Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses. Experimentelle Untersuchungen iiber die Ecksehe Fistel. Von Prof. Enderlen, Prof. Hotz und Privatdozent Dr. Magnus-Alsleben. (Aus der chirurgischen und medizinischen Universiti~tsklinik Wiirzburg.) Mit 3 T a f e l n . (Eingegangen am 26. FeSruar 1914.)

Die technischen Erfolge der Gef~i~chirurgie haben in erneutem Mal~e das Interesse der Chirurgen ffir die Krankheitsbilder des Pfortaderverschlusses, der Lebercirrhose und des abdomina]en Ascites geweckt. Die Erkenntnis einer ZirkulationsstSrung, zuni~chst in allgemeiner Fassung, legte den Wunsch nahe, durch die verschiedenen Methoden der An~stomosenbildung dem gestSrten Blutabflul3 erleichterte neue Bahnen zu schaffen. Diese Bestrebungen finden ihre derzeit h6chste Vollendung in der Durchffihrung der yon E c k begrtindeten kiinstlichen direkten Gef~fJverbindung zwischen der Pfort~der und der unteren Hohlvene. Wenn much die meistens auf Stauungsvorg~nge zurtickzuffihrende hydropische Ansammlung im Abdomen dutch gfinstige StrSmungsverh~ltnisse des Blutes sekund~r eine Rfickbildung erfahren kann, so linden wir doch aul3erdem zahlreiche Vorschl~ge, welche zum Teil wiederum unter Verwertung der Gef~13chirurgie eine direkte Ableitung des Ascites entweder nach neuen, resorptionsf~higen Lymphgebieten oder in die venSse Blutbahn zum Ziele haben. Diese mannigfaltigen therapeutischen Bestrebungen haben ihrerseits wiederum unsere Kennthis yon den Ursachen und Folgen des Pfortaderverschlusses bereichert und fiihrten besonders dutch die bei der E c kschen Fistel sich ergebende Umgehung der Leber zu Ergebnissen, deren Erkl~rung und Tragweite zurzeit noch umstritten wird. Die Chirurgie des Pfortadersystems umfaI3t eine Ffille verschiedenartiger Befunde und Anschauungen fiber therapeutische Eingriffe, deren Erfolge einer Zusammenstellung bedfirfen. Das in der vorliegenden Arbeit gesammelte Material umlaut folgende Abschnitte: I. Die 1)fortaderthrombose beim Menschen mit besonderer Berficksichtigung der anatomischen Verh~ltnisse. a) Die Ursachen der Pfortaderthrombose, b) die langsame Pfortaderthrombose, Z. L d. g. exp, Med. III.

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

c) experimenteller Verschlul3 der Pfortader, d) VerKnderungen der Leber beim PfortaderverschluI3. II. Behandlung des Ascites beim Menschen durch a) direkte Ableitung, b) indirekte Ableitung durch Gefis III. Folgen der Wiederherstellung des Kreislaufes nach Ausffihrung der Eckschen Fistel. IV. Technik der E c k schen Fistel. Uble Zuf/s nach Anlegung derselben. Diesen Abschnitten ffigen wir bei die naeh eigenen Versuchen gewonnenen Erfahrungen fiber die Eeksche Fistel bei Hunden. V. Experimenteller Teil. a) Technik unserer Tierversuche, b) u VI. Unsere Beobaehtungen an Eckschen Hunden. Die Pfortaderthrombose beim Menschen.

Von Prof. Enderlen und Prof. ttotz. Ehe wir auf die F~lle der Pfortaderthrombose eingehen, deren ~tiologie, Symptome und Therapie besprechen, m6ehten wit kurz die normale Pfortaderzirkulation erw~hnen, indem wir uns an die yon R. d'e J o s s e l i n de J o n g gegebenen Daten halten. Die Wurzeln der Pfortader sammeln das Blur aus Magen, Dfinndarm, Dickdarm bis inklusive einem grol~en Teil des Rectums, Milz, Pankreas, Mesenterium, Netz und einem Teile des Bauchfelles. Als akzessorisehe Venulae portae kommen 6 Gruppen kleiner Venen hinzu, welche der Leber ebenfalls Blut zuffihren, das sich dort mit dem Pfortaderblut vereinigt : a) aus dem Ligamentum hepatogastricum, b) aus der Gallenblasenwandung; c) aus der Glissonsehen Kapsel, d) aus dem Ligamentum suspensorium, c) Venae paraumbilieales (ev. die often gebliebene Vena umbiliealis)~ f) aus dem Ligamentum coronarium hepatis. Das P f o r t a d e r s y s t e m ist n i c h t in sieh a b g e s c h l o s s e n , es b e s i t z t v i e l f a c h A n a s t o m o s e n m i t d e n B l u t a d e r n der grol~en Z i r k u l a t ~ o n (Vena cava superior bzw. inferior). N a e h der Cava s u p e r i o r besteht eine Verbindung: a) durch die Anastomosen der Gastro-oesophageae, b) Anastomosen der Peritonealvenen mit den Venen des Zwerchfelles und durch diese mit den Intercostalvenen, der Vena mammaria interna, Vena azygos bzw. hemiazygos,

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c) Anastomosen der Vena paraumbilicalis oder umbilicalis mit der Vena epigastrica superior und vermittelst ihrer mit der Vena mammaria interna. Nach der Vena cava inferior: a) Plexus venosi: 1. Anastomosen mit den H~morrhoidalvenen, 2. Anastomosen an den Teilen des Darmkanales, die nicht ganz von Peritoneum bedeckt sind: Duodenum, Colon ascendens, Colon descendens, Rectum; hier hiingen die peritonealen Darmwandvenen mit den Venen des nicht serSs bekleideten Teiles (das Gebiet der Vena cava) zusammen. 3. Anastomosen der Venen des Colon descendens mit der linken Vena renalis. 4. Die Schlagadern des Peritoneum stehen untereinander in Verbindung und ftihren sowohl zur Pfortader als auch zur Vena cava inferior. b) Anastomosen aus dem Adernetz des Peritoneum an der Hinterfl~che der vorderen Bauchwand, einerseits mit den Venen des Peritoneum viscerale (Pfortadergebiet), andererseits mit den subcutanen Adern der vorderen Bauchwand; die letztere Verbindung geschieht entweder durch die often gebliebene Vena umbilicalis oder durch die Vena (e) paraumbilicalis (es), ferner durch Rami perforantes, durch die Linea alba und den Musculus rectus abdominis. c) D i e p o r t o - r e n a l e n A n a s t o m o s e n (links und rechts). d) Schlie01ich kommen ab und zu allerart abnormale Anastomosen vor, wie z. B. Anas~. porto-spermaticae, porto-uterinae, porto-prostaticae usw. I n d e r L e b e r s e l b s t h ~ n g e n die V e r z w e i g u n g e n d e r A r t e r i a hepatica allenthalben mit denen der Pfortader (Venae i n t e r l o b u l a r e s ) z u s a m m e n , sie b i l d e n die sog. i n n e r e P f o r t a d e r w u r z e l . V o m M e n s c h e n i s t es b e k a n n t , d a B g e l e g e n t l i c h so m~chtige Anastomosen zwischen dem Pfortadergebiet und Hohlvenensystem b e s t a n d e n , dai] e i n g r o l ] e r , j a i n m a n c h e n F g l l e n s o g a r d e r grSi3te T e l l des D a r m b l u t e s die L e b e r nieht durehstr6mte. Diese Abweichungen fanden sich sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. V o n B i e l k a ffihrt die Mitteilungen yon C l a u d e B e r n a r d , M o r n o , M e n i 6 r e , S e r r e s , W. K r a u s e 1875 und K l o b an. P o n f i c k erkennt die MSglichkeit an, dab die Art. hepatica die Versorgung der ganzen Leber mit Blut iibernehmen kann. Er meint, dab man diesen Weg nur als ei nen der manoherlei Wege auffassen kann, welche der Natur zum Zweoke der Ausgleichung der Hindernisse zu Gebote stehen. Es besteht also die M6glichkeit, aber nicht die Sicherheit des Ausgleiches durch die Leberarterie. Man kann oft sehen, wie die Leberarterie Anstrengungen macht, durch zunehmende Erweiterung die Blutzufllhr zur Leber kompensatorisch zu steigern; es reicht tLber diese Quer16'

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schnittszunahme nicht aus, um die Pfortader wirklich vollstandig zu ersetzen. ,,Zur Deckung dieses fehlenden, nieht selten iiberwiegenden Bruehteiles dienen jene erweiterten, fSrmliche Plexus bildenden Kollateralvenen", wie sie bald auf der linken, bald auf der rechten Seite sich entwickeln. W i n t e r n i t z stellte an 16 Leiehen lest, dab es vermSge der ausgedehnten Anastomosen zwischen Pfortader und Art. hepatica in der Leber beim VersehluB des Stammes eines dieser Gefiil3eso gut wie nie zu Veriinderungen des Leberparenchyms kommt. Selbst bei vollkommenem VerschluB der Pfortader ist dig Leber hSchstens etwas verkleinert und cyanotiseh. In diesen F~llen pflegt ein ausgedehnter Kollateralkreislauf im Lig. hepatoduodenale sieh zu entwiekeln und das Pfortaderblut auf diesem Weg sich in die interlobul~ren Gef~I~e zu ergiel3en. Ist der Stamm der Pfortader oder einer ihrer Aste verschlossen, so ist das zugeh5rige Lebergewebe kongestioniert, die Anastomosen der Leberarterie geniigen zwar, um das Leberparenehym vor Nekrose zu schiitzen, sie geniigen aber night, um den Pfortaderkreislauf wirklieh zu tibernehmen. Wenn abet die kleineren inter]obuli~ren ~ste der Pfortader verschlossen sind, so stockt hier die Zirkulation vollstandig und es kommt zur Infarktbildung mit Nekrose und oft mit Blutung; hierhin geh6ren die Nekrosen bei der Eklampsie. Beim Verschlul3 der Aste der Leberarterie kann es auch zur Infarktbildung kommen; dies ist aber selten wegen ihrer geschiitzten Lage und wegen ihrer zahlreichen Anastomosen. VersehluB der Pfortader und Leberarterie zugleich fiihrt zum Infarkt, wenn der ProzeI~ nieht sehr ]angsam vor sich geht. VersehluB der Lebervene kann eine gewisse Kongestion naeh sigh zieheu oder ohne jeden Effekt verlaufen. E hr h a r d t erwahnt, dab die Unterbindung gro2er Pfortaderi~ste in der Leber nur voriibergehende Schadigungen dutch Leberschrumpfung und Ascitesbildung mit sich bringt. Beide Prozesse werden raseh kompensiert: der eine durch dig rekreative Kraft des Lebergewebes, der andGre durch die Erweiterung der normalen Pfortaderanastomosen in der Leber. W a s die F o l g e n der einzelnen F o r m e n der T h r o m b o s e a n l a n g t , so k 6 n n e n wir u n s bei der r a d i k u l ~ r e n kurz fassen: Ileus u n d Perit o n i t i s sind u n a u s b l e i b l i c h - - falls n i c h t frtihzeitig eingegriffen wird - - , Leber, Milz u n d Magen leiden d a r u n t e r nicht. Auch die t e r m i n a l e s t e h t m i t u n s e r e m T h e m a n i c h t i n n~herem Z u s a m m e n h a n g e . W e n n T h r o m b o s e eines gr6i3eren oder kleineren Teiles der i n t r a h e p a t i s e h e n Verzweigungen besteht, so werden i n der Regel ernstere Z i r k u l a t i o n s s t 6 r u n g e n ausbleiben. Es k a n n j a der Verschlu~ interlobul~rer P f o r t a d e r ~ s t c h e n delet~r ftir die zugeh6rigen L e b e r l ~ p p c h e n sein, woftir C h i a r i , V e r s d u n d Z a h n den Beweis lieferten; keineswegs b e s t e h t aber irgendwelche Gefahr ffir das L e b e n des P a t i e n t e n . A m wichtigsten ftir u n s ist die t r u n k u l ~ r e Thrombose. D e J o s s e l i n d e J o n g m 5 c h t e ihr eine grSl3ere B e d e u t u n g zumessen, als dies fiir gewOhnlich geschieht. I n den g a n g b a r e n L e h r b i i c h e r n findet sieh die Angabe, dal3 ein VerschluI3 der Pfortader, sei es durch T h r o m b o s e oder Gesehwiilste, ohne Nachteil ftir das Lebergewebe ver]~uft. Z i e gl e r , K a u f m a n n , S t e r n b e r g v e r t r e t e n diesen S t a n d p u n k t . I n dem M a n u e l d e s m a l a d i e s d u f o i e 1910 ( D e b o v e , A c h a r d u n d C a s t a i g n e ) finder sich die A n g a b e , daI~ bei ~lterer T h r o m b o s e i n

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einem der beiden Hauptzweige nach der Bifurkation des Stammes eine Vermehrung des Bindegewebes im Verlaufe der Verzweigungen der G l i s s o n schen Kapsel entsteht; ferner wird eine fettige Degeneration der Leberzellen erw~hnt; yon einer schwereren Sch~digung der Zellen, yon einer Atrophie des Lebergewebes ist nicht die Rede. De J o s s e l i n de J o n g zitiert S a x e r . Dieser beschrieb eine ausgedehnte Thrombose im S t a m m e und im Wurzelgebiete und erw~hnte, dab eine solche Thrombose keine charakteristischen Ver~nderungen im Leberparenchym bedinge; das Volumen der Leber bezeichnete er als ,,klein". Von einer kleinen Leber bei Verschlul3 der Pfortader melden ferner G i n t r a c , K r e t z , B u d a y , C o l p i u . a. B u d a y denkt allerdings an einen Zusammenhang von Thrombose und Leberatrophie, konstruiert aber keine Regel daraus. Diesen Autoren stehen einzelne gegentiber, welche der Anschauung sind, dal3 permanenter Verschlul~ der Pfortader yon Atrophie oder Cirrhose der Leber gefolgt ist ( Q u i n k e , H o p p e - S e y l e r ) . De J o s s e l i n de J o n g erw~hnt, wie selten m a n die Gelegenheit hat, beim Menschen eine l~nger dauernde Pfortaderthrombose zu beobachten; meist ist der Kranke schon in einem solchen Zustande, dab er den hinzutretenden Verschlul3 der Pfortader nicht lange tiberdauert. Nur dann, wenn keine vorhergehende erschwerende Erkrankung vorliegt, wenn infolge einer sehr begrenzten, 6rtlichen Affektion der Pfortader eine Thrombose des Stammes auftritt, kann sie iiberstanden werden. Nach B o r n e m a n n kann die Thrombose eintreten, wenn es sich u m eine lokale Affektion der Pfortader handelt, etwa dureh Lues veranla3t; aueh im Puerperium kommen naeh ihm Thrombosen des Stammes vor; es handelt sich dabei m6glicherweise um eine ganz leichte Infektion, ohne dal3 andere besondere pathologische Ver~nderungen bestehen. I n seinen eigenen Beobachtungen konnte de J o s s e l i n de J o n g kein sicheres Beispiel einer puerperalen Pfortaderthrombose linden; die Bedeutung des Puerperiums als ~tiologisches Moment ist aber naeh ihm zur Gentige bekannt. R o m m e l a e r e z . B . land in 3 F~llen das Puerperium als Ursache der Thrombose. Ein akuter Thrombus im Pfortadersystem bewirkt eine S t a u u n g i m g a n z e n W u r z e l g e b i e t : akute Mi]zschwellung, akuter Ascites, akute Erweiterung aller anastomosierenden Venen, die das Pfortaderblut teils zur Vena cava sup. (Venae diaphragmaticae, oesophageae, m a m m a r i a e int. usw.), teils zur Cava inf. (Bauchwandadern, Peritoneal- und H~morrhoidalvenen "usw.) ableiten k6nnen; das Abdomen wird aufgetrieben. Beziiglich des Ascites als Folge trunkulgrer Thrombose maehte R o m m e l a e r e die Beobachtung, dab er nach kurzer Zeit zur Abnahmo neigt. Darmnekrose finder sieh nur, wenn eine radikul~Lre Throm-

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bose nebenhergeht; bei ausschlieBlicher oder nahezu ausschtieBlicher trunkul~rer Thrombose fehlt sie, da vielfache Anastomosen zwischen der Ven. rues. sup. und inf. der Infarzierung des Darmes im Wege stehen. Bei trunkul~rer Thrombose kSnnen die Magenvenen und die Venae umbilicales oder paraumbilicales ihr Blur nicht mehr auf dem natiirlichen Wege abffihren. Da die Magenvenen sowohl untereinander als mit den Oesophagusvenen und mit den Venen des Omentum minus anastomosieren, finder das Blur hier eine Abflufibahn. Wenn die Oesophagusvenen das ,,Zuviel" an die Venae mediastinales, thyreoideae und pharyngeae iibertragen kSnnen, dann gibt dieses Gebiet einen gentigenden Ersatz; vermSgen sie es nicht, dann setzt sich die Stauung bis in die Venae nasales fort. Besteht infolge einer Lebercirrhose bereits eine Erweit e r u n g d e r O e s o p h a g u s v e n e n , so k a n n es b e i m A u f t r e t e n einer trunkul~ren Pfortaderthrombose l e i c h t zu e i n e r s o f o r t i g e n B l u t u n g a u s i h n e n k o m m e n , bei l~ngerer Lebensdauer kann es auch zur Blutung aus anderen erweiterten Adern kommen (z. B. Venae renales). Wenn eine ausgedehnte Zirkulationshemmung innerh a l b d e r L e b e r b e s t e h t (Sklerose der intrahepatischen Pfortaderzweige), d a n n mul~ das P f o r t a d e r b l u t a n d e r e Wege z u m H e r z e n l i n d e n ; t r i t t ei n VerschluI~ des P f o r t a d e r s t a m m e s e i n , so w i r d das B l u r a u s d e m W u r z e l g e b i e t a u f a n d e r e n W e g e n z u r L e b e r g e l a n g e n m t i s s e n , d e n n diese i s t j a das e i g e n t l i t h e O r g a n s e i n e r B e s t i m m u n g . In dem ersten Stadium direkt nach der Thrombose kann dies noch nicht der Fall sein, da die ,,hepatopetalen" Bahnen noch ungenfigend ftir die Zirkulationserneuerung sind; zu dieser Zeit miissen die Anastomosen, indem sie sich erweitern, eintreten, was gelegentlich bei Obduktionen zu beobachten ist. S p a r e r g e l a n g t das B l u r a u s d e m W u r z e l g e b i e t e a u f a n d e r e n W e g e n i n die L e b e r : 1. d u t c h B e n i i t z u n g a l l e r v o r h a n d e n e n h e p a t o p e t a l e n Blutwege; 2. d u r c h E r S f f n u n g n e u e r B a h n e n . Zu 1. Die sog. S a p p e y s c h e n Adern werden erweitert und vermehren sich; es kommt zur Ausbildung eines umfangreichen kavernSsen Gewebes in der Porta hepatis, das durch seine zahlreichen kleinen Lumina das Blut aus der Vena lienalis und den Venae mesentericae zur Leber ftihrt. Diese Hilfsbahnen sind lange imstande, die Zirkulation zu unterhalten; freilich kann eine allgemeine radikul~ire Thrombose mit ihren Folgezust~nden den Tod verursachen. V i r c h o w hatte schon 1853 auf die Bedeutung der Stromverlangsamung und Venenerweiterung ftir das Entstehen der Thrombose aufmerksam gemacht. Auf die

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GrSBenzunahme der Milz (chronisch durch die alte, a k u t durch die frische Thrombose) mSchten wir nur nebenbei verweisen. N~s Angaben finden sich bei U m b e r , H e l l e r , P i c k , R i s e l und V e r s 6 . :De J o s s eli n de J o n g meint, dal3 bei chronischer Pfortaderthrombose, ,,wobei die Funktion der Leber zweifellos leidet", die )Silz auch vikarierend eintritt und hypertrophisch wird. Was uns in den oben zitierten F~llen mehr interessiert als die VergrSl3erung der Mflz, ist die Ausbildung der Kollateralen. I n der Beobachtung yon U m b e r sorgten eine Menge Kollateralen ftir reichliche Abfuhr des Blutes aus dem Wurzelgebiet in das System der beiden Venae cavae. Die Leber war vielfach mit Netz, ])arm und Magen verwachsen, eine groBe Vene der Bauchwand ging zum Pfortaderteil, welcher zentral der Thrombose lag. Die Adh~sionen stellten demnach die hepatopetale Zirkulation wieder her; die Leber empfing neben arteriellem auch Pfortaderblut, allerdings weniger. Das Organ vermochte seine Funktion in verringertem Mal3e zu verrichten, daraus resultierte eine Volumabnahme. H e l l e r notierte eine kavernSse Umwandlung der thrombosierten Pfortader, aul3erdem stark varikSs erweiterte Venen zwischen Leberpforte und Pylorus, nebenbei starke VergrSl3erung der Milz bei normaler GrSBe der Leber. Erweiterung der Bauchadern und Ascites fehlten. P i c k teilt einen Pfortaderverschlul3 mit, welchen er als Folge eines Kavernoms in der Pfortaderwand betrachtet. Man kann versucht sein, den Fall in dem Sinne yon H e l l e r zu deuten, dab eine kavernSse U m wandlung der thrombosierten Vena portae vorlag, mit sekundKrem ,,geschwulstm/il3igem Wachstum der rekanalisierten Blutgef/~13e in Form eines Kavernoms". P i c k hebt besonders die Bedeutung der hepatopetalen Kollateralbahnen einerseits fiir die Aufhebung der Bauchstauung, andererseits ftir die Funktion der Leberzellen hervor. Er land aul~er dem kavernSsen Gewebe, welches die Vena portae ersetzte, eine Menge groBer Venen im Lig. hepatogastricum; diese reichten hin, um der Leber den grSl3ten Tell des Blutes aus den Bauchorganen zuzuftihren. Nebenbei k a m die hepatopetale ZirkuIation in Betracht, die sich in den Adh~sionen der Leber mit ihrer Umgebung entwickelt hatte. Auch R i s e l beobachtete die kavernSse Umwandlung einer (trunkul/ir) thrombosierten Pfortader; die Thrombose h a t t e wohl 20 J a h r e lang bestanden. :Die hepatopetale Zirkulation war durch die GefKBlumina des kavernSsen Gewebes, durch neu gebildete Kollateralen der Umgebung nicht vollkommen hergestellt; daraus resultierte eine vergrSl3erte Milz, eine kleine Leber. ])as kavernSse Gewebe erstreekte sich bis in die ~iul3ersten Verzweigungen des G l i s s o n s c h e n Bindegewebes. ,,Das Lebergewebe selbst war normal." R i s e l schreibt der

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Art. h e p a t i c a d e n g u t e n Z u s t a n d d e r L e b e r zu, de J o s s e l i n de J o n g ist m e h r geneigt, dies auf R e c h n u n g d e r n e u g e b i l d e t e n P o r t a l z i r k u l a t i o n zu setzen. V e r s 6 sah bei einem Manne yon 29 Jahren einen g~nzliehen Verschlu~ der Pfortader, welcher noeh die Vena lienalis mitbeteiligt hatte. Es war Kanalisation dieser Thromben eingetreten unter Bildung eines kavernSsen Gewebes mit Verdickung der Gef~Bwandungen. Es kam so eine etwas ungentigende hepatopetale Zirkulation zustande, die abet im Verein mit der Art. hepatica geniigte, die Funktion der Leber aufrechtzuerhalten. De J o s s e l i n de J o n g I) konstatierte bei seiner Beobaehtung, daI3 der Pfortaderstamm dutch ein kavernSses Gewebe ersetzt war. Um dieses und in dessen Umgebung (zwischen Magen, Kolon, Duodenum einerseits und der Leber andererseits) ~erlief eine ganze Menge kleiner, erweiterter Adern; aueh das System der S a p p e y s e h e n Adern war sehr dilatiert. An das kavernSse Gewebe und die eben erw~hnten erweiterten Adern sehlossen sich distal die Milz und Darmadern an, w~hrend in der Leber kavernSses Gewebe und erweiterte Adern sieh in den Venen der Verzweigungen der Capsula Glissonii auflSsten. ,,Diese neugebildeten Blutwege haben dem Blute aus dem Gebiete des Pfortadersystems lange Zeit als Abfuhr geniigt." Die Leber wies etwas Stauung auf, sonst hatte sie durch die Thrombose keine wahrnehmbaren StSrungen erfahren. I n d e n angeffihrten ~ ] l e n h a n d e l t e es sich u m j a h r e l a n g d a u e r n d e P f o r t a d e r t h r o m b o s e u n d E r s a t z des P f o r t a d e r s t a m m e s d u r c h ein k a v e r n S s e s Gewebe. Die L e b e r w a r i m s t a n d e zu f u n k t i o n i e r e n , n u r w a r sie in verschied e n e n F ~ l l e n auffallend klein, besonders dann, wenn eine E r w e i t e r u n g d e r h e p a t o f u g a l e n K o l l a t e r a l b a h n e n hewies, daI3 die h e p a t o p e t a l e P f o r t a d e r z i r k u l a t i o n n i c h t v o l l k o m m e n durch das k a v e r n S s e Gewebe u n d die beg]eitenden Venen e r s e t z t wurde. D e J o s s e l i n de J o n g 2) schlie~t aus seinen B e o b a c h t u n g e n y o n P f o r t a d e r t h r o m b o s e , d a b das P o r t a l b l u t ftir ein richtiges F u n k t i o nieren der L e b e r u n e n t b e h r l i c h ist, da~ ein PfortaderverschluI~ ftir die L e b e r n i e h t g]eichgiiltig sein k a n n ; er m e i n t , sie mfisse m i t A t r o p h i e d a r a u f antwortena). Auffallenderweise w i d m e t d e J o s s e l i n d e J o n g d e r t r a u m a t i s c h e n E n t w i c k l u n g d e r P f o r t a d e r t h r o m b o s e keine A u f m e r k s a m k e i t . I n d e n m e i s t e n F~llen dieser A r t h a n d e ] t e es sich, wie H e l l e r h e r v o r h e b t , u m T h r o m b o s e a n der k u r z e n S t e l l e des S t a m m e s , wo k e i n e Ver~stelung v o r h a n d e n ist, wo keine a n d e r e n Organe die P f o r t a d e r u m f a s s e n ; es ist hier ausgeschlossen, daI~ eine E r k r a n k u n g des N a c h b a r gewebes a u f die Vena p o r t a r u m iibergreifen k S n n t e u n d so ihre T h r o m bose v e r u r s a e h e n wtirde. Es muB sich d a b e i u m eine t r a u m a t i s c h e Zerschlitzung der P f o r t a d e r w a n d u n g handeln, a n welche sieh die T h r o m i) F a l l 8 s e i n e r K a s u i s t i k , S. 17l. 2) 1. C.

3) Besonders beweisend seheint ihm sein Fall 4, 1. e. S. 166, zu sein.

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bose anschiiel3tl). Der Thrombus vergrSl~ert sich allm~ihlich; mit der fortschreitenden Einengung der Lichtung treten im zuniichst liegenden Wurzelgebiete, besonders im Magen St6rungen auf; es entstehen Varicen. Besonders in der N~he der Kardia besteht Neigung zu diesen. Hier kann es zu Berstung und Blutung kommen. Somit sind wit zum Teil auf die F o l g e n der Thrombose gekommen. Es soll nur auf diejenigen nSher eingegangen werden, bei welchen etwa ein chirurgischer Eingriff in Betracht und Frage kommen kann. Eine akuteThromboseimPfortadersystemmui~ zu einer S t a u u n g i m g a n z e n W u r z e l g e b i e t e f t i h r e n 2 ) . Es werden sich einstellen: akute Milzschwellung, akuter Ascites und rasch eintretende Erweiterung aller anastomosierenden Venen, die das Pfortaderblut tells zur Vena cava sup. (Venae diaphragmaticae, oesophageae, m a m m a r i a e int. usw.), teils zur Cava inferior (Venen der Bauchwand, Peritonealund H~morrhoidalvenen u. a. m.) abffihren k6nnen; das Abdomen wird aufgetrieben. Bei rein radikul~irer und terminaler Thrombose fehlt die Milzschwellung. Unter 5 F~llen beobachtete de J o s s e l i n de J o n g viermal A s c i t e s . der bei gleichzeitiger radikul~rer Thrombose in einem Diinndarmabschnitt mit Nekrose des Darmes und akuter Peritonitis vergesellschaftet war (2 F~lle). In einer Beobachtung wurde gelegentlich der Obduktion der Ascites vermil~t; d e J o s s eli n de J o n g l~l~t es dahingestellt, ob er vorher vorhanden war und w~hrend des 5w6chentlichen Krankheitslagers zurtickging. Nach ihm machte R o m m e l a e r e die Beobachtung, da~ der Ascites, welcher sich infolge yon trunkul~rer Thrombose einstellte, schon nach kurzer Zeit in Abnahme begriffen war. De J o s s e l i n de J o n g macht ferner noch aufmerksam auf die Erweiterung des Systems der R e t z i u s s c h e n Adern (vgl. oben). Eine Darmnekrose verneinte er bei rein trunkul~rer Thrombose, da die vielfaehen Anastomosen zwischen Vena mesenterica sup. und inf. eine Nekrose des Darmes nicht zulassen. Der oft genannte Autor weist ferner darauf bin, dal] bei trunkuliirer Thrombose die ~agenvenen, sowie aueh die Venae umbilicales oder para-umbilicales ihr Blur nicht li~nger auf dem nattirlichen Wege abffihren. Andererseits anastomosieren die Magenvenen in ausgedehnter Weise mit den Oesophagusvenen und mit denjenigen des kleinen Netzes, wodureh ftir die B]utabfuhr gesorgt ist. ,,Wenn nun gar die Oesophagusvenen das ,Zuviel' an die Venae mediastinales, thyreoideae und pharyngeae iibertragen k6nnen, dann bildet dieses Gebiet einen gentigenden 1) tteller bringt S. 184ff. instruktive mikroskopische Bilder dafiir. ~) Dies ist sehr schSn bei den sparer zu erw~thnenden Tierexperimentea zu beobachten, in welchen die Pfortader unterbunden wurde. Der Darm nimmt sofort eine bl~tuliche Farbung an, die erst nach vollendeter E c k scher Fistel tier normalen wieder t)latz macht.

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

Ersatz (durch die leicht blutenden Venae buccales k6nnen Zahnfleischblutungen auftreten); kSnnen sic es nicht, so setzt sich die Stauung bis in die Venae nasales fort { Z u e k e r k a n d l ) und es erfolgt l~asenbluten". Wenn bereits eine Lebercirrhose besteht und info]ge des gehinderten intrahepatischen Blutumlaufes die Venen der SpeiserShre bereits dilatiert sind, dann muB es bei der Uberfiillung der Venen zum Platzen und zur sofortigen Oesophagusblutung kommen. Bei fehlender Cirrhose erfolgen die Blutungen erst viel sparer und sind viel unbedeutender (h4morrhagies en nappe). Bei h~ufigem Auftreten ist schwere Ans die Folge. Wir m6chten nach den in der Literatur niedergelegten Daten hinzufi]gen, dab auch der Verblutungstod nicht ausgeschlossen ist. D e J o s s el i n d e J o n g schreibt auch selbst (1. c., S. 183) von einer s t a r k e n Blutung aus den Oesophagusvenen. Die gest6rte Abfuhr aus den Umbilical- und Paraumbilicalvenen hat eine Erweiterung der Venen der Bauehwand zur Folge. Ein Caput medusae kann nach de g o s s e l i n de J o n g nut zustande kommen, wenn bei Offenbleiben der f6talen Vena umbiliealis das gestaute Blut unmittelbar der Nabelgegend zustr6mt. Wenn die Patienten die akute Thrombose iiberleben, der Prozel~ somit in das chronische Stadium iibergeht, so k6nnen auBer den Oesophagus- und Magenblutungen auch solche der Niere sich einstellen, Bei ls Dauer der trunkuls Thrombose muB, wie P i c k erws das Blut aus dem Wurzelgebiet auf anderen Wegen zur Leber streben, denn diese ist das eigentliche Organ seiner Best~mmung. B o r m a n n hat 1897 in einer ausfiihrlichen Arbeit die F~lle der voroperativen ~ra der Pfortaderthrombose zusammengestellt. Er vermochte 20 Beobachtungen zu sammeln und glaubt, ffir einige von ihnen eine p r i m s Pfortadererkrankung verantwortlich maehen zu di]rfen. B o d e brachte 1909 weitere 15 Fs ibm reiht sich de J o s s e l i n d e J o n g 1912 mit 9 eigenen Fs an. Er teilt sie ein in radikuls - terminale - - und trunkuls Thrombose. R S s s l e konstatierte, dab das Pfortaderblut in einem Falle von Lebercirrhose durch Netzverwaehsungen in einem Bruchsack in das Gebiet der unteren Hohlvene abfloB. In einer anderen Beobachtung wurde es auf vier Wegen abgeleitet : durch die Kapselvenen K S l l i k e r s , durch Verwachsungen des ganz atrophisehen Netzes mit der Bauchwand, durch grol~e Venen des mit der Bauchwand verwachsenen Kolon, durch enorme Varicen zwischen unterem Nierenpol und 1VIagenfundus einerseits, linker Bauehwand andererseits. In einem letzten Falle endlich vollzog sich die Blutabfuhr wahrseheinlich durch die V. gastroepiploica zur Bauchwand und durch perihepatitische Str/inge.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Mahakjan bringt 2 F~lle. a) Mann von 21 Jahren erkrankte pl6tzlieh mit Blutbrechen, blu$igem Stuhl, Ascites. Klinische Diagnose: Lebercirrhose, Thrombose der Pfortader. Operation nach T a 1m a ; nach 18 Tagen Wiederauftreten des Ascites, nach 2 Monaten Tod. Sektion: atrophische Lebercirrhose, Thrombose der Pfortader. b) 44j~hriger Mann, bei welchem Pfortaderthrombose angenommen wurde. Nach vergeblicher Punktion T al m asehe Operation. Tod nach 12 Tagen an Ersch6pfung. Sektion: atrophische Lebercirrhose mit Thrombose der Pfortader. Ursachen der Pfortaderthrombose. Zun~chst wird eine Thrombose der Pfortader dadurch zustande kommen, daB infolge yon ZirkulationsstSrungen Thrombosen in den Wurzeln der Pfortader entstehen, die sich bis zum Hauptstamme fortsetzen. In anderen F~illen ist die Veranlassung durch Tumoren oder ent: ziindliche Vorg~nge in der Umgebung gegeben, indem die Kompression durch die Geschwulst oder die Fortleitung der Entzfindung auf die Gef~Bwand die Thrombose einleitet. B o r r m a n n , dem wir eine ausftihrliche Studie fiber die Pfortaderthrombose verdanken, ist der Anschauung, dab es sich bei den Thrombosen der Pfortader um eine atheromatSse Erkrankung der Gef~l]wand handeln k6nne, entsprechend dem Atherom der Aorta. Die J~tiologie ist: vorgesehrittenes Alter, erhShter Blutdruck in den Gef~Ben, Intoxikationen (Alkohol), Infektionen (Lues). B u d a y schlieBt sieh der Anschauung yon B o r r m a n n an und berichter selbst fiber 2 F~lle yon Pfortaderthrombose, bei welchen er prim~tre Sklerose der Venenwand konstatierte. B o d e schreibt, dab in seinem Falle (7i~hriges M~dchen) bei der Sektion zuerst an eine marantische Pfortaderthrombose gedaeht wurde; erst die mikroskopische Untersuchung der Pfortaderwand, die eine alte Gef~Bwanderkrankung nach Art der Endoarteriitis obliterans (wahrscheinlich kongenitaler Natur) ergab, machte das Vorliegen einer prim~ren Pfortadererkrankung wahrscheinlich. S a x e r glaubt behaupten zu dfirfen, daI] keiner der 8 yon B o r r m a n n zitierten F~lle geeignet ist, die Annahme einer Phlebosklerose zu beweisen oder sie fiberhaupt nur wahrseheinlich zu machen. ,,Wollte man wirklieh eine Phlebosklerose (syphilitisehen oder sonstigen Ursprungs) als Ausgang der Thrombose der Pfortader naehweisen, so mfiBte man doch notwendigerweise diesen Zustand in solehen Fhllen demonstrieren kSnnen, bei denen noeh keine schwereren klinischen und anatomisehen Folgen der Behinderung des Pfortaderkreislaufes oder gar des Verschlusses bestanden haben.

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

Soweit ich die m i t g e t e i l t e n F~lle b a b e einsehen u n d b e u r t e i l e n k S n n e n , h a t m a n bisher aber d e n ,,atheromatSsen Z u s t a n d " V e r k a l k u n g u n d VerknScherung der P f o r t a d e r n u r bei hochgradiger, gleiehzeitiger Verengerung bzw. Verstopfung oder Obliteration gesehen." S c h i i p p e l leugnet die t r a u m a t i s c h e P f o r t a d e r t h r o m b o s e : ,,Eine t r a u m a t i s c h e P f r o p f b i l d u n g ist a n der Pfortader k a u m d e n k b a r , weft V e r l e t z u n g e n a m S t a m m e oder a n den grSBeren W u r z e l n u n d ~ s t e n dieses Gef~Bes n i c h t blo~ a n sieh sehr selten sind, s o n d e r n n a m e n t l i c h , weil sie alsbald durch B l u t u n g d e n Tod herbeiftihren mtissen." Traumatische

Thrombose.

Bis j e t z t liegen folgende F~lle t a u m a t i s c h e r P f o r t a d e r t h r o m b o s e v o r : I n den Mitteilungen von L a m b s o n und J a n handelte es sich um eine dirokte Verletzung der Gefal3wand durch eingespieBte FremdkSrper (Nadel bzw. Drahtstiick). Diese stehen demnach mit unserem Thema nicht in ni~herer Beziehung. F r e r i c h s teilte eine ]~eobaehtung mit, bei weleher in der Anamnese wiederholte Kontusionen des Epigastriums angegeben waren und die Sektion Kompression der Vena portae durch Bindegewebsschwarten anfdeekte. I n der Vene befand sich ein fester Thrombus. S t e r n will den traumatischen Ursprung des Versehlusses in diesem Falle allerdings nicht reeht anerkennen; da aber andere die Thrombose veranlassende Ursaehen bei der Sektion nicht gefunden wurden, m6chten wir uns eher der Anschauung yon F r e r i c h s anschlieBen. Po n f i e k wies nach t I e l l e r 1) auf dem Naturforscher- und P~rztetag in Karlsbad (1902) auf die Bedeutung des Traumas fiir die Entstehung der Pfortaderthrombose bin. I n S a x ers Beobachtung erlitt der Mann 8 Jahre vor dem Tode ein Trauma beim Turnen; es folgte eine Magen- und Lungenblutung. 14 Tage vor dem Tode trat unter den Erscheinungen yon Ani~mie Mattigkeit ein; dann folgten Meteorismus, Durchfalle, Erbrechen, Schmerzen, sohneller Verfall und Exitus. Die pathologisch-anatomische Diagnose: Thrombosis trunci ramorum et radicum venae portarum (Venae mesentericae superior et inferior, Venae lienalis, Venae epiploic, et coronar, ventriculi; varieositas et thrombosis venarum haemorrhoida], intern, et extern. Tumor lienis chronieus, Gangraena partis superior, jejuni ex thrombosi venar, mesaraiear. Peritonitis fibrino-purulenta ineipiens. Anaemia. Es waren also verstopft sowohl der Pfortaderstamm und seine gesamten grSberen Leberverzweigungen, wie die samtlichen Wurzeln: Lienalis mit ihren Verzweigungen in der Milz, Mesenterica superior und inferior bis zum Darm bzw. Anus, sowie die kleineren Zweige, welche auI~erhalb der Leber in den Stamm eintreten, so da~ das Pri~parat geradezu den Eindruck einer wohlgelungenen Iniektion des gesamten Pfortadergebietes mit erstarrender Masse machte. H o l l e r machte folgende Beobachtung: Ein 36 Jahre alter Zimmermann sprang am 27. April 1900 ca. 3/4 m hoch in einen Kahn, 2---3 Minuten danach wurde ihm schwindlig; bald darauf trat ein kurzer Ohnmachtsanfall ein. 8 bis 10 Minuten nach dem Sprunge floI3 hellrotes Blur aus dem Munde. I n den folgenden Tagen trat mehrmals blutiges Erbrecben auf, auoh entleerte er einige Tage lang blutige Stiihle. September 1902 lag er mit ausgesprochener An~mie in der medizinischen Klinik zu Kiel. 2. August 1902 erlag er innerhalb weniger Tage einer 1) ~qach H o l l e r s Angabe handelte es sieh um zwei Fi~lle, eine Mitteilung fiber diese ersehien leider nicht.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Magenblutung. Sektion: Starke Thrombose der Pfortader mit Fortsetzung in die Vena mesenterica, panereatica und lienalis - - kleiner blutender Substanzverlust an der K a r d i a - groBe Mengen yon Blut in Magen und Darm; zahlreiche Angiome der Leber; starke derbe Sehwellung der Mi]z mit sehr starken Kapselschwielen; sehr kleine rechte, sehr groBe linke Niere, hochgradige Anamie. Leber groB, ziemlich derb, blaghellbraun mit einzelnen grauen Flecken. Auf dem Durchsehnitt Substanz blutarm, blai~braun, mit wenlg deutlicher Lappchenzeichnung. L e b e r p f o r t e d e r b , schwielig. Pfortader verzogen, thrombosiert. DieThrombose setzt sich in die sehr erweiterte Mesaraica fort, doch als derberer, friseherer roter Thrombus; ebenso in die Vena lienalls und Pancreatica. In die Leber reicht dieThrombose nicht weir hinein. Die mikroskopische Untersuchung ergab, daft die Pfortaderwand in ihrem Stamme bald mehr, bald weniger ausgedehnte Zerrei~ungen und Zerschlitzungen erfahren hat. An diese schlog sieh zuerst eine Thrombusbildung an, die durch allmiihlich weitergehende Auflagerung neuer Schichten eine bedeutende VergrSBerung erfuhr; diese VergrSl3erung des Thrombus ging bis in die letzte Zeit vor dem Tode fort. ,,Wahrend so der Thrombus immer wachst, erfahren die augeren altesten Schichten die gew6hnlichen Umwandlungen. Neben Bindegewebe und Capillaren sind in ihm zarte elastische Fasern entwickelt." H e l l e r ventilierte die Frage, ob nicht yon den friiher verSffentlichten Fallen ohne nachweisbare ~tiologie eine Anzahl auf die gleiche Ursache zuriickzu~iihren ist. ,,Schon der Umstand, dab die meisten Falle an der kurzen Strecke des Stammes sich linden, wo keine Verastelung vorhanden ist und wo keine anderen Organe sie !mlfassen, deren Erkrankung auf die Pfortader fortgeleitet, eine Wunderkrankung und daran anschliegend eine Thrombose herbeiftihren k6nnten, deuten am meisten auf eine traumatische Entstehung." Sehr haufig, glaubt H e 1] e r, wird die Anamnese versagen, wenn die mechanische Einwirkung zuriickliegt, die Thrombose langsam w~chst und so sp~t erst die schweren Krankheitserscheinungen beginnen, dab sie nicht mit jenem vielleicht vergessenen Unfalle in Zusammenhang gebracht werden. Hierin verm6gen wir mit H e l l e r nicht ganz einig zu gehen; in unserer unfallfreudigen Zeit diirfte nicht so leicht ein Trauma in Vergessenheit geraten. Nach H e l l e r gehSrt viel]eicht auch der Fall yon R e i t z e n s t e i n hierher. R e i t z e n s t e i n hatte einen Patienten in Behandlung, der viel mit Krampfadern an den unteren Extremitaten zu tun hatte; einmal l i t t e r aueh an Blasenund Darmblutungen. Die Sektion wies eine Pfortade~thrombose nach. Die M6glichkeit, dab bier das Trauma ebenfalls eine Rolle spielen konnte, muB zum mindesten erwogen werden, da der Patient Radfahren und Bergsteigen als Sport betrieben hatte und wohl verschiedentlich Insulten ausgesetzt war. Die Pfortader war an der Einmiindungsstelle der Mesenterica mit einem Thrombus erfiillt, der in seinen wandstandigen Partien alter, in der Mitte frisch war, es ging dabei die urspriinglich wandstandige Thrombose in eine vollkommene tiber. S e h m o r l erw~hnte in der Oiskussion zu dem I-Iellerschen Vortrage kurz folgende Beobachtnng: 1/~ Jahr vor dem Tode hatte ein Trauma stattgefnnden. Bei der Sektion land sich ein hiihnereigrol~es Hamatom in der Dnodenalwand; diese war mit der Pfortader verwachsen. Die Pfortader wies einen echten und frischen Thrombus auf. Ein in Verheilung begriffener Ri~ lieB die Wand des Gefai3es erkennen. Nach S t e i n h a u s erhieIt ein Mann yon 28 Jahren einen I-Iufschlag gegen das Abdomen; starke Schmerzhaftigkeit des ganzen Bauches. Nach 6 Tagen beginnender Ikterus, Erbrechen, am 8. Tage Nachweis einer Dampfung in der rechten Bauehh6hle; Tod. Die Sektion ergab: traumatische Fettgewebsnekrose des Pankreas, eine h~morrhagisch-anamische Infarzierung der rechten Nebenniere mit

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Thrombose der entsprechenden Vcna suprarenalis, und vor ahem eine gleiehartige Infarzierung der Lcber mit Thrombose der Pfortader. S t e i n h a u s faint den Fall als eine gemischt autochthone und traumatische Pfortaderthrombose mit konsekutiven Veranderungen der Leber auf; diese steUen ausgedehnte Nekrosen und echte h~morrhagische Infarkte dar. Die Pfortader war nach ihm wahrscheinlich yon einer primitren, fleckweise auftretenden Endophlebitis befallen, das Trauma erst erzeugte eine frische Thrombose der gr6Beren Pfortader~ste (neben der akuten Fettgewebsnekrose im Pankreas, der frischen Thrombose der rechten Vena suprarenalis mit Hamorrhagie und Nekrose der Nebenniere.) H e e h t s Mitteilung betrifft ein 15j~hriges Madchen, welches im Alter yon 6 Jahren ein Trauma erlitten hatte. Danaeh bestand Blutbrechen bis zum 10. Jahre, eine VergrSBerung der Milz war 6fter nachzuweisen; es bestand Ascites. Die klinisehe Diagnose lautete Pfortaderthrombose. Die Obduktion ergab Thrombose der Pfortader durch angeborene Verlagerung des Pfortaderstammes. Mikroskopisch waren keine wesentlichen Ver~nderungen in dcr Wand der Vene. Diesen sp~rlichen seren anreihen.

Beobachtungen

m6chten

wir

die

un-

Anamnese (16. 11. 1911). Patient fiel am 31. 7. 1911 yon cinem Wagen und stieB dabei mit dem Leib auf einen Pfahl auf. Es fehlte eine auBere Verletzung, doeh traten sofort heftige SchmerzenimAbdomenauf. (SpitalaufnahmeauBerhalb.) Diesedauertedenganzen Monat August hindurch. Naeh und naeh stellte sich eine auffallende Blasse ein, Gegen Mitre September besserte sich sein Zustand so weit, dab er aus dem Krankenhause entlasscn wcrden konnte. Er muBte aber schon 17. September in dieses zuriiekkehren, well Blutbrechen auftrat. Der Zustand blieb bis November annahernd gleieh; es stellte sich etwa 8 mal Blutbrechen ein, aueh der Stuhlgang enthielt Blur. Die Sehmerzcn schwanden in dieser Zeit. Bei der Aufnahme in der Klinik war Patient in sehr reduziertem Ern~hrungszustande, wachsbleich. Die Brustorgane ergaben keinen krankhaften Befund. I m Epigastrium land sieh in der MAtte zwischen Processus ensiformis sterni und Nabel eine ziemlich scharf umschriebene druckempfindliche Stelle. Hier war eine deutliehe reflektorische An spannung der Bauchmuskein zu konstatieren. Die RSntgenaufnahme des ~Iagens schicn auf ein Geschwiir zu deuten, der H~moglobingehalt betrug 350/0. Die Temperatur war dauernd leicht erhSht. Zuerst wurde mit L e n h a r t z s c h e r Kur versucht, den Ernahrungszustand des Manncs zu heben, was in geringem Grade gelang. 28. November 1911 wurde opcriert in der Annahme, daB ein Geschwiir des Magens oder des Duodenum vorliege. Dabei fanden sich weder an den genannten Organen, noeh an Leber oder Gallenblase Ver~nderungen; nur die Milz war grSBer und derber als normal. Zuni~chst erholte sieh derPatient. 4.12.1911 trat wieder Blutbrechen und Abgang yon etwa 1 1 diinnfliissigen Blurts per rectum auf. Dies wiederholte sich nachts noch ein. real, ebenso am 11. 12. 1911. Darauf erfolgte die Verlegung des Patienten auf die medizinische Klinik, wo cine trunkuli~re Thrombose der Pfortadcr in Erwi~gung gezogcn wurde. Der Blutbefund war folgender: H~moglobin 10%(2). Erythroeyten 1,104 000. Leukocyten 8000. Leukoeyten: Lymphocyten ~ 65 : 35. Kleine Lymphocyten : grol3e Lymphocyten = 30 : 5. Geringe Poikilocytose. Keine Normoblasten.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Am 11. 1. 1912 starb der Patient. Das S e k t i o n s p r o t o k o l l lautet: Anaemia gravis secundaria. Intracapsulare Leberzertrfimmerung im reohten Leberlappen mit Pfortaderastruptur- und -thrombose. Schwund der rechtseitigen Niere; zerstreute Schleimhautnarben im Colon ascendens und transversum. Osteosklerose; interstitielles Lungenemphysem. KSrpergewicht 37 kg. Aus dem Berichte fiihren wit nur das Wesentliche an: L e b e r groB, blaB, im rechten Lappen eine faustgroBe, z.T. konzentrisch geschichtete, zentral dunkelrote, im iibrigen graurote briichige Gerinnungsmasse, welche zum Tefl im rechten Pfortaderast steekt (vgl. Abbfldung 1) und bis an deren tIauptstamm reieht. Das darfibergelegene Leberparenchym ist atrophisch, narbig eingezogen mit schwie]ig verdickter Kapsel versehen. Die Gallenwege sind frei. DiG Milz m~Big vergrSBert, weigh graurot. Die rechte N i e r e ist etwas fiber wallnuBgroB, derb, mit opak gelblichen Flecken im grSBtenteils geschwundenen Parenehym. Ihre Arterien sind stark kontrahiert. K n o c h e n m a r k im rechten Femur yon oben nach unten abnehmend, lebha~t gerStet, im unteren Teil gaHertig. Spongiosa im ganzen Knoehensystem verdichtet, d~s Markgewebe entspreehend vermindert, in Wirbeln, l~ippen und Sternum lebhaft rot. W a s die T h r o m b o s e durch D i 1a t a t i o n a n l a n g t , so m e i n t S c h fi p p e l, d a b sie in i h r e r reinen F o r m d e s h a l b n i c h t v o r k o m m e , weil n e b e n einer e t w a i g e n D i l a t a t i o n stets noch a n d e r e Momente, wie K o m p r e s s i o n , A b s c h w ~ c h u n g d e r H e r z k r a f t usw. gegeben seien, die a n sieh allein sehon T h r o m b o s e zu erzeugen v e r m S c h t e n . Die m a r a n t i s e h e Thrombose ( F r e r i e h s ) , deren E n t s t e h u n g m e i s t in die Zeit k u r z v o r d e m Tode oder in eine l a n g d a u e r n d e A g o n e f~llt, h a t N o n c e b e h a n d e l t . Sie seheint i h m u n d B o r r m a n n r e c h t selten zu sein. Burdenko b e r i e h t e t fiber 3 Eingriffe a n der P f o r t ~ d e r . 1. SehuBverletzung der Leber. Schon nach kurz dauernder Kompression der Pfortader fadenfSrmiger Puls, Bl~sse, weite Pupillen. Patientin starb 18 Stunden naeh der Verletzung. 2. Bei einer Nierenexstirpation muBte ein Stiiek der Vena cava inferior geopfert werden. Das distale Ende der Cava inferior wurde in die Vena portae seit]Jeh implantiert. Starke tterabsetzung des Blutdruekes bei und nach der 25 bis 30 Minuten dauernden Operation. Tod 6 Stunden nach dieser. 3. Verletzung der Pfortader bei dem Versuche, sie aus einem Driisenpaket zu 15sen. Das Gef~B wurde unterbunden. Der Patient genas naeh sehwerem Verlaufe, da sigh sehon vor der Ligatur genfigend Kollateralen entwiekelt hatten. E i n t e m p o r ~ r e r VerschluB der P f o r t a d e r wurde y o n D e p a g e gelegentlich d e r O p e r a t i o n eines P a n k r e a s e a r e i n o m s a n g e w a n d t . Die Vena p o r t a e w a r d u r c h t r e n n t worden, u m einen b e q u e m e r e n Z u g a n g zum T u m o r zu b e k o m m e n , d a n n w u r d e die Z i r k u l ~ r n a h t ausgeffihrt. Der F a l l e n d e t e tSdlieh. Mfiller, W. Mann yon 34 Jahren; vor 6 Jahren plStzliches Bluterbrechen, dann 5 Jahre lang Wohlbefinden. 1 Jahr vor der Aufnahme schwoll der Leib in der Nabelgegend an, besonders bei Bewegungen spannende Scbmerzen, ferner trat Kurzatmigkeit ein, es bestand Ascites.

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Die klinische Diagnose lautete: Aseites infolge Beeintrgchtigung der Leber pforte, wahrscheinlich auf benigner entziindlicher Basis. Bei der Operation floll reiehlich Ascites ab, die Leber war ohne pathologische Ver~nderung. Magen mit der Leber verwachsen. Im hinteren Teile des Pylorus eine Resistenz fiihlbar (Ulcus?). Pylorus nach der Leberpforte hin verzogen durch derbe schwielige Adhgsionen. Duetus choledochus und Lebergefiil~e nicht deutlich als solche zu isolieren, da sie allseits yon Sehwielen umgeben sind. Mfiller fiihrte einen M i k u l i c z - T a m p o n zwischen Pylorus und Leberpforte und leitete diesen aus dem oberen Wundwinkel heraus. DiG Heilung erfolgte ohne StSrung; 2 Jahre naeh der Operation war kein Ascites vorhanden. M i i l l e r schreibt der Entfernung yon Schwarten aus der Gegend der Pfortader den Erfolg zu and meint, dab beim Miitlingen die T a h n a sche Operation in Frage komme. H. M e y e r . Mann yon 39 Jahren, bei welchem die Diagnose auf Ascites bedingt durch Lebereirrhose wegen Cholelithiasis lautete. Bei der Operation floIl reichlich Aseites a b die Venen des Mesenteriums, des Darmes, vor allem des Netzes waren stark dilatiert. Gallenblase klein, steinhaltig, derbe Schwielen an der Leberpforte (daher Annahme der Verengerung der Pfortader). Es erfolgte breite subcutane Einniihnng des •etzes in der Media~linie. Nach 10 Monaten Patient gesund, kein Ascites mehr vorhanden. W i e lange m a n b e i m Menschen oder Tier die P f o r t a d e r k o m p r i m i e r e n daft, ist noch nicht entschieden. W i r fiihren n u r einzelne A n s c h a u ungen an. T u f f i e r , T r i e o m i n i , M a e a g g i , C o n s e n t i n o g l a u b e n naeh ihren V e r s u e h e n a n ' H u n d e n u n d K a t z e n , dab m a n die P f o r t a d e r ohne schiidliche F o l g e n 1/2--1 S t u n d e k o m p r i m i e r e n kann, w g h r e n d nach den A n g a b e n v o n L e s s e r einige Tiere sehon naeh einer 8 M i n u t e n l a n g e n K o m p r e s s i o n eingingen. M u d r a d s e berichtete, d a b nach einer K o m pression v o n 4=0 M i n u t e n d e r B l u t d r u e k sich sehr schwer ausgleieht, u n d d a b auch d a n n die Tiere m e i s t z u g r u n d e gehen. Als T o d e s u r s a e h e sieht er den niederen B l u t d r u e k u n d die S t S r u n g e n der B a u c h o r g a n e an. B u r d e n k o m S c h t e w i e d e r u m eine U n t e r b r e e h u n g des P f o r t a d e r kreisleufes ftir 20 40 M i n u t e n als n i c h t allzu b e d e n k l i c h ansehen. K , v. B o r s z d k y u n d A. B a r o n empfehlen bei alien O p e r e t i o n e n a n d e r Leber, die v o r a u s s i c h t l i c h m i t st~trkerer, sehwer zu stillender B l u t u n g einhergehen werden, p r g v e n t i v des Lig. h e p a t o d u o d e n a l e i n s t r u m e n t e l l zu k o m p r i m i e r e n . Bei gehSriger Vorsicht u n d n i e h t fiber 60 M i n u t e n ausgedehnt, ist dies ein ungefghrlieher Eingriff. Sie w a n d t e n i h n in 11 F g l l e n a n ; 2 P a t i e n t e n s t a r b e n , 9 w u r d e n geheilt; die D a u e r der K o m p r e s s i o n s e h w a n k t e zwischen 15 u n d 30 Minuten. N e u h o f empfiehlt noch bei P y l e p h l e b i t i s die U n t e r b i n d u n g der P f o r t a d e r zu versuehen u n d zwar u n t e r h a l b der Vena lienalis, falls die T h r o m b o s e die E i n m t i n d u n g s s t e l l e noch n i e h t erreicht hat, oberhalb, falls a u c h sie bereits t h r o m b o s i e r t ist. Die L i g e t u r soil m e n m i t einer

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Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

Omentopexie verbinden, um die Entwicklung des Kollateralkreislaufes zu beschleunigen. Langsamer PfortaderversehluB. Im Gegensatz zum akuten PfortaderversehluB ist der l a n g s a m e mit d e m L e b e n vertrfiglich u n d zwar 5fter a u f J a h r e hi n a u s . Das Blut aus dem Wurzelgebiete der Pfortader nimmt seinen Weg vermittels kollateraler Bahnen zu dem Gebiete der Cava, die Leberliippehen werden von den inneren Pfortaderwurzeln her, den Capillaren zwisehen der Art. hepatica und den Interlobular:~isten der Pfortader ern:ahrt. Aul~er dem spSter zu erwShnenden Schema yon R e d d i n g i u s finden wir eines yon Th61e angegeben, das sich an die Forschungen yon C h a r p y und T h o m a s anlehnt. Naeh diesem kommen. in Betracht : 1. Verbindungen zwisehen der Vena gastriea sup. und den g. V. diaphragmatieae und oesophageae inferiores, welche das Blut in die Vena azygos und welter in die Cava superior ableiten. 2. Verbindungen zwisehen den Venae haemorrhoidal, sup., der Pfortader und haemorrhoidales reed. et inferiores, welche das Blur in die Vena hypogastriea und (?ava inferior abffihren. 3. Kommunikationen zwisehen der nieht obliterierten und erweiterten Vena umbiliealis und den Venennetzen an der Aul3enseite des Bauehfells einerseits, der Vena epigastriea superior, nlammaria interna, den Intereostales zur Cava superior, den Venae subeutaneae abdominis, epigastriea inferior und lumbales zur Vena iliaea und Cava inferior andererseits. 4. Kleine Verbindungen zwisehen den Venen der Milz, bzw. Darmwand und der Cava inferior. Sa x er beobaehtete bei Pfortaderthrombose einen sehr ausgedehnten Varix anastomotieus zwisehen einem Ast der Vena lienalis und der Vena suprarenalis sinistra. Eine Partie des Varix, der Magenvene angeh6rend, war in den Magen hinein durehgebroehen, so dab eine letale Blutung zustande kam. In der Beobaehtung yon V e r s 6 handelte es sigh um die Bildung ausgedehnten kavern6sen Gewebes im Ligamentum hepatoduodenale; yon ibm aus gingen Z,.'ige kavern6sen Gewebes in die im ~brigen normale Leber hinein. Uber (tie Ursaehen und die Folgen des langsamen Pfortaderversehlusses orientieren die Arbeiten yon: M a h a k j a n ; dieser bringt zwei, yon T r o j a n o w bzw. Z e i d l e r operierte Fiille. 1. Beobachtung: Mann yon 21 Jahren, vor 4 Tagen pl6tzliehes blutiges Erbreehen und blugiger Stuhl, zu gleieher Zeit Leibschmerzen und r~seh anw~ehsender Z. f. d. g. exp. Mecl. I I I .

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Ascites. 18 Tage darauf Bauchumfang 88,5 em. Nach Stellung der Diagnose: Lebercirrhose, Thrombose der Pfortader, wurde die T a l m a s c h e Operation ausgefiihrt. 18 Tage spi~ter wieder Ascites, Bauchumfang 73 cm, nach 10 Tagen schon 76,5 cm. Am niichsten Tage war der Ascites verschwunden, 68 cm Leibesumfang. GroBe Schwiiche; nach 4 Tagen Unruhe, Bewu~ltlosigkeit Temperatur 39,4 ~ Extremitiitenmuskeln starr. Nach 2 Tagen Besserung, allmi~hliche Wiederkehr des BewuBtseins, gleichzeitig auch des Ascites. 22 Tage nach Schwund des Ascites wurden durch Punktion 4,5 Liter entleert, nach 12 Tagen noch 5,2 1. Darauf wieder Unruhe und BewuBtlosigkeit; am folgenden Tage Exitus. Sektion: Atrophische Lebercirrhose, Thrombose der Pfortader, eitrige serSsfibrinSse Peritonitis. M a ha k j a n nimmt hier eine primare Affektion in der Gerbilwand der Vena portae an. Im 2. Falle entwiekelte sich unter typischen Symptomen bei einem Manne yon 44 Jahren ein Ascites. 5 Wochen nach Beginn des Leidens betrug der Bauchumfang 100 cm. Trotz Punktion war der Leibumfang nach 14 Tagen wieder 100,5 cm. I)araufhin T a 1m a sche Operation; 19 Tage darauf starb der Patient an ErschSpfung. Sektion: Atrophische Lebercirrhose mit Thrombose der Pfortader, serofibrinSse Peritonitis. I n d e r e r s t e n B e o b a c h t u n g h a t t e n sieh nach d e r O p e r a t i o n schon V e r b i n d u n g e n der Netz- u n d B a u c h w a n d v e n e n gebildet. M a h a k j a n schliel~t, dal~ u n t e r den U r s a c h e n der T h r o m b e n b i l d u n g die prim~ire E r k r a n k u n g der Gefii~wand eine Rolle spielt (unter 26 Fiillen 11 mal). G i e s . Verletzung u n d U n t e r b i n d u n g d e r P f o r t a d e r gelegentlich einer E c h i n o k o k k u s o p e r a t i o n . Es t r a t e n keinerlei S t S r u n g e n auf. Der D r u e k der Geschwulst h a t t e offenbar das A u f t r e t e n a u s r e i c h e n d e r Kollateralen bedingt. Experimenteller

Verschlul~ der Pfortader.

Co n h e i m u n d L i t t e n w a r e n d e r Meinung, d a b ein P f o r t a d e r v e r schluB ohne v e r d e r b l i c h e n EinfluB auf die L e b e r f u n k t i o n sei. W e n n die i n t e r l o b u l ~ r e n Venen often bleiben, e r h a l t e n sie B l u r aus den l e t z t e n Verzweigungen der A r t . hep. u n d dieses ist vollstiindig ausreichend, u m die I n t a k t h e i t der Leberzellen zu erhalten, d e J o s s e l i n d e J o n g meint, d a b die V e r s u c h s d a u e r ( 8 - - 1 4 Tage) zu kurz war, u m einen sieheren E n t s c h e i d zu treffen. Bei den U n t e r b i n d u n g e n der P f o r t a d e r , die C l a u d e B e r n a r d , Tappeiner, Roger, Tillmann u. a. ausftihrten, gingen die Tiere bald nach der Operation zugrunde. Ord, Claude Bernard, Solowieff und andere versuchten Thrombose d u r c h U m l e g e n eines F a d e n s u m die P f o r t a d e r zu erzeugen. D a sieh rasch AdhKsionen m i t K o l l a t e r a l b a h n e n entwiekelten, so w a r e n die e r h a l t e n e n R e s u l t a t e n i c h t a b s o l u t beweisend. H i e r h e r geh6ren auch die Versuche P a w l o w s u n d seiner M i t a r b e i t e r ; n u r bei B i l d u n g h e p a t o p e t a l e r B a h n e n blieben die Vergiftungserschein u n g e n (auf welche a n d e r n o r t s d e r A r b e i t n~her eingegangen wird) ganz oder teilweise aus.

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S t e e n h u i s experimentierte an K a n i n c h e n . Bei diesen spaltet sich der P f o r t a d e r s t a m m in zwei Haupt~ste, von denen der linke die 3 Leberlappen links und der rechte nur den kleinen rechten Leberlappen rechts versorgt. Nach Unterbindung des linken Astes waren 13 Wochen naeh dem Eingriffe die 3 linken Lappen vollkommen atrophiert, der kleine rechte Lappen war dagegen hypertrophiseh, ,,bei den meisten Tieren grSBer als eine ganz normale Kaninchenleber." Die mikroskopische Untersuchung der verschiedenen Stadien ergab eine gleichm~Big zunehmende Atrophie der Leberzellen; im letzten Stadium trat eine braune Pigmen= tierung auf. Das Bindegewebe war nur relativ, nicht absolut vermehrt; eine Cirrhose bestand nie. Nach S t e e n h ui s ist daher das Pfortaderblut ffir die Funktion der Leberzellen unentbehrlich, es tritt bei anhaltendem totalen VerschluB der Pfortader eine Atrophie des Leberparenchyms ein. E r h a r d t operierte an Katzen. Er unterband bei ihnen die zuf~ihrenden Pfortader~ste des zweigeteilten linken Leberlappens. 12 mal t r a t in dem zugehSrigen Bezirke eine Ern~hrungsstSrung der Leberzellen ein, der Fettgehalt der Leberzellen sehwand, der Blutgehalt der Leberl~ppehen wurde sehr gering. I n 2 F~llen bestand 2 - - 3 Monate nach der Unterbindung eine Schrumpfung der Lappen. Nach Unterbindung mSg]ichst vieler Pfortader~ste beobaehtete E r h a r d t einmal auBer Leberschrumpfung auch Ascites. N e u h o f n i m m t als Todesursache naeh Pfortaderunterbindung (bei Hunden) den Shock an. Die Unterbindung wird nur dann ertragen, wenn vorher sukzessiv die einzelnen J~ste unterbunden we~den, oder wenn man das Lumen der Pfortader langsam verlegt. H a l l o p e a u erw~hnt, dab die Unterbindung der Pfortader beim gesunden Tier sehr schnell vom Tode gefolgt ist, weil groBe Mengen yon Blur in den Darmgef~Ben zurfickgeha]ten werden und eine Sch~digung der Leberfunktion eintritt. Auch beim Menschen blieb die Unterbindung nur dann ohne fible Folgen, wenn die Vene bereits vorher komprimiert war, z. B. bei Eehinokokkusoperationen ( B r e w e r ) . E r h a r d t weist auf die schwere Gefahr der Unterbindung oder akuten Thrombose der Pfortader him Er selbst beobaehtete einen Fall, bei welchem gelegentlich der Operation eines Pankreasearcinoms die Pfortader umstoehen wurde; 1/2 Stun@ nach der Operation starb die Patientin. Mikroskopische Ver~nderungen und die yon L a n g e n b u e h vermutete Hyper~mie im Gebiet der Pfortaderwurzel fehlten. W a l k e r fi]gt dem G i e s s c h e n Falle von Unterbindung der Vena portae am Menschen einen neuen aus der O p p e l s c h e n Klinik an: Operation eines 56j~hrigen kachektisehen Mannes wegen Gallensteinen. Dabei wurde die Pfortader verletzt und unterbunden. Es t r a t keine Cyanose der sichtbaren Darmsehlingen ein. Der Tod erfolgte einige 17"

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Stunden nach der Operation. Die Obduktion deckte nur wenige Ekchymosen der Darmschleimhaut auf. Diese geringen Ver~nderungen ftihrt W at k e r darauf zurtick, dag die Pfortader schon seit l~ingerer Zeit durch Verwachsungen komprimiert war und sich ein Kollateralkreislauf ausgebildet hatte. Auf die fehlende Entgiftung des Pfortaderblutes in der Leber ftihrt er auch die Kachexie des Patienten zurtick. T h S l e ftihrte bei Hunden Pfortaderunterbindungen aus unter Bestimmung des Blutdruckes in der Carotis. I n einer Reihe von Experimenten wurden die Bauchvagi hoch oben an der Kardia durchsehnitten. Alle Tiere gingen zugrunde, doch verschieden lange Zeit nach dem Eingriffe. Lie6 T h S l e die Vagi intakt, dann sank naeh Unterbindung der Pfortader der Druck in der Carotis in 6--8 Minuten auf die H~ilfte, es stellte sieh rasch sehwerer Kollaps ein und nach 21/~--3 Stunden waren die Tiere tot. V. V. ]ienalis und mesentericae waren bei der Obduktion prall gefiillt, der D a r m nicht infarziert, die Bauchh6hle ohne Transsudat. Wenn die Bauchvagi vor der Unterbindung der Pfortader durchsehnitten wurden, dann t r a t die Blutdrucksenkung langsamer ein, war aber zum Schlusse nicht geringer als bei der vorhergehenden Versuehsanordnung. Die Kollapserscheinungen waren weniger ausgesprochen, der Tod erfo]gte nach 5 - - 8 Stunden. Bei der Sektion war der D a r m stark infarziert, im Mesen~erium entlang den GefSBen und dem Darmansatz konstatierte man zahlreiehe punktf6rmige und fl~ichenhafte Blutungen, in der Bauch.hShle war blutig ser6ses Transsudat. Unterbindung der Ven. mesenterica magna zog hiiufiger den langsamen Tod nach sich; 2 Tiere i~.ber]ebten t~_berhaupt den Eingriff. ,,Ihr Vasomotorensystem war so ]eistungsfShig", dab ein Venenkollateralkreislauf zustande kam. Auf den Menschen iibergehend sagt Th61e: ,,Bei widerstandsf~higem und leistungsf~ihigem Nervensystem?' k o m m t es zur Ausbildung eines Infarktes; bei einem Menschen, der starker shockiert wird, und nicht so lange lebt, nicht. S t e r b e n m u 6 a l s o jedes Individuum nach plStzlicher li~ngerer Verlegung der Pfortader. Ftir die Praxis geh~ nach Th61e hervor, da6 wir den Blutzuflug zur Leber dureh die Pfortader durch Abklemmen des Lig. hepatoduodenale nur voriibergehend absperren dtirfen, wenn vorher der Zuflu6 arteriellen Blutes in das gro6e Wundgebiet der Pfortader aufgehoben ist. Dann bleibt die Reizung der Bauchnervenendigungen durch die Blutstauung aus ; aber auch dann ist Vorsicht geboten, da bei Personen mit labilerem Nervensystem dennoch Blutdrucksenkung und Kollaps eintreten kann, C o h n h e i m und L i t t e n erzeugten ktinstliche Embolien durch Einbringen von Wachskugeln in eine Vena mesaraica und vermigten

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St6rungen in der Leber nach dem Verschluit grol~er Pfortadergste. ,,Die inneren Pfortaderwurze]n und jene J~stchen der Art. hepatica, welche in die LeberlSppchen eindringen, sollen soweit vikarierend ftir die Pfortaderverzweigungen eintreten kSnnen, da[~ ErnShrungsstSrungen an den Leberzellen ausbleiben. S olo wi e f f erbrachte dutch das Experiment, B o t ki n, B a m b e r g e r, Schneppel und N a u w c r k lieferten durch anatomische Untersuchungen den Beweis, dab der Verschlu~ von Pfortader5sten yon mehr oder weniger ausgedehnter Lebersehrumpfung gefolgt ist. E r h a r d t ]ii/3t den Einwand zu, da~3 kein direktes Abh~ingigkeitsverh/iltnis zwischen belden Befunden besteht, dab vielleicht Pfortaderverschluf3 und Leberschrumpfung einander koordiniert und (lie Folge eines dritten unbekannten Agens seien. R e d d i n g i u s beriehtete fiber die Experimente, welehe S t e e n h u i s bez,?glieh des Pfortaderverschlusses bei Kaninchen angestellt hatte. (Denn auf diese bezieht sich auch K o c h in der Diskussion zu dem Vortrage yon R o s e n s t e i n auf dem 41. ChirurgenkongreB 1912.) Er tritt der Meinung entgegen, dab der PfortaderverschluB keine dauernden Folgen f~r das Lebergewebe habe, dal.~ die Art. hepatica (lie V. portarum sowohl in funktioneller als in nutritiver Hinsicht vertreten k6nne. Totaler Verschhfl3 der Pfortader hatte in kurzer Zeit den Tod des Versuchstieres zur Folge; partieller Verschlu3 gelang zwar in verschiedener Weise, war aber wegen der eintretenden Komplikationen nicht eindeutig. S t e e n h u i s bent~tzte das Kaninchen als Versuchstier wegen des eigenti~mlichen Verhaltens der Leberlappen zu den eintretenden Asten der Pfortader und zu den Wurzeln des Duetus choledochus. Wenn S t e e n h u i s den Portalast fiir den rechten hinteren Lappen unterband, so schrumpfte dieser zu einem winzigen Rest zusammen; die t~brigen Lappen boten nichts besonderes. Ligierte er den Ast fihr die drei Lappen, so war das Tier fiir einige Zeit sehr krank, erholte sieh aber wieder. Bei der Obduktion waren die entspreehenden Lappen stark geschrumpft; der vierte wies eine kompensatorische Hypertrophie auf und bildete gewissermaften eine neue Leber. Nach Unterbindung des Ductus hepaticus der drei Lappen und Ligatur des Portalastes f~r den vierten, schrumpften die drei erstgenannten, der vierte war hypertrophisch geworden. Es hatte sich an Stelle der V. p. ein kavern6ses Gewebe mit reichlichen GefiiBen gebildet, das dem vierten Lappen portales Blur zuftihrte, es hatte sich (nicht immer!) eine h e p a t o p e t a l e Kollateralzirkulation entwickelt. N a e h R e d d i n g i u s ist die Leber von dem Blute abhgngig, das ihr die Pfortader zuft~hrt. H6rt dieser Zufluft auf, dann erleidet der entsprechende Teil eine Atrophic. Die eintretende hepatopetale Zirkulation kann dem l~'belstand abhelfen.

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Reddingius glaubt, dab m a n bei der T a l m a s c h e n Operation Vorsicht walten lassen muir, falls m a n annehmen daft, daI3 die Leber noch etwas funktioniert; m a n sehafft ja mit ihr h e p a t o f u g a l e Bahnenl). Wit m6chten glauben, dab die hier referierten Resultate mit der eigenttimlichen Gestaltung und Gefggversorgung der Kaninehenleber in Zusammenhang zu bringen sind. Wir m6ehten ferner glauben, dag sie nicht ohne weiteres auf andere Tiere oder den Mensehen iibertragen werden dfirfen. Die hepatopetal sieh entwickelnde Zirkulation konnten wir ebenfalls in allen Experimenten von lgngerer Dauer feststellen. Veri~nderungen der Leber nach PfortaderverschluB. Beztiglich der LeberverEnderungen im Gefolge der Pfortaderthrombose i~uBert sich S t ei n h a u s 2) folgendermafien : 1. Eine groge Zahl yon Pfortaderthrombosen erzeugt keine VerEnderungen in der Leber, weil die Zirkulation des Blutes ungest6rt vor sieh gehen kann, so dab das Lebergewebe in seiner Funktion keinerlei Beeintr~chtigungen erleidet. a) Diese Thrombosen k6nnen abh~ngig sein von einer Erkrankung der Pfortaderwand (B o r r m a n n), b) sie k6nnen aueh eintreten, ohne dab eine anatomiseh naehweisbare Erkrankung der Pfortader vorliegt. 2. Bildet sieh naeh einer autoehthonen oder embolisehen Thrombosierung der Pfortader eine ZirkulationsstSrung im ven6sen KSrperkreislaufe, speziell im ven6sen Kreislaufe der Leber aus I unter gleiehzeitiger Absehw~ehung der arteriellen Blutzufuhr, so kommen die sog. ,,atrophisehen" roten I n f a r k t e ( Z a h n ) zustande. 3. Erstreekt sich die Thormbose bis in die interlobulgren Xste der Pfortader, so k o m m t es zu Nekrose und H~imorrhagie in der Leber infolge totaler Verlegung der arteriellen Blutzufuhr. Dabei k6nnen die Aste der Art. hepatica unveriindert sein, oder aber bedeutsame pathologisehe Abweiehungen aufweisen. I n dem Falle von ausgedehnter Thrombose bei S a x e r (das Pr~ip a r a t maehte geradezu den Eindruek einer wohlgelungenen Injektion des gesamten Pfortadergebietes mit erstarrender Masse), war die Leber nieht vergr6I~ert, eher klein, aber nieht so, dab man yon einer pathologisehen Verkleinerung reden kSnnte, sie war an~misch, sonst aber vollkommen ohne irgendwie nennenswerte pathologische Vergnderungen. Die Leber hatte irgendwelche in Betracht kommende Menge yon Pfortaderblut auf direktem Wage n i e h t erhalten. Sie wurde 1) Neubildung yon Gallengi~ngen fand nach Unterbindung yon Pfortaderg~ngen nicht start. 2) 1. c.

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sowohl ftir ihre Ern~hrung wie ftir die Funktion nur v o n d e r Arterie aus mit Blur gespeist. I n dem Falle yon U m b e r war die Leber ebenfalls normal. Nach S a x e r wird allerdings von vielen Autoren angenommen, daB bei 1Kngerem Bestande der Pfortaderobturation h6here Grade von Atrophie und sogar Cirrhose entstehen k6nnen. B o t k i n hatte schon angenommen, dab hoehgradige Bindegewebsvermehrung im Anschlul~ an den Verschlui~ der Vena p o r t a r u m entstehen kSnnte und hatte auch dahin zielende Experimente veranlaf3t. Auf die Ver/~nderungen bei Verschlul~ einzelner PfortaderTLste maehten Z a h n , C h i a r i , K 6 h l e r und neuestens R e d d i n g i u s aufmerksam. G~nz vereinzelte Autoren nehmen an, dai~ eine atrophisehe Cirrhose sich aus dem PfortaderverschluB entwickeln k6nne. Es dtirfte aber die Annahme mehr ftir sich haben, dab sich die Pfortaderthrombose sekund~r an die Cirrhose ansehlof~. Bei der damit gegebenen schweren Behinderung des Pfortaderkreislaufes ist ihre Entstehung nieht besonders seltsam. Aul~er der L e b e r k o m m t bei der Pfortaderthrombose in erster Linie die S t a u u n g i m P f o r t a d e r g e b i e t in Betracht. Nach S a x e r werden sich hier vielfach die Verh~ltnisse wiederholen, wie m a n sic bei der Cirrhose findet. Es mull auch bei der Thrombose zur Ausbildung kollateraler Bahnen ftir das Blur des Digestionstractus kommen. Es ergeben sieh dabei, wie schon S a p p e y bemerkte, erheblich andere Bedingungen als bei der Cirrhose, indem wiehtige vorhandene Kollateralen, speziell die Verbindung dutch die Kollateralen, besonders die Kommunikation durch die Venen des Lig. teres in den meisten F/~llen mit verlegt sein werden. S a p p e y glaubt, dab hier meistens die Verbindungen der Iliaea interna (ev. auch der externa) mit den H/s in T/itigkeit kommen. Aui3erdem findet man Angaben tiber Ektasien und Varicosit~ten anderer Kollateralen beim Pfortaderverschlul~, z. B. Oesophagusvaricen und Varix anastomoticus zwischen Lienalis und Azygos ( V i r c h o w ) , Magenvarieen ( U m b e r ) usw. F r e r i c h s schrieb, dab ein Netz ektatischer Bauehvenen unter 28 FS~llen von Pfortaderthrombose 13mal zu finden war; S e h i i p e l /iuBert sieh in ~hnlichem Sinne. I n einigen F/illen wird allerdings hervorgehoben, dab yon Kollateralbahnen niehts zu sehen war (z. B. in dem Falle von A l e x a n d e r mit ausgedehnter Thrombose der Pfortaderwurzeln und in einem Falle von S a x e r ) . Von Interesse war stets die Frage nach der Leistungsf~higkeit der Kollateralbahnen bei Pfortaderthrombose. Naeh pathologisehen Erfahrungen durfte man annehmen, dab nach Umgehung des Pfortader-

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verschlusses die schwerste ffir den Gesamtorganismus vorhandene St6rung annhhernd ausgeglichen ist ( S a x e r ) . Bei ausreiehend grol~en Anastomosen (Caput medusae, Oesophagus varicen, Varix lieno-renalis - S a x e r , L e j a r s ) kann sogar der zmn Bi]de der Cirrhose gehSrende Aseites fehlen. H e i t e ist der Ansehauung, dat3 ein toter hSmorrhagiseher I n f a r k t dutch den thrombotisehen Versehlul3 yon Asgen der Pfortader oder Leberarterie entstehe, ein anSmisch nekrotiseher I n f a r k t dutch gleichzeitigen Versehlul3 beider Gefal3bahnen. Es kann aber, wie W a k a s u g i mitteilt, sehon naeh Durehtrennung eines Arterienastes (Stiehverletzung) zu einem anSmisehen I n f a r k t kommen. Ruezynski glaubt, dag die atropisehen roten Infarkte ( Z a h n ) naeh VersehluB gr6Berer PfortaderSste zustande kolmnen, die anSmisehen dutch VersehluB von ]~sten der Art. hepatica. Besteht eine Thrombose yon Pfortader:~isten, so ist diese naeh ihm sekund~ir entstanden. Wenn dutch Versehluft der kleinsten Pfortadediste (Venae interlobulares) die inneren Pfort.aderwurzeln abgesperrt sind, so tritt zu dem I n f a r k t eine Nekrose der Leberzellen hinzu, weil dann aueh yon der Art. hepatiea her kein Blut mehr in die intralobul/tren Capillaren gelangt. Die infarzierten und sequestrierten Partien werden allrniihl~ch resorbiert es bleiben Narben zuri~ek, falls keine Infektion hinzutritt Die Resorption erfolgt auf denl Lymphwege. AusstoBung yon Lebersequestern beobaehteten G r a s e r und F e r t i g . B i e l k a y o n K a r l t r e u konnte an der Leber, weder a n d e n Teilen, die naeh der Injektion sieh mit der Injektionsmasse gef~.)_llt hatten, noeh an denen, die yon Darmblut nieht durehstr6mt wurden, pathologisehe Ver~inderungen feststellen. S t o l n i k o w fand bei der Untersuehung die Leber normal grog, blutreieh, mikroskopiseh konnte er niehts yon Nekrosen entdeeken. Aueh naeh Unterbindung der Pfortader gleiehzeitig rail der Leberarterie fand er keine Ver~inderungen. Gundermann sah bei partieller Pfortaderaussehaltung an den vom Pfortaderkreislauf abgesehnittenen Leberlappen das Bitd einfaeher Atrophie, keine Nekrose. U m b e r beobaehtete eine vollstiindige Obliteration der Pfortader bei normaler Leber. Mann von 47 Jahren, :Potator. Bei der Aufnahme An~mie, kein Ikterus; Venennetze auf der Bauehhaut, sowohl seitheh als aueh median; erheblieher Ascites. Einige Tage darauf sehwere Blutung aus dem 0sophagus. 5 1 Ascites dureh Punktion entfernt, Aseites kehrt naeh einigen Tagen wieder, danaeh wieder blutiges Erbreehen, Tod. Die Obduktion ergab sine vollkommene, der zeitliehen Entstehung naeh welt zurfiekliegende Obliteration des Pfortaderstammes, sowie der Milzvene bei nor-

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maler Leber, und frischere Thrombosen in dem Gebiet der Vena mesaraica inferior, tier Vena lien~lis, gastrica, sowie kleinerer M6senteriMvenen; d;~bei ausgedehnte Verwaehsungen des grogen Netzes mit der Leber, der Niere, Milz, den Dgrmen und der Bauehwand, fe,rner des Zwerehfells und des Magens, mit der Leber, der Diirme untereinander, sowie mit dem Pankreas und der Gallenblase.

Behandlung des Aseites heim Menschen. Es liegt nicht in unserer Absicht, siimtliche Versuche mit ihren mehr oder weniger giinstigen Folgen hier zu registrieren. Wir werden daher die Methoden, welche zu unserem Thema nur in lockerer Verbindung stehen, nur kurz erwiihnen und verweisen beziiglich der Literatur auf das zusammenfassende Referat yon H O p f n e r in den Ergebnissen. Mit H e n s c h e n sind wir in der I n d i k ~ t i o n s s t e l l u n g und E i n t e i l u n g der Operationsmethoden einig. Bei der Stelhmg der I n d i k a t i o n zu einer Operation ist zu erwSgen, daft die kollateralen P,lutbahnen einen mehr oder weniger vollkommenen Ausg]eieh berbeifiibren k6nnen, so dab naeh F r e r i e h s ,,die Folgen der St:mung im x~eiteren Verlauf der Kmnkheit sieh wieder verlieren". Er verweist dabei ~meh U m b e r auf einen yon M o n n e r e t besehriebenen Fall yon Lebercirrho:~e, bei welchem der Ascites vollkommen zurC_ckging, als die Venen der Bauehdeeken sieh erweitert hatten. F r e r i e h s selbst maehte eine fihnliehe Beobaehtung, in weleher der Aseites innerhalb eine;~ Zeilraumes von 8 Woeheu sehwand. Wmm sich mm frC:hzeitig Kollateraten entwiekehl, ehe Erseheimmgen yon Pfortaderstauung vorhanden sind, so 1.:am1 die Erkrankung in wesent]ieh gtinstigem Sinne beeinfluBt werden. U m b e r s Patient genoft ,,bei vOlligem Verseblusse des Pfortaderstammes die ungest6rte dezennienlange Forterhaltung de;-~ Lebens". Erst eine neu einsetzende Thrombenbildung im Gebiete der V. mesaraica inf. und tier Magenvenen f6hrte das Ende herbei. Da die obenerwghnte gOnstige Wendung (FSlle yon F r e r i c h s und M o n n e r e t ) bei entwiekelten Folgen dec Thrombose nieht stets eintritt, schlagen M u r e h i s o n , K i i t t n e r und U m b e r vor, die Kollateralbahnenbildung dureh f r i ~ h z e i t i g e P u n k t i o n des Ascites zu unterst-~tzen. Um diese Zeit ist die dutch den ErguB bedingte Spannung noeh nicht zu groft. Die gorteile sollen darin bestehen, daft eine giinstigere Resorption vorhanden ist als nach pl6tzlicher Entspannung stark gespannter Bauchdecken, daft augerdem Bauch- und Brustorgane vom Druck ent]astet werden. N a u n y n (zit. bei U m b e r ) erzielte bei einem Patient, en eine Dauerheilung (20 Jahre nach den Punktionen noch gesund); iiber ein ghnlich giinstiges Resultat naeh mehrfach wiederholten Punktionen (bin zu 3) verfiigen C a s a t i , M a c d o n a l d , S t r t i m p e l l u. a. Sind die Punktionen ohne Erfolg, d a n n i s t wohl die T a l m a s c h e

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Operation in Erws zu ziehen, wir mfissen allerdings hinzufiigen, da6 auch bei ihr noch vielfache sp/itere Punktionen notwendig sein kSnnen und dal3 sie auch im Verein mit diesen ohne Effekt sein kannl). Wir werden uns leichter entschliel~en, und zwar zur baldigen Operation, wenn Blutungen auftreten (fiir sich allein oder kombiniert mit Ascites). Die Blutungen erfolgen allerdings aus den erweiterten Kollateralen ( U m b e r , S a x e r u. a.), und wir haben keine Sicherheit, dab diese durch den Eingriff so entlastet werden, dab eine tt/imorrhagie ausgesehlossen ist. (Uber eigene Erfahrungen siehe unten.) T al m a wies bereits auf die Ausffihrung seiner Operation bei Pfortaderthrombose hin, indem er schrieb: ,,Die Ursache der Hinderung des Blutstromes m6ge fibrigens in der Leber oder in der Pforte sitzen." Er selbst h a t t e offenbar nicht Gelegenheit, bei Einengung der Pfortader einzugreifen. Beziiglich der I n d i k a t i o n der T a l m a - D r u m m o n d s c h e n Operation kSnnen wir uns kurz fassen. Bei Lebercirrhose und Ascites k6nnen vorher Punktionen versueht werden, zum Teil auch zur Festigung der Diagnose. Vermutet man die Kombination mit Pfortaderthrombose oder treten Blutungen auf, dann wird der sofortige Eingriff zu versuchen sein. Er wird auch dann in Frage kommen, wenn bei fehlendem Aseites Blutungen auftreten, die filr einen Verschlul~ der Vena portae, sprechen. Uber die Leichtigkeit der Diagnose sind die Meinungen noch sehr geteilt. Die Thrombose der Pfortader ist nach S a x e r an u n d f i i r sich ein, wenn auch nicht allt/~glich, so doch sehr h/iufig zur anatomisehen Beobachtung kommender Befund. Man ist seit F r e r i c h s grundlegender Darstellung bald seit einem halben Jahrhundert bemilht, das klinische Krankheitsbild so festzulegen, daf3 in eharakteristischen F/~llen auch die Diagnose am Lebenden nicht allzu schwer sein diirfte. J~hnlich /iuBert sich H. M e y e r , w~hrend B o d e die Sehwierigkeit hervorhebt, auch bei erSffnetem Abdomen die Diagnose zu stellen. Auch wir waren nicht in der Lage, die Thrombose zu erkennen. Aus den friiheren ErSrterungen geht ja hervor, dab die Leber vollkommen unver/indert sein kann. Fehlen dann schwielige Ver~nderungen an der Leberpforte, einengende Tumoren, ist der Pfropf vielleicht nicht zu tasten, so ist ein Ubersehen wohl m6glieh. H e n s c he n halt die Schaffung einer Dauerdrainage auf operativem Wege filr indiziert: 1. bei station/~rer, wiederholter Paracentese gegeniiber refraktionKr gebliebenen Ansammlungen rein hepatogenen Ursprungs, namentlich 1) Uber die verschiedenen Modifikationen siehe sp~tter.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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wenn lebensbedrohende Druckerscheinungen seitens des Herzens und der Lungen dazu dr~ngen; 2. bei hochgradigen stagnierenden Ergtissen nach Carcinose des Bauchfelles ; 3. seltener wohl beim Bauchh6hlenhydrops kardialen oder renalen Ursprungs, wenn die innere Behandlung versagt. Ftir unser Thema k o m m t nur die erste Gruppe in Betracht. Eine relativ grol3e Menge von Versuchen existiert, welche eine i n d i r e k t e oder d i r e k t e Absaugung des Ergusses anstrebten. I. I n d i r e k t e A b l e i t u n g . 1. Ausheben eines Kollateralkreislaufes mit Hilfe des Netzes ( T a l m a D r u m o n d s c h e Operation mit ihren Variationen), z. B. G o e t j e s . 2. Anlegung einer Fistel zwischeu Vena portae und Vena cava (E c k s c h e- Fistel) oder anderweitiger ven6ser Anastomosen. II. D i r e k t e A b l e i t u n g . 1. Einleitung des Ascites in den ven6sen Kreislauf ( R u o t t e : Schlitzeu des Peritoneum, Durchtrennen der Vena saphena m a g n a und Einn~hen ihres zentralen Endes in den Bauchfellschlitz). 2. Ableitung des Ascites unter die Haut. a) Bildung eines Bauchfelltrichters und subcutanes Einn~hen seines Endes ( E v l e r , H a n d l e y ) . b) Durehziehen von Fadendochten durch die Bauehwand, bis in das subcutane Gewebe ( L a m b o t t e ) . c) Einn~hen von Glasr6hren, welche die Bauchwand durchsetzen, eine Mtindung in der Peritonealh6hle, die an@re im subcutanen Gewebe ( T a v e l ) ; statt der Glasr6hren wurden auch T-f6rmige Gummidrains ( P a t e r s o n u. a.) und Condoms ( H e n s e h e n ) verwendet. d) Fixation eines Drahtbtigels, welcher die Bauchwand durchsetzt (Franke). a) D i r e k t e A b l e i t u n g . Die direkte Ableitung der hydropisehen Fltissigkeit aus dem Abdomen wurde auf mehreren Wegen angestrebt. R u o t t e unterband in 2 Fgllen die Vena saphena magna einige Zentimeter peripher von ihrer Einmfindungsstelle in die Vena femoralis. Naeh Durchtrennung oberhalb der Ligatur wurde das zentrale Ende mit seinem freien Ende in einen Schlitz des Peritoneum eingenSht. J. S o y e s i m a ftihrte die R u o t t e s c h e Operation 3 m a l aus. I n dem ersten Falle (Lebercirrhose) waren T a l m a s c h e Operation, beidseitige Nierendekapsulation (2 zeitig), Einlagerung einer Kantile 1) ohne Erfolg gewesen. Die I m p l a n t a t i o n der Vena saphena wurde 1) Bei der Entfernung nach 1 J a h r war sie durch ,,organisierte Gewebsmassen verstopft".

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Ende:len, Hotz und Magnus-Alsleben:

i n n e r h a l b y o n 9 T a g e n auf b e i d e n S e i t e n v o r g e n o m m e n . 1 J a h r n a e h d e m Eingriffe n a h m naeh M i t t e i l u n g des P a t i e n t e n der L e i b e s u m f a n g i m m e r noeh etw~s ab. Bei d e m zweiten, 15 J a h r e Mten P a t i e n t e n h a n d e l t e es sieh u m , , p e r i k a r d i t i s e h e P s e u d o l e b e r e i r r h o s e " . L a p a r o t o m i e , die wegen ausg e d e h n t e r V e r w a e h s u n g e n n u r in geringer A u s d e h n u n g m6glieh war u n d w i e d e r h o l t e P u n k t i o n e n w a r e n ohne Erfolg. N i e h t besser war das R e s u l t a t n a e h K a r d i o l y s e u n d N i e r e n d e k a p s u l a t i o n , E i n l e g e n einer Silberkani~le, beidseitiger E i n p f l a n z u n g d e r Vena s a p h e n a in die B a u e h h 6 h l e u n d Splenopexie. Bei d e r O b d u k t i o n w a r e n die b e i d e n Venae s a p h e n a e v o l l k o m m e n obliteriert, die Kant~le dureh N a r b e n g e w e b e ausgeft~.llt. I n der 3. B e o b a e h t u n g y o n L e b e r e i r r h o s e w u r d e die I m p l a n t a t i o n der Venae s a p h e n a e in zwei Z e i t e n v o r g e n o m m e n , als diese erfolglos war, noeh das N e t z in p r o p e r i t o n e a l e T a s e h e n verlagert. Bei der Obd u k t i o n (4~ W o e h e n 10o.~t op.) war die linksseitige S a p h e n a fi]r eine feine S o n d e durehg~ingig, die r e e h t e versehlossen. A. J. M o r o s o w a verfi)gt i~ber 2 F~ille R u o t t e s e h e r Operation. Die erste Patientin war 19 Jah~e alt. Die Operation wurde mit dreiwSehiger Pause auf beiden Seiten ausgefiihrt, da naeh dem eil~_seitigen Eingriffe keine Besserung eintrat, weil der Asoites vermutlich nieht frei war. Die andere Patientin war 32 JaLre alt. Naeh vorausgegangener Laparotomie und Fest~tellung einer hypertrophisehen Lebereirrhose land die Implantation der Vena saphena auf beiden Seiten gleiehzeitig start. 10 bzw. 6 Monate naeh der Operation waren beide Patientinnen mu,~ter, arbeiteten und hatten keinen Aseites. Morosowa verlangt, d a b eine Cirrhose vorliegt u n d e m p f i e h l t d a n n auf b e i d e n Seiten gleiehzeitig zu operieren. Sie l a n d , d a b y o n 15 naeh R u o t t e o p e r i e r t e n Ffillen f a s t bei der H~Llfte Erfolg zu verzeiehnen war. Trotz des beseheidenen Erfolges e m p f i e h l t S o y e s i m a w a r m die Operation. S l a w i n s k i w a r m i t d e m Erfolge bei seinem F a l l e w e n i g e r zufrieden. F. F r a n k e e r 6 r t e r t noeh frei t r a n s p l a n t i e r t e Gef~Be oder die Verb i n d u n g m i t der V. epigastr, inferior. Sehwarzmann f 0 h r t einen F a l l y o n O m e n t o p e x i e plus d o p p e l t e r ,,Saphenopexie" (Ruotte) aus d e r H o e h e n e g g s e h e n K l i n i k an. Es handelte sieh neben Lbereirrhose urn Tuberkulose des Bauehfelles. Die Frau starb 4 Woehen naeh dem Eingriffe. In dem Sektionsbefunde ist leider nieht angegeben, wie sieh die Ntindungen der Venae saphenae, welche mit Hilfe yon MagnesiumrShrehen eingefiihrt waren, verhielten. S e h w a r z m ~ n n ventiliert die Frage, ,,ob bier durch die S~phenopexie eine Dissemination der Tuberkulose dureh Einstrgmen der tuberkulSsen Aseitesfliissigkeit in die Blutbahn bewirkt wurde". Er warnt daher mit Reeht vor der Ausfiihrung der I~uottesehen Operation bei Careinose oder Tuberkulose des Peritoneum. S i m o n erzielte m i t der g u o t t e s e h e n Operation, welehe er a u f

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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b e i d e n Seiten ausftihrte, ein gutes R e s u l t a t ; allerdings k o m b i n i e r t e er sie m i t d e m T a l l n a s c h e n Verfahren. D o b b e r t i n e m p f i e h l t in U n k e n n t n i s seiner Vorgiinger die M e t h o d e n o e h m a l s . Ob seine A r t des Einniihens der g e s c h l i t z t e n Vena s a p h e n a vor d e r e n VerschluB schfitzt, s t e h t noch dahin. W i r v e r m i s s e n K r a n k e n g e s c h i c h t e n u n d S e k t i o n s p r o t o k o l l e , welche das Offenbleiben der Verb i n d u n g beweisen. Arapoff fflhrt die von C o s t l e (1912) a n g e g e b e n e M o d i f i k a t i o n des R u o t t e s c h e n Verfahrens a n (bogenf6rmiger Schnitt, welcher die K n i c k u n g d e r Vena v e r h i n d e r t ) u n d b e r i e h t e t fiber gfinstige Erfolge russischer Chirurgen ( S a c h a r o f f , M o r o s o w a , T e r e b i n s k i , Lissowskaja, Rodsajewski). Von R u o t t e s c h e r O p e r a t i o n k 6 n n e n wir 2 eigene F~tlle anfiihren. F r a u R., 52 J a h r e , e i n g e t r e t e n a m 13. X. 1913. Carcinose des Bauchfells. Choledochus und CysticusversehluB. A n a m n e s e . Seit dem 29. Lebensjahr Magenbeschwerden. Seit Februar 1913 stgrkeres ,,Magendriicken", Ubelkeit und Riiekensehmerz, ein Kolikanfall. Allmghlieh Gelbfiirbung der I-Iaut und Ansehwellung des Leibes. Seit 6 Wochen dunkelbrauner Urin und weiBlieher Stub]. S t a t u s : Allgemeine Kaehexie; starker Ascites, Ikterus, Kratzeffekte, kein palpabler Bauehtumor. 16. X. 1913. L e b e r g a l l e n b l a s e n f i s t e l , Cholecystentei'ostomie, Enteroanastomose. Pararectale Laparotomie rechts. Gallige Aseitesfliissigkeit, kleine Gallenblase, derbes Pankreas, Kn6tchen in Ne~z und Leber. Bei Gallenblasenpunktion Sehleim. H e r s t e l l u n g ei n e t G alle n b l a s e n l e b e r f i s t e l (dutch stumpfe Perforation in der Leber), C h o l e c y s t e n t e r o s t o m i e u n d n a c h f o l g e n d e E n t e r o anastomose. 3. XI. 1913 mit geheilter Bauehnarbe entlassen. Ascites wieder im Zunehmen. 3. XII. 1913 Eintritt in die Theresienklinik. Atemnot und Herzbeklemmung. Zunahme der Kaehexie. DreimM Punktion des Leibes, je 5--9 1 entteert. 23. X I I . 1913. R u o t t e s c h e Operation. Ven~ saph. magna freigelegt, 8 em unter der Eimniindung in die Vena femorails durehtrennt, ~aeh oben geklappt und in einen Peritonealsehlitz eingen~ht. Vene nach der Naht gut mit Fliissigkeit geffillt. Nach 4 Tagen Neuanschwellung des Leibes, Spannungsgefiihl und Beengung. Deswegen Punktion, noch zweimal wiederholt. 4. I. 1914 entlassen. Ein operativer Erfolg nieht konstatierbar. E. A., 62 J a h r e . Luetisehe Lebercirrhose. Aseites. 9. I. R u o t t e s e h e Operation. A n a m n e s e : 1900 7 Woehen wegen Wassersueht im Juliusspital. Zweimal Punktion des Leibes, je 6 1 abgelassen.

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September 1912 neue Anschwellung des Leibes, die auf innere Mittel fast v511ig schwand. Ende Mai 1913 Stiirkerwerdcn des Leibes unter Spanngeffihl, Atemnot und tterzklopfen. Wenig Urin. Ti~gliches Flfissigkeitsquantum 2--3 1 Bier, 3 Schoppcn Wein. Infectio venerea negatur. Wassermann fraglich. S t a t u s : MaBiger Erniihrnngszustand, ausgedehntes Abdomen 111--112 cm Umfang, gestielter apfelgrol~er Nabelbruch, strauBeneigrol~e Leistenhernie rechts, deutlichcr Ascites. 8. I. 1914 Entleerung yon 6 1 Flfissigkeit durch Punktion. Isolierung der rechten Saph. magna unter ihrer Einmfindung in die Vena fern. in 8 em Liinge. Spaltung des Leistenkanals, Incision des Peritoneums. Ablassen der Ascitesfliissigkeit, soweit sie unter Druck steht. Versehlul~ der offcnen Bauchfellfalte mit dem Doyen. Zirkuli~re Naht der pcripher durchtrennten und nach oben geklappten Vene mit dem Loch im Peritoneum. Vene dickwandig, Lichtung 11/2 cm weir. Nach der Naht Ffillung der Vene mit Aseitesfliissigkeit; zwischen den N~ihten Durchsiekern von Fliissigkeit. Hautnaht. 11. I. Verband trocken. Allgemeinzustand gut. Abdomen sehon roller. 13. I. auf int. Abteilung zurfick. 19. I. linksseitige Pneumonie. 5. II. Seit einer Wochc Zunahme des Leibes. Punktion 13 1 entleert. 7. II. 1914 ~" an Herzschwache. I m v o n d e r Leiche g e w o n n e n e n P r / s V e n e f a s t vSllig o b literiert, W a n d u n g s t a r k v e r d i c k t . A n der N a h t s t e l l e t r i c h t e r fSrmige (Einziehung) N a r b e des Peritoneums. Bauchfell zieht glatt fiber die frfihere 0ffnung. W i r k o m m e n n u n zu den B e s t r e b u n g e n , die Ascitesfltissigkeit in das s u b c u t a n e Gewebe abzuleiten, jj h i a n t e l l i benfitzte zur s u b c u t a n e n A b l e i t u n g d e r Ascitesflfissigkeit das resezierte Stfick der Vena s a p h e n a . Dieses b r a c h t e er in der R i c h t u n g m i t d e m P e r i t o n e u m in V e r b i n d u n g , dai] die V e n e n k l a p p e n n i c h t hinderlich sein k o n n t e n . Obwohl y o n einem b e f r i e d i g e n d e n R e s u l t a t g e s p r o c h e n wird, w a r sp/iter wegen des h o c h g r a d i g e n Ascites eine Omentopexie notwendig. Der eine v o n uns h a t vor 11/2 J a h r e n d u r c h N e t z d r a i r m g e eine s u b c u t a n e A b l e i t u n g y o n Carcinose-Ascites ausgeffihrt. 58jahriges Fraulein. Ovaria]carcinom, Bauchfellcarcinose, Ascites. Ileuserscheinungen infolge yon Kompression der Flcxur durch den im Beckon eingeklemmten Ovarialtumor. Laparotomie durch den linken Rectus. Entfernung der fiber faustgro~en Ovarialgeschwulst. Die Laparotomiewunde wird im unteren Winkel often gelassen, ein daumendicker Netzstrang schri~g durch die Bauchdecken gcleitct. Fett und Haut darfiber exakt vernaht. Nach 8 Tagen trat starkes 0dem an Oberschenkel, Ges~l~ und Rficken ein. Das Abdomen blieb allcrdings klein. Atemnot und Herzt~tigkeit blieben wesentlieh gebessert. Die Schwellung des Beines und der Genitalien wurde jcdoch ebenfalls reeht ]iistig cmpfunden. Der Bauchascites war entfernt, aber es zeigte sich, dab die resorbierende Kraft in den abh~ngigen KSrpcrteilen zu gering war, um die dorthin abgeleitete Flfissigkeit wegzuschaffen. Digitalis und Coffein brachten anf~nglich eine gutc Diuresc bis 21/2 l; erwiesen sieh in den sp/~teren Wochen j edoch

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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als wirkungslos, so dab schlieI~lich Hautincisionen gemacht werden mul~ten, um die Fliissigkeit ablaufen zu lassen. In einem weiteren Fall von Bauchfellcarcinose haben wir nach der Probelaparotomie Peritoneum und Fascia transversa nicht gen~ht, die Obliquusfascien dagegen durch (~berlegen besonders lest verschlossen. Auch hier bildete sich zunachst ein circumscriptes, spi~ter diffuses (~dem in den abh~ngigen Teilen des Beckens. Wir glauben, die mechanische Ableitung ist leicht auszuftihren, ohne besondere Kunstgriffe, wenn nur das den Ascites umschliei~ende Peritoneum breit durehtrennt wird und bleibt; aber unsere beiden F~lle zeigen deutlich, dal] mit der Verlagerung des Ascites aus dem Bauchraum in die abh~ngigen Teile des unteren KSrperabschnittes noch sehr wenig gewonnen ist, wenn die Zirkulationskraft, die F~higkeit der Aufsaugung allzusehr danieder liegt. Beim Gesunden kSnnen wir aus dem Obersehenkel, aus Bauchraum und Cavum Retzii groI~e Fltissigkeitsmengen zur Aufsaugung bringen. Ganz anders liegen jedoch die Verh~ltnisse da, wo Ascites besteht, und es dtirfte noch nicht entschieden sein, ob die Fltissigkeitsansammlung auf einer Tr~gheit der Blutzirkulation, oder was ebenso wahrscheinlich ist, auf einer Verlegung der L y m p h b a h n e n beruht. J. K u m a r i s empfiehlt mSglichst ausgedehnte Partien des Peritoneum parietale zu entfernen, um reichliche Verwachsungen zwischen den Eingeweiden und der Bauchwand hervorzurufen. I n einem Falle entfernte e r j e zwei 25 : 25 cm breite Stficke Bauehfell und fixierte dort das Netz. Er sah den Ascites schwinden; da die Patientin am 22. Tage einem Gesichtserysipel erlag, so vermag er tiber den dauernden Erfolg keinen Aufschlu6 zu geben. E v l e r erreicht die Dauerdrainage bei Ascites durch Anlegen einer kleinen, k a u m ftir eine Fingerkuppe durchg~ngigen Fistel in der Linea alba. Es wird dabei eine suprapubisch angelegte Laparotomiewunde nur in der H a u t vollkommen geschlossen, unter ihr aber in 2 - - 3 cm offen gelassen. Bei einem Kranken mit tuberkulSsem Ascites h a t t e er Erfolg, nachdem Laparotomie, mehrfache Punktionen, Behandlung mit Schmierseife, Alkoholumschl~ge, Jodpinselungen und Allgemeinbehandlung ohne Effekt gewesen waren. H a n d l e y (1. c.) ging suprapubisch mit diekem Trokar ein, leitete dureh die Kantile eine Sonde gegen den Schenkelring vor und dr~ngte dort das Bauchfell gegen die Haut. Diese wurde dann durchtrennt, der ktinstliche Bruchsack an der Spitze erSffnet und seine R~nder mit dem subeutanen Gewebe vern~ht. Unter 6 0 p e r a t i o n e n h a t t e H a n d le y zweimal ein positives Resultat. Ein Fall, welcher auf beiden Seiten operiert war, kam zur Obduktion. Man fand die rechtsseitige 0ffnung wieder verwaehsen, vor die linke hatte sich die Flexura sigmoidea gelegt und verschlol~ den Trichter.

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Wir m6chten glauben, dab das eben ausgeffihrte Verfahren einige Einwendungen sieh gefallen lassen mul~. Es kommt in erster Linie die sonst so wertvolle Neigung des Peritoneum zu Verklebungen und Verwaehsungen in Betraeht. Wie aus den kurzen Krankengesehichten hervorgeht, kam es zu Verwaehsungen in den kiinstlieh gesehlossenen Hernien, oder der Triehter wurde dureh eine sich anlegende Darmsehlinge versehlossen (das gleiehe kann auch von seiten des Netzes gescheheu). Die Aussiehten auf eine Dauerdrainage sind demnaeh sehr gering. Die Gefahr der M6gliehkeit einer Einklemmung einer in den Bruehsack eingetretenen Sehlinge mOehten wit weniger hoeh einsehgtzen, als dies yon seiten F. F r a n k e s gesehieht. DaB eine Verwaehsung der Darmschlinge oder des Netzes an der Bruehpforte Gefahren bringen kann, braueht nieht weiter ausgeffihrt zu werden. Ein geringeres Risiko bietet in dieser Hinsieht der Vorsehlag yon L a m b o t t e , weleher darin besteht, Seidenfiiden v o n d e r BauehhOhle aus in das subcutane Oewebe des Oberschenkels zu leiten. Bei dem Patienten yon L a m b o t t e war der Erfolg nut vortibergehend, der Aseites trat wieder auf. Die Obduktion erwies, dab die Seidenf~iden nieht mehr in der Bauehh6hle lagen. Den gleiehen Weg sehlugen S a m p s o n - H a n d l e y und P a t e r s o n ein. S a m p s o n - H a n d l e y verwandte dazu feinste ROhren aus Seide, die er sehon zur Behandlung des 0dems an den Extremit~iten empfohlen hatte. Bei dem Patienten, weleher wegen alkoholiseher Lebereirrhose mit der Seidenfadendrainage beha.ndelt wurde, trat e r s t n a c h Ablauf von 6 Nonaten unter leiehtem 0 d e m der Bauehnarbe eine Besserung ein. Naeh weiteren 8 Woehen war auf der operierten (linken) Seite keine Sehwellung naehweisbar, w~ihrend die Gegend der rechten H,:~fte gesehwollen war. H a n d l e y betraehtet das Resultat als einen Erfolg, meint abet naeh einer sehriftliehen Mitteilung an F. F r a n k e , dab die Patienten nieht ffir die Operation geeignet sind, bei welehen sieh der Aseites raseh wieder ersetzt. P a t e r s o n drehte die Seidenf:s zu einem Doeht zusammen und drainierte damit. Er hatte ebensowenig Erfolg wie F. F r a n k e . Dieser glaubt, dal3 das in der Bauehh6hle befindliehe Ende sieh abkapselte, und so die Drainage illusoriseh wurde. Wit sind der Meinung, dal3 der Nutzen der ,,lymphangioplastisehen" Behandlung nur ein vort~.bergehender sein kann. Es mug zur Reaktion des anliegenden Gewebes kommen, besonders im Peritoneum, und das Resultat wird eine Abkapselung der Fremdk6rper sein. Daftir spreehen aueh neuere histologisehe Untersuehungen. F r a n k, C o 1e M ~ d d e n und A 1y I b r a h i m waren yon den klinischen

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Effolgen bei Elephantiasis nicht befriedigt. Nach ihren Versuchen und mikroskopischen Untersuchungen an Meerschweinchen leistet der Faden die Dienste des Lymphabflusses nur ftir ganz kurze Zeit; dann beginnt durch den Reiz des FremdkSrpers schon nach 14 Tagen die Bildung eines dichten fibrSsen Gewebes um den Faden herum, bis er schlieBlich als wirkungsloser Strang irmerhalb einer undurchdringlichen Scheide ans Bindegewebe liegt und jede Lymphableitung an ihm ent]ang unm6glich wird. AuBerdem wurden mehrere F~lle von 0 d e m der Extremit~ten mitgeteilt, bei welchen das Verfahren vollkommen versagt hatte. S y m s P a r k e r konstatierte unter 10 F~llen yon Ascites, die nach H a n d l e y behandelt wurden, 5 mal einen Tefl-, 5 mal einen MiBeffolg. E r selbst hatte in einem Falle anfEngliehe Besserung erreieht, doch starb der Patient am 15. Tage an Kollaps. Eine Sektion wurde nieht gemacht. P l a n e l l e s empfiehlt ein dem H a n d l e y s c h e n ghnliches Verfahren, welches ihm in 2 F~llen gute Dienste leistete. H e n s e h e n sehlggt, wie schon erwghnt, Gummi- oder Fischblasencondoms zur Drainage vor und glaubt, dab ,,unter bestimmten technischen Sieherungen dieser Drainagetunnel zweifelsohne lEngere Zeit funktionieren k6nne". Vorbedingung ist: 1. richtige Wahl des Aus]aufortes. Als solcher scheint ihm die Gegend unmittelbar fiber dem Leistenband oder mSglichst lateral in einer der Lendennischen zweckdienlich. 2. Die sichere Verhfitung einer Verstopfung der Lichtung des Condoms durch eindringendes Netz. Sobald sieh naeh ErSffnung der BauchhShle ffeies /qetz vorfindet, muB dieses zuerst ,,weggen~ht" oder mit einem kleinen Zipfel durch einen zweiten Paralleltunnel der Bauchwand ebenfalls bis in das subcutane Gewebe geffihrt werden. SehlieBlich kann man die Drainage auch yon einem kleinen lumbalen Flankenschnitte her ausftihren und so den Ascites in alas loekere, retroperitoneale Zellgewebe ableiten. H e n s c h e n ging in einem Falle, wie oben erw~hnt, vor (Einlegen eines Condoms yon der Lendengegend), als das Verfahren yon L a m b o t te und die Verwendung des erSffneten Bruehsaekes fehlgeschlagen hatte. Die Folge war ein ausgedehntes, nach hinten fiber die ganze Lende bis zur Rfickenmitte reichendes 0 d e m der Haut; der Ascites hielt sich in m~Bigen Grenzen, die Kompression der Lungen und des Herzens kehrte nicht wieder. Uber ein Dauerresultat kann H e n s c h e n nicht berichten. Man ging dann dazu fiber, einen breiteren AbfluBweg zu schaffen. P a t e r s o n benfitzte dazu Glaszylinder mit enger Lichtung, die oben und unten mit breitem Rande versehen waren, um eine gute Fixation in der Bauchwand zu garantieren. I m ersten Falle wurde die Glasr6hre Z. f. d. g. exp. Med. I I L

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durch einen 5[etzzipfel verschlossen; bei den spgteren Versuchen fixierte daher P a t e r s o n das Omentum majus und will gtinstige Resultate gehabt haben. T a v e l verwendete i~hnliche Prothesen wie P a t e r s o n , nur besal~en sie eine weitere Lichtung. 2 Fglle mit carcinomatSsem Ascites erforderten nach dem Einlegen der DrainknSpfe keine Punktion mehr; ein dritter Patient erlag 10 Tage nach dem Eingriffe einer Bronchopneumonie. Etwas Besserung wies eine Beobaehtung auf, bei welcher es sich um Ascites bei atrophischer Lebercirrhose handelte. Ein nur teilweiser Erfolg t r a t bei einem Patienten mit ,,einfachem Ascites" ein, weft sich die Kanfile wahrscheinlich mit Netz verstopfte. M a u e l a i r e verwandte ein T-fSrmiges Gummirohr; der mehrfach durchlScherte Querbalken k a m in das subcutane Gewebe zu liegen, das einfache Rohr mfindete in tier BauchhShle. Das T-Rohr wurde entweder in der Mittellinie unterhalb des Nabels oder seitlich neben dem Muscul. rect. abd. eingebracht. Die Resultate waren nach F r a n ke im grol~en a n d ganzen nieht unbefriedigende. Es ist natiirlich immer mSglich, dab Netz in die Lichtung des l~ohres gelangt a n d da~ es auf diese Weise verstopft wird. Es scheint uns fraglich, ob der Versuch des ,,Wegni~hen" des Omentum ( P a t e r s o n u. a.) in jedem Falle yon Erfolg begleitet ist. Die Resultate, welche M a u c l a i r e erreichte, sind nieht besonders glgnzendl). ~ n l i c h erging es einem Patienten yon F. F r a n k e . Letzterer empfiehlt Glasdrains nach Art der D r e e s m a n n s c h e n zp verwenden und hofft damit eine Verstopftmg durch D a r m oder Netz Zu vermeiden. Wir haben oben die Mi~erfolge bei der Verwendung yon SilberrShren ( S o y e s i m a ) angeftihrt, trotzdem werden sie neuerdings yon P e r i m o f f verwendet. P e r i m o f f verwendet SilberrShrchen yon 1,5 cm I)urehmesser, welche in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz eingelegt werden. Eine Patientin starb nach 14 Tagen. Der 12jghrige K n a b e hatte 35 Tage post op. ,,fast" keine Wassersucht mehr. Ob P e r i m o f f mit seiner SchluBbemerkung ,,die Drainage hat die BauchhShle yon der Fliissigkeit dauernd befreit und den Zustand des Kranken sehr bedeutend verbessert" recht hat, mSchten wir dahingestellt sein lassen. F. F r a n k e konstruierte einen Silberdrahtbtigel 9.), der vom PeritoIleum aus durch die Bauchwand einzulegen ist; als Ort erscheint ibm 1) Ein Patient starb 3 Tage nach der Operation an Blutbreehen, zwei an Carcinom leidende Fr~uen iiberlebten den Eingriff nur einige Tage, ebenso erging es einem 72 Jahre alten Manne, welcher an Aseites infolge yon Lebercirrhose lift. Eine Drainage bei tuberkulSsem Ascites wirkte giinstig, bei einem lganne yon 66 Jahren (Lebercirrhose) sorgte sie fiir guten Abflu6, doch erlag der Mann vier Wochen nach der Operation seinem Leiden. 2) Abbildung l. e., S. 227.

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die Pararectalfurche am geeignetsten. Er glaubt die Gefahr der Verstopfung durch die Form des in die BauchhShle hineinragenden Silberdrahtbtigels, ,,der zudem nicht so dicht vom Bauchfell umsehlossen werden kann, dab nieht Ritzen zum Abzug der Fliissigkeit bleiben", vermieden zu haben. Wir mSchten glauben, dab auch bei diesem Verfahren die AbfluBwege bald verschlossen sein werden. AuBerdem besteht die Gefahr des Zerbrechens des Silberdrahtbfigels mit einer Wanderung der Fragmente nach der BauchhShle zu. Dort kann er nach den Erfahrungen der v. E i s e l s b e r g s c h e n K l i n i k die Veranlassung zum Darmversehlusse werden. Auf die Brfichigkeit des Silberdr~htes wiesen v. B r u n n , R i e m und v. F r i s c h hin. R i e m lfihrt die Bin.degewebsschwarten an, in welehe der Draht nach einiger Zeit eingebettet ist. v. F r i s e h beschreibt einen chronischen Ileus, der dadurch bedingt war, dab die Silberdr~hte, mit welchen 18 Jahre vorher bei einer Umbilicalhernienoperation Faseie und Muskulatur gen~ht worden waren, mit der Zeit zerrissen und eine Reihe der Fragmente in das ffeie Peritoneum hineinragte. Durch L~sionen der Darmserosa k a m es zu m~chtigen Verwachsungen und Narbenztigen. v. F r i s e h m a c h t darauf aufmerksam, dab der Silberdraht besonders dort der ZerstSrung anheimf~llt, wo er konstant Bewegungen ausgesetzt ist. Dies dfirfte bei den Bauehdecken zutreffen. W y n t e r , W. E s s e x und J o h n M u r r a y erzielten die subcutane Drainage durch einen entkalkten Knoehentubus, welcher in die Laparotomiewunde subcutan eingen~ht wurde, nach 14 Tagen wegen geringer Eiterung aber entfernt werden muBte. Ein neuer ErguB stellt sieh nicht ein. Den Vorschlag von R o s e n s t e i n , an der Harnblase eine Ventilbildung zur Ableitung der Ascitesflfissigkeit zu sehaffen, erw~hnen wir nur, ohne ihn zu diskutieren. b) I n d i r e k t e A b l e i t u n g . Bei der indirekten Ableitung des Ascites k o m m t in erster Linie die T a l m a - D r u m m o n d s e h e Operation in ihrer ursprtinglichen Form, oder mit Modifikationen in Betracht. Die Literatur bis zum Jahre 1905 ist yon B u n g e in sorgf~ltigster Weise ausffihrlich zusammengestellt worden. Andere Statistiken s t a m m e n nach F r a n ke, von Montprofit, S. W h i t e , L a d e n b e r g e r , Kostowski, HSpfner. Aus diesen geht hervor, dab Heilung bzw. Besserung nur in 3 0 - - 5 0 % eingetreten war. H~ufig blieb die beabsiehtigte Ausbildung des Kollateralkreislaufes ausl). Es kSnnen demnach Verwaehsungen ausbleiben 1) Einer yon uns beobachtete einen Fall, bei welchem gelegentlich der Obduktion 8 Tage nach dem Eingriffe jede Spur yon Verklebung fehlte. Nach LSsung der Ni~hte klafften die Bauchdecken auseinander, das Netz fiel yon den Bauchdecken weg, wie wenn es eben frisch fixiert worden w~re. 18"

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und fernerhin ist es mSglieh, dab das angen~hte Netz sp~ter sieh wieder 15st. Auf dieses Vorkommen weist Meisel hin. Er hatte wegen eines Dermoides die ganze vordere Bauchwand entfernt; in den Defekt n~hte er das Netz ein und deckte dieses durch gestielte Hautfettlappen der Umgebung. Als er naeh 11/2 Jahren gelegentlieh einer Rezidivoperation das Abdomen wieder 5ffnete, ,,hatte sieh das Netz wieder befreit und war in einzelne Strange gespalten". K a u s e h fixierte Leber und Netz an die vordere Bauehwand und n~hte einen •etzzipfel i n die vordere Bauehwand ein, bestrich Leber, Netz und Bauchwand mit 5proz. Jodtinktur. Die Resultate wurden auch nach modifiziertem Vorgehen nicht besser, als man das Netz in der Bauchwand fixierte. ( N a r a t h , J a b o u l a y und Chiassi), oder Leber, Gallenblase ev. Milz am Peritoneum fixierte, oder schlieBlich die Mitz in eine properitoneale Tasche verlagerte ( B a r d e n h e u e r ) . Zu den seltenen F~llen, dal~ wegen der Blutung operiert werden mul~te, kSnnen wir zwei eigene Beispiele anfiihren. Beide wurden uns yon internen Konegen zugewiesen unter der Wahrscheinlichkeitsdiagnose eines chronischen Ulcus ventriculi. Im Vordergrunde standen unregelm~Bige, profuse Blutungen, deren Ursache allerdings nicht mit Sicherheit festgestellt werden konnte. AuBer einer gelegentlich beobachteten Hyperacidit~t und leichten Retentionserscheinungen konnte am Magen kein sicherer Befund erhoben werden. Durch die immer wiederkehrenden Blutungen waren die Kranken sehr heruntergekommen. Anhaltspunkte ftir Lebercirrhose wurden nicht gefunden. Die Laparotomie (It.) zeigte bei den 35- und 32j~hrigen Mi~dnern die L a e n n e e s c h e Cirrhose ohne Ascites. Leber kSrnig, verdickte Glisso nsche Kapsel. Schwielige Induration im Bereich des Mesenteri'ums und des Lig. hepato-gastrieum. An Magenfundus und Kardia linden sich starke Venektasien und bis zu kleinfingerweite Varicen. Ulcuserscheinungen sind weder an Magen noch am Duodenum zu erkennen. Das Netz wurde in 2 schfirzenfSrmigen Falten mit dem Lig. hepatoumbilicale und mit dem prgperitonealen Fett des Medianschnittes breit vernght und das Abdomen gesehlossen. Der vor 11/2 Jahren operierte Kranke konnte vor kurzem nachuutersucht werden. Er hat inzwischen keine Blutungen mehr durchgemacht und ist vollstandig arbeitsf~hig geworden, der andere hat sich gut erholt, doch liegt die Operation erst 5 Wochen zurtick, so dab kein definitives Urteil gegeben werden kann. Als Ursaehe der Magenblutungen waren zweifellos die Varicen aufzufassen; sie sollten durch die Talma-Operation entlastet werden. Beztiglich der T a l m a s c h e n Operation guBert sich K r e t z folgenderma~en: Bei der cirrhotischen Leber des Menschen ist die Ausschaltung der Leber durch ktinstliche Anastomosenbildung nicht unbedenk-

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lich und ist die Erzielung eines befriedigenden therapeutischen Erfolges der Operation nach T a l m a an das Vorhandensein einer noch halbwegs gut erhaltenen Funktion der cirrhotischen Leber gekniipft. Wahrend bei Tieren die Symptome der Ahepatie, welche als Folge der totalen Leberausschaltung dureh die E e k s e h e Fistel a m g e s u n d e n T i e r e auftreten, schon durch relativ geringftigige Speisung der Pfortaderaste aus den Darmgef~Ben und bei ausgiebiger Umgehung der Leberpassage vermieden werden, kann der Kranke mit schwerer Cirrhose offenbar nur bei reichlicher Zufuhr zu dem stark verminderten funktionierenden Parenchym eben existieren. Man riskiert also bei einer auch nur teilweisen Ableitung des Pfortaderblutes das pl6tzliche Auftreten schwerer Symptome dureh den Ausfall der LeberfunktJon. Fiir jene F~lle von Cirrhose mit Ascites, in denen noch eine gewisse Reserve yon Leberfunktion besteht, ist die T a l m a s c h e Operation als wichtiger therapeutischer Eingriff anzusehen; bei der groBen FKhigkeit der Leber, ihr Parenchym zu regenerieren, wird die Operation in derartigen Fallen sicher grol3e Chancen ftir eine dauernde funktionelle Genesung bieten. S a x e r ~uBert sich skeptiseh; er glaubt, dal3 in Fallen, welche tiberhaupt gtinstige Chaneen ffir diesen Heflungsmodus bieten, die kollateralo Zirkulation auf nattirlichem Wege ganz von selbst und in viel vollkommenerer Weise ausgebildet werden wird. Eine Kombination yon direkter und indirekter Drainage bedeutet der Vorschlag yon L a n z . E r bringt den Hoden durch Zug am Samenstrang in die Bauchh6hle. Der Leistenring wird versehlossen und der Samenstrang breit am Peritoneum fixiert. Der Samenstrang enthalt reiehlieh Lymphgef~Be, wodurch bei intraperitonealer Verlagerung ein kollateraler Lymphkreislauf erSffnet werden kann, aui~erdem ist eine direkte Drainage der Peritonealh6hle 1Kngs dem Samenstrang m6glieh. Will man auch noeh das portale GefKBsystem entlasten, so empfiehlt es sich, den Samenstrang in einen dieken Netzmantel einzuschlagen. Das Blur findet dann auf dem Wege der Vena spermatiea in die Cava AbfluB. Ftir die extraperitoneale Einbettung des Netzes in die Niere tritt R. T o r i k a l a auf Grund einiger F~lle und der Versuehe von O m i und I r o b e ein. Die Entkapselung der Niere, welche P h o e a s gegen Ascites bei Lebereirrhose empfahl, m6chten wir nur anftihren und nieht weiter diskutieren. G o e t j e s war yon der chirurgischen Behandlung des Ascites naeh D r u m o n d-T a 1m a ebenfalls nicht befriedigt. E r ist der Ansehauung, dab die Ursache des Ascites im Gebiet der Vena mesenterica superior zu suehen ist. W~hrend im Quellgebiet aller tibrigen St~mme der Vena

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portae reichliche Anastomosen sind mit dem Quellgebiet der V. portae sup. und inferior, die sieh zu grSBeren Kollateralen umbilden kSnnen, ist das Quellgebiet der V. mesenterica sup. im Duodenum vSllig isoliert, und hSchstens am Ubergang in das Duodenum und in das Coeeum sind Anastomosen mit dem Quellgebiet der groi3en KSrpervenen vorhanden. Wenn G o e t j e s den Stamm der Vena portae oder der Vena mesent. sup. unterband, so wurde dieser Eingriff in Ubereinstimmung mit anderen Experimenten nicht ertragen. Nach Erzeugung kfinstlicher Anastomosen im Bereiche der Mesenterica sup. dureh breites Anheften der linksseitigen Mesenterialplatte auf das Nierenlager brachte die Unterbindung der Vena portae keinen Sehaden. G o e t j e s empfiehlt daher als Modifikation des D r u m o n d - T a l m a s e h e n Verfahrens folgendes: Spaltung der linBsseitigen Mesenterialplatte, handbreites Zurfiekstreifen oder Abpr~parieren, Anlegen einer gleichgroBen Peritonealwunde fiber dem linksseitigen Nierenlager, Vereinigung der peritonealen R~nder der beiden Wunden. Damit soll die MSglichkeit zur Bildung eines KoUateralkreislaufes zwisehen V. mesenteriea super. und der V. renalis sin. bzw. Cava inferior gesehaffen werden. T i l l m a n n sah die Tiere verenden, wenn er die Pfortader oder Vena mesenteric, magna vor Einmfindung der Magen- und Milzvenen unterband. Ffihrte er jedoch vorher die T a l m a s c h e Operation aus, so blieb die Ligatur der Vena mesenterica magna und diejenige der Pfortader ohne nachteilige Folgen. Etwaige Darmblutungen sistierten, ebenso ging der Ascites langsam zurtick. Uber /ihnliehe Resultate berichten I t o und Omi. Ein anderer Modus der indirekten Ableitung ist die Anlegung von Gefi~Banastomosen. Operation am Mensehen. v. E c k, der Vater der Operation, deutete 1877 bereits an, daft man vielleicht durch sie beim Mensehen die Stauung im Pfortaderkreislauf beseitigen kSnne. Wenn wir fiber den etwaigen Effekt der Anlegung einer E ckschen Fistel zur Behandlung der Lebercirrhose bzw. Pfortaderthrombose diskutieren wollen, so kommen folgende Uberlegungen in Betraeht. Wir kSnnen durch die Ableitung des Blutes keinen Schaden stiften, es passiert ohnedies wenig, oder gar kein Blur die Pfortader. Sollten Kollateralen vom Darm usw. zur Leber ziehen, so werden diese dutch die Fistel nicht auger Funktion gesetzt, wir sahen ja, dal3 unter Umst/inden das Peritoneum so verdiekt und schwartig sein kann, dal~ jeder Gedanke an den Eingriff aufgegeben werden m u l l Es bleiben dann noch andere Verbindungen fibrig, z. B. die Verbindung mit der Vena renalis, die uns geeigneter scheinen mSchte

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als die Vena lienalis. Nicht unwichtig sind die naeh solchen Operationen stets auftretenden region~ren, capillaren Anastomosen, wie sich solehe auch nach Unterbindung der Pfortader und Anlegung der Anastomose entwickeln. Wir sahen ferner, dab sogar nach Bildung eines reiehen Kollateralbahnnetzes die E c k s c h e veno-venSse Verbindung sich wieder schlieBen kann, ohne St6rung ftir den Hund. Etwas anderes ist es mit der Ausfiihrbarkeit der E eksehen Fistel. R o s e n s t e i n hat diese fiir seinen Fall bewiesen. Wit konnten wie B i e r feststellen, dab bei sehwerer Veriinderung des Peritoneum die Anastomose unmOglich ist. Ein beweisender Erfolg wurde bisher nieht erzielt. Eines mug sicher bei der immerhin etwas prekiiren Operation verlangt werden, die Patienten d•rfen noch nicht zu sehr heruntergekommen sein; es muB die Aussicht bestehen, dab sic dem Eingriffe gewaehsen sind, sonst kommt dieser nut in MiBkredit. Keinesfalts mSchten wit ein so abspreehendes Urteit wie Th61e fiillen. Der Vorschlag E e k s fand large Zeit keine Ausftihrung, bis ihn 1902 T a n s i n i auf Grund von Experlmenten am Hunde wiederholte. F r a n k e sehien es sieher, ,,dab nicht eine Ausschaltung des Pfortaderkreislaufes, sondern nur eine Entlastung desselben nStig erscheint". Zu diesem Zwecke gentigt naeh ihm eine direkte Anastomose zwisehen Pfortaderkreislauf und Vena eava. F r a n k e iiberzeugte sieh dutch Versuche an menschliehen Leichen, dab die Vena mesenteriea superior nicht ohne weiteres gut und sieher neben die Vena eava gebracht werden kann. Deswegen empfahl er die kurz vorher erw/ihnte Verbindung zwisehen Cava und Pfortader. ,,Beide Gef/iBe liegen an der Porta hepatis dicht resp. tibereinander, kreuzen sieh und sind nur dutch eine dtinne Sehicht Peritoneum und Fettgewebe voneinander getrennt." F r a n ke empfiehlt folgende Technik: Leiehte linke Seitenlage und Unterschieben eines Kissens Me bei einer Nierenoperation. Der Sehnitt beginnt in der Mittellinie, dicht tiber dem Nabel, zieht naeh reehts in gerader Richtung bis fast zum Rand des Latissimus dorsi und durchtrennt alle Weichteile, Mso den Museulus rectus quer. Naeh Bedtirfnis wird der Sehnitt in der Mittellinie nach oben bis zum Schwertfortsatz verl/ingert. Es folgt: Spaltung des dorsalen Peritoneum und Isolierung der Cava aus dem Fettgewebe nach dem Leberhilus zu; Durchftihrung eines Seidenfadens kranial und caudal, um das Gefiig vorzuziehen und um zwisehen den Fi~den die Anastomose anzulegen; Freilegen der Pfortader und ebenfallsige Anschlingung mit Seidenfiiden. Ftir die Operation am Lebenden empfiehlt F r a n ke mit Gummi armierte weiehfedernde Klammern, die vorn stark tiber die Kante gebogen sind,

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so dab man ein Stfick Gef~Bwand yon 4 em L~nge zwisehen sie fassen kann. Damit vermeidet er die Blutung und die Unterbreehung des Blutstromes. ,,Es kommt also nicht zu der hochgradigen Stauung in den Nieren und den s~mtliehen Intestinis, wie sie bei v611igem Abklemmen der Gef~Be unvermeidbar ist. DaB diese Stauung w~hrend der doch immerhin 20--30 Minuten Zeit erfordernden Naht nicht gleichgiiltig ist, seheint der Fall yon L e n o i r 1) zu beweisen. B i e r bemerkte in der Diskussion zu der Mitteilung yon F r a n k e . dab er die Fistelbildung zweimal am Menschen versuehte. Er muBte jedesmal abstehen, weil er in enorme Sehwielen hineinkam und einmal eine starke Blutung erlebte. Naeh seiner Meinung kommt man nicht allzu h~tufig in die Lage, die Fistel anzulegen, wenn man nieht sehr friihzeitig operiert. Nach F r a n k e empfahl J i a n u auf Grund yon 3 Experimenten am Hunde die Fistel zwischen Cava und Vena mesenteriea superior. M. F. de M a r t e l f~hrte bei einer Patientin die E c k s e h e Fistel aus. Leider erlag diese einer Anurie einige Stunden nach der Operation an Niereninsuffizienz. E r empfiehlt Duodenum und Kopf des Pankreas beiseite zu schieben wie bei der retroduodenalen Freilegung des Ductus choledochus. I m Grunde der Wunde ist der Gef~Bstiel der reehten Niere gut siehtbar, die Cava inferior ist in dieser H6he bedeutend leichter zu mobilisieren, als in der Regio coeliaca. An der Hinteffl~ehe des verschobenen Pankreaskopfes finder sich die Vena portae, die sich bald in ihre Zweige aufl6st; einer davon, die Mesenterica superior, ist gut siehtbar, leicht beweglieh und gut zu isolieren. Zwei groBe Gef~Be, die mobilisiert werden k6nnen, sind leichter aneinander zu bringen und durch seitliche Anastomose zu vereinen, ohne dab d e r Pfortaderkreislauf vollkommen unterbroehen wird. Wiehtig ist, dab die Gef~Bverbindung oberhalb der Nierenvenen hergestellt wird. In der Diskussion bemerkte V i d a l (Angers), dab er 4 oder 5 Jahre frtiher die gleiche Operation ausftihrte. Sein Patient lebte noch 3~/e Monate naeh dem Eingriff. V i d a l war dazu gezwungen, weft der schlechte Zustand des Netzes keine Omentopexie erlaubte. Auf dem 16. franz6sischen ChirurgenkongreB (1903) zog er die Wirksamkeit der Operationen, die bei Lebercirrhose eine Herstellung yon Kollateralen bezweeken, in Frage. Der Ascites ist naeh ihm Folge yon Phlebitis, nieht Uberdruek. Blutungen dagegen sind durch Spannung bedingt; aus diesem Grunde stellte er die direkte Anastomose zwischen Vena portae 1} ,,Patientin ]ebte nach der Operation noch 48 Stunden, entleerte aber keinen Tropfen Urin mehr. Die Niere, deren Zirkulation w~hrend der Operation unterbrochen war, nahm ihre Funktion nicht mehr auf." Franke.

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und Vena cava her. Der Kranke ging, wie schon erw~hnt, nach 3z/2 Monaten zugrunde. Die Todesursache war septische Endophlebitis. L e n o i r versuchte nach R o s e n s t e i n die T a n s i n i s e h e Operation (quere Durchtrennung der Pfortader, Implantation des peripheren Endes in die Cava) am Menschen. Die Patientin lebte noch 48 Stunden nach der Operation, entleerte aber keinen Tropfen Urin mehr. R o s e ns t e i n demonstrierte in der Berliner medizinischen Gesellschaft eine Frau, bei welcher er wegen Lebercirrhose und Ascites eine E c k s c h e Fistel angelegt hatte. Es handelte sich um eine 60j~ihrige Patientin, bei der im April 1911 sich zum erstenmal Ascites bemerkbar gemacht hatte; damals wurden 15 Liter Flfissigkeit entleert. Die Punktion muBte h~ufig wiederholt werden, und jedesmal wurden 10 Liter abgelassen. Die zuerst beabsichtigte T a l m a s c h e Operation unterlieB R o s e n s t e i n, well ihm die anatomisehen Verhi~ltnisse ftir eine E c ksche Fistel gtinstig erschienen. Die Leber wurde nach oben und links gew~tlzt, die Vena portarum aufgesucht. Darauf folgte die Incision des dorsalen Peritoneum und Freilegung der Cava. Nunmehr Anschlingen beider Gefal3e mittels starker Seidenfaden und Fixierung unter Spannung yon zwei F~den. Incision der GefaBe auf eine Lange yon 2 cm und Anastomosierung unter oftmaliger Blutung. Ein RiB in der Cava muBte obendrein gen~iht werden. Vollkommener SchluB der Bauchwunde. Erholung der Patientin nach Kochsalzinfusionen und Exzitanzien; Wundverlauf ohne StSrung. Zur Zeit der Demonstration hatte R o s e n s t e i n den Eindruck, ,,dab die Ansammlung des Aseites seltener und nicht so hochgradig ist wie friiher, aber ob der bisherige Erfolg einen so groBen Eingriff reehtfertigt, mul3 die Zukunft und vor allem eine reichere Erfahrung am Menschen lehren". 1) In einer spateren Mitteilung, 5 Monate nach dem Eingriffe, konnte R o s e n s t ei n schreiben: ,,Im iibrigen hat sich das Allgemeinbefinden der Patientin in letzter Zeit erheblich gebessert, so dab anzunehmen ist, dal3 aueh weiterhin eine Besserung der Krankheitssymptome zu verzeichnen sein wird." Die Ansammlung von neuer Ascitesfltissigkeit ging langsamer vonstatten, so dal3 nach 4 Wochen Zwischenraum nur die gleiehe Menge Fliissigkeit zutage gefSrdert wurde wie sonst nach 2--3 Wochen. R o s e n s t e i n meint, dal3 das Ausbleiben eines momentanen Erfolges ~) Es fehlt jede Berechtigung, den Eingriff als Franksehe Operation zu bezeichnen. Vor F r a n k s Vorschlag wurde sie yon Vidal, Lenoir, Martel am Mensehen sehon ausgefiihrt; welche Vene zur An~stomose mit der Cava inferior verwendet wird, ist g]eiehgiiltig; man wird eben diejenige wahlen, bei weleher es mSglieh ist.

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auf eine ungenfigende Weite der Fistel infolge Verziehung oder Thrombenbildung zuriickzuftihren sei. Die Thrombenbildung mSchten wir mit Sicherheit ausschlieBen, tritt sie ein, dann ist - - nach den Tierexperimenten wenigstens - - das Schicksal des Operierten entschieden. V i l l a r d und P e r r i n sind der Meinung, dab ftir die Ableitung des fiberffillten Pfortadersystems sich Omento-, Spleno- und Hepatopexie als unzul~nglich erwiesen. Die direkte, termino-terminale Anastomose zwischen Vena portae und Vena cava ist nach ihnen wegen der Ausschaltung des entgiftenden Leberkreislaufes nieht erlaubt. Der Versuch einen Mittelweg zwischen der ungentigenden T a l m a s c h e n Operation und der unphysiologischen Porta-cava-Implantation durch Verbindung lediglich yon ~sten der beiden Systeme (Ovarial- mit Mesenterialvene) einzuschlagen, ist nach ihrer Anschauung als gescheitert zu betrachten. Am ehesten glauben sie an einen Dauereffolg bei der Behandlung des Ascites nach Seit-zu-Seitanastomose der Pfortader mit der Hohlvene, da auf der einen Seite eine reiehliehe Blutableitung aus dem fiberffillten System statt hat, auf der anderen Seite das Pfortaderblut in genfigend starkem Strome zur Leber gelangt, um dort seinen EntgiftungsprozeB durchzumachen. Teehnik beim Mensehen. J e r u s a 1e m gibt ftir die Anlegung der E c k schen Fistel am Menschen folgende Vorschrift: Schnitt vom Schwertfortsatz bis zum Nabel mit ev. angegliederter Incision durch den rechten Rectus. Beiseiteschieben yon Leber, Magen und Darm. Innerhalb des Lig. hepat0-duodenale Anschlingung des Duct. choledochus mittels eines Fadens und stumpfe Freilegung der Vena portae, ,,bis die rechte Seiten- und die Hinterfl~che in der ganzen L~nge der Vene zwisehen Pankreas und Leber vG1]ig rein dargestellt ist". Stumpfes Vordringen auf die Cava inferior an einer dem Verlaufe der Vena portae entsprechenden Stelle. MiBlich ist eine allenfallsige Blutung bei der Tiefe des Wundbettes, ferner die Durchtrennung einzelner Zweige des Plexus coeliacus und die groBe Nahc des Pankreas. J e r u s a l e m glaubt nur d~nn auf einen Erfolg rechnen zu diirfen, wenn der Ascites nicht die Folge einer chronischen Peritonitis ist. Andere Anastomosen. J i a n u fiihrte bei 3 Hunden eine Anastomose zwischen Mesenterica magna und Vena cava aus. Er glaubt, dab man diesen Eingriff bei Ver]etzung der Pfortader und bei Lebercirrhose in Betraeht ziehen dfirfe. Der etwas schroffen Ablehnung dieses Vorschlages yon seiten T h S l e s mSchten wir uns nicht anschlieBen. N. B o g o r d s will die Blutstauung im Gebiet der Mesenterial- und Milzgef~Be bei der Lebercirrhose durch direkte ]~berleitung eines Teiles

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des Blutes aus diesem Gebiet in die Vena cava inferior dureh Einn~hen tier Vena mesenterica in die Hohlader beseitigen. A m Menschen ffihrte er die Operation mit gutem Erfolge aus. Die Milz verkleinerte sich betr~ehtlich, der Ascites schwand. Gleich nach der Operation wies die t~gliche Harnmenge eine hochgradige Vermiaderung auf, wohl deshalb, weft der BlutzufluB aus der fiberpflanzten Vene in die untere Hohlvene den AbfluB aus den in der N~he der Operationsstelle einmfindenden Nierenvenen erschwerte. SchlieBlich war der Zustand ein reeht befriedigender. K. E. L. G. G u n n versuchte einmal bei Ascites ei'ne Anastomose der Pfortader mit der Eierstockvene, aber ohne Erfolg. V i l l a r d und T a v e r n i e r ffihrten eine Anastomose zwisehen einem Ast der Vena mesenterica superior und der Vena ovarica aus. Die Patientin fiberlebte den Eingriff nur 4 Tage lang. An der Gef~Bverbindung war die Lichtung durch ein dfinnes Blutgerinnsel verschlossen. Sie schlugen daraufhin vor, eine Anastomose zwisehen dem S t a m m e der Vena mesenterica inferior und der linken Vena ovarica oder Vena spermatiea auszuffihren. F o k k e M e u r s i n g stellte dureh Anastomosen zwischen Vena lienalis und Vena spermatica und zwisehen Vena eoronaria ventriculi und Vena suprarenalis die Verbindung zwisehen Pfortaderkreislauf und dem Gebiete der unteren Hohlvene wieder her. B o g o r d s proponiert eine Anastomose zwisehen der Vena mesenterica sup. und Vena cava und ffihrte sie bei einer Patientin aus, die seit 3 Jahren an Lebercirrhose litt. Bei der Patientin, die einen Monat lang naeh der Operation beobaehtet wurde, konnte ms n einerseits eine Verkleinerung der Milz, andererseits kein Anwaehsen des Ascites bemerken. Gleich nach der Operation stellte sich eine Oligurie ein, die aber allm~hlieh verschwand. Technik der Eeksehen Fistel. E c k , der SchSpfer der Operation, b r a c h t e genau wie bei der seitlichen Darmanastomose die Pfortader und Vena cava miteinander in Ve~bindung. E r ffihrte eine vordere und hintere Nahtreihe aus, die ein Oval der Venenw~nde umgrenzten und schnitt zwischen ihnen die Gef~Be auf, so dab eine Verbindung zwischen beiden zustande kam. E r und sein Nachfolger in der Operation S t o l n i k o w bedienten sieh kleiner Scheren, deren Arme in feine Silberdr~hte ausliefen. An den Dr~hten waren kleine gebogene Nadeln angelStet. Die Scheren wurden naeh Anlegung der hinteren Nahtreihe in die Gef~Be eingeffihrt und fiber sie die zweite (vordere Nahtreihe) angelegt. Sie wurden ausgeknfipft bis auf die unterste. Darauf wurden die Silberdr~hte angezogen und dabei k a m die Schere mit ihren Branchen in die Venen und durchsehnitt ihre

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Wand. Nach dem Herausziehen der Schere wurde die letzte Naht geknotet. Da dieses Scherenmodell manche Nachtefle besa~ (die Wgnde der Gef~Be wurden 6fter nicht durchsehnitten), so wurde es spgter yon P a w l o w 1) abge~ndert. Die Handgriffe fielen weg, daher wurde das Instrument nicht mehr aus der Einstichstelle zuriickgefiihrt, sondern P a w l o w zog es an den Silberdr~hten durch die entstandene 0ffnung der Venenwgnde an der oberen Eeke der Nahtlinie heraus. F i s c h l e r und S c h r 6 d e r hnderten die P a w l o w s c h e Methode. Der Grundgedanke ist, die Durehschneidung der Venenwhnde erst nach ihrer v611ig dichten" Aufeinandern~hung zu machen, um die Blutung vollkommen zu vermeiden. Ferner wollten sie sich von dem Schereninstrumente emanzipieren. Schliel~lich wollten sie eine temporgre Abbindung oder Abklemmung umgehen, ,,nicht allein wegen der Stauung, die damit notwendigerweise verbunden ist, sondern vor allem wegen der Sch~digungen, die mit einer Unterbindung oder Abklemmung der Gef~Be fiir die GefgBwand verkniipft sind, die zu sekundgren Vergnderungen resp. Komplikationen fiihren k6nnen. Zur Durchschneidung der Venenwgnde benutzten sie einen Seidenfaden 00 und gestalteten die Lgnge der Anastomose auf 1,5 bis 2,0 cm (unter einer Lgnge von 11/2 em k6nnen die Tiere angeblich nicht existieren). I m einzelnen gestaltete sich ihr Vorgehen folgendermaBen: Freilegung der GefgBe, starke ungeknfipfte Seidenschlinge um die Einmiindungsstelle der Vena portae in die Leber. Anngherung der Vena cava an die Vena portae. Erste Ligatur m6g~ lichst hoch oben, yon der Cava nach der Porta hin; Durchffihren der Ligatur 1 ~ 2 mm in der Lgngsrichtung der Gef~Be. Langlassen der F~den der obersten und untersten Ligatur (im ganzen etwa 5 notwendig) = Haltefgden. I~ge der Ligaturen entlang den GefgBen ist bogenf6rmig, nach hinten zu ausgebuchtet, die mittlere am tiefsten. Ann~herung der beiden Venen, Bestimmen der korrespondierenden Punkte, Einritzen der guBeren Cavaschichten. Einstechen des Schneidefadens wenig oberhalb des unteren Haltefadens in der Vena portae, Durchffihren (1,5--2 cm) durch das Lumen der Vene bis in die Nghe der oberen Haltenaht, wo ausgestochen wird ; auf umgekehrtem Wege in der Cava zuriick; Fixierung des Sehnittfadens mit Klemme. Bogenf6rmiges Anlegen der vorderen Fixationsnghte (mittelste am meisten nach vorne) unter Kniipfung. I~ach Fassen der oberen und unteren Haltef~den Durchtrennung der korrespondierenden Venenw~nde unter s~genden Bewegungen mittelst. des Schneidefadens. Ligatur der Pfortader. Dauer des Eingriffes 11/2--21/2 Stunden. 1) 1. c. Taf. 8, Fig. 50

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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J er us a l e m versuchte die Unterbrechung des Blutstromes w~hrend der Operation zu umgehen. Es gelang dies durch Konstruktion s feiner Gefs die an den Blutgefi~Ben parallel zu ihrem Verlauf so angelegt wurden, dab ein Zipfel der Gefiil]e abgeklemmt wurde und ohne Blutung er6ffnet werden konnte, ws der grSBte Tell des Gef~Blumens ffir den Blutstrom durchgs blieb. Die Wundrs der beiden er6ffneten Gef/iBe wurden sodann wie bei einer Darmanastomose seitlich miteinander verns Jeger-Jerusalem modifizierte sein Instrumentarium sps Die neue K l e m m e (auf dem Chirurgenkongresse 1912 demonstriert) besteht aus drei Branchen yon etwa 10 cm Ls Die mittlere stellt einen drehrunden Stab v o n d e r Dicke einer Stricknadel dar, die beiden anderen sind nach innen konkav, derartig, dab die beiden s Branchen bei geschlossener Klemme eine Scheide um die mittlere bilden und nur vorn und hinten einen schmalen Spalt freflassen. Zur Herstellung der Fistel wird ein Zipfel der Vena portae zwischen mittlerer und rechter, ein solcher der Vena cava zwischen mittlerer und linker Branehe abgeklemmt. Nach Aufzeichnung der Anastomose muB an jedem Ende noch eine durch alle vier Schichten gehende Kopfnaht angelegt werden. Die L/inge der Anastomose kann bis anf 7 cm ausgedehnt werden 1). F r a n k e empfiehlt zum Abldemmen der Gefs fiber die K a n t e abgebogene Klemmen. Diese erlauben bei vollkommener Blutleere zu arbeiten und haben den Vorteil, dal3 der Blutstrom in den groBen Gefs nicht unterbroehen wird. Es wird ein ca. 4 em langes Stiick der Vena cava eingespannt und in die Wand ein ovales Loch eingeschnitten, welches dem Durchmesser der Pfortader entspricht. Die Vena loortarum wird darauf distalw~rts abgeklemmt, dicht unterhalb der Leber unterbunden und durchschnitten; hierauf erfolgt die Vereinigung der durchtrennten Pfortader mit dem Schlitze in der Cava. Als Vorteile betrachtet F r a n ke : vSllige Blutleere, Ubersichtlichkeit, Fortfall der preks Scheren und der St6rung durch einmiindende Seiten~ste. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g bedienten sich folgender Technik: Bevor sie die erst sps zu kniipfende Ligatur u m die Pfortader knapp vor einer Teilung in ihre H a u p t a s t e legten, achteten sie darauf, dab sich nicht nur die Vena pancreatieo-duodenalis so welt als m6glich unterhalb derselben befand, sondern sie hatten nach Tunlichkeit auch die h6her oben, entweder noch im Pfortaderstamm, oder wie es B i e 1k a beschreibt, schon in die ~ s t e der Porta einmiindenden, v o n d e r Vena mesenterica inf. 1) Wenn J e g e r sagt, dab bei einer End-zu-Seitimplantation der Vena portae in die Cava inferior eine komplette Ausschaltung der Leber aus der Zirkulation st~ttfinde, die den Tod der Tiere bedingen miisse, so ist er im Irrtum. - - Die Hunde, an welchen J e r u s a l e m arbeitete, ertrugen den Eingriff ohne jede StSrung; die Funktionspriifung der Leber ergab nichts Pathologisches.

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und sup. stammenden Gef~l~chen; diese wurden dann gesondert unterbunden, oder in die }Iauptligatur gefa•t. Bisweflen ereignete es sich beim Anlegen, manchmal erst beimKnfipfen der Pfortaderligatur, da~ ein in die l~fickenwand der Vena portae einmfindendens Gei~Bst~mmchen durchrissen wurde und zu einer st~rkeren Blutung Veranlassung gab. Gew6hnlich wurde auch das Lig. hepatoduodenale nach Venen abgesucht und manchmal sein gr6~ter Teil, auch wenn keine bedeutenderen Gefiil~e sichtbar waren, partienweise abgebunden. ,,Auf diese Weise suchten wir die Ausschaltung der Leber aus dem Darmkreislaufe, soweit es fiberhaupt m6glich war, zu einer vollstiindigen zu gestalten." Nach dem Anlegen der dorsalen Nahtreihe wurde auch die zweite obere Nahtreihe ausgef0hrt, die Faden jedoch nicht geknotet. J e t z t erst wurden die Scherendr~hte in die G e f ~ e eingeftihrt. Bei der Durchffihrung der etwas modifizierten P a w l o w s c h e n Nadeln wurde darauf geachtet, dab von den Silberdr~hten s~mtliche N~hte der oberen Nahtreihe unterfahren wurden. Besonders wurde darauf geachtet, da~ auch die proximalste Naht auf die beiden Silberf~den zu liegen kam. Vorteilhalter war es zuerst den Draht durch die Cava zu legen, weil bei seinem Durchziehen durch die viel zartere Pfortader an der Ein- oder Austrittsstelle nicht selten kleinere oder gr6~ere Einrisse zustande kamen. I m ganzen und grol3en schlossen sich die Forscher der P aw] o w schen Methode an. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g hatten bei ihren Operationen eine Mortalit~t von nicht ganz 50%. Die h~ufigste Todesursache war eine Thrombosierung der Venenfistel, die sich gew6hnlich i6_nerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation einstellte. Q u e i r o l o verband mit Hilfe eines Ringes Pfortader und Cava. Dabei mul~ die untere Hohlvene abgebunden werden, u n d e s entstehen nach R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g schwere, manchmal irreparable Zirkulationsst6rungen der Beckenorgane und der hinteren Extremit~ten. Auch die Pfortaderzirkulation mul3 so lunge unterbrochen werden, bis es gelungen ist, die neue Verbindung herzustellen. Bei l~ngerer Dauer der Unterbrechung erf~hrt nach R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g sowohl die allgemeine Zirkulation als auch der mit Blur strotzend gefiillte D a r m h~ufig so schwere St6rungen, dab diese nicht mehr zum Ausgleich kommen. Ferner soll es nicht ganz leicht sein, eine Torsion der fiber den vereinigenden Ring gebundenen Gef~Be gegeneinander zu vermeiden und ein gewisser Grad der Abknickung ist auBerdem geradezu durch die anatomischen Verh~ltnisse bedingt. Q u e i r o l o vereinigte Pfortader und Cava auf andere Weise. E r pr~parierte ein 3 - - 4 cm langes Stfick der Cava u n t e r h a l b der Nierenvenen frei. Sodann unterband er distal der Nierenvenen die Cava und durchschnitt sie. Auch die Pfortader wurde freigelegt, unterbunden

Die Pathologie und Therapie des Pfurtaderverschlusses.

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und durchschnitten. Das isolierte Stfick der Pfortader wurde in einen kurzen Glastubus eingezogen, fiber dessen vorderen Rand zuriiekgeschlagen und darauf festgebunden. Das so yon der Vene bedeekte GlasrShrchen ffihrte er darauf in die abgeschnittene Vena cava ein, die sodann ebenfalls auf dem Glasrohr gebunden wurde, jedoch so, daB die erste Sehlinge, welehe die Vena portae fal3te, nicht yon der Vena cava bedeekt wurde. Zwei Hunde waren 6 Monate naeh der Operation noch am Leben und vollkommen wohl, andere Tiere (14)starben bald naeh dem Eingriff. v. B i e l k a modifizierte die Methode von Q u e i r o l o , weil er lest iiberzeugt war, dab mit ihr die Leber nicht aus dem Kreislaufe ausgeschaltet werden kSnnel). Er band nicht die Pfortader, sondern zuerst die untere Hohlvene auf ein MetallrShrehen, ebenfalls unterhalb der Nierenvenen; sodann wurde die Vena portarum dartiber gesti]lpt. Dabei brauehte er nur ein 1--11/2 cm lunges Stiiek der Pfortader zu isolieren, so dab der AbfluB des Blutes aus der Vena panereatico-duodenalis ungestSrt blieb. Ein Nachteil tritt ein, wenn durch Zug der Vena panereatico-duodenalis auf Pfortader und Cava ausgefibt wird und Knickung der Hohlvene mit Thrombose eintreten kann. Zur Vorsieht unterband B i e l k a noch alle kleinen Venen, die vom Duodenum zur Leber gingen. Von 14 Hunden fiber die zur Zeit der Demonstration berichtet wurde, blieb nur einer am Leben. G u 1e c k e erschien das P a w 1o wsehe Instrument nieht ganz geeignet, weft die Silberdr~hte leicht an der LStstelle abbreehen. Ferner fund er, dab das Herausziehen der Sehere aus dem prokimalen Ende der ~qaht bei Hunden mit enger Thoraxapertur oft Sehwierigkeiten bereitet, da man sehwer an Leber und Rippenbogen vorbeikommt und beim Aufbiegen und zu steilem Heraufziehen der Dr~hte die oberen N~hte leieht zerreiBt, was eine tSdliehe Blutung bedingt. AuBerdem werden naeh ihm die Gef~Be zu wenig schonend behandelt, ein Umstand, der leicht Thrombose bedingen kann. SehlieBlieh bem~ngelt er die Blutung an der Ein- und Austrittsstelle der Sehere, ,,da die Liieke zwischen den N/~hten ffir das hindurchpassierende Instrument eine verh~ltnism~Big groBe sein muB". G u l e c k e konstruierte deshalb eine einfaehe kleine gerade Schere mit Branchen von 3 cm L~nge, deren Griffe zweimal ~iber die F1Kche gebogen waren (cf. Figur S. 708). Er legte zun~chst beide Nahtreihen vollkommen an und kufipfte sie. Nur die beiden untersten N~hte der vorderen wurden nicht geknotet, sondern ihre Schlingen zwischen den Einstiehen in den VenenwKnden vorsichtig hervorgezogen, so dab man 1) Man mug bei ihr die Vena pancreatico-duodenahs unterbinden, was von Nekrose des Duodenums gefolgt ist, falls sich nicht Kollateralen bilden, oder falls nicht solehe im Lig. hepatoduodenale (2--4) bereits vorhanden sind. Beidemal ist dann die Leber nieht ausgeschaltet.

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die Schere unter ihnen hindurchffihren konnte. Nun zog er an den noch nicht abgeschnittenen Fadenenden der vorderen Nahtreihe die Venenw~nde etwas hervor, spannte sie and ftihrte die Schere vom eaudalen Ende her in den Winkel zwischen den zusammengen~hten Venen unter die beiden letzten N~hte und stach ihre etwas ge6ffneten Branehen, etwa der vorletzten N a h t entsprechend, durch die Venenw~nde in das Lumen der beiden Gef~Be. Da durch den Zug an den F~den der oberen Nahtreihe die Venenwandungen sieh ziemlieh stark spannen, weichen sie nieht aus und so kann man sic nach G u l e k e leicht an der gewiinschten Stelle durehbohren. Nun werden die Branchen der Schere so weit vorgeschoben, als es die Gr613e der gewiinschten 0ffnung erfordert, und dann geschlossen; naeh rasehem Zurfickziehen der Schere werden die letzten F~den geknotet. Eine Gefahr besteht nur in dem zu nahen Aneinanderlegen der N~hte, dann k o m m t m a n leicht in, oder fiber die hintere Nahtreihe mit der Schere hinaus und der H u n d verblutet sich. Von 10 ttunden fiberlebten 5 den Eingriff wochenlang. Wenn wir uns eine Kritik des Verfahrens erlauben diirfen, so geht sie dahin, dab bei dem Bestreben, die Nhhtereihen nicht zu nahe zu legen, leieht eine Drehung der Gef~Be eintritt, mit folgender Thrombose, was bei 3 Hunden G u l e k e s der Fall war. F r a n k e land, da~ beim H u n d e die Anastomose zwisehen Vena mesenterica superior und Cava naeh Isolierung und Abklemmung ziemlich gut und sieher ausgeffihrt werden kann. Er operierte bis April 1911 sechs Hunde, bei welchen er zweimal gleichzeitig die Pfortader unter. band1). Zwei von den Hunden wurden 21/2 Monate nach der Operation getStet; die Obduktion erwies, dab die Fistel durchg~ngig war. F r a n k e dachte daran, dab die Fiste] mit Sch~digungen fiir den Organismus verbunden sein kSnne. Er ffirchtete, dab einerseits ein Teil des Pfortaderblutes infolge der Umgehung der Leber ungenfigend entgiftet werden und Intoxikationserscheinungen erzeugen kSnnte, andererseits das adrenalinreiche Blut der Cava inferior beim direkten Eintritt in die Leber daselbst pathologische Ver~nderungen setzen kSnnte. Die Leber wies absolut keine Funktionsst6rung auf. L u d w i g M a y e r . Hund, bei welchem die umgekehrte E c k s c h e Fistel angelegt worden war. Vena cava inf. in die Pfortader. E h r m a n n hatte erwartet, das direkt dureh die Nebennierenvene eingefiihrte Blut bedinge eine Ausschwemmung des Glykogens. Diese Vernmtung wurde nicht erfiillt. S. H a d d a referiert, dal~ G o t t s t e i n Vena cava und Vena portae mit H 6 p f n e r scher Klemme abklemmte, beide Gef~Be an korrespondierenden Stellen in der L~ngsrichtung er6ffnete und hierauf die R~nder 1) Ob sie aueh durehschnitten wurde, teilt F r a n k e nicht mit, ebensowenig beschreibt er seine Technik.

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der 0ffnungen im Sinne einer Enteroanastomose miteinander vereinigte. 15 in dieser Weise angestellte Versuche miBlangen vollkommen, es t r a t ohne Ausnahme Thrombose an der Vereinigungsstelle auf. Als an Stelle der seitlichen Anastomose die Vena portae End-zu-Seit in die Cava implantiert wurde, t r a t ebenfalls keine Besserung der Resultate ein. Die meisten Tiere gingen innerhalb der ersten Stunden nach der Operation ein, hSchstens lebten sie noch 36 Stunden. Wir mSchten die Vermutung aussprechen, dab bei der ersten Art der Anastomose es doch vielleicht zu leichten Drehungen der Vena portae k a m (wie es uns im ersten Falle auch passierte) und dab nun infolge der daraus resultierenden Stenose die Thrombose auftrat. Bei dem zweiten Modus ist eine Knickung ebenfalls k a u m vermeidbar; eigene Erfahrungen besitzen wir nicht darfiber. H a d d a lieB nun dutch G e o r g H ~ r t e l ein I n s t r u m e n t konstruieren. Dieses besteht aus 2 Messerchen, die ganz allm~hlich in feine gerade Nadeln fibergehen. Die Schneiden der Messerchen sind etwa 21/2 em lang, die Nadeln 4 - - 5 cm. Die beiden Messer sind durch Druckknopf a m oberen Ende lest miteinander verbunden. Die Ausffihrung lehnt sich ganz an die yon P a w l o w angewandte Technik an: Freilegen der Gef~Be, Adaptierung, fortlaufende N a h t mSglichst nahe ihrer Unterlage, wobei die Nahtlinie einen nach unten konvexen Bogen beschreiben soll. Sodarm 2 - - 3 m m oberhalb und unterhalb des Endes der Nahtlinie je eine N a h t durch die Mitre der vorderen Circumferenz der beiden Gefi~Be, ohne zu kniipfen. Einffihren des Anastomoseninstrumentes. ,,Zun~chst durchsticht man mit der Nadel der rechten Branche das Gef~B etwa 1/4 cm vor dem Ende der fortlaufenden Naht, ffihrt die Nadel im Inneren des Gef~Bes entlang und l~Bt sie etwa 1/4 cm vor dem Ende der fortlaufenden Naht wieder austreten. Links wird auf dieselbe Weise vorgegangen, und die riehtig liegenden Branchen werden mit dem Druckknopf vereinigt. Die frei liegenden Nadelspitzen werden zum Schutze der Gef~l~wand mit einer Klemme gefaBt. J e t z t legt eine zweite nach oben konvexe Nahtreihe die Gef~Be fiber dem I n s t r u m e n t zusammen. Sodann wird das I n s t r u m e n t in der Richtung der :Nadeln zwischen den beiden Nahtlinien durchgezogen. ,,Dabei sehneiden beide Messerchen, die jetzt im spitzen Winkel zueinander stehen, die Gef~Be an korrespondierenden Stellen auf und die Anastomose ist fertig. Es erfibrigt sich noch, den oberen und unteren Faden zu knoten. ,,Von 10 so operierten Hunden lebten 9 24--36 Stunden. Ich sah bei der Sektion nur in 2 F~llen Thrombosen. Der 10. H u n d starb 8 Tage nach der Operation, wahrscheinlich durch Vergiftung. Wir glauben nicht, die Grenzen einer erlaubten Kritik zu fiberschreiten, wenn wir das Resultat als ein bescheidenes bezeichnen. Z. f. d. g. exp. Med. I I I .

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T a n s i n i durchschnitt bei Hunden die Pfortader quer, unterband sie leberw~rts und vereinigte das periphere Sttick End-zu-Seit mit der Cava inferior. Unter 12 Experimenten gltickten ihm 9. J i a n u legte bei 3 Hunden eine Kommunikation zwisehen Vena mesenteria superior und Vena cava an. E. F r a n k e und F. R a b e operierten ebenfalls an Hunden. Sie ]egten eine runde feine K l e m m e an die untere Hohlvene oberhalb der Einmtindung der Nierenvene und schnitten ein Stfick aus der Cava inf. heraus. Darauf wurde die Pfortader quer geraint, dicht an der Leber unterbunden und zwischen Ligatur und Klemme durehschnitten. Schliei31ich wurde die Pfortader mit dem Schlitze in der Cava inf. vereinigt, also eine End-zu-Seitanastomose ausgeftihrt. I m ganzen operierten sie 13 Hunde; von diesen erlagen 6 dem Eingriff innerhalb 1--3 Tagen, yon den tibrigen lebten 5 his zu 33 Tagen. 2 Hunde, die nach der P a w l o w s c h e n Methode operiert wurden, lebten 50 bzw. 60 Tage. S w e e t zog nach J e g e r einen Draht dureh beide Gef~Be und machte ihn naeh Anlegung der N~hte durch einen Elektrokauter gltihend, so dab die Gef~l~wandungen durehgebrannt wurdenl). S t e w a r t gab ~hnliche K l a m m e r n wie J e g e r an. Naeh diesem haben sie den Nachteil, dab zu ihrer Anlegung die Blutgef~13e auf eine weite Streeke hin ganz aus ihrer Umgebung gel6st werden mtissen. E. J e g e r gibt eine gute Ubersieht tier versehiedenen Methoden, welche bei der Ausftihrung der E ckschen Fistel angewendet wurden. Sodann geht er auf seine eigene Modifikation n~her tin. Die yon ihm angegebenen Instrumente erscheinen sehr hfibsch und zweckm~l~ig zu sein. Das Prinzip der J e g e r s c h e n Modifikation ist, daI~ der Blutstrom w~hrend der Ausftihrung des ganzen Eingriffes nicht unterbrochen wird. Dazu dienen die Klemmen, v o r welchen die Vereinigung der G e f ~ e vorgenommen wird. Es k o m m t dabei tin Sttickchen der Gef~l~wandung in Wegfall, tin Umstand, der vielleicht zur Verbreiterung der Anastomose beitr~gt. Einmal t r a t J e g e r ftir die seitliehe Implantation der Pfortader in die Vena cava ein. Wenn er F r a n k e gegentiber die Priorit~t der Operation in Ansprueh nimmt, so m6chten wir glauben, dal3 er in B i e l k a einen Vorg~nger hatte. Seiner Ansehauung, da{~ naeh End-zu-Seitimplanration der Vena portae in die Cava inferior Leberinsuffizienz und baldiger Exitus eintreten mtisse, verm6gen wir nicht ganz beizupflichten. E. J e g e r und W. I s r a e l empfehlen neuestens wieder versehiedene 1) Wir m5chten das Verfahren fiir unsicher halten; man hat keine Garantie, dal~ die Wandung durchtrennt ist, die Gefahr, die Ni~hte ebenf~lls zu durchbrennen besteht sicher, schlie~lich ist die Bildung yon Thromben und deren Verschleppung nicht ausgeschlossen.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Modifikationen und Instrumente zur Erleichterung der Gef~ltnaht. Wir mSchten glauben, dai~ man bei Beherrschung der C a r r e l l s c h e n Naht auch ohne diese Hilfsmittel auskommen kann. Von einem anderen Instrumente, welches das H o r s l e y s c h e zum Vorbilde hat, mSchten wir bezweifeln, dai] es in der Tiefe tiberhaupt anwendbar ist. Folgen der Wiederherstellung des Kreislaufes dutch Anastomose der Yena portae mit der Yena eava (Eeksehe Fistel). M. H a h n , O. M a a ~ e n , M. N e n c k i und J. P a w ] o w konnten von ihren 60 durch die Anastomose zwischen Pfortader und unterer Hohlvene operierten Hunden 20 einer eingehenderen Beobachtung unterziehen. Bei einer betr~ehtlichen Anzahl yon Tieren bemerkten sie eine Charakterver~nderung, die ktirzere oder l~ngere Zeit dauerte; entweder setzte sie sofort nach der Operation ein, oder erst naeh einiger Zeit. Es zeigten sich Erscheinungen der Exzitation (Wutanf~lle, rastlose Bewegungen, klonische und tetanische Kr~mpfe, gesteigerte Atemfrequenz), daneben aueh solche der Depression. Der physischen Erregung ging oft ein komatSser Zustand, eine allgemeine Schw~che voran. Die Hunde schwankten beim Gehen, schleiften die Hinterpfoten nach, es bestand deutliche Ataxie; diese wurde in dem folgenden Exzitationsstadium noch deutlicher. Daneben kamen noch andere StSrungen zum Vorschein: Verlust des SehvermSgens und der Sensibilit~t. Den Konvulsionen folgte wieder ein komatSses Stadium: Regungsloses Daliegen, yon Zeit zu Zeit Zuekungen. Dieser Zustand ging entweder in den Tod, oder 5fter in v011ige Heilung tiber. Tiere, die einen derartigen Anfall tiberstanden hatten, waren einer Wiederholung ausgesetzt, falls sie eine starke physische oder psychische Erregung erlitten. Die genannten Erscheinungen, welche vielfaeh Variationen in der Dauer und Intensit~t boten, traten friihestens am 10. Tage nach der Operation auf. Einige Hunde gingen schon im ersten Anfall zugrunde, andere viel sparer, 11/2 Monate nachher. Mehrere Tiere tiberlebten die ersten sehr starken Anf~lle; nur eine kleine Anzahl ging an den darauffolgenden zugrunde; wieder andere (yon Anfang an mit schwachen Anf~llen behaftet) erholten sich vollkommen. Alle Tiere wiesen Temperatursteigerungen auf, ftir wetche sich keine plausible Erkl~rung land. Auch das Gewicht der Tiere wies Verschiedenheiten auf; einige verloren 30--40% ihres ursprtinglichen Gewichtes, andere nahmen wieder zu und wurden sogar schwerer als vor der Operation. Die Veranlassung ffir die Gewichtsschwankungen war ein ,,launenhafter Appetit". In der Zeit der Ern~hrungsstSrung wurden in einigen F~llen VerdauungsstSrungen beobachtet. Erbrechen, DiarrhSen und Verstopfung. 19"

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Zwischen Nahrung und Anf~llen bestand ein gewisser Zusammenhang; schlecht fressende Tiere hatten schwere Anf~lle; Fleischkost rief sie ebenfalls hervor; stickstoffreie Nahrung wurde gern genommen und bekam im allgemeinen gut. Besonders der Zusammenhang zwischeu Fleischnahrung und dem Anftreten der ncrv6sen Ant'~lle wurde in einer Relhe yon Beobachtungen gesichert. Wie erw~hnt, erfolgte bei mehreren Tieren die Rtickkehr zur Norm; bei dieser konnte man nachweisen, dab sich Kollateralbahnen zur Leber hin entwickelt batten; diese ftihren die Veffasser auf eine Verengerung der Fistel zurtick; der erh6hte Druck in der Pfortader war nach ihnen die Ursache des Kollateralkreislanfes. Bei der Frage nach der Ursache der nerv6sen S y m p t o m e untersuchten sie zuerst die Wirkung der Carbamins~ure, welche sich reichlich im Harne der Fistelhunde vorfand. Erfolgte die Einverleibung der Carbamins~ure vom Magen oder yon der Blutbahn aus, so konnte man ffiaf Phasen unterscheiden: 1. Somnolenz mit Ataxie; 2. Exzitation mit Ataxie und Verlust des Gesichtssinnes; 3. Katalepsie mit An~sthesie; 4. Epilepsie; 5. Tetanus. Wenn die Carbamins~ure in den Magen yon Fistelhunden gebracht wurde, so geniigten schon minimale Mengen zur Vergiftung. Normalerweise wird die Carbamins~ure durch die Leber in Harnstoff umgewandelt. Sie wirkt nach den Autoren im Blute ganz anders als die Ammoniaksalze. Der H a m der operierten Tiere war in seiner Menge unver~ndert ; nur bei den mit Fleisch vergifteten Hunden trat eine Harnretention ein, de~" Urin wurde auBerdem eiweii~haltig. B i e l k a fand bei der Preparation der Leber eines seiner Hunde folgendes: Oberhalb der Pfortaderligatur teilte sich die Vena portae noch in zwei ~ste, yon denen der eine in einen rechts gelegenen, der andere in einen links befindlichen Leberlappen eindrang. I n den rechten Ast mfindete ein Gef~l~ ein, das der Vena mesenterica sup. entstammte, in den linken senkte sich ein Gef~l~ aus der Vena mesenterica inf. ein. B i e l k a glaubt mit Recht, dab diese Gef~i~chen schon zur Zeit der Operation bestanden hatte, aber yon kleinstem Kaliber waren. Deshalb unterband er im folgenden Versuche die beiden Astchen dicht a m Leberparenc h y m um einen Kollateralkreislauf ,,sicher auszuschliel]en". Bei dcr Obduktion (53 Tage post op.) war der rechte Leberlappen mit einer Jejunumschhnge verwachsen und es fanden sich 5 haardtinne Venen, die v o m D a r m zur Leber zogen. Die Pfortader konnten diese nach B i e l k a s Meinung nicht ersetzen. I n einem dritten Falle endlich ging eine Vene, welche der Art. hepatica anlag, in einen ganz kleinen Lappen der Leber; auch dieser liel~ sich nicht vollkommen mit Injektionsmasse ftil len. B i el k a hebt deshalb hervor, dal~ ,,das Anlegen der E c k schen

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Fistel allein nicht gentigt, um sagen zu k6nnen, die Leber sei v o l l s t ~ n d i g aus dem Kreislauf ausgeschaltet. S t ol ni k o w, dessen Hunde 3 - - 6 Tage lebten, will mit Sicherheit ausschliei3en, dai3 sich in dieser Zeit Kollateralbahnen entwickelten, wie dies S c h i f f beobachtete, als er nach OrBs Methode eine allm~hliche Verlegung der Pfortader hervorrief. Beztiglich der Abh~ngigkeit des Auftretens der Fleischvergiftung yon der Vollst~ndigkeit der Ausschaltung der Leber aus dem Darmkreislaufe machen R o t h b e r g e r und Wi n t e r b e r g folgende Angaben : Schon P a w l o w hatte hervorgehoben, dab ursprtinglich reagierende Hunde sich an Fleisch gew6hnen k6nnen, wenn es zur Ausbildung eines Kollateralkreislaufes mit der Leber kommt. Aul3er den im Ligam. hepatogastroduodenale bestehenden Gef~13verbindungen kommen noch die durch operative Verwachsungen entstandenen in Betr~cht. P a w l o w legte besonderen Wert auf die Weite der Fistel; verengte sieh diese, so erholten sich die Hunde. Bei den immunen Tieren liel3 sich die Leber leicht durch die Pfortader injizieren, w~hrend bei den erlegenen keine oder nur wenig Farbfltissigkeit in die Leber gelangte. H e l l y injizierte die Hunde R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s . DiP untere Hohlvene wurde knapp vor ihrem Durchtritte dureh die Leber unterbunden. Ebenso wurden die Venae renales und sup~arenales, sowio alle iibrigen in die Cava eintretenden sichtbaren Gef~Be unte~bundem Jejunum, Ileum und Kolon wurden en masse ligiert und abgetragen, d~ sie nur an ihrem mesenterialen Stiele h~ngend, keine kollateralen Verbindungen mit der Leber bewerkstelligen konnten. Darauf erfolgte die Er6ffnung der Hohlvene unterhalb der Fistel: nach Entleerung des Inhaltes wurde injiziert. Sehliel31ich gelangte die Injektionsmasse aueh in haardtinne feine Astchen im Lig. hepato-gastro-duod, und verliefen l~ngs des Ductus eysticus zur Gallenblase und zum angrenzenden Leberparenchym. Es ging aus den Versuchen hervor, dal3 eine vollst~ndige Ausschaltung der Leber aus dem Darmkreislaufe, ohne jegliche Gef~Bverbindungen im Lig. hepato-gastro-duod., ferner ohne Verwachsungen mit dem Darm, Mesenterium oder mit dem Netz zu den Ausnahmen geh6rt. Auch bei diesen konnte nur 1 H u n d dureh Fleisch schwer vergiftet werden. Dies gelang aueh in einem Falle, wo eine st~rkere Entwicklung der Capillaren bestand. Durchg~ngigkeit der Pfortader an der Ligaturstelle wurde bei Anwendung hohen Druckes zweimal konstatiert (ein Tier leichte, das andere fast gar keine Symptome). Beziiglich der Verwachsungen gehen die Angaben dahin, dal3 mit Sicherheit die Anwesenheit irgendwie erheblicherer Gefii~anastomosen in ihnen auszusehlieBen war.

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Endcrlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

Beztiglich des Einflusses der Gr61~e der Fistel differieren die A u t o r e n ebenfalls m i t P a w l o w . U n t e r den vier grSl~ten F i s t e l n gehSrte rmr eine einem auf Fleisch p r o m p t r e a g i e r e n d e n H u n d e , u n d u n t e r den kleinen reag i ert e der Tr~ger einer der k le in s te n in a k u t e s t e r Weise auf Fleisch. A u c h die F i i l l e - grol~e Fistel, keine K o l la te ral en , k a u m Adhiisionen --~ w ar en n i c h t einheitlich, n u r einige i m Sinne P a w l o w s . T h o m a s g i b t eine tibersichtliche D a r s te ll u n g des k o l l a t e r a l e n Kreislaufes bei B e h i n d e r u n g der P f o r t a d e r z i r k u l a t i o n , allerdings m i t beson~ derer Berticksichtigung der Lebercirrhose. I. V e r b i n d u n g e n zwischen Pfortader und oberer Hohlader: a) O b e r f l ~ e h l i e h e Bahn: V. p o r t ar . - - V. p a r a u m b i l i c a l . - - V. x y p h o i d , m e d i a n a t e g u m e n rosa. - - V. transvers, x y p h . - - V. m a m m a r i a int. - - V. c a v a sup. b) T i e f e B a h n e n : V. p o r t ar . - - V. p a r a u m b i l i c a l , xyphoid. - - V. epigastr, sup. prof. links. - - V. m a m m a r i a int. - - V. e a v a sup. c) V. portar. - - V. coronaria v e n t r i e u l i sin. - - V. oesophageae superiores. - - V. intercostales. - - V. azygos (bzw. H e m i a z y g o s ) . - - V. c a v a sup. d) V. p o r t ar . - - V. coronaria ventriculi sin. - - V. d i a p h r a g m a t i c a e super. - - V. musculo-phrenicae. - - V. m a m m a r i a int. - - V. c a v a sup. e) V. p o r t ar . - - Von den Leberlobulis d u t c h die s o g e n a n n t e n Kapselgefiil~e K o e l l i k e r s in die V. p h r e n i c a e superior. - - V. musculo phrenicae. - - V. m a m m a r i a i n t e r n a . - - V. c a v a superior. J f) V. p o r t ar . - - V. lienalis. - - V. azygos. - - V. c a w super. II. Verbindungen zwischen Pfortader und unterer Hohlader. a) O b e r ~ l i i e h l i c h e B a h n : V. p o r t ar . - - V . p a r a u m b il ic a l is (bzw. V. umbilicalis ; d a n n A n a s t o mose d u rch die , , S c h a l t v e n e n " B a u m g a r t e n s ) : - - V. epigastriea infer. t e g u m e n t o s a . - - V. femoralis. - - V. iliaca. - - V. c a v a infer. Tiefe Bahnen: b) V. p o r t ar . - - V. paraumbilicalis. - - B u r o w s e h e Veue. - - V. epigastr, infer, profunda. - - V. femoralis. - - V. iliaea. - - V. c a v a inferior. c) V. p o r t ar . - - V. coronaria v e n t r i c u l i sin. - - V. p h r e n i c a e inferior. - - V. e a v a infer, d) V. portar. - - V. m e s e n t e r i c a infer. - - V. h a e m o r r h o i d a l , sup. - V. h a e m o r r h o i d a l i s inf. - - V. p u d e n d , int. - - V. h y p o g a s t r i e a . - - V. e a v a inferior. c) V. p o r t ar . - - V. m e s e n t e r i c a super, oder inferior. Entweder: D u r e h kleine Zweige yore D u o d e n u m , Colon descendens direkt i n die V. c a v a inf. ;

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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oder : d u t c h ein S t ~ n l m c h e n v o n : Colon descendens, l~ectum z u e r s t i n . - V. renalis sin. oder Vene aus P l e x u s spermaticus. - - V. c a v a inf. f) V. p o r t a r . - - durch die K a p s e l v e n e n K o e l l i k e r s in: V. p h r e n i c a e infer. - - V. c a v a infer. g) V. p o r t a r . - - V. mesenteric, inferior. - - V. h a e m o r r h o i d a l , sup. - - V. vesicales. - - V. c a v a inferior. h) V. p o r t a r . - - V. linealis. - - V. gastricae breves. - - V. phrenica inferior, sin - - V. c a v a inferior. i) V. p o r t a r . - - V. c o r o n a r i a ventriculi (oder gastro-epiploica). - V. renalis. - - V. c a v a infer. k) V. p o r t a r . - - V. coronaria ventriculi dextr. - - V. p y l o r i c a e . - V. p h r e n i c a infer. (g, h, i, k bilden das s o g e n a n n t e S c h m i e d e l s c h e System.) A m hi~ufigsten finder m a n nach S a x e r die V e r b i n d u n g : V. p o r t a r . V. coronar, ventriculi sin. - - V. oesophageae sup. - - V. intercostales. - - V. a z y g o s - - V. c a v a sup: S a x e r , welcher eingehend die in B e t r a c h t k o m m e n d e n K o l l a t e r a l e n a u f G r u n d der L i t e r a t u r , von I n j e k t i o n s v e r s u c h e n u n d S e k t i o n s e r g e b nissen b e s c h r e i b t (1. c. S. 580 u . f . ) , l a n d eine V e r b i n d u n g zwischen P f o r t a d e r u n d H o h l v e n e d u r c h V e r m i t t l u n g der Vena suprarenalis. Diese V e r b i n d u n g erfolgte a u f d e m U m w e g e d u t c h O e s o p h a g u s v a r i c e n u n d die V e r b i n d u n g w~hlte den k o n s t a n t v o r h a n d e n e n A s t d e r N e b e n nierenvene, der a m m e d i a n e n R a n d e d e r Nebenniere vorbei z u m Zwerchfell zieht, bzw. d a h e r k o m m t . E. F r a n k e u n d F. R a b e erSrtern die Frage, ob es f i b e r h a u p t gelingt, den P f o r t a d e r k r e i s l a u f y o n der L e b e r a b z u l e n k e n . B e i m H u n d e s e t z t sich der P f o r t a d e r s t a m m aus de'r Vena lienalis u n d d e n beiden M e s e n t e r i a l v e n e n (Ven. m e s e n t e r i c a sup. et inf.) z u s a m m e n . Aul~erdem a b e r m i i n d e n in ihren S t a m m die R a m i p a n c r e a t i c i aus d e m m i t t l e r e n u n d r e c h t e n L a p p e n des P a n k r e a s u n d die Vena g a s t r o - d u o d e n a l i s , die d u r c h die Vena g a s t r o e p i p l o i c a d e x t r a u n d die Vena p a n c r e a t i c o - d u o denalis z u s a m m e n g e s e t z t wird. N a m e n t l i c h die Vena g a s t r o - d u o d e n a l i s ist verh~ltnism~l]ig gro~, d u r c h sie k S n n t e sich a u c h ein K o l l a t e r a l k r e i s lauf herstellen. F r a n k e u n d R a b e empfehlen d a h e r diese Gef~l]e zu u n t e r b i n d e n . ,,Ist das geschehen, d a n n ist nach U n t e r b i n d u n g der P f o r t a d e r deren B l u t m i t Sicherheit y o n der Leber a b g e l e n k t , was wir a n m e h r e r e n I n j e k t i o n s p r ~ p a r a t e n d e r f r i i h 1) g e s t o r b e n e n H u n d e beweisen k o n n t e n . Es wird d a b e i die u n t e r e H o h l v e n e o b e r h a l b d e r A n a s t o m o s e z u g e b u n d e n , eine Kantile d i c h t u n t e r der A n a s t o m o s e in die Cava eing e b u n d e n . , u n d nun injiziert. D a b e i ffillen sich die venSsen Gef~l~e y o n Nieren, Milz, P a n k r e a s , sowie alle M a g e n - D a r m v e n e n p r a l l m i t Berliner-

-

1) Im Text nicht hervorgehoben.

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

blau, die Leber enth~lt aber keine Spur von Blau." I m Laufe der Zeit gehen aus den anf~nglichen Verklebungen festere Verwachsungen hervor. Teile des Netzes, des Darmes, auch der Magen und die rechte Niere legen sich an die Leber an; dadurch k o m m t es, dab nach einigen Wochen doch der Leber durch diese gef~Bftihrenden Strange (insbesondere das Netz) Blut aus dem Pfortaderkreislauf zugeffihrt wird. P a w l o w glaubte, daB eine Verengerung der Anastomose an dem Zustandekommen dieser hepatopetalen Kollateralen schuld sei. Das Kleinerwerden der Anastomose bemerkten F r a n k e und R a b e bei seitlicher Verbindung der G e f ~ e ebenfalls, vermiBten sie abet bei der Vereinigung End-zu-Seit. Trotzdem k a m e n die Kollateralen zustande. Sie geben an, daB die Kollateralen nur wenig entwickelt waren, daB nur ein kleiner Teil der Leber mit Pfortaderblut versorgt werden kSnnte. ,,AuBerdem kann die Art. hepatica wohl zum Teil den Ausfall des Pfortaderkreislaufes ersetzen. Die yon den Venae interlobulares der Pfortader ausgehenden Capillaren versorgen die Peripherie der Acini mit Blur, w~hrend die Endverzweigungen der Art. hepat, haupts~chlich die interlobul~re Bahn versorgen. Aber es bestehen doch Kommunikationen dieser Capillaren mit den Interlobul~ren der Pfortader und durch sie kann die Art. hepatica diesem Teil der Leber Blut zuftihren. F r a n k e und R a b e schlieBen, dab durch die E c k s c h e Fistel bzw. End-zu-Seitanastomose ffir einige Zeit mit Sicherheit das Pfortaderblut yon dem direkten EinstrSmen in die Leber abgehalten werden kann, daB aber nach Verlauf mehrerer Wochen bis Monate sich Kollateralgef~Be aus gefKBftihrenden Verwachsungen bilden, die einen, wenn auch kleineren Tell d e s Pfortaderblutes der Leber wieder direkt zuftihren. P o n f i c k ist der Meinung, daB die Art. hepatica die Versorgung der groBen Leber mit Blur tibernehmen kann; er glaubt aber, dab dieser Weg e i n e r der mancherlei Wege ist, welche der N a t u r zur Beseitigung des Hindernisses often stehem Man daft aber nicht annehmen, dab dieser Weg tatsKchlich immer eingeschlagen werde; dies wfirde weder mit den Tierexperimenten, noch mit der klinischen Erfahrung fibereinstimmen. ,,Man kann oft genug wahrnehmen, wie die Leberarterie zwar sichtliche Anstrengungen macht, durch zunehmende Erweiterung die Blutzufuhr zur Leber kompensatorisch zu steigern . . Nicht minder iiberzeugt man sich indes . . . dab die Querschnittszunahme keineswegs ausreicht, um ein Gef~B yon so gewaltigem Kaliber wie die Pfortader wirklich vollst~ndig zu ersetzen. Eben zur Dcckung dieses fehlenden, nicht selten fiberwiegenden Bruchteiles dienen jene mKchtig erweiterten, fSrmliche Plexus bildenden Kollateralvenen, die bald auf der linken, bald auf der rechten Seite sich entwickeln. Auch B a u m g a r t e n h~lt die Wichtigkeit des Caput medusae als Kollateralbahn bei Lebercirrhose ftir manche F~lle als unbestreitbar.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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F. M e u r s i n g wies auf eine seltene Anastomose zwischen Vena portae und Vena cava hin. Nach Injektion in die linke Nierenvene fiillten sich Vena renalis sinistra, Vena spermatica inf. sinistra und yon diesem Gef~B aus eine Verbindung mit der Vena lienalis, durch welche sich die Vena portae, die Venae mesent, sup. und inferiores fiillten. AuBerdem schwollen die Vena suprarenalis sin. und ~ s t e der Vena coronar, ventrieuli an. Weiterhin bestand noch eine Verbindung zwischen dem oberen Teil der Vena spermatica und dem zuerst erw~hnten abnormen Gef~B, eine Verbindung, die fiberdies noch mit der Vena mesenterica kommunizierte. B r e w e r konnte die Pfortader ungestraft unterbinden, da ein geniigender Kollateralkreislauf ausgebildet war. Er verletzte das Gef~B gelegentlich einer Echinokokkenoperation. Als die N a h t des Einrisses nicht gelang, sah er sich gezwungen, doppelt zu ligieren. Uble Zuf~lle nach Anlegung der Fistel. S c h wi e r i g k e i t e n, die sich bei der Ausfiihrung der Fistel einstellen k0nnen, sind : Ungfinstige a n a t o m i s c h e V e r h ~ l t n i s s e : es kann ein groBer Tiefendurehmesser des Thorax bestehen, ferner liegt dann und wann ein Leberlappen ziemlich dicht vor der Vena cava, dureh ein Lig. hepatorenale hier fixiert; dieses muB gegebenenfalls vorsichtig durchtrennt werden. Bei fetten Tieren ist es manchmal schwer, die Gef~Be parallel, ohne Drehung zu lagern. Eine bedeutsame Rolle spielen weiterhin Fehler in der Technik: EinreiBen der Venenwandung, Undichtigkeit der Naht, die von starker, unter Umst~nden nicht mehr zu stillender Blutung gefolgt ist. Resultiert bei der Naht eineDrehung der Gef~Be, dann ist eine raseh einsetzende Thrombose mit ihrem delet~ren EinfluB die unvermeidliche Folge. Die N ~ h t e i m Gef~Blumenverursachenkeine Thrombose. F i s c h l e r schreibt, dab nach Anlegung der Fistel und Unterbindung der Pfortader die Leber unter unzureichenden Zirkulationsverh~ltnissen steht, well ihre Blutversorgung nur noch durch die Art. hepatica vor sich geht. Ftir gewShnlieh ist nach den allgemeinen Erfahrungen nur eine geringe Atrophie der Leberzellen die Folge ; auBerdem findet man dann und wann im Zwischengewebe eigentfimliche Zellen, die Fett fiihren; das Zwischengewebe kann dabei vermehrt sein. Wenn das Pankreasgewebe verletzt und ausgedehnter gesch~digt wird, so erholen sieh die Tiere nicht innerhalb yon 24 Stunden, sondern es tritt eine gewisse Schw~che auf, sie kSnnen sich nur auf die Vorderpfoten aufrichten und sinken da bald zusammen. Es besteht keine L~hmung, wohl aber ein Schw~chezustand. Spontane Bewegungen fehlen, es tritt ein komatSser Zustand ein, der gelegentlich mit schmach-

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Enderlen, t{otz und Magnus-Alsleben:

tender Respiration einhergeht und yon Streckkr/impfen oder motorischen Reizzust/inden der Extremits unterbrochen w i r d . . Je schwerer der Fall, je frtiher der Tod eintritt, desto weniger pr/~gnant sind motorische Reizzusts Je besser die Tiere zu Anfang sind, desto h/s beobachtet man neben den komatSsen die Reizzusts Zuweilen stellen sieh auch sensorische Reizungen ein. Bei einem solcher Tiere fand F i s c h le r die ,,charakteristischen Leberatrophien" besonders stark ausgepr/~gt. Die Obduktion ergab bei solchen Tieren Fettgewebsnekrosen in der N~he des Pankreas; in einigen Beobaehtungen war die Leber deutlich verkleinert, bot exquisit die Farbe einer sehr hochgradigen Fettleber mit einem Stich ins Gelbgrtine. Die weitere Untersuchung ergab nun partielle, meist unerhebliche Nekrose des Pankreas und geringe Nekrosen des anliegenden Fettgewebes. Am h/iufigsten war der mit der Anastomosenstelle verklebte Pankreaskopf betroffen, doch war aueh der Schwanzteil des Organs nieht vollkommen frei. Die Lebern zeichneten sich durch ihre gelblich-weil]e Farbe aus; in der Mehrzahl der F~lle war diese Farbe nur zentroacin~r ganz deutlich, w/s die Peripherie sich rStlich abhob. Alle Leberlappen waren gleiehm~Big ver/indert. Die Blutgef/il~e und das Gallengangsystem wiesen keine Ver/inderung auf, nur in einem Falle waren Blutstauungen sehr deutlich. Mikroskopiseh erwiesen sich die zentral gelegenen weil~en SteUen als ganz sehwere Degenerationen und Atrophien. Die Degeneration nahm oft 2/8 und mehr des Acinus ein; die Struktur der Leberb~lkchen war vollkommen verwischt. Man entdeekte nur Reste der Leberzellen, die gequollen und an Protoplasma verarmt, fast strukturlos wurden. U m die Vena centralis herum war die st/irkere Degeneration und Sehwund der Leberzellen, naeh der Peripherie nahm beides ab. I n den fast vollkommen degenerierten Acinis war die Peripherie yon sehlauchartig angeordneten Leberzellen gebildet, /~hnlich wie bei akuter gelber Leberatrophie. Aueh das Zwisehengewebe war in den stark degenerierten Herden vollkommen zugrunde gegangen, sonst war es besser erhalten und zeigte nichts yon Degeneration. Die Capillarstruktur war verwischt, gegen die Peripherie hin deutlicher; reaktive Entztindungserseheinungen fehlten. Zusammengefal3t : ganz akute, sehwerste Degeneration mit Schwund der Zellelemente in der ganzen Leber in regelms Anordnung. Fett fand sich in den degenerierten Leberpartien reichlieh vor; fiberall war es den Leberzellen oder Zellresten eingelagert und am reichlichsten an den Ubergangsstellen yon den normalen zu den degenerierten Leberpartien. An Stellen der schwersten Degeneration fehlte es hs

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Die Nieren boten ebenfalls hiiufig Degeneration dar. Da bei mi9uti6ser Schonung des Pankreas w~ihrend der Operation die Lebersch~idigungen fehlten, schloB F i s c h l e r , dab diese durch die Pankreasfettgewebsnekrose bedingt sind. Da der Blutweg verschlossen ist, meint F i s c h l e r , kann nur der Lymphweg fiir den Transport der Fermente in Frage kommen. F r a n k e und R a b e vermochten bei ihren Hunden eine makroskopisch erkennbare Atrophie nicht festzustellen. Zuweilen waren zahlreiehe kleinere Fleckchen diffus verstreut, namentlich wenn die Tiere Ninger gelebt hatten. Mikroskopiseh sah man neben starkem Fettgehalt der Zellen besonders in dem zentralen Teil des Acinus herdweise unregelm~Big verstreut Kernzerfall, das Parenchym nahm die Farbe hier nieht mehr auf. Schwere Veri~nderungen fehlten. Die Wandungen der Art. hepatica waren night nachweisbar verdickt, die Lichtung des Gefiiftes nicht erweitert. Nach ausgeftihrter E c k s c h e r Fistel, doppelter Unterbindung und Durchtrennung der Pfortader excidierten wir vielfach kteine Stiicke der Leber behufs mikroskopischer Untersuehung. Die Blutung war dabei minimal. Schon T u f f i e r , de R o u v i l l e , B a s t i a n e l l i , T r i c o m i , M a c a g g i , C o n s e n t i n o , H o g a r t h P r i n g l e komprimierten das Lig. hepato-duodenale mit den Fingern oder weichfedernden Klemmen bei Hunden und Kaninchen 1/2--1 Stunde lang, ohne daft sch/idliehe Folgen auftraten. B Aro n und K l o s e traten spiiter nochmals for die Kompression des Bandes ein; B A r o n auf Grund von Tierversuchen, ohne Kenntnis der schon vorliegenden Erfahrungen, K l o s e ohne Beweise zu liefern. C o n s e n t i n o beobachtete geringe vorfibergehende Leberveriinderungen, vermiftte aber Thrombosen in der Leberpforte. H o g a r t h P r i n g l e gewann sein Urtei] am Fienschen in 2 FAllen. Der eine erlag noch w~ihrend der Operation, der andere starb am zweiten Tage danaeh an Lungenembolie. Th61e (1. c., S. 101) sagt, wir wissen aus zahlreichen Tierexperimenten und Erfahrungen am Menschen, daft a u c h n u r v o r i i b e r g e h e n d e kurze Unterbrechung des P f o r t a d e r s t r o m e s aufterordentl i c h s c h l e c h t v e r t r a g e n w i r d . R a n s o h o f f beobachtete an Menschen und Ratte eine erhebliche Blutdrucksenkung, wenn im Lig. hepatoduodenale die Vena port. komprimiert wurde. V i l l a r d betont nach Th61e die Gefahr der Pfortaderkompression bei ausgiebiger Tamponade nach Operationen an den Gallengiingen. Er verlor einen Patienten unter den Symptomen schwerer innerer Blutung; die Sektion deckte nur eine hochgradige Stauung der D~irme auf. A. B e r n a r d und L a n g e n b u e h (zitiert bei T h S l e 1. c.) nahmen mit anderen an, daft der Tod nach Pfortaderunterbindung die Folge ,,einer Verblutung in die Gef~tfte der Baueheingeweide hinein" sei. T a p pei n e r

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Enderlen~ itotz und Magnus-Alslcben:

lehnte diese Erkl~rung ab; er konnte ohne tSdliche Folge Tieren m e h r Blut entziehen als in die Gef~l~e der Baucheingeweide hineinging. S c h i f f machte eine StSrung der Leberfunktion und Autointoxikation durch Retention von nieht in Harnstoff umgewandeltem Ammoniak und Carbamins~ure verantwortlich. R o g e r glaubte nicht an diese Vergiftung, weil der Tod zu rasch eintritt und weil Hunde nach Anlegung einer E c k s c h e n Fistel monatelang weiterleben kSnnen. Mc. D i l l macht darauf aufmerksam, dal~ m a n dureh Einftihren einer D a r m k l e m m e vor und hinter dem Lig. hepato-duodenale die gesamten Gefh~e der Porta hepatis abklemmen, und auf diese Weise ohne jeden Blutverlust die beabsichtigten Eingriffe an der Leber ausffihren kann. Je n~her man dabei an das Duodenum herangeht, um so besser. Die Klemme k a n n m a n nach D i l l ohne Gefahr 8--10 Minuten liegen lassen, dann 5ffnen und wenn nStig, von neuem wieder schlieBen. B u r d e n k o empfahl ebenfalls die tempor~re Kompression der Vena portae; sie k o m m t nach W. 0 p p e l nur bei starken Leberblutungen in Betracht und kann nur ftir kurze Zeit angewendet werden. Aus den Tierversuchen geht nach ihm hervor, dab eine Kompression der Pfortader von 20--30 Minuten Dauer nicht ertragen wird, weil der allgemeine Blutdruck zu stark sinkt und der D a m h~morrhagisch infarziert wird. O p p e l glaubt empfehlen zu diirfen, Bauchaorta und Pfortader gleichzeitig zu komprimieren, weil dadureh der Blutkreislauf im Magendarmkanal aufgehoben wird, ohne dab es zu einer Uberftillung mit venSsem Blur kommt. S t o l n i k o w ging wie E c k vor; seine Hunde lebten 3 " 6 Tage.

Tierversuche. A. E i g e n e T e c h n i k z u r A n l e g u n g d e r E c k s c h e n F i s t e l . Die Operation wurde an mittleren und gro~en Hunden ausgeffihrt, nachdem die Tiere zur Untersuehung des Blutes und des Urins einige Tage vorher schon im K~fig gehalten worden waren. Die Narkose wurde mit groBen Morphiumdosen angebahnt, mit Chloroform und •ther ausgeffihrt Operation: Gro~er medianer Bauchschnitt. Die Leber wird unter den Rippenbogen gedr~ngt, Dfinndarm, Magen und Kolon werden im linken Abdomen zurfickgehalten, so dal] das Mesenterium mit der Vena mesenterica sup. sieh f~eherfSrmig anspannt und naeh links legt. Aueh Duodenum und Pankreas werden nach links geschoben und mtissen, um Quetschung und H~morrhagien zu verhindern, sorgf~ltig zuriickgehalten werden. Bei dieser Anordnung pr~sentiert sich die Vena cava. Zur Anastomose w~hlen wir an ihr den Abschnitt oberhalb des Eintrittes der Nierenvene. Durch L~ngsspaltung des dorsalen Peritoneums wird die Cava isoliert, zuerst vorne, dann seitlieh unterminiert; auf beiden Seiten die V. suprarenalis unter-

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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bunden und durchtrennt. Die Lumbalvenen und kleinere Seiten/~stchen sind ebenso zu behandeln, bis die Hohlvene auf 4 cm L/~nge fiberall v611ig frei liegt. Zur Ausftihrung der Anastomose w/~hlten wir die Vena mesenterica superior. Sie liegt etwa in gleicher H6he, meist ventral vor der Vena cava. Bei der Preparation der Vena mesenterica superior sind zu berficksichtigen: 1. die zentralwErts und oberhalb gelegene Stammvene, welche die Vena lienalis, gastroepiploica und pancreatico-duodenalis aufnimmt. Dieser groBe S t a m m liegt zentral, leberw~rts der Anastomose und ffihrt das Blut rtickl~ufig gegen die Vena cava. Dies ist durch das Fehlen yon Klappen in diesem Venensttick leicht m6glich. 2. Die Vena colica dextra, welche weiter unten yon hinten her einmiindet, bald oberhalb, bald unterhalb der Nierenvene. Bei der Anastomose muBte sie mehrmals - - ohne Schaden ligiert oder wenigstens tempor/~r abgeklemmt werden. Die Vena mesenterica superior wird in gleicher Weise wie die Cava isoliert, und dann legten wir um beide GefEBe je 2 dtinne Gummidrains, welche be m Anziehen die Venen emporheben, nebeneinander legen und gleichzeitig den BlutzufluB absperren. Die Vena portae selbst, d. h. ihren Stature im Lig. hepatogastricum isolierten wir ebenfalls und durchtrennten sie am Schlusse der Operation zwischen zwei Ligaturen. Dabei weichen die Sttimpfe 2 cm weit auseinander; eine direkte Vereinigung des Lumens ist dadurch - - im Gegensatz zur einfachen Ligatur - - nicht mehr m6glich. Nach diesen Voroperationen wird die Verbindung zwischen Vena cava und Vena mesenterica superior hergestellt. Die Gef~tBstticke werden mittels der Gummidrains leicht parallel zueinander vorgezogen und verschlossen, jede Vene nahe an der gegenseitigen Berfihrungsfl~,che auf eine L~nge von 2 cm ge6ffnet. Die hinteren Lippen werden im oberen und unteren Winkel durch Knopfn~hte vereinigt und dann zwischen den beidseitigen Wundr~ndern dutch fortlaufende Naht miteinander verbunden. Die I n t i m a biegt sich yon selbst urn, so dab kein fremdes Gewebe yon der hinteren Nahtlinie her ins Lumen vorragt. Durch fortlaufende Naht werden sodann die beiden vorderen VenenrEnder 'geschlossen, Beginn und Ende dieses Fadens mit der ersten Naht verknfipft, so dab die Winkel dicht geschlossen sind. Nach Fertigstellung der Anastomose werden erst die beiden oberen elastischen Umschntirungen, danu die unteren fortgenommen und so die Zirkulation freigegeben. Die Anastomosierung selbst ist der leichtere Teil der Operation. Viel schwieriger gestaltet sich vorher die Preparation der groBen Venen. Zur Gef~Bverbindung sollen zwei in gleicher H6he liegende Abschnitte gewi~hlt werden, damit keine Knickuug spEter eintritt. Besondere Sorgfalt erfordert der Truncus lymphaticus, dessen Verletzung manchen MiBerfolg verschuldete. Der Gef~BabschluB dauert ca. 20 Minuten. -

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

In dieser Zeit werden die D~rme stark hyper~misch, cyanotisch. Doch verliert sich diese Erscheinung rasch nach Freigabe der Zirkulation, ohne weder fiir den Darm noch fiir die Leber eine sch~dliche Folge zu hinterlassen. Die Bauchdeckennaht wurde in mehreren Schichten, die H a u t n a h t mit Draht ausgeftihrt und durch Mastisolverband geschfitzt. Nach der beschriebenen Methode haben wir im ganzen 34 Hunde operiert. 15 von dieseu erlagen innerhalb der ersten 24 Stunden, 3real an Nachblutung, sonst wohl an Shockwirkung. 3 gingen spitter an Peritonitis, Bauchdeckeneiterung oder Pneumonie zugrunde. Ftir weitere Versuche waren zu verwenden 16 Tiere, von welchen an sekund~ren Eingriffen (Leberexstirpation, Ileusversuche) noch 4 eingingen. Wir erkennen daraus, dab die hohe Mortalit~t der E e k s c h e n Operation haupts~chlich der schweren Operation zur Last gelegt werden mu•. H a b e n die Versuchstiere erst die nachfolgenden 2 Tage tiberstanden, so sind weitere Komplikationen selten. U m das Resultat unserer Operation zu prfifen, wurde nach Beendigung der weiteren Versuche das Tier seziert und durch Farbst0ffinjektion die Durchg~ngigkeit der Venen und die Bildung neuer Anastomosen gepriift. Die BauehhShle wurde reehts vom Operationsschnitt geSffnet, die Vena cava nach Abbindung der Nierenvenen und der Vena mesenterica inferior in ihrem unteren Teil auf eine li~ngere Strecke isoliert. Darauf Ligatur der Vena cava dicht am unteren Leberrand; dann oberhalb der Anastomose Durehtrennung der Cava, u m did Zirkulation mit Lebervenen ganz sicher zu verhindern. Nun wurde v o n d e r unteren Vena cava aus eine Emulsion von Hydrarg. oxycyanat. 50, Glycerin 50, Alkohol 70proz. 100, unter m~I3igem Druek eingespritzt. Die venSse Gef~Bftillung ist dann dureh ockergelbe Farbe sehr gut zu erkennen. Der gelbe Strom ergol3 sich von der Vena cava aus dutch die E c ksche Fistel in das Wurzelgebiet der Vena mesenterica superior, in die Venae gastricae, pancreaticae, lienalis usw. Bei vSllig gelungener Aussehaltung der Vena portae durften wir erwarten, dab keine Injektionsmasse nach der Leber gelangte; anderseits mu[3ten bei dieser Methode der Prtifung venSse Gef~13neubildungen und -erweiterungen ebenso wie andere weitere Anastomosen deutlich hervortreten. Dies ist besonders wichtig bei Tieren, wclche erst vor kfirzerer Zeit operiert wurden. Bei solchen ~lteren Datums kann man schon ohne weiteres varicSse Venenerweiterungen im Lig. hepatoduodenale erkennen. Uber die klinischen Daten, die weiteren Versuchsergebnisse und die Sektionsresultate der verwerteten Hunde geben die nachfolgenden Tabellen Aufschlul~.

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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Leberexstirpation. In 2 F~illen haben wir versucht, bei Hunden mit E c k s c h e r Fistel die Exstirpation der Leber auszuf~hren. Ohne vorherige Anastomose zwischen Vena cava und Vena portae ist dieser Plan beim S~ugetier wohl nicht durchzuf~hren, weft die Unterbindung des Portalkreislaufes ffir den D a r m die schwerste Sch~digung bedingen mul~. Eine vorher ange]egte E cksche Fiste] beseitigt diese Schwierigkeit. Die Exstirpation der mehrlappigen Hundeleber beginnt mit dem rechten Lappeu, welcher die Gallenblase tr~gt. Man h~lt sich oberhalb und unterhalb der Leber dieht an die Vena cava. Bei den oft reichlichen Adh~sionen, welche durch die friihere Fisteloperation bedingt sind, ist es nicht leicht, ihre Wandung zu schonen. Besondere Schwierigkeiten erwachsen jedoch bei der Durchtrennung der zahlreichen Lebervenen, deren Einmiindung in die Vena cava nicht ganz von der Lebersubstanz isoliert werden kann. Das Gewebe ist sehr br~ichig und exakte Ligaturen oft unmSglieh. Wird ein Venenlumen angerissen, so ist weniger die Blutung als haupts~chlich die Luftembolie zu fiirehten. Durch sukzessive AblSsung aller Lappen ist die Exstirpation der ganzen Leber bis auf ca. 2 em basales Gewebe teehnisch mSglich. Das eine Tier ist am Sehlusse des gro~en Eingriffes erlegen, ein anderes lebte noch 4 Stunden. Trotz der ungiinstigen Erfolge glauben wir, dab auf diesem Wege das Problem der Leberexstirpation gelSst werden kanfl, soweit eben die Totalexstirpation dieses Organs fiberhaupt ertragen wird. B. V e r s u c h s p r o t o k o l l e . H u n d 1. 17 kg. Op. 11. XI. 1911. Einfache Ligatur der Pfortader und 2 em weite E . F . Revision des Situs a m 10. I. 1912. Man finder den hepatischen Teil der Pfortader geffillt, von normaler Weite. Parallel zum Choledochus ziehen zahlreiche erweiterte venSse G e f ~ e vom Duodenum zur Leber. Die Vena portae wird noehmals zwischen zwei Ligaturen durchtrennt und ebenso die erweiterte Capillarenverbindung ausgeschaltet. Wundheilung ungestSrt. Der H u n d fri~t t~glich 500 g rohes Pferdefleisch. H a r n gegen Neutralrot, Rosols~ure und Alizarin alkalisch, gegen Cochenille sauer. Am 25. I. 1912 leicht erkrankt, fril]t nicht, ataktisch. Am 4. I I I . 1912 0,005 g Strychnin per os eingeffihrt, Exitus 10 Minuten sparer unter st~rksten Kr~mpfen. Sektion: Keine wesentlichen Anastomosen. AuGer an einem kleinen Teil des rechten Leberlappens, l~ngs des Choledochus eingedrungen, ist die Leber frei yon Injektionsmasse. H u n d 2. 12 kg. Op. 19. XI. 1911. Durchtrennung der Vena portae zwischen zwei Ligaturen, Stumpf klafft 2 cm auseinander. Der H a r n

Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

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war stets gegen Neutralrot, Rosols~ure, Alizarin und Cochenille alkalisch. T~glieh 300 g Pferdefleisch. Am 14. XII. leieht erkrankt, am 22. I 1912 erster schwerer Anfall mit tiefem Koma; reichliche, ganz fltissige Darmentleerungen. Das Blutserum zeigte gegen Rosols~ure normale Reaktion. l~Iehrmals 300 ccm l proz. Phosphors~ure per os. Exitus am 24. I. 1912 lm Anfall. Sektion: Kleinere Bezirke der Leber sind dureh erweiterte Veneneapillaren gefiillt. H u n d 3. 18 kg. Op. 16. XI. 1911. Einfaehe Ligatur der Pfortader mit 1,5 em langer E . F . Fril3t t~glich 500 g Fleisch. 19. I. 1912 werden 2real je 100 ccm 5proz. Carbamins~ure per os gegeben; andauernd gesund. Harn wie bei Hund 2. Am 5. II. 1912 werden 0,006 g Strychnin gegeben. Nach einer halben Stunde Exitus unter Kr~mpfen. Die Sektion zeigt, dab die Pfortader an der Ligaturstelle wieder ftir eine Sonde von 1,5 mm durchg~ngig geworden ist. Leber in hohem Grade injiziert. Hund 4. 16 kg. Op. 10. I. 1912. Durchtrennung der Vena portae zwischen Ligaturen. E . F . 2 cm. Harnreaktion wie bei Hund 2. Im H a m land sich: vor der N 11,432 UN 9,89 NHa 1,34

Operation 10,276 12,99 8,76 9,79 0,91 1,136

nach der Operation 9,43 10,76 11,43 8,10 8,98 9,49 0,673 0,999 --

Am 25. I. leichte Kr~mpfe mit kurzem, etwas komat6sem Zustand. Blutserum gegen Rosols~ure von normaler Reaktion. An~ 30. I. 1912. Verblutung aus einer peripheren Arterienwunde (Blutentnahme). Sektion: Durch Anastomosen zwischen Leber und Magen, neben dem Choledoehus tritt Injektionsmasse in geringer Menge in die Leber. Fistel gut durchg~ngig. H u n d 5. 16 kg. Op. 27. I. 1912. Durchtrennung der Vena portae. E. F. 2 cm. Fril3t 400 g Fleisch t~glich. Harn gegen Neutralrot, Rosols~ure und Alizarin alkalisch, gegen Cochenille sauer. Am 14. II. leicht erkrankt, fril3t nieht, Erbreehen. Am 22. III. 0,005 Strychnin. Exitus unter Kr~mpfen nach z/4 Stunde. Sektion: Leber nur in ganz kleinen Bezirken injiziert. Fistel durchg~ngig. Harn enth~lt: N UN NH 3 Fetts~uren

vor der Operation 9,423 7,329 11,379 8,37 6,01 9,67 0,821 1,029 0,926 80,63 67,94 86,92

nach der Operation 6,943 7,256 6,973 5,67 6,11 5,48 0,653 0,535 0,742 96,4 55,0 89,0 ccm

Hund 6. 19 kg. Op. 1. III. 1912. Durchtrennung der Pfortader. E. F. 1,8 cm. Fril3t 500--600 g Fleisch. Am 19. III. ein schwerer An-

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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fall mit tiefem Koma. 2mal 300 g 5proz. 57atriumbicarbonatlSsung subcutan. Kurz darauf rasche Erholung ! Mehrmals 50 g Traubenzueker; danach Urin stets ohne Zuekerreaktion. Nach 50 g Lgvulose einmal positive Reaktion. Am 3. V. wird in den Dtinndarm 50 ccm Darminhalt eines wegen Iteus operierten Mannes injiziert. Der Hund erwacht aus der Narkose, wird darauf ataktisch, somnolent, leichte Kr~impfe, Exitus nach 4 Stunden. Die Sektion zeigt gut durchg~ngige Fistel; Injektion nur an den dem Lig. hepato-duodenale angrenzenden Partien. Harnbefund: vor der Operation N 8,932 12,892 UN 8,84 11,32 NHa 0,336 0,405 Fetts~uren 55 22 Gesamtaciditi~t nach Folin 110 130

9,499 8,01 0,659 34 119

8,036 6,49 0,456 86 ccm 136 ccm N/10 Lauge.

naeh der Operation N 9,077 10,164 8 , 5 7,33 10,135 UN 7,89 8,94 7,32 6,27 9,87 NH s 0,51 0,68 1 , 0 6 5 0,87 0,654 :Fettsguren 82,5 47 69,9 40,8 87 ccm Gesamtaeiditgt nach Folin 90 110 79 84 68 ccm N/10 Lauge. Hund 7. 15 kg. Op. 21. III. 1912. Unterbindung, Durchtrennung der Pfortader. E . F . 2,5 cm. 400 kg Fleisch t~glieh. Harn gegen Neutralrot, Rosols~ure und Alizarin stets alkalisch. Zeigte keine Krankheitssymptome. Wird am 25. VIII tot gefunden. Sektion: Fistel offen. Die Leberteile in der N~he des Lig. hepatoduodenale sind injiziert, die entsprechenden Venen erweitert. Harnbefund vor der Operation: N 9,785 5,84 8,94 8,89 9,209 7,842 8,988 9,918

:NHa 0,672 0,247 0,793

:Fetts~uren Gesamtaciditht 37,8 74,5 27,5 79,2 30,4 44,4

nach der Operation 0,648 22,6 0,712 18,7

48,4 69,0

0,876

46,8

90,4

0,910 0,621

56,4 48,4

78,4 69,3

Das Blutserum spaltete am 12. VIII. eine 10proz. Seidenpepton= 15sung, so dal~ ein starkes Sediment yon Tyrosinnadeln ausfiel. Im Dialysierschlauch zeigte es niemals spaltende Eigenschaften. Z. f. d. g. exp. Med. I I I .

20

Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben;

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Hund 8. 11 kg. Op. 24. VIII. Durchtrennung der Vena portae. E . F . 300 g Fleisch. Serum zeigt vor der Operation keinerlei Proteolyse. Am 12. IX. leichte Erkrankung, Ataxie und Amaurose. Am 1. IX. zeigt das Serum keine Spaltungswirkung, am 30. IX. und am 9. X. im Dialysiersehlauch Gelatine und Pferdefleisch deutlich, Kalbfleisch ganz schwach gespalten. Harnbefund : vor der Operation N UN 7,392 6,27 8,498 7,93 6,64 5,83

nach der Operation N UN 7,39 6,20 6,249 5,15 8,33 7,08

Am 17. X. Exitus nach Leberexstirpation. Hund 9. 9 kg. Op, 9. IX. 1912 Durchtrennung der Pfortader. E. F. 2 cm weir. Langsame Abmagerung ohne besondere Symptome. 29. X. tot gefunden. Fistel durchg~ngig. Linker Leberlappen stark injiziert, reehts weniger. Injektionsmasse geht bis in die Venae intercostales. Das Blutserum zeigte im Dialysierschlauch niemals spaltende Wirkung. Hund 10. 12kg. Op. 6. XI. 1912. 300 g Fleiseh t~iglich. Harn gegen Neutralrot, Rosols~ure und Alizarin alkalisch, gegen Coehenille sauer. Am 6. XII. pl5tzlich schwerer Anfall, tiefes Korea, starke h~morrhagische Durchf~lle. Blutserum zeigt gegen Rosols~ure normale Reaktion; naeh 2 Tagen Exitus Fistel durchg~ng!g. Teile des reehten Leberlappens injiziert. Reichliche Verwachsungen mit dem Pankreas. Starke h~morrhagische Enteritis. Blutserum zeigte gegen Rosols~ure 2 Tage vor dem Exitus normale Reaktion. Harnbefund: vor der Operation N

8,1 8,36 7,56

nach der Operation

UN

NH 3

N

7,0 6,84 6,01

0,499 0,819 0,526

7,728 8,37,09 7,98,43

UN

6,24 7,09 6,43

NH 3

0,729 0,928 0,521

Vor der Operation keinerlei Proteolyse im Blutserum; am 4. XII. Spaltung von Gelatine, Pferdefleisch und Kalbfleisch stark positiv. Hund 11. 13 kg. Op. 9. XII. 12. Durehtrennung der Pfortader. E. F. 2 cm welt. Andauernd gesund. 8. II. 1913 0,005 g Strychnin. Nach 1 Stunde Kr/impfe, nach 2 Stunden Exitus. Barn war gegen Neutralrot, l~osols~ure und Alizarin alkalisch. Sektion zeigt, dab die E e ksche ~istel vSllig geschlossen ist. Injektion gelingt yon der unteren Cava aus nicht. Von der Vena mesenterica aus werden leicht die V. intercostales, azygos und hemiaz~gos injiziert. Es finden sich weite varikSse Venen im ]3ereich des Magens und des Oesophagus. ttarnbefund:

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses. vor der Operation :N ~I-I 3 7,3 0,78 6,25 0,525

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nach der Operation ~NT IN~I-I3 9,548 0,841 8,55 0,729 10,58 0,911

Das Serum vor der Operation spaltete Gelatine und Pferdefleisch nicht. Am 21. XII. war Spaltung von Gelatine positiv, Pferdefleisch und Kalbfleisch negativ, 28. XII., am 4. I. 1913, am 20. I. und am 29. I. 1913 alles negativ. Hund 12. 12 kg. Op. 3. II. 1913. Vena portae durehtrennt, E. F. 2 cm welt. Vor der Operation zeigte das Serum keine spaltenden Eigenschaften. Andauernd gesund. Am 14. II. schwach positive Reaktion mit Pferdefleisch, st/irker mit Gelatine, ebenso am 28. II. ; am 12. III. alles negativ, ebenso am 12. IV., 15. IV., 7. VI., 25. VI., 9. VIII. Das Tier lebt noeh. Hund 13. 8 kg. 0p. 8. XI. 1911. Ligatur der Pfortader ohne Durchtrennung. E. F. 2 cm welt. Fleischnahrung, keine Krankheitssymptome. Das Tier geht am 10. II. zugrunde. Die Sektion zeigt eine starke Injektion der Leber mit Injektionsmasse, welche z. T. dutch die in geringem MaSe wieder durchgKngig gewordene Ligaturstelle, meistens durch neugebildete oder erweiterte Venen im Lig. hepatoduodenale zur Leber Eingang gefunden hat. Fistel offen. Eine feine Sonde ist durch die Ligaturstelle der Vena portae durchzufiihren Hund 14. 12 kg. 0p. 20. II. 1912. Durchtrennung der Vena portae. E. F. 2 cm weit. 3 Tage sp~ter wird - - aus Versehen - - in das Querkolon 20ccm Ileusinhalt injiziert. DasTier stirbt nach 28 Stunden an Peritonitis. Hund 15. 10 kg. Op. 27. 11. 1911. Vena portae durchtrennt. E . F . 11/2 cm weir. Gut erholt. 3.12. Injektion yon 30 ccm Ileusinhalt in den oberen D~nndarm. 2 Stunden sp~ter wird der aus leichter Narkose vSllig erwachte Hund komatSs, geht nach 2 weiteren Stunden ohne Kr/impfe im Koma zugrunde. Sektion: Kleine, embolisch-pneumonisehe Herde im rechten Lungenlappen. Bei der Injektion ist die Leber frei, die Gallenblase allen etwas injiziert. Hund 16. 13 kg. Vena portae durehtrennt. E . F . 2 cm. Naeh Beendigung der glatt verlaufenen Operation werden 400 ccm Ileusinhalt in den D~inndarm injiziert. Das Tier verf/~llt wieder in Koma und stirbt nach 4 Stunden. Unsere Beobaehtungen an Eekschen Hunden yon Dr. Magnus-Alsleben. Nach den bekannten Untersuehungen P a w l o w s sehien es eine gesicherte Tatsache zu sein, dab Hunde mit einer E c k s e h e n Fistel kein Fleisch vertragen k6nnen, ohne Vergiftungserscheinungen zu

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Enderlen, tIotz und Magnus-Alsleben:

zeigen. Es sollten hierbei verschiedene sehwere nerv6se Zustande, teils maniseher Natur mit Krampfen, teils depressiver Art mit Ataxie, Katalepsie, auch mit Blindheit usw. auftreten. Alle diese Binge, auch die spateren, teilweise erheblich abweichenden Beobachtungen anderer Autoren sind in der Arbeit yon F i s e h l e r so eingehend besprochen, dal~ ich im ganzen wohl auf diese verweisen daft. Ich m6chte nur auf einen, meistens nicht geniigend beachteten P u n k t aufmerksam machen. Die Durchsicht der Versuchsprotokolle bei den meisten Autoren zeigt eine auffallend gro~e Zahl yon Versagern, d. h. es blieben auch bei dauernderFleisehkostrelativ vieleHunde gesund. BeiRothb e r g e r und W i n t e r b e r g sind yon 18 Hunden 11 gesund geblieben, und yon den 7 erkrankten zeigten nur 3 schwere Intoxikationen. Selbst bei P a w l o w blieben mehr als die Halfte der Tiere ffei yon sehweren Erscheinungen. Bei M a t t h e w s und M i l l e r erkrankten von 35 Hunden sogar nur 3 an Intoxikationen. Die meisten Autoren haben nun die Erkrankungen, die doch tatsachlieh nur bei einem k l e i n e r e n T e i l der Tiere aufgetreten sind, schlechtweg als eine o b l i g a t o r i s e h e F o ] g e der E c k s c h e n Fistel hingestellt und haben das Gesundbleiben yon zahlreichen Hunden (haufig der Mehrzahl), das doch nach der fibliehen Anschauung h6chst verwunderlieh sein mu~te, beinahe ignoriert. Denn die herrschende Ansicht geht doeh ohne Zweifel damn, da[t die L e b e r nach Anlegung einer E c k s c h e n Fistel f u n k t i o n e l l w e i t g e h e n d a u s g e s e h a l t e t sei. Nur unter dieser Voraussetzung ist es doch zulassig, aus der Tatsache, d a ] eine bestimmte Synth~se oder dgl. aueh bei E c ksehen Hunden normal vor sich geht, den Schlu~ zu ziehen, diese betreffende Funktion sei nicht (resp. nicht ausschliel~lich) an die Leber gebunden; und derartige Schliisse wurden doch haufig gezogen. So hat A b d e r h a l d e n gefolgert, die Kynurensaurebildung finde nieht aussehlie~lich in der Leber statt, weil nach Verftitterung von Tryptophan, der Muttersubstanz dieser Saure, auch beim E c k s e h e n ttunde die gleiche Steigerung der Kynurensaure auftritt wie bei gesunden Hunden; und ffir die Annahme, die Synthese des Eiweil~es gehe schon in der Darmwand vollstandig vor sieh, bilden ebenfal]s Beobachtungen an E e kschen Hunden eine nicht unerhebliehe St~tze. Ebenso h a t m a n an E c ksehen Hunden den Angriffspunkt der Adrenalinund Pankreashormonwirkung (ob in oder aul~erhalb der Leber) studiert (Miehaud). F i s c h l e r k a m zu ahnlichen Resultaten wie P a w l o w . Seine Hunde erkrankten mit grol~er RegelmaBigkeit nach Fleischkost. Freilich gibt er eine ganzlich andere Erklarung wie P a w l o w ; er weist darauf bin, dal3 seine E c k s c h e n H u n d e auch bei Fleischkost einen alkalischen H a r n entleert batten; er meint, da~ diese Tatsache vollkommen aus dem R a h m e n der bekannten Stoffweehselvorgange herausfalle und halt

Die Pathologie und Therapie des Pfortaderverschlusses.

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sie ftir die Folge einer StSrung in dem S~urebasengleichgewicht, welehe durch den Ausfall der dieses Gleichgewieht sonst regulierenden Leberfunktion bedingt wiire. Diese StSrung tendiere zu einer Uberschwemmung mit Alkali (A]kalosis), und diese fiihre zu Intoxikationen ev. zum Tode. Dutch S~urezufuhr sei diese A]kalosis wirksam zu bek~mpfen. Nach F i s e h l e r s Arbeit ersehien noch eine yon B e r n h e i m a n d V S g t l i n ; aueh bei diesen Autoren erkrankten die Hunde ziemlich regelm~l~ig nach FleischgenuB; auch hier waren sie prompt zu heilen, aber nicht durch S~urezufuhr, sondern durch Knochenffitterung. I m Gegensatz zu diesen beiden Arbeiten erkrankten in der neuesten Untersuchungsreihe bei M a t t h e w s und M i l l e r , wie oben sehon erw~hnt, von 35 tIunden fiberhaupt nur 3. Gegen F i s e h l e r s Alkalosis lassen sich nun eine Reihe von Bedenken nicht unterdrtieken; zuni~ehst einmal die Voraussetzung: die Absonderung eines a l k a l i s e h e n H a r n e s bei F l e i s c h k o s t ist keine, nur den E c k s e h e n Hunden zukommende Eigentiimlichkeit, sondern ein zum mindesten ziemlich h ~ u f i g e s n o r m a l e s V o r k o m m n i s . Ich habe, naehdem mir die Alkalit~t des Hundeharnes schon frtiher aufgefallen war, bei ca. 20 gesunden Hunden den Harn durch Titration, durch Indicatoren und dutch sein Verhalten gegen Caleiumphosphat geprtift. Was das ]etztere betrifft, so bleibt ein Menschenharn, der auf Lackmuspapier sauer reagiert, bei Zusatz yon Calciumchlorid klar. Ein auf Lackmus alkalisch reagierender gibt dagegen einen Niederschlag yon Calciumphosphat. Die Harne gesunder Hunde verhalten sich durchschnittlich wie alkalische Menschenharne, d. h. sie geben mit CaC12 einen Niederschlag. Ganz ebenso ist es mit der Priifung gegen Indicatoren. Auch bier reagieren Hundeharne ebenso wie alkalische Menschenharne, d. h. sie sind zwar gegen Neutralrot und Rosols~ure (die nachs~ Phenolphthalein schwachsten Indicatoren) fast stets sauer, gegen Alizarin (dem n~chst sti~rkeren Indicator) hi~ufig ebenfalls noch sauer (aber manchmul such schon ~lkulisch), gegen Cochenille dagcgen schon in der Mehrzahl der F~lle alk~lisch. Ein lackmussaurer Hundeharn diirfte zu den Ausnahmen gehSren. Die Ionenaciditi~t der ttundeharne ]iegt hiernach zwischen 1.10- 6 und 1.10- 7, wahrend beim Menschenharn Aciditatswerte yon 1.10- 5 h~ufig sind. (Einen gegen Phenolphthalein alkalischen [nicht zersetzten!] Harn babe ich nur ein einziges Mal bei einem Hunde angetroffen.) Die alkalisehe Reaktion an sieh ist also nichts Pathologisches, ja dazu tritt sie noch nicht einmal ausnahmslos auf; denn de F i l i p p i sagt nur, dab er den Harn der E c k s c h e n Hunde etwas h~ufiger alkalisch land als sonst. Und F r a n k e und R a b e betonen besonders, dab sie ein konstantes Alkalischwerden des Harns nicht fanden; ieh konnte reich yon einer deutliehen Zunahme der vorher sehon vorhandenen alkalischen Reaktion nieht iiberzeugen. Und P a w l o w erw~hnt ausdrticklich, dab gelegentlich ein ursprfinglieh

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

alkalischer t t a r n nach der Operation sauer wurde; bei Eintritt der Intoxikationen wurde er freilich stets alkalisch. Wenn also zwischen der a l k a l i s c h e n R e a k t i o n des Harnes und dem Auftreten einer Vergiftung ein kausaler Z u s a m m e n h a n g immerhin manchmal "zu bestehen scheint, so kann er doch nur derartig sein, dal3 es sich um b a s i s c h e S t o f f e yon irgendeiner s p e z i f i s c h e n Toxizit~t handelt, welche im H a r n ausgeschieden werden, n i c h t um den Ausdruck .einer A l k a l i i i b e r s c h w e m m u n g i m a i l g e m c i n e n , wie es F i s c h l e r meint. Es tauchen ferner Zweifel daran auf, ob eine Alkalosis in F i s c h l e r s Sinne tiberhaupt existieren kann. So gel~ufig uns eine Vergiftung durch Anh~ufung yon unabgebauten sauren Zwischenprodukten, eine Acidosis ist, so Iehlt uns ffir ein analoges Vorkommnis bei den alkalischen Abbauprodukten jede Kenntnis. Normalerweise werdcn bekanntlich die im Stoffwechsel entstehenden S i~uren zum grSfiten Tell v o l l s t ~ n d i g a b g e b a u t und werden, w~hrend sie im intermedi~ren Stoffwechsel an Alkali gebunden waren, a l s f r e i e K o h l e n s ~ u r e in der Exspirationsluft a u s g e s e h i e d e n ; der KSrper entledigt 'sich also ihrer (in bezug auf seinen Alkalibestand) kostenlos. D i e unvollst~ndig abgebauten sauren Zwischenprodukte dagegen, deren Ausscheidung nicht so selten ist, sind nicht als freie S~uren exkretionsf~hig, sondern n u r i n i h r e r A l k a l i v e r b i n d u n g ; deren Ausscheidung bedingt deshalb natiirlich eine A1 k a li v e r a r m u n g, d. h. e i n c A c i d o s i s . Bei den A l k a l i e n liegen die Vcrh~ltnisse g~nzlich anders, sie werden n i e m a l s als f r e i e s A l k a l i c l i m i n i e r t , sondern stets als Salze. Ftir d a s Z u s t a n d e k o m m e n c i n e r A l k a l o s i s a l s e i n f a c h e s A n a l o g o n der Acidosis f e h l t also fiberhaupt die G r u n d l a g e . Und angenommen einmal, es g~be eine Krankheit, in der abnorm viel Alkali entsteht, oder bei der das Alkali nur in einer Form eliminiert werden kSnnte, die mehr S~ure erfordert als sonst, so ist damit immer n o e h n i c h t der geringste Grund zu einer Anh~ufung d e r A l k a l i e n gegeben. Denn saure KSrper, an die sie gebunden und damit harnf~hig gemacht werden kSnnen, werden ja andauernd abgegeben. Der Organismus hat ja einen fSrmlichen ,,Horror acidi"! Durch die verschiedendsten Mittel entledigt er sich der iiberall entstehenden S~uren; er scheidet die Phosphate als Diphosphate aus, w~hrend sie in den Geweben als Monophosphate kreisen; er verwandelt die zweibasische Schwefels~ure in eine einbasische, indem er sie an aromatische KSrper kuppett; ferner gibt er (auGer durch die Atmung) noch g r o ] e Mengen Aon (organischen) S~uren 1) durch den H a r n ab. U m einen ev. Alkali1) Ich land als Titrations~quivalent fiir die organische Aciditi~t manchmal die tt~lfte der Gesamtacidit~t.

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iibersehuB abzuschwiichen, stehen also zahlreiehe Wege offen, und es ist nicht einzusehen, wie es fiberhaupt zu einer Alkalifiberschwemmung kommen soll, es sei denn, dab man ein ebenfalls schwer zu erkl~rendes und von ~ ' i s c h l e r aueh gar nicht erwogenes l~etentionsbestreben der Gewebe oder eine spezifische Ausscheidungsunf~higkeit der Nieren ftir solche K6rper vermutet. Ich habe ferner durch Experimente, fiber die ioh demn~ehst genauer berichten werde, in denen bei Kaninchen S~ure resp. Alkali, das eine Mal in eine Ohrvene~ das andere Mal in eine Mesenterialvene infundiert wurde, geprtift, ob denn der Leber ein Regulationsmeehanismus, eine besondere Neutralisationsf/s ffir das eine o d e r das andere zukommt und konnte vorl~ufig niehts Beweisendes feststellen. Die therapeutisehen Erfolge~ welche F i s e h l e r ~hervorhebt, dfirfen bei Erkrankungen mit so wechselvollem Verlaufe wohl nur mit groBer Zurfickhaltung als Stfitzen fiir die Riehtigkeit der Theorie angesehen werden (vorwegnehmend mSehte ich gleich bemerken, dab einer meiner Hunde nach einer Alkaliinfusion yon einer Int~xikation gesund wurde), und so wird man das Krankheitsbild derAlkalosis noch nicht als gesichert gelten lassen k6nnen, sondern man wird sich n~ch einer anderen Erkl~rung fiir die bei E e kschen Hunden auftretenden Vergiftungen umsehen mfissen. Was diese V e r g i f t u n g e n anbetrifft, so habe ich sie n i c h t h ~ u f i g , und vor allem aber, o h n e j e d e G e s e t z m ~ f t i g k e i t auftreten sehen; es standen mir 12 Hunde zur Verftigung. Si~mtliche wurden erst nach einer Voruntersuchung operiert. Eine Beobachtung vor der Operation hatte aul3er der Untersuchung des Harnes und Blutes auch darauf Riicksieht zu nehmen, ob die Tiere eine ausschlieBliche Fftterung mit rohem Fleisch vertragen. Eine derartige Erni~hrung fiihrt bekanntlich bei manchen Tieren sehr bald zu den schweren Erscheinungen, wie sie unter anderm l~fliiger eingehend studiert hat. Es sei hierzu nur bemerkt, dab zwar manehe Hunde sehr bald an Durchfi~llen erkrankten oder das Fleisch verweigerten; bei den Tieren aber, welche erst einmal eine Reihe -con Tagen w~hrend der Vorbeobachtung die ausschlieBliche Fleischkost gut ausgehalten hatten, machte dann spater die wochen- oder monatelange Fleischfiitterung welter keine Schwierigkeiten. Unmittelbar nach der Operation wurden die Hunde erst mit Milch, dann mit Vegetabilien, aber sehon sehr rasch, manchmal am 4.--5. Tage, mit rohem Pferdetleiseh gefiittert und damn ausschlieglich damit genghrt. Ubersieht

fiber die V e r s u e h e ,

t t u n d 1. Am 11. XI. 1911 operiert, am 25. I. 1912 l e i e h t e r k r a n k t , am 4. I I I . 1912 durch Strychnin get6tet. t t u n d 2. Am 19. XI. 1911 operiert, am 12. X I I . 1911 l e i e h t e r k r a n k t , am 22. I. 1912 s c h w e r e r A n f a l l bis 24. I., dann Exitus. Hund 3 . Am 16. XI. 1911 operiert, a n d a u e r n d g e s u n d , am 5. II. 1912 durch Strychnin get6tet.~

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t t u n d 4. Am 10. I. 1912 operiert, am 25. I. eine l e i e h t e E r k r a n k u n g, am 30. I. gestorben durch einen Ungliicksfall. t I u n d 5. Am 28. I. 1912 operiert, am 14. I I . l e i e h t e r k r a n k t , am 22. I I I . getStet durch Strychnin. H u n d 6. Am 1. I I I . 1912 operiert, am 19. I I I e i n s e h w e r e r A n f a l l , a m 3. V. Tod nach Einftihrung yon Ileusdarminhalt. H u n d 7. Am 21. I I I . 1912 operiert, a n d a u e r n d g e s u n d , am 25. V I I I . 1912 frtihmorgens tot aufgefunden. H u n d 8. Am 24. I I I . 1912 operiert, am 13. I X . a m a u r o t i s c h , a m 17. X. Tod unmittelbar naeh einer Operation (Leberexstirpation). H u n d 9. Am 10. VII. 1912 operiert, a n d a u e r n d gesund, am 18. I X . tot aufgefunden. H u n d 10. Am 6. XI. 1912 operiert, am 6. 12. 1912 Tod in e i n e m A n fall. H u n d 11. Am 9. X I I . 1912 operiert, d a u e r n d g e s u n d , am 8. I I . 1913 Tod dureh Stryehnin. H u n d 12. Am 24. I. 1913 operiert, bis j e t z t g e s u n d . I m Verlaufe dieser Beobaehtungen sind also 5 (von 12) Hunden andauernd vollkommen gesund gebliebenl), bei den tibrigen 7 Tieren k a m e n 5 leichtere und 4 sehwere Intoxikationen (darunter 2 mit t6dliehem Ausgang) vor. Ein regelm~Biges oder auch nur h~ufiges Erkranken, geschweige denn ein gesetzm~l~iges AuslSsen von Vergiftungserscheinungen kann ich nicht best~tigen. Wir haben nach Anlegung einer E e k s c h e n Fistel offenbar einen Zustand yon v e r m i n d e r t e r Widerstandsf~higkeit/sagen wir vielleicht von erhShter Krankheitsbereitschaft, vor uns, der latent bleiben k a n n und erst durch das Dazutreten eines zweiten Akzidens manifest wird. Der erstere Punkt, d. h. das Fehlen einer manifesten Krankheit widerspricht, wie oben auseinandergesetzt, der fiblichen Anschauung, welche einen E c k s e h e n t t u n d stets als einen schwerkranken, beinahe leberlosen ansieht, durchaus. Dal3 bei der Operation der E c kschen Fistel die Vena portae unterbunden, die Arteria hepatica aber erhalten bleibt, schien den Autoren der Tatsache der Leberausschaltung keinen wesentlichen Abbrueh zu tun, da die Arteria hepatica schleehtweg als ein ausschliel31ieh nutritives Gef~13 gilt, das der Leber nur die N~hrstoffe, aber kein Arbeitsmaterial zuftihrt~). Eine einfache Uberlegung zeigt aber, dal~ dieses nicht einmal unter normalen Kreislaufverh~ltnissen, geschweige denn unter den ge~nderten der E e k s e h e n Fistel einwandsfrei riehtig ist. Wir sind bis heute noch night gentigend 1) Bei zwei Tieren (Nr. 7 und 9) ist die Todesursache unklar. ~) Iqur Minkowski (I)iskussionsbemerkung zu Michauds Vortrag 1. c.) hat hierauf nachdriicklich hingewiesen.

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darilber informiert, wie die einzelnen Organe, die der Leber die Vorstufen zur Harnstoff- usw. bildung liefern, in diese ihre Lieferarbeit sich eigenttich teilen. Sicher stellt derjenige Teil der Abbauprodukte der Darmverdauung, der direkt vom Darme durch die Vena portae zur Leber strSmt, ein gewichtiges Kontingent dar. Aber dab auch von dem Stoffwechsel aller tibrigen Organe Schlacken der Leber zur Unsch~dlichmachung zugesandt werden, ist ebenfalls sicher; und diese letzteren mtissen doch stets ihren Weg durch die Vene des betreffenden Organes (rasp. durch die Lymphgef~l]e) zum kleinen Kreislauf, yon dort in den grogen nehmen und gelangen yon hier zwar zum Teil durch die Art. mesentericae in die Pfortader, zum Teil aber auch direkt durch die Art. hepatica in die Leber. Die A r t e r i a h e p a t i c a ist also s t e t s auBer ihren nutritiven Eigenschaften e i n ~ u n k t i o n e l l e s Gef~B ffir die L e b e r ; ein wie groBer Anteil ihr hierin neben der Vena portae zukommt, dartiber fehlt uns wohl jede sichere zahlenmiigige Sch/itzung. Die durch die E cksche Fistel gesetzten Kreislaufverh~ltnisse sind also, kurz ausgedriickt, folgende: Es werden die z u m S t r o m g e b i e t der V e n a p o r t a e gehSrenden O r g a n e ihrer S o n d e r s t e l l u n g e n t k l e i d e t ufid den fibrigen KSrperorganen gleichgestellt, d. h. die in ihnen gebildeten S c h l a c k e n gelangen nicht mehr sofort und mit einem Male, sondern erst auf einem U m w e g e und in kleinen S c h i i b e n in die L e b e r . Es ist also unzutreffend, dal3 die Abbauprodukte der Verdauung ihrer Aufarbeitung in der Leber definitiv entzogen werden. Die Resultate aller frtiheren Untersucher stimmen hiermit auch insofern fiberein, als alle die Funktionen, als deren St~tte wir ganz oder vorzugsweise die Lebcr kennen, keineswegs eine wesentliche Schiidigung zeigen. .Nur die Assimilation der L~vulose scheint ein wenig darniederzuliegen dagegen ist aber vor allem die Harnstoffbildung kaum beeintr/ichtigt. Ferner geht die Gallensekretion normal weiter, die Glykogenstapelung erleidet keine Einbuge. Alle diese immer wieder erhobenen Befunde sind wohl ein Beweis dafiir, dab die V e r s o r g u n g durch die A r t . he p a t i c a (zu der j a no eh in unerwtinschter Weise h~ufig direkt Kollateralen sich gesellen) ausreicht, um der Leber a 11e ih r e w e s e n tlichen Funktionen z u e r m 6 g l i c h e n (fiber meine eigenen Untersuchungen der Ausscheidungen im Harne siehe Seite 286, 287, 288 und 289). In dem ganz gleichen Sinne haben sieh, kurz nachdem ich auf dem Wiesbadener KongreB 1912 hiertiber berichtet hatte, F r a n k s und R a b e ausgesproehen; auch bei ihnen erkrankten die Hunde w/ihrend monatelanger Beobachtung nur selten, auch sie besprechen die Gefggversorgung usw. in genau der gleichen Weise und betonen,

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dab die ,,Leber mit E c k scher Fistel den Anforderungen an ihre chemischen Funktionen so gut wie v611ig gewachsen bleibt". Wo Erkrankungen h~iufig aufgetreten sind, da liegt die Vermutung nahe, dal3 dieselben auf Rechnung irgendwelcher bei der Operation gesetzter Nebenverletzungen zu beziehen sind. Auf eine sehr h~ufig vorgekommene M6glichkeit hat F i s e h l e r hinge~4esen, n~mlich eine Quetschung des Pankreas, welehe zu Trypsinaustritt und dadurch zu einer Leberdegeneration ffihrt; auch zu zahlreichen anderen ~hnlichen Vorkommnissen gibt die schwierige Operation reichlich Gelegenheit (Ductus lymphaticus, Ganglion coeliacum, Splanchnieus!). Eine weitere Sttitze gegen die Lehre yon der Leberinsuffizienz und fiir die Annahme yon der Wichtigkeit der vikariierenden Rolle der Art. hepatica ergab die mikroskopische Untersuchung der Lebern, welche Herr Professor H e l l y auszuftihren so freundlich war, und fiber die er folgendes berichtet. W e n n man die Leber von Hunden untersucht, an welchen die Anlegung der Eckschen Fistel derart gelungen ist, da6 die Ausschaltung des portalen Zirkulationsweges eine vollkommene und dauernde geworden ist, findet man makroskopisch kein sonderlieh auffallendes Bild. Mikroskopisch f~llt hingegen sofort auf, dal~ die einzelnen L~ppchert nach Form und Gr61~e merkliehe Unterschiede untereinander aufweisen, sowie ferner, dab die ~ste der Art. hepatica auffallend dicke Wandungen im Verh~ltnis zur Weite ihres Lumens besitzen. Eine .wirkliche Atrophie scheint zuns nicht ersiehtlich zu sein. Vergleiche yon Kontrollstficken derselben Lebern jedoch, welche vor der Operation entnommen wurden, zeigen, daYt die Liippchen im ganzen durchschnittlich kleiner geworden sind. Ftir das Gesamtorgan bildet dieses Verhalten aber offenbar deshalb nicht den makroskopischen Eindruck einer Atrophie, weil die mit der augenscheinlichen Arterienhypertrophie Hand in Hand gehende Lebergewebsneubildung an Stelle des durch Inaktivit~tsatrophie geschwundenen Parenchyms den Verlust ziemlich gut ausgleicht. Es ist damit ein gewisser Unterschied gegenfiber den Befunden gegeben, fiber welche R e d di ngi u s auf der 15. Tagung der Deutschen Pathologisehen Gesellschaft 1912 berichtet hat, wonach sieh bei Kaninchen im AnschluB an Unterbindung der Pfortader~ste einzelner gr6Berer Leberlappen weitgehende Atrophie derselben mit kompensatorischer Hypertrophie der nicht unterbundenen einstellte. Der Grund ftir diesen Unterschied dfirfte wohl darin zu suchen sein, da[~ die funktionelle Inanspruchnahme der ganzen Leber ausschliel~lich und gleichm~tl]ig auf dem arteriellen Wege andere Bedingungen fiir den Parenchymsab- und -umbau schafft, als das teilweise Erhaltenbleiben jener auf dem portalen Wege; daher in diesen F~llen einseitige kompensatorische Hypertrophie bei Atrophie des portal

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ausgeschalteten Gewebes, in anderen F~llen jedoch gleichm~l~iger ~Jmbau der Leber mit Arterienhypertrophie. Es ist damit sine gewisse Analogie zu den Cirrhoselebern gegeben, yon welchen bekanntlich K r e t z gezeigt hat, dab ebenfalls dem Schwund des Portalvenenbaumes eine Arterienhypertrophie und eine yon diesen Bezirken ausgehende Gewebsregeneration entspricht, die dem eintretenden Umbau des Organes ein wesentliches Gepr~ge verleiht. Auch in den Fii~llen, bei welchen der Erfolg der Operation insofern ein nicht ganz vollkommener war, als bei der Injektion einzelne Partien der Leber durch Kollateralen hindurch sich mit der Injektionsmasse ftillten, fand sich der oben erw~ihnte Umbau, was wohl als Zeichen daftir gelten darf, dal~ die Hauptversorgung auch hier auf dem Wege der Art. hepatica vor sich gegangen war. Als weiterer histologiseher Befund zeigt sich 6fters auch noch Gallenthrombenbildung in den Gallencapillaren und ikterische Impregnation des etwa vorhandenen (groBtropfigen) Leberzellfettes. (Siehe Tafel VIII, Fig. 1, 2, 3, 4.) Es bleibt nun die Frage zu er6rtern, worauf die bei E c k s c h e n Hunden gelegentlich auftretenden Erkrankungen beruhen. Ich glaube, es ergibt sich zwanglos folgender Gedankengang: Die Abbauprodukte ~ler Verdauung, welche der Leber durch die Vena portae zur definitiven Aufarbeitung zugefiihrt werden sollen, passieren bei E c k s c h e n Hunden (wie oben auseinandergesetzt) erst den K6rperkreislauf, bevor sie dutch dis Art. hepatica in die Leber gelangen. N u r i n d i e s e r v o r zeitigen Passage durch den K6rperkreislauf, nicht in der bisher immer supponierten Beeintr~chtigung der Leberf u n k t i o n k a n n die N o x e g e s u c h t w e r d e n . DaB die normalen Abbauprodukte, bevor sie in der Leber endgiiltig aufgearbeitet werden, den K6rperkreislauf erst einmal passieren, ist an sich offenbar ziemlich =belanglos, denn sonst mtil~ten die Hunde ja regelm~l~ig erkranken (was, wie schon besprochen, ja auch bei den friiheren Untersuchern keineswegs der Fall war). Es wird dagegen eine V e r g i f t u n g dann ohne weiteres p l a u s i b e l sein, wenn sich unter diesen A b b a u p r o d u k t e n ausnahmsweise einmal besonders gi f t i g e K 6 r p e r befinden. Unter n o r m a l e n K r e i s l a u f s v e r h ~ l t n i s s e n bleibt ffir solche F~lle die Leber zwischengeschaltet. Bei E c k s c h e n H u n d e n geraten sie dagegen d i r e k t in den a l l g e m e i n e n K r e i s l a u f . Welchen Unterschied es ausmachen kann, ob eine Substanz yon einer peripheren Vene aus (d. h. mit Umgehung der Leber) oder in eine Vene des Portalgebietes eingeffihrt wird, geht aus frtiheren Versuchen yon mir (in H o i m e i s t e r s Laboratorium) hervor. Darminhalt gesunder Hunde wirkt bei Injektion in die Ohrvene yon Kaninchen giftig, in eine Mesenterialvene eingeftihrt bleibt er dagegen unsch~dlich.

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In ganz analoger Weise wirkt Strychnin; es wird per os in gr61]eren Dosen vertragen als subcutan; in Ubereinstimmung mit R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g land ich, dab E e k s c h e Hunde in kfirzester Frist unter KrEmpfen zugrunde gehen, wenn man ihnen per os die sonst nur subcutan t6dlichen Dosen reicht. Die E e k sche Fistel macht die A p p l i k a t i o n p e r os eben bis zu einem gewissen Grade einer subeutanen Injektion ~Lhnlich. In derartigen S t r y e h n i n vergiftungen, welche also fiir eine Leberinsuffizienz gar nichts beweisen, haben wir ein P a r a d i g m a ffir den M e c h a n i s m u s der Intoxikationen bei E c k s c h e n H u n d e n . Es wird meistens so sein, dab pathologische Produkte der Darmverdauung, die sonst gleich in der Leber abgefangen resp. unschEdlich gemacht werden, direkt in den grol]en Kreislauf und erst dann (gewissermaBen am SchluB) in die Leber gelangen. Diese L e b e r u m s e h a l t u n g (keineswegs eine Leberausschaltung) b e d i n g t also die K r a n k h e i t s b e r e i t s e h a f t . Darmst6rungen im allerweitesten Sinne des Wortes k6nnen dann eine Erkrankung in Erscheinung treten lassen. Zahllose pathologiseherweise im Darme entstehende K6rper, die sonst in der Leber unsch~dlieh gemacht werden, k6nnen unter dieser Voraussetzung somit bei einem E e k s c h e n Hunde die Ursaehe einer Vergiftung werden. Dies kann natfirlich auch dann der Fall sein, wenn die Ausschaltung des Portalkreislaufes nicht in wirklieh idealer Weise gelungen ist. Es geniigt, dab eine ausreichend groBe Kommunikation zwischen Portalgebiet und Vena cava inferior often ist; je vollkommener der direkte Weg zur Leber verschlossen ist und je gr6Ber die Fistel ist, um so intensiver muB 'nattirlich der Weg direkt in die Cava benutzt werden. (Vgl. die Bemerkungen von H e l l y fiber die F~lle mit partieller Injektion der Leber.) In diesem Sinne dfirfen wir auch die Versuche mit den Hunden 6, 14, 15 und 16 verwerten. Diesen Hunden wurde kurz nach der Operation, nachdem sich die Tiere gut erholt hatten, eine Partie Ileusinhalt in das Darmlumen injiziert. In 3 F~llen (6, 15, 16) trat Somnolenz, Korea, einmal auch Kr~mpfe auf. Die Tiere gingen im Verlauf yon 1--4 Stunden zugrunde. In Fall 14 wurde der Ileusinhalt ins Kolon injiziert, tiler erregte die Masse lebhafte Peristaltik, so dab die grSBte Menge ausgestoBen wurde. Dieses Tier fiberlebte die Darmintoxikation um 28 Stunden. Wir glauben diese Erscheinung als Intoxikation deuten zu dfirfen, weil bei unserer Versuchsanordnung der Darm vorher dutch keinerlei mechanische Momente an seiner Resorptionsf~higkeit gestSrt war. Auch" dieses Moment ist wichtig, denn in einer frfiheren Arbeit haben E n d e r l e n und H o t z nachgewiesen, dab beim meehanisehen Ileus die Resorption von Darminhalt stark gest6rt ist. Unsere Beob-

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achtungen zeigen also, dab nach Aufnahme yon Ileusinhalt bei Bestehen einer E c k s c h e n Fistel eine Intoxikation eintritt. Es bieten diese Versuche also eine Parallele zu den obigen Strychninversuehen. Die hier beobachteten Vergiftungen bestanden einerseits in kurz dauernden nervSsen Affektionen (Ataxie, Amaurose), andererseits in Zusts eines schwersten, tiefsten Komas, welches nur gelegentlich durch ganz kurzdauernde Zuckungen in einzelnen GliedmaBen unterbrochen wurde. 2real (von 4) bestanden dabei st~rkste, ganz dfinnfltissige h/imorrhagische Durchf~lle. Diese Zust~nde setzten alle 4real ganz plStzlich ein, hielten 1--2 Tage an, um entweder mit dem Tode zu enden oder in Genesung tiberzugehen, und zwar t r a t die vo]lst/~ndige Erholung stets mit einer ganz tiberraschenden P1Otzlichkeit in allerktirzester Frist auf (1 real nach einer Alkaliinfusion!). Dieses r a s c h e K o m m e n und noch mehr das r a s e h e V e r s e h w i n d e n der Vergiftungsanf~lle ist uns von sonstigen Intoxikationen nicht recht gel/iufig und lieB daran denken, daf3 bei E c kschen Hunden manchreal diejenige Gruppe yon Vergiftungen im Spiele sei, bei denen die P15tzlichkeit des Kommens und Gehens die Regel darstellt, n~mlich die a n a p h y l a k t i s c h e n Zusts Die Annahme, es kOnnten die bei E c k s c h e n Hunden auftretenden Erkrankungen teilweise anaphylaktischer Natur sein, was neuesterdings auch yon O e h m e erwogen wird, darf nicht nur nach theoretischen Uberlegungen als wohl diskutabel erscheinen, sondern kann auch, wie ich glaube, durch einige experimentelle Tatsachen gesttitzt werden. Die A r i a p h y l a x i e gilt bekanntlich als Folge davon, da$ E i w e i $ in einem vom Darme nicht gentigend abgebauten Zustande, d. h. b l u t f r e m d in die Z i r k u l a t i o n ger~tl). Unter ganz normalen Bedingungen tritt nach der tiblichen Lehre niemals artfremdes EiweiB jenseits der D a r m w a n d auf; und wenn es z. B. bei leichtesten StSrungen der Verdauung oder bei einer auBergewShnlich reichlichen Zufuhr (also vielleicht doch nicht ganz so selten) einmal passiert, so wird die Leber meistens imstande sein, den Eindringling entweder dureh weiteren Abbau oder durch Kuppelung an irgendeinen Paarling unschs zu machen. (Bei einer tiberm/il~igen Inanspruchnahme und einem dadurch bedingten Versagen dieser Reservekr/~fte der Leber ws auch eine Sen.sibilisierung und Anaphylaxie auf enteralem Wege denkbar, eine MOglichkeit, mit der ja tatss auch gerechnet wird.) 1) Die yon mir friiher beschriebenen schweren Vergiftungen, welche bei Kaninchen nach intraven5ser Injektion des Duodenalinh~ltes yon }tunden auszulSsen sind, werden sicherlich der Anaphylaxie zuzurechnen sein; und die dabei beobachteten ,,Immuniti~tserscheinungen", deren Auftreten sofort nach der Injektion damals so auff~llig war, sind wohl als Antianaphylaxie zu deuten.

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Aber da, wo die L e b e r in der oben auseinandergesetzten Weise u m~ g e s c h a l t e t (d. h. gewissermal~en vom Anfang an das Ende gesetzt ist), erscheint eine E r k r a n k u n g s m S g l i c h k e i t nach einem den Anaphylaxie analogen Mechanismus bei einer DarmstSrung wohl durchaus plausibel. Tritt Eiweil~ in einer noch als Antigen wirksamen F o r m durch die Darmwand, dann kann der KSrper sensibilisiert werden und, wenn sich das gleiche Vorkommnis wiederholt, anaphylaktisch erkranken. Ebensogut kann aber eine der giftigen Abbaustufen, durch deren Entstehung innerhalb der Blutbahn bei einer wiederholten Injektion artfremden Eiweil~es der anaphylaktische Shock bekanntlich erkl~rt wird, durch die Darmwand einmal tibertreten und wird dann direkt giftig wirken. Besonderes Interesse verdienen hier Untersuchungen von )5 ell a n b y und T w o r t , nach denen im D a r m k a n a l durch einen Bacillus der Koligruppe bei einer bestimmten Reaktion aus Histidin fi-Imidazolyl~thylamin ( A c k e r m a n n ) abgespalten werden kann, dessen giftige Wirkungen und dessen Beziehungen zur Anaphylaxie augenblicklich vielfach untersucht werden. Die theoretische MSglichkeit erscheint sicher ohne weiteres gegeben. Es fragt sich, durch was diese Annahme gesttitzt werden kann. Zun~chst sei noch einmal auf das (bei anderen Autoren iibrigens nicht rege]m~13ige) plStzliche K o m m e n und Verschwinden der hier beobachteten Vergiftungen hingewiesen, welches ja zuerst an die Anaphylaxie hatte denken lassen und die Veranlassung gegeben hatte, dieser Frage nachzugehen. Es fehlten zwar Leukopenie und Ungerinnbarkeit des Blutes. Dagegen waren st~rkste h~morrhagische Durchf~lle in 2 von den 3 Fi~llen ausgesprochen. Eine Temperaturerniedrigung war vorhanden, scheint mir aber bei einem lange in tiefem Korea liegenden Tiere nicht sehr beweiskrgftig. Pr~cipitierung mit Pferdeserum war negativ. IntravenSse Injektion des Serums E c k s c h e r Hunde an Meerschweinchen fiihrte einige Male zu Kr~mpfen, doch getraue ich mich nicht, hieraus bindende Schltisse zu ziehen, da ich auch nach Injektion des Serums gesunder H u n d e einige Male Erkrankungen auftreten sah. Eine, wie ich glaube, nicht unwesentliche S t f i t z e konnte aber durch Untersuchung der p r o t e o l y t i s e h e n F e r m e n t e in Blutserum eingebracht werden. ~ a c h den Arbeiten von A b d e r h a l d e n und seinen Mitarbeitern darf man wohl annehmen, daI~ ein I%uauftreten resp. eine Steigerung der Proteolyse im Blutserum in enger Verwandtschaft zur Sensibilisierung und anaphylaktischem Shock steht. Sehr merkwiirdig ist die, auch schon yon A b d e r h a l d e n erwi~hnte and bier best~tigte Differcnz bei den verschiedenen Tierarten. Das pflanzenfressende Meerschweinchen scheint am reichsten mit eiweiBspaltenden Fermcnten in seinem Serum ausgestattct zu sein; ein Zusammenhang damit, dal~ das Meerschweinchen auch gerade das Anaphylaxietier par excellence ist, wird wohl bestehcn. Freilich

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erscheint dann hier das Bedenken vielleicht erlaubt, warum es denn eigentlich noch einer besonderen Sensibilisierung bedarf, wenn das Blutserum schon yon Hause aus proteolytische Fermente enthMt undes ist wohl noch zweifelhaft, ob die durch das Dialysierverfahren nachgewiesenen Fermente wirklich mit den Anphylaxie uuslSsenden Kri~ften identisch sind. Auch das rasche Auftreten und das Verschwinden nach einigen Monaten spricht gegen die vollsti~ndige Identiti~t. Ftir den vorliegenden Zweck wurde die Spaltung yon Glycyltryptophan, Seidenpepton Roche sowie von Gelatine, Pferdefleisch, Kalbfleisch und einigen anderen Organbreien geprtift. Die Spaltung yon Glycyltryptophan trat mit dem Serum von Menschen, Hunden, Kaninchen und Meerschweinchen so h~ufig, beinahe regelm~Big auf, dal~ die Untersuchung darauf ffir diese Frage nicht anwendbar erschien. Das Ausfallen von Tyrosin aus Seidenpepton (1 ccm Serum zu 10 ccm 10proz. SeidenpeptonlSsung), das bei allen Kontrollen negativ war, trat bei einem einzigen Hunde nach ca. zweimonatelangem Bestehen der E c kschen Fistel auf. Bei allen anderen blieb diese Reaktion dauernd negativ, so dab ich auf diesen einen Fall nicht viel Gewicht legen mSchte. Am b r a u c h b a r s t e n erwies sich die Anwendung des A b d e r h a l d e n schen Dialysierverfahrens. Das Serum wurde unter Innehaltung aller Kautelen in Dialysierschl~uchen mit dem zu untersuchenden EiweiBkSrper resp. Organbrei (analog dem Placentabrei zubereitet) gemischt und das Wasser au~erhalb des Schlauches auf Biuretreaktion resp. Blauf~rbung mit Ninhydrin geprtift. Der Vergleich des Serums vor und nach der Operation ergab nun tats~chlich einige Male einAuftreten von (vorher nicht vorhanden gewesenen) Fermenten. Dies war nicht regelm~Big, aber doch zu wiederholten Malen (4mal yon 6) der Fall. Die Tabellen (Seite 286--289, H u n d 7, 8, 9, 10, 11, 12) zeigen bei ca. 14t~giger Blutentnahme keinerlei Konstanz weder in dem Auftreten noch in dem Bestehenbleiben der einmal aufgetretenen Fermente. Hieraus lassen sich wohl deshalb keine speziellen Schltisse ziehen, weft zun~chst Vergiftungen anaphylaktischer Natur sicher nicht die einzige ErkrankungsmSglichkeit darstellen. AuBerdem findet ]a nach der oben entwickelten Annahme beim E c kschen Hunde eine enterale Sensibilisierung keineswegs andauernd statt (sonst w~re er ja wahrscheinlich dauernd antianaphylaktisch), sondern nur gelegentlich einer DarmstSrung. Und ferner, weil ein der Anaphylaxie analoger Erkrankungsmechanismus ja auch dann mSglich w~re, wenn nicht ein Antigen, sondern eine tiefere, direkt toxisch wirkende Eiweil~abbaustufe den D a r m passiert und in der Leber nicht sofort aufgefangen wird. Diese MSglichkeit kann als Ursache fiir das Fehlen der Fermente trotz aufgetretener Erkrankung herangezogen werden. Die Tabellen zeigen aber doch wohl mit Sicherheit, dab bei E c kschen Hunden unter l~ngerdauernder Ern~hrung mit rohem Fleisch proteolytische Fermente (die freilich nicht streng spezifisch sind) neu-

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Enderlen, Hotz und Magnus-Alsleben:

gebildet werden kSnnen. Und auf Grund des augenblicklichen Standes unserer Kenntnisse berechtigt dieser Befund wohl dazu, manche der Vergiftungsanf~lle b e i E e k s e h e n H u n d e n , welche klinisch mit dem a n a p h y l a k t i s c h e n S h o c k grofte J~hnlichkeit haben kSnnen, ftir etwas V e r w a n d t e s zu halten. Sp~tere Untersuchungen an E c k s c h e n Hunden werden der bisher nicht gentigend beachteten Tatsache Rechnung tragen mfissen, dal3 eine E c k s e h e Fistel nicht zu einer schwereren Leberinsuffizienz fiihrt, sondern nur eine Leberumschaltung bedeutet, und es werden deshalb die aus der irrtiimlichen Annahme einer Leberausschaltung (resp. schwereren Insuffizienz) gezogenen Sehltisse einer Korrektur bedtirfen.

5~achtrag. Auf eine soeben erschienene Arbeit von Fi s c h l e r und Ko s s o w kann ich nicht mehr genauer eingehen. F i s c h l e r lehnt die yon mir beftirwortete M6glichkeit, die Vergiftungen teilweise als anaphylaktisch aufzufassen, vollst/~ndig ab. Ich glaube, seine Hauptbedenken sind abet nicht stichhaltig. So meint F i s c h l e r , es k6nne keine Anaphylaxie vorliegen, weft es ja 6fters vorkommt, da6 ein und derselbe H u n d zu wiederholten Malen an Intoxikationen erkrankt. Wenn es sich um eine Anaphylaxie handelte, miiftten die Tiere doeh infolge eines Anfalles antianaphylaktisch sein. Abgesehen davon, daft ich immer die Anaphylaxie nur Ms eine der verschiedenen Erkrankungsm6glichkeiten hingestellt habe, stellt die Antianaphylaxie doch einen vorfibergehenden Zustand dar, und ein Tier k6nnte nach Abklingen derselben yon neuem anaphylaktisch erkranken. Ferner ffihrt F i s c h l e r einen Versuch yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g an, in welchem ein E c k s c h e r H u n d nach Fiitterung yon I-Iundefleisch erkrankte. Durch dies Experiment sei die Nichtzusammengeh6rigkeit der Fleischintoxikation mit der Anaphylaxie sicher bewiesen. Aufter dem auch hier natiirlich geltenden Einwande, daft ich niemals s/~mtliche Erkrankungen als anaphylaktisch angesprochen habe, fibersieht F i s c h l e r den bekannten und yon A b d e r h a l d e n wiederholt aufs sch~rfste betonten U n t e r s c h i e d yon a r t f r e m d und b l u t f r e m d . A r t g l e i c h e s kann doch immer noch b l u t f r e m d sein; es kann doch ein Tier also auch nach Genuft artgleichen Fleisches anaphylaktisch erkranken.

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Erkl~rung der Tafeln. Tafel VI Traumatische I~ebernekrose mit Thrombusbildung in der Vena portae.

Tafel VH Fig. 1. Durchblutung, Atrophic und substanz. Vergr. 4~ :Fig. 2. dasselbe. Vergr. 5/1.

fettige Degeneration der Leber-

Tafel VIII zeigen in Figur 1 und 3 Pr~parate, welehe vor Beginn der Operation entnommen waren. Fig. 2 und 4 zeigen die Lebern yon denselben Tieren 2 und 5 Monate nach Ausffihrung der Eckschen Fistel. A = Art. hepatica; V = Vena portae; G = GaIlengang.