Aus dem Krankenhaus Radiumhemmet in Stockholm {Direktor: Prof. Dr. G6sta F o r s s e l l ) .

Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses. Klinische und histologische Studien nebst Bericht fiber die im Krankenhause Radiumhemmet wahrend 1914 und 1915 behandelten F~ille. Von

James Heyman, Arzt der gyn~kologischen A.bteilung des Krankenhauses: (Hierzu Tafeln I I l - - u

und 8 Textfiguren.)

Vorwort. In der lebhaften ErSrterung fiber den therapeutischen Wert der Radiumbehand]ung des Uteruskarzinoms und in der intensiven A'rbeit auf diesem Gebiet, die in der gyn~kologischen. Literatur vor 1915 ihren Ausdruck findet~ ist nach dem Ausbrueh des Weltkrieges eine merkbare Abmattung eingetreten. Auf aile damals debattierten Fragen~ for die man yon den Erfahrungen der ni~chsten Jahre eine Entscheidung erhoffte, findet man in der Literatur der tetzten Jahre kaum eine Antwort. In der uns nach 1914 zugi~nglich gewordenen franzSsischen Literatur ist so gut wie nichts auf dem diesbeziigiiehen Gebiet verSffentlicht worden. Es ist dies um so mehr zu bedauern~ als / nur die franzSsischen Forscher uns Antwort auf diQ wichtigste Frage h/itten geben kSnnen~ die n/imlich 7 ob klinische Heilung nach Radiumbehandlung sich als wi~hrend einer l~ngeren 'Reihe yon Jahren fortdauernd erwiesen hat oder nieht. In Frankreieh lagen n~mlich bereits 1910-- 1911 eine grSssere Anzahl klinisch geheilter F/~lle vor, und ein ~hnliehes Material vermag kein anderes Land frfiher als hSchstens drei Jahre danaeh aufzuweisen. Aus Deutschland und Oesterreich liegt eine betriichtliehe Anzahl VerSffentlichungen vor~ wenn ich aber Bumm und Sch/ifer's ietzte Mitteilung (23) ausnehmei enthalten sie relativ wenig Neues. Andere und wiehtigere Aufg~ben haben die Arbeitskraft der Aerzte in Ansprueh genommen~ und die Arbeits- und Verkehrs. stSrungen, dio der Krieg mit sieh gebraeht, haben es maneherorts sehwer gemaeht~ das Material beisammeazuhalten: Archly fiir Gyn~,kologie.

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geyman, Dio Radiumbohandlungdes Uteruskrebsos.

Uns ist es ws dieser Jahre vergSnnt gewesen~ ungestSrt die yon Forsse.ll 1910 angefangene Arbeit auf diesem Gebiete fortfiihren und den Kontakt mit unseren friiher behandelten Patientinnen adfreehterhalten zu k6nnen. Die Erfahrungen, die wir gemaeht, und die Resultate, die wit erhalten haben~ s011en in dieser Arbeit vorgelegt werden. Es ist mir bei tier tterausgabe dieser Abhandlung eine angenehme Pflieht i meinen warmen und aufrlehtigen Dank denen auszuspreehen7 die auf versehiedene Weise meine Arbeit ermSglieht und erleiehtert haben. Vor allem meinem Chef, Herrn Prof. Dr. G. Porssell, Naehdem ieh seit dem Sommer 1914 unter seiner Leitung der Arbeit im Radiumhemmet habe beiwohnen diirfen 7 hat er mir yon 1915 ab naeh und naeh die Behandlung des gyn~kologisehen Materials iiberlassen. Der vorliegenden Arbeit hat er ein stetes u'nd lebendiges [nteresse zugewendet und seine reiehe Erfahrung zu meiner Verfiigung gestellt; auf seiner klugen und vorsiehtigen Leitung der Therapie beruht vollst/indig der Erfolg der Behandlung~. Meinem Arbeitskameraden, I-terrn Dr. Elis Berven, sehulde ieh warmen Dank fiir viele gute gatsehl~ge und gute Hilfe w~hrend eines mehrjXhrigen, kollegialen Zusammenwirkens. Frl. Privatdozent Dr. phil. Eva t / a m s t e d t danke ieh fiir wertvolle Angaben und interessierte ttilfe bei der Klarstellung der in das Gebiet der Physik fallenden Probleme der Filterfrage und tterrn Privatdozent Dr. reed. Torsten t t e l l m a n fiir seine Liebensw~rdigkeit, einige meiner histologisehen Pr~parate mit mir durehzusehen. Desgleiehen gebiihrt mein Dank den Kollegen in und ausserhalb Stoekholms, die ihre privaten Aufzeiehnungen mir zur Verfiigung gestellt, Zeit und Arbeit auf Kontrolluntersuchungen entlegen wohnender Patientinnen verwendet und mit freundliehem Entgegenkommen meine Anfragen betreffs derselben beantwortet haben. Sehliesslich nehme ich mit besonderer Freude hier den Anlass wahr, der Oberin des Krankenhauses, Prl. Alma W a l l e n g r e n , und tier Obersehwester der Abteilung, Prl. Tyra Carlsson~ zu danken, durch deren unermiidliche Nachforsehungen und warmes [nteresse uns die sehwierige und fiir die Arbeit so wiehtige Aufgabe gelungen ist, mit unseren fiber ganz Sehweden bin zerstreuten Patientinnen in Kontakt zu bleiben.

H e y m a n , Die Radiumbohandlung des Uteruskrebses.

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Einleitung. Die ersten Versuehe mit Radiumbehandlung des Geb~rmutterkrel~ses wurden yon dem Amerikaner Abbe angestellt, der 1905 zwei geheilte F~lle yon Kollumkarzinom verSffentliehte. W~hrend der folgenden Jahre sind es so gut wie aussehliesslieh franzSsischo Forseher, die auf diesem Gebiet arbeiten, zun~chst nur mit palliativem Resultat (Wiekham und Lacap6re). Dominiei's Einfiihrung seiner ,mSthode du rayonnement ultrap@6trant" bezeiehnet einen bedeutsamen Sehritt vorw/~rts, lm Jahre 1909 kann Dominiei (33) mitteilen, dass es,ihm in 25 pCt. seiner inoperabJen Uteruskarzinome gelungen ist, eine allm~hliehe Abnahme der Blutung herbeizuffihren~ den tiblen Gerueh des Ausflusses zum Verschwinden zu bringen~ die Geschwulst zu vermindern und den Uterus dureh Resorption des Entziindungsprozesses in der Umgebung der Gesehwulst zu mobilisieren~ so dass ein zuvor inoperables I(arzinom operabel wird. Das Radium ist hiermit nicht mehr lediglieh ein Palliativmittel, sondern ausserdem aueh imstande, einen ehirurgisehen Eingriff zu ermSglichen~ we ein solcher zuvor nieht denkbar gewesen ist. Ermutigt du?eh diese Resultate Dominiei's, die dureh Fabre und Bender des weiteren best~tigt wurden, beginnen Ch6ron und D u r a l eine Reihe gersuche /mit immer grSsseren Radiumdosen und VerSffentlichen (24) im September 1910,50 F~lle, die sie naeh Dominiei's Methode, erggnzt dureh ihre ,m6thode des doses massires", behandelt haben. 18 yon diesen F/illen ,ont cieatris6 comp]6tement leurs l~sionsa~ und 12, die 7--12 Monate hindurch verfolgt werden konnten~ waren naeh dieser Zeit kliniseh geheilt. 1911 teilen dieselben Autoren (~5) 9 F~lle yon inoperablem~ radiumbehandeltem Kollumkrebs mit, die operabel odor kliniseh geheilt wurden~ ,und yon denen, sie 5 einer genauen histologischen Untersuehung unterzogen. Die F~lle zeigen, dass inoperable Uteruskarzinome, operabel gemaoht werden kSnnen, dass die Krebszellen yon Radium m~ehtig beeinflusst werden, class die palliative Wirkung der Behandlung eine gl~nzende ist, und sehliesslieh, dass ein Uteruskrebs wenigstens vorfibergehend zu vollst~ndigem Versehwinden gebraeht warden kann, auch wenn er die Parametrien infiltriert. Im Jahre darauf wird (28) fiber einen Fall yon Kollumkrebs berichtet, in we!chore die Patientin~ klinisch geheilt, 15 Monate 16"

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Hey man, Die tgadiumbehandlungdes Uteruskrebses.

nach der letzten Behandlung an interkurrenter Krankheit starb, und in welchem die Verfasser bei einer ~usserst sorgf~ltigen histologischen Untersuchung Krebszellen oder Reste yon solchen weder im Uterus~ noch im Beekenbindegewebe oder in dan Drtisen nachweisen konnten, ein Fall, der ihrer eigenen Ansicht nach einen Beweis dafiir darstellt, dass Radium Krebs zu heilen vermag. 1913 verSffentlichen dieselben Porscher (29) 10 F~lle yon anatomisch inoperablem Kollum- oder Vaginalkrebs, die unter Radiumbehandlung kliniseh geheilt worden waren, and bei denen die letzte BehandIung in 4 Fb:llen mindestens 1 Jahr, in 3 Fb:llen 11/2 bis 2 Jahre, in 2 P/~llen mehr als 2 Jahre und in 1 Fall 4 Jahre zuriieklag. Schliesslich wird 1914 (30) das Ergebnis der Behandlung in 158 F/illen mitgeteilt, yon denen 23 fiber 1 Jahr, 24 weniger als 1 Jahr lung klinisch geheilt and 12 zu Operabilits gebessert und dann operiert worden waren. Studiert man die Arbeiten der franzSsischen Forscher n~her, so findet man, dass sic vorsichtig priifend yon der einen Erfahrung zur anderen vorwartsgesehritten sind, sigh gute Zeit genommen haben, die Wirkung jeder neuen Versuehsanordnung zu beobaehten, and dass sic, stets mit ihren Apparaten vSllig vertraut, nut so grosse Dosen appliziert haben, dass die sch~dlichen Nebenwirkungen der Behandlung in gebiifirenden Grenzen gehalten wurden. In Deutschland seheint man erst gegen Ende des Jahres 1912 und Anfang 1913 begonnen zu hubert, in der Gyli~kologie die Behandlung mit strahlender Substanz zu praktiseher 2;nwendung zu bringen. Vereinzelte gersuehe waren zwar bereits friiher gemacht worden~ und einzelne F~lle yon palliativen Resultaten sind yon Czerny and Caan~ A r e n d t , P i n k u s s (114), S t i c k e r (129), P r i e d l ~ n d e r , Werner (145)~ Bumm (19) und KrSnig (96)ver5ffentlieht worden. Bis dahin war das Radium nieht nur teuer, sonderu auch so sehwer zu besehaffen gewesen, dass nnr eine verh~ltnism~ssig geringe Quantitiit anderen als dan franzSsischen Radiologen zur VerNgung gestanden hatte. Gegen Ende 1912 warden indessen auf einmal betrs Mengen Mesothorium zug~nglich, und die Versuehe konnten in grOsserem Massstabe mit Mesothorium anstatt oder neben Radium aufgenommen werden. 1913 beginneu auch die 5sterreiehischen Kliniken Radium oder Mesothorium bei der Behandlung yon Uteruskrebs anzuwenden. Die ersten Erfahrungen warden in Deutschland auf dem Kongress in Halle 1913 yon Bumm, KrSnig~ Gauss~ DSderlein

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und K r o e m e r vorgelegt und erregten e i n sehr grosses Aufsehen sowohl in Aerztekreisen, als aueh bei dem grossen Publikum, bei welchem die Radiumtherapie die iibertrisbensten Hoffnungen erweckte. Die Resultate: diQ auf diesem Kongress wie aueh auf einer ganzen Reihe sp~iterer Versammlungen und in einer wahren Sturmflut yon Publikationen vorge]egt wurden: warsn indessen oft gsnug auf eine Beobachtungszeit yon nur einigen Monaten oder gar nur einigsn Wochen gegrtindet. Man kann slch~ wsnn man gewisse dieser Arbeiten und V0rtrgg6 liest, und wenn man sieh~, welche Radiummengen und Einwirkungszeiten bei den damals noch verhs unerprobten Apparaten zur Anwendung kamen, night des Eindrucks erwehren, dass die Sachkenntnis manchmal recht wesentlich gsringer als der Enthusiasmus war. Es kann daher kaum Verwunderung erweeken, dass die Radiologen, als es sieh binnsn kurzem zeigte, wis die Behandlung in einer grossen Anzahl yon F/illen ernste Sehiidigungen zur Folge gehabt batten i auf eine sshr entschiedene Opposition s~:iessen, und dass auf die iibertriebsnen Hoffnungen ein ernster Rtickschlag folgte. Wenn aueh mehrere der ftihrenden Kliniker allen Enttiiusshungen zum Trotz fortdauernd daran festhalten, dass die Bestrahlung night lediglich sine palliative Behandlungsmethode ist, so finden sich doch andsrerseits Radiologen, die riiekhaltlos einer entgegengesetzten Auffassung Ausdruck geben. In. demsslben Heft des Arch, f. Gym, in dem B n m m (23) mit seiner grossen Erfahrung sowohl auf dem Gsbiet der operativen als der Strahlentherapie des Bestrahlung durehaus den Vorzug vor der Operation bei der Behandlung des Uteruskarzinoms gibt, sprieht W e r n e r (144) gestiitzt auf Erfahrungsn aus der Wertheim'sehen Klinik - - als seine Ueberzeugung aus, dass das Radium nut sin Palliativmittel ist. gon den 102 radinmbehandelten Fallen der Wertheim'sehen Klinik linden sieh naeh Abzug yon 17 versehollenen und zI naeh Radiumbehandlung operierten nur 4, die gesund am Leben sind, davon 2 ursprtinglieh operable, 1 inoperabler und 1 Rezidiv ~aaeh Radikaloperation; yon diesen haben 2 Fisteln. Noch welter geht S e e l i g m a n , der taut I~ferat a b e r die Sitzung der Geburtshilflichen Gesellsehaft zu Hamburg am 10. Oktober 1916: an seiner Aeusserung auf dsm Kongress in Halle 3 Jahre frtiher festh/~lt, ;,dass er in der Strahlenbehandlung" (der malignen Tumoren mild Radium and Mesothorium) ,,nur ein Palliativmittel erblisken ksnne, das vielteieht imstande sei 7 das alte Verfahren

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mit LSffsl und Gltiheisen zu ersstzen. Naeh seinsn wsiteren Erfahrungen muss aber diese Konzession etwas eingesehr~nkt wsrden, denn er habs bei dem Strahlenverfahren gelegentlicb so bSse Tsnesmen der Blase und des Mastdarmes auftreten sehen, dass ihm das Glfihsissn sine viel schonendere Behandlung zu bedeuten seheint". Ungefahr in gleieher Weise ~ussert sieh P r o e h o w n i c k (115) bei dersslben Gelegenheit: ,W~r haben fdiher naeh LSffel und Eisen ganz vereinzelte Kranke viels Jahrs hindurch gesund bleiben sshen; wir erleben jetzt gleiehes bei sinzelnen Bestrahlten, dis wir fiir inoperabel gehalten haben . . . . Das sind und bleiben Ausnahmen." Disse Autoren stehen sicherlieh nieht allein in ihrem Misstrauen gegen dis Radium- und Mesothoriumbehandlung da; ihrer viele sind es, dis eben wegsn der seh/tdliehen Nebenwirkungen vor dieser Therapie warnen. Diese infolge einer im Anfang allzu foreierten Behandlung entstandenen Seh~digungen, die ~nfolge der dureh den Krieg zweifellos bewirkten Untsrbreehung der regelm/~ssigen Forschungsarbeit noch in verst~trkter Bedeutung dastehen, scheinen mir die wiehtigste Ursaehe daftir zu ssin, dass dis Meinungen tiber den Wert der Behandlungsmethode in Deutschland und Oesterreich so geteilt sind. Und doeh srwartete man yon dieser Ssite her ganz besonders giinstige Resultate, da in diesen L~ndern Sehon frtihzeitig aueh die operablsn F~lls in grosser Ausdehnung der Radiumbehandlung zugeftihrt worden sind. Dieser ktihne Schritt muss unstreitig mit Freude begrtisst werden, indem derselbe geeignet ist, uns eine raschere Auffassung yon dem VermSgen der Therapie zu verschaffen. Geringere Opposition h~tte es ja erweekt, wenn man sieh zuerst an den inoperablen, den Grenzf/~llen und den teehnisch operablen Fallen ausreichende Erfahrung verschafft hatte. Es war, als die prim~ren sehSnen Resultate der Behand[ung dieser F~lle sich als auf die Dausr ni~'ht haltbar erwiesen, dass man den Weg bssehritt, die operablen zu behandeln, indem man die UnmSgliehkeit betonte, bei weit vorgesehrittenen F/fllen Dauerresultate zu erzielen. Sehon am 11. Juli 191~ bemerkt D S d e r l e i n (38): ,,Da abet gerade in dem gegenw~rtigen Augsnbliek ein lebhafter Streit der NIeinungen darSber gefi~hrt wird, ob man berechtigt ist, operative F/~lle der Strahlenbehandlung zu un~erzishen oder nicht, erscheint

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es mir wiehfig, darauf, hinzuweisen, wie wenig zuverl~ssig des Urteil derjenigen erseheinen muss, die lediglieh inoperable, ungiinstige Fitlle daf/ir auswi~hlen ~und an diesen Erfolgen und Misserfolgen den Were derBehandlung ermessen." Wenn man nut inoperable hoffnungslose Fiil[e der Strahlenbehandlung unterzieht, ,dann brauehen wir kein grosser Prophet zu sein, um sehon heute zu sagen, die Strahlenbehandlung wird hier fast niehts ausriehten, '~ sagr Kr5nig (99). Die R e s u l t a t e , zu denen wlr im K r a n k e n h a u s Radiumh e m m e t g e l a n g t sind, r e d e n eine ganz a n d e r e S p r a c h e , und doch h a b e n wit bisher fast a u s s c h l i e s s l i e h solehe F/~lle b e h a n d e l t , we O p e r a t i o n u n a u s f i i h r b a r oder k o n t r a i n d i z i e r t g e w e s e n ist, m e i s t e n s weir v o r g e s e h r i t t e n e , der O p e r a t i o n n i e h t z u g ~ n g l i c h e F/ille. Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses ist in Sehweden yon F o r s s e l l eingeftihrt worden: die ersten F~ille yon Uteruskrebs wurden 1910 behandelt. Die Behandlung ist yon F o r s s e l l naeh dem Grundsatz geleitet worden, dass man ,~die Therapie sieh langsam auf der Grundlage gewonnener Erfahrungen entwiekeln lassen sell ~I) (51). Die Arbeit tier ersten Jahre, fiber die F o r s s e l l i n Hygiea, 1911 und 1914, beriehtet hat, ist dureh dasselbe gradweise und vorsiehtige Vorwartssehreiten gekennzeiehnet, des ffir die Arbeitsweise der franzSsisehen Schule eharakteristiseh ist, und teils aus diesem Grunde, teils infolge des knapperen Radiumvorrats stellen diese J~hre eine Versuehszeit dar. Der erste Fall yon kliniseher Heilung datiert zwar aus 1911, abet erst yon 1914 an hat die Teehnik e i n e auf Erfahrung gegrtindete GleiehfSrmigkeit erreieht. Sie hat yon da an nach den yon F o r s s e l l angegebenen Prinzipien durehgefiihrt werden kSnnen, die wir mit wenigen Aenderungen noeh heute anwenden. Unter Itinweis darauf, dass die erforderliehe Erfahrung zweek, mttssigerweise dadureh gewonnen werden kann, dass die Radiumbehandlung an solehen noeh lokal begrenzten F/illen gepriift wird, die aus irgend einem Anlass (hohes Alter, Herzfehler, konstitutionelle StSrungen usw.) nieht operiert werden kSnnen, hat F o r s s e l l wiederholt als seine Auffassung ausgesproehen, dass die operablen Fb;lle bis auf weiteres operiert werden miissen. Demzufolge besteht, wie erw/~hnt, unser Material haupts~tehlieh aus welt vorl) Yon mir fibersetzt.

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gesehrittenen, klinisch inoperablen P/illen. Ueber das g e s u l t a t in denjenigen dieser Fitlle, die wahrend der Jahre 19i4 u n d 1915 behandett w o r d e n sind, wird in der vorliegen~den Arbeit eingehend berichtet, w/~hrend ieh dagegen auf jede statistische Beurteilung des Resultats des Jahres 1915 verzichtet babe, da noeh nicht hinreichende Zeit verflossen is~, um eine auch nur ann~hernde Beurteilung desselben zu gestatten. Das gesultat, wie es hior vorgelegt wird, bezieht sich auf die Verhi~ltnisse~ die am 1. Juli 1917 vorlagen. Mit wenigen Ausnahmen sind s/imtliche in dieser Arbeit als klinisch geheilt bezeiehneten Patientinnen spiitestens 1917 u n t e r s u c h t worden. Nit zwei Patientinnen (Falt 42 und 16) stehen wir in regelm/tssiger Korrespondenz~ und laut 1917 eingegangenen Mitteilungen sind beide vOllig gesund 7 eine (Fall 43, Korpuskarzinom) wird in anderem Krankcnhause iiberwaeht. Unsere Patientinnen sind so gut wie ausnahmslos zun~ehst nur mit Radium behandelt worden. Die Resultate, die erzielt worden sind, miissen daher der Radiumbehandlung zugeschrieben werden. Der Vorteil bei der Beu{ieilung des Wertes der tladiumbehandlung~ den wir hierdurch erlangt haben, ist teiiweise unabsiehtlich. Die Sehwierigkelt~ seit dem Kriegsausbruch die n/Stigen RSntgenapparate zu beschaffen, hat bewirkt, dass R6ntgenbehandlung nut sehr unvollst~ndig hat verabfolgt werden k6nnen. Sie ist meistens nut in den Fi~llen zur Anwendung gekommen, wo die Radiumbehandlung keinen Erfolg gezeitigt hat, und erst naehdem die Wirkung der letzteren hat sieher beurteilt werden k6nnen. D~ ieh im folgenden nieht welter auf diese Sache zuriiekkomm% will ich bereits hier erw~hnen, dass wit nut in 2 F~llcn bei ciner weiteren Radiumbehandtung nicht zug/~nglichemKrebs unter g6ntgenbestcrahlung yon der Vagina aus eine Heilung haben eintreten sehen. In einer Reihe yon anderen F/~llenI einsehliesslich der 1916 und 1917 behandelten, hat die RSntgenbehandlung das Fortwachsen des Karzinoms nicht aufzuhalten vermocht. Mit Ausnahme derjenigen F/ille yon 1914~ die w~;hrend der ersten H/ilfte des genannten Jahres gestorben sind~ bin ieh in der Lage gewesen, persOnlich s~tmtliche Piille zu untersuehen. Bei jeder Untersuchung wie auch bei jeder Behandlung sind genaue Aufzeiehnungen sofort niedergeschrieben worden. Ich glaube behaupten zu kSnnen~ dass bei den oft geringen Ver/inderungen, die yon einer Untersuchungsgelegenheit zur anderen beobaehtet

Hey m an, Die l~adiumbehandlungdes Utoruskrebses.

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werden, eine einheitlieh durehgefiihrte Beurteilung yon grosset Wiehtigkeit ist. Die hist01ogisehen Untersuehungen sind, falls nichts anderes erw~hn~ wird, gleiehfalls yon mir ausgeftihrg worden. Was die Literatur betrifft, so habe ieh herangeZogen, was bis zum 1. Juni 1917 in den Besitz sehwediseher Bibliotheken gelangt war. Von sp~teren Arbeiten haben nur einige wenige, ber@ksiehtigt werden kOnnen.

Kapitel 1. ; Die P r i n z i p i e n der R a d i u m b e h a n d l u n g des Uteruskrebses. I. Die Entwicklung der Technik in Frankreich, Deutschland und 0esterreich. Die Art und Weise, in der heutzutage versehiedenenorts bet der Radiumbehandlung des Uteruskarzinoms vorgegangen wird, ist so weit yon Einheitlichkeit entfernt~ dass man eher behaupten kSnnte~jeder Radio]oge habe seine spezielle Technik. Viele fiir das therapeutisehe Handeln wiehtige Erfahrunge n sind indessen gesammelt worden, doeh liegen diese zerstreut in einer grossen Anzahl yon VerSffentliehungen vor, und die gewaltige Literatur, die dadurch entstanden ist~ maeht es demjenigen, der nieht yon Anfang an dieses Gebiet verfolgt hat, fast unmSgItch, sieh einen Ueberbliek fiber das Wiehtigste zu versehaffen. Bevor ieh auf die Teehnik im Radiumhemmet~ die sieh in vielen Punkten auf die anderw/~rts gemaehten Erfahrungen griindet~ eingehe, erseheint es mir angezeigt, eine kurze Darstellung yon der Entwieklung der Technik und yon den wiehtigsten Fragen, die gegenwartig unter Diskussion stehen, zu geben. Radiumftihrende Apparate. Als Dominiei seine ~mdthode du rayonnement ultrap6n6trant L' einffihrt% fiihrte er aueh den Gebrauch der damals fast vergessenen Apparate wieder ein~ welehe Radiumsalz fret in einer GlasrShre liegend ent]hielten (33). Diese~ die ersten aller Apparate~ waren ausser Gebraueh gekommen, weil sie im Verh/~ltnis zu der Quantit/~t Salz eine zu sehwaehe Strahhng gaben (Absorption im Glase) und eine zu kleine Oberfl~tehe darboten (33). Start dessert hatte man flaehe Apparate mit aufgeklebten Salzen, entweder aus Hanfgewebe 0der mil~ metalliseher Grundlage, benutzt, we das in Harzmasse ausgebteitete Salz auf der Oberflaehe der Grundlage

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Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebsos.

appliziert wurde. Ffir gyn~kologische Zweeke hatte W i c k h a m (150) einen besonderen ,Radiumuterinapparat" konstruiert, der die Form eines Pilzes oder breitkSpfigen Nagels hatte. D o m i n i e i wandte Apparate beider Arten an. Indessen seheinen bei seinen ersten, unter T u f f i e r ' s Kontrolle zusammen mit L a e a p ~ r e ausgeffihrten Versuchen mit Radiumbehandlung yon Uteruskrebs nut Apparate des ROhrehentypus zur Verwendung gekommen zu sein, RShrehen, die 0,5--9-eg reines RaBr2-t-2H20 enthielten, und die in einen Metallzylinder mit einer mindestens 0,3--0,5 mm dieken Wand aug Gold, Silber oder Blei eingesehlossen waren. RShrehen dieser Konstruktion yon kleinem Volumen und mit hoehwertigem SMz, das in einer MetallrShre aus Edelmetall (nu, Pt oder Ag) eingesehlossen is~, gehen nunmehr allgemein unter dem Namen DominieirShren. Sic haben sich im weiteren Gebrauehe als sehr leieht hantierbar und vor allem als geeignet erwiesen, ia Hohlr/iumen oder Kan~len angebraeht zu werden, wo kleine Apparate nStig sind. In der gyn~tkologisehen Therapie haben sic sieh vielleieht besonders aus diesem Grunde als brauehbar erwiesen und diirften nunmehr die so gut wie aussehliesslich vorkommenden sein. Dutch Wegnahme der GlasrShre hat der Umfang der RShren dann noeh mehr reduziert werden kSnnen; im allgemeinen diirften die nun in Gebraueh befindliehen eine L~nge yon etwa 30 mm und einen Durehmesser yon 5 mm oder weniger haben. Um das verh/tltnism~ssig diinne Filter, das aus der eigenen Wand der tlShre besteht, zu verst~irken, sind Metallkapseln yon versehiedener Form und Dieke konstruiert worden, die zur Aufnahme einer oder mehrerer DominieirShren bestimmt sind. Diese Kapseln und sonstige bei tier Behandlung verwendeten Instrumente finden sieh u. a. bei Gauss (59), S t i c k e r (130) und in KrSnig und P a n k o w ' s Lehrbueh besehrieben, vceshalb ieh mieh darauf besehr~nke, auf diese Arbeiten zu verweisen. r

Die Anwendung der Apparate bei der Therapie.

So ]ange man in der Radiumtherapie Apparate ,s sel co116" ohne andere Filtrierung der Strahlung als die durch die Harzmasse bewirkte benutzt% konnte man nur die oberfl~ohlieh liegenden Gesehwiilste beeinfiussen. Versuchte man durch Steigerung der Intensit~t der Gesamtstrahlung eine Wirkung auf tiefer liegende Gewebsschiehten zu erzielen7 so resultierte dies nur darin, dass

H oy m a n, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

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man eine mehr oder minder tiefgehende Totalnekrose d e r behandelten Oberfl/~ehe bewirkte, w~hrend der gewiinschte Effekt in der Tiefe ausblieb. Die Ursaehe hiervon war, wie D o m i n i c i zusammen mit B a d e r und C h d r o n zeig~e, die, dass die weichen (a- und weichen fl-) Strahlen, die in den yon ihnen angewandten Apparaten der Bereehnung nach 96--98 pCt. der Gesamtstrahlung ausmachten, yon 9 mm Gewebe absorbiert wurden, und dass der tibrigbleibende Teil der Strahlung bei der bis dahin angewandten Applikationszeit zu schwach war, um in einer grSsscren Tiefe als 1 era das Gewebe effektiv beeinflussen zu kSnnen. Durch Steigerung der Intensit/~t des applizierten Apparates wurde infolgedessen den tiefer liegenden Gewebsschichten nicht mehr als ein verh/~ltnism'~ssig geringer Zuschuss strahlender Energie zugefiihrt, wghrend gleichzeitig in den oberfl~tchlichen Schichten eine relativ gesehen bedeutend gr5ssere Menge (weiehe Strahlen) absorbiert wurde und dort eine zer-stSrende Einwirkung ausiibte. Zu dieser Zeit kam D o m i n i c i auf den Gedanken, die gewtinschte Tiefenwirkung tells durch eine exklusive Ausniitzung der durchdringendsten StrahIen, teils dutch eine Verl~ngerung der Applikationszeit dieser Strahlen erzielen zu kSnnen. Damals hatte man den harten Strahlen, die bei ihrem Durchgang am wenigsten yon dem Gewebe absorbiert werden und an dasselbe folglieh ein Minimum yon Energie abgeben, aus theoretischen Griinden bislang kaum einen therapeutischen Effekt zugetraut. Zu seinem Zwecke benutzte D o m i n i e i (self 1907) Schirme aus Blei, ,,substance dbnt on eonnait la capacit6 d'absorption consid6rable g l'6gard des diverses radiations" (33), Die Dicke ,,variait de 0,5 millimbtre g plusieurs millim6tres, et d'apr6s les notions de physique que j'avais g l'6poque off ont d6but6 rues recherches, je pensais que ces 6crans absorbaient tes ~, les ~ et la fraction des y correspondant aux rayons X ordinaires . . . Cette mani6re ,de voi'r rut reform6e dans le d6tail, par les recherches faites sur ma demande, par M. Beaudoin, lesquell~s m'ont appris qu'une fraction des r162aecompagnaient les rayons qui avaient travers6 les 6crans de plomb en question. En me basant sur les recherches de M. Beau d oin, j'ai appe16 ultrap6n6trants les rayons qui ont travers6 le plomb sur une 6paisseur de 0,4 s 0,5 de mill~m6tre." Es ist D o m i n i c i ' s grosses Verdienst, dutch Einfiihrung tier

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,m6thode du rayonnement ultrap6n6trant r - - sparer allgemein Dominici's Methode genannt - - d e n Weg for die Ausn0tzung der Radiumstrahlung in der Tiefe gezeigt zu haben. Die I~lethode besteht naeh Domi:niei's eigener Formulierung 1, in einer Filterung der Strahlung derart~ dass nur die ultrapenetrierenden iibrigbleiben ; 2. in einer Variation der so erhaltenen Strahlung. Die Intensitat der filtrierten Strahlung steigerte Dominiei dureh Anwendung krs Apparate. Diese wurden mit Metallhiillen aus Silber und Gold (mit einer Mindestdieke yon 0,4 ram) oder Blei (Mindestdieke 0,5 ram) umgeben. Die HSehstdieke betrug gewShnlieh 2~5--3 mm. Die Metallhtille wurde aussen mit einer 1--2 mm dieken Papiersehieht zum Sehutz des Gewebes gegen die Sekunds lung und mit Gummi zum Sehutz der Apparate gegen organisehe Gewebss/ifte bekleidet. Bei der Behandlung spezietl yon Uteruskrebs benutzte Dominiei als Filter 0~5 mm Ag oder Au und 5--9 eg Radium w~hrend 12--24 Stunden. Ch6ron und D u r a l erprobten die Methode in grSsserer Ausdehnung an Uterus- und Vaginalkarzinomen. Sie erhielten in Uebereinstimmung mit Dominiei eine betrXehtliehe Besserung der Symptom% das Karzinom abet fuhr fort sieh auszubreiten, Davon ausgehend~ dass Dominici dan besten Effekt bei Anwendung yon 9 eg Radium erhalten hatte, besehlossen nun Ch6ron und Duval~ mit noeh kr~ftigeren Apparaten zu versuehen, und begannen vorsiehtig sowohl die Quantit~t Salz als aueh die Applikationszeit zu vermehren. Naeh einer Reihe yon Versuehen, welehe zeigten: tells dass die Vaginalsehleimhaut bemerkenswerte Ddsen,eine ziemlieh lange Zeit hindureh ertrug~ teils dass der therapeutisehe Effekt grSsser bei grSsserer Dosis und l~ngerer Applikationszeit war~ sowie sehliesslieh~ class eine u der Intensit~t des Apparates wiehtiger als eine Vermehrung der Bestrahlungszeit war, gewannen sie die Ueberzeugung, dass ihre ~m6thode des doses massives" eine notwendige Erg~nzung der Dominiei'sehen Methode bildete. Ihre Teehnik besehrieben sie zum erstenmal ausfiihrlieher 1910 (25). Sie arbeiteten mit DominieirShrehen mit 0,5 mm dicker Silberwand. War der Zervikalkanal hinreiehend often oder liess er sieh dilatieren 7 so wurden 4--6 RShren (20--30 eg RaBr2) in einer gemeinsamen Kapsel aus Blei mit 0+5 mm Wanddicke nnd

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umgeben yon 20--30 Lagen Gaze in die Zervix eingelegt. Bei geschlossener Zervix und hinreichend m~chtiger Geschwulst wurden 2 odor 3 RShren direkt in die Gesehwulstmasse (ohne Extrafilter aus B!ei) eingefiihrt. Konnte auch eine derar~ige Kanalisierung niebt durehgef~ihrt werden (wenn der Krebs z. B. haupts~chlieh in der Vaginalwand ausgebreitet war), so wurde der Apparat, wie im ersten Falle zusammengestellt, gegen den Tumor an der Portio odor in der Vagina angebracht. Im Jabre darauf bemerken sie (27), dass die massiven Dosen in einer Anzahl yon F~llen sich als nieht ungeft~hrlieh ffir die VaginalSehleimhaut erwiesen haben, weshalb sie das Metallfilter auf 1 , 5 - 2 mm verst/~rkt haben. Auf diesem Punkt stand die Teehnik in Frankreich, als die deutschen Und 5sterreiehisehen Kliniker begannen, in grSsserem Massstabe Uteruskrebs mit strahlender Materie zu behandeln. Schon ziemlich frfihzeitig seheinen die, welehe hinrdchend grosse Mengen Mesothorium zur Verfiigung hatten, reeht bedeutend grSssere Dosen als die Franzosen appliziert zu haben. So teilt KrSnig (96) auf dem Kongress zu Halle mit, dass dis Freiburger Klinik mit Quantit~iten bis hinauf zu 800 mg arbeitete, und B u m m (19), dass er 300--500 mg auf einmal applizierte. In den Kliniken, wo der Radium- oder Mesothoriumvorrat geringer war, bediente man sieh start dessert einer Applikationszeit, die ebenfalls bis dahin nieht versueht worden war [ S e h a u t a (Adler), J u n g , Kfistner u. a.]. Bedenkt man, dass die Arbeit hierbei mit Apparaten b~trieben wurde, yon deren biologisehem Effekt die Betreffenden kaum sieh 'hatten iiberzeugen kSnnen, so ist es nieht erstaunlich, dass auf den Enthusiasmus 7 der auf dem Kongress in Halle im Mai 1913 zum Ausdruck kam, ein Riiekseblag folgte, als erst einmal so lange Zeit verstriehen war, dass nieht nur die giinstigen, sondern aueh die seh~dliehen Wirkungen batten in Erseheinung treten kSnnen. Naeh diesen Erfahrungen musste die Teehnik je naeh tier Auffassung des einzelnen fiber die Ursaehe der Sch/~digungen 'ge~ndert werden. Die Folge hiervon war zunXehst eine an versehiedenen Orten vorgenommene Priifung des Einflusses versehiedener Faktoren auf die Entstehung der seh~dliehen Nebenwirkungen, eine Priifung yon Dosis, Zeit und Filter, die es mit sieh bra@te: dass die Teehnik nieht nur in den versehiedenen Kliniken: sondern aueh in ein und derselben Klinik binnen einer

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verhgltnismassig kurzen Zeit wesentlichen Ab~tnderungen unterzogen wurde. Wie gross diese Aenderungen waren~ scheint mir am besten aus einem kurzen Ueberbliek fiber das Verfahren einiger der grossen Kliniken hervorzugehen. Die Bumm'sehe Klinik arbeitete 1912 mit 50--100 mg, die mit sehwaeher Silberfiltrierung (0,06 ram) 12--24 Stunden mehrmals in Zwiseheurgumen von einigen Tagen appliziert wurden (23). Als die Rlinik dann grosse Mengen Mesothorium erhielt, warden 300--500 mg his zu 10 Stunden lang mit 2 mm starkem Bleifilter angewandt (19). Im August 1913 wird mitgeteilt (22)~ dass in einigen FS21en, bei Applikation ,,grosser Dosen, von 400 mg aufwarts, bei starker Filtrierung (2 mm Blei) bei einer Einwirkungszeit yon je 10 Stunden reeht sehwere 5rtliehe und allgemeine Erseheinungen eintreten kSnnen (Sehmerzen im Kreuz und im Leib, quglende Tenesmen im Darm, blutigsehleimige Entleerungen, Sehwaehe, Fieber usw.)". Aus diesen Griinden wurde auf mittlere Dosen yon 150--300 mg zurttekgegangen, die man mit 1--2tagigen Intervallen 10--12 Stunden einwirken ]iess. Als Filter wurde nun 2 mm Blei angewandt und das gesunde Gewebe dureh dieke Bleisehirme gesehtitzt. Im Dezember 1913 ist B u m m (20) zu der Ueberzeugung gekommen, dass die Sehadignngen, welehe sehliesslieh zum Gewebszerfall und zu Fistelbildung fahren, ihren Ursprung in erster Linie der Sekundarstrahlung, in zweiter den r-Strahlen bei Verwendung grSsserer Mengen radioaktiver Substanzen verdanken. Er wiederholt daher seine Warnung vet den grossen Dosen, betraehtet 200 mg Radium oder Mesothorium als eine sehr grosse Dosis und ist auf 50--100 mg als regelmassige Einzeldosis zuifiekgegangen~ die woehenlang in mehrtagigen Intervallen wenige Stunden angewandt wird. Hiermit war die Universitats-Franenklinik in Berlin yon der Methode mit grossen Dosed anf kurze Zeit fibergegangen zu langdauernder Bestrahlung mit kleinen Substanzmengen in oft wiederholten kurzen Sitzungen. Ferner hat man behufs Vermeidung der Sekund~rstrahlung die Verwendung der Bleifilter aufgegeben und ver~endet start dessert 3 mm A1 oder 1,5 mm Messing nnd vermeidet aueh den direkten Kentakt zwisehen dem RShrehen mad dem Gewebe mittels besonderer Hilfsapparate (siehe unten). Naeh mehrfaehem Weehsel der Dosierung ist B u m m sehliesslieh wieder zu krgftigeren Dosen zurt~ekgekehrt (!00 mg 24 Stunden lang 2- oder 3 real mit 14tagigen bis 3 w~Sehigen Zwisehenraumen). 9Gleiehzeitig ist er bei einem Filter stehen geblieben, alas ausser der eigenen Wand des RShrehens (dtinnes Glas @0,1 Pt) aus 0,2 mm Au 'besteht. D S d e r l e i n ' s Klinik: Naehdem er anfangs 0,05 mm Ag-Filter verwendet hatte (37), sprieht sieh D S d e r l e i n (36) auf dam Kongress in Halle far ,,gen~lgende Filterung der Strahlen und Ausschalten der das Gewebe versehorfenden a- und p-Strahlen dutch dieke Bleifilter" aus. Im Dezember 1913 applizieren D S d e r l e i n und S e u f f e r t (4=0) 100--200 mg hSehstens 4=8 Stunden lang (gew5hnlieh kfirzere Zeit). Die Behaudhng seheint, den mitgeteilten Krankengesehiehten naeh zu urteilen, 6--8 r e a l in 2 oder 3 Monaten wiederholt worden zu sein. Aueh D 5 d e r l e i n ist wegen unangenehmer Nebenwirkungen, die der Sekund~trstrahlung zugesehrieben werden, yon Bleifiltern zu verniekeltem Messing fibergegangen.

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Indessen werden auch bei dieser Teehnik Sehiidigungen dutch die Behandlung in Form yon Mastdarmstrikturen und Rektovaginalfisteln beobachtet. In der niiehsten Mitteilung, im Juni 1914(38), ist daher die Dosis etwas herabgesetz~ (50--100 rag), die Applikationszeit auf 24 Stunden verkiirzt worden, und zwischen die einzelnen Behandlungen wird anfangs eine Pause von 8 Tagen, spi~ter eine solche yon 2--3 Woehen eingesehaltet. Filter: vernickeltes Messing 0,3 mm. Diese Teehnik scheint spiiter (39) im grossen und ganzen beibehalten worden zu sein~ nur dass man durch Anwendung eines besonderen Kolpeurynters (Februar 1915) dafiir gesorgt hat, dass das gesunde Gewebe in einen zweckmassigen Abstand vom StrahlenkSrper gebracht wird. S c h a u t a ' s Klinik: Laut dem Berieht aus der Schanta'schen Klinik, der yon A d l e r (5) geliefert wird, hat die Behandlungsteehnik drei versohiedene Etappen passiert: Etappe I: 7--14 Behandlungen mit 14--42 mg Radium; Applikationszeit 8--14 Stunden; Intervall 1--4 Stunden. Ausserdem in einigen FMlen weitere 2--3 Behandlungen mit 27--50--100 mg wiihrend 7 bis 14 Tagen hintereinander; Intervall 10--14 Tage. Filter 2 bis 2,5 mm Blei. Bei dieser Form der Behandlm:g traten schwere Allgemeinsymptome, tiefgehende Nekrosen und Fiste]n auf. Etappe II: 7--15 Behandlungen mit 50--150 mg; Applikationszeit 12--3ti Stunden; Intervall 12 Stunden bis 6 Tage. Eine derartige Serie wurde 3 real mit 3--6 wSchigem Interva]l wiederholt. Man vertauschte allmahlich das Bleifilter geg'en 1 m m Pt. Hierbei erhiel~ man immer noeh in einigen Fallen recht ernste Nebenwirkungen und Schadigungen, aber bedeutend geringere als bei der erstangewandten Methode. Etappe III: 5 Behandlungen mit 29--50 rag; App]ikationszeit 12 Stunden; Intervall 12 Stunden bis einige Tage. Nach 3--4 Wochen neue Serie yon 5 Behandlungen und bei Bedarf eine dritte Serie yon 3 Behandlungen. Filter: Gold, Platin oder Messing und, wenn nur Oberflachenwirkung beabsichtigt, Blei. Ein grSsserer Abstand des Strahlentritgers yon der gesunden Schleimhautoberfliiche wird durch Einschaltung mehrerer Schichten Gaze zwischen RShrehen und Kapsel oder zwischen Kapse] and Schleimhaut erreicht. Die Methode, die in der Schauta'schen Klinik wahrend tier 1. Etappe angewandt wurde i stellt ein Beispiel einer Dauerbestrahlung mit einer Applikationszeit (7--14 Tage hintereinander) dar~ wie sie wohl kaum jemals zuver oder spater versucht worden ist. W e r t h e i m ' s Klinik: W e r t h e i m begann 1913 mit grossen Dosen bis zu 250 mg hinauf and benutzte 1--3 mm-Bleifilter (die Zeitdauer der Einzelbehandlung wird nicht angegeben, nur die Gesamtanzahl Milligrammstunden). Infolge der schleehten Resultate -- 9 Falle (yon 11) im Anschluss an die Behandlung gestorben - - ist W e r t h e i m nach v. Graft (62) im Jmli 191-4 zu kleineren Dosen (40--74 mg) bei einer Bestrahlungszeit yon 24--48 Stunden iibergegangen. Eine oder zwei derar~ige Behandlungen mit 2--3 Tagea Zwischenraum bilden eine Serie, die mit 3--4wSchigem Intervall 1- oder 2mal wiederholt wird.

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Das Bleifilter ist aufgegeben worden und man verwendet nun O,5--1 mm Platin. An den 4 Kliniken, fiber deren frtihere Behandlungstechnik oben berichtet worden ist~ sind die Aenderungen, wie wir sehen, hSehst betri~chtlich gewesen. Wit finden nieht nur die zwei verschiedenen ttauptformen der Behandlung, die eine mit grossen Dosen wahrend kurzer Zeit, die andere mit kleineren Dosen wi~hrend langer Zeit, wieder, sondern aueh alle mSglichen Variationen dieser zwei Typen. GleichfSrmiger scheint dagegen die Behandlung bei KrSnig in der Freiburger Klinik gewesen zu sein. K r S n i g und Gauss haben yon Anfang an auf grosse Dosen bis hinauf zu 800 mg (96) und mindestens 300--500 mg (60) gedrungen. Als Filter haben sie 3 mm Blei oder die entsprechende Menge anderen Metalls (Au oder Pt) angewandt, und denen gegenfiber, die Blei aus diesem oder jenem Gesichtspunkt als unzweckmiissig betrachtet, haben sie stiindig betont, dass die Uebe]stitnd% die man dem Blei zugeschrieben hat, auf andere Ursachen zurfickzuffihren sind. Leider kann keine detailliertere Uebersicht fiber die Teehnik der Freiburger Klinik gegeben werden, denn trotz der Menge Arbeiten~ die aus ihr hervorgegangen sind, erh~tlt man auf diesem speziellen Gebiet keine Auskfinfte fiber Einzelheiten betreffs Applikationszeit; Anzahl Behandhngen und Intervall zwischen den Behandlungen. Wi~hrend die Apparate genau beschrieben worden sind (59), finder sich dagegea so gut wie nichts fiber die im Einzelfalle bei Kollumkrebs applizierte Menge Salz, auch niehts fiber den Gang der Bel~andlung erwiihnt. Gleichfalls zu bedauern ist, dass nirgends, soweit ich habe finden kSnnen, ein Bericht fiber die von der Freiburger Klinik mit ihrer Technik erzielten Resultate erstattet worden ist, abgesehen yon der ausserst kurz gefassten Uebersicht, die im Dezember 1913 geliefert wird (60). Sowohl Resultate als aueh Technik und eventuelle Schadigungen im Ansehluss an die Behandlung werden in allgemeinen Worten mitgeteilt, wiihrend dagegen ein detaillierter Bericht mit Krankengesehichten ~fir die einzelnen Fiille nicht zu finden ist. Von dem Werte der Technik kann man sich daher keine Auffassung bilden. Erwi~hne ieh schliesslich, dass die Technik, wie es seheint, nur geringeren Veranderungen an der Klinik bei K l e i n in Miinchen (88, 89, 90, 136) sowie bei Kfistner (73) unterzogen worden sind, so dfirfte die Technik einiger der gegenwartig bekannteren Radiologen damit knrz skizziert sein. W~hrend dieser Z e i t d e s Itin- nnd tterschwankens der Therapie sind es hauptsi~chlich drei Fragen~ die st~;ndig in der Diskussion wiederkchren~ und an die das Interesse hauptsi~chlich sich kntipft. Diese drei Fragen sin(t: 1. die Filterfrage ; 2. die Frage naoh dem Abstand Zwischen Strahlenquelle und Gewebe; 3, die Frage der Dosis, der Applikationszeit und des intervalls zwischen den Behandlungen.

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Auf diese Fragen soil in diesem Zusammenhang eingegangen werden, dagegen wird die Frage des Kreuzfeuerverfahrens im Zusammenhang mit unserer speziellen Teehnik behandelt werden 7 wo auch die bisher wenig beaehtete, abet wiehtige Frage naeh der Anzahl Behandlungen beriihrt werden soll. 1. Die F i i t e r f r a g e . a) Die Filterdicke. Wie oben erw/~hnt, hatten Ch6ron und D u r a l , die anfangs mit 075 mm Ag- + 0,5 mm Pt-Filter arbeiteten: dieses Filter unzureichend bei Bestrahlung mit grosse~ Radiumdosen (20--30 cg RaBr2 wahrend 24 Stunden) gefunden. Sie batten in einigen F~llen ein starkes Oedem in der Vagina sowie _Ausfluss, Epitheldesquamation und Nekrose der Schleimhaut erhalten. Sie steigerten daher die Dicke des Bleifilters auf 1--175 mm und betonten gleiehzeitig 7 dass man bei empfindliehen Patientinnen vielleicht nooh dickere Filter anwenden miisste, um nieht derartige Sch~digungen oberfl/~r Gewebsschichten zu riskieren (27). Als man in Deutschland und Oesterreich mit M e s o t h o r i u m zu arbeiten begann7 lagen noch keine Untersuchungen ~iber die Absorption der Mesothoriumstrahlen vor. Man glaubte aber, heisst es in einer Arbeit aus der Freiburger Klinik (101), die Verhaltnisse bei Radium ohne weiteres auf Mesothorium fbertragen zu mtissen, da bekannt war, dass das k/tufliche Mesothorium 25 pCt. Radium enthielt. Da aber die deu~schen und 5sterreichischen Kliniken bei tier Behandlung grSssere Dosen, als sie zuvor angewandt worden waren, applizierten 7 so gebot es die Vorsieht auch, das Filter zu verstarken, und man benutzte 2--3 mm Blei, sogar 4 mm (Kiistner), wie es seheint unberechnet die eigene Wand des RShrchens (Bumm7 DSderlein7 KrSnig, K f s t n e r 7 Schauta~ W e r t h e i m u. a0. Die Filterdicke wurde natiirlieh nicht willkiirtich gesteigert. Bestimmend ffr diese!be war die ganze Zeit fiber der Wunseh, die weichen Strahlen, d.h. die ~- und die fi-Strahlen7 wegzufiltrieren. u ihnen kamen die a-Strahlen, die bereits yon einer sehr diinnen Sehicht absorbiert werden, nicht in Betracht 7 so dass die Aufmerksamkeit so gut wie ausschliesslich auf die fi-Strahlen gorichter wurde. Welches waren nun die Untersuehungen, auf die man zu jener Zeit beim Arbeiten sowohl mit Radium als mit Mesothorium Archly fiir Gyn~.kologle.

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seine Auffassung yon der Absorption der/3-Strahlen sttttzte? Folgende Aeusserungen linden sich in der Literatur: Maeke und Meyer (161): ,Die ~-Strahlen werden durch 2--3 mm (Blei) vollkommen absorbiert; was dann noeh dureh den Schirm hindurehgeht, sind ~'-Strahlen." R u t h e r f o r d ' s Versuehe (101) ,ergaben, dass erst bei Verwendung yon mindestens 3 mm Blei eine einigermassen monoehromatisehe Strahlung vorhanden ist" (S. 792). B e a u d o i n [zit. nach W i c k h a m und D e g r a i s (151)] gelangto zu der Ansehauung, dass ~-Strahlen in brauehbarer Anzahi zugleich mit den ~-Strahlen selbst Bleiplatten yon 1--2 mm Dicke durehdringen (S. 53). Bei Analyse eines der Apparate W i e k h a m ' s (0~20 g Radium-Bariumsalz) land Beaudoin, dass die Aktivitgt, naehdem die Strahlen 2 mm Blei passiert, ,6250 Einheiten mit etwa 10 pCt. r162 ~' war. S t i c k e r (130): 2--3 mm dicke Bleischirme absorbieren die ~-Strahlen vollst~ndig [ S t i c k e r gibt jedoeh an, ~,von den Gesamt/%Strahlen treten bei einem Bleisehirm yon 3 mm 7 pot. dutch" (S. 10)]. Naeh W. R a m s a y [zit. naeh W i e k h a m und Degrais (151)] sollen nach dem Durehdringen yon 5 mm Blei noeh geringe Spuren yon /~-Strahlen wahrznnehmen sein (S. 22). Die Sehlussfolgerung, die man aus obigem zog, war, dass man nut dann sieher sein konnte, nicht mit ~-Strahlen zu arbeiten, wenn man sieh tines Filters bediente, dessen Dieke 3 mm Blei entsprach. Bisher hatte man sieh demnaeh sowohl bei der Radium- als bei der Mesothoriumbehandlung naeh den Untersuehungen gerichtct, die mit R a d i u m ausgefiihrt worden waren. Es waren K e e t m a n und Mayer's in Deutschland vielangefiihrte Untersuehungen, vegSffentlieht in Strahlentherapie 1913, die eine Aenderung hierin herbeifiihrten. In diesem Aufsatz~ ,Gesichtspunkte fiir die Mesothoriumtherapie '~, in der die Verfasser das Ergebnis ihrer Untersuehungen darlegen, zeigen sie~ dass die yon M e s o t h o r i u m ausgehenden l~-Strahlen vollst~ndig yon 0~8 bis 1 mm Blei absorbiert werden. K e e t m a n und Mayer's Untersuehungen haben bewirkt/dass die deutsehen Radiologen bei Anwendung yon N e s o t h o r i u m yon diekeren Filtern (entspreehend 2--4 mm Blei) zu diinneren (entspreehend 1 mm Blei) iibergegangen sind. Merkwt~rdigerweise haben indessen eine ganze Reihe Ra-

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diologen, die mit Radium bestrahlen, dasselbe getan. Soweit ich sehe, muss ein Solches Verfahren-als fehlerhaft betraehtet warden und entweder-auf einem Uebersehen des Umstandes, dass Keetman und Mayer's Untersuchung Mesothorium betraf, oder auf ungeniigender Beachtung des historischen Zusammenbanges beruhen. Solange nieht die oben angefiihrten Zahlen betreffs der Absorption der gadiumstrahlen als unzutreffend naehgewiesen sind und wit keine anderen Zahlen haben, nach denen wit uns richten kSnnen, muss die obenerw/~hnte Schlussfolgerung gelten, dass n/~mlieh derjenige, der mit Radium arbeitet, ein F i l t e r benutzen muss, dessen Dieke 3 mm Blei entsprieht, wenn er sieher sein will, die ~ - S t r a h l e n auszusehliessen. Es ist ja mSglieh, dass der kleine Tail der ~-Strahlung, der 2 mm Blei passiert, p r a k t i s e h genommen , zu unbedeutend ist i um eine Sch/~digung der oberfl/tchliehen Gewebssehiehten bewirken zu kSnnen, dies kann aber nur dutch biologische F~xperimente entsehieden werden. Solange solehe nieht ausgefiihrt sind, seheint es mir am riehtigsten, wie Gauss (55) sagt, ,,die grSssere Gef/~brlichkeit der ~-Strahlen zu respektleren und dementspreehend bel grSsseren Dosen und l~ngerer Einwirkungszeit st/irkere Filter anzuwenden . . . , die sieher nur eine reine y-Strahlung durchl/~sst", dabei ,vorl~iufig die st/~rkere Verminderung der Strahlenquantitat durch diese Fiite'rdicke fiir ihre Ungef/~hrlichkeit in den Kauf~t nehmend. Die geringen Sch/idigungen am Darm, die besehr/~nkte Sehwielen, bildung sowie (in den mikroskopischen Bildern) die Abwesenheit einer degenerativen Einwirkung auf andere als die Krebszellen, 'die wit bei unserer Teehnik an unseren Fallen nachweisen kSnnen, sowie unsere Erfahrungen, welche zeigen, dass bei diinneren Filtern. die Gefahr eines Gewebszarfalls und einer Perforation grSsser ist als bei diekeren, seheinen mir, vergliehen mit den Sch~digungen und Ver~nderungen, die yon anderen, welehe dtinnere Filter benutzet~, erw/thnt warden, daftir zu sprechen, dass man bei Anwendung dickerer Filter einen grSsseren Spielraum betreffs tier Dosierung erh~lt, innerhalb dessen man sieh risikofrei bewagen kann. Die Frage, ob die ganze r - S t r a h l u n g als therapeutisch gleiehwertig anzusehen sei oder nicht, ist bisher weniger diskutiert worden. Auch die y-Strahlen sind ja physikaliseh yon versohiedener 17"

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H~irte, zusammengesetzt aus weieheren Radium B- und M r t e r e n Radium C-Strahlen. Organischem Gewebe gegeniiber diirfte, in Anbetracht des DurehdringungsvermSgens, d a s allen r-Strahlen zukommt 7 eine p r a k t i s e h m e r k b a r e Verschiedenheit der T i e f e n w i r k u n g kaum in Frage kommen. I)agegen hat man vielleicht die Versehiedenheir der Wellenl~nge fttr den Fall zu beachten, class zwischen den einzelnen Strahlungen eine Differcnz in der s p e z i f i s e h e n Wirkung vorhanden ist ( N o g i e r und R e g a u d , zit. naeh G u i l l e m i n o t ) . Solange man nicht weiss, ob das der Fall ist, oder ob nieht der in ehemischen Effekt verwandelte Anteil der absorbierten Energie immer die gleichen ehemisehen Umwandlungen herbeifiihrt,.ganz gleich, welches die Wellenlange des in Frage stehenden Strahlenbt~ndels sind (Guillemont), diirfte man kaum Anlass haben, bei seinem therapeutischen Handeln auf die Heterogenit/it der y-Strahlen Riicksicht zu nehmen. Dies um so weniger, als der Tell der Strahlungsenergie, der dem Radium B zukommt, im Verhaltnis zur Gesamtstrahlungsenergie nach dem Durehgang dureh 3 mm Blei nur 12 pCt. ausmacht (hath M a k o w e r und Moreley, Phil. Mag., 1912, Bd. 23, S. 302)1). b) Wahl des Metalls. Oben ist festgestellt worden, dass, wenn man beim Arbeiten mit grossen Mengen Radium Blei als Filter benutzt, es am vorsichtigsten ist, nieht unter eine Filterdicke yon 3 mm herunterzugehen. W/ihlt man ein anderes Metall als Blei, so muss man eine 3 mm Blei ~quivalente Dicke des anderen Metalls nehmen. Direkte Messungen der Absorption in verschiedcnen Metallen scheinen for fi-Strahlen yon R a d i u m nieht vorzuliegen. Ftir M e s o t h o r i u m haben-Keetman und M a y e r in folgefider Tabelle die Filterdicke zusammengestellt, bei deren Anwendung die fi-Strah]en sieher unsehs gemacht werden: Aluminium 3--4 mm Messing . . . . 1,0--1,5 ,, Silber . . . . . 1,0--1,5 , Blei . . . . . . O,S--I,0 ,, Gold . . . . . 0,6--0,8 ,, Platin . . . . . 0,5--0,6 ,, 1) Diese Angabo gleichwie die Aequivalenztabelle auf S. 249 ist mir giitigst yon Frl. Privatdozont an dor StockholmorHoohschulo Dr. phil. Eva Ramstodt zur Verffigunggestellt worden.

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FOr Uran X ist die berechnete Dicko, die 1 mm Blei ont, spricht: Messing . . . . . . 2,4 rnm (berechnet aus Cu und Zn unter Silber . . . . . . 1,4 ,, tier Annahme, dass das Messing Zink . . . . . . . 2,5 . 2 Cu und 1 Zn enthlilt) Kupfer . . . . . . 2,0 ,, Gold." . . . . . . 0,7 . Platin . . . . . . 0,6 ,, Diese Zahlen sind aus den Absorptionskoeffizienten berechnet, die fiir vorschiedeno Metalle nach Untersuchungen mit fl-Strahlen yon Uran X in einern Aufsatz yon C r o w t h e r , Phil. Mag., 1906, Bd. 12, S. 379, angegeben worden sindl). Naoh Dr. R a r n s t e d i ist es nicht anzunehrnen, dass cine Aequivalenztabelle sieh wesentlieh verschieden ftir fl-Strahlen yon anderen radioaktiven Stoffen stellen wiirde. Die Zahlen der Tabelle dttrften dernnach, ohne dass man Gefahr liiuft, einen grSsseren Fehler zu begehen, auch auf die fl-Strahlen yon Radium Anwendung finden kSnnen. Forner darf man es wohl, ohne Anspruch darauf~ exakte Zahlen zu bringen, wenn es sich urn praktische Zweckc handelt, wagon, die Zah]en rnit 3 zu multiplizieren, urn auf diese Woise Vorgleiohszahlen zwischen den anderen Metallen und 3 rnm Blei zu erhMten. 3 mrn Blei wiirden dann entsprechen ungefiihr 2,1 mm Gold, 1~8 mrn Platin nnd 3--4,5 mrn Silber. Die 3 mrn Blei eat= spreohende Dicke yon A1, Cu und Zn maoht, wie man sieht, Filter aus diesen Metallon ungeeignet, da sie die Apparate zu plump go= stalten wiirden. Von Messing abgesehen, auf das ioh sogleioh zuriiekkomrne, k6nnen dornnach f o r den p r a k t i s e h e n Gebraflch in der gyn~= k o l o g i s c h e n R a d i u m t h e r a p i e nur F i l t e r yon Blei, G o l d odor P l a t i n v e r w o n d o t w e r d e n , s o l a n g e wir rnit e i n e r D i o k e der F i l t e r yon 3rnrn Blei odor e n t s p r e c h e n d e r bei den a n d e r e n M e t a l l e n a r b e i t e n zu miisson glauben. Was Messing betrifft, so sehen wir aus den Tabellen, dass die Verhi~ltniszahlen, die irn fibrigen ziemlich gut iibereinstimmen, sich recht wesentlich untersoheiden~ indern 1 rnrn Blei laut der Tabello fiir Mesothoriurn 1~5 rnm Messing, laut der Tabelle ffir Uran X abet 2,4 mm entspreehen wfirde. Die Ziffer fiir Messing, die yon Keetrnan und Mayer an1) Siehe s

auf S. 248.

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It e ym~n, Die Eadiumbehandlung des Uteruskrebses.

gegeben wird, hat eine grosse Rolle in der Prage naeh der Wahl des Metalls gespielt. Denn~ wie dieselben Verfasser gezeigt haben, absorbiert 1 mm Blei 12 pCt. der y-Strahlung, 1 mm Messing abet nur 3 pCt. Man hat da gemeint, dass, wenn 0~8--1 mm Blei gegeniiber der )t-Strahlung yon M e s o t h o r i u m gleiehwertig mit 1--1,5 mm Messing ist, die Anwendung yon 1 mm Blei anstatt 1 mm Messing eine ann6tige Versehwendung der kostbaren y-Strahlung bedeutet, denn im ersteren Palle wiirde man nut 88 pCt. der 7-Strahlung 7 im letzteren dagegen 97 pCt. ausnutzen. Gegen diese Ueberlegung 1/isst sieh der Einwand erheben~ class man hier nieht /iquivalente Filter vergleieht, denn 1 mm Blei seheint 1~5 mm Messing zu entsprechen. Die kleine Verschwendung, deren man sieh bei Anwendung yon 1 mm Blei anstatt 1 mm Messing somit unstreitig schuldig maeht~ wird, wenn man /~quivalente Filter, mengen vergleieht, noeh welter reduziert. D!ejenigen Radiologen, die bei Bestrahlung mit R a d i u m Sich nach K e e t m a n und Mayer's Untersuehungen betreffs der F i l t e r d i e k e geriehtet haben, haben alas Gleiehe beziiglieh der Wahl des Metalls getan. I s t , wie oben hervorgehoben, dieses Verfahren im ersteren Falle fehlerhaft 7 so ist es aueh im letzteren. F/Jr R a d i u m muss man, wenn man K e e t m a n und Mayer's Vergleiehszahlen benutzt, t,5 mm Messing anstatt 3 mm Blei anwenden. Wie die Frage einer Versehwendung tier ~'-Strahlung unter solehen Umst~nden sich stellt, darfiber finden ~sieh meines Wissens keine Angaben. Ebenso wenig kommen wir in dieser Frage weiter~ wenn wit yon dem Werte 274 mm Messing gleieh 1 mm Blei ausgehen. Hier wird nat~rlieh eine eventuelle Versehwendung der 7-Strahlung noeh geringer. Ein Messingfilter yon 7,2 mm Dicke w/ire ja ausserdem in der Praxis allzu unfiSrmlieh. Der Mangel an Uebereinstimmung in den Angaben betreffs tier im Verh~tltnis zur ~-Strahlung gegen Blei ~quivalenten Menge Messing' und der Mangel an Angaben betreffs der Absorption der ~-Strahlen bei den bei der Radiumtherapie in Frage kommenden Filterdieken maehen es, seheint es mir, u n m S g l i e h , der F r a g e Blei oder M e s s i n g n/~her b e i z u k o m m e n . Ausser wegen tier Verschwendung, die die Anwendung yon Blei mit sieh bringen soll~ hat man Blei in tier Filterteehnik aueh deshalb aufgeben wollen, well es zu einer st/irkeren Sekund/~rstrahlung als beispielsweise Messing Anlass gibt. Es diirfte je-

Heyman, Die Radiumbehandlungdes Utoruskrebses.

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doeh nunmehr allgemein anerkannt sein, dass diesem Einwand wenig Bedeutung zukommt. Die Sekund/irstrahlen werden n~mlieh worauf aueh K e e t m a n und Mayer hingewiesen haben - - yon einigen Schichten Gaze oder Gummi absorbiert. Wenn man d e m n a e h nut tier F o r d e r u n g einer Abblendung der S e k u n d s gentigt, so verliert die Frage~ welches Metall man fiir das F i l t e r zu withlen hat, um einen in ~thnlichem Zusammenhang yon Hirseh gebrauehten Ausdruek zu verwenden, , d i e oft fiber Gebiihr a u f g e b a u s c h t e Wiehtigkeit". Sollte tiberhaupt ein Grund ausser den rein technisehen gor= handen sein~ ein besonderes Metall anzuwenden, so Mtte wohl am ehesten gerade Blei in Betraeht zu kommen, da Blei verh~ltnis: m/~ssig eine grSssere Menge der weieheren Strahlen absorbiert als eine entsprechende Masse anderen Metalls und folglich eine ceteris paribus h~rtere Strahlung liefert. Vorl~ufig sind~ Soviel ieh sehe, k e i n e geniigenden Griinde v o r g e b r a e h t worden, um denjenigen, der mit R a d i u m bestrahlt und der in Uebereinstimmung mit uns keine Naehteile yon Bleifiltern her beobaehtet zu haben glaubt, vor die Notw~ndigkeit zu stellen, die g e r w e n d u n g yon Blei aufzugeben. Wie oben betont worden, muss die Filterdieke versehieden mit Riieksieht darauf giew~hlt werden, ob Radium oder Mesothorium angewandt wird. Man sollte meinen, dass daraus notwendig folgte~ dass man gleichzeitig mit dem Filter aueh ang~be, mit weigher strahlenden Substanz man arbeitet~ eine Forderung, der indessen in einer grossen Anzahl im fibrigen sehr verdienstlieher Arbeiten night genfigt ist. In dieser Bez!ehung w~re eine Aenderung sehr wiinschenswert. Das Gleiche ~lt beziigliGh des Umstandeg, dass man bei Angabe der Gesamtfilterdieke meistens vergisst, die Dieke und Beschaffenheit der eigenen Wand des ROhrchens anzugeben. -

-

2. Der A b s t a n d zwisehen S t r a h l e n q u e l l e und Gewebe. Diese Frage wird klar und leicht fassiieh yon K e e t m a n und Mayer beleuchtet, deren Darstelhmg im folgenden so gut wie wSrtlich wiedergegeben wird, BetraGhten wir die strahlende Fl~ehe als punktfSrmig (vom Karzinom aus gesehen), so nimmt die Strahlung pro Fl~teheneinheit

2 52

H e y m a n, Die Radiumbehandlung des Utoruskrebses.

naeh der Tiefe zu mit dem Quadrat der Entfernung ab. Maehen wir die wiltkfirliehe Annahm% dass ein Pr/iparat in der Enffernung 1 auf der F]iieheneinheit 100 000 y-Strahlen pro Sekunde liefert~ so ergeben sieh fiir die Tiefe die untenstehenden Zahlen. Entfernung vom Praparat:

Strahlendiehte:

1 2

100 000

. . . . .

3 4 5

. . . .

6 7

. . . . . . . . . .

2 780 2 O4O

.- . . . . . . . . . . . . . .

1 564 1 235 1 000

8 9 10

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

.

25 000 11 111 16 250 4 000

Wie diese Zahlen zeigen, sinkt dis Oberfl/~ehenintensit/tt der Strahlung mit den ersten Millimetern rapid~ w/~hrend naehher die Abnahme sehr viel langsamer erfolgt. Hat man daher sehr starke Pri~parate~ z.B. R5hrehen, und will man: .ohne eine Seh~tdigung der Oberfli~ehe hervorzurufen, Tiefenwirkung haben, wozu liingere Bestrahlungszeiten erforderlieh sind, so muss man das Pri~parat in einem Abstand yon mehreren Millimetern vom Gewebe benutzen. Wiirde man dasselbe Pr/iparat direkt an die Oberfl/tehe der Haut bringen~ so kSnnte man z. B. nut wenige Stunden ohne Sehiidigungen der Oberfl/~ehe bestrahlen. Ftir eine bestimmte Tiefe wtirde jedoeh diese Zeit noeh nieht ausreiehen. Geht man abet in einen Abstand von 2 oder 3 mm, so kann man z. B. mi~ demselben Pri~parat viele Stunden bestrahlen, ohne eine Seh/idigung des gesunden Gewebes zu bekommen. Soweit K e e t m a n n und M a y e r . In der gyn~kologisehen Therapie ist es vor allem die Rektalsehleimhaut, die man dureh Einhaltung eines geeigneten Abstandes hat sehtitzen wollen, ein Wunseh, der zur Anwendung einer ganzen Reihe yon Verfahren und besonders hierfiir konstruierten Apparaten geftihrt hat. Die Freiburger Klinik benutzte eine Zeit lang (57) die Einlegung des Pri~parats in eine ei- oder olivenfSrmige Kapsel, ein u das jedoch KrSnig im Jahre darauf aufgegeben hat (94). Bumm hat das Pri~parat in Horn-oder Zeltuloidkapseln oder diehte Wattehtillen eingesehlossen. D 5 d e r l e i n (39) teilt 1915 mit~ dass er zu demselben Zweek Kolpeuryn~er von versehiedener GrSsse konstruiert hat, die im Innern eine Vorriehtung zur Aufnahme der Radium- und Mesothoriumkapseln

Hey m a n, Die Radiumbehandlung des U~erdskrebses.

2 53

tragen, und die mit Lysoform gefiillt werden. Diese Kolpeurynter haben nach D S d e r l e i n ausserdem den Vorteit, dass der strahlende KSrper unverrilckt an der Stelle bleibt, an die er hingebracht wird. S c h a u t a (5) musste bei den fr~iher ausgefiihrten langdauernden Bestrahlungen (7--14 Tage), wahrend weleher Sekretstauung hinter der Gaze gewisse Unzutraglichkeiten mit sich braehte, die Gaze gegen eine Art Sehalenpessar vertauschen. DieseArt der Fixation hat sieh jedoch als nicht zweckmassig erwiesen, weshalb man spater es wieder vorgezogen hat, der Forderung eines Abstandes durch Interposition yon Gaze zn geniigen. A11mann empfiehlt gewShnliehen Kork. B a i s c h bettet die Apparate in Wachs- oder Paraffinkugeln yon 11/2 cm Wanddicke ein. H e i m a n n bedienr sieh 3--4 mm starker Bleispekula, deren obere Oefihung mit einer 3 mm dicken durchlSeherten Bleiwand versehlossen ist, ein Apparat, der ausserdem bezweckt, das gesunde Gewebe direkt zu sehfitzen. 3. D o s i s , A p p l i k a t i o n s z e i t u n d I n t e r v a l l Behandlungen.

z w i s e h e n den

Versueht man, sieh in der Literatur fiber den g e g e n w ~ r t ~ g e n Stand dieser Fragen zu orientieren, so findet man, dass and~uernd betrs Verschiedenheiten herrschen. Der Uebers]chtlichkeit wegen habe ieh folgende grob skizzierten Tabellen fiber das in verschiedenen Kliniken angewandte Verfahren zusammengestellt, wobei die w~hrend 1 9 1 5 - - 1 9 1 7 (Juni) verSffentliehten Mitteilungen zugrunde gelegt worden sind. Einzeldosis

Applikationszeit Intervall zwischon don Bohandlungon in mg l~a-Salz (Stunden) (Wochen) Bumm (23) 1916 Baisch (13)1915 : : : DSdorlein (39) 1915 . . ~la~au (48) 1916 . . . Prochownick (119) 1916

100 100 50--300 50 l) 120

24 24 24 24 24

2--3 2--3 2--4 (nicht angegcben) 1

Zu denen, die im grossen und ganzen diesem Schema folgen, dfirfte wahrseheinlieh die Freiburger Klinik zu rechnen sein. K r S n i g (160) erachtet es 1915 ffir ,nieht vorteilhaft, mehr als 100 bis 150 mg in die Vagina oder den Gesehwulstkrater zu applizieren'L Eine Latenzzeit von 3 Woehen wird eingehalten. 1) Der Nfirnborger Klinik stehon nicht mehr als 50 mg Kadiumsulfid (.9) zur Verfiigung.

254

H e y m a n , Die I~adiumbehandlung des U~eruskrebses.

Frith [ E b e l e r (35)] 1915.

Einzeldosis in mg Ra-Salz

Applikationszoit (S~sunden)

~7-(11o)

10--19

K l e i n [ T r o b e r (136)] 1916 . 50 (-lo6i 20 (--100) Kiis~ner [ H e i m a n n (73)] 1916: 29--50 S c h a u t a [ A d l e r (5)] 1915 W e r t h o i m [ W e r n e r (144)] 1916 40--70 (--100)

6--~4 12--24 12

8--14

Serie Anzahl Behandlungen

im Laufe yon

Wii,hrend mehrerer Wochen Behandlung alle 2 Tage. Alle 1 0 , 1 4 Tage eine mehrt~igige Pause. 3 ungef~hr 1 Woehe 3 do. 5 do. 3--5 do.

Ungefs mitten zwischen diesen beiden Gruppen steht van de Velde (137)7 der 50--100 mg mit 12--24sttindiger Applikationszeit anwendet~ welehe Dosis einige Male sobald wie mSglieh wiederholt wird. In dieser Uebersieht ist nur die Radium- und Mesothoriumbehandlung beriieksiehtigt worden. Mehrere der bier aufgeziihlten Radiologen wenden gleiehzeitig R5ntgen und In]ektionen yon Enzytol oder dgl. (Klein) an. Die eingeklammerten Zahlen bezeiehnen eine lVienge, die nur in Ausnahmefi~llen zur Anwendung zu kommen seheint. Ein Brick auf die obigen Tabellen zeigt, dass es im grossen nnd ganzen zwei versehiedene Verfahren sind~ die gegenw~rtig in Gebrauch sind. Das eine verwendet grSssere Dosen (ungeffihr 100 mg) und verhi~ltnismiissig lange Applikationszeit (21 Stunden), nach dem anderen~ das wir als Serienbehandlung bezeiehnen kSnnen, werden kleinere Dosen (gewShnlich 50 mg oder weniger) auf kiirzere Zeit (meistens 12 Stunden) verabreieht, daftir aber die Behandlung 3--5 mal im Laufe einer Woche wiederholt. Zwischen den Behandlungen naeh dem ersten Schema und zwisehen den Serien des anderen tritt dann ein Intervall yon 2 oder mehreren Woehen ein. Wi~hrend man also nach den letzten Naehrichten aus Frankreich dort mit 200--300 mg [Ch6ron und D u r a l (27)] arbeitete~ ist man in letzter Zeit in Deutschland, Oesterreich und Holland zn weseutlieh geringeren auf einmal applizierten Mengen radioaktiver Substanz zuriiokgekehrt. Nut D S d e r l e i n (39) scheint noch bet grossen Karzinomen 200--300 mg bet vaginaler Applikation anzuwenden. Wie man gegenwi~rtig in Amerika verf//hrt7 ist mir nicht bekannt. In dem Aufsatz fiber eigenes Material, den K e l l y und B u r n a m 1915 verSffentlieht haben (87)~ findet sich niehts hierfiber erw~hnt. Der obige Bericht fiber die Radiumtherapie innerhalb der Gyn/~kologie zeigt~ wie in der Einleitung dieses Kapitels erwahnt

Hoyman, Die l%adiumbohandlung des Uteruskrebses.

255

wurde, dass, wenn aueh in einigen prinzipiell wichtigen Fragen eine gewisse Einigkeit erreioht worden ist, doch die Abweichungen hinreiehend in die Augen fallen, um die Worte van de Velde's gereehffertigt ersoheinen zu lassen: ,Sueht man sieh als anfangender Aktinotherapeut an Ort und Stelle aufzukl~ren, wo die saehkundigsten M/inner arbeiten, so kommt man zu der Erkenntnis, dass ganz versehieden verfahren wird, und dass man mit Einsieht und Vorsieht selber den Weg finden muss".

II. Eigene Technik. E n t w i c k l u n g der Technik. Als F o r s s e l l 1910 die Radiumbehandhng des Uteruskrebses in Sehweden einffihrte, wurde die Behandiung nach den Beobachtungen eingerichtet, die er bei einem Besuch des Radiuminstituts in Paris, im Herbst 1909, anzustellen Gelegenheit gehabt hatte. Die Teohnfk w~hrend 1910 und Anfang 1911 entsprach ungef/ihr der Technik, die Wickham noch in L a z a r u s ' Handbuch der Therapie, 1913 (48~ S. 1303) empfahl. W~hrend dieser Zeit wurden in der Regel 50 mg RaBr2~ 0,5ml,5 mm Ag-Filter und eine Applikationszeit yon ungef/ihr 20 Stunden angewandt. Die Behandlung wurde mit 2--4 wSohigen Intervallen gegeben und oft 6--10 real wiederholt. In seiner ersten Publikation~ den 15. XII. 1911, in der er fiber die bis dahin behandelten 40 F/ille yon Tumoren in Uterus und Vagina bericht% kann F o r s s e l l (5i) u. a. einen Fall yon kliniseher Heilung nachweisen, des weiteren 3 F~lle, bei denen die Tumoren makroskopisch verschwunden waren, sowie wesentliche subjektive und objektive Besserung in mehr als der H/ilf~e der F~lle. Sohon zu dieser Zeit hat F o r s s e l l aus seinen Erfahrungen zwei ffir die Entwicklung der Therapie wichtige Schlussfolgerungen gezogen. Erstens, dass bei einem Tumor, der nicht bi'nnen 2--3 Monaten nach 2--3 Behandlungen mit 5--10 cg einen deutliehen und betr/ichtliehen Rfiekgang zeigt, eine Weitere Behandlung mit diesen Dosen nioht lohnt. Zweitens, dass, wenn der Tumor auf Blase oder Enddarm fibergreift - - b e i der damaligen Teohnik --, die Gofahr einer Besehleunigung d e r Perforation bei der Einschmelzung des Tumors besteht. Trotz eines Sekunds von Papier, Watte und Gummi yon ungef~:hr 2--5 mm Gesamtdicke erhielten wir: sagt F o r s s e l l (S. 1297), in einer Anzahl F~.lle im Laufe der Behandlung unge-

256

tteyman, Die Radiumbehandlungdes U~eruskrebses.

achtet verh~ltnism~ssig kleinerDosen (1000 mgst) schlimme Oberflitchennekrosen mit dicken Fibrinbel~gen und stinkender Sekretion. In dem Masse, wie der Radiumvorrat gr6sser wurde, schlug F o r s s e l l den yon Dominici angegebenen Weg mit gestcigerten Dosen und st~trkeren Filtern ein. Ausser einer fortschreitenden Besserung der Resultate konnte man bei der wiihrend 1913 angewandten Teehnik (10--15 eg RaBr 2 und in der Regel 2--3 mm Pb-Filter ausser der Platin-Goldkapse[) konstatieren, tells dass die Oberfl~tehennekrosen weniger hervortraten, tells dass ZerfalI mit Perforation nach Blase und Rektum hin seltener wurde. Wi~hrend bei den 9 ersten Fitllen Zerfall mit Perforation in 4 F/fllen eingetreten war, war dies sp/iter nur in 2 yon 62 Fiillen vorgekommen. Die Verbesserung des Resultats und das fortschreitend geringere I-Iervortreten der seh/idliehen Nebenwirkungen sehrieb F o r s s e l l (51, S. 1299ff.) sowohl der st~irkeren Filterung (3--4 mm Pb) als den gr6sseren Dosen zu. Ausserdem wird aber als eine mitwirkende Ursaehe der sehweren Oberfliiehennekrosen eine zu welt ausgedehnte Behandlungszeit festgestellt. Dutch eine kleinere Anzahl st/irkerer Dosen innerhalb kiirzerer Zeit wird eine stitrkere Verminderung der Tumormasse mit geringerer Oberfl/i.ehenzerstSrung und geringerer Herabsetzung des Allgemeinbefindens erzielt. Mit diesen Worten gibt F o r s s e l l (S. 1301) im Mai 1914 die Richtlinien an, die seitdem fiir die Entwieklung der Therapie im Radiumhemmet bestimmend gewesen sind. Ende 1913 und Anfang 1911 beginnt so F o r s s e l l , die Form der Behandlung anzuwenden, die wir der Hauptsaehe naeh noeh heute befolgen, nitmlieh mine geringe Anzahl (in der gegel 3) kri~ftige Behandlungen (15 bis 20 cg RaBr2) mit starker Filterung (3,-4 mm Ag-Pt-Pb), verabverabfolgt im Laufe yon 3--4 Wochen. Noch mehr trat die Verbesserung der Behandlungsresultate horror, seitdem wir in die Lage gesetzt worden, b e i d e r Behandlung 775 eg RaBr2 in den Zervikalkanal einzuffihren. Dass wir wi~hrend dieser Arbeit keinen Anlass gehabt haben, yon der starken Filterung mit Blei abzugehen, ist bereits oben (S. 247) hervorgehoben worden. Das Prinzip ist alas gewesen~ stets ein Filter zu benutzen, das praktisoh genommen die fi~Strahlen aussehliesst. Auch haben wir kein Bedtirfnis naeh derarfigen Hilfsapparaten gehabt, die oben (S. 252f.) erwiihnt worden sind. Dadureh, dass wir bei v a g i n a l e r Applikation 2--4 mm starke Metallfilter und

geyman, Die l~adiumbehandlung dos U~eruskrebses.

257

naeh aussen yon dem Metall Watte, Papier und Gummi benutzen, kommen unsere Apparate, wenn sie gegen gesundes Gewebe angebracht werden, stets in einen Abstand yon mindestens etwa 6 ram. Ausserdem pflegen wir mit Gaze zwisehen Radiumapparat und Vagina Iest zu tamponieren, wodareh der Abstand meistens noch um einige weitere Millimeter vergr6ssert wird. Naeh dieser Uebersieht fiber d i e Entwieklung der-Teehnik am Radiumhemmet gehe ieh ira, folgenden zu einer Darstellung unserer gegenw/~rtigen Teehnik und unseres nun angewandten Instrumentariums iiber. I. I n s t r u m e n t a r i u m .

In der gyn/ikologisehen Radiumtherapie sehliesslieh DominicirShrchen an (Fig. 1). Figur

wenden

wir

aus-

I.

Ws der Periode, die dieser Berieht umfasst, haben folgende Prgparate zur Verfiigung gestanden: Anzahl RShren

Milligramm Salz angegeben in RaBr~

Wand der RShre

1. 2. 3. 4.

8 2 3 1

10 mg 10 ,, 14,5 ,, 20 ,,

1/2 mm Ag-~- 1/2 mm Pt 0,4 , A u ~ 0 , 3 1, ,1 0,4 ,, ,, --~-0,3 . . . . 0,4 , ,,.-J-O,3 ;, ,,

5. 6.

1 1

72 60

0,4 0,4

,, ,

.... -~-0,3 , ,, -{-0,4

,, ,

,, ,,~)

Die tlShren enthalten reines Radiumsulfat, entspreehend der oben angegebenen Menge Radiumbromid. Die Wand besteht teils aus einer inneren Gold- oder SilberrShre, teils aus einer /iusseren 1) Da wir nicht ffir jede Behandlung aufzuzeichnon pflogton, ob aasser den schwiicheren RShrohen mit 10 mg auch eines oder mohrero solohe mit 14,5 mg angowandt wordon, so habo ich im folgenclen die RShrohon yon Typ Nr. 3 als 10 mg entSaltend gerechnet. Die Radiummenge in Prgparat Mr. 5 ist, obwohl dor Beroohnung nach ungef~hr 72 mg betragend, zu 75 angesetzt worden.

258

Heyman, Die Radiumbohandlung des Uteruskrebses.

PlatinrShre~ eine Anordnung~ durch welehe das Salz, u. a. aueh fiir den Fall eines Leekes an der 5msseren RShre, sigher gesehtitzt ist. Die 14 sehw~ieheren ROhren (Nr. 1--4) haben eine L~inge yon 25--27 mm und einen Durchmesser yon 2:5--3 ram. Die zwei st/irkeren (Nr. 5 und 6) sind 21,5 bzw. 34,5 mm lang bei einem Durchmesser yon 3 bzw. t mm. Nr. 5 wurde im Nai 191t, Nr. 16 im Juli 1915 angeschafft. Die zu den RadiumrShren gehSrigen Filterapparate sind ausfiihrlieh yon F o r s s e l l (51) besehrieben worden, dessen Darstellung und Abbildungen ieh bier entlehne. Die Filterapparate, die naeh P o r s s e l l ' s Anweisung teils von Mechaniker J. L. Rose in Upsala, tells yon der Kirurgiska Instrumentfabriksaktiebolaget in Stockholm angefertigt worden: sind in Fig. 2--8 abgebildet. Figur 2.

Figur 3.

Die Figg. 2 und 3 zeigen die gewShnliehst angewandten Filterapparate, zylindrische, mit Nickelmantel versehene Bleikapseln~ Fig. 2 eine solehe~ bestimmt f~ir die stgrkeren R5hren (Pr~p. 5 und 6), Pig. 3 zwei verschieden geformte Bleikapse]n~ bestimmt fiir 6 bzw. 8 der sehw/~eheren RShren. Die kleineren haben eine Wanddieke 7on 2 oder 3 mm (fiir Pr/~p. 5) und yon 1 oder 2 mm (far Pr/ip. 6). In Fig. 4 ist dig Kapsel yon Fig. 3 yon einem mittels eines sehmalen Heftpflasterstreifens zusammengehaltenen Papierfilter urn-

Heymau, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

259

geben, in Fig. 5 ist die papierumkleidete ]~Shre yon Fig. 4 mit einer Watteschieht and einem Gummifinger umgeben, welch letzrefer die ~usserste Bedeekung bei der ApplikatiQn bildet. Auch die zwei starken R6hren finden in den grossen Kapseln zusammea mit 3 oder 4 yon den sehwS,cheren l~6hren Platz. Figur 5.

Figur 4.

In den wenigen FS.llen, wo die zu beh~ndelnde FlXche des Tumors nieht einigermassen vollst~ndig yon zwei grossen Kapseln bedeekt wird, kommen andere Filterapparate zur Anwendung~ entweder~ fertige Dosen oder ftir den Einze!fali hergestellte Verpaekungen aus Bleibleeh. Die Apparate werden ausschliesslich bei grossen~ flgehenhaft ausgebreiteten Karzinomen verwendet. Zur Figur 6.

Figu r 7.

260

Heyman, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses. Figur 8.

Deekung einer derartigen Oberfl~che eignen sieh die zylindrischen Verpaekungen~ die am besten in GeschwulsthShlen hineinpassen, weniger gut. Die Dosen (Fig. 6, 7 und 8), die aus Blei mit Nickel- oder Messingmantel bestehen, haben eine Wanddicke yon 1 mm und werden daher gewShnlieh mit einem weiteren, mindestens 1 mm dieken Bleiblech umgeben. Diese Dosen sind der Form nach platt oder etwas ausgebaucht, viereekig oder mit abgerundeten Eeken. In Fig. 6 und 8 sind die Deckel abgehoben, und man sieht~ wie die BSden der Dosen mit Rinnen oder Zapfen versehen sind 7 welche die RS"hren in ihrer Lage halten. Die RShren k5nnen dabei versehieden dicht, plaziert werden~ wie z. B. in Fig. 6, mit einer Rinne Zwisehenraum zwisehen einander, und beha]ten doeh ihren Platz in der Dose. Die Seitenw~nde sind ebenso dick wie die BSden. Wenn Apparate aus Bleibleeh im Einzelfalle angefertigt werden, wird die GrSsse derseiben der zu bedeekenden Oberfl~ehe angepasst, und die RShren werden wie in don Dosen angebracht, mittels Heft]oflasterstreifen in ihrer Lage festgehaiten. Zu dem Instrumentarium gehSren aueh Schirme aus Blei yon 2 mm Dickey dazu bestimm~, das gesunde Gewebe zu schfitzen~ und mit Messing bekleidet, um die Sekund~rstrahlung zu vermindern. 2. Die Anwendung der Apparate bei tler Therapie.

Dosierung. Sowohl fiir Kollum- als fiir Korpuskarzinome gilt fiir uns a[s Regel: ' g r o s s e R a d i u m q u a n t i t ~ t ; 2 0 - - ~ 4 s t f i n d i g e Applik a t i o n s z e i t ; 3 B e h a n d l u n g e n im Laufe eines Mortars; ungef~hr l w S e h i g e s I n t e r v a l l zwischen der e r s t e n und zweiten und ungefXhr 3 w S e h i g e s zwischen der zweiten und d r i t t e n B e h a n d l u n g .

261

Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

Die im Einzelfalle applizierte R a d i u m q u a n t i t ~ t variiert je nach der Lage, GrSsse und Ausbreitung :des Krebses innerhalb recht weiter Grenzen. Bei i n t r a u t e r i n e r B e h a n d l u n g werden fast ausschliesslich entweder 75 oder 60 mg verwendet, d . h . die RShren, die oben als Nr. 5 und 6 bezeichnet worden sind. Bei v a g i n a l o r App]ikation kamen in den letzten Jahron nie wenigor als 60 mg und nio mehr als 285 mg zur Anwendung. Je nach dor klinischen Art dos Failes und der Ausbreitung des Tumors ist in der Rogel angewandt worden als grSssto D0sis 210--250 rag, als kleinste Dosis 80--100 rag. GewShnlich applizioren wir in dor Vagina g e g e n w ~ r t i g ~ngef~hr 120--150 rag. Die grSsseron Mengen werden boi ausgebreiteten Karzinomen angewandt , oder sonst wonn besondors -kr~ftige Behandlung beabsichtigt wird, die kleineren bei weniger umfangreiehen Tumoren oder bei enger Vagina. Bei allen K o l l u m k a r z i n o m e n wenden Wir, w o e s anggngig ist, ein fiir uns spezielles Verfahren an, das darin besteht, :dass alas Radium gleiehzeitig sowohl vaginal als aueh intrauterin angebracht wird. Die Quantit~tt ist dann 75 (oder 60) mg im Uterus q- 120 bis 150 (oder 80 bis 100) mg in der Vagina. Wenn in A u s n a h m e f ~ l l e n dor Zervikalkanal nicht angotroffen werden k~nn oder man sieh wegen der Iafektionsgofahr vor intrauteriner Applikation scheut7 so wird das Radium nur in der Vagina appliziert. Doch w i r d s e i t lango keine Behandlung bei Kollumkrebs ohne mindestens 2 intrauterine Behandlungen entweder gleiohzeitig mit den vaginalen odor im Anschluss an diese abgesehlossen (hieriiber mehr unten auf S. 267ff.). Was die Behandlung der Korphskarzinomo.betrifft~ so haben wit bislang nur so wenige behandelt: class wir kaum yon oiner einheitliohen Behandlung sprechen kSnnen. In den 6 F~]len, die 1914 und 1915 behandelt women sind, haben wir in vior uns mit 3 Appl~kationen (775 odor 6 og RaBr2) im Uterus odor Zervix begniigt, in einem Fallo wie beim Kollumkrebs und in dem sechsten zuerst nur yon der Vagina aus~ sp~iter - - bei Rezidiv im Korpus - - intrauterin behandelt. A.rchi.v ffir Gyn~,kologie~ B d . 108. H. 2 v~. 3,

18

262

H e y m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Gegenwiirtig gebrauehen wir mindestens 3 intrauterine Aplolikationen und geben bei der letzten yon diesen aueh eine Behandlung yon der Vagina aus. Doeh babe ieh es fiir zweekm~ssig eraehtet, bei Korpuskarzinomen eine st/irkere Dosis zu geben, als wit es bisher zu tun gepflegt haben. Den Anlass hierzu haben folgende zwei P~lle gebildet: IEine Patientin yon 1913 wurde wegen Korpuskrebs yon September 1913 his Oktober 1914 insgesamt 9mal mit steigenden Dosen behandelt, darunter 2 Behandlungen im Korpus, 2 im unteren Tell des Zervikalkanals und die iibrigen in tier Vagina. Wiihrend tier ganzen Zeit keine Symptome yon Krebs, wohl abet solehe eines entztindliehen Prozesses mit Schwielenbildung in der Vaginalwand und um den Uterus herum, der mit Sieherheit yon einer alhu foreierten Behandlung herrtihrte. Im Januar 1916, naehdem Pat. also 2 Jahre und 3 Monate frei yon Krebssymptomen gewesen, und 1 Jahr und 3 Monate naeh der letzten Radiumbehandlung tritt ein Krebs in der Blase auf. Zwar kann eine Metastase in diesem Falle nieht ausgesehlossen werden, abet man muss doeh auch" mit tier M6gliehkeit eines direkten I-Iindurehwaehsens des Krebses v0m Uterus her naeh der Blase hin rechnen. Ein Fall yon 1916, Korpuskrebs, erhielt d. 22. III. bis 27. IV. drei intrauterine Behandlungen-mit 60 mg RaBr2 in das Korpus, und bei der dritten wurden gleiehzeitig 75 mg in den unteren Teil der Zervix eingelegt. Nach einjiihriger Symptomfreiheit traten im Mai 1917 ein paar kleine Blutungen auf, weshalb Pat. wiederum behandelt wurde. Beim Aussehaben erhielt man ein itusserst minimales Schabsel, das mikroskopiseh Kr.ebs zeigte. Im Hinbliek auf diese beiden Fiille pflege ieh nunmehr bei der Behandlung yon Korpuskrebs ungef~hr 135 mg RaBr~ in den Uterus einzulegen. Eine Gefahr seite~s dieser vermehrten Dosen diirt'te meines Eraehtens nieht zu befiirehten sein. Filter. Nunmehr wenden wir so gut wie aussehliesslieh bei intrauteriner Behandhmg 2 mm Blei lind bei vaginaler Behandlnng 3 mm an. W~hrend 1914 und 1915 sind ausnahmsweise dannere Filter, 1 mm bei intrauteriner, 1 oder 2 mm bei vaginaler Behandlung, zur Verwendung gekommen. Zu diesem Filter kommt ausserdem stets die eigene W a n d der Riihre (0,4 o d e r 0,5 mm Ag -4- 0,3 o d e r 0,4 mm P t ) hinzu, so dass wir s t e t s m i t e i n e r F i l t e r d i c k e yon m i n d e s t e n s ~ q u i v a l e n t 3 m m Pb arbeiten. Die Kapsel ist yon einem Sekund~,rfilter umgeben, bestehend aus 2 Lagen Papier oder einer dfinnen Sehieht Watte; das Ganze

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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ist in einen Gummifingerling eingesehlossen, der unten mittelst eines Fadens zugebunden ist Bei i n t r a u t e r i n e r B e h a n d h n g wird die Kapsel nur yon einem G u m m i f i n g e r l i n g umgeben. (Die Verpaekung kann, wenn man sic steril haben will, gekoeht werden. Bei intrauteriner Applikation wird stets mit sterilen Verpaekungen gearbeitet.) Appli-k ationszeit. Die Applikationszeit variiert innerhalb verh/iltnismgssig enger Grenzen. In vereinzelten P~llen haben wit das Radium 40--46 Stunden liegen lassen, bisweilen es bereits naeh 16--18 Stunden, selten frtiher herausgenommen: 20--22 S t u n d e n ist die durehaus g e w S h n l i e h s t e Applikatio'nszei~. Anzahl B e h a n d l u n g e n . In den wghrend 1914 und besonders w/ihrend dessen erster H~lfte behandelten F~llen wurden oft mehrere Behandlungen, jedoeh selten mehr als 5, gegeben~ wenigstens in den Fgllen7 die sieh regelmgssig zur Behandlung einstellten. Nunmehr erh~Lltjede Patientin zun~Lehst der R e g e l naeh 3 B e h a n d l u n g e n . Ob sp/iter noeh eine weitere oder mSglieherweise mehrere Behandlungen gegeben werden7 h~tngt vollstgndig yon dem Verlauf des einzelnen Palles ab (siehe hieriiber ngher S. 278ff.). I n t e r v a l l zwisehen den Behandlungen. Das gewiinsehte Intervall zwisehen den Behandlungen hat bisher nieht stets aufreehterhalten werden kSnnenT aus Mangel an verfiigbarem Radium oder weil den Patientinnen nicht Aufnahme im Krankenhaus bereitet werden konnte. Doeh streben wir es an, die 2. B e h a n d l u n g eine Woehe und die .3. einen Monat nach der 1. B e h a n d l u n g zu geben. Die Behandlungen dttrfen zweekmgssigerweise nieht zu raseh naeheinander verabfolgt werden. D a s Intervall zwisehen tier 1. und 2. Behandlung ist so abzupassen, dass die Patientin Zei,t hat~ sieh yon der auf die Behandlung folgenden Herabsetzung ihrer Kr//fte zu erholen, und dass man die akute Reizung der Vaginalsehleimhaut mit RStung, Oedem und Empfindliehkeit ftir Berfihrung, die wit in einigen F~llen beobaehtet haben, vermeidet. Ferner muss man in den F~llen~ we es wegen Infektionsgefahr nieht als zweekm/tssig eraehtet worden, das Radium in den Uterus einzufiihren, die reinigende Wirkung der 1. Behandlung auf den 18"

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H e y m a n, Die t~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

Tumor abwarten. Diesen beiden Porderungen geniigen wit mittelst der Pause einer Woehe, die wir nunmehr einhalten. Das Intervall zwisehen der 2. und 3. Behandlung is4: gleiehfalls mR Riieksieht auf das oben beziiglieh des Allgemeinzustandes der Patientin und der Gefahr einer Reizung der u haut Gesagte gew~hlt worden. Vor allem abet warten wir so lange deshalb, weil naeh dieser Zeit der Tumor gewShnlieh so wesentlieh hat zurtiekgehen kSnnen~ dass man beider 3. Behandlung eine betr~tehtlieh geringere Tumormasse zu behandeln hat. Unangenehme Erfahrungen in den ersten Jahren, wo die Patientinnen oft naeh einer oder zwei Behandlungen wegblieben, well sie sieh gesund fiihlten, sind andererseits eine wiehtige Ursaehe fiir unser Streben gewesen~ die Zeit zwisehen der 1. und 3. Behandlung nieht unnStig zu verl~;ngern. Welter entfernt wohnende Patientinnen bleiben nunmehr w/thrend der 3 ersten Behandlungen im Krankenhause, und wenn sie dann dasselbe verlassen, ist die Gefahr, die ein Vers/~umnis seitens tier Patientin mit sieh bringen kann, bedeutend vermindert. Die Bertieksiehtigung atler dieser versehiedenen Gesiehtspunkte hat es bewirkt, dass wir bei den oben angegebenen Intervallen zwisehen den Behandlungen stehen geblieben sind. 3. Das bei uns gewShnliche Verfahren bei Behandlung und Untersuchung.

Alle Patientinnen, die die Klinik aufsuehen~ werden einer genauen Untersuchung ihres 5rtliehen Leidens unterzogen~ ausserdem werden Hgmoglobingehalt, Gewicht, I-Iarn~ Temperatur und Herztgtigkeit kontrolliert. Das Untersuchungsresultat wird sofort journalisiert. Ist der Fall operabel, so ist tier Patientin his 1916 stets Konsultation eines Spezialisten ausserhalb des Krankenhauses empfohlen worden. Nunmehr nehmen wit auoh operable FMle zur Behandlung auf, falls die Patientin naeh einer soweit wie mSglieh objektiven Darlegung der Aussichten bei gadiumbehandlung und bei Operation dennoeh die erstere w~hlt. Ist die Patientin unsohltissig, so wird ihr Gelegenheit versehafft, einen Chirurgen zu konsultieren. Bevor die gadiumbehandlung eingeieitet wird, wird die Patientin yon der Art ihres Leidens in Kenntnis gesetzt~ eine Regel, yon der nut ausnahmsweise auf yon den AngehSrigen der Patientin besonders ausgesprochenen Wunseh abgegangen wird. Perner wird

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ihr klar gemaeht, tells dass nicht einmal auf eine betr/~ehtliche Besserung mit Sieherheit gerechnet werden kann, tells dass wiederholte Kontrolluntersuehungen auch fiir den F a l l notwendig sind, dass alle Symptome tier Krankheit verschwinden. Erst wenn dig Patientin hiernaeh erkl~rt hat, aueh nnter diesen Umsttinden an ihrem Wunsehe i behandelt zu werden, festzuhalten, wird die Behandlung eingeleitet. Ich h~tte reich nicht bei dieser Sache aufgehalten, wenn sie nieht yon grosser praktiseher Wiehtigkeit w~re. Will man es aber vermeiden, dass eine allzu grosse Anzahl Patientinnen sehon naeh den ersten Behandlungen vers&winden, so ist es unseres Eraehtens notwendig, dass die Patientinnen sieh sowohl der ernsten Natur der Krankheit, als auch der Besehworlichkeiten in Bezug auf Nachuntersuehungen, mit denen aueh in den giinstigst verlaufenden F~llen zu reehnen ist, bewusst sind. Am Tage vor der Behandlung wird die Patientin laxiert, am Morgen des folgenden Tages erMlt sie ein Klistier und unmittelbar vor der Behandlung eine Vaginalspiilung (mit Wasserstoffsuperoxyd) sowie 1 eg Morphium subkutan. Narkose kommt nur in vereinzelten F/~llen bei besonders empfindlichen Patientinnen vor. Das Einlegen des~Radiums wird in Steinschnittlage bewerkstelligt. Nach sorgf~ltiger Benzinreinigung yon Vagina und Tumorgebiet wird der Zervikalkanal sondiert und, wenn n~tig, erweitert (bis zu gegar Nr. 7 oder 8 inkl.). Danaeh werden ein oder zwei in Benzin getr/~nkte Uterusst/~bchen in den Uterus eingeftihrt und sehliesslich die ftir intrauterine Applikation bestimmte RShre in den Uterus eingelegt. Darauf folgt die vaginale Radiumapplikation. Naehdem alas Radium eingelegt worden, muss die Patientin P~iiekenlage einnehmen. Sit daft, wenn sie will, selbst (liegend) urinieren, sonst wird der Ham kiinstlieh entleert. Die Radiumapparate werden yon der Krankenpflegerin herausgenommen, und aueh die I-Ierausnshme der intrauterin gelegten RShre st6sst selten auf Sehwierigkeit. Nach der Behandlung wird eine Vaginalspiilung zur Entfernung des m6g~lieherweise hinter dem Tampon zuriiekgebliebenen Sekrets gegeben. Ist die Patientin am dritten Tage fieberfrei, so dart sie aufstehen und, wenn die lokaten Ve~h/iltnisse es wiinsehenswert maehen, das Krankenhaus verlassen. Welt entfernt wohnende Patientinnen bleiben m/igliehst die ganze Zeit im Krankenhause. Ist Fieber

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Hoyman, Die t~adiumbehandlungdes Uteruskrebsos.

vorhanden, so wird die Patientin im Bett gehalten 7 bis sie fieberfrei ist. Zwischen den Radiumbehandlungen ordinieren wir gern, besonders den heruntergekommenen Patientinnen, Eisen und Arsenik sowie, falls Ausfluss vorlieg~, Vaginalsp~ilungen ein- oder zweimal t~glich. Naeh ungefahr, einem Monat hat die Patientin die 3 oder 4 bei uns gewShnlichen~Behandlungen erhalten. Mit den Kontrolluntersuchungen und der Wiederholung der Behandlung ist w~hrend der vergangenen Jahre verschieden verfahren worden. Sehon w~hrend 1915 begannen wit mit weiterer Behandlung in denjenigen der FXlle yon 1914 zu exspektieren, die kliniseh geheil~ worden waren; in den iibrigen F~.llen wurde die Behandlung reeht bald wiederholt. In den F~llen, die w~hrend 1915 aufgenommen wurden, liessen wit im Hinblick auf die Erfahrung, die wir beztiglich tier drohenden Gefahr yon I~ektalsehSAigungen bei allzu rasch wiederholter Behandlung gemacht batten, auf die 3 ersten Behandlungen eine Pause yon 3 oder 4 Monaten folgen, w~hrend welcher wit nicht auf h/~ufigere Kontrolluntersuchungen, besonders bei welter ab wohnenden Patientinnen, dringen zu diirfen glaubten. Die wKhrend 1915 kliniseh geheilten F~lle wurden nur im Falle eines Rezidivs behandelt, und da diese in den meisten F~llen his dawn gewShnlieh w~hrend des zweiten Halbjahres aufgetreten waren, wurden die Patientinnen wtihrend dieses Zeitraumes genau beobaehtet. In den ungiinstig verlaufenden P/tllen wurde naeh 3--4monatigem Verlauf eine neue, kr~tftige Behandlung versueht. Sehliesslich sind wir, wie unten (S. 283) erw/~hnt, mehr und mehr zu der Auffassung gelangt, class diese erneuten Behandlungen nieht zweekm/tssig sind. Nunmehr streben wir stattdessen danaeh, dutch eine ausserst sorgf~ltige Beobachtung der Patientin so frfih wie mSglieh zu konstatieren, warm der Krebs nach der Besserung wieder zu wuehern beginnt, und in den F//llen, die zur Heilung gehen, das Rezidiv sobald wie mSglieh zu entdeeken, urn, wenn ang~ngig, die Patientin einer Radikaloperation un.terziehen zu kSnnen. Wie im folgenden (S. 411) n~her dargelegt werden wird, glauben wir dureh eine Operation mSglicherweise einige dieser Patientinnen, bei denen die Erfahrung uns gelehrt hat, dass sie dutch Radium nieht welter wesentlieh beeinflusst werden, retten zu kSnnen. Es hat sieh hierbei gezeigt, dass die Kontrolluntersuchungen, wenn man Aussichten haben soU, mit der Operation reehtzeitig zu k0mmen, in sehr kurzen Zwisehenr~umen gesehehen

Heyman, Die I/adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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mussen. Das Weiterwaehsen des Krebses seheint n/tmlieh naeh einem Aufflammen des Tumors sehr raseh zu gesehehen, und naeh einer sehr kurzen Zeit ist bereits der giinstige Augenbliek vers~umt. In allerletzter Zeit haben wir daher in den F~tllen, we es sieh tun l~sst, mit a l l w S e h e n t l i e h e n K o n t r o l l u n t e r s u e h u n g e n der F~tlle begonnen, die w/thrend der Behandlung operabel geworden oder dies bereits vorher gewesen sind. Diese h~ufigen Untersuehungen beginnen bereits 2 Monate naeh den ersten Behandlungen. Erst wenn die Patientin ungef/~hr 1 Jahr lang kliniseh gebeilt gewesen ist, werden die Kontrolluntersuehungen weniger h~ufig vorgenommen, einmal monatlieh oder alle 2 Monate. Unsere seit 1914 kliniseh geheilten F/ille werden nunmehr, wenn sie nieht in der gauptstadt oder in deren N~he wohnen, nur einigemal des Jahres untersucht. Wie oben gesehildert worden, wird die Behandlung im grossen und ganzen geleitet. Ieh will im folgenden etwas n/ther auf einige spezielle Fragen eingehen.

III. Ueber intrauterine Behandlung. Studiert man die Detailbesehreibungen der gyn~kologischen Technik versehiedener Radiologen n~her, so findet man so gut wie stets, dass das Radium mehr oder weniger gesammelt gegen das kranke Gewebe gelegt wird. Sitzt das Karzinom an der Petrie und hat es yon bier aus auf die Vagina tibergegriffen, so wird das Radium im SeheidengewSlbe appliziert. I-Iandelt es sieh um einen offenen Gesehw~irskrater im unteren Teil der Zervix, so wird das t~adiumprgparat hier eingelegt, und in einigen Kliniken erweitert man die Zervix, um das Radium h6her hinauf in den Zervikalkanal einlegen zu kSnnen. Das letztgenannte Verfahren-seheint zu den Ausnahmen zu gehSren und wird nur hier und da im Vorbeigehen erw~hnt [Bumm und Sehfifer (23), Frith und E b e l e r (58), W e i n b r e n n e r (143), van de Velde (137)]. Braude, dot anfangs (16)auf Applikation in der Zervix dr]-ngt, hat sp/~ter diese zugunsten der vaginalen aufgegeben (17). Nut bei zwei Autoren wird die Saehe eingehender berrihrt. Gauss sagt in seinem Aufsatz ,Zur Teehnik der gyn/~kologisehen Mesothoriumtherapie" (59): ,Ist man also im.Besitz ausreiehender Mengen strahlender Substanz, so sell man naeh MSgli~chkeit sowohl

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Hey man, Die l~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

eine Kapsel in den Uterus, als eine in die Vagina, als endlieh oine odor mehrere auf don Leib legen . . . . ~ Ob die Freiburger Klinik prinzipiell mit gleiehzcitiger Einlegung in Uterus und Vagina bohandelt, ist mir jedoch unbekannt. Ch6ron und D u r a l (25) legen - - we es ang~ngig ist - das Radium in die Zervix ein, wenn n6tig, nach vorhergehender Dilatation mitt~ls Hegar'scher Stifte. Doeh scheinen sie nieht gleiehzeitig Radium in die Vagina zu legen. Wir haben soit mehreren Jahren konsequent die a p p l i z i e r t e R a d i u m q u a n t i t s in zwei P o r t i o n e n getoilt, yon denen die oine zu i n t r a u t e r i n e r B e h a n d l u n g a n g e w a n d t wird, w~thr o a d gleichzeitig (we dies ang~tngig ist) die a n d e r e yon der V a g i n a aus zur W i r k u n g g e b r a c h t wird. Sehon vorher hatte F o r s s e l l in geeigneten FKllen Radium in dQr Zervix zu applizieren gepflegt, abet erst, naehdem wit im Mai 1914 das 7,5 eg RaBre enthaltendo R5hrehen erhalten~ hat diesos Verfahren konsequent durehgefiihrt werden kSnnen. Der grSssere Toil der w/ihrend der ersten I-]~lfte yon 1914 und friiher behandelten P/ille ist nicht auf diese Weise behandelt. Das Einlegen yon Radium in die Zervix hat den Vorteil vor der vaginalon Applikation, dass der Tumor mehr zentral angegriffon wird~ wozu kommt, dass parametranen Herden am besten yon hier aus beizukommen ist. Dutch eine Verteilung der Radiumquantitb;t auf zwei Portionen, die oine intrauterin, die andere vaginal appliziert, niitzen wit die vorhandene MSgliehkeit eider Krouzfeuerwirkung aus. Das Kreuzfeuerverfahren, das, wie es seheint, zum erstenmal yon W i e k h a m vorgesehlagen worden, bezweekt bekanntlieh, dureh gleiehzeitige Bestrahlung yon zwei odor mehr Seiten her die Versehiedenheit der Menge der an der Oberflitche und in der Tiefe absorbierten Strahlungsenergie zu eliminieren, die dutch die Abnahme der Strahlungsintensit~it naeh der Tiefe zu bedingt wird. Bei Kollumkarzinomen kann man - - abgesehen yon der (uns wegen zu kleiner Radiumquantitgten nieht mSgliehen)gleiehzeitigen Bestrahlung vom Bauehe und vom GenitalkanaI aus - - nur eine verh/~ltnism~issig unbedeutende Kreuzfeuerwirkung erreiehen. Nat~irlieh liegt aber kein Grund vor, weshalb man nieht die vorliegenden ItISgliehkoiten ausniitzen sollte. Wenn wit einen Teil des Radiums intrauterin und das iibrige Radium geg~n die Portio einlegen~ so wird der zwisehen den

H e y m a n, Die Radiumbehandlung dos Uteruskrobses

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beiden liegende Teil des Tumors yon zwei Seiten her bestrahlt. Und dadurch, dass wir, w o e s ang~ngig ist, die in der Vagina liegemen Kapseln quer plazieren, entweder mit ihrer L~ingsaehse in der Frontalebene oder in tier Sagittalebene, eventuell mit einer l~olle Gaze zwischen den Kapseln, so dass auf diese Weise des SeheidengewSlbe naeh den Seiten hin ausgedehnt wird, haben wit eine MSgliehkeit~ den dam Uterus n~iehstliegenden Tail des Parametriums in das Gebiet des Kreuzfeuers zu ziehen. Die zu intrauteriner Behandlung bestimmte RShre kann entweder in der Zervix oder im Korpus, oder sowohl in der Zervix als im Korpus angebraeht werden. Zur Ausnutzung der letzteren dieser MSgliehkeiten, die mir als des rationellste Verfahren erseheint, wiirden wir einer weiteren Anzahl kr/iftiger RadiumrShren bediirfen. Skit Anfang 1915 babe ieh prinzipiell die intrauterine RShre im K o r p u s appliziert. Die Ursaehe hiervon ist vor allem der Wunseh, auf diese Weise eventuell im Korpus vorhandenen Krebsharden beizukommen. Mittels unserer gewShnliehen klinisehen Untersuehungsmethoden kSnnen wit uns keine Xenntnis dariiber versehaffen, ob der Krebs sieh aufw~rts in das Korpus hinein verbreitet hat oder nicht , denn 7~mikroskopiseh finden sieh oft sehon in den seheinbaren Anfangsstadien der Kollumkrebse Krebszfige bis weir h i n a u f in der Wand des K 0 r p u s , und zwar vorwiegend in den ~usseren Muskelsehiehten, w~thrend dis Sehleimhaut lange frei bleibt ~' ( K a u f m a n n , S. 993). Wader das Vorhandensein eines kliniseh exophytisehen Ko]lumkrebses [ S e h o t t l ~ n d e r und K e r m a u n e r (162), S. 448], noah aueh die Anwesenheit des im Sinne dieser Autoren seltenen Portiokrebses b~irgt daffir~ dass das Korpus frei ist (a. a. 0.~ S. 653). Was insbesondere die Portiokarzinome betrifft, so fanden sie das Korpus angegriffen in 18 pCt. der Fs Dabei-ist zu beaehten, dass S e h o t t l ~ n d e r und K e r m a u n e r sehr strange Forderungen an die Formen stellen, die sit als wahrseheinliehe Portiokarzinome bezeiehnen (in 125 PXllen yon Kollumkarzinomen nut 17). Man rut demnaeh klug, welehe Form yon Kollumkrebs aueh vorlieg~, stets an eine Ausbreitung naeh dem Korpus hin zu denken, zumal da eine derartige Ausbreitung ziemlieh gewShnlieh ist.. In ihrer grossen Monographie fiber die Uteruskarzinome sagen S eh o t tl ~ n d e r und K e r m a u n e r : win tiber der H~lfte aller unserer F/~lle, die klinisch als Kolhmkarzinom imponierten, war alas Parenehym

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Heyman, Die i~adiumbehandlung des U~;eruskrebses.

des Korpus mehr oder weniger angegriffen" (S. 420). In 1/5 dieser F~ille erstreekte sieh die Infiltration nur bis zum Isthmus, in 5/5 aueh auf das Korpus und in 2/a der letzteren F~ille mehr als 1 emhSher hinauf als der innere Muttermund, in der H~lfte der F~lle hoeh hinauf in das Korpus. Selbst h a b e n wit in 4 F~llen die Gefahr einer unzureiehenden intrauterinen Behandlung erfahren mtissen. F a l l a/1913. Teehniseh operabler Kollumkrebs. Naeh 4maliger vaginaler Radiumapplikation kliniseh geheilt. Zervix weieh. Aeusserer Muttermund gesehlossen. Keine Blutung, kein Ausfluss, keine Sehmerzen. Der Zustand dann mehr als 1/2 Jahr lang (9 Monate yon der 1. Behandlung an) unver~indert, als dann und wann eine unbedeutende Blutung auftritt. Der Blutung wegen weitere 3 Behandlungen im Laufe eines Jahres, s~imtliehe intrauterin. Zwisehen diesen Behandlungen vereinzelte, nnbedeutende Blutungen, die naeh der letzten Behandlung aufhSrten. Hiernaeh symptomfrei 1 Jahr und 2 Me: hate lang; naeh dieser Zeit treten wehen~hnliehe Sehmerzen auf. Naeh einer besehwerliehen Dilatation wird hinter dem verengten Zervikalkanal eine Pyometra konstatiert (Oberarzt Dr. Lindstr~Sm). Bei Sehaben keine Ausbeute. Erst bei erneutem Sehaben erhiilt man ein paar kleine, granulations~ihnliehe Kn~tehen, die sieh bei mikroskopiseher Untersuehung (Laborator Dr. V e s t b e r g ) als Krebs enthaltend erweisen. Naeh erneuter intrauteriner Behandlung symptomfrei. F a l l Nr. 29. Teehniseh operabler Korpuskrebs. Im Lanfe yon 8 Monaten 5 Behandlungen; das Radium aussehliess!ieh in der Vagina appliziert. Naeh einigen Monaten Behandlung symptomfrei. Ungef~hr 1/2 Jahr naeh eingetretener Symptomfreiheit eine sp~rliehe Blutung sowie Sehmerzen im Kreuz. Der Uterus wird vergrSssert befunden; auf der Hinterseite desselben eine gr6ssere, teigige Ausbuehtung. Bei Sondierung entleert sieh etwa ein EsslSffel blutig gefiirbter SehIeim und mit dem LSffel werden einige kleinere makroskopiseh unsehuldig aussehende Partikeln her.ausbef~rdert, die sieh bei histologiseher Untersuehung (Laborator Dr. H e n s e h e n ) als Krebszellen enthaltend erweisen. Die W~nde des U t e r u s ftthlen sieh derb an. Naeh erneuter intrauteriner Behandlung symptomfrei. F a l l Nr. 36. Inoperabler Kollumkrebs. Pat. erhielt im Lanfe yon 5 Woehen 3 Behandlungen; bei der letzten derselben wurde eine RiShre im unteren Teil des Zervikalkanals appliziert. Zwei Monate uaeh der 1. Behandlung symptomfrei und kliniseh geheilt, weleher Zustand 6 Monate fortdauert. Danaeh stellen sieh wehen~hnliehe Sehmerzen ein, und der Uterus wird kindskopfgross, yon gespannt elastiseher Konsistenz befunden. Naeh Perforation einer h~iutigen Membran dieht oberhalb des ~usseren Muttermundes dringt die Sonde 17 em tier ein und aus dem Uterus entleert sieh 1/2 Liter diinne, blutig gef~rbte Fliissigkeit. Bei Sehaben fiihlen sieh die W~nde tiberall derb an, und man erhiilt nur

Heyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

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einige unbedeutende Fetzen yon vollkommell unsehuldigem Aussehen. Histologisehe Diagnose (Prof. Dr. Hedr6n): Krebs. Naeh erneuter intrauteriner Behandlung symptomfrei. In diesen 3 Fiillen sind also naeh 5--9 monafiger Symptomfreiheit Symptome ~hnlich denen bei Pyo- oder Hiimatometra aufgetreten und Krebs histologisch als Ursache dieser Symptome nachgewiesen worden. Die intrauterine Behandlung in diesen Fitllen ist unvollst~Lndig gewesen oder es hat gar keine solehe stattgefunden~ und in keinem der F~ille ist das Radiumpr~parat tiber den inneren Muttermund hinaus emporgesehoben worden. Das A u f t r e t e n eines Rezidivs im Korpus in diesen F a l l e n m u s s n n b e d i n g t mit einer u n s e r e r gegenw/~rtigen A u f f a s s u n g naeh weniger befriedigenden T e e h n i k in Z u s a m m e n h a n g g e b r a e h t w e r d e n und dt~rfte in Zukunft nieht vorzukommen brauehen. W~ihrend 1916 und 1917 ist kein derartiger Fall beobaehtet worden. Unsere Erfahrung in Fall Nr. 29 ffihrte uns dazu , energiseh auf Probeaussehabung und histoiogisehe Untersuehung bei den anderen zu dringen. Trotz makroskopiseh vollkommen unsehuldig aussehenden Sehabsels best~tigte sieh die Riehtigkeit unseres Verdaehts. Der S y m p t o m e n k o m p l e x wehen~ihnliehe S e h m e r z e n , w e l c h e nach A b g a n g yon (b!utig ge[~irbter) F l t i s s i g k e i t n a e h l a s s e n , sowie ein v e r g r S s s e r t e r , g e s p a n n t e r U t e r u s hat u n b e d i n g t eine sorgf/iltige A u s s e h a b u n g zu veranlassen, und wenn aueh die U t e r u s w g n d e sieh derb anftihlen und als A u s b e u t e nut einige dem A u s s e h e n nach uns e h u l d i g e Fetzen e r h a l t e n werden, ist das Sehabsel u n t e r allen Umst/~nden einer m i k r o s k o p i s e h e n U n t e r s u e h u n g zu unterziehen. Priift man unter speziellem Aehtgeben auf das Vorkommen yon tterden im Korpus die in der Literatur verSffentliehten nach Radiumbehandlung operierten oder obduzierten F~ille7 die danaeh histologiseh untersueht worden sind, so findet many dass aueh in solehen F~illen, we der Krebs in der Zervix vollst~ndig ausgeheilt gewesen ist, doeh im Korpus Krebsherde angetroffen worden sind. Ch6ron und Duval (26) haben von ihren 1911 verSffentlichten 9 F~llen 5 histologiseh untersueht. In diesen 5 Fallen

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H e y m a n, Die Radiumbohandlungdos Uteruskrebses.

handelte es sich um urspriinglieh inoperable Kollumkarzinorne~ die mit Radium behandelt und in einem Falle naeh eingetretener Operabilitii~ operiert wurden, in den iibrigen zur Sektion gelangten. Nieht weniger als 4 yon diesen wiesen grSssere oder kleinere Herde yon lebensf/thigen Krebszellen im Korpus auf, wahrend der Krebs im ganzen Genitalkanal im iibrigen vollstgndig ausgeheilt war (nur in Obs. V wurden mikroskopische Herde degenerierter Krebszellen aueh in der Zervix angetroffen). Ein anderes Beispiel ftir dieselbe Saehe findet sieh in eisner VerSffentlichung aus tier Wertheim'schen Klinik (144) 1916. Hier handelte as sigh um einen myomatSsen Uterus mit einem Blumenkohlkrebs an der Portio. Unter Radiumbehandlung wird der Krebs geheilt und Pat. ist 11/2 Jahr lang gesund, wonach sie wegen Blutung operiert wird. Im Korpus wird ein ziemlieh ausgebreitetes Karzinom angetroffen, w~;hrend in der Zervix auch mikroskopiseh kein Krebs nachzuweisen war. Wahrseheinlieh deutet folgende Bemerkung yon B u m m und Seh~tfer (23) auf eine Erfahrung in derselben Riehtung: ,Es kSnnen jedoeh auch naeh gen~gend starker Dosierung lokale Rezidive vorkommen~ wenn bei sehwer zug~ngliehen Karzinomwucherungen die Einwirkung der radioaktiven Substanzen ungleiehm~issig ausfgllt und einzelne Gewebspartien, z.B. der obere Tei[ der Z e r v i k a l h S h l e , zu w e n i g e r h a l t e n " (S. 106)t). Die intrauterine Applikation hat zu gesehehen, bevor noch die Verengung des Zervikalkanals und die Sehrumpfung der Forniees sigh hat ausbilden kSnnen, am besten im Zusammenhang mit einer oder einigen der ersten Behandlungen. Wenn man sie 1/~nger aufsehiebt, besteht die Gefahr, tells dass die Erweiterung der Zervix schwierig (wie in Fall Nr. 5, 29 und 61), wenn nieht unmSglieh wird 7 wodureh ein parametraner Herd im weiteren Verlaufe nut einer Behandlung yon den Fornices aus zuggnglich wird, tails dass - - infolge tier atrophisehen Sehrumpfung der~Vagina - - dieselbe keine ebenso hochgradige Ausdehnung naeh den Seiten hin zul~isst und eine, wenn auch geringe~ VergrSsserung des Abstandes zwischen dem Radium und einem eventuellen parametranen I-Ierde verursaeht. Charon und D u r a l , welehe die Applikation des Radiums in der Zervix, wo diese zu erweitern geht, empfehlen~ weisen auf diesen Uebelstand him 1) Von mir gesperrt.

He y ma n, Die gadiumbehandlungdos Uteruskrebses.

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Ebenso 1/~uft man Gefahr, die Zervix nieht erweitern zu k5nnen, in den F/~llen, we naeh Sdhwund des Karzin0ms und Atrophie der Portio die Vagina oben in eine kleine nekrotisehe ttShle ausgeht. In diesen F/illen kann man die Zervix nieht dilatieren, well die Portio weder mit t{aken, noeh mit Zange gefasst werden und man demnaeh bei tier oft nun reeht besehwerliehen Dilatation keinen Zug bei der Einf~ihrung der Dilatationsinstrumente bewirken kann. Die intrauterine Behandlung sehliesst, ob nun das Radium in Zervix oder Korpus eingelegt wird, ein gewisses l~isiko far die Patientin in sieh, vor allem das gisiko einer Infektion. Wit haben in 7 F/illen das Vorhandensein yon Pelveoperitonitis oder Salpingooophoritis~konstatieren kSnnen, die in einigen F/illen starke Besehwerden mit Bettlage, Sehmerzen u. dgl. w/~hrend eines halbert Jahres oder liinger mit sieh gebraeht hat. Sehliesslieh haben wit einen Fall zu beklagen, wo das Exsudat naeh dem tlektum zu perforierte, und wo man wahrseheinlieh wegen tier erhShten tfinderung der Darmpassage, die das Exsudat in diesem Fall bewirkte, zu einer Kolostomie gezwungen war (Fall 70). Und Ierner~ 1916, einen Todesfall an diffuser Peritonitis, die im Ansehluss an die Behandlung aufgetreten war (Fall 91). Von den beiden letztgenannten war der erstgenannte inoperabel. Ieh komme hierauf noeh weiter unten (S. 369)zu spreehen. Zwei yon diesen 8 Patientinnen wurden w/~hrend der zweiten It~tlfte yon 1914, 5 w/ihrend 1915 und 1 Anfang 1916 zur Behandlung aulgenommen. Seitdem haben wir keinen sehwereren Fall yon Entzfindung im kleinen Beeken gehabt, was hgehstwahrseheinlieh den sp~tter getroffenen Vorsiehtsmassregeln zuzusehrei[)en ist. Die wiehtigste yon diesen ist die t l e i n i g u n g mit Benzin. Naehdem wit zuvor mit SeifenlSsung, Sublimat, Wasserstoffsuperoxyd und Jodspiritus versueht hatten, habe ieh etwa 1916 mit Benzin begonnen, und seitdem haben die sehweren Exsudate aufgehSrt. Ferner sehieben wir die intrauterine Behandlung bis zur 2. oder eventuell 3. Behandlung in solehen F/~llen auf, wo der Zervikalkanal sieh in eine gangr~n5se GesehwiirshShle erSffnet, die der Reinigung sehwer zug~nglieh ist, und warten hier die reinigende Einwirkung auf die Gesehwiirsfl~ehe ab, welehe die erste oder die ersten Radiumbehandlungen stets haben. Indessen ist e s bemerkenswert, wie selten dies notwendig ist, und wie oft dagegen man bei genauem Aehtgeben auf

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I-Ieym~n, Die ttadiumbehandlung des Utoruskrebses.

die VerMltnisse den Z e r v i k a ! k a n a l sich am R a n d e des K r a t e r s innerhalb eines Gebiets yon relativ glatter und wenig zerfallender Tumoroberflache erOffnen sieht , we allem Ans c h e i n naeh A u s s i c h t e n auf eine r e e h t e f f e k t i v e R e i n i gung v o r h a n d e n sind; und ferner~ wie oft es gelingt~ die Miindung des Zervikalkanals so einzustellen~ dass man bei der Einffihrung der RShre kaum mit dem geschwi~rig zerfallenen Krebs in Berfihrung zu kommen braucht. Ausser mit der Infektionsgefahr muss man auch mit der Gefahr einer infolge der Radiumbehandlung sparer eintretenden Stenose des Zervikalkanals rechnen. Das Auftreten einer Stenose ist niehts: UngewShnliches, zu schwereren Komplikationen gibt sie indessen selten Anlass. Einmal habe ieh eine Hydrosalpinx beobachtet, die zu Lebzeiten der Patientin diagnostiziert wurde, bei der man aber sich kein Urteil dariiber bilden konnte, welehe Beschwerden sie ihr bereitete, da sie gleiehzeitig betr~chtliche Beschwerden yon ihrem progredierendem Krebs her hatte. In einem Fall ist eine ahnliche zystisehe Bildung zweimal aufgetreten und eine Zeit danach ohne Beschwerden ftir die Patientin zuriickgegangen. Schliesslieh haben wir bei Sektionen Gelegenheit gehabt, Stenosen zu konstatieren, die keinerlei Symptome gegeben hatten. Ein weiterer Uebelstand bei der intrauterinen Behandlung, ob diese nun im Zervikalkanal oder hSher hinauf geschieht, ist tier, dass die Behandlung ffir die Patientin schmerzhaft ist, teils beim Einlegen selbst, teils w~ihrend der Z e i t , we das Radium drinnen liegt. I n den Fallen, we eine Dil~ation nieht vonn0ten ist~ sind die Besehwerden beim E i n l e g e n wenig ausgesproehen, stSsst aber die Dilatation auf Widerstand, so kSnnen - - gleichwie seers bei intrauterinen Manipulationen an nieht narkotisierten Patientinnen - - die Beschwerdenveinen recht betdiehtlichen Grad errmehen. In den meisten Fgllen klagt die Patientin fiber Sehmerzen~ in einigen F/illen tritt Erbreehen auf, und in einer geringen Anzahl yon Fitllen steigern sieh die Symptome zu einem gelinden Kollaps mit kleinem Puls 7 kaltem Sehweiss und betr/iehtlichem allgemeinem Uebelbefinden. Die Symptome sind uns jedoeh nie so sehwer ersehienen~ dass wir die Einleitung einer Narkose fiir geboten erachteten, vielmehr haben w i r ausser in ein paar Pgollen yon besonders nervSsen Patientinnen - - die B e h a n d l u n g ohne N a r k o s e vorgenommen. Wir geben jedoeh stets 1 cg M0rphium vor der Behandlung. W a h r e n d der Zeit, we das R a d i u m drinnen liegt, kommen gleiehfalls Schmerzen vor. Einigemal haben wit sogar

I:I e y m a n, Die P~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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die intrauterin applizierte Rghre herausnehmen mtissen, da die Sehmerzen zu heftig geworden waren. Sonst sind die Sehmerzen yon gelinderer Art, bisweilen verbunden mit Erbreehen. Das Gesamtbild ist im iibrigen dasselbe wie bei Dilatation mit Laminaria odet bisweilen bei Tamponade des Zervikalkanals. Eine UnmSglichkeit~ aueh in den unregelmgssigsten Gesehwiilsten und GeschwttrshShlen den Zervikalkanal anzutreffen, besteht kaum, sofern man nut die Palpation hinreichend sorgf~ltig vorgenommen hat. Die Palpation liefert oft sehr wiehtige Auskiinfte dart~ber, wo der Eingang zum Zervikalkanal zu suehen ist, nieht so oft in der Weise, dass wir mit dem Finger die Miindung selbst palpieren kSnnen 7 als vielmehr dureh genaues Aehtgeben darauf, wo der nieht in das Karzinom einbezogene Teil des Zervix im Verh~ltnis zur Oberfl/tehe des Tumors belegen ist. Gelingt es nieht bei der ersten Behandlung~ was die gegel ist~ so geht es so gut wie stets bei der zweiten. Nut in einem der F/~lle yon 1915 i s t e s mir .nieht gelungen, bei der 3. Behandlung eine RShre im Uterus zu applizieren. Es bedarf ~ber oft grosser Geduld und bis zu halbstiindigen Suehens, ehe man zum Ziel gelangt. Die eigentliehe Teehnik der intrauterinen Applikation ist~ nachdem einmal der Zervix angetroffen worden, sehr einfaeh. Naehdem die Vagina und das Karzinom sorgfgltig mit Benzin gereinigt worden~ wird /~usserst vorsiehtig mit I-Iegar'seben Stiften (bis zu Nr. 7 einsehliessl~eh fiir Pr~p. Nr. 6 und bis zu Nr. 8 einsehliesslieh Nr Prgp. Nr. 5) dilatiert. Die Dilatation stgsst selten auf grSsseren Widerstand und l/~sst sieh meistens vornehmen, ohne dass man den Uterus mit Zange oder Haken zu erfassen braueht. Danaeh wird das Cavum uteri mitt.elst eines in Benzin getr~nkten Uterusstgbchens gereinigt, wonaeh die an der dazu kons~ruierten Zange (Preiburger Modell) befestigte Kapsel so hoeh in den Uterus hinauf wie mSglieh gefiihrt wird. (Soil eine Probeexzision gemaeht werden, so wird sie zweekm~ssigerweise aufgesehoben~ bis die RShre eingef/ihrt ist~ da sonst die Arbeit dureh Blutung gehindert wird.) Der Regel nach behandeln wir a[le die 3 ersten Male sowohl im Uterus als in der Vagina. Nut in einigen F/~llen haben wit uns mit zwei und ausnahmsweise mit einer intrauterinen Behandlung begniigt.

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Heyman, Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

IV. Vaginale Applikation. In der Vagina werden die das Radium enthaltenden Kapseln versehieden je naeh der Ausbreitung and Form des Tumors appliziert, wobei wit st/~ndig d a n a e h . s t r e b e n , die Lage der Apparate so g e n a u ~ i e m6glich dem Tumor anzupassen. Bildet dieser einen engen Krater im ScheidengewSlbe, so wird eine Kapsel so weit wie mSglieh in den grater eingefiihrt. Ist dieser ger~iumiger, so werden zwei gapseln nebeneinander eingeNhrt, entweder so~ dass sie mit ihrer L~ngsachse in der L~ingsriehtung der Vagina zu liegen kommen, oder, wenn der Raum in der HShle es zul~sst, der Quere nach. Im ersteren Falle kommt oft ein Teil der Kapsel ausserhalb des graters zu ]iegen, im letzteren liegt das Radium vollst/~ndig innerhalb desselben. In beiden F~llen wird darauf gesehen, dass die Kapseln mSgliehst durch eine Sehieht Gaze in einigem Abstand voneinander gehalten werden. Wenn ein naeh der Seheide zu sieh vorwSlbender Tumor der Portio vorliegt und die Vaginalw~nde welch und naehgiebig sind, so wird eine Kapsel beiderseits v-on dem Tumor eingelegt. Hat das Karzinom Plattenform, so versuehen wir das Radium so zu applizieren, dass die Fl~ehe yon den Apparaten bedeekt wird, und ist diese FlS.ehe gross, so werden die R6hren in Dosen oder fiir den Einzelfall hergestellten Verpaekungen aus Bleibleeh aptiert. Der Applikation der Apparate geht stets eine sorgfftltige bimanuelle Palpation yon Vagina und Rektum aus vorher, und "helm Einlegen wird das Karzinom mittels zweier Spekula blossgelegt (ieh habe breite, platte Spekula besonders far diesen Zweek anfertigen lassen). Naehdem die Kapseln in Lage gebraeht worden, wird lest mit steriler Gaze t a m p o n i e r t , so dass die Pr~parate genau in die gew/inschte Lage kommen. Hierbei wird darauf geachtet, dass zwisehen die Pr~tparate und die hintere Vaginalwand eine hinreiehend dieke Sehieht Tampon kommt 7 um dureh VergrSsserung des Abstandes die empfindliche Darmwand zu sehtitzen. Eine genaue Applikation des I~adiums, gegriindet auf eine sorgfgltige Untersuehung~ sowie ein minutiSses Aehtgeben darauf, dass die R a d i u m a p p a r a t e unverriiekbar fixiert g egen die Tumorflgehe in gewiinsehter Lage liegen, ist unserer Erfahrung naeh einer tier H a u p t p u n k t e bei aller R a d i u m b e h a n d l u n g .

Heym~n, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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V. Vorbehandlung des Karzinoms. .Die vorhergehende Exkochleation ist fast in alien Anstalten, die sich mit der gadiumbehandlung des Krebses befassen, iiblich :~, sagt 'We r n e r (144), und er scheint hierin reeht zu haben. D e g r a i s und B e l l o t ( 3 2 ) , Wickham und D e g r a i s (153), C h 6 r o n und D u r a l , W e r t h e i m (144), P l a t a u (48), F e h l i n g (46), D 6 d e r l e i n (40), S c h a u t a (5), BrSse, Rupp u. a., alle spreehen sie sieh entsehieden fiir eine Exkoehleation, bevor man die Radiumbehandlung beginnt, aus. Der Grund wird fiberall als der gleiche angegeben: man wiin~eht, an die tiefer liegenden Krebsinfiltrate so nahe wie mSglich heranzukommen. Nur wenige Stimmen sind gegen die Exkochleation laut geworden, z.B. H e n k e l (76) tlnd W e i n b r e n n e r (143), die wegen der Infektionsgefahr, und L a z a r u s Barlow (105), der aus theoretisehen Griinden dagegen ist. Die Frage seheint mir aus folgendem Gesichtspunkte betraehtet werden zu miissen: sind die Vorteile einer Exkochleation so gross, dass sie die Gefahren, die zweifellos mit derselben verbunden sind odor sein kSnnen, aufwiegen? Die Antwort h~ngt ganz davon ab, was marl in versehiedenen F~tllen mit einer Exkoehleation erreieht. Bei dew exophytisehen Karzinomen, F~;llen mit iippigen, bach der Vagina zu sieh vorwSlbenden Tumorvegetationen, wo eine Exkoehleation vielleieht am n~ehsten zu liegen seheint, erreieht man hauptss eine Reduktion der Tumormasse. Es ist da abet gleiehzeitig zu beaehten, dass es eben diese F/file sind, i n denen die Radiumbehandlung zun~iehst am allerrasehesten wirkt. Sehon in sehr kurzer Zeit vorsehwinden naeh einer einzigen Applikation diese Vegetationen~ wie der folgende Fall es illustriert. Fall 7. IIIpara, 58 J. Inoperables Kollumkarzinom. Grosser blumenkohlahnlieher Tumor, ausgehend yon der Innenseite tier hinteren Zervixwand. Der Tumor ftillt die Forniees trod den oberen Teil tier Vagina aus. Am 19. XII. 1914 in den Uterus 75 Ra mal 46 hs, in die Vagina 70 Ra mal 46 hs. Am 28. XII. 1914: Tumor lokal vollst~ndig versehwunden. Mutter/ round fast geschlossen. Also bereits 11 Tage nach der ersten Behandlung sehen wir, wie ein gut htihnereigrosser Tumor zum Versehwinden gebraeht worden ist. Wenn hier aueh die Wirkung mehr als gewShnlieh Archivfiir Gyn~kologle. Bd.10S. H. 2 u. 3. 19

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Heyman, Die Radiumbehandlung dos U~eruskrobses.

augenf/illig ist, so gilt doeh yon allan i~hnliehen Fiillen, dass der Tumor durch eine einzige Behandlung binnen kurzer Zeit so wesentlich reduziert wird, dass man mit einer Exkoehleation nieht nennenswert mehr gewinnt. Da die Radiumbehandlung entschieden die oberfigoehliehen-grebsvegetationen auf eine sehonendere Weise, ohne die Gefahr einer Verbreitung der [nfektion oder des Krebses, beseitigt, so erseheint der Nutzen der Exkoehleation in diesen Fallen so zweifelhaft, dass sie als nieht ungefiihrlieh zu unterlassen ist. In Fi~llen yon infiltrativ waehsendem Karzinom kann man dureh eine grandliehe Exkoehleation zweifellos mit dam Radium an die tiefer liegenden Krebsherde niiher heranl~ommen. Doeh diirfte es sieh hieq gleiehwie in den P/illen~ wo bereits ein grosset Krater zur Ausbildung gekommen ist, nur um einen Gewinn yon einigen Millimetern handeln kSnnen. Bei der Auffassung, die ich yon der Reichweite der Strahlung habe, diirfte diesem Gewinn. selbst in inoperablen F/illen kaum eine Bedeutung zukommen, und aueh hier vermag er wohl k a u m - - ' i n Anbetraeht der Gefahr einer Verbreitung des Krebses und der Infektion dureh die Exkoehleation - - eine solche zu motivierefi. In noeh hSherem Grade gilt dies yon operablen F/illen. Ein anderer Umstand, tier Berfieksiehtigung erheiseht, ist der 7 ob nieht eine Exkochleation das gesunde Gewebe seh~tdigt, in welehem der Krebs sieh ausbreitet~ und dessen Bedeutung ftir einen giinstigen Heilungsverlauf unten (S. 283) betont wird. Die NSgliehkeit einer Aenderung de} Resorptionsverh/iltnisse als Polge der Exkoehleation ist geeignet~ noeh weitere Zweifel an der Berechtigung derselben zu erweeken. Der p r o b l e m a t i s e h e Gewinn bei tier E x k o e h l e a t i o n einerseits~ die G e f a h r einer V e r b r e i t u n g yon K r e b s und I n f e k t i o n sowie die U n g e w i s s h e i t beziiglieh des E i n f l u s s e s auf das g e s u n d e Gewebe a n d e r e r s e i t s h a b e n bewirkt~ dass wir E x k o e h l e a t i o n a b l e h n e n und es als erwtinseht bezeichnet haben~ dass eine solehe an den zur Behandlung eingelieferten Patientinnen nieht vorgenommen warden mSge. ,VI. Wie lange Mit Aeusserungen wesen. Wo die Frage worden ist, finder man

ist die Behandlung fortzusetzeu? tiber diesen Yunkt ist man vorsiehtig ge/iberhaupt zur Diskussion aufgenommen sie meistens ungef/ihr folgendermassen ab-

Heyman, Die Radiumbehandiung des Uteruskrebses.

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gefertigt: man setzt die Behandlung fort, bis die Patienfin geheilt, odor bis eine weitere Behandihng aussiehtslos ist. Aueh wenn sit nicht immer direkt es ausgesproehen haben, so scheinen doch dig moisten Radiologen in Uebereinsgmmung mit D e g r a i s und Bellot, van de Velde, Kelly und B u r n a m u. a. die Behandlung auch naeh eingetretener klinischer Heilung fortzusetzen, urn die Entstehung eines Rezidivs zu verhindern. Anhaltspunkte dafiir, ob und wann die Behandlung unterbroehen werden kann, finden sigh nicht r angegeben. ,Hier ist jeder Fortschrit~ ganz besonders erwiinseht, der uns in der Entscheidung der Frage weiterbringen kann, ob dig Bestrahlung noCh welter fortzusetzen odor vorlaufig besser oder doch wenigstens ohne Gefahr zu unterbrechen ist", sagt E b e l e r (41). Dank unserer w/ihrend 1914 und 1915 im grossen und ganzen gleichf0rmigen Behandlungstechnik ktinnen wir aus unserem Material gewisse Schliisse ziehen. Betrachten wit zunaehst unsGre 23 klinisch geheilten Fa110 yon Kollumkrebs, so sind 4: in diesem Zusammenhang nicht verwertbar: n/imlich tells zwei, dig nach Radiumbehandlung operiert worden sind, tells Fall 1, we die unregelmassige Behandlung auf dem Ausbleiben der Patientin beruht hat, und sehliesslich Fall 36, Gin Fall yon Rezidiv im Korpus, beruhend auf unzureichender intrauteriner Behandlung (siehe S. 270). In dan 19 verwertbaren F/illen sind gegeben worden 3 Behandlungen 4 ,, 5 ,,

1914 1 (9,970 mgst) 4 (13,520--16,500mgst) 3 (18,780--22,085 mgst) 8

1915 9 ( 8,295--15,890 mgst) 2 (10,330--10,950 mgst) 0 11

I n 16 yon 19 kliniseli geheilten F~llen ist demnach die Heilung mit 3 oder 4 Behandlungen erreieht worden. Unter den 6, die. 4 Behandlungen erhalten haben, sind 3, bei denen die 4. Behandlung nur intrauterin gegebert wordef~ ist, da die intrauterine Behandlung vorher unvollstiindig gewesen ist. Diese 3 FMle mfissten eigentlieh zu denen gereehnet werden, welehe 3 Behandlungen naeh dem gewShnlichen Typus erhalten haben.

Mehr als d2 Behandlungen sind nur in 3 Fallen gegeben worden. Diese sind w/ihrend 1914 und zu einem Zeitpunkt behandelt worden i we wir noch weder eine bestimmte Auffassung yon den MSgliehkeiten, mit weiterer Behandlung zu exspektieren, noeh aueh yon der Gefahr der Wiederholung. der Behandlung batten und die 19"

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Heyman, Die gadiumbeh~ndlungdes Uteruskrebsos.

Nebenwirkungen der Radiumbehandlung auf das gesunde Gewebe nicht recht zu beurteilen verstanden. S~mtliche waren zur Zeit der t. Behandlung klinisch geheilt~ und unserer gegenw/irtigen Auffassung naeh h/itte keine Indikation ftir weitere Behandlung vorgelegen. Die Folge d e r t . Behandlung war ein auf der Radiumwirkung beruhendes sehwieliges Infiltrat im Septum rectovaginale. Dieses wurde irrtiimlicherweise als auf Krebs beruhend gedeutet, und die Fehldeutung motivierte ihrerseits die 5. Behandlung. Meines Erachtens ist es wahrseheinlieh, dass die 4. Behandlung iiberniissig gewesen ist; sieher ist, dass die ]etzte Behandlung nicht nur iiberfltissig~ sondern direkt sch~dlieh gewesen ist (zwei F~lle yon Ulzeration im gektum!), was am besten daraus hervorgeht, dass 1915 und im Jahre darauf nie mehr als vier Behandlungen in den F~illen, die zur tteilung gelang~en, nStig waren. Um k l i n i s c h e t l e i ] u n g zu e r z i e l e n , hat es d e m n a c h bei u n s e r e r T e c h n i k an u n s e r e m M a t e r i a l 3, h 6 c h s t e n s 4 B e h a n d l u n g e n bedurft. W~ihrend wit 191t aus Furcht vor Rezidiven oder aus Unkenntnis der Folgen der Radiumbehandlung in mehreren F~illen die Behandlung fiber das wahrscheinlieh Notwendige hinaus wiederholt haben, haben wit sp~iter kein Bedenken getragen, auch in den Fs zu exspektieren, wo die Geschwulst nur langsam zurfickgegangen ist, woftir folgendes Beispiel angeftihrt sei: Fall 38. Mandarinengrosser hiSekeriger Tumor der Portio, 3real behandelt mit 6wSehigem Intervall zwischen tier 1. und 2. Behandlung. Fast 6 Woehen nach der 3. Behandlung ist noeh ein hatter Knoten an der Portio vorhanden, und mikroskopisehe Untersuehung zeigt, dass Krebs vorliegt. Trotzdem wird keine neue Behandlung gegeben. 4 Monate sp~tter ist Pat. kliniseh geheilt und dies aueh seitdem geblieben. In den oben erwithnten 19 P~illen sowie in Fall Nr. 1 sind nun mindestens 11/2 Jahre seit der letzten 13ehandlung verflossen7 ohne dass ein Rezidiv eingetreten ist. Ein exspektatives Verfahren hat demnach in unseren klinisch geheilten F/illen his dato keinerlei Risiko mit sich gebracht. Es erhebt sieh da die Frage: h~itte sieh in den F//llen, wo Rezidiv nach einmal erlangter kliniseher Heilung eingetreten ist, das Rezidiv mittelst einer gr6sseren Zahl yon Behandlungen vermeiden lassen? Wie aus einem Berieht weiter unten (S. 322) hervorgeht, sind yon s~mtlichen einmal klinisch geheilten Kollumkarzinomen 6 rezidiviert. .z

Hey man, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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In 4 von diesen Fs trat das Rezidiv an einer solehen Stelle auf~ dass eine erneute gleichartige Behandlung aller Wahrscheinliehkeit nach nieht h/itte vorbeugend wirken kSnnen; des Rezidiv trat n~mlich hier in 3 F/illen in den Drtisen an der Beckonwand,ira dritten am ttarnrShrenwulst auf. Aus dem 5. (Fall 21)ist dentlich zu ersehen, dass eine fortgesetzte Behandlung nieht die wieder einsetzende Wueherung des Karzinoms hat verhindern kSnnen. Pat. war bei der 3. Behandlung, obwohl nieht vSllig sieher, kliniseh geheilt, l l/e Monate sps trat lokal ein Knoten auf, der sofort in Behandlung genommen wurde~ 'nnd sobald wit es wagen zu kSnnen glaubten, wurde eine weitere gegeben. Niehtsdestoweniger fuhr der Krebs fort sieh auszubreiten. Der 6. Fall (Fall 36) ist ein wahrschoinlich auf unzureiehender intrauteriner Behandlung beruhendes Rezidiv im Korpus. Es ertibrigt sehliesslich ein Fall. I

Fall 45. Kollumkerbs in Friihstadium, klinisch scharf auf den Uterus beschr~nkt und einer Operation gut zuganglich. Im Laufe eines Monats 3 Behandhngen (9,350 mgst). Klinisch geheilt 21/2 Monate nach der letzten Behandlung, 7 Monate sp~ter Rezidiv in einer parametranen Driise. Operation - - Heilung. Pat. erhielt keine Radiumbehandlung in diesen 7 Monaten. Mikroskopisehe Untersuehung zeigte kleinere mikroskopische Krebsherde in der Zervix some Krebs in der Drtise. Man kann natfirlieh beziiglieh dieses letzten Falles sagen, dass bier eine gegen Behandlung refrakt/~re Form yon Krebs vorlag. In Anbetraeht dessen~ dass die Patientin im Verh/~ltnis einerseits zu anderen kliniseh geheilten F/fllen~ andererseits zu der yon Anfang an geringen Ausbreitung des Krebses kaum als mit zu kleinen Dosen behandelt angesehen werden kann, bin ieh auch zu dieser.Annahme geneigt7 kann aber nat/irlieh nieht bestreiten, dass hier eine weitere Behandlung w~hrend der 7 l~Ionate, welehe dig klinische Heilung dauerte~ Bin Rezidiv mSglieherweise h~itte verhiiten kSnnen. Abgesehen yon einem yon Anfang an nur vaginal behandelten Fall, ist demnaeh u n t e r 5 e i n m a l k l i n i s e h g e h e i l t e n F~illen nur ein e i n z i g e r v o r g e k o m m e n , bei dem A n l a s s zu der A n n a h m e vorliegt~ dass eine naeh k l i n i s e h e r H e i l u n g f o r t g e s e t z t e p r o p h y l a k t i s e h e B e h a n d l u n g die E n t s t e h u n g eines t~ezidivs h s v e r h i n d e r n kSnnen. Es ist natiirlieh, dass wir in denjenigen unserer F/ille, die naeh der gewShnlichen Behandlung dem Ansehein naeh nieht zur Heilung gelangen w011ten, die Behandlung in der Hoffnung fort-

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Heyman, Die P~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

gesetzt haben, schliesslich dennoch Heilung zu erzielen. In diesen verzweifeiten Fallen ist es ja leicht begreiflich, dass man zu erneuter Bestrahlung als einem letzten Versuch greift. Doch hat dieses Verfahren in unseren Fallen sich so gut wie stets als nutzlose Arbeit erwiesen. In unserem gesamten M a t e r i a l - einschliesslich der Falle yon 1916 und 1917 - - findet sich namlich n i c h t ein e i n z i g e s Beilspiel dafiir~ dass ein K a r z i n o m , das u n t e r r e g e i r e c h t e r B e h a n d l u n g zur~iGkgegangen und d a r a u f yon n e u e m zu w u c h e r n b e g o n n e n hat, d u r o h e r n e u t e B e h a n d l u n g in seinem Waehstum definitiv hat aufgehalten werden k~nnen. Nur in den Fallen, wo die Behandlung nieht yon Anfang an befriedigend gewesen, ist es vorgekommen~ dass ein solches Karzinom dennoch hat zur Heilung gebraeht werden kSnnen. So in Fall 1~ wo der Tumor wahrend des Wegbleibens der Patientin yon der Behandlung betr~chtlich ;angewachsen war, und wo klinische Heilung sparer erzielt werden konnte, sowie in den oben des 6fteren erwS~hnten Fallen yon Rezidiv im gorpus nach unzureichender intrauteriner Behandlung. In zwei weiteren Fallen yon Rezidiv naoh kliniseher Heilung, den Fallen 22 und 61, ist die Behandlung des Rezidivs wahrseheintich yon Nutzen gewesen; in Fall 22 dadureh, dass das erste l~ezidiv geheilt wurde~ in Fall 61 dadurch, dass die weitere Entwieklung der l~ezidivgesehwulst wahrs~heinlich fiir einige Zeit gehemmt wurde. Ohne jeden nachweisbaren Nutzen ist die Behandlung dagegen in fast allen tibrigen Fallen gewesen, was an und fiir sich '+on geringerer Bedeutnng ist. Wesentlieh wichtiger ist, dass in den meisten yon diesen die Behandlung offenbar einen ungiinstigen Einfluss gehabt hat, auoh abgesehen yon entlegeneren Schadigungen des gesunden Gewebes. Meine entschiedene Auffassung ist die, dass, wenn-man ein solehes Karzinom behandelt, nachdem es nach einer Zei't des l~iickgangs oder Stillstands wieder zu wuGhern begonnen hat, man dadurch einen rascheren Zerfall des Gewebes durch :Nekrose bewirkt, wobei das Allgemeinbefinden der Patientin eine bedeutende Versehlechterung erf~thrt, der ttbelriechende Ausfluss zunimmt und die Gefahr grSsserer Blutungen eintritt. Die Ursache der ~ekrose ist meines Erachtens am ehesten darin zu suchen, dass die Radiumstrahlung eine sehadliohe Einwirkung nicht

H ey m a n, Die t~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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nur auf die Krebszellen, sondern aueh auf die Zellen des umgebenden Gewebes, vor ahem die Bindegewebszel]en, ausgeiibt hat. Die tteilung eines Krebses setzt nicht nur den Untergang derKrebsZellen voraus, sondern ,,il r6side aussi dans une 6nergique participation de tissus eellulaires et musculaires et les rapports entre ces deux proeessus de gu6rison me semblent trop complexes pour que la disparition d'une tumeur soit une simple question d'616ration des doses. II arrive un point o/~ eelles-ei entravent le proeessus de r6paration et e'est 1/~ qu'il faut s'arrgter ~ [B ayet (15)]. Weiter unten (S. 376 und 400)wird die Beobaehtung mitgeteilt~ dass die grSssten Ver/tnderungen bei den Krebszellen am weites~ea naeh der Peripherie zu beobachtet werden, d. h. die Zellen~ die" am weitesten yon der Strahlungsquelle abliegen, st/~rker ver~ndert sind als die m welehe n~her liegen und folglich starker beeinflusst sein m~issten. Dieses Verh~ltnis kann meines Erachtens nieht dureh die Wirkung des Radiums auf die Krebszellen selbst bedingt sein; dagegen kann es anf dem umgebenden gesunden Gewebe beruhen. Da im allgemeinen weit;er peripher mehr Stroma im Verh~ltnis zu Krebs vorhanden ist als mehr zentraiw~rts, wo der Krebs kompakter ist, so dfirfte es wahrscheinlieh sein, dass die starker hervortretenden Veranderungen an der Peripherie darauf beruhen, dass das gesunde Gewebe bier sozusagen mehr seinen Einfluss ge!tend maehen kann. Der Heilungsverlauf seheint demnaeh in hohem Grade dureh das gesunde Gewebe beeinflusst zu werden. F o r s s e l l hat wiederholt dies hervorgehoben und als seine Ansieht ausgesproehen, dass es Nr die Durehftihrung der Therapie eine unumg~ngliehe Bedingung ist, das umgebende normale Gewebe lebensf/~hig und reaktionskr~ftig zu erhalten (51). Wit sind aueh mehr und mehr dazu gekommen, davon ~bzusehen, dureh Wiederholung der Behandlungen fiber eine gewisse begrenzte Anzahl hinaus uns ein Resultat erzwingen zu wollen, weniger mit Riiieksieht auf die Notwendigkeit, den kostbaren Radiumvorrat zu sparen, als eben im Hinbliek auf die Gefahreiner Nekrose und der unnStigen Peinigung der Patientinnen. Unsere Erfahrungen betreffs tier K o r p u s k a r z i n o m e (siehe einen Fall yon 1916, S. 262, und Fall 29) zeigen, class Wiederholung der Behandlung Symptomfreiheit herbeigefiihrt hat, weshalb eine solehe natiirlich versucht werden muss, wenn wieder auftretende Symptome es indizieren. Besser als eine derartigeWieder-

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geyman, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

holung der Behandlung scheint mir jedoch zu sein, yon Anfang an die Dosis zu erhShen. Die Frage, ob damit Rezidiven vorgebeugt werden kann, vermag ieh nicht zu beantworten7 da mir hierzu kein hinrsichendes und lange genug beobaehtetes Material vorliegt. Was sshliesslieh die Behandlung yon R s z i d i v e n nach Radikaloperation betrifft~ so muss man bier in sehr grosset Ausdehnung Riieksieht darauf nehmen, dass das gesunde Vaginalgewebe in diesen F/tllen weniger resistent gegen kr~if'tige Bestrahlung zu sein seheint als bei den nicht vorher operierten (siehe S. 362). Betreffs der prophylaktisehen Na&bestrahlung mit Radium manger es uns noeh an Erfahrung. Piir diese beiden Pormen diirfte wohl die RSntgenbestrahlung die Methods der Wahl werden. Unsere Erfahrungen dariiber, wie lange die Behandtung {ortzusetzen ist, und ihre praktisehe Yerwertung bei der Behandlung lassen sieh folgendermassen zusammenfassen: Klinische H e i l u n g ist in u n s e r e n g e h e i l t e n F/illen mit einer geringen Anzahl (3 oder 4) naeh u n s e r e r M e t h o d s g s g e b s n e r B e h a n d h n g e n erzielt worden. Mehr Behandl u n g e n sind, u n s e r e r A n s i e h t nach, zur E r z i e l u n g k l i n i s c h s r t t e i l u n g - - in den Fgllen, we sine solche i i b e r h a u p t e r r e i c h t w s r d e n k a n n - - unnStig. Die m e i s t e n (78,1pCt.) u n s e r e r e i n m a l klinisch geh e i l t e n Fglle sind nach 3 oder 4 B e h a n d l u n g e n his auf weiteres rezidivfrei geblieben. Ein e x s p e k t a t i v e s Verf a h r e n hat d e m n a c h in diesen P/tllen k e i n e n S e h a d e n mit sich gebracht. In den l:~szidivf/illen h~itte sine fiber die 3 oder 4 e r s t e n hinans f o r t g e s e t z t e B e h a n d l u n g w a h r s e h e i n l i e h n i c h t das Rezidiv v e r h i n d e r n kSnnen, weshalb sine zum Z w e s k e der u v o r g e n o m m e n e Wiederholung der B e h a n d l u n g g l e i e h f a l l s uns unnStig erscheint. In den P g l l e n , we' k l i n i s c h e Iteilung n i s h t erzielt w o r d e n ist, s o n d e r n we der Krebs nach einiger Zeit d a u s r n d e r B e s s e r u n g w i e d e r zu w u c h e r n begonnen hat, h a t sieh .sine Wiederholung der B e h a n d l u n g nisht n u t als nntzlos, s o n d e r n m e i s t e n s als s e h a d l i c h erwiesen. N u t in gewissen Fgllen yon Rezidiv hat erneute Beh a n d i u n g w e n i g s t e n s sin v 0 r i i b e r g e h e n d e s R e s u l t a t gehabt und ist daher zu versuehen.

H e y m a n, Die l~adiumbeh~ndlung des Uteruskrebses.

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Kapitel 2. Bericht fiber das Ergebnis der Behandlungen wiihrend 1914 und 1915 im Krankenhause Radiumhemmet. G e s i e h t s p u n k t e und Wiinsehe bei der A u f s t e l l u n g der S t a t i s t i k . Gleiehwie es bei tier Aufstellung yon Statistiken fiber die Ergebnisse bei Uteruskrebsoperationen nunmehr allgemein als notwendig angesehen w!rd, dass die yon Winter formulierten Forderungen Beaehtung finden, erseheint es wiinsehenswert, dass aueh bei der Beurteilung der Ergebnisse der Strahlenbehandlung einheitliehe Gesiehtspunkte zugrunde gelegt werden. Will man nieht Gefahr laufen, die Radiumbehandlung in Misskredit zu bringen, so ist es notwendig, sieh mit der VerSffentliehung seiner Resultate nieht zu iibereilen. Nunmehr diirfte der oft iiberrasehende erste gffekt der Radiumbehandlung allgemein bekannt sein, gleiehwie aueh die Erfahrung uns gelehrt hat, wie geringe Sehliisse daraus auf die kiinftige Gestaltung des Verlaufes zu ziehen sind. Wiinsehenswert ist es, das Material nieht zum Zeitpunkt des Einsetzens des ersten, t~berrasehenden Effektes vorzulegen. Mit gtteksieht hierauf habe ieh meinen Berieht auf alas Material yon 1914 und 1915 besehr~Lnkt. Zwar ist eine Weiterbehandlung mehrerer der Patientinnen yon 1916 als aussiehtslos abgesehlossen, und viele sind gestorben, und zwar sind eine ganze Reihe yon Patientinnen seit 1/ingerer Zeit kliniseh geheilt, die Gruppe aber, die diQ beztiglich tier Prognose zweifelhaften umfasst~ ist noeh so gross, dass eine statistisehe Wiirdigung der Resultate yon 1916 mir nieht ratsam erseheint. Ein anderer Wunseh, d.em ieh in meinem Berieht Reehnung getragen babe, ist der, dass die primer radiumbehandelten FXlle nieht mit denen zusammengereehnet werden, die wegen Rezidivs naeh Operation behandelt worden sind. Versehiedenheit betreffs der Behandlungsteehnik, Zug~ngliehkeit fiir Radiumbehandlung und Widerstandskraft der Patientin sind einige yon den Faktoren, die das Auseinanderhalten dieser beiden Gruppen bedingen, und dazu kommt, class nut das Resultat in den yon Anfang an radinmbehandelten Fallen einen Vergleieh zwisehen dem Wert der Radiumtherapie und tier Operation erlaubt. Desgleiehen mtissen Kollum- und Korpuskarzinome yon einander gesehieden werden, eine Forderung, die sehon in Anbetracht ihrer versehiedenen klinisehen Dignitgot als notwendig anzusehen ist.

286

Heyman, Die t~adiumbehandlungdes U~eruskrebses.

Ferner m~issen alle Fglle, die in Behandlung genommen worden sind, mitgerechnet werden. Irn vorliegenden Berieht sind m i t b e r f i o k s i c h t i g t auch solehe P a t i e n t i n n e n ~ die nur eine einzige B e h a n d l u n g erhaltenhaben~ sei es~ dass dies darauf beruht hat, dass die Behandlung yon Anfang an zu rein palliativem Zwecke stattgefunden und nie die Absieht einer Wiederholung derselben bestanden hat, odor dar: auf~ dass die Patientin aus diesem odor jenem Anlass sieh nicht wieder eingestellt hat. Im letzteren Falle muss man ja stets mit der schwerkontrollierbaren MSglichkeit reehnen, dass eine Verschlimmerung weitere Besuehe verhindert hat. Hgtte ich diese Fglle aus meiner Statistik ausgesehlossen, so h/ttte das Resultat ein anderes Aussehen erhalten~ und start mit 38~9 pCC. klinisch geheilter F/tlle h/ttte ieh mit fiber 50 pot. prahlen kSnnen. Auch sind solche Patientinnen nieht ausgeschlossen worden, die naeh einer oder mehreren Behandlungen sieh gesund geftihlt baben und daher erst bei neuem Erscheinen yon Symptomen zudiekgekommen sind. Patientinnen, die wghrend der Behandlung an interkurrenter Krankheit gestorben sind, borer klinische Heilung hat konstatiert warden kSnnen, sind for sioh aufgeftthrt worden. Patientinnen, die an interkurrenter Krankheit gestorben sind naeh Absehluss der Beh andlung und bei konstatierter klinischer Heilung, sind nieht den klinisch geheilten zugez/thlt~ sondern gleichfalls ffir sieb aufgefCihrt worden. Ausgesehlossen worden sind nur die Fglle, die das Krankenhaus aufgesucht, abet nieht zur Behandlung angenommen worden sind. Da wir zumeist inoperable F/tlle behandelt haben, und demnaeh eine Bereehnung der ,absoluten tteilungszahl" nach Art der der Operationsstatistiken nieht inl'Frage kommen kann, so fehlt es an einem Anlass~ sie in die Statistik einzubeziehen. Es handelt sieh um 6 F/tile von night zuvor operierten, die meisten aus 1915~ sowie um einige Rezidive~ alles weit vorgesehrittene F/tlle, jedoeh nicht sehlimmer als viele yon denen, die angenommen worden sind. Sie sind wegen Mangels an verfiigbarem Radium nieht bebandelt worden. Wit kommen nun zu einer der wichtigsten Fragen bei tier Aufstellung der Statistik fiber bestrahlf~e F/tlle, der ngmlich, welohe Porderungen an die F/tlle zu stellen sind, die der Gruppe der kliniseh geheilten zugewiesen werden sollen. Ich g'ehe hier nieht auf die Frage ein~ inwieweit Wir zu der Annahme und Hoffnung

tI eym an, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

287

bereehtigt sein kSnnen~ dass eine seit llingerer oder kiirzerer Zeit bestehende klinisehe tteilung gleiehbedeutend mit definitiver Heilung ist. Auf diese Frage komme ich in anderem Zusammenhange zuriiek. Wie man sieh zu ihr abet aueh stellen m~ge, so miissen wir an gewissen Bedingungen festhalten, yon denen wir nieht absehen kSnnen~ sollen nicht die 8tatistiken yon Jahr zu Jahr allzu ungestamen Variationen unterworfen sein. Die erste uud yon allen anerkannte Bedingung ist, dass Krebs weder kliniseh noch in verdiichtigen F~llen histologiseh (an Probeexzisionen) naehgewiesen werden kann, dass das Allgemeinbefinden der Patientin ein gutes ist, dass sie nieht Blutung, Ausituss oder 8chmerzen hat. Abet es ist nieht genug hiermit. Wir m~dssen aueh fordern, dass keine solchen Ver~nderungen entztindlicher I~atur vorhanden sind, yon denen sich denken lgsst, dass sie einen eventuellen Krebs verdeeken. Unter kliniseh geheilte F~ille solehe aufzunehmen, bei denen eine ausgebreitete 8ehwielenbildung so gut wie jede Detailpalpation verhindert, muss niimlich als unriehtig betraehtet werden. W o ein mehr ausgebreiteter entzandlieher Prozess irgend weleher Art vorgekommen ist, miissen wir verlangen, dass die Beobaehtungszeit yon so langer Dauer ist~ class der l~rozess zura grSssten Teil hat zurgckgehen kSnnen, dass der Allgemeinzustand der Patientin wahrend dieser Zeit sieh fortschreitend gehoben hat, und dass sehliesslieh der kleine Rest des entziindlichen Prozesses, der unserer Erfahrung naeh (siehe S. 3~i0), wie es scheint, jahrelang fortbestehen kann, wghrend einige Zeit dauernder regelm~issiger Beobaehtung sieh unvergndert gehalten hat, bevor die Patientin unter die klinisch geheilten eingereiht wird. Die Angabe tiber die Anzahl kliniseh Geheilter verliert bedeutend an Interesse, wenn 'nicht gleichzeitig mitgeteilt wird, wie tange die tteilung bestanden hat, ein Umstand, den man sehr oft iibersieht, um stattdessen die zwar imposantere, aber ziemlieh niehtssagende Ziffer hervorzuheben, die die Beobachtungszeit veto Beginn der Behandlung an angibt. Oft kann es sehwierig sein, genau den Zeitpunkt anzugeben, wann klinisehe Heilung eingetreten ist. Die Ursaehen hierfiir sind bei unserem Material hauptsgehlieh zwei. Die eine ist die, dass entfernt wohnende Patientinnen sieh nieht wiederholte Reisen zweeks Nachuntersuehung leisten k6nnen. In diesen Fgllen kann lange Zeit zwisehen tier Untersuehung, bei weleher ein Tumorrest zum letztenmal palpiert wurde, und der, bei weleher klinisehe Heilung

288

Hoyman, Die l~adiumbohandlungdes U~eruskrebses.

konstatiert wurde, verfliessen. Die andere ist die, dass Exsudat oder eine Schwielenbildung die Beurteilung ersehweren kann, so dass man erst, wenn diese oft langwierigen Komplikationen zuriiekgegangen sind, Klarheit dariiber erlangt, ob Heilung unterdessen eingetreten,ist odor nicht. Die Fehler, die hierdurch bedingt werden, habe ieh dadureh zu vermeiden versueht, dass ieh sowohl den Zeitpunkt, wo Krebs zum letztenmal konstatiert wurde, als aueh den, wo klinische Heilung festgestellt worden, angebe. Da, unserer Erfahrung gem~ss, Heilung fast stets wi~hrend'der zwei oder drei ersten.Monate naeh dem Beginn der Behandlung,eintritt, so ist es wahrseheinlich, dass die Heilung des Krebses dem ersteren Zeitpunkt nXher liegt. Aber abgesehen yon allen derartigen Sehwierigkeiten seheint mir die F o r d e r u n g g e r e e h t f e r t i g t , dass eine Angabe dartiber zu liefern ist, wie ]ange die Heilung bestanden hat. Im Polgenden werden die Fi~lle in operable, inoperable ui~d in Grenzfs eingeteilt. Bestimmend fiir die Zuweisung der Fi~lle zu diesen versehiedenen Gruppen ist durehaus iiberwiegend die Auffassung des den Fall iiberweisenden oder konsultierten Spezialisten gewesen. Zu den Grenzffillen sind solehe gereehnet worden, bei denen eine Operation wohl h~ttte ausgef/ihrt werden kSnnen, wo aber die Prognose erfahrungsgemb;ss infolge der Ausbreitung des Karzinoms sehr zweifelhaft gewesen wlire. Die operablen Fiille sind weiter in kliniseh und teehniseh operable eingeteilt worden. Zu den letzteren sind solehe P~lle gereehnet worden, wo die Ausbreitung des Krebses einer Operation keine Hindernisse in den Weg gelegt hat, wo diese abet infolge ~on I(omplikationen seitens anderer Organe (Herz- oder Lungenleiden, Adipositas, hohes Alter u. dgl.) kontraindiziert gewesen ist. Diese Einteilung ist vorgenommen worden, um eine Beurteilung der Resultate in denjenigen F~llen zu ermSgliehen, denen nieht dureh Radikaloperation hat geholfen werden kSnnen. I. Das Resultat der Radiumbehandlung bei prim[it radiumbehandelten Uteruskarzinomen. Das B e h a n d l u n g s m a t e r i a l . Dieser Berieht umfasst nur die Jahre 1914 und 1915, d.h. die Jahre, w/ihrend weleher (ira Gegensatz zu 1913 und friiher) eine im grossen und ganzen gleichartige Behandlungsteehnik angewandt worden ist, und welche (zum Unterschied yon 1916) zeit-

Heyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

289

lich so welt zuriickliegen, dass das Resultat ann~hernd beurteilt werden kann. W/~hrend dieser Zeit sind insgesamt 72 F~lle yon Uteruskrebs behandelt worden, die nieht vor der Radiumbehandlung einer Operation (Total exstirpation oder Radikaloperation nach W e r t h e i m ) unterzogen worden .sind. Von diesen gehSren 29 dem Jahre 1914 und 43 dem Jahre 1915 an. 1914. V o n 29 F~]len sind: 26 Ko]lumkarzinome, 3 Korpuskarzinome. 1915.

Von 43 F//llen sind: 40 Kollumkarzinome, 3 Korpuskarzinome.

Unter den Fallen yon 1914 befinden sich zwei, die erst naeh einigem Bedenken in die betreffenden Gruppen eingereiht worden sind. Der eine (Fall 1) betrifft eine Patientinl bei der die 'histologische Untersuchung fiber .die Diagnose Tumor malignus nicht hat hinauskommen kSnnen. Klinisch. machte indessen die Ver~nderung bereits bei der ersten Untersuchung den Eindruck eines Krebses, und das spatere Verhalten der Geschwulst scheint mir kaum ffir eine an@re Deutung tlaum zu lassen. Als die Geschwulst nach tier ersten Radiumbehandlung wieder zu wachsen begann, breitete sie sieh haupts~chlich in der Zervix und in den Parametrien aus und braeh zur Vagina dureh, ein Verhalten, das ja vollkommen mJt dem fibereinstimmt, das wir bei Karzinomen zu sehen gewohnt sind. Diese Ausbreitungsweise ist auch entscheidend ffir die Rubrizierung des Falles als eines Kollumkrebses gewesen, obwohl die ursprfingliehe Lokalisation der Veranderung -- in der Gegend des inneren Muttermundes - - und der nach aussen zu geschlossene Zervikalkanal ja ebenso gut die Diagnose Korpuskrebs zulassen. Dazu kommt ferner, dass man es histologisch mit einer soliden Proliferation yon epithel~thnliehen Ze]len zu tun hatte, was natfirlieh mehr ffir Kollumk r e b s spricht. Der zweite ist Fall 11. Diese Patientin war zuvor wegen eines Ovarialkrebses operiert worden, und erst nach der Operation entdeekte man bei mikroskopischer Untersuehung des Uterussebabsels, das aueh im Uterus ein Krebsherd vorhanden war. Weder histologisch, noch klinisch war es in diesem, gleiehwie in den meisten anderen derartigen F~llen yon gleichzeitigem Krebs im Uterus und in den Ovarien, mSglieh, ztt entseheiden, welches yon beiden das prim~re Karzinom.gewesen war, oder ob sie eventuell beide als solehe anzusehen waren. Infolgedessen ist der Fall als ein Korpuskrebs rubriziert worden, zumal, da nur der Herd im Korpus Gegenstand der Radiumbehandlung gewesen ist.. Von den F~tllen des Jahres 1915 ist als Kollumkarzinom ein Fall yon Karzinom in dem bei einer viele Jahre vorher ausgeftihrten Supravaginalexstirpation wegen Myoms zurfiekgelassenen Stumpf (Fall 39) aufgenommen worden. Unter die Korpuskarzinome ist Fall 44 eingereiht worden. Morphologiseh handelt es sieh ,hier ja um einen Korpuskrebs, und wenn auch der ursprfing]iche Herd weggenommen worden ist, so kann doeh

290

H e y m a n , Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

der Fall in Anbetraeht der Auffassung des Operateurs, dass die Exstirpation nicht in gesundem Gewebe geschehen ist, kaum kliniseh anders denn als ein Korpuskarzinom betrachtet werden. Die Verteilung der F~lle in Bezug auf die Operabilit/it ist ersiehtlieh aus T a b e l l e 1. iiber s~mtliehe primitr radiumbehandelten Uternskarzinome R i i c k s i c h t a n f d i e Operabilitiit der FAIle,

gebersicht

Anzahl

1914 Klinisch operable Technisch operable Grenzfglte . . . . Inoperable . . . . Zweifelhafte . . .

. . . .

. . . .

Kollumkarz]nome

F~lle 1915

. . . . . . . . . .

mit

Korpuskarzinome

1914

1915

2

1

21

3~

26

40

1914

1915 1 1

1

. . . .

29

43

Als in bezug auf Operabilitiit zweifelhaft ist der obenerwahnte Fall 44, Korpuskrebs mit Myom, aufgeft~hrt worden. T a b e ] l e 2. Anzahl inoperabler t'~ille, teehniseh operabler ~ l l e , GrenzNlle nnd zweifelhafter Fiille in Prozenten der Gesamtzalll prim~ir radiumbehandelter Uteruskarzinome. 1914 1914 1915 und 1915 pCt. pCt. pCt. Inoperable . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inoporable+teehniseh operable . . . . . . . . . . Inoperablo+techniseh operablo+Grenzf~lle . . . . . Inoperable+teehniseh operable+ Grenzf~lle+zweifelha~e

72,4 . 83.7 79,2 82,7 86,0 84,7 89,7 93,0 91,6 -97,7 93,2

Zweifellos operabel sind also yon den Fallen des Jahres 1914 ,

,,

,. . . . .

,

,

,

1915

.

der Jahre 1914 nt- 1915

.

10,3 pCt. 2,3 ,, 6,8 ,,

In zwei yon den 3 klinisch operablen Fallen yon 1914 (Falle 6 mid 16) ist Operation verweigert worden, in dem dritten (Fall 11) wurde Operation nicht ftir ratsam erachtet, da die Patientin vor knrzem eine schwere Operation wegen Ovarialkrebses durchgemacht hatte. Von den klinisch operablen Fallen von 1915 verweigerte die eine Patientin (Fall 45) die Operation; die Ursache, weshalb die andere Patientin (Fall 42) nicht operiert wurde, findet sich nicht angegeben. Betreffs der technisch operablen Falle gilt, dass Kontraindikation ftir Operation ausser lediglich hohem Alter (Fall 43) in einem Falle

H eyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

291

(Fall 9) ausgesprochene Arteriosklerose, in einem (Fall 10) hochgTadige Korpulenz und in dem vierten (Fall 29) sehlechter Allgemeinzustand und chroniseher Lungenkatarrh gewesen ist. Die Grenzfalle sind samtlich als solehe dem'Krankenhaus fiberwiesen worden. 1. U e b e r b l i c k tiber des Resultat der R a d i u m b e h a n d l u n g in s~imtlichen 72 Fallen y o n prim~ir r a d i u m b e h a n d e l t e m s o w o h l Korpus- als Kollumkrebs. Tabelle 3. Resultat der Radiumbehandhmg wiihrend 1914 (29 Fiille). o

Kliniseh geheil~ . . . . . . An Krebs gestorben . . . . Interkurren~ gestorben Versehollen . . . . . . . Lebend, mit Krebs. . . . .

Klin. o

] q - q

l~

-

Teehn. operable -

_

Tabelle 4. Resultat der Radiumbehandlung wiihrend 1914 (29 F~ille) in Prozentem

2 Klin. geheili

An Krebs gestorben Interkurren t oder lebend, gestorben mit grebs

Sgmtliehe F~lle . . . . . 29 11 ----37,9pCt. 15~-51,7 pCt. 3 _ lO,5 pCt. Inoperableu.techniseh operable 24 8----33,3 pCt. 13 ~ 54,2 pC~. 3 --~ 12,5 pCt. Operable und Grenzfglle 8 5 2 1 i

Aus den Tabellen geht hervor, dass von s ~ m t l i c h e n 29 Fi~Ilen (1914) 11 = 37,9 pot. klinisch geheilt sind. Betrachten wir des Resultat in den F~llen, wo Operation technisch unausftihrbar oder wegen Komplikationen yon anderen Organen her kontraindizier~ gewesen ist, Falle, denen o h n e R a d i u m b e h a n d h n g n i c h t hi~tte g e h o l f e n w e r d e n k b n n e n , so zeigt es sich, dass g e n a u 33,3 pCt. h e u t e k l i n i s c h g e h e i l t sind. Die operablen Fglle (kbnisch und technisch operable sowie Grenzf~lle) sind insgesamt 8, darunter 5 Kollum- und 3 Korpuskarzinome. Von diesen 8 sind 5 klinisch geheilt (3 Koliumkarzi-

292

Heyman, Dio Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

home und 2 Korpuskarzinome), die 3 iibrigen (2 gollum- und 1 Korpuskarzinom) sind gestorben; yon den Kollumkarzinomen war der eine Fall klinisch operabel (Fall 16), tier andere ein Grenzfall (Fall 19), der gorpuskrebs (Fall 29) war teohniseh operabel (s. ferner diese F~ille S. 296f.). In Tabelle 4 sind als interkurrent gestorben zwei Patientinnen aufgenommen worden, wo der Krebs in beiden ]?'alien in Besserung begriffen war, yon denen die eine 4 Monate nach dem Beginn der Behandlung an akutem Nierenleiden, die andere 5 Monate danach an Hemiplegie starb, ferner - - als an Krebs gestorben - - Fall 19, obwohl miiglicherweise infolge der Behandlung gestorben (s. S. 2 9 6 ) . Aufgenommen in die Statistik sind auch 3 Patientinnen, die nur eine einzige Behandlung erhalten haben. Wegen ihres schlechten Zustandes und der Ausbreitung des Krebses zur Zeit der ersten Untersuchung ist es durchaus wahrscheinlich, dass die weitere Entwicklung der Krankheit sie daran gehinderC hat, sich aufs neue einzustellen. Ausser Fall 16, der durch eigenes Verschulden unregelmiissig behandelt worden ist (s. S. 297), ist auch eine Frau mit aufgenommen, deren Zustand nach zwei Behandlungen sich so gebessert hatte, class sie nicht mehr wiederkommen zu brauchen glaubte. Wir sahen sie erst 4 Monate spiiter in hoffnungslosem Zustand wieder i sie starb gleich danach. Insgesamt sind demnach u n t e r die F i i l l e y o n 1914 5 F g l l e mit aufgenommen, die u n r e g e l m / i s s i g b e h a n d e l t w o r d e n s i n d ; a l s an K r e b s g c s t o r b e n e i n e r , d e r m i i g l i c h e r w e i s e infolge yon Schiidigungen nach der Behandlung ges t o r b e n ist. Tabelle 5. Resultat der Radiumbehandlang wiihreM 1915 (43 Fiille). glin. Techn. opeoperable rable

|

b,]

Y: I

Elin. geheilt nach gadiumbehandiung giin. geheilt nach gadiumbehandKing und Operation . . . . . . . . An Krebs gestorben . . . . . . [nterkurrent gestorben . . . . . Lebend, in hoffnungslosem Zustande . Lebend (ungewiss, seit Iange nicht untersucht) . , . . . . . . . Verschollen . . . . . . . . . Summe

15

12 r 3

9

21--

- -

1

--

113

2 _

- 4

1 1

ii--

1[--

1 1

--

--

43 40] 3 36] 1

--

-I-I, ] - ,! 3t i

H e y m a n, Die Radiumbehandiung des Uteruskrebses.

2 93

Tabelle 6. ftesultat der Radiumbehandlung w~ihrend 1915 in Prozent einschl, der naeh Radiumbehandlung operierten (43 Fiille). Anzahl

An Krebs go- Versehotlen storben odor lebend, hoffoder nungslos ungewiss

Klinisoh geheilt

F~lle

I S~imtliehe F~lle . . . . Inoperable, teehnisoh operable und zweifelhafte . Operable, Grenzf~lle und zweifelhafte . . . .

43

17 =39,5pCt. 24 = 55,8pCt. 2 = 4,7 pot.

;s

12 = 31,6 pCt. 24 = 63,2pCt 2 = 5,2 pCt.

7

Tabelle 7. Resultat der Radiumbehandlung wiihrend 1915 in Prozent abziiglieh der naeh Radiumbehandlung operierten (41 FNIe).

Anzahl F~llo

Siimtliehe Fiille . . . . Inoperable, teehniseh operable und zweifelhafte . Operable, Grenzfiille und zweifelhafte . . . .

41 37

9 6

Klinisch gehoii~

An Krebs go, storben odor lebend, hoffnungslos

Versehollen odor ungewiss

15=36,6pC~. 24=58,5pCt. 2 = 4,9 pot. ]11-~-29,7pCt. 2 4 = 6 4 ; g p c ~ .

2

5,4pCt.

] 6

Die Tabellen zeigen 7 dass y o n s / i m t l i c h e n 43 F t i l l e n 17 = 39~5 pCt. k l i n i s c h g e h c i l t sind. Von den k l i n i s c h ino p e r a b l e n , ohne Radiumbehandlung zuvor rettungslos verlorenen~ s i n d 1 1 ' - - 2 9 , 7 pCt. k l i n i s c h g e h e i l t . Die operablen F/ille (klinisch und technisch operablen, zweifelhaften sowie Grenzf/ille) sind 7, we]che alle klinisch geheilt. Von diesen sind 4 Kollum- und 3 Korpuskarzinome. In die Statistik yon 1915 sind folgende Patientinnen aufgenommen~ die unvollst/indig behandelt worden sind: F a l l 48. Wegen Mangels an verftigbarem Radium wurde Pat. mit RSntgen (Bestrahluag vom Bauche aus) behand~lt, und der Zustand besserte sich unter 2monatiger RSntgenbehandlung betrachtlich. Sie erhielt danach 2 Radiumbehandlungen. Pat. starb ein Jahr spiiter an Krebs. Archly ffir Gyn~ikologfe. Bd. 108. It. 2 u. 3.

~0

294

Keyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

F a l l 50. Bei den 3 ersten Behandlungen konnte man nicht den Zervikalkanal antreffen, und das Radium wurde in der -Vagina appliziert. Pat. erhielt die Weisung, behufs intrauteriner Behandlung wiederzukommen, was um so notwendiger war, als das Corpus uteri vergr6ssert, hart und knotig war. Trotz Besserung (laut brieflicher Mitteilung) kam Pat. nicht wieder and starb 1 Jahr 4 Monate nach der ersten Behandlung. F a l l 65. Pat, blieb 2 Monate lang nach der ersten Behandlang weg und kam - - trotz Besserung - - nach der zweiten nicht wieder. Sie starb 9 Monate spitter. F a l l 54. Pat. konnte nicht zu regelm~issigen Besuchen bewogen werden, weshalb die 3 Behandlungen nur mit mehrmonatigen Intervallen gegeben werden konnten. F a l l 66. Naeh nut einer Behandlung hiirten wit yon der Pat. niehts weiter, his einige Monate sparer die Mitteilung yon ihrem Tode uns zukam. M6glieherweise bekam Pat. naeh der Behandlung ein Beckenexsudat, jedenfalls ist es wahrseheinlieh, dass ihr sehleehter Zustand einem erneuten Besuehe I-Iindernisse in den Weg legte. U n t e r den P a t i e n t i n n e n y o n 1915 f i n d e n s i e h d e m n a e h 3, bei d e n e n d i e B e h a n d l u n g u n v o l l s t i n d i g o d e r u n regelmissig durch eigenes Versehulden; und bei denen das Ausbleiben nieht dureh die Krankheit bedingt g e w e s e n i s t , ferner e i n % die e r s t n a e h z w e i m o n a t i g e r IUSntgenbehandlung eine unvollstindige t~adiumbehandlung erhielt, und s e h l i e s s l i e h e i n e , die a u s u n b e k a n n t e m A n l a s s n a e h e i n e r B e h a n d l u n g w e g g e b l i e b e n ist. Ferner ist als an Krebs gestorben eine Patientin (Fall 47) aufgefiihrt, bei dec wahrseheinlieh eine allzu foreierte Behandlung die Todesursaehe abgegeben hat (siehe S. 370). Tabelie 8. Resaltat der Behandlung wiihrend 1914 und 1915 (72 Piille).

Klin. geheilt nach B,adiumbehandlung Klin. geheilt nach I~adiumbehandlung und Operation . . . . . . . . An Krebs gesbrben . . . . . . Interkurrent gestorben . . . . . . Lebend (mit Krebs) in hoffnungslosem Zustand . . . . . . . . . . Lebend (ungowiss), seit lange nieht untersucht . . . . . . . . . Versehollen . . . . . . . . . Summe

Simtliche Fille

Kollumkarzinome

~6

21

34 3

34 2

5

5

1

1

72

66

Korpuskarzinome 5

2

1

1

It ey m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

29 5

T a b e N e 9.

gesultat der Radiumbehandhmg wiihrend 1914 und 1915 in Prozent einsehliesslieh der naeh Radiumbehandlung operierten (72 Fiille).

:2

Kliniseh geheilt

An Krebs gestorben odor iebend, hoflnungslos

Interkurrent

Verschollen odor

gestorben

ungewiss

S~mtliohe FMle . . 72 28=38,9pCt. 39=54,2pCt. 3 = 4 , 2 pot. 2 = ~ , 8 pCt. Inoperabie, teehniseh operable u. zweifel62 ]20=32,3pCt. 37=59,7pOt. 3 = 4 , 8 pot. 2 = 3 , 2 pCt. hafte . . . . . Operable , Grenzf~llo und zweifelhaf~e . 15112 I 2 t1 -"

Tabelle

10.

gesultat der gadiumbehandlung wiihrend 1914 und 1915 in Prozent abziiglieh der naeh Radiumbehandlung operierten (70 F~ilIe).

9 Kliniseh geheflt

An Krebs gestorben oder lebend, hoffnungslos

Interkurrent

Versehollen odor

gestorben

ungewiss

S~imtliche Fiille . . 7 0 1 2 6 = 3 7 , l p C t . 39=55,7pCt. 3 = 4,3 pCL 2 = 2,9 pCL Inoperable, technisch operable u. zweifel61119=31,1pCt. 37-~60,7pCt. 3 = 4,9 pCt. 2 = 3 , 3 p C L hafte . . . . . Operable, 6renzf~lle 2 1 und zweifelhaf~e . 14[11

Die obigen Tabollen 9 und 10 zeigen, dass khnische Heilung erzielt worden ist in 28 = 38,9 1)Ct. v0n 72 w~hren,d 1914 und 1915 zur Behandlung e m p f a n g e n e n primi~r r a d i u m b e h a n d e l t e n F/tllen yon Uteruskarzinom, in 2 0 = 3 2 , 3 pCt. yon 62 i n o p e r a b l e n und technisch operablen U t e r u s k a r z i n o m e n wt~hrend derselben Zeit, in 26 =87,1pCt. yon 70 nur mit Radium behandelten F~llen und in 19 = 31,1 pet. yon 61 nut mit Radium behandelten inoperablen und technisch operablen U t e r u s k a r z i nomoIL 20 *

296

Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses. Tabelle lOa.

Resultat der Radiumbehandhmg in 15 operablen F~illen yon primitr radiumbehandeltem Uteruskrebs 1914 und 1915.

Anderer Ausgang

Kliniseh operable Kollumkarzinome Teehnisch operable . Grenzf~lle . . . . Zweifelhafte . ." . 141iniseh operable . Korpus- I Teehniseh operable karzinome Grenzfiille . . . . Zweifelhafte

3

1. I

1 5

1 gestorben, unregelmgssig bebehandelt, 1 lebt, gesund, operiert naeh Radiumbehandlung, 1 gestorben infolge fehlerhafter Behandlung,

!

1 gestorben an interkurrenter Krankheit. 1

Summe 15

11

Die Uebersieht zeigt, dass y o n s i ~ m t l i c h e n 15 o p e r a b l e n F / f i l e n v o n 1914 u n d 1915~ K o r p u s - s o w o h l w i e K o l l u m karzinomen, teehniseh operable, Grenzf~lle und zweifelh a f t e e i n g e r e e h n e t , 11 ( = 73,3 pet.) k l i n i s c h g e h e i l t , a m L e b e n sind. Einer yon den Korpuskarzinomf~llen (Fall 29) ist an Lungenentziindung gestorben. Wird dieser den kliniseh geheilten zugereehnet, so erhalten wir 12 ~---80 pCt. In einem der Grenzf~ille muss der ungltiekliehe Ausgang wahrseheinlieh auf eine fehlerhaffe Behandlung zuriiekgefiihrt werden. Wie aus der Krankengeschichte (Fall 19) hervorgeht, hatte sieh der Zustand der Pat. naeh 4 monatiger Behandlm~g hSehst wesentlieh gebessert. Die subjektiven Symptome waren versehwunden, und yon dem Tumor war nur noeh ein plattenfSrmiger, fingernagelgrosser Rest vorhanden. Pat. hatte za dieser Zeit vier kr~iftige Behandlungen erhalten. Einen Monat sparer traten" die gewShnlichen Symptome einer Rektalaffektion und Ulzeration tier Rektalsehleimhaut auf. Trotz einer augenf~lligen subjektiven und objektiven Besserung des Zustandes fasste man diese Ver~tnderung als auf Wueherung des Karzinoms beruhend auf, und Pat. erhielt im Lanfe einer Woehe drei neue Behandlungen. Unmittelbar naeh dieser Behandlung versehlimmerte sieh der Znstand der Pat., die sieh vorher gesund geffihlt hatte, hSehst wesentlieh. Sie litt an Appetitlosigkeit, unertragliehen Sehmerzen beim Stuhlgang, hoehgradigem Kr~fteverfall und Erbreehen und musste zu Bett liegen. Sie verlor 14 kg an Gewieht, und ungefahr 4= Monate naeh der letzten Behandlung entstaud eine Perforation naeh dem Rektum hin. Sie sah mager und elend aus. Naehdem sie w~hrend einer ktirzeren Zeit sieh etwas erholt

tteyman, Die Radiumbehandlung des U~eruskrebses.

297

halle, musste sie sich wieder zu Belt legen und starb etwa ein Jahr nach der letzten Behandlung. Bei der letzten Untersuchung, gleich nachdem Perforation eingetreten , palpierte man ein schwieliges Infiltrat, das wie gewShnlich eine Beurteilung des Krebses verhinderte. Anfragen bei dem Arzt, der spiiter die Pat. gepflegt hat, haben keine Klarheit darfiber bringen kiinnen, ob man spliter Krebs hat konstatieren kSnnen, auch nicht was zunlichst die Todesursache gewesen ist. Ddr Mangel an Angaben macht es unmiSglich, sich mit einiger Sicherheit fiber den Fall zu iiussern. Gegen die Annahme, dass die Pat. infolge yon bei der Behandlung entstandenen Schadigungen gestorben sei, spricht der Umstand, dass sie noch ein ganzes Jahr nach der letzten Behandlung lebte. Aber der anfahgs gtinstige Verlauf, die im Zusammenhang mit der Behandlung rasch einsetzende Versehlechterung und der Umstand, dass die Pat. nie sich Yon den Folgen der Behandlung erholt zu haben scheint, maehen es zweifelhaft, ob die Todesursaehe Krebs gewesen ist. (Der Fall ist in den Tabellen, die das Resultat angeben, trotz der Unsieherheit unter die an Krebs gestorbenen eingereiht worden.) Was den kliniseh operablen Kollumkrebsfall (Fall 16) betrifft 7 so kann man auch hier nicht ausschliessen, dass der Ausgang bei einer regelm~tssigeren Behandlung ein anderer Mtte werden kSnnen. Inwiefern die durch das Wegbleiben der Patientin verursachte zweimonatige Pause zwischen der 1. und 2. Behand]ung verhi~ngnisroll gewesen sein kann, entzieht sich unserer Beurteilung. In dem vierten der operablen F/~lle (Fall 45), in welchem klinische Heilung mit Radiumbehandlung nieht erzielt worden~ ist es dagegen klar, dass eine gegen Radiumbehandlung ungewShnlich resistente Geschwulst vorgelegen hat (siehe S. 28l), die mittelst der verabreichten Dosis nicht hat ausgerottet werden kSnnen. Das Rezidiv wurde so frtihzeitig entdeekt, dass die Patientin operiert werden konnte. Sie ist nun seit 1 Jahr 4 Monaten rezidivfrei. Von den vier o p e r a b l e n P/~llen, die n i e h t k l i n i s e h g e h e i l t und n i e h t am L e b e n sind, ist einer, k l i n i s e h geheilt i an i n t e r k u r r e n t e r K r a n k h e i t g e s t o r b e n , ejner unrogelm/%sig b e h a n d e l t w o r d e n und einer w a h r s e h e i n l i e h an S e h s im Z u s a m m e n h a n g m i t allzu f o r e i e r t e r Behandlung gestorben. Nurin einemder regelms und nicht allzu f o r e i e r t b e h a n d e l t e n , o p e r a b l e n F ~ l l e h a t d i e R a d i u m b e h a n t l l u n g nicht k l i n i s e h e g e i l u n g zur F o l g e gehabt. V e r g l e i e h z w i s e h e n den R e s u l t a t e n yon 1914 und 1915. (Aus dieser Tabelle sind die zwei naeh Radiumbehandlung operierten Falle ausgesehlossen.) Anzahl F~lle Kliniseh geheilt 1914: 1915 1914 1915 Siimtliehe Falle . . . . . . . 29 41 37,9 pCt. 33,3 pCt. Inoperable, technisch operable mid zweifelhafte Fiille . . . . . . 24 37 36,6 pCt. 29,7 pCt.

298

H e y m a n , Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

Der Vergleieh zeigt, dass das Resultat sich 1915 etwas schleehter als 1914 stellt. Da ein Tell der Patientinnen yon 1914 nieht ebenso konsequent und mit ebenso grossen Dosen behandelt worden ist wie die Fi~lle des Jahres 1915~ so ist dieso Versehlechterung des Resultats das Gegenteil yon dem, was man zu erwarten Anlass gehabt h/itte. Natiirlieh kann in einer Statistik, die mit so kleinen Zahlen arbeitet 7 der Untersehied auf einem reinen Zufal! beruhen. Doeh diirffe das hier kaum der Fall sein, wie ieh weiter unten (S. 302 f.) des ni~heren darlegen werde. 2.

Das

Resultat

der

behandelten 66

Fiille

yon

Radiumbehandlung

Kollumkarzinomen

Kolhmkarzinom

sind

yon

primar

radium-

(66 F~ille). behandelt

worden,

26

w~hrend 1914 und 40 w/ihrend 1915. Die Operabiliti~t geht aus der Tabelle S. 290 sowie aus folgender Uebersicht hervor: 1914

1915

pCt.

pCt.

pCt.

90 -97,5

86,4 87,9 95,5

Inoperable . . . . . . . . . . . . 80,8 Inoperable + technisch operable ..... 84,6 Inoperable + teehniseh operable + Grenzfiille 92,3

1914+1915

Von den K o l l u m k a r z i n o m e n von

1914

+

1914 sind also 7,7 pCt. unzweifelhaft operabel 1915 ,, ,, 2,5 ,, , , 1915 ,, ,, 4,5 ,, ,, ,,

(Ueber die Kontraindikationen

ffir Operation usw. siehe S. 290 f.)

T a b e l l e 11. Resultat der Radiumbehandlung yon Kollumkarzinom wiihrend 1914 (26 Falle).

Kliniseh geheilt

Siimtliehe Kollumkarzinome Inoperable und teehnisch operable . . . . . . Inoperable, teehniseh operable und Grenzf~lle . Inoperable . . . . . . Inoperable und GrenzfS,1le. Operable Kollumkarzinome (einsehl. Grenzfglle) .

An Krebs gestorben oder lebend, mit Krebs

Interkurrent gestorben

26

9:

34,6 pCt.

15 : 57,7 pCt.

2 = 7,7 pCt.

22

7 :

31,8 pCt. 13 = 5 9 , I pCt.

2 ~ 9,1 pCt.

24 21 23

8 = 33,3 pCt. 1 4 = 5 8 , 3 pCt. 6 = 28,6 pC~. 1 3 = 6 1 , 9 pCt. 7 = 30,4 pCt. 14 = 60,8 pCt.

2 = 8,3 pC~.

5

3

2 ----- 9,5 pot. 2 = 8,7 pCt.

299

H e y m a n , Die Radiumbehandlung des U~eruskrebses.

Die Tabelle zeigt, dass yon den 26 K o l l u m k a r z i n o m f~11en des Jahres !914, yon denen nut 7,7 pCt. einer Operation gut zug/~nglich gewesen, 9 = 34,6 pCt. k l i n i s c h geheitt sind. Von den 22: denen ohne Radi~umbehandlung nieht h/~tte geholfen werden k6nnen, sind 7-----31,8 pCt. kliniseh geheilt. Ueber die zwei operablen Fiille, die gestorben sind, ist oben auf S. 296 f. berichtet"worden. Patientinnen, die unregelmassig behandelt worden, sind auf S. 292 erwahnt. T a b e l l e 121

aesultat der Radiumbehandlung yon Kollumkarzinom wiihrend I915 (40 F~ille).

Klinisch geheilt

Siimtliche Kollumkarzinome Inoperable . . . . . . Inoperable und Grenzf~lle. Teohniseh operable . . . Operable Kollumkarzinome (einsehl. Grenzf~lle) .

40 36 39

An Krebs gestorben odor lebend, mit Krebs

Versehollen odor ungewiss

14 = 35,0 pCt. 24 = 60,0 pCt. 2 -----5,0 pCt. 10 = 27,8 pCt. 24 = 66,7 pCt. 2 = 5,6 pCt. 13 = 33,3 pCt. 24~61,5 pCt. 2 ~ 5,1 pCt.

4

T a b e l l e 13. Das Resultat (wie oben) naeh Abreehnung der naeh Radiumbehandlung

operierten Fiille.

Klinisch geheilt

S~mtliehe Kollumkarzinome Inoperable Inoperable und Grenzf~lle. Teehnisch operable . . Operable Kollumkarzinome (einschl. Grenzfalle) .

.

38 35 38 -3

An Krebs gestorben odor lebend, mit Krebs

12 =31,6 pCt. 24-----63,2 pCt. 9 = 25,7 pCt. 24-~ 68,6 pCt. 12=31,6pCt. 2 4 = 63,2 pCt. --3

--

Versebotlen oder ungewiss 2 = 5,2 pCt. 2 ~ 5,7 pCt. 2-----5,2pCt. ---

Aus den Tabelien 12 und 13 ergibt sieh, (lass yon den 40 Kollumkarzinomfi~llen des Jahres 1915, yon denen nur 2:SpCt. einer Operation gut zug/~nglich gewesen, 14 = 35pCt. klinisch geheilt sind. V o n d e n 36, d e n e n o h n e Radiumbehandlung nicht h~tte geholfen werden kSnnen, s i n d 10 ~ 27,8 pCt. k l i n i s c h g e h e i | t .

300

geyman, Die Eadiumbehandhng des Uteruskrebszs.

In zwei F/i]len ist klinische tteilung erst nach Operation erzielt worden, naehdem Radiumbestrahlung allein nieht zum Ziele geftihrt hatte. Sehen wir yon diesen ab, so sind yon 38 K o l l u m k a r z i n o m e n 12 = 31,6 pCt. und yon 35 i n o p e r a b I e n 9 = 25,7 pCt. k l i n i s e h geheilt. Die zwei naeh Radiumbehandlung operierten F/tlle sind: Fall 45. Es handelte sieh um einen seharf auf die Zervix besehrankten, frtihen Kollumkrebs, der naeh 3 im Laufe yon 5 Woehen gegebenen Behandlungen binnen 3--4 Monaten klinisch geheilt war. Sieben Monate sparer Rezidiv in einer parametranen Driise. Radikaloperation naeh Wertheim. 1 Jahr zI Monate naeh der. Operation ist Pat. noeh rezidivfrei. Fall 46. Kolossaler inoperabler Kollumkrebs, tier wahrend tier Behandlung operabel wird. Er wird operiert, weil der Tumor eine gegenttber dem gewShnlichen Verlauf bei Radiumbehandlung verhaltnismassig geringe Verminderung seiner Hauptmasse zeigt. Die Operation l~sst sieh, trotz reeht grosser Sehwierigkeiten beim Freipraparieren yon Blase und Ureteren, ohne Komplikationen durehfiihren. 1 Jahr 8 Monate naeh der Operation ist Pat. (laut briefl. Mitteilung) v5llig gesund. Die zwei Fglle exemplifizieren je far sieh verschiedene Umst/~nde, unter welehen eine Operation nach Radiumbehandlung vorgenommen werden kann und muss. In dem einen Falle ein Driisenrezidiv, gegen das wahrseheinlieh jede fortgesetzte Radiumbehandllung vergeblieh, und bei dem jeder Aufsehub der Operatien gef~hrlieh gewesen w~re. In dem anderen Falle ein Tumor, der, obwohl er sieh vermindert, doeh keine Tendenz zur Heilung zeigt, der abet dureh Radiumbehandlung einer Operation zuggnglieh wird. Der Nutzen der Radiumbehandlung im letzteren Falle liegt auf der Hand, und Beispiele gleiehartiger F/~lle lassen sieh in Menge anfiihren (Ch6ron und D u r a l , W i e k h a m u. a.). Im ersteren Falle hat die Weigerung der Pat., sieh der Operation zu nnterziehen, bewirkt, dass die Operation unter nngiinstigeren Umst/~nden hat ausgefiihrt werden miissen. Ob der Aufsehub sonst sie geseh~digt hat, hXngt davon ab, ob das Karzinom rezidivieren wird oder nieht. In diesem Falle ist ja ein Rezidiv wahrseheinlieh, da eaneerSse Driisen angetroffen worden sind. Sollte es ausbleiben, so erseheint es mir gerechtfertigt~ eine Ursaehe hierfiir in der Radiumbehandhng nnd ihrer eventuellen l~inwirkung auf die Xrebszellen zu sehen. Ueber die Patientinnen~ die unvollst~ndig oder unregelm/issig behandelt worden, wird anf S. 293 f. beriehtet.

301

H e y m a n , Die l:~adiumbehandlung des UterUskrebses. T a b e l l e 14.

gesultat tier gadiumbehandlnng yon Kollumkarzinom wiihrend 1914 nnd 1915 (66 F~ille), einsehl, zweier naeh Radiumbehandlung operierter. (D

7~

Klinisch geheilt

Siimtliehe Kollumkarzinome . . . . Inoperable und teeh~ nisch operable . Inoperable, toehniseh operable u. GrenzfSAle . . . . . Inoperable . . . . inoperable u. Grenzf~lle . . . . . Operable Kollumkarzinome (einsehl. Grenzf~lle) .

An Krebs gestorben odor lebend, mit Krebs

Inter-

Versehollen

kurrent

odor

ges~orben

ungewiss

66 23 =34,SpCt. 39=59,1pCt. 2 = 3 pCt: 58 17 ~ 29,3pCt. 37 = 63,8 pCt.

2=3pCt.

= 3,5 pCt. 2----3,5 pCt.

63 21 ~---33,3pCt. 38 = 60,3 pCt. 2---- 3,2 pCt. 2 = 3,2 pCt. 57 16~28,1 pCt. 37 -----64,9 pCt. 2 = 3,5 pet. 2 = 3,5 pCt. 6-2 20 = 32,3pCt. 38 ~ 61,3 pCt. 2 = 3 , 2 pet.! 2 = 3,2 pCt. 9

7 T a b e l l e 15.

Das Resultat (wie oben) naeh Abrechnung der nach Radiumbehandlung operierten FNIe. Klinisch geheilt

Sgm.tliebe Kollumkarzlflome . . . . Inoperable und techniseh operable. . Inoperable, teehniseh operable u. Grenzf~lle . . . . . Inoperable . . . . Inoperable u. Grenzf52te . . . . . Operable Kollumkarzinome (einsohl. Grenzfi~lle) .

An Krebs goInterstorben oder I lebend, mi~ kurrent Krebs " gestorben

odor ungewiss

I

64121 = 32,ffpCt. 39 = 60,9 pCt. 2 = 3 , l pCt. 2 = 3 , 1 pot.

! 57116~---28,1 pCt. 37 -----64,9 pCt. 2 = 3,5 pCt. 2 = 3 , 5 pCt. 62 120-=3%3pC~. 38=61,3pCt. 2 = 3,2 pCt. 2 = 3,2 pet. 56 15-= 26,8 pCt. 37 = 66,1pet. 2 = 3,6 pCt. 2 = 3,6 pCt. 61 19----31,1 pCt, 38 = 62,3 pCt. 2 = 3,3 pC~. ? -= 3,3 pCt. 8

6

2

A u s d e n T a b e l l e n 14 u n d 15 f I e i l u n g erzielt w o r d e n ist in 2a----34,S pet. Behandlung i n 17 = 29,3 operablen

Verschollen

geht

y o n 66 w ~ h r e n d empfangcnen

pet.

hervor, 1914

dass und

klinisehe 1915

zur

Kollumkarzinomen,

yon 5s inoperablen Kollumkarzinomen und

und

technisch

302

g e y m a n , Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

in 1 6 = 2 8 , 1 pet. yon 57 i n o p e r a b l e n K o l l u m k a r z i n o m e n , sowie in 21 =- 32,8 pet. ,Ton 61 nur r a d i u m b e h a n d e l t e n Kollumkarzinomen~ in 20 = 32,3 pet. yon 62 nur r a d i u m b e h a n d e j t e n ino p e r a b l e n und t e e h n i s c h o p e r a b l e n K o l l u m k a r z i n o m e n e i n s c h l i e s s l i c h G r e n z f i l l e n und in 15 = 2 6 , 8 pCt. yon 56 nur r a d i u m b e h a n d e l t e n inoperablen Kollumkarzinomen. Das Resultat der Radiumbehandlung in den 9 operablen F a l l e n ist aus der Tabelle S. 296 f. und den folgenden Seiten ersichtlieh. T a b e l l e 16. Vergleieh zwisehen den Resultaten bei Kollumkarzinomen 1914 and 1915. (Aus dem Vergleich sind die nach Radiumbehandlung operierten F~iile ausgesehioss~.)

S~imtliche Kollumkarzinome . . . . Inoperable und teehnisch oporable Inoperable . . . . . . . . . .

Anzahl Fille

Kliniseh geheilt

1914

1915

1914

1915

26 22 21

38 35 35

34,6 pCt. 31,8 pCt. 28,6 pC~.

31,6 pC~. 25,7 pCt. 25,7 pCt.

Wie oben (S. 298) erwahnt wurde, ist das Resultat durchgehends etwas sehlechter 1915 als 1914. Dies kann, wie gesagt, in Anbetracht der Kleinheit des Materials auf einem Zufall beruhen~ l/~sst sich aber auch aus einem anderen Gesichtspunkt erkl/iren I dem n/imlich, dass w~hrend 1915 ein sch]echteres Material als 1914 zur Behandlung eingeliefert und aufgenommen worden ist. Das ist in der Tat aueh der Fall. Zu einem unwesentlieheren Tell l~sst sich dies aus der Uebersieht fiber das Material herauslesen, aus der hervorgeht 7 dass die techniseh und klinisch operablen verhiltnismissig st/irker ~r 1914 vertreten gewesen sind. Der wesentliohe Unterschied, tiber den die Tabellen keine Auskunft geben, besteht indessen darin, dass 1915 eine grSssere Anzahl yon Anfang an hoffnungsloser F~tlle aufgenommen worden ist~ F/~lle mit welt vorgesehrittenem Krebs, stirker ausgesproehener Kaehexie und sehleehterem Allgemeinzustand. Etwas anderes ist aueh nicht zu erwarten. Je mehr man mit der Radiumbehandlung vertraut wird~ und je mehr ihre Resultate

Heyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrobses.

303

bekannt werden, um so mehr wagt man es sozusagen sie auf die Probe zu stellen, indsm man zu Behandlungen aueh solehe F/~lle aufnimmt, die man in der ersten Zeit der Radiumbshandlung als aueh fiir Radium unzug~nglieh betrachtet hat. Es ist diesslbe Erseheinung wie die, welehe es bewirkt hat, dass D S d e r l e i n (40) vet tier radioaktiven Aera sine Operabilit/it von 65--70 pCt. an seinem Uteruskrebsmaterial hatte, w~hrend der Zustrom schleehter F~lle sps so gross geworden ist, dass er 1914 nur 30--35 pCt. fiir operabel Mlt. ttierin liegt aueh die ErklXrung daftir, dass wir yon der Behandlung w~ihrend 1916 nieht ein Resultat entspreehend dem 1915 erzielten zu erhoffen wagon. Der K r a n k h e i t s v e r l a u f bei K o l l u m k r e b s in den k l i n i s c h g e h e i l t e n F/~llen. Betreffs des klinisehen Krankheitsverlaufes in diesen P~llen sei auf die fiir s~mtliehe F~lle verSffentliehten Krankengesehiehten verwiesen, betreffs der Symptomenbesserung auf das, was unten hieriiber bei der Bespreehung yon F/illen, die nieht geheilt worden sind, gesagt ist, und betreffs der mehr odor wenigsr ausgesprochenop Nebenwirkungen, die sine Folge der Behandlung selbst sein kSnnen, auf das Kapitel~iiber die Nebenwirkungen (S. 332). In den F~llen, we die Behandlung nach dem Grundsatz: wenige Behandlungen innerhalb kurzsr Zeit mit grossen Dosen hat durehgsfiihrt werden kSnnen, sind in der Regel alle s u b j e k t i v e n K r a n k h e i t s s y m p t o m e b i n n e n 2 M o n a t e n naeh der ersten Behandlung versehwundsn. Von den Rezidivfs abgesehen, ist die Blutung, naehdem sie einmal aufgehSrt~ hie wieder aufgetreten; die M e n s t r u a t i o n ist bei den P a t i e n t i n n e n im F e r t i l i t ~ t s a l t e r a u s g e b l i e b e n . N a e h d e m k l i n i s e h e t t e i l u n g s i n g e t r e t e n m oft bereits vorher --, sind die P a t i e n t i n n e n vSllig arbeitsf~;hig, yon den P/~llen abgesehen, we Komplikationen in Form yon Rektalbesehwerden, Exsudat odor dgl. aufgetreten sind. Die einzige yon den kliniseh geheilten Patientinnen, die sieh nieht bei der letzten Untersuehung fiir vSllig gesund erkl/~rte, war Fall Nr. 8, bei welchem eine fehlerhafte Behandlung eine Rektovaginalfistel verursaeht, und der bei losem Stuhl Besehwerden yon diesem hat, welehs indessen im VerMltnis zur GrSsse der Fistel ziemlieh goring erscheinen. E v e n t u e l l e R e k t a l s e h ~ d i g u n g e n odor Exs u d a t e h a b e n s o n s t n i e h t A n l a s s zu f o r t b e s t e h e n d e n S y m -

304

Heyman, Die Radiumbehandlung des Ueeruskrebses.

p t o m e n der A r t g e g e b e n , dass sie das Geffihl s u b j e k t i v e n W o h l b e f i n d e n s bei der P a t i e n t i n b e e i n t r i i c h t i g e n . A u s f a l l s e r s e h e i n u n g e n kommen zuweilen vor. Doch ist es frappant, sowohl dass sie so s e l t e n beobachtet werden~ als auch dass sie so l e i c h t e r A r t sind. An unserem Material haben wir wiihrend 1914 und 1915 nur 4 Fi~lle beobaehtet~ obwohl die Patientinnen fast stets betreffs dieser Symptome befragt werden. In 3 yon diesen 4 Fi~llen handelt es sich um jiingere Patientinnen, 357 37 bzw. 16 Jahre al% die vierte war 56 Jahre alt; alle haben Kinder geboren. Bei keiner derselben hatte die Menstruation aufgehSrt, he,or die Krankheit und die infolge derselben einsetzenden Blutungen auftraten. Bei 3 Patientinnen erschienen die Symptome 3--5 Monate nach der ersten Behandlung, in dem vierten Falle kamen sie tin gauzes Jahr danach. Die Patientinnen klagen fiber dann und wann auftretendes Hitzegefiihl, Blutandrang zum Kopfe und Sehweisse7 besonders des Naehts. Die Symptome sind nie so besehwerlieh gewesen~ dass die Patientinnen, obwohl sie sel,bst die Saehe bemerkt haben, geglaubt haben, deswegen konsultieren zu brauehen. Aueh o b j e k t i g tritt Symptomfreiheit in tier Regel binnen zwei Monaten naeh der ersten Behandlung ein. In den Fi~llen, wo die Zeit genauer angegeben werden kann, sehwankt der Zeitpunkt des vollsti~ndigen V e r s e h w i n d e n s des T u m o r s zwisehen 14 T a g e n und 2 Monaten. naeh der ersten B e h a n d lung. In den Pitllen, wo Komplikationen die exakte Palpation gehindert haben~ ist die Zeit ffir wahrseheinlieh eingetretene klinisehe Heilung dieselbe. In den Fiillen aber~ wo die Behandlung nieht regelmi~ssig gewesen~ ist es vorgekommen, dass der Tumor li~nger fortbestanden hat. Fall 38. Mandarinengrosser, gesehwiirig zerfallener Tumor. Zwischen der ersten Behandlung und der niiehsten eine Pause yon 5--6 Woehen. Erst 7 Monate naeh tier 1. Behandlung ist das Karzinom vollstiindig versehwunden. Dieser Fall ist das einzige Beispiel in unserem Material daffir, dass fiber ein halbes Jahr his zum Versehwinden des Tumors verstriehen ist. B e o b a e h t u n g s z e i t ffir die Kollumkarzinome yon 1914. Die 9 klinisch geheilten F/ille sind am 1. Juli 1917 in unserer Behandlung und unter unserer Beobaehtung gewesen in 2 Fiilleu 3 Jahre und mehr (Maximum 31/2 Jahre), in 7 F/illen 21/e Jahre oder mehr.

Heyman, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebsos.

305

Der Z e i t p u n k t der eingetretenen k l i n i s o h e n t t e i l u n g kann ziemlieh genau in 7 F/illen angegeben werden. In-diesen bestoht nunmehr klinische Heilung 2 Jahre 1 Monat in 2 Fs (Fglle 6 und 7), 2 Jahre 4 Monate in 2 Fs (F~ille 5 und 9), 2 Jahre 6 Monate in 1 F~ll (Fall 4), 2 Jahre 7--8 Monate in 2 P/~llen (P~lle 2 und 3). In den tibrigen zwei Fgilen, we jetzt klinisohe Heilung als seit 1 Jahr 11 Monaten bzw. I Jahr 10 Monaten bestehend konstatiert worden ist~ hat sie wahrseheinlich lgnger bestanden. In dem einen Fall (Fall 1) aber trat eine Sehwielenbildung auf, und erst naeh Resorption dieser, 6 Monate sp~iter, konnte tteilung sieher beobaehtet warden. In diesem Falle wnrde Krebs bei Palpation zum letztenmal vor 2 Jahren 7 Monaten naehgewiesen. In dem anderen Falle (Fall 8) wurde ein Tumor das letzte Nal vet 2 Jahren 3 Nonaten palpiert, naeh weleher Untersuohung die Patientin sieh erst wieder naeh 11 Monaten einfand; in der Zwisehenzeit fiihlte sie sieh vollkommen gesund. Diese Patientin ist spgter yon neuem infolge yon Fehldeutung einer strangfSrmigen Infiltration im linken Parametrium behandelt worden, ftir welehe die histologisehe Untersuehnng die Abwesenheit yon Krebs ergab. Die Behandlung hatte Perforation und eine ausgebreitete Sehwielenbildung znr Folge, die nunmehr indessen fast vollstgndig resorbiert ist. B e o b a o h t u n g s z e i t fiir die F~lle yon 1915. Die 14 kliniseh geheilten Fs haben am 1. Juli 1917 unter unserer Beobaohtung gestanden in 10 Fgllen 2 Jahre und mehr (Maximum 2 Jahre 5 Monate), in 4 F~llen 12/8 Jahre und mehr. Wie lange klinisehe Heilung bestanden hat, 1/isst sieh ziemlich genan fiir 11 F/~lle angeben, einsehliesslieh der 2 operierten (s. S. 300). In den 9 nieht operierten P/tllen b e s t e h t k l i n i s e h e H e i l u n g seit 2 Jahren 2--3 Monaten in 2 F~Lllen (F~lle 30 und 39), i Jahr 9--11 Monaten in 3 Fgllen (Fglle31, 32 and 33)~ 1 Jahr 8 Monaten in 2 Fb;llen (F/tlle 34 und 35), 1 Jahr 4 Monaten in 2 F~llen (F~lle 37 und 38).

306

Hoyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

In drei FXllen kann die Zeit nieht n~her angegeben werden. In Fall 40 fand sich bereits vor dem Beginn der Radiumbehandlung ein Beekenexsudat, das in hohem Grade w/ihrend der Behandlung zunahm~ und das die ganze Zeit fiber es verhindert hat, mittels Palpation zu entseheiden, ob das Beeken frei yon Krebs gewesen ist, h i s das Exsudat vor nunmehr 51/2 Monaten resorbiert war. Fall 41 war zur Zeit der 3. Behandlung nieht kliniseh geheilt. Die Patientin stellte sieh dann erst 1 Jahr r Nonate danaeh ein, war nun kliniseh geheilt und hatte sieh die ganze Zeit hindureh vSllig gesund geffihlt. Die klinisehe tteilung dfirfte in diesem Falle nunmehr seit etwa 1 Jahr 7 Monaten bestehen. Der dritte Fall (Pall 36) hat ein mikroskopisehes Rezidiv im Korpus gehabt und ist erst seit 7--8 Monaten wieder symptomfrei. In den F~llen, wo der k l i n i s e h e n H e i l u n g selbe bestanden 2 J'ahre 1 Monat yon 19147 1 Jahr ~ Monate yon 1915.

man den Z e i t p u n k t des E i n t r i t t s hat k o n s t a t i e r e n kSnnen, h a t .diehis 2 Jahre 8 Monate in den F/~llen his 2 Jahre 2 - - 3 Monate in den F/tllen

D e r K r a n k h e i t s v e r l a u f bei K o l l u m k r e b s h e i l t e n F~llen.

in den n i c h t ge-

a) Das klinisehe Bild des Krankheitsverlaufes. In diesen F~llen variiert es der Hauptsaehe naeh zwisehen zwei versehiedenen Typen, welehe am besten dureh hnffihrung zweier eharakteristiseher Krankengesehiehten exemplifiziert werden. Fall 63. A.T., 34 Jahre alt, I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert den 15. XI. 1915 (Krankenhaus Sabbatsberg, gynakologisehe Klinik). Letzte regelmassige Menstruation Ende August. Seit Anfang September eine sparliehe Blutung fast taglieh. Im Oktober eine heftige Blutung. Reiehlieher, tibelrieehender Ausfluss, Sehmerzen im Kreuz und linken Bein. Befund: Allgemeinzustand ziemlieh gut. Pettpolster normal. Hautfarbe etwas blass. Die Portio kolbig verdiekt, derb, knotig, 7~5 X 7 era. Links im Tumor ein walnussgrosser Krater mit nekrotisehen W/~nclen, der auf d a s hintere SeheidengewSlbe ttbergreift. Der reehte Tell besteht aus einer festen, epithelbekleideten soliden Vegetation. Linkes Parametrium bis zur Beekenwan~l infiltriert. Reehts Gin kurzes, straffGs Ligament. Der Uterus 15sst sigh nieht herunterziehen. Die Sonde dringt 8 em tier ein.

Heym an, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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/

Am 15. XI. Behandlung Nr. 1. 24. XI. : Einige Tage nach der Heimkehr eine grSssere Blutung, dann keine Blutung mehr. Ausfluss reichlieher als vorher, weniger iibelriechend. Schmerzen versehwunden. - - Die. Kraterwande abgeschliffen~ rein, yon demselben Aussehen wie frische Granulationen. Der Tumor in seiner Gesamtheit kleiner. Am 24:. XI. Behandlung Nr. 2. Einige Zeit nach dieser Behandlung hSrte der Ausfluss allm~thlich ganz auf. Keine Blutung, keine Schmerzen. - - Die Portio zweimarkstiickgross. Der Krater nimmt eine Fingerspitze auf. Reehts Parametrium frei. Links reieht der Tumor bis etwa 1 Fingerbreit yon der lateralen Beckenwand, etwas gegen dieselbe beweglieh. Am 17. XII. Behandlung Nr. 3. 29. II. 1916: Pat. ist subjektiv gesund und arbeitsfahig. Die Portfo ist zurtiekgebildet, an Umfang unbedeutend grSsser als normal. Aeusserer Muttermund fast gesehlossen. Nach innen davon ein kleiner Krater. Vom Rektum aus palpiert man eine unbedeutende Auftreibung tier Zervix, die nach der -linken Beckenwand hinfibergezogen und durch ein bandfSrmiges, straffes und kurzes Ligament fixiert ist. 1. V.: Pat., die bis jetzt sich gesund geftihlt hat~ leidet seit einer Woehe wieder an zunehmendem Ausfluss, der etwas iibelrieehend ist. Der Krater wieder vergrSssert, die Wiinde nekrotisch belegt. Links im Parametrium ein kleines Krebsinfiltrat. Wiihrend des folgenden Halbjahres breitet das Karzinom sich mehr und mehr nach den Seiten hin aus, indem es gleichzeitig zentral zerfiillt. Der Ausfluss nimmt zu und Schmerzen stellen sich ein. Nachdem Pat. einige Monate ihre Arbeit fortgesetzt hat, muss sie im September damit aufhSren und wird Neujahr 1916 in ein Krankenhaus aufgenommen, wo sie nach einigen grSsseren Bhtungen am 3. VI. 1916 stirbt. F a l l 17. M.W. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert den 10. X. 1914 (Dr. L a n d e l i u s , Hudiksvall). Seit Marz wiederholte, grosse Blutungen. Unbedeutender Ausfluss. Keine Sehmerzen. Befund: AllgemeinzL~stand ziemlich gut. Pat. ist blass und blutet reichlich,' so dass sie t'amponiert werden muss. - - Zervix aufgetrieben, yon I-ItihnereigrSsse. Hintere Portiolippe wegulzeriert. An beiden Beekenwanden ftihlt man kleinere Krebsinfiltrate. Zwischen diesen und dem Uterus ein kaum verdicktes Ligament. Uterus beweglich gegen die Infiltrate und die Beckenwande. 17. X. bis 4. XI. Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Gleich naeh der ersten Behandlung eine grosse Bhtung, gegen die mit Eisenchlorid tamponiert werden muss. Bei der 2. Behandlung am 26. X. keine Blutung. Am 25. I. 1915 subjektiv vollkommen gesund, g.errichtet anstrengende Landarbeit. Die Ulzeration geheilt (self dem 6. XI. 1914). Man fiihlt eine kleine vordere Portiolippe, einen unbedeut.enden Rest der hinteren Lippe und eine normalgrosse Zervix. Die Infiltrate an den Beckenwanden vermindert, aber hgrter. Sie ftihlen sich wie isolierte, harte Drtisen an. Erneute gadiumbehandlung. Ein weiteres ganzes Jahr lang ftihlt Pat. sieh gesund und ist vSllig arbeitsfahig~ Weder Blutung, noch Ausfiuss oder Schmerzen. Bei jeder

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IIeyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Untersuchung wird konstatiert, dass die Infiltrationen in den Parametrien an-GrSsse zunehmen," trotz energischer RSntgenbehandhng. Zu den parametranen Infiltraten gesellt sich eine Krebsvegetation in der Vagina]wand um die Urethra herum. Im Friihling 1916 stellen sich Nervenschmerzen in beiden Beinen ein, der Allgemeinzustand verschleehtert sieh; beginnende Kaehexie. Das Becken nun yon Krebsmassen fast ausgefttllt. Im Herbst 1916 muss ein Anus praeternaturalis angelegt werden. Pat. stirbt am 2. II. 1917. In dem ersten Falle sehen wir, wie Tumor und Krater sich zwar wesentlich vermindern und auch dio Infiltration in den Parametrien teilweiso zuriiokgeht~ die U l z o r a t i o n aber h e i l t niereals vollst~tndig aus; nach einige Zeit dauorndem Stillstand beginnt der Tumor wieder zu zerfallen: und die s u b j e k t i v e n Symptome~ die oine kiirzere Zeit v e r s c h w u n d e n g e w e s e n , beginnen mit einem ttbelrioehenden Ausfluss. Schliesslich treten wiederum Blutungen auf. In dem anderen Falle h e i l t die Ulzoration v o l l s t s und die Patientin bleibt eine betr~tchtliche Zeit h i n d u r e h frei yon i h r e n s u b j e k t i v e n B e s e h w o r d e n . B l u t u n g und Ausfluss k e h r e n n i e h t wioder, die Ulzeration bleibt geheilt, die Ausbreitung des Krebses in den Parametrien l~sst sieh aber nicht hommen, und sohliesslieh stellen sich Sehmerzen ein. Gemeinsam allen radiumbohandelten Fgllen yon Kollumkrobs ist die unmittelbar auf die Behandlung folgende Besserung der Symptome. In unsoren s~mtlichen F~llon ist eine solehe Bessorung eingetreten, in den moisten hat sie ungefithr oin halbos Jahr odor l~nger godauert, in den iibrigen ist die Besserung yon kurzer Dauor, nur einen odor zwei Monate hindurch merkbar. Am raschesten tritt die Wirkung auf die B l u t u n g e n horror. Schon naah einer Woche sind auch Patientinnen, die an sehr hoftigen Blutungen gelitton haben, so gut wie ganz frei devon und bemerken nur eine geringe Blutbeimischung bei dom Ausfluss.. Hier und da kommen ein odor ein pear bomerkenswerte Blutverluste in Form yon Abgang grSsserer Biutgerinnsel vor, die Regel aber ist die, dass die Blutung bei der zweiten Behandhng aufgehSrt hat. Der A u s f l u s s , der in den Tagen gleich nach der Behandlung oft etwas vermehrt ist, nimmt allm~hlieh ab. Der zuvor dicko, iibelriechende Ausfluss geht in einen d~nnen, geruehlosen iiber, der bereits naoh ein loner Woehon gowShnlieh so unbedeutend ist, dass er die Patientin nicht geniert, und in den moisten F~llen hSrt er vollst~ndig auf.

tteyman, D~o l~adiumbohandlung dos Uteraskrebses;

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Die S c h m e r z e n verschwinden meistens ebenso rasch wio die Blutung, und auch sehr bedeutende Schmerzen, die vielleicht vorher die Patientin nicht haben sehlafen lassen, verschwinden in der.Regel nach einiger Zeit, Gleiehzeitig hiermit bebbaebtet man, dass der Umfang der Gesehwulst abnimmt, die Ulzeration mehr oder woniger vollst~.ndig heilt, eventuel[e Infiltrationen in den Parametrien abnehmen, die Geschwulst sich yon denBeekenw~nden zurfickzieht und ein zuvor fixierter Uterus beweglich wird. In der Mehrzahl tier F/~lle, an unserem Material ungef~hr bei 2/8, ist die Ulzeration allm~hlich vollst~ndig ausgeheilt, wie in dem zweiten als Beispiel oben angeftihrten F a l l e . In ungef~hr 60 pCt. dieser naeh Typus II verlaufenden F~lle bleibt die Ulzeration geheilt i u n d die Patientinnen von Blutung und .Ausfluss befreit. GewUhnIich dauert es d a n n ziemlich lange 7 bis die Krankheit subjektiv sich wieder zu erkennen gibt i friiher oder sps aber beginnt die Wueherung der pare: metranen Infiltrate wieder, und schliesslieh stellen Sieh Sehmerzen ein. Der Allgemeinzustand verseh]eehtert sieh i der Stuhlgang wird tr~ge und die Patientinnen verlieren an Gewieht. Dann folgt eine oft gleiehfalls ziemlieh lange Periode, w~hrend weleher die Patientinnen mit st/~ndig gesteigerten Morphiumdosen die Sehmerzen zu tindern versuchen m~ssen. Des Karzinom breitet sich mehr und mehr aus, neue Krebsknoten treten in der Vagina, an der Urethra, in :den Labien und in den Leistendrtisen auf, die Darmpassage ist gestSrt, und ein Anus praeternaturalis wird notwendig, wenn nicht die Patientin sehon vorher ihrem Leiden erliegt. I n 40 pCt.. der nach Typus II verlaufenden F~.lle blieb die Heihng der Ulzeration nicht bestehem W~hrend gewShnlich in diesen F~llen die Portio anfangs ein ziem]ich normales Aussehen beibeh~lt, treten hinter dem SeheidengewSlbe neuo KrebsknoCen auf, die bisweilen raseh zerfallen, bisweilen zu einem dieken, ring: f6rmigen~ die Zervix umfassenden Wulst versehmeizen, der schliesslieh zur Vagina hin durchbricht. Zu den iibrigen Symptomen gesellt sich dann ein l~stiger Ausfluss. In den Fs die mehr dem Typus I gleiehen, ist die Besserung yon kt[rzerer Dauer. Schon beret die Ulzeration geheilt ist, kommt der Umschlag; der Zerfall beginnt aufs neue, die Geschw/irshShle nimmt zu, und der Ausfluss setzt wieder ein. Je mehr des Karzinom ira Zentrum zerf/~llt~ urn s~ mehr wuehert es peripher. In diesen Fs geht es gewShntich raseh abw~rts, und oft wird das Leiden der Patientin flurch Archly ffir Gyn~kologie.

Bd. 108. H. 2 u. 3.

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Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

eine oder mehrere heftige Blutungen nnmittelbar vor dem Tode abgesehlossen. D i e s e r V e r l a u f ist der bei*jungen F r a u e n , 30j~.hrigen u n d j i i n g e r e n , d u r e h a u s g e w S h n l i e h s t e , l~{eistens bereits zur Zeit der dritten Behandhng hat der Heilungsprozess sein Maximum erreieht~ und kaum einen Monat naeh der dritten Behandlung beginnt der Krebs in diesen Pgllen yon neuem zu waehsen. Sehliesgtieh haben wit unter unserem Material eine geringe Anzahl yon Fallen, bei denen die Besserung hauptss in Linderung der subjektiven Besehwerden der Patientin besteht, we aber das Karzinom nur wenig beeinflusst worden ist. Diese F~Llle hat man nut selten Gelegenheit, l~ingere Zeit hindureh zu. verfolgen, die Besserung ist yon kurzer Dauer~ und die Hilfe, die die Patientin von der Behandlung gehabt hat, fast gleieh Null. Es handelt sieh hier um weit vorgesehrittene F~Llle mit mangelhaftem oder fehlendem ReaktionsvermSgen oder um junge Individuen. Je naeh dem Aussehen der Gesehwulst zu Beginn der Behandlung gestaltet sieh der Verlauf in diesen F~illen versehieden. Wenn bei Beginn der Behandlung eine GesehwiirshShle vor. liegt, deren Begrenzung gegen die gesunde gaginalsehleimhaut nieht aus einem erhabenen Rande besteht, sondern we das garzinom sieh unter den Sehleimhautrandeingriibt und gleiehsam aus der Vaginalsehleimhaut ausgestanzt ist, so haben wir in ein paar Fallen gesehen, wie naeh einer Behandlung der grater bei der n/tehsten yon frisehen grebsvegetationen ausgefiillt ist~ die bei fortgesetzter Behandlung raseh nekrotisieren. In einigen P~illen yon hartem~ knotigem i naek der Vagina hin vorgewSlbtem 7 wenig zerfallenem Tumor ist es vorgekommen~ class dieser im Zentrum gleiehsam wegschmilzt 7 so dass eine immer grSssere und grSssere HShle sieh bildet~ wghrend der Tumor fortIahrt~ peripher zu waehsen. Das Zusammensehrumpfen des Kraters bleibt bier ganz aus. b) Uebersieht iiber die Besserung der Symptome. In d i e s e r U e b e r s i c h t sind nieht die 23 g o l l u m ' k a r z i n o m e m i t b e r t i e k s i e h t i g t , die am 1. J u l i 1917 kliniseh geheilt sind, sondern nur die fibrig bleibenden 43~ bei denen wit mit Sicherhei~ sagen k6nnen, dass die Behandlung nut palliativ gewesen sei. Von diesen sind 33 in diesem Zusammenhang verwertbar; 10 sind nieht verwertbar, 9, weil die Patientin nach kurz dauernder

H e y m a n, Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Beobachtung sicl/ nicht wieder persSnlich eingestellt oder nicht hinreichend genau unsere Briefe beantwortet hat, 1, weil die Patientin ein Exsudat bekam, das die Beurteilung des Einflusses der Behandlung verhinderte. Blutnng ist vorgekommen in 33 Fallen, darunter in 7 Fallen sehr schwere, in 16 Fallen bedeutende. In 31 = 93,9 pCt. der F a l l e hat die B l u t u n g a u f g e h S r t , in 1 Fall hat sie sieh wesentlich gebessert, in 1 Fall ist sie nur wenig beeinflusst worden. Die Besserung dauert noch an in 1 Fall, . . dauerte bis zum Tode der Patientin in 15 Fallen, . . ,, mehr als 1 Jahr in 5 Fallen~ '

!/

, , ,7 weniger als I/2 Jahr in 6 Fallen, und hat mehr als 1/2 Jahr gedauert in einem Fall, yon dem man seitdem niehts mehr gehSrt hat. Ausflnss lag bei der Aufnahme in 29 Fiillen vor und war in 6 yon diesen sehr liistig und in 16 bedeutend. In 20 Fiillen ( = 69 pCt.) h 6 r t e er vollsti~ndig auf, in 5 Fallen trat wesentliehe Besserung ein, in 1 Fall besserte er sich unbedeutend 7 in 3 Fallen fehlen diesbeziigliche Aufzeiehnungen. Die Besserung dauer~ noch an in 1 Fall, , , dauerte bis zum Tode der Patientin in 6 Fitllen, , 7, s mehr als 1 Jahr i n 4 Fallen,

1/

,, , ,7 , 77 2 ,7 , 6 77 ,, 77 , weniger als 1/2 Jahr in 9 Fallen, Aufzeiehnungen fehlen in 3 Fallen. Schmerzen. In 18 Fallen klagten die Patientinnen fiber Sehmerzen, darunter sShwere in 8 Fallen. In 14 F a l l e n ( = 77,8 pCt.) hSrten sie v o l l s t a n d i g auf, in 1 Fall wesentliche Besserung, in 2 Fiillen keine Besserung, in 1 Fall fehlen Aufzeiehnungen. Die Besserung dauert noeh an in 1 Fall, ,, ,7 dauerte bis zum Tode der Patientin in 1 Fall, , , ,7 mehr als 1 Jahr in 1 Fall, . . ,, . ,, 1/2 ,7 ,7 7 Fallen, . . 7, kiirzere Zeit in 7 Fiillen, Aufzeiehnungen fehlen in 1 Fall. 21"

3 t 2;

H ey ma n, Die P~adiumbehandlungdes Utoruskrebses.

Das Allgemeinbefinden der Patientin war bei der Aufnahme in 9 F/tllen elend, in 18 F/~llen wenig gut und in 6 F/tllen befl'iedigend. Ein aasgezeichnetes Allgemeinbefinden wurde erzielt in 13 F/tHen (39,4 pot.), wesentliehe Besserung in 11 F/tllen (33,3 pCt.), Besserung in 5 F/ttten, unbeeinflusst waren 2 F/tile, Aufzeiehnungen fehlen in 2 F/tllen. Die Besserung dauert noch an in 1 Fall, ,, , dauerte mehr als 1 Jahr in 4 F/tllen, ,, 7, ,, , ,~ 1/2 ,, . 8 , ,, 7, , kfirzere Zeit in 12 F/tllen. In 6 F/tllen sind die Aufzeiehnungen unvollst/tndig, in 2 F/tllen versehleehterte sieh der Zustand infolge yon Komptikation mit EXsudat und Intoxikation. In 2 der Fi~lle mit Besserung nur w/ihrend kiirzerer Zeit und in 1 der F/tile mit Besserung w/thrend mehr als t/2 Jahr hat eine Rektalaffektion das gesultat versehleehtert. Gewiehtszunahme. Eine Kontrolle des Gewiehts fand bei mehreren Untersuehungen in 20 F~llen start; yon diesen haben 5 zugenommen um 5--7 kg, 9 ,, ,, 1--3 kg, 2 ,, weniger als 1 kg und 4 keine Gewiehtszunahme aufgewiesen. Eine betriiehtliehe Gewiehtsabnahme in unmittelbarem Ansehluss an die,ersten Behandlungen ist nieht vorgekommen~ wohl aber in Zusammenhang mit den Behandlungen, die zu sehwereren Sch/tdigungen des Darms gefiihrt haben. Die kurze Uebersieht, die ieh bier fiber das Resultat tier Radiumbehandlung in den. F/illen gegeben habe, we dieselbe nut eine im Verh/iltnis zu den kliniseh geheil~en P/tllen kfirzere Zeit dauernde Besserung erzielt hat, zeigt, dass in 2/8 dieser F/ille die Ulzeration vollstitndig geheilt worden ist, class in 60 pCt. die Heilung tier Ulzeration nebst Freiheit yon Blutang und Ausfluss his zum Tode der Patientin fortbestanden ha~, dass die Blutung auf 1/tngere oder kfirzere Zeit in 98,9 pCt. tier F/tlle, der Ausfluss in 69 pCt, und die Sehmerzen in 77,8 pCt. zum Versehwinden gebraeht worden sind,

Hey m an, Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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sowie dass die Besserung in mehr als der H~lfte der F~lle 1/2 Jahr oder l~nger gedauert hat. Und doch scheinen mir diese Zahlen kein hinreichend seharfes Biid yon der wunderbaren Wirkung zu geben, welche die Radiumbehandlung ausiiben kann. Um recht zu verstehen, was wlr mit diesem MilJtel gewonnen haben, ist es notwendig sieh zu erinnern, dass es sieh um eine Krankheit handelt, der wir zuvor so gut wie maehtlos gegentibergestanden haben, und die infolge ihrer Symptomr der Sehmerzcn, der Blu~ungen und des ttbelrieehenden Ausfiusses, ein furchtbares Leiden ftir die Patientin bildet und sie zu einer Pein ffir die Umgebung macht. Man muss mit eigenen Augen gesehen haben, wie ein derartiges kaehektisches und zusammengebrochenes Individuum wie dureh ein Wunder Gesundheit und Kr~fte sei es auch nur fiir Monate oder Jahre wiedererlangt~ um zu verstehen, was das Radium bedeutet. )tlan mag noch so sehr alas VermSgen des Radiums, Krebs definitiv zu heilen, bezweifeln, seinen Platz als unentbehrliehes Therapeutikum wird es wahren. Zuge= geben aueh, dass unsere kliniseh geh~eilten Fi~lle nieht definitiv geheilt sind, der Tatsaehe gegeniiber kann man sich jedenfalls nieht verschliessen, dass die Behandlung diesen yon den Aerzten friiher als hoffnungslos aufgegebenen Individuen Jahre vollkommener Gesundheit gebraeht hat. Hier einige Beispiele: F a l l 20. Pat. wurde im November 1914 in die gyni~kol. Klinik des Seraphimerlazaretts wegen eines inoperablen Kollumkrebses aufgenommen. Sie hatte seit 1 Jahr an zeitwe~se kolossalen Blutungen gelitten und war nun so heruntergekommen, dass sit sich nicht aufreeht halten konnte, vermochte sich nur mit Mtihe auf die Beine zu stiitzen und war dutch den Transport so mitgenommen, dass sie, ins Bett gek0mmen , wiederholt ohnmachtig wurde. Sie war blass und matt und sah elend aus. Drei Monate spitter ftihlte sie sich vollkommen gesund, war in gutem Ernahrungszustand, hatte eine bltihende Hautfarbe und konnte ohne Schwierigkeit ihre anstrengende Arbeit als Vorsteherin einer Speisewirtschaft besorgen. F a l l 67. Pat. mit inoperablem Kollumkrebs yon dem Akademisehen Krankenhaus in Uppsala eingeliefert. Seit nahezu einem Jahr leidet Pat. an einem tibe!rieehenden, reiehlichen Ausfluss, standigen, dana und warm grossen Blutungen; in der letzten Zeit sehwere Schmerzen im Kreuz und Harndcang. Arbeitsunfahig seit 4 Monaten. Vermag nut mit l~Itihe dutch das Zimmer zu gehen. Allgemeinzustand elend. Pat. ist mager und kaehektiseh. Einen Monat nach der 1. Behandhng ist Pat. frei yon allen subjektiven Symptomen, nimmt an anstrengender landwirtschaftlicher Arbeit tell und bleibt mehr'als 1/2 Jahr lang subjektiv vSllig gesund und arbeitsfahig.

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Heyman, Die l~adiumbehandlungdes U~eruskrebses.

Fall 36. Inoperabler Kollumkrebs (yon Prof. Alin eingeliefert). Seit 2t/2 Jahren reichliche, unregelmassige Blutungen. Pat. kann sich kaum aufrechterhalten. Einen Monat spater keine subjektiven Symptome mehr. Ist auf und bewegt sich unbehindert ausserhalb des Krankenhauses. Nach einem weiteren Monat vollstandig gesund und arbeitsfahig. Lebt, gesund. Dieser Beispiele, die besser als alle Zahlen zeigen, dass man wirklich berechtigt ist, ein solches Wort wie Wunder anzuwenden, liessen sich noch weitere in Menge anfiihren. Wer selbst derartige F/~lle gesehen hat, kann, trotz aller Entt~tuschungen, trotz aller getauschten Hoffnungen, trotz aller unerwarteten Rtickschl~ge, nicht anders als zu neuen Anstrengungen zur Erzielung besserer Resultate angespornt werden. Hier liegen doch Tatsachen vor, denen, wie ouch dos Schicksal der Patientinnen sich in Zukunft gestalten wird, nie ihr Weft abgesprochen werden kann. Dos k l i n i s c h e Bild der A u s h e i l u n g des T u m o r s . Schon eine Woche naoh der ersten Behandlung finder man ~n den g/instig verlaufenden F/ilion die ersten Spuren der Einwirkung der Behandlung auf das Karzinom, und in der Regel ist dos Maximum der Wirkung nach einem odor hSchstens zwei Monaten erreicht. ,,Nach iibereinstimmendem Urteile fast allot Autoren steht lest, dass die Bestrahlung anfangs oft eine kurzdauernde entziindliche Reizung und Schwellung des vorhandenen Tumors . . . hervorruft," sagt E b e l e r (41). Ich habe durch t~gliche Beobachtungen an einer Anzahl unserer Patientinnen versucht, reich yon dem Vorhandensein dieses allgemein erw~hnten hypertrophischen Zwischenstadiums zu iiberzeugen. In keinem oihzigen Folio aber habe ich b e i d e r nunmehr yon uns angewandten Technik eine Anschwellung des Tumors nachweisen kSnnen. Die erste naohw e i s b a r e R o a k t i o n ist in unseren F~llen eine V e r m i n d e r u n g der Geschwulst gewesen. Ein makroskopisch auf die Portio beschr/tnkter, nach der Vagina bin vorgewSlbter, oberflS~chlich zorfallener Tumor (Blumenkohl) schrumpft mehr und mehr zusammen, w/ihrend gleichzeitig die Ulzeration verschwindet. Die Oberfl~ehe f~;ngt an, sich yore Rondo her zu iiberh~uten, und bier und da treten an der-Oberfl~che kleinero Epithelinseln auf, his schliesslich die Portio vollst~ndig mit Schleimhaut bekleidet ist, was gewShnlich eintritt, w~ihrend sie noch ziemlich voluminSs ist. Je kleiner sie wird,

H e y m a n , Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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um so z~ther wird das Gewebe, dessen Zerreisslichkei~ versehwindet. Schliesslich bleibfi eine der Form nach normMe Portio zuriiek, nur bedeutend verkleinert und sich als eine unbedeutendo Erhebung im GewSlbe der w~hrend der Behandlung schrumpfenden Vagina darstellend. An einer GesehwiirshShle, deren W~nde aus loekeren Krebsvegetationen bestehen, und die naeh unten zu durch einen wulstigen Rand begrenzt ist, sieht man, wie die OberflXehe sieh gleiehsam absehleift und reiner wird, die Unebenheiten %rsehwinden, der Rand sieh auf das Niveau tier gesunden Sehleimhaut senkt und gleiehzeitig damit, dass der Krater sieh zusammenzieht, ihre WXnde das Aussehen einer frisehen~ granulierenden Wunde annehmen. hllmghlieh treten die Kontnren der Petrie hervor. Um den /iusseren Muttermund herum sitzt ein Kranz yon granulationss lichen KnStehen, und wenn sie versehwinden, sieht man oft einen radi/~r gef~ltelten Muttermund. Eine gleiehsam aus der Portio oder der Vaginaloberfl~ehe ausgestanzte GesehwiirshShle nimmt oft anfangs das Aussehen eines luetisehen Ulkus mit hartem, speekigem Grunde an. Meistens bleibt am Platze des Tumors eine derbe, strahlige Narbe zuriiek, die gleiehsam eine kleine Grube oder einen Defekt in tier einen Muttermundlippe bildet, zu welehem dann gewShnIich die Vaginalsehleimhaut emporgezogen ist. Sind zu Beginn der Behandlung die Vaginalw~nde infiltriert~ steif und derb, so dass man kaum mit dem Finger hineinkommen kann, so findet man sie naeh und nach weieher und glatter, und die Vagina wird ger~umiger. Das Endresultat der 13ehandlung ist ein kleiner, oft auffallend weieher, gleiehsam atrophischer Uterus~ eine kleine, knopf/~hnliehe Portio mit einem oberfl~ehliehen l)efekt der einen Muttermundlippe und eine Vagina, die einer solchen bei tier senilen Kolpitis vSllig ~hnelt. Wenn eventuell vorhandene Infiltrationen in den Parametrien in den giinstig verlaufenden F~llen zuriiekgehen, fiihlt man, wie die ganze Gesehwalst sieh gleichsam yon der Beekenwand zuriickzieht, einem yon z~hen Bindegewebsstr/ingen durchzogenen Ligamentum latum Platz maehend, das allm/~hlich weieher und .weicher wird, his man anf tier Seite, we das I n f i l t r a t am m ~ e h t i g s t e n g e w e s e n , den E i n d r u e k eines etwas verkiirzten~ ein wenig s t r a f f e n d e n L i g a m e n t s hat, das die Zervix n a c h seiner Seite hiniiberzieht. Erst eine liingere Zeit naeh der

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Hoyman, Die Radiumbohandlungdes U~eruskrebses.

Behandlung trjtt in unserem Material fast regelms auf der linken Seite - - eine elastisehe, strangfSrmige Verdiekung des Lig: eardinale ein. In g e w S h n l i e h e n P~llen geht die I n f i l t r a t i o n in den P a r a m e t r i e n zuriiek, ohne dass dieke Sehwielen dort b e o b a e h t e t werden kSnnen. Im ttinbliek auf eine eventuelle Operation radiumbehandelter F~lle sei hier bemerkt, dass sehwielige Verdiekung der P a r a m e t r i e n k e i n e s w e g s eine r e g e l m ~ s s i g v o r k o m m e n d e Ver~n:derung, s o n d e r n eine A u s n a h m e e r s e h e i n u n g ist~ ber u h e n d auf einer f e h l e r h a f t e n Technik. Es muss ausdrtiektich betont werden, dass das Endresultat ein derartiges sein kann und in vielen unserer klinisch geheilten F/ille tats~ehlieh ist, dass man -- abgesehen yon der Sehrumpfung der Vagina u n d der Atrophie der Portio - - keinerlei Spuren einer vorhergehenden grankheit oder einer Radiumbehandlung finden kann. Sehwielenbildung kommt vor, abet die Schwiele wird resorbiert, sofern man nur geduldig wartet, In dem verktirzten, straffenden Ligament fiihlt man - - obwohl nieht i m m e r - eine gewisse FeinkSrnigkeit~ vereinzelte~ kleine, h~rtere oder weichere KSrner. 3. Das Resultat der Radiumbehandlung von Korpuskarzinomen (6 F~lle).

W~hrend 1914 und 1915 sind je 3 Korpuskarzinome zur Behandlung gekommen. Zwei yon diesen waren vorher operiert, Fall 11 wegen eines Ovaria]_krebses (siehe n~iher S. 289); in Fall 44 war supravaginale Exstirpation des karzinomatSsen Corpus uteri in krankem Gewebe gemacht worden (s. S. 289f.). Von den F~tllen des Jahres 1914 ist 1 klinisch operabe! (Fall ll), 2 teehniseh operabel, Operation aber nieht ratsam wegen hohen Alters und hochgradiger Adipositas (Fall 10) und wegen ehronisehen Lungenkatarrtis (Fall 29). Von den F~llen des dahres 1915 ist gieiehfalls einer kliniseh operabel (Fall t2), w/ihrend in einem Palle Operation durch das Alter kontraindiziert war (Fall 43) und einer als unbestimmt aufgefiihrt ist (Fall 14, siehe S. 289). Das R e s u l t a t der Behandlung ist, dass ffinf k l i n i s e h geheilt am L e b e n , einer (F,all 29) k l i n i s c h g e h e i l t an L u n g e n e n t z i i n d u n g g e s t o r b e n ist.

Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebsos.

317

Was den K r a n k h e i t s v e r l a u f betrifft, so haben 4 keinerlei Symptome "(on Krebs seit der ersten Behandlung gezeigt. Zu diesen gehSren die zwei naeh Operation radiumbehandelten. In Fall 10 entstand eine Ulzerati0n der Rektalsehleimhaut, die einige Monate hindureh Besehwerden verursaeht hat, sonst ist Patientin die ganze Zeit fiber subjektiv gesund gewesen. Die iibrigbleibende Patientin ist Fall 29, gestorben an Lungenentziindung 1 J a h r 7 Monate naeh der ersten Behandlung; sic ge, hSrt zu den auf S. 270 erw~hnten, bei denen wahrseheinlieh eine mangelhafte intrauterin.e Behandlung die Ursaehe eines Rezidivs gewesen ist. D i e Beobachtungszeit und die Zeitdauer der klinisehen Heilung ist fiir die Korpusl~arzinome fast dieselbe, da die kleinen palpablen Veritnderungen (ein offenstehender Zervikalkanal~ un. gleiehfSrmige Konsistenz und Unebenheiten in der Korpusoberfl~ehe) sehon naeh der 1. Behandlung und gleiehzeitig mit dem AufhSren der subjektiven Symptome versehwunden sind. MSglieh ist~ dass man dutch wiederholte Aussehabungen Krebs eueh zur zeit der sp/~teren Behandlungen hi~tte nachweisen kSnnen; derartige Operationen sind indessen nieht ausgefiihrt worden. Klinische Heilung hat in den 2 jetzt lebenden Fi~llen von 1914 bzw.'3 Jahre 1 Monat und 2 Jahre 8 Nonate gedauert, in den 3 Fgllen yon 1915 bzw. 1 Jahr 7 Monat% 2 Jahre and 2 Jahre 3 Monate. II. Das Resultat der Radiumbehandlung in 18 Fallen yon Rezidiv nach Operation. 18 F~llo yon gezidiv naeh Totalexstirpation oder gadikal. operation nach Wertheim sind 1914 und 1915 radiumbehandelt worden. Nur 6 yon diesen sind aussehliesslich radiumbehandelt worden 7 12 haben ausserdem RSntgenbestrahlung erhalten. Des weiteren ein Fall, der nur mit RSntgen behandelt~ und der in dem vorliegenden Berieht nicht bertieksichtigt worden ist. Von den 12 mit Radium and RSntgen behandelten Fallen haben 6 nur eine geringe Anzahl Behandlungen~ etwa 80--90 X~ erhalten, die iibrigen betr/ichtlieh mehr. Das Rezidiv ist in 10 Fi~llen kliniseh auf die Vagina oder die n~tehste Umgebung der Narbe beschr~tnkt gewesen~ in 6 F~illen

318

I-Ieyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

ist ausserdem das umgebende Beekenbindegewebe infiltriert gewesen, in 2 P~llen bestand kein Knoten in der Vagina oder der Narbe, sondern nur im Beckenbindegewebe. Entferntere Krebsmetastasen kamen in 5 F/tllen vor, darunter 4 mal in den Leistendriisen und 1 ma[ in der BauehhOhle. Was das l g e s u l t a t betrifft, so sind 3 k l i n i s e h g e h e i l t , 14 an Krebs gestorben und 1 naeh einer Behandlung bei uns naeh anderem Orte iibergesiedelt und dort behandelt. Die kliniseh geheilten sind die F~tlle 81, 86 und 90. In dem ersten und dem letzten Falle ist die Diagnose histologiseh verifiziert, in dem zweiten Falle, wo die ganze Veriinderung aus einem erbsengrossen Knoten in der Vaginalnarbe bestand, ist es unsieher, ob Krebsrezidiv vo'rgelegen hat. Alle befinden sieh gesund am Leben. Beobaehtnngszeit nunmehr bzw. 2 Jahre 9 Monate, 1 Jahr 9 Monate und 2 J ahre 4 Monate. In Fall 8l entstand eine Rektovaginalfistel, die der Patientin nun wenig Besehwerden bereitet. K l i n i s c h e H e i l u n g ist in einem 4. Falle erzielt worden, der gleiehfalls nieht histologiseh untersueht worden ist. Die Patientin, die 4 Monate lang, davon klinisch geheilt 3 Monate, beobaehtet wurde~ starb 1 Monat naeh der letzten Untersuehung an uns unbekannter Krankheit. B e s s e r u n g hat in 8 F/~llen konstatiert werden k6nnen, bestehend teils in einer Ileilung einer vorhandenen Ulzeration~ teils in vermindertem Volumen yon Infiltrated, teils und vor allem darin, dass w/thrend der Behandlung der Krebs ffir l~tngere oder kiirzere Zeit nieht weiter fortgesehritten ist. I-Ieilung yon Ulzerationen ist in den 3 F/tllen eingetreten, wo solehe vorhanden gewesen sind, und hat bis zum Tode der Patientinnen fortbestanden. Verkleinerung der Tumoren oder Stillstand des Prozesses ist in 7 Fgllen konstatiert worden und hat 4--9 Monate in 5 F/illen, 1 Jahr in 1 Fall und 2 Jahre lang in 1 Fall gedauert. Was die subjektiven Symptome anbelangt, so spielt ja das Vorkommen yon Blutung und Ausfluss in den gezidivfttllen eine untergeordnete Rolle. Diese Symptome sind, wo sie vorgekommen, zum Verschwinden gebracht worden. Die Sehmerzen, die dagegen oft das vorherrsehende Symptom bilden, haben sieh in den Rezidivfgllen bedeutend schwerer beeinflussbar als bei den prim/tr radiumbehandelten Karzinomen gezeigt. Besserung wghrend kiirzerer Zeit ist jedoch in mehreren Fttllen eingetreten.

Hey ma n, Die Radiumbehand!ungdes g~eruskrebses.

319

Eine Patientin~ die an schweren Blasenbesehwerden litt~ wurde definitiv yon diesen befreit. Seehs F~lle sind dem Ansehein naeh unbeeinflusst geblieben, indem das Karzinom ununterbroehen weiter gewaehsen ist. Einer yon diesen hatto eine gr6ssere Metastase in der BauehhShle und drei, ausser Infiltrat im Becken~ aueh Metastasen in Ddison hOher hinauf sowie in den Leisten. Wie viele andere~ z . B . P . Werner (144)~ tteimann (73), haben aueh wir, wie aus dem Berieht hervorgeht, die t~rfahrung gemaeht, dass die Rezidive einer Radiumbehandlung ziemlich wenig zug~nglieh sind. Trotz aller Anstrengungen erliegen sic reeht bald ihrer Krankheit, und die F/ille, in denen es gelingt, ein dauerhaftes Resultat zu erzielen, gehSren zu den Ausnahmen. Es seheint, lesen wir bei DSderlein (40)7 dass wit hierbei /thnliche Erfahrungen machen mtissen wie bei den Rezidivoperationen, bei denen man ja kennen lernt, dass an'seheinend noch ganz lokalisierte 1Rezidive doeh im Beekenbindegewebe sehr viel weiter fortgeschritten waren, als dies dem Tbuchierbefund entspraeh. Dies ist wahrscheinlich eine und eine sehr wichtige Ursache des }lisslingens in diesen Fgllen: Forssell (51) weis~ auf zwei weitere Ursachen hin~ teils die geringere allgemeine Widerstandskraft dieser 15atientinnen, teils die im allgemeinen geringere Zuggngliehkeit der Tumormasse fiir eine Bestrahlung, verglichen mit den Verhaltnissen bei den primgren Geschwtilsten. Besonders der letztere Umstand diirfte yon grosser Wichtigkeit sein. Erstens kSnnen wir selten bei den Rezidiven das Radium in der Geschwulst wie bei den primgren Geschwiilsten anbringen, und zweitens ist oft der Abstand zwisehen der Behandlungsstelle (Vagina)und dam Geschwulstgebiet (Beckenbindegewebe und Driisen) betrgchtlich gross. Es scheint mir, als ware ein Versueh, yon dem bei der Operation zur~ickg~lassenen Vaginalstumpf aus hSher aufw~irts lgngs der Beckenwand belegenen Rezidiven beizukommen, ziemlieh aussichtslos. Hier diirfte nur Bestrahlung entweder mit Radium gleiehzeitig yon Vagina und Baueh aus, oder mit RSntgen Aussicht auf ein Resulta.t geben. Zu derartigen Versuohen mit Radium besitzen wir nicht die hinreiehenden Quantitgten Salz, und far RSntgen sind offenbar gr6ssere Dosen und intensivere Bestrahlung erforderlich, als wir bisher, hauptsgchlich aus Mangel an Apparaten, haben geben kSnnen.

320

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Ill. Prophylaktische Bestrahlung naeh Operation. Diese Form yon Behandlung ist bisher in unserem Krankenhaus so gut wie ungepriift~ und in den 5 F/illen~ die 1914 und 1915 naehbestrahlt worden, sind nut sehr kleine Radium-oder RSntgendosen gegeben win?den. In drei Piillen ist Rezidiv eingetreten. Die geringe Aufmerksamkeit, die wit diesen F~llen geschenkt haben~ beruht hauptsi~ehlieh darauf, dass wir volle Anwendung ftir unser Radium und nnsere l:~Sntgenapparate anderwi~rts gehabt haben. Die prophylaktisehe Bestrah!ung verdient jedoeh die allergrSsste Beaehtung, denn die Resultate, die yon mehreren Seiten vorgelegt worden sind, seheinen hinreiehend~ um ihren Weft zu beweisen. Sehon anf dem Kongress in London 1913 konnte KrSnig (06) auf 21 prophylaktiseh bestrahlte F~lle yon Ovarial-, Zervix- und Rektalkrebs hinweisen, yon denen die 20, die antreffbar gewesen, alle rezidivfrei waren, davon 9 mehr als 2 Jahre lang. ,,Seherer land, dass 48 yon den 58 operierten und mit Radium bzw. Mesothorium nachbestrahlten granken mit Uteruskrebs nach 3 Jahren noeh rezidivfrei waren a [zit. M a r t i n (108)]. W a r n e k r o s (140) beriehtet fiber 174 Fgolle (164 Kollum- und 10 Korpuskarzinome). ,,Von den 119 n i e h t b e s t r a h l t e n Frauen sind im Laufe der Jahre 66 am Rezidiv gestorben, 2 sind versehollen; rezidivfrei sind heute noch 51; d. h. also, dass yon primhr geheilten 119 F/illen 55,4 pCt. r e z i d i v i e r t sind. Dagegen sind yon den r e g e l m g s s i g p r o p h y l a k t i s e h b e s t r a h l t e n P r a u e n nut 11 gestorben, 44 sind heute noeh rezidivfrei, alas ergibt in Prozen~en: yon den prim/it geheilten Fiillen sind nur 18,5 pCt. r e z i d i v i e r t , im Gegensatz zu den 55,t pCt. der nieht Bestrahlten. Die t l e z i d i v z a h l ist s o m i t dureh die Bestrahlung um das D r e i f a e h e h e r u n t e r g e d r f i e k t worden~l). Diese Zahlen sprechen fiir sieh selbst. Sie zeigen u n z w e i f e l h a f t , dass die p r o p h y l a k t i s e h e B e s t r a h l u n g den E i n t r i t t des R e z i d i v s v e r h i n d e r ~ o d e r verschiebfs. 1) Yon mir gesperr~.

H e ym a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

3 21

Kapitel 3. Rezidiv nach klinisaher Heilung. Tabelle 17. Uebersieht fiber die F~tlle sowohl yon Korpus- als yon Kollumkrebs, bei denen gezidiv eingetreten, naehdem einmal klinisehe Heilang naeh Radium, behandlung konstatiert worden.

Rezidiv naeh kliniseher Heilung Ausgang aestorben Sekund~re Rezidivfreiheit ! N~'~ (an nach nach Krebs) l~adiurabeh. Operation

~9

,x:l

pet. ~ pCt "~

4-a,~

I

I

29 14 48,3 11 78,6] 3 43 18 41,6 14 77,81 4

21,4 22,2

2 2

1 1

1 1

1

Summe 72 32 44,4 25 78,1 ]7 I

21,9

4

2

1[

1

1914 1915

Tabelle 18. Uebersieht fiber die Fiille yon Kollumkarzinom, bei denen ttezidiv eiagetreten, nachdem einmal klinisehe Heilung naeh Radiumbehandlung konstatiert worden.

Rezidiv nach kiinischer Heilung Ausgang Sekund~re l~ezidivfreiheir pCt. ~:~ ~o =~N Gestorben o _

q)

]:r162 "~

pCt. ~

oao--V

m

.< 1914 1915

~i

l

r~ a~ -~

26 "11 42,3 9 81,8 2 40 15 37,5 ll 73,3

Summe]66

26 39,4 20 76,9 6

Krebs) Radiumbeh. I Oper~ion

18,2 26,7

2 2

-1

-1

23,1

4

1

1

Die Spalte ,Rezidivffei" in Tabelle 18 gibt ftir 1915 11 Falle an, wahi'end die Tabelle 13 auf S. 299 12 klinisch geheilte aufffihrt Fall 46, der niemals wi~hrend der Radiumbehandlung geheilt wurde, der aber nach Operation rezidivfrei" geblieben, ist namlich in Tabelle 18 nicht mitgereehnet. Die Tabelle zeigt, dass in 32 (44,4 pCt. ) von den 72 F/fllon der Jahre 1914' und 1915 einmal klinisehc Heilung mit Radiumbehandlung erzielt worden ist, dass aber yon diesen 7 (21,9 pCt.) Rezidiv bekommen haben. Damit ein Fall als tlezidiv gerechnet werden soll, habel ich als Bedingung aufgestellt, dass bei der Patientin einige Zeit vorher klinische Heilung gem/~ss den oben auf S. 286ff. angegebenen For-

322

H ey ma n i Die Radiumbchandlungdes Uteruskrebses.

derungen konstatiert wordon ist. Unter lokalem Rezidiv verstohe ich demnaoh 7 dass der Krebs wiederum an Stelle des Prim~rherdes aufgetreten ist, nachdem er dort einmal, soweit die Saehe sich hat entsoheidon lassen, ausgerottet gewesen, gleiehzeitig dami~, dass nirgends sonst Krebs hat naehgewiesen warden kSnnen. Und mit Rezidiv beispielsweise in don Parametrien meine ieh, dass einige Zoit vor der Konstatierung des neueu Hordes kein Krebs dort vorhanden gewesen5 aueh nicht gleichzeitig lokal oder anderwi~rts ein Zeichen yon Karzinom. Als lokales Rezidiv ist nicht gereehneg worden ein wieder einsetzendes Wuehern nach lokaler tteilung bet gleiehzeitig die ganze Zeit fiber bestehenden Driisenmetastason, aueh nicht wieder beginnendes Waehstum lokal odor in Driisen, wo der Krebs zuvor nur mehr odor weniger stark zurfickgebildet gewesen. Von unseren 7 Fi~llen sind 6 Kollum- und 1 Korpuskarzinom. Unter ihnen sind 2 (die Fi~lle 29 und 36), bet donen das Rezidiv im Korpus aufgetreten ist nnd, wie oben (S. 270) gezeigt worden, auf oiner yon Anfang an unzureichenden intrauterinon Behandlung beruht hat. Sic repriisentieren demnach eine Form yon Rezidi% die in Zukunft nicht vorzukommen brauehen diirfte, und sollten mithin bet der Beurteilung der Rezidivfrequenz vielleicht nieht mitgereehnet werden. Als Anzahl Rezidivfiillo erhalten wir, wenn diese abgerechnet werden, 5 auf 30 (-= 16,7 pCt.) und, ffir die Kollumkarzinome allein bereehnet5 5 auf 25 (20~0 pCt.). Betreffs des n~theren Krankheitsverlaufes in den Rezidivflillen set auf die Krankengeschiehten ftir die Fi~lle 21, 22, 295 365 45, 61 und 67 verwiesen. Tabelle 17 zeigt, dass yon diesen 7 vier an Krebs gostorben sind, zwei (die beiden Korpusrezidive)nach erneuter Behandlung rezidivfrei gewordcn sind, und dass der siebente (Fall 45) naeh Operation rozidivfrei geblieben ist. Die Zeit des Anftretens des Rezidivs hat auf den Monat in 6 F~illen bestimmt werden kSnnen: Das Rezidiv ist Fall 29 Korpuskarzinom 5 Mon. (nach Symptomfreiheit) 21 Kollumkarzinom 11/2 ,, 22 , 4 , (erstes Rezidiv) -12 ~9 (zweites Rezidiv) 95 ,36 . 6 . 45 ,, 7 , 61

.

9

,

nach klinischer Heilung aufgetreten.

H oy man, Die l%adiumbehandlung dos Uteruskrebses.

323

In Fall 67 wurde das Rezidiv 7 Monate nach klinischer Heilung konstatiert, kann aber, da die Patientin in den 4 nlichstvorhergehenden )/Ionaten nicht untersucht worden ist, frfihzeitiger aufgetreten sein. In Fall 22 ist die Zeit des Auftretens des zweiten Rezidivs im Verh~ltnis zur Heilung des ersten angegeben. Alle gezidive sind i n n e r h a l b eines J a h r e s nach M i n i s c h e r He i 1u n g aufgetreten. Naeh 9 monatiger Rezidivfreiheit ist das Rezidiv nur in einem Fall gekommen~ n~mlieh das zweite Rezidiv in Fall 22. Also h a b e n wir an u n s e r e m M a t e r i a l n i e m a l s einen F a l l yon e r s t e m R e z i d i v spiiter als 9 Monate n a c h eingetretener klinischer Heilung beobaehtet. Dies beruht nieht darauf, dass die Beobaehtungszeit zu kurz gewesen ist~ denn was unsere klinisch geheilten Fitlle betrifft, so sind die~ welehe aus 1914 stammen, alle 1 Jahr und 3 Monate und die aus 1915 alle mindestens 1/2 Jahr > lang tiber diese Zeit hinaus, die meisten wesentlieh 1/inger kliniseh geheilt gewesen. Diese Beobachtung ist, wenn sie in Zukunft Sieh als stichhaltig erweist, yon grosser praktiseher Bedeutung. Denn sic besagt~ dass Patientinnen~ die 9 Monate h i n d u r e h k l i n i s e h g e h e i l t g e w e s e n , A u s s i e h t haben~ dies w/~hrend mindestens eines weiteren halben und w a h r s e h e i n l i e h w/ihrend mehr als eines J a h r e s zu bleiben~ woraus aueh folgt, dass vielleieht die Anzahl der Naehuntersuehungen nach dieser Zeit betr/iehtlieh eingeschr~nkt werden kSnnen. Die Beobaehtung hat vielleicht noeh grSsseres Interesse wegen der Hoffnung, die sie erweekt, dass klinisehe geilung, wenn nieht innerhalb neun Monaten Rezidiv eintritt, sieh als dauernd erweisen wird. Zeige es sieh, dass die grosse Mehrzahl der Rezidive sieh w/~hrend des ersten Jahres naeh kliniseher Heilung einstellt, so ist ja nieht ausgesehlossen, dass eine einj~thrige Beobaehtungszeit ftir die radiumbehandelten F~tlle dieselbe Bedeutung erhiilt 7 wie die ffinfj~hrige Beobaehtungszeit fiir die operierten. Ilierfiber ist es freilieh noeh zu frtih,, sieh zu /~ussern,-abet bei der grossen Wiehtigkeit der Frage dtirfte es yon Interesse sein 7 zu sehen, inwieweit die Erfahrung anderer A.utoren hierbei mit der unseren iibereinstimmt. Von den F~.llen, die in diesem Zusammenhang angefiihrt werden~ muss man verlangen flits erst% dass klinische Heilung wirklieh konstatiert worden ist, und flits zweite~ dass die F~lle dann hinreiehend genau verfolgt worden sind, um die Zeit des Auftretens des Rezidivs einigermassen exakt bestimmen zu kTnnen.

324

Heym~n, Die l~adiumbehandlungdos Uteruskrobses.

Es geniigt nieht anzunehmen, dass eine Patientin, die bei der Entlassung nahezu geheilt gewesen ist, dies aueh wirklieh gewesen ist. Wir haben mehrere Fglle gesehen, we wir allen Anlass zu der Annahme gehabt haben, dass klinisehe Heilung bald hat eintreten miissen 7 we wit aber bei wiederholten Untersuehungen w/ihrend 1/~ngerer Zeiten palpable Ver/~nderungen haben konstatieren kSnnen, die keine Symptome gegeben. Es geht aueh nieht 7 das Auffreten des Rezidivs in den Zeitpunkt zu verlegen7 wo die Patientin wegen subjektiver Besehwerden die Klinik aufsueht7 wenn sie nieht wghrend der Zeit seit Konstatierung der Heilung wiederholt untersueht und rezidivfrei "befunden worden ist. Die Fglle yon gezidiv naeh lgngerer Zeit kliniseher Heilung 7 die ieh in der Literatur gefunden habe, sind folgende: 1 Fall yon A s e h o f f (Freib. reed. Ges. 18. XI. 1913), der 8/4 Jahre naeh klinischer Heilung rezidivierte; 2 F/ille yon Ch6ron und D u r a l (26); Rezidiv naoh 5 Monaten; 12 F/ille yon B'umm (23); nur in 2 yon diesen F~llen ist die Zeit fiir das Auftreten des Rezidivs zu mehr als 10 Monate angegeben 7 in dem einen Pal]e zu 13 und in dem anderen zu 14; leider 1/tsst sieh nieht der Mitteilung entnehmen 7 ob hiermit 13 bzw. 14 Monate naeh eingetretener kliniseher tteilung oder naeh dem Beginn der Behandlung gemeint sind; letzteres erseheint am wahrseheinliehsten. Abgesehen von diesen F/~llen finden sieh nur allgemein gehaltene Ausspriiehe 7 ohne n~here Mitteilungen betreffs der F~lle, auf die man sich stiitzt. So hat z. B. H e i m a n n (73) ,in manchen F/~llen beobachten kOnnen, dass diese 'Heilung ~ selbst 67 87 sogar 12 Monate anh~lt; dann tritt m e i s t . . . die Versehleehterung ein." Bei Werner (144) liest man folgendes: ,Seh]iess!ieh sei noeh eine naeh unserer Ansicht for die Radiurawirkung mit am meisten eharakteristisehe Tatsaehe erw~hnt7 das ist das Auftreten yon Rezidiven naeh monate-, ja jahrelanger anseheinender Heilung. Spezielle Beispiele hierfiir anzufiihren et'scheint iiberfliissig. Am besten illustriert wird dieses Verhalten ja bei denjenigen im Anrange der Arbeit angeffthrten F/~llen, die vor 2--3 Jahren behandelt wurden, sieh dann ]ange Zeit wohl fiihlten und jetz~: wohl noeh leben 7 aber grosse Rezidivtumoren entwickelt haben." Da, dieser Bemerkung W e r n e r ' s naeh zu urteilen, es leieht den Ansehein haben kSnnt% als habe er Rezidive mehrere Jahre naeh kliniseher Heilung vorkommen s e h e n - etwas, was reeht

He ym an, Die I~adiumbohandlung des Uteruskrebses.

325

wesentlich von unseren Erfahrungen abweieht - - , so habe ich an Werner's eigenen F/~]len versueht~ eine Stfitze ftir diese seine Auffassung zu finden. Die in seiner Arbeit angefiihrten Fiille~ die hier in Frage kommen k5nnen, sind fo]gende: F a l l 7: Behandlung 1913. ,Nach... fast vSlligem Verschwinden der abnormen Resistenzen im~Oktober 1915, also 2 Jahre nach: der Behandhng, grosser Rezidivtumor . . ." Fall 10: Bchandhng 1913 (?). ,,Erholt sich darauf zu Hause wesentlich. Im November 1915 erscheint sic in der Klinik . . . . Kollum (ftihlt sich) sehr dick und hart an, es bildet einen fast.htihnereigrossen Tumor." Fall 11: Behandlung 1914 (?). ,Fiihlte sieh bis vor einigen Wochen ganz wohl, jetzt (i916?) wieder Ausfluss und Blutungen; nach dem Berieht des Arztes besteht ein Karzinomkrater . . . . " Fall 14: Behandlung 1914 (?). MyomatSser Uterus. Portio in einen Blumenkohl verwandelt. Schon nach der ersten Behandlung ist die Portio wieder konfiguriert und glatt. September 1"915 operiert, dabei Uterus entferut. ,,Er enthielt in der KorpushShle ein ziemlich ausgebreitetes Karzinom." Gegen diese .Fi~lle liisst sieh mit vollem Fug einwenden~ dass sie nieht den Forderungen geniigen, i die ieh oben angegeben habe. In Fall 7 deuten die Worte ,,hath fast vSlligem Verschwinden" darauf bin, dass die Patientin niemals klinisch geheilt gewesen ist. In Fall 10 seheint nach tier Behandlung eine Untersuehung erst dann angestellt worden zu sein, als die Patientin sich mit ,,Rezidiv" einstellt. Die Worte ,,erholt sieh zu I-Iause" deuten ausserdem an, dass die klinische Heilung nicht in d~r Klinik konstatiert worden 4st. Ganz demselben Einwand-e scheint Fall 11 ausgesetzt zu sein. In Fall 14 scheint das ,Rezidiv" erstens kaum mehr als 1 Jahr nach tier Ausheilung der Portiogeschwulst aufgetreten zu sein; :zweitens handelt es sieh hier um ein tlezidiv im Korpus in einem Falle, d e r n u r yon der Vagina aus behandelt worden ist, also ein ~Rezidiv" beruhend auf einer unzweckmiissigen Teehnik. Werner's F~lle kSnnen deinnach meines Erachtens in diesem Zusammenhange unberiieksichtigt gelassen werden. Einen sehr bemerkenswerten hierhergehSrigen Fall erwi~hnen Ch6ron und D u v a l (28) mit einigen wenigen Worten: , : . . wir haben einen Uteruskrebs beobachtet, der 2 Jahre lang naeh Radiumbehandlung klinisch geheilt blieb und dann in situ rezidivierte." Soweit ieh babe finden kSnnen, ist dieser Fall in den Arbeiten dieser Autoren nirgends nS~her besehrieben worden. Natiirlieh wiire es von sehr grossem Interesse gewesen, zu wissen, ob der Fall ein Kollum- oder ein Korpuskarzinom gewesen, und ob er wi~hrend Archly fllr Gyn~kologle. Bd. 108. H. 2 u. 3.

22

326

Hey m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

der Zeit zwisehen kliniseher Heilung und Rezidiv beobaehtet worden ist. Da diese Autoren bereits 1909 und 1910 eine nieht unbedeutende Anzahl FXlle yon kliniseher Heilung aufweisen konnten~ muss man ihrem naehstehenden Aussprueh grosse Bedeutung beimessen: ,,Es is.t offenbar, dass die Rezidive mit langer Latenzzeit Ausnahmen sein mttssen, und dass die v611igen Rtiekbildungen, die mehr als ein Jah'r zuriiekliegen, wahrseheinlieh in der Mehrzahl wirkliehe Heilungen sind." Wie man sieht, finden sieh in tier Literatur nut eine geringe Anzahl F~lle yon Rezidiven naeh 1/~ngerer Zeit dauernder klinischer I-Ieilung ver6ffentlieht. In diesen ist mit einigen wenigen Ausnahmen das t~6zidiv innerhalb 10 Monaten aufgetreten. Nut ein einziger sicherer Fall ist in der Literatur aufzufinden, w'o das Rezidiv mehr als 1 Jahr nach kliniseher Heilung gekommen ist. Die Erfahrung anderer Autoren stimmt also bisher reeht gut mit der unsrigen iiberein; R o z i d i v n a c h k l i n i s e h e r I-Ieilang t r i t t w a h r s e h e i n l i e h n u r in s e l t e n e n A u s n a h m e f g l l e n sp/tter als n a c h e i n e m J a h r e ein. I)er Ort fiir das Auftreten des Rezidivs ist in unseren sieben F~llen gewesen 2 mal im Korpus, 1 mal in der Zervix, 1 real in der Vagina (am Harnr6hrenwulst), 1 mal erst in tier hinteren Vaginalwand, dann im Parametrium, 2 mal in den Parametrien. Sehe ich yon den 2 auf nngeniigender intrauteriner Behandlung beruhenden Rezidiven im Korpus ab, so hat in unseren F/~llen lokalesRezidiv sich als selten vorkommend erwiesen, indem wit nur einen derartigen Fall beobachtet haben nnd aueh in diesem klinische Heilung nicht mit Sieherheit konstatiert war (Fall 21). Die R e z i d i v e sind in den P a r a m e t r i e n o d e r in d e r V a g i n a aufgetreten. B u m m und S c h g f e r (23) haben gleich nns Rezidiv innerhalb des Gebietes intensiver Strahlenwirkung (Kollum und ScheidengewiSlbe) selten gelunden. In den meisten ihrer Rezidivfalle trat das Rezidiv in den Parametrien auf. Betreffs tier P r o g n o s e bei erneuter Behandlung der Rezidive seheinen die Ansichten geteilt zu sein.

tI o y m an, Die gadiumbehandlung des Utoruskrebses.

327

Bayer (15) hglt die Rezidive ffir viel resistenter als die Primgrgeschwulst. ,Es scheintT" sagt er~ ,dass das Radium eine ZerstSrung der empfindlichsten Zellen des ursprfing|ichen Tumors herbeigeffihrt hat 7 dass das Rezidiv aber aus den Zellen sich entwickelt, die dem Radium am meisten widerstehen." Degrais und Bellot (32) haben die Krebszel]en bei Rezidiven immun gegen Radium gefunden. Bumm und Sch/ifer (23) haben unter 15 F/illen 7 we in den meisten ein lokales Rezidiv infolge zu kleiner Dosen entstanden war, bei erneuter Behandlung 5 heilen kSnnen. In 9 F/tHen, we Versuehe mit Bestrahlung yon Metastasen gemacht worden waren, ist kein Resultat erzielt worden. Klein (90) und Treber erw/ihnen sekund~re Rezidivfreiheit (der Ausdruck stammt yon Klein her) ziemlich oft. Klein fiihrt 7 F/~lle an, we die schliesslieho Rezidivfreiheit nach einem oder mehreren Rezidiven sp/!ter 2 Jahre bis 3 Jahre 8 Monate lang bestanden hat. Klein's Fi~lle betreffen Rezidive nach Operation. Aueh Ch6ron und D u r a l (26) seheinen mit der Behandlung yon Rezidiven Erfolg gehabt zu haben. Meine A u f f a s s u n g ist die, dass die P r o g n o s e s e h l e c h t in a l l e n a n d e r e n als d e n j e n i g e n ist, die in Uebereins t i m m u n g mit Rezidiven ira Korpus u n v o l l s t i t n d i g beh a n d e l t worden sind. Naeh sieher konstatierter klinischer Heilung ist es nur ein einziges Mal in einem Fall yon lorimiir radiumbehandelten Karzinomen (Fall 22) gelungen~.das Rezidiv zu beseitigen. Hier handelte es sieh um einen kleinen, polypeniihnlichen Tumor in der Vagina, nach dessen Bestrahlung die Patientin nahezu 1 Jahr lang geheilt blieb. Einen Fall yon dauernder Ileilung nach Rezidiv haben wir nicht. Die wiehtigste Ursache fiir die schlechte Prognose ist natfirlich, dass das Rezidiv so oft in den Lymphdriisen auftritt: also an einer Stelle, die der Behandlung wenig zugitnglich ist. Der Versuch, den wir in Fall 20 (siehe S. 365) mit Einlegen yon Radium in die blossgelegte Drfise gemaeht haben, hat nicht z u m Weitergehen auf diesem Wege ermutigt. Aber auch bei den leiehter zug/inglichen Rezidiven, wie beispielsweise in Fall 61, einem Rezidiv am HarnrShrenwulst: hat eine kr~[tige Behandlung kein Resultat erzielt. Der einzige Fail yon Dauerheilung nach Bestrahhng eines Rezidivs unter unserem Material ist Fall 81, ein Rezidiv in der Vagina, das unter RSntgenbehandlung heilte. 22*

328

Hey m ~n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Kapitei 4.

Inwieweit ist die klinische Heilun g gleich= bedeutend mit Dauerheilung? An diose Prage kn/ipft sich ganz natiirlich das Hanptintoresse bei dot Radiumbehandlung. Wit wissen aus don Oporafionsstatistiken, dass man nach Operation den Ablauf einer 5 j~hrigen Boo bachtungszoit abwarton muss, ohe man mit oinigem Grade yon Gewisshoit davon sprechen kann~ dass die Gofahr einos Rozidivs iiborstandon ist, eine Sache freilich~ doron Glaubwiirdigkeit in lotztor Zoit dutch KrSnig's (99) Mitteilung erschtittert wordon ist. Ob eino obenso lange Beobaehtungszeit, wio man sio mit Reeht ffir einen u zwisehen don Resultaten der Operation und der Radium behandlung fordern kann~ einst in der Zukunft sich als notwondig erweison wird~ um auf Rezidivfreiheit aueh in den radiumbchandelton Ps hoffen zu kSnnen~ l~tsst sich jotzt nicht entscheiden. Die Antwort auf diese Frago muss der Zukunft iiberlasson bleibon. Erst naeh oinor langon Reihe yon Jahron diirfte es mSglich sein,, sich mit Bostimmthoit hieriiber zu iiussern. Die Umst~tnde aber, die uns auf Dauorheilung hoffon lassen, nehmen mehr und mehr an Zahl zu. Zun~iehst tier Umstand 7 dass die Anzahl F/illo yon langdauernder klinisehor Heilung yon Jahr zu Jahr grSsser zu worden scheint. Da die Radium- und MesothoriumbchandInng in Deutschland und Oestorreieh erst ungef~ihr 1913 begann~ kS"nnon wir yon dort her nicht ~iltore F~Ile als soleho yon hSchstens 3--4 Jahren klinischor Hoilung orwarten. Von seiten der Franzosen sollto man dagegen nun 6 und 7 Jahro alto F~lle erwarton kSnnenl voreinzelt violieieht noch s F/ille. Leidor haben wir jodooh seit Ausbruch des Wekkrieges keJne Mitteilung ans Prankreich in dioser Frage orhalton. Bei uns in Schweden datieren die /~lteston geheilten Fs aus dem Jahre 1913 im Krankenhaus Radiumhemmot (oin Fall yon 191l ist [ant brieflicher Nitteilung gestorben) und aus dem Jahre 1909 in Maim5 und Lurid (Edling). Die bemerkonsworteren Fail% die ioh orwiihnt geNndon, sind folgonde: aus Amerika: Abbe (1), ein Fall yon Kollumkrebs~ im August 1914~ gohoilt seit 9 Jahren;

Heym an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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A bbe (3), mebrere ~ihnliche F/ille, seit 3--6 Jahren geheilt; K e l l y und B u r n a m , ein Fall yon Kollumkrebs, seit 6 Jahren geheilt (Juni 1915); aus Frankreich: ChSron und D u r a l (30), ein seit 4 Jahren (1914) geheilter Fall yon unvollstitndig operiertem Kollumkrebs; D e g r a i s und Bellot (32), ein 6 Jahre lang beobachteter Fall yon Rezidiv und ein seit 4 Jahren beobachteter Fall yon Kollumkrebs, zur Zeit der VerSffentlichung (1914) gesund; W i c k h a m und D e g r a i s (153), ein Rezidiv nach Radikaloperation, 4 Jahre lang geheilt, danach versehollen; Monod, ein 'Fall yon Kollumkrebs, am 4. III. 1914 seit 3 Jahren geheilt; aus Belgien: Bayer, zwei F/tile yon inoperablem Kollumkrebs, 1913 seit 3 Jahren geheilt; aus Holland : J a c o b s , Idrei Fi~l[e yon inoperablem Uteruskrebs, 3 bis 31/2 Jahre lang klinisch geheilt; aus Schweden: F o r s s e l l ( H e y m a n 80), ein Fall yon inoperablem Kollumkrebs, Minis& geheilt seit M~rz 1914 (1917); De,rselbe, ein iihnlicher Fall, 3 Jahre lang geheil~: gestorben a n Lungenentziindung 1916; D e r s e l b % ein Fall yon inoperablem Kollumkrebs, geheilt (1917) seit drei Jahren, mit Rezidiv im Korpus 1917: seitdem symptomfrei ; Edlingl): ' ein Fall yon inoperablem Kollumkrebs, zum erstenmal im November 1909 behandelt, bei der letzten Untersuchung im September 1917 andauernd kliniseh geheilt; D e r s e l b e , ein Fall yon inoperablem Kollumkrebs aus dem Jahre 1910, der Angabe naeh an Apoplexie im Dezember 1916 gestorben; 1) Dr. L. Edling hat die Giito gehabt, mir privat Mitteilungen iibor dieso F/~lle beziiglioh ihros Zustandos soit dot lotzten VerSffentlichung(42) im Mai 1914 zugehen zu lasson.

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Hoyman, Die Radiumbehandlungdes U~eruskrebses.

Edling, ein Fall yon inoperablem Kollumkrebs, behandolt Februar bis Juni 1912, jetzt gosund und arbeitsf~;hig; Derselbe, ein Fall yon inoperablem Kollumkrobs, klinisch geheilt seit M~rz 1912 (1917); aus Deutschland: Bumm (23), 41 P/ille yon operablem Kolhmkrobs, 3 Jahre lang geheilt; D or s e 1b o, 36 F/ille yon oporablem Kollumkrebs @ Grenzf~lle, 3 Jahre lang goheilt; Derselbo, 25 l)'~llo yon Rezidiv n/~ch Operation, 3 Jahro lang geheilt. Weiterhin haben wir die Tatsache, dass man in mehroren F~llon bei mikroskopiseher Untersuehung /-on boi Operation odor Soktion erhaltenen Pr~paraten eine vollst/tndige Ausheilung dos Krobses hat konstatieren kSnnen. Dorartige Untersuohungon sind verSffentlieht worden von: Bumm und Schgofer (23), 5 F~Llle, Ch6ron und D u r a l (28), 1 Fall, Legueu und Chgron, 1 Fall, Kelly und Burnam, 5 F~tlle, v. Graff, 2 F~lle~ Heidonhain, 1 Fall (aus der DSderlein'schen Klinik), v. Franqu6 (55), 1 Fall, in welehem es jedoeh nieht mSglich war, zu entscheiden~ ob die Aussehabung und Kautorisation odor die Bestrahlung die Hauptrolle gespielt hat, Frank, 1 Fall, Wertheim (47) 2 F/tlle. Dot beaehtenswerteste dieser F~lle ist zwoifellos der yon Ch6ron und D u r a l verSffentliehte: Es handelto sich um eine 49 j~ihrige Frau mit einem grossen Kollumkrebs, die, klinisch geheilt, 15 Nonate nach dor letzten Behandlung, an Gohirnblutung starb. Sie war da 14 Monato kliniseh geheilt.gewesen. Bei der Soktion wurdon kein Krobs und keine palpablen Drtisen angotroffen. Eine sorgfgltige mikroskopiseho Untersuchung k0nnte woder lebensf/~hige Krebszellen noch aueh gesto yon s01ehen nachweisen, und die Yerfasser betonen, dass, wonn oin Krebszellenherd vorhanden gewesen, dies ihnen nieht entgangen w~ro. Als oinon weiteren Beweis daftir, dass

Hoyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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kein Krebs in diesem F a l l v o r g e l e g e n 7 weisen die Verf. mit Recht darauf hin~ dass~ wenn Reste v o r h a n d ~ n gewesen w/iren, diese sieh in den 15 Monaten, die seit der l e t z t e n B e h a n d l u n g verflossen~ s i c h e r l i e h zu einem auch makroskopiseh wahrnehmbaren Knoten entwickelt haben wiirden. Zwar ist ein negativer Ausfall aueh der sorgfgltigsten anatomischen und histologisehefi Untersuehung kein absolut sieheres Kriterium dafiir~ dass der Krebs wirklich vollst/~ndig ausgeheilt ist, und dass in einem bei Operation entnommenen Organ keine Krebszellen nachgewiesen werden kSnnen~ sehliesst nieht aus~ dass solehe ausserhalb des exstirpierten Organs vorhanden sein kSnnen. So seheint es sich ja beispielsweise in den yon v. H a n s e m a n n und A k e r b l o m verSffentliehten Fgllen verhalten zu haben, in welchen keine Krebszellen in dem exstirpierten Organ angetroffen, wo aber Rezidiv in oder hinter der Scheidennarbe nachgewiesen wurde, in _~kerblom's Fall erst 21/2 Jahre nach der Operation. "Doeh muss der Umstand~ dass der Krebs in so vielen F/~llen ausgeheilt befunden worden~ eine Stiitze fiir die Hoffnungen auf Dauerhei]ung abgeben. Schliesslieh muss die Tatsaehe, auf die oben (S. 326) hingewiesen worden, dass bislang nur ein einziges sieheres Rezidiv spgter a l s l Jahr naeh eingetretener kliniseher Heihng verSffentlicht worden ist, als in demselben Sinne spreehend angesehen werden. Eine Biirgschaft dafiir, dass eine ein Jahr oder 1/tnger bestehende Heilung wirklich gleiehbedeu.tend mit Dauerheilung ist~ sehliesst indessen keines der hier aufgez~hlten Momente in sieh-. MSglieherweise sind diese Falle definitiv geheilt, mSglieherweise haben w i r e s nur mit einer Latenzperiode "bei einem 0kkulten Krebs zu tun. Wir hoffen dureh genaue Beobachtungen unserer Patientinnen allm/thlieh Antwort auf diese Frage zu erhalten. Bis dahin m/issen wir auf die MSglichkeit eines Rezidivs in mehr oder weniger P~llen gefasst sein. Hat man jedoch, wie wir, Gelegenheit gehabt, mehrere Jahre hindureh eine Anzahl dieser dem Aussehen und Palpationsbefun@ nach vSllig gesunden Patientinnen zu verfolgen, so muss man sieh doeh sagen, dass der Gedanke an ein Rezidiv reeht fern ]iegt.

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It o y m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebsos.

Kapitel 5. Ueber die N e b e n w i r k u n g e n der Radium= behandlung. Den Pragen, die mit den Nebcnwirkungen der g~diumbeha.ndlung zusammenh/ingen, babe ieh ein besonderes Interesse zugewandt und durch genaue Beobachtungen ~versucht: ihnen n~her beizukommen. Fiir die weitere Entwieklung der Technik und fiir eine riehtige Beurteilung der Wirkungen der Therapie sind diese Fragen yon grosset Bedeutung. I. Einfluss der Radiumbehandlung auf das Mlgemeinbefinden der Patientin. Das Allgemeinbefinden der Patientin ist in dec Mehrzahl der unkomplizierten F/ille bei der yon uns angewandten Technik wahrend der Betiandlung oder der Tage danach nich~c nennenswert beeinflusst. W~hrend das Radium appliziert ist, geschieht, es jedoch nicht selten, dass die Patientinnen durch ein Gefahl des Druekes den Unterleib hinab und wehen/ihnliehe Sehmerzen, dureh Uebelkeit und zuweilen Erbreehen, dureh ein al!gemeines Miidigkeitsgefiihl und Abgesehlagenheit sowle durch sehnellen Puls bel~;stigt werden. Die Sehmerzen sind in ein paar F~llen so heftig gewesen, dass das Radium hat herausgenommen werden mtissen. Eine leichte Temperatursteigerung (urn 380 herum) bildet die Regel~ afebriler Verlauf abet ist keine Seltenheit. Abgeschlagenheir und Fieber bleiben oft noch einen oder ein paar Tage nach der Behandlung bestehen. H6heres Fieber his hinauf zu 390 und mehr ist nur in 6 der unkomplizierten F~lle beobaehtet worden. In 3 yon diesen FXllen handelte es sich um eine einoder zweit/~gige Steigerung, in den 3 iibrigen um langwierigere Prozesse. Von diesen versehiedenen Symptomen beruhen die Schmerzen gleiehwie der auf S. 274 erw~hnte, zuwei|en wXhrend des Einlegens selbst eintreffende Kollaps nut ausnahmsweise, wenn iiberhaupt je, auf d i r e k t e r R a d i u m w i r k u n g , sondern vielmehr auf mechanisehen Momenten~ in Zusammenhang mit dor intrauterinen Behandlung, wie wir Sie beispielsweise bei Dilatation mittels Laminaria beobachten. Sonst w/ire es ja unerkl/trlieh, weshalb wit nie dieses Symptom bei blosser vaginaler Applikation sehen, und

g o y m a n , Die Radiumbehandlung dos Uteruskrebses.

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weshalb es sofort aufhSrt 7 wenn des Radium aus dem Uterus herausgenommen wird, aueh wenn dasselbe stattdessen in der Vagina appliziert wird. Desgleiehen masste ja des Symptom bei Radiumbehandlung yon Geschw~ilsten mit anderer Lokalisation auftreten, we es jedoch nicht vorkommt. Anders verh~lt es sieh vielleieht mit der Abgesehlagenheit, der Uebelk6it, dem Erbrechen, dem Fieber und der besehleunigten Herzt/~tigkeit, Wir wissen ja yon der Radiumbehandlung anderer Leiden oder Gesehwi~lste her~ dass dieser Symptomenkomplex, tier nach dem bel der RSntgenbehandlung auftretenden ~hnlichen Ph~nomen den Namen ,Radiumkater" erhalten hat, aueh hier, wenngleich selten, zum Vorsehein kommen kann. Einen derartigen sehr sehSnen Fall hat F o r s s e l l erw/~hnt. Es handelte sieh um einen Knaben mit rezidivierendem Sarkom an dem einen Daumen, bei dem regelm~ssig bei jeder Behandlung allgemeines Uebelbefinden, Kopfsehmerzen und Fieber (bis 39 e) sich einstellten. Wieviel yon den Symptomen auf die Radiumwirkung selbst zu beziehen ist, lasst sich jedoah nieht leieht entscheiden, wenn es sieh um Uteruskrebs handelt, denn mehrere Symptome lessen ja auch eine andere Erklarung zu. Erbreehen ist nichts UngewShnliehes nach intrauterinen Manipu!ationen~ und da es fast niemals bei blosser vaginaler Applikation beobaehtet wird~ beruht es in den meisten Fallen wahrseheinlich auf meehanisehen Momente/~. Die Entstehung yon Fieber wird sowohl durch Zerrung und Quetschung des infizierten Gewebes, als aueh durch die Sekretstagnation hinter deLTamponade beg~instigt, und seinerseits kann des Fieber sowohl zu tier Uebelkeit als zu dem Miidigkeitsgefiihl Anlass geben. Wahrseheinlieh verh~tlt es sieh wohl so, dass eine leiehte sog. Allgemeinreaktion ihren Aeusserungen naeh durch die seii;ens der mechanisehen Reizung bedingten Momente und des auf Infektion beruhende Fieber gesteigert wird. Eine A l l g e m e i n r e a k t i o n e r n s t e r e r Art ist in unseren F a l l e n n i e h t vorg e k o m m e n , und in den schwereren Fallen sind stets Schmerzen und Erbreehen das Dominierende im Bilde gewesen. Alles in allem genommen, sind nur in einer geringen Anzahl yon F a l l e n die S y m p t o m e a u s g e s p r o e h e n e r gewesen, und in tier grossen M e h r z a h l der Fglte hat die Behand-

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H e y m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

l u n g k e i n e n A M a s s zu B e s e h w e r d e n i r g e n d w e l e h e r A r t gegeben. B r a u d e vermutet, dass das Fehlen oder Auftreten einer Allgemeinreaktion bei Anwendung mittlerer Dosen als ein Symptom geringerer oder st~trkerer Ausbreitung des Karzinoms in der Tiefe angesehen werden und so Anhaltspunkte fiir die Prognose geben kann. Unsere Beobachtungen best~ttigen dies nicht. Die Allgemeinreaktion in den meisten unserer Fille ist ziemlich wenig ausgesprochen, und ein Unterschied hierin zwischen den klinisoh geheilten und den ungfinstig verlaufenden F~tllen ist nicht bernerkt worden. Das Fieber ist ein besserer und objektiverer Indikator. Indessen sehen wir at~ch hier keinen Unterschied, der tans erlaubt, B r a u d e ' s Annahme zu best~tigen. Die gelinden Temperatursteigerungen bis hinauf zu 380 sind ziemlich gleichmissig fiber das ganze Material verteilt~ und unsere 6 Fille yon hoher Ternperatur scheinen mir doch zu gering an Zahl, urn Schliisse daraus ziehen zu k6nnen. Einer derselben gehgrte iiberdies zu den kliniseh geheilten, und in den 5 abrigen Fillen ist das Fieber bald bei der ersten, bald bei der letzten und bald bei einer dazwisehenliegenden Behandlung aufgetreten. Dagegen kSnnen schwere Intoxikationssymptome einige Zeit nach der B e h a n d l u n g in denjenigen Fg,llen vorkornmen, wo eine forcierte Behandlung Komplikationen in' Form "con Sehwielenbildung und vor allem Darmsehidigungen naeh sich gezogen hat. Hier sehen wit bisweilen eine hochgradige allgemeine I-Ierabsetzung des Kriftezustandes. Die Patientinnen ffihlen sich matt, rniide, unlustig, und verm6gen in den schwersten Fillen nicht aufzubleiben. Gleichzeitig stellt sich Appetitlosigkeit ein, die sieh bisweilen so weit steigert, dass die Patientinnen kaum irgend etwas zu sieh nehmen k6nnen. Einrnal ist~ in dem schwersten Falle yon Darmsehidigung (Fall 19), auch Erbrechen w~ihrend ]ingerer Zeit vorgekommen. Die Appetitlosigkeit hat in den meisten F/~llen Abmagerung zur Folge~ jedoch holen die Patientinnen, wenn Besserung eintritt, bald wieder das verlorene Gewieht ein. In Fall 19 nahm die Pat. binnen kurzer Zeit urn 14 kg ab. Schliesslich sind 2 FNI% fiber die niher auf S. 370f. berichtet wird 7 anzuffihren, bei denen die M6glichkeit ins Auge gefasst werden muss~ class eine allzu forcierte Radiurnbehandlung eine Allgemeinintoxikation verursacht und diese ihrerseits den t6dliehen Ausgang zur Folge gehabt hat.

Heyman, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrobses.

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II. Ourch die ttadiumbehaudlung verursachte Veriinderungen an Uterus, Vagina nnd Parametrien. Die klinisch wahrnehmbaren Ver~inderungen am U t e r u s , die ziemlich gering sind, geben sich als eine Verkleinerung des ganzen Organs zu erkennen. Besonders in den intrauterin behandelten F~llen finder man ungef~hr 2 Monate naeh Beendigung der Behandlung den Uterus kaum breiter als einen Daumen, der Konsistenz nach ziemlieh welch. Die Portio erhebt sich kaum fiber die Vaginaloberfiiiche und ist dem Umfang nach nieht grSsser als ein Pfennigstiick. Die Zervix fiihlt man Ms eine sehmale, ziihe, strangfSrmige Bil'dung. In vielen Fallen ist der ZervikalkanaI nicht zu sondieren. Ungefs im Niveau des Orificium internum stSsst die Sonde auf einen fasten Widerstand~ der sich nicht foreieren li~sst. StSrende Symptome yon der Stenose im Zervikalkanal haben wir nieht beobachtet, aueh wo dieser an dem exstirpierten Organ Sich als vollstiindig obliteriert erwiesen hat, wie in Fall 45: Zervikalkanal iri der HShe des inneren Muttermundes obliteriert. Die KorpushShle etwas weiter a]s normal. Die beiden Tuben am Fimbrialende geschlossen, dutch eine geringe Menge serSser Fltissigkeit aufgetrieben. Einmal haben wir den im iibrigen offenstehenden Zervikalkanal durch eine dfinne Membran verschlossen gesehen, die dureh eine gr6ssere Pltissigkeitsansammlung vorgew61bt wurde (Fall 36); eine ~thnliehe Beobaehtung ist yon KrSnig (96) in 2 Fi~llen yon intrauteriner Behandlung bei Myom gemaeht worden. In vielen Fiillen lXsst sich der Zervikalkanal ohne Sebwierigkeit sondieren. Ein sehr reiehlieher, Wasseri~hnlieher Ausfluss ist in einem Fall (Fall 1) beobaehtet worden. Er trat ungef~hr 3 Monate naeh Absehluss der Behandlung auf und hielt nahezu 3 Monate an. Zun/iehst kam er nur des Naehts, und Patientin erwaehte dann ganz nass. Zuweilen fiihlte sie weheniihnliehe Sehmerzen unmittelbar-vor der Entleerung und konnte dann noah reehtzeitig das Becken heranholen. Die Fliissigkeit war Mar, dfinn und roeh etwas fibel. In zweien unserer i~lteren Fiille hat P o r s s e l l eine ~thnliehe Erseheinung beobaehtet, wo der Ausfluss ,,an die gewaltige serSse Sekretion erinnerte, die naeh Fulguration einer grossen Geschwfirstl/iehe naeh de K e a t i n g - g a r t entstehen kann ~ (51)1). 1) Von mir fibersetzt.

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Heyman, Die t~adiumbohandlung des Utoruskrebses.

Die Veranderung in der V a g i n a , die regelm/issig als Folge der Behandlung beobaehtet wird, besteht in einer Sehrumpfung des SeheidengewSlbes, die in einem Zustande ganz ghnlieh der senilen Atrophic resultiert. Am oberen Ende der Vagina, wo das Radium gelegen hat, wird die Sehleimhaut weisser, gl~nzender and glatter als im unteren Tell, sowie yon kleineren Teleangiektasien durehsetzt. In einer friiheren Periode der Behandlungsteehnik, als man sieh dOnnerer Filter bediente, warden in der Regel kleine subepitheliale Blutungen, RStung and Oedem der leieht blutenden Sehleimhaut in Zusammenhang mit der Behandlung, meistens in der 2. Woehe auftretend, beobaehtet. Nunmehr sehen wir nur selten eine derartige geal~tion. Insgesamt ist eine Reizung in 6 Fb;llen beobaehtet worden, bestehend aus einer bald zusammenh/~ngenden~ bald fleekweise ausgebreiteten RStung, vermehrter Sekretion und Epithelabstossung. Sie ist in diesen Fgllen' bei tier 3. Behandlung oder gleieh nach dieser aufgetreten und hat keine weiteren Besehwerden fiir die Patientin mit sieh gebraeht. Nur in 2 Fgllen ist die Vergnderung weiter als bis zu RStung und Epitheldesquamation gegangen, indem sieh sowohl auf der vorderen als auf der hinteren Vaginalwand eine fast kreisrunde 7 seharf begrenzte, ungefs zweipfennigstiiekgrosse oberfl/iehliehe Nekrose ausgebildet hat. Die Vaginalwand zeigte bier ein speekiges, glasiges Aussehen, yon gelbweisser F~trbung and umgeben yon einer lebhaften RStung. Die Wand ftihlte sieh h~rter als in der Umgebung an. Naeh etwa 2 Monaten war diese oberflgchliehe Nekrose in der Wand dureh eine atrophisehe Sehleimhaut ersetzt worden. In einem Fall wurde eine begrenzte Verdiekung der Vaginalwand im vorderen SeheidengewSlbe an einer Stelle beobaehtet, wo die sonst gewShnlich nut bei in~rauteriner Applikation ange'wandte st~rkste RShre tier Sehleimhaut angelegen hatte. Diese war bier stellenweise ger6tet, und bei A btroeknen der Vagina entstanden auf diesen Fleeken kleine, leieht blutende Erosionen. Die Pleekigkeit bestand 7 Monate fort, his sie allm~hlich abblasste und versehwand; die Verh/~rtung war in 2 Monaten versehwunden. Ngehst der Atrophie ist VerlStung der Vaginalw~tnde die Mufigst wahrnehmbare Ver/~nderung; sie ist in 13 yon 70 vaginal behandelten Fgllen beobaehtet worden. Die VerlStung kommt am oberen Ende der Vagina vor 7 ungefghr entspreehend dem Teile, der den Radiumpr/iparaten angelegen hat. Sie tritt in tier Regel im 3. oder ~. Monat auf, doeh ist sie in 2 Fgllen ein halbes Jahr

Heyman, Die t~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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naeh der letzten Behandlung und einmal 10 Monate naeh abgesehlossener Behandlung zur Ausbildung gekommen, ohne dass es sieh hierbei um ein Rezidiv des Krebses gehandelt hat. Die Adh~renzbildung tritt, wie es seheint, vollst~tndig unabh/tngig davon auf, eb die Vagina vor dem Beginn der Behandhng Sitz e i n e s Karzinoms oder frei gewesen ist. Ebenso seheint die im Einzelfalle gegebene Dosis oder die Dieke des angewandten Filters keinen Einfluss auszutiben. In 12 yon diesen F~tllen ist die VerlStung zurtiekgegangen, die Zeit abet, die zwisehen der Entstehung und der Riiekbildung d e r Adh~irenzen verflossen ist, hat betrXehtlieh variiert. W~hrend sie in 6 F~llen bereits naeh 1 oder 2 Monaten verschwunden waren, haben sie in 6 anderen F/tllen 1/2--1 Jahr fortbestanden. In einem der l?alle finder sieh immer noeh bei jeder Untersuehung eine loekere VerlStung der W/~nde der Vagina, die nun seit 2 Jahren unvedindert beobaehtet worden ist, trotzdem ' die Adh/irenzen bei jeder Untersuehung gelSst werden. In zwei F~llen, wo Perforation naeh dem Rektum hin eingetreten war, ist der oberhalb der Perforation liegende Teil der ~ragina vol[st~ndig obliteriert gewesen. Sonst l~at nur in einem Falle eine so feste VerlStung vorgelegen, dass Sie sieh nieht ohne Sehwierigkeit hat 16sen lassen. In diesem Falle (Pall 22), wo so gut wie die ganze Vaginakrebsig infiltriert war, blieb, naehdem der Krebs versehwunden, eine nieht 15share Verl6tung der Vaginalw/inde mehr al's ein Jahr lang bestehen und wurde noeh bei der letzten Untersuehung 4 Nonate vor dem Tode der Patientin konstatiert. Bei der Sektion land man ~iberrasehenderweise die Obliteration verschwunden und die W~nde der Vagina eben und glatt. Beim LSsen derartiger Adh~trenzen pflegt man die Vaginalwand innerhalb des verlSteten Gebiets gelbweiss, speekig und ziemlieh leieht blutend zu finden. Mit den AdMrenzen versehwindet aueh diese Ver/inderung. In 10 F~llen ist w~hrend tier Behandlung, gewShnlieh um den 4. Monat herum, eine diaphragmaartige Verengung der Vagina an der Grenze zwisehen ihren unteren a/, und dem oberen 1/, beobaehtet worden. Aueh diese Ver/~nderung seheint unabh~ngig davon zu sein, o b d i e Vagina Sitz eines krebsigen Infiltrats gewesen ist oder nieht. Infolge tier Verengung, die niemals so hoehgradig ist~ dass nieht ein Finger passieren kann, kommt die Portio gleiehsam in einer kleinen Nisehe zu liegen. Die Ver/inderung geht bald zur~ek und gibt nieht zu einer bestehend bleibenden Stenose Anlass.

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tteyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

'Wie aus dem Obigen h e r v o r g e h t , sind die Veriinder u n g e n in der V a g i n a l s e h l e i m h a n t , die wir an u n s e r e m M a t e r i a l b e o b a e h t e t h a b e n , ziemlieh u n b e d e u t e n d . Eine ausgebreitetere ZerstSrung haben wir in direktem Ansehluss an die Behandlung nieht gesehen. In keinem unserer P~lle batten sieh Sehiidigungen der Art gezeigt, wie sie yon anderen Autoren, .z.B. Bumm und Seh/~fer, besehrieben werden~ die bei sti~rkerer Bestrahlung einen ,~dieken, gelbliehen Nekrosenfilz" erhalten haben 7 ,~der nut unter Blutung entfernt werden konnte. Die Abstossung dieser Sehorfe und die Ueberhiiutung kSnnen sieh monatelang verzSgern". Dagegen sind aueh in einem Teil unserer F~ille sehwielige Infiltrate im Septum reeto-vaginale vorgekommen~ wie man sie in den Fiillen sieht~ wo eine Seh/idigung des Darms dutch die Behandlung verursaeht worden ist. Da diese sehwieligen Infiltrate f a s t a u s n a h m s l o s in V e r b i n d u n g mit den l~ektalsehi~dig u n g e n v o r k o m m e n , wird fiber sie in Zusammenhang mit diesen beriehtet. In einem einzigen Falle habe ieh eine Sehwielenbildung ohne gleichzeitige Rektalaffektion gesehen, ni~mlieh in Fall 1. Bier tritt in unmittelbarem Anschluss an alas Versehwinden des Tumors und an die Behandlung eiu grosses sehwieliges Exsudat im Beeken auf, das um Zervix, Blase und Rektum herumg~eift; erst naeh 3 Monaten beginnt der Prozess zurtiekzugehen, und es dauert weitere fast zwei Monate, ehe man wieder das Becken frei palpiert. Das Infiltrat hatte eine feste, kautschukahnliche Konsistenz und ebene Konturen. Pat. hatte keine Symptome vom Darm her. Fiille wie dieser bereiten, wie in Zusammenhang mit den Rektalsch~idigungen des naheren dargelegt werden wird, Sehwierigkeit-en dadurch, dass man, wiihrend der Prozess sich abspielt, keine MSglichkeit hat, zu entscheiden, ob er entzfindlicher Natur ist, oder ob ein progredierender Krebs zugrunde liegt. Doch sind diese Schwielenbildungen ohne Darmsymptom so selten, dass sie bei der Diskussion solcher Fi~lle, wo eine Verkennung der Natur der Veranderung zu einer ftir die Patientin verhi~ngnisvollen wiederholten Behandlung AMass geben kann, kaum in Betracht kommen. Von grSsserer Wichtigkeit ist es~ einige andere, oft lange naeh e i n g e t r e t e n e r k l i n i s e h e r H e i l u n g auftretende Erseheinungen 7 tells in der Vagina selbst~ tells in den Parametrien, zu erkennen. Die wiehtigste yon diesen ist die s t r a n g f S r m i g e V e r d i e k n n g des Lig. e a r d i n a l e , In si~mtlichen kliniseh geheilten Fi~llen yon Kollumkarzinom haben wir einige Zeit nach eingetretener kliniseher Heilung in dem einen oder dem anderen oder eventuell in beiden Parametrien eine strangfSrmige Verdiekung des Lig. cardinale palpieren kSnnen,

Keyman, Die gadiumbehandlung des U~eruskrebses.

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die weich, elastiseh und meistens nach der Beekenwand koniseh angeschwollen war. In einigen F~llen ist sic leieht palpabel, in anderen nut mit Sehwierigkeit und nur veto Rektum aus bei Herabziehen des Uterus. In der Ansehwellung an der Beckenwand fahlt man oft 7 mehr oder weniger deutlich, eine Ansammlung manehmahl sehr barter, hSchstens halberbsengrosser KnStchen~ die das Ligament dem tastenden Finger kSrnig erscheinen lassen. In den F/illen~ we das Parametrium zuvor frei yon Krebs gewesen, tritt der Strang ungefb;hr 4 Monate naeh der ersten Behandhng auf. In den Fttllen, we das Parametrium zu Beginn der Behandlung infiltriert gewesen~ ist es mehrfaeh vorgekommen, dass dasselbe eine ktirzere Zeit hindureh sieh vollkommen frei angeNhlt hat, und dass dann der Strang allm~ihlieh aufget_reten ist. Was nun diesem Strang besonderes Interesse verleiht, ist teils seine zu verschiedenen Zeiten versehiedene Dieke und KSrnigkeit, tells die Frage~ die wit uns w/thrend dieser J~hre oft gestelit haben, "~ ob 'dieser Strang und diese KSrnigkeit entztindlicher oder karzinomat6ser Natur sind. Betreffs des erstangefiihrten Punktes haben wir wiederholt, insgesamt in 6 F~tllen, Ver'~nderungen sowehl der Dieke als aueh der KSrnigkeit beobachten kSnnen. Nachdem er fast regelm/tssig 4 Monate his 1/2 Jahr hindurch sich unvergndert gehalte'n, hat sieh der Strang dann bei einer Untersuchung dicker angefiihlt, entweder in seiner Gesamtheit oder nut bei der konisehen Anschwellung. @leiehzeitig h a t in drei Fs die KSrnigkeit ganz deutlich zugenommen, entweder in tier Weise, dass die ,,KSrner" gr6sser oder zahlreicher oder h~irter geworden sind. Es liegt ja in der Natur der Sache, dass man bei einer Patientin, die yon einem Krebs befreit worden und bei. der man stgndig auf der Hut v0r einem Rezidiv ist, gusserst argwShni,sch gegen jede palpable Verdichtung ist, zumM wenn diese an Umfang oder H/trte zunimmt. Aus diesem Grunde habe ieh auch der fragliehen Vergnderung ein intensives Interesse zugewandt. Mehr und mehr hat sieh jedoch bei mir die Ueberzeugung befestigt, dass wir es hier mit einer entziindliehen Ver~nderung und nieht mit einem Krebsherd zu tun haben. Mehrere Grilnde haben mieh zu dieser Auffassung geftihrt. Erstens ist es auffallend, dass der Strang so gut. wie ausnahmslos im l i n k e n P a r a m e t r i u m vorkommt. In den 17 F~tllen~

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I-Ioyman, Die Radiumbehandlung des U~eruskrebses.

die wir genau haben verfolgen kSnnen, und ftir die genaue Aufzeiehnungen vorliegen, ist er nut einmal reohts und zweimal in beiden Parametrien palpiert worden. Handelte es sieh um Krebs, so sollte man ihn ja, da zu Beginn der Behandlung das rechte Parametrium fast ebenso oft wie alas linke infiltriert gewesen, ungef~thr gleieh h~iufig in beiden Seiten antreffen. Ferner ist der Strang im. l i n k e n L i g a m e n t a u f g e t r e t e n , we dieses a n f ~ n g l i c h frei g e w e s e n ist (in 5 Fs w/ihrend dagegen in dem reehten, das yon Anfang an interessiert gewesen, jede Resistenz versehwunden ist (4 Fiille), sofern nioht aueh hier ein Strang palpiert worden ist (1 Fall). Er kommt aueh bei K o r p u s k a r z i n o m vor, das vaginal behandelt worden, und bei dem das Parametrium vorher vSllig frei gewesen ist. Wie wir sp~ter (S. 352)sehen werden, tritt im Zusammenhang mit den Rektalseh/idigungen, die ja sieher entztindlioher Natur sind, oft ein ~ihnlieher Strang links auf, was als Iiir den entziindliehen Ursprung des fragliehen Stranges sprechend angesehen werden muss. Zu beaehten ist aueh, dass wir kein e i n z i g e s Ma;1 yon e i n e m d e r a r t i g e n S t r a n g e ein R e z i d i v h a b e n a u s g e h e n s e h e n, dass die Patientinnen im iibrigen niohts Verdiichtiges zeigen, subjektiv gesund sind und keine Schmerzen in der linken Seite haben, sowie dass der Strang, naeh einer eventuellen Ansehwellung odor Konsistenzver~nderung~ unter monatliohen Beobachtungen 1 his 2 J a h r e h i n d u r e h sieh v o l l k o m m e n u n v e r / i n d e r t geh a l t e n hat. Sehliesslioh ist es vorgekommen, dass er in 5 F~llen vollst/indig v e r s e h w u n d e n ist, so dass jetzt ein bei Palpation vSllig normal erseheinendes Parametrium vorhanden ist. Endlieh das sehwerstwiegende Moment, die mikroskopisehe Untersuehung. Selbst babe ich nur in einem Fall Gelegenheit gehabt, eine solehe an einem typisehen Strang auszufiihren. Es war das in Fall 8, we wit eben deshalb, well der Strang ansehwoll and daher Krebs befiirehtet wurde, zu einer Operation griffon. Bei dieser, die yon Dr. F o r s s n e r ausgeftihrt wurde, drang man mit dem Messer zu dem Strang mittelst eines Perinealsehnittes wie bei der L a w s o n - T a i t ' s o h e n Operation vor. Als man zu der verd~iehtigen Stelle gelangte, zeigte es ~ieh, dass die zuvor kleinfingerdieke Resistenz aus einer diffusen Verdiehtung des Bindegewebes bestand, so dass man gerade eine Seheibe zur Probe e~zidieren konnte. Diese wurde dann in Serienschnitte zerlegt und

H e y m a n i Die Radiumbehandtung des Uteruskrebses.

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zeigte ein l.oekeres~ nicht s k l e r o s i e r t e s B i n d e g e w e b e mit r e i e h l i e h e i n g e s p r e n g t e n H e r d e n yon F e t t z e l l e n , niches aber, was die geringste Aehnlichkeit mit einer lebensf~ihigen oder degenerierten Krebszelle hatte. NaeMem meine Aufmerksamkeit .auf diese Strange gelenkt worden, habe ich bei Naehsuchen in der Literatur gefunden, dass Ch6ron und D u r a l (26) in 2 F~illen genau dieselbe:Beobachtung gemacht haben. Diese F/~lle sind in ihrer Arbeit als Observ. IV und V bezeichnet. Bei Untersuchung hatten sie Strange der oben angegebenen Natur im linken Lig. tatum angetroffen, in dem einen Falle s0gar einen solemn yon Daumendicke. Bei der Sektion konnten sie feststellen, dass der Strang aus einem kompakten: fibrSsen Gewebe bestand, das sieh bei sorgf~ltiger mikroskopiseher Untersuehung Ms nieht ein sklerotisehes, sondera ein adlpSses Gewebe darste!iend erwies: In keinem tier beiden F/ille I(rebs .oder Reste yon Krebszellen. Alle diese UmSt~nde im Verein h a b e n b e w i r k t i dass w i t n u n m e h r diese S t r a n g e a l s yon e n t z i i n d l i e h e r N a t u r nnd dureh d i e B e h a n d l u n g v e r u r s a e h t b e t r a e h t e n ~ sowie class ieh, den Ver/inderungen zum Trotz, geglaubt habe~ diese F/ille als kliniseh geheilt auffiihren" zu miissen. Andere, eine langere Zeit naeh kliniseher Heilung eintretende Ver' finderungen sind, als seltener vorkommend; yon geringerem Interesse, da abet auf solehe bisher nieht hingewiesen worden ist, will ieh sie bier nielit tibergehen. Gleiehwie e s mit dam Strang im Parametrium tier Fall war, so babe ieh in 3 Fallen Gelegei1heit gehabt, ~thnliehe, ptStzliehe AnSehwellungen in der Gegend des ursprtingliehen tterdes zu beobaehten ~ die stark rezidivverdadhtig ersehienen. In einem Falle (Fall 30) brat, in Zusammenhang mit einer leiehten RektMaffektion, am Platze des ursprtingliehen, seit 8 Monaten kliniseh geheilten Karzinoms eine braui1bohnengroSse Verdiekung in tier Narbe im Fornix vaginae auf; sie versehwand ~ ohne Behandlui1g -- binnen 2 Monaten, ein Geftihl Yon KleinhSekrigkeit ii~der Wand zur~ieklassend; aueh diese ging ohlle Behandlulag vollst~ndig zuriiek In dem 2. Falle (Fall 35) trat 3 Mona~e naeh kliniseher Heilung ui1d 5 Monate naeh d e r letzten Behandlung eine erbsengroSse Vethartung neben der Portio auf. Hier eraehtete ich eln Rezidiv ftir sicher und setzte einen Zeitpunkt tfir neue Behandlung fest. Bei der f01gei1den Untersuehung war der Knoten weicher, weshalb ieh exspektierte, nnd nach 3 Wochen war er verschwunden. In dem 3. Falie (Fail 31)ftihlten sich 8 Moi1ate naeh der letzten Behandlung und ebenso l.ange Zeit naeh klii1iseher Heilung die zuvor atrophische Petrie und die Zervix deutiieh vergrSssert, aber weich an. Da das Allgemeinbefinden der Patientin vorzilglieh war und keine Ge, wiehtsabi1ahme konstatiert werden konnte, wurde exspektiert mit. dem Resultat, d a s s I1aeh 3 Monaten alles wieder wie vorher war. Archly ffir Gyn~ikologie. Bd. 108, tt. 2 u, 3.

23

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H oy m a n, Die I~adiumbehandlung des U~eruskrebses.

Diese 3 F~lle stehen seitdem l~inger als 1 Jahr unter Beobaehtung, ohne dass das mindeste Verd~ehtige hat wahrgenommen werden kSnnem Eine andere derartige, sehr eigent~imliche Sp/itreaktion trat auf in F a l l 2. Pat. wurde wegen sines inoperablen Kollumkrebses 7 Monate lang behandelt nnd erhielt w~lirend dieser Zeit 5 Behandlungen mit uhgef~hr 6 wSehigem Intervall zwisehen den Behandlungen. Ausser dass die Behandlung Nr unsere Verh~iltnisse ungewShnlieh kr~ftig war (insgesamt 18,780 mgst, davon 13,980 in der-Vagina nnd 4,800 in der Zervix), tinterseheidet sis sieh von unssrem gewShnliehen Verfahren darin, dass dis 2 ersten Behandlungen in der Vagina mit 1 bezw. 2 mm dtinnerem Filter 'als sonst bei uns ttblieh gegeben wurden. Unter der Behandlung trat klinisehe Heilung sin. 1 J a h r n a c h dem A b s e h l u s s der B e h a n d l u n g bekommt Pat., die sieh vorher ganz gesund geffihlt hat. ttarndrang und Brennen beim Urinieren. Man palpiert am Platze des ursprt~ngliehen Tumors im reshten SeheidengewSlbe ein grosses, nekrotisehes Gesehwar, yon welehem grosse gangranSse Fetzen abgestossen werden. In dem SeheidengewSlbe im iibrigen sin kissenfSrmiges Oedem. Beim AblSsen der gangr~tnSsen Gewebsfetzen blutet es ziemlieh reiehlielivom Gesehwtirsgrunde her. Die Utzeration ist unter die fibrige Vaginaloberflaehe eingesenkt, die Wand der Vagina ist hier d~inner als in der Umgebung, und die Gesehwtirsr~inder sind erhaben und wulstig. Das Ganze glieh vollst~nclig einem grSsseren Karzinomkrater. Da Pat. sieh im fibrigen vollkommen wohl befindet, und da eine P r o b e e x z i s i o n z e i g t 7 d'ass n i e h t s BSsa r t i g e s vorlieg~, wird exspektiert. Naeh 10 %gen ist die Nekrose zum grSsseren Tell abgesmssen. und das Gesehwtir sieht rein aus mit speekigem Grunde Naeh wei~eren 14 Tagen haben die Blasenbesehwerden aufgehSrt, und yon dem grossen Gesehwtir ist im Grunde des SeheidengewSlbes nur noeh eine kleine. harte infltration ttbrig, ausssrdem im Sepmm, gleieh un~erhalb des hinteren SeheidengewSlbes. eine kleine Grube mit wallfi~rmigen, ziemlieh harten Randern. Links yon dieser ein Infiltrat im Sepmm mit strangfSrmiger Fortsetzung his zur linken Beekenwand bin. Naeh Verlauf yon 2 Mona~en ist die Vagina am oberen Ende nisehenartig verengt, die Ulzeration geheilt. Im Sepmm eine strahlige Narbe. mit Epithel bekleidet. Im linken Parakolpion ein flfigeliihnliehes Infiltrat, dtinn, sehwielig, beweglieh, unempfindlieh und mit eingesprengten weiehen KnStchen. Danach ist die Vagina am oberen Ende verlStet gewesen, ist aber jetzt wieder wie vorher. Links war eine Zeitlang ein elastischer parame~raner Strang vorhanden~ der schliesslich versehwunden ist. Die hier besehriebenen Ver~inderungen. die Str/tnge und die ,Nebenreaktionen" sind, wie man sieht, oftmals einem Krebsrezidiv ausserordentlieh /thnlieh. Es hat sieh folglieh nieht vermeiden lassen, dass man m sinigen F~illen bier wie beziiglieh der gektalseh~digungen eine vielleieht unsehuldige Ver~inderung als Krebs aufgefasst und daher die Behandlung wiederholt hat, oft mit fiir die Patientin sehr unangenehmen Folgen in Form yon Fisteln,

Heyman, Di~e Biadiumbehandiung des Uteruskrebses.

343

Stenosen u, dgl. Um ktinftig solehe Irr~i~mer vermelden zu kSnnen} ist es: wichtig i ge'nau:die Versehiedenen Formen von Nebenreaktionen zu kennen, die eintreten kSnnen. W i t haben in mehreren Fi~llen w~thrend 1914, bevor wir uns noah fiber die Bedeutung der oben erwithnten strangfSrmigen V e r , diekung i m linken 1)arametrium Mar geworden waren, auf Grund des Vorhandenseins einer solehen die Behandlung wiederhott, was fiir die Pa~ientinnen in einigen F~tllen Sehgdigungen am Darm mit Sehmerzen, Tenesmen und anderen Besehwerden zur Folge gehabt hat. Gliieklieherweise sind die meisten mit einige Woehen oder Monate dauernden BeSehwerden und ohne zuriiekbleibende Sehlidigungen davongekommen ~ in 2 Fallen aber sind doeh s01ehe eingetreten. Der eine war der oben bert~hrte Fall (Fall 8), bei dem eine Anschwellung des Stranges Operation veranlasste. Nachdem Probeexzision gemaeht worden, wurde Radium, .in 2 Portion en verteilt, tells in die OperationshShle im Septum, tells in die Vagina eingelegt. Die Folge der Behandlung waren tiberaus heftlge Sehmerzen sowie eine Perforation zum Rel~tum bin mit einem ein halbes Jahr langen, schweren Leiden, so dass die Pat. erst 1 Jahr nach der Operation wieder arbeitsf~hig war. In dem anderen Palle (Fall 74); einem Rezidiv naeh Radikaloperation, war die Patientin nahezu 2 Jahre lang naeh der Radiumbehandlung subjektiv gesund gewesen. Das Rezidiv ersehien vor der Behandlung als eine kleine Resistenz in der linken Eeke der Narbe, welehe Resistenz naeh der Vagina zu ulz'erierte und nach aussen bin sieh in einem Strang fortsetzte. Unter der Behandlung heilte die Ulzeration; die t~esistenz nahm an Umfang ab und blieb dann mit ihrem strangfSrmigen Auslaufer nahezu 2 Jahre lang bestehefl. Bei einer danach - - ungeffihr 1 Jahr naeh der letzten Behandlung - - york genommenen: Untersuehung ftihlte sich der Strang dicker als zuvor an. Ohne zu e x s p e k t i e r e n - wozu tier gute Allgemeinzustand der Pat. h~tte Anlass geben sollen - - wurde ein Kanal in die Resistenz gebohrt und 60 mg Radium eingelegt: 3 Monate danach trat Perforation zur Blase hin ein, und naeh weiteren 3 Monaten starb die Pat. Sektion konnte leider nicht vorgenommen werden , da Pat. auf dem Lande weit von uns entfernt starb. Aber in Anbetraeht der Erfahrung, die wir seitd'em betreffs derartiger Falle gehabt haben, zweifle ieh keinen Augenbliek daran, class die Behandlung in diesem Falle tiberfltissig gewesen ist und es sieh gar nichtum ein neues Rezidiv gehandelt hat. E s w~re natiirlieh eine grosse Erleiehterung, wenn man bei diesen verd/iehtigen lokalen Veranderungen Anhaltspunkte hiitte, die eine Beurteilung ermSgliehten, ob Krebs oder entzilndliehe Ver/inderung vorliegt. Ieh habe naeh solehen geforseht und glaubte eine Zeitlang eine K o u t r o - l l e in dem K S r p e r g e w i e h t zu finden. Solange die Patientin an Gewieht zunimmt, seheint n~mlieh keine 23*

344

It e y ma n, Die t~adiumbehandiungdes Uteruskrebses.

Oefahr vorzuliegen. Doeh treten die fraglichen Veri~nderungen gew6hnlich zu einer Zeit auf~ we das Gewicht tier Patientin eine Zeit hindurch ziemlieh konstant gewesen ist~ und bevor eine so!che Gewiehtsabnahme eintriffL dass man aus derselben Schlussfolgerungen ziehen k0nnte, hat sieh die Natur der 0rtliehen u rung stets entsehleiert. Wenn das A l l g e m e i n b e f i n d e n der P a t i e n t i n gut ist~ vor allem, wenn es eine liingere Zeit vorher gut gewesen isr, so ist dies ein, wenn auch nieht untri~gliehes~ Zeichen in gtinstiger Richtung. Hat die Patientin Sehmerzen im Kreuz~ in den Leisten oder abwiirts l~ings den Beinen7 so braucht hie ein Zweifel zu bestehen, denn, wenn man auch eine verditehtige Resistenz nieht palpieren kann~ so tritt eine solche doch stets binnen kurzem auf. Ieh habe in wiederhoken F~llen bei Patientinnen~ die fiber Sehmerzen klagten, so normale Palpationsverhi~ltnisse angetroffen, dass ieh - - der Unwahrseheinliehkeit einer solehen Diagnose v611ig bewusst - - doeh gezwungen zu sein g!aubt% mit der Miiglichkeit ,nerv6ser ~ Sehmerzen, Isehias oder dgl.~ rechnen zu mttssen, eine Vermutung~ die sigh leider stets als unriehtig erwiesen hat. Feste Anhaltspunk~e stehen nieht zur VerSigung, und gegenw/irtig pflege ieh die Regel zu befotgen, class ich e x s p e k t i e r e ~ w e n n die G e w i e h t s k u r v e der P a t i e n t i n n i e h t sinkt, wenn der A l l g e m e i n z u s t a n d gut ist, und w e n n k e i n e S c h m e r z e n v o r h a n d e n sind: Wit w a g e n dies mit um so g r 0 s s e r e r g u h e , als eine e r n e u t e R a d i u m b e h a n d l u n g ~ wenu K r e b s v o r g e l e g e n h a t ~ nur a u s n a h m s w e i s e und bei yon a u s s e n her l e i c h t zugitngliehen t~ezidiven (vgl. S. 282) hat N u t z e n bringen kSnnen~ w~;hrend sie d a g e g e n sowohl in Fiillen y o n Krebs als vor allem, falls night Krebs vorgelegen~ oft S e h a d e n g e s t i f t e t hat.

III. Darmschlidigungen. Ich vereinige unter dieser tiubrik diejenigen Formen yon sehwereren 5 r t l i c h e n Seh~tdigungen~ die sieh kliniseh hauPtsb;ehlieh dutch Symp~ome veto Darm her, subjektiv in Form yon Sehmerzen~ Tenesmen und blutigen oder sehleimigen Darmentleerungen~ objektiv dutch Sehwielenbildung im Beeken, Ulzeration der Darmsehleimhaut~ Strikturen und Fisteln 7 zu erkennen geben. Es sind diese Sch~digungen~ die das hauptsiiehliehe, um nieht Zu sagen einzige Risiko einer sachkundigen gadiumbehandlung dar-

H e y m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses,

345

stellen+ Es sind ferner diese Ver~nderungen, die durch ihre Aehnliclikeit mit den Ver~nderungen bei Krebs Anlass zu Sehweren Irrtiimern geben kSnnen, und die auch aus dem Gesiehtspunkte besehwerlieh sind, weft sie die siehere Beurteilung des Heilungsvertaufes hindern. Diese erst l~ingere oder kiirzere Zeit naeh dem prim/~ren Heihngsresultat einsetzenden Seh~digungen sind es sehliesslieh, die - - in einer viel sehwereren Form und in weir grSsserer Ausdehnung hervortretend, als wit sie be0baehtet haben - - bei so vielen die gyn~kologisehe Radiumbehandlung in Misskredit gebraeht haben~ und die den Radiologen, welehe durch Ver6ffentliehung ihrer prim~ren Resultate bereits die grSssten Hoffnungen erweeken konnteni als eine sehr unangenehme Ueberrasehung gekommen sind. Die Ver~nderungen, die im Rektum auftreten i kSnnen nieht lediglieh aus der Lage desselben erkl~rt werden, sondern miissen auf einer besenderen Empfindliehkeit der Rektalschleimhaut gegen. fiber der Bestrahlung beruhen. Die Blase liegt ja .w~hrend tier Behandlung ebenso nahe der Strahlenque]l% ohne dass wir von ihr her anders als in Ausnahmef/~l[en Symptome sehen. GeWShnlieh diirfte das Radium sogar der glase n~ther als dem Rektum liegen7 da das hintere SeheidengewSlbe teils einer Tamponade leiehter zugb;nglieh ist, tells absiehtlieh kr/fftiger tamponiert wird, um das Rektum zu sehiitzen. In der Vaginalsehleimhaut, die ja in bedeutend n~;heren I(ontakt mit dem Radium kommt, sehen wit ja aueh nights als unbedeutende Ver~tnderungen, nut selten eine sp~it auftretende oberfl~ehliche Nekrose und niemals Ulzeration. Eine besondere Empfindliehkeit de'r Rektalsehleimhaut diirfte demnaeh: unbestreitbar sein und wird aueh ziemlieh allgemein "con den Autoren angen0mmen. In der ~lteren Literatur sind die Mitteilungen fiber Darmsch~digungen zahlreich. So erw~hnt Adler (5) aus der S e h a u t a sehen Klinik 9 F~lle (aus der mit Etappe I, s. S. 243, bezeieh, neten Zeit), yon denen 8 unter sehweren Allgemeinsymptomen starben, und bei denen die Sektion ,eitrige und diphtherisehe Entzfindung des Corpus uteri , der Blase~ des Rektums, mit Uebergreifen auf das Peritoneum, ulzerSse Entzfindungen der F]exura :sigmoidea und der ins Beeken herabh~ngenden Ileumsehlingen, aueh Darmperforationen" zeigte. Aehnliehe, nieht~immer auf den prim~ren Herd besehrXnkte Versehorfungen und Nekrotisierung~n erw~hnt Wertheim (148) in mehreren F~llen; Koblanek (93) hat

346

Heyman, Die l~adiumbohandlu:ng des Uteruskrebses.

unter 36 Fallen 9 Fglle yon Fisteln infolge v0n Radiumwirkung erlebt. H e i m a n n (73) und D S d e r l e i n (40) beschrieben gleiehfalls sehwere DarmseMdigungen mit~ Fisteln und Strikturen, die die Anlegung eines ktinstliehen Alters notwendig maehten. Bumm und S e h g f e r (23) haben auf 304 P~ille ,46 F~;lle stgrkerer Verbrennung" gehabt, yon denen 34 gestorben sind und 12 mit Fisteln leben. Es heisst bet Bumm: ,In F/*llen sehwerer Verbrennung greift die Nekrose fiber das SeheidengewSlbe weit hinang der gauze Uterus mitsamt Parametrien und Adnexen kann in einen sehwieligen Tumor verwandelt und vSllig nekrotisch werden." Derartige a u s g e b r e i t e t e ZerstSrungen mit Nekrosen w e i t tiber den p r i m g r e n H e r d h i n a u s oder mit D a r m s t r i k t u r e n , die o p e r a t i v e E i n g r i f f e e r f o r d e r l i c h m a e h t e n , h a b e n wir n i e h t zu e r l e b e n brauehen. Die Sehgdigungen, die wir an unserem Material beobaehtet~ haben sieh alle innerhalb welt beseheidenerer Grenzen gehalten.

Eigene Beobachtungen. Als Beispiel dues unserer beztiglieh der .subjektiven Symptome mittelsohweren F~tile yon Rektalaffektion set folgende Krankengesehichte mitgeteilt, von einer Patientin herriihrend, die sich ungewShnlioh genau beobaohtet, und die in zahlreiehen Briefen und bet wiederholten Besuohen uns ausfiihrlieh ihre Beobachtungen mitgeteilt hat. F a i l 10. Teehniseh operabler Korpuskrebs. Der Pat. wurde yon ihrem Arzt wegen Adipositas yon Operation abgeraten. Behandlung: 9. VI. 1914:140 Ra real 19 hs in Vagina -1- 75 Ra mal 19 hs in Uterus, 27. VI. 1914:

60Ra

II. IX. 1914:

I 90Ra 175 Ra

,, ,, ,,

22hs 23hs 19hs

, .... ,

,,

-~-75Ra -@75 Ra

, ,

22hs 4hs

,, ,

, ,,

,,

9. XI[.1914: 165Ra , 20hs , , insgesamt 14,250 mgst, davon 10,875 in die Vagina und 3,375 in den Uterus. Im November 1914, vor der 4. Behandlung, beobaehtet Pat., dass ihre Stuhlentleernngen in sofern eine andere Form angenommen haben, als die Skybala nun sehmal wie ein Finger sin& Sie hat 2--4= ziemItch kleine Eutleernngen t~glieh, abet keine Tenesmen und befindet sioh im iibrigen wohl. Neujahr 1915, naeh der 4. gehandlung, ist der Stuhl immer noeh wie vorher geformt, nun aber dann und wann blutig gestreift. Im April klagt Pat. fiber ein st~tndiges Gefiihl des Druekes naeh dem After hinab sowie oft auftretenden Stuhldrang ohne naehfolgende Entleerung. Keine Sehmerzen. Bei Palpation finder man nun ein In-

Heyman. Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses,

347

filtrat im Sepmm rectovagmale unct elne [Jlzeration nach dem Rektum hin. Die Veri~nderung wird als Krebs aufgefasst, und Pat. erhiilt eine neue Behandlung~ diesmal sowohl yore ,Rektum als yon dee Vagina aus. Im Mai. einen Mona~ nach der letzten Behandlung, tritt ein bohrender, stetiger Schmerz im After, ein peinigendes Geftihl des Druckes nach unten zu und stiindiger Stuhldrang auf. Pat. hat Beschwerden, wenn sie-sitzt. E i n e ordentliche Stuhlentleerung erfolg~ nur nach Klistier oder Laxativ; sons~ ungefiihr lOmal taglich Stuhldrang mit schleimigen Entleerungen. Ihr Allgemeinbefinden ist beeinflusst, der Appetit sehlecht, und sie mager~ ab. Der Zustand dauert ziemlicb gleichartig bis zum Juli fort. wo p]Stzlich eines Tages alle Schmerzen wie weggeblasen sind und Pat. sich wie ein anderer Mensch ftihlt. Am selben Tage gehen einige erbsengrosse Blutgerinnsel mit dem Stuhl ab. Von allen Beschwerden bleiben nur die eine Zeitlang noch ziemlich schmerzhaften Tenesmen und der trage Stuhlgang bestehen Im September verschwindet der Stuhldrang, und im November hat der Stuhl seine gewiihnliche Form wieder angenommen und geht spontan vor sich. Pat. ist seitdem gesund. An unseren 90 wiihrend 1914 und 1915 behandelten F~tllen (primi~r radiumbehandelten -t- Rezidiven naeh Operation) haben wir Symptome yon Darmseh~digungen in 16 Fgllen beobachtet 7 in deren einem Fall (Fall 8) die Schgdigung dureh Applikation des Radiums im Innern des Septum reetovaginale entstanden ist (siehe oben S. 343). Wir sehen yon diesem Fall im folgenden ab. Einbereehnet in die 15 sind aueh die F/file, wo die Symptome sehr wenig ausgesprochen waren, wo nur leichte Tenesmen oder unbedeutende Sehmerzen bestanden haben. In der umstehenden Tabelle sind die F~lle zusammengestellt~ eingeteilt in 3 Gruppen, tells solehe mit ]eiehten subjektiven Besehwerden, teils solehe mit schwereren, und sehliesslieh Fglle mit Ulzeration unabh/~ngig yon dem mehr oder mimer ernsten Charakter der subjektiven Besehwerden. Die s u b j e k t i v e n S y m p t o m e bei S c h g d i g u n g e n des Darms. Ueber die E i n w i r k u n g der R a d i u m b e h a n d l u n g a u f das A l l g e m e i n b e f i n d e n der P a t i e n t i n n e n ist oben auf S. 334 beriehtet worden. Aus tier Uebersicht geht hervor, dass innerhalb der Gruppen II und III in 4 Fgllen die Patientinnen so stark beeinflusst gewesen sind, dass sie zeitweise das Bett haben hiiten mfissen. Sonst haben sie alle aufsein und ihrer Arbeit naehgehen kSnnen. S e h m e r z e n sind das konstanteste Symptom gewesen und in s~mtliehen FNlen vorgekommen. Sie werden als ein irritierendes Gefiihl yon Druck und Sehwere naeh dem After hin 7 als wenn

348

H e ym an, Die Radiumbeharidlung des Uteruskrebse~. T a b e l l e 19. Uebersieht iiber die Darmaffektionen.

vor er- , Symptome

.~

~

r

handling I'

,.~

~:2e % I. L e i e h t e F ~ l l e .

3

9,450

2 Men.

S

8,800

7 Men.

30

8,200

7 Men.

4

36

8,530

1 )r

5

611

4

6

21 621

5

1

63

2

67

8

Unbedeutend beeinflusstes Atlgemeinbefinden. Sehmerz nach 2 Non. dem After bin. 6elinde Tenesmen. Unbedeutead beeinflusster Allgemeinzustand. Sehmerz naeh K u r z e dem After hin. Besehwerden beim Sitzen. Zeit Unbedeutend beeinflusster Allgemeinzustand. Gelinder I Men. Schmerz naeh dem After him Ge[inde Tenesmen. gaum beeinflusster Allgemeinzustand. Gelinder Schmerz lWoeho naeh dem After bin. Gelinde Tenesmen.

II. F g l l e m i t s e h w e r e r e n s u b j e k t i v e n S y m p t o m e n .

7 8

3 34

3

14,790

5Men.

Versehleehterter Allgemeinzustand. Sehmerz naeh dem After bin. Gelinde Tenesmen. Blutung veto Darm her. 11,10(3 3 Morn Versehleehterter Allgemeinzus-tand. fteftiger Sehmerz naCh dem After him Tenesmen. 8,600 4Non, Bedeutend versehleehterter Allgemoinzustand. Bettl~gerig. Starker Sehmerz naeh dem After hin. Tenesmem Diarrhoe. 14,190 7 Men. Versehleehterter Allgemeiazustand. Zeitweise bettlS.gerig. Starker Sehmerz naeh dem After-hin. Tenesmen. Blutung veto Darm her.

21gon. 2 Men. 2 Men. 2 Men.

II[. F i i l l e mit U l z e r a t i o n . 9 [ 39

4

10,330 13 Men.

Unbedeutend beeinflasster Allgemeinzustand. Geftihl d e s 1 Men. Druekes naeh dem After bin. Blutung vom Darm her. 13,080, 2 Men. Versehleehterter Allgemeinzustand. Starker Sehmerz naeh 2 Men. dem After hin. Tenesmen. 14,495 ~ 3 Men.e) Versehlechterterdem After himAllgemeinzustand'vom Blutung DarmStarkerher.Sehmerz naeh 1 Non.

10

20

11

3

12

52

11,816

13

10

10,875

14

19

4

14,520

15

81

3

11,610

1 Men.

Bedeutend herabgesetzter Allgemeinzustand. Zeitweiso bertl~gerig. Sehr starker Sehmerz naeh dem After him Betrgehtliehe Blutung vom Darm her. Trgger Stuhlgang. 8Men. s) Versehleehterter A[lgemeinzustand. t~eeht starker Sehmerz naeh dem After him Tenesmen. Blutung vom Darm her. 2~Mon.4) ttoehgradig versehl~ehterterAllgemeinzustand. Bettliigerig. Appetitlosigkeit und Erbreehen. Sehr starke Sehmerzen. Starke Tenesmen. Diarrhoe. BetrS~ehtliehe Biutung veto Darm her. Perforation. Gestorben im Ansehiusss an die Behandlung ? 7 Men. Hoehgradig versehleehterter Allgemeinzustand. Appetit]osigkeit. Starker Schmerz nach dem After lain. Starke Tenesmen. Perforation 5).

1) Die letzte Behandlung nut im Uterus, 10 Nonate nach der vorhergehenden. - eine Behandlung in der Vagina w~hrend bestehender Beschwerden veto Darm her. - Behandlung in Rektum und Vagina w~hrend bestehender Besehwerden veto Darm her. - mehrere Behandlungen in Rektum und Vagina wSohrend bestehender Besehwerden veto 5) 0b die Perforation infolge tier Behandlung entstanden ist, ist zweifelhaft.

2 Non. 4Men. 5Non.

5 Non.

2) Ausserdem 3) Ausserdem 4) Ausserdem Darm her. - -

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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s i c h hler irgend etwas den Weg naeh aussen hin bahnen wollte 7 sowie ausserdem als ein bohrender, anhaltender Schmerz im After selbst beschrieben. Oft vergleichen die Patientinn'en selbst ihr Leiden mi~ tt~morrhoidalbesct~werden, und die Besehreibung: die sie: yon ihrem Leiden geben, ahnelt in vielen Beziehungen den Beschreibungen yon Patienten mit Hamorrhoiden, nieht zum wenigsten darin, dass es ihnen oft schwer faltt zu sitzen. In zwei Fgllen (F/ille 36 und 39) sind die Sehmerzen sehr wenig aus. gesproehen gewesen, in den sehwereren Fallen haben sie Naeht und Tag fiber angehalten und den Patientinnen den Schlaf geraubt. T e n e s m e n sind in 11 Fallen vorgekommen. Sind sie starker ausgesprochen, so ~tussern sie sich als ein sttindlieh auftretender Drang zur Entleerung. Die Entleerungen bestehen meistens aus fast reinem Sehleim, oft in langen, zusammenhgngenden Fetzen, nicht unahnlieh einem Bandwurm. In weniger schweren Fallen tritt der Stuhldrang nur ein paarmal des'Tages auf. 'Der Stuhlgang ist in der Regel trage und gesehieht meistens nut naeh Klistier oder Laxafiv. Diarrhoe ist jedoeh auch vorgekommen. Die Tenesmen haben entsehieden die Patientinnen nieht so sehr gequalt wie die Schmerzen. B l u t u n g vom Darm her ist in 7 P~llen vorgekommen. Ihre Menge variiert betdiehtlieh, Gew6hnlieh hat es sich nur um Blutstreifigkeit der Fazes gehandelt 7 bisweilen Abgang kleinerer Blutgerinnsel, in ein paar Fitllen Entleerung einer geringen Menge klaren, diinnfliissigen, hellroten Blutes, dessen Menge auf einen oder mehrere EsslOffel gesehatzt w0rden ist, nur in 2 Fallen (Falle 19 und 52) etwas mehr in Form eines kiirzere oder langere Zeit dauernden Abgangs yon Bluttropfen, nie aber in so grosser Menge, class sie irgend welehe Gefahr mit sieh g e bracht h//~t~e. Das z u e r s t e i n s e t z e n d e S y m p t o m ist meistens Sehmerz naeh dem After hin gewesen, und gew6hnlieh sind die Tenesm'en gleieh danaeh aufgetreten. In mehreren Fiillen haben sich Tenesmen und Sehmerzen gleiehzeitig eingestetlt. Einmal (Fall 3 6 ) s i n d die Tenesmen und zweimal die Blutung vom Darm her das erste Symptom gewesen. Die Blutung ist in den ilbrigen Fallen dreimal gleiehzeitig mit den iibrigen Symptomen (Fiille 34, 61 nnd 1 9 ) , einmal einen Nonat sp~tter (Fall 52); and einmal erst li/2 Jahre danaeh (FalI 3) aufgetreten.

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Heym an, Die gadiumbehandlung des U~eruskrebses.

Wie l a n g e die s u b j e k t i v e n S y m p t o m e g e d a u e r t h a b e n ~ ist aus der letzten Spalte der Tabelle ersiehtlieh. In 2 F~illen sind die belt~stigenden Sympto.me~ Sehmerzen, Tenesmen und Kr~fteverfa!l~ in weniger als ein~m Monat voriibergegangen, i n 3 F~illen in ungefiihr einem Monat~ und in 7 F~illen haben sie etwa 2 Monate angehalten. Nut in 3 FSollen (F~lIe 107 19 und 81) sind 4 - - 5 Monate verflossen, ehe die Patientinnen sieh wieder gesund gefiihlt haben, W/thrend die Bhtung in 1 Fa]l (Fall 61) nut w/thrend eines Tages beobaehtet worden ist 7 hat sie in 3 F/illen (F/tlle 317 39 und t 0 ) 6 - - 8 Monate fortbestanden 7 und in 1 Palle (Fall 3)7 we sie fiber ein halbes Jahr lang beobaehtet worden, tritt sie immer noeh dann und warm auf. In 2 Fiillen sind die Beobaehtungen betreffs der glutung unvollst~tndig aufgezeiehnet. Sehmerzen und Tenesmen enden oftmals mit einem Sehlage, gleiehwie in dem oben Ms Beispiel angeffihrten Falle. Binnen eines einzigen Tages sind die Patientinnen yon ihren haupts~ehliehs~en Besehwerden befreit, Kr~fte und Appetit kehren zuriiek 7 und sie erhalten ihren Lebensmut und ihre Arbeitsf~thigkeit wi.eder. Dies gilt natiirlieh haupts~ehlieh yon den F/tllen, we nieht gleiehzeitig mit dem Auftreten tier Darmbesehwerden der Krebs Fortsehritte gemaeht hat. In diesen FXllen ist natiirlieh die Besserung weniger markant. Doeh bilden mehrenteils die Symptome von Darmseh/idigungen her eine reeht _wohlbegrenzte Periode in der Krankengesehiehte. Die o b j e k t i v e n S y m p t o m e bei S e h / t d i g u n g e n des D a r m s . Diese weisen gleieh den subjektiven alle ,~ersehiedenen Grade yon einem kaum merkbaren Oedem bis zu Ulzeration und Perforation auf. Untersueht man die Patientin~ gleieh nachdem die ersten Darmsymptome sieh eingestellt haben, so findet man gewShnlieh nfir eine ausgesproehene Empfindliehkeit bei Beriihrung des Darms in der H6he des hinteren SeheidengewSlbes. Kurze Zeit danaeh tritt im Sep~um reeto-vaginale dicht unterhalb tier H5he des hinteren Fornix ein begrenztes, mehr oder weniger rundes, weiehes. Infiitr~t auf, alas zunXehst als ein 5rtliehes Oedem imponiert. Es fiihlt sieh sowohl vom Rektum als yon tier Vagina aus als eine kissenfSrmige Erhabenheit an~ und die Sehleimhaut besonders im Rektum erseheint troekener als in der Umgebung. In manehen 7 leieh~eren F~llen bleibt die Vers hierbei stehen und bildet

He y m a n, DIe 1%diumbohandlung des Utoruskrebses.

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s i c h binnen kurzem spurlos zur/iek. In anderen F~llen geht die Ver/inderung weiter, und man fiihlt die Rektalsehleimhau~ an der Unterlage fixiert, w/~hrend das [n~filtrat selbst eine mehr kautsehuk/ihn]iehe Konsistenz angenommen hat, wie sie yon anderen Behandlungsgebieten her in Zusammenhang mit der Reaktion naeh Bestrahlung bekannt und yon uns kurz als Gummiin~iltrat bezeiehnet wordenlist. Dieses Gummiinfiltrat ist ungef/~hr zweimarkstiiekgross, ziemlich seharf begrenzt und wird reeht bald : i m Zentrum eingesenkt, so dass die Rektalsehleimhaut sieh grubenfSrmig eingezogen anfiihlt. Gleiehzeitig findet man gewShnlieh eine Fortsetzung des Infiltrats naeh links bin in Form einer kleinflngerdieken str~ngfSrmigen Falte, die den Darm etwas stenosiert, und gegen die. die Sehleimhaut gleiehfalls fixiert und bisweilen in eine-rinnenfSrmige Einsenkung auf dem Gipfel der Falte eingezogen ist. In vereinzelten F/illen gesehieht es~ dass man eine Verdiekung rings um den ganzen Umkreis des Darms in dieser HShe fiihlt, doeh stets am deutliehsten naeh links bin. Wenn keine Ulzeration entsteht, wird die Einziehung im Zentrum des Infiltrats in der Vorderwand derber; die Sehleimhaut fiihlt sieh glatter als in der Umgebung und wie narbig, umgewandelt an. Kommt es zur Ulzeration, so entsteht ein reeht tiefes Darmgeschwtir im Zentrum des Infiltrats, umgeben yon einem wallfSrmig erhabenen Rande. Stellt man alas Gesehwiir im gektoskop ein, So findet man dasselbe ungefiihr 5 em oberhalb des Sphinkters belegen. Man sieht eine etw~ einmarkstiiekgrosse i eingesenkte Parti% den Gesehwtirsgrund, in welchem das Gewebe, der Farbe .naeh sehmutziggrtin~ vollst/~ndig gangr~nSs ist und in langen gangr/inSsen Fetzen ins Innere des Darmlumens hineinhg.ngt. Um die .Partie herum sieht man einen erhabenen Rand, naeh innen zu gekerbt, zerfetzt und leieht blutend. Die umgebende Sehleimhaut ist ]ebhaft gerStet. Die gangr/inOsen Fetzen lassen sieh ziemlieh leieht yon der Wand ablSsen, die dann lebhaft bhtet. Bei Palpation fiihlt sieh der Gesehwiirsgrund uneben, kleinh6ekerig und der wallfSrmig erhabene Rand derb an. Einige Zeit danaeh sind die gangr/tnSsen Gewebspartien abgestossen, tier Gesehwiirsgrund sieht rein aus, der Rand hat sieh etwas gesenkt, und der Wall ist erweieht. D i e Ulzeration ist mit ihrem wallfSrmig erhabenen, derben Rande und ihrer zerfetzten Oberfl/~ehe einem Krebsgesehwfir

3.52

Heyman, Die Radiumbehandlung dos Uteruskrebses.

Irappant iihnlieh. In unseren erseen Fg.llen (Anfang 1915) wurde aueh die Ver~tnderung als Krebs aufgefasst. Als wit indessen naeh Verlauf einiger Zeit 3 derartige F~lle erhalten hatten, alle mit in toeo ausgeheiltem Krebs, mit einem Gesehwiiri das :in allen 3 F~llen an derselben Stelle im tlektum sass, und das zwisehen sieh und dem ursprOngliehen Herde eine Briieke yon nieht infiltriertem Gewebe hatte, kamen wir dahinter, dass es sich um dureh die Behandlung verursaehte Seh/~digungen handelte, Zuvor hatten wir indessen in diesen F~Ltlen (Fiille 3, 10 und 19) eine neue Behandlung sowohl vom Rektum als yon der Vagina aus gegeben. Es besteht nieht der mindeste Zweifel daran~ dass die Sym. ptome in diesen Fb;llen dureh die Behandlungen eine wesentliehe Versehlimmerung erfahren haben~ und dass die einzige Perforation~ die wit an einer prim~Lr radiumbehandelten Patientin erlebt haben, und die" nieht in wueherndem Karzinom entstanden war, dureh Ueberdosierung verursaeht ist. Bumm erwiihnt ~hnliehe Erfahrungen bei 2 F~llen~ we Unkenntnis der wirkliehen Natur der Seh~idigung andere Operateure veranlasst hatte, die Patientin wegen eines vermeintliehen Cancer reeti zu operieren. Ueberl~isst man das Gesehwiir sieh selbst, so tritt allmlihlieh Heilung ein. Nun fOhlt man in der vorderen Rektalv~and eine im gerh/iltnis zur Umgebung andauernd etwas derb% runde Platte~ im Zentrum zu einer Grube oder seiehten Tasehe eingesenkt, deren Boden eben und glatt ist, wie mit einer atrophisehen Sehleimhaut bekleidet. Naeh links bin s e t z t sieh die P l a t t e in einen e l a s t i s e h e n 7 u n g e f ~ h r b l e i s t i f t d i e k e n S t r a n g fort, litngs welehem die Sehleimhaut in der Mitre bisweilen rinnenf6rmig eingesenkt ist. Die Platte besteht reeht lange unver~ndert fort und versehwindet sehliesslieh zum ailergrSssten Tei[; die einzige zurtiekbleibende Ver~nderung besteht aus einer kaum palpablen gruben16rmigen Einsenkung in tier Sehleimhaut and einer entspreehenden Verdiinnung der Rekta.lwand; bisweilen hat man nur das Gef[ihl7 dass die Sehleimhaut hier donner und glatter als in der Umgebung ist. Der Strang ~hnelt vollkommen den Str/ingen, wie sie oben als Folge der Radiumbehandlung aueh in P~llen besehrieben worden sind, we diese keine Seh~digung des Darms herbeigeftihrt hat. Gleieh diesem ftihlt er sieh o f t k6rnig an~ ist abet in

!!eyman, Dio I~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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keinem unserer FXlle versehWunden~ sondern ist andauernd vorhanden. Bei unserem Material ist nut in 2 FXllen die Sehadigung weiter als bis zu sehwieligem Infiltrat im Septum und Ulzeration gegangen, n~imlieh in den FXllen 19 und 81, wo Perforation nach dem Darm hin eintrat, und wo (in Fall 19) das sehwielige Infiltrat gleiehzeitig sieh naeh den Beekenw~nden hin als eine diinne Platte beiderseits vom Uterus ausbreitete (siehe ferner Fisteln S. 366 ft.); In Fall 81, wo Krebs in der Vaginalwand zur Zeit der Darmbesehwerden vorhanden war, ist es unmSglieh zu entseheiden, inwieweit die Perforation au[ der Behandlung beruht hat. Wenn man im Rektoskop die Ver~nderungen im Darm. naehdem das Geschwiir geheilt ist, betraehtet, so f/tilt es in dan F~lIen~ .wo die Blutung aufgehSrt hat. sehwer, iiberhaupt Ver~nderungen wahrzunehmen. Bei fortbestehender Blutung finder man in der vorderen Wand eine im Vergleieh zur Umgebung etwas blasse Partie mit ein paar kleinen, oberflgehlichen Erosionen, die in der n/~ehsten Umgebung gerStet sind und leieht bluten. Sie sind yon dem Umfang ungef/ihr einer Erbse, hSehstens einpfennigstiiekgross und haben einen speekigen Grund. Eine ausgesproehene Teleangiektasie ist nieht zu sehen, und die VerXnderungen erscheinen in Anbetraeht der doeh ziemlich lebhaften Blutung erstaunlieh goring. Was die Dauer betrifft, so haben wit die Ulzeration geheilt naeh h6ehstens 3 Monaten in 3 Fgllen, naeh 5 und 7 Monaten in den zwei ttbrigen gefunden. Das schwielige Infi[trat versehwindet friiher. Nit Ausnahme der Blutungen seheinen die subjektiven Symptome um so ausgesprochener zu sein, je sehwerer die 6bjektiven Ver/~nderungen sind. In Gruppe I, wo die subjekttven Symptome leieht gewesen sind, ist nur Empfindliehkeit bei Palpation, ein unbedeutendes Infiltrat. Fixation der Sehleimhaut und m6glieherweise Verdiinnun~ der Rektalwand beobachtet worden. In Gruppe II sind die subjektiven Symptome ernster, und hier finden wir ausser den obenerwghnten Symptomen aueh eine strangf6rmige Falte mi~ m~issiger Verengung des Darmes. In Gruppe III finden sieh die weitest gegangenen Darmseh~tdigungen und im allgemeinen die st~rksten Besehwerden. Eine A-usnahme bildefd Fall 39, weleher zeigt, dass aueh eine so sehwere Ver~nderung wie Ulzeration nur geringe Besehwerden zur Polge zu haben brauoht. Andererseits

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Heyman, Die gadiumbehandlungdes I~er,uskrebses.

kann auch eine verhgttnismgssig geringf~igige anatomische Schgdi. gung zu reeht starken Besehwerden Anlass geben, wie die F~lle 62 und 34 es zeigen. Blutung veto Darm her ist nicht immer ein Zeichen einer schwereren Darmsch~digung, wie P. Werner (144) zu meinen schefnt, denn in zwei der 7 Fgtle, in denen Blutung vorgekommen, ist keine Ulzeration vorhanden gewesen (Fglle 61 und 34). Ebenso ist eine Ulzeration nicht immer yon Blutung begleitet (Fglle 20 und 81). In den 5 F~illen, we sowohl BIutang als Ulzeration vor, g@ommen sind, sind Sie in 3 F/tllen (F~ille 39, 52 und 19) gleiehzeitig aufgetreten, in Fall 10 kam die Blutung 4 Monate und in Fall 3 11 5Ionate naeh der Ulzeration~ 8 Monate naehdem diese geheilt war. Tenesmen und Sehmerzen kommen eine kurze Zeit vor der Ulzeration, in 4 yon unseren F'~llen 11--30 Tage, in den 2 iibrigen P~t[len 4 Monate vor dersetben. Die D a r m s e h ~ d i g u n g e n , die d u t c h die R a d i u m b e h a n d l u n g in diesen vaginal und i n t r a u t e r i n b e s t r a h l t e n F g l l e n v e r u r s a e h t w o r d e n si;nd, ha'ben, wie aus dem O bigen h e r v o r g e h t , in 6 P~iien (F~tlle 63, 67, 30, 36, 61~ 39) die P a t i e n t i n nut u n b e d e u t e n d b e l g s t i g t , in 7 FXllen betr/tehtliche B e s e h w e r d e n mit sieh g e b r a e h t und in 2 FXllen S e h g d i g u n g e n d a u e r n d e r Art v e r u r s a e h t . In den 7 Fa;llen yon diesen, bei denen klinische ttei[ung erzielt worden, s i n d die Besehwerden natiirlich gering im VerhNtnis zu dem Nutzen, den die Patientin yon der Behandlung gehabt hat.Die a n a t o m i s c h e n V e r ~ n d e r u n g e n sind in 13 F~llen 6rtlieh begrenz~ gewesen und ohne Z u r t t e k l a s s u n g yon F u n k t i o n s s t 6 r u n g e n oder D e f e k t e n z u r i i e k g e g a n g e n . Nut in den F~llen 19 und 81 ist eine zu L e b z e i t e n k o n s t a t i e r t e P e r f o r a t i o n e i n g e t r e t e n (siehe S, 366f.)~ und nur in einem yon diesen F a l l e n ist der entztindliehe P r o z e s s fiber das Septum reeto-vaginale hinausgegangen. Ausgebreitetere Schwielenbildungen mit dadureh verursachter Sehrumpfung und Darmstriktur oder eine Nekrose mit Zerst6rung des Organs haben wit nieht gesehen. Die s y m p t o m a t i s c h e B e h a n d l u n g der D a r m b e s c h w e r d e n . In den leichten F~llen hilft ein Aspirinpulver oder eine kleine Dosis Morphium gegen die Schmerzen; die Tenesmen und auch die

tIoyma.n, Die .Radiumboh~ndlungdes U%eruskrebsos.

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Sehmerzen werden giinstig beeinflusst~:i dureh heisse/Eingiessungen in den Darm, wozu ~ir 200--300 g Hafersehleim oder Kamillentea benutzt haben. Warme Sitzb~der .haben aueh gute Wirkung. In den sehweren F~illen Sind9gross~ Morphiiiumdosen nicht, z.u Umgehen;'i w/ihrend der sehwersten Zeit helfen kaum selbst 2 e~ Morphium in Stuhlpillen ein paarmai t/tgliqhi Wie lange Ze~it n a e h der Behandlung treten dle Symlpto.m e o~uf? I n den 6 F~llen, we naeh 3 Behandlunge n im Laufe eines Monats die Behandlung" dann nieht wiederholt worden ist, beret die Darmsymptome sieh~ zeigten, sind diese 2--4 Monate naeh def. letzten-Behandlung is 3 Fxllen and 7 Monate nach derselben in den tibrigen 3 F~llen aufgetreten, : Es kann aber aueh l~inger dauern; in 4~ yon unseren Fs kamen die ersten Symptom 0 erst. 8 bis 13 Monate naeh dei" Me hstvorhergehenden Behandlung, Hieraus gehg .hervor, dass .man. sdbst-nach halbj~ih~igem Aussetzen der Behandlung kaum sieher sein kann, dass die bereits gegebene Dosis nieht eine-Seh~digung des Darms herbeifiihren- wird, Es ist dies der Grund, weshalbwir nach den drei e r s t e n B e handlungen mit einer Gesamtdosis~ die ~unserer Erfahrung gem/~ss, nieht Darmbesehwerden mit sieh zu bring~n pflegt, in den letzten Jahren weitere Behand!ungen nieht g e m e h e r als etw~ t/S Jahr (friihestens 4 M0nate) naeh d e r dritten gegeben haben , doeh unter diesen Umst~;nden stets mit Extraschutz naeh der hinteren Vaginalwand him Die Abh~ngigke.it.der Darmsch~digungen von.der Behandlungstechnik. In umstehender Uebersicht sind in Spalte-3 und ~ die Gesamtzahl Behandlungen urid die dabei applizierte Dosis, in Milligrammstunden gerechnet, angegeben. Die Spalten 5 und 6 geben dieselben Zahlen fiir die intrauterine und 7 un d 8 ffir die vagina[e Behandlung. In Spalte 9 4st angegeben, ob .bei einer Behandlung nur intrauterine Applikation vorgekommen ist. In tier Fitterspalte ist d i e F i l t e r dieke ohne H i n z u r e e h n u n g der eigenen Wand der R6hre angegeben, d. h. zu der Filterdieke ist iiberall r u n d l m m zu addieren. Wir wollen bier zuMehst-- aus Griinden, auf di~ ieh sogleieh zuriiekkomme--unsere Aufmerksamkeit nur den Spalten 7 und 8,

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H e y m a n , Die tLadiumbehandiung des Ut~eruskrebs~s.

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Heyman, Die Radiumbehandlung des gteruskrebses.

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der vaginal applizierten Dosis, zuwenden. Aus diesen geht hervor, dass die niedrigste Vaginaldosis, bei weigher wir bei unserer Teehnik eine Reizung naeh dem Darm bin beobaehtet haben, 8200 mgst ist (Fall 30)~ sowie dass in den 4 FS;llen, die als leicht bezeiehnet worden sind, die Dosis sigh zwisehen 8000 und 10000 mgst gehalten hat. Wenn wit demnaeh bei unserer Technik night w e i t e r als bis zu e i n e r V a g i n a l d o s i s yon 10000 mgst gehen, haben wit n i e h t s a n d e r e s als eine sehr g e l i n d e B e e i n f l u s s u n g des D a r m e s zu beffirehten. Eine Ausnahme hiervon bildet Fall 62, der trotz einer verhaltnismassig kleinen Dosis ($600 mgst) gleichwohl starke Besehwerden gehabt hat. Zu beachten ist indessen, dasses sieh hier um eine sehr heruntergekommene Patientin mit einem trotz der Behandlung raseh fortschreitenden grebs handelte, sowie dass in diesem Falle sowohl dis schwereren Schmerzen als aueh das herabgesetzte Allgemeinbefinden zu einem nicht geringen Grade auf des Konto des Krebses und nieht tier Behandhng geschrieben werden miissen. Ulzeration des Darmes ist keinmal bei einer Dosis unter 10000 mgst vorgekommen. E r s t bei einer Dosis fiber 10000 mgst b e g i n n e n die sehweren Symptome. Im grossen and ganzen kSnnen wir aus dieser Uebersieht den Sehluss ziehen, dass dig Gefahr einer Affektion des Darms bei der yon nns angewandten Teehnik erst bei einer Vaginaldosis yon 8000 mgst eintritt, dass die Besehwerden in der Regel leieht bei Vaginaldosen zwisehen 8000 und 10000 mgst sind, und dass ernste Seh/tdigungen erst bei einer Dosis tiber 10000 mgst auftreten. Wie erw~hnt, haben wit w~hrend 1914 und 1915 unsere F~lle ziemlieh gleiehartig behandelt; ungeffihr dasselbe Intervall zwisehen den Behandlungen~ dieselbe Applikationszeit bei der Einzelbehandlung, kleine Variationen beziiglich der Piltrierung, dieselben Radiumapparate, gleiehartige Applikationsweise und die RadiumrShren fast in derselben Weise in allen F/~llen montiert. Was variiert hat: ist tells die applizierte RadiummengeI tells die Anzahl Behandlungen, d. h. die Gesamtanzahl Milligrammstunden. Da wir nun haben naehweisen kSnnen, dass die Rektalseh/~digungen nieht auftreten, beret eine .bestimmte Anzahl Milligrammstunden verabfolgt worden, und dass, wenn diese Dosis fibersehritten wird~ die Gefahr einer Rektalaffektion eintritt: so folgt daraus: dass die Darmseh~idigungen in unseren P~tllen auf Ueberdosierung beruht haben. Archiv fiir Gyn~kologie. Bd. 108. H. 2 u. 3.

24:

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tte y m an, Die Radiumbohandlungdes Uternskrebses:

Natfirlieh gilt das Gleiche yon den schwieligen Infil~raten. Auch diese entstehen als eine Folge der Behandhng. Klar ist, class Schwielenbildung und Ulzeration in vielen F~illen gleichzeitig mit einer lebhaften Wueherung des Karzinoms entstehen, und mSglich ist, dass der Krebs in diesen P~llen sowohl zu einer vermehrten Ausbreitung des entzfindliehen Prozesses als aueh zu einem mehr ausgebreiteten Zerfall im Falle yon Nekrotisierung beitr~gt. Es muss aber gegeniiber v. I I a n s e m a n n ( 7 0 ) betont werden, dass sowohl Sehwielenbildung als aueh Nekrose n u t auf der Behandlung beruhen und aueh dort e n t s t e h e n k S n n e n , we k e i n Krebs v o r h a n d e n ist. v. I-Iansemann hatte zwei F~lle obduziert, we das ganze Becken mit derben Sehwarten ausgekleidet war, und gefunden, class diese Sehwarten niehts anderes waren als ein yon derbem Stroma durchzogenes, in starker Wucherung begriffenes Krebsgewebe. Diese Falle sagt v. H a n s e m a n n , ,,beweisen , dass es nieht dutch die gerbrennung entstandene Schwarten sind, die die sp/~ter ausgedehnten Ulzerationen bewirken". Eine solehe Generalisierung ist natiirheh unzul/~ssig, denn wenn auch in diesen F~11en die Schwielen als yon Krebs durehsetzt befunden wurden, so herrseht dagegen nicht der mindeste ZweifeI dariiber, dass in anderen F/illen Sehwielenbildung und Ulzeration ohne Krebs vorkommen kann. Solehe unter meinen F/illen, we eine ausgedehntere Sehwielenbildung (siehe Fall 1, S. 338) oder eine grSssere Ulzeration (siehe oben Fall 2, S. 342) vorgekommen, und we Patientinnen lange, naehdem diese Veranderungen versehwunden, symptomfrei gewesen sind, miissen als beweisend fiir die Fehlerhaftigkeit der Sehlussfolgerungen v. I t a n s e m a n n ' s ansehen werden. Mehrere andere Autoren haben noeh vie1 grSssere Veranderungen beobaehtet, die zurtiekgegangen sind mit nachfolgender kliniseher Symptomfreiheit, was kaum mgglieh wXre, wenn gleiehzeitig in starker Wucherung begriffenes Krebsgewebe vorhanden gewesen ware. Das vorsiehtige Vorwartssehreiten: das die Entwiekelung der Therapie im Krankenhause Radiumhemmet kennzeichnet, hat daz~ gefiihrt, dass wit unter anderem allmahlieh zu einer befriedigenden Auffassung davon gekommen sind, eine wie grosse Dosis wir - unter sonst gleichen Umst/inden - - ohne Gefahr ftir die Patientin zu geben uns eriauben kSnnen. Wit haben mit anderen Worten auf diese Weise unsere Pr@arate biologiseh geeieht. Gauss hat bekanntlieh (59)zum Zweeke einer derartigen bio-

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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logischen Eichung empfohlen~ die Pr/~parate auf der Haut zu applizieren ,,und durch vorsiehtiges Tasten die Zeitgrenze festzusfellen, his zu der eine leichte Hautreizung gerade sicher vermieden werden '~ kann. Hierdurch wird indessen eine ziem]ieh wenig befriedigende Vorstellung yon der fiir Vagina und-Darm sch~dliehen Dosis erlangt, und Gauss' Au~forderung seheint man auch im allgemeingn nieht naehgekommen zu sein. Die e i n z i g e exa k t e F o r m b i o l o g i s e h e r E i e h u n g ist n a t f i r l i e h die, die P r t t p a r a t e an dem P l a t z e zu priifen~ wo sie zur A n w e n dung k o m m e n sollen~ denn man kann keineswegs ohne weiteres wissen, ob die Vaginal- und Darmsehleimhaut mehr oder weniger empfindlieh Ms die I-Iaut ist. Die wenigen Versuehe~ die ieh selbst mit Behandlung dureh die gesunde Haut auszufiihren Gelegenheit gehabt babe, seheinen zu zeigen, dass die H a u t w e n i g e r als die Vagina und der dureh die Vagina bes~rahlte D a r m vertr~gt. In drei Fallen habe ieh vom Bauehe aus mit wie bei gynakol0giseher Behandlung montierten RShren mit demselben Filter (aquivalen~ 4 ram Pb), abet mit bedeutend st~rkerem Sekund~rfilter bestrahlt. Die Dosen sind gewesen 90 Ra mal 22 hs (1980 mgst), 195 Ra real 18 hs (8570 mgst) und 2&5 Ra real 24 hs (5880 mgst), d, h. entspreehend unserer gewShnliehen kleinen, grossen und grSssten Vagin.aldosis. Im ersten Falle entstand RStung, im ~weiten gStung und Bl'asenbildung, im dritten eine 0berflaehliehe Ulzeration. Da Wit" bisher in gewShnlichen F~llen bei den zwei kleineren Dosen keine Seh~digung der Vagina beobaehtet haben, so seheint hieraus hervorzugehen, dass die Haut empfindlieher als die Vaginal- und Darmsehleimhaut ist. Naehdem wir die Grenze fiir unsere Dosierung, die wir nieht ohne Gefahr tibersehreiten kSnnen, festgestellt haben, miissen wir natiirlieh zusehen, ob diese Dosis zur Erzielung des therapeutiseh besten Effekts hinreieht. Es zoigt sieh da, dass in den 21 P/~llen yon Kollumkrebs, die lediglieh dureh Radiumbehandlung kliniseh geheilt worden sind, nur in 5 F~llen eine grSssere Dosis als 10000 mgst gegeben wor&n ist. In 16 ( = 76,9. pCt.) u n s e r e r kliniseh~.geheilten K o l l u m k a r z i n o m e ist I-Igilung mit e i n e r Dosis e r z i e l t w o r d e n , die d i e j e n i g e u n t e r s t e i g t , w e l e h e zu s e h w e r e r e n R e k t a l a f f e k t i o n e n AMass gibt, und in 8 P/tllen ( = 38,1 pCt.) sogar mit einer Dosis, die bei unserer Teehnik in keinem Falle eine geizung des Darms zur Folge gehabt hat. Unsere gew6hnliehe Vaginaldosis ist, wie auf S. 261 erw/ihnt worden, 150 mg w/~hrend 22 Stunden. Drei Behandlungen mi~ 24*

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H eyman, Die ~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

dieser Dosis machen 9900 mgst, eine Dosis, die wir also ohne grSssere Gefahr verabreiehen kSnnen. Indessen d~irften es weniger oft die giinstig vedaufenden Pille sein~ in denen man dazu verloekt wird, zu grosse Dosen oder zu vide Behandlungen zu geben, als vielmehr die P/~lle~ die keine Tendenz zur Heilung zeigen. Unter den I~Iitteln~ yon denen sieh denken lisst 7 dass sie zu einer Verbesserung der Resultate tier Radiumbehandlung fiihren kSnnen~ liegt der Gedanke an Versuehe mit einer ErhShung der Dosis am nitehsten. Es kann daher yon Interesse sein, zuzusehen, ob wir mSglieherweise die Dosis erhShen und dennoeh der Gefahr entgehen kSnnen. Eine solehe NSgliehkeit seheint mir darin zu bestehen~ dass man die intrauterin applizierte Menge steigert. Denn die intrauterine t~adiumbehandlung seheint bei den yon uns bisher angewandten Dosen keinen Anlass zu Darmseh~idigungen gegeben oder aueh nut zur Entstehung soleher beigetragen zu haben. Diese Ansicht stiitze ich auf zwei Umstinde. Erstens die Lage der Ulzeration. Diese liegt regelmissig an derselben Stelle an einem Punkte 7 entspreehend dem hinteren SeheidengewSlbe, oder etwas unterhalb desselben~ d.h. eben entspreehend tier Stelle~ wo die v a g i n a l applizierten hpparate gelegen haben. Zweitens haben wit hie eine Darmsehidigung naeh blosser intrauteriner Behandlung gesehen; wit haben 3 Pille, die s/imtlieh 5000 mgst im Uterus erhalten haben, in keinem Palle aber sind Darmsymptome aufgetreten. Aueh sonst nieht naeh grossen intrauterinen Dosen; wir haben 4 Pille~ bei denen die intrauterine Behandlung die haupts/~ehliche gewesen i st, und wo die Dosis zwisehen 6700 und 8000 mgst geweehselt hat~ gleiehfalls ohne Sehidigungen des Darms. Ieh glaube daheq dass die i n t r a u t e r i n e Dosis ohne G e f a h r v o r s i e h t i g e r h S h t w e r d e n kann. Ein anderer Weg, den wir versueht haben~ ist deq direkt die empfindliehe Stelle der hinteren Vaginalwand dureh ginlegen eines Bleisehirmes mit Sekund~irfllter zu sehiitzen. Dass dies jedoeh keinen absoluten Sehutz bietet, zeigen die 6 in Tabe!le 17 aufgeftihrten Fitlle~ bei denen Sehirme angewandt worden sind~ indem wir in 2 yon diesen F~illen dennoeh ernste Darmsymptome erhalten haben. Andererseits haben wir w/~hrend 1916 in den 6 Pillen,

H e y m a n , Die l%diumbehandlung des Uteruskrebses.

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die mit Dosen oberhalb der Gefahrgrenze behandelt, und die lunge genug beobachtet worden sind~ um eine Darmsehiidigung aus( sohliessen zu kSnnen, keine Darmsymptome gesehen (Vaginaldosis 12000 his 18000 mgst)~ so dass dem Ansehein nach doeh dem Schutz nicht alle Bedeugung abzuerkennen ist. tPerner haben wit, obwohl bislang in so geringem Umfange, dass Schliisse daraus nicht gezogen werden kSnnen , versucht, die Dosis durch Placierung eines Teiles des Radiums auf dem Bauche zu erhShen. Unser Radiumvorrat reicht jedoeh vorlgufig zu ausgedehnten Versuchen in dieser Richtung nicht aus. In Anbetracht tier raschen Fortschritte 7 die die RSntgentechnik gegenw~rtig macht, hare ich es ffir wenig wahrscheinlieh~ dass d i e s e - kolossale Mengen Radium in Anspruch nehmende - - Behandlungsform jemals sich einbiirgern wird. Nur in den recht seltenen Pgllen, wo bei einer mageren Patientin ein resistenter Rest des Tumors so von aussen her zug~;nglich liegt (z. B. im Bindegewebe seitw/irts yon der Blase)~ dass man die vaginal und am Bauche angebraehten Prgparate .auf einige wenige Zentimeter Abstand von einander n~hern kann, scheint mir die Methode Beachtung zu verdienen. Mi~ tier Feststellung, class bei unserer Technik die Gefahr einerDarmsch~digung bei einerDosis eintritt, die 8"000 his 10 000 mgst iibersteigt, ist nicht gesagt, dass alle Patientinnen, die mit grSsseren Dosen behandelt worden sind~ Darmseh/~digungen erhalten haben. Unter den FgJlen der Jahre 1914 und 1915, im iibrigeu vollkommen gleich den in Tabelle 16 und 17 aufgefiihrten behandelt, finden sich 7 Patientinnen~ die sehr grosse Dosen~ darunter 2 14000 mgst, 3 16000 his 17000 mgst und 2 19000 mgst~ erhalten haben, ohne irgendwelehe Symptome vom Darm her. Diese Tatsache zeigt am besten~ welche Bedeutung die individuelle Empfindliehkeit hat, ein Faktor, tier sich unserer Beurteilung vollstgndig entzieht~ tier aber you grosset Wichtigkeit ist. Eine solehe versehiedene Emptlndlichkeit wird so gut wie t~iglich auf anderen Behandlungsgebieten wahrgenommen~ wo sie leiehter zu beobachten ist. So hat man z.B. bei tier Behandlung yon Pusswarzen die Beobachtung gemaoht, dass, w/~hrend in manehen P~llen die Warze ohne merkbare entziindliche Reaktion in der Umgebung zum Verschwinden gebracht werden kann~ in anderen, vollstgndig gleichartig behandelten Fgllen dagegen eine sehr lebhafte Reaktion mit Schmerzen und RStung eintrRt ( F o r s s e l l ) . Worauf diese Verschiedenheit beruht 7 wissen wit nicht. ForsseI1

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H e y m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

hat die Ansioht ausgesproehen, dass die Zirkulation hierbei ein wichtiger Faktor is~, indem das gesunde Gewebe mehr geseh~digt wird, wo die Zirkulation sehleehter ist. Auf lokal versehleehterten Zirkulationsverh~ltnissen beruht es vielleicht, dass Patientinnen, bei denen das Septum recto-vaginale dutch eine vorausgehende Operation verletzt worden ist, ganz besonders empfindlieh gegen Radiumbehandlung zu sein seheinen. So sehen wit beispielsweise in Fall 39, einer Patientin, bei der vorher Supravaginalexstirpation ausgeNhrt worden ist, and mSglieherweise aueh in Fall 81, einem Rezidiv naeh Radikaloperation, wie eine verh~ltnism~ssig kleine Dosis (10300 bezw. 11610 mgst) zu Ulzeration odor sogar Perforation fiihrt. In allerletzter Zeit ist es uns in einem Falle yon prophylaktiseher Naehbestrahlung passiert, dass eine einzige Behandlung (1650 mgst) Tenesmen, Sehmerzen und oberfl~ehliehe Nekrose der Rektalsehleimhaut zur Folge gehabt hat. Die Sehliisse, die wir betreffs der AbhS;ngigkeit der Seh/~digungen yon der GrSsse der Dosis gezogen haben, gelten nur unter der Voraussetzung, dass die tibrigen Momente der Behandlungsteehnik die gleichen sind. Eine Aenderung in der einen odor anderen Hinsieht kann natiirlieh eine Aenderung der Dosisgrenze mit sieh bringen. Am wichtigsten in dieser Beziehung ist die Piltrierung. Geht man yon der yon uns angewandten Piltrierung mit einer Metalldieke entspreehend etwa 3 his 4 mm Blei ab und v e r w e n d e t m a n t i n d[inneres F i l t e r , so muss m a n aller W a h r s e h e i n l i e h k e i t n a e h die V a g i n a l d o s i s s e n k e n . Vergleiehen wit unsere Erfahrungen mit denen B u m m ' s (23), So tritt der Untersehied deutlieh horror. B u m m arbeitet mit im iibrigen ungefgohr derselben Teehnik wie wir, mit einer Applikationszeit yon 24 Stunden bei jeder Behandlung, mit mehrwSehigem Intervall zwisehen den Behandlungen, mit reinem Radiumsalz usw., a b e r e r benutzt bedeutend diinnere Filter, bestehend aus der eigenen Wand der R~hre (diinnes Glas -~ 0,1 mm Pt) sowie einem Extrafilter yon 0,2 mm Au. W~hrend wir bei einer Vaginaldosis yon 10000--15000 mgst keine Seh~digung der Vaginalsehleimhaut erhalten, konstatiert B u m m ,,oberfl~ehliehe fibrinSse Belage unter UmstXnden sehon naeh 1500--2000 mgst. ~ Bei 5400 und 5640 mgst hat B u m m oberfl~ehliehe Nekrose der Darmschleimhaut erhalten, bei 7000 mgst glasige Infiltrate im Beekenbindegewebe und in der Submukosa des Rektums,

Heyman, Die Radiumbehandhmgdos U~:eruskrebses.

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die mit langdauernden Beschwerden verbunden sind und zur Ausbildung einer Striktur Itihren. Dosen gegen 10000 mgst maehen naeh B umm Nekrosen und Darmstrikturen sehon wahrsehein]ich; Fisteln treten fiber 15000 mgst nahezu regelm~ssig auf. Bumm erh~lt d e m n a c h regelm/~ssig schwere Ver/~nderungen bei einer Dosis, bei der wir nur bisweilen eine leiehte Reizung des D a r m e s b e o b a e h t e n . W~hrend tier friiheren Behandlungsperiode, als im Radiumhemmet diinne Filter (0,5 mm Ag odor spgter 1 mm Ag-Pt) verwendet wurden,, war es gewShnlieh, dass die Gesehwulstoberfl/iehe w~hrend der Behandlung mit unangenehmen Oberfl/ichennekrosen reagierte, die in mehreren F/~llen zu Zerfall des Tumors mit darauff01gender Perforation naeh Rektum odor Blase hin ftthrten. W/~hrend der Jahre 1914 und 1915 haben, wie erw/~hnt, diese Oberflaehensehgdigungen aufgeh6rt. Der Anlass hiervon kann, ausser dot Anwendung dickerer Filter, aueh der sein, dass die Anzahl Behandlungen geringer, und dass die Behandlung nieht w~hrend so langer Zeit wie friiher fortgesetzt worden ist. Welcher yon diesen Faktoren die gr5sste'Bedeutung hat, 1/isst sich nieht entseheiden. Fall 36 seheint mir jedoch zu zeigen, dass es gef~hrlich sein kann, salt diinneren FiItern aueh unter Bergcksiehtigung des Prinzips: geringe Anzahl Behandlungen binnen kurzer Zeit zu arbeiten. In diesem Falle trat bereits bei einer Dosis yon 8530 mgst eine Reizung des Darms ein, trotzdem das Rektum bei 2 der 3 Behandlungen mittelst Schirms gesehtttzt worden war. Fassen wit die Hauptpunkte unserer Darlegungen zusammen: Die Sch/tdigungen am Darm, die w i t an unserem Material bei unsere'r gegenw/~rtigen T e c h n i k in 15 F/illen b e o b a c h t e t haben, sind moistens yon verh~iltnism/~ssig geiinder Art gewesen; die a n a t o m i s e h e n Li~sionen fiaben sieh, ausser in 2 Fgllen, auf solehe besehriinkt, die ohne b l e i b e n d e S c h g d i g u n g geheilt sind; in den wenigen s e h w e r e r e n Fi~llen sind die s c h w e r e r e n S y m p t o m e der Regel nach durch eine infolge Verkennung der Natur der Ver~nderungen wiederholte B e h a n d l u n g verursaeht gewesen.

D a r m s y m p t o m e t r e t e n erst einige Zeit nach der Beh a n d l u n g auf, und b o r e r 1/2Jahr verflossen, kann man n i c h t s i e h e r sein, dass die B e h a n d l u n g night B e s c h w e r d e n nach sich ziehen wird.

364:

Ileyman, Die ~gadiumbehancltungcl~s Uteruskrebses.

Die S e h ~ d i g u n g e n sind e r s t bei einer V a g i n a l d o s i s yon 8000 m g s t und e r n s t e r e S e h ~ d i g u n g e n erst naeh 10000 m g s t a u f g e t r e t e n . Die Seh~;digungen b e r u h e n auf Ueberdosierung. In den m e i s t e n u n s e r e r F~tile, die zu k l i n i s e h e r Heil u n g g e l a n g t sind~ ist die a n g e w a n d t e Dosis k l e i n e r als 10000 m g s t gewesen. GrSssere Dosen s e h e i n e n j e d o e h , bei s o r g f s S e h u t z naeh dem R e k t u m bin, g e g e b e n w a r d e n zu kSnnen. Das i n t r a u t e r i n a p p l i z i e r t e R a d i u m ha~ w a h r s e h e i n l i c h ' w e n i g E i n f l u s s auf die E n t s t e h u n g der Darmseh/~dig u n g e n , und die i n t r a u t e r i n e Dosis diirfte ohne G e f a h r v o r s i e h t i g e r h S h t werden kSnnen. Den L e h r e n , die wir aus d i e s e n u n s e r e n B e o b a c h t u n g e n h a b e n ziehen k S n n e n , v e r d a n k e n wit es, dass wit in a l l e n FXlien w ~ h r e n d 1916 D a r m s e h / t d i g u n g e n bei u n s e r e n P a t i e n t i n n e n h a b e n v e r m e i d e n kOnnen.

IV. Sch~digungen, entstaMen in Zusammenhang mit der Einlegung yon Radium nach vorbereitender Operation. Die 4 Versueh% die wir mit Einlegen yon Radium gegen nieht yon aussen her reeht gut zugangliehe Gesehwtilste gemaeht haben~ erws ieh nut der Vollst/tndigkeit wegen. Diese Versuehe haben nieht zu dem angestrebten Ziele gefiihrt7 n~imlieh auf diese Weise einen sonst schwer zug/tngliehen Krebs beeinflussen zu kSnnen. Therapeutiseh sind sie alle yon geringem Interesse. Doeh kaun man gewisse Sehliisse sowohl aus den im Zusammenhang mit tier Behandlung entstandenen SeMdigungen als aueh aus den ausgebliebenen Sehttdigungen ziehen. 3 von den F/illen sind in anderem Zusammenhange erw~thnt worden. Der erste war ein Fall mit Drtisenmetastasen (Rezidiv naeh Operation). W~lhrend 1 Jahr dauernder Ra-RS-Behandlungwar alas Rezidiv, soweit eine Beurteilung mSglieh war, nieht gewaehsen, hatte abet aueh nieht nennensweft an GrSsse abgenommen. Das Rezidiv lag in tier reehten Fossa iliaea teilweise im Becken, teilweise oberhalb des Beckeneingangs. Um mit dem Radium dem Tumor direkt beikommen zu kSnnen, wurde ein Sehnitt parallel dem Lig, Pouparti gelegt, worauf man sieh extraperitoneal an den ungef~ihr hiihnereigrossen Tumor heranprAparierte (Op. Dr. Forssner). Dieser erwies sieh als yon den Drttsen um die Art. iliaea ausgegangen und hatte tells auf die ZSkalwand iibergegriffen, tells die Muskelfaszie infiltriert. 125 mg Radium mit 2 mm Pb (ausser der eigenen Wand der R[ihren) wurde auf 24 Stunden zwiseheu Tumor und Beekenwand gelegt, das Radium Wurde yon den grossen

Heyman, Die l~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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Gefi~ssen durch ein kleines Wattepaket getrennt. Die Wunde heilte nach ungefithr 14 Tagen. Die Wirkung auf den Tumor scheint gering gewesen zu sein. Pat. starb einige Monate spiiter. Von I n t e r e s s e in diesem F a l l e ist: class: t r o t z d e m das Pr/~parat l a s t u n m i t t e l b a r neben den g r o s s e n Gef ~ s s e n l a g , k e i n e S c h ~ d i g u n g d er G e f / i s s w a n d z u s t a n d e kam. Der 2. Fall (Fall 20) ein inoperabler Kollumkrebs, geheilt unter Radiumbehandlung; sparer Rezidiv in einer parametranen Drtise. Der Tumor entwickelte sich ziemlieh rasch und w51bte sich schliesslich unter der Haut gteich oberhalb des linken Lig. Pouparti hiihnereigross hervor. Ein Schnitt wurde in die Haut oberhalb des Tumors gelegt (Dr. Forssner), worauf man einen Kanal fiir das Radium in den Tumor hineinbohrte. Man fiihlte auf dem Grunde der HShle die Arterie pulsieren, und der die Pritparate einhtillende Gummifingerling kam fast dicht auf die Gdfassseheide zu liegen. Gegen das Peritoneum wurde ein Bleikautsehukschutz gelegt. In die WundhShle wurde 225 mg Radium (3 -f- etwa 1 mm Pb) auf 24 Stunden eingelegt und gut einen Monat sparer weitere 135 mg (2-4-etwa 1 mm Pb) auf 22 Stunden. Die Wunde heilte nicht, sondern eine Fistel blieb bis zum Tode der Pat. bestehen, 3 Monate nach der Behandlung traten heftige Nervenschmerzen im Beine und am Perinitum abwitrts sowie peritonitisahnliche Bauchschmerzen auf; erst nach 3 Monaten besserten sich die Schmerzen. Pat. starb 9 Monate nach der Operation. Aueh in diesem F a l l ist es yon I n t e r e s s e , dass t r o t z der g r o s s e n Rad~umdosis und t r o t z der Lage des R a d i u m s u n m i t t e l b a r neben den G e f ~ s s e n k e i n e Sch'~digung an diesen e n t s t a n d . Bei der Sektion sah man keine Ver/~nderung der Gef~ssw~nde. Ieh habe reich etwas ausfiihrlich bei diesen zwei F/illen aufgehalten, da sie mir, entgegen der Behauptung H a l b a n ' s , zu zeigen scheinen, dass die L a g e g r o s s e t G e f a s s e nahe dem B e h a n d l u n g s o r t e keine G e f a h r in sieh zu s e h l i e s s e n braucht. H a l b a n (68) behandelte eine Rezidivgesehwulst im linken Parametrium mittels Einlegens yon Radium in einen yon der Vagina aus gebohrten Kanal. Mit 17 t~gigem Infervall wurden in den Kanal 29 mg Radium (0,52 mm Pt + Gummidrain) auf 28 Stunden das erste und 55 Stunden das zweite Mal eingelegt. 15 Tage sp/~ter wiederholte profuse Blutungen. Tod. Bei der Sektion zeigte sieh die V. hypogastr, arrodiert, ihre Wand nekrotiseh zerfa!lend. Die mikroskopisehe Untersuehung ergab, class in ihrer Wand nirgends eine Spur yon Karzinom zu entdeeken war. Dieser Fall H a l ban's wird unaufhSrlieh in tier Literatur zitiert, und viele gadiologen sind dureh ihn davon abgesehreekt worden,

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g ey ma n, Die gadiumbehandlung des U~eraskrebses.

mit Radium in der N~ihe gr6sserer Gef~tsse zu behandeln [zuletzt

Harem

(69)].

Mir scheint der ungliiekliche Ausgang ein weiteres Beispiel davon darzubieten~ wie gef//hrlich es - - auch bei kleinen Dosen - - ist, mit nnzureichendem Filter zu arbeiten. Sonst ist es ja kaum erkli~rlieh, dass f t a l b a n mit 2 • 29 mg w~hrend 24 und 55 Stunden eine Arrosion erMlt, wiihrend wit mit 225 + 135 mg w//hrend je 24 Stunden keine derartige Seh~tdigung erhalten. Der dritte Fall is~ der auf S. 340 und 313 erwi~hnte Fall 8, bei dem das Radium gegen die durch Operation blossgelegte strangfSrmige Verdiekung im Lig. latum eingelegt wurde, welehe bei mikroskopiseher Untersuehung sieh als nieht krebshaltig erwies. Die in diesem Fatle unnStige Behandlung hatte eine ausgebreitete Nekrose in der Umgebung mit Perforation zu Rektum und Vagina nnd ein ]angwieriges: sehweres Leiden iiir die Patientin zur Folge. Der Fall zeigt auf eine eklatante Weisei teils welehe Seh/idigungen man dutch Verkennung der dutch die Behandlung verursachten Ver~tnderungen der Patientin zufiigen~ teils wohin eine" nieht naeh der Umgebung genau abgepasste Behandlung f~hren kann. Dasselbe zeigt der vierte Fall (Fall 74), fiber den auf S. 343 berichte~ worden ist. V. Fisteln. [m Vorhergehenden ist mehrorts yon Rektovaginal- und Vesikovaginalfisteln als einer Folge der Behandlung gesprochen worden. Diejenigen unserer F~lle, in denen Fisteln entstanden sind, sollen hier zusammengestellt werden. Unter den F~illen der Jahre 1914 und 1915 sind es insgesamt 8. In 3 yon diesen F~llen ist die Fistcl in z e r f a l l e n d e r Ges c h w u l s t ents~anden. Sie sind kurz danach an Krebs gestorben. Fall 12: Vesikovaginal- und Rektovaginalfistel konstatiert ungef~hr 2 Monate vor dem Tode der Patientin, 6 Monate nach der letzten Behandlung. Fall 63: Vesikovaginal- und Rektovaginalfistel konstatier~ kurz vor dora Tode der Patientin, 6 Monate nach der letzten Behandlung. Fall 56: Vesikovaginalfistel, die 6 Monate nach der letzten Behandlung entstand. Pat: starb 2 Monate danach. In einem Fallo ist es unmOglioh, zu entscheiden, ob die Behandlung oder der Krebs zur Entstehung der Fistel geffihrt hat. Fall 81: Rektovaginalfistel 10 Monate nach der letzten Behandlung. Lebt. gesund (nach RSntgenbehandlung).

Fieyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Die iibrigen 4 F~lle sind Beispiele von Fisteln, die in einem Gewebe entstanden sind, welches damals nieht Sitz eines Karzinoms gewesen ist. Fall 19: Perforation naeh dem Rektum hin 4 Monate naeh der letzten Behandlung. Gestorben. Fall 52: Vesikovaginal- und Rektovaginalfistel 6 Monate naeh iter letzten Behandlung. Symptome einer Perforation naeh dem Rektum hin zeigten sieh kurz vet dem ]'ode der Patientin. Die mikroskopisehe Untersuehung (S. 392) zeigt, dass die Fistelr~nder frei yon Krebs waren.

F~lle 8 und 74: Perforation naeh dem Rektum bzw. naeh der Blase hin in Zusammenhang mit Radiumeinlegung naeh ehirurgisehem Eingriff (s. S. 366). Die erstere Patientin lebt, gesnnd ohne weitere Behandlung, die letztere gestorben. Mit AuSnahme yon Fall~19 handelt es sich um inoperable Fille~ darunter zwei Rezidive naeh Radikaloperation. Dass ein zerfallendes Karzinom Anlass zu einer ,Perforation geben kann, ist ja eine bekannte und nicht allzu ungewShnliehe Erscheinung auch in F~llen, die niemals mit Radium behandelt worden sind. Ob die Saehe gewShnlieher in den radiumbehandelten Fillen ist, erseheint mir zweifelhaft. Dagegen diirfte man mit Sieherheit die Behauptung wagen kSnnen~ dass der zu Perforation fiihrende Zerfall des Earzinoms dutch die Behandlung besehleunigt werden kann~ nnd besonders seheint dies bei sehwaeher Filtrierung und oft wiederholten Behandlungen mit kleinen Dosen der Fall zu sein. F o r s s e l t (51) sehreibt diesem Umstand die Entstehung yon Fisteln in 4 seiner 9 ersten, wihrend 1910--1911 behandelten Fille zu, und die Tendenz zu nekrotisehem Zerfall, tiber die ich oben im Zusammenhang mit dem ttinweis auf die Gefahr allzu oft wiederholter Behandlung beriehtet habe, weist in dieselbe Richtung. Ob die Behandlung in den 3 ersten meiner Fi~lle die Entstehung der Perforation begiinstigt hat, seheint mir von wenig Interesse festzustellen~ da eine derartige~ kurz vor dem Tode der Patientin konstatierte Fistel an und fiir sich kaum als ein Plus im Leiden yon soleher Bedeutung angesehen werden kann~ dass man aus Besorgnis vor demselben auf eine Behandlung verziehten sollte. In den 4 ]etzten oben mitgeteilten Fallen ist die Perforation aller Wahrseheinliehkeit naeh dureh die Bestrahlung verursaeht worden. In Fall 52 hat die mikroskopisehe Untersuchung gezeigt, dass die FistelrSmder frei yon Krebs waren~ und in Fall 8 wurde die Behandlung zu einer Zeit gegeben, w e Krebs weder kliniseh

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tte ym a n, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

noeh histologiseh naehgewiesen werden konnte und aueh nieht sparer naehgewiesen worden ist. ttier ist der Zusammenhang zwisehen der Seh~tdigung und der Behandlung unzweifelhaft. Obwohl eine histologisehe Untersuehung in den beiden ~ibrigen F~llen nieht hat ausgeNhrt werden kSnnen~ eraehte ieh es, wie oben (S. 296 und 343)erw~hnt, aueh bier fiir das wahrseheinliehste, dass Krebs ~ieht vorgelegen hat. Die beiden hier exemplifizierten Weisen der Entstehung yon Pisteln erseheinen mir so offensiehtlieh, dass ein weiteres Eingehen auf diese Saehe iiberfliissig w~re, wenn nieht andere Autoren abweiehende, meiner Auffassung naeh unriehtige oder unzureiehende Erkl~rungen geboten h~tten. So sagt H e i m a n n (73): ,,Diese (die Mastdarmseheidenflsteln) sind anatomiseh vollkommen erkl/irlieh. Es handelt sieh hierbei eben um welt vorgesehrittene karzinomatSse Erkrankungen, die bis an des Septum reetovaginale hineinreiehen. Dureh die Strahlen werden die garzinomzellen zerstSrt, erweieht, verfl[issigt, und da diese Zellen bis ans Rektum herangehen, so reieht diese Erweiehung auch his hierher." Gegen diese Erkl~rung der Fisteln mSehte ieh vor allem einwenden~ dass sie meines Erachtens eine unriehtige Vorstellung yon der Weise des Ausheilens des Krebses gibt. Der Untergang der I(rebszellen gesehieht ngmlieh allm/~hlieh, und in dem Masse~ wie die Krebszellen versehwinden, wird ihre Stelle yon Granulationsgewebe eingenommen. Durch Resorption yon diesem in gleiehzeitiger Wueherung befindliehen Bindegewebe aus werden die Reste des Krebses weggesehafft. Ein grSsserer Defek~ entsteht demnaeh nie bei der Heihng des Krebses~ mSglieherweise eine Bindegewebsnarbe. Perner kann diese Erkl~rung nieht in den 5fret vorkommenden Fgllen angewandC werden, we niemals eine weir vorgesehrittene Erkrankung mit Uebergreifen des Karzinoms auf des Septum vorhanden gewesen ist. In den F/~llen, we eine solehe dagegen %rgekommen ist~ kann zweifellos eine Fistel entstehen, beruht dann abet auf Zerfall eines trotz der Behandlung wuehernden Tumors 7 ein Zerfall, der 7 wie oben erw//hnt~ durch die Behandlung eventuell beschleunigt werden kann. K o b l a n e k (93) bestreitet als Ursaehe der sp~tten Entstehung yon Fisteln fern vom Prim~trtumor eine einfaehe 7~Verbrennung~ dureh zu starke Bestrahlung bei unzweekmgssiger Filterung. Er hat an exzidierten Stttekehen aus den Pistelrs immer frisehe

Heyman, Die Radiumbehandlung des Ut~eruskrebses.

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Krebszellen naehweisen k6nnen und ftthrt daher die Entstehung der Fisteln einmal auf eine langsam fortsehreitende Sehadigung tier Wand dureh weiehe Sekund~tr-(Blei-)Strahlen und zweitens auf eine dutch zu geringe Strahlenintensitat bedingte Wueherung versprengt vom ttauptherd gelegener Karzinomzellen zurttdk. Eine derartige Kombinatiom ist natiirlieh denkbaq aber als generelle Erkl/irung der spgt auftretenden Fisteln sieherlich unriehtig. Denn wie w~ire es wohl m~glieh~ dass~ wie beispielsweise in meinem Pall 8 oder in mehreren yon anderen Autoren ver6ffentliehten Fallen, die Patientinnen ohne weitere Behandlung jahrelang gesund leben kSnnten, naehdem die Fistel entstanden is!~ wenn zur Zeit der Perforation wueherndes Krebsgewebe vorhanden gewesen ware? In derartigen F/illen ist es klar~ dass einzig und allein ~,Verbrennung" die Ursaehe sein kann. Ueberdosierung als Ursaehe yon Mastdarmseheidenfisteln ist iibrigens experimentell yon Pank o w (Strahl. 1914, Ref., Bd. 1, S. 293) naehgewiesen worden. Vl. Exsudate. Bei Bespreehung der intrauterinen Behandlung wurde oben erwahnt, class wit in einigen Fallen eine Beekenperitonitis beobaehtet haben. Insgesamt sind 7 F~lle vorgekommen. Die grankheit ist in diesen P~;llen unter dem gewShnliehen Bilde einer septisehen Salpingo-Oophoritis oder Pelveo-Peritonitis verlaufen und in unmittelbarem Ansehluss an die Behandiung aufgetreten. In 4 J~tllen haben die Besehwerden nur eine kiirzere Zeit gedauert~ und naeh nngefahr einem Monat ist die Patientin wieder ohne Beschwerden aufgewesen. Das Exsudat ist ziemlieh schnell resorbiert worden~ doeh hat es 3--6 Monate gedauert, bevor die Adnexresistenzen vollst~indig versehwunden gewesen sind. In zwei F~illen hat die Krankheit I~inger gedauert; in diesen beiden Fallen ist es mit dem Riiekgang der akuten Symptome klar geworden, dass das Krankheitsbild reeht stark dutch einen progredierenden Krebs beeinflusst worden ist. Hier ist es nieht mSglieh gewesen, n~her zu beobaehten, welehe Rolle die Beekenperitonitis in dem allgemeinen grankheitsverlauf gespielt hat. In dem einen Palle wurde sine Cholostomie notwendig. Die eine Patientin starb ein Jahr sp~iter an Krebs~ die andere lebt noch mit Krebs. Was den letzten Fail (Fall 40) betrifft, so land sieh bier be-

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Heyman, Die l%adiumbeha~dlung des Uteruskrebses.

reits zu Beginn der Behandlung Sine faustgrosse gesistenz in don linken Adnexen. Wxhrend der Behandlung bildete sieh sin grosses Exsudat aus, das die Patientin zu 1/2jXhriger Bettruhe z wang, und noch ein Jahr spiiter war das Exsudat nieht vollstttndig resorbiert. Die Patientin lebt, klinis& geheilt. In s~mtliehen Fi~lien ist das R a d i u ~ intrauterin appliziert worden, und wahrseheinlich ist der Anlass des Prozesses darin zu suehen, dass Infektionsstoffe yon der Tumoroberfli~ehe aus bei der Einfiihrung der RShre dureh den Krater in den Uterus hinein verbreitet worden sind. Die F~lle stammen aus der Zeit, wo wir noeh nicht begonnen hatten, B e n z i n r e i n i g u n g vor dem Sinlegen anzuwenden. S e i t dem wir h i e r m i t b e g o n n e n h a b e n , ist kein F a l l yon B e e k e n peritonitis mehr eingetroffen. W/~hrend 1916 haben wir indessen einen Todesfall an diffuser Peritonitis, ausgegangen yon den Salpingen und entstanden im Ansehluss an uterine Einlegung, in einem Fall yon operablem Kollumkrebs (Fall 91) zu beklagen gehabt.

VII. Sonstige Schfidigungen, die mit der Behandlung in Zusammenhang zu bringen sind. Die B l a s e ist, wie erw~hnt, gegen Behandlung betrgchtlich unempfindlich. Nur in einem einzigen unserer F~lle sind Symptome yon der Blase her aufgetreten and zwar in Form yon Harndrang wghrend einer kiirzeren Zeit. Die Patientin hatte 17-700 mgst erhalten, davon 11100 allein in-tier Vagina. Hier entstand drei Monate naeh don Blasenbesehwerden sine oberfl/iehliehe Nekrose im vorderen SeheidengewSlb% sin Hinweis darauf, dass Ueberdosierung vorgelegen hat. Zu diesem Kapitel der seh/~dliehen Nebenwirkungen der Radiumbehandlung geh6ren folgende zwei F~lle. Fall 47. Inoperabler gollumkrebs. Pat. erhS.lt im Laufe von 4 Monaten vier Behandlungen yon insgesamt 9806 mgst; unter der Behandlung bessert sieh der Zustand wesentlieh, der Tumor wird kleiner, die Ulzeration heilt, und Pat. nimmt 4kg an Gewieht zu. Eine Woehe naeh der letzten Behandlung sehwieliges Infiltrat im Septum reeto-vaginale, das als Krebs aufgefasst wird, weshalb Pat. eine neue Behandlung erhalt. Drei Monate spgter ist tier Allgemeinzustand andauernd gut, das Infiltrat ist angewaehsen, ein kleiner Krater ist wiederum in der Zervix entstanden, und Pat. erhS~lt eine weitere Behandlung. Sis hat nun insgesamt 14,150 mgst erhalten. Pat. is~ bisher bei wiederholten Untersuehungen frei yon Eiweiss gewesen. Kaum

Hey man, Die P~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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mehr als eine Woche spi~ter erkrankt sie akut mit hochgradigem Kriifteverfall, Appetitlosigkeit und starkem Eiweissgehalt im ttarn. Man findet; dass sie in einem Monat 7 kg an Gewicht abgenommen hat. Nach 14 Tagen Ted. Die Todesursaehe ist wohl in diesem Falle ein akutes Nierenleiden gewesen. Da wir im fibrigen nieht in mehr als einem Falle Eiweiss im Zusammenhang mit der Behandlung haben auftreten sehen~ kann es zweifelhaft erseheinen, ob die Radiumbehandlung die Ursache des Eiweissauftretens und dadureh des ungliicklichen Ausganges gewesen ist oder nieht. Andererseits aber zeigt die Schwielenbildung im Becken, dass Ueberdosierung vorgelegen hat, und Patientin erkrankg im Ansehluss an die Behandlung naeh einer zuvor stetig fortsehreitenden Besserung mit Symptomen, die tinter diesen Umst~nden die gewShnlichen sind. Man kann demnaeh nicht definitiv die MSglichkeit yon der Hand weisen, dass die forcierte Behandlung Anlass zu einer Allgemeinintoxikation gegeben hat, die dann den Tod nach sieh gezogen hat. Der andere Fall ist Fall 19, fiber den ausfiihrlieh auf S. 296 berichtet worden ist. Aueh in diesem Falle ist die MSglichkeit einer infolge der Behandlung entstandenen Intoxikation, die zum Tode gefiihrt hat, nicht mit Sicherheit auszuschliessen. VIII. Die Gefahr eines Wachstumsreizes auf Geschwiilste seitens der gadiumbestrahlung wird in Aufs/~tzen fiber die tladiumbehandlung sti~ndig erSrtert, eine Gefahr, die bei Anwendung zu kleiner Dosen, sogenannter :,Reizdosen ~:, bestehen soll. ,Ungentigende Bestrahlung einerseits bei Anwendung zu kleiner Mengen Radium, andererseits bei zu kurz dauernder Einwirkuug kSnnen zu vermehrtem Wachstum des Krebses Veranlassung geben a, sagt Riehl. Experimente an Pflanzen (Becquerel in Laz.-Hdb.) und an Tumormi~usen (Miller, L a z a r u s , zit. naeh Sachs) haben gezeigt~ dass eine sehwaehe Radiumbestrahlung auf das Waehstum fSrdernd wirken kann. Die klinischen Beobaehtungen, welche zeigen, class die Radiumbehandlung die Ausbreitung tier Gesehwulst, anstatt sic zu hemmen, gefSrdert hat, sind, wenigstens innerhalb der Gyni~kologie i ziemlich gering an Zahl und wenig beweiskriiftig. In diesem Zusammenhange werden gewShnlieh einige yon Sachs und P r o e h o w n i k verSffentliehte Beobaehtungen angefiihrt. Prtift man die yon Sachs (122)mitgeteilten F~tlle niiher, so muss man indessen sagen, dass sic wenig tiberzeugend wirken. Er ftihrt drei

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Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Falle an, bei denen er den subjektiven Eindruek erhalten hat, dass die Gesehwulst w~thrend der Behandlung sieh raseher ausgebreitet hat, als es sonst der Fall zu sein pflegt, Was zun~ehst frappiert, wenn man die kurzgefassten Krankengesehiehten liest, ist, dass die Krankheit in zwei yon diesen Fallen im Woehenbett aufgetreten ist, in dem einen ein gaginalkrebs, tier 21/2 Monate naeh der Operation rezidiviert~ in dem anderen ein Sarkom~ und beide bei jungen Patientinnen yon 28 und 21 Jahren, also F~lle, die gemeiniglieh als ganz besonders bSsartig angesehen zu werden pflegen. Doeh lebte die erste Patientin noeh nahezu ein Jahr naeh dem Auftreten des Rezidivs. Der dritte Fall ist ein 11 Monate naeh der Operation rezidivierender Kollumkrebs, der unter der Behandlung in einem Monat yon Walnuss- zu EnteneigrSsse anw~tehst. Ferner ist zu beaehten~ dass alle drei mit RSntgen behandelt worden sind. -Dass man diesen Fi~llen die geringste Beweiskralt beziiglieh der waehstumsfSrdernden Wirkung kleiner Radiumdosen zusehreiben kann~ ist mir unerkl/~rlieh. Die nach P r o e h o w n i e k (119) angeftihrten Beobaehtungen sind in folgender Aeusserung dieses Autors mitgeteilt: ~In 36 Jahren babe ieh nur 3 mal kliniseh an der Lebenden Krebsmetastasen bei Carcinoma uteri in entfernte Organe beobachtet; aueh pathologiseh-anatomiseh bei Autopsien sind dieselben ungemein selten. Im Gegensatz dazu habe ieh in den letzten paar Jahren, seit dem Beginne der Bestrahlung aueh 3 solche P~lle gesehen." Diese yon P r o e h o w n i e k angefiihrte Tatsaehe kSnnen aueh wir durehaus best/itigen. Wir haben mehrere P~ille von Metastasen (in Oment, Leber, Lungen und Knoehensystem) beobaehtet. Abet die Sehlussfolgerung - - eine Sehlussfolgerung, die iibrigens nieht P r o e h o w n i e k selbst zieht - - , dass diese Metastasen auf einer durch die Radiumbehandlung verursaehten Dissemination des Krebses beruhen sollten~ seheint mir reeht schwer verstgndlieh. Dureh die Radiumbehandlung erzielen wir eine Behebung der Kaehexie, wit befreien die Patientin yon Ulzeration und yon den im Zusammenhang mit dieser gebildeten Toxinen, wir hemmen Blutung und wenigstens far einige Zeit die 5rtliehe Ausbreitung des grebses und sehieben dadureh eine etwaige Komplikation mit Pyelitis hinaus. Wir beseitigen mit anderen Worten eine ganze Reihe der Momente~ die die gewShnliehste Todesursaehe bilden. Die einzig r i e h t i g e S e h l u s s f o l g e r u n g ist wohl die, dass der K r e b s d u r e h d i e s e P r i s t s o z u s a g e n G e l e g e n h e i t erhglt, sieh a u s z u b r e i t e n und M e t a s t a s e n abzusetzen~ die in nieht r a d i u m b e h a n d e l t e n F g l l e n g e w S h n l i o h s e l t e n z u r Entwioklung kommen.

Heyman, Die Radit}mbohandlungdes Uteraskrobsos.

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Wie vorsichtigman sein muss, borer man der Radiumbehandlung die Sehuld an einer ungewShnlieh rasehen Ausbreitung oder einer ~angewShnliehen Metastasierung zus.ehiebt, zeigen 2 unserer Fb;lle. Der erste betrifft eine 38jiihrige Pat. mit inoperablem Kollumkrebs, der auf die Blase ~ibergteift. Trotz dreier, unserea Begriffen naeh ziemlieh kriiftigen Behandlungen wuehert das Karzinom ~rehr raseh, und die Pat. stirbt 6 Monate naeh der 1. Behandlung. Der Verlauf war ein auffallend raseher und hlitte als dureh einen ungiinstigen Einfluss tier Behandlung bedingt gedeutet werden kSnnen, wenn sieh nieht in dem Sehreiben, mit welehem die Pat. uns yon einer der ,Universiti~tskliniken iiberwiesen wurde, der Vermerk gefunden hatte, dass man deft den bestimmten Eindruek gehabt hiitte, dass das Karzinom wiihrend einwSehiger Beobaeb_tung gewaehsen und mehr in die Tiefe gegangen sei. Also bereits vet der Behandlung ein auffallend rasehes Waehstum. Der zweite Fall (Fall 93) ist eine 58jlihrige Frau, bei der ein inoperabler Kollumkrebs 3 Monate vet dem Beginn der gehandlung konstatiert worden war. Bei der Aufnahme war das Allgemeinbefinden der Pat. sehr gut, sie sah gesund und bltihend aus und war vSllig arbeitsfiihig. Man konstatierte einen faustgrossen Kollumkrebs, der das Beekenbindegewebe infiltrierte, sowie ein betr~tehtlieh vergrSssertes .Corpus uteri. Am 13. November erhielt Pat. eine kri~ftige Radiumbehandlung yon der Vagina aus. Ungefahr einen Mortar spi~ter kehrt sie zurtiek, nun in bedeutend sehleehterem Zustand. Das ganze kleine Beckon ist yon Tumormassen ausgeffillt, und Pat. ha~ Ileussymptome. Sie starb am 29. Dezember, naehdem man vergebens versueht hatte, eine Darmfistel anzulegen. Bei der Sektion (Laborator Dr. H e l l m a n ) .erwiesen sioh Colon transversnm and Oment als an der vorderen Bauehwand festgewaehsen, die ihrer ganzen Ausdehnung nach yon einer mehrere Zentimeter dieken Krebsschwiele austapeziert war. Ausser zerstreuten, sehr zahlreichen grSsseren und kleineren Krebsknoten auf tier Serosa der Diirme, im Mesenterium, auf der Zwerehfelloberfliiche der rechten Pleura und auf der'Milz land man die Leber an dem Zwerehfell dutch ein 8 mm diekes, speekiges, grauweisses Gewebe ver15tet, das die ganze Leberoberfliiche bedeekte. Dieses Gewebe erwies sieh bei mikroskopiseher Untersuehung als krebsiger Natur. Die in diesem Fall eintretende enorm rasehe Verschleehterung des Allgemeinzustandes der Patientin und die gleiehfalls rasche Ausbreitung des Karzinoms h~ttte sieherlieh dazu Veran]assung geben kSnnen, den Fall als Beispiel flit die besehleunigende Einwirkung der Radiumbehandlung auf das Wac.hstum des Krebses heranzuziehen. Der Sekfionsbefund abet und besonders die nahezu zentimeterdieke festo Sehwiele zwisehen der Leber und dem Zwerehfell zeigen, dass der Krebs in diesem Falle sehon vet der Radiumbehandlung weir ausserhalb des urspriingliehen Hordes verbreitet gewesen sein muss. Denn es muss als vol!st/indig ausgesehlossen angesehen werden, class in der kurzen Zeit yon 6 Woehen eine derartige Krebsvegetation sieh h~t~te ausbilden kSnnen eing An~icht, weleher der Obduzent ohne Bedenken Ausdruck gab. Archly flit Gyn~i~kologie. Bd, 108. H. 2 u. 3.

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Heyman, Die I~adiumbehandlungdes Uteruskrebses. Fassen wir zum Sehluss das in diesem Kapitel Gesagte zu-

sammen:

Die an unserem Material b e o b a e h t e t e n seh~dliehen Wirk u n g e n der R a d i u m b e h a n d l u n g , die yon der Art sind, d a s s sie, wenn die U r s a e h e n nieht zu beseitigen w/tren, den W e r t der T h e r a p i e einsehr/tnken k 6 n n t e n , sind die Seh~digungen, am Darm, F i s t e l n , B e e k e n p e r i t o n i t i s und sehwere Fglle voi~ A l l g e m e i n i n t o x i k a t i o n . Ieh babe gezeigt, dass d i e U r s a e h e a tier Darmseh/~digungen und der sehweren I n t o x i k a t i o n e g U e b e r d o s i e r n n g , der F i s t e l n gleiehfalls U e b e r d o s i e r u n g sowie eine m i s s h n g e n e K o m b i n a t i o n yon Operation und Rad i u m b e h a n d l u n g , und der B e c k e n p e r i t o n i t i d e n eine unbefriedigende Reinigung des B e h a n d l u n g s g e b i e t s gewese~ sind. Ieh habe aueh gezeigt, dass die in vielen u n s e r e r F/~lle a p p l i z i e r t e Dosis ohne die Gefahr einer H e r a b s e t z u n g d e r t h e r a p e u t i s e h e n W i r k u n g v e r m i n d e r t w e r d e n kann, so dass. die dureh zu grosse Dosis v e r u r s a e h t e n S e h ~ d i g u n g e n n i e h t zu e n t s t e h e n brauehen, und dass B e e k e n p e r i t o n i t i d e n (dureh, R e i n i g u n g mit Benzin) v e r m i e d e n w e r d e n kSnnen. S e h l i e s s l i e h habe ieh erwghnt, class wit dank diese~ E r f a h r u n g e n w/~hrend 1916 und 1917 s e h w e r e r e n Seh/idigungen haben e n t g e h e n kSnnen. Die R a d i u m b e h a n d l u n g des U t e r u s k r e b s e s braueht~ d e m n a c h - - wenn sie mit der n S t i g e n V o r s i e h t g e h a n d h a b t w i r d - - n i e h t solehe ungiinstigen N e b e n w i r k u n g e n mit sieh, zu bringen, dass sis im Vergleieh mit den gfmstigen Wirk u n g e n der Therapie B e a e h t u n g verdienen. P o l g l i c h i s t m a n nicht b e r e e h t i g t , aus diesem Grunde sieh der A u s d e h n u n g tier Therapie aueh auf. die o p e r a b l e n U t e r u s k a r z i n o m e zu, w i d e r s e t z e n , viel weniger denn ihren Weft als B e h a n d i u n g s m e t h o d e in den i n o p e r a b l e n P/tllen in Zweifel zu ziehen.

Kapitel 6. Pathologisch=anatomische Untersuchungen. Klassifikation. Bei der Unterseheidung der versehiedenen Kollumkarzinome naeh dem mikroskopisehen Bride habe ieh mieh an den Einteilungsg rund gehalten, der yon S e h o t t l ~ n d e r u n d K e r m a u n e r in ihrer grossen Monographie tiber die Uteruskarzinome angegeben wird..

Heyman, Die RadiumbehandIung des Uteruskrebses.

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Bekanntlich sind diese Autoren der Ansicht, dass die genetische Gruppierung billigen Ansprttehen nieht genttgt, und sehen sich auf die formale Einteilung angewiesen. Sie unterscheiden rein formal zwischen 1. soliden und 2. primitr drtisigen, zum Tell sekund~r soliden Krebsen sowie (far Ausnahmefglle) 3. einer Kombination primgr solider und prim/~r driisiger Krebsbildungen. Die soliden Krebse werden in reife, mitteb'eife und unreife eingeteilt. Die einzelnen Nester werden reiI genannt, wenn deutliehe Iliffelzellen vorhanden sind, mittel- and unreif, wenn solehe fehlen, einerlei ob sieh Verhornung findet oder nicht. Zwisehen mitteland unreifen Nestern wird in dem Sinne untersehieden, dass erstere in grSsserer Menge polygonale, eventuell-noeh gut abgrenzbare Zel[en aufweisen~ w~hrend bei letzteren, die aueh keine Verhornung zeigen, rund oder 1//nglieh gestaltete oder ganz unregelm~;ssig geformte Elemente an Zahl tiberwiegen. Wenn versehieden gebaute Nester im Tumor enthalten sind, muss man sieh danaeh riehten, welehe Art die 0berhand besitzt. Unter den driisigen werden rein drgsige und primgr driisige, sekundgr solide Formen unterschieden.

I. Das histologische Bild der Einwirkung der gadiumbestrahlung auf das Karzinom. Die Einwirkung der Radiumbestrahlung auf die Krebszellen ist Gegenstand der Untersuehung seitens einer Reihe yon Porsehern gewesen 7 unter anderen von Ch6ron und D u r a l (26, 28),~ Degrais und Bel]ot (32)~ Wiekham und Beliot~ D o m i n i e i and D u r a l (35), Lazarus (10g), Heidenhain, ttiaiserling (in Laz. Hdb., 161)~ Haendly (64~ 65), Weinbrenner, Klein und Diirek, Oberndorfer und v. Franqu6. Beziiglieh der Einwirkung der Strahlung auf die Krebszellen: se]bst stimmen die Schilderungen im grossen und ganzen iiberein. Das histologisehe Bild, wie aueh ich es sin einer grossen Anzahl paralleler Probeexzisionen, im Laufe der Behandlung entnommen und in mit H~matoxylin-v. Gieson gef/~rbten Schnitten untersucht, zu studieren Gelegenheit gehabt habe, ist in Kiirze folgendes: Die erste Ver/*nderung, die beobaehtet wird, ist die, dass die zuvor kompakten Krebszellenverb/tnde gleiehsam aufgeloekert erseheinen. W/thrend die Zellen "vorher nahe an einander lagen und man zwisehen ihren dicht liegemen Kernen vor der Behandlung nur eine sehmale Proto.plasmazone.sah~ sind die Zellen nun grSsser: 25"

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geyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

geworden~ der ZellkSrper tritt deutlieher hervor~ die Zellgrenzen sind sch~trfer, und die Kerne sind weiter auseinander ger~iekt~ so dass die ganze Alveole loekeror, heller aussieht. Sehon jetzt treten vereinzelte sehr grosse Krebszellen mit gewaltigen Kernen auf. Einige yon diesen Kernen sind blasenf8rmig mit 1 oder 2 Nukleoli und mit stark hervortretender Chromatinzeiahnung sowie oft mit gr6sseren oder kleineren Vakuolen in dem Kern, so dass dieser trotz des intensiv dunk~elgefgrbten Chromatins doeh heller als vorher ist (Taf. III, Fig. 1). Diese Kerne k~nnen so gross werden, dass ihre Flgche gut 30--40 yon den kleinen Kernen der Rundzellen deckt. Andere, gleiehfal!s sehr grosse Kerne weisen keine Chromatinzeichnung auf~ sind durchweg sehr dunkel~ homogen und kompak 5 der Form nach spindelfSrmig odes unrege!m~ssig eckig (Taf. III, Fig. 2). Von den gr/Sssten Kernen beider A rten finden sieh alle Ueberggnge zu den Kernen der urspriingliehen, noeh am zahlreiehsten vorkommenden Krebszellen. Die Riesenzellenformen sind auf den mikroskopisehen Sehnitten aus Probeexzisionen ziemlieh unregelmgssig fiber das ganze PrXparat hin zerstreut. In grossen Probeexzisionen, die sieh teilweise t~ber das Gebiet der kompaktesten Krebsinfiltration hinaus erstreeken~ sieht man sie v o r z u g s w e i s e ganz p e r i p h e r 7 wo die Zellen der kleineren Alveolen vielerorts vollst/indig aus diesen hypertrophischen Zellenformen bestehen, welehe in den Randpartien vielfaeh vereinzelt in einem bedeutenden Abstande voneinander liegen. Je welter naeh dem Zentrum der Gesehwulst hin man kommt, und je grSsser die A lveolen sind, um so weniger deutlieh ist dig Ver= ~tnderung, und um so zahlreieher sind die kleinen Krebszellen des urspriingliehen Typus. Hier liegen die grossen Zellen meistens an der Peripherie der Alveolen, finden sieh aber aueh zerstreut fiber die ganze Alveole him Neben grSsseren Herden von dem Anschein naeh noeh unbeeinflussten Zellen liegen kloinere, die aus einer grSsseren Anzahl grosser und einer kleineren Gruppe kleiner Zellen bestehen. Das n~ehste Stadium (Tar. III, Fig. 3), das man vorzugsweise bei reifen und mittelreifen Formen finder, ls sieh am besten als eine Zersprengung der Krebszellenverb~nde eharakterisieren. Die grossen Alveolen sind mehr oder weniger vollst/indig versehwunden. Nan sieht nur kleinere Herde, bestehend aus einer geringeren An~ahl grosser Zellen und voneinander gesehieden dureh breite, stark rundzelleninfiltrierte Bindegewebszfige. In mehr peripheren Teilen

H e y m a n, Die l~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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tie.gen die Zellen immer 5fter einzeln ftir sieh in weitem Abstancl voneinander oder in kleineren Grulopen yon 3--4 Zellen; naeh dem Zentrum hin sehmale Strange oder kleine Alveolen yon etwas mehr Zellen. Zwisehen den Krebszellen oder den kleinen Verb~nden sieht man Massen yon Rundzellen, Plasmazellen 7 monound polynukle~ren Zellen sowie tin zartes Granulationsgewebe, bestehend aus einem lockeren Netzwerk feiner Fibrillen mit zahlreichen neugebildeten kapill~Lren Gefgssen. Sowohl die Wanderzellen als das Granulationsgewebe dringen in die iibriggebliebenen Alveolen ein, dem Ansehein naeh danaeh strebend, die einzelnen Zellen voneinander zu trennen. Oder aueh finder man die Zellen in Gruppen liegen, wobei die Zellengrenzen verwi'seht und die Zellen zu einem Synzytium mit mehreren~ unregelm~ssig zerstreuten oder gewShnli'eher in einem Klumpen zusammengebaekten Kernen versehmolzen sind. Auf diese Weise entstehen Konglnti.nationsriesenzellen (Dfirek~ Oberndorfer). In diesen synzytien~hnliehen Bildungen finden sieh grSssere und kleinere Vakuolen, in denen Leukozyten eingelagert sind. Die Krebszellen des urspriinglichen Typus sind fast g~nzlieh versehwunden. Die Riesenzellen mit grossen Kernen des blasenfSrmigen Typus oder - - und zwar ttberwiegend'-- Kernen, die unregelm~ssig eekig~ stark dunkelgef~rbt und ohne Chromatinzeiehnung sind, dominieren vollst~ndig. In den Kernen beider Typen sieht man gleiehfalls Vakuolen, mehrorts mit Leukozyten angefiillt~ oft (wie in Pig. 2~ Taf. III) jeder Leukozyt in einem kleinen I-Iohlraum in dem Kern oder gleiehsam sieh in den Rand desselben einfressend, so dass sch]iesstich nut eine oder ein paar unregelm~ssige, dunkle Sehollen iibrig bleiben. In den Kernen vorzugsweise des blasenfSrmigen Typus sieht man oft die Kernmembran versehwunden und das Chromatin in grosse 7 seharf dunkelgef~rbte KSrner aufgelSst. Schliesslieh versehwindet der Kern vollst~ndig (Karyolyse): In urspriinglieh reifen Karzinomen ist das Bild des Unterganges der Krebszellen oft teilweise ein anderes. Hier bleiben die Zellgrenzen reeht lange erhalten~ die Zellen und ihre Kerne werden zwar grSsser, nehmen aber mehrenteils nieht dieselbe GrSsse wie die oben besehriebenen an. Stattdessen sieht man eine mehr und mehr um sieh greifende gerhornung der Zellen, deren dunkle~ unregelm~;ssig geformte Kerne lange erhalten bleiben. Allm/~hlieh verblassen die Kerne mehr und mehr und versehwinden, die Zellen erseheinen als runde Itornklumpen oder unregelm~ssige Hornsehollen,

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Hoyman, Die l~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

die dureh Leukozyten voneinander getrennt sind. Bisweilen versehmelzen aueh diese verhornten Zellen zu einem mehr oder weniger amorphen Hornklnmpen, oft mit einer Andeutnng zu konzentriseher Sehiehtung. Verhornung kommt nieht nur in den reifen Formen vor, sondern aueh in den unreifen, obwohl bier selten so stark ausgesproehen. Je mehr die Krebszellen versehwinden, um so reichlicher tritt Granulationsgewebe auf, und sehliesslieh kSnnen in der ganzen Probe nut vereinzelte, stark degenerierte Krebszellen nachgewiesen werden, entweder eine sehwaeh gefgrbte, vakuolisierte kernlose Zelle, die den Rest der grossen Zellen mit blasenf@migem Kern bildet, oder ein gleiehfalls vakuolisierter: yon Rundzellen durehsetzter, dunkler Kernklumpen oder ein gr6sserer oder kleinerer I-Iornkhmpen, kompakt, konzentriseh gesehiehtet oder aus zusammengebaekten unregelm~Lssigen Hornsehollen bestehend. Schliesslieh finden sieb in der Probe aueh keine erkennbaren Zerfallsprodukte der Krebszellen mehr, sondern das ganze Pr/iparat besteht aus Granulationsgewebe, in we[chem mit fortsehreitender Abnahme der Krebszellen auch die vorher sehr zahlreiehen Rundzellen allm/ihlieh immer sp~Lrlieher werden. geiter kann man im allgemeinen nieht mit Vorteil den Verlauf an Probeexzisionen verfolgen, denn wenn die Heilung so welt fortgesehritten, ist die zuriiekgebildete Portio gewghnlich sehr klein, ziemlich derb und reeht sehwer zug~tnglieh. Eine Probeexzision in diesem Stadium wtirde eine unn6tige L~;sion bedeuten. Was nunmehr interessiert, ist das Verhalten des Bindegewebes, der Muskulatur und der Sehleimhaut, das in sp~teren Stadien zweekm~;ssigerweise an den Pr/~paraten studiert wird, die bei Sektion odec Operation erhalten worden. Ausser dies en yon verschiedenen Autoren beschriebenen Ver/~nderungen habe ich Gelegenheit gehabt, ein teilweise anderes Bild beim Untergang des Krebses za beobaehten, das, soweit ieh habe finden kSnnen, zuvor nieht bei radiumbehandelten Tumoren besehrieben worden ist; v. F r a n q u 6 (55) hat einen /~hnliehen Fall nach R6ntgenbestrah[ung ver6ffentlicht. In allen den Probeexzisionen~ die ieh w~thrend 1915 und 1916 untersueht, babe ieh diesen Typus in einigen Fallen angedeutet, abet nur in einem Falle ausgepr/igt gefunden. Die erste Probe yon dieser Patientin zeigte einen soliden, reifen~ medull~tren Krebs mit reeht ausgebreiteter Verhornung ohne

H e y m an, Die Radiumbehandlungdes Utoruskrobses.

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Hornperlon. An den Pro.beexzisionen, die w~ihrend 14 Tagen alle zwei odor drei Tage entnommen wurden, sieht man naeh ungef/~hr einer Woche die ersten deutliehen Ver~inderungen, indem die Krebsalveolen kleiner geworden sind und gegen die Umgebung scharf markiert durch breite Bindegewebszfige, die zirkulb;r um die A1veolen herum gelagert slnd und beginnende Hyalinisierung des Bindegewebes zeigen. Die Krebszellen sind im Zentrum der A1veolen odor in der ganzen Alveole zu einem Synzytium versehmolzon und verhornt. Die Kerne haben wechselnde Formen angenommen, einige sind klein, rund, andere gross, unrege]m~ssig geformt, alle intensiv dunkelgef/trbt ohne deutliche Chromatinzeiehhung. Hier und da ist die ganze Alveole in eine amorphe Hornmasse aufgegangen. Insofern bietet das Bild niehts yon dem oben besehriebenen Abweiehendes, dazu kommen aber, in den Proben 1 0 Tage nach der 1. Behandlung deutlieh bervortretend~ eine grosse Anzahl Riesenzellen von einem Typus, wie er in sonstigen Fs nur in vereinzelten Exemplaren dann und wann angetroffen worden ist. Diese Zellen bestehen aus einem grossen Protoplasmaklumpen sowio mehreren, 5fters an der Peripherie liegenden, ehromatinarmen, verhiiltnismiissig kleinen Kernen. Sie liegen toils im Innern des Bindegewebes~ toils auf der Grenze zwischen dem Bindegewebe und den Hornmassen. Dem A ussehen naeh weiehen sie wesentlieh yon den Konglutinationsriesenzellen ab, sind yon den Krebszellen dureh einen kleinen Zw~sehenraum gesdhieden und stammen offenbar yon dem Bindegewebe her. Sie /ihneln am moisten FremdkSrperriesenzellen (Tar. IV, Fig. 4). Man sieht sie ausser im Bindegewebe, wo sie sehr zahlreich vorkommen, bisweilen halbmondfSrm]g die Hornmassen umgebend, bisweilen in eine Bueht in diesen gleiehsam eingegraben. In der n/tchsten Probe, mehrere Monate sp/iterund nach einer weiteren Behandlung entnommen, ist yon den Krebszellen nur noeh eine amorphe Hornmasse iibrig (Taf. IV~ Fig. 5, a). Die dem Urnrange naeh bedeutend reduzierten Alveolen sind naeh aussen begrenzt yon einem festen, fibrillenreichen, teilweise hyalinen Bindegowebe. Zwisehen diesem Bindegewebe und der Hornmasse liegen in fast s~imtliehen Alveolen mehrere giesenzellen des obenl besehriebenen Typus, 5fters naeh tier Peripherie zu konvex, nach dem Zentrum zu konkav (Tar. IV, Fig. 5 und 6, b, hi). Ausserdem sieht man, wie yon dem festen Bindegewebe in der Umgebung aus zwischen die Riesenzellen ein zartes Bindegewobo (c) mit ~usserst

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Heym~n, Die l~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

feinen Fibrillen und grossen Kernen, wahrscheinlich Fibrob!astenr hineinw~ahst. In dieser Zone sind sowohl die Bindegewebsfibriltea als auch der Kern schw~cher gef~rbt als das Bindegewebe ringsumher~ wodurch zwisehen der zentralen Hornmasse und dem festeren Bindegewebe eine hellere Zone yon neugebildetem Bindegewebe und Riesenzellen gebildet wird. Yon diesen Alveolen finder man alle Ueberggnge zu solehen, bei denen die I-Iornmasse votlstandig resorbiert ist~ und der ganze Alveolus, der dureh seine hellere Farbe und sein loekeres Bindegewebe sieh deutlich als solehero abhebt, yon neugebildetem Bindegewebe ausgefiillt ist (al). In einigen Alveolen finden sieh eine oder mehrere Riesenzellen und ein Rest yon dem Hornklumpen (a2). Der Verlauf in diesem Falle ist meines Era&tens am wahrseheinliehsten so zu deuten, dass gleichzeitig mit tier Verhornung der abgestorbenen Krebszellen stromatogene Riesenzellen (Nekrophagen naeh Ribbert) auftreten~ die die Resorption der Hornmassen besorgen. In dem Masse~ wie diese Resorption fortsehreitet~ wird der Defekt yon einem jungen Granulationsgewebe gedeekt, das schliesslieh den ganzen Alveolus ausfiillt. Das Bild ist um so eigentiimlieher, als derartige tliesenzellen ziemlieh'selten bei Uteruskrebs vorkommen. Sehottl/~nder und K e r m a u n e r haben an ihrem grossen Material kein einziges Mal solehe angetroffen. Die histologisehen Bilder der radiumbehandelten Karzinome weisen, wie v. Hansemann und Sehottl~inder hervorgehoben haben, niehts far Bestrahlung als solehe Spezifisehes au[; ,,man sieht niehts, was man nieht aueh ohne Bestrahlung gelegentlieh bei raseh waehsenden nnd zerfallenden Tnmoren sehen kSnnte. Nur tier Umstand, class man an Probeexzisionen aus den gleiehen Tumoren vor der Bestrahlung die betreffenden Erseheinungen noeh nieht finder, w~ihrend sie naeh der Bestrahlung in grosser Ausdehnung in allen Teilen der entfernten Gesehwiilste oder neuer Probeaussehnitte gefunden werden, lassen sie als die Folge der Bestrahlung erseheinen" (v. Franqu@. Was das S t r o m a betrifft, so sieht man an fortlaufenden Probeexzisionen, wie die Bindegewebsneubildung gleiehen Sehritt mit dem Ver.sehwinden des Geschwulstparenchyms halt. Ein junges: sehr gef~ssreiehes, zun~chst yon Massen yon Rundzellen infiltriertes Granulationsgewebe dom~niert mehr und mehr im Bilde, his sehliesslieh das Bild durehweg aus einem solehen besteht. Eine mgssig ausgesproehene hyaline Degeneration sieht man bisweilen, niemals habe ieh eine st/irker ausgesproehene und niemals eine Sklerosierung des Bindegewebes in den Probeexzisionen gesehen. Dagegen sieht man derartige Vers zuweilen in spg~teren

tteyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Stadien~ wenn man Gelegenheit zu eingehenderen Studien an Sektions- oder 0perationsmaterial hat, worauf ieh weiter unten n o c h zuriiokkomme. Im Zusammenhang hiermit wird auch hber die Gefgssver•nderungen berichtet werden, die fch bisweilen dort~ nicht aber an den Probeexzisionen beobaehtet habe. In einer grossen Anzahl der Probeexzisionen kommen Z e r v i x driisen yon vollst~ndig normalem Aussehen vor. Nicht selten geschieht es, dass man in der ersten Probe nur vereinzelte Driisenschlguehe sehen kann~ in denen nur eine kleine Gruppe deutlicher Zylinderepithelzellen noch am Rande des nach denselben hin einwachsenden Krebses vorhanden ist, um in einer folgenden Probe alle Ueberg/inge zwischen solehen Driisen, we noeh ein Teil der Wand der Driise yon degenerierten Krebszellen eingenommen ist, und solchen, die ein vSllig normales Aussehen haben~ zu finden. Die Regel ist, dass man in den Probeexzisionen, we Krebszellen schliesslich verschwunden sind~ eine betrgehtliche Anzahl yon Drtisen findet~ deren Zellen nicht yon denjenigen abweiohen, die man in nicht radiumbehandelten FgIlen antrifft. Einen patho]ogiseh-anatomisch ausgeheilten Fall yon Genitalkrebs habe ich nicht Gelegenheit gehabt mikroskopisch zu untersuehen, da wir unsere kliniseh geheilten Patientinnen nieht operiert haben, und da die zwei, die kliniseh geheilt an interkurrenter Krankheit zugrunde gegangen: an anderem Orte gestorben sind, so dass wir eine Sektion nicht haben vornehmen kSnnen. In einem der Fglle yon 1916 (Fall 91) haben wit indessen bei der Sektion eine sehr bemerkenswerte und fast vollstgndige Ausheilung des Krebses beobaeh{en ki~rmen. Die Patientin hatte zu Beginn der Behandlung ein sehr grosses, plattenfSrmiges Karzinom, das yon der Portio auf die vordere Vaginalwand iibergegriffen hatte. Der Tumor war yon weieher Konsistenz~ zerfallen, tier zerkltiftet und mass 10 em im Durehmesser. Mikroskopisch wurde ein solider, reifer Krebs konstatiert. Naeh zwei Behandlungen mit je ungef~ihr 200 mg Radium w•hrend 20--22 Stunden, das zweite Mal sowohl im Uterus Ms in der Vagina, starb die Patientin eine Woehe nach der zweiten Behandlung an diffuser, eitriger Peritonitis. An dem bei der Sektion entnommenen Prgparat sieht man, wie bereits naeh zwei Behandlungen und bereits drei Woehen naeh dem Beginn der Behandlung, also zu einem Zeitpunkt, we man kaum erwarten kann~ dass die Radiumwirkung ihr Maximum er-

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tteyman, Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

reieht hat~ viel weniger denn~ dass der Heilungsprozess seinem Absehluss nahe witre~ der grosse Tumor vollstXndig versehwunden ist. Eine unbedeutende Rauhigkeit an der vorderen Portiooberfl~ehe und Bin daumennagelgrosser, oberflXehlieher Substanzverlust im vorderen Fornix sind die einzigen Spuren des einst m~;ehtigen Karzinoms. Man sieht bier deutlieh (Taf. V, Fig. 8) ein ausserordentlich seh6nes Beispiel yon der plastisehen R[iekbildung~ wie sie F o r s s e l l (51) bei wiederholten Gelegenheiten in Pi~llen yon Krebs im Gesieht, besonders in den Augenlidern, konstatiert hat. Von dem ganzen grossen Tumor ist mikroskopiseh nut eine 2 - - 3 mm tiefe Zone vorhanden, die l~este yon Krebszellen enthi~lt (Taf. V, Fig. 9 und 10). Dicse Reste bestehen meistenteils aus kleineren Ansammlungen unregelm/issig runder Hornsehollen , mit undeutlicher Kernkontur oder kernlos. Oder aueh aus einem kompakten Hornklumpen. Hier und da ridden sieh noeh Pragmente, die noeh als Krebszellen wiederzuerkennen sind. Nur an einer einzigen Stelle, 2 em tier im hinteren Seheidengew61bei finder sieh eine an Seriensehnitten verfolgte Ansammlung yon weniger stark veritnderten Krebszellen. Der Herd besteht aus insgesamt etwa 20 Zellen~ bei denen die Degeneration nieht so stark hervortritt~ dass man nieht v-on lebensf~higen Zellen spreehen kann. II. Mikroskopische Studien iiber die Einwirkung der Radiumbehandlnng auf das gesunde Gewebe. Die folgenden Fi~lle haben den nachstehend mitgeteilten Beobachtungen zugrunde gelegen. Yon Krankengesehichten und yon Besehreibungen der bei Sektion oder Operation gemachten Befunde wird hier ein kurzer Auszug dessen~ was in diesem Zusammenhang interessiert~ mitgeteilt. Ueber die Ausbreitung des Krebses wird nur berichtet~ insoweit er die hier fragliehen Organe in Mitleidensehaft zieht. Fall 20. I n o p e r a b l e r Kollumkrebs. SeheibenfOrmiger Tumor der Portio und der Zervix. Das Karzinom greift anf die vordere Seheiden- und Blasenwand fiber. Im linken Parametrium ein paar kleine, harte Drtisen. Im 1. Monat werden 3 Behandlungen gegeben, und nach 2 Mo88 naten is~ Pat. klinisch geheilt. 5 Monate nachder n~chstvorhergehenden Behandlung Ulzeration im Rektum, die 3--4 Monate spater geheilt ist. Rezidiv in einer parametranen Drtise. Gestorben an Krebs I Jahr 9 Monate nach~der letzten vaginalen Behandlung. Behandlung: 13080 mgst in der Vagina und 3450 im Uterus. Praparat: Der Uterus klein, makroskopisch frei yon Krebs~ gleich-

Heyman, Die l~adiumbehandtung des U~eruskrebses.

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wie die Vagina. Der Zervikalkanal obliteriert. In der vorderen Rektalwand in tier ttShe des hinteren Fornix eine kleine Einsenkung in der Schleimhaut, n a e h links hin sieh in einer rinnenfgrmigen Einziehung fortsetzend. F a l l 22. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Grosser, zerfallener Kollumtumor, der naeh der Vagina zu einen Krater mit zerfetzten Wanden bildet, hinten auf das hintere SeheidengewSlbe ttber~reifend, die hintere Vaginalwand aber welter unten frei lassend. Vorderwand und SeitenwSnde infiltriert und gesehwtirig zerfallen bis 1/2 em oberhalb des lntroitus, wo der Tumor mit einem festen, erhabenen Wall endet. Im 1. Monat werden 3 Behandlungen gegeben, 2 Monate sparer eine nur intrauterine. 3 Monate naeh dem Beginn der Behandlung klinisch geheilt. Etwa 4 Monate spater Rezidiv in der Vagina, das naeh einer weiteren Behandlung versehwindet. 1 Jahr sparer Rezidiv an der reehten Beckenwand, das nach 4 1Vfonaten den Tod der Pat. herbeifahrt (1 Jahr 4 Monate naeh der letzten Behandlung). ,Insgesamt erhielt Pat. 12720 mgst in der Vagina und 5100 mgst ~im Uterus. An dem bei der Sektion entnommenen Praparat sieht man den rechten Rand des Uterus von dem hier einwachsenden Karzinom infiltriert. Der Uterus im tibrigen, gleichwie die Vagina, makroskopiseh yon Krebs frei. Im Rektum in der HShe des hinteren Fornix erscheint die Sehleimhaut auf einem begrenzten Gebiet dtinn und g]att. F a l l 45. O p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . In der vorderen Wand der Zervix ein in das Lumen des Zervikalkanals sich vorwSlbender, kirschengrosser Krebsknoten. 4 Monate naeh 3, im Laufe eines Monats gegebenen Behandlungeu klinisch geheilt. 7 Monate sparer Rezidiv in einer parametranen Drtise; naeh Operation Heilung. Pat. erhielt vaginal insgesamt 4400 mgst, intrauterin 4950 mgst. An dem bei der Operation entnommenen Pr@arat finder man den Uterus und die Vaginalmanschette makroskopisch frei von Krebs. F a l l 52. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Grosset, blumehkohlahn]ieher Ko]lumkrebs, der die Rektalwand infiltriert. Im Laufe yon 6 Monaten 4 Behandlungen, davon die 3 ersten innerhalb eines Monats. Zur Zeit der letzten Behandlung beginnt das Karzinom nach einige Zeit dauernder Besserung wieder zu waehsen. Etwa einen Monat nach Abschluss der Behandlung palpiert man ein scheibenfSrmiges, schwieliges Infiltrat im Septum recto-vaginale, die Rektalschleimhaut an der entsprechenden Stelle diinn und fixiert. Nach einem weiteren Monat Ulzeration im Rektum, die in 2 Monaten unter Zurficklassung einer tiefen Grube in der Darmwand heilt. Einige Zeit vor dem Tode - - ungefahr 6 Monate nach der letzten Behandlung - - Rektovaginalfistel. Gestorben an Krebs. Ges'amtdosis 11S16 mgst vaginal und 6525 mgst intrauterin. An dem bei der Sektion entnommenen Praparat findet man einen ausgebreiteten~ zerfallenden Krebs, d e r n u r den oberen Teil des Corpus uteri makroskopisch frei lasst, und der auf der vorderen Vaginal@and bis zum HarnrShrenwulst herabgewachsen ist. Die hintere Vagi~alwand

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Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

zum gr6ssten Teil makroskopi.seh frei yon Krebs. 2 era unterhalb des hinteren Seheidengewglbes nnd ausserhalb des Gebiets der zerfallenden Gesehwulst lindet sieh eine Rektovaginalfistel mit reinen Randern. Die Rektalsehleirahaut weist ausser in der Gegend der Fistel keine dentlichen VerSmderungen auf. Von der Fistel aus verl~iuft nael;l links hin in der Darrawand eine Falte mit einer rinnenf6rraigen Einsenkung auf dera Gipfel. Gerade gegeniiber der Rektovaginalfistel, innerhalb des Gebietes der zerfallenden Gesehwulst, finder sieh eine kleinere Vesikovaginalfistel. F a l l 63. I n o p e r a b l e r K o l l u r a k r e b s . Portio kolbig verdiekt, fest, knotig, 7,5 • 7 era ira Durehraesser, einen grSsseren Krater einsehliessend. Hinteres SeheidengewNbe in das Karzinom einbezogen. Wahrend eines Mona~s 3 Behandlungen, insgesaint 9zi50 ragst vaginal und 4425 ragst intrauterin. Der Behandlung gelang es nieht, klinisehe Heilung herbeizufahren. 2 Monate naeh der letzten Behandlung unbedeutendes, sehwieliges Infiltrat ira Septura reeto-vaginale und Fixation der Rektalsehleimhaut in der HShe des hinteren SeheidengewSlbes. An Krebs gestorben 7 Monate naeh der Anfnahme. Ausser dem Fundusteil des Uterus und den untersten 4 em der Vagina, die raakroskopiseh frei yon Krebs erseheint, is~ der Genitalkanal in eine grosse, zerfallende Turaorh5hle aufgegangen. Der Darra ist nieht in den Prozess einbezogen und weist keiue deutliehen Veranderungen auf. F a l l 91. O p e r a b l e r K o l l u r a k r e b s . PlattenfSrmiger Tumor der Portio, 10 em im Durehraesser, auf die vordere Vaginalwand abergreifend. Naeh 2 Behandlungen, 3 Woehen naeh der Aufnahme, an diffuser Peritonitis gestorben. Pat. erhielt insgesarat 7180 ragst vaginal und 1320 mgst intrauterin. Am Orte des urspriingliehen Tumors sieht man nur einen 3 X 1 era grossen, oberfl~ehliehen Defekt ira vorderen SeheidengewSlbe. Vagina ira t~brigen, Uterus nnd Beekenbindegewebe frei yon grebs. Die hintere Vaginalwand auf einera zirkultiren Gebiet in durehfallendera Lieht durehseheinender als die Wand ira /ibrigen. Die Gefasslumina innerhalb dieses Gebiets zeigen nieht die sehwarzgraue Farbe, die sonst das forraalingehartete Praparat darbietet. Fa-ll 92. I n o p e r a b l e r K o r p u s k r e b s . Corpus uteri vergrgssert, hart. Lebermetastasen. Pat. erhielt eine intrauterine Behandlung (2700 ragst). Einen Mortar spgter an Krebs gestorben. In der hinteren Wand des Corpus uteri eine ausgebreitete grebsvegetation. Zervix und Vagina makroskopiseh frei yon Krebs. Der Darra weist keine Ver~inderungen auf. Vagina. In zahlreichen L/~ngs- und Querschnitten der Vaginalwand oder derjenigen Teile derselben, die nicht in makroskopiseh siehtbaren Krebs aufgegangen waren~ ist die Vagina in 4 F~illen~ Fall 52, 63~ 91 und 92, untersucht worden. Die n~ehstvorhergehende

Heyman, Die t{adiumbohandlungdos Uteruskrebses.

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Radiumbehandlung liegt bzw. 1 Jahr, 6 Monate, 1 Woche und 4 Woehen zuriiek. Der letzte dieser F/ille ist nur intrauterin behandelt, die iibrigen mit einer Vaginaldosis, die zwisehen 7180 und 11816 mgst weehselt. Mit Ausnahme yon Fall 91 bietet die Vaginalwand im grossen und ganzen.ausserhalb des Tumorgebiets und abgesehen yon der Fistel in Fall 59 niehts vom Normalen A bweiehendes dar. Das Vaginalepithel ist tiberall erhalten, die Submukosa besteht aus loekerem Bindegewebe~ die Muskelzellea in der Muskelsehieht sind wohlerhalten. Die Gefi~sse weisen keine Verdiekung der Adventitia oder Intima auf; sie stehen often und enthalten BlutkSrperehen. Es ist m6glieh, dass ein gewisser Grad yon A~rophie der Muskulatur und eine im Verhs zum Alter der Patientin etwas vermehrte Pestigkeit des Bindegewebes in den Fi~llen 52 und 63 vorliegt. Ausgesproehen ist eine derartige Ver/inderung indessen nieht in diesen F~llen. Nieht einmal "in Fall 52, wo doeh die gadiumbehandlung eine gektovaginalfistel zur Folge gehabt hat, sieht man eine SeMdigung des gesunden Gewebes in der n~ehsten Umgebung der Fistel in Form einer mehr ausgesproehenen Sklerose oder hyalinen Degeneration. Die Schleimhaut und besonders das Epithel ist unmittelbar neben der Fistel etwas verdttnnt, gleiehwie Bindegewebe und Muskulatur, sonst aber wie in der Vaginaiwand im tibrigen. Anders liegt die Saehe in Fall 91. Hier erseheint, wie be: reits erwi~hnt, sehon makroskopiseh die hintere Vaginalwand innerhalb des Gebiets, wo das Radium gelegen, in durehfallendem Lieht durehseheinender als in anderen Teilen. Mikroskopiseh fiadet man, dass das Vaginalepithel hier fehlt. Man sieht aueh eine andere Veriinderung, die reeht gul~ zu dem stimmt, was man bei der makroskopischen Priifung wahrzunehmen glaubte, ni~mlieh dass die Gefiisse nicht often stehen und keine BlutkSrperehen enthalten. Worauf dies beruht, vermag ieh an tier Hand des mikroskopisehen Bildes nieht zu erkl~ren. Eine obliterierende Endarteriitis oder Endophlebiffs liegt nieht vor. Die Erseheinung muss jedenfalls yon vortibergehender Natur sein 7 da sie an den l~tngere Zeit naeh derRadiumbehandlung untersuehten Fitllen nieht beobaehtet wfrd. Dasselbe scheint yon dem Epithel zu gelten, das in diesem Falle (drei Woehen nach der ersten Behandlung) fehlt, in den iibriges Fiillen a.ber vorhanden ist. Diese Untersuchungen seheinen mir, ohwohl gering an Zahl,

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Hoyman, Die R~diumbehandlungdes Uteruskrobses.

zu zeigen, dass g a d i u m b e s t r a h l u n g aueh mit grossen Dosen, wenn hinreiehend filtriert, k e i n e d a u e r n d e n V e r / t n d e r u n g e n der g e s u n d e n Vaginalwand zu v e r u r s a e h e n b r a u e h t (sofern man nieht mit Dosen bestrahlt, die zu Perforation ffihren), und dass, we Ver~inderungen auftreten~ diese yon voriibergehender Natur oder auf ein kleines Gebiet der Wand besehr~nkt sind. Uterus. In seehs FRllon habe ieh die Vergnderungen am Uterus untersueht. Die Behandlung liegt in diesen Fgllen 3 Woehen bis 2 Jahre zurilek, und die intrauterinen Dosen weehseln zwisehen 1320 mgst in 2 Behandlungen und 6525 mgst in -t Behandlungen. Die Ver//nderungen, die man sieht~ ausser beztiglieh der lokalen Ausheilung des Krebses, sind gering oder, we die gr6beren Vergnderungen vorliegen, auf ein sehr kleines Gebiet des Organs beschr/inkt. Was zun~ichst die U t e r i n s e h l e i m h a u t betrifft, so ist sie ausser am inneren Muttermunde (worauf ieh sogleieh zurfiekkomme) iiberall unbeseh~idigt. Sie ist yon ungefghr gewShnlieher Dieke und normalem Zellenreiehtum; die Drtisen s o w o h l im K o r p u s als in der Z e r v i x sind e r h a l t e n und bieten k e i n e yon dem N o r m a l e n a b w e i c h e n d e B i l d e r dar. Die E p i t h e l z e l l e n erscheinen v o l l k o m m e n ungesch//.digt. Das Oberflgehenepithel auf der Portio ist erhalten ausser am Platze des urspriingliehen Tumors, we dieser, wie in Fall 91, nieht v611ig ausgeheilt ist. In diesem Falle finder sieh an der hinteren Portiolippe ein Ektropion, das sieh halbwegs hinauf auf die vaginale Oberfigehe der Portio erstreeke. Hier sieht man Zervixdriisen yon vollkommen normalem Aussehen an einer Stelle, die nur einige Woehen vorher sehr starker Bestrahlung ausgesetzt gewesen war. Sowohl an den P r g p a r a t e n ~ die Monate und J a h r e naeh der B e h a n d l u n g u n t e r s u e h t w o r d e n , als an d e n j e n i g e n , bei w e l e h e n die B e h a n d l u n g n u t 3 - - / Woehen z u r 0 e k l i e g t , ist die U t e r u s s o h l e i m h a u t im g r o s s e n und g a n z e n u n g e sehgdigt. Das B i n d e g e w e b e ist ausser in den F~illen~ we die Behandlung nut einen Mortar oder wenig 1/ingere Zeit vor der Untersuehung gegeben women, v e r m e h r t . Es ist nicht h'yalinisiert oder sklerotiseh, die Kerne und Pibrilten iiberall wohlgefgrbt. Die glatte Muskulatur im Uterus erseheint spgrlieher Ms normal, iiberall durehsel;zt yon Bindegewebsztigen, die bei Pgrbung mit Hgmatoxylin-

Heyman, Die Radiumbohandlung des Uferuskrobses.

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v. Gieson als ein grSberes oder feineres Netzwerk zwischen den dfinnen Muskelbfindeln hervortreten und aueh im Innern des Muskelb/indels vorkommen. Die e i n z e l n e n M u s k e l z e l l e n aber sind iiberall w o h l e r h a l t e n , mit normal gef~rbten Kernen. An den Gef~ssen beobaehtet m a n ausser in der Gegend des inneren M u t t e r m u n d e s - keine Verdi&ung der Intima odor Adventitia. Sie stehen often und enthalten BlutkSrperehen. Nur an dem inneren Muttermund, wo die nur in einen G u m m i f i n g e r eingeht~llten Pr/~parate in sehr intimem Kontakt mit der Uteruswand gewesen sind, hat die Behandlung des Gewebe geseh~digt. Am deutlichsten sieht man dies in den F/illen (F~l]e 20~ 22 und 45)~ wo die grSssten inter~uterinen Dosen (3450--5100 mgst) gegeben worden sind, nnd wo die Behandlung zeitlich welt (11 Monate bis 2 Jahre) zuriiekliegt. F a l l 22. Pat. hat 5 Behandlungen erhalten, insgesamt 17820 mgst, davon 12720 vaginal und 5100 intrauterin. Sie sfarb 1 Jahr 4 Monate nach der letzten Behandlung.

An dem Pr~parat ist der Zervikalkanal in der HShe des inneren Muttermundes obliteriert. Eine feine Knopfsonde kann nieht passieren. An der Sehnittflitehe (Sagittalsehnitt in der Mittellinie) sieht man am inneren Muttermunde in der hinteren wie in tier vorderen Wand eine kleine Platte~ der Parbe naeh an dem geh~irteten Prgparat fast ganz weiss, perlmuttergl/tnzend, knorpel~ihnlioh, ungefiihr 1 em lang und kaum 1/2 em tier, makroskopiseh seharf gegen die Umgebung abgegrenzt. Die beiden kleinen Platten liegen diehf~ nebeneinander~ dureh einen diinnen Streifen eines dunkleren Gewebes verbunden. An dem mikroskopisehen Pr~tparat: (Tar. V7 I~ig. 11), das mit Hgmatoxylin-v. Gieson gefitrbt ist~ sieht man zwisohen den beiden ,Platten a einen diinnen Strang yon sklerotisehem Bindegewebe, das Fettzellen enth~ilt. Beiderseits yon diesem Strang liegt eine breitere Zone einer sehwaeh pikrinS/turegef~rbten, homogenen odor feinkSrnigen, glasigen Masse. Es war mir zungehst reeht sohwer, dieses eigenttimliehe Bild zu deafen. Es semen am ehesten koagulierter Lymphe odor dgl. zu ghneln~ welehe Deutung jedoch ~ieht aufreehterhalten werden konnte, da die Masse allm/thlieh nach der Uteruswand za sieh zu verlieren und ohne seharfe Grenze in das mehr normal gefgrbte GeVebe iiberzugehen schien..Erst als ioh an einom Sehnitt eine Eiastin-: f/trbung vornahm (Tar. VI, Fig. 12), enthiillte sich die wahre Natur der Mass% sie b e s t a n d v o l l s t g m d i g aus Elastin in grSsseren

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Heyman, Die Radiumbehandlungdes Utoruskrebses.

und kleineren I(lumpen, die unregelm/issig geformt waren und mehrorts mit einander versehmolzen. Innerhalb dieser Eiastinzone sieht man bier und da sehwaeh hervortretende kleinere kreisrunde Bildungen, die sieh bei stgrkerer VergrSsserung als vergnderte Blutgef/~sse erweisen. Ihre Wandung wird yon einer kdventitia gebildet, die aus hyalinisiertem Bindegewebe ohne Kerne besteht, und die im Bilde Ms ein sehwaeh rosafarbener, fast strukturloser Ring hervortritt; naeh innen davon kommt ein breiter Ring, der an dem elastingefgrbten Pr/~parat sieh als aus Elastin bestehend erweist, und der an dem hgmatoxylin-v. Giesongefgrbten P r g parat der umgebenden Elastinmasse gleieh erseheint. In diesem und jenem der Gefgsse innerhalb dieser Zone sieht man eine zirkulgre Anordnung des Bindegewebes in der Adventitia und innerhalb des Elastinringes zirkulgr liegende, plumpe elastisehe Fasern odor Fragmente yon solehen hervortreten. Unmittelbar naeh aussen yon der Elastinzone beginnt ein fest es, kernreiehes Bindegewebe mit sp/~rliehen 3Iuskelziigen. Die Gef/isse zeigen bier alle Ueberggnge zu dem Normalen. In den der Elastinzone nXehstliegenden tritt naeh innen yon dem Elastinringe eine Intima auf, bedeutend verdi&t, bestehend aus einem feinen, kernarmen 7 hyalinisierten Bindegewebe. Das Lumen ist obliteriert~ nnd BlutkSrperehen sind nieht zu sehen. Je welter naeh aussen man kommt, um so mehr nghern sieh die Gef~issbilder dem Normalen. Allmghlieh tritt ein Lumen in den Gefgssen auf, die Intima wird diinner, der Elastinring versehwindet, und Media und Adventitia nehmen wieder ihr gewShnliehes Aussehen an. Doeh ist das elastische Gewebe in der Gef~sswand fast tiberall im Uterus deutlieh vermehrt~ was aueh in Fig. 12, Taf. VI, herrortritt. Ebenso finden sieh hier und da in der Uteruswand, bis nnter die Serosa bin, diokere und diinnere Elastinziige, durehsetzt yon einem feinen Netzwerk yon hyalinen Bindegewebsfasern. Die Elastinz~ige sieht man vorzugsweise nm ein Gefgss odor eine Gruppe soleher herum, sie kommen aber aueh mitten im Bindegewebe vor. Dieses ist /iberall auf Kosten der Muskulatur vermehrt. Oberhalb und unterhalb der Stenose fehlt die Sehleimhaut zunb;ehst, ist dann diinn und atrophisch, nimmt aber in kurzem Abstande yon der Stenose wied'~r ihr gewShnliehes kussehen an. Hier und da tinden sieh Drtisenrohre unmittelbar neben der Elastinzone. Wie die Vergnderung hier yon Fall 22 besehrieben worden ist, erseheint sie aueh in den beiden anderen F/~llen, nur mit dem

Heyman, Die t~adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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Untersehiede~ dass der zentrale Strung yon sklerotischem Bindegewebe zwisehen den ,Platten" hier fehlt, so dass diese yon ein. ander vellig getrennt sind. In Fall 91 ist das Bild der Radiumwirkung auf die Uteruswand teilweise anders, was man ja in Anbetraeht der kurzen Zeit, die die Bestrahlung hat wirken kSnnen~ zu erwarten bereehtigt ist. Auf einem gleiehgr0ssen Gebiet um den inneren ~uttermund herum, wie. dem in Fall 22 besehriebenen, erweist sieh das makroskopiseh unver~nderte Gewebe im mikroskopisehen Bilde als nekrotisch. Die nekrotisohe Pattie ist naeh oben und naeh unten ziemlieh seharf abgegrenzt. Naeh aussen yon der Nekrose beginnt eine Zone mit hyalinem Bindegewebe, innerhalb dessen aueh Gef/issvergnderungen wahrgenommen werden. Der nekrotisehen Zone zun/ichst sieht man die Intima und Media der Gef~sse hyalin degeneriert, indem sie einen sehwaeh fuehsingefgrbten, kernlosen Ring bilden. Intimaverdiekung und Obliteration -werden nieht beobaehtet. Driisen yon normalem Aussehen linden sieh innerhalb der hyalinen Zone. Aus dem oben Gesagten geht hervor, dass die Radiumbehandlung in unseren F/~llen bei dem Uterus n u t eine m/tssige V e r m e h r u n g des Bindegewebes und des e l a s t i s e h e n Gewebes v e r u r s a e h t hat, d a g e g e n keine Seh~digung yon S e h l e i m h a u t 7 B i n d e g e w e b e , N u s k u l a t u r u n d Gefgssen ausser auf einem kleinen Gebiet um den i n n e r e n M u t t e r round herum. Hier ist das Bindegewebe sklerotiseh, das elastisehe Gewebe bedmi-tend vermehrt, die Sohleimhaut versehwunden und die Gefgsse obliteriert. Die hier besChriebene Vermehrung des elastisehen Gewebes nnd das Vorkommen yon l~lastin in breiten Ziigen ist meines Wissens zuvor in der radiolegischen Literatur nieht erwghnt worden. Nut H a e n d l y (61) spricht yon einer Vermehrung des elastisehen Gewebes in der Gefgsswand selbst. Ieh beabsich~ige baldigst diese interessante :Erseheinung~ besonders mit Rtieksieht auf die Verhgltnisse im Uterus und den parametranen Strang~ ngher zu studieren. Rektum. Die blosse intrauterine Applikation seheint nieht, wie bereits bei der ErSrterung der seh~dliehen Nebenwirkungen der Radiumbehandlung erw/thnt worden~ eine kliniseh wahrnehmbare Einwirkung Archiv ffir Gyu~kologie. ]3d. 108. I=l:.~ u. 3.

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lleyman, Die l~adiumbehaadlungdes Uteruskrebses.

auf des Rekturn auszutiben. Auah rnikroskopiseh sind keine Ver/~nderungen naehzuweisen. In Fall 92 (2970 mgst, eine intrauterine Behandlung) sieht man /iberal! irn Rektum yore Anus an aufw~rts his zur Flexura sigmoidea ein normales Bild der Darmwand, sowohi was das Epithel in den Drfisen, als was Bindegewebe, GefS.sse und Solit~rfol[ikel betriff~. Dagegen sieht man sowohl in den Fb;llen, wo die Behandlung Symptome vorn R,ektum her verursaeht hat, als aueh in vaginal mit grSsseren Dosen behandelten F~llen, wo keine klinischen Symptome aufgetreten sind, rnikroskopiseh wahrnehrnbare Ver~nderungen in der Darmwand. Am st~/rksten ausgesprochen sind diese Yer/~nderungen an der Stelle des Darms, an der im FaLle kliniseher Darmsehgdigung Ulzerationen aufzutreten pflegen, d . h . in der ttShe des hinteren SeheidengewSlbes. Von hier aus nehrnen sie allrn~hlieh naeh oben und naeh unten zu ab. In Fall 63 (gestorben 6 Monate naeh Absehluss der Behandlung; 3 Behandlungen im Laufe eines Monats; 9450 rngst vaginal and 4425 intrauterin), bei dem nut Radiumbehandlung gegeben worden~ sieht man ungefghr in der HShe des Fundus uteri, an der hier der Itauptsaehe naeh unver/~nderten Sehleirnhaut zwisehen den Bildern normaler Driisen mit ihrem einsehiehtigen, hohen Zylinderepithel bier und da eine StSrung des regelm~issigen Baues des Epithels. Die Epithelzellen sind kleiner~ kubiseh und unregelrn~ssig angeordnet. Die Kerne sind dunkler als in den Driisen in der Urngebung. Itier und da ist eine Driise rnit derartigen unregelrnS;ssig gelagerten, kubisehen~ nach dern Lumen bin abgestossenen Zellen angefiillt, die sieh zu einem kompakten Strang angesammelt haben. Je welter abw~rts man den Darm verfolgt, urn so grSsser wird die Zahl der so ver/inderten Driisen. In der Zervixgegend ist die ganze Schleimhaut diinner~ die normalen Driisenbilder sind versehwunden, das Epithel iiberall vergndert und die Dr/isen gleiehsam zusammengesehrumpft. In den Drfisen sieht man kein L'umen~ nut eine unregelmgssige 5Iasse kleiner, kubiseher Zelien. Gleiehzeitig versehwinden aueh die Solit~rfollikel mehr und mehr. IrL tier tt6he des Fornix werden die Grenzen der EpithelzelIen undeutlieh, die Zellen versehmelzen zu einer synzytium/thnlichen Masse mit mehreren pyknotisehen Kernen, die hier and da in feine K6rner aufge[Sst sind: welehe an einigen Stellen in das Proto-

Heyman, Die Radiambehandlung des U~oruskrebses.

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plasma hinausgeflossen sind. Abw/irts nach dem Anus zu wird das Bild wieder mehr normal und Solit~rfollikel treton wieder auf. In der atrophischen S&leimhaut, vet allem in d6r Submukosa, nnd in der Muskelsehieht sieht man das Bindegewebe etwas vermehrt. Vereinzelte Gef/isse innerhalb des st/~rkst angegriffenen Gebiets zeigen eine gerdiekung der Intima ohne Obliteration des Gef/~sses. Aehnliche Bilder kommen i n d e n iibrigen radiumbehandelten Pb;llen vet, we ich Gelegenheit gehabt habe, den Darm zu untersuehem Ob der Darm aueh in den Teilen, die ausserhalb des Beckons liegen, gergnderungen aufweist, habe ich nieht untersueht, beabsi@tige abet bei kiinftigen Sektionen den ganzen Darm zu konservieren, insbesondere um den Einfluss der Behandlung auf das nach I-Ieineke's Untersuehungen (15) besonders empfindliehe lymphoide Gewebe zu studieren. in den F/ilion, we Ulzeration der Darmsehleimhaut aufgetreten ist, sind die ger~inderungen tiefgehender~ Unmittelbar neben der Pis~el in Fall 52 ist so die Sehleimhaut sehr diinn und das Epithel fehlt vollst~ndig. An dem Fistelrande ist die atrophisehe Sehleimhautsehieht ziemlieh j~;h abgeschnitten. Weiter yon der Pistol weg stimmen die Bilder mit den oben in Fall 63 besehriebenen tiberein. Denselben gradweisen Uebergang zu mehr normalen Bildern, der kaudal- und kephalw/~rts yon dem am meisten ver/tnderten Absehnitt im Niveau des hinteren SeheidengewSlbes beobaehtet wird, sieht man aueh, wenn man die Darmwand in zirkul~rer Riehtung ver[olgt. Die Ver/inderungen sind stets am seh/irfsten in tier gorderwand ausgespr0ehen und klingen allm/~hlieh ab, je n/~her man der Hinterwand kommt. Sehr sehSn seheh wit dies i'n Fall 52, an der yon der Pistol aus zirkul~r verlaufenden Palte mit ihrer rinnenf6rmigen Einsenkung, die auf S. 384 erwghnt worden ist. Weitest ab yon der Fistel, der hinteren Darmwand zungehst, we diese rinnenfSrmige Einsenkung am sehmalsten und seiehtesten ist, fehlt das Epithel auf dem 6runde der Rinne. Die in kaudaler und kephaler Riehtung weiter weg yon der Rinne ziemlieh normal dieke Sehleimhaut wird raseh naeh tier Rinne zu dfinner und endet so mit einem .ziemlieh seharfen Rande, der den makroskopiseh wahrnehmbaren Seitenwall bildet. Je nXher der Pistol man kommt~, um so breiter und tiefer wird die Rinne, um so h6her der Seitenwall. Mikroskopiseh sieh~ man, 26*

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H e y m a n, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

dass diesem Verhalten ein grSsserer und tieferer Defekt in der Darmwand entsprieht. Ein Stiick weiter naeh der Fistel zu fehlt ausser dem Epithel auch die Muscularis mueosae, noch weiter die Submukosa, und der Fistel zun~chst (welchem Gebiet Fig. 13 entnommen ist) ist schliesslieh die zirkulgre und teilweise die longitudinale Muskelschieht verschwunden. Hierdurch wird die verschiedene Tiefe der Rinne bedingt. Die nach der Fistel hin zunehmende Breite beruht darauf, dass der Defekt der versehiedenen Schiehten immer breiter wird. Dabei sieht man auch~ was dentlich aus dem Bilde hervorgeht, dass der Epitheldefekt grSsser ist als der l)efekt in der Muscularis mucosae~ dieser seinerseits grSsser als der in der Submukosa nsw. Dies hat zur Folge, dass in dem Seitenwall stets die n~tchstuntere Sehieht mit ihrem Rande iiber die dariiberliegende hinaus nach innen vorragt. Die versehiedenen Schichten enden ziemlich jgh 7 und das wie abgehauene Ende ist ein wenig in der tlichtung nach dem Darmlumen zu umgebogen. Weitest nach der Fistel zu hesteht der Grund der Rinne aussehliesslich aus Narbengewebe~ das Reste der longitudinalen Muskels.chieht enth~ilt. Eine mikroskopisehe Priifung der Fistelrgnder in diesem Falle l~sst erkennen~ dass dieselben, ausser auf einem kleinen Gebiet arfi oberen Rande, we das Karzinom makroskopisch fast bis an den Pistelrand heranzureiehen seheint~ frei yon Krebs sind. gin kleinerer Krebsherd, der am oberen gande der Pistel liegt~ reicht jedoch nieht an die Oberflgehe heran, t f i e r a u s folgt~ dass die F i s t e / in diesem F a l l e nieht d u t c h z e r f a l l e n d e s K a r z i n o m g e w e b e v e r u r s a c h t w o r d e n ist, sondern a uf der gadiumwirkung beruhen muss, was die oben beschriebene gradweise gerdi~nnung der Darmwand nach der den Radiumpr'/iparaten ngchstliegenden Stelle bin noch weiter illustriert. Innerhalb des Gebietes der ZerstSrung der Darmwand und in ihrer ngchsten Umgebung ist alas Bindegewebe in sgmtliehen Sehichten vermehrt~ es ist abet nieht sklerotisch und ziemlieh kernreich. Hier sieht man auch Gefgssver~inderungen, bestehend in einer Proliferation der Intima, die an einigen Stel[en zu Obliteration geftihrt hat. Zu beachten ist~ dass das unter der kleinen Bindegewebsnarbe liegende Gewebe, das wohl als dasjenige anzunehmen ist~ das die als ein sehwieliger Strang palpable Verdiekung der Darmwand verursaeht 7 welch letztere nieht als lediglich dutch das

Hoym an, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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wenig voluminSso Narbengewebe bewirkt gedaeht werden kann~ fast ausschliesslieh aus F e t t g e w e b e besteht. Auf diesen Umstand komme ieh noeh welter unten gelegentlieh der mikroskopisehen Untersuchung des Stranges im Parametrium zu sprechen. Ein eigentiimlicher Umstand in dem Bilde der Darmseh//digungen ist~ class nicht nut das Darmepithel, sondern auch die darunterliegenden Schichten: sogar die longitudinale Muskelschieht, zerstSrt sind, w~hrend gleiehzeitig die Vaginalwand im Septum ausser der Fistel selbst (in den F~llen, wo eine Fistel entstanden ist) kaum Ver~nderungen aufweist. Ihre Submukosa, Muskelsehicht und Gef/isse erseheinen nicht beeinf~usst. Die ZerstSrung ist demnaeh grSsser weit'er weg yon der Strahlenquelle als n/~her derselben. Ein umgekehrtes Verhhltnis, wie es t l a e n d l y (65) in seinem Fall V beschrieben hat, wo die Rektummuskulatur nach der Vagina bin entblSsst lag, h~tte man eher erwartet. Eine besondero Empfindlichkeit der Darmschleimhaut gegenSber der Bestrahlung muss, wie vorher .betont, angenommen werden. Dass aber Bindegewebe und Muskulatur in der Darmwand aueh empfindlicher gegen Bestrahlung als dasselbe Gewebe in der Yaginalwand sein sollten, ist wenig glaublich. Eher muss man sich da denken, dass die Nekrose in der empfindlichen Darmschleimhaut ihrerseits eine Nekrose der darunterliegenden Gewebsschicht verursaeht. Die strangfOrmige Verdickung im Parametrium. Palpiert man bei einer klinisch geheilten Patientin diesen Strang, der m~t der Basis des Lig. latum zusammenf~llt, so erh~lt man den Eindruck eines schwieligen, fest elastischen Gewebes. 3lan sollte demzufolge am ehesten erwarten, in dem mikroskopisehen Bilde ein fes~es: skierosiertes Bindegewebe zu finden. Stattdessen babe ieh in dem Palle (Fall 8)1 den ich zu untersuchen Gelegenheit gehabt habe, ein lockeres Granulationsgewebe gefunden, mit zarten~ lockigen Bindegewebsfasern~ grossen, spindelfSrmigen Kernen und nur wenig hyalinisiert. Die Gef~sse sind zahlreieh, meistens kleine~ neugebildete Kapillaren mit grossen Endothelzellen oder kleinere Arterien und Venen mit verdiekter lntima, jedoch nicht obliteriert. In dem Bindegewebe kommen zahlreich dieke elastische Fasern sowie sp/~rliehe Ziige yon glatter l~Iuskulatur vor. Ein ebenso grosser Tell des Stranges, wie e r yon diesem Bindegewebe einge-

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Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

nommen wird, besteht indessen aus Fettgewebe, das nichts vom Normalen Abweichendes darbietet. S t a r t des e r w a r t e t e n sk!erotisehen Bindegewebes finder man demnach, dass der Strang im P a r a m e t r i u m wie auch die schwielige Verdickung der D a r m w a n d in grosser Ausdehnung aus P e t t g e w e b e bestehen, ein Umstand, den auch Ch6ron und D u r a l (26) in ihrer Obs. V beobachtet haben~ wo ,Fexamen histologiclue ne montre pas de sel6rose notable du ligament large gauche clui est surtout form6 de tissu adipeux" (S. 192). Die mikroskopisehen Untersuehungen~ tiber die oben berichtet worden~ zeigen, dass das Radium, zweckm~ssig dosiert und f i l t r i e r t , die Krebszellon zerstSren kann, ohne das umgebende Gewebe zu sch~digen. We die Krebszellen untergehen, werden die Lt~cken yon einem jungen Granulationsgewebe ausgeftillt, die Gef~sse zeigen keine degenerativen Ver~nderungen, und die Drfisen sind erhalten. Derartige Beobaehtungen zeigen~ dass die Radiumstrahlung elektiv in dem Sinne wirkt~ wie v. Franqu6 ihn formuliert hat: ,Es gibt bei jeder Strahlung eino gewisse Intensit~tsbreit% in weleher sic auf die versehiedenen Gewebsbestandteil% die sic trifft, in ganz verschiedener Weise einwirkt, auf die Karzinomzellen zerstSrend 7 auf das umgebende Bindegewebe zu Ersatzwueherung reizend, auf die sonstigen normalen Organzellen~ namentlieh die epithelialen, gar nicht." Eine derartig elektive Wirkung wird u. a. yon Heidenhain, Wickham, D e g r a i s , Ch6ron and Dural, KrSnig und DSderlein anerkannt. Die Ansieht, die ihrerzeit vor allem yon Bumm und H e n k e l vertreten worden ist, dass die Strahlung zwar raseher auf die Krebszellen einwirkt~ dass aber eine Sch~Ldigung bei Bindegewebs- und Muskelzel[en nicht auSbleibt, sondern nur sp~ter auftritt, scheint auf Beobaehtungen yon F~llen gegrfindet zu sein, die nicht mit der nStigen Vorsicht behandelt worden sind, entweder mit zu grosser Dosis oder zu sehwaeher Filterung. Unter solchen Umst~nden kann nat[irhch auch das gesunde Gewebe geseMdigt werden und ist auch, wie bek~nnt~ in grosser Ausdehnung geseMdigt worden. Als absichtlieh hervorgerufener Effekt ist diese Form yon Reaktion (Revultion) seit alters yon Wiakham empfohlen worden, der sie ffir geeignet bei gewissen nichtgyn~kologischen Geschwiilsten h~lt.

Heyman, Die Radiumbehandlungdos Uteruskrebses.

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Beschreibungen derartiger unabsiehtlich hervorgerufener Sch~-digungen an Bindegewebe und Muskulatur linden sich in den moisten der yon Haendly(65) beschriebenen Fitlle und haben ihn zu dem Ausspruch [ g a e n d l y (66)] veranlasst, class Sklerose und Degeneration die gewShnliche Reaktion des Bindegewebes bei Radiumbehandlung seien. Sie werden auch yon v. Ha.nsemann erw~hnt, tier "ein u zur Sklerosierung des Bindegewebes, bestehend aus einem Netzwerk van dieken Fibrin balken, beschreibt. Gegeniiber Haendly und allen denen, die mit odor ohne eigene Untersuchungen ohne weiteres Haendly's Auf. fassung als riehtig wiedergeben, muss seharf betonf werden, dass eine ausgebreitete Degeneration yon Bindegewebe uud M u s k u l a t u r keineswegs mit Notwendigkeit eine Folge d e r R a d i u m b e s t r a h l u n g i s t . Wo sie vorkommt, beruht sie wahrseheinlich auf s c h w a c h e r Filterung tier S t r a h l e n odor auf Ueberdosierung. _An unserem Material haben wit zwar derartige Ver~nderungen beobaehtet, sie waren abet seharf begrenzt auf das der Strahlenquelle naehstliegendo Gewebe, im Uterus in Form einer Obliteration des Zervikalkanals mit Hyalinisierung des Bindegewebes, im Darm in Form einer Zers~Srung eines begrenzten Gebietes der Wand im Parametrium in Form einer strangfSrmigen Verdickung der Basis des Lig. latum. Aueh die Gef~tsse zeigen selten und nur in der n~chsten Umgebung der Strahlenquelle grSssere ger~nderungen ihrer W/tnde. Im allgemeinen babe ieh, gleichwie 0 b e rn d orfer (113)7 keine derartigen Ver~tnderungen gesehen. Diejenigen yon diesen Seh~digungen,-die gleich der Ulzeration der Rektalschleimhaut und Perforation zum Rektum bin starke Besehwerden fiir die Patientin mit sieh bringen, beruhen, wie oben betont worden, auf Ueberdosierung und tassen sieh vermeiden. Ob aueh die. mikroskopisch wahrnehmbaren, klinisch bisher bedeutungslosen, geringeren Seh~digungen (Stenose der Zervix, Atrophie der Darmschleimhaut) vermieden werden kSnnen, erseheint ziemlieh gleichgiiltig. Das Wiehtigste ist, im I-Iinblick auf eine event. Operation, dass eine S k l e r o s i e r u n g des Bindegewebes im Beckon nioht vorzukommen brauo~ht und in d e r M e h r z a h l unserer F/i.lle weder kliniseh nooh histologiseh angetroffen worden ist.

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Heyman, Die gadiumbehandlung dos Uteruskrebses.

Kapitel 7. Die therapeutische Reichweite der Radiumstrahlung. , D a s R a d i u m ist ein rein ] o k a l e s Mittel. E s erstreekt seine Wirkung nicht fiber eine begrenz~e Bestrahlungszone hinaus. Eine bestimmte Radiumquantit/~t kann nicht innerhalb eines b e stimmten Bezirkes auf mehr als ein bestimmtes~ begrenztes Volumen einer bestimmten Geschwulst einwirken~ und G e s e h w i i l s t e 7 die sich a u s s e r h a t b eines b e s t ] m m t e n S f r a h l u n g s r a d i u s oder an a n d e r e n Orten innerhalb des Organismus befinden, k S n n e n n i e h t yon dem R a d i u m z e r s t S r t w e r d e n " [Porssell(51)]l). Der Effekt der Behandlung h~tngt daher natiirlich in hohem Grade davon ab, bis zu weleher Tiefe wir eine Verniehtung der grebszellen erwarten kSnnen~ d.h. wo wir die Grenze zu ziehen haben, innerhalb deren auf eine solehe Wirkung zu reehnen ist. W i e k h a m und D e g r a i s (153) haben in einem yon tier Oberfl~che aus bestrahlten Fall von Cancer mammae ,~das Vorhandensein regressiver Modifikationen his zu einer Tiefe yon 9 em ,nachgewieseWl. KrSnig(97) hat F~lle verSffentlieht, 'aus denen ,einwandfrei hervorgeht", dass er ein Karzinom dureh 10 em starkes Gewebe elektiv hat beeinflussen kSnnen. So werden u. a. einige F~lle yon Uteruskrebs mitgeteilt, die dutch die vordere Bauehwand hindurch in 6 em Hautabstand und mit einem bereehneten Abstand yon der Hautoberfl~ehe zur Gesehwulst yon 8--10 am bestrahlt worden sind. In einem dieser F~tlle versehwand ein grosset Blumenkohlkrebs makroskopiseh vollsts in anderen hat an wiederholten Probeexzi~ionen A s e h o f f weitgehende Riiekbildungsvorg~inge nachweisen kSnnen. Ferner wird ein Fall yon Pharynxkrebs erw~thnt, tier quer durch die Weiehteile des Halses bestrahlt wurde, wo der Abstand vom Radium zur Geschwulst Zu 8 em gemessen wurde~ und wo gleiehfalls eine weitgehende Sehrumpfung der Gesehwulst sowie histologiseh l~iickbildungsvorg~nge haben konstatiert werden k6nnen. Bumm (20) re&net damit, dass ,die vSllige Austilgang der Karzinomwucherungen mit den heutigen Mitteln sieher bis auf die Tiefe yon 3--3~5 em gelingt". Dass die harten Strahlen vieI welter vordringen~ unterliegt keinem Zweifel. Lazarus (104) konnte naeh Einffihrung yon 86 mg Mesotho1) Yon mir iibersetzt.

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rium in den Uterus eine deutliche Schwarzung auf photographischen Platten, die in der Gegend der Lungen, des Herzens, der Leber, Milz, Nieren usw. angelegt waren, nachweisen. Matout [zit. naeh Wickham (151)], der einen Mensehen- in BrusthShe mit 5 cg Radium bestrahlte und das DurchdringungsvermSgen der Strahlen auf einem 4,20 In entfernten radloskoplschen Schlrm studlerte, konnte zelgen, dasses sogar nicht mSglieh ist, aus einer Veranderung in der Intensitat der Beleuchtung den Zeitpunkt zu bestimmen, i n welehem die Person zwisehen das Radium und den Schirm tritt. 9

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Die Schwierigkeiten, die therapeutische Reichweite der Strahlung dutch Untersuchungen an F~tllen Yon Uteruskarzinom, die yon der Vagina aus bestrahlt werden, zu bestimmen, liegen often zurage. Ohne histologische Untersuchung der peripheren Teile des Tumors ist dies natiirlich unmSglieh, da wir ja nie mittelst Palpation mit Sicherheit entscheiden kOnnen, wie weit der Krebs sich erstreckt. F olglich w~re es notwendig, nach Bestrahlung dureh Operation den Tumor zu entfernen und an dem entnommenen Pr~tparat dann zu versuchen, zu messen, wie welt hin yon dem Applikationsort des Radiums aus regressive Vergnderungen an den Krebszellen naehgewiesen werden kSnnen. Diesen Weg hat B u m m bei seihen Untersuchungen beschritten. Auch ieh habe, in dem einzigen Falle yon grossem Tumor, der naeh Bestrahlung operiert worden, versucht, mir eine Vorstellung hiervon zu verschaffen. F a l l 46. Wtihrend 6 Wochen vor der Operation 4 Behandlungen yon insgesamt 13000 mgst. Das bei Radikaloperation nach Wertheim entnommefie Praparat wurde in dem Zustande, in dem es beider Operation vorlag, gehartet, d. h. Uterus und Vagina wurden nicht aufgesehnitten. Das Praparat wurde nach der Formalinhartung genau gemessen. Ich ging dann in folgender Weise zuwege: an dem geharteten praparat wurden.die Radiumpr~iparate eingepasst, so verpackt, wie sie es bei der Behandlung gewesen waren, worauf der Abstand yon der Oberflaehe tier Bleikapseln zu versehiedenen Teilen des Praparats so exakt wie mSglich gemessen wurde. Darauf wurde das Praparat mittelst mehrerer Quersehnitte in Scheiben in vorher bestimmtem Abstande voneinander und yon der Strahlenqllelle gesehnitten. Aus den Schnittflaehen wurden Stticke zu mikroskopiseher Untersuehung entnommen. Die Lage in dem Praparat der sodann zur Untersuchung verwendeten Schnitte konnte auf diese Weise nahezu auf den Millimeter im Verhaltnis zur Strahlenquelle angegeben werden. Es zeigte sich nun s dass die weitest peripher liegenden Krebszellen sich in einem A bstand yon 4,5 cm yore Radium befunden haben. In diesem Abschnitt finden sich nur vereinzelt liegende Krebszellen in recht grossem Abstand voneinander und mit allen Zeiohen starker Degeneration, pyknotischen, ~r Riesenkernen, Karyolyse, kernlosen Zellfragmenten Usw,

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Heyman, Die l%diumbehandlung des Uteruskrebses.

Diese Untersuchung zeigt, dass die ~ a d i u m b e s t r a h l u n g K r e b s z e l l e n k r ~ f t i g z u b e e i n f h s s e n v e r m a g 7 die in ~inem A b s t a n d yon 4 , 5 e r a yon der S t r a h l e n q u e l l e liegen. Die Ver~inderungen an den Krebszellen sind so ausgesproehen~ dass es m~r sehr wahrseheinlieh erseheint~ dass die bier angegebene Grenze nieht als die iiusserste anzusehen ist, sondern dass: wenn Krebszellen weiter weg vorhanden gewesen: auch diese beeinflusst w0rden wb:ren. Indessen dfirfte der hier angegebene Weg kaum geeignet sein~ uns eine endg~iltige Antwort auf die Frage naeh der Reiehweite der Strahlung zu geben. Denn tells haben wir ja keine Kenntnis devon: inwiefern aueh stark degenerierte Zel]en ein VermSgen der Regeneration besitzen 7 tells diirften die Fitlle~ wo ein Verfahren iihnlich dem besehriebenen angewandt werden kSnnte: auch bei einem grossen Material ziemlich selten sein: sofern man nieht den unsympathisehen Weg einschlagen will: seine Patientinnen einem riskanten und meiner Ansieht nach unnStigen Eingriff auszusetzen. Die Untersuehungen, die vorliegen, sind, wie man sieht: geringan Zahl~ und die Resultate bedfirfen weiterer Best~tigung. Doch l~sst es sich nieh't leugnen, dass die klinisehen~ Beobachtungen in den keineswegs seltenen F~llen: wo ein bis zur Beekenwand hin sich ~knotig anfiihlender Tumor zu mehr oder weniger vollst~ndigem Versehwinden gebraeht worden ist, eine Stftze f~ir die Riehtigkeit der Annahme einer bedeutenden Reiehweite der Strahlung liefern. 1st das der Fall, so seheint mir bei den Uteruskarzinomen der Zweifel bereehtigt, ob wirklich die Frage der Tiefenwirkung die ,Hauptfrage der ganzen Bestrahlungstherapie" [Bumm (20)] ist. Denn dann d[irften die meisten: aueh weit vorgesehrittene F~lle yon Uteruskrebs innerhalb der therapeutiseh wirksamen Bestrahhngszone liegen, aueh wenn wit annehmen: dass diese nieht weiter in die Tiefe als 5--6 em reieht. Solange der Krebs sieh nicht ausserhalb des Beckens verbreitet hat, was erfahrungsgemgss nur selten aueh bei weir vorgeschrittenem Uteruskrebs der Fall ist, dfirften wit kaum mit einem grSsseren Abstande als diesem yon dem an. der Oberfl~ehe der GesehwiirshShle oder in der Uteruskavitgt angebraehten Radium bis beispielsweise zu den Drtisen an der Beekenwand zu rechnen haben. Wahrseheinlieh liegen demnaeh in den allermeisten Fgllen yon Uteruskrebs auch die ~ussersten Ausls des Karzinoms innerhalb des therapeutisehen Wir. kungsbereiehes des Radiums. Hieraus folgt, dass es kaum die

Hoyman, Die Eadiumbehandlung dos Uteruskrebses.

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grSssero odor geringere Reichweite der Strahlung sein kann, die in der gyn/ikologisehen Therapie vor allem anderen das Resultat der Behandlung entseheidet, sondern es miissen sieh finden und finden sieh unzweifelhaft andere Faktoren, die mindestens ebenso wiehtig sind. W/ire es n u r m a n g e l h a f t e T i e f e n w i r k u n g , die ein A u s h e i l e n des K r e b s e s v e r h i n d e r t e , so w S r d e n wir ja n i e h t i m m e r w i e d e r die E r f a h r u n g maehen~ dass yon zwei dem A n s c h e i n nach vSllig i i b e r e i n s t i m m e n d e n F ~ l l e n der eine heilt, der a n d e r e nieht. Des weiteren miissten j a alle Karzinome zentral heilen und das Weiterwaehsen an der Peripherie gesehehen. Das ist jedoeh nicht der Fall. Im Gegenteil ist es in den F~illen, die nieht zu klinischer Heilung kommen, das durchaus C-ewShnliehste, dass der Krebs an der Portio oder in deren naehster Umgebung wieder zu wuehern beginnt. In den allermeisten unserer Fg.lle ist ein aueh grosset Tumor dazu gebraeht worden, zu einem kleinen, klinisch auf die Portio besehrXnkten Herde zusammenzuschrumpfen, tier dann nicht hat zur Heilung gebraeht werden k6nnen, oder es ist der Tumor an der Portio geheilt, und gleieh danaeh ist ein neuer Krebskn0ten hinter dem SeheidengewSlbe aufgetreten. ttier nur einige Beispiele: In Fall 68 lag ein faustgrosser, gesehwfirig zerfallener, bis zu den beiden Beekenw~nden reiehender und dort unbeweglich ~lerter Tumor vor, der naeh 3 monatiger Behandlung zum gr/Sss~*n Tell verschwunden war, wobei aber die Portio sieh hart u~r knotig anfiihlte. Von diesem Rest des garzinoms an der Portio ~ beginng dasselbe dana wieder nach den Seiten hin zu waehsen, w/~hrend eine nekro~ tisehe GesehwiirshShle sieh urn den Zervikalkanal herum ausbildet. In Fall 21 ein hiihnereigrosser Tumor, fest an der linken Beckenwand fixiert, und ein knotiges Infiltrat im reehten Parametrinm und Lig. saero-uterinum. Der Tumor verschwindet bis auf eine zuriiekbleibende It~rte der hinteren Portiolippe. Sp//ter hier wiederum eine CTesehwiirsh6hle. In Fall 57 ein ~hnlicher Tumor, der spurlos versehwindet; ein Rezidiv tritt am Harnr6hrenwulst auf, zwar ausserhalb der Stelle, wo das Radium gelegen hat, abet nur einige wenige Zentimeter davon entfernt. Ferner ist ja keineswegs ausgesehlossen, dass in F/~llen, wo der Neuwuohs seheinbar peripher begonnen hat, gleiehwoht mikroskopiseh Krebsherde" zentral vorhanden gewesen sind.

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Heym ar~., Die gadiumbehandlungdes Uteruskrebsos.

In Fall 45, we das Rezidiv kliniseh in einer tier Zervix dieht anliegenden parametranen Driise beobaehtet wurde, fanden sieh in der Zervix, in kaum 1 em Abstand vom Radium, mikroskopisehe tIerde. In Fall 22, tier gleichfalls kliniseh in Drtisen an der Beckellwand rezidivierte, wurden im Uterus mikroskopisehe Herde yon ,,lebensf~ihigen" Zellen angetroffen. Diese P'/ille zeigen, dass wir aueh bei den Uteruskarzinomen mit ,der bekannten Tatsaehe" rechnen miissen, ,,dass ein kleinerer Tell der Geschwulst viel resistei1ter zuriiekbleiben kann als der tibrige [ P o r s s e l l (51)]1). In Fall 46 treten dieselben Verh/iltnisse in den mikroskopischen Bildern zutage. Durehweg sieht man hier die grSsstei1 degei1erativen Ver~inderungen der Krebszellen ganz peripher. So sieht man z. B. in einem Sehnitt, der in 4,5 em Abstand yon der gusseren Umhiillung des Radiumprgparats liegt, nur Reste yon stark angefressenen, pyknotisehei1 Kernen oder vereinzelt liegenden, stark vakuolisierten Zellen. In Sehnitten, die in 3--4 em Abstand liegen, ist gleichfalls die Nekrobi0se der Krebszellen stark hervortretend. Dagegen sieht man in einem Abstand yon 1,5 bis 2 em mitten in Partien, we nur stark degenerierte Krebszellen angetroffen werden, hier und da kleinere Verb/~nde yon Krebszellen, die wenige oder keine nekrobiotische Ver~inderungen aufweisei1. Derartige Herde kommen haupts/iehlieh auf diesem Gebiete vor, und da man sie in noeh mehr zentral belegenen Sehnitten nieht finder, reieht die oben (S. 283) betreffs des Einflusses des Bindegewebes gegebene Erkl/irung nieht zu, sondern man muss ani1ehmen, dass diese Zellen widerstandskr/iftiger sind. Es kann in solehen F/illen wie diesen~ we der Neuwuehs yon Stellen aus gesehieht, die ganz in der N/ihe des Radiums gelegen habei1 - - und diese F~lle sind sehr gewShnlieh - - kein Z w e i f e l dariiber h e r r s e h e n , dass a n d e r e F a k t o r e n als m a n g e l h a f t e T i e f e n w i r k u n g die U r s a e h e d e r u n v o l l k o m m e n e n H e i l u n g g e w e s e n sind. Welches die Faktoren sind, die diese..~rsehiedene Resistenz bei versehiedenen Karzinomen verursaehen, en~zieht sieh noeh unserer Beurteilung. T h e i l h a b e r ' s Ansieht (135), dass es in einem Tell dieser F/~lle sieh um Radiumkrebs handelt, kann, angesiehts tier sehwaehen dafiir vorgebraehten Beweise, kaum An\ 1) Von mir iibersetzt.

Heyman, Die Kadiumbehandlung des Uteruskrebses.

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sprueh darauf erheben, anders denn als eine tlypothese betraehtet zu werden. Wit besitzen gegenw/irtig keine AnhMtspunkte zur Stellung der Prognose far die Radium.behandlung im einzelnen Falle. Doch finden sieh gewisse UmstSnde, die uns zu bereehtigen seheinen, sehon bei Beginn der Behandlung eine sehleehte Prognose zu stellen. Diese sind in vielen Stricken dieselben, die erfahrungsgem~.ss die Aussiehten au[ ein gutes Resultat bei der operativen Therapie verschleehtern. So zeigt es sieh, dass Krebs bei j u n g e n I n d i v i d u e n sehr sehwer dutch Radium zu beeinflussen ist. Wir haben w~hrend der Jahre 1914--1916 einsehl, behandelt im Alter 25--30 Jahre 30--35 ,, 35 --4~0 ,

Anzahl Falle 1' 9 11 21

lebend, kliniseh gestorben lebend, Ausgang geheilt hoffnungslos ungewiss -1 ---7 1 1 2 3 5 1 2

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Von 21 Patientinnen demnach nur 2, 37 bzw. 36 Jahre alt% die kliniseh geheilt ~orden sind (F~ille 6 und 30). Naeh B a y e r (15) und Bumm (20) ist die Prognose ffir Radiumbehandlung bei jungen Individuen sogar noeh sehleehter Ms f~ir Operation. Ferner F/file, wo ein verh~ltnism/issig kleines lokales Karzinom friihzeitig D r i i s e n m e t a s t a s e n abgesetzt hat. In 12 yon unseren FNien aus den Jahren 1914 und 1915 haben wit bei der ersten Untersuehung von dam Haupttumor getrennte Drrisen oder Drrisenpakete an der Beekenwand oder sonst im Parametrium palpieren kSnnen. In 10 yon diesen F~llen ist Heilung n icht eingetreten, w~hrend dagegen zwei aus dem Jahre 1914 klinisch geheilt sind (F/ille 5 und 8). Obwohl ieh nieht zwingende Beweise fiir diese maine Ansieht erbringen kann, eraehte ieh es doeh far wahrseheinlich, dass das Vorkommen oder Niehtvorkommen yon D r i i s e n m e t a s t a s e n in einer g r o s s e n A n z a h l yon F~llen yon e n t s c h e i d e n d e r Bed e u t u n g fiir die P r o g n o s e ist. Wo Driisenmetastasen vorkommen, scheint es mir ziemlieh gleiehgiiltig, ob sic innerhalb der

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Hey man, Die l%adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

therapeutischen Reiehweite der Strahlung liegen oder nicht, des gesultat ist in allen Fgilen ein schlechtes. Ich will in diesem Zusammenhange nur Fall 20 anfiihren. Hier waren zu Beginn der Behaudlung zwei hanfkorngrosse, harte Driisen im Parametrium neben der ZerYix vorhanden, welche unter der Behandlung verschwinden. Kaum 3 Monate naoh kliniseher Heilung und der letzten Behandlung wird wiederum eine, diesmal haselnussgrosse Driise unmittelbar am Rande der Zervix palpiert. Die Drfise w~chst rasch an, und die Patientin stirbt an Krebs. Die mikroskopisehe Untersuehung des Uterus zeigt, dass dieser vollst~tndig frei yon Krebs ist. In diesem F a l l erseheint es mir offenbar, dass der Krebs, trotzdem er in der Zervix hat ausgerottet werden kSnnen, gleiehwohl sich in einer Driise gehalten hat, die, allem naeh zu urteilen, in kurzem Abstand yon der Strahlenquelle gelegen haben muss. Dass Metastasen in den Driisen sehr schwer zu beeinflussen sind, ist ja eine Erfahrung, die bei der Behandlung Yon Gesehwiils4cen Yon anderen Gebieten her oft konstatiert ist [Bayer (15)7 P. W e r n e r , W e r t h e i m (148)]. Es erseheint geradezu zweifelhaft, ob in der ganzen radiologisehen Literatur ein einziger sicherer Fall yon Krebsmetastase in Lymphdriisen sieh finder, bei dem dauernde Heilung mit Radium erzielt worden ist. Wie bei jungen Individuen und bei FNlen mit isolierten Drfisenmetastasen haben wir aueh eine schleehte Erfahrung bei gewissen Formen yon haupts~;chlieh auf die Vagina iibergreifenden oder deft metastasierenden Uteruskarzinomen. Teils sind es Fglle, bei denen die ganze Vagina in ein steifes Rohr umgewandelt ist, F/~lle, die am meisten einem Vaginalkrebs 5;hneln, oder weniger weit vorgeschrittene Fglle re'it kliniseh yon dem ttaupttumor isolierten, multiplen Knoten in der Vaginalwand. Aueh wenn in diesen Pgllen ein prim~;r gutes Resultat erzielt worden ist, rezidivieren sie meistens in loeo oder in dem paravaginalen Bindegewebe. Te~ls handelt es sieh um F~lle, we ausser einem gr6sseren oder kleineren Zervixknoten eine zerfallene, gew6hnlieh nekrotisehe Krebsplaque ein StOck unterhalb der Portio in der hinteren Vaginalwand vorhanden ist, im Septum in die Tiefe gehend. Nit diesen Gesehwiiren ist es uns bisher nieht gelungen, Iertig zu werden. Dagegen bereiten die mit dem I-Iaupttumor zusammenhgngenden, ein l~ngeres oder kiirzeres Stiiek auf die Vaginalwand her-

tteyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebsos.

403

untergehenden Infiltrate im ScheidengewSlbe keine Sehwierigkeiten. In letzter Zeit haben wir, besonders in Fiillen yon vaginalen Infiltraten in der hinteren Wand, begonnen, den Krebs mit Kreuzfeuer yon Rektum und Vagina aus anzugreifen. Dieses yon uns wie yon anderen zuvor angewandte Verfahren ist bisher an der Schwierigkeit geseheitert 7 das Radium hinreiehend genau im Rektum applizieren zu kSnnen. Diese Schwierigkeit ist dutch eine verbesserte Technik wesentlich reduziert worden, ttierbei wird das Radium auf einer Prothesenmasse sowohl im Rektum als in der Vagina appliziert, ein Verfahren, das dem Anschein nach gute Resultate ergeben wird. Ueber die Methode, die urspriinglieh yon E d l i n g in Lund angegeben, und die yon B e r w e n im Krankenhaus Radiumhemmet f~ir mehrere verschiedene Behandlungsstellen sorgfi~ltig ausgearbeitet worden ist, berichtet letzterer in einem demn~ehst erscheinenden Heft der Nordisk Tidskrift for Terapi. Von manchen Seiten wird die Krebskaehexie in fortgesehrittenerem Stadium als ein prognostisch ungiinstiges Zeichen angesehen. Meiner Erfahrung naeh ist es indessen vollkommen unmSglich, aus dem Vorkomraen yon Kaehexie irgendwelche S&l~isse zu ziehen. Wir haben gusserst heruntergekommene, stark kachektisehe Individuen gesehen, bei denen wider alles Vermuten Heilung eingetreten ist. Kelly und B u r n a m wie au& B u m m (20) betonen dasselbe~ wahrend dagegen Gauss (61) eine entgegengesetzte Auffassung vertritt. Wie A d l e r habe ich an unserem Material festzustellen versucht~ ob histologisch verschiedene Krebsformen eine verschiedene Prognose darbieten. Die Auffassung, zu der ich gelangt bin, ist die, dass von.primS~r s o l i d e n die h S h e r e n R e i f e g r a d e die beste Prognose und die primS~ren D i f i s e n k a r z i n o m e , K o r p u s k a r z i home ausgenommen, im a l l g e m e i n e n eine s c h l e c h t e r e P r o g n o s e gew~thren. Mein Material eignet sich indessen wenig zu einem Studium dieser Frage, da ich erst yon 19i5 ab selbst die. Proben untersucht habe und yon den Fi~tlen yon 1914 die Praparate nur unvollstgndig aufgehoben worden sind. Erst wenn das Resultat in den F/~llen des Jahres 1916 klar ist, wird mir vielleicht hinreiehendes Material zur Beurteilung dieser Frage vorliegen. Schon jetzt scheint es mir- indessen offeffsichtlieh, d a s s die histologisehen Eigenschaften bei I(arzinomen, aus denen man auf eine giinstige Prognose sehliessen kSnnte, die-

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Hey man, Die P~adiumbehand!.ungdes Uteruskrebses.

selben sind, welehe im allgemeinen far die langsam progredierenden Formen kennzeiehnend sind. Vorlii~ufig m/aehte 'ieh als prognostiseh ungiinstig keine anderen bezeiehnen als K a r z i n o m e bei j u n g e n I n d i v i d u e n , Karzinome mig frahen D r i i s e n m e t a s t a s e n , K a r z i n o m e mit isol i e r t e n I n f i i t r a t e n in der Vagina oder Solehe, die h a u p t s~ehlieh auf die ganze Vaginalwand a b e r g e g r i f f e n und diese i n f i l t r i e r t haben.

Kapitel 8. K o n t r a i n d i k a t i o n e n geg~en R a d i u m b e h a n d l u n g von U t e r u s k r e b s in inoperablen F/illen. Eine vdrsiehtig und saehkundig eingeleitete Radiumbehandlung bringt in nieht zuvor bestrahlten Fgllen meistens Nutzen, hat in einigen wenigen F~llen keinen Effekt und sehadet niemals. Damit ist aueh gesagt, dass man yon K o n t r a i n d i k a t i o n e n gegen diese B e h a n d l u n g nicht s p r e e h e n kann. In den Fgllen, we man sieh nieht die MOgliehkeit einer mehr wesentliehen Besserung denken kann, in Fgllen mit entfernten Metastasen, kann wenigstens eine kurze Zeit dauernde Linderung der subjektiven Besehwerden erzielt werden. Der zur Verftigung stehende gadiumvorrat wird bier vorl/~ufig dariiber entseheiden, inwieweit man die Behandlung aueh auf derartige Fglle auszudehnen vermag, geeht allgemein hat man als kontraindiziert Fi~lle betraehtet, we das Karzinom in gr/asserer Ausdehnung dis Blasenoder die gektalwand infiltriert hat. Man hat gemein~, dass eine Zerst6rung des Krebses notwendigerweise dis Perforation besehleunigen masse. Die Erfahrung hat uns gelehrt, dass wir bei unserer Teehnik, spezieller Aehtgabe auf sorgf~tltigen Sehutz gegen dis Sekund/irstrahlung, wohlabgepasstem A bstand zwisehen dem Radium und dem Tumor, sowie diekem Filter, welt auf die g e k t a l w a n d tibergreifende Ka;rzinome b e h a n d e l n k 6 n n e n , ohne dass Perforation entsteht. Kapitel 9.

Die S t e l l u n g der R a d i u m b e h a n d l u n g Chirurgie.

zur

I. Radiumbehandlung oder Operation. Die Ergebnisse der Radiumbehandlung im Krankenhaus Radiumhemmet, die ieh hier vorgelegt babe, zeigen, dass man aueh an inoperablen F/ilIen htichst bemerkenswer~e Resultate erzielen kann.

Heyman, Die Radiumbehandiung des uteruskrebses.

405

Angesichts eines solchen Resultats an einem verhi~ltnismiissig so schlechten Material erhebt sich ungesucht die Frage: wie wiirde das Resultat an einem besseren Material aussehen? Wenn wir uns erinnern, dass die Radiumbehandlung eino iirtliche Behandlungs2 methode ist, und da unter unseren Fallen eine betr/tchtliche A n zahl so welt Vorgesehrittener sich befindet~ dass jeder Gedanke an etwas anderes als palliative Wirkung yon vornherein ausgeschtossen ist: so kann die Antwort keine andere als die sein: an einem besseren Material, d. h. an den operablen, noch begrenzten Geschwiilsten, m~isste das Resultat e~ besseres sein. Dahin weist der Umstand, dass in unsereu 15 operablen Fallen die Behandlung nur einmal aus Ursaehen fehlgeschlagen ist, die derselben zur Last gelegt werden kSnnen, und ebendahin weist auch B u m m ' s (23) Resultat mit 50 pCt. Minis& geheilten (mehr als 2 Jahre h.indureh) yon den operablen radiumbehandelten Fallen. Ware es d% fragt man si&, nicht angezeigt, yon vornherein aueh dis operablen Falle zu bestrahlen? Trotz der unerhSrten Arbeit, die auf die erweiterten 0perationen verwendet worden ist~ und trotz der Portschritte, die unbestreitbar gemaeht worden sind, miissen doeh andauernd die Resultate tier. ~)perativen Therapie als wenig befriedigend angesehen werden. Naehstehende Zusammenstellung betreffs der Dauerheilung des Kotlumkarz]noms fiir die abdominelle Totalexstirpation ist D 6 d e r lein und K r 6 n i g ' s 0perativer Gyn/ikologie entnommen. Operabiliti~t

Operatenre Zweifel (Aulhorn). Diiderlein (M ayer). Bumm (Sigwart) KrSnig (Busse) . . . . Wertheim . . . . . . Scheib . . . . . .

.

pCt. 51,8 59,7 60,9 78,9 50~0 30,0

Absolute Heilung pCt. 23,4 17,0 16,0 25,3 18,3 4;5

Relative Heilung (naeh W al d s t e in) pCt. 45,2 28,0 26,3 32,2 42,4 --

Betraehten wir zun/iehst die Anzahl operab!er Falle~ so halt sieh die Operabiliti~t im a l l g e m e i n e n z w i s c h e n 50 und 60pCt. Zwar findensieh h~here Operabilitiitsziffern publizier~, z. B. K r 6 n i g 78,9 pCt. rind F r a n z (158) 82 pCtl, a b e r - und diese bilden die Mehrzahl ~-- auch ~vesentlich niedrigere, beispielsweise S c h e i b 30 pCt,, v. P r a n q u 6 (55) 1915 etwa 4OpCt., finnl/;adische- Operateure [nach t t e u r i i n (78)] 25 pCt. Archly fllr Gyn~kologie. Bd. 108. H. 2 u. 3.

37

406

Heyman, Die RadiumbehLndlungdes Uteruskrebsos.

Setzt man die Operabilit~Ltsziffer zu d u r c h s c h n i t t l i o h 60 pCt. an, so diirffe man hiermit i wenn es sich um sehr gei~bte Operateure handelt, ungefahr recht getroffen haben. B u m m (23) kommt 1911--1912 zu 56,8pCt. (nach Abzug 68,4pCt.) und W e r t h e i m an seinen ]etzten F/i]len (nach Weibel) zu 61,9 pCt. Was die a b s o l u t e H e i l u n g betrifft, so scheint die hSchste in der Literatur mitgeteilte, an einem grSsseren Material bei Abdomina]operationen gewonnene Ziffer 28,6 pCt. zu sein [Bumm 1911--1912 (23)]. Ausser B u m m kommen auch Z w e i f e l (23,4 pCt.) und KrSnig (25,3 pCt.) iiber 20, w~hrend dagegen die grosse Mehrzahl nieht zu 20 pCt. hinaufgelangt. Von den in der Tabelle aufgeftihrten kommt D S d e r l e i n zu 17 pCt., W e r t h e i m zu 18,3 pCt. rind Seheib zu 4,5 pCt. Gauss (61) gibt 1914 die absolute Heilung zu 18 pCt. an, K l e i n (88) berechnet im Durehschnitt ffir deutsche Operateure nur 8 pCt., und H e u r l i n (a. a. 0.) ist der Ansicht, dass unter dem Material der finnl/indisehen Operateure nut ganz vereinzelte geheilte F/~lle vorkommen. Eine absolute t t e i l u n g yon 20 pCt. diirfte demnach eher eine zu h o h e als zu n i e d r i g e D u r c h s c h n i t t s z i f f e r sein. Die r e l a t i v e H e i l u n g schwankt der Tabelle gem~,ss zwische~ 26 und 45 pCt. HSher ist nur W e r t h e i m mit 59 pCt. ftir seine ~ltesten 100 F~lle gekommen, hier hande!t es sieh aber um soleh% bei denen der Krebs noch klinisch auf Uterus und Vagina beschr/inkt war (naeh F o r s s n e r ) , und bereits bei der n~chsten Serie ist die entsprechende Ziffer 36 pCt. Nach Weibel (a. a. 0.) (1914) hat KrSn]g auf 450 Falle 39:7 pCt. relative Heilung. B u m m (23) hat w~thrend der ]etzten Fiinfjahrperiode, 1911--1915, sehon nach einem Jahre nicht mehr als 48,2 pCt. Alles in allem diirfte sicherlich eine relative t l e i l u n g yon 4 0 p C t . n i c h t n i e d r i g g e r e c h n e t sein. Schliesslich er~brigt es noeh, die prim/ire O p e r a t i o n s m o r t a l i t ~ t zu betrachten. Naeh D S d e r l e i n und KrSnig ist diese bei Bumm 25(/pCt. Wertheim 18,6 pCt.

Zweifel 14 pCt.

Prager Klinik 19,8 pCt.

Dfderlein 18,3 pCt. Hofmeier 25,9 pCt.

KrSnig 25,4 pCt. Franz 21 pCt.

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Hoyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Bumm (21)ist "ein einziges Mal auf 100 F/ille herunter zu 6 pCt. Mortaliti~t gekommen~ rechnet. 1916 (23) fiir die Periodo 1911---1912 9,2 pCt., fiir die drei folgenden Jahre 22,2 pCt. und fiir die ganze Zeit 1911~1915 inkl. 13,8 pCt. Wertheim (naeh Forssner) hat bei seinen er-sten 250 F/tllen 25 pCt., bei den n/~chsten (101) 10,5 pCt., bei seinen letzten 149 F/~llen 15,5 pCt. und auf 450 F/file (nach Weibel) 20 pCt. tteurlin (a. a. 0.). gibt aus Iteinricius ~; Klinik eine Mortalit/~t yon 13,3 pCt. auf 56 Fiille an. Van de Velde (138) ffir Treue (Amsterdam) 63 pCt., ftir Kouwer (Utrecht) 10 pCt., fiir Van der ttoeven (Leiden) 7,5 pCt. und fiir Driessen (Amsterdam) 29~4 pCt. Aus dieser Uebersieht geht hervor, dass zwar mehrere Operateure zeitweise eine sehr niedrige prim~re Mortalit/~t haben aufweisen kSnnen (Bumm 1911--1912 9,2 pCt., Wertheim einmal auf 101 F/~lle 10,5 pCt. usw.), diese Ziffern kSnnen aber n.ieht als Durehsehnittsziffern angesehen werden. Beriieksiehtigen ~" wlr die. Tatsache, dass alle auf eine kleinere Anzahl yon F~llen gegriindete Statistik infolge zuf/illiger Abweiehungen unzuverl/~ssig ist, dass die Mortalit/~t sieh nieht Ms stetig sinkend erweist (Bumm 1911 his 1912 9,2 pCt., 1913--1915 22,2 pCt. und Wertheim bei seiner 2. Serie 10,5 pCt., bei der 3. 15,5 pCt.), und dass aueh hohe Ziffern fiir die prim/~re Mortalit~t nieht ungewShnlich sind (KrSnig 25,4 pCt., ttofmeier 25,9 pC~. usw.), so seheint es mir gereehtfertigt, mit 20pCt. als einer Durehsehnittsziffer zu reehnen. Diese oben angegebenen Ziffern diirften in Zukunft keine wesentliehe Verschiebung erfahren, ~,da die/ibliehen Methoden sehon jetzt auf dem H6hepunkt einer hoeh entwiekelten Technik stehen ~ [Gauss (61)]. Zwar verdienen die neulich yon Thaler (133) aus Sehauta's Klinik verSffentliehten Resultate mit erweiterter Vaginaloperation (absolutes lleilungsprozent 18,4, Gesamtmortalit//t 7,3 und 60 Patientinnen, die noch 10--15 Jahre nach der Operation gesund sind) die grSsste Beaehtung. Diese gesultato aber gleiehwie aueh die in entgegengesetzter Riehtung gehenden KrSnig's (99) ste!len allzu isolierte Erfahrungen dar, als class sie als geeignet betraehtet werden kSnnten, die obige Bereehnung zu ersehtittern. Legen wir daher diese Ziffern oiner Bereehnung tier Aussiehten 27 *

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Heyman, D~o t{adiumbehandlungdes Uteruskrebses.

zugrunde, die 100 F~tlle yon Kollumkrebs bei operativer Therapie haben: so finden wir, dass yon 100 F~tllen 40 pCt. inoperabel sind . . . . . . 40 yon den iibrigen 60 20p@t. im knsehluss an die Op. sterben = 12 d. h. dem Tode geweiht sind . . . . . 52 = 40 pot. mehr als 5 Jahre klinisch geheilt bleiben = die ilbrigen gezidiv bekommen, interkurrent starben oder verschwinden : . . . . . . . .

52 24 24

Summe = 100 Und dabei sind diese Ziffern von den bedeutendsten Operateuren der Welt hergenommen, w~thrend aller Wahrseheinlichkeit nach die grosse Masse der Operateure sich mit wesentlieh bescheideneren gesultaten begnSgen muss. In Anbetraeht dieser Resultate der operativen Therapie kana es kaum verwundern, dass vielfach so geringes Vertrauen zur Operation bestanden hat, dass man - - sehon auf die ersten, unsicheren l~esultate der Strahlenbehandlung hin - - geglaubt hat~ ]ieber die MSgliehkeit, die sich hier bet, priifen zu sollen als auf einem Wege weiterzugehen, dessen relative Aussiehtslosigkeit als endgilltig erwiesen angesehen warden konnte. Unter denen~ dim sieh friihzeitig fiir bereehtigt eraehtet haben, operable Fs zu bestrahlen, befiuden sieb B u m m , D S d e r l e i n , KrSnig, Fiith, Klein und Flatau. 1916 bemerkt B u m m (23): ,~In den letzten Jahren ist nut auf Grund besonderer Indikationen (gleiehzeitige Myome, Korpuskarzihome, Gravidit~it usw.) operiert worden% D S d e r l e i n (40), der im Dezember 1913 50 operable P/ille behandelt hatte~ ist bereits damals der Ansieht, ,:dass wir mit vollem Vertrauen die Kranken dieser Behandlung unterziehen d~irfan". Im Juli 191~ bezeiehnet er (40) die operablen F~ille als die eigentliehe Dom~ne der Strahlenbehandlung i und i m Februar 1915 lesen wit: , I e h bin aueh voltkommen auf dem Standpunkte stehen geblieben, ~ten ieh sehon lange vertreten habe, dass aueh die operablen Uteruskarzinome dieser Behandlung unterzogen werden sollen a (39). K r S n i g ( 9 9 ) hitlt sieh fiir iflurehaus bereehtigq aueh operable Karzinorne der Strahlenbehandiung zu unterziehen a.

Hoy ma n,. Die gadiumbehandlungdes Uteruskrobses:

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Frith neigt 1914 im Mai dazu, aueh operable F~tlle mit Radium zu behandeln. Klein (89) operiert seit Ende 1914 nieht mehr die operablen F'alle, sondern bestrahlt sie, und Flatau(49) hat seit Dezember 1913 kein Karzinom (mit Ausnahme der Korpuskarzinome) mehr operiert. In seinem im September 1914 mitgeteilten Uebersiehtsreferat bemerkt A. Martin (107): ,,Die Strahlenbehandlung operabler Uteruskarzinome steht vollberechtigt neben der Radikaloperation~', Im Krankenhause Radiumhemmet haben wir bisher :haupts~ehlieh inoperable F/ille und yon operablen nur solehe behandelt, bei denen die Aussiehten einer Operation sehr zweifelhaft waren. ,Solange wir nieht die D a u e r h a f t i g k e i t der Behandlungsresultate kennen, bin ieh der Ansieht"-- sagt Forssell (51) im Mai 1914 - - ,dass bei diesen letzteren F~]len (den operablen) die g a d i k a l operation a n d a u e r n d die normale B e h a n d l u n g s m e t h o d e bilden muss. In vereinzelten F~tl]en~ die leicht beobaehtet und verfolgt werden kSnnen7 diirften jedoeh kritiseh ausgefiihrte Versuehe mit Radiumbehandlung bereehtigt sein"~). Die Erfahrungen, die wir seitdem gemaeht~ und die hier vorgelegten yon uns erzielten gesultate~ mit 39,5pCt: k l i n i s e h e r Heilang an dem @esamtmaterial und 28,1 pCt. k l i n i s c h e r Heilung inoperabler K o l l u m k a r z i n o m e , haben mehr und mehr in uns die Ueberzeugung befestigt, dass Versuehe mit Radiumbehandlung der operablen F/ille in grSsserem Massstabe nieht nur berechtigt, sondern sehr wrinsehenswert sind. Bei einerseits den wenig befriedigenden Resultaten der oper~tiven Therapie mit ihren Gefahren, andererseits der Tendenz zu wesentlieh besseren Resultaten, we]che die Radiumtherapie ohne ein grSsseres Risiko darbietet, kann man~ scheint es mir, nicht 1/inger auf dem S t a n d p u n k t stehen bleiben, dass S t r a h l e n b e h a n d i u n g operabler Fglle nicht g e r e c h t f e r t i g t sei. Ebenso notwendig, wie es gewesen ist, w/ihrend der Periode der Entwieklung der Methode sieh auf die inoperablen und die Grenzfs zu beSehr~nken, ebenso bereehtigt erseheint uns -- naeh der Erfahrung, die wir gewonnen ~ die Forderung, die Radiumbehandlung aueh an den operablen priifen zu diirfen. 1) Von mir tibersotzt.

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Heyman, Die gadiumbehand]ung des Uteruskrebses.

Ob die Radiumbehandlung in Zukunft die Operation als primiire Behandlungsmethode bei operablen Uteruskarzinomen ganz aussehliessen wird, Mngt natiirlieh davon ab, in weleher Ausdehnung klinisehe I-Ieilung sieh als gleiehbedeutend mit Dauerheilung erweisen wird. Solange wit niehts hiertiber wissen, muss es Saehe des einzelnen Arztes bleiben, zu entseheiden, welche der beiden Blethoden er wiihlen will, doeh muss ihm das voile Recht zugesproehen werden, seine operablen F~lle dem Radiologen zuzusenden. Die Wahl wird hierbei oftmals von lokalen VerMltnissen abhi~ngen, indem die Voraussetzung daftir, dass eine Wahl tiberhaupt sell in Frage kommen kSnnen, stets die sein muss, dass saehversti~ndige Vertreter der beiden versehiedenen Meth'oden zur Verfiigung stehen. Denn gleichwie das 0perationsresultat in hohem Grade von" der Gesehickliehkeit und Technik des 0perateurs abhi~ngt, so sind die Aussiehten auf ein gutes Resultat der Radiumbehandlung dutch die Vertrautheit des Betreffenden m i t der radiologisehen Behandlungsmethode bedingt. Obwohl man meines Eraehtens vorliiufig nut so weir gehen darf, die Radiumbehandlung als in operablen Fiillen bereehtigt zu betraehten, so bin ieh doch geneigt, den yon L e o p o l d Meye r (I-Iospitalstidende 1917, Aarg. 60, Nr. 32) gewi~hlten Weg gegenwi~rtig als den richtigsten anzusehen. Naehdem er darauf hingewiesen, wie die primitre Mortalit/it bei Radikaloperation naeh W e r t h e i m bedeutend geringer ist, wenn man sieh darauf besehr~nkt, nur diejenigen Fitlle zu operieren, we die Krankheit in dem perizervikalen Bindegewebe so gut wie gar nieht naehgewiesen werden kann und aueh nieht oder nut h0ehst unbedeutend auf die Vagina tibergegriffen hat, f/~hrt Meyer fort: ,Naehdem wir die Strahlenbehandlung erhalten haben, babe ich reich darauf besehr~nkt, nur solehe F/ille zu operieren, die erfahrungsgem~tss gute Aussichten gewi/hren, wirklieh radikal geheilt zu werden. Fiir mein Tell hare ieh es nieht fiir riehtig, l~adikaloperation in solehen F~tllen zu unterlassen, die auf den Uterus selbst besehri~nkt zu sein seheinen ,, 1). Eine derartige Einsehr//nkung des operativen Eingriffs gibt tier Radiumbehandlung die M/Sgliehkeit, aueh in yon vornherein giinstigen Fitllen die Methode priifen zu ktinnen, was oben-als er1) Von mir fibersetzt.

H e y m a n , Die Radiumbehandlung des U~oruskrebsos.

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wtinscht botont worden ist, und schoint mir eine grosse, abet gorochtfertigto Anerkonnung der Zukunftsaussiohton tier Radiumbehandlung zu soin. Dass ieh alle veto Oporabilit~tsgesichtspunkt aus odor wegen Komplikationon zweifelhaften F~lle und alle teehniseh schweroperablen F~lle (Adipositas) als zu denon gehSrig betraehte, die der Radiumbehandlung untorzogen werden sollon, folgt ohne woitores au's Obigem. Was bier gesagt worden ist, gilt for die K ollumkarzinome. Betreffs der Korpuskarzinomo hat in Anbetraeht der guton Prognose bei Operation in dieson F/~llen die Frage: ob Operation odor Radiumbohandlung nieht dieselbe Bedeuttmg wie bei den Kollumkarzinomen. Itier k@nen wir ruhig warren, bis sic~horo Dauorresultate der Radiumbohandlung vorliegen.

~II. Radinmbehandlung und Operation. Schon die gegenw/trtig vorliegenden Erfahrungen seheinen mir darauf hinzudeuten, dass wir bei Strahlenbehandlung gleichwie bei Operation damit reehnen m~issen, dass die Therapie zu einem gewissen Prozentsatz auch bei den frfihen, kliniseh lokal begrenzten Karzinomen sich als ineffektiv erweisen wird. MSglieh ist, dass die Anzahl derartiger gegen Bestrahlung refrakt/trer F/tlle sieh als ebenso gross erweisen wird wie die Anzahl Rezidive bei Operation, rnit anderen Worten, dass die Radiumbehandlung nieht welter gelangen wird als die operative Therapie. Doch wird solehenfalls stets die Bestrahlung den Vorzug haben7 ihre Resultate ohne das Risiko ffir die Patientin zu erreiehen, das durch die prim/~re Operationsmortalit~t bedingt ist, sowie dass ausserdem eine - - unseren Resultaten nach zu urteilen - - betr/tchtliehe Anzahl.inoperabler F/tlle wird gerettet werden kSnnen. MSglich ist ja auch, dass einige der F/tile, die sieh gegen Radiumbehandlung refrakt/tr zeigen, nicht dieselben sind wie die, bei denen Operation sieh weniger effektiv gezeigt hat, und dass wit in Zukunft, wenn wit Anhaltspunkte zur Beurteilung dieser Frage erhalten haben, yon vornherein bei den einzelnen F/tllen" werden entseheiden kSnnen, ob sie sich besser ftir die eine odor die andere Behandlungsmethode eignen. Vorl/tufig sind jedoeh diese Fragen noeh nieht diskussionsreif. Mehr und mehr sind wir zu der Auffassung gelangt, dass eine Kom bination yon Radiumbehandhtng und Operation

Heyman~ Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses. in gewissen P~llen versueht werden muss. N//mlieh in den F~tllen~ we Bestrahlung naeh ether geringen Anzahl im Laufe kurzer Zeit gegebener grosset Behandlungen nieht zu kliniseher I-Ieilung ftihrt, oder we in kliniseh geheilten F~;llen Rezidiv eintritt, vorausgesetzt, class der Fall zu diesem Zeitpudkt operabel ist. Diese Auffassung gr/inden wit auf unsere Ueberzeugung~ class es fruchtlos ist, anders als in Ausnahmef~illen etwas mit weiterer Bestrahlung erreiehen zu wollen (s. S. 283). Sobald also ein U t e r u s k a r z i n o m , es set yon A n f a n g an i n o p e r a b e l oder o p e r a b e ] , nach B e s s e r u n g w i e d e r zu w u e h e r n b e g i n n t , sell es s o f o r t o p e r i e r t werden~ falls es zu dem f r a g l i e h e n Z e i t p u n k t o p e r a b e l ist. Damit der reehte Augenbliek nieht vers~iumt wird, muss man teils die Patientin sehr genau bet h~tufigen Kontrolluntersuehungen beobaehten, teils die Operation n i e h t einen Tag l~tnger als n o t w e n d i g aufsehieben~ will man nieht Gefahr laufen, mit seinem Eingriff zu sp~it zu kommed. Um Missverstgndnissen vorzubeugen~ m/Sehte ich nochmals betonen, dass wir im Udtersehied yon den franzSsisehen Radiologen nieht auf sofortige Operation der inoperablen F~ille, die unter der Behandlung operabe[ geworden, dringen. In dem Zeitpunkt eingetretener Operabilit~t ist ein operativer Eingriff unserer Adsieht naeh nieht wiinsehenswert, soddern der Tumor sell wetter beobaehtet warded. Tritt nun klinische Heilung ein, so wartet man waiter ab~ und erst wenn ein Rezidiv an eider solchen Stelle eintritt, class Operation noeh moglieh ist~ muss zu dieser gegriffen werden. In den F~illen, we kiinisehe Heilung wg~hrend der Beobachtnng nieht eintreten zu wotlen seheint~ wird die Kontrolle versehgrft~ und nnter gusserst sorgNltigem Aehtgeben wird mit dem Eingriff gewartet, his es klar wird, dass der Heilungsprozess zum Stillstand gekommen und eine Versehtimmerung zu erwarten ist. Naeh der Operation d{irfte eine energische Naehbestrahlung eine empfehlenswerte Vorsiehtsmassregel seid. Eine O p e r a t i o n naeh g a d i u m b e h a n d l u n g 7 aueh eine R a d i k a l o p e r a t i o n nach W e r t h e i m , b i e t e t , wenn man einen richtigen Zeitpunkt fiir den Eingriff w~thlt7 und wenn die Behaddl u n g nicht ausgebreitete Sehadigungen herbeigefiihrt hat~ k e i n e g r S s s e r e n S e h w i e r i g k e i t e n dar. Wit haben Gelegenheit gehabt, dies in den F~illen 45 und 46 zu beobaehten. In beiden F~llen liess sieh die Blase nieht mit

H eyman, Die Radiumbehandlungdes Uteruskrebses.

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normaler Leichtigkeit ablesen, im letzteren stellten sich ausserdem der LSsung der Ureteren nahe ihrer Einm[indungsstelle in die Blase Schwierigkeiten in den Weg. In keinem der beiden F~lle aber waren die Sehwierigkeiten derart, dass sie die Operation nennenswert verzegerten, oder dass sie irgendwie Anlass zu Bedenken bei k~inftigen s Eingriffen geben konnten. MSglich ist~ dass in Fall 46 die Sehwierigkeiten auf dec anf~ngliehen Ausbreitung des Karzinoms in ebenso hohem Grade wie auf der vorhergehenden Behandlung beruhten. Keine Schwielenbildung war in dem parametranen Bindegewebe vorhanden, des in beiden F~llen locker war und sieh leicht stumpf ablSsen liess. Mieh hat es stets gewundert, dass andere Autoren, wie z. B. W e r t h e i m , gefunden haben, dass das Operieren sich infolge der starken Infiltration, der Hyper~misierung und der Sklerosierung des gesamten Beekenbindegewebes betr~tchtlieh ungiinstiger gestaltet. Denn in mehreren unserer kliniseh geheilten FS~lle, vor allem denen, die nieht Gegenstand einer unnetig kr~ftigen Behandlung gewesen sind, fiihlen sieh die Parametrien bei Palpation so weich an, dass ein Untersehied zwisehen radiumbehandelten und nieht radiumbehandelten F~llen palpatoriseh kaum festgestellt werden kann. Wo O p e r a t i o n s s e h w i e r i g k e i t e n v o r h a n d e n sind, mfissen s i e, wie iiberhaupt eine ausgebreitetere Sehwielenbildung und Sklerosierung, einer f e h l e r h a f t e n B e h a n d l u n g s t e e h n i k zuges c h r i e b e n werden. Was'insbesondere W e r t h e i m ' s ungiinstige Erfahrung betrifft, so seheint sie te~lweise aueh darauf zu beruhen, class die F/ille in unmittelbarem Ansehluss an die Behandlung operiert worden sind~ ein Verfahren, das me]her Ansieht nach unzweekm~tssig ist, vor allem deshalb, weil das Resultat der Behandlung noeh nieht zutage getreten ist, und ferner well die entzttndliehe Reaktion, die in Znsammenhang mit der Behandlung entsteht, einige Zeit bedarf, um abzuklingen. Wir stehen keineswegs mit unserer Ansieht allein, dass eine vorhergehende Radiumbehandlung die Operation nicht ersehwert. H e i m a n n (73) betont dasselbe mit SehSzfe, und C h e r o n und D u r a l erwg.hnen bei ihren operierten F/~llen nur selten Sehwierigkeiten~ die Ureteren zu 15sen. In den operablen F/tllen, wo der Arzt oder die Patientin Operation tier Radiumbehandlung vorzieht, hat gleiehfails eine Kombination yon Bestrahlung und Operation in Betracht zu kommen+

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g e ym an, Die Radiumbehandlung des Utoruskrebsos.

wobei es die Aufgabe der Radiumbehandlung ist, die b i s h e r gebr/tuehliehe V o r b e h a n d l u n g des T u m o r s zu e r s e t z e n . Der Zweek der Vorbehandlung - - Verminderung der Infektionsgefahr bei der Operation - - wird mittels Radiumbehandlung effektiver und ohne das Risiko einer Verbreitung der Infektion oder des Krebses erreieht i ohne dass die Operation teehniseh sehwieriger w i r d , und mit der Aussieht~ dass eventuell an der Grenze des Operationsgebiets befindliehe Krebszellen in ihrer girulenz geschw~eht werden. C h a r o n und D u r a l (27) betonen die Vorteile davon, auf diese Weise ,5~ Iroid ~ zu operieren. In diesen F~l!en dfirfen nut eine nder zwei Behandiungen gegeben werden~ und die Operation ist dann frfihestens naeh 14 Tagen auszufiihren. Eine Gefahr~ dass der Krebs w~i.hrend dieser Zeit sieh verbreitet~ darfte kaum vorliegen. III. Prophylaktische Nachbestrahlnng. Wie oben erw~hnt, diirfte bei der prophylaktisehen Bestrahiung naeh Operation haupts~ehlieh gSntgen anzuwenden sein, weshalb die Frage teilweise ausserhalb des Rahmens dieser Arbeit liegt. Sie seheint jedoeh yon so grosser Bedeutung zu sein, dass sie nieht g/inzlieh tibergangen werden kann. Die Resultate, die verSffentlieht und fiber die auf S. 320 beriehtet worden~ seheinen zu beweisen~ dass eine intensive Naehbestrahlung die Entstehung yon RezidiiTen verhindern oder wenigstens verzSgern kann. Damit ist es Mar, dass aufs alierkr~tft i g s t e auf N a e h b e h a n d l u n g zu d r i n g e n ist. Dass wir selber weder eine grSssere Anzahl operierter F~tlle naehbestrahlt~ noeh aueh energiseh die Wiehtigkeit dieser Form yon Behandlung betont haben, beruht aussehliesslieh darauf, dass RSntgenapparate uns nieht in gentigendem Umfange zur Verfiigung gestanden haben.

Ieh fasse meine Ansichten fiber die Stellung der Radiumbehandlung zur Chirurgie in Bezug auf Uteruskrebs in folgenden S~tzen zusammen: R a d i u m b e h a n d l u n g o p e r a b l e r K o l l u m k a r z i n o m e ist n i c h t nur bereehtigt~ s o n d e r n es ist v i e l m e h r erwiinseht~

Hey m a n,

Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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dass die Methode in grSsserer A u s d e h n u n g , a l s w i r e s bisher getan haben, an diesen F~llen gepriift wird. Operable K o r p u s k a r z i n o m e sind zu operieren. Inoperable, sehweroperable und infolge yon Komplikationen seitens anderer Organe zweifelhafte F~lle sind unbedingt zu bestrahlen. R a d i k a l o p e r a t i o n ist nach R a d i u m b e h a n d l u n g tells in solchen Fallen zu versuehen, we eine genaue Beobaehtung des Verlaufes zeigt, dass das Karzinom naeh Rfiekgang wieder zu wuehern beginnt, tells in denjenigen Fallen, we Rezldiv naeh k l i n i s e h e r Heilung eintritt, vorausgesetzt, dass der Fall noch operabel ist. Die bisher gewShnliehe Vorbehandlung des Karzinoms mit LSffel und Eisen ist in unreinen F~llen dureh eine oder zwei R a d i u m b e h a n d l u n g e n zu ersetzen. Operation naeh Radiumbehandlung ist nieht eher vorzunehmen, als wenn die Reaktion bach der Behandlung abgeklungen ist. Wird dies eingehalten, so e r s e h w e r t eine teehnisch richtige Radiumbehandlung nieht die foigende Operation. P r o p h y l a k t i s c h e N a e h b e s t r a h l u n g naeh Operation ist unbedingt zu versuchen. 9

"<

Zusammenfassung. Infolge ungfinstiger Erfahrungen bei oft wiederholten Behandlungen mit kleinen Dosen und sehwaehen Filtern wird nunmehr am Radiumhemmet bei der Behandlung yon Uteruskarzinomen das Prinzip befolgt: eine geringe Anzahl kr~ftiger, mit stark filtrierter Strahlung im Laufe kurzer Zeit gegebene Behandlungen. Anzahl :der Behandlungen: gewShnlieh 3, gegeben im Laufe ungef~Lhr eines Monats. Dosis: ungef~hr 180--225 mg RaBr2, appliziert w/~hrend 20--22 Stunden. Filter: mindestens 2, gewSbnlich 3ram Pb (im Uterus mindestens 1, gewShnlieh 2 mm) ausser der eigenen Wand des R6hrehens (entspreehend rund 1 mm Pb). Der Tendenz, die sich aneh bei der Radiumbehandlung geltend gemaeht hat, die Ffiterdicke zu vermindern, haben wir nieht

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tte y m an, Die Radiumbehandlung des U~eruskrebses.

folgen zu sollen geglaubt, da sie weder hinreichend durch die vorliegenden physikalischen Untersuchungen motiviert erscheint~ noch aueh unsere praktisehen Erfahrungen uns Anlass gegeben haben, yon tier yon uns verwendeten Pitterdicke abzugehen. Bei Sekundgrfilter haben wir keine Naehteile yon der Verwendung yon Blei als Filter beobachtet. Berticksiehtigung der geeignetsten Zeit fiir die Wiederholung der Behandiung und der Gefahr seh/tdlieher Nebenwirkungen sowie tier Wunseh, die Patientin mSgliehst nicht aus dem Auge zu verlieren, bevor der wesentliehste Tell der Behandlung hat durehgef/ihrt werden kSnnen, haben die Wahl eines ungef~;hr einwSehigen Intervalls zwisehen der ersten und zweiten Behandlung und eines ungef~hr dreiwSehigen Intervalls zwisehen der zweiten und dritten diktiert. Bei jeder BehandIung yon KoUumkrebs wird alas Radium, we irgend ang~ingig, in zwei Portionen geteilt, yon denen die eine vaginal, die andere intrauterin appliziert wird. F~ille ,;on Rezidiv im gorpus bach unzureiehender intrauteriner Behandlung haben reich veranlasst, den intrauterin applizierten Radiumapparat so h o e h wie mSglieh im Korpus hinaufzusehieben. Die intrauterine Behandlung stSsst meiner Erfahrung naeh nur selten auf Sehwierigkeiten. Die wesentliehste Gefahr derselben (eitsige SalpingoOophoritis und Pelveo-Peritonitis) ist es mir gelungen~ dureh Beobaehtung gewisser Vorsiehtsmassregeln (u. a. und vet allem eine sorgf/iltige Reinigung des Behandlungsgebietes mit Benzin vet jedem Eingriff) zu beseitigen. Das vaginal applizierte Radium muss so genau wie m6glieh der zu behandelnden Fl~iehe angepasst werden und hat am besten dieselbe vollst~indig zu bedeeken. Das Radium wird mittels Tamponade in der gew(insehten Lage unverrtiekbar fixiert. Mittels eines dureh Tamponade bewirkten Abstandes zwisehen Radium und hinterer Vaginalwand streben wir danaeh~ die besonders empfindliehe Rektalsehleimhau~ zu sehiitzen. Wir haben konsequent auf Exkoehleation des Tumors verziehtet. Kliniseho Heilung ist in unseren geheilten F~llen mit einer geringen Anzahl (3 oder 4) naeh unserer Methode gegebener Behandlungen erzielt worded. Me~r Behandlungen sind, unserer Ansicht nach~ zur Erzielung kliniseher H e i l u n g in den

Heyman, Die Radiumbehandiung des Uteruskrebses.

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Fallen, we eine solehe iiberhaupt erreieht werden kann - unnStig. Die meisten (78,1 pCt.) unserer einmal kliniseh geheilten F/~lle sind bach 3 oder 4 Behandlungen bis auf weiteres rezidivfrei geblieben. Ein exspektatives Verfahren hat demnaeh in diesen F/illen keinen Sehaden mit sieh gebraeht. In den RezidivfXllen h~itte eine fiber die 3 oder 4 ersten hinaus fortgesetzte Behandlung wahrseheinlieh nieht das Rezidiv verhindern kSnnen, weshalb eine zum Zwecke der Vorbeugung vorgenommene Wiederholung der Behandlung gleichfal[s uns unnStig erseheint. In den Pgllen, we klinisehe tteilung nieht erzielt worden ist, sondern we der Krebs naeh einige. Zeit dauernder Besserung wieder zu wuehern begonnen hat, hat sieh eine Wiederholung der Behandlung nieht nur als nutzlos, sondern meistens als sehXdlieh erwiesen. Nut in gewissen Pgllen yon Rezidiv hat erneute Behandlung wenigstens ein voriibergehendes gesultat gehabt und ist daher zu versuehen. Kliniseh geheilt den 1. Juli 1917 sind yon dan w~hrend der Jahre 1914 und 1915 zur Behandlung aufgenommenen P~illen yon 66 prim/~r radiumbehandelten Kollumkarzinomen 23 = 34,8 pCt., yon 63 prim~tr radiumbehandelten inoperablen und teehniseh operablen Kollumkarzinomen 17 = 29,3 pCt., yon 9 primer radiumbehandelten 0perablen Kollumkarzinomen (einsehliesslieh der teehniseh operablen und Grenzf/ille) 7 - - 77,7 pCt., yon 6 primer radiumbehandelten gorpuskarzinomen 5 (der 6. an Lungenentzttndung gestorben). Klinisehe Heitung hat den 1. Juli 1917 bestanden 2 Jab-re 1 Monat his 3 Jahre 1 Monat in den Fitllen yon 1914+ 1 Jah-r 4 Monate bis 2 Jahre 3 Monate in den Fifllen yon 1915. Betreffs der Symptomverbesserung in unseren nieht kliniseh geheilten F~llen yon Kollumkarzinom ist zu erw~hnen, dass die Blurting auf lXngere oder k iirzere Zeit zum,Versehwinden gebraeht w0rden, ist in 98~9 pCt, tier Ausfluss in 69 pCt. und die Sehmerzen

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geyman, Die Radiumbehandl.ungdes Uteruskrobses.

in 77,8 pCt., und dass die Besserung in mehr als der I-]~lfte der F/~lle 1/2 Jahr oder l~nger angehalten hat. In vielen unserer bach Radiumbehandlung klinisch geheilten F/file finden sich keine palpablen Ver/~nderungen in den Parametrien, in anderen ist eine strangfSrmige Verdiekung~ meist links, zurtiekgeblieben. Wo Schwielenbildung vorgekommen ist, hat sie auf einem unriehtigen Verfahren bei der Behandlung beruht. Rezidive naeh Operation sind einer Radiumbehandlung wenig zugXnglieh. Von unseren 18 behandelten F/~llen sind nur 3 klinisch geheilt. Rezidiv nach kliniseher Heilung in unseren radiumbehandelten F/illen ist in 7 yon 32 F/illen ( = 21:9 pCt.) aufgetreten, die meisten in der Vagina oder den Parametrien. In keinem yon diesen ist das Rezidi~; sp/iter als 9 Monate naeh eingetretener kliniseher Heilung aufgetreten. Die Erfahrung anderer Autorsn ssheint mit der unsrigen dahin tibereinzustimmen, dass Rezidiv naeh l j/~hrigsr klinissher Heilung zu den Seltenheiten gehSrt. Diese Tatsashe im Versin mit dsr stetig steigenden Anzaht FXlls yon langdauernder klinissher Heilung sowie mehrere verSffentliehts F/tlle von histologissh konstatierter Ausheilung des Krebsss sind gesignet, uns hoffen zu lassen, dass sine seit einsm Jahre bestehende klinisshe Hsilung sish als gleiehbsdsutend mit Dauerheilung erweisen wird. Einen mehr ausgesproehsnen sog. Radiumkater sehen wit sehr selten; in der grossen Mehrzahl der F~lle bringt die Bshandlung keins nennenswertsn Allgemeinsymptome mit sish; die hervortrstendsten Symptome, Sshmerzen und Erbrsehen, sind wahrsshsinlish dutch msshanisshe Moments im Zusammenhang mit intrauterinen Manipulationen bedingt. Die Ver~nderungen an Uterus und Vagina nash Radiumbehandlung haben keinsn Anlass zu stSrenden Symptomen gsgeben. Von Ver/~nderungen in den Paramstrisn habs ish bssondsrs eine strangfSrmige Verdiskung des Lig. sardinals hervorgehoben, das gewShnlieh gegen die Beekenwand konisch angssshwollen ist, mit eingesprsngten klsinsren, harten K6i'nern, und gewShnlich etwa 4 Monate naeh tier ersten Bshandlung auftritt. Die zu versshiedenen Zeitsn vsrsehiedsne Dieke uhd KSrnigkeit kann Anlass zu Vsrweehslung mit Krsbs geben. Meines Eraehtsns ist disser Strang

Heyman, Die Radiumbehandlung des Utoruskrebses.

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entztindlicher Natur, da er fast stets im linken Parametrium vorkommt, auch wenn dieses zuvor frei gewesen ist, da or sich ferner ein oder zwei Jahre hindurcb unveriindert gehalten hat, da niemals yon hier ein Rezidiv ausgegangen ist, und da in demselben bei mikroskopischer Untersuchung Krebs nicht hat nacligewiesen werden kSnnen. Die Schi~digungen am Rektum, die wir in 15 Fallen beobaehtet haben, sind meistens yon gelinder Art gewesen; die anatomischen Liisionen haben sich, ausser in zwei Fallen, auf solche beschrankt, die ohne bleibende Sch~digung geheilt sind, Ulzerationen ira Rektum nach Radiumbehandlung haben grosse Aehnlichkeit mit einem Cancer recti; in den wenigen Fallen yon schwereren Darmsymptomen, die wit erlebt haben, sind diese der Regel nach durch, eine infolge Verkennung der ~Natur tier Verandernngen wiederholte Behandlnng verursacht gewesen. Darmsymptome treten erst einige Zeit nach der Bohandlung auf, und bevor 1/2 Jahr verflossen, kann man nicht sicher sein, dass die Behandlung nicht Beschwerden nach sich ziehen wird. Die Schiidigungen sind erst bei einer Vaginaldosis yon 8000 mgst und ernstere Schadigungen erst nach 10000 rngst aafgetreten. Die Schadigungen beruhen auf Ueberdosierung. In den meisten unserer Falle~ die zu klinischer Heilung gelangt sind~ ist die angewandte Dosis kleiner als 10000 mgst gewesen. GrSssere Desert scheinen jedoch, bei sorgf~ltigem Sehutz nach dem Rektum hin, gegeben werden zu kSnnen. Das inti~auterin applizierte Radium hat wahrscheinlich wenig Einfluss auf die Entstehung der Darmschadigungen, und die intrauterine Dosis diirfte ohne Gefahr vorsichtig erhSht werden kSnnen. Wahrend 19i6 haben wir Darn~sehadigungen vermeiden kSnnen. Wir haben keine Gefahr einer Arrosion grSsserer Gefasse beobachtet, aneh wenn in der Nahe solcher grosse Radiumdosen angebraeht waren. Meine histologisehen Untersuchungen an Probeexzisionen zeigen u. a, dass in dem Masse, wie die Krebszellen u.ntergehen, ihr Platz yon Granulationsgewebe eingenommen wird, dass abet alas Bindegewebe keine Sklerose aufweist, class das Driisenepithel nieht degeneriert, und class keine Gef~.ssveranderungen in Form yon Endarteriitiden oder

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Heyman, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

Endophlebitiden vorhanden sind. Ich schliesse mich daher der yon versehiedenen Autoren vertretenen Ansicht an, dass eine zweckm~ssig dosierte Bestrahlung elektiv zerstSrend auf den Krebs wirkt. Meine histologischen Untersuehungen an Uterus 7 Vagina und Parametrien yon bei der Sektion oder Operation entnommenen PrXparaten zeigen, dass die Radiumbehandlung zwar auf tin kleines qebiet beschrankte kleinere Ver~tnderungen mit sich bringen kann, dass abet das fibrige Gewebe, Bindegewebe~ Epithel, Muskulatur und Gef/tsse~ wenig oder gar nicht verXndert erscheint; am Darm sieht man keine Seh~digungen ausser in dan F~llen, wo Ueberdosierung vorgekommen ist. In den gelinderen dieser F~!le sieht man einen Untergang des Darmepithels, in den schwereren eine tiefergehende, bisweilen zu Perforation ffihrende ZerstSrung tines kleineren Gebietes des Darms in der HShe tier hinteren Vaginalwand.

Ich habe an Probeexzisionen und an einem naeh Radiumbehandlung operierten Falle beobaehtet, dass die Krebszellen in der Regel st~rkere degenerative Ver~tnderungen in weiterem Abstand yon der Strahlenquelle als n~her derselben zeigen. Hierin erblicke ieh einen Beweis daf(ir, dass ausser der zerst0renden Einwirkung tier Strahlung auf die Krebszellen aueh das ReaktionsvermSgen des gesunden Gewebes yon Bedeutung f(ir die tteilung ist. An demselben naeh Bestrahlung operierten Falle sind hoehgradig nekrobiotisehe Krebszellen in 4,5 cm Abstand yon der Strahlungsquel[e naehgewiesen worden. Als einer Behandlung sehwer zug~nglieh betraehte ieh F/ille yon Krebs bei jungen Individuen~ F~lle mit Drtisenmetastasen und mit gewissen Pormen yon Metastasen oder Infiltraten in der ~Vagina~ in welchen FX[ten die Behandlung bei uns ein sehleehtes Resultat ergeben hat. Betreffs meiner Ansiehten fiber die Stellung der Radiumbehandlung zur Chirurgie siehe oben S. 41t und 415.

tteyman, Die [~adiumbehandlung des Uteraskrobses.

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Krankengeschichten. in die folgenden~ kurzgefassten Krankengeschichten sind nur wichtigere Daten aufgenommen worden. Aus Sektionsberiehten und yon der mikroskopischen Untersuehung der Pr~parate gleichfalls nut das~ worauf im Texte Bezug genommen wird. Die Behandlung wird mittelst der yon K l e i n (M/inch. m.W. 1914~ bTr. 127 S. 661)vorgesehlagenen Bezeichnung angegeben~ we Ra Milligramm Radiumbromid und hs die Anzahl Stunden bezeiehnet Behandlung in der Vagina schliesst auch Behand]ung in der TumorhShle in den F/illen ein, we diese sieh in der Zervix hinauferstreekt hat. Unter Behandlung im Uterus is{ zu verstehen, dass das RShrehen in den gesehlossenen Tell des Zervikalkanals, bisweilen nut in dessen unteren Tell i gewShnlieh (seit Anfang 19!5) his hinauf in das Cavum uteri, eingeffihrt worden ist. Fall a/1913. C.A.,71J. T e c h n i s c h o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 11. I. 1913 (Dr. L i n d s t r 6 m , Gefle). Seit 1 Jahr unregelmiissige Blntungen sowie Ausfluss. Befund: Pat. ist kolossal dick, sieht blass und krank aus. Myokarditis. 3 cm tiefer, fingerweiter Krater des Zervikalkanals. Zervix hfihnereigross. UteruskSrper gleichfalls vergrSssert (Sonde 11 cm). Parametrien frei. Mikroskopisch: Karzinom (Laborator Dr. Vestberg). Dr. L i n d s t r S m rat wegen der Adipositas und Myokarditis der Pat. yon Operation ab. 11. I. 1913--28. IV. 1914: Behandlungen Nr. 1, 2, 3 und 4. Am 18. IV. Zervix welch, Zervikalkanal geschlossen. Kein Karzinom nachweisbar. 17. XI.: Der Uterus erscheint mSglicherweise etwas vergriissert. Pat. hat dann und wann ein wenig Blutung und Ausfluss gehabt. Allgemeinbefinden gut. 17. XI. 1914--24. X. 1915: Behandlungen Nr. 5, 6 und 7. Zwischen diesen Behandlungen dann und warm eine unbedeutende Blutung. Im fibrigen gesnnd bis Januar 1917. Pat. klagt nun fiber wehenlihnliche Schmerzen. Nach einer beschwerlichen Dilatation, wobei eine Pyometra konstatiert wird~ gelingt es einen Liiffel einzuffihren. Beim Ausschaben aber keine Ausbeute. Beim erneuten Schaben erh~lt man ein paar kleine, verdii~htige ,Granulationen" (Dr. LindstrSm). Mikroskopisch: Krebs (Laborator Dr. Vestberg). 22. II. 1917: Uterus hfihnereigross, beweglich; Oberfliiche glatt. Behandlung Nr. 7. Seitdem keine Symptome mehr. Pat. lebt, gesund. Behandlung: 1913. ll. I. vaginal 50 Ra real 23 hs 22. IV. , 50 ,~ . 24 ,, 25. X. ,, 60 ,, ,, 20 ,, Arehiv ffir Gyn~kologle. Bd. 108. H, 9 u, 3.

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Heyman,

Die RadiumbehandIung des Uteruskrebses.

1914. 18. IV. vaginal 140 Ra raal 20 hs 16. XI. intrauterin 75 , ,, 20 ,, vaginal 80 ,, , 20 ,, 1915. 3. VI. intrauterin 75 ,, ,, 20 ,, 14. X. ,, 75 ,, , 18 , 1917. 22. II. ,, 60 ,, ,, 22 , F a l l l . M. J., 69 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m t u r a o r (Krebs?). Eingeliefert am 23. III. 1914 (Gyn. Klin., Seraphiraerlazarett). Nach vielj~hriger Menopause seit einem Jahr unregelm~ssige Blutungen. M~ssige, abet anhaltende Schmerzen imKreuz und in den Leisten. Bedeutende Abraagerung. Pat. ftthlt sieh sehr ratide. Im Januar 1914 Abrasio; nichts Malignes. Am 6. III. Aufnahrae ins Seraphimerlazarett. B e f u n d : Allgeraeinzustand gut. Uterus fast faustgross. Zervix plump, yon derber Konsistenz, rait vereinzelten weicheren Partien. Muttermund geschlossen. Beiderseits yon der Zervix eine diffuse, korapakte Infiltration, die die Zervix fast unbeweglich an den beiden Beckenwanden fixiert, .nicht abet derb ist und nicht den Eindruck yon Turaorraassen raacht. Nach Dilatation des Zervikalkanals palpiert man. am inneren Mutterraunde in der linken Zervixwand ein Ulkus in brSckligem Gewebe. Abrasio (Dr. Bovin). Mikroskopisch: T u m o r r a a l i g n u s ; solide epitheliale Zellpro]iferation (Laborator Dr. H e n s c h e n ) . 23. IIl.: Behandlung Nr. 1. Yor dieser Behandlung wird in der HShe des inneren Muttermundes ira linken Pararaetrium eine feste, tumor~hnliche Resistenz palpiert. 18. V.: Behandlung Nr. 2. Blutungen und Sehraerzen hubert aufgehSrt. Pat. ftihlt sieh in der Iolgenden Zeit vSllig gesund und stellt sieh deshalb zu erneuter Behandlung erst auI direkte Aufforderung am 30. X. ein. Die Sehmerzen sind nun wiedergekehrt. Ura den unteren Teil der Zervix herura ein Kongloraerat von runden, festen, bis zu walnussgrossen Turaoren, yon denen einer nach dera rechten ScheidengewSlbe hin durchgebroehen ist, wo eine U]zeration vorhanden. Nov. 1914--Jan. 1915: Behandlungen Nr. 3, 4, 5~ 6. Mitre Januar 1915 Tumor verschwunden. Dagegen palpiert man ira vorderen Fornix ein halbraondf5rraiges, schwieliges Infiltrat um die Portio herum. Ira Mgrz tritt ein reichlicher, etwas t~belriechender, w/~sseriger Ausfluss auf, der sich periodenweise entleert, wobei Pat. jedesraal ganz nass wird. Der Ausfluss ist klar und etwas schleiraig. Der Entleerung gehen wehen~thnliche Schraerzen vorher. Pat. ffihlt sich miide und matt; kein Appetit; Abraagerung (ura 2,6 kg). Ende April palpiert man ein ausgedehntes~ schwieliges Exsudat ira kleinen Becken. Der Zustand bleibt ungef~hr derselbe - - ausser dass die Schmerzen versehwinden - - bis Anfang Juni, wo der Ansfiuss aufhSrt, das Allgeraeinbefinden aber ausgezeichnet wird, der Appetit zuritckkehrt und Pat. an Gewieht zuzunehraen beginnt. Gleichzeitig Exsudat versehwunden and kein Tumor mehr palpabel. Seitdera vSllig gesund. Gewichtszunahrae bis zu 16,6 kg. Ira linken Pararaetriura ist eine strangfSrraige Verdickung zuriickgeblieben, und man fiihlt kleine, feste KnStchen, die seitdera unverandert geblieben sind. Letzte Untersuchnng am 16. II. 1917. Pat. l e b t , g e s u n d .

Heyman, Die Radiumbohandlang des Uferuskrebses. Behandlung: 19i4. 23. III. intrauterin 90 18. VI. ,, 75 13. XI. , 75 vaginal 140 25. XI. intrauterin 75 vaginal 140 2. XII. intrauterin 75 1915. 19. I. ,, 75 vaginal 80 10. IV. i n t r a u t e r i n 75

Ra real , ,, ,, ,, ,, , ,, , ,, ,, ,, , .... ,, , ,, ,,

12 22 22 22 22 22 22 22 22 22

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hs , ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,,

Fall 2. M. M., 49 J. K o l l u m k r e b s ( G r e n z f a l l ) . Eingeliefert am 15. VI. 1914 (Dr. G ~ r d l u n d ) . Nach 1 Jahr dauernder Menopause ira Nov. 1913 reichliehe Blutungen u n d - d a n a c h mit Blur gemischter Ausfluss, in der letzten Zeit reichlich und tibelriechend~ Im Juni 1914 Brennen beim Urinieren und Harndrang. Arbeitsunfiihig. ' B e f u n d : Allgemeinbefmden schlecht. Pat. ist blass und mager. Hb. 30 pCt. GewicM 63 kg. Runder, zapfenf6rmiger Tumor der Portio, 5 - - 6 cm lang und 4 Finger breit, die Vagina ausftillend. Uterus links fixiert. Mikroskopisch: Krebs (Prof. S u n d b e r g ) . 15. VI.--1. X.: Behandlungen Nr. 1, 2, 3 und 4. Mit der ersten Bchandlung hSrte die Blutung auf. Bei der zweiten Behandlung unbedeutender, nicht fibelriechender Ausfiuss; Tumor auf die Hiilfte seines ursprtinglichen u vermifidert. Nach der zweiten Behandlung kein Ausfluss mehr. Bei der dritten Behandlung ftihlt sich Pat. vollkommen gesund und vSllig arbeitsfithig; der Tumor ist verschwundeu und die Portio mit einer glatten und ebenen Schleimhaut bekleidet. Uterus etwas vergriissert (Sonde 8 cm), kann etwas hinabgezogen werden. Links im Parametrium ein kleinfingerdieker, e]astiseher Strang; rechts eine diffuse, unbedeutende Ansfiillung. Am 1. X. Probeexzision aus der vorderen Portiolippe: eine dtinne, papillenfreie Schicht yon geschichtetem Plattenepithel, die ein mit zahlreichen feinkalibrigen~ dickwandigen, oft mit Lymphozytenmantel ausgestatteten Gefiissen versehenes Gewebe bekleidet, welches glatte Muskulatur and Bindegewebe enthiilt. Keine Geschwulstzel]en nachweisbar (Laborator Dr. t I e n s c h e n ) . Pat. kliniseh geheilL 27. X.: Befund aufgenommen yon Prof. S a l i n : Keine Blutung, kein Ansfluss. Bei Palpation ffihlt sich die Vagina vollstiindig frei und beweglieh an. Reehts im vorderen Scheiden~ew51be filhlt man eine kleine Vertiefung~ die nach vorn hin yon einer strangfSrmigen, festeren Falte, ~ihnlich einer Narbe, begrenzt i s t . In der linken Vaginalwand ein Strang, beginnend an der linken Lazeration und sich lltngs der Vagina hinab fortsetzend (offenbar Narbe naeh Ruptur bei Partus). Portio sehr klein, vordere Lippe etwas mehr vorragend als die hintere. Uterus klein, anteflektiert, vol]stiindig beweglich. Parametrien - - soweit durch Palpation festgestellt werden kann - - vollstandig frei yon Infiltration. Bei Spekularuntersuchung priisentiert sich die im rechten Fornix palpierte Vertiefung wie eine Grubc, tiberall vollstiindig mit Epithel bekleideL die auf die vordere Portiolippe tiberzugreifen scheint (wahrseheinlich Defekt am Orte der Geschwulst, nachdem diese verschwunden). 11. I. 1915: Pat. ist vollstiindig frei Yon subjektiven Beschwerden 28*

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H e y m a n, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

nnc~ hat sich seit Jahren nicht so gesund wie jetzt geftihlt. Die Vagina durch lockere Adh~renzen verl5tet, die sich leicht 15sen lassen. Im linken Lig. cardinale a n der Beekenwand fiihlt man eine kleine, dtinne, schwielige Verdickung, die sieh bei Palpation kSrnig anftihlt. Behandlung Nr. 5. Wahrend der folgenden Zeit ffihlt sich Pat. vSllig gesund und nimmt an anstrengender Arbeit. teil. Bei h~tufigen Untersuchungen finder man der ttauptsache naeh dasselbe Pa]pationsbild wie vorher. Die Vagina locker verl5tet. Links im Lig. cardinale ein schwieliger Strang, glatt mad yon elastischer Konsistenz Dieser Strang fiihlt sich bei zwei verschiedenen Gelegenheiten dicker an. E~: schwillt allmahlich an der Beckenwand Bin wenig konisch an; der Uterus ist etwas nach links hintibergezogen, und das linke Lig. latum ffihlt sich kttrzer als das rechte an. Pat. hat insgesamt 13 kg an Gewicht zugenommen. 12. I. 1916- Pat. hat seit 14 Tagen tlarndrang. Am Orte der urspriknglichen Geschwulst im rechten Fornix Bin grosses, nekrotisches Geschwtir, yon dem her grosse, gangr~nSse Fetzen abgestossen werden. Im ScheidengewSlbe im iibrigen Bin kissenfSrmiges Oedem. Die Ulzeration ist unter die Vaginaloberfi'~che eingesenkt, die Gesehwiirsrgnder erhaben und wulstig. Das Gauze gleicht vollstandig einem grSsseren Krebsgeschwtir. Da Pat. sich im tibrigen vollkommen wohl befindet, und da eine P r o b e e x z i s i o n zeigt~ d a s s n i c h t s B 6 s a r t i g e s v o r l i e g t , wird exspektiert. Nach 10 Tagen ist das nekrotisehe (~ewebe zum grSsseren Teil abgestossen worden, das Gesehwttr sieht rein aus mit speckigem Grunde. Nach weiterea 14 Tagen hubert die Blasenbesehwerden aufgehSrt, von dem grossen Geschwiir im ScheidengewSlbe ist nut noch eine kleine harte Infiltration sowie im Septum, dicht unterhalb des SeheidengewSlbes, eine kleine Grube mit wallf5rmigen, ziemlich derben Rgndern vo~handen. Nach ]inks hin setzt sich das Infiltrat in eine strangfSrmige Verdickung des Parametriums his zur Beckenwand hin fort. NaBh Verlauf yon 2 Monatenist die Vagina an ihrem oberen Ende nischenartig verengt, die Ulzeration geheilt. Im Septum eine strahlige Narbe, epithelbekleidet. [m linke~ Parakolpion sin fltigelahnliehes Infiltrat, dfinn, schwielig, beweglich, unempfindlich und mit eingesprengten weichen KnStchen. 9. V. : Pat. ffihlt sich vollkommen gesund nnd nimmt wie vorher an der anstrengenden Arbeit in einem Landhaushalt tell. Lockere Adharenzen in der Vagina. Der Strang nach links bin dicker und fester. Der Zustand ist seitdem unver~ndert geblieben. Gegen Ende 1916 hat Pat. um weitere 2 kg an Gewicht zugenommen. Der H~moglobingehalt hat sieh seit Anfang 1915 um 65 pCt. herum gehalten. Bei wiederholten Untersuchungen w~hrend 1917 ist der Strung im linken Parametrium allmahlich weicher geworden, und bei der l e t z t e n U n t e r s u e h u n g am 2. VI. 1917 findet sich ausser den lockeren Adh~renzen in der Vagina kaum eine wahrnehmbare Vergnderung. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung. 1914. 15. VI. vaginal 205 Ra real 4. VIII. , 150 , ,, 28. IX. intrauterin 75 . . . . vaginal 80 ,, ,,

20 20 20 20

hs , ,, ,,

Heyman, Die RadiumbehandIung des Uteruskrebses.

1915.

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1. X~ intrauterin 75 Ra real 22 hs vaginal 90, ,, 22 , 14. I. intrauterin 75 , , 22 ,, vaginal 150 ,, ,, 22 ,,

Fall 3. S. B., 47 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 14. VIII. 1914 (Gyn. Klin., Seraphimcrlazarett). Allgemeinbefinden im letzten Halbjahr beeinflusst; Pat. hat 3 Monate lang einen tibelrieehenden Ausfluss gehabt und seit Beginn des Jahres eine sti~ndige, obwohl geringe Blutung mit Pausen yon nut wenigen Tagen. Befund: Allgemeinbefinden ziemlieh gut. Hb. 50 pCt. Der obere Tell der Vagina yon einem yon der vorderen Portiolippe a'usgehenden, festen, kleinknotigen, zerfallenden Tumor ausgeftillt, der auf das linke ScheidengewSlbe tibergreift. Uterus links dureh feste parametrane Strange iixiert. Zystoskopiseh: Trigonum erhaben; reehte Harnleitermttndung offenstehend; rechts yon der linken Harnleitermttndung und naeh der Mittellinie zu Sehleimhaut verdiekt , links Blasengrund eingezogen. Mikroskopiseh: Plattenepithelkrebs (Laborator Dr. Hensehen). 14. VIII.--14. X.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Sehon naeh tier ersten Behandlung fiihlt sich Pat. gesund, hat keine Blutung und keinen Ausfluss. Bei der zweiten Behandlung das Karzinom auf einen haselnussgrossen Knoten an der linken Seite der Portio reduziert. Bei der dritten Behandlung Knoten erbsengross und Portio vollstgndig mit Sehleimhaut bekleidet. 9. XI.: Pat. subjektiv gesund. Vermag jetzt wie vor dem Beginn der Krankheit zu arbeiten. Portio klein, yon normaler Konsistenz and Form. Im linken Seheidengew6Ibe und anf der linken Seite der vorderen Lippe das Gewebe narbig. Bei herabge~ogenem Uterus links im Ligament ein kaum griffeldicker Strang, der an der Beekenwand mehrere, reiskorngrosse KnStehen enthi~lt. Der Uterus normal beweglieh. Pat. kliniseh geheilt. 1915: Anfang des Jahres ftihlt man eine taubeneigrosse, bewegliche, zystenahnliehe Resistenz, die nach einigen Monaten verschwindet, Im tibrigen ist der Zustand ausgezeichnet. 8,8 kg Gewichtszunahme und 65 pCt. tliimoglobin. 19. IV.:Pat. hat seit einigen Wochen Schmerzen nach dem Anus hili, nnd es f~tllt ihr schwer zu sitzen, gein blutiger Stuhl, keine Diarrhoe. Die Symptome jetzt im R0ckgang. Im Septum recto-vag'inale in der HShe des ausseren Muttermundes, abet nieht ins SeheidengewSIbe hinaufreiehend, ein plattenfSrmiges Infiltrat, an dessen Oberrande die Rektalsehleimhaut oberfliiehlieh nekrotisch, eingezegen nnd flxiert ist. Die Ver~tnderung wird als Krebs aufgefasst, and Pat. erhiilt eine neue Behandlung. Behandlung Nr. 5. 11. V. : Die subjektiven Beschwerden vom Anus her fast versehwunden. Die Rektaisehleimhaut um den noeh vorhandenen, oberflachlieh nekrotisehen Fleck herum lebhaft gerStet. Keine Blutung vom Darm her. 17. VI. : Die RektaIschleimhaut geheilt. 17. VIII.: Pat. hat wfihrend der Zeit der Rektalbesehwerden um 3,7 kg an Gewicht abgenommen, ftihlt sich abet jetzt wieder vollkommen gesund. Infiltrat im Septum verschwunden, in den beiden Parametrien bleistiftdicke, elastisehe Strange, yon denen der linke.das Rektum unbetr~ehtlich verengt.

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Heyman, Die Radiumbehandlung dos Uteruskrobses.

Ein Jahr hindurch wird Pat. nun regelmassig alle zwei oder drei Wochen untersucht. Hierbei wird beobachtet, wie der Strang rechts versehwindet, w~ihrend er links neben der Beekenwand etwas zunimmt, und wie in der hier palpablen, l~egelfSrmigen Anschwellmlg mehrere kleine, weiche Kn5tchen auftreten, deren grSsstes halberbsengross ist. Man beobachtet aueh, wie diese kleine Ver~inderung dann und warm an Umfang zu- and abnimmt. 1916 Nov.: Pat. bemerkt nach Stuhlgang einige Tropfen Blur aus dem Darm. Bei rektoskopischer Untersuchung sieht man in der Schleimhaut auf einem pfennigstfickgrossen Gebiet einen speckigen Belag, der am Rande recht lebhaft blutet. 4. I. 1917: Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Pat. hat wieder an Gewicht zugenommen, seit der Aufnahme insgesamt um 11 kg. Palpationsbefund unverandert. Bei Sondierung des Uterus geht die Sonde 6 em hinein. Im linken Teil der Fossa Douglasii palpiert man wieder eine bewegliche, zysteniihnliche Gesehwulst, jetzt ganseeigross. Bei der l e t z t e n U n t e r s u c h u n g am 9. VI. 19-17 keine andere Ver~inderung, als dass die Zyste an Umfang abgenommen hat und nun kaum walnusgross ist. Links parametraner, weicher Strang, gegen die Beckenwand konisch angesehwollen. Behandlung: 1914. 14. VIII. vaginal 195 Ra real 23 hs 17. X. ,, 155 ,, ,, 22 ,, lZi. X. intrauterin 75 22 vaginal 150 ,, ,, 22 ,, 1915. 9. I. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, vaginal 150 ,, ,, 22 ,, 19. IV. intrauterin 75 ,, , 22 ,, vaginal 120 ,, ,, 22 ,, ~all 4. J. S., 57"J. I n o p e r a b ] e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 3. IX. 1914 (Gyn. Klin, Seraphimerlazarett). Seit 4 Monaten zunehmende Blutung, Ausfluss und Schmerzen ira Kreuz. Pat. ist sehr matt und miide geworden, ist betr~chtlich abgemagert und hat in der letzten Zeit Beschwerden beim Urinieren gehabt. B e f u n d : Pat. schw~iehlieh~ blass und ranger. [lb. 42 pCt. Gewieht 54,7 kg: Hfihnereigrosser Portiotumor, der einen kleinen Teil der hinteren Lippe frei l~isst, aber nach vorn und den Seiten bin auf die Vagina iibergreift. In den beiden Parametrien knotige Infiltrate bis zur Beekenwand bin. Im Blasengrunde bei Zystoskopierung Oedem und RStuug." 3. IX.--24. IX.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 31. X.: Pat. hat keine Blutung, keinen Ausfluss, keine Sehmerzen, ffihlt sieh vol]kommen gesund, vermag abet noch nicht zu arbeiten. Vaginalsehleimhaut blass, die W~nde der Vagina in normaler Ausdehhung beweglieh. Uterus klein, anteflektiert, bewegllch. Portio verschwunden. Der ~esehlossene ~iussere Muttermund 5finer sich direkt/in das ScheidengewSlbe. Ueberall Epithelbekleidung. Kein Karzinom siehtbar oder palpabel. Links im Parametrium diinne, strangfSrmige Ziige, die sich kleinkSrnig an[fih]en. Reehts das Ligament etwas fester als nSrmal, aber glatt und weich. Pat. k l i n i s e h g e h e i l t . Der Zustand besserte sich dann rasch, und Pat. ist Anfang 1915 vSllig arbeitsfahig. Der Palpationsbefund bleibt m~ver~indert bis Mai

Heyman, Die t~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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1916, wo die Vagina dureh loekere Adharenzen verlStet ist. Pat. wiegt nun 58,7 kg. Links fiih]t man eine deutliche Anschwe]]ung des Stranges. Reehts frei. Bei der l e t z t e n U n t e r s u e h u n g im J a n u a r 1917 subjektiv und objektiv wie vorher. Pat. l e b t , gesund. 1914.

Behandlung: vaginal . 150 intrauterin 75 vaginal 90 24. IX. intrauterin 75 vaginal 70 10. XII. intrauterin 75 3. IX. 22. IX.

vaginal

80

Ra mal 22 hs , , 22 , ,, , 22 , , , 23 , ,, . 23 , , , 21 , ,,

.

21

.

Fall 5. H.A., 44J. l n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 11. X. 1914 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Die Menstruation, die zuvor regelm/issig gewesen~ seit Ende des vorigen Jahres h/~ufiger und unregelmgssig. G]eichzeitig reichlicher, nicht fibelriechender Ausfluss und gelinde Schmerzen im Kreuz. Pat. ist etwas abgemagert. Arbeitsf~hig. Be~und: Allgemeinbefinden gut. Hb. 55 pCt. Gewicht 58,3 kg. 4 Finger breites kraterfSrmiges Geschwiir mit wulstigem Rande, auf die Vaginalwand iibergreifend. Die Infiltration um den Krater herum reicht his kaum ] Finger breit yon der lateralen Beckenwand. Hier beiderseits feste, drfisenahnliche Infiltrate. Mikroskopiseh: Plattenepithelkrebs (Prof. S u n d b e r g ) . 11. X.--2. XI.: Behand]ungen Nr. 1, 2 und 3. Am 20. X. R~inder des Kraters abgeschliffen und HShle vermindert. Die Blutung hSrte nach der ersten Behandlung auf. Bei der dritten Behandlung keine Blutung, kein Ausfluss. Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Krater in eine schmale, quergestellte Spalte mit ebenen, weiehen R/indern umgewande]t. Vordere Lippe klein~ w~hrend die hintere nut als eine niedrige Schwel]e am Uebergang zur Vagina zu fiihlen ist. Links im Parametrium ein f/~cherfSrmiges, dilnnes, welches Infiltrat mit vereinzelten festeren Partien, rechts ein elastischer Strang. Uterus betr/~ehtlieh beweglich. 18. I. 1915: Pat. subjektiv vollkommen gesund. DieVagina 2 cm unterhalb der Portio ziemlich fest verlStet. Naeh beiden Seiten hin elastische, griffeldicke Str/~nge. Portio knopffSrmig. Uterus beweglich. Nach LSsen der Adharenzen in der Vagina sieht das Gewebe hier speckig und gelbweiss aus. Aeusserer Muttermund nicht anzutreffen. Pat. k l i n i s c h g e h e i l t . Unter Salbentamponade verschwindet in einer Woche die speekige Beschaffenheit der Vaginalwand, und nach Laminariadilatation kann Radium in den Uterus einge]egt werden. Behandlung Nr. 4. Seitdem ist der Zustand unverandert gewesen. Bei jeder Untersuchung hat eine geringe Gewichtszunahme konstatiert werden kSnnen, das letzte Mal wog Pat. 64;5 kg. Hb. 60 pCt. Ihr Befinden ist vortreffiieh gewesen , und als Beweis hierfiir erw~thnt sie, dass sie im

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Hey m an, Die Radiumbehandtung des Uteruskrebses.

Marz 1916, bevor sie ihre 2 Tage lange Reise zur Untersuehung antrat, 20 km auf Schneeschnhen an einem Tage zurtickgelegt hat. Bet der l e t z t e n U n t e r s u c h n n g am 30. I. 1917 palpiert man einen kleinen, atrophischen Uterus; Vagina durch lockere Adhiirenzen verlStet; linkes Parametrium etwas straffer als normal, rechts ein kaum griffeldieker, elastiseher Strang. Pat. l e b t , gesund. (Laut Brief, zuletzt im August 1917, andauernd subjektiv gesund.) 1914. 11. 20. 2. 28.

Behandlung: X. vaginal 225 X. ,, 225 XI. . 225 I. intrauterin 75

Ra mal 23 hs ,, ,, 23 ,, ,, ,, 22 ,, ,, ,, 21 ,

Fall 6. M.A., 37J. O p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 11. XIl. 1914 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Unregelm~ssige Blutungen seit 1 Jahr, in der letzten Zeit reichlieh. Reiehlieher, iibelrieehender Ausfluss, m~ssige Sehmerzen nnd Abmagerung. Befund: Allgemeinzustand gut. Hb. 50 pCt. Gewieht 74,7 kg. Blumenkohliihnlieher Tumor der hinteren Lippe, 4 X 3 X 2,5 em gross, links und hinten auf das SeheidengewSlbe tibergreifend. Naeh den Seiten hin fret. Uterus beweglieh. Operation verweigert. 11. XII. 1914--21. II. 1915: Behandlungen Nr. 1, 2, 3 und 4. 20. I. 1915: Zur Zeit der 3. Behandlung ist das Karzinom his auf einen zweipfennigsttiekgrossen, oberfl~ehliehen Epitheldefekt an der Portio und ein kleines~ nekrotiseh belegtes Gesehwtir mit infiltriertem Grunde im hinteren Seheideng.ewSlbe versehwunden. Naeh der 4. Behandlung bekommt Pat. ein grosses Beekenexsudat, das sie einen Monat lang ans Bett fesselt. 22. IV. : Pat. seit einem Monat wieder sub]ektiv gesund. Exsudat resorbiert. Portio und Vagina mit Epithel bekleidet. Beide Lippen gleieh gross. Hintere Lippe mSglieherweise etwas fester als die vordere. Pat. k l i n i s e h g e h e i l t . Sie klagt tiber m~issige A u s f a l l s erseheinungen. W~ihrend der folgenden Zeit bildet sieh eine strangf5rmige Verdiekung des reehten Lig. eardinale aus, die seitdem als ein griffeldicker, elastiseher Strang Iorthesteht, weleher den Uterus etwas naeh reehts hiniiberzieht. Pat. ist v511ig arbeitsf~hig und fiihlt sieh vortreffItch wohl. Seit Anfang 1916 wiegt sie 80 kg. L e t z t e U n t e r s u e h u n g am 29. V. 1917. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: XII. intrauterin 75 vaginal 120 29. XII. intrauterin 75 vaginal 160 1915. 20. I. intrauterin 75 vaginal 80 21. II. intrauterin 75 vaginal 80

1914.

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H eym an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Fall 7. M.L.S., 58J. I u o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s : Eingeliefert am 18. XII. 1914 (Gyn. Kiln., Seraphimerlazarett). Nach einige Monate dauernder Amenorrhoe nun eiae kleinere Blutung. Vorher 9 Monate hindurch ein reich]icher~ tibelriechender Ausfluss. In der letzten Zeit Schmerzen im Kreuz und schlechter Schlaf. Pat. hat keine Abmagerung bemerkt. Befund: Allgemeinbefinden gut. Jib. 60 pCt. Bettlagerig. Grosser, blumenkohl~hnlicher Tumor, der yon der Innenseite der hinteren Zervixwand aus dureh den ausgedehnten ausseren Muttermund hinauswuehert. Zervix reehts mittelst eines festen Stranges fixiert. Linkes Parametrium last bis zur Beekenwand hin infiltr]ert. Uterus unbeweglieh. Mikroskopiseh: Adenoeareinoma papilliferum (Prof. Sundberg). 19. XII.: Behandlung Nr. 1. Im Ansehluss an diese, 46 Stnnden hinter einander dauernde Behandlung tritt ein Beekenexsudat auf. 28. XII.: Das grosse'Karzinom vollstandig verschwunden; am 16. I. 1915 ist der gussere Muttermund geschlossen und die Portio vo]]standig zur~lekgebildet. Pat. hat keine Blntung und keinen Ausfluss. 4. II. 1915: Exsudat noah immer gross. Pat. ist jedoch auf und hat keine Sehmerzen. Sie ffihlt sich vSllig gesund. Behandlung Nr. 2. 16. III.: Von dem Exsudat ist noch links eine faustgrosse Resistenz vorhanden. Uterus frei yon tier Resistenz, naeh reehts hin beweglich, klein. Behandlung Nr. 3. 1. V.: Exsudat resorbiert. Parametrien frei. Pat. hat 7 kg an Gewicht zugenommen. Sie ffihlt sich gesund, ist vSllig arbeitsfahig und erz~hlt, dass sie t~tglich 10 Ktihe melkt, g l i n i s e h g e h e i l t . 27. VIII.: Bei Herabziehen des Uterus ftthlt man eine elastische, strangfSrmige Verdiekung des linken Parametriums, die nach weiteren 3 Nonaten koniseh an der Beekenwand anschwillt. 1. XII.: Keine andere Veranderung, als dass der Strang links sieh fast kleinfingerdick und recht fest a jedoch nicht knotig anffihlt. 1916: Zu Anfang des Jahres nimmt der Strang allmah]ich an Umfang ab, und im Marz ist er kaum palpabel. Bei den letzten Untersuehungen finder man das linke Parametrium ein wenig straffer als das rechte, abet welch. Pat. hat die gauze Zeit hindurch sich gesund geffihlt und dasselbe Gewicht, um 75 kg herum, bewahrt. L e t z t e U n t e r s u c h u n g am 28. VI. 1917. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1914. 19. XII. intrauterin 75 Ra real 46 hs vaginal 70 ,, ,, 46 , 1915. 4. II. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, 16. III. , 75 ,~ ,, 2 2 ,, Fall 8. A. M., 47 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 3. X[. 1914 (Dr. B e r g e n h e m , NykSping). Wahrend 2--3 Monaten unregelm~tssigeBlutungen, ein paarmal grosse. In der Zwisehenzeit massiger Ausfluss und etwas Sehmerzen im Kreuz.

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tI e y m

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n, Die gadiumbehandlung des Uteraskrcbses.

B e f a n d : Allgemeinzustand ziemlich gut. Portio betrachtlich vergrSssert, yon sehr derber Konsistenz, in ihrem rechten Umfang bis zur Scheidenwand empor gesellwiirig zerfallen. Unterhalb des Kraters in der reehten Vaginalwand ein paar mandelgrosse Knoten sowie ausserhalb'derselbea ein haselnussgrosser Knoten im reehten Parametrium, an der Beckenwand fixiert. Im linken Parametrium ein gleichfalls haselnussgrosser Knoten. Die gauze vordere Vaginalwand bis herunter zum HarnrShrenwulst infiltriert und hart, abet ohne Ulzeration. In dem Douglasraum eine bohnengrosse, bewegliche Resistenz. 3. XI.--21. XI. 1914: Behandlungen Nr. 1, 2, 3 und 4. Wi~hrend der Behandlung heilt die Ulzeration, und si~mtliehe Resistenzen nehmen an Umfang ab. Am 18. II. 1915 schreibt Dr. B e r g e n h e m : ,,Habe nun zweimal Frau M. untersucht, die ich Ihnen mit einem weir vorgeschr-ittenen Uteruskrebs und sehweren Blutungen in einem bedanernswerten Zustand und in der Ueberzeugung, sie hie mehr wiederzusehen, wenn nicht etwa in sterbendem Znstande, zuschickte. Ich kann mein Erstaunen und meine Freude nicht beschreiben, als ich sie nun wiedersah. Sie war wohlgenithrt und sah rot und bltihend aus. Bei Untersuchung per vaginam .fiih]te man in der vorderen Vaginalwand eine glatte, feste Narbe; die Portio fest und ohne Zerfall; der Uterus beweglich, normal gross; nichts in den Adnexen, keine angeschwollenen regioniiren Driisen." 14. II[. 1915: Pat. yon uns untersucht. Subjektiv gesund und kliniseh geheilt. Behandlung Nr. 5. Pat. bleibt dann mehr als ein Jahr hindureh vSllig gesund. Bei wiederholten Untersuchungen beiderseits ein dtinner, elastischer parametraner Strang. Am 8. I. 1916 klagt Pat. tiber mi~ssige Sehmerzen, und bei Untersuchung findek man ein diinnes, plattenfSrmiges Infiltrat im Septum recto-vaginale, das naeh der linken Beckenwand hin sieh in eine strangfSrmige Resistenz fortsetzt, welche an der Beckenwand fingerdick ansehwillt. Die Resistenz ist lest und gegen die Beekenw~nd etwas fixiert. Am 20. I. Operation (Dr. F o r s s n e r ) : Schnitt nach L a w s o n - T a i t , nach oben-links am Rande der Vulva verl~tngert. Die Vagina wnrde ohne grSssere Schwierigkeit losprlipariert; das Bindegewebe in der Umgebung nieht schwielig. Unge~iihr 5 cm hoch oben stiess man ani die Resistenz~ die aus einem schwieligen Infiltrat zwischen der Rektal- und der Vaginalwand bestand. Man konnte nicht rings um die Geschwulst l~erumkommen, die diffus in umgebendes Gewebe fiberging, auch nicht mehr als etwa 1 cm in dieselBe hinein. Nach Probeexzision wurde~ 75 mg Ra gegen das schwielige Infiltrat und 80 mg in die Vagina gelegt. Behandlung Nr. 6. Eine kurze Zeit nach dieser Behandluug stellten sieh heftige Sehmerzen im Darm und in der ]inken Seite des Unterleibes ein, so heftig, dass Pat. kaum dutch Morphium Linderung erhielt. Eingiessungen in den Darm, Witrme u n d RSntgen haben keine lindernde Wirkung. Um die Resistenz herum bildet sich ein sehwieliges Infiltrat mit Ausli~ufern nach alien Seiten aus. Die Rektalschleimhaut ist gegen das Infiltrat zu einer tiefen Falte eingezogen. Am 13. IV. treten Blutungen vom Darm her auf; bei Rektoskopiernng sieht man auf einem

g e y m a n, Die Radiumbehandiung des Uteruskrebses.

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kleineren Gebiet eine Ansamm]ung stecknadelkopfgrosser Erosionen, welche blutem Am 14, IV. entsteht eine grosse GeschwfirshShle in der linken Rektalwand nach der Beckenwand hin. Am 18. V. Perforation zur Vagina hin. Das furchtbare Leiden der Pat. dauerte fiber 1/2 Jahr, wahrend welcher Zeit sie zu Bett lag. Gegen Ende des Sommers liessen die Sehmerzen allm~hlich naeh, der Allgemeinzustand besserte sich, und sie konnte immer langere Zeiten aufsein. 24. II. 1917: Pat. ist wiederhergestellt: sieht gesund und wohl arts und kann wieder arbeiten. Sie hat keine anderen Beschwerden, als dass der Stuhl dann und warm durch die PerforationsSffnung in die Vagina austritt. Bei Palpation fiihlt man um die Fistel herum ein welches, diffuses Infiltrat, das wenig ausgebreitet ist. Keine Zeichen yon Karzinom. 28. VI.: Pat. subjektiv gesund und arbeitsfahig. Besehwerden vom Stuhl her wie vorher. Das Infiltrat fast vollstandig resorbiert. Die Fistel lasst zwei Finger durch. Pat. l e b t , g e s u n d ~ aber mit Rektovaginalfistel. Behandlung: 1914. 3. XI. intrauterin 75 Ra real 21 hs 6. XI: vaginal 140 , , 2 2 ,, 9. XI. intrauterin 75 ,, , 22 ,, vaginal 140 , , 23 , 21. XI. intrauterin 75 , , 22 ,, vaginal 140 ,, ,, 22 ,, 1915. 14. III. intrauterin 7 5 :: , 22 ,, 1915. 20. I. in die OperationshShle 75 ,, ,, 24 , vaginal 80 ,, , 24 ,, Fall 9. E : S . F . , 7 0 J . T e c h n i s c h o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 5. X[. 1914 (Gyn. Klin.: Seraphimerlazarett). Pat. leidet seit 2 Monaten an einem schweren Blasenkatarrh, einem reichlichen, fibelriechenden Ausfluss, heftigen Schmerzen im Kreuz; Kr~fteverfall. Sie ist bedeutend abgemagert. Keine Blutung (Menopause seit dem Alter yon 50 Jahren). B e f u n d : Pat. blass und ranger. Pflaumengrosser, nieht zerfal]ender Tumor der vorderen Portiolippe. Links Parametrium etwas infiltriert. Uterus beweglieh. An der linken Beckenwand eine haselnussgrosse Resistenz (Ovarium?). Hochgradige Arteriosklerose, weshalb Operation als kontraindiziert angesehen wird. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs (Prof. S u n d b e r g ) . 19. XI.--16. XII. 1914: Behandlungen Nr. 1 : 2 und 3. Bei. der 2, Behandlung Tumor kaum halbwalnussgross. U~erus normal beweglich. Pat. ffihlt sich wohler. Die peinigenden Schmerzen sind verschwunden, der Ausfluss riecht nieht mehr, und die Blasenbeschwerden sind behoben. 24. II. 1915: Die Krafte betrachtlich zugenommen: Pat. ffihlt sieh fast gesund. Von der Portio ist nur ein unbedeutender, epithelbekleideter Rest vorhanden. Kein Karzinom p a l p a b e l . K l i n i s e h g e h e i l t . Behandlung Nr. 4. Naeh der 4. Behandlung blieb Pat. weg und konnte trotz eifriger Nachforsehungen nicht aufgefunden w e r d e n . Erst Neujahr 1917 gelang

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Heyman, Die l~adiumbehand[ung des Uteruskrebses.

es wieder in gontakt mit ihr zu kommen. Sie beriehtete, dass sie seit der letzten Behandlung sich vo]lkommen gesund gefiihlt babe, und dass hie Symptome irgend welcher Art vom Unterleibe her aufgetreten seien. Zu einer Untersuehung konnte sie nicht bewogen werden. Im Ju]i 1917 wurde sie in ein anderes Krankenhaus wegen Schenkelbruchs aufgenommen, yon dem aus man sic uns behufs gynakologischer Untersuchung zusandte. Bei U n t e r s u e h u n g am 28. VII. 1917 finder man einen normal grossen Uterus und an der Stelle der Portio eine kleine Erhebung mit speckiger, gelbweisser Oberfi~tche und yon z~th e]astiseher Konsistenz. Nach links bin im Parametrium ein schwie]iger, fest elastiseher Strung und nach" rechts hin dem Uterus zun~tchst eine ~thnliche, nicht bis zur Beckenwand reichende, strangfSrmige Verdickung. Nirgends etwas Karzinomverd~tchtiges zu finden. L e t z t e U n t e r such~tng im A u g u s t 1917. Pat. lebt, g e s u n d . / Behandlung: 1914. 19. XI. vaginal 225 Ra mal 22 hs 4. XII. ,, 225 ,, ,, 22 ,, 16. XII. intrauterin 75 , , 22 ,, vaginal 150 . . . . 22 ,, 1915. 24. II. intrauterin 75 . . . . 22 ,, Fall 10. C. I-I., 71 J. T e e h n i s e h o p e r a b l e r K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 9. VI. 1914 (Dr. F o r s s n e r ) . Monatliehe, allm~thlich st~irkere Blutungen seit November 1913; kurz vor der Aufnahme ein paar grSssere Blutungen. Seit 2 Monaten Ausfluss. B e f u n d : Pat. sehr korpulent. Al!gemeinbefinden gut. Zervikalkanal offenstehend. Uterus vergr6ssert (Sonde 7--8 cm). Probeaussehaben. Mikroskopisch: Xrebs. Wegen des Alters und der Korpulenz der Pat. wird Operation fiir nicht ratsam erachtet (Dr. Forssner). 9. VI. u. 27. VI. 1914: Behandlungen Nr. 1 und 2. Nach der 2. Behandlnng keine Blutung mehr. Zwei Monate spgter Zervikalkanal geschlossen, lasst LSffel nieht mehr dureh. Der Uterus hat sieh nicht vergrSssert. 12. IX. u. 9. XII.: Behandlungen Nr. 3 und 4. Sehon am 12. XI. bemerkt Pat., dass die F~tzes ihre Form ver~tndert haben; die festen Entleerungen sind fingerdick. Pat. hat 2 bis 4 Entleerungen taglich~ aber keine Schmerzen nnd keinen Stuhldrang. 1915: Zu Neujahr werden Blutstreifen an den Fazes beobachtet~ welch ]etztere andauernd schmal und in kleine Stticke abgetei]t sin& 10. IV.: St~tndiges Geftihl yon Druck nach dem Anus hin sowie Tenesmen. Stuhlgang trgge, nur naeh Klistier oder Laxativ eintretend. Im Septum reetovaginale ein rundes, plattenfSrmiges Infiltrat und im Rektum eine Ulzeration., Die Veranderung wird als Krebs gedeutet, und Pat. erhalt Behandlung Nr. 5 sowohl vom Rektum wie yon der Vagina aus. Ausser den Stuhlbeschwerden fiihlt sich Pat. wohl; keine Bhtung, kein Ausfluss. 15. V.: Bohrender Schmerz nach dem Anus hin, peinigendes Geffihl yon Druck nach unten, standige Tenesmen. Beschwerden sowohl beim Sitzen' als beim Gehen. Seh]eimabgang bei dem etwa 10 mal taglich kommenden Bedttrfnis zur Defakation. Stuh!gang trage.

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Die Darmbeschwerden dauern in derselben Weise eine Zeitlang fort und Pat. magert ab und hat keinen Appetit. 12. VIII.: Die Sehmerzen sind plStzlich wie weggeblasen und gleichzeitig gehen per rectmn ein paar kleine Blutgerinnsel ab. Der r Stuhlgang und die Tenesmen fahren fort, letztere h5ren im September auf. Die Parametrien sind yon einer ziihen, festen Konsistenz. Die Ulzeration im Rektum andauernd vorhanden. 20. XI.: Keine Darmbeschwerden. Keine Blutung. Der Stuhl wieder normal geformt. Im Rektum fiihlt man nun eine narbige Einziehung der Schleimhaut und nach ]inks hin eine strangfSrmige Falte. Danach ist Pat. subjektiv gesund. Bei den folgenden Untersuchungen findet man einen kleinen Uterus mit atrophischer Portio sowie nach links bin einen fast fingerdicken, elastisehen Strang, der vom Rektnm aus sich a]s eine halbmondfSrmige Falte anftihlt, liings welcher die Schleimhaut rinnenfSrmig eingezogen ist. L e t z t e U n t e r s u c h u n g im D e z e m b e r 1916 (briefliche Mitteilung 1917). Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: 1914. 9. IV. intrauterin 75 Ra real 19 hs vaginal 140 . . . . 19 ,, 27. VI. intrauterin 75 ,, , 22 , vaginal 60 ,, ,, 22 7, 11. IX. intrauterin 75 . . . . 4 , (Das Radium musste dann wegen Sehmerzen herausgenommen werden.) vaginal 75 ,, ,, 19 ,, , 90 . . . . 23 , 9. XII. ,, 165 ,, , 20 ,, 1915. 17. IV. ,, 100 ,, ,, 18 ,, rektal 75 ,, ,, 18 ,,

Fall 11.

M. E., 47 J. K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 23. X. 1914 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Pat. wurde am 22: IX. 1914 wegen eines O v a r i a l k r e b s e s (Adenocarcinoma cysticum) operiert. Vor der Operation wurde eine Ausschabung vorgenommen, u~d bei naeh der Operation ausgeftihrter mikroskopischer Untersuchung des Schabsels ~and man, dass dasselbe ein Adenokarzinom enthielt. Wegen der soeben durchgemaehten Operation wird es ffir zweekmassiger erachtet, die Pat. behufs Radiumbehandlung dem Radiumhemmet zu iiberweisen. B e f u n d am 23. X. 1914: Allgemeinbefinden gut. Gewicht 90,7 kg. Uterus unbedeutend vergr5ssert, beweglich. Parametrien frei. 23. X. 1 9 1 4 - - 2 0 . II. 1915: Pat. hat seit der Operation niemals Symptome vom Unterleibe her gehabt. Bei siimtlichen Untersuchnngen hat man einen normal grossen Uterus und freie Parametrien palpiert. Bei der l e t z t e n U n t e r s u c h u n g am 19. I. 1917 derselbe PalPationsbefund. Pat. fiih]t sich vSllig gesund und wiegt ]00 kg. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: 1914. 23. X. intrauterin 75 Ra real 24 hs 1915. 16. I. ,, 75 , , 24 ,, 20. II. ,, 75 , , 22 ,

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Heyman, Die l~adiumbehandiung des Uteruskrobsos.

Fail 16. L. J , 44 J. O p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 18. IX. 1914 (Dr. O u r e n , Trondhjem). Unregelmassige Blutungen seit Januar 1914, Ausfluss seit Juli. Pat. konsultierte Dr. F o r s s n e r , der Operation anriet, die abet Pat. verweigerte. B e f u n d (Dr. F 0 r s s n e r ) : Uterus vielleieht etwas gross, frei beweglich. Portio links durch ein Geschwtir gespalten und in der ganzen linken Zervixwand eine Infiltration, die jedoeh nieht fiber den Uterus hinauszugehen scheint, welch letzterer recht vo]lstiindig mit Zange heruntergezogen werden kann. In Parametrien, Blase und Rektum nichts Palpables. Mikroskopisch: P!attenepithelkrebs (Laborator Dr. Hensehen). 18. IX.: Behandlung Nr. 1. Pat. bleibt yon der angesetzten Behandlung aus nnd stellt sieh erst wieder ein am 9. IX.: ,,Geschwttr in der linken Seite der Zervix mehr begrenzt, nun wie ausgestanzt, mit speckigem, hartem Grunde. Mit LSffel wird nichts erhalten, weder vom Grunde, noeh vom Rande her. Das ganze Geschwfir vermindert. Liings dem ]inken Rande der Zervix im Parametrium ein harter Wulst, im fibrigen Parametrien frei" (Dr. F o r s s n e r ) . 11. XI. u. ]7. XI.: Behandlungen Nr. 2 und 3. Pat. ist seitdem nicht mehr im Radiumhemmet beobaehtet worden. Sie ist gesund bis Mai 1915~ we sie Dr. Ouren aufsucht, well der Ausfluss wieder aufgetreten ist. Laut brieflicher Mitteilung yon Dr. O u r e n fand sieh nun ein grosses Geschwfir der Portio. Erneute Radiumbehandlung (?) in Kristiania scheint wieder Besserung ffir einige Zeit bewirkt zu haben. Anfang 1916 wiederholte grosse Blutungen und stinkender Ausfluss. An Krebs g e s t o r b e n am 24:. VIII. 1916. Behandlung: 1914. 18. IX. vaginal 230 Ra real 22 hs . 20 ,, 11. XI. intrauterin 75 . 80 . . 20 . vaginal 140 . . 22 . 17. XI. ,, 5 ,, (DasRadium musste dann intrauterin 75 . wegen Schmerzen herausgenommen werden.)

Fall 19. A. L. 0., 40 J. K o l l u m k r ~ b s ( G r e n z f a l l ) . Aufgenommen am 4. XI. 1914. Seit 3 Monaten reichliche, unregelm~issige Blutungen~ fibelriechender Ausfluss, starke Schmerzen in Kreuz und Unterleib, betraehtliche Abmagerung sowie Kraftlosigkeit. Befund: Allgemeinzustand ziemlich gut, Pat. jedoch blass und mager. Walnussgrosser, barter, knotiger Tumor der Por~io; kraterfSrmige H0hle der Zervix, auf das rechte Scheidengew51be fibergreifend. Hinter der HShle im Scheidengew51be ein Tumorinfiltrat mit einem haselnussgrossen und einem kleineren Knoten im parametranen Bindegewebe sowie einem fingerdicken Strang im rechten Parametrium, der den Uterus an der Beckenwand fixiert. 7. XI. bis 28. XI. 1914: Behandlu.ngen Nr. 1, 2 und 3. Am 28. XI. bedeutende Besserung. Koine Sehmerzen, keine Blutung, unbedeutender, etwas fibelriechender Ausfluss. Lokal gebessert.

I-Ie ym an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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28. I. 1915: Ausser einem unbedeutenden Ausfluss subjektiv gesund. Vom Karzinom nur noch eine haselnussgrosse Resistenz hinter dam rechten ScheidengewSlbe vorhanden. Der Strang im rechten Parametrium ist bleistiftdick. Ulzeration geheilt. Trotz der Besserung wird nicht exspektiert, sondern Pat. erhlilt erneute Behandlung. Behandlung Nr. 4. 25. II.: Kein Ausfiuss. Allgemeinbefinden ausgezeichnet. Am Orte des Tumors eine dtinne, fingernagelgrosse Platte, die sich in den oben beschriebenen Strang fortsetzt: 30. III.: Diarrhoe, blutige Entleerung, Sehmerzen im Kreuz. Ulzeration der Rektalschleimhaut und ein plattenfSrmiges Infiltrat im Septurn rectovaginale, als Tumon'ezidiv aufgefasst. Erneute Behandlung sowohl vaginal als rektal. 30. I I I . - - 6 . IV.: Behandlungen Nr. 5, 6 und 7. Wiihrend der niichsten Zeit starke Beschwerden vom Darm her, hochgradiger Kr~fteverfall und Appetitlosigkeit, unertritgliehe Schmerzen, Erbrechen und 14 kg Gewichtsabnahme. Pat. liegt meistens zu Bett. 31. VIII.: Als Pat. sieh nun zur Untersuchung einstellt, berichtet sie~ dass 14 Tage vorher bei Klistier das Wasser durch die Seheide abgegangen ist. Man konstatiert eine Perforation yon der doppelten GrSssg eines Marksttieks im Septum rectovaginale nnd um die Perforation herum ein schwieliges Infiltrat, das weitere Detailpalpation verhindert. Pat., die vorher gesund ausgesehen hat, ist jetzt mager und elend. Nach der Perforation haben die Schmerzen a]lmiihlich abgenommen, der Appetit ist zurtiekgekehrt, die Kriifte haben zugenommen und Pat. hat zeitweise auf sein kSnnen. Laut Brief (28. I. 1916) danach meistens bettlagerig. Thrombose in beiden Beinen. Der Allgemeinzustand scheint sich jedoch allmahlich gebessert zu haben, und Pat. hat 4 kg an Gewieht zugenommen. G e s t o r b e n am 10. IV. 1916. Niihere Nachrichten yon der Pat. aus der letzten Zeit fehlen. Pat. starb in der Provinz, weshalb Sektion nicht vorgenommen werden konnte. Behandlung: 1914. 7. XI. intrauterin 75 Ra real 20 hs vaginal 150 ,, ,, 44 ,, 14. XI. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, vaginal 130 ,, , , 22 ,, 28. XI. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, vaginal 80 ,, ,, 22 ,, 1915. 28. I. ,, 150 , ,, 22 , intrauterin 75 ,, , 22 ,, 30. III. ,, 75 , ,, 22 ,, vaginal 80 ,, , 22 ,, 4. IV. intrauterin 75 , ,, 22 , vaginal 80 . . . . 22 , 6. IV. rektal 145 ,, ,, 20 ,, F a l l 20. S . F . , 49 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 27. XI. 1914 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Seit 1 Jahr stiindige Blutungen, ab und zu sehr reichlich. Im letzten Monat reichliche Blutung jeden Tag. Pat. ist so matt und schwach geworden, dass sie nicht aufsein kann. Wurde nach dem Transport zum Krankenhaus mehrmals im Bert ohnm~ichtig.

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H e y m a n, Die l~adiumbehandIung des Uteruskrebses.

B e f u n d : Allgemeinbefinden schlecht. Sehr blass (Hb. 30 pCt.). Grosser, scheibenfSrmiger Tumor der Portio und Zervix. Grosse Geschwfirsfl~iche. Das Karzinom greift auf die vordere Vaginalwand fiber. Blaseuwand infiltriert. Im linken Parametrium nahe der Zervix ein paar kleine, isolierte, feste Drfisen. 27. X I . - - 2 5 . XII.: Behand]ungen Nr. 1, 2 und 3. 19. II. 1915: Pat. klinisch gehei]t, subjektiv gesund und arbeitst~hig. Keine Blutung seit der ersten Behandlung. Behandlung Nr. 4. 3. V.: 5 Monate nach der letzten vaginalen Behandlung starke Schmerzen nach dem Anus zu, Tenesmen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes. ]m Septum reetovaginale ein plattenfSrmiges Infiltrat, Im ]inken Parametrium gleie.h nach aussen vom Zervixrande eine hasehmssgrosse Driise. 5.'VI.: Pat. fret yon Rektalbesehwerden. Ffihlt sich gesund und kann arbeiten. Im Rektum ein nekrotisch belegtes Geschwfir. 24. IX.: Ulzeration im Darm geheilt; Rektalschleimhaut eingezogen. Pat. hat den ganzen Sommer hindurch angestrengt gearbeitet. Die Drfise im linken Parametrium, die unter RSntgenbehandlung sehr langsam zugenommen hat, beginnt nun rascher anzuwachsen, im Dezember ffihlt sie sicb hiihnereigross an; sic liegt oberhalb des Lig. Pouparti sin. dieht unter der vorderen Banchwand. 9. XII.: O p e r a t i o n (Dr. F o r s s n e r ) : Inzision fiber tier Driise. In diese wurde eiu Kanal gebohrt, gross genug zum Einlegen von Radium. Zweimal wurde Radium in die Driise eingelegt. Pat., die bis zur Operation sieh gesund geftihlt hat, blieb noeh zwei Monate nach der Operation recht wohl. Dann traten sehr heftige Schmerzen um die behandelte Stelle herum: im Baueh und lungs dem Bein auf. Die Schmerzen waren ausserst intensiv, yon bohrendem Charakter. Der Allgemeinzustand verschlechterte sieh sehr bedeutend, Pat. verlor den Appetit, musste zu Bett liegen und erfuhr dutch Morphium nur wenig Linderung. Im Sommer 1916 wieder besser. Die Schmerzen haben nachgelassen und Pat. kann aufsein. Im August rasche Verschlechterung~ Atemnot und schlechte Herztatigkeit. G e s t o r b e n am 29. VIII. 1916. Behand[ung: 1914. 27. XI. vaginal 215 14. XII. , 205 25. XI[. intrauterin 75 vaginal 160 1915. 19. II. intrauterin 7 5 9. XII. indieDrfise 225 1916. 22. I. ,. . . . . 185

Ra mal , , , , , ,, ,, ,, , , ....

22 22 23 24 22 24 22

hs , ,, ,, ,, , ,

S e k t i o n (Verf.). In der linken Leiste eine Fistel mit nekrotisehen W~inden. Aus derselben ein eitriges Sekret. H e r z : Pericarditis fibrinosa adhaesiva. BauchhShle: Oment und ein Stfiek der Flex. sigm. adh~irieren der Gegend der Fistel. Adh~trenzen auch zwisehen Oment, Darm und Peritoneum parietale in der n~chsten Umgebung, itberall locker und leicht zu 15sen.

H e y m a n, Die Radiumbehandlung dos Utoruskrebses.

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Drfisen: Der ganzen Wirbels~ule entlang grosse, krebsige Drfisen bis Jhinauf in die Brustapertur und in der linken Fossa supraclavicularis. B e e k e n o r g a n e : Im linken Parametrium an der Beekenwand ein grosser Krebsknoten. Auf dem Grunde der Fiste! in diesem eine walnussgrosse HShle mit eitrigem Inhalt. Uterus klein, atrophisch, yon fester Konsistenz; nirgends makroskopisch Krebs im Uterus nachweisbar. Zervikalkanal obliteriert in der HShe des inneren Muttormundes. In der vorderen Wand dos Rektums, in der HShe des hinteren Scheidengew51bes, eine kleine Einsenkung der Schleimhaut, die sich als eine rinnenfSrmigo Einziehung naeh links hin fortsetzt. Art. und Vena iliaca, die nnmittelbar nnter dem Boden der .FistelhOhle verlaufen, zeigen keinerlei makroskopiseh wahrnehmbare Ver~nderungen. Aueh im t~brigen sieh~ man ausser der Krebsinfiltration keine Veranderung des Gewebes in der Umgebung der Fistel. F a l l 21, E.F., 54J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 18. XIt. 1914 (Gym Klin., Krankenhaus Sabbatsberg). Anfangs sp~rliehe, dann a]lmahlich zunehmende Blutung seit 1/2 Jahr. Reichlicher, tibelriechender Ausfluss. Schmerzen im Kreuz. Betraehtliehe :Abmagerung. Befund: Allgemeinzustand ziemlich gut. PlattenfSrmiger Tumor der Portio (5X3,5X2 cm), ringsherum auf die Vagina fibergreifend. Taubeneigrosser Krater. Parametrium links breit infiltriert bis zur Beckenwand. Reehts ein zeigefingerdieker, knotiger Strang. Lig. sacrouterinum dx. knotig infiltriert. Uterus unbeweglich. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs (Laborator Dr. H e n s c h e n). 17. XII.--24. I.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Am 8. I. Blutung, Ausfluss und Schmerzen verschwunden. Tumor wesentlieh reduziert. 24. I. 1915: Pat. subjektiv gesund und arbeitsfahig. Pottle zurtickgebildet. Ulzeration geheilt. Ilintere Lippe ftihlt sieh etwas hart an. Parametrien frei. K l i n i s e h g e h e i l t (?). 9. III.;' Hintere Lippe unbedeutend aufgetrieben. Behandlung Nr. 4. 3. V.: Ulzeration nnd Nekrose der Portio mit Krebsinfiltrat in d e r Umgebung. Kleine Infiltra~ionen in den Parametrien neben der Zervix. Uebelriechender Ausfluss. Probeexzision zeigt Krebs. 7. VI.: Nekrotisehes Geschwfir um den Zervikalkanal herum. Behandlnng Nr. 5. 10. IX.: Pat. hat vor einiger Zeit ungefahr 14 Tage lang an Schmerzen naeh dem Anus hin, Sehwierigkeit zu sitzen und Tenesmen gelitten. Nun wieder bedeutend besser und andanernd arbei~sfahig. Veto Rektum aus palpiert man in der HShe des hinteren SeheidengewSlbes eine narbenahn]iche Einziehung und Fixation der Schleimhaut sowie eine Falte nach links hin, langs we]eher die Schleimhaut gleichfalls eingezogen und fixiert ist. Das Karzinom ist langsam angewaehsen. Grosse Gesehwt~rshShle mit nekrotischen Wanden. G e s t o r b e n im Apl:il 1916. (Sektion konnte, da Pat. in der Pro.vinz starb, nieht vorgenommen werden.) Archiv fiir Gyniikologie. B d . 108. H, 2 u. 3.

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t t o y m a n , Die l~adiumbehandlung dos Uteruskrebses. Behandlung: 1914. 17. XH. vaginal 225 Ra real 20 hs 1915. 8. I. intrauteriu 75 , ,, 22 , vaginal 150 ,, , 22 , 24. I. intrauteria 75 ,, 7, 22 , ~vaginal 60 ,, ,, 22 ,, 9. Ill. intrauterin 75 , ,, 22 ,, 7. VI. ,, 75 , ,, 22 ,, vaginal 90 ,, , 22 ,,

F a l l 22. J . M . A . , 5 3 J . I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 18. X[. 1914 (Gyn. Klin., Krankenhaus Sabbatsberg). Seit 3 Monaten tibelrieehender, reichlicher Ausfiuss. Schmerzen ira Kreuz. Unregelmassige Blutungen. Kam ins Krankenhaus Sabbatsberg wegen einer grosseu Blutung am 23. X. B e f u n d : Mager, blass (Hb. 43 pCt.). Allgemeinbefinden ziemlieh gut. Grosser , zerfallender Kollumtumor, der nach der Vagina zu einen Krater bildet, hinten auf das hintere ScheidengewSlbe tibergreifend, die hintere Vaginalwand abet frei lassend; Vorderwand und Seitenwiinde infiltriert und gesehwiirig zerfallen bis 1/2 cm oberhalb des Introitus, wo der Tumor mit einem festen, erhabenen Rande endet. Mikroskopisch: Krebs. 18. X I . - - 1 3 . XII.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 29. I. 1915: Keine Blutung, kein Ausfluss, keine Schmerzen. Pat. sub]ektiv vSllig gesund und arbeitsfahig. Tumor fast verschwunden. 10. II.: Portio zuriickgebildet, atrophisch. Vagina frei yon Krebs. Links im Parametrium ein elastischer Strang, rechts frei. K 1i n i s c h g e h ei 1t. Da Pat. nur eine intrauterine Behandlung erhalten hat, wird Behandlung Nr. 4 gegeben. 29. IV.: Wie vorher. 26. VI.: R e z i d i v . Mitten auf der vorderen Vaginalwand ein gestielter, kleinfingernage]grosser, herzfSrmiger Tumor, der exstirpiert wurde. Mikroskopisch: Solides, unreifes Karzinom. 5. VII.: B e h a n d h n g Nr. 5. 15. XII.: Pat. subjektiv und objektiv gesund. Gewiehtszunahme 4 kg. Vaginalwiinde fest verlStet. 22. VI. 1916: Pat. hat trotz wiederholter Aufforderung nicht dazu bewogen werdeu kSnnen, sich zur Untersuehung einzustellen. Nachdem sie bis dahin sich gesund und arbeitsfahig geftihlt hat, leidet sie nun seit einiger Zeit an Schwellung und Schmerzcn im rechten Bein. Bei Untersuchung wird ein Krebsinfiltrat an der rechten Beckenwand konstatiert. Die Vagina ist obliteriert. Keine palpable Geschwulst ia Uterus oder Vagina. Keine Blutung, kein Ausfiuss. G e s t o r b e n a m 24. X. 1916. Behandlung: 1914. 18. XI. vaginal 225 165 2 9 . XI. 13. XII. intrauterin 75 90 vaginal 1915. 10. II. intrauterin 75 75 5. VII. 90 vaginal

Ra mal ,, ,, ,, ,, ,, ~ ,, , .... ....

22 22 22 22 22 24: 24

hs ,, , ,, , ,, ,,

Iteyman, Die Radiumbehandlung des.UtoruskrebseS.

439

S e k t i o n (Verf.). L e b e r : Mehrere Krebsmetastasen. Drfisen: Langs der Art. iliaca und der Aorta mehrere hSchs~ens dattolkerngrosse, krebsig degenerierte Drfisen. B e c k e n o r g a n e " In der reehten-Fossa iliaca ein retroperi~onoal entwickelter, kindskopfgrosser Tumor, der das ZSkum in die HShe ge~ sehoben hat. Nach vorn-unten erstreekt sich der Tumor nnter das Lig. Poup. dx., naeh hinten-unten l~angt er mit einem Infiltrat im Lig. latum zusammen. Lig. latum bis zum Uterus hin infiltriert. Im linken Lig. latum an der Beckenwand ein kleineres Infiltrat. Uterus normalgross, an der Oberflaehe und der Schnittflache makroskopiseh frei yon Karzinom. In der HShe des inneren Muttermundes ist der Zervikalkanal obliteriert. UterushShle oberhalb der Stenose nieht dilatiert. An der obliterierten Stelle auf einem zentimeterlangen Gebiet besteht die Zervixwand bis auf einige Millimeter Tiefe aus einem speckigen, perlmuttergl~nzenden, knorpel~hnliehen Gewebe, das gegen die Umgebung seharf abgegrenzt ist. Portio fast vollstandig atrophisch, knopffSrmig. Keine VerlStung der Vaginalw~nde, deren Schleimhaut keine Ver~nderung aufweist. Beide Tuben often. Im Rektum an der Vorderwand in der HShe des hinteren ScheidengewSlbes ein zweimarkstfickgrosses Gebiet, auf dem die Schleimhaut d~inn und g]att und der Darm der Farbe naeh heller als die Umgebung ist. Keine Ulzeration. Keine Striktur. Bei mikroskopischer Untersuchung des Corpus uteri werden zwei kleine tterde yon ,,lebensfahigen" Zellen angetroffen, w~thrend der Uterus im fibrigen frei yon Krebs ist. Fall 29. H.S., 66 J. T e c h n i s c h o p e r a b l e r K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 19. I. 1914 (Dr. Unge, NorrkSping). Im Frtihling 1914 kleinere Blutungen, die allm~hlich zugenommen haben. M~issige Schmerzen. Sp~trlicher Ausfiuss. B e fun d: Allgemeinzustand ziemlich gut. Uterus vergrSssert, an der hinteren Fliiche uneben knotig (My0me), beweglich. Parametrien frei. Abrasi0. Mikroskopisch: Krebs (Laborator Dr. Vestberg). Operation wird far nicht ratsam erachtet, teils wegen des Alters der Pat., tells wegen einer chronischeu Bronchitis. 19. I.--12. IX.: Behandlungen Nr. 1, 2, 3, 4 und 5. Wiihrend der Behandlung hSren nm April herum Blutung, Ausfluss und Sehmerzeu auf. Allgemeinbefinden ausgezeichnet. 7. XI. : Eine sp~rliche Blurting. Seit einiger Zeit Sehmerzen im Kreuz. 4. XII.: Befund (Prof. Salin): Die -Vagina in ihrem oberen Viertel diaphragmaartig, verengt, llisst aber den Finger durch. Bei Untersuchung vom Rektum aus ftihlt man in der Fossa Douglasii ein fast schwaneneigrosses, rundes, teigiges Corpus uteri mit kleineren, knotigen Unebenheiten in der hinteren Wand. Die Sonde drang 9 cm tief ein, wobei ein knapper EsslSffel schleimiger, blutig geflirbter Fltissigkeit sich entleerte. Bei der Ausschabung ftihlten sich die Wande derb an, und nur kleinere Partikeln konnten zur Untersuehung heransbefSrdert werden. Mikroskopiseh: Krebs (Laborator Dr. Henschen). 10. I.: Mit grosser Mtihe gelang es, durch die enge Vagina hindurch die Portio zu erfassen und Laminaria einzulegen. 10. I.--16. II.: Behandlungen Nr. 6, 7 und S. 29*

440

Itoyman, Die P~adiumbehandlung des Uteruskrobses.

Nach diesen 3 intrauterineu Behandlungen nahm der Uterus wieder normale GrSsse an, und bei der letzten Untersuchung war niehts, was auf Karzinom deutete, palpabel. Keine Symptome yore Unterleib her. Pat. ftihlte sieh vSllig gesuud. Am 7. VIII. 1915 an L u n g e n e n t z i i n d u n g g e s t o r b e n . (Sektion konnte, da Pat. in der Provinz starb, nicht vorgenommen werden.) 1914. 19. I. 13. III.

Behandlung: vaginal !40 Ra real 20 hs ,, 90 , , 20 ,,

30.

IV.

,,

90

,,

,,

20

16.

Vl.

,,

90

,,

,

22

,,

12. IX.

,,

50

,,

,,

20

.

1915. 10. I.

intrauterin

,

75 ,

,

36 ,,

27.

I.

,,

75

,,

,

22

,,

16.

II.

,,

75

....

22

,,

Fall 30. S.F., 36J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 1. I[. 1915 (Dr. Toll). Pat. leidet seit einem Jahre an einem reichlichen, fibelriechenden Ausfiuss und hat seit 4 Monaten unregelm~ssige, reichliche Blutungen. Bei Arbeiten Mtidigkeit. B e f u n d : Allgemeinbefinden gut. Gewicht 76,5 kg, Gut 1 cm tiefes, zerfetztes~ klaffendes Geschwtir der Portio und des linken ScheidengewSlbes. Das Infiltrat um den Krater herum bildet im linken Pa'rametrium einen hiihnereigrosseu Tumor, der nach der linken Beckenwand hin fixiert ist. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs. 1. II.--5. III.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Nach der dritten Behandlung hSrt die Blutung auf, und der Ausfiuss ist sehr unbedeutend~ nicht iibelriechend. Sehon bei der zweiten Behandlung Tumor so gut wie vollstiindig verschwunden; am Orte der Ulzeration ein pfennigsttickgrosser, dreieckiger, im Grunde kleinknotiger Substanzverlust, der mit Ausnahme eines kleineren Gebietes mit Epithel bekleidet ist. Bei der dritten Behandlung Geschwiir geheilt und an seiner Stelle eiue narbige Einziehung mit einer unbedeuteaden Verhi~rtung des Grundes. Uterus beweglich. 10. IV.: Pat. subjektiv vollstiindig gesund' und k l i n i s c h g e h e i l t . 26. IV.: Pat. gibt auf Befragen an, dass sie an Blutdrang zum Kopfe und an Nachtschweissen leidet. Sie verrichtet ohne Schwierigkeit ihre anstrengende Arbeit als Inhaberin eines grosseu Detailgesehiifts. 6. X. : Pat., die bisher keine Beschwerden gehabt, hat in den letzten Tagen miissige Schmerzen nach dem Anus hin verspiirt. Vom Rektum aus fiihlt man in der HShe des hinteren Fornix auf einem zweimarksttickgrossen Gebiet eine kissenfSrmige Erhebung der Schleimhaut. Nach 3 Wochen keine Darmbeschwerden und obiektiv nur eine unbedeutende Yerdickung der Darmwand. 3. IV.: Am Orte der ursprtinglichen Ulzeration im linken Fornix fiihlt man eine halbbohnengrosse Verhi~rtung, zu welcher hin die u nalschleimhaut in einer kleinen Falte emporgezogen ist, welch letztere an[ ihrem Kamm einige glasige, kleine KnStchen aufweist. Uterus nach links hin frei. Probeexzision zeigt nichts BSsartiges.

Heym an, Die Radiumbehandlung des U~eruskrebses.

441

7. XII.: Verhartung versehwunden. Im linken Parametrium neben der Beckenwand eine Ansammlung reiskorngrosser, beweglieher, weicher KnStehen, welehe wahrend 1916 gleichfalls verschwinden, W~hrend 1916 und 1917 ist Pat. subjektiv gesund und arbeitsfiihig. Das Palpationsbild weieht nicht yon dem norma]en ab mit Ausnahme der an senile Atrophie erinnernden Sehrumpfung der Vagina. L e t z t e U n t e r s u c h u n g am 29. VI. 1917. Gewicht 79,4 kg. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: ]915. 1. H. intrauterin 75 Ra real 22 hs vaginal 150 , ,, 22 ,, 18. II. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,,. vaginal 150 ,, ,, 22 ,, 5. III. intrauterin 75 ,, ,, 20 ,, vaginal 80 ,, ,, 20 ,, Fall 31. A. Z., 49 J. K o l l u m k r e b s (Gren~fall). Einge]ielert am 23. IV. 1915 (Dr. Ada Nilsson). Menstruation regelm~ssig bis zum Herbst 1914, danach immer reichlicher. Gegen Weihnachten begann ein immer reichlicher werdender, allm~hlich fibelriechender Ausfluss. Zeitweise reeht starke Schmerzen im Kreuz. Pat. m~de, abet arbeitsfahig. Keine Abmagerung. (Naeh Konsultation mit Prof. S a l i n wird beschlossen, Pat. dem Radiumhemmet behufs Radiumbohandlung zu fiberweisen.) Befund: Allgemeinbefinden gut. Korpulent. Gewicht 90 kg. Geschwfirig zerfallender Tumor der Portio, 4 Fingerbrei~ im Durchmesser und auf das Scheidengew51be ringsherum ~ibergreifend. Vom Rektum aus Tumor hfihnereigross. Der Abstand yon dem Tumor bis zur linken Beckenwand wird auf 3 - - 4 mm gesch~tzt. Rechts reicht er fast bis zur Beekenwand, und der kleine Rest des Parametriums l~ihlt sich kleinknotig infiltriert an. Mikroskopisch: Krebs (Prof. S u n d b e r g ) . 23. IV.--9. VI.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 20. V.: Keine Blutung; unbedeutender, nicht fibelriechender Ausfluss. Portiokontnren treten hervor; vordere Lippe etwas grSsser als normal, Gesehwfir der hinteren Lippe nach dem ScheidengewSlbe zu. Pat. hat w~hrend tier Zeit seit der ersten Behandlung Fieber gehabt. 11. VI.: Beide Lippen etwas wulstig. Rechts im SeheidengewSlbe eine auf die Portio fibergreifende kleine, epithelbekleidete Grube mit einem kleinfingerdicken Infiltrat in der Umgebung. Links ein apfe!sinengrosser, unempfindlicher, runder, beweglieher, entz~indlieher Adnextumor. Am 13. VIII. k l i n i s c h g e h e i l t . 17. IX.: Allgemeinzustand ausgezeichnet. Gewicht 96 kg. Vaginalw~nde dutch loekere Adh~renzen verlStet. Portio etwas hart. Bei herabgezogenem Uterus Parametrium links bandf5rmig verdichtet, hier perlenband~hnlich angeordnete, reiskorngrosse KnS~hen eingesprengt, welehe sieh f~eherfSrmig auf der Beekenwand ausbreiten. 29. II. 1916: Der Palpationsbefund ist bei zahlreichen Untersuehungen unver~ndert gewesen. Heute tfihlte sich die .Portio deutlieh vergrSssert, halbwalnussgross, an, der Uterus ist naeh links hinfibergezogen und das Parametrium straffer als vorher. 17. V.: Die Portio hat wieder an Umfang abgenommen, Parametrium gleichzeitig weicher. Die Vagina bildet oben eine kleine Nische. Die KSrnigkeit an der linken Beckenwand besteht fort.

442

H e y m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Seit dieser Untersuehung ist weder subjektiv nennenswerte Veranderung eingetreten. L e t z t e U n t e r s u c h u n g am 14. VI. 1917. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: 1915. 23. IV. intrauterin 75 Ra real vaginal 60 ,, ,, 20. V. intrauterin 75 ,, ,, vaginal 80 . . . . 9. VI. intrauterin 75 . . . . vaginal 80 ,, ,,

noeh objektiv eine

22 hs 22 ,, 22 ,, 22 , 22, 22 ,

Fall 32. M.X., 54 J. K o l l u m k r e b s ( G r e n z f a l l ) . Eingeliefert am 10. V. 1915. (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett.) Menopause seit dem AltEr yon 46 Jahren. Seit 14 Tagen plStzlich einsetzender blutiger Ausfluss sowie vor einigen Tagen eine grSssere Blutung. Earndrang. Sonst gesund und arbeitsfahig, Be f u n d : Allgemeinzustaad gut. Fester~ kleinhSckeriger Tumor der Portio und der Zervix, auf der linken Seite geschwarig zerfallen und auf das ]inke Scheidengew51be tibergreifend. Linkes Parametrium bis nahe an die Beckenwand infiltriert, hier gegen dieselbe dureh einen bandfSrmigen, parametranen Stang fixiert. Reehts frei (?). Mikroskopisch: Karzinom (Laborator Dr. H e n s c h e n ) . 10. V.--12. VI.: Behandlungen Nr. 1, 2 uud 3. Zur Zeit der 3. Behandlung ist das Allgemeinbefinden ausgezeichnet; keine Blutung, kein Ausfluss 7 keine Harnbeschwerden. Portio epithelbekleidet; Ulzeration geheilt. Links frei bis auf einen bandfSrmigen, weichen, nicht knotigen Strang. Hintere Lippe noch immer fes~ und vergrSssert. 27. VIII.: Portio klein~ yon normaler Konsistenz. Links an der Portio eine kleine, strahlige Narbe. Kein Tumor palpabel. Reehts ein weicher, parametraner Strang, links bei Ziehen Parametrium etwas straff. Pat. k l i n i s c h g e h e i l t . Der Zustand ist seitdem nahezu unverandert geblieben. Pat. hat sich vSllig gesund geffihlt, ist keinen einzigen Tag bettlagerig gewesen und hat ihre Arbeit besorgt. Die einzige wahrnehmbare Ver~nderung ist die gewesen, dass links im Parametrium ein elastischer Strang aufgetreten ist 7i n welchem an der Beckenwand eine Ansammlung weicher KnStchen palpiert wird. Der Strang reehts ist verschwunden. L e t z t e U n t e r s u c h u n g im J u l i 1917. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: 1915. 10. V. intrauterin 75 Ra real 20 hs vaginal 80 ,, ,, 20 ,, 31. V. intrauterin 75 , ,, 20 ,, vaginal 80 ,, ,7 20 7, 12. VI. intrauterin 75 . , 20 , vaginal 80 ,, ,, 20 ,7 Fall 33. K. 0., 4 5 J . i n _ o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 20. V. 1915 (Dr. L a n d e l i u s , Hudiksvall). Menstruation seit Februar immer reiehlieher nnd auch in den Zwischenzeiten oft Bhtungen, ab nnd zu grosse. Reichlicher, abet-

H e ym an ~ Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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riechender Ausfluss. Pat. ist betr/~ehtlieh abgemagert, ist mfide, sehwach und arbeitsunffthig. Klagt fiber Schmerzen in Kreuz, Leisten und beiden Beinen sowie fiber ein Geffihl yon Druck nach unten. : Befund" Allgemeinbefinden stark beeinflusst. Pat, blass und mager. Hb. 40 pCt. Gewicht 53,6 kg. Kinderfaustgrosser Kollumtumor, nach der Scheide zu geschwfi'rig zerfallend. Walnussgrosser Krater, ringsherum auf d a s ScheidengewSlbe iibergreifend. Der Tumor reicht beiderseits bis an die Beekenwand und ist gegen diese nicht verschiebbar. Die vordere Vaginalwand bis 21/2 cm oberhalb des Introitus infiltriert und zerfallen. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs (Laborator Dr. Henschen):. 21. V.--18. VI.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Am 2. V1. haben die Schmerzen fast ganz aufgehSrt. Die Blutung h5rte nach der ,ersten Behandlung auf, der Ausfluss nahm an Menge ab und wurde geruchlos. Zur Zeit der 3: Behand]ung ist der Geschwfirskrater fast ausgeheilt. Der Tumor ist yon Kindeffaust- auf gut WalnussgrSsse zurfickgegangen. Links frei; rechts ein diffus verdichtetes Parametrium, in welchem 2 erbsengrosse, harte KnStchen, die als Drtisen aufgefasst werden. 4 derartige KnStchen auch l~tngs dem Os sacrum, das grSsste davon mandelgross. 13. VIII.: Pat. ffihlt sich vollkommen gesund. Hat an Arbeiten teilgenommen. Die Vagina bildet oben eine kleine Nische, auf deren Grunde man eiue knopff5rmige Portio wahrnimmt. Uterus klein, beweglich und yon normaler Konsistenz. [m rechten Parametrium ein kaum griffeldicker, elastischer Strang. Die , Drfisen" am Sakrum kleiner. Pat. k l i n i s c h g e h e i l t (?). 15. II. 1916: Pat. subjektiv gesund. Gewieht 59 kg, Uterus nach links hinfibergezogen und im linken Parametrium eine strangfSrmige Verdickung. Rechts frei. Von verd/tchtigen Drfisen wird nur eine halberbsengrosse auf dem Os sacrum palpiert. Ausser dass die Vaginalw~tnde bei den Untersuchungen yon Neujahr 1917 an am oberen Ende ziem]ich lest verklebt gewesen sind, hat sich der Zustand subjektiv und objektiv seitdem nicht ver/indert. L e t z t e U n t e r s u e h u n g am 26. VI. 1917. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlung: 1915. 21. V. vaginal :[55 Ra real 20 hs 4. VI. intrauterin 75 ,, ,, 20 ,, vaginal 80 ,, , 20 ,, 18. VI. intrauterin 75 ,, ,, 20 ,, vaginal 80 ,, ,, 20 ,, 13. VIII. intrau~erin 75 ,, ~, 22 ,, Fall 84. J . W. L., 56J. I n o p e r a b l e r K o l l n m k r e b s . Eingeliefert am 13. VII. 1915 (Gym Klin., Seraphimerlazarett). Pat ist mehrere Jahre lang wegen D i a b e t e s behandelt worden. Seit 4 Jahren dann und wann mit langen Zwischenr/iumen reichlicher, fibelriechender Ausfluss, der bisweilen mit Blur vermischt gewesen ist. Besonders'reichliche Blutbeimisehnng in den letzten 2 Monaten. Pat. ist s t a r k abgemagert und hat sich besonders mfide und matt gefiihlt; der Zustand nicht dureh die Zuckerkrankheit verursacht, die gegenwartig sehr geringe Symptome gibt.

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tt eym an, Die Radiumbehandtung des Uteruskrebses.

Befund: Allgemeinzustand ziemlich schlecht. ttfihnereigrosser, geschwtirig zerfallender, blnrnenkohlahnlicher, breit gestielter Tumor der hinteren Lippe. Aeusserer Muttermnnd und vordere Lippe frei. Der Tumor greift au[ das hintere ScheidengewSlbe fiber. Nach links setzt sich der Tumor i m Parametrimn in einem zapfenfSrmigen Ausliiufer fort, der an der Beckenwand zuniichst in ein festes, straffes Gewebe fibergeht. Rechts ist der Uterus durch einen festen, griffeldicken Strang straff an der Beckenwand fixiert. Uterus unbeweglich. NikroskopisCh: Sotider, mittelreifer Krebs. 17. VII.--29. I X . : Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 20. VIII.: Tumor kaum walnussgross. Keine Blutung, unbedeutender Ausfluss. 29. IX.: Pat. fiihlt sich vollkommen gesund; kein Ausfiuss. Tumor verschwunden, Portio zurfickgebildet. Links frei. Rechts ein diinner~ elastischer Strang. Uterus beweglich. Pat. k l i n i s c h g e h e i l t . 23. XI.: Pat. hat in der letzten Zeit bemerkt, dass die Fazes reichlich mit Schleim gern'engt sind. Keine Beschwerden vorn Darm her. Der kleine Strang rechts nicht pa]pabel: Urn den iiusseren Muttermund hernm eine oberfliichliche Nekrose. 5. V..1916: Seit einer Woche Schrnerzen nach dem Anus zu~ zeitweise so heftig, dass Pat. Sich hat zu Bett ]egen mfissen. Tenesmen mit schleimigen Entleerungen und blutstreifige FiZzes. Die Rektalsehleimhaut in der HShe des hinteren ScheidengewSlbes kissenfSrmig erhaben. Das Epithel der Portio dfinn, ger5tet. 30. u Die Beschwerden yore Darm her verschwunden, die Blutung fahrt fort, bald in Form kleiner Blutgerinnse], bald in Form eines tropfenweisen Abganges yon Blur, Gesamttagesmenge hSchstens ein EsslSffel. Pat. fiihlt sich wieder gesund. Vom Rektum her nichts Bemerkenswertes. Wiihrend der folgenden Zeit und fortgesetzt dann und wann geht Blur vom Darm her ab. Rektoskopisch: 3 kleine, blutende Flecke in der im iibrigen normalen Schleimhaut. Ebenso bis 1917 eine Veriinderung der Vaginalschleimhaut im vorderen SeheidengewSlbe. Auf einem fingernage]grossen Gebiet ist die Schleimhaut bier fleekweise gerStet und leicht blutend. Im rechten Parametriurn fund sich eine Zeitlang eine strangfSrmige Verdickung, die jetzt versehwunden ist. Bei der l e t z t e n U n t e r s u e h u n g am 19. V. 1917 keine RStung der Vaginalschleimhaut. Rechtes Parametrium etwas ktirzer als das linke, beide weieh. Uterus normal beweglich. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1915. 13. VII. vaginal 235 Ra mal 24 hs 20. VIII. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, vaginal 150 ,, ,, 22 ,, 29. IX. intrauterin 75 . . . . 24 ,, vaginal 150 ,, ,7 24 , Fall 35. K.V., 57J. I n o p e r a b l e r K o l l u r n k r e b s . Eingeliefert am 21. IX. 1915 (Dr. G r a n s t r S m ) . Menopause seit 9 Jahren. Seit 2 Jahren hat Pat. sieh matt und mfide geftihlt und nut mit Sehwierigkeit ihren Haushalt besorgen kgnnen. Seit einem Jahre Ausfluss und seit 3 Monaten kontinuierliehe

He y m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Blutung. 4 real grosse Blutungen. In ]etzter Zeit Schmerzen in Kreuz und Unterleib. Betrachtliche Abmagerung; schlechte Esslust. B e f u n d : A1]gemeinzustand nicht reeht gut. Hb. 50 pCt. Gewicht 77,5 kg. Grosser Krater, der ringsherum auf die Scheide fibergreift. Mitten im Krater ein walnussgrosser Knotem Der Tumor ist yon weicher Konsistenz und blutet reichlich bei Berfihrung. Rechtes Parametrium bis auf die Beekenwand infiltriert, bandfSrmig, 1/2 em dick, knotig. Links frei. An der linken Beckenw'and reiskorngrosse KnStchen. Mikroskopisch: Solider, reifer Krebs. 22. IX.--29. X.: Behandhngen Nr. 1, 2 und 3. Zur Zeit der 3. Behandlung ist Pat. subjektiv gesund; keine Blutung, kein Ausfluss, ausgezeichneter Appetit, keine Miidigkeit. Tumor verschwunden. Scheide nach oben sich trichterfSrmig zu einer knopffSrmigen Portio bin verschmiilernd. Die Scheidenwande im GewSlbe zunachst etwas hlirter als normal. Keine Ulzeration. 24. XI.: Pat. vS1]ig gesund und arbeitsfahig. Scheidenwiinde im GewSlbe durch lockere Adhiirenzen verklebt. Portio und Vagina you normaler Konsistenz , ohne Ulzerationen. Uterus etwas nach der linkea Beekenwand hintibergezogen. Links Parametrium etwas fester als rechts und mit eingesprengten kleinen, weichen KnStchen. Rechts frei. Pat. k l i n i s e h g e h e i l t . 8. III. 1916: Dicht neben der Zervix im linken Parametrium ein erbsengrosses, hartes KnStchen, das sich allmahlich mehr und mehr in die Litnge zieht und schliess]ich in einen griffeldicken, e]astisehen Strang tibergeht. Aueh dieser versehwindet sparer (am 6. VI.). Im iibrigen ist der Zustand unverandert; Pat. subjektiv vSltig gesund und bei der ] e t z t e n U n t e r s u c h u n g , am 19. I. 1917, keine Ver~inderung in den Parametrien palpabel. Pat. wiegt 86,3 kg. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1915. 22. IX. vaginal 135 8. X. intrauterin 75 vaginal 120 29. X. intrauterin 75

Ra mal 20 hs ,, ,, 21 ,, ,, ,, 21 ,, ,, ,, 20 ,,

Fall I~6. A. J., 54 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingetiefert am 9. X. 1915 (Prof. Alin). Seit 21/2 Jahren reichliche, unregelmassige Blutungen. In den Zwischenzeiten anhaltender Ausfiuss. Betriiehtliche Abmagerung und Kraftlosigkeit. Befund: Allgemeinzustand sehr sehlecht. Pat. vermag kaum aufzusein. Hb. 45 pCt. Faustgrosser, geschwfirig zerfallender Tumor der Portio, der den grSsseren Teil der Vagina ausftillt und an der tinken Beekenwand breit fixiert ist. 19. X. bis 25. XI.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Sehon naeh der 1. Behandlung keine Blutung mehr. Naeh der 2. Behandlung A1]gemeinzustand so gebessert, dass Pat. sieh unbehim dert ausserhalb des Krankenhauses bewegen kann. Tumor fast verschwunden. 15. XII.: Pat. subjektiv gesnnd. Keine Blutung, kein Ausfiuss, Portio zurtiekgebildet.

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H o y m a n, Die Radiumbohandlung des Utoruskrebses.

Karzinom nicht nachzuweisen. Parametrien frei. Pat. k l i n i s e h geheilt. Pat. ist danach gesund bis September 1916, wo wehenahnliche Schmerzen sich einstellen. 14. IX. 1916: Uatersuchung in Narkose. Uterus kindskopfgross, beweglieh, yon gespannt elastischer Konsistenz. Linkes Lig. eardinale strangfSrmig verdickt, nach der Beekenwand zu ein wenig konisch angesehwol!en, von lest elastischer Konsistenz, aber ohne Knotigkeit. Mit der Sonde dringt man nach Perforation einer hiiutigen Membran 17 cm tier in den Uterus ein. Aus dem Uterus entleerte sieh etwa 1/2 Liter dtinner, hamorrhagiseher Flfissigkeit. Abrasio: die Uteruswand derb. Ueberall fiihlt man den LSffel gegen festes Gewebe schaben. Man erhalt nur kleine Schleimhautfetzen von vollkommen unsehuldigem Aussehen. Mikroskopiseh (Prof. H e d r ~ n): Adenokarzinom. Behandlung Nr. 4. 18. X.: Pat. subjektiv gesund. Keine Blutung, kein Ausfluss. Uterus normal gross, fest, beweglich. Pat. hatte eine Zeitlang nach der letzten Behandlung gelinde Tenesmen. . Seitdem ist der Zustand unverandert geblieben. Uterus klein und atrophisch, lm linken Lig. cardinale ist noch ein welch elastischer Strang vorhanden. L e t z t e U n t e r s u c h u n g im J u n i 1917. Pat. ] e b t , g e s u n d . Behandlung: 1915. 19. X. vaginal 265 9. XI. , 175 25. XI. intrauterin 75 vaginal 60 1916. 14. IXI intrauterin 75

Ra real ,, ,, ,, ,, , ,, ....

16 18 19 19 15

hs ,, ,, , ,,

Fall 37. M. K. J., 53 J. K o i l u m k r e b s ( G r e n z f a l l ) . Eingeliefert am 6. XI. 1915 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Sei~ zwei Monaten sparliche Blutung und fibelriechender Ausfluss. Pat. ist abgemagert und hat sich mfide gefiihlt. B e f u n d : Allgemeinbefinden gut. Knotiger Tumor der linken DortiohMfte, linkes Parametrium bis zu 1 Fingerbreit yon der Beckenwand breit infiltriert. Naher der Beckenwand feste Strange und ein kleinknotiges lnfiltrat. In dem Tumor ein kleinerer Krater. Uterus etwas beweglich. Mikroskopisch: Solider, mittelreifer Krebs. 6. XI.--4. XII.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Bei der letzten Behandlung keine Blutung, abet recht reichlicher Ausfluss. Der Tumor hat betrachtlich an Umfang abgenommen. Pat. fiihlt sich gesund. 1. II. 1916: Pat. ist vSllig gesund und arbeitsfi~hig. Die Vaginal,chleimhaut ist yon links hinten in einer kleinen Falte zur Portio emporgezogen. Die Portio ist klein; an ihrer linken Peripherie sieht man eine kleine, narbige, epithelbekleidete Grube. Links ein kaum griffeldicker, elastischer Strang, Rechts frei. K l i n i s c h g e h e i l t . Seitdem keine Beschwerden mehr. Palpationsbefund unveriindert, ausser dass der Strang im linken Parametrium undeutlicher geworden ist. Gewicht ungefahr 60 kg.

He y m an, Die l~adiumbohandlung des Uteruskrebses.

Letzte Untersuchung Pat. ] e b t , g e s u n d . 1915.

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am 31, V. 1917.

Behandlung: 6. XI. intrauterin 75 vaginal 130 17. XI. intrauterin 75 vaginal 100 4. XII. intraaterin 75 vaginal 150

Ra real 22 hs , ,, 22 ,, ,, ,, 22 ,, , ,, 22 ,, ,, , 2 2 , , , , 22 ,,

Fall 88. J . K., 54 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 25. V[. 1915 (Dr..Toll). Ungef/ihr 1/2 Jahr vet der Aufnahme eine grosse Blutung, danach mit Blur vermischter Ausfluss. Im Juni wiederum eine grosse B!utung. In der letzten Zeit Schmerzen im Kreuz und Unterleib. Pat. hat bis vet 14 Tagen in der Fabrik gearbeitet. Abmagerung. B e f u n d : Allgemeinzustand gut. Keine Kachexie. Mandarinengrosser, h0ekeriger Tumor der Portio; flaehes Geschwfir der hinteren Lippe, auf die hintere Seheidenwand fibergreifend. Im linken Parametrium eine bandf5rmige Infiltration, die den Uterus straff an der linken Beckenwand fixiert. Mikroskopisch: Solides, unreifes Karzinom. 25. VI.: Behandlung Nr. 1. Nach der 1. Behandlung sind Blutung, Ausfiuss und Schmerzen verschwunden. Karzinom verkleinert. Pat. erhiilt erneute Behandlung erst 3: VIII. bis 17. VIII.: Behandlungen Nr. 2 und 3. 28. IX.: Allgemeinzustand ausgezeichnet. Pat. hat 4 kg an Gewicht zugenommen. Veto Karzinom nut noch ein kleines, festes, ger5tetes, aber epithelbekleidetes KnStchen auf der hinteren Portiolippe iibrig 7 das bei histologischer Untersuchung kleinere Verb/inde yon ,,lebensfahigen" oder in Degeneration befindlichen Krebszellen zeigt. 5. II. 1916: Pat., die die ganze Zeit tiber in Arbeit gewesen ist, hat seit der Aufnahme 7,1 kg an Gewicht zugenommen. Kleine, narbige Grube in der hinteren Portiolippe. Links im Parametrium eine elastische, strangfSrmige Verdickung, die an der Beckenwand, we sie etwas anschwillt, eine Gruppe kleiner, weieher Kn5tchen einschliesst. Pat. k l i n i s e h g e h e i l t . Pat. ist danach in jedem Monat bzw. jedem zweiten ~r untersueht worden. W~thrend dieser Zeit ist die strangf5rmige Verdickung im linken Parametrium allmahlich verschwunden (am 4. X. 1916) nnd dasselbe jetzt weich. Die Kn5tchen an der Beekenwand sind zuweilen etwas vergr5ssert palpiert worden, aber auch sie sind schliesslich spurlos verschwundon. Bei Untersuchung am 19. XI[. 1916 konstatiert Prof. S a l i n : ,Vollkommen frei im kleinen Becken." L e t z t e U n t e r s u e h u n g am 11. VI. 1917. Pat. l e b t , g e s u n d . Behandlnng: 1915. 25. VI. intrauterin 75 Ra real 24 hs vaginal 120 ,, ,, 24 ,, 3. VIII. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, 17. VIII. intrauterin 75 . . . . 22 ,, vaginal 150 ,, , 22 77

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H ey m an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Fall 89. G.R., 58 J. In o p e r a b l e r : K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 18. I. 1915 (Prof. Salin). Wegen Myoms wurde etwa im Jahre 1900 Supravaginalexstirpation des Uterus vorgenommen. Im Herbst 1914 bemerkte Pat. einen sparlichen Ausfluss, der in den letzteu Monaten zugenommen und etwas Blutbeimischung erhalten hat. Am 9. I. 1915 Blutung. B e f u n d : Pat. ist heruntergekommen und ,,nerv0s", aber in gutem Ernahrungszustand. Geschwiir der hinteren Lippe. Von da aus ein dreieckiges~ plattenfSrmiges, geschwiirig zeffallenes tnfiltrat (31/2X3 cm), bis weft hinab in die hintere Scheidenwand. Mi~chtigkeit des vaginalen Infiltrats etwa 1/2--1 cm. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs. 18. I. bis 11. II.: Behandlur/gen Nr. 1, 2 und 3. Der Tumor nimmt rasch an Umfang und Miichtigkeit ab, so dass am 6. II. nut noch ein fingernagelgrosser: gegen die Umgebung beweg]icher und g'egen die Vaginalwand kaum palpabler Rest im hinteren ScheidengewSlbe vorhanden ist. Gleiehzeitig bessert sich der Kraftezustand der Pat., und sie nimmt an Gewieht zu. Blutung und Ausftuss hSren auf. 6. III:: Pat. fiihlt sich betraehtlich wohler als vorher. Das Gesehwtir in der Vagina geheilt. Keine Resistenz palpabel. K l i n i s c h geheilt. Im April 1916 tritt im Septum reetovaginale ein dreimarksttickgrosses, plattenfSrmiges Infiltrat auf, gegen das die Rektalschleimhaut eingezogen und im Zentrum geschwiirig zerfallen ist. Pat. hat ein paar reeht grosse Blutungen vom Darm her, aber keine Schmerzen oder Tenesmen gehab~. Die Vex~nderung wird als Krebs aufgefasst, und Pat. erhalt eine neue Behandlung am 7. V. 20. V.: Infiltration verschwunden, Ulzeration im Rektum geheilt. Die Blutungen vom Rektum her haben abgenommen. Pat. ftihlt sieh gesund wie zuvor. 29. VIII.: Die Rektalsehleimhaut ist an der Stelle des frtiheren Geschwtirs d~inner nnd glatter als in der Umgebung. Im tibrigen niehts Pathologisches im kleinen Becken. Das Allgemeinbefinden der Pat. ist ausgezeichnet. L e t z t e U n t e r s u e h u n g am 21. XI. 1916. Laut spateren mtindlichen Mitteilungen ist Pat. andauernd subjektiv symptomfrei. Pat. l e b t , gesund. 1915. 18. 29. 11. 7.

Behandlung: I. vaginal 140 Ra mal 22 hs I. ,, 140 , , 20 ,, II. ,, 155 ,, ,, 20 ,, V. ,, 75 ,, ,, 18 ,

Fall 40. L.A., 46 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s ~ S a l p i n g o O o p h o r i t i s a e u t a sin. Eingeliefert am 22. VII. 1915 (Gyn. Klin., Krankenhaus Sabbatsberg). Menstruation regelm~ssig bis Mai 1915, danaeh kontinuierliche Blutung abwechselnd mit blutigem Ausfluss. Seit 5 Wochen Sehmerzen

Hey in an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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in Kreuz und Beinen. Am 30. VL Aufnahme ins Krankenhaus Sabbatsberg, wo Pat. mit Fieber gelegen hat. Befund:. Allgemeinzustand schlecht. Pat. hat Fieber. Portio hfihnereigross, lest und knotig, am /iusseren Muttermunde zerfallen, sonst glatt. ScheidengewSlbe nieht einbezogen. Links im Pammetrium breite Infiltration bis zar Beckenwand bin. Uterus bier test fixiert. Rechts 6in straffes, abet nicht knotig infiltriertes Parametriton. Links hinter dem Uterus eine faustgrosse, empfindliche, runde, gespannt elastische / Resistenz, mit dem linken Uterushorn zusammenhiingend, vom Uterus durch eine seichte Furche geschieden. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs (Dr. Rubenson). 22. VII.--23. IX.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Unter der Behandlung nimmt der T u m o r betr/ichtlich an Umfang ab. Die Portio nimmt ihre normale Kontur wieder an, ist aber noch bet der zweiteu Behandlung aufgetrieben und bildet nebst dem Zervixtell einen uterusgrossen Tumor. Die Blutung hat aufgehSrt, der Ausfiuss abgenommen; Pat. hat abet Schmerzen im Unterleib und Fieber. Nach der 3. Beh~ndlung akutisier~ der efitzfindliche Beckenprozess, so dass ein grosses Exsudat sich ausbildet, das jede Detailpalpation verhindert. Von Dez. 1915 an ist Pat. bettlagerig mii Fieber und Schmerzen im Unterleib. Der Ausfluss, der anfangs fibelriechend war, hSrte im Febr. 1916 auf. Erst im Mat konnte Pat. das Bert verlassen. Sie war d a noch betriichtlich schwach und hatte 12 kg an Gewicht abgenommen. Juli 19t6: Pat. kann einigermassen ohne Besehwerden aufsein und leichtere Arbeiten im Haushalt verrichten. Die ganze Zeit fiber keine Blutung. Portio klinisch fret von Ka,'zinom. Jede Beurteilung des Zustandes in den Parametrien wegen grossen Exsudats andauernd verhindert. 19. I. 1917: Pat. ffihlt sich wieder vSllig gesund. Der bisher schlechte Appetit nun ausgezeichnet. Rasche Gewichtszunahme; Pat. hat nicht nut ihr frfiheres Gewicht wieder erreicht, sondern ausserdem urn 3 kg zugenommen. Befund: Portio atrophisch, Uterus unbedeutend vergr6ssert, Parametrien beiderseits leicht diffus infiltriert, iedoch ohne begrenzte hartere Resistenzen, die den Eindruck eines Karzinoms machen. Pat. klagt fiber leichte Ausfallserscheinungen. Bet d e r l e t z t e n U n t e r s u c h u n g am 16. VI. 1917 Uterus nicht vergrSssert, anteitektiert und beweglich. Die Vagina endet in einer kleinen Nisehe, nach oben yon dieser scheint der Zervikalkanal sich direkt in das obere Ende des ScheidengewSlbes zu 5ffnen. Eine Portio ist nicht zu sehen. Parametrien rechts fret. Das linke Parametrium an der Basis strangfSrmig verdickt. Der Strang ist nach der Beckenwand zu koniseh angeschwollen, abet elastisch. Pat., die fret yon Blutung, Ausfluss und Schmerzen ist, tfihlt sich andauernd vSllig gesund und arbeitsfiihig. Sie hat um weitere 3 kg zugenommen, insgesamt um 18 kg, seitdem sie das Bett verlassen, und um 6 kg seit dem Beginn der Krankheit. Pat. lebt, gesund. Behandlung: 1915. 22. VII. vaginal 215 Ra real 24 hs 16. VIlL intrauterin 75 ,, ,, 21 ,, 23. IX. ,, 75 ,, , 22 , vaginal 140 , ,, 22 ,

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It oyman, Dio l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

Fall 41. A . L . L . , 41 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 24. I X 1915 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Menstruation regelm~ssig bis vor 14 Taken, yon da an eine kont inuierliche, recht reichliche Blutung. Seit mehreren Monaten tibelriechender, mit Blur vermischter Ausfluss. Keine Abmagerung. Pat. hat ihrer Arbeit nachgehen kSnnen. B e f u n d : Allgemeinzustand gut. Gewicht 56,3 kg: Aus dem ~iusseren Muttermund wuchert eine gesehwtirig zerfallende, brSekelige Geschwulstmasse hervor; links Zervixwand yon Gesehwfir durchbrochen. Ueber das ]inke ScheidengewSlbe hin in das Parametrium hinejn eine tiefe Spalte, um die herum ein Tumorinfiltrat vorhanden ist, das fast bis an die Beckenwand heranreicht. Der Tumor an der Beckenwand durch ein festes, strangfSrmiges Infiltrat fixiert. Mikroskopisch: Solides, unreifes garzinom. 24. IX.--28. X.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 9. X.: Tumor zum grSssten Teil verschwunden. Nut einige granulationsfihnliche, harte KnStchen um den ~iusseren Muttermund herum und eiI1 kleiner Krater im linken ScheidengewSlbe, auf die Portio fibergreifend. Wande des Kraters welch, der Tumor hat sieh yon der Beckenwand zurttckgezogen, an d e r e r iedoch andauernd durch einen bleistiftdicken Strang fixiert ist. Blutung und'Ausfluss haben aufgehSrt. Pat. lasst nach der 3. Behandlung nichts mehr yon sich hSren. Energische Naehforschungen haben erst im Febr. 1917 Erfolg. Pat., die wir seit lange tot geglaubt hatten, wurde gesund und a~:beitsfiihig befunden; sie war die ganze Zeit beschwerdenfrei gewesen. Bei Untersuehung eine nach oben zu etwas verengte Vagina, ein geschlossener Muttermund, ein kleiner, beweglicher Uterus. Parametrien rechts trei, Links ein kaum griffeldicker, elastischer Strung, der an der Beckenwand konisch angeschwollen ist und eingesprengte weiehe, kleine KnStehen aufweist. Bei der l e t z t e n U n t e r s u c h u n g am 121 VII. 1917 derselbe Palpationsbefund. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1915. 24. IX. vaginal 125 Ra mal 22 hs 9. X. intrauterin 75 ,, ,, 22 ,, vaginal 60 ,, ,, 22 , 28. X. intrauterin 75 , , 22 ,, vaginal 100 . . . . 22 ,, Fall 42. B. A., 74 J. O p e r a b l e r K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 8. IV. 1915 (Dr. L a n d e l i u s , Hudiksvall). Seit Ende Juni 1914 ge]blicher Ausfluss, der sparer Blutbeimischung zeig~e. Seit August desselben Jahres wiederholte kleinere Blutungen. Operation wird mit Riieksieht auf das Alter der Pat. nicht fiir riitlich erachtet (?). B efun d: Allgemeinbefinden gut. Der aussere Muttermund l~isst die Fingerspitze durch. Corpus uteri fast faustgross, weich. Parametrienfrei. Uterus beweglich. Mikroskopisch: Adenokarzinom. 8. IV.--2. V.: Behandlungen Nr. 1~ 2 und 3.

H oym an, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Bei der letzten i~ehandlung unbedeutender Ausfluss, keine Blutung. Pat. ist seitdem nieht untersucht worden, hat abet in mehreren Briefen uns m]tgeteilt, dass sie sich vollkommen wohl fiihlt, keinen: Ausfluss und keine Blutungen gehabt hat. L e t z t e b r i e f l i c h e M i t t e i l u n g vom 17. IL 1917. Pat: lebt~ s u b j e k t i v g e s u n d . 1915.

8. IV. 18. IV. 2. V.

Behandlung: intrauterin 7 5 R a real 22 hs ,, 75 ,, ,, 22 ,, , 75 , , 22 ,,

Fall 43. K. C., 81 J. T e e h n i s c h o p e ' r a b l e r K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 17. VI. 1915 (Prof. Alin). Seit. 1912 unregelm~issig auftretender, blutiger Ausfluss. Unter Behandlung hSrte der Ausfluss ftir ]~tngere Zeit auf, bis er gegen Ende 191~ wiederkehrte. Bei Aussehaben w~rde nun Krebs konstatiert. B e f u n d : Atlgemeinzustand in Anbetracht des Alters der Pat. gut. Uterus g~nseeigross, bei Sondieren 7,5 cm; beweglich. Oberflaehe glatt. 17. VI.--1. IX.: Behand]ungen Nr. ], 2 und 3. Naeh der 2. Behandlung keine Blutung und kein Ausituss mehr. 11. lI. 1916: Uterus klein. Wiihrend 1917 wegen Schenkelbruchs in anderem Krankenhaus gepflegt. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1915. 17. VI. intrauterin 75 Ra real 21 hs 6. VIII. ,, 75 , ,, 2 2 ,, 1. IX. , 75 . . . . 23 , Fall 44. H. L., 55 J. K o r p u s k r e b s . Eingeliefert am 25. XI. 1915 (Dr. Heijl). Pat. war kurz vor der Aufnahme wegen Korpuskrebs und Myom yon Dr. Heijl operiert worden. Laut Mitteilung waren bei der Operation die Verhaltnisse so kompliziert, dass die Operation mit einer supravaginalen Uterusexstirpation abgesehlossen werden musste. Diese war wahrseheinlith nieht im gesunden Gewebe gemaeht worden. Befund: Allgemeinbefund ziemlieh gut. Beiderseits parametrane Striin.~e, die den zuriiekgelassenen Rest des Uterus fixieren. Die Sonde dringt 7 em elm Kein Karzinom in dem zurtickgelassenen Teil des Uterus palpabeI. 7. XII. 1915--11. I. 1916: Behandlungen Nr. 1 uad 2. Pat. ftihlt sich seitdem vollkommen gesund, ist frei yon Blutungen, Ausfluss und Schmerzen and vSllig arbeitsfiihig. Der zuriiekgelassene Rest des Uterus hat allm~thlich an Umfang abgenommen. Parametrien etwas nachgiebiger. L e t z t e U n t e r s u c h u n g am 23. IV. 1917. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1915. 9. XII. in den Zervikalkanal 75 Ra real 20 hs 1916. 11. I. ,. . . . . 75 , , 18 ,, Ausserdem RSntgen: 12 Behandlungen zu je 5 tt mit 3 mm A1Filter und 18 cm Hautabstand.

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H e y m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

Fall 45. K. J.; 38 J. O p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 27. II. 1915 (Gyn. Klin., Seraphimerlazarett). Seit 2 Monaten eine spiirliche, kontinuierliehe Blutung. Sehmerzen ira Kreuz. Im fibrigen gesund. Operation wird verweigert. B e f un d: Allgemeinzustand gut: K r e b s im F r t i h s t a d i u m m i t k l e i n e n V e r a n d e r u n g e n . In der vorderen Wand der Zervix ein nach dem Zervikalkanal sich vorwSlbender, kirschgrosser Gesehwulstknoten. Portio derb. Parametrien frei. Mikroskopisch: Plattenepithelkrebs (Prof. S u n d b e r g ) . 2. IX.--9. IV.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Im Zusammenhang mit de~ Behandlung eine leiehte entztindliche Reizung der linken Adnexe. Der Knoten bildet sieh sehr langsam zuriick, und erst am 26. VI. i s t e r verschwunden. Pat. k l i n i s e h g e h e i l t . 20. VIII.--12. X. und 3. XI.: Wie vorher. 1. II. 1916: Im linken Parametrium eine haselnussgrosse, scharf begrenzte~ bewegliche Drtise. 14. II.: Die Dr~ise walnussgross, beweglich. Veto Rektum aus palpiert man feste StrUng% die yon der Driise zur Beckenwand ziehen. Radikaloperation nach W e r t h e i m (Dr. Bovin). Die Drtise adhiirierte ziemlich lest au der Gefiissscheide. Eine kleinere Drtise wurde neben der Beckenwand angetroffen. Die Operation stiess auf keine anderen Sehwierigkeiten, als dass die Blase sieh nieht so leieht wie normal ablSsen liess. 26. I. und 25. VI. 1917: Pat. vSllig gesund und arbeitsfahig. Kein Rezidiv. Pat. l e b t , g e s u n d . 1915.

2. III. 19. Ill. 9. IV.

Behandlung: intrauterin 75 vaginal 120 intrauterin 75 intrauterin 75 vaginal 80

Ra real 22 hs ,, ,, 22 ,, ,, ,, 22 ,, ,, , 22 , ,, 7, 22 ,,

Das P r a p a r a t besteht aus einer grSsseren Drtise, .4,5 X 2,5 X 2 cm gross, einer kleineren kaffeebohnengrossen sowie dem Uterus mit Adnexen. 1. Die grSssere Drtise, die ganz herausgenommen wurde, war im Zentrum gesehmolzen. Mikroskopiseh: Krebs. 2. In der kleinen Drtise, yon der die eine Hiilfte eingebettet und in Serienschnitte zerlegt wurde, kein Krebs. 3. Uterus klein und atrophiseh~ yon gew5hnlieher Konsistenz. Portio glatt 7 knopff5rmig. Aeusserer Muttermund rund, mit Narbe nach Probeexzision. Uterussehleimhaut yon gewShnlichem Aussehen. Ia der HShe des inneren Muttermundes ist der Zervika]kanal auf einer 1 cm lan~en Streeke obliteriert. Das Gewebe hierherum und auf ein paar Millimeter Tiefe weissgl~nzend, knorpelithnlich~ strukturlos. Diese Partie bildet eine gegen die Umgebung scharf ~bgegrenzte Scheibe. Beide Tuben zetorten~hnlich angeschwollen, kaum kleinfingerdiek, an den abdominalen Enden geschlossen. Bei Druck auf die Tuben entleert sich serSse Fliissigkeit in die KorpushShle. Bei mikroskopischer Untersuchung mehrerer Schnitte aus verschiedenen Teilen des Uterus und des entnommenen oberen Teiles der Vagina

Heyman, Die Radiumbehandiung des Uteraskrebses.

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finder man in der hinteren Lippe, nahe dem ausseren Muttermund, ein paar mikroskopisehe Krebsherde mit ,lebensfahigen" Krebszellen. Diese auf einem kleinen Gebiet im Schnitt dichtliegenden Herde sind in Seriensehnitten verfolgt worden, wobei man findet, dass der Herd nach allen Seiten bin yon geringer Ausdehnung, in etwa 20 Schnitten yon je 10/~ Dicke wahrnehmbar ist. Im iibrigen ist nirgends im Uterus oder in der Vagina Krebs anzutreffen. Fall 46. E. S., 46J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Aufgenommen ins Krankenhaus Sophiahemmet am 2. III. 1915 (Dr. F o r s s n e r ) . Seit 1]~ Jahr reichlicher, fibelriechender, bhtig-w~isseriger Ausfluss mit Abgang yon Blutgerinnseln zur Zeit der Menstruation. 14 Tage vor der Anfnahme eine sehr heftige Blutung, die 10 Tage anhielt. Pat. ist in der letzten Zeit sehr matt und schwach gewesen und hat nieht aufsein kSnnen. Betraehtliche Abmagerung. Keine Schmerzen. Befund: Allgemeinzustand beeinfiusst: Pat. ist matt nnd btass. Hb. 15 pCt. Tumor der Portio und Zervix~ S cm im Durchmesser, mit kraterfSrmigem Geschwiir, aufwarts sieh als ein runder Zylinder yon gut 5 cm HShe fortsetzend. Seheidengew01be nicht einbezogen. Der Tumor reicht naeh links bin bis ein Fingerbreit yon der lateralen Beckenwand, tier gegenfiber er durch ein straffes Gewebe fixiert ist. Reehts eine strang: fSrmige Fixation. Blase und Rektum wahrscheinlich frei. Der Zervikalkanal ist nicht anzutreffen. S. III.: Exkochleation. 27. III.: Allgemeinzustand sehr gebessert. Hb. 35 pCt. Der Tumor reicht nun fast bis zur linken Beekenwand him 27. III.--1. V:: Behandlungen Nr. 1, 2, 3 und 4. 4. u (Dr. F o r s s n e r ) . Das Karzinom erscheint kleiner, ist leiehter zu iiberblicken und zu palpieren, freier nach den Seiten bin. Links im Parametrium ftihlt man niehts, obwohl das Parametrium sehmal ist. Rechts ein fester Strung, glatt, aber sehaff fixierend. Der Allgemeinzustand ausgezeiehnet. Hb. 55 pCt. (Prof. F o r s s e l l ) . Im Vergleich mit dem sonst gewiihnlichen Veriauf zeigt der Tumor eine verhii]tnismiissig geringe Vermindernng seiner Hauptmasse, hauptsiichlich eine Oberfliiehendegeneration mit einer ausgepragten Nekrotisierung (geringe Resorption). Fortgesetzte Radiumbehandlung wird nicht ftir ratsam erachtel. 12. V.: Radikaloperation nach W e r t h e i m (Dr. Forssner). Aus~ug aus dem Operationsbericht: An der linken Beckenwand grosse Drtisen, an der rechten verdachtige Drfisen. In den Parametrien lockeres und freies Gewebe. Um die Blase und um die Harnleiter herum, spez. bei dem Eintritt der letzteren, war das Bindegewebe yon einer zahen~ festen Beschaffenheit, die die LSsung der Blase und das Freipriiparieren der Harnleiter recht schwierig gestaltete. Das Rektum wurde leicht abgelSst. - - Die Heilung ging normal vonstatten. Pat. hat .sich danach, trotz Aufforderungen, nicht zur Nachbehandlung eingestellt. Laut brieflichen Mitteilungen vom 19. X. 1915 und 19. I. 1917 befindet sie sich VSllig wohl. Pat. l e b t , g e s u n d (laut brieflicher Mitteilung). A r c h l y fi'lr Gyrdikologie. ~ 'Bd. 108.

H . 2 u. 3.

30

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tt e y m a n, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses. Behandlung: 1915. 27. III. 140 Ra real 20 (?) hs 1 8 . IV: 140 I, , 20(?) ,, 21. IV. 165 ,1 , 20 (?) , 1. V. 205 , ,, 20 hs Samtliehe Behandlungen vaginal (TumorhShle).

Fall 47. K. G., 5 4 J . I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 4. I. 1915 (Dr. t t e d l u n d , Sala). Seit 2 Monaten ziemlieh reichlicher, fibelriechender Ausfluss, unbedeutende Blutungen, gelinde Schmerzen im Kreuz und in der linken Leiste sowie A b m a g e r u n g . Ausserdem hat Pat. an recht starken Blasenbeschwerdefi gelitten. B e f u n d : Allgemeinzustand gut. Pat. arbeitsfahig. Kein Eiweiss. Vagina o b e n verengt, in einen Tumorzylinder fibergehend, der einen engen Krater einschliesst. Dieser setzt sieh nach oben so weir fort, wie tier Finger reicht. Der Tumor bei Palpation vom Rektum aus mandarinengross, hart und knotig. Er reieht nach links bis zur Beekenwand~ gegen die er lest fixiert ist. Hier 2 kirsehkerngrosse Drfisen. Rechts Parametrium frei. 5. k, 21. I. und 13. II.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Zur Zeit der 3. Behandlung sub]ektiv und ob]ektiv wesentlich gebessert. 30. IV. : Pat. ist die ganze Zeit fiber v51Iig arbeitsf/ihig gewesen. Keine Blasenbeschwerden, keine Schmerzen, Ausfluss oder Blutung. Ulzeration geheilt. Am oberen Ende der Vagina tritt die Portio hervor. Zervix vergrSssert und derb, an der linken Beekenwand dureh ein dfinnes Geschwnlstinfiltrat fixiert. Drfisen etwas kleiner als vorher. Kein Eiweiss. Gewichtszunahme 4 kg. 3. V:: Behandlung Nr. 4. Am 8. V. palpiert man ein sehwieliges Infi]trat im Septum rectovaginale, das als Krebs aufgefasst wird. Wieder ein kleiner Krater im Zervikalkanal. 9. V. und 5. VIII. : Behandlungen Nr. 5 und 6. Bis zur Zeit der letzten Behandlung hat Pat. sich verh/~ltnism/~ssig gesund gefithlt. Der lokale Befund ungefahr wie vorher, ausgenommen dass die entzfindliehe Schwie]enbildung im Septum betraehtlieh zugenommen und auf die ganze Vagina und die Parakolpien fibergegriffen hat. Kurz naeh der letzten Behandlung verschlechtert sieh der Zustand betrachtlieh. Pat. sieht intoxikiert aus, leidet an Appetitlosigkeit und Kr~fteverfall und hat Oedeme. Bei Untersuehung finder man hochgradigen Eiweissgeh'alt im Harn. Gewiehtsabnahme 7 kg. G e s t o r b e n am 25. VIII. 1915. Sektion konnte~ da Pat. in der Provinz starb, nicht vorgenommen werden. Behandlung: 1915. 5. I. vaginal 225 Ra mal 24 hs 21. I. ,, 75 ,, ,, 22 ,, 13. II. intrauterin 75 ,, , 18 , 3. V. vaginal 75 ,, , 18 , 9. V. ,, 75 , ,, 22 , 2. VIII. ,, 1 4 0 ,, , 20 ,,

tteyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebsos,

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Fall 52. J. P., 3 5 J . I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert'am 13 IV. 1915 (Gyn. Klln.. Seraphimerlazarett). Grosser. blumenkohliihnlicher Tumor, geschwtirig zerfallen, au[ die hintere Scheidenwand und Rektalwand tibergreifend. Rechtes Parametrium infiltriert. Mikroskopisch: Solides, mittelreifes K~zinom. 14. IV.. 6~ V. mad 26. V.: Behandhngen Nr. 1. 2 und 3. W~ihrend der Behandlung verkleinert sich der Tumor, mad die Ulzeration heilt. 16. X.: Das Karzinom. das bis auf ein paar kleinere, warzen$ihnliche KnStchen an der Portio (am 13. VIII.) geheilt war, hat wiederum lokal zu wuchern begonnen. Pat. subjektiv gesund und arbeitsfahig. 28. X.: Behandlung Nr. 4. 23. XI.: Schmerzen nach dem Anus zu. Tenesmen. PlattenfSrmiges, schwieliges Infiltrat im Septum rec~o-vaginale. 11. XII.: Rektalschleimhaut in der HShe des hinteren Scheidengew51bes dfinn~und fixiert. Andauernd starke Beschwerden veto Darm her. Bettliigerig. 8. I. 1916: Nun zweimarksttickgrosse Ulzeration an der Portio sowie Krebsinfiltrat in der vorderen Vaginalwand. Ulzeration im Rektum. Pat. hat gegen Weihnachten eine grSssere Blutung aus dam Anus gehabt: 18. III.: Seit einem Monat frei yon Darmbeschwerden. Pat. ist auf. Die Ulzeration im Rektum geheilt; an ihrem Orte eine tiefe Grube. Einige Zeit danach Blutungen veto Unterleib her; das Allgemeinbefinden verschlechtert sich rasch; das Karzinom breitet sich mehr mad mehr aus. Kurze Zeit vet dem Tode Symptome einer Darmfistel. Gestolrben am 23. V. 1916. Behandlung: 1915. 14. IV. intrauterin 75 vaginal 120 6. V. intranterin 75 vaginal 140 26. V. intrauterin 75 vaginal 80 18. X. intrauterin 75 vaginal 130

Ra real 22 hs ,, . 22 ,I . ,, 21 ,, ,, , ~21 ,, ,, ,, 22 ,, ,, ,, 40 ,, , ,, 22 ,, ,, 1, 22 ,

S e k t i o n (Verf.) : Lungen: Frische bronehopneumonisehe tlerde some eitrigo Bronchitis. D r t i s e n : Grosse krebsig degenerierte Drtisen langs den Vasa iliaea mad der Aorta. B e c k e n o r g a n e : In der Zervix eine grosse GeschwtirshShle mi~; nekrotiseh Zerfallenden Witnden, die tells auf das Korpus nnter Freilassung yon nut ungeflihr 2 e m d e r UterushShle, teils anf die vordere Vaginalwand tibergreift. Blase in das Karzinom einbezogen, ihre hintere Wand his auf die Schleimhaut hin and hinab bis zum Orifieium urethrae internum krebsig infiltriert. Hinteres ScheidengewSlbe frei. 2 cm unterha]b' des Scheidengew61bes finder sich in der hinteren Wand der Vagina, makroskopisch ausserhalb des zerfallenden Tumorgebietes, eine fingerweite Perforation 30*

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Heyman, Die gadiumbehandlung des Uteruskrebses.

zum Rektum hin. Die R~nder der Fistel sind rein. Die Vaginalwaad oberhalb der Fistel fest, scheint yon Krebs infiltriert zu sein; ihre Schleimhaut zeigt keine Ulzeration. Die Rektalschleimhaut weist ausser in der Gegend der Fistel makroskopisch keine u auf. Von der Fistel aus verlau~t nach links hin in der Darmwand eine etwas erhabene Falte mit einer seichten, rinnenfSrmigen Einsenkung auf dem Kamme; die Riune ist am breitesten an der Fistel und versehwindet allmahlieh in der hinteren Wand. Der Boden der Rinne seheint nicht mit Schleimhaut bekleidet zu seini sondern aus einem narbigeu Gewebe zu bestehen. Gerade gegenfiber der Rektovaginalfistel finder sich in der vorderen Wand innerhalb des Gebietes des zeriallenden Karzinoms eine kleine Vesikovaginalfistel, gegea welehe der Blasengrund trichterfSrmig eingesenkt ist. Die Parametrien sind bis zur Beckenwand bin auf beiden Seiten de~b infiltriert. Fall 61. M. F., 53 J. I n o p e r a b l e r K 0 1 1 u m k r e b s . Eingeliefert am 7. II, 1915 (Dr. L u n d g r e n , Vasters Menopause seit 5 Jahren. Seit 1/2 Jahr allmahlieh zunehmende, unregelm~ssige Blutungen sowie reiehlicher~ fibelriechender Ausfluss. Ia der letzten Zeit reeht starke Schmerzen im Kreuz, Mfidigkeit und Mattigkeit, UnvermSgen zur Arbeit. Befund: Pat. recht betraehtlich ranger, blass~ etwas kaehektisch. KraterfSrmige H5hle ungef~hr yon dem Umfange einer Walnuss im oberen Teil der Seheide, Portio und Zervix. D e r Krater wird naeh oben zu sehm~ler und endet in der HShe des Os internum. Im rechten Parametrium ein breites, hartes und knotiges Infiltrat, das an der Beckenwand fest fixiert ist. Links ein griffeldieker, elastischer, parametraner Strung. Mikroskopisch: Solides, reifes Karzinom. 8. II.--7. III:: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. 7. III.: Blutung und Ausfluss betraehtlich vermindert. Der Krater lasst nun nur eine Fingerspitze hinein. Infiltrat reehts vermindert. Uterus etwas beweglieh gegen die rechte Beekenwand. 1. V.: Pat. subiektiv gesund und arbeitsfahig. Blutung~ Ausfluss nnd Schmerzen haben aufgehSrt. Ulzeration geheilt. Portio zurfickgebildet. Uterus etwas beweglich. Parametrien beiderseits frei. Pat. k l i n i s c h g e h e i l t . 5. VI.: Zustand unver~ndert. 8. VII.: Behandlung Nr. 4. Diese Behandlung wurde gegeben, weil Pat. zuvor keine intra: uterine Behandlung (wegen Fiebers) erhalten hatte. Die Dilatation der Zervix stiess auf starken Widerstand. 31. VIII. u. 20. X. : Wie vorher. 3. ~II.: Seit etwa einer Woehe Sehmerzen naeh dem Anus hin, Besehwerdeu beim Sitzen, Druekgeffihl nach unten. Gleieh danaeh eine grSssere Blutung yore Darm her, worauf Pat. betr~ehtliche Linderung ffihlte. Appetitlosigkeit im Zusammenhang mit den Darmbesehwerden. Nun wieder gute Esslust. In der HShe des hintereu ScheidengewSlbes Rektalschleimhaut eingezogen und etwas fixiert. Keine Ulzeration. In den Parametrien nach beiden Seiten hin straffe Bindegewebsstr~nge. Gewichtszunahme 7 kg. 1. II. 1916: Seit Weihnachten Schmerzen im Kreuz. Keine Blutung yore Darm her, aber schleimige Entleerungen.

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

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T u m o r r e z i d i v . Rechts vom ttarnrShrenwulst eine halbwalnussgrosse Metastase, nicht zerfallend, am Beckenbein fixiert. Im fibrigen der Palpationsbefund w i e vorher. Rektalsehleimhaut ohne Ulzeration, aber etwas eingezogen. 3. II.: BehandlUng Nr. 5. Nach Inzision wurde das Radium in den Tumor am HarnrShrenwulst eingelegt. Metallsehirm und Gazetampon zum 8cbutz zwischen Radium und Rektum. 29. II. : Die Behandlung hat Oedem, 8chwellung nnd Empfindlichkeit in der Umgebung des Rezidivs verursacht. Nun unbedeutende subjektive Beschwerden. Rezidi~ctumor bis zur Griisse einer braunen Bohne vermindert. Vom Uterus her nichts Neues. In den beiden Parametrien weiche, elastische Strange. 23. V. : Allgemeinzustand versehleehtert. Gewichtsabnahme 4 kg. Schmerzen in d e r Gegend des Rezidivs, das wieder gewuchert ist. Harndrang und Brennen beim Urinieren. Verdachtige Verdickung des parametranen Bindegewebes. G e s t o r b e n im H e r b s t 1916. (Sektion konnte, da Pat. in der Provinz starb, nicht ausgeffihrt werden.) 1915.

1916.

Behandlung: II. vaginal (in dieWundhShle) II. ,, ,, ,, , III. vaginal glI. , intrauterin 3. II. in das Tumorrrezidiv

8. 23. 7. 8.

215 165 155 80 75 135

Ra real 22 hs , ,, 22 , , ,, 22 , ,, ,, 24 , ;, ,, 24 ,, , , 23 ,

Fall 68. A. T., 34 J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 15. XI. 1915 (Gyn. Klin., Krankenhaus Sabbatsberg), Letzte normale Menstruation Ende August. Seit Anfang September eine spiirliche Blutung fast t~tglich. Im Oktober eine heftige Blutung. Reichlicher, stinkender Ausfluss. Schmerzen im Kreuz und linken Bein. Befund: A1]gemeinbefinden ziemlieh gut. Fettpolster normal. Hautfarbe etwas blass. Portio kolbig verdiekt~ derb, knotig, 7,5 X 7 cm. Links im Tumor ein walnussgrosser Krater, der auf das hintere ScheidengewSlbe tibergreift. Linkes Parametrium bis zur Beckenwand infiltriert. ReChts eta kurzes, straffes L~gament. Mikroskopisch: Solides Karzinom. 15. XL--17. XI[.: Behandlungen Nr. 1, 2 nnd 3. Zur Zeit der 2. Behandlung keine Bhtung, keine Schmerzen. Ausfluss am 17. XII. verschwunden. Am 29. XII. ist Pat. subjektiv gesund und arbeitsfiihig. Portia unbedeutend grSsser als normal. Aeusserer Muttermund fast gesehlossen. Nach innen yon demselben ein kleiner Krater. Die Zervix ffihlt sich vom Rektum aus unbedeutend aufgetrieben an, ist nach der linken Beekenwand hintibergezogen und hier dureh ein bandfSrmiges, straffes und kurzes Ligament fixiert. 27. II. 1916: Der Krater wetter vermindert i die Parametrien wie vorher. Pat. klagt fiber Sehmerzen naeh dem Anus hin und gelinde Tenesmen. Das Septum rectovaginale ein wenig verdickt, die bet Palpation empfindliche Rektalschleimhaut in der HShe des hillteren Sehei, dengewSlbes fixiert.

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Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

1. V . : Das Karzlnom hat wieder zu wuehern begonnen: Der Krater wiederum vergrSssert, seine W~tnde nekrotisch. L i n k s im Parametrium ein Krebsinfiltrat. Pat. hat Ausfluss. Die Besehwerden vom Darm her haben aufgehSrt. Wiihrend der niichsten Zeit wuchert das Karzinom rasch. Der Ansfluss nimmt zu, und Schmerzen stellen sich ein. Pat, die noch im August ihrer Arbeit nachgeht, muss z u Neujahr in ein Krankenhaus aufgenommgn werden, wo sie nach einigen grSsseren: Blutungen stirbt. G e s t o r b e n am 3: VI. 1916. Behandlung: 1915: 15, XI. intrauterin 75 vaginal 150 24. XI. intrauterin 75 vaginal 150 17. XII, intrauterin 75 vaginal 180

Ra mal 18 hs , , 18 ,, ,, , 21 , ,, ,, 21 ,, , ,, 20 ,, , ,, 20 ,

S e k t i o n (Verf.): Der Krebs auf das Becken beschriinkt. Im Cervix uteri eine grosse GeschwnlsthShle mit dtinnen W~inden, die nach oben zu nut den Fundusteil des Uterus, nach unten zu 4 cm yon der Vagina frei lasst. Die Wande der Hiihle sind mit einer ]auehig zerfallenden Krebsmasse bekleidet, die noch nicht zur Fossa Douglasii oder Fossa vesicouterina, bei der die Wand sehr dfinn ist~ durchgebrochen ist. Die HShle reicht beiderseits welt in das Parametrium hinein. Der Rest des Parametriums besteht aus dickea Krebsschwielen,. die die Beckenwi~nde ringsherum bekleiden. Von dem Cavum uteri ist kaum 1 cm tibrig. D e r yon Geschwulst nicht eingenommene Tell der Vagina zeigt eine schmutzig belegte Schleimhaut, Das Karzinom hat die Blase his in die Schleimhaut hinein infiltriert und dicht oberhalb des Orificium :urethrae internum diese, nach dem Innern der Blase zu zerfallend, durchbrochen. Die Rektalschleimhaut yon ziemlich normalem Aussehen. Die Rektalwand makroskopisch nicht yon Krebs infiltriert~ abet in der Gegend des Kraters verdickt. Um die Art. iliaea und hypogastrica herum klein.ere Pakete yon krehsig degenerierten Driisen. Keine Drtisen hSher hinauf. Fall 67. M.L., 61J. I n o p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Eingeliefert am 10, VIII. 1915 (Prof. J o s e p h s o n , Upsala). Seit Januar reichliche Blutung und iibelriechender Ausfiuss. Im April eine grosse Blutung. In der letzten Zeit starke Nervensehmerzen, haufig auftretender Harndrang. Pat. ist betriichtlich abgemagert. Befund: Allgemeinzustand elend. Pat. vermag kaum sich vorwg,rtszuschleppen. Kachektisch. Grosset Geschwtirskrater am oberen Ende der Vagina. Uterus gegen die linke Beekenwand fixiert. Rechts eine bohnengross% harte Drtise. Mikroskopisch: Solides, mittelreifesKarzinom~ 10. VIII.--26. IX.: Behand]ungen Nr. 1~ 2 und 3. 21. IX.: Pat. subjektiv gesund, nimmt an: anstrengender land~wirtschaftlieher Arbeit tell. B]utung, Ausfluss und Schmerzen haben aufgehSrt. Portio zuriickgebildet. Geschwiirskrater geheilt. Linkes Parametrium

Hoyman,: Die Radiumbohandhmg dos Uteruskrebses~

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etwas straff, ohne begrenzte Knoten. Keine Driise palpabel.' Von dem grossen Tumor ist nut noch tin hanfkorngrosses KnStchen in der kleinen, hinteren Lippe iibrig. Mikroskopisch: kein Krebs. K l i n i s c h g e h e i l t ? Pat. stellt sich erst wieder am 9. V. ein.. R e z i d i v . Drtisenpaket an der linken Be~kenwand. Pat. hat eine Zeitlang an massigen Sehmerzen nach dem Anus bin gelitten. Empfindlichkeit bei Palpation yore Rektum aus. Nun Nervenschmerzen. Allgemeinzustand verschlechtert. RSntgenbehandlung. 11. VIII.: Pat. ist auf. Keine Blutung, kein: Ausfiuss. aber heftige Schmerzen. Der Krebs [tillt die linke Hiiifte des kleinen Beckens aus. Auf dringenden Wunsch der Pat. Behandlung hIr. 4. Pat. g e s t o r b e n am 3. I. 1917. (Sektion konnte: da Pat. in der Provinz starb, nicht vorgenommen werden.) Behandlung: 1915. 10. VtI[. vaginal 220 2. IX. intrauterin 75 vaginal 70 26. IX. intran~erin 75 vaginal 110 1916. 29. VIII, intrauterin 75 vaginal 150

Ra real ,, , ,, :, ,, .... ,, ,~ ....

22 22 22 22 22 20 20

hs .. ~, ,, .. ,, ,,

Fall 74. It. L., 36 J. R e z i d i v n a c h O p e r a t i o n w e g e n Koilumkrebses. Eingeliefert am 25, III. 1914 (Dr._LindstrSm, Gefle). Vor 11/2 Jahren Radikaloperation (Dr. L i n d s t r S m ) . Im Febr. 1914 wurde Rezidiv entdeekt. Abmagerung. Befund: A!lgemeinbefinden gut. Gewicht 65,6 kg. Links in der Vaginatnarbe. ein kleines, oberfliichliches Geschwtir, Hinter diesem ein kirschgrosse r Tumor, nach links in einen Strang tibergehend. Vaginalwand beweglich. 26. [II.--2. X.: Behandlungen Nr. 1~ 2, 3, 4 und 5 . Der Tumor nimmt :unter der Behandlung allmahlich ab. Am 28. Xt. Resisten~ hinter. :der Narbe halbbohnengross~ am 3~ XII..vet, schwunden~ Allmiih!ich tritt ein Strang links auf, der am 3. X!I. an der Beckenwand zu nicht ganz Kleinfingerdicke angeschwollen ist. Pat. befindet sich vortre, ffiich, ist vSllig arbe!tsfiihig. GeWicht 69,3 kg. 27. I. 1915: Behandlung Nr. 6. Nach der letzten Behandiung nimmt der Strang a n Umfang zu, man ftihlt sie als eine taubeneigrosse, feste und etwas knotige Resistenz zwischen dem linken .Tell der Narbe und d e r Beekenwand in der Riehtung nach vorri-links (am 22. VL). Einige Zeit danach nekrotische HShle im ScheidengewSlbe mit Infiltrat in die Umgebung;Resistenz kaum halbwalnussgross. 12. I: 1916: Die Resistenz, die wiihrend des ganzen Jahres 1915 unverlindert geblieben ist, jetzt fast walnussgros s und lest. Pat. ist andauernd subjektiv vollkommen gesund. Inzision v0n der Vagina aus. iV[it dem Finger wird ein Kanal in den ~lbamor gebohrt und Radium einge!egt. Danach verschlimmert sich der Zustand der Pat. raseh. Im April Vesikovaginalfistel. Pat. llegt mit Schmerzen z.u Bett. G e s t o r b e n im J u ] i 1916.

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H oy m an, Die Radiumbehandhng des Uteruskrebses.

(Sektion konnte, da Pat. in der Provinz starb, nieht vorgenommen werden.) Behandlung: 1914. 26. IIt. 80 Ra real 20 hs 29. III. 90 , ,, 20 , 22. V. 80 , , 20 ,, 11. VIII. 155 ,, , 22 ,, 2. X. 1 5 5 ,, ,, 22 ,, 1915. 20. I. 150 , ,, 22 ,, Fall 81. A . J . , 30 J. Rezidiv naeh Operation wegen Kollumkrebses. Vaginale Totalexstirpation des Uterus am 30: VII. 1914 (Prof. J o s e p h s o n , Upsala). Eingeliefert am 24. VIII. 1914. Befun d: Allgemeinbefinden gut. Operationswunde geheilt. Links im Beckenbindegewebe eine Infiltration. Reiskorngrosse KnStchen beiderseits an der Beckenwand. 28. VIII., 9. X. u. 3. XII.: Behandlungen Nr. 1, 2 und 3. Bei der 3. Behandlung links nur ein dfinner, elastischer Strang. 4. VIII. 1915: Seit Mitte Juli heftiger, bohrender Schmerz naeh dem Anus hin, Tenesmen; sehleimige Entleerungen, seh]echter Appetit, schleehter Sehlaf. Krafteverfal]. Die gauze Vaginalwand infiltriert, derb, gesehwfirig zerfalleu und nekrotisch belegt. Die Vagina kaum durehgangig flit einen Finger. Mikroskopisch: Krebs in chronisch entzfindlich verandertem Bindegewebe. 24. VIII.--3. XII. : RSntgenbehandlung. Bestrahlung der Vagina dutch Spekuhm. Am 20. X. die Nekrosen abgestossen, die Vaginalwand zum grSssten Teil weich und iiberall mit Sehleimhaut bekleidet. Hier und da kIeinere Verhartungen in der Wand. R e k t o v a g i n a l f i s t e l . 17. VIII. 1916: Pat. hat 14 kg an Gewicht zugenommen. Subjektiv vSllig gesund. Keine anderen Beschwerden, als dass bei losem Stuhl DarminhaIt dureh die Vagina austritt. Die Wande der Vagina oberhalb der Fistel test verklebt, Keine Ver~nderungen, die anf Krebs deuten, palpabel. Der Zustand halt unverandert an, und bei der letzten Untersuehung lokal dieselben Befunde wie vorher. Pat. hat yon der Fistel wenig Besehwerden. Letzte Untersuehung am 14. VII. 1917. Pat. l e b t , gesund. Behandlung: 1914. 24. VIII. vaginal 210 Ra 9. X. ,, 200 ,, 3. XII. ,, 150 ,, Bei jeder Radiumbehandlung gleichzeitig 20--30 H (18 em ttautabstand, 1--3 mm A1). behandlung yon der Vagina aus 4 X 5 H (18

real 20 hs ,, 20 ,, , 20 ,, RSutgen vom Bunch aus 4.--8. IX. 1915 RSntgencm Abstand, 3 mm A1).

Fall 86. E . L . , 47 J. Rezidiv naeh Operation wegen Kollumkarzinoms. Eingeliefert am 14. VIII. 1915 (Dr. P h i l i p , NorrkSping). Totalexstirpation des Uterus am 24. IV. 1915 (Dr. H e l l s t r S m ) . In der Zwischenzeit gesund.

H e y m a n, Die l~adiumbehandlung des Uteruskrebses.

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Befund: Operationsnarbe in der Vagina wohlgeheilt. Links oberhalb der Narbe ein erbsengrosser, hurter Knoten. Links an der Beckenwand eine zweimarkstiickgrosse, platte, teigige Resistenz, mehrere kleine, harte Kn5tchen enthaltend. Mikroskopiseh nicht untersucht. Am 14. VIII. vaginal 75 Ra real 22 hs. Im August, September, Oktober 1915 und Januar 1916 je eine Serie RSntgen yon etwa 10 Bestrahlungen, jedesmal 5 H (3 mm A1, 18 cm I-Iautabstand), insgesamt 37 Behandlungen, davon 6 mal von der Vagina aus bestrahlt. Bei der letzten Untersuchung am 23. IV. 1917 stecknadelkopfgrosses Kn5tehen links oberhalb der Narbe. Sonst nichts zu fiihlen. Pat. ist die ganze Zeit tiber ihrer Arbeit naehgegangen. Lebt, gesund. Fall 90. H.A., 60 J. R e z i d i v n a c h O p e r a t i o n wegen Korpuskarzinoms. Eingeliefert am 25. 1. 1915 (Prof. J o s e p h s o n , Upsala) ~. Totalexstirpation des Uterus am 27. XI. 1913. Seit November 1914 mit Blut gemischter Ausfluss. Rechts in der Vaginalnarbe ein kleinhSckeriges, leicht blutendes Gesehwiir. Mikroskopisch: Adenokarzinom (Laborator Dr. Vestberg). Befund: Allgemeinzustand ziemlich gut. Gewicht 76,9kg. Rechts im ScheidengewSlbe ein kleines kraterfSrmiges Geschwiir, das die Fingerkuppe aufnimmt. Nach vorn der Rand des Kraters scharf, nach hinteu ist die Vaginalwand durch ein kleines, oberflachlich zerfallenes Infiltrat vorgewSlbt. Dreieckige, harte~ knotig% 1/2 cm dick0 Platte im Parako]pion rechts, mit der Basis g e g e n die Beckenwand fixiert. Darmwand frei. Behandlung: 25. I. 140 Ra real 21 hs 6. II. 2 2 5 ,, ,, 2 2 ,, l l . III. 75 ,, , 22 , 2. V. 75 , , 20 ,, 6. II. : Allgemeinzustand verbessert. Krater verkleinert, keine VorwSlbung der Vaginalwand. Start der dreieckigen Platte ein glatter Strang. 11. III.: Keine Blutung, keiu Ausfluss. Subjektiv gesund, lm SeheidengewSlbe eine spaltenahnliehe Ulzeration, sonst geheilt. Kleinfingerdicker, weieher Strang im rechten Parakolpion. 9. IX.: Strung im rechten Parakolpion kaum fiihlbar. Keine Ulzeration und niehts yore Karzinom in der Vaginalwand: K l i n i s c h geheilt. 22. III. 1916: Reehts im paravaginalen Bindegewebe an der Beekenwand ,ein bohnengrosser, ziemlich weicher Knoten. Bef der l e t z t e n U n t e r s u c h u n g am 6.'III. 1917 Knoten versehwunden. Pat. fiihlt sieh sehr wohl. Gewicht 85 kg. L e b t , gesuud. Fall 91. E. N., 44 J. O p e r a b l e r K o l l u m k r e b s . Aufgenommen am 17. I. 1916. Grosser, plattenfSrmiger, geschwiirig zerfallener Tumor der Portio, 10 cm im Durchmesser. In dem fief zerkliifteten Tumor kann der Zervikalkanal nicht angetroffen werden. Der Tumor greift auf das

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H eyman, Die Radiumbohandlung des Uteruskrebses.

vordere ScheidengewSlbe und die Vaginalwand fiber. Parametrien frei. Mikroskopisch: Solider, reifer Krebs; Verhornung. Behandlung: 1916. 17. I. 205 Ra mal 20 hs gegen den Tumor. 30. I. 60 . . . . 22 ,, intrauterin, 140 . . . . 22 vaginal. Pat. g e s t o r b e n am 7 II. 1916 an d i f f u s e r P e r i t o n i t i s . S e k t i o n (Dr. Berven und Verf.). Peritonitis purulen~a diffusa -[- Parametritis circumscripta suppurativa -4- Salpingitis puru]enta. Uterus ungefahr normal gross (8,5 X 5 X 4.5 cm). P o r t i o yon n o r m a l e r GrSsse u n d Konfiguratio-n. Zervikalkanal geschlossen. Fornices erhalten. Vordere Fli~che der Portio ein wenig ~auh; oberfliichlicher Gewebsdefekt des vorderen ScheidengewSlbes yon 3 X 1 cm grosser Oberfliiche. Die Ulzeration geht nieht in die Tiefe~ makroskopisch kaum mehr als die Schleimhaut umfassend. Auf der Sehnittflache (Sagitta]schnitt dutch Uterus und Vagina) hat die Wand des vorderen ScheidengewSlbes oberfiiiehlich under dem genann~en Sabstanzverlus~ in 2 mm Tiefe ein grauweisses, markiges Aussehen. Im fibrigen makroskopisch keine Zeiehen yon Krebs. An dem in 4proz. Formalin geh~trteten Pr~tpara~ eine unregelm~ssig zirku]itre Fl~che (4 X 4 cm gross) der hinteren Vaginalwand. in durchfalfendem Licht heller aIs die Wand im fibrigen. Makroskopiseh seheint dies darauf zu beruhen, dass tells die Wand hier mSglicherweise etwas dfinner ist. tells innerhalb dieses Gebiets die Gefiisslumina nieht wie in anderen Teilen des Pr~iparats die sehwarzgl, tine Farbe aufweisen~ welche die Gef~sse im Durchschnitt sonst in formalingeh~irteten Pritpara~en aufzuweisen pflegen, und welehe in der Vaginalwand im fibrigen deutlich zum Vorschein kommt. Mikroskopische Untersuehung: Entsprechend den makroskopiseh am Orte des Karzinoms siehtbaren Verlindernngen finder sich an der vaginalen Oberfliiehe der vorderen Portiolippe fast bis zum iiusseren Muttermunde hin eine oberflachliehe Zone, die degenerierte Tumorzellen oder Reste yon solcheia enthiilt. Diese Zone erstreckt sich fiber das vordere ScheidengewSlbe hin 1 2 em hinab auf die vordere Vaginalwand. Ihre Tiefe betriigt 1 2. mm an der Portiooberfli~che, 2 3 mm an der Vagina. Die Hauptmasse der Reste des Krebses besteht aus amorphen Hornmassen, hier und da mit Andeutung einer Zell- oder Kernkontur, stark durchsetzt yon Leukozyten. An vereinzelten Stellen finder man weniger stark veriinderte Zellen, die verhornt und vakuolisiert sind, bald vereinzelt liegend, bald zu einem Synzytium verschmolzen oder verklumpt mit undeutlichen Grenzen~ seltener mit erhaltenen Kernen, bisweilen aber mit grossen, knotigen, dunkelgefiirbten Kernen ohne Chromatinnetz. Gew5hnlich sind die Kerne zusammengek]umpt und das Chromatin kSrnig zerfallen, oder sie bestehen nut aus einer Membran, die grSssere und kleinere Vakuo]en einschliessen. In zahlreichen Schnitten aus allen Teilen des Uterus hat nicht mehr als :ein einziger kteiner Verband yon etwa 20 Zellen angetroffen werden ktinnen, die weniger stark ver~indert erseheinen, mit weniger ausgesprochener Verhornung, weniger vakuolisiert und mit erhaltenen

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Kernen. Im Zentrum eine grSssere Hornperle. Der Herd liegt in der HShe des hinteren ScheidengewSIbes dicht unter der Portiooberfliiche. In den fibrigen Tei!en des Priiparats, in den Parametrien und ill tier Vagina haben nirgends Krebszellen oder Reste von soiehen nachgewiesen werden kSnnen. Fall 92, M. W., 73J. I n o p e r a b l e r K o r p u s k r e b s . Aufgenommen am 6. X. 1916. Uterus betri~chtlich vergrSssert, derb. In der UtenlshShle brSckelige Massen. Zervikalkanal far einen Finger durehg~ngig. Leber vergrSsser~, 'test ~uad kflotig. Behandlnng wurde at!sschliesslich paIliativ wegen eines sehr lastigen Ausflusszs gegeben. Am 8. X. 1916 intrauterin 135 Ra mal 22 hs: G e s t o r b e n am 15. XI. 1916. S e k t i o n (Verf:). Krebsmetastasen in den Lungen. Die ganze Leber~ die 3600 g wog, diffus durchsetzt yon gewaltigen Krebsknoten his zu FaustgrSsse. Der Uterus yon der GrSsse einer kleinen Faust. V o n d e r hinteren Wand aus wSlbt sieh ein pflaumengrosser, zerfallender Tumor in die UterushShle vet. Das Karzinom an mehreren Stellen dilreh 'die Serosu tlindurchgewachsen. Der Darm weist makroskopisch keine Yeranderungen auf. Fall 98. 31. W.,,58J. ! n o p e r a b l e r K011umkrebs. Eingeliefert am 8. XI. 1916 (Prof. J o s e p h s o n , Upsala). Befund: Allgemeinbefinden 'sehr gut. Pat. ist i n gatem Er: nahrungszustand und sieht bltihend aus. Grosses, scheibenfSrmiges Gesehwfir der Pottle, ant die vordere Vaginalwand und das hintere ScheidengewSIbe tibergreifend. Uterus betrachtlieh vergr0ssert. Der Tumor geht beiderseits bis an die Beckenwand heran u n d i s t hier test [ixiert. Knotige Infltrate der Lig. saerouterinm In der Fossa Douglasii ein fast faustgrosser Tumor. : gehandelt am 13. XI.: 200 g~ real 20 ]as in die Vagina gegen das Gesehwiir: Als Pat. am 18. XII. sieh zu erneuter Behandlung einstellte, war der Allgemeinzustand etwas versehleehtert. Das ganze kleine Beeken war nun yon Krebsmassen ausgeftillt. Der Stuhlgang konnte nieht in. Gang gebraeht werden. Am 26. XII, !leussymptome, Am 28. XII. Operation (Dr. F o r s s u e r ) behufs Anlegung einer Darmfistel. Die gauze Bauchwand war mit einer mehrere Zentimeter diekeu Krebsmasse austapeziert. G e s t o r b e n am 29. XII. 19161 S e k t i o n (Laborator Dr. H e l l m a n ) . Cancer eervieis uteri infiltrans myo- et parametr. -Jr- Carcinomatosis diff. peritonei et Perihepatitis earcinom~osa -~- Careinomatosis pleurae dxt. Das ganze Beeken yon Krebs ausgeftillt, der den Darm stenosiert. Das Oment mit der vorderen Bauehwand dureh eine nngef~hr 2 em dieke Krebssehwiele verwaehsen. Zwisehen der Leber und dem Zwerehfell auf der Leber eine zentimeterdieke Sehieh~ einos grauweissen, Speekigen, krebs~thnliehen Gewebes. Ausserdem KrebsknStehen iiberall auf den Darmen, im Mesenterium, reehts: auf der oberen Fti~che des Zwerchfells, auf der Milz und im Mesenterium.

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472

Heyman, Die l%adiumbehandlung des Utoruskrebsos.

Erkl~irung der A b b i l d u n g e n

a u f Tafeln I I I - - V I .

Tafel Ill. Figur 1 und 2. Zwei ver'schiedene Typen yon Krebszellen naoh Radiumbestrahlung. VergrSsserung etwa 285. Figur 1. Krebsriesenzelle mit monstruSsem Kern. Das Chromatin intensiv dunkelgefi~rbt. Ein grosser Nuldeolus. Pigur 2. Zelle mit unregelm~ssig eckigem Kern mit kompaktem~ homogenem Chromatin. Leukozyten im Kern. Figur 3. Karzinom im Stadium der ,Zersprengung" de1: Krebsze]lenverb~nde. VergrSsserung etwa 65. (Figuren 1, 2 und 3 yon Fall 91 nach Formalinh~rtung des bei der Operation entfernten Uterus. F~rbung: Hiimatoxylin-v. Gieson.) Tafel

IV.

Figur 4. Bindegewebsriesenzelle auf der Grenze zwisohen Stroma und Parenehym. Die Ver~nderungen der Krobszellon treten wenig in diesor Abbildung hervor. Man sieht jedoch vereinzelte hypertrophische Zellen mit dunkelgef~rbten Kernen ohne Chromatinzeiehnung und links in der Abbildung beginnende u und Untergang der Zellkerne. Fiirbung: H~matoxylin-v. Gieson. VergrSsserung etwa 480. Figur 5. Von demselben Fall wie Fig. 4. Mehrere Monate sparer. a ~- Krebsalveolen, bei denen die Krebszellen verschwunden und der Alveolus yon einer amorphen itornmasse ausgeffillt is~. a1 ~-- Alveolus, in welchem die Hornmasse resorbiort und dureh junges Granulationsgewebe ersetzt ist. a2 ~- Alveolus, zartes Bindegewebe und Riesenzellen enthaltend. b ~ Bindegewebsriesenzellen bei b 1 mit den Kernen an der Peripherio. c ~ zartes Bindegewebe zwisaben der Itornmasse und dem fosteren Bindegewobe. F~irbung: H~matoxylin-v. Gieson. VergrSsserung etwa 60. Figur 6. Die zentrale Partie yon Figur 5 bei st~rkerer VergrSsserung. VergrSsserung etwa 160. Figur 7. Die durch a I in Figur 5 bozeiehnete Stelle bei st~rkerer VergrSsserung. VorgrSsserung etwa 16(~. Figg. 4, 5, 6 und 7 Mikrophotogramme. T a f e l V. Figur 8. Uterus und Vagina yon Fall 91. Vor der Behandlung ein grossor~ plattenfSrmiger~ geschwiirig zerfallender Tumor (10 cm im Durehmesser)~ in welehen die Portio und das vordere SeheidengewSlbo einbezogen waren. 2 Behandlungen. Pat. gestorben 3 Wochen naeh der ersten Bohandlung.

Heyman, Die Radiumbehandlung des Uteruskrebses.

473

Das Bild zeigt eine plastisch zurfickgebildete Portio und im vorderen ScheidengewSlbe einen oberflgohlichen Defekt am 0rte des Tumors (x). Natfirlioho GrSsse~ Photographic. Figur 9. Sehnitt aus der mit • bezeiohneten StelIe in Figur 8, ungefghr 6 malige u Bei a sieht man ttornklumpen mit stark degeneriorten Krebszellen. Bei b eine oberflS~chliche Zone~ enthaltond vereinzelt liegende Hornsehollen. Figur 10. Derselbe Sehnitt wie Figur 9 bei 60maliger VergrSsserung. Bei a sieh~ man Hornklumpen mit stark degenerierten, verhornten Krebszellen. Figur 11. Ven Fall 2'2. Li~ngsschnitt dureh den Zervikalkanal am Ende der Stenoso. F/~rbung: [-t~matoxylin-v, Gieson. VergrSsserung etwa 6. T a f e l VI. Figur 12. Derselbe Schnitt wie Figur 11. Fiirbung: Weigerts Elastin. Pigur 13. Liingsschnitt dureh das Rektum quer fiber den rinnenfSrmigen Defekt in der linken Darmwand nahe der Fistel. Yon Fall 52. F/irbung: Hiimatoxylin-v. Gieson. VergrSsserung otwa 6. Figg. 9, I0, 11, 12 und 13 Nikrophotogramme.

Nachtrag zu den Krankengesehiehten b e i d e r Drucklegung dieser Arbeit (Miirz 1918). F a l l 3. Am 22. IX. 1917 wird konstatiert, dass der zystische Tumor wiederum angewachsen ist. Am 29. 1X. Operation (Verf.). Exstirpation des Tumors, der sieh ais ein Pseudomuzinkystom ira linken Ovarium erweist. Bei genauer Palpation yon Bauch- und Beckenorganen wahrend der Operation kann nirgends etwas t~rebsverdachtiges wahrgenommen werden. Keine angesehwollenen Drtisen. Pat. seitdem gesund. F a l l 4. Am 17. I. 1918 ins Krankenhaus aufgenommen. Grosses K r e b s r e z i d i v , wahrseheinlich ausgegangen yon den Drtisen im linken Parametrium. Uterus kliniseh frei yon Krebs. Pat. war bis Ende 1915 gesund gewesen. F a l l 10 Im Juli 19.17 plStzlieh Ted. B e i d e r Sektion (Verf.) wird konstatiert: E m b o l i a a. p u l m o n a l i s q - T h r o m b o s i s v. p o r t a e et m e s e n t e r i i . Auf der Hinterseite des Lig. latum dext. ein kirschengrosser Krebsknoten~ der dem Dtinndarm adh'Xriert. Sonst nirgends Krebs.

474

Heym~n, Die gadiumbehandlung des U~eruskrebses.

Bei m i k r o s k o p i s c h e r Untersuchung der strangfSrmigen Resistenz im linken P a r a m e t r i u m finder man nirgends Krebszellen. Fall 46. Laut Mitteilung (Sommer 1917) hat Pat. Rezidiv. Fall a/1913. Im tterbst 1917 wiederum ein paarmal kleine Blutungen. Erneute Radiumbehandhng. Seitdem sylnptomfrei. Soweit uns bekannt, sind im t~brigen keine Vedinderungen bei den in dieser Arbeit als klinisch geheilt angegebenen F~llen eingetroffen. Seehzehn yon den 23 primer radiumbehandelten Kollumkarzinomen sind zum letztenmal im Februar und M~rz 1918, eines im Dezember 1917 untersueh~ worden. Bei den iibrigen land die Ietzte Untersuehung zu der in den Krankengesehichten angegebenen Zeit start.

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Tcz~. VI.

Archiv /. Gyn~kologie. 108. Bd.

Elastinzone

Sklewtisches Bindegewebe

Fig. 12.

Epithel u Tumica propria Muskularis mucsa Submocosa

Narbe

Ringsmuskelschicht LSngsmuskelschicht

Fig. 13.