Mitteilungen des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen BDR

Das Budget muss weg!

Radiologe 2006 · 46: M121–M137 DOI 10.1007/s00117-006-1421-4 © Springer Medizin Verlag 2006

10/2006 Editorial Das Budget muss weg!

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Berufspolitik Mammograhie-Screening: Kooperation notwendig – aber richtig!

122

Praxisgebühr: Steuerungswirkung zunehmend umstritten

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Gesundheitsausgaben: GKV zunehmend weniger beteiligt

126

Interventionelle Radiologie: Neue KV-Richtlinien nach § 135 SGB V

128

AG Medizinrecht der DGGG: Das nicht erkannte Mammakarzinom

129

Neue Mitglieder

128

Anzeigen

129, 130, 131, 135

Aus den Ländern Sächsische Brustkrebsinitiative: Positive Halbjahresbilanz

127

Recht Rechtsprechungs-Report Radiologie

134

Impressum

136

BDR-Adressen

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„Zwergmaus“ und „Frankenstein-Konstrukt“: Mit diesen und ähnlichen Worten haben sich Kommentatoren der ausländischen Tagespresse zum Koalitionskompromiss zur Gesundheitsreform geäußert. Das also ist der Eindruck, den das Ausland über dieses monatelange Schießen mit verbalen Giftpfeilen unter Koalitions-(„Partnern“) hat. Blamabel! Noch bei Redaktionsschluss und damit wenige Tage bevor das Kabinett am 25. Oktober den Gesetzentwurf beschließen wollte, hielten die Attacken mit den gegenseitiger Schuldzuschiebungen an. Bei dieser Konzentration auf parteipolitische Profilierung scheint niemand wirklich wahrgenommen zu haben, dass einen Tag zuvor am 24. Oktober mit dem Außerordentlichen Deutschen Ärztetag und der SonderVertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ein vereinter Protest der verfassten Ärzteschaft gegen das geplante GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz stattfinden wird. Ein Gesetz, das den Wettbewerb stark einschränken und nur dort gestatten will, wo es ein zentralisiertes, staatsmedizinisch ausgerichtetes Gesundheitswesen für sinnvoll erachtet. „Aber warum sich im Vorfeld um Proteste der niedergelassenen Ärzte kümmern“, könnte vor allem die politisch gewiefte Taktikerin Ulla Schmidt gedacht haben: Ein anhaltender Protest der Vertragsärzte, der letztend-

lich zum gemeinsamen Ausstieg aus dem bisherigen kollektivvertraglichen System führen könnte (müsste?), ist so wahrscheinlich auch wieder nicht. Zumindest funktioniert es nicht, die Kassenzulassung zurückzugeben und zugleich auf einen Vergütungsanspruch durch die Kassen zu pochen. Da dürfte allein die Sozialgerichtsbarkeit nicht mitmachen, sollte es denn zu einer Klage kommen. Die oberste Instanz hat zwar noch nicht gesprochen, aber das Urteil auf Landesebene gegen die klagenden Kieferorthopäden, die genau dies versucht haben, deutet darauf hin – mehr dazu im Rechtsreport auf Seite M134. Aber auch nach der Vertreterversammlung wird noch nicht endgültig feststehen, wie es weitergehen wird. Zurzeit läuft das von KBV und KVen gemeinsam durchgeführte vertragsärztliche Referendum, die Umfrageergebnisse können voraussichtlich im Dezember veröffentlicht werden. Hiervon wird es unter anderem abhängen, mit welchen Maßnahmen und in welcher Form KBV und KVen sich gegen eine Gesundheitspolitik wenden können, die sich gegen eine flächendeckende Versorgung der Patienten richtet und den Honorardeckel beibehalten will. Mit freundlichen Grüßen Ihre

Sybille Jegodzinski

Der Radiologe 10 · 2006

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Mammographie-Screening

Kooperation notwendig – aber richtig! Bekanntlich läuft die praktische Umsetzung des Screening-Programms nur schleppend an. Über die Gründe wurde im Der RADIOLOGE kontinuierlich berichtet. Inzwischen sind aber die ersten Screening-Einheiten gestartet. Dabei zeigt sich, dass innerradiologische Kooperation und rechtssichere, steuerlich geprüfte Vereinbarungen unverzichtbar sind. Ein Erfahrungsbericht aus der Beratungspraxis. Jeder, der gelesen hat, weiß: Die Vorgaben des Bundesmantelvertrages zum Screening sind sperrig. Aufgrund der ideologisch vorgeprägten Zielsetzung (Stichwort „Blümchentapete“) wurde rechtlich und organisatorisch Neuland betreten mit den bekannten Folgen: Kollision mit dem ärztlichen Leistungserbringungsrecht de lege lata und damit – wen wundert es – auch dem Steuerrecht. Dieses geht von den bisherigen arztrechtlichen Standards aus und wird mangels Fachkenntnis in den Finanzministerien noch schwerer auf den Weg der Vernunft zu bringen sein (siehe die Stellungnahme des BDR, DER RADIOLOGE 6-2006 Seite M86). Da rundet sich das Bild, wenn auch die Haftpflichtversicherer sich verweigern: „Risiko nicht kalkulierbar.“ So ist die bundesweite flächendeckende Umsetzung des Mamma-Sceenings immer noch nicht sicher. Gerade in der Fläche ist die Wirtschaftlichkeit infolge der offenen Beteiligungsrate, der hohen Investitionskosten (Mammobil, ITNetzwerke, Schulungskurse für

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Der Radiologe 10 · 2006

Ärzte und MTRAs etc.) und des unverhältnismäßig hohen bürokratischen Aufwands noch lange nicht sicher. Hinzu kommt die international und politisch vorgegebene gewöhnungsbedürftige Arztferne und Konzentration auf die technische Bilderstellung sowie der sich immer deutlicher abzeichnende Radiologenmangel gerade in der Mammographie. Im Osten verschärfen sich diese Probleme wie in einem Brennglas. So befürchten viele Radiologen, das Screeningvolumen nicht allein bewältigen zu können und schrecken vor der Anschaffung mobiler Einheiten zurück. Nachdem die ersten Projekte angelaufen sind, gibt es aber Anhaltspunkte dafür, dass diese Angst nicht gerechtfertigt ist: Mammographie-Screening kann selbst in Flächenländern bei sorgfältiger Kalkulation und ebenso sorgfältiger organisatorischer Planung im engen Rahmen des EBM (noch gerade) wirtschaft lich angeboten werden. Nach langen Abstimmungen nimmt auch die Rechtssicherheit zu.

1. Mehrere Programmverantwortliche Ärzte (PVAs) § 3 der Anlage 9.2 des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) lautet: „Auf Antrag kann die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) einem oder zwei Programmverantwortlichen Ärzten (PVA) den Versorgungsauftrag für das Früherkennungsprogramm erteilen.“ Besonders für Radiologen in Flächenländern ist interessant, dass die KVen und Zulassungs-

ausschüsse – nota bene gegen geltendes Recht (§ 24 Absatz 3 Ärzte-ZV, § 15a BMV-Ä) – überörtliche Teilgemeinschaft spraxen zwischen zwei PVAs schon jetzt akzeptieren. Sie greifen damit dem Gesetzgeber vor, der diese erst mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) vorsieht (Artikel 5 Nr. 7 = § 24 Absatz 3 – 5 neu, Artikel 5 Nr. 11 = § 33 Absatz 2 Ärzte-ZV neu). Das VÄG wurde am 22. September in erster Lesung im Bundestag verhandelt und durchläuft jetzt das weitere Gesetzgebungsverfahren. In der Sache ist diese flexible Haltung der Selbstverwaltung gerechtfertigt: Unabhängig von der örtlichen Situation im Einzelnen ist die Gründung einer gesonderten Teilberufsausübungsgemeinschaft für das Screening sinnvoll. Meist wollen sich nicht alle Praxispartner hier einbringen, der Teilbereich Mamma-Screening soll organisatorisch und verwaltungstechnisch getrennt bleiben. Dafür spricht auch der Wunsch, die (jedenfalls an der Leistungserbringung) am Screening nicht beteiligten Praxispartner vor möglicher Haftung zu schützen, vor allem auch vor den immer möglichen Fehlern der in der Regel unbekannten Kollegen der anderen Praxis/Praxen. Gestützt wird diese Verwaltungspraxis der Öffnung der neuen Vertragsformen für das Früherkennungsprogramm dadurch, dass der Bundesmantelvertrag die Möglichkeit für einen Zusammenschluss von PVAs nur in Form einer Berufsausübungsgemeinschaft vorsieht, also ein Numerus clausus der Organisationsform besteht (§ 3 Absatz 2 BMV-Ä Anlage 9.2). Man sieht: Wenn der politische Wille da ist, geht vieles. Es hilft auch, dass das Screening extrabudgetär vergütet wird und deshalb daraus kei-

ne Honororauswirkungen auf andere Leistungen zu erwarten sind. Berufsrechtlich ist ein solcher Teil- und überörtlicher Zusammenschluss in den meisten Bundesländern ohnehin schon jetzt möglich (siehe § 17 Absatz 2, § 18 Absatz 1 der (Muster-)Berufsordnung (MBO) und DER RADIOLOGE 8-2004 Seite M120 ff.).

2. Erstellung: Leistungserbringergemeinschaft und/oder Mammobil? Hier liegt der Kern der gegenwärtigen Probleme in der Umsetzung des Screenings in der flächendeckenden Versorgung. Diese haben ihre Ursache in den Vorgaben des Bundesmantelvertrages, der – vor allem nach den Forderungen der Krankenkassen – die PVAs als für das Screening zentrale Personen in die Pfl icht nimmt. Danach hat der PVA die gesamte Screening-Leistung (Untersuchung, Vorüberprüfungen, Organisation der Beurteilung, Konsensus- und Fallkonferenzen, Aufklärung, Qualitätssicherung) zu erbringen, auch die Erstellung der Aufnahmen liegt in seiner Verantwortung, nur die Befundung gehört nicht dazu. Die PVAs sind jedoch bereits aus Kapazitätsgründen dazu gar nicht in der Lage, schon gar nicht in der Fläche, dies hat niemand am grünen Tisch so richtig bedacht. So war schnell allgemein Konsens, dass auch externe Ärzte mit eingebunden werden müssen. Bei so divergierenden Standpunkten nimmt es nicht Wunder, dass dies auch Rückwirkungen auf die Vergütungsregularien hatte: Zunächst waren im EBM 2000 plus die Ersteller- und PVA-Ziffer getrennt (01750 = „Röntgenuntersuchung beider Mammae in zwei Ebenen“ und 01751 = „Koordination der Röntgenuntersuchung nach

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR der Nr. 01750“). Dann wurden sie wieder zusammengeführt (vergleiche Leistungslegende der Ziffer 01750 des geltenden EBM mit „fusionierter Leistungsbeschreibung“ der vorgenannten Legenden), und gegenwärtiger Stand der Dinge ist, dass die Kooperationsgemeinschaft Mammographie-Screening getrennte „Pseudoziffern“ einführen will, vor allem auch, um die sich immer deutlicher zeigenden Steuerprobleme zu lösen. Das Chaos kommt eigentlich nicht überraschend, wenn man alles Tradierte übergeht: Neuland im deutschen Arztrecht ist die weitgehende eigene Leistungserbringung durch ärztliche Assistenzberufe ebenso wie die ortsübergreifende Delegation der ärztlichen Leistungserbringung und außerhalb von Berufsausübungs-

gemeinschaften. Darauf ist auch das Steuerrecht bisher nicht eingerichtet. Will man nicht (teure) Mammobile einsetzen, die unter Aufsicht und Weisung der PVAs mit MTRAs touren, muss man diese Diskrepanzen überwinden. Dazu wird die Delegation nach § 15 Absatz 3 BMV-Ä befürwortet, auch von Kassenärztlichen Vereinigungen mit Rückendeckung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. § 15 Absatz 3 BMV-Ä und der gleich lautende § 14 Absatz 2 für den Ersatzkassenbereich sehen die Möglichkeit zum Zusammenschluss von Vertragsärzten zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen vor, um solche Leistungen beziehbar zu machen. Für das Screening soll die Leistungserbringungsge-

meinschaft umgesetzt werden, indem der PVA den Vertragspartner zur Bilderstellung „anweist“. Die Bilderstellung durch den Kollegen gilt als persönliche Leistung des anweisenden PVA. Er kann somit auch die Komplexziffer als selbständige Leistung gegenüber der KV abrechnen (gesetzliche beziehungsweise vertragliche Durchbrechung des Prinzips der persönlichen Leistungserbringung). Es sind aber auch andere Lösungen denkbar, die gewährleisten, dass der PVA Zugriff auf die externe Leistungserbringung hat und dies möglichst auch steuerlich nicht zu Mehraufwand führt. Wie ein Blick jedenfalls auf die Umsatzsteuervorschriften zeigt (§ 4 Nr. 14 S. 2 UStG, Nr. 94 UStRL), sind die Möglichkeiten hier vergleichsweise offen, es muss sich ledig-

lich um gemeinsame Beschaffung von Einrichtungen und Praxisräumen sowie deren Nutzung einschließlich der Personalnutzung handeln. Solche herkömmlichen Apparate- und Praxisgemeinschaften sind – vor allem nach neuem Recht ab 2007 (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) – auch ortsübergreifend und leistungsbezogen zulässig. Allerdings werden dagegen von der KV Niedersachsen Bedenken angemeldet, die nach Auffassung der Verfasser nicht stichhaltig sind. Es empfiehlt sich also, diese Fragen mit der zuständigen KV im Vorfeld abzustimmen. Aus steuerrechtlicher Sicht hat gerade noch vor Fertigstellung dieses Manuskripts die Finanzverwaltung auf Initiative des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen klargestellt, dass die Fremderstellung von

Umsatzsteuer im Mammographie-Screening Folgende Grundsätze für die Steuerprobleme im Mammographie-Screening sind zu beachten: 1. Ressourcenüberlassung unter Screening-Praxen Das Bundesfinanzministerium hat auf Anfrage des BDR jetzt klargestellt, dass die entgeltliche Nutzungsüberlassung von Geräten und Räumen oder Personal von niedergelassenen Ärzten an den Programmverantwortlichen Arzt umsatzsteuerpflichtig ist. Begründung: Das Umsatzsteuergesetz (UStG) gestatte keine Ausdehnung der Regelungen für das Krankenhaus (§ 4 Nr. 16 UStG, „eng verbundene Umsätze“) auf niedergelassene Ärzte und deren Heilbehandlungsleistungen nach Nr. 14 dieser Vorschrift. Eine solche stünde nach Auffassung des Bundesfinanzministeriums nicht im Einklang mit europäischen Rechtsvorschriften (6. EG-Richtlinie). 2. Arbeitsteilung bei der Erstellung von Mammographien Dagegen ist nach Auskunft des Bundesfinanzministeriums die Erstellung von Mammographien im Screening auch ohne eigene Befundleistung durch einen Arzt steuerfreie Heilbehandlung im Sinne des § 4 Nr. 14 UStG. 3. Medizinische Versorgungszentren Medizinische Versorgungszentren sind in der umsatzsteuerlichen Beurteilung ihrer Leistungen so zu behandeln wie niedergelassene Ärzte (§ 14 Nr. 14 UStG) und nicht Krankenhäusern gleichzustellen. 4. Gewerbesteuer Zur Gewerbesteuerfrage liegt bisher außer der Stellungnahme der Finanzverwaltung aus Niedersachsen vom April 2006, die diese Frage für die Befundung noch als klärungsbedürftig ansieht, keine bundeseinheitliche Stellungnahme vor. Fazit: Mit dieser Festlegung ist bei entsprechender Gestaltung die Kooperation unter den Screening-Ärzten umsatzsteuerfrei. Auch die Einordnung als gewerbesteuerpflichtige Leistung dürfte nach Auffassung des BDR durch die Klarstellung, dass auch die Teilleistungen Erstellung (und Befundung) im Mammographie-Screening Heilbehandlung sind, ausscheiden. Wenn das Niedersächsische Finanzministerium insbesondere wegen der vorgeschriebenen Zahl von 5.000 Befundungen daran Zweifel hat, verkennt es, dass gerade die Befundung nicht delegierbare, also höchstpersönliche Leistung eines besonders qualifizierten Arztes ist. Der BDR drängt zu diesen Fragen weiterhin auf eine verbindliche Klärung. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen vom 15. Juni 2006 sowie vom 25.September 2006 auf Hinweise des BDR vom Juni und Juli 2006 Schreiben des Niedersächsischen Finanzministeriums vom 5. April 2006

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Mammographien auf Veranlassung des PVA durch andere Praxen nicht umsatzsteuerpflichtig ist (siehe Kasten Seite M123). Auch wenn es zu den „Pseudoziffern“ kommt, zeigt sich bereits, dass diese aus wirtschaftlicher Sicht die Aufwandsver-

teilung der Partner für die Vielzahl der Konstellationen bei weitem nicht adäquat abbilden. Es wird deshalb im Innenverhältnis der Partner eine frequenzabhängige kosten- und leistungsorientierte Vergütung vereinbart werden müssen. Die vorgenannten

Checkliste Vereinbarungen im Mamma-Screening 1. Teilberufsausübungsgemeinschaft (Diese Checkliste steht im Mitgliederbereich auf der Homepage des BDR. Ein Abdruck würde zuviel Raum erfordern.) 2. Erstellervereinbarung 5 Präambel (Genehmigungen, Grundlagen, Absichten, Grundsätze) 5 Parteien, Parteiänderungen, Partner, Angestellte etc. 5 gegebenenfalls Öffnungsklausel 5 Leistungsbeschreibung und -abgrenzung 5 Qualitative Voraussetzungen und persönliche Qualifikationen 5 Praxisausstattung, Personal 5 Leistungserbringung 5 Aufgaben und Pflichten des PVA 5 Vergütungsregelung 5 Risikoabgrenzung, Haftung, Berufshaftpflicht 5 Steuerklausel 5 gegebenenfalls Schweigepflicht, Datenschutz in Sonderfällen 5 Laufzeit, Kündigung 5 Vertragsanpassung, Vertragsende aus besonderen Gründen 5 Schlussregelungen (salvatorische und Schriftformklausel) 3. Befundervereinbarung 5 Präambel (Genehmigungen, Grundlagen, Absichten, Grundsätze) 5 Parteien, -änderungen, Partner, Angestellte etc. 5 Leistungsbeschreibung und -abgrenzung, Zusammenarbeit 5 Qualitative Voraussetzungen und persönliche Qualifikationen 5 Praxisausstattung (digital, Alternatoren, Monitoren, IT-Lösungen etc.) 5 Personalregelungen 5 gegebenenfalls Nutzungsüberlassung bei Befundung außerhalb der Befunderpraxis 5 wirtschaftliche Regelungen bei Nutzungsüberlassung (cave! Steuer) 5 Leistungserbringung, Bild- beziehungsweise Datentransfer etc. 5 Verhältnis zum/zu (den) PVA/PVAs, zum Beispiel Auslastungssicherung 5 Risikoabgrenzung, Haftung (deliktisch, vertraglich, Innen-/Außenverhältnis), Berufshaftpflicht 5 Schweigepflicht, Datenschutz 5 Laufzeit, Kündigung 5 Vertragsanpassung, Vertragsende aus besonderen Gründen 5 Schlussregelungen (salvatorische und Schriftformklausel) © Checklisten: Rechtsanwälte Cramer & Henkel, München

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Der Radiologe 10 · 2006

Ausführungen zeigen, dass dies – vorbehaltlich abweichender Haltung einiger Selbstverwaltungsorgane – auch in einer gesellschaft lichen Verbindung der Partner steuerunschädlich umzusetzen ist. Zu beachten ist auch die Einhaltung des Berufsrechts, die Vergütungszuweisung darf also keine Zuweisung gegen Entgelt (§ 33 MBO) darstellen. Da zudem vieles im Screening noch im Unklaren liegt, insbesondere die Beteiligungsrate, ist es empfehlenswert zu vereinbaren, dass die Vergütung bei Bedarf angepasst werden kann. Neben der Vergütung sind bei der Vertragsgestaltung weitere individuelle Besonderheiten zu berücksichtigen. Zu Problemen können beispielsweise Diagnosefehler führen, auch in der Abgrenzung zum sonstigen Praxisbetrieb des Erstellers. Beispiel: Ist es notwendig beziehungsweise sinnvoll, die Leistungs- und damit auch Haftungsbeziehungen auch durch entsprechende Beschilderung oder (Einzel-?)Vereinbarung mit der zu untersuchenden Frau klarzustellen.

3. PVA und Befunder Bekannt sind die Rahmendaten zur Befundung: Der PVA hat die Doppelbefundung durch zeitlich und örtlich unabhängige Befunder zu organisieren und bei Bedarf das Ergebnis zu supervidieren (§ 10 BMV-Ä Anlage 9.2). Die Befunder rechnen ihre Leistung (Ziffer 01752 EBM 2000 plus) selbst mit der KV ab. Eine vertragliche Bindung zu den Befundern ist zwar nicht zwingend, jedoch dringend anzuraten. Die Erfahrung zeigt schon jetzt, dass das Screening Unruhe in die gewachsenen Strukturen der Zuweisungsströme trägt – verständlich in

einem freien Beruf, der die Radiologie zumindest im Wettbewerb zu den Kollegen immer noch ist. Auch die hohen Investitionskosten und Planungssicherheit, zum Beispiel auch wegen der erforderlichen Manpower (Arztkapazitäten werden knapp), machen den Wunsch nach langer Programmlaufzeit verständlich. Andererseits ist durchaus einzukalkulieren, dass das Screening, zum Beispiel wegen zu geringer Teilnahmerate, politisch wieder aufgegeben wird. Darauf sollten die zivilrechtlichen Vereinbarungen Rücksicht nehmen. Neben der Leistungsbeschreibung und -abgrenzung sowie der Vertragslaufzeit sollte besonderes Augenmerk auf die (soweit möglich) Sicherstellung der notwendigen Untersuchungszahlen durch den PVA, die Leistungsvoraussetzung ist (3.000 beziehungsweise 5.000 Mammographien, vergleiche § 25 Absatz 3 und 4 der Anlage 9. 2 BMV-Ä), im Verhältnis zur eigenen Tätigkeit und der gegebenenfalls anderer Befunder und auf individuelle Ausscheidensregelungen gelegt werden. Die Vertragsgestaltung sollte auch die erwähnten Haftungsprobleme einschließlich der Rechtscheinproblematik, hier in der Zusammenarbeit zwischen PVA und Befunder, möglichst weitgehend klären. Der Vertrag sollte den Einschluss des Projektes in die jeweiligen Haftungsversicherungen der Vertragspartner zur Pflicht machen. Gegebenenfalls ist es auch sinnvoll zu regeln, was zu tun ist, falls der Versicherungsschutz versagt oder gekündigt wird. Gegenwärtig geben zwar einige Versicherungen Deckungszusage, der Umfang, aber auch der Zeitraum und die Kündigungsmöglichkeiten sollten jedoch genau geprüft werden. Auch in dieser Frage zeichnet

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR sich just bei Redaktionsschluss eine Gesamtlösung der Versicherungsfrage ab.

4. Externe Ärzte Sofern sich bei Befundung oder Supervision Auffälligkeiten und Abklärungsbedarf zeigen, die auch in der Konsensuskonferenz nicht ausgeräumt werden können, müssen vom PVA Abklärungsdiagnostik und gegebenenfalls im Anschluss weitere Maßnahmen organisiert werden. Zur Abklärung gehören pathologische Untersuchungen und Veranlassung von Stanzbiopsien. So liegt es nahe, auch die Zusammenarbeit mit Histopathologen und biopsierenden Ärzten vertraglich zu regeln.

5. Fazit

Flächenländern darstellbar ist. Das Screening-Netz sollte sorgfältig geplant und kalkuliert werden. Bei den vertraglichen Regelungen mit Kooperationspartnern sind die Vorgaben des Vertragsarztrechtes und des Steuerrechtes zu bedenken. Wegen der Tücken im Detail, des weitgehenden juristischen und medizinischen Neulands, der unübersichtlichen Rechtsmaterie und nicht zuletzt wegen der unübersichtlichen und bisher ungelösten Haftungsprobleme ist umfassende juristische Beratung ausgewiesener Spezialisten dringend zu empfehlen. Dabei wird davon ausgegangen, dass das Thema Haftpf lichtversicherung und Steuer bald einer umfänglichen Gesamtlösung zugeführt wird. Udo H. Cramer, Markus Henkel, Steffen Ullrich

Festzuhalten bleibt, dass Mammographie-Screening im Früherkennungsprogramm auch in

Praxisgebühr

Steuerungswirkung zunehmend umstritten „Die Praxisgebühr hat die gewünschten Steuerungsfunktionen entfaltet“, heißt es im Eckpunktepapier zur Gesundheitsreform. Mit Zahlen belegt ist dagegen mehrfach das Gegenteil. Der vom Statistischen Bundesamt in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung und Mannheimer Zentrum für Umfragen, Methoden und Analysen herausgegebene „Datenreport 2006“ liefert dazu jetzt die amtliche Bestätigung.

Der Anteil derjenigen, die mindestens einmal im Quartal zum Arzt gehen, liegt insgesamt seit einigen Jahren konstant bei 69 Prozent. Auch in den einzelnen Patientengruppen gibt es nur sehr geringe Abweichungen. So sank zum Beispiel bei der einkommensschwächsten Schicht der Anteil zwischen 2002 und 2004 von 73 auf 72 Prozent, bei Patienten mit einem schlechten Gesundheitszustand stieg er von 94 auf 96 Prozent. Dies entspricht im Wesentlichen den Umfrageergebnissen des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung

(RWI) in Essen. Nach Ansicht des RWI hat daher die Praxisgebühr nicht zu einer wirksamen Kostendämpfung geführt (siehe DER RADIOLOGE 9-2006 Seite M118). Die durchschnittliche Anzahl an Arztkontakten im Quartal ist allerdings von 2002 auf 2004 stärker als in den Jahren zuvor rückläufig. Aber nur Patienten mit dem geringsten Einkommen und diejenigen, denen es gesundheitlich weniger gut oder schlecht geht, haben ihre Arztbesuche merklich reduziert. Bei der untersten Einkommensgruppe liegen die Mittelwerte bei 4,7 und 4,0, bei Patienten mit einem weniger guten und einem schlechten Gesundheitszustand bei 5,7 und 5,2 sowie 9,9 und 8,0. Für 2004 ist es damit nicht gelungen, die Wirkung der Praxisgebühr durch Härtefallregelungen weitgehend vom Einkommen unabhängig zu machen. Außerdem ist es sehr bedenklich, wenn kranke Menschen am stärksten auf Arztbesuche verzichten.

GKV-Ausgaben wieder steigend Doch bereits 2005 sieht es anders aus. Die Werte konnten für den diesjährigen Report zwar nicht mehr verarbeitet werden, liegen den Autoren aber vor. Insgesamt soll eine Art Gewöhnungseffekt eingetreten sein, so dass die Steuerungswirkung weitgehend verpufft ist. Außerdem soll bei den benachteiligten

Gruppen die Zahl der Arztkontakte wieder steigen. Nach den Ergebnissen des Gesundheitsmonitors der Bertelsmann Stiftung ist es bei den Versicherten mit schlechtem Gesundheitszustand sogar zu einem extrem steilen Anstieg gekommen. Die Autoren schlussfolgern, dass dies ein Anzeichen für „aufgestaute Morbidität“ sein könnte. Die politischen Aussagen sind dagegen inhaltlich hohl, da eine Evaluierung bislang nicht stattgefunden hat. Dies soll laut Eckpunktepapier noch in diesem Jahr in Teilbereichen geschehen. Bis es allerdings bei den bekannten Zeitverzögerungen soweit ist, wird vielleicht schon die „Gesundheitsausgabenrechnung 2005“ des Statistischen Bundesamtes vorliegen. Bei der im August vorgestellten Gesundheitsausgabenrechnung 2004 wies der Präsident des Bundesamtes Johann Halen darauf hin, dass sich bereits eine Trendwende abzeichnet: „Die bisher vorliegenden Angaben der gesetzlichen Krankenversicherung für das Jahr 2005 deuten allerdings wieder auf ein stärkeres Wachstum der gesamten Gesundheitsausgaben für 2004/2005 hin.“ Die Praxisgebühr wäre dann ein typischer Fall von Stückwerk: Wenn Rahmenbedingungen nicht aufeinander abgestimmt geändert werden, ist das Ergebnis fraglich. Von den verantwortlichen Gesundheitspolitikern/innen wird man was anderes hören. je

Der Radiologe 10 · 2006

| M125

Gesundheitsausgaben

GKV zunehmend weniger beteiligt Die Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist von 1995 bis 2004 kontinuierlich zu Lasten der Bürger gegangen. Nach der jetzt vorliegenden „Gesundheitsausgabenrechnung 2004“ des Statistischen Bundesamtes hat das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) zunächst einmal die deutlichsten Spuren hinterlassen.

anfangen (siehe dazu auch Seite M125). Die Gesundheitsausgaben beliefen sich 2004 auf insgesamt 234 Milliarden Euro, das waren 390 Millionen Euro oder 0,2 Prozent mehr als im Vorjahr (Tabelle 1). Eine Zuwachsrate lediglich mit einer „Null vor dem Komma“ hatte es nur noch 1997 gegeben, als das Beitragsentlastungsgesetz sowie das erste und zweite GKV-Neuordnungsgesetz zum Tragen kamen. Eine gewisse Wirkung haben aber alle Kostendämpfungsmaßnahmen

Bereits 2005 soll das bekannte Auf und Ab wieder von vorne

kurzfristig gehabt. Gleich danach gingen die Zuwachraten wieder in die Höhe Die GKV-Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben sind von 1995 bis 2004 von 60,3 auf 56,2 Prozent gesunken. Das GMG brachte den bislang stärksten Rückgang von 4,0 Milliarden Euro (- 3,0 Prozent). Für 2005 soll sich aber schon wieder eine gegenläufige Entwicklung abzeichnen. Der sinkende Anteil der GKV-Ausgaben wird zum Teil von den privaten Haushalten aufgefangen, die 2004 3,6 Milliarden Euro (12,5 Prozent) mehr ausgegeben haben als im Jahr zuvor. Ähnlich war es 1997 mit einem Anstieg um 10,3 Prozent. Auch die private Krankenversi-

Tab. 1: Gesundheitsausgaben nach ausgewählten Ausgabenträgern in Millionen Euro und Veränderung in Prozent, 1995 bis 2004 absolut

Veränderung in Prozent























Ges.

186.474

233.983

4,5

0,6

2,6

3,0

2,5

3,8

3,3

2,5

0,2

GKV

112.474

131.564

3,3

-0,8

2,2

2,9

2,3

3,6

3,5

2,0

-3,0

PKV

14.275

21.112

2,4

7,1

3,2

5,1

3,7

4,7

5,5

5,1

3,3

priv. Haushalte

18.965

32.073

0,5

10,3

9,2

4,3

3,2

6,2

2,7

5,9

12,5

Quelle: Statistisches Bundesamt „Gesundheit – Ausgaben, Krankenkosten und Personal 2004“

cherung (PKV) hat vergleichsweise hohe Zuwachsraten.

Unterschiedlicher Verlauf in Klinik und Praxis Die Gesundheitsausgabenrechnung zeigt außerdem auf, wo Leistungen erbracht werden. Bei den Arztpraxen ist der Verlauf höherer und niedriger Zuwachsraten weitgehend gleichläufig mit denjenigen der GKV (Tabelle 2). Im jährlichen Durchschnitt steigen die Ausgaben um 2,8 Prozent. Bei den Kliniken, die eine durchschnittliche jährliche Wachstumsrate von 1,9 Prozent haben, kann dieser Zusammenhang anhand der Globalzahlen nicht aufgezeigt werden. Hier ist unter anderem zu berücksichtigen, dass nach der Gesundheitsausgabenrechnung bei Krankenhäusern zu viele Faktoren maßgeblich sind, die nicht unmittelbar von Kostendämpfungsmaßnahmen betroffen sein müssen. So entfallen 2004 nur 29,5 Prozent auf die ärztlichen Leistungen. Stark zu Buche schlagen pflegerische Leistungen (30,3 Prozent), Unterkunft und Verpflegung (15,4 Prozent) sowie der sonstige medizinische Bedarf (12,7 Prozent). Bei den Arztpraxen machen dagegen die ärztlichen Leistungen 88,9 Prozent aus.

IGeL fallen kaum ins Gewicht Tab. 2: Gesundheitsausgaben nach ausgewählten Einrichtungen in Millionen Euro und Veränderung in Prozent, 1995 bis 2004 absolut

Veränderung in Prozent























Arztpraxen

27.021

34.576

3,4

1,5

2,8

3,3

2,1

3,5

2,9

3,6

1,9

Krankenhäuser

51.073

60.432

0,9

3,3

3,2

1,3

1,4

1,3

2,5

1,0

2,1

Apotheken

23.590

31.809

5,0

1,3

6,0

3,2

2,7

8,7

4,5

3,2

-3,9

Quelle: Statistisches Bundesamt „Gesundheit – Ausgaben, Krankenkosten und Personal 2004“

M126 |

Der Radiologe 10 · 2006

Für die ärztlichen Leistungen gibt die Gesundheitsausgabenrechnung außerdem noch Anhaltspunkte, wer für die Bezahlung einzelner Leistungsgruppen aufkommt. Unterteilt wird in Grund-, Sonder-, Laborleistungen und strahlendiagnostische Leistungen (nuklearmedizinische In-vivo-Untersuchungen und Kontrastmittel-

Berufspolitik/Aus den Ländern • Mitteilungen des BDR einbringungen sind darin enthalten). An den Grundleistungen hat die GKV mit fast 74 Prozent den größten Anteil (Tabelle 3). Über dem Durchschnitt liegen die GKV-Ausgaben außerdem noch bei den strahlendiagnostischen Leistungen. Die privaten Haushalte sind nur sehr gering beteiligt, vergleichbar ist es bei den Laborleistungen. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) spielen eben bei zuweisergebundenen Fächern keine wichtige Rolle. je

Tab. 3: Ärztliche Leistungen nach ausgewählten Ausgabeträgern in Millionen Euro und Prozent, 2004 Gesamt

GKV

PKV

Private

GKV

PKV

Private

Ärztliche Leistung davon

63.779

42.887

8.989

5.423

67,2

14,1

8,5

Gesundheitsleistungen

20.306

14.990

2.083

1.493

73,8

10,3

7,3

Sonderleistungen

31.574

19.731

5.023

3.269

62,5

15,9

0,3

Laborleistungen

5.928

3.969

990

321

66,7

16,7

5,4

Strahlendiagnostische Leistungen

5.971

4.197

893

340

70,3

15,0

5,7

Quelle: Statistisches Bundesamt „Gesundheit – Ausgaben, Krankenkosten und Personal 2004“

Sächsische Brustkrebsinitiative

Positive Halbjahresbilanz Am 1. April war der offizielle Start des integrierten Versorgungsprogramms „Sächsische Brustkrebsinitiatibve (SBI)“ (siehe DER RADIOLOGE 5-2006 Seite M74). Die nun vorliegende erste Auswertung des Instituts für Medizinische Informatik und Biometrie der TU Dresden spricht für sich. Vertragspartner im Rahmen des § 140 ff SGB V sind die Techniker Krankenkasse (TK) und die Berufsverbände der Frauenärzte und Radiologen sowie die Kliniken Dresden-Friedrichstadt, St. Georg Leipzig und Chemnitz-Rabenstein. Beteiligt sind zurzeit über 37 Prozent der Frauenärzte (176) und mehr als 32 Prozent der radiologischen Praxen (25). Anfang Oktober hatten sich bereits 1.450 TK-Versicherte in

das Programm eingeschrieben. Die jüngste Patientin ist 25 Jahre alt, die Älteste 81. Die meisten Teilnehmerinnen (72 Prozent) sind zwischen 50 und 69 Jahre – der teilnahmeberechtigten Altersgruppe am Mammographie-Screening. Da nur wenige ältere Frauen regelmäßig einen Gynäkologen aufsuchen, apelliert die TK Sachsen an die Hausärzte, auf das Früherkennungsprogramm hinzuweisen und rechtzeitig zum Gynäkologen zu überweisen.

Geringe Dissens-Rate Bei 1.139 Teilnehmerinnen waren Anfang Oktober alle Untersuchungen abgeschlossen. Nur bei 15 Prozent kamen die beiden befundenen Ärzte zu unterschiedlichen Ergebnissen, so dass die drit-

te Meinung aus den beteiligten Kliniken eingeholt werden musste. Die im Vertrag vorgesehene Wartezeit von maximal fünf Arbeitstagen wurde in allen Fällen eingehalten. 55 Frauen haben sich zur weiteren Diagnostik in einem der drei Mammazentren vorgestellt. Über 61 Prozent der Dissens-Fälle konnten also allein durch die Drittbefundung der Röntgenbilder abgeklärt werden. Bei 23 Patientinnen war eine Biopsie notwendig, bei zehn Frauen bewahrheitete sich der

Verdacht auf Brustkrebs. Hier bietet das Programm anschließend an die Diagnostik eine ebenso qualitätsgesicherte Therapie bis hin zur onkologischen Nachsorge. Ärzte und die TK hoffen, dass sich demnächst weitere Krankenkassen anschließen werden und das Programm allen gesetzlich versicherten Frauen in Sachsen zugute kommen kann. Die bisher vorliegenden positiven Ergebnisse sollten dazu Anlass sein. je

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Interventionelle Radiologie

Neue KV-Richtlinien nach § 135 SGB V

müssen mindestens 100 das Gefäß erweiternde und 25 das Gefäß verschließende Maßnahmen beinhaltet sein.

3. Übergangsregelung Mit Wirkung zum 1. Juli dieses Jahres ist die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Interventionellen Radiologie nach § 135 Absatz 2 SGB V in Kraft getreten (siehe DÄBl. 2006, A 1772ff.). Vorangegangen waren langjährige Verhandlungen des BDR mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), um der Interventionellen Radiologie auch künftig ihren Platz in der freien Praxis und im Krankenhaus zu sichern. Letztlich hat der Berufsverband für erfüllbare Bedingungen erfolgreich gefochten. Interventionelle radiologische Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung stehen damit jetzt unter Genehmigungsvorbehalt, ähnlich wie auch die diagnostischen Verfahren der Radiologie (so genannte Führerscheine) und die Herzkatheteruntersuchungen- und -interventionen (Invasive Kardiologie). Die Vereinbarung verlangt Mindestzahlen in der Durchführung, wie dies inzwischen bei vielen vertragsärztlichen Leistungen Usus ist.

Was hat der BDR für die Mitglieder bewirkt? 1. Festlegung der Qualitätssicherungsvereinbarung der Interventionellen Radiologie (nur Angiographie) Die geforderten 500 diagnostischen Gefäßdarstellungen oder therapeutischen Eingriffe am arteriellen Gefäßsystem unter Anleitung (250 davon kathetergestützt) wurden dem „Praxisalltag“ angepasst. Insbesondere wurde der Begriff diagnostische Gefäßdarstellung nicht nur auf die eigentliche Angiographie bezogen, sondern auch auf MRT- und CT-Angiographie, so dass die zukünft igen, die Angiographie teilweise ersetzenden Verfahren mit berücksichtigt sind.

2. Angiologisch-invasive Verfahren Dasselbe gilt für den Forderungskatalog zur Erlangung der Abrechnungsgenehmigung für angiologisch-invasive Verfahren (zum Beispiel Stentimplantationen). Jetzt gelten 500 diagnostische Gefäßdarstellungen oder therapeutische Eingriffe am arteriellen Gefäßsystem unter Anleitung, mindestens 250 davon kathetergestützt, davon

a. Die Übergangsregelung für Genehmigungsinhaber „Diagnostische Angiographie“ wurde verbessert. Die primär vorgesehene Antragsfrist wurde von drei auf sechs Monate verlängert. Gefordert werden jetzt jährlich 100 diagnostische arterielle Gefäßdarstellungen. b. Folgende Übergangsregelung gilt für Genehmigungsinhaber für die Ausführung und Abrechnung von diagnostischen Katheterangiographien und therapeutischen Eingriffen: 100 diagnostische Katheterangiographien oder kathetergestützte therapeutische Eingriffe, davon mindestens 50 therapeutische Eingriffe innerhalb der letzten zwei Jahre vor Antragstellung. Hierbei ist zu beachten, dass die Regelungen bezüglich der gefäßverschließenden Maßnahmen nur als Eingangsvoraussetzungen für Neueinsteiger aus der Klinik gelten. Da gefäßverschließende Maßnahmen in der Praxis nur selten vorkommen, sind sie hier für Genehmigungsinhaber nicht obligat gefordert. Wichtig: Anträge zur Anerkennung als Altfall müssen bis sechs Monate nach in Kraft treten – also spätestens bis zum 31. Dezember – gestellt werden!

Räumliche und organisatorische Voraussetzungen Der BDR begrüßt seine neuen Mitglieder PD Dr. Jörn Oliver Balzer, Hofheim Dr. Kirsten Bödeker, Lübeck Dr. Lutz Choné, Fulda Dr. Martin Freesmeyer, Jena Dr. Barbara Junk, Pirmasens

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Dr. Gabriele Kemper, Aachen Dr. Gabriele Mroz, Senden Dr. Martin Rech, Pirmasens Angelika Saviceva, Chemnitz Dr. Stefanie Völkl, Nürnberg Rolf Wiehn, Zweibrücken

Die räumlichen Voraussetzungen werden wesentlich geprägt durch „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“, wie sie das Robert KochInstitut im Jahr 2000 festgelegt hat. Hier wurden die interventionellen radiologischen Maß-

nahmen von „Operationen“ unterschieden und unterteilt in „Kleinere invasive Eingriffe“ (Punkt 6.2.) und „Invasive Untersuchungen und vergleichbare Maßnahmen“ (Punkt 6.3.). Daran orientiert sich auch die KVVereinbarung mit folgenden Anforderungen: 5 Eingriffsraum

(Angiographie), 5 Personalumkleide (ein-

schließlich der Möglichkeit zur Händedesinfektion und Entsorgung), 5 Fläche für Lagerung und Aufbereitung von Geräten, 5 Ruheraum und Umkleidemöglichkeit für Patienten. Organisatorisch gibt es Voraussetzungen zur Anwesenheit von medizinischen Fachkräften und einem Arzt für Notfälle und in der Nachbetreuung, jeweils mit einschlägigen Erfahrungen. Damit sind die räumlichen, hygienischen und organisatorischen Voraussetzungen in der Praxis und im Krankenhaus der Regelversorgung, auch finanziell, tragbar.

Weitere Informationen Detaillierte Informationen sind nachlesbar in 5 der genannten Veröffentli-

chung im Deutschen Ärzteblatt 2006, verfügbar auch unter der DARIS Archivnummer 1003687486 „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach §135 Absatz 2 SGB V zur interventionellen Radiologie“, 5 der Veröffentlichung „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen“ unter www.springerlink.com. Wolfgang Stork

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR AG Medizinrecht der DGGG

Das nicht erkannte Mammakarzinom Die AG Medizinrecht der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) hat zu medizinrechtlichen Aspekten der Diagnostik des Mammakarzinoms Stellung genommen. Nicht berücksichtigt ist die Problematik der ScreeningMammographie und der Befundweitergabe im Rahmen des Screenings. Redaktionell verantwortlich für die Arbeitsgemeinschaft zeichnet Dr. jur. Rudolf Ratzel. Die Stellungnahme erfolgte in Abstimmung mit dem BDR durch Dr. Helmut Altland und Udo H. Cramer. Seit Jahren beobachten große Haftpf licht-Versicherungsgesellschaften, dass mittlerweile der Vorwurf der fehlerhaften Diagnostik von Mammakarzinomen bei Gynäkologen (außer Geburtshilfe) mit weitem Abstand an erster Stelle der Schadensersatzanmeldungen steht. Die Einzelanalyse der angemeldeten Fälle ergab für die früheren Jahre ein deutliches Überwiegen der „Schwächen“ der Praxisorganisationen, der Kommunikation mit anderen Fachgruppen, der Interpretation von Befunden gegenüber der so genannten klassischen mammographischen Fehldiagnose, das heißt Fehlinterpretation der bildgebenden Diagnostik. In der Rechtsprechung findet man im Wesentlichen folgende Fallgruppen: 5 Es wird zunächst ein eher

als gutartig einzustufender Befund festgestellt und eine kurzfristige Kontrolle empfohlen. Die Patientin er-

scheint jedoch nicht. Monate später stellt sie selbst einen Knoten in der Brust fest. 5 Der Arzt erklärt, er habe deutliche Warnhinweise gegeben und eine engmaschige Kontrolle empfohlen. Die Patientin sagt später, er habe alles bagatellisiert. 5 Die Patientin sagt, sie habe den Arzt immer wieder auf tastbare Knoten in ihrer Brust hingewiesen. Der Arzt erwidert, die Thematik sei nur einmal angesprochen und anschließend abgeklärt worden. 5 Die durchgeführte Mammographie war unauffällig; dennoch wird neun Monate später ein pathologischer Befund erhoben. Eine Gutachterkommission hat unter Auswertung von 157 Begutachtungsverfahren aus der Zeit ab 1991 mit dem Vorwurf verspäteter Diagnostik eines Mammakarzinoms 89 Behandlungsfehler festgestellt, wobei Sorgfaltsmängel folgende Gebiete betrafen: 5 Unzureichende Palpation

Die Ursachen für den zunehmenden Anstieg der Schadensanmeldungen, insbesondere im Bereich der Diagnostik, können nur vermutet werden. Ein Grund mag darin bestehen, dass in den prinzipiell begrüßenswerten Publikationen in der Laienpresse gelegentlich überzogene Erwartungen geweckt werden. Auch renommierte Fachautoren vergessen beim Interview von Fall zu Fall darauf hinzuweisen, dass es auch bei bester Diagnostik keine hundertprozentige Sicherheit gibt. Die Zahl der Fehlinterpretationen von Mammographieaufnahmen kann über Verbesserung der ärztlichen Befundung und technischen Qualitätssicherung verringert werden. Programme hierzu werden für den Bereich der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland durch die Vertragspartner im Bundesmantelvertrag rechtsverbindlich. Ziel dieser Richtlinien ist es, eine hohe, standardisierte Qualität auf dem Boden der in Europa vereinbarten Qualitätsleitlinien für die Mammographie (European Guidelines for

Quality Assurance in Mammography Screening) zu erreichen.

Diagnostisches Prüfraster im Spiegel der bisherigen Rechtsprechung Bei der Analyse der bisherigen Rechtsprechung muss man sich vergegenwärtigen, dass viele, insbesondere der älteren Judikate, nur noch bedingt für heutige Einschätzungen tauglich sind. Das hängt zum einen damit zusammen, dass die apparatetechnische Entwicklung innerhalb der Mammadiagnostik sehr dynamisch verlaufen ist. Zum anderen ist der technische Einsatz der unterschiedlichen Apparate heute wesentlich differenzierter. Grundsätzlich muss bei einem tastbaren Knoten in der Brust so lange untersucht werden, bis der Krebsverdacht entweder bestätigt oder falsifiziert worden ist (1). Ohne jeglichen Verdacht war der Arzt allerdings nicht verpflichtet, bei einer Frau eine Mammographie durchzuführen oder zu empfehlen (2).

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der Brüste, 5 Unterlassung indizierter

Mammographien, 5 Versäumnisse weiterer diagnostischer Maßnahmen bis hin zur Probeexcision zur Klärung der Dignität tastbarer Knoten, 5 Mängel bei der Unterrichtung über die Notwendigkeit beziehungsweise Dringlichkeit kurzfristiger Kontrollen.

Assistenzärztin/arzt gesucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt mit fortgeschrittener radiologisch diagnostischer Weiterbildung (Genehmigung zur Weiterbildung liegt vor). Wir erwarten gute Umgangsformen, Engagement und die Bereitschaft, sich in ein gut eingearbeitetes Team zu integrieren. Wir bieten interessante Aufgabenbereiche, geregelte Dienstzeiten sowie sehr gute Arbeitsbedingungen. Die Vergütung erfolgt in Anlehnung an den gültigen Tarif zuzüglich Sonderleistungen. Bitte senden Sie Ihre aussagefähigen Bewerbungsunterlagen (tabellarischer Lebenslauf, Zeugnisse, Lichtbild etc.) an: Radiologisches Institut Dr. von Essen, zu Händen Frau U. Weisbrod, Emil-Schüller-Straße 33, 56068 Koblenz.

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Dies galt trotz zum Teil anders lautenden Empfehlungen der Fachgesellschaften bis in unsere Tage. Im Übrigen ist zu beachten, dass aus Gründen des Strahlenschutzes die Mammographie nach der Röntgenverordnung (RöV) nur bei entsprechender Indikation durchgeführt werden darf. Neben der Indikation aufgrund von Risikofaktoren wie Texturauff älligkeiten, familiäre Vorbelastung, Alter, maligner Vorerkrankungen ist inzwischen anerkannt, dass auch die Diagnostik ohne solche Symptome in bestimmten Fällen, zum Beispiel bei Karzinophobie, eine Indikation für die Mammographie sein kann (3). Unabhängig davon ist die Mammographie als diagnostische Maßnahme im neu eingeführten Screening zulässig (4). Der Arzt darf sich auf das Ergebnis der Mammographie verlassen, wenn keine davon abweichenden klinischen oder anamnestischen Hinweiszeichen verbleiben. Handelt es sich um einen mammographisch unklaren Befund, muss dies jedoch durch eine weiterführende Diagnostik (zum Beispiel Sonographie) abgeklärt werden. Hilft auch dies nicht weiter, müssen invasive Untersuchungsverfah-

ren (zum Beispiel Stanzbiopsie) in Betracht gezogen werden (5). Allerdings wäre es falsch, aus den vorliegenden Urteilen auf eine Tendenz der Rechtsprechung zur invasiven Diagnostik zu schließen. Weisen alle angewendeten nicht invasiven Diagnosemethoden auf eine gutartige Mastopathie hin und ergibt sich kein Verdacht auf ein Karzinom, kann eine Gewebeuntersuchung unterbleiben (6). Dieser Grundsatz ist allerdings bei tastbaren Knoten zu relativieren.

Mitwirkung der Patientin Eine sinnvolle Mitwirkung der Patientin setzt eine zutreffende Information durch den Arzt voraus. Hierzu gehört bei Eintreffen eines pathologischen oder verdächtigen Befundes bei der Wiedereinbestellung die Angabe des Zwecks des Arzttermins. Ist in absehbarer Zeit ohnehin ein Termin zur Vorsorge vereinbart, darf sich der Arzt nicht darauf verlassen, die Patientin werde diesen Termin schon wahrnehmen. Da die Patientin bislang noch im Unklaren ist, dass ein pathologischer Befund vorliegt, muss sie auf die geänderte Sachlage hingewiesen werden. Erscheint sie dann trotzdem nicht, ist sie

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je nach Dringlichkeit an einen Kontrolltermin zu erinnern. Vorsorglich sollte dies schriftlich geschehen. Handelt es sich um einen noch nicht gesicherten unklaren Befund, sollte die Wahrnehmung eines Kontrolltermins nicht in das Belieben der Patientin gestellt werden („wenn die Beschwerden nicht nachlassen …“). Vielmehr sind klare zeitliche Vorgaben für die ins Auge gefasste Kontrolle vorzuziehen (7). Mitwirkung bedeutet aber auch Eigenverantwortung. Gerade in der Früherkennung des Mammakarzinoms ist es ein immer wieder anzutreffendes Verhaltensmuster, dass die Patientin diese Eigenverantwortung wieder an den betreuenden Arzt redelegieren will. Deshalb sollte ihr bei Vereinbarung des Kontrolltermins auch das Risiko verdeutlicht werden, das sie im Falle einer Verschleppung oder Nichtwahrnehmung dieses Termins selbst zu tragen hat.

Arbeitsteilung In der Mehrheit der Fälle ist im Rahmen der Krebsfrüherkennungsdiagnostik, aber auch bei gezielter Abklärung verdächtiger Befunde, der Frauenarzt derjenige, welcher die Führung und Koordinierung der durchzuf ü hrenden Maßna hmen übernimmt. Verfügt der Frauenarzt selbst über die Gesamtheit der im Einzelfalle erforderlichen diagnostischen Möglichkeiten, gestaltet sich die Informationspflicht gegenüber der Patientin einfach. Wenn aber, wie in den meisten Fällen die Kooperation mit Vertretern anderer Fachdisziplinen insbesondere der Radiologie erforderlich wird, oder aber diejenigen mit anderen Fachärzten für Frauenheilkunde beispielsweise zur Durchführung einer qualifizierten Mammasono-

graphie, besteht eine horizontale Arbeitsteilung mit wechselseitigen Pfl ichten sowohl in der Durchführung der zu treffenden Maßnahmen als auch der Information. Im Allgemeinen darf sich der primär die Patientin betreuende Frauenarzt auf die fachlich ordnungsgemäße Durchführung ergänzender diagnostischer Verfahren zum Beispiel durch den Radiologen verlassen. Er muss keine eigene Überprüfung der erhobenen Befunde vornehmen. Der schrift liche Befund genügt. Dies gilt allerdings nicht hinsichtlich der Bewertung der Untersuchungsergebnisse und gegebenenfalls weiterer zu veranlassender diagnostischer Schritte. Hier ist es die Pfl icht des patientenführenden Gynäkologen, in der konkreten Situation die auch grundsätzliche Wertigkeit der angewandten Verfahren zu beurteilen und gegebenenfalls trotz negativen oder unverdächtigen Mammographiebefundes zum Beispiel bei tastbarem Tumor eine histologische Sicherung zu veranlassen. Die Auskunft durch den Radiologen, mammographisch ergäbe sich kein Hinweis auf das Vorliegen eines Malignoms oder der Befundbericht, sonographisch könne kein Anhalt für einen bösartigen Befund der Brust gewonnen werden, stellt nicht etwa eine hinreichende Ausschlussdiagnostik insbesondere bei tastbaren Veränderungen der Brust dar. Des Weiteren kann der betreuende Frauenarzt nicht davon ausgehen, dass die Ergebnisse der veranlassten Untersuchungen von den jeweilig horizontal beteiligten ärztlichen Kollegen der Patientin direkt mitgeteilt worden sind. Vielmehr ist er gehalten, die Patientin über die aus den Untersuchungsergebnissen resultierenden Schlussfolgerungen zu informieren und da-

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR für Sorge zu tragen, dass im Einzelfall die Fortsetzung der gebotenen Diagnostik erfolgt beziehungsweise zumindest eine entsprechende Nachricht sicher und nachvollziehbar an die Patientin gelangt. Allein schon aus Gründen der drohenden Haftung bei nicht ausreichender Diagnostik oder unterlassener Kontrolluntersuchung empfiehlt sich dringend eine schrift liche und den Behandlungsunterlagen eindeutig zu entnehmende Benachrichtigung der Patientin. Inwieweit eine solche Information wiederholt zu ergehen hat, wenn die Patientin den empfohlenen Untersuchungstermin nicht wahrgenommen haben sollte, ist unter Zugrundelegung der einschlägigen Judikatur nicht sicher zu bestimmen. Auch hier kann nur empfohlen werden, dass zumindest eine entsprechende Erinnerung nach Verstreichen des vorgegebenen Zeitraumes erfolgt.

Dokumentation Gerade im Fall des angeblich nicht oder zu spät erkannten Mammakarzinoms spielt die mangelhafte Dokumentation eine erhebliche Rolle. Die unterlassene oder nur lückenhaft vorgenommene Dokumentation stellt zwar keine eigene Anspruchsgrundlage für Schadensersatz- oder Schmerzensgeldansprüche dar, ein etwaiger Dokumentationsmangel kann jedoch zu Beweiserleichterungen für den Patienten bis hin zur Beweislastumkehr führen. Nicht nur aus therapeutischen und abrechnungstechnischen Aspekten sondern auch aus forensischen Gründen ist dem Arzt daher dringend zur eigenen Absicherung zu empfehlen, dass zum Beispiel auch

5 die Anordnung von Kon5 5

5

5 5

trollterminen, die zeitliche Vorgabe für einen Kontrolltermin, die möglichen Konsequenzen, wenn die Patientin den Termin nicht oder verspätet wahrnimmt, die Notwendigkeit der Fortsetzung der gebotenen Diagnostik, die Erinnerung der Patientin an Folgetermine und Stichpunkte zum Patientengespräch

5

5 in den Patientenunterlagen dokumentiert werden.

Ausblick

5

Leitlinien beziehungsweise Qualitätssicherungsprogramme in Erarbeitung Das umfangreichste Programm stellt die „Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland“ dar (verabschiedet Februar 2002, unter Mitarbeit von 23 medizinisch-wissenschaft lichen Fachgesellschaften, ärztlichen Berufsverbänden und nichtärztlichen Organisationen; 2003, Zuckschwerdt Verlag, München). Hintergrund für die Erarbeitung dieser S3-Leitlinien war die kritische Auseinandersetzung mit der aktuellen Situation: 5 Es bestehen Versorgungs-

defizite auf dem Sektor der Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland. 5 Gesundheitsziel ist die Etablierung eines qualitätsgesicherten, flächendeckenden und fachübergreifenden Brustkrebsfrüherkennungs- und Versorgungsprogramms. 5 Hierzu gehört die Aufklärung der Frauen und eine qualitätsgesicherte Diagnosekette mit Nutzung

5

5

aller aussagekräftigen zur Verfügung stehenden Methoden, da die Beschränkung auf die reine Screening-Mammographie nicht die mögliche Effektivitätsund Qualitätsverbesserung eines umfassenden Früherkennungsprogramms hinreichend nutzt. Hinsichtlich Nutzen und Risiken ist der informierten Selbstbestimmung der Frau eine besonders hohe Priorität beizumessen. Die sektorübergreifende Kooperation zwischen Klinik und Praxis ist unverzichtbar. In Hinblick auf Zeit, Nähe und Kosten der angestrebten Versorgungsverbesserung müssen die etablierten Versorgungsstrukturen genutzt werden. Basis jedes Konzeptes muss eine nach den Regularien der Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften (AWMF) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hoch qualifizierte Stufe-3-Leitlinien sein. Eine Umsetzung dieser S-3Leitlinie wurde in den fol-

genden Bundesländern in die Planung genommen: Bayern, Sachsen, Brandenburg, Schleswig-Holstein. Für die Sonographie der Brustdrüse beginnen auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Stichprobenprüfungen gemäß Qualitäts-Sicherungsrichtlinien, zum Beispiel in Bayern seit 2004, wobei in der Regel alle zwei Jahre zehn Patienten-Dokumentationen angefordert werden zur Überprüfung der Bilddokumentation und der schrift lichen Dokumentation. Mängel können in extremen Fällen zum Widerruf der Genehmigung führen.

Rechtsverbindliche Bestimmungen für die Mammographie 1. April 2002: Änderung der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie (§ 135 Absatz 2 SGB V): Diese Bestimmung fordert für die vertragsärztliche Versorgung Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung verbindlich ein, wie zum Beispiel Prüfung zur Erlangung der Abrechnungsgenehmigung und kontrollierte Selbstüberprüfung (in Bayern an einer digitalen Befun-

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dungsstation) mit schwierigen 50 Patientenuntersuchungen und Vergleich mit Expertenbeurteilungen, Kontrolle der gesetzlich vorgeschriebenen technischen Konstanzprüfungen sowie Stichprobenprüfungen der ärztlichen Dokumentation durch die KV zur Beurteilung der Befundungs- und Bildqualität. Bei Nichtbestehen im

Wiederholungsfall wird die Zulassung entzogen (Deutsches Ärzteblatt 2002, 99, 886-890). 18. Juni 2002: Neue Deutsche Röntgenverordnung (rechtsverbindlich für alle Röntgeneinrichtungen): Wesentlich ist § 16: Technische Qualitätssicherung, neue Abnahmeprüfung der Mammo-

graphieeinrichtungen, Umsetzung der DIN 6868-7 zur technischen Konstanzprüfung zu Beginn 2005, equivalent zu den Vorgaben des europäischen Protokolls. 15. Dezember 2003: Änderung der „Krebsfrüherkennungs-Richtlinien“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Beilage zum

Deutschen Ärzteblatt, Heft 4, 23.1.2004): Diese Änderung ist die Grundlage für die Einführung eines bundesweiten Mammographie-Screening-Programms für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren nach den europäischen Leitlinien, nachdem zuvor drei Mammographie-ScreeningModellprojekte etabliert waren

Empfehlungen/Anmerkungen für den Gutachter Kausalität und Schaden aus gutachterlicher Sicht Regelmäßig geht es bei Schadensersatzprozessen wegen eines nicht rechtzeitig entdeckten Mammakarzinoms um die Frage, ob bei früherer Entdeckung ein weniger belastendes Verfahren ausreichend gewesen oder die Lebenserwartung der Patientin höher oder die Lebensqualität besser gewesen wäre. Die Beweislast hierfür betrifft prinzipiell die Anspruchstellerin. Geht es jedoch um eine unterbliebene Befunderhebung, kann nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes eine Beweislastumkehr vorgenommen werden. Die Annahme eines groben Behandlungsfehlers ist in diesem Bereich allerdings selten. Auch die Frage der Kausalität ist nicht immer einfach zu klären. Bleibt ein Karzinom zum Beispiel aufgrund eines Behandlungsfehlers acht Monate unbehandelt, muss die Patientin nachweisen, dass infolge des verzögerten Eingriffes ein zusätzlicher Gesundheitsschaden eingetreten ist. Jedoch kann die erhöhte Krebsangst als immaterieller Schaden gewertet werden. In den Fällen, in denen aufgrund eines Fehlers in der gebotenen Diagnostik eine Verzögerung der Therapie als Versäumnis des verantwortlichen Arztes anzusehen ist, muss durch den gerichtlichen Sachverständigen entschieden werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit zum Beispiel eine brusterhaltende Therapie oder der Verzicht auf eine Chemotherapie bei rechtzeitiger Diagnosestellung möglich gewesen wären. Gleichermaßen wird es darauf ankommen, im Einzelfall den Grad der Prognoseverschlechterung durch Verzögerung der jeweiligen Therapie zu bestimmen. Gerade diese Aufgaben dürften dem gerichtlichen Sachverständigen im Allgemeinen schwer fallen,

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zumal es sich gerade beim Mammakarzinom um eine Erkrankung handelt, die sich unterschiedlich schnell entwickeln kann und nur in seltenen Fällen erkennbare diskontinuierlich rasche Entwicklungen wie zum Beispiel bei inflammatorischer Ausbreitung stattfinden. Grundsätzlich wird davon auszugehen sein, dass die Erkrankung mit zunehmendem Bestand fortschreitet und damit grundsätzlich die Frage nach Befundverschlechterung und damit auch Verschlechterung der Prognose zu bejahen ist. Welche Zeiträume allerdings quantitativ als relevant angesehen werden können und ob gegebenenfalls quantitative Progressionen qualitative Änderungen der gebotenen therapeutischen Maßnahmen mit sich bringen, wird sich im Einzelfall auch unter Hinzuziehung der biologischen Tumorparameter nur selten beantworten lassen. Im Allgemeinen wird es hier darauf ankommen, die Schwere des ärztlichen Versäumnisses und damit das Ausmaß des Behandlungsfehlers in die juristische Urteilsbildung einfließen zu lassen, zumal Sachverständige große Schwierigkeiten haben, über die grundsätzliche Feststellung der Befundverschlechterung mit fortschreitender Zeit hinaus auch nur annähernd verlässlich etwa in Prozentzahlen anzugeben, wie sich diese im konkreten Falle darstellt. Beim so genannten groben Behandlungsfehler ist davon auszugehen, dass allein die grundsätzliche Möglichkeit einer günstigeren Therapie und besseren Prognose im Falle früheren Behandlungsbeginnes ausreicht, dem beklagten Arzt eine entsprechende haftungsrechtliche Verantwortung zuzuordnen.

Berufspolitik • Mitteilungen des BDR und das Bayerische Mammographie-Screening-Programm im Sommer 2003 begonnen hat. Die Vorbereitung und Kontrollanforderungen sowie zeitlicher Aufwand für Ärzte und MTRAs gehen deutlich über die Bestimmungen für die so genannte kurative Mammographie hinaus, zum Beispiel 5 obligate Doppelbefundung,

5 Einführung einer Mindest-

zahl von Untersuchungen für jeden Arzt, 5 Befundung der ScreeningMammographieaufnahmen von mindestens 3.000 Frauen innerhalb von zwölf Monaten nach Aufnahme der Tätigkeit im Rahmen des Früherkennungsprogramms unter Supervision, 5 anschließend Aufnahmen von 5.000 Frauen pro Jahr.

Anmerkungen/Literatur (1) OLG Hamm, Urteil vom 19. 3. 1997,

AHRS 1942/112; hierzu P. Rumler-Detzel, Riskmanagement, Vorgaben durch Gesetz und Rechtsprechung, Gynäkologe 2004, 33, 34ff. (2) OLG Hamm, MedR 1994, 281. (3) Vgl. Der Radiologe 2000, M79, M118; 2003, M 56ff. (4) § 25 Absatz 1 RöV sieht die Möglichkeit eines Screenings zur Früherkennung unter strengen Voraussetzungen. Die oberste Landesgesundheitsbehörde muss derartige Vorhaben genehmigen.

(5) OLG Düsseldorf, VersR 1988, 1297,

1298; OLG München, VersR 1995, 1499, 1500; OLG München, VersR 1998, 588, fehlerhafte Auswertung einer Mammographie durch Gynäkologen und Unterlassung einer Probeexzession; OLG Brandenburg, NJW-RR 1999, 967, zur Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen im Anschluss an eine Mammographie, die gruppierte Mikrokalzifikationen aufzeigt, eine Nachbefundung durch Entnahme und Untersuchung einer Gewebeprobe gegeben ist. (6) OLG Zweibrücken, VersR 1991, 427; OLG Jena, VersR 2000, 637. (7) OLG Düsseldorf, VersR 2003, 1310ff. (8) OLG Hamm, Urteil vom 31. 8. 2005 – 3 U 277/04.

Empfehlungen/Anmerkungen für den Gutachter Die Aufgabe des ärztlichen Gutachters Eine entscheidende Aufgabe bei der Beurteilung möglicher Fehldiagnostik beziehungsweise Fehlbehandlung hat der sachverständige ärztliche Gutachter. Folgenden Fragen muss er besondere Aufmerksamkeit widmen:

5 Der zeitorientierte Facharztstandard ist den diagnostischen Anforderungen und der Bewertung aller dokumentierten Angaben über relevante anamnestische, klinische, apparative und laborchemische Befunde und daraus gezogene Schlussfolgerungen, Handlungen und Maßnahmen zu Grunde zu legen. Der Maßstab wird unter Berücksichtigung der gewachsenen Anforderungen an Aufklärung der Patientin und Dokumentationsaufgaben im Zeitalter der Existenz von gesetzlich reglementierter Vorsorgeuntersuchung zum Mammakarzinom, einer wachsenden Zahl von Brustkrebszentren, einer S-3-Leitlinie und zahlreicher regelmäßig erfolgter Fachinfor-mationen hierzu ein anderer sein als beispielsweise noch vor zehn Jahren. Ein Erfordernis bleibt für den Gutachter, die Beurteilung stets ex ante und nicht ex post vorzunehmen.

5 Das Ziel eines jeden Gynäkologen muss aus seinen Unterlagen und Entscheidungen erkennbar sein, ein Mammakarzinom und seine behandlungsbedürftigen Vorstufen auch unter Berücksichtigung eventuell genetischer Ursachen so früh wie möglich zu diagnostizieren oder auszuschließen. Hierzu stehen ihm eine Vielzahl von Untersuchungsverfahren zur Verfügung, die in der Regel ein interdisziplinäres Management erfordern und eine zeitgerechte Abklärung ermöglichen. Gleiches gilt für die Begutachtung der angewandten Therapiemaßnahmen in ihren einzelnen Schritten der Primär- wie der Rezidiv- beziehungsweise Palliativtherapie in

operativer, medikamentöser und strahlentherapeutischer Hinsicht. Für den Gutachter ist unverändert der Facharztstandard für die Beurteilung maßgeblich unter Beachtung der zugestandenen Methodenfreiheit der durchgeführten oder unterlassenen Leistungen eines niedergelassenen Facharztes und nicht das Spezialwissen eines ausgewiesenen Experten (8).

5 Schwierigkeiten ergeben sich für den Gutachter oft bei der Einschätzung des Zusammenhangs von Fehlern und eingetretenem Schaden unter den Vorwürfen von Sorgfaltspflichtverletzungen, besonders den vermeintlich oder auch tatsächlich ärztlich verursachten Zeitversäumnissen in den diagnostischen und therapeutischen Abläufen. Bei Unkenntnis der individuellen Tumorverdopplungszeit kann bei einer in der Literatur angegebenen Schwankungsbreite von 44 Tagen bis zu fünf Jahren die Konkretisierung der zeitlichen Abläufe kaum gelingen. Damit verbunden werden in der Regel Fragen nach einer verursachten Prognoseverschlechterung durch einen möglicherweise verzögerten oder in der Radikalität veränderten operativen Eingriff. Im Hinblick auf die Beurteilung der weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte in den verschiedenen Phasen einer MammakarzinomBehandlung werden vom Gutachter umfangreiche Spezialkenntnisse erwartet, bei dem der Zeitbezug und die zu differenzierenden Umstände stets zu berücksichtigen sind.

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Rechtsprechungs-Report Radiologie Das erste Urteil ist wichtig für die gegenwärtige politische Situation (siehe auch Editorial). Es zeigt sich auch, wie deutlich wirtschaftlich geprägte Gerichtsentscheidungen auf die radiologische Tätigkeit einwirken können. Zum Steuerrecht, das normalerweise eigentlich eher ein Randthema darstellt, gibt es gleich zwei beachtenswerte Urteile. Übrigens: Ab jetzt werden wir unseren Report zur besseren Übersichtlichkeit aufgliedern für Niedergelassene, Krankenhausärzte und Entscheidungen, die beide gemeinsam angehen.

RADIOLOGE 7-2004 Seite M112 und 8-2004 Seite M126). Diese Darstellung beruht auf den Ausführungen in der mündlichen Verhandlung, die schriftlichen Gründe liegen noch nicht vor. Auch wenn das Urteil wahrscheinlich noch vor das Bundessozialgericht (BSG) kommen wird, ist abzusehen, dass damit die Rahmendaten für den Ausstieg aus der KV-Versorgung ungünstiger werden. Dies sollten Radiologen bedenken, wenn über Alternativen zum KV-System nachgedacht wird. Urteil des LSG NiedersachsenBremen vom 13. September 2006, Aktenzeichen: L 3 KA 90/05

Niedergelassene Radiologie Kein Vergütungsanspruch bei Rückgabe der Kassenzulassung Kieferorthopäden haben nach dem Kollektivverzicht nach § 72a SGB V – vielfach auch unter der geläufigeren Bezeichnung „Rückgabe der Kassenzulassung“ gehandelt – grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse nach § 95b Absatz 3 SGB V. Die Vergütung sei zeitlich beschränkt, bis durch Neuzulassungen der vorherige Versorgungszustand wieder erreicht werde. Der Aussteiger verhalte sich „im höchsten Maße rechtswidrig“, „zerstöre die Grundlagen des vertragsärztlichen Systems“ und „gefährde den Grundsatz der Beitragssatzstabilität“. Damit hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen jetzt in erster Entscheidung mehrere in der Vorinstanz ergangene Urteile bestätigt (zum „Ausstieg“ der Kieferorthopäden siehe DER

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Neupartner: Haftung für Altschulden erweitert Der Bundesgerichtshof (BGH) hat jetzt die Voraussetzungen der Haftung des Neugesellschafters einer BGB-Gesellschaft, wozu bekanntlich auch die ärztlichen Gruppenpraxen wie Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft und Apparategemeinschaft gehören, präzisiert. Wir hatten über das Urteil aus dem Jahre 2003 berichtet (siehe DER RADIOLOGE 6-2003 Seite M103), wonach der neue Partner auch für Altverbindlichkeiten der Gesellschaft haftet, dies aber aus Vertrauensschutzgründen nur für die Zukunft gilt. Nach der jetzigen Entscheidung haftet der Neupartner ohne diese Einschränkung auch dann analog nach § 130 HGB, wenn er die Altverbindlichkeit, für die er in Anspruch genommen wird, bei seinem Eintritt in die Gesellschaft kennt oder „wenn er deren Vorhandensein bei auch nur geringer Aufmerksamkeit hätte erkennen

können“. Im Fall ging es um die Verbindlichkeiten einer Immobiliengesellschaft aus Versorgungsverträgen für Gas, Strom und Wasser für ihre Mietshäuser. Beide Urteile haben erhebliche Bedeutung in der Beratungspraxis, zum Beispiel bei Partnerwechsel in einer radiologischen Gemeinschaftspraxis. Klarzustellen ist dabei, dass diese Rechtsprechung nur für Verbindlichkeiten der Gemeinschaftspraxis, also zum Beispiel Bankkredite aller Radiologen gilt und nicht bei Krediten, die auf die einzelnen Partner lauten, wie dies inzwischen die Regel ist Urteil des BGH vom 12. Dezember 2005, Aktenzeichen: II ZR 283/03

KV-Rückzahlung: Verrechnung mit neuer Praxis zulässig Ein Fall aus der Radiologie: Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) kann ihre Forderungen aus Falschabrechnung gegenüber der früheren, inzwischen insolventen Einzelpraxis (hier: 42.000 Euro) mit den Honoraransprüchen der anschließend gegründeten Gemeinschaftspraxis verrechnen. Begründung: Der Vertragsarzt dürfe sich seinen Pflichten nicht durch Gründung einer Gemeinschaftspraxis entziehen. Zum Vermögen der Gemeinschaftspraxis gehöre auch der Schuldsaldo aus der Einzelpraxis. Der Praxispartner sei nicht schutzbedürftig, weil ihm die frühere Tätigkeit des Kollegen und die Insolvenz bekannt gewesen seien. Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 7. Dezember 2005, Aktenzeichen: L 11 KA 7/04 - nicht rechtskräftig -

Umsatzsteuer für Praxisräume Ein ebenfalls für die Beratungspraxis bedeutsamer Fall aus der Radiologie, den jetzt das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf auf Zurückverweisung vom Bundesgerichtshof zu entscheiden hatte: Die ergänzende Vertragsauslegung des Praxismietvertrages ergab, dass der Radiologe ausnahmsweise die Netto-Praxismiete samt Umsatzsteuer an den Vermieter zu bezahlen hatte, weil die Praxis die Räume unter allen Umständen anmieten wollte und die Bruttomiete „in jedem Falle akzeptiert hätte“. Aufgrund steuerlicher Beratung hätten die Mieter zudem gewusst, dass Ärzte nicht vorsteuerabzugsberechtigt seien, so dass die Umsatzsteuer kein Durchlaufposten, sondern Mietkostenbestandteil sei. In der Regel ist es anders: Wenn der Vermieter von Praxisräumen nicht wirksam zur Umsatzsteuer optieren kann, also abweichend vom Normalfall wünscht, seine Mieteinnahmen der Umsatzsteuer zu unterwerfen mit der Möglichkeit, für die entsprechenden Kosten auch Vorsteuer in Abzug bringen zu können, muss der Mieter auch dann keine Umsatzsteuer auf die Praxismiete und -betriebskosten bezahlen, wenn dies vertraglich vereinbart ist. Fazit: Vorsicht bei Vertragsschluss, es empfiehlt sich eine ausdrückliche Regelung im Praxismietvertrag (Steuerklausel)! Urteil des OLG Düsseldorf vom 8. Dezember 2005, Aktenzeichen I-10 U 146/01 Dieses Urteil wurde uns von unserem Mitglied Wolfgang Scheidt aus Köln mitgeteilt, wofür wir danken.

Recht • Mitteilungen des BDR Gesamtvergütung von Vertragsarzt nicht angreifbar Die Vereinbarungen über die Höhe der Gesamtvergütung sind im Honorarrechtsstreit zwischen Vertragsarzt und KV nicht zu überprüfen. Die Kontrolle auf Rechtsverstöße erfolgt durch die Aufsichtsbehörde, deren Beanstandungen die Partner der Gesamtverträge, also die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenverbände, gerichtlich anfechten können. Das erfuhr jetzt ein Kardiologe, der gegen den Honorarbescheid seiner Gemeinschaftspraxis (durchschnittlich 2.274 Fälle mit Punktwerten von 4,7/5,8 Pfennig) auch mit der Begründung geklagt hatte, die KV hätte für Herzkatheteruntersuchungen mit den Krakenkassen ein zu niedriges Honorarkontingent ausgehandelt, so dass kardiologische Leistungen „nicht mehr betriebswirtschaftlich sinnvoll“ erbracht werden könnten. Urteil des BSG vom 31. August 2005, Aktenzeichen: B 6 KA 6/04 R

Steuervorteil für zweite Praxis Ein Steuerpflichtiger kann nach einem Urteil des Bundesfinanzhofes (BFH) Sonderabschreibung (§ 7g Absatz 1 EStG) für zur Betriebseröffnung angeschaffte Wirtschaftsgüter auch dann in Anspruch nehmen, wenn er kein Existenzgründer ist und wenn er keine Ansparrücklage bilden konnte, wie dies die Regelungen des § 7g vorsehen und worauf die Finanzverwaltung abgestellt hatte. Voraussetzung: Die Anschaffung muss noch im Neugründungsjahr erfolgen. Damit kann bei Radiologen zum Beispiel die Gründung von Teilgemeinschaftspraxen oder Medizinischen Versor-

gungszentren steuerlich erleichtert werden. Urteil des BFH vom 17. Mai 2006, Aktenzeichen: X R 43/03

Krankenhausradiologie Schadensersatz für Liquidationsrecht Der Fall: Der klagende internistische Oberarzt hatte die fachliche Leitung des Herzkatheterlabors seines Krankenhauses als unselbständige Funktionsstelle der Inneren Abteilung. Der Arbeitsvertrag enthielt die Nebenabrede: „Bezüglich der Liquidationseinnahmen im Herzkatheterlabor wird der Chefarzt der Inneren Abteilung mit dem Arzt (Kläger, Anmerkung der Redaktion) eine Vereinbarung treffen und ihn angemessen vergüten. Der Inhalt der Vereinbarung wird von dem Chefarzt der Inneren Abteilung und dem Arzt bestimmt. Der Arbeitgeber trägt insoweit keine Gewähr.“ Nachdem das Krankenhaus dem Chefarzt die Liquidation der im Herzkatheterlabor erbrachten Wahlleistungen untersagt hatte, rechnete es solche vom Kläger erbrachten Leistungen selbst ab, ohne ihn daran zu beteiligen. Schließlich bot sie diese Leistungen gar nicht mehr an und schloss dementsprechend auch keine Wahlarztvereinbarungen mehr mit den Patienten ab. Der Kläger erbrachte jedoch weiterhin unverändert die entsprechenden Leistungen im Herzkatheterlabor und klagte die entgangenen Einnahmen aus der Vereinbarung mit circa 100.000 Euro ein. Vor dem Landesarbeitsgericht (LAG) Rheinland-Pfalz bekam er Recht: Das Krankenhaus hätte dem Oberarzt aufgrund der Vereinbarung entweder ein eigenes Liquidationsrecht erteilen oder die Leistungen weiterhin selbst

abrechnen und den Kläger daran weiterhin beteiligen können. Da es gegen die Pflichten aus der Vereinbarung verstoßen hatte, bekam der Internist den Betrag als Schadensersatz (§§ 280 Absatz 1, 252 BGB) zugesprochen. Interessant dabei: Dass die Abrechnungspraxis gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstieß, störte das Arbeitsgericht nicht. Urteil des LAG Rheinland-Pfalz vom 9. November 2005, Aktenzeichen: 10 Sa 212/05

Persönliche Leistungserbringung im Methodenfach Auch dieser Fall ist bemerkenswert für Radiologen: Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, wie er Gegenstand der Wahlleistungsverein barung im Krankenhaus ist, wird vom Landgericht Kiel differenziert beurteilt. In erster Linie komme es dem Patienten auf den Operateur an, mit dem auch der Behandlungstermin verabredet würde.

Mit dieser Begründung billigte das Gericht die stellvertretende Narkoseleistung eines Oberarztes der Anästhesie: Diese „liege regelmäßig nicht im Mittelpunkt des Patienteninteresses“. Es bestehe insoweit keine „persönliche Prägung und auf ein auf eine Person gerichtetes Vertrauen“, vielmehr gehe es unter Geltung der Wahlarztkette (Wahlleistung nur mit allen Leitenden Ärzten, Anmerkung der Redaktion) darum, als Privatpatient eine Leistung zu erhalten, die „immer noch einen besseren Stand aufweise als die allgemeine Krankenhausleistung“. Allerdings bekam auch die klagende Versicherung teilweise Recht, die statt des 3,5-fachen Satzes nur den 2,3-fachen Satz nach § 5 Absatz 1 und 5 GOÄ vergüten wollte. Begründung: § 5 Absatz 5 (keine persönliche Erbringung durch Wahlarzt oder dessen ständigen Vertreter). Die Bestimmung von 17 ständigen Vertretern des Wahlarztes in der Wahlleistungsvereinbarung hielt das Gericht für unwirksam. Hinweis: Es gibt inzwischen eine Vielzahl von einschlägigen Urteilen zur Stellvertretung des Wahlarztes mit unterschiedlichsten

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Ergebnissen, die Rechtslage ist unübersichtlich. Die Entscheidung ist zwar zu begrüßen, bietet aber nicht die Gewähr dafür, dass auch andere Gerichte sich ihr anschließen. Die Wahlleistungsvereinbarung in der Radiologie sollte nicht nur darauf gestützt werden. Urteil des Landgerichts Kiel vom 3. November 2005, Aktenzeichen: 10 S 108/04

betroffene Orthopäde hatte eine Patientin mit Infusionen (Aspisol mit Zugabe von Vitamin C) als „Gesundheitsvorsorge“ behandelt und als einzige Alternative die stationäre Behandlung genannt, obwohl die Aspisol-Infusion Kassenleistung ist. Damit war auch die Zustimmung der Patientin zur Privatbehandlung nicht wirksam.

chende Beihilfe zusteht. Das gilt nach einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts (BVG) auch dann, wenn der Schwellenwert des Gebührenrahmens nach § 5 Absatz 1 Satz 2 GOÄ überschritten wird.

Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 8. März 2004, Aktenzeichen: L 11 KA 114/04

Kosten für RöV-Prüfungen

Gesamtradiologie Geldbuße für Privatbehandlung

Honorar: Beihilfe muss zahlen

Der Vorwurf der unzutreffenden Beratung mit dem Ziel, eine Behandlung privatärztlich abrechnen zu können, hat ein so erhebliches Gewicht, dass eine geringere Sanktion als eine Geldbuße (hier: 2.500 Euro) nicht ausreichend ist. Der

Ist ein Beamter von einem ordentlichen Gericht rechtskräftig zur Zahlung eines Arzthonorars verurteilt worden, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts mit der Folge, dass dem Beamten die entspre-

BDR

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Herausgeber Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR) Träger der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie sowie der Qualitäts-Ring-Radiologie gGmbH,zusammen mit der Deutschen Röntgengesellschaft e.V. (DRG) Verantwortlich Dr. Helmut Altland, Siegburg Redaktion Dr. rer. pol. Sybille Jegodzinski (je), Bad Harzburg Udo H. Cramer (uc), München Dr. Helmut Altland (ha), Siegburg Dr. Klaus Hamm (kh), Chemnitz Prof. Dr. Markus Müller-Schimpfle (mms), Frankfurt/Main Weitere Autoren dieser Ausgabe Rechtsanwälte Udo H. Cramer und Markus Henkel, München Rechtsanwalt Dr. Rudolf Ratzel, München Dr. Wolfgang Stork, Düsseldorf Rechtsanwalt Dr. Steffen Ullrich, Rechtsanwälte Dr. Appelhagen und Partner, Braunschweig Beiträge, die nicht als Stellungnahme des Berufsverbandes gekennzeichnet sind, stellen nicht in jedem Fall die Meinung des Herausgebers dar.

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Urteil des BVG vom 25. November 2005, Aktenzeichen: 2 C 30/03

Die Qualitätssicherung nach der Röntgenverordnung (RöV) in Hessen kommt anscheinend nicht zur Ruhe. Seit Jahren gibt es Streit, auch über die Kosten der Prüfungen. Bekanntlich wurden diese Aufgaben zwischenzeitlich dem TÜV als so genannten beliehenen Unternehmer übertragen. In diesem Fall ging es um 1.379,24 Euro und in der Sache darum, ob Bemessungsgrundlage für die Kosten über die tatsächlich ent-

standenen Personalkosten und Auslagen hinaus auch die Bedeutung der Amtshandlung für den Empfänger sein darf. Dies hält das Verwaltungsgericht (VG) für unzulässig, da die Befugnisse nach § 3 Absatz 1 des Hessischen Verwaltungskostengesetzes (das dies vorsieht) auf den TÜV nicht vollständig übertragbar seien und dessen Vergütungsordnung für diese beliehenen Leistungen nicht angewendet werden dürfe. Auch sei fraglich, ob es sich bei der RöV-Prüfung um eine begünstigende Amtshandlung handele, da sie „keinen konkreten Nutzen“ für den Kläger habe; diese dürfe zudem nicht in „einem groben Missverhältnis zur Leistung der öffentlichen Hand“ stehen. Urteil des VG Gießen vom 12. April 2006, Aktenzeichen: 10 E 4209/05 uc

BDR-Adressen • Mitteilungen des BDR BDR-Vorstand Vorsitzender Dr. Helmut Altland BDR, Gottfried-Keller-Straße 20 81245 München Tel: 0 22 41/33 70 75 Fax: 0 180/50 60 33 65 12 87 E-Mail: [email protected] 1. stellvertretender Vorsitzender Prof. Dr. Bernd Hamm Institut für Radiologie, Charité Schumannstraße 20/21 10117 Berlin Tel: 0 30/4 50 52 70 82 Fax: 0 30/4 50 52 79 11 E-Mail: [email protected] 2. stellvertretender Vorsitzender Dr. Klaus Hamm Markersdorfer Straße 124, 09122 Chemnitz Tel: 03 71/22 01 82 Fax: 03 71/2 78 04 10 E-Mail: [email protected] Schriftführer Jürgen Witt Im Klausenfuß 2/2, 74172 Neckarsulm Tel: 0 71 32/70 01 Fax: 0 71 32/90 16 28 E-Mail: [email protected]

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Baden-Württemberg Dr. Rudolf Fürmaier Gartenstraße 28 79098 Freiburg/Br. Tel: 0761/38 56 50, Fax: 0761/385 65 33 Bayern Dr. Hans-Jürgen Romahn Ketschendorfer Straße 33 96450 Coburg Tel: 0 95 61/2 02 12, Fax: 0 95 61/2 02 14 Berlin Dr. Bernd Reichmuth Salvador-Allende-Straße 2-8 12559 Berlin Tel: 0 30/6 58 88 00, Fax: 0 30/65 88 80 11 Brandenburg Dr. Frank Schniewind Friedrich-Ebert Straße 6a 19322 Wittenberge Tel: 03877/79 935, Fax: 03877/79 444

Hamburg Dr. Andreas Bollkämper Schloßgarten 5 – 22041 Hamburg Tel: 0 40/3 00 60 60, Fax: 0 40/30 06 06 50 Hessen Dr. Roland Ballreich Hailerer Straße 16 63571 Gelnhausen Tel.: 0 60 51/47 62 20, Fax: 0 60 51/47 62 30 Mecklenburg-Vorpommern Dr. Wolfgang Zinck Röntgenstraße 11 19055 Schwerin Tel: 0385/550 75 16, Fax: 0385/550 75 11 Niedersachsen/Bremen Dr. Ulrich Wezler Konrad-Adenauer-Straße 12 38226 Salzgitter Tel: 05341/83 05-50, Fax: 05341/83 05 55 Nordrhein Dr. Wolfgang Grimm Theaterplatz 3 53177 Bonn Tel: 02 28/35 30 31, Fax: 02 28/35 30 32 Rheinland-Pfalz Dr. Wolfram Schaeben Emil-Schüller-Straße 33 56068 Koblenz Tel: 0261/13 000 0, Fax: 0261/13 000 15 Saarland Dr. Christoph Buntru RNS am DRK-Krankenhaus Vaubanstraße 25, 66740 Saarlouis Telefon 0 68 31/48 88 20, Fax 0 68 31/12 14 02 Sachsen Dr. Klaus Hamm Markersdorfer Straße 124 09122 Chemnitz Tel: 0371/22 01 82, Fax: 0371/27 80 410 Sachsen-Anhalt Dr. Detlef Wujciak Niemeyer Straße 23 06110 Halle/Saale Tel: 0345/6 14 00, Fax: 0345/61 40 21 0 Schleswig-Holstein Dr. Rüdiger Christiansen Karlstal 32 24143 Kiel Tel: 0431/70 21 60, Fax: 0431/70 21 619 Thüringen N.N. Westfalen-Lippe Prof. Dr. Detlev Uhlenbrock Wilhelm-Schmidt-Straße 4 44263 Dortmund Tel: 02 31/9 43 36, Fax: 02 31/9 43 37 90 Der Radiologe 10 · 2006

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