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Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns% ¥on

S. d e Boer-Amsterdam. Inhaltsverzeichnis. ][. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Der Bau u n d die normale ]?unktion des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . I I I . Altere U n t e r s u e h u n g e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Besteht Unterschied zwisehen F l i m m c r n u n d Wiihlen? . . . . . . . . . . . . V. Die Folgen der Sperrung der K r a n z a r t e r i e n ffir das A u f t r e t e n yon K a m m e r f l i m m e r n VI. Ober den Einfluss yon Vagus- u n d yon Aceeleransreizung auf das F l i m m e r n . . VII. Die postundulatorische Pause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V I I I . R~euere U n t e r s u c h u n g e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. Zirkulierende Erregungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X. Bespreehung der verschiedenen Theorie~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Betreffs des Wesens ties F l i m m e r n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Betreffs der Ursaehe des F l i m m e r n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X L Die Klinik u n d die Therapie des Vorhofllimmerns . . . . . . . . . . . . . . a) Digitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Chininprgparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) K a m p f e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X I I . Uber den Z u s a m m e n h a n g zwisehen Ylimmern, F l a t t e r n , geh~ufter Extrasystolie, einfachen Extrasystolen u n d paroxysmaler Taehykardie . . . . . . . . . . . .

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I. Einleitung. Seit Mitre des vorigen Jahrh~nderts interessieren sich die Physiologen iebhaft ffir die wissenschaftlichen Probleme betreffs der unregelmi~ssigen Tii~igkeit einer Herzabtellung, die wir mit dem Namen Flimmern bezeichnen. Dieses In~eresse erstreckte sich dann auf einen anderen wissenschaftlichen Kreis, namlich die Vertreter der inneren Medizin, nachdem L 6 o n F r 6 d ~ri cq 1904 den I
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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

sehen wit bier eine grosse Anzahl Aussehlgge, deren Tempo und Amplittide sehr unregelmi~ssig sin& Somit kSnnen wir dutch Anwendung des Statengalvanometers diese Affektion direkt erkennen. Das Registrieren der Phlebogrammkurven ergibt verhgltnismgssig derart unsichere Resultate, dass wir demselben keine praktisehe Bedeutung beimessen dt•rfen. Kammerflimmern ist beim Mensehen nut selten festgestellt worden, well es sehnell zum Tode ftihrt. Nnr bei sehr knrzer Dauer wird das Leben dadureh nieht direkt bedroht. Dem Vorhofflimmern nahe verwandt ist das Vorhofflattern. Beim letzteren ist abet die Tgtigkeit der Kammer regelmgssig. In der Elektrogrammkurve geht beim Vorhofflattern fast stets jedem Kammeretektrogramm nieht ein P-Aussehlag voran, sondern in regelmgssigem Tempo mehrere nntereinander gleiche Aussehlgge. Meistens kommt auf je zwei Vorhofanssehlgge ein Kammerelektrogramm vor oder aueh wohl auf je vier Vorhofaussehli*ge eine Systole der Kammer. Bisweiten folgt aber aueh auf jeden VorhofausseMag eine Systole tier Kammer, so dass die letztere in einem stark besehleunigten Tempo pulsiert. Eine andere verwandte Erkrankung ist die paroxysmale Taehykardie, die in einer anfallsweise auitretenden besehleunigten Herztgtigkeit besteht. Sehliesslieh ist aueh noeh sin Znsammenhang mit den geh~.uften Extrasystolen und den einfaehen Extrasystolen vorhanden, soweit diese im Anfange der reizbaren Periode auftreten. Wit werden den Zusammenhang zwisehen diesen versehiedenen Erkrankungen eingehender in einem besonderen Kapitel bespreehen. Ieh werde in dieser Ubersieht die experimentelle Physiologie hinsiehtlieh des Flimmerns behandeln und zugleieh die pharmakologisehe Seite des Problems beleuehten. Ausserdem werde ieh den Znsammenhang mit der Flimmerarhythmie aus der Klinik darzulegen suehen, wird doeh der Wert der Forsehungsergebnisse der Physiologie auf einem bestimmten Gebiete um so hSher, wenn nieht nur unsere Einsieht in physiologisehe Probleme erweitert, vertieft und gekliirt wird, sondern wenn zugldeh dadureh die Abweiehtmgen, welehe wir in der Klinik beobaehten, besser begriffen und, wenn mSglieh, besser zur Heilung gebraeht werden kSnnen.

H. Der Bau und die normale Funktion des Herzens. Auf fast allen Gebieten der HerzphysioIogie werden die fnndamenteIlen ~ t e r s u c h u n g e n zun~chst rmt kaltbl(itigen Tieren angestellt und zwar besonders mit FrSschen. Erst wenn bei diesen neue ~esultate gewonnen werden, pflegen die Untersuchungen mit Herzen vo~a Warmbliitern fortgesetzt zu werden. Der Grund ftir dieses Verfahren liegt nahe. Bei den Kattbltitern verlaufen n~mlieh die im Herzen sieh abspielenden Prozesse langsamer; einmat ist die Prequenz des Herzsehlages bier geringer und ierner pflanzt sieh die Kontraktionswelle beim Herzen der Kaltbltiter langsamer fort als bei den Warmbltitern.

Bau und normale Funktion.

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Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass Kaltbltiterherzen weitersehlagen, aueh wenn sie aus dem I45rper herausgenommen werden, so dass aueh naeh dieser Seite bin keine speziellen Vorriehtungen getroffen werden miissen. Bei den Warmbl/itern dagegen verlauien die IIerzprozesse viel sehneller und tritt naeh Blosslegung des Herzens eine Anzahl StSrungen auf, die wir infolge der Abkiihlung oder Bertihrung des Herzens nieht leieht tibersehen kSnnen. Aus allen diesen Grtinden ist denn aueh fiir zuverl~issige urspr~ngliehe Untersuehungen das tIerz yon Kaltblfitern (Frgsehen) unendlieh viel besser geeignet als das yon Warmbliitern. Aueh darum bietet das Experimentieren mit Frosehherzen Vorteite, weiI wir das Frosehherz infolge zahlreieher Untersuehungen arh besten kennen. Beim Frosehherzen kennen wir vier hintereinander angeordnete I-terzabteilnngen, n~tmlieh den Sinus venosus, zwei VorhSfe, eine Kammer and einen Bulbus arteriosus. Die Ffihrung hat der Sinus venosus, wie wir au~ den yon S t a n n i u s, G a s k e 11 und E n g e I m a n n angestellten Untersuehungen wissen. Ersterer legte zwischen dem Sinus venosus und den VorhSfen eine Ligatur an. Dann st;anden die VorhSfe und die Xammer still, w~hrend der Sinus venosus weiterklopfte. Es liegt nun auf der Hand, das Stillstehen der VorhSfe und der Kamrner aui den Umstand zurfiekzuftihren, dass die normalep., im Sinus venosus entstehenden Reize nieht die Absehniirungsstelle passieren kSnnen; die Abschnfirung hgtte dann gleiehsam als Ban'i~re ftir die Sinnsimpulse gewirkt. Gegen diese Anffassnng abet wendete sieh t I e i d e n h a i n . Wenn namlieh die VorhSfe and die EXaminer nach dem Anlegen der ersten Ligatur S t a n n i u s ' w~hrend ktirzerer oder lgngerer Zeit stillgestanden hatten, begannen sie wiederholt wieder regelmgssig zu klopfen. Dureh diesen Umstand stieg in H e i d e n h a i n Zweifel beziiglich der Riehtigkeit vorgenannter Erkliirung aui und er war eher geneigt, den Stillstand der VorhSfe nnd der Kammer einer reizenden Wirkung der Ligatur auf die Vagusfasern zuzusehreiben. Dieser Erkt~rungsversneh t I e i d e n h a i n s wurde sehtagend yon E n g e t m a n n widerlegt. Letzterer stellte 1903 eine spezielle Untersuehung fiber die Wirknng der Stanniusligaturen an, bei der er die folgenden Experimente ansfiihrte. Wenn E n g e l m a n n die Ligatur zwisehen dem Sinus venosus nnd den VorhSfen anlegte, so dass kein einziges Stfiekehen des Sinus venosus noch mit den V0rhSfen verbunden war, dann blieben die VorhSfe and die Kammer stillstehen. Wenn er abet die Ligatur rings um den Sinus venosus anlegte, dann sehlugen die VorhSfe und die Kammer synehron mit dem Sinus venosus weiter, wiihrend dann doch aueh die Vagusfasern dureh die Ligatur gereizt wurden. Solange nut noeh ein Tell des Sinus venosus mit den VorhSfen verbunden war, geniigte dies far das Unterhalten der normaten Herzt~itigkeit. Ein kleiner Teil des Sinus venosus kann also die Ftihrung nehmen fiir die T~tigkeit des ganzen Herzens. E n g e l m a n n wies naeh, dass beim Frosehherzen nieht allein der Sinus venosus die Ursprungsstelle ftir die Asher-Sl~iro, Ergebnisse der Physiologie. X X I . Yahrgang.

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S. de B o e r , Die Physiologle und Ph~trmakologie des Flimmerns.

normalen Herzimpulse ist, sondern dass zu dieser auch die in ihn mfindenden Venen gehSren. In diesem Komplex entstehen somit die rhythmischen Impulse fiir das ganze Herz. In sehr treffender Weise wurde dies auch yon G a s k e l l naehge~desen. Dieser bekannte englisehe Herzphysiologe erwarmte den Sinus venosus und sah diesen dann sehne]ler klopfen und ebenfalls in gleieh beseh]eunigtem Tempo die VorhSfe und die Kammer. Erwarmte er aber einen Teil der Kammer, z. B. die Kammerspitze, dann anderte sich dadureh nicht die Frequenz weder der Kammer noeh einer der anderen Herzabteilungen. Wenn G a s k e l l den Sinus venosus abktih]te, dann begann das ganze Herz langsam zu pulsieren, wahrend Abktihlung der Kammerspitze keinen Einfluss auf die Freque~z der HerzscM~ge hatte. Durch diese Versuche is~ somit wohl der unumstSssliche Beweis gelidert, dass die tIerzti£iigkeit durch Impulse unterhalten wird, die im Sinus venosus entstehen. Von dort aus pflanzt sich die Kontraktionswelle fiber die VorhSie fort. Beim Froschherzen verbreitet sieh nun die Kontraktionswelle yon den VorhSfen l a n g s d e m ganzenAtrio-ventrikularring naeh der t(ammer. Von einer Fortleitung langs einem Hissehen Btindel, wie wir diese bei den Warmblfitern kennen, ist also beim Frosehherzen keine Rede. Diese Untersehiede, die bei den Verbindungssystemen zwisehen VorhSfen und Xammer bei Xaltbltitern und Warmbltitern bestehen, mtissen wir berfieksiehtigen. So kommt denn aueh ein totaler tIerzbloek, Me wir ihn in der Klinik kennen, beim Frosehherzen selten vor. Bei m e i n e m g r o s s e n K u r v e n m a t e r i a l b e o b a e h t e t e ieh n i e m a l s e i n e n F a l l h i e r v o n . Aueh was das Entstehen des Flimmerns, der geh~tuften Extrasystolie der Kammer und der paroxysmalen Taehykardie anbelangt, miissen wir auf den Bau dieser Verbindungssysteme RCteksieht nehmen. Die Kontraktionswelle wird also beim Frosehherzen dureh die Kammer yon der Basis an naeh der Spitze fortgeleitet. Aueh in dieser tIinsieht bestehen also merkwfirdige Unterschiede gegent~ber den tIerzen der Warmblfiter. Bei den Ietzteren sind also die anatomisehen nnd dadureh aueh die physiologisehen ¥erhgltnisse in maneher I~[insfeht anders. Bei ihnen besteht als gesonderte anatomiseh getrennte tIerzabteitung kein Sinus venosus. Vie]mehr ist letzterer beim S~tugetierherzen in dem reehten Vorhof enthalten. 1907 besehrieben K e i t h und F l a e k als ~est des.Sinus venosus im I-Ierzen yon Warmbliitern einen Muskelknoten yon spezifiseher Struktur, der in der Furehe an der vordersten Grenze der Vena eava superior im reehten Vorhof liegt; in diesem sino-aurikularen Knoten entstehen die normalen Herzreize. Sehon vor der anatomisehen Entdeckung des sino-aurikul~ren Knotens hatt, e A d a m festgestellt, da,ss an dieser Stelle der Ursprung der Herzbewegung zu suehen ist. Er konnte dureh Abktihlung dieser Gegend das Sehla~empo des ganzen Herzens veflangsamen. I { e r i n g vermoehte dureh Verschorfung des sino-aurikularen Xnotens den Herzrhythmus zu ~ndern. Danaeh sehlugen

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die ¥orh0fe und die Kammern ungefahr gleiehzeitig (atrio-vent.rikuliirer l~hyihinns). Aueh F l a e k gelangte zu demselben Ergebnis. Dagegen kamen M a g n u s A l s l e b e n und J ~ger wieder zu einer anderen Auffassung. Ersterer exstirpierte den sino-aurikularen Kno~en und die beiden Vorh6fe sfLiekweise bei ktinstlich durehstrSmten Herzen. Dann blieb der Rhyfhmus der Herzschl~ge unver~ndert. Aur Grund dessen sollte in den supraventrikul~ren tterzteilen kein Zentrum bestehen, yon dem aus die Pulsationen des ganzen tterzens beherrseht werden. J~iger, der bei Katzen- und ttundeherzen den sino-aurikul~iren Knoten durch Kauterisierung zerst0rte, gelangte zu gleichen Ergebnissen. Aus diesen letzteren Untersuehungen kann man folgern, dass bei den Warmbliitern der sino-aurikul~re Knoten nicht so wie der Sinus venosxls beim Frosehherzen, der Erzeugungsort der l~eize fiir die Funktion des ganzen I-Ierzens ist, Naeh Exstirpation desselben klopft n~imlich das ganze Herz ohne Unterbreehung weiier. Das S~iugetierherz verNilt sich dann also nicht so wie das Froschherz nach der ersten S t a n n i u s s e h e n Ligatur. Und doch dart man nieht annehmen, dass normalerweise der sino-aurikul~ire Knofen nieht die FLihrung bei der rhythmJsehen tIerzt~tfigkeit haben soll~e. Bereits die ersten Untersuchungen A d a m s weisen mit Sicherheit darauf bin, dass der sineaurikulare Knoten beim Warmbliiterherzen dieselbe Funktion hat wie der Sinus venosus beim Frosehherzen. Diese Auffassnng wurde aueh durch die Untersuehungen W y b a u w s gesttttzt. Letzterer fand mittets des Sait~ngalvanometers, dass bei dem intakten pulsierenden Siiugetierherzen diejenige Stelle des reehten Vorhofes, we der sino-aurikulgre Knoten liegt, zuerst elektronegativ wurde. Bald darauf wurde diese Untersuehung yon L e w i s best~itigt. Aueh die Untersuehungen B r a n d e n b u r g s und P. H o f f m a n n s zeigten dasselbe Resul~at. Diese beiden Untersueher regis~rierten beim iiberlebenden Sgugetierherzen die Elektrogramme und kiihlten dann den sino-aurikuliiren Knoten ab. Ebenso wie in den urspriingliehen Experinaenten A d a m s entstand dann eine Verlangsamung des tIerzsehlages. Von dem sino-aurikuliiren Knoten an verbreitet sieh die Kontraktionswelle gleiehm~issig in allen Riehtungen dutch die Vorh6fe und erreieht aueh den A s e h o f f - T a w a r a s e h e n Knoten (agrio-ventHkN~ren Knoten), weteher oberhalb der Ventrikelseheidewand gelegen ist. Hier beginnl das tIissehe Btindel. Dieses neuro-musk@ire Verbindungsbtindel zwisehen den Vorh6fen und den Kammern wurde zuerst 1892 yon dem englisehen Forseher K e n t besehrieben und im folgenden Jahre eingehender yon t I i s , der zugleieh die ersten Experimente mit demselben ausitihrte. Von I:{is, I - I u m b l e G I-Iering, E r l a n g e r und ebeniMts C o h n und T r e n d e l e n b u r g wnrde festgestellt, dass die Reize yon den Vorh6fen an l~ngs dem Hissehen Bfindel die Kammern erreiehen. Wenn diese Forseher das Hissehe Biindel abklemmten, abktihlgen oder durehsehnitten, dann erreiehten die Reize die Kammern sehwerer oder tiberhaupt niche. Naeh Durehsehneidung entstand eine vOllige Disso2*

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S. de Boer, Die Physio]ogie und Pharmakologie des Flimmerns,

ziation zwischen der T~itigkeit der VorhSfe und der I~ammern. Man darf indessen aus diesen Experimenten nicht, wie Lewis dies rut, den Beweis erbraeht sehen, dass die Reizwelle yon den VorhSfen an l~ngs muskulirem Wege die Kammer erreieht; denn das I-Iissehe Bfindel, das aus eigent~mlieh gebildeten Muskelzellen besteht, wird iiberall yon Nervenelementen begleitet. Es seheint mir daher denn aueh, dass unsere gegenw~.rfige Kenntnis der Herzphysiologie uns noeh nieht bereehtigt, eine Wahl zwisehen der neurogenen und myogenen Theorie der Herzt~tigkeit zu treffen. Solange wir bei den Herzen der Vertebraten kdne zuverl~ssigeren Data besitzen, ist es eine Saehe Mssensehaftlieher Vorsieht, nieht ,,Anhgnger" einer der beiden Theorien zu werden. Das Hissehe Bfindel spaltet sieh in zwei Sehenkel, einen reehten und einen linken, deren jeder sieh in einer der bdden Kammern weiter verzweigt. Die Kenntnis dieses Reizleitungssystemes verdanken wit T a w a r a . Sehon vor ihm hatte P u r k i n j e ein unter dem Endokardium der Kammer gelegenes Netzwerk yon difierenzierten Zellen besehrieben. T a w a r a wies naeh, dass j eder der Sehenkel des Hissehen Biindels naeh vielen Verzweigungen mit diesem subendokardialen Netzwerk verbunden war. Er folgerte hieraus, dass die Reizwelle l~ings dieser baumartigen Verastelung die versehiedenen Gebiete des Kammermuskels erreiehe. Ieh erinnere in diesem Zusammenhang an die sehOn gelungenen Experimente R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s , die naeh Durehsehneidung bestimmter SehenkeI und Verzweigungen des Hissehen Btindels konstante Verinderungen des Kammerelektrogrammes feststeltten. Die eigentliehe Arbeit des t{erzens wird yon den Kammern verriehtet, und zwar insbesondere wieder yon der tinken Xammer, deren Wand sehr dick ist. Die Niuskelbiindel sind an der Oberfliehe auf besondere Weise als breite spiralf0rmige Binder angeordnet, yon denen einige beide Kammern, andere nur eine Xammer umgrenzen. Diese B~nder lanfen yon der Kammerbasis an naeh der Spitze und versehwinden dort in der Tiefe, wo sie in das papillire System iibergehen. Dadureh wird an der Kammerspitze der L u d w i g sche Herzwirbe] gebildet. Zwischen der ~usseren Spiralsehieht und dem papill~ren System befindet sieh das zirkulire Treibwerk. Es ist nun sehr zweekm~ssig, dass liings dem tIissehen Bfindel die l%eizwelle ungefghr gleiehzeitig die verschiedenen Gebiete des Kammermuskels erreieht, wodureh sie fast gleiehzeitig versehiedene Gebiete zur Kontraktion anregt. Da nun jedes Muskelelement des Herzens lingere Zeit hindureh in Kontraktion verharrt und dadureh auch refrakt~ir bleibt, stossen bald alle Kontraktionswellen auf refraktgre Muskelgebiete und breehen sich an den letzteren. Dasher kann die Kontraktionswetle nicht mehrmals hintereinander das gesehlossene Muskelsystem durehlaufen. Dies wird in der I-Iauptsaehe dureh zwei Umst~inde verhindert, erstens dadureh, dass die Reizwelle an vielen Stellen den Kammermuske] nahezu synehron erreieht, und zweitens dadureh, dass

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jedes Muskelgebiet der Kammer w~hrend li~ngerer Zeit kontrahiert und also aueh refrakt~r bleibt. Der Herzmuskel weist somit einen charakterist.ischen Untersehied gegenfiber den Skelettmuskeln auf. .Wenn s~eh n~mlieh ei~e X:ontraktionswelle fiber einen Ske]ettmuskel fortpflanzt, bleibt jeder Tell des zurfiekgelegten Weges nur w~hrend kurzer Zei~ in Kon~raktion. Dies l~sst sich aueh aus Elektrogrammen naehweisen. Wenn wir n~mlich den Aktionsstrom mittels diphasischer Ableitung mit dem Saitengalvanometer registrieren, entsteht eine Kurve, deren beide Phasen naeheinander zum Ausdruck k o m m e n . Die Negativitgt,skurven, die an jedem der beiden Pole des Saitengalvanome~ers manifestier~ werden, folgen also aufeinander und fallen sehr wenig zusammen. Dies ist ganz anders beim Herzen. Hier bleibt jedes Muskelelement w~hrend langer Zeit in Kontraktion und also aueh elektronegativ. Wenn wit nun beim Frosehherzen die eine Ableitungselektrode auf die Basis und die andere auf die Xaramerspi~ze stellen, dann passiert die yon den VorhOfen kommeade Xontraktionswelle erst die basale und danaeh die apikale Ableitungselektrode. Die Elektronegativitgt fgng~ also an beiden Ablei~ungspolen naeheinander an trod kommt~ an diesen beiden Polen mit entgegengesetzten Zeiehen zum Ausdrnek. Abet in dem Augenblieke, wo die Negativitgt an der apikalen Ableitungselektrode be~nnt, dauert die Negativi~t an der basalen Elektrode noch wghrend langer Zeit an. Daher fallen die beiden entgegengesetzt geriehteten Negativitatskurven zum grossen Teile zusammen und wird das Kammerelektrogramm dutch Interferenz dieser beiden Elektronegativitiit~skurven gebildet. Diese Interierenztheorie stammt yon B u r d o n S a n d e r s o n und P a g e und erhielt in der letgten Zeit dureh die yon S a m o j l o f f , B o r u t g a u , M i n e s nnd de B o e r angestellten Experimente wieder festere Grundlage. Auf die oben erw~thnten Unterschiede allgemein physiologiseher Art zwisehen dem tterzmuskel und den Skelettmuskeln komme ieh n~her zurfiek bei meinen Ausffihrungen fiber meine neuen Theorien tiber das Wesen des Ftimmerns und der geh~uften Extrasystolie. Die Kontraktionswelle pftanzt sieh also dureh das I-Ierz in derselben !giehtung fort wie der Blutstrom. Sie entsteht da, wo das venOse Blur in den reehten Vorhof strOmt und pflanzt sich yon dort naeh denjenigen Herzabteilungen fort, wo die Arterien entspringen. Die Fortpflanzung der Kontrakfionswelle in dieser !giehtung, n~mlieh yon der venOsen Seii.e naeh der arterielten, is~ nieht abhgngig yon dem in derselben l~iehtung durch das Herz gehenden Blutstrom. Denn bei dem blutleeren Frosehherzen oder dem blutleeren, naeh der Methode L a n g e n d o r f f s fibeHebenden Sgugetierherzen pflanzt sieh die Kontraktionswelle in derselben Riehtung dureh das Herz fort. Es erhebt sieh nun die Frage, warum sieh die Kontraktionswelle in dieser Riehtung fortpflanz~, oder mit anderen Worten, warum die normalen tIerzreize, die beim Froschherzen in dem Sinus venosus entstehen, das Tempo

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S. de B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

der tterzschlage beherrschen. Wit wissen n~tmlich, dass auch in den andereu I-Ierzabteilungen au~omatisch Reize entstehen kSnnen. Nun wurde yon E n g e l m a n n nachgewiesen, dass diejenige Herzabteilung die Fiihrung hat, welehe im h'equentesten Tempo Reize aussenden kann. Wenn er n~tmlich der Kammer eines Froschherzens in einem Tempo, welches freqnen¢er war als dasjenige der Sinusimpulse, kfinstliche Induktionsreize verabreichte, klopften die Herzabteilnngen in umgekehrter Richtung naeheinander, und swar erst die Xammer, dann die VorhSfe und danach der Sinus Yenosus. Wir kSnnen nun also unsere F r a g e umformnlieren zu der folgenden: Warum ist der Reizrhythmus des Sinus venosus frequenter ats der eigene Rhythmus der Kammer? Es will mir scheinen, dass diese Unterschiede verursacht werden dutch die verschiedene Dauer des Refrak~i~rstadiums dieser Iqerzabteilungen. Eine Herzabteilung wird doch erst dann ims~ande sein, lgeize zu erzeugen, wenn das Refraktarstadium wi~hrend einer bestimmten Zei~ vorbei ist. Wenn also das Refrakt~trstadium einer I-Ierzab~eilung kurz dauert, wird eine solche Herzabteilung in frequen~erem Tempo Reize aussenden kSnnen als eine Herzab~eilung, deren l~eirakt~rstadium Iange dauert.

III. Alter¢ Untersuchlmgen. Im Jahre 1850 riefen M. Hoffa und C. Ludwig zuerst Flimmern hervor und zwar durch intermittierende ]%eizung des Xaninchenherzens. Sie beschreiben ihre Experimente in folgender Weise: ,,Die kriiftigsten elekCrischen Reize sind nicht imstande, das Herz in allgemeinen Tetanus zu versetzen. L~ss~ man auf das tterz irgendeines Tieres Schlage einer Rota~ionsmaschine wirken, welche so kr~ltig sind, dass sie den ganzen I(Orper selbst, sobald man nur die Poldr~hte an die ~nssersten entgegengesetzten Enden desselben anbringt, in Tetanus versetzen, so wird dutch dieselben lokal aui das Herz angewendeten Reize kein Starrkrampf des ganzen Iterzens herbeigefiihrt. Bei of~ wiederhotten Yersuchen unter allen mSglichen Bedingungen, so gtinstig man sie zur Erzeugnng des Tetanus anwenden konnte, ist es hie getungen, mit Hilfe des Rotationsappara~es eine dauernde Kon~raktion des tterzens zu veran]assen, Dagegen treten folgende Erscheinnngen auf: Wenn eine sehr krgf~ige elektrische Wirkung ein recht, reizbares Hers trifft, so stellt sich um die Poldrghte ein beschr~nkter Tetanus ein, der an einer kleinen blassen Erhebung kennflich wird und der namentlich am Fisch- und Frosehherzen sich aui das vor~refftichste zeigt. Ausserhalb dieser dauernd kontrahierten Stetle geri~t das Herz in ausserorden~lich rasche, ganz unregelmi~ssige Bewegungen yon sehr geringer In~ensit~t. Die Unregelm~ssigkeit dieser Bewegnngen entsteht dadurch, dass die einzelnen anatomischen Elemen~e sich aus ihren Beziehnngen zueinander 15sen und die Gleichzeitigkeit ihrer Kontrak~ion aufgeben; hierdurch erzeugt sich in Beziehung auf l%hythmus und

Xltere Untersuchungen.

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Intensit~t ein Wirrwarr, wie ihn ann~hernd Fig. 19 veranschaulicht, welche won einem Kaninchenherzen selbst gezeichnet ist. Um einen ungef~hren Begriif won der Beschleunigung der Bewegung zu geben, erwghnen wir, dass das hierbeigegebene Kurvenstiiek, welches 8,84 Sekunden umfasst, 84 Schl~ge enth~tlt, so dass auf die Minute 604 tIerzschl~ge kommen wfirden. Jeder, der aber einmal den sonderbaren Anblick eines auf diese Art gereizten tterzens gehabt hat, wird einsehen, dass es unm0glich ist, sich die Bewegung einer Stelle hierbei zu notieren, woraui es doch ankommen w0rde. Dass die Bewegungen wenig intensiv sind, zeigt sich am besten daraus, dass w~hrend derselben sieh das Herz ganz auffallend vergr0ssert and mit Blur ffillt. Diese Bewegungen iiberdanern immer den t~eiz, ~md zwar mn so la.nger, je anhaltender er eingewirkt hatte. In den normalen Herzschlag gehen sic dadurch fiber, class mehr and mehr Teile aus ihrer raschen Beweguug in den Zustand der vollst~ndigen Ruhe fibertreten; ist dann die Pause Mlgemein geworden, so entsteht plStzlich, nachdem sie kurze Zeit gedauert hat, eine kr/iftige allgemeine Herzbewegung, welehe den normalen Rhythmus wieder beginnt . . . . Diese r~tumlich gesonderten Beweg~ngen im nnverletzten Herzen liefern, worauf wir sp~ter noch einmM zurOckkommen, den deutlichsten Beweis, dass in demselben kein physiolo~sch gemeinsames Zentralorgan, selbst fiir besehr~nkte Stellen erhalten ist, and dass Mle gleichzeitigen Bewegungen dutch Induktionen eines Tells auf den anderen bewirkt werden. Diese Bewegungen erhalten aber endlich noch dadurch eine weitere Bedeutung, dass dieselben durch Reizung des N. vagus nicht zum Stillstand gebracht werden k0nnen, wie wir durch sehr zahlreiche Versuche an Kaninchen nachgewiesen haben, eine Tatsache, die um so mehr die Aufmerksamkeit auf sich zieht, als doeh eigentlich die Intensitat der bewegenden Krgfte nicht gesteigert ist und die auis deutlichste zu beweisen scheint, dass der gauze Hergang nicht so anfgefasst werden darf, Ms ob durch den Rotationsapparat gleiehzeitig

zwei versehiedene Ner~ensysteme gereiztwin'den,welche je nach dem weehselnden Uberwiegen bald des einen, bald des anderen entweder Systole oder Diastole hervorriefeu." Eine folgende MJtteilung fiber Flimmern ersehien yon der Hand E i n b r o d t s , weleher unter der Leitung L u d w i g s arbeitete. Vorgenannter Untersucher erzeugte Wtihten mittels des konstanten Stromes. E i n b r o d t beriehtet, dass w~hrend des Flimmerns die versehiedenen Muskelbiindei sieh ,nieht mehr gleiehzeitig zusammenziehen, sondern dass eins ersehlafft ist, w~hrend ein anderes benaehbartes verktirzt ist. V u l p i a n konnte daa Flimmern dutch Vagusreizung nicht beendigen, ebensowenig dutch Massieren oder dureh reflektorische Beeinftussung. Im selben Jahre ersehien eine Mitteilung yon H. A u b e r t und D e h n . A u b e r t hatte sehon vorher entdeekt, dass im Kaffee ausser Kaffein noeh ein stark wirkender Stoff vorhanden war, wodurch sehnelI der tIerztod ein-

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S. de B o e r, Die Physiologic und Pharmakologiedes Flimmerns.

tritt. Er vermutete, dass dies KaU war und land seine Vermutung dadureh best,iitigt, dass die Asehebestandteile yon Xailee dieselbe Wirkung austibten wie Kali. Die tSdliahe Wirkung yon Kalisalzen war zuerst yon B e r n a r d und G r a n d e a u festgestellt worden; bald darauf yon T r a n b e ffir das Kalivm nitricum. A u b e r t und D e h n konstatierten, dass ffir Fleisah- nnd Kaffeeextrakt und versahiedene Kalisalze dar Kaliumgehal~ ftir deren tSdliehe Wirkung m~ssgebtich ist. Der plStzliche :Herztod naeh Xaliumvergiftung wird, wie A u b e r t und D a h n wahrnahmen, durch Flimmern der Kammarn verursacht, dass sic sehr dautlieh besehraiben. Aueh Gut, t m a n n hatte dies schon beobaehtet. Die Fortbewegung des Blutes wird dutch das Flimmern der Xammern verhindert, wodurah notwendigerweise der Tod folgt. A u b a r t nnd D a h n sind des Meinung, dass dutch Xalium ein Xoordinationszentrum gel~ihmt wird. ,,Es kann also nut eine Liihmung des regulierendan Zentralorgans angenomman warden, eine Ataxie und man muss sagen, das Herz geht naeh Kali-in~ektionen dutch Unordnung zugrunde; wit haben abet keine niihere Xenntnis yon dem Xoordinafionszentrum des I-Ierzens, welches wohl zu unterscheiden ist yon dem soganannten regu]atorisehen Zentrum, womit doch aigentlieh nur die Hemmungsnerven bezeiehnet warden. Ein zweekm~issig arbeitandes Herz muss aber aussar einer gewissen SchIagio]ge .auah eine sehr bestimmte tIarmonie der Muskelkontraktionen haben, ein sehr bestimmtas Ineinandargreifen der einzelnen BLindet, wie es z. B. ffir die Gahbewegungen erforderlieh isL Dieses nervSse Organ des Herzens wird dutch Kali al%riert; das Nghere ist uns unbekannt." Der Gedankengang, der sp~iter yon K r o n e c k e r ausgaarbeitet und axperimentell i]lustriert wurde, war also yon A u b e r t und D e h n zuerst ausgesproehen worden. 1884 machte nun X r o n e a k e r zusammen mit S a h m e y eine Beobaehtung, iiber die sieh vial Streit erhob. X r o n e e k e r steckte eine Nadel in die Seheidewand zwisehen den beiden Xammern yon Hundeherzen in HShe der untersten Grenze des oberen DrittaIs dersetben. Die Kammern gingen dann direkt in fibrilIgre Zuekungen fiber, bis die ttunde starben. Wenn er dann Stfieke yon der Kammer abschnitt, dann fuhren diese Taile fort, diesalben fibriNiren Zuekungen zu zeigen. Der Kammermuskel f@htte sich wiihrand diesas Prozesses immer sehlaff an. W~hrend des Flimmerns der Xammern behielten die VorbSfe ihre normale rhyt2~nisehe Tiitigkeit. Dutch Tetanisieren des Vagus konnte er das Kammerflimmern nicht beendigen. X r o n e e k a r erkliirt das An[treten des Xammerflimmerns naeh dem oben erwhhnten Stieh im Liehte der neuro, genen Theorie der tterztgtigkeit. Als Anhiinger dieser Theorie, welehe die Automat.ie und die Koordination der I-Ierztgtigkeit Ganglienzellen zuschreibg, suehf, er die Ursaehe des ]~limmerns in einer gestSrten T~itigkei~ der Ganglienze]len. Durah den K r o n e c k e r sehen Stiah soll dann das Zentrum der Koordination der Kammersystolen zerstSrt werden und so eine Inkoordination: das Flimmern zutage getreten sein. Einer ~hnliahen Auffassung huldigten aueh

Xltere Untersuehungen.

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A u b e r t und D e h n und ebenfalls N e u m a n n . Das Stiehexperiment K r o n e c k e r s win'de yon Gley nnd S6e bestgtigt. Diese Theorie wurde nun besonders yon dem englischen Forseher Mac W i l l i a m bekampft. Letzterer ftihrte seine Untersuehungen bei verschiedenen Sgugetieren aus (Hund, Katze, Maus, Ratte, Kaninchen, Igel und VSgeln). Dabei stellte er eine versehiedene Wirkung yon Vagnsreiznng ftir die VorhOfe und die Kammern lest. Wghrend in seinen Experimenten das Kammerflimmern nicht dureh Vagusreizung beeinflusst wird, ist das Flattern der VorhOfe wohl yon letzterer zu beeinflussen. ( W i l l i a m erhielt namlieh naeh faradiseher Reizung der VorhSfe niemals Flimmern, sondern immer Flattern.) W i l l i a m bekgmpft die Auffassung yon K r o n e e k e r und S e h m e y . Seines Erachtens kann das Flimmern nieht einer ZerstSrung eines Xoordina~ionszentrums zugesehrieben werden, da letzteres sich wieder erholt oder doeh erholen kann. Es ist bekannt, dass die meisten Herzen sieh leieht wieder erholen, ausser Hundeherzen, die sieh meistens totflimmern. Ausserdem land W i l l i a m , dass sieh junge tterzen leiehter vom Flimmern erholen. Die Kritik W i l l i a ms ist einleuehtend dureh ihre Logik. Denn wenn das Flimmern eine Polge yon ZerstSrung eines Koordinationszentrums wiire, dann diirfte eine Wiederherstellung nieht auftreten. Da nun eine ZerstSrung eines Koordinagionszentrums nieht die Ursaehe des Flimmerns sein kann, legt W i l l i a m sieh die Frage vor, ob es vielleieht dutch eine voriibergehende Paralyse eines solehen Zentrums verursaeht werden kSnnte. Hierdureh wtirde dam Flimmern, das dureh Gifte oder dutch elektrisehe oder meehanisehe Reizung veranlasst wird, einigermassen erkl~irt werden kSnnen. Doeh aueh gegen diese Auffassung bestehen untiberkSmmliehe Sehwierigkeiten, wie W i l l i a m mit Reeht bemerkt.. So sell naeh K r 0 n e e k e r das sogenannte Koordinationszentmlm im obersten Drittel des Ventrikels liegen. Wenn dies riehtig w~ire, dann mtisste die abgesehnittene Herzspitze niemals koordiniert klopfen. Nun land W i l l i a m aber, dass die abgesehnittene tIerzspitze (das nnterste Drittel oder Viertel) yon S~ugetierherzen gut koordiniert klopft. Ausserdem kann soleh eine IIerzspitze dutch faradisehe Reizung zum Flimmern angeregt werden. Darauf wurde yon I 4 r o n e e k e r eine neue Theorie aufgestellt, die imNaehstehenden ausffihrlieher behandett werden solt. Erst mSge abet noeh fiber die mehr positiven Resulgate beriehtet werden, zu denen W i l l i a m gelang~e. Er stellt drei Kennzeiehen der fibrillgren Kontrakfionen fest, und zwar 1. die Komplexit~t der Bewegungen, 2. die Persistenz und 3. die Gesehwindigkeit. Die Komplexit~it der fibrillaren Xiontraktionen entsprieht der Komplexitgt der muskulgren Fasern. Naeh Mac W i l l i a m ist ftir das Entstehen yon Flimmern eine gewisse Reizbarkeit erforderlieh. So bleibt naeh Abktihlung oder ErsehSpfung das Flimmern nieht bestehen oder es ist iiberhaupt nieht unter diesen Umstiinden hervorzurufen. Wenn die Reizbarkeit erhSht ist, gentigt ein geringer Reiz,

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

z.B. Bert~hrung, um das F]immern herbeizufiihren. Diese erhShte Reizbarkeit sell naeh W i l l i a m dureh zeitweiligen Stillstand der Atmung oder durch Sinken des Bhitdrueks (An~mie des Herzens) bewirkt werden. W i l l i a m konnte aueh Flimmern dureh Injektion yon NaBr in die Bhitbahn hervorrufen (0,1 g i s t ungefahr gentigend fiir einen Ige]), ebenso aueh dutch intravenSse Injektion yon Atropin. Das auf die letztere Weise erzeugte Flimmern konnte er dutch Pitokarpin beendigen. Wie W i l l i a m sieh das Wesen des Flimmerns denkt, mSge aus dem folgenden Zitat erhellen: ,,For apart from the possibility of rapid spontaneous discharges of energy by the muscular fibres, there seems to be another probable cause of continued and rapid movement. The peristaltic contraction travelling along such a structure as that of the ventricular wall must reach adjacent muscle bundles at different points of time and since these bundles are connected with one another by anastomosing branches the contraction would naturally be propagated from one contracting fibre to another over which the contraction wave had already passed. Hence if the fibres are sufficiently excitable and ready to respond to contraction waves reaching them these would evidently be a more or less rapid series of contractions in each muscular bundle in consequence of the successive contraction waves reaching that bundle from different directions along its fibres of anastomosis with other bundles. Hence the movement would tend to go on until the excitability of the muscular tissue had been lowered, so that it failed to respond with a rapid series of contractions." W i l l i a m meint, dass wahrend des Flimmerns die koordinatorischen Apparate nieht zerstSrt oder paralysiert sind, sondern dass sie zeitweise ausgesehaltet werden. Es will mir seheinen, dass diese letzte Auffassung W i l l i a m s wohl zu seinen eigenen Experimenten and Bemerkungen bezfiglich der abgesehnittenen Herzspitze im Widersprueh steht. Ubrigens war also bei W i l l i a m, obwohl etwas rage, schon eine Vorstdlung vorhanden, welehe dureh die moderneren Untersuehungen in der letzten Zeit schi~rfere Formen angenommen hat. W i l l i a m hat die ¥orhSfe auch faradiseher Reizung unterworfen. Merkwtirdigerweise erhielt er dabei niemals das unregelm~tssigere tPlimmern, wie die Kammer es zeig~e, sondern das mehr regelm~ssige Flattern. Hierbei bestand nach ibm also keine Inkoordination. Dieser Unterschied mit der beobachteten Erscheinung des Flimmerns der Kammern schreibt W i l l i a m dem einfacheren Bau der VorhOie zu. Unter Umst~nden gi]nstiger Reizbarkeit dauert das Flattern Iange fro% auch nach dem AufhSren der faradischen Reizung. Dieses Flattern kann nun durch Vagusreizung aufgehoben werden, was beim Plimmern der Kammern nicht der Fall ist. Spgter ist X r o n e e k e r auf seine Erkliirung betreffs der Ursache und des Wesens des Flimmerns zurfiekgekommen. Zusammen mit S e h m e y hat er das sogcnannte Koordinationszentrum gereizt, um zu entseheiden, ob es

Kltere Un~ersuchungen.

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ein Hemmungs- oder ein Bewegungszentrum war. Wenn die Elektroden yon etwa 1 cm Spannweite in einen yore Xoordinationszenirum entfernt tiegenden Tell des Herzens gesteckt wurden, hat.ten schwache Induktionsreize keinen merkbaren Effekt; durch starke lgeize konnte dann Xammerflimmern hervorgerufen werden, das his zum Tode besfehen blieb. Wurde die Reizelektrode auf das Koordinafionszentrum gesetzt, dann geniigten viel schwSchere Reize das Flimmern herbeizuffihren als yon welter entfernten Stellen. Wahrseheinlich mit unt.er dem Einflusse der E[ritik W i l l i a m s hat K r o n e c k e r eine neue Theorie auigesteIlt. Er nahm nun an, dass dieses Zentrum nicht direkt, sondern indirek~ beeinllusst wt~rde. Dutch mechanisehe l~eizung (Einstechen mi~ einer Nadel an dieser S~elle des Kammermuskels) oder dutch elektrische Reizung desselben soll eine An~tmie des Herzmuskels entstehen und dadurch das Flimmern auftreten. So hatte ja auch das Unterbinden der Arteriae coronariae eordis Xammerflimmern zur Folge, wie sich aus einer l%eihe Experimente gezeigt hatte und zuerst yon Erichsen nachgewiesen war. In einem iolgenden Kal)itel werde ich den Einfluss der Hemmung des Blutkreis]aufes durch die Arteriae coronariae eordis auf die Herzkammer n~her behandeln, so dass ich reich trier auf diese kurzen Angaben beschr~nken werde und liir weitere Einzelhei~en aui das iolgende Xapitel (V) verweise. So versuchte K r o n e c k e r das Xammerflimmern, das dutch verschiedene Eingriffe entsteht (galvanische und faradische l~eizung, Abklemmung der Arteriae coronariae cordis, Embolie und Thrombose dieser Arterien, mechanische Reizung, schnetlen Temperaturwechsel, Vergiftung mit Kaliumsalzen) als Folge yon Anamie der Herzwand zu erkl~ren. In den Experimenten mit Abkle~amung der Koronararterien k o m m t sofort die An~mie leicht zustande. In den anderen F~tllen nimmt I ( r o n e e k e r an, dass das oben angedeutete vasokonstriktorisehe Zentrum der Koronarar~erien dureh direkte Reizung oder l~tngs reflektorisehem Wege oder auch dureh Vergiftung oder Temperaturweehsel in Wirkung gesefzt wird. Durch die infolgedessen entstandene An~mie der Herzwand wird dann die Koordination der Herzmuskelunterteile aufgehoben. Auf diese Weise sueht K r o n e c k e r das au~ ~rersehiedene Art entstandene Kammerflimmern unter e i n e n Gesiehtspunkt zu bringen. Eine vSllig verniehtende Kritik dieser Theorie blieb nieht aus. Es war vor allem L a n g e n d o r f f , der diese Theorie K r o n e e k e r s bek~mpfte. Zuerst legte L a n g e n d o r f f sieh die Frage vor, ob das Flimmem einen muskul~ren oder ganglioni~ren Ursprung hat. Bei seinen Experimenten mit kfinstlieh dumhstrSmten S~ugetierherzen hatte L a n g e n d o r f f wiederholt Flimmern auftreten sehen, wodureh manehes Experiment misslang. Es is~ nun im ~oraus za erwarten, dass die Anh~nger der neurogenen Theorie der tIerzt~tigkeit eher geneigt sind, den Sitz der KoordinationsstSrung in den Nervenzetlen zu suehen. Die Anh~nger der myogenen Theorie indessen werden eher den Kammermuskel daffir verantwortlich machen. Anh~nger der ersteren Theorie

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S. de B o e r , Die Physiologie nnd lPharmakologie des Flimmerns.

waren A u b e r t und D e h n und aueh K r o n e e k e r , wie im vorstehenden sehon dargelegt wurde. Doeh aueh N e u m a n n hatte sieh ihnen angesehlossen. N eu m a n n nennt das dutch galvanisehe l~eizung hervorgerufene Flimmern eine ,,Phase in der Verniehmng der normalen Funkgion der Ganglienzellen, einen Zustand, in welehem die normale periodische und koordinierte T~tigkeit in einen regellosen Innervationssturm tibergeht". Nun wurde F o n r o b e r t yon L a n g e n d o r f f angeregt, das Problem aufs neue zu studieren. F o n r o b e r t war auf Grund seiner Untersuchungen bei den Herzen yon Kaninehen nnd Tauben zu der Ansieht gelangt, dass das Flimmem, welches naeh elektriseher lZeizung auftrit~, seinen Ursprung in den Ganglienzellen hat. Er stellte lest, dass die tterzspitze, welehe yon den meisten Untersuehern wohl als ganglienzellenfrei begraehtet wurde, weder dureh galvanisehe noeh dutch faradisehe Reizung zu eehtem Flimmern angeregt werden kann. F o n r o b e r t verfuhr bei seinen Experimenten folgendermassen: 1. Das tlerz eines eben getSteten Tieres braehte er dureh galvanisehe oder faradisehe Reiznng znm Flimmern. Dann sehnitg er die Herzspitze ab (ungefghr in der Mitre der Kammer oder darunter). Die Kammerbasis, die wohl Ganglienzellen enthglt, setzte dann das Flimmern fort; die ganglienzellenlose Kammerspitze aber blieb, naehdem sie noeh einige Kontrak~ionen ausgefiihrt hatte, dann definitiv stillstehen. g. Die Kammerspitze eines lebend narkotisierten Tieres wurde abgesehnitten und faradisiert. Dann entstand ke~n l~'limmern, sondern eJn regelm~ssiges Pulsieren. 3. Bei dem lebenden warmbliitigen Tier wurde die Herzspitze abgeklemmt. Ebenso wie beim Frosehherzen ( B e r n s t e i n ) steht diese "darauf, naehdem sie einige Kontraktionen ausgeftihrt hat, still. Galvanisehe oder faradisehe Reizung der Kammerspitze bewirkt dann das Auftreten einer Reihe yon Kontrakfionen, wShrend eine gleiehe Reizung des I-Ierzrestes diesen zum Flimmern anregt. Bei Anwendung sehr starker StrSme auf die Kammerspitze war es zweifelhaft, ob Flimmern entstand. In jedem Falle dauerte dieser Zustand niemals l~tnger Ms der IZeiz, wie dies wohl passiert bei dem ganglienzellenhaltigen tIerzen. Da nun L a n g e n d o r f i der Meinung war, dass es wohl etwas gewagt sei, auf Grnnd dieser Experimente der Kammerspitze die Fghigkeit zum Flimmern abzuspreehen, namentlieh well W i l l i a m nnd P o r t e r zu der entgegengesetzten Ansieht gelangt waren, nahm er selbst diese Untersuehnngen wieder aufs neue aui. Es zeigte sieh dabei in der Tat, dass die isolierte Kammerspi~ze warmblfitiger Tiere dutch faradisehe l~eiznng zu eehtem Flimmern zu bringen war. Dies ist indessen sehwerer zu bewerkstelligen als bei der ganzen Kammer oder der Itammerbasis. Sehon einige Minuten naeh dem Absehneiden ist die Kammerspitze nicht mehr zum Flimmern zu bringen; dann entstehen dureh elektrisehe Reizung koordinierte Kontraktionen. Dann

Xltere Untersuchungen.

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sind auoh ffir die Kammerspitze viel st~rkere Reize erforderlich ats ffir die ganze Kammer, um das Flimmern hervorzurufen. Namentlich betont L a n g e n d o r f f den Umstand, dass die Kammerspitze niemals l~nger flimmert als die Faradisierung dauert, w~hrend die ganze Kammor aueh naoh dem AufhSren der faradischen Reizung fortfahren kann zu flimmern. Naeh L a n g e n d o r f f sprieht, dies daffir, dass die ganglion~ren Apparate am Flimmern teilnehmen. Er weist darauf bin, dass aueh sehon 1V[aoW i l l i a m an die epileptiformen Kr~mpfe erinnert hat, die aueh naeh dem AufhSren der faradisehen !geizung der I~irnrinde anhielten. Der sehleehte Ern~ihrungszustand der Kammerspitze kann nach L a n g e n d o r f f nich~ die Ursache des Ausbleibens der Nach~irkung sein. Zwar kann das tiberlebende S~ugetierherz,_das durch faradische Reize zum Flimmorn veranlasst wurde, durch das Abklemmen der Arteriae eoronariae wieder zum normalon Pulsieren gebracht werden; aber dann dauert es ~mraer 8--10 Minuten, ehe das Flimmern endigt. Anfangs, nach dem ttemmen des Kreislaufes, wird das Flimmem starker; danach nimmt es langsam ab, bis das tIerz stillsteht und die postundulatorisehe Pause anfgngt. Dann werden die regelm~ssigen tIerzschl~ge wieder aufgenommen. Es gelang L a n g e n d o r f f hie, durch unipolare Reizung Kammerflimmern zu erzeugen und ebensowenig dureh km'zdauernde galv~nische StrOme odor dureh einen einfaehen Induktionsreiz. Dann wendet L a n g e n d o r f f sieh gegen die Theorie K r o n e e k e r s . Wenn man die Art.eriae coronariae eordis unterbindet, stellt sich oft Kammerflimmern ein. Nun gibt, es versehiedene Forseher, die glauben, dass do~s Flimmern in diesen Experimenten keine Folge der Angmie der Herzwand, sondern der unvermeidliehen Herzl~sionen ist. Dies meinen wenigstens die beiden italienisehen Forseher F e n o g l i o und D r o g o u l , Mac W i l l i a m und T i g e r s t e d t . Ihrer Ansicht schliesst sieh nun L a n g e n d o r f f an. In den Versuchen, in welehen K r o n e e k e r dadurch Herzwfihlen hervorrief, dass er die Koronarsti~mme dutch Chlor~thyl zum Gefrieren braehte, trat diese Inkoordination naeh L a n g e n d o r f f s Ansieht dureh das Abkfihlen auf; denn K r o n e c k e r selbst und Mac W i l l i a m hatten ja gefunden, dass I-Iundeherzen dutch Abk~ihlung zum Flimmern gebracht werden konnten. Es war aber vor allem L a n g e n d o r f f , der bewiesen hat, dass An~mie der tterzwand altein nieht genfigt, Kammerflimmern hervorzurufen. W~hrend n~mlich die friiheren Forscher die An~tmie immer dutch einen Eingriff hervorriefen, der mit L~sion der Herzwand odor mit Abkfihlung verbunden war, vermoehte L a n g e n d o r f f bei seinen fiberlebenden S~ugerherzen die An~mie der Herzwand dadurch zu erzeugen, dass er einfaeh die DurehstrSmung der Koronargefiisse aufhob. Es ist nun yon Wichtigkeit, dass L a n g e n d o r f f in diesen Experimenten niemMs Kammerflimmern als eine Folge tier gehemmten DurehstrOmung der Koronargef~sso auftreten sah. Nun ist diese Methode der Blutstromsperrung in den Koronargefiissen entsehieden wohl die sehonendste.

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S. de B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

L a n g e n d o r f f konnte sogar ein bestehendes I(ammerflimmern zu normalem Klopfen zurtickftihren d u r c h S p e r r e n d e r D u r c h s f r S m u n g . Er sehliesst denn auch mit den folgenden Worten: ,,Die neuen Versuehe yon K r o n e e k e r haben somit die yon mir und anderen verfretene Ansicht, dass einfache Sperrung des Blutzuflusses zum I-Ierzmuskel ihn nieht zum Flimmern bringen mtisse, nicht widerlegt. Allerdings gibt es I-Ierzen, die so leicht ins Flimmern geraten, dass die geringftigigsten mechanischen EingrJffe genfigen as herbeizuftihren, w~hrend andere die gr0bsten Misshandhmgen ohne dauernde, ja auch ohne voriibergehende Sch~digung ihrer KoordinatJon ertragen. So kommen F~tl]e vor, in denen das tIerz zu flimmern anf~ngt, wenn der abgesperrt gewesene Bluts~rom, dessen Atffhebung kein Flimmern erzeugt hatte, wieder zugelassen wird. Vielleicht finder sich hier und da aueh ein Herz, das auf die Blugsperrung mit. Flimmern reagiert. Die Regal ist es abet sicher nicht. In {Jbereinstimmung mit Mac W i l l i a m gibt X r o n e c k e r an, dass dyspnoisehe oder asphyktische tterzen dutch meehanische Reizung ]eichg ins F!immern geraten. So gentigt nach 3d a c Wil li a m zuweilen leichter Fingerdruck, Reibung an den durchschnittenen Rippen usw., um an einem durch Atmungssuspension oder starkes Sinken des Blutdrucks empfindlich gewordenen Herzen Wogen herbeizuft~hren. Es wiire denkbar, dass auch die Verstopfung der Kranzarterien, ohne selbsg Flimmcm zu erzeugcn, den Eintritt dieses Zustandes auf geringe ungewollge geizungen hin begtinstigte. Dass die Angtmie allein nieht notwendig Wogen zur Folge hat, zeigt auch folgender, yon mir im Juni 1895 angestellter Versueh: Bei einer dutch Chloroform und Morphin tier beti*ubtcn grossen Katze wird die Arteria eoronaria sinistra egwa 1 cm nnterhalb ihres Ursprunges angeschnitten. Sic spritzt mehrere Minuten lang heftig, otme dass das tterz ins Flimmern gerttt. Daranf wird die Arterie oberhalb der verlegzten Stelle zu isolieren gesucht. Noch bevor i h r e Unterbindung m6glich wird, f g n ~ das I-terz zu wogen an und verharrf in diesem Zustand bis zum Tode. Offenbar hat bier die meehanische Schttdigung bei der Pr~tparation zuwege gebrachtl was die Aniimie nieh~ zn bewirken imstande war. Diese Er6rterungen mSgen gentigen, um die Unsicherheit der Grundlage zu kennzeichnen, ant welche K r o n e c k e r die eben erwiihn~e Annahme sttitzt, dass die meehanisehe und elektrische Reizung das tterz deshalb zum Flimmern bringe, wail dadureh ein intrakardiales Gcfi~ssnervenzentrum erregt werde. Aber angenommen, diese Grundlage sei wirklich so sicher, wie K r o n e c k e r behauptet, so ]lessen sich doeh noch gegen diese legztere I-Iypothese die schwersten Bedenken erheben. Erstens siehg man nichg selten ein durch Tetanisierung zum Flimmern gebrachtes tterz des lebenden Tieres aueh nach dam Ausschneiden lgngere Zeit weiterflimmern. Dasselbe rut das tiberlebende tterz, wenn man es tegani-

/Xltere Untersuchungen.

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siert u n d dann den Blutstrom absperrt. Oanz beweisend sind diese Versuehe freilich nieht, weil man denken kOnnte, dass der elnmal dutch Vasomotorenreizung gegebene Anstoss aueh am an~misehen tIerzen noeh fortwirkte, ja vielleicht in seiner Wirkung dureh die plOtzliehe Blutleere verstiirkt wtirde. Dass dieser Einwurf nicht stiehhaltig ist, beweis~ indes die Tatsaehe, dass aueh das ansgesehnittene, fast blutleere Herz dureh elektrisehe Reizung zum andauernden Wogen gebraeht werden kann. Ieh habe dies oft, bei Kaninehen" herzen beobachte~, die ausgesctmitten kriiftig pulsierten nnd dutch Tetanisierung augenblicldich ins Flimmern verfiden. Ebenso verhalt sich das kttnstlich durch Blutspeisung am Leben erhal~ene Katzenherz, wean man die Durchblutung aufhebt und dann elek{risch reizt. Auch sieht, man, wenn das I-Ierz ktinstlich erniihr~ wird, wghrend des langwierigen, durch Tetanisierung hervorgebraehten Flimmerns nichts, was anf eJnen Gefgssmusketkrampf schtlessen liesse. Weder erscheint der llimmernde Ventrikel blasser als sonsg noch stellen sich naeh Aussage, der ausstrOmenden Blntmenge, dem Blutstrom merkliche I-Iindernisse en{gegen. Diese le~ztere Behaup~ung wird in einer demnachst zu verOffentlichenden Arbeit aus meinem Institut zahlengem~ss bewiesen werden. In derselben Arbeit wird der Nachweis geftihrt werden, dass man durch Reizung gewisser Nerven die Blutgefasse der tIerzwand zur Zusammenziehung bringen kann. Wahrend einer solehen Reizung tritt aber niemals auch nur vorttbergehend Wogen ein. Nach diesen Beobachtungen erscheint es nicht zuliissig, das durch elektrische Reizung des tIerzens hervorgerufene Flimmern durch die Erregung eines im Herzen befindlichen gefassverengernden Zentralapparates zu erklttren." Diese Folgerung wird auch dutch die seh{Jnen, yon M a g n u s angestellten Experimente gerechtfer{igt. Eine zufgllige Beobaehtung war ftir diesen Forseher der Ausgangspunkt einer Reihe yon Versuchen. Bei einem Versuche, den M a g n u s bei einem nach L a n g e n d o r f f s e h e r Me~hode tiberlebenden Siiugerherzen anstellte, war der Behglter, der die Durehstr6mungsfltissigkeit enthielt, teergelaufen und wurde danaeh der Sauerstoff unter hohem Druck dutch die Xoronargefgsse gepresst. Das Herz klopfte danaeh wghrend einer halbert 8tunde gut koordiniert weiter. ~ u n presste M a g n u s star{ 8auerstoff ein indifferentes Gas, und swat Wasserstoff, dutch die Koronargef~.sse ausgeschnittener Sgugetierherzen. Auch dann blieben die Herzen eine halbe Stnnde lang regelmassig und koordiniert weiterklopfen. Aus diesen Versuchen geht hervor, dass komptette Aniimie der Iterzwand nicht zu Flimmern fahrt, sondern eine Fortdauer der rhythmischen Kontraktionen erlaubt. Zugleieh zeigt sich, dass ftir das Unterhalt.en der rhythmischen Herztatigkeit das Abfi~hren der gasfOrmigen Stoffwechsdprodukte gentigt, otme dass Sauerstoff zugefiihrt wird. Wenn M a g n u s CO,. dnreh die Koronargef~sse presste, dann entstand Kammerflimmern. Danaeh konnte er dutch BlutdurchstrSmnng

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S. de B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

wieder den rhythmischen tIerzsehlag zurtiekkehren lassen (sogar noch naeh 7 Minuten Durchs~rOmen mi~ COs). Eine wiehtige Untersuchung wurde 1906 yon G e w i n bei Kaninchen, /geln (Erinaeeus europaeus), FrOsehen, SehildkrSten (Emys orbieularis) und Siisswassermuscheln (Anodonta fluviatilis) ausgef~ihr~. Wenn G e w i n das wiihlende Herz der Kaltbltiter erw~rmte, stellte sieh Flimmern ein, wie dies bei warmbtfitigen Tieren vorkommt. Die Temperatur, bei der sieh das Flimmern am seh6nsten zeigt, sehwank¢ um 30 ° C. Beim unerw~rmten Frosehherzen sah G e w i n nach dem Aufhalten der faradisehen Reizung die Kammer niemgls naehwtihlen. Dies geschah wohl bei dem erw~rmten Frosehherzen, doeh meisgens kurze Zeit. Einmal dauerte das Naehwtihlen 6~/21Kinuten, ein anderes Mal trat sogar iiberhaupt keine Restauration ein. W~thrend das S~ugerherz dutch Xaliumsalze zum Flimmern gebraeht werden konnte, zeigte sich, dass das Frosehherz selbst dureh grosse Mengen KC1 nieht zum Wfihlen veranlasst werden konnte. - - Des weiteren tegte @ewin sieh die Frage vor, welche Wirkung der elektrisehe Strom auf das I~erz austibt. Dabei gelangt er zu der Folgerung, dass es die Stromw~irme is~, welehe das Wiihlen herbeiftihrt. Naeh seiner Ansieht solI der gereizt, e HerzteiI dutch die Stromw~irrae eine erh6hte Automatie erlangen, so dass dieser der Ausgangspunkt der tterzaktion wird. Aueh besehgftigte @ewin sieh mit der Frage, wie es kommt,, dass sich die versehiedenen 5{uskelbiindel wiihrend des Wiihlens nieht gteichzeitig zusammenziehen. Er glaubt, dass die Ursaehe hierfiir in der Versehiedenheit der Reizbarkeit und des Leitungsverm0gens in den einzelnen Musketbtindeln zu suehen sein diirfte, w~hrend aueh noeh an die M6gliehkeit gedacht werden k6nnte, dass aueh Stromschleifen ihren Einfluss geltend machen. Die Pause, die nach dem Wiihlen auftrit~, wurde yon G e w i n zuerst p o s t u n d u l a t o r i s e h e P a u s e genannt, ein Name, der sieh seitdem eingebtirgert hat. Der Erkl~trung der postundulatorisehen Pause werde ieh im folgenden noeh ein besonderes Kapitel widmen.

IV. Besteht Untersehied zwischen Flimmern und Wiihlen? In der Li~era~ur linden wir die nicht koordinierte tterzt~tigkeit mit verschiedenen Namen belegt wie: Wtthlen, Wogen, Flimmern, fibrillare Zuekungen, tterzdetirium, Fibrillarkontraktion, intervermiform movement, Ondulations, Tr6mulations iibrillaires, Tremblotements museulaires. Diese Reihe yon Namen wird f~ir analoge Et~cheinungen gebraueht. ¥ersehiedene Experimentatoren haben die Frage aufgeworfen, ob das Flimmern des I-Iundeherzens w o n dieselbe Erseheinung als das Wiihlen ist, das man beim tterzen anderer Siiuger beobaehten kann und auch, ob zwischen dem Wiihlen der tIerzen der Kaltbltiter und dem Flimmern der S~tugerherzen ein Untersehied besteht. Die Vermutung, dass das Flimmern der ttundeherzen etwas anderes

Flimmern und Wtthlen.

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sein diirf~e als dasjenige ~nderer S~ugerherzen, sttitzt sich auf den Umstand, dass sieh das Hundeherz nicht yon dem Flimmern erholt. Besonders K r o ne e k e r und B a t t e 1t i haben h i e r ~ f hingewiesen. Indessen getang es mehr eren Forschorn, anch flimmernde ttundeherzen wieder zu rhythmisehen Systolen zurtiekzuftihren. Mayer, Mae W i l l i a m , F i s e h e l und Gley bewirkten dies dureh Abkfihlung des Iterzens. B a r b 6ra konnte andere.rseits naehweisen, dass Erwi~rmung des Herzens ani 450 geniigte, das Andauern des Flimmerns der thmdeherzen naeh dem AufhSren der faradischen Reizung zu verhindern. Die Ursache dieser Erscheinnng soil nach B a r b g r a in einer L~hmung des yon K r o n e e k e r genannten Gef~ssnervenzentrums zu suehen sein. P r 6 v o s f und B a f t e l l i getang das Beendigen des Flimmerns wieder auf sine ganz andere Weiss. Sis konnten das tterzflimmern bei H~mden und Katzen dadnrch aufhOren lassen nnd es dutch normale Systolen ersetzen, indem sis sine elektrisehe Entladung yon genau abgemessener St~trke auf das tterz einwirken liessen. Dieses Rssultat vermoehten sis bei jedem Herzflimmern zu srreiehen, einerlei, wodureh dieses ~'ernrsaehg wnrde, wenigstens, wenn das Flimmern nieht l~nger Ms 15 Sekunden bestanden hatte. Im letz%ren Falls mussten sis der elsktrisehen Entladung sine kttrzer oder l~tnger dauernde Herzmassage vorangehen lassen, um noeh Effek~ zn erreiehen. Aueh kann das Flimmern yon Hundeherzen wieder in eine normalere Iterzaktion umgewandelt werden dutch das Verabfolgen versehiedener Gifts. P r 6 v o s t erreiehte dies dutch Hinzuitigen yon Hydrobr. eoniini zu der Ern~hrungsfliissigkeit. Oley land, dass ein tier ehlorMisierter t t u n d faradisehe Reizung der Kammern ebenso gut vertr~gt wie ein Kaninehen. Er sagt: ,,S'il est vrM qtm l'exeitation 61eetrique du myoearde agit en paralysant un centre nerveux, on doit en ehloralisant profond6ment l'animal exp6riment6, diminuer l'exei~abili% de ee centre ou en d'autres ~ermes diminuer l'effieaeit6 de la faradisatiod'. Aueh B a r b 6 r a konnte bestgtigen, dass sin erwaehsenes Hundeherz, welehes mit. Chloralhydrat (9 eem einer 40°/oigen ChloralhydratlSsung in die Vena jugularis) vergiftet ist, nieht Ignger flimmerte Ms der faradisehe g d z dausrte, t i e r i n g konnte Resgauration des Flimmerns durch Zusatz yon KC1 zur Ernghrungsfliissigkeit herbeiffihren. L a n g e n d o r f f konnte die zum Ftimmern gebraehten IItmdeherzen, die naeh seiner Methods mit Durehsi.rSmung der Koronargei~sse fiberlebten, restaurieren und sis zu rhythmisehen Kontrakfionen dureh Sperren der DurehstrOmung der Koronargefgsse zurtiekftihren. Es ist aueh merkwtirdig, dass nsugeborene und sehr junge I-Iunde Herzen besitzen, die sieh vom Flimmern erholen k6nnen, wie Mac W i l l i a m , H e i n r i e i u s und Gley naehwiesen. Ausserdem erholt sieh zuweilen das tIerz sines Kaninehens, das gewShnlieh nur kurze Zeit flimmert, ebensowenig wie das Hnndeherz, und zwar dann, wens sit naeheinander die faradisehe Reizung Asher-Spiro, ]~rgebnisse der Physiologie. XXI. Jahrgang.

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S. d e B o er, Die Physiologic uud PharmM~ologie des Flimmerns.

angewandt wird. Dies win'de yon Glsy, P r 6 v o s t und B a r b a r a wahrgenommen. Auf Grund der Restaurierung oder Nichtrestaurierung vom Flimmern kann mall also nieht auf einen fundament.alen Unterschied zwisehen den versehiedenen S~ugerherzen sehliessen. Gley meint, dass ,,une diff6renee duns I'intensit6 ou la faeilit6 de la r6aetion" vorhanden ist. Die ~lteren Forseher waren der Meinung, dass dem \Vfihlen und Wogen der Herzen der Kaltbl~tter ein anderer Prozess zugrunde liege als dem Flimmern der Herzen der Warmblt~ter. M a e W i l l i a m war der Ansieht, d~ss das Wogen der Herzen der Kaltblttter, der jungen S~uger und Hfihnerembryonen einen sehr einfaehen Charakter tr~gt und sich dadurch vom Plimmern der Herzen der ausgewaehsenen S~uger unterseheidet. Aueh N e u m a n n sehloss sieh dieser Meinung an. Er fund, dass bei Einw~rkung sehwaeherer galvanischer Str~me ant das Frosehherz Sehwgtehe und Besehleunigung der Herzsehli~ge entsteht, dass bei st~rkeren StrSme~ zuerst viel Unregdm~ssigkeiten, dann nnvollkommene Zusammenziehungen, weehselnde GrSsse der Pulse, Intermissionen und Gruppenbildung auftreten und dass seMiesslieh noeh st~rkere galvanisehe StrSme Wogen zur Folge haben. ,,Das bei st~.rkeren Str/3men auftretende Wogen besitzt einen wesentlieh anderen Charakter Ms die betreffende Erseheinung am S~ugetierherzen; es erfolgt haupts~tehlieh in peristaltisehen Wellen, welehe in der Rieht,ung des Stromes abtaufen. Unverkennbar ist diese Erseheinung dem Kfihnesehen Ph~nomen am gew6hnliehen Muskel analog.. Die Sukzession dieser Wellen ist oft so regelm~ssig, dass das tIerz sehwaehe, zierliehe Pulsationen aufzuzeiehnen seheint. Die allerst~rksten Str6me bewirken nieht mehr Wogsn, sondern diastolisehen Stillstand des Herzens, weleher die 0ffnnng lunge fiberdauert und oft in definitive L~hmung fibergeht. In einzelnen F~illen ist der Stillstand systoliseh." Nach N e u m a n n beginnt das Frosehherz immer wieder rhythmiseh zu pulsieren nach dem Anfhalten der Faradisierung. Aueh F o n r o b e r t konnte dies best~tigen. L a n g e n d o r f f vermeldet, dass das Wogen, welches bei starker Abkfihlung des Blutes bei kOns~Iieher Durehst.r6mung des Katzenherzens auftritt, den Eindrnek maeht, anders zu sein als das Flimrnern des erw~rmten Herzens. ,,Hier kann das Wogen in eine Art von Pefistaltik tibergehen, die einerseits an die elektrisch durchstrSmten Frosehherzen, andererseits an die charakteristischen Folgen der Kalivergiftung (A u b e r t u n d D e h n) erinnert." So sehen wir, dass alle frfiheren Beobaehter Untersehiede zwisehen dem Ftimmern der Warmbt(iterherzen und dem \V~hten der KaltbRtterherzen konstatieren. Mac W i l l i a m is4~ geneigt anzunehmen, dass diese Untersehiede (lurch versehiedene Gewebestruktm" bedingt werden. Auf Grund der L a n g s n dorffschen Beobaehtung erachtet B~ttke eine andere ErklSorung als ngherliegend. Da ni~mlich das stark abgek~Nte Herz tier Warmbltiter eine ~hnliehe Weise yon Wogen zeigt wie das Frosehherz, wi~re es seines Eraehtens

F l i m m e r n und Wtihlen.

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denkbar, dass der Untersehied zwisehen dem Wogen des Frosehherzens und dem Flimmern der normalen S~ugerherzen auf der niedrigeren Temperatur beruht. Daher erhebt sieh die Frage, ob das Frosehherz dutch Erw~rmung derartig zu ver[tndern ist, dass es dureh elektrisehe t~eizung in eehtes Flimmern ger~t. Auf VorseMag L a n g e n d o r f f s wurde dies yon Biitke untersueht. Letzterer erhielt nun bei Frosehherzen, die fiber 80 o auf 82--840 erw~rmt waren, nach faradiseher Reiznng eehtes Flirnmern. Perner land B ~ t k e , dass das Flimmern bei Frosehherzen niemals l~nger dauert als die 1%eizung, und ausserdem, dass such die IIerzspitze dureh elektrisehe Reizung zum Flimmern zu bringen ist. Weleher Art ist der Einfluss der Temperaturerh6hmlg? Dieser Einfluss k6nnte naeh B ~ t k e entweder in der grOsseren Kontrak~ionsgesehwindigkeit oder in einer ErhShung der Reizba~rkeit bestehen. Bei Emys europaea konnte B ~ t k e ohne Erw~.rmung typisehes Flimmern erzeugen, das v61Iig demjenigen der S~tugerherzen entspraeh. Daraus sehliesst B i~tke folgendes: ,,Aus diesen vorhergehenden Beobaeh~tnngen folgt, dass weder die StruktnrverseMedenheit veto Kalt- und Warmblt~terherzen, noeh die versehiedene Temperatur an sieh, noeh die vom W~trmegrad abh~ngige Kontraktionsgesehwindigkeit den Untersehied des VerhMtens bedingt. Da abet einerseits kr~ftigere und deshalb vermutlieh aueh erregbarere Herzen leiehter zum Flimmern zu bringen sind als weniger erregbare, andererseits dureh Erw~irmung die Erregbarkeit des Frosehherzens gesteigert werden kann, so dfirfte wohl der Schluss erlaubt sein, dass for gewShnlieh nur eine zu geringe Erregbarkeit des Herzens beim Froseh das Auftreten yon eehtem Flimmem verhindert.." Von interesse ist a.uch die Wahrnehmung K r o n e e k e r s , da.ss er die Herzen yon Murmdtieren wghrend ihres Wintersehlafes dutch .faradische Reizung nieht znm Flimmern bringen konnte, im Sommer dagegen leiehg. L a n d e r B r u n t o n und Cash experimentierten mit erw~rmten Frosehherzen; j edoch war die Erwgrmung nach Ge win nieht hoeh genug, um Sgugerflimmern her vorzurufen. Aueh G e w i n studierte den Effekt der faradisehen Reiznng auf das erwi~rmte Frosehherz. Bei einem schwaehen Strom erhielt dieser Forseher eine Beschleunigung des R.hythmus; wenn der Reiz verst~irkt wurde, sah er, wie sieh Hand in Hand miC der Erh6hung der Temperatur aus dem nnregelm~ssigen ls.ngsamen Wt~hlen des unerwgrmten Herzens das regellose sehnelle Flimmern entwiekelte, wie dies bei den Sgugern auftri~{. Ats Optimumtemperatur, bei weleher das Wtihlen ganz dasselbe Geprgge hat, wie bei den Warmbl~itern, fand G e w i n 29--820 C. Seines Erachtens isg dureh diesen Beiund die yon vielen Forsehern emJehtete Seheidewand zwisehen dem Wogen der Kaltblfiterherzen und dem Flimmern der Warmblfiterherzen weggefallen. Aueh eine madere Wahrnehmung war for diese Anffassung yon Bedentung. G e w i n land n~mlieh, im Gegensatz zu B i ~ k e , 3"

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

dass das Flimmern beina erwarmten Frosehherzen oft langer dauerte ale der faradisehe ]geiz, wenn aueh meis~ens nut kurze Zeit. In eine m Falle dauerte das Flimmern 61/2 Minuten nach Ablauf der faradisehen Reize for~. In diesem Falle kehrten die gew6hnliehen rhythmisehen Pulsationen erst nach Massage des tIerzens zurtiek. Das unerw~trmte Frosehherz aber wtihlt naeh G e w i n niemals naeh Ablauf der Reizung. Dies steht abet nieht im Einklange mit meiner Erfahrung, und aueh H a b e r l a n d t sah beim unerwarmten Frosehherzen naeh dem AufhOren der faradisehen Reizung das Kammerwfihlen fortdauern. Ieh rief Kammerwiihlen bei entbluteten (unerwarmten) Frosehherzen dutch einen gleieh naeh Ablauf des Refraktarstadiums applizierten Reiz hervor. Wahrend eines bestimmten Zeitraumes naeh dem Verbluten konnte ieh dann dutch e i n e n Induktionsreiz Kammerw~hlen herbeifiihren. tiler dauerte also das Wtihlen naeh e i n e m Reize an. Auf diese Weise konnte ich bei vielen Hunderten F~osehherzen Kammerw/ihlen erzeugen. Auch vermoehte ieh dieses dureh indirekte Reizung yon den Vorh6fen aus zum ¥orschein zu rufen. Es entsfand, wenn naeh einer herbeigefiihrten Extrasystole der VorhOfe die Erregung die Kammer direkt naeh Ablauf des l{efraktarstadiums erreiehte, und wurde bier also dutch eine Erregung hervorgerufen. Ieh verftige mm bereit.s fiber zehn Beobaehtungen, in welehen die Kammer des Froschherzens auf eine der oben besehriebenen Weisen zum Wtihlen gebracht wurde und einige Stunden Iang weiterwtihlte, bis sie erseh6pft war. Es ist 'also wohl sieher, dass das unerwarmte Frosehherz nach dem Aufh6ren des Reizes weiterwtihlen kann, und zwar selbst sehr lange Zeit. Dass das Kammerwiihlen der Kat~bliiterherzen und das Flimmern bei den Warmblfiterherzen identisehe ErschNnungen sind, geht aueh aus den Elektrogrammen hervor. Letztere wurden yon mir bei der flimmernden Kammer yon Frosehherzen registriert. Es zeigte sieh nun, dass die erzielten Kurven keine prinzipiellen Unterschiede mit denen der flimmernden Kammern yon Warmbltitern zeigten. In beiden Fallen weisen die Kurven untereinander ungleiehe Aussehlage in einem unregelmassigen Tempo auf. Nut die Frequenz der Aussehlage war geringer, ttiermit ist der Unterschied im Verhalten zwisehen Warm- und KM~bliitern auf einen Temperaturfaktor zuriiekgebraeht, so dass yon einem prinzipiellen Unterschied zMschen Wiihlen und tqimmern keine Eede mehr is~.

V. Die Folgen der Sperrung der Kranzarterien fiir das Auftreten yon Kammerflimmern. Bis heute haben sich die Forscher damit besehgftigt, die Folgen des Anlegens einer Ligatur um ){_ste der Koronararterien oder eines anderweitigen Abschliessens der I-Ierzblutgefiisse zu s{udieren. Ale erste Folge trat S{illsiand der Kammern ein und kurze Zeit spgter Flimmern. Dieser yon verschiedenen Experimentatoren beobachtete initiale Stillstand wird

Sperrung der Kranzarrterien.

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wahrscheinlieh wohl seheinbar gewesen sein, wie fibrigens auch t t e r in g meint. In Wirklichkeit werden die Kammem w~hrend dieses seheinbaren Stillstandes wohl geflimmert haben. Nun glaubte ein Tell der Forseher, dass das Flimmern eine Folge yon An~imie des Kammermuskels oder eines Teiles desselben sei, w~ihrend andere das Flimmem auf Nebenverwundungen, die bei der Operation ~mvermeidlieh sind, zurOek~fihrten. Sehon im Jahre !698 wurde yon ¢ h i r a e bei einem Hunde eine Koronararterie unterbunden, woraui bald der Herzsehlag aufh5rte. Wahrseheinlieh unter dem Einflusse der Ansieht M a r s h a l ] H a l l s , dass eine Unterbreehung der Koronarzirkulation den sofortigen Tod verursache, begann E r i e h s e n 1812 seine Experimente. Das erste derselben besehreibt er folgendermassen" ,,A moderately large dog, about two years of age, was pithed; artificial respiration was then set up by an assistant, the thorax opened, and the heart exposed as rapidly as possible. It was acting forcibly and pretty regularly from 90 to 100 beats per minute. Fine silk ligatures were then introduced under the coronary arteries, as close as possible to their origins, by means of one of Liston's small naevus needles (a curved needle with an eye near the point fixed in a handle), as it was found impracticable to tie the vessels in the usual way, whilst the heart was acting strongly. The ligatures were then tied, about six minutes after the death of the animal, the heart covered up by means oi a portion of the walls of the thorax, that had been removed, and artificial respiration continued. At. 12 minutes after the ligature of the vessels (18 after the death of the animal) the heart was beating from g6 to 40 per minute. At 17 minutes it had fallen to 28~g0. At 21 minutes the action of the ventricles had ceased with the exception oi a slight tremulous motion. The auricles still acted, and continued to do so for some time longer." Wit sehen also, dass E r i c h s e n sehon das Xammerflimmern nach dem Unterbinden der Koronararterien beobaehtet hatte; aueh s a h e r sehon, dass die VorhSfe wiihrend dieses Kammerflimmerns weiterpulsierten. Dieselbcn Experimente fiihrte er auch bei Kaninchen aus. 1962 sehloss P a n u m die Xoronargef~sse au~ eine andere Weise ab, indem er eine aus Talg, Waehs, 01 und Kienruss bereitete Masse, deren Sehmelzpunkt bei 40 ° C lag, vom Truncus anonymus aus injizierte. Trotz ¥ollkommener Injektion aller siehtbaren Koronargefasse pulsierte das I-Ierz 5 Minuten unveriindert weiter; eine Minute sparer stand der linke Vorhof still, w~ihrend beide Ventrikel und der rechte Vorhof regelm~ssig weiterklop~ten. Anfangs kontrahierten die Ventrikel seltener als der reehte Vorhof; spgter erholten sieh die Ventrikel, und 40 Minuten naeh der Injektion ltihrten die Ventrikel 23, die VorhSfe 3 Xontraktionen per Minute aus. Anch dieses Stadium ging vorbei und 20 Minuten sparer pulsierten VorhSfe und Ventrikel in demselben Tempo, namlieh 13mal per Minute. Erst 75 Minuten naeh der Injektion stand der linke Ventrikel still und 90 Minuten danaeh der reehte. Viele Stunden hindurch fiihrte der rechte

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

Vorhof dann noeh bin und wieder eine Kontraktion aus. Auf Anblasen kontrahierten sich die Ventrikel noeh ]ange Zeit. Diese Experimente sind aber nieht einwandfrei. Bei der Sektion land man ngmlieh in den Koronarvenen und dem reehten Vorhof eine grosse Menge 01tropfen, sin Beweis, dass die Injekgionsmasse niehg in den Arterien geronnen war. Nut der Kienruss scheint sieh an der Arterienwand festgeheftet zu haben. Es ist jedoeh nieht zu beurteilen, ob und wie lange diese Masse die Arterien abgesehlossen hag. 1867 stellge y o n B e z o t d Untersuehungen mi~ Kaninehen an. Wenn er bei diesen Tieren die Coronaria magna (die links Koronararterie) dieht bei ihrem Ursprung abklemmte, dann entstand dadnreh keine sofortige Vergnderung des Plllssehtages, wenigstens nieht in den moisten Fallen. Wenn eine Vergnderung entstand, war dies hgufiger sine Abnahme ate sine Zunahme des Sehlagtempos. GewShnlieh blieb der tterzsehlag w~hrend 10--20 Sekunden unver~ndert nnd dann trat eine Verlangsamung auf. Dieses langsamere Sehlagtempo bestand gewOhnlieh erst bei der linken Kammer, wahrend dann die anderen tIerzabteilungen doppelt so sehnell pulsierten. Die Periode des unregelm~ssigen Sehlagtempos endigte mit Flimmern der linken Kammer; die reehte Kammer und die VorhSfe pulsierten gewOhnlieh normal weiter. Dieses Flimmern wurde bei 9 yon den 20 Versuehstieren wahrgenommen. In 7 F~llen kehrte das normale Sehlagtempo zurtick naeh Entfernung der Klemme. Dies gesehah aueh dann, wenn die Klemme entfernt wurde, wahrend die Kammer schon stillstand. Je hSher der Aortadruck nach dem Abschliessen der Koronararterie war, desto schnetler stellte sich naeh dem Abklemmen der unregelmassige Herzsehlag sin. Die Folgen der Herzan~mie traten um so sieherer und sehnetler zutage, je kNftiger die Tiers waren und je h5her der Blutdrnck in den Arterien war. Von B e z o l d betraehtet die Ursaehe dieses Flimmerns ,,ale eine sehr sehnell ohne merkliche Zwisehenri~ume getrennte Reizabgleiehung vom Zentralorgan zum Herzmuskel, die in benaehbarren Abteilungen des tlerzens nieht mehr gIe~ehm~ssig gesehieht". In einer folgenden, zusammen mit B r e y m a n n ausgefii:hrten Untersuehung land y o n B e z o l d , dass Unterbinden aller Koronarvenen nach 15--'20 Minuten Flimmern bewirkt. Die Untersuehnngen S a m u e l s o n s (1881) erbraehten zur ttauptsaehe sine Best~tigung der Befunde y o n Bezolds. Im Gegensatz zu ~-on B e z o l d erhielt S a m u e l s o n am schnellsten Herzstitlstand bei sehwachen Tieren. Sogar nach g his 4 Minuten dauerndem Absehliessen der Koronararterien konnte vollkommene Erholung dnt~reten. Bei langerem Abschtuss war der Stillstand definitiv. Im selben Jahre ersehien sine Mit.teilung yon S6e, Bochefonf~Mne und R o u s s y . Diese Forseher sahen naeh Absehliessen bolder Koronararterien binnen einer oder zwei Minuten einen plStzliehen Stillstand der Kammorn eintreten, naehdem die regelm~ssigen Pulsationen vorher in Flimmern

Sperrung der Kranzarterien.

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tibergegangen waren. Dieselbe Folge hatte das Unterbinden der linken Koronararterie oder zwei ihrer t![auptgste. Die Autoren folgern, dass Unterbinden der rechten Koronararterie spgter Stillstand des Herzens bewirkt als dasjenige der linken. Der Stiltstand trat dagegen fa.st umnittelbar ein, wenn ungef~ihr 2 ccm Wasser, dem Lykopodium zugesetzt war, in die Koronararterien injiziert wurden. Hieraus schliessen die Autoren, d a s s d a s F 1i m m e r n k e i n e F o l g e y o n L g s i o n d e r H e r z w a n d ist. Sehr bekannt sind die Untersuchungen, welche C o h n h e i m und S c h u l t h e s s - R e c h b e r g ira Jahre 18B1 anstellten. Diese untersuchten u. a. den Einfluss der GrSsse des anamisierten Gebietes der Kammer auf die Geschwindigkeit, mit der diese Wirkung zutage tritt. Diese Wirkung studierten sie an den Blutdruekkurven. Fglschlicherweise waren diese Forscher der Ansicht, dass die Arteriengste des Herzens Endarterien seien. Wenn dies so w~re, dann wtirde in der Tat die Gr6sse des an~misierten Gebietes dutch die Gr6sse des unterbundenen Arterienastes bedingt. S p a l t e h o l z hat festgestellt, dass das Herz sehr reich an arteriellen Anastomosen ist. Trotzdem wird es wohl richtig sein, dass die Gr6sse des teiLveise an amisierten Gebietes durch die Gr6sse der unterbundenen Arterie bedingt wird. Sie fanden nun, dass das Unterbinden eines der gr6ssten Koronar~ste keinen unmittelbaren Einfiuss auf die Herzt~tigkeit hatte. In den ersten 80 bis 40 Sekunden vetgndert weder die Frequenz noch der R h y t h m u s des Herzschlages, noch der Blutdruck. Erst gegen Ende der ersten Minute, zuweilen etwas friiher oder sparer, fallen einige Pulse aus. Dann nimmt dieser Ausfall zu; die Herzaktion wird arhythmiseh. Aus dieser Unregelm~ssigkeit ergibt sich eine deutliehe Verlangsamung. Dann steht pl6tzlich das Herz still und fgllt die arterielle Blutdruckkurve steil. Dieser Stillstand erfolgt durchschnittlieh 105 Sekunden nach dem Unterbinden und i s t i r r e p a r a b e l . Nachdem der Stillstand in Diastole 10--20 Sekunden gedauert hat, beginnt die Muskulatur beider Ventrikel i~nsserst tebhafte, wi~Nende und mehr N m m e r n d e Bewegungen auszt~fihren, die 4 0 ~ 5 0 Sekunden anhatten, wi~hrend die Vorh6fe weiterklopfen. Dann geht das Flimmern allmghlich fiber und tritt 8tiltstand ein. Die w~hlende Bewegung der Kammern hat keinen Einfluss auf den arteriellen Blutdruek. Der Stillstand und das W/ihlen beginnt bei beiden Kammerh~lften gleichzeitig und plOtzlich. ,,Und zwar maeht es auch daffir keinen Untersehied aus, ob der 1%. deseendens oder cireumflexus oder beide oder endlieh die Coronaria dextra geschlossen wird; die Art und der Abiauf der Erseheinungen ist, wenn der Eingriff an frischen Herzen geschieht, immer derselbe, nur dass, wie sehon hervorgehoben, nach der Ligatur der rechten Kranzarterie es einige Minuten lgnger dauert, bis der pl6tzliehe Herzstillstand erfolgt." Die Autoren weisen auf die Unterschiede mit den Experimenten y o n B e z o l d s und S a m u el s o n s bin, die Wiederherstellung der normalen Funktion erhielten naeh dem Entfernen der Ligatur. Dies fanden sic bei ihren eigenen

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IS. de Boer, Die Physiologle und Pharmakologie des Flimmerns.

Experimen~en mit Hundeherzen niema]s. Bei ihren H u n d e n wfihlte das Herz trotzdem weiter. ,,Dass abet die yon unseren Versuchen unzertrennlichen Manlpulationen am Herzen an dem Ausgang Sehuld tragen kOnnten, davon kann vollends keine Rede sein. Ist doch sehon maneher erstaunt gewesen, wieviel eln Hundeherz aushhlt. Auch unsere eigenen Versuche haben uns dart~ber reiehliehe Belehrung versehafft. Wir haben - - woriiber bald mehr - - sehr Ntufig kleine J s t e der Kranzarterien, desgleiehen kIeine und grosse Koronarvenen Iigiert, wobei am I-Ierzen nieht weniger manipuliert wurde als bei den HauptexperJmenten, und doch haben wir danach niemals die typisehe Irregularit~t und niemals den plOtzlichen diastolJsehen Stillstand mit steilem Kurvenabfall gesehen. Und weiterhJn haben wir manchesmal besonders am R. eireumflexus lange und miihsam pr~parieren mtissen, um denselben aus dem Fette herauszuschh]en, und wenn dann, wie es einige Male passierte, der Stature verfehtt und start seiner ein Seitenast desselben unterbunden wurde, so blieb trotz der langdauernden Manipulationen der erwartete Erfolg aus. Dfirfte es somit genfigend festgeste]lt sein, dass die geschilderte Folge yon Erscheinungen die direkte und aussehliessliche Wirkung des Versehlusses mindestens eines grSsseren Kranzarterienzweiges ist, so I~sst sich, um dies gleich vorwegzunehmen, des ferneren zeigen, dass der Vagus damit nichts zu tun hat. WJr haben mehrmals die Vagi vor, andere Male aueh erst nach der Ligierung des Koronargef~sses durehschnitten, ohne dass, abgesehen yon den bekannten, beim Hand ja m d s t unerheb]ichen Xnderungen in der Palsfrequenz und im Druck, der Verlau~ des Versuches irgendwelche Abweichungen, insbesondere auch nicht in zeitlicher Beziehung dargeboten hhtte. Sodann haben wir Hunde vor der Unterbindung mit solchen Dosen yon Atropin vergiftet, dass die Reizung des Halsvagus keinen Einfluss mehr auf die Herzt~tigkeit hatte und aueh dann verlief alles genau wie beim tmvergifteten Tier." Die A u t o r e n s e h e n in d e m F e h l e n y o n s a u e r s t o f f h a l t i g e m B l u r die U r s a c h e des S t i l l s t a n d e s u n d des F l i m m e r n s . Sic s i n d d e r M e i n u n g , dass s i e h ein t t e r z g i f t b i l d e t , w o d u r c h d e r H e r z m u s k e l b e s c h ~ d i g t w i r d . Diesem ¥organge sollen die fatalen Erseheinungen zugesehIJeben werden mfissen. Aueh fanden diese Untersueher, ebenso wie y o n B e z o ] d dies schon bei Kaninehen konstatiert hatte, dass U n t e r b i n d e n d e r t { e r z v e n e n b e s s e r e r t r a g e n w i r d als d a s j e n i g e d e r K o r o n a r g e f i ~ s s e . In den ersten 5 bis 10 Minuten danaeh leidet weder die Frequenz noch der Rhythmus; danaeh treten abet Unregelmassigkeiten zutage. Von grSsserer Bedeutung eraehten es die Untersueher, zu verfolgen, ob mit der Verkleinernng des blutleer gemaehten Gebietes die Zeit bis zum Herzstillstand einigermassen proportional zunimmt. Aus ihren Experimenten, in welehen sic Ar~erien~ste yon verschiedener GrOsse unterbanden, geht dean auch hervor, d a s s , je k l e i n e r d a s a n ~ m i s e h g e m a c h t e G e b i e t i s t , d e s t o l ~ n g e r e Z e i t bis z u m E i n t r i t t d e r d e l e t a r e n W i r k u n g e n

Sperrung der Kranzarterlen.

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a u f d a s H e r z v e rl ~.u f t. ,,Hat ~e sieh vorher ergeben, dass die Verg~'0sserung des akut an~misierten Bezirkes iiber sinen gswissen Umfang hinaus den Eintritt des Herzsfillstandes nicht mehr beschlennigt, so sehsn wir jetzt, dass die Ver-

klsinerung desselbsn unter sine gewisse GrOsse den Erfolg des Eingriffs iiberhaupt unsieher macht, ihn selbst vOlHg ausschliesst. Innerhalb disser Grenzen nash oben und unten abet seheint in der Tat die Geschwindigkeit des Eintritts der Wirkung in gleiehem Verh~tltnis mit der Grssse des seiner arteriellen Zufuhr beraubten t~ezirkes zu wachsen, tIaben wir hiernaeh dureh diese Versuche unsers Annahme such nicht wessntlich zu stiitzen vermosht, so sind sis doch erst recht nicht dazu angetan, die Wahrseheinliehksit dsrsslben zu verringern. Vietmehr sshsint uns alles wohlerwogsn, die yon uns aufgsstsltte Hypo%hese in Wirkliohkei~ mit den Tatsaehen am besten in Einklang zu s~ehen, sine Hypothsse, der zufolge unter dem Einflusse der Hsrzkontraktionen im Stoffweehsel des IIerzmuskels kontinuierlich sins oder mshrere Substanzen produziert werden, welehe ftir Muskel- und Nervent~ttigkeit direkt seh~dlieh sin& Fiir gewShnlich verm6gen die Substanzsn diese ihre sch~dliche Wirkung nieht zu entfalten, weil sis immer unmittelbar nach ihrer Enistehung yon dsm Blutstrom fortgsftihrt wsrden; ist letzterer absr in einem nicht zu klsinen Bszirk unterbroehen, so stauen sich jsns Substanzen in diesem so langs an, bis ihre Msngs betr~ehtlieh genug gsworden ist, u m naeh sinem Stadium dsr Pulsverlangsamung und trregularit~t yon wechselnder Dauer eine plOtztiehe und nisht wisdsr zu beseitJgende rotate L~hmung beider Herzventrikel zu bewirken." Danach wurden aueh Experimente bei Kaninchen vorgenommen. Ebsnso wie y o n B e z o l d und S a m u e l s o n bei ihren Versuchen beobaehteten, erholten die Kaninehsnherzen sish aueh in ihren Experimenten vom Flimmern. Ausserdem konnten sis dabei bestgtigen, was auch v o n B e z old schon konstatiert hatte, n~mlieh dass bsi kr~ftigen, frisehen Exemplaren mit hohem Bhitdruek naeh Ligatur der Koronararterien der p%tzliehe Herzstillstand sintritt. N e w e l I M a r t i n und S e d g w i e k sind auch der Ansicht, dass atlgemeins Verwundungsn des Hsrzens nisht das Flimmern verursaehsn. ,,Any wound to the proper cardiac substance about the vessels seems more fatal to the organ than anything else. Soon after such an injury it almost invariably exhibits periodic beats for a short time and then the ventricle passes into a state of fibrillar contraction. The wellknown fact, that needles m a y be thrust into m a n y parts of the heart without essentially influencing its beat for a long time, inclines us to the belief, that the result in the cases to which we refer, is perhaps due t.o the injury of nerve trunks which m a y run in the heart near its artel:ies and which are torn with %hs muscle, rather than to dirset injury of the muscular substance; but ws have not yet had an opportunity to examine this point." Das flimmernde Hundeherz haben diese Forseher sieh niemals wieder erholen sehen.

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns,

Die italienischen Physiologen F e n o g I i o und D r o g o ul sind der Meinung, dass die dutch die Operation bewirkten Verwundungen die Unregelmi~ssigkeiten verursaehen. Nach diesen Untersuehern hal die Angmie der tIerzwand keine Schuld an dem Herzstillstand. B e t t e l h e i m konstatiert, dass bMd naeh dem Unterbinden des linken Koronararterie der Herzsehlag langsamer wird, bis des Stillstand erfolgt. Des Druek in der Karotis nimmt ab, derjenige in dem linken Vorhof steigt; das Sinken des arteriellen Druckes ist Mso eine Folge der Abnahme des Kontraktionskraft der linken Kammer. An dieser Abnahme des Kontraktionskraft beteiligt.sich die rechte Kammer nicht ; des Druck in des Art. pulmonalis und in des Vena jugularis wies ngmlieh bis kurze Zeit vor dem tterztod keine erheblichen Veranderungen auf. P o r t e r maehte fiber diesen Gegenstand einige wichtige Mitteilungen. Er legt den Nebenverwundungen k e i n e g r o s s e B e d e u t u n g bei. ,,In the course of the investigation fifty arteries were prepared for ligation. In no case did the operation per Meproduce a serious disturbance of the heart's action. As a rule, no distm'bance referable to the operative procedure could be noticed. Excep~ionnally a slight irregularit:y in the force or the frequency of the ventrieular stroke was observed, but this alteration was almost invariably transient and to all appearances unimportant. My results are therefore opposed to the .conclusion of F e n o gl i o and D r o g o uI, who declare, t h a t the alterations in the action of the ventricles following ligation of the coronary arteries are due to the mechanieM insults of the operation." Spi~ter hat P o r t e r die Koronararterien abgeschlossen, o h n e m e e h a n i s e h e V e r w u n d u n g zu verursaehen. Er tat dies, indem er ein Glasst~behen dutch die Art. subelavia oder anonyma in die A o r t a einftihrte und so die 0ffnung der Koronararterie tamponierte. Er erzielte dann Stiltstand des Xammern. Er konnte dann immer wieder das Glassti~bchen zurfiekziehen u n d wieder hineinschieben und auf diese Weise den tIerzschlag wiederherstellen odes zum Stiltstand bringen. Aueh sperrte er, ebenso wie S6e, B o c h e f o n t a i n e und l%oussy sehon frfiher getan batten, die Kranzarterien, indem er in die peripher unterbundene Aorta defibriniertes Blur mit Lykopodiumsporen vermischt, einspritzte, tIieranf t,rat bald ein deuttiehes Flimmern auf. M a g r a t h und K e n n e d y haben auf Anregung P o r t e r s das isolierte Katzenherz auf seine Abhi~ngigkeit yon der Zirkulation der Kranzarterien untersueht. Sic fanden, dass sogar Flimmern, welches 45 l~{innten gedauert hatte, znweilen wieder in normale Pulsationen iibergehen kaan. Das Flimmern eriolgt naeh Sperrung des Koronarkreislaufes ohne Ber0hrung des Herzens, Itiermit verkniipfen sic die folgende Betrachtung: ,,Our observations, finally, are also opposed to the idea, that fibrillary contractions are necessarily fatal in the dog. We have more than once witnessed marked and long-continued fibrillations in the cat's heart yield to normal contractions, prolonged for

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many minutes, and we cannot admit that the heart of the cat is so fundamentally different from the heart of the dog, that a disturbance frequently recovered from in the ~ormer should be always irrecoverably fatal in the latter. None of the in~-estigators, who assert that fibrillary contract.ions are necessarily fatal in the dog has published experiments in which the resuscitation of the dog's heart, after fibrillary contractions has been attempted by the only rational plan, namely the re-establishment of the coronary circulation." T i g e r s t e d t klemmte bei Hundeherzen m i t t e l s e i n e r P i n z e t t e die V o r h 6 f e ab und fiihrte auf diese Weise Anemic der tIerzwand herbei. Er sah in keinem der Experimente Herzdelirium atfftreten. Daher sueht er die Ursaehe des Flimmerns naeh Unterbindung der Kranzarterien in der gleichzeitigen L~sion der tIerzwand. Zu derselben Au~fassung gelangte Miehaelis. Von F r e y (1891) ging noeh weiter und behauptete, dass die Ani~mie des H e r z m u s k e l s eine r e l a t i v u n g e f i ~ h r l i e h e E r s e h e i n u n g sei. Sparer (1894) ~usserte y o n F r e y sieh in dem Sinne, dass entweder bei der Ani~mie des abgesperrten Herzteiles etwas hinzukommen masse, wodureh der Herzstillstand erzeugt wird, oder dass ausser der GrSsse a u e h die S t e l l e d e r S e h ~ d i g u n g y o n b e s o n d e r e r B e d e u t u n g sei. K r o n e c k e r braehte den Kreislauf in den Kranzarterien zum AufhSren, ohne das tterz zu verwunden, und zwar dureh Gefrierenlassen dieser Arterien mittels Chlori~thylbesprt~hung. Naehdem das Besprahen 6--10 Minuten gedauert hatte, begann das Herz zu flimmern and stand dann endgNtig still. Dieselbe Erseheinung beobachtete er nach Einspritzung yon Paraffin and Milch in die Kranzarterien. Auf Grund dieser Versuche kommt K r o n e e k e r zu der Auffassung, dass das Plimmern d u r e h Ani~mie d e r H e r z w a n d , u n d z w a r d e r n e r v S s e n E l e m e n t e d e r s e l b e n verursacht wird. In den folgenden Sgtzen l e g t e r seinen Standpunkt dar: ,,Aus meinen Injektionsversuehen geht mit Sieherheit hervor, dass es nieht erst (wie Cohnh e l m annahm) der Bildung eines Giftes bedarf, welches die Muskelbahnen im FIerzen sehgdigt, sondern dass nervSse Elemente, die nut g.usserst kurze Zeit An~rnie vertragen (~hnlich dem Gehirn) dureh die Embolie iulminant geli~hmt werden. Da nun aber aueh yon den kleinen peripheren Gefi~ssbezirken aus das Flimmern der gesamten Herzkammern fast momentsn ausgelSst werden kann, so muss es sieh urn reflektorische Vorgange handeln." Namentlieh L a n g e n d o r f f wandte sieh gegen die Auffassnng K r o n e e k e r s . Er glaubt, dass in den Experimenten mit Unterbinden der Kranzarterien das Flimmern durch die Nebenverwundungen verursaeht wird. Wenn X r o n e e k e r Plimmern der Kammern dureh Gefrieren der Stiimme der Kranzarterien erhielt, dann war dies naeh L a n g e n d o r f f eine Folge der Abkfihlung und nieht der Anamie, hatten K r o n e c k e r und Mac W i l l i a m doeh naehgewiesen, dass dureh Abk~ihlen Flimmern herbeigefCihrt werden kann. Auch wies L a n g e n d o r f f nach, dass dutch Angmie der Herzwand allein das Flimmern

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

nicht auitrat. Wenn er namlich nach seiner Methode S~iugetierherzen fiberleben liess, s c M o s s er bei d i e s e n d e n K o r o n a r k r e i s l a u f ab. Dann entstand kein Xammerflirnmern. Diese M e t h o d e des A n ~ i m i s i e r e n s d e r t I e r z w a n d ist woh] die s c h o n e n d s t e . L a n g e n d o r f f v e r m o c h t e s o g a r ein b e s t e h e n d e s K a m m e r f l i m m e r n zu b e e n d i g e n u n d w i e d e r zu n o r m a I e m P u l s i e r e n z u r i i e k z u f i i h r e n , i n d e m er die D u t c h s t r S m u n g s p e r r t e . So gelangt er zu der Folgerung, dass K r o n e c k e r das F]immern in seinen Experimenten durch Nebenverwundungen oder dutch Abktihlen des Herzens herbeigefiihrt hat. L a n g e n d o r f f weist ferner darauf hin, dass flimmernde tterzen niemals angmisch aussehen; auch fliesst w~hrend des Flimmerns nieht weniger Btut aus dem Koronarsystem (wenigstens wenn das Flimmern nieht naeh dem Un~erbinden eines Astes der Kranzart.erie erzeugt ist), woraus L a n g e n d o r f f sehliesst, dass w~brend des Flimmerns die Kranzarterien nieht verengt sin& Aueh aus den yon M a g n u s angestellt, en Experimenten kann man folgern, dass An~mie der tIerzwand atlein nieht gent~g~, das Kammerflimmern herbeizuifihren. Dieser Forseher tiess n~mlieh ein i n d i f f e r e n t e s Gas (Wasserstoff) dureh die Koronargefi~sse yon - - naeh L a n g e n d o r f f s e h e r Methode tiberlebenden - - Herzen strSmen. Die K a m m e r n p u l s i e r t e n d a n n ung e s t 6 r t wei~er. Freilieh entstand F l i m m e r n , w e n n CO,_, d u t c h die K o r o n a r g e f ~ s s e gepresst wurde. In der letz~en Zei~ ha~ sieh H e r i n g naeh einer experimentellen Untersuehung und einem Studium der einsehl~gigen Literatur gegen die yon L a n g e nd o r f f , T i g e r s t e d t und y o n F r e y vertretene Ansiehg gewandt, welehe die Nebenverwundungen Ms Ursaehe des naeh Sperrung der Kranzarterien auftretenden Flimmerns betraehten. Naehdem aber L a n g e n d o r f f naehgewiesen hatte, dass Sperrung des Koronarkreislaufes bei seinen t~berlebenden Herzen kein Flimmern bewirkte, konnte H e r i n g sehwerlieh Ms Ursaehe des Flimmerns die Anamie der Herzwand ansehen. In soleh einem Falle, in welehem die totale Absperrung kein Flimmern hervorrief, erhielt L a n g e n d o r f f wohl Flimmern, wenn er die linke Arteria eoronaria abklemmte. Daher nimmt H e r i n g die l o k a l e I s e h ~ m i e als auslSsendes Moment oder, wie dies in seiner Terminologie lautet, als ausl0senden KoefSzienten an. Warum eine lokale und nieht eine allgemNne Iseh~mie der tIerzwand Flimmern erzeugt, davon finden wit in H e r i n g s Mifteilung kein Wort. So hat dean H e r i n g unseren Einbliek in diese Vorg~nge keineswegs dadureh ver~ieft, dass er eine sehon l~ngs~ bekannte Tatsaehe in Form einer neuen Nomenklatur wieder vorbringt. Neben der lokalen Iseh~mie un~erseheidet H e r i n g noeh die folgenden auslSsenden Koeffizienten: Lokate Vergiftung, Verhinderung der An- und Abfuhr der Stoifweehselprodukte, wahrseheinlieh die Kohlens~ure und sehliesslieh die heterotope Reizbildung. Als dispomerende Koeffizienten unterseheidet er: die GrSsse der Arterie, die Funktion des versorgten Gebietes,

Sperrung der Kranzarterien.

die Narkose, die Blutung, die Nebenverwundungen. Diese Koefiizienten hat t i e r i n g aus der Literatur gesammelt. Das Anfiihren der heterotopen 1%eizbildung als auslSsender Koeffizient erinnert uns daran, dass H e r i n g noeh immer ein Anh~nger der Theorie yon E n g e l m a n n - W i n t e r b e r g ist, welehe veto letzteren selbst sehon lange aufgegeben wurde. Da wir, wie sieh aus Vorstehendem zeigt, den Zusammenhang zwisehen dem Absehliessen einer oder mehrerer Aste der Kranzarterie und dem daraui folgenden Flimmern nieht begreifen, will ieh versuehen, diesen Zusammenhang im Liehte der yon mir in den letzten Jahren ausgeftihrten Untersuehungen besser verst~indlieh zu maehen. Ieh stellte naehstehendes Experiment an. Ieh verabiolgte bei dem entbluteten Frosehherzen Z. B. 1/2 Stunde naeh dem Entbluten, direkt naeh Ablauf des Rdrakt~irstadiums der IZammer, dieser letzteren einen Induktionsreiz, wodureh Kammerftimmern entsteht, d a ~ l~ngere oder kfirzere Zeit dauern kann. Der metabole Zustand des Kammermuskels.ist dann hinreiehend versehleehtert naeh dem Entb]uten, sodass die auf den Reiz direkt naeh Ablauf des Eefrakt~irstadiums folgende Erregung ruekweise zirkulieren bleibt. Der metabole Zustand der Kammer muss also erst naeh dem Entbluten hinl~nglieh verseMeehtert sein, wenn dies Experiment gelingen sell. Es ist nun eigenttimlieh und f;2r unseren Gegenstand yon Bedeutung, dass, wenn z. B. 1/2 Stunde naeh dem Entbtuten dieses Experiment gelingt, dieses Experiment z. B. naeh je 15 Minuten immer wieder gelingt. Danaeh, also in diesem Falle 45 Minuten und liinger naeh dem Entbluten, gelingt das Experiment nieht mehr ~). Wir ersehen hieraus, dass sieh also der metabole Zustand der Kammer eines Frosehherzens bis zu einem bestimmten Grade versehleehtern muss, wenn das Experiment gelingen sell. V e t dieser Zeit ist der metabole Zustand zu gt~nstig fiir das Erzeugen yon Kammerflimmem durch einen Induktionsreiz; d a n a e h ist derselbe zu sehleeht (siehe hierftir aueh Seite 80~88). D e r I - I e r z m u s k e l i s t also f l i m m e r f ~ i h i g , w e n n s i e h s e i n m e t a b o l e r Z u s t a n d bis zu e i n e m b e s t i m m t e n G r a d e v e r s e h l e e h t e r t h a t . Dies gilt nun aueh fiir die S~ugetierherzen. Wenn nun bei dem (naeh L a n g e n d o r f f s e h e r Methode) iiberlebenden Saugetierherzen der ganze Koronarkreistauf zum Stillstand gebraeht wird, dann gestaltet sieh der metabole Zustand des Kammermuskels zu ungtinstig ftir das Entstehen yon I4ammerflimmern, und wird ein bestehendes Flimmern beendigt, in derselben Weise, wie dies dutch Chinidin gesehieht. In beiden I~llen wird der metabole Zustand des Herzmuskels zu sehleeht ftir das :Portbestehen des Flimmerns. Unterbindet man nun bei dem naeh der L a n g e n d o r f f sehen Methode ~berlebenden Herzen einen oder mehrere Xste, dana wird i) Diese Zeiten sind fiir jeden einze]nenFall immer wieder anders; so konnte das Experiment bei einigen tterzen 10 ~[inuten nach dem tgntbluten, bei anderen 11/~ Stunden danach ausgefiihrt werden. Abet immer dauerte dieser Zustand[ der ~'linmlerf~higkeit eine bestimmte Zeit; dann war es nicht mehr ausfiihrbar.

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

das betreffende Gebiet infolge der Anastomosen nieht ganz an~misch und somit der metabole Zustand desselben weniger versehleehgert, und zwar allmghlieh soviet, dass es flimmerf~hig ist. Wenn daan ein normaler periodiseher Impuls dieses Gebiet erreieht., ent.steht das Flimmern. Der Zusammenhang zwisehen der Versehlechterung des metabolen Zustandes und dem Entstehen des Flimmerns wird welter unten (Kapit X,) ausftihriicher beleuehtet werden. An zweiter Stelle wird das Flimmern dadurch bedingt, dass die Kammern dutch die Unterbindung eines Teiles der Kranzarterien in zwei Teile mit versehiedenem R efrakt~trstadium geteilt werdem Es ist ohne weiteres Mar, dass bei allm~.hlieher Versehlechterung des Refrakt.~rstadiums dadurch das Entstehen yon fraktioniergen Sysfolen und !Plimmern geft)rderg wird. Das Flimmern entsteht dann nieht, weiI in einem b e s t i m m t e n Gebiete der Kammern der Xreislauf gehemmt wird, wie H e r i n g meint, sondern welt dies in einem wiltk t i r l i e h e n Gebiete derselben geschieht. Namentlich ffir die Ansicht einiger Physiologen, wie H a b e r l a n d g und H e r i n g , sind die ~,on R.. H. Ka.hn angestellten Experimente yon grosser Bedeutung. Le~zterer unterband d e n A r t e r i e n a s t , d e r das S e p t u m des H u n d e h e r z e n s v a s k u l a r i s i e r t . Dann ~rat rneistens kein Herzflimmern auf; oft blieb das Herz einige Zei~ nach der Abklernmung pl6t.zlich still stehen; gelegenglich kam es aueh nach I~ngerer Zeit, zum Flimmem. Es z e i g t e s i e h aIso, d a s s n a c h A n g m i s i e r u n g e i n e s g r o s s e n T e i l e s des I ¢ e i z l e i t u n g s s y s t e m e s w e d e r b e s o n d e r s oft, n o c h b e s o n d e r s s e h n e l I H e r z f l i m m e r n a u f t r a t . Im Gegenteil entsta~d aafffa]lend selten Flimmern. Aus diesen Experimenten Ka, h n s geh~ also nieht hervor, dass dan Flimmern naeh Unterbinden der Kranzarterien eine Folge yon An~tmisierung des Reizleigungssystemes ist.

VI. ['~bet' den Einfluss yon Vagus- und yon Acceleransreizung auf das Flimmern. Von vielen Forschern, die sich mit Untersuchungen fiber das Flimmern besch~iftigten, wnrde verfolgt, ob l%eizung der Vagi das Flimmern beeinflussen kann. Bei fast keinem einzigen anderen Gegenstand der Herzphysiologie wurden solche einander widersprechende Ergebnisse erzielt, wie gerade hier. Sehon die ersten Forscher, L u d w i g und I-Ioffa, die das Flimmern herbeiftihrten, suchten dies durch Vagusreizung zu beeinflussen, jedoeh erhielten sie nur negati'c-e Resultate. E i n b r o d t , der diesem Problem eine eingehende Untersuehung widmete, gelangte wieder zu anderen R.esultaten, die er wie folgt wiedergibt: ,,Jede der genannten Versuehsreihen ftihrte zu dem Ergebnis, dass die Erregung des N. vagus die Wirkungen der unmittelbaren Herzreizung ~Termindert oder zum Versehwinden bringt resp. in ihr GegenteiI umkehrt. Im einzelnen gestaltete sieh die Sache folgendermassen:

Vagus- und Acceleransreizung.

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a) Bei gleichzeitiger Erregung des N. vagus und des }terzens konnten die Herzschlhge nicht vollkommen zum Stillstand gebracht werden, aber die Zahl derselben erhob sich aueh nicht bis zu der H6he, die vor aller Reizung vorhanden war; dementsprechend verhielt sieh auch der Blutdruck weder so wie bei der atleinigen Vagusreizung, noeh auch derartig, wie bei aussehl~essend umnittelbarer tterzreizung; gewShntich stand er zwar niedriger wie an dem noch unberfihrten Herzen, zuweilen abet aueh hSher. Die Erscheinungen, die man gewahrte, standen mit einem Worte in der Mitre zwisehen den beiden R eizungen und ob sic der einen oder anderen Seite mehr gen~hert waren, hing yon dem Verh~.ltNs ab, in dem die beiden Reize zueinander standen. b) Wurde das Herz naeh vorg~ngiger Erregung des N. vagus gereizt, so wurde der Herzsehlag weniger besehleunigt und der Blutdruek weniger herabgedrfickt, als dieses sonst dureh die Herzreizung zu gesehehen pflegte; dass man in dieser Beziehung sich nieht t~usehte, ging deutlieh aus einzelnen F~,Ilen hervor, in welehen wahrend der Herzreizung der tterzsehlag seltener und der Blutdruck hSher war Ms vor der Erregung des N. vagus. Ausser der Stgrke der Reize war es ftir den Erfolg der unmittetbaren Reizung yon Belang, wie bald sie nach der des N. vagus gesehah. Das Entgegenwirken der Vagus- und der tIerzreizung wird aueh noch dutch die Beobaehtung beleuehtet, dass es in den beiden Versuchsreihen a und b mSglieh war, die Rollen des wie frflher geladenen Induktionsstromes sich nghern zu lassen bis auf 30 ram, w~thrend ohne gleichzeitige oder vorggngige Reizung des N. vagus schon die Ann~herung bis auf 90 mm tSdlieh war. c) Das Herzzittern, welches die unmittelbare Herzerregung zurt~ekliess, konnte dutch die Vaguserregung wieder zum Stillstand gebraeht werden, wobei der Blutdruek rasch und tief sank; naeh aufgehobener Reiznng aueh des N. vagus stieg der Blutdruek gewShnlieh hSher wie vor aller Reizung. Auf Grund der soeben mitgeteilten Beobachtungen lgsst sieh aussprechen: 1. Die Zustgnde, welehe yon der unmittelbaren Herzreizung und der Erregung des N. vagus erzeugt werden, st ehen mit Rticksieht auf die Bewegung des }terzens in geradem Gegensatze; die dutch die Beteiligung beider Erregungen erzeugte Ruhe ist also das Resultat einer inneren ins Gleiehgewieht gekommenen Nervent~tigkeit. Dessenungeaehtet kSnnen doeh w~hrend ihres Best~ehens die zuckenden oder die Zuekung austSsenden Teile sich ~on frt~heren Anst.rengungen erholen. Der ers~e Teil dieses Satzes, der bekannttieh yon Ed. W e b e r zuerst ausgesprochen wurde, und zwar mit Bezug auf gesgeigerte Erregungen des N. vagus und der automatischen Organe in dem Herzen selbst, finder, in den mitgeteilten Tatsaehen seine Erweiterung aueh auf die elektrisehen Erregungen der Herzmasse. Der zweite Tell des Satzes, dass n~mlich sich in der Vaguspause auch die StSrungen wieder ausgleiehen, welehe dutch vorausgegangene Zuekungen in den Motoren des Herzens erzeugt sind (K. Ludwig), wird dutch unsere Versuche ausser Zweifel gese~zt. Hiermit

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S. de B o e r, Die Physiologio und Pharmakologie des Flimmerns.

erMart sich auch die paradoxe Erscheinung, dass zwei Einflfisse, yon denen jeder far sich die tIerztagigkeit herabsetzt resp. den Blutdruek mindert, gleiehzeitig angewendet, den Blu~druek und den mittleren Umfang der tIerzzusammenziehung steigern. Denn wenn die rasehe Folge der Sehlage, welehe die unmittelbare Herzreizung flit sich allein erzeugt, dutch eine Erregung der N. vagi gemS,ssigt wird, so kann in der zuekungsfreien Zeig das tIerz die Erregbarkeit wiedergewinnen and somit Sehlage ausfiihren, die (je naeh der Lange der Pause) kraftiger sind, a]s sie vor aller lgeizung waren. 2. Die Herzlahmung, welehe die Induktionsschlage veranlassen, ise bedingt dureh die Veranderungen, welche die dureh sie eingeleitete Herzbewegung erzeugt; dieses geht einfaeh aus der Erfahrung hervor, dass bei bestehender Erregung des N. vagus verhgltnismgssig starke Induktionsschl~ge ihre lahmende Kraft verlieren; dieser Satz ffillt die Ltieke aus, welehe im Beweise ausgetassen wurde. Insofern man annimmt, dass die Erregung des N. vagus nieht unmittelbar die ~uskeln beruhigt, sondern ersg vermittels~ iNendweleher anderer Organe, z. B. der Ganglien, darf man behaupten, dass auch die Induktionsschl~ge Bewegungen ausl~sen durch einen Angriff auf jene Organe, nieht abet dureh eine unmittelbare Erregung der Muskeln." Ebenso Rand v o n B e z o I d, dass die flimraernden Xammern dutch Vagusreizung zum Stillstand and regelm~issigen Pulsieren gebracht wurden. Er betraehtete don Vagus nieht nut als einen hemmenden Nerven, sondern schrieb ibm aueh eine wiederherstellende und regulierende Wgrkung zu. Auch L a f f o n t , B a y l i s s und S t a r l i n g gelangten zu ~hnliehen Besul~,aten. I)agegen kam Vulpian wieder zu ganz entgegengesetzten Ergebnissen. I)ieser Forseher konnte das Flimmern dureh Vagusreizung nieht beendigen and ebensowenig dureh ~assieren oder reflek~orisehe Beeinflussung. Allerdings sehrieb er die postund~latorisehe Pause einer reflektorisehen Erregung der kardialen Vagusendigungen zu. In demselben Jahre sehloss sich S. IVlayer ebenfalls der Auiiassung H e l l a s and L u d w i g s an und leugnete jeden Einfluss der N. Yagi auf das Flimmem. Auch Sge, B o e h e f o n ~ a i n e und R o u s s y und ebenfalls J. Mac W i l l i a m teilten diese Ansicht. Zu wieder einer anderen Ansiehg gelangt F i s c h e l . Dieser leugnet zwar den Einfluss yon Vagusreizung auf das Flimmern beider Kammern; abet bei Flimmern einer Kammer kann dieser Prozess dureh don Vagus big zu einem gewissen Grade gehemmt werden. Die geringe ~bereinstimmung, die bei den verschiedenen Forsehern fiber den Einlluss des Vagus auf das Kammerflimmern besteht, linden wir ebenfalls bezfigtieh desselben Einflusses a~f die flimmernden VorhSfe. So konstagierte Mac W i l l i a m , der keinen Einfluss des Vagus atff den Flimmerprozess der Kammern festzusgel]en vermochte, dass dm'eh Reizung der Vagi

Vagus. u n d Acceleransreizung,

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das Flattern der VorhSfe beendigt werden konnte. Zu einer gleichen Ansicht gelangte F i s c h e l bei seinen Experimenten. Dieser Forseher sah w~hrend der Reizung des Vagus, wie das Flimmern der VorhSfe deutlichen Systolen Platz maehte, die ihrerseits nacil Beendigung der Reizung wieder dutch Flimmern ersetzt wurden. So erklart aueh P h i l i p s : ,,L'excitation du neff pneumogastrique peat exercer une action d'inhibition (plus on moins complete) sur la fibrillation des oreillettes; en m~me temps disparait l'influence perturbatriee que le d61ire des oreillettes exer,cuit sur te rhythme ven~riculaire qui redevient r6gulier. Si l'excitation des pneumogastriques est forte, on observe bien entendu l'arr~t des ventricules . . . le pneumogastrique semble ne pus exercer d'action sur la fibrillation des ventrieules." Ganz im Gegensatz zu den vorstehend genann~en Autoren sail K n o l l als Nachwirkung yon Vagusreizung Flimmern der VorhSfe auftreten. Spater fund dieser Forscher auch noch, dass sich unter gleichen Umst~nden Flattern und Flimmern der Kammern einstetlen kann. NiemMs aber beobaehtete er weder bei den VorhSfen noeh bei den Kammern wahrend der Vagusreizung Flimmern oder Flattern. Etwas Xhnliches wie K n o l l konstatierte auch Mae W i l l i a m . Let zterer sah bei Herzen, die er mit verdfinntem Ochsenblut durchstr6mte, durch Vagusreizung Vorhof~limmern a.uftreten. K r o n e e k e r und S p a t l i t t a gelangten wieder zu folgendem t%esultat: ,,Die tetanischen Vagi vermSgen die fiimmernden VorhSfe nieht zu beeinflussen, hemmen abet die zuvor pulsierenden Kammern." Bis zu dem Zeitpunkt, wo W i n t e r b e r g , erst allein and darauf zusammen mit R o t hb e r g e r den Einfluss der Herznerven auf das Flimmern der Kammern und Vorh6fe studierte, war somit allein verfQlgt worden, inwiefern diese Prozesse durch V a g u s r e i z u n g beeinfIusst werden konnten. Den Einfluss der Acceleransreizung butte man dabei fast v611ig ausser Betraeht getassen. Nur teilte R e i d I t u n t mit, dass er wiederholt Flimmern der Kammern, aber nie der VorhSfe entstehen sah naeh Reizung des Accelerans beim Itunde und welter finden wit gelegentlich und tiberdies nut noch in einer Fussnote diesem Faktor einen Satz gewidmet, und zwar yon t i e r i n g , der sagt: ,,Ieh beobaehtete fibrigens auch, dass naeh Aeeeleransreiznng das Flimmern der Kammern verst~trkt wurde." Bei seiner Untersnehung fiber den Einfluss des Vagus auf das Vorhofftimmern rief W i n t e r b e r g das Plimmern der VorhSfe dureh einen entspreehenden, dieselben direkt treffenden Reiz yon bestimmter St~trke hervor. Die Dauer des Vorhoffiimmerns f~tllt entweder mit der Dauer der Reizung zusammen oder das Flimmern hglt aueh naeh Au~hSren der Reizung noeh lgngere oder kiirzere Zeit an. In letzterem Falle ist das ,,Nachflimmerrg' des Vorhofes gewStmlieh auf eine dutch den unmittelbaren Herzreiz verursachte Miterregung der intramuskul;tr verlaufenden Vagusfasern zurfickzufiihren. Reizung des tIalsvagus setzt den Schwellenwer~ des zur Erzeugung des Vorhofflimmerns notwendigen Reizes herab. Asher-Spiro, :Ergebnisso der Physiologie. XXI. Jahrgang,

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S. de F,oer~ Die Physiologic und Ph~rmakologiedes Flimmerns.

Durch fortgesetzte Reizung des peripheren Vaguss%umpfes l~sst sigh auch aach Unterbreehung des auf den ¥orhof direkt einwirkenden Reizes die Dauer des Vorhofflimmerns innerhalb welter Grenzen beliebig verl~ngern. Das is~ aueh dann der Fall, wenn der tmmittelbare l~Ierzreiz nut sehr kurz eingewirkt hat und entsprechend seiner Stgrke an und far sieh kein Naehflimmern hervorgeruien hgtte. Durch sehr starke Erregung des tIemmungsapparates k6nnen die flimmernden Bewegungen voriibergehend abgeschwgcht und selbst vollst~ndig aufgehoben werden. Betreffs des Einflusses des N. aceelerans land W i n t e r b e r g , dass der Aeeelerans wohl imstande war, die Nachwirkung einer direkten Vorhofreizung zu verktirzen; dagegen w~rd yon ibm kein naehweisbarer Einfluss auf die flimmernden ¥orh6ie w~thrend deren Reizung ausgefib$. Beztiglich des Kammerflimmerns stellte W i n t e r b e r g lest, dass dutch Vagusreizung dessert Entstehen erleichtert wird. Dieser Einfluss ist indessen rela~iv sehwaeh, ttinsicht.lieh der Aceeleranswirkung endlieh konstatierte er, dass der Aceelerans weder auf das Entstehen, noeh auf den Verlauf des Kammerfiimmerns einen naehweisbaren Einfluss ausiibt. F~r unser Problem sind auch die Untersuchungen W i n t e r b e r g s fiber den Einfluss einig'er Oif~e auf das Herz yon Wiehtigkeit. Er teat sich die folgenden Fragen vor: 1. Wie verhalten sieh die dutch eine kurze faradische RNzung zum Flimmern gebraehten ¥orh6fe: a) naeh L~hmung, b) wiihrend einer Erregung des intrakardialen Hemmungsapparates dureh entsprechende Gifte? 2. Gibt es Substanzen, die in geeigneter Dosierung iihnlieh wie untersehwellige faradische Reize die Vorh6fe bei gleiehzeitiger Vagusreizung zum Flimmern bringen ? Merkw~rdig sind die Resultate dieser Untersuehung. W i n t e r b e r g land, dass dutch Gifte, welehe die kardialen ttemmungsapparate l~hmen, das Naehflimmern naeh faradiseher t%eizung verhindert wird. Dasselbe gesekiehg naeh Vergiltung mit Nikotin, das allein die Leitung in den Hemmungsapparaten unterbfieht (in den Synapsen). Pilokarpin, Nikotin (in kleinen Dosen) und Muskarin reizen die Vagusapparate; Physostigmin erhiSht davon die Reizbarkeit. Naeh Anwendung dieser Gifte veranlasst faradisehe Reizung der VorhSfe anhal~endes Flimmern. Dieses Naet~limmern ist unabh~ingig yon der ehronotropen ttemmung. Sogar kann naeh Anwendung yon Physostigmin aueh dureh Vagusreizung allein Flimmern der VorhOfe auftre~en ~nd bei Anwendung gr6sserer Dosen aueh ohne Vagusreizung. Dureh Atropinisierung wird dieses Ftimmern wieder aufgehoben und kann dann t~bergehen in Vorhoiex~rasystolie. Ebenso wie Physostigmin wirken auch die Calcium- und StrontinmsMze. Sowohl naeh Vagusreizung bei geringen Dosen als naeh Anwendung gr6sserer Dosen tritt Flimmern aM.

Vagus- und Aeeeleransreizung.

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Auch die Vengrikel k~nnen naeh Galciumvergiftung zu flimmern beginnen and dieses Flimmern naeh Cateiumvergiftung kann dutch Agropin nieht aufgehoben werden. Dies deutet dara.uf lain, dass, wenn der Vagus nieht gereizt wird, die Folge aussehliesslich der chemisehen Beizwirkung des Calciums anf das Herz zu verdanken ist. Im Jahre 1911 haben R o t h b e r g e r nnd W i n t e r b e r g diese seh6nen Untersuehungen wieder aafgenommen. Sic untersuehten nun die Wirkung kombinierter Vagus-aeeeleransreizu~ig auf das tterz. Der Antei!, den der Aceelerans hieran hatte, konnte dann jedesmaI dadurch festgesteltt werden, dass bei jedem Experiment erst verfolgt wurde, welehen E~ekt alleinige l~eizung des Vagus hatte. Sie ffihrten diese Un~ersuchungen durch kombinierte Vagus-acceleransreizung aus dem Grunde aus, weft sie dutch die ~riiheren Erfahrungen W i n t e r b e r g s gelernt hatten, dass toxisehe, die Automatie der Ventrikel erh/~hende Reize (Stryehnin, Physostigmin, Digitalis usw.) oft erst dann zur Xusserung kamen, wenn dutch Erregung der tIemmungsnerven die Reizerzeugung an den Often h~herer Automatie unterdrtiekt wird. Nun war aber yon tI e r i n g bereits der ehronotrope Einfluss der Nn. aeeelerantes auf die augomatisch klopfenden Kammern festgest.ellt worden, t i e r i n g hatte in diesen Experimenten entweder die Vorh6fe weggesehnitten oder das I-Iissehe Bfindel durehsehnitten. Auch war yon t i e r i n g ein Fall beobaehtet, in welchem die s~illstehenden Kammern infolge Aeeeleransreizung zu Mopfen begannen. Es stand also lest, dass die Nn. aeeelerantes die Automagie und die Frequenz des eigenen Xammerrhythmus beeinflussen konnten. Nun kann man in den Experimenten t I e r i n g s noch annehmen, dass l~ierbei die Zentren der Atrio-ventrikularverbindung beeinflusst sind. ) V i n t e r b e r g und R o t h b e r g e r erhielten nun ~iureh kombinierte Vagus-aeeeleransreizung links- oder reehtsseitige atypisehe Kammerelektrogramme, so da,ss in diesen Experimenten die welter kammerw~rts gelegenen Zentren sieher beeinflusst wurden, lnteressant is~ es, dass bei kombinierger Reizung des reehten Aeeelerans and des reehten Vagus reehtsseitige, bei Reizung des Iinken Accelerans and des reehten Vagus dagegen linksseitige ventrikuliire Extrasystolen den Vagusstillstand unterbraehen. In dieser Weise erzeugte Extrasystolie sa~en diese Forseher in Flimmern ~bergehen. Zuvor war sehon ein ~Jbergang yon Extrasystolen zum Flimmern yon I-Iering wahrgenommen worden, wiihrend W i n t e r b e r g als i)bergang yon Flimmern zum gew6hnliehen Sehlagtempo Extrasysgolen beobaehtete. Aus diesem Orunde and ferner, well, wie l ~ o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g glauben, yon tetzterem die Identitiit der postundulatorisehen und der kompensatorisehen Pause naehgewiesen wurde, sollen die extrasystosliehe Arhythmie und das Flimmern im Wesen gleieh sein. Das Flimmeru ist also, wie diese Autoren meinen, d~e h6ehste Stule multipler Reizbildung, eine Meinung, die zuerst yon E n g e l m a n n und W i n t e r b e r g ge~iusserg und 4*

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

yon H e r i n g , R i h I und L e w i s akzeptiert wurde. Die MSglichkeit, durch l%eizung der Herznerven Flimmern der Kammern hervorzurufen, hat nach der Meinung yon R o t h b e r g e r u n d W i n t e r b e r g deshalb besondere Bedeutung, weil sie die F~ille yon plStzlichem tIerztod durch Angst und Schreek auch ohne vorhandene Erkrankung des Herzens in ausreichender and symptomatologiseh zutreffender Weise erkNrt. Unter gleichzeit~ger Registrierung der Differentialelektrogramme naeh C l e m e n t - G a r t e n und doppelter SuspenSion der Vorh6fe and der Kammern wurde danach yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g der Einiluss der Herznerven auf die Flimmer- and Flatferbewegungen des Herzens untersueht. Sie fanden, dass durch sehwaehe Aeceleransreizung das Fla~tern nicht beeinflusst wird. Dagegen werden die Flatterbewegungen abet wohl durch st~rkere Reize, die freilieh kliniseh nieht in Frage kommen, verstarkt und nimmt die Anzahl der Oszilla~ionen oft nieht unbetr~iehtlich, aber doeh stets innerhalb enger Grenzen zu, wobei der rechte Aecelerans h~ufig tatiger ist als der linke. Die Anzahl der Kammerschl~ige wird dureh beide Nn. a c eelerantes erhSh~. Naeh diesen Untersuc~ern besteht die Wirkung auf die VorhSfe ans einer direkten Beschleunigung ilu'er Kontraktionen, diejenige auf die Kammern bemhf auf einer Verbesserung der Leitung. Die Dauer des Flimmerns und Flatterns der Vorh6fe nimmt dureh Aece]eransreizung nieht zu, sondern wahrscheinlich ab. Dureh Vagnsrdzung dagegen nimmt die Anzahl der Kammersehlage infolge einer Hemmung der Leitung ab. Dureh zu starke Vagusreize vergndert sich das grobsehl~gige in feinseh]agiges Flimmern. Je naeh der Stgrke des Hemmungsre~zes nimmt die Oszillationsfrequenz bis zu den hOchsten Graden zu, A u f G r a n d d e r w ~ h r e n d des V o r h o f f l i m m e r n s a u f g e n o m m e n e n Differentia]elektrogramme haben l%othberger und Winterberg i h r e alto T h e o r i e a u f g e g e b e n . Sie fanden n~mlieh w~hrend des Vorhofflimmerns oft wechselnde Formen der elektrisehen Aussehl/~ge. ,,Daraus konnte mit lleeht gefolgert werden, dass w~hrend des Flimmerns verschiedene Reizbildungspunkte t~tig sein kOnnen. Als wir aber sahen, dass dies nicht immer zutrifft, dass in vielen Experimenten wiihrend des Flimmerns kleinere und grSssere Streeken des Differentialelektrogramms aus vollstiindig gleiehartigen, rhythmisehen Oszillationen bestehen, ja, dass sogar in lange da.uernden Flimmeranfiitlen bet der verschiedensten Oszitlationsfrequenz die Gestal~ der elektrischen Anssehl~ge im wesentliehen unver~indert bleibt, mussten wir diesen Erklarungsversuch fallen ]assen. Mit dem Naehweis, dass das Flimmern aneh nur dureh ktirzere Zeit bestehen bleiben kann, wenn eine einzige Reizbitdungsstelle tgtig ist, wird aber die prinzipielte Bedeutung, welehe der multiplen Reizbildung naeh der gegenwSrtig fast allgemein akzeptierten Ansieht f~ir die Pathogenese .des Flimmerns zukommt, sehr in Frage

Vagus- und Acceleransreizung.

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gestellt." Aueh spricht gegen die alte Theorie naeh Ansicht der Autoren der Umstand, dass infolge des gleiehzeitigen Anwendens yon Induktionsreizen an versehiedenen Stellen eine kr~ftige Systole entsteht. Daher er~ehgen die Autoren es als sehr nnwahrseheinlich, dass die multiple Reizbildung als die eigentliche Ursache des Flimmerns anzusehen ist. R o g h b e r g e r und W i n ~ e r b e r g begraehten nun ats letzte Ursaehe des Flimmerns e i n e s ~ a r k e V e r k i i r z u n g des R e f r a k t i i r s g a d i u m s , w o d u r c h e i n M a x i m u m y o n K o n t r a k t i o n e n m S g l i e h wird. Nach ihrer Auffassung ist das Flimmern dann nichts anderes als eine ~on einem heterotopen Zentrum aus erzeugte sgarke Tachykardie. Da die Anzahl der Aussehlage des Differentialelektrogrammes nach l V i n t e r b e r g und R o g h b e r g e r gleieh der Anzahl der Vorhofsysgolen ist und in ihren Kurveu 3000--3500 Aussehl~ge per Minute vorkommen, wiirden die VorhSfe also wiihrend des Flimmerns 8500mal per Minute koordinierg pulsieren und wtirden dann 3500 Impulse per Minute yon einem heterotopen Zentrum ausgesandt werden. Gegen diese Ansicht wurde yon de B o e r Stellung genommen. Dass ngmlich yon sekundgren Zentren aus Impulse in solch einer enormen Frequenz ausgesandt werden sollen, scheint ibm nieht in Ubereinstimmung mit der physiologisehen und klinisehen Erfahrung. Aueh h~lt er es nicht ftir mSglieh, dass der Vorhofsmuskel sieh 3500 real in der Minute koordiniert zusammenziehen solle. Ausserdem isg diese zweite Theorie l ~ o t h b e r g e r s and W i n g e r b e r g s keine Erkt~rung; sie ve~'sehiebg die Sehwierigkeit naeh einem Zentmm, das imstande sein soll, in gewalgiger Frequenz Reize auszusenden. Wi~hrend die Theorie yon E n g e l m a n n und W i n t e r b e r g eine Zeitlang allgemein akzeptiert wurde, hat die zweite Yon R o t h b e r g e r and W i n t e r b e r g m~fgestellte Theorie weder anger den Physiologen, noeh anger den Klinikern irgendwelehen Anhang gefunden. Daftir seheint sie denn aueh in der Tat gar zu unwahrseheinlieh. Die kombinierte Vagus-aeeeleranswirkung, die yon 1Ro t h b e r g e r and W i n g e rb e r g bei den Saugern iestgestdlt wurde, land H a b e r l a n d t beim Frosehe wieder. Bei legzterem verlaufen in dem Vagusstamm aceelerierende Fasern. H a b e r l a n d t land nun, dass Vagusreizung einen fOrdernden Einfluss auf das Entstehen yon Flimmern austibt. Hier m6gen noeh die Untersuehungen C u s h n y s erwi~hnt werden, der land, dass das Flimmern sowohl dureh Vagusreizung beendigg werden oder aueh gerade umgekehrt, das Flimmern aus dem normMen Sehlaggempo dutch Vagusreizung entstehen kann. Eine ahnliehe Mitteilung verdanken wit G a r r e y . Diese beiden Untersueher konsta,gierten aueh, dass das Flimmern der VorhOfe zuweilen naeh Durehsehneidung der Vagi auftritt. Letzteres ist nnn nieht so befremdend, da ja naeh tier Ansieh~ de B o e r s bei der sgarken Herzbesehleunigung naeh Durehsehneidnng der Vagi plStzlieh ein normaler Impuls die VorhSfe direkt naeh Ablauf des Refrakt~rstadiums erreiehen and Flimmern auslSsen kann.

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S. de Boer, Die Physiologie and Pharmakologie des Flimmerns.

G a r r e y fand, dass nach Aeeeleransreizung bisweilen die Kammern abet hie die Vorh6fe zum Plimmern gebracht warden. R o b i n s o n konnte wieder das Flimmern der VorhOfe dutch Vagusreizung beendigen. Von L e w i s wurde der Einftuss yon Vagusreizung auf das Plat4ern verfolgt. Bald wurde letzteres dadureh besehleunigt (naeh L e w i s infolge einer Verkfirzung des Refrak~rs~adil~ms), bald wieder veri~nder~e es sieh in Ftimmern; ein drittes Mal endlieh verschwand das Flattern und maehte dem normalen Sehlagtempo Platz. Bisweilen auch blieb die Vagusreizung ohne Effekt auf das Flattern. K o r t e w e g wies nach, dass ausnahmslos die Vorhofreizung derarg sehwaeh erfolgen kann, dass sie allein eine massige Taehykardie mit koordinierten A%riumkontraktionen hervorruft, w~hrend sie in Kombination mig Vagusreizung, deu%,liehes Naehflimmern verursaeht. Dies wird so erkl~trt., dass der Reiz ftir Flimmern in beiden F~llen vorha~den war; im Ietzteren Falle aber sind diese Reize gesehw~ch~ and verlangsamg and daher haben die fibrilliiren Kontraktionen nun das Terrain zu ihrer Verf(igung.

VII. Die postundnlatorisehe Pause. Wenn das Ftiramern einer Herzabteilung endigt, trier ftir diese eine Pause ein, ehe das normale Sehlagtempo wieder anf~ngt. L u d w i g und H o f f a , welehe die ersten waren, die das Flimmern beobaeh~eten, nahmen an, dass der Vagus bei dem Ents~ehen der postundulatorisehen Pause im Spiele war. V u l p i a n heg~e die l~{einung, dass diese ,,temps d'arr@t" reYlektoriseh dutch Reizung des Vagus entst~nde. Dieser Ansichg sehlossen sieh die meisgen Experimentatoren an. F o n r o b e r t war der erste, weleher aueh noeh andere ErkliirungsmOgliehkeiten gab. Nach der ~einung dieses Untersuchers soll die postundulatorisehe Pause en~weder dureh eine Hemraungswirkung des Vagus entstehen k6nnen oder als ein A n a l o g o n d e r k o m p e n s a ~ o r i s e h e n P a u s e oder aueh ats eine Zeit der Ruhe Y~ir das Iterz betraehtet werden. G e w i n war der ers~e, der dutch das Experiment die Ursaehe der posgundulatorisehen Pause zu ermitteln sueh~e. I b m v e r d a n k e n w i r a u e h d e n N a m e n p o s t u n d u l a t o r i s e h e P a u s e , weleher Name seitdem altgemein gebr/iuehlich ist. G e w i n vergif~ete zun~chst, seine Versueb.st, iere mit Atropin und tiberzeugte sieh dann dureh Reizungsversuehe, dass die Verbindung zwischen den Vagi und der Kammer zersgt)rt war; danaeh trat naeh experimentell erzeugtem Kammerwtihlen immer noeh die posgundulatorisehe Pause ein. Um nun dessen sieher zu sein, dass Axonreflexe des Vagus nicht mehr bei dem Ent.stehen der posgundulatorisehen Pause im Spiele sein konnten, ftihrge G e w i n diese Experimenge gerade bei der SchildkrOte aus. Bei diesem Tiere verl~tufg tier Nervus eoronarius als Endast des Vagus ~on den VorhSfen,

Postundulatorisehe Pause.

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an der Aussenseite des Herzmuskels naeh der Kammer. Wenn G e w i n nun das Iterz dutch Auftr6pfeln yon l°/oigem Nikotin vergiftete, so erhielt er dureh tR.eizung des N. eoronarius wohl noeh tIemmung der Kammer. Hieraus folgerte G e w i n , dass der N. eoronarius aus postganglioniiren Fasern bes~eht. Vergif~ete er nun das SehildkrStenherz mit Atropin, dann erzielte er keine Hemmung der Kammer mehr naeh Reizung des Ner~ms eoronarius. Abet aueh dann folgte dem experimentell erzeugten Kammerflimmern noeh eine postundulatorisehe Pause. ttierdureh war also Gewisshdt erlangt worden, dass der Vagus nieht (tie Ursaehe dieser Pause war. Danaeh stellte G e w i n test, dass die Dauer der Einwirkung des Stromes keinen Einfluss auf die Litnge der Pause hat und dass eine Abnahme der Stromstiirke Hand in Hand geht mit einer Verktirzung der postundulatorisehen Pause. Die Dauer des Wiihlens indessen konnte, wie sich zeig~e, die Dauer der postundulatorischen Pause nicht beeinflussen und aueh nahm die Dauer dieser letzteren Pause nicht zu, wenn lange mit einem Herzen experimen~ierlb war, so da~ss also die Pause nieht eine Ausserung yon Ermiidung des Herzmuskels sein konnte. Ferner zeigte G e w i n , class die pos~undulatorisehe Pause u m so l~,nger ist, je l~nger die Herzperiode dauert. Dann untersuehte G e w i n die Reizbarke~t des Kammermuskels naeh dem Wfihlen und verglieh diese mit der Reizbarkeit naeh einer gew6hnliehen Kammersystole. Zu diesem Zweeke verwendete er einen Induktionssehlag auf die Kammer eines SehildkrStenherzens, und zwar so sehwaeh, dass gerade noeh eine Extrasystole hervorgerufen wurde. Um nun in demselben Dilatationsmomeng naeh Ablaui des Kammerllimmerns einen gleieh starken Induktionsreiz verabiolgen zu kOnnen, 5ffnete er mittels des Hebels, an welehem die Kammer suspendiert war, bei nahezu erreiehter Diastole den prim~tren Stromkreis eines Induktionsapparates. Er bestimmte dann den sehwaehsten R eiz, weleher naeh einer gewShnliehen Kammersystole in diesem l\~oment der Diastole noeh eine Extrasystole erzeugte. Wenn er darauf naeh dem Flimmern der Kammer einen gleieh starken Igeiz in demselben Moment der Diastole wiederhot~e, entstand keine Extrasystole der Kammer. G e w i n sehloss hieraus, dass naeh Ablaut des Flimmerns die Reizbarkeit der Kammer abgenommen hag. G e w i n folgert aus all diesen Versuehen, dass die postundulatorisehe Pause niehL die Folge yon Vagustiitigkeit ist, sondern ant Abnahme der Reizbarkeit des Herzmuskels beruht. W i n t e r b e r g iib~ an dem Experiment G e w i n s , in welehem dieser naehwies, dass nach Ablaut des Flimmerns die Reizbarkeit des Kammermuskels abgenommen hag, eine vSllig unriehtige Kritik aus. W i n t e r b e r g sagt: ,,Das flimmernde Herz ist nieht wie das normal pulsierende Organ imstande das zus~rSmende Blur vollstiindig auszuwerfen und wird infolgedessen mehr oder weniger gebl~ht.. An dem zur selbst/indigen Ausl6sung der Extrasystole notwendigen Grade der Ersehlaffung wird diese passive Dehnung

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S. de Boer, Die Pbysiologie and Plmrmakologie des Flimmerns.

der IIerzwand wenigstens zum Teile mitwirken. Selbst im gtinstigsten Falle wird deshalb der Extrareiz bei der Anordnung yon G e w i n in einen mit der normalen Diastole zwar m e e h a n i s e h i d e n t i s e h e n , p h y s i o l o g i s e h jedoeh differenten, friiherenZeitpunkt der Pause fallen. Dieser Umstand ist aber bekanntlieh ft~r den l~eizerfolg mitunter .~.= .~ aueh dann noeh yon aussehlaggebender Bedeutung, wenn es sieh nur um einen wenige Hundertstel einer Sekunde betragenden Untersehied handelt. Diese naeh meinen g~NeN • Erfahrungen kaum zu umgehenden Sehwierigkeiten hat G e w in nieht beriteksiehtigt." Die Unriehtigkeit dieser Krifik wurde yon d e B o e r naehgewiesen. Dieser lieferte -~ dureh folgendes Experiment den Beweis, dass dureh die Ffillung der Ventrikel der © ~ ,-~ Suspensionshebel steigt. De B o e r suspendierte ein Frosehherz an der Spitze und liess den Blutkreislauf intakt. Dann kniff P= er einige Zeit hindureh mit einer ArterienD pinzette quer fiber die Mitre der Vorh6fe, wie dies zuerst yon L a n g e n d o r f f getan wurde. Danaeh pulsierte die I('ammer in L u e i a n i s e h e n Gruppen. In Fig. 1 finden ~~ wit die Suspensionskurven eines solehen "~$~ Frosehherzens registriert. Zwisehen den Kammergruppen sehen wir nun in den Kammerpausen die Grundlinie steigen. ¢.~ Dies wird dadureh verursaeht, dass dureh die Vorhofsystolen, die w~hrend der Pausen ~'~: weiterpulsieren, die K a m m e r mi~ Blur vollgepmnpt wird. tIierdureh sehwillt die K a m m e r an und wird der Abstand Kammerspitze--I(ammerbasis kleiner. W~hrend der Gruppen sinkt die Grundlinie naeh ein ¢2 paar Systolen wieder his auf das frtihere Niveau. Wit sehen also aus diesem Experiment, dass die ~'fillung der K a m m e r mit Blur nieht die Diastole, sondern die Systole der ~ a m m e r in den Suspensionskurven naehahmt; es dauert also nun noeh l~nger und die Dilatation muss noeh welter fortsehreiten, ehe der /-Iebe] bis au:~ dasselbe Niveau gesunken ist. Auf Grund dessen miissen wit also die Kritik W i n t e r b e r g s an den

Postundulatorisehe Pause.

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Experimenten G e w i n s zurfickweisen. In dem Experiment G e w i n s reehtfertigt sogar eine eventuelle Blutffillung der Kammer seine Schlussfolgerung noeh mehr. W i n t e r b e r g experimentierte bei S~.ugetierherzen. Er best~tigte den Befund G e w i n s , dass ngmlieh die postundulatorisehe Pause um so liinger dauert, je langsamer das tIerz klopft. Aueh land er, Me G e w i n . dass die Dauer der postundulatorisehen Pause unabhi~ngig ist yon der Dauer des WtiMens und der Faradisafion. Im Gegensatze zu G e w i n konstatierte W i n t e r b e r g ffir die Sauger, dass die Stromstarke nieht die Dauer der postundulatorisehen Pause beeinflusst. Fiir die VergrSsserung der postundulatorisehen Systolen, welehe haufig vorkommt, gibt W i n t e r berg eine Erkl~rung, die meiner Ansieht naeh gan z unriehtig ist. Er geht bei dieser Erkl~rung yon der unzutreffenden Au'fassung W o o d w o r t h s and R i M s betreffs der VergrSsserung der postkompensatorisehen Systole a~s. Diese Untersueher meinen, dass die Extrasystole eine die Kontraktilit~it fSrdernde Wirkung austibt. Diese sonderbare Erkl~irung wurde yon de B o e r widerlegt. Dieser erzeugte eine Extrasystole der VorhSfe, der keine verfriih% Kammersystole folgte, so dass far diese letztere Herzabteilung eine verlgngerte Pause (Extrapause) entstand. Nach dieser Extrapause der Kammer war dunn die postkompensatorisehe Systole m a x i real v e r g r S s s e r t . tiler war keine Extrasystole der Kammer vorangegangen und konnte also die Vergr6sserung nieht einer positiv inotropen Wirkung einer Extrasystole zugesehrieben werden. Die VergrSsserung war denn aueh aussehliesslieh eine Folge der unmittelbar vorangehenden verlangerten Extrapause. Die GrSsse der postkompensatorisehen Systole wird denn aueh bestimmt dureh die GrSsse der Extrasystole nnd diejenige der kompensatorisehen Pause. In einem je fri]heren Zeitpunkt der Kammerperiode der Extrareiz verabfolgt wird, um so kleiner ist die Extrasystole and desto grSsser die kompensatorische Pause und desto starker wird gleiehzeitig die postkompensatorisehe Systole vergrSssert. Entsteht nun keine Extrasystole der Kammer, sondern eine Extrapause (naeh einer Extrasystole der VorhSfe), d a n n i s t die postkompensatorisehe Systole maximM YergrSssert. Es ist also meht riehtig, die VergrSsserung der postkompensatorisehen Systole einem kontraktionsfSrdernden Einfluss der Extrasystole zuzusehreiben, wo diese VergrSsserung aueh, und zwar maximal vorhanden ist, wenn gar keine Extrasystole vorhergeht. Indem W i n t e r b e r g "con dieser unriehtigen Vorstellung ausging, gelangte er zu der ebenfMls unriehtigen Erklarung betreffs der VergrSsserung der postundulatorisehen Systolen. Die VergrSsserung entsteht bier nieht, well das Flimmern eine positiv inotrope Wirkung ausfibt, wie W i n t e r b e r g glaubt, sondern wird in Wirklichkeit bestimmt dutch die GrSsse der vorangehenden postundu?atorisehen Pause und vielleieht aueh noeh dutch den Kontraktionsgrad, der w~ihrend des Flimmerns best~eht. Dieser letztere Fakt, or ist wohl sehr

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S, de Boer, Die Physiologieund Pharm~kologiedes Flimmerns.

zweifelhaft; dens w~hrend des Flimmerns kontrahiert jedes Gebiet einer tIerzabteilung immer wieder, sobatd es dazu imstande ist. Sehon 1908 hat such T u r r e t i n i die postundulatorisehe Pause eingehender studiert und gelangte zu einigen Ergebnissen, welche yon denjenigen W i n t e r b e r g s abwiehen. Da mir diese Mitteilung nieht erreiehbar ist, muss ieh yon einer Bespreehung an dieser Stelle absehen und mieh mit deren Erw~.hnung begnfigen, w~hrend ieh l~ierft~r auf eine kurze Bespreehung W i n t e r b e r g s in P f l f i g e r s Archly, Band 1~8, S. 514, verweise. Die yon de B o e r gemachten E~{ahrungen fiber die Dauer der postundulatorischen Pause stimmen nieht mit denjenigen G e w i n s und W i n t e r b e r g s iiberein. Aug seinen Experimenten zeigte sieh, dass unter ttbrigens genau gleiehen Verhgltnissen bei einem und demselben Frosehherzen die postundulatorisehe Pause bald einmal lange dauerte und ba]d wieder kurz, ja sogar kfirzer sein konnte sis die Pausen zwischen zwei Ventrikelsystolen. Dies ist nun sehr erklgrlieh. Wghrend des Ftimmerns (der Kammer) kreist die Erregung ruekwdse dureh die Kammer; dieses Flimmern endigt,-sobald die Erregung auf ein refraktgres Gebiet stOsst. Es wird nun yon dem Augenbliek, in welehem des Kammerflimmern endigt, und yon dem Zustand des Kammermuskels in jenem Moment abhgngen, wie lange die postundulatorisehe Pause dauert. Wenn bei erhaltenem normalem Schlagtempo des Sinus venosus kurz nach Ablauf des Kammerflimmerns ein Sinusimpuls die Kammer erreieht, und wenn dann der metabole Zustand des Kammermuskels sehon gfinstig ist, dann dauert die postundula.~orisehe Pause sehr kurz. Ist indessen in jenem Augenbliek der metabole Zustand des Kammermuskels nngfinsfig, dann ergibt erst der zweite Sinusimpuls eine Kammersystole und dauert also die pos[undulatorische Pause lange. Dazwisehen kommen allerlei Zwisehenformen vor. Wenn aber das normale Schlagtempo des Sinus venosus wghrend des Flimmerns nicht erhalten geblieben ist, dann wird die Dauer der postundulatorfschen Pause bestimmt dutch den Augenbtiek, in welehem der Sinus venosus wieder einen Impuls aussenden kann. Es zeigt sieh also, dass die postundulatorische Pause keine konstante Dauer hat. Obrigens sah de B o e r bei einem und demselben Frosehherzen naeh Kammerflimmern bald einmal eine l~ngere, bald wieder eine kfirzere postundulatorische Pause en~sgehen. De B o e r kann deshalb nieht mit W i n t e r b e r g fibereinstimmen, weleher der Ansicht ist, dass die postundulatorisehe Pause ,,der kompensatorXschen Pause, wie sie naeh einzelnen Extrasystolen auftritt, analog zu setzen sei". Siehe hierfiber Pflt~gers Archly Band 187, S. 298. Da fiber diesen Punkt oitmals Missversti~ndnisse herrsehen, weist d eB o e r naehdriieklieh darauf bin, dass wit aus dem h~ufigen Vorkommen einer postundulatorisehen Pause (welehe lgnger dauert als eine Pause zwisehen zwei Kammersystolen) nicht schliessen dfirfen, dass das Flimmern sein Entstehen heterotopen 1Reizen zu verdanken hat. Wir diirfen aus dem h~ufigen Auf-

Neuere Untersuchungen.

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treten einer posfundulatorisehen Pause nur folgern, dass wi~hrend des Flimmerns die diesem zugrunde liegenden Prozesse sieh innerhalb der Kammer abspielen. Die Nnusimputse, welehe wKhrend des Flimmerns ausgesandt werden, beeinflussen dieses Flimmern nieht welter. Die Ursaehe des Flimmerns braueht also nieht in der Kammer gesueht zu werden. Wissen wit doeh aus den Experimenten de B o e r s , dass ein Sinusimpuls, wenn dieser die Kammer nut sofort naeh Ablaul des Refrakt~rstadiums erreieht, diese zum Flimmern anregen kann. Das im vorstehenden Gesagte gil~ ebenfalls flit die postundulatmgsehe Pause naeh Vorhofflimmern und aueh ftir die postextrasystolisehe Pause (die Pause nach geh~iuften Extrasystolen).

VIII. Neuere Untersuchmlgen. Erst in der letzten Zeit h~ben die Kliniker angefangen, sieh ftir diesen Gegenstand zu interessieren. Als ni~mlieh 1895 E n g e l m a n n seine bekannte Erkl~rung yon der konstanten Dauer der kompensatorisehen Pause gegeben hatte, begann allm~hlieh die funktionelle Diagnostik der Unregelm~ssigkeiten des tterzschlages zur Entwieklung zu kommen. W e n e k e b a e h gab als Erklhxung der Pulsin~ermissionen die Lehre der Extrasysgolie. Aueh wurden die Kliniker dureh die sehSnen Untersuehungen W e n e k e b a e h s n~her mit den Leitungsstgrungen l~ngs des His sehen Bfindels bekannt, die vollkommen oder teitweise sein kOnnen. Abet ein grosser Tell der Pulsunregelm~ssigkeiten und zwar fast die H~lfte, blieb noeh vOllig unerkl~rt. Diese Pulsunregelm~ssigkeiten kennzeiehneten sieh dadureh, dass der Grundrhythmus vollkommen fehlte. W~hrend bei den anderen Unregelm~ssigkeiten, die dureh LeitungsstOrungen und Extrasystolie entstehen, der regelm~ssige Grundrhythmus direkt zu erkennen ist, linden wir beim P u l s u s i r r e g u l a r i s perp e t u u s , wie I t e r i n g dieses votlig nnregelmi~ssige Sehtagtempo nannte, dayon niehts wieder. Nur dann, wenn der Grundrhythmus selbst unregelm~ssig ist, kann das Pulsbild des Pulsus irregularis perpetue naehgeahmg werden. Wir spreehen dann yon einer Sinusarhythmie. Der Pulsus irregularis perpetue bet beziiglieh seiner Erkl~rung anfangs grosse Sehwierigkdten dar. I-Iering, auf den die seitdem gebr~ucNiehe Benennung zuriiekzufiihren ist, war der Ansicht, dass infolge einer Iterzmuskelaifektion Ex~rareize in soleh einer starken Frequenz entstehen, dass der Grundrhythmus dadureh tiberstimmt wird. Vorher hatte schon W e n e k e b a e h die Vermutung geS~ussert, dass der Pulsus irregularis perpetue entweder infotge yon Extrasystolie oder infolge eines unregelmitssigen Sinusrhythmus entstehen werde. W e n e k e b a e h und H e r i n g ha.tt,en ihre Untersuehungen mittets R.egistrierung der Kardiogramme und Sphygmogramme verriehteL M a c k e n z i e studierte zugleieh die PMebogramme und erNelt dadureh auch einen Einbliek in die T~tigkeit der Vet-

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S. de Boer, Die ]?hysiologieund Pharmakologie des Flimmerns.

hSfe. Mit dieser Untersuchungsmethode erzielte M a c k e n z i e ein wichtiges Resultat. Er steltte namlich feet, dass in den Phlebogrammen wahrend des Pulsus irregularis perpetue die a-Wells fehlte. Dieser Ausschlag wird durch die Vorhofkontraktion verursacht, woraus M a c k e n z i e folgerte, dass die VorhSfe wghrend des Putsus irregular]s perpetue paralysiert sein w~irden. Diese Ansicht wurde dureh zwei andere wichtige Wahrnehmungen gest~tzt, die M a c k e n z i e machte. Bet der Obduktion land er namlich die VorhSfe stark ausgedehnt und zugleich, dass beim Entstehen des Pulsus irregularis ein vorher bestehsndes prgsystolisches Ger~usch verschwunden war. Wghrend also nach M a c k e n z i e die VorhSfe paralysiert waren, fingen die Kammern an, in ihrem eigenen Rhythmus zu klopfen, der dann u nregelm~tssig sein soll. Nameni.tich betreffs dieses letzteren Punktes ist diese Erkl~rung nicht in ~bereinstimmung mit den experimentellen Data; denn der eigene Rhythmus der Kammer ist zwar langsam, aber nicht tmregelmassig. Obwohl diese Hypothese somit nicht richtig sein kann, rut dies der Bedeutung der M a c k e n z i e schen Beobachtungen keinen Abbruch; denn auch jetzt noch ist die Konstatierung der Tatsache yon Wichtigkeit, dass zugleich mit dem Unregelmgssigwerden des Pulses Mle Erscheinungen der Kontraktion der VorhSfe (pr~tsystolisches Gerauseh, a-Welle des Phlebogramms) verschwinden. Einige Jahre spater ist M a c k e n z i e auf seine Erkl~rung zuriickgekommen. In einem Falle land er namlich bet der 0bduktion ein dilatiertes Atrium mit einer dieken Muskelschicht, die doch wohl funktioniert haben musste. Bet einem anderen Patienten land er eii~e kurzdauernde Irregularit~t. Wghrend des Anfalles war die a-Welle aus dem Phtebogramm verschwunden und wieder vorhanden, sobald der Pule wieder regelmassig geworden war. Der MSglichkeit, in diesem Falle eine vorfibergehende Lahmung der VorhSfe anzunehmen, stellen sich Bedenken entgegen. Daher halt M a c k e n z i e es nun far wahrscheinlicher, dass die Reize in dem Verbindungsbfmdel z~isehen den VorhSfen und Kammern entstehen, so dass die Kammern und die VorhSfe synchron und in einem unregelmgssigen Tempo ktopfen. Diesen Gedankengang hat er nun gemeinschaftlich mit W e n c k e b a c h wetter ausgearbeitet. In einer sp~teren MitteiIung bezeichnet M a c k e n z i e diese Arhythmie mit dem Namen n o d a l r h y t h m u n d lok~lisiert er diesen Rhythmus naher in den A s c h o f f - T a w a r ~ schen Kno~en. •Nach Mackenzie soll nun dieser Tawara-Rhythmus den Sinusrhythmus iiberst[mmen, l-Iiergegen wendet sich nun Wenekebaeh in einer sp~tteren Publikation. Wenn ngmlich die Auffassung Maekenzies richtig ware, dann wtirde in einer langen Pause eine normale ]:Ierzkontraktion mit einer a-Welle im Phlebogramm entstehen miissen und hiervon wurde nichts gefunden. Wenckebach schloss hieraus, dass der Sinusrhythmus dauernd verloren gegangen oder dass die Verbindung mit den VorhSfen aufgehoben sei (so wie bei der ersten Stanniussehen Ligatur). Er l~isst es dahingestellt,

Neuere Untersuchungem

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ob die VorhSfe stillstehen oder gteichzeitig mit den Kammern kontrahieren. In einer unter W e n e k e b a c h s Leitung angefertigten Dissertation yon de V r i e s wird es als wahrscheinlich erachtet, dass die VorhSfe wiihrend der Arhythrnia perpetua stillstehen, aber nicht infolge Dilatation, sondern infolge Block zwischen Sinus und Vorh0fen. Diese Itypothese wurde durch eine pathologisch-anatomische Untersuchung S e h S n b e r g s gestfitzt, der bet Arhythmia perpetua entztindungsartige Veri~nderungen zwischen der Vena cava superior and dem rechten Vorhof fan& Abet auch diese Theorie kann nieht befriedigen, denn auch hiernach bleibt die Frage offen, warum der yon dem ,,pacemaker" abgetrennte Herzteil unregelmi~ssig iunktioniert. W~thrend die Ktiniker noeh immer nach ether Erldgrung ffir den Pulsus iiTegularis perpetue in der Klinik suchten, war yon belgischen Untersuchern sehon tier unumstSssliche Nachweis erbraeht, dass in dem Experiment der P u l s u s i r r e g u t a r i s p e r p e t u e eine Folge yon V o r h o f f l i m m e r n ist. Zuerst ersehien eine Mitteilung Yon P h i l i p s aus dem Laboratorium L6on F r 6 d 6ricq s. Dieser Untersueher faradisierte die ¥orhSfe yon Itundeherzen, worauf die Kammerkontraktionen ein unregelmas;ig besehleunigtes Schlagtempo zeigten, wi~hrend die Vorh6fe flimmerten. Aueh dann, wenn das Vorhofflimmern dutch mechanisehe Reizung hervorgebracht wurde, trat die Kammerarhythmiezutage. E r s t L 6 o n F r 6 d 6 r i e q l i e f e r t e denunumstSsslichen B e w e i s , d a s s die K a m m e r a r h y t h m i e durch Impulse yon den ~ l i m m e r n d e n V o r h S f e n aus u n t e r h a l t e n w i r d . W e n n L 6 o n F r 6 d 6 r i e q namlich das t i i s s c h e Bfindel durchschnitt, trat die Kammerarhythmie nieht zutage w~ihrend des experimentell erzeugten Vorhofflimmerns. Hiermit war ftir die Physiotogie das Problem des Putsus irregularis perpetue vSllig gelSst. Es wirkt daher wohl etwas befremdend, dass die Kliniker noch stets mit dem Aufstellen nieht zu verteidigender Ilypothesen fortfuhren. Erst die Untersuehung mit dem Saitengalvanometer braehte hier mehr Lieht. t i e r i n g registrierte 1908 die Elektrokardiogramme zweier Patienten mit Pulsus irregular:is perpetue. Der P-Ausschlag des normalen Elektrokardiogrammes fehlte v611ig. Hieraus schloss er, dass die VorhSfe nicht pulsieren, wenn sie nieht ganz synchron mit den Kammern kontrahieren. Da die Form der Iffammerelektrogramme normal war, glaubte I I e r i n g , dass die Kontraktionsreize ftir die Kammern wahrscheinlich yon der Atrio-ventrikulSrgrenze ausgehen. 1909 erschien eine Mitte.ilung fiber eine eingehende Untersuehung mit dem Saitengdvanometer yon S a m o j l o f f und S t e s h i n k y fiber verschiedene Pa~,ienten mit MitraIstenose. In den Etektrokardiogrammen hiervon kam nun entweder ein sehr hoher P-Aussehtag vor, oder derselbe feMte ganz. In einem Falle war sogar 1~/2 Jahre vorher ein sehr hoher P-Ausscklag vorhanden gewesen, der danach klein geworden und schliesslieh ganz verschwunden war. Aber dann war die Kammer aueh arhythmiseh geworden. Die Form

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Ftimmerns.

der R-Ausschtgge war genau dieselbe geblieben wie vorher; daher meinten die Untersucher, dass keine Superposition des .R- und P-Ausscblages bestehe. Sie glauben, dass die VorhSfe entweder gar nicht oder ~usserst sehwaeh pulsieren.

Schon 1899 hatte C u s h n y einen Fall paroxysmaler Unregelm~ssigkdt des Herzsehtages untersucht. Er lenkte damals schon die Aufmerksamkeit auf die Xhnliehkeit dieser Unregdm~ssigkdt mit derjenigen, wdehe in dem Experiment erhalten wurde, naehdem die VorhSle durch faradisehe Rdzung zum Flimmern gebraeht waren. 1906 setzten C u s h n y und E d w a r d s nochreals ausdnander, dass der Pulsus irregularis perpetue aus der Xtinik densdben Charakter trggt wie die Kammerarhythmie, die w~ihrend des kiinstlichen Vorhoiflimmerns des Experimentes besteht. M a c k e n z i e , W e n e k e b a c h nnd H e r i n g erwogen anch die M6glichkeit, dass Vorhofflimmern ebenfalls klinisch die Ursache des Pnlsus irregularis perpetue sein kOnne. M a c k e n z i e und W e n c k e b a e h konstatierten kleine Wellen in den Phlebogrammen; doch M a c k e n zie betrachtete diese als Xunstprodukt. 1909 haben g o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g das experimentelle Flimmern mit dem 8Mtengalvanometer ngher untersucht. Sie sahen dabei typische Ver~tnderungen auftreten: 1. Die P-Ausschlgge versehwinden ganz. 2. Die Saite befindet sich stets in einer unruhigen Beweg~ng, wodureh wahrend der Pausen und der Kammerelektrogramme nnregdmgssige Ausschlgge entstehen. Diese beim Experiment gemaehte Erfahrnng konnten R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g bei zwei Patienten mit Pulsus irregularis perpetue best~ttigen. In den Saitengalvanometeraufnahmen dieser Patienten mit Pulsus irregularis perpetue fanden diese Untersucher n~tmlich ebenso wie dies zuvor aneh schon H e r i n g und andere bemerkt hat.ten, k e i n e P - A n s s c h I ~ g e , sondern stattdessen u n r e g e l m ~ s s i g e u n t e r e i n a n d e r n n g l e i e h e A u s s e h l g g e . So wurde also auch ftir die Klinik bestgtigt, was yon P h il i p s und L 6 o n F r b d b ri cq sehon lange vorher dutch das Experiment festgestellt, war, n~mlieh, dass der Pulsus irregularis perpetue eine Folge yon Vorholflimmern ist. Yon H e r i n g wurden hiergegen verseMedene Einw~nde gemaeht. Er halt es nicht lt~r wahrscheinlich, dass das Vorhoffiimmern so tange bestehen kann nnd wirft die Frage auf, w a m m nicht immer bei Patienten mit Pnlsus irregularis perpetue die frequenten Aussehlgge in der elektrisehen Knrve vorkommen. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g ftihren an, dass Patienten mit Bulb~rparalyse jahrelang t;limmern der Zungenmuskeln zeigen kSnnen. Sie wollen das Vorhofflimmern aueh nicht als Ursache ftir alle Falle yon Pulsus irregularis perpetue betrachten. ,,Als wir das Flimmerph~nomen als Ursaehe der Arhyt.hmia perpema ansprachen, haben wir vor allem an jene reinen F~lle gedacht, bei welchen wenigstens k d n e groben aa~atomischen Ver~nderungen des Iterzens naehweisbar sin& Wir m6ehten deshalb vorderhand jene !~glle aussehtiessen, bei welchen die Arhtyhmie im Ansehluss an jahrelang

Nettere Un~ersnchungen.

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bestehende Klappenl~sionen auftritt und bei welehen es zu sehweren Degenerationen der Vorhofmuskulatur gekommen ist." Die klinisehen Beob~ehtungen R o t h b e r g e r s und Win t e r b e r g s wurden ~on Th. L e w i s ifir eine grosse Anzahl Fglle yon Pulsus irregularis perpetue bestgtigt. L e w i s stellte hierbei w~hrend des Vorhofflimmerns start der PAusseht~ge aueh die frequenten Wetlenbewegungen der 8aite lest. Nun einmal festgestellt war, dass b@m Mensehen die VorhSfe jahrelang flimmern kSnnen und dass dadureh somit der Pulsus irregularis perpeme erMfirt war, erhielt das Flimmern ffir d~e I(linik eine grosse Eedeutung und wurde namentlieh dem Flimmexn der VorhSfe Aufmerksamkeit gesehenkt. Das Flimmern der Kammern hat. ffir die Klinik keine Bedeutung; denn wenn die Kammern flimmern, wird das Btut nieht mehr in die Aorta getrieben und steht also der Blutkreislauf still. Flimmern der Kammern hat somit den akuten Iterztod zur Folge. Nut dann, wenn das F/immern der Kammern sehr kurz dauert und der normale tIerzsehlag bald wiederhergestetlt wird, ist diese Erseheinung nieht tSdlieh. Dies kommt aber sehr selten vor (es wurde wahrgenommen yon H o f f m a n n , H a l s e y nnd zugleieh yon R o b i n s o n und B r e d e e k ) . Obwohl Kammerflimmern nur selten registriert wurde, weft es den pl6tzlichen Herztod verursaeht, ist es doeh aueh wohl sieher, dass das Flimmern der Kammern viel seltener vorkommt als dasjenige der VorhSfe, welch letzteres n~mlieh ~usserst frequent auftritt. Von den unregelm~tssigen Pulsen entfallen ca. ~0°/o auf den Pulsus irregularis perpetue. So h~ufig kommt der plStzliehe Herztod ]~tngst nieht vor. Die Kammern besitzen also wesentlieh geringere Disposition zum Flimmern als die Vorh6fe. Den Grund hierffir werde ieh wetter unten n~her darlegen (S. 115 u. 116). Eine Affektion, welehe viel seltener als das Vorhofflimmern vorkommt, ist das Flattern der VorhSfe. Dieses wurde yon H e r t z und G o o d h a r t 1908 und ebenfalls yon J o l l y und R i t e h i e 1910 besehrieben. Aueh hierbei fehlt der P-Ausschlag des Elektrokardiogrammes und sind an dessen Stelle fortgesetzte Saitenbewegungen getreten, die abet beim Flattern regelmgssiger und untereinander gteich sind. Die Kammerpnlsationen sind hierbei regelm~ssig, in dem Sinne, dass meistens auf jede 2, 3, 4 Flatterausscht~ge ein /~ammerelektrogramm vorkommt. Versehiedene Untersueher haben auf den Zusammenhang hingewiesen, der zwisehen Extrasystolie und ~'!immern besteht. Bereits 1"900 beriehtet H e r i n g , dass diese beiden Affektionen den Umstand miteinander gemein haben, dass sie ihr Entstehen anormater Reizbildu~g verdanken. Flimmern steltt naeh t i e r i n g den h6ehsten Grad heterotoper l~eizbildung dar. Aueh W i n t e r b e r g gelangt dutch seine Untersuehung fiber den Einfluss der Vagusund der Aeeeleranswirkung auf das J~limmern zu derselben Ansieht. Im Ansehluss hieran kommt er zu ether ErkI~rung des Flimmerph~nomens: ,,Naeh der entwiekelten Auffassung kSnnte m&n das Flimmern des Herzens seinem

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S. d e B o e r , Die Physiologle und P h a r m a k o l o g i e des Fllmmerns.

Wesen nach mit den durch Extrasystolen bedingten StSrungen des Rhythmus and der Koordination in Parallele bringen. Von den letzteren warde es sieh haup~sachlieh dutch die Multiplizitat der Punkte, welche den Sitz der abnormen Reizentwieklung bilden and dureh die davon abhangige, sehr weitgehende AuflSsung der systolischen Kontraktionswelle in Partialkontraktionen unterseheiden." Eine grosse Anzahl Untersueher, u. a. R o t h b e r g e r , R i h l ; H e r i n g and Th. L e w i s sehlossen sieh dieser Hypothese der multiplen Reizbildung an. Hier darf nicht unerwi~hnt bleiben, dass E n g e l m a n n bereits in den folgenden S~tzen dieselbe tIypothese aufgestellt hatte: ,,Entstehen nun irgendwo in der Kammerwand dergleiehen ,,spontane" lokale Reize, so werden sie Kontraktionswellen erregen, die mit den yon anderen Stellen kommenden interferieren werden. Kontraktilit~t and LeitungsvermSgen mfissen dann an versehiedenen Stellen der Kammerwand gleiehzeitig sehr versehiedene Anderungen erleiden, wodureh ein regelmgssiges Zusammenwirken der einzelnen Herzabschnitte unmSglieh wird. Allerhand ,,KoordinationsstSrungen" wie Flimmern und W~ihten des Herzens, Delirium cordis u. dgl. werden wesentlieh hierin begrt~ndet sein kSnn en." - - R o t h b e r g e r trod W i n t e r b e r g fanden fiir diese Theorie eine neue Sttitze dureh ihre kombinier~e Vagus-Aceeleransreizung. Infotge der Aeeeleranswirkung soll die Reizbildung begi~nstigt werden und sollen auf diese We~se Kontraktionsherde entstehen, die dutch Zonen mit sehleehtem LeitungsvermSgen dureh die Vaguswirkung voneinander getrennt werden. Naeh ihren mittels des Differen~ial-Elektrogrammes angestellten Untersuehungen kamen R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g auf ihre obenstehend genannte erste Theorie zurtiek. Diese letzte Untersuehung hatte ihnen versehiedene neue Data versehafft. Das DifferentiM-Elektrogramm der VorhOfe besteht in den verschiedenen Flimmerstadien aus sehr frequenten Oszitlationen, die sich auf 3000--8500 per Minute belaulen kSnne£ Beim feinschl~gigen Flimmern ist die Anzahl der Undula~ionen am grOssten, beim grobseMi~gigen Flimmern (Flattern) am kleinsten. Die Form der Oszillationen ist meistens eine weehselnde und der Rhythmus unregetmassig, zu Anfang und gegen das Ende eines Flimmeranfalls oft~ gleiehmassig und regelmassig. Im einzelnen, wenn aueh seltenen Fallen sind aber die elektrisehen AusscM~ge wi~hrend des ganzen Ablaufes eines Plimmeranfalles -¢otlst~tndig gleiehartig, rhythmiseh und nur dutch die Frequenz versehieden. Die Sehwankungen im Differential-Elektrogramm werden yon einer gewissen Frequenz an, deren Maximum zwisehen 800 und 900 liegt, yon entspreehenden Erhebungen in der Suspensionsknrve begleitet. Ferner wurde noeh festgestellt, dass die Arhythmie der Kammern bei flatternden VorhSfen, sowei~v iJberhaupt eine Analyse mOglieh ist, yon fJberleitungsstOrungen herrfihrt and sieh namentlieh dort finder, wo das Verh~ltnis der bloekierten zn den/~bergeleiteten Sehlagen sehwankt. Wiehtig ist aaeh, dass clas Flattern dutch Vagusreizung sieh in feinsehlagiges Ft~mmern zurfiekbildet,," wobei gleiehzelt,~g die Zaht der Oszil-

Neuere Untersuchungen.

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tationen sehr bedeutend, manchmal sogar bis zu dem erreiehbaren Maximum zunimmt. Hieraus sehliessen R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g , dass als letzte Ursaehe dem Yiimmern eine hoehgradige Verkiirzung der ,Refrakt~rperiode, die bei gleiehzeitiger Erregung der verschiedenen reizbildenden Apparate eine maximale Zahl Yon XXon~raktionen ermSglicht, zugrunde liegt. Die of{ vollkommene Gleichmgssigkeit der Oszillationen spricht nach R o th b e rge r und W i n t e r b e r g gegen die Bedeutung der multiplen Reizbildung ftir die Pathogenese des Flimmerns. Die das Flimmern and Flattern begleitende Arhythmie der gammern ist die Folge zu schwacher und gleichzeitig zu zahlreicher Leitungsreize, die zu verschiedenen und weehselnden Graden yon l~berleitungsstSrung fahren. Das prinzipiell Neue in ihrer Ylimmertheorie liegt darin, dass sie nicht mehr wie frtiher eine dissoziierte Tatigkeit der einzelnen Muskelfasern, sondern geordnete, wenn aueh yon abnormen Punkten ausgehende Gesamtkontraktionen annehmen. Die hohe Frequenz der einander ~olgenden Systolen reieht naeh ihrer Meinung f ~ sieh altein znr Erklgrung der wesentlichen Ph~nomene des Flimmerns vollsti~ndig aus. Aueh dal:um ist nach Ansieht der Autoren sine polytope Erregung der Herzmusknlatur allein nieht als Ursaehe der dissoziierten Tgtigkeit zu betrachten, weil aueh die normale Erregung des Kammermuskels im gewissen Sinne polytop yon den Einstrahlungen des t~eizleitungssystemes aus stattfindet. ?,fit Naehdruck weisen dann g o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g darauf hin, dass bis zu einer gewissen Frequenz (800--900 Vorhofsystolen pro Minute) die elektrisehen und Suspensionsaussehl~ge parallel verlaulen. Es geht aber nieht ans ihrer Mitteilung hervor, class jede elektrisehe und meehanisehe XXurve eine Folge e i n e r gXontraktion des g a n z e n Vorhofmuskels ist und yon dieser hervorgerufen wird. Und hierauf kommt es bel ihrer Theorie an. Sotange g o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g den Beweis rdcht geliefert haben, dass wghrend jedes mechanisehen und elek~risehen Aussehlages der ganze Vorhofmuskel kontrahiert, sehweb~ ihre Theorie der Tachysystolie vSllig in der Luft. Mit txm so grSsserem Naehdruek muss man diesen Naehweis fordern, da eine Frequenz yon 8500 yon e i n e m heterotopen Punkt ausgehenden Impulsen and die Frequenz yon 3500 Systolen pro Minute so hSehst unwahrseheinlich klingt. Dieselbe Theorie der Taehysystolie, welehe R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g nach einer Untersuehung der VorhSfe aufgestellt hatten, lassen sie naeh einer fortgesetzten Untersuchung der Kammern aueh hierfiir gelten. Sie ianden, dass das Flimmern der Kammern im Dillerentia]-Elektrogramm stets yon frequenten Oszillationen begleitet wird; deren Anzahl ist aber viel geringer als bei den VorhOfen und betri~gt hSehstens 800~900 pro Minute. In einzelnen Fi~llen kommen aueh beim Kammerflimmern wghrend kfirzerer oder ]iingerer Zeit lormgleiehe und vollsti~ndig rhythmische Oszitlationen vor. Naehdrtieklich weisen l ~ o ~ h b e r g e r and W i n t e r b e r g darauf bin, Asher-Sl~iro, :grgebni~ tier Physiologie. XXI. Jahrgango

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S. de B o e r , Die Physiologic und Pharmako]ogie des Flimmerns.

dass weder die Polytopie noch die Arhythmie, sondern allein die F r e q u e n z d e r R e i z b i l d u n g das Wesen des Flimmerns ausmaeht. H e r i n g betrachtet das Flattern als eine rhythmisehe Taehysystolie, das Flimmern als eine arhythmisehe Form, die durch verschiedene getrennte t(ontraktionsherde unterhalten wird. Ebenso wie R i M und L e w i s beobachtet aueh H e r i n g Ubergange yon l~]attern und Flimmern ineingnder. Letzterer glaubt, dass das Vorhofflimmern veto Vorhofabschnitt des a.trioventrikularen Reizleitungssystemes bzw. veto I(oronarvenensinus ausgehe. Da abet die Frequenz der Oszillationen durch VagusreJzung nieht abnlmmt, sondern bei Vorhofflimmern sogar stark zunimmt, glauben R o t h b e r g e r u n d W i n t e rb e r g , dass diese Zentra, wetche der Vagushemmung untertiegen, keine-a Anteil an der Bildung yon Flimmerreizen haben. H e r i n g unterseheidet wieder zwei Koeffizienten, ngmlich die Disposition und die AuslOsung. Die DyspnSe und die Ausdehnung einer gerzs~bteilung, z. B. der VorhSfe bei l\Iitralfehlern, disponieren naeh H e r i n g zum Flimmern, wie auch Vaguserregung. Ebenso wie L e w i s fund aueh t i e r i n g Ubergang yon Flattern in Flimmern dutch Digitalis; seines Erachtens ist hierbei der Vagus im Spiele. Das Kammerflimmern geht ngeh H e r i n g yon dem Ksmmerabsehnitt des Taw~raknotens bis zu den Verzweigungen der Tawaraschenkel aus. In dieser Hinsicht schliesst t i e r i n g sieh also der Ansieht H a b e r l a n d t s an, der auf Grund yon Frosehherzexperimenten meint, dass das den Reiz ilberdauernde Wiihlen yon den Atrioventrikularen Verbindungssystemen ~usgeht. t i e r i n g schliesst sieh der Theorie der polytopen Reizbildung, der Dissoziationstheorie yon E n g e l m a n n - W i n t e r b e r g an. Wenn er ngmlieh yon flimmernden Itundeherzkammern Stiieke abschnitt, flimmerten diese weiter. Zwischen diesen versehJedenen Xontraktionsherden nahm t i e r i n g Interferenzschwebungen wahr. Diese l a s e r sowohl aus den Elektrogrammen a]s aueh aus den Suspens~onskurven ab. Interessant ist t t e r i n g s Mitteilung fiber das naeh L a n g e n d o r f f s e h e r Methode iiberlebende Menschenherz. Hierbei entstand zweimal Flimmern der beiden Kammern, das beide Male dureh das Abstellen der DurehstrSmungsfliissigkeit bezwungen wurde. Viele Untersuehungen wurden yon I - I a b e r l a n d t ausgefiihrt. Dieser benutzte hierftir meistens Pr~parate "con herausgesehnittenen stillstehenden Herzen, denen der Sinus venosus entnommen war, oder spontan klopfende Frosehherzen. H a b e r l a n d t sehreibt dem Atrioventrikulartrichter eine erhShte Reizbarkeit und Automatie zu und untersuehte diesen Triehter eingehender. Wenn er den Atrioventrikulartriehter bei dem sinustosen stillstehenden Herzen w~ihrend ktirzerer Ze~ faradisierte, entstanden t~ingere automatisehe Pulsreihen. Lunge dauernde Faradisationen des Atrioventrikulartfiehters ffihren zu Wfihlen und Wogen der Herzkammer, welches den Reiz versehieden lunge tiberdauern kann. I)ieses kann entweder in eine Reihe automatiseher Einzelkontraktionen ~bergehen oder sieh aueh in einem auto-

Neuero Untersuchungen.

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matischen hochirequenten I(amm~rrhythmns yon grosser Regelm~ssjgkeit fortsetzen. Diese Tatsachen f~ihren nach H a b e r.l a n d ~ zu der Sehlussfolgerung, dass das iiberdauernde WOhlen dutch starke, i m Atriovenfrikulartrichter stafthabende, automatisehe 1R,eizbildung entsteht. I - I a b e r l a n d t konnte nieht allein durch meehanisehe und elektrische Reizung, sondern aueh dutch lokale Erw~rmung des Atrioventrikulartriehters spontane I(ontraktionsreihen hervorrufen. Bet dem intakten, spontan pulsierenden Herzen gelingt es selten, dureh meehanische oder elektrisehe Reizung des Atrioventrikulartrichters den Atrioventrikularrhythmus zu erzeugen. Zwar entsteht dureh starke faradiseho Reizung des Atrioventriku]artrieh~ers ein versehieden lange anhaltendes \Vfihlen und Wogen, wiihrend dann die VorhSfe, den Sinmsimpulsen gehorehend, weiterldopfen. Auch konnte H a b e r l a n d t hSehst ausnahmsweise durch e i n e n starken einfaehen Induktionsreiz des Atrioventrikulartrich~ers I4ammerwfihlen erzeugen. ,,Nut in ganz wenigen Ausnahmef~tllen konnte endlieh die Vorherrschaft der normalen SinusreJze dureh die Einwirkung sehr starker Einzelinduktionssehl~ge auf die Gegend des Atrioventrikulartriehters fi~r geraume Zelt dadureh unterdriiekt werden, dass die daselbst ausgelSste Automatte zu %nger andauerndem ,,Wiihlen und Wogen" der tIerzkammer ffihrte. Dasselbe trat mehrmals naeh einer verschieden langen Latenz ein und gab sieh dann bald in einer sehr regelm~ssigen t£urvenform kund, indem der Kammer-Sehreibhebel, noeh nieht ganz zur Abszisse herabgesunken, eine vollkommen gleiehmi~ssige Kurve yon kleinsten und" hoetffrequenten Pnlsationssehwankungen, teilweise in Alternansform, aufzeiehnete; der Vorhof setzte dagegen seine vom Sinus abh~ngige T~tigkeit ungestOrt fort." Aueh dureh lokale Erw~rmung des Atrioventrikularfriehters konnte zuweilen Kammerwtihlen herbeigeffihrt werden. Wenn H a b e r l a n d t den Vagus reizte, konnte das Anftreten yon tiberdauerndem Kammerwfihlen, wie es dureh elektrisehe Reizung des Atrioventriku]artriehters entstehen kann, begfinstigt werden. Dasselbe gilt zugleieh ffir den hoehfrequenten automat;isehen Kammerrhythmus, der start des Wfihlens entstehen kann. Naeh wiederholten faradisehen Reizungen des Vagusstammes konnte danaeh aueh spontan t(ammerwfihlen auftreten. Da I t a b e r l a n d t aueh naeh Atropinisierung den automatieerhShenden Einfluss yon Vagusreizung zu konstatieren vermoehte, sehreibt er diesen teilweise den Aeeeleransfasern zu. ~ Die obengenannte Vaguswirkung land t t a b e r l a n d t aueh bei dem sponfan klopfenden Herzen und zugleieh bet dem Seheidewandnervenpr~parat~ (nach F. B. H o f m a n n ) . Da n~mlieh beim Frosch im Vagusstamm auch Aeceleransiasern verlaufen, ist das Auftreten yon Kammerwfihlen naeh Vagusreizung ffir das Frosehherz eine Best~tigung der Experimente R o t h b e r g e r s und W i n t e r 5*

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S. de Boer, Die Physiologie nnd Pharmakologie des Flimmerns.

b e r g s , die naeh kombinierter Vagusaeeeleransreizung bei Si~ugern Flimmern auftreten sahen. Die yon H a b e r l a n d t mit Froschherzen ausgeftihrten Experimente wurden yon ibm beim Sehildkr6tenherz besti~tigt. Hierbei hat der Vagus sowohI ffir die Kammer als fiir die Vorh5fe einen fSrdernden Einfluss anf das Wtihlen. W~hrend des Vorhofwiihlens pulsiert dann die I(ammer unregelm~issig. I ~ a b e r l a n d t wurde naeh dieser grossen Reihe yon Untersuehungen ein Anhgnger der ersten Theorie E n g e l m a n n - W i n t e r b e r g s , die er abet im Hinbliek auf seine eigenen Untersuehungen fiber den Atrioventrikulgrtriehter etwas modifizierte. Naeh H a b e r l a n d t wiirde sich also das Ftimmerphiinomen als Ausdruck der Interierenz zahlreieher, dissoziierter extrasystoliseher Kontraktionen der einzelnen Muskelbtindel auffassen lassen, die bei spontanem Fortdauern der Erseheinung nach beendigter Reizung durch automatische Reize hervorgerufen werden, deren Entstehungsort im atrioventrikularen Verbindungssystem und seinen Verzweigungen gelegen sein dtirfte. Von t t e rin g wurde noeh der Einfluss yon Kaliumsalzen auf das Flimmern verfolgt. Sehon seit 1874 war es dureh die Untersuchungen A u b e r t s und D e h n s bekannt, dass dutch Injektion yon Kalisalzen Kammerflimmern entstehen kann. Im Jahre 1903 teilte H e r i n g mit, dass die Kaliumsalze, die eine lghmende Wirkung besitzen, das Flimmern des Herzens aufheben und es wieder zu koordinierter Tatigkeit zurfiekftihren kSnnen. Da nun das Flimmern eine Reizungs- und keine L~hmungserscheinung ist, seheinen diese zwei Data einander vSllig zu widerspreehen. Welehe Wirkung dureh die Kaliumsalze ausgetibt wird, hangt yon der verabfolgten Dosis ab. I I e r i n g land, dass das Kammerflimmern, ganz einerlei, auf welehe Weise es herbeigeftihrt wurde, durch KCl-Injektion direkt beseitigt werden kann. I I e r i n g benutzte dJese siehere Wirkung der Kaliumsalze bei seinen Experimenten um das akzidenteli auftretende Kammerflimmern aufzuheben, wenn es nieht erwtinseht ist. Naeh tier Injektion tritt ein Stillstand der Kammer ein; das Aufheben des Flimmerns sell darauf beruhen, dass der Xammermuskel geliihmt wird und danaeh wieder rhythmisch zu putsieren anfangen kann, sobald das Kalium weggesptilt ist. Von t i e r i n g und aueh sehon yon einer Anzahl anderer Untersueher vor ihm wurde darauf hingewiesen, dass das Flimmern eine Reizungserseheinung und keine Liihmungserseheinung ist. t i e r i n g nannte das Kammerflimmern eine myoerethisehe Unregelmiissigkeit (1900). Er sah damals sehon oft Kammerflimmern im Ansehluss an Kammerextrasystolie entstehen. Unter bestimmten Verhiiltnissen kSnnen also die Kalisalze eine reizende Wirkung entfalten. Beim Entstehen des Flimmerns fand H e r i n g , dass der Angriffspunkt der Kaliumwirkung in der Kammer, also in den heterotopen automatisehen Zentren

Zirkulierende Erregungen.

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zu suchen ist. Er sah niimlich nach Vergiftung mit Kaliumsalzen K a m m e rflimmern auftreten. I)iese Tatsache steht vSllig mit der Beobachtung H e r i n g s im Einklange, dass nach Kaliumverabfolgung extrasystolische Tachykardien zum Vorschein kommen, die in Flimmern tibergehen kSnnen. Auf die nomotope Reizbildungsstelle hat Kalium im allgemeinen eine andere Wirkung. H e r i n g konstatierte, dass nach einer In]ektion yon Kaliumsalzen die Vorh(ife im allgemeinen in dem Augenblick, in welchem die Kammern zu flimmern anfangen, weniger frequent pulsieren als zuvor. Dies is~ stiirker ausgesprochen, wenn die Vagi intakt sind, kommt abet auch nach Durchschneidung der letzteren vor. In Anschluss an das Kammerfl~mmern kSnnen aueh die Vorh~ife zum Flimmern iibergehen. Ein begtinstigender Faktor fiir das Auftreten des Kammerflimmerns ist nach t i e r i n g die kontraktionsschwiichende Wirkung des Kaliums. Mit Sicherheit abet konnte H e r i n g nicht entscheiden, ob diese kontraktionsschwiichende Wirkung auf Vaguswirkung beruht.

IX. Zirkulierende Erregungen. Verschiedene Forscher haben in mehr oder weniger vagen Ausdrficken die Meinung ge~ussert, dass eine Erregung, welche eine I-Ierzabteilung zur Kontraktion bringt, aufs neue Muskelbfindel, welche kurz zuvor kontruhiert haben, zu hktivit~t anregen kann. Schon 1887 hat ~ c W i l l i a m diese Ans~cht ausgesprochen. P o r t e r meinte, dass das Wesen des Flimmerns durch das Vorhandensein yon sog. Blocks, d. h. lokale Abnahme der Leitfghigkei~ innerhalb einer tterzabteilung, bestimmt werde. Diese sog. Bloekhypothese wurde spgter in'modifizierter Form yon G a r r e y und Mines ausgearbeitet. Doch m~ige hler auch an eine ~usserung W e n c k e b a c h s im Jahre 1907 erinnert werden. W e n c k e b a c h publizierte damals eine Kurve eines Patienten mit kurzdauernder I-ti~ufung yon Ventrikelsystolen. W e n c k e b a c h glaubt, dass es sich hierbei um teilweise K o n t r a k f o n e n der Ventrikelmuskulatur handelt. Er sag~: ,,Der nicht an der Systole beteiligte Muskelabsehnitt Mann sich dann spgter kontrahieren und so zu einer scheinbaren Superposition yon Systolen fiihren. Wi~hrend der Systole dieses zweiten ~Ierzteiles kann sich dann der erste Teil wieder kontrahieren und Systole 3 verursachen. Es ist sogar die Frage, ob, so wie Systole 1 Systole 2 hervorrief, Systole 2 nicht wieder Sys¢ole 8 verursachen kSnnte." W e n c k e b a c h meinte schon damals, dass eine Systole die andere erzeugen kSnnte. Die Untersuchungen G a r r e y s und M i n e s gehen direkt aus denjenigen A. G. M a y e r s hervor. M a y e r setzte die Untersuchungen, welche R o m a n e s bezfiglich der Fortpflanzung einer Erregung durch herausgeschnittene Muskelringe aus dem Mantel yon Medusa ausffihrte, fort. M a y e r k o m p r i m i e r t e d e n R i n g an d e r e i n e n Sei{e e i n e r R e i z e t e k t r o d e , m i t d e r e r e i n e n R e i z v e r -

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S. d e B o er~ Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

a b f o l g t c . Auf diese Weise bewirkte er Block, wodurch die Erregung sich nur naoh e i n e r Seite fortpflanzen konnte. Ehe nun die IKontraktionswelie herumgekreist war, wurde die Kompression aufgehoben, so dass die Kontraktionswelle passieren und aufs neue kreisen konnte. M a y e r schnitt auch Muskelringe aus dem Ventrikel einer SchildkrSte. Es getang ihm auf gleiche Weise, auch dutch diese Muskelringe eine Kontraktionswelle viele Male hatheinander kreisen zu lassen. Dieses Experiment A. G. M a y e r s bildet die Grundlage, auf der G a r r e y und Mines sparer weitergebaut haben. G a r r e y wies darauf bin, dass I-terzen grosser Tiere leicht flimmern und s'ich schwer davon

erholen; kleine Herzen dagegen restaurieren sich sehnell vom Flimmern. So erholen sich Hundeherzen, wenigstens diejenigen erwaehsener Hunde, nieht leicht, w~hrend Erlanger darauf hinwies, dass I~Iberherzen, welche flimmern, nicht oft duroh zeitweise Perfusion mit KCt-Lesung zum Stitlstand gebracht werden k6nnen. G a r r e y erinnert gleichzeitig daran, class die dtinnwandigen VorhOfe leiehter aufheren zu flimmern als die dickwandigen Kammern. Naeh G a r r e y s Meinung ist iiir das Erzeugen und das Aufheren des Flimmerns die GrSsse der tterzgewebsmasse yon Bedeutung. Schon P o r t e r hat darauf hingewiesen, dass das Flimmcrn in Teilen des I-Ierzens leiehter zu unterdriicken ist als im ganzen I-Ierzen. Naeh G a r r e y steht die Leichtigkeit mit welcher der Flimmerprozess herbeizufiihren ist, im direkt proportionalen Veth~iltnis und mit welcher spontane Erholung eintrit~, im umgekchrt proportionalen Verhgltnis zu der Masse des ilimmernden Gewebes. Letzterer Forscher stellte hieriiber schOne Experimente bei den VorhOfen und Kammern von Katzen, ttunden und Kaninchen an. Wenn er die Vorhele zum Flimmern angeregt hatte, schnitt oder band er ein I-terzohr ab. Dieses hOrte dann sofort auf zu flimmern. Wurde nun die Klemme langsam gelOst, so begann das I-Ierzohr koordiniert zu klopfen, jedoch in einem unregelmgssigen Tempo. (Dies erinnert an den Pnlsns irregularis perpetue.) Wenn die Klemme noeh welter gel0st wurde, dann entstand erst Flattern und danach Flimmern des I-Ierzohres. ttierauf wies G a r r e y hath, dass das Flimmern nicht yon der faradisierten 8telle, yon der aus es entstanden war, unterhalten wird. Er tat dies folgendermassen: Die Spitze eines tterzohres wurde iaradisiert, wedutch die ganzen Vorh0fe zu flimmern anfingen. Danach ward das tIerzohr abgeschnitten. Dieses stand dann still nnd der Rest der VorhSfe flimmerte welter. Das Flimmern hat zur Voraussetzung, dass ein grosser Tell der Gewebemasse intakt ist; wird diese Masse in kteinere Stiicke zerteilt, so hat dies zur Folge, dass das Flimmern in allen diesen Teilen auf.hSrt. Derartige Experimente verrichtete G a r r e y mit den Kammern, und zwar mit demselben Erfolge. Wenn kleinere StLicke yon flimmernden Kammern abgesehnitten wurden, standen diese still; grOssere flimmerten einige Sekunden his zu einer halben Minute welter. Dickere Stiieke vom linken Ventrikel flimmerten

Zirkulierende Erregungen.

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noch l~tnger. Wenn ein schmaler Ventrikelstreifen an einem Ende faradisiert wurde, dann entstand allein bet den Elekt~oden Flimmern; das andere Ende klopfte koordiniert, doch unrege]miissig. G a r r e y machte solche Einschnitte in den Ventrikel, dass die verschiedenen Teile allein dutch sehmale Verbindungsbrtiekehen yon Gewebe zusammenhingen. Dann wurde e i n e s dieser Stfiekchen dureh Faradisieren zum F]immern gebracht. Die anderen Stficke pulsierten dann koordiniert, wodureh also bewiesen wurde, dass sieh das Flimmern nieht liings einer schmalen Verbindungsbriieke fortpflanzt. Des weiteren schnitt G a r r e y so fief zwischen den beiden Vorh5fen yon Katzen ein, dass sic nur dutch eine schmale Briicke miteinander verbunden b]ieben. Dann wurde der eine Vorhof zum Flimmern angeregt, wiihrend der andere koordiniert wetter klopfte (Pulsus irregularis perpetue). Derartige Experimente wurden ebenfalls mit den Kammern yon tIundeherzen angestellt. G a r r e y folgert hieraus, dass die Kammern wahrend des Vorhofflimmerns darum koordiniert weit erklopfen, weil die Verbindungsbritcke (Hissches Bfindel) so schmal ist und nieht, weil diese aus spezifisehem Gewebe besteht. G a r r e y schnitt aueh aus der Basis der flimmernden Kammern yon SeesehildkrSten Binge yon 1 em Breite und einem Durehmesser yon 6 bis 10 em heraus. Uber solch einen Ring lief dann eine geihe auleinander folgender Kontraktionswellen. Deren Anzahl nahm ab, bis sehliesslich eine tibrig blieb. EinmaI dauerte dieses gundkreisen 7 Stunden Iang, w~ihrend ein ,,circuit" 6--7 Sekunden dauerte (bet einem Durehmesser des Binges yon 10 cm). Sobald der Ring zur Ruhe gekommen war, konnte er dutch e i n e n Induktionsreiz wieder eine neue zirkulierende Kontraktionswelle hervorbringen. G a r r e y beschreibt seine Theorie fiber das Wesen des Flimmerns folgendermassen :,,Normally the impulse to contract does not spread throughout the whole musculature from fibre to fibre, but is delivered simultaneously to many different parts of the musculature of the ventricle from the auriculoventrieular conducting system. The probability of this condition was pointed out by T a w a r a and the electrocardiographic studies of E r f m a n n indicate the correctness of the surmise. The musculature of the ventricles thus beats apparently as a unit but in reality as a group of isolated segments each of which receives its impulse from a different branch of the conducting system. When, however, the stimuli are applied to the musculature directly as in the induction of fibrillation the transmission is from musclefibre to musclefibre and a distinct timeinterval elapses between the contractions of different portions of the structure. From the point stimulated the impulses can spread in any and all directions, their progress being limited only by "the pre-existence or development of localized blocks within the tissue mass. Such blocks divert. the impulse into other and more circuitous paths and the area so blocked off can participate in contraction only when an impulse which has passed to other portions of the ventricle approaches it from another direction; this

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S, de Boer, Die Physio|ogie und Pharmakologie des Flimmerns.

area thus in turn becomes the centre from which the progress of contraction is continued, to be in its turn diverted by other blocks. The existence of such blocks and especially of blocks of transitory character and shifting location, has been noted in the experiments detailed above. The conditions make possible the propagation of the contraction wave in a series of ringlike circuits of shifting locations and multiply complexity. It is in these ,,circus contractions" determined by the presence of blocks, that we see the essential phenomena of fibrillation. In small masses of tissue blocks may exist, but the time necessary for the impulse to traverse all available circuits is within the refractory period and the mass contracts as a unit and fibrillation is thus impossible. In larger masses this is not true, for the larger the mass the greater the possible number and length of the circuits and the greater the probability, that each impulse will circulate until it reaches tissue which has once contracted but has passed out of the refractory state; thus a continuous circulation of impulses is inaugurated, which is fibrillation. Such a mechanism would account for the greater liability of large hearts to fibrillate and for the greater persistence of the fibrillary state in large tissue masses." Ich habe diese wertvollen Untersuchungen G a r r e y s ausffihrlich mitgeteilt, well dieselben so gut wie gar nicht und dann nur noch beil~ufig genannt werden, wghrend G a r r e y doch sehon eine eingehende Untersuchung tiber Flimmern angestellt und bereits zwei Mitteilungen dartiber verSffentlicht hatte, ehe die kurzen Bemerkungen Mines' fiber das Flimmern erschienen. Es ist denn auch wohl sonderbar, dass L e w i s und R o t h b e r g e r bet ihren Besprechungen tiber diesen Gegenstand die Untersuchungen G a r r e y s kaum erw~hnen und ausserdem noch nach denjenigen Mines'. ~qachdem also die ersten Untersuchungen fiber die ,,circus contractions" in Amerika vorgenommen waren, erschien eine Mitteilung yon M i n e s , in welcher er einige diesbeziigliche Experimente kurz erwghnt. Er beschrieb zuerst eine Erscheinung, die er ,,reciprocating r h y t h m " nannte. Bet seinen Experimenten benutzte er zwei tIerzabteilungen und dabei beobachtete er in vier Experimenten den sog. ,,reciprocating rhythm". In drei dieser Versuehe verwandte er das Vorhof-Kammerprgparat vom Herzen des Zitterrochens und in einem Versuch alas Kammer-Bulbusprgparat eines Frosches. Diese Pr~parate standen entweder still oder ergaben in langsamem Tempo spontane XXontraktionen. Nach dem Verabfolgen yon rhythmischen Reizen folgte naeh dem Aufhalten der lgeizung ein schneller ,,reciprocating rhythm" der beiden Herzabteihingen. ,,The appearence of the heart gave the impression that the beats of the ventricle were caused by those of the auricle or bulbus, while these in turn were caused by the ventricle. This was confirmed by observation of the effect of sending in a single shock either to the auricle or to the ventricle. This, if timed properly instantly arrested both chambers; its effect was not due to stimulation of the intracardiac vagus since in one of the experiments the heart was atropinised." M i n e s war der Andcht,

Zirkulierende Erregungen.

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dass die I(ontraktionswelle sieh yon der einen Herzabteilung nach der anderen fortpflanzte und yon dort wieder t~ings einem anderen Teile der Atrioventriku]arverbindung nach der ersten Herzabteilung zuriickgehe. So solle die Erregung framer wieder herumkreisen. 0bjektive Data, aus welchen dieser Sachverhalt abzuleiten w~ire, gibt Mines nicht. Die yon ihm wiedergegebenen Kurven, die dutch einiache Suspension erha]tcn wurden, vermSgen keine n~ihere Auskunft bier fiber zu verschaffen. Nur gibt er noch das folgende Experiment zur Erliiuternng an. Von dem tIerzen einer Schi]dkrSte schneider er den Sinus venosus ab und danaeh mitten aus diesem Vorhof-Kammerpriiparat das Gewebe weg, so dass ein Ring iibrig bleibt, der aus einem Muskelstreifen der Kammern und einem der VorhSfe besteht, die an zwei Ste]len verbunden sind. In diesem ringfSrmigen tterzpr~iparat konnte nun Mines eine Xontraktionswelle viele Male nacheinander rundkreisen lassen. Diese zirkulierende I(ontraktionsweIle vermochte er durch einen Reiz zum Stehen zu bringcn. Die Umst~inde, unter welehen diese Erscheinung auftrat, waren ]angsame Leitung und kurzes Reiraktiirstadium. Mines glanbt, dass einige F~itle yon paroxysmaler Tachykardie so erkl~irt werden kSnncn. Dieses letztere Experiment ist also nichts anderes aIs das bereits yon M a y e r und G a r r e y schon beschriebene Ringexperiment. Die Meinung Mines' fiber das Wesen des Flimmerns ~st dieselbe wie diejenige G a r r e y s . Er gibt diese folgendermassen wieder: ,,The to-and-fro character of the movement in the cases of reciprocating rhythm, which I have described recalled in a curious way the appearances sometimes seen in fibrillation of the mammalian heart, with the difference that in fibrillation different portions of the muscle in a single chamber instead of separate chambers of the heart, appear to exhibi~ reciprocating rhythm" und weiter: ,,and thus that the wave being slow and short, more than one could exist at one time in a single chamber". Mines schnitt auch Ringe aus dem Vorhof yon Rochen und liess durch diese eine Kontraktionswelle viele Male hh~durchgehen. In ,,The transactions of the Royal Society of Canada" teilt Mines weitere Experimente fiber die ,,circus excitations" mit, die nichts Neues darbieten. Er wiederholt hier, dass einige F~itle yon paroxysmaler Tachykardie beim Menschen dadurch erklart werden kSnnen, dass die Erregung yon den VorhSfen die I(ammern erreicht und yon dort nach den VorhSfen zurfiekgeht. Dies is t namentlich mSglich, seitdem S t anl ey K e n t einen zweiten Verbindungsweg zwischen den VorhSfen und den Kammern (das r e e h t e l a t e r a l e Biindel) beschrieb. Wiehtiger ist ein Experiment, das er am Schlnsse kurz beschreibt. Er liess I(aninchenherzen naeh L a n g e n d o r f f s c h e r Methode iiberleben und mi~ einer R i n g e r s c h e n LSsnng durchstrSmen. R'un kiihlte er diese Herzen ab. Wenn er dann e i n e n Induktionsreiz direkt nach AbIau~ des Refrakta.rstadiums applizierte, entstand in einem Teile der Experimente Kammerflimmern. Ein spiiter verabfolgter Reiz crgab dann eine Extrasystole. Es

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S. d e B o e r, Die Physiologieund Pharmakologie des Flimmerns

ist nun yon Bedeutung, dass Mines durch das Ringexperiment zu diesem Resultat gelangte. Er wusste, dass in dem Ringexperiment die KontraktionswelIe zirkulieren konntc, wenn das Refrakt~irstadium verkiirzt und die Leitung verzSgert war. Daher reizte Mines die Kammer direkt nach Ablauf des Refraktarstadiums und erhielt Flimmern. Von de B o e r wurde das Kammerflimmern beim entbluteten Froschherzen wahrend einer Untersuchung, die zu anderen Zwecken angestellt wurde, nach einem Induktionsreiz oft erhalten. Als de B o er sparer naher untersuchte, warum bald einmal nach einem Extra. reiz Flimmern und bald wieder eine koordinierte Extrasystolc entstand, land er, dass ein Reiz, der direkt nach Ablauf des Refraktarstadiums angewandt wurde, Flimmern herbeiiiiln-te und ein spgterer Reiz eine koordinierte Extrasystole. Er schloss hieraus, dass Flimmern nnter Umstanden entsteht, unter welchen die Reizleitung verzSgert und das Refraktarstadium verkarzt ist. Wahrend die Experimente Mines', die an einer sehr ungewShnlichen Stelle publiziert wurden, de B o e r nicht bekannt waren, gelangte letzterer somit auf einem anderen Wege zu iibereinstimmenden Resultaten. Es ist wohl sonderbar, dass die Theorie, zu welcher sowohl Mines als G a r r e y gelangten, go sehr yon derjenigen de B o e r s abweicht. Im Nachstehenden roll diese letztere naher auseinandergesetzt und sollen zugleich weitere Schl~isse far das Vorhofflimmern in der Klinik gezogen werden. Die Hauptsache und das Neue in der Minesschen Untersuchung liegt wohl in dem letzten Experiment dieses Forschers; jedoch hat tetzterer dieses nieht weiter verfolgt und infolgedessen iiir die Klinik keine neuen Gesichtspunkte erSffnet. Schon fraher wnrde bemerkt, dass Will i a m bereits 1887 rich in vagen Ausdrticken geaussert hatte, dass das Flimmern dadurch entstehen kSnnte, dass Muskelbiindel, die schon zuvor kontrahiert batten, wieder zur Kontraktion gelangten. 1919 erschien nochms.ls eine Mitteilung W i l l i a m s . Er nnterscheidet hierin das P s e u d o f l i m m e r n yon dem w a h r e n F l i m m e r n . Das erstere halt sofort oder bald an, wenn das Faradisieren aufhSrt. Echtes Flimmern setzt rich aber his zum Tode hin fort. Wahrend des echten Flimmerns soil nach Willi a m ,,circulating exaltation" bestehen und nicht watgend Pseudofiimmern; hierbei sotlen die Reize noch in schnellem Tempo Yon der gereizten Stelle ausgehen. So hSrt PseudoflimInern sofort auf, wenn die gereizte Stelle yore Rest getrennt ist. W i l l i a m unterscheidet verschiedene Grade des Effektes, der nach faradischer Reizung auftritt. ,,Under gradually increasing electrical fibrillation, the auricles like the ventricles show higher and higher grades of distnrbance: (1) extrasystoles, (2) regular tachycardia, (3) irregular tachycardia, (4) pseudoiibriltation and at least in certain conditions of the auricle-muscle (5) fibrillation." W i l l i a m meint, dass durch Verkiirzung des l~efraktgrstadiums und ¥erlangsamung der Leitung die Erregungswelle Muskelfasern erreicht, die

Zirkulierende Erregungen.

wieder zur I4ontrakt[on kommen,

nachdem

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sie zuvor schon kontrahiert waren.

So entstehen nichtkoordinierte fibrill~re Kontraktionen. Schliesslich ist bier noch die Untersuchung L e v y s zu erw~ihnen. Dieser untersuchte mit dem Saitengalvanometer das Flimmern nach faradischer Reizung. Er erhielt ebenfatls Flimmern nach intravenSser Adrenalininjektion unter leichter Chtoroformnarkose. Chloroform begtinstigt aber nicht das Auftreten yon Flimmern der Kammer nach Faradisierung. In seinen Folgerungen schliesst L e v y sieh der Theorie G a r r e y s und Mines' an, die das Bestehen multipler circus excitations in einer tIerzabteilung wahrend des Flimmerns annehmen. W~ihrend G a r r e y und Mines auf dem Ringexperiment M a y e r s ihre Theorie der multiplen circus excitations aufbauten, gelangte de B o e r aui einem ganz anderen Wege zu der Ansicht, dass wghrend des Flimmerns einer Herzabteilung nicht mehrere circus excitations nebeneinander bestehen, sondern d a s s e i n K r e i s e n d e r E r r e g u n g v o r t i e g t , u n d z w a r e i n r u s k weises. Dies ist somit sine ganz nene Theorie, die sich prinzipiell yon den vorhergehenden unterscheidet. Hier sei schon gleich bemerkt, dass de B o e r durch nicht in seiner Macht ]iegende Umst~inde nicht imstande war, die sinsshlggige Literatur zu Rate zu ziehen, so dass er bei seinen ersten Publikationen die Arbeiten G a r r e y s und Mines nieht kannte. Die Experiments M i n e s waren ihm auch dadurch unbekannt geblieben, weil dieser in ,,The Journal of Physiology" mitten in einer Herzpublikation mit einem anderen Titel nur ein paar Seiten dem Flimmern widmete und eine welters kurze Mitteilung in der Royal Society of Canada gemacht hatte. De B o e r gelangte a]so, unbekannt mit dem Ringexperiment, auf einem ganz anderen Wege zu der Ansicht, dass sin Reiz in einem geschlossenen Musketsystem zirkulierend bteiben kann. Obwohl somit diese Auffassung nicht neu war, w a r die F l i m m e r t h e o r i e de B o e r s v S t l i g neu. Wenn R o ~ h b e r g e r in einer Ubersicht in der I(linischen Wochensehrift, die iibrigens auch in vielen anderer, I-Iinsichten zur Opposition anregt, sagt, dass die Theorie de B o e r s nichts Neues enthalte, dann erhellt hieraus, dass R o t h b e r g e r die Arbeiten Mines' und de B o e r s nicht hinreichend kannte. ~brigens beginnt das Referat R o t h b e r g e r s mit der Mitteilung, dass das Flimmern aus einer regelmgssigen Tachysystolie bestehe und damit endigt es auth. Was dazwischen ausgeft~hrt wird, dient nur dazu, deutlich zu machen, dass diese Tachysystolie vorhanden ist. Aus diesem Grunde wird denn auch die experimentelle Arbeit L e w i s ' , die yon R o t h b e r g e r ohne jede Kritik akzeptiert wird, in den Vordergrund gestellt, well R o t h b e r g e r darin eine Sttitze iiir seine Auffassung der Tachysystolie sucht.

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S. d e B o er, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

Verschiedene Beobachtungen, die yon de B o e r wi~hrend der letzten 8 Jahre bei seiner experimentellen Herzuntersuchung gemacht wurden, ffihrten ihn zum Aufstellen seiner Theorie. W~hrend einer Untersuehung, die er 1914 fiber die Elektrogramme der Kammerextrasystolen beam Frosehherzen ausffihrte, s a h e r beim entbluteten Frosehherzen wiederholt naeh e i n e m Induktionsreiz Nammerflimmern entstehen. Damalr wurde diese Erseheinung yon ihm nicht weiter untersueht. Eine zweite yon ihm gemaehte Beobaehtung sollte sparer aueh f•r seine Flimmeruntersuehung yon Bedeutung werden. Er tand n~tmlieh, dass in einem bestimmten Stadium der Vergiftung des Frosehherzens mit Digitalis m i s s b i l d e t e f r a k t i o n i e r t e K a m m e r s y s t o l e n ents~ehen. Der metabole Zustand des Kammermuskels hag dann stark gelitten, so dass neben der allgemeinen Verz6gerung der Reizleitung dureh die Kammer die Fortleitung der Erregung lokal gestSrt ist. Dann treten die missbitdeten fraktionierten ]~ammersystolen zutage. Diese entstehen in der iolgenden Weise: In dem Augenblieke, wo ein Sinusimpuls die Kammer erreieht, ist der metabole Zustand des Kammermuskels infolge der Einwirkung einer toxisehen Dosis Digitalis noeh sehleeht. Daller kommt nut ein Teil des Kammermuskels zur Kontraktion und kann die Erregung nieht welter in die Kammer durehdringen, weil der fibrige Teil noeh reirakt~r ist. Jedoeh d e r j e n i g e T e l l des K a m m e r m u s k e l s , d e r in K o n t r a k t i o n i s t , k a n n , solange dieser I(ontraktionszustand andauert, noeh eine Err e g u n g a u s s e n d e n . Wenn dann der Kontraktionszustand in diesem ersten Teile einige Zeit gedauert hat, i s t t i n n~.ehst b e n a e h b a r g e r T e i l des Kammermuskels r e i z b a r g e w o r d e n . Von dem kontrahierenden Teile aus wird dieser dann zur Kontraktion gebraeht. So gelangt also m i t e i n e m v e r l ~ n g e r t e n l a t e n t e n S t a d i u m ein zweiter Teil des Igammermuskels zur Kontrakfion. Auf gleiehe Weise kann aueh ein dritter Tell des t~ammermuskels naeh einem verl~ngerten latenten Stadium zur Kontraktion kommen. I n d i e s e r W e i s e k a n n also die E r r e g u n g in d e m K a m m e r m u s k e l r u e k w e i s e e i n e n U m l a u f a u s f i i h r e n . Der Umlauf dutch cten tgammermuskel wird somit in Etappen zurfiekgelegt 1). Der Kammermuskel unterseheidet sieh yon den Skelettmuskeln dadureh, dass jeder Teil, der sieh kontrahiert, wahrend l~ngerer Zeit im Kontraktionszustand verharrt. Beim Skelettmuskel bleibt jeder ~uskelteil viel ktirzere Zeit im Kontraktionszustand. Wenn nun der metabole Zustand des Kammermuskels versehleehtert ist, kann sieh die Erregung vertangsamt und ruekweise iortpflanzen; denn wenn erst ein Tell der Kammer kontrahiert, kann sieh die Erregung weiter fortpflanzen, solange dieses Sttiek kontrahiert st. Endigt nun das Refrakt~rstadium eines benaehbarten Teites, w~thrend das erste Sttiek noeh im Kontraktionszustande verharrt, dann bringt die i) Diese Erklgrung wurde 1916 und 1917 yon mir publiziert. zeichnis Nr. 45 und 47.

(Siehe Literaturver-

Zirkulierende Erregungen.

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Erregung nach einem verlangerten latenten Stadium diesen zweiten Tell zur Kontraktion. So kann also die Erregung in Etappen durch die Kammer kreisenl). Die lokalen Leitungsst0rungen haben in den aufsteigenden Kurven-

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linien E i n k n i c k u n g e n , in den Dilatationslinien n e u e S t e i g u n g e n zur Yolge, so dass in diesem letzteren Falle zweigipfelige Kurven entstehen. Beispiele dieser missbildeten fraktionierten Systolen linden wir in Fig. 9~ und 8 wiedergegeben. 1) Siehe ~uch Fig, 16.

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S. de B o e r , Die Physiologie and Pharmakologie des Flimmerns.

Wihrend dieser fraktionierten Systolen kann man mit dem blossen Auge wahrnehmen, dass sieh die Kontraktionswelle sehraubenfOrmig dureh die Kammerwand fortpflanzt. Dies kann man daran feststellen, dass sieh das Blur jedesmal yon dem einen noeh nieht kontrahierenden Teile des Ventrikels naeh einem anderen fortbewegt, Diese mit Blur geftillten sehlaHen Ventrikelteile w61ben sieh hernienartig hervor und man sieht dann aueh am besten die ebenfalls sehraubenf6rmige Verlagerung dieser hernienartigen tIervorw/51bung. Diese Auffassung tiber das Entstehen der missbildeten fraktionierten Kammersystolen wurde spgter dutch die Registrierung der Elektrogramme durehans bestgtigt. In Fig. 4 sind die Elektrogramme yon

Fi~ 4 Sus~ensionsknrven und Elektrogramme eines Froschherzens naoh Vergiftung mit Digitalis. Die 1. und 3. Kurve smd fraktlomert. Bm tier ersten Kurve wird ztma.ehst dm Bgsis elektronogativ, dann die Spitze und schliesslieh wieder die Basis. Bei der dritten Xurve wird erst die Basis elektronegativ und danach die Spitze. Die apikMe Neg~tivitgt ergibt einen Aussehlag naeh unten, die basale naeh oben. In dam dritten Etektrogramm dauert wihrend der apikalen Negativitgt die b~sale noeh fort. I-Iierdureh wird die Sa mojloffsehe I{acke (h) aus der apikMen Negativitgt herausgesehnitten. Am ]]nde waist diese Aufnahme einen Kammeralternans auf. Wghrend der kleinen Alternanskurven kontrMliert nur die Basis, wg~krend der grossen Altar,nanskurven ist die l~eizleitung verzSgert (verbreiterter t~-Aussehtag, negativer T-Ausschlag}. Zeit in 1/s Sek.

solchen fraktionierten Kammersystolen wiedergegeben. Diese Kurvenreihe wurde 25 Minuten nach der Injektion yon 14 Tropfen Digitallsdialysat unter die Sehenkelhaut aufgenommen. Die erste Kammerkurve besteht aus zwei Teilen: erst steigt die Suspensionskurve bis zu einer g ewissen HShe an und zu Beginn der Dilatationslh~ie entst,eht eine zweite ]~3rhebung. Die Kontraktion des Kammermuskels erfolgt also in zwei Etappen. Die Etektrogrammkurve bestgtigt diese Erkl~trung yell und ganz. Wir sehen diese n~tmlieh beginnen mit einer Negativitgt der Basis; dann wird die Kammerspitze negativ und sehliesslich die Basis der Kammer wieder negat,iv. Die dritte Kammerkurve k o m m t in zwei Etappen zustande. Wir sehen an dem Elektrogramm, dass die Kontraktion anfgngt in der Basis. Wghrend nun die Basis sehon einige Zeit kontrahiert ist, pflanzt sieh die Erregung plOtzlieh naeh der Spitze fort. Namentlieh das Elektrogramm dieser Kammerknrven liefert uns den Beweis, dass sich die Erregung, solange ein Teit des Kammermuskels kont,rahiert ist, noeh nach benachbarten Gebieten fortpflanzen kann. Wir sehen Ner ja sehon einige Zeit den Kontraktionszustand in der Kammerbasis fortdauern, und

Zirkulierende Erregungen.

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she die Basiskontraktion abgelaufen ist, dringt die Erregung in die Kammerspitze durch, so dass ein Tell der Basiskontraktion noch mit der Kontraktion der Spitze znsammenfSllt. (ttierdurch entstsht die sog. 8 a m o j 1o f f sche Haske.) Diese Bsobachtungen solltsn sp~tter dis Grundlage bilden, auf welcher die Theorie des Flimmerns aufgebaut wurde. Dieses Problem wurde aber erst systematisch in Angriff genommen, als de B o e r 1918 seine Altsrnansunfersuehungen bei dem entblnteten Froschhsrzen dutch das Erzeugen einer Extrasystole der Kammer lortsstzte. Er sail hisrbei so hgufig nach einsm Indnktionsreiz I
Fig. 5. Suspensionskurven und Elektrogramme (untere Kurve) sines Froschherzens nach der Eatblutung (Ableitung Aloex-VorhSfe). Wghrend der ersten Kurve wird eben fiber dem Gipfel des T-Ausschlages ein Extrareiz in der Atrioventrikularfurche verabfolgt, worauf die Kammer zu flimmern beginnt. Wenn wghrend der dritten Kurve des wieder aufgenommenen normalen l~hythmus nach dem Flimmern der Extr~reiz an derselben Stelle und mit gleicher Stgrke gegen Ends des T-Ausschlages wiederholt wird, also spgter in der Kammerperiode, entsteht eine gewShnliche ExLrasystole der Xammer, worauf sine kompensatorische Pause folgt. Zeit in 1/s Sek. suehen, warum bald naeh s i n e m Induktionsrsiz sine koordinierte Extrasystole lolgts und bald Kammsrflimmern. Hierbei stellte sich nun heraus, dass in einsm gewisssn Zeitraum nach dem Entbluten nach e i n s m Induktionsreiz Kammerflimmern folgte, wsnn diessr Reiz direkt naeh Ablauf des Refrakt~rstadiums appliziert wurde. Dagegen iolgte sine koordinierte Extrasystole, wsnn dsr Induktionsrsiz in einem sp~teren Zeitpunkt der Kammerperiode vsrabfolgt wurds. Ein Bsispisl disser Experiments finden wit in Fig. 5. Nach dsr ersten Kammersystole wurde dsr K a m m s r sin Induktionsrdz verabfolgt, oben in der Dilatationslinie. Nun sntsteh~ Kammsrflimmern, das in den Elektrogrammen in nntsreinandsr ungleichsn Aussehl~gen in einem unrsgelm~ssigen Tempo zum Ausdruek kommt. Wenn nach dsr drit~sn Kammsrsystols, nach dor postundulatorischsn Pause, der gleich starke Induktionsrsiz an derselben Stelle, doch ~5el sparer in der Kammerperiode, und zwar gegen das Ends dsr Dilatations!inis appliziert wird, so sntsteh~ sins vollkommsn koordinierte Systole der Kammsr. Es ist nun msrkwttrdig, d~ss nur w~hrsnd sines bestimmten Zeitraumss nach der Entblutung dieses Experiment gelingt. Bald einmal konnts de B o e r 10 Minuten naeh dem Entbluten dureh einen Induktionsreiz Kammsrflimmern

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S. de Boer, Die Physiologic und Pharmakologio des Flimmerns.

hervorrufen, bald wieder dauerte es li/e Stunden naeh dem Entbluten, ehe diese Erscheinung zu erzeugen war. Stets konnte er dann wihrend einer bestimmfen Zeit, z. B. 15 Minuten lang, immer wieder dutch e i n e n Induktionsreiz Flimmern herbeifiihren. Dann aber war es plStzlich aus nnd konnte dutch einen Induktionsreiz die I{ammer nieht mehr zum Flimmern angeregt werden. Wir halten also lest, d a s s w a h r e n d e i n e r b e s t i m m t e n Z e i t n a c h dem Entbluten durch einen Induktionsreiz Kammerflimmern hervorzuruien i s t ; n i c h t ~-orher, a b e r a u c h n i e h ~ n a e h h e r . Ferner lehrte die Erfahrung de B o e r , dass sieh zu diesem Experiment am besten

Fig. 6. Suspensionskurven und EIektrogramme (Ableitung Apex-Vorh6fe) eines Frosehherzens naeh tier En~blu~ung. ]3ei 1 wird ein Ex~rareiz in tier AIMoventriknJlarfurehe verabfolgt gegen alas Ende des T-Aussehtages, worauf eine Ex~rasystole tier Kammer entsteht, tlei 2 wird tier Extrareiz an derselben Stetle wiederholt, doch etwas friiher in tier Kammerperiode. Nun entsteht eine frak~ionierte Kammersystole, die in der Suspensionskurve mib drei Aussehliigen zum Ansdruek gelangt~. Ihnen entspreehen drei positive trod zwei negative Elektrogrammaussehlige. Zeit in 1/s Sekunden.

Fr6sche eignen, die nieht zu lange im Laboratorium bewahrt sin& Bei erst irisch angekommenen FrSsehen war das Kammerflimmern auf diese Weise immer am besten zu erzeugen. Die Ursaehe dieses Umstandes wird uns deutlieh, wenn wit das Wesen des Flimmerns besser kennen gelernt haben. Auch ffir die Therapie des Vorhofllimmerns in der Klinik sind diese Tatsaehen yon Bedeutung. Wit kommen hieratff also zurfiek, wenn wit die Therapie naher bespreehen. Zn einer Erkl~rung betreffs des Wesens des ]~immerns ftthrte die lolgende Beobachtung. In einem Teil der Experimente entstand naeh einem Indnktionsreiz ein kurzdauerndes Flimmern, welches arts zwei bis drei Aussehl~igen der Suspensionsknrve bestand. Ein Beispiel soleh eines kurzdauernden Flimmerns sehen wir in Fig. 6. Bei e, empf~ingt die K a m m e r einen Induktionsreiz, worauf die Suspensionsknrve 3 Aussehlige in einem besehleunigten Tempo zeigt. In dem Elektrogramm sehen wir 3 Aussehlage naeh oben und 2 naeh nnten. Naeh dem Induktionsreiz bei 1, der etwas sparer in der IAammerperiode verabfolgt wurde, war eine vollst~indige Kammerextrasystole entstanden. Wenn wir nun das Elektrogramm des kurzdauernden Ftimmerns, welches naeh dem Induktionsreiz bei 2 entstand, mit der missbildeten, iraktionierten Systole yon Fig. 4 vergleiehen, so ist die Form dieselbe (man beachte, dass die Fallgesehwindigkeit der Platte in Fig. 4 grSsser

Zirkulierende Erregungen.

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war als in Fig. 6). Das kurzdauernde Flimmern yon Fig. 6 ist denn aueh niehts anderes als eine missbildete, fraktionierte Extrasystole. Naeh dem Induktionsreiz bei 2 hat deshatb die Erregung den Kammermuskel in drei Etappen durehlaufen, weil der Extrareiz die Nammer sofort naeh Ablauf des Refraktttrstadiums traf. I n d i e s e m A u g e n b l i e k h a t s i e h d e r K a m mermnskel naeh der vorangehenden Systole nut noeh sehleeht e r h o l t . D a d u r e h i s t in j e n e m A u g e n b l i e k die K o n t r a k t i l i t g t ger i n g u n d w i r d die E r r e g u n g I a n g s a m u n d m a n g e l h a f t d u r e h die Xammer fortgeleitet. Direkt naeh dem Induktionsreiz gelangt s i n T e i l des K a m m e r m u s k e l s d i e h t bei d e r R e i z e l e k t r o d e z u r K o n t r a k t i o n ; d e r R e s t d e s s e l b e n i s t d a n n n o e h refraktt~r. N a e h siniger Zeit, wghrend der erste Teil noeh kontrahiert, endigt das R e f r a k t i i r s t a d i u m e i n e s a n g r e n z e n d e n T e i l e s des K a m m e r m u s k e l s u n d b r i n g t die E r r e g u n g v o m e r s t e n T e i l e aus a u e h d i e s e n z u r I < o n t r a k t i o n . So k o m m t e i n z w e i t e r T e l l des K a m m e r m n s k e l s mit einem verl~ngerten latenten Stadium zur Kontraktion. Auf gleiehe Weiss gelangt yon dem zweiten Tell, ebenfalls mit einem v e r l ~ n g e r t e n t a t e n t e n S t a d i u m , e i n d r i t t e r T e i t des X a m m e r m u s k e l s z u r K o n t r a k t i o n . So d u r e h l a u f t also die E r r e g u n g d e n X a m m e r m u s k e l s t o s s w e i s e in d r e i E t a p p e n . I n d e m d e B o e r h i e r v o n :ausging und also indirekt yon den deiormierten, fraktionierten Kammersystolen, welehe nach Vergiitung mit Digitalis anftreten, gelangte er zu einer neuen Erkl~rung des Flimmerns. Wenn ngmtieh naeh einem Indukt~ionsreiz die Erregung die Kammer in Etappen durehlttuft, dauert sin soleher Umlanf lange. Wenn dann die Erregung wieder beim Ausgangspunkt zurfiekgelangt ist, so ist das Reiraktt~rstadium der ersten Etappe sehon beendigt. (Die K o n traktilit~t war ja in dem Augenblieke des Induktionsreizes gering, so dass sine kleine Kontraktion mit einem kurzdauernden Refraktgrstadium entstand.) Daher kreist die Erregung zum zweiten Mate herum und wieder wird der Weg dutch den I~ammermuskel in Etappen zurfiekgelegt. So geht dies weiter, bis die Erregung auf Bin refraktgres Gebiet stSsst und dann nieht welter gelangen kann. Soll also Kammerflimmern entstehen, dann mitssen im Moment des Entstehens zwei Bedingungen erfttllt werden: 1. das Refraktgrstadinm muss verkfirzt sein; 2. die t~eizleitung dureh die I(ammer muss mangelhaft sein. Laut dieser Theorie besteht also jede kleine ~ontraktion w~hrend des Flimmerns aus einer teilweisen Kontraktion (einer Etappe), die im Elektrogramm dutch s i n e n Aussehlag reprttsentiert wird. Wir haben somit wghrend des Flimmerns mit einer Aneinanderreihung yon Teilkontraktionen dutch die ruekweise zirkulierende Erregung zu tun. Dies ist eine vSllig nene Theorie, die prinzipiell yon den vorhergehenden Theorien abweieht. Ieh betone dies ausdrttcklieh, weil R o t h b e r g e r , offenbar infolge unzuliingliehen Verstt~ndAsher-Spiro, Ergebnisse de1' Physiologie, XXI. Jahrgang.

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nisses dieser Theorie, konstatieren zu miissen glaubte, dass dieselbe nieht. neu sei. Wer diese Theorie vorher mitgeteilt haben sell, darauf bleibt R o t h b e r g e r die Antwort sehuldig. Ich brauche bier nicht daran .zu erinnern, dass die letzte Theorie yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g , ngmlieh die Theorie der Taehysystolie, mit de B o e r s Theorie unvereinbar ist. ~)brigens wird es wohl wenige geben, die glauben, class ein und dasselbe Muskelgebiet 3500real pro Minute kontrahieren kann, wie R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g annehmen. Im Lichte der Theorie de B o e r s ist es auch deutlieh, warm reinund warm grobschlggiges Flimmern entsteht. Wenn die Anzahl Etappen wghrend eines Umlaufes der Erregung gross ist, entsteht feinsehl~giges Flimmern; wenn die Etappenzahl wghrend eines Umlaufes klein ist, grobsehlggiges Flimmern. Ausserdem wird feinscMggiges Flimmern wieder in grobsehlggiges vergndert, wenn der Reiz langsamer fortgeleitet wird, w~thrend die Anzahl Etappen eines Umlaufes gteieh bteibt. De B o e r s Theorie unterscheidet sich also darin yon der ersten Theorie E n g e l m a n n - W i n t e r b e r g s , dass diese Forscher gesonderte Kontraktionsherde in einer flimmernden Herzabteilung annahmen, die gleichzeitig und unabhgngig voneinander iunktionieren, wghrend nach de B o e r s Theorie wghrend des Flimmerns teilweise I
Zirkulierende Erregungen.

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zu weft gegangen sein, aber andererseits auch nicht unterhalb eines gewissen Grades bleiben, so dass also allein ein vorangehender mittlerer Grad yon Verschleehterung des Kammermuskels ftir das Entstehen yon Kammerflimmern gtinstig ist. Dieser Umstand scheint mir ffir die Pathologie und Therapie des Flimmerns nicht ohne Bedeutung zu sein. Hierauf komme ich aber i~ einem folgenden Kapitel zurtick. (Kapitel X b, Seite 114.) In gleicher Weise wie bei der Kammer, kann man aueh Vorhofflimmerr~ beim Froschherzen erzeugen. Die I
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S. de B o e r , Die Physiologic und Pharmakologie des Flimmerns.

V A

S &

Fig. 7a. Suspensionskurven der Kammer (obere Kurven V) und der VorhSfe (A) eines Froschherzens. Beim Aussehlage des Signals erapfangen die Vorh6fe naeh dem Ende der Diastole einen Reiz, woratff eine ExtrasystoIe der Vorh6fe entsteht. Die Erregung erreieht hierauf die Kammer am Eade der Diastole' (also in einem Augenblick, we das Refraktgrstadium der Kammer schon einige Zeit abgelaufen' ist), so dass dadurch eine verfrifllte Kammersystole entsteht.

V A

S b Fig. 7 b. Bei dem ersten Signalaussohlag werden die Vorh6fe zu Anfang der ~eizbaren Periode gereizt, wodureh eine Extrasystole der Vorh5fe entsteht. Danach erreicht die Erregung die Kammer sehon in der Mitte der Diastole, direkt nach Ablauf des Reffaktgrstadiums. Start einer verfffihten Kammersystole entsteht nun ein unregelmgssiges Flimmem. Wghrend dieses Flimmerns sehlagen die VorhSfe regelmgssig weiter. Bei 2 werden die Vorh6fe aufs neue im Beginne der reizbaren Periode gereizt. Dutch diese indirekte Reizung entsteht wieder Kammerflimmern.

V

A S T Fig. 8. Suspensionskurven veto Ventrikel (V) und yon den Vorh6fon (A) einos entbluteten Froschherzens. Beim ersten Ausschlage des Signals erhalten die VorhSfe einen Induktionsreiz, worauf oine Extrasystole dieser I:[erzabteilungen entsteht, tier eine verfrithte Kammersystole folgt. Nun wird dor Reiz nach dot folgenden Vorhofsystole wiederhott, und zwar so friih wie mSglieh in der reizbaren Periode. Hierauf entsteht eine Ex~rasystole der VorhSfe. Die ]]rregung, welche dann nach der Kammer weitergeleitet wird, bring~ die letztere eine Zeit lang zum Flimmern. ~Vghrend dioses Kammerflimmerns-weisen die Vorhofkurven einige Unregelmgssigkeiten anf, die offenbar durch intorkurrente, in retrograder Richtung yon der Kammer nach den VorhSfen fortschreitendo Erregungen vemtrsacht werden. Hierdureh werden die VorhSfe dann und wann zu einer ]~xtrasystote angeregt. Beim vierten Aussehlage des Signals werden die Vorh6fe aufs neue wghrend einer postkompensatorischen Systole gereizt; doch nun trifft der Reiz die Vorh6fe etwas sp~ter als das vorige Mul. Dan~ch entsteht ein kurzdauerndes Kammerfiimmern. Zeit in Sekunden.

Zirkulierende Erregungen.

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gewShnliche kompensatorische Pause und danach nehmen die VorhSfe wieder ihr regelm~issiges Schlagtempo anf 1). Bei 2 werden die VorhSfe nochmals zu Anfang der reizbaren Periode gereizt. Each dieser Extrasystole der VorhSfe geht die EXaminer nach Ablauf des gewShnlichen A-V-Intervalles wieder prompt zum Flimmern fiber. Wit haben es bei diesem Experiment mit viel verwickelteren Verh~iltnissen zu tun als bei den Experimenten mit direkter Eeizung der I~ammer. In diesem letzteren Falle ist nach einigem Suchen der Augenblick, der direkt nach Ablanf des Eeirakt~trstadiums der I(ammer folgt, leicht zu bestimmen. Bei den Experimenten, die wir jetzt beschreiben, getingt dies nicht so leicht. Zunachst n~imlich muss der Augenblick bestimmt werden, in welehem das Refrakt~irstadium der VorhSie endigt; aber ferncr hangt das Gelingen des Experiments noch yon zwei anderen Faktoren ab: 1. Von der Geschwindigkeit, mit welcher die Erregung yon der gereizten Stelle auf den VorhSfen nach der I(ammer fortschreitet; 2. Von der Dauer des Refrakt~rstadiums der I(ammer. Allein dann, wenn die Verh~ltnisse derartig sind, dass die Erregung die I4ammer unmittelbar nach Ablauf des Refraktarstadiums erreicht, geht letztere zum Ftimmern fiber. Im allgemeinen erreicht nach einer Extrasystole der VorhSfe die Erregung die I~ammer zu sp~it ffir das Entstehen yon Kammerflimmern. Nun kann man jedoch das Experiment mit besserem Erfolg ausfiihren. Es ist ngmlich bekannt, dass die Dauer der postkompensatorischen Systole grSsser ist als diejenige der periodischen Systolen. Mit dieser l~ingeren Dauer geht ein l~inger dauerndes Refrakt~irstadium Hand in Hand. Wenn man also zu Anfang einer p0stkompensatorischen Systole den VorhSfen so friih wie mSglich in der reizbaren Periode einen Induktionsreiz verabfolgt, wird das Experiment besser gelingen. In der Tat kann man so dutch indirekte Reizung die Kammer leichter zum Ftimmern bringen. Ein Beispiel hiervon sehen wir in Fig. 8. Hier wird beim ersten A~isschlage des Signals durch einen Induktionsreiz eine Extrasystole der VorhSfe erzeugt, worauf eine verfrfihte Kammersystole folgt. Nun wird der Reiz beim zweiten Signalanssehlag oben in der Dilatationslinie der folgenden Vorhofsystole wiederholt, wonach eine Extrasystole der Vorh0fe folgt. Die Erregung, welche danach die I(ammer erreicht, bringt ]etztere eine Zeitlang zum Flimmern. Wghrend dieses Kammerflimmerns pulsieren die VorhSfe unregelmgssig, offenbar verursacht durch interkurrente Erregungen, die sich in retrograder Richtung yon der Kammer nach den VorhSfen iortpflanzen. I~erdurch werden die letzteren in unregelm~issigen Zeitpunkten zu Extrasystolen angeregt. Dass wirklich diese Vorhofsystolen durch in retrograder Richtung fortgeleitete Erregungen entstehen, ist aus 1) Die Vorhofkurve~ sind wahrend des Xammerflimmerns kleiner geworden. Dies wird durch die infolge des Xammerflimmerns vergnderten mechanischen Verhgltnisse tier Registrierung verursacht.

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den Elektrogrammkurven yon Fig. 9 ersiehtlieh. Bei dem vierten Aussehlag des Signals in Fig. 8 werden die VorhSfe aufs neue wi~hrend einer postkompensatorisehen Systole gereizt; nun entsteht naeh der Vorhofextrasystole ein kurzdauerndes Ftimmern, das niehts anderes ist Ms eine fraktionierte Kammersystole. In Fig. 9 wurden gleiehzeitig die Elektrogramme registriert und nun zeigte sieh hierbei, dass die Vorhofsystolen, welehe wiihrend des Flimmerns in einem unregelm~ssigen und besehleunigten Tempo auftreten, yon der filmmernden Kammer aus dutch Impulse verursacht werden, die in retrograder t~iehtung naeh den VorhSfen zurtiekgeleitet werden. Naeh dem Induktionsreiz, der den VorhSlen bei 2 verabfolgt wird, entsteht indirekt Kammerflimmernl). Wahrend dieses Kammerflimmerns treten in beseMeunigtem und unregelm~ssigem Tempo Systolen der VorhSfe auf. Die Elektrogramme derselben gehen in denjenigen des Flimmerns verloren, ausser demjenigen tier letzten Vorhoisystole, die soiort naeh Ablauf des Kammerflimmerns entsteht. Wir sehen nun, class dieser Vorhofsystole ein negativer P-Aussehlag (bei dem Pfeilchen t ) vorangeht, der dadurch entsteht, dass die Erregung die VorhSfe in retrograder Riehtung durehl~iuft. Wir dtirfen also wohl annehmen, dass aueh einige der anderen Vorhofsystolen w~hrend des Kammerflimmerns derselben Ursache ihre Entstehung zu verdanken haben. Merkwtirdig sind auch die Kurven der mittleren und unteren Aufnahme, die einem anderen entbluteten Frosehherzen entlehnt sind. Die Reizelektrode war aueh bier an den VorhSfen angebraeht. In der mittleren Kurvenreihe wurde zu versehiedenen Zeitpunkten den VorhSfen ein Induktionsreiz verablolgt. Naeh den derart erzeugten Extrasystolen der VorhSfe erreiehte somit die Erregung die Kammer an versehiedenen Zeitpunkten der Kammerperiode. Wenn die Erregung die Kammer in einem sp~iteren Zeitpunkte der Kammerperiode erreiehte, war der Kammermuskel besser erholt, als wenn die Kammer frtiher dutch die Erregung getroffen wurde. Diese bessere Erholung hatte zur Folge, dass die Kammersystole, welehe auf die Erregung folgte, grSsser war and dass die Erregung sieh w~ihrend dieser I4ammersystole sehneller dureh die Kammer iortpflanzte. Eine in einem friiheren Zeitpunkt auftretende Kammersystole war also kleiner infolge der mangelhafteren Erholung, w~ihrend die Erregung sieh dann langsamer dureh die Kammer iortpflanzte. Die GrSsse der Kammersystolen k/Snnen wit nnmittelbar yon den Suspensionskurven ablesen. Uber die Gesehwindigkeit der Reizleitung dutch die Kammer geben nns die I4ammerelektrogramme n~ther Auskunft. Aus einer frttheren Mitteilung yon de B o e r wissen wir, dass dureh eine Verlangsamung der Reiz= leitung dureh die Kammer: 1. die B r e i t e der R - A u s s c h l a g e z u n i m m t ; 1) Den Augenblick, in wetehem tier Induktionsreiz die Vorh6fe trifft, kann n ~ n aus den Elektrogrammkarven ersehen, die dann eine Liicke aufweisen. Diese letztere entsteht infolge yon sich einsehleiehenden Stromschleifen, wodureh die SMte w~hrencI eines kurzen Augenblickes wegsehl/igt.

Fig. 9. Suspensionskurven der Kammer (oberste Reihe V), der Vorh6fe (2. l~eiho A) und Elektrogramme (Ableitung Vorh6fe-Apex) eines entbtuteten Fl~)schherzens. I~ach 2 wird die Kammer durch indirekte Reizung zum Flimmern angeregt. Wahrend dieses Kammerl]immerns werden die Vorh6fe jedesmal durch Erregungen, die sich in retrograder Rich~ung yon der flimmernden Kammer ~us fortpflanzen, zu Exbrasystolen ~ngeregt. Dass hierbei die Erregung die Vorh6fe in retrograder Richtung durchlauft, ergibt sich aus dem n e g a t i v e n P-Ausschl~g bei dem Pfeilchen ( ~ ). In der zweiten Kurvenreihe wird die K~mmer 6 real indirekt gereizt. In der Reihenfolge yon 5 fiber 3, 4, 6, 7 nach 8 erreicht die Erregung die Kammer immer etwas frfiher in der Kammerperiode. Daher wird in derselben Reihenfolge die Erregung immer langsamer durch die Kammer ~ortgeleitet (wie aus der Zun~hme der GrSsse der T-Ausschlage ersichtlich ist), bis nach 8 Kammerflimmern ents~eht. In der untersten Kurvenreihe wird die Kammer 4real indirekt gereizt. Zweima] (nach 10 und 12) erreicht die Erregung die Kammer in der Mitre der Dilatationslinie (also direkt nach dem Refraktarstadium) und entsteht jedesm~l Kammerflimmern; zweimal (nach 9 und 11) erreicht die Erregung die Kammer sparer (am Ende der Dilatationslinie) und entsteht jedesmal eine verfriihte Kammersystole.

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2. die T - A u s s e h l ~ g e in n e g a t i v e m S i n n e v e r ~ n d e r n , d. h. dass ein positiver T-Ausschlag kleiner wird oder in einen negativen Aussehlag urnschl~gt; 3. die V e r b i n d u n g s l i n i e n z w i s c h e n d e n R- u n d T - A u s s e h l ~ g e n s i e h s e n k e n . I)iese Ver~nderungen treten um so starker in die Erseheinung, je mehr die Gesehwindigkeit der Reizleitung abgenommen hat. Im vorliegenden FMle werden diese Ver~nderungen um so starker auftreten, in einem je friiheren Zeitpunkt der Kammerperiode die yon den VorhOfen kommende Erregung die Kammer erreieht. Betrachten wir nun einmal die Kurven der mittleren Aufnahme n~her. Den Vorh5fen wurde 6 real ein Induktionsreiz verabfolgt, naeh welehem jedesmal e i n e Extrasystole der VorhSfe veranlasst wurde. Naeh allen sechs Extrasystolen der VorhSfe erreiehte die Erregung die Xammer in der absteigenden Linie des T-Aussehlages. Naeh dem bei 5 verabfolgten Reize erreiehte die Erregung die Kammer an der tiefsten Stelle in der absteigenden Linie des T-Ausschlages, nach dem bei 3 gegebenen Reize etwas frfiher, nach 4 wieder frfiher, nach 6 noeh wieder friiher als naeh 4, naeh 7 wieder iriiher als nach 6 1). In dieser Reihenfo]ge muss also die GrSsse der Kammersystole abnehmen. Und dies ist in der Tat der Fall. Auch die Gesehwindigkeit der Reizldtung durch die Kammer nimmt in derselben Reiheniolge ab. Die Breite der R-Ausschlgge kSnnen wir bier nicht als Massstab nehmen, da die R-Ausschlgge aui verschiedener HShe der absteigenden Linien der T-Aussehlage anfangen. Die R-Aussehlage kommen also unvotlst~ndig in den Kurven zum Ausdruek. Die T-Ausschlage, welche w~thrend der periodisehen Kammersysto]en positiv waren, sind wahrend der verfrfihten Kammersystolen negativ geworden, und zwar in einem u m so stgrkeren Grade, je verfrfihter die Kammersystolen waren, ~e langsamer also die Erregung durch die Kammer fortgeIeitet wurdeJe frfiher also in der Xammerperiode die Kammersystole entsteht, unter dem Einflusse einer yon den VorhSlen kommenden Erregung, desto geringer ist die Xontraktilit~t und desto langsamer wird die Erregung durch die Kammer fortgeleitet. Nun werden die VorhSfe bei 8 abermals zu einer Extrasystole angeregt. Die Erregung erreieht hierauf die Kammer in einem noeh hSher in der absteigenden Linie des T-Aussehlages gelegenen Punkte als naeh 7. Jetzt erreieht die Erregung die Kammer in einem Moment, in welchem die Kontraktilit~t der Kammer und das LeitungsvermSgen dutch dieselbe noeh 1) Deutlichkeitshalber wird naehdrficklich darauf hingewiesen, dass es entscheidend ist, in welchem Zeitpunkt der Kammerperiode die Erregung nach einer Extrasystole tier ¥orhSfe die Kammer erreieht. Der :Moment, in welchem dis VorhSfe gereizt werden, entscheidet nieht, nimmt doch unter dem Einflusse der jedesmrd wiederholten kompensatorisehen Pausen die Breite tier Kammersystolen und zngleich dis HShe tier T-Ausschl~ge zu. Nach einer etwas sparer in der Kammerperiode erzeugten Extrgsystole der VorhSfe kann wEhvencIeiner breiteren Kammersystole die Erregung die Xammer wohl Iriiher erreichen als nach einer etwas friiher erzeugten Vorhofextr~systole w~hrend einer sehmaleren Systole der Kammer. Uber die Zunahme in GrSsse und Bauer tier Kammersystolen unter dem Einflusse einer Reihe vergrSsserter Kammerpausen ist in einer Mitteilung in The American Journ. of Physiol. Vot. 57, 2~r. 2, 1921, S. 189 berichtet,

Zirkutierende Erregungen.

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schlechter sind als nach 7. Infolgedessen entsteht nun ein kurzdauerndes. Flimmern der Kammer. Diese Kurvenreihe erlgntert also am deutlichsten, dass nnter dem Einfluss der Erregung nach einer Extrasystote der Vorh5fe, n u r d a n n Kammerilimmern entsteht, wenn diese Erregung die Kammer ~n einem Augenblicke erreicht, in welehem die Erholung der I(ammer noch sehleehtis~. Z u g l e i c h s e h e n wit in dieser Reihe Kurven zuerst den exaktenBeweis vor uns, dass verlangsamte Reizl e i t u n g u n d A b n a h m e d e r Kont r a k t i l i t a t (des R e f r a k t a r s t a d i u m s ) die V o r a u s s e t z u n g e n sind, unter welchen Flimmern entsteht. In der hntersten Aufnahme wurde viermal den VorhSfen ein Induktionsreiz verabfolgt. Die beiden Male, wo wghrend einer postkompensatorischen Kammersystole in einem frfihen Moment eine Extrasystole der VorhSfe erzeugt wird (bei 10 und 12), erreicht danaeh die Erregung die Kammer irfih genug, um Flimmern herbeizuf~hren. Die beiden anderen Male kommt die Erregung zu spgt in tier Kammer an und entsteht, jedesmal eine gut koordinierte Kammersystole. 4~ Es ist nun merkwiirdig, dass auch nach einem normalen periodischen Sinusimpuls Kammerfl~mmern entstehen kann, wenn nur der Bedingung entsproehenwird, dass dieser Impuls die Kammer direkt naeh Ab]auf des Refrakt~rstadiums erreicht und der metabole Zustand des Kammermuskels hinreichend versehlechtert ist. Dies mSge erhellen aus Fig. t0. In dieser Figur wurde bei 2 eine Extrasystole der VorhSfe

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S. d e B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

(E') erzeugt im Beginn einer postkompensatorischen I4ammersystole. Danaeh ruff die Erregung, welche die Kammer im Beginne der Diastole erreicht, Kammerflimmern hervor, wie oben schon dargelegt wurde. Nach der kompensatorischen Pause der VorhSfe nehmen diese Herzabteilungen ihr regelm~issiges Schlagtempo wieder auf. Nun dauert die postundulatorische Pause besonders lange, so dass sich der Kammermuskel gut erholen kann. Die n~ichste Kammersystole ist denn auch sehr stark verbreitert, wie am besten am Elektrogramm zu sehen ist. Nach der n~chstfolgenden periodischen Vorhofsystole (A') erreicht, die Erregung die Kammer oben in der absteigenden Linie des T-Ausschlages, also direkt nach Ablauf des R,efrakt~rstadiums. Wir sehen nun auch nach dieser periodischen Vorhofsystole Kammerflimmern auftreten. Die postundutatorische Pause dauert hiernach viel k~rzer. Dadutch ist die folgende Kammersystole weniger verbreltert, so dass nach der erstfolgenden Vorhofsystole eine kleJne Kammersystole folgt. Auch w~hrend des halbierten I
Zirkulierende Erregungen.

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niiehstfolgenden Systole zunehmen. Dann kann ebenso wie in Fig. 10 nach A' der erstfolgende periodische Impuls die VorhSfe oder die Kammern direkt nach Ablauf des Refraktgrstadiums erreichen, was zur Folge hat, dass Flimmern der betreffenden Herzabteilung entstehen kann. Es ist klar, dass auf diese Weise ohne Beschleunigung der periodisehen Impulse nicht so leicht Vorhofflimmern auftreten wird, well normalerweise die Dauer des Refrakt~irstadiums der Vorh6fe soviel kiirzer ist als die Dauer einer Sinusperiode. Die Theorie fiber das Entstehen des FIimmerns, die ich im vorstehenden auseinandersetzte, steht v511ig mit der Erfahrung aus der Klinik im Einklange. Es ist doch beachtenswert, dass die Patienten mit Vorhofflimmern oft genau den Augenblick angeben kSnnen, in welchem ihre Beschwerden angefangen haben. Um die oben dargelegte Theorie zu stiitzen, hat de B o e r noch n~ihere Kontrollversuehe angestetlt. W e n n es n~imlieh r i e h t i g i s t , d a s s b e i m Mensehen Vorhof- oder Kammerflimmern infolge einer Herzb e s e h l e u n i g u n g e n t s t e h e n k a n n , bei d e r also die p e r i o d i s e h e n I m p u l s e in e i n e m s t a r k b e s e h l e u n i g t e n T e m p o y o n d e m S e h r i t t m a e h e r a u s g e h e n , d a n n m f i s s e n w i r a u e h i m s t a n d e sein, K a m m e r flimmern beim Frosehherzen dureh eine kiinstlieheBesehleunig u n g des H e r z s e h l a g e s h e r b e i z u f f i h r e n . Letzteres gelang de B o e r vollkommen dureh einen einfaehen Versueh. Er suspendierte Frosehherzen yon grossen Fr6schen an den VorhSfen und an der Kammerspitze und registrierte dann die I~urven au~ einem berussten Zytinder. Dann Iiess er einen dfinnen Strahl R i n g e r s e h e r Flt~ssigkeit auf den Sinus venosus fliessen und erw~rmte diese dabei. Je wiirmer sie wurde, in einem desto sehnelleren Tempo gingen die Impulse vom Sinus venosus aus. In Fig. t l a sehen wit die Kurven vor der Erw~rmung, in Fig. i l b t0 Minuten danaeh. W i r b e m e r k e n n u n , dass i n f o l g e d e r B e s e h l e u n i g u n g e r s t die K a m m e r k u r v e n einen Alternans aufweisen und dann entsteht plStzlieh Kammerflimm e r n d a d u r c h , d a s s e i n S i n u s i m p u l s die K a m m e r d i r e k t n a e h A b l a u f des R e f r a k t i i r s t a d i u m s e r r e i e h t . Bei dem Pfeilehen wird die Erwgrmung eingestellt. Ab and dann entsteht zwisehen dem halbierten Kammerrhythmus oder zwisehen Alternanskurven Xammerllimmern. Diese Kontrollversuehe erbringen also die volle Bestgtigung der oben dargelegten Theorie fiber das Entstehen yon Xammerftimmern beim Mensehen. Aueh kann beim Frosehherzen das Xammerwiihlen spontan auftreten, wenn der metabole Zustand des I4ammermuskels hinreiehend versehleehtert ist. Dieses spontane Flimmern ist dann einem Sinusimpuls zu verdanken. Das Flimmern, das w~ihrend des halbierten Kammerrhythmus auftreten kann, ist hiervon ein Beispiel. Dann ist also die Dauer des Refrakt~irs~adiums der Kammer fast gleich der Dauer einer Sinusperiode. W~hrend de B o e r seine Untersuehungen fiber das Flimmern verriehtete, das er mittels eines Induktions-

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S. d e B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

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, Fig. l la. Susl0ensionskurven der Kamxrer und der Vorh6fe vor der Erwarmung des Sinus venosns.

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reizes direkt nach Ablau~ des l%efrakt~rstadiums herbeifiihrte, erhielt er in einem Teile seiner Experimente start Flimmern gehaufte Extrasystolie. Ein Beispiel soleh eines Experimentes ist in Fig. 12 wiedergegeben. Bei 1 und 2 wurde gleiel£ naeh Ablauf des Reiraktgrstadiums der Kammer ein Induktionsreiz appliziert und beide ~[ale entstand eine }t~ufung yon Kammerextrasysto]en. Die Elektrogramme dieser Extrasystolen sind vollst~ndig und jedes derselben besteht aus einem B- und einem T-Aussehlag; jedoeh weisen alle Kennzeiehen einer verzSgerten Reizleitung auf. Hieraus folgerte de B o e r , dass w~hrend soleh einer tI~tufung die Erregung zwar verlangsamg, aber nieht stossweise zirkuliert und immer wieder aufs neue kreist. Bei 3 empfi~ngt der Ventrikel in einem viel sp~teren Zeitpunkt einen Reiz und jetzt folgt nur e i n e koordinierte Extrasystole. In gleieher Weise vermoehte d e B o e r a u e h geh~ufte Extrasystolie der Vorh6fe herbeizuftihren, eine Erseheinung, die in der Klinik Flattern genannt wird. Aueh hierbei zirkuliert die Erregung ebenso wie bei geh~tuiten Extrasystolen der Kammer viele Male hintereinander verlangsamt, aber niehg ruekweise. Gleiehzeitig land d e B o e r, dass das Kammerflimmern und die geh~ufte Extrasystolie ineinander fibergehen kSnnen.

Zirkulierende Erregungen.

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Dieser Ubergang ist aueh verst~ndlieh. Wenn n~mlieh w~hrend des Flimmerns der metabole Zustand des Kammermuskels sieh etwas bessert, kann geh~iufte Extrasystolie zutage treten und umgekehrt Hier sei noeh bemerkt, dass de B o e r auch d u r e h i n d i r e k t e l%eizung y o n d e n V o r h 0 f e n a u s (also dureh eine Erregung, die nach einer Extrasystole der Vorh0fe die Kammer erreicht) geh~iufte Extrasystolie der Kammer erzeugen konnte. In dieser Ubersieht fiber das Flimmern mSgen diese kurzen Andeutungen genfigen und sei naeh den pubtizierten Mitteilungen fiber gehgufte Extrasystolie verwiesen. Am 1% November 1919 teilte de B o e r seine neue Theorie fiber das Flimmern in der Gesellsehaft zur FOrderung der Natur- und Heilkunde in Amsterdam mit, im De~ember 1919 anf dem Physiologen%age, eben daselbst, im Januar 1920 in P f l f i g e r s Arehiv, im M~rz und April 19'20 in der k0nigliehen Akademie der Wissensehaften inAmsterdam, ira Juli 1920 auf dem Congr6s de Physiologie in Paris. Seine neue Theorie fiber gehgufte Extrasystolie %eil%eer im M~trz und April 1920 der kSnigliehen Akademie der Wissenseha~ten (in Amsterdam) mi%. Im Frfihjahr 1919, als W e n e k e b a e h auf einer Durehreise naeh England in Holland verweilte, hatte d e B o e r diesem seine neuen Theorien vorgelegt (siehe P f l f i g e r s Arehiv, -~ ~ ,..~ ~ Bd. 178, 1920, S. 8). Beiden Theorien lag ein neuer Gedanke zugrunde, n~mlich dieser, dass in einer Herzab%eilung e i n e E r r e g u n g en%weder verlangsam% und ruekweise (Flimmern) oder nur o

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S. d e B o o r , Die Physiologic und Pharmakologie dos Flimmerns.

v e r l a n g s a r a t ( g e h ~ u f t e E x t r a s y s t o l i e ) r u n d k r e i s e n u n d s o l c h ein Umlauf jedesma] wiederholt werden kann. G a r r e y und Mines g]aubten, dass w~hrend des Flimmerns multiple circus excitations best~nden. Das Prinzip der de Boerschen Theorie, n~ralich das Bestehen e i n e r zirkutierenden Erregung in e]ner tterzabtei]ung, wurde bald nach de B o e r s Mitteilungen yon L e w i s aufgenoraraen. Ira August 1920 erschienen einige Mittei]ungen yon L e w i s und selnen Mitarbeitern, nachdera ira Juni 1920 yon L e w i s ein Buch (The mechanism and graphic registration of the heart beat) erschienen war. In diesera Buehe bespricht er die Theorie der circus movement und die alten Theorien. Hierbei gelangte L e w i s zu dem Sehlusse, dass ein einfacher circus movement das Fliraraern nicht zu erkl~.ren vermag. In seinen Publikationen vom August 1920 teilt L e w i s mit, dass er die Hypothese Mines nicht begriffen babe, well ,,both M i n e s and G a r r e y were not postulating a simple circus movement, but were fully Mire to the possible presence of many such circuits in one mass of muscle, circuits subject to change from time to time" und weiter ,,it was recognised, that although the hypothesis of a solitary circus movement is inapplicable as an explanation of fibrillation it might be applicable to auricular flutter". In einer Fussnote sagt L e w i s ,,such a theory was not actually put forward" (n~tralich ffir das Fliraraern). Es ist durchaus richtig, was L e w i s hier sagt. G a r r e y und Mines glaubten, dass w~hrend des Fliraraerns multiple circus excitations bestehen und nicht eine einfache circus excitation. L e w i s hat also recht: nicht lfir das Flimmern war die Theorie eines einfachen circus raoveraent yon M i n e s aufgestellt, d o c h w o h l ffir g e h a u f t e E x t r a s y s t o l i e y o n de B o e r 1). Wenn man nun bedenkt, dass gehaufte Extrasystolie der VorhSfe niehts anderes ist als das Flattern der VorhSfe in der Klinik, dann ist es klar, dass die MSglichkeit, die L e w i s hier ~ussert und durch Experiraente nSher untersucht, vorher schon yon de B o e r Ms Theorie ffir geh~ufte Extrasystolie publiziert war. Wir werden aber erst fiber die experiraentellen Ergebnisse L e w i s berichten und danach eine n~here Besprechung der Lewisschen Auffassung und der Experiraengermethode folgen lassen. L e w i s brachte dutch rhythraische Reizung bei ttunden die VorhSfe zum Flattern und untersuchte danach das Flattern, das nach AufhSren der Reizung bestehen blieb. Dutch ]okale Ab]eitung bestiramte L e w i s den yon der Erregung zurfickgelegten Weg und fand dabei, dass dieser nieht yon dem Reizpunkt abh~ngt. Er konstatierte nun, dass w~hrend des Flatterns ein s e h m a l e r z e n t r a l e r M u s k e l r i n g yon der Erregung durchlaufen wird und dass yon dieser zentralen zirkulierenden Erregung zentrifugale Wellen ausgehen. Die grosse Regelm~ssigkei~ der FIatterbewegung erkl~rt L e w i s dadurch, dass der zentrale Weg konstant 1) Auch die Theorie fiber das Flimmern war schon -con d e B o e r publiziert, tIierbei ist n~ch d e B o e r eine einfache, sich in Etappen vollziehende Zirkulationsbewegung vorhanden.

Zirkulierende Erregungen.

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bleibt. Es besteht keine wahre Diastole; wenigstens ist niemals der ganze Vorhofmuskel in Ruhe. Dann stellt L e w i s fest, dass beim Steigen der Reizfrequenz bis zu einer gewissen ttShe die Leitungsgesehwindigkeit gleieh bleibt, aber oberhalb einer gewissen Grenze plStzlieh stark abnimmt. Er nimmt an, dass die Erregung dann nieht mehr einer geraden Linie folgt, sondern dureh Bloekstellen hiervon abweieht. Aber aueh dann bleibt eine zirkulierende Erregung bestehen und entwiekelt sieh hieraus das Flimmern. Das P r i n z i p , das z u e r s t y o n de B o e r in s e i n e r T h e o r i e tiber das F l i m m e r n u n d die geh~iufte E x t r a s y s t o l i e n i e d e r g e l e g t w u r d e , n i i m l i e h , dass eine z i r k u l i e r e n d e E r r e g u n g i n n e r h a l b einer Ilerzabteilung i m m e r w i e d e r r u n d k r e i s e n k a n n , wird also yon Lewis ftir das Flattern und Flimmern akzeptiert. Danach hat L e w i s mit seinen Mitarbeitern noeh weitere Besonderheiten fiber ihre Untersuchungen, die mit mehreren Saitengalvanometern ausgeftihrt wurden, mitgeteilt. Beim Studieren des Nacheffektes nach faradischer Reizung land L e w i s , dass das Tempo der Kontraktionen in der Gegend der Reizelektroden viel grSsser war (1500 bis 2400 pro Minute) als in der fibrigen Masse der VorhSie (350 bis 500 pro Minute). Dies wird hierdurch erklgrt, dass das Refraktgrstadium infolge yon Reizung der intra-aurikuli~ren Vagusfasern in der Gegend der Reizelektroden stark verktirzt ist. In einer folgenden Mitteilung wird der Einfluss yon Vagusreizung auf die Dauer des Refrakt~rstadiums verfolgt und gefunden, dass dieses durch Vagusreizung bis auf 1/5--1/6 seiner Dauer reduziert wird. Wenn die VorhSfe in frequentem Tempo gerelzt werden, nimmt die Dauer des Refrakti~rstadiums zu und die Geschwindigkeit der Reizleitung ab. ~Nach Lewis soll diese Abnahme eine Folge davon sein, dass die Erregung jedesmal auf refraktiire Gebiete stSsst, dadurch Umwege macht und also einen li~ngereu Weg zurfieklegt. Er schliesst dies aus dem Unregelmiissigwerden der Elektrogramme. Es ist nieht tiberflfissig, bier darauf hinzuweisen, dass wenigstens bei der I(ammer des Frosehherzens eine Zunahme des Residu-refraktiirstadiums framer mit einer Verlangsamung der geizleitung verbunden ist, ohne dass lokale Bloekstellen vorhanden zu sein brauehen, da die Elektrogramme keine Unregelmiissigkeiten zeigten. Dies wurde yon de B o e r naehgewiesen. Wird der Vagus gereizt bei einer Verlangsamung der Reizleitung (infolge frequenter Reizung), dann nimmt die Gesehwindigkeit der Reizleitung wieder zu. Nach L e w i s soll dies eine Folge der Beseitigung der Blockstelten infotge der Vetkiirzung des Refrakt~irstadiums sein. L e w i s ist der Meinung, dass das Flattern entsteht, wenn ein Reiz die VorhSfe in einem kritisehen Moment w~ihrend des relativen Refraktiirstadiums, erreicht. Dies ist vorher dutch direkte l~eizung ffir das Flimmern yon Mines und de B o e r nnd yon dem letzteren aueh dutch indirekte Reizung naehgewiesen. Doeh aueh ffir die gehgufte Extrasystolie wies de B o e r dies vorher nach, sowohI dutch direkte als dureh indirekte Reizung.

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Danach verfo]gt L e w i s den Einfluss yon Vagusreizung auf das Flattern. Das Flattern wird dureh Vagusreizung nieht framer im gleichen Sinne beeinflusst. Bald wird das Ftattern beschleunigt, was naeh L e w i s entweder durch die Verktirzung des Refraktiirstadiums oder dadureh, dass die Erregung einen ktirzeren t(reislauf maeht, verursacht wird; bald wird das Flattern in Ftimmern verwandelt; ein drittesmal versehwindet das Flattern und stellt sich das normale Schlagtempo wieder ein. Zuweilen auch hat starke Vagusreizung tiberhaupt keinen Efiekt auf das Flattern. Nach L e w i s soll der Ubergang zum Flimmern auch infolge Verktirzung des Refraktarstadiums und einer Verktirzung des Kreislaufes zustandekommen. Aueh das Versehwinden des Flatterns durch Vagusreizung schreibt L e w i s einer Verktirzung des Refraktiirstadiums zu. Die fortsehreitende Kontraktionswelte soll aui das l~eirakt~rstadium, das sie yon dem vorigen Umlauf her zurtickgelassen hatte, stossen und erlSsehen. Diese Erkl~rungen sind alle ein wenig gesucht. Solange wir tibrigens das Wesen der Vaguswirkung noeh nieht gut kennen, scheint es mir nicht erwfinseht, die Verktirzung des absoluten Refrakt~rstadiums aIs die einzige und aussetfliessliehe Ursache der beztiglieh des Flatterns dureh die Vaguswirkung auftretenden Ver~nderungen zu betraehten, ist doch ffir das Fortpflanzen der Erregung die Dauer des relativen Refraktarstadiums yon grSsserer Bedeutung. Die Erklarung, welehe L e w i s ffir die Ver~nderung yon F]attern in Flimmern gibt, kann uns nicht befriedigen. Er meint, dass die Verkt~rzung des Refraktarstadiums eine Beschleunigung des Fortschreitens der Kontraktionswelle zur FoIge habe. Ausserdem soll die Bahn kleiner werden. Der Anstieg der Frequenz auf ein Vielfaehes ist auf diese Weise schwer zu erkli~ren. Hieraui hat aueh R o t h b e r g e r hingewiesen. D r u ry und I l l e s e u untersuchten Vorhofflimmern bei Patienten, indem sie yore Brustkasten ableiteten. Sie fanden unregetm~ssige und stets weehselnde Aussehl~ge. Zuweilen verschwanden sie in einer bestimmten Ableitung fast ganzlieh. Sie sehreiben diese Erseheinungen einer zirkulierenden Erregung zu, welehe einem buchtigen Wege folgt, der stets weehselt 1). In einer folgenden Mitteilung weist L e w i s darauf hin, dass eine einfaehe Erregung w~hrend des auriklllgren Flimmerns zirkutiert. Das Flimmern ist eine weiter iortgesehrittene Form yon unreinem Flattern. In diesem Zusammenhange sei daran erinnert, dass R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g keine prinzipietlen Untersehiede zwisehen Flimmern und Flattern annahmen und dass L e w i s sieh stets dieser letzteren Ansieht widersetzt hat. Letzterer ist der Meinung, dass das klinisehe Flimmern mit dem lange andauernden Flimmern aus dem Experiment zu vergleiehen ist. Das schnell voriibergehende Flimmern des Experimentes b esteht nieht in der I~linik; L e wis nennt das sehnell vorttbergehende Flimmern ,,rapid re-excitation". Die wechselnden Formen der elek1) Dass tier Weg, den die Erregung wghrenddes Flimmernszur~cklegt,~edesmalwechselt, war schon yon de Boer auseinandergesetzt.

Zirkulierende E r r e g u n g e n .

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trisehen Aussehli~ge beim Flimmern ffihrt L e w i s auf die Buehten der yon der Erregung durchlaufenen Bahn zuriiek. Der Zustand der ,,rapid re-excitation" konnte sntweder bei Vagusreizung oder dutch faradisehe Reizung der Vorh6fe, bei welsher die intra-aurikuliiren Vagusfasern gereizt werden, eintreten. Dureh die Vagusreizung soll das Refrakti~rstadium viel kfirzer werden. L e w i s denkt, dass auf diese Weiss eine Frequenz yon 1500--3500 koordinierten Systolen pro Minute, welehe regelm~ssige elektrisehe Kurven liefern, entstehen kann. Er vergleieht dices ,,rapid re-excitation" mit dem Flattern; die sti~rkere Frequenz verdankt erstere dem so stark verkfirzten Befraktgrstadium. Die Ursaehe dieser sehnellen Vorhofti~tigkeit wird naeh L e w i s dureh eine kleine circus excitation in einem Muskelgebiet yon wenigsn Millimetern Durehmesser verursaeht. Die Kontraktionswellen folgen hierbei einem buehtigen Wege, ebenso wie beim unreinen Flattern. Diese ,,rapid re-excitation" wnrde zuerst v o n R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g wahrgenommen. Diese Untersueher lenkten die Aufmerksamkeit a,-d diese sehr sehnellen untereinander gleiehen Aussehl~ge, dis von ihnen dureh direktes Faradisieren der VorhSfe erhalten wurden, wobei also Vagusreizung nieht ausgesehlossen war. Gerade auf dieser Regelm~tssigkeit habsn R o t h b'erger und W i n t e r b e r g ihrs Theorie fiber das Flimmern aufgebaut. Daher glaubten gerade diese Autoren, dass das Flimmern niehts anderes sei als eine einfaehe Taehykardie. Wenn es also richtig ist, dass dices ,,rapid re-excitation" allein vorkommt, wenn der Vagus gereizt wird, and in der Klinik ggnzlieh fehlt, dann ist die Grundlage, aul der sieh die Theorie W i n t e r b e r g s und R o t h b e r g s r s aufbaut, nieht tauglieh, wenigstens nieht far das klinisehe Flimmern; doeh aueh das Flimmern des Experimentes kann dann nieht mehr so erkli~rt werden. L e w i s nimmt an, dass die ,,rapid re-excitation" unter Vagusreizung dureh die Verkiirzung des Refrakti~rstadiums entstehen kann. Es ist daher wohl sonderbar, dass L e w i s das Flimmern, welshes dureh einen Induktionsreiz direkt naeh Ablauf des Refrakt~trstadiums auftritt, ebenso wie Mines und de B o e r dies taten, aueh ,,rapid re-excitation" nennt. In erster Linie ist die Frequenz der elektrisehen Aussehliigs nieht gross; ferner sind die Aussehli~ge untereinander ungleieh und sehliesslich karin dieses stundenlang bestehen bleiben, sogar beim Frosehherzen. Ausserdem verriehtete de B o e r dices Experimente beim entbluteten Froschherzen und bei diesem hat die Dauer des Refraktiirstadiums zu- und nieht abgenommen, wie dies (nach L e w i s ) naeh Vagusreizung der Fall ist. Diese Zunahme des Refrakti~rstadiums wurde yon d e B o e r in einer absiehtlich zu diesem Zweeke angestellten Untersuehung naehgewiesen. Die Ansieht L e w i s ist somit in allen Hinsiehten unbegrtindet. Die Weise, in der L e w i s zu dieser Ansieht gelangte, ist aueh eigentfimlieh. Er bringt erst dureh Vagusreizung die VorhSfe zum Stitlstand und verablolgt dann zwei IndukAsher-Spiro, l~rgebnisse tier Physiolog}e. XXI. Jahr~ane.

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S. d e B oe r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

tionsreize schnell hintereinander. Wenn der Abstand der Reize richtig gewghlt ist, entsteht ,,rapid ~re-excitation" mit regelmassigen e]ektrischen Xurven in frequentem Tempo. Wghrend Lewis also ausschliesslieh dureh Vagusreizung diese Erscheinung hervorrufen kann, schreibt er die unregelmassigen I(urven "con Mines und de B o e r , bei denen der Vagus nieht gereizt wurde, aueh einer ,,rapid re-excitation" zu. Eine seltsame Argumentierung! Danach untersuchte L e w i s einen Fall yon Flattern mittels direkter Ableitung yore Brustkasten. Er land dabei, dass wahrend eines Um]aufes tier Erregung sich die elektrische Achse um 3600 dreht. Er meint, dass die zirkulierende Erregung um die Mtindungen der beiden Venae cavae herumgeht. Die Bewegung verlguft wahrscheinlich nach unten .lgngs der Taenia terminalis und naeh oben ]angs dem linken Ventrikel. In der letzten Mitteilung wird fiber eine Untersuchung bei 9, Patienten berichtet, bei denen Ableitung yore Brustkasten stattfand, ttierbei konnte nieht so wie beim Flattern die Drehung der e]ektrischen Achse wahrgenommen werden. Daftir waren die Ausschlage zu unregelm~ssig und ungleich. Wenn wir nun diese ausifihrlichen Publikationen mit sehr weitschweifigen Beschreibungen der Experimente zusammenfassen, dann zeigt sich, dass dadureh den sehon bekannten Tatsachen sehr wenig ~qeues hinzugefiigt ist. Wir wussten bereits dureh das Experiment M a y e r s , dass in einem ausgeschnittenen Ring eine Erregung zirku]ieren bleiben kann. Aus der Arbeit de l~oers hatte sich zuerst sehon gezeigt, dass eine Erregung in e i n e r tIerzabteilung rundkreisen bleiben kann. Diesen Gedankengang hat L e w i s aufgenommen und kam zu dem Sehlusse, dass w~hrend des Flimmerns und Flatterns dieser zirkulierende Prozess besteht, wie de B o e r angegeben hatte. Der Vorstellung L e w i s aber, in welcher Weise das Zirkulieren stattfindet, kann d e B o e r sich nicht anschliessen. Letzterer ist der Meinung, dass es physiologisch undenkbar ist, dass die Erregung sieh ]gngs einem schmalen Ringe um die VorhSfe fortpflanzt, wghrend ,con dort aus zentrifugale Erregungen ausgehen sollen. Es ist nicht plausibel --, und hierauf hat auch R o t h b e r g e r schon hingewiesen --, dass die Erregung auf dieser sehmalen Ringbahn bleibt, wo doch nach allen Seiten der Weg in das Vorhofgewebe offen steht. Ubrigens ist es undenkbar, dass dieser schmale Ring elektrische I~urven yon der GrSsse ergibt, wie in den Kurven Lewis. Namentlich datum ist dies so sonderbar, well doeh die grosse Masse yon Vorhofmuskelgewebe, die durch die zentrifugalen Wellen zur Kontraktion gebraeht wird, doch gewiss auch Strom liefert. Indessen ist noch ein weiteres Moment zu beaehten. L e w i s leitet lokal ab; dagegen ist nichts einzuwenden; er tausche sich aber nieht mit dem Gedanken, dass allein die lokalen Veranderungen registriert werden. Wenn eine Erregung z. B. nicht unter den Elektroden entlang geht, sondern in kleinerer oder grSsserer Entfernung langs denselben verl~uft, wird doeh aueh ein Ausschlag entstehen. Ja, letzteres wird sogar geschehen kSnnen, wenn sieh die Erregung in der

Zirkulierende Erregungen.

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Richtung einer der Elektroden bewegt und unterwegs ausgelSscht wird oder aueh wenn ein Tell des Vorhofmuskels an der einen Seite der Elektroden kentrahiert und dieser nach einiger Zeit zu kontrahieren auihSrt. Es ist n~mlieh nicht die Riehtung der I(ontraktionswelle, wodureh ein Aussehlag bestimmt wird, sondern die Zustandsverinderung bei einem der Ableitungspole. E i n t ~ h o v e n hat schon aui dem letzten Physiologentage in Amsterdam (Dezember 1921), wenn ieh ihn reeht verstanden habe, diese Meinung seharf formuliert. So bin ieh denn der Ansieht, dass yon L e w i s nieht naehgewiesen ist, dass sieh die Erregung in einer sehmalen Ringbahn wiihrend des Flatterns in einer geraden und wi~hrend des Flimmerns mit einer buehtigen Bewegung iortpflanzt. Es ist sehade, dass yon L e w i s in dem Experiment weder ffir das Flimmern, noeh ftir das Flattern der Beweis geliefert wurde, dass die Erregung in entgegengesetzter Richtung naeh dem Ausgangspunkt zuriickkehrt, so dass eine gesehlossene Bahn zurfiekgelegt wird. So hat diese Untersuchung also for die Theorie des Flimmerns und Flatierns niehts Neues erbraeht. Gerade die kreisende Bewegung, worauf es ankommt, konnte yon L e w i s nicht naehgewiesen werden. Es ist fibrigens zu bedauern, dass yon L e w i s die Ringexperimente so buehstiiblieh auf die Erseheinungen wiihrend des Flatterns und Ftimmerns iibertragen sind. Dies ist gerade darum so sehade, weil dadureh die Theorien der zirkulierenden Erregung in Misskredit gebracht werden kSnnen. Diese MSgtiehkeit ist gerade auch datum so gross, weiI L e w i s in seinen fiberaus ausgedehnten Publikationen stets so unphysiologisch argumentiert und aus groben Seht~tzungen feine Bereehnungen maeht. Ieh werde hier nieht auf die grosse Anzahl falseher Argumente und den oft physiologiseh unhaltbaren Gedankengang weiter eingehen und es bei den einzelnen Bemerkungen, die ich schon maehte, bewenden lassen. Man muss abet Bewunderung hegen iiir die ziihe Ausdauer, mit welcher L e w i s diese Untersuehungen durehfiihrte und ffir die techniseh und photographisch wohlgetungenen Kurven. Wenn ich fibrigens in den letzten Ausftihrungen immer den Namen L e w i s allein nannte, geschah dies nur bequemlichkeitshaIber. Die Namen seiner Mitarbeiter finder man in dem Literaturverzeiehnis. Im vorigen Jahre ist noeh eine Arbeit von B r u n o K i s e h fiber das Kammerflimmern ersehienen. Da versehiedene Theorien fiber das Wesen des Flimmern bestehen - - die meisten Physiologen nehmen niimlieh an, dass das Flimmern auf einer nicht koordinierten Kontraktion beruht, w~hrend andere das Flimmern ffir eine einfaehe Taehysystolie halten, - - h a t K i s e h versueht, hierfiber entscheidende Experimente zu verrichten. Mittels zweier Saitengalvanometer hat er durch lokale Ableitung die Etektrogramme yon zwei Stellen der flimmernden Kammer registriert. Es ist nun schwerlieh anzunehmen, dass bei einem Ventrikel durch derartige Ableitungen auch wirklich die lokalen Veriinderungen registriert werden. In jedem Falle erhielt K i s e h 7"

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S. d e Boo r, Die Physiologie und Pharmakologio des Flimmerns.

Elektrogramme, die ifieht isorhythmisehe Aussehl~tge zeigten. Ausserdem land K i s e h , dass die Zaekenzahl des Etektrogrammes in der Zeiteinheit viel gr6sser sein kann Ms die Kontraktionsfrequenz irgendeiner Stelte des Herzens zur gleiehen Zeit. Ffir diejenigen, welehe meinen, dass dutch die lokale Ableitung allein die lokalen Ver~nderungen registriert werden, ist dieses Resultat wohl wiehtig. K i s e h sehliesst hieraus, dass w~hrend des Flimmerns nichtkoordinierte Kontraktionen stattfinden. Wenn dies riehtig ist, dann ist dies ftir die Theorie de B o e r s wohl yon Bedeutung. Denn aueh naeh seiner Theorie besteht das Flimmern aus niehtkoordinierten Kontraktionen, die dadureh entstehen, dass die Erregung in Etappen dutch den Kammermuskel zirkuliert. Ausserdem meint, de B o e r, dass jedesmal w~hrend des Flimmerns die Erregung li~ngs einem anderen Wege zirkuliert, dass bMd dieser, dann wieder jener TeiI nieht zur Kontraktion gebraeht wird. Die Befunde K i s ehs sind somit nieht in: Widersprueh mit der Theorie d e B o e r s, wie K is e h zu Unreeht meint, sondern passen durehaus in den Rahmen dieser Theorie. -- K i s e h ist der Ansieht, dass das Flimmern auf niehtkoordinierten Kontraktionen beruhL doeh lasst sieh nieht entseheiden, ob hierbei eine polytope Reizbildung stattfindet oder ob ein Reiz im Spiele ist. Ftir die letztere Auffassung wtirde der Umstand sprechen, dass das Flimmern pl0tzlieh endigL ftir die polytope Reizbildung der Umstand, dass naeh dem Sperren der Durel> str6mung oder durch KCI-Injektion das Flimmern endigt und dann an einer kleinen Stelle bestehen bleiben kann.

X. Besprechung der versehiedenen Theorien. a) Betreffs des Wesens des Flimmerns. ~ b e r das Wesen des Flimmerns ist eine grosse Anzahl Theorien aufgestellt worden. K r o n e c k e r war wohl der erste, der versuchte, eine Erklarung ffir das Flimmern zu geben. Dieser nahm zuerst an, dass ein Zentrum ffir die Koordination best.eht., dureh dessen ZerstiSrung dann Ftimmern auftrete. Er stetlte diese Theorie ftir das Kammerflimmern auf, weit damals das Flimmern der Vorh6fe noch nicht bekannt war. Als sich diese Theorie als unhaltbar erwies, nahm er an, dass ein vasokonstriktorisches Zentrum in der K a m m e r vorhanden sei. Wenn dasselbe dureh direkte Reizung oder reflektorisch angeregt werde, dann wfirde der Kammermuskel an~misch und dadurch das Kammerflimmern hervorgerufen werden. Namentlieh L a n g e n d o r f f hat den Beweis erbracht, dass diese Theorie nicht richtig sein kann, da nimlich w~ihrend des Flimmerns nieht weniger Blut dureh die Koronargef~isse strSmt als unter normalen Umstiinden; ausserdem entsteht kein Kammerflimmern bei den S~iugerherzen, die nach L a n g e n d o r f f scher Methode tiberleben und bei denen die Durchstrtimung der Koronargefgsse gesperrt wird. Obwohl die beiden Theorien K r o n e c k e r s wohl nieht mehr akzeptiert werden, blNbt sein Experi-

Das Wesen des Flimmerns.

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ment doch merkwL~rdig. Wenn K r o n e c k e r an einer bestimmten Stetle in der Scheidcwand zwisehen den beiden Kammern mit einer Nadel einstach, entstand Kammerflimmern. Beim Besprechen meiner Theorie iiber das Flimmern werde ich auf dieses Experiment zurtickkommen. (Siehe Seite 110.) Wohl die meisten Anh~inger hat die Theorie E n g e l m a n n - W i n t e r b e r g s gefunden. W~hrend E n g e l m a n n diese Theorie schon als Ganzes aufstellte, hat W i n t e r b e r g dieselbe welter ausgearbeitet und experimentell erl~iutert. Naeh dieser Theorie sollen w~ihrend des Flimmerns dutch polytope Reizbildung in einer Herzabteitung verschiedene Kontraktionsherde entstehen, die dureh Zonen geringerer Leitungsf~ihigkeit getrennt sein sollen. Zu den zahlreichen Anh~ingern dieser Theorie gehOren u. a. : R o t h b e r g e r , L e w i s , R i M , H e r i n g , H a b e r l a n d t u. a. m. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g haben diese Theorie zuerst aufgegeben, und waren danaeh der Meinung, dass das Flimmern aus einer einfaehen Taehykardie bestehe. L e w i s gewann in den letzten Jahren die Uberzeugung, dass w~ihrend des Flimmerns eine zirkulierende Erregung vorhanden ist. He r i n g ist der Theorie der polytopen Reizbildung treu geblieben. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g liessen darum ihre erste Theorie im Stieh, weil, obwohl voriibergehend, die Aussehl~ige des Differentialelektrogrammes regelmgssig und untereinander gleich gross werden konnten. Mit der Dissoziationstheorie wtirde dies nicht in L~bereinstiinmung zu bringen sein. Nun liegt naeh L e w i s der Gleiehmi~ssigkeit dieser frequenten Oszillationen Bin sehnelles Flattern zugrunde. L e w i s nennt dassetbe ,,rapid re-excitation", das ein experimentelles Kunstprodukt sein soll und beim klinisehen Flimmern nieht vorkommt. Naeh L e w i s entsteht es dadureh, dass infolge der faradisierenden Reize die intra-aurikuli~ren Vagusfasern gereizt werden. IIierdureh wird das gefrakt~rstadium stark verktirzt und kann die zirkulierende Erregung in einem sehr frequenten Tempo in einer geraden, bnehtlosen Bahn rundkreisen. Naeh L e w i s soll dies mit Flimmern daher niehts zu tun haben. Wenn diese Ansieht L e w i s ' yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g akzeptiert wird, dann ist damit die yon letzteren auf ihre erste Theorie gegebene Kritik hinf~llig geworden und zugleieh die Notwendigkeit, eine neue Theorie aufzustellen. Ob R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g wohl die Auffassung L e w i s ' annehmen werden? Ieh ffirehte, dass eine Zustimmung an Versehiedenheit der Definition seheitern wird. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g sehen haupts~ehlieh auf die Frequenz bei ihrer Definition und nennen die Erseheinung Flimmern, wenn frequente elektrisehe Oszillationen vorhanden sind; ist dagegen die Zahl der Oszillationen wenig frequent, dann nennen sie es Plattern. L e w i s l~sst die l%egelm~ssigkeit entseheiden. Sind die Aussehli~ge regelm~ssig, dann bezeiehnet er die Erseheinung als Plattern, sind sie unregelm~ssig und untereinander ungleieh, so sprieht er yon Ftimmern. Wenn ieh es reehg verstehe, tMlt t i e r i n g den Stand-

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S. de Boor, Die Physiologic und Pharmakologie dos Flimmoms.

punkt Lewis'. Die ,,rapid re-excitation" wfirde dann aueh nach L e w i s niehts anderes sein Ms ein frequentes Flattern. Gegen die zweite Theorie R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s sprieht aueh das yon K i s c h bei seiner letzten Untersuehung erhaltene Resultat. R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g fanden, dass die Ausschlgge des Differentialelektrogrammes oft auffallend rhythmiseh und yon gleicher Form sind und dass ihre Zahl mit der yon einem entfernt gelegenen Punkte gewonnener meehanischer Kurven ttbereinstimmt. K i s e h nun leitete yon zwei verschiedenen Stellen der flimmernden Ventrikel die Elektrogramme nach zwei Saitengalvanometern ab und erhielt dabei nicht-isorhythmisehe Kurven. Dieses Resultat ist nun mit der zweiten Theorie R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s nicht in Einklang zu bringen. Wie man aueh fiber die MSgliehkeit des lokal Registrierens oder nicht lokal I~egistrierens der Pot.entialunterschiede denken mSge, rut nichts zur Saehe; wenn aber das Ftimmern nichts anderes Ms eine einfaehe Tachysystolie ist, dann mtissen die elektrisehen Kurven, die yon zwei Stellen einer flimmernden Herzabteilung abgeleitet werden, isorhythmiseh sein. Mit den Resultaten dieser Untersuchung K i s c h s ist allein eine Theorie in Einklang zu bringen, die eine niehtkoordinierte Tgtigkeit der flimmernden tIerzabteilung annimrat. In Betracht kommen dann: die erste Theorie Wi n t e rb e r g s , die Theorie G a r r e y s und M i n e s ' , die Theorie de B o e r s und vielleicht diejenige Lewis'. Gegen die erste Theorie W i n t e r b e r g s , die der multiplen Reizbildung, spricht, der Umstand, dass die postundulatorisehe Pause gewShnlich fiir alle Unterteile der Herzabteilungen zugleieh auftritt. Derselbe Einwand bestehf auch gegen die Theorie G a r r e y s und M i n e s ' , die Theorie der multiplen circus excitations. Dieser ]~;inwand besteht aber nicht gegen die Theorie de B o e r s und diejenige Lewis'. Andererseits bleibt nach dem Beendigen des Flimmerns der Hundeherzen dutch das Sperren der DurchstrSmung oder dutch KCl-Injektion oft nach K i s c h ein kleiner Teil der Kammern weiterflimmern. Dies soll naeh K i s e h im Sinne einer Polytopie der Reizbildung gedeutet werden k6nnen. Meines Erac.htcns spricht gegen die Polytopie der ]geizbildung der Umstand, dass die Stelle, wo die Reize im sehnellsten Tempo entstehen, dadureh die Leitung bekommt, dass die anderen Entstehungsstelten dana iiberstimmt werden. Man kann sieh aueh schwerlieh vorstellen, warum sieh zwischen diesen I(ontraktionsherden Zonen geringeren LeifungsvermSgens befinden sollen. Diese Zonen werden doch aueh wohl einmal zur Kontraktion kommen mttssen. Ferner sprieht aueh gegen die Theorie der multiplen Reizbildung das Experiment, welches R o t h b e r g e r nnd W i n t e r b e r g selbst ausffihrten. Wenn diese Experimentatoren verschiedene Stellen der VorhSfe zugleich reizten, entstand nieht Flimmern, sondern eine kri~ftige Systole. Auch ist es nich~ wahrscheinlich, dass an verschiedenen Stellen zuglNch het.erotope l:teize in frequentem Tempo entstehen sollten. Sehliesslieh gibt diese Theorie keine definitive Erkl~rung, da nun die

Das Wesen des. Flimmerns.

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Schwierigkeit entsteht, n~iheres fiber die Zentren zu erfahren, welche Reize aussenden sollen. Gegen die zweite Theorie R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s spricht die Auffassung L e w i s ' , ]aut wetcher das schnelle regelmassige Tempo des Differentialelektrogrammes auf einem sehr schnellen Flattern 1) beruhen und ein I4unstprodukt sein sell. Und gerade auf diese Regelm~issigkeit verweisen R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g und griinden auf dieselbe ihre Theorie. Die gewaltige Frequenz yon 3500 koordinierten Systolen pro Minute kSnnen wir aueh schwerlich annehmen und noeh weniger die MSglichkeit, dass 3500 heterotope Reize pro Minute entstehen sollten. Aueh ist in dieser Theorie die Schwierigkeit auf ein Zentrum zuriickgebracht. Gegen beide Theorien spricht das Experiment de B o e r s , in welehem er durch indirekte Reizung yon den VorhSfen aus die l(ammer eines ~-Yoschherzens zum Flimmern bringen konnte. Wir kSnnen uns doch nieht vorstellen, dass nach einer Extrasystole der VorhSfe die Erregung danach in der I~ammer ein oder mehr Zentren zu Aktivitgt anregen wird, so dass yon hier aus in frequentem Tempo Reize ausgesandt werden warden. Weder die Theorie der polytopen Reizbildung noch diejenige der Taehysystolie ist hiermit in Einklang zu bringen. Ebensowenig ist dies mit der Ansicht G a r r e y s mSglich. Letzterer meint n~imlieh, dass das Flimmern allein dutch direkte Reizung yon der Oberfl~iche einer Herzabteilung an herbeizufiihren ist. In meinem Experiment hat sieh aber gezeigt, dass auch eine Erregung, die yon den VorhSfen eines Froschherzens aus, die t~ammer erreicht, diese zum Flimmern bringen konnte. Wahrseheinlieh ~drd dann die Erregung, die Kammer direkt nach Ablauf des Refraktgrstadiums erreichend, den I4ammermuskel anfangs an einer zirkumskripten Stelle in I(ontraktion bringenund yon dort aus wird dann die Erregung ruekweise zirkulieren. Es ist doch sehr begreiflich, dass direkt naeh Ab]auf des Refrakt~irstadiums der Kammermuskel noch nicht ]iings des ganzen Atrioventrikuliirringes reizbar ist und auch, d a s s das F]immern dann Aussieht hat, zu entstehen, wenn die Kontraktionswelle an einer zirkumskripten Stelle des AtrioventI~kul~irringes beginnt. lgach H a b e r l a n d t und H e r i n g , welche Anh~nger der Theorie der polytopen Reizbildung sind, sell das Flimmern yon den atrioventrikul~iren Verbindungssystemen ausgehen. Da nun dureh Unterbindung yon Koronararterien Flimmern der Kammer zu erzeugen ist, hat K a h n das Reizleitungssystem iso]iert an~imisiert. Iffierauf entstand kein Flimmern, so dass a]so das Flimmern der I~ammer naeh Unterbindung -con t(oronararterieniiste nieht dureh eine Aniimisierung des Reizleitungssystemes bewirkt wird. Diese Data 1) Dass diese regelm~asigen sehnellen Ausschlgge durch Prozesse in den VorhSfen, die eine Folge der Vagusreizung sind, verursacht werden, ist wolff wahrscheinlieh. Dies wird also wohl ein Xunstprodskt sein. /)ass aber diese elektrischen Aussehlage durch Vorhofflattern bewirkt werden, seheint mir erst dann bewiesen zu sein, wenn diese Anssehliige aueh regelmgssig und untereinander gleich sind bei einer gewShnliehen Ableitung mit den ganzen ¥orhSfen zwischen dea Ableitungselektreden.

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S. de B o e r , Die ]?hys[ologie und Pharmakologie des Flimmerns.

sprechen also nieht flit die Auffassung H e r i n g s und H a b e r l a n d t s . Ferner konnte d e B o e r dutch Anwenden eines Induktionsreizes an der Kammerspitze des entbluteten Froschherzens direkt naeh Ablauf des Refraktiirstadiums, I(ammcrflimmern herbeiffihren. Dieses Ftimmern ist denn doch woh! nicht in dem Reizleitungssystem entstanden. Der plStzliche Eintritt der postundulatorisehen Pause f(ir die ganze Herzabtcilung spricht auch gegen die Theorie der multiplen circus excitations G a r r e y s und Mines'. Wit kSnnen uns aueh schwerlich vorstellen, dass Mle zirkulierenden Erregungen plStzlieh zugleieh ihre Zirkulation einstellen kSnnen. Aueh kann das Flimmern spontan in gehiiufte Extrasysto]ie oder bei den Vorh~fen in Flattern fibergehen. Wie muss man sich diesen Ubergang nach der Theorie G a r r e y s und Mines' denken, da diese Forscher uns weder tiber das Wesen des Flatterns noch iiber die gehiiufte Extrasystolie etwas auslegen? Obwoht die Theorie der multiplen circus excitations yon G a r r e y und Mines nicht befriedigen kann, haben diese Untersueher das grosse Verdienst, die Aufmerksamkeit auf ein neues Prinzip hingelenkt zu haben, das ffir die pathologische Physiologie erspriessliche Folgen zeitigen wird. Schon W i l l i a m h a t t e ] 887 in vagen Ausdr~icken darauf hingewiesen, dass im Herzen eine Erregung mehrmals hintereinander dieselben Muskelfasern zur Kontraktion bringen kann. M aye r wies mit Ringpr~iparaten nach, dass eine I(ontraktionswelle in einem Muskelring zirkulierend bleiben kann. De B o e r , der diese Ringexperimente nicht kannte, getangte t~ings einem ganz andern Wege zu der Auffassung, dass eine I4ontraktionswelle in dem geschlossenen Muskelsystem einer Herzabteilung zirkulierend bleiben kann. W~ihrend G a r r e y u n d Mines g l a u b t e n , d a s s m e h r e r e z i r k u l i e r e n d e E r r e g u n g e n in e i n e r f l i m m e r n d e n H e r z a b t e i l u n g n e b e n e i n a n d e r b e s t e h e n , g e l a n g t e de B o e r zu d e m R e s u l t a t , d a s s in e i n e r f l i m m e r n d e n t I e r z a b t e i l u n g eine Erregung zirkuliert 1). Diese Erregung Iegt die Herzabteilung in Etappen zuraek. Aus den folgenden Data mSge erhellen, wie sieh eine Erregung ruekweise dureh eine tIerzabteitung fortpflanzen kann. In frfiheren Mitteilungen wurde yon de B o er der Beweis erbraeht, dass w~thrend der kleinen Systolen yon Kammeralternans die Erregung meistens allein die Xammerbasis zur Kontraktion bringt, indem sie an der noeh refrakt~ren Kammerspitze abprallt. In den Kammerelektrogrammen kam dann allein die basale I(omponente (a, b, e, in Schema yon Fig. 13) zum Ausdruek, yon der die apikate Komponente (ira Schema dureh e, f, g, angegeben) nieht abgezogen war. Diese Alternanskurven wurden wahrgenommen naeh Entblutung des Frosehherzens und zugleieh naeh Vergiftung mit Digitalis oder Antiarin. Die in Fig. 4 wiedergegebene Beobaehtung ffihrte nun zu der Einsicht, dass die Erregung in Etappen dureh 1) Wenn ieh davon spreehe, dass eine Erregung zirkulier~, alarm meine icIa damit, dass ein Kreislauf besteht. Es ist selbstverstgndlieh, class in diesem Kreislauf mehrere Erregungen nebeneinander zirkuliere~

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den Kammermuskel zirkulieren k a n n . Die dritte Kammerkurve dieser Figur gebe ieh bier wieder in dem Schema yon Fig. 14. Wir sehen an der Suspensionskurve, dass die Kontraktion des Kammermuskels in zwei Teilen erfolgte. Wie diese Kontraktion des Kammermuskels in zwei Teilen zustandekommt, dartiber gibt uns das Elektrogramm n~heren Aufschluss. Wir sehen hierin anfangs die basale Komponente zum Ausdruek kommen. Die Basis der Kammer kommt Mso zuerst zur Kontraktion, indem die Erregung auf die noch refrak-

T

b

f% Fig. 13. Schema eines Kammeralternans, bei welchem wii,hrend der kleinen Alternanssystole die Kammerspitze nicht kontrahiert. Die oberen Kurven geben die Suspensionskurven wieder, die unteren die Elektrogramme der Kammer. In den ]~|ekSrogrammen kommt w~hrend der kMnen Systole allein die basMe Kompo~ente des Kammerelektrogrammes a b c zum Ansdruck, yon der die apikMe Komponente e f g nicht abgezogen ist. W~hrend der grossen Systole sehen wit einen 1%- und einen T-Ausschlag als Interferenzproduk~ der basalen und apikalen Kompo~ente. W~hrend der kleinen Alternanssyst01eb]eibt also d~eKammerspitze refraktiir, so lange dle Basis kontrahiert, so dass die Erregung nicht in die Spitze durchdringen kann.

hVf Fig. 14. Schema, gezeichnet nach der 3. Kurve yon Fig. 4; oben die Suspensionskurve, unten das EIektrogramm. tIierin ist eine fraktionierte Systole wiedergegeben, die nach Vergiftung mit Digitalis erhMten wurde. Anfangs kommt die Basis zur Kontraktion und ist die Spitze refrakti~r, so dass die Erregung hieran abprMlt. Wean abet die Basis wEhrend einiger Zeit kontrahier$ hat, wird die Spitze reizbar. Ist die basMe Komponento des Kammerelektrogramrues his e fortgeschritten, dana wird pI5tzlich die Kammerspitze e]ektsonegativ usd kommt die apikMe Komponente n i g zum Vorschein. tfierin wird die S a m oj loffsche Itackc (h) ausgeschnitten als ein Zeichen der noch andauernder~ basMen Negativit~t. Diese Systole kommt also in zwei E~appea zustande, was in der Suspensionskurve in der Einknickung der ansteigenden Kurvenlinie zum Ausdruck gelangt.

ti~re Kammerspitze prallt. Solange jedoch die I(ammerbasis noch kontrahiert, kann sich die Erregung noch weiter fortpflanzen. Wiire nun die Kammerspitze refrakt~tr geblieben, dann wiirde die vollsti~ndige Basiskomponente a, b, c, wie in Schema Fig 13 zustande gekommen sein. Wenn nun die Basiskontraktion fast beendigt ist, wird plStzlich bei e (siehe Schema Fig. 14) die Kammerspitze reizbar trod beginnt mit einer steil absteigenden Linie die apikale Komponente des Elektrogrammes (e, f, g). Die noeh fortdauernde Negativitiit der Basis wird als die S a m o j I offsche Hacke (h) aus der apikalen Komponente ausgesehni{ten. Diese Kurve Iehrt uns also, dass es mSglich ist, and zwar, wenn das Refraktgrstadium der Kammerspitze stark verli~ngert ist, dass die Erregung nieht direkt yon der Basis an naeh der Spitze weitergehen kann. Erst

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

wenn die letztere sieh sehon einige Zeit in Kontraktion befindet, kommt mit einem verl~ingerten Iatenten Stadium die Kammerspitze zur Kontraktion. Aueh die erste Kammerkurve yon ])Sg. 4 lchrt uns deutlich, wie die Kammerkontraktion in Etappen zustande kommen kann. Die Suspensionskurve und das Elektrogramm hiervon ist in dem Schema yon Fig. 15 wiedergegeben. Das Elektrogramm lehrt uns, dass anfangs ein kleiner Tell der Kammerbasis kontrahiert. Wenn die Kontraktion einige Zeit gcdauert hat, pflanzt sich die Erregung mit einem verl~ingerten latenten Stadium naeh der Spitze fort und yon dort aus - - wiihrend die Kontraktion der ersten Teile sehon abnimmt - - kommt der gr5sste Teil der Basis zur Kontraktion. Dieses Elektrogramm beginnt also mit einer kleinen und endigt mit einer grossen basalen Kurve. Dazwisehen kommt die apikale Negativitgt zum Ausdruek. Es ist dutch diese Kurven deutlieh geworden, dass die Erregung den Kammermuskel ruekweise durehlaufen kann, so dass die Kammersystote in Etappen zustande kommt. Zugleich sehen wir Neraus, d a s s j e d e r E t a p p e d e r Kammerkurve ein A u s s e h l a g des E l e k t r o g r a m m e s entsprieht. Solehe Systolen nannte de B o e r deformierte, fraktionierte Kammersystolen. Diese fraktionierten Kammersystoten wurden 1916 yon de B o e r beschrieben und erkl~irt, als er noeh nieht das Flimmern ngher untersucht hatte. Zwar hatte er sehon 1914 naeh e i n e m der Kammer des entbluteten Frosehherzens verabfolgten Induktionsreiz Kammerflimmern auftreten sehen; jedoeh war er damals auf diese Wahrnehmung noeh nieht weiter eingegangen. Erst als er dieselbe Erscheinung bei der Fortsetzung seiner Alternansuntersuchung beobachtete, verfolgte er ngher, warum nach e i n e m Induktionsreiz bald Flimmern und bald eine koordinierte Kammersystole folgte. Dabei land er, dass ein Induktionsreiz, der naeh einer bestimmten, streng umsehriebenen Zeit naeh dem Verbluten und direkt naeh Ablauf des R e f r a k t i i r s t a d i u m s d e r K a m m e r v e r a b f o l g t w i r d , K a m m e r f l i m m e r n h e r b e i f t i h r t . Wurde der Reiz sp~iter in det Kammerperiode an derselben Stelle und in gteieher Stiirke appliziert, dann entstand ausnahmslos eine koordinierte Extrasystole. N u n e n t s t a n d in e i n e m T e i l e d e r E x p e r i m e n t e ein k u r z d a u e r n d e s F l i m m e r n , das aus einer f r a k t i o n i e r t e n E x t r a s y s t o l e b e s t a n d (sieheFig. 6). Die E l e k t r o g r a m m kurven hiervon entspraehen denjenigen der fraktionierten Systol e n , die n a c h V e r g i f t u n g m i t D i g i t a l i s y o n i h m e r h a l t e n w u r d e n (Schemata yon Fig. 14 und 15). ttieraus fo!gt, dass das kurzdauernde Flimmern dadureh zustande kommt, dass die Erregung den Kammermuskel in Etappen durchl~iuft. Da nun soleh eine Umlaufszeit lange dauert, ist das Anfangsgebiet sehon wieder reizbar und kann die Erregung aufs neue rundkreisen und zwar ruckweise. So besteht das Flimmern aus einer Aneinanderreihung fraktionierter Systolen. Jede Etappe ergibt e i n e n Ausschlag im

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Elektrogramm, so d a s s w g h r e n d e i n e s U m l a u f e s m e h r e r e A u s s e h l ~ g e im Elektrogrsmm vorkommen. Wghrend des Flatterns der Kammer (geh~ufte Extrasystolie) sind die Kammerelektrogramme normal und bestehen aus einem R- und einem T-Aussehlage. Diese Kammerelektrogramme tragen die Kennzeiehen einer verz6gerten Reizlei~ung. Das Flattern (gehgnfte Extrasystolie) komm~ dadureh zustande, dass die Erregung verzSgert dureh die Kammer kreist und diesen Umgang stegs wiederholt. Hierbei en~s~eht also wiihrend jedes Um-

e ,

b

i

Fig. 15. ~ig. 16. Fig. 15. Schema der ersten Systole yon Fig. 4; oben die Suspensionskurve, unten das Elektrogramm. Wit sehen an dem Elektrogramm, dass erst ein Toil der Basis zur Kontraktion kommt. Wenn dieser Basisteil einige Zeit kontrahiert hat und die basale Kurve bis e fortgeschritten ist, wird die Spitze dor Kammer reizbar und kommt der Aussehlag e f g zustande, der naeh unten gerichte~ ist. Sehliesslich konia'ahiert der grSsste TeiI der Basis, wodureh der Ausschlag g h i entsteht. Fig. 16. Schema, in welchem wiedergegeben ist, wio die Erregung durch eine Herzabteflung in Etappen zirkutioren kann. ])er t~eiz geht aus "con der Reizelektrode E. In demjenigen AugenNick, we bier ein Induktionsausschlag appliziert wird, ist der metabole Zustand dieser Herzabteilung noch schleeht. Daher kommt erst dot Toil A zur Kontraktion und ist der Rest noch refrakt~r. Wenn jedoch A einige Zeit hindurch kontrahiert hat, wird B reizbar. Dann breiteb die Erregung sich fiber B aus, kann abet die Linie a e nicht passieren, weil C noch refrakt~r ist. ~renn nun B eine Zeitlang in Kontraktion gewesen ist, wird C reizbar und kann die Erregung sich auch hieriiber ausbreiten. So durchli~uft die Erregung die Herzabteilung ruckweise in :E~appen.

3

laufes e i n Elek~rogramm. Wenn nun das Flattern in das Flimmern iibergeht, nimmt, die Frequenz der elektrischen Ausschl~ge stark zu nnd dies ist aueh auf Grund meiner Theorien erkl~r]ich. Denn nun kommen ja w~hrend eines Umlaufes mehrere Elektrogrammaussehlgge vet, weft der Rundgang in E~appen zerfiillt. Dami~ ist also die starke Zunahme der elektrischen Ausschliige beim Ubergang yon Flat~ern in Flimmern vollkommen erkliirt. In dem Schema yon Fig. 16 ist das En~stehen der fraktionierten Systolen, aus welchen das Flimmern besteht, wiedergegeben. Bei E ist die Reizelektrode gegen eine Herzabteilung angebracht. Wenn nun im rieh~igen Moment der Induktionsreiz verabfolg~ wird, is~ das Gebie~ hinter der Grenzlinie a - - d noch refraktiir. Die Erregungen brei~en sich also arts in der Riehtung yon

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S. d e B oe r, Die Physiologieund Pharmakotogledes Fiiramerns.

a--b und bringen den Muskelteil A zur Kontraktion. Im Anfange der Kontraktion yon A ist das Gebiet hinter der Linie a--b noch refraktgr. Wenn nun A wghrend einiger Zeit kontrahiert hat, wird das Gebiet B reizbar und breitet sich die Erregung yon einem oder mehr Punkten der Linie a--b fiber B aus (im Schema habe ich die gichtung der Erregungen yon einem willkarlichen Punkt yon Linie a--b angegeben; es ist selbstredend, dass die Erregungen ebensogut yon einem anderen Punkt oder yon anderen Punkten der Linie a--b ausgehen und sich tiber B verbreiten kSnnen). Wenn nun die Erregung die Linie a--c erreicht, ist das dahinter gelegene Gebiet noch refraktgr. Dieses Gebiet C wird nun auch erst reizbar, wenn B schon einige Zeit in Kontraktion ist. So kommen die Gebiete B und C jedesmal mit einem verl~ngerten latenten Stadium zur Kontraktion und nach C auch das Gebiet A. Auf diese Weise kreist die Erregung ruckweise herum nnd wird der Kammermuskel in Etappen zerlegt. In diesem Schema babe ich die verschiedenen Muskelgebiete in einer Ebene wiedergegeben. In Wirklichkeit besteht jede Fraktion aus einem Stiick Kammermuskel. Wenn nun die Erregung jedesma] w~thrend des Flimmerns in derselben Weise dureh die Kammer kreiste und w~hrend jedes Umlaufes der gauze Kammermuskel zur Kontraktion k~tme, dann wfirden dieselben elektrisehen Aussehl~ge nach jedem Umlauf jedesmal wiederholt werden. Es ist klar, dass die versehiedenen Fraktionen eines Urnlaufes untereinander ungleiche Elektrogrammausschlgge ergeben. Da nun diese Elektrogrammausschl~tge eines Umlaufes w~hrend eines folgenden nicht wiederholt werden, doch in Wirklichkeit alle Ausschl~tge untereinander ungleieh stud, miissen wit schliessen, dass jedesmal die Erregung auf eine andere Weise zirkuliert; bald bleibt dieses Muskelgebiet inaktiv w~ihrend eines Umlauies, bald wieder ein anderes. So miissen wir uns auch vorstellen, dass w~ihrend des Vorhofflimmerns bald das Gebiet beim A s c h o f f-T a w a r a sehen Knoten w~ihrend eines Umlaufes inaktiv bleibt und dann wieder w~ihrend einiger Uml~iufe jedesmal durch die Erreoung erreicht wird; auch kann der A s c h o f f - T a w a r a s c h e Knoten w~ihrend mehrerer Umlaufe inaktiv bleiben. D a d u r c h e r r e i c h t also eine E r r e g u n g in u n r e g e l m g s s i g e n Z e i t p u n k t e n das H i s s c h e Biindel u n d e n t s t e h t die A r h y t h m i a perpetua. Noch einen weiteren Punkt betreffs des Refraktarstadiums muss ich bier ha.her auseinandersetzen. Nach meiner vorstehenden Darlegung ist es klar, dass w~hrend jedes Umlaufes jedesmal mit Zwischenpausen der gauze l~ammermuskel refrakt~r ist. Jedesmal, wenn sich die Erregung ~iber eine folgende Muskelfraktion verbreitet, geht des Erregung eine reizbare Zone voran. Hat die Erregung diese gauze Fraktion zur I~ontraktion gebracht, dann ist diese Fraktion refrakt~r geworden; dagegen ist die folgende Fraktion noch refraktgr. Solange nun die folgende Fraktion refraktax bleibt, ist also der gauze Kammermuskel refrakt~r. Wird nun die folgende Fraktion reizbar,

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dann geht die Erregung weiter und geht der Erregung eine reizbare Zone voran. So ist also w~hrend jedes Umlaufes der refraktiire Ring intermittierend gesehlossen und geOffnet. Angesiehts dieser Saehlage ist es aueh klar, warum es d e B o e r niemals gelungen ist, dureh ei n e n Induktionsreiz die zirkulierende Erregung zum Stillstand zu bringen 1). Zun~tehst weiss man nieht, wo sieh in einem gegebenen Augenbliek die Erregung befindet - - oder lieber, weleher Teil des Kammermuskels in einem gegebenen Augenbliek in Erregung ist - und ferner wissen wir nieht, in welehem Zeitpunkt ein Teil der refrakt~ren Kammer reizbar geworden ist. Infolgedessen kann man niehf mittels eines Induktionsreizes das Flimmern beendigen. Es ist yon Bedeutung, zu verfolgen, weteher Zusammenhang zwisehen dem Auftreten yon Kammeralternans und der F~higkeit besteht, die der Kammermuskel dann besitzt, zum Flimmern tiberzugehen. Der Kammeralternans erseheint bei dem entbluteten Frosehherzen. Fiir das Entstehen des KammerMternans muss also erst der metabole Zustand des I(ammermuskels versehleehtert sein. Es ist nun merkwtirdig, dass wir in demselben Augenbliek, wo bei dem entbluteten Frosehherzen sieh I(ammeralternans einstellt, gerade leieht dutch e i n e n Induktionsreiz Kammerflimmern hervorrufen kbnnen. Diese Erfahrung maehte de B o e r bei seinen vielen Flimmeruntersuehungen. Es ist aueh sehr plausibel, dass der I{ammermuskel in demselben Augenbtieke naeh der Entblutung die Ffi.higkeit besitzt, Kammeralternans und I£ammerflimmern zu zeigen. Denn bei dem Kammeralternans, der naeh der Entblutung auftritt, bleibt wi~hrend der kleinen Alternanssystolen ein Teil des Kammermuskels, und zwar meistens die Kammerspifze asystoliseh, indem das Refrakt~rstadium der Kammerspitze verliingert ist oder jeden- ~ falls mehr verlangert ist a ls das des i~brigen Teiles. Eine Verl~ngerung des Refraktarstadiums eines Teiles des Kammermuskels liegt also dem Entstehen yon Kammeralternans zugrunde. Will man dureh einen Induktionsreiz Kammerflimmern erzeugen, dann muss der metabole Zustand des Kammermuskels erst soweit versehleehtert sein, dass das Refrakt~rstadium eines Teiles des Kammermuskels verl~ngert ist, oder jedenfalls mehr verl~ngert ist als des des fibrigen Teiles. Fiir das E n t s t e h e n y o n K a m m e r a l t e r n a n s u n d K a m m e r f l i m m e r n muss d a h e r der K a m m e r m u s k e l d e n s e l b e n B e d i n g u n g e n gentigen. Wir wollen nunmehr noeh einmal zu Fig. 4 zurtiekkehren. Die erste und die dritte Kammerkurve hiervon sind fraktioniert. Dies ist also ein kurzdauerndes Ftimmern, das nur w~hrend eines Umlaufes dauert. Der Kammermuskel besitzt hier also die Fahigkeit zum Flimmern. In Zusammenhang 1) Wenn wit n~mlieh im I-Ierzen einer Kontraktionswelle dutch einen Induktionsreiz eine zwei~e Welle entgegensenden, dann stossen beide zusammen und erlSsehen (siehe Koninklijke Akademie tier Wetenschappen in Amsterdam, Proceedings. Vol. 23, S. 542 und The Amerieart Journal of Physiol. Vol. 57, S. 179).

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

mit unserem Gegenstand ist es nun yon Bedeutung, dass in derselben Figur die Kammer aueh Alternanskurven aufweist. Bei diesem Kammeralternans bleibt wahrend der kteinen Alternanssystolen die Kammerspitze inaktiv, wie sich aus den Elektrogrammkurven zeigt. Fig. 4 demonstriert also deutlieh die Tatsache, dass sieh der Kammermuskel ffir das Entstehen yon Xammerflimmern und I(ammeralternans in ungefghr demselben (verschlechterten) metabolen Zustande befinden muss. In diesem Zusammenhange weise ieh noeh darauf bin, dass naeh Erw~rmung des Sinus venosus I~ammeralternans (siehe P f l f i g e r s Archly; Bd. 199', S. 183) doch auch Kammerflimmern entstehen kann (siehe S. 91 u. 99'), wie yon de B o e r naehgewiesen wurde. Auch dann versehleehtert sieh der metaboIe Zustand des Kammermuskels infolge des beschleunigten Sehlagtempos. Wir ]egen uns nun die Frage vor, wie wir das sog. Stiehexperiment K r o n e c k e r s erklaren kOnnen. K r o n e c k e r staeh mit einer Nadel in die Seheidewand zwischen den beiden Kammern yon ttundeherzen in HOhe der untersten Grenze des obersten Drittels dieser Wand und dann entstand I(ammerflimmern. Wir kSnnen uns nun denken, dass K r o n e c k e r eine Verzweigung eines Sehenkels des Hisschen Bfinde]s getroifen hat. Diese Verzweigung wurde dadureh gereizt, so dass eine Erregung den I~ammermuskel an einer zirkumskripten Stelte erreiehte. Hierdureh kann dann E[ammerflimmern hervorgebraeht werden. Naehdem d e B o e r seine Flimmeruntersuehung und -theorie im November 1919 mitgeteilt hatte, folgte yon August 199.0 an eine Reihe Publikationen yon L e w i s und seinen 5fitarbeitern. Die Untersuehung Lewis' hatte zum Ziele, zu kontrollieren, ob wirklieh wghrend des Flatterns und Flimmerns eine Erregung durch die betreffende Herzabteilung zirkuliert, wie allein d e B o e r bis zu jener Zeit gehgufte Extrasystolie (Flattern) und Flimmern erklgrt hatte. L e w i s leitete hierbei mittels zweier Saitengalvanometer die AktionsstrSme yon flatternden oder flimmernden VorhSfen ab. Dabei vermochte er naehzuweisen, dass die Erregungen w~hrend des Flatterns meistens langs der Vorderseite aufsteigen. Das Absteigen l~tngs der Hinterseite naeh dem Ausgangspunkt zurfiek konnte er nieht naehweisen. So gelang es L e w i s noch nicht, das Rundkreisen w~hrend des F]atterns zu beweisem Das Flimmem bot noch mehr SehwierigkeRen dar. L e w i s glaubt nun, dass sieh die Erregung wahrend des Flatterns in einer geradlinigen Bewegung ]angs einem sehmalen Bande um die VorhSfe fortpflanzt. Von diesem ringfSrmigen Bande sollen zentrifugale Erregungen ausgehen. Er gibt diese Fortpflanzungsweise dureh das in Fig. 17 wiedergegebene Schema an. W~hrend des F]immerns soll dagegen naeh Lewis' Ansicht die Erregung ]angs einer buchtigen Linie um die VorhSfe zirkulieren, ebenfalts fiber ein sehmales, ringfSrmiges Band. Von diesem Ring sollen

Das Wesen des Flimmerns.

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dann in zent~rifugaler Richtung li~ngs buchtigen Bahnen Erregungen ausgehen. In dem Schema yon Fig. 18 ist wiedergegeben, wie L e w i s sich den Verlauf der Erregungen wiihrend des Flimmerns vorstellt. Diese Theorie L e w i s ' kann nicht befriedigen; denn man fragt sich - - und auch R o t h b e r g e r machte diese Bemerkung - - wie kann die Erregung, die sich doch auch in andere Richtungen fortzupflanzen vermag, nun gerade in dieser Ringbahn bleiben. Warum bevorzugt die Erregung nun gerade diesen Ring? Dafiir ist doch kein anatomisches Substrat vorhanden. Zwar gibt Lewis an, dass wiihrend des Flimmerns der Weg sich jedesmal iindere, wie fibrigens de B o e r dies schon angegeben hatte; jedoch weist er mit Nachdruck darauf hin, dass wi~hrend

Fig. 17. Schema 4er t~ingb~n, Igngs welcher sich zufolge Lewis die Erregung w~hrend des Flatterns fortpflanzt. Von hier sollen zentrifugale Erregungen ausgehen.

Fig. 18. Schema der Ringbahn, ti4ngs weleher sieh nach Lewis die Erregung w~hrend des Flimmerns in buehtigen Linien fortpflanzt. Von hier sollen ebenfalls in buchtigen Linien zentri. fugale ]]rregungen ausgehen.

des Flatterns jedesmal dieselbe Ringbahn yon der Erregung durehlaufen werde. Wenn schon dies undenkbar scheint, so ist es noch sonderbarer, dass die Etektrogrammkurven allein durch diese Ringbahnerregung entstehen sollen, w~hrend sich yon den zentrifugalen Erregungen dann nichts in den Elektrogrammkurven zeigen soll. Eine derartige Vorstellung yon dem Verlauf der Erregungen in einer Herzabteilung wird hoffentlich wohl ein Unikum in der allgemeinen Physiologie des tIerzens bleiben. Da liegt die Frage nahe, ob wi~hrend gehi~ufter Extrasystolie und wi~hrend des Flimmerns der I(ammer auch solch eine Ringbahn yon der Erregung durchlaufen wird. Man kann doch schwerlich denken, dass der Mechanismus dabei wieder anders ist. Wenn dies wahr w~re, dann wfirde sich auch w~hrend e i n e r Extrasystole die Erregung l~ngs solcher Ringbahn fortpflanzen; denn die Kammerelektrogramme der gehi~uften Kammersystolen unterscheiden sich nicht yon denjenigen einer einzelnen Extrasystole. •och sonderbarer ist es, dass ein Experimentator, der die Reizelektrode an einer willktirlichen Stelle der Kammer (oder der VorhSfe) anbrlngt, dann geh~ufte Extrasystolie oder Flimmcrn durch e i n e n

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S. de Boor, Die Physiologic und Pharmakologie des Flimmerns.

Induktionsreiz herbeiftihren kann. Es mtisste doch ein Zufalt sein, dass die Reizelektrode immer auf die Ringbahn gelangte. Aber aueh indirekt yon den VorhSfen aus kann man Kammerflimmern oder gehiiufte Extrasystolie der Kammer hervorbringen. Wie gelangt dann die Erregung auf soleh eine Ringbahn? Wenn Lewis aber versuehen will, deutlieh zu maehen, wodureh das Flimmern solehe frequente Aussehl~ge in der Elektrogrammkurve ergibt, und zwar ein Vieliaehes der Flatterfrequenz, dann werden seine Erkl~irungen so gesueht, dass wir uns sehwerlieh vorstellen kSnnen, es bier noeh mit der Wirkliehkeit zu tun zu haben. Naeh L e w i s legt die Erregung wahrend des Flimmerns eine stark buehtige Bahn zuriiek, so dass ihr Weg viel langer wird. Nun nimmt Lewis hierbei an, dass die tl,ingbahn bei dem Flimmern kleiner wirdund dadureh die Flimmerfrequenz doeh noeh diejenige des Flatterns bis zu einem Vielfaehen iibertreffen kann. Bei der ,,rapid re-excitation" spfieht Lewis sogar yon einer Ringbahn yon 8--12 mm Umfang. Die Zunahme der Frequenz der Aussehl~ige bei dem Tdbergang yon Flattern in Flimmern ist also naeh der Theorie Lewis wohl sehr sehwer zu erkl~iren. Bei der Theorie de Boers stossen Mr bier nieht auf Sehwiefigkeiten. Denn wenn das Flattern in Flimmern iibergeht, entstehen naeh de B o e r Kontrs~tionen versehiedener Fraktionen, deren jede far sieh einen elektrisehen Aussehlag ergibt. L e w i s ist zu seiner Ansieht gelangt a u f Grund yon Untersuehungen, bei denen er die Ableitungselektroden lokal anwandte. Nun ist er der Meinung, dass er hierdureh aussehliesslieh die lokalen Veranderungen registriere. Dies glaube ieh abet bezweifeln zu darien. Von W e r t h e i m S a l o m o n s o n wurden niimlieh noeh Elektrokardiogramm-Aussehliige yon dem Vorderfuss eines Hundes aus registriert. Hierbei war eine unpolarisierbare Elektrode auf der enthaarten Haut fiber dem distalen Muskelende des linken Trizeps und die andere auf zwei Dfittel des Muskelbauehes angebraeht. Die Empfindliehkeit der Saite war die gew6hnliehe (10 mm pro Millivolt) (Pfl/igers Arehiv Bd. 176, S. 205). Es seheint mir denn aueh, dass man mittels dieser Ableitung wohl nieht mit Exaktheit feststellen kann, dass sieh die Erregung langs einer s e h m al e n Ringbahn fortpflanzt. Noeh verwiekelter werden diese Verhgltnisse, wean L e w i s annimmt, dass sieh die Erregung wiihrend des Flimmerns buehtig l~ings der Ringbahn fortpilanzt. L e w i s behauptet, dass wiihrend des Flatterns die Erregung stets in derselben Xreisbahn zirkulieren bleibt, w~ihrend beim Flimmern diese Bairn jedesmal weehselt. Es ist nun wohl sehr sonderbar, dass wghrend des Flatterns, wobei der Zustand des Vorhoimuskels besser ist, die Erregung sieh nun nieht yon der Ringbahn an fortpflanzen soll; denn der Vorhofmuskel ist nun doeh in besserer Verfassung als wiihrend des Flimmerns. Und gerade bei dieser letzteren Affektion, bei weleher der Zustand des Vorhofmuskels viel sehleehter ist, bleibt die Erregung naeh Lewis nieht in der Kreisbahn, sondern weicht

Die U r s a c h e des Fllmmerns.

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davon ab. Man kSnnte erwarten, dass nun auch der Zustand des Vorhofmuskels ausserhalb der Kreisbahn zu schlecht und ftir die Erregung nicht passierbar sein werde. Es seheint mir denn such naeh diesem allen, dass die Einwande, die sieh gegen die Vorstellung L e w i s ' erheben lassen, schwer zu beseitigen sind. Wenn R o t h b e r g e r aus diesen Untersuehungen folgert, dass es vor allem feststeht, dass w~.hrend des Flimmerns die Vorh5fe koordiniert klopfen und keine AuflSsung in 1)artialkontraktionen zeigen, dann ist diese Folgerung voreilig. R o t h b e r g e r folgert dies gerne datum, welt er glaubt, dass also in jedem Falle eine Tachykardie vorhanden ist. b) Betreffs d c r U r s a c h e des F l i m m e r n s . In dem vorhergehenden Kapitel haben wir das Wesen des Flimmerns und die dariiber aufgestellten Theorien n~her besprochen. Wir legen uns nun die Frage vor, wie es kommt, dass eine Iterzabteilung, z. B. die VorhSfe, beim normaten Pulsieren plStzlich zu Flimmern tibergeht,. In der Literatur linden wir hiertiber wenige Anweisungen. Die Untersuchungen, welche mittels Unterbindung eines oder mehrerer ~ste der Kranzarterien angestellt wurden, beriicksicht.igten wohl am meisten das Entstehen des Flimmerns in der Klinik. Wenn ni~mlich dutch eine Zunahme der Sklerose der Kranzarterien die Blutversorgung des tterzmuskels beeintr~chtigt wird, dann kann man sieh ~orstellen, dass solche Erscheinungen yon Kammerflimmern auftreten, wie im Experiment nach Unterbindung yon J(sten der Kranzarterien. Die Ergebnisse dieser Untersuehungen werde ich im Nachstehenden in meine Betrachtungen einbeziehen. Zwar z~hlt H e r i n g noch die verschiedenen ,,Koeffizienten" auf, die Flimmern veranlassen kSnnen; abet zu einem systematischen Studieren und Experiment.ieren betreffs der Ursaehen des Flimmerns kommt er nicht. Erst als es gelang, mittels e i n e s Reizes Flimmern zu erzeugen, konnten auch die Bedingungen studiert werden, denen entsprochen werden muss, ehe e i n Reiz Flimmern herbeifiihrt. In den frfiheren Untersuchungen, wobei faradisch gereizt wurde, unterhielt man ni~mlich kiinstlich einige Zeit~ hindurch das Flimmern und veriinderte dadurch den Zustand des Herzmuskels. Von einem Studieren der Voraussetzungen fiir das Entstehen des Flimmerns konnte dann keine Rede mehr sein. Nun wir abet durch e i n e n Induktionsreiz das Flimmern hervorrufen kSnnen, vermSgen wir zugleich die Bedingungen zu ermitteln, unter welchen durch e i n e n Reiz das Flimmern zu erzeugen ist. Es ist nun yon Wichtigkeit, dass altein dann naeh e i n e m Induktionsreiz Flimmern folgt, wenn dieser Reiz direkt nach Ablaui des Reirakt~rstadiums verabfolgt wird, also in einem Augenblick, wo der metabo]e Zustand des Kammermuskels noch schlecht ist. Die Kontraktion der Yammer ist dann gerade eben abgelaufen, so dass Asher-Spiro~ Ergebnisse der Physiotogie. XXI. Jahrgang.

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S. de Boer, Die Physiologic und Pharmakolog[e des Ftimmerns.

die Restitutionsprozesse nur noeh teilweise stattgefunden haben. Der Kammermnskel reagiert dann zwar auf einen Reiz; doeh die Kontraktilit~t ist noch gering und das LeitungsvermSgen mangelhaft, ttierdurch k6nnen die Bedingungen ftir das Entstehen yon Kammerllimmern vorhanden sein. Wenn aber das tterz mit B]ut durchstrSmt ist und es sich in einem guten Erniihrungszustande befindet, dann gelingt das Erzeugen yon Flimmern auf diese Weise nicht. Dafiir verlaufen die Restitutionsprozesse dann zu sehnell. Wir miissen also erst das Herz entbluten. Aber auch dann muss erst einige Zeit (10 Minuten bis 11/2 Stunden) nach dem Entbluten verlaufen sein und muss sich der metabole Zustand des Kammermuskels erst bis zu einem bestimmten Grade verschlechtert haben, wenn das Experiment gelingen solt. Wenn nun eine bestimmte Zeit nach dem Entbluten, z.B. eine halb~ S~unde danaeh, das Flimmern durch e i n e n Induktionsreiz einmal herbeigeffihrt worden ist, dann kann man dies wiihrend z. B. einer Viertelstunde jedesmal wiederholen. Immer wieder gelingt dann das Experiment leicht; jedoch naeh diesen 15 Minuten ist es plStz]ich aus und kSnnen wir das Flimmern in dieser Weise nieht wieder zurfiekerha]ten. Es zeigt sich also, dass fiir das Entstehen des Flimmerns erst der metabole Zustand der Kammer bis zu einem bestimmten Grade versehleehtert sein muss. Geht diese Versehlechterung zu weir, dann gelingt es nieht mehr, die Erseheinung hervorzurufen. Wenn n~mlich der metabole Zustand des Kammermuskels zuvie] verschlechtert ist, entsteht naeh einem Reize eine partiel]e Systole und kreist die Erregung nicht mehr herum. Der Muskel einer Herzabteilung ist also flimmerfahig, wenn sieh der metabole Zustand desselben bis zu einem bestimmten Grade verschleehtert hat. Dann ist der allgemeine Zustand des I(ammermuskels ein soleher, dass eine Erregung w~hrend einiger Zeit ruekweise zirkutieren bleiben kann. Ffir das Entstehen des Flimmerns in der I41inik ist es yon Bedeutung, dass nicht allein dureh d i r e k t e , sondern auch dutch i n d i r e k t e Reizung eine Herzabtei]ung zum Flimmern angeregt werden kann. Wenn niimlich z. B. nach einer Extrasystole der VorhSfe oder naeh Erw~irmung des Sinus venosus eine Erregung die I£ammer eines Frosehherzens, die flimmerfiihig ist, direkt naeh Ablauf des Refrakt~rstadiums erreieht, dann entsteht Kammerflimmern. Diese und noeh weitere Experimente in derselben Richtung sind ftir das Entstehen des F]immerns in der Klinik yon grosset Bedeutung. Denn wir :kSnnen ups nun vorste]len, dass das Vorhof- oder Kammerflimmern entstehen kann,, wenn infolge einer Beschleunigung der normalen Impulse (iniolge kSrpeEieher oder geistiger Anstrengungen) p]Stzlieh ein Impuls die VorhSfe oder die l(ammern sofort naeh Ablauf des Refraktarstadiums erreicht. Aueh hier muss dann vorher tier metabole Zustand tier betreffenden Herzabteilung verschleehtert sein. Diese Auffassung fiber die Entstehungsweise des klinischen Flimmerns steht vSllig im Einklange mit der Erfahrung aus der Klinik, wissen wir doch, dass die Pafienten meistens genau den Augen-

Die Ursache des Flimmeras.

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blick angeben kSnnen, in welchem ihre Beschwerden angefangen haben. Auch die Verschlechterung des metabolen Zustandes der VorhSfe als Voraussetzung far das Entstehen des Vorhofflimmerns ist wohl sehr wahrscheinlich; denn das Vorhofflimmern entsteht oft bei Patienten mit Mitralstenose. Hierbei haben die VorhSfe das Blut immerhin dutch eine enge 0ffnung gesandt und erleiden sie hierdurch die Folgen der Uberanstrengung. Infolgedessen wird der metabole Zustand des Vorhofmuskels schlechter. In anderen Fallen entsteht das Flimmern auf dem Boden gines degenerierten Vorhofmnskels oder aber vie!Ieicht infolge Sklerose der Kranzarterien. Es ist bekannt, dass das~ Vorhofflimmern in der Klinik sehr viel vorkommt. Etwa 40% der Patienten mit einem unregelmgssigen Pub leiden an Vorhofflimmern. Kammerfiimmern wird nur selten beobachtet; die ~olgen desselben sind anch viel ernster. Wenn die Kammern flimmern, wird keiri oder wenig Blut in die Aorta entsandt und entsteht der Zustand yon Publosigkeit, der mit dem Leben nicht zu vereinigen ist. Kammerflimmern verursacht also den akuten Herztod. Allein ein vorfibergehendes Flimmern der Kammern ist einige Male beobachtet. Obwohl Kammerflimmern viel haufiger vorkommt, als es wahrgenommen werden kann, dfirfen wir doch wohl aus dem ziemlieh seltenen Vorkommen yon akutem Herztod folgern~ dass es viel weniger auftritt als Vorhofflimmern. Wodurch wird dies verursacht? Meines Erachtens liegt dies an den anatomisehen Verhaltnissen. Die Erregnng erreicht die Kammern ja lgngs dem tIisschen Bfindel und regt daher fast synchron verschiedene Stellen der Kammern zur Kontraktion an. Diese verschiedenen Kontraktionswellen verbreiten sich fiber die Kammer, stossen gegeneinander an nnd erl~schen dann. I ( a m m e r f l i m m e r n k a n n also n i e m a l s e n t s t e h e n , w e n n die E r r e g u n g l~tngs a l l e n V e r z w e i g u n g e n des H i s s c h e n B f i n d e l s die K a m m e r n e r r e i c h t u n d z u r K o n t r a k t i o n a n s p o r n t . A l l e i n d a n n , w e n n die E r r e g u n g l~ngs einer d e r V e r z w e i g u n g e n die K a m m e r n an e i n e r z i r k , ~ m s k r i p t e n S t e l l e zur K o n t r a k t i o n a n r e g t , k a n n X a m m e r f l i m m e r n e n t s t e h e n . Nur dann, wenn die Kontraktionswelle an einer zirkumskrlpten Stelte in der I
D i e s e r S c h u t z ist n i c h t bei den V o r h O f e n v o r h a n d e n . 8*

Bei

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S. de Boer~ Die Physiologle und Pharmakologie des Flimmerns.

i h n e n t r i t t ja die E r r e g u n g an e i n e r z i r k u m s k r i p t e n S t e l l e Bin u n d k a n n also l e i c h t F I i m m e r n d e r V o r h S f e h e r b e i f f i h r e n . Das Refrakt~rstadium der Kammern dauert viel langer als das der VorhSfe. Bei einer Beschleunigung des tIerzseh]ages wird Mso leicht ein rhythmischer Impuls die Kammern direkt nach Ablauf des Refraktarstadiums erreichen. Der Schutz der baumfSrmigen Verastelung des ttisschen Biindels kommt also den I(ammern wohl zustatten. Wenn die Dauer des Refraktarstadiums der VorhSfe nicht zugenommen hat, muss das Sehlagtempo wohl .enorm zunehmen, ehe ein Impuls die VorhSfe direkt nach Ablauf des Refraktarstadiums erreicht. Allein dann, wenn der metabole Zustand der VorhSfe versehlechter~ ist und dadureh die Dauer des Refraktarstadiums zugenommen hat, kann auch ohne oder bei massiger Besehleunigung Bin Impuls die VorhSfe direkt naeh Ablauf des Refraktarstadiums erreiehen. Es ist also ffir das Entstehen des Flimmerns yon Wichtigkeit, dass der Reiz an einer zirkumskripten Stelle in die I~erzabteilung eintritt; aber auch in diesem Falle entsteht nur dann Flimmern, wenn der metabole Zustand der Herzabteilung bis zu einem bestimmten Grade verschlechtert ist. Bei meinen Experimenten mit Froschherzen konnte ieh diesen Grad yon Verschleehterung am besten erreiehen bei h'isch gefangenen FrSsehen. Die Herzen derselben befinden sich in gutem Ern~hrungszustande, so dass naeh dem Entbluten der metabole Zustand 1a n g s a m versehleehtert. Der m~ssige Grad yon Versehlechterung, bei welehem das Kammerllimmern hervorzurufen ist, bleibt dann ziemlieh lange auf ungef~hr derselben ttShe, so dass eine Zeitlang die Erseheinung leicht hervorzurufen ist. Benutzt man aber FrSsehe, die lunge Zeit im Laboratorium aufbewahrt wurden, deren Ernahrungszustand also erheblieh ungfinstiger geworden ist, dann gelingen die Experimente entweder gar nicht oder wenigstens viel sehwerer. Naeh dem Entbluten wird dann der metabole Zustand des tterzens sehnell ungfinstiger und dauert der Grad yon Versehleehterung des metabolen Zustandes, bei welchem das I~ammerflimmern zu erzeugen ist, zu kurze Zeit ffir ein ruhiges Experimentieren. Auch wenn man bei zu hoher Temperatur arbeitet, versehleehtert sich der metabole Zustand des Herzens nach dem Entbluten zu schnell. Ebenfalts muss man das Frosehherz nicht herausschneiden, sondern in situ suspendieren und das Herz dutch Einschneiden der Aorta entbluten. Bei herausgeschnittenen entbluteten Frosehherzen versehIeehtert sieh der metabole Zustand viel zu schnell. Erst naeh langem Experimentieren und vielem Versagen wurde es mir klar, dass alle diese Vorsiehtsmassnahmen notwendig waren und dass allein eine Verschlechterung des metabolen Zustandes bis zu einem bestimmten Grade das Herz in einen Zustand der Flimmerf~higkeit bringt. Nach dieser Erfahrung kSnnen wir aueh frfihere Untersuehungen, deren Bedeutung uns nicht deutlich war, besser verstehen. Ieh meine die grosse Reihe yon Untersuchungen fiber das Unterbinden eines oder mehrerer J~ste

Die Ursache des Flimmerns.

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der Kranzarterien. Das Flimmern entsteht hierbei nicht, wenn die ganze Koronarzirkutation gesperrt wird. L a n g e n d o r f f sperrte ni~mlich die DurchstrSmung bei seinen S~ugerherzen bei ~berlebungsexperimenten vSllig ab und dann entstand kein Flimmern; ja, L a n g e n d o r f f konnte sogar dadurch ein bestehendes Flimmern beendigen. Wenn man aber einen oder mehrere Xste der Kranzarterien abklemmt, entsteht das Flimmern. t t e r i n g hielt es far m5glich, dass das Ani~misieren bestimmter Gebiete des Kammermuskels das Kammerflimmern verursachen werde. Auch glaubte er, dass das Kammerflimmern yon den atrioventrikuli~ren Verbindungssystemen ausginge. K a h n unterband nun den Arterienast, der das Septum des Itundeherzens vaskularisiert. Es zeigte sich hierbei, dass naeh Anamisierung eines grossen Teiles des Reizleitnngssystemes weder besonders oft noeh besonders schnell Herzflimmern auftrat. Es scheint mir auch, dass das t(ammerflimmern in den An~misierungsexperimenten nicht dadurch entsteht, dass bestimmte Gebiete blutlos gemacht werden und yon deft aus das Flimmern einen Anfang nehmen soll. Mir sind wenigstens keine Experimente oder Beobachtungen bekannt, aus denen man schliessen mfisste, dass yon bestimmten Teilen des Kammermuskels aus vorzugsweise das Flimmern entsteht. Meines Erachtens ffihren alle die Experimente fiber das Aniimisieren des Herzmuskels zu einer ganz anderen Auffassung. Wir wissen ngmlieh, dass Unterbinden eines Teites der I{ranzarterieni~ste Flimmern hervorrufen kann. Totales Ani~misieren des tIerzens aber bewirkt kein Flimmern. Dies bedeutet, dass das Flimmern nicht entsteht, wenn wir das ganze Herz oder einen Tell desselben vSltig an ~ m is c h machen. Denn wenn wir einen oder mehrere J(ste der t{ranzarterie unterbinden oder abklemmen, d a n n w i r d das G e b i e t , w e l c h e s y o n d i e s e n ~ s t e n v a s k u l a r i s i e r t w i r d , n i c h t v511ig ani~misch. Die Arterien des tterzens bilden reiehlich Anastomosen, so dass das betreffende Gebiet nieht ganz, sondern n u t teilweise an~misch wird. Der metabole Zustand des betreffenden Gebietes wird dann allmghlich schlechter, bis derjenige Grad yon Versehlechterung erreicht ist, bei welchem Flimmern entsteht. Sperrt man die DurchstrSmung des I-Ierzens ganz, dann verschlechtert sich der metabole Zustand des tterzens zu schnell und entsteht das Flimmern nieht. Die Erfahrung der Untersueher, die sich mit diesen Experimenten beschi~ftigten, stimmt mit dieser Interpretation durchaus tiberein. Denn das Flimmern entsteht durchweg nicht gleich nach dem Unterbinden, sondern erst einige Zeit sparer; dann hat sich ng.mlich der metabole Zustand bis zum Fllmmerniveau verschlechtert. Aueh die Beobachtung L a n g e n d o r f f s , der ein bestehendes Flimmern durch alas Sperren der DurehstrSmung aufheben konnte, steht mit dieser Auffassung vSllig im Einklange. Wenn ni~mlich der metabole Zustand bis zu einem bestimmten Grade verschlechtert ist, kann Flimmern entstehen; gestal,tet man dann den metabolen Zustand noch ungfinstiger, dann wird dieser zu schlecht

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S. de Boer, Die Physiologie und Ph~rmakologie dos Flimmerns.

itir das Fortdauern des Flimmerns. Die vSllige E r s t i c k u n g e i n e r f l i m m e r n d e n H e r z a b t e i l u n g w i r k t also e b e n s o wie Chinidin. I n b e i d e n Fallen wird der metabole Zustand verschlechtert und nimmt dadurch die Dauer des Refraktgrstadiums zu. An diesem prallt dann die ruckweise zirkulierende Erregung ab. Die Flimmerfahigkeit der Kammern nach Unterbindung eines Teites der I@anzarteriengste wird nicht allein durch die allgemeine Verschlechterung des metabolen Zustandes bedingt, sondern auch dadurch, dass der metabole Zustand eines Teller der Xammern mehr verschlechtert wird ats des tibrigen Teller der Kammern. Dadurch nimrat die Bauer des Refraktgrstadiums des ersten Teller mehr zu als diejenige des letzteren. Das Entstehen yon fraktionierten Systolen und Flimmern wird dadurch gel~3rdert. Im Liehte yon de B o e r s neueren Untersuchungen kSnnen wit also die Experimente, die ir/iher tiber das Unterbinden yon Xsten der Kranzarterien ausgeitihrt wurden und die bisher nieht verstanden worden waren, besser erklaren.

XI. Die Klinik und die Therapie des Vorhofflimmesns. In der Klinik kommt das Vorhofilimmern rech~ h~ufig vet: etwa 40% der Patienten mit einem unregeIm~ssigen Puls leiden an Vorhoiftimmern. Die unregelmgssige T~ttigkeit der Xammern finder ihre Ursache in den flimmernden VorhSien, so dass das Tempo der Kammerschlage nicht mehr durch die regelm~ssigen Impulse yon dem 8chrittmacher des Herzens (dem X e i t h F l a c k s c h e n tCnoten) bedingt wird. Der Grundrhythmus ist daher nicht mehr in der I~ammer- und Pulsarhythmie wiederzuerkennen. Von den ilimmernden VorhSfen aus regen in einem um:egelmgssigen Tempo Impulse die Kammern zu Systolen a n Wit kennen nun zwei Formen dieses unregelm~ssigen Kammertempos, n~tmlich die langsame Form mit etwa 50--70 Systolen pro Minute und die schnelle Form mit ca. 1~0 Kammersystolen in der Minute. Dazwischen bestehen t_)bergangsformen. Aniangs glaubte M a c k e n zie, dass das Vorhofilimmern beim Menschen dutch Dilatation der VorhSfe verursacht werde, well diese Dilatation fast stets bei den llimmernden VorhSien vorhanden war. Auch G e r h a r d t ist noch dieser Meinung. Nach F r e y aber weisen 80/0 der Patienten mit Vorhoiflimmern keine Dilatation der VorhSie auf, so dass die Dilatation schwerlich als eine allgemein gtiltige Ursaehe des Ftimmerns betraehtet werden kann. We das Flimmern mit einer Stenose der Mitralklappen verbunden ist, wird die Vorhofdilatation eine Folge der 8tenose rein. In den anderen F~llen scheint es mir eher wahrscheinlich, dass die Vorhofdilatation eine Folge des Flimmerns der VorhSfe ist, als umgekehrt. Denn wenn die Vorh~3fe llimmern, ist der Kontraktionsgrad der gesamten Vorhofmuskelelemente gering, die VorhSfe fallen rich mit Blur und die Wand wird ausgedehnt. Nach meiner Meinung mtissen ycir die Ursache des Flimmerns in den metabolen Verh~ltnissen suehen, in welchen rich der Vorhoimuskel befindet. Ira Experiment namlich kommt

Die Klinik des Vorhofflimmerns.

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das Ftimmern zustande, wenn der metabole Zustand des Vorhofmuskels versehlechtert ist. Wie wir oben auseinandergesetzt haben, kSnnen wir uns hiertiber am besten orientieren in denjenigen Experimenten, we dutch e i n e n Reiz oder eine Erregung das Flimmern einer Herzabteilung herbeigeftihrt wird. Denn wenn wir dureh faradische Reizung das Flimmern erz~4ngen, dann andert sieh wahrend des Faradisierens der metabole Zustand der faradisierten Herzabteilung. Wir kSnnen dann nieht mehr ein Urteil fiber den metabolen Zustand am Ende des Faradisierens fallen und aueh nicht entscheiden, wie der metabo]e Zustand denn for alas Fortdauern des F]immerns naeh dem Aufhatten des Faradisierens sein muss. Wenn wir das Flimmern dureh e i n e n Reiz oder eine Erregung hervorrufen wollen, dann muss zuvor der metabole Zustand des Kammermuskels bis zu einem bestimmten Grade versehleehtert sein. Wir kSnnen annehmen, dass dies ffir das Entstehen des Vorhofflimmerns in der Klinik aueh so sein muss. Die Verschleehterung des metabolen Zustandes ist bier eine Folge yon l]beranstrengung. Dass diese Uberanstrengung bei Patienten mit Mitralstenose vorliegt, ist klar; denn die Vorh6fe pressen das Blur jedesmal dutch eine enge 0ffnung naeh den Kammern. Doeh aueh in den anderen Fallen kSnnen wir Uberanstrengung der VorhSfe annehmen. Denn wenn der Vorhofmuskel degeneriert ist, entsteht bei diesem degenerierten Vorhofmuskel sehon die l]berarlstrengung infolge der normalen rhythmisehen Kontraktionen. Der degenerierte Vorhofmuskel ist in der normalen Pause nicht imstande, sich v611ig zu erholen. Vielleieht ist auch Sklerose der Kranzarterien an sieh sehon hinreiehend fiir das Entstehen yon Uberanstrengung des Vorhofmuskels wahrend der normalen rhythmischen Kontraktionen. Dureh eine starke Arteriosklerose kann die Blutzufuhr naeh dem Vorhofmuskel eine beschrankf,e werden und dadurch allein sehon die Disposition zum Flimmern zum Vorschein kommen. Naeh W e n e k e b a e h kann Bin vSllig normaler Vorhofmuskel zu flimmern anfangen. Damit wird natfirlich ein a n a t o m i s e h normaler Vorhofmuskel gemeint. Dies besagt abet nichts betreffs der funkti0nellen Verhaltnisse; der metabole Zustand kann aueh in einem Vorhofmuskel gestOrt sein, bei welchem sowohl makro- als mikroskopisch nichts Anormales zu bemerken ist. Wenn denn auch der metabole Zustand eines Vorhofmuskels sich so sehr verschlechtert hat, dass letzterer flimmerfiihig geworden ist, dann kann das Flimmern infolge eines norma]en, vom X e i t h - F l a e k s e h e n Knoten ausgehenden Impulses entstehen. Diese Versehleehterung des metabolen Zustandes kann z. B. infolge lange dauernder Besehleunigungen oder oft wiederholter Besehleunigung eintreten. Dadurch kann eine Ersch5pfung des Vorhofmuskels und eine hinreichende Verschleehterung des metabolen Zustandes ffir das Entstehen yon Flimmern herbeigeffihrt werden. Da ngmlich infolge der Verschlechterung des metabolen Zustandes die Dauer des Refraktarstadiums der VorhSfe zugenommen hat, wird bei

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S, de Bo e r, Die Physiologie und Pharmakoloffiedes Flimmerns.

einer Besehleunigxmg der normalen Impulse (z. B. infolge muskulgrer oder geistiger Anstrengung, Fieber u. a. m.). in einem gegebenen Augenbliek ein Impuls die VorhiSfe direkt naek Ablauf des Refraktarstadiums erreiehen k6nnen und das Flimmern hervorrufen. Je mehr sieh der metabole Zustand versehleehtert hat, je l~tnger die Dauer des Refraktirstadiums geworden ist, desto geringer braueht die Besehleunigung zu sein, welehe Flimmern hervorruft. W e n n n u n d e r m e t a b o l e Z u s t a n d so s e h l e e h t g e w o r d e n i s t , dass die D a u e r des R e f r a k t i i r s t a d i u m s f a s t so l a n g i s t wie die D a u e r e i n e r S i n u s p e r i o d e , d a n n w i r d j e d e r n o r m a l e I m p u l s Vorh o f f l i m m e r n e r z e u g e n u n d i s t die r h y t h m i s c h e T i i t i g k e i t unm/3gl i e h g e w o r d e n . D a n n b l e i b e n die V o r h S f e also f l i m m e r n d u n d d i e s e s F l i m m e r n i s t u n h e i l b a r g e w o r d e n . Wenn z. B. dutch Chinidin das Flimmern bei soleh einem tIerzen beendet wird, dann tritt die postundulatorisehe Pause ein; der erste normale Impuls naeh dieser Pause erzeugt dann aber sehon wieder Vorhofflimmern. Die Erfahrung in der Klinik hat uns aueh gelehrt, dass das Vorhofflimmern anfangs noeh zu heilenist. Dann ist der metabole Zustand des Vorhofmuskels noch nieht hinreiehend versehleehtert. Das Flimmern ist dann noeh zu beseitigen. Spiiter ist das Flimmern, wie W e n e k e b a e h es nennt, eingenistet. Wir miissen dies nun so verstehen, dass sp~ter der metabole Zustand des Vorhofmuskels soweit versehleehtert ist, dass das Flimmern direkt wieder zurfiekkehrt, sobald die ruekweise zirkulierende Erregung in ihrem Umlauf dureh Chinidin gehemmt ist. Eine nihere Bespreehung der Wirkung des Chinidins wird welter unten folgen. Wie sehon im vorstehenden dargelegt wurde, entsteht Vorhofflimmern leiehter als Ftimmern der Kammern, weil die Erregung in die VorhSfe an einer zirkumskripten Stelle eintritt. In den Kammern erreieht die Erregung dan Kammermuskel an verschiedenen Stellen, so dass Kammerflimmern nieht so leieht entsteht. Die Folgen des Vorhofflimmerns maehen sieh auf versehiedene Weisen geltend, in erster Linie far den Blutkreislauf und zweitens entstehen dureh das Vorhofflimmern subjektive Besehwerden. Wenigstens die Patienten, die dutch Chinidin vom Vorhofflimmern genesen, geben naeh meiner Erfahrung an, dass pl6tzlieh ein Gefiihl der Erleiehterung entstanden ist; ein beklommenes und unangenehmes Gefiihl auf der Brust ist versehwunden, sobald das Herz wieder die normale rhythmisehe T~itigkeit aufnimmt. Die Zirkulationsbesehwerden entstehen : 1. Dadureh, dass dieVorh6fenieht pulsieren. Obwohlbeilangsamem Sehlagtempo die Kammern wiihrend der Perisystole fast ganz gefiillt werden und dutch die Systole der Vorh6fe wenig Blut hinzugeftigt wird, ist dies nattirlieh ganz anders bei gr6sseren Besehleunigungen der I{erzaktion. Meines Eraehtens hat bei Mitralstenose die Vorhofsystole aueh mehr Bedeutung fiir das vollkommene Entleeren der Vorh6fe. Wenn daher die Vorh6fe zu flimmern anfangen, dann werden diese

Die Klinik des Vorhofflimmerns.

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Herzabteilungen minder vollkommen entleert. Die VorhSfe fallen sieh mit Blur und dehnen sich aus. Die schlechte Entleerung der Vorh5fe macht sich auch far die Kammern ftihlbar, die jetzt nicht so wie unter normalen Umstgnden geftillt werden. Wenn nun bei einer h~tralstenose Vorhofflimmern entsteht, verschwindet begreiflicherweise das pr~tsystolische Geri~usch, worauf zuerst M a c k e n z i e aufmerksam machte. Zugleich verschwindet, aus dem Elektrogramm der vergrSsserte P-Ausschlag, an dessen Stelle die nnunterbroehene Saitenbewegung tritt. 2. Von grSsserer Bedeutung ist die unregelm~tssigeTatigkeit der Kammern, bei denen das Sehlagtempo sowoM normal als aueh stark beschleunigt sein kann. Die starke Beschleunigung der Kammersystolen hat ungfinstige Fo]gen, so dass dieselbe meistens beki~mpft wird, und zwar durch Digitalis, worfiber gleieh noch niiheres gesagt werden w~rd. 3. Infolge des Vorhofflimmerns entsteht eine StSrung in der normalen nervSsen Regulierung der Herzti~tigkeit, da ja die Kammern nieht mehr die Impulse yore K e i t h-F] a eksehen Knoten empfangen, auf den der Vagus und Aceelerantes regulierende Wirkung austiben. Doch ist der verz6gernde oder beschleunigende Einfluss der Vagi auf die Kammern wahrend des Flimmerns nicht ganz ausgeschlossen, wie sieh z. B. daraus zeigt, dass wi~hrend des Flimmerns der VorhSfe Vagusreizung (vorzugsweise des linken) und beim Menschen Druek auf den Vagus (besonders links) VerzOgerung des Sehlagtempos der I~ammern herbeifOhrt. Nach E r l a n g e r und H i r s e h f e l d e r und ebenfalls naeh C u s h n y und E d m u n d s ist diese Verz6gerung eine Folge einer schleehteren Leitung l~ngs des Hissehen Biindels, wodurch die Anzahl der von den VorhSfen naeh den Kammern fortgeleiteten Reize vermindert wird. Von dieser Eigensehaf~ wird in der Therapie Gebraueh gemacht, wenn in solehem Falle Digitalis verabfolgt wird. Bekanntlieh wirkt Digitalis reizend auf das Vaguszentrum, wodurch alas Tempo der Kammersystolen w~hrend des Kammerflimmerns ver]angsamt wird. Dies kann zu totalem tIerzblock ffihren. Eine Besehleunigung der Kammersehl~ge kann wi~hrend des Vorhofflimmerns auftreten durch muskul~re Anstrengung. Die Beschleunigung ist dann aueh eine Folge einer verbesserten Leitung l~ngs des ttisschen Btindels, so dass die Anzahl der naeh der Kammer fortgeleiteten Reize zunimmt. Somit kOnnen wir also yon einer normalen Regulierung der Kammertatigkeit w~hrend des Vorhofftimmerns nicht spreehen und durch diese anormale Regulierung erleidet der B]utkreislauf Nachteil. Ftir n~there Besonderheiten fiber das klinisehe Vorhofflimmern verweise ieh auf die IJbersieht S e m e r a u s sowie die Arbeiten W e n c k e b a e h s und M a c k e n z i e s . Ffir unseren Gegenstand ist es yon grSsserer Bedeutung, die Art und Weise zu beleuchten, wie das Flimmern bekampft warden kann. In den vorhergehenden t~apiteln wurde schon vermeldet, auf welche verschiedene Weisen das experJmentell herbeigeffihrte Flimmern beseitigt Werden

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S. do Boer, Die Physiologiound Pharmakotogie des Flimmerns.

kann. Wir werden uns hier daher auf das Bespreehen derjenigen Pharmaka beschrttnken, die in der Klinik gebrauchlich sind und dabei gleiehzeitig den theoretischen Untergrund darlegen.

a) Digitalis. Digitalis greift an drei 8tellen an, die alle ffir den Blutkreislauf yon Bedeutung sind. 1. Es wirkt reizend auf das Zentrum des Vagus. Hierdurch entstehen dieselbe Folgen far das Herz, die sieh aueh durch einfaehe Vagusreizung einstellen. Das Schlagtempo des Herzens erfghrt eine starke Verlangsamung, die nicht eintritt, wenn da, Tier zugleich mit Atropin vergiftet wird. Im Experiment mit 8gugern kommt diese Verlangsamung des Schlagtempos nut dann r o l l zum Ausdruck, wenn der Blutdruck infolge der Digitaliswirkung erhSht ist. Nach K o c h m a n n wie auch nach G o t t l i e b and M a g n u s komrnt eine gewisse Verlangsamung auch ohne Blutdruckerh~Shung zustande. Wenn bei Sgugern die Vagi durehschnitten sind, entsteht ngmlieh auch noch infolge der Digitaliswirkung eine geringe Pulsverlangsamung, die sich nicht einstellt, wenn zugleich mit Atropin vergiftet wird. Diese geringe Verlangsamung kommt also dadurch zustande, class Digitalis auch reizend auf die Vaguse n d i g u n g e n wirkt. Beim Froschherzen bewirkt Digitalis allein eine geringe Verlangsamung des Schlagtempos, die aueh naeh Durchsehneidung der Vagi oder nach Behandlung mit Atropin eintritt. Die Digitaliswirkung auf den Vagus ist also bei den ~r~schen eine ganz andere und weniger starke als bei den 8gugern. 2. Digitalis wirkt direkt auf das Herz ein. Die systolische Verkiirzung der Muskelfasern wird verstgrkt und beschleunigt durch niehttoxische Dosen Digitalis, wghrend die dia.stolische Ausdehnung ebenfalls verstiirkt wird. In£olgedessen nimmt das Schlagvolumen zu, auch dann, wenn die Fre.quenz dieselbe bleibt. 3. Digitalis wirkt auf die Blutgefiisse ein und erzeugt eine Vasokonstriktion, die als direkte Folge eine Erh~Shung des Blutdrucks be~irkt. Es ist nun merkwfirdig, dass beim Mensehen durch Digitalis eine starke Verlangsamung des lterzsehlages s,uftritt, die nicht verursacht wird dureh eine Blutdruckerh6hung. Beim Menschen tritt nS~mlich nach Digitalisbehandlung keine Blutdruckerh6hung ein. Obwohl Digitalis in einzelnen Fgllen das Vorhofflimmern selbst beseitigen kann, verdankt sie ihre gfinstige Wirkung auf das Herz und den B h t kreislauf bei Vorhofflimmern einer Einwirkung a.uf die fibrigen Symptome. Die Er~ahrung hatte den Praktiker gelehrt, Digitalis bei einem kleinen frequenten unregelmgssigen Puls vorzuschreiben, wie dieser bei Vorhofflimmern vorkommt, welch letzteres erst spgter Ms die Ursache dieser ungfinstigen gerzaktion erkannt wurde. M a c k e n z i e ging selbst so welt, zu erklgren; dass Digitalis allein dort eine giinstige Wirkung ausfiben werde, wo Vorhof-

Digitalis und Vorhofftimmern.

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flimmern vorhanden set. IIier iibertreibt M a c k e n z i e , da Digitalis doeh auch bet einer regelmiissigen Herzwirkung und bet anderen Arhythmien eine: gtinstige Wirkung austiben kann. Beim Vorhofflimmern hat Digitalis zumal dann eine gtinstige Wirkung, wenn die unregelmiissige Kammert~itigkeit zugleieh stark besehleunigt ist. D u r c h D i g i t a l i s w i r d d a n n das K a m m e r t e m p o v e r z S g e r t . Es ist klar, dass diese VerzSgerung nieht auf die gewShnliche Weise, niimlich dutch eine Hemmungswirkung des Vagus auf den Sinusknoten zustande kommt. (Digitalis wirkt reizend auf das Zentrum des Vagus und kann so infolge yon Vagushemmung das Tempo des Schrittmachers verlangsamen.) Die arhythmisehe Tiitigkeit der Kammern w~hrend des Vorhofflimmerns wird aber nicht durch Impulse veto Sehrittmacher, sondern yon den filmmernden VorhSfen aus unterhalton. E r l a n g e r und H i r s c h f e l d e r , wie aueh C u s h n y und E d m o n d s , haben in diesem Falle die verzSgernde Wirkung der Digitalis auf das Kammertempo auf eine andere Weise erkl~irt. Diese VerzSgerung nun ist wohl eine Folge yon Vaguswirkung infolge der Reizung der Vaguszentra durch die Digitalis. Unter dem Einflusse der Vaguswirkung wird das LeitungsvermSgen l~ings dem Hisschen Bt~ndel erschwert, so dass eine geringere Anzahl Impulse die Kammern erreieht. M a c k e n z i e folgt hierbei der alton Vorschrift W i t h e r i n g s und verabfolgt die Digitalis in sehr grosser Dosis bis zum Erbreehen. Sobald bet flimmernden VorhSien die Froquenz der Kammersehliige abgenommen hat, kommt die Kammer in eine bessere Verfassung. Die Kammerbesehleunigung war hier die Ursache der Insuffizienz. Wenn der Mechanismus des Herzens nieht ver~ndert ist, sind die Verhiiltnisse just umgekehrt. Die Insuffizienz des tIerzmuskels ist dann die Ursache der Beschleunigung des Sehlagtempos. Wird hier das Schlagtempo verlangsamt, dann wird der Blutkreislauf wiederhergestetlt und kommt das tterz in eine bessere Verfassung. Bleibt aber bet Arhythmia perpetua das Vorhofflimmern bestehen, dann kehrt die schnelle Kammertiitigkei* wiedcr zurtick, soba!d die Vaguswirkung aufhSrt. Die Impulse, welche yon den flimmernden VorhSfen ausgehen, bleiben niimlich in frequentem Tempo und spornen die Kammern wieder zu einer frequenten T~ifigkeit an, sobald die Vag~swirkung aufhSrt, sobald also die Digitalis weggelassen wird. Wenn die Kammerfrequenz goring ist, dann bestehen ftir die Digitalisbehandlung ungtinstigere Verh~iltnisse als bet Vorhofflimmern mit ether hohen I(ammerfrequenz, da es ja nicht erwtinscht ist, das Schlagtempo der Kammer zu viel zu vermindern. Der Flimmerprozess selbst wird aueh dutch die Digitalis beeinflusst. Die Frequenz der Flimmerausschl~ige nimmt n~imlich dadurch zu. So kann auch das Flattern durch Digitaliswirkung in Flimmern verwandelt werden. Nun sind yon W e n c k e b a c h und yon E d e n s einige Beobachtungen gemacht, woraus hervorgehen wiirde, dass das Ftimmern durch Digitalis beseitigt werden

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S. do Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Fllmmerns.

und der normalen rhythmischen Tiitigkeit Platz machen kann. 0bwohl dies nur selten vorkommt, ist es yon einem theoretischen Gesichtspunkt aus wohl yon Bedeutung, dass die MSgliehkeit vorhanden ist, das Vorhofflimmern durch Digitalis zu beendigen; jedoch kann das Ftimmern auch durch die Digitaliswirkung in Flattern fibergehen. Auch dies geschieht selten. Die Wirkung der Digitalis bei Vorhofflimmern ist also zur ttauptsaehe eine Vaguswirkung, obwohl doch auch die Kammer seIbst direkt dutch die Digitalis beeinflusst werden wird. Ob in einem bestimmten Falle die gfinstige Wirkung der Digitalis erwartet werden kann, kSnnen wir vorher bestimmen. Wcnn n~mlieh Druck auf den Vagus das Schlagtempo der Kammern verlangsamt, kSnnen wir erwarten, dass auch die Digitalis diese verlangsamende Wirkung ausiiben wird. So k6nnen wir aueh die latente Digitalisintoxikation durch Druck auf den Vagus erkennbar machen (Wei]).

b) ChininprStparate. Seitdem W e n c k e b a c h entdeckte, dass durch Chinin das Vorhofflimmern geheilt werden kann, ist das Interesse der Pharmakologen und Kliniker ffir die Wirkung der Chininpr~parate auf das Zentratorgan des Blutkreislaufes lebhaft erregt worden. Ein Kau£mann aus den Tropen wandte sich als Patient an W e n c k e b a c h ; er hatte seit geraumer Zeit Anii~lle yon Unwohlsein, die er erfolgreich durch t~gliches Einnehmen yon 1 g Chinin bekampfte. (In Niederl~ndisch-0stindien, we die Malaria heimisch ist, besteht nun einmal die Gewohnheit, Chinin einzunehmen, wenn man sich nicht wohl ffihlt.) Als W e n c k e b a c h den Patienten n~her untersuchte, stellte sich heraus, dass dieser an Vorhofflimmern lift und in der Tat hOrte das Flimmern nach Verabfolgung einer tiigtichen Dosis yon I g Chinin auf. Seit jener Zeit hat W e n e k e b a c h dieses Mittel wiederhol~ angewandt und in seinem Buche beschrieb er 1914 noch einen Fall yon Vorhofflimmern, der durch Chinin geheilt wurde. Da nun sparer yon F r e y ein anderes Chininpr~parat, das Chinidin (Conchinin) mit noch besserem Erfolge als Chinin bei Vorhofflimmern angewandt wurde, ist es wohl empfehlenswert, erst die pharmakologische Wirkung dieser tIerzpriiparate zu behandeln und dann die Brauchbarkeit ffir die Klinik ngher darzulegen.

1. Experlmenteller Tell. Nnr einige der Chininpr~iparate sind bisher betreifs ihrer pharmakologischen Wirkung au£ das Herz hither untersucht. Wir verffigen aber fiber eine eingehende vergleiehende Untersuchung fiber die Wirkung yon Chinin, Conchinin (Chinidin), Cinehonin und Cinchonidin auf das isolierte Froschherz. Schon E u l e n b u r g hatte gefunden, dass das IIerz nach Verabfolgung einer g r o s s e n Dosis C h i n i n stark dilatiert, was yon S a n t e s s o n und anderen

Chininpraparate.

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Untersuchern bestatigt wurde. Auch in einer yon d e B o e r angesteltten Untersuchung t.rat dies deut]ich zutage. Nach Ausspfilen mit chininloser Ernahrungsflfissigkeit war dies wieder ganz aufzuheben. S a n t e s s o n fund, dass die Pulsfrequenz und das Pulsvolumen nach einer grossen Dosis abnuhmen (wie B r i q u e t dies schon 1847 konstatiert hatte) und gleichzeitig land er eine sprungweise Abnuhme der Frequenz (Rhythmushalbierung). Er konnte nicht entseheiden, ob diese Rhythmushalbierungen eine Folge einer Abnuhme der Reizburkeit oder yon ReizleitungsstSrungen waren. Auch stellte er eine Abnahme der absoluten tterzkraft lest. De B o e r untersuchte die Wirkung yon grossen Dosen ttydrochloras ehinini auf das Frosehherz in situ nach s u b k u t a n e r Injektion. Er konstatierte eine starke Dilatation des tterzens, eine starke Abnahme der SystolengrSsse und zugleich eine sehr starke Abnahme der Frequenz. Diese Abnahme der Frequenz war viel grSsser a]s naeh Vergiftung mit Digitalis, Veratrin oder Antiarin. Zugleich sail er HMbierung des Kammerrhythmus, den er durch einen Induktionsreiz wieder in den normalen Rhythmus zurfiekftihren konnte. Diese Halbierung des Kammerrhythmus war e i n e F o l g e e i n e r b e d e u t e n d e n V e r l g n g e r u n g des R e f r a k t g r s t a d i u m s der Kammer. D i e s e V e r l g n g e r u n g des R e i r a k t g r s t a d i u m s w a r d u r u m so s t a r k , weil z u g l e i e h d u r c h das C h i n i n die F r e q u e n z so s t a r k a b g e n o m m e n u n d also die D a u e r d e r S i n u s p e r i o d e n so s t a r k z u g e n o m m e n h a t t e . Ehe die ttalbierung des Kammerrhythmus zustande kommt, muss erst die Dauer des Refraktgrstadiums der K a m m e r d i e Dauer e i n e r Sinusperiode fibertreffen. C o n c h i n i n (Chinidin). Naeh einer grossen Dosis fund S a n t e s s o n sowohl eine Abnahme der Pulsfrequenz als der Pulsvolumina. Wahrend aber Chinin das Pulsvo]umen st~.rker vermindert als die Frequenz, ist dies bei Conchinin umgekehrt und nimmt dadurch die Frequenz mehr ab als das Pulsvolumen. Letzteres wird zuweilen sogar vergrSssert. Die Wirkung von Conehinin ist sehwaeher als yon Chinin (ungefahr 3 : 5 oder 1 : 2 ) . Das tterz wird dilatiert, aber weniger als durch Chinin. Der Rhythmus f~ngt an zu hulbieren. C i n c h o n i n . Die Wirkung yon Cinehonin ist ungefahr ebenso stark wie diejenige yon ConebJnin. Die beiden Praparate zeigen aueh in ihrer Wirkung viel J~hnliehkeit; jedoeh weieht das Cinehonin in seiner Wirkung noeh weiter vom Chinin ab als das Conchinin. Dutch eine grosse Dosis Cinehonin entsteht eine Abnahme der Pulsfrequenz. Das Puls~columen dagegen wird dadurch entweder gar nich~ beeinflusst oder verst~rkt. Es entsteht eine lungsame Dilatation des Herzmuskels, aber nicht so stark als dureh Chinin. Cinehonidin.

Die Wirkung grosser Dosen Cinchonidin ist wieder

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S. de Boer, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

anders. Die Pulsfrequenz wird wenig dadurch beeinflusst, das Pulsvolumen nimmt stark ab. Alle diese Chininpriiparate entfalten ihre volle Wirkung aueh bei gleiehzeitiger Vergiftung mit Atropin. Auf die isolierte Kammer wirken Chinin und Conchinin ebenso wie auf das ganze tterz. Dutch Cinehonin vermindert das Pulsvolumen bei der isolierten Kammer. Bei der isolierten Kammer fiihrt Cinchonidin sowohl eine Abnahme der F r e q u e n z als des Pulsvolumens herbei. In bezug auf die Frequenz ist die Wirkung des Cinchonidins auf die isolierte Kammer daher anders als auf das ganze Herz. Bei Hunden und Katzen l a n d S a n t e s s o n namentlich naeh intraven/~ser Injektion yon kleinen Chininmengen ein Steigen des Blutdrucks und tier Pulsfrequenz und ein Sinken yon beiden nach grossen Dosen, und zwar verminderte sieh der Druck dann schneller und stiirker als die Frequenz. t t e d b o m untersuehte die Wirkung gr/%serer Chinindosen auf das isolierte Kaninchenherz. Er fand eine Abnahme der Schlagfrequenz und Verkleinerung der Ausschl~ige, oft auch anfangs eine starke Vergr~sserung der letzteren, Gruppenbildung und Frequenzsprtinge. Die Koronarzirkulation nahm stark zu trotz abgeschwiiehter Herztiitigkeit. F. B. I I o f m a n n untersuchte die Wirkung yon Chinin auf Siiugerherzen, die er nach der L a n g e n d o r f f s c h e n Methode iiberleben liess. Um nun allein die Wirkung auf die Kammer zu verfolgen, durchschnitt er das Hissche Btindel. Er land dann eine A b n a h m e d e r K o n t r a k t i o n s g r S s s e , d e r R e i z b a r k e i t u n d z u g l e i c h d e r S c h l a g f r e q u e n z . Die Erscheinungen verminderten nach einer Durchspiilung des Herzens mit einer Lockeschen L6sung. 1920 untersuchte t t o f m a n n , ebenfalls beim iiberlebenden S~iugerherzen, die Wirkung yon Chinidin. Dadurch nahm die Schlagfrequenz wenig ab, w~ihrend die Kraft der Vorhofkontraktionen ebenfalls abnahm. D u t c h das C h i n i d i n s t i e g f a r die V o r h t i f e die R e i z s c h w e l l e ffir das Erzeugen yon Extrasystolen und zugleich yon Flimmern mehr und mehr. Schliesslich war auch mit den s t ~ r k s t e n Reizen k e i n V o r h o f f l i m m e r n m e h r zu e r z e u g e n . Die Durchstr6mung mit Lockescher Solution fiihrte wieder ein Sinken der Reizschwelle herbei. Von Bedeutung ist es auch, dass I t o f m a n n bei e i n e r s t a r k e n V e r g i f t u n g m i t C h i n i d i n K o n t r a k t i o n s w e l l e n sich p e r i s t a l t i s c h , , , w u r m f 6 r m i g " tiber d i e V o r h 6 f e f o r t p f l a n z e n sah. Z u w e i l e n k a m es zu e i n e r D i s s o z i a t i o n der Vorhofsystole. t I e c h t und 1Rothberger haben die Wirkung yon Chinin auf das Flimmern der Vorh6fe bei Siiugerherzen (yon Hunden und I~atzen) untersucht. Wenn sie Chinin intraven6s injizierten, etwa entsprechend der beim Menschen angewandten Dosis (1 g) bei iiberdauerndem Vorhofflattern, so wurde dieses

Chlninpr~tparate.

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nieht sofort aufgehoben, aber die Bewegungen wurden langsamer. Vorhofflimmern wird deutlieh grobsehlagiger, besteht abet fort. Erst grSssere Dosen ftihren die normale Sehlagfolge wieder herbei. Naeh Chinin ist tiberdauerndes Flimmern bzw. Flattern erst bei Reizung mit st~rkeren Str/Jmen, eventuell gar nieht mehr zu erzielen. Wenn sie Chinin bei fortdauernder faradiseher l~eizung des Vorhofs injizierten, entstand eine deutliehe Herabsetzung der Frequenz der Flimmerbewegungen; wenn eine hinreiehend grosse Dosis angewandt wurde, dann begann trotz der fortdauernden Faradisation die normale Sehlagfolge ~4eder. Wenn Chinidin injiziert ist, mfissen immer st~rkere Str6me gebraueht werden, nm Vorhofflattern oder -flimmern hervorzurufen. Wenn Chinin intraven6s oder lokal auf den K e i t h - F l a e k s e h e n IKnoten verabfolgt wurde, dann nahm die Frequenz des Herzsehlages immer ab, dagegen die Dauer der Xammersystolen und der IJberleitungszeit stets zu. H e e h t und R o t h b e r g e r meinen, dass die yon ihnen besehriebene Chininwirkung einer Vermindernng der Reizbarkeit zugesehrieben werden kann. S e h o t t untersuehte die Herzen yon Meersehweinehen naeh Chinidinvergiftung mittels des Saitengalvanometers. Er nahm hierbei wahr: eine progressive Herabsetzung der Vorhofsehlagzahl, Abstumpflmg und Verbreiterung der P-Zaeke, die Spaltungen zeigt und diphasiseh werden kann; weiter eine Entwieklung einer tiefen S-Zaeke, eine starke Vergr6sserung der T-Zaeke, der gelegentlieh eine kurzdanernde Abflaehung vorausgeht. Eine Verlgngernng der Uberleitungszeit, VentrikelsystolenausfM1 bis zu einer Fiinftelung ohne Einsetzen yon Ventrikelautomatie sind also im Elektrokardiogramm die Kennzeiehen der Chinidinvergiftung bei den Untersuehungen Sehotts. Mit F r e y , B e r g m a n n nnd F. B. H o f m a n n stimmt er darin iiberein, dass eine Abnahme der Reizbarkeit naeh Chinidin die Dampfung des Flimmerns ergibt. W~thrend S e h o t t die IIerzen in situ liess und die Elektrokardiogramme dureh indirekte Ableitung (Anus-ttalsmuskel) erhielt, stellten B o d e n nnd N e u k i r e h ihre Untersuehungen mit Kaninehenherzen an, die naeh L a n g e n d o r f f s e h e r Methode fiberlebten. Sie liessen das Herz in Tyrode16sung hangen und leiteten die Aktionsstr6me naeh dem Smtengalvanometer mittels Platin-Bleeh-Elektroden yon dieser Fl(issigkeit aus ab. In allen Fgllen entstand eine Bradykardie. Die t~requenz sank z. B. yon 150 auf 100; weiter eine Beseitigung yon kiinstlieh erzeugter Sinustaehykardie (bewirkt dutch Verstgrkung der DurehstrSmung oder Zusetzen eines Tropfens Adrenalin). Die Reizbarkeit des tterzens nahm ab, so dass das mit Chinidin durehstr6mte Herz nieht mehr zum Flimmern gebraeht werden konnte, nnd zugleieh wurde ein bestehendes Flimmern dutch Chinidin aufgehoben. Ebenso wie die friiheren Untersueher fanden B o d e n und N e n k i r e h aueh eine Abnahme der KontraktionsgrOsse ftir die Vorh6fe und die Kammern.

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S. de Boer, Die ]?hysiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

Im Gegensatz zu S c h o t t fanden diese Forscher, dass die tiefer in den Ventrikeln gelegenen Zentren nach dem Chin~din die Fiihrung fibernehmen. In dem His schen Biindel entstanden StSrungen der ~berteitung, wodurch eine Verlgngerung des P-l~-Intervalles herbeigefiihrt wurde und StSrungen in der Koordination der Leitung der T a w a r a s c h e n Schenkel, die sich in einer AuflSsung des normalen Kammerelektrogramms in grosse diphasische Schwankungen dokumentieren. Gleiehzeitig fanden diese Untersucher, dass a.nfiinglich bei DurehstrSmung mit Chinidin sich die t(oronargef~sse erweitern. Von de B o e r wurde die Wirkung Yon Hydroehloras chinini aui das Froschherz verfolgt. Ebenso wie die friiheren Untersucher land er eine Abnahme der SystolengrSsse. Die Frequenzabnahme war viel starker als in seinen frfiheren Untersuchungen mit Digitalis, Antiarin und Veratrin. Nach der Vergiitung mit Chinin nahm die Dauer des Refrakt~rstadiums stark zu. Vor der Vergiftung wurde die eben ausreiehende Reizsti~rke jedesmal bestimmt, durch welche in der Diastole eine Extrasystole herbeigeffihrt werden konnte. Naeh der Vergiftung musste dann der gleich starke Reiz in einem spgteren Zeitpunkt der Diastole angewandt werden, um dieselbe Wirkung zu zeitigen. Die D a u e r des R e f r a k t i i r s t a d i u m s d e r K a m m e r h a t t e al s o z u g e n o m me n; doeh dem Zustandekommen der Halbierung des Kammerrhythmus wirkte die starke Verlangsamung des Schlagtempos, die re_it eine Folge der Vergiftung war, entgegen. Indessen kam in einem guten Teile der Experimente die Halbierung des Kammerrhythmus noeh zustande. So sind in Fig. 19 die Suspensionskurven eines ?~rosehherzens wiedergegeben, die 11/9 Stunden naeh der subkutanen Injektion yon 40 Tropfen 1 °/oigem Hydrochlore,s ehinini registriert wurden. Zu Beginn der Figur pulsiert die Kammer im halbierten Rhythmus, so dass auf je 2 Vorhofsystolen 1 Kammersystole kommt. Bei dem ersten Aussehlage des Signals nach oben empiangen die VorhSfe gegen das Ende der Pause einen Induktionsreiz. Hierdureh entsteht eine verfrtihte Vorhofextrasystole, der eine Systole der Kammer lolgt. Da diese Kammersystole auch verfrfiht au~tritt, erreicht der nachste Sinusimpuls die Kammer nach Abtauf des Refrakt~rstadiums und ruft eine kleine Kammersystole mit einem kurzdauernden Re~raktiirstadlum hervor; daher kann auch hierauf der erstfolgende Sinusimpuls wieder eine kleine Kammersystole erzeugen. So wird dutch e i n e n Reiz der halbierte Kammerrhythmus in den doppelt so sehnellen normalen verwandelt. Nun wird beim zweiten Aussehlag des Signals naeh oben den VorhSfen noehmals ein Induktionsreiz app]iziert. Wieder entsteht, aber nun zu Anfang der Diastole, eine Extrasystole der Vorh6ie, weteher jetzt nicht eine Systole der Kammer folgt. Diese Kammersystole bleibt aus, weil naeh der Extrasystole der VorhSfe der Imputs die Kammer noeh wghrend des Reirakthrstadiums erreicht und daran abprallt. Daher entsteht eine verliingerte Pause der Kammer. Naeh der ver-

Chininpraparate.

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langerten Pause ist die ni~ehste K a m m e r s y s t o l e s t a r k vergrSssert u n d verb r e i t e r t u n d wird y o n einem verli~ngerten Refrakti~rstadium begleitet. An diesem prallt der ni~ehste Sinusimpuls ab, so dass wieder eine verli~ngerte K a m m e r p a u s e folgt m i t allen Folgen derselben. So wurde also d u r c h e i n e n Induktionsreiz wieder der halbierte R h y t h m u s der K a m m e r aus dem normalen erzeugt. D i e s e E x p e r i m e n t e nun kSnnen wir allein dann beim Frosehherzen anstellen, wenn die Dauer des Refraktars t a d i u m s d e r K a m m e r v e r l i ~ n g e r t i s t , wie bei frtiheren U n t e r s u e h u n g e n gezeigt wurde. Wir h a b e n also aueh in diesen E x p e r i m e n t e n den Beweis, dass n a e h Chininvergiftung beim F r o s e h h e r z e n die D a u e r des Reffakti~r-

Fig. 19. Suspensionskurven der Kammer und tier VorhSfe eines Froschherzens naeh VergifSung mit Hydroehloras ehinini. Im Anfang pulsiert die Kammer ira halbierten Rhythmus, so dass atff eine Kammerkurve zwei Kurven der Vorh6fe entfallen. Beim ersten Ausschlage des Signals naeh oben wird am Ende der Pause eine Extrasystole der VorhSfe hervorgerufen, tier eine verfrtihte Systole der Kammer folgt. Naeh dieser verfriihten Kammersystole erreieht tier erst. Iolgende 8inusimpuls die Kammer nach dora Ende der Diastole, so class eine Meine Kammersystole mit einem kurzdauernden Refrakt~rstadium iolgt. Da dieses Refrakt~rstadium kurz dauerg, kann tier 4anach folgende Sinusimpuls wieder eine Kamamersystole bewirken. So wird dureh einen Induktionsreiz der halbierte Rhythmus der Kammer in den doppelt so selmellen normalen verwandelt. Bei dem zweiten Ausschlag des Signals nach oben wird wieder eine Extrasystole tier Vorh6fe erzeugt, nun jedoch w~hrend tier Kammersystole. Naeh dieser ]ilxtrasystote tier VorhSfe erreieht die ]~rregtmg clio Kammer noeh w~hrend des Refrakt~rstadiums, so dass eine verl~ngerte Pause. (Extrapause) der Kammer folgt. Naeh dieser verl~ngerten Kammerpause ist die erstfolgende Kammersystole vergr6ssert und verbreitert. ])as Refrakti~rstadium derselben ist vergr'dsser~. DalnJm pratlt tier ngehste Sinusimpuls an diesem ab, so class wieder eine vergr~Ssserte Kammorpause folgt und danach wieder eine vergrSsserte Kammersystole. So wird Mor nach einem Induktionsreiz der normale in den halbierten Kammerrhythmus umgewandelt. -- Zeit in Sekunden. stadiums der K a m m e r z u n i m m t . D i e t h e r a p e u t i s e h e Wirkung nun des Ohinins oder Chinidins beim Vorhofflimmern in der Klinik beruht darauf, dass die ruekweise zirkulierende Kontraktionswelle naeh der Verabfolgung yon Chinin oder Chinidin sieh an dem verl~ngerten Refrakt~rstadium b r i e h t u n d e r l 5 s e h t . - - Naehd e m d e B o e r dies gefunden mid mitgeteiIt h a t t e , retire aueh L e w i s mit, dass er eine Verl~ngerung des R e f r a k t ~ r s t a d i u m s naeh Vergiftung m i t Chinidin geftmden habe. W i t w e r d e n i m folgenden KapiteI diese W i r k u n g n~her erl~utern u n d zugleieh auseinandersetzen, w a r u m das Chinidin oder Chinin n u r bei einem Teile der P a t i e n t e n m i t V o r h o f f l i m m e r n eine gtinstige W i r k u n g e n t f a l t e t . Asher-Slairo, Ergebnisse der Physlologie. XXL ~'ahrgang. 9

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S. de Boer~ Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns. 2. A n w e n d u n g in der Klinik.

Wie oben schon mitgeteilt wurde, gelangte W e n e k e b a c h zu der Entdeckung, dass Chinin bei dem Vorhofflimmern e~ne therapeutisehe Wirkung besitzt. Schon 1914 teilt er in seinem Buche zwei F~ilte yon Vorhofflimmern mit, die dutch Chinin zur Genesung gebracht wurden. 1918 hat F r e y verschiedene Chininpraparate bei Vorhofflimmern probiert. Er land hierbei Chinin wirksam in zwei Fallen, wahrend in zahlreichen anderen Fallen Chinin keine Wirkung hatte. Das Cinehonin fibre iiberhaupt keinerlei Einiluss auf das Vorhofflimmern aus, wahrend Chinidin (Conehinin) die besten Resultate ergab. Von den 50 behandelten Fallen wurde bei 21 der Herzsehlag wieder normal, also in 420/0 der Falle. Bei 6 l~atienten ging das Flimmern in Flattern fiber, also in 12°/o der Falle. Unbeeinflusst blieben 23 Patienten (46°/o der behande]ten Patienten). Bei der Dosierung ging F r e y bis zu 1,2 g Chinidin t~glich. Zuweilen sah F r e y nach der Genesung durch Chinidin Extrasystolen auitreten, und zwar namentlieh der VorhSfe. Bei einem Teile der Patienten, die dutch Chinidin nicht vollkommen zu heilen waren, trat Flattern zutage. Auch wenn das F]immern wieder zurfiekkehrte, entstand als Ubergang F]attern. Das Flattern ist also eine Zwischeniorm zwischen dem normalen Rhythmus und dem Ftimmern. Bezfiglich der Faktoren, die f(ir die Aussieht auf Heilung in Betraeht kommen, teilt F r e y das Folgende mit: Das Alter ist liir die Therapie yon keinem Einfluss. Die taehykardischen und bradykardisehen Formen yon Pulsus irreguIaris perpetue werden in gleicher' Weise dutch Chinidin beeinflusst. Die Genesungsaussicht wird namenttieh bedingt dutch die Dauer, wahrend weleher das Flimmern bestanden hat; je langer das Flimmern besteht, desto geringer ist die Aussicht auf Heitung. Hierauf hatte fibrigens sehon W e n c k e b a e h 1914 hingewiesen. Dieser betonte sehon damals, dass das Flimmenl nicht mehr dureh Chinin zu heilenist, wenn es nach langerem Bestehen sieh g]eichsam ,,eingenistet" hat. F r e y sagt" Der Sinusknoten verlernt die automatische Tatigkeit. Auch we]st F r e y daraui b_in, dass die Veranderungen in dem atrioventrikularen Verbindnngssystem yon Bedeutung fiir das Entstehen des Flimmerns sind und diese Veranderungen sollen fortschreiten. - - Wit werden im Naehstehenden n~iher auseinandersetzen, warum altere Falle yon Flimmern eine ungiinstigere Aussieht aui Heilung haben. Wenn Dekompensation besteht, dann ist die Wirksamkeit des Chinidins sehlechter als in den kompensierten Fallen (bei Dekompensation genasen 2/~, • bei Kompensation 1/.~ der Patienten nicht.) Bei nicht erweiterten VorhSfen ist die Aussicht auf Heilung grSsser als bei erweiterten VorhSfen (80°/o und 29°/o). Die stark dilatierten VorhSfe sind nicht oder nut ffir kurze Zeit zur Genesung zu bringen. Die Dilatation betraehtet F r e y nicht als die Ursache des Flimmerns, well in 8°/o der Falle yon ¥orhofflimmern die Vorhoidilatation g~nz]ich fehlt.

Chinidinthempie.

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i-Iinsichtlieh des Entstehens meint Frey, dass zwei Formen zu unterscheiden sind, namlieh diejenige, welche n e u r o g e n entsteht und das m y o g e n e Flimmern. Zu der ersteren Form gehSren diejenigen F~ille, wo das Flimmern iniotge k6rperlieher Anstrengung, Furcht, Schreck, Apoplexie u. dgl. entsteht, iIier sollen die anormalen nerv6sen Einfltisse Ursache des Flimmerns sein. Diese Art Patienten ist sehr empf~inglich far die Therapie mit Chinidin. Dagegen ist die zweite Form, das m y o g e n e Flimmern, nach F r e y s Ansieht ungt~nstiger far die Therapie. Hierzu rechnet F r e y die Falle mit intrakardialer Druekzunahme oder Sch~idigung des Myokards (Arteriosklerose, Lues, akut entzandliehe Prozesse); diese haben einen progredienten Charakter. tiler sind nicht die starke Anstrengung, Schreck usw., sondern die fortsehreitenden Schadigungen die Ursache. Wie in verschiedenen seiner Falle das funktionelle I~erzleiden entstand, gibt F r e y iolgendermassen an: ,,Ein Patient beriehtet ausdr/icklich yon tIerzflattern, welches sich einstellt, sobald schwere k6rperliche Arbeit verlangt wurde, ein Zustand, der sich bald bessert und einer ruhigen Herzt~tigkeit Platz macht, wenn Patient sich hintegt. Die Anstrengungen kSnnen sehr verschiedener Art sein. Die einen Patienten bekommen eine nnregelm~tssige Herzaktion ganz plStzlich beim Aufstehen des Morgens; Bin Patient bekam die $tOrung bei der Gartenarbeit und gibt an, bei jedem Versuch, die Arbeit wieder auizunehmen, waren dieselben Erscheinungen, wie er sie zum ersten Male beobachtet hatte, yon neuem aufgetreten; schliesslich blieb der Puls dauernd unregelmassig. In der Klinik wurde bei einer Patientin mit Mitralinsuffizienz nnd -stenose plOtzlich Flimmem entdeckt nach anstrengender Def~ikation. In anderen F~illen ist irgendein nerv6ser Insult naehweisbar. Der eine der Patienten bekam seine Besehwerden, als ihm die Pferde durchgingen; ein zweiter gibt an, dass bei der blossen Furcht, bei einer unerlaubten tIandlung ertappt zu werden, das Herz angefangen habe, nnruhig und unregelmiissig zu schlagen. Ein drifter Patient erlitt ein Trauma, eine ,,Herzkammerquetsehung", wonach die Unregelm~issigkeiten sofort einsetzten, um zunaehst bald abzuklingen, in der Folgezeit aber leicht wiederzukehren. Von grossem Einfluss sind welter Infektionen; Pneumonien rufen nicht so selten Flimmern hervor, das nach Uberstehen der I£rankheit wieder verschwindet. In einem Fall trat Flimmern nach Erysipel auf. In dieser Kategorie gehSren wohl auch die endokarditischen Rezidive w~hrend der Schwangersehaft, welche bei zwei Fallen die Ursache waren ftir das Einsetzen des Flimmerns. Operationen wirken ebenfalIs sch~idIich. MSglicherweise spielen dabei die angewandten narkotischen Oifte (I~okain, Chloroform) als nervSse Reizmittel die ausschlaggebende Rolle. Die grosse Mehrzahl der F~ille vermag aber keine genaueren Angaben zu maehen und man bekommt den Eindruck, wie wenn das Flimmern gewissermassen ein Glied in der Kette der progredienten FunktionsstSrungen darstellt, welehen der Iterzkranke im Laufe der Jahre entgegengeht." Dann weist 9*

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S. de Boor, Die Physiologio und Pharmakologie des Flimmerns.

Frey noch darauf hin, dass Patienten mit Basedowscher I~rankheit nicht dauernd zu heilen sind. l~aeh Freys Ansicht ist es nieht erwfinscht, in der Therapie Digitalis mit Chinidin zu kombinieren. Er begrfindet diese Meinung auf der Tatsache, dass nach Strophanthininjektion Flimmern entstehen kann und dass Digitalis und Chinin pharmakologiseh Antagonisten sind. Aueh weist Frey noch naehdriieklieh darauf bin, dass Patienten, die naeh einer Operation, Pneumonte oder einem Tranma Flimmern bekommen, fast immer dureh Chinidin geheilt werden kOnnen. Ferner gibt er an, dass Extrasystolie aneh durch Chinidin zur tIeilung zu bringen ist, wie t I e c h t und Z w e i g dies mit Chinin bewirken konnten. v. B e r g m a n n sah bet 9 Patienten 6 Falle yon Genesung nach Chinidin, wahrend in 2 Fallen das Flimmern in Flattern iJberging. Wenn der Puls regelmassig geworden war, gab er noeh wetter C%inidin, erst 2real t~iglich 0,4 g, danaeh 1 real tgglich 0,4g. So werden aueh Extrasysto]en durehChinidin unterdr0.ckt. Wahrend F r ey die Stauung nicht dutch die Chinidintherapie verschwinden sah, beobachtete v. B e r g m a n n ein AufhOren der Stauungserseheinungen, sobald der Puls regelmiissig geworden war. F r e y verabreichte denn aueh vor der Entwasserung Di~talis und erst danach, mit einer Zwischenzeit yon einigen Tagen, in denen keine Arznei gegeben wurde, ward mit Chinidin angelangen. Im Gegensatz zu Frey land v. Bergmann naeh der Genesung normale P-Ausschlage und keine Verlangerung des P-R-Intervalles. Ebenso wie Frey sah auch v. B e r g m a n n Extrasystolen zuweilen durch Chinidin versehwinden; bisweilen aber wurden sie auch dadurch verseh]immert. X l e w i t z hatte die schleehtesten Resultate; dieser sah bet 15 behandelten Fallen nur einmal Genesung eintreten. W e b e r dagegen verzeichnete bet 49-0/0 seiner Patienten Genesung. B e n j a m i n und v. I~Zapff erzielten bet 27 Fallen 18 real einen regelmassigen Puls. J e n n y hatte yon 16 F~illen nur bet einem keinen Erfolg. Er verabreichte tagliche Desert his zu 2,5--8 g, ohne sch~idlichen Einfluss. W i s s e r hatte bet 11 Fallen 4real Erfolg. t t a a s s erzielte bet 9.7 yon zt4 Patienten eine gtinstige Wirkung. Er gab kleine Dosen in Perioden. B o d e n nnd N e u k i r e h erhielten bei 6 yon 17 mit Chinidin behandelten Patienten einen regelmassigen Puls (ihre Dosis betrug 5real tagtich 0,4 g, zuweilen bis 3real taglich 1 g). W y b a n w hatte bet 25 Fallen l ~ m a l , O p p e n h e i m e r und ~ a n n bei 29. Fallen 9mal Eriolg. V a n T i l b u r g erzieke bet 8 yon 10 Fallen einen regelmassigen Puls. I-Iewlett und S w e e n e y hatten bet 11 Fallen 5real Erfolg. De B o e r beobachtete bet 19, mit Chinidin behandelten Fallen 5real vollkommene Genesung. Bet einem dieser Fatle dauert nun die normale }Ierztgtigkeit schon 9, Jahre und 1 Monat fort. Bet einem anderen Falle trat naeh 5 1Vionaten Riickfal! ein;

Chinidintherapie.

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das tIerz wurde wieder dureh Chinidin zu normaler T~tigkeit angeregt, worauf der Patient nach 3 Monaten mit Vorhofflimmern zurttckkehrte. L e w i s sah bei 13 Patienten 6mal die normale Vorho~t~tigkeit wieder zurfiekkehren naeh Chinidin. B o d e n und N e u k i r c h haben bei 14 Gesunden peroral Chinidin verabreieht und nahmen keine bestimmte Wirkung auf Sehlagfrequenz, Blutdruek, Diurese und Elektrokardiogramm wahr. l#ach intravenSser Applizierung (0,4 g) bemerkt~n sie bei 4 yon den 8 F~llen geringe Frequenzzunahme (wahrend kurzer Zeit). Bei den 12 Sinustachykardien, bei denen intravenSs oder peroral Chinidin verabfolgt wurde, ward keine Wirkung erzielt. In den 22 Fallen yon Extrasystolie, besonders der ventrikul~ren, liess sieh sowoht dutch perorale als dutch intravenSse Behandlung mit Chinidin eine gfinstige Beeinflussung erkennen. Bei LeitungsstSrungen wurde in 4 behandelten Fallen kein bestimmter Effekt dureh Chinidin erzielt. Sehr gtinstige Resultate wurden erhalten bei intraven6ser Behandlung mit Chinidin bei atrioventriku]arer und ventriknlarer Tachykardie; 4 Falle wurden prompt geheilt, in 2 nahm die Frequenz stark ab. Von den 6 geheilten F~tllen yon Vorhofflimmern blieb nur in einem der Puls wahrend 9 Monaten regelmassig; danaeh wurde aueh dieser arhythmiseh. Nut in 2 yon den R~ckfallen konnte ein regelmassiger Puls wiederhergestellt werden und dies nur noch voriibergehend. Bei den 10 Patienten, auf welche das Chinidin keine Wirkung ausabte, wurde sogar bis zu 3real taglich 1 g Chinidin verabreicht. In 2 F~iIlen entstand nach der Genesung eine Verlangerung des P-RIntervalles. 8o wie F r e y sahen B o d e n und 1 7 e u k i r e h ~uch keine gttnstige Wirkung auf die Dekompensation. Im Gegensatze hierzu sahen v. B e r g m a n n und H o f m a n n die Dekompensation verschwinden in Fallen, wo Digitalis keinen Effekt hieranf hatte. H e c h t war der erste, welcher das Chinin intravenSs bei paroxysmaler Tachykardie (1917) verabfolgte. Durch intravenSse Injektion yon 1 g oder 0,5 g Sulph. ehinini konnte er den Anfall brechen. Mit einer internen BehandIung bis zu 1,5 g taglich hatte er dann keinen Erfolg. H e c h t stellte diesen Versuch zusammen mit Z w e i g an. Gemeinschaftlich mit M a t k o injizierte er bei Malariapatienten 0,5--1 g oder t,2 g Sulph. chinini intravenSs und beobachtete dabei die folgenden Erscheinnngen: Warmegefiihl, Akropar~isthesien, bitteren Gesehmack anf der Zunge, Ohrensausen, Schwindel. Im Elektrokardiogramm war dann der P-Ausschlag erhSht und verbreitert, der S-Ausschlag grSsser, der T-Ausschlag dagegen hie grSsser, sondern meistens niedriger. Die Pulsfrequenz nahm zu, der Blutdruck sank in allen Fallen (selbst auf 60 mm ttg). H e c h t hat auch in zwei F~illen yon Vorhofflimmern

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S. de Boer, Die Physiologic und Pharmakologiodos Flimmerns.

intravenOs Sulph. ehinini injiziert in einer Dosis yon 0,8--1 g, doeh ohne Resuttat. S i n g e r und W i n t e r b e r g haben ebenfalls intravenSse Injektionen yon Chinin beim Menschen ausgelfihrt, in Doseu bis zu 0,75 g. Sie beobachteten dieselben Erseheinungen wie tI e e h t und M a t k o, ausserdem in einigen li~allen starken Urin- und Def~kationsdrang, heftige Uteruskoliken bei nicht gravdden, anamischen Frauen. In einem Fall traten naeh intravenSser Injektion yon 1 g Chinin Kollapserscheinungen, kleiner, sehr frequenter Puls, starke Bl~tsse, Sehwindel und Ubelkeit auf. Ein zweiter Fall yon ]eichtem I4ollaps betraf einen Rekonvaleszenten nach Ieterus catarrhalis. ~Jtere Patienten sehienen das Chinin besser zu vertragen als jfingere. Ebenso wie I t e e h t und M a t k o konstatierte W i n t e r b e r g eine Zunahme der Frequenz des Iterzsehlages (4 bis 50 Sehl~ge per Minute). Auch B o d e n und N e u k i r e h beobachteten dies. Der T-Aussehlag zeigte eine geringe Abflaehung und Verkleinerung, der R-Aussehlag zuweilen eine geringe Verbreiterung; die LIberleitungszeit war verl~ngert. Dutch intravenSse Injektion yon 0,5 g Chinin wurde ein Anfal] yon ventrikuI~rer paroxysmaler Taehykardie gebroehen. Die Ani~lle kehrten aber erst zurtick und b]ieben sehliesslieh aus. Bei Hunden konnten S i n g e r und W i n t e r b e r g dureh Barium oder dureh Acceleransreizung Tachysystolie hervorrulen und diese wieder aufheben dureh eine intravenSse Injektion yon 0,5 g Chinin. Weder bei Flimmern noeh bei Flattern erzielten S i n g e r und W i n t e r b e r g dureh intravenSse Injektionen Erfolg. Allerdings trat eine Abnahme der Flatterfrequenz au£ (z. B. yon 333 bis 260). Die anfiinglieh minder g~nstigen Resultate wurden bei der Behandlung des Vorhoiflimmerns mittels Chinidins oder Chinins per os, seitdem sie grSssere Dosen vorsehrieben, besser. Das Chinidin ergab aueh bessere Besultate als das Chinin. Wenn das Flimmern vorbei war, wurde in den ersten Tagen mit der Verabreiehung kleiner Dosen bis 0,5 g fortgefahren. Aueh dann, wenn wieder Extrasystolen auitraten, wurden aufs neue diese kleinen Dosen gegeben. Der Berieht fiber diese wohlgelungenen Untersuehungen war yon sehSnen fiberzeugenden Kurven begleiteg. Bei der Chinin- und Chinidintherapie muss man wohl stets daran denken, dass dureh diese Medikamente die Kontraktilit~it des Herzmuskels verringert wird. Dies kann gerade durum fiir die Patienten verh~tngnisvo]l werden, weil einige Mensehen ftir die Chininpraparate eine Idiosynkrasie besitzen. F r e y weist darauf bin, dass gerade durum diese Vergiftungserseheinungen so gef~ihrlieh sind, well keine prodromale Erseheinungen vorhergehen. Bei den Patienten treten, sobald sieh die Vergiftung bemerkbar maeht, die folgenden Besehwerden auf: ein Geffihl yon W~rme, Schwindel, Ohrensausen, Akropari~sthesien, bitterer Gesehmaek auf der Zunge, langsame Atmung,

Chinidintherapie.

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Pulslosigkeit und Bewusstlosigkeit. F r e y wandte dann kanstliche Atmung und in kleinen Dosen Adrenalin, Kaffein und Xampfer an. Bei einem der Patienten kehrte naeh gO Minuten das Bewusstsein zuraek und danaeh stellten sieh Halluzinationen ein. In einem anderen Falle bIieb der Zustand stundenlang unganstig: Schwelss auf tier Stirn, kalte Extremit~iten. Naeh einiger Zeit (4I/2 Stunden nach dem Beginn der unganstigen Erscheinungen) verfiel der Patient in tiefen Sehlaf. Naeh der ersten Mitteilung F r e y s solten diese ungttnstigen Erscheinungen eine Folge der Chininwirkung auf das Zengratnervensystem und namentlieh das Atmungszentrum, nieht aber auf den tIerzmuskel sein. Sparer ist F r e y hiervon zuraekgekommen und betraehtet er die sehleehte Atmung als eine sekund~re Folge der sehlechten Herzt~itigkeit. Die Abnahme der Kontraktilitgt des Herzmuskels dureh das Chinidin betraehtet F r e y nun als die Ursaehe der unganstigen Symptome. Wenn wit die Wirkung des Chinidins auf das Flimmern verstehen wollen, dann reassert wir nieht allein das Wesen dieser I-terzerkrankung ergranden, sondern zugleieh verfolgen, dutch welehe Ursachen diese Abweichung zustande kommt, mit anderen Worten, wodureh es kommt, dass eine Herzabteilung, die rhythmiseh funktioniert unter dem Einfluss der Sinusimpulse, pl6tzlieh zum Flimmern abergeht. Nach der Theorie de B o e r s zirkuliert wghrend des Flimmerns eine Erregung ruckweise dureh die betreffende Herzabteilung. Uber das Entstehen des Ftimmerns geben uns die Experimente de B o e r s Aufsehluss. Dieser konnte beim Frosehherzen Kammerfiimmern dureh indirekte Reizung yon den VorhSfen aus erzeugen. Nach einer Extrasystole der VorhSfe kann Kammerflimmern auftreten, wenn die Erregung die Kammer direkt nach Ablauf des Refraktiirstadinms erreieht. Far das Entstehen des I
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S. de Boer, Die Physiologie nnd Pharmakologie des Flimmerns.

Ffir das V e r s t e h e n d e r W i r k u n g des C h i n i d i n s a u f das F l i m m e r n i s t es y o n B e d e u t u n g , dass f o r das E n t s t e h e n des F l i m m e r n s d e r m e t a b o l e Z u s t a n d d e r V o r h S f e e r s t bis zu e i n e m b e s t i m m t e n G r a d e v e r s e h l e c h t e r t sein muss. Wir k/)nnen jetzt aueh verstehen, wodureh beim Mensehen das Flimmern entsteht. Hier wird das Vorhofflimmern z. B. entstehen, wenn der metabole Zustand der VorhSfe versehleehtert ist und dann infolge einer Besehleunigung der Sinusimpulse plStzlieh ein Impuls die VorhSfe sofort naeh Ablauf des Refrakt~rstadiums erreicht. Es erhebt sieh nun die Frage, ob in der Tat der metabole Zustand der Vorh/Sfe versehleehtert ist, wenn beim Mensehen Flimmern entsteht. Es ist bekannt, dass das Flimmern bei Mitralstenose vorkommt. Dureh die ttyperfunktion der Vorhofmuskulatur unter diesen Umstiinden diirfen wir wohl mit Sieherheit annehmen, dass der metabole Zustand des Vorhoimuskels bier versehleehtert ist. Ferner tritt Vorhofflimmern bei pathologischen Veriinderungen des Vorhofmuskels infolge yon Myokarditis, Sklerose der Koronararterien (sehleehte Blutzufuhr) aui. Unter diesen pathologisehen Verhaltnissen bedeutet die rhythmisehe Zusammenziehung fttr den Vorhofmuskel sehon I-Iyperfunktion. Wghrend sieh gesunde VorhSfe in den Pausen wieder vSllig vor der folgenden Systole erholen kSnnen, ist der degenerierte Vorhofmuskel hierzu nieht imstande. Dadureh wird der metabole Zus'tand des Vorhofmuskels versehleehtert. Aber such wenn die Frequenz der VorhSfe zunimmt, versehleehtert sieh dadurch sehon ihr metaboler Zustand; denn die Pausen dauern dann ja viel kiirzer und der Vorhofmuskel hat weniger Gelegenheit sieh zu erholen. Besonders wenn eine tterzbeschleunigung lange Zeit hindureh bestehen bleibt, oder sieh immer wiederholt, kSnuen wir uns sehr gut denken, dass such ein anatomiseh gesunder Vorhofmuskel in einen schleehten metabolen Zustand geratenkann. W e n n d a h e r d e r m e t a b o l e Z u s t a n d d e r V o r h S f e h i n r e i e h e n d v e r s e h l e c h t e r t ist, d a n n ist die D i s p o s i t i o n z u m F l i m m e r n v o r h a n d e n , s i n d die V o r h S f e f l i m m e r f ~ h i g . Wenn nun dureh muskul~re Arbeit oder psyehisehe Erregung eine Besehleunigung der Herztittigkeit eintritt, kann plStzlich ein rhythmiseher, vom K e i t h - F l a c k s e h e n Knoten ausgehender Impuls die VorhSie sofort naeh Ablauf des Refrakt~rstadiums erreiehen und Vorhofflimmern auslSsen. Wenn der metabole Zustand der VorhSfe sehr sehleeht ist, dann wird die Dauer des Refrakt~rstadiums der VorhSfe stark verl~tngert und ist eine miissige Beschleunigung der Sinusimpulse ftir das Entstehen yon Vorhofflimmern gent~gend. Je sehleehter also der metabole Zustand der VorhSfe ist, desto leiehter wird Vorhoffiimmern entstehen. Das K a m m e r f l i m m e r n tritt nieht so leieht auf, obwohl die Dauer des l%efraktarstadiums der Kammer viel l~nger ist und also ein Sinusimpuls die I(ammer bei einer mgssigen Besehleunigung leieht sofort naeh Ablauf des t%efraktiirstadiums erreieht. Obwohl die l~ngere Dauer des Refraktiirstadiums ftir die Kammer ungiinstig sein wtirde, befinden sich diese Herz-

Chinidintherapie.

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abteilungen in einem solehen gtinstigen Zustande, weil das Itissche Bfindel schfitzend vet den Kammern steht. Dadurch wird die Erregung direkt naeh vielen Stellen der I(ammer hin geleitet und stossen viele Kontraktionswellen zusammen, welche hierbei erlSschen. Es ist daher auch klar, dass bei Block eines Schenkels des Hisschen Bfindels mehr Aussicht auf das Entstehen yon Kammerflimmern vorhanden ist, Ms wenn "beide Sehenkel leiten. Wenn ein Schenkel leitfahig ist, dann ist die MSg]ichkeit grSsser, dass die Erregung ]angs e i n e r Verzweigung den Kammermuskel erreicht und also yon einer zirkumskripten Stelle in der Kammer ausgehend, Flimmern auslSst. Das Vorhofflimmern kommt meines Eraehtens gerade datum so frequent vor, well yon dem t ( e i t h - F l a c k s c h e n Xnoten aus die Sinusimpu]se an einer zirkumskripten Stelle in die VorhSfe treten. Gerade deshalb besteht die MSg]ichkeit (ngmlich wenn der metabole Zustand der VorhSfe hinreichend verschlechtert ist), dass die Erregung in e i n e r Riehtung ruekweise durch die VorhSie zirkuliert. Nach der Erfahrung der meisten Xliniker wird das Vorhofflimmern bei etwa der Itglfte der Patienten durch Chinidin geheilt, und zwar vorzugsweise durch grosse Dosen. Von de B o e r wurde am 2. April 1921 at~ dem Natur- und Heilkund]ichen t(ongress in Utrecht dargelegt, dass die Wirkung des Chinins bei Flimmern auf einer Verlgngerung des Refraktgrstadiums beruht; letzteres wird dutch das Chinin so welt verlangert, dass sich die Erregung an ibm brieht und ein weiterer U m l a ~ nieht zustande kommen kann. Damit endigt das Vorhofflimmern und f~ngt die postundulatorische Pause an. ttierauf nehmen die VorhSfe ihr normales Schlagtempo wieder auf. Th. Lewis und seine Mitarbeiter fanden am 1. Oktober 1921 naeh Chlnidin ebenfalls eine Zunahme der Dauer des Refraktgrstadiums. Es entbehrt nun nieht des Interesses, zu ermitteln, warum in ungefghr der HMfte der Fglle die Patienten durch Chlnidin nieht geheilt werden. Wie gesagt, beruht die Wirkung yon Chinidin auf einer Verlangerung des Refrakt~rstadiums. Daher haben die grossen Dosen auoh die sicherste Wirkung. Je mehr sieh die verabfolgte Dosis der toxischen Dosis n~hert, desto mehr wird das Refrakt~rstadium dadurch verl~ngert. In denjenigen Fallen nun, in welchen das Chinidin nicht hilft, ist der metabole Zustand der VorhSfe sehr schlecht. Man kSnnte nun denken, dass infolge der Verl~ngerung des Refrakt~rstadiums durch das Chinidin die Dauer eines Um]aufes zunimmt und dadurch die Erregung sich nieht an dem Refrakt~rstadium brieht, das sie naeh dem vorigen Umlauf zuriickgelassen hat. Dies kann aber nieht riehtig sein; denn wenn das Refraktarstadium in Dauer zunimmt, wird bestimmt die Bahn, welche wahrend eines Umlaufs durchlaufen wird, viel ktirzer. Zunahme der Dauer des Refraktarstadiums muss unvermeidlich zu einem Ert5schen der Erregung ffihren. Meines Erachtens mfissen wit die Ursache des Misslingens der Therapie in ganz etwas anderem suchen. In denjenigen Fallen, in welchen das Vorhofflimmern be-

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S. de Boer, Die Physiologieund Pharmakologie des Flimmerns.

stehen bleibt, trotz des Chinidins, tritt in der postundulatorisehen Pause keine geniigende Erholung des Vorhofmuskels ein. In diesen Fallen ist der metabole Zustand der VorhSfe sehr schleeht, so dass die Dauer des Refraktarstadiums sehr verl~ingert ist. Wenn dann die postundulatorisehe Pause entstanden ist, wird dutch den naehsten Sinusimpuls schon wieder das Flimmern erzeugt. Also aueh in diesen Fallen Wird die zirkulierende Erregung zwar durch die Chinidinwirkung zum Stillstand gebraeht; jedoeh dauert die Genesung nieht ]iinger als eine postundulatorische Pause. Diese Erklarung wird dureh eine Zahl yon Erfahrungstatsaehen gestfitzt: 1. Am besten sind diejenigen Fiille yon Vorhofflimmern zu heilen, die naeh einer Operation, einem Trauma oder naeh einer Pneumonie auftreten. In diesen F~i]len ist yon vornherein nicht ein sehr schleehter metaboler Zustand anzunehmen, sondern entsteht das Flimmern dureh eine vorfibergehende Ursache, z. B. Pulsbeschleunigung, die sparer wieder versehwindet. 2. Am sehleehtesten shad diejenigen Falle zu heilen, bei welehen der Vorhofmuskel degeneriert und also der Zustand des Muskels sehleeht ist. 8. Einige F~ille heilen fiir die Dauer von I bis 2 Jahren, bis sieh die VorhSfe wieder in einen schleehten metabolen Zustand hineinpulsiert haben. Andere Falle genesen ffir ein paar Woehen oder ein paar Tage. Bei diesen letzteren fiihren also die rhythmisehen Pulsationen yon ein paar Tagen sehon wieder einen sehleehten metabolen Zustand herbei. So genesen wieder andere FMle wahrend einer ha]ben Stunde oder wiihrend ein paar Pu]sationen oder schliesslich, wie gesagt, w~ihrend einer postundulatorischen Pause. Dies letztere sind diejenigen FMle, die anscheinend nieht auf Chinidin reagieren. 4. Naeh einer ersten Behandlung genesen Patienten eine bestimmte Zeit, z. B. wahrend 6 Monate, das zweite Mal wahrend z. B. 3 Monate und sehliess]ieh wahrend sehr kurzer Zeit oder iiberhaupt nicht mehr. So wird die Genesungsdauer immer kiirzer, je mehr die Dauer des l~efrakt~irstadiums zunimmt. Man wird nun fragen, warum bei den VorhSfen des Mensehenherzens nicht derselbe Zustand erreieht wird wie beim Frosehherzen, bei dem sehliesslieh das Flimmern nicht mehr erzeugt werden kann, mit anderen Worten, warum das Vorhofflimmern nicht spontan genese, dadureh, dass sehliesslieh der metabole Zustand ftir das Fortbestehen des Flimmerns zu schlecht wird. Die Antwort tauter dann, dass bei dem entbluteten Frosehherzen der metabo]e Zustand des I-Ierzmuskels immer ungiinstiger wird und dieses Stadium dabei nicht ausbleiben kann. Bei den mit Blur durchstrSmten VorhSfen des menseh]iehen Herzens wird dieses Stadium entweder gar nieht erreieht oder, falls es erreicht wird, dann erholen sich die nicht mit Chinidin vergifteten VorhSfe w~ihrend der postundulatorischen Pause nur so welt, dass naeh dem erstiolgenden Impuls wieder das Flimmern zutage tritt.

Chinidintherapie.

139

Es war bereits W e n c k e b a c h bekannt, dass das Flimmern, welches schon lange Zeit bestanden hat, sehwer zu heilen ist. Er gebrauehte daftir den Ansdruek, dass das Flimmern dann ,,eingenistet" sei, F r e y dagegen die Wendnng, dass ,,der Sinusknoten die automatische T~tigkeit verleme". Wir mtissen dies nun so auffassen, dass das Flimmern, naehdem es lange Zeit bestanden hat, darum nicht mehr zu heilen ist, weil der metabole Zustand des Vorhofmuskels zu sehlecht geworden ist. Dass einige Patienten VorhSfe besitzen, die stark flimmerfi~hig sind, mgge sieh aus den folgenden kurzen Angaben zeigen, die ieh einigen Krankheitsgesehiehten entlehne. Bei einem Patienten v a n T i l b u r g s versehwand das Vorhofflimmern prompt naeh Verabreichung einer tggliehen Dosis Chinidin yon 750 mg bis 1,2 g. Sobald mit der Verabreichung innegehalten wurde, begann das Flimmern wieder. Dies gesehah aueh dann, wenn die tggliche Dosis Chinidin verringert wurde. Anfangs blieb das Flimmern aus, wenn dem Patienten t~glieh 750 mg Chinidin verabfolgt wurden; aber bei einer kleineren Dosis kehrte das Flimmern zurttek. Sp~tter war eine tggliehe Dosis yon 400 mg hinreiehend, die Riiekkehr des Flimmerns zu verhindern. Ein Jahr sp~tter blieb das Flimmern ans, ohne dass Chinidin gegeben wurde. Es liegt hier also ein Fall vor, in welehem durch geregeltes Einnehmen yon Chinidin wahrend langerer Zeit die normale tIerzt~figkeit erhalten bleibt. Unter dem Einfluss der Bettruhe erholt sieh der metabole Zustand des Vorhofmuskels, und zwar nm so besser, weil wghrend dieser Zeit die VorhSfe rhythmiseh klopfen nnd also Gelegenheft erhalten, im Verlaufe einer langen Frist in den Pausen sieh zu erholen. So wird der metabole Zustand sehliesslieh in solehem Grade wiederhergestellt, dass das Chinidin ausbleiben kann. Sehliesslieh wird das Vorhofflimmern wieder zuriickkehren, weil infolge der D'beranstrengung (~[itralstenose) der metabole Zustand des Vorhofmuskels wieder schlechter wird. Ein normaler Sinusimpuls erreieht dann die VorhSfe wieder in einem Augenbliek, in welehem deren metaboler Zustand sehr sehleeht ist und dann bleibt die Erregung aufs neue in den VorhSfen ruekweise zirkulieren. Lehrreieh ist auch der Fall eines Patienten yon Prof. H i j m a n s v a n d e n B e r g h . Dieser zeigt am 20. Februar Vorhofflimmern (siehe Fig. 20). I h m wird w~hrend 10 Tagen eine t~gliche Dosis yon 1,2--2 g Sulph. chinidini verabreieht. Am 12. 3/[grz ist der Puls regelmi~ssig und zeigt das Elektrokardiogramm deutliehe P-AussehNge (siehe Fig. 21). Dann wird 3 Tage lang kein Sulph. ehinidini eingenommen. Am 16. Mgrz ist der Pulsus irregularis perpetue zurtiekgekehrt (siehe Fig. 20,). Aueh danaeh kommt das Flirmmern immer wieder zuriiek, wenn der Patient wi~hrend ein paar Tagen kein Chinidin einnimmt. Auch dieser Patient hat stark ftimmerf~hige VorhSfe. Chinidin (Chinin) ist ein sehr merkwiirdiges ~edikament. Unter dem Einflusse des Chinidins wird das Refraktgrstadium verlgngert und' also der

14o

S. d e B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

metabole Zustand des Vorhofmuskels verschlechtert. Jedoch entsteht das Flimmern auch unter Umstanden yon Verschlechterung des metabolen Zustandes. Das Chinldin ist also ein t h e r a p e u t i s c h e s P a r a d o x o n . In dem Augenblicke, in welchem daher durch die Chinidinwirkung das Zirkulieren

Fig. 20. Vorhofflimmern und IiTogularis perpetual.

der Erregung gehemmt wird, ist also der metabole Zus~and des Vorhofmuskels wohl besonders schlecht. In der postundulatorischen Pause muss sich denn

Fig. 21. ]~lek~rokardiogrammodes Pabienten, yon dem in Fig. 20 das Vorhofflimmernwiedergegebon ist, nach der Behandlung mit 0hinidin. Das Schlagtempoist nun regelmgssig. Jedem R-Ausschlag geht ein P-Ausschlag voran. auch dieser metabole Zustand so welt wiederherstellen, dass die VorhSfe wieder rhythmisch pulsieren kSnnen.

3 Fig. 22. Elektrokardiogramme desselben Patienten wio yon Fig. 20 und 2t, ecloeh 4 Tage nach denjenigen yon Fig. 21 aufgenommen. Die Irregularis perpetua ist wieder zur~ckgekehrt,

gleichzeitig mit dem Vorhofflimmern.

Es erhebt sich nun die Frage, ob sich auch Kennzeichen angeben lassen~~ aus denen sich die Flimmeff~higkeit der VorhSfe folgern l~sst, mit anderen Worten, ob man etwa auch an den Elektrogrammen sehen kann, dass der metabole Zustand der VorhSfe verschlechtert ist. Nach meiner Ansicht besitzen w~r ein derartiges Kennzeichen in den P-Ausschl~igen der Elektro-

Chinidinthorapie.

141

kardiogramme. Von F r e y wurde angegeben, dass die P-Ausschl~ge nach dem Genesen des Flimmerns dutch Chinidin bei einem Teile der Patienten verdoppelt sind. Von de B o e r wurde diese Verdoppelung aueh gefunden und die Bedeutung dieser Erseheinung auseinandergesetzt. Diese mSge aus dem folgenden Beispiel erhellen. Er behandelte einen Patienten mit Vorhofflimmern t Tage lang mit einer t~igliehen Dosis yon 2 mal 400 mg Chinidin. In Fig. 28 sind die Elektrokardiogrammkurven v o r dieser Behandlung, in Fig. 24 diejenigen n a c h derselben wiedergegeben. Wir sehen, dass der tIerzsehlag regelm~issig geworden ist, die P-Ausschl~ige sind vergrSssert und werdoppelt. Acht Monate sparer wurden wieder die Elektrogramme registriert (Fig. 25). Der Puls ist noch regelm~issig. Die obere Kurvenreihe ist durch Ableitung II, die untere durch Ableitung I aufgenommen. I~er und da sehen wir eine Extrasystole, die won den VorhSfen ausgeht. Die zweite Erhebung in der absteigenden Linie des P-Aussehlages ist ein wenig grSsser in Ableitung I t und ist auch in Ableitung I vorhanden. In letzterer Ableitnng sehen wit zwei Extrasystolen, die won den VorhSfen ausgehen. Es ist n u n m e r k wfirdig, dass die V e r d o p p e l u n g e n des P - A u s s e h l a g e s bei den p o s t k o m p e n s a t o r i s e h e n S y s t o l e n f a s t n i e h t v o r h a n d e n sind. Ein Jahr naeh der tIeilung des Flimmerns wurden wieder die Elektrokardiogramme registriert (Fig. 26). Die P-Ausschl~ige sind noch verdoppelt und zwar viel starker als in den vorigen Aufnahmen. Hier liegt also ein dureh Chinidin geheilter Fall won Vorhofflimmern vor. Nach der Heilung ist der P-Amsschlag verdoppelt, erst ein wenig, ein Jahr sp~iter sehr stark. Der PAussehlag ist sehr klein bei der postkompensatorischen Systole. J e s c h t e c h t e r also d e r m e t a b o l e Z u s t a n d der V o r h S f e ist, d e s t o s t a r k e r ist die V e r d o p p e l u n g . Die V e r d o p p e l u n g ist d a h e r ein J a h r n a e h d e r H e i l u n g viel s t a r k e r als g l e i c h n a e h d e r s e l b e n . ]Kach der l a n g e n k o m p e n s a t o r i s e h e n P a u s e ist d a h e r die V e r d o p p e l u n g w e n i g e r s t a r k als bei den n o r m a l e n r h y t h m i s c h e n V o r h o f s y s t o l e n . In der verlangerten kompensatorisehen Pause haben sieh die VorhSfe erholen k5nnen. Wir haben es denn auch bei der Verdoppelung des P-Aussch]ages mit dem elektrisehen ~quivMent einer fraktionierten Vorhofsystole zu tun. Dies ist also bei den Vorh5fen des Mensehen dieselbe Erscheinung, die won mir bei der Kammer des Frosehherzens nach Vergiftung mit Digitalis (siehe S. 77 u. 78) und nach einem Induktionsreiz direkt nach Ablauf des Refraktiirstadiums (siehe S. 80) beobachtet wurde. Wir besitzen also in der Verdoppelung "des P-Ausschlages ein pathognomonisches Zeiehen ffir d~e Flimmerfahigkeit der VorhSfe. Nicht alle Patienten, die won Vorhofflimmern geheilt wurden, zeigen verdoppelte P-Ausschlage, sondern nur ein Tell. Wenn abet ein verdoppelter P-Ausschlag vorhanden ist, befinden sich die VorhSfe in einem Zustande der Predisposition zum Flimmern. Wir haben oben auseinandergesetzt, dass der metabole Zustand der

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t~ig. 23. Vorhofflimmern trod Irregularis perpetu~. Die frequente ~orm. Ableitung IL

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ICegelm~ssiges Schlagtem]?o desselben Patienten wie yon Fig. 23 n~ch ]~ehandiung mit~ Chinidin. Die ~P-Ausschlgge sind gespalten. Ableitung I I .

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Elektro]kardiogramme desselben Patienten wio yon Fig. 25, aber 4 l~[onate sparer, also 1 Jahr nach der Heilung. Die Verdoppelung der P-Ausschl~ge hat stark zugenommen.

0,3 Sek.

:Fig. 25. :Elektrokardiogramme desselben Patienten wie yon Fig. 24, aber 8 Monate sp~ter. Obere geihe: Abteitung II. Die Verdoppelung des P-Ausschtages ist bier s~i~rker als in Fig. 24. Untere Reihe: Ableitung I. Hierin kommen zwei Exbrasystolen der VorhSfe vor, dutch I~eilehen bezeiehne~. Die Verdoppelung des P-Ausschlages ist bei den postkompens~torisehen Systolen fast nicht vorh,~nden.

0,3 Sek.

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S. de Boer, Die Physio]ogie und Pharmakologie des Flimmorns.

So beobaehtete H o f m a n n , dass n a c h e i n e r s t a r k e n Dosis C h i n i d i n eine peristaltische wurmfSrmige Fortpflanzung der Kontrakt i o n s w e l l e fiber die V o r h S f e s t a t t f a n d . Zuweilen entstand eine D i s s o z i a t i o n d e r V o r h o f s y s t o t e n . Diese sind also niehts anderes als die lraktionierten Systolen. S c h o t t registrierte die Elektrokardiogramme nach Chinidinvergiftung und land v e r b r e i t e r t e u n d g e s p a l t e n e P - A u s s c h l i i g e . Wit haben bier also einwandlreie Itlnweise in der Literatur, dass auch bei den S~ugerherzen der metabole Zustand der VorhSfe nach Chinidin~Tergiftung verschlechtert. Die Vorhofsystolen zeigen dann denselben Charakter ~de die Sys~olen flimmerf~ihiger VorhSfe. Verschiedene Kliniker (darunter v. B e r g m a n n und W e n e k e b a oh, laut Angabe yon S i n g e r und W i n t e r b e r g ) verabfotgen in der ersten Zeit, naehdem der Puls dureh die Chinidinbehandlung voltkommen regelm~ssig geworden ist, dieses Medikament weiter. Es ist ja so naheliegend: Das Chinidin hat das Vorhofflimmern geheilt; diese Erkrankung kehrt oft zurfick; also vorl~ufig nut noeh etwas Chinidin verabfolgen. Jedoeh glaube ieh, dass wir diese Saehe wohl etwas n~her ins Auge fassen mfissen, haben wires bier doeh mit einer sehr ungewShnlichen Heilung zu ~un, dutch ein therapeutisehes Paradoxon. Das Chinidin tuft n~imlieh solehe Verh~tltnisse ins Leben, unter welchen das Flimmern gerade auftritt. Wenn sieh nun naeh der postundulatorisehen Pause der metabole Zustand der VorhSfe wieder so weir verbessert, dass das normale Sehlagtempo zuriiekkehrt, riehten wir dann mit dem Fortsetzen der Chinid~ntherapie kein Unheil an? I)enn dureh das Chinidin wird ja der metabole Zustand der VorhSfe wieder schlechter gemaeht. Wit kSnnen das Flimmern vergleiehen mit einem entgleisten Zuge. Der l~eiz pflanzt sich n~mlich nieht wie gewShnHeh in allen Riehtungen fort, sondern nur nach einer Seite. Der Reiz folgt also einem ungewShnliehen Wege, und zwar auf eine ungewShnliehe Weise, n~mlieh ruekweise. Ebensowenig abet, wie man nun einen entgleisten Zug, naehdem er wieder auf die Sehienen gebraeht wurde, dadurch aufs neue gef~hrden wird, dass man ihn durch unnStiges Zuvielheben in eine gleich gef~hrliche, entgegengesetzte Lage bringt, scheint mir die nach der Hei]ung fortgesetzte Chinidintherapie rationeI1 zu sein. Wenn einmal dureh das Chinidin das Vorhofflimmern zum Stillst,and gebracht ist und sieh danach der metabole Zustand der VorhSfe wieder gu~ erho]t hat, dann scheint es mir nicht erwfinseht, noch weiterhin Chinidin zu verabfolgen und dadureh den metabo]en Zustand der Vorh6fe ~deder zu verschleehtern. Der Kliniker berficksiehtige bei Anwendung eben dieser Therapie hinreichend, dass wir es bier mit einem therapeutischen Paradoxon zu tun haben; gerade durch das Chinidin wird derjenige Zustand der VorhSfe, bei welchem aueh das Flimmern auftritt, herbeigefiihrt. Vielleicht ist es allein dann erwtinscht, mit Chinidin fortzufahren, wenn bald das Flimmern zurtiekzukehren droht oder Vorhofextrasysto]en vorhanden sind.

Chlnidintherapie.

145

Bei denjenigen Patienten, bei welehen die Chinidintherapie nieht das normale Sehlagtempo herbeifiihrt, wird doeh meistens der Puls regelm~ssiger. Die Ursaehe hierft~r liegt in dem Umstande, dass das Plimmern in Flattern tibergegangen ist. Dies kann aber kein direkter ~bergang sein. Flimmern entsteht n~mlieh bei einem sehlechteren metabolen Zustande Ms Flattern. Dutch das Chinidin wird nun der metabole Zustand versehleehtert start verbessert. Es liegt bier also ge~,iss kein direkter Ubergang vor. Wahrseheinlieh ist dieser Ubergang auf gleiehe Weise zustande gekommen, wie bei den geheilten Fgllen der ~bergang zum normalen Sehlagtempo stattfindet. Dureh das Chinidin wird dem Zirkulieren der Erregung Einhatt getan. Nun entsteht die postundulatorisehe Pause. Naeh derselben ist der metabole Zust~and nieht so weir verbessert, dass das normale Sehlagtempo beginnen kann. Die Verbesserung ist vielmehr nut so weir fortgesehritten, dass der erste Sinusimpuls das ?~lattern auslSst. Aus verschiedenen Griinden ist die Chinidintherapie doeh nicht sehr zweekm~tssig, obwohl man gute I%esultate damit erreiehen kann. So babe ich selbst einen Patienten damit yon seinem Vorhofflimmern geheilt, der nun sehon 2 Jahre .und 1 l\{onat einen regelmiissigen Puls hat als Folge einer normalen Herztgtigkeit. Trotzdem babe ieh Bedenken gegen das Chinidin, eben weil es den metabolen Zustand des Herzmuskels versehleehtert, wodureh die Kontraktilit~t und das LeitungsvermSgen abnehmen. Dies ist um so gef~hrlieher, da es sich oft als notwendig erweist, zur Bekgmpfung des Flimmerns grosse Dosen anzuwenden. Ausserdem zeigen einige Patienten eine Idiosynkrasie lfir Chinidin und Chinin, die verh~ngnisvoll werden kann. Daher scheint es mir erwiinscht, ein Medikament zu finden, dureh welches der metabole Zustand des Vorhofmuskels verbessert wird. Dureh soleh ein Medikament wird aueh das Flimmern gtinstig beeinflusst werden kSnnen; denn wenn der metabole Zustand des Vorhofmuskels ~erbessert wird, nimmt die t~ontraktilit~t und zugleieh das LeitungsvermSgen zu. Dann wird die in einer Riehtung sieh fortpflanzende Erregung sieh wieder naeh allen Riehtungen verbreiten k6nnen mad damit zugleieh das Flimmern beendigt sein. Der grosse Vorteit eines solchen Medikamentes wtirde in der Ungefghrlichkeit seiner Anwendung liegen und zugleieh in dem Umstande, dass der metabole Zustand des Vorhofmuskels nach Ablauf des Flimmerns verbessert start versehleehtert sein wttrde, so dass der Vorhofmuskel dann naeh Ab]aui des Flimmerns nieht flimmerfahig sein wt~rde. Noeh kurz will ich Ner auf die zwei Formen yon Vorhofflimmern zurttekkommen, welehe F r e y unterseheidet, eine, bei der das Entstehen einen neurogenen und eine andere Form, bei der es einen myogenen Ursprung haben soll. Zu der ersteren gehSren diejenigen Fglle, die im Ansehluss an kSrperliehe Anstrengung, Fureht, Schreek, Apoplexie entstehen. Naeh F r e y sind hier die anormalen nerv6sen Eilgltisse die Ursache des Flimmerns. Diese Asher-SI~iro, :Ergebnisse der Physiologie. XXI. Jahrgang,

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146

S. d e B o e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

Patienten werden meistens leicht durch Chinidin geheilt. Demgegeniiber ist naeh F r e y das myogene Fllmmern ungiinstiger fiir die Therapie. Hierzu rechnet F r e y die F~ille mit intrakardia]er DruckerhShung oder Besch~idigung des Myokardiums (Arteriosklerose, Lues, akut entziindliehe Prozesse); diese haben einen progredienten Charakter. Hier sind nicht starke Anstrengung, Schreck usw., sondern die andauernden Sch~idigungen die Ursache. Meines Eraehtens bestehen zwischen beiden Formen allein graduelle Untersehiede. Bei der ersten (der sog. neurogenen) Form ist der metabole Zustand des Vorhofmuskels nicht soviel versehlechtert wie bei der zweiten Form (der sog. myogenen). Das Refrakt~irstadium hat also bei der ersten Form eine kfirzere Dauer als bei der zweiten. Daher ist bei der ersten Form eine Besehleunigung der Sinusimpulse (muskul~ire Anstrengung, Sehreek usw.) erforder]ieh itir das Entstehen yon Vorhoiflimmern. Erst dann wird ein Sinusimpuls die VorhSfe sogleieh naeh Ablauf des Refraktiirstadiums erreiehen kSnnen. Der metabole Zustand ist bei dieser Form also viel besser a]s bei der zweiten. Daher hat das Chinidin hierbei eine gfinstigere Wirknng, well naeh dem Beendigen des Vorholflimmerns die VorhSie dank ihrem ziemlich gfinstigen metabolen Zustand leicht ihr normales Schlagtempo wieder aufnehmen kSnnen. Die zweite Form (die sog. muskul~ire) entsteht ohne vorhergehende kSrperliehe Anstrengung oder Schreck, also ohne Besehleunigung der Sinusimpulse. Bei dieser ist der metabole Zustand der VorhSle viel mehr versehleehtert, so dass die Dauer des Refrakt~irstadiums viel mehr zugenommen hat. I-Iierbei nun hat schliesslieh die Dauer des Refrakt~irstadiums so sehr zugenommen, dass ein normaler Sinusimpuls die VorhSfe direkt naeh Ablauf des Refrakt~irstadiums erreicht und das Vorhofflimmern hervorruft. Naeh meinen Untersuehungen ist es auch klar, dass dasVorhofflimmern bei Basedow-Patienten eine ungfinstige Prognose hat, da bei diesen ja eine besehleunigte Herzt~itigkeit besteht. Der metabole Zustand der VorhSfe wird bier dureh die ]Jberanstrengung in einem sehlechten Zustande erhalten. Da nun die Sinusimpulse die VorhSfe in einem beschleunigten Tempo erreiehen, wird ]eicht ein Impuls die VorhSle direkt naeh Ab]auf des Reirakt~irstadiums treffen. Von einer Genesung mittels Chinidin ist also nicht viel zu erwarten, well naeh dem Auiheben des Flimmerns dureh Chinidin direkt wieder die Sinusimpulse die VorhSfe in besehleunigtem Tempo erreiehen und Vorhofflimmern erzeugen. Es ist daher aueh begreiflieh, dass nach Vagusdurchsehneidung sich zuweilen Vorhofflimmern einstellen kann, wie C u s h n y und G a r r e y dies bemerkten. Denn in diesem Falle liegt aueh eine stark beschleunigte Herzt~itigkeit vor und kann ein Sinusimpuls die VorhSfe direkt naeh Ablauf des l%efrakt~irstadiums erreichen und Vorhofflimmern herbeiffihren.

Pharmakologie des Kampfers.

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C) Kampfer. Uber die Wirkung yon Kampfer auf das Herz und den Blutkreislauf ist yon den Pharmakologen vieI gestritten worden, w~hrend dieses Mittel als Exzitans fiir das Herz in der Klinik sehr oft angewandt wird. G o t t l i e b ist der Meinung, dass der Kampfer die motorischen Apparate des Frosehherzens neu zu beleben vermag, wenn die Reizerzeugung zu erlSschen droht. Am normaten Herzen ist diese ohnedies optimal. Deshalb kann die Kampfer~drkung nicht merklieh zur Geltung kommen. Daher kann auch der normale Blutdruck dutch die Herzwirkung des Kampfers nieht gesteigert werden. Otto H e u b n e r nahm beim Froschherzen iniolge der Einwirkung grosser ](ampferdosen eine starke Verlangsamung der Schlagfrequenz mit einer starken diastolischen Fiillung und darauifolgender kraftiger Systole wahr, wodurch nicht a]lein die dutch dan einzelnen tIerzschlag gefSrderte Btutmenge, sondern auch das Minutenvo]umen zunahm, h~ach kleinen Kampferdosen land H e u b n e r eine Besehleunigung des Herzschlages. Die Zunahme der Tatigkeit dutch Kampfer wurde yon M a k i und dutch das verwandte Borneol yon S t o c k m a n bestatigt, wahrend W i e d e m a n n , P e l l a c a n i und U m p f e n b a c h ebenfalls eine Verlangsamung des Herzsehlages und eine Zunahme der Kontraktionsenergie dureh Kampfer beobaehteten. A. L e w i n dagegen land allein die Frequenzabnahme, aber nieht die VergrSsserung des Pulsvo]umens dutch die Kampferwirkung. Auch W i n t e r b e r g stellte lest, dass die unmittelbare Wirkung des E:ampfers auf das Herz unter allen Umstanden eine sehr besehrankte ist und seine ausgedehnte Anwendung als direktes Herzstimulans auch heute im wesentliehen nur eine empirische Basis hat. Beziiglieh e i n e s Punktes sind sieh fast alle Untersucher wohl einig, namlieh darin, dass der I~ampfer auf das vergiftete oder auf andere Weise beschadigte Herz eine giinstige Wirkung ausiiben kann. So wiesen H a r n a c k und W i t k o w s k i naeh, dass der Kampfer den Muskarinstillstand des Froschherzens aufhebt. So kann man dutch Vagusreizung allein nut wieder eine Verlangsamung, aber keinen Stillstand herbelfiihren, wenn das Herz dem Einflusse der Kampferwirkung ausgesetzt ist. B S h m e konnte das dutch ChloraIhydrat ~del langsamer klopfende Frosehherz dutch Kampfer ~ e d e r zu sehnellerer Tatigkeit und zugleich zu vermehrter Arbeitsleistung anregen. Auch dann, wenn das Herz dutch Chloralhydrat zum Stillstand gebraeht war, konnte es oft durch Kampfer wieder zu neuer Tatigkeit angespornt werden. Diese Experimente stel]te B S h m e sowohi bei Herzen in situ wie auch bei dem am W i I t i a m s c h e n Apparate iiberlebenden Froschherzen an. Weftvol]e Untersuchungen hieriiber verdanken wir auch F r 5 h l i c h und G r o s s m a n n und ebenfalls F r S h l i c h und P o l l a k . Diese Untersucher erbrachten den Beweis, dass der Kampfer imstande ist, die Tatigkeit des auf verschiedene Weisen beschadigten isolierten Rattenherzens wieder zu verbessern. Sie 10"

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S. de Boer, Die Physiolo~e und Pharmakologie des Flimmerns.

sahen eine giinstige Beeinflussung des dureh Untertemperaturen oder durch elektrisehen SehIag geseh~.digten Herzens, ferner naeh Vergiftung mit Phosphor, mit Digitalisk6rpern (Strophantin, Convallamarin, Adonisextrakt), mit Yohimbin und mit Chloroform. Die I-Iauptwirkung bestand nach diesen Untersuchern in allen F~llen in einer Frequenzzunahme und dort, we sieh die Seh~digung der Herzt~tigkeit auch in Arhythmie ~iusserte, wirkte der Kampfer oft regularisierend. Die gtinstige Kampferwirkung konnten diese Untersueher wieder dadureh aufheben, dass sie des Herz mit kampferfreiem Blur durehstrSmten, und dann tiess sieh aufs neue die giinstige Kampferwirkung wieder erzielen b e t neuerlieher Kampferdurehstr6mung. Weniger gleiehm~ssig war die Kampferwirkung auf die Gr(Ssse der Pulse. In den meisten F~llen war die Besehteunigung mit einer m~ssigen Verkleinernng verbunden und nut in der Minderzahl wurden besehleunigte und zugleieh vergr6sserte Kontraktionen beobaehtet. Wolfgang } t e u b n e r ist geneigt, die exzitierende Kampferwirkung dem eindringenden Gifte zuzusehreiben, die depressive Wirkung dem eingedrungenen. So erkl~rt t t e u b n e r die Erseheinung, dass ether anf~ngliehen Verbesserung der Herzt~.tigkeit eine langsame Versehleehterung folgen kann. In einer interessanten l\~itteilung kommt H. Wiel an d zu dem Sehlusse, dass Kampfer kein spezifisehes Herzmittel ist, sondern dass er seine therapeutisehe Wirkung seiner Oberfl~ehenaktivitii~ verdankt. W i e l a n d vergiftete ausgesehnittene, an der S t r a u b s e h e n Kaniile pulsierende Frosehherzen mit Desoxyeholat. Die Versehleehterung der Herzt~itigkeit konnte er dann wieder aufheben dutch Zusatz yon Serum, Natriumoleat, J~ther, Xylol, Kampfer und Tierkohle. Alle diese entgiftenden St ofie sind oberfliiehenaktiv und wirken dadureh, dass sic an die Oberfl~iehe des t-Ierzens adsorbiert werden und des dort gebundene Gift verdr~ngen. Liess man nun diese I~erzen liingere Zeit mit g i n g e r s e h e r Fl(issigkeit in der Kantile klopfen, so nahm ebenfalls die Kontraktilitiit ab. Diese versehleehterte Herzt~tigkeit sell naeh W i e l a n d dureh Ermfidungsstoffe hervorgerufen werden, die nieht an die R i n g e r s e h e Solution abgegeben, sondern unter physiologisehen Umst~nden immer dutch des Blur entfernt werden. Diese Ermtidung sell also auf einer Vergiftung beruhen. Nun konnte die Herzt~tigkeit hierbei aueh dureh Zusatz yon Serum, Natriumoleat, J~ther, Xylol, .I~ampfer und Tierkohle zu der R i n g e r s e h e n L6sung wiederhergestellt werden. Auf dieser Reaktion der adsorptiven Verdriingung beruht naeh der 1Keinung W i e l a n d s ganz allgemein die therapeutisehe tterzwirkung des I4ampfers. So getangt W i e l a n d zu einer Erkliirung, warum I4ampfer gerade seine stimulierende Wirkung bei dem vergifteten oder auf andere Weise geseh~digten Herzen entfaltet. Dann wird es aueh deutlieh, dass der Kampfer reeht versehiedene Angriffspunkte am tIerzen hat, an der Muskulatur, an den Endigungen des Vagus, des Sympathikus usw. Er wird immer an dem Punkt anzugreifen

Pharmakologie des Kampfers.

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scheinen, yon dem er ein Gift entfernt hat. Zu dieser physikalisehen k o m m t auch noch die eigentliche pharmakologische Wirkung des Kampfers hinzu, so dass dutch ~Tbereinanderlagerung beider Wirkungen sehr verwickelte Bilder entstehen kSnnen. An der 2. Tagung der D. PharmakoI. Gesellsch. haben S t r e s s nnd W i e c h o w s k i ~qeder betont, dass Kampfer nur eine lghmende Wirkung auf das Herz hat. Eine wenigstens praktisch bedeutungsvolle Erregung der Reizerzeugung wird gelengnet; selbst wenn diese ganz zu Beginn der Wirknng da w~re, h~tte sie nur die gleiehe theoretisehe Bedeutnng wie die auch bei Chloroform und Alkohol in kleinen Dosen beobachtete FOrderung der Chronotropie. S e l i g m a n n untersuchte den Einfluss yon Xampfer auf das X a m m e r f l i m m e r n yon Sgugerherzen. In 28 F~llen yon 30 Experimenten, die er mit Xatzenherzen anstellte, wurden die ftimmernden Kammern wieder durch Xampier zu dem regelmassigen Sehlagtempo zuriickgebracht. Nur zwei Experimente ergaben ein negatives Resultat. ,,Das tterz schreibt beim Flimmern nnr unregelm~tssige Zacken; auf Kampferzufuhr werden die Zacken grOsser, das Flimmern anfangs noch viel lebhaiter, bis das Herz aus der starksten koordinationslosen Tatigkeit mit einem Schlage zu regelmassiger Tatigkeit einsetzt." Die Wirkung trat um so schneller auf, je stgrker die Kampferkonzentration war (meistens wurden 25 cem ges~ttigte Kampferkochsalzsolution anf 250 ccm Blutmischung benutzt). Interessant und beweisend ftir das Anfheben yon Flimmern der Xammern bei Xatzenherzen sind die folgenden Experimente. Erst bestimmte S elig m a n n die faradisehe Stromst~rke, bei wetcher mit absotuter Sicherheit ein langdauerndes Flimmern anftrat. Dann durchstrOmte er das Herz mit kampferhaltigem Blur. Danaeh entstand dureh eine gleich starke laradische Reiznng entweder kein Flimmern oder das Ftimmern dauerte dann nicht lgnger als das Reizen. G o t t l i e b teilt mit, dass Kampfer bei intravenSser Injektion his zu einer gewissen Grenze das Auftreten yon Flimmern verhindern kann. Das flimmernde Hundeherz, das sich tibrigens framer totflimmert, konnte er mittels Kampfer wieder zu kr~ftigen Kontraktionen veranlassen. H e r i n g und W i n t e r b e r g vermochten keinen Einfluss yon Kampfer auf das flimmernde Herz zu konstatieren. W i n t e r b e r g i s t auch der Meinung, dass weder das normale noeh das sehleeht arbeitende Herz dutch Kampfer in giinstigem Sinne beeinflnsst ~drd. Im Gegensatz zu G o t t t i e b land W i n t e r b e r g , dass das mit Kampfer vorbehandelte Hundeherz, wenn es durch ¢inen Minimalreiz zum Flimmern gebraeht wird, sieh framer totflimmert. Zugleich stellte W i n t e r b e r g lest, class die minimale Reizstarke, wetehe bei itunden zu ]eta]era Flimmern itihrt, bei Vorbehandlung mit Kampfer-Alkohol dieselbe ist als wenn Hundeherzen allein mit Alkohol vorbehandelt werden. Er ist der Meinnng, dass S e l i g m a n n und G o t t l i e b nicht bertieksichtigt haben, dass sich das Herz durch ~dederholte tZeizungen hieran gewShnt und dann das Flimmern ktirzer dauert. Aueh glaubt er, dass G o t t l i e b nicht

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S. de Bo or, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

flimmernde, sondern allenfalls wogende tterzen vielleieht zum normalen Schlagtempo zuriiekgebracht haben kCinne. Das Wogen geht niimlich nach W i n t e r b e r g auch beim Hundeherzen spontan zuriick. Daraufhin hat G o t t l i e b seine Experimente wiederholt. Das Resultat war, wie er es ausdriickt, dass die Beeinllussung des Flimmerns dureh Kampfer sieh mit der Sicherheit eines Vorlesungsexperimentes demonstrieren liisst. Tdber seine Experimente mit I~undeherzen sagt er folgendes: ,,In der Tat vertriigt das I-Iundeherz abet nicht bloss in vereinzelten Fallen, sonde1~ in ihrer fiberwiegenden Mehrzahl nach der Kampferzufuhr eine solehe ]~eizung, die sonst unbedingt tSdlich ware." K l e m p e r e r land wieder, dass der Kampfer kein Mittel war, das Flimmern leicht aufzuheben. Alterdings stellte auch er fest, dass I4ampier die AuslSsung des Flimmerns erschwert. In 7 yon 8 Experimenten konstatierte er nach DurchstrSmung mit Kampfer eine erhebliche Verst~irkung des faradischen Reizes, der zum Erzeugen yon Flimmern erforderlich ist und oft ruff dann der stiirkste Strom kein Flimmern mehr hervor. In 8 Experimenten konnte er immer wieder den Kampfer auswaschen. W~ihrend der DurchstrSmung mit kampferhaltiger Emiihrungsfliissigkeit war dann schwer oder iiberhaupt kein Flimmern zu erzeugen und w~ihrend der kampferfreien Durchstr(imung war das Flimmern stets mit viel schwiicheren Reizen herbeizuftihren. Dies widerspricht der Bemerkung W i n t e r b e r g s , dass auch das nicht mit Xampfer vorbehandelte tterz bei jeder spiiteren Reizung zunehmend starkere StrSme benStigt, um zum Flimmern zu kommen, ats das frische Herz bei der ersten Reizung. Ebenso wie Kampfer setzt Strophantin in gleichem Masse die Reizbarkeit des tterzens dutch den laradischen Strom herab und erschwert den Eintritt des Flimmerns, wiihrend Kaifein diese Wirkung nieht zu haben seheint. F r i i h l i c h und G r o s s m an n stellten lest, dass nach intraveniiser Xampferinjektion bei FrSschen das I~erz gegen iiberstarke Erregung des ~bergangsystems unterempfindlich gemacht wird. Spiiter haben diese beiden Untersucher Kammerflimmern beim Froschherzen nach der de B oerschen Methode erzeugt. Sie benutzten dazu den konstanten Strom und verabiolgten mit diesem direkt nach Abtaui des l~eiraktarstadiums dem entbluteten Froschherzen einen Reiz und erhielten dann Kammerflimmern. Nach Berieselung des t~erzens mit Xampier-Ringer (1:800) 15st der l~eiz, in gleicher Phase und mit gleicher Intensitiit gesetzt, nicht mehr Flimmern aus, sondern eine einzelne Extrasystole. Gelegentlich entstand dann auch eine fraktionierte Systole. F r S h l i c h nnd G r o s s m a n n folgern hieraus das folgende: ,,Die ausgesprochen giinstige Beeinilussung des experimentell erzeugten XammerwfiMens durch Kampfer, ~de wit sie schon vor Jahren und neuerdings in dieser Untersuchung dartun konnten, ist unseres Erachtens geeignet, die

Pharmakologie des Kampfers.

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de Boersche Hypothese zu stfitzen; diese letztere aber ist befahigt, Einsicht in das Wesen einiger Wirkungen des Kampfers anzubahnen. Denn wenn das elektrisch erzeugbare Wfihlen des Frosehventrikels dureh Kampfer verhindert wird und dieses Wfihlen seine Ursaehe in einem sehleehten metabolen Zustande der Kammer hat, so muss der Kampfer imstande sein, den Metabolismus im Ventrikel zu verbessern, d. h. die reparatorisehen Vorg~inge anzuregen and zu besehleunigen. Dadurch wird aber sicherlich neben der t~eizerzeugung auch die Erregungsleitung gfinstig beeinflusst werden mfissen. Dies haben wir auch gezeigt. Andererseits steht aber die belebende Wirkung des Kampfers auf das hypodyname Iterz ausser allem Zweifel, und da wir diese als metabolisch gfinstig und daher die Erholung des Ventrikels in der Refrakt~irzeit verkfirzend auifassen dfirfen, so erscheint wieder de B o e r s Ansicht fiber die Entstehung des elektrisehen I4ammerwfihlens plausibet und durch unsere pharmakologisehen Versuehe genfigend gestfitzt. Dies um so mehr, als unsere Versuche mit Erw~irmung des IIerzens gleiehfalls eine kampferahnliche - - d. h. wfihtenerschwerende - - Wirkung dieser Prozedur ergaben und die Beschleunigung und Erleichterung der chemisehen Vorg~inge durch TemperaturerhShung unbestritten ist." Wenn wir das Resultat dieser Untersuchungen nEher betraehten im Lichte der Untersuehungen W i el a n d s , dann kSnnen wir annehmen, dass der metabole Zustand der Herzkammer dadurch verbessert wird, dass der Kampfer eine entgiftende Wirkung ausfibt. Wir kSnnen uns vorstellen, dass naeh dem Entbluten bei dem klopfenden Herzen die Stoffwechselprodukte den metabolen Zustand versehleehtern und wie Gifte wirken. Mit W i e l a n d kSnnen wir diese Entgiftung einer adsorptiven Verdrangung zusehreiben. - - Im Liehte der W i e l a n d s c h e n Untersuehungen begreifen wir auch, warum der Kampfer gerade eine g~instige Wirkung bei dem gesch~idigten Herzen entfaltet. Da hat der Kampfer Gelegenheit, etwas zu verdrangen. Abet nun begreiien wit aueh besser den Sehluss, zu welehem W i n t e r b e r g gelangte, n~mlieh, dass Kampfer nieht ein direktes Herzstimulans ist. Von einer direkt stimulierenden Wirkung yon Kampfer aui das tterz hat sich bei keiner der Untersuehungen viel gezeigt. Es wird sieh wohl niemand linden, der dem Kampfer eine stimulierende Wirkung zuerkennt, well das Flimmern dadureh beseitigt oder verhindert werden kann; denn aueh Chinidin kann dies bewirken. Und dieses hat doch gewiss keinen stimulierenden Einfluss auf das Herz. Jedoeh gtaube ieh nieht, dass I£ampfer das Flimmern in derselben Weise aufhebt wie Chinidin. Wahrend letzteres diese Eigenschaft dadurch besi~zt, dass es den metabolen Zustand der Vorh6fe verschlechtert und dadureh die Dauer des Refrakt~rstadiums verl~ngert, erreieht man naeh meiner Meinung mit I4ampfer dieses auf eine andere Weise. K a m p f e r verbessert n~imlich

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S. d e B o e r, Die t)hysiologie und :Pharmakologie des Flimmerns.

den metabolen Zustand des tIerzmuskels dureh adsorptive Verdr~ngung und kann so das Flimmern aufheben (s. auch S. 145).

XII. ~Tber den Zusammenhang zwischen Flimmern, Flattern, geh~iufter Extrasystolie, einfachen Extrasystolen und paroxysmaler Tachykardie. Es war den tiFlinikern ( W e n c k e b a c h , Th. Lewis und anderen) schon bekannt, dass zwischen geh~ufter Extrasystolie und Flimmern ein Zusammenhang besteht. Auch die Vertreter der experimentellen Wissensehaften, wie H e r i n g , R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g , sahen Extrasystolen und Flimmern unter gleichen Umstanden auftreten. Dass diese beiden Formen ineinander tibergehen k5nnen und eine Verwandtschaft zwischen ihnen besteht, wurde schon yon verschiedenen Klinikern und Experimentatoren angenommen. Naeh dem Vorangehenden ist es klar, was wir unter F]immern einer tIerzabteilung verstehen; wir wissen auch, was mit einfaehen Extrasystolen gemeint ist. Nunmehr wo]ten wir noch auseinandersetzen, was wir Flattern, geh~ufte Extrasystolie und paroxysmale Tachykardie nennen. Wie wit in Kapitel IX kurz dargelegt haben, pflanzt sieh die Erregung wahrend gehau[ter Extrasystolie verlangsamt in e i n e r Richtung dureh eine tterzabteilung fort und kann dieser Umtauf stets wiederholt werden. Wenn n~mlich nach d n e m Rundgang die Erregung wieder bei ihrem Ausgangspunkt angelangt ist, ist der Herzmuskel bier wieder reizbar geworden, so dass der folgende Umlaui wieder anfangen kann. Der Untersehied zwisehen Flimmern und geh~ufter Extrasystolie besteht daher darin, dass wiihrend des Flimmerns die Erregung verlangsamt und ruckweise durch eine tIerzabteilung zirkuliert und wiihrend geh~ufter Extrasystolie allein verlangsam t. Bei beiden Affektionen kann der Umlaui framer wiederholt werden. Wit sprechen nun yon Flattern, wenn wir gehiiufte Extrasystotie der VorhSfe meinen. Zu diesen Auffassungen gelangte de Boer, naehdem er die geh~ufte Extrasystolie sowohl bei der Kammer als bei den ¥orhSfen der Frosehherzen studiert hatte. L e w i s studierte das Flattern bei Saugern und gelangte sparer ebenfalls zu der Ansicht, dass wiihrend des F]atterns die Erregung in e i n e r Richtung kreist. Beide Auifassungen unterseheiden sieh darin, dass L e w i s meint, dass die Erregung ]i~ngs einem sehmalen Ring um die VorhSfe kreist, wiihrend naeh de B o e r der Umlauf liings dem ganzen Vorhofmuskel in e i n e r Riehtung stattiindet. Das Prinzip de B o e r s , dass n~m]ich eine Erregung durch eine intakte Herzabteilung viele Male hintereinander zirku]ieren kann, wurde also yon L e w i s akzeptiert. Gehiiuite Extrasystolie und also auch Flattern ist eine bestimmte Form yon paroxysmaler Taehykardie. Wir unterseheiden bei der letzteren nam]ieh drei Formen, und zwar: 1. Ventrikulare paroxysmale Taehykardie. Dies ist dasselbe wie gehiiufte Extrasystolie der Kammern.

Flimmern und verwandte St~rungen.

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S. de B o e r , Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

2. Aurikul~ire paroxysmale Tachykardie. Dies ist gehgufte Extrasystolie der VorhSfe (Flattern). 3. Aurikulo-ventrikut~re paroxysmate Tachykardie. Diese letzte Form yon paroxysmaler Tachykardie unterseheidet sieh bei Patienten dadurch yon den beiden vorangehenden Formen, dass das P-R-Intervall gewShnlich verkiirzt und der Y-Ausschlag oft negativ ist. Uber diese Form besitze ich Experimente, die uns fiber das Wesen und die Ursache derselben n~iher aufkl~iren kSnnen. Wir werden also anfangs die Experimente besprechen und darauf zu einer Darlegung der klinisehen aurikulo-ventrikul~ren paroxysmalen Tachykardie tibergehen. In Fig. 27 sind drei I~eihen Kurven yon entbluteten, doppelt suspendierten Froschherzen wiedergegeben 1). In jeder Reihe wurden obenan die Suspensionskurven der Kammer registriert; dann folgen die Suspensionskurven der VorhSfe und darunter die Elektrogramme. Unten wurden kleine senkrechte Striche angebracht, in dem Augenblicke, we jedesmal ein periodischer Sinusimpuls die Vorh5fe erreiehte. (Diese Augenblieke wurden yon den Suspensionskurven der VorhSfe aus gemessen; in Wirklichkeit erreiehten also die periodischen Impulse die VorhSfe etwas frfiher.) Bei diesen senkreehten Striehelehen wurden die Ziffern 1, 2, 3 usw. gesetzt. Wir werden nun die oberste Aufnahme n~her betraehten. Bei I empfangen die VorhSfe einen Induktionsschlag, wodureh eine Extrasystole der VorhSfe erzeugt wird. Diese Vorhofextrasystole ist interpoliert, so dass der iolgende Sinusimpuls wieder eine Systole der VorhSfe hervorruit. 2qach der Vorhofextrasystole folgt eine Systole der Kammer, die verfrfiht auftritt. Wit bemerken nun, dass hierauf in einem stark f~equenten Tempo eine Reihe yon Xammersystolen folgt. Die VorhSfe aber pulsieren in einem stark verlangsamten Sehlagtempo. Wir sehen denn aueh auf je zwei Kammersystolen eine Systole der VorhSie auftreten. Naeh Ablaui der g d h e frequenter Kammersystolen folgt eine verl~ngerte Kammerpause, wonaeh das n0rmale Schlagtempo wieder beginnt, und zwar mit genau derselben Frequenz wie zu Anfang der Aufnahme. Was geschieht nun im tterzen, wodureh das schnelle Schlagtempo der Kammern und das langsame Schtagtempo der VorhSfe unterhMten wird? Man kSnnte denken, dass wir geh~ufte Extrasystolen der Kammer vet uns haben, wghrend dann die VorhSfe unter dem Einfluss retrograder Impulse yon der Kammer aus im halbierten Rhythmus pulsieren. Diese Auffassung ist jedoeh nieht ohne nahere Erggnzung zu akzeptieren, da wir doch die Sinusimpulse, die in viel frequenterem Tempo Vorhofsystolen hervorrulen kSnnen, beriieksichtigen mtissen. Wir sehen denn auch bei 10, den Sinus die Leitung wieder aufnehmen, nach einer ktirzeren 1) Die Elektrogramlne wurden registriert mit einer unpol~risierbaxen Elektrode auf den VorhSfen und einer auf tier Kammerspitze. Die Spannung tier SMte war eine sotche, class ein mV einen Aussehlag yon lX[~mm verursachte.

Flimmern und verwandte St5rungen.

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Vorhofpause als der vorangehenden. Auch ist das SchIagtempo des Sinus venosus versehoben und wir kSnnen genau verfolgen, wo dies gesehehen ist. Meines Eraehtens ist die Erklarung unserer Aufnahme die folgende: Naeh der Extrasystole der VorhSfe, die bet 1 erzeugt wurde, entsteht eine Haufung yon Kammersystolen. Nun folgt auf jede zweite Kammersystole eine Systole der VorhSfe. Wir kSnnen dies nun auf zwei Weisen erkli~ren: 1. Die Erregung erreicht naeh der Diastole der VorhSfe die Kammer langs einem kleinen Teile des Atrioventrikulartriehters und kreist dann in e t h e r Riehtung dutch die t(ammer. Danaeh entsteht nun eine Reihe yon gehauften Kammersystolen. Nach jeder zweiten Kammersystole folgt dann infolge retrograder Leitung der Erregung ~ine Systole der VorhSfe. 2. Nach der Extrasystole der VorhSfe geht, ebenso wie sub 1 angegeben ist, die Erregung in e t h e r Richtung durch die Kammer. Von dort aus erreicht die Erregung den Bulbus arteriosus und zirku]iert auch in e i n e r Richtung in demselben. Danaeh wird die Kammer wieder erreieht. Die Erregung kreist dann aufs neue durch die Kammer und erreicht darauf wieder die VorhSfe. Diese werden yon der Erregung durehlaufen, wonach letztere wieder die E:ammer erreieht. So ftihrt die Erregung jedesmal folgenden Kreislauf aus: dureh die I4ammer--Bulbus arteriosus--Kammer--VorhSfe--Kammer usw. Diese zweite Erklarung ist wahrseheinlieh die riehtige, wie sieh aus dem Folgenden ergeben wird. Wir betraehten nun die Vorhofkurven. Naeh der Extrasystole der VorhSfe bet 1, die interpoliert ist, folgt auf Impuls 4 eine Systole der VorhSfe. Der Impuls naeh 5 prallt gegen die VorhSfe an, die dann refrakt~r sind. Darauf wird das Sinustempo folgendermassen versehoben. Naeh der Vorhofsystole (A'), die dureh retrograde Reizleitung entsteht, wird aueh eine Systole des Sinus venosus erzeugt. Auf diese Systole des Sinus venosus kann keine Vorhofsystole folgen, weil die Erregung yon den VorhSien aus den Sinus venosus zur Kontraktion anregte. Ware der Sinus venosus bier nieht dureh retrograde geizleitung zur Kontraktion veranlasst worden, dann ware bet 6 eine Vorhofsystole gefolgt. Daher erreiehen danaeh die Sinusimpulse die VorhSfe wieder bet 7, 8, 9 usw. Zwisehen 5 und 6 ist also das Sinustempo versehoben. Die Impulse 7 und 8 erreiehen die VorhSfe wieder wahrend des Refraktarstadiums. Bet 9 erreiehen nun der Sinusimpuls und die in retrograder Riehtung yon der Kammer aus fortgeleitete Erregung die VorhSfe zu gleieher Zeit. Die beiden Impulse stossen in den VorhSfen zusammen und erlSschen beide, tIiermit nimmt tier Prozess in den Vorh6fen, aber gleiehzeitig in der Kammer ein Ende. Der Ums~and, dass hiermit die Reihe der erwahnten Kammersystolen aueh endigt, weist wohl daraui lain, dass die obengenannte zweite Auffassung sehr wahrsetieinlieh die richtige ist. Danaeh entsteht die posttaehykardisehe Pause fiir die Kammer und dann wird das normale Sehlagtempo wieder aufgenommen.

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S. de B o e r , Die Physiologie und Pha,rmakologie des Flimmerns.

Nunmehr wird bei 2 noehmals ein Induktionsreiz den Vorh6fen appliziert, aber sp~iter in der Kammerperiode (die Lfieke in der Elektrogrammkurve tritt sparer naeh deln vorangehenden R-Aussehlag auf). Somit entsteht nun eine Extrasystole der VorhSie, der eine verfrfihte Kammersys~ole folgt. Die zweite Reihe Kurven wurde bei demselben Frosehherzen aufgenommen. Naeh dem Induktionsreiz bei 8 entstand bier eine Taehykardie yon 10 Kammersehl~igen und aueh ferner waren die Verhiiltnisse denjenigen der ersten Anfnahme gleich. Hier wurden aueh die Momente angegeben, in welehen die Sinusimpulse die VorhSfe erreiehten, so dass diese Kurven keiner ferneren Erl~uterung bedfirfen. Die unterste Reihe Xurven wurde bei einem anderen entbtuteten Frosehherzen registriert. Es ist nun merkwiirdig, da,ss aueh hierbei naeh dem Induktionsreiz bei 5 gleiche Kurven entstanden wie in den beiden obersten Aufnahmen. Aueh die VorhSfe pulsierten bier im langsamen Sehlagtempo wghrend der Tachykardie tier Xammer. Naeh dem Reiz bei 6, der sp~iter in der Kammerperiode verabfolgt wurde, entstand aueh Ner nur e i n e Extrasystole der VorhSfe, auf welehe eine Kammersystole folgte. Wenn wir nun die Xammerelektrogramme naher betraehten, dann f~illt es auL dass in allen drei Aufnahmen wiihrend der Taehykardie ein dentlieher Alternans besteht, der tibrigens aueh bei den Suspensionskurven der Kammern vorhanden ist. Beziiglieh des Wesens dieses Alternans geben uns abet diese Auinahmen keine n~here Aufkl~irung. Wit haben daher bier eine Kammertaehykardie vor uns, die dureh einen Induktionsreiz hervorgerufen wurde. Wghrend dieser Taehykardie pflanzte sieh die Erregung zun~iehst yon den VorhSfen naeh der Xammer fort, yon dort wieder zurfiek naeh den VorhSfen (sehr wahrseheinlieh fiber den Bulbus arteriosus) und dann wieder naeh der Kammer; also: VorhSfe--Xammer-Bulbus arteriosus--VorhSfe--Xammer nsw. Hiermit ist es also wahrseheinlieh gemaeht, dass die Erregung beim intakten tIerzen sieh lgngs dem angegebenen Wege fortpflanzen und so einige Zeit hindmoeh zirkutieren kann. Dieser Versueh erinnert uns an ein Experiment Mines'. Dieser verfertigte AurikeI-Ventrikelpra.parate oder Ventrikel-Bulbuspri~parate, bei denen er dutch intermittierende Reizung eine rundkreisende Kontraktionswelle erzeugte; letztere vermoehte er zum Stillstand zu bringen dureh einen Induktionsreiz. Diese Expel~mente registrierte M i n e s aber nur dureh einfaehe Suspension, so dass wir aus den vdn Mines versehafften Data absolut niehts fiber die Art der herbeigefiihrten Prozesse iotgern kSnnen. Mines erinnert an die Untersuehungen K e n t s , der das rechte laterale Verbindungsbfindel land neben dem Hissehen Bfindel. Mines vermutet, dass einige Formen yon paroxysmaler Taehykardie im Liehte dieser Untersuehungen auf gleiehe

Flimmern und verwandte StSrungen.

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Weise ausgelegt werden kSnnten wie die Taehykardie seiner Froschherzprgparate. Das Wesen des Kammeratternans w~ihrend dieser Taehykardie in Fig. 27 k0nnen wir nieht mit Sieherheit bestimmen. Die Kurven, die in Fig. 28 wiedergegeben sind, sind diesbezfiglieh deutlieher. Diese sind einem anderen entbluteten Frosehherzen entlehnt. (Die obersten Kurven rfihren yon der suspendierten Kammer her; dann folgen die Suspensionskurven der VorhSfe und danaeh die Elektrogramme. Die Art der Ableitung und Saitenspannung ist dieselbe wie in

Fig. ~7.) Bei 1 empfingen die VorhSfe e i n e n Induktionsreiz, naeh welehem eine Extrasystole der VorhSie entstand. Die Erregung nach dieser Extrasystole ruff eine verfrt~hte Kammersystole hervor, worauf sie naeh den Vorh6fen zurtiekgeht und eine Systole derselben erzeugt; dann erreieht sie die Kammer wieder und spornt diese zu einer Systole an, woraui sie aufs neue naeh den VorhSfen zurfiekgeht und diese zur Kontraktion veranlasst; aueh naeh dieser Vorhoisystole loIgt wieder eine Systole der Kammer. Jedesma] pilanzt sieh die Erregung in e i n e r Riehtung dureh die Kammer und die VorhSfe fort und bleibt so w~hrend drei I~ammer- und Vorhofsystolen zirkulieren. Der Extrareiz bei 2 wird in einem viel sp~teren Zeitpunkt der Kammerperiode den VorhSien verabiolgt. Daher fo]gt danaeh nur e i n e Vorhofsystole und eine verfrtihte Kammersystole. Bei 3 aber empfangen die VorhOfe wieder in einem frCthen Moment der Kammerperiode einen Induktionsreiz. Darum entsteht aueh nun wieder eine Taehy-

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S. de Be e r, Die Physiologie und Pharmakologie des Flimmerns.

kardie yon 3 Vorhof- und Kammersystolen. Die Erregung folgt auch bier wieder dem Wege: VorhSfe--Kammer--VorhOfe usw. Der Kammeralternans, der bei diesen Tachykardien vorkommt, ergibt Elektrogramme, aus welchen wir ihr Wesen direkt ablesen k6nnen. W~hrend der grossen Alternanssystolen sind n~imlich die Kammerelektrogramme yellst~ndig, mit einem R- und einem T-Ausschlag; w~hrend der kleinen Alternanssystolen aber kommt alle~n die basale Komponente zum Ausdruck; die Kammerspitze ist bei den kleinen Systolen also inaktiv geblieben. Die Erregung hat somit w~hrend der kleinen Alternanssystolen allein durch die Basis der Kammer zirkuliert und bei den grossen Alternanssystolen dureh die ganze Kammer 1). Wenn ieh bAer jedesmal yon einer zirkulierenden Erregung spreche, dann beachte man dabei, dass das Muskelgebiet, welches die Erregung erreicht hat, danaeh einige Zeit in aktivem Zustande verharrt. So bleibt auch ffir die Elektrogramme der auf diese Weise zustande gekommenen Kammersystolen die Interferenztheorie gtiltig. Aueh hierbei kommt das Kammerelektrogramm also zustande Ms ein Interferenzprodukt der basalen und apikalen Negati~it£t. Da jedes Muskelelement der Kammer w~hrend einiger Zeit in aktivem Zustande beharrt, hat die Erregung schon die VorhSfe wieder erreicht, w~hrend die I~ammer noch kontrahiert ist. W i r k S n n e n also d a n n e i n e p a r o x y s m a l e T a c h y k a r d i e d u t c h einen I n d u k t i o n s r e i z h e r v o r r u f e n , w e n n d i e s e r die V o r h S f e d i r e k t n a e h A b I a u f des R e f r a k t ~ r s t a d i u m s t r i f f t . Die E r r e g u n g k r e i s t d a n n in einer R ~ e h t u n g u n d e r r e i c h t d a n a c h die K a m m e r d i r e k t n a c h A b l a u f des R e f r a k t a r s t a d i u m s an einer zirkumskripten Stelle, so dass die K a m m e r a u e h in e i n e r R i c h t u n g d u r e h l a u f e n w i r d , u n d d a n a e h w e r d e n e b e n f a l l s an einer z i r k u m s k r i p t e n S t e l l e w i e d e r die V o r h S f e e r r e i c h t . Diese Theorie ~iber die atrio-ventrikulare paroxysmale Taehykardie beim Froschherzen habe ich aufgestdlt auf Grund meines bei FrSschen erhaltenen Kurvenmaterials. Aber auch beim Mensehen kommt die atrioventrikulgre paroxysmale Tachykardie vor. Die anatomischen Verhgltnisse in bezug auf die a.trioventrikularen Yerbindungssysteme sind bier aber ganz anders. Beim Froschherzen sind die Atria lgngs der ganzen Atrioventrikular1) Es ist'interessant, die Kammerelektrogramme der beiden grossen Systolen des Alternans miteinander zu vergleiehen. Bei der ersten Systole ist der l~-Ausschlag verbreitert uncI der T-Ausschlug verkleinert. Diese Vergnderungen entstehen infolge einer Verlangsamung der l~eizleitung dm'eh die Kammer. Vor der letzten Alternanssystole ist die Kammerpuuse grSsser als vet tier ersten. Infolgedessen wird die Erregung sehnetler dutch die Kammer fortgeleitet; dementspreehend ist tier R-Aussehlag aueh ~ziel sehmMer. Doeh der T-Aussehlag ist kleiner. Werm bier die Form des Kummerelektrogrammes Mtein dutch die Gesehwindigkeit tier ]~eizleitung bedingt wiirde, dann miisste tier T-Aussehlag grSsser sein. Die Verkleinerung des T-Aussehlages ist eine Folge davon, dass wghrend der vorigen Systole ullein die Basis kontrahiert hat. Daher ist nun eine Hypersystolie der Spitze und ~ielleicht eine Hyposystolie der Basis vorhanden.

Flimmern und verwandte StSrungen.

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grenze physiologisch mR der Yammer verbunden, tiler kann also die Erregung leicht an einer bestimmten Stelle die Yammer erreiehen und yon dort ]angs einem anderen Teile der atrioventrikularen Verbindungssysteme naeh den VorhSfen zuriickkehren. Ein Rundkreisen der Erregung durch die VorhSfe und die Yammer ist hier also Ieicht mSglich. Beim Mensehen aber besteht der Verbindungsweg nur aus dem sehmaIen ttisschen Btindel. Es ist far die Physiologie und Pathologic des Herzens yon grosset Bedeutung, dass S t a n l e y K e n t gefunden hat, dass die physiologisehe Verbindung zwischen den VorhSfen und Ventrikeln nieht anf das Hissche Biindel beschri~nkt ist. Y e n t fand, dass bei Sgugetieren und beim Menschen diese Verbindung multipel ist. So besehrieb er eine muskulare Verbindung am reehten lateralen Rande des Herzens zwisehen deIn rechten Vorhof und der rechten Yammer (reehte lateraIe Verbindung)1). Dureh Experimente raft Si~ugetieren wies er naeh, dass die Koordination zwisehen den VorhSfen and den Yammern bestehen btieb, wenn vorsiehtig alles verbindende Gewebe zwisehen VorhSfen and Yammer (einseh]iesslich des Hissehen Btindels) durchsehnRten war, ausser tier rechten tateralen Verbindung. Ausserdem wies K e n t nach, dass diese Verbindungsfasern aueh die Reize yon der Yammer naeh den VorhSfen fortleiten k6nnen. Wenn wit nun die v0rerwghnten Experimente, die mit Froschherzen angestellt wurden, ins Auge fassen, dann ist man geneigt, auch eine derartige Saehlage wghrend der auriku]o-ventriku]aren paroxysmalen Tachykardie beim Mensehen anzunehmen. Diese Neigung wird noeh bestarkt durch die Untersuehungen K e n t s . Wir miissen dann die folgenden Tatsaehen aus der Ylinik der aurikuloventrikuI~ren paroxysmalen Taehykardie beriieksiehtigen: 1. Das Wesen des Kammerelektrogramms (dieses kann typiseh oder atypiseh sein); 2. Die Art des P-Aussehlages (dieser kann posRiv oder negativ sein); 3. Die Stelle des P-Aussehlages (dieser kann naeh Ablauf des Kammerelektrogrammes auRreten oder aueh direkt naeh dem R-Aussehlag); 4. Die Dauer des P-RIntervalles (dasselbe kann Verkfirzt, verl~ngert oder normal sein). Wir kSnnen uns nun vorstellen, dass wiihrend einer aurikulo-ventrikul~tren paroxysmalen Taehykardie die Erregung sieh l~ings dem ttissehen Biindel (oder liings dem reehten oder linken Sehenkel desselben) naeh der Yammer fortpflanzt, yon dort liings den reehten lateralen Fasern naeh den VorhSfen und dann wieder li~ngs dem tIissehen Btindel usw. Vielleieht kann aueh die umgekehrte giehtung eingesehlagen werden. Wenn es noeh weRere Verbindungsfasern gibt als die reehten lateralen, dann ist aueh die MSgliehkeit einer LeRung l~ings diesen ins Auge zu fassen. Beziiglieh des Wesens der Kammerelektrogramme (Punkt 1) sei bemerkt: Wenn sieh die Erregung langs des ganzen Hissehen Biindels naeh 1) Quarterly Joarn. of Physiology. 7. 193, 1913. British Association, Section I; Annum Report 1915. The structure and function of the ~Iammatian heart.

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der I4ammer fortpflanzt, wird das Kammerelektrogramm typiseh sein, dagegen atypiseh (rechts- oder linkssei*ig), wenn sieh die Erregung I~ings e i n e m Schenkel des I-Iissehen Biin~tels fortpfianzt. Es ist klar, dass das Kammerelektrogratnm auch atypisch sein ~4rd, wenn die Erregung l~ngs den reehten lateralen Verbindungsfasern die Kammer erreieht und also in entgegengesetzter Richtung zirkuliert. tIinsich~lich der Art des P-Aussehlages (Punkt 2) sei Folgendes bemerkt: Der P-Aussehlag wird negativ sein, wenn die Erregung relativ weir yon dem Sehrittmaeher ( K e i t h - F l a e k s c h e r Knoten) yon der Kammer aus in die VorhSfe eintritt. Die Erregung pflanzt sieh dann nieht allein yon der Eintrittsstelle naeh dem Hissehen Biindel fort, sondern zugleieh in der Riehtung des K e i t h - F l a e k s c h e n Knotens. Der P-Ausschlag verdankt dann die Negativit~t dieser, der normalen Riehtung entgegengesetzten Fortpflanzung. Dagegen wi~d der P-Aussehlag positiv sein, wenn die Erregung yon den Kammern aus relativ dicht bei dem K e i t h - F t a c k s c h e n Knoten in die VorhSfe tritt. Betrefis der Stelle des P-Aussehlages (Punkt 8) sei bemerkt: Wenn die Erregung dutch die Kammer zirkuliert, ist es mSglieh, dass direkt naeh dem Umlauf die Erregung sieh naeh den Vorh6fen fortpftanzt. In diesem Falle wird der P-Aussehlag verh~iltnismiissig bald auf den R-Aussehlag folgen. Dagegen kann die Erregung sieh noeh naeh den VorhOfen iortpflanzen, solange die Xammern noch in I
Das kiinstliche Beendigen der paroxysmalen Tachykardie.

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Das kiinstliehe Beendigen tier paroxysnmlen Tachykardie. In den drei Aufnahmen yon Fig. ~7 ist die paroxysmale Taehykardie in fo]gender Weise geendigt: Beim Beginn der letzten Vorhofsystole (w~hrend der Taehykardie der Kammer) erreieht der zirkulierende Impuls yon der Kammer aus die VorhS~e. Gleiehzeitig erreieht aber ein periodiseher Sinusimpuls (bei 9) die VorhSfe, jedoeh yon entgegengesetzter t~iehtung. Die beiden Impulse stossen aufeinander und erlSsehen dadureh, oder - - ft~r unsere Darstellung riehtiger ausgedrtiekt - - der zirkulierende Impuls wird dureh das Aufprallen atd einen periodisehen Sinusimpuls ert6tet, und damit nimmt die Taehykardie ein Ende. Bei der Taehykardie yon Fig. 28 ist das Ende in anderer Weise herbeigef~hrt. Die drit,te und letzte Kammersystole folgt

Fig. 29. Suspensionskurven der Kammer (oberste I~eihe) uad der VorhSfe (unterste Reihe) eines entbluteten Froschherzens. Nach dem ersten Ausschtag des Signals nach oben entsteht ehi~ufte Extrasystdie der VorhSfe. Wahrend dieser gehauften Ext.rasystolie tier VorhSfe ommen 3 Kammersystolen in beschletmigtem Tempo vor. Bei dem 2. Ausschlage des Signals naeh oben werden die VorhSfe aufs neue dureh einen Induk~ionsreiz getroffen. Die Erregung, die hierauf ents~eht, eilt der schon zirkulierenden entgegen mit dem Erfolge, dass beide erlSschen Zeit in Sekunden.

hier auf eine langere Pause als die beiden vorhergehenden. Wenn also naeh der dritten Vorhofsystole die Erregung die Kammer erreieht, ist diese besser restauriert. Daher kann sieh die Erregung dann in allen Riehtungen dureh die K:ammer fortpflanzen und da zugleieh das Refraktgrstadium nun l~nger dauert, treffen die in versehiedenen Riehtungen verlaufenden Erregungen au~einander und erlSsehen. Ausserdem kann die Erregung nieht naeh den VorhSfen zurt~eklauien, weiI naeh der li~ngeren Pause die Leitung tgngs des ganzen Atrioventrikulartriehters stattgefunden hat. Von einem Weiterzirkulieren der Erregung kann also bier keine Rede sein. Wenn die Erkl~rung t~ber das Beendigen der Taehykardie yon Fig. 27 riehtig ist, dann muss es aueh mSglieh sein, eine Taehykardie ktinstlieh zum Stitlstand zu bringen; denn wenn es geling~, der bereits zirkulierenden Erregung eine zwe~te ErAsher-Spiro, Ergebnisseder I'hysiologie. XXI. ;lahrgang,

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regung entgegenzusenden, dann werden beide zusammenstossen und erlSschen. In der Tat gelingt dies im Experiment. In Fig. 29 wurde beim ersten Ausschlage des Signals nach oben den VorhSfen ein Induktionsreiz verabfoIgt 1). Darauf entsteht gehaufte Extrasystolie (Flattern) der VorhSfe oder wenigstens eine zwischen Flattern und Flimmern liegende Form (die Kammer zeigt wahrend dieses Vorhofflatterns drei Systolen). W~hrend dieses Vorhofflatterns zirkuliert also die Erregung jedesmal dutch die VorhSfe. Nun l~sst man bei dem zweiten Aussehlag des Signals naeh oben einen neuen Induktionsreiz folgen. Dieser trifft die VorhSfe am Ende der Dilatationslinie einer Kurve. In diesem Augenbliek hat die zirkulierende Erregung die Reizstelle noch nicht erreicht; die neue Erregung findet dieses Gebiet also noch reizbar und ]~uft der zirkulierenden entgegen, mit der sie zusammenstSsst. Dadureh endigt also das Flattern. Im Schema yon Fig. 30 sind diese Verh~ltnisse ~edergegeben. Wit sehen hier die Reizelektrode R bei A stehen. Von hier aus ring die Erregung an zu zirkulieren. Im Momente des Reizes ist die Erregung bei B. Iqaeh dem Reiz l~uft also die neue Erregung der bereits zirkulierenden entgegen, wie dies dureh den kleinen Pfeil angegeben ist. Aber Fig. 30. In diesem Schema auch eine aurikulo-ventrikul~re Taehykardie kSnnen ist wiedergegeben, auf welche Weise eine zirkulierende Erwit durch e i n e n Reiz endigen lassen. Ein Beispiel regung mit einer zweiten zusammenstSsst, so dass beide hiervon ist in Fig. 31 wiedergegeben (siehe FusserlSschen. note dieser Seite). Die Reizelektrode ist nun in der Atrioventrikularfurche angebracht. Beim ersten Aussehlag des Signals nach oben wurde dureh einen Offnungsinduktionsreiz eine Extrasystole der Vorh~fe erzeugt, weleher keine Systole der Kammer folgte. Beim zweiten Ausschlag des Signals nach oben wird der Reiz wiederholt mit demselben Effekt. Aber nun entsteht in der verl~ingerten Kammerpause eine Extrasystole der Kammer, der sich in schnellem Tempo noeh zwei I(ammersystolen ansehliessen. Dureh retrograde Reizleitung folgt nun auf jede Kammersystole eine Systole der VorhSfe. W~hrend der geh~iuften Kammersystolen pflanzt sieh also der Reiz bei diesem tterzen leicht in retrograder Richtung fort. Nach dem dritten Ausschlage des Signals naeh oben sehen wit, dass dies noch w~thrend einer Kammersystole wiederholt wird. l~ach dem vierten Aussehlage des Signals naeh oben wird wieder eine Extrasystole der Vorh5fe herbeigefOhrt, der keine Systole der Kammer folgt. Ehe das Ende der Extrapause erreicht ist, entsteht eine Extrasystole 1) I n tier Figur sind oberon die Suspensionskurven tier Kammer registriert; dann folgen diejenige der VorhSfe, darm das Reizsignal. (Durch 0ffnung des prim~ren Stromkreises entsteht ein Aussehlag naeh oben, durch Schliessen desselben nach unten; die Schliessungsreize sind abgebtendet.) Danach folgt die Zeit in Sektmden. I n Fig. 31 sind die Verh~lt.nisse dieselben.

Das kiinsfliche Beendigen der paroxysmalen Tachykardie,

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dcr Kammer, die durch retrograde Reizleitung eine Vorhofsystole verursacht. Darauf wird bet dem 5. AusscMag des Signals nach oben wieder ein Induktionsreiz appliziert. Nun entsteht eine kleine Extrasystole der Kammer; danach geht die Erregung zuriick nach den VorhSfen, yon dort wieder nach der Kammer usw. So folgen jedesmaI au~ die Kammersystolen Vorhofsystolen und umgekehrt. W~hrend dieser Tachykardie wird ~-iermal ein t~eiz verabiolgt, ohne dass die Tachykardie zum Stehen gebraeht wird. Wahrscheinlieh ist dies darani zurfickzu~fihren, dass jedesmal die erzeugte Extrasystole der VorhSie, zu sp~t der vorhergehenden ~olgt. Beim letzten Ausschlage des Signals naeh oben abet sind sowohl die Kammer als die VorhSie reizbar. Daher entsteht jetzt eine Extrasystole der VorhSie und zugleich eine solche der Kammer und dadurch endigt nun notwendigerweise das Zirkulieren der Erregung. D e n n n u n i s t s o w o h l in d e n V o r h S f e n als in d e r K a m m e r ein D a t u m g e g e n die z i r k u l i e r e n d e E r r e g u n g a u f g e w o r fen. Nach einer verl~tngerten Pause wird das norma]e Schlagtempo wieder aufgenommen. Man kSnnte nun doch denken, dass wit bier nicht mit einer aurikulo-ventrikulgren Tachykardie zu tun haben, sondern mit ether ktinst-~ ~ ~ ~ lichen Umwandlung des halbierten Vorho~und Kammerrhythraus in den doppelt so -~-~-~ schnellen normMen und danach des normalen Rhythraus der VorhSfe und Kammer in den halbierten. Dies ist abet ausgeschlossen aus ~olgenden Grtinden : 1. Der Sinus venosus pulsierte wghrend des langsamen Schlagtempos nicht doppelt so schnelI wie die Vorh6fe und die Kammer. 2. Wghrend der Tachykardie ist die Dauer zweier Vorhoiperioden nicht der Dauer ether Vorhoiperiode des langsamen Schlagtempos gleich. 3. Bet dem zweiten und vierten Induktionsreiz wurde ~rfiher nach der vorangehen11"

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den Vorhofsystole eine kleinere Extrasystole der VorhSfe erzeugt als naeh dem ftinften Reiz. Die kiinstliehe Rhythmusumwandlung h~tte dann viet eher naeh dem zweiten und vierten Reiz statthaben m/issen. Wir haben also fraglos eine aurikulo-ventrikul~re Taehysystolie vor uns. Aueh w~ihrend dieser Tachysystolie zeigen die Kammerkurven einen dcutliehen Alternans. Naehdrtieklieh wiederhole ieh bier, dass die im vorstehenden dargetegte Theorie fiber die aurikulo-ventrikul~re paroxysmale Tachykardie nut mit der nStigen Reserve als ein Versueh ihrer Erklgrung gegeben wird. Es solt damit nut gesagt sein, dass man sieh das Zustandekommen der aurikuloventrikut~iren paroxysmalen Taehykardie in dieser Weise denken kSnnte. Diese Vorsicht ist darum erforderlieh, well allgemein das Hissehe Bfindel als das einzige Verbindungsbfindel zwisehen den VorhOien nnd den Kammern angesehen wird. Jedoeh darien Mr a priori an dem Bestehen des rechten lateralen Bfindels nieht zweifeln; um so weniger, da yon einer Kommission, welehe aus S h e r r i n g t o n , F l o r e n c e B u c h a n a n und S t a n l e y K e n t bestand, die Beobaehtungen K e n t s bestatigt wurden. Weitere Untersuchungen hieriiber seheinen mir aueh dringend erwfinscht. Es w~re aueh noch mOglieh, dass aussehliesslieh bei den Patienten mit aurikulo-ventrikulgrer paroxysmaler Taehykardie das reehte ]aterale Bandel vorhanden ist oder nur bei diesen die Erregung dureh dasselbe fortgeleitet werden kann. Wenn es aber riehtig ist, dass die VorhOle und die Kammern l~ings noeh anderen Wegen als dem Itissehen Bandel physiologiseh verbunden sind, und zwar lgngs dem yon K e n t beschriebenen reehten lateralen Bfindel, dann kSnnte die aurikulo-ventrikuliire paroxysmale Taehykardie in der Weise erklart werden, wie oben dargelegt wurde. Dann begreilen wit auch die anderen oben kurz besehriebenen Wahrnehmungen bezfiglieh der Dauer des P-R-Intervalles, der Art des P-Ausschlages usw. Und sehliesslieh wird nns dann aueh der Zusammenhang klar, der zwisehen Flimmern, Flat.tern und paroxysmater Taehykardie besteht, sowie der Umstand, dass alle diese Formen ineinander fibergehen kOnnen. Zum Sehtusse magen noch ein paar Bemerkungen fiber die gehgufte Extrasystolie und die einfaehen Extrasystolen folgen. Wenn die Elektrogramme der gehiiuiten Extrasystolen direkt ineinander fibergehen, kann die von mir gegebene Erkl~rung ohne nghere Erliiuterung gelten. Besteht abet zwisehen diesen Elektrogrammen eine kleine Ruhepause, in weleher die Saite im 0-Stande verbleibt, dann wird die Saehe sehwieriger; indessen darien wit aueh dann, wenn die Pausen kurz dauern, die yon mir gegebene Erkl~irung nieht a priori lfir unmSglieh halten. Denn der Umstand, dass die Saite im 0-Stande verbleibt, beweist allein, dass in unserem Messapparat keine Potentialunterschiede erkennbar sind. Wenn ngmlieh in diesen Elektrogrammpausen ein kleiner Tell einer tIerzabteilung aktiv bleibt, kann der

Das kiinstliche Beendigen der paroxysmalen Tachykardie.

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elektrisehe Strom, der hiervon ausgeht, dutch Kurzsehluss verloren gehen und nieht in unserem Messapparat zum Ausdruek kommen. Dies kann besenders dureh indirekte Ableitung begfinstigt werden. Die Saite bleibt dann im 0-Stande; aber yon dem aktiven Teile aus kann eine folgende Systole entstehen. Es ist ohne weiteres klar, dass aueh eine einfaehe Extrasystole in gleieher Weise nach einer normalen Systole entstehen kann, indem die Erregung noeh einmal in einer Riehtung rundkreist. Aueh hier ist meine Erkliirung allein dann m6glich, wenn diese Extrasystole sieh direkt der vorangehenden Systole anschtiesst oder nach einer kurzen Pause. Der Zusammenhang, der somit zwisehen den in diesem Kapitel behandelten RhythmusstSrungen besteht, ist also sehr erkl~irlieh. Die Erregung pflanzt sich entweder allein verlangsamt dutch e i n e tIerzabteilung fort und dann entsteht geNiufte Extrasystolie oder Flattern; oder die Erregung pflanzt sieh ruekweise und verlangsamt dutch e i n e Herzabteitung fort, wodureh Flimmern entsteht; oder aueh die Erregung verl~uft yon den VorhSfen aus naeh den Kammern, yon diesen zurfiek naeh den VorhSfen usw. ; dann wfirde atrioventrikulare paroxysmale Taehykardie entstehen. Gehiiufte Extrasystolie der VorhSfe nennen wit Flattern oder aurikuliire paroxysmale Taehykardie. Geh~iufte Extrasystolie der I(ammern heisst ventrikul~ire paroxysmale Taehykardie. Die im Vorstehenden gegebene Darstellung hinsiehtlieh der Saehlage bei der atrio-ventrikul~iren paroxysmalen Taehykardie d e s M e n s e h e n kann sieh nieht fiber das Niveau der Hypothese erheben und ist vSllig abh~ingig yon dem Vorhandensein oder Niehtvorhandensein eines reehten lateralen Bfindels, das die Reize in beiden Riehtungen fortleiten kann.