser Studie betrfigt 19 Jahre. Im deutschen Schrifttum wurden yon Beickert (1961) 19 F/ille bis zu 6 Jahre nachbeobachtet, wobei allerdings die Schleimhaut teilweise erhalten worden war. Nachoperiert wurde ein Patient. Fleischer hat 1978 fiber zwei Patienten, die nach wiederholter Stirnh6hlenoperation osteoplastisch versorgt worden waren, berichtet. Nach 5 - 6 Jahren ergab sich ein ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis, die Patienten waren beschwerdefrei. Der Ductus nasofrontalis war durch Invagination der Schleimhaut und durch Auflegen von Fascie verschlossen worden. In die nachgefrfiste H6hle wurde Gelitta eingelegt, kein Fett. Spfitergebnisse fiber 106 Ffille, die nach Lynch (entspricht Ritter-Jansen-Operation) in der Zeit von 1934-1942 operiert wurden, teilte Goodale 1942 mit. Bei 30 dieser Patienten, die wegen entztindlicher Erkrankungen operiert werden muBten, waren Nachoperationen erforderlich. Meist war die Erstoperation nicht grfindlich genug durchgeffihrt worden! Immer wieder wurden drei Befunde erhoben: Narbengewebe, Reste des Stirnh6hlenbodens und ein inkomplett ausgerfiumtes Siebbeinzellsystem. Das Fazit dieser Arbeit aus der vorantibiotischen Jkra ist, dab die Zahl der Nachoperationen zumindest in

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diesem Krankengut zu hoch sei. Sie wurde der Ausgangspunkt fiir die spfiteren klinischen und experimentellen Forschungen zur osteoplastischen Stirnh6hlenoperation. Boyden (1957) hat selbst bis 1952 57 FNle nach Sewall operiert (entspricht unserer Jansen-Ritter-Uffenorde-Technik). Er habe keinen Mil3erfolg gesehen. Weitere 40 Patienten derselben Klinik seien ebenfalls ohne Mil3erfolg versorgt worden. Ein nochmaliger Erfahrungsbericht fiber 77 Patienten mit Nachbeobachtungen bis zu 40 Jahre nach der Operation ergibt letztlich keine brauchbaren Prozentzahlen hinsichtlich der Langzeitergebnisse bestimmter Operationstypen. Nach entsprechend langer Zeit hatte sich die Passage zwischen Stirnh6hle und Nase sehr h/iufig verschlossen. Tamm berichtet 1961 nach einer Nachbeobachtungszeit yon maximal 9 Jahren fiber zwei Rezidive bei 40 von 75 Patienten nach Jansen-Ritter-Operation, die zur Nachuntersuchung erschienen waren. Das vorliegende Zahlenmaterial erlaubt folgende Feststellungen: i. Die bisher zu den Stirnh6hlenoperationen von auBen vorliegenden Nachuntersuchungsserien ergeben zuwenig Anhalt, um den Operationstyp Jansen-Ritter bzw. die osteoplastischen Stirnh6hlenoperationen in der Behandlung der entztindlichen Stirnh6hlenerkrankungen als Erstoperation zu favorisieren. 2. Bei Entzfindungsrezidiven scheint die osteoplastische Operation mit Stirnh6hlenausffihrungsgangsverschlug und Fettobliteration der Stirnh6hle nach grfindlicher Schteimhautentfernung unter guter Sicht ein hohes Mal3 an Rezidivfreiheit zu erm6glichen. Der ungleich h6here Aufwand dieses Eingriffs erscheint dann gerechtfertigt. 3. Wfinschenswert w/ire eine yon ein oder zwei erfahrenen Operateuren durchgeffihrte prospektive Studie. Dies ist praktisch schwer durchffihrbar. 4. Bei grogen Stirnh6hlen und erheblicher Pathologie dfirfte die vermehrte Anwendung der osteoplastischen Obliteration sinnvoll sein. 5. Die Jansen-Ritter-Operation erbringt bei technisch einwandfreier Durchfiihrung in Kombination mit einer Plastik des Ausffihrungsgangs nach der klinischen Erfahrung gute Langzeitergebnisse.

G. Endonasale StirnhOhlenoperationen Von den verschiedenen endonasalen Operationsmethoden der Stirnh6hle erscheint die von Halle (1906, 1915), mit Ausr/iumung des Siebbeinzellsystems und Wegnahme des Processus maxillaris ossis frontalis als die pr/iziseste. Nach den Angaben von Halle kann eine sehr weite Kommunikation zur Nase hergestellt werden, indem das gesamte den Stirnh6hlenboden bildende Knochenmassiv und die Spina nasalis superior fortgenommen werden. Entscheidendes Praparationsinstrument ist die Fr/ise. Geffirchtet wird dabei eine Verletzung der Lamina cribrosa sowie des Orbitainhalts. Halle hat die Technik anhand von Leichenpr/iparaten anatomisch begrfindet und fiberzeugend dargestellt. Sie war zu seiner Zeit ein durch seine Schule viel gefibter Eingriff. Wfihrend er in der Operationslehre von Denecke (1953) noch ausffihrlich beschrieben wird, sehen nachfolgende Autoren (H. H. Naumann 1961, 1974; Zange 1950) ffir die endonasale Stirnh6hlenoperation keine begrfindete Indikation mehr. H. Heermann wies 1958 darauf hin, dab die Zahl der

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Kollegen, welche die grol3en endonasalen Eingriffe beherrschen, zur/jckgegangen ist, wohl in erster Linie wegen der Schwierigkeit des operativen Unterrichts. Er propagierte den Einsatz des Mikroskops mit dem Vorteil, dab nicht nur die Sicht f/Jr den Operateur, sondern auch ftir den Assistenten verbessert ist. Man hat den Eindruck, dab durch den Einsatz der Hilfsmittel Mikroskop und Endoskop eine gewisse Renaissance der endonasalen Stirnh6hlener6ffnng im Gange ist (Prades 1980; Wigand 1981f). Nach mikroskopisch-endoskopisch kontrollierter Ausr/iumung des gesamten Siebbeins nach vorne bis zum Tr~inennasenkanal mit Bohrer und Stanze, wird die vor und lateral des Ansatzes der mittleren Muschel dann meist gut sondierbare Stirnh6hle dutch schrittweise Wegnahme des Bodens weiter er6ffnet. Das Arbeiten yon hinten nach vorne hat sich bew~ihrt. Bei der ersten Sondierung nach der Siebbeinausr/iumung ist darauf zu achten, dab die Spitze der Sonde parallel der Lamina papyracea rnehr nach lateral als nach medial gerichtet wird. Mit Wigand (1981f) halten wir dieses Vorgehen vor allem bei der polyp6s-hyperplastischen Sinusitis ethmoidalis et frontalis im Sinne einer Drainageoperation der Stirnh6hlen mit der Chance einer nachfolgenden Schleimhautausheilung f/jr gerechtfertigt und f~hren sie mit Hilfe der neuen technischen Hilfsmittel routinem~iBig dutch. Ohne Zweifel bestehen dabei alle Risiken, wie sie bereits frfiher bei der endonasalen Siebbeinausr/iumung beschrieben wurden (s. S. 189ff). Deshalb sollte dieser Eingriff nur dem erfahrenen Operateur vorbehalten sein. Ist der Stirnh6hlenboden sehr kompakt (4-10 mm m6glich, Kl~irung durch seitliche Tomographie) wird in jedem Fall besser von augen operiert (Denecke 1982 pers. Mitt.) Der lange, enge, endonasal angelegte Knochenkanal w/jrde in solchen F~illen dann leicht zugranulieren. Gr6Bere Nachbeobachtungsserien m/jssen zeigen, ob sich unter bestimmten Indikationen die endonasale mikroskopisch beziehungsweise endoskopisch kontrollierte Stirnh6hlenchirurgie wegen des Vorteils der geringeren Patientenbelastung ohne ~iuBere Narbe in der Zukunft bew/ihren und ihr wieder ein Platz in der Assistentenausbildung zukommen wird.

VII. Chirurgie der Keilbeinh6hle

A. Vorbemerkungen Das Wissen um den anatomischen Variantenreichtum (s. Referat Herberhold 1982) und die pr~ioperative Kl~irung der speziellen Situation sind f/jr die Keilbeinh6hlenchirurgie essentiell. Auf die Beziehungen der Keilbeinh6hle zu den Nervi opticus, oculomotorius, trochlearis, trigeminus und abducens, sowie Arteria carotis interna und Sinus cavernosus haben L. Onodi (1912) und A. Onodi (1922) sowie neuerdings Kastenbauer (1975) im Hinblick auf die operativen Betange hingewiesen. Wegen ihrer ung/jnstigen Lage in der Tiefe des Atmungssch~idels (Wullstein 1972) wird die Keilbeinh6hle als alleinige oder Mitursache von entz/jndlichen Erkrankungen der Nasennebenh6hlen und entsprechender Komplikationen h~ufig/jbersehen. Ein gewisses Indiz dafiir ist, dab Wyllie et al. (1973) in der Mayo-Klinik aus den Jahren 1935-1972 nur 45 Patienten mit isolierten

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Erkrankungen der Keilbeinh6hle zusammenstellen konnten, andererseits Berichte fiber teilweise extreme Mucocelen der Keilbeinh6hle mit ausgeprfigter neurologischer Symptomatik, also im Spfitstadium, wenn sie hfiufig fiber den Neurochirurgen zum Rhinologen gelangen, gar nicht so selten sind (Blum u. Larson 1973; Doyle u. Simeone 1972; Schreiner 1968; Soyka 1971; Weaver u. Gates 1979 und andere). Bei dumpfen Kopfschmerzen in der Tiefe des Gesichtsschfidels mit Projektion in den Scheitelbereich sollte auch bei unaufffilliger Nasennebenh6hlenfibersichtsaufnahme an Prozesse der Keilbeinh6hle gedacht und die moderne Diagnostik (Schfideltomographie, Computertomographie, Endoskopie) genutzt werden. Probst (1973) wies als Neurochirurg anhand zweier Ffille mit isolierten Hirnnervenl~isionen bei Nasennebenh6hlenentzfindungen (Keilbeinh6hle, Kieferh6hle, Siebbeinzellen) auf die Notwendigkeit einer operativen Intervention hin, auch wenn der klinische Befund nicht die klassische Entzfindungssymptomatik bietet. Die Keilbeinh6hle kann fiber folgende Zugangswege erreicht werden: 1. Endonasal (Hajek 1899, zit. nach Hajek 1926; Schfiffer 1885). 2. Transseptal. 3. Transmaxillfir (Jansen 1897). 4. Transethmoidal yon aul3en (Killian 1900b). 5. Transoral. 6. Transkraniell. Der transorale und der transkranielle Zugangsweg werden in der Regel vom Neurochirurgen in der Annahme eines Clivusprozesses beziehungsweise einer primfir vom Endokranium ausgehenden Raumforderung benutzt. Nach Tamura (1955) wurde der transmaxillfire Zugang ohne Er6ffnung des hinteren Siebbeinlabyrinths 1901 von Fouret angegeben, der perorale Weg 1902 von Loewe und anderen, sowie zusfitzlich eine periorbitale Er6ffnung des Siebbeins und der Keilbeinh6hle beim komplizierten Orbitalabszeg von Guisez 1906. In Japan ist der endonasale Zugang zur Keilbeinh6hle nicht sehr beliebt, da die sogenannte enge Nase unter den Japanern in einem h6heren Prozentsatz gesehen wird. Deshalb bevorzugt Tamura den permaxillfiren Zugang. Im Zusammenhang mit entzfindlichen Erkrankungen wird die Keilbeinh6hle am hfiufigsten wfihrend einer Siebbein-Stirnh6hlenoperation von auBen oder einer endonasalen Siebbeinoperation zur Behandlung einer polyp6sen oder eitrigen Pansinusitis er6ffnet. Bei einer isolierten Keilbeinh6hlenerkrankung sind es wechselnde Kopfschmerzen, die bei verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich projiziert sind, deren Lokalisation aber beim gleichen Patienten bei isolierter Keilbeinh6hlenerkrankung bemerkenswert konstant bleibt (Hajek 1926), oder ein unklarer R6ntgenbefund, welche Anlag zur weiterffihrenden Diagnostik und Therapie sind. Gelegentlich lassen Hirnnervenausffille (II, III, IV, V und VI) denVerdacht auf eine Keilbeinh6hlenerkrankung aufkommen. Bevor man sich zu einem Eingriff entschliegt, sollte die radiologische Diagnostik ausgesch6pft, eine Nasen- und Nasennebenh6hlenendoskopie, sowie eine neurologische und ophthalmologische Untersuchung erfolgt sein. An die M6glichkeit eines Aneurysmas der Arteria carotis interna in der Keilbeinh6hle ist zu denken und gegebenenfalls prfioperativ eine Angiographie zu veranlassen.

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Ist das Krankheitsgeschehen unklar, bevorzugen wir vor einer gr6geren Intervention die transnasale Endoskopie der Keilbeinh6hle (Draf 1974, 1978), an die gegebenenfalls ein gr6Berer Eingriff angeschlossen wird. Bei entzfindlichen Erkrankungen wird im allgemeinen yon dem Versuch einer vollstfindigen Schleimhautentfernung wegen der Gefahr der Verletzung der Nachbarschaftsstrukturen (vor allem durch Kfirettieren) abgeraten. Mikroskop und Endoskop sind in der Chirurgie der Keilbeinh6hle unentbehrliche Hilfsmittel, welche die Beurteilung des pathologisch-anatomischen Prozesses erleichtern und Komplikationen verhiiten helfen. Sowohl Hajek (1899, 1926), wie auch Sewall (1926) haben darauf hingewiesen, dag die intranasale Operation der Keilbeinh6hle in einem erheblichen Teil der Ffille ausreichend ist. Sewall betont die Schwierigkeit der Operation um die Ecke, wenn sich die Pneumatisation der Siebbeinzellen und der Keilbeinh6hle lateral der Ebene der Lamina papyracea ausdehnt. Mit den modernen Winkeloptiken ist dieses Problem 16sbar. Bei Sewall ist im fibrigen auch bereits die M6glichkeit der transethmoidalen Dekompression des Nervus opticus erwfihnt und am Leichenprgparat erarbeitet. Die Keilbeinh6hle steht zur Zeit im Mittelpunkt des Interesses rhino-neurochirurgischer Zusammenarbeit bei der transsphenoidalen Hypophysenoperation (Burian 1953, 1962; Hamberger u. Hammer 1964; K. Jahnke 1981; Osterwald u. Samii 1979).

B. Endoskopie der Keilbeinhdhle (Draf 1974) Definition Mit Hilfe eines Trokars wird eine der zur Nasen- und Nasennebenh6hlenendoskopie tiblichen Winkeloptiken in die Keilbeinh6hle eingegihrt. Durch die optische Biopsiezange k6nnen gezielt Probeexzisionen entnommen werden. Intraoperativ ist v o n d e r Keilbeinh6hle der einen Seite eine Inspektion der anderen Keilbeinh6hle m6glich (Draf 1978). Anfisthesie Der Eingriff kann bei entsprechender Basissedierung gut in Lokalanfisthesie durchgeffihrt werden. Wir bevorzugen die Pinselung mit Cocain 10%ig. Dabei werden Septum, untere und mittlere Muschel sowie die Keilbeinh6hlenvorderwand anfisthesiert. Bei engen Nasenverhfiltnissen ist die Allgemeinnarkose (Neuroleptanalgesie mit zusfitzlicher Lokalanfisthesie) zweckmfigiger. Technik (Abb. 22a, b) Zum/iblichen Instrumentarium der Nasen- und Nasennebenh6hlenendoskopie (s. S. 152) wird ein fiberlanger Trokar von 20 cm Gesamtl~nge benutzt.

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Ffir den weniger Gefibten empfiehlt es sich, die Keilbeinh6hle der betreffenden Seite nahe der Mittellinie und des Bodens mit der Blakeslyzange und zwar unter Sichtkontrolle einer Miniatur-0~ zu er6ffnen, wobei das hintere Ende der mittleren Muschel als Landmarke dienen kann. Durch diese Offnung wird der fiberlange Trokar eingeffihrt, welcher der 30 ~ beziehungsweise 70~ als Leitschiene dient. Der Operateur mit gr6Berer Erfahrung kann so vorgehen, dab er am Septurn entlangtastend blind die kraniale Begrenzung der Choanal6ffnung sucht. Man 1/iBt dann den Trokar am Boden der Keilbeinh6hle nach oben am Rostrum entlanggleiten und perforiert unter Drehbewegungen den untersten Teil der Keilbeinh6hlenvorderwand nahe der Mittellinie. Auf diese Weise ist die Gefahr der Verletzung der Keilbeinh6hlenhinterwand oder des Nervus opticus gering. Technisch erleichtert und risikoloser wird der Eingriff, wenn man ihn unter r6ntgenologischer Bildwandlerkontrolle vornimmt (Draf 1978; Le Clech et al. 1978; Lenz u. Sedee1971).

C. Endonasaler Zugang (Schi~ffer 1885) und endonasale KeilbeinhOhlenradikaloperation (Hajek 1899, 1926) Dieser Zugang ist vor allem zu w/ihlen, wenn es sich um eine isolierte Keilbeinh6hlenerkrankung handelt und das Septum entweder gerade steht oder im gleichen Eingriff begradigt wurde.

Anfisthesie Lokalanfisthesie oder Allgemeinnarkose mit Lokalanfisthesie.

Technik (Abb. 23a-e) Zun/ichst verschafft man sich durch Nasen- beziehungsweise Keilbeinh6hlenendoskopie ein Bild fiber die anatomische Situation. Der weitere Eingriff sollte wegen der optimalen Sicht und besseren Ausleuchtung mit dem Operationsmikroskop (Objektiv zwischen 250 und 300 mm Brennweite) oder mit der Stirnlampe und zusfitzlicher endoskopischer Kontrolle durchgeffihrt werden. Als Instrumentarium sind Tellermesser, Sichelmesser des Ohrsiebs und Instrumente aus dem Hypophyseninstrumentarium geeignet. Der Handgriff der Ohrinstrumente kann zu diesem Zweck durch einen entsprechenden Ansatz verlfingert werden. Da das Siebbeinzellsystem lateral etwa zwei Drittel der Keilbeinh6hlenvorderwand bedeckt, wird man zun/ichst unter Wegnahme des hintersten Anteils der mittleren Muschel, zumindest aber unter Abdr/ingen der mittleren Muschel nach lateral (Legler 1980) das mittlere und hintere Siebbeinzellsystem ausrfiumen. Nach Darstellung der Keilbeinh6hlenvorderwand kann man entweder, einem Vorschlag von Halle (1923) entsprechend, durch H-f6rmige

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Inzision versuchen, einen lateral und medial gestielten Schleimhautlappen oder dutch bogenf6rmige Inzision nach cranial einen caudal gestielten Schleimhautlappen zu bilden. Nach Abl6sung der die Keilbeinh6hlenwand bedeckenden Nasenschleimhaut wird, ausgehend v o n d e r Trokar6ffnung, mit der Frfise beziehungsweise Stanze die Vorderwand der Keilbeinh6hle schrittweise zurfickgenommen. Hat man ein selbsthaltendes Nasenspekulum eingesetzt und benutzt das Mikroskop, haben beide Hfinde Bewegungsffeiheit ftir Sauger und Instrument zur Knochenwegnahme. Behutsam werden anschlieBend die pathologisch-anatomischen Schleimhautverfinderungen enffernt. Kfirettieren und Arbeiten im Dunkeln sind abzulehnen. Immer wieder ist kontrollierend nach eventuellen Knochendehiszenzen zu fahnden. Schon den alten Operateuren war bekannt, dab in der Keilbeinh6hlenvorderwand geschaffene Offnungen eine grol3e Schrumpfungstendenz zeigen. Deshalb werden abschliel3end die Schleimhautlappen um die Knochenrfinder herumgeschlagen und nach Entfernung der Keilbeinh6hlenschleimhaut in dem entsprechenden Bereich durch Fibrinkleber und Tamponade fixiert. Die Gummifingerlinge mit eingelegtem Tarnponadestreifen werden ca. 5 - 6 Tage belassen. Wegen m6glicher Dehiszenzen der Keilbeinh6hlenknochenwand im lateralen oberen Anteil zum Canalis nervi optici hin ist von privingetrfinkten Einlagen wfihrend der Operation abzuraten, da dadurch Ernfihrungsst6rungen des Sehnerven mit vorfibergehender oder bleibender Amaurose provoziert werden k6nnen (Draf 1975).

D. Transseptaler Zugang Der transseptale Operationsweg ist angezeigt 1. bei engen Verhfiltnissen der Nase und Septumdeviationen, die ohnehin eine Septumplastik notwendig machen, 2. wenn die beiderseitige Keilbeinh6hlener6ffnung notwendig ist und schliel3lich 3. als Zugang zur transseptalen-transsphenoidalen Hypophysektomie. Anfisthesie Bevorzugt Allgemeinnarkose mit zusfitzlicher lokaler Blutstillung. Technik Zunfichst wird ein Hemitransfixionsschnitt auf der Seite der betroffenen Nebenh6hle oder bei beidseitiger Keilbeinh6hlener6ffnung auf der Seite der maximalen Deviation angelegt. Die weitere Bearbeitung des Septums erfolgt im Sinne der Septumplastik (Cottle u. Loring 1958; Denecke u. Ey 1982; Masing 1964) mit dem Ziel, m6glichst groge Anteile der Lamina quadrangularis als Knorpelschleimhautlappen nach Vertikalinzision zwischen knorpeligem und kn6chernen Septum zur Gegenseite zu schwenken.

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Anschliegend wird das kn6cherne Septum in Richtung Keilbeinh6hlenvorderwand schrittweise mit Blakesly- und Craig-Zange entfernt. Die Schleimhaut der Keilbeinh6hlenvorderwand wird durch das Einsetzen eines Hardy-Spekulums wie bei der Hypophysektomie zur Seite gedrfingt. Eine Siebbeinausrfiumung erfolgt bei dieser Technik nicht. Die weitere Prfiparation wird mit dem Operationsmikroskop durchgeffihrt. Der Sinus sphenoidalis wird mit der Frfise er6ffnet. Bei beidseitiger Keilbeinh6hlener6ffnung reseziert man das Septum sphenoidale. Die Pathologie wird beseitigt. Zur Offenhaltung der Drainage der Keilbeinh6hle zur Nase wird vorzugsweise ein seitlich gestielter Schleimhautlappen v o n d e r Vorderwand in die Keilbeinh6hle eingelegt und durch Fibrinkleber und Tamponade fixiert. Bei beidseitigem Vorgehen kann man den Schleimhautlappen beiderseits bilden.

E. Transmaxilliirer Operationsweg (Jansen 1897) Er wird gewfihlt, wenn ohnehin ein Eingriff nach Caldwell-Luc mit transmaxillfirer Siebbeinausrfiumung erforderlich ist (De Lima 1936; Pietrantoni 1935; Tamura 1955). Nach Operation des Siebbeins, welche im hinteren Anteil mikrochirurgisch erfolgen sollte, wird mit der Frfise die Keilbeinh6hlenvorderwand er6ffnet und eine Sanierung vorgenommen. Tamura wies darauf hin, dab die Keilbeinh6hlenvorderwand eine mehr glfinzende, milchig-weil3e Farbe im Vergleich mit der Siebbeinzellwand hat. Der Abstand Spina nasalis anterior - Keilbeinh6hlenvorderwand betrfigt im Mittel zwischen 6 - 8 , 5 c m , zur Keilbeinh6hlenhinterwand im Mittel 10,0 cm. Dieser Abstand kann intraoperativ durch ein Raspatorium mit MeBskala bestimmt werden. Im Hinblick auf die derzeit zunehmende Zurfickhaltung hinsichtlich einer Caldwell-Luc-Operation ist die praktische Bedeutung dieses Zugangs geringer geworden.

F. Transethmoidale KeilbeinhOhlenoperation von auflen (Killian 1900b) Wird eine Stirnh6hlen-Siebbeinoperation bei chronischer Sinusitis von auBen durchgeffihrt, ist der Vollstfindigkeit halber immer die Keilbeinh6hle mit zu er6ffnen, endoskopisch einschlieltlich der Gegenseite zu untersuchen und gegebenenfalls zu sanieren.

G. Transorale KeilbeinhOhlenoperation Der transorale-transpalatinale Zugang gibt nach Blum und Larson (1973) sowie Doyle und Simeone (1972) eine weite Expositionsm6glichkeit tier Keilbeinh6hle. Nach Inzision des weichen Gaumens in der Mittellinie und auch der Mucosa des harten Gaumens bis zum Alveolarkamm wird das Mucoperiost unter Erhaltung der Arteria palatina maior bis nahe an den Alveolarkamm abgel6st. Der hintere harte Gaumen wird in der Mittellinie abgefrfist. Nach Abl6sen und Lateralverlagerung des Mucoperiosts des Septums entfernt man

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beiderseits den Vomer. Mit dem Bohrer wird dann die Keilbeinh6hlenwand am 121bergang yon Vorderwand zum Keilbeinh6hlenboden ausgedfinnt, eine schmale Knochen6ffnung geschaffen und nach Kl~irung der Situation der kn6cherne Defekt in der Vorderwand erweitert. Dieser aufwendige Zugang erscheint nur berechtigt, wenn eine weitere Pathologie bis in den Clivusbereich zu erwarten ist. Ffir isolierte entzfindliche Erkrankungen genfigt der den Patienten wesentlich weniger beeintrfichtigende transnasale Zugang.

H, Transkranielle KeilbeinhOhlenerOffnung Sie wird im Zusammenhang mit den entzfindlichen Nebenh6hlenerkrankungen nur der Vollstfindigkeit halber angeffihrt. Im neurochirurgischen Schrifttum findet man diesen Zugang gelegentlich zur Behandlung einer Keilbeinh6hlenmucocele erwfihnt (Philippides et al. 1973), vor allem dann, wenn es sich um weit nach lateral ausgedehnte Mucocelen handelt. MacCarty et al. (1957) haben eine Keilbeinh6hlenzyste kombiniert transkraniell-transnasal komplikationslos beseitigen kSnnen. Die Mehrzahl der Autoren spricht sich jedoch daftir aus, prfioperativ eine so prfizise Diagnostik zu betreiben, dab bei entziindlichen Verfinderungen eingreifende und wenig nfitzliche neurochirurgische Eingriffe vermieden werden k6nnen (Doyle u. Simeone 1972; Junien-Lavillauroy et al. 1970; Lundgren u. Olin 1961).

I. Gefahren, Fehler und Komplikationen der Keilbeinh6hlenchirurgie Je nach Zugangsweg entsprechen Gefahren, Fehler und Komplikationen dem bereits zu den anderen Nasennebenh6hlenoperationen Gesagten. Bei glatten, runden, von lateral her kommenden Verschattungen der Keilbeinh6hle muB an ein Aneurysma der Carotis interna gedacht und dieses prfioperativ ausgeschlossen werden. Bei dem Fall yon Isfort und Nessel (1965) kam es, bei einer andernorts yon der linken Kieferh6hle aus durchgeffihrten Operation aller Nasennebenh6hlen, zu massiver Blutung aus der Keilbeinh6hle, die zunfichst durch zweimalige Tamponade zum Stehen gebracht werden konnte. Einige Wochen spfiter wurde in der Klinik ein sackf6rmiges Carotis-interna-Aneurysma unterhalb des Abgangs der Arteria ophthalmica objektiviert. Es ist nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen, dab dieses Aneurysma bereits prfioperativ vorhanden war. Durch Ligatur zunfichst der Arteria carotis communis und 6 Tage spfiter der Arteria carotis interna kam es zu einer Thrombosierung des Aneurysmas, nachdem ein ausreichender Kollateralkreislauf fiber den Circulus arteriosus cerebri Willisii gesichert war. Denecke (1968) hat allerdings darauf hingewiesen, dab dieses Vorgehen zur Beherrschung von Blutungen der A. carotis interna gef/ihrlich ist und zu Hemiparese beziehungsweise Tod fiihren kann. Stattdessen wird zunfichst die Ligatur der A. carotis communis und falls efforderlich, die Unterbindung einzelner Ji,steder A. carotis externa empfohlen. Dabei soll mindestens ein Ast zur Erhaltung eines minimalen gleichseitigen Blutzuflusses often bleiben. Weitere Einzelheiten miissen im Original und bei

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Arnulf (1957) nachgelesen werden. Schfirmann (pers6nliche Mitteilung) sah einen fihnlichen Fall, bei dem ein Aneurysma einen Hypophysentumor vort/iuschte. Forschner (1950) hat in 21 Jahren selbst drei schwere Blutungen nach Keilbeinh6hleneingriffen beobachtet, obwohl im Schrifttum nur selten fiber diese Gefahr berichtet wird. Watson-Williams (1933) sah nach 800 Keilbeinh6hlenoperationen eine Blutung. Von Forschner werden die Blutungen nach Eingriffen an der KeilbeinhOhle in zwei Gruppen eingeteilt, die sich nach dem Zeitpunkt ihres Eintritts und ihrer Lokalisation voneinander unterscheiden: 1. Blutung unmittelbar wfihrend oder nach der Operation durch direkte Verletzung der am unteren Rand der Keilbeinh6hlenvorderwand verlaufenden Arteria nasopalatina. 2. Blutung etwa 6 - 7 Tage nach dem Eingriff, die yon der Mitte des lateralen Abschnitts der Keilbeinh6hlenvorderwand ihren Ausgang nimmt. Die Gruppe der Spfitblutungen erklfirt Forschner folgendermagen: Die Arteria sphenopalatina teilt sich vor oder innerhalb des Foramen sphenopalatinum in zwei Aste und zwar die Arteria nasalis posterior zur Versorgung der lateralen Nasenwand und in den Ramus nasopalatinus entlang des Endes der Keilbeinh6hlenvorderwand. Von diesem Ramus nasopatatinus kann relativ hfiufig ein stfirkerer Ast nach oben in den Recessus sphenoethmoidalis gehen. Wegen seiner Bedeutung wird dieser Ast yon Forschner als Arteria recessus sphenopalatini bezeichnet. Die Spfitblutungen dieser Arterie entstehen nach Meinung des Verfassers wahrscheinlich in Folge tangentialer Verletzung der Wand durch Knochensplitter, weil die Geffil3wand sich sekundfir entzfindet und schlieBlich arrodiert wird. Deshalb empfiehlt er eine grfindliche Sfiuberung des Operationsfeldes yon losen Knochensplittern und die Nachbeobachtung des Patienten ffir mindestens eine Woche. Die Blutstillung wfihrend der Operation ist durch Knochenwachs, Blutstillungsmeigel oder Diamantfrfise m6glich. Nach alleiniger Tamponade rezidivieren solche Blutungen hfiufig. In Einzelf~llen kann die Ligatur der A. maxillaris interna notwendig werden. Denecke (1968) empfiehlt, dies transmaxillfir m6glichst nahe der Blutungsstelle nach der Technik yon A. Seiffert durchzuffihren, da damit auch die einzelnen Aste der A. maxillaris interna unterbunden werden k6nnen und somit der Kollateralkreislauf ausgeschaltet wird. Findet sich in der Keilbeinh6hle fiberraschenderweise ein Tumor, mug mit Destruktionen der kn6chernen Wand gerechnet werden. Probeexzisionen oder Spfilungen mit Privin sind dann mit besonderer Vorsicht durchzuffihren. Wir selbst haben nach Probeexzision bei einem ausgedehnten vonder Keilbeinh6hle bis in die Orbita reichenden Karzinom eine Erblindung erlebt (Draf 1975). Mit Kastenbauer (1975) ist fibereinzustimmen, dab der Patient pr~ioperativ fiber Verletzungsm6glichkeiten der Arteria carotis interna und der Dura informiert werden soil, auch wenn diese selten sind und durch Mikroskop, sowie Endoskop sicher noch mehr verringert werden k6nnen. Vor allem beim transseptalen Zugang ist auf eine Schonung der Septumschleimhaut zur Vermeidung einer atrophischen Rhinopathie zu achten. Bei der transethmoidalen Operation sollte sich der Operateur einerseits seiner Verantwortung bei der Indikationsstellung zu Muschelresektionen bewuBt sein, andererseits diese nicht scheuen, wenn es die 121bersicht erfordert.

Die chirurgische Behandlung entzfindlicher Erkrankungen der Nasennebenh6hlen

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VHI. Chirurgisches Konzept bei Pansinusitis A. Vorbemerkungen Bei der gleichzeitigen Erkrankung einer oder mehrerer Nasennebenh6hlen einer oder auch beider Seiten (besonders hfiufig bei polyp6ser beziehungsweise polyp6s-eitriger Sinusitis) hiingt die Entscheidung iiber das operative Konzept yon folgenden Kriterien ab: 1. Welche Nasennebenh6hlen sind am stfirksten betroffen? Der prim~re Zugang sollte so angelegt werden, dab diese am fibersichtlichsten freigelegt werden k6nnen. 2. Erlaubt es die Pathologie, alle beteiligten Nebenh6hlen fiber einen Zugangsweg zu erreichen oder muf3 von mehreren Seiten vorgegangen werden? 3. Genfigt ffir die mitbeteiligten Nebenh6hlen die Schaffung einer ausreichenden Drainage oder ist eine radikale Sehleimhautentfernung erforderlich? 4. Welcher Zugang ist in Anbetracht der vorgegebenen pathologisch-anatomischen Situation der den Patienten am wenigsten beeintrfichtigende? 5. Wie kann am besten eine gleichzeitige orbitale oder endokranielle Komplikation behandelt werden? 6. Welche Technik hat die h6chste Komplikationsrate? 7. Welche Operationstechnik wird vom betreffenden Operateur am besten beherrscht? Gerade ftir die Pansinusoperationen haben sowohl die M6glichkeit des Operierens unter relativer Blutleere durch die Kombination von kontrollierter Hypotension und gleichzeitiger Lokalan~sthesie mit Vasokonstriktorenzusatz, als auch die Hinzunahme optischer Hilfsmittel, wie Mikroskop und Endoskop, zu einer gewissen Neuorientierung geffihrt, vor allem hinsichtlich des Risikos bestimmter Nebenh6hleneingriffe, ausreichende anatomische Kenntnisse, Obung und Sorgfalt vorausgesetzt. Es bestehen folgende M6glichkeiten der Pansinusoperation: 1. Endonasale Keilbein-, Siebbein-, Stirnh6hlen- und Kieferh6hlenoperation (Halle, Wigand). 2. Endonasale Kieferh6hlenoperation (Claou6, Lothrop, Mikulicz) und Stirnh6hlen-Siebbein-Keilbeinh6hlenoperation von augen (Jansen-Ritter). 3. Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc und Stirnh6hlen-Siebbein-Keilbeinh6hlenoperation von augen (Jansen-Ritter). 4. Transmaxill~ire Pansinusoperation (Jansen, Pietrantoni-DeLima, Uffenorde). 5. Kombination yon transmaxillfirer, endonasaler oder Siebbeinoperation von augen mit osteoplastischer Stirnh6hlenoperation.

B. Transmaxilliire Pansinusoperation W~hrend Technik, Fehler und Komplikationsm6glichkeiten der meisten Einzeleingriffe bereits besprochen wurden, soll auf die transmaxilliire Pansinusoperation, die nach Eckel bereits seit 1914 von Uffenorde als komplexes transmaxill/ires Operationskonzept vertreten wurde und sowohl im angloame-

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rikanischen, wie auch romanischen Schrifttum nach wie vor eine groge Rolle spielt, noch etwas eingegangen werden (s. auch historische l]bersicht). Uffenorde er6ffnete im Gegensatz zu De Lima die Stirnh6hle meist nicht transmaxillfir, sondern transnasal (zit. nach Eckel 1964a). Nach Lurid u. Garde (1951) ist es das Verdienst De Limas gegentiber Jansen, der bei der transmaxillfiren Siebbein-Keilbeinh6hlenoperation alle Conchae opferte, diese zu schonen. In den 50er und 60er Jahren gab es dazu zahlreiche Ver6ffentlichungen (Appaix et al. 1965; Andreevski 1965; Flottes et al. 1959; Montandon u. Baumann 1951; Rauch 1956 und andere). Montandon hat nach Rauch die Limasche Technik so ausgearbeitet, dab jede zur Operation zwingende Pansinusitis, die eine Mitbeteiligung der StirnhOhlen aufweist, auch wenn diese gering ist, nach ,,De Lima" operiert wird. Von der Kieferh6hle aus werden der mit der Kieferh6hle in Verbindung stehende Siebbeinboden, die Kieferh6hlenwand zum mittleren Nasengang, sowie der Stirnh6hlenboden abgetragen. Dabei wird der Processus frontalis ossis maxillaris weitestgehend weggenommen. Es wird eingerfiumt, dab die Er6ffnung der Stirnh6hle eine ,,blinde Phase" der Operation darsteIlt. Als Nachteile werden gewertet, dab die von der Caldwell-Luc-Operation bekannten neurologischen StSrungen in Form von Hypalgesie und Analgesie hfiufig sind. Weiterhin sind die Anforderungen an den Operateur erheblich. Bei 72 Eingriffen dieser Art an der Genfer Klinik kam es zu vier schweren Komplikationen (etwa 6%) in Form von drei Meningitiden und einer frontalen Encephalitis, die sich durch Antibiotika beherrschen liegen (Rauch 1956).

C. Gefahren, Fehler und Komplikationsmdglichkeiten Es sei nochmals auf die Arbeit von Terrahe und Mtindnich (1974) hingewiesen, aus der hervorgeht, da6 nicht allzu seltene anatomische Varianten die Durchftihrung der transmaxillfiren Siebbein-Stirnh6hlenoperationen unm6glich machen. Selbst wenn man davon ausgeht, dab durch Anwendung von Mikroskop und Endoskop die Gefahren dieses Eingriffs reduziert werden k6nnen, erscheint es nicht gerechtfertigt, die Nachteile der Caldwell-Luc-Operation in Kauf zu nehmen, ohne dab gegenfiber dem endonasalen Vorgehen wenn eine Operation von augen vermieden werden s o l l - nennenswerte Vorteile zu sehen wfiren. Ein weiteres Argument in dieser Richtung ist die augerordentlich unterschiedliche Rezidivquote bei der polyp6sen Pansinusitis. Sie schwankt zwischen 6,8% (Biscaro 1968, 116 Ffille) fiber 14,5% (Lurid u. Garde 1951, 62 Ffille) bis zu 39% nach 6 Jahren Nachbeobachtungszeit (Bagatella u. Staffieri 1975, 259 Ffille, davon 117 doppelseitig). Dabei ist hervorzuheben, dab die letztgenannten Autoren seit 1973 zu diesem Eingriff das Mikroskop benutzt haben. Zu dem Problem der Komplikationen nehmen Appaix et al. 1965 ausf/ihrlich Stellung, nicht wie sie sagen, um eine Technik, die in Frankreich seit den Arbeiten von Moulonguet und Bouche 1949 als klassische und als ausgezeichnet angesehen wird, zu verurteilen, sondern um zur Vorbeugung solcher Zwischenf~ille beizutragen. In einer Serie von 324 Eingriffen nach Pietrantoni-DeLima wurden vier Duraverletzungen und vier

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weitergehende Orbitaverletzungen mit allerdings gr6gtenteils reversibler Symptomatik registriert. Dies bedeutet 2,4% schwere Komplikationen. Takemoto (1960) sah bei 555 Ffillen (ohne Stirnh6hlener6ffnung) vier Dura-, drei Orbitaverletzungen und neun Blutungen aus dem Bereich der Arteria sphenopalatina. Lund u. Garde (1951) erlebten ffinfmal eine derartige Blutung, zwei Tr~inenwegsverletzungen, sowie eine Osteomyelitis mit Sequesterbildung im Bereich des Recessus frontalis (s. S. 175, Peridakryocystitis und Periosteomyelitis nach Lillie 1926, 1946). Schfidelbasisverletzungen werden 1962 auch von Bravo-Pachero, Montserrat, Pagadigorria, Pulido und anderen mitgeteilt (die letztgenannten drei Autoren haben dies in der Diskussion zu Pulido berichtet). Man muB davon ausgehen, dab die tatsfichliche Anzahl der Schfidelbasisverletzungen bei diesem Eingriff in Anbetracht der relativen Hfiufigkeit der publizierten Komplikationen wesentlich h6her ist. Ein so renommierter Operateur wie G. Portmann setzte sich 1960 mit Nachdruck ffir die endonasale Ausrfiumung des Siebbeins ein und verwarf den Mil3brauch, der seit 10 Jahren mit der transmaxillfiren Siebbeinoperation von zahlreichen Autoren getrieben und von De Lima perfektioniert worden sei. Nut bei gleichzeitiger ausgeprfigter Kieferh6hlen- und Siebbeinerkrankung sei die transmaxillfire Siebbeinausrfiumung berechtigt. Nach Durchsicht der Literatur mug man mit H. H. Naumann (1961), Lange (1977) und anderen tibereinstimmen, dab die transmaxillfire Stirnh6hlenfreilegung wegen des zweifelhaften Therapieerfolges einerseits sowie der operativen Risiken andererseits und der trotzdem vorhandenen operationsbedingten Nachteile der Caldwell-Luc-Operation nicht zu empfehlen ist. Geht man davon aus, dab beim Vorliegen einer Pansinusitis die besten Behandlungsergebnisse zu erzielen sind, wenn, nach Scheitern von konservativen Magnahmen und kleineren chirurgischen Eingriffen zur Verbesserung der Nasenatmung, die Operation aller Nasennebenh6hlen im ersten Eingriff kombiniert wird (Simonton 1958), so dfirfen - in dem Bewul3tsein, dab dies problematisch ist und die Orientierung immer am Einzelfall erfolgen mug folgende Empfehlungen gegeben werden: Bei einer unkomplizierten, polyp6sen Pansinusitis ist die endonasale mikroskopisch und endoskopisch kontrollierte vollstfindige Siebbeinausrfiumung mit gleichzeitiger Fensterung der Kieferh6hle und endonasaler Drainage der Stirnh6hle (Halle 1915; Wigand 1981d-f) ein in der Hand des Gefibten auch hinsichtlich der Gefahrenmomente vertretbarer, den Patienten verhfiltnismfif3ig wenig belastender Eingriff. Es erscheint gerechffertigt, in weiteren prospektiven Studien die Erfolgschancen zu analysieren. Bei Pansinusitis mit orbitaler oder endokranieller Komplikation sollten Stirnh6hlen- und Siebbeinoperation von auBen wegen der optimalen Sicht und damit der gfinstigsten Sanierungsm6glichkeit zusammen mit der endonasalen Operation des vorderen Siebbeins und der Kieferh6hle erfolgen. Von der Gr6f3e der Stirnh6hle und dem Ausmal3 der pathologischen Verfinderungen ist es abhfingig zu machen, ob gegebenenfalls die Siebbeinoperation von augen mit einer osteoplastischen-obliterierenden Stirnh6hlenoperation kombiniert wird. Steht die Kieferh6hle im Vordergrund der Erkrankung, ist der Caldwell-Luc-Zugang mit primfirer Fensterplastik oder als osteoplastischer Eingriff

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mit der transmaxill~iren sowie gleichzeitigen endonasalen Siebbeinausr~umung und eventuellen transnasalen Stirnh6hlendrainage sinnvoll. Ist ein Patient nicht, oder nut sehr z6gernd bereit, die operationsbedingten Nachteile des Caldwell-Luc-Zugangs in Kauf zu nehmen, kann, allerdings mit dem gr6f3eren Risiko eines Zweiteingriffs, die prim~ir endonasale Kieferh6hlenoperation diskutiert werden.

IX. Chirurgie bei Komplikationen entziindlicher Nasennebenh6hlenerkrankungen A. Operatives Vorgehen bei Muco- und Pyocelen Muco- oder Pyocelen kommen in allen Nasennebenh6hlen vor. Sie entstehen selten spontan, h~iufig vor allem im Stirnh6hlen-Siebbeinbereich traumatisch oder postoperativ. Zur Frage der Mucocelenentstehung hat Schenck 1974 ein Modell entwickelt, bei dem er am Hund den Stirnh6hlenausffihrungsgang vonder Nase her mit der Siebbeinmuschel obturiert, ohne die Stirnh6hle selbst zu berfihren. Es kommt zur Schleimhautverdickung in der Stirnh6hle mit Zilienverlust im Bereich des Ausfiihrungsganges. Hinweise ffir eine Infektion oder Mucocelenentwicklung ergaben sich in diesen Versuchen nicht. Eine Mucocele entstand jedoch, wenn das Mucoperiost der Stirnh6hle selbst verletzt worden war. Wahrscheinlich ist ffir die Entstehung einer Mucocele nicht nur der Ausffihrungsgangsverschlul3, sondern auch ein Schleimhauttrauma erforderlich. Pr~ioperativ sind alle radiologischen M6glichkeiten zu nutzen, um zu kl~iren, ob es sich um eine solitaire Cele handelt, oder zus~itzlich noch weitere celenartige Kammern vorliegen. Nicht zuletzt aus medicolegalen Grfinden ist es empfehlenswert dutch eine ophthalmologische und neurologische Untersuchung die celenbedingten Sch~iden pr~ioperativ festzulegen, damit sie nicht postoperativ dem Operateur angelastet werden (Schroeder et al. 1980, 1981). Zu entscheiden ist, ob man eine einfache Drainage durch die Nase oder die breite Freilegung der betroffenen Nasennebenh6hle vorziehen soll. Hinsichtlich der Schleimhauthandhabung bieten sich beim Vorgehen von aul3en zwei M6glichkeiten an: 1. Die vollst~indige Enffernung des Celensacks mit Drainage zur Nase hin oder Obliteration durch Gewebsimplantation (in der Stirnh6hle). 2. Die Schaffung einer weitgehend epithelisierten breiten Drainage zur Nase hin mit Belassung des Epithels. In vielen F~illen dfirfte bei fibersichtlichen Verh~iltnissen in der Nase die von Zange (1950) und auch in der neueren Literatur von zahlreichen Autoren empfohlene breite, endonasale Drainage (Cody u. Hallberg 1959; Doyle u. Simeone 1972; Goodyear 1944; Kumagami et al. 1964; Lundgren u. Olin 1961; Soyka 1971) als einfaches und den Patienten wenig irritierendes Vorgehen ausreichen. Dies trifft insbesondere auf die Kieferh6hlen- und Keilbeinh6hlenmucocelen zu. Die Freilegung yon Stirnh6hlen- und Siebbeinmucocelen von aul3en beziehungsweise der Kieferh6hle fiber einen Zugang nach Caldwell-Luc ist vorzuziehen:

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1. Bei Verdacht auf Mehrfachcelen beziehungsweise Kammerung. 2. Wenn eine Cele durch die Nase nicht zugfinglich ist, wie bei weit lateral gelegenen Stirnh6hlencelen (Zange 1950). 3. Bei Zustand nach ausgedehntem Stirnh6hlentrauma und nach Voroperationen. 4. Nach Rezidiven intranasal entlasteter Celen. Extrem selten wird man sich zu einem kombinierten rhinochirurgisch-neurochirurgischen Eingriff bei Keilbeinh6hlenmucocelen entschlieSen (MacCarty et al. 1957; Philippides et al. 1973). Ein solch ausgedehnter Eingriff erscheint nur dann gerechtfertigt, wenn es nach dem Versuch einer endonasalen Keilbeinh6hlenoperation bei sehr weit ausladenden und lateral der Sella reichenden Mucocelen zu einem Rezidiv gekommen ist. Die Frage, ob beim Zugang yon auSen das Celenepithel belassen oder vollstfindig entfernt werden soil, ist nicht immer einfach zu beantworten. Lfigt sich ein guter Zugang zur Nase anlegen, von dem mit ausreichender Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann, daf3 er offenbleibt, kann man sich leichter dazu entschliel3en, das Celengebiet nach Drainage epithelisiert zu lassen. Bei unfibersichtlichen Verhfiltnissen und Vorliegen mehrerer Celen ist die vollstfindige Entfernung gegebenenfalls mit H6hlenobliteration die Methode der Wahl. Hat die Cele die sie begrenzenden Knochenstrukturen unter Einbeziehung des Endokraniums mit Geffif3en und Hirnnerven zerst6rt, kann der Versuch der vollstfindigen Entfernung im Erfolg zweifelhaft und gef~hrlich sein (Friedmann et al. 1970). Vor allem beim Arbeiten in der Keilbeinh6hle ist das Mikroskop empfehlenswert. Von Weaver und Gates (1979) wird die Notwendigkeit der Schleimhautlappenbildung zur Sicherung des Abflusses zur Nase betont (s. S. 219). Romanenko et al. (1970) berichten fiber eine t6dlich ausgegangene Subarachnoidalblutung einen Tag nach totaler Entfernung einer riesigen Mucocele aus der Stirnh6hle. Lange (1977) bevorzugt bei extremen Stirnh6hlenmucocelen die offene Nachbehandlung, so da$ es zur stellenweisen Ver6dung kommt, da bei Einlegen yon sehr grol3en Transplantaten zur Obliteration Wundheilungsst6rungen zu beffirchten seien. Sessions et al. (1972) raten f~r Ffille, in denen bei sehr groBen Stirnh6hlen nicht die gesamte Mucocelenwand entfernt werden kann, den epithelbefreiten Teil der Stirnh6hle mit Fett zu obliterieren und gegen~ber dem Celenanteil dutch ein Fascienstiick abzudecken. Letztlich resultiert daraus eine Art H6hlenverkleinerung. Diese etwas aufwendige Technik wird nut gelegentlich erforderlich sein. Dann sollte man ein Verrutschen des Fettimplantats durch Anwendung des Fibrinklebers zu verhindern suchen. Resultieren nach Entfernung ausgedehnter Celen fisthetische Entstellungen des Gesicht-Stirnbereichs, wird am besten in einem zweiten Eingriff ein plastischer Konturdefektausgleich vorgenommen (s. S. 274ff). Ist es - sicher extrem selten - zu einem spontanen Pneumocephalus aufgrund einer Mucocele der KeilbeinhOhle (Farooki et al. 1976) gekommen, mul3 die Keilbeinh6hle transethmoidal oder transseptal er6ffnet, die Schleimhaut vollstfindig entfernt, sowie der vorhandene Duradefekt nach den Prinzipien der Duraplastik (Boenninghaus 1974b; Denecke-Draf 1982; Kley 1968) versorgt werden.

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Natvig und Larsen (1978) konnten bei 112 Muco- oder Pyocelenpatienten durch die Stirnh6hlen-Siebbeinoperation von auBen in 82% eine prim/ire Heilung erzielen.

B. Operatives Vorgehen bei Pneumosinus und Pneumatocele (Synonym: Pneumocele, Pneumosinus dilatans) Auf die unterschiedlichen Vorstellungen zur Pathogenese einer Pneumatocele kann nur kurz eingegangen werden. Zum Teil entsteht sie wahrscheinlich durch einen entztindlich bedingten Ventilverschlul3 im Bereich des AusfiJhrungsgangs und ist dann als entzfindliche Komplikation aufzufassen (Lange 1977). Nach Albegger (1977) ist die Atiologie often. Bourdial (1970) legt der Entstehung des Pneumosinus dilatans in seiner Zusammenstellung von insgesamt 41 F/illen drei Faktoren zugrunde: 1. Die osteoklastische Wirkung der Siebbeinzellenschleimhaut. 2. Die Ausdehnung der Sch~idel- und Gesichtsknochen, die zu einer Trennung der Tabula externa und interna des Stirnknochens fiihren. 3. Eine exzessive Sekretion des Wachstumshormons mit stimulierender Wirkung auf das Wachstum der Tabula extema des Stirnknochens, wogegen die Gr6genzunahme der Tabula interna v o n d e r Ausdehnung des Cerebrums abh/ingig gemacht wird. Faktor 1 ist auch die Annahme einer pathologisch gesteigerten Fortfiihrung der Stirnbeinpneumatisation zuzuordnen (Fleischer 1965b). Selten kann aus einer Pyocele der Stirnh6hle ein Pneumocephalus entstehen (Farooki et al. 1976). Als Rarit/it daft der Bericht fiber eine Pneumatocele der Kieferh6hle, die nach Caldwell-Luc operiert wurde, gewertet werden (Zizmor et al. 1975). Der Pneumosinus dilatans mug als gutartige Erkrankung ohne Akutgeffihrdung angesehen werden. Bei weniger ausgepr/igten Ffillen ist Beobachtung angezeigt. Eine chirurgische Behandlung mug erfolgen, wenn sich eine zunehmende frontale Vorw61bung, gegebenenfalls mit orbitalen und endokraniellen Komplikationen entwickelt. Dutch Endoskopie der Stirnh6hle mit Spiilversuch ist zu kl/iren, ob ein umschriebenes Hindernis im Bereich des Ausfiihrungsgangs pathogenetisch eine Rolle spielt. Ist dies der Fall, wird man sich in weniger ausgepr~igten F/illen zum Anlegen einer breiten Drainage der Stirnh6hle auf endonasalem Wege oder auch yon augen entschliegen. Ansonsten ist eine /isthetische Korrektur, am besten ausgehend vom Bfigelschnitt mit osteoplastischer Riicknahme der Stirnh6hlenhinterwand zu erw/igen (Fleischer 1965a, b). Legt man f/it die Pathogenese eine besondere osteoklastische Potenz der Schleimhaut zugrunde, mug das operative Ziel, gleich fiber welchen Zugang, die vollst/indige Schleimhautentfernung mit nachfolgender Ver6dung beziehungsweise Obliteration sein.

C. Operatives Vorgehen bei orbitalen Komplikationen Rossberg (1966) land bei 812 Patienten, die zwischen 1956 und 1963 wegen einer akuten oder chronischen Nasennebenh6hlenentziindung station/ir behandelt

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werden mul3ten, in 8,25% (67 Patienten) orbitale Komplikationen. In 41,5% war die Stirnh6hle, in 53,6% das Siebbeinzellsystem und in 4,9% die Kieferh6hle der Ausgangspunkt. Zur Beurteilung des Ausmal3es der orbitalen Komplikation und Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff ist eine ophthalmologische (Hochmann et al. 1972; Schroeder et al. 1980, 1981) und eine neurologische Untersuchung eventuell auch Verlaufskontrolle (!) erforderlich. Bei zunfichst konservativem Therapieversuch kann die Verschlechterung des Augenhintergrundbefundes und der Sehschfirfe ein wichtiges Warnzeichen ffir eine orbitale Abszel3bildung und Indikation zum sofortigen chirurgischen Freilegen sein (Chandler et al. 1970). In einer Vielzahl von Ffillen wird man zumindest bei beginnender orbitaler Komplikation mit konservativen MafSnahmen und kleineren Hilfseingriffen, wie Adenotomie, Lfiftung des mittleren Nasengangs durch Abspreizen der mittleren Muschel und Septumoperation auskommen. Tabelle 2 zeigt, dab fiber 50% der orbitalen Komplikationen heute dank der Antibiotika durch konservative Maf3nahmen ausgeheilt werden k6nnen. Grundsatz mug allerdings sein, dab jede drohende oder manifeste orbitale Komplikation klinischer Uberwachung bedarf. Bildet sich innerhalb 48 Stunden nach einer intensiven konservativen Behandlung das klinische Bild nicht zurfick, oder sind Zeichen einer Einschmelzung erkennbar, mug operiert werden (Gammert u. Panis 1977). Die orbitale Komplikation im Kindesalter spricht eher auf eine medikament6se Behandlung an, als die des Erwachsenen (L. u. J. Welsh 1974). Deshalb wird man besonders bei Kindern zunfichst einen konservativen Behandlungsversuch machen (Bernstein 1971). Die verbesserten therapeutischen M6glichkeiten durch Antibiotika dfirfen allerdings beim subperiostalen Abszel3 und der Orbitalphlegmone kein Grund ffir die Verz6gerung einer chirurgischen Entlastung sein. Rounthwaite (1974) berichtet fiber zwei Erblindungen bei orbitaler Komplikation nach Nebenh6hlenentzfindung, bevor chirurgisch eingegriffen werden konnte. Ffihrt eine konservative Behandlung nicht zum Ziel, sind orbitale Komplikationen wie Lid6dem und Periostitis, falls sie erstmals im Rahmen einer akuten Nebenhdhlenerkrankung auftreten, eine Indikation zur endonasalen Entlastung. Dies trifft vor allem auch ffir das Kindesalter zu; das Risiko von Wachstumsst6rungen durch Wegnahme yon Gesichtsschfidelknochen ist bei der endonasalen Operation weniger gegeben. Je nach r6ntgenologisch nachgewiesenem Ursprungsort nimmt man die endonasale Kieferh6hlenfensterung oder eine endonasale Siebbeinoperation, Tabelle 2. Heilungsquoten bei konservativer Behandlung von orbitalen Komplikationen

Fabian (1961) Gammert u. Panis (1977) Moritsch u. Neumann (1971) Schramm et al. (1978)

Anzahl orbitale Komplikationen

Konservative Therapie - geheilt

108 36 43 134

50% 55% 65% 79%

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wenn efforderlich mit endonasaler Stirnh6hlendrainage, vor. Bei isolierter akuter Sinusitis ffontalis (r6ntgenologisch Spiegelbildung) mit beginnender orbitaler Komplikation kann durch die Stirnh6hlentrepanation (Clark 1969; Quick et al. 1972), besser noch die Stirnh6hlenendoskopie, eine ausreichende Entlastung, eine mehrere Tage dauernde Spfilbehandlung, sowie eine Beurteilung des AusmaBes der pathologischen Schleimhautverfinderungen erfolgen. Sie ist jedoch bei Verdacht auf Defektbildung im Stirnh6hlenboden wegen der Gefahr der Opticuskompressionbei der Spfilung kontraindiziert (Thompson et al. 1980). Bei akuter Exazerbation einer anamnestisch und klinisch offensichtlichen chronischen Sinusitis ist die Stirnh6hlen-Siebbeinoperation yon auBen zweckmfiBiger, da damit die Pathologie sicherer beseitigt und vor allem Stirnh6hlenhinterwand und Schfidelbasis hinsichtlich einer eventuellen Durabeteiligung besser zu beurteilen sind. Bei immerhin drei yon 124 Patienten, bei denen eine Drainage nicht erfolgt war, sah Schramm einen partiellen Visusverlust, der sich zwar ohne chirurgische Drainage stabilisierte, aber blieb. Die alleinige Inzision eines Orbitaabszesses zur Drainage der betroffenen Nasennebenh6hlen (Schramm 1978) ist unseres Erachtens abzulehnen. Bei gesicherter subperiostaler Abszedierung (Computertomographie) ist die Drainage und Sanierung der betroffenen Nebenh6hlen nnumgfinglich (Bockmfihl 1963; Ganz 1977; R. Herrmann 1958). Schwierig kann die Entscheidung werden, wenn sich in der Orbita Augenmuskelliihmungen und Zeichen einer Neuritis nervi optici mit Visusverschlechterung ohne klinisch eindeutige Hinweise auf eine entzfindliche Nebenh6hlenerkrankung bieten. Hier ist eine subtile radiologische Diagnostik und eine enge interdisziplin~ire Kooperation essentiell. Die operative Nebenh6hlenbehandlung ist in solchen F/illen angezeigt, wenn r6ntgenologisch faBbare Befunde vorhanden sind (Dimsdale u. Phillips 1950). Zu bedenken ist aber, wie bereits bei den Mucocelen e rw~ihnt, dab Hirnnervenausf~lle und orbitale Symptome vielfach Zeichen einer durch entztindliche Nebenh6hlenerkrankungen bedingten Komplikation sind (Probst 1973). Darfiber hinaus berichteten nach Cameron (1963) Thompson und Negus (1955) fiber 26 F~itle von Nasennebenh6hlenentzfindungen bei 36 aufeinanderfolgenden Patienten von Neuritis nervi optici. Zur Diskussion gestellt sei, ob man in F~illen von pl6tzlicher Erblindung mit der Sanierung einer Nebenh6hlenentziJndung gleichzeitig eine transethmoidale Dekompression des Nervus opticus durchffihren soil.

D. Operatives Vorgehen bei der vonder StirnhOhle ausgehenden Osteomyelitis Vorbemerkungen Die beste Therapie der progressiven Stirnbeinosteomyelitis ist die richtige Diagnose (Ungerecht 1972). H. G. A. Bayer (194t) hat in eindrucksvoller Weise zu anatomischen Voraussetzungen (Breschetsche Venen!), Pathogenese, Diagnostik und Therapie Stellung genommen, als es die gezielte antibakterielle

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Behandlungsm6glichkeit noch nicht gab. Von 1928-1940 wurden in der Charit6 Berlin 26 Ffille beobachtet! Da die Osteomyelitis im antibiotischen Zeitalter mehr schleichend verlfiuft, sollte die Diagnose aufgrund der klinischen Zeichen m6glichst v o r dem Nachweis einer r6ntgenologisch erkennbaren Ver~inderung gestellt werden. Das Stirnhaut6dem ist ein wichtiges Frfihsymptom (Denecke 1953). Die schaffe Begrenzung der klopfschmerzempfindlichen Region im Stirnbereich gibt einen guten Hinweis ffir die Ausdehnung (Kley, pers6nliche Mitteilung 1967). Diese kann prfioperativ neuerdings zuverlfissig durch die Schfidelknochenszintigraphie festgelegt werden. Der Versuch einer alleinigen antibiotischen Behandlung (Dawes 1971; Harner u. Newell 1969; Vogel 1951), ebenso wie die Kombination von antibiotischer Behandlung und alleiniger Trepanation der betroffenen Stirnh6hle (Schenck 1959) erscheint geffihrlich und ist bisher nicht ausreichend durch Zahlen belegt (Hardy u. Montgomery 1976). Falconer und Latham haben 1964 den komplizierten Verlauf yon zwei Patienten dargestellt, bei denen zunfichst versucht wurde, den Stirnbeinknochenprozef3 nur antibiotisch zu behandeln. Als Therapie der Wahl mug auch heute noch die grol3zfigige chirurgische Intervention mit vollstfindiger Entfernung des erkrankten Knochens unter antibiotischem Schutz angesehen werden (Bordley u. Bischofsberger 1967; Denecke 1953; Ganz 1977, dort auch weitere Literatur; Johann 1971; Ungerecht 1972). Trotzdem sind auch dann Reoperationen nicht ausgeschlossen (Bordley u. Bischofsberger 1967; Johann 1971). Nach Denecke (pers6nliche Mitteilung) kann das Odem der Kopfschwarte 2 - 3 Wochen postoperativ Hinweis auf das Fortschreiten des Diploeprozesses sein. -

Technik (Abb. 24) Bei Verdacht auf Osteomyelitis des Stirnbeins erfolgt nach Ausrfiumung des Siebbeinzellsystems und der Stirnh6hle vom Unteraugenbrauenschnitt die Skalplappenbildung nach koronarer Schnittffihrung. Das Periost wird im Gegensatz zur osteoplastischen Stirnh6hlenoperation m i t dem Skalplappen von der Kalotte abprfipariert. Beginnend mit dem Supraorbitalwulst wird der osteomyelitisch verfinderte Schfidelknochenin allen drei Schichten mit der Frfise weggenommen. Die Grenzen des osteomyelitischen Prozesses sind dadurch erkennbar, dab aus der Spongiosa nicht mehr Eiter hervorquillt, sondern die ven6se Blutung vorherrschend ist. Solange es nicht aus der Spongiosa blutet, ist der Knochen als osteomyelitisch verfindert anzusehen! Vom Beginn der blutenden Spongiosa aus ist noch ein Sicherheitsstreifen von etwa i cm Breite abzufrfisen. Da bei solchen Prozessen die Stirnh6hlenvorderwand einschliel31ich Supraorbitalspange oft mit abgetragen werden mug, kann letztlich eine erweiterte Riedel-Operation resultieren. Die Stirnbeinosteomyelitis dfirfte bei der Behandlung entzfindlicher Nebenh6hlenerkrankungen, von Ausnahmeffillen abgesehen, die einzige Indikation zu einem derart radikalen Vorgehen sein. Reichen die Knochenverfinderungen fiber den Bfigelschnitt hinaus, mul3 durch einen senkrecht nach hinten gerichteten Hilfsschnitt die Schfidelkalotte weiter freigelegt werden. Stellt sich wfihrend der Operation heraus, dab die

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entzfindlichen Verfinderungen bereits auf das Endokranium fibergegriffen haben, ist ein Neurochirurg zu Rate zu ziehen. Oft und besser kann dies pr/ioperativ durch Computertomographie gekl/irt werden. Nach vollst/indiger Entfernung der osteomyelitischen Ver/inderungen werden ein oder zwei Redon-Drainagen eingelegt, die Stirnh6hle durch Einlage eines Silikonrohrs zur Nase hin drainiert und die Skalpwunde verschlossen. Mit einem m/iBigen Druckverband wird der Eingriff abgeschlossen. Gegebenenfalls kann fiber die Drainagen eine lokale antibiotische Spfilbehandlung erfolgen. Ob eine sekund/ire Sch/idelkalottenplastik erforderlich wird (s. S. 274ff), richtet sich nach dem Ausmag des operativ gesetzten Knochendefekts und der spontanen Knochenneubildung. Ersatzplastiken mit autogenem Knochen- und Knorpetmaterial oder Kunststoff sollten frfihestens etwa 1 Jahr nach Ausheilung des entzfindlichen Prozesses und Durchffihrung einer Sch/idelknochenkontrollszintigraphie vorgenommen werden.

E. Operatives Vorgehen bei endokraniellen Komplikationen Die antibiotische Therapie hat hinsichtlich der H/iufigkeit, der Symptomatik und vor allem der Prognose der dutch entzfindliche Nasennebenh6hlenerkrankungen bedingten endokraniellen Verwicklungen zu einer wesentlichen, positiven Wandlung geffihrt. (Ausffihrliche Literaturzusammenstellung bei Ganz 1977; Fleischer u. Leith/iuser 1974; Moritsch u. Neumann 1971.) Wenn andererseits Roseburg und Fikentscher (1969) aus dem Krankengut zwischen 1948 und 1967 fiber sieben Todesf/ille entzfindungsbedingter endokranieller von der Stirnh6hle ausgehender Komplikationen bei Kindern berichten k6nnen, bedeutet dies, dab die sichere Indikationsstellung und die Beherrschung der operativen Behandlung nach wie vor von groBer Bedeutung sind. Da diese Komplikationen erfreulicherweise seltener geworden sind, werden viele Kollegen in ihrer Ausbildungszeit damit kaum noch konfrontiert. Um so wichtiger ist die frfihzeitige Erkennung und Weiterleitung in entsprechende Zentren. Bei der chirurgischen Behandlung gilt nach drastischem Rfickgang der Mortalitfitsquoten bei den verschiedenen Komplikationen (Ganz 1977), dab einerseits zum richtigen Zeitpunkt eingegriffen werden mug, andererseits im Hinblick auf den wichtigen therapeutischen Faktor Antibiotikum nicht mehr extreme Radikalit/it, sondern wohldosierte Sanierung und Beseitigung des entzfindlichen Ursprungsherdes unter funktionellen Aspekten im Vordergrund stehen. Dies bedeutet, dab pr/ioperativ unter Zuhilfenahme klinischer und neuroradiologischer Untersuchungsmethoden ein m6glichst genaues Bild fiber Art und AusmaB der Pathologie in Nebenh6hlen und im Endokranium gewonnen werden muB. Es sollte nicht mehr vorkommen, dab sich der Nebenh6hlenoperateur erst intraoperativ einer endokraniellen Komplikation unvorhergesehenen AusmaBes gegenfibergestellt sieht. Neben den R6ntgenfibersichtsaufnahmen des Sch/idels und der konventionellen Tomographie, ist es vor allem die Computertomographie, welche ohne nennenswerte Belastung des Patienten zuverl/issige Hinweise auf Art und Umfang der Mitbeteiligung des Endokraniums gibt. Danach kann fiber die Notwendigkeit zus/itzlicher angiographischer Untersuchungen entschieden werden. Es ist daran zu denken, dab bei Patienten

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mit einer intrakraniellen Komplikation noch andere vorliegen k6nnen; so besteht die M6glichkeit der Kombination einer Meningitis mit einem Hirnabszel3 beziehungsweise einem subduralen Empyem (Bluestone u. Steiner 1965). Ist der Ursprungsort endokranieller Komplikationen unklar, sollte immer an die Keilbeinh6hle gedacht werden (Dimsdale u. Phillips 1950; M6ricz u. Bauer 1971). Nach Teed (1938) ist sie ftir 35% aller nebenh6hlenbedingten Hirnhautentztindungen verantwortlich. Der Therapieplan ist m6glichst pr/ioperativ mit dem Neurochirurgen abzusprechen. In diesem Sinne sind die folgenden operationstechnischen Hinweise zu verstehen (Denecke-Draf 1982): Es ist Eichel (1977) zuzustimmen, dab bei Vorhandensein einer stark pneumatisierten Stirnh6hle das Vorliegen einer endokraniellen Komplikation keine Kontraindikation gegen einen osteoplastischen Eingriff an der Stirnh6hle ist, sofern keine Stirnbeinosteomyelitis vorliegt. Eine Obliteration dutch Fettgewebsimplantation ist nur dann empfehlenswert, wenn mit Sicherheit die gesamte Pathologie entfernt wird und nicht durch eine gleichzeitig von augen vorgenommene Siebbeinausr/iumung eine breite Drainage zur Nase vorliegt. Der Extraduralabszefi ist klinisch h/iufig stumm. Zeigen sich bei einer Siebbein- und Stirnh6hlenoperation Knochendefekte in der Schfidelbasis, die mit Granulationen ausgefiillt sind, mtissen um diese der Knochen weiter freigelegt, allseits gesunde Dura sichtbar gemacht, ein unter dem Knochen gelegener Abszel3 und ein eventueller Duradefekt ausgeschlossen werden. Dabei wird der Granulationsrasen auf der Dura vorsichtig mit dem tastenden Doppell6ffel gegl/ittet. Ist die Dura intakt, wird sie mit resorbierbarer Schwammtamponade abgedeckt und die Nebenh6hlenoperation in typischer Weise zu Ende geffihrt. Wurde eine Dura6ffnung objektiviert, sollte diese durch lfings- oder kreuzf6rmige Schlitzung erweitert und nach einem subduralen Empyem beziehungsweise einem in der /iul3eren Hirnsubstanz gelegenen Abszefl gefahndet werden. Die Hirnsubstanz wird nach Abdecken mit Hirnwatte vorsichtig abgehoben und beurteilt, ob der Liquor klar oder getrtibt ist. Der Sauger daft dabei nicht direkt das Cerebrum beriihren, sondern wird auf die angefeuchtete Hirnwatte aufgelegt. Das weitere Vorgehen sollte nur in Absprache mit dem Neurochirurgen erfolgen. Ergibt sich der dringende Verdacht auf eine~ Hirnabszefl, kann dieser nach Punktion ge6ffnet, sondiert, abgesaugt, tamponiert und gegebenenfalls often nachbehandelt werden. Diese Therapieform dtirfte allerdings heute zu den Ausnahmen geh6ren. Die Tendenz der neurochirurgischen Therapie geht dahin, einen frischen Hirnabszel3 dutch konservative Behandlung zur stabilen Abkapselung zu bringen und unter gr6gtm6glicher Schonung der gesunden Hirnsubstanz (Mikrochirurgie) zu exstirpieren. Dies betrifft vor allem Hirnabszesse, die sich nicht durch direkte Fortleitung rindennah in der N/ihe der als Ursprungsherd anzunehmenden Nebenh6hle, sondern metastatisch in der Tiefe der Hirnsubstanz entwickelt haben. Lfif3t sich nach Inspektion des unter einem Duradefekt gelegenen endokranieUen Bereichs ein subduraler AbszeI3 ausschliegen, wird eine Duraplastik vorgenommen.

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Bei der rhinogenen Meningitis ist der Ausgangsherd durch Er6ffnung und grtindliche Sanierung der betroffenen Nasennebenh6hlen zu beseitigen und je nach Befund die Dura an einigen oder mehreren Stellen freizulegen, falls nicht ohnehin bereits ein Knochendefekt vorliegt. Die Notwendigkeit einer operariven Sanierung des Ausgangsherdes wird allgemein anerkannt; der Zeitpunkt der chirurgischen Intervention ist jedoch umstritten. W/ihrend Internisten, P/idiater und vielfach auch Neurochirurgen daffir pl~idieren, eine akute Meningitis mit der dadurch bedingten Hirndrucksteigerung zun~ichst antibiotisch, eventuell auch durch intrathekale Gaben zu behandeln, sind die meisten Rhinochirurgen (Ganz 1977) ffir eine sofortige Sanierung des Ausgangsherdes als beste Voraussetzung ffir eine schnelle Heilung. Ein wichtiges Argument in der diesbeziiglichen Diskussion ist die Zusammenstellung von Straube und Renninghoff (1965), die nachweist, dab bei keinem von 43 Meningitispatienten, die sofort an den Nasennebenh6hlen operiert wurden, eine akute Verschlimmerung auftrat. Am zweckm~iBigsten ist es, nach Erregernachweis aus dem Liquor und einem Antibiogramm Vor- und Nachteile eines sofortigen operativen Eingreifens nicht zuletzt auch mit dem An/isthesisten zu diskutieren und den Behandlungsplan individuell festzulegen. Ist eine Meningitis durch Fortleitung einer Stirnbeinosteomyelitis entstanden, erfolgt die operative Therapie nach den dort geschilderten Prinzipien (s. S. 231). Infizierte Thrombosen der Hirnblutleiter sind bei septischen Fieberschfiben zu vermuten. Ausgangspunkt dafiir kann eine infekti6se Thrombose der Vena angularis sein. An sie sollte frfihzeitig, vor allem bei entzfindlichen Weichteilschwellungen des Gesichts gedacht und eine rechtzeitige Ligatur durchgeftihrt werden. Eine Thrombose des Sinus sagittalis superior kann jedoch auch durch direkte Uberleitung yon der Stirnh6hle oder fiber eine orbitale Komplikation erfolgen. Der Sinus sagittalis muB dann in Zusammenarbeit mit dem Neurochirurgen unter schrittweiser Wegnahme des bedeckenden Knochens bis zu einem Bereich, an dem er noch Blut ffihrt, dargestellt, ligiert und ausgerfiumt werden. Die Thrombose des Sinus cavernosus entsteht bei Nebenh6hlenprozessen entweder fiber die Flfigelgaumengrube oder fiber die Vena angularis und die nachfolgenden Diploevenen. Sie ist sehr selten die Komplikation einer Stirnh6hlen-Siebbeinentzfindung. Dawes (1961) sah nicht ein fiberzeugendes Beispiel bei insgesamt 50 Sinus cavernosus-Thrombosen. Gekennzeichnet ist sie durch zunehmende BewuBtseinstrtibung und orbitale Symptome (Ober- und Unterlidschwellung, Protrusio bulbi, Chemosis). Eine schnelle Sanierung des ausl6senden Nasennebenh6hlenprozesses, gegebenenfalls mit weitestgehender Entlastung der Flfigelgaumengrube nach Wegnahme der Kieferh6hlenhinterwand ist unerl/iBlich. Darfiber hinausgehende chirurgische Mat3nahmen werden heute aufgrund der antibiotischen Behandlungsm6glichkeit und wegen der damit verbundenen Gefahren (Carotisblutung, Himnervenausffille) von den meisten Autoren abgelehnt (Ganz 1977). Die antithrombotische Behandlung mit Antikoagulantien (Auinger 1964) ist umstritten.

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Nur in Ausnahmef~lIen kommt bei Versagen der antibiotischen Therapie in Kombination mit der Sanierung des Ausgangsherdes die Freilegung und Punktion des Sinus cavernosus nach Er6ffnung des Siebbeinlabyrinths und der Keilbeinh6hle von augen in Betracht, nachdem die Lamina papyracea medial und oberhalb vom canalis opticus mikrochirurgisch abgetragen wurde. Zu der von Albrecht (1950) und Mennig (1971) empfohlenen Exenteratio orbitae wird man sich in der Annahme einer Infektion fiber den Orbitainhalt nur als Ultima ratio entschlieBen k6nnen.

X. Nachbehandlung nach Nebenh6hlenoperationen Prothesentrfiger sollten nach Caldwell-Luc-Operation vor allem dann, wenn nicht die modifizierte Schnittffihrung nach Hfirle (1973) auf dem Alveolarkamm angewendet wurde, diese erst 8-10 Tage postoperativ wieder einsetzen. Narbenbeschwerden im Mundvorhof k6nnen durch Abschleifen der Prothese gelegentlich gebessert werden (Denecke pers. Mitt.). Der Erfolg einer Nasennebenh6hlenoperation h~ingt - fihnlich wie wit dies v o n d e r Ohrchirurgie her kennen - zu einem nicht unwesentlichen Teil von einer konsequenten Nachbeobachtung und, soweit erforderlich, Nachbehandlung ab. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn das Ziel der Operation, die Drainage und Wiederauskleidung der betreffenden Nasennebenh6hle mit funktionstfichtiger Schleimhaut ist (Wigand 1981d-f). Zu einer antibiotischen Nachbehandlung wird man sich in den meisten Ffillen von chronischer Sinusitis entschliegen, um wfihrend der Liegezeit der Tamponade und der nfichsten 2 - 3 Wochen eine den Heilverlauf ungfinstig beeinflussende primfir vorhandene oder sekund~ir sich aufpfropfende Infektion zu bekfimpfen. Weiterhin hat sich unserer Erfahrung nach vor allem bei der polyp6s hyperplastischen Sinusitis eine anti6dematds-antiallergische medikament6se Unterstatzung (zum Beispiel Celestamine), in ausgepr~gten Ffillen ffir 4 - 6 Wochen, bewfihrt. Die lokale Behandlung mug in den ersten Tagen nach Enffernung der Tamponade in regelmfiBigem Absaugen der Nase und Nasennebenh6hlen (bei empfindlichen Patienten in Lokalanfisthesie) bestehen. Anschlief3end geben wir lokal mit Wattedrillern oder Pipetten Nasenemulsion (privinhaltig bei verschwollener Nase, hfiufiger zuckerhaltig) nach Rezepten, die seit Generationen in der Wfirzburger Klinik weitergegeben wurden: Nasenemulsion mit Privin: Acidi borici 1,0 Mentholi 0,05 Privini 1 : 1000 4,0 Eucerini anhydrici 5,0 Paraff. liquid, ad 50,0 MDS Nasenemulsion cure pipetta

Nasenemulsion mit Zucker: Acidi borici 1,0 Mentholi 0,05 Sacch. Amylacei 5,0 Eucerini anhydrici 5,0 Paraff. liquid, ad 50,0 MDS Nasenemulsion cure pipetta

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Eine postoperative Spfilbehandlung ist nicht routinemfigig angezeigt, sollte aber bei fortbestehender Sekretion vorgenommen werden. Endoskopisch und durch Tasten mit der Sonde ist ein corpus alienum auszuschliegen. R6ntgenkontrolluntersuchungen erscheinen friihestens nach Abschluf3 der ersten Ausheilungsphase, etwa 6 - 8 Wochen postoperativ sinnvoll, da vorher mit Verschattungen durch Granulationsgewebe oder Blutkoagel zu rechnen ist. Die endoskopische postoperative Untersuchung erscheint innerhalb dieses Zeitraums effektiver. Sind Resektionen an den Nasenmuschetn vorgenommen worden, ist es nicht empfehlenswert, die immer wieder die Wundflfichen abdeckenden Koagel zu entfernen, da es sonst zu Blutungen kommt. Die Lokalbehandlung kann vom Patienten selbst dadurch unterstfitzt werden, dab er einmal tfiglich mit Kochsalzl6sung spiilt (eine Messerspitze Salz auf 1/41 Wasser, die er aus der hohlen Hand in die jeweilige Nasenseite hochzieht, wfihrend das andere Nasenloch zugehalten wird). Bestehen bei gleichzeitig durchgef~hrter Septumoperation Tendenzen zur Synechiebildung, mfissen gegebenenfalls einige Tage in Nasenemulsion getrfinkte Streifentamponaden in 1-2tfigigem Wechsel eingelegt werden. Ist eine allergische Genese der Grunderkrankung wahrscheinlich, kann der Nasenemulsion ein Corticosteroidprfiparat beigemischt werden. Nasenemulsion mit Cortison: Acidi borici 1,0 Mentholi 0,05 Eucerini anhydrici 5,0 Hydrocortison 0,3% 3,0 Paraff. liquid, ad 50,0 MDS Nasenemulsion cum pipetta. Nfitzlich sind auch die neueren, im Handel befindlichen Corticosteroidsprays. Vasokonstringierende Nasensprays versuchen wir postoperativ zu vermeiden, um den Patienten nicht erneut daran zu gew6hnen. Dutch Sondierungen sollte in regelmfil3igen Abstfinden die Drainage der er6ffneten Nebenh6hlen geprtift werden. Ist der Sondierungsbefund nicht eindeutig, ist eine Nasenendoskopie indiziert. Eventuelle Granulationen am Zugang zur Nasennebenh6hle k6nnen gleichzeitig abgetragen werden. Untersttitzend wirkt eine Inhalationsbehandlung, bei stark sekretproduzierenden Nasen mit dem austrocknenden Kamillosan, bei mehr trockenen Nasen mit Eraser Sole. Somit ist die Nachbehandlung dieser Patienten ein wichtiger Ansatzpunkt der Zusammenarbeit zwischen Klinik und Praxis.

XI. Chirurgie nach Nasennebenh6hlenoperationen wegen entziindlicher Erkrankungen A. Definition Unter diesem Begriff haben wir operative Eingriffe zusammengefaBt, die notwendig werden:

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1. weil ein vorangegangener Nebenh6hleneingriff nicht oder nur vortibergebend erfolgreich war (Revisionsoperationen). 2. Bei Folgezustfinden nach Nasennebenh6hlenoperationen a) Schmerzsyndrom nach Kieferh6hlenradikaloperationen, b) St6rungen der ableitenden Trfinenwege, c) plastische Versorgung von Konturdefekten.

B. Rev&ionsoperationen der NasennebenhOhlen Indikation Sie k6nnen erforderlich werden, wenn die Drainage zur Nase nicht gewfihrleistet ist und sich mit oder ohne Entztindungsrezidiv nach symptomfreiem Intervall erneut Beschwerden entwickeln. Dabei sollte man sich zur Differenzierung vasomotorisch oder endokraniell bedingter Schmerzen der Hilfe des Neurologen versichern. Es ist eine Selbstverstfindlichkeit, dab die Indikation zu einer Revisionsoperation einerseits streng zu stellen ist, andererseits in begrtindeten Ffillen nicht zu lange hinausgez6gert werden sollte. Die Nasennebenh6hlentibersichtsaufnahme liefert dazu meist wenig eindeutige Ausktinfte (R. Herrmann 1962). Thumfart et al. (1978) haben durch Vergleich prfi- und intraoperativer Befunde den Nachweis erbringen k6nnen, dab die Kombination endoskopischer und r6ntgentomographischer Untersuchungen die besten Anhaltspunkte ergibt. Trotzdem war in immerhin 19% der Ffille die endoskopische und tomographische Beurteilung intraoperativ nicht zu bestfitigen. Hfiufiger erwies sich ein endoskopisch vermeintlicher Verschlug des nasalen Fensters wfihrend der Operation als often. Inwieweit die Knochenszintigraphie durch Zeichen einer floriden Entztindung oder akuten Knochenexazerbation zusfitzliche Hinweise geben kann (Wickenhauser et al. 1978) ist noch nicht entschieden. Nicht zuletzt um Erfahrung zu sammeln, wird sie yon uns in unklaren Ffillen veranlal3t. Am Ende mug bei der Indikationsstellung zu einer Revisionsoperation der klinische Befund ausschlaggebend sein. Der nochmalige Ausschlul3 einer dentogenen Kieferh6hlenerkrankung ist wichtig. Technische Hinweise Revisionen sollten von einem erfahrenen Operateur in m6glichst atraumatischer Technik vorgenommen werden. Vor der weiteren Prfiparation in die Tiefe sind das frtiher angelegte Knochenfenster in seiner ganzen Circumferenz freizulegen und wichtige Strukturen (Nervus infraorbitalis, Nervus supraorbitalis, Trochlea, Trfinensack, Periorbita) zu identifizieren. Als nfichster Schritt erfolgt die lappenf6rmige Umschneidung der die Nebenh6hle umschliel3enden Narbenplatte, so dab sie zunfichst an einer Stelle gestielt bleibt und eventuell nach Ausdtinnung zum Wiederverschlul3 benutzt werden kann. Ist in der Nebenh6hle ein ausgeprfigtes

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Entztindungsrezidiv mit Eiter, Granulationen und Polyposis, wird in den meisten Ffillen eine vollstfindige Entfernung der Narben erforderlich. Gleichzeitig iiberpriift man die Drainage zur Nase und erweitert sie gegebenenfalls. Unregelmfigige Knochenbegrenzungen und Granulationen werden abgetragen. Bei der Entfernung yon Narbenschwarten sollte immer mit Verwachsungen zu wichtigen Strukturen der Umgebung ohne stiJtzende Nebenh6hlenknochenwand gerechnet werden (Kieferh6hle: Periorbita, Nervus infraorbitalis, Fltigelgaumengrube, Zahnsystem, Trfinenwege; Stirnh6hle, Siebbein: Periorbita, Trfinenwege, Dura der vorderen Schfidelbasis und der Stirnh6hlenhinterwand). Eine scharfe Prfiparationstechnik mit dem Messer unter gelegentlicher Zuhilfenahme des Mikroskops ist atraumatischer als die Preparation mit stumpfen Instrumenten. Vor dem Verschlul3 des Sinus sollte man die Knochenrfinder mit dem Bohrer glfitten und griindlich sptilen. Periost, erhaltene Narbenplatten oder lyophilisierte Dura werden zum Abdecken der H6hle benutzt, so dab erneute ungezielte Granulationsbildungen verhindert werden. Eventuelle unsch6ne Narben werden im Sinne einer plastischen Narbenkorrektur durch Umwandlung in unregelmfil3ige Schnittfiihrung (Borges 1973 und andere) und Intrakutannaht beseitigt. Auf die Behandlung postoperativer Muco- und Pyocelen wurde bereits hingewiesen (s. S. 226f).

C. Das postoperative Schmerzsyndrom nach Kieferhdhlenradikaloperation und seine Behandlung Pfeifer (1973) wies darauf hin, dab neuralgiforme Schmerzen nach ein- oder mehrmaligen Kieferh6hlenoperationen vorwiegend durch mechanische Kompression oder Verziehung des Nervus infraorbitalis bedingt sind. Das Rezidiv einer entzfindlichen Erkrankung nach Wiederverschluf3 des Fensters ist seltener die Ursache. Die Sicherung der Diagnose erfolgt aufgrund des typischen Beschwerdebildes, des endoskopischen und r6ntgentomographischen Ausschlusses eines Erkrankungsrezidivs und der M6glichkeit temporfirer Schmerzausschaltung dutch Leitungsanfisthesie des Nervus infraorbitalis. Gesichtspunkte zur Prophylaxe des postoperativen Schmerzsyndroms (Draf 1980) sind strenge Indikationsstellung zur Kieferh6hlenoperation, Vermeidung von intra- und postoperativen Sch~idigungen des Nervus infraorbitalis, sowie ein primfir plastischer Verschlul3 des Fensters in der fazialen Kieferh6hlenwand (s. S. 176ff). Typische Symptomatik Die Patienten geben Parfisthesien bei Wetterwechsel, Schmerzzunahme bei K6rperlagewechsel, zeitweises oder dauerndes Bohren und Stechen im Wangenbereich sowie typischerweise ein Geftihl, als ob die Wange nach unten hinten gezogen wiirde, an.

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1. Mikrochirurgische Neurolyse des Nervus inffaorbitalis (Denecke-Draf 1982; Draf 1980; Pfeifer 1973) Definition

Unter der Vorstellung einer narbigen Kompression und Verziehung des Nervus infraorbitalis Richtung faziales Kieferh6hlenfenster (Abb. 25a) wird mikrochirurgisch eine Freilegung des Nervus infraorbitalis im Sinne der perineuralen, faszikul~iren Neurolyse (Samii 1975) durchgeffihrt. Aniisthesie

Der Eingriff kann zwischen 1 - 3 Std dauern. Die Allgemeinanfisthesie wird bevorzugt. Da ein blutleeres Operationsgebiet von besonderer Wichtigkeit ist, wird der Bereich der Fossa canina zusfitzlich mit einem Lokalanfisthetikum unter Adrenalinzusatz (1 : 40 000) infiltriert. Technik (Abb. 25a-c)

Mundvorhofschnitt in der alten Narbe. Darstellung des Knochendefekts in der fazialen Kieferh6hlenwand mit tangentialer Durchtrennung der fazialen Narbenplatte. Schrittweise Darstellung der Faszikel des Nervus inffaorbitalis von unten und von beiden Seiten unter dem Operationsmikroskop. Enffernung eventuell eingespiel3ter Knochensplitter. Inspektion der Kieferh6hle nach Einschneiden der Narbenplatte entlang des fazialen Fensters, gegebenenfalls Verbesserung der Abflul3verhfiltnisse und Enffernung von Septen in der Kieferh6hle. Fehlen Entziindungszeichen, wird die auskleidende Narbenplatte belassen! Abschliel3end wird das Knochenfenster in der fazialen Kieferh6hlenwand durch Einlegen eines entsprechend zurechtgeschnittenen Stticks Lyodura zwischen Narbenplatte im Knochenfenster und Wangenweichteile abgedeckt. Ftir den Nervus infraorbitalis wird eine halbkreisf6rmige Aussparung eingeschnitten. Die Fixation der Lyodura erfolgt mit Fibrinkleber. Abschlief3end Rtickverlagerung der Wangenweichteile und Schleimhautverschlul3 durch Chromcatn~ihte. Ergebnisse

Pfeifer selbst (1973) hat im Laufe von 8 Jahren in 23 Fallen eine Neurolyse durchgefiihrt und in 15 F~illen mit einer sekundfiren Fensterplastik kombiniert. Es handelte sich um Patienten, die 5-10real bis zu einem Maximum von 53mal (!) voroperiert waren. Prfioperativ mug die Diagnose einer Infraorbitalisneuralgie dadurch gesichert sein, dal3 der Schmerz durch Leitungsan/isthesie vor/ibergehend zu beseitigen ist! Bis auf eine Ausnahme - dabei handelte es sich um eine Patientin mit einer zus~itzlichen Schizophrenie - sind alle Patienten beschwerdefrei geworden. Wir selbst haben seit 1978 insgesamt sieben Patienten durch faszikulfire Infraorbitalisneurolyse und Fensterplastik mit lyophilisierter Dura operiert. Davon wurden bisher drei Patienten (einer davon war kurz vor einem

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Suizidversuch und wird jetzt 3,5 Jahre nachbeobachtet) nahezu beschwerdefrei. Zwei Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 1,5 beziehungsweise 2,5 Jahren sind etwas gebessert, was Schmerzintensit~it und Schmerzausstrahlung anbetrifft. Sie halten den Eingriff nicht f/Jr fiberflfissig. Ein Patient mit einer begleitenden Depression, bei dem der Nervus infraorbitalis nicht dekomprimiert werden konnte, da er vollstfindig durchgeschnitten war, gab nach der Operation eine gewisse Verschlechterung dahingehend an, dab die Schmerzen friiher intermittierend und jetzt dauernd vorhanden seien. Ein weiterer Patient mit Zeichen einer Hirnatrophie ffihlt sich ebenfalls nach dem Eingriff etwas schlechter, ohne dab er dies genauer definieren k6nnte. Auch bei diesem Patienten zeigte sich intraoperativ, dab ein Teil des Nervus infraorbitalis durch die Voroperation durchschnitten war. Ebenso wie Pfeifer hinsichtlich eines endgfiltigen Urteils nur vorsichtigen Optimismus zum Ausdruck bringt, ist auch uns wegen der noch kurzen Nachbeobachtungszeit und der geringen Fallzahl keine endgfiltige Aussage m6glich. Wir haben jedoch den Eindruck, dab fiir diese aul3erordentlich belasteten Patienten, die yon Arzt zu Arzt gehen, durch die Neurolyse des Nervus infraorbitalis mit plastischer Versorgung des fazialen Fensters eine Chance der Besserung gegeben ist. Bei primfir psychisch fiberlagerten Patienten (psychiatrische Voruntersuchung empfehlenswert!) und wenn sicher ist, dab bei der Voroperation der Nervus infraorbitalis durchtrennt wurde, ist dieser Eingriff nicht angezeigt. In jedem Fall erklfiren wir den Patienten prfioperativ, dab es sich hierbei um einen Versuch handelt, fiber dessen Effolg keine Vorhersagen m6glich sind. 2. Kieferh6hlenrevision mit Fensterplastik

und Spaltschleimhauttransplantation (Lindorf 1980) (Abb. 26a-d) Ist aufgrund von klinischen Beschwerden, des endoskopischen und r6ntgenologischen Befundes die Revision einer voroperierten Kieferh6hle erforderlich, wird nach Entfernung des gesamten Narbenpakets nach den Angaben von Lindorf eine nochmalige Narbenbildung verhindert, indem man die Kieferh6hle mit Spaltschleimhaut aus der Wange oder Lippeninnenseite auskleidet (Abb. 26a-d). D adurch kann wieder ein lufthaltiger Sinus maxillaris geschaffen werden. Das Transplantat wird mit einem Schleimhautdermatom entnommen. Ober das Fenster zur Nase erfolgt das Einlegen eines Ballonkatheters in die Kieferh6hle, der mfiBig aufgeblasen, zun/ichst aus dem fazialen Kieferh6hlenfenster herausluxiert wird. Auf dem Ballon wird die Epithelseite des Schleimhautlappens mit dem Leukospray R befestigt. Zurfickverlagert in die Kieferh6hle wird der Ballon ganz aufgeblasen, so dab die Wundfl/iche der Spaltschleimhaut auf die gut entepithelisierten Kieferh6hlenknochenwfinde, auf denen noch ein dfinnes Bindegewebspolster belassen sein sollte, geprel3t wird. Nach 8-10 Tagen ist das Transplantat so weit angewachsen, dab der Katheter entfernt werden kann. Einfacher fixiert man die Mundschleimhaut auf die Kieferh6hlenwfinde mit Fibrinkleber und mit einer Salbentamponade (Denekke-Draf 1982). AbschlieBend wird das faziale Kieferh6hlenfenster durch lyophilisierte Dura abgedeckt.

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Abb. 1. Ostiomeatale Einheit in Anlehnung an Naumann 1965. Obstruktionen in diesem Bereich fiihren zu entztindlichen Reaktionen tier verblockten Nebenh6hlen (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Mittlerer Nasengang, 2 Mittlere Muschel, 3 Untere Muschel, 4 Kieferh6hle, 5 Siebbeinzellsystem, 6 Stirnh6hle

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Abb. 2. Instrumentarium zur Nasennebenh6hlenendoskopie (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Nasenspekulum, 2 Bajonettpinzette, 3 Trokar mir Trokarhtilse, 4 Starre optische Biopsiezange mit 0~ (2,7ram ~)), 5 Flexible optische Biopsiezange mit 30~ (2,7 mm@)

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Abb. 3. a Eintrittsstelle ffir den Trokar bei der Kieferh6hlenendoskopie fiber die faziale Wand. b Nach Durchdringen der kn6chernen Wand muB der Trokar noch 5 mm vorgeschoben werden, damit die Kieferh6hlenschleimhaut allseitig zurfickgedrfingt und der Weg ffir die Optik frei wird (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Durchtrittstelle ffir den Trokar, 2 Nervus infraorbitalis. Die rote Flfiche entspricht der Projektion der Kieferh6hle, 3 Trokarhfilse, 4 Trokar, 5 Mundh6hlenschleimhaut, 6 Kn6cherne faziale Kieferh6hlenwand, 7 Kieferh6hlenschleimhaut, 8 Kieferh6hlenlumen, 9 Winkeloptik

Abb. 4. Kieferh6hlenendoskopie links. Im Ausschnitt die optische Biopsiezange in Aktion (aus Denecke u. Draf 1982) 1 0 p t i k , 2 Kieferh6hlenlumen, 3 Zystenwand

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Abb. 5 a - c . Mikrochirurgische, endonasale Kieferh6hlenfensterung. Das Fenster wird etwa 2 • 1 cm grog angelegt. Der Sporn am Nasenboden sowie die im Bereich des Fensters liegende Kieferh6hlenschleimhaut werden mit dem Bohrer entfernt und dann der basal gestielte NasenschIeimhautlappen fiber die Schwelle gelegt und mit einer Gummifingerlingtamponade fixiert (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Basal gestielter Nasenschleimhautlappen, 2 Kante der lateralen kn6chernen Nasenwand, 3 Bohrer, 4 Nasenspeku|umbranche, 5 Nach oben frakturierte untere Nasenmuschel, 6 Kieferh6hlenlumen

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Abb. 6 a - d . Techniken der Blutstillung bei Blutung aus Knochengeffigen (aus Denecke u. Draf 1982)

Abb. 7. Schnittftihrung zur Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc bei Zahnlficken und teilweise zahnlosem Oberkiefer (H~rle 1973, zit. nach Lange 1977; aus Denecke u. Draf 1982)

Abb. 8. Kieferh6hlenoperation nach Caldwell-Luc (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Nasale Schleimhaut, 2 Knochenlamelle mediale KieferhOhlenwand, 3 N. infraorbitalis

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Abb. 9a, b. Prim~re Fensterplastik mit lyophilisierter Dura (Pfeifer 1973) 1 Mundvorhof, 2 Fibrinkleber (blau), 3 Lyodura, 4 Aufgeklebter Knochendeckel faziale Kieferh6hlenwand, 5 Kieferh6hlenlumen

Abb. 10. Zugangsm6glichkeiten zum Siebbein (1. endonasal, 2. von augen, 3. transmaxill~r; aus Denecke u. Draf 1982) 1 Endonasaler Zugang, 2 Zugang von augen, 3 Transmaxill~irer Zugang, 4 Kieferh6hle, 5 Siebbeinzellsystem

Abb. l l a - g . Siebbeinoperation yon aul3en, a und b Abtragen der lateralen Siebbeinwand mit dem MeifSel beziehungsweise Bohrer. r und d Osteoplastische Technik mit dem spitzkonischen Diamanten (besonders bei Kindern). e Mit der Knochenzange kann sowohl die Periorbita vom I~ Knochen tangential abgel6st wie auch weiterer Knochen abgetragen werden, f Situs nach vollstfindiger Siebbeinausr/iumung. g Die Lage yon Silikondrainagerohr und Gummifingerlingtamponade am Schlul3 der Operation (a, b, c, f aus Denecke u. Draf 1982) 1 Laterale Siebbeinbegrenzung, 2 Lamina papyracea, 3 Tr~nensack, 4 Siebbeindach (Sch~idelbasis), 5 A. ethmoidalis ant., 6 A. ethmoidalis post., 7 Silikondrainagerohr (durchseheinend), 8 Vorne gelegene Gummifingerlingtamponade

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Abb. 12. a Eintrittsebene bei der transmaxillgren Siebbeinausrfiumung. b Nach lateral versetzte mediale Kieferh6hlenwand, die eine transmaxillfire Siebbeinausr~iumung unm6glich macht (Rudez 1966). c Situs nach transmaxillfirer Siebbeinausrgumung (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Untere Muschel, 2 Mediale Kieferh6hlenwand, 3 Mittlere Muschel, 4 Zugangsflfiche v o n d e r Kieferh6hle zum Siebbein, 5 Siebbeinzellsystem, 6 Kieferh6hle, 7 A. u. N. infraorbitalis, 8 A. ethmoidalis ant., 9 Mediale Kieferh6hlenwand, 10 A. ethmoidalis post., 11 Schfidelbasis

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Abb. 13a-e. Stirnh6hlenendoskopie. a Anlegen eines Bohrlochs in der StirnhOhlenvorderwand. b Einffihren der Optik fiber den Trokar. c Endoskopisches Bild mit Blick auf den Trichter des Ductus nasofrontalis, der eine 6demat6se Schleimhaut zeigt (aus Denecke u. Draf 1982)

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Abb. 14. Entfernung der erkrankten Schleimhaut bei Stirnh6hlenoperationen nach Jansen-Ritter (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Siebbeindach (Schfidelbasis), 2 Polyposis Stirnh6hle, 3 Trochlea, 4 Periorbita, 5 Trfinensack

Abb. 16a-e. Plastik des Stirnh6hlenausffihrungsgangs mit Septumschleimhaut nach Roos (1959) (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Keilbeinh6hle, 2 Septumschleimhaut der Gegenseite (Wundfl~iche), 3 Stirnh6hle, 4 Septumknorpellappen, 5 Linksseitiger Septumschleimhautlappen, 6 Schleimhautlappen der rechten Seite in die linke Stirnh6hle hochgeschlagen

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Abb. 15. Die Schleimhautplastik des Stirnh6hlenausfiihrungsgangs nach Killian (1903) und Uffenorde (1923); (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Siebbeinzellsystem ausgerfiumt, 2 Stirnh6hlenhinterwand, 3 Trochlea, 4 Periorbita, 5 Tr/inensack, 6 Nasenschleimhaut (Schnittfiihrung gestrichelt), 7 Unterer Nasenschleimhautlappen an Periorbita fixiert, 8 0 b e r e r Nasenschleimhautiappen, 9 Mittlere Muschel z. T. reseziert

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Abb. 17. Mucoperiostlappenplastik nach Mediandrainage (Tato-Ogura 1960): Dabei wird ein lateral gestielter v o r den vorderen Siebbeinzellen gelegener Mucoperiostlappen gebildet (links), der aus Sehleimhaut vom Septum, Nasendom und lateraler Nasenwand besteht (rechts); (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Schleimhautlappen aus dem vorderen Nasendom durch eine Naht fixiert, 2 Tr/inensack, 3 Noch erhaltene Schleimhautkuppel vorderer Nasenanteil links

Abb. 18. Gef~ihrliches Stirnbein nach G. Boenninghaus (1923); (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Septum interfrontale, 2 Als Crista olfactoria in die Stirnh6hle vorgebaute Riechgrube

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Abb. 19. a L6sung der zu weit vorn und oben fixierten Trochlea (eingerahmter Bereich) aus Narben, so dab sie in die normale Lage zur(icksinken kann. b Zus~tzliche Unterftitterung yon Trochlea und medialer Orbitawand mit einern Kunststoffspan (Denecke 1956; aus Denecke u. Draf 1982) I Narbig fixierte Trochlea, 2 aus Narben gel6ste Trochlea, 3 Paladonplatte

Abb. 20a-e. Beseitigung von Doppelbildern nach Stirnh6hlenoperation durch L6sung und Refixierung der Trochlea. a Trochlea vorn Narbengewebe gel6st. Bohrl6cher am hinteren Knochendefektrand angelegt, b Fixierung der Trochlea durch Naht nach Anlegen von Bohrl6chern. e Bei fehlender Knochenwand wird die Trochlea an das Periost der Stirnh6hlenvorderwand am Knochendefektrand fixiert; (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Tr~inensack, 2 Bohrl6cher, 3 Narbenplatten zur Stirnh6hle und zum Siebbein, 4 Ausgel6ste Trochlea

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Abb. 21a-h. Technik der osteoplastischen Stirnh6hlenoperation. a R6ntgenfilmschablone aufgelegt, Markierung der Periostinzision; die Nervi supraorbitales sind nach Skalplappenplastik erhalten, b Bildung des Knochendeckels mit einer Sfige entsprechend der Stirnh6hlengrenze. Das Periost ist im Knochenschnittbereich abgel6st, e Eine schr~ge Knochenschnittftihrung vergr613ert die Auflageflfiche fiir den Knoehendeckel. d Nach Anlegen des Knochenschnitts und von Bohrl6chern an der Basis des Knochendeckels wird dieser mit Meil3eln herausgehebelt, e Die Stirnh6hle ist er6ffnet, der Knochendeckel in H6he der Supraorbitalspange am Periost gestielt; in der Stirnh6hle chronisch entzfindliche Schleimhautverfinderungen. f Die Schleimhaut wird vollstfindig enffernt und die Tabula interna mit der Frfise glattgeschliffen, g Nach Verblockung des Stirnh6hlenausfiihrungsgangs durch Schleimhautinvertierung, Einsetzen eines Knochensplints und Abdecken mit lyophilisierter Dura (mit Fibrinkleber fixiert), wird die Stirnh6hle mit Fettwtirfeln aufgeffillt. Diese werden dutch Fibrinkleber verklumpt. Abschliel3end wird der Knochendeckel zurfickverlagert und der Wundverschlu/3 vorgenommen, h Zustand am Schlul5 der Operation im Frontalschnitt (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Abgel6stes Galeaperiost, 2 Pathologisch ver~inderte Schleimhaut (Stirnh6hle), 3 Bohrl6cher, 4 Periostgestielter Knochendeckel (Stirnh6hlenvorderwand), 5 Lyoduratransplantat (od. Fascie), 6 Knochensplint (durchscheinend), 7 Fettransplantat mit Fibrinkleber (blau), 8 Fibrinkleber, 9 Marbagelanschwamm, 10 Gummifingerlingtamponade

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Abb. 22a, b. Endoskopie der Keilbeinh6hle. a Eingehen mit dem Trokar unter Sichtkontrolle einer 0~ b Eingehen mit dem Trokar blind yon der Choanal6ffnung nach cranial tastend (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Trokar, 2 Keilbeinh6hle, 3 Sella, 4 Mittlere Nasenmuschel, 5 0~

Abb. 23a-e. Endonasale Er6ffnung der Keilbeinh6hle. a Abstanzen der Keilbeinh6hlenvorder- 9 wand. b Erweiterung der Stanz6ffnung und Gl~tten der Knochenr~nder mit dem Bohrer. c Herausnahme der pathologisch ver~inderten Schleimhaut. d Verl~ingerungsgriff. e Situation am SchluB der Operation mit eingelegter Gummifingerlingtamponade. Die zuvor prfiparierten Schleimhautlappen im Bereich der Keilbeinh6hlenvorderwand sind in die Keilbeinh6hle fiber die Knochenkanten geschlagen 1 Keilbeinh6hlenvorderwand, 2 Hypophyse, 3 Nervus opticus, 4 Keilbeinh6hle, 5 0 b e r e r Schleimhautlappen, 6 Unterer Schleimhautlappen, 7 Pathologisch ver~nderte Schleimhaut, 8 Septum, 9 Vordere Siebbeinzellen, 10 Gummifingerlingtamponade

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Abb. 24. Operation der von der Stirnh6hle ausgehenden Osteomyelitis des Stirnbeins. Tabula externa und interna werden so welt abgetragen, bis kein Eiter mehr aus den Diploevenen (Breschetsche Venen) beziehungsweise aus der Knochenspongiosa erscheint (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Markierung des wegzunehmenden Knochenareals, 2 Diploevenen, 3 eitrige Osteomyelitis, 4 Tabula externa, 5 Tabula interna, 6 Dura

Abb. 25a-c. Mikrochirurgische Neurolyse des Nervus infraorbitalis, a Narbige Verziehung des 9 Nervus infraorbitalis nach caudal und Richtung Kieferh6hleninneres. b Schrittweises Freilegen der einzelnen Nervenfasern unter dem Mikroskop. e Situation am SchluB der Operation. Der Nervus infraorbitalis ist gel6st. Zwischen fazialer Narbenplatte und Narbenplatte in der Kieferh6hle ist lyophilisierte Dura mit Fibrinkleber interponiert. Das Kieferh6hleninnere bleibt unberiihrt; (aus Denecke u. Draf 1982) 1 N. infraorbitalis, 2 Narbenplatte, 3 A. infraorbitatis mit Asten, 4 Lyodura, 5 Fibrinkleber (blau)

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Abb. 26a-d. Wiederauskleidung der Kieferh6hle nach Revision mit Spaltschleimhaut (Lindorf 1980). a Zustand nach Kieferh6hlenoperation mit Narben- und Zystenbildung. b Entnahme yon Mundschleimhauttransplantaten. c Fixierung der Mundschleimhauttransplantate in der Kieferh6hle mit Ballontubus. d Fixierung der Mundschleimhauttransplantate mit Fibrinkleber und Salbentamponade (a, b, d aus Denecke u. Draf 1982) 1 Schleimhautzysten, 2 Narben, 3 A. und N. infraorbitalis, 4 Spaltschleimhaut, 5 Tubus mit Blockermanschette, 6 Periost, 7 Lyodura

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Abb. 27. Anatomie der ableitenden Tr~nenwege (aus Denecke u.-Draf 1982) 1 Pars horizontalis canaliculi 8 mm, 2 Pars verticalis canaliculi 2 ram, 3 Ductus nasolacrimalis 12 mm, 40rificium 5 mm, 5 Saccus 10-12 mm, 6 Fundus sacci 3 - 5 mm Anmerkung bei der Korrektur: In Abb. 27 steht die linke Hinweislinie von 1 Pars horizontalis canaliculi 1,5 mm zu weit links.

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Abb. 2 8 a - c . Endonasale Trfinensackoperation nach West-Halle-Poly~ik. a Nach Bildung eines caudal gestielten Agger-nasi-Schleimhautlappens wird die mediale kn6cherne Wand des Tr~nensacks entfernt, b T/irfl/igelartige, caudal gestielte Inzision der medialen Tr~nensackwand und deren Wegnahme. e Adaptation der Tr~nensackschleimhaut und des gekfirzten Agger-nasi-Schleimhautlappens (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Tr~nensack, 2 Siebbeinzellen, 3 Tr~inennasenkanal (durchscheinend), 4 Schleimhautlappen Agger nasi, 5 Gek/irzter Agger-nasi-Schleimhautlappen Abb. 3 0 a - d . Die extranasale Trfinensackoperation in der Modifikation nach Falk. a Periorbita ausgel6st, Tr~nensack dargestellt, Knochenfenster wird angelegt, b Wegnahme der kn6chernen Tr/inensackbegrenzung bis zum Beginn des Ductus nasolacrimalis am unteren Tr~inensackende. e Ttirfl/igelartige Schnittfiihrung im Tr~nensack; die vertikale Schnittlinie liegt dabei relativ welt dorsal, so dab ein langer ventraler Lappen aus der vorderen und medialen Tr/inensackwand entsteht, der mit dem am Nasenr/icken gestielten Nasenschleimhautlappen vern~iht wird. d Hinterer Nasenschleimhautrand und hinterer Tr~nensackrand werden nicht vern~iht 1 Trfinensack, 2 Nasenschleimhaut, 3 Seitlicher Tr~nensacklappen

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Abb. 29. Modifikation der endonasalen Tr~nensackoperation nach Veis-Claus-Gfittich: Zugang zum vorderen medialen Tr/inensackbereich durch Wegnahme der Crista piriformis (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Tr/inensack, 2 Mittlere Muschel, 3 Mtindung Tr/inennasenkanal, 4 Untere Muschel

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Abb. 31a-c. Aufffillung umschriebener Stirndefekte mit Knorpelchips. a Ausgangssituation. b Ansicht von vorn; Konturdefekt mit Knorpelchips aufgeffillt, die mit Fibrinkleber verklumpt und mit Lyodura abgedeckt sind. c Seitenansicht am Schlul3 der Operation (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Lyodura, 2 Knorpelchips, blau Fibrinkleber

Abb. 3 2 a - d . Kalottenrekonstruktion mit Methylmetakrylat ,,Direkte Methode". a Abdecken des Knochendefekts mit feuchter Gaze, darauf erste Modellierung des Implantats. b Glattschleifen des Implantats" und Anlegen yon Bohrl6chern zur F6rderung einer gezielten Vernarbung. c Zur Fixierung des Implantats dutch Nfihte werden an den Knochenr/~ndern vier bis fiinf Bohrl6cher mit einer speziellen Bohrlochzange angelegt, d Situation am Schlul3 der Operation. Die Redon-Drainage wird am 2. Tag post operationem entfernt (aus Denecke u. Draf 1982) 1 Mullkompresse, 2 Palacos R, 3 Bohrlochzange

b

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Abb. 33a-e. Rippenspanentnahme in Anlehnung an Longacre und Converse (1977) 1 Perichondrium

Abb. 34a-d. Einschichtige Spaltrippenimplantation nach Marchac. a Bildung eines Periostkipplappens, b Seitenansicht. Im unteren Bildanteil Narbe in der Stirnh6hle. e Unter mfiBiger Spannung ein nutartig eingepaBter Rippenspan. d Rippenspfine in situ kurz vor Beendigung der Operation 1 Galeaperiost, 2 Periost, 3 Dura, 4 Narbe Stirnh6hle, 5 Rippenimplantat

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Abb. 35a-d. Der vorgefertigte Knorpelspan zum Ausgleich von Defekten der Stirnkontur (Nagel 1974). a Anfertigung eines Abdrucks (zum Beispiel Celex-Druckmasse). b Das mit Modellwachs modellierte Implantat wird von einem Kunststoffmantel umgeben, c Die Kunststoffschalen mit den eingeffillten Knorpelchips werden fiir 6 Monate unter die Bauchhaut implantiert (bei Zustand nach Appendektomie rechts, ansonsten in den linken Unterbauchbereich). d Das eingesetzte Implantat 1 Abdruckmasse, 2 Wachsmodell, 3 Knorpelchips, 4 Kunststoffschale

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Abb. 3 6 a - c . Transmaxillo-ethmoidale Resektion des Nervus vidianus (Rose, Ortmann, Wustrow und Seegers). a Zustand nach Er6ffnung tier Kieferh6hle. Die Projektion der Fossa pterygopalatina mit den wichtigsten Strukturen ist eingezeichnet, der gestrichelte Bezirk deutet die Ausr/iumung des mittleren und hinteren Siebbeins mit Wegnahme des Winkels zwischen medialer Kieferh6hlenwand, hinterem Siebbeindach und Kieferh6hlenhinterwand an. b Darstellung des Nervus vidianus nach Knochenwegnahme. Lateral die nicht ber/ihrten Strukturen der Fltigelgaumengrube durch den Knochen schimmernd angedeutet, e Zustand nach Resektion und Verkochung des Nervus vidianus 1 A. maxillaris, 2 Foramen rotundum und N. maxiUaris, 3 N. infraorbitalis, 4 N. canalis pterygoidei, 5 Ganglion pterygopalatinum, 6 N. palatinus major, 7 Schleimhautlappen Kieferh6hle

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Gegebenenfalls ist die Revision mit der Neurolyse des Nervus infraorbitalis zu kombinieren. Ergebnisse

Lindoff hat diese Technik bisher nur bei Sekundfiroperationen verwendet. In einem Fall, der bereits ffinfmal nach Caldwell-Luc voroperiert war und viele Jahre Beschwerden hatte, konnte durch Wiederauskleidung mit Spaltschleimhaut eine Heilung (endoskopisch reizloser Schleimhautbefund) mit seit fiber 4 Jahren anhaltender Beschwerdeffeiheit erreicht werden. Auch ffir diesen Eingriff mtissen noch an einem gr6Beren Patientengut Erfahrungen gesammelt werden, bevor eine endgfiltige Stellungnahme m6glich ist. D. Rhinochirurgische Eingriffe an den Trdnenwegen 1. Vorbemerkungen In der ~ilteren Literatur herrscht lJbereinstimmung darfiber, dab die ableitenden Trfinenwege (Abb. 27) h~iufig rhinogen entzfindlich erkranken (Eckel 1977, Literatur bei Eckel 1964b). Messerklinger (1981) betrachtet als entziindlich bedingte Ursachen ffir eine Mitbeteiligung der Tr~inenwege die akute Sinusitis des vorderen Ethmoids, die chronische Sinusitis mit Schleimhauthyperplasie im Gew61be des unteren Nasengangs oder Hyperplasie der Hasnerschen Klappe, sowie die allergische und vasomotorische Rhinopathie und auch Zysten in der Gegend des Trfinengangostiums. Rose et al. (1969) k6nnen dem nicht zustimmen. Sie fanden bei einer Untersuchung von 521 Patienten mit nachgewiesener Dakryostenose in insgesamt nur 73 Ffillen (14%) r6ntgenologisch und klinisch Ver~inderungen der Nasennebenh6hlen. Dieser Prozentsatz fiberschreitet ihrer Meinung nach das Mal3 der ffir die Durchschnittsbev61kerung anzunehmenden Erkrankungshfiufigkeit nicht. In einer Gegenprobe zeigten 50 nicht ausgesuchte Patienten mit klinisch-r6ntgenologisch gesicherten Erkrankungen tier Nasennebenh6hlen in keinem Fall eine Dakryostenose. Bei 35 Patienten nach Nebenh6hlenoperation bestand nur ffinfmal zeitweiliges Trfinen und bei einer Patientin eine Dakryostenose auf der nicht operierten Seite. Deshalb sehen die Autoren keinen Anhalt fiir ein geh~iuftes Auftreten von Nebenh6hlenaffektion und Trfinenwegstenose. Demgegenfiber muf3ten wir nach Durchsicht der Literatur feststellen (Tabelle 3), dab Irritationen der Tr~inenwege nach NebenhOhlenoperationen insbesondere nach Caldwell-Luc, aber auch nach Kieferh6hlenfensterungsoperationen kein extrem seltenes Ereignis sind, wenn man vermehrtes Tr~inentrfiufeln als Indiz daffir ansieht. Bei fiber 2000 endonasalen Trfinensackoperationen an der Heermannschen Klinik (J. Heermann 1974a) ging in annfihernd 10% der Ffille eine Caldwell-Luc-Operation voraus. In Anbetracht dieser Komplikationsm6glichkeit ist es gut, wenn der Rhinochirurg bei entsprechenden Beschwerden die moderne Kontrastmitteldarstellung der Trfinenwege in Form der Mikrodakryocystographie (Technik bei Gullotta u. v. Denffer 1980), sowie eine Endoskopie der Nase (Messerklinger

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Tabelle 3. Trfinenwegstenosen durch Eingriffe an den Nasennebenh6hlen Vermehrtes Tr~inentr~ufeln Draf 1981 (126 Fensterungsoperationen) Hempstead 1939 (385 Fensterungsoperationen) Hilgenst6hler 1972 (368 Caldwell-Luc) Lund u. Garde 1951 (74 de Lima an 62 Patienten) Rose et al. 1969 (35 Caldwell-Luc) Wigand 1981 (234 Fensterungsoperationen)

Tr/inensackoperation 1 (0,7%)

3 8 2 5 7

(0,7%) (2,1%) (2,7%) (14 %) ( 3 %)

1 (0,3%)

1981) durchffihren und nach Sicherung einer Stenose diese durch einen Eingriff am Trfinensack beseitigen kann. Deshalb wird auf einige Operationsverfahren an den Trfinenwegen eingegangen, die sich zur Behandlung nebenh6hlenbedingter Stenosen bewfihrt haben (Einzelheiten bei Busse u. Hollwich 1978; Denecke-Draf 1982; Eckel 1964b; Hanselmayer 1981; Neubauer 1974; Zange 1950). Operationsprinzip

Bei Stenosen des Ductus nasolacrimalis wird durch Anlegen eines Kurzschlusses zwischen Trfinensack und Nasenh6hle die Trfinenfltissigkeit oberhalb der Stenose in die Nase abgeleitet. Der Eingriff lfigt sich endonasal oder von aul3en durchftihren.

2. Endonasale Trfinensackoperation nach West (1910), Halle (1911/12), Poty~tk (1912/13) Definition

Endonasale Freilegung des Trfinensacks mit Fensterung im Bereich der medialen Wand, so dab dieser in die Nase drainiert wird. Aniisthesie

Bei ausreichender Sedierung (zum Beispiel mit Valium 5-20 mg i.v. und 30-50 mg Fortral) sind diese Eingriffe in Lokalanfisthesie durchffihrbar. Als Oberflfichenanfisthetikum wird Pantocain 1%ig oder besser Cocain 10%ig genommen. Damit wird die Nasenschleimhaut anfisthesiert und gleichzeitig abgeschwollen. Zusgtzlich erfolgt eine Infiltrationsanfisthesie im Bereich des Agger nasi und des Septums. Weiterhin empfiehlt sich vor allem bei gleichzeitiger Siebbeinoperation die Leitungsanfisthesie des Nervus infraorbitalis. Der Vorteil der geringeren Blutung in Lokalanfisthesie kommt beim endonasalen Operieren besonders zum Tragen (J. Heermann 1974a). Wiinscht der Patient die Allgemeinnarkose, wird die Oberflfichenanfisthesie mit Abschwellung, sowie eine Infiltration im Bereich des Agger nasi zusfitzlich vorgenommen. Sowohl bei den endonasalen Operationen, wie auch den

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Trfinensackoperationen von augen sollte durch subkutane Infiltration im Bereich des Processus frontalis ossis maxillaris und des medialen Augenwinkels auch der fiul3ere Bereich des Operationsgebietes schmerzfrei gemacht werden. Technik (Abb. 28a-c)

Liegt eine Septumdeviation vor, wird diese zuerst beseitigt. Wie Heermann benutzen wir zur Tr/inensackoperation das Mikroskop (Objektivbrennweite 300 mm). Zunfichst wird am Agger nasi ein Schleimhautperiostlappen gebildet, der fiber dem Ansatz der unteren Muschel gestielt ist. Die horizontale Inzision liegt unmittelbar am Nasenrficken, die beiden vertikalen Schnitfffihrungen vor dem Ansatz der unteren beziehungsweise der mittleren Muschel. Eine Verbesserung des Zugangs wird durch Resektion des Kopfes der mittleren Muschel und durch Ausr/iumung der vorderen Siebbeinzellen erreicht. Damit ist die rundliche Vorw61bung des kn6chernen Tr/inennasenkanals an der vorderen Begrenzung gut sichtbar gemacht. Mit einer Frfise, dem Knochenmeigel nach Veis und mit Stanzen wird die kn6cherne Wand des Tr/inensacks beziehungsweise Tr/inennasenkanals m6glichst weitgehend entfernt. Dabei ist es wichtig, welt nach oben bis in H6he des Tr/inensackfundus zu gehen. Durch Sondierung fiber das untere Trfinenpfinktchen wird die nasale Wand des Trfinensacks mit der Bowmanschen Sonde von einer Hilfsperson vorgew61bt und die mediale Wand des Trfinensacks durch Bildung eines kaudal gestielten Lappens, der nach unten geschlagen wird, mit einem Sichelmesserchen er6ffnet. Die Wand des Tr/inensacks kann durch Entzfindungen stark verdickt sein. Das Erreichen des Sacklumens ist durch Hervorquellen von Schleim und Eiter bewiesen. Augerdem wird die eingelegte Sonde sichtbar. Es ist darauf zu achten, dab diese nicht an der Hornhaut reibt. Im Bereich des Fensters und des Schleimhautlappens vom Saccus lacrimalis wird der von der seitlichen Nasenwand gebildete Schleimhautlappen reseziert, so dab er die neugeschaffene Saccus6ffnung nicht verdeckt. Der Saccuslappen wird durch Umschtagen nach caudal und der Schleimhautlappen der lateralen Nasenwand durch Anlegen seitlich mit Fibrinkleber fixiert. Dann ist eine Nasentamponade zum Abschlug der Operation in vielen Ffillen fiberflfissig. Durch Spfilung wird die Durchgfingigkeit der cranial der Trfinensack6ffnung gelegenen Trfinenwege nochmals geprfift.

3. Modifikation der endonasalen Trfinensackoperation nach Veis-Claus-Gfittich (s. auch Zange 1950) Dieser Zugang ist bei enger Nase, vor allem bei Kindern von Vorteil. Man erreicht eine bessere 121bersicht und eine leichtere Er6ffnung des Trfinensacks mehr von vorne. Der Schleimhautlappen wird wie bei der West-Halleschen Operation gebildet. Die Resektion des Kopfes der mittleren Muschel ist in solchen Ffillen besonders nfitzlich. Zwischen den beiden Branchen eines

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Killianschen Spekulums wird die Crista piriformis nach Abl6sen des vorderen Anteils der lateralen Nasenwand dargestellt und mit einem Osteotom oder einer Frfise eine etwa 1,5 cm breite Knochenlamelle aus dem Processus frontalis des Oberkiefers Richtung Trfinensack entfernt (Abb. 29). Dann werden die vordere und mediale kn6cherne Trfinensackbegrenzung abgetragen. Nach Bildung eines Trfinensackfensters, wie bereits frtiher beschrieben, wird der im Bereich des Trfinensacks gektirzte Nasenschleimhautlappen mit Fibrinkteber lateral fixiert.

4. Die extranasale Trfinensackoperation in der Modifikation nach Falk (1961) Vorbemerkungen

Die Dakryocystorhinostomie wurde erstmals von dem italienischen Rhinologen Toti (1904) mitgeteilt. In der Folgezeit haben sie verschiedene Autoren modifiziert. Die Totische Operation ist das von den Augenfirzten bei Abflugbehinderungen im Bereich des Tr/inensacks oder des Trfinennasenkanals am hfiufigsten durchgefiihrte Verfahren. Falk (dort weitere Literatur) hat eine Modifikation der fiuBeren Tr~inensackoperation angegeben, bei der dieser als sackf6rmiges Gebilde aufgegeben wird. Die aufgeklappte Trfinensackwand wird zu einem Teil der lateralen Nasenwand. De facto entsteht eine direkte Verbindung des Canalicus communis der Trfinenkanfilchen zur Nase. Falk hatte damit auch nach mehrfacher Totischer Operation Effolg.

Indikation

Als primfiren Zugang bei Stenose des Trfinennasenkanals bevorzugen wir die endonasale Operation, da bei gleichen Erfolgschancen (etwa 90%) dem Patienten ein fiul3erer Schnitt erspart wird. Selbstverstfindlich kann die Falksche Operation auch als Prim~ireingriff durchgeffihrt werden. Sie hat sich aber auch gut bewfihrt bei erfolgloser endonasaler Operation wie nach mil3gliickter Totischer Operation, vorausgesetzt, dab die Stenose im unteren Trfinensackanteil beziehungsweise Ductus nasolacrimalis lag.

Anasthesie

Der Eingriff kann bei guter Sedierung in Lokalan/isthesie durchgefiihrt werden. Dazu wird vorgegangen wie bei der endonasalen Trfinensackoperation beschrieben. Lediglich die kn6cherne seitliche Nasenwand bis zur Augenbraue wird etwas ausgiebiger infiltiert. Bei Durchffihrung des Eingriffs in Vollnarkose sind zusfitzliche Magnahmen zur Blutstillung erforderlich.

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Technik (Abb. 30a-d)

Vor dem eigentlichen Eingriff wird eine Spfilung des Trfinensacks mit Kochsalzl6sung, oder noch besser mit Reverin durchgefiihrt. Der Weichteilschnitt geht durch Haut, Subkutangewebe und Periost bis auf den Knochen. Er entspricht der Siebbeinoperation von auBen. Die Lfinge des Schnitts liegt zwischen 3 und 4 cm. Nach Abschieben der Weichteile und des Periosts mit Ausl6sen des Trfinensacks wird der gr6Bte Teil der lateralen kn6chernen Nasenwand unter Belassung einer Spange im Bereich der Apertura piriformis, Schonung und schrittweiser Auslfsung des nasalen Periosts enffernt. Vor allem muB der zwischen medialer Trfinensackwand und Nase gelegene Knochen vollstgndig abgetragen werden. Zusgtzlich wird am caudalen Ende des Trfinensacks der Trfinennasenkanal mit MeiBel oder Frfise noch 1-1,5 cm aus seinem knfchernen Kanal beffeit. Die Schnitfffihrung zur Spaltung des Trfinensacks geht aus Abb. 3 0 a - d hervor. Zunfichst wird dutch den oberen Teil des Trfinennasenkanals kurz vor seinem Abgang aus dem Trfinensack ein horizontaler Schnitt gelegt, durch den man von unten her eine Sonde in den Trfinensack einffihrt. Dadurch kann der Trfinensack in seiner Ausdehnung ausgetastet und durch Anspannung seiner Wand die weitere Schnittffihrung erleichtert werden. LfiBt sich, vor allem nach Voroperation oder Verletzungen auf diese Weise der Trfinensack nicht identifizieren, kann die Sondierung auch vom unteren Trfinenpfinktchen aus effolgen. Jetzt wird die L~ingsspaltung des Trfinensacks am Ubergang seiner medialen Wand in die dorsale Wand, also m6glichst weit hinten, unmittelbar auf der durch die Knochenwegnahme entstandenen hinteren Knochenleiste vorgenommen. Nach oben reicht dieser Schnitt bis in den Fundus des Trfinensacks, nach caudal bis in den zunfichst angelegten horizontalen Schnitt des Ductus nasolacrimalis. Bei sehr weitem Fundus wird auch cranial ein horizontaler Hilfsschnitt gelegt. Nach den Inzisionen am Trfinensack erfolgt die Lappenbildung am nasalen Periost. Das Ziel ist ein tfirflfigelartiger, am Nasenrficken in Septumnfihe gestielter Lappen, der durch Einschnitt in unmittelbarer Nachbarschaft der dorsalen Trgnensackkante vom Fundus bis zum Trfinennasenkanal, mit cranial und caudal senkrecht dazu gelegten und bis zum Nasenrficken reichenden Einschnitten entsteht. Als letzter Operationsschritt wird die laterale Begrenzung des nasalen Mucoperiostlappens mit der medialen Begrenzung des vorderen aufgeklappten Trfinensackanteils durch Catgutnfihte vereinigt. Damit ist der gesamte Tr~inensack in die laterale Nasenwand einbezogen. Bei exakter Schnittffihrung ist eine Naht zwischen hinterer Nasenschleimhautkante und Hinterwand des Saccus lacrimalis nicht erforderlich, ja sogar abzulehnen, da sie die Ursache yon Granulationsbildungen sein kann. Der Vorteil der Methode liegt darin, dab fibersichtliche Verhfiltnisse wfihrend der Operation entstehen und die Kommunikation zwischen Trfinenkanfilchen und Nase optimal ist. Der Nachteil gegeniiber den endonasalen Eingriffen, die technisch etwas schwieriger sein k6nnen, ist die fiuBere Narbe, die aber bei Intrakutannaht nach einiger Zeit kaum mehr sichtbar ist.

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E. Plastische Versorgung von Konturdefekten im Stirnbereich nach der Kuhnt-Riedel-Radikaloperation mit und ohne Stirnbeinosteomyelitis

1. Vorbemerkungen Die Radikaloperationen der Stirnh6hle im Sinne von Kuhnt (1895) durch Wegnahme der Stirnh6hlenvorderwand und des Stirnh6hlenbodens beziehungsweise nach Riedel durch zusfitzliche Wegnahme des Processus frontalis ossis maxillaris (1898) mit der den Patienten stark belastenden fiul3eren Entstellung sind heute im Rahmen der Behandlung von entziindlichen Nebenh6hlenerkrankungen und ihren Komplikationen nur noch sehr selten bei stirnh6hlenbedingter Osteomyelitis des Os frontale oder nach Zerst6rung der Stirnh6hlenvorderwand erforderlich. G. Marx hat schon 1910 mit Erfolg einen dadurch bedingten Konturdefekt mit einem freien Fettransplantat korrigiert (s. S. 141). Hfiufiger sieht man solche Entstellungen noch bei filteren Patienten als Folge einer Stirnh6hlenoperation in der vorantibiotischen Ara oder bei Patienten nach einer Verletzung beziehungsweise Tumoroperation. In jedem Falle sollte nach einer Infektion oder Behandlung einer Stirnbeinosteomyelitis 1 Jahr vor der Durchf~hrung von plastisch-rekonstruktiven Maf3nahmen abgewartet werden. Laborwerte wie Blutk6rperchensenkungsgeschwindigkeitund Leukozyten m/issen normalisiert sein, da sonst die Gefahr einer Infektion besteht. Die Schfidelknochenszintigraphie kann ntitzliche Hinweise geben, ob noch ein florider KnochenprozeB vorliegt. Ist zwischen Haut und Dura die kn6cherne Lamelle der Stirnh6hlenhinterwand beziehungsweise der Tabula interna erhalten, wird in erster Linie einem fisthetischen Bediirfnis Rechnung getragen. Liegt die Haut auf gr6f3erer Flfiche unmittelbar der Dura an, ist eine stabile Abdeckung des Endokraniums auch aus funktionellen Grtinden wfinschenswert. Es kann nut auf einige erprobte Verfahren hingewiesen werden (weitere Einzelheiten bei Denecke-Draf 1982; Dickinson et al. 1969; Longacre u. Converse 1977). Als Trans- beziehungsweise Implantationsmaterial werden unter anderem autologer Knochen (Tabula interna der Sch~idelkalotte, Beckenknochen), autogener, allogener, konservierter Knorpel (Rippe, Septum, Ohrmuschel), sowie k6rperfremdes Kunststoffmaterial (Methylmetakrylat wie Palacos R, Paladon, Silastic) benutzt. Autogenes Material hat besonders gute Einheilungschancen; die Gewinnung in gr6Berer Menge und die fisthetisch besonders wirksame Bearbeitung machen jedoch Schwierigkeiten. Kunststoffe stehen in unbegrenzter Menge und ohne Zweiteingriff zur Verf/igung, werden jedoch nicht immer toleriert. Insgesamt sind sie abet zur Auff~llung von Konturdefekten im Stirnbereich wegen der relativen Ruhe des Implantatbetts und der nicht allzu starken Druckbelastung besonders geeignet. 2. Auff~llung umschriebener Stirndefekte mit Knorpelchips (Abb. 31a-c) Ben/itzt wird nach Angaben von Legler (1964), Limberg (1961) und O'Connor und Pierce (1938), Leichenknorpel, der in einer L6sung, die ein Teil Merthiolate

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(1 : 1000) und vier Teile sterile Kochsalzl6sung enthfilt, in einem Kfihlschrank bei 4~ bis zu 6 Monaten aufgehoben werden kann oder autogener Knorpel. Der Knorpel wird in Chips von 1 - 3 mm Kantenlfinge kleingeschnitten. Bei konserviertem Knorpel ist darauf zu achten, dab er vor der Implantation ausreichend lange gewfissert wurde, sonst sind entzfindliche Gewebsreaktionen m6glich. Vor der Bearbeitung des Knorpels empfiehlt es sich, das Implantatbett zu prfiparieren, wobei man versucht, die Inzisionsstelle der Haut m6glichst einige cm vom eigentlichen Implantatbett entfernt an einer fisthetisch gfinstigen Stelle [fiber oder unter der Augenbraue oder in der Stirnmedianlinie beziehungsweise den RSTL Linien nach Borges (1973) entsprechend] anzulegen. Durch teilweise stumpfe, teilweise schaffe Prfiparation wird ein fief subkutan gelegenes Implantatbett geschaffen, welches m6glichst exakt dem Defekt entspricht. Wird es zu grol3zfigig angelegt, besteht die Gefahr, dab die Implantate verrutschen. Zur Blutstillung wird vorfibergehend in heifer Kochsalzl6sung getrfinkte Schwammtamponade eingelegt. Mullstreifen bergen das Risiko yon Fremdk6rperverschleppungen mit entzfindlichen Komplikatiohen in sich. Bis der Knorpel ausreichend kleingeschnitten ist, hat man dann meist eine zufriedenstellende Blutstillung erreicht. Das Einffillen von Knorpelchips kann nach Einsetzen eines Aufrichthakens, wie er zur Nasenplastik benutzt wird, oder mit Hilfe eines schmalbranchigen Spekulums erfolgen. Liegt die Implantationstasche relativ oberfl~ichlich, hat sich zur Erreichung einer glatten Kontur das Unterffittern der Haut mit lyophilisierter Dura bei gleichzeitiger Verklumpung der Implantatstfickchen mit Fibrinkleber bewfihrt. Unmittelbar nach Einffillen des Fibrinklebers kann von augen noch nachmodelliert werden, wfihrend dann eine stabile Form der miteinander verklebten Implantate resultiert (Draf 1980b). Abschliegend wird die erreichte Form durch einen Pflasterverband gesichert. Antibiotikaprophylaxe ist angezeigt. Bahnt sich eine entzfindliche Reaktion an, ist die frfihzeitige Drainage durch Stichinzision n6tig; dann kann hfiufig auch in solchen Situationen der Grogteil des Knorpels erhalten werden. Wir bevorzugen nach M6glichkeit autogenes Knorpelmaterial. 3. Kalottenrekonstruktion mit Methylmetakrylat ,,Direkte Methode" (Abb. 32a-d)

Bei ffischen Sch/idelkalottendefekten oder aber wenn entzfindlich bedingte Komplikationen sicher etwa 1 - 2 Jahre lang abgeheilt sind, kann als einfache und relativ zuverlfissige Methode die Primfirdefektversorgung durch Methylmetakrylat (Palacos R) angewandt werden. Um ffir dieses Verfahren eine ausreichende Handlungsfreiheit zu haben, empfiehlt sich der Bfigelschnitt (Mygind 1938; Unterberger 1953). Nach Darstellung des Defekts werden die kn6cherne Begrenzung beziehungsweise die Dura mit einer feuchten Kompresse abgedeckt als Schutz gegen die bei der exothermen Polymerisationsreaktion entstehenden Temperaturen zwischen 70~und 90~ C. Kurz vor Gebrauch werden das flfissige Monomer und das Polymer in Pulverform miteinander vermischt, wobei die Polymerisationszeit durch das MaB der zugegebenen Monomerflfis-

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sigkeit zu beeinflussen ist. Unter stfindiger Berieselung mit kalter Kochsalz16sung wird der zustandekommende Teig in den Knochendefekt eingepal3t. Dadurch ist eine schfidliche Hitzewirkung zu vermeiden. Bei der Modellierung ist darauf zu achten, dab das Implantat den Knochenrand etwas tiberlappt und dadurch eine zusfitzliche Stabilitfit bekommt. Sobald eine gewisse Hfirtung eingetreten ist, wird das Implantat herausgenommen und die endgfiltige Polymerisierung, bei der es erst zur maximalen Hitzeentwicklung kommt, abgewartet. Gegebenenfalls kann noch an der einen oder anderen Stelle nachgeschliffen werden. Sodann werden mit einer speziellen 16ffelartigen Bohrlochzange einige Bohrl6cher um den Defekt und im Implantat angelegt. Das Implantat selbst wird mit multiplen Pefforationen zur F6rderung der Gewebsvernarbung versehen und anschlieBend mit einigen Nfihten im Defekt fixiert.

4. Rekonstruktion von Stirndefekten durch Rippenspfine lndikation

Diese etwas aufwendigen Verfahren sind vor allem indiziert, wenn im speziellen Fall die Infektionsgefahr besonders gro/3 ist oder nach Anwendung einfacherer Verfahren, wie Bankknorpel oder Kunststoff infekti6se Komplikationen eingetreten sind. Immer mug dann wiederum etwa 1 Jahr abgewartet werden. Die Einheilungschancen sind besonders gut, wenn k6rpereigenes Material benutzt wird. Technik

1. Entnahme yon groflen Rippentransplantaten (Abb. 33a-e, nach Longacre u. Converse 1977 kfnnen je nach Bedaff die 7. bis 12. Rippe enffernt werden). Der Hautschnitt entspricht dem Rippenverlauf. Der Patient liegt bei der Entnahme von ganzen Rippen in Seitenlage. Das Periost wird gespalten und bis zum Rippenbett beiderseits in der Schicht abgehoben. Dann wird der Rippenelevator eingesetzt, wobei darauf zu achten ist, dab er exakt zwischen Periost und Rippe liegt. Damit kann auch die innere Seite der Rippe leicht vom Periost befreit werden (Cave Pleuraverletzung!). Das Periost wird fiber dem Rippenbett anschliel3end wieder vern/iht. Danach schichtweiser WundverschluB. Die Einlage einer Drainage ertibrigt sich. Zur Implantation werden die Rippen mit einem krfiftigen Messer, mit dem MeiBel oder noch besser mit einer kleinen Kreissfige gespalten. 2. Einschichtige Spaltrippenimplantation nach Marchac (1974). Marchac legt in der Diploe der Sch~idelkalotte (Abb. 34a-d) Schlitze an, in die die gespaltenen Rippen nutartig unter gewisser Spannung sicher eingelagert werden k6nnen. Ftir 1 - 2 Tage wird nach Zurtickklappen des Skalplappens eine Saugdrainage angelegt. Antibiotikaprophylaxe ist erforderlich.

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5. Der vorgefertigte Knorpelspan zum Ausgleich von Defekten der Stirnkontur (Nagel 1974, Abb. 35a-d) Dieses Verfahren erfordert Kenntnisse in der Kunststoffmodelltechnik, beziehungsweise die Zusammenarbeit mit einem zahntechnischen Labor. Es ist etwas aufwendig, kommt aber fiir Ffille in Betracht, bei denen es nach Kunststoffimplantationen Komplikationen gab beziehungsweise der Vorteil der hohen Einheilungssicherheit von autoplastischem Material von vornherein genutzt werden soll. Durch die individuelle Implantatherstellung wird mit autoplastischem Material meist ein optimales fisthetisches Ergebnis erzielt, wie es durch Rippenspan oder Beckenknochenimplantation kaum zu erreichen ist. Deshalb kommt diese Methode besonders im nicht behaarten Stirnbereich in Frage. Technik (Abb. 35)

1. Anfertigung eines Abdrucks (zum Beispiel Celexdruckmasse) vom Defekt und seiner Umgebung. 2. Davon wird ein Gipsabdruck gegossen. 3. Auf diesem wird mit Modellwachs das ben6tigte Implantat modelliert, welches genau dem Defekt unter Berticksichtigung der unterschiedlichen Hautdicke entspricht. 4. Um dieses Wachsmodell wird ein Kunststoffmantel nach dem Verfahren zur Herstellung zahnfirztlicher Prothesen angefertigt, der sich in der Mitte zerlegen lfil3t (in jedem zahnfirztlichen Labor m6glich). Diese Kunststoffschalen werden mit zahlreichen Perforationen versehen, durch die spfiter Bindegewebe einwachsen kann. 5. In der ersten Operationsphase fiJllt man die Kunststoffschalen mit autologen Rippenknorpelsplittern von 1-3 mm Kantenlfinge. Die Schalen k6nnen durch Nfihte verschlossen und unter die Bauchhaut implantiert werden. Bei Patienten, die nicht appendektomiert sind, sollte dies auf der linken Seite medial des Beckenkamms erfolgen, um nicht eine Appendektomienarbe vorzutfiuschen. Besteht schon eine Appendektomienarbe, so wird diese aufgetrennt und die Schalen werden an dieser Stelle subkutan implantiert. Bei Frauen sollte die Entnahmestelle der Rippenknorpelchips in der Brustfalte liegen. Das Kunststoffschalen-Knorpelchipimplantat bleibt 6 Monate in der Bauchhaut liegen. Danach hat sich ein ausreichend stabiler, kompakter Knorpelbindegewebsk6rper gebildet, der ein in Form und Vertrfiglichkeit optimales Transplantat darstellt. Dieses wird in einer zweiten Sitzung in den Defekt von einem fisthetisch m6glichst gfinstigen Hautschnitt aus eingesetzt.

XII. Chirurgie des Nervus canalis pterygoidei (Nervus vidianus) A. Vorbemerkungen

Theorie und Indikationen zur Resektion des Nervus vidianus sind sehr umstritten (ausffihrliche Literaturzusammenstellung zur Anatomie bei Krmpo-

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ti6-Nemani6 1970, 1977; Lang 1981a sowie zur Chirurgie der vegetativen Hirnnervenstrukturen bei Chilla 1981). Ausgehend v o n d e r Vorstellung, dab vasomotorische Rhinopathie, allergische Rhinopathie, das Syndrom der Krokodilstrfinen, seniles Nasentrfiufeln, chronische Trfinensekretion, gewisse Formen von Kopfschmerzen sowie Asthma durch eine St6rung der vegetativen Innervation der Nasenschleimhaut zum wesentlichen Teil mit hervorgerufen werden, sind damit die wesentlichen Indikationen zur Resektion des Nervus canalis pterygoidei (Nervus vidianus), kurz Vidianusneurektomie, genannt. Dieser Nerv entsteht durch die Vereinigung des Nervus petrosus major (Nervus petrosus superficialis major) vom Nervus intermedius als parasympathischer Wurzel des Ganglion pterygopalatinum und des Nervus petrosus profundus, der sympathische Fasern zu diesem Ganglion bringt. Krmpoti6-Nemani~ weist daraufhin, dab die isolierte Durchtrennung der parasympathischen Fasern fiir die Nasenschleimhaut nur durch die extradurale, intrakranielle Durchtrennung des Nervus petrosus maior m6glich ist. Mit der Durchtrennung des Nervus canalis pterygoidei werden die beiden autonomen Komponenten getroffen und mit der Ausschaltung des Ganglion pterygopalatinum auch die sensiblen Fasern. Obwohl die Meinungen fiber den Nutzen der Neurektomie des Nervus vidianus bei der chronisch-polyp6sen Sinusitis geteilt sind, sollte dieses Operationsprinzip in einem Referat fiber die Chirurgie entzfindlicher Nebenh6hlenerkrankungen wenigstens in Grundzfigen dargestellt werden. Von zahlreichen Autoren werden die Ergebnisse der Vidianusdurchtrennung bei Polyposis nasi sehr positiv beurteilt (Bouche et al. 1971, 1974; Charachon 1975; Fr6che 1976; Hiranandani 1966; Montgomery et al. 1970; Mostafa et al. 1973; Poch Vinfils 1973, 1977; Solabre et al. 1980). Freche berichtet anhand yon 308 Ffillen fiber einen guten Erfolg in 82%. Bei den von Rose et al. (1979) aus der Literatur zusammengestellten 540 Ffillen von chronischer Rhinopathie mit Polyposis werden 91% als geheilt angegeben. Nach Bouche et al. (1974) sind bei Polyposis nasi die Resultate auch nach 5jfihriger Nachbeobachtung in 85% gut geblieben. Sie ftihren allerdings nach der Neurektomie die Siebbein-Keilbeinh6hlenausrfiumung nach De Lima durch. Ray und Bouche (1980) empfehlen sogar die Kombination von Nervus vidianus-Resektion und De Lima-Operation bei Patienten mit nachgewiesener Allergie bei Polyposis, wenn Desensibilisierungsversuche fehlgeschlagen sind. In vier von zehn Ffillen waren die Ergebnisse auch 2-3,5 Jahre postoperativ ausgezeichnet, in drei Ffillen gut, in zwei F/~llen mfigig und in zwei Ffillen schlecht. Von besonderem Interesse sind die Berichte von Montgomery et al. (1970) sowie Mostafa et al. (1973), die nach beiderseitiger Entfernung von Nasenpolypen jeweils nur auf einer Seite die Vidianusneurektomie vornahmen. Rezidive wurden auf der Seite beobachtet, wo dieser Eingriff nicht erfolgt war. Nach der bisher vorliegenden Literatur dfirfte der Versuch der Vidianusneurektomie bei Polyposis nasi in den Ffillen gerechffertigt sein, wo weder dutch konservative Therapie, (einschlieglich Allergietestung und versuchter Desensibilisierung) noch durch die fiblichen chirurgischen Behandlungsmethoden eine ausreichende Besserung zu erzielen ist. Manche Autoren kombinieren Poly-

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penenffernung und die Resektion des Nervus canalis pterygoidei. Allerdings ist der Einwand Kressners - im Zusammenhang mit der Behandlung der Nasennebenh6hlen bei Asthma - nicht yon der Hand zu weisen, dab man auf eine Ausschaltung des Nervus vidianus verzichten kann, wenn durch Siebbeinausr~umung ohnehin die vegetative Denervierung der Nase einfacher und risikoloser erreicht wird. Nach Rose et al. (1979) kommen folgende Zugangswege zum Nervus canalis pterygoidei und Ganglion pterygopalatinum in Betracht: 1. Transmaxill~rer Zugang (Golding-Wood 1962; Sewall 1937). 2. Der transseptale, transsphenoidale Zugang (Malcomson 1959; Minnis u. Morrison 1971). 3. Der transpalatinale Zugang (Chandra 1969). 4. Der transnasale Zugang (Guillen u. Chabrol 1976; Kumagami u. Fujimoto 1973; Patel u. Gaikwad 1975; Poch Vinfils u. Poch Broto 1977; Prades et al. 1976). 5. Das transmaxillo-ethmoidale Vorgehen (Rose et al. 1979). Die Eingriffe am Nervus vidianus und Ganglion sphenopalatinum werden, gleich fiber welchen Zugang, unter dem Mikroskop vorgenommen (Brennweite des Objektives 300 ram). Allgemeinnarkose mit zus~itzlichen lokalen Blutstillungsmitteln (Lokalanfisthetikum mit Adrenalinzusatz, Cocain 10%ig) werden bevorzugt. Auf das am hfiufigsten angewandte Vorgehen nach Golding-Wood (1962) fiber die Kieferh6hle in die Fossa pterygoidea und das transmaxillo-ethmoidale Vorgehen nach Rose et al. soll nfiher eingegangen werden. Es versteht sich von selbst, dab ffir diese Chirurgie in einer anatomisch besonders verwickelten Region eingehende Kenntnisse der topographischen Anatomie durch Pr/iparation an der Leiche erforderlich sind.

B. Die transmaxillo-pterygo-palatinale Resektion des Nervus vidianus (Golding-Wood 1962) Die Er6ffnung der Kieferh6hle erfolgt nach Caldwell-Luc, am besten entweder osteoplastisch oder der VerschluB im Sinne einer Fensterplastik (s. S. 176). Das Fenster mug, um ausreichend Bewegungsffeiheit zu bekommen, relativ groB sein. Unterhalb des Nervus inffaorbitalis wird eine Knochenspange belassen. Ist in der Kieferh6hle eine ausgeprfigte Polyposis vorhanden, werden die Polypen unter Erhaltung der mucoperiostalen Basis enffernt. An der Hinterwand der Kieferh6hle bildet man einen entweder lateral oder basal gestietten Schleimhautlappen, so dab die kn6cherne hintere Begrenzung freiliegt. Das weitere Vorgehen ist mikrochirurgisch. Die Hinterwand der Kieferh6hle wird entweder mit einem Diamantbohrer oder nach vorsichtiger Infrakturierung mit dem Tellermesserchen enffernt, so dab das Periost zunfichst intakt bleibt. Vor der kreuzf6rmigen Periostinzision empfiehlt es sich, mit einer bipolaren Pinzette zu koagulieren, da in und unmittelbar hinter dem Periost reichlich BlutgeffiBe liegen k6nnen. Nach kreuzf6rmiger Inzision werden die Periostlappen um den Knochenrand in die Kieferh6hle umgeschlagen, so dab das Fett der Fossa pterygopalatina mit der pulsierenden Arteria maxillaris

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und ihren Asten freiliegt. Der Hauptstamm der A. maxillaris wird nach M6glichkeit erhalten, kleinere Jkste werden koaguliert, gr6Bere unterbunden (technisch schwierig) oder mit Mikroclips jeweils doppelt versorgt. Der Geffigverschlug mit MetalMips hat den Nachteil, dab sie bei eventuellen Computertomographien zu Artefakten ffihren. Die Ligatur derArteria maxillaris sollte medial des Abgangs der Arteria infraorbitalis erfolgen. Durch Retraktion dieses Geffil3es mug als nfichster Schritt die Identifizierung des Foramen rotundum einige mm oberhalb und 1 cm lateral des Vidianuskanals erfolgen. Zwischen beiden liegt eine vertikale Knochenbr/icke. Den Nervus vidianus findet man in einer nach hinten gedachten Fortsetzung der medialen Kieferh6hlenwand. Er kann durch vorsichtiges Ziehen des Ganglion sphenopalatinum nach unten und seitlich sichtbar gemacht und durchtrennt werden. Anschliel3end ist der zentrale Stumpf zu koagulieren. Dabei wird darauf geachtet, dab die Koagulationsnadel nur einige mm in die Tiefe gleitet. Postoperative Amaurosen (siehe bei Komplikationen) sind beschrieben. AbschlieBend sollte der Kanal mit Knochenwachs oder einem Bindegewebsstfickchen (Fibrinkleber ntitzlich) verschlossen werden. Mit dem Nervus vidianus verlSuft die gleichnamige Arterie die mit der Koagulation des Nerven versorgt wird. Gelegentlich mug sie nochmals nachkoaguliert werden. Abschliel3end werden die Periostlappen der Flfigelgaumengrube sowie der Kieferh6hlenmucoperiostlappen zur/ickverlagert und mit Fibrinkleber adaptiert. Kieferh6hlentamponaden werden nur, wenn unbedingt erforderlich, eingelegt. Bestand wfihrend der Operation eine gewisse Blutungsneigung, sollte sicherheitshalber ein Fenster zum unteren Nasengang angelegt werden. Bei trockenen Verhfiltnissen kann man darauf verzichten (Naumann 1974). Nomura und Terao schlugen 1971 vor, den Canalis pterygoideus nach Wegnahme des medialen Bereichs der Kieferh6hlenhinterwand durch Abschieben des Periosts der F1/igelgaumengrube subperiostal aufzusuchen mit dem Vorteil, nicht die direkte Er6ffnung der Fossa pterygopalatina mit den in Fettgewebe gelagerten GeffiB- und Nervenstrukturen vornehmen zu mtissen. Anschliel3end wird der Kanal mit Knochenwachs und Gelatine verschlossen und der an der Kieferh6hlenhinterwand gebildete Schleimhautlappen zurtickgeschlagen.

C. Das transmaxillo-ethmoidale Verfahren (Rose, Ortmann, Wustrow und Seegers 1979) Diese Technik ist nach Angaben der Autoren im Vergleich zum Verfahren nach Golding-Wood einfacher und verbindet die M6glichkeit der Polypenbeseitigung mit einer sicheren Vidianusresektion unter optischer Kontrolle und geringffigigem operationsbedingtem Nachteil. Sie wurde nach eingehenden Studien an fiber 100 Schfideln erarbeitet (Abb. 36a-c). Der Eingriff beginnt mit einer Er6ffnung nach Caldwell-Luc oder besser einer Modifikation zur Vermeidung eines postoperativen Schmerzsyndroms. Die Polypen aus der Kieferh6hle werden entfernt und mit dem Bohrer ein breiter Zugang zum mittleren und hinteren Siebbein geschaffen. Falls

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erforderlich, kann das vordere Siebbein und der Rest der nasalen Polypen endonasal saniert werden. An der hintersten unteren Begrenzung des Siebbeins, wo Siebbeinboden, mediale Kieferh6hlenwand und Kieferh6hlenhinterwand aneinanderstogen, gelangt man unmittelbar nach vorsichtiger Knochenwegnahme mit der Diamantfrfise auf den Kanal des Nervus vidianus etwas medial und oberhalb des Ganglion sphenopalatinum. Der Nerv wird auf einer Strecke von 1 cm reseziert und der zentrale Stumpf mit dem Kauter verkocht. Eine Er6ffnung der Keilbeinh6hle ist dabei nicht generell erforderlich (Rose 1981, pets. Mitt.). Mit diesem Vorgehen h~ilt man sich medial der grogen Gef~13e der Fltigelgaumengrube und verringert das Risiko der Blutung und von Schfidigungen der Nervenstrukturen im Bereich des Foramen rotundum. Zur Vermeidung einer Infektion der Flfigelgaumengrube dtirfte es zweckmfigig sein, den Zugang zum Canalis vidianus am Schlul3 der Operation entweder mit einem Mucoperiostlappen yon der Kieferh6hlenhinterwand oder mit einem Stfick lyophilisierter Dura (Fixation mit Fibrinkleber) abzudecken. Der Verschlug der Kieferh6hle erfolgt in typischer Weise. Nach Angaben der Autoren sind die bisherigen klinischen Erfahrungen seit 1979 als sehr gut zu betrachten. Montgomery (1979) weist daraufhin, dab bereits Gergely 1935 bei Ligaturen der Arteria maxillaris nach der Seiffertschen Technik feststellte, dab in ein Drittel der Ffille von vasomotorischer Rhinitis die einseitige Durchschneidung des Nervus vidianus eine doppelseitige Besserung erbracht hatte. Dies zeigt sich etwa 2 Wochen nach der Operation. Deshalb sollte man auch im Hinblick auf die Operationsrisiken, die Resektion des Nervus vidianus der Gegenseite frfihestens 1 Monat nach der Erstoperation folgen lassen. M6glicherweise h~ingen die guten Ergebnisse nach Vidianusresektion damit zusammen, dab nach Dozin (1963) neben den parasympathischen Fasern, die fiber den Petrosus maior zum Ganglion kommen, auch fiber den Nervus petrosus profundus parasympathische Fasern vom Nucleus salivatorius inferior fiber den Nervus vagus zum Ganglion pterygopalatinum gelangen.

D. Postoperative Folgezustiinde Vor allem bei Zugang nach Golding-Wood mug wegen der Pr~iparation am Nervus maxillaris im Foramen rotundum noch hfiufiger als bei der Caldwell-Luc-Operation mit einer Hypfisthesie im Versorgungsbereich des Nervus maxillaris gerechnet werden. Nach geglfickter Neurektomie ist eine meist lang andauernde Erniedrigung der Tr~inensekretion unvermeidlich. Dieses Problem ist durch die Applikation von Augentropfen zu 16sen. Von der Rhinopathie herrfihrende Symptome, wie Nasensekretion und Nasenverlegung sollen nach den Literaturangaben meist unmittelbar nach dem Eingriff aufh6ren.

E. Gefahren, Fehler und Komplikationen Die Komplikationen der Videctomie wurden erst vor kurzem durch Krmpotid-Nemani6 et al. (1981) dargestellt.

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Bei Er6ffnung der Fossa pterygopalatina ist mikrochirurgisch atraumatisch zu arbeiten, um Blutungen aus der Arteria maxillaris und ihrer Ji,ste sowie der zahlreichen Venen zu vermeiden. Kleine GeffiBe werden dutch bipolare Koagulation unter mikroskopischer Sichtkontrolle koaguliert. Kommt es unbeabsichtigterweise zu einer Verletzung der Arteria maxillaris, mug diese ligiert beziehungsweise wenn nicht anders m6glich, geclippt werden (Artefakt in der Computertomographie). Bei Durchtrennung des vom Ganglion pterygopalatinum ausgehenden Nervus palatinus descendens kOnnen Schmerzen und Anfisthesie im Bereich des Gaumens auftreten (Krmpotid-Nemanid et al. 1981). AuBerst selten kommt es zu schwerwiegenden Komplikationen wie vorfibergehende Augenmuskell~hmung, Mydriasis, Ausfall des Pupillenreflexes auf Licht und Amaurose (Golding-Wood 1973; Hiranandani 1967; Sood 1976; Vergnon u. Gotlieb 1979). Die vorfibergehende Ophthalmoplegie wird erklfirt durch die N~ihe der Fissura orbitalis superior, so dab durch Odem, Hfimatom, Hitze bei Elektrokoagulation oder Kfilte bei Anwendung von Kryochirurgie (Poch Vinfils u. Poch Broto 1977) die Schfidigung der dort befindlichen Nerven m6glich ist. Krmpoti6 et al. stellen zur Diskussion, ob nicht eine Variation im Ursprung der Arteria ophthalmica, nfimlich, dab diese nicht aus der Arteria carotis interna, sondern aus der Arteria meningea media entspringt, sowohl Ophthalmoplegie, wie auch Amaurose erklfiren k6nnte. Die Arteria meningea media befindet sich als Ast der Arteria maxillaris unter dem Namen Arteria pterygopalatina beim transmaxillfiren Vorgehen im Operationsfeld. Eine Kompression durch Kleinmen, Elektrokoagulation oder gr613ere Manipulationen an der Arterie k6nnte fiber einen reflektorischen Spasmus vorfibergehend die Zirkulation in der atypisch entspringenden A. ophthalmica und ihrer Aste beeinflussen, Diese Gefahren sind wahrscheinlich beim transmaxillo-ethmoidalen Vorgehen unter Umgehung der breiten Exposition der Flfigelgaumengrube geringer. Man mug sich bewuBt sein, dab Eingriffe am Nervus canalis pterygoidei nicht ungef~hrlich sind. Deshalb sollte die Indikation wohlbegrfindet sein. Der Patient muB auf m6gliche operativ bedingte Folgen und Komplikationen hingewiesen werden. A m Schlug dieser Arbeit habe ich meinem Oberarzt, Herrn Dr. Khayat und den Assistenten zu danken, dab sie reich fiber ihre normale Pflicht hinaus entlastet haben. Um die Fertigstellung des Manuskripts hat sich meine Sekretfirin, Frau Gabriele Schicker, in unermfidlichem Einsatz bemfiht. Meine Assistentin, Frau Doris Haag, hat reich bei der Beschaffung der Literatur und der redaktionellen Arbeit in selbstloser Weise unterstfitzt. Diesen beiden Damen danke ich besonders herzlich. Die Firma Storz, Tuttlingen, hat in dankenswerter Weise zur wesentlichen Steigerung des Informationsgehalts der Abbildungen beigetragen, indem sie die Mehrkosten fibernahm, die durch die farbige Wiedergabe der Zeichnungen entstanden sind.

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