Ein neues

Instrument

zur Tonsillektomie.

Von

Dr. Dezsii Kassay, L e i t e r der H a l s - N a s e n - O h r e n a b t e i h m g des GcmeindespitMs zu t I 6 d m e z 6 v ~ s ~ r h e l y (Ung'arn).

Nit 5 Textabbildungen.

(Eingegangen am 28. Juni 1932.) Tag ffir Tag erseheinen in den Fachblgttern unz/ihlige Mitteilungen fiber die Tonsillektomie: Diskussionen fiber Operationsmethoden und Blutstillungsverfahren nsw. Hervorragende Laryngologen gelangen zu den versehiedensten, t.eilweise widerspreehendsten Resultaten. Halle entl/iBt die Tonsillektomierten naeh genauer Blutstillung. Er beffirehtet keine Blutung und h~tlt die Operation fiir einen ungef/~hrliehen Eingriff. Demgegenfiber beruft sieh Alexander auf die 5 mit tSdliehen Blutungen verlaufenen F~tlle yon Carmaclc und will die Indikation auf ein Minimum reduzieren, denn seines Eraehtens ist und bleibt die Tonsillektomie eine lebensgef/~hrliehe Operation. Dieses unaufh6rliehe Suehen und Forschen dient als Beweis dafiir, da6 die Operationsteehnik der Mandelexstirpation noeh nieht abgeschlossen ist und einer Besserung bedarf. Wenn es aueh allgemein bekannt ist, so m6ehte ieh doch erw/~hnen, wie sehwierig es ist, wenn wir uns gen6tigt sehen, bei nervSsen, sieh ungeb~rdig verhaltenden Kranken an der Znngenwurzel, am unteren Pol nach einem blutenden Gef/~g zu suehen, w~hrenddessen wir mit der stets unruhigen Znnge des Kranken zu k/~mpfen haben. Es bleibt ein allenfalls un/isthetiseher Anblick, wenn das Blut naeh der Operation mit dem sonst so brauehbaren Sludersehen Instrument - - sei es aueh nut einige lV[inuten lang - - aus Mund und Nase der Kinder flieBt. Ieh will hier die wohlbekannten Diskussionen fiber Tamponeinn/ihen, Zusammenn~hen der Gaumenb6gen usw. unerw/thnt ]assen. Es sei nur kurz darauf hingewiesen, dab mieh diese Umst/inde bewogen haben, einen Weg zur bestm6gliehen Beseitigung der einsehl/tgigen Sehwierigkeiten zu suehen. Alle chirurgischen Bestrebungen bezwecken die, primiire Naht der nicht in/izierten Wunde. Aueh bei Tonsillektomien wird dies angestrebt. Versuehe mit einfaeher Vern~hung der Gaumenb6gen ohne Tamponade haben sieh nicht bew~hrt. Hinter der Naht, in der durch die Mundh6hle infizierten H6hle kann ein AbseeB, in dem etwaigen toten Raum ein Hi~matom entstehen. Es erfolgt keine ideale Heilung. Besonders bei A r c h l y f. OhrcIl-, Nasen- u. /~ehlkopfheilkundc. ]~d. 133.

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Dezs6 Kass~y:

Erwaehsenen treten danaeh funktionelle St6rungen auf; vernght man jedoch die um die Mandelkapsel herum befindliehen Gewebe und den Gaumenbogen vor der Entfernung der Tonsillen, und entfernt man sodann die Mandel auBerhalb der Naht, so kann eine solche prim/~re Naht zu einem gtinstigen Resultat fiihren. Hier ist an den Moment zu denken, we die Mandel dutch den Ring des Sludersehen Instrumentes hindurehgeffihrt wird und das Instrument die Basis hinter der Tonsille und den G~umenb6gen in eine Linie zusammenpreBt. In dieser Lage wiirde die

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in die zusammengepreI~ten Gewebe gelegte Naht die ganze Wunde zusammenhalten, ohne dab diese, offenbleibend, einer Infektion ausgesetzt gewesen wgre und danach ein toter R a u m hinterb]iebe. Anf Grund dieser Erwggung habe ich ein instrument konstruiert. Das Instrument ist im wesentlichen eine Modifikation des 81uderschen, insofern ich im stumpfen Messer Klammern und eine Konstruktion zum Vorwgrtssehieben dieser Klammern angebraeht habe. Demgegentiber sind an entspreehender Stelle zum Einbiegen der Klamlnern Rinnen vorhanden. D~s Instrument ]gl~t sieh in gesehlossenem Zustand fixieren. Die K l a m m e r n werden n'lit Hilfe einer Schraubenvorriehtung vorgesehoben, wodurch die N a h t mit einigen Bewegungen angelegt wird. Das Fenster des Instrumentes ist, im Interesse der leichteren Fiihrung, viereekig (Abb. 1). Beziiglieh der Handhabung des Instrumentes und der Durchfiihrung der Operation besteht gleichfalls eine grol~e J~hnlichkeit mit den mittels

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des Sluderschen Instrumentes ausgeffihrten Bewegungen. I)as Instrument wird zuerst auf die Zunge gelegt und diese damit, wie mit dem Spatel, niedergedr fiekt. Man legt das Fenster des Instrumentes fiber die Tonsille, indem man darauf aehtet, dab auch der untere Pol in dessen 0ffnung Platz finder. Man bringt das Fenster des Instrumentes und zugleich auch den Stiel m6gliehst nahe zur Frontalebene, drfiekt die Mandel mit dem Zeigefinger solange durch das Fenster, bis man dureh die hinter der Tonsille liegenden, mit dem Finger komprimierten Gewebe hindurch den Innenrand des Fensters ffihlt. Bei Erwaehsenen zieht man die TonsilJe im Bedarfsfalle aueh mit einer Muzeuxsehen Zange dureh das Fenster hindurch.

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Das Instrument wird nun gesehlossen; man legt die Naht mit Hilfe der Sehraube an. Die Mandel wird mit einer kleinen Muzeuxsehen Zange gefaBt. Nun wird die Tonsille mit einem Skalpell unmittelbar neben dem I n s t r u m e n t abgetragen (s. Abb. 2). Das I n s t r u m e n t wird jetzt ge6ffnet und aus der MundhShle entfernt; danaeh bleiben Mandelbett und GaumenbSgen in einer Linie primer vern/iht. Da aueh der tiefste Punkt des Tonsillenbettes in die Naht gefal~t wird, wird die lineare Wunde durch die letztere hineingezogen; an der Stelle der Gaumenb6gen treten die Muskeln hervor (vorne der M. palatoglossus, hinten der M. palatopharyngeus) und die N a h t finder in der dazwischenliegenden Grube Platz. Die Klammern fassen die Sehleimhaut der Gaumenb6gen und die um die faserige Mandelkapsel herumliegenden Gewebe zusammen. Die auf diese Weise geschaffene neue Lage ~ndert an der Konfiguration des Rachens kaum etwas (s. Abb. 3, 5). Wir haben die Lage der Neusilberklammern im Raehen in den ersten 20--25 F/fllen auf RSntgenaufnahmen geprfift, bzw. diese bis zur Zeit ihrer 1"

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Dezs6 Kassay:

Ausstogung verfolgt (Abb. 4). Die K l a m m e r n fielen zum grogen Teile am 5.--7. Tage heraus. Die kMnen, stmnpfen, geschlossenen Klammern werden von den Kranken meistens verschluckt. In anderen F~llen heben wir im Laufe tier Behandlung die ganz lose liegenden K l a m m e r n einfach heraus; manehmal spuckt sie der Kranke beim Gurgeln aus. Die verschluckten Klammern werden keine StSrungen verursachen. Nach den mit der Hiiltl-Petzschen Magenn~hmaschine ausgefiihrten Operationen gelangen 20--40 Klammern in den Nagen und in den Darm, yon wo sie sp/~ter ungest6rt abgehen. Da aueh die yon mehreren Operateuren zuerst eingenithten, sodann frei gelassenen grSgeren Tampons kein Versehlueken zur Folge haben, war dies aueh bei der Anwendung dieser kleinen Klammern nieht zu bef/irehten. Ieh habe auf Grund obiger Erw~gungen b z w . mit dem besehriebenen Instrument bisher insgesamt 81 Operationen ausgef/ihrt. Unter 12 Jahren verliefen sgmtliehe Operationen mit dem Instrument ungest6rt. Bei Erwaehsenen wandte Abb. 4. ich das N~ihinstrument in dem Falle nicht an, wenn infolge besonders starker, ausgedehnter Abseesse die Tonsille dutch Narben so stark an die Umgebung fixiert war, dab sie unversehieblieh blieb und die Konturen der mit der Muzeuxschen Zange vorgezogenen Tonsille nieht klar zu unterseheiden waren, d. h. wenn am vorderen Gaumenbogen neben der dureh die Tonsille verursaehten Vorw61bung, lateralwgrts keine Vertiefung zu beobaehten war. Die 43 Operationen an Kindern erfolgten im Chlor/~thylrauseh. Die Dauer des gausehes genfigte reichlich. Jenseits des 12. Lebensjahres wurde die Operation in l%iger Novoeainan/~sthesie vorgenommen. Von der Operationsdauer lohnt es sieh k a u m zu spreehen (abgesehen yon der Anasthesie), denn sie iibersteigt (aueh bei Erwaehsenen) blog um ein wenig diejenige bei den mit dem Sluderschen Instrument ausgefiihrten Operationen. Blutungen kommen wg,hrend dieser Operation k a u m vor, bei Kindern oft absolut keine; meistens tropfen hSehstens einige Blutstropfen aus

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dem Munde des Kindes. Das abgegangene Blur 1/iBt sich nicht messen; nach meiner Sch/~tzung dfirfte es etwa 1--2 ccm betragen. Bei Erwachsenen sickern zwischen den Klammern einige Kubikzentimeter Blur heraus, doch hSrt die Blutung fast in jedem Falle prompt auf. I n den 81 Fi~llen kam es bei Erwachsenen 2real vor, dab ich wegen der vom

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oberen Wundwinkel ausgehenden Blutung je eine Naht machte, weil nach einigem Abtupfen noch geringes Blutsiekern bestand. Es ist meines Erachtens ein groBer Vorteil, dab der sehr selten vorkommende blutende Punkt nieht in versteckten Winkeln, sondern in einer linearen Wunde zu suehen ist und unbedingt sogleich gefunden werden kann. Naehblutungen kamen in den 81 Fgllen kein einziges Mal vor. Ich halte natfirlich meine 81 Fglle ffir keinen Beweis dafiir, daB Blutungen fiberhaupt nieht auftreten kSnnen. Doch glaube ich mit Sieherheit annehmen zu kSnnen, dab auch in dem Falle, wenn nach einigem Abtupfen - - wie erwghnt - - noch Siekern besteht, nach Anlegung einer Naht auch in der Zukunft keine Nachblutungen auftreten werden.

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Dezs6 Kassay:

I n 2 F~llen, we ieh das I n s t r u m e n t wegen Mantels an l~bung nieht entspreehend gesehlossen hatte, bogen sieh die K l a m m e r n nieht ein, die N~ht Melt nieht, die Wunde ging ~usein~nder. Doeh gel~ng es auch hier, die Tonsillen vollst/~ndig zu entfernen; es verblieb eine sch6ne, glatte Wundh6hle und dem Innenrund der Gaumenb6gen lag ein 2 bis 3 m m breiter, gesunder Sehleimhautrand auf. Die G~umenbSgen waren nieht ver]etzt. ~brigens kontrollierten wit in jedem FMle, ob die Tonsillen mit der Kapsel entfernt worden w~ren, woven auch die aufbewahrten M~ndeln s.gmtlicher operierten Fs zeugen. BIoB in 3 Fgllen mul~te die Naht wegen zurtiekgebliebenen Tonsillengewebes auf der einen Seite herausgenommen werden. Darunter war in einem Falle, trotz der genauen Revision der er6ffneten Wunde, kein Tonsillengewebe zu linden. Dieser I r r t u m 1/~13t sieh darauf zurfickftihren, dat3 die Mandelkapsel wegen eines abgeklungenen Abscesses nieht intakt war; so konnte auf Grund der Untersuchung nicht festgestelit werden, ob tatss die ganze Tonsille entfernt worden war. Naeh der Operation behandelte ieh die Kranken vorls in iiblicher Weise. Sie blieben 4--5 Tage lang im K rankenh~us. Ihre Erns wurde nach der gebr/~uehliehen Art eingesehrs Zur Sehmerzstillung wandten wir vorls aueh keine Morphiumprgparate an. 5Ieines Erachtens wird m a n diese spS,ter, auf Grand der an einem gr6geren Material gewonnenen Erfahrungen, bei der prim/~ren Naht der Wunde getrost anwenden und den Kranken dieselben Erleiehterungen wie nach anderen Operationen bieten k6nnen, damit sie die erste Naeht ruhig durehsehlafen. Es ls sieh wegen der gunz versehiedenen Empfindliehkeit der Kranken sehr sehwer beurteiten, ob die postoperativen Sehmerzen geringer sind. Es bestehen nattirlieh Sehmerzen naeh der Operation, doeh keinesfMls grSgere als naeh der gew6hnliehen Tonsillektonfie. Da diesbeztiglieh die Voreingenommenheit eine grote Rolle spielen kann und ieh nieht in diesen Fehler verfailen m6ehte, weise ieh bloB auf die Aussagen yon 2 Kranken hin, bei denen die Klammern - - wie erwghnt - - sieh nieht einbogen mad die Wunde ~uf der einen Seite auseinanderging. I n beiden Fgllen waren die Sehmerzen auf der offenen Seite viel stgrker. Die Besehreibung der Raehenvergnderungen entnehme ieh aus einem Durehsehnittsfall. Am ersten Naehmittag pflegte ieh die Kranken aueh dutch eine einfaehe Inspektion nieht zu stSren. Am ns Vormittag sind die Ganmenb6gen gerSte~a und etwas geschwollen; die dazwisehenliegende Grube ist samt der Zeiehnung der GaumenbSgen verwasehen. Die Uvula ist ein wenig 6demat6s. Am 3.--4:. Tage bildet sieh die Infiltration bereits zurtiek. Fibrinbelag finder sieh kaum, evtl. auf der Wundlinie, in einer Breite yon 1 ram. Am 5.--6. Tage beginnen die GaumenbSgen ihre Gestalt wiederzuerlangen; einige Klammern

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gehen ab. Am 7.--8. Tage nehmen die Gaumenb6gen und der ganze Rachen yon neuem ihre urspriingliehe Form an; die Klammern fallen heraus. An ihrer Stelle hinterbleibt eine kleine lineare Wunde. Ubrigens heilt die Wunde am 8. Tage per primam, indem sie h6chstens eine lineare Narbe hinterl/igt. Bei Erwachsenen kommt es vor, dal3 5--6 Tage nach der AusstoBung der Klammern die GaumenbSgen auseinanderweiehen, wobei zwisehen ihnen ein bis 89 em breiter Epitheldefekt entstehL In solehen F/~llen dauert die Epithelisierung einige Tage lgnger. Es gesehah aueh 6fters, dab bei Erwaehsenen - - besonders naeh breiten, gro6en Tonsillen - - die besehriebene Grube zwisehen den GaumenbSgen nieht zustande kam; die Gaumenb6gen blieben beisammen, was selbst bei gr6gter Vorsieht aueh naeh den sog. Ausseh/~lungen vorkommen kann. Dieser Umstand beeintr/tehtigt unbedingt die Konturen des Gaumens, doeh hatte er niemals Funktionsst6rungen beim Spreehen, Singen oder Sehlueken zur Folge. Ubrigens konnte ieh in keinem Falle weder bei Erwachsenen noeh bei Kindern - - Funktionsst6rungen beobaehten. Die Statistik der postoperativen Temperatursteigerungen zeigt zugunsten der mit dem neuen Instrument ausgeffihrten Operationen eine Differenz, vergliehen mit etwa 300 mittels einfaeher Tonsillektomie operierten eigenen F~llen. Was die Indikation anbetrifft, so wandten wit aus allgemeinen bzw. die Grenzen der Tonsille iibersehreitenden Ursaehen das Instrument in 12 F~llen an, darunter 5mal wegen Polyarthritis und 2mal wegen Nephritis. Die Operationen ergaben die auf Grund des klinisehen Bildes erwarteten l~esultate. In 4 Fgllen nahm ieh die Operation naeh Peritonsillarabseeg vor. Darunter mu6ten die N~hte - - wie bereits erw/~hnt - - einmal herausgenommen werden. I n den iibrigen F/~llen war der Abseel3 vermutlieh weniger ausgedehnt, denn er bewirkte keine gr6Beren Verwaehsungen. Bei ausgedehnten Verwaehsungen ist das Instrument zur Ausftihrung der Tonsillektomie nieht geeignet. In solehen F~tllen versuehte ieh gar nieht, die Operation mit dem NS~hinstrument vorzunehmen, sondern fiihrte die Tonsillektomie in tiblieher Weise aus. Seitdem ieh mit dem Instrument operiere, hatte ieh, neben den 81 mit demselben durehgefiihrten Operationen, 8 solche F/ille. I n einem FMle wurde die Tonsillektomie wegen des 3 Woehen lang anhaltenden tonsillogenen septisehen Fiebers mit dem Instrument vorgenommen. Vom 3. Tage an naeh der Operation verlief der Fall fieberfrei. Diese F/~lle ffihre ieh nur aus dem Grunde an, um auf die Anwendbarkeit des Instrumentes aueh bei solehen Erkrankungen tonsill~ren Ursprungs hinweisen zu k6nnen, wo die radikale Entfernung der ganzen Tonsille besonders wiehtig ist. Zum Sehlug k6nnen wit die Vor- und Naehteile des Instrumentes folgenderma6en kurz zusammenfassen: -

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Dezs6 Kassay: Ein neues Instrument zur Tonsillektomie.

Nachteile: 1. Die Gaumenb6gen bleiben bei Erwachsenen in. gewissen F~llen beisammen (doeh werden keine funktionellen StSrungen verursacht). 2. Bei Erwsehsenen l~13t sich die Operation nieht in jedem Falle mit dem Instrumente durehfiihren. 3. I n 2 F~tllen muBte die Naht wegen zuriiekgebliebenen Tonsillengewebes herausgenommen werden. Die vorerwi~hnten Nachteile des Instrumentes werden meines Erachtens dureh folgende Vorteile bei weitem iibertroffen: 1. Die Operationsdauer ist wesentlieh verkiirzt, da die exakte Blntstillung, TamponeinnS~hnng usw. unterbleiben. 2. Der etwaige sickernde Blutpunkt wird in der linearen Wunde nnbedingt sogleieh gefunden. 3. Naehblutungen sind voraussiehtlich nicht zu beftirchten. 4. Die Heilung ist viel raseher und glatter. 5. Zur postoperativen Sehmerzstillung wird man wahrscheinlich MorphinprAparate anwenden k6nnen. Sehliel31ieh sei noeh erw~hnt, dab das Instrument, mit dem ieh meine ersten Versuehe angestellt habe, yon der F i r m s Peter Fischer u. Co., Budapest, angefertigt worden ist ; ieh bin der Firma fiir ihre aul3erordentliche Zuvorkommenheit und fiir die Erm6glichung der Versuehe zu gr613tem Dank verpflichtet. Gegenw/~rtig wird das Instrument von der Firms Jetter und Seheerer verfertigt.