Z Rheumatol 61:Suppl 2, II/10–II/13 (2002) DOI 10.1007/s00393-002-1203-y

R. Kunz M. Lelgemann M. Schneider

Evidence-based guidelines – what is the present situation?

Dr. Regina Kunz ()) Med. Klinik m.S. Nephrologie Charité Schumannstr. 20/21 10117 Berlin, Germany Tel.: 0 30/4 50 51 40 02 Fax: 0 30/4 50 51 49 02 E-Mail: [email protected] M. Lelgemann Deutsches Cochrane Zentrum Freiburg, Germany Prof. Dr. M. Schneider Rheumazentrum Düsseldorf Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany

KLINISCHE FORSCHUNG UND VERSORGUNG

Evidenzbasierte Leitlinien – Wo stehen wir heute?

n Zusammenfassung Leitlinien dienen als wichtiges Hilfsmittel zu einer Verbesserung der Versorgung, wobei evidenzbasierten Leitlinien wegen der transparenten Erstellung und der expliziten Nutzung von patientenorientierten Studien eine besondere Glaubwürdigkeit eingeräumt wird. Mit der Erstellung der evidenzbasierten Leitlinie „Management der Frühen Rheumatoiden Arthritis“ an der Schnittstelle Primär-/Sekundärversorgung durch eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe sollen existierende Versorgungsdefizite ausgeglichen werden. n Summary Guidelines have proven to be an important tool for improving quality of health care. Evidence-based guidelines are particularly well accepted and have a high degree of credibility

Systematische Untersuchungen über die Versorgung von Patienten haben eine beunruhigende Anzahl von Beispielen für ungeklärte Praxisvariation, für Über-, Unter- und Fehlversorgung bei häufigen Erkrankungen und weitverbreiteten Gesundheitsproblemen nachgewiesen (1, 2). Offensichtlich werden gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse nicht ausreichend bzw. ausreichend schnell in der Versorgung aufgenommen, bzw. ungesicherte Maßnahmen verbleiben. Parallel dazu, und wahrscheinlich nicht ganz unabhängig davon, wird die Kontrolle der Gesundheitsausgaben immer schwieriger. Beide Phänomene

based on the transparent process of their development and the explicit use of clinical patient-oriented research, on which the recommendations are based. The goal of the guidelines „Management of early rheumatoid arthritis“, currently developed by an interdisciplinary working group, is to minimize out existing deficiencies in the provision of health care. n Schlüsselwörter Rheumatoide Arthritis – Evidenzbasierte Medizin – Leitlinien – Disease-Management – Qualitätsverbesserung n Key words Rheumatoid arthritis – evidence-based medicine – guidelines – disease-management – quality assurance

sind nicht spezifisch für die deutsche Gesundheitsversorgung, sondern in allen westlichen Gesundheitssystemen zu beobachten. In vielen Ländern erwartet man von der Einführung von Leitlinien eine Verbesserung der Versorgungsqualität und eine verbesserte Nutzung knapper Ressourcen.

Priorisierung In Deutschland setzt die Gesundheitspolitik dabei auf die Entwicklung und Umsetzung evidenzbasier-

R. Kunz et al. Evidenzbasierte Leitlinien – Wo stehen wir heute?

ter Leitlinien, die wegen ihrer expliziten Orientierung an den Erkenntnissen aus der Patienten-orientierten Forschung, der transparenten Vorgehensweise bei der Erstellung und der expliziten Berücksichtigung aller an der Versorgung Beteiligten und Betroffenen ein hohes Maß an Glaubwürdigkeit besitzen. Nationale Leitlinien mit diesem Anspruch sind jedoch aufwendig und teuer zu erstellen und benötigen weitere Ressourcen für die laufende Aktualisierung. Damit durch eine Leitlinie auch eine Verbesserung der Versorgung erzielt werden kann, sollten bei den vorgesehenen Krankheitsbildern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein (3). Ein großer Effekt ist bei häufigen Erkrankungen mit einer bedeutsamen Krankheitsbelastung der Bevölkerung wie des Individuums zu erwarten, für die effektive Präventionsmaßnahmen und Interventionen zur Senkung von Morbidität und Mortalität existieren oder die zu einer spürbaren Verbesserung der Lebensqualität führen. Verbesserungen können nur dort greifen, wo es durch unerwünschte Praxisvariationen bzw. Qualitätsschwankungen zu Unterschieden in Versorgungsergebnissen kommt, welche durch eine stärkere Standardisierung der Versorgung vermeidbar wären. Auch hohe Krankheits- oder Behandlungskosten können Bedarf für eine stärkere Standardisierung der Versorgung signalisieren. Und um dem Anspruch „evidenzbasiert“ zu genügen, muss selbstverständlich auch eine ausreichend grosse Anzahl an Studien, ein „Body of Evidence“, vorhanden sein, mit dem sich die einzelnen Versorgungsempfehlungen wissenschaftlich untermauern lassen.

Evidenzbasierte Leitlinien Da die Gesundheitsversorgung nicht mehr an den nationalen Grenzen haltmacht und in den meisten europäischen Ländern Leitlinien nach ähnlicher Methodik erstellt und implementiert werden, wurde vor kurzem beim Europarat in Straßburg ein Manual zur Entwicklung von Leitlinien (4) verabschiedet, das sich wesentlich an der Methodik evidenzbasierter Leitlinien orientiert. Für Deutschland sind die Kriterien für evidenzbasierte Leitlinien von der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) in Köln zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) in dem Leitlinienmanual (5) (http://www.leitlinien.de/ leitlinienqualitaet/index/view) definiert worden. Gute klinische Leitlinien definieren Fragen der Praxis mit klaren Zielsetzungen und identifizieren explizit die zentralen Entscheidungsoptionen und Endpunkte; Suche und Auswahl der Literatur erfolgt nach klaren Vorgaben; durch eine quantitative Beschreibung der

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Tab. 1 Evidenzebenen („Levels of Evidence”, nach den Kritierien des Scottish Intercollegiate Guideline Network SIGN) (11) 1++ +

1

1– 2++

2+ 2–

Qualitativ hochwertige Meta-Analysen oder systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit einem sehr geringen Risiko für Bias Gut durchgeführte Meta-Analysen oder systematische Übersichten, oder RCTs mit einem geringen Risiko für Bias Meta-Analysen, systematische Übersichten, oder RCTs mit hohem Risiko für Bias Qualitativ hochwertige systematische Übersichten aus Fall-KontrollStudien oder Kohortenstudien Qualitativ hochwertige Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem sehr geringen Risiko für Confounding oder Bias und einer hohen Wahrscheinlichkeit, dass die beobachtete Beziehung kausal ist. Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem geringen Risiko für Confounding oder Bias und einer mittleren Wahrscheinlichkeit, dass die beobachtete Beziehung kausal ist. Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko für Confounding oder Bias und einem bedeutenden Risiko, dass die beobachtete Beziehung nicht kausal ist.

3

Nicht analytische Studien (z. B. Fallberichte und Fall-Serien)

4

Expertenmeinung

Wirksamkeit der einzelnen Maßnahmen (möglichst als absoluter Nutzen, z. B. mit Number Needed to Treat) wird die Auswirkung der Interventionen auf den Krankheitsprozess transparent dargestellt und die Bedeutung ihrer Aussagen durch die Angabe der zugrundeliegenden Evidenzebene, „Level of Evidence“, unterstrichen (Tab. 1). Somit identifizieren die Leitlinien die Momente in einem Entscheidungsprozess, in denen externe Evidenz in die individuelle klinische Erfahrung integriert werden sollte. Die Nutzer der Leitlinie (Ärzte und andere Gesundheitsberufe sowie Patienten) erhalten eindeutige Empfehlungen, unterlegt mit definierten Empfehlungsstärken, „Grades of Recommendation“ (Tab. 2), in denen sich neben der Glaubwürdigkeit der Datenlage auch Versorgungsaspekte wie Kosteneffekte, Kosten-Nutzenverhältnis oder Dringlichkeit des Problems trotz weniger solider Datenlage widerspiegeln (4, 5). Dabei ist es Aufgabe der Experten, die Datenlage bezüglich ihrer klinischen Relevanz und ihrer Bedeutung für das jeweilige Gesundheitsproblem und Gesundheitssystem zu interpretieren und in der Abgabe ihrer Empfehlungen einen Konsens finden. Auch das ist ein Qualitätsmerkmal von guten Leitlinien. Denn Entscheidungen werden nicht durch die Evidenz getroffen, sondern durch Menschen (6). Um (insbesondere nationale) Leitlinien zu einem handlichen und in der Praxis handhabbaren Werkzeug des Arztes zu machen, soll eine Flexibilität in der Handhabung gewährleistet sein und entsprechend beschrieben werden (z. B. beim Umgang mit Patientenwünschen oder explizite Ausnahmesituationen, in denen eine dogmatische Anwendung der LL kontraindiziert wäre).

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Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Suppl. 2 (2002) © Steinkopff Verlag 2002

Tab. 2 Empfehlungsstärken („Grades of Recommendation“, nach den Kritierien des Scottish Intercollegiate Guideline Network SIGN) (10) A

Mindestens 1 Meta-Analyse, systematische Übersicht oder RCT, der als 1++ gewertet wurde und sich direkt auf die Zielgruppe bezieht oder Sammlung (AA!!) von Evidenzlagen (Body of Evidence), die sich im Wesentlichen aus Studien mit 1+-Wertung besteht, sich direkt auf die Zielgruppe bezieht und insgesamt übereinstimmende (konsistente) Ergebnisse liefert

B

Sammlung (AA!!) von Evidenzlagen (Body of Evidence), die auch Studien mit 2++-Wertung einschließt, sich direkt auf die Zielgruppe bezieht und insgesamt übereinstimmende (konsistente) Ergebnisse liefert oder Extrapolierte Evidenz von Studien mit 1++- oder 1+ -Wertung

C

Sammlung (AA!!) von Evidenzlagen (Body of Evidence), die auch Studien mit 2+-Wertung einschließt, sich direkt auf die Zielgruppe bezieht und insgesamt übereinstimmende (konsistente) Ergebnisse liefert oder Extrapolierte Evidenz von Studien mit 2++-Wertung

D

Evidenzstufen 3 oder 4; oder Extrapolierte Evidenz von Studien mit 2+-Wertung

Nach Einigung von ÄZQ und AWMF auf eine gemeinsame Erstellungsgrundlage hat die AWMF ihre mehr als 1000 Leitlinien gemäß dem Erstellungsprozess nach einem dreistufigen Schema kategorisiert: die Expertenleitlinie (Stufe 1), die Expertenleitlinie mit formalem Konsensus-Prozess (Stufe 2) und die Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung (Stufe 3). Derzeit sind 12 Leitlinien der Stufe 3 auf der Webseite der AWMF veröffentlicht (7).

Leitlinienentwicklung im Kompetenznetz Rheuma Auch in der Versorgung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen existieren Versorgungsdefizite, wie Ergebnisse aus der Kerndokumentation des Deutschen Rheumaforschungszentrum (DRFZ) zeigen (8) (Tab. 3). Insbesondere Patienten mit früher rheumatoider Arthritis werden zu spät mit modernen Behandlungsstrategien (Disease-Modifying Drugs) behandelt, die langfristige Gelenkschäden verhindern könnten. Um diese Versorgungslücke zu schließen, hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) ihre Arbeitsgruppe Leitlinien für Diagnostik und Therapie unter Vorsitz von Professor M. Schneider, Düsseldorf, beauftragt, zusammen mit der Referenzstelle Evidenzbasierte Medizin des Kompetenznetz Rheuma (R.Kunz, M.Lelgemann) eine evidenzbasierte Leitlinie „Management der Frühen Rheumatoiden Arthritis“ zu erstellen. Die interdisziplinäre Gruppe unter Vorsitz von Prof. M. Schneider, Düsseldorf besteht neben den MethodikerInnen aus ExpertInnen

Tab. 3 Gründe für die Erstellung einer evidenzbasierten Leitlinie: Management der Frühen Rheumatoiden Arthritis (modifiziert nach Field (3) + ++ +++ +++ +++ +++ +++

Inzidenz / Prävalenz Krankheitslast für das Individuum Wirksame Prävention / Therapie Unerwünschte Praxisvariation / Qualitätsschwankung Unterschiede im Outcome vermeidbar Kosten der Krankheit oder der Intervention Potential für eine evidenzbasierte Leitlinie

(+: moderat ausgeprägt; ++: stark ausgeprägt: +++: sehr stark ausgeprägt)

der stationären und ambulanten Rheumatologie, der Inneren Medizin und der Allgemeinmedizin, der Rheuma-Orthopädie, der Physiotherapie sowie einer Patientenvertreterin. Grundlage der Leitlinienarbeit ist eine vor kurzem veröffentlichte Leitlinie der schottischen Leitliniengruppe SIGN (9), die von der Gruppe kritisch evaluiert, aktualisiert und auf die deutschen Versorgungsstrukturen modifiziert wird. Der Prozess der transnationalen Adaptation einer Leitlinie, die nach den gleichen Entwicklungskriterien, aber in einem anderen Versorgungssystem erstellt wurde, ist bereits in dem Manual des Europarats (4) als Perspektive beschrieben, und wird in diesem Projekt anhand der Leitlinie „Frühe RA“ erstmalig in Deutschland umgesetzt. Die Themenschwerpunkte der Leitlinie beziehen sich auf Diagnosestellung der frühen RA, die verschiedenen Therapieoptionen sowie das interdisziplinäre Management an der Schnittstelle Primär- / Sekundärversorgung. Bis März 2003 soll die Leitlinie erstellt und von den verschiedenen beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet sein.

Disease-Management-Programme (DMP) Leitlinien haben durch die neuesten Entwicklungen in der Gesundheitspolitik und die Einführung der Disease-Management-Programme (DMP, „Chronikerprogramme“) eine Schlüsselposition in der zukünftigen Gestaltung der Patientenversorgung erhalten, da laut Gesetz evidenzbasierte Leitlinien die inhaltliche Grundlage für die weitere Ausgestaltung durch die Krankenkassen darstellen. Für die Auswahl der Krankheitsbilder, die für ein DMP in Frage kommen, wurden im SGB V – § 137 f feste Auswahlkriterien definiert (Tab. 4): Von den 7 geplanten Krankheitsbilder sind derzeit 4 festgelegt (Diabetes mellitus, COPD / Asthma, KHK und Mammakarzinom), und die Voraussetzungen für die Einführung der DMPProgramme zu Diabetes mellitus und Mammakarzinom sind durch die Verabschiedung der Rechtsverordnung am 1. Juli 2002 gegeben. Die Benennung weiterer Krankheitsbilder steht aus.

R. Kunz et al. Evidenzbasierte Leitlinien – Wo stehen wir heute? Tab. 4 Auswahlkriterien für Krankheitsbilder zur Aufnahme in Disease-Management-Programme (SGB V § 137 f) n n n n n n n

Zahl der Betroffenen Möglichkeit zur Verbesserung der Versorgung Existenz von evidenzbasierten Leitlinien Sektorenübergreifender Behandlungsbedarf Beeinflussbarkeit der Versorgung Aufwand der Behandlung Verbesserungsmöglichkeiten der Versorgung durch Eigeninitiative des Patienten

Bedeutung für die Rheumatologie? Innerhalb des Sachverständigengutachten zur ÜberUnter-, und Fehlversorgung (10) haben die rheumatologischen Erkrankungen keine Priorisierung erhal-

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ten. Auf der anderen Seite erfüllt insbesondere die rheumatoide Arthritis eine Vielzahl der im Gesetz beschriebenen Voraussetzungen (Tab. 4), die Erstellung einer entsprechenden Leitlinie zu einem Thema mit Versorgungsdefiziten ist gut vorangeschritten. An die Disease-Management-Programme werden von der Politik hohe Erwartungen für eine gezielte Verbesserung der Versorgung gesetzt. Inwieweit diese auch eingelöst werden und sich damit eine völlig neue Versorgungsstruktur innerhalb des Gesundheitssystems durchsetzt, hängt sehr stark von der Akzeptanz der Programme durch PatientInnen und Ärzteschaft ab. In diesem Sinne lohnt es sich, die Entwicklungen in den angelaufenen Disease-Management-Programmen Mamma-Karzinom und Diabetes mellitus engmaschig zu verfolgen.

Literatur 1. O’Conner GT, Quinton HB, Traven ND et al (1999) Geographic variation in the treatment of acute myocardial infarction. JAMA 281:627–633 2. Wennberg JE (1996) Practice variations and the challenge to leadership. Spine 21:1472–-1478 3. Field MJ (ed) (1995) Setting priorities for clinical practice guidelines. National Academy Press, Washington 4. Committees of Ministers of the Council of Europe (2002) Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practices. Council of Europe Publishing. Strasbourg 5. Arbeitsgemeinsachft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) (2001) Das Leitlinienmanual ZaeFQ 95 Suppl I

6. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH (2002) Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ 324:1350–1351 7. AWMF online (2002) Leitlinien von Fachgesellschaften. http://www.uniduesseldorf.de/AWMF/ll/index.html (Zugriff: 28. 7. 2002 ) 8. Zink A, Huscher D, Thiele K, Otto S, Ziemer S, Listing J und die Arbeitsgemeinschaft Regionaler Kooperativer Rheumazentren in der DGRh (2002) Rheumatologische Kerndokumentation der Regionalen Kooperativen Rheumazentren in den Jahren 1999 und 2000. Epi-Report No 16. Berlin 9. Management of Early Rheumatoid Arthritis (2002) SIGN Publication No. 48 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/48/index.html (Stand 28. 7. 2002)

10. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III. Über-, Unter- und Fehlversorgung. Gutachten 11. A guideline developers’ handbook. SIGN Publication No. 50 http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ index.html