Erste wissenschaftliehe Sitzung. Donnerstag, den 6. Oktober 1949, vormittags. Vorsitzender: ScHS~r]snD-Heidelberg. Ehrenvorsitzende: MO~AC]SLLI-Neapel,RInLE-Innsbruck, WIEDMA~-Wien, ST/3H~IEI~-Freiburg.

Hauptreferate: 1. Herr Ludwig Heilmeyer-Freiburg i. Br. : Innere Medizin und Hantkrankheiten. Mit 31 Textabbildungen.

Meine Herren ! Das Thema, das mir ftir diesen ErSffnungsvortrag Ihrer wissenschaftlichen Tagung gestellt wurde, ist mehr als eine Inhaltsangabc. Es hat g]cichzeitig eine starke programmatische Bedeutnng, wenn man voraussetzt, dab man unter innerer Medizin mehr versteht als nut den Namen fiir das medizinische Faehgebiet innerer Erkrankungen. Abet ieh glaube, ,,inhere Medizin" ist aueh in Ihren Augen bereits ein Begriff ftir eine bestimmte medizinische Geisteshaltung geworden, welche eine bestimmte Einstellung zur Frage der Krankheitsauffassung und der Krankheitsb'ehandlung nmschlieBt. Eine Krankheit naeh innermedizinischen Gesichtspunkten angehen, heiBt in diesem Sinne gesehenl ihre Pathogenese zu kl~ren suehen, alle pathogenetisehen und pathophysiologisehen Zusammenh~nge aufspiiren und aus dieser gesamten Schau aller inneren Zusammenhi~nge heraus die therapeutischen Konsequenzen ziehen. Innere Medizin in diesem Sinne treiben, heiBt also pathogenetiseh und pathophysiologiseh zu denken. Meine Herren! Ieh weiB, dab aueh Ihr Fachgebiet seit langem diese Wege besehritten hat und dab die Zeit lange hinter uns liegt, in der die Dermatologie eine Wissenschaft der reinen Krankheitsbeschreibung nnd der Ordnung der dermatologisehen Krankheitsbilder war. Das Denken in Funktionen und Korrelationen, wobei ieh die psyehophysischen und nervSsen miteinbeziehe, ist bereits seit vie]en Jahren ein Allgemeingut der modernen Medizin geworden. In dieser Beziehung kann ich also niehts grundsgtzlich Neues sagen, aber ich mBehte diese Denkweise, die ffir die klinisehe Forsehung immer noch enorm fruchtbar ist, in neuen konkreten Beispielen aufzeigen. Ich mSchte also versuchen, einige Krankheitserseheinungen der Haut in solehen Zusammenh~ingen zu beleuehten. Es ist klar, dag ieh im I~ahmen eines solehen kurzen Referats nur Teilgebiete herausgreifen kann. Eine vollstgndige Darstellung soleher

28

LUDWIG HEILMEYEI~ :

Zusammenh~nge wfirde ein Buch fiillen und wiirde manches Ihnen Bekannte wiederholen. So will ich also nut beispielhaft einiges herausgreifen, yon dem ich glaube, dal3 manches davon ffir Sie neu ist, weil die Kl~rung erst in den letzten Jahren einigerma$en zufriedenstellend gelungen ist. DaB ich bei dieser Auswahl das Gebiet der Blutkrankheiten bevorzuge, werden Sie mir verzeihen. Bei meiner Darstellung m6chte ich so vorgehen, dab ich Ihnen zuerst die Hauterscheinungen ira Bilde zeige und dann erst die pathogene~ischen Zus~mmenh~nge ~ufkl~re.

1. Koilonychie und Eisenmangel. Abb. 1 zeigt Ihnen die Erscheinungen der LSffelnagelbildung oder Xoilonychie. Die Nggel sind dabei start konvex konkav gekriimmt, hi~ufig auch aufgesplittert. In leichteren Fi~llen sind die N~gel nur abgepl~ttet. Die H~ut ist gleichzeitig welk, spr6de, rissig. Das Haar oft struppig.

Abb. 1. LSffelnagelbildung.

Manchmal finden sich dabei auch Rhagaden an den Mundwinkeln. Oft ist damit ein starker Pruritus verkniipft, der sich besonders an der Vulva ~u~ert. Nicht ganz selten sind auch ScMeimhauterscheinungen damit vergesellschaftet oder kommen zum mindesten auf derselben Basis vor: Die Zunge ist dabei oft glatt, die Zungenpapillen sind v61]ig atrophiert, also eine Zunge, wie man sie bei perniciSser Ani~mie finder. Der ()sophagus zeigt nicht selten eine Krampfbereitschaft mit Spasmenbildung, wobei sich die Spasmen oft an 8tellen yon 8chleimhauCrhagaden einstellen (Abb. 2). Oft wird an ein Carcinom des Osophagus oder der Cardia bei solchen Bildern gedacht. Meist ist diese Erkrankung mit einer Angmie vergesellschaftet. Fast ausnahmslos handelt es sich um Frauen am Ende der Fruchtbarkeitsperiode oder jenseits des Klimakteriums. Die Aufkl~rung dieses Krankheitsbildes ist erst durch die Erforschung des Eisenstoffwechsels geglfickt: Die Bestimmung des zirknlierenden Plasmaeisens zeigt in solchen Fgllen regelmi~Big eine erhebliche Eisen-

Innere Nedizin unct Hautkr~nkhei~en.

29

verminderung. W£hrend der normale Plasmaeisenspiegel mit meiner Methode bestimmt bei Frauen zwisehen 80--100 y°/o liegt, finder man in diesen F~llen einen Plasmaeisengehalt yon 50 Y~o und darunter. Ieh habe in solehen Fi~llen sehon Eisenvermindernngen auf kaum mehr meBbare Werte yon einigen y gefunden. Diese enorme Verminderung

Abb. 2. ~sophagusspasmen bei Eisemnangel (nach WAI~DI~NSTR/3~).

des im Plasma gel6sten Eisens zeigt die Pathogenese auf: Es handelt sieh um eine extreme Eisenverarmung des Organismus. Die Eisendepots sind entleert, es kommt zur Eisenmangelan~mie und zur Verarmung des

Abb. 3. Eisenmangelmaus.

Gewebes an Eisen, was man treffend als,, Gewebsan~mie" bezeichnet hat. Wir wissen heute, dag das Eisen als Baustein des Atmungsferments ffir alle Zellen unumg~nglieh n6tig ist. Bei Eisenmangel verarmen zun~ehst diejenigen Gewebe, welehe eine starke Zellmauserung aufweisen; das sind die blutbildenden Gewebe, aber aueh die Haut und die Sehleimh~ute. Bei jugendliehen Organismen bleibt das gesamte KSrperwaehstum zuriiek, wie M. B. SCHMIDT sehon vor 30 Jahren an seinen Eisenmangelm/~usen (Abb. 3) gezeigt hat. Prak~iseh wichtig ist, dag nicht immer eine starke An~imie vorzuliegen braucht, sondern daft die Erseheinungen yon seiten der Haut oder der Schleimhgute ganz im Vordergrund stehen

30

LUDWIG I{EILIVIEYER :

kSnnen, in manchen F~llen sogar bei einem normalen oder fast normalen Blutbild vorkommen, wie vor allem nordisehe Autoren gezeigt haben ( W A L D E N S T R O M ) . Das Experimentum crucis ftir die Riehtigkeit dieser

Abb. 4. tIohlnagelbildung a vor und b nach ]~isenbehandlung.

Ansieht ist der Behandlungserfolg. Zufuhr groger gut resorbierbarer Eisendosen, gegebenenfalls aueh intraven6s (da die meist vorhandene Aehylie eine erhebliehe EisenresorptionsstSrung mit sich bringt), fiihrt zur Heilung aller Erseheinungen, wie die Abb. 4 u. 5 zeigen. Doeh mug ieh dazu noeh eine kritisehe Bemerkung maehen: Das Eisen ist nur ein

Abb. 5. Mundrhagaden A -Cot und B nach Eisenbehandlung (nach SCHI~I~TEI~).

unentbehrlicher Zellenbestandteil unter vielen. Es k6nnen deshalb ~hnliehe oder sogar dieselben Erseheinungen hervorgerufen werden, wenn ein anderer unentbehrlicher Zel]katalysator, etwa das Vitamin B 2 oder andere fehlen. Dasselbe Krankheitsbild hat also eine mehrfaehe 2[tiologie. J a es seheint sogar, dag eine gewisse Vertretbarkeit m6glieh ist. Denn es sind typisehe Eisenmangelerseheinungen aueh dutch Zufuhr groger Vitamin B 2-Dosen zur geilung gebraeht worden. Sieherer erseheint es

Innere Medizin und tIautkrankheiten.

31

mir freilich, denjenigen Stoff zuzuftihren, dessen Mangel aufgedeckt worden ist. Die Untersuehung des Plasmaeisens oder eine subtile Untersuchung des Blutbildes kann diesen Mangel aufdeeken.

2. Ele/antiasis bei Eosinophilia persistens dutch 2gahrungsallergie. Nun in ein anderes Gebiet! Der vorstehende Patient (Abb. 6) zeigt Ihnen mgchtige Hautverdiekungen mit zum Teil saekfSrmigen Bildungen, die man nieht anders denn als Elefantiasis bezeiehnen kann. Sie bestanden seit mehreren Jahren inzunehmendem AusmaBe. Der Patient mugte sieh sehlieBlieh neue Hosen mit enormen Beinumfgngen anfertigen lassen, da er in seine friiheren nicht mehr hineinpaBte. Eine Filariasis oder eine andere tropisehe Parasiterkrankung kam nicht in Frage, da er seine badische Heimat hie verlassen hatte. Der behandelnde Hausarzt war maehtlos und sehiekte ihn in eine ehirurgisehe Klinik, we zweimal grebe Gewebsstiieke yon fiber 2 kg Gewieht reseziert wurden. Man sieht auf dem Bilde die Narben. I)ieses ehirurgisehe Vorgehen bedeutete aber nur eine vorfibergehende Entlastung. Bei seinem letzten ehirurgisehen Aufenthalt wurde erstmals ein Blutbildgemaeht und wegen des merkwiirdigen Befundes wurde der Patient meiner Klinik iiberwiesen. Es wurde eine Leukoeytose yon 80 000 mit 90 % Eosinophilen festgestellt. Aueh zeigte sieh ein Milztumor und eine harte Leber. Solehe Befunde werden oft als eosinophile Leuk~mie betraehtet. In der h~matologisehen Literatur figurieren sie nnter dem Namen der Abb. 6. Elefan~iasisdutch hoehEosinophilia persistens. Wir sind jedoch heute gradige Nahrungsailergie. in der Begriffsbildung der Leukgmie strenger wie friiher. Leukfi,mie ist heute nieht mehr identisch mit der Tatsaehe einer abnormen quantitativen Leukocytenvermehrung im Blute, sondern Leukgmie heil3t eine eigengesetzliche, irreversible neoplastische Erkrankung. Wir ziehen heute viel schgrfer als friiher den Trennungsstrich zwischen reaktiven und neolalastisehen Blutbildvergnderungem Die Frage lautet hier also: Ist diese enorme I-Iypereosinophilie reaktiv oder neoplastisch ? Morphologiseh ist diese l~rage nicht immer zu entscheiden. Sie sehen bier das Knochenmarksbild (Abb. 7). Es zeigt lediglich das, was man schon aus dem periioheren Blutbilde ablesen kann, ngmlieh eine enorme Vermehrung der Eosinophilen fiber alle anderen Blutzellen.

32

LUDWIG HEILIYIEYER:

Wir w/iren wohl aueh in diesem Fal]e in der Problematik steeken geblieben, wenn uns nicht ein unfreiwilliges Experiment zur Kl/~rung der Pathogenese verholfen h~tte. Der Patient lieg sieh eine Leistenhernie operieren. AnsehlieBend daran kam es zu einer peritonealen Reizung mit dauerndem Erbreehen und vSlliger Appetitlosigkeit. Unter dem Einflul] des 12 t/igigen

i

?

t,

\ /,

Abb. 7. X n o c h e n m a r k s p u n k t a t bei Elefantiasis dnrch NahnmgsalIergie.

nnfreiwilligen Fastens schwanden die gesamten Blutbilderscheinungen. Es fanden sich noch 7000 Leukocyten mit etwa 10% Eosinophilen. H a n d in H a n d damit kam es zu starken Wasserverlusten a n d zur Rtickbildung der elgenartigen sulzigen 0deme. Sie sehen hier den Patienten (Abb. 8) nach dieser unfreiwilligen Fastenkur. Der Schlug ist klar. Es lag eine enorme Nahrungsallergie vor yon einem ungeheuren AusmaBe, welche zu der extraorbitanten Eosinophilie und zu der elephantiastischen 0dembildung und sicher auch zu der 1V[ilz- und Leberveriinderung gefShrt hat. Ich g]aube, man kann aus solchen F~tllen ~ugerordentlich viel lernen.

Innere Sfedizin un4 Kautkrankheiten.

33

Interessanterweise waren diese allergisehen Odeme aueh dnreh Tb I (Conteben) ausgezeichnet beeinflugbar.

3. Acrocyanose durch Ki~lteagglutinine. Und nun eine g~nzlich andere Saehe! Sie sehen hier (Abb. 9) einen Patienten mit enormer ZirkulationsstSrung an den siehtbaren Hautstellen, besonders an den Akra : Nase, Ohren, Finger. Die Erseheinungen an den Fingern kSnnen so hochgradig sein, dal~ auch leiehte trophisehe St5rungen auftreten. Man glaubt an den Fingern das Fr fihbild einer RAY~AUDschen Erkrankung vor sieh zu sehen. Diese Erseheinungen treten nur in der K~lte auf. Bei warmer Umgebungstemperatur versehwinden sie. Doeh fibersteigen sie weit das MMt dessen, was man bei Vasomotorikern oder leieht Gefgi3gesch~Ldigten unter K~lteeinwirkung beobachten kann. DaB hier mehr als eine reine Gef~gstSrung vorliegt, geht daraus hervor, dab bei starker Abkfihlung oder im Winter sieh eine h~molytisehe An~Lmie entwiekelt und dab es sogar unter K~lteeinwirkung zu Anf~llen von K~lteh~moglobinurie kommen kann. Die folgende Abbildung (Abb. 10) zeigt Ihnen die Analyse dieser Erseheinung im capillar-mikroskopisehen Bild. Die normale Capillardurehblutung wird unter K~lteeinwirkung perlenartig und bei weiterer Einwirkung treten gr6Bere Durehblutungslfieken auf, w~hrend dazwisehen das Blut stoekt. Was geht hier vor ? Die Aufkl~rung brachte das Studium des Blutes soleher Kranken, yon denenwirin denletzten Jahren bereits 4beobaehten Abb.S. mef~nti~isdurch konnten. Die Erkrankung ist also gar nieht einNahrungsallergienaeh Fasten, derselbe Fall wie mal extrem selten u n d e s gibt bereits eine ausAbb. 6. gedehnte Literatur darfiber. Bringt man das Blur soleher Kranken in Eiswasser (Abb. 11), so sieht man, dal~ es eigenartig auszufloeken beginnt und sehlieBlich bei st~rkerer Abkfihlung ist das ganze natfirlieh vorher ungerinnbar gemaehte Citratblut zu einem dieken Klumpen zusammengesintert. Dureh Wiedererw/~rmen bei 37 ° ]Sst sieh der Klumpen wieder auf und das Blut ist wieder vSllig normal wie vorher. Aueh mikroskopiseh kann man erkennen, daI3 unter der K~lteeinwirkung eine Agglutination eintritt, die sieh in der W~rme wieder 16st. Die genaue serologisehe Untersuehung ergibt eine besondere Art yon Agglutinin, welehe in einer enormen TiterhShe meist yon fiber 100000 vorhanden ist. Ste]lt man eine Tabelle der TiterhShen bei versehiedener Temperatur Archiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 191. Kongreg-Bericht. (1949).

3

34

LUDWIG HEILMEYER :

auf, so nimmt diese natiirlich mit zunehmender Erwi~rmung ab. Aber selbst bei 30 ° ist in diesen F/tllen noch eine deutliche Agglutination vorhanden (Abb. 12). In Fg]len, bei denen diese sogenannteWiirmeamplitude mehr Ms 30 ° erreicht, sehen wir die geschilderten Erscheinungen sowie die Entwicklung einer hg~molytischen Angmie eventuell sogar mit Hgmo-

ii!:~ r

. . . . . . . .

iii ~ •

...... i! :iy Abb. 9. Acrocyanose infolge hohen K'~lteagglut,inint,iters.

jC f

1t

Jl ii , ~J ~i

[;

[] b

i c

Abb. 10. Capillarmikroskopisches Bild bei eineln Fall yon kiilteagglutinin-bedingter Acrocyanoes. a iNormales Capillarbild. (Warme Umgebungstemperatur.) Lebhafte Zirkulation. b KSrnige intracapilliire Aut,oh/imaggIutivate nach Abkithlung. Zirkulation unterbrochen, c Zylindrische intracapilI~re Autohiimagg]utinate nach Abkiihhmg. Zirkuiation unterbrochen. Nach I~AUI~[GARTNER.

35

Inhere 1V[ecUzinand g~utkrankheiten.

globinurie auftreten. Die An~mie kommt dureh Membransch~digung der mit dem K~lteagglutinin beladenen Erythroeyten zustande. Augerdem werden die Erythroeyten, wenn sie mit Agglutininen beladen sind, aueh in starkern AusmaBe phagozytiert, wie Ihnen Abb. 13 zeigt. Man sieht hier in der Leber die K c P ~ R s c h e n Sternzellen ~ollgestopft mit phagoeytierten Erythrocyten. Die Ursache dieser abnormen K~lteagglutininbildung liegt in einer heterotropen Antik6rperbildung, wie wit sie nach verschiedenen Infekten, wie z. B. Lues, abet aueh naehVirusinfektionen m~nchmal auftreten sehen. Besonders bei der Viruspneumonie treten fast regelm&Big K~lteagglutiAbb. 11. Autoh/imagglutination. WiederI0sung in W/irme bei nine in versehiedener Titer- einem Fail y o n hochgradiger KiilLeagglutininfimie. a Bei h6he anti Aber nut in +370 homogene Suspension. b 10 sek bei + 1 0 ° geseMitfelt. K 6 r n i g e Suspension. c I rain bei +100 in Ruhe. sel~enen F~llen erreieht der Zusammenh~tngendes galler~iges Agglutinat. AbgesehieTiter eine so exorbitante denes P l a s m a eryLhroeytenfrei, d W i e d e r e r w i i r m u n g a u f + 37 °, 2 rain gesehiittelt. W~trmedesagglutina~ion. }tomoH6he, daft die W~trmegene Suspension. (Naeh SCHUBOTHE.) ~'ter 262000c 731 (700( 65000 •32 000 76000 g 0o0 4t O00 2000 ~000 512! 25G

\\

2 O

-%. 10

- h ~ 20

3O°C

37

Abb. 12. K~lteagglutinintiter in Abhiingigkeit yon der T e m p e r a t u r bei versehiedener K o n z e n t r a t i o n der £~-Agglutinine i m Blute. Sehwarz die ,,gef~ihrliehe Zone", innerha]b welcher aueh in r i v e A g g l u t i n a t i o n eintritt.

amplitude die gefghrliche Temperaturgrenze, die etwa bei 25 ° liegt, fibersehreitet. Aber nur dann kommt es zu den besehriebenen klinisehen Erseheinungen. Die ausl6sende Erkrankung kann lgngst abgeheilt sein, wghrend infolge eines, nicht n~her bekannten Meehanismus die Antik6rperbildung weitergeht und oft erst nach Jahren diese gef~thrlichen AusmafJe erreicht. Die hgmolytischen Erscheinungen, die sieh dabei entwiekeln, k6nnen 3*

36

L u D w m I~EILMEYEI~:

so hochgradig sein, dab der Kranke daran zugrunde geht. Einer unserer Kr~nken starb an einer finalen H£moglobinurie mit Verstopfung der Harnkani~lehen dutch H/~moglobin und dadurch bedingter Ur£mie. Auch dem Sehwarzwasserfieber der Malaria seheint ein ghnlieher serologischer

Abb. 13. Erythrophagie in den KuPFEg-Zellen der Leber bei hochgradiger Kfi]teagglutininiimie (ALTMANN).

Erythrocyt + Malariapa,rasit oder Erythrocyt ~- AntimM~ri~mittel oder Erythrocyt -~- Malariaparasit und Antimalariamittel Autoantigen . . . .

RES . . . .

] ! Autoantigen !

[ j

Autoh~m~ntik6rper

Abb. 14. ttypothetischer Mechanismus des Schwarzwasserfiebers nach GL~s.

Mechanismus zugrunde zu liegen (Abb. 14). Leider is~ t.herapeutisch in diesen F~llen noch wenig zu machen. Blutaustauschgransfusionen schaffen voriibergehend Hilfe.

~. Hauterscheinungen durch /ehlerha/te Eiwei/3synthese. Ich mSchte reich nun einem anderen sehr modernen Kapitel zuwenden, welches den EiwciBstoffwechsel betrifft. Seit langem ist bekannt, dab bei der Lymphogranulomatose bestimmte Hauterscheinungen auf-

Innere Medizin und Hautkrgnkheiten.

37

treten. Die Haut erscheint bei schweren Lymphogrgnulomf~llen eigenartig verdickt, oft lederartig wie infiltriert, wenig elastiseh und dabei trocken und abschilfernd. Ein starker qu~lender Pruritus, der zu erheblichen Kratzeffekten AnlaB gibt, ist oft die Folge dieser ttautveri~nderungen (Abb. 15). Uber 50% aller Lymphogranulomf~lle klagen tiber solches Hautjucken, das ein wichtiges diagnostisches MerkmM der Lymphogranulomatose darstellt. Daneben kommen eine gauze Anzahl verschiedener allergischer Hauterseheinungen hin und wieder zur Beobaehtung. Die Ursaehe blieb his vor kurzem unbekannt, und erst jetzt beginnen wir den Zusammenhang zu ahnen. Neben den Hauterseheinungen linden wit beim Lgr. im B]ute nicht selten eine Eosinophilie. Im Knoehenmark sind die Eosinophilen fast immer vermehrt. Das legt den Gedanken an eine allergische Genese dieser Hauterseheinungen nahe. Da die eosinophilen Zellen sich stets an dem Oft einfinden, wo die Allergene wirksam werden, so beim Heuschnupfen in der Nasenschleimhaut, beim Asthma in der Bronchialschleimhaut, bei der Colica mucosa in der Darmschleimhaut, so k6nnen wir daraus schliegen, dab aueh beim Lgr. dort, wo eine besondere AnAbb. 15. KratzeffekteaufLgr.-}Iau~. hgufung der eosinophilen Zellen stattfindet, die Allergene sich linden. Nun linden wir die eosinophilen Zellen beim Lgr. besonders im lymphogranulomatSsen Gewebe selbst. Bekannt ist der geichtum an Eosinophi]en in den lymphogranulomat6sen Lymphdriisen. Warum ? Ein Verstgndnis dafiir gewinnen wit aus neueren cytologischen Erkenntnissen, die wit vor allem CASP~eso~ verdanken. Man findet ngmlich, dab diejenigen Zellen, welche eharakteristisch fiir Lgr. sind, ngmlieh die S T ~ B ~ e s c h e n giesenzellen und ihre Vorstufen, die sieh von den l~eticulumzellen ableiten, eine eigenartige Kernstruktur besitzen. Der Zellkern ist enorm vergr6gert und in diesem enorm grogen Zellkern findet sich ein geradezu gigantiseher Nueleolarapparat mit eigenartigen Bildungen, die vor allem yon GUZIANN studiert worden sind. Man kann die Lgr. geradezu als eine Erkrankung des Nueleolarapparates bezeichnen (Abb. 16--19). Nun wissen wit aus den Untersuehungen yon CASPERSOSXund Mitarbeitern, dab solehe starken Ver-

38

LUDWIG

~{EILMEYEI~

:

gr6gerungen des Kerns und vor allem des Nueleolarsystems der Ausdruck einer enorm stimulierten eytoplasmatisehen EiweiBk6rperbildung ist. Wir diirfen also mit guten Griinden annehmen, dab in den Lgr.-Zellen eine enorme Eiweigproduktion stattfindet. Dieses iibersehiissige Eiweig, das wahrseheinlieh aul3erdem noeh fehlerhaft gebildet, also als k6rperfremd anzusehen ist, erzeugt erhebliehe AbwehrmaBnahmen des Organismus, die sieh in enormer Plasmakupfervermehrung, Plasmaeisensenkung, Globulinvermehrung und vor allem aueh in der Eosinophilie ~ugert, wobei die Eosinophilen oft Abb. 16. Kernstrukturen normaler Reticulumzellen im Lymphdrtisenpunktat. direkt um die pathologisehen Zellen herumgelagert sind.Damit kommen wir zum Ausgangspunkt unserer Betraehtnng zuriiek. Die Hauterseheinungen sind Ausdruek dieser StSrung des EiweiBstoffweehsels der Lgr.-Zellen und die letzte Ursaehe liegt also in der StSrung des Nueleolarapparates und damit der Eiweil3produktion der Lgr.-Zellen, welehe eytologiseh als entgleiste Tumorzellen anzusehen sind. Der dargelegte Gedankengang ist noch Abb. 17. K e m s t r u k t u r e n lgr. lteticulumzellen nieht liiekenlos bewiesen, im L~ml)hdrfisenpunktat. aber er ist dureh vieles, was in ]etzter Zeit fiber die Eiweil~synthese soleher entgleister Zel]en b e k a n n t geworden ist, gugerst wahrseheinlieh gemaeht. Ein weiteres Beweisstiiek fiir die Riehtigkeit dieser Ansehauung

Inhere l~iedizin und Hautkrankheiten.

39

liegt in der Therapie mit sogenannten eytostatisehen Stoffen. Diese greifen wie wir heute wissen, an dem Steuerungszentrum der Zelle an, also gerade da, we die St6rung sitzt. Unter der Einwirkung soleher Sgoffe stellen die entgleisten Zellen ihr Waehstum und vor allem die gesteigerte Eiweiltsynthese Bin. Die Lgr.Zellen sind besonders gut dutch Stiekstofflost (Nitrogen Mustard) beeinflul3bar. In der Tat sieht man unter der Beh~ndlung mit Stiekstofflost nieht nnr ein Zuriiekgehen der lymphogranulomatSsen Tumoren (Abb. 20), sondern in vielen Fallen aueh einen Rfiekgang der allergisehen Abb. 18. K c r n s t r u k t u r e n lgr. lt, eticulumzelIen im

Lymphdr/isenpunktat.

[lauterseheinungen, "~

be-

senders des Pruritus. Die \\ Haut wird wieder weieher \ und elastiseher. Dutch \ diesen ghera peutisehen Er\ folg wird die l%iehtiCkeig ~}s~ ~ ~ " ,~ -unserer Vorstellungen indirekt erwmsen Damit kommen wir zu dem neuesten Forsehungsgebiet der Dysps,'oteiniimie. / ~¥ALDENSTROM hat vet / kurzem eine Reihe yon Fallen mitgeteilt, bei / I denen sieh seit Jahren eine , / / ehronisehe Purpura vorf findet, die in keine der his Abb. 19. ] i e r n f f i r b u n g yon L y m p h o g r a n u l o m z e l l e n nach jetzt bekannten PurpuraFJeUI~(~EN. Die onorm vergrOl3erten .Nucleoli treten dabc[ a]~ weige Lfieken deutlieh hervor. formen hineinpagt. Die Purpura tritt gew6hnlieh in Sehiiben auf, wobei ganz kleine Blutpunkte in groBer Zahl an den Beinen erseheinen (Abb. 21). GrSgere Blutungen fehlen. Naehtrgglieh finden sieh Hunderte yon Pigmentflecken als Folge tier

40

LUDWIG t{EILSIEYER :

frfiheren Blutungen an den Beinen. Blutungen an der iibrigen H a u t kommen im allgemeinen nieht oder nur selten vor. Dagegen finder sieh im Blur eine aul~erordentliehe Senkungserh6hung zwischen 80--120 m m in der 1. Std und eine enorme Vermehrung der Globuline. Das Elektrophoresediagramm zeigt eine enorme Znnahme der Gammaglobuline. Man hat deshalb diese F~lle his Purpura hyperglobulin~miea bezeiehnet. Es kann sehon heute kein Zweifel mehr dariiber bestehen, (tab diese Blutungsbereitsehaft mit der St6rung der Plasmaeiweigzusammensetzung

Abb. 20. Lgr.-Haut desselben Falles wie 15 nach N-Lost-~Behandlung.

Abb. 2i. ~Purpura hyperglobulinaemic0.

irgendwie im Zusammenhang steht. Doch ist bei diesen WALDnNSTI~bMsehen F~llen noeh unklar, ob die Hautblutungen dutch eine St6rung der Gerinnungsfaktoren oder dutch eine fehlerhafte Capillardiehtung zustande kommen; wahrseheinlieh das letztere. Ein klarer Zusammenhang wurde nun in einem weiteren Falle yon h~morrhagiseher Diathese bei Dysprotein~mie, den L / 2 s c H ~ und LA~~AnT in Bern beobachteten, sieher erwiesen. Die Arbeit ist so bedeutungsroll, daft ieh die Krankengesehiehte kurz bringen mug : Es handelte sieh um einen 48jghrigen Sehreiner, der 1944 erstmals im AnsehluB an eine Blutuntersuehung mit dem gew6hnliehen Sehnepper a u s dieser kleinen Wunde den ganzen Tag naehblutete. I m Friihjahr 1947 litt er an lange danerndem Na.senbluten; im Herbst 1947 batte er eine 10tggige Naeh-

Inhere ~sdizin und Kautkrankheiten.

41

blutung naeh Zahnextraktion. Das klinische Bild ist also der g~imophilie sehr ghnlich. Augerdem lag ein ~lilztumor vor. Die Blutsenkung war gewaltig erh6ht (145--163 in der 1. S~d). Der Gesamteiweiggehalt des Plasmas lag ebenfalls mit 10,2% abnorm hoeh und war Mlein durch Vermehrung der Globuline bedingt. Das Elektrophoresediagramm zeigt Ihnen Abb. 22. Es findet sieh eine ungeheuere Vermehrung der Globuline vom fl-Globulintyp. Die Auswertung ergibt 76,8 % des GesamtplasmaeiweiBes. Es liegt also auch hier eine hoehgradige St6rung des PlasmaeiweiBspektrums vor. Den beiden Autoren gelang es, das pathologisehe Eiweil~ der fl-Globulinfraktion naeh dem CoHNsehen Verfahren der Xthanolfraktionierung rein darzustellen. Es gehSrte der CoH~sehen Fraktion I I / I I I an. Setzten Sie nun diesem pathologischen Globulin in einem Gerinnungsversuch Citratplasma zu, so Abb. 22. Elektrophoresediagramm des Falles yon L~-SC~ER und LABHART. zeigte sieh, dab (tie Gerinnung nach Zusatz yon Calcium in den Anf/~ngen stecken blieb (Abb. 23). Die nghere Untersuchung ergab, dal3 dieses pathologische Globulin als Schutzcolloid wirkte und den Ubergang yon Profibrin an Fibrin verhinderte. Alle anderen Gerinnungsfaktoren waren in Ordnung und funktionierten v611ig normal. Wir

"t~ ",~

""

o

2

g

~

e

B

JI

;'0 rain

12

Ze/f Abb. 23. Gerinnungsstbrung dureh pathologisches B-Globulin. I Normales Cit,ratplasma -}- NaC1L6sung. l I :Normales Citratplasma @ pathol. B-Globulin. I I I Normales Citratplasma -[- normales Serum.

haben hier also erstmals eine Gerinnungsst6mng durch ein Zuviel im Blute, also dutch eine Antikoagulans in Form eines pathologischen Globulins. Auf diesem Boden is~ das h~mophilieghnliche Krankeitsbild engstanden. Die Ursaehe der pathologisehen Eiweil3bildung wurde dureh Punktion des Knoehenmarks aufgedeckt (Abb. 24). Es findet sieh im Knoehenmark eine diffuse Plasmazellinfiltration, also eine neoplastiscbe Wucherung

42

LUDWIG H E I L ~ E Y E R :

yon Plasmazellen, wie sie sieh aueh beim multiplen ~[yelom findet. Die Knoehenmarksplasmazellen sind Globulinbildner. Bei neoplastiseher Entgleisung linden wir die versehiedensten pathologisehen Eiweil3k6rper. "/~hnlieh liegen die Verhgltnisse bei einem Falle, den wir selbst in Freiburg beobaehten konnten und bei dessen Aufklgrung uns Prof. WALDENSTR6M in Upsala behilflieh war. Es handelte sieh um einen 50 j ghrigen Mann. Er klagte seit 2 Jahren fiber zunehmende Mfidigkeit und Sehwiiehe. Irgendwelehe orgaAbb. 24. Sternalpunktat eines diffusen ~Plasmocytoms. nisehen Vergnderungen waren nieht festzustellen. Die interne Untersuehung ergab niehts von Belang. Lediglieh fie] auf, dab die Blutsenkung dauernd au/~erordentlieh hoeh bei 120 in der 1. Std lag. Eine Uberrasehung braehte das Knoehenmarkspunktat (Abb. 25). Start der normalen Knoehenmarkszusammensetzung aus den Zellen der ]eukopoetischen und retikul~ren Reihe, fand sieh eine einheitliehe Markinffltrierung mit Zellen, die Abb. 25. Knoehenmarkspunktat in einem Falle yon N[akroglobulingmie. jeder H~matologe als Lymphoeyten anspreehen wfirde. Das Markbild sieht genan wie bei einer Lymphadenose aus, abet es fehlt der Milztumor und es fehlen die Drfisensehwellungen. Nun sind

Innere l~Iedizin und Hautkrankheiten.

43

gber markbesehri~nkte Lymphadenosen bekannt, und als solcher wurde er zun~iehst angesehen, bis yon Dr. P~TE~SEN in Upsala durch Vermittlung yon tIerrn Prof. WALDE~STRS~ das Spektrum der Plasmaeiwei~k6rper mit tIilfe des Elektrophoresediagramms und der Ultrazentrifuge aufgenommen wurde. Abb. 26 zeigt Ihnen das Elektrophoresediagramm A

J Abb. 26. Elektrophoresediagramm des Freiburger Falles ~'on Makroglobulic. Bei ~, die Zaeke des pathologischen Eiweiges.

des Falles. Man sieht zwisehen der Zacke der fl- und 7-Globuline eine sonst nicht vorhandene pathologische Eiweigzucke. Dasselbe Eiweil~ erscheint im Sedimentationsdiagramm der Ultrazentrifuge (Abb. 27) in einem weiten Abstand yon den tibrigen Eiweil3k6rpern mit einem enorm hohem Molekulargewicht, das naeh Bereehnung ungeffi,hr 1 Million ergibt. Es handelt sich also um ein pathologisehes EiweiB yon normaler Molekulaxgr6Be, welches etwa dem 3faehen der sonstigen Globuline entspricht. Die pathologische EiweiBbildung ist hier (lurch neoplastiseh wuchernde Lymphocyten hervorgerufen, die das Knoehenmark infiltrierten. Dal~ Lymphocyten Globulinb,ildnet sein k6nnen, ist durch neuere amerikanisehe Forsehungen 0 sS" ~" k'~s,5 7,o " dutch McMASTEg, I)AUGItERTHY, Abb. 27. ])as Ul~rasedimentationsdiagramm desselERIc~ u. a. experimentell bewie- ben Fanes. ]3ei $ die Zaeke des pathologischen Eiweil3es. sen worden. WALDE~STR6~ hat bereits 11 F~lle dieser Art mit solchem ,,schweren Eiweil3': aufgefunden. Das klinisehe Bild ist weivgehend tibereinstimmend. Sic zeigen fast alle eine leichte Blutungsneigung aus Nase und MundhShle. Zum Sehlul3 m6chte ich Ihnen noeh einen weiteren Fall, der zur Zeit in meiner Klinik liegt und der in dasselbe Kap'itel geh6rt, vorfiihren.

i

F

j~,

~t

~

LUDWIG HEILMEYER :

Sie mSgen daraus ersehen, daft solche Dysproteinamien f a r nicht so extrem selten sind und keineswegs zu den Raritgten gehSren. Sle sind nur jetzt erst bekannt geworden, weft wir erst jetzt fiber ihre Methoden der Erkennung verfiigen. Es handelt sich um eine 33j~hrige Hausfrau. Seit 2 Ja.hren bemerkte sie eine auffallende Geschwulstbildung, die zuerst am Handrficken, sparer in den Schultern und schlieBlieh im Gesicht in Erscheinung trat. Die vorher schlanke Nase wurde breit und klumpig.

Abb. 28 u. 29. F a l l von Paramyloidose bei Plasmocytom. l~l:an erkennt die gewaltigen I~aramyloid ablagerungen im 6esicht und besonders in den Scl_,ultergelenken.

Das Kinn vergr6gerte sieh unter Rotf~irbung der Haut. Aueh auf der Stirne verdiekte sieh die H a u t dutch Botf~trbung, so dab Stirnrunzeln nieht mehr mSglich war. Ieh zeige Ihnen hier die Bilder (Abb. 28--30). Die Probeexzision dieser Hauttumoren, die an der Sehulter Kindskopfgr6Be errefehten, ergab eine auBerordentliehe Verdr~ingung des Grundgewebes, wie Ihnen Abb. 31 zeigt. Man siehg die Reste der Parotisdriise, die durch hyaline EiweiBmassen v611ig verdr~ngt ist. Naeh ihrem fiirberischen Verhalten mug man sie als Paramyloid bezeiehnen. Es handelt sich um eine fehlerhafte EiweiBbildung, wobei das p~thologisehe EiweiB iiberall in der Subcutis abgelagert wird. Interessanterweise war die Zusammensetzung tier Serumeiweigk6rper auch im Elektrophoresedia-

Innere Medizin und Hautkrankheiten.

45

gramm vSllig normal. Der Gesamtplasmaeiweil3gehalt war mit 5,0 g~o deutlich erniedrigt, die Blutsenkung normal. ])as fehlerhaft gebildete Eiweig ist also hier im Plasma nieht naehweisbar. Es erseheint aueh nicht im Harn, wie etwa sonst der BENCE-JON~ssehe Eiweii3kSrper, sondern

Abb. 30. Derselbe Fall. Paramyloidablagerungen in den l:Iandgelenken.

Abb. 31. Histologiseher Schnitt durch die ltauttllmorbildung an der Backe. Durch Paramyloid verdr~ngtes Parotisgewebe.

das gesamte von den Plasmazellen gebildete pathologische Eiweig wird in der Haut und in den Organen abgelagert. Die Ursaehe dieser eigen~rtig'en StSrung wurde wiederum durch Sternalpunktion a ufgedeckt. Es wurde much hier ein diffuses .Plasmocytom gefunden, wobei die Plasmazellen EinschluBk6rperchen zeigen, welche in ihrer Fi~rbung dem abgelagerten P~ramyloid entsprechen. Es kann kein Zweifel sein, dab in diesen Plasmazellen das fehlerhaft gebildete Eiweig f~rberisch

46

LUDWIGHEILI~EYE~: Innere Medizin und I-Iautkrankheiten.

sichtbar ist. Es wird offenbar dauernd in kleiner Henge in die Blutbahn abgegeben, aber sofort in den Depots abgelagert, so dab es zu keiner Anhgufung in der Blutbahn kommt, weshalb es sieh dem Naehweis entzieht. Fassen wit unsere Beobaehtungen bei den Dysprotein~imien zusammen, so sehen wit die st/~rksten pathologisehen Entgleisungen der Eiweil3synthese bei neoplastisehen Wucherungen eiweil3bildender Zellen, ngmlieh der Plasmazellen und Lymphoeyten. Die dabei gebildeten pathologisehen EiweigkSrper sind ~ul?erst versehiedenartig. Hart kann sagen, jeder Fall bildet sein eigenes, pathologisehes Eiweig. Es kann wohl kein Zweife] sein, dag die Ursaehe der pathologischen Eiweigsynthese in der neoplastischen Entgleisung der eiweiBbildenden Zellen zu suchen ist. Hat doeh die neoplastisehe Entgleisung ihren Sitz in einer St6rung der auch die EiweiBsynthese katalysierenden chromosomalen Zellbestandteile. Fehlerhafte EiweiBsynthese und sehrankenloses Zellwachstum sind also St6rungen, die in derselben Kernstruktur verankert sind. Dag w i r bei gewShnliehen Krebszellen die St6rung der Eiweigsynthese nicht direkt sehen, liegt wohl daran, dag diese Zellen ihr pathologisehes Eiweig nieht abgeben. Plasmazellen und Lymphoeyten sind eiweil~sezernierende Zellen, so dag hier das fehlerhafte Produkt entweder im Blutplasma oder im Ham, oder als Ablagernng im Gewebe faBbar wird. Aus der fehlerhaften Eiweigbildung resultieren dann sekund~tre Sel~den, die sieh in h~morrhggiseher Diathese oder abnormen I-Iauterseheinungen ~ngern. Heine Herren! Ieh glaube, dieser kurze lJberbliek fiber die neuesten Ergebnisse der inneren Medizin mag aueh ffir Ihr Faehgebiet Bedentung haben. Er ersehien mir gewinnbringender, einen kleinen Aussehnitt tiefer zu beleuehten, als viele Beziehungen nut oberflgehlieh darzustellen. Aber gerade dieser kleine Uberbliek zeigt Ihnen die enge Verfleehtung yon Krankheitserseheinnngen der Ha.nt mit tieferen FunktionsstSrungen yon Zellen, die weit entfernt yon der Haut ihren Sitz haben. Dieser ~berblick zeigt uns so reeht, dal~ es eine isolierte Organbetraehtung niemals geben kann, sondern dag die normale Funktion eines jeden Organs stets an die Harmonie des Ganzen gebunden ist. J~'reilieh ist die Aufdeekung soleher Beziehungen im einzelnen Krankheitsfall oft auBerordentlieh sehwierig und gelingt nur in einem Brushtell der F/~lle. Der zukfinftigen Forsehung yon innerer Hedizin und Dermatologie steht hier noeh ein weites Feld often. So lassen Sie mieh mit diesem Appell an unsere gemeinsame Forsehungsanfgabe sehHeBen mit einem Wort des Paracelsus: ,~Denn also ist mein Ffirlegen und Grund, dag ans dem £ul3eren Arzt der innere geboren ward."

W. YutrTZ:Innere ~Iedizin u. Hautkrankheit. v. Standpunkt d. Dermatologen.

47

2. Eerr W. Lutz-Basel: Inhere Me(iizin lind ttautkrankheiten yore Standpunkt des Derrnatologen. Meine ])amen und Herren! Es ist mir der ehrenvolle Auftrag zuteil geworden, zum heutigen Thema ,,Innere Medizin und tIautkrankheiten" yore Standpunkt des Dermatologen aus Stellung zu nehmen, d. h. - - so wie mir die Aufgabe genauer prttzisiert wurde - - einen Uberbliek darfiber zu geben, welehe Vergnderungen an der Haut gtiologiseh mit St6rungen yon seiten des Gesamtorganismus oder seiner Organsysteme in Zusammenhang gebraeht werden und welehen internen Einfl/issen dabei eine Bedeutung zugemessen wird. Zu diesem Thema geh6ren einerseits die sogenannten spezifisehen Hauterseheinungen, die naeh ihrem klinisehen und histologisehen Bild sieher mit internen Vorg~ngen in Verbindung stehen und deshalb gut zu umsehreiben sind. Anderseits zieht man aber aueh bei einer grol3en Zahl dermatologiseher Krankheitsbilder, die night yon vornherein auf einen solchen Zusammenhang hinweisen, ebenfalls interne Einflfisse mit als Ursachen in Bet,raeht. Diese, a!~s unspezifisehe Dermatosen bezeiehneten Affektionen bieten einer Erfassung wesentlieh grSl3ere Sehwierigkeiten, und es l~l~t sigh nieht umgehen, auf die Verh~ltnisse, die dabei eine l~olle spielen, einleitend mit einigen Worten hinzuweisen. Hierzu m6ehte ich bei den unspezifisehen Dermatosen zwei Gruppen unterscheiden: Die eine Gruppe umfal~t AffGktionen wie die Erytheme, die Urticaria oder das Ekzem. Diese k6nnen wit zwar in der GroBzahl der F~lle mit Sieherheit auf ganz bestimmte Einwirkungen zurfiekffihren und dureh deren Eliminierung heilen; etwa jedoeh begegnet man aueh einem Patienten, bei dem sich trotz grSl3tem Bemiihen eine greifbare externe Ursaehe nieht entdeeken l~gt, und man sieh deshMb die Frage naeh einer internen ~tiologisehen St6rung stellt. Zur andern Gruppe geh6ren Dermatosen wie der Pemphigus, die Psoriasis, der Erythematodes, die Sklerodermie, die Dermatitis ehroniea atrophieans usw., fiber deren Zustandekommen iiberhaupt noeh Unklarheit besteht und bei denen deshalb - - neben der meist aueh diskutierten Frage nach einer infekti6sen Noxe - - das Problem einer gtiologisehen Abhb;ngigkeit yon internen St6rungen ebenfalls wieder auftaueht. Wie welt wit mit dieser Fragestellung naeh internen Ursaehen met~r oder weniger unbewuBt noeh unter der Naehwirkung alter dermatologiseher Dogmen stehen und daher bis zu einem gewissen Grade voreingenommen sind, ist selawer zu beurteilen. In Anbetraelat der unz~hligen physiologischen Weehselwirkungen, die sieh zwisehen Haut und K6rper abspielen, ist es jedoch sehr begreiflieh, dal3 man bei der Suehe naeh der ~tiologie pathologischer Erseheinungen an der Itaut,

48

W. LUTZ:

die einstweilen noch nicht befriedigend zu erkl~ren sind, ~uch mit an ursiichliche St6rungen yon interner Seite her zu denken pflegt. Alle Bemiihungen, gesetzmagige ursach]iche Beziehungen zwischen den unspezifischen Dermatosen und internen StSrungen aufzudecken, stogen nun immer wieder auf zwei groge Schwicrigkeiten: Die erste Schwierigkeit lagt sich am besten auf Grund der Bnocqschen Konzeption der ,,r~actions cutanSes" verstehen: Unter diesem Begriff hat BROCQ - - im Gegensatz zu den auf einer einzigen bestimmten Ursache beruhenden ,,entit~s morbides" - - diejenigen Krankheitsbilder zusammengefagt, ffir die das wesentliehe Moment in einer ganz besonderen, typischen, individuellen Disposition der H a u t zu einer ganz bestimmten, gut umschriebenen klinischen I~eaktionsform liegt, welche nun auf dieser dispositionellen Basis in dieser immer gleichen Form durch die verschiedensten, yon augen wie yon innen an die H a u t herantretenden Faktoren ausgelSst wird. Fiir die erste der beiden oben genannten Gruppen unspezifischer Dermatosen ergibt sich die l~ichtigkeit dieser Auffassung aus der taglichen Praxis yon selbst. Weniger zutreffend mag sie zunachst fiir die Affektionen der zweiten Gruppe erscheinen, da diese meist eher als einheitliche geschlossene Krankheitsbilder betrachtet werden. I m Prinzip scheint mir jedoch auch deren - - wenigstens vorlaufigen - - Einreihung unter die r6actions cutanges nichts im Wege zu stehen, ja es lagt sich die Tatsache, dag manche dieser Krankheitsbilder durch medikamentSse Toxikodermien erzeugt werden kSnnen, ohne weiteres als Stfitze dafiir verwenden. Jedenfalls gewinnen wir durch das Wiederaufgreifcn und die Verwertung dieser Konzeption der ,,rSactions cutan~cs" eine yon jeder Voreingenommenheit freie, allgemeine Basis ffir atiologische Forschungen und auch fiir unsere nachtblgenden Betrachtungen. Von dieser Grundlage aus lagt sich namlich sofort erkennen, wie schwierig es sein mug, fiir eine unspezifische Dermatose eine einheitliche, allgemein giiltige interne :4tiologie aufzufinden, ja, nach dieser Baocqschen Auffassung kSnnen wir gar nicht erwarten, bei einer Hautaffektion dieses Typs dieselbe interne Anomalie serienweise so rege]magig anzutreffen, dag allein schon dadurch dcren Bedeutung als eines wesentlichen atiologischen Faktors sichergestellt ware. Wir miissen vielmehr zugeben, dag, so gut wie bei den Affektionen der ersten Gruppe dasselbe klinische Bild durch die verschiedensten - - in diesem Fal]e bekannten und faBbaren externen atio]ogischen - - Faktoren ausgelSst wird, genau so gut auch denselben klinischen Erscheinungen die Mlerverschiedensten internen - - einstweilen meist noch hypothetischen St6rungen - - zugrunde liegen kSnnen. ttier ist, nebenbei ges~gt, wohl auch die Erklarung dafiir zu suchen, dab die bereits bei so manehen Dermatosen ~uf breiter Grundlage durehgefiihrten Unter-

Innere ~edizin und Hautkrankheiten vom Standpunkt des Dermatologen. 49 suehungen zum Naehweis einer sie bedingenden Stoffweehselst6rung, trotz der groBen darauf verwendeten Miihe, bisher zu keinem durchsehlagenden Erfolg gefiihrt haben. Bei der Beurteilung und Bewertung der Resultate hat man in der Erwartung, eine regelmiiBig vorhandene AnomMie zu finden, sieh einfaeh mit den hauptsieh!ieh in den Vordergrund tretenden negativen Ergebnissen begnfigt, einzelne positive Abweiehungen dagegen mehr als Ausnahmen yon der I~egel aufgefagt und nieht welter verfolgt. Die zweite Sehwierigkeit bei alien U n t e r s u e h u n g e n z u m K a p i t e l ,,Innere Medizin u n d H a u t k r a n k h e i t e n " b i l d e t die Tatsaehe, dal~ die i n n e r e n O r g a n s y s t e m e f u n k t i o n e l l u n t e r sieh a u f das engste m i t e i n a n d e r z u s a m m e n h i n g e n , so d a g sieh eine a n einem der S y s t e m e a n f t r e t e n d e S t 6 r u n g fast a u t o m a t i s e h aueh a u f die F u n k t i o n e n a n d e r e r a u s w i r k e n u n d zu V a r i a t i o n e n in d e r e n Bereieh AnlM3 geben muB. Infolgedessen lassen sieh i m H i n b l i e k a u f die unspezifisehen D e r m a t o s e n aus der isol i e r t e n F e s t s t e l l u n g einer einzelnen i n t e r n e n A n o m a l i e i t i o l o g i s e h e Folg e r u n g e n n u t m i t gr61~ter Vorsieht ableiten. Die festgestellte Abweiehung yon der Norm brgneht noeh nieht die wesentliche Ursaehe ffir die Entstehung der vorliegenden ttautaffektionen zu bilden, sie kann selbst lVolgeeiner fibergeordneten St6rung sein und damit eventuell des Dermatose parallel gehen, oder sie kann sieh erst auf dem Weg fiber weitere zwisehengesehaltete Vorginge an der IIaut auswirken. Ferner stehen dem K6rper so reiehlieh Ausweiehund Kompensgtionsm6gliehkeiten zur Verffigung, dab diese entweder die wirkliche St6rung v611ig verdecken oder Befunde vortiusehen k6nnen, die in Wirkliehkeit eine ganz andere Bedeutnng haben. Ferner ist daran zu erinnern, dab die Annahme yon Beziehungen zwisehen Dermatosen und internen St6rungen in sehr vielen F~llen nieht sehon auf eindeutig naehgewiesenen ehemischen Produkten oder Funktionsst6rmigen, sondern vielfaeh auf mehr indirekten SehluBfoigerungen und Vermutungen beruht, fagbare Substrate dafiir also erst sehr spgrlieh vorhanden sind. W e i t e r e noeh n i e h t gekl~rte P r o b l e m e - - allerdings m e h r sekund/~rer N a t u r - - sind aneh m i t d e m m i t den K r a n k h e i t s v o r g ~ n g e n v e r k n i i p f t e n p a t h o g e n e t i s e h e n Gesehehen v e r b u n d e n , so h a u p t s i e h l i e h die F r a g e , ob einer b e s t i m m t e n t I a u t e r s e h e i n u n g s t e t s n u r derselbe Ausl6sungsmeehanismus z u g r u n d e liegt, oder ob sie in der gleichen F o r m n i e h t aueh a u f a n d e r e W e i s e h e r v o r g e b r a e h t w e r d e n k a n n . Das Z u s t a n d e k o m m e n vieler ,,r6aetions e u t a n 6 e s " unserer ersten G r u p p e wird h e u t e v o r w i e g e n d i m Sinn eines allergisehen R e a k t i o n s v o r g a n g e s erklgrt. I m t t i n b l i e k a u f nnser h e u t i g e s T h e m a miissen w i t a b e t - - u m die P r o b l e m e n i c h t zu ein seitig a n z u g e k e n - - generell d a v o n ausgehen, d a b ,,r6aetions e u t a n ~ e s " u n d zwar aueh solehe sonst m e i s t allergiseher Genese - - aueh a u f a n d e r m W e g e z u s t a n d e k o m m e n k6nnen, z. B. a u f d e m des r e i n e n Stoffweehselanstausehes - - sei es, d a g n o r m a l e P r o d u k t e in zu groBer o d e r zu kleiner Menge der I-Iaut a n g e b o t e n werden, sei es, d a g ein a b n o r m e s P r o d u k t sie d i r e k t t o x i s e h sehgdigt - - , oder a u f n e u r o g e n e m Weg. F e r n e r ist d a r a n zu denken, d a g solehe Einfliisse n i e h t n u r als obligate, s o n d e r n aneh als akzessorisehe U r s a c h e n eine t~olle s p i e l e n k6nnen, i n d e m sie -

-

Archly f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 191. IEongreg-BerichL (194:9).

4:

50

W. LTgTZ:

z. B. die Disposition zur Erkrankung erhShen, oder die eigentliehe Noxe nur in Verbindung mit einem solehen zweiten Faktor die Krankheitserseheinungen hervorrufen kann. Meine Damen und Herren! Diese allgemeinen Gesiehtspunkte scheinen mir ffir eine klare Verst~ndigung fiber die Bedeutung interner Ursaehen bei spezifisehen Dermatosen prinzipiell wiehtig. Denn yon ihnen aus ist es ohne weiteres verstgndlieh, weshalb nicht nut der Gewinnung eines Einbliekes in die Abhgngigkeit der unspezifisehen Dermatosen yon internen Vorg~ngen und StSrungen, sondern aueh dam Versueh, einen klaren 1Jberbliek fiber diese Beziehung zu geben, betr~ehtliehe Hindernisse entgegenstehen. Wir mfissen deshalb diese generellen Gesiehtspunkte auch ffir die nachfolgenden Ausfiihrungen stets im Auge behalten. Die Ausffihrungen selbst wg~ren auf der Grundlage der internen StSrungen in 8 Absehnitte zu gliedern. Zur Vermeidung einer zu grogen Zersplitterung und einer daraus resul~ierenden Unfibersiehtliehkeit kann ieh allerdings die Darstellung nieht streng systematiseh durehffihren, sondern mug mir in der Znteilung der Dermatosen zu den einzelnen Absehnit?0en und ebenfalls bei ihrer Grnppierung innerhalb dieser eine gewisse Freiheit vorbehalten. Ferner ergibt es sieh bei dem groBen Umfang des Themas yon selbst, dal3 ieh die spezifisehen Hauterseheinungen die ja allgemein bekannt und zum Teil mehrfaeh aueh sehon zusammenfassend dargestellt worden sind, nut der Vollst~ndigkeit halber ganz kurz streife, die unspezifisehen dagegen, die besonders sehwierige Probleme aufwerfen, etwas ausffihrlieher beriieksiehtige.

Erster Abschnitt: Stof/wechseleinfli~sse und Dermatosen. Auf diesem Gebiet, dem man ja seit jeher yon seiten der Dermatologen besondere Aufmerksamkeit geschenkt hat, gest~]tet sich die Auftei]ung der einzelnen Affektionen weitaus am schwierigsten, denn bier hSmgen die Vorg~nge besonders eng mitein~nder zusammen und gehen flieBend ineinander fiber. a) In einer ersten Gruppe seien die StSrungen yon 8eiten des MagenDarm-Kanals und dermit ihnen aufs engste verbundenen Nahrungszu/uhr zusammengestellt. A]s spezi]ische H~uterseheinungen treten in erster Linie die Avitaminosen hervor : Durch Mangel an Vitamin A entsteht cine diffuse, follicul~re Ityperkeratose (Phrynoderm) kombiniert mit Nachtblindheit und XerophthMmie. Innerhalb des B-Komplexes stoBen wit auf gut ch~rakterisierte, auf das Fehlen nur einer einzeinen Xomponente zuriickzufiihrende Krankheitsbilder, wenn sich auch in vielen Einzelf~Uen I~2ombinationen erkemlen lassen:

Innere Medizin und Hautln'ankheiten yore Standpunkt des Dermatologen. 51 Mangel an t~ibo- oder Laetoftavin fiihrt zur Ariboflavinose, einem aus Cheilitis, ~Iundwinkelrhagaden, Glossitis, seborrhoeartigen Herden in der Umgebung des Mundes und der NasolabiMfalten sowie einer oberftgehlichen Invasion der Cornea mit feinsten, yon der H6he der Randsehlingen ausgehe~,den Capillaren zusammengesetzten Syndrom. - Auf dem Mangel an Nieotylamid beruht die Pellagra mit ihrer Trias yon Magen-Darm-St6rungen, psyehisehen Ver/tnderungen und Hauterseheinungen. Al[erdings wird gerade hier immer wieder betont, dab zu ihrer Entstehung nieht nur eine fehlende Zufuhr, sondem aueh eine auf krankhaften Ver/~nderungen des Magen-Darm-Kanals beruhende Behinderung der Vitaminresorption eine wesentliehe Rolle spiele. Naeh manehen fiihrt die ungeniigende oder verdorbene Nahrung iiberhanpt zuniichs~ zu toxisehen Seh/idigungen der Verdauungsorgane und diese dann erst zur ungeniigenden Verwertung des Nicotylamids. So wird das bei Kindern in Afrika und in Costa ~.iea beobachtete, Kwashiorkor genannte, aus pellagr6sen Kautver~inderungen, Aehromotriehie, Alopeeie, sehwerer Leberseh~digung, Angmie und allgemeiner Sehw~iehe bestehende Syndrom jetzt auf eine prim~tre ScMdigung des Pankreas und der Leber zuriiekgefiihrt (1, 2, a,). An der Entstehung des in den Kriegsgefangenenlagern des fernen Ostens beobaehteten Syndroms der ,,burning feet" ist sicher das Fehlen des gesamten B-Komplexes beteiligt, doeh wird dem Mangei an Pantothens/iure die Ilauptrolle zugesehrieben. Neben I-[autsymptomen wie Scrotaldermatitis, MundMnkeL rhagaden, Glossitis und pellagr5sen Erseheinungen treten besonders naehts an den Fiigen augerordenttieh heftige, teils brennende, teils lanzinierende, teils konstante Sehmerzen auf, so dag die Patienten zur Erleiehterung die FiiBe stundenlang ins Wasser halten. Die Ffige werden sp/~ter hart, wei[t, beim Herabh/tngen eyanotiseh und es kommt zu Gangrgn. Sehlieglieh entwiekelt sich tin allgemeiner k6rperlieher und geistiger Zerfall (4-7). Beim Tier lassen sieh Avitaminosen experimentell noch wesentlieh seh/trfer herausarbeiten. Einige sind fiir den Dermatologen yon Interesse, so die Grauverfgrbung des I-Iaarkleids (Aehromotriehie) bei dunkeln Ratten und die Alopecie bei M~iusen dutch Anssehaltnng der Pantothens~ure, die Dermatitis an den Pfoten und an der Sehnauze yon Ratten dureh Mangel yon B 6 (Adermin oder Pyridoxin), die ausgedehnte sehuppende nnd nassende Dermatitis an Sehnauze, Howls, Brust und Vorderbeinen yon Ratten bei Mangel an Biotin und schliel31ieh das auf Fehlen des Vitamin F, der h6hern ungesgttigten Fetts~turen, zuriiekzuftihrende sogenannte Sehaehtelhalmsehwanzsymptom bei der Ratte. N e b e n den Avigaminosen diirfte als spezifisehe, a u f NahrungseinfluB zuriiekzufiihrende H a u t e r s e h e i n u n g noeh die A u r a n t i a s i s eutis Baelz, die X a n t h o e h r o m i e g e n a n n t werden. Bei iibermi~gigem GenuB viel Carotin e n t h a l t e n d e r F r t i c h t e u n d Gemiise (Orangen, Melonen, Kiirbisse, K a r o t ten, r o t e R a n d e n , S p i n a t ) w i r d die Hang an den H a n d t e l l e r n , a b e t aueh i m Gesieht u n d an weiteren K S r p e r s t e l l e n infolge D u r e h t r ~ n k u n g m i t diesen C a r o t i n e n je n a e h d e m m e h r gelblieh, r6tlieh oder griinlieh verf~irbt. B ~ : r i s r u n d M i t a r b e i t e r s v e r m u t e n , der K 6 r p e r sei in diesen F~illen n i c h t i m s t a n d e , die Carotine ausgiebig genug in V i t a m i n A iiberzufiihren. U n t e r den unspezi]ischen D e r m a t o s e n seien zun~ehst eine A n z a h t Beispiele, in d e n e n Beziehungen zu den V i t a m i n e n v e r m u t e t werden, angefiihrt. 4*

52

W. LUTZ:

E i n e n V i t a m i n - A - M a n g e l h a t m a n in erster Linie bei follikul/~ren D e r m a t o s e n , speziell d e m Morbus Darier, u n d der P i t y r i a s i s r u b r a pilaris v e r m u t e t , u m so m e h r als bei m a n c h e n dieser P a t i e n t e n zum Teil N a c h t b l i n d h e i t , z u m Tell ein n i e d r i g e r A - S p i e g e l iln B l u t s e r u m naehgewiesen wurde. Die o b j e k t i v e n F e s t s t e l l u n g e n sowie die t h e r a p e u t i s e h e n Erfolge m i t V i t a m i n - A - Z u f u h r gehen noeh a u s e i n a n d e r 9. K~DDIE 1° sah einen E f f e k t erst in K o m b i n a t i o n m i t ()strogenen. A u e h bei d e r im F r i i h j a h r 1946 an v e r s e h i e d e n e n O r t e n pl6tzlieh e p i d e m i e a r t i g a u f g e t r e t e n e n K e r a t o s i s follieularis , , e p i d e m i e a " m i t C y s t e n b i l d u n g w u r d e ursgehlieh ein V i t a m i n - A - M a n g e l in B e t r a e h t gezogen. Bei u n s e r n eigenen r e e h t zahlreiehen B e o b a e h t u n g e n 11 k o n n t e n wit keine A n h a l t s p u n k t e fiir i r g e n d e i n e n N a h r u n g s m a n g e l f i n d e n . Dagegen k 6 n n e n wir die y o n a m e r i k a n i s e h e n A u t o r e n 12, la b e t o n t e g u t e W i r k u n g des A - V i t a m i n s bei Ache vulgaris in einer ganzen A n z a h l y o n F ~ l l e n b e s t g t i g e n . W e i t e r e Erfolge m i t V i t a m i n - A - Z u f u h r sind u. a. bei A r s e n k e r a t o s e n 1~, einem als Morbus K y r l e d i a g n o s t i z i e r t e n F a l l 15 u n d b~i A l t e r s k e r a t o s e n 16 m i t g e t e i l t worden. W i t selbst glauben, die Besser u n g einer t I y p e r k e r a t o s i s e o n g e n i t a wohl doeh als E f f e k t einer V i t a m i n A - T h e r a p i e anffassen zu diirfen. Das am 8. Februar 1939 geborene Mgdehen wurde uns yon I-Ierrn Kollegen SCI~RADER"in LSrraeh im Februar 1947 zugeftihrt. Seine I-Iautver/~nderungen, eine fiber den ganzen K6rper ~usgedehnte, grobl~mellSs sehuppende Erythrodermie mit stellenweise beginnenden l~etraktionserseheinungen (L~gophth~lmus) bestand seit Geburt. Eine Sehwester war anderthalb Tage naeh der Geburt an derseiben Affektion gestorben. Drei Gesehwister leben gesund. ])as Kind erhielt ab 18. Juni 1947 t~glieh 120000 E Vitamin A und zeigte im Januar 1948 eine so deutliehe Besserung, dab sie kaum anders als dureh den VitamineinfluB zu erkl~ren ist. Eine vNlige Normalisierung ist abet bis jetzt nieht eingetreten. A u f G r u n d der T i e r e x p e r i m e n t e h a t m a n y o n d e r P a n t o t h e n s ~ u r e einen giinstigen Einflul3 bei Alopeeien u n d E r g r a u e n erhofft. Siehere Erfolge s i n d jedoeh sp~rlieh b e k a n n t g e g e b e n worden. A d e r m i n soll b e i m seborrhoisehen E k z e m der S~uglinge 17, sowie in einzelnen F ~ l l e n y o n Aene juvenilis is u n d R o s a e e a 19 gfinstig g e w i r k t h a b e n . Die R 0 s a e e a werde a u c h d u r c h d e n ganzen B - K o m p l e x g u t beeinfluBt e° W i r selbst g l a u b e n in zwei F/~llen y o n Melanosis RIEHL die A b b l a s s u n g a u f die V e r a b r e i c h u n g y o n B e f l a v i n in K o m b i n a t i o n m i t A s e o r b i n s g u r e zuriickffihren zu diirfen : Bei einer 56j/ihrigen Fr~u bildete sich eine diffuse, kr~ftig schiefergr~ue Verf~rbung der l-I~ut w~hrend der Behandlung zurtick; die ergrauten tin,re pigmen~ierten sieh dunkel, das Allgemeinbefinden besserte sieh wesen~]ieh. - - Bei einer 36j~hrigen Frau mit intensiver braunroter Verfgrbung des Gesichts rfi~ehte sieh der Rfiekgang wghrend der yore 5. Juli bis 11. November 1947 durchgefiihrten Kur nieht sofort bemerkbar; dggegen verschwsmd die sehr intensive Pigmentierung im Laafe des Sommers 1948, im Gegensatz zu den beiden vorhergegangenen Jahren, in denen sie sieh in dieser Jahreszeit auBerordentlieh verst~rkt haste. Wenn aueh die 3/[6gliehkeit der spontgnen l~iickbildung einer ~elanosis durchaus zuzugeben ist, seheint uns hier die Behandlung doeh yon Bedeutung gewesen zu sein.

Innere Medizin und ~uutkrankheiten yore S~andpunkt des Dermatologen. 53 Eine gute Wirkung des B-Komplexes sahen wir ferner stets bei den polymorphen Lichtdermatosen. Auch beim Erythematodes bilden sich die Herde, spezieI1 tleizerseheinungen in ihnen, anf~nglieh zuriiek; ein definitives Versehwinden haben wir jedoch nie gesehen. Der Aseorbinsiiure ist vielfaeh ein Einflug auf Hyperpigmentationen zugesel~rieben worden. Die Verhi~ltnisse sind noeh nieht ganz abgekliirt ; immerhin erzielten wir bei einer Melanosis I~IEHL aueh mit ihr, in Kombination mit SMzs~urepepsin, eine auffallend rapide Besserung. Von den iibrigen Vitaminen wird u. a. Vitamin E gegen sklerotisehe Bindegewebsprozesse und gegen Erythematodes 21, Vitamin F zum Teil einfaeh in Form der Verftitterung rohen Speeks gegen Ekzem 22, Vitamin P gegen Ekzeme empfohlen. Vitamin P hat sieh sehr deutlieh beim Morbus Osler bew/ihrt, indem es durch ErhShung der Capillarresistenz die oft bis zu sehwerster AnSomie fiihrenden Blutungen zum AufhSren bringt. Es sei betont, daft die angefiihrten Wirkungen der Vitamine nieht allein vom Gesiehtspunkt der Behebung sloezifiseher Ausfallserseheinungen betraehtet werden dtirfen, sondern dab die Erkl~rung ihres Effektes hier wohl mehr in der Riehtung zu suehen ist, dab sie als besonders wirksame biologisehe Substanzen aueh in den Verlauf der versehiedensten Funktionen und ehemisehen Prozesse im KSrper eingreifen kSnnen. Wir werden ihnen deshalb - - besonders den Vitaminen C und D und des B-Komplexes im Lauf der weitern Ausf~hrungen noeh mehrfaeh begegnen. Mit der Erniibrung und den Verdauungsprozessen im allgemeinen sind yon unspezifisehen Dermatosen haupts~ehlieh die Aene vulgaris, die Rosaeea, das Kinderekzem und die Psoriasis in Verbindung gebraeht worden : Bei der Aene vulgaris und der gosacea haben wir selbst seit vielen Jahren auf die, ursprtinglich yon Amerikanern und Engl£ndern hervorgehobene Bedeutung der iibermagigen Fett- und Kohlehydratzufuhr geaehtet, und uns in sehr vielen F~llen immer wieder yon dieser iiber~ zeugen k6nnen. Dutch AusschMtung der Fette aufter reiner Butter und dureh lq,eduktion der mehlhaltigen Nahrungsmittel (Brot, Kartoffeln und Mehlspeisen), l~ilgt sieh in vielen F/~llen innerhalb 4--5 Woehen eine wesentliehe Besserung erzielen, die besonders dann deutlieh ist, wenn man Patienten, die sehon l~ingere Zeit eine rein externe Behandlung ohne Erfolg durehgefiihrt hatten, mit dieser fortfahren 1/iftt und die Di~tvorsehriften binzufiigt. Aulgerdem werden verdauungsf6rdernde Mittel (Pepsin-Salzs~ure, Cholagoga) und die Ggrungsverh~ltnisse im Darm beeinflussende Medikationen (Milehs/~urefermente) verordnet. In vielen Fiillen l~gt sich aus der gleichm~tBigenlangsamen Entwicklung und dem kontinuierlichen Weiterbestehen einer Ache entnehmen, dab dieser woht ziemlieh konstante Mlgemeine VerdauungsstSrungen zugrunde liegen. Andere F~lle dagegen weisen dureh mehr sehubweises Auftreten auf besondere Verh~ltnisse

54

W. LvTz:

hit). Bei diesen Formen ist der fast spezifiseh provozierende Effekt der Ole aller Nugarten auff/~llig, ob diese nun als solehe oder in Form yon Geb~ck, Marzipan, Sehoko]ade, Pralin6s genossen werden. Aueh gewisse, reiehlieh Speck enthaltende Wurstarten wirken im selben Sinn. Naeh erreiehter tteilung kann man als Beweis ffir den Zusammenhang dutch erncute Zufuhr einen Sehub geradezu experimentell hervorrufen: innerhalb 24 Std sehiegen rote, sehmerzhafte, etwas tiefer in der IIaut gelegene Kn6tehen auf, die l~ngere Zeit bestehen bleiben und eine Art Zwisehenstellung zwisehen den Effloreseenzen der Aene vulgaris und der l~osaeea einnehrnen. Es diirfte hier schon ein sehr elektiver EinfluB, der fast an eine allergisehe Reaktion erinnert, vermutet werden. Aueh beim Kinderekzem l~Bt sieh die Bedeutung der Nahrung dureh R,eduktion und Umstellung der Zufuhr in manchen F£11en sehr deutlieh demonstrieren. Fiir die Psoriasis tritt der Einflul3 der Ern~hrung besonders aus der Mitteilung yon VEIEL ~'~hervor, naeh der bei Psoriatikern, die ihm sehon lange bekannt waren, die Hauterseheinungen w~hrend der Mangeljahre des 1. Weltkrieges v611ig oder fast v611ig versehwanden, um mit dem Eintritt besserer Verh~ltnisse in alter St~rke wieder hervorzutreten. In gleieher Weise hat aueh STm~ 24 das Versehwinden der Psoriasis wie der Aene vulgaris in Konzentrationslagern w~hrend des 2. Weltkrieges beobaehtet. In die yon STt~MPKE2a angeregte Umfrage ist dieser Punkt nieht einbezogen; es wird vielmehr nut festgestellt, daft die Psoriasis in den letzten Jahren im ganzen in Deutschland nieht zugenommen habe. Fiir die Bedeutung der Verdauungsvorg~nge spreehen aueh die guten I~esultate, welehe amerikanisehe Autoren mit Lipoeaie, einem Pankreasextrakt, und italienisehe 26 mit der t~gliehen Verabreiehung yon 25 g getroeknetem Pankreas gesehen haben. Der Zusammenhang zwisehen den gestSrten 3/[agen-D~rmvorg~ngen und diesen Affektionen ist wohl in der I~iehtung zu suehen, dab infolge einer je naeh der individuellen Leistungsfghigkeit relativen oder absoIuten Uberbelastung der Verdauung dem K6rper entweder zu viel, resp. nieht geniigend abgebaute normale, oder abnorme Spaltprodukte zufliegen. KSnnen diese aueh im Intermedi~trstoffweehsel nieht bew~ltigt werden, so miissen sie sieh mit der Zeit an der zu einer speziellen r6aetion eutan6e disponierten I I a u t krankheitserzeugend auswirken. Dabei bleibt aber durehaus die M6gliehkeit bestehen, dag die Insuffizienz nioht sehon im Darm, sondern eventuell erst im Bereieh des Intermedi~rstoffweehsels ihren Sitz hat. b) Die Beziehungen tier Derm~tosen zum Intermediiirsto//wechsel, zum organisehen und anorganisehen, zum Wasseraustauseh und zum S~urebasengleiehgewieht lassen sieh in einer zweiten Gruppe zusammenfassen : Die hierher gehSrigen spezi/ischen Hautver/~nderungen sind 1942 an der Tagung in Wfirzburg dureh Herrn P. W. SC~MIDT2~ in sehr griindlicher Weise behandelt worden.

Innere Nedizin und tIautkrankheiten vom Standpunkt des Dermatologen. 55 Bei den Kohienhydraten sind solehe nieht bekannt. Bei den t0etten bieten die Xanthome mit ihren verschiedenen TypeI1 seit. [angem eiil klassisches Beispiel. Neuerdings haben FLIEGEI~N~Nund Mitarbeiter 2s aus einer 282 Mitglieder in vier Geilerationen umfassenden Familie 195 Personen, unter denen einige Xanthome aufwiesen, im Hinbliek auf die Frage einer essentiellen, famili~ren Hypereholesteringmie untersucht. Nach den l~esultaten bilden sie 3 Gruppen: 1. homozygote, normale Personen, 2. heterozygote Personen mit einem normMen und einem abnormen Gan, die eine I-Iypercholesteringmie aufweisen, 3. homozygot abnorme Personen Iuit Hypercholesterinamie und tuber6sen Xanthomen; bei diesen beruht die Cholesterinamie auf einem dominant, die XailthombildungaufeineminkomplettdominantvererbbarenFaktor.--BAzEx 29berichtet tiber ein 11 j~hriges M~dehen mit tuber6sen Xanthomen und tIypercholesteringmie, deml er jeweils fiber 10 Tage pro Monat 10 g bei 0° im Vacuum getroeknetes Pankreas verabreiehte uild damit ein wesentliehes Kleinerwerden der Xanthome und eine Verminderung der Blutfette erzielte. Bei der Lipoidproteinose legt LUXD~3° an Hand seiner eigenen Beobachtungen das I-Iauptgewieht auf eine pathologisehe Erh6hung der Phosphatidfraktion in1 Serum mit vermehrten Mengen Fibrinogen und Albumin und m6ehte die Affektion mehr der I-Iautamyloidosis oder der progressiven Sklerodermie n~hern. Die Lipoidablagerung sei sekund/~rer Natur. Bei der Entstehung spiele ein besondeter Erregbarkeitszustand der peripheren Strombahn eine wesentliche t~olle. Sein ~'all wies augerdem Porphyrinurie mit Blasenbildung auf. Zu den mit Eiweil?k6rpern zusammenh~ilgenden Affektioneil wurden eiilige F~lle der spontanen diffusen Amyloidose mitMakroglossie ver6ffentlieht (el, s2, 8a). Das Amyloid ist bei dieser in der Muskulatur der Zunge, der Wangensehleimhaut, des Osophags, des Sternokleidomastoideus und des I-Ierzens abgelagert, im Gegensatz zur kachektisehen Amyloidose, bei der es vorwiegend in Leber, Milz, ~Xiereil und !ntestinalsebleimhaut angeh~uft wird. Die Paraprotein genannte Substanz wird dureh Plasmazellen erzeugt, die sich in einigen F/illeil zum Teil in Form yon Plasmoeytomenaa% zum Teil diffus im Knoehenmark geh/~uft in vermehrter Menge vorfunden. Andere, kliniseh/~hnliche Beobachtungeil, wie z. B. die yon I~{IESOHZI~at,in der auch die ~[uskulgtur des Intestinal~raktus sehr stark mitbe~eiligt war, werden als Paramyloidose bezeichnet, da die abgelagerte Substa.ilz nieht die fibliehen Amyloidreaktionen ergab. Zur Ochronose und zum H~rils/~uretophus ist niehts wesentliehes hinzugekommen; doeh diirfte hier wohl aueh die yon CO,ELas beschriebene Prurigo uratiea zu erwghnen sein, bei der der AuLor in den prurigoartigen Kn6tchen reich1HchI-Iarns~ure-Konkrementeland. Auf die spezffisebe anorganisehe Affektion, die reeht kompliziert liegende Caleinosis, m6chte ich hier Ilicht eingehen. U n t e r d e n unspezi/ischen D e r m a t o s e n seien zun~ehst einige angefiihrt, deren i n t e r n e Ursache sieh einigermaBen erfassen l~Lgt: Bei Kohleh y d r a t e n wi~re die Nekrobiosis lipoidiea d i a b e t i e o r u m zu n e n n e n . M a n trifft diese zwar aueh ohne Diabetes, i n d e n i m m e r h i n zahlreieheren, mit i h m k o m b i n i e r t e n B e o b a e h t u n g e n diirfte i b m aber doeh eine genetisehe B e d e u t u n g z u k o m m e n , a m ehesten i n dem Sinn, dab es dureh i h n a n der einen oder a n d e r n Stelle zu einer u m s e h r i e b e n e n Gefggwandseh~dig u n g m i t Bionekrose des u m g e b e n d e n ]3indegewebes k o m m t , u n d dieses sieh d a n n m i t F e t t s t o f f e n i m b i b i e r t saa. Aueh der diabetisehen G a n g r a e n

56

W. Lt~z:

liegt wohl eine gleichartige Gefgl~wandsehgdigung zugrunde. Bei der Dermatitis intertriginosa stellten ROST, OTT~NSTEIN~6 in 42,5yo der Fglle dureh Belastungsproben pathoglykgmische Kurven fest. Die Hgulung und der aggressive Verlauf yon Pyodermien, sowie die oft starke Maceration der Urogenitalschleimhaut bei Diabetikern sind mehr sekundgre Erscheinungen. Auf dem Gebiet der EiweiBstoffe ist neuerdings die Purpura hyperglobulinaemiea abgegrenzt worden; sie tritt bei Patienten mit diesem Leiden in stgndigen gezidiven iiber viele Jahre hin in ErseheinungaV, as. Die Hoffnung, mit der neuen Methode der Bestimmung der BluteiweiBfraktionen Zusammenhgnge zwischen Verschiebungen bei diesen und Dermatosen aufzufinden, hat sich nicht erfiillt. Die bei generatisierten Hautleiden wie Erythrodermien und Pemphigus festgestellten Abweichungen werden als eine suf gleiehzeitig bestehenden, internen 8t6rungen beruhende Parallelerscheinung betraehtet. Nut in dem spgter noch snzufiihrenden dureh v. FISOeER 39 aus der Berner Klinik publizierten Fall eines Myxoedems wird der Verschiebung der EiweiBfrsktionen kausale Bedeutung beigemessen, indem sie sich auch nach dem Riickgang des Myxoedems nicht normalisierten. Als EiweiBderivate sind such die Porphyrine snzufiihren: Zur sltbekannten Hydroa vacciniformia tritt ein klinisch der Epidermolysis bullosa ghnliehes, Bullosis aetinica et meehanica bei Porphyrinurie genanntes Krankheitsbild, bei dem an lichtexponierten Stellen, also besonders an Hgnden und Gesicht, spontan oder schon auf die kleinsten Traumen hin kleinere oder gr6Bere Blssen auftreten. Die Krsnkheit zeigt sich hgufig bei glteren Personen mit ehronischem Lebersehaden, meistens Alkoholikern 4°-42. In einigen wenigen dieser Fglle konnte neben den chronisehen nmschriebenen Vergnderungen auch eine suf Belichtung hin ganz skut in Erscheinung tretende diffuse ttautentziindung beobachtet werden ~a. Im iibrigen mfissen neben den Porphyrinen noch weitere liehtsensibilisierende Stoffe existieren, indem sich die Porphyrine nicht in allen Fgllen yon Hydros und iiberhsupt kaum bei den sonstigen nicht so seltenen polymorphen Lichtdermstosen nschweisen ]assen. Von den nicht auf eine dersr~ mehr einheitliche Urssehe zuriickzufiihrenden und allem nach wahrseheinlich auch nicht nut auf einer einzigen internen 8t6rung beruhenden Dermatosen ist zun/ichst anfdie schon in der vorhergehenden Gruppe erwghnten Affektionen zuriiekzukommen : Bei der Ache vulgsris spricht der therapeutisehe Nutzen such allgemein wirksamer Medikationen, wie des Eisens, des Arsens, der Vitamine, der Hormone dafiir, dab sehr wohl auch St6rungen im Intermedigrstoffwechsel oder in der Talgsekretion selbst mit eine lgolle spielen. MaRcmo~IsI und Mitarbeiter 4~ haben durch die Bestimmung erhShter

Innere Medizin und tiautkrankheiten vom Standpunkt des Dermatologen. 57

Cholesterinwerte im Hautdialysat eine FettstoffweehselstSrung in der Ilaut selber naehweisen kSnnen. BECIIET 45 maeht in 92 yon 240 F/illen den Gebraueh des jodierten Koehsalzes in der I-Iaushaltung fiir die Entstehung der Aene verantwortlieh. Auf das sehr komplexe Problem des I~inderekzems, bei dem neben dem Eiweig, dem Fett und den Kohlehydraten aueh dem Salz- und Wasserstoffwechsel Bedeutung zuerkannt wird, m6chte ieh nicht ngher eingehen, sondern nur erwghnen, dab wir mehrfaeh bei der Verabreichung yon Vitamin D eine deutliche nnd kaum als zufiillig anzusehende Vetschlechterung, zum Teil fast nach Art einer Exacerbation, gesehen haben. Bei der Psoriasis sind sehr verschiedene Beziehungen zum Intermedigrstoffwechsel angenommen und in diesem Sinne aueh Erfolge mit sehr verschiedenen Medikationen mitgeteilt worden. Den ersten exakten Beitrag hierzu bildet der yon BfraG~g und Ga~Tz ~6 mit Hilfe yon Cholesterinbelastnngen erbrachte Naehweis einer StSrung im Lipoidstoffwechsel. Nach G~)TZ mug often gelassen werden, ob dabei der I-Iaut vom Blur her unverwertbare oder unphysiologisch zusammengesetzte Fette angeboten werden. Die Richtigkeit der Befunde konnte dnreh den Nutzen einer fettarmen Digt siehergestellt werden. HOFFMAS~ und Mitarbeiter ¢7 werfen neuerdings die Frage auf, ob der Erfolg dieser Digt nicht auf der gleiehzeitigen Verminderung der Vitamin-A-Znfuhr bernhe. Deshalb verordneten sic eine normal fetthaltige, jedoeh auf 150--300 E Vitamin A reduzierte Digt und erzielten damit unter 11 Patienten 7 Heilungen, die bei Riiekkehr zur normalen Kost oder bei Zulage yon Carotin rezidivierten. In einer Anzahl Fglle haben ROST und OTTENSTEIZVa5 pathoglykiimisehe Belastungskurven erhalten. 5[ehrfaeh ist bei pustulSsen und erythrodermatisehen Formen eine Hypocaleiimie beobachtet worden; Zufuhr des Calcinosefaktors fiihrte zu rascher Normalisierung des Blutslaiegels, und zu einem auffallend raschen Riickgang der Hanteruptionen.Aueh dieArbeiten yon I~CEDAYI-OTTEI~-STEIN4Siiberden Nutzen kaliumarmer Diat in Verbindung mit Aseorbins/~ure und Nebennierenrindenhormon sind hier zu erw~hnen, Sauerung mit Ammonehlorid hat uns in manehen F~llen eine dentliehe Besserung ergeben. Therapeutisehe Erfolge wurden aueh mit Vitaminen erzielt, friiher besonders mit Aseorbins~ure. So kam es bei einem 1908 geborenen Manne, der uns im Januar 1943 mit einer seit etw~ 10 Jahren bestehenden und seit einem halben Jahr in starke Generalisation iibergegangenen Psoriasis aufsuchte, auf groge Dosen Redoxon zu einer gewaltigen Diurese und bis zum Herbst 1943 zu einem fast vSltigen Verschwinden der I-Iautsymptome. sparer machten sich kleinere Rezidive wieder bemerkbar; der momentane EinfluB der Nedikation war aber ganz frappant. In neuerer Zeit wird mehr Vitamin D empfohlen. Wir selbst haben yon diesem wenig Erfolge, wohl aber zwei- oder dreimal eine ausgesproehene Verschleehterung gesehen.

58

W. LUTZ:

Nimm~ m a n hierzu noch den p r o v o z i e r e n d e n EinfluB f i e b e r h a f t e r E r k r a n k u n g e n oder n e u r o - p s y c h o g e n e r E r s e h f i t t e r n n g e n a u f die Psoriasis, sowie den oft sehr d e u t l i e h e n t h e r a p e u t i s c h e n E f f e k t versehiedener H o r m o n e , so b i e t e t die Psoriasis wohl ein spreehendes Beispiel fiir die T a t s a e h e , d a b bei solehen r@ae~ions eutan6es aul3erordentlieh versehiedene F a k t o r e n im K r a n k h e i t s g e s e h e h e n mitspielen. D a b e i ist zu beriieksiehtigen, dal] die g e s a m t e n t h e r a p e u t i s e h e n M a B n a h m e n g r 6 g t e n t e i l s n u r s y m p t o m a t i s e h w i r k e n u n d n o e h n i e h t die eigentliehe U r s a e h e erfassen. A u f G r u n d des E f f e k t s der Siiuerungstherapie bei Psoriasis h a b e n w i t diese auch gegen die seborrhoisehe D e r m a t i t i s v e r s u e h t u n d deutliehe Einfliisse gesehen. Dal3 das I-Iautmilieu dureh A m m o n e h l o r i d tatsiiehlieh v e r ~ n d e r t wird, 1/igt sieh m i t einer y o n m e i n e m M i t a r b e i t e r Dr. SCHVP~LI a u s g e a r b e i t e t e n M e t h o d e 49 seh6n d e m o n s t r i e r e n : Man verteilt eine Serie yon Salzsaurel6sungen, denen als Indikator Bromphenolblau zugesetzt ist, in einer jeweils um 0,05% yon 0,05--1,2% ansteigenden Konzentration tropfenweise auf die tIaut und bringt die F[fissigkeit dureh Aufdriieken eines GlasklStzehens mit 1,5 em e I-fautoberflaehe in Kontakt. Da das Bromphenolb]au bei einem p~ yon 3,6 seharf yon gelb naeh blau umsehI/igt, l~13t sieh genau feststellen, welehe S~iurekonzentration die I-Iaut bis zu einem Io~ yon 3,6 neutralisieren kann. An zahlreiehen Personen wurde die normale Grenze bei etwa 0,45 festgestellt; d. h. die tIaut kann im Durehsehnitt eine 0,45%ige Satzs~urel6sung bis zu einem pK yon 3,6 neutralisieren. Setzt man diese 14ontrolle bei einem Probanden fiber l~ngere Zeit fort, so lagt sieh eine Kurve gewinnen, die das S~ureneutralisationsvermSgen und seine Beeinflussung dureh interne ?¢Iedikation genau erkennen 1/igt. Als Einzelbeispiele ftir die W i r k u n g der S ~ u r e b e h a n d l u n g seien noeh erwiihnt ein F a l l y o n H a u t a m y l o i d , ein F a l l v o n M y x S d e m u n d eine s p a r e r noeh zu erw~hnende P o i k i l o d e r m a t o m y o s i t i s . E i n e StSrung im Koehsalzstoffweehsel wird seit l a n g e m b e i m Pemphi= gus vulgaris u n d der D e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m i s a n e r k a n n t . A u f die Bed e u t u n g des Koehsalzes h a t aueh R O B ~ T a° wieder hingewiesen, i n d e m in seinem F a l l t r o t z A b h e i l e n seines Pemlohigus der K o e h s a l z g e h a l t der H a u t erhSht blieb. R O ~ a T weist a n H a n d dieses F a l l e s ferner a u f Beziehungen zur Dinrese bin. Bei seiner Patientin war zugleieh ein mit einer sehweren Versehlimmerung der tLutsymptome und des AlIgemeinbefindens zusammentreffender extremer Rfiekgang der I)iurese aufgefallen und hatSe eine entsprechende Therapie nahegelegt. Mit der auf Deriphyllin einsetzenden intensiven Aussehwemmung kam es zu einer, praktiseh der Keilung gleichkommenden Erholung der I-Iaut und des Allgemeinzustandes. Neue P r o b l e m e sind b e i m P e m p h i g u s seit 1949 d u t c h die Erfolge der V i t a m i n I)- u n d d e r S u l f o n a m i d t h e r a p i e aufgeworfen worden. Genaueres 1/~Bt sieh fiber deren W i r k u n g s m e e h a n i s m n s noeh n i e h t sagen. N a e h d e n U n t e r s u e h u n g e n y o n BRETT, ECKES 51 k 6 n n t e das V i t a m i n fiber d e n Wasserstoffweehsel wirken.

Inhere ~ecIizin und Kau~krankheiten yore S~andpunkt des Dermatologen. 59 Bei unserm ersten, 1940 fiber lange Zeit mit Vitamin D behandelten Patienten, der heute noeh lebt, traten unter dieser Therapie plotzlieh einmal ganz enorme 0deme auf, die sieh naeh Aussetzen sofort zurfiekbildeten. Auf die Bedeutung der Diurese wird aueh durch v. FlSC~E~ in einem Full yon MyxSdem 3s hingewiesen. Die bei der 49j~hrigen Patientin mit hypothyreotisehem Habitus im Verlauf yon drei Monaten in reasserthalter Dissemination aufgetretenen MyxSdemknoten liegen sieh dureh eine fiber l~ngere Zeit fortgesetzte Caleiumdiuretinverabreiehung vSllig zum Versehwinden bringen. Neuere Untersuehungen zum Problem des Wasserstoffweehsels sind yon Frau v. N[ALLI~GK~ODT-HAcPT52 publiziert women. Sehlieglieh mSehte ieh beim Intermedi~rstoffweehsel noeh die genuine Dysida-osis anftihren, indem diese oft sehr prompt auf Atoehinol, gelegentlieh aueh auf Natrium biearbonieum reagiert. Sie liefert auBerdem einen Hinweis auf die M6gliehkeit des Mitspielens atmosphiirischer Einfliisse bei Dermatosen, indem sie in unserer Gegend ganz auffallend saisongebunden auftritt und zwar Ende M~rz/Anfangs April, d. h. in den ersten heigen Tagen des Jahres, die bei uns in Basel, als einer ausgesproehenen FSlmgegend, besonders driiekend empfunden werden. Es seheint nieht abwegig, bier an Elektrolytversehiebungen irn 6dematSsen Gewebe zu denken. Aueh der NormMe verspfirt an solehen Tagen, besonders bei Bewegungen im Freien, an H~nden und FfiBen eine dutch die sueeulente Anschwellung bedingte Spannung des eutan-subeutanen Gewebes. In milder Form maeht sieh die Dysidrosis bei vielen Personen w/~hrend des ganzen Sommers in Form der desquam~tion annulaire des mains et des pieds bemerkbar. Im diesj/~hrigen auBerordenttieh heif3en Sommer ist uns ferner aufgefallen, wie eine ganze Anzahl yon akuten Ekzemen auf die sonst ohne weiteres zur Beruhigung ftihrende externe Therapie nieh~ anspraehen, sondern reeht intensive disseminierte, kleinpapul6se, therapieresistente Exazerbationen aufwiesem wie wir sie in dieser Form noeh nie zu Gesicht bekommen hatten. e) Eine dritte Gruppe wtirden die beiden groft~n parenehymatSsen Stoffweehselorgane, die Leber und die Nieren bilden: Das spezi]ische H a u t s y m p t o m der LeberstSrung, der Ikterus und ebenso die yon ehronisehen Lebererkrankungen abh~ngigen unspezi]ischen Erseheinungen wie Purpura, sternfSrmige pulsierende Teleangiektasien und das Erythema palmare et plantare seien nur kurz erwghnt. Bei Nierenerkrankungen ist kein spezifisches I I a u t s y m p t o m bekannt, wenn man nicht die vikarierende Harnstoffausseheidung dutch die Sehweil3drfisen bei Ur~tmie mit Ablagerung yon HarnstoffkristMlen als solehe bezeiehnen will. Dagegen treffen wir unspezifisehe Dermatosen versehiedenster, d. h. erythematSser, prurigo-artiger, ekzematSser, urtiearieller oder bullSser Form an. Nachdem wir in den vorangehenden Er6rterungen vorwiegend die Auswirkung yon noeh in den l~ahmen normaler Umsetzungsprodukte

60

W. Lu~z:

gehSrender Stoffe in Betraeht gezogen haben, erhebt sich hier die Frage, wie weit bei den entzfindliehen Organerkrankungen - - denen naehtr~glieh auch die entziindliehen Magen-Darm-Erseheinungen und die gastrointestinale Autointoxication beizuz~hlen w~ren - - aueh ganz neuartige, toxisehe Produkte auftreten und die tIauterseheinungen erzeugen kSnnen. Biologiseh haben P~Ls und MAC~T~3 mit ihrem sogenannten phyto-pharmakologisehen Text beim Pemphigus solche naehgewiesen; ehemiseh sind sie jedoeh noeh nieht erfagt worden. Augerdem ist hervorzuheben, dag Leber und Nieren als Zentralorgane des Intermedi/~rstoffweehsels natiirlieh aueh rein funktionell, also ohne siehtbare Erkrankung bei der Entstehung yon I)ermatosen ~tiologiseh mitbeteiligt sein k6nnen. Za.hlreiehe Versuehe, solehe funktionelle StSrungen aufzudeeken, haben aber bis jetzt noeh nieht zu eindeutigen, generell verwertbaren Resultaten geftihrt.

Zweiter Abschnitt: Hormone und Hautveriinderungen. Dieser Abschnitt ist mit dem eben besprochenen aufs engste verbunden, da der gesamte Stoffweehsel ja weitgehend der hormonalen t~egulation nntersteht. Die spezi/ischen, mit dem Ausfall einer Hyper- oder Dysfunktion endokriner Drfisen zusammenh~ngenden Hauterseheinungen brauchen nieht angeffihrt zu werden. Von den unspezi[ischen Dermatosen werden die meisten mit den Sexualhormonen in Zusammenhang gebracht, in erster Linie Ache und SeborrhSe, deren Auftreten in der Pubert~tszeit ohne weiteres solche Beziehungen nahelegt. Atiologisch-genetisch dfirfte der Zusammenhang in der Riehtung zu suehen sein, dal~ der Stoffwechsel der H a u t und der Talgdriisen in dieser Periode dutch die Sexualhormone vSllig umgestellt wird - - den klassischen, biologischen Beweis hierfiir liefert ja das spontane Verschwinden der menschlichen Mikosporie ~nd der Endothrixtrichophytie der KinderkSpfe - - und die klinisehen Symptome auf dieser ver~nderten Grundlage durch die frfiher genannten Faktoren ausgelSst werden. In einzelnen F~llen kann daneben sehr wohl den Sexualhormonen eine dominierende, vielMcht sogar ausl6sende Bcdeutung zukommen. Die Genese der Schwangerschaftsdermatosen s o m e der mit Fettsueht verbundenen Ac~nthosis nigr%ans juvenilis ist noch nieht klargestellt. Sehr deutlich l£1~t sieh die Bedeutung der Sexualhormone bei den unspezifischen Dermatosen £1terer Leute durch den Erfolg der Behandlung demonstrieren, so beim K e r a t o m a p a l m , r e et plantare climactericum oder bei manehen Ekzem- und Psoriasisf~llen. Auch bei den prim~tren, essentiellen Erythrodermien wirken die Sexualhormone so auffallend; dab an einer Mitwirkung yon ihrer Seite bei deren Entstehung nicht zu zweifeln ist.

Innere ~[edizin und Hautkr~nlcheiten vom Standpunkt des Dermatologen. 61 Beziehungen zur Nebennierenrinde sind yon IXCEDA¥I und OTTENSTEI~ ~7 ftir die Psoriasis betont worden; aueh R~ISS 5. stellt die urs~ichliehe Bedeutung der Nebennierenrinde stark in den Vordergrund. Ebenso wird der Pemphigus mit ihnen in Verbindung gebraeht 55. Hyper- und Hypothyreoidismus soll bei Ekzemen eine Rolle spieten 56. Die Bedeutung der Parathyreoidea ist bei der Impetigo herpetiformis siehergestellt; es fragt sieh, ob die mit HypoeMe~tmie verbundenen pustul6sen und erythematSsen Psoriasisf/~lle ebenfalls yon ihr abh~ngen. Wie bei den Vitaminen, ist aueh bei den Hormonen darauf h i n z u weisen, dag sie nieht nur bei AusfMlserseheinungen wirken, sondern sieher aueh bei den versehiedensten Vorg~Lngen im Intermedi~rstoffweehsel ihre Wirkung entfMten.

Dritter Abschnitt: BIutgefiifle und Dermatosen. Eine spezi/ische Ver~nderung liegt nach den Untersuchungen yon t~UITER, P o ~ , WIJEI~S "57 dem Angiokeratoma corporis diffusum zugrunde : Sie f~nden bei der Sektion zweier an Ur~imie gestorbener P~tienten mit dieser Affektion eine enorme Verdickung der Media, besonders der mittelgroBen Gef~ge, bedingt dureh eine starke Sehwel]ung und Vaeuolisierung sowie Auseinanderdrfingung der Muskelfasern durch die Ablagerung einer noch nieht n~her bestimmbaren Subst~nz zwischen ihnen. Ebenso waren die Muskelf~sern des Kerzens stark vacuolisiert. Von den unspezi/ischen, mit einer gest6rten Gef~l~funktion in Verbindung stehenden I)ermatosen sei zuerst die Urticaria genannt, bei der wit ftir die vorliegenden f2berlegungen 3 Typen unterscheiden kSnnen: 1. Ms h~ufigsten den meist akuten, ~uf einer Allergie gegen die versehiedensten Nahrungs- und Arzneimittel sowie weitere Agenzien beruhenden; 2. die durch physikMisehe Einfliisse provozierten Typen wie die Urticaria mechanic~, actinica oder e frigore; 3. den ~usgesprochen chronischen Typus, bei dem es nicht gelingt, eine Ursache zu eruieren ~nd d~her in den versehiedensten Riehtungen weiter gesucht werden mul~. Bei dieser Form haben wit vor allen Dingen immer wieder yon den teils einzeln, teils kombiniert verabfolgten P h a r m a k a des autonomen Nervensystems sehr tiberzeugende Effekte gesehen, so dal3 wir bier dem Tonus des vegetativen Nervensystems eine wesent]iche, und zwar wahrscheinlich direkte Bedeutung in der Entstehung mancher Urtieariaf~lle glauben beilegen zu dtirfen. Weitere ge]egentlich verb]iiffende Erfolge erlebt man mit der Ver~breiehung yon Sulfonamiden oder yon Vitaminen des B-Komplexes. M~n ersieht hieraus sehr deutlich, dab diese Pr~Lparate neben ihren spezifischen auch noch andere Eigensehaften besitzen miissen. BLACI~5s h~t aueh mit dreimal t~glich 2 mg Vitamin K sehr gute Resultate erhMten. Ferner ist auf die frappante Wirkung der Alkali-

62

W. L~:~z:

sierung mit N a t r i u m bicarbonicum naeh ScI~I~EVs59 hinzuweisen. Es tritt also hier, gleich wie frfiher bei der Psoriasis, nur auf einem ganz ~ndern Gebiet wieder sehr eindrfiek]ieh die Vielf~ltigkeit des Geschehens hervor. Auch die ebenfalls auf St6rungen der Gef~Bfunktionen beruhenden Pernionen lassen sieh mit sehr versehiedenen Mitteln z . B . Sympatol, Priseol, Sexualhormonen, Vitamin-A, Vitamin-B, V i t a m i n - K und dem B - K o m p l e x gfinstig beeinflussen. Wieweit es sich dabei u m eine Wirkung auf versehiedene urs~iehliche Momente handelt, oder wie weir diese Pr~tparate letzten Endes alle am gleiehen P u n k t angreifen, ist noeh nieht genauer abgekli~rt. Als dritte Affektion, bei der die Gef~l~e im Z e n t r u m des Gesehehens stehen, sei die Sklerodermie erwiihnt. Aus der klinisehen Analogie z u m Morbus I~aynaud wird vielfaeh die neurogene Genese stark betont und die Erfolge der Eingriffe a m S y m p a t h i k u s in diesem Sinne verwertet. Uber die Bedeutung der Nebensehilddrfisen bestehen entgegengesetzte Ansiehten, indem einzelne Autoren eine Hyper-, andere eine H y p o ealegmie feststellten. BERNSTEI~, GOLDB]~GER ~° v e r m u t e t e n bei einer im Laufe eines Jahres naeh Strumektomie aufgetretenen Sklerodermie eine Sehiidigung der Parathyreoidea, verabreiehten D i h y d r o t a e h y s t e r i n und erzielten d a m i t einen als dramatiseh bezeiehneten Erfolg. DESaTJx und Mitarbeiter 61 beriehten fiber die gute W i r k u n g einer K o m b i n a t i o n yon Sterogyl 15 mit Ammonehlorid. Wir selbst glauben die Heilung einer sehweren Poikilodermatomyositis auf eine aussehwemmend wirkende Medikation y o n Ammonehlorid zur/iekffihren zu k6nnen. Allerdings k a n n daneben such die Verabreiehung y o n Beeozym und E p h y n a l fiber lange Zeit eine Rolle gespielt haben. Der 1899 geborene Mann erkrankte im Laufe des Sommers 1947 an einer R6tung der Handriieken, der Arme und des Gesiehts mit 6dematSsen Sehwellungen und kam erstmals am 24. November 1947 zur Untersuehung mit. einem sehr sehwer zu klassierenden Bild, d~s zum Teil an einen subakuten Erythematodes erinnerte. Im Dezember traten Schwere und Steifigkeit in den Armen hinzu; vom 26. l%bruar bis 20. M/irz 1948 erhielt er total 7,8 Mill. E Penicillin ohne jeden Effekt. Ein Versueh mit Vi-De cone. ffihrte zu rapider Versehleehterung und Steigerung der ~)deme. Eine Probeexeision aus dem Armnmskel ergab eindeutig eine Myositis. Im April wurden naeh der Spitalaufnahme aueh die Beine steff. Auf Ammonehlorid erfolgte eine Entwfisserung und Besserung; dazu Beeozym und Ephynal; probeweises Aussetzen im Juni ffihrte sofor~ zu verminderter I)iurese und Gewiehtszunahme, die naeh Wiederaufnahme des Ammonehlorids sehnell zurfiekging. Mitte Juli konnte der Mann seine Arbeit wieder aufnehmen. Er setzte die Beeozymkur fort bis M~;rz 1949, machte dabei zu Beginn des Jahres noeh einen sehweren Zoster dutch und ist bis jetzt (Januar 1950) v611ig geheilt geblieben. Von weiteren Dermatosen seien die Alopeeia areata und die Vitiligo genannt, bei denen genetiseh die Gef~ge sieher eine wesentliehe Rolle spielen. Ferner sei auf den Effekt des Pilocarpins bei Parapsoriasis hin-

Inhere lVIedizinund Kautkrankheitm~ vom St~ndlounkt des Dermatologen. ~3 gewiesen, yon dem wir auch bei Dermatitis chronica atrophicans gelegentlich einen guten Effekt gesehen zu haben glauben. Auf den auch hierher geh6rigen va.ric6sen Komplex kann nattirlich nicht eingegangen werden.

Vierter Abs¢hnitt: In/el~tiSse I-Ice'de im K&per und Hautverdnderungen. Dieser Abschnitt bezieht sich nicht aufechte septische Metastasen oder ~uf die Mikrobide, sondern auf die Probleme, die mit dem Begriff ,,focal infection" verkniipft sind. Mit dieser Bezeichnung soll der igeinung Ausdruck gegeben sein, da.l~ in solehen Fgllen nicht die Bakterien oder ihre Toxine, sondern - - zum Teil allerdings unter ihrer Mitwirkung - - im entziindlichen, zerfallenden Gewebe entstehende toxische organische Zersetzungsprodukte das schgdigende, die ttauterscheinungen erzeugende Agens darstellen. Wenn auch eine Grenze zwischen bakteriell, bakteriell-toxisch, nooh unbekannten Viren und toxisch ira 8inn der ,,focal infection" praktisch nicht zu ziehen ist, so enthglt diese Theorie doch einen wesentlichen Gedanken. Das klassische Beispiel ist die Periarteriitis nodosa, bei der dermatologisch 3 Typen unterschieden werden : 1. eine Eruption kleiner, mehr oder weniger zahlreicher, histologisch charakteristischer cutaner Kn6tchen; 2. symmetrisch ansgedehnte, flgchige, nekrotisch zerfallende Hgmorrhagien; 3. uncharakteristische Eruptionen yon u . a . erythemat6sem, erythemat6s-papul6sem oder nod6sem Aussehen. Unter den eigentlich dermatologischen Krankheitsbildern steht momentan der a.kute Erythematodes infolge seiner im LIB~A~-SACKSschen Syndrom zusammengefal~ten Kombination mit Endocarditis, Polyserositis und Nephritis im Vordergrund des Interesses. Eine einheitlithe Atiologie ist noch nicht gesichert. Aueh Rose 62 interpretiert ihn ' im Sinn einer allergiseh-hyperergischen Reaktion gegen ein aus einem infek-ti6sen K6rperherd stammendes Antigen. Bestimmt erweist sich oft eine lgnger dauernde Penicillintherapie als wirksam ; als sehr niitzlich hat sich uns mehrfach eine darauf folgcnde lgngere Verabreiehung des B-Komplexes erwiesen. Auch ftir den chronischcn Erythematodes scheint uns seit langem die einfachste Erklgrung in dieser 1Richtung zu suchen. Sie gibt ftir die Fglle ohne erkennbare Ursache, sowie fiir die sicher mit einer aktiven Tuberkulose kombinierten - - deren klinisches und histologisches Verhalten ja vorerst sich immer noch nicht recht mit der Tuberkulose zusammenreimen lgBt - - eine ziemlich plausible Erklgrung. Fiir die schon im vorherigen Abschnitt genannte Sklerodermie und ebenso fiir die idiopathischen Atrophien der Haut steht die Frage einer infektiSsen resp. infekti6s-toxischen Xtiologie gleichfalls zur Diskussion.

64

W. LuTz:

Gewisse Hinweise hierauf ergeben sieh aus den der Sklerodermie nahestehenden Krankheitsbildern der Dermatomyositis, der Sklerodermatomyositis und der Poikilosklerodermatomyositis, deren gauze Art des Auftretens stark an eine Infektionskrankheit erinnert. Aueh der von versehiedenen Seiten mitgeteilte giinstige Einflul3 des Penicillins 62a,b lgBt sieh in diesem Sinn verwerten, doeh mug man dabei stets daran denken, dab das Penicillin so gut wie die Sulfonamide aueh unspezifisehe Wirkunge n entfalten kann. Bei unserm oben angefiihrten Fall yon Poikilodermatomyositis hat es nieht den geringsten Effekt erbraeht. Die Frage naeh der Entstehung dutch im K6rper gebildete, toxisehentziindliehe Zerfallprodukte im Sinn einer ,,foeM infection" ist sehon seit langem bei versehiedenen weiteren Dermatosen aufgeworfen worden, z. B. bei dem so hi~ufigen Auftreten des Erythema exsudativum multiforme naeh Angina oder bei der im Ansehluft an eine stark fieberhafte Erkrankung sieh einstellenden ganz akuten Eruption einer kleinpapul6sen Psoriasis. Sehr sch6n konnte EPSTEIN6s in 2 Fg~llen den Zusammenhang einer Dermatitis-herpetiformis-artigen Eruption mit Zahngranulomen naehweisen. In einer eigenen Beobaehtung bildete ein latenter Stirnh6hlenkatarrh die Ursaehe einer hartn~ekigen ehronisehen Urticaria, die sehlagartig naeh einer ersten Spiilung der Stirnh6hlen definitiv verschwand. Aueh bei der genuinen Dysidrosis k6nnten zum Teil interne infekti6se Herde eine Rolle spielen. Aueh fiir das heftig diskutierte Problem des Erythema nodosum verm6ehten anMoge Uberlegungen vielleieht einen gangbaren Ausweg zu weisen. Selbstversti~ndlieh darf nicht einfaeh generalisiert werden. Da es im Sinne des Begriffs der r6aetions eutan@es liegt, dab sie dutch versehiedene Ursaehen erzeugt werden, k6nnen an sieh ehemisehe, resp. ehemisehtoxische Faktoren, so gut wie lebende Erreger zum selben l%esultat ffihren. Hier sind Uberraschungen nie ausgesehlossen. Vor kurzem ist z. B. dutch t~OTTE~6~aus der Leidener Klinik bekanntgegeben worden, dag bei mehr als 51 Kindern, die wegen Frurigo &cuta (Strophulus) in die Klinik aufgenommen und fiber lange Zeit dort in Beobaehtung gehalten worden waren, nie eine Abh/~ngigkeit des Exanthems yon den bisher angenommenen Ursaehen, wie Nghrung, Zahndurchbruch, Entozoen usw., festgestellt werden konnte. Da tin bis zwei Tage vor der Eruption prodromi-artige Symptome den Gedanken an ein infekti6ses Moment nahelegten, wurde bei Niittern soleher Kinder die RachenhShle gespfilt, ans der Spfilfliissigkeit ein Seitz-Filtrat hergestellt und dieses in kleiner Quantitgt einzelnen Kindern in die Nase getropft; zwei [rage sp/iter zeigte sieh bei ihnen ein Ausschls~gvom Typus der Prurigo acuta. gesonders verbififfend wirkt die Publikation yon LENZCgOFF6s, dermit tIilfe einer yon ihm ausge~rbeiteten Imprggngtionsmethode in der Epidermis yon Gewebssehnitten versehiedenster Dermatosen u. a. Psoriasis, Lichen tuber, Pityriasis rosea, Erythematodes, Erythema multiforme und nodosum, Zoster, Gebilde yon der typisehen Form der Spiroehgten naehgewiesen hat. Sie liegen sieh auch in Ausstrichen darstellen und zum Teil sogar beweglieh im Dunkelfeld beobaehten. ~Tber Bedeutung und Interpretation sprich~ sieh LEN:~HOFFvorerst noeh nieht aus.

Innere ~edizin utxd Kuu~krgnkheiten vom S~andpunkt des Dermatologen. 65

Fi~n/ter Absehnitt: Tumoren innerer Organe und Hautverbinderungen. Spezi/isch sind die h~matogenen Hautmetastasen; aueh die Akanthosis nigricans maligna darf wohl so genannt werden, denn ihre I-Iauterseheinungen sind naeh Aussehen und Entwieklung eindeutig und typiseh. Ihr Zustandekommen diirfte wohl am ehesten mit der Bildung tines dureh ZerfM1 oder Sekretion entstehenden hormonartigen Stoffes erkl~rt werden. Spezifiseh ist auch das sehr seltene Vorkommen einer intensiven, diffusen Sehwarzf~rbung der gesamten I-Iaut bei vorgesehrittenem Melanoeareinom. Unspezi/ische Hautreaktionen finden sieh in den versehiedensten Formen: Pruritus, erythematSse, prurigoS~hnliche, dermatitis-herpetiformis-artige Exantheme. Sechster Abschnitt: H~matopoetisches System und Dermatosen. I m erythropoetischen Bereich begegnen wit unspezifisehen Exanthemen bei Polyeythaemie, darunter der Acne und der Prurigo I0olycythaemica, sowie den Unterschenkelgesohwiiren bei Siehelzellenan~mie und beim hiimolytischen Ikterus. I m Bereich der Leukopoese sind die spezifisehen Ver~nderungen zur Geniige bekannt; es sei blog an die klein- und groBpapul6sen, disseminierten Exuntheme bei der myeloiden wie bei der lymphatisehen Leuk~mie, bei letzterer dazu an die grof3knotigen, vorwiegend im Gesieht ]okMisierten Infiltrate erinnert. An unspezifischen Dermatosen begegnen wir bei den Leuk~imien wieder den verschiedensten Formen: Pruritus, erythematSsen, h~Lmorrhagisehen, urtieariellen, papulSsen und blasigen Eruptionen sowie der generulisierten exfoliierenden Erythrodermie. Eine 3. Gruppe bilden die mit dem reticuloendothelialen System in Vetbindung gebrach~en Dermatosen. Dieses ist zum Tell dadureh st~irker in den Vordergrund gestellt worden, dag versueht wurde, auf seiner Grundlage eine Klassifikation der zahlreichen Granulome noeh unbekannter Atiologie aufzubauen 66, 67, 6s. ])as retiouloendotheliMe System ist jedoeh an einer solehen Unzahl yon granulomat6sen I-Iauterscheinungen beteiligt, dag es sieh praktisch k~um entscheiden l~Itt, welche Affektionen man speziell nnter dieser Bezeiehnung unterbringen kann und welehe man besser anderweitig zuteilt. M~n hat etw~ folgende Untergruppen in Betraeht gezogen: 1. Ablagerungsdermatosen veto Typns der Xanthome. 2. Gra.nulom~tosen veto Typus der LETTEI~m~-SIwE-nnd der HA~D-SC~Ii)LLERCHl~ISTIA~-sehenErkrankung, denen auch das eosinolohile Granulom angegliedertwird. 3. Chronisehe, ~tiologisch unabgeklgrte Granulome, wie dem Morbus BES~IEI~DO,OK, dem Lichen nitidus, das Lymphogranuloma mMignum, bei dem sich im Archi%"f. Dermatologie u. Siphilis. J3d. 191. KongreB-Bericht. (1949).

5

66

W. LuTz:

tibrigen ja an der Haut, analog wie bei den Leukamien, teils spezifische, teils unspezifische Exantheme verschiedensten Charak~crs entwickeln k6nnen. 4. Subakut entztindliche Prozesse und Granulome yon cbronischem Verlauf, wie die Mycosis fungoides, das Lymphocytoma benignum und vielleicht auch manche primttre Erythrodermien. 5. Retikuloendotheliosen mit einem gleichzeitigen leukamischen Blutbild. Solehe F/il]e sind yon S~zAR¥69 publizier~ worden. Sic begannen bei aRcren Leutcn als primgre gencralisiertc Erythrodermien, als deren Grundlage in der ttaut monstr6se Zellen mit lappigen, blgschenfSrmigen Kernen sich fanden, die dann aullerdem auch im Blur auftraten. 6. Echte tumorartige Wucherungen des Retikuloendothels, zu denen vielleicht auch der Morbus Kaposi zu rechnen ware. iJberblickt man diese Zusammenstellung, so wird man im ganzen wohl eher dazu neigen, den Affektionen der 4 erstgenannten Gruppen als gut umschriebenen klinischen Bildern eine selbstitndige Stellung zuzuteilen und nut die beiden letzten im Sinn wirklicher Retikulosen zu betrachten.

Siebenter Abschnitt: Nervensystem und Dermatosen. Die Neuroektodermosen oder Phakomatosen gehen auf eine beide Systeme betreffende Anlageanomalie zuriick und gehSren als Parallelerkrankungen nicht hierher. Als spezi/ische Bilder diirfen wir wohl die Causalgie sowie die vasomotorisch-trophischen Neurosen (Erythromelalgie und Morbus l~aynaud) ansehen, da sie mit ihren Symptomen yon seiten der Nerven und der H a u t sehr einheitliche Krankheitsbilder aufweisen. Die unspezi/ischen, durch organische Sch/tdigungen des zentralen oder des peripheren Nervensystems entstehenden Hautver~nderungen itugern sich hauptsiichlich in einer Verstitrkung oder Verminderung der Sehweigoder Talgsekretion, der Behaarung oder des Pigments, in Hyperkeratosen, Blasenbildungen und Ulcerationen. Einzelne Erscheinungen wie das Salbengesicht der Encephalitis oder die hyperkeratotischen Handschwielen der Syringomyelie kSnnen a]s pathognomonisch bezeichnet werden. Praktiseh sind diese Erscheinungen weniger wichtig~ dagegen wiire eine n~here Abkliirung der dabei sich abslaielenden Vorgiinge, auch im Hinblick auf die funktionelle Bedeutung des sensiblen und autonomen Nervensystems zur Gewinnung von Einblicken in viele physiologische Vorgiinge yon groBer Wichtigkeit. Auch ein eingehenderes Studium des Verhaltens der r6actions eutanSes zu und in Hautbezirken die yon Nervenliisionen betroffen sind, witre yon groBem Interesse. Auf die zentrale Stellung der Funktionen der nervSsen Regulationszentren iiberhaupt mit ihrer unendlichen Vielseitigkeit kann nur eben hingewiesen werden.

Innere Medizin und Kautkrankheiten vom Standpunkt des Dermatologen. 67

Achter Abschnitt : Psychogene bzw. neuro-psychogene Ein/liisse und Hautver~inderungen. Diese Beziehungen haben w~hrend des zweiten Weltkrieges in den ange]s~ehsischen L~tndern eine stark vermehrte Beachtung gefunden, allerdings wohl aueh eine gewisse IJberbewertung erfahren. Beinahe als spezi]ische Erscheinung kSnnte man eine ganz bestimmte Form yon Artefakten, die bekannten, multiplen, durch Reiben erzeugten, symmetrischen, krustSsen Erosionen bezeichnen (die sog. Dermatitis dysmenorrhoica symmetrica), da sie so typiseh sind, dab sie ohne weiteres die Diagnose erlauben. Von unspezi/ischen Hauterseheinungen sei zuerst der Pruritus ani et genitalium erw£hnt. I h m liegen in einer Grol]zahl yon F~l]en psyehogene Ursachen zugrunde; sehr h~tufig aus der Sexualsphiire, aber aueh Fureht vor Careinom, Prostatahypkrtrophie oder allerhand andere falsche Vorstellungen. Bei der eng mit dem Pruritus verbundenen, 5fters auch an Genitale, daneben vielfaeh an andern Stellen wie an Hals, Hiiften, Ellbeugen, Unterschenkeln ]okalisierten Neurodermitis chronie/~ eircumscripta spielen neuro-psychogene Momente eine sehr wesentliche £tiologische Rolle. Aul~er den beim Pruritus sehon genannten Motiven handelt kS sich bei ihr sehr oft um die Auswirkung einer allgemeinen l')bermfidung, dauernder Sorgen, Kfimmernisse, Aufregungen in Familie und Geseh/~ft, Differenzen mit der Umwe]t usw. Gelingt es dureh ein vorsiehtiges und taktvolles Vorgehen einen guten psyehisehen K o n t a k t mit dem Patienten zu gewinnen, so ist kS oft erstaunlich, wie rasch eine Besserung einsetzt und wie diese beiden, sonst a]s ausgesprochene cruces medicorum betrachteten Affektionen sich therapeutiseh als ~uBerst dankbar erweisen. Dabei braueht der Dermatologe durehaus nicht in alle psycho-analytischen Tiefen vorzudringen In vielen F~llen genfigt es vollkommen, das Vertrauen des Patienten zu erwerben und ibm so die krwfinschte Erleiehterung zu versehaffkn. Schwer zug~ngliehe F/ille wird man dem Psyehiater fiberweisen. Psyehogene, resp. neuro-psyqhogene Einflfisse spielen aueh sonst bei sehr vielen Dermatosen immer etwa eine wiehtige, vielfaeh wohl fiber die Gef~l~e gehende, funktionelle Rolle, zum Teil als direkt ausl6sende Faktoren, wie bei der Urticaria, der Prurigo, der Alopeeia areata, zum Teil in mehr akzessoriseher Weise, wie beim Ekzem, der Psoriasis, dem Lichen ruber. I-Iier w~re aueh die Bedeutung atmosph~riseher Faktoren noehmals zu erw~hnen, die sich nicht nut fiber den Stoffwechsel, wie friiher erw~hnt, sondern ~ueh fiber das Nervensystem an der H a u t auswirken kSnnen. Es ist ganz auff/~l]ig, wie regelmiiBig man bei juekenden 5*

68

W. LUTZ.

/)ermatosen eine Steigerung und Intensivierung der Jueka.nf~lle im Zusammenhang mit Barometersehwankungen feststellen kann, und zwar gehen diese Symptome dem siehtbaren Witterungsumsehlag um 8 bis 24 Std voraus. Sehr wahrseheinlieh l~Bt sieh dies nieht in allen Gegenden gleiehartig beobaehten, in einer ausgesproehenen FShnlage abet, wie Basel sie besitzt, erleben wit dieses Zusammentreffen immer wieder sehr eindriieklieh. Vet ein besonderes Problem stellt uns sehlieglieh die Tatsaehe, dab Warzen dutch psyehisehen EinfluB (sogenannte Sympathiemittel) zum Versehwinden gebraeht werden k6nnen. Eine Erkl~rung hierffir dfirfte allerdings vorderhand nieht zu geben sein. Meine Damen und Herren! Mit diesen Ausfiihrungen glaube ieh das Wesentliehste zum Thema ,,lnnere Medizin und Hautkrankheiten" veto Standpunkt des Dermatologen aus zusammengestellt zu haben. Ieh bin mir dabei durehaus darfiber im klaren, dal~ ieh Ihnen nur ein Fragment mit wenigen positiven Angaben habe vorlegen k6nnen, und dab ieh dabei zudem in der Art der Darstellung sehr eklektisch vorgegangen bin. Es l~[~t sieh daher mit vollem I~eeht maneherlei gegen meine Ausffihrungen einwenden, so z.B. dab ieh reich sehr stark auf pers6nliehe Eindriieke gestiitzt, weitgehend Einzelbeobaehtungen und ~{itteilungen verwertet und namentlieh aneh Behandlungserfolge, die ja stets eine sehr unsiehere Argumentation bedeuten, in ausgedehnter Weise zur Stellungnahme mit herangezogen habe. Sieher sind aueh meine Ausfiihrungen durehaus nieht vollst~ndig, und maneher yon Ihnen, der auf dem einen oder andern Gebiet speziell gearbeitet hat, wird ihm bek~nnte Angaben vermissen. Bei dem riesigen Umfang des ganzen Gebietes und den vielen noeh unerforsehten und vorerst unzuggngliehen Problemen, die es umsehliegt, blieb mir jedoeh kaum eine andere Wahl des Vorgehens und der Einteilung, wenn ieh der mir gestellten Aufgabe, einen etwas fibersiehtliehen Berieht fiber die augenbliekliehe Situation, unsere Kenntnisse und Niehtkenntnisse zu geben, einigerma.gen entspreehen sollte. Im I-Iinbliek auf die zahllosen noeh offenen Fragen lag es mir daher vet allem daran, die Ausfiihrungen in einen gewissen gesehlossenen Rahmen zu Sloannen und zu versuehen, die mir wiehtig erseheinenden Punkte klar hervorzuheben, die in der ~tiologie und Genese namentlieh der praktiseh so wiehtigen unsloezifisehen Dermatosen eine wesentliehe Rolle sI0ielen dfirften, und die dem Studium der Beziehung,en zwisehen diesen und den internen Vorggngen und St6rungen, sowie dem ngheren Eindringen in die Verhgltnisse sogar die Hauptsehwierigkeiten entgegensetzen, ngmlieh :

Innero Meclizin trod Kautkrankheiten veto Standpunkt des Dermatologen. 69 1. die Komplexit~t der internen ~tiologisehen Faktoren und die einstweilige UnmSgliebkeit, sie vielfaeh seh~rfer voneinander abzugrenzen und in ihrer Bedeutung und in ihrem Zusammensloiel riehtig einzusch~Ltzen; 2. die aui~erordentlichen Sehwierigkeiten, die der n~iheren Erfassung solcher interner Faktoren fiberhaupt entgegenstehen, so dal~ wir nur ganz wenige yon ihnen genau fixieren oder z . B . ehemiseh definieren k6nnen und viel mehr auf indirekte Sehlfisse und Vermutungen, teils aus den Vorstellungen, die wir uns yon den Vorggngen maehen, tells ex juvantibus angewiesen sind; 3. die Individualit~Lt der einzelnen Dermatose im Sinn einer r@aetion cutan6e, aus der heraus wir vorerst noeh am ehesten verstehen, dab dieselbe Hautver~Lnderung bei versehiedenen Mensehen dutch versehiedene Ursaehen erzeugt werden kann und diese gleiehen Hauterscheinungen bei versebiedenen Patienten aueh auf ganz verschiedene therapeutisehe MaBnahmen reagieren k5nnen. Allerdings kSnnen wir, da wir ja fiber die Auswirkung zahlreieher interner Faktoren und ihre gegenseitige Abh~ingigkeit vonein~nder noch sehr wenig ~dssen, vorerst niehts darfiber aussagen, ob letzten Endes die versehiedenen Faktoren nieht doeh am selben Punkt angreifen und somit die eigentliehe Ursaehe nieht doeh an derselben Stelle sitzt,, und nur auf ganz versehiedenen Wegen zur Aktion gebraeht wird. Aus der vorerst aber wohl immer noeh bereehtigten Annahme multipler urs~ehlieher MSgliehkeiten ergibt sieh der tIinweis, in Zukunft nieht nur allein ganz einheitliehe Grundanalysen zu berfieksiehtigen, sondern F~ille, deren Befunde bei Serienuntersuehungen veto Durehsehnitt stark abweiehen, oder F~lle, die in ihrem klinisehen Verlauf etwas UngewShnliehes erkennen ]assen, einer genaueren Spezialanalyse zu unterziehen, um so mit der Zeit vielleieht doeh ein gut fundiertes EinzeL material zusammenzutragen, das sp~iter allgemeinere Folgerungen zu[assen kSnnte. ~. Die MSgliehkeit des Bestehens yon Synergismen zweier und mehrerer Faktoren in Atiologie und Pathogenese der einzelnen Dermatosen, aus denen heraus sieh sehr wahrscheinlich zahlreiehe individuelle Eigenheiten erkl~ren lassen, und deren Be~ehtung namentlich in der Therapie noch sehr viel Nutzen versprechen dfirfte. Meine ])amen und Herren! DiG Gesamtsituation ist somit noeh reeht weitgehend unabgekl~rt, besonders weil wir noeh sehr wenig fagbare Tatsaehen fiber den Verlauf und die Produkte der internen Vorg/~nge besitzen. Vielleieht erkennen Sie aber aus meinen - - wie sehon gesagt sehr fragmentarisehen - - A u s fiihrungen wenigstens einen gewissen Ansatz zu einem umfassenden LIberbliek fiber die bestehenden Verh~itnisse. Vielleieht ergibt sieh aus

70

W. LuTz: I n n e r e Medizin u n d H a u t k r a n k h e i t c n .

ihnen da und

dort auch eine kleine Anregung

Ver~iefung unserer Kenntnisse

ffir w e i t e r e S t u d i e n

zur

in der einen oder andern Richtung. Literatur.

1 DAVIES: L a n c e t , 28. F e b r . 1948, 317. - - . 2 S~VERE, TROW~.LL: RcL A m e r . J. Dis. Childr. 73, 603 (1947). - - 3 E d i t o r i a h Lancet, 29. J a n . 1949, 1 8 8 . - - ~ SIMeSOZ~: L a n c e t , 29. J u n i 1946, 959. - - 5 HARRISOX : Lancet, 29. J u n i 1946, 959. - - 6 P~GE : Brit. Med. J . 24. Aug. 1946, 261. __7 WHITFIELD : Brit. Med. J . 2. Aug. 1947, 164, _ _ s BERTI~ U. Mitarb.: Prcsse m6d. 1944, 2. - - 9 LEITNER: Brit. J. D e r m a t . 59. 417 (1947). - - 10 KEDDIE : Arch. of D e r m a t . 58, 64 (1948). - - 11 Sc~rc~eLI: D e r m a t o logica 94, 44 (1947). - - n STRAUmFJORD: Ref. J . A. M. A. 123, 509 (1943). - 1~ SAU>'D~RS: Arch. of D e r m a t . 59, 199 (1944). - - 1,t FLETCheR, HALL: Arch. o f D e r m a t . 53, 154 (1946). - - 1~ SIM£SON : Brit. J . D c r m a t . 57,263 (1947). - - ~6 DUBLIX, HAZEN: Arch. of D e r m a t . 57, 178 (1948). - - iv SCARZ~LLA: Ref. Zbi. H. & Gk. 69, 423. - - is JOLIFFE U. Mitarb. : J. investig. D e r m a t . 5, 143 (1942). - - 19 STILLIANS: J. investig. D e r m a t . 7,150 (1946). - - 2o TULIPAN : Arch. of D e r m a t . 56, 589 (1947). - ~1 BVRGES u. Mitarb.: Arch. of D c r m a t . 57, 953 (1948). - - e~. Bull. Soc. fran~. D e r m a t . 1948, 24, 117, 230, 291, 298, 331. - - 23 VEIEL: Slg Abh. D e r m a t . N. F., H e f t 3 1925. __e4 STEIn: Wien. klin. Wschr. 1947, 576. __us Z. H. & Gk. ~, H e f t 9/10 1948. - - e 6 CA~PA~CA, GUALANDA: Rcf. Annales de D e r m a t . 1947, 279. - - 2 7 SCH~rIDT : Arch. f. D e r m a t . 184, 190 (1943). - - 2 8 FLI~G~L~A~¢ u. Mit~rb.: A r c h . of D e r m a t . 58, 409 (1948). - - ~9 BAz~x: Bull. Soc. fran 9. D e r m a t . 1948, 279. - - s0 LUNDT: Arch. f. D c r m a t . 188, 128 (1949). - - al BAB~R: L a n c e t 8. F e b r . 1947, 210. - ae E~CGEL: L a n c e t 19. April 1947, 535. - - .~a BRU>-ST~G, ~IACDONALD: J. investig. D e r m a t . 8, 145 (1947). - - aa~ H a s s u. Mitarb.: Arch. of P a t h . 35, 226 (1943). - a~ M~nSC~ER: D e r m a t o l o g i c a 91, 177 (1945). - - a~ ROST, 0TTnXSTE*~: Arch. f. D e r m a t . 167, 602 (1933). - - a~ LIIqDEBOOh~: D e r m a t o l o g i c a 96, 377 (1948). - 37 ~¥ALDE~STR55~: Schwciz. Med. Wschr. 1948, 927. - - a s v. FISCHER: D e r m a t o logica 98, 271 (1949). a9 C O ~ L , D c r m a t o l o g i c a 87, 73 (1938). - - a0 Z ~ L I ¢ ~ , BAUM: Arch. of D e r m a t . 58, 257 ( 1 9 4 8 ) . - ~ B R V ~ S T I ~ , MASOn-: Ref. Y e a r b o o k of D e r m a t . 1948, 239. - - ~ ~ GRAY u. Mitarb. : Rcf. Y e a r b o o k of D e r m a t . 1948, 239. __ 43 KUSKE: D e r m a t o l o g i c a 92, 149 (1946). - - ~ MARCI=~IONINIU. Mitarb.: Arch. f. D e r m a t . 176, 613 (1938). - - ~ BECHET: J . investig. D c r m a t . 8, 409 (1947). - ¢6 GEi/~z: Arch. f. D e r m a t . 170, 143 (1934). - - ~ HO~FMA~ U. M i t a r b . : Ref. Brit. J . D e r m a t . 59, 436 (1947). - - ¢s INCEDAYI, 0TTENSTEIN: D e r m a t o l o g i c a 84, 330 (1941). - - ~ S c ~ u r r ~ : D e r m a t o l o g i e a 98, 295 (1949). - - ~0 ROBERT: D e r m a t o logica 98, 257 (1949). - - ~t BRETr, ECKES: Dtseh. reed. Wschr. 1949, 859. - 52 ~.. MALLINCKRODT-HAUPT: Arch. f. D e r m a t . 187,621 (1949). - - ~ PELS, MACHT: Arch. of D e r m a t . 19, 640 (1929); 23, 601 (1931). - - g¢ R~TSS: Arch. of D e r m a t . 59, 78 (1948). - - ~ GOLDZIEItER: Arch. of D e r m a t . 52, 369 (1945). - - ~6 MEYER:Bull. Soc. fran 9. D e r m a t . 1948, 292. - - ~ RU~TER, PO~PE-*¢, W~ZJERS: D e r m a t o l o g i c a 94, 1 (1947). - - gs S c H v e P ~ : D e r m a t o l o g i c a 96, 73 ( 1 9 4 8 ) . - gs~ BLACK: J. Allergy 16, 83 (1945). - - ~ SCH~EUS: D e r m a t . Z. 53, 561, (1928). - - 6o BER~STEP¢, GOLD~ER¢~R: J . A. M. A. 130, 570 (1946). - - 61 D ~ s A v x n. Mitarb.: Bull. Soe. fran% D e r m a t 1948, 281. --6,2 R o s ~ : Arch. f. D e r m a t . 186, 259 ( 1 9 4 8 ) . - 6e~ M ~ s c ~ E R : D e r m a t o l o g i c a 98, 59 (1949). - - ~ e ~ TI~YR~sso~: Acta dermato-vener. (Stockh.) 29, 572 (1949). - - 6~ EesTE~,-, MAC~CL~Y: Arch. of D e r m a t . 57, 736 (1948). - 6a BOTT~R: D e r m a t o l o g i c a 99, 53 (1949). - - ~ LE~-N~OFF: A e t a d e r m a t o - v e n e r . (Stockh.) 28, 295 (1948). - - 6g SSzARY: Presse m6d. 1944, 98; 1948, 593. - 6~ GOLDSM~T~: Brit. J. D e r m a t . 56, 107 (1944). __~s RO]3B-SMITH: Brit. J. D e r m a t . 56, ]51 (1944). - - 6~ S]~ZARY: Ann. de D e r m a l . 1949, 5.

Bi)I~GER:ttaut und Stoffwechsel.

71

3. HerrBiirger-Leipzig : ttautundStoiiwechse].Mit 8Textabbildungen. I. Alles Lebendige ist gekennzeichneL dureh Erhaltung der Form bei st/indigem Wechsel der Sto//e. Die Form wird vor allem in der Erhaltung der Art, nicht in der des Individuums gewahrt. Bei oberflS~chlicher Betrachtung bleibt zwar anscheinend im Wechsel der Stoffe auch die Form des Individuums erhalten. Aber schon die ti~gliehe Erfahrung lehrt uns, dab sowohl die 5mBere wie die innere Gestalt des Individuums einem st£ndigen Wandel unterworfen ist. Dieser Vorgang ist der AlternsprozeB, den ich mit E~R~BE~G die Biorheuse nenne. Die Biorheuse ist ein den gesamten Lebensablauf regelndes und steuerndes Prinzip, das keimplasmatisch determiniert ist. Es rege]t l~hythmus und Tempo der einzelnen Lebensphasen, die frfiher oder-sp~ter einsetzende Pubert~t und Involution und damit das Tempo des Wechsels der Stoffe.

1I. Die Alternsveriinderungen der Haut. Wie die Biorheuse den normalen Ablau/ des Lebensgesehehens zwischen Geburt und Tod beherrscht, so prggt sie auch die Gestalt krankhafter Lebens~bl~iufe. Dieses groBe Gebiet der ,,biorheatisehen Nosologie" habe ich in meinem Bueh ,,Altern und K r a n k h e i t " im einzelnen ~bgehandelt und m5chte Sie bezfiglich der uns heute und hier interessierenden Fragen darauf verweisen. Aueh die Dermatologie h~t sieh rail der ,,biorheutischen Nosologie" a uf ihrem Gebiete ~useinanderzusetzen. Ich will Ihnen daher zuni~chst eine Ubersieht fiber die yon mir und meinen ~[itarbeitern festgestellten ehemisehen I-Iautver~nderungen in ihren Beziehungen zu den Alternsvorg~ngen geben.

Die chemische Zusammensetzung der Haut in ihrer Abh~ingigkeit vom Altern. Die ~u~erlich sichtbaren Ver~nderungen der H a u t leisten uns ffir die Altersschiitzung eines Menschen die wertvollsten Dienste. Die zarte H a u t eines Kindes, die straffe H a u t eines 20j~hrigen Mensehen und die gerunze]te H a u l eines Greises sind auch ohne chemische Untersuehungen leieht voneinander zu unterscheiden. Bereits am Ende des 3. Lebensjahrzehnts stellen sich feinste Fgltchen, die yon den Schliifen nach den gu[teren Augenwinke]n zusammenlaufen, ein und verraten uns die Elastizit~tsabnahme der Haut. Die ffir die einzelnen Altersstufen charakteristische Faltenbildung hat L. 1~. Mi~LL~a in seiner Studie fiber die ,,Altersschatzung" beim Menschen eingehend geschildert und mit charakteristischen Abbildungen belegt. Gemeinsam mit SCHLOMKAhabe ieh 1920 chemisehe Untersuehungen a.n der H a u l stoffwechselgesunder Menschen durchgeffihrt, welche nach

72

Bi)RGEB:

einem besonderen Verfahren yore subcutanen Fettgewebe befreit war. Die folgende T~belle bringt die Werte ffir die Frischgewichte yon 40 cm 2 groi3en Hautstiicken, welche der uner6ffneten Leiche an der rechten oberen Thoraxh~lfte mit einem Locheisen ausgestanzt wurden. Die folgende Tab. 1 bringt die Werte, die sich uns aus im ganzen 60 Einzelw~gungen yon 40 cm 2 grol~en, den rechten seitlichen Thoraxabschnitten entnommenen und in der angcgebenen Weise pr~parierten Hautstficken ergaben. TabelIe 1. Alter Intervatl

Durchsehnitt

H a u t g e w i c h t yon 40 cm ~ in g

bis 1 Jahr 1-- 9 Jahre 10--29 ,, 30--49 ,, 50--69 ,, 70--89 ,,

0,04 Jahre 4,4 ,, 24,4 ,, 41,6 ,, 59,8 ,, 79,0 ,,

3,6 4,0 7,2 7,2 6,0 5,2

Streuung ~ iu g

± ± ± ±

0,08 0,10 0,83 0,93 0,72 ± 0,54

in %

2,2 ± 2,5 ~_~-11,5 i 12,5 -- 12,0 10,7 '

Durchschnitt ~

8,5

Streuung ~ mittlerer quadrgtischer Fehler. D~rnach weisen in der Tat die gefundenen Durchschnittswerte fiir das Gewicht gleichgrol3er Hautstiicke in den verschiedenen Altersklassen einen regelm~t3igen und charakteristischen Gang auf: Entsprechend der Dickenzunahme der t t a u t in den Wachstums- und Entwicklungsjahren steigt auch das Gewicht fl~chengleicher Hautstficke an, bleibt dann etwa vom 20.--40 Lebensjahr konstant und zeigt schliel~lich eine Abnahme als zahlenm~Bigen Ausdruck der allm~hlich einsetzenden und weiter fortschreitenden bekannten Altersatrophie der Haut. In 85 Einzeluntersuchungen aus den verschiedensten Altersklassen wurde der Wasser-, Stickstoff- und Cholesteringehalt der Haut systematisch untersucht. Die Resultate sind auf folgendem Schaubild zusammengefai~t (Tab. 2 u. 3). Fassen wit die Resultate der chemischen Untersuchungen an der Haut zusammen, so ergibt sich folgendes Bi]d: Der Wassergehalt der yore subcutanen Fettgewebe befreiten Haut nimmt yon 75% bei Neugeborenen ~uf etwa 60 % im 7. Lebensdezennium ab. Eine geringe Wiederzunahme des Wassergehalts in den hSchsten Altersstufen geh6rt wahrscheinlich nicht mehr in den Bereich des Physiologischen. Mit dem abnehmenden Wassergehalt zeigt der Eiweil3geha]t der Haut, errechnet aus dem Stickstoffgeha]t~ derselben, eine rasche Zunahme im 1. Lebensdezennium; diese Zunahme finder im 5. Lebensdezennium mit einem Eiwefltgehalt yon 39% ihren Abschlul3. Ganz

Haut und Stoffwechsel.

73

anders v erh ~ l t sieh das Cholesterin, das ich als Modell fiir die tipoiden S u b s t a n z e n gew~hlt habe. E s f~llt y o n 872 m g in den ersten Lebenswochen a u f 267 im 7. L e b e n s d e z e n n i u m ab, bezogen a u f die Troekensubstanz. H i e r b e s t e h t also ein grunds~tzlicher U n t e r s c h i e d , gegeniiber den Geweben m i t v e r l a n g s a m t e m Stoffweehsel, zu d en en ieh alle gefgBarmen, resp. gef~13freien Gewebe reehne (Knorpel, Zwischenwirbelseheiben, Linse, H o r n h a u t u n d b e s t i m m t e Gefi~gbandsehiehten). Diese Tabel!e 2. Wasser- und Sticksto//gehalt der menschlichen Haut (nach B#nG~R u. SC~LO~J~A). Alter Intervall FSten und Neugeb. 1 Monat bis 1 Jahr 1-- 9 Jahre 10--29 ,, 30--49 ,, 50--69 ,, 70--89 ,,

I !

N-Gehalt der Feuehtsubstanz

I

in g%

N-Gehalt der Trockensubstanz in g%

3,58 4,60 5,38 5,81 5,73 6,27 5,38

14,1 15,0 15,1 16,0 15,6 15,8 15,4

Troekenrfickstand Durehschnitt ~E in g%

0,3 Jahre 5,7 ,, 25,3 ,, 42,5 ,, 59,1 ,, 79,0 ,,

!

25,5 30,6 35,6 36,4 36,7 39,8 35,0

Tabelle 3. Der Cholesteringehalt der menschlichen Haut (n~ch Bi)ttGERu. SCItLOMY2A). Alter Intervall bis 2 Wochen 2 Monate bis 10 Ja.hre 10--29 Jahre 30--49 ,, 50--69 ,, 70--89 ,,

Durchsehnitt

Cholesteringehalt der Feuehtsub#~anz in rag%

Cholesteringehalt der Troekensubstanz in rag%

etwa 2 Wochen 4,7 Jahre 22,5 ,, 43,1 ,, 60,8 ,, 75,2 ,,

211 146 128 104 104 102

872 426 343 282 267 293

yon m i r s o g e n a n n t e n bradytrophen Gewebe zeigen au sn ah m sl o s eine Zun a h m e des Cholesteringehalts m i t d e m Alter, w~hrend die H a u t eine stetige A b n a h m e des Gehalts an Cholesterin m i t dem A l t er aufweist. Die Erkl/h'ung f i n d e ieh in den m i t f o r t s e h r e i t e n d e m A l t er parallel g e h e n d e n Atrophien und dem Schwund der driisigen Elemente der Haut. D a diese die H a u p t t r ~ g e r des H a u t e h o l e s t e r i n s sind, seheint m i r die fortsehreitende A b n a h m e des CholesteringehMtes der menschliehen H a u t m i t z u n e h m e n d e m A l t e r gekl~rt. Die y o n uns g e f u n d e n e n chemischen Ver/inderungen der m e n s e h l i e h e n H a u t m i t z u n e h m e n d e m A l t e r sind ein gutes K o r r e l a t der m i t f o r t s e h r e i t e n d e m A l t er v o r k o m m e n d e n Versehiebungen des p r o z e n t i s e h e n Anteils der v e r s c h i e d e n e n Zellen- u n d Gewebsarten. Darfiber hinaus m S e h t e ieh aber die g ef u n d en e Wasser-

verarmung und die Gewebsverdichtung der mensehliehen Haut als ein Grundph~nomen des Alterns werten und sie in dieser Hinsicht den yon uns an den bradytrophen Geweben erhobenen Befunden an die Seite stellen. Nach den eingangs gemaehten ErSrterungen spielen sich die von uns chemisch nachgewiesenen Ver~nderungen der Hant, welche ihr auch das charakteristische Alternsgepr~ge geben, an den/collagenen Fasern ab. An der Epidermis dominieren rein atrophische Erscheinungen, wie Hm~z STRSB~,L in einer systematisehen Studie fiber die Gewebsveri~nderungen der Haut im Verlaufe des Lebens naehgewiesen hat. Als physiologisehe Alterserseheinungen sind aueh der Sehwund nnd die teilweise Verlegung der Capillaren anzusehen. Ferner zeigen die SehweiB- und Talgdrfisen altersatrophisehe Prozesse. Bei den so h~tufig auftretenden NierenstSrungen im Alter ist die Herabsetzung der sekretorischen Funktion der Haut als wiehtiger konstitutioneller Faktor in Betraeht zu ziehen. In physiologischer Beziehung verliert die Haut ~ mit zunehmendem Alter ihre Elastizitiit. Sie ist fiberdehnt und gewisserma~en zu weir ffir den KSrper, den sie his jetzt straff umspannte. Eine verminderte Durchblutung der Haut macht sie kiilter. Der Wiirmeverlust ist mit zunehmendem Alter geringer, was in guter lJbereinstimmung steht mit der Herabsetzung des Grundumsatzes mit fortschreitendem Alter. Eine wichtige alternsphysiologisehe Tatsaehe ist die verminderte Regenerationsgeschwindigkeit des Epithds. Ausgedehnte Beobaehtungen fiber diese vetminderte Regenerationsgesehwindigkeit ffihrten LECOMTE DU NOUY zur Aufstellung des Begriffs der biologischen Zeit. Auch die Entziindungsbereitscha/t der Haut auf Liehteinwirkung ist durch Vermehrung der Pigmenteinlagerung im Stratum germinativum herabgesetzt. Auch auf meehanisehe Reize reagiert die Haut mit zunehmendem Alter langsamer. Die dermographisehe Lebenszeit nimmt zu. Bei der GAvcHERschen Krankheit zeigt die Haut der Erwaehsenen hitufiger als die der Kinder eine gelblieh-br~unliehe oekerfarbene, gelegentlich aueh bronzefarbene Vert6nung, besonders an den, dem Lieht ausgesetzten Partien. An den Augenbindehauten tritt in der Gegend der Pingueeula eine gelblieh-br~unli'che Verdiekung hervor. Die Sehleimh~ute sind frei yon Verf~rbung. Die Hautpigmentation wird als Ausdruck einer allgemeinen Hi~mochromatose aufgefal~t, welehe sieh mit zunehmender Dauer der Erkrankung verstS~rkt. Bei der N~E~A~-PICKschen Krankheit finder man hiiufig Erschlaffung der Haut und besonders blaBbri~unliehe Gesichtsfarbung. Bei den engen Beziehungen, welehe zwisehen Erkrankungen der Haut und St6rungen des Fettsto//wechsels bestehen, wie sie z . B . auch yon G~/2Tz und mir bei der Psoriasis angenommen werden, gewinnen die

Hau~ und Stoffwechsel.

75

Hautver/~nderungen bei dem SCHidLLEI~-CHRISTIAN-HANDschenSyndrom ein ganz besonderes Interesse. Die folgende Abbildung eines 4~j/ihrigen Knaben 1/£gt an der troekenen and zum Tell gerSteten, behaarten Kopfhaut zahlreiche gelbliche Kn5tchen und am ~iugeren Augenwinkel ein geringes seborrhoisehes Ekzem erkennen. Diese yon uns gefundenen alternsphysiologischen Ver~nderungen stehen naturgem~B in enger Beziehung zu deren absoluter Wasserau/nahme/ghigkeit. SCHADE und seine Mitarbeiter haben die Bedeutung des Bindegewebes, insbesondere seiner in antagonistiseheln Quellungsverh/iltnis zueinander stehenden Hauptanteile, n~inlieh der Grundsubstanz und des kollagenen Gewebes, fiir die Wasserspeieherung der t t a u t dargetan. Fiir den Internisten ist yon Bedeutung, dug jede entzi~ndliche Hautveriinderung durch ErhShung der Perspiratio insensibilis, zu einer Zunahme der extrarena]en Ausscheidung gegeniiber der rena]en Wasserausscheidung fiihrt. Sicher werden neben deln Wasser besonders bei Nierenkranken nieht unbetr~cht]iehe Mengen stickstoHhaltiger Bestandteile, vor a]]eln Harnstoff, ausgesehieden. Dieser ProzeB ftihrt zur uriimischen Dermatitis, die eine fast regelm/£Bige Begleiterseheinung der Ur~inie ist. Diese Uri~mide treten wohl am meisten zuerst in Form yon makul6sen, dann mehr und mehr sich papul6s und vesikul6s entwickelnden HautrStungen auf (ROssLE). Seit Jahren lasse ich alle ehronisch Nierenkranken mit hei[3en B~dern behandeln und erreiehe dadureh einen Riickgang der pr£ur~misehen Erscheinungen und in nieht wenigen F/illen auch eine Verminderung des Reststickstoffs. Durch Schwitzkuren Init ihren erheblichen Auswirknngen auf das Gef~tBsysteln komlnt es zu einer starken Anregung der Hautdurehb]utung und damit zu einer Funktionssteigerung des Gesamtorgans. Der gesamte Stoffwechsel erf/£hrt eine ErhShung, ebenso, wie MA~C~Io~I~I zeigte, die Blutkatalasezahl. Die Wirkung yon Sehwitzkuren auf die Ausseheidung yon Stoffweehselsehlaeken ist besonders yon KArL E I M ~ studiert worden. Aueh auf die Steigerung der naeh innen geriehteten, yon der IIaut ausgehenden, yon HOFFmAnN sogenannten esotropen Wirkungen sei hingewiesen. Bemerkenswert ist die Giftigkeit des SchweiBes der Inenstruierenden Frauen. Das dabei gefundene sogenannte Menotoxin ist wahrseheinlieh Init Cholin oder Aeetyleholin identiseh. Bekannt ist die hohe Milehs~ureabgabe im SehweiBe der Sporttreibenden, welehe innerhMb von 90 min etwa 2--2,2 g Milehs/~ure zur Ausseheidung bringen kSnnen (Einzelheiten siehe EIdEr). IH. Wenn hellte das Thema ,,Stoffweohsel und I-Iautkrankheiten" zur Debatte steht, so In6chte ich es yon meineln Stancllounkte des inneren

76

B~RCER:

Klinikers lieber formulieren ,,Stoffwechselkrankheiter, und Hauterscheinungen". Ich bin zutiefst yon der (Jberzeugung durchdrungen, dab es isolierte Organerkranknngen nicht gibt und bei der innigen nervSsen und humoralen Korrelation aller Organfunktionen auch nieht geben kann. Bei jeder inneren Erkrankung ist die Haut in sichtbarer oder unsichtbarer Form mitbeteiligt. Denken Sie nur an das quglende, bis zur Grenze der Selbstvernichtung treibende Haut]ucken bei manchen Tumoren der inneren Organe, bei der Lymphogranulomatose, bei verschiedenen Lebererkrankungen mit und ohne Ikterus. Bei der Hepatitis epidemica, die nach Untersuchungen an unserer Klinik yon SIEDE und MANKE eine Viruserkrankung ist, stellt das Hautjueken in der prgikterischen Phase ein wiehtiges differentialdiagnostisehes Zeichen dar, ohne dal~ wir in dieser Zeit des Krankheitsablaufes sichtbare Vergnderungen der Haut erkennen kSnnen. Die Tgtigkeit der Haut ist mit den Sto//wechselvorgiingen aufs engste verkniipft. BOI{NENKAMP hat sogar versueht, sein ,,Grundgesetz des Energiewechsels" allein auf die Wgrmeabgabe dureh die Haut des unbekleideten Mensehen bei einer Umgebungstemperatur yon ungefghr 25--26 ° zu grfinden. Setzen wir die Gesamtenergie (E), we]che in 24 Std entwickelt wird, gleich 100, so gehen yon dieser dureh Wasserverdunstung (V) 30o/0, dureh Abgabe von warmer Luft bei der Atmung (A) 2~o, dureh ultrarote Ausstrahlung 42% (S) und dutch Konvektion und Leitung (L) 26% ver]oren. Energiebildung und gesamte Energieausfuhr miissen stets im Gleiehgewicht stehen. Nach der oben aufgeste]lten Formel E=V+A+S+L 100% 3 0 % + 2 % + 4 2 % ]-26% werden also 88% der gebildeten Energie dureh die Haut abgegeben. BOH>IE~I{AMP versuchte zu zeigen, dab ffir ,,Oberflgehen und Temperaturen, nicht GrSl~en wie Alter, Geschlecht und Gewicht und GrSl~e m a l l gebend sind." Er glaubt, ,,das Oberflgehengesetz in seiner richtigen Gestaltung erkannt und als vorherrsehendes Prinzip fiir die gesamten Lebewesen" fundiert zu haben. Hinsiehtlieh ihrer ~/ersehiedenen Strahlungsverluste kSnnen sieh die Mensehen nur unterscheiden bei im wesentlichen gleiehen wirksamen Oberflgchen durch ihre rnittlere Hauttemperatur. Es ist eine bekannte Tatsaehe, dab ein Mann bestimmten Alters, bestimmter GrSl~e und bestimmten Gewiehts einen h6heren Grundumsatz hat als eine Frau unter gleiehen Bedingungen. Es ist klar, dab bei den geringeren Verbrennungen, die die Frau aufweist, natiirlich auch nur geringere Verluste auftreten und dab damit ftir die Strahlung (neben der Herabsetzung der Wasserabgabe) sieh unentrinnbar die Notwendigkeit ergibt, dal3 die Frau entweder eine geringere wirksame Oberlliiche hat, oder ihre mittlere Haut-

Kant und Stoffwechsel.

77

temperatur tie/er Ms beim Mann liegt (BoHNE~KAMI~).Die wirksame Oberfl~iche ist der des Mannes ungef~Lhr gleich. Es ergibt sich also hinsichtlich der Strahlungsverluste die Tatsaehe, dab die Frau eine tiefere mittlere Hauttemperatur haben muff, dal3 sie ki~lter als der Mann sein inul3. Diese Tatsache wird damit begriindet, dab die weibliehe KiSrloeroberflgche ein gr61~eres Fettpolster besitzt als die des Mannes; sie ist durch zahlreiche anatomische Untersuchungen gesichert. Es wird fiir die Fragen des Energiewechsels verlangt, die wirksamen Flgchen der Energieabgabe und die mittleren Oberflgchentemperaturen als direkt bestimlnbare Gr6Ben zu wghlen. Als guter Wertmesser der mittleren Hauttemperatur wird die Messung des sloezifischen Gewichts des Menschen emI)fohlen, und ffir den Mann ein spezifisehes Gewieht yon 1095 und fiir die Frau ein solches yon 1070 angegeben. Auf die Technik der Messung der Gr613e der wirksamen Strahlungsflgehe und ihrer mittleren tIauttemperatur kann ich nicht eingehen und ebensowenig auf die praktische Bedeutung der BO~NEZCKAMPschen D'berlegungen und ihre Kritik durch PFLEIDERER, Bii~TZgER U. a. Sicher hat die Beobaehtung der Vorg~nge an der Energieaustauschflgche - - also an der IIaut - - ein groBes heuristisches Interesse. Bei der Fettsucht und beim MyxSdem ist die tIauttemperatur erniedrigt, beim Basedowkranken dagegen erh6ht. Davon kann man sich schon mit. primitiven Mitteln iiberzeugen. Ich zeige Ihnen an folgendem Diagramm die Differenz der Temperaturen in der geschlossenen Faust und der Rectaltemperaturen beim Morb. Basedow und beim Myx6dem. Sie erkennen, dat~ diese Temperaturdifferenz bei Morbus Basedow gering ist, beim Myx6dem dagegen h o c k Ausgedehnte Veriinderungen der IIaut bei keratotischen Prozessen oder bei Atrophie der in der Wiirmeregulation wesentlich mitspielenden Schweifidriisen bedingen eine Verminderung der Wiirmeabgabe. Auch eine Zunahme des Fettpolsters der tIaut kann die W~trmeabgabe drosseln, was bei k6rperlicher T~tigkeit zur Wi~rmestauung und Hyperthermie fiihrt. Auf der anderen Seite ist es verstgndlieh, dab ausgedehnte Entziindungen der IIaut, die zur verst/~rkten Durchblutung, Exsudationen and Schwei~3en fiihren, eine Steigerung dir Wgrmeabqabe bedingen k6nnen. IV. Auf die Bedeu'imng der Haut fiir die Lichtabsorption 1, die sie gewissermagen als einen Sonnenschirm erscheinen l~l~t, will ieh im einzelnen nieht eingehen. Einige Hinweise auf die Physiologie and Patho]ogie der Lichtabsorption and der Lichtdermatosen finden Sie in der Niederschrift 1JAvsiox, Dr. It., Paris : Die wichtigsten Gesetze und die neuesten Ergebnisse der Pho~opathologie. Ref. IV. Congr. Nazion. Turin 1939.

78

B~e~:

meines Vortrags. Die entziindungserregende Wirkung des Lichts hut bei einer Wellenl/inge yon 297 ## ihr Optimum und sinkt bei kiirzeren Wellenl~ngen rasch ab. Die Pigmentbildung ist auf denselben Spektralbezirk wie das Liehterythem beschr~nkt. Auch sie wird wesent]ieh nur yon Strahlen der Wellenl~nge 303--297/~# hervorgerufen. - - Von 1500 tIautcarcinomen 95,5~o im Gesicht, 3,07% Handrtieken (RoF~rO). Durch Sonnenbestruhlung der Haut der l~atte kann man den Cholesteringehalt yon 0,6~o auf 1,17~o steigern. Nach Verfiitterung yon bestrahlten Cholesterin fund RoFlro Adrenoearcinomen. A]s eine zweite Aufgabe, welche der tIaut dank ihrer guten Capillurisation zuf~llt, ist die der Lichtabsorption. Die Strahlung der Sonne, die zu uns gelangt, liegt zwischen den beiden Absorptionsgrenzen, die auf der Seite des langwelligen Infrarot dureh den Wasserdampf und die Kohlens~ure gegeben sind und auf der SeRe des kurzwelligen U]traviolett dutch das Ozon, das Ammoniak und den atmosph~risehen Sauerst~off. Sieht man yon den kfinstlichen Lichtquellen ab, so empfangen unsere Gewebe bei mittlerer Durchl/issigkeit der Atmosphi~re nur den Spektra]bereieh zwischen rund 2900--5000 A. Von 1 ~o igen H~moglobin15sungen werden nahezu a]le Strahlen absorbiert. Nur die in der Mitre zwisehen den Spektrallinien D und E gelegenen maehen davon eine Ausnahme. Diese letzteren zeigen tin breiteres rotes und ein schmaleres gelbes Strahlenbund. Hier wird das Lieht zurtiekgeworfen oder es passiert ungehindert, ohne absorbiert zu werden. G~o~ER weJst darauf hin, dab die menseh]iehe Haut und Sch]eimhaut nieht rosarot bzw. rot gef~rbt w~ren, wenn nicht das Oxyh~tmoglobin in den Capi]]aren a]le anderen Strahlen versehluckte, die roten aber allein passieren lieBe, bzw. ref]ektierte. In sehr eleganter Weise zeigte FiNs]~r die ungleichm~tBige Liehtubsorption des Gewebes, je nachdem es gut oder schleeht durchblutet war. So sehw~rzte konzentriertes Sonnenlieht, welches 5 min lung durch ein gut durehblutetes Ohr auf ein liehtempfindliehes Papier einwirkte, dasselbe nieht, wi~hrend es, dutch tin blutleer gemaehtes Ohr hindurchfallend, bereits naeh 20 see eine deut]iehe F~rbung des lichtempfindliehen Papiers hervorruft. Durch zahlreiehe /~hnlieh angestellte Untersuchungen wurde gezeigt, dal] gut durehblutetes lebendes Gewebe nur rotgelbe, sowie wenige ultrarote Strahlen passieren l~tgt. A]le anderen werden infolge der Filterwirkung des Oxyh~moglobins absorbiert. Blutleeres Gewebe wird dagegen von allen Strahlen in ungleich grSBerer Menge und Intensiti~t durehdrungen. Nur die gut durchblutete Haut wirkt infolgedessen als tin Lichtschirm, zur Aufnahme und Abwehr der Sonnenstrahlen. Das rote Liehtfilter der Haut schiitzt das Innere des Organismus vor dem Einflul~ der blauvioletten und ultravioletten Strahlen. Jede Anderung seiner Schutzvorrichtung oder seiner Lebensgewohnheiten kann also beim Mensehen eine Lichtentziindung hervorrufen.

l-Iaut und Stoffwechsel.

79

Die entziindungserregende Wirkung der t t a u t hat bei einer Wellenl~inge yon 297 ## ihr Optimum und" sinkt bei kiirzeren Wellenlgngen raseh ab. Die Pigmentbildung ist auf denselben Spektralbezirk wie das Liehterythem beschr/~nkt. Auch sie wird wesentlich nur yon Strahlen der Wellentgnge 302 und 297 ## hervorgerufen. Es ist sehr wohl denkbar, dag die eigentiimliche Pigmentation, die manehe Kranke mit aniimischen Zust/~nden aufweisen, durch den mangelhaften Liehtsehutz, den das h~moglobinarme Blur ihnen verleiht, zu erkl~ren ist. Diese Pigmentation tritt bei normalem H~moglobingehalt erst bei relativ intensiver Liehteinwirkung zutage. Eine interessante Ausnahme maeht die Chlorose. Hier geh6rt die abnorm schwache Sonnenbr~unung geradezu zum Krankheitsbild. Ob hier der hShere Wassergehalt der Gewebe, oder nur ver/~nderte l~unktion des Adrenalsystems anzusehuldigen ist, mu6 dahingestellt bleiben. Das Spiegelbild zu der Chlorose sind die Ihnen bekannten Lichtdermatosen. Bei diesen miissen wir unterseheiden zwisehen solehen, bei welehen gewisserma6en eine physilcalische Allergie der Haut ~hnlieh der K~lteurticaria gegeben ist, z. B. Dermatitis solaris bullosa oder Eczema solare, und solchen, denen eine Stoffwechse]stSrung zugrunde liegt. Unter letzteren ist die bekannteste die Hydroa vaeeiniforme-Erkrankung. G t t ~ T ~ stellte in Leipzig lest, dal~ bei ihnen Ohrmuscheln, Wange, Nase, Itandriicken, seltener Stirn, Unterarme, Untersehenkel und noch seltener Hals, Naeken und Sehultern befallen sind. Es sind also immer die]enigen Partien der Haut, welehe dem Lieht am stiirksten ausgesetzt sind. Die Krankheitssymptome h~ufen sieh in den Monaten April bis Juni. Aber aueh in Sonnen- und schneereiehen Wintern kSnnen Sehfibe des Leidens auftreten. Man hat diese Gruppe yon Erkrankungen als Sensibilisationsdermatosen zusammengefal3t. Bei diesen Erkrankungen wird ein sogenannter sensibi]isierender Stoff im Blur nachgewiesen, der an sich noch nicht gen/igt, um eine Erkrankung der Haut hervorzurufen, unter der Einwirkung des Liehtes aber eharakteristisehe Hauterseheinungen erzeugen kann. Solehe Stoffe k6nnen im KSrper selbst gebildet, oder ~=on augen mit der Nahrung eingefiihrt werden (endogene resp. exogene Sensibilisation). Bei der Hydroa estivalis oder Vaeeini ]ormis handelt es sieh urn eine endogene Sensibilisationsdermatosis, bei weleher der sensibilisierende Stoff in die Gruppe der Porphyrine fiihrt. Bei der Pellagra hat man einen spezie]l im Mais enthaltenen gelben Farbstoff als Sensibilisator verantwortlieh gemaeht. Doch ist zu betonen, dal? aueh bei dieser Erkrankung Porphyrine im Harn gefunden werden. Die Photokatalysatoren transformieren die Liehtenergie, die sie im Bereiche ihres Absorptionsspektrums aufnehmen (GRoTT~Ius-D~APERsehes Gesetz). Durch Nieotins/iuredarreichung sind ebenso wie bei der Pellagra aueh bei Kranken mit Hydroa estivalis und anderen Krankheiten mit

80

BO~cER:

Lichtiiberempfindlichkeit giinstige Erfolge erzielt worden. G~/~Tz erreichte das gleiche beim Lupus erythematodes, in dessen Symptomatologie die Lichtempfindlichkeit und die Porphyrinausscheidung im H a r n bemerkenswerte Eigenschaften darstellen. Als Beispiel der Beeinflussung der H~matoporphyrinausscheidung durch Nicotins~ureamid gebe ich folgendes: Ein 48j~hriger Viehh~ndler mit der polyneuritischen Form einer schweren Porphyrinurie mit Muskelatrophie scheidet im Tagesdurehsehnitt im H a r n Porphyrin aus: bei kohlehydratreieher Kost (21 Tage) - - Mittelwert

. . . . . . . . . . . . . .

15~8 mg

bei der gleiehen Kost mit Nicobion (t~glich 0,2 g) . . . . . . . (7 Tage) - - Mittelwert bei der gleichen Kost mit Lactof]avin (t~glich 6 em 3) . . . . . (7 Tage) - - Mittelwert

5,9 mg 11 mg

Es ist also unter der Nicotins~turebehandlung zu einer deutlichen Verminderung der Harnporphyrine gekommen. --Bei dem bekannten Selbstversuch yon M~Y~I~-BETz genfigten bereits 0,2 g intraven6s injiziertes H~matoporphyrin, um nach 10 rain dauernder Sonnenbestrahlung eine mit schwerem 0 d e m einhergehende Lichtdermatose auszul6sen. Noeh 3 Tage sp~ter zeigte sich ein heftiges Jucken, Abhebung der Epidermis, ser6se Exsudation und Borkenbildung der Haut. Trotz dieser heftigen Erscheinungen war im Urin das H~matoloorphyrin nut in minimalen Mengen nachweisbar. Diese Tatsacbe seheint mir yon prinzipieller Bedeutung zu sein, insofern der mil3lungene Nachweis yon Porphyrin im H a r n eine dutch H~tmatoporphyrin hervorgerufene Liehtdermatose nicht ausehliel~t. Schon MEY~R-BETz hat angenommen, dal~ in F~llen yon Hydroa vacciniformis die H~tmatoporphyrinurie fehlen kann, w~hrend dasselbe doch in der H a u t vorhanden ist. Die Entzi~ndungsbereitscha/t der Haut dutch die Einwirkung ultravioletten Liehtes ist aliment~r beeinflul~bar, wie ich im Jahre t937 in einer Mitteilung fiber antiphlogistische Erniihrung ausgeffihrt babe. Ieh habe versueht, die einzelnen Faktoren der Nahrung, die entziindungshemmend wirken, mit Hilfe einer liehtetektrisehen Mef~app~ratur n~her zu ana]ysieren. Die Anordnung der Apparatur zur Itautreflektionsmessung erkennen Sie aus folgendem Sehaubild: I m einzelnen sind wir fo]genderm~l]en vorgegangen. Wit haben am t~ticken unserer Probanden mit der Quarzlampe einen etwa 5-Markstiiekgrol]en Entziindungshof gesetzt und die Liehtreflektion des Entzfindtmgshofes lichtelektrisch (Abb. 1) mit einer entsprechenden nicht gereizten kontralateralen Stelle verglichen. Je sehneller und intensiver die EntzfindungsrStung auftritt~ um so gr613er und rascher fallen die mel~baren Unterschiede zwisehen bestrahlter und unbestrahlter H a u t aus. Wird nun

Haut und Stoffwechsel.

81

mehrere Wochen hindurch ein bestimmtes Kostregime, z.B. eine mit Gemiisen oder Obsts~tften angereicherte Kost gegeben, so werden die auf beiden Seiten gemessenen Unterschiede zwischen bes~rahlten und unbestrahlten Hautstellen geringer, wail die Entziindungsintensit~t nach Ultraviolettbestrahlung abgenommen hat. Die Ergebnisse einer gr6Beren Zahl solcher Untersuchungen sind in Abb. 2 graphisch zusammengestellt. Man erkennt daraus die Differenz zwischen gerSteter Skalenreir, e • -~ NT~. .

t""

~

""""'"""

F

""

.

.

.

.

5't%

I

tG~/o

X

16%

g

~ / " " " " -~Z.~ un6ehonde# / nochTornafen.s'o'Hnoohg.oa,,'gelsof~ noohSp/'notsof'l -- ~ nochfrdbeersof~P- nochMb'hrens~vf}"

I I I i I gtd.nechBe.rh,ahlg.

Abb. 1. Lichtelektrische Apparatur.

Abb. 2. Graph. ~bersichtsbild.

bestrahlter und nicht gerSteter unbestrahlter Haut bei di~itetisch unbehandelten Probanden etwa 24 Std nach AbschluB der Quarzlampenbestrahlung. In dem angezogenen Fall betragt die Differenz 34 Teile der 100teiligen Skala. Warden die Probanden mehrere Wochen lang unter sonst gleichbleibenden Bedingungen mit Gemiisesaften, Erdbeeren und MShren vorbehandelt, und die Quarzlampenbestrahlung nach Abschlu~ der Behandlung wiederholt, so ist die Differenz des reflektierten Lichtes zwischen bestrahlter und unbestr~hlter Hautstelle zunehmend geringer geworden, d. h. die Neigung der Haut, auf ultraviolettes Licht mit einem Erythem zu reagieren, hat abgenommen. Am wirksamsten erwies sioh bei unseren vergleichenden Untersuchungen bisher der M6hrensa[t. An welche Faktoren diese entziindungshemmenden antiphlogistisohen Prinzipien der Frisohnahrung gebunden sind, ist im einzelnen noch nicht klargestellt. Soweit ich sehe, sind es die bisher bek~nnten Vitamine sicher nicht allein. Vielleicht kommt die Folins~ure oder andere noeh unbekannte Wh'kstoffe der Nahrung in Frage. Archiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 1.91 Kongre~]-Bericht (19~9).

6

82

B0~GER:

Dal~ einseitige Ern~hrungsnormen die Durchblutung der t t a u t und damit ihre Farbe beeinflussen, ist eine sehon lange bekannte Tatsaehe. Das rote Gesicht der Metzger, die/able blasse Hautfarbe des Vegetariers werden immer wieder als Beispiele dafiir herangezogen. O. Mt~LLE~ und seine Schiller, vor allem GXNSSLEN haben unter dem Mikroskop das ttautcapillarbild betraehtet und mit Hilfe dieser Methoden den Einflufl verschiedener Erniihrungs]ormen auf die Gestalt der Hautcapillaren studieren kSnnen. Naeh einer 10tggigen reinen Fleischkost sollen dabei Erweiterungen und Windungen der urspriinglieh geraden Capillarschlingen auftreten. L~ngere Perioden yon streng vegetarischer Kost bedingen eine Streekung und Verengerung der durch die Fleisehkost erweiterten Capillargef~Be. Lange vor den Versuehen yon SAVER]3~UCH hat LVITHLEN den EinfluB der Mineralstoffe der Nahrung auf das Gef/~Bsystem und seine Entziindungsbereitsehaft studiert, und zwar an Kaninchen, die einerseits mit Hafermehl, andererseits mit Gr/infutter ern~hrt wurden. AuBer erheblichen Untersehieden im Mineralgehalt und den Aeidit/~tsverh/~ltnissen der Haut hat sieh ihre verscbiedene Reaktionsempfindlichkeit gegeniiber bestimmten Reizen herausgeste]lt. Die Hafertiere waren gegen entz/indungs- und fiebererregende Stoffe wesentlich empfindlicher als die Gri~n]uttertiere. Die gefundenen Unterschiede wurden auf den dureh die Ern/~hrung bedingten Weehsel im Mineralgehalt zuriiekgef/ihrt. Wir glauben auf Grund unserer eigenen Untersuchungen, dab neben den Mineralien noch manehe andere antiphlogistische Prinzipien, die im frischen Obst und in Gemfisen enthalten sind, eine nicht unwesentliche l~olle bei der Entziindungsbereitsehaft der Haut spielen. Vielleicht ist auch das Vitamin K daran beteiligt. Die yon mir genannten antiphlogistisehen Prinzipien sind aueh in der GERSON-Di/~t enthalten, in welcher Obst und Gemiise dominieren. 34% des Kostregimes werden hierbei dureh Kohlenhydrate, 10% durch EiweiB und 56% dureh Fette gedeekt. Dureh ihren ])bersehul] an F e t t ist diese Kost s/~uernd im Gegensatz zur vegetarischen. Die yon SAUEI~BRIYCH und HEBMANNSDORFER eingeffihrte Di£t bevorzugt auch Salate, Gemiise und Fri~ehte in allen Formen bis zu 2 kg t~glich. Aueh bei ihr wird reiehlich Fett gegeben bei einer Gesamtkalorienzahl yon 2800. Dureh diese Kost soll besonders der Lupus giinstig beeinflul]t werden. Es ist fraglich, ob bier nicht der Einflul] des Vitamins D eine Rolle spielt, das in der SAUERBRUCII-HERMANNSDSRFERsehenKost reichlich enthalten ist. Zu den Abwehr/un~tionen des Hautorgans gehSrt vor allem diejenige gegen Infektionen aller Art. Die physiologisehen Verteidigungsmittel sind neben der st~ndig fortsehreitenden Verhornung der bereits yon GOTTSTEIN (1887) festgestellte schfitzende Fetti~berzug der Hautoberflache, und der dureh die eingehenden Untersuchungen yon SCHAD~ und MAaCnIONINI aufgefundene Si~uremantel. Wo dieser S/~uremantel Lficken

tIatt~ und Stoffwechsel.

83

aufweist, wie an den IIautfalten (AehselhShlen und Interdigitalraumen), sind Lieblingsstellen fiir die Ansiedlung bestimmter oberflgehlicher Dermatosen bzw. Dermatitiden gegeben.

V. Pigmentanomalien der ttaut. Unter den Pigmentanoma]ien der Haut sind solche zu unterseheiden, welehe dureh allgemeine oder lokale Vermehrung oder Verminderung des physiologischen Hautfarbstoffs (Melanin) zustande kommen and solehe, die dutch Einlagerung eines anderen k5rpereigenen oder -fremden Farbstoffs in die Haut entstehen. ])as natiirliche Hautpigment verdankt sein Zustandekommen einer cellul~ren Oxydase. Diese bildet aus dem auf dem Blutwege an die Kaut herangebrachten ~elanogen das 3{elanin. Die Vorstufe des Pigments wird in einem Brenzkatechinderivat, dem 1-3-4-Dioxyphenylalanin, vermutet (Dopa). Die Oxydase ist die yon BLocg beschriebene Dopaoxydase, die vielleicht auch mit Substanzen reagiert, welche dem Dioxyphenylalanin chemisch nahestehen. Bekanntlich haben die Keimdriisen, besonders in der Zeit der Pubert~t nnd ira Klimakterium einen besonderen Einfluft auf die t t a u t and ihre Pigmentation. Vielleicht h~ingt es hiermit zusammen, daft w~ihrend der Men. struation und Gravidit~it eine geihe unspezifischer Dermatosen beobaehtet werden. Zu den natiirliehen exogenen Pigmenten der Haut gehSren auch die Lipochrome, deren vermehrte Aufnahme, wie ieh sehon 1918 zeigen konnte, zu einer alimentdiren Xanthosis ftihrt. Unter diesen Lipochromen steht das Carotin an erster Stelle. Dieses Carotin ist die Muttersubstanz des Vitamin A und hat daher eine hohe physiologisehe Bedeutung. Es kommt als st~ndiger Begleiter des Blattgrtins and in zahlreiehen gelben Blfiten, Frfichten und Wurzeln vor. ~'ber die Resorption des Carotins aus Frischgemiisen, Troekengemiisen und gelagertem Gemiise sind in meinen Laboratorien ausgedehnte Untersuehungen durehgefiihrt worden. Das Ergebnis ist, dag das Carotin aus ]rischen rohen MShren maximal zu 1¢,9°/o ausgenutzt wird. Durehsehnittlieh wurden bei allen Versuehen nur 8,2% der zugefiihrten 2Vahrungscarotine resorbiert. Wiehtig ist, daft zwisehen Friehgemiisen, Troekengemiisen und gelagertem Gemtise insofern ein Untersehied besteht, als die I~esorption der Carotinoide aus frisehen Gemttsen wesentlieh leiehter vor sieh geht, als aus gelagertem Gemtise (LEONtIARDI). Auf Grund dieser Untersuehungen darf als gesieherte Tatsaehe angesehen werden, dab die Xanthosis diabetica dureh die Carotinoide in der Nahrung bedingt ist und nicht auf degenerative Vorg~nge im intermediaren Zellstoffweehsel des sehweren Diabetikers zuriiekgefiihrt werden kSnnen. Diese meine Auffassung, die ieh seit mehr ats 30 Jahren vertrete, hat sieh nun allgemein durehgesetzt. Vielleieht 6*

84

B~G~:

wird die Xanthosis durch eine ungeni~gende Umwandlung der Carotine in Vitamin A in der Leber begiinstigt. ]~ei der Hi~mochromatose zeigt die I-Iaut des Kranken zunachst eine braun-gelbe Farbe, zu der sich allmahlich eine blaulich-graue l~uance hinzugesellt. Manche Autoren sprechen sogar yon einem Rui~schwarz. I)iese diffuse Melanodermie kann auch an die I-Iautveranderungen bei Argyrose oder Morbus Addison erinnern. Schliel~lich sehen die Patienten so d.unkel aus wie lkTeger. Im Mittelpunkt dieser Krankheitserscheinungen steht die Lebervergr6~erung, die friiher a]s ,,hypertrophische Lebercirrhose" beschrieben wurde, l~aeh jahrelangem Bestehen der Cirrhose tritt als @i~tsymptom eine Glykosurie hinzu, deren H6he unabhangig yon der l~ahrungszufuhr ist. Als Ursache der Glykosurie kann vielleicht die Pigmenteinlagerung in die Driisen mit innerer Sekretion, vor allem in das Pankreas angenommen werden. Histologisch und chemisch ist eine hochgradige Eisenablagerung in den Organen nachgewiesen. Man hat diese geradezu als Ausdruck einer Speicherkrankheit angesehen. I)er Organismus hat bei der H~imochromatose, bei welcher man bis zu 40 g Eisen im menschlichen K6rper aufgestapelt gefunden hat, offenbar die Fahigkeit verloren, Eisen auszuscheiden. ~)asselbe wird als H~mosiderin nicht nut in den retikulo-endothe]ialen Elementen, sondern auch in den Epithelien gefnnden. I)er normale Eisengehalt der tIaut betragt nach Untersuchnngen an unserer Klinik etwa 5--10 rag%. Ob die regelmal~ig gefundene Cirrhose Ursache oder Folge der Eisenablagerung ist, ist nicht entschieden. Wahrscheinlich ist, daI3 die gesehadigten Leber-, Pankreas- und Speicheldriisenzellen einen besonders giinstigen Boden fiir eine Eisenablagerung abgeben, besonders wenn gleichzeitig eine entsprechende Disposition ffir eine Hamochromatose besteht. Interessant ist, dal3 bei der menschlichen H~mochromatose auch eine wesentlithe ErhShung des Kupfergehaltes der Leber nachgewiesen wird (30--60 mgCu°/00 Trockensubstanz). Unter den H~tmochromatosen gibt es - - wie ich neuerdings feststellte - - offenbar eine Gruppe yon Kranken, bei welcher der Anatom eine Pigmentierung der inneren Organe ohne Mitbeteiligunq der tIaut finder. Auch bier handelt es sich immer um Lebercirrhose. Ob diesen Fallen der gleiche Prozel~ zugrunde liegt wie bei den Hamochromatosen~ die sich in der I-Iaut manifestieren, bedarf noch weiterer Untersuchung. Auf die eigentiimlich braun-schwarze Verfarbung der Wangen und Skleren bei der Ochronose, welche eine Folge der Alkaptonurie ist, sei in diesem Zusammenhang hingewiesen. Bei den gleichen Kranken beobachtete ich auch eine blaue Verfarbung der Achselh6hlengegend. Viel]eicht handelt es sich dabei um eine Umwandlung der Homogentisinsaure in den Talgdrtisen. (Abb. bei Bi~GE~, Pathol. Physiologie, III. A u f l , Thieme 1949).

Haut und Stoffwechsel.

85

Bekannter als die ochronotischen VerfKrbungen der ttaut, der Knorpel und Gef~Be bei der Alkaptonurie ist die diffuse stahlgraue bis braune Itautpigmentierung bei multiplen melanotischen Tumoren. THA~N~AUS~ und W~Iss haben im Itarn solcher Patienten als Vorstufe des Pigmentes Brenzkatechinessigs~ure ' (Homoprotokatechus~ure)~. wahrscheinlich gemacht. Vielleieht kommt es bei dieser di//usen Melanose zu einer l~berschwemmung des Gesamtorganismus mit Pigmentzellen, die imstande sind, die Vorstufen des Pigments, ein Brenzkatechinderivat zu bilden. Wie bei der bekannten A~)1)Iso~schen Krankheit werden aueh beim Melanosarkom Pigmentationen an den Sehleimh~uten beobachtet. Beim Morbus .Addison steht einer Minderproduktion des Adrenalins eine fiberm~Bige Pigmentierung der Haut und Sehleimh~ute gegeniiber. Vielleieht kommt die Hyperpigmentation bei dieser Krankheit in der gautzelle selbst durch eine verst~rkte T~tigkeit des brenzkateehinbildenden Ferments zustande (T~ANNaACSER). Auf die rein internistische Differenzierung der verschiedenen Formen des Ikterus: Rubin-, Verdin-, F]avin- und Melasikterus gehe ieh hier nieht n~her ein. Aueh die cyanotische Verf~rbung vieler Kranker hat keine direkten Beziehungen zu den uns heute interessierenden Stoffwechselproblemen. Hinweisen mSchte ich nur auf die naeh bestimmten Vergiftungen - z.B. mit KC103 ~ in der Blutbahn vorkommenden Meth~moglobinbildung, welche zu einer eigentiimlichen cyanotisehen Verf~rbung ffihrt. (In seltenen F~llen sell es auch eine habituelle Meth~moglobinbildung geben, welche ihre Ursache in vermehrter •itritbildung dureh Darmbakterien hat.) Beziehungen zwischen Pigmenthaushalt und Vitaminen sind vielfach beschrieben worden. Die B:Avitaminose, speziell die Pellagra, ist ja dureh Hyperpigmentierungen charakterisiert. Auch bei der kindlichen Pellagra sind solche Pigmentierungen beobachtet worden. Hingewiesen sei aueh auf die Tatsaehe, dab man dureh reichliche Gabon yon Vitamin C ein Abblassen des Pigments bei Addisonseher Krankheit beobachtet hat (Mo~AWlTZ).

VI. Hautveri~nderungen bei StSrungen des Eiweiflsto/]wechsels. Unter dan StSrungen dos EiweiBstoffwechsels muB man solehe quali. tativer und solche quantitativer Natur unterscheiden. Ich habe schon vor 30 Jahren darauf hingewiesen, dab die uns allen nur zu bekannte Odem]~ranlcheit nicht auf eine unterka]orische Ern~hrung, sondern auf einen Eiwei/3mangel in der Kost zuriickzuffihren ist. Bei dieser Kranlcheit sind Pyodermien, Furunkulose, Phlegmone und Erysipel eine h~ufige Erscheinung. Die Haut ist im allgemeinen sehuppend, trocken und yon einer gelblich-brannen Farbe. ScRS~ berichtete

86

BffRO~R:

fiber lamelliire fli~ehenhafte Abschuppungen und follikuli~re Hyperkeratosen. Die zum HungerSdem fiihrende Erni~hrung ist info]ge Fehlens lebenswichtiger Aminosi~uren qualitativ unzureichend. Zu den unentbehrlichen Aminosi~uren gehSren folgende : Valin, Leucin, Isoleucin, Lysin (Arginin)~ Methionin, Tryptophan, Histidin, Cystin. Das Fehlen einzelner dieser lebenswichtigen Aminosi~uren ist besonders durch experimentelle amerikanische Studien mit Veranderungen der Haut und ihrer Anhangsgebilde in Zusammenhang gebracht worden. Bei allgemeiner Amyloidose kann es zu Amyloidablagerungen in der Haut kommen. Die erste Vorbedingung fiir das Zustandekommen des Amyloids ist das Vorhandensein yon eiweil~abbaaenden Zellen und Fermenten, in deren Umgebung es dann unter bestimmten Bedingungen zur Ausfi~llung der entstehenden Spaltprodukte kommt. Entweder well erstens es teilweise nicht zum Abbau des EiweiSes, zu leichtlSslichen Aminosi~uren infolge ~)berangebots und Zellschiidigung kommt, oder zweitens Fermente in der l%ichtung wirksam sein kSnnen, da$ sie 15sliches Eiweif~ in schwer 15sliche oder unlSsliche Produkte fiberffihren und nicht nut abbauen, sondern auch aufbauen (DoMAGJ~). Man unterscheidet eine allgemeine yon einer lokalen Amyloidose der Haut. Es bilden sich dabei mattgl/~nzende, tells durchsichtige, hautfarbene KnStchen, die so charakteristisch sein kSnnen, daI~ aus dem Hautbe/und allein auf das Vorhandensein einer Amy!oidose geschlossen werden kann. In seltenen Fi~llen kommt es beim Myelom zu einer eigenartigen Amyloidose, die ich lieber Paraproteinose nennen mSchte, welche mit merkwfirdigen warzigen Veri~nderungen der Haut, mit einer briiunlichen Pigmentierung der oberen und unteren Augenlider, mit einer erheblichen Makroglossie, bedingt dutch Paraproteineinlagerungen in die Zunge, und Paraproteinablagerungen in allen Gefi~$en, speziell in den Kranzgefi~f~en des Herzens, einhergeht. Wir verloren einen solchen Fall unter den Zeichen eines Myokardinfarkts. Die Myelomzellen des Knochenmarks zeigten eigentfimliche Krystallformen yon ausgefi~llten Paraproteinmassen. Dal~ durch Myelome Fehlbildungen yon Eiweii~kSrpern vorkommen, ist dutch ausgedehnte amerikanische und Untersuchungen an meiner Klinik sichergestellt. Auch bier gibt es eine Gruppe, bei der die Paraproteine im Serum direkt nachweisbar sind und eine zweite Gruppe, in der diese bis heute auch mit Ultrazentrifugen und anderen modernsten Methoden noch nicht sicher erwiesen sind. Bekannt ist tier B~cs~Jo~Essche Eiweil~kSrper, der abet sicher nut ein Glied einer grol~en Reihe yon Paraproteinen darstellt. Einzelne Falle reagieren gut auf Urethan und Stilbamidin.

Haut und Stoffwechsel.

87

Tabelle 4. Beziehunge)~ zwischen AminosiiurenmangeI und Hautveriinderungen. Aminos'~uren

V~lin

Physiologische Bedeutung

Notwendig fiir die Funktion des Nervensystems

I F6rderung des K6rper- und 1-[aarI waehstums, Verhinderung des EiweiBzerfalls naeh Verbrennungen. Lieferung yon Methylgruppen Ifiir die Synthese yon Cholin und Kreatin. Lebersehutzwirkung, Aufbau yon Globin. Aufbau yon Plasmaeiweig und Cystin Kreatinen, Entgiftung toxiseher Stoffweehselprodukte nnd eareinogener Substanzen, Bildung yon Taurin, Glutathion, Insulin. Phenylalanin Notwendig zum Aufbau yon Thyroxin mad Adrenalin, Pigmentbildung, Blutbildung (getikuloeytenreifung). Tryptophan Notwendig ftir die Fortpfl~nzung nnd Milehproduktion, Zustandekommen der L~etoflavinwirkung und Bildung yon Augenpigment. Methionin

Symp~ome bei mangelnder Zufuhr

tIyper/~sthesie, Ataxie, Drehkr&mpfe, StSrung der Muskelkoordination. Haarvergnderungen, Onyehopathia dystrophieans, Leberverfettung, Leeitbinsehwund, Muskel~trophie, An~mie

Exfoliative Dermatitis, H~arausfall, Leberzirrhose, Neigung zu Infektionen. Pigmentanoma.lien, Schilddriisen- u. NebennierenstSrungen.

Alopezie, Augenver~tnderungen (Katarakt, Vascularis~tion der Kornea), Schmelzdefekte, Atrophie der Testikel, Nekrospermie.

Die Diagnose einer lokalen Amyloidose, die sich gelegenglich unter dem Bilde des Lichen amyloidosus oder in Form prurigoartigen Kngtehen /~ut?ert, ist h~ufig erst nach histologiseher Untersuchung mSglieh. Die lokale Amy]oidose, die mit starkem Juekreiz einhergeht, hat oft einen sehr chronisehen Verlauf. Die yon BENtIOLD ausgearbeitete Kongorotprobe kann in xdelen - - wenn aueh nieht in allen F~llen - - die Diagnose stiitzen. Die auslSsende Ursache sind chronische, zur Kaehexie ftihrende Erkrankungen, insbesondere ehronisehe Tuberkulose, chronische Eiterungen und Osteomye]itis. Auch bei der Lymphogranulomatose, die h/~ufig mit charakteristischen Hauterseheinnngen einhergeht, ist AmyIoidose beobaehtet worden. An gesunden M£usen ist es gehngen, dureh einseitige Ern~hrung mit Milchderivaten (Casein, K~se) eine alimentiire Amyloidose zu erzeugen. Diese Befunde beweisen, dab es beim Amyloid nieht auf eine Erkrankung der Zellen, sondern auf ein Uberangebot an Paraproteinen ankommt, deren intrazellul~rer Abbau wegen Mangel oder Minderproduktion geeigneter Zellfermente nieht oder nur unvollkommen gelingt. Naeh unserer Auffassung geraten bei ehronischer Eiterung, vor ahem der

88

B~RGER:

Knoehen, solehe Paraproteine in die Zirkulation, werden yon den Zellen aufgenommen und fallen dort als ,,Amyloid" aus. Ob das Amyloid chemiseh eine einheitliehe Substanz ist, mSehte ieh naeh den bis dahin vorliegenden Erfahrungen bezweifeln. So viel seheint mir sieher, dab die mit Amyloid geladenen Zellen ihren Funktionen nieht mehr gereeht werden k6nnen. Daher sehen Mr bei der allgemeinen Amyloidose des Darmes sehwere ResorptionsstSrungen und DurehfSlle auftreten.

VII. Onychopathologie. Chronischer Eiweigmangel, welcher fast regelm~l~ig mit Schwefelund Phosphorarmut der Kost verbunden ist, ~uBert sieh in Ern~hrungsstSrungen an Knoehen, ttaut, ttaaren und N~geln. Daffir ist die alimenti~re Osteopathie ein gel~ufiges Beispiel. Weniger bekannt sind die trophisehen StSrungen in der Nagelmatrix, die wir als Onychopathia dystrophicans oder auch als alimentiire Onychodystrophie bezeichnen. Sie besteht in sehwerer Degeneration der Nagelplatte mit sekund~rer Paronychie. Der Nagel enth~lt 4~o Cystin. Der Gehalt an Methionin ist nicht bekannt. Da wir wissen, dab als Ausdruck des aliment~ren Eiweigmangels der Cystingehalt des SerumeiweiBes yon 3,66 ~o auf 2,29 % und darunter absinken kann, wird es verst~ndiich, dag auch der Nagelmatrix dieser wiehtige Aufbaustoff des Nagels in nnr unzureiehendem Mage zur Verfiigung steht, woraus sehlieNich die Onychodystrophie resultiert. Ferner ist mir in den letzten Jahren nach dem Kriege ein geh~uftes Auftreten yon Paronychien mit 8chmerzha/ten Entzi~ndungen des Nagelbettes und gelegentlichem Abfall der N~gel aufgefallen. Es handelte sich bei diesen sehr l~stigen Erkrankungen meist um Frauen der bfirgerlichen St~nde, welche durch die soziale Umsehichtung gezwungen waren, Arbeiten - - meist im Wasser - - zu verrichten, die sie friiher nicht getan haben. Diese schmerzha]ten Paronychien trotzten Wochen ~nd Monate lang jeder Therapie. Vergeblich wurde nach spezifisehen Erregern, auch Pilzen gefahndet. Da es sich meist um Kranke in sehr beschr~nkten Ern~hrungsverh~ltnissen handelt, zum Teil um verseh~tmte Arme, die bessere Tage gesehen haben, glaube ieh die Ursache fiir das geh~ufte Auftreten der Paronychien gleichfalls in tier Eiwei[3armut der Kost, speziell in ihrem Sehwefelmangel suehen zu mfissen. Wie die Cornea bei Vitamin-A-Mangel zun~ehst degenerativ erkrankt und sich erst sekund~r entziindlich ver~ndert, so glaube ich, daB bei diesen Paronychien auch zun~chst degenerative Ver~nderungen an der Nagelmatrix sich einstellen, die sekund~r zu entzfindlichen Paronychien ffihren. Therapie. Das Wesen der Behandlung besteht in einer absoluten Trockenhaltung der Finger. Die entziindeten Finger sollen nur mit

I~aut und Stoffwechset.

89

Alkohol abgetupft und ges~ubert werden, das Entzfindungsgebiet wird dann mit Marfanflpuder bestreut und der Finger durch einen Fingerling geschfitzt. Die Ern/£hrung soil durch zus~tzliche Gaben yon schwefe]reiehen Hornspanpeptonisaten oder Cystingaben yon 1--2 g pro Tag oder wenn mSglich, durch Zusatz yon Fleisch, Milch und Eiern, eiweit3und schwefelreicher gestaltet werden. Durch diese Therapie ist es mir bisher in allen Fgllen gelungen, die 1/~stige Paronychie zur Heilung zu bringen. Viele unserer Kranken mit aliment~rem 0dem klagten fiber Haarausfall und mangelnden ttaarwuchs. Einige M/~nner im Alter zwisehen 20 und 40 Jahren erkl/irten, sie brauchten sich seit dem Auftreten ihrer Hungerwassersucht wegen ihres geringen Haarwuchses nnr einmal in der Woche zu rasieren. Auch bier hat sich die Therapie mit Cystin bei uns bew/~hrt. Die modernen Versuche, dureh ehemo-therapeutisehe Mittel in den Zellstoffwechsel mit sogenannten Mitosegiften und Carcinoeolyticis direkt einzugreifen, haben bei der Anwendung yon Sticksto]flost zur Behandlung der Lymphogranulomatose in einigen F/illen zu Nageldy.~trophien und Nagelver/~nderungen geffihrt, yon denen ieh Ihnen hier ein Beispiel zeigen m5chte.

VIII. Allergosen. Grol~ ist das Heer der idiosynkrasisehen und allergisehen Hauterkrankungen, die mit StSrungen des Eiweif3stoffwechsels in Beziehung gebraeht werden. Eine Iange l~eihe dieser Allergosen wird als Folge yon Produkten angesehen, welehe ihre Quelle in Sto][wechselst6rungen haben. Dabei kann es sich um Sehlaeken des intermedi~ren Stoffweehsels handeln, welehe unter physiologisehen Bedingungen welter abgebaut werden, bei den betreffenden ttaatkrankheiten abet unabgebaut in die t t a u t gelangen und dort zu ~eaktionen ffihren. Man hat auch versueht, unter dem Begriff der ,,Autointoxikation" diese Vorg&nge verst~ndlich zu machen. Auf der anderen SeRe ist daran zu denken, dal] eine enterale Sensibilisierung vorliegen kann, besonders dann, wenn der jugendliche oder erkrankte Darm Eiweif~komplexe passieren ]/~St, die veto gesunden Darm nieht resorbiert werden. Ffir den Nachweis einer solehen Sensibilisierung sind zahlreiehe Testmethoden eingeffihrt worden, die in ihrer Gesamtheit beweisen, ein wie feines Reaktionsorgan die Haut sensibilisierter Mensehen darstellt, tIierher gehSren aueh die Sehwangersehaftsdermatosen, welehe durch eine Sensibilisierung des miitterliehen KSrpers mR Chorionzotteneiweil3 erkl/~rt werden. Auch in der Graviditiit kommt es zu krankhaften Ver~nderungen der H,~ut in Gestalt yon Erythemen nnd urticaria~thnliehen Aussehl~gen.

Diese versehwinden rege]mi~i~ig i m Woehenbett. Ein meist auf die Vulva beschr~nkter Pruritus ist h~ufig mit Hyperemesis und LeberstSrungen kombiniert, und soll dureh 3 mal wSehentlich wiederholte Follikelhormoneinspritzungen (je 20000E) rasch zu beseitigen sein. Als ernstere Schwangerschaftsdermatosen sind der Herpes und Impetigo herpetiformis zu bewerten. Zur Erkl~rung der Schwangerschaftsdermatosen wird angenommen, dai~ kleinste Chorionepithelzotten als Tr~Lger aktiver FermentkSrper mit spezifischer Wirkung in das mtitterliche Blur geraten und dort die Bildung yon Antifermenten ausI5sen. Bleibt die Antifermentbildung ungeniigend oder ganz aus, so kommt es zu ei~vei~spgltenden Prozessen im mtitterlichen Organismus. Die Spaltprodukte ffihren zu toxisehen Wirkungen an der Haut. Manche erkliiren die Entstehung der H~utdermatosen bei Schwangeren als eine aIlergische Reaktion der Mutter, ausgelSst durch Eiweil~bestandteile der Frucht und der Eihiillen. Gute Erfolge hat man in der Behandlung der Gravidit~Ltsdermatosen durch intravenSse Injektion yon 10--20 cm 3 Schwangerenserum oder aueh mit Antistin gehabt.

IX. Tophusbildung und Somme~jrost. Bei den Hauterscheinungen der Gicht lagert sich ~ononatriumurat in Gestalt der Tophi in der Haut ab. W~hrend die Tophi am Ohr sich in der Cutis selbst entwickeln, stellt an den Extremit~ten das subcutane Bindegewebe d~s wesentliche Substrat derselben dar. Wenn der Tophus sich bildet, kann die bedeckende g a u t zuni~chst unver~ndert erscheinen. Mit dem Wachstum der Knoten wird sic aber immer stgrker gespannt und verdiinnt. Sie bleibt anfangs fiber den Knoten verschieb]ich, versehmilzt aber schlie~lich mit demselben. Die unregelm~ige Oberflgche des Knotens schimmert weil31ich oder gelblich durch die nunmehr diffus gerStete Haut hindurch. Uber die Art und Weise des Zustandekommens dieser Ablagerungen gehen die Meinungen auseinander. Eine besondere Rolle spielt die Frage, ob die Ausscheidung der Urate in gesundes Gewebe erfolgt, oder ob vor der Ausseheidung der Stoffwechsel der Gewebe bereits geschgdigt war. Wenn es auch zutrifft, dab vollkommene Nekrosen an den Stellen, in welchen sich die Tophi bilden, histo]ogiseh nicht nachzuweisen sind, so finden sich dieselben doch mit Vorliebe an ganz bestimmten Stellen des KSrpers, niimlich an den Ohrmuscheln, am Olecranon, an der groSen Zehe usw. Gerade der Ohrknorpel ist zu prim~ren Sch~digungen disponiert. Dureh sorgfi~ltige histologisehe Untersusuehungen, die ich mit MiiLn~l¢ durehfiihrte, konnte ich zeigen, dal3 sehon leiehte Abkfihlungen und Erfrierungen zur Nekrose, Verkalkung und sehlieBliehVerknSeherung des Ohrknorpels ffihren kSnnen. Die klinisehen Erscheinungen der yon uns festgestellten Ver~nderungen sind in vielen

ttaut mid Stoffwechsel.

91

F/~llen minimal. Oft wissen die Patienten, wenn das i~uBere Ohr nicht infolge der prim/~ren Seh/~digung li~diert ist, fiberhaupt niehts yon der Verkalkung bzw. Verkn6cherung de s Ohrknorpels (Abb. 3--5). An . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dere gaben uns an, dab sic, wenn sie sich auf das Ohr legten, einen steehenden Schmerz gelegentlieh empfunden hi~tten. Eine dritte Gruppe aber zeigte Erscheinungen, die yon den Kiistenbewohnern der Kieler Bucht, die als Fischer, G~rtner, Bauern, Kutscher den Unbillen der Witterung mehr ausgesetzt sind als andere Berufsklassen, mit dem Ausdruck Sommer[rost bezeichnet werden. Sic verstehen darunter ein I~issig- und Borkigwerden des Ohrrandes. Es sondert sich eine w~grige, selten eitrige Flfissigkeit ab, die sparer zu Krusten eintrocknet und h~ufig heftiges Jueken und Brennen veranlagt. gemerkenswert sind die Angaben -Abbl 3. Yerkalkungbzw. Verkn6ehernng fiber das Auftreten u n d Wiederdes Ohrknorpels (Abb.3--5). versehwinden dieser Spi~t]olgen einer oft welt zuriickliegenden K~ilteschdditung. Die Leute machen iibereinstimmend die Mitteilung, dab (tie kranken Stellen im heiflen Sommer und lcalten Winter zur Ausheilung kommen, im Frfihjahr und I-Ierbst aber, also zu Zeiten rasch weehselnder AugentemAbb. 4. peraturen, immer yon neuem auftreten. Diese Erseheinungen decken sieh mit Beobaehtungen, die bei Pernionen gemaeht werden. Abb. 5. Ffir die Lolcalisation des Tophus ist das Material, aus welchem er gebildet wird, gleichgiiltig. Sowohl der Lipoidtophus wie der Ka]ktolohus bei der Ka]kgicht, wie auch der Harnsi~uretophus bei

92

B~GER:

der Arthritis urica lokalisieren sieh mit Vorliebe an solchen Stellen, die Temperutureneinflfissen oder Drucksehiidigungen besonders ausgesetzt sind, also am Ohr, am Oleeranon und an der Gro~zehe. Ich m6ehte mieh also hinsichtlich der Genese des Tophus denjenigen Autoren anschlie]en, die wie EPSTEIN die Ansicht vertreten, dab die ErniihrungsstSrung der Gewebe das Primiire, das Auskristallisieren der Urate der sekund~re Vorgang ist. Die Ern~hrungsst6rung fiihrt zu einer Aufhebung der Eukolloidit~t der Gewebe und ffihrt zu einer Ausfitllung der im Plasma infolge der Stoffwechselst 5rungen vermehrten Substanz. Bei der Harngicht ist es die Hyperurieiimie, bei der Lipoidgieht die Ityperlipoid~mie resp. Hypereholesterin~mie, bei der Kallcgicht der vermehrte Blutkalk, die mit Vorliebe Tophi an Ohrknorpel, Olecranon und Gro~zehe auftreten lassen. Mit dieser Vorstellung ist die U~BE~sche fiber eine gesteigerte Affinitiit der Gewebe zur Harnsi~ure, die zu einem verst~rkten Festhalten der Harns~ure im Gewebe (Uratohistechie) ffihren, durchaus vereinbar. Nur mfissen in den Geweben vor dem Ausfallen der Kristalle physikalisch-chemische StSrungen vorausgegangen sein. Bei der Kalkgicht werden zwei Formen untersehieden. Bei der ersten k o m m t es zu Kalkablagerungen ,in der H a u t - - zu sogenannten Kalkmetastasen - - im Verlaufe innerer Zerst5rungen yon Knochengeweben. Auch bei myelogenen Osteopathien (bei Leuk~tmien) kSnnen solche Kalkmetastaten beobachtet werden. Bei der zweiten Gruppe sind solche primgren ZerstSrungen yon Knochengeweben nieht nachweisbar. Vielleieht liegt der Calcinosis universalis, bei weleher es an der I t a u t zu st~rkeren Atrophien und Verh~rtungen kommt, die an Sklerodermie erinnern, eine StSrung des Kalkstoffwechsels zugrunde. Aber aueh bier gehen die degenerativen Ver~nderungen der kollagenen Bindesubstanz den Kalkniederschl~gen voraus.

X. Vitaminmangel und Hautkrankheiten. Die Resorptionsavitaminosen. Zahlreich sind die Beziehungen zwischen Vitaminmangelzust~nden und krankhaften Hauterscheinungen. Es ist im Rahmen eines kurzen l~eferats unmSglich, sie in allen Einzelheiten zu schildern. Ich will mich hemfihen, Ihnen das Wesentliche und Prinzipielle vom internistischen Standpunkt aus zu referieren. Obwohl wir zwei schwere und lange Kriege mit allen Folgen ffir die Erniihrung der BevSlkerung hinter uns haben, sind mir reine Avitaminosen in Leipzig in den letzten 12 Jahren nur selten begegnet. Bei der staatlich geregelten Ern~hrung ist ein vollstgndige8 Fehlen einzelner Vitamine fiber l~ngere Zeiten - - soweit ich die Verh~ltnisse fiberblicken kann - - selten oder gar nicht vorgekommen. Wohl aber ist mit Zust~nden eines relativen Vitaminmangels dann zu rechnen, wenn ein Ni~hrsehaden durch Darmerkrankungen kompliziert wird.

I-Iaut und Stoffwechsel.

.93

Der h~ufigste Ern~hrungssehaden, den wir in Deutschland beobachten konnten, ist die Odemkrankheit, die, wie ich schon 1918 beschrieben habe, h~ufig rnit einer G//rungs-Enterocolitis kornpliziert ist. Solehe und andere Darmerkrankungen k6nnen bei einer Vitaminzufuhr, die an der unteren Grenze der Norm liegt oder diese unterschreitet, infolge tLesorptionsst6rungen zu einem relativen Vitaminrnangel und darnit zu einer Polyhypositaminose fiihren. Bekanntlich unterscheiden wir fett16sliche Lipovitamine yon den wasserl6s]iehen. Zu den fettlSslichen geh6rt das Vitamin A, D 2 und D 3 und vielleicht das Vitamin H. Die Lipovitarnine k6nnen nur dann zur t~esorption kornmen, wenn ihnen gentigend Fett als Vehikelsubstanz zur Verfiigung steht. Gerade die Fette sind in der Nachkriegszeit in den verschiedenen Kostforrnen der Zonen sehr spgrlich vertreten gewesen, so dal~ wir am ehesten rnit relativen Lipovitaminmangelzust~nden zu rechnen haben. Ich will daher zun~chst diese kurz er6rtern. Das Vitamin A entsteht bekanntlich dutch Spaltung des Carotin~[olekiils. Dieses Carotin wird, wie Untersuchungen aus rneiner Klinik yon LEOSHARDI zeigen, aus frischen Gerniisen nut zu 10% yore gesunden ~enschen resorbiert. Aus getrocknetem bzw. gelagertern Gerniise ist die l~esorption w~sentlich schlechter. Das Fehlen des Vitamins A fiihrt zur Ceratornalacie und Xerophthalrnie zur Hemeralopie, wie sie auch bei Odernkranken, Lebercirrhose und Sprue gelegentlich beobachtet wird. Die Hauterscheinungen bei Vitamin-A-Mangel sind zuerst yon PILLA~ 1929 systematisch untersucht worden. Es kornrnt dabei zu Ver/~nderungen der Farbe der Haut und zur Trockenheit derselben (Xeroderma). Je 1/~nger der Vitarnin-A-Mangel danert, urn so rnehr schl~gt die normale rosige Hautfarbe in ein Fahlgelb, Aschgrau oder Dunkelgrau urn. Die Farb/tnderung wird zuerst im Gesicht, besonders an den Schl~fen und der Stirn, sparer an den Streckseiten der Unterarme und Unterschenkel, an Brust und Riicken beobachtet. Ich vermute, dab auch die Huutver~nderungen, wie wir sie bei rnanchen Forrnen der Lebercirrhose sehen, auf einen relativen VitaminA-Mangel zuriickzufiihren sind. Denn bei der Lebercirrhose werden nach meinen Untersuchungen das Fett und darnit die Lipovitarnine besonders schlecht uufgenommen. Aul3erdern leidet wahrscheinlich auch die Urnwandlung des Carotins in Vitamin A, welche in der Leber vor sich geht, Man hat bei Lebercirrhosen aueh tlerneralopie beobaehtet. Die Farb~inderung der Haut wird mit einer Undurchsichtigkeit des Epithels erkl/~rt, welche verhindert, dug die GefgBe des Coriurn dutch das Epithel hindurch durchschirnmern. Der Vitamin-A-Mangel ftthrt zu einer Verrnehrung der Zellagen irn Epithel , zu einern zunehmenden Wasserverlust und vermehrter Verhornung derselben. Auch eine vermehrte Pigmentierung hat PILLAr nachgewiesen, welche bei langerer Dauer des Vitarnin-A-1gangels

94

B~RG~B:

an Chioasma uterinum erinnert. Besonders pigmentreich zeigen sich frfiher erkrankte Hautstellen. So kSnnen sieh zum Beispiel alte Seabiesnarben intensiv dunkel verf/irben. Mit Hilfe der Dopa-Reaktion hat man in der I-Iaut bei Vitamin-AMangel eine Vermehrung melaninbildender Fermente festgestetlt. Die vermehrte Trockenheit der Haut, das Xeroderma, fiihrt zu einer starken Schuppenbildung des ganzen KSrpers. Das Bett mancher Kranken yon PILLAT sah in der Friihe wie mit Mehl bestaubt aus. Die Troekenheit der I-Iaut wird auf eine Hyper- und Para.Keratose und auf eine Unterfunktion clef Talg- und Schweifidriisen zuriiekgefiihrt. Bei langdauerndem intensiven Vitamin-A-Mangel kommt es infolge Sehwundes des subeutanen Fettes zur Sehlaffheit und F~ltelung, abet aueh zur groben Faltenbildung der Haut, ein Vorgang, welcher den Kranken vorzeitig gealtert aussehen l~13t. Alle die gesehilderten Hautver~nderungen kSnnen naeh Darreichung von Lebertran und Vogan in knrzer Zeit zum Versehwinden gebraeht werden. Die Haut strafft sieh wieder und gewinnt ihr normales Aussehen zuriiek, so dag der Kranke naeh dieser Behandlung ,,wie verjiingt" aussieht. Aus diesem prompten therapeutisehen Effekt wird gesehlossen, dal3 tats~ehlieh ein relativer oder absoluter Vitamin-A-XV[angel vorgelegen hat. PILLAr nimmt an, dag es neben den gesehilderten noeh eine ganze Anzahl yon I-Iauterkrankungen g/~be, bei denen Zufuhr yon Vitamin A als I-Ieilmittel deshalb in Betraeht k~ime, well entweder der Erkrankung eine Vitamin-A-Vitaminose zugrunde lgge, oder weil die Zufuhr yon Vitamin A die Widerstandskraft der Haut im allgemeinen gegen Infektionen und Degenerationen erhShe nnd die einzelne Epithelzelle in ihrer Lebenskraft st//rke. In einem Fall yon Dermatitis ex[oliativa generalisata, der allen anderen Behandlungsversuehen trotzte, hat W. Mt~LLE~ dureh Zufuhr yon Vogan in wenigen Tagen eine auffallende Besserung des Hautzustandes erzielt. Aneh bei !~urunl~ulose ist Vogan mit Erfolg zur Anwendung gekommen. Vitamin-A-Mangel fiihrt auger zu Vergnderungen an der Haut aueh zum Glanzverlust, Troekenheit, Erbleiehen und Ausfall der I-Lare. In einem Einzelfall sind aueh Ver~nderungen an den Niigeln nach VitaminA-3~angel beobaehtet worden. Dieselben wurden troeken, glanzlos und l~ngsgerillt und nahmen eine sehmutziggelbe, hornartige Verf~rbung an. Die Beziehungen zwisehen dem Vitamin D und den Hautfunktionen sind noeh wenig durehsiehtig. Das wiehtigste Provitamin des Vitamins 1) ist das Ergosterin und das tierisehe 7-Dehydrocholesterin. Das letztere haben wir als das Provitamin D3 der h6heren S~ugetiere und des Mensehen anzusehen. Es wird in der t-Iaut gespeiehert und durch die Einwirkungen der Sonnenstrahlen sehr leieht umgelagert. Es l~Bt sieh wegen der geringen Konzentration aus der 5fensehenhaut

Kaut und Stoffweehsel.

95

schwer, aus der Schwarte des Schweins dagegen leichter rein darstellen. Es ist bekannt, dab ungeni~gende Belichtung der Haut den UmwandlungsprozeB yon 7-Dehydrocholesterin in das Vitamin D3 hemmt und die I~aehitisentstehung deshalb fSrdert. Es ist zu vermuten, dag auch bei bestimmten generalisierten Hauterkrankungen dieser Umwandlungsprozeg gestSrt ist. Sieher belegte Einzelheiten sind mir nicht bekannt. Die Vitamine der B-Gruppe haben ffir die Dermatologie wohl das grSgte Interesse. Unter ihnen dominiert der Pellagra-Sehutzstoff des Mensehen, der sogenannte PP-Faktor. Es ist Ihnen bekannt, dab fiir die Entstehung der mensehliehen Pellagra das Fehlen dieses yon den Vitaminen B 2 und B 6 verschiedenen Faktors verantwortlieh gemacht wird. Der PP-Faktor ist als Nicotins~ureamid identifiziert worden, yon dem der Menseh einen t~glichen Bedarf yon 50 100 mg hat. Die Klinik der Pellagra ist Ihnen bekannt. Vielleieht ist es weniger gel~ufig, dug die meisten Pellagraf~lle in Deutschland in den ~sychiatrischen Anstalten zur Beobaehtung kommen. Von den 10 F~llen, die in den letzten 13 Jahren an der Leipziger Klinik zur Beobaehtung kamen, waren nur 3 mit sogenannter primiirer Pellagra. Alle anderen kamen wegen Erkrankungen des Magen-DarmKanals mit sogenannter selcundiirer Pellagra in die Behandlung. Ich bin der Uberzeugung, dab alle Erkrankungen, die zu ehronischen Diarrh6en Veranlassung geben, auch zu einer sekund~ren Pellagra fiihren kSnnen, besonders wenn sie sieh mit StSrungen der Magenfunktionen (Achylie, Hypoehylie) paaren. Von den klinischen Symptomen will ich nut, weil weniger bekannt, die Ver~nderungen des Nervensystems erw~hnen, welehe sowohl das pyramidale und extrapyramidale motorische System und die peripheren Nerven betreffen. H~ufig klagen die Kranken fiber polyneuritisehe Besehwerden. Aueh pallidostri~re Symptome im Sinne ehoreatiseher Bewegungsst6rungen, tiekartige Zuekungen in den Extremit~ten und im Gesieht werden beobaehtet. I)aneben kommen spastisehe Paresen mit Pyramidenzeiehen und mit ataktisehen Erseheinungen vor. Aueh epileptiforme Anfi~lle, Pupillenst6rungen, retrobulb~re Neuritis und Flimmerskotome sind besehrieben worden. Die psyehisehen Ver. ~nderungen sind dureh traumhafte Verwirrtheit mit halluzinatorisehen Erlebnissen, sehweren depressiven Verstimmungszust/~nden, mit Angst und innerem Getriebensein gekennzeiehnet. Das ganze Bild wird als Pellagra-Psyehose besehrieben. Auger den Ihnen bekannten Hautsympt0men habe ieh in typisehen F~llen aueh sehwere trophlsche St6rungen an den Fingern£ge]n beobaehtet. Dieselben werden diinner und brtichiger, ver£ndern ihre Form und kSnnen das Bi]d der Koilonychie bekommen. Wenn die Hautsymptome fehlen und eine Achylie besteht, mit g]eiehzeitiger mehr oder weniger ausgesprochener An£mie, kann das Krankheitsbild mit einer Chloran~mie verweehselt werden. Die Patho-

96

B~G~n:

genese der Ihnen bekannten tiauterscheinungen ist noch nicht endgfiltig gekl~rt. Gute Kenner der Krankheit nehmen an, dab be i der Pellagra lichtsensibilisierende Substanzen im Blute kreisen, die vom Lieht aktiviert ihre Einwirkung auf die Haut entfalten. Das Vitamin H, das sogenannte Hautvitamin, steht mit der VitaminB-Gruppe in naher Beziehung~ Es kommt wahrscheinlich meist an EiweiB gebunden vor. Die Gewinnung aus Leber ge]ingt durch Papain-Verdauung oder Kochen mit S~Lure. Das Vitamin H soll vor allem fiir den noch wachsenden Organismus unentbehrlich sein. l%hlt das Vitamin H in der Nahrung, so kommt es zur Seborrh6e. Das Sekret der Talgdriisen wird vermehrt abgesehieden und zeigt eine ver~nderte Zusammensetzung. Bei Ratten ]~6t sich die Erkrankung experimentel! erzeugen und weist deutlich auf Beziehungen zwischen dieser Avitaminose und dem Stoffweehsel der tIaut him Das Vitamin H ist stickstoffha]tig aber schwefelfrei. Es wird reichlich in Leber und Niere, aber gar nicht in der Haut gespeichert. Vollst~ndiges Fehlen des Vitamin C, welches zum klassischen Bild des Skorbut ftihrt, ist m. W. in den letzten Jahren in Deutschland selten beobaehtet worden. In der Leipzigcr Klinik wurden in dem letzten Dezennium bei einem Zugang yon rund 70000 Kranken nur 18 F~lle yon sporadischem Skorbut gesehen. Bemerkenswert ist vie]leicht, dag auger den typisehen Ver~nderungen an der Mundschleimhaut und an der Gingiva den Peteehien und Suggilationen und den kleinfleckigen Hauth~morrhagien gelegentlich eine Hyperlceratose in der Umgebung der Haarbiilge beobachtet wird. Hgufiger als das totale l%hlen ist der relative Mangel an Vitamin C mit seinen Folgen, der C-Hypovitaminose. Bei den Berechnungen der Vitamin-C-Zufuhr mu6 man sieh yon der rein statisehen Auffassung einer mehr dynamischen zuwenden. Bisher glaubte man, dag es lediglieh auf die Wahrung eines gewissen Bestandes an Vitaminen ankomme. Krankeitserscheinungen, we]che auf Vitaminmangel beruhen, sollen allein durch Ausgleich dieses Mangels behoben werden k6nnen. Demgegeniiber werden jetzt Meinungen laut, die dahin gehen, dab es bei den Vitaminen nieht auf den Bestand ankommt, sondern auf den Umsatz im Rahmen des Zellsto[[wechsels, zu dessen wiehtigsten Katalysatoren sie geh6ren. So ist der Umsatz an Vitamin C an das Vorhandensein yon Oxydasen gebunden. Solche Oxydasen sind in verschiedener Menge allein in der Fischnahrung, Obst, Salaten enthalten. Den mittleren Tagesbedarf des Menschen an Ascorbins~ure sch~tze ich auf 50 mg. Es miissen aber unbedingt die Oxydasen in der Kost enthalten sein. Das beweist folgende Beobachtung NIEDEI~BERGERS: Ein Polarforseher wurde bei oxydase]reier Kost trotz t~glicher Zufuhr yon 100 mg Vitamin C immer leistungs-

Itaut und Stoffwechsel.

97

sehw~eher und erkrankte sehlieBlieh an Skorbut. Die Krankheit sehwand erst naeh Zufuhr yon oxydasehaltigem Obst. Aseorbinsgure allein hatte diesen Mann also nieht vor Skorbut sehfitzen k6nnen.

X I . Kohlehydratsto//wechsel und Haut. Zahlreieh sind die Beziehungen zwisehen Hautkrankheiten und StSrungen des Kohlehydratstoffweehsels. Sie kennen den diabetisehen Pruritus, die ekzematischen Erkrankungen, die Pyodermien, und die Furunkulose, s0wie eine groBe Reihe mykotischer Infektionen, die bei Diabetikern gehituft auftreten. Ob wir die Haut, wie UnBA~ meint, als spezielles Speicherorgan fiir Zucker ansehen dfirfen, mug wohl solange eine unentschiedene Frage bleiben, bis wir fiber die Aufnahmef/~higkeit fiir Zueker der anderen Organe, wie z. B. der Muskulatur, n~her unterrichter sind, was his heute nieht der Fall ist. Im grogen gesehen mSehte ich die tIauterkrankungen bei Diabetes als selcundiire Folge der tt:ohtenhydratstoffwechselstSrungen ansehen, zumal aueh, wie G~i~Tz betont, beim Diabetes keinerlei Parallelit~t zwisehen der Schwere der StoffwechselstSrung, gemessen an der H6he der B]utzuckerwerte, und Art und Ausdehnung yon Hautaffektionen besteht. Die _hrecrobiosi~ lipoidica diabeticorum entwickelt sich naeh GI~iiTZauf dem Boden einer diabetischen Hyperlip~mie infolge von Lipoidimbibitionen an Stellen lokalisierter diabetiseher Gewebsseh~idigungen.

X I I . Beziehungen zwischen Haut und StSrungen des Fett- und Li poidsto / /wechsels. Beziehungen zwischen Haut und Fettstoffwechsel sind schon durch die Tatsache nahegelegt, dab die ttaut und die Mamma ein wesentliehes Exkretionsorgan ffir Fette und Lipoide darstellen. Schon das Studium des Einflusses der Sexualhormone auf das Hautorgan macht so]che Beziehungen wahrscheinlich. Die sogenannten Milien der Neugeborenen, welche sieh als kleinste, punktfSrmige, im Hautniveau liegende oder ganz wenig hervorragende Gebilde yon weiglicher oder gelber Farbe darstellen, sind Ansammlungen yon Hauttalg im Ausffihrungsgang der Talgdriisen. Sie lokMisieren sieh mit Vorliebe an der Nasenspitze, in den Nasenflfigeln und in der Gegend des Mundes. Neben diesen dureh TMgstauungen bedingten Sekretkfigelehen gibt es in der Haut des Neugeborenen auch echte Milien in Gestalt yon kleinen Itorneysten, welehe ein Konglomerat zwiebelsehalenghnlieher, gesehiehteter Epidermiszellen darstellen. Die Acne neonatorum zeigt den fettigen Glanz des Gesiehts, Sehuppenauflagerungen der Kopfhaut und in den Augenbrauen neben einer reichlichen Aussaat yon Comedonen im Gesieht. Die Milieu sowohl als die Arcbiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 191 Kongreg-Bericht (1949).

7

98

B~a~:

Acne der Neugeborenen werden auf einen Ubergang hormonaler Substanzen yore m~itterlichen Organismus auf alas Kind zuriickgefiihrt. Am sinnf/~lligsten wird der /£tiologische Zusammenhang zwischen Hormon[unktion und Haut]ettsto]]wechsel in der Rei[ezeit. Ihren krankhaften Ausdruck finder sie in dem geh~uften Auftreten der Aene vulgaris oder Acne ]uvenilis. ]3LocII land an einem Untersuchungsgut yon 4000 Jugendlichen beiderlei Geschlechts bei 60 ~o aller M/~dchen und 69 ~o aller Knaben Acnebildung. Er bewertet die leichten Acneformen in der Pubertiit geradezu als physiologische Erscheinung, worin ich ihm durchaus beistimmen m6ehte. Nach Sw~IX miissen wit bei der Acneerulotion zwei wichtige Phasen unterscheiden : deren erste durch Bildung der Uomedonen charakterisiert ist. Diese entstehen durch Stauung der Talgdri~sensekrete infolge Dickenzunahme der Hornze]len]agen im Ausftihrungsgang und an der 0ffnung der Talgdrtisen. Dadurch wird die Exkretion des Drtiseninhalts blockiert. Nur dieses erste Stadium kann in direkten Zusammenhang mit der gesteigerten Keimdriisenfunktion gebracht werden. Die zweite Phase ist dutch entztindliche und eitrige Prozesse gekennzeichnet, die durch Infektion des gestauten Talgs mit Staphy]okokken entsteht. Sie ist nach meiner Meinung als Komplikation der physiologischen Fettstauung in den Talgdriisen anzusehen. Die Ache vulgaris tritt bei Jtinglingen streng gleiehzeitig mit der Sexualbehaarung auf. Die vermehrte Talgproduktion in der Puberti~t finder ihr Korrelat in der Vernix caseosabildung der Neugeborenen und der bereits geschilderten Milien. Beide Erseheinungen werden auf die mi~tterliehen Sexualhormone zurtickgeftihr~ und yon den Franzosen sehr treffend als ,,Pubertal en miniature" gekennzeiehnet. Ich mSehte daran erinnern, dag die Talgdrfisen yon J A ~ E a]s Hauptausscheidungsort fiir Cholesterin angesehen werden. Weitere ttinweise auf Zusammenh/~nge zwischen Keimdriisenfunktion und Hautstoffwechsel sind die priimenstruellen Verschlimmerungen der Ache sowie deren interkurrentes Sistieren w/£hrend der Schwangerschaft nnd meist v611iges Versehwinden mit dem Klimakterium. Auch das verfriihte Auftreten der juvenilen Ache bei Kindern mit ,,Pubertas 10raecox '' spricht ftir die geschi]derte Auffassung. Auch das Seborrhoische Ekzem und die Psoriasis sollen w/~hrend der Pubert~t eine Verschlimmerung erfahren. Aueh die Schwei/3dri~senentwicklung, besonders die der apokrinen Schweigdriisen, geht in der Pubert/~tszeit besonders lebhaft vor sich. Auf die engen Beziehungen zwischen Inkretorium and Entwieklung des Haarkleides sei hier nur hingewiesen. Bekannt ist die klimakterische Hypertrichose, die zum ,,Altweiberbart" ffihrt und die Hypertrichosis bei Frauen mit m~innlichen Behaarungstyps, bei welchen Symptome einer gestSrten Sexua]funktion, RegelstSrungen, Frigidit£t, Sterilit~t, parenehymarme Brtiste mit mange]rider Stil]fKhigkeit bekannt sind.

I-Iaut und Stoffwechsel.

99

Bei Frfihkastraten, z. B. bei den Skopzen, unterbleibt die Terminalbehaarung; auch die Funktion der Talg- und apokrinen Sehweigdrfisen ist herabgesetzt. Bei der Dystrophia adiposogenitalis sind ebenfalls StSrungen der Sexualfunktion mit ~nderungen des Haarkleides verkniipft. Interessant sind die Beziehungen zwischen Glatzenbildung und innerer Selcretion, speziell zur Hypophyse. Diese Vorste]lungen haben dazu gefiihrt, Glatzentr~ger mit Hypophysentransplantationen zu behandeln, was vor allem yon KYLI~ empfohlen wurde. Ieh selbst habe reich yon den etwas phantastisch anmutenden Erfolgen KYLI~-S dutch Nachpriifung an einem 20j~thrigen M~dchen, das seit der Geburt eine Glatze hatte, iiberzeugen kSnnen. Sie sehen an folgenden Bildern das prinzipielt Bedeutsame : Dem M~dchen wuchsen zum ersten Male in ihrem 20 jghrigen Leben nach zweimaliger Kalbsdriisenfibertragung naeh einer mehrmonatlichen Latenz die ersten Haare. Die Zusammenh~nge zwisehen Inkretorium einerseits und ttautstoffwechsel andererseits werden wohl yon niemandem bezweifelt. Aueh die Bedeutung des Inkretoriums fiir den Fettstoffwechsel ist eine physiologisehe Tatsaehe. Es erseheint daher nieht so abwegig, bei den Dermatosen nach StSrungen des Fettstoffweehsels zu suchen. Die St6rungen des Fett- und Lipoidstoffweehsels habe ieh unter dem Begriff der Lipoidosen zusammengefaf3t: und mehrfach monographiseh bearbeitet. Ieh gebe Ihnen auf folgendem Schaubild ein nosologisehes System der Lipoidosen. Besonders innige Beziehungen auf dem Stoffwechselgebiet bestehen zwisehen den Ver£nderungen der Haut und dem Fettstoffwechsel bei den Lipoidosen. Unter Lipoidosen verstehe ieh Krankheitsbilder, bei welehen eine Lipoidstoffweehselst6rung zur Ablagerung bzw. Speicherung yon Lipoiden in den inneren Organen, dem Knoehensystem und der Haut gefiihrt hat. Naeh unseren bisherigen Kenntnissen k6nnen wir ~blgende Krankheitsgruppen als Lipoidosen besehreiben: 1. Cerebrosidzellige Lipoidose (Morbus GAUCHER). 2. Phosphatidzellige Lipoidose (NI~MA~'N-PICKseheErkrankung). 3. Prim~re essentielle Xanthomatosen mit vorwiegender Beteiligung des Cholesterins und seiner Ester: A. Prim~re essentielle Xanthomatosen mit vorwiegend oss~rer Lokalisation (Typus SC~0LLER-CHRISTIAN-Hand). ]3. Prim~re essentielle Xanthomatosen mit vorwiegend eutaner Lokalisation. a) Lipoidgieht (Xanthoma tuberosum); b) atypische Formen (Xanthosis und Xanthomatose); c) die Psoriasis als Lipoidose. 7*

100

B~RGER:

C. Prim~re essentielle Xanthomatosen mit vorwiegend viszera]er Lokalisat~on. a) I-Iepatische Xanthomatosen (Hepatosplenomegale Lipoidose); b) Xanthomatosen mit vorwiegend laryngealer und pulmonaler Lokalisation ; e) Xanthomatosen mit vorwiegender Beteiligung des Endokards und der gro~en Gef~l~e. Morbus GAUCHEEist eine zerebrosidzellige I~ipoidose. Im Blutserum ist der Nachweis yon Zerebrosiden bisher noch nicht geglfickt. Im Mittelpunkt des klinischen Brides der GAUCHE~schen Erkrankung steht der riesige Milztumor. PiCK hat ~]s Durchschnittsgewicht yon 24 F~]len einen Wert yon 2700 g errechnet. Die Milz zeigt dabei einen fast vollstiindigen Ersatz ihrer cellul~ren Bestandteile dureh grol~e epithelartige Zellen bei totaler Destruktion der MALPICmschen KSrperchen mit partiellem Schwund der Gef~l~e. 1924 gelang es LImB zuerst aus alkoholischen Extrakten des GAUCttEI~ Mi]zpulvers einen Stoff zu isolieren, der sich mit dem zu den Zerebrosiden gehSrigen Cerasin identifizieren liel~. AuBer der Milz ist auch die Leber stark vergr61~ert infolge von Ze]lansammlungen, die mit sogen~nnten GAtyc~Rsubstanz - - Cerasin - - geffillt sind. Die gewaltige Vergr61~erung der Mflz u n d Leber fiihrt zu einer Reihe yon Beschwerden, die im Vordergrunde der Klagen der Kranken stehen. Die Haut der GAuc~E~kranken zeigt eine gelblich-br~unlichockerfarbene, gelegentlich auch bronzefarbene TSnung besonders an den dem Lichte ausgesetzten Partien. An den Augenbindeh~uten tritt in der Gegend der Pinguecul~ eine br~unlich-gelbliche Verdickung hervor. Die Schleimh~ute sind frei yon Verfiirbungen. Die beschriebene Hautpigmentation wird a]s Ausdruck einer allgemeinen Hgmochromatose aufgefal3t, we]che sich mit zunehmender D~uer der Erkrankung verst~rkt. Bei der phosphatidzelligen Lipoidose, die yon I~IEMANN-1)ICK zuerst beschrieben wurde, finder man ~ul]er einer Erschlaffung der Haut und einer blalLbr~unlJchen Gesichtsverfiirbung keine charakteristischen dermato]ogischen Abweichungen. St~rkeres dermatologisches Interesse hat die dritte yon mir aufgefiihrte Gruppe der prim~ren essentieIlen Xanthomatosen. Hierher gehSrt nach meiner Meinung das ScHi~LLE~-CH~ISTIA~-HA~Dsche Syndrom, dessen Stellung im noso]ogischen System noch umstritten ist. W~hrend ich mit anderen der Auffassung bin, dal~ es sich auch bei diesem Syndrom ebenso wie bei der GAuc~I]~Rschen nnd NIEMAN~-PICKschen Erkrankung um eine prim£re Stoffwechse]st6rung handelt, welche zur Granulomatose fiihrt, sind manche Pathologen der Ansicht, dab die Cholesterinverfettung keineswegs die Ursache tier Granulombi]dung ist, sondern ]ediglich den Wert einer charakteristischen Begleiterscheinung bei dieser Granulomatose hat.

ttaut un4 Stoffwechsel.

101

Die SCHi2LLElg-CtIRISTIAN-HANDscheErkrankung stellt ein Syndrom dar, dessen wesentliche Symptome der Exophthalmus, Diabetes insipidus und Landkartenschi~del sind. Abgesehen yon den Ver~nderungen im Skelettsystem sind bedeutungsvo]l die Hautveriinderungen, die Drfisenschwellungen, die Leber- und Mi]zvergrSl~erung und der Zahnausfall. Die Hautvergnderungen zeigten sieh in einem besonders charakteristisehen von mir beschriebenen Fall eines 4~]i~hrigen Knaben in Gestalt zahlreicher gelblicher KnStchen an der troekenen, zum Teil ger6teten behaarten Kopfhaut und am ~ugeren Augenwinkel ein geringes seborrhoisches Ekzem. Xhnliche Veri~nderungen an Brust und l~ticken wurden yon anderen als Eczema scro/ulosorum bezeichnet. In anderen Fi~llen wird von scabies~hnlichem Ekzem oder von trockenem, schuppendem Ausschlag am Kopf und papulSsem Ausschlag an Brust und Bauch gesprochen. Wieder andere F/~lle zeigen fiber den ganzen KSrper verstreute gelbliehe KnStchen. Ein 38 j~hriger Mann mit Diabetes insipidus, Landkartenseh~del und lipoidgranulomat6sen Ver/~nderungen im iibrigen Skelett und in den Lungen, Kopfschmerzen und Nachlassen des Gesehlechtstriebes zeigte troekene, abschilfernde Haut und Xanthelasmen an beiden Abb.6. Xanthoma tuberosum. Augenlidern (HocRsT~TT~RU. V~IT). In HERZENBEI~GS Fall zeigte die mikroskopisehe Untersuehung der Petechien und Pusteln Infiltrate aus lipoidhaltigen Zellen in der Haut. Unter den prim~ren essentiellen Xanthomatosen mit vorwiegend cutaner Lokalisation hat die yon mir so genannte Lipoidgicht das Xanthoma tuberosum der Dermatologen aus dem Grunde ein besonderes Interesse, weft hier die Zusammenh/~nge zwischen I-Iauterscheinungen und Stoffwechselst6rungen besonders evident sind. Den Ausdruck Li~9oidgicht habe ich aus dem Grunde gew~hlt, weft die Lipoidanh~ufungen im Gewebe die gleichen Lokalisationen zeigen wie die Uratanh/~ufungen bei der echten Stoffwechselgicht, n/imlieh am Ohr (Abb. 6), am Ellenbogen und an der Grogzehe. Das Nfichternserum dieser F~lle ist rahmig getrfibt und vSllig undurchsichtig wegen des auf ein Zehnfaches und mehr gesteigerten Lipoidgehaltes des Serums. Es besteht

102

B~RGER:

offenbar eine endogene Dauerhyperlipoiddmie. Es zeigt, dab auger dem petrolgtherlSslichen Gesamtfett sowohl die Sterine als auch die Phosphatide betrgchtlich v e r m e h r t sind. Die einzelnen Lipoide sind dabei durchaus nicht gleichmgBig beteiligt. t t e r v o r z u h e b e n ist gegenfiber anderen Auffassungen, dab das Cholesterin jedenfalls hie allein v e r m e h r t ist. Von groBer praktischer Bedeutung ist die Tatsache, dab durch eine /ett- und sterinarme Kost eine betri~chtliche Vermin&rung der Blutlipoide erzwungen werden kann. Gleichzeitig verschwinden in vielen Fgllen, ffir die ich I h n e n hier ein Beispiel gebe, die cutanen Erscheinungen fast vollstgndig. Fraglos handelt es sich bei der Lipoidgicht u m endogene l~eguTabelle 5. Lipoidgicht - - cutane Xanthomatosen. 1000 cma l~iichternserum des unbehandelten Kranken enthal£en : Verh~ltnis-], Pethrolfreies Phosiither- Gesamt, I ~reies EsterAlter / 15sliches cholesterin Cholesterin phatide schlecht Jahr GesamtfettIcholesterin[Cholesterin in g Esterin g in g in g cholesterin in g ] Ge-

Fall A Fall B Fall C Fall D Fall E

~c~ c~ A ~

51 31 37 41 40

32,70 45,05 32,80 20,40 26,95

7,81 6,55 4,85 5,45 5,24

3,16 3,28 2,35

4,64 3,27 2,50

1 : 1,46 1:1 1 : 1,06

4,46 6,07, 3,61

2,63

2,60

1:1

4,59

lationsstSrungen des Lipoidstoffwechsels, Ob eine vermehrte B i n d u n g oder ein vermehrter A b b a u im Vordergrunde stehen, ist bis heute nicht gek]grt. Theoretisch sowie praktisch yon groBer B e d e u t u n g scheint mir die Tatsache, dab nach sogenannten Belastungsproben mit 100 g Oliven51 u n d 5 g Cholesterin die F e t t a u f n a h m e in das Blur sehr verschieden ausfgllt, je nachdem, ob der Versuch zur Zeit einer n o r m a l e n K o s t oder nach lgngerer fettarmer E r n g h r u n g angestellt wird. Solange der KSrper iiberschwemmt ist mit Lipoiden, ist die zusgtzliche F e t t a u f n a h m e in das Blut gering. Nach dii~tetischer E n t l a s t u n g des KSrpers aber sehr ausgiebig. Nebenstehende Tab. 6 zeigt diese Verhgltnisse an einem 31jghTabelle 6. Ab]all der Blutlipoide bei Xanthomatose unter di~itetischer Behandlung. Datum 12.10. 1935 23. 10. 1935 11. 2. 1936 16. 4. 1936 24. 4. 1936

Petrolgtherl6sliches Gesamtfett in g

Gesamtcholesterin in g

Freies Cholesterin

45,05 22,93 14,00 15,34 11,23

6,55 3,07 3,07

3,28 1,89 1,38 1,49 1,13

2,24

iu g

Phosphatide in g 6,066

Ifaut mud Stoffwechsel.

103

rigen Manne mit zahlreichen LipoidknStchen am Oberschenkel, Ellenbogen und Ges/ig, bei welchem gleichzeitig eine geringe MilzvergrSgerung bestand. Die Werte fiir das Gesamtfett sind nach seehsmonatiger Behandlung auf ein Viertel des Ausgangswertes, diejenige fiir das Cholesterin auf ein Drittel des Ausgangswertes zuriickgegangen. Die 01cholesterinbehandlung zeigt fiir das Fett vor der di/~tetischen Behandlung eine Zunahme um 23~o, nach der Behandlung eine Zunahme um 154~o, fiir das Cholesterin vor der Behandlung 4,6%, nach der Behandlung um 74°/0. Auch in abso]uten Werten ausgedriickt ist die aliment~ire Hyperlip/~mie und Hypercholesterin~mi e, wie die Tab. 7 zeigt, nach der Behandlung wesentlich ausgepr/igter als vorher. Mit meinen Mitarbeitern SCH~AD]~ und LANDE~S babe ich in entsprechend angestellten Versuchen zeigen kSnnen, daf~ in der Zeit vor der Behandlung Fett- und Lipoidzulagen nicht nur verzSgert, sondern auch verschlechtert ' aufgenommen wurden. Diese Untersuchungen zeigen, was yon allgemeiner Bedeutung ist, dag Belastungsproben, wie das iibrigens aueh bei Kohlehydratbelastungsproben der Fail ist, je nach der Stoffwechsellage verschieden ausfa]len kSnnen. Tabelte 7. Bela~tung mit 100 g Oliven61 und 5 g Cholesterin bei einem Xanthomatosekranken vorund nach dia'tetischer Behandlung bei einem 31]iihrigen Mann. °g/o° Petrol/Rher15sliches Gesamtfett

Ntichtern Nach 4 Std Nach 8 Std Nach 24 Std

vor

Zunahme ! in %

45,0 47,6 55,7 48,3

5,7 23,7 7,3

g %. Gesamtcholesterin

g 0/°. Gesamtfett

nach

11,2 14,7 28,6 19,3

Zunahme in %

31 154 72

vor

•

L

Zunahme in %

6,5

--

6,8 6,3

4,6

6,2

g %0 Gesamtcholesterin

f

nach

Zunahme in %

2,2 2,9 3,9 2,3

23 74 3

In ausgedehnten Bilanzversuchen habe ich mit SCttIgADE und LANDEnS an 2 typischen F/£11en yon Xanthomatose folgendes zeigen kSnnen: Die hochgradige Vermehrung der Lipoide im Blute, ihre Ablagerung in der Haut und in den einzelnen inneren Organen, insbesondere der Leber und Milz, sind die Folge einer Speicherung der Lipoide im retiku|oendothelialen Zellapparat. Vom Magen-Darm-Kanal aus angebotenes Fett und Cholesterin wird daher gegeniiber der Norm schlechter aufgenommen, wie die Kotanalysen beweisen. Dadurch wird auch der verzSgerte Anstieg der Blutfette und das nahezu vollkommene Ausbleiben der aliment/iren Hypercholesterin/~mie unter den yon uns geschilderten Bedingungen erkl~rlieh. Die versehleehterte Cholesterinresorption kennzeiehnet sieh aul~erdem in einer unvollkommenen Hydrierung derselben.

104

BVROEa:

Der Koprosterinanteil an den Gesamtsterinen sinkt im Gegensatz zur Norm bei reichlicher Cholesterinzufuhr ab. Diese eindeutigen Verh~ltnisse - - verzSgerte und verschleehterte Fett- und Cholesterinresorption, Ausbleiben der aliment~ren Hypercholesteriniimie - - ~ndern sich bei einer mehrmonatlichen di~tetischen Entlastung des KSrpers yon Lipoiden. Der KSrper befreit sich allm~hlich yon den in ttaut, inneren 0rganen und Blur gespeicherten Lipoiden, die ttautver~nderungen heilen ab, die vorher durch Lipoidspeicherung vergrSl3erte Milz verkleinert sich, die Blutfettwerte sinken fast zur Norm ab. Ist diese wirksame Entlastung des KSrpers von Lipoiden eingetreten, dann iindert sich sein Verhalten gegenfiber einem neuen Angebot; die Ausnutzung yon in (~l gelSstem Cholesterin wird, wie die Kotanalysen und Bilanzversuche zeigen, wesentlich gebessert, der D a r m des fetthungrigen Organismus saugt rasch und gierig das angebotene Fett und Cholesterin auf, was jetzt zu einer hochgradigen Hyperlipiimie und Hypercholesteriniimie ffihrt. Beim Verlaufe der hier besehriebenen F~]le handelt es sich nicht mehr um Sehilderungen einer ,spekulativen Humoralpathologie", wie Herr GOTTRON meint, sondern um ebenso gut gesicherte Zusammenhi~nge, wie wir sie auch auf anderen Gebieten der Stoffwechselpathologie kennen. Wenn histologisch Lipoidspeicherungen erst ,,nachtr~g]ich wahrnehmbar werden", so ist es noeh lange nicht gesagt, dag sie auch erst ,,naehtriiglich auftreten". Der Gesamtlipoidkomplex des Serums ist selbst physiologiseh noch lange nicht bekannt: Ich selbst habe unter den bisher unbekannten unverseifbaren Substanzen mit PL6T~]~a mehrere chemisch aufgekliirt und es ist sehr wohl denkbar, dab in pathologisehen F~illen es sich nicht allein handelt um eine Dyslcrasie und pathologische Vermehrung der bekannten Lipoide, sondern n m vielleieht noeh unbekannte Substanzen, wie sie uns beim NIEMANN-PIcK und beim GAUCJ~ERbegegnen. Diese l~berlegungen gelten vor allem fiir die F~lle yon Xanthombi]dungen, bei welchen eine Hypercholesteriniimie vermiBt wurde. Es tauehen hier also die gleichen Streitfragen auf, wie sie bei der Gicht seit Jahrzehnten diskutiert werden. Ffir die Praxis ist wenig damit gewonnen, ob wir den Gichttophus als Folge einer prim~ren Systemerkrankung des Gewebes ansehen, und als Ausdruck einer Uratohistechie. Das Entscheidende ist, dab wir sowohl bei den Xanthomatosen, als auch bei der Gicht dutch entsprechend ge]eitete digtetische MaBnahmen dem Kranken helfen kSnnen. Ob man dariiber hinaus auch eine besondere Bindungsf~higkeit bestimmter Gewebspartien, eine Lipoidhistechie entsprechend der Uratohistechie bei der Gicht anzunehmen gezwungen ist, muB weiteren Untersuchungen, besonders Stoffweehseluntersuchungen, wie wir sie bei der Lipoidgicht vorgenommen haben, vorbehalten bleiben.

Ha~t und StoffwechseI.

105

Bevor ich auf die Psoriasis als Lipoidose eingehe, mSchte ich Ihnen aus gemeinsamen Beobachtungen mit GROTZ nooh ein Beispiel einer hepatosplenomegalen Lipoidose bringen (Abb. 7). Es handelt sich hier um einen 11 j ~thrigen Knaben mit Lipoidablagerungen in den Schleimh~uten in der H~ut, der Leber und der Milz. In dem hochgradig lip~misohen Serum ist das Gesamtfett auf das 20lathe, das Cholesterin auf das 3 4lathe und die Phosphatide auf das 8fache vermehrt. Auch in diesem Fallo zeigen die Belastungsproben ~hnliche Verh~ltnisse wie in dem ange-

Abb. 7.

Abb. 8. Hepatosplenomegale Lipoidose.

fiihrten Beispiele der Lipoidgicht. Die gute di~tetische Beeinflussung des klinischen ]~ildes und der Serumlipoide so]l Ihnen folgendes Lichtbild demonstrieren. Im Laufe yon 10 Monaten sind sowohl die Werte fiir das Gesamtfett wie auch diejenigen fiir das Cholesterin und fiir die Phosphatide stark der Norm angen~hert (Tab, 8). Das Xanthelasma hat in der grol~en Mehrzahl nur eine symptomatische Bedeutung, da es besonders bei sekund~ren LipoidstoffwechselstSrungen, wie wir sie bei Diabetes + Ikterus beobachten, auftritt. Man spricht daher yon einer ,,symptomatischen Xanthelasmatose". Wie ich schon mit BEU~E~ vor 40 Jahren zeigen konnte, kommt es meist bei azidotischem Diabetes zu Hyperlip~mie und ttypercholesterin~mie.

106

BttRo~R:

Mit 4er Xanthosis diabetica hat das Xanthelasma ursgchlieh niehts zu tun. Die Xanthosis ist die Folge einer Ubersehwemmung des KSrpers mit Carotinoiden, die sich tiberall, woes zu Fett und Lipoidanhgufungen kommt, anreichern, da sie allein in Fetten 16slich sind. Eine Xanthosis kann man, wie ieh bereits bemerkte, bei jedem normMen Menschen durch Uberfiitterung mit Carotinoiden ausl6sen. Die das Xanthelasma bildenden Zellen sind reich an Lipoiden. Man hat darin das 5--10faehe des Bluteholesteringehalts gefunden. Tabelle 8. Belastungsprobe bei hepatosplenomegaler Lipoidose. Belastung: 50 g Oliven61 ~- 2,5 g Cholesterin. 100ecru Serum enthalten g: "~

~

~

~ ~e~

100g Serumfettenthalten:

"~ Phosphatide = g~ alsibecithin ~

28.2. 1931 1. 94,761 6,86 3 , 1 0 3,76 i 2. 62,321 3,63 3 , 2 4 0,39 I 3. 70,46 2,85 2,45 0,40 4. 55,74 4,65 2 , 9 8 1,67 21.8. 1931 1. 43,24[ 3,729[ 1,757[ 1,972[ 2. 51,80[ 2,839[ 1,560[ 1,279] 3. 65,80 3,807 2,095 1,712 4. 80,22 5,261 2,941 2,320 11.12. 1931 1. 22,02[ 1,724] 1,604] 0,1201 2. 23,28] 2,0141 1,4341 0,5801 3. 30,50 2,004 1,674 0,330 4. 26,28 2,280 1,420 0,860 10.3. 1932 1. 27,10 1,820[ 1,2401 0,580 I 2. 27,42 2,287[ 1,3621 0,925 I 3. 35,52 2,662 1,317 1,345 4. 36,70 3,430 1,505 1,9251

~

~

~ "~ Verestert% ~g~a

7,2391 3,2711 3,9681 55,81 5,8241 5,199[ 0,6251 10,73

17,40 3,68 28,10 17,11

4,045 3,477 0,568 14,04 8,342 5,346 2,996 35,91

23,809 13,234 19,079 24,839

8,6241 4,063 5,4811 3,011 5,786 3,184 6,558 3,666

4,561 2,470 2,602 2,892

18,37 5,91 39,87 30,71

52,89 ] 55,06 25,55 45,07 44,97 28,99 44,10 30,26

3,074 7,8291 7,2841 0,545 t 6,961 4,100 8,6511 6,1601 2,4911 28,79 3,040 6,571 5,488 1,083 16,48 2,772 8,676 5,403 3,273 37,73

13,96 17,61 9,96 10,54

6,755 1 6,7161 4,5761 2,140 t 31,86 4,03 1 8,341[ 4,9671 3,374 f 40,45 4,28 7,494 3,708 3,786 50,52

24,92 16,50 12,05 25,08

9,205 9,346 4,100 5,246 70,66

Unter den verschiedenen Theorien der Xanthelasmabildung scheint mir diejenige am meisten Wahrscheinlichkeit fiir sich zu haben, welehe auf primdiren oder sekuncliiren StSrtmgen des Cholesterinstoffwechsels, wie sie auch THAZ~AVS]~ annimmt, aufbaut. Die Lipoidproteinose von U~BACg und VC'ITgE wird als familigre Lipoidose mit besonderer Beteiligung der Haut und Schleimhgute charakterisiert. Sie zeigt knStehenartige und flgchenhafte Einlagerungen in Mundh6hle und Kehlkopf, warzige Gebilde an Fingern, Hyperkeratosen an Ellenbogen und Knien. Abheilung mit poekenartigen und muldenfSrmigen, sehr entstellenden Narbenbfldungen, zum Teil strangartiger Form.

Itaut und Stoffwechsel.

107

Im histologischen Bride sind vom Capillarsystem der Haut aus Ausseheidungen yon Lipoidsubstanzen zu erkennen, wie sie GRffTZ aueh bei tier Psoriasis beobachtete.

Die Psoriasis als Lipoidose. Die Beziehungen der Psoriasis zu anderen Stoffwechselerkrankungen, z. B. zum Diabetes, und zu manchen Arthropathien ]egen die Frage nahe, ob nicht auch der Psoriasis StoffweehselstSrungen zugrunde liegen. Wir verdanken vor ahem den systematischen Untersuchungen yon GRffTZ, den Nachweis des EinstrSmens yon Lipoidsubstanzen yore Capillarsystem der Cutis aus and ihre Aufspeicherung in den psoriatischen Sehuppenmassen. Mit meinem ehemischen Mitarbeiter, Dr. BLA~r:E~~U~G, konnte ich zeigen, dab die Hautschuppen der Psoriasiskranken 21~o Gesamtlipoide enthalten, w/~hrend die der Scharlachkranken insgesamt nur 12,6% Gesamtlipoide aufwiesen. Besonders reich sind die Psoriasisschuppen an den yon uns sogenannten restunverseifbaren Substanzen, 4,9 % gegeniiber 2,7 ~o bei den Seharlaehkranken. AuBerdem enthalten die Psoriasissehuppen nicht unbetr/ichtliche Mengen yon Eikosylund Cetylalkohol. Im grol~en gesehen sind damit die/~lteren Feststellungen best~tigt, dai3 die Psoriasissehuppen besonders lipoidreich sind. Aueh das Serum der Psoriatiker ist nach unseren /~lteren, auf dem StoffwechselkongreB in Stuttgart, 1938, mitgeteilten Untersuchungen reicher an Gesamtfett, Gesamtcholesterin und den unverseifbaren Substanzen.

fabelle 9.

Gesunde (123) 1073 cma Serum . . . . . . Psoriatikcr (12) 445 cm3 Serum . . . . .

Gesamtfett g Voo

Gesamtcholesterin g °1oo

5,37 7,87

1,64 2,19

/%estunverseifbares ,,UX" g °/oo 1,04

3,37

Auch die yon mir durchgefiihrten Fett- und Cholesterinbelastungsproben zeigen in einer groBen Zahl yon F/illen ein yon der Norm abweichendes Verhalten. DaB sie nicht immer gleichm/iBig ausfa]len, ist, wie ich auch fiir die Lipoidgicht feststellte, eine Folge der verschiedenen Stoffwechsellage. t t i e r a u s erkl/~ren sich wohl manche Widerspriiche. Andere beruhen auf methodisehen Differenzen. Ich ]asse ffir die Cholesterinbestimmung nut das Digitonin-Verfahren als zuverl/~ssig gelten, da wir nachweisen kSnnen, dab es im Serum Substanzen gibt, die mit Digitonin unf/~llbar sind, aber noc5 eine positive L~E]~Sl~A~N-BURcK~A~DTsche und SALKOWSKIsche Reaktion geben und sich also colorimetrisch so verhalten, als wenn sie zu 25~o aus Cholesterin bestfinden. Doch ist hier nieht der Ort; die Methodologie des Lipoidnachweises aus-

108

Bt3~G~a :

ffihrlicher zu diskutieren. Es seheint mir bis heute die Auffassung yon G~i~Tz, in der Psoriasis einen besonderen Typ einer ,,epidermalen L i p o i dose" zu erblicken, weder widerlegt, noch erschfittert. Vielleieht sind die psoriatisehen Entzfindungsherde als Reaktion auf ein im Uberschu]3 an die Epidermis herangefiihrtes Lipoidmaterial yon pathologischer Besehaffenheit (ScHAA~). Ieh vermute diese Substanzen in der Gruppe des l~estunverseifbaren, das, wie bemerkt, in fast der doppelten Menge in den Schuppen der Psoriasiskranken gegeniiber denen 4er Scharlachkranken gefunden wird. Wichtiger als der Streit um die Az.t der sehuldigen Lipoide scheinen mir die therapeutischen Konsequenzen. Durch eine fettarme Di~tbehandlung ge]ang es G~i~Tz, wie er bereits auf dem StoffweehselkongreI~ in Stuttgart 1938 mitteilte, yon 329 Psoriatikern 19% zu ,,heilen" und 67% zu bessern. Tabelle 10. Kontrollierte ]ettarme Digtbehandlung yon 329 Psoriatikern nach G~i~TZ. Geheilte

Ergab bei strenger 1 Di~t ohne i~ul~ereBehandl. strenger Di~t ~- Salbenbehandlung. milder Di/~t,ohne &ul]ere Beh~ndlung milder Di/~t -~ Salbenbehandlung ..

Gebesserte

Ungeheilte

]~alle

%

F~He

%

F~ne

%

46

13,99

1,52

4,56 0,61

31,31 1,22 30,09 4,26

5

15 2

103 4 99 14

32 9

9,79 2,74

19,16 220

66,88

46

14,05

63

1 Unter ,,strenger" Di/~t ist eine Fettzufuhr yon t~glich hSchstens 20 g Fett (einschliei31ich des zur Speisenbereitung verw~ndten Fettes) zu verstehen. Unter ,,milder" Di/it eine diese Fettmenge mehr oder minder iiberschreitende Fettzufuhr. Die Wirkungen dieser Therapie hinsichtlich der Symptome der Psoriasis haben im grol~en gesehen mehr Zustimmungen als Ablehnungen gefunden. Aueh dem Amerikaner MADDE~, der offenbar fiber eine groi]e vergleichende Erfahrung verfiigt, hat sich als beste Therapie die fettarme Dii~t in Kombination mit Vitamin B bew/~hrt. Es ist immer wieder zu betonen, dab Stoffweehselkrankheiten an sich unheilbar sind. Man kann wie beim Diabetes nur ihre Symptome beherrschen. Bei dem verschiedenen Schicksal, welches die einzelnen Nahrungskomponenten im intermedii£ren Stoffwechse] erleiden, dominieren bald die eine, bald die andere Gruppe der St5rungssymptome, beim Diabetes z . B . Hyperglyk~mie und Aceton~mie. ~hnliches ist auf dem Gebiete der Psoriasis mSglieh. Fiir die Erscheinungen bei den Stoffwechseldermatosen lediglich die Veriinderungen der terminalen Strombahn verantwortlich zu machen, seheint mir abwegig und wenig fruehtbar. Nach meiner Auffassung ist die Strombahn nur Vermittler, nicht aber Ursache von krankhaften Stoff-

H a u t u n d Stoffweehseh

109

wechselvorggngen der Haut. Eine Alkaptonurie ist nicht dureh Vergnderungen der Strombahn, sondern durch Ver/~nderungen des EiweiBs t o f f w e c h s e l s b e d i n g t , w a s w o h l n i e m a n d , d e r d i e s e Fiille k e n n t , bestreiten wird. Das gleiche gilt for den Diabetes, die Cystinurie und die Paraproteinosen. Es handelt sich bei meinen Darlegungen nieht um , , s p e k u l a t i v e Humoralpathologie", n n d d e n V o r w u r f , d e r b i e r d e r S t o f f wechselforschung gemaeht wird, kSnnte ich zurfickgeben und behaupten : es h a n d e l t s i e h b e i m a n c h e n A u s f f i h r u n g e n f i b e r die B e d e u t u n g d e r terminalen Strombahn ffir die E n t s t e h u n g e u t a n e r S t o f f w e e h s e l d e r m a rosen um elne ,,dialektische Re]ationspathologie". A l s l e t z t e s Zie] u n s e r e r g e m e i n s a m e n B e m f i h u n g e n s t e h t d a s Wohl d e r K r a n k e n . Ich glaube, daft eine wissenscha/tlich begriindete Diiitetik der Sto//wechseldermatosen i h r e Fri~chte g e b r a c h t h a t und welter bringe,a wird. U n d so will i e h m e i n e A u s f f i h r u n g e n m i t e i n e m G o e t h e - W o r t schlieBen und sagen:

,,Das Fruchtbare allein ist wahr /" ,Literatur. A~ITZ, 14. : Virchows Arch. 302 (1938). - - BLANKENBURG: ~lber das Unverseifbare der Psoriasis-Schnppen. Diss. Bonn 1937. - - BLoeg, B.: Z. exper. Med 1916, H., S. Z. 98, 226 (1917). - - Arch. f. Dermat. 124, 129 (1917). - - Dtseh. Arch. klin. Med. 121, 262 (1917). - - B O ~ N ~ : A ~ P , H.: Klin. Wsehr. 10. Jg. 38 (1931). - BiiR~ER, M. : Altern u n d Xrankheit. Leipzig: Thieme 1 9 4 7 . - Dtseh. reed. Wschr. 1937 I, 475. - - Z. f. d. ges. Inn. Med. u. Xinderhei]k. 18, 189 (1920). - - ErnahrungsstSrungen: Die 0demkrankheit. Handb. d. Inn. Med. 6 II~ 698 (1944). - Die Lipoidosen. tt~ndb, d. Inn. Med. 6 II, 807 (1944). - - Bi~RGEt¢ 11. BEUlUEt~: Bioehem. Z. 56, 446 (1913). - - B/)sGEn u. MiinnE~: Z. exper. Med. 25, 345 (1921). - Bt~RG~ u. PLST~-E~: Dtseh. Z. Verdgs.- u. Stoffw.krkh. 1, 225 (1939). - - B/inGEn u . RJ~I~gA~n : Z. f. exper. Med. 7, 119 (1918). - - Dtseh. reed. Wsehr. 16, 430 (1919). - Bff~GER u. SCgLO~KA: Z. exper, ivied. 63, 105 (1928). - - Bii~]~R, Se~nADE U. LAXDERS: Z. klin. Med. 132, 594 (1937). - - B/2~TT~,~, K.: Klin. Wsehr. 11. Jg. 36 (1932). - - E I ~ , K. : V e r h . Ges. Verdgskrkh. X I I L Tg. Berlin (1936). - - FISCHER U. G~trs~n: 50 J a h r e Pathologie in Deutschland. S t u t t g a r t 1949. - - GX~SSnE~: K]in. Wsehr. 1927 I, 786. - - G~i)Tz: Verb. Ges. Verdgskrkh. XIV. Tg 81 (1938). - G]~i~Tz n. BihcGEI~: Klin. Wsehr. 1933 I, 373. ~-[ENSC~KE n. SCttULZE : Strahlentherapie 63, 236 (1938). - - HOFFmann, E.: Dermat. Z. 59, 155 ( 1 9 3 0 ) . - J~vs~o~, H. : Die wichtigsten Gese~ze und die neuesten Ergebnisse der Photopathologie. Ref. anl~13h IV. Congr. Nation. Turin 1939. - - KLOTZBiiC~E~, E. : K l i n . Wsehr. 26. Jg. H. 19/20, 289 (1948). - - Krfz~-, E. : Die Klinik der hypophys£ren Erkrankungen. Leipzig: B a r t h 1943. - - LEON~nD~: Z. f. d. ges. Inn. Med. 2, Jg.~ K. 11/12 (1947). - J~JITttLEN: Arch. f. exper. Path. 69, 365 (1912). - - Ernahrungslehre und Di~tetik. B e r n : Verlag H u b e r 1948. - - M ~ c H ~ o ~ r ~ I : Sehweiz. reed. Wschr. 1928, 43. - - Klin. Wschr. 1929, 924. - - M ~ - B ~ z , F m : Dtsch. Arch. Klin. Meal. 112, 476 (1913). - - MIe~ELSOH~ u. L Y n c h : Arch. of Dermat. 32, 263 (1935). - - Zb]. t I ~ u t k r k h . 52, 435. - - )/IOR~WITZ: Klin. Wschr. 1934 I, 324. - M~LL~a, L. R. : Uber die Alterssch~tzung beim Mensehen. Berlin : Springer 1922. - -~/[ULLER, OTFt¢. : Die Capillaren der menseh]. KSrperoberfl/iehe in gesunden und -

-

II0

Mo~co~rs:

kranken Tagen. Stuttgart 1 9 2 2 . - PFLEIDERER: I-I,. Klin. Wschr. 11. Jg., 21 (1932). - - PICK: Erg. Inn. Ned. 29, 519 (1926). - - RSSSLE: Virchows Arch. 271, 304 ( 1 9 2 9 ) . - SCmtAF, ~'R.: Zbl. I-Iautkrkh. 85, K. 1/2 (1931). - - SCHADE U. ~-~ARCHIONINI: Klin. Wschr. 12 (1928). - - STRSB~L, H.: Arch. f. Dermat. 186, H. 5/6 (1948). - - TnA~NH)~USERU. WEISS: Kongr. Inn. Meal. 1922, 156. - - WEISS, ST. : Klin. Wschr. 1922 I, 694. Literatur zur Therapie der Psoriasis. ENGELgA~D:r,W.: l~ed. Klin. Jg. 36, Nr. 33, 911 (1940). - - I-IERINGU. SPI]~THOF~': Derm. Wschr. 106, Nr. 1 (1938). - - INCEDAYI U. OTTENSTEIN: Acta dermato-vener. (StocM1.) 21, I-I. 6 (1940).-- KL]~H~ET:Zbl. I{~utkrkh. 5, (1948). - P~mTINOS: Derm. Wschr. 111, Nr. 27--52 (1940). - - WE~SS~,SrBACH,M~TI~E~V U. BOUWENS: Bull. Soc. franc. Dermat. Jan. 1938, Nr. 1, Sitzg. v. 13. Jan. 1938.

Donnerstag, den 6. Oktober 1949, nachmittags. Vorsitzender : ScHS~FELD-Heidelberg. Ehrenvorsitzende: B/dRGE~-Leilozig , HEILMEYsR-Freiburg, LvTz-Basel. Aussprache z u m Hauptbericht. He~r Moncorps-Miinster : Innere Medizin und Hautkrankheiten. Die thematischen Stichworte des Hauptberichtes H a u t - - Innere Medizin u n d Stoffwechsel sind vergleichbar dem Anfang u n d SchluBp u n k t eines weitgespannten Kreisbogcns. Was er u m s p a n n t an tats~chlichem oder scheinbarem Wissen und an Problematik, wurde soeben y o n 2 Blickpunkten betrachtet : 1. dem internistischen, der in der H a u t vornehmlich das Verbund-, Projektions- u n d Reaktionsorgan innerer StSrungen sieht und damit sich der volksmedizinischen Auffassung y o n vielen H a u t k r a n k h e i t e n n~hert, und 2. dem dermatologischen, der mehr dualistisch ist, insofcrn, a]s er wohl die internistische Auffassung als solche ffir bestimmte Konstellationen, abet nicht generel] akzeptiert, der H a u t jedoch als Grenzschichtorgan eine bedingte Eigengesetzlichkeit, damit das R e c h t zur ,,eigenen K r a n k h e i t " und ihr neben der mehr passiven l~olle des y o n zentralen Impulsen gesteuerten Organs auch eine determinierende Bedeutung fiir humorale und internorganfixierte StSrungen zuerkennt. ]:)as gleiche T h e m a steht nicht zum erstenma] zur Diskussion; das letztemal 1942 auf der Kriegstagung unserer Gese]lschaft in Wiirzburg. Ein Vergleich des dort Geh5rten mit den heutigen l~eferaten n n d dariiber hinaus mit ~lteren Ergebnisberichten u n d den ji~hrlichen Ubersichten ist nur allzu naheliegend. W e n n ich hierzu meine eigene Meinung sagen darf, so mit dem Hinweis, dab bezfiglich der wechselseitigen Beziehungen zwischen H a u t - u n d Gesamtorganismus sich einerseits unsere Kenntnisse in wesentlichen, speziellen P u n k t e n erweitert n n d vertieft haben, dab aber andererseits bei der

Innere l~Iedizinund Hautkrankheiten.

111

Gesamtschau des Problems naeh wie vor der Mange1 an jenen normalphysiologischen Grundlagen dr/iekend empfunden werden mul~, die Mlein die Voraussetzung ftir eine fruehtbare ])isknssion pathophysiologiseher Fragen sein k6nnen: n/imlieh inwieweit humorale oder organfixierte Abweiehungen yon der Eunomaliebreite auf ein spezielles Krankheitsgesehehen am I-Iautorgan oder inwieweit sie auf die dem peripheren Phgnotyp fiber- oder beigeordneten ])ysregulationen zu beziehen sind. ])as heigt die Kardinalfrage aufwerfen, ob das bisher an experimentellen und klinisehen pathophysiologischen Ergebnissen Beigebrachte dazu ausreicht, um bindende Aussagen dartiber machen zu k6nnen, inwieweit als unspezifiseher l%ktor nieht unbedingt pathognomonisehe Hautreaktionen, insbesondere entzfindliche Vorggnge yon versehiedenen Intensitgtsgraden in grSgerer Flgehenausdehnung, sieh auf den Stoffweehsel und einzetne Organfu'nktionen auswirken und inwieweit diese als unspezifisehe Faktoren yon etwMgen, fiir bestimmte dermatologisehe Krankheitsbilder typisehen Befunden abzugrenzen sind. Mit einer gewissen Resignation muB festgestellt werden, dal], obwohl dieser Fragenkomplex als soleher in seiner fundamentalen Bedeutung seit lgngerem erkannt ist, eine befriedigende Bearbeitung in der erforderlichen Breite und Tiefe noeh nieht gefunden hat. ])ies hat seine Grfinde, auf die sp/iter kurz eingegangen wird. ])ie ])eutnng des Vorkommens abwegiger Stoffwechselprodukte in den K6rpersgften und Ausscheidungen oder gest6rter Organpartialfunktionen in ihrem Zusammenhang mit krankhaften Hauterseheinungen wird dadnreh ersehwert, dab zum Vergleieh entspreehende normal physiologisehe Grundlagen fehlen. Wenngleieh GOTrRON im l~ahmen seiner Ausffihrungen fiber die Individualpathologie sieh mit Recht grundsgtzlieh gegen eine zu weitgehende Verwendung und Ubersehgtzung sogenannter Normalwerte wendet und auf die individuale Versehiedenheit yon Reizschwellenwerten nieht nnr in Abhgngigkeit yon den vornehmlieh dutch Alter, Erbmasse und Geschleeht gestellten Lebenskonstanten hinweist, so muB demgegenfiber ffir unsere Fragestellung betont werden, dab dureh entsprechende Auswahl des ProbandenmateriMs und eine der Fragestellung angepaBte Versuehsanordnung meines Erachtens vergleiehbare Kollektive nnd damit die Festlegung lohysiologischer I~eizschwellenbreiten m6glich ist. Was die Versuehsanordnung und Methodik betrifft, so sollte grundsgtzlieh in der klinischen Forsehung bei unserer Fragestellung methodiseh das Studium yon Funktionsablgufen, und zwar mehrfaeh und fiber genfigend lange Zeit, d. h. bis in die klinische Erscheinungslosigkeit hinein, beherrsehend sein. ])aB es sieh hierbei nieht nut um eine theoretisehe, sondern praktiseh durehfiihrbare Forderung handelt, glauben wit mit unseren KI-I-Stoffweehselstudien beim Psoriatiker erwiesen zu haben (MoNcoRPs u. SPEIE~Ee 1932).

112

Mo~co~s:

Die Ansehauung, wonach m~n glaubte, aus Momentbildern, wie sie etw~ die routinem~l]ige Blutehemie darstellt, weitgehende Sehlfisse ziehen zu diirfen, scheint mir noeh nieht vSliig iiberwunden. Als grSbster Test zur Erfgssung ffir bestimmte schwere StoffweehselstSrungen und Organdysfunktionen mag sie im R~hnlen der ersten klinisehen Routineuntersuehung ihren Wert behuupten. Ffir die hier zur Diskussion stehende funktionelIe Betr~ehtung vermag sie nut wenig guszus~gen. Diese Forderung nach einer dermatologischen Grundlagenforsehung in dem Sinne, dal~ der EinfluB yon an dem ~tu~eren Integument angreifenden Reizen nnd deren reaktiver Auswirkung auf den Gesamtorganismus bzw. seine Partialfunktionen zum Gegenstand systematiseher Untersuehungen gemaeht wird, sei kurz an dem Beispiel des Einflusses intensiti~tsmiiBig abgestufter, fl~ehenhafter artefizieller Hautentziindung auf den KI-LStoffwechsel erliiutert. Das angezogene Beispiel des K H Stoffweehsels l~l~t sich gleiehermal~en im Tierversueh wie im klinischen Experiment ab~andeln und lifftt sich im Prinzip aueh auf den EiweiiL und Fettstoffweehsel sowie den WasserhaushMt anwenden. Grundsiitzlich sollte bei derartigen Untersuehungen der U m s t a n d berfieksichtigt wetden, dal~ zwisehen den in den KSrpersiiften kreisenden Stoffwechselprodukten und dem Hautorgan eine unvollkommene und znmindest selten eine synchrone Acquilibrierung stattfindet, dal~ also neben den K6rpersgften und -ausseheidungen in gleieher Weise das Hantorgan selbst mit in den Untersuchungsgang einbezogen werden muG. Als Ergebnis unserer am Model] der HShensonnen- und CrotonSldermatitis durehgefiihrten Studien war festzuste]len, daI~, wie aueh MA~(~ an H a n d einer allerdings angreifbaren Untersuehungsmethodik (Caramellisierungsmethode) diskutierte, dutch peripherische Reize Einflul~ auf den Gesamtstoffwechsel gewonnen werden kann. Uber das Grunds~tzliche dieser Feststellung hinaus konnte ieh gemeinsam mit R. SC~MID u: R. M. BOI~STEDT sowohl im Tierversuch wie am Menschen nach.weisen, daI~ die an H a n d der Blutzuekerkurve beurteilte KH-Assimilation sich je naeh dem Intensitgtsgrad und der Ausdehnung der Hautentziindung versehieden verh~lt. Bei sehwaehen E r y t h e m e n rasche Riiekkehr zum Ausgangsweft, nach vorheriger Untersehreitung desselben, allgemein gedeutet als erhShte KH-Assimilation; bei starker Dermatitis verzSgerter und gestreekter Kurvenablauf, der sieh veto Typ der Diabetikerkurve nur dureh die Niveaudifferenz unterseheidet. Diese Befunde wurden verschiedentlieh naehgepriift, so u. a. yon MAaCHIO~I~I 1935, 0TT~STEI~ und insbesondere in grol~angelegten Untersuehungsreihen und Gemeinsehaftsarbeiten yon japanischen Antoren (MIYAXE und Mitarbeiter, 1931 bis 1935). MARC~IO~I~I U. O~T~STEI~ (1935) wandelten das Methodische in der Weise ab, dal~ sie dasselbe Problem an H a n d yon Diastasebestimmungen nnd mit Hilfe yon physikalisch nnd biologiseh dosierten H S - E r y t h e m e n angingen. Bestimmend war hierfiir die yon R e s t arts-

Innere Medizin und Hautkrankheiten.

113

gesprochene Ansicht, wonach der wechselseitige Zusammenhang zwischen KH-Stoffweehsel und Haut aueh dadurch gegeben sein kann, daI~ in der Haut eine Fermentschwache vorliegt. Das Ergebnis auch dieser Untersuehungen best~tigte unsere Befunde, insofern, als Einflul~ auf den K t t Stoffwechsel durch fl~ichenhafte, experimentelle Hautentzfindung zu gewinnen ist. Je nach dem KH-GehMt der Kost am Versuchsvortag, dem Zeitpunkt der Belastung und der Intensit~t der Dermatitis variiert der Kurventyp nach Glucosebelastung im Sinne einer vorfibergehend erh5hten oder verminderten KH-Assimilation. Es erhebt sich die Frage, ob durch den peripheren Reiz in der Haut auf die KH-Assimilation energetisch einwirkende Substanzen gebildet werden, etwa in dem Sinne, dab blutzuekersenkende, etwa insulin~hnliehe Substanzen zur Wirkung kommen, oder ob vorwiegend bzw. ausschliel~lieh fiber das vegetative Nervensystem ablaufende Impulse in das regulative Geschehen eingreifen. In den naeh verschiedenen bei der Insulinherstellung fiblichen Verfahren (CoLLIr) aufgeschlossenen tierischen H~iuten fand ich gemMnsam mit R. Sc~MII) nebeneinander vorkommend 2 Substanzen, yon denen die eine blutzuekererhShende, die andere blutzuckersenkende Effekte auszul5sen vermochte. Von Interesse ist hierbei, dab die blutzuckererhShende Substanz bei jenen H~uten fiberwog, die in vivo vorher dureh ein massives UV-Erythem in entzfindliehen Zustand versetzt wurden. Die blutzuekersenkende Wirkung war ausgcsproehen, jedoeh gelang es in keinem Fall im Tierexperiment (Kaninehen naeh 24stfindiger Hungerperiode) einen hypoglyk~mischen Schock zu setzen. Dieses Beispiel ffir die Tatsache, dal~ yon der Haut aus sehr pr£gnante Reaktionen im Stoffweehselgesehehen ausgel5st werden kSnnen, diirfte yon grunds£tzlieher Bedeutung sein, nicht nur arbeitshypothetisch, sondern auch in praxi ffir ldinische Fragestetlungen. Bei ausgedehnt entziindliehen Dermatosen vermag der Ausfall einer pathologisehen Belastungskurve niehts ~iber eine eventuell urs~ch]iehe Bindung der verminderten Kit-Assimilation zu dern speziell nosologisehen Proze~ der Haut auszusagen. Hier t~useht der unspezifisehe Faktor der Dermatitis, beurteilt naeh dern Ablauf der Blutzuekerkurve, eine prim~tre StoffwechselstSrung vor. Anders d~gegen ist ein p~thologisches Belastungsbild zu bewerten, wenn die I-taut der Probanden nur eireurnseript entziind[ich ver~ndert ist. Hier wird man zurnindest die Frage diskutieren diirfen, ob die naehgewiesene KH-StoffwechselstSrung dem ttautprozeI~ ursiiehiieh iibergeordnet oder ob sie unabh~ngig konkommittierend is~; auf jeden Fall ist sie nieht peripheriseh, durch den unspezifischen Faktor der flachenh~ften Dermatitis ~usgelSst. Einige kurze Hinweise noeh zur Frage des KH-Eigenstoffweehse]s der Haut. DaB das Hautorgan im Rahmen des Gesamt-KH-Stoffweehsels nieht nur Filter-, Ablagerungs- und Durchgangsorgan ist, sondern dal3 ihm verm6ge seines GehMtes an fermentativ-enzymatisehen Potenzen (KelonMdehydemutase, [Wo~ILG~MV~], Glutathion- Glutathlonid, [Mo~co~Ps] ), sowie auf Grund des Nachweises intermedi~rer AbbauArchiv f. Dermatologieu. Syphilis. ]3d. 191. ~'ongrc~-Berich~ (1949).

8

114

Mo~coRPs:

produkte (tes KH-Stoffwechsels in der Haut (It. DROLLER)eine aktive Anteilnahme am KH-Abbau zukommt, dLirfte heute wohl a]s gesicherte Tatsache bezeiehnet werden. Often bleibt allerdings vorerst die Frage, ob das Hautorgan auch zu energetischen, resynthetischen Leistungen, insbesondere zu einer Glykogensynthese bef~higt ist. Am Beispiel einigcr bescheidener eigener, den Ktt-Stoffwechsel betreffender Beitr£ge wurde auf einige das Grundsatziiche in den Vordergrund stellende Punkte der Problemstellung aufmerksam gemacht und hieraus bestimmte Forderungen bezfiglich der Arbeitsmethodik abgeleitet. Lassen Sic reich jetzt einiges ebenfalls auf das Grundsgtzliche abgestellte fiber den s. v. v. umgekehrten, yon innen nach auBen ffihrenden Weg sagen, d.h. die Einflu•nahme yon bestimmten endokrinen Dysoder Hypofunktionen auf das Hautorgan. Als Beispiel wghle ieh die Erythrocyanosis crurum puellarum, die als Reprasentant des Erythrocyanosesyndroms mehr als Zustandsbild und weniger als Krankheit dutch die Arbeiten besonders yon KLIXGmiTLLEI%BOLTE U. DITTI~IOtt in diesem Kreise geniigsam bekannt ist. Ihre nosologisch praktische Bedeutung liegt auf Grund der Dystonie im Bereich der terminalen Strombahnen vorwiegend in einer Terrainbegfinstigung ffir Infektionen (insbesondere Tuberkulose) und K~iltetraumen (Perniosis). Auf Grund bestimmter Merkmalshaufungen ist bier Koinzidenz einer anatomischen und funktionellen Unterentwicklung des weiblichen Genitalapparates mit einem bestimmten Habitus festzustellen, den ich kurz a]s Typus rusticanus bezeichnet habe. Rusticanus deshalb, weil die lebhafte l~Stung des Gcsiehtes und der racist gedrungene kraftige KSrperbau das Bild eines gesundheitsstrotzenden drallen Bauernm~idels vermitteln. Eine tterkunftsbezeichnung soll damit nieht ausgesprochen werden; man findet diesen mit anthropometrischen Methoden nicht faBbaren Typ sowohl auf dem Lande als auch in der Stadt. Die mittels Allan-Doisy-Testes stark vermindert gefundene oder fehlende Folliculinausscheidung im Ham finder ihre Erganzung in dem gynakologischen Befund einer Hypoplasie des inneren Genitales und dem funktionellen Verhalten, insbesondere verspatete Mcnarche, schwache Mcnstruationsblutungen. Diese Feststellungen bercchtigen zu dem Versuch einer Folliculinzufuhr (cyclusgerecht 5 Tage lang t~igl. 50000 ~- 2 × 50000 Cyren B, Progynon oleos.). Objektiv und subjektiv kam es hiernach zu einer fiberraschenden Besserung, ja ich mSchte behaupten, dab die E. c.p. eine jener wenigen ttautveranderungen darstellt, bei denen die in der Dermatologie nur allzu oft reflektorisch und unmotiviert angewandte Folliculintherapie am iiberzeugendsten und eindrucksvollsten zu einer Wandlung des dermatologischen Befundes ffihrt. Objektiv lal~t sieh aus der betracht]ichen, mittels Thermoelements naoh

Innere Medizinund Hautkrankheiten.

115

PFLEIDERER festgestellten TemperaturerhShung, aus der ~nderung des Farbtones und schlieBlich auch naeh mehrmaliger Wiederholung des Progynonsto6es eine regulative Wirkung des 0strodiolbenzoates auf die vasoneurale Dystonie im Bereich der peripheren Strombahnen erkennen. Diese Beobachtung stellt ein Analogon und eine Erganzung zu der yon EATSCI~OW u. KLOSTEI~IAN~am Model] der Gynergen-Rattensehwanznekrose demonstrierten vasoaktiven Wirkung bestimmter Sexualhormone dar. Gebessert wird aber nicht nur die an dem Hautkolorit und der Temperatur erkennbare vasale Dystonie, sondern auch deren Folgeerscheinung am Fett-Bindegewebsapparat (Umfangverminderung). Wir sind uns vollauf bewuBt, mit unseren beiden Beispielen im tiinblick auf die Kompliziertheit und Weitlaufigkeit des Gesamtproblems der wechselseitigen Beziehungen zwischen Haut und Gesamtorganismus eine nur schmale Diskussionsbasis geschaffen zu haben. Ihre Verbreiterung ist erwiinseht und notwendig ; zu erreiehen ist dies jedoch nicht oder zumindest nur mit einem unSkonomiseh groBen Zeitaufwand mit der bisher iibliehen Arbeitsweise. Notwendig ist vielmehr, und damit wiederho]e ich meine mehrfach in meinen jahrlichen Ergebnisberichten 1935--1940 zum Ausdruck gebraehte Anregung, das Gesamtproblem in Einzelthemen aufzugliedern und diese im Rahmen yon Arbeitsgemeinschaften, die sich nicht auf einzelne Kliniken und Landesgrenzen beschranken kSnnen, zu bearbeiten. DaB ein solches Vorgehen mSglich und auch fruchtbringend ist, hat die japanische Dermatologie auf unserem Sektor und'in jiingster Zeit das Beispiel der Penicillinforschung (Oxfordkreis) in auBerst eindrueksvoller Weise erwiesen. Voraussetzung ftir ein 5konomisehes Funktionieren solcher Arbeitsgemeinschaften ist aber, worauf STOKESund BEEI~MANlVjfingst hinwiesen, eine bis ins einzelne gehende Adaptierung der Arbeitsgruppen untereinander und der einzelnen Mitarbeiter. Ein sehr wesentlicher, den Erfolg bestimmender Tell der Arbeit liegt demnaeh auf der organisatorisehen Seite des Problems. Die Bearbeitung yon Themen besonderer Wiehtigkeit und Dringlichkeit sollte daher programmatisch auf langere Sicht aufgestellt und auf Arbeitsgemeinsehaften verteilt werden. Hierbei wird es zweekdienlieh sein, weitgehend Fachvertreter der Grenzgebiete, schon mit Riieksicht auf die notwendige Sieherung einer einwandfreien Methodik, heranzuziehen. Ieh glaube, dab alsdann, ohne befiirehten zu miissen, dab durch eine solche Lenkung der Individualitat der einzelnen Forscher Abbrueh getan wird, in vielen grundsatzliehen Fragen eher eine befriedigende LSsung gefunden wird als mit der bisherigen, vielfaeh dutch unfruchtbare Diskussionen gekennzeichneten Arbeitsweise. Weiterhin ware aueh zu iiberlegen, ob man in diesem Zusammenhange fiir die tIauptverhandlungsthemen der groBen wissenschaftlichen 8*

116

OT~XSTEI~:

Tagungen nicht einen anderen Weg beschreitet, dadurch, dag den Teilnehmern die Hauptreferate in gedruekter Form in extenso vor der Tagung zug~nglie h gemacht werden. Bei den Verhandlungen selbst wiirde sieh alsdann der Schwerpunkt yon dem miindlichen Vortrag des Hauptthemas auf die Diskussion, und zwar i n vorbereiteter Form versehieben. Ich glaube nicht, dag hierdurch unsere wissenschaftlichen Tagungen an Lebendigkeit und unmittelbarer Wirkung verlieren, sondern nur gewinnen kSnnen. Frau Bertha Ottenstein-Boston: Beitrag zur Chemic des SchweiBes. Wenn ich als Vortragsthema die Chemic des SchweiBes gew~hlt babe, dieses Mte und vie]diskutierte Problem, so fiihle ieh reich insofern gereehtfertigt, Ms wir spezielle mikroehemische Methoden fiir die quantitative Analyse des Sehwei]es verwendet haben, die Sic in ihren Beziehungen zur Physiologic und Pathologic der Haut interessieren werden. Diese Untersuchungen habe ich gemeinsam mit Dr. FRANCISM. T~v~MON1, Professor fiir Dermatologie an der Tufts College Medical School durchgeffihrt. Unser Hauptinteresse war gerichtet aut die durch Milchsiiure

hervorgerutene Aciditgt des Schwei[3es. Seitdem DAL~ und FELDBERG 1934 die chemisehe Ubertragung yon Impulsen auf Dri~senzellen demonstrieren konnten, ~vird a]lgemein angenommen, dal~ die Schweil~driisen in ihrer Funktion dureh die Vermittlung yon Acetylcholin aktiviert werden. Es ist bemerkenswert, dab die Sehweigdrfisen, yon sympathisehen Nerven innerviert, 'nicht dutch Adrenalin, sondern durch Aeety]eholin gereizt werden. Und zwar konnte H. L. ARNOLD den Nachweis einer zweifaehen, yon der Konzentration des Aeetylcholin abh/~ngigen Wirkung erbringen: erstens eine direkte Reizwirkung auf die SchweiBdriisen und zweitens eine indirel~te Stimulation des SehweiBdrfisensekretes dutch Reizung .der postganglion~ren Nervenfasern. Der gleiche Effekt wurde erzielt dureh Mecholyl, Acetylbeta-methylcholin, ein neueres Priiparat, das wir in unseren Versuchen als eine Methode zur Erregung der Schweigsekretion anwendeten. Denn es war zu erwarten, dag subcutan injiziertes Mecholyl die maximale Zahl yon funktionierenden Drfisen in einer bestimmten Region, in einem bestimmten Individuum aktivieren, also eine ghnliche lokale Aktivierung hervorrufen wiirde wie die yon KuNo naehgewiesene pro]use lolcale Sehweil~erzeugung naeh Injektion yon 0,4 cma einer 2 ~oigen Pilocarpinl5sung. Um eine relativ gleiehmgBige Verteilung der Droge fiber eine groge Fl~ehe zu sfchern, ffihrte I~ANDALL 1946 Mecholyl durch Iontophorese Physician-in-chief Clinic of Dermatology and Syphilology, The Boston Dispensary.

Beitrag zur Chemie des Schwei~es.

117

ein und konnte bei einer bestimmten Versuehsanordnung die quantitative und region~re Verteilung der Sehweigdriisen beim ~ensehen feststellen. Die inkonstanten l~esultate, bezfiglieh tIauttemperatur, Erythem, profusem Sehwitzen, die er naeh Iontophorese von Meeholy] in die Stirn und in die Palmarflgchen erhielt, deuten auf die M6gliehkeit yon ]unl~tionellen Untersehieden in der Innervation dieser Fl~ehen him I~A~DALL vergleieht in seinen ,,eholinergisehen" Stimulationsversuehen die erzielten Resultate mit angewendeter strahlender ttitze, hei[~em Bade und Perspiration in einem warmen Zimmer. Um gleiehzeitig alle funktionierenden Schweigdrfisen in einem bestimmtem Gebiet anzuregen, war im Gegensatz zur eholinergisehen Stimulation eine hohe Temperatur notwendig. Unsere Problemstellung war weniger geriehtet auf die funktionelle Diagnostik der Verteilung der Sehweigdriisen als auf die chemisch quantitative Analyse des Schweifies. Es gelang uns nieht, dutch lokMe Anwendung eines Liehtbogens oder einer elektriseh geheizten Deeke die fiir unsere Versuehe notwendige Menge Sehweil3 zu sammeln. Wit sind deshalb wieder zur Mten l~Iethode der intensiven thermalen Reizung, die friiher Mn~cmo~IsI und ieh in Form des Glfihliehtbades naeh KELLOGG in Untersuchungen fiber den physiologisehen Wirkungsmeehanismus yon Sehwitzbgdern verfolgt hatten, iibergegangen. Wit verwendeten als Thermalbad das mit infrarotem Lieht geheizte sogenannte Howard-Cabinet. Dieses lieferte bei einer Feuehtigkeit yon 65--70~o und einer Temperatur yon etwa 58 ° C naeh 15---20 rain langer Einwirkung die ftir chemische Untersuchungen notwendige Menge Sehweig : durehsehnittlieh 1,5 bis 2,5 eros vom Rumpf, 0,5--1,5 em 3 yon den Achselh6hlen. Von der Stirn konnten nut einige Tropfen erhalten werden. Der SehweiB wurde in kleinen gl~sernen SchweiBauffangflasehen gesammelt, die ~hnlieh den friiheren yon M ~ c g I o ~ I N I und mir besehriebenen Gef/~gen geformt waren. Wit verwendeten in unseren Versuehen je 0,1 em 3 apokrinen nnd ekkrinen Sehweiges, gesammelt in der Zeit vom ~. M~rz his 13. Juni, also vor Beginn der grogen Ititzeperiode. Im ganzen wurden bis jetzt 46 Thermalb~der verabfolgt. W~hrend des Bades betrug der Gewiehtsverlust etwa 250 g and die Senkung des Blutdruekes etwa 5--10 mm Hg. Die K6rpertemperatur stieg naeh 15 rain w~hrender thermMer Einwirkung yon 37,0 auf 37,8 ° C und sank naeh 15 rain betragender Ruhelage zum Ausgangswert zuriiek. Unter den Versuchspersonen, die frei waren yon inneren Erkrankungen, befanden sieh 34 Frauen, darunter 5 Acnefiille im Alter yon 18--22 Jahren; 12 Miinne~', darunter 6 Acne]iille im Alter yon 14 bis 20 Jahren.

Untersueht wurden im apokrinen und ekkrinen Sehweig: 1. die Wassersto//ionenkonzentration, 2. der quantitative Gehalt an Milehsiiure und 3. der quantitative Gehalt an N H a. 1. Die p~-Bestimmungen im gumpf- und Achselsehweig wurden mit der BECKMA?Csehen Glaselektrode, die im Stirnsehweig mit pmIndicatorpapier ausgefiihrt. I m allgemeinen best~tigen unsere I~esul~ate die frfiheren Befunde yon TALBEnT, MA~C~IO~INI, H E ~ A ~ und FiinST und anderen: Die p~-Werte des axillaren, vorwiegend yon apokrinen Drfisen sezernierten Sehweil3es sind im Vergleieh zu denen des ekkrinen Sehwei6es mehr naeh dem NeutrMpunkt verschoben. Bemerkenswert waren die ,,Gesehlechtsuntersehiede" der pmWerte im thermalen Sehweif3. Sie erinnern - - wenn aueh die Versuehsanordnungen nieht vergleiehbar sind - - an die Gesehlechts- und Rassenuntersehiede, die TH. E. G ~ s o ~ und W. B. SHELLE~ naeh Iontophorese yon Acetyleholin und Pilocarpin festgestellt haben. Unsere Durehsehnittswerte sind in Tab. 1 zusammengestellt, auf der zum Vergleieh aueh die Befunde bei Aene faeiei et corporis bei beiden Gesehleehtern angegeben sind. Tabelle 1. p~-Werte im Schwei/3 yon (16 Versuchspersonen. Gesehlecht

Zahl

Alter

Weibl. MSmnl. Weibl. M~nnl.

29 6 5 6

30--60 1.9--33 16--22 14--20

Haut- ! erseheinungen

ohne ohne Ache Ache

PH-Werte Axilla

~umpf

6,4 --2_0,7 6,5 ± 1,6 5,7 ± 1,2 4,6 3= 0,2

6,0 ~ 0,9 4,7 =k 0,7 5,1 =~ 0,6 4,2 ~ 0,1

Stirn

7,0 5,9 6,6 5,0

± 0,5 ~ 1,2 4=4=0,9 ± 0,5

Bei F~llen yon Acne sinken demnach die p~-Werte bei beiden Geschleehtern in allen drei Regionen; z. B. im Axillarsehwei6 bei Frauen yon p~ 6,4 auf pH 5,7 ; bei M~nnern yon pg 6,5 auf p~ 4,6. 2. Als zweites interessierte uns der Gehalt des Sehweiges an Milch.siiure, wait diese dutch ihre Pufferungsf~higkeit im Bereieh yon pK 5 wahrseheinlieh am ehesten ftir die Aciditiit des SehweiBes verantwortlieh zu maehen ist. Denn Fetts~turen, Kohlens~ure und Phosphorsgure scheinen nach den Untersuehungen yon PS~BE~TON, FISgBERG und BIER~AX, BERtram, CO~SBLE~Tund anderen weniger an tier saueren Reaktion des Schweiges beteiligt zu sein als Milehs~ure, deren Konzentration im Sehweil3 yon FISH~ER~ und BIERMAN mit 250--350 mg ~o, naeh der Zusammenstellung yon L. SCHWARTZund S. M. PECK mit 100 mgYo angegeben wird. Die Milehs~ure ist also im Sehweig 10--20real hSher konzentriert als im Blut, we dnrehsehnittlieh i5 mg}~) festgestellt werden. W~hrend der Chlorionengehalt des Sehwei6es dem des Plasmas etwa gleieh ist, wird die Milehsgure in hohem Grade konzentriert. Naeh Unter-

Beitrag zur Chemie des Schweit3es.

119

suehungen y o n RADSMA, ~IZA~ in den Tropen scheint die Milehs~ure ein Ausscheidungsprodukt tier Schwei/3drtisen zu sein, in Abh~ngigkeit yon Muskelt/~tigkeit, Tenaperatur und Luftfeuchtigkeit. Ob die dutch die SchweiSdrtisen ausgeschiedene Milchs~uremenge als Kriterium ftir Auf- und AbbaustSrungen im Kohlenhydratstoffweehsel tier Haut verwertet werden kann, wurde bisher nicht untersucht. Wit planen, Untersuchungen des Schwei/3es yon Diabetikern vorzunehmen und haben entsprechende Versuche bereits eingeleitet. Im Blut yon Diabetikern ist nach den Feststellungen yon KLEI~¢ die Konzentration an Milchs~ure und Brenztraubens~ure nicht eharakteristisch ver~ndert. In unseren eigenen Untersuchungen bestimmten wit die Milehs~ure in je 0,1 cm a im Thermalbad gesammelten Schweil~e quantitativ nach der yon BARXER und Su~rMERSO~ angegebenen Methode. Diese ftir biologisehes Material beschriebene Methode beruht auf der Oxydation yon Milchs~ure zu Aeetaldehyd dutch Behandlung mit konzentrierter Sehwefe~s~ure. Der Acetaldehyd wird dutch seine Farbreak~ion mit p-Hydroxy-diphenyl in Gegenwart yon Cupriionen bestimmt. Die Farbe wird in einem photoelektrisehen Colorimeter abge]esen mit einem Filter yon maximaler Durchl/~ssigkeit bei 560 ram. Die Methode ist nach Enteiweil3ung mit irgendeiner Standardmethode fiir eine Reihe biologischer Fliissigkeiten und Gewebe anwendbar und sehr spezifisch ftir Milehs~ure. Die Fehlerbreite ist ungef~hr 1--2%. Wit erhielten folgende Durchschnittswerte bei 22 Personen, darunter 10 F~lle yon Acne ]aciei et corpo~'is. Tabelle 2. Milchs~iurewerte im Schwei[3 yon 22 Personen. Milchs~ure in ing% Geschlecht

Zahl

Alter

Eauterscheinungen

Weibl. M~nnl. Weibl. M~nnl.

8 4: 6 4

30--60 19--33 16--22 14--20

ohne ohne Acne Ache

apokrin (Axi]la) 247 328 348 424

~= 36 ~ 57 =]= 139 ~= 59

ekkrin (Rumpf) 285 336 452 455

~ 24 ~ 85 ± 90 =]= 85

Demnach erhalten wir Normalwerte zwischen 247 und 336 mg~o, die mit den yon FISH:BERG and BIERMA~ angegebenen Durchschnittswerten iibereinstimmen. Einer der weibliehen Acnef~lle schwitzte sehr stark; durch das grSl]ere Sehweii3vo~umen sank anseheinend die Konzentration an Milchs~ure, und die Streuung in der entsprechenden Kolonne erscheint aui~ergewShnJich hoch. Biologiseh interessant ist, dal~ der Milchs~Luregehalt beim miinnliehen Gesehleeht durehweg hSher ist als beim weiblichen Geschlecht, was mit

120

OTT~STEIN:

den oben angegebenen niedrigeren pu-Werten in Ubereinstimmung steht. In Fi~llen yon Acne steigt der Milchs~uregehMt bei beiden Gesehleehtern. Z~r Frage, ob der Milchs~ureanstieg im Schweil~ mit einer Reizung des vegetativen Systems in Zusammenhang zu bringen ist, habe ich in einem Selbstversuch nach subcutaner Injektion yon 10 mg Mecho]yl im el~krinen und apokrinen Schweil~ die Milchsiiure quantitativ untersucht. Zun~ehst war die Beobachtung interessant, dal~ die Volummenge des gesamme]ten Schweil~es sich in entgegengesetzter ]~iehtung verschob, also mehr Stirm als Aehsel- oder Rumpfsehweil3 erzeugt wurde, eine Beobaehtung, die mit den cholinergischen iontophoretischen Stimulationsversuchen yon RANDALL in Einklang steht. Die p~- und Milchs~urewerte sind in Tab. 3 zusammengeste]lt. Tabelle 3. Beein/lussung der MiIchsgure. und p~-Werte dutch das vegetativeSystem.

a) Mecholylreizung: pg . . . . . . . . . . Milchsaure in rag% . .

Stirn

Axilla

Rumpf

6,0 810

8,0 280

7,0 960

6,3 222

6,0 188

b ) Zustand nach cervicalerSymTathektomie: ~-

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1

6,0

Milchs~ure in mg°/o • • I nicht bestimmt

Die p~-Werte nach Mecholylreizung w a r e n also mehr naeh der alkalisehen Seite versehoben, eine Beobaehtung, die schon yore PilocarpinschweiB bekannt ist, die Milchsigurewerte, besonders vom Stirnund RumpfsehweiB, um das 2--3]ache erh6ht. In entgegengesetzter Richtung verlief ein SehweiBversuch bei einer 40j~hrigen Patientin, die sich wegen RAY~AUDseher Krankheit einer cervicalen Sympathektomie unterziehen muBte und noch 3 Jahre nach der Operation fiber profuse SchweiBausbriiehe am I~ficken klagte; wenig SehweiBsekretion in der Achse]hShle. Die p~- und Milchs~re-Werte sind in Tab. 3 eingeordnet. Die Milchsi~urewerte im ekkrinen Schweil~ waren a]so hier niedriger als die normalen Durchschnittswerte. Diese beiden Versuehe lassen die Erw~gung zu, dab die Milchsiiure]conzentration vom vegetativen Nervensystem beeinfluBt wird. Diese Befunc[e erinnern an die yon MARc~Io~I~I und mir gefundenen Schwankungen des Milchs~uregehaltes im Blut wi~hrend und naeh dem KE~Lo~G-Thermalbad. Inwieweit die gesteigerte Milehs~ureausscheidung durch die Sehweifldri~sen gleichlaufend ist mit der yon PILLSBUg¥ sowie Mo~cogPs angenommenen Milchs~ureanhdu/ung in der ttaut, die eine Verschiebung der

Beitrag zur Chemie des SchweiBes.

121

Gewebsreaktion nach der saueren SeRe, Erythembildung, Pruritus, N/~hrbodenverbesserung u. a. zur Folge haben sollen, l~Bt sich nicht mit Sicherheit sagen. Nach BE~G~I~r und C O ~ B L ~ T wird beim Seborrhoiker vermehrt Milchs~ture au/die Kopfhaut ausgeschieden und ist als Ursache des Juckreizes anzusehen. 3, W. C. LOBITZ und MAso~ haben unter Anwendung einer speziellen Auffangetechnik (LoBITZ und OSTE~ElCC-) im Palmarschweil] neben Harnstoff, Harnsgure, Chlorid, reduzierenden Substanzen den Ammoniakstickstoff nach W A L _ ~ bestimmt und im profusen PalmarschweiB 7,7 mg% Ammoniak-N, im SchweiB des sogenannten inter,mittierenden Typus 28,9 mg~o gefunden. Da der Gehalt des Blutes an Ammoniak nut 0,1 mg ~o betr/~gt, schreiben die Autoren den Schwei/3driisen die Fdihigkeit der Ammoniakbildung zu. Da uns im Zusammenhang mit der Pufferung auch die Kationen des Schwei/3es interessieren, haben wit in einigen unserer Schweigproben Ammoniak (und ttarnstoff) nach Co,wAY bestimmt und dabei folgenden interessanten ]3efund erhoben (siehe Tab. 4). Tabelle 4. NH 3 -}- Harnsto// im Schwei/3. Ammoniak-N

1VIG%

]tarnstoff-N

MG %

Fall 1

Fall 2

Fall 1

Fall 2

Axilia . . . . . . . .

78

21,2

2,6

31,3

Rumpf . . . . . . .

5,1

8,5

46,8

38,8

Der GehaR des axillaren Schweil3es an Ammoniak-N war durchweg gr6fier als der des Schweiges vom Rumpfl. Durch die groBe Menge zusi~tzlicher Base, die sich in Form yon Ammoniak im apokrinen Schweig findet, erklitrt sich jetzt die weniger sauere Reaktion dieses SchweiBes. ~ b e r die Herkunft des Ammoniaks im Schweil~ will ich nicht spekulieren, so verlockend das auch ist. Schlufl. Wenn wir unsere bisherigen Resultate zusammenfassen, so l~gt sich folgendes sagen: 1. Die Gewinnung gr613erer Schweigmengen in kurzer Zeit und in bestimmten Regionen ist nur durch Anwendung feuchter Hitze m6glich. 2. Die Untersuchung der Wasserstoffionenkonzentration im ekkrinen SchweiB hat als besonderes Merkmal ,,Geschlechtsdifferenzen" gezeigt, h/Shere Acidit/~t bei M~nnern. 3. Quantitative Milctts~iurebestimmungen im apokrinen und ekkrinen SchweiB haben Normalwerte zwischen 247--336 mg~o ergeben. 1 Anmerkung bei der Korrektur: Dieser Befund konnte inzwischen an mehreren F~llen bestatig~ werden.

122

Sohluf~wort.

4. D a m i t h a t der Schweif~ i m Dissoziationsbereich der Mflchsi~ure (urn p ~ 5) eine crhebtiche Pu//erungskapazitiit. 5. E n t s p r e c h e n d tier hShGren Acidit~t des Schweil~es bei Miinnern ist bei i h n e n auch der Milchsiiuregehalt grSfler. 6. Bei Ache l i n d e n sich h6here Milchs~urewerte als bei Gesunden, i n Paral]elit~t m i t der grSl~eren Acidit~t des Schweif~es bei diesen P a t i e n t e n . 7. Die K o n z e n t r a t i o n der Milehs~Lure im Schweifl wird m6glicherweise vegetativ gesteuert. 8. I m Vergleich z u m e k k r i n e n Schweil3 enth~Llt der apokrine eine u n e r w a r t e t hohe Konzentration an Ammoniak. WGnn wir auch m i t diesen A r b e i t e n night viel tiefer i n die Chemie des SchweiBes e i n g e d r u n g e n sind, so h a b e n wir doch ein weniges dazugelernt, u n d wir b e s t r e b e n uns, noch weiter zu l e r n e n ; Wie einst SoLo~ gesagt h a t : Alter werde ich stets, Doch n i m m e r lerne ich aus.

Literatur. DALE u. FELD~E~G: J. Physiol. 82, 121 (1934). - - ARNOLD, ~ . L. jr.: ReL Yearbook of Dermatology & Syphilis 1945, p. 443. - - v. Kv~o: Lancet 234, 299 (1938). - - ~A~DALL, W. C.: J. clin. Invest. 25, 761--767 (1946). - - MA~CHIO~I~I A., u. B. OTT~STEI~: Z. physik. Ther. 49, 99--128 (1931). - - TALBE~T, G.H.: Amer. J. Physiol. 50, 433 (1919); 61, 493 (1929); 63, 350 (1923). - - M~Rc~Io~I~I, A.: Arch. f. Dermat. 158, 290--333 (1929). ~ H:~RR~ANN, F., U. Fi2~ST: Dermat. Wschr. 1929, 347. - - GIBSOn, Th. E., u. W. B. S~IELLEY" J. ID.ves~. Dermat. 2, 137--142 (1947). - - P ~ R T O ~ , R.: Ann. int,. Med. 2, 1243 (1929). --FIS~BE~G, I{. E., u. W. BIE~MA~: J. of biol. Chem. 97, 433 (1932). - - B~aEIM, 0., u. Th. C0~BUWET: Arch. of Derm. & Syph. 56, 448--451 (1947). - - SCHWARTZ,L., u. S. M. PECK: Cosmetics and Dermatitis, Paul R. ~oeber, Inc. 1946. - - ~ s ~ u. IqlZ~: Ref. Lutz, Physiologie, Dermatologiea, Basel, 81, 18--25 (1940). - K ~ I ~ : J. of biol. Chem. 145, 35 (1942). - - B~KE~, S. B., u. W. H. S v ~ n s E ~ : J, of biol. Chem. 138, 535--554 (1944). ~ PII~LSBV~, D. M.: Verhandl. d. VIII. Internat. COngresses f. Dermat. u. Syph. t~openh~gen 1930. - - Mo~co~rs, C.: Verhandl. d. VIII. Internat. Congresses f. Dermat. u. Syph. Kopenhagen 1930. - BEnOEI~, D., u. Th. C O a ~ L ~ ' : Arch. Derm~t. Syphfl. (Am.) 56, 448--451 (1947). - - Co~wA~:, E. J.: Micro-Diffusion Analysis ~nd Volumetric Errors, New York, D. van ~ostrand Company 1940. - - LOBITZ, W. C. jr., u. H. L. MASOn:Arch. Dermat. Syphfi. (Am.) 56, 827 (1949). - - LomTz, W. C., u. 0STE~B]~: Arch. Dermat. Syphil. (Am.) 56, 4 6 2 ~ 6 7 (1947). Schlullwort y o n H e r r n Heilmeyer-Freiburg zur D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g y o n H e r r n Moncorps-Miinster. Meine H e r r e n ! Herr Mo~col~Ps i s t m i t der Darstellung der H a u t k r a n k h e i t e n als Folge i n t e r n e r E r k r a n k u n g e n n i c h t ganz e i n v e r s t a n d e n . Abet ich glaube, i n den y o n mir gezeigten Beispielen ist der Z u s a m m e n h a n g unzweifelhaft. DaB es d a n e b e n auch echte prim~re Organerkran-

LI~KE : Prim~tre und sekund~re Dysprotein~mie.

123

kungen der Haut gibt, wird niemand leugnen. Aber aueh diese stehen im Zusammenhang des Ganzen oder wirken aufs Ganze zuriiek. Man soll nie verallgemeinernde Systeme in der 3{edizin aufstellen, sondern yon den Tatsaehen ausgehen, vie es die naturwissensehaftlieh geriehtete Medizin tut, der wir die groften therapeutisehen Erfolge der Gegenwart verdanken. Herr Bfirger-Leipzig: Sehlnllwort. Gegeniiber den Bemerkungen von Herrn MoNoom~s m6chte ieh von meinem Standpunkt als Internist doeh an der {2berzeugung fe~thalten, daft es isolierte Organerkrankungen nicht gibt. Bei tier innigen korrelativen Verkniipfung aller Organe auf dem Blut-, Lymph- und Nervenwege ist es eine Denknotwendigkeit, daft bei funktionellen St/Srungen einea Organes alle anderen in Mitleidensehaft gezogen werden. Das gilt, wie meine Ausftihrungen dartun sollten, ganz besonders auch fiir alas Hautorgan.

Vortriige+ 4. Herr Adolf Linke-Erlangen : Primiire und sekundiire Itysproteiniimie

mit Purpura- u M Raynaud-Syndrom. Mit 2 Textabbildungen. Wit haben frfiher an der B~YaGERschen Klinik in Leipzig und in den letzten Jahren an tier Klinik M_~TTI4ES in Erlangen systematisch bei allen inneren Erkrankungen die Bluteiweiftk6rper untersucht. An fiber 13000 Patienten bestimmten wit das humorale Blutbild, bei fiber 1000 Patienten ftihrten wit gleichzeitig eine Fraktionierung der PlasmaeiweiSk6rper dutch, und in letzter Zeit untersuchten wit bisher bei 60 Patienten die Plasmaproteine auch mit der Elektrophoresemethode. Ftir die Durchfiihrung tier Elektrophoresen m6chte ich Herrn Prof. W ~ s ~ und seinen Mitarbeitern in Elberfeld bestens danken. Unter diesem Patientengut fielen uns 2 Syndrome auf, die wir bisher in keines der bekannten Krankheitsbilder einordnen konnten. Das 1. Syndrom besteht in quantitativen and qualitativen Ver/~nderungen der Globuline mit einer chronisehen Purpura, nnd alas 2. in einer Dysprotein/imie mit einem RAYNAuD-Syndrom. Zun/ichst will ieh die dysproteiniimische Pu~wura besprechen. Ein ~Sj~hriger Patient war frfiher immer gesund und erkrankte 1944 angeblich nach starker Uberanstrengung. Beide Untersehenkel und KnSehel sehwollen an, und es bildete sich unter Schmerzen und Juckreiz eine typisehe Purpura aus. Seit dieser Zeit tritt diese Purpura in kfirzeren Abst/inden naeh Anstrengungen auf. Beim Liegen geht die Pnrpura langsam innerhalb einiger Tage wieder zuriiek. Seit 1947 tritt auch an den Unterarmen und H~nden die Sehwellung mit Purpura naeh langem

124

LI~E:

Herunterh~ngen der Hgnde und schwerer Arbeit auf (Abb. 1). Er muBte daher seine Arbeit als Sehmied aufgeben. Die klinisehe Untersuehung im Jahre 1948 ergab einen norma]en Organbefund. Sehleimhautblutungen sind bisher niemals aufgetreten. Es besteht keine An~rnie. Leukoeyten quantitativ und qualitativ normal, keine Eosinophilie, die Blutpl~tttehen sind normal und schwanken um 200000/cm3~ die Blutungsund Gerinnungszeit sind normal, ebenfa]ls die Prothrombinzeit und die Retrak$ion des Blutkuehens. Fibrinogen betr~gt im Plasma 0,271 g%, Calcium im Strum 10,2 rag%. Die Leber und Milz sind nieht vergrSBert, ~¢[agen-Darm-Passage normal, keine 0sophagusvarieen. Die Leberfunktionsproben mit Testaeid und Bilirubin verlaufen ebenfalls normal, nut

Abb. 1. Prim~ire dysprotein~imische Purpura.

die modifizierte Galaktoseprobe fitllt schwaeh positiv aus. Im Urin ist das Koproporphyrin und Urobilinogen eine Spur vermehrt, kein Eiweil~, BE~cE-JO~ESscher EiweiBk5rper nicht vorhanden~ Sediment normal, VoL~AnDseher Wasser- und Konzentrationsversuch normal. Wa.l%. negativ, keine Eigenhemmung. Der RUMPEL-LEEDEsehe Versueh fgllt schwach positiv arts, die Capillarresistenzmessung mit der Saugmethode nach v. BOR~L¥ jedoeh normal. Die Capillarpermeabilitgt, die wir mit Hilfe des LA~DIsschen Stauungsversuches prfiften, ist deutlieh erhSht. Das Capillarfiltrat betrggt 12,9 cma b e i einem Eiweigaustritt yon 0,65g% und einem Eiweiggehalt des Capillarfiltrates yon 50/o. Als 2. Hauptbefund stellten wit bei mehrmaliger Untersuchung eine starke Dysproteingmie fest. Die EiweiBfraktionierung nach How~ ergab 7,5g~o Gesamteiweig im Serum, Rest-N 26mg~o, AlbumineiweiB 3,4 g %, GlobulineiweiB 4,1 g °/o mit einem Albumin-Globulin-Quotienten yon 0,85. Das Ergebnis der Elektrophorese und des humoralen Blutbildes zeige ieh Ihnen im Dis~positiv (Abb. 2).

Primgre und sekundgre Dysproteingmie.

125

Daraus ersehen Sie, dag die Hyperglobulin~mie durch die Vermehrung der Gamma-Globuline (hohe Eiweil]zentrifugierreaktion mit reehts verschobenem Weltmannband) bedingt ist. Aueh die anderen Serumlabilit£tsreaktionen deuten auf eine Vermehrung der GammaGlobuline bin (Thymoltest 7,0, Wassertest 2,3, Cadmiumreaktion sehwach positiv). Keine Kgltegl0buline, normaler Titer de~ K£1teagglutinine. Wit finden also zwei Hauptsymptome: Dysproteindmie unbekannter Ursache und Purpura. Die iibliehen Purpuraformen (Morbus W~RLgOF, Purpura rheumatiea Sc~6~LEI~-H~oc~ und andere Blutungsiibel)

J

A ~1 ~ # Rel.% 40,80 2,60 11,40 12,30 32,90 Abs.% 3,08 0,20 0,86 0,93 2,40= 7,55 g% Ges.Eiweig tt~morales Blutbild: BKS: 12/33, EEl%: 64, Weltmann: 9, Takata: positiv, Formolgel: beweg]. Gel., Cadmium: positiv, Thymol: positiv. Abb. 2. Elektrophoresediagramm und humorales Blutbild bei primgrer Dysprotein~imische Purpura.

lassen sich mit Sieherheit ausschliel~en. Es traten auch niemals rheumatisehe Gelenkschwellungen mit Schmerzen und Fieber auf. Eine Periarteriitis nodosa konnten wit dutch histologisehe Untersuehung eines Hautstiiekes yore Unterschenkel aussehlieBen..Gegen ein multiples Myetom spreehen d~r normale Befund bei der intravitalen Untersuehung des Knoehenmarkes und die normalen R6ntgenaufnahmen der Knoehen. Eine Lebercirrhose ist ebenfalls sehr unwahrseheinlieh (seit 5 Jahren keine IDsophagusvarieen und Aseites). Die anderen Erkrankungen, bei denen h~ufig eine Hyperglobulin//mie bzw. Dysprotein~mie auftritt (Endoearditis lenta, Norbus B~SS"IEU-BOEcK-Sc~IAU~AN~, Kala-Azar, Lepta, Lymphogranuloma inguinMe, ehroniseher I~heumatismus, Lymphogranulomatose, atypische aleuki~misehe Lymphadenose, prim/~re und sekund/ire Amyloidose, Nephrose, Bronehiektasen und andere ehronisehe Eiterungen), konnten ebenfalls alle ausgesehlossen werden. So bleibt nur diese eigentiimliehe Gamma-Globulinvermehrung, deren Ursaehe wit bisher nieht kennen, zusammen mit der ausgedehnten ehronisehen Purpura an Hgnden und Fiil~en. In der Literatur ist dieses Syndrom in

126

LI~xz:

letzter Zeit bereits beschrieben worden. Zuerst wohl yon WALDE~STRSM, dann yon LINDEBOOM, JASSINSKY, HUMERFELT, CURTZun([ ~LEI~BERG. Insgesamt scheinen zusammen mit unserer eigenen Beobachtung 8 F~ille bekannt geworden zu sein. Da bei diesen F~llen bisher keine Grundkrankheit festgeste]lt werden konnte, schlagen wir vor, dieses Syndrom vorl~ufig als prim~re dysproteiniimische Purpura zu bezeichnen. Diese prim~re Form miissen wir yon der sel~undgren dysproteiniimischen Purpura abgrenzen: a) Hierher gehSrt zuniichst die Purpura bei der Anwesenheit yon Kiilteglobulinen im Serum, L E ~ E ~ un4 WATSONbesehrieben 1947 einen 56j/ihrigen Mann, bei dem in der K/ilte eine ausgedehnte Purpura auftrat. Die Ursache dieser Purpura ist mit grol3er Wahrschein]ichkeit ein EiweiBkSrper, welcher in der K~lte spontan aus dem Serum ausflockt und bei 37° wieder in LSsung geht. Bei der Autopsie wurde eine chronische Glomeru]onephr~tis gefunden. In diese Gruppe der K~lteglobulin~mie mit Purpura gehSren aueh die Fiille yon WI~T~OBE und BUELL und WALDENSTROM beim Mye]om. Wir se]bst haben seit 2 Jahren mehrmals bei verschiedenen Erkrankungen (Myelom, Endoearditis lenta, Lebereirrhose, chronischer Rheumatismus, chronisehe Entziindungen) dieses K~ilteg]obulin in vitro gefunden, ohne dab es in vivo in der K/ilte zu einer Purpura gekommen w/ire. Diese Ki~lteg]obuline wandern bei der Elektrophorese mit der Gamma-Globulinfraktion. Es sind aber wahrscheinlieh Paraproteine, die normalerweise nicht im Serum auftreten. b) Bei der prim/iren Amy]oidose und Paramyeloidose bei Plasm0cytom tritt ebenfalls manehmal Purpura auf. Man finder eine ~bnorme Quellbarkeit und Briiehigkeit der Gef~tl]wandungen infolge Amyloideinlagerungen. Auf diese Deutung hat GOTTgO~ zuerst hingewiesen. AuBerdem sind Fglle yon LVBA~SCH, K6~ICSTEI~, PIC~, GEgSTELund E~GEL beschrieben worden. c) Seitdem wir auf die eventuellen Zusammenh/inge zwischen pathologischen Bluteiweigk6rpern und Purpura achteten, haben wir dieses Syndrom h/iufiger beobachtet. Wir finden es bei Erkrankungen, die zu starker Dysprotein~mie fiihren, und haben bei 3 Lipoidnephrosen, einem Myelom, einem chronischen l~heumatismus, je einer prim~ren und sekund~ren Amy]oidose und einer Lebercirrhose bei sehr starken quantitativen und quMitativen ~nderungen der B]uteiweiBkSrper diese Purpura beobaehtet. Thrombopenie, Fibrinogen- und Prothrombinmangel und k5rpereigene Antikoagulantien waren Ms Ursache ffir die ~nderung der Capi]lardurehli~ssigkeit auszusehliegen. Diese Purpur~ bezeichnen wir als sekund~re dysproteiniimische Purpura bei bekannter Grundkrankheit. In diese Gruppe gehSren auch 2 F~lle yon WALDE~STR6Mmit ttyperglobulin~mie und Purpura bei Morbus BESNIER-BOECKSC~AU~A~X und naeh Polyarthritis.

Primate und sekuncl~treDysprotein~mie.

127

Welche Vorstellungen haben wit yon der Ursache dieser Purpura ? Auf Grund der bisherigen Beobachtungen k6nnen wir dartiber nur wenig sagen. Das Primgre scheint eine St6rung der Plasmaproteine zu sein, die sekund~r Anla6 zur Purpura gibt. Die Capillarwand stellt, physikalisohchemiseh betraehtet, ein Gel dar und weist somit eine Netz-und Wabenstrulctur auf. Diese Struktur wird bei normaler Kolloidzusammensetzung des Plasmas yon einem Eiwei[3/ilm bedeekt. Tritt eine starke quantitative und vor Mlem qualitative Xnderung im Gefiige der PlasmaeiweigkSrper ein, so wird wahrseheinlieh aueh die Zusammensetzung und Funktion des die Capillarwand bedeckenden EiweiBfilms ver~tndert, nnd es treten Xnderungen in der Porenweite ein, so dal3 bei Belastungen (Druek, Sog, Schlag) nieht nur Fliissigkeit und Eiweil3, sondern aueh Erythroeyten dureh die Capillarwand austreten kSnnen. Wahrseheinlieh ist eine normale Zusammensetzung der Piasmaeiweigk6rper f/ir die normale Permeabilit/~t der Capillaren erforderlieh. Eine andere MSgliehkeit diskutierten in letzter Zeit L~3scI~Et~und Lt~I-IAI~T. Sie beobaehteten eine eigentiimliche BlutgerinnungsstSrung bei einem multiplen Myelom infolge Anwesenheit eines kSrpereigenen Antikoagulans, eines pathologisehen Eiweil3kSrpers aus der Gruppe der Beta-Gamma-Globulin Fraktion. Die GerinnungsstSrung liegt in einer unvollst~Lndigen und abnormen Abscheidungsform des Fibrins. Die Anwesenheit dieses pathologischen Globulins st6rt die Umwandlung yore Fibrinogen zum Fibrin. Eine solche GerinnungsstSrung wurde aber bei unseren F/~llen und in den Literaturfgllen der dysprotein~misehen Purpura bisher nieht beobaehtet. Als zweites mSchte ieh die Dysproteingmie mit RA¥~AlyD.Syndrom bespreehen. Die 37j~hrige Patientin, die zur Zeit noch in unserer Minisehen Behandlung steht, erkrankte bereits 1946 an einem RA¥~AIII)Syndrom, welches dutch K/~lte ausgelSst werden kann und manehmal auch spontan bei Z]mmertemperatur auftritt. Die Organbefunde sind al]e normal. Keine Lymphknotensehwellungen. Leber und Milz sind nieht vergrSBert, alle Leberfunktionsproben (modifizierte Galaktoseprobe, Phosphatase, Porphyrin, Urobi]inogen) fallen negativ aus. Urinbefund normal. Ein Plasmocytom kann dutch die Sternalmarkuntersuehung ausgesehlossen werden. Man denkt n/iml ch soforg an Plasmocytom, weil die Patientin eine Hyperprotein/imie yon 8,16 g~o mit einer Hyperglobulin/~mie yon 4,65 g ~o bei einem Albumin-Globulin-Quotienten yon 0,75 aufweist. Das humorale Blutbild zeig~ eine Gamma-GiobulinVermehrung an (EZR 100, Weltmann-Band 1~5 8, Takata-geaktion stark positi~r, Formolgelprobe zeigt in einer halben Stunde festes Gel, Cadmium negativ, Thymoltest 15,5, Wassertest 9,8). Die Koagulationstemperatur des Serums ist etwas erniedrigt und betr~gt 78°. K~lte. globuline sind keine nachweisbar. Ebenso wird ein normaler Titer der

128

-

LIIgKE:Primare und sekund&reDysproteini~mie.

K~lte-Auto-Agglutinine fcstgestellt. Wa.R. negativ, Kongorotprobe auf Amyloid normal. Es besteht eine geringe Ani~mie bei normalen Leukocytenzahlen mit geringer lymphatischer I~eaktion. Thrombocyten, Blutungszeit, Gerinnungszeit, Prothrombinzeit, Retraktionszeit, Capillarresistenz und Rtr~P~L-LEED~ normal. Zwei Symptome formen das Krankheitsbild seit fast 4 Jahren: das RA¥~AVD-Syndrom und die Hyperprotein~mie mit ttyperg]obulin~mie. Eine Grundkrankheit konnte bisher nieht festgestellt werden. Unsere vorlgufige Diagnose lautet: prim~re Dysprotein~mie mit RAY~AvD-Syndrom. In der Literatur fand ich nur einen i~hnliehen Fall. Er wurde yon A~DE~SSO~ und SAmVELSON 1944 beschrieben. Auch sic fanden bei einem 50jghrigen Mann ohne Grundkrankheit eine Hyperprotein~mie mit Hyperg:obulin~mie mit Aerocyanose nnd Veriinderungen am Augenhintergrund. Zwei weitere F~lle sind bei multiplem Myelom bekanntgeworden. Der Fall yon WI~TROBEund BUELLund der Fall yon HA~SEX und FABER. Die letzteren Autoren besehricben erst kiirzlieh bei einer 48jghrigen Frau mit Plasmazellenleuk~mie ein RA¥~AvD-Syndrom als Folge einer reversiblen Eiweigausf~llung. Die Anf/~lle konnten dureh K~lte beliebig ansgel6st werden, klangen jedoch, im Gegensatz zum echten RAYNAVD, hie spontan ab, sondern regelm~gig nur nach Erwgrmen des befallenen Gebietes. Nekrosen traten nicht auf. Ursaehe war ein K~lteglobulin bei quantitativen normalen Bluteiweigk6rpern, welches beim Abkfihlen ausfie] und sieh beim Erw~trmen wieder 16ste. Was ist die Ursache dieser primgren bzw. sekund~ren Dysprotein~mie mit I%AYNA~D-Syndrom? Wahrscheinlich fallen diese pathologischen Eiweil3kSrper beim Abkfihlen und manchmal, wie bei unserer Patientin, schon bei Zimmertemperatur in den Capillaren aas und fiihren zu reversiblen Embolien bzw. Thrombosen der kleinsten Gefiil3e mit naehfolgenden peripheren DurehblutungsstSrungen. Es gibt noeh eine andere Genese des l~aYNAun-Syndroms, bei dem sieh die DurchblutungsstSru.ngen nieht auf eine Anomalie des Gefi~l~Nervenapparates zurfiekfiihren lassen, sondern ebenfalls auf ein pathologisches Verh~lten des Blutes: das sind die F~l]e yon RA¥~AVDSyndrom infolge der Kglte-Auto-Agglutination der Erythrocyten. ALEXANDEI%und T~{oMPsoN, ]~AUMGARTIgEI%,BENIANS nnd FEASBY, FORBES, HELwI¢ und F~E~s, IvAY und MAI-SAI, PLATT und WARD und STATS und BVr~LOWAhaben.Fiille yon zusammen mit Kiilteagglutination auftretenden peripheren ZirkulationsstSrungen jeden Grades, yon der Cyanoseneigung der Viruspneumonie fiber das l~A¥~Avo-Syndrom bis zur symmetrisehen peripheren Gangr/~n nach l/~nger dauernder K~lteeinwirkung und irreversibler Gewebsseh~digung beschrieben. Die intrac~pill/~re" Agglutination tier Erythrocyten infolge eines hohen Kglteagglutinin:Titers kann gut beobachte~ werden.

V. MALLINCKRODT-I~AUt'T:FunktionsstSrungen innerer Organe.

129

Der klassische Morbus RAY~AUD ist selbstverst~ndlieh als nervSsvasculgre ge/g/3spastische Erkran]cung aufzufassen. Wir mfissen aber lernen, die gar nicht so extrem seRenen F~tlle yon RAY~AVD-£hnlichem Syndrom zu erkennen, wo das Blur k r a n k ist: 1. die primiire bzw. ~ekundiire Dysproteingmie mit RAv~AW)-Syndrom und 2. die Kiilte-Auto-

Agglutination der Erythrocyten mit RA~Z~AW):Syndrom. Ich habe mir erlaubt, Ihnen diese noeh reichlich problematisehen Befunde vorzutragen, denn nicht nur der Internist,, sondern auch der Dermatologe sieht solehe F~lle. Die Kranken laufen ~vahrseheinlieh bisher meistens unter der Diagnose Purpura rheumatica, Purpura simplex, orthostatische Purpura, Purpura senilis und periphere Durchblutungsst5rung mit RAY~AvD-Synch'om. Meine Ausffihrungen ste]len niehts Endgtiltiges dar. Sie sollen nur eine Anregung zu gemeinsamer Arbeit auf diesem sowohl methodiseh als auch therapeutiseh schwierigen und neuen Gebiet seth. Ieh hoffe damit einen kleinen Beitrag zn dem Hauptverhandlungsthema Innere Medizin und Dermatologie geliefert zu haben. 5. F r a u v. Mallinckrodt-Haupt-Brtih]-K5ln:

Hautentziindung und

Funktionsstiirungen innerer 0rgane. Untersucht warden 107 Kranke mit mehr oder minder ausgedehnten Ekzemherden, moist im akut entziindliehen Stadium. Es wurden Blutbild und Blut.sen/~ung, Ta/cata-Reaktion sowie /ra/ctionierte Magenuntersuchung ausgeffihrt. Aus gu~eren Grtinden war es nicht immer mSglich, alle 4 Untersuchungen am gleichen Patienten d u r c h z u f f i h r e n - besonders die Magenuntersuchungen waren wenig beliebt - - , es gelang aber doeh in etwa der tt~lfte der F~lle, bet den fibrigen mu~ten wir uns auf 2 oder 3 Reaktionen beschr~nken. Nach dem klinischen Bild wurden die F~lle in 3 Gruppen geteilt: die generalisierten, wenn fiber 2/3 der Ha.utflache befallen war, die lokalisierten und 4 Fi~lle yon Ekzematoid Ros~. Bet letzteren waren die Hauterseheinungen auch generalisiert, doch fehlten bier die akuten Entziindungserscheinungen. Die H a u t war vielmehr derb infiltriert, stark gefeldert und trocken. Da diese Form des Ekzems bet unseren £riiheren Versucben tiber Wasserausseheidung sich anders verhielt als die generalisierte Dermatitis, wurde sie bier gesondert aufgeffihrt, wenn auch bet der geringen Zahl der Fglle den Prozentzahlen kein Gewicht beizumessen ist. Eine D'bersieht fiber das weifle Blutbild und die Blutsen/cung ergibt nachstehende Tabelle : Auffallend w~ren die relativ hohen Leukocytenzahlen - - i n 25~o "der Fglle bestand Leukocytose, nnd auch die ~Normalwerte lagen mehr naeh Archiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd, 191. Xongre~-Bericht (1949).

9

130

v. MALLINCKI~ODT-HAUPT: Tabelle 1. Blutstatus bei Ekzemkranken. Gesamtzahl 95 F~ilIe. •. ~

~N

Klin. Bild

~

%

~~

%

~

Ekzem hn ent- normal: ! 68 ziindl. S~dium hyper: 24 Ges.-Zahh 95 hypo : 3

71 25 4

44 20 31

46 21

76 11

80

82

8

Generalisierte normah 39 F~lle hyper: 11 Ges.-Zahl : 51 hypo: 1

43 26

42 4

32 6 2

76 22 28 13 2 16 J 80 1 9 15 5 5 16

2

(50)~ 3

2 0

(50) I 1 (o)! o

Lokalisierte nurmal: Falle hyper : Ges.-Zahl : 40 hypo :

~~

% i~~ ;~

%

61

34 66 0

82

8

59 30 6

7

15 29 0

36 12 3

70 24 6

6 20 0

23 77 0 44 56 0

12

81

5

82 8 10

48 12 40

31 6 3

78 15 7

21 17 2

53 42 25

7 9 0

(75) (25)

3 0

(o)

]

(75) (o) (25)

2 2 o

(50) (50) (o)

2 000) o 0 o 0

i

Ekzem~toid Rose Oes.-Z~hh 4

normal

hvper : hypo :

:

dor oberon Grenze zu, zwischen 7000 und 10000. Bei den generalisierten Fi~llen waren die erh5hten Werte h~ufiger (28% der F~lle) gegeniiber den lokalisierten Fiillen mit 15% Leukocytoson. Trotz der H6he der absoluten Leukoeytenzahlen war die neutrophile Leukocytose nicht so ausgesprochen wie erwartet. I n allen Gruppen war die Zah] der Lymphocytosen um das 2--3fache h6her als die der neutrophilon Loukocytosen. Lymphocytose bestand in 32% der untersuehten Fi~lle. Hier blieben die generalisierten Erkrankungen mit 24% fast um die H~lfte hinter den lokalisiorten Ekzemerkrankungen zurfek. Es seheint also, dab die ausgedehnte Hautentzfindung einen EinfluB im Sinne einer vermehrten Leukocytose und verminderten Lymphoeytose ausiibt. Bemerkenswert war das Verhalten dot Eosinophilen. Bei den meisten Kranken handelte es sieh um siehore Allergiker, die tells noch an anderen Allergosen litten (Asthma, Urticaria), toils als Berufserkrankungen anerkannt und zu diesem Zweck mit zahlreiehen Stoffen und positivem Rosa]tat getestet worden waren. Trotzdem fand sieh eine Eosinophilio nur in 21% der Fglle (fiir die generalisierten Ekzeme in 26%, fiir dio lokMisierten in 12%), w~hrend die Zahl der Eosinopenien bei der Gesamtzahl der Erkrankten 32%, bei den lokalisierten Ekzemen sogar 40% betrug. Die Blutsenkung war in 66% der Gesamtf~lle erh6ht, woran die generalisierten Fi~lle mit 77%, die lokalisierten immer noch mit 56% beteiligt waren. Dies entspricht den Befunden bei Dermatitis naeh UV-Liehtbestrablung, bei der ja aueh die Blutsenkung h~ufig erh6ht gefunden wurde. Wir haben also wie bei anderen Organontzfindungen auch bei akut gereizten Ekzemen erh6hte Leukocytenwerte, erhShte Blutsenkung und Eosinopenie ~ nach HOOF die Zeichen eines Uberwiegens des Sympathicus - - , und zwar um so ausgepri~gter, je ausgedehnter die

Hautentziindung und Funktionsst6rungen innerer Organe. Dermatose ist. Es geht demnach mit Eosinopenie einher.

131

auch die allergisehe Entziindung

hi~ufig

Die erh6hte Blutsenkung ~drd als Ausdruek einer Verschiebung in den Eiweil~fraktionen des Serums aufgefal3t, im Sinne einer Vermehrung der grob dispersen Phase, also der Globuline. -~hnliche Vorg~inge bilden die Grundlage der Takata-Reaktion. Der Ausfall clieser Reaktion bei Dermatitis war fiir uns deswegen yon besonderem Interesse, weft aueh die yon uns frfiher festgestellten Ver~nderungen im Wasserhaushalt bei entziindeter H a u t eng mit Menge und Zusammensetzung des SerumeiweiBes verkniipft sind. Auf den Wert der Takata-Reaktion als Leberfunktionpr/ifung, der heute viel umstritten ist, kann ich hier nicht naher eingehen. Praktiseh wird jedenfalls an fast allen K]iniken die Takata-Reaktion bei Lebererkrankungen angestellt und ihr Ausfall a]s riehtunggebend ffir die Therapie gewertet. Tabelle 2. Takata-Reaktion bei Ekzemkran~en.

Ekzem- Gesamtf~ille .................... General. Ekzem ...................... Lokal. Ekzem ........................ Ekzemat. iRos~ ....................... .......... Urticaria (naoh LIEB]~NSTUND)

Pruritus ( . . . . ) .......... Kautgesunde (chir. F~Ile) (nach WOL:CEg).

Ges.Zahl

Positiv

79 42 31 3 24 21 92

28 19 8 1 tl 13 0

I

%

_Negativ

51 23 23 (34) 2 13 62 ] 8 o / 92 35 45 26

%

65 55 74 66 46 38 I00

Unter unserem Krankenmaterial hatten wit in 35 % der Gesamtfiille eine positive Takata-Realctio,t, bei den generalisierten Ekzemen in 45%, bei den lokalisierten in 26 %. Unter den positiven F/illen befanden sieh besonders hiiufig solehe, die mit heftigem Pruritus einhergingen. Aus diesem Grunde wurden die Untersuehungen auch auf reine Urticariaund Pruritusf/ille ausgedehnt, denen ja ebenfalls meist allergisehe Vorgi~nge zugrunde liegen und bei denen das Jueken im Vordergrunde steht. LIEBEXSTUND fand bei 24 Urtieariakranken in 54%, bei 21 Pruritusfi~llen in 62% positive Takata-Reaktion. Im Gegensatz dazu erhielt WOLTE~ bei bisher 92 hautgesunden Personen, die als Kontrollf~lle dienten - - es handelte sieh um Unfallpatienten einer ehirurgischen Station --, in 100% negative l~esultate. Ein Zusammenhang zwisehen Takata-Reaktion und Blutsenkung war offensichtlieh, bei den takata-negativen F~llen betrug der Prozentsatz der erhShten Senkung 59, bei den takata-positiven F/*llen 91. Auch mit dem Blutbild bestehen Zusammenh~nge: die takata-positiven F~lle zeigten weniger hohe Leukocyten-, neutrophile Leukocyten- und auch Lymphoeytenwerte als die takata-negativen F~lle, was auf eine weniger aktive Abwehr des Organismus hinweist. Unveriindert war dagegen die 9*

132

v. MaLu>-c~om'-ttawT: Tabelle 3.

Zusammenhang zwischen Takata-Realction und den i&rigen Untersuchu~ 'sresultaten. ~'

%

Eos:

%

~~

6

54 13

46 36 6

15

33

37 30 83

%

%

Skg:

%

27 11 16 0

41 59 0

"" ~

%

TaTcata-negative F~ille: Gesamt: 46 normal: 31 hyper: I 14 hypo : i 1

67 81 2

46 25

4:

78 13 9

46 27 16 3

59 35 6

27 24 2 1

89 7 4:

27 17 8 2

63 80 7

34:

11 3 20

32 9 59

15 4 4 7

27 27 46

Talcata-positive F~ille: Gesamt : normal: hyper : hypo :

27 21 5 1

] 27 78 1~ 0 1 18 8 4 9

11 1

9

10 0

91 0

Eosinopenie, sic betrug in beiden G r u p p e n 33%. W i r n e h m e n an, daft

in Analogie zu der beim Asthma beschriebenen allergischen Hepatitis auch bei unseren talcata-positiven Ekzem/iillen eine zum mindesten /unlctionelle, voriibergehende Leberschiidigung besteht. Zur weiteren K l g r u n g der Frage n e h m e n wit zur Zeit ]aufend mehrere L e b e r f u n k t i o n s p r f i f u n g e n i n A b s t g n d e n y o n 5 T a g e n vor, i m a k u t entzfindlichen Z u s t a n d bis zur vollst~ndigen t t e i l u n g . Parallel dazu wird das B l u t b i l d gemaeht. Die u n t e r s u c h t e n Fgl]e sind noch n i c h t zahlreich genug, u m bereits sichere Schlfisse zu erlauben. ~'erner verweise ich a u f die ausfiihrliche A r b e i t y o n SCa~ElVGLWR fiber allergische Leberschgdigungen. Die /raktionierten Magenuntersuchungen e r g a b e n n u r i n 3 0 % der F~lle n o r m u c i d e Werte, i n 7 % Superaciditgt u n d i n 57 % subacide bzw. anacide Werte. Die s u b a c i d e n W e r t e waren bei d e n generMisierten E k z e m e n etwas weniger h~ufig als bei d e n loka]isierten. Tabelle 4. Fralctionierte Magenuntersuchungen bei Ekzemkranken. Gesamt- norm~ zahl: acid: Generalisiert . . . . . . . . . . . . . . Lokalisiert . . . . . . . . . . . . . . . . Ekzemat. ROST . . . . . . . . . . . . Gesamtzahl der F~ille . . . . . .

32 18 3 53

11 3 2 16

%

/ super[ acid:

34 I 17 ~ (66) 3O

4 3 0 7

%

subacid anacid:

%

13 17

17 12

~g

--

1

(34)

13

30

57

66

D a die m e i s t e n unserer M a g e n u n t e r s u c h u n g e n i n den J a h r e n 1947/48 v o r g e n o m m e n wurden, k o m m t claffir zweifellos ein EinfluB der Ern g h r u n g s l a g e i n Frage. E i n e Z u s a m m e n s t e l l u n g , n a e h J a h r e n g e t r e n n t ergab aueh die gr6Bte Zahl der s u b a c i d e n W e r t e m i t 63 % ira J a h r e 1948, w g h r e n d 1949 n u r 4 5 % g e f u n d e n wurden. I m m e r h i n sind aueh die l e t z t g e n a n n t e n Zahlen noch hoeh genug, u m aus d e m R a h m e n der N o r m her~usznfallen.

Kauten~zfindrmg und ]?unktionsstSrungen innerer Organe.

133

T~belle 5. Nach Jahren getrennt.

1947 1948 1949

normacid

%

6 10 4

35 26 44

superaeid

%

t subacid

12 Ii II

i

%

Gesamtzahl 17 38 9

53 63 45

9

24 4

U m weitere A n h a l t s p u n k t e zu gewinnen, h a t P f ~ L ~ n aus d e m M a t e r i a l einer I n n e r e n A b t e i l u n g eine V e r g l e i c h s s t a t i s t i k aufgestellt u n d f a n d in den J a h r e n 1945/46 eine Verschiebung der s u b a c i d e n bzw. anaeiden W e r t e gegenfiber 1938/39 u m .~-15~o, die sieher e r n a h r u n g s b e d i n g t war. W a s den Z u s a m m e n h a n g unserer M a g e n b e f u n d e m i t den fibrigen R e a k t i o n e n a n b e l a n g t , so fiel das r e l a t i v h~ufige Z u s a m m e n t r e f f e n yon Superaciditiit m i t p o s i t i v e r T a k a t a - R e a k t i o n u n d v e r m i n d e r t e r L e u k o cytose auf. T r o t z d e m iiberwog in diesen F~tllen die Zahl der n e u t r o p h i ] e n L e u k o e y t o s e n fiber d i e j e n i g e d e r L y m p h o c y t o s e n . Bei den subaciden F ~ l l e n war die T a k a t a - R e a k t i o n n i c h t h~ufiger l~ositiv als bei d e n n o r m aeiden, die B l u t s e n k u n g d a g e g e n d u r c h s c h n i t t t i c h niedriger als bei diesen. Es f a n d e n sich r e l a t i v hohe L e u k o e y t e n w e r t e , doeh iiberwogen - g e n a u wie bei den n o r m a e i d e n F~l]en - - die L y m p h o e y t e n fiber die n e u t r o p h i l e n L e u k o e y t e n . I n beiden G r u p p e n h~ufig Eosinopenie. Tabelle 6. Zusammenhang zwischen Magenbe/unden und den iibrigen Untersuchungsergebnissen. I ~~

%

ATormacide Fdlle: 16. normal: ] 13 81 8 hyper : T 3 19 2 hypo : j 0 0 L 6 Superacide F~ilIe: 7. normal: I 5 , 72 3 hyper: i' 1 i 14 1 iI I 3 hypo: I 1 I 14 Sub- und anacide Fiille: 30. normal : 23 77 12 hyper: 7 23 7 hypo: i 0 I 0 i~ 11

%

~

~o

50 13 37

14

86

9

1

7

7

1

7

0

5

43 14

2

43

0

72 28 0

40 23 37

22 5 3

73 17 10

~

Skg:

56 44 0

2 6 0

25 neg. 7 5 pos. 0 [ges.

11 3 14

69 31

4

58

1

]4

28

17 neg. 83 pos. 0 ges.

3 3 6

50 50

2

1 5 0

22 7

74 28

1

3

9 12 I

%

43 57 0

T~ka~a

%

%

neg. pos. ges.

2 0 71 8 29 28 I

Soweit die t a t s g e h l i c h e n Befunde. A b g e s e h e n y o n d e m bereits friiher b e s p r o c h e n e m EinfluB a u f die Diurese f i n d e n sich also n o c h welters Zusammenhiinge zwischen dem erkranktem Hautorgan und Stgrungen innerer Organs. E i n e D e u t u n g dieser Zusammenh~tnge bezfiglich Ursache u n d W i r k u n g wird --- wenn fiberhaupL - - n u r mSglich sein i m Verein

134

gALTER:

mit klinisehem Bild und klinischem Verlauf, die an anderer Stelle ausffihrlieh wiedergegeben werden. Die gefundenen subaeiden Magenwerte dfirften zu einem Tell zeitbedingt sein. Vielleieht kommen sie als Ursache ffir die in den damaligen Jahren besonders h~ufig auftretenden Dermatitiden in Frage, auf dem Wege fiber l~esorptionsstSrungen, VerdauungsstSrungen, Ver~nderungen der Bakterienflora, toxisehe Vorgi~nge usw. Eine einheitliehe Erkli~rung ffir die meisten Befunde w~re gegeben, wenn man annimmt, dab es ~ besonders bei ausgedehnten Ekzemen und st~rkeren Entziindungserseheinungen - - zu einer ser6sen Entziindung im Sinne EPPI~GE~s kommt, unter Mitbeteiligung mehr oder minder zah]reieher innerer Organe.

Zusammen[assung. Untersucht wurden 107 Ekzemkranke, teils generalisierte, tells Iok~lisierte F~tlle, und 4 F~lle yon Ekzematoid RosT. In 95 F~llen wurde das Blutbild, in 44 F~llen Blutsenkung gemaeht. Augerdem warden 79 Takata-t~eaktionen und 53 fraktionierte Magenuntersuehungen vorgenommen. Die Ergebnisse zeigen, dab sieh bei erkranktem Hautorgan eine t~eihe yon St6rungen innerer Organe finder, wobei die Frage naeh Ursaehe und Wirkung noeh often bleibt. 6. Herr K. Italter-Mainz: Zur Priitung vegetativer Funktionen bei l)ermatosen. Seit l~ngerem ist bekannt, daf~ bei gewissen Dermatosen im Bereich der Krankheitsherde die w~rmeregulatorisehe Sehwei~sekretion auf~ gehoben oder stark vermindert ist. FER~A~x, GAI~BI und KLEINSC~-IN:IDT fanden dies bei Psoriasis, F n a R ~ i auBerdem bei artefiziell gesetzten Hautentziindungen, gelegentlieh bei Ekzemherden, P~TnRS bei Ultraviolett-Erythemen. Den Untersuchungen yon LIST und PEnT verdanken wit die Kenntnis, dag das w/~rmeregulatorische Schwitzen ebenso wie das emotionelle zentral bedingt ist, wiihrend Piloearpin-Injektionen zu einem Sehwitzen peripheren Ursprunges ffihren. LISTund PnET sowie vor allem GVTT~A~X konnten zeigen, dab die naeh Sympathektomien in den entspreehenden Zonen auftretende Anidrosis nur die SchweiBsekretion im Rahmen der Wgrmeregulation betrifft, nieht abet den Piloearpin-Sehweig. Sie fblgern daraus eine doppelte, d.h. eine sympathische und parasympathisehe Innervation der Schweigdrfisen, eine Ansehauung, tier aueh SCH6RCHnn und Ho~'F zustimmen und deren Verst~ndnis wir durch die histologisehen Untersuehungen yon JqHs naherkommen. JoH~ land an Gef/igen und Sehweil~drfisen ein nervSses Terminalretieulum, in dessen Bereieh sieh sympathisehe und parasympathisehe Nervenfasern anatomisch nich~

Zur Prtifung vegetativer Funktionen bei Dermatosen.

135

mehr unterscheiden lassen, und das seine Entstehung einer syncytialen Vereinigung beider Nervensysteme verdankt. Unter dem Aspekt dieser neueren Erkenntnisse fiber dfe nervSse Regulation der Schweigfunktion haben wir nun das Verhalten der SchweiBsekret~on ~n Ekzem- und Psoriasisherden fiberpriift. Verwandt wurde die Methode nach M~o~, bei der Jodtinktur und St~rkepuder auf die Haut aufgebracht werden, d~e an schwitzenden Stellen als sogenannter ~Vasserindfcator eine Blausehwarzf~rbung ergeben. Zur Prfifung wurden nur KrankheRsherde ausgew~hlt, die so lokaHsiert waren, dab der korrespondierende Hautbezirk erscheinungsfrei ~nd als Kontrolle sorer gee~gnet war. Es zefgte s~ch, dab im Rahmen des w~rmeregulatorisehen Schwitzens (schweilRrefbender Tee, Aspirin, Glfihlichtbad) bei beiden Dermatosen die Krankheitsherde regelmggig anidrotiseh sfnd, dab aber auch naeh kHniseher Abheflung im Bereieh der betroffen gewesenen gaut~nteile eine zun£chst starke, dana an IntensR~t abnehmende Hypfdrosis iiber mehrere Tage bis zu 3 Woehen verbleib~. Durch einige glfiekliche Umst~nde waren wir darfiber hinaus in der Lage, zu beobaehten, dab dem klinischen Manifestwerden eines Ekzem- oder Psoriasisherdes eine auf den sparer befallenen Bezirk beschr~nkte Hypidrosis um mehrere Tage vorausgehen kann. Aber nicht nut der Krankheitsherd selbst zeigt solehe Ausfallsphgnomene, sondern, worauf schon GARBI hinweist, ebenso aueh die kliniseh unvergnderte Umgebung in einer Zone, die zwisehen 3 und 15 mm Breite schwankt. Untersueh~ man in gleieher }Veise die Piloearpin-Sehweil3sekretion, so ergibt sich ein zum w/irmeregulatorisehen Sehwitzen prlnzipiell gleiehartiges; graduell abet untersehiedenes Verhalten. Im Initialstadium des Krankheitsprozesses is~ im Herd wie in der Randzone das wgrmeregulatorische Schwitzen stark, der PiloearpinSchweifi gering vermindert. - - Auf dem H6hepunkt der Entwicklung besteht in Herd und gandzone w~rmeregulatoriseh Anidrosis, w~hrend auf Piloearpin nut der Herd selbst anidrotisch, die Randzone aber nut stark hypidrotiseh ist. - - In Abheilung begTiffene Prozesse zeigen auf W~rmereiz noch das gleiche Verhalten wie auf dem H6hepunkt, w~hrend auf Piloearpin nun nieht nur allein in der Randzone, sondern auch im Herd eine gewisse Sekretion feststellbar ist. - - Etwa 5 Tage naeh klinischer Abheilung zeigen auf W/irme Herd und Randzone noeh starke H32oidrosis, wghrend sieh die Pilocarpin-Reaktion bereits wieder der Norm nghert. Es ergibt sieh somit, dab die FunktionsstSrung im Rahmen des zentral, und zwar sympathisch gesteuerten warmeregulatorisehen Sehwitzens im Herd wie in einer umgebenden, klinisch erseheinungsfreien

136

tIALT~R:Zur Priifung veget~tiver Funktionen bei Dermgtosen.

Randzone intensiver and zeitlich anhaltender ist als die des peripher, fiber den parasympathischen Anteil des Terminalreticulums ausgelSsten Pilocarpin- Sehwitzens. Hinsiehtlich des Meehanismus dieser AusfMlsphinomene g]aubte FERI%AI~I annehmen zu dfirfen, dag, yon dem entzfindlichen Herd in der Haut ausgehend, die Sekretion reflektoriseh gehemmt wiirde. Gegen diese Auffassung spreehen unsere Beobaehtungen, dab die Sekretions~ st6rung schon v o r Auftreten klimscher Erscheinungen bestehen kann und regelm£1~ig die klinisehe Abheilung um Tage bis Wochen tiberdauert. Das Bestehen der entziindliehen Veriinderungen kann danach ffir die SchweigfunktionsstSrung keine kausale Bedeutung haben, sondern mug dock wohl Ms ein dieser parallel geordnetes, zeitlieh naehfolgendes und in der zeitlichen Bestandsdauer besehr~nkteres Gesehehen angesehen werden. Wenn wir mit LIST, PEST und GU~TS~AXN das w~rmeregulatorische Sehwitzen als zentral bedingt ansehen diirfen, wobei S c t I 6 a C ~ ein iibergeordnetes Zentrum im Hypothalamus annimrat, so ergibt sieh die Frage, ob die in bestimmten Dermatosen konstatierbaren Ausf~lle in der SehweiBfunktion dureh Mittel aufzuheben sind, die eine Erregbarkeitssteigerung des Zentralnervensystems bewirken. Bekannt ist, dag der Grad der Erregbarkeit des ZNS yon einer bestimmten Relation der Alkalien zu den Erdalkalien, insbesondere zum Calcium, im Blur abhi~ngig ist. Eine Senkung des Calciumspiegels, wie er etwa bei der Tetanie gegeben ist oder durch Ca-f~llende Salze experimente'll erzeugt werden kann, ftihrt zu Erregbarkeitssteigerung, wghrend Calciumzufuhr einen so bewirkten Zustand erhShter Erregbarkeit zu paralysieren imstande ist. Seit den Untersuchungen yon STS~PP, SPIEOL~R und S T ~ N u . a . wissen wir, dab ein Extrakt aus Nebenschilddriise, z. B. das yon ConLIldargestellte Parathormon, beziiglich des Blutealciums eine diphasische Wirkung hat: einer in den ersten Stunden nach Verwendung des Extraktes feststellbaren K~lksenkung folgt eine Steigerung des Calciumspiegels. Unter Ausnutzung dieser ersten kalksenkenden Phase der Parathyreoideaextrakt-Wirkung, bei der ja eine Steigerung der Erregbarkeit des ZNS zu erwarten ist, versuchten wir nun, die in Ekzemherden er!oschene wiirmeregulatorische Sehwitzfunktion wieder in Gang zu bringen. Dabei ergab sich einmal, dag an der gesunden Haut eine Stunde naeh intravenSser Injektion yon 80 Collip-Einheiten Parathyreoideaextrakt die Schwitzreaktion zeit!ich wesentlieh schneller und graduell erheblieh st~irker a u f t r a t als bei dem Kontrollversuch vor Injektion des Parathormons. tlemerkenswerter abet war, dag nach Injektion des Extraktes die yorker anidrotischen Ekzemherde in nahezu, racist sogar vSllig gleichem AusmaB an der Schwitzreaktion teilnahmen wie die

BURCKHARDT:~Beziehungender peripheren Zirkulatioll zur inneren Sekretion. 137 hautgesunden Vergleiehsstellen. Nur der Zeitpunkt des Beginns der Reaktion war im Bereich der Ekzemherde um einige Minuten verzSgert Die Beseitigung der Anidrosis gelingt etwa 5 Std nach der Extrakt][njektion nicht mehr. Danach ist es also m6glieh, die in Ekzemherden erloscbene Schwitzfunktion durch Parathyreoideaextrakt, und zwar dureh Ausnutzung seiner ersten kalksenkenden und erregbarkeitssteigernden Phase, wieder in Gang zu bringen. Deutet dieses Ergebnis bereits darauf hin, dab der Sehwitzfunktionsausfall in Ekzemherden von einer zentral-nervSsen St6rung abhiingig ist, die man dutch nervale Erregbarkeitssteigerung vor~ibergehend aufheben kann, so gestattet eine weitere Versuchsanordnung eine etwas genauere Lokalisation dieser iibergeordneten nervSsen StSrung. Es gelingt ni~mlich, die dutch Nebenschilddriisen-Extrakt bewirkte Anregung der erloschenen Schwitzfunktion in Ekzemherden dureh Luminal wieder zu bloekieren. 0,1 Luminal, 1 Std vor der Parathormon-Gabe verabfolgt, reicht aus, um den Extrakteffekt nicht wirksam werden zu lassen. Luminal gehSrt zu den Hirnstamm-Narkotieis. Seine eben geschilderte Blockadewirkung deutet darauf hin, dab der Sitz der StSrung, die den Funktionsausfall der Sehweif~driisen in Ekzemherden bedingt, in mesencephalen Zentren zu suchen ist. Analoge Untersuchungen fiir die Psoriasis sind im Gauge. 7. Herr W. Burekhardt-Ziirich: Uber die Beziehungen der peripheren Zirkulation zur inneren Sekretion und zum Stoffwechsel an Hand yon Hauttemperaturmessungen. Mit 4 Textabbildungen. Zur Beurteilung der peripheren arterie]len Blutzufuhr eignen sich haupts~chlieh Hauttemperaturmessungen. Wit haben diese spezie]] in der Form yon funktionellen Prfifungen angewendet, indem ~ir die spontane Wiedererwi~rmung der Haut nach einem kalten Handbad als Test anwandten (Hautthermometer HEII)E~WOL~). Bei norma]er peripherer Zirkulation steigt die Hauttemperatui innerhalb weniger Minuten nach einem Handbad yon 12--15 ° C und 10' zur Norm an, w~hrend bei einer gestSrten BIutzufuhr bei Acrocyanosen, Pernionen, RAY~AUDscher Krankheit, BI:E•GER, Totenfingern die Wiedererw~rmung verlangsamt ist oder vollkommen fehlt 1, 2.. Diese Wiedererw£rmung ]~Bt sich in einer Zabl ausdriicken, die der Fl~che zwischen der Zeit als Ordinate, der Temperatur als Abscisse sowie der Kurve entsprieht a (Abb. 1). Messungen bei Menseben verschiedenen Alters und Geschlechtes lieBen erkennen, daI3 die M~nner im allgemeinen eine bessere und ausgeg]ichenere Wiedererwiirmung haben als die Frauen im Reproduktionsalter4, 5 * Die Zahlen beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.

138

BUI~CKtIAI~DT:

Eine Ausnahme maehen die graviden Frauen, welehe eine hohe Hauttemperatur und eine rasehe Wiedererwiirmung besitzen (Abb. 2). Wir haben hier eine deutliehe Beziehung der peripheren Zirkulation zur inneren Sekretion, speziell zu den Sexualhormonen. l~'iir die medikament6se Behandlung der peripheren funktionellen ZirknlgtionsstSrungen brauehten wir gef~fterweiternde Mittel, Priseol, oc 36

31

oC

3O 28 28

27

32

¢5,Z

c Jlso

26

/

...........2~p~[.............. ~~

25 2¢-

Z7

°'°

"'""~"

23 22 23

"!I

"/

12"

Reproda/(fl'Onsa/lel"

27 20

78

78 77

77

7

0

3

6

g

12 15 18 2 1 m i n Abb. 1.

mm A b b . 2.

y o n zwei P a t i e n t e n mit ~'erzSgerter Wiedererw~irmung (a, b) und eines normalen P r o b a n d e n (c). Die m i t d e m Planimeter ausgemessenen Fl~iellen sind sehraffiert. Planimeterwerte: a = 7,4, b = 3 6 , 4 , c = 7 7 , 8 .

Abb. 1 : Kurven

A b b . 2 : Mittlere W i e d e r e r w ~ r m u n g s k u r v e n bei verschiedenen N e n s c h e n g r u p p e n . A T = Mittlere A n f a n g s t e m p e r a t u r vor d e m kalten Itandbad.

Nicotinsaureamid-Praparate, Sympaticolytiea (Dihydroergotamin, Hydergin) sowie Sexualhormone. Der Erfolg der Therapie kann am objektivsten dureh funktionelle Hauttemperaturmessungen, dutch die Registrierung der Verbesserung der Wiedererw~rmung kontrol]iert werden. Dabei zeigte es sieh, daft die Sexualhormone weitaus die beste zirkulationsfSrdernde Wirkung entfa]ten und dab diese Verbesserung oft fiber Tage und Wochen anhielt, w£hrend die Zirkulationsverbesserung dureh gef~fterweiternde Mittel und Sympathicolytica meist nur yon kurzer Dauer ist 6, 7 (Abb. 3). Dieser therapeutisehe Einfluft war so deutlieh, daft man an eine physio]ogische Rolle der Sexualhormone bei der Regulierung der Hauttemperatur nnd der peripheren Zirkulation denken mug. Um den Beziehungen der Hauttemperatur und der peripheren Zirkulation zur inneren Sekretion naherzukommen, fiihrte einer meiner

Beziehungen

der peripheren

Zirkulation zur inneren Sekretion.

139

Assistenten, A. S T E I G R A D 8, bei Kranken mit ausgesproehenen St6rungen der inneren Sekretion an verschiedenen sehweizerisehen medizinisehen und psychiatrischen Krankenanstalten Hauttemperaturmessungen dureh. Er konnte dabei folgendes feststellen (Abb. 4): 3G °C 3q 30 28 2G 2q

........................

20 78

~

~"

nzch Pemndmn-gin$Tue#en

vat der Behand/un5

7a 0

3

6

9

72 "/5 73 27

2?" 3a 33 38 39

¢5 ~8 rain

Abb. 3. Verbesserung einer sehtechten Wiedererw~irmung dureh Perandren.

Bei 10 mgnnliehen Kastraten war die Niveautemperatur und der Wiedererwgrmungswert im Vergleich zu denjenigen gesunder Mgnner relativ niedrig. Der Ausfall der mgnnlichen Sexualdrtise bringt somit eine oc EJ. %,: $ Temperaturregulierung aufeiner niedri- 3 ~ A[[ . . . . HyflePfhyreose gen Basis mit sich. Bei 13 Hypothyreosen war dies noch viel ausgesprochenm, indem hier die Niveautemperatur nur 27 ° und der Wiedererwgrmungswert 49 betrug. Bei 8 Hyperthyreosen war die Hauttemperatur hoch und die Wiedererw~tr:mung eine viel rasehere als normal. Abb. 4 zeigt demonstrativ den Unterschied tier Wiedererwgrmungskurven bei Kretinen und ei'ner Frau mit Hyperthyreose im Vergleich zu den Verhgltrain nissen bei den normalen Frauen des entspreehenden Alters. Abb. 4. Wiedererw~rmung bei einer Hyperthyreose und eine Hypothyreose. Bei Morbus ClJsI~IXG war die Haut(Kretin) im Vergleich zu der Wiedererw~irmung tier Frauen in der Menopause. temperatur niedrig und der WiederMan beaehte die verschiedenen Anfangserwgrmungswert relativ klein. temperaturen vor dem kalten t t a n d b a d . A T bei gesnnden Frauen in der MenoBetrachten wit diese Tabellen, so pause, A T ' bei ]~rau mit ]=iypo~hyreose, sehen wir weniger eine Beziehung der A T " bei einer Kretinen.

140 BURCKI~iARDT: Beziehungen der periptieren Zirkulaticn zur inneren Sekretion. I t a u t t e m p e r a t u r zu einer speziellen Driise der inneren S e k r e t i o n als eine deutliehe Beziehung zum Stoffweehsel, i n d e m bei n i e d r i g e m G r u n d u m s a t z die H a u t t e m p e r a t u r niedrig u n d d e r Wiedererw/~rmungswert klein ist, w/ihrend u m g e k e b r t b e i e r h S h t e m G r u n d u m s a t z die t t a u t t e m p e r a t u r hoeh u n d der Wiedererw/~rmungswert grog ist. Es ist dies i m wesentliehen sehon sine a l t b e k a n n t e Tatsaehe, i n d e m H a u t t e m p e r a t u r m e s s u n g e n u n t e r gewissen V e r s u e h s b e d i n g u n g e n ftir G r u n d u m s a t z b e s t f m m u n g e n b e n u t z t w e r d e n kSnnen. Bilanzm/igig m u g die abgegebene W/~rme der p r o d u z i e r t e n W/~rme entspreehen. Diese T a t s a e h e n Tabelle 1. Niveautemperatur

72 gesunde Manner . . . . . . . . . . . . . . . . 10 mannliche Ka.strate . . . . . . . . . . . . . 13 I~ypothyreosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 I-Iyperthyrebsen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Morbus Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . P[uriglandulgre StSrung mit Sexu~lhormontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 ° 29,5 o 27,7 ° 36 ° 29 ° 35 °

Wiedererw~rmung Planimeterwert

69 61 49 80 53 118

Grundumsatz nur bei einem Tei| der F~lle bestimmt m

erniedrigt erniedrigt erhSht erniedrigt

(--11°/o) (--15%) ( + 45%) (--18~o)

erh6ht

( + 26~o)

rufen uns in Erinnerung, dab die periphere Zirkulation in der Haut mit der W~rmeregu]ierung und der W~rmeproduktion in einem engen Zusammenhang steht. Der niedrige Grundumsatz des weibliehen Gesehleehtes, bei welchem wir eine niedrige Hauttemperatur und ]angsame Wiedererw~irmung fanden, gehSrt aueh in d[esen Zusammenhang. Wir miissen deshalb bei der Beurteilung der peripheren funktionellen Zirkulationsst6rungen dem Problem des Grundumsatzes, der W~irmeproduktion und der Wgrmeregulierung Beaehtung schenken. Um ein einfaches gild zu gebrauehen : Ist der Zentralheizungsk6rper kalt, so kann das sowohl an der Regu]ierung des einzelnen l~adiators als aueh an der mangelhaften Heizung des Ofens liegen. In der Zeit mangelhafter Ern~ihrung und Heizung wurden in versehiedenen L~ndern, wie in Griechenland, Frankreieh, aueh in der Schweiz, Aerocyanosen und Pernionen viel hgufiger beobaehtet I°. SAIDMA~ n konstatierte bei Pariser Kindern in dieser Zeit gegenfiber der INTorm herabgesetzte I-lauttemperaturen. Xalte H~inde und Fiige, Acrocyanose, Pernionen k6nnen dureh eine quantitativ zu niedrige W~rmeproduktion verursaeht sein. Die kalten Extremit~ten sind in diesem Fall eine notwendige Regu]ierung, eine Sparmagnahme zur Verh/itung einer zu starken W~irmeabgabe und einer allgemeinen Unterkiiblung der Organismen. Wir haben begonnen, bei Patienten mit Acroeyanosen Grundumsatzbestimmungen durchzuffihren. Die ersten Versuehe in dieser

Se~XE~:

Z u r D i a g a o s t i k allergischer I-Iautkrankheiten.

141

Richtung haben gezeigt, dab bei dieser Krankheit relativ niedrige Grundumsatzwerte zu finden sin& Es bestehen somit enge Beziehungen zwischen der peripheren Zirkulation in der Haut, der inneren Sekretion und dem Stoffwechsel, welehe bei der Beurteilung und der Behandlung yon funktionellen Zirkulationsst6rungen ber/ieksichtigt werden mtissen. Die Methode der funktionellen Haugtemperaturmessung kann dabei gute Dienste leisten. Literatm'. 1 BURCKI~AI~DT, W., u. lV[. SCHRODEI%: D e r m a t o l o g i c a 89, 4/5, 181 (1944). - 2 BUI~CKH-4RDT, W. : Arztl. M o n a t s h e f t e 4, 5, 417 (1948). - - 3 N;~:F, R. : P r a x i s , Schweiz. 1Rundschau ffir )/[edizin 27, 1948. - - a BmCCKI~AICD%W., u. R. SZ~DU~SI(I: D e r m a t o l o g i c a 97, F e s t s c h r i f t LUTZ, S. 27. 1948. - - 5 RIEDWEG, X . : D i s s e r t a t i o n Zfirich 1948. - - G:BURCKHARDT, W. : Schweiz. 3!led. Wschr. 76, 45, 1147 (1946). - 7 I-[ER~AI~N, A. : D i s s e r t a t i o n Ziirieh 1947. - - s STEIGR~D, A. : Ztirich 1949 (im D r u e k ) . - - ' D u B o I s : Basal ]~'[etabolism, Philadelphia 1936. - - ~0 DOXlADES, T g , A t h e n : Sehweiz. ~¢[ed. Wsehr. 79, 29,679 (1949). - - ~ S.alD~.~x : Pers6nl. Mitteiiung.

8. Herr R. Schaefer-Mannheim: Zur Diagnostik allergischer Hautkrankheiten durch Blutzuckerbelastungsproben. Unter den diagnostischen Hilfsmitteln zur Erkennung einer Kohlenhydrat-StoffwechselstSrung nehmen die Blutzuckerbelastungsproben einen gebfihrenden Platz ein. So soll bei der yon v. NooaDnS eingeffihrten einfachen Belastung mittels sogenannter fraktionierter Brotreihen oder Dextrose die Blutzuekerkurve, die in halbstiindigen Abst~nden kontrolliert wird, nach sp~testens 1 Std ihren Gipfel und nach etwa 2 Std ihren Ausgar~gswert erreieht haben, worauf - - als Ausdruck einer verst~rkten Insulinausschfittung - - noch eine kurze hypoglyk: g.mische Phase folgt. Die Blutzucker-Doppelbelastung nach STAVeTRAUGO~ stellt demgegeniiber eine verfeinerte Belastungsprobe dar. Sm besteht darin, z u einem bestimmtem Zeitpunkt naeh der ersten Dextrosegabe - - im allgemeinen nach 90 rain - - eine 2. Belastung (bei unseren Patienten mit jeweils 50 g Dextrose) durchzuffihren. W~ihrend beinormalen F~tlen die 2. Belastung nur einen geringen oder keinen Anstieg bewirkt, fibersteigt in pathologischen F~llen der 2. Gipfel den ersten. Die 1. Beobachtung dieses Phanomens stammt yon BAnG und DoE, die bereits 1913 hinweisen auf den eigenartigen Verlauf der Blutzuckerkurve, die man erhi~lt, wenn man einem Tier etwa 1 Std nach der 1. Zuekergabe erneut Zueker zufiittert. Es zeigte sieh hi, milch, daI~ unter diesen Umstitnden der naeh dem 1. Anstieg wieder abfallende Blotzucker nach der 2. Belastung entweder gar nicht oder nur unwesentlich geringer als das erste lVial wieder ~nstieg. Sp~iter haben HA~ASX and HIRSC~ASN sowie SSAVB und TRA~GO~T die gleiche Beobachtung beim Mensehen machen kSnnen.

142

ScgA~s~:

Der Vorgang ist im Grunde derselbe wie bei der einfaehen Belastung und bernht auf der reaktiven Insulinwirkung, die, nachdem es zun~chst innerhalb der ersten drei Viertelstunden zu einem Ansteigen der Blutzuckerwerte um etwa 50% des Ausgangswertes gekommen ist, nun danaeh strebt, den Anfangswert wieder zu erreichen. Wird in diesem Stadium eine 2. Dextrosebelastung durehgefiihrt, so trifft sie bereits auf die regulatorische Insulinwirkung, d.h. der It6hepunkt des 1. Anstieges wird bei der 2. Belastung nicht mehr erreieht, es gibt einen ,,positiven STAwB-Effekt". Besteht jedoch eine St6rung in der Insulinausschfittung, so zeigt sieh das in der Belastungskurve in einem Ansteigen des 2. Gipfels tiber die H6he des ersten hinaus; in einem solehen Falle hat es sich eingebiirgert, von einem ,,negativen STAc~-Effekt" zu spreehen. Dieser negative STAW~-Effekt finder sieh regelmgl?ig bei Diabetes, diffuser Pankreatitis oder bei Tumoren des Pankreas, Zust~nden also, bei denen gewShnlieh die Funktion des insul/~ren Organteils ]eidet. Aus der groBen Zahl der theoretisehen Betraehtungen fiber dieses Ph~n0men nut einige kurze Beispiele : HIRSC~gORN und S~ELISGV~Rsind der Ansieht, dab ein negativer STAVB-Effekt dadureh zustande komme, dag das Inselorgan nieht mehr funktionstiiehtig ist oder auf den Reiz tier Zuekerzufuhr nieht mehr ansprieht, wie das beim Diabetes der Fall ist. Andererseits kann aber Insulin wohl in geniigender ?¢[enge produziert werden, infolge insulin-antagonistiseher Momente aber nieht zur vollen Wirksamkeit gelangen. Naeh POLLAX sind die Formen der alimentgren Blutzuekerkurve vet Mlem yon der vegetativen Steuerung der Leberfunktion dutch einen seiner n~heren Bedeutung naeh unbekannten Meehanismus abhgngig, dureh welchen der Zueker quantitativ in der Lebersehteuse abgefangen werden kann, so dab der Zuekerspiegel im Blut der peripheren Zirkulation gar nicht erst zum Ansteigen kommt. Dieser Meehanismus sei in der Norm gesperrt. ,,Die Sperre kSnne nut dureb Aussehaltung des vegetativen Nervensystems geSffnet werden." Daher kSnnten aueh bei anderen Krankheiten als bei StSrungen des Inselorgans pathologisehe Kurvenbilder entstehen, so beim katarrhalisehen Ikterus wie aueh bei Neurosen. GEIGE~ und CANNON messen ebenfalls eine erhShte Bedeutung dem vegetativen Nervensystem zu: das symphatieo-adrenale System bewirke einen Blutzuckeranstieg, w~hrend eine Blutzuekerabnahme auf das vago-insulgre System zurfiekgeffihrt wird. Wenn aueh auf die Problemstellung in ihrer Gesamtbeit hier nieht n~her eingegangen werden kann - - sie wird an anderer Stelle ihre kritisehe Betraehtung erfahren - - , so weisen doeh vet allem die zuletzt zitierten Ansiehten auf die Bedeutung des vegetativ-hormonalen Systems hin, die diesem System zungehst rein pathogenetiseh, sinn-

Zur Diagnostik ~tlergiseher Hautkrankheiten.

143

gemgB dann aber auch in der Beeinflussung yon Krankheiten zukommt, deren Entstehung auf diese Weise zu erkl~ren ist. So liegt yon dermatologiseher Seite aus jiingerer Zeit eine Arbeit aus der Marburger Klinik vor, in der sieb ItEIM und R ~ T ~ ftir eine Mitbeteiligung des vegetativhormonalen Systems bei der Entstehung yon ttautkrankheiten ausspraehen. In der Annahme, dal3 bei bestimmten Dermatosen in der Funktion des vegetativ-hormonalen Systems Abweiahungen yon der Norm vorliegen k5nnen, dis im urs~tehliehen Zusammanhang mit der Erkrankung stahen, haben sie, vor allsm bei Ekzematikern, die Cholinssteraseaktivit/~t des Serums untersueht. Da die Cholinasterase das Ferment des Blutes und der Gewebe ist, das den Vagusfibsrtrggerstoff Aeetylcholin physiologiseh unwirksam maeht, und die Lrbsrtr~tgerstoffe des vegetativen Nervensystems im Zusammenhang mit dam Insulin und Adrenalin gerade auf den Kohlenhydratstoffweahsal einen steuernden Einflul~ ausfiben, wurden neben der Cholinesterasebestimmung noah Untersuehungen des Blutzuakerspiegels mittels einfaeher Belastung durahgsffihrt. Hierbei fanden siah normale Wefts ,,bei der Psoriasis und bei akuten, erstma]ig aufgetretenen Ekzemen". Patientan mit ,,grol3fl/~ehigen rezidivierenden Ekzemen" und besonders mit ehroniseh rezidivierender Urticaria zeigten erheblieh herabgesetzte Cholinesterasewerte und ein pathologisches Verhalten des Blutzuakerspiegels bei einfaeher ~Balastung. Untersuchungen fiber die Doppelbelastung naah STAuB-T~AuGOTT ]iegen insbesondere aus der Tfibinger Klinik vor. So hat S c g ~ D ~ a den negativen STAus-Effekt regelm~gig bei der Perniosis gesehen, und I-I/3LnsT~rsrc konnte beim exsudativen Ekzematoid StSrungen im Sinne sines negativen STAtrB-Effekts, eine relative Hypoglyk~tmie und das ]?ehlen einer hypoglykamisehen Naahschwankung naahweisen. SCHN~ID~ sieht im Vorliegen des negativen STA~-BEffakts eine StSrung im vegetativ-endokrinen Gleiehgewieht und gelangt zu der SchluBfolgerung, dal~ diese StSrung Tsilfunktion einer bei Perniotikern konstitutione]l bedingten Bereitsehaft zu K/iltesehaden sei. Da nun trotz dieser interessanten Einzelbeobaehtungen unseres Wissens systematisehe Untersuchungen fiber das Verhalten des STAUSEffekts an einem grSBeren Krankengut noch niaht vorlagen, haben wir an unserer Klinik im Laufs des letzten Jahres bei 60 Patienten die Dextrose-Doppelbelastung durehgeffihrt. Anfangs wurde, um zun~ehst einen groban i)berbliek zu gewinnen, keine Auslese gstroffen. Erst yon Beginn dieses Jahres ab, als sieh bestimmte Kurventypen deutlieh abzeiehneten, gingen wir in der Auswahl unserer Kranken diesen Fingerzeigen nach und sind im einzelnen bisher zu folgenden Erkenntnissen gekommen : 1. D'ber 60% der untersuehten Patienten zeigten ein durehaus normales Verhalten des Blutzuekerspiegels, d. h. naeh der 2. Be]astung kam

144

SegA~FEa:Zur Diagnostik allergischer Kautkrankheiten.

es entweder zu t a r keinem oder nur einem sehr geringfiigigem Anstieg der Kurve mehr. Die hypoglyk~misehe Nachschwankung war deutlieh ausgeprggt, der Endwert lag in jedem Falle unter dem Ausgangswert. Dieser positive STAuB-Effekt fand sieh fast aussehlieglieh bei Erkrankungen, bei denen die ausl6sende Ursaehe yon aul?en her an die H a u t herangetragen worden war. I m einzelnen handelte es sieh um Pyodermien, akute Dermatitiden naeh Gebrauch yon Wasehmitteln oder Berufserkrankungen dureh Gebraueh yon ~tzenden Substanzen, Hg-Dermatitiden, Furunkulosen so~ie u . a . 2 Seborrhoiker, die uns wegen Irritationen auf Salben hin zugewiesen worden waren. Aul3erdem f~llt in diese Gruppe ein l%ll yon Alopeeia areata sowie Fiille yon Psoriasis, was sieh mit den Befunden yon RU~TE deekt, der ja ebenfalls bei erstmalig aufgetretenen Ekzemen und bei der Psoriasis ein normales Verhalten des Blutzuekerspiegels bei einfaeher Belastung gefimden hatte. 2. Etwa 30 % unserer l~lle zeigten einen eindeutig negativen STAV~Effekt; der 2. Gipfel iiberstieg hier in jedem Falle den ersten, die Endw e r t e lagen immer fiber dem Ausgangswert. Dieser negative STAVBEffekt fand sieh vorzugsweise bei ehroniseh-rezidivierenden Ekzemen, Neurodermitiden, seborrhoisehen Ekzemen, 2 Fi~llen yon Dermatitis herl?etiformis DUHRIXG sowie besonders eindrueksvoll bei Patienten mit chronischer Urticaria; aber aueh bei einer ehronischen Furunkulose, bei der es sieh demnaeh wohl um eine StoffweehselstSrung im Sinne eines latenten Diabetes gehandelt hat. In der fiberwiegenden Mehrzahl also bei Krankheiten, die zu den allergisehen Dermatosen z~hlen, bzw. bei denen siehere oder vermutete Beziehungen zum allergischen Gesehehen bestehen. 3. Nieht verwerten wollten wit zungehst 10% unserer F~lle. In diese Gruppe hatten wir hineingenommen einige K n r v e n t y p e n , bei denen es entweder zu eigenartigen Vorsehwankungen im Ver!auf des Anstieges zum 1. Gipfel gekommen war, fiir die exakte Erklgrungen noeh zu fehlen sehienen. Oder aber Kurven, bei denen die hypoglyk~misehe Naehsehwankung im Zeitpunkt der 2. Dextrosegabe bereits wieder unter dem Ausgangswert lag, und es dann - - auf die 2. Belastung hin - - zu einem noehmaligen steilen Anstieg kam, der wohl die I-I6he des 2. Gipfels erreiehte, ihn aber nieht fibertraf. (Bei dieser kleinsten Gruppe unseres Materials handelte es sieh um F~lle, bei denen wohl die ausl6sende Ursaehe feststand, es abet nieht immer zu kl~tren war, in welehem AusmaB Stoffweehselst6rungen oder eine gewisse konstitutionelle Bereitsehaft im Sinne einer Mlergischen Disposition fiir AtlslSsung oder Unterhaltung des Krankheitsbildes mitverantwortlieh gemaeht werden konnten.) Was nun den zuerst gesehilderten Typ betrifft, so konnten wit doeh noeh einige Kurven verwerten, bei denen die Anssehl~ge oder die Abweiehungen vom geraden Verlauf 5--7~o des Ausgangswertes

Aussprache.

145

nieht iiberschritten. Solche Schwankungen sind als kleinere technische Fehler anzusehen, die innerhalb der Fehlerbreite liegen, und beruhen im allgemeinen auf unzureiehendem Entnahmematerial, sehleehten Pipetten u. dgl. Der 2. Typ mit steilem Abfall schon nach der 1. Dextrosegabe bis unterhalb des Ausgangswertes wird fast immer bei besonders labilen Kranken zu linden sein. SomiC verblieb noch ein Rest yon etwa 5~o mit Schwankungen im Kurvenverlauf, die 10% des Ausgangswertes iiberschritten, oder aber mit v611ig atypisehem Verlauf, der wohl auf einen groben teehnisehen Fehler zur~ickzufiihren ist. Diesen Unklarheiten wird in Zukunft starkere Aufmerksamkeit zu sehenken sein. Wit sind uns bewuBt, dal~ unsere bisherigen Erfahrungen naturgem/~$ liickenhaft sein mfissen, andererseits noeh ungekli~rte Fragen, wie sie eben angeschnitten warden, often lassen. Zudem ist unser Zahlenmaterial noeh keineswegs so umfangreich, um in jedem Falle bindende Schlfisse zu gestatten. Trotz dieser Einschr~nkungen, die u.a. noch dahin zu erweitern w/iren, dab Ms Kontrolle weiterer Beobaehtungen noeh eine Anzahl hautgesunder Versuchspersonen b.ineinzunehmen w~re, ergeben die bisherigen Untersuehungela folgendes : Die iiberwiegende Mehrzahl Hautkranker zeigt ein normales Verhalten des Blutzuekerspiegels bei einfacher und doppelter Belastung. Bei einer kleineren Anz~hl von Dermatosen wird - - in 13bereinstimmung mit den Nrgebnissen, die bisher yon anderer Seite vorliegen - ein negagiver SwAus-Nffek~ beobaehtet. Dieses pathologisehe Verhalten des Blutzuekerspiegels finder sieh vorzugsweise bei den sogenannten allergisehen Hautkrankheiten. Der negative SwA~ys-Effekt (als Teilerseheinung einer vegetativ-hormonalen Dystonie) kann daher l~iieksehliisse auf das Vorliegen einer allergischen Diathese erlauben, aus denen sieh fiir die Behandlung dieser Krankheiten bestimmte Forderungen ergeben. (In gekiirzter Form vorgetragen.)

Ausspracbe. Iterr W. Diileher-~eidelberg: In der hiesigen Klinik warde in 68 Fi~llen eine doppelte Traubenzuckerbelastung naeh STAuB-TRAuGOTT darehgeffihrt. Die Ekzeme, die vorwiegend seborrhoischer Art waren, zeigten in etwa 30~o und die chronisehe Urticaria in etwa 25% der Fi~lle einen negativen STAvB-Effekt, d.h. der h6chste Blutzuckerwert nach tier 2. Traubenzuckergabe war mindest ebenso hoch oder hSher als die Werte nach der 1. Gabe. Drei so untersuehte psoriatische Erythrodermien waren STA)~B-negativ. Archly f. Dermatologic u. Syphilis. Bd. 191 Kougrel~-Bericht (1949).

10

146

FUI~K

:

In einigen Fgllen wurde naeh einiger Zeit eine 2. alimentgre Traubenzuckerbelastung durehgefiihrt. Fast rege]mgftig zeigte sieh ein anderes Kurvenbild. Es fanden sieh aber keine Abweiehungen derart, daft eine Kurve als normal und die andere als pathologiseh anzusprechen war. Die Blutzuekerkurve ist eine Interferenzkurve, und as maehen sieh die Einfliisse veto nervSs-endokrinen System sowie veto Pankreas und Duodenum ge]tend.

9. Herr Funk-Regensburg: Rosacea und Leberfunktionspriilung. Eine neura]pathologische Studie zur polygenetischen Problematik der llosacea. U~NA definierte die Rosacea als Resultante zweier auf tier Mitte]zone des Gesichtes in Schmetter]ingsform sich treffender Reize, und zwar: l:einer das Gesicht fiberhaupt, vor allem abet Nase und Wange betreffenden arteriellen Gefiil~li~hmung,die mit loeriedischen Wallungen zum Kopf allgemeiner Natur zusammenhi*ngt, und 2. einer Infektion derselben mittleren Gesiehtszone und yon anderen Herden des Ekzemes aus. Kurz ausgedriiekt sprechen wir hinsiehtlieh der Rosaeea heute in der iibliehen Lehrmeinang unter Beiseiteste]]ung der Infektionstheorie Yon einer ehronisehen Stauungsdermatose auf seborrhoiseher Grundlage. Mit dieser Formulierung wird aber der gesamte Komplex der Rosacea nieht erfaftt, da GOTT~O~ wiederholt betonte, daft ,,Rosacea und Rosacea etwas VerschJedenes ist, d. h. daft das g]eiche Erseheinungsbi]d auf Verschiedenem erwi~ehst". Zu diesen umfassenden Fragen (Rosacea bei Polyglobulie, bei Hypertonie ohne Seborrhoe - - yon GOTTnOlVerstmalig erw/~hnt) sell in dieser Abhandlung, die die Bedeutung des vegetativen Systems in der Pathogenese hervorheben will, ebensowenig Stellung genommen werden wie zu dem rosacea/ihnliehen Tuberkulid yon LEWAlgDOWSKYoder dem yon der Rosacea wohl doch abzutrennenden Rhinophym (KI~A~TZ).Die Ursache liegt naeh unseren heutigen Kenntnissen in konstitutionellen Faktoren, wobei die Seborrhoe den Boden (Terrain) und die Labilit~t des Gefi~lanervensystems im Bereieh des Trigeminus den Individualfaktor im Sinne GOTT]aO?~s abgibt. Welter kennen wir naeh der bisherigen Lehrmeinung auslSsende Momente, die in Digestionsst5rungen (Salzsi~uremangel), Uleus, Gastritis, Dyspelasien, ttepatoloathien, ovariellen StSrungen, ehronischen tIerz- and Lungenerkrankungen, Fokalinfekten, yon Ziihnen und NebenhSh]en ausgehend, gesehen werden. Auch iiuftere An]igsse, wie Excitantien: Kaffee, Tee, Alkohol und K~tlte, Wind und Sonne werden angefiihrt. Das klinisch wohldefinierte Krankheitsbild ist also polygenel,iseh bedingt.

Ros~ce~ und Leberfunktionspriithng.

147

Die Rosaeea ist ferner eine Erkrankung des mittleren und reiferen Alters. Bedim S~ugling kennen wir zwar bereits seberrhoisehe Manifestationen (exsudative Diathese) und die Aene vulg. beim Jugendliehen, abor keine Rosaeea. Nach JADASSOHN sind juvenile Formen sehwer abzusondern, obwohl aueh hier die Ausnahme einmal die Regel best~tigen kann. Aus diesem Verhalten geht hervor, dab eine Noxe, die den 6t~t congestive ,,bahnt", fiber 1/~ngere Zeit yon Einflug sein mtll3. Ganz abgesehen davon, daft anamnestische Erhebungen oft Wallungen und Blutandrang naeh dem Kopf feststellen lassen, die ihre klinisehe Untermauerung in Obstipation, Di/~tfehlern, Menopause nsw. finden, zeugen Teleangiektasien davon, dab mehr oder minder lange bestehende, flammende oder livide RSte yon Nase und Wange vorausgingen. W/~hrend fiber SekretionsanomMien : An-Subacidit~t (weniger Hyperacidit~t) zahlreiche Arbeiten (EI~mUAN~, UI~BAClL SPIETI~OFF, AtOnE REY:~, AGUILEBAI~ARURI, C. und I. TOI~t~IENTE RIVAS, RAMEL, ]:~YLE und BA~B]S~, US~IER [Gastroskdpische Untersuehungen], POTOTZK¥) vorliegen, fehlt es dagegen an faBbaren Unterlagen im zuganglichen Schrifttum, die sich mit Lsberfnnktionsproben befassen. In der Lehrraeinung der franzSsischen und deutsehen Sehule werden LeberstSrungen als ~tiologiseher Faktor stets angefiihrt. Es lag daher nahe, bei k~nsalanalytischen Untersuchungen, die bei einer Rosaeea ja immer Foci und Dysfunktionen usw. aufzudecken haben, auch Leberfunktionsproben einzusehMten. Dieser Gedanke lag aber um so n~ber, sis die abgelaufene Hungerperiode, die allgemeinen und weiteren Kriegsfolgen: ,,Seh/~den dureh Krankheit, Infektion nnd letzten Endes auch die medikamentSse Belastung der Leber als Entgiftungsorgan weiteren Anlaft geben", Funktionsst6rungen der Leber mittels kliniseher Untersuchungsmethoden zu erfassen. Wegen der UnmSgliehkeit, zur Zeit Laevulose, Galaktose und Glykokoll zum Belastungsversueb zu verscbaffen, muftten diese Proben, der Not der Zeit gehorchend, ausseheiden. Durehgeffihrt wurden yon uns die Takata-Ara und die GI~ossehe Probe, das WEL~A~Srsche Koagulationsband, der Bilirubinspiegel im Blut und selbstverst~ndlieh die fach~rztliche interne Untersuehung und Beurteilung (Dr. DAlrIu). Naehstehende t~bellarische Ubersieht veranschaulicbt die Ergebnisse der Magensaftanalyse und der Leberproben. Die Magensaftanomalien mit tiberwiegender Hypaeidit~tt entsprechen dem bisherigen allgemeinen Erfahrungsgut. Als Sonderfall verdient vielleicht ein 76j~briger Patient Erw~Lhnung, weil er nieht mehr der mittleren, sondern der hohen Altersgruppe angehSrt und neben den oben angef/ihrten Werten (Fall Nr. 28) rSntgenologisch eine Eindellung der groften Kurvatur und Umkniekung derselben (Stauung bei einem Kyphoskoliotiker) neben zwei Divertikeln im Diinndarmabsehnitt 10"

148

~.

I

~

~

+ m

o

+

+

~

+

+

+$

,-4

+

+

+

+ + ~+~

÷ +++~-I I I÷

!

•

5~

m

N~NNN

.

N

m

m

mm

~

m m m m m ©

m

©

0

E~ = ~

T


=m

Rosaeea und Leberfunktionspriifung.

,-~

+

,.~

.,~

+

+

++ N

2

22 $

+

5 +

I+

l+

I+

+

o ©

m~

÷

+

T

~

+ +

:o o

s~

~e~

2 O

149

aufweist. Die Stauungsgastritis konnte mittels einer TargesinRollkur-Di~t und Enzynorm gut beeinfluBt werden. Die Verdauungsbesehwerden und das V5llegefiihl wurdenim wesentlichen beseitigt, und die sehweren RosaeeaErscheinungen kamen z u m Abklingen. Di~fehler dagegen lieBen die Rosaeea wieder aufflammen. Die Stauungsgastritis, auch yon l~iiekstauungen aus den Divertikeln her unterhalten, muB bei dem Patienten des hohen Alters wegenin Kauf genommen werden, da eine Operation nicht mehr angezeigt erseheint. Eine gesteuerte Therapie gleieht abet die Seh/iden weitgehendst aus. Auch in diesem Fall war der Bilirubinspiegel 1,6 mg % und die GRossehe Probe positiv. Im Blutbild auBer der relativ heute iibliehen An~mie: 3,88 Mill. Ery.; 71~o Hgl.; FI: 0,96. Mit i % Eosinophilen kein Anhalt ftir Allergie. Ein Teil der Rosacea-Kranken hat gestzust~nde kliniseh seheinbar abgeklungener Krankheitsbilder, und andere haben chronisch rezidivierende Choleeystitiden mit naehweisbarer LebervergrSgerung, andere weisen eine Cholangitis oder Grenzbefunde mit eben angedeuteten FunktionsstSrungen ohne kliniseh greifbaren Befund, meist mit Hypaeiditiit und Hyperaeidit~t oder Gastritiserseheinungen auf. Leber und Magen treten aueh bier Ms funktionelle Einheit in Erseheinung, und in der Therapie hat es sieh oft gezeigt, daft die

150

F~:

Korrektur des Magensaftes allein, auch mit modernen gepufferten HC1Substitutionspr~paraten, nieht genfigt, sondern dab die Leber entsprechend dem Erscheinungsbild mit Traubenzueker, Choleval, Bilival usw.,, aueh mit Vitaminpr~paraten (B.-Kpl. und C) und di/~tetisch behandelt werden muB, wenn die Rosaeea-Erseheinungen abklingen sollen. Prinzip jeder gesteuerten Ther.apie bleibt aueh bier, koordinierte Einzelsymptome zu erfassen, da sonst der Erfolg ausbleibt. Mit l%.tieksieht auf die Darstellung des Prinzipiellen wird auf langatmige Krankengesehiehte des Einzelfalles verziehtet. Da man sieh den Wirkungsmeehanismus tIepatopathie, um die angefiihrten Leberaffektionen allgemein zu fassen und Sekretionsanomalie des Magens einerseits und Rosaeea als seborrhoisehe Stauungsdermatose andererseits sehleeht in dieser Kopptung als Krankheitsbild vorstellen kann, haben A~toren wie B o s ~ an allergisehe I%eaktion dutch Nahrungsmittel gedaeht. Aueh die inhere Medizin (HazcsE~) kennt I-Iepatopathien aufdieser Basis. Da abet das Blutbild (eosinophile l%eaktion) ~ersagt, sehe ieh keine MSgliehkeit der Deutung in dieser l%iehtung. Wenn A ~ l%EYxder lV[agensaftanalyse fiir Rosaeea weniger oder gar keine Bedeutung beimiBt, weft er nut in 13,6% der l~tlle eine Aehylie land .und bei 595 Magen- und Darmkranken der inneren Klinik nut 2 F~lle yon i%osaeea registrieren konnte, so ist mit der Ablehnung der einmal vorhandenen Befunde in ~tiologiseher Hinsieht der Kl~rung des Problems nieht gedient. GOTTRO~maeht mit Reeht darauf aufmerksam, dab der Dermatologe bei den Erseheinungsbildern der tIaut vet Endvorggnge gestellt ist, also das Problem yon rtiekw~rts aufrollen mug. Dabei wird das ,,Werden" bislang zu wenig bertieksiehtigt. Es k6nnen daher viele lVIagen- und Leberkranke existieren oder FunktionsanomMien dieser Ordnung vorliegen, ohne dab eine Eosaeea in Erseheinung treten muB. We liegt nun das Bindeglied, das uns die plurikausalen !~'aktoren in der ~tiologisehen Pathogenese der Rosaeea verstehen l~13t ? Wenn eingangs, erw~hnt wurde, dal~ die Seborrhoe das Terrain tier Rosaeea abgibt, dann ist man sieh zun~ehst einmal Reehensehaft sehuldig, wie die Seborrhoe sel.bst zustande kommt. Naeh unseren gegenw~rtigen Kenntnissen sehen wir bei dieser Erseheinung eine stgndige Hyperfunktion der Talgdriisen. Das Uberfunktionieren betraehten wit Ms eine vegetative StSrung der t%egulationsv0rg~nge mi~ einem gewissen Anteil tier inneren Sekretion, deren Ursaebe in einer Domestikationsfolge gesehen wird. In diesem Zusammenhang sei aber auf die Tatsaehe hingewiesen, dab bereits zahlreiehe Autoren bei SeborrhSe und Aene das S~uremangelproblem diskutlerten (JADASSO~, Lv~z, U~BAg~, SPIZ~ZCER). Die Seborrhoe manifestiert sieh beim S~ugling mit ihren exsudativen Erseheinungen, in den Zeiten der Pubertgtsmast als Ache vulgaris zweifellos hormonal beeinflugt~ und im spgteren Alter bei entspreehender

I~osacea m~d I~berfunktionsprtifung.

151

Bereitschaft als Rosaeea. Wenn somit der innersekretorisehe AnCeil f'tir die starke ttauteinfettung fiir die Pubertgtsjahre erbracht ist, so wird der vegetative Anteil dieses Regulationsvorganges far die T~tigkeit der TMgdrtisen bei dem SMbengesieht des Parkinsonismus besonders offenbar. Das zweite Ph/~nomen und Charakteristikum der t~osacea ist die Labilit/£t der Hautgef/~ge, die anderen Autoren AnlaB gab, yon einer Angioneurose der sensitiven Nerven des Trigeminus (RAttan) oder yon einer Vasoneurose (BoNN~) zu sprechen. Die Vasodilatation wird dem Parasympathieus zugesproehen, ein Nerv, der aueh ffir die HC1-Sekretion des Magens iiber die intramm'alen Ganglien verantwortlieh gemaeht wird. Die tIautgef~Be des Gesichts werden yon trophisehen Fasern des Trigeminus versorgt, und die Zentren d e r Vasodilatation werden in das Stammhirn verlegt. Die Gerbil erweiterung erkl~rt MILL~ hash STricKen, Me,AT und BA~ISS damit, dal3 die geizung sensibter Rfiekenmarksnerven zu Gef~tgerweiterung fiihrt, wobei die sensiblen Nerven den vasodilatatorisehen geiz gegenl~ufig leiten. Dieser geflexvorgang wird dutch das System des Nervus vagus vermittelt. Ebenso wie die Rtiekenmarksnerven verhglt sieh aueh der Nervus Trigeminus, dessen Kerne am Boden des Stammhirns liegen. Auf diese Weise wird z. B~ aueh die hektisehe l~5te bei Lungenaffektionen, aber werden auch psychisehe Vorg£nge, ErrSten im Zorn, bei Seham usw., erklgrt. Vasomotorisehe Rindenzentren sind nicht anzunehmen, wenn auch die eben erw~hnten psyehisehen Vorg~nge, wie der Alltag lehrt, die Innervierung der Blutgef~l]e beeinflul~t. Denn ein des Groghirns beraubter Hund ( R O T ~ A ~ ) bietet sogar keinerlei vasomotorisehe Ausfallerseheinungen. Im Gegenteil konnte I~O¢~MA~¢ zeigen, dal~ dieser Hund, der ja waktiseh nur im Besitz der grol3en Stammggnglien war, durch Vorzeigen einer Katze in Wut gebraeht werden konnte, dutch die es zur Injektion der ConjunktivMgef~Be, also einer vasomotorisehen Reaktion, kam. Sowohl im Experiment als gueh aus der Klinik liegen Beobaehtungen, Sektionsergebnisse und histologische Befunde vet, die bei Vasoneurosen im engeren Sinn (Ass~A~N-Rug~MA~ : Urticaria, Q~rlNCx~sehes0dem, Asthma bronehiate, Coliea mueosa, Migr~ne, STAE~rMJ,~-I~AYCCAUDsehe Gangr/~n, Angina peetoris) degenerative Ver~nderungen in den Spinalganglien und in den sympathisehen Grenzstrangganglien fanden. Wie welt bei diesen histologisehen Befunden aueh sekund//re Degenerationen eine Rolle spielen, erSrtert E. HA~N in einer ausfiihrliehen Arbeit. Jedenfalls lehrt die Klinik und dariiber hinaus aueh der pathologisehe Anatom, wie HA~s ScmutD~ u. a., dab versehiedene Krankheitsbilder yon der Vasoneurose bis zur Entstehung yon angiospastisehen Organinfarkten, tier Befund am Lebenden wie am Toten nur dutch eine Ubererregbarkeit (angeboren oder erworben) der Vasomotoren verstanden werden kann.

152

Fw~:

Schwierig ist dagegen noch, die Leitung der Reflexe auf bestimmten Bahnen zu verfolgen. Nach L. R. Mi3LLERhaben wir bisher noeh keine Beweise daftir, dab in vertebralen und pri~vertebralen sympathisehen Ganglienknoten l~flexe, d.h. Verbindungen yon zentripetalen und zentrifugalen Bahnen zustande kommen. Dagegen kSnnen Reize yon den Teilen des vegetativen Nervensystems ausgehen, die in und an Wandungen der Organe (intra- und extramurale Ganglien) gelegen sind. Die iibrigen reflektorischen geize yon KSrpereingeweiden seheinen alle i~ber Ganglienzellen im Spinalnervensystem zu gehen. Im t~fiekenmark mfissen wit naeh GLAS~R mit Sieherheit annehmen, dab segment~re Zentren ffir Gef~ginnervation vorliegen, und kSnnen ebensowenig an der tonisehen Beeinflussung dieser spinalen Zentren dureh eine tibergeordnete Stelle, die wir im Zwisehenhirn suehen, zweifeln. Ferner mug noch darauf hingewiesen werden, dal~ die yore Zwisehenhirn ausgehenden vasomotorischen Innervationen dureh das verl~ngerte Mark ziehen, so die Vasodilatatoren, welche mit dem Trigeminus zur Gesichtshaut ziehen. Aus klinisehen Beobaehtungen und experimentellen Erfahrungen geht welter hervor, dal~ es unmSglieh ist, dab alle sensiblen Bahnen mit allen vegetativen Zentren im Rfiekenmark, der Medulla oblongata und dem Zwischenhirn dureh Nervenfasern in direkter Verbindung stehen. Im Gegenteil er6ffnet uns die yon GLASER sehon vertretene Auffassung, dag dutch bestimmte Reize die allgemeinen Erregbarkeitsverhi~ltnisse cler grauen Substanz des Rfiekenmarks beeinflugt werden, und dab diese Ver~inderungen des Tonus im I~tiekenmark wieder auf die T~tigkeit der spinalen vegetativen Zentren einwirken, den Weg zur Neuralpathologie, die dureh die Untersuehungen yon PgILIPP STS~R und seine Mitarbeiter (tIAGEX, R~ISm~, Strl~DElZ, PLASSMA~¢~¢)fiber das vegetative Nervensystem eine anatomisehe Grundlage erhalten hat. Nach ST6HI~ folgt atff die Innervation der Capillaren die immer feinere Aufsehliel~ung des terminalen Neuroretikulums zu den einzelnen Zellen der gesamten Blutstrombahn und der versehiedenen Erfolgsorgane. Dadurch wird eine engste protoplasmatisehe Verbindung hergestel]t und dieses syneytial zu einer geschlossenen Einheit zusammengesehmolzen. Somit sind Zelle, Gewebe, Organ und Nervensystem ein einheitliches Ganzes. NOIVNENm~trcI~, der hervorragende Interpret der Neuralpatho]ogie, sagt: ,,Das Nervensystem ist ein Ganzes, ein grebes Syncytium, das im Zentralnervensystem zn Konglomeraten zusammengebMIt ist und sich in der Peripherie in das terminMe Netlroretikulum auflSst. Das hormonale System steht in einer anatomiseh und funktione]l engen Verl~indnng mit ihm. Die Trennung in ein animales und vegetatires Nervensys*em ist eine willkiirliche. Das terminale Neuroretikulum ist eine vegetative Endformation, die afferente, efferente, sekretorische und, wie wir heute sagen kSnnen, trolohische Elemente in einer gemein-

Rosaee~ und Leberfunktionsprfifung.

153

samen, plasmatisehen Reitbahn beherbergt. Histolog[seh lassen sich diese nioht trennen. Dieses ganze Harmonium kann in den versohiedensten T6nen klingen und zusammenklingen. Von jeder S~elle aus wird das Ganze erregt. Auf vorgeschrlebenen und individuell besonders gebahnten Wegen breRet sieh die Erregung aus und fiihrt da und dort zu fa~baren Einzel- und Ko]lektivreaktionen versehiedenster Art, die im gleiehen Segment iiegen, aber auch fibersloringen k5nnen auf andere angesehlossene oder fernliegende Gebiete. Im Zwischenhira ist eine b~sondere Zentrale ffir die vegot~tiven Vorg~nge. Sie bekommt ihre Reize durch das Blut, durch Stoffe, die in ihm selbst entstehen, sowie dureh nervSse Einflfisse, die ihr yon jeder Stelle des Nervensystems, insbesondere aueh yon den Sinnesorganen und yon der Hirnrinde, zugehen. B~hnung und Rhythmus sind eharakteristisoh ffir den Ab!auf dieser l~eaktion. Sp3zif/sehe und unspezifisehe Reize ffihren fiber das terminale Neuroretikutum immer wieder zu gebahnten spez:fisehen und unspezifisehen Reaktionen." In der N o ~ B u w e ~ s e h e n Wiedergabe ist das Rosaeea-Problem neuralpathologisch beinhaltet. Die Reize kSnnen yon jeder beliebigen Stelle ausgehen, mSgen sie yon einem Fokus ausstrahlen, oder yon Sekret onsanomalien des M~gens oder yon Hepatopathien mit klinisch faBbaren Befunden oder n u t noeh naehweisbaren oder eben angedeuteten kleinen ReizstSrungen herrfihren oder yon einer Obstip~tion oder yon hormonalen Dysfunktionen. Das terminale ~Veuroretikulum ~ntwortet wie ein peripheres Gehirn. D~B den gleiehen Reaktionsvorgang auch Exeit~ntien: Kaffee, Tee, Alkohol auslSsen kSnnen, wird uns ebenso leieht verst~ndlieh, wie psyehisehe Vorg~nge unsere vegetativen Zentren im Stammhirn beeinflussen kSnnen und in gebahnten l~eizen zur ,,vasomotorischen At~xie" (W~llungen) der Gesich~shaut fiihren. D'ese Vorstellungen sehlie~en die £undamentalen Ergebnisse der RICKEusehen Relationspathologie, auf die GOTTlZO~ als erster in der D~rmuto~ogie hingewiesen hat, ebenso ein wie die 1936 yon SP~RA~SK~ aufgestellte L~hre, dab ,,die Grundlage einer allgemeinen Theorie der Medizin in tier zentr~len S~ellun~ des Nervensystems ffir die gesamte Pathogenese liegt". Nach dem Stufengesetz yon R~c~:E~ regelt sieh das Verhalten der 8trombahn wie folgt. Leiehter Reiz: Stromb~hn weR, Str6mung raseh; mittlerer Reiz: Iseh~mie = g~nze Strombahn eng, StrSmung Iangsam; starker Reiz: peristatisehe Hyper~mie ~ Arterien eng, Capillaren und Venen welt; StrSmung langsam bzw. aufgehob~n. Eine weRere Erkenn~nis ]ehrt, da~ Vasokonstriktoren raseher als Vasodilatatoren erlahmen. Aus diesen Grundsgtzen leitet ]:~ICKER die imponierende Tatsaehe ab, dab alle

154

Fv~x-

fiberhaupt vorstellbaren physiologischen und pathologischen Reize, die einen Organismus oder Teile yon ihm yon innen oder sul3en treffen k6nnen, naeh dem Stufengesetz veto Gefgl~system beantwortet werden. ,,Am Anfang aller K6rpervorg~nge steht das Nervensystem, indem es regulatorisch die Blutbahn beherrseht, ~us der die Gewebe ihre Reaktionsimpulse und lZeaktionsmSglichkeiten empfangen. SrEI~ASSxY dagegen lehr.t, dal~ das Nervensystem mit fast jeder (fast! Placenta ist nicht innerviert!) Zelle des Org~nismus verbunden ist. D~s Nervensystem ist somit dgs Primate und tJbergeordnete. SPX~ASSKY schreibt jedem Nerv einen trophisehen und dystrophischen Einflul3 zu. Die dystrophische lZeaktion ist eine lZeizbeantwortung, die es unter normalen Bedingungen nieht gibt, somit ist Dystrophie als Krankheit etwas qualitativ Neues nnd nicht quantitativ bestimmt;" Aber selbst dann, wenn man diese scharfe Formulierung Nosx~ss~voI~s nicht gelten lassen will (vgl. G. D61~I~a, Arztl. Wschr. 49, 4. Jahrg., Heft 1/2), keiner Zentrenhierarehie das Weft redet,, fiihrt selbst ein ansgewogenes hIal~ d er Betraehtung yon vegetgtiven St6rungen zw~ngsl~ufig zn einer Einheitsbetrgchtung. Die ursgchliehen Faktoren ftir das Zustandekommen tines Krankheitsgesehehens und fiir die Ausprggung des Krankheitsbildes selbst brauchen als Mittler das Nervensystem in all seiner VerflechturJg: animal und vegetativ sowie Zentren und Peripherie. Die sehleehte ther~peutische Beeinflul3b~rkeit der Rosace~ bzw. die Rtickf~Llligkeit des Wallungsph~nomens mit allen Begleiterseheinungen, wie entziindliehen Kn6tchen und Pus~eln, liegt in dieser neurodystrophischen Umstellung des Nervensystems begriindet, die einer Sensibilisierung gleiehkommt. Die geringsten Reize, woher sie auch kommen m6gen, laufen in den alten ~ h n e n ~b und f~hren immer wieder zum Phgnomen: Rosaeea bei dem Individuum, das in diesem Sinne dystrophisch ist. Aufgabe einer gezislten Ther~pie ist es daher, Ausschgltung der IZeize und der koordinierten Symptoms, um dis neurodystrophisehe Reaktion wieder in eine trophische 'zuriickzuftihren. Eigene Erfahrungen beweisen, dab ohne gleichzeitigs Bshandlung der Lsberanom~lie die Korrektur der Hypaeiditgt nieht ausreichts, die Rosaeea-Erscheinungen zum lgtickgang zu bringeR. Aueh der ~ngefiihrte F~I] mit Gastritis, Divertikeln des Dfinnd~rms und pathologischen Leberwerten beweist Erfolg und MiSerfolg der Therapie bzw. zeigt ihre Grenzen ~uf. Durch lgegulation der Funktion gelangen wir wieder zur H,~rmonie, in unserem speziellem 1%11dem harmonisehem Gesicht, dem Ausdruek der Gesundheit. D~e Dystrophie wird bei erfolgreieher Therapis wiedsr in die Eutrophie zuriiekgef/ihrt. Schlul3s~Ltze: Die in dsr Litergtur fehlenden Belege yon Ergebnissen der Leberfunktionspriifungen bei l%osaeea werden an Einzelf~llen mitte]s tier Takata-Ara, Gl~os-Probe, WEI,T~IAz~schen Koagulationsband und Bill-

gosacea und Leberfunktionspriifung.

155

r u b i n s p i e g e l nachgewiesen. Dariiber h i n a u s wird die Rosacea als polygenetisch b e d i n g t e s K r a n k h e i t s b i l d a u f v e g e t a t i v e S t S r u n g e n zuriickgeftihrt, die sich i m Lichte der Neur~tpathologie 10~thogenetisch einheitlich erfassen lassen.,Die Rosacea gibt u n t e r den D e r m a t o s e n das Schulbeispiel ab~ die K r a n k h e i t als eine n e u r o d y s t r o p h i s c h e R e a k t i o n zu erfassen. I n dieser einheitlichen Erf~ssung des S y m p t o m e n k o m p l e x e s der Rosace~ stel~t das vegetative N e r v e n s y s t e m i m V o r d e r g r u n d als der iibergeordnete F a k t o r einer K a u s a l k e t t e , bei der sich Glied zu Glied fiigt. Die v e g e t a t i v e ~ ' u n k t i o n s s t 5 r u n g der Talgdrtisen, Feel m i t toxischen u n d sensibilisierenden Einfliissen, hormon~le u n d O r g a n d y s f u n k t i o n , insbesondere des M a g e n - I ) a r m - L e b e r - T r a k t u s , liefern die K a u s a l z u s a m m e n h/~nge als unspezifische l~eize, die die ver~nderte dystrophische g e a k t i o n s lage schaffen, u m das y o n a n o m a l e r V a s o m o t o r i k des T r i g e m i n u s beherrschte P h ~ n o m e n , R o s a c e a " e n t s t e h e n zu lassen. Die allgemeine Pathologie SPEXA~SKYS als Theorie l~Bt uns die sonst schwerverstgndlichen, bisher praktisch n u r als B e o b a c h t u n g registrierten E i n z e l e r s c h e i n u n g e n i m K o m p l e x der l%osaceagenese n u n m e h r einheitlich u n d i n i h r e m g a n z e n W e s e n erfassen. Literatur.

AGIIILERA~/~AB,UI%I, C., u. I. TOI~I~IElgTE I~IVAS: Edit. interna., 1940, XIV. 87. Zbl. 49, 326, u. 65, 4 9 1 . - ASS~A~N, H.: Krankheitsforsehung 4,. 280 (1927). -Bo~, S. : Dtseh. reed. Wsehr. 1937, 1/518--522. - - D ~ I ~ R , CIVATT~-TzA~CK: Pr6eis de Dermatologie 6. Bern: Med. Verl. tI. Huber 1949. --D6~I~G, G. : ~rztl. Wsehr., Jg. 4, It. 1/2 (1949). -- GLAs; W.: siehe M#LLV.I~,L. R, - - GOTTaO~, If. : Wechselwirkung zwisehen I-Iaut und inneren Organen, aus: Normale und krankhafte Steuerung im mensehliehen. Org~nismus. Jena~: Verl. G. I~iseher 1937. -Ztsehr. f. ~rztl. Fortbildung 1938, 35, Nr. 19, 545--548, 582--589. - : tIAG~r, E. : Ztsehr. f. Chirurgie, 1924, 255, 667. -- J~D~SSOHSr, I.: Dermatologie. Wien-Bern: Verl. f. Mediz. Weidma,nn & Co. 1938. -- KLA]~Ea, R., u. E. WZ~KOWE~: Brit. J. of Dermat. 51/501--524, 1939, zit. Zbl. f. K. u. G. 64, 612. -- L ~ s ~ , P." Med. Klinik 1934/I, 357/58. -- Miae~m~-ix~, A. : Dtseh. reed. Wsehr. 1931/I, 934/35. -M~-LLER, L. R. : Lebensnerven und Lebenstriebe. Berlin: Verl. JuL Springer 1931. - - NOlVlVEI~BI~UC]~,W.: ~rztl. Wsehr., 1947, It. 1/2, 69/70, 1089/96, 1947. -Regensburger J~hrbueh f. ~rztl. Fortbildung, I / I I (1949). --PoTozK¥, J.: zit. Zbl. f. I-L u. G., 58, 353. : R~.Y~, A. : Aet~'derm~to-vener. Stockholm, 17, 366--375 (1936), zit, Zbl. f. It. u. G. 55, 134, -- Ric~:~, G. : Puthologie ~ls N~turwissenschaft u. l%el~tionspathologie. Verl. J. Springer 1924. -- Allgeme~ne P~tho-Physiologie yon A. ,D. S~E~SK~Z. 2. Aufl. Stuttgart: ttippokrates-Verl. Marqu~rdt & Cie. 1948. -- 1 % ~ , E.: Schweiz. reed. Wschr. 1939/II, 1283--1285. -- R v ] ~ E ~ : Z. Neur: 115, 443 (1928). -- S ¢ ~ 6 ~ D , W.: Stuttgart: Georg Thieme Verl. 1947, -- S c ~ w % I-I.: Arch. f. Kreislaufforsehimg, Beihefte z. Ztschr. Kreislaufforsehung XII, H. 5--8, 237--264. -- SP~:~En, I. R. : Med. Welt, 9. Jhr., ~Nr.49/1761ff. -S T . X E ~ , M. : Dtsch. reed. Wsehr. 1924, 50, H. 15, 457. -- S ~ , R. O.: Kandbueh der ttaUt- und Gesohlechtskrankheiten, XIII, 1, 48/92 (1932). - - S ~ 6 n ~ jr. Pm : siehe M i ~ , L. P~;, siehe N o ~ z ~ z ~ v c ~ , W. -- U ~ : siehe S~E~z¢, 1%. O. -U~Ac~, E. : Wiener reed. Wsehr. 1987, I, 293. -- Usmz~, B." Arch. f. Derm. 44, 251--255: -- Zbl. f. I-L u. G. 68, 641.

156

Aussprache.

Aussprache. Herr HiJcker-Miinchen: Im Zusammenhang mit den von FUNK aufgezeigten LeberstSrungen bei ]~osace~ sei noeh besonders hingewiesen auf die Kombination yon Rosacea und Polycyth~mie, bei der mit den char~kteristischen Blutvergnderungen der Polycyth~mie ebenso die ~erheblichen Leber- und Milzschwellungen im Vordergrund stehen. Die Kombination Rosacea und Polycyth~tmie ist seit 1925 durch die Arbeit RICHTS,RS bekannt, nachdem vorher PICK und KAZ~ELSO~ bei Polycythgmie eine eigenartige Dermatose besehrieben, die PICK und KAZNELSO~ ,,Ache rosacea universalis" nannten, dann aber als selbst/~ndiges Krankheitsbild ohne Beziehung zur l~osacea aufgeste]lt wissen wollten (Acne urticatu polyeyth~emica). - - Systematische Untersucbungen an der Dermatologischen Klinik und Polik]inik der Universitgt_Miinehen zeigten nun, daft eine Kombination des Erscheinungsbildes der Rosacea mit Polycythgmie h~ufigcr zu beobachten ist, als es der Seltenheit der entspreehenden Publizistik entsprieht. (Siehe auch KLAUDE~ und WEIDMANN,Archiv of DermaL. 1945.) - - Wir konnten im letzten gahr 10 solcher Fglle beobaehten, die demngchst verSffentlicht werden, und die jahrelang ohne Erfolg nur lokal und/~ufterlich behandelt worden waren. Der Zusummenhang mit einer Polycythaemia vera rubra war dabei j ahrelang nicht erkannt worden. Es ist daher empfehlenswert, bei dem Vorliegen des Erscheinungsbildes der Rosacea mehr als bisher an die Beziehungen zur inneren Medizin und im besonderen an die Kombination mit einer Po]ycythgmie zu denken sowie eine allgemeine Untersuchung yon Leber und Milz sowie des Blutbildes nicht zu unterlassen. Als Beispiel sich hier~us noch ergebender Besonderheiten sei einer unserer F~lle aufgefiihrt, der seit 12 Jahren vergeblich lokal und ~ufterlich wegen dmr kosmetischen StSrungen der t~osacea behandelt worden war. Der jetzt 46jghrige Kranke fiihrte die ausgesprochenen Ver/~nderungen der Gesichtshaut auf Erfrierung beim Skifahren zuriick. Die zahlreichen lokalen Behandlungsmethoden bei vielen Fach/~rzten, auch die Injektionskuren mit Wismut und end]ieh mit Penicillin, b]ieben jedoch ohne Erfolg. Dagegen deckte die allgcmeine Untersuchung bei uns den Zusammenhang mit einer Polycythgmie auf. RSntgenbestrahlungen des Knochenmarks ergaben nach einem halben Jahr einen Zustand, den der Kranke subjektiv als Heilung empfand. Auch objektiv lieften sich Riiekgang der Milz- und Leberschwellungen sowie die Normalisierung des Blutbildes nach den Bestrahlungen feststellen. Hier sei jedoch auf einen Trugschluft hingowiesen. Wir sind bei der Polyeythgmie und ihren Blutver~nderungen (auch Besserungen nach der Behandlung) allzusehr geneigt, vor gllem das rote Blutbild zu beachten. Die charakteristischen Ver~nderungen bei der essentiellen, idiopathischen Polycythaemia rubra vera sind jedoch und ich zitiere bier HEILMEYEI~ - -

KL]~INE-NATROm I-Iautthermometrie bei kreislaufbedingten Dermatosen. 157 gekennzeiehnet, nicht n u t dureh eine erhebliehe Hyperaktivit/~t des erythropoetisehen Systems, sondern aueh des leukopoetischen und thrombopoetischen Systems. Im vorliegenden Falle waren diese 3 Systeme vor der Bestrahlung typisch ver/~ndert und selbst naeh der Bestrahlung noeh zeigte sieh im Differentialblutbild naeh wie vor eine ErhShung der stabkernigen Leuko eyten, absolut und relativ u m fiber das 5 faehe des Normalen. Wit erinnern uns hier mit H ] ~ i r ~ E y ~ daran, da/~ aueh eine Polyeyth/~mie gelegentlieh in eine Leuk/~mie iibergehen kann, so dal~ auch bier die weiteren Beziehungen zur inneren ~edizin sieh andeuten. Erinnert sei hier aueh noch an die Dysregulationstheorie zur Erkl~rung der Polyeythaemia vera rubra. Sie sieht die St6rung und den primgren Sitz der Erkrankung im Hypophysenzwisehenhirnsystem, also zentral, wofiir die Tatsaehe sprieht, dab dureh sine angenommene zentraie Fehlregulation sich die Zellwerte des Blutbildes immer wieder auf das fehlgesteuerte erhShte Niveau einzuregulieren suehen. (In diesem Zusammenhang beaehten wit die Lokalisation der Rosaeea. Sie zeigt Xhnliehkeiten mit dem l~{orbus P~xGL~, bei dem wit ebenfalls zentrale StSrungen [tuber6se Himsklerose] kennen. Es ist ]edoeh v6]lig abwegig, irgendwelehe Beziebungen zwisehen der Rosaeeg und dem }Iorbus PaI~CLE aus diesem Vergleieh abzuleiten. Lediglieh d i e /iuBere LokaHsation der H~uterscheinungen bei beiden Erkrankungen zeigt eine Ahnliehkeit, wobei aueh bei der Rosaeea sieh zentrale StSrungen a n d e u t e n . ) - Zweek dieser Bemerkungen ist es, darauf hinzuweisen, dab das Erseheinungsbi!d einer I~osaeea uns mehr als bisher bereehtigt, aueh an deren Zusammenhang mit der essentiellen idiopathisehen Polyeythaemia vera rubra zu denken.

1O. Herr I~leine-.Natrop-Kiel: Methodik der Hautthermometrie bei kreislau[bedingten I~ermatosen. 5iit 2 Textabbiidungen. In der Chirurgie gehSrt es zu den Faustregeln arztlieher T~tigkeit, bei peripheren DurchblutungsstSrungen operative Eingriffe am vegetativen System - - lumbale Grenzstrangresektionen oder StellatumExstirpationen - - nur dann vorzunehmen, wenn im Novoeaintest ein tatsgehlicher Anstieg der tIauttemperatur an der erkrankten Extremitat festzustellen ist (LXw]~). Diese Magnahme bzw. die genereile Auswertung der Hautthermometrie far die Diagnostik hat sieh in den anderen l~/~ehern, in der Inneren Medizin und aueh in der ])ermatologie nut ganz allm/~hlieh durehgesetzt, obsehon gerade die Dermatologen - abgesehen yon dem praktisehem Weft der 3/fethode - - aueh eine historisehe Veranlassung h/~tten, die Thermometrie zu f6rdern, war es doeh einer der Wegbereiter der deutsehen Dermatologie, F. W. F. v. BXm~s p i t t l e , der als erster auf ihre Bedeutung f~r die gesamte klinisehe Medizin hinwies (ScHS~]~L])).

15 8

KLEINE -NATROP :

Die grol]e Zahl der in der Praxis vorkommenc~en peripheren Regulationsst6rungen mit ihren Folgeerseheinungen, die ja nicht zuletzt auch den Dermatologen weitgehend interessieren, sow.ie die vielen N[edikamente, die yon der pharmazeutischen Industrie zur Behandlung dieser Erkrankungen in den Handel gebracht werden, waren naheliegende Veranlassung, tier Hautthermometrie die Beachtung zu schenken, die ihr als neuzeitlicher N[e~hode zukommt. Sie besitzt einen unbestreitbaren praktisehen Weft fiir die Diagnose vorliegender Durchblutungsst6rungen sowie fiir die Bestimmung der pharmakodyn&mischen Wirkung einer geplanten medikamentSsen Behandlung. Die Arbeiten yon RATSC~OW, S~D~R-PLAss~A~, B~AVX - - um nur einige zu nennen, besonders aber die Untersuehungen der Schweizer - - wit selbst verdanken die Anregung zu den thermometrischen Untersuchungen an unserer Klinik BU~CKItARDT - - haben hier eine Fiille praktisch-brauchbarer, neuer Ergebnisse gezeitigt. Nimmt man systematische Temperaturuntersuchungen bei atiologisch einheit]ichen Kr~nkheitsbildern vor, so erh~lt man auch klare, eindeutige Ergebnisse, die entsprechende therapeutische MSglichkeiten aufzeigen. Trotzdem kann es auch dann noeh gelegentlich sehr ratsam sein, den Thermoeffekt einer verordneten medikamentSsen Behandlung nochmals nachzuprfifen; es ist erst~unlich, wie gering oft bei Hypothermien der tats~chliche Erfolg der Anwendung im allgemeinen als wirksam geltender Pr~tparate ist. Abet nicht die kl&ssischen Krankheiten unserer Lehrbficher sind es, die den grSBten Teil der ~llt~glichen Praxis ausmachen - - ich erw~hne nur das Untersehenkelgesehwfir. Zwar gehSrt es vorwiegend in das Gebiet des v~ricSsen Symptomenkomplexes, bei dem die venSse Stauung im Vordergrund der t~egulationsst6rung steht, finder sich dar~iber hindus aber auch ~ls Symptom im Gesamtkomplex der peripheren Durchb]utungsst5rungen, so dal~ man bei einem Uleus nicht ohne weiteres folgern kann, dag die zugrunde liegende StSrung di]ut~torischer Art ist. Hier ergibt sieh ein Anwendtmgsbereieh der Hautthermometrie von wirklicher pr~ktischer Bedeutang. l~eihenmessungen ~n einem groBen Material zeigen sehr eindrucksvoll, wie wenig man bei diesem Krankheitsbild auf Grund der einheitliehen Morphe, also des Defektes, berechtigt ist, auch eine ~tiologisch einheitliche RegulationsstSrung ~nzunehmen und yon dieser Hypothese ~usgehend eine Beh~ndlungsart vorzuschlagen, die dunn in jedem Fall yon Unterschenkelgesehwiir wirksam sein soll. Weitere Aufschliisse erh~lt man - - vor allem in funktioneller Hinsieht - - bei Uberpriifung der Wiedererwarmungszeit (WEZ.) nach dem schon yon IPSEN eingefiihrten Abkiihlungsversuch, wie sie : B u R c K I ~ A I ~ D and auch S ~ H I N D L : E R - B A U M A N N empfehlen~ sowie durch Temperatur-

Methoctik der I-iautthermometrie bei kreislaufbedirgten ])ermatesen.

159

messungen naeh Testinjektionen kreislaufwirksamer Pr/~parate. Kranke mit Untersehenkelgesehwiiren zeigen bei all diesen Untersuehungen sehr versehiedenartige l~eaktionen (KLEI~E-NATROP). Als Sehlut~ ist daraus die Forderung abzuleiten, die Messung der Hauttemperatur zumindest dann unbedingt als diagnostisehe Mal3nahme durehzufiihren, wenn man die Absieht hat, den Kreislauf medikament6s zu beeinflussen, um so vielleieht eine Mehrdurehblutung der Peripherie zu erreiehen. l~fir den Kranken oft reeht besehwerliehe und kostspielige Injektionen eines nur vermutlich wirksamen Pr~parates fiber Woehen und Monate hinaus fortzusetzen, ohne zuvor die Wirkung tats~ehlieh im Einzelfall gemessen zu haben, erseheint heute als eine Handlung, die mit den Grunds/~tzen hippokratisehen Arzttums unvereinbar ist, vollends dann, wenn sie nur unter dem Gesiehtspunkt des ,,ut aliquid fiat" bei dem in der Praxis so leidigen Krankheitsbild vollzogen wird. Will man die Temperaturmessung in der praktisehen Diagnostik durehfiihren, so erfordert das ein MeBger~it, das aueh den Anforderungen der Praxis entsprieht; es muB handlieh und einfaeh sein und darf selbst~/erst/indlieh nieht zuviel kosten. Es ist hier nieht die Gelegenheit, n~her auf die versehiedenen ~lethoden und Ger~tte einzugehen - - in Deutschland haben sieh die tbermoelektrisehen ~{egger/%e bew~hrt, naeh den Gesiehtspunkten gebaut, wie sie yon BiiTT~,u und PFLmD~UER vertreten werden; die Sehweizer haben ebenfalls lange Zeit erfolgreieh naeh dem gleiehem System gearbeitet. So ideal, wie diese Ger~te ffir die l~orsehung und aueh ftir einen grogen klinisehen Betrieb sein mSgen, ffir die A[ltagsloraxis sind sie noeh zu unhandlieh, wenn man berfieksiehtigt, dab man auger dem sehlauehfSrmigem Thermoelement mit dem Temperaturffihler ein Galvanometer zum Ablesen der gemessenen Werte sowie einen Thermostaten oder eine Thermosflasehe ffir die konstante Bezugstemperatur ben6tigt. Inzwisehen wird allerdings diese ganze Apparatur als transportables Ger~t, in einem Geh/~use untergebraeht geliefert, abet der Iterstellungspreis ist doch nieht unerheblieh und dfirfte manehem zu hoeh sein. Wit sind an unserer Klinik dazu fibergegangen, die K6rperkerntemperatur als konstante Vergleiehstemperatur auszunutzen (KLEINENATROn), eine Mal3nahme, die eigentlich naheliegt, wenn man bedenkt, wie sehr der mensehliehe Organismus bemfiht ist, eine fiir alle Lebensvorg~nge gfinstige, ann~hernd gleiehm/il3ige Kerntemloeratur zu bewahren. Ohne prinzipielle ]4nderung der erprobten P F L E I D ~ s e h e n Methode kann das Ger/~t so wesentlieh handlicher hergestellt werden, da man nur noeh d~e Sehlauehleitungen mit den Thermoelementen und ein tibliehes Zeigergalvanometer ben6tigt (Abb. 1). Die gesamte Apparatur ist nieht wesentlieh kompendi6ser als etwa ein Sehlauehstethoskoto oder ein Blutdruekmesser.

160 KLEI~]~-NaT~oP:Hautthermometrie bei kreislaufbedingten Dermatosen. In der Praxis ftihren wir die Messungen derart dureh, dag wit die MundhShlentemperatur des Arztes verwerten, der die Messung vorJ S " ~' ~7 S S

Abb, 1. Vereinfachtes thermoelek~risches tIautthermometer, das die 5{undtemperatur des Untersuchers als Bezugskonstante ~erwertet.

nimmt. Er mug dazu die Vergleichsl6tstelle, die entspreehend konstruiert ist (Abb. 2), in den Mund nehmen - - ein Vorgang, der auch bei anderen medizinisch-diagnostisehen Methoden fiblich ist; ieh erinnere nur an das Ansaugen des Blutes filr das Blutbild. Ger~t und Methode, auf deren weitere Einzelheiten hier nieht eingegangen werden solI, haben sieh A B an unserer Klinik bew~hrt ; bei der Aufnahme ist bereits der Stationsarzt in der Lage, sieh "rh'6 ohne groBe Umst~nde in kurzer Schni// .Zl-B Zeit fiber die Hauttempera~urverhS~ltnisse seiner Patienten, die wegen kreislaufbedingter Dermatosen eingewiesen werden, zu orientieren. Abb. 2. VergleichslStstelle des tIauttheimometers. Die Methode bietet noch eine andere M6glichkeit, die erw~hnenswert erscheint. Selbstverst~ndlich kann ~ls Vergleichstemperatur auch die K6rperkerntemperatur des Kranken herangezogen

t

J

V~La~ow und C~DEX~: Ekzem und Vitamin F.

161

werden - - die Vergleiehsl6tstelle ist so gefal~t, dal~ sip in eine beliebige K6rperhShle eingefiihrt werden kann - - , damit ist man praktiseh in der Lage, laufend die Temperaturdifferenz zwisehen KSrperkern und KSrperhfilie zu regis~rieren; eine Gr6ge, die theoretiseh noeh wenig bekannt ist, die aueh in der praktischen Diagnostik bisher nieht berfieksiehtigt wird, andererseits aber sieher yon Bedeutung ist, wenn man bedenkt, dag neben der Wi~rmebildung im K6rperkern hauptsgehlich die Wi~rmeabgabe an der K6rperhiille die Erhaltung des optimalen W~rmebestandes beim 3/[ensehen steuert und dal~ man mit der erwghn~en Temperaturdifferenz diese beiden physiologisehen Kardinalvorg~nge erfassen kann.

Literatur. v. BX~E~SF~U~'G: siehe bei Se~6~FELD, ebenso bei KLEI~E-NAT~OP. -B~AU~: Ned. Klim 88, 324, (1942), u. 88, 996. (1942) -- ]~UI~OKItAI~D:Sehweiz. reed. Wschr. 76 (1946), 45 1147, sowie weitere Arbeiten. -- B/~TW~ER:siehe bei PFLEIDEREI~. - - K L E I N E - ~ A T R O P : Itauttemperatur und Unterschenkelgeschwfir. tLbilitationsschrift, Kiel 1948. --IPs]~5~: tIadttemperaturen. Leipzig: Georg Thieme 1937. -- LXWE~: Dtsch. Mil.-Arzt 7, 479--491 (1942). -- PFLEIDE~E~U. BtiT~NEn: Die physiologisehen und physikalischen Grundlagen der It~utthermometrie. Leipzig: goh. Ambr. Barth 1935. -- E~Tsegow: Die peripheren Durehblu~ungss~6rungen. Leipzig: Steinkopf 1946. -- SC~6NFELD: -- SCHINDLERB~U~.ah-N: Sehweiz. reed. Wschr. ~9, 636--639 (1945). -- SUNDER-lC~LASSMANN~ siehe bei KLEINE-NATROP.

11. Herren X. ~:ilanova und C. Cardenal-Barcelona: Ekzem und Vitamin F. Die Stoffwechseluntersuchungen, die mehr Licht in die Kenntnis fiber das Ekzem, und besonders des kindliehen, bringen soll~en, haben bisher weder bezfiglich seiner ~tiopathogenese noch seiner Therapie zu Ergebnissen gefiihrt, die wenigstens in den meisten F~llen verwertbar w~ren. Gr/indliche Di~tuntersuehungen des Ekzemkranken haben erwiesen, dag zahlreiche Nahrungsmittel--infolge yon dureh diese verursachten und aufrecht erhaltenen Erkrankungen der Eingeweide - - schiidlich sind, ohne dai3 bei ihrem Wirkungsmeehanismus irgendeine spezifische Allergie fiberhaupt eine Ro!]e spielte. Nur die wenigsten antworten auf solche Noxen mit positiven IIautreaktionen, aber in diesen Fgllen hgtte die Probe an sieh nieht einmal eindeutigen und beweisenden Charakter, wie dies z. B. bei Intraeutanprobe mit Eiklar beim 8guglingsekzem der Fall ist, und dasse]be gilg fiir die serologisehen Untersuehungen, die bei versehiedenen Nahrungsmit~eln mit Komplementbindungs- oder Fgllungsreaktionen usw. angestellt werden. Aneh der Aussehlug eines bestimmten Nahrungsmittels, selbst wenn hierdureh das Ekzem geheilt Archiv f. Dermatologie u. Syphilis. Bd. 191, Kongrel3-Bericht (1949).

11

162

VIVA.OVA und 0A~DENAL :

wird, hat keinen absolut beweisenden Wert. Vergessen wir schliel~iieh nicht, dab durch Anti- und Intracutanreaktionen mit Nahrungsmitteln bei Ekzemkranken nur in Ausnahmefiillen eine positive homologe Probe (Spongiose und Blasenbildung) erzielt werden kann. Ein sehlagender Beweis hierf/ir ist, dab beim Kinde, bei dem die Stoffwechselvorg~nge gr51~ere Bedeutung haben, durch Absetzen der Muttermileh und Verabreichung modifizierter Milchnahrung oder yon Ersatzstoffen mit vermindertem Protein-, Fett- oder Flfissigkeitsgehalt in einzelnen F/~llen eine regelreehte therapeutisehe Kaehexie und Zust/~nde yon Avitaminose auftreten, ohne dal~ in den meisten F~llen das Ekzem dutch eine Wirl~ung dieser Di~t iiberhaupt irgendwie gebessert wtirde. Die Vitamintherapie ist beim Ekzem im allgemeinen nur dann wirksam, wenn es gilt, Mangelzust~nde anzugehen, die HautstSrungen aus15sen oder begfinstigen. Bisweilen hat sie symptomatische Wirkung, aber ohne dab es damit m5glieh ware, weder viele Heilungen zu erzielen, noeh das atiopathogene Problem der Krankheit zu kl~ren. Mit einer Reihe yon Untersuchungen, die yon Bc~a 1 und HANSEN2 im Jahre ]929 durchgeftihrt wurden, begin~t ein neues, interessantes Kapitel fiir das 8tudium dieser Krankheit, als man daran ging, die t~oUe aufzudeeken, welehe die ungesi~ttigten Fetts£uren, vet allem die Linolens~ure (Vit&min F), sowie die Linolund Arachidons~ure im tierischen und mensehlichen Org~nismus spielen. Ihre Anwesenheit in den Nahrungsmitteln ist unbedingt erforderlich, da der Organismus unfahig ist, sie zu synthetisieren, deshalb nennt man sie aueh ,,essentielle Fetts~uren". Bei Mgusen und I-Iunden bewirkt das vSllige Feh[en yon Fett in der Nghrung allgemeine StSrungen des Waehstums, der Vermehrung und des Stoffwechsels sowie trophisehe HautstSrungen mit trockener ttaut, Haargusfgil und Absehuppung der diinnbehaarten tIaut. Alle diese StSrungen versehwinden bei Verabreichung frischer Butter. HANSEN und WIESE ~ konnten nacbweisen, dal~ das H a a r sehr fettarm ernahrter junger Hunde troeken und steif wird, die H a u t wird ebenfalls trocken und sehuppt ab, wahrend bei den mit frischer Butter anstelle yon Saecharose ernahrten Tieren des gleichen Wurfes die t I a u t gesehmeidig und normal bleibt. SAMMO~3 ste]lte aueh fest, dal~ die Beigabe ungesgttigter Fetts~uren zur normalen Di/~t des Tieres die Entwieklung yon tIauteruptionen verhindert, welehe den ~Iangel an Pyridoxin (Vitamin B6) kennzeiehnet. Indessen fehlen iiberzeugende Beweise, dab die dem Versuehstier notwendJgen Fetts~uren auch in der mensehliehen Nahrung unentbehrlich sind. Sollte dies der Fall sein, so spielen die genannten Sguren im Stoffweehsel des IV[enschen und beSenders bei der Erhaltung der Integrit~t der H a u t eine wichtige Rolle. Den ersten ttinweis dafiir, dal~ die unges~ttigten Fetts~uren ftir die mensehliehe Nahrung yon Bedeutung sein kSnnten, ergaben Beobachtungen beim kindlichen Ekzem. In einer vorlgufigen klinisehen Unter-

Ekzem und Vitamin F.

163

suehung stellte HANSE~ 4 fest, dab gewisse an Ekzem erkrankte Kinder eine Besserung erfnhren, wenn man ihrer Di~t rela.tiv groBe Nengen an unges~ttigten Fetts~uren reichen Pflanzen6]e beigab. Diese klinischen Ergebnisse wurden ansehlieBend dureh quantitative Untersuehungen genannter Lipoide im menschliehen Blur analytisch untersttitzt. CO~NBLEET5 beriehtete 1935 fiber befriedigende Ergebnisse mit WeizenS1 bei 87 Ekzemkranken. FINNERUND, KESLER und WIESE 1~ wandten frische Butter als I~eservoir der unges~ttigten Fetts£uren zur Ekzembehandlung bei einer Gruppe grSBerer Kinder und Erwachsener an. Sie sahen gfinstige Ergebnisse in mehr als der H~lfte ihrer F~lle. GI~SBEnG und BERNSTEIN6 beriehteten ebenfalls fiber gute Resultate mit PflanzenSlen bei 4 yon 6 Kindern und bei 3 yon 11 Erwachsenen. EPSTEIN und GLICK7 sahen keine Erfolge bei 2 Kindern, wohl abet bei 2 jungen Mensehen aus einer Gruppe yon 8 Kranken. TauB und ZaKON beriehten fiber negative Ergebnisse bei einer Gruppe yon 8 Kindern, yon denen 2 Komplikationen mit Cysten und Furunkulose aufwiesen, und yon denen einer Asthmatiker war. In Frankreieh erzielten AZER_aRD und GnvrE~ s in 7 Ekzemf~llen (2 Erwaehsene und 5 S~uglinge) offensiehtliche Resultate dutch Zugabe yon 30--120 g Butter t/~glieh. Sie beobachteten schon in den ersten Tagen Rfickgang des Erythems, der serSsen Exsudation nnd des Odems. Sie empfehlen die Fortffihrung der Behandlung w~hrend einiger Woehen. In einer sp/~teren 5~itteilung 9 weisen diese Verfasser auf den ver/£nderlichen Gehalt der verschiedenen Buttersorten a~_ Linolens/~ure hin (der yon dem Futter, der Gegend und dem Alter des Tieres abhiingt) und wodureh einige widerspreehende Ergebnisse dieser Behandlung teilweise ihre Aufkl/irung f/inden, da ihre pharmakologische Wirkung yore Linolens~uregehalt abhgngt, zumal sie reine Linolens/iure oder deren Athylester anwenden, wodurch ihre Ergebnisse denen mit Butter erziel~en iiberlegen sind. Bei 21 Ekzemkranken ging die Dosierung der nngesgttigten Fetts/iuren mit einer Jodzahl des Blutes yon 50--80 einher, einem Gehalt, tier dureh Darreiehung yon Linolens/~ure erh6ht wurde unter gleichzeitiger Besserung der Dermatose. CHA~Pr 1° kombiniert Linolens~ure, Vitamin B 6 (Pyridoxin) und Enterovaeeine und erzielt bessere I~esultate. ~/[EYEI~11 sah bei Butteranwendung beim kindliehen Ekzem weniger gfinstige Ergebnisse (70~o Versager). VAcI~O~ und COTTE~2erzielten bei erwachsenen Ekzemkranken dureh Zugabe yon unges/~ttigten Fetts/£uren zur Nahrung keine Besserungen. COTTE sah Erfolge bei Verwendung einer linolens~urehMtigen Salbe. HANSEN, KNOTT, WIES~, SI-IAPEt~IVI:ANund M c Q v A R R I E 13 stellten bei 225 Ekzempatienten und 101 Kontrollpersonen klinische und analytische Untersuehungen der Lipoide im Blur an. Durch Zugabe zur ll*

164

VILA~owund CA~D~NA~:

Digt yon an ungesgttigten Fettsguren reiehen Fetten, z. B. Butter und gewissen Pflanzenfetten, als einzige therapeutisehe Mal3nahme, sahen sie unter 14:8 Patienten versehiedenen Alters eine klinische geaktion, die sie in 60 Fgllen als gut bis vorzfiglich, und bei weiteren 51 als mittelmgl]ig bis gut bezeichneten. Die restlichen 37, meist gltere Kranke, wiesen eine leiehte ]~esserung oder iiberhaupt keine auf. Die Untersuehung der Lipoide ira Serum bei 171 Kranken ergab, dab 80% der Kinder unter 2 gahren, 75~o der Kinder yon 2 bis einschliel~lieh 15 Jahren und etwas mehr a]s 50% der Erwaehsenen fiir die Serumwerte an Fettsguren Jodzahlen aufwiesen, die nicht an die bei 101 nieht ekzemkranken Kontrollpersonen festgestellten mittleren Werte heranreichten. Die yon den genannten Verfassern durchgef/ihrte periodisehe Feststellung der Lipoide im Serum bei mit ungesgttigten Fettsguren behandelten Ekzempatienten ]iel3en eine offensiehtliehe Tendenz zur ErhShung der godzahl und damit der Menge der im Blur zirkulierenden ungesgttigten Fettsguren erkennen, eine Erscheinung, die mit einer :Besserung der tIautaffektion einherging. In Kreuzversuchen wurde aueh festgestellt, dab die Menge der ungesgttigten Fettsguren im Serum bei Ekzemkranken, die ausschliel~lich mit Salben bebande]t worden waren, welehe nicht raffinierten Steinkohlenteer enthielten, parallel zur klinischen Besserung anstieg, eine Beobachtung, die grSl~tes Interesse waehruft und die wit gerade untersuchen. In dieser Arbeit berichten wir fiber unsere Ergebnisse bei der quantitativen Bestimmung der ungesgttigten Fettsguren im Blut aller Art yon Patienten, welche die gro2e Grnppe des Ekzems umfal~t, sowie fiber die therapeutisehen Ergebnisse bei Verabreichung yon Nahrungsmitteln, die ungesgttigte Fettsguren nnd reine Linolensgure enthalten. Vorher mSchten wir noch darauf hinweisen, dal~ wir die verschiedenen Ekzemarten im Einklang mit den yon den meisten dermato]ogischen Schulen angenommenen Richtlinien, ohne ihre gichtigkeit zu diskutieren, klassifiziert haben, wobei es uns nur auf eine gemeinversti~ndliche Darlegung ankommt. A. Technik der Jodzahlbestimmung. Normalwerte. Das angewandte Verfahren zur Bestimmung der Gesamtlipoide ist alas yon BLOOR vorgeschlagene [,,The determination of small amounts of lipid in blood plasma"; J. of Bio]ogical Chemistry 77~ 53 (1928)], welches sich auf die Lipoidextraktion mit Petro]iither und Oxydierung raittels eines l~eagenses griindet, das Silberbiehromat in konzentrierter Schwefelsi~ure enthiilt,

Ekzem un4 Vitamin F.

165

Die B e s t i m m u n g der J o d z a h l wurde n a c h dem Verfahren y o n Y A s m ) a [,,The d e t e r m i n a t i o n of the iodine n u m b e r of l i p i d s " ; J. of Biological Chemistry 42, 401 (1931)] mittels P y r i d i n b r o m i d durchgefiihrt. Alle B e s t i m m u n g e n w u r a e n doppelt angestellt u n d wiederholt, werm die sieh e r g e b e n d e n W e r t e y o n den n o r m a l e n erheblich abwichen (Prof. Dr. F. GARCIA-VALDECASAS).

B. E~yebnisse der Bewertung der Jodzahl bei Ekzemkranken. 118 n i c h t ausgesuchte E k z e m p a t i e n t e n u n s e r e r K l i n i k w u r d e n vor der B e h a n d l u n g a u f ihre J o d z a h l i m B l u t u n t e r s u c h t . Die Ergebnisse sind i n der Tab. 1 verzeichnet. 47 wiesen eine J o d z a h l u n t e r 100, 32 u n t e r 80 auf.

f abelle 1. FKlle

JodzaM fiber zwisch, unter 100 80u. 100 80

[allergische Kontaktekzeme . . . . . . Kontaktekzeme~ toxische Kon~aktekzeme . . . . . . . . [ Dermatitis venenata medikamentSse Toxikodermien ekzematOser Morphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bakterielle Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . essentielle Dyshidrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Waschekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numul~re Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . frfihes und sp~tes exsudatives Ekzema~oid (ROST), (disseminierte chronische Neurodermatitiden, Prurigo-konstitutionelle Ekzeme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44 6

37 3

6 I

1 2

3 2 2 13 30

2 2 1 6 19

--

1

1 3 3

-4 8

18

1

1

16

Gesamtzahl

118

71

15

32

Das Alter dieser P a t i e n t e n schwankte zwischen 3 1V[onaten (1 Fall), 11 M o n a t e n (1 Fall), 2 - - 1 5 J a h r e n (16 Fiille) u n d die restlichen 100 w a r e n ~lter als 15 J a h r e . Die J o d z a h l der K r a n k e n u n t e r 15 J a h r e n m i t e k z e m a t 6 s e n Prozessen ist i n der Tab. 2 verzeichnet.

Tabelle 2. Fiille

Jodzahl fiber zwisch, unter 100 80u. 100 80

Kontaktdermatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Waschdermatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numuli~re Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . frfihes und sprites exsudatives Ekzematoid (RosT), (disseminierte chronische l%urodermatitiden, Prurigo-konstitutionelle Ekzeme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesamtzahl

1 2 1

3

18

9

2

7

166

VILA~OVAllnd CARDE~AL:

Aus der Tab. 2 geht hervor, dab die Jodzahl bei 50~o der 18 Ekzemkranken unter 15 Jahren unter dem Normalwert lag, w~hrend bei den ~lteren der Hundertsatz mit niedriger Jodzah] geringer war, und zwar lag er bei 38%, wie die Tab. 3 zeigt. TabeIle 3. Jodzahl F~lle

fiber 100

[allergische ekzematSse Dermatitid. 40 Kontaktekzeme/~oxische l~iontaktekzeme Derm~( ti~is venenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 medikamentSse Toxikodermien ekzematSser l~Iorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 bakterielle Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 essentielle Dyshidrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ 2 Waschekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l0 numui~re Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 i¥fihes und sp~tes exsudatives Ekzematoid (Ros'r), (disseminierte chronische Iqeurodermatitiden, Prurigo-konstitutioneile Ekzeme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ 14

34

Ges~mtzahl i 100

62

zwisch. 80u.100

unter 80

2 2 2 1 5 15

1 1 3 1

2 7 13

13

25

Die ~nalytischen Ergebnisse unserer Fi~lle stimmen im allgemeinen mit denen der amerik~nisehen Verfasser fiberein (FI~E~U~D, KESLER und WIESE1~ einerseits, und FABE~ und ROBERTS15, HANSE-~ und Mitarbeiter is andererseits). Dessen ungeachtet ist aber der Prozentsatz unseres Materials mit niedriger Jodzahl etwas geringer als der yon den genannten Autoren festgestellte. Bei den Erwacbsenen betr~gt derselbe in tier Kasuistik yon HANSEN und Mitarbeitern 55~o, bei uns nut 38~o. In der Gruppe der Kinder yon 2--15 Jahren sind die F~lle mit niedrigem Jodgehalt bei den erw~hnten Verfassern zahlreicher als bei den Erwaehsenen, und obwohl wir die gleiche Erscheinung beobachtet haben, liegen unsere Zahlen immer niedriger. Jene Autoren stellten 75~/o lest, wir dagegen nut 500/o. Es bedarf noch des Hinweises, dsB wir in diese Gruppe, bei der wir einen Mangel an ungesgttigten Fettsgnren annehmen, auch die F~lle einrechnen, deren Jodzahl zwisehen 80 und 100 schwankt. Diese Zah~en, obwohl sie niedrig sind, k6nnen nur als subnormal angenommen werden und maehen 12,79~o der Gesamtzahl unserer Untersuehungen aus (s. Tab. 1). Die unterschiedliehen Hunderts~tze finden ihre Erkl~rung wohl dutch den versehiedenen Stoffweehsel auf Grund der bei anderen V61kern tibliehen Erni~hrung, und vielleicht auch, well wit, da wir den Begriff,,Ekzem" sehr weir spannen, in unserer Kasuistik auch nosologisehe Einheiten einbezogen haben, welehe die angeftihrten Autoren wahl aussehliegen, obwohl sie dies in ihren Arbeiten nieht besonders erwi~hnen. Aus unseren Tabellen geht hervor, dab

Ekzem und Vitamin F.

167

die exsudativen ekzematoiden l)ermatitiden, die numuliiren und die Wasehekzeme, im Vergleich zu den anderen Arten, eine gr5Bere Menge niedriger Jodzahlell aufweisen.

C. Ergebnisse der Behandlung mit ungesiittigten Fettsduren bei 33 im vorigen Abschnitt au/ge/iihrten Kranlcen mit niedriger Jodzah!. Bei 33 der vorher erw~hnten Kranken mit Jodzahlen unter 100 haben wir systernatisch t~glich 30--50 g frische Butter oder 15--30 cg Linolensi~ure verabreicht und die Jodzahl nach 2--3monatiger Behandlung erneut untersucht. Die festgestellten Ver/~nderungen und die therapeutisehen Ergebnisse sind in der Tab. 4 verzeiehnet, wobei die Kranken naeh dem Alter aufgefiihrt werden. Diese Patienten wurden wS~hrend eines gewissen Zeitraumes keiner anderen Lokal- oder Allgemeinbehandlung nnterzogen. Aueh wurde ihnen angeraten, ihre normale Digt nieht zu iindern. Der klinisehe Verlauf wurde 8--10 Monate lang beobaehtet. Es ergibt sich, dal3 die meisten der dutch unges~ttigte Fetts~uregaben geheilten Fi~lle gerade diejenigen sind, welche die niedrigste Jodzahl aufwiesen, und dal~ Besserung und Heilung mit dem Ansteigen der Jodzahl einhergingen. Trotzdem wurde in den ~F~llen 6/135, einer Wasch-Dermatitis und 8/137, einem numuli~ren Ekzem, mit Jodzahlen yon 14, bzw. 10, mit dieser Behandlung keinerlei Besserung erzielt. Wenn man nur die behandelten Kranken mit niedriger Jodzahl berfieksiehtigt, so sind die Heilergebnisse vom Alter unabhgngig. Allerdings ist die Zahl der behandelten SS~uglinge und Kinder yon 2--15 Jahren noch so gering, dal~ wit uns vorerst kein absehlieBendes Urteil beztiglieh des Einflusses der Behandlung bei diesen Altersklassen er]auben k5nnen. Wenn wir dagegen die bei erwaehsenen und iilteren Xranken erzielten Ergebnisse betraehten, so sehen wir, dag die Zahl der gtinstigen Resultate mit hSherem Alter nieht abnimmt. Abet wenn wir uns vergegenw~rtigen, dag, je jfinger die Patienten sind, desto grSl3er der Prozentsatz der festgestellten niedrigen Jodzahlen ist, so dfirfte wohl die Heilquote im Kindesalter gr6Ber sein, was die yon den meisten Autoren vertretene ~einung beziiglieh der grSl]eren Wirksamkeit der Behandlung im S~uglings- und Kindesalter bis zu 15 Jahren bestgtigt. Die Gesamtresultate ergeben: 36,3~o seheinbare tIeilungen, 24,2% Besserungen, 9~o gfiekfglle, 24,2 Versager und 6% abgebroehene Behandlungen (s. Tab. 5). }Venn man die versehiedenen Arten der behandelten Ekzeme untersueht, so stellt man fest, dab die giinstigsten Resultate bei der Gruppe der frfihen und spgten exsudativen Ekzematoide ( R o s t ) , (disseminierte ehronische Neurodermatitiden, Prurigo-konstitutionelle Ekzeme, atopisehe Ekzeme) erreieht werden, bei denen kein vollstgndiger Versager zu verzeiehnen war. Bei 12 K r a n k e n sahen wit

168

VILANOVAund CAI~DENAL: Tabelle ~.

°= I v verordnete ~ z z ~' ]3ehandlung

klinische ]Pornl des Ekzems

ArchivNr.

Alter

1/143 2/142 3/171 4/2O2 5/2O6

3M. llM.

3~/~ J.

6/135 7/S2

15J. 15J.

Wasehekzem numul. Ekzem

14 90

173

8/137 9/201

18 J. 21 J.

Prurigo-Ekzem

43 19

203 120

I0/163 11/131 12/211 13/49

22 J. 24 J. 24 J. 25 J. 25 J. 27 J. 28 J.

p~p.-ves. Ekz. Prurigo-Ekzem numul. Ekzem amorphes Ekz. Prurigo-Ekzem numul. Ekzem W~seh-Derm. i

69 24 81 73 6~ 53 46

29 J. 29 J. 31 J. 35 J. 37 J. 37 J. 45 J. 49 J. 50 J. 52 J. 55 J. 55 J. ~+J. 58 J. 59 J, 65 J. 67 j ,

Prurigo-Ekzem Kontaktekzem numul. Ekzem

57 86 0

14/215 15/2os 16/160

17/168 18/21o

19/123 2o/128 21/239 22/152 23/12

~/59 25/145 26/217 27/15

28/116 29/s4 30/52 31/38 32/144 33/130

18 27 34 77 84

Prurigo:E.

12 J, numul. Ekzem

14 J.

pgp.-ves. Ekz.

71

Prurigo-Ekzem ~topisehe Derm. Kontaktekzem Prurigo-Ekzem numul. Ekzem Keratos. Ekzem pap.-ves. Ekz. ~morphes Ekz. ] Prurigodgkzem I Derm. venen~ta J amorphes Ekz. I atopisehe Derm.[ Wasehekzem ~

57 55 91 ~7 48 45 95 54

i

76

98 95 19 6

klinische Ergebnisse der Behandlung

Butter 359

Heilung naeh 3 Non. 4

Neue Ausbri~ehe naeh 3 W., geringf. Bess.-Seitdem Kr.in Balaguer wohot, Besserung geringffig. Besserung L~sionen der li. I-I~nd geh., die der re. bestehen weiter keine Besserung in 5 Woehen geheilt]~rythem best. weiter nieht gebessert Keilung ns~ch 2 Men. nieht gebessert geheilt. Rez. n. 8 Non.

230 100 123 150 180 I~eilung n~eh 2 Men. 263 Keil. n. 3 Men. -- Anf. gr6g. Kongestion in s. L~sionen 123 I-Ieilung nach 3 }Ion. .... 6 Tg.(?)

320 Ii0 B.4 L.S. Butter 320 Linolens. Butter Linolens. Butter 230 133

Besserung naeh 15 Tg. tIeilung n~eh 3 3{on. gebessert nicht gebessert geheilt Besserung geheilt bedeutende Besserung Bess., ~ezid. n. 4 Men. Besserung keine' Besserung Besserung Heilung n~eh 2 Men.

7real scheinbare t I e i l u n g , 3mal Besserung, 1 t~ezidiv u n d 1 P a t i e n t entzog sich der W e i t e r b e h a n d l u n g , ein Ergebnis, alas eine unserer SchluBfolgerungen stiitzt, n~mlieh die, daB, ohne die iibrigen diagnostisehen u n d t h e r a p e u t i s e h e n VerfMaren auszusehlieBen, die B e s t i m m u n g

Ekzem und Vitamin F.

169

Tabslle 5.

F~Ile

klinische Form des Ekzems E~cS

Friihes und sp£tes exsufFrfihes und sp~tes exsu- ] datives Ekzematoid datives Ekzematoid I (RosT), (disseminierte (ltos'~), (disseminierte ]I chronische Neuroderma- 12 chronisehe Neuroderma- [i titiden, Prurigo-konstititiden, Prurigo-konsti- [ tutionelle Ekzeme) tutionelle Ekzeme) J "Wasch-Dermatitis Numulgres Ekzem Pap.-vesik. Ekzem tibrige klinische Form. Amorphes Ekzem der behandelt. Ekzeme" Dermatitis venenata Kontaktekzem Eczema tyloticum 33

I I ]I I

3

2 1

m

1

-

--

1

-

2 2 2

4 1 1

1

1

1 1 12

1

8

3

8

tier Jodzahl, nnd bei deren niedrigem ~Befund, die Behandlung mit Vitamin F ein empfehlenswertes Vorgehen darstellt. Andererseits kSnnen wir feststellen, dab bei den iibrigen klinischen Ekzemformen diese Behandlung sieh welt weniger wirksam erweist. Bei 21 mit Vitamin F behandelten Patienten mit niedriger Jodzahl sahen wir nur 5 Heilungen. Ein Kontaktekzem durch Kautsehuk, welches 6 Tage nach Behandlungsbeginn ausbrach, entbehrt fiir diese Behandlungsmethode jegliehen Wertes, denn der Patient vermied neue Beriihrungen und der Prozel~ heilte natiirlieh spontan ab, so dab die Jodzahl nnd die Vitamin F-Therapie hiermit nichts zu tun haben. Bei unseren 8 mit Vitamin F behandelten Fgllen yon numul~rem Ekzem mit niedriger Jodzahl (Tab. 5) ergab sich eine Heilung nach 2monatiger Behandlung, wobei die Jodzahl yon 53 auf 180 angestiegen war; 2real sa.hen wir Besserung, 4 waren absolute Versager, ein Kranker brach die Behandlung ab. Es ist bekannt, dab das numulgre Ekzem spontan abheilen kann. Man kSnnte vermuten - - ohne dab wir hierauf n~her einzugehen beabsiehtigten - - da6, wenn unter 8 Kranken nur eine IIeilung zu verzeiehnen war, dieser Patient sich wohl in einer spont~nen Remissionsphase befand. Das Waschekzem ist eine Affektion, in deren Atiopathogenese der Verlust des S~uremantels der Haut eine wichtige Rolle spielt, eine yon MARCHIO~'I~ und BURKItAI~DT hervorragend untersuchte Erscheinung, die sieh klinisch manchmal durch grofte Trockenheit der H a u t ~nl3ert, eines der Symptome der F-Avitaminose. Der der vollst~tndigen Heilung unserer beiden F~lle zugrunde liegende Heilungsmechanismus finder

170

VILA~0VAund CARDENAL:

wohl eine Stfitze in den Vorg~ngen der eingangs erw~hnten Tierversuche. Eine entsprechende Erkl~rung kSnnten wir auch bei der Heilung unseres letzten Falles yon Eczema tyloticum anffihren. Gegeniiber diesen 5 soeben besprochenen Heilungen - - wenn wir yon dem numul~ren und dem Kontaktekzem absehen, so diirRe bei den restlichen 3 Iteilungen die giinstige Wirkung auf den Effekt des Vitamins F auf biologische Vorg~nge zuriickzuffibren sein, denen wohl eine unterstfitzende oder begiinstigende Wirkung zukommt, wobei aber bis heute noch nicht erwiesen ist, dab sie das grundlegende ~tiopathogene Substrat des Prozesses darstellen - - sahen wir in 16 F£llen keine Heilung, und ob wohl bei 5 dies~r Patienten eine erhebliche Besserung zu verzeiehnen war, haben diese beim Ekzem infolge des intermittierenden und zu l~ezidiven neigenden Charakters dieser Affektion immer nur relativen Wert. Die Bewertung der Besserungen in der Gruppe des frfihen und sp~ten exsudativen Ekzematoids (Rost) ist eine andere, denn sie stiitzt sich auf die Heflung in 58,59~o der behandelten disseminierten Neurodermatitiden. Daher sind wir der Ansicht, daI~ sowoh] die systematische Anwendung der Jodzahlbestimmung, als auch die Vitamin F-]~ehandlung in Anbetracht der geringen Hunderts~tze positiven Ansprechens bei denjenigen Ekzemf~llen nieht yon Nutzen sind, die nicht der Gruppe der friihen und sp~ten exsudativen Ekzematoide (Rost) und den WasehDermatitiden angehSren. Nur in solehen F~llen, in denen der klinische Befund und das Befragen des Patienten einen Vitamin F-Mangel vermuten lassen, ist die genannte Untersuchung und Behandlung angezeigt. Der einzige Zweck dieser Arbeit ist der, die bei der Erforsehung und Anwendung der unges~ttigten Fetts~uren beim Ekzem erreichten Ergebnisse bekanntzugeben, daher haben wir yon pathogenetischen Er5rterungen abgesehen, zumal unsere l~esultate hierzu keine neuen Anhaltspunkte liefern und nur zur Annahme einer Affinit~t vo]lkommen unbekannter Natur zwischen Vitamin ~ und dem ROSTschen exsudariven Ekzematoid ffihren. Deshalb gehen wir au eh nicht auf die Beziehung ein, die zwischen dem Abfallen des Serumgehaltes an unges~ttigten Fetts~uren und den allergisehen Erscheinungen bestehen kSnnte (0~TOL~VA16 und andere).

Zusammen/assung. A. Techni]c der Jodzahlbestimmung. Das angewandte Verfahren zur Bestimmung der Gesamtlipoide ist das yon BLoo~ vorgeschlagene, welches sich auf die Lipoidextraktion mit Petrol~ther und Oxydierung mittels eines Reagenses grfindet, das Silberbichromat in konzentrierter Schwefels~ure enth~lt. Die Bestimmung tier Jodzah[ wurde nach dem Verfahren yon YASUDA mittels Pyridindibromid vorgenommen.

Ekzem und Vitamin F.

171

B. Ergebnisse der Bewertung der Jodzahl beim Ekzemkranken. Bei 118 nieht ausgesuehten Ekzempatienten wurde vor Behandlungsbeginn die Jodzahl bestimmt. Bei 39,6~o der F~tlle lag diese unter normalen Werten. Bei den Kranken unter 15 Jahren hatte 50~o, bei solehen fiber 15 Jahren 38~o eine zu niedrige Jodzahl. Im allgemeinen finder man niedrige Jodzahlen proportional hgufiger bei Patienten mit atopisehen und Wasch-Dermatitiden, als bei den iibrigen Ekzemgruppen.

C. E~'gebnisse der Behancllung mit ungesiittigten Fettsiiuren. 33 Ekzemkranke mit niedriger Jodzahl wurden mit Butter oder Linolens~ure in der besehriebenen Form behandelt, wobei sieh nachstehende Sehlul~folgerungen ergeben : i. Die F~lle, mit Ausnahme yon zweien, welehe geheilt oder bedeutend gebessert wurden, wiesen die niedrigsten Jodzahlen auf. 2. Das Alter der Erwaehsenen steht mit den erzielten Ergebnissen in keinerlei Beziehung. Was die Sguglinge und Kinder unter 15 Jahren angeht, so enthalten sieh die Verfasser in Anbetraeht der wenigen behandelten Fiille des Urteils, doeh dfirfte die Heilquote auf Grund des gr6Beren Hundertsatzes niedriger Jodzablen in diesem Altar entspreehend hgher sein. 3. Es wurden 36,3~o scheinbare klinisehe tIeilungen und 24,2~o offensiehtliebe Besserungen erreieht, denen 9~o Rtiekf~lle, 24,5~o Versager und 6~o abgebroehene Behandlungen gegenfiberstehen. Die gfinstigen Ergebnisse k6nnen auf die ROSTsehen exsudativen Ekzematoide beschr~nkt werden, weshalb die Verfasser glauben, dag, ohne sonstige diagnostisehe und therapeutisehe Mal~nahmen auszusehlieBen, die Bestimmung der Jodzahl im Serum und bei deren Niedrigbefund die Behandlung mit Vitamin F ein brauehbares Verfahren darstellt. Hingegen erweist es sieh bei den iibrigen Ekzemf~llen weniger wirksam. Die Verfasser erkl/~ren die wenigen erzielten I-Ieilungen (ausgenommen bleiben die F/~ile, bei denen die Heilung yon der Behandlung offensiehtlieb unabh~ngig ist) dureh die Wirkung des Vitamins F auf biologisehe Vorg~tnge, denen wohl eine untersttitzende oder begiinstigende Wirkung zukommt, die abet bei diesen Ekzemen nieht das grundlegende gtiopathogene Substrat des Krankheitsgesehehens darstellen. 4. Obwohl die Verfasser glauben, eine Beziehung bislang unbekannter Natur zwisehen dem Vitamin F u n d dem I~osTsehen exsudativen Ekzematoid annehmen zu mfissen, ist bisher kein Fortsehritt in der Erkenntnis der Atiopathogenese des Ekzems zu verzeichnen. 5. Dos unterschiedliehe Ansprechen auf diese Therapie der disseminierten ehroniseben Neurodermatitiden einerseits und der fibrigen Formen der Ekzemgruppe andererseits spricht fiir die versehiedene

172 Natur

VILA~OW un(~ CARDENAL-" E k z c m u n d V i t a m i n F . beider

Affektionen,

eine

Tats~che,

der

Beachtung

geschenkt

werden real3. Literatur. 1 BURR: J. Biol. Chem. 82, 345 (MM 1929). - - ~ HA•SEN: Proc. Soc. E x p e r . Biol. & Med. 52, 205 (M~irz 1943). - - 3 S A ~ O N : J . Biol. Chem. 123, CIV (1938). - 4 HANSEN: 1)roc. Soc. E x p e r . Biol. u. Med. 31, 160 (Nov. 1933). - - 5 CORNBLEET: Arch. D e r m a t . & Syph. [am.] 3 1 , 2 2 4 (Febr. 1935). _ 6 GINSBERG: Arch. D e r m a t . & Syph. [am.] ,~6, 1033 (Nov. 1937). - - 7 EPSTEIN : Arch. D e r m a t . & Syph. [am.] 35, 427 (M~irz 1937). - - s AZERAD U. GRUPER: Bull. St& l~r. de Derm~t. 1948 (24). - - 9 AZERAD U. GRUPER: Bull. St@. Fr. de I ) e r m a t . 1948 (230). - - 10 C~ARP:~-: Bull. StY. Fr. de D e r m a t . 1948 (117). - - n lVIEYER: Bull. St& Fr. de D e r m a t . 1948 (298). - - 12 VAc~o~ u. COTTE: Bull. StY. Fr. de D e r m a t . 1948 (331). - - 13 NANSEN, KNOTT, WIESESI=IA1)ERMAN u. ~V[CQUARRIE : Amer. J. of Dis. of Child 1947, 73/1, 118. - - 1~ FL~NERU~D~ KESLER U. WIESE: Arch. I ) e r m a t . & Syph. [am.] 1935, 36, 1033. - - 15 FABER U. ROBERTS: J o u r n . Pediatr. 1935, 6, 490. - - 16 0RTOLEVA: L~ R i f o r m a Mediea 1946, 60 (27/28). - - l~ef. E x c e r p t e Medice X I I I , 1947, 1 (674).