Varia

Ó Springer-Verlag 2001

Chirurg (2001) 72: 312±318

Entwicklung eines standardisierten Instruments zur quantitativen und reproduzierbaren Rehabilitationserfassung nach Polytrauma (HASPOC) M. Stalp, C. Koch, G. Regel, C. Krettek, H. C. Pape und AG Polytrauma der DGU* Unfallchirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. C. Krettek), Medizinische Hochschule Hannover

Development of a scoring system for the standardized evaluation of the quality of rehabilitation in polytraumatized patients (HASPOC) Abstract. Introduction: Previous scoring systems for measurement of the quality of outcome are based on scores regarding injuries to individual body regions. Known scores which describe several organ regions are of no importance for trauma patients. Therefore a new rehabilitation outcome evaluation score was developed at our hospital. Methods: Based on a prospective reinvestigation, a score system was developed that allows a quantitative appraisal of the subjective and objective outcome. A complete physical examination was performed, including ROM, neurologic examination and strength analysis. Part I (113 questions) is to be filled out by the patient; part II (191 questions) focusses on different body regions, physical examination and functional scoring. Included are the MFA, FIM, GCO and Frankel score. A final score (HASPOC) was developed to give a quantitative result of the outcome. Results: The new score has a range from 5 to 411 points. One hundred and fifty patients were re-examined. The mean follow-up time was 2.2  0.1 years. The SF 12 indicated an outcome more than satisfactory in 63 % of cases. The MFA demonstrated moderate or severe restrictions in 41 %, in the case of injuries of the lower extremity in 52 % of patients. The HASPOC indicated a mean of 44.5 points. Conclusion: This paper describes the development, structure, and the quantitative outcome of rehabilitation in polytrauma patients. This standardized rehabilitation instru* Beteiligte Kliniken der AG Polytrauma: Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. H. J. Oestern), Allgemeines Krankenhaus Celle Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. D. Nast-Kolb), Universitätsklinik Essen Abteilung Biochemie und Experimentelle Chirurgie (Direktor: Prof. Dr. E. Neugebauer), Krankenhaus Merheim, Universität Köln Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. W. Mutschler), Universität München

ment deals with a very heterogeneous patient population and shows the rehabilitation deficits accurately. Implemented recognized evaluations allow comparison of these results with those of other scoring systems. Keywords: Rehabilitation ± Polytrauma ± Subjective/ objective re-evaluation ± Scoring system. Zusammenfassung. Einleitung: Im Rahmen der Versorgung schwerstverletzter Patienten rückt zunehmend die Frage des Qualitätsmanagements, der Behandlungsergebnisse und somit die Notwendigkeit der Erfassung der Rehabilitationsgüte vor die Frage nach dem Überleben des Patienten in den Mittelpunkt des Interesses. Bisherige Meûinstrumente basieren auf der Erfassung von Verletzungen einzelner Körperregionen. Scores, welche mehrere Organregionen beschreiben, wurden z. B. an Arthritispatienten entwickelt und erscheinen für Traumapatienten wenig aussagekräftig. Deshalb wurde an unserer Klinik in Zusammenarbeit mit der AG Polytrauma der DGU ein neues Rehabilitationserfassungsinstrument entwickelt. Methodik: Eine Gliederung in 2 Teile ermöglicht sowohl die Erfassung des subjektiven als auch des objektiven Befundes des Patienten. Über einen Auswertungsscore sind anschlieûend Auswertungsberechnungen möglich. Ergebnisse: Diese Arbeit beschreibt die Entwicklung, den Aufbau sowie die quantitative Erfassung der Ergebnisse. Hierzu zählt insbesondere die Möglichkeit einer regionenspezifischen Auswertung des Rehabilitationsergebnisses. Dieses standardisierte Rehabilitationserfassungsinstrument befaût sich erstmals ausschlieûlich mit dem sehr heterogenen Patientengut der Schwerstverletzten. Es ermöglicht mittels genauestens auf diese Patienten zugeschnittener Instrumente, diese nachzuuntersuchen und Rehabilitationsdefizite aufzudecken. Implementiert sind anerkannte Instrumente zur Beantwortung spezieller Fragen, um einen Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anderer Scoresysteme zu ermöglichen. Schluûfolgerung: Unter Bezug auf die Datenbank des Deutschen Traumaregisters der DGU ist nun eine prospektive Er-

M. Stalp et al.: Entwicklung eines standardisierten Instruments zur Rehabilitationserfassung nach Polytrauma

fassung und somit genaue Qualitätskontrolle des polytraumatisierten Patienten möglich. Schlüsselwörter: Rehabilitation ± Polytrauma ± subjektive/objektive Befunderfassung ± Scoresystem. In der Behandlung schwerverletzter Patienten haben sich in den letzten Jahrzehnten die Behandlungsziele verschoben. Während noch in den 1960 er Jahren das Überleben Schwerverletzter ohne Berücksichtigung der Funktionalität im Vordergrund stand, so ist heute die mögliche vollständige Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit oberstes Behandlungsziel. Kostenanalysen zeigen, daû für die Rehabilitation bis zur erforderlichen beruflichen Reintegration mit Wiedereingliederung in den ehemaligen Beruf bzw. Umschulung ein Kostenanteil von knapp 300.000 DM [8] erforderlich wird. Sind die Verletzungsfolgen jedoch so schwer, daû die Ausübung eines Berufs nicht mehr oder nur noch teilweise erfolgen kann, entstehen zusätzlich erhebliche Kosten durch die Berentung bzw. Teilberentung. Diese müssen je nach Art des Unfalls von der privaten Unfallversicherung bzw. von Berufsgenossenschaften und Versorgungsämtern getragen werden; bei lebenslanger Behinderung fallen bis zu 500.000 DM für Rehabilitationsmaûnahmen bzw. 1.129.000 DM für Rentenkosten bis zum Tod des Betroffenen an [12]. Die Anzahl der Tage mit Arbeitsunfähigkeit durch eine Verletzung ist etwa 6mal höher als z. B. die Anzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen durch Tumorleiden [1]. Zur Evaluation der Behandlungsergebnisse hat es in den letzten Jahren jedoch keine Vereinheitlichung und insbesondere kein einheitliches Instrument zur Quantifizierung des Rehabilitationszustands gegeben. Gerade in diesem Punkt kommt der Rehabilitationsforschung groûe Bedeutung zu. In der internationalen Literatur existieren mehrere Untersuchungsinstrumente für posttraumatische Folgezustände im wesentlichen zur Beurteilung von Rehabilitationsergebnissen nach Verletzungen einzelner Körperregionen (Wirbelsäule, Schulter, Knie) [4, 18, 22]. Diejenigen Scores, welche bisher zur Beurteilung von Mehrfachverletzten herangezogen wurden, sind ungeeignet, da sie anhand eines Kollektivs von Arthritikern entwickelt worden sind (MFA) [11]. Die Relevanz der hieraus gewonnenen Ergebnisse muû für den Patienten als fraglich angesehen werden. Es gibt zusätzlich einige spezifische Untersuchungsinstrumente, welche sich ausschlieûlich mit einer Extremität befassen und deren Funktionsfähigkeit beurteilen. Allerdings existiert bisher kein Untersuchungsinstrument, welches speziell auf die Beurteilung des polytraumatisierten Patienten abgestellt ist, um die körperliche Funktion und/oder die Lebensqualität des ehemals Schwerstverletzten in seiner Gesamtheit zu beurteilen. Hierzu wurde neben der klinischen Datenerfassung, welche durch das Traumaregister der DGU seit 1993 erfolgt, auch die Rehabilitationserfassung mittels eines durch die Autoren entwickelten Untersuchungsinstruments begonnen. Neben

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der Erfassung der sozialen Umstände sollen die subjektive Lebensqualität und der gesamtkörperliche, durch eine ausführliche ärztliche Untersuchung objektivierbare Funktionszustand aller Körperregionen erfaût werden. Im folgenden sollen nun detailliert die Entwicklung eines neuen Rehabilitationserfassungsinstruments und seine Systematik erläutert werden. Methodik Entwicklung Der Fragebogen besteht aus 2 einzelnen, eigenständigen Teilen. Der erste Teil stellt ausschlieûlich einen persönlichen Fragebogen dar, welcher vom Patient ohne Mithilfe des Untersuchers ausgefüllt werden kann (subjektiv). Der zweite Teil (objektiv) bietet einen ausführlichen körperlichen Untersuchungsbogen zur Feststellung der Funktionsfähigkeit aller Körperregionen.

Fragebogen an den Patienten (Teil 1, subjektiv) Der Fragebogen an den Patienten gliedert sich in 13 unterschiedliche Frageblöcke. Hierbei werden die folgenden Abschnitte unterschieden und die genannten Details erfragt (in runden Klammern wird die Anzahl der Fragen pro Block genannt): 1. Allgemeine Angaben (11): Körpergröûe, Gewicht, Rauchen, Arztbesuche, Medikamenteneinnahmen 2. Soziales Umfeld (8): Familienstand, Partnerschaft, Kinder, soziale Hilfestellungen, Freundeskreis 3. Beruf (11): Schulabschluû, Umschulungen, Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeitszeiten 4. Rentensituation (5): privat, Beruf, BG, MdE 5. Sport und Hobby (5): Sportarten und Hobbies im Vergleich vor/ nach Unfall 6. Hilfsmittelnotwendigkeiten (1): Orthesen, Stützen, Rollstuhl 7. Hilfsmittelnotwendigkeiten im täglichen Leben (2): Kochen, Essen, Körperpflege 8. Rehabilitationsbehandlung (4): stationäre oder ambulante Rehamaûnahme und Zeiträume, Ergebnis 9. Finanzielle Situation (4): Verluste, Kredite, Versicherungssituation 10. Erinnerungen an den Krankenhausaufenthalt (1) 11. Beschwerden (1): Möglichkeit, die eigenen Beschwerden in freier Form zu äuûern 12. Vollständiger Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF12) (12) [3] 13. Fragen zur Beantwortung des MFA (51) [11]. Der gesamte Fragenkatalog gliedert sich in Teil 1 des Untersuchungsinstruments in 13 Abschnitte mit insgesamt 113 Fragen. Die Antwortmöglichkeiten sehen ja/nein Auswahlantworten bzw. eine Auswahl aus Skalen vor. Einige dieser Fragen müssen mit Zahlenangaben beantwortet werden. Hierbei werden sowohl retrospektiv die Situation vor dem Unfall als auch die Situation nach dem Unfall festgestellt, um eine gegebenenfalls positive oder negative Veränderung zur Situation vor dem Unfall herausfinden zu können (gesteigerter/gesenkter Zigarettenkonsum, Gewichtsveränderungen). Zusätzlich wurden bereits etablierte Nachuntersuchungsscores herangezogen, aus denen für den Traumapatienten relevante Fragen ausgegliedert wurden. Zu diesen Fragen gehört der Fragebogen SF 12. Dieser wurde als standardisiertes Instrument unverändert angefügt, um einen Datenpool zu Vergleichsberechnungen und Analysen zu erhalten. Zusätzlich wurden Fragen aus den in Tabelle 1 ge-

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M. Stalp et al.: Entwicklung eines standardisierten Instruments zur Rehabilitationserfassung nach Polytrauma

Tabelle 1. Etablierte Nachuntersuchungsscores, die in die Entwicklung des hier vorgestellten Systems eingeflossen sind

Tabelle 3. Zusammenstellung einiger verwendeter Funktionsscores im Untersuchungsteil (Teil 2)

Functional Independence Measurement [6, 20] Glasgow Coma Outcome Scale [22] Musculo Functional Assessment [11, 21] SF 12 [3]

Modifizierter Frankel-Score (ASIA) [4] Merle d'AubignØ-Score [13] Tegner-activity-Score [23] Karlström und Olerud-Score [7]

Tabelle 2. Zusammenstellung der Punkteskala des Untersuchungsteils 1

Tabelle 4. Darstellung der Berechnungsgrundlage für den Ausgleichsfaktor der einzelnen Körperregionen in Teil 2 des HASPOC

Fragebogen (Teil 1) MFA SF 12

Minimalwert

Maximalwert

±5 0 0

192 154 35

nannten und bereits veröffentlichten Erhebungsinstrumenten eingearbeitet, um bei der Auswertung des Erfassungsinstruments diese international anerkannten Scores mitberechnen zu können. Der Auswertungsschlüssel wurde dergestalt festgelegt, daû ein kleiner Zahlenwert einem guten, ein groûer einem schlechten Nachuntersuchungsergebnis entspricht. Der Ausgangswert wurde willkürlich mit 0 Punkten festgelegt. Bei günstigen Veränderungen wird jeweils ein Punkt subtrahiert, bei negativen ein Punkt addiert. Somit kann ein günstiger Wert negative Vorzeichen erreichen. Tabelle 2 zeigt die sich daraus resultierenden Zahlenschlüssel. Dort findet sich der Wert ±5 als kleinster möglicher Wert. Der Maximalwert liegt bei 192 Punkten im Sinne des schlechtesten Ergebnisses. Der Minimalwert unter 0 Punkten ist durch positive Veränderungen zum Zustand vor dem Unfall möglich (z. B. positive ¾nderungen des Sozialstatus, Gewichtsnormalisierung, Einstellung des Rauchens/ Alkoholkonsum). Zusätzlich finden sich für die Scores MFA und SF 12 in Tabelle 2 die jeweiligen Minimal- und Maximalwerte. Beispiel: Hat sich nach dem Unfall die Zahl Ihrer Freunde geändert? Mehr & gleich & weniger & Der Scorewert aus dieser Frage berechnet sich aus der gegebenenfalls positiven oder negativen Veränderung. Hatte der Patient vor dem Unfall mehr, gleich oder weniger Freunde, so werden Punkte hinzugezählt bzw. abgezogen im Sinne eines schlechten Verlaufs nach Rehabilitation. Einige Fragen ermöglichen dem Patienten die freie ¾uûerung seiner Einschätzung.

Untersuchungsbogen (Teil 2, objektiv) Da dieses Untersuchungsinstrument auf der Basis des Deutschen Traumaregisters entstanden ist, stehen primär alle erforderlichen Daten des Verletzungsschweregrads des Patienten fest. Deshalb wurde dieser objektive Untersuchungsteil so konstruiert, daû nicht alle Extremitäten untersucht werden müssen, sondern ausschlieûlich solche, die primär verletzt waren oder durch eine ausgedehnte Intensivtherapie zu Schaden gekommen sind (z. B. heterotope Ossifikationen, Ankylosen). Zur Systematisierung wurde der Fragebogen zunächst in die Regionen ¹Kopfª, ¹Thoraxª, ¹Wirbelsäuleª, ¹obere Extremitätenª, ¹Beckenª und ¹untere Extremitätenª eingeteilt. Diese Einteilung erfolgt in Anlehnung an den AIS/ISS (AJS = Abbreviated Injury Scall [3 a]/ISS = Injury Severity Scale [2]. In allen Einzelregionen befassen sich die Fragen mit Schmerzereignissen, Bewegungsumfängen, Bewegungseinschränkungen, Funktionsverlusten, Einsetzbarkeiten sowie Streûtests. Die Einteilung der Regionen sowie die Fragenanzahl gliedert sich nach folgendem Schema (die Zahlen in Klammern geben die Anzahl der Fragen in diesem Block an):

Region

Minimalwert

Maximalwert

Ausgleichsfaktor

Kopf Wirbelsäule Thorax Abdomen Becken Obere Extremitäten Untere Extremitäten Teil 2 gesamt

0 0 0 0 0 0 0 0

9 42 5 13 30 57 63 219

3,48 0,74 6,27 2,41 1,04 0,55 0,50

1. Kopf (7): Hörvermögen, Geruchs- und Geschmackssinn, Sehvermögen, kosmetische Einschränkungen 2. Wirbelsäule (15): Bewegungseinschränkungen (HWS, BWS, LWS), Schmerzen, Neurologie, Funktionsscores, Belastbarkeit, grobe Kraft der abhängigen Muskelgruppen, Rollstuhlpatienten 3. Thorax (2): Schmerzen, Dyspnoe bei Ruhe, Belastung 4. Abdomen (5): Nahrungsaufnahme, Verträglichkeiten, Stuhlverhalten, Schmerzen 5. Becken (8): Schmerzpunkte, Provokationstest, urologische Symptomatiken, Gangbild, Fehlstellungen, muskuläre Dysbalancen 6. Obere Extremitäten (28): Einsetzbarkeiten, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen (Neutral-Null-Methode), grobe Kraft, Gelenkstabilitäten, Durchblutung, Komplexbewegungen 7. Untere Extremitäten (13): Gehfähigkeit, Schmerzen, Gelenkstabilitäten, Funktionsscores, Durchblutung, Neutral-Null-Werte, Hautverhältnisse, Amputationsverhältnisse und deren Versorgung. Wie im Teil 1 bereits beschrieben, wurden auch hier Fragen aus bereits veröffentlichen Scoreinstrumenten eingearbeitet. Dies dient vor allem zur vergleichenden Erhebung unterschiedlicher Systeme. Zusätzlich erhält man auch hier Daten zum Vergleich mit den eigenen Ergebnissen. In die Fragen der genannten Untersuchungsbereiche wurden die in Tabelle 3 genannten Funktionsscores eingearbeitet, welche eigenständig als Auswertungsmöglichkeit abrufbar bleiben. Für die Berechnung des Rehabilitationsscores in Teil 2 der Untersuchung wurde das gleiche Prinzip der Punktwertverschlüsselung genutzt wie in Teil 1 beschrieben. Auch hier wurden ein hoher Wert für ein schlechtes und ein niedriger Wert für ein positives Ergebnis im Sinne des körperlichen Rehabilitationsergebnisses festgelegt. Hier jedoch gilt für alle Fragen die Werteskala ab einem Wert > 0, da positive Verbesserungen zum prätraumatischen Zustand nicht erreicht werden können. Da im Bereich der körperlichen Untersuchung für die unterschiedlichen Regionen differente Grundmengen an Fragen existieren, wurden für die Berechnung des Regionenscores eine Nivellierung durch einen sich an der Anzahl der Fragen berechnenden Ausgleichsfaktor durchgeführt, da sonst die unterschiedlichen Regionen eine ungleichmäûige Wertigkeit erhalten hätten. Deshalb wird für jede Körperregion die Gesamtpunktzahl ermittelt und mit einem vorermittelten Ausgleichswert multipliziert. Dieser Ausgleichswert wurde errechnet, indem der Gesamtpunktwert des Teils 2 durch die Anzahl der Fragen dividiert wurde. Dieser Wert wiederum wurde durch die in den ein-

M. Stalp et al.: Entwicklung eines standardisierten Instruments zur Rehabilitationserfassung nach Polytrauma Tabelle 5. Demographische Daten des in die vorliegende Studie eingehenden Patientenkollektivs Anzahl der Patienten

n = 150

Alter PTS ISS

Median: 33; min: 16; max: 71 Median: 24; min: 20; max: 89 Median: 23; min: 9; max: 66

zelnen Frageblöcken (entspricht Körperregionen) maximal erreichbare Punktzahl geteilt. Der daraus resultierende Wert ist der Ausgleichswert für jeden einzelnen Fragenblock (Körperregion) des Teils 2 des HASPOC. Der Rehabilitationsscore des Teils 2 der Untersuchung besteht somit aus 7 regionenspezifischen Einzelwerten. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die Punktestruktur des Untersuchungsteils 2. Zur Berechnung des Gesamtscores werden dann abschlieûend die Einzelsummen der unterschiedlichen Untersuchungsteile aufgelistet, als Einzelergebnisse gewertet und zusätzlich die Gesamtsumme des HASPOC gebildet. Diese ergibt einen berechenbaren Minimalwert von ±5 als bestes und einen berechneten Maximalwert von 411 Punkten als schlechtestes Gesamtrehabilitationsergebnis. Das gesamte Nachuntersuchungsinstrument ist unter www.mhh-unfallchirurgie.de abrufbar.

Evaluation des Rehabilitationsscores Zur Evaluation des neuen Rehabilitationsscores wurde auf die Polytraumadatenbank der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zurückgegriffen. Es wurden die bis 1997 verfügbaren 2.069 polytraumatisierten Patienten aus unterschiedlichen deutschen Kliniken für die Auswertung herangezogen. An der Untersuchung zur Evaluation des Untersuchungsinstruments nahmen im Sinne einer Multicenterstudie vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 1998 neben unserer Klinik die unfallchirurgischen Kliniken der Universität München, Essen und Köln (Klinikum Mehrheim) teil.

Tabelle 6. Angaben über die Verletzungsverteilung und die Verletzungsschwere nach modifiziertem ¹abbreviated injury scaleª; die Regionen 4 und 5 wurden abweichend vom originalen AIS zur Patienten (n) AIS 1 (Kopf) AIS 2 (Thorax) AIS 3 (Abdomen) AIS 4 (Becken) AIS 4 (WS) AIS 5 (obere Extr.) AIS 5 (untere Extr.) AIS 6 (Weichteile)

95 63 86 39 27 62 102 38

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Die genannten Kliniken sind Gründungsmitglieder der AG Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. In diesen Zentren wurden alle erreichbaren Patienten nachuntersucht, welche im Jahr 1996 verunfallt sind und in dem Traumaregister anonym erfaût wurden. Die Untersuchungen wurden in den Kliniken eigenständig durch unfallchirurgische Assistenzärzte und Doktoranden durchgeführt. Alle Patienten wurden 2 Jahre nach Trauma untersucht, um standardisierte Bedingungen zu schaffen. Alle ausgefüllten Untersuchungsbögen wurden dann zentral durch die Autoren ausgewertet.

Demographische Daten Über das untersuchte Patientenkollektiv gibt die Tabelle 5 Auskunft. In Tabelle 6 sind die Verletzungsschwere und die Verteilung der Einzelverletzungen mit den dazugehörigen AIS-Werten benannt. Insgesamt wurden nur Patienten mit einem Gesamt-ISS von mehr als 9 Punkten in die Untersuchung eingeschlossen.

Ergebnisse Teil 1 (subjektiver Teil) Die Auswertung der einzelnen unter Methodik genannten Frageblöcke von Teil 1 des Instruments ergab die in Tabelle 7 genannten Werte. Diese Daten werden aus Vollständigkeitsgründen genannt, stehen aber nicht als Einzelauswertung standardisiert zur Verfügung. Als Endergebnis wird die Summe der Einzelblöcke gewonnen, um somit eine Aussage über das subjektive Rehabilitationsergebnis zu erhalten. Die Auswertung im Rahmen der Evaluation erbrachte die in Tabelle 8 dargestellten Ergebnisse.

differenzierteren Darstellung für die Wirbelsäule und Becken sowie obere und untere Extremitäten separat aufgelistet

Minimalwert

Maximalwert

Mittelwert

Median

1 1 1 1 1 2 2 1

5 4 5 5 4 5 5 2

2,78 1,84 3,35 2,95 2,89 3,00 3,13 1,08

3,00 2,00 3,50 3,00 3,00 3,00 3,00 1,00

Tabelle 7. Datenübersicht der Ergebnisse, Frageblöcke Teil 1 (subjektive Evaluation) Summe Frageblock

Minimalwert

Maximalwert

Mittelwert

Stabwert

1 (allg. Angaben) 2 (soz. Umfeld) 3 (Beruf) 4 (Rente) 5 (Sport/Hobby) 6/7 (Hilfsmittel) 8 (Rehabilitationsbehandlung) 9 (finanzielle Situation) 11 (Beschwerden)

±1,00 ±1,00 ±1,00 0,00 ±1,00 0,00 0,00 0,00 0,00

5,00 7,00 16,60 13,70 2,00 6,00 104,00 4,00 5,00

1,80 1,13 3,25 2,29 0,78 0,73 11,49 1,11 1,98

1,32 1,46 3,36 4,11 0,92 1,42 13,90 1,15 1,23

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Tabelle 8. Subjektives Rehabilitationsergebnis (Zusammenfassung von Teil 1 des Fragebogens)

Zusammenfassung Frageblöcke 1±9, 11

Mininimal- Maximalwert wert

Mittelwert

Stabwert

0,20

24,65

19,71

140,80

Ergebnisse Teil 2 (objektiver Teil) Im Bereich des objektiven Teils 2 des Untersuchungsinstruments konnten die in Tabelle 9 aufgelisteten Punkteverteilungen bei den untersuchten Patienten gefunden werden. Tabelle 10 zeigt die Minimum- und Maximumwerte der untersuchten Patienten sowie den erreichten Mittelwert in der Gesamtscorebewertung durch Zusammenfassung der Teile 1 (subjektiv) und 2 (objektiv). Diskussion Während noch in den 60 er Jahren das Überleben des polytraumatisierten Patienten im Vordergrund stand, ist heute vielmehr die Überlebensqualität nach stattgehabter Mehrfachverletzung von Bedeutung. Angesichts der zunehmenden Kostendiskussion im Gesundheitswesen und unsicherer Rentenversorgungssituation ist es auûerdem von wachsendem Interesse, ob der Überlebende nach Trauma in vollständiger wirtschaftlicher Abhängigkeit endet oder aber in der Lage sein wird, für sich und etwaige Angehörige zu sorgen und ob eine soziale und berufliche Rehabilitation möglich ist [17,18]. Abgesehen von den schweren Schädel- Hirn-Verletzungen, die beim polytraumatisierten Patienten eine Sonderrolle spielen, ist die posttraumatische Langzeitmorbidität häufig durch Verletzungen im Bereich der unteren Extremitäten vorgegeben, die bei vielen eine Rückkehr in den alten Beruf unmöglich machen, so daû eine Umschulung notwendig wird [17]. Die Beurteilung des posttraumatischen Zustands, insbesondere Jahre nach dem Trauma, ist schwierig, da häufig nicht klar herausgearbeitet werden kann, ob es sich bei den geäuûerten Beschwerden um somatische Beschwerden handelt oder ob unspezifische subjektive Beeinträchtigungen vorliegen, welche aufgrund finanzieller Hintergründe sogar für den Patienten von Interes-

Tabelle 10. Mittelwerte des berechneten Gesamtergebnisses des Rehabilitationsscores

Gesamtscore

Minimalwert

Maximalwert

Mittelwert

Stabwert

0,20

165,05

44,5

30,3

se sein könnten. Vor diesem Hintergrund ist es von besonderer Bedeutung, eine Abgleichung von subjektiven und objektiven Beschwerden vornehmen zu können. Diskrepanzen in diesem Vergleich sind seit längerem, insbesondere aus dem Versicherungsrecht, bekannt und lassen sich anschaulich anhand von Einzelverletzungen verdeutlichen. So verursacht zum Beispiel eine ¹HWS-Distorsionª trotz geringer Dauer der Hospitalisierung und fehlender Kosten für operative Versorgung im Mittel 48 Wochen Arbeitsunfähigkeit und 28.000 DM (ohne Funktionsminderung) bzw. 65.000 DM (mit Funktionsminderung) an mittleren volkswirtschaftlichen Kosten [24]. Die zu erwartenden Differenzen zwischen objektivem und subjektivem Beschwerdebild erscheinen beim Polytraumapatienten aufgrund der Komplexität des Verletzungsmusters und der Abhängigkeit der unterschiedlichen Heilung einzelner Verletzungen ungleich höher. Deshalb wurde bei der Erstellung des vorliegenden Scoresystems streng darauf geachtet, daû jedem Fragenkomplex des subjektiven ein vergleichbarer des objektiven Beschwerdebilds gegenübersteht. Es mag als Nachteil angesehen werden, daû einer Berücksichtigung des bereits erhaltenen oder des zu erwartenden Versorgungsausgleichs für die Einschätzung des Schweregrads des subjektiven Beschwerdebilds nicht genug Rechnung getragen wurde. Allerdings ist zu berücksichtigen, daû es sich hier um ein medizinisches Nachuntersuchungsinstrument handelt, bei dem versicherungsrechtliche Aspekte lediglich nachgeordnet waren. Trotz heterogener Verletzung, uneinheitlichem Verletzungsgrad und -verteilung werden bei denjenigen Patienten, welche nicht durch ein SHT in ihrer Urteilskraft eingeschränkt waren, Verletzungen unterhalb der Knieregion übereinstimmend als am meisten schmerzhaft und beeinträchtigend empfunden. Unsere bisherige Analyse der ersten 150 untersuchten Patienten zeigt, daû die Patienten in über 60 % subjektiv mit ihrem Rehabilitationsergebnis zufrieden

Tabelle 9. Scorewerte des objektiven Teils des Rehabilitationsuntersuchungsinstruments Scorebereich

Patienten (n)

Minimalwert

Maximalwert

Mittelwert

Median

Kopf Thorax Abdomen Becken Wirbelsäule Obere Extremität Untere Extremität Summe Teil 2

105 74 39 70 53 66 110 150

0 0 0 0 0 0 0 0

24 25 17 29 31 24 23 103

4,04 3,73 3,34 8,36 9,47 5,31 6,40 20,00

3,48 0,00 0,00 4,16 8,14 3,30 6,00 13,95

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sind. Bei genauerer Analyse der Körperregionen zeigt sich, daû Verletzungen der oberen Extremität als weniger belastend empfunden werden als Verletzungen der unteren Extremität. Patienten mit Verletzungen der oberen Extremität gaben in 16 % subjektiv mittlere bis schwere Einschränkungen an. Objektiv konnte dieses Ergebnis durch das erreichte Bewegungsausmaû (ROM) bzw. den erreichten HASPOC-Punktwert bestätigt werden. Dies entspricht auch anderen objektiven klinischen Nachuntersuchungen. [14] Bei Verletzungen der unteren Extremität fanden sich subjektiv in 41 % mittlere bis schwere Einschränkungen. Bei Analyse der Patienten mit Verletzungen im oberen Sprunggelenk oder im Fuû zeigten sich in 51 % subjektiv mittlere bis schwere Einschränkungen. Auch diese subjektive Einschätzung der Patienten konnte anhand des objektiven Untersuchungsergebnisses (ROM, HASPOC) bestätigt werden. Entscheidend für die Beurteilung dieses Ergebnisses ist, daû die Patienten eine annähernd gleiche Verletzungsschwere (AIS-Wert; Tabelle 5) im Bereich der oberen und unteren Extremität hatten [15, 19]. Dieses Untersuchungs- und Befragungsergebnis wird in früheren Nachuntersuchungen bestätigt, bei denen insbesondere Unterschenkel- und Fuûverletzungen im Spätverlauf im Vordergrund standen [17]. Auch die für Körperstammverletzungen bekannten geringen Spätfolgen [5] konnten in diesem mit dem HASPOC evaluierten Patientengut bestätigt werden. Im Vergleich mit bisherigen Untersuchungsinstrumenten liegt der Vorteil dieses Instruments in der Differenzierung sowohl des objektiven als auch des subjektiven Rehabilitationszustands. Im Bereich des objektiven Scores kann zudem eine genaue Differenzierung der nicht ausreichend rehabilitierten Körperteile erfolgen. Diese Unterscheidung wird dadurch ermöglicht, daû jede ehemals verletzte Körperregion speziell durch für diese Region zugeschnittene Testverfahren und Untersuchungsmethoden beurteilt wird. Im Vergleich dazu untersuchen bisherige Untersuchungsinstrumente zwar den allgemeinen Zustand des Patienten, erlauben aber keine Differenzierung unterschiedlicher Beschwerderegionen. Auch ist keine Differenzierung zwischen tatsächlich objektivierbaren und vom Patienten gewünschten Beschwerden in anderen Untersuchungsinstrumenten möglich. Der hier vorliegende Score gibt somit einen differenzierten Anhalt über den allgemeinen Zustand als Summe aus der Körperfunktion und dem sozialen Befinden. Bei schlechtem Abschneiden im Gesamtergebnis können die einzelnen Regionen hinsichtlich eines Rehabilitationsdefizits evaluiert und in Anlehnung an dieses Ergebnis eine eventuell notwendige medizinische Intervention geplant werden. Auch zeigen erste Analysen im Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anerkannter Scoresysteme, daû der HASPOC eine bessere Korrelation zwischen der initialen Verletzungsschwere und den 2-Jahres-Ergebnissen liefert. Die Beurteilung von schweren SHT ist bei dieser Form der Nachuntersuchung nur möglich, wenn der Patient einen adäquaten Bewuûtseinszustand wiederer-

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langt hat, so daû verläûliche Aussagen zu den gestellten Fragen möglich sind. Die Beurteilung somnolenter oder komatöser Patienten ist somit nicht in dieser differenzierten Form möglich. Bei diesen Patienten stellt sich zudem nicht die Frage, ob eine ehemals verletzte Extremität beruflich wieder einsetzbar ist oder ob der Patient in der Lage ist, sich selbst zu versorgen. Zur Beurteilung dieses speziellen Patientenkollektivs empfehlen wir deshalb weiterhin die Verwendung des Glasgow-Outcome-Scores [10, 22]. Verletzungen im Bereich des Körperstamms zeigten immer ein günstiges Rehabilitationsergebnis. Wurden diese Verletzungen überlebt, waren die nachfolgenden Rehabilitationen nicht erschwert. Diese Patienten hatten im weiteren posttraumatischen Verlauf meist keine Residuen zu beklagen. Gerade schwere Thoraxtraumen ziehen keine Einschränkungen in der Rehabilitation nach sich [5, 16]. Zur Zeit wird eine weiterführende Nachuntersuchung durchgeführt, um eine Einstufung der Ergebnisse im Vergleich zu anderen Patientenkollektiven zu ermöglichen. Hierbei gilt es vor allem, eine Skala (Quantifizierung) zur Einstufung der Rehabilitationsgüte zu validieren. Auch die Formulierung von Grenzwerten zur Einstufung des Rehabilitationsergebnisses in unterschiedliche Gruppen wird erst zu diesem Zeitpunkt möglich sein. Das hier vorgestellte Untersuchungsinstrument für schwerstverletzte Patienten ist zur Zeit das einzige Untersuchungsinstrument, welches sich ausschlieûlich auf die Erfassung des Rehabilitationszustands nach schwerem Trauma der Gruppe der Polytraumatisierten allein bezieht und nicht Patienten mit anderen Grunderkrankungen (Arthritiker, Patienten mit chronischen Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Skelettsystem) [11]. Hierin sehen wir einen wesentlichen Vorteil. Des weiteren werden Fragen zu traumaspezifischen Beschwerden gestellt. Auffällig ist an den anderen vorgestellten Scoresystemen [3, 6, 11], daû jeweils generelle unspezifische Fragen zu dem allgemeinen Wohlbefinden des Patienten gestellt werden, welche unseres Erachtens zu ebenso unspezifischen Antworten führen. Einzuschränken sind die erwarteten Vorteile des HASPOC bei der Begutachtung von Patienten mit schwerem SHT, welches eine deutliche Störung der geistigen Leistungsfähigkeit zum Zeitpunkt der körperlichen Nachuntersuchung bewirkt. Die geringe Fallzahl der Patienten mit schwerem SHT mag eine der wesentlichen Ursachen sein, weshalb es bei dieser Nachuntersuchung nicht zu gröûeren Divergenzen kam [9]. Weitere Untersuchungen im volkswirtschaftlichen und versicherungsfinanziellen Bereich müssen in Zukunft zeigen, welche Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung adäquater Kosten zum besten Rehabilitationsergebnis führen.

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M. Stalp et al.: Entwicklung eines standardisierten Instruments zur Rehabilitationserfassung nach Polytrauma

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