Neurologisch onderzoek

Drs. R. Dijcks Maastricht Universitair Medisch Centrum

1 j

Inleiding

Functiestoornissen van het zenuwstelsel kunnen door anamnese en onderzoek vastgesteld worden. Met behulp van het neurologisch onderzoek kan vaak vrij precies de lokalisatie van de neurologische laesie herleid worden. Gedegen kennis van functionele neuroanatomie en fysiologie is daarbij onmisbaar. Men zou de werking van het zenuwstelsel kunnen vergelijken met de werking van een computer. Het systeem werkt door input (via afferente banen en sensorische systemen), die centraal (cerebrum en cerebellum) verwerkt wordt en via output (de efferente banen en effectororganen) tot een bepaald resultaat leidt. Voor goede diagnostiek ook een correcte uitvoering van het neurologisch fysisch diagnostisch onderzoek noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt dat neurologisch onderzoek uitgelegd. Het algemeen neurologisch onderzoek omvat: – Stem spraak en taal – Hogere cerebrale functies – Hersenzenuwen – Staan en lopen. – Motoriek (spierkracht en tonus) – Sensibiliteit – Coo¨rdinatie – Reflexen

Neurologisch onderzoek op specifieke indicatie: – Bewustzijnsstoornissen (o.a. EMV score) – Meningeale prikkelingstesten – Radiculaire prikkelingstesten Een eerste indruk van de stem, spraak en taal en vaak ook van de hogere cerebrale functies krijgt de onderzoeker tijdens de anamnese. De onderzoeker let dan ook op de algemene toestand van de patie¨nt en kijkt naar het gelaat, de handen en de spontane motoriek. Als het mogelijk is vraagt men de patie¨nt vervolgens op te staan en een stukje te lopen door de spreekkamer. De onderzoeker inspecteert het looppatroon. Dit onderzoek kan uitgebreid worden met het laten lopen op hakken en tenen, voetje voor voetje lopen en de proef van Romberg (zie verder). Vervolgens kan zittend of eventueel liggend het hersenzenuwonderzoek plaatsvinden. Het onderzoek van de motoriek, coo¨rdinatie, sensibiliteit en reflexen wordt meestal liggend getest.

2 j

Stem, spraak en taal

De stem wordt gevormd door de tonen die tot stand gebracht worden door trillingen van de stembanden. Door middel van lip-, tong- en gehemeltebewegingen, de articulatoren, worden tonen en klanken gemaakt die tot woorden worden gevormd: de spraak. Voor de

Neurologisch onderzoek

spraak zijn een goede functie van mond- tong en lipspieren, perifere zenuwen (n. VII, IX, X en XII) en zenuwbanen naar de kernen in de hersenstam (corticobulbaire banen) nodig. De coo¨rdinatie van lip, tong en gehemeltebewegingen is een functie van het extrapiramidale systeem en het cerebellum. De manier waarop woorden als symbolen worden gebruikt wordt taal genoemd. Zowel bij rechtshandigen als bij linkshandigen is de linkerhemisfeer in het algemeen dominant voor de taal. Bij linkshandigen kan het taalcentrum ook in beide hemisferen gelegen zijn. Een klein percentage van de linkshandigen heeft het taalcentrum in de rechter hemisfeer. 2.1 j

Onderzoek van stem, spraak en taal Tijdens de anamnese krijgt de onderzoeker een indruk van de stem, de spraak en het taalgebruik van de patie¨nt. Stoornissen hierin kunnen aanwijzingen geven voor de lokalisatie en aard van een neurologische aandoening.

Techniek van het onderzoek Tijdens het gesprek beoordeelt de onderzoeker of de patie¨nt vloeiend spreekt en of de vragen worden begrepen. Eventueel laat de onderzoeker de patie¨nt zinnen nazeggen of voorwerpen benoemen. Ook wordt gelet op de kwaliteit van de stem (heesheid, bitonale stem), articulatie en taalstoornissen zoals telegramstijl (niet-vloeiende taal), perseveraties (zinloze herhalingen) en parafasiee¨n (woordvindingsproblemen). 2.2 j

Klinische betekenis van de bevindingen Afwijkingen van de stem zijn dysfonie (hese stem) en afonie (geen stem). Een dysfonie wordt vaak veroorzaakt door een laryngitis, maar kan ook door poliepen, overbelasting, verkeerd stemgebruik en maligniteiten worden veroorzaakt. Door uitval van de n. recurrens, een tak van de n. vagus (n. X), ontstaat een stembandverlamming waardoor ook heesheid (bitonale stem) kan ontstaan. Dysartrie is een spraakstoornis. Bij een stoornis in mond- tong en lipspieren, perifere

7

zenuwen (n. VII, IX, X en XII) en zenuwbanen naar de kernen in de hersenstam kan de spraak nasaal en soms stoterig zijn. Bij een stoornis in de extrapiramidale functie (bv m. Parkinson) is de spraak vaak zachter en meer monotoon. Bij cerebellaire aandoeningen wordt de spraak juist langzamer en stoterig en lijkt de patie¨nt soms grimassen te maken terwijl hij spreekt (zie ook paragraaf coo¨rdinatie). Het is van belang dat men tijdens antwoorden op gerichte vragen (zg. ‘‘on command speech’’: patie¨nt moet op commando iets vertellen) erop let of patie¨nt moeite heeft met woordvinding. De patie¨nt gebruikt frequente stops en pauzes; ‘‘eh..eh.eh....’’ en het gaat voorwerpen omschrijven (‘‘zo’n ding waarmee je...). Woordvindingsproblemen wijzen op problemen in vlotte taalproductie. Afasie is een taalstoornis, die tot uiting komt in de spontane taal, in het begrijpen van gesproken en geschreven taal en in het schrijven 1. Patie¨nten met een afasie kunnen goed verstaanbaar zijn, maar verkeerde of niet-bestaande woorden gebruiken. Dit in tegenstelling tot patie¨nten met dysfonie of dysartrie die moeilijk te verstaan zijn, maar voor wie de symbolische betekenis van woorden geen problemen oplevert. Afasie wordt in 95% van de gevallen veroorzaakt wordt door een laesie in de linker hemisfeer. Bij slechts een klein percentage van de linkshandigen (minder dan 20%) blijkt dat de taalfuncties voornamelijk in de rechter hemisfeer gerepresenteerd zijn. Overigens blijkt dat de niet dominante rechter hemisfeer ook bij rechtshandigen een rol speelt. Er zijn verschillende typen afasie, maar mengvormen komen frequent voor (zie tabel 1). Bij laesies in de rechterhemisfeer kan de spontane taal monotoon zijn (dysprosodie). Intonatiepatronen worden verkeerd gebruikt en ook verkeerd begrepen. De patie¨nt kan problemen hebben met figuurlijke en/of dubbele betekenissen van woorden, het begrijpen van humor en/of de clou van een verhaal.

3 j 3.1 j

Hogere cerebrale functies

Onderzoek van de hogere cerebrale functies Het onderzoek van de hogere cerebrale functies vindt plaats om de mentale toestand van

8

Drs. R. Dijcks

Tabel 1

Typen afasie.

type afasie

taal

begrip

lokalisatie laesie

afasie van Broca

Patie¨nt praat moeizaam, vaak in telegramstijl,

redelijk

gebied van Broca

inhoudelijk redelijk adequaat. Gebruikt woor-

(frontaalkwab)

den die qua klank op gewenste woord lijken (fonematische parafasie, bijv. ‘tus’ in plaats van ‘bus’) of woorden die eraan verwant zijn (semantische parafasie, bijv. ‘trein’ in plaats van ‘bus’). afasie van Wernicke

Patie¨nt praat vloeiend en overvloedig en ge-

slecht

bruikt onjuiste woorden, (neologismen), in-

(temporaalkwab)

houdelijk inadequaat. amnestische afasie

Patie¨nt heeft woordvindproblemen maar ge-

gebied van Wernicke

redelijk

bruikt redelijk goede strategiee¨n om zijn bedoeling duidelijk te maken (bijv. via omschrijvingen). globale afasie

Patie¨nt spreekt moeizaam, vaak met recurring

slecht

utterances (repeterende zinloze uitingen). geleidingsafasie

Fonematische parafasiee¨n (klankveranderin-

redelijk

(tussen gebied van

gen) in de spontane taal en bij het nazeggen. transcorticale moto-

Nazeggen (van zinnen) opvallend goed in ver-

rische afasie

gelijking met de spontane taal (spontane taal is

fasciculus arcuatus Broca en Wernicke)

redelijk

als bij een broca-afasie). transcorticale sensorische afasie

Nazeggen (van zinnen) opvallend goed in vergelijking met de spontane taal (spontane taal is

slecht

als bij een wernicke-afasie).

een patie¨nt te beoordelen. Verschillende functies worden getest: – bewustzijn en aandacht; – orie¨ntatie in tijd, persoon en plaats; – gnosis; – geheugen; – oordeelsvermogen en affect; – spraak en de taal; – praxis. Het bewustzijn is een toestand van besef van zichzelf en van de omgeving. Orie¨ntatie is het vermogen om zichzelf te situeren in de tijd, in de ruimte en ten aanzien van andere personen en de eigen persoon. Aandacht is het vermogen om zich te richten, of gericht te blijven, op een activiteit waarmee men bezig

is. Het is een cruciaal alles overkoepelende cerebrale functie. Gnostische (= kennende) functies stellen ons in staat een interpretatie te geven aan wat er waargenomen wordt. Het gaat dus niet om het zien, voelen of horen als zintuigfuncties maar om begrip van hetgeen wordt gezien gehoord of gevoeld. Het geheugen is het vermogen om de door inprenting opgeslagen informatie op te roepen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het korte- en het lange termijn geheugen. Het korte termijngeheugen is het vermogen om nieuwe informatie op te nemen. Het lange termijn geheugen is het vermogen om de opgeslagen ervaringen gebeurtenissen en

Neurologisch onderzoek

vaardigheden op te roepen respectievelijk tot uitvoering te brengen2. Het oordeelsvermogen is het vermogen de eigen situatie juist in te schatten en passende doelstellingen te kunnen kiezen, alsook sociaal passende middelen om deze te bereiken. Een onderdeel hiervan is decorumbesef, het vermogen om de sociale situatie correct te beoordelen en passend bij die situatie te handelen. Tijdens het onderzoek ontstaat een indruk over het ziekte-inzicht van de patie¨nt en de mate waarin de patie¨nt geraakt is door zijn ziekte. Affectieve functies omvatten de stemming en het affect. De stemming vormt de grondtoon van het gevoelsleven. Voorbeelden van afwijkende stemmingen zijn apathie, euforie, dysforie, depressie en anhedonie. Het affect is de waarneembare expressie van een emotionele reactie op interne en externe prikkels. Als men zich de stemming van een persoon voorstelt als het emotionele ’klimaat’ van die persoon, kan het affect worden gezien als het emotionele ’weer’. Voor de begrippen spraak en taal wordt verwezen naar paragraaf 2. Praxie betreft de planning van een handeling (de preprogrammatie van de handeling), die voorafgaat aan elke gewilde doelgerichte handeling. Indien bij afwezigheid van stoornissen in de motoriek (verlammingen en extrapiramidale stoornissen; zie paragraaf 5, motoriek) of het begripsvermogen, een handeling niet kan worden uitgevoerd is er sprake van apraxie. Complex motorisch gedrag wordt gepland door de cerebrale cortex in samenwerking met de basale ganglia. Bij handelingen zoals schrijven, kleden, spreken etc. is de samenwerking tussen de frontale kwab en de parietale kwab essentieel.

Techniek van het onderzoek van de hogere cerebrale functies De onderzoeker kan al tijdens de algemene anamnese een indruk krijgen van de hogere cerebrale functies. Deze functies zijn echter ook specifieker te testen. Bewustzijn en aandacht Ter bepaling van de diepte van bewusteloosheid kan men gebruik maken van de EMV score (zie paragraaf 9.1) Tijdens het

9

contact met de patie¨nt wordt een indruk verkregen van het bewustzijn en van de aandacht. Men beoordeelt of er sprake is van een afname van de activering van het bewustzijn (van suf of slaperig tot onwekbaar) en of de inhoud van het bewustzijn gestoord is (bijv. delier). Orie¨ntatie in plaats, tijd en persoon Vroog om de orie¨ntatie te onderzoeken waar de patie¨nt zich bevindt, hoe laat het is en welke dag, maand en jaar het is. Ook kan gevraagd worden naar eventueel aanwezige familieleden. De onderzoeker noteert de antwoorden van de patie¨nt volledig om de ernst van de stoornis goed in te kunnen schatten. Gnosis Vraag de patie¨nt de ogen te sluiten en geef hem een dagelijks voorwerp in de hand (muntstuk, sleutel etc ). De patie¨nt dient het voorwerp te benoemen. Vervolgens raakt men bij een patie¨nt met gesloten ogen lichaamsdelen aan die de patie¨nt moet benoemen. Daarbij worden ook beide kniee¨n of beide handen tegelijkertijd aangeraakt om een tactiele extinctie (neglect) (zie klinische betekenis) te diagnosticeren. Geheugen Stel voor het testen van het lange termijngeheugen vragen naar de (medische) voorgeschiedenis van de patie¨nt en naar zijn medicijngebruik. Ook kan gericht gevraagd worden naar bekende personen (leden van het koningshuis, filmsterren etc) Er wordt hierbij gelet op inconsistenties, lacunes, herhalingen en aarzelingen. Voor het testen van het directe werkgeheugen wordt gebruik gemaakt van het reproduceren van cijferreeksen of woorden. De onderzoeker leest een aantal (minimaal 3, maximaal 7) cijfers of woorden voor en de patie¨nt herhaalt ze direct daarna. Vervolgens leest de onderzoeker cijfers of een woord (‘‘wereld’’) voor die de patie¨nt direct in omgekeerde volgorde dient te herhalen. Tenslotte noemt de onderzoeker 3 cijfers of woorden en vraagt de patie¨nt die goed te onthouden. Later, in

10

Drs. R. Dijcks

de loop van het gesprek, wordt gevraagd of de patie¨nt de cijfers of woorden nog weet. Oordeelsvermogen en affect Tijdens het onderzoek vormt de onderzoeker zich een indruk over het oordeelsvermogen en affect. Het affect is af te lezen aan de autonome reacties (blozen, transpireren, verbleken etc.) en de psychomotoriek (huilen, lachen, mimiek, gestiek en spraak, de uitroepen en de woordkeus). Het oordeelvermogen onderzoekt men door het beoordelen van het decorumbesef, normbesef en zelfreflectie. Spraak en de taal Zie paragraaf 2

Een verhoogde waakzaamheid heet hypervigiliteit. Een bijzondere vorm van een bewustzijnsstoornis is het delier waarbij tevens het denken gestoord is. Desorie¨ntatie Desorie¨ntatie blijkt uit het feit dat de patie¨nt geen kloppend verhaal kan vertellen over de recente gebeurtenissen of een verkeerd idee heeft over waar hij is en wie zijn naasten zijn. Er kan dan ook sprake zijn van een gedaald bewustzijn en een verminderde aandacht zoals bij een delier. Minder opvallende stoornissen in de orie¨ntatie worden gezien bij dementie¨le of amnestische stoornissen. Gnosis

Praxis Vraag de patie¨nt een serie handelingen uit te voeren (haren kammen, tanden poetsen enz.). Doe zo nodig deze handelingen voor. Ook wordt de patie¨nt een aantal opdrachten achter elkaar gegeven b.v.: ‘Hier hebt u een vel briefpapier en een enveloppe. Vouwt u de brief nu op zodat hij in de envelop past. Doe hem in de envelop. Plak hem dicht en geef de envelop dan aan mij.’ 3.2 j

Klinische betekenis van de bevindingen Hogere cerebrale functiestoornissen kunnen een belangrijke signaalfunctie hebben omdat ze langere tijd het enige symptoom kunnen zijn van een neurologische aandoening. Bewustzijn

Bij stoornissen in het bewustzijn worden de volgende termen gebruikt: Moet er op luidere toon worden gesproken of moet de patie¨nt wakker worden geschud om een reactie te krijgen dan is er mogelijk sprake van somnolentie. Men spreekt van sopor als er uitsluitend op zeer sterke stimuli (pijnprikkels) min of meer adequaat gereageerd wordt. Een verminderde waakzaamheid (sufheid) noemt men lethargie. Een stupor is een toestand waarbij iemand als hij niet rechtstreeks gestimuleerd wordt zich in een slaaptoestand bevindt.

Gnostische stoornissen, agnosie, zijn stoornissen waarbij zintuiglijke waarnemingen vertraagd, onvolledig of onjuist worden geı¨nterpreteerd zonder dat er sprake is van blindheid, een somatosensibele stoornis of van doofheid. Men onderscheidt verschillende vormen van agnosie (zie tabel 2). Verschillende vormen van agnosie komen voor bij laesies in het overgangsgebied van de occipitale, parietale en de temporale kwab rechts. Soms levert het benoemen van het aangeraakte lichaamsdeel voor de patie¨nt geen problemen op maar als de onderzoeker beide kniee¨n tegelijkertijd aanraakt noemt de patie¨nt maar een kant. Dit kan wijzen op tactiele extinctie. Dit wordt vooral gezien na laesies van de niet-dominante rechter parie¨tale kwab, meestal in combinatie met verschijnselen van verwaarlozing, zg. neglect. De patie¨nt heeft dan moeite om dingen te zien links van het fixatiepunt, want alle aandacht wordt op het rechter visuele veld gericht. Ook op auditief en somatosensorisch gebied wordt de aandacht vooral toegespitst op de stimulatie aan de kant van het lichaam contralateraal van de laesie. De patie¨nt heeft geen ziektebesef. Geheugen Zonder een goed werkend geheugen kunnen er tal van stoornissen in de mentale activiteiten ontstaan. Stoornissen van het geheugen kunnen optreden in het lange termijn geheugen en in het korte termijn geheugen. Onder

Neurologisch onderzoek

Tabel 2

11

Vormen van agnosie.

visuele agnosie

niet herkennen van objecten bij ongestoorde visus

akoestische agnosie

onbegrip van klanken bij ongestoord gehoor

tactiele agnosie (astereognosie)

het niet herkennen van voorwerpen op de tast bij ongestoorde sensibiliteit

somatoagnosie

een stoornis in het lichaamsschema inclusief links-rechts-orie¨ntatie

prosopagnosie

niet herkennen van gezichten

anosagnosie

geen inzicht in eigen ziektebeeld

normale omstandigheden kunnen patie¨nten 6 cijfers direct reproduceren. Lukt dit niet, dan is een diffuse cerebrale beschadiging of een beschadiging van de dominante hemisfeer mogelijk. Onder normale omstandigheden kan een patie¨nt 4 cijfers in omgekeerde volgorde reproduceren. Zowel het reproduceren als het omdraaien van cijferreeksen is mogelijk als korte termijn geheugen intact is. Bij een amnesie mist een patie¨nt een deel Tabel 3

van de herinnering. Bij een trauma spreekt men van een posttraumatische amnesie als de patie¨nt zich de gebeurtenissen die volgde op het trauma niet meer kan herinneren. Dit is een goede maat voor de ernst van het trauma. Een patie¨nt kan defecten in het geheugen maskeren met verzinsels, zg. confabulaties, zoals o.a. bij het syndroom van Korsakov wel vaker wordt gezien. Voor specifieke geheugentests zie hoofdstuk 14.

Vormen van apraxie.

naam

handeling

lokalisatie laesie

idiomotore apraxie

patroon van de handeling is intact (haren kammen,

taaldominante hemisfeer

tanden poetsen enz.) maar de patie¨nt maakt fouten bij

(NB; het betreft wel beide

de uitvoering, die steeds gecorrigeerd worden

armen!)

ideatoire apraxie

deelaspecten van de handeling worden goed uitgevoerd, maar de volgorde is ondoelmatig geworden (bijv. test met envelop)

kledingapraxie

moeite zichzelf aan te kleden

parie¨tale kwab van de nietdominante hemisfeer

constructieve apraxie

moeite om figuren te tekenen of puzzels te leggen

parie¨tale kwab van de nietdominante hemisfeer

agrafie (of: dysgrafie)

het niet (of: gestoord) in schrift kunnen omzetten van gedachten, terwijl kopie¨ren van tekst wel mogelijk blijft

acalculie (of: dyscal-

het onvermogen (of: stoornis) tot rekenen

culie)

overgangsgebied van de parie¨tale kwab in de temporale kwab overgangsgebied van de parie¨tale kwab in de temporale kwab

alexie (of: dyslexie)

onvermogen (of: stoornis) om te lezen (doordat de

links occipitotemporaal let-

patie¨nt geen lettertekens meer kan identificeren)

sel

12

Drs. R. Dijcks

Praxis Onder apraxie wordt verstaan het niet kunnen uitvoeren of imiteren van eenvoudige handelingen, terwijl er geen stoornis is van de motoriek en/of het begripsvermogen. Er worden verschillende vormen van apraxie onderscheiden (zie tabel 4). Het denkvermogen kan zowel in de vorm (tempo, beloop samenhang) als in de inhoud (overwaardige denkbeelden, preoccupatie, dwanggedachten, wanen) verstoord zijn. Zo kan het tempo van denken bij bepaalde frontale laesies en subcorticale aandoeningen ernstig vertraagd zijn (bradyfrenie). Stoornissen in het oordeels en kritiekvermogen worden ook duidelijk tijdens het onderzoek. Er kan sprake zijn van decorumverlies. Ook het ziekte-inzicht kan gestoord zijn. Een grote spreiding is mogelijk zonder dat dit wijst op een organische of niet organische stoornis. Een extreme onaangedaanheid kan een fundamenteel kenmerk zijn van een frontaal syndroom. Afwijkende stemmingen zijn apathie, euforie, dysforie, depressie, anhedonie onzekerheid en angst. Het hier beschreven onderzoek kan dienen als eerste orie¨ntatie. Een veel uitgebreider psychologisch onderzoek is dan vaak geı¨ndiceerd. Maakt de patie¨nt gedurende het gehele onderzoek geen fouten, dan is een aandoening van de hogere cerebrale functies onwaarschijnlijk.

4 j

Hersenzenuwen

Er zijn twaalf paar hersenzenuwen (zie figuur 1). Een aantal hersenzenuwen is sensorisch, sommige zijn motorisch, andere van het gemengde type en enkele tenslotte hebben (ook) autonome functies. In tabel 4 worden het type, functie en testmogelijkheden van de verschillende hersenzenuwen genoemd. Uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebeid van een hersenzenuw kunnen het gevolg zijn zowel van perifere en als van centrale afwijkingen. Het is vaak van belang of het ziekteproces zich primair buiten of binnen de hersenstam afspeelt. Een letsel op een welbepaalde plaats leidt vaak tot een voor die plaats kenmerkende clustering van sympto-

men en verschijnselen, een syndroom. Voor de juiste lokalisatie van de oorzaak van dat syndroom is kennis van de topografie en de functionele neuroanatomie en -fysiologie van de hersenzenuwen en hersenstructuren essentieel. 4.1 j

Nervus olfactorius (n. I) De zenuw loopt vanuit de neus door de lamina cribrosa van het etmoı¨d naar de bulbus olfactorius. De tractus olfactorius loopt vervolgens over de schedelbasis langs het chiasma opticum onder meer naar de cortex. Ter hoogte van het chiasma vindt een gedeeltelijke kruising van vezels plaats.

Techniek van het onderzoek n.I Na controle van de neus doorgankelijkheid, dient de patie¨nt de ogen te sluiten en ´e´en neusgat dicht te houden. Onder het open neusgat worden achtereenvolgens flesjes met verschillende vertrouwde (vloei) stoffen (bv. koffie, zeep, pepermunt e.d.) gehouden. De patie¨nt dient de geuren te benoemen. Beide neusgaten worden achtereenvolgens onderzocht.

Klinische betekenis van de bevindingen De reuk wordt meestal alleen onderzocht bij klachten over reuk- of smaakverlies. Indien suggestie mogelijk een rol speelt wordt een flesje met ammoniak voorgehouden. Deze stof activeert ook de n. trigeminus en geeft een prikkelend gevoel bij de patie¨nt. Bij uitval van de n. olfactorius zal dan dus toch prikkeling waargenomen worden. De meest voorkomende oorzaak van reukverlies (anosmie) is een rhinitis. Na een trauma capitis kan reukverlies optreden door beschadiging van de zenuwen ter plaatse van de lamina cribrosa. Soms duidt een anosmie op een laesie in de voorste schedelgroeve (zoals een tumor, fractuur of ontsteking). Deze kunnen ook een parosmie veroorzaken, het ruiken van geuren die er niet zijn. Meestal zijn dit geen aangename geuren (kakosmie).

Neurologisch onderzoek

13 4.2 j

thalamus epifys epifyse

us colliculus superiorr

pedu pedunculus cereb cerebri

us colliculus inferior

IV

genu internum n. VII

pedunculus cerebellares

area vestibularis trigonum hypoglossi trigonum vagi

obex

nucleus gracilis nucleus cuneatis

achterstrengkernen

j A

corpus mammilare

nervus chiasma opticus (II) opticum

pedunculus cerebri s tractus opticus halo on mesencephalon

III IV V

pons VI

medullaoblongata

oliva inferior pyramis

Nervus opticus (n. II) De n. opticus is een onderdeel van de gezichtsbaan die bestaat uit retina, n. opticus, chiasma opticum, tractus opticus, corpus geniculatum laterale, radiatio optica en occipitale hersenschors. De n. opticus loopt van de retina naar het chiasma opticum, net boven de hypofyse. Daar kruisen de vezels die vanuit het nasale deel van de retina komen. Vervolgens loopt de tractus opticus tot aan het in de thalamus gelegen corpus geniculatum laterale, waar een synaps plaatsvindt. Via de radiatio optica vindt projectie plaats op de visuele cortex (occipitaal). In figuur 4 worden deze banen weergegeven. Het nasale deel van de retina ontvangt informatie van het temporale deel van het gezichtveld van het oog en het temporale deel van de retina van het nasale gezichtsveld. Als onderzoek van het visuele systeem worden uitgevoerd: de pupilreacties, de visusbepaling, de perifere en (para)centrale gezichtsveldbepalingen en het onderzoek van de retina (fundoscopie). De pupilreacties, visusbepaling en de fundoscopie worden beschreven in paragraaf 4.2.2 en 4.2.3.

VII VIII IX X XI XII decussatio pyramidum

j B

Figuur 1 Hersenstam met uittredende zenuwen. a) Dorsaal aanzicht. Het cerebellum is weggenomen na doorsnijding van de pedunculi cerebellares. De hersenstam strekt zich uit vanaf de caudale rand van de thalamus tot iets voorbij de caudale punt van de vierde ventrikel (de obex). b) Ventraal aanzicht. De hersenstam strekt zich uit van caudaal naar rostraal vanaf de kruising van de piramidebanen tot aan de tractus optici.

Techniek van het onderzoek van de n.II Onderzoek van het perifere gezichtsveld met de confrontatiemethode van Donders Voor de techniek van het onderzoek van het perifere gezichtsveld (confrontatiemethode van Donders) gaat de onderzoeker recht tegenover de patie¨nt zitten, en vraagt de patie¨nt het linkeroog te sluiten en de onderzoeker strak aan te kijken, terwijl hij zelf het rechteroog sluit. De afstand tussen patie¨nt en onderzoeker is ongeveer 1 meter. Bij een liggende patie¨nt kan de onderzoeker het beste achter het hoofdeinde gaan staan. De handen van de onderzoeker worden in een denkbeeldig vlak, dat zich midden tussen patie¨nt en onderzoeker bevindt (figuur 2). De onderzoeker beweegt beide handen zover naar buiten dat ze nog net waarneembaar zijn. Er wordt een omtrekkende beweging rond de begrenzing van het gezichtsveld met beide handen gemaakt. De onderzoeker maakt hierbij afwisselend bewegingen met de vingers van ´e´en van beide of beide

14

Drs. R. Dijcks

Tabel 4

Hersenzenuwen.

nr

naam

type

functie

testen

I

n. olfactorius

sensibel

waarnemen van geur

reuk

II

n. opticus

sensibel

gezichtsvermogen

visus gezichtsvelden fundoscopie pupilreactie op licht (direct)

III,

n. oculomotorius

IV,

n. trochlearis n.

VI

abducens

V

n. trigeminus

motorisch

oogbewegingen (III, IV, VI) accommodatie (III) vernauwen pupil (III) ooglid (III)

gemengd

pupilreactie op licht (direct en indirect) (III) oogstand (Hirschberg) oogvolgbewegingen convergentiereactie (III, IV, VI)

sensibiliteit mond/gezicht/

corneareflex masseterreflex

oog kauwen

kracht m. masseter sensibiliteit gelaat

VII

n. facialis

gemengd

gelaatsuitdrukking smaak van voorste twee derde van de tong regulatie uitscheiding

gezichtsmusculatuur smaak

traanvocht en speeksel VIII

IX

n. statoacusticus

sensibel

gehoor evenwicht

stemvorkproeven fluisterspraak-

(vestibuloco-

test nystagmus hallpike-

chlearis)

manoeuvre

n. glossopharyn-

gemengd

geus

keelmotoriek sensibiliteit palatum en farynx smaak van achterste een derde deel van

gehemeltebogen wurgreflex

de tong (IX) X

n. vagus

gemengd

keelmotoriek autonome func-

gehemeltebogen wurgreflex

ties door lichaam heen stembandenbewegingen sensibiliteit farynx XI

n. accessorius

motorisch

bewegingen nek en schouders

spierkracht m. sternocleidomastoideus en m. trapezius

bewegingen van tong tijdens XII

n. hypoglossus

motorisch

slikken en spreken

handen gelijktijdig en vraagt de patie¨nt aan te geven van welke hand de vingers bewegen. Vervolgens beweegt de onderzoeker zijn handen diagonaal van temporaal boven en nasaal onder naar het midden van het gezichtveld, alternerend bewegend met zijn vingers. Daarna beweegt de onderzoeker zijn handen van temporaal

beoordeling tong(bewegingen)

onder en nasaal boven naar het midden van het gezichtsveld. De patie¨nt dient steeds aan te geven welke vingers hij ziet bewegen. De horizontale en verticale lijnen worden op dezelfde wijze onderzocht. Een afwijking wordt aangegeven op een tekening waarbij de gezichtvelden worden aangegeven zoals de patie¨nt ze ziet.

Neurologisch onderzoek

15

De procedure wordt herhaald voor het andere oog. Vaak wordt aan het einde van de test het rechter en linker gezichtveld met beide handen tegelijkertijd getest om een visuele inattentie cq neglect aan te tonen (zie eerder).

Figuur 3 Kaartje van Amsler.

Klinische betekenis van de bevindingen

Figuur 2 Opstelling arts-patie¨nt bij het perifeer gezichtsveldonderzoek volgens de confrontatiemethode van Donders.

Onderzoek van het (para)centrale gezichtsveld met het kaartje van Amsler Een patie¨nt die een leesbril heeft dient deze te gebruiken. De patie¨nt dient een kaartje van Amsler (figuur 3) op een afstand van 30 cm recht voor zich te houden en de witte stip in het midden te fixeren. Hij moet aangeven of hij dubbele of onscherpe lijnen ziet en lichte of zwarte vlekken. Vervolgens vraagt men de patie¨nt de rand van het kaartje te fixeren. Bij het onderzoek van het visuele systeem hoort ook het onderzoek van de retina door middel van fundoscopie. Voor de techniek wordt verwezen naar Hoofdstuk 4.24

Voor een goede uitvoering van het onderzoek van de gezichtsbaan dienen de brekende media (cornea, voorkamerwater, lens, glasvocht) intact te zijn en moet de visus optimaal gecorrigeerd zijn. Bij minder uitgesproken aandoeningen van de n. opticus kan de visus nog normaal zijn, maar is het zien van kleuren gestoord. Een slechte visus aan een kant wordt vaak niet medegedeeld. Zie ook hoofdstuk 4. Gezichtsveldstoornissen worden in het algemeen door patie¨nten ook niet opgemerkt, maar soms zijn er klachten in het verkeer. Met de confrontatie methode van Donders kan een gezichtsveldstoornis aangetoond worden. Laesies in verschillende delen van de visuele baan van retina naar cortex zullen verschillende vormen van gezichtsveld uitval geven (figuur 4). Een laesie voor het chiasma (prechiasmatisch), d.w.z. afwijkingen aan retina of n. opticus veroorzaakt gezichtsvelduitval van e´e´n oog (bv bij glaucoom en optische neuritis). De methode van Donders wordt ook gebruikt voor het aantonen van scotomen (zie Hoofdstuk 4). Een laesie ter hoogte van de kruisende vezels in het chiasma (chiasmatisch) veroorzaakt een stoornis in beide temporale gezichtsvelden, de zogenaamde bitemporale hemianopsie. Een mogelijke oorzaak is een hypofysetumor. Een zeldzaam beeld is

16

Drs. R. Dijcks

de nasale hemianopsie. Deze kan ontstaan door zijdelingse compressie van het chiasma door bijvoorbeeld een verdikte arteria carotis,

maar heeft vaker een oogheelkundige oorzaak. Bij een aandoening achter het chiasma (postchiasmatisch), dat wil zeggen afwijkin-

laesie 1 amaurosis

laesie 2 bitemporale (heteronieme) hemianopsie

laesie 3 nasale hemianopsie

laesie 4 homonieme hemianopsie

laesie 5a bovenste homonieme kwadrantanopsie laesie 5b onderste homonieme kwadrantanopsie laesie 6 homonieme hemianopsie (centrale zien gespaard) Figuur 4 Schematische tekening van het visuele systeem en afwijkingen bij laesies. Onderaanzicht tegen de basis van de hersenen. Laesie 1: gezichtsvelduitval van ´e´ e n oog door een laesie van de n. opticus. Laesie 2: bitemporale (heteronieme) hemianopsie door een laesie ter plaatse van het chiasma opticum. Laesie 3: nasale hemianopsie door een zijdelingse compressie van het chiasma. Laesie 4: homonieme hemianopsie door een laesie ter plaatse van de tractus opticus. Laesie 5a: bovenste homonieme quadrantanopsie door een laesie van de radiatio optica in het onderste deel van de temporale kwab. Laesie 5b: onderste homonieme quadrantanopsie door een laesie van de radiatio optica in het bovenste deel van de parietale kwab. Laesie 6: homonieme hemianopsie (centrale zien ongestoord) door een laesie in de occipitale kwab.

Neurologisch onderzoek

17

gen aan tractus opticus, radiatio optica en occipitale cortex, ontstaat een uitval van het linker of rechter gezichtsveld, de zogeheten homonieme hemianopsie. Laesies in de tractus opticus komen zelden voor. De radiatio optica is alleen bij grote afwijkingen geheel beschadigd omdat ze zich uitspreidt over een groot gebied; vaak gaat het om een incomplete hemianopsie. Betreft het een aantasting van de radiatio optica in het bovenste deel van de parietale kwab, dan spreekt men over een homonieme quadranthemianopsie in het onderste kwadrant. Een homonieme quadranthemianopsie in het bovenste quadrant wordt veroorzaakt door een laesie van de radiatio optica in het onderste deel van de temporale kwab. Bij een laesie in de occipitale kwab ziet men een homonieme hemianopsie waarbij het centrale deel van de visus vaak gespaard blijft. Dit wordt verklaard door het relatief grote projectiegebied van de maculavezels op de primaire visuele schors op het achterste deel van de occipitale pool en door de bijzondere bloedvoorziening van het macularepresentatiegebied. Wanneer de patie¨nt bij het testen van beide gezichtsvelden tegelijkertijd maar e´e´n beweging ziet terwijl er bij het afzonderlijk testen geen afwijkingen waren geconstateerd dan geeft dit een aanwijzing voor visuele inattentie (neglect zie eerder) Wanneer de patie¨nt bij het onderzoek van het (para)centrale gezichtsveld met het kaartje van Amsler een lichte of donkere of zwarte vlek ziet dan kan dat duiden op een centraal scotoom. Ziet de patie¨nt geen rechte maar vervormde lijnen dan wijst dat op een aandoening van de retina ter hoogte van de macula (zie hoofdstuk 4). De waargenomen vertekeningen van het beeld zullen dan verdwijnen wanneer de rand van het kaartje gefixeerd wordt. Indien dit niet het geval is, is

Tabel 5

er sprake van een brekingsafwijking (zie hoofdstuk 4). Om een fundoscopisch beeld goed te kunnen interpreteren, is kennis van (afwijkende) fundusbeelden noodzakelijk (zie hoofdstuk 4). Een oedemateuze papil kan onder andere veroorzaakt worden door een verhoging van de intracraniale druk, een ischemie of een neuritis retrobulbaris. Preretinale bloedingen kunnen wijzen op een subarachnoı¨dale bloeding.

Wetenschappelijke waarde van de confrontatiemethode van Donders In tabel 5 wordt de betrouwbaarheid van het onderzoek van Donders voor het aantonen van gezichtsvelddefecten weergegeven. Als gouden standaard geldt perimetrie. Afwijkingen bij deze test wijst dus sterk op pathologie. Maar als er geen afwijking bij onderzoek wordt gevonden wil dat niet zeggen dat er geen afwijking aanwezig is.3,4

De nervus II en III spelen ook een rol bij de pupilreflex op licht (figuur 5). De afferente baan van de pupilreflex verloopt via de n. opticus (n. II), chiasma en tractus opticus naar de nucleus pretectalis in het mesencephalon en bereikt via interneuronen beiderzijds de kernen van Edinger-Westphal. Hierdoor ontstaat de consensuele pupilreflex: indien men in een oog met een lampje schijnt zal de contralaterale pupil ook constrictie vertonen. De efferente baan verloopt via de parasympathische banen van de nervus oculomotorius (n. III) via het ganglion ciliare naar de musculus sphincter pupillae, die voor de vernauwing van de pupil zorgt.

Waarde van de Confrontatiemethode bij het detecteren van gezichtsvelddefecten3

Locatie Afwijking

Sensitiviteit

Specificiteit

LR+

LR-

Retina en/of nervus opticus

11-58

93-99

6.1

0,7

Chiasma t/m occipitale cortex

43-86

86-95

6.8

0,4

18

Drs. R. Dijcks

lichtbron

musculus sfincter pupillae korte ciliaire zenuw ganglion ciliaire

n. II n. III chiasma opticum

kern van EdingerWestphal (nucleus oculomotorius)

corpus geniculaire laterale van de thalamus

middenhersenen

nucleus pretectalis

Figuur 5 Schematische weergave van de pupilreflex op licht (parasympathisch).

4.3 j

Nervus oculomotorius (n III), Nervus trochlearis (n. IV), Nervus abducens (n. VI) De nervus III bevat onder andere sympathische en parasympathische vezels die een functie hebben bij de dilatatie en constrictie van de pupil, de accommodatie van de lens en het optrekken van het bovenste ooglid. De parasympathische vezels innerveren de m. sfincter pupillae en de m. ciliaris. De sympathische vezels, die niet uit de hersenstam, maar uit de bovenste thoracale segmenten van het ruggenmerg komen, lopen vanaf het ganglion ciliare met de n. III mee en innerveren de m. dilatator pupillae en de m. tarsalis superior.

De nervus III innerveert de m. levator palpebrae en verzorgt samen met de nervus IV en VI de oogbolmotoriek (figuur 6). De nervus III innerveert de m. rectus superior, de m. rectus medialis, de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior. De nervus IV innerveert de m. obliquus superior. De nervus VI innerveert de m. rectus lateralis.

Neurologisch onderzoek

19

rechteroog m. rectus superior (III)

m. rectus lateralis (VI)

m. rectus inferior (III)

linkeroog

m. obliquus inferior (III)

m. rectus medialis (III)

m. obliquus superior (IV)

m. obliquus inferior (III)

m. rectus medialis (III)

m. obliquus superior (IV)

m. rectus superior (III)

m. rectus lateralis (VI)

m. rectus inferior (III)

Figuur 6 Richting waarin de oogbol draait bij contractie van de verschillende oogspieren. III = nervus oculomotorius, IV = nervus trochlearis, VI = nervus abducens.

Techniek van het onderzoek n. III, IV en VI De onderzoeker vergelijkt de linker en rechter lidspleet en inspecteert de stand van beide ogen. Oogstand Voor de beoordeling van de oogstand schijnt de onderzoeker met een lampje op minimaal 30 cm van het gezicht van de patie¨nt in diens ogen. De patie¨nt kijkt naar het lampje. De onderzoeker beoordeelt de reflectie van de lampjes in de ogen van de patie¨nt (de Hirschbergtest). Normaal staat het reflexbeeldje ongeveer in het midden van beide pupillen. Als het reflexbeeld niet in het midden van de pupil valt kan men een onderscheid maken tussen een exotropie (afwijkende oog naar buiten gedraaid), esotropie (afwijkende oog naar binnen gedraaid), hypertropie (afwijkende oog hoger dan normale oog) en hypotropie (afwijkende oog naar beneden gedraaid) (figuur 7). Pupilreflex (n. II en III) De pupilreacties op licht en convergentie evenals de klinische betekenis van de pupilgrootte en de pupilreacties worden beschreven in hoofdstuk 4. Voor het testen van de pupilreflex inspecteert de onderzoeker eerst de pupil-

len beiderzijds en let op grootte en vorm. De patie¨nt dient naar een vast punt in de verte te kijken om vernauwing door convergentie te voorkomen. Met ´e´en hand tussen de ogen van de patie¨nt laat de onderzoeker van lateraal licht vallen op de pupil van ´e´en oog. De patie¨nt mag niet naar het licht kijken en de lichtbron moet voldoende sterk zijn. Let er bij deze handeling op dat het licht ook passief niet op het centrale gezichtsveld valt maar op het perifere. De onderzoekskamer is bij voorkeur half verduisterd. Constrictie van de pupil waarop het licht valt duidt op een intacte directe reactie op licht; constrictie van de andere (niet belichte) pupil duidt op een intacte consensuele (indirecte) reactie. Beide ogen worden alternerend onderzocht. Oogbewegingen (n. III, IV en VI) Voor het testen van de oogbewegingen dient de patie¨nt de opgestoken vinger van de onderzoeker op 30-60cm te volgen met de ogen zonder het hoofd te bewegen. De vinger wordt bewogen naar links en rechts, naar links boven en rechts boven, naar links beneden en rechts beneden en naar midden boven en midden beneden. Deze bewegingen moeten soepel verlopen. De gezichtshoek mag nooit meer worden dan 458 omdat dan de grens van het binoculaire zien wordt overschreden. Daardoor

20

Drs. R. Dijcks

normaal

esotropie

exotropie

hypertropie h hyp hy ypertropie e

hypotropie h hyp hy ypotropie

j A

norma nor normaal maaal

30˚ 3 0˚˚

15˚ 15˚

45˚ 45

j B

Figuur 7 Hirschberg beeld, a) voorbeelden van graden afwijkingen b) voorbeelden van standafwijkingen.

Neurologisch onderzoek

kan een niet pathologische nystagmus (instelnystagmus) ontstaan. Bij de volgbeweging let de onderzoeker op of de oogbewegingen geconjugeerd verlopen (zie ook n. VIII). De patie¨nt dient aan te geven of de vinger ergens dubbel wordt gezien. Bij dubbelzien dekt de patie¨nt een oog af en vertelt welk beeld verdwijnt (vals beeld). Voor het testen van de convergentiereactie kijkt de patie¨nt naar de opgestoken vinger van de onderzoeker en volgt deze. De onderzoeker houdt de vinger op circa 1 meter afstand en beweegt vlot naar een punt tussen de wenkbrauwen van de patie¨nt. Er wordt gelet op de reactie van de pupil bij deze convergentiebeweging. Normaal treedt een duidelijke pupilvernauwing op.

Klinische betekenis van de bevindingen Een afhangend bovenooglid (ptosis) kan het gevolg zijn van uitval van de sympathische vezels van de nervus III (m. tarsalis superior), men ziet dan ipsilateraal een wijde pupil. Maar een ptosis kan ook een onderdeel zijn van het syndroom van Horner waarbij de pupil dan iets nauwer is (miosis). Een meer uitgesproken ptosis kan het gevolg zijn van uitval van de motorische vezels van n.III (m. levator palpebrae). In dat geval zijn er ook andere oogspieren aangedaan. Een dubbelzijdige ptosis kan voorkomen bij sommige spierziekten. De onderzoeker let op grootte en vorm van de pupillen (isocorie). Een gering verschil in grootte (anisocorie) komt bij ten minste 20% van de bevolking voor en kan onder andere berusten op een visusstoornis. Symmetrisch wijde of nauwe pupillen kunnen wijzen op intoxicatie. Bij het onderzoek van de pupilreflex wordt gelet op de directe en consensuele reactie op licht. Indien bij directe belichting van het aangedane oog de pupillen beiderzijds niet vernauwen maar bij belichting van het contralaterale oog wel, dan spreekt men over een afferent pupildefect. De n. opticus functioneert dan niet goed. Bij een laesie van de n. oculomotorius zal bij directe belichting de wijde pupil ook niet vernauwen maar er is dan wel een vernauwing van de contralaterale pupil. Voor het beoordelen van de oogstand

21

schijnt de onderzoeker met een lampje op minimaal 30 cm van het gezicht van de patie¨nt in diens ogen. Bij een kleinere afstand zit men (zeker jonge kinderen) binnen het nabijheidpunt en zal een patie¨nt gaan accommoderen. Dit gaat gepaard met convergentie. Door deze convergentie zitten ook de andere oogspieren niet meer in de rustpositie en zal met name de werking van de obliqui en de rectus superior en inferior iets anders zijn. De bewegingen die de zes oogspieren het oog laten maken, zijn afhankelijk van de beginstand van het oog. Staat het oog naar binnen gedraaid door fixatie op een nabij gelegen punt recht voor de patie¨nt, dan zal een naar beneden gerichte beweging van dat oog tot stand komen door een contractie van de m. obliquus superior. Vanuit de nulstand echter laat een contractie van deze spier het oog naar binnen rollen en naar buiten en onderen draaien. Bij uitval van een van de oogzenuwen (paralytisch scheelzien; figuur 8) is er een scheelzienhoek die toeneemt bij kijken in de werkingsrichting van de aangedane oogspier. De patie¨nt heeft last van dubbelbeelden (diplopie). Bij concommitterend scheelzien (alle andere primaire en secundaire vormen van strabisme) blijft de scheelzienhoek constant bij het kijken in alle richtingen. Uitval van de n. trochlearis komt niet vaak voor. Bij een uitval van de n. trochlearis rechts staat het rechter oog iets naar boven en naar nasaal. De diplopie verergert bij het kijken naar links beneden. Het beeld wordt in het rechter oog niet op de macula, maar temporaal en boven de macula geprojecteerd. Het rechter oog ‘ziet’ het beeld dus meer naar links en lager dan het linker oog. Dit is gekruist dubbelzien. De dubbelbeelden zullen afnemen wanneer het hoofd naar de contralaterale zijde wordt gedraaid. Voor de trochlearisparese zijn verschillende oorzaken, maar vaak is dit een geı¨soleerde stoornis zonder aantoonbare oorzaak. Uitval van de n. abducens komt vaker voor, bijvoorbeeld een trauma, tumor cerebri, hersenstamverplaatsing, staminfarcten etc. Bij een uitval van de n. abducens rechts is de m. rectus lateralis verlamd en staat het rechteroog iets naar nasaal. Het oog kan niet goed naar buiten worden bewogen. De diplopie wordt erger bij het kijken naar rechts. Het beeld wordt in het rechteroog niet op de macula maar nasaal van de macula geprojec-

22

Drs. R. Dijcks

uitval n. trochlearis (r)

uitval n. abducens (r)

uitval n. oculomotorius (r)

oogstand in rust

oogstand bij blik in de richting van de uitgevallen spier

compensatie hoofdstand

Figuur 8 Oogstand bij uitval van n. III, IV, VI.

teerd. Het rechteroog ‘ziet’ het beeld dus meer naar rechts dan het linkeroog. Dit is ongekruist horizontaal dubbelzien. Bij een uitval van de n. oculomotorius rechts bestaat er een ptosis rechts en staat het rechter oog naar beneden en naar temporaal door overheersing van de m. rectus lateralis (n. VI) en de m. obliquus superior (n. IV). Het oog kan niet naar binnen, niet naar boven en verminderd naar beneden bewegen. Bij het omlaag kijken zal het aangedane oog een lichte rotatie vertonen indien de n trochlearis nog wel functioneert. Bij het kijken naar opzij zal het aangedane oog niet naar binnen kunnen bewegen. De patie¨nt heeft last van horizontaal dubbelzien. Bovendien is de pupil gedilateerd tengevolge van de uitval van de m. sphincter pupillae. De pupilreflex (direct en consensueel) is opgeheven. De diplopie verergert bij het kijken naar boven en naar links. Het beeld wordt in het rechteroog niet op de macula geprojecteerd, maar temporaal en onder de macula. De patie¨nt ziet het beeld met het rechteroog meer naar links en hoger dan met het linkeroog. Dit is gekruist horizontaal dubbelzien. Mogelijke oorzaken

zijn inklemming, aneurysma van de A. communicans posterior etc. Dubbelzien dat niet verdwijnt bij het afdekken van een oog wijst niet op een laesie van het zenuwstelsel, maar op een brekingsanomalie, op een ablatio retinae, of is psychogeen. Bestaan er geen dubbelbeelden, maar kunnen beide ogen niet in een bepaalde richting bewogen worden, dan spreken we van een blikparese of paralyse. Dit wijst in alle gevallen op een centrale aandoening (zie ook paragraaf bewusteloosheid). Is er duidelijk scheelzien (strabismus) zonder dubbelbeelden en is de visus van beide ogen ongestoord, dan bestaat de strabismus waarschijnlijk al lang en wordt een van de twee beelden onderdrukt (suppressie). Dit fenomeen doet zich bijna uitsluitend voor bij concommitterend scheelzien omdat bij paralytisch scheelzien de dubbelbeelden kunnen worden opgeheven door de positie van het hoofd te veranderen

Neurologisch onderzoek

23 nervus trigeminus (V)

Wetenschappelijke waarde van de pupilreflex Een eenzijdige laesie van de n. opticus geeft bij onderzoek van de pupilreflex een afferent pupildefect. De sensitiviteit van deze bevinding is 92-98%, veel hoger dan bij elke andere test voor het bepalen van de afferente functie, bijvoorbeeld bevindingen bij fundoscopie.3 Voor het detecteren van een intracranie¨le laesie bij comateuze patie¨nten heeft een afwezige lichtreflex in ten minste ´e´en oog een sensitiviteit van 83% een specificiteit van 77%, LR+ 3,6 en LR- 0,2.3

A

B C

4.4 j

Nervus trigeminus (n. V) Deze zenuw verzorgt de geleiding van sensibele prikkels van het gelaat en innerveert de kauwmusculatuur. De nervus V heeft drie takken, de ramus ophthalmicus, maxillaris en mandibularis (figuur 9), die samenkomen in het ganglion Gasseri nabij de punt van het rotsbeen. De corneareflex verloopt afferent over de n V (ramus ophthalmicus) en efferent over de n. VII. en III. Normaal treedt een contractie van de m. orbicularis oculi op, er wordt dan geknipperd met het bovenooglid. De masseterreflex loopt afferent via de proprioceptieve sensibele banen van de n. trigeminus en efferent via de motorische vezels van deze hersenzenuw.

Techniek van het onderzoek n. V Sensibiliteit van het gelaat De techniek van het onderzoek van de sensibiliteit wordt beschreven in paragraaf 6. Corneareflex Voor het onderzoek van de corneareflex gaat de onderzoeker schuin achter de (zittende of liggende) patie¨nt staan en trekt het bovenste ooglid iets op. De patie¨nt mag geen contactlenzen dragen. De patie¨nt dient van de onderzoeker af te kijken. Vervolgens wordt er met een schoon gaaspuntje over de sclera van lateraal tot op de cornea gestreken. Er wordt beoordeeld of de patie¨nt reflectoir beide

Figuur 9 Verloop nervus trigeminus. A: (groen) bovenste, ramus ophthalmicus; B: (oranje) midden, ramus maxillaris; C: (paars) onderste, ramus mandibularis.

ogen sluit en of de ogen naar boven wegdraaien. Er wordt links en rechts vergeleken en gevraagd of de patie¨nt het aanraken links en rechts in gelijke mate voelt. Kracht kauwmusculatuur Om de kracht van de kauwmusculatuur te onderzoeken dient de patie¨nt de kaken stevig op elkaar te zetten terwijl de onderzoeker aan beide zijden de m. masseter palpeert en de tonus bepaalt. Vervolgens kan de onderzoeker de patie¨nt op een spatel laten bijten en proberen die weer uit de mond te trekken. Men dient hierbij wel te letten op de toestand van het gebit. Masseterreflex Voor het onderzoek van de masseterreflex opent de patie¨nt de mond een beetje en houdt de onderkaak zo ontspannen mogelijk. De onderzoeker legt een vinger op de kin van de patie¨nt en slaat met de reflexhamer op zijn eigen vinger in neerwaartse richting. Hierbij wordt gelet op een reflectoire sluitbeweging van de onderkaak.

24

Drs. R. Dijcks

Klinische betekenis van de bevindingen Het gevoel in het gezicht kan verminderd zijn door een laesie van de perifere nervus V een laesie in de hersenstam of een laesie supranucleair. Is de laesie gelokaliseerd in de perifere zenuw dan is de sensibiliteit uitgevallen en is er motorische uitval. De tragus, een deel van de oorschelp en de kaakhoek worden niet door de n. trigeminus geı¨nnerveerd, maar door de cervicale wortel C2. Dit gebied blijft dus gespaard bij aandoeningen van de n V. Voelt de patie¨nt bij de corneareflex de aanraking van de cornea links of rechts niet, dan is daar de n. trigeminus aangedaan. Wordt het aanraken beiderzijds goed gevoeld, maar is de oogknipreactie verschillend, dan is de n. facialis aangedaan. Een afwezige corneareflex kan ook van belang zijn bij klachten van unilaterale perceptieve slechthorendheid omdat het dan kan wijzen op processen nabij de brughoek, zoals een acusticusneurinoom. Bij contactlensdragers is de reflex overigens vaak verlaagd. Soms ziet men bij de aanraking van cornea een deviatie van de kaak naar de contralaterale kant, de corneomandibulaire reflex. Dit is een pathologische reflex (zie paragraaf 8). Bij ernstige zwakte van de kauwmusculatuur kan de mond openhangen. De masseterreflex is alleen van klinisch belang bij versterkte aanwezigheid. Dit is o.a. het geval bij een laesie boven het niveau van de pons (corticobulbaire baan) en bij dubbelzijdige piramidebaanlaesies. De reflex is bij gezonde mensen moeilijk opwekbaar maar kan aanwezig zijn.

Wetenschappelijke waarde van de corneareflex De cornea reflex is onverklaarbaar eenzijdig afwezig bij 8% van de gezonde ouderen. De sensitiviteit van de afwezigheid van de corneareflex bij een acusticusneurinoom is slechts 33%. In dat geval is de corneareflex pas indicatief bij grotere tumoren (diameter >2cm ) 3. 4.5 j

Nervus facialis (n. VII) Deze zenuw bevat motorische vezels die de mimiekspieren innerveren. De motorische kern is gelegen ter hoogte van de pons en

bestaat uit een gedeelte dat verantwoordelijk is voor de prikkels naar de musculatuur rond de mond. Dit gedeelte ontvangt enkelzijdig gekruiste vezels van de cortex. Het kerngedeelte dat de innervatie van de spieren rond de ogen verzorgt, wordt echter vanuit beide hemisferen geı¨nnerveerd. De sensorische vezels vervoeren de smaakprikkels van het voorste 2/3 gedeelte van de tong. De parasympathische vezels innerveren de glandulae parotideae, mandibulares en sublinguales en de glandulae lacrimales.

Techniek van het onderzoek n. VII De onderzoeker beoordeelt de symmetrie van het gezicht van de patie¨nt in rust en bij de volgende bewegingen; wenkbrauwen optrekken, ogen stevig sluiten (let op het verdwijnen van de oogharen), wangen opblazen, lippen tuiten en tanden laten zien. Ook kan men de patie¨nt laten fluiten. De onderzoeker kan deze bewegingen voordoen. Vergelijk de kracht waarmee de ogen gesloten worden door te proberen deze te openen. Zo nodig kan de smaak getest worden door filtreerpapiertjes gedrenkt in zout tegen de zijkant van de tong te houden.

Klinische betekenis van de bevindingen Een geringe asymmetrie van het gelaat komt vaak voor bij gezonde mensen. Sommige patie¨nten met een lichte facialisparese merken dat ze niet meer kunnen fluiten. Een centrale laesie leidt alleen tot een uitval van de innervatie van de spieren rond de mond, contralateraal van de laesie. De spieren rond het oog contralateraal zijn dan minder krachtig, maar niet volledig uitgevallen omdat de oogtak vanuit de cortex dubbelzijdig wordt geı¨nnerveerd. Een laesie van de perifere zenuw leidt echter tot uitval van de innervatie van de spieren van de mond en het voorhoofd en rond de ogen ipsilateraal. Bij pogingen om het oog te sluiten ziet men door omhoogdraaien van het oog de witte sclera (symptoom van Bell). (figuur 10). Is zowel de n. VII als de n. VIII uitgevallen, dan moet er aan een brughoektumor gedacht worden. Is er een laesie proximaal van de afsplitsing van de chorda tympani, dan is de

Neurologisch onderzoek

nasolabiale plooi verstreken

afhangende mondhoek rechts

25

smaak ipsilateraal uitgevallen. Bij een dubbelzijdige laesie van de n VII wordt er gedacht aan polyradiculoneuropathie (Guillain Barre´), poliomyelitis, myasthenia gravis of myopathiee¨n. Bij een uitval van de n. VII kan de patie¨nt ook klagen over toegenomen luidheid van harde geluiden (hyperacusis). Dit wordt veroorzaakt door een uitval van de m. stapedius. Voor de corneareflex is ook een intacte nervus III nodig (zie eerder).Een duidelijk verlaagde corneareflex bij een matige parese pleit meer voor een perifere dan voor een centrale uitval. N VII uitval leidt niet tot ptosis, omdat de ooglidspieren niet worden geı¨nnerveerd door de facialis maar door sympathische zenuwen van de nervus oculomotorius. Dubbelzijdige facialisuitval (Guillain Barre, myasthenie etc) ziet men gemakkelijk over het hoofd. 4.6 j

j A

geen voorhoofdsrimpels

symptoom van Bell

Nervus statoacusticus/ vestibulocochlearis (n VIII) Deze zenuw bevat sensorische vezels die impulsen vervoeren vanuit het vestibulaire systeem en het gehoororgaan. De zenuw speelt een belangrijke functie bij het gehoor en het evenwicht. Ter hoogte van de brughoek gaat deze zenuw met de zenuw VII de hersenstam in. Onderzoek van het gehoor (fluisterspraaktest en stemvorkproeven) wordt beschreven in hoofdstuk 4.

Techniek van het onderzoek n. VIII oog blijft open

nasolabiale plooi verstreken

afhangende mondhoek

j B

Figuur 10 Aanspannen van de aangezichtsspieren bij verlamming van de n. facialis. a) Centrale verlamming links, voorhoofdsrimpels blijven zichtbaar en het ooglid kan gesloten worden; b) Perifere verlamming rechts.

Nystagmusonderzoek Voor het nystagmusonderzoek dient de patie¨nt de opgestoken vinger van de onderzoeker op 75 cm te volgen met de ogen zonder het hoofd te bewegen. De hoek van de blikrichting met de neutrale oogstand mag niet groter worden dan 458, een (instel)nystagmus kan dan namelijk fysiologisch zijn. De onderzoeker beweegt de vinger gedurende ca. 20 seconden naar links, rechts, boven en beneden en kijkt of er een ritmische oogbeweging (nystagmus) optreedt. Hallpike-manoeuvre Bij het onderzoek naar positioneringsduizeligheid (hallpikemanoeuvre) zit de patie¨nt op de onderzoekbank, zodanig dat

26

Drs. R. Dijcks

bij achteroverliggen het hoofd juist niet meer op de bank ligt. De onderzoeker staat naast de patie¨nt en houdt het hoofd van de patie¨nt tussen twee handen. De onderzoeker brengt nu de patie¨nt in een vloeiende beweging in rugligging, waarbij het hoofd naar hem toe wordt gedraaid en iets overstrekt. De onderzoeker kijkt tenminste 30 seconden goed naar de ogen van de patie¨nt om te bepalen of er een nystagmus optreedt en vraagt naar het optreden van duizeligheid. De patie¨nt wordt in een vloeiende beweging weer in de uitgangspositie gebracht (rechtop zittend en recht vooruit kijkend). Er wordt weer gekeken naar de ogen van de patie¨nt om te bepalen er duizeligheidklachten en/ of een nystagmus optreedt. De manoeuvre wordt herhaald, waarbij de onderzoeker aan de andere kant van de patie¨nt gaat staan. Het hoofd van de patie¨nt wordt ook die kant op gedraaid.

Klinische betekenis van de bevindingen Het onderzoek van de nervus VIII dient erop gericht te zijn te bepalen of er sprake is van een laesie van het zintuig (gehoorgang, middenoor, labyrint), de perifere zenuw of het centrale zenuwstelsel. Bij klachten van gehoorverlies wordt door middel van de stemvorkproeven een onderscheid gemaakt tussen geleidingsdoofheid en perceptiedoofheid. Doofheid ligt meestal op het otologische gebied. Er zijn ook neurologische oorzaken zoals perceptiedoofheid bij brughoektumor en meningitis. (zie verder hoofdstuk 4). Bij klachten over (draai)duizeligheid of bewegingsonzekerheid (desequilibrium) is onder andere onderzoek van het vestibulaire systeem aangewezen. De patie¨nt ontvangt informatie over zijn positie en beweging in de ruimte uit het visuele, vestibulaire en het proprioceptieve systeem. In het centrale vestibulaire systeem wordt deze informatie geı¨ntegreerd. Bij klachten onderzoekt men dus zowel het visuele (n. II), vestibulaire (VIII), proprioceptieve (sensibiliteit paragraaf 6) als cerebellaire (coo¨rdinatie paragraaf 7) systeem. Bij draaiduizeligheid is de oorzaak vaak gelegen in het vestibulaire systeem. Vaak is er sprake van misselijkheid, braken en transpi-

reren door de verbindingen van dit systeem met autonome regulatiekernen. Een nystagmus is een onwillekeurige ritmische oogbeweging, waarin een snelle en een langzame fase te onderscheiden zijn. Men karakteriseert de nystagmus naar vorm. De meest voorkomende is de zaagtandvorm; snel naar de ene kant en langzaam naar de andere kant. Bij een pendelnystagmus gaat het om sinusvorm. Een nystagmus wordt benoemd naar de richting van de snelle slag. Dit is de slag waarbij de ogen weer in de oorspronkelijke stand worden gebracht, en is bij inspectie het duidelijkst te zien. De onderzoeker bepaalt of er een nystagmus optreedt bij het kijken in de richting van de snelle slag (graad I) bij het recht vooruit kijken (graad II) bij het kijken in de richting van de langzame slag (graad III). Aan de hand van de richting van de nystagmus wordt onderscheid gemaakt tussen een horizontale, een verticale, en een rotatoire nystagmus. Er zijn ook fysiologische vormen van nystagmus. De instelnystagmus is een symmetrische blikrichtingsnystagmus van het zaagtandtype die optreedt bij het kijken naar ver opzij en die snel uitdooft. De optokinetische nystagmus treedt bijvoorbeeld op bij het vanuit een rijdende trein met de ogen fixeren van een vast punt buiten. Aan de hand van het nystagmusonderzoek is het mogelijk een indruk te krijgen van de lokalisatie van de laesie.

Bevindingen bij het nystagmusonderzoek Aanwijzingen voor een perifere aandoening (labyrint, perifeer neuron) zijn: – voorbijgaande horizontale of horizontaal-rotatoire nystagmus; – bij uitval van een labyrint slaat de nystagmus meestal met de snelle fase naar contralateraal van de laesie; – de valneiging van de patie¨nt, en het voorbij wijzen zijn in dezelfde richting als de langzame fase van de nystagmus; – de nystagmus is altijd asymmetrisch; – gaat vaak gepaard met braken en duizeligheid; – er is uiteraard sprake van een perceptief gehoorverlies;

Neurologisch onderzoek

– er is een nystagmus bij snelle hoofdbewegingen zoals bij de kiepproef of Hallpike manoeuvre (een positioneringsnystagmus); – laat men de patie¨nt met ogen dicht en aaneengesloten voeten staan, eventueel met armen naar voren, dan kan men valneiging naar de richting van de laesie (zie ook proef van Romberg, paragraaf 6). Men kan deze test gevoeliger maken door de patie¨nt enige malen een aantal stappen voor en achteruit te laten doen, bij vestibulaire uitval wordt er dan een sterfiguur beschreven; – bij de vingertop-neusproef is sprake van voorbijwijzen in de richting van de laesie (zie paragraaf 7); – bij een perifere laesie met intact visueel systeem en intacte proprioceptie zullen deze fenomenen zich alleen voordoen indien het onderzoek met gesloten ogen wordt uitgevoerd (zie paragraaf 7). Aanwijzingen voor een centrale aandoening zijn: – een spontane nystagmus zonder duizeligheid, braken en gehoorverlies; – een nystagmus die bij het kijken naar rechts naar rechts is en bij het kijken naar links naar links; – afwisselend in het ene oog een nystagmus en in het andere niet (gedissocieerde nystagmus); – een verticale (laesie in het mesencephalon of medulla oblongata) of een rotatoire nystagmus (laesie medulla oblongata of congenitaal); – Ook hier vindt men afwijkingen bij het onderzoek van de coo ¨rdinatie en evenwicht. Deze afwijkingen zijn al zichtbaar bij de uitvoering met geopende ogen! 4.7 j

Nervus glossopharyngeus (n IX), Nervus vagus (nX) De n. IX vervoert impulsen van de smaakpapillen van het achterste gedeelte van de tong en innerveert de m. stylopharyngeus, het achterste gedeelte van de tong, de farynxwand en de tonsillen. De nervus X innerveert de willekeurige musculatuur van het gehemelte, de larynx en de farynx, de spieren van oesofagus, bronchi, hart, longen, ileum en een deel van het colon en de sensibiliteit

27

van de buitenste gehoorgang. Deze twee zenuwen worden vanwege hun anatomisch nauwe relatie vaak samen onderzocht.

Techniek van het onderzoek n. IX en n. X De patie¨nt dient de mond te openen en ’e`’ of ’a’ te zeggen terwijl de onderzoeker de stand en het symmetrisch optrekken van de gehemeltebogen beoordeelt. Vervolgens probeert hij met een spatel de achterwand van de farynx aan te raken om te beoordelen of er een braak of wurgreflex optreedt. Bij klachten van heesheid kan door middel van laryngoscopie een indruk worden verkregen van het functioneren van de stembanden (zie hoofdstuk 4). De smaakperceptie van de het achterste een derde deel van de tong kan op indicatie worden getest.

Klinische betekenis van de bevindingen Wanneer bij het foneren de uvula naar een zijde trekt, wijst dat op een uitval van de motorische vezels van de n. IX aan de andere zijde. Scheefstand van de uvula in rust is niet pathologisch. Als bij de wurgreflex de farynxwand naar een zijde trekt (signe du rideau = optrekkend gordijn), wijst dat op een laesie van de motorische vezels van de n. X aan de andere zijde. Als de patie¨nt de aanraking tegen de farynxwand niet voelt, wijst dat op een uitval van de sensibele vezels van de n. IX. Overigens hoeft een afwezige wurgreflex niet pathologisch te zijn. In de acute fase van een eenzijdige n. recurrens laesie, bestaat er een afonie. De stemband staat in de paramediaanstand. Later zal de ‘gezonde’ stemband bij het foneren tegen de verlamde stemband gaan aanliggen en ontstaat de hese stem (bitonale stem). In de acute fase van een tweezijdige n. recurrens-laesie bestaat er ook een afonie. Door een adductorenoverheersing kunnen ook beide stembanden in de mediaanstand gaan staan. De patie¨nt heeft dan een inspiratoire stridor, en een geknepen hoge stem. De klinische betekenis van het onderzoek van de smaak is vrijwel beperkt tot de hoogte lokalisatie van de uitval van de nervus facialis.

28

Drs. R. Dijcks 4.8 j

Nervus accessorius (n XI) De n. XI bevat uitsluitend motorische vezels en innerveert de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius.

Techniek van het onderzoek van de n. XI Voor het beoordelen van de kracht van de m. sternocleidomastoideus gaat de onderzoeker achter de patie¨nt staan en houdt zijn rechter hand tegen de rechter onderkaak van de patie¨nt die vervolgens probeert de hand weg te duwen. De onderzoeker beoordeelt zo de kracht van de linker m. sternocleidomastoideus. Er wordt rechts en links vergeleken (figuur 11a). Voor de beoordeling van de kracht van de m. trapezius dient de patie¨nt de schouders te heffen en tracht de onderzoeker met zijn handen de schouders naar beneden te drukken. Bij beide onderzoeken wordt links en rechts vergeleken (figuur 11b).

Klinische betekenis van de bevindingen Bij een eenzijdige uitval van de n. accessorius zal het hoofd niet naar contralateraal gedraaid kunnen worden. Doordat de IX, de X en de XI de schedel samen verlaten door het foramen jugulare, zijn er bij pathologie in de buurt van dit foramen (carcinoom, meningitis) vaak uitvalsverschijnselen van alle drie de zenuwen. 4.9 j

Nervus hypoglossus (n. XII) De n. XII bevat uitsluitend motorische vezels en innerveert de spieren van de tong.

Techniek van het onderzoek n. XII De onderzoeker beoordeelt bij een patie¨nt met geopende mond de vorm en de ligging van de tong en of de tong stil ligt. Dan steekt de patie¨nt de tong uit en wordt beoordeeld of de tong naar links of rechts wordt uitgestoken. De kracht van de tong wordt beoordeeld door de patie¨nt stevig met zijn tong in zijn wang te duwen en tegendruk uit te oefenen tegen de buitenkant van de wang.

Klinische betekenis van de bevindigen

j A

Ligt de tong niet stil in de mond maar bestaan er duidelijke onregelmatige intrekkingen (fasciculaties) dan kan dat wijzen op een voorhoornaandoening. Vrijwel niemand heeft een volledig stilliggende tong. Bij een eenzijdige uitval van de n. hypoglossus is de tong aan de aangedane zijde atrofisch. De tong ligt soms naar de gezonde kant afgeweken in de mond, de gezonde spieren trekken immers het hardst naar binnen. De tong wordt dan meestal naar de aangedane zijde uitgestoken, de gezonde spieren duwen immers het hardst naar de andere kant.

5 j

j B

Figuur 11 Testen van de m. trapezius (a) en linker m. sternocleidomastoideus (b).

De motoriek

Het functioneren van het motorisch systeem is een complex proces waarbij men de motoriek kan beschouwen als het resultaat van diverse activiteiten binnen het zenuwstelsel. Bij het onderzoek wordt vaak onderscheid gemaakt in stoornissen op het niveau van de

Neurologisch onderzoek

skeletspieren, de motorische eindplaat, het perifeer motorisch neuron (PMN) dwz de perifere motorische zenuw en de motorische voorhoorncellen, en het centraal motorisch neuron (CMN) dwz het corticobulbaire en/of het corticospinale motorisch systeem (ook piramidebaan genoemd). Bij stoornissen van het extrapiramidale systeem ziet men onwillekeurige bewegingen en stoornissen in de spiertonus en de algemene motoriek. Het neurologisch onderzoek beoogt onderscheid te maken op welk niveau het letsel gelegen is. 5.1 j

Onderzoek van de motoriek De onderzoeker let bij het onderzoek van de motoriek op spieratrofie en onwillekeurige bewegingen en beoordeelt de spiertonus en de spierkracht. De tonus is de spanning in spieren die voelbaar is bij het passief bewegen van ledematen in ontspannen houding van de patie¨nt. De spierkracht van de belangrijkste spiergroepen wordt getest en semikwantitatief gegradeerd (tabel 8).

Techniek van het onderzoek van de motoriek Onderzoek van het gaan en het staan Het onderzoek van de motoriek begint met de inspectie van de patie¨nt in staande houding en tijdens lopen. De onderzoeker krijgt zo een indruk van de spiercontouren, onwillekeurige bewegingen de houding en het bewegingspatroon. Tenslotte laat men de patie¨nt, indien mogelijk, op hakken en tenen staan en eventueel een stukje op hakken en tenen lopen. Ook kan men de patie¨nt vragen om vanuit hurkzit omhoog te komen. Zo wordt een algemene indruk verkregen van de spierkracht van de voetheffers, voetstrekkers en bovenbeenspieren. Onderzoek van de spiertonus De spiertonus in rust wordt bepaald aan de extremiteiten van een patie¨nt die ontspannen op de onderzoeksbank ligt. De onderzoeker pakt de onderarm van de patie¨nt vast ter hoogte van de pols en legt zijn vingers op de bicepspees. De elleboog van de patie¨nt rust op de onderlaag en wordt enkele malen gestrekt en gebogen. Vervolgens pakt de onderzoeker met een

29

hand het bovenbeen en met de andere hand het onderbeen van de ontspannen patie¨nt. Het been wordt enkele malen gestrekt en gebogen in de heup en knie. Er wordt steeds links en rechts vergeleken. Om te voorkomen dat de patie¨nt actief zelf gaat meebewegen met het buigen en strekken kan ter afwisseling een zijdelingse beweging gemaakt worden zodat de voorspelbaarheid van de bewegingen afneemt Onderzoek van de spierkracht De spierkracht wordt getest door de patie¨nt de te onderzoeken spier te laten aanspannen waardoor de spier maximaal verkort wordt. Als dit lukt, probeert de onderzoeker de weerstand die de patie¨nt biedt te overwinnen door de tegenovergestelde beweging uit te voeren (tabel 6 en 7). De onderzoeker moet hierbij meestal beide handen gebruiken; ´e´en hand proximaal van het gewricht waarover de kracht getest wordt (om te fixeren) en ´e´en hand distaal van het gewricht (om kracht uit te oefenen). Er wordt steeds links en rechts vergeleken. De kracht van iedere spier(groep) wordt semikwantitatief vastgelegd. Men dient steeds links en rechts te vergelijken. De dominante zijde van de patie¨nt is vaak iets sterker. De patie¨nt verkort de te onderzoeken spier steeds maximaal en de onderzoeker probeert deze kracht te overwinnen en de gradering aan te geven. Op indicatie wordt bij verdenking van een latente parese van de armspieren de proef van Barre´ uitgevoerd. De zittende patie¨nt houdt, met gesloten ogen, de armen gestrekt, met de handpalmen omhoog en de vingers gespreid, voor zich uit. De proef is positief of afwijkend als de hand lichtjes proneert en/of de arm iets uitzakt. Bij verdenking van een latente parese van de beenspieren wordt de test van Mingazzini uitgevoerd. De benen van de liggende patie¨nt worden in het heup- en kniegewricht geflecteerd. Vervolgens dient de patie¨nt, met gesloten ogen, de benen in de lucht te houden. Indien het been uitzakt en de ondergrond raakt is de test van Mingazzini positief. Bij verdenking van een zwakte van de heupadductoren kan de proef van Trende-

30

Drs. R. Dijcks 5.2 j

lenburg worden uitgevoerd. De patie¨nt dient op een been te gaan staan. Als het bekken scheef omlaag zakt naar de zijde van het opgeheven been is de test van Trendelenburg positief.

Tabel 6

Klinische betekenis van de bevindingen Bij de inspectie wordt gelet op atrofie van spieren. Dat kan duiden op langer bestaand krachtverlies. Het is vaak een aanwijzing voor een aandoening van de perifere zenuw of van de spier. Maar iedere vorm van langdurige inactiviteit kan tot spieratrofie leiden. Er wordt ook gelet op onwillekeurige be-

Spierkrachtonderzoek van de bovenste extremiteiten.

spier

innervatie

houding patie ¨nt

onderzoeker

m. serratus

C5, C6 C7, n. thoracalis

staat met de armen gestrekt te-

beoordeelt of de scapulae te-

anterior

longus

gen de muur geleund, handen op

gen de thoraxwand aan blijven

navelhoogte, vingers wijzen naar

liggen

beneden m. deltoi-

C4, C5 C6, n. axillaris

staat met de armen opzij gestrekt

deus

probeert beide armen naar beneden te duwen

m. biceps

C5 C6, n. musculocu-

buigt de arm maximaal in de el-

brachii

taneus

leboog met de onderarm in supi-

probeert de arm te strekken

natie m. triceps brachii extensoren

C7 C8, n. radialis C6 C7, n. radialis

pols

strekt de arm maximaal in de elleboog brengt de pols in extensie en de

probeert de arm te buigen probeert de pols te flecteren

onderarm in pronatie

flexoren

C7, C8 Th1, n. media-

brengt de onderarm in supinatie

pols

nus

op tafel, met een vuist en flexie

probeert de pols te strekken

van de pols flexoren

C7, C8 Th1, n. media-

knijpt zo hard mogelijk in de uit-

vingers

nus

gestoken wijs- en middelvinger

beoordeelt deze knijpkracht

van de onderzoeker extensoren

C7, C8, n. radialis

houdt de vingers gestrekt

probeert vingers te buigen in

van de vin-

het metacarpofalangeale ge-

gers

wricht

m. oppo-

C6, C7, n. medianus

nens pollicis mm. interossei

C8, Th1, n. ulnaris

houdt duimtop en pinktop zo

probeert met vinger de nu

stevig mogelijk tegen elkaar

ontstane cirkel te doorbreken

strekt en spreidt de vingers en

brengt vingers tussen die van

dient vervolgens de vingers zo

de patie¨nt

krachtig mogelijk te sluiten tegen de vingers van de onderzoeker

Neurologisch onderzoek

Tabel 7

31

Spierkrachtonderzoek van de onderste extremiteiten.

spier

innervatie

houding patie ¨nt

onderzoeker

mm. glutei

L4, L5 en S1, n. gluteus

mobiele patie¨nt: op ´e´en been

beoordeelt of patie¨nt bovenli-

medii en

superior

gaan staan

chaam recht houdt (teken van

minimi

Duchenne) en het bekken horizontaal (teken van Trendelenburg) bedlegerige patie¨nt (zij- of rug-

probeert het been te adduceren

lig): het been wordt aan de te onderzoeken kant passief in abductie gebracht; de patie¨nt dient het been in deze positie te houden m. iliopsoas

m. quadri-

Th.12, L1, L2, L3, n.

(liggend) flecteert de heup

probeert de heup weer in neu-

femoralis

maximaal (knie tegen de borst)

trale stand te brengen

L2, L3, L4, n. femoralis

het gestrekte been wordt ge-

de onderarm steunt op de knie

plaatst op de onderarm van de

van het contralaterale been van

onderzoeker

de patie¨nt; probeert het been te

ceps

buigen in de knie mm. ad-

L2, L3, L4, n. obtura-

(liggend) buigt de heupen en

probeert de kniee¨n van elkaar te

ductores fe-

torius

kniee¨n en houdt de kniee¨n stevig

trekken

moris hamstrings

m. tibialis

tegen elkaar L5, S1, S2, n. ischiadi-

(liggend) brengt de hakken stevig

probeert het been in de knie te

cus

tegen de billen

strekken

L4, L5, S1 n. peroneus

anterior en

en trekt de voorvoet zo veel mo-

m. extensor

gelijk naar zich toe

digitorum m. gastroc-

(liggend) houdt het been gestrekt

L5, S1, S2, n. tibialis

nemius

(liggend) houdt het been gestrekt en duwt de voorvoet zo veel mogelijk van zich af

mm. peron-

L5 S1, n. peroneus

ei m. extensor

L4, L5, S1, n. peroneus

hallucis

probeert de voorvoet naar de patie¨nt toe te bewegen

kantelt de buitenrand van de

probeert de laterale voetzijde

voet naar boven

naar beneden te drukken

trekt de grote teen zo veel mo-

m. flexor longus

af te bewegen

probeert de grote teen te buigen

gelijk naar zich toe

longus

hallucis

probeert de voet van de patie¨nt

(S1, S2, n. tibialis)

buigt de grote teen maximaal

probeert de grote teen te strekken

32

Drs. R. Dijcks

Tabel 8 5 4

Schaal van de Medical Research Council (MRC-schaal) voor spierkracht. normale kracht die men bij deze specifieke patie¨nt mag verwachten beweging tegen zwaartekracht in en tegen weerstand van de onderzoeker, maar minder dan men mag verwachten

3

beweging tegen de zwaartekracht in is mogelijk maar weerstand tegen druk van onderzoeker lukt niet

2

beweging mogelijk maar niet genoeg om de zwaartekracht te overwinnen

1

geringe contractie zichtbaar zonder bewegingsuitslag

0

geen enkele contractie

wegingen. Fasciculaties zijn kleine korte contracties van een spier die de huid doen rimpelen. Geı¨soleerd zijn ze vaak goedaardig, maar in combinatie met atrofie en krachtverlies kan het wijzen op een aandoening van de motorische voorhoorn. Een tremor is een onwillekeurige ritmische beweging van een lichaamsdeel die kan worden veroorzaakt door een extrapiramidale ontregeling op thalamisch niveau, zoals bij de ziekte van Parkinson. Bepaalde houdingsafwijkingen zijn duidelijke herkenbaar. Bij patie¨nten die in het verleden een CVA hebben doorgemaakt staat aangedane arm vaak in vleugelstand en wordt het been vaak stijf gestrekt gehouden. Bij lopen is er dan sprake van een circumductiegang, waarbij het aangedaan been door een verhoogde tonus een halve cirkel naar buiten beschrijft. Bij stoornissen in het extrapiramidale systeem (zoals bij de ziekte van Parkinson) ziet men naast onwillekeurige bewegingen (tremor) vaak een flexie houding. Bij lopen is er sprake van een verminderde paslengte en bewegen de armen niet mee. Er zijn moeilijkheden met stoppen bij voor en achteruitlopen (pro- en retropulsie). Vaak is er sprake van bewegingsarmoede (hypokinesie) micrografie en een maskergelaat. Een gestoorde hakken- en tenengang kan passen bij een zwakte van respectievelijk de voetheffers, geı¨nnerveerd door de nn. peronei, en voetstrekkers, geı¨nnerveerd door de nn. tibiales. Als de patie¨nt moeizaam uit hurkzit omhoog kan komen kan er sprake zijn van proximale zwakte van de heupmusculatuur. Men spreekt van hypotonie als er geen weerstand wordt gevoeld bij passieve bewegingen. De prikkelgeleiding of -overdracht naar de

spier is dan verminderd. Het eerste is het geval bij een ernstig perifeer zenuwletsel of een piramidebaanletsel in het acute stadium. Het laatste soms bij spierziekten. In het geval van hypertonie is er sprake van een verhoogde weerstand bij passief bewegen. Men onderscheidt hierbij rigiditeit of spasticiteit. Bij rigiditeit bestaat over het gehele bewegingstraject weerstand (loden-pijpfenomeen) of de beweging verloopt met kleine schokjes (tandradfenomeen). Deze bevindingen kunnen wijzen op een aandoening van het extrapiramidale systeem. Bij spasticiteit bestaat er over een niet constant gedeelte van het bewegingstraject weerstand, die bij krachtig doorbewegen plotseling nalaat (knipmesfenomeen). Dit kan wijzen op een aandoening van het centraal motorisch neuron (piramidaal systeem). De tonus is dan vooral verhoogd in de flexoren van de armen en extensoren van de benen. Bij het normale bewegingspatroon ontstaat al een indruk van een eventueel krachtsverlies. Specifiekere informatie krijgt men als de spieren zoveel mogelijk afzonderlijk worden onderzocht. Men probeert de kracht van iedere spier(groep) semikwantitatief vast te leggen op de MRC schaal van 0-5 waarbij steeds links en rechts wordt vergeleken. Er wordt hierbij rekening gehouden met het postuur van de patie¨nt. Indien er krachtsvermindering (parese) of een verlamming (paralyse) wordt vastgesteld dan moet er bekeken worden of er sprake is van een spieraandoening, een aandoening van het perifere motorische neuron of het centrale motorische neuron (CMN) (tabel 9). Bij verdenking op een latente parese van de arm en of been spieren kan men de test van

Neurologisch onderzoek

Tabel 9

33

Onderzoeksbevindingen bij krachtsverlies in relatie tot de plaats van de laesie.

CMN

PMN

spier

spiertrofie

–*

++

+

fasciculaties

–

+ **

–

hypertonie

+/–

–

–

parese van spiergroep die

parese van spieren, vaak

door dezelf-de perifere ze-

proximaal meer dan

nuw geı¨nnerveerd wordt

distaal

+

–

–

+

–

–

spierkracht

hemiparese arm en/of been en/of mondhoek

hyperreflexie (pathologische) reflexen +/–

Afwijkingen bij motorisch onderzoek en differentiaaldiagnose: * bij langdurige inactiviteit atrofie **bij voorhoornaandoening.

Barre´ en de test van Mingazinni uitvoeren. Een positieve proef van Barre kan wijzen op een latente spierzwakte in de armspieren. De oorzaak is meestal gelegen in een in het centraal motorisch neuron gelokaliseerde afwijking. Indien de arm uitzakt zonder pronatie, dan kan dat wijzen op een afwijking in het perifeer motorisch neuron, in de neuromusculaire overgang of in de spier zelf. Bij psychogene verlammingen zal de arm ook uitzakken zonder pronatie. Bij gnostische sensibiliteitsstoornissen (zie paragraaf sensibiliteit) ziet men de arm soms zweven en bij een cerebellaire stoornis (zie paragraaf 6) devie¨ren de armen soms naar lateraal. Bij een positieve Mingazzini kan er sprake zijn van een latente parese van de beenspieren. De oorzaak zal vaak berusten op een afwijking van het centraal motorisch neuron.

Wetenschappelijke waarde van spierkrachttesten De MRC schaal wordt universeel gebruikt voor het testen van de spierkracht. Voor veel spieren gaat graad 3 over in graad 4 bij een kracht van minder dan 5% van de normale kracht.5 De validiteit van het in de praktijk belangrijke gebied van MRC graad 4 is daarmee zeer zwak. De betrouw-

baarheid is wel goed. Bij een groot intrabeoordelaarsonderzoek bij 102 patie¨nten met de ziekte van Duchenne werd een gewogen kappa van 0,65 tot 0,93 gevonden. Kappa is een maat voor de overeenkomst van beoordelingen van verschillende onderzoekers. Bij een onderzoek naar letsel van n. medianus en n. ulnaris vond men een gewogen kappa van 0.71 tot 0,96 resp 0,72 -0.99.5 Bij een onderzoek naar manuele spierkrachttesten (extensie van de knie) met een dynamometer als gouden standaard, werden de volgende waarden gevonden: sens 63-72%, spec 77-89%, VW+ 7278%, VW- 56-78%.6 De waarde van de test van Barre´ (pronator drift test) bij een unilaterale aandoening van de cerebrale hemisfeer met CT of MRI als gouden standaard is: sensitiviteit 7992%, specificiteit 90-98%, LR+ 10,3 en LR- 0,1.3

6 j

De sensibiliteit

Het sensibiliteitsonderzoek is erop gericht om na te gaan of er een sensibele stoornis is en op welk niveau in het sensibele systeem

34

Drs. R. Dijcks

deze stoornis aanwezig is. Een goede topografische en functioneel-anatomische kennis van o.a. de verzorgingsgebieden van perifere zenuwen, van de dermatomen en van de banen door het ruggenmerg zijn daarbij van groot belang (figuur 12).

C2

T2 T3 T4

6.1 j

Onderzoek van de sensibiliteit Klinisch is het belangrijk zowel de gnostische (= achterstrengkwaliteiten dwz de fijne tastzin, vibratiezin en bewegingszin en proprioceptie) als de vitale sensibiliteit (= voorzijstrengkwaliteiten dwz pijnzin, temperatuurzin en grove tast) te onderzoeken. In het ruggenmerg is de geleidingsweg van deze modaliteiten verschillend. Alle sensibele vezels komen via de achterwortel het ruggenmerg in. De vezels met vitale informatie kruisen eerst, om vervolgens via de contralaterale tractus spinothalamicus naar de thalamus te gaan. De vezels met gnostische informatie gaan voor het merendeel homolateraal via de achterstrengen (tractus cuneatus en gracilis) naar de medulla oblongata en kruisen aldaar. Bij een halfzijdige ruggenmergaandoening kan er dus sprake zijn van een gedissocieerd sensibiliteitsverlies, waarbij bv. de vitale sensibiliteit intact is en de gnostische sensibiliteit gestoord.

Techniek van het sensibiliteitsonderzoek Het sensibiliteitsonderzoek is voor de onderzoeker en de patie¨nt een moeilijk onderzoek. Een duidelijke uitleg over de werkwijze is erg belangrijk. De testen worden eerst gedemonstreerd terwijl de patie¨nt kijkt. Vervolgens dient de patie¨nt gedurende het onderzoek de ogen te sluiten. De prikkels dienen aritmisch te worden toegediend en de plaats van de aanraking wordt steeds gewisseld. Soms wordt gebruik gemaakt van een nepprikkel; de patie¨nt wordt gevraagd of de aanraking wordt gevoeld zonder aan te raken. Het onderzoek kan eventueel op een later tijdstip herhaald worden om te beoordelen of de bevindingen constant zijn. Er wordt steeds links en rechts vergeleken en er worden verschillende huidgebieden onderzocht. De onderzoeker houdt rekening met de verdeling van dermatomen en perifere

C3

C3

C4 C 5 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1

C4

C5

T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

T1

C6

L2

L1 L2

L3

n. iliohypogastricus

L3

L4

S2

C7

C8

L5

L5

L4

S1

L5

S1

j A

n. occipit. major n. auricularis magnus n. cut.brachii (n. axillaris) n. cut.brachii uln. n. cut.brachii dors. (n. radialis) n. cut. antebrachii ulnaris n. radialis

n. supraclaviculares Th2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

n. axillaris n. radialis n. cut.antabrachii rad. n. medianus n. cut.brachii uln. n. ulnaris n. iliohypogastricus

n. ulnaris

n. ilio-inguinalis n. genitofemoralis

n. medianus

n. obturatoris

n. peroneus profundus n. suralis (n. tibialis)

n. cut. femoris dors.

n. cut. femoralis ventr. (n. femoralis)

n. saphenus n. suralis

n. peroneus superficialis

n. cut. femoralis lat. (n. femoralis) n. peroneus superficialis

ramus calc. (n. tibialis)

n. plantaris med. (n. tibialis)

j B

Figuur 12 a) Segmentale innervatie (frontaal en dorsaal); b) Perifere zenuwinnervatie.

Neurologisch onderzoek

35

zenuwgebieden en test deze gebieden. De uitbreiding en de kwaliteit van de vastgestelde gevoelsstoornissen kunnen worden beschreven in een schematische tekening. Bij de inspectie wordt eerst de huid van de patie¨nt bekeken op aanwezigheid van littekens, brandwonden of traumata. Ook wordt het looppatroon van de patie¨nt beoordeeld met name of er sprake is van een onzekere manier van lopen. Vitale sensibiliteit De vitale sensibiliteit wordt getest door middel van de pijnzin, de grove tastzin en eventueel door de temperatuurzin. Pijnzin. Bij de test van de pijnzin wordt een wattenstok doormidden gebroken zodat er een scherpe punt ontstaat. In een gebied waar geen sensibiliteitsverlies verwacht wordt, laat de onderzoeker aan de patie¨nt, die de ogen geopend heeft, het verschil voelen tussen de stompe (wattentip) en scherpe punt. De patie¨nt dient vervolgens, met gesloten ogen, bij elke prikkel aan te geven of de aanraking scherp is of stomp. Vaak wordt er op grond van de anamnese al een bepaald patroon verwacht, bijvoorbeeld een dermatoom of een gebied van een perifere zenuw. In dat geval is het nuttig om te beginnen in het gebied waar de pijnzin nog intact is en geleidelijk te bewegen naar de aangedane plaats. De patie¨nt geeft aan waar het pijngevoel afneemt en zo wordt het aangedane gebied begrensd. Grove tastzin. Tegenwoordig wordt vaak geadviseerd gebruik te maken van het Semmes-Weinstein-monofilament voor het testen van de vitale sensibiliteit (figuur 13). De prikkel wordt toegediend door het nylon draadje van dit monofilament te buigen. Er kan zo een meer gestandaardiseerde prikkel worden toegediend.7 Temperatuurzin. Eventueel kan het onderzoek van de vitale sensibiliteit worden uitgebreid met de test van de temperatuurzin. Met behulp van een reageerbuisje met koud water, uit het vriesvak, en een buisje gevuld met warm water dient de patie¨nt,

Figuur 13 Monofilament.

met gesloten ogen, onderscheid te maken tussen warm en koud. Gnostische sensibiliteit. De gnostische sensibiliteit wordt getest door middel van de fijne tastzin, de vibratiezin, de bewegingszin en de proef van Romberg. Fijne tastzin. Bij het testen van de fijne tastzin wordt met een plukje watten de patie¨nt steeds licht aangeraakt. Een strijkende beweging dient hierbij vermeden te worden. Na de demonstratie op een gebied waar geen klachten worden vermoed, dient de patie¨nt, met gesloten ogen, aan te geven of hij de aanraking voelt. Ook moet hij aangeven wanneer de aanraking anders wordt gevoeld, bijvoorbeeld doof of prikkelend. Vibratiezin. Bij het testen van de vibratiezin plaatst men eerst ter demonstratie de voet van een trillende stemvork (128Hz) op het sternum van de patie¨nt. Vervolgens wordt de voet van de trillende stemvork stevig op het metatarsofalangeale gewricht I geplaatst. De patie¨nt dient, met gesloten ogen, aan te geven wanneer hij de trilling voelt en wanneer de trilling stopt. De onderzoeker stopt de trilling van de stemvork met zijn hand zonder de druk op MTP1 te veranderen. Het gaat hierbij nadrukkelijk om het voelen van de trilling en niet om de aanraking van de stemvork. Dat laatste is immers een teken van vitale sensibiliteit (grove tastzin). Indien de

36

Drs. R. Dijcks

patie¨nt dit niet voelt, dienen de meer proximale benige uitsteeksels onderzocht te worden (malleolus, tibia, bekkenkam) Hetzelfde geldt voor de bovenste extremiteiten. Plaats de voet van een trillende stemvork op het MCP-gewricht of indien nodig op pols en elleboog. De patie¨nt geeft aan wanneer de trilling niet meer wordt gevoeld. Positie- en bewegingszin Bij de test van de bewegingszin (bewegingsrichtinggevoel) beweegt de onderzoeker de grote teen van de patie¨nt door deze zijdelings vast te pakken tussen duim en wijsvinger. De andere tenen worden niet geraakt. Met de andere hand wordt de voet gefixeerd ter hoogte van de enkel. De patie¨nt dient, met gesloten ogen, aan te geven of de teen beweegt en in welke richting. Indien de patie¨nt dit niet opmerkt wordt de bewegingszin van enkel en knie getest. Daarna pakt de onderzoeker de middelvinger van de patie¨nt zijdelings ter hoogte van het distale kootje met de duim en wijsvinger vast. Met de andere hand tracht de onderzoeker het proximale vingerkootje van de middelvinger van de patie¨nt te fixeren en vervolgens het distale kootje schoksgewijs naar boven en naar beneden te bewegen. De uitslagen moeten slechts enkele millimeters zijn. De patie¨nt dient, met gesloten ogen, aan te geven of de vinger omhoog of omlaag beweegt. Indien de patie¨nt dit niet opmerkt wordt de bewegingszin van pols en elleboog getest. Proef van Romberg De patie¨nt zet zijn voeten dicht bij elkaar en de onderzoeker gaat achter de patie¨nt staan met de armen aan weerszijden van de patie¨nt zonder hem aan te raken. De patie¨nt steekt de armen naar voren met de handpalmen naar boven en probeert ze op gelijke hoogte te houden. Indien de patie¨nt met open ogen geen valneiging heeft dient hij de ogen sluiten. De onderzoeker beoordeelt gedurende een minuut of de patie¨nt valt of een valneiging heeft en noteert de richting van de val(neiging). Indien de patie¨nt een valneiging vertoont of daad-

werkelijk valt dan is de test van Romberg positief. Corticale sensorische functies De corticale sensorische functie wordt getest door de test van de tactiele attentie, de test van de stereognosie en de test van de discriminatiezin. Test van tactiele attentie Bij de test van tactiele attentie dient de onderzoeker eerst beiderzijds op dezelfde plaats van het lichaam achtereenvolgens een tactiele stimulus toe bij een patie¨nt met gesloten ogen. Beide stimuli dienen door de patie¨nt herkend te worden. Vervolgens dient de onderzoeker gelijktijdige een tactiele stimulus links en rechts op dezelfde plaats aan bij de patie¨nt met gesloten ogen. Indien deze stimulus maar aan ´e´en kant wordt waargenomen spreekt men over een extinctiefenomeen aan de aangedane zijde. Test van de stereognosie Bij de test van de stereognosie stopt de onderzoeker de patie¨nt, die de ogen gesloten heeft, een munt of een paperclip in de hand en vraagt dit voorwerp op de tast te benoemen. Men kan stereognosie ook testen door met de vingertop een cijfer op de huid te schrijven en dit cijfer te laten benoemen (cijferschrijven). Test van de discriminatiezin Bij de test van de discriminatiezin (tweepuntsdiscriminatie) bepaalt men de kleinste afstand tussen twee puntige voorwerpen die nog afzonderlijk kan worden gevoeld. Normaal is deze afstand minder dan 5 mm op de vingertoppen. Deze afstand varieert op andere delen van het lichaam. 6.2 j

Klinische betekenis van de bevindingen Vaak wordt volstaan met een orie¨nterend onderzoek waarbij vooral de globale waarnemingen van de te onderzoeken persoon links versus rechts en proximaal versus distaal worden vergeleken. Bij klachten over sensibiliteitsstoornissen dient natuurlijk het gedetailleerde onderzoek plaats te vinden. Bij sensi-

Neurologisch onderzoek

37

biliteitsstoornissen klaagt de patie¨nt over tintelingen (paresthesiee¨n), doof (verminderd of afwezig)gevoel (hypesthesie of anesthesie), brandend gevoel (causalgie) of een pijnlijke huid (hyperpathie). Een uitval van de sensibiliteit wordt veelal voorafgegaan door een verminderde sensibiliteit. Bij het onderzoek blijkt dan dat de patie¨nt alle toegediende prikkels wel kan onderscheiden maar verschillen voelt, bijvoorbeeld tussen links en rechts. Het gebied met sensibiliteitsverlies dient zo nauwkeurig mogelijk gemarkeerd te worden. Als er bij de inspectie littekens, brandwonden of traumata zichtbaar zijn aan de extremiteiten zou dit een teken kunnen zijn van vitale stoornissen. Een onzekere manier van lopen (sensorische ataxie) kan bij de inspectie van het looppatroon waargenomen worden. Overdag kan het vaak nog visueel gecompenseerd worden maar in het donker is het vaak duidelijk zichtbaar. Omdat differentie¨ren tussen uitval van fijne en grove tastzin soms problemen oplevert, kan men vaak beter gebruik maken van het onderzoek van vibratiezin en bewegingszin om te bepalen of de gnostische sensibiliteit

a

b

c

verminderd of uitgevallen is. Vibratie- en bewegingszin zijn vaak ook eerder uitgevallen dan de fijne tastzin. Maar bij mensen ouder dan 60 jaar is de vibratiezin vaak uitgevallen, zonder dat dit op pathologie wijst. Aan de hand van de verdeling en de aard van het sensibiliteitsverlies is de laesie vaak te lokaliseren, bv. een mononeuropathie, een polyneuropathie, een wortellaesie of een centrale laesie (figuur 14). Daarnaast zijn er enkele herkenbare patronen zoals de handschoen en/ of sokvormige stoornis bij een polyneuropathie en een halfzijdige stoornis bij intracerebrale laesies. Bij psychogene sensibiliteitsstoornissen houdt de afwijking zich meestal niet aan anatomische grenzen. Zo is dan vaak een lidmaat in zijn geheel aangedaan, met een scherpe grens bv thv de lies. Het naar voren steken van de armen (indien toegepast als orie¨nterend onderzoek van de kracht van de schoudergordel proef van Barre´ genoemd) bij de proef van Romberg wordt vaak gebruikt als afleidingsmanoeuvre. Een positieve proef van Barre´ wijst op een latente parese van de arm (zie paragraaf 5). Het ver-

d

e

f

Figuur 14 Patronen van sensibiliteitsstoornissen. Donkerblauw = volledig gecombineerd (vitaal en gnostisch) sensibiliteitsverlies, blauw = verminderde gecombineerde (vitale en gnostische) sensibiliteit; stippels = verminderde/uitval van de vitale sensibiliteit; strepen = verminderde/uitval van de gnostische sensibiliteit. a) Meralgia paraesthetica (voorbeeld van perifere zenuwuitval); b) Uitval S1-dermatoom (voorbeeld van wortelcompressie); c) Polyneuropathie (sok- en handschoenuitval) (voorbeeld van distale perifere zenuwuitval); d) Verlies vitale sensibiliteit bij syndroom van Wallenberg (voorbeeld van een hersenstamaandoening); e) Verlies sensibiliteit onder niveau Th10 (voorbeeld van een ruggenmergaandoening, bijv. een complete dwarslaesie); f) Gedissocieerde sensibiliteitsstoornis (syndroom van Brown-Se´quard) (voorbeeld van een halfzijdig ruggenmergletsel).

38

Drs. R. Dijcks

Tabel 10 Afwijkingen bij proef van Romberg. Afwijking

Mogelijke oorzaak

Valneiging bij geopende ogen

Cerebellaire aandoening (cerebellaire ataxie)

Valneiging (wankelen) bij gesloten ogen

Vestibulaire aandoening

steeds naar dezelfde zijde Geen valneiging met open ogen wel

Proprioceptieve aandoening (sensorische ataxie):

licht wankelen en vallen naar alle rich-

– sensibele perifere zenuwen (polyneuropathie);

tingen met gesloten ogen

– achterstrengsaandoening (tabes dorsalis)

band tussen de verschillende mogelijke bevindingen bij de proef van Romberg en de oorzaak van deze bevindingen zijn weergegeven in tabel 10. Wanneer een voorwerp niet op de tast herkend kan worden noemt men dit alleen dan een astereognosie wanneer het sensibele systeem verder intact is. Astereognosie wordt veroorzaakt door een laesie in de sensorische cortex. De gewaarwording van pijn, tast en positie is dan niet aangedaan. Laesies in de sensorische cortex vergroten de discriminatieafstand tussen twee stimuli. Maar de afstand neemt ook toe bij gnostische sensibiliteitsstoornissen. Het extinctiefenomeen treedt op bij laesies van de sensorische cortex. De stimulus aan de kant tegenovergesteld aan de aangedane zijde van de cortex wordt dan, bij gelijktijdig toegediende prikkels, genegeerd.

Wetenschappelijke waarde van sensibiliteitsonderzoek De validiteit van het sensibiliteitsonderzoek is moeilijk te onderzoeken, omdat dit onderzoek niet dient om een etiologische diagnose te stellen, maar om samen met andere gegevens te komen tot een hypothese over de lokalisatie van een afwijking in zenuwstelsel. Vergelijking met een gouden standaard in de vorm van een ziekte is dus niet goed mogelijk. Wel kan er per aandoening worden nagegaan hoe vaak de sensibiliteit gestoord is. Er is veel onderzoek gedaan naar de waarde van sensibiliteitsonderzoek bij het onderzoek naar een verhoogde kans op

een diabetische voet. Volgens de richtlijn polyneuropathie is het semmesweinsteinmonofilament een reproduceerbare waardevolle test voor het meten van de sensibiliteit in de voet. Het is de gouden standaard voor het identificeren van patie¨nten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een diabetische voet.7 In een onderzoek werden de gangbare sensibiliteitstesten vergeleken met de testen van het monofilament als gouden standaard (zie tabel 11). Alleen de afwijkende positiezin heeft belangrijke voorspellende waarde. 8 Resultaten van het sensibiliteitsonderzoek bij cervicale radiculopathie hebben een lage sensitiviteit (0.18-0.24) en lage specificiteit (0.66-0.77). 9

7 j

Coo ¨rdinatie en diadochokinese

Onder coo¨rdinatie verstaat men een harmonische samenwerking van de verschillende spieren, nodig voor het uitgebalanceerd verlopen van diverse bewegingen (lopen, iets vastpakken, articuleren etc). Hierbij zijn het cerebellaire (cerebellum en diverse verbindingen) als centrale verwerkingsunit en het proprioceptieve (achterstrengen en diverse verbindingen) en het vestibulaire (perifere en centraal) systeem als afferent systeem betrokken. Bij het cerebellaire systeem reguleert de lobus anterior en de vermis cerebelli vooral de coo¨rdinatie van romp en het algemene bewegingspatroon bij lopen en staan, terwijl de cerebellaire hemisferen meer betrokken zijn bij de coo¨rdinatie van de bewegingen van de extre-

Neurologisch onderzoek

39

Tabel 11 Validiteit van standaard neurologische sensibiliteitstesten bij diabetische voet (gouden standaard monofilament). Sens

Spec

LR+

LR-

Betrouwbaarheid (kappa)

Pijnzin

0.83

0.40

1.39

0.42

0,36 (0,21-0,51)

Positiezin

0.20

0.98

12.9

0.81

0,28 (0,09-0,48)

Vibratie

0.51

0.76

2.07

0.65

0,31 (0,18-0,45)

miteiten. Voor een goede functie van zowel coo¨rdinatie als evenwicht moeten twee van de drie afferente systemen (visus, proprioceptie en evenwicht) in tact zijn. Als bij onderzoek e´e´n van de 2 over gebleven systemen weg valt (bv door de ogen te sluiten) worden afwijkingen goed zichtbaar. Voor het proprioceptieve systeem en het vestibulaire systeem zie beschrijving eerder in dit hoofdstuk. 7.1 j

Onderzoek van de coo¨rdinatie en diadochokinese

Techniek van het coo ¨rdinatieonderzoek Looppatroon De onderzoeker beoordeelt het looppatroon en let op paslengte, gangspoor, voetafwikkeling en armbewegingen. Onzekerheid bij het lopen wordt beoordeeld door de patie¨nt door de spreekkamer heen en weer en voetje voor voetje (koorddansen) te laten lopen. Daarna laat men de patie¨nt ook met gesloten ogen lopen, om te beoordelen of dit leidt tot een onvermogen tot lopen (abasie). De onderzoeker let uiteraard goed op de patie¨nt en voorkomt vallen. Knie-hielproef De liggende patie¨nt dient met gesloten ogen de hiel van het ene been met een boog op de knie van het andere been te zetten. Vervolgens dient de hak te glijden langs het scheenbeen tot aan de voet. Er wordt gelet op uitschietende bewegingen. Er wordt steeds links en rechts vergeleken. Mist de hiel de knie bij herhaling (de zg. hypermetrie) en of glijdt de knie voortdu-

rend van het scheenbeen af (zg. ataxie) dan dient de patie¨nt dezelfde beweging nogmaals uit te voeren met geopende ogen. De instructies moeten verbaal gegeven worden. De onderzoeker moet vermijden deze te verduidelijken door de hiel, de knie en het scheenbeen van de patie¨nt aan te raken. Dit om te voorkomen dat door de grove tastzin de informatie die van het proprioceptieve systeem moet komen, wordt gegeven aan het centrale systeem Vingertop-neusproef De patie¨nt dient met gesloten ogen de armen zijwaarts uit te strekken. Vervolgens wordt eerst de ene en daarna de andere wijsvinger met een grote boog op de neus gezet (figuur 15). Er wordt gelet op uitschietende bewegingen (hypermetrie of een intentietremor). Er wordt steeds links en rechts vergeleken. Indien er sprake is van hypermetrie of een intentie tremor, dan dient de patie¨nt dezelfde beweging nogmaals te doen, maar dan met geopende ogen. De onderzoeker beoordeelt of door het openen van de ogen de coo ¨rdinatiestoornis verdwijnt of vermindert. Vingertop-vingertopproef De patie¨nt dient met geopende ogen zijn wijsvinger achter elkaar een paar keer van zijn neus naar de wijsvinger van de onderzoeker te bewegen. De onderzoeker houdt de wijsvinger op ca. 50 cm afstand van de neus van de patie¨nt en verandert deze vinger elke keer van positie. Er wordt gelet op uitschietende bewegingen. Er wordt links en rechts vergeleken.

40

Drs. R. Dijcks

a

b

Figuur 15 Vingertop-neusproef.

Diadochokinese De patie¨nt wordt gevraagd om snel alternerende bewegingen te maken (bijv. proen supinatie van de onderarmen, zoals het indraaien van een lamp). Er wordt links en rechts vergeleken. Vaardigheid Voor het testen van de vaardigheid vraagt de onderzoeker de patie¨nt de duim zo snel mogelijk op de toppen van elk van de andere vingers te laten plaatsen. Er wordt gelet op de souplesse en de snelheid waarmee deze proeven worden uitgevoerd. 7.2 j

Klinische betekenis van de bevindingen Bij aandoeningen van het cerebellaire, het proprioceptieve of het vestibulaire systeem kunnen coo¨rdinatiestoornissen ontstaan. Dit wordt ataxie genoemd. Van ataxie spreekt men uitsluitend wanneer de coo¨rdinatiestoornis niet het gevolg is van alleen een motorische uitval (zie paragraaf motoriek) of een dyspraxie (zie paragraaf hogere cerebrale functies). Dysdiadochokinese kan aanwezig zijn bij piramidale, extrapiramidale en cerebellaire stoornissen. Aandoeningen van het cerebellum Als de coo¨rdinatiestoornis wordt veroorzaakt door een cerebellaire aandoening verlopen de proeven afwijkend, ook met gesloten ogen. In dit geval is immers de centrale verwerking

2

3

Figuur 16 Gangspoor a) normaal b) cerebellaire ataxie.

van de input gestoord. Bij ernstige aandoeningen kan er sprake zijn van een grove hypermetrie bij minder ernstige aandoeningen soms alleen maar een lichte intentietremor. Er kan ook sprake zijn van een onzeker evenwicht en een dronkenmansgevoel. Bij lopen ziet men wijdbeens lopen en een gestoorde koorddansersgang (figuur 16). Er is vaak sprake van dysdiadochokinese. Het handschrift van de patie¨nt is groot en onregelmatig (megalografie). De spraak is langzaam, slepend en eentonig (cerebellaire dysartrie). Unilaterale ataxie met intentietremor van arm en/of been wijst op een homolaterale stoornis in het cerebellum. Proprioceptieve stoornissen Als de coo¨rdinatiestoornis wordt veroorzaakt door onvoldoende proprioceptie dan verschijnen of verergeren de symptomen vaak pas als de patie¨nt de ogen sluit (= sensorische ataxie). Bij de knie-hakproef en de vingertop-neusproef aarzelt de patie¨nt voor het aanraken van de knie of de neus, mist en zet daarna de

Neurologisch onderzoek

hak of de wijsvinger goed neer. De testen van de bewegingszin en het bewegingsrichtinggevoel en de test van Romberg zijn ook afwijkend (zie paragraaf sensibiliteit). Vestibulaire stoornissen Als de oorzaak van de coo¨rdinatiestoornis een vestibulaire aandoening is dan zullen de symptomen, net als bij de sensorische ataxie, toenemen als de patie¨nt de ogen sluit. Bij een vestibulaire aandoening klaagt de patie¨nt echter meestal over draaiduizeligheid. Bij onderzoek valt een nystagmus op. De valneiging van de patie¨nt is steeds naar e´e´n kant. Bij de wijsproeven met de vinger en de hak wijst de patie¨nt zowel met linker en rechter wijsvinger als met linker en rechter hak voortdurend aan dezelfde kant ernaast, en wel in de richting van de langzame slag van de nystagmus. Dan onderzoekt men ook de functie van de n. statoacusticus (zie paragraaf 4.7).

Wetenschappelijke waarde van het coo ¨rdinatieonderzoek Bij onderzoek naar patie¨nten met unilaterale cerebellaire hemisfeer syndromen (meestal tumoren) blijkt dat in 85% van de gevallen ataxie unilateraal, en daarvan 90% ipsilateraal, aantoonbaar is. Deze patie¨nten hebben ook meer uitgesproken hypotonie aan de aangedane zijde en hebben daardoor een valneiging naar de aangedane kant bij lopen. 3 Er is onderzoek gedaan naar fysisch diagnostische testen (oa vingertop-neus proef en Romberg test) bij patie¨nten met cerebellaire ataxie en patie¨nten met onvoldoende propriocepsis die werden vergeleken met gezonde vrijwilligers. De testen differentie¨ren goed tussen de groepen. De patie¨nten met een cerebellaire aandoening scoren inderdaad significant slechter op de vingertop neusproef met open ogen dan de patie¨nten met een sensorische ataxie. Bij cerebellaire ataxie is er geen verschil tussen de test met gesloten dan wel open ogen. De vingertop neus proef met gesloten ogen en de Romberg test discrimineert goed tussen patie¨nten met sensorische ataxie en de gezonde vrijwilligers.

41

De gezonde vrijwilligers en de helft van de patie¨nten met een cerebellaire ataxie blijven 60 seconden stil staan bij de uitvoering van de Romberg test, terwijl de helft van de patie¨nten met sensorische ataxie al na 10 seconden beginnen te wankelen. 10

8 j

Reflexen

Een reflex is een voorspelbare, onwillekeurige, motorische (of vegetatieve) reactie op een gestandaardiseerde prikkel. In alle gevallen is de reflexbaan opgebouwd uit een receptororgaan (spierspoeltje, tactiele receptor) dat via een het afferente deel van een perifere zenuw en de dorsale wortel (de afferente baan) naar een bepaald ruggenmergsegment geleid wordt (input). Hier wordt synaps gemaakt met e´e´n (monosynaptisch) of meerdere (polysynaptisch) neuronen (verwerking) en vervolgens vertrekt een prikkel via de ventrale wortel en het efferente deel van de perifere zenuw (de efferente baan) naar het effector orgaan, de spier (output) Afwijkende reflexen zijn van belang bij het anatomisch lokaliseren van letsels in het zenuwstelsel. Er worden drie groepen reflexen onderscheiden.: – Proprioceptieve reflexen. Bij de proprioceptieve (of spierrekking-) reflexen zijn de receptororgaantjes spierspoeltjes. Deze worden door een tik met de reflexhamer kortdurend gerekt. Vervolgens vindt prikkelgeleiding plaats via de bovenbeschreven weg. In het ruggenmerg wordt synaps gemaakt met de motorische voorhoorncel. Deze wordt behalve door de signalen uit de spierspoelen ook beı¨nvloed vanuit de tractus corticospinalis (piramidebaan) die bij een reflex een onderdrukkende werking heeft op de reflex. Proprioceptieve reflexen zijn altijd monosynaptisch. – Exteroceptieve reflexen. Bij de exteroceptieve (of huid-) reflexen is de gestandaardiseerde prikkel een tactiele prikkel over een bepaald huidgebied. De reactie is andermaal een spiercontractie. Deze reflexen verlopen polysynaptisch. – Pathologische reflexen. Bij pathologische reflexen wordt de prikkel ook gevolgd door spiercontracties. Deze treedt echter alleen

42

Drs. R. Dijcks

op als er een laesie van het zenuwstelsel is. Vaak is de reflex bij pasgeborenen nog aanwezig als primitieve reflex. In dat geval is hij het gevolg van de onrijpheid van het zenuwstelsel en dus fysiologisch. De reflex dooft uit bij de rijping van het zenuwstelsel. Bij pathologie verschijnt de reflex weer. 8.1 j

Onderzoek van de reflexen

Techniek van het reflexonderzoek Voor het reflexonderzoek is de houding van patie¨nt en onderzoeker van groot belang. (zie ook hoofdstuk 2). De onderzoeker moet met de reflexhamer met een lichte slingerbeweging vanuit de losse pols slaan. De pees moet kort en krachtig verkort worden. De reflex wordt enkele keren herhaald. De onderzoeker kan de hand op de te testen spier leggen om de contractie nog beter te beoordelen. De betrokken spieren moeten goed ontspannen zijn. Men kan de patie¨nt daartoe een opdracht (bv rekensom geven) en binnen een seconde de reflex slaan. Voor beenreflexen wordt de handgreep van Jendrassik vaak tegelijkertijd gebruikt. Hierbij trekt de patie¨nt vlak voordat de onderzoeker slaat hard aan zijn in elkaar gehaakte vingers.

Proprioceptieve reflexen (tabel 12) Bij de bicepspeesreflex (BPR) wordt gelet op de contractie van de m. biceps en de uitslag van de onderarm. Bij de zittende patie¨nt omvat de onderzoeker met de niet-dominante hand de elleboog van de patie¨nt en legt diens onderarm ontspannen op zijn eigen onderarm. De duim van de onderzoeker drukt daarbij stevig op de bicepspees in de elleboogplooi van de patie¨nt. Met de reflexhamer wordt op de eigen duim geslagen (figuur 17a). Bij de liggende patie¨nt steunt de bovenarm op de onderlaag en ligt de onderarm ontspannen op de borst. De onderzoeker slaat op de duim of wijsvinger van zijn niet-dominante hand die stevig op de ontspannen bicepspees van de patie¨nt ligt (figuur 17b). Bij de tricepspeesreflex (TPR) wordt gelet op de contractie van de m. triceps en op de uitslag van de onderarm. Bij de zittende patie¨nt wordt de onderarm van de patie¨nt passief in iets meer dan 908 flexie gebracht. De pols wordt vastgehouden zodat de patie¨nt de spieren volledig kan ontspannen (figuur 18a). Bij de liggende patie¨nt ligt de arm ontspannen over de borst met de elleboog in 908 flexie. De onderzoeker houdt met een hand de pols van de patie¨nt vast, en brengt de ontspannen arm in iets meer dan 908 flexie. Met de reflexhamer wordt direct op de tricepspees iets boven het olecranon geslagen (figuur 18b).

Tabel 12 Proprioceptieve reflexen. Reflex

Afferente baan

Efferente baan

Spinale segment

Bicepspeesreflex

n. musculocutaneus

n. musculocutaneus

C5-C6

Tricepspeesreflex

n. radialis

n. radialis

C7 (C8)

Radiusreflex

n. radialis

n. medianus

C5-6

Vingerflexiereflex (Hoffmann-Tro ¨m-

n. medianus

n. medianus

(C7)C8(T1)

Kniepeesreflex

n. femoralis

n. femoralis

L2-L3-L4

Achillespeesreflex

n tibialis

n. ischiadicus

S1

ner)

Neurologisch onderzoek

43

j A

j

j

j

Figuur 17 Uitvoering bicepspeesreflex (BPR). a) In zittende houding; b) In liggende houding.

Figuur 18 Uitvoering van de tricepspeesreflex (TPR). a) In zittende houding; b) In liggende houding.

Bij de radiusreflex wordt gelet op de contractie van de m. brachioradialis en de uitslag van de onderarm. De zittende patie¨nt heeft de houding als bij de bicepspeesreflex (figuur 19a). Bij de liggende patie¨nt steunt de bovenarm op de onderlaag als de onderzoeker de wijs en middelvinger in ´e´en hand pakt en de pols schudt totdat deze ontspannen is. De onderzoeker slaat iets boven de processus styloideus radii (figuur 19b). Bij de vingerflexiereflex (hoffmanntro ¨mner-reflex) (figuur 20) haakt de onderzoeker met de wijsvinger de middelvinger van de patie¨nt aan. De patie¨nt laat zijn hand ontspannen aan de vinger hangen. Dan knipt de onderzoeker kort tegen de nagel van het geflecteerde eindkootje van de middelvinger en let op een flexiebeweging van duim en wijsvinger; meestal is die afwezig. Bij de kniepeesreflex (KPR) wordt gelet op de uitslag van het onderbeen en de con-

tractie van de m. quadriceps. Bij de zittende patie¨nt hangen de onderbenen ontspannen over de rand van de onderzoeksbank. De onderzoeker controleert of de m. quadriceps ontspannen is en slaat met de reflexhamer direct op de quadricepspees tussen patella en tuberositas tibiae (figuur 21a). Het bewegingseffect is te voelen met de hand op het scheenbeen van de patie¨nt. Bij de liggende patie¨nt legt de onderzoeker de niet dominante hand op de knie van de patie¨nt. De patie¨nt legt het andere (te onderzoeken) been over deze hand. De onderzoeker voelt met de vrije hand of de m. quadriceps ontspannen is en slaat op de quadricepspees (figuur 21b). Bij de achillespeesreflex (APR) let men op de uitslag van de voet en de contractie van de kuitspier. Een mobiele patie¨nt knielt op een stoel met de voeten over de rand. De onderzoeker brengt de voet in lichte dorsale flexie en slaat direct op de achillespees (figuur 22a). Bij de patie¨nt in rugligging

B

A

B

44

Drs. R. Dijcks

j A

j A

j B

Figuur 19 Uitvoering van de radiusreflex. a) In zittende houding; b) In liggende houding.

j B

Figuur 21 Uitvoering van de kniepeesreflex (KPR). a) In zittende houding; b) In liggende houding.

Figuur 20 Uitvoering van de vingerflexiereflex (hoffmann-tro ¨mmerreflex).

Neurologisch onderzoek

45

j B

j

j

C

A

Figuur 22 Uitvoering van de achillespeesreflex (APR). a) In kniee¨nstand; b) In liggende houding (methode 1); c) In liggende houding (methode 2).

wordt de heup geabduceerd en de enkel op het scheenbeen gelegd (figuur 22b). De onderzoeker pakt de voet van het bovenste been en beweegt de enkel losjes in flexie en extensie totdat de kuitspier ontspannen is. De voet wordt iets in dorsale flexie gebracht en met de reflexhamer wordt direct op de achillespees geslagen.Bij de andere methode kan de onderzoeker ook de voorvoet van de patie¨nt oppakken en het been in heup en knie in flexie brengen. De patie¨nt laat zijn been in exorotatie of

endorotatie in de heup tegen het lichaam van de onderzoeker aan hangen. Het hele gewicht van het been ligt in de hand van de onderzoeker die op de achillespees slaat (figuur 22c). Exteroceptieve reflexen (tabel 13) Bij de reflex van Mayer fixeert de onderzoeker met een hand de onderarm van de patie¨nt. De patie¨nt brengt de pols ontspannen in palmaire flexie. De onderzoeker brengt met zijn andere hand de middelvin-

Tabel 13 Exteroceptieve reflexen. Reflex

Afferente baan

Efferente baan

Spinale segment

Reflex van Mayer

n. medianus

n. medianus

C5-6.

Buikhuidreflex

n. thoracalis

n. thoracalis

epigastricum Th.7-8, mesogastrium Th.9-10 hypogastrium Th.11-12.

Voetzoolreflex

n. plantaris/tibia-

n. plantaris/tibia-

lis/ischiadicus

lis/ischiadicus

L5-S1- S2

46

Drs. R. Dijcks

ger rustig in maximale flexie. Er wordt gelet op een langzame grijpbeweging van wijsvinger en duim. Bij de buikhuidreflex ligt de patie¨nt ontspannen op de onderzoekbank. De onderzoeker strijkt met de achterkant van de wattenstok van lateraal naar mediaal op de buikhuid (boven de navel, ter hoogte van de navel en onder de navel). Er wordt gelet op de beweging van de navel door het reflectoir aanspannen van de buikspieren. Bij deze beweging vindt men normaal een deviatie van de navel naar de prikkel toe. Bij de voetzoolreflex (VZR, figuur 23a) omvat de onderzoeker de enkel en fixeert met een hand de voet op de onderzoeksbank. Dan strijkt hij met de achterkant van een wattenstok (liever niet met de achterkant van de reflexhamer) over de laterale rand van de voetzool, over de bal van de voet naar mediaal. De onderzoeker let op de reactie van de grote teen. Plantaire flexie of helemaal geen reactie (indifferent) is normaal (figuur 23b). Een extensie van de grote teen is echter pathologisch: de reflex van Babinski (figuur 23c). Bij zuigelingen is dit een normale reactie, dus niet pathologisch.

j A

j B

Pathologische reflexen Bij de reflex van Mendel-Bechterew (figuur 24a) slaat de onderzoeker met de reflexhamer juist proximaal van de basis van de tenen op de laterale voetrug. Geen reactie is normaal; een korte grijpbeweging van de tenen wijst op pathologie. Bij de reflex van Rossolimo (figuur 24b) slaat de onderzoeker met de reflexhamer op de bal van de voet. Geen reactie is normaal; een korte grijpbewegingen van de tenen wijst op pathologie. Voor de snoutreflex tikt de onderzoeker met de vinger zacht tussen de neus en mond van de patie¨nt. Geen reactie is normaal. De reflex is aanwezig als de patie¨nt kort reflectoir zijn lippen tuit. Bij de palmomentale reflex (figuur 24c) strijkt de onderzoeker met de achterkant van een wattenstok kort en stevig over de duimmuis van de patie¨nt. Er wordt gelet op

j C

Figuur 23 Voetzoolreflex. a) Uitvoering van de voetzoolreflex; b) Normale voetzoolreflex; c) Afwijkende voetzoolreflex (Babinski).

Neurologisch onderzoek

j A

47

j C

Figuur 24 Uitvoering van pathologische reflexen. a) Reflex van Mendel-Bechterew; b) Reflex van Rossolimo; c) Palmomentale reflex.

j B

een homolaterale contractie van de m. mentalis in de kin. Indien deze reflex levendig of bij herhaling (5x) opwekbaar is moet hij als pathologisch worden beschouwd. De corneomandibulaire reflex is zichtbaar bij het opwekken van de corneareflex (zie

eerder) de onderkaak beweegt naar de contralaterale zijde (zie paragraaf 8). Clonus Als de reflexen verhoogd zijn is het zinvol de test voor enkelclonus uit te voeren. De onderzoeker ondersteunt de knie van de

48

Drs. R. Dijcks

patie¨nt in een gedeeltelijk gebogen positie en brengt met de andere hand de voet afwisselend enkele malen in dorsaalflexie en plantair flexie. Vervolgens wordt de voet stevig in dorsaal flexie gehouden. Er wordt gelet op het optreden van ritmische bewegingen in het enkelgewricht. Een blijvende ritmische heen en weer beweging duidt op pathologie. 8.2 j

Klinische betekenis van de bevindingen Proprioceptieve reflexen. De meest gebruikte schaal om de hoogte van proprioceptieve reflexen aan te tonen is de NINDS (muscle stretch reflex scale) die loopt van 0 tot 4, soms uitgebreid tot 5. 0 = afwezige reflex 1 = lage reflex 2 = normale (levendige) reflex 3 = hoge reflex 4 = hoge reflex met clonus (5 = sterk verhoogde reflex met een onuitputbare clonus)

Lage reflexen zijn te verwachten wanneer het signaal ergens in het perifere zenuwstelsel verstoord wordt (bv in zenuw of dorsale of ventrale wortel). Een afwezige reflex kan veroorzaakt worden door een laesie van de perifere zenuw, een laesie van het centrale deel (spinale segment) van de reflexboog, het acute stadium van een dwarslaesie of een diep coma. Hoge reflexen wijzen op een aandoening in het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg of hersenen) want de motorische voorhoorncel wordt inhiberend beı¨nvloed vanuit de tractus corticospinalis (piramidebaan).Wanneer deze centrale invloed afneemt wordt door een onbekend mechanisme de voorhoorncel gevoeliger voor de stimulatie uit het spierspoeltje en daardoor wordt de reflex heftiger. Een clonus is een repeterende reflex waarbij de reactie op de voorafgaande spierrekking de prikkel vormt voor de volgende en kan wijzen op een laesie van het centraal motorisch neuron boven het niveau van het spinale segment van de reflex. De interpretatie van het reflexonderzoek is moeilijk. De hoogte van de reflexen varieert sterk tussen personen. De onderzoeker dient over een goede techniek te

beschikken. Het onderzoek dient om hypotheses te toetsen die tijdens de anamnese en het onderzoek (o.a. tonus, sensibiliteit) zijn gerezen. Van belang daarbij zijn bepaalde patronen, zoals asymmetrie. Symmetrisch hoge of lage reflexen hebben weinig klinische betekenis. Een links rechts verschil pleit vaak voor een unilaterale afwijking van het centraal motorisch neuron. De manoeuvres zoals die van Jendrassik zijn niet om de aandacht van de patie¨nt af te leiden, wat vaak wordt beweerd, maar ze zorgen voor beı¨nvloeding van bepaalde neuronen in het ruggenmerg die gepaard gaan met het uitvoeren van een willekeurige beweging. Exteroceptieve reflexen worden niet gegradeerd. Ze kunnen afwezig zijn bij centrale en perifere aandoeningen. Een asymmetrie duidt altijd op pathologie. Manoeuvres als die van Jendrassik hebben geen effect op de reflex. De voetzoolreflex is een belangrijke exteroceptieve reflex. Een bij herhaling op te wekken extensie beweging van de grote teen, waarbij de m. extensor hallucis longus zichtbaar is en er vaak spreiding van de andere tenen plaatsvindt, is pathologisch en wordt de reflex van Babinski genoemd. Een reflex van Babinski wijst op een piramidebaan laesie. Vaak ziet men dan ook afwijkende reflexen van Mendel-Bechterew en Rossolimo en een afwezige buikhuidreflex. Deze laatste kan ook afwezig zijn bij forse adipositas en bij slappe buikspieren (bijv. na een zwangerschap). Soms vindt er bij de voetzoolreflex geen reactie plaats, de zg indifferente reflex, die alleen bij asymmetrie kan duiden op pathologie. De reflex van Mayer kan bij volwassenen beschouwd worden als een rudimentaire grijpreflex. Deze reflex kan ontremd verlopen bij aandoeningen van de frontaal kwab. Als daarbij de corneomandibulaire reflex (een deviatie van de kaak naar de contralaterale kant bij de uitvoering van de corneareflex) aanwezig is wijst dat ook op een hersenstamlaesie. Pathologische reflexen vindt men vaak bij diffuus cerebraal lijden zoals hydrocefalie, dementie¨le syndromen, ernstig traumatisch hersenletsel of bij metabole problemen.

Neurologisch onderzoek

De palmomentale en corneomandibulaire reflexen kunnen, zeker in combinatie met dwanglachen en of dwanghuilen en een zeer levendige masseterreflex, wijzen op een laesie in de piramidebaan boven het niveau van de kernen van de hersenzenuwen in de hersenstam.

Wetenschappelijke waarde van het reflexonderzoek Geen enkele studie heeft aangetoond dat een bepaald type reflexhamer superieur is.3 De overeenstemming tussen verschillende waarnemers mbt spierrekkingsreflexen was in 2 onderzoeken goed met gewogen kappawaarden van 0,5 tot 0,9.11 De validiteit is moeilijk te onderzoeken, omdat dit onderzoek niet dient om een etiologische diagnose te stellen, maar om samen met andere gegevens te komen tot een hypothese over de lokalisatie van een afwijking in zenuwstelsel. Vergelijking met een gouden standaard in de vorm van een ziekte is dus niet goed mogelijk. Wel kan er per aandoening worden nagegaan hoe vaak reflexen afwijkend zijn. De sensitiviteit blijkt vaak niet erg hoog te zijn. Voor een veelkomende aandoening van het perifere zenuwstelsel zoals een HNP is de achillespeesreflex bijvoorbeeld maar in de helft van de gevallen aan ´e´en kant verlaagd (sensitiviteit ca. 50%). Dat het onderzoek van de spierrekkingsreflexen toch nuttig is komt vooral door de grotere specificiteit. Duidelijke reflexafwijkingen zijn bij gezonden zeldzaam.11 Bij patie¨nten met klachten van (mono) radiculopathie zegt een verminderde reflex wel vrij nauwkeurig iets over het niveau van de wortellaesie. Een verlaagde BPR en radialisreflex wijzen op een C6 radiculopathie (LR 14.2), een verlaagde TPR duidt op C7 radiculopathie (LR=3.0) een verlaagde KPR op L3 of L4 radiculopathie (LR = 8.7) en een verlaagde achillespeesreflex pleit voor S1 radiculopathie (LR 2.9) (zie ook paragraaf 9.3)3 Reflexen als de vingerflexiereflex, Hoffman, Rossolimo, Tro ¨mner, Bechterew hebben weinig diagnostische waarde.3 In 3% van de gezonde studenten is hij aanwezig.3 De klinische betekenis van de afwe-

49

zige buikhuidreflex is erg laag want bij 20% van de gezonde mensen is hij afwezig, Ook asymmetrische afwijkingen van deze reflex komen voor bij gezonden.11 Een pathologische voetzool reflex wijst altijd op een stoornis van het piramidebaansysteem, de specificiteit is 100%. Omgekeerd zal bij ongeveer 10% van de patie¨nten met een piramidebaanstoornis de voetzoolreflex toch normaal verlopen (sensitiviteit 90%). Mogelijk komt dit door de zwakkere werking van de flexoren van het been waardoor de opwaartse beweging van de grote teen als het ware niet tot expressie komt.12 Een positief teken van Babinski heeft een LR+ voor een unilaterale hersenlaesie van 19,0, een LR- van 0,6 dat betekent dat als een Babinski aanwezig is dat de kans op een unilaterale hersenlaesie zeer sterk vergroot is, als deze afwezig is, betekent dat niet zoveel.3 De betrouwbaarheid van het onderzoek van de VZR, valt in diverse onderzoeken tegen. De kappawaarden van neurologen die op film een VZR zien is tussen 0.09 en 0,28.12

9 j

9.1 j

Onderzoek op indicatie en specifieke tests

Neurologisch onderzoek bij bewusteloosheid Bij een bewusteloze patie¨nt worden allereerst de vitale functies, de pols, de ademhaling en de bloeddruk onderzocht. Daarna wordt de mate van bewustzijnsdaling gemeten (EMVscore, Glascow Coma schaal) (zie ook hoofdstuk 3). Gedurende het onderzoek worden deze functies bij herhaling onderzocht. Na vaststellen van de mate van bewustzijnsdaling wordt gezocht naar de oorzaak daarvan.

50

Drs. R. Dijcks

Techniek van het bewustzijnsonderzoek Schema voor het onderzoek van de bewusteloze patie¨nt 1 vitale functies controleren 2 mate van bewustzijnsdaling vaststellen 3 heteroanamnestische informatie verkrijgen 4 algemeen lichamelijk onderzoek 5 hersenstamfuncties evalueren 6 overig neurologisch onderzoek

Bij een bewusteloze patie¨nt worden allereerst de vitale functies, de pols, de ademhaling en de bloeddruk onderzocht. Daarna wordt de mate van bewustzijnsdaling gemeten (EMV-score). Gedurende het onderzoek worden deze functies bij herhaling onderzocht. De mate van bewustzijnsdaling wordt vastgesteld met behulp van de Glasgow Coma Scale, ook wel de EMV-score genoemd. (tabel 14). De prikkels die toegediend worden zijn gestandaardiseerd.

Tabel 14 De EMV(Eye-Motor-Verbal)-score. openen van ogen (E-score) Beoordeel of de patie¨nt:

score

- de ogen spontaan opent

4

- de ogen opent op aanspreken

3

- de ogen opent na een pijnprikkel

2

- de ogen niet opent

1

motorische reactie aan de armen (M-score) Beoordeel of de patie¨nt:

score

- een opdracht uitvoert

6

- een toegediende (pijn)prikkel kan lokaliseren

5

- na pijnprikkels, de arm terugtrekt

4

- na pijnprikkels, de arm abnormaal buigt

3

- na pijnprikkels, de arm strekt

2

- geen motorische reactie vertoont op pijnprikkels

1

verbale reacties (V-score) Beoordeel of de patie¨nt:

score

- adequate antwoorden geeft en goed georie¨nteerd is

5

- verward is, d.w.z. gedesorie¨nteerd in plaats en tijd

4

- slechts losse woorden gebruikt zonder verband

3

- slechts met geluiden reageert op vragen en opdrachten

2

- helemaal niet reageert op vragen en opdrachten

1

De score wordt per deel genoteerd, b.v. E3 M3 V2 en er wordt een somscore gegeven. De pijnprikkel kan toegediend worden door druk supraorbitaal te geven of druk op het nagelbed te geven. Men beoordeelt de motorische reactie aan de armen.

Neurologisch onderzoek

De onderzoeker probeert vervolgens heteroanamnestisch informatie over de patie¨nt en de gebeurtenis te verkrijgen. De onderzoeker beoordeelt naast de vitale parameters ook temperatuur, het type ademhaling en de reuk van de adem. Hoofd, aangezicht, mond tong en oren worden goed geı¨nspecteerd. Daarna vindt onderzoek van de hersenstamfuncties plaats. Er wordt gelet op de ogen, oogstand, pupilgrootte en de pupilreactie. De corneareflex wordt getest (zie hoofdstuk 4). Indien mogelijk wordt fundoscopie verricht (zie hoofdstuk 4). Als er geen sprake is van een nektrauma wordt het onderzoek van de compensatoire oogbewegingen getest. De onderzoeker licht daartoe het hoofd met twee handen op en opent zonodig met de duimen de ogen. Daarna draait hij het hoofd snel in horizontale en daarna ook in verticale richting. Na het onderzoek van de hersenstamfuncties volgt het overig neurologisch onderzoek, met name het onderzoek van de motoriek en de reflexen.

Klinische betekenis van de bevindingen De opgetelde EMV-somscore kan varie¨ren van 3-15 punten. Men bepaalt met behulp van de EMV score de diepte van de bewustzijnstoornis, de ernst van het hersenletsel en men kan een uitspraakdoen over de prognose. 13 De toestand van de patie¨nt kan gedurende het onderzoek veranderen. Daarom moeten de diepte van het coma (de EMV-score), de ademhaling en de circulatie regelmatig gecontroleerd worden. Patie¨nten met een ernstig hersenletsel zijn per definitie dan ook in coma (E1M5V2 of lager). Een patie¨nt in coma heeft de ogen Tabel 15 Vaststellen van de ernst van het hersenletsel met de EMV-score. Somscore

Ernst hersenletsel

13-15

Licht

9-12

Middelzwaar

8

Ernstig

51

gesloten voert geen opdrachten uit en maakt hoogstens enkele geluiden.13 Men beoordeelt de motorische reactie aan de armen. Aan de benen kunnen, o.a. bij dwarslaesies, cerebrale letsels en hersenstamletsels, spinale reflexen optreden, die foutief geı¨nterpreteerd kunnen worden als willekeurige terugtrekreacties. Heteroanamnestisch wordt getracht informatie in te winnen over het ontstaan van de bewustzijnsdaling (acuut, geleidelijk, trauma etc.), de voorgeschiedenis van de patie¨nt (DM, hart en vaatziekten, epilepsie enz), het medicijngebruik en alcohol en drugsgebruik. De onderzoeker beoordeelt het ademhalingstype. Kussmaul-ademhaling, zeer diepe en regelmatige ademhaling, kan wijzen op een diabetisch coma. Cheyne-Stokes ademhaling, onregelmatige ademhaling waarbij diepe ademhalingen worden afgewisseld met tussenpozen van vrijwel volledige ademstilstand, kan wijzen op een cerebrale laesie of hartfalen. Hypoventilatie kan wijzen op een opiaatintoxicatie. De reuk van de adem van de patie¨nt (foetor ex ore) kan ook helpen bij de diagnostiek. Een acetonlucht wijst op een hyperglykemisch coma en alcohollucht kan wijzen op een intoxicatie. De patie¨nt dient verder onderzocht te worden op een tongbeet, hoofdverwondingen, brilhematoom, bloed of liquor uit de oren of de neus en een dwangstand van het hoofd. De onderzoeker opent zo nodig beide ogen van de patie¨nt en let op de stand van de ogen. Indien een dwangstand van hoofd en ogen wordt waargenomen beoordeelt de onderzoeker aan welke zijde van het lichaam de tonus eventueel verminderd is (hypotonie). Is de dwangstand gericht naar de niet aangedane zijde dan kan men een laesie in de hemisfeer, waarnaar de blikrichting is gericht, vermoeden (de patie¨nt kijkt zijn haard aan). Een dwangstand naar de aangedane hypotone zijde kan wijzen op een pontiene laesie aan de andere kant of op een laesie van de hemisfeer aan de andere kant (de patie¨nt kijkt van zijn haard af). Bij een laesie in de pons kan een ‘skew deviation’ worden waargenomen; een oog wijst dan naar beneden-binnen, het andere oog naar boven-buiten. Ook het onderzoek van de pupillen kan de onderzoeker informatie geven over de mogelijke oorzaak van bewusteloosheid. Bij een metabole stoornis, zijn de pupillen meestal nauw, maar er is reactie op een sterke licht-

52

Drs. R. Dijcks

bron. Bij een ruimte-innemend proces kan de hersenstam naar caudaal worden verplaatst. Hierbij kan door zijdelingse druk tegen het tentorium compressie van e´e´n n. oculomotorius plaatsvinden. Men vindt bij onderzoek dan een eenzijdig lichtstijve, verwijde pupil. Bij diffuse cerebrale zwelling, bv ten gevolge van anoxie, kan men beiderzijds verwijde en lichtstijve pupillen vinden. Bij een opiatenoverdosering zijn beide pupillen juist erg klein, maar niet absoluut lichtstijf. Bij fundoscopie kan papiloedeem wijzen op intracraniale drukverhoging en preretinale bloedingen op een arachnoı¨dale bloeding. Als de onderzoeker het hoofd van de patie¨nt draait, draaien de ogen normaal reflectoir tegen de draairichting van het hoofd in, de ogen blijven daardoor in de middenstand staan, de zg compensatoire oogbewegingen. Bij een functiestoornis van de hersenstam kan dit mechanisme uitgevallen zijn. Is de corneareflex uitgevallen of is er sprake van een rechts-links verschil, terwijl de patie¨nt wel reageert op pijnprikkels, dan kan dat ook wijzen op een hersenstamlaesie. Als daarbij de corneomandibulaire reflex (een deviatie van de kaak naar de contralaterale kant bij de uitvoering van de corneareflex) aanwezig is wijst dat ook op een hersenstamlaesie. De onderzoeker voert ook het onderzoek van de motoriek uit en gaat na of er een hemiparese aantoonbaar is. Er wordt gelet op symmetrie van de gezichtsmusculatuur, bv of bij het uitademen de wang aan de verlamde zijde iets op blaast. De tonus van de extremiteiten wordt links en rechts vergeleken. Ten slotte wordt het reflexonderzoek gedaan. Een voetzoolreflex volgens Babinski wijst op een piramidebaanlaesie. Een dubbelzijdige Babinski wijst op een piramidale laesie ter hoogte van de hersenstam, waar de piramidebanen dicht bij elkaar lopen.

Wetenschappelijke waarde van de EMV-score De Glasgow Coma Scale werd in 1974 geı¨ntroduceerd en wordt wereldwijd toegepast om de diepte van bewustzijnsstoornissen te meten. De validiteit is moeilijk te berekenen door het ontbreken van een gouden standaard. De mate van overeen-

stemming tussen beoordelaars varieert van 62% bij onervaren tot 96% bij getrainde verpleegkundigen. De test wordt betrouwbaar en goed reproduceerbaar genoemd.13 9.2 j

Neurologisch onderzoek bij meningeale prikkeling Er is bij meningeale prikkeling vaak sprake van forse hoofdpijn, fotofobie, koorts en misselijkheid. Vaak is er een enigszins verlaagd bewustzijn. Bij heftige meningeale prikkeling kan een patie¨nt, om tractie aan de meningen te verminderen, het hoofd zodanig retroflecteren dat het achterhoofd in het kussen wordt geboord (opisthotonus). Bij verdenking op meningeale prikkeling worden de volgende testen gebruikt: het onderzoek naar nekstijfheid, het symptoom van Brudzinski I en II en het symptoom van Kernig.

Techniek van het onderzoek naar meningeale prikkeling Onderzoek naar nekstijfheid De patie¨nt ligt op de rug met het hoofd op een vlakke onderlaag. De onderzoeker brengt een hand onder het hoofd van de patie¨nt. De andere hand wordt op het voorhoofd gelegd. Op deze wijze wordt het hoofd van de patie¨nt enkele malen naar links en naar rechts gedraaid. Indien er geen lokale aandoening is (artrose, myalgie), zijn deze bewegingen niet beperkt en niet pijnlijk. De hand die op het voorhoofd lag wordt nu, ter fixatie van de romp, op het sternum van de patie¨nt gelegd. Vervolgens wordt het hoofd van de patie¨nt voorzichtig geflecteerd. Onder normale omstandigheden raakt de kin de borst. Indien deze beweging stagneert, is de test op nekstijfheid positief. Symptoom van Brudzinski I Bij bovengenoemde procedure beoordeelt de onderzoeker of de patie¨nt bij het brengen van de kin op de borst de kniee¨n optrekt (Brudzinski I is dan positief). Symptoom van Brudzinski II De patie¨nt ligt op de rug, met het hoofd op een vlakke onderlaag. De onderzoeker

Neurologisch onderzoek

53

omvat met een hand onderhands een enkel van de patie¨nt en legt de andere hand vlak boven de knie van hetzelfde been. De heup van dat been wordt in maximale flexie gebracht terwijl de knie in extensie wordt gehouden. Indien tijdens het maximaal buigen in de heup van het ene been tevens een buiging optreedt in heup en kniegewricht van het andere been is de test positief (Brudzinski II positief). Een vergelijkbare reactie bij de procedure aan het andere been versterkt het vermoeden dat er meningeale prikkeling bestaat.

wricht van het geheven been optreedt en de patie¨nt klaagt over een toegenomen hoofd of nekpijn is de test positief (Kernig positief). Een vergelijkbare reactie bij de procedure aan het andere been versterkt het vermoeden dat er meningeale prikkeling bestaat. Bij verkorte hamstrings klaagt de patie¨nt over lokale pijn ter plaatse van de hamstrings. Er worden echter meerdere varianten van de test van Kernig in de leerboeken beschreven. Ook wordt het teken van Kernig positief genoemd als de patie¨nt niet rechtop kan zitten met gestrekte kniee¨n.14-20

Symptoom van Kernig De patie¨nt ligt op de rug, met het hoofd op een vlakke onderlaag. De onderzoeker omvat een hiel van de patie¨nt. Het gestrekte been wordt in een rustig tempo geheven. Indien er buiging in het kniege-

Overige onderzoeken Ook bij het overige neurologisch onderzoek wordt beoordeeld of er aanknopingspunten zijn voor aandoeningen die met meningea-

j A

j

j

j

C

B

D

Figuur 25 a) Nekstijfheid; b) Symptoom van Brudzinski I; c) Symptoom van Brudzinski II; d) Symptoom van Kernig.

54

Drs. R. Dijcks

le prikkelingsverschijnselen gepaard kunnen gaan. Zo zal er bij fundoscopie gelet worden op papiloedeem of preretinale bloedingen. Soms wordt er een uitval van hersenzenuwen gevonden, zoals diplopie en functiestoornissen van de n. facialis.

prikkeling dragen niet bij aan een betrouwbare diagnose. Onderzoek toont aan dat deze testen bij volwassenen zelfs geen enkele aanvullende waarde hebben.

Wetenschappelijke waarde van testen voor meningeale prikkeling

Klinische betekenis van de bevindingen

De test van nekstijfheid is het meest onderzocht, de testen van Brudzinksi en Kernig beduidend minder.21 Bij een derde van oudere gehospitaliseerde patie¨nten zonder meningitis is de nekstijfheidtest positief. De test van Kernig is ook vaak positief bij een rughernia. De meest recente prospectieve studie (N=297) naar de aanwezigheid van tekenen van meningeale prikkeling bij volwassenen toonde voor de test voor nekstijfheid een sensitiviteit van 30% en een specificiteit 68%.22 Voor de testen van Kernig en Brudzinski I werd een sensitiviteit van 5% en een specificiteit van 95% gevonden. Als gouden standaard werd een lumbaal punctie gedaan. De testen worden ook niet betrouwbaarder bij patie¨nten met ernstigere afwijkingen in de liquor. Alleen bij de 4 patie¨nten met een zeer ernstige meningeale infectie aantoonbaar in de liquor was de nekstijfheidtest 100% sensitief, de test van Kernig identificeerde deze patie¨nten niet. De gegevens zijn in overeenstemming met een andere prospectieve studie die kleiner van opzet is en maar waarbij onduidelijkheden zijn over de inclusiecriteria.21 Er mag geconcludeerd worden dat de specifieke meningeale prikkelingstesten bij volwassenen geen enkele diagnostische waarde hebben hebben, dat wil zeggen zij veranderenhelemaal niets aan de a-priorikans.

Nekstijfheid moet worden gedifferentieerd van een stijve nek, waarbij alle bewegingen, dus ook rotatie, beperkt zijn. Bij trauma patie¨nten mag men alleen onderzoek naar nekstijfheid verrichten als een cervicale fractuur is uitgesloten. Ontsteking van de meningen door infectie of bloed veroorzaakt reflexmatige spiersamentrekkingen in de paravertebrale spieren. In het cervicale gebied kan dit zich manifesteren als nekstijfheid. In de lumbale regio kan dit worden opgewekt door passieve bewegingen van de onderste extremiteiten. De testen zijn er op gericht dergelijke onwillekeurige blokkerende reacties uit te lokken. Soms geven de meningeale prikkelingstesten een fout-positieve uitslag. Dit kan optreden bij patie¨nten met een pneumonie, sepsis, peritonsillair of cervicaal abces, mastoı¨ditis, bij sommige virale infecties met hoge koorts, hersentumoren en cervicale osteomyelitis. Men vindt dan bij een lumbaal punctie een normale liquor. Deze prikkeling wordt meningisme genoemd. Een verklaring hiervoor ontbreekt. Bij comateuze patie¨nten kan nekstijfheid ontbreken ondanks de aanwezigheid van meningitis, hier vindt men dus een foutnegatieve uitslag van de meningeale prikkelingstesten. Bij een verdenking van meningeale prikkeling gaat het om het geheel van verschijnselen en indrukken uit anamnese en lichamelijke onderzoek. De testen van meningeale

Tabel 16 Waarden van testen bij meningeale prikkeling bij volwassenen. Sens

Spec

LR+

LR-

PPV

NPV

nekstijfheid

30%

68%

0,94

1,02

26%

73%

Kernig

5%

95%

0,97

1,0

27%

72%

Brudzinski

5%

95%

0,97

1,0

27%

72%

Neurologisch onderzoek

55

9.3 j

Neurologische onderzoek bij het lumbaal radiculair syndroom Het doel is het opsporen van aanwijzingen voor het bestaan van radiculaire prikkeling bij patie¨nten met uitstralende pijn in het been.

Techniek van het onderzoek bij lumbaal radiculair syndroom Inspectie. De onderzoeker inspecteert de patie¨nt in staande houding en let hierbij op voorkeurshouding en standsafwijkingen van de wervelkolom. Bewegingsonderzoek. Door bewegingsonderzoek wordt vervolgens de mate van anteflexie bepaald. De patie¨nt buigt hiertoe naar voren om de vloer aan te raken met gestrekte kniee¨n en met de armen voorover hangend. Deze hand-vloerafstand wordt gemeten. Vervolgens dient de patie¨nt achterover te buigen en naar links en rechts te hellen. Er wordt beoordeeld of de bewegingen uitgevoerd kunnen worden zonder dat de pijn geprovoceerd wordt. Spieronderzoek. Om de spierkracht van de spiergroepen te testen dient de patie¨nt op hakken en tenen te lopen en een diepe kniebuiging te maken. Voor het testen van de afzonderlijke spieren (mm. Glutei medii en minimi, m. Quadriceps, hamstrings, tibialis anterior, extensor digitorum, extensor hallucis longus, m. flexor hallucis longus, m. gastrocnemius) wordt verwezen naar paragraaf motoriek. Het verdient de voorkeur om de spierkracht in zittende houding te testen, omdat heffen van de voet dan geen radiculaire prikkeling zal veroorzaken. Sensibiliteit. Bij het onderzoek van de sensibiliteit moet speciale aandacht zijn voor de dermatomen L4, L5, S1 en het rijbroekgebied (zie paragraaf sensibiliteit). Voor het onderzoek van de reflexen (KPR en APR) wordt verwezen naar paragraaf reflexen. Het rugonderzoek wordt ook beschreven in hoofdstuk 10. Specifieke tests Proef van Kemp Bij de proef van Kemp gaat de onderzoeker achter de patie¨nt staan met de handen op diens schouders. De patie¨nt

moet achterover buigen en tegelijkertijd overhellen naar de pijnlijke zijde. Als de patie¨nt nog geen pijn aangeeft wordt een lichte compressie van de wervelkolom gegeven. Indien er uitstralende pijn is langs de achterzijde van het been tot beneden de knie is de test positief. Bij de zit-test gaat de patie¨nt rechtop op de onderzoekbank zitten. Patie¨nten met radiculaire pijn hebben in hun normale zithouding de benen liever geflecteerd dan gestrekt. Het aangedane been wordt door de onderzoeker gestrekt. Ontstaat of verergert de uitstralende pijn in het been en krijgt de patie¨nt de neiging achterover te gaan hangen dan is de zit-test positief. Proef van Lase`gue Bij de proef van Lase`gue (figuur 26a) ligt de patie¨nt plat in rugligging op de onderzoeksbank. Het in de knie gestrekte been wordt langzaam en verticaal opgeheven met de hand onder de hiel. Compensatoire rotatiebewegingen van de heup dienen hierbij vermeden te worden. De patie¨nt dient aan te geven wanneer en waar deze manoeuvre pijn doet. Soms is de pijn zo ernstig dat heffen van het been leidt tot reflectoir aanspannen van de spieren van de heup. Flexie in de heup bij een gebogen knie is echter niet pijnlijk. De proef is positief op het moment dat er uitstralende pijn tot onder de knie optreedt. De hoek die het been op dat moment maakt met de onderlaag wordt genoteerd. Proef van Bragard Bij de gesuperponeerde proef van Bragard (figuur 26b) wordt direct aansluitend op de voorgaande test het gestrekte been enkele graden lager gebracht tot de patie¨nt geen pijn meer aangeeft. Vervolgens wordt de voet door de onderzoeker in dorsale flexie gebracht. Keert de pijn weer terug dan is de proef positief. Gekruiste proef van Lase`gue Bij de gekruiste proef van Lase`gue (figuur 26c) ligt de patie¨nt plat in rugligging op de onderzoeksbank en wordt het in de knie gestrekte been waarin de patie¨nt geen klachten heeft geflecteerd in de heup. Als hierbij uitstralende pijn in het aangedane

56

Drs. R. Dijcks

Klinische betekenis van de bevindingen been optreedt, is de gekruiste proef van Lase`gue positief. Omgekeerde proef van Lase`gue Bij de omgekeerde proef van Lase`gue (figuur 26d) ligt de patie¨nt op de buik of op de niet pijnlijke zij. Het gestrekte pijnlijke been van de patie¨nt wordt in de heup in extensie gebracht. Als hierbij uitstralende pijn aan de voorkant van het bovenbeen optreedt, is de omgekeerde proef van Lase`gue positief.14,15 Deze test wordt ook anders uitgevoerd. Het in de knie gebogen been wordt dan bij een patie¨nt in buiklig geretroflecteerd in de heup. Als hierbij uitstralende pijn in het been optreedt, is de omgekeerde proef van Lase`gue positief.

Wortelcompressie wordt in het merendeel der gevallen veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi (HNP) maar kan ook veroorzaakt worden door een tumor, een spondylarthrosis of een spondylolisthesis. Een HNP is een uitpuiling (herniatie) van het centrale deel van de tussenwervelschijf in het wervelkanaal, waardoor een compressie van een of meer ruggenmergwortels kan optreden. Een HNP wordt benoemd naar de boven en onderliggende wervels. De anamnese heeft een zeer hoog voorspellende waarde voor de diagnose HNP, met name op de voorgrond staande beenpijn, typisch (monoradiculaire) dermatomere pijn en toename van beenpijn bij drukverhogende momenten. Het lichamelijk onderzoek heeft een geringe toegevoegde waarde. 23, 24

j A

j

j

j

C

B

D

Figuur 26 Bij pijn rechterbeen. a) Proef van Lase`gue; b) Proef van Bragard; c) Gekruiste proef van Lase`gue; d) Omgekeerde proef van Lase`gue.

Neurologisch onderzoek

Bij de inspectie is er vaak een lumbale scoliose zichtbaar doordat de patie¨nt onwillekeurig naar een kant overhelt. Bij een laterale hernia, waarbij de wortel van lateraal uit naar het midden wordt gedrukt, helt de patie¨nt over in de richting van het normale been terwijl bij een mediane hernia, waarbij de wortel van mediaal naar lateraal wordt gedrukt, de patie¨nt juist overhelt naar het aangedane been. Met dit overhellen, zorgt de patie¨nt er onwillekeurig voor dat de wortelcompressie en dus ook de pijn afneemt, de zogenaamde antalgische houding. Bij het bewegingsonderzoek bij een patie¨nt met een radiculair syndroom is vooral de anteflexie beperkt. Is de hand-vloerafstand groter dan 25 cm dan is dat een aanwijzing voor radiculaire prikkeling.24 Overigens is terugkomen in rechte houding prettig, omdat de pijn weer vermindert. Bij ligamentaire pijnklachten is juist vaak het terugkomen pijnlijker dan vooroverbuigen. Bij een hernia op niveau L3L4 of L4L5 is het achteroverbuigen vaak het pijnlijkst, op niveau L5S1 doet daarentegen bukken het meeste pijn. Blijkbaar weegt bij flexie op het niveau L5S1 een mogelijke tractie via de dura aan de betrokken wortel zwaarder dan het verder uitpuilen van de nucleus pulposus. Bij het onderzoek van de spierkracht geven het hakken en tenen lopen informatie over respectievelijk de wortels L5 en S1. Het krachtsverlies bij een radiculair syndroom is meestal beperkt daar de meeste spieren door meerdere zenuwwortels (-van meerdere spinale niveaus) worden verzorgd en een HNP vaak e´e´n wortel betreft. De pijn die opgewekt wordt door de proef van Lase`gue, ontstaat waarschijnlijk door rek aan een geprikkelde wortel of aan een wortel die gefixeerd is door een hernia of een andere anatomische afwijking. Een positieve test past bij een aandoening van een wortel die via de nervus ischiadicus gerekt wordt, voornamelijk L5 en S1. Een forse tractie zal echter ook bij een hernia op hoger niveau een hevige pijn veroorzaken die in het been uitstraalt. De test kan ook positief zijn bij ischialgie door een perifere oorzaak. Bij de proef van Bragard en bij de gekruiste proef van Lase`gue neemt de rek op de wortel verder toe. Indien de omgekeerde proef van Lase`gue positief is, is er een verdenking op een radiculair syndroom op niveau L3 of L4. Maar omdat de wortels van L3 en L4 bijdragen aan de nervus femoralis kan een positieve omge-

57

keerde proef van Lase`gue ook wijzen op een aandoening van de n femoralis. Bij de proef van Naffziger stijgt door het afdrukken van de venae jugulares beiderzijds de liquordruk en zal in het geval van wortelprikkeling pijn geprovoceerd worden. De waarde van de aanvullende testen is waarschijnlijk zeer beperkt (zie verder). Relatie tussen de gevonden afwijkingen en het niveau van wortelcompressie Bij een Radiculair S1 syndroom, dat meestal wordt veroorzaakt door een hernia tussen L5 en S1, ziet men vaak uitstralende pijn via de bil naar de laterale zijde van het boven en onderbeen tot in de laterale voetrand, tintelingen en/of gevoelsverlies in het S1 dermatoom, krachtsverlies, mogelijk zelfs atrofie, van de musculus triceps surae en de musculi peronei (voetflexoren) en een zwakkere APR. Bij een radiculair L5 syndroom, dat meestal wordt veroorzaakt door een hernia tussen L4 en L5, ziet men vaak gevoelsstoornissen van de mediale voetrand, tintelingen in het L5 dermatoom, krachtsverlies, mogelijk zelfs atrofie, van de musculus extensor hallucis longus en van de extensor digitorum brevis (extensoren). Bij het minder vaak voorkomende radiculair L3 of L4 syndroom ziet men juist vaker sensibiliteitsstoornis aan de mediale zijde van de kuit, tintelingen in het L3 of L4 dermatoom, krachtsverlies, mogelijk zelfs atrofie van de m Quadriceps femoris en het zwakker worden van de KPR. Wanneer sprake is van een compressie van de spinale wortels die de cauda equina vormen dan spreekt men van een cauda syndroom. Bij een caudasyndroom bestaan er naast de radiculaire pijnen in beide benen ook sensibiliteitsstoornissen in het rijbroekgebied (S2-S5 dermatoom), motorische uitvalsverschijnselen van de extensoren en flexoren van de voet en gestoorde blaas en rectumfuncties. De via het sacrale ruggenmerg verlopende reflexen zoals de cremaster reflex de bulbocavernosusreflex en de anale reflex zijn hierbij vaak afwezig. Indien niet spoedig behandeld wordt door middel van een operatie kan het ernstige gevolgen hebben, zoals blijvende mictie en defecatiestoornissen en soms ernstige motorisch en sensibele uitval. Vooral dit caudasyndroom en de bevinding krachtverlies bij de overige syndromen rechtvaardigen

58

Drs. R. Dijcks

voortvarende specialistische diagnostiek eventueel gevolgd door chirurgisch therapie.

Wetenschappelijke waarde van onderzoek naar lumbaal radiculair syndroom In overzichtsartikelen worden vaak onderzoeken uit de 2e lijn beschreven met MRI of operatie als gouden standaard.25-26 De proef van Lase`gue werd in de meeste studies als sensitief (78-98%) maar niet specifiek (40%) en de gekruiste Lase`gue als specifiek (90-97%) maar niet sensitief (25%) gevonden.27 De test van Lase`gue is dus beter in het uitsluiten van de ziekte, en de gekruiste Lase`gue in het aantonen ervan. Het blijkt echter dat de sensitiviteit van de testen in veel onderzoeken wordt overschat en de specificiteit onderschat.2526

Het optreden of verergeren van uitstralende pijn bij intra-abdominale drukverhoging wordt vaak als een specifiek radiculair syndroom beschouwd maar hierna is vrijwel geen systematisch onderzoek gedaan; in 2 onderzoeken wordt een sensitiviteit van 68% en 74% genoemd bij geverifieerde HNP’s, maar een positieve uitslag wordt ook gevonden bij kanaalstenosen. Een symptoom zoals beschreven door Kemp is niet vaak systematisch onderzocht en is uitsluitend in Nederlandse boeken terug te vinden.27 Uit een recent onderzoek onder eerstelijns patie¨nten 23 met uitstralende pijn in het been met als gouden standaard wortelcompressie op MRI, blijkt dat een radiculair syndroom kan worden vermoed op grond van anamnestische gegevens. Wanneer de anamnese positief is, zullen klinische verschijnselen nauwelijks meer bijdragen aan dit vermoeden. De test van Lase`gue, Kemp, Naffziger en Bragard bleken geen onafhankelijke voorspeller voor wortelcompressie. Spierzwakte, en vinger-vloer afstand >25 cm zijn wel onafhankelijke voorspellers van wortelcompressie op MRI.23 Deze dienen dan ook bij het lichamelijk onderzoek bij verdenking van radiculaire prikkeling onderzocht te worden. De proef van Lase`gue heeft dan geen toe-

gevoegde waarde ivm de lage tot matige sensitiviteit en specificiteit. De andere wortelprikkelingsproeven hebben weliswaar een nog lagere sensitiviteit, maar een hogere specificiteit en kunnen dus wel bruikbaar zijn voor het aantonen van de aandoening.

Literatuur 1 Visch-Brink EG. Rotterdamse Afasie Therapie Studie. Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie 2006; 107 (4): 168-176. 2 Hengeveld MW, Schudel WJ. Het psychiatrische onderzoek. 3e druk. De Tijdstroom uitgeverij Utrecht, 2003. 3 McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis. 2nd edition. Saunders 2007 4 Shahinfar S, Johnson LN, Madsen RW. Confrontation Visual Field Loss as a Function of decibel sensitivity loss on automated static perimetry. Implications on the accuracy of confrontation visual field testing. Ophthalmology 1995; 102 (6): 872-7. 5 Ploeg RJO van der, Oosterhuis HJGH. Fysische diagnostiek – het meten van spierkracht Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 6 januari; 145(1). 6 Bohannon RW. Manual muscle testing; does it meet the standards of an adequate screening test? Clinical Rehabilitation 2005; (19): 662-667. 7 Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie. EBRO-richtlijn Polyneuropathie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2005. 8 Smieja M, Hunt DL, Edelman D, et al. Clinical examination for the detection of protective sensation in the feet of diabetic patients. J Gen Intern Med 1999; 14(7): 418-24. 9 Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patie¨nt self report for cervical radiculopathy. Spine 28(1): 52-62. 10 Notermans NC, Dijk GW van, Graaf Y van der, et al. Measuring ataxia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 Jan;57(1):22-6. 11 Stam J. Fysische diagnostiek de spierrekkingsreflexen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (16): 848- 51. 12 Gijn J van. Fysische diagnostiek de voetzoolreflex. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(3): 142-5. 13 Naalt van der J. Fysische diagnostiek, de Glas-

Neurologisch onderzoek

14

15

16 17 18

19 20

21

22

gow-comaschaal voor het meten van bewustzijnsstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148 (10): 472-5. Zonneveld B. Vaardigheden in de geneeskunde: Het neurologisch onderzoek. Maastricht. Mediview. 2005. Meer J van der, Meer JWM van der. Anamnese en lichamelijk onderzoek. 5de druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008. Wolters E, Hazenberg G. Leidraad neurologie. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Oosterhuis H. Klinische Neurologie. 13e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1997. Swartz MH. Textbook of physical diagnosis history & examination. 5de ed. Philadelphia: Elsevier, 2006. Hijdra A, Koudstaal P, Roos R. Neurologie 3e druk. Maarssen; Elsevier 2003. Bickley LS. Bates’ guide to physical examination & history taking. 9de ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis. JAMA 1999; 281 (2): 175-181. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ.

59

23

24

25

26

27

The diagnostic accuracy of kernig’s sign Brudz sign and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clinical Infection Diseases 2002; 35: 46-52. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 6304. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. CBO conceptrichtlijn Lumbosacraal radiculair syndroom. Utrecht: kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008. Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation; a systematic review. J Neurol 1999; 246:899-906. Deville´ WLJM, Windt DAWM van der, Dzaferagic A, et al. The test of Lase`gue. Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000; 25: 1140-1147. Oosterhuis HJGH. Fysische diagnostiek – Lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (12): 617-620.