Critical care (2007) 04:58–63 DOI 10.1007/BF03063193

VERPLEEGTECHNISCH

Het klinisch pad: een andere manier van werken? Klinisch pad op de cardiothoracale IC als instrument voor kwaliteit van zorg Mark van der Boogaard  Corine Speelman-ter Brugge  Hans van der Hoeven

Een klinisch pad moet gezien worden als een ‘day-to-day careplan’ waarin op een tijdlijn - van opname tot ontslag - alle multidisciplinaire activiteiten staan beschreven die nodig zijn om vooraf gestelde resultaten binnen een bepaald tijdskader te behalen. Voor de IC-periode spreken we over een ‘hour-to-hour’ plan. Onder een klinisch pad ‘hangen’ meerdere (multidisciplinaire) protocollen en werkinstructies. In dit artikel beschrijven we de eerste resultaten van de invoering van het klinische pad voor de cardiochirurgische patie¨nten op de IC van het UMC St Radboud.

Klinische paden worden specifiek ontwikkeld voor een ziekte of behandeling. Binnen de hartchirurgie werd het eerste klinische pad beschreven. Dit was in 1989 en gold specifiek voor de bypass-operaties; daarna volgden er nog vele klinische paden.2 Uit literatuuronderzoek blijkt dat het gebruik van een klinisch pad voor de CABG-patie¨nten onder andere leidt tot een daling van opnameduur, kostenbesparend is en een verhoogde patie¨ntentevredenheid geeft.2

Project in het UMC St Radboud Wat is een klinisch pad? In een klinisch pad staan de verwachte verblijfsduur, de voornaamste tussentijdse resultaten en de uiteindelijke doelstellingen vermeld met daarbij de activiteiten die vereist zijn om deze doelstellingen te bereiken. Bijvoorbeeld: een patie¨nt moet binnen 6 uur gedetubeerd zijn, of de gemiddelde bloeddruk moet 70-90 mmHg bedragen. Wanneer niet aan een doelstelling in het pad wordt voldaan, ontstaat een afwijking. Die noemen we variantie en noteren we in een zogenaamde variantierapportage. We gebruiken de varianties als rapportage voor evaluatie van de zorg en om het klinische pad bij te stellen.1 Structurele problemen worden door de variantierapportage sneller inzichtelijk. Het klinische pad, met bijbehorende variantierapportage, kan gezien worden als een instrument om de kwaliteit van zorg continu te evalueren, bij te stellen en te borgen. Mark van der Boogaard, en, (*) verplegingswetenschapper en senior ic-verpleegkundige, werkzaam in het UMC St Radboud, Nijmegen

13

De ontwikkeling van een klinisch pad voor alle volwassen cardiochirurgische patie¨nten is op de IC-afdeling van het UMC St Radboud als een bottom-up kwaliteitsproject gestart. Uitgangspunt is namelijk om de zorg daar waar mogelijk te standaardiseren en op deze wijze een eenduidige, uniforme werkwijze na te streven. Dit artikel beperkt zich tot de beschrijving van het klinisch pad voor de IC-periode van de cardiochirurgische patie¨nt. Met de herstart van de hartchirurgie in het UMC St Radboud is het klinische pad binnen de hele keten uitgerold. Bij aanvang van het project is een projectgroep geformeerd waarin alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn: verpleegkundigen, intensivisten, cardiochirurgen en fysiotherapeuten. Er is een standaard lay-out ontworpen waaraan iedere discipline een bijdrage leverde waardoor het klinische pad stapsgewijs tot stand is gekomen. Daarnaast is op de IC een groepje sleutelverpleegkundigen (‘key nurses’) samengesteld. Zij hadden als taak om concepten van het klinische pad van kritiek te voorzien en nieuwe ideee¨n aan te dragen. Bovendien zorgden zij voor het cree¨ren van draagkracht binnen het verpleegkundig team op de IC. Na een korte testfase eind 2005 volgde het

Figuur 1 Kleine uitsnede uit het klinisch pad op de dag van de operatie.

Critical care (2007) 04:58–63 59

13

60

Critical care (2007) 04:58–63

scholen van alle IC-verpleegkundigen, (fellow-)intensivisten en de artsassistenten. In januari 2006 is het klinisch pad met de bijbehorende variantierapportage ingevoerd voor alle postoperatieve cardiochirurgische IC-patie¨nten. Coaching on the job, voor zowel arts-assistenten als ICverpleegkundigen, was waar nodig in handen van de sleutelverpleegkundigen en beide projectleiders.

Klinisch pad voor cardiochirurgie Het gedeelte van de IC-periode beslaat de eerste 24 uur van de postoperatieve zorg en vermeldt zeer concrete streefwaarden (doelstellingen) waar de patie¨nt postoperatief aan moet voldoen. Uitgangspunten bij de ontwikkeling zijn: 1. 2. 3. 4. 5.

snelle stabilisatie van de patie¨nt voorkomen van postoperatieve temperatuursdaling snelle extubatie snelle mobilisatie snelle voedselintake.

In nauw overleg met de medische discipline en fysiotherapie zijn streefwaarden afgesproken ten aanzien van hemodynamische en respiratoire parameters, urineproductie, Ramseyscore, pijnscore, lichaamstemperatuur en laboratoriumuitslagen. In principe volgen alle volwassen cardiochirurgische patie¨nten na binnenkomst op de IC het klinisch pad. Exclusiecriteria hiervoor zijn bijvoorbeeld: hoge dosis inotropie of levensbedreigende ritmeof geleidingsstoornissen. Van uur tot uur volgt de patie¨nt het klinisch pad. Indien de parameters van de patie¨nt binnen de

vastgelegde streefwaarden blijven, hoeft de verpleegkundige niets in te vullen; de patie¨nt gaat gewoon verder op het ‘pad’ (zie figuur 1). Het blijft overigens altijd mogelijk om in specifieke gevallen individuele streefwaarden te hanteren op basis van bijvoorbeeld voorgeschiedenis of peroperatieve bevindingen. In dat geval komen deze individuele streefwaarden in het pad van de desbetreffende patie¨nt te staan. In het klinisch pad wordt gestreefd om te starten met ontwennen van de beademingsmachine binnen 4 uur na binnenkomst op de IC, waarna in principe extubatie kan volgen binnen 6 uur na IC-opname. In de variantierapportage kan de IC-verpleegkundige aankruisen waarom een doel niet wordt behaald binnen de streeftijd: bijvoorbeeld als de patie¨nt nog te slaperig is om te kunnen starten met weanen of er nog haemodynamische problemen bestaan.

Op het rechte pad Om het IC-traject zo vloeiend mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk dat - indien de patie¨nt wel afwijkt van het pad (optreden van een variantie) - meteen actie wordt ondernomen om de patie¨nt zo snel mogelijk weer op het ‘rechte pad’ te krijgen. Om dit te realiseren, is een unieke variantierapportage ontwikkeld. In deze variantierapportage worden de varianties meteen gekoppeld aan acties die de verpleegkundige zelfstandig kan uitvoeren om de patie¨nt zo snel mogelijk weer terug te krijgen op het ‘pad’. Bijvoorbeeld: een patie¨nt heeft postoperatief een te lage bloeddruk. Deze variantie wordt genoteerd in de variantielijst. Op de daaraan gekoppelde actielijst

Figuur 2 . Kleine uitsnede uit het Radboud-model variantierapportage. Gekoppeld aan de in figuur 1 getoonde streefwaarden uit het klinisch pad.

13

Critical care (2007) 04:58–63

loopt de verpleegkundige een checklist af en mag/kan daarna zelfstandig 250 ml infuusvloeistof (Voluven®) toedienen (zie figuur 2). Zo wordt ook volgens protocol kalium, magnesium, fosfaat en actrapid toegediend als de waarden afwijken van de streefwaarden. Op deze wijze zijn, in nauwe samenwerking met de medische staf, veelvoorkomende varianties met de bijbehorende acties vastgelegd. Kostbaar tijdverlies waardoor de patie¨nt nog meer in de problemen kan komen, wordt voorkomen door het snelle optreden van de IC-verpleegkundige.

Juridisch goed geregeld De omschreven acties in het Radboud-model van de variantierapportage moeten gezien worden als een vooraf afgesproken medische afspraak. De verpleegkundige is zo jurisch ‘gedekt’ voor het eigen handelen mits er strikt volgens het klinisch pad en de daaraan gekoppelde variantierapportage wordt gewerkt. Voor iedere ‘klinisch pad-patie¨nt’ wordt door de arts expliciet toestemming gegeven voor inclusie danwel exclusie. Het Radboud-model van de variantierapportage verschilt van andere variantierapportages waarin varianties wel worden genoteerd, maar in een (veel) latere fase pas geanalyseerd, waarna de zorgverlening of het klinische pad eventueel wordt bijgesteld. Bij het ontwikkelen van

61

het klinisch pad is kritisch gekeken naar alle aspecten van de zorgverlening en zijn protocollen waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwd. Patie¨nten starten na extubatie sneller dan voorheen met drinken en worden met de hulp van een verpleegkundige ‘s avonds (mits gee¨xtubeerd) op de rand van het bed geholpen (‘bengelen’), om onder andere pockets van drainvocht rondom het hart te ontlasten. Beide laatstgenoemde wijzigingen in het verpleegkundig handelen worden door de patie¨nt als ze´e´r positief ervaren. Door gegevens die afkomstig zijn uit het klinische pad en bijbehorende variantierapportage op te slaan en te analyseren, kan de kwaliteit van zorg snel worden gee¨valueerd. Bovendien vormt deze database een bron van informatie voor wetenschappelijk onderzoek. Effecten van veranderingen van zorgbeleid worden sneller waargenomen en geregistreerd. Op deze wijze ontstaat een beter inzicht in hoe bepaalde processen op de IC verlopen en wat de effecten van veranderingen zijn op bepaalde onderdelen van dit proces.

De eerste resultaten Van de eerste 29 patie¨nten zijn de volgende uitkomsten geanalyseerd:

Figuur 3 Effecten van klinisch pad op weaning- en extubatietijd.

13

62

Critical care (2007) 04:58–63

Figuur 4 Effect van het klinisch pad op incidentie temperatuurdrop.

1. Weaningsduur: verstreken aantal uren na binnenkomst op de IC tot aan start weanen (streven binnen 4 uur na binnenkomst). 2. Extubatieduur: verstreken aantal uren na binnenkomst op IC tot extubatietijdstip (streven binnen 6 uur na binnenkomst). 3. Temperatuurdaling: optreden van een temperatuurdaling

Tabel 1 Kenmerken patie¨nten uit 2005 en 2006. Leeftijd (gemiddeld) Geslacht (M/ Opnameduur V) (gemiddeld)

60.3 jaar (SD 8.1) in 2005 61.7 jaar (SD 9.0) in 2006

13

4. 0.3 ˚C in vergelijking met de centrale temperatuur bij binnenkomst op de IC (streven: geen temperatuurdaling na binnenkomst op de IC). Data afkomstig van de eerste 29 geı¨ ncludeerde patie¨nten (zie tabel 1) zijn vergeleken met data van 29 patie¨nten die in 2005 zijn geopereerd. Er is hierbij gematcht op type operatie, geslacht, leeftijd en opnameduur. Behoudens de invoer van het klinisch pad in 2006, zijn er geen verschillen in behandeling, verpleging of verzorging van beide groepen.

Type operatie

Type operatie

1. ABG (N=16)

1. CABG (N=16)

1. Spoed CABG (N=2)

1. Spoed CABG (N=1)

1. CABG + MVR (N=1)

1. Re-CABG (N=1)

1. CABG + AVR (N=1)

1. CABG + AVR (N=1)

25/4 (2005)

1 dag (2005)

1. Bental (N=3)

1. Bental (N=3)

25/4 (2006)

1 dag (2006)

1. Bental + CABG (N=1)

1. Aorta dissectie (N=1)

1. Aorta wortelvervanging (N=1)

1. Aorta wortelvervanging (N=1)

1. AVR (N=3)

1. AVR (N=4)

1. MVR (N=1)

1. MVR en MAZE procedure (N=1)

Critical care (2007) 04:58–63

63

De mediane weaningsduur (lees mediaan als een soort gemiddelde) is gedaald van 4 naar 2.35 uur (p < 0.001). De mediane extubatieduur nam af van 7.30 uur naar 6.15 uur (p < 0.001). Het optreden van een temperatuurdaling nam af van 27.6% naar 10.3% (p < 0.001), (zie figuren 3 en 4). In totaal zijn drie patie¨nten niet geı¨ ncludeerd in het klinische pad door: een te slechte preoperatieve hemodynamische situatie, een hoge dosering inotropica en een noodzakelijke reoperatie. De resultaten van een volgende groep van 71 patie¨nten lieten overeenkomstige resultaten zien. In totaal bleef 78 procent van de patie¨nten in het klinische pad.

Het gebruik van het klinische pad met Radboud-variantierapportage vergroot de transparantie van zorg en leidt mogelijk tot een meer gestandaardiseerde zorg en betere kwaliteit van zorg. Het klinische pad is sinds eind september in zijn geheel uitgerold naar alle betrokken afdelingen zodat het nu een volwaardig klinisch pad betreft, dat wil zeggen: van opname tot ontslag van de hartchirurgische patie¨nt.

Conclusie

Literatuur

Het gebruik van het klinische pad met het Radboudmodel van variantierapportage is een goed instrument voor snellere weaning en extubatie na hartchirurgie en zorgt voor een lagere incidentie van temperatuursdaling.

Sermeus W, Vanhaecht K. Wat zijn klinische paden? Patie¨ntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia 2002; 3:5-11. Debruyne L, Hoekstra TS, Vanhaecht K, Sermeus W. Klinische paden voor CABG in de literatuur. Cordiaal 2003; 24 (4):21-29.

De resultaten van het klinische pad zijn eerder dit jaar gepresenteerd op het Venticare congres en op het ESICM congres in Barcelona.

13