(Aus dcm Oskar-Ziethen-Krankenhaus Berlin-Lichtenberg, R6ntgen~bteilung [Dirig. Arzt: Dr. reed. habil. L. Stehr].)

Pathogenese und Klinik der 0steosklerose.. Von Dr. reed. habil. L u d w i g Stehr, z. zt. als Sanitii~f,soffizicr boI dcr %\'ohrmacht.

Mit 16 Textabbildungen. (Eingegangen am 23. April 1941.) Unter dem Begriff ::ter Osteosklerose verstehen wir krankhafte Knochenprozesse, die mit einer Verdichtung, meist zugleich auch einer Verdickung der betroffenen Knochen einhergehen. I m franz6sischen und anderen ausls Sehrifttum ist daffir vieifach der Ausdruek ,,Osteopetrose" iiblich. MakroskopLsch hantle[t es sich dabei in cten meisten F'~llen um eine endostale Knochenneubildung auf verschiedener Gcundh~ge, (lie zum Ersatz der spongiSsen Substanz oder des .,~r dutch massiven Knochen fiihrt, wiihrend in a.nderen FSAIen die Knochenneubildung periostal geschieht und dabei im wesentlichen zu einer UnffangsvergrSi3erung der betroffenen Knochen An[M] gibt. Da hierd.urch die Gesamtmasse des Knochens vergrSl3ert ist, kommt es in den Ietztgenannten ~5,tien nieht sel~:en zu einer derartigen Verdichtung der Knoehensehatten im R6ntgenbild, dab Spongiosa oder Markraum seheinbar verlorengehen, w~ilrend sie in Wirkliehkeit nur dureh die gugere Knochenneuanlagerung ,,zuge(leekt" ~'er(ten. Feingeweblieh finder man im wcsentlichen einen Ersatz der Knochenh6hlen bzw. der M~rkh6hlen durch massive Knoehensubstanz in Form ~'on Compacta; gleichgiiltig, ob es sich um eine mehr lamellSse Art tier Knochenneubildung oder mehr um eine geflechtartige Umbildung h~mdelt. Bei welt fortgeschrittenen Prozessen ist der Char~kter der urspriinglichen Umwandlung oft nicht mehr eindeutig erkennbar, so dag die hL~tologische Deutung ,~n sieh gleichartiger Befunde yon verschiedenen Begutachtern oft in verschiedener Weise v o f genommen wird. :Die yore Periost ausgehende Knoehenneubildung ist natiirlich der Eigenart des Grundgewebes entspreehend vorwiegend lamelliir geschichtet. Sie hebt sieh oft a~ffangs dureh einen Saum unverkn6eher~en Periosts yon der knSchernen Grundlage ab, wghrend dieser Saum sp/tt.er ebenfalls verlorengehen kann. Erreieht der Ersatz tier Spongiosa dureh Compaeta erhebliehe Grade, so spreehen wir aueh yon einer E b u r n i s a t i o n . Je naeh dem Ergriffensein eines oder mehrerer Knochen, eiuer Extremit/~t oder de~ ganzen Knoehemsy.~tems spreehen wir yon mono.~totisehen, polyostotisehen Sklerosiermlgen oder yon einer generalisierten Osteosklerose bzw. einer solehen in Form einer Systemaffektion. Beziiglieh der .;~tiologie der Osteosklerosen herrseht in den meisten Fgllen eine derartige Vielfalt oft einander ~viderspreehender ~Ieinungen, dab wir sic als im wesentliehen ungeklitrt, a~ksehen miissen. Das liegt lfieht allein an der relativen Seltenheit der meisten osteoslderotisehen Erkrankungen; vielntehr

Pathogenese und Klinik der Osteoskleroscn.

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wissen wit nieht einmal bei der himfigsten, der Ostitis deformans P a g e t , irgend el.was Sieheres fiber die Ursaehen auszusagen. So fiihrte erst kfirzlieh t t e n s oh e n fast 20 versehiedene als gtiologiseh fiir die Ostitis deformans : P a g e t in Frage konunende Ursaehen all. Im fibrigen werde ieh bei der Bespreehung der einzelnen Krankheitsbilder noeh n/iher auf die ~;/,tiologie eingehen und versuehen, manehe Irrtiimer zu beriehtigen. Unter den monostotisehen Osteosklerosen spielen die sog. C o m p a e t a i n s e l n ihrer absolut.en H/imfigkeit naeh (tie gr6Bte golle. Es handelt sieh dabei um meist einzeln, selten in mehreren Knoehen gleiehzeitig zu beobaehtende, gew6hnlieh kugelf6rmige, hanfkorn- bis erbsengroBe, in die Substantia spongiosa gew-issermagen eingesprengte Compaetama.ssen, die wohl racist angeboren vorhanden sind und trotz ihrer H/~ufigkeit und ihres oft auffallenden R6ntgenbefundes keinerlei krankhafte Bedeutung besitzen. Trotzdem bekommen sir nieht selten ihre Bedeutung dadureh, dab sie yon ungeiibten I~6ntgenuntersuehern zwar erkannt, aber fehlgedeutet werden. Ieh erinnere den Fall eines jungen 5.[~idehens, bei dem anl'gglich einer ]~6ntgenuntersuehung des Kniegelenks eine erbs~'of3e Compae~,ainsel im Tibiakopf, die auf den Aufnahmen in beiden Ebenen sicht.bar war, als tuberkul6ser Herd angesproehen wurde. Kontrollaufnahmen nach litngerer tluhigstellung des Knies im Gipsverband liel3en wegen der inzwisehen eingetret, enen Inaktivitgtsatrophie die CompaetMnsel deutlieher hervortreten, wodureh die ,,Diagnose" ge.~iehert ersehien und. eine Versehlimmerung angenommen wurde. So kant es zu immer weiterer l~uhigstellung dureh stets erneute Oipsverb/tnde, bis sehliel3lieh dem behandelnden Arzt doeh die stele Gleiehartigk~dt des Befundes auffiel und ihn vera.nlagt.e, einen Faehr6ntgenologen zuzuziehen, dee endlich die Compaetainse[ in ihrer wahren Bedeutt,ng entlarvte. Natfirlieh bedurfte es naeh der langen guhigstellung einer t/~ngeren Mobiliaierungsbehandlung zur Beseitigung des dureh (lie Fehhleutung entstandenen Sehadens, (let' ebenso wie dic lange Behand]ung bei riehtiger Erkenntnis der Bedeutmlgslosigkeit des Befundes durehaus vermeidbar gewesen wgre. CompaetMnseln kommen in nahezu allen .-:pongi6sen Knoehen vor, besonders hiiufig im Caleaneus, im Sehenkelhals bzw. im intertroehanteren Femurbereieh, im distMen I~adiusab.sehnitt und in der Diploe de,~ Seh/idels. Be.senders an letztgenazmter Stelle nlu[~ man sieh hiil;en, sie mit Exo,stosen an der Tabula externt~ oder interna zu verwechseln. Oewi,ssermal3en das Gegenstiiek zu ihnen sind die kleinen eystenart, igen Aufhelhmgen in (let' Spongiosa, (tie aus angeborenen Spongiosalfieken bestehen und be8onders hgufig in den tfandwurzelknoehen, aber aueh in alien anderen spongi6sen Knoehen gefunden werden uad gleiehfalls keinerlei krankhafte Bedeutung besitzen. In seltenen FiiAlen treten die Compaetainseln an einzelnen Knoehen gehSuft auf, o(ler sind gar mi~ mehr oder weniger groger P~egelmgl$igkeit tiber das gesamte Knoehensystem verteilt, wobei naeh K S h l e r die Epiphysen der langen RShrenknoeh~,n besond~r.~ bevorzugt sind. Es hand~lt sieil in diesen FSllen um ein eigenes - - wenn aueh kliniseh gew6hnlieh bedeutungsloses - Krallkheitsbih [, das zuerst im Jahre 1915 yon A 1b e r s- S e h 5 n b e r g r6ntgenologiseh erkannt und besehrieben wurde. Wir spreehen in solehen Fitllen votl O s t . e o p o i k i l i e oder einer generalisierten polytopen enostalen Osteosklerose

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(KShler). Mehrfach beobachtetes und besehriebenes famili~res Auftreten hat m~mche Untersucher an ein erbliehes Leiden denken lassen, doeh fehlen dafiir wohl noch Beweise. Gin yon S c h m o r l histologiseh mltersueht.er Fall ergab, dab es sieh nieht eigentlieh um eingesprengte Compaetamassen, sondern vielmehr um eine nmsehriebene Verdiekung yon Spongiosab/ilkchen handelte. So k o m m t es aueh, dag die Einzelherde h~l gSntgenbild keineswegs stets die yon den einze]nen Compactainsehl her bekannte Kugelform aufweisen, sondern oft mehr streifig erseheinen, so dab oft die ~i_hlfliehkeit mit wirkliehen Compaetainseln nur sehr gering ist. Nieht zu verweohseln, welm aueh im P~6ntgenbild oft augerordentlieh ghnlieh, mig den CompactMnseln sind die in den pneumatisehen tt6hlen des Sehgdels vorkommenden E n o s t e o m e , die in ihrer Mehrheit bis erbsengroge rumlliehe Compaetakn6teben ~n der Innemvand der H6hlen darst.ellen, abet wohl als eehte Osteome a.nzuspreehen sind. Sie haben gleiehfalls in den meisten .Fs keine ~'alfl&afte Bedeutung, k6nnen abet Verlegungen der Ausftihrungsg/s bedingen, wenn es zu entziindlieher Sehwellung der sic hberziehenden Sehleimhaut konunt. Gin wesentlieh ~mderes Bild als cGs bisher besehriebene der zumeist kleinfleekigen umsehriebenen Osteosklerosen bieten die iibrigen Formen der ausgedehnteren oder t a r gener~lisierten Sklerosierungen. Unter ihnen spielt die besonders im ehirurgisehen Schrifttum 5fret erw/~hnte L e o n t i a s i s o s s e a eine umstrittene Rolle insofern, als sie neuerdJngs wohl in den meisteu F/tllen a ls eine vorwiegend, den Gesiehtsseh/idel und (lie SehSdelbasis befaIlende F o r m der Ostitis deform~ms P a g e t angesproehen wird. Tatsgehlieh linden sieh in den meisten FS~llen bei systematiseher Untersuehung aueh noeh an anderen K6rpergegenden P a g e t - H e r d e . Allerdings pflegt die Leontiasis ossea faeiei gelegentlieh in jiingercm Alter beobaehtet zu werden als (lie Ostiti.~ deform~ms P a g e t . Aueh finden sieh maneherlei -~hnliehkeiten nzit der sps za beschreibenden Marmorknoehenerkrankung, womit allerdings ~fieht gesagt sein self, dab die beiden Krankheitsbilder irgendwie miteinander verwandt w'aren. I n den besehriebenen Formkreis geh6rt aueh die H y p e r o s t o s i s f r o n t a l i s i n t e r n ~ e r a n i i ( M o r g a g n i - S y n d r o m ) , die vorzugsweise bei Frauen m i t dent Klimakterium aufzutreten pflegt und in einer welligen Verdiekung und Sklerosierung der beiden St.irnbeinhi~lften auf der Innenwand besteht. Sic sell naeh B a r t e 1h e i m e rein S y m p t o m einer l~berfunktion des Hypophysen-Vorderlappens sein. Sic ist in zahllosea Fs zu finden, meistens bedeutungslos, nut in seltenen ]~5,11en wohl als Ursaehe geklagter Stirifl;opfsehmerzen anzuspreehen. Aueh bei einer anderen hypophysiir bedingten Erkrankung, der .Gkromegalie, finden wit besonders in den Gegenden der ,,K6,'perspitzen:' oft hoehgradige Osteosklerosen, oft aueh eine nieht unerhebliehe Sklerosierung und Verdiekung der Sehgdelbasis und yon Teilen des Gesiehtsseh/~dels mit Einengung der Na.sennebenhShlen, die sich in anderen l~'iillen yon Akromegalie wiederum stark ver~ 6 g e r t finden. U~rLsehriebene, wenn aueh manehmal ausgedehntere Ost~;sklerosen, gew6hnlieh iu Form osteosklerotiseher Aufl~gerungen auf normalen Kaoehen fimlen wit bei der 5 I e l o r h e o s b o s e (Ldri), einem Krankheitsbiht, das yon dem genannten Autor im ,Iahre 1922 zuerst beobaehtet und besehrieben wurde. Das Leiden ist

Pa~hogencse und l~.tinik der Osteosklerosen.

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in seiner Genese offenbar angeboren und in seiner Auswirkung schon in friiher Jugend beobachtet worden. Es ist im ganzen recht selten. l~]s findet sich gew/ihnlich nur an einer Extremitgt und hier wieder nut im J~ereieh sines St,rahls, moist, die. gesamte. Extremit'a.t e.ntlanglaufend, ein sehmaler JBezirk tells osteosklero~iseh verdiekten Knoohens, tells parallel dazu verlaufend einer hyperostotisehen streLfigen Neua~ll~gerung periostit, iseh entstandenen l~[nochens, welsher bereits yon Ldri treffend mit dem an einer Kerze heruntergelaufenen Waehs vergliehen wurde. Die .'~.tiologie der Krankheit, die im iibrigen klinisch gew6linlich be.deutungs[os ist, ]iegt, wie die dcr moisten O,~t,eosklerosen. im I)unkel. Das P~6ntgenbild is~ guP~erst ohtmLkteristiseh und stets leieht, zu erl~ennen, zumal differentialdiagnostiseh in Frage kommende gimliche Prozesse nicht bekam~t sind. Vorwiegend periostitiseh ~ wonigst, ens im Anfang - - ist aueh die yon K O h l e r eingehond beschriobene O s t e o s k l e r o s e der P e r l m u t t e . r ~ r b e i t . e r , wenn auch spgter die osteoperiostitisohen Auflagerungon zum Tell versehwinden und dutch reins Osteosklerosen der befallenen Knoehen ersetzt we.rden k6nnen. Die Krankheir ist bei Arboitern in der Perlmutt, erindustrie beobaehtet, worden, Besehreibunsen aus der neuesten Zeit sind mir nieht bekannt, offenbar ist das Krankheitsbild noeh seltener geworden sis es fr(iher sehon war. Ztl don vorwiegend pe.riost.al be:lingten Osteosklerose.n mtissen wir wohl die O s t e o a r t h r o p a t h i e hypertrophianto Pierre-Marie, J3ambei'ger reohne.n, dot besonders frfiher noeh der Anhang ,,pneumique '~ angeftigt wurde, al,'~ Hinweis darauf, dab sis sieh vorzugswoise bei gleiehzeitige.n Lungenaffektionen fin, lot. Wegen der fraglos rein toxiselmn Ursaehe der Erkrarfl~ung habe lob bereits gelegentlieh einer Demonstration einer gr6geren Zt~hl einsc'hlitgiger }'itlle aus eigenem Beobaehtungsgut im ga.hre 1936 in der Ortsgruppe ]~erlin der Deutsche n Rbntgengesetisohaft don Na~ne.n ,,P e r i o s t i t i s o s s i f i c a~n s t o x i c a" fiir das Krankheitsbild in Vorschlag gebracht. K 6 h l e r spricht yon einer Pe.riost.itis hype.rph~stica ge.neralisata, noue.rdings wird (193.9) yon H. G 6 b o l die Bezeiehnung Osteoarthropathia hypertrophiante, toxica fiir tre.ffend erachtet, obwohl die e.igentlichen Geielxke.rseheinungen b e i d e r Affe.ktion kaum eine bemerkensworte golle, zu spiele.n pflegen. Das Krankhe.il~sbLld, das also vorwiegend ein Symptom bei vorhande.nem Grundleiden darsgellt, bestelit in zun/i,ehst ziemlieh homoge.~mn, scholligen periostalen Knoehenauflagerungen an zahlreiehen Extremit5tenknoehen. Als erste sin([ gcwShnlich die. ,~[etakarpalen, sp'gte.r die. Me~atarsalen be.troffen (Abb. 1); spgter k/Snnen alle Phalangen befallen werden, auBerdem finde.n sieh in ausge.sproehenoren Fgllen die Sehgfte yon 7gadius und Ulna (Abb. 2), manelireal aueh yon Tibia und Fibula befallen, wghrend Oberarm- und Obersehenkelknochen etwas sel~aener mitbeteiligt sind. Die osteope.riostalen Sgume sind zuniLehst dutch einen sehmalen nieht verkn6oherten Saran yon der Unl~eHage abgegrenzt, (lie im Laufe der Zeit ve.rschwindet, so dab die befallenen Knoe.hen im ganzen naeh auf~en zu verdiokt sind. Die. Oberfl/i,che der Verdickungen ist gew6hnlieh ausgesprochon rash und grobh6okerig, besondcrs in spgteren Stadien. Die manchmal zun/tchst sehollig erseheinenden Auflagerungen werden spgter gewShnlieh homogen, so dab die. Substanz der Knoehen im ganzcn vermehrt erseheint und eine. ausgesproehene Osteosklerose zum Vorschein kommt~.

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W i r finden die P. o. t,. n~d~ezu au,s,-:chliel]lich bei chronisehen Lungenaffektionen; gelegentlieh wurde sie aueh bei Herzfehlern besehrieben, doeh h a n d e l t es sieh dabei in erster Linie lml Herzleiden, die m i t einer wesentliehen StBm2ng des kleinen Kreislaufs oinhergehen. Ich habe in der g e n a n n t e n 1 ) e m o n s t r a t i o n F/ille v o n P. o. t. bei ehroniseh verlaufenden Tuberkulosen, bei ehronisehen eitrigen Bronehitiden, bei Bronehiektasen, L u n g e n g a n g r a n mid L u n g e n t u m o r e n vorgestellt. Bei den T u m o r e n h a n d e l t e es sich allerdings in beiden Fgllen u m Meta, st~sen wm Jgenmrsarkomen, bei d c n c n sich im Veriauf einiger Monate gew~dtige periost~de Auflagerungen gebi]det b a t t e n . F/ille yon P. o. t. bei p r i m g r e n Lungen-

Ahb. 1. Abb. 2. Abb. I. Ossifizier(,nde Periostitis an den Handknochen, bes,mdvrs aus~vl,rii,gt an den M~,takar[xtlen un(I den Grundphalangen bei Lun.'_,enmetastasen navh Oberschenkr kbb. 2. Unterarm d~u" gleichen Patiemtin. Die knSvhernen Periostanlagcrungen crst.re,:ken sich cntlang den ganzeu Schifftcn wm Radius und Ulna. t u m o r e n , also auch Bronchialca.rcinomen m i t put,rider Einschmclzung, sin, I m i r nicht bck~mnt, doch w u r d e in letzt, er Zeit ein Fall bei granuloma.rtigem F i b r o x a n t h o m des Me(iiastinums von N e f beschrieben, w g h r e n d G 6 b e l a.uch bei Bronchialea.reinomen Verfinderungen der genannten Art .~efunden hat. N e f besehreibt zudem, d a b naeh o p e n t t i v e r E n t f e r m m g des Prim'grtumors die periostalen Auflagerungen sieh v e r d i c h t e t haben, wghrend der lamellgre A u f b a u

P~tthogenese und Klinik der Osteosklet'osen.

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versehwunden sei. Sonst soil es vorkommen, dal.~ nach Beseitigung des Prim/irlei,.lens die period(alert SS.ume sieh weitgehend zuriiekbilden k6nnen. Begleitsymptom des Leidens sind die bekamlten Trommelsehlegelfinger, die in einer reinen Weiehteilverdiekung an den Endphalangen bestehen e n d gew/3hnlieh yon einer Uhrglasform de( N~igel begleitet we(den. Sic linden sieh allein wesentlieh h gufiger bei alien m6gliehen ehronischen Lungen- bzw. Bronehialerkrankungen; nur in einer kleinen Zahl yon Fgllen sehlioBt sieh an sie spgter (lie besehriebene Knoehenvergnderung tin, wobei die Endphalangen ge~6hnlieh zun'gehst yon den periostalen Auflagerungen freibleiben. Als Ursaehe fiir bei(te wird allgemein die Resorption putrider toxiseher Pl'odukte angesehen. Nm' Trommelsehlegelfinger, also ohne gleiehzeitige Knoehenvevgnderungen, werden zweifellos aneh bei Herzleiden gefunden, wghrend die periostaten Auflagerungen offenbar an die Voraussetzung puhnonaler Affektionen gebunden sind. Da in ausgeproehenen Fiillen gerade die Gelenkanteile der K n o e h e n stets fl'eibieiben, also aueh (lie Gelenke selbst, wird empfohlen, den Begriff ,,Arthropathie" aus den N~men des Krankheitsbildes grunds~tzlieh fortzulasseu. Einen l~bergang zwisehen den eben besproehenen, vorwiegend periostal bedingten Osteosklerosen und den spgter zu besprechenden vorwiegend endostal bedingten bilden (lie bei versehiedenen B I u t k r a nk h e i t e n beobachteten Osteosklerosen. Bei L e u k ~ m i e n (I-[euek, 8 e h m o r [ u.a.) un([ bei An/tmien (Assm a n n u. a.) sind ausgesproehene Osteosklero,~en tells umsehriebener, tells dif. fuserer Art besehrieben we(den, bei denen sich gew6hnlich neben den pe,'iostal(m Knoehenappositioneu aueh endostale mit numehmal fast vOlliger Ver'drii.ngmlg (Its Markraums oder dec 8p(mgiosa fimden. Es is( in diesen Fii.llen wohl nieht endgiittig gekl/i,t't, ob die endostale Knoehenwuehe~'uug oder die ]~lutveritn(lerungen (kts Primiire waren. Besonders hevorzugt sin(l bei diesen Erkr,nlr naeh S e h m o r l (lie Wi,bels/tulen, ~ihnlich at(oh bei den im (lefolge de( L y m p h o granulomat.ose beobaeht('ten Osteoskler(:sen. Eine fast gleichmgi}ig iibcr tlas ges~,mte Skeletsystem verteilte Form det" Osteosklerose stellt die yon A l b e r s- S e h 6 n b (.'r g z,mrst beschviebene M a ("m o rk n o e h e n k r a n k h e i t dar, bei, ter ~tie en(lostal(,n Kl meheJ u (e,, b if(image n w esm (tlieh im Vorde.rgrun([ stehen, a.ber periostale Appositionen nieht f e h l e n . . D a s Leiden ist relativ selten, wm'[le zuerst (lurch ][{6ntgemmtersuchung entdeekt un(l is( seitdem in etwa 50--(i0 Einzelfgllen im Welt.sehrifttum dargestellt wet(fen. [Ieh m6ellte mieh an Hand zweier Fifile von Marmorknoehenerl~rankung etwas nS,her mit diesem Krankheitsbiid befassen, zul(tal ll).(.'iIle Fglie gewisse Abweiehungen yon den meisten im Sehrifttum behandelten aufweisen. (Die P~6ntgenbiMer xvurden mir freumUieherweise yon Herrn I)r. E. H e e g e w a l d t Santiago-Chile zur Verfiigung gestellt, ebenso (lie KrankenblS, tter.) Naeh den meisten Autormt wird eine recessive Vererbung des Leidens angenommen und Verwandtenehen als ursitehliehe/s Moment angesehuldigt. Bei meinen Fgllen ha,tdelt es sich till?, zwei Brii(ler aus einer sonst vtillig gesunden Familie. Friiher in den Familien der Eltern vorgekonmlene Fiille yon 3[armorknoehen sind nieht bekannt. Zwei weitere Briider sh((I vollk()mmen gesund. Verwandtenehe k o m m t nieht in Frage; die Eltern tier Kinder siml in Chile geboren, die Familie der 3'h.ttter is( ehileniseh, ~vii.hrend diejenige des Vaters aus

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Jugosla~vien .~ammt. Ob es sieh bei rim' Mutter um eine vorwiegend sp~misehe oder mehr indianisehe Rasse handel% liel; sieh nicht feststellen. Es handelt sieh bei der Marnlorknoehenerkrankung (Osteope~rosis, -\Iarble 7Bones, Osteoselerosis generalisata fragilis) um eine Systemerknmkung, bei der fast s/imtliehe Teile des Skeletes gteiehm/iA~ig in F o r m einer hoeh- his h6ehstgmdigen Slderose betroffen sind (Abb. 3). Die Sklerosierungen s i n d - - wenigstens teilweise - - bereits bei (let' Geburt vorhanden und entwiekeln sieh sehon in fr/iher J u g e n d zu h6ehsten Auspriigungsgraden. I n einem Fatle wurde bereits dtu'ch Sehwangersehaft, saufnahme bei einem intra ute,'um ~elegenen Khlde eine

AI,b. 3. 3larmm'knoohenkranldleit. Tlmraxl,ihl. des },esonders die Verdiohtung d~,r llippea , . yon ( ," l n l g "r ( . ' a l t e [gl'~ktlll'cn ~tufwciscIl. detlelt zeigt, Ma.rmorknochenerkrankung festge.-:tellt. Die Einheitlichkeit des Kra.flkheitsbi]des wird yon manchen gorschern (K r'a u s p e u. a.) bestritt.en trod angenonmmn, dab sich miter dem morphologisehen Bilde verschiedenartige Systemaffektionen verbergen. Sicher sind aueh im SehrifttmIl manche durehaus stritti~e F/tile dem Krankheit, sbild zugeschrieben worden, bei denen es sieh in Wahrhcil: mn andere Systemaffektionen, in erster I, inie wohl um besondere Fglle yon Ostitis deft,'mans P a g e ~ handelte. Insbesonde, re diirfte d~Ls Gesagte fiir die gelegent, lich aufta.uehenden 7Besehreibungen yon ,,Abort~ivformen'" ties Kra.nkheit, sbildes g,.qt.en, bei denen sieh nut in einzelnen Knochen osteosklerotisehe Ver/i, nderungen fa.nden. Die weit~us meisten l~'/tlle des Sehrifttums betreffen Kinder und .lugendliehe. Erwaehsene als Trii.ger des Krankheitsbildes sind nut in auffglli:z geringer Anzahl beschrieben worden. Des diirfte seine Erklgrung d~rin finden, dal] nut ein kleiner Tell der Erkrankten iiberhaupt, ,[~s grwaehsenenall~er erreieht, wghrend der ,aq'6gte Teil vorher an Sekundgrerseheinmlgen zugrunde geht., vorzugsweise an der dutch die erhebliche Einengung der biul~bihlenden M~u'ksubsranz

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hervorgerufenen Angmie, auf die ivh welter unt,en noch ngher eingehen werde. Ein l~ieht unerheblieher Tell der Erkrankt.en f~fllt einer eigentiimliehen Zweiterseheinung zum Opfer, die fiir die 3I'~rmorknochenerl~r'mktmg ehar,~kteristiseh ist, einer Oste,..,myelitis des U n g e v k i e f e r s , fiir die eine hieb- und ~tiehfeste grklgnmg bisher nieht gefunden wurde. Jede~ffalls linden sieh nut wenige Fgile gr6P.,erer Kinder oder Ei'wa.ehsener mir 3Iarmorknoohen, bei deaen osteomyelitisehe Erseheimmgen ~mt Unferkiefer vermigt werden. Ein nahezu stets itullerst fehlerhafter (lebigstand und eine besondere Neigm g der Zghne zu eariSsen Erkrankungen fiihren wohl zu einem direkten Einwa, ndern d er Erreger ~mf dem Vv'ege iiber die Zghne. ])och ist damit nieht erkliLrt, weshalb sieh die Knoeheneit.erungen n~d~ezu stet.s am Unt,erkiefer und fast hie an dem du,'ch gleiehart.ige Zahn~'er'gnderungmt ~msgezeiehneten Oberkiefer finden. Z w e r g und [-[ e t z a r nehmen ~m, da[3 eine Ursaehe ffir diese auffallende Nrseheintmg die gegeniiber dem Oberkiefer erheblieh ungfinstigere gefis des Unterkiefe,'s ist, tlilt~, erinnern an ~thnliehe Beobaehtungen bei tier P~adimmkrose, wS.hrend L o r e y un,t I l e y e an eiue dutch die Osteosklerose besonders naehteilig beeinflul~te Durehblutung gevad.e dee Mandibula denken. Fernm' pflegt, als weitere klhdsohe El'seheimmg zu dent Symptombild der Marmorknoehent,rkrankung eine dureh O p t i e u s a t r o p h i e het'vorgerufene Am a u r o s e setten zu fehlen. In h'iihe,' .Jugend fin~len sieh allerdings meist ens wed.er Augenhintevgrlmdsverii.nderungen noeh Sehst6rungen, doeh pflegen diese gew6hulieh zwisehen dem 3. umt 6. Lebens.iahr ~mfznt.reten. Die Ursaehe del' Optieusatrophie ist wohl zweifelsohne in den gew6hnLi<'h l':mht hoehgradiven osteosklerotisehen Verdickungen dcr gesantten Sohg~[elbasis zu suchen, dureh die die Nervenl6cher sta.rk eingeengg werden. Die Opt imtsschi~di~ung steht dabei wohl in engstem Zusanlmenhang mit einer erl~eblichen V,.'rdickung (le,- l~roe. elinoidei luld des T~h'kermattels, die wir ebenfal[s selteu bei tier Marmorknoehenerkrankung vermissen und die bei unseven beidmt gitllen besonders ~usgep,iigt ist. ])a aueh die K~mgle tier Blutleiter dureh (lie Knoehenverdiekunge.i1 eingeengt werden, komntt es nieht selten zu einem Hyd.roeepha.ius, tier mmh bei unseren beiden FSAlen vorhand.en ist. Von L o r e y und P, eye. wird tier Hydroeephahls als wesentiiehe Ursaehe der Optieusst6rungen angesehen. Bei dent einen unserer FS,11e finder siei/ aml~er din" J31indheit aueh eine Faeialisparese, die wohl anf die gleiehen Ursachen zuriiekz,tffihren ist. Ein weiteres unter den Zueitsymptomen der Marmorknoehenerkrankung ist die a b n o r m e K n o e h e n b r i i e h i g k e i t , das ebenso wie die bi~her genannten zu den sozusagen obligagorisehen Zeiehen des Leidens geh6rt, ~.md atmh bei unseren beiden F'g!len nieht vermiLIt, wit',[. Beide Kinder, die natiirlieh wegen der Erbl[ndung besonders leieht fallen, haben s/oh bei relativ leiehten Traumen zahlreiehe Knoehenbriiehe zugezogen, die a[lerdings sgmtlh:h unter guter Callusbildung wieder geheilt sind. In vielen Fallen hande[t es sieh wohl t a r nieh~ einreal um eehte Frakturen, sondern chef um sot. ,,sehleiehende Frakturen" oder aueh L o o s e r s e h e Umbauzonen, das heiBt also um .,Briiehe':, die rfieht mit einer vollkommenen Kontinuitgtsgrennung einhergehen. So ist aueh bei einem grogen TeL[ der Knoehenbrfiehe bei der Marmorknoehenerkrankung keinerlei Dislokation vorhanden. Zw~r kann man dig gr~kturen nieht, unter den Begriff der ,,Spontanfrakturen" bringen, da eigentiieh immer ein, wenn a~ueh nut gering-

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fiigiges Tramna nachzuweisen |st. Da es sich in den meisten Fitllen um Kinder handelt, mfissen wir aueh die be| Kinderfrakturen bekannte besondere Festigkeit des Periosts in Betraeht ziehen und dtirfen wohl annehmen, dag es sich in vielen Fgllen um ein ErhMtenbleiben des Periostschlauehes handelt, wie wir es j~ auch be| sonst gesunden Kindern unter dem Begrfff der ,,Grfii~holzh'aktm"' kenneil. Die Frakturlinien verlaufen sowohl bei unseren Fgllen wie much be| den ~ms Abbihhmgen im Sehrifttum bekannten stets v611ig glatt und quer zur Knoehenlgngsachse. Es gibt Mso keine Sehrggbr[iche, keine Splitterungen. Der Fragmentstand |st much olme grztliehe Behandhmg fast stets gut, Dislok~t.ionen kommen kattm vet. Be| meinen Fgllen fehlen sic vollkommen. Auffhllig |st, da[3 die Frakturen nieht an den sonst am meisten yon Brfiehen bevorzugten Knoehem p-~rtien verl~uffen, sondern vorwiegend in den proxim~den und distalen Seh~tftbereiehen der doppelknochigen Glieder. Dabei verlaufen die Bruehlinien fast stets in beiden Knoehen in g|eieher H6he, so da3 man eine nahezu durehlaufende Bruehlinie zu sehen glaubt. Au{3erdem sind die Rippen besonders betroffen, und zwar gew6hnlich intmer nur je eine gippe zur Zeit. Aueh hier gibt es fast keine Dislokationen oder Aehsmdcnickungen und eine gute Callusbildung. Der Callus |st stets yon auffglliger gegelmgl3igkeit und yon Spindelfor'm. M~ul kann ihn of~ dureh (lie Weiehteile hindureh fiihlen. Be| sehon lgnger zuriiekliegenden Briichen bildet sieh der Callus in seinem iibersehiegenden Teil weitgehend zur/ick, so dab man (tie alten Frakturen nur noeh mit Miihe erkennen kann. Diese erwghntcn Besonderheiten des Sitzes und des Verlaufes der Bruehlinien sind meines Erachtens im iiberwiegenden Anteil des Sehrifttums nieht geniigend zum Ausdruek gebraeht, ~mch dann nieht, wenn die beigefiigten Abbildungen ganz entspreehende Verhgltnisse erkennen lassen. Einmal wird im Sehrifttum erwghnt ( A l e x a n d e r ) , daf3 ms zu keiner Callusbildung gekommen |st, so dab Pseudarthrosen entstanden. Be[ me|hen Fgllen vertaufen die Frakturen (auf3er an den [~ippen) weder an den dureh endostale Knoehenapposi~ion besonders verdiekten Compaetaabsehnigten, noch an den 5[eta,physenenden, sondern fast stets an den l~ber~angsstellen dieser be|den Absehnitte. Die 5[etaphysenenden sind be| me|hen ggllen in besonders impotlieret:dem Maf3e blasig aufget,'ieben und zeigen eher eine, Vet'diimmng (let" Compaeta ~Is eine Verdiekung. Es seheiub also an den erwglmten Stellen die Br/iehigkeit besonders grol3 zu sein, withrend be| den meisten F/ilion des Sehrifttums die Briiche gerade in den dureh Compaetaverdiekung besonders derben Knoehenabsehnitten verlaufen. ])ie Frage, weshalb be| den Ma.rmof knoehen die Bruehneigung so besonders grof3 |st, |st nieht leieht zu beantworten und im ganzen als ungeklgrt zu bezeiehnen. Wit mtissen wohl annehmen, daI3 dureh die Verhnderung der Grundsubstanz in ihrem struktm'ellen Aufbau d~s gesunde Verh/~ltn~s aus Hgrte und Elastizitgt, also ,_lit Widerstand,-.'fghigkeit gegeniiber normalen und abnormen J3eanspruchungen hoehgradig beeintrSehtigt |st. M6glieherweise kommen aueh Vergnderungen in der krystallinischen Struktur als ursSehliche 3{omente in Frage, 5,hnlieh wie wit es be| einer anderen Osteosklerose, der Ostitis deform~ms P a g e t sehen, we aneh die befallenen Knoehen eine besondere Neigung zu Fraktm'en i~ffolge geringffigiger Traumen haben und glatte Querbriiehe (lie Regel sind (Bananenf,'aktur). Jede~ffalls linden wit'

Pathogenese und Klinik der Osteosklerosen.

16.5

absolut ghMiehe BruehverhfiJtnisse bet der Osteogenesis imperfeeta (Osteopsat3Tosis, angeborene Knoehenhrtiehigkeit), bet der kS allerdings offenbar infolge mangelhafter Festigkeit des Periostsehlauches gew6hlllieh zu erheblichen Deformierungen kommt. Aueh bet der Hungerosteomalacie und bet der gaehitis kommen absolut .ghnliehe Frakturen zur Beobaehtung. Es kann bet der Gleieha.rUgkeit der Befunde also (lie Tatsaehe des gr6Paeren Kalkreiehtums tler Knoehen zuungunsten der elastisehen Substanz keinesfalis die alleinige Ursaehe sein, warm sir m6glieherweise aueh begiinstigend wirken kann. E~ drS.ngt sieh dabei ein Vergleieh aus der Teehnik ,mf: da.s GuBeisen ist zwar etwas h'grter als das Sehmiedeeisen, es neigt abet erheblieh eher zu Briiehen, die eine krystallinisehe Struktur auf tler Bruehfl/iehe atffweise~, al.~o mit den Briiehen an struktureil-pathologiseh vergnderten Knoehen ant ehes*:en vergliehen werden k6nnen. Der Stahl dagegen vereinigt auf der Basis eiller geringen ehemisehen Aufbaugnderung Hgrte und El~stizit.,~t miteinander, w/i,hrend geringe waitere ehemisehe Zus/itze dam Stahl wesentlieh andere meehanisehe Ve,'h/tltnisse zu verleihen verm6gen. Sehliefllieh ist naeh den neuerdings ver6ffentliehten L'nte,'suehungen yon J e n s e n bet ,,Ermiidungsbrtiehen" aueh an die M6glichkeit ether mangelhaften ErntLLrung als eine der Ursaehen fiir die besondere Brtiehigkeit der Marmorknoehen zu denken. ,le n s e n beobaehtete bet ether gr6geren Zahl von Ermtichmgsbriiehan ~ies Wadenbeins bet sport..lieher [nansp,'uehnahme, dab ein groBer Tel[ der Kranken eine Akroeyanose aufwies, und ninullt d~mms an, daft ebenso ,:tie Ern~hrung ties Knoehens dutch St6rungen im Blutkreislauf beeinl;r/i, ehtigrt, ist. Diese Annahme k6mate man bet den Marmorknoehen wenigstens als sehr naheliegand erachten, so aueh in AnbemLeh~ dessen, w~s ich ()ban tibet' die ()star)myelitis ties Unterkiefers und ihren Zusanlmenhzmg m/3glieherweise rail; beeintr/Lehtigter Ernghrung des Knoehen.s s,~gte. Zweifellos d/irften mehrere Faktoren zusammenkommen, um (lie al,bnot'nle Brtiehigkeit der Marmorknoehen zu bedingen, die jedeiffaIls zu den auffglligsten Symptomen des Leidens geh6rt. Erwghn~ set an dieser Stelle, dab tier Kalkspiegel im BIut bei dem ethan tier yon mir besehriebenen I~nder 0,101%, bet dem anderen 0,099% betrggt, der den anorganisehen Phosphors betr/~gt 0,045 bzw. 0,040%. Es liegen im Sehrifttum Beobaehtungen yon 3'[armorknochenerkrartkungen vor, bet denen tie,' Kalk- und Phosphorspiegel v611ig norma.1 waren, als aueh soleha mit erhebliehen Abweiehungen yon der Norm. Eine Komstanz in dieser Beziehung seheinl5 ~lso zu fetslen, so dab aueh die yon nlanchen angenommene St6rung yon seiten irgendweleher den Knoehenbau hemmenden oder f6rdernden innersekretorisehen I)riisert keine grebe Wahrseheinliehkeit f/ir sieh hat. Es wiire in diesem Zusammenhang in erster Linie art (lie Epithelk6rperehen zu denken, danen ja bet der Entstehnng der Osteodystroi)hia fibrosa eystiea l g e e k l i n g h a u s e n eine mal3gebliehe Bedeutung zukommt. Trotz zahlreicher Saktionen bet Marmorknoehenkrankheit sind jedoeh Ver'anderungen an den Epithelk6rperehen nieht beobaehtet worden. Aueh ein Versueh von E l l i s (zit. naeh L a u b m a n n ) , dutch Verabreiehung yon Epithelk6rperehenhormon eine Anderung des Krankheitsbildes oder wenigstens des Kalkspiegels im Blur zu erzielen, ist fehlgesehlagen. Eher w/i.re noeh an eine Dysfunktion tier Hypophyse zu (lenken, da diese ja dureh die erwghnte Verformung mid Versehm/tle-

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rung der Sella turcica noeh am ehesten vergndert sein kSnntc. Jedoeh liegen auch dariiber keiner]ei pathologisch-anatomischen Beobachtungen vor. Als letztes der Zweits)nnptome der Marmorknochenkramkheit bleiben sehliel3lich die im Schrifttum vielfach behandelten V e r g n d e r u n g e n d e s J 3 1 u t b i l d e s zu besprechen. In den meisten :F/i,llen yon Marmorknoehen findet sieh eine hoehgradige An~mie, die gewShnlieh als ,,sekundgre Angmie" angesehen wird, hervorgerufen durch die wcitgehende Verdrgngung des blutbildenden Knoehenmarks dureh die Knochenneubildung und die Degeneration des restierenden Marks zu Fasermark. Immcrhin sind vereinzelte :F~tlle im Schrffttum bekannt, bei denen die Blutbildvergnderm\gen fehlten oder nur gering waren. Dabei mSehte ich vorausschicken, dab bei den beidon yon mir besprochenen Kindern (8 und l0 Jahre alt) keinerlei Vergnderungen am roten und weiBen Blutbfld vorhanden sind. :Die Zahl der roten BlutkSrperchen betr~igt g 120 000 bzw. 4 300 000, irgendwelche Fehlformen der roten BlutkSrperehen fehlen vollkommen. Die Zahl der weiBen Blutk6rperchen betrSgt 9200 bzw. 6700. I m Ausstrich sind lediglieh die 5Ionocyten mit 6 bzw. 5% etwas vermehrt, ebenso die Lymphoeyten mit 4~3 bzw. 51%. Eine Linksversehiebung des weiBen Blutbildes fehlt. Ebenso eine Vermehrung der Eosinophilen. Vergleiehen wir damit die aus dem Schrifttm~t bekannten Abb. 4. SeitlMm V,'irbelsiiulen~mf- t~httbilder, so ergeben sich auffgllige Unnahme. Verdichtungenindcnoberen stimnfigkeiten insofern, als die mei,~ten Beobund unteren Wirbelk6rpcrdritteln achter iiber recht erhebliche Vergndcrungen besonders ausgepragt, des BlutbiIdes bei ihren Kra~fl~en beriehten. Der grSI3te Tell der im Sehrifttum vorKegendcn Fglle yon ~Iarmorknoehenerkraalcung zeigt hohe bis h/3chste Grade yon Angmie, so dab vielfaeh aueh heute noeh die Erkrankung mit dem Bilde der osteosklerotischcn Angmic (Ass:mann) in fast allen Fgllen gleiehgesetzt wird. L a u b m a n n erw'ggt aueh die Frage, ob nieht etwa die Blutbildvergndermlg das eigentlieh Primgro wS,re und die Osteosklerose eine Folge davon, m6glicherweise unter der ~r orattssetzungr des blutbildenden Marks als eines drtisigen Organs mit innersekretoriseimr Sekretion. Aber Beweise dafiir fehlen und wir diirfen wohl mit erheblieher Sieherheit annehmen, dal3 bei der A1 b e r s - S ch 5 n b erg sehen Erkral~kung {lie St6rung in der Blutbildung das Sekundgre ist. Z w e r g weist mit Recht d~rauf hin, dall ma.n unter der genannten Voraussetzung dem Krankheitsbfld den Charakter eines solehen sui generis nehmcn wiirde, auf die es ganz ohne Zweifel Ansprueh haE zumal cs sieh yon den sonst noeh bek,~mlten Formen osteosklerotischer Angmien wesentlich unterscheidet. Eine Unterstfitzung des Gesagten bilden gerade unsere beiden Fglle, die keine Spur yon Angmie aufweiscn, daffir abcr a]le son~ charaktcrist, ischen Zeiehen der 5[armorknoche~mrkrankmlg.

P~tllogene~e und Klinik der Osteosklerosen.

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Auger den Fi~Ilen yon C l a i r m o n t und S e h i n z sowie yon E l l i n g e r sind meines Wissens im Sehrifttum keine F/~lle eehter Mt~rmorknoehenerkrankung ohne Blu~bildver'~nderungen besehrieben, zu denen dann t~lso unsere beiden hinzukommen. Die gedngffigigen Ver;mderungen des weif]en l;lutbil,.[es gegenfiber der Norm, die unsere beiden F/tlte aufweisen, spielen keine l%olle ge~en6ber den sonst beschriebenen sehr sehweren Ver/~nderungen meistens des roten

Abb. 5. Becken und Oberschenkel des gleichen Kin(h,s. An den D~mnbeinsehaufeln die schubweise Knochenverdiehttmg erkennbar (Schichtung). (embryonaler Blutbildungstyp), gelegentlieh attch des weigen Blutbildes (gewOhaltctl Leukocytose). D~ (h~s I~'~mkheitsbfld bei unseren beiden Kranken bereits bis in seine h6chsten St~dien ausgebihie~ ist, darf lmm wohl kaum annehmen, dab sieh mit fortsehreitendem Alter noeh die typisehen BIutbildverii,nderungen einstellen werden - - werm man es natfirlich aueh nicht vollkommen aus~ehlieBen kann. Beu'aehtet man unter c_[iesem Gesiehtspultl~t die R6ntgenbilder unserer beiden Patienten, so ergeben sieh doeh gewisse Abweichungen gegeniiber den meisten im Sehrifttum abgebihleten FSlleu, tuld mSglieherweise finden wit hier den Schliissel fiir die fehlenden VerSnderungen des roten BhttbiMes. Withrend

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ngmlich fast sgmtliche Knochen in allen ihren Abschltitten das typische Bild der endostalen Knochemnlcherung mit fast vSlligem Sehwund der MarkhShle aufweisen, zeigen sich an den distalen Abschnitten der Femur~ und den proximalen Tibiateilen erhebliche blasige Auftt'eibungen der Knochen (Abb. 5 und 6), x~-ie sie ndr yon keinem sonstigen Fall A l b e r s - S c h S n b e r g s c h e r Erkrankung in dieser Ausprggung bckalmt sind. Etwas geringer ausgesproehen linden sich /i,hnliche Auftreibungen in Ntthe der Ellenbogengelenke. Diese blasigc Auftreibung, in deren Bereich keinerlei Compactave,'dickung vorh~mden ist, setzt sich gegeniiber dcm Diaphyseneude sehr deutlich, wenn auch nieht scharf abge~oxeltzt, gegen eine Zone stgrkerer Knoehenverdichtung im ,iBereich dcr j/ingsten enchondralen Ossifikationen" ab, wie sie ganz entsprechend bcreits bci L o r e y und l ~ e y e besehrieben und abgebildet ist. Aber w/ihrcnd bei dem Fall der gemmnten Autoren auch in den Metapt~ysenenden einc gewisse Aufhelhmg dutch geringere Ossifikation erkennbar ist, kann yon einer nennenswertcn Auftreibung, wie bei unseren F/i]len, dort nicht die Rede sein. An den Tibien etTeicht die Knochenbreite an dieser Stelle gut das Doppelte dcr normalen Knochcnbreite; die vorwiegend 15.ngsgerichtete Spongiosa-B'a,lkchenanordnung ist in diescm Bczirk deutlich erkennbar, sie wird tiberlagert dutch eine Art grobporiger Auflockerung der Gesamtstruktur, wobei der Compactasmml mu" h~ardiinn is~. -~dmJich ist das Bild im entsprechendcn Bereich der Fibula und des Femur. Wir d/irfen also wohl mit Recht annehmen, dall in diesen immerhin recht volumin6sen Bezirken noch reichlich knochenbihlendes .5lark vorhanden ist, ja man m6ehte bei der Aufbl'ghung fast an einen nat[irlichen Ausgleieh fiir das an anderen Stellen durch Markraumei,mngung stark behinderte knoehenbihtende 3Iark denken und k6nnte sieh vielleicht Mlein dutch diese Kompensation die bei unseren F~illen v611ig fehlende Verimderung des roton Blutbildes erkl'Xren. Diese Erkl~rung hat manehes fiir sieh, wenn sie versts auch vorliiufig nicht durch histologische Untersuchung zu beweisen ist. Es soil dabei nicht best, ritten werden, dab sich mSglieherweise in den erws Bezirken aul3er dem funktionstiiehtigen ,~[ark aueh noeh degeneratives Fa,sermark linden m a t . Was das R6ntgenbild der Marmorknochenkrankheit im ganzen anbetrifft, so ist es im vorliegenden Sehrifttum bereits so welt behandelt, ([~13 ieh reich dariiber ku1~ fassen kann. Inuaerhin bietet ant Lebenden das R6ntgenbihI das Charakteristischste des ganzen KraI~kheitsbildes, win'de dieses doch auch zuerst rSntgenologiseh erkannt. Sehr treffend ist die im Schrifttum verbreitete (und wohl yon A l b e r s - S c h 6 n b e r g selbst ausgehende) Bezeiehnung, (lie Bihler s'~hen aus ,,wie unterbelichtet". In der Tat bekommt man beim Gesunden ithnliehe Bilder, wenn man die Beliehtungszeit zu kurz w~hlt, oder noeh eher, wenn man mit zu weiehe,' Strahhmg bei entsprechend verl'5.ngerter Beliehtungszeit Aufnahmen maeht. Die I(noehen sind also viel st/irkcr sehattengebend als die normalen, manehmal tt~ts/iehlich so, als ob sie ,,aus Marmor" w/~ren. Dabei beruht die Knoehenverdiehtung vorwiegend auf endostaler Knoehenneubildung, w'~hrend die periostale Neubildnng entweder ganz fehlt oder eine nut untergeordnete Rolle spielt. Ein weiterer Tell der Knoehen (ergriffen ist meist das gesamte Knoehensystem) zeigt zwar auch eine gewisse, nieht unbetrs Verdichtung, I/igt abet noch Strukturzeiehnung erkennen. Diese ist nun keines-

Pa'chogenese und Klinik der Osteosklerosen.

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wegs gleiehartig derjenigen normaler Knodlen, sondern zeigt eharakterist.isehe Abweiehungen, auf (he im Sehrift, t u m zugm~sten der,,Narmord.ichte:' nieht immer geniigend eingegangen wurde. Zungehst einmal linden wh', wie bereits angedeute~, auger den 5Iarkeinengungen im Sehaftbereich der grogen u n d mittleren R6hrenknoehen, an den distalen und. proximalen Bereiehen dieser Knoehen,

Abb. 6. Abb. 7. AI:,I). t;. Knie n,'td Untersch, mkel de~ gleiehen ],2indcs. Sl,arke btasige ,-kuft~reibung der Diaphysenenden. Beso Mers hochgr~ulige I{.nochL'nverdichtung in dea Epiphysenl~erm.n mid. den nahe den ]gpiphvsenlinien gelegenen DiCtphysenanteilen. 5h.hrere Mte l~'rakturen und Loosersehe Ulll]'~ILUZOIIOI1. Abb. 7. Unt,erseheukel des wenig jiiugeren Bruders, die die sehivht.weiso ~_nordnung der Verdiehtmngszonen erketmen la.~sen. besonders ansgept'ggr ~n den raseh waehsenden 5Ietaphysen~b,,chnit, ten, ,,kolbige Auftreibungen" ( L a u b m a n n , Z w e r g ) des Knochens mit n[eht verdickter Comp,~et~. Bei unseren Fgllen ist &lose Aufl, reibung, die oben yon mir als ,,blasig" beschrieben wurde, besond.ers hoehgTadig und wesentlieh st,i[rker ausgeprggt als bei a]len im Sehrif~tum abgebildeten l~5llen. I n diesem Bezirk findon sieh bet vielen F~illen des 8ehrifttums zatdreiche quere St.reifen im Knoehen, die yon A s s m a n n ais , Jahresringe:' ~mgespro~.hen wurden (Abb. 4). l~]s handelt sieh dabei um eine sehubweise verlaufene VerknSeherung, wie wit sic in weniger ausgeprtigtem Mage aueh y o n den ,,Phosphorlinien" naeh periodiseh verabreiehten Gabon yon Phosphorlebertran kennen. Sie entspreehen nattirlieh nieht den Leben~jahren, zuma[ sich an den Marmorknoehen viol mehr Querst.reifen er3.rchiv frlr ortlmpgdischc and Ua~all-C'.hirurgie.Bd. XLI. 12

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kemmn lassen als die Kranken Jahre nit sind, sondern eben einzelnen kurz aufeinandergefolgten Perioden voriibergehenden Wachstumstillstands unterbrochen yon wieder einsetzendem Lgngenwachstum. I n unseren Fgllen sind diese Querstreifen nicht iiberall sehr ausgeprggt. Dafiir zeigen aber besonders an den Knochen in der Umgebung des Klfiegelenkes unsere Kranken Verbiegungen tier Knoehenachsen und genau an den Stellen der nicht verdickten Compacta L o o s e r s c h e Umb~mzonen bzw. [Frakturen. I n einem gut fingerbreiten Bezirk der ~[etaphysen unmittelbar an die Epiphyse,flinie anschlieBend ist wieder (auch bei uru~eren Fgllen) keine Spongiosazeiehnung mehr erkeimbar und die Struktur des Knochens in fingerbreitem bandf6rmigem Bezirk massiv verdichtet. Dieser Befund ist auch bei viclen Kranken des Schri[ttums als charakteristisch besehrieben worden. I n den distalen Femurdiaphysenabschnitten und den proximalen der Tibien zeigen mr~ere K r a i ~ e n noch deutliche Spongiosazeichnung, wenn auch die Bglkchen rar sind und die Zvdschenrhume ~o1~. Die Verdichtungszonc nn epiphysennahen Met aphysenabschnitt erweist, dab auger den endostalen Knochenneubildungen auch eine enehondrale Neubildung vorliegt. Ei~mr besonderen Bcsprechung bediirfen die r6ntgenologischen Befunde an den Wirbelsgulen. Die Wirbelk6rper, an denen die deutliehsten Abweichungen yon der Norm vorliegen, sind, besonders attsgesprochen bei unseren [Fg|len, aul3erordentlieh flaeh, so dab die knorpeligen Wirbelzwisehenrgume etwas h6her sind als die Wirbelk6rper selbst. Die Knochendichte der Wirbelk6rper ist sehr gTofJ, wodureil trotz Aufnahme mit harter Strahlung fast keine Struktur erkennbar ist. Gar keine Struktureinzelheiten erkennt marl in den oberen und den unteren Dritteln der WirbelkSrper, in denen das Spongiosagert'tst also weitgehend dutch komp~kten Knochen ersetzt ist (Abb. 4). I m mittleren Drittel der Wirbelk6rper dagegen ist noch einc Spongiosazeiehmmg sichtbar. Es linden sich also auch hier erhebliehe Abweichungen yon der normalen Ossifikation ; diese zeigt bei nnseren 8 und 12 Jahren a l t e r Kindern eine gewisse ]/dmliehkeit nfit derjenigen yon Fetert des 8. und 9. Monats. Ieh wies bereits in einer friiheren VerSffentlichung darauf hin, daB dieses Zur{iekbleiben der Ossifikation in den mittleren Absehnitten jedes Wirbelk6rpers offenbar in der in friiher Entwieklungsstufe erfolgenden Vereinigung zweier Sklerotomhglften zu einem WirbelkSrper seine Ursaehe hat. Aueh bei Erwachsenen sehen wir ja noeh sehr hSmfig eine sehmMe Aufhellungslinie imnitten des Wirbelk6rpers, die parallel zur oberen und unteren Deekplatfe verlguft un(1 zu maneherlei Fehldeutungen im Sehrifttum Anla{l gegeben hat (sog. H a h n s e h e r Kanal). Ich habe aueh bereits darauf hingewiesen, dab dieser ,,Kanal" in beiden Ebenen bei geeigneter Teehzfik erkennbar ist, also kein eindJmensionales Gebihie, sondern eine Flgche, eben die alte Vereinigungszone aus der Blastemperiode darstellt. Gerade in diesem Zusammenhang weisen unsere b e i d c n Iga'araken (abw eiehend yon aUen mir aus dem Sehrifttum bekannten) noeh eine weitere, ebenfMls auf die alte Vereinigungszone hinweisende Besonderheit auf. Und zw0,r sind besonders an den unteren Lendenwirbeln die Querforts/itze deutlieh sehwMbenschwanzf6rmig quergespalten (Abb. 5), was wohl atteh k a u m anders zu deuten ist Ms dureh die ehemals nieht v/311ig erfolgte Vereinigqmg der beiden Sklerotomhglften.

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Pathogenese und Klinik der Osteosklerosen.

Auch die kleinen Knoehen weisen bei der MarmorknoelIenkrankheit sehr oft eine a.usgesprochene lamell'~re Sehichtung auf, wobei z. B. die H~md- und (lie FuBwl.lrzelknochen im Innern noeh eine meist rtmdlieh geformte hellere Zone erkelmen lassen, die Bezirke geringerer Knoehenverdiehtung darstellen. Diese konzentrisehe Schiehtung ist besonders ausgepr'agt bei dem yon L o r e y und P~eye verSfferttlichten Fall, w/i,hrend bei einem yon K S h l e r abgebildeten J~all yon S eif f e r t- B e u t h n n die sklerosierten Bezirke mehr im Zentrum der Knochen liegen, ws die peripheren Teile nonh normale Spongios,~zeictmung erkennen lassen. Ein g~nz anderes und m i t d e r Osteopetrose nicht zu verweehselndes Bild dagegen bieten die Waehst.umslinien, wie sie in den FuB- und Handgelenksknoehen naeh periodiseher Phosphormedikation in Form yon konznntrisehen Verdichtungsringen im Innern dnr kleinen Knoehen gefunden werden. Ein sehr instrnktiver Fall dieser Art, tier besonders den Untersehied gegeniiber der Marmorknoehenerkrankung erkennnn 15,1]t., wurde von G o t t e sl e b e n ver5ffentlieht 1. Das Bild der Marmorknoehenerkr~mkung w~h'e nnvollst~ndig, wenn ieh nieht nonh kurz ~mf gewisse EntwieklungsstSrungen des Skeletsystems hinweisen wiirde, (tie bei unseren beiden F/tllen festzustellen sind, bei den meistnn F/illen des Schrffttmlls jedoeh k a m n oder gar nieht erwShnt werden. Zmr~chst einmal sind fast alle Epiphysnnkerne nieht, yon no,'maler glatter Begrenzung, sondern ~ut ihrnr Oberfl/tehe zaekig aufgnrauht und zeigen nine Art Steehapfelform. Zwar findet man derart zaekige Epiphysenkerne selten aueh einmal bet sonst vSllig norma.ler Knoehnnentwieklung, sic deut.en aber wohl doeh eine (spSter wieder oft sieh ausgleiehende) Os.~ifik~tionsst6rung geringen Grades an. ])~her findet man sie aueh besonders bei Kindern mit Patella pa.rtita, die j~ aueh eine geringgra(iige OssifikationsstSm ng darstellt. Ferner sind bei unseren Kindern (lie Epiphysenkerne der proximalen Fibulae auBerordentlieh klein und entspreehen ntw~L dec GrSfle derjenigcn yon gesunden Kindern yon 3--6 Jahren (Abb. 6). Das gleiche gilt yon den Kernen des T,'ochanter major femoris, dec ebenfMis bni beiden Kindern viel kleiner als normal ist. Die GrSfle der Epiphysenkerne des Ellenbogengelnnks entsprieht bei unsnren Kindern den GrSBenverh~Itnissen yon 5--6js,hrigen normalen Kindern. ])er Oleeranonkern, der in der Zeit yore 8.--11. Lnbensjahr auft,:eten soil, i.~t bei beiden Kindern noeli nieht vorhanden. Die Ossifik~tion der Handgelenkknoehen entsprinht bei (lent 8js dem einns gesundnn 5js,hrigen Kindes, bei dem 12j'~hrigen dnm eines gnsunden 6---Tj'~hrigen (Abb. 8). Aul3erdem zeigen beide Kinder Pseudoepiphysen an den dista.len Absehnitten yon Metacarpus I und (len proximalen Absehnitten der 2. bzw. 4. und 5. ~[et.akarpalen (Abb. 8). Das Vorkommen yon Pseudoepiphysen wi,'(l zwar in seltenen F~llen aueh bei knoehengesunden Kindern beobaehtet, mit gr6gerer Konstanz jedoeh bei ]~'~Uen yon Waehstums- und Differe~ierungsst6rungnn ( g u e k e n s t e i n e r ) . [nsonderheit werden sin hgufig bei innersekrntoriseh bedingten Wachstumsst6rungen (z. B. Hypothyreoidismus, Infantilismus u.a.) beobaehtet; yon rair wurden sic aueh bei Chondrodysplasien besehrieben und yon S i e g e r t als Zeie.hen einer wohl fibersttirzten Osteogenese bezeiehnet. I m iibrigen verweise Oottesleben: RSntgenpra.x. 19;~11, 673. 12"

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ieh beziiglieh des Pseudoepiphysenproblem,~ auf meine Ausfiihrungen in de,: Ver6ffentliehung ,,Die tflnar-volare Bajonetthand usw. v ' Hier will ich nut noeh darauf hinweisen, dab der durch zonenartige Sehiehtung der Knoehendichte besonders an den l~'ingern unserer Kinder sichtbare Knochenanbau deutlieh erkennen 15,B~, dab bei der Marmorknoehenerkrankung der epiphysgre Knoehenanbau gegentiber dem Diaphysenw~chstum erheblieh tiberwiegt. Dabei zeigt sieh, dab das L/tngenwachstum attf der Seite der Pseudoepiphyse bedeutend langsamer vorangegangen ist als auf der Seite der normalen Epiphyse. Wit sehen also, dab deutliehe Ossffikationsst6rungen bei derMarmorknoeb enerkrankung vorhanden sin({, wenn aueh das LSngenwaehstum im ganzen k~tum oder gar nieht gestSrt ist. Auf das pathologiseh-anatomisehe und besonders das histologisehe Bild der Marmorknoehen brauehe ieh an dieser Stelle ltieht n/thee einzugehen, da es an versehiedenen Stellen des Sehrifttmns eingehend behandelt wurde. Ieh verweise in diesem Zusammenh~mg besonders attf H e i ( t g e r , L a u b m a n n u. a. Ein weiteres mit Osteoskleroae einhergehendes LeMen, ,las zwar nieht das gesamte Knochen.~ystem befgllt, abet Abb. ,% Hand des gleichen Kindes. meistens polyost.otiseh und nut Bei -~ Pseudoepiphysen. selten monostotiseh a~uftritt, ist (lie O s t e o d y s t r o p h i a bzw. O s t i t i s d e f o r m a n s P a g e t , welehe ifieht selten Bilder ergibt, die eine gro[3e Ahnliehkeit mit den Marmorknoehen ~mfweisen. Sie ist feingeweblieh gekennzeiehnet dutch das Auftreten yon fibrSsem Knoehenmark und unregelmSBigen, fiberstiirzten Knoehenumbau. Sie ~vird yon den meisten Autoren als ehronisehentziindliehes Leiden angesehen, dessenUrsaehe trotz aller mSgliehenVersuehe der letzten Zeit noeh als unbekannt angesproehen werden m u l l Ieh erwghnte bereits, dab t I e n s e h e n in einer kiirzlieh erfol~en VerSffentliehung faust 20 versehiedene Ursaehen angab, die gtiolegiseh ffir die O. d. P. ins Feld gefiihrt worden waren. t Stehr, Ludwig: fortschr. R6ntgenstr. ;7, H. 6, 592.

Pathogencse und Klinik der Osteosklero,~en.

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D~s Krankheitsbild hat in manche~l Formen auBerordenttiehe :d&nlichkeit mit chroi~ischen Os~eomyelitiden; das ist wohl die Hauptursaehe dafiir, daf~ man ihm so oft den Charakter einer chroniseh-entz/indliehen Knochenaffektion beile~, wenn such eigentliehe Beweise fttr den entziindliehen Charakter des Leidens fehlen, manches such ausgesproehen dagegen zu spreehen seheint. Die O. d. P. k o m m t (im Gegensatz zur 5[armorknoehenerkrankung) angeboren nieht vor und ist in jugendliehem Alter aul~erordentlich selten. Sie wird bei jungen Mensehen hSchsterLs in Form der Leontiasis ossea beobachtet; Besehreibungen einer echten O. d. P. an Wirbelss oder GliedmaBen bei j ungen ~Iensehen sind im Schrifttum nicht bekannt. ]3as h~ufigste Alter, in d~_~mdie O. d. P. gew6hnlieh zuerst beobachtet wird, ist das zwisehen 45 tltld. 55 Jahren. ])ie klinisehen Symptome un([ die Besehwerden ftihren nut relativ selten zm' gSntgenuntersuehung, wenigstens in den Anfangss~adien, da dann noeh v61[ig besehwerdefreie Zeiten das hs sind. Viehnehr werden die Befunde gew6hnlieh als Nebenbeobaehtungen bei anderen r6ntgenologisehen Untecsuehungen registriert, und man kann in solehen F/fllen dariiber streiten, ob es praktisch ist, den I~'anken auf (tas begimmnde Leiden hinzuweisen. Ieh halte das in (let' gegel nieht fib' angebraeht., da es doeh eine grebe Reihe yon P a g e t - F S l l e n gibg, bei dmmn zeitlebens nut geringe Erseheimmgen vorliegen und die Tendenz des Leidens zum Fortsehreiten rim' 5ufJet'st sehwaeh ist. in iiberwiegender Zahl wet'den M/inner befallen uud in einem sehr geringen Prozentsat.z tritt .~piiter eine maligne Enta.rtmlg eines befallenen Bezirks in Form des sog. P a g e t - S a r k o m s ein. Die weit tus /iberwiegende ~[enge der F~tIle yon 3[orbus P a g e t fiihrt also nieht zum Tode. So wie das feingewebliehe Bild .~.'ine Neubildnng von Knochen mit gefleehtartigem Bau in dem fibr6s verimderten Ma.rk zeigt (der allerdings nieht stets regelreeht verkallG) sehen wir im RSntgenbild im ganzen eine oft reeht erhebliehe Verdiehtung des Knoehens, der dutch periostale Appositionen ebmffalls sieh stark verdi~'ken karat. So k o m m t es leieht zu einem den 5farmorknoehen t~der den spgter zu besehreibenden osteoplast.isehen Careinomntet.astasen 5hnliehen Bihl. so &tB (tie Herausstellung der Abweiehungen im I{Sntgenbiht u.iehtig erseheint. Wir linden in einer groBen geihe yon Fiillen bei im ganzen ausgesproehener Verdiehtung des Knoehenseh~_tttens eine ga'obstr~hnige Struktur ties befallenen Knochens, {lie wohl &~s wiehtigste differential diagnostisehe MerkmM darstellt. Findet llttl,lt in einzelnen Fitllen im g6ntgenbild eine so hoehgrad[ge Verdiehtung tics Knoehens, daf~ /iberhaupt keine 8truktur mehr erkennbar ist, so llttlt3 mail an andereu K6rpet'teilen naeh P a g e t }Ierden suehen, die daml oft, die st.rS,hnige und streifige Struktur deutlieh erkennen lassen. Am hgufigsteIl ist dies wohl im Bereich der Beckenknoehen der Fall, wenn such in einzelnen Yiillen wenig ausgedehnte P a g e t-Vergnderungen in Nghe dot lleosaeralgelenke vorkommen, die verm6ge ihrer grogen ]3iehte keine Streifenzeiehnung mehr erkemlen lassen, so dab man in derartigen F/tllen an ein besonderes 1,2rankheitsbitd gedaeht hat, das im Sehriftt.um als ,,Ostitis eondensai~s ossis ilei bzw. sam'i" bekannt, wurde. Heute reehnet mart aber such diese Formen mit in den Formenkreis der O. d. P., zumal sieh bei systems.fischer Absuehung (its Skelet,s in sehr vielen Fgllen doeh noeh typisehe P a g e g - I f e r d e fanden.

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Ludwig Stehr:

Neben den Beekeltknoehcn geh6ren zu den Hauptsitzen des 5[orbus : P a g e t die Tibia und der Schg~del, in sehr vielen F/~Uen sind auch Teile der Wirbels'gule befallen, ebenso reeht h'aufig die proximalen Femurteile. Diese Gebiete sind also in erster Linie bei Verdaeht auf O. d. P. zu untersuchen. Die Angaben fiber ctic bevorzu~, befallenen KSrperteile ergeben sich aus meinem besonders grotten Beobaehtungsgut, bei dem der weitaus gr6Bte Tell einer systematisehen Untersuchung des gesamten Skeletsystems unterzogen werden konnte. Sie stehen in einem gewissen Gegens~tz zu manchen Angaben im Schrifttum, die sieh abet wohl zumeist auf ein kleineres Beobachtungsgut beziehen. Ei~figkeit herrscht im allgemeinen darfiber, dal3 die Knochen der oberen Extremit/i,t selten befallen sind. Ein Zusammenhang zwischen den einzelnen befallenen Knochen liegt fast stets nicht vor, vielmehr pflegen Knochen an ganz verschiedenen K6rperregionen v611ig regellos befallen zu sein. Allerdings stellen die Gelenke keineswegs eine Schranke dar, fiber die das Leiden nieht hinwegsehritte. Die makroskopische Form der P a g e t-Ver/i, nderungen ist an verschiedenen Knoehen oft durehaus verschieden, demgem/iB natfirlich aue.h das R6ntgenbild. Am Schgdel herrscht z. B. eine Form vor, (he mit rein- bis grobfleckigen Knoehenauflagerungen vorzugsweise auf der Tabula externa einhergeht, also eine Verdickung des Sch/~deldaehs allein naeh aul]en zu hervorruft. Den Kranken wird diese Form, ohne dab sic eigentliche Beschwerden zu maehen pflegt, oft dadurch bemerkbar, dab ihnen (lie Hfite zu klein werden. Man spricht wegen der fleekigen Strnktur in diesen F'allen r5ntgenologisch oft yon einer Schneeballstruktur der Sch'gdeldaehknochen; vor Verwechslungen, die gerade m i t d e r Sehiktellues und Knoehenmetastasen leicht mSglieh sind, sehfitzt man sieh ditreh die obenerwgbnten Systemunter.~uehungen. Jedoeh nieht immer brauehen die Knoehenappositionen der Tabula externa die Ursaehen ffir die Ver,;~rSl~erung des Schttdelumfangs darzustellen. In meinem Beob~ehnmgsgut befindet sieh bei,~pielsweise ein typiseher P a g e t - F a l l , bei dent die Knoehen des Seh/i.dels eher gleichmi~Big verdiehtet und verdiek~; sind, we aber eine erhebliehe Umfa.ngsvergr6Berung dadurch entstanden ist, dab der IIirnsehSdel gewissermagen fiber die feststehende Seh/ktelbasis naeh alle~l Seiten hinabgesunken ist, so dal3 sieh die .,eitliehen Absehnitte im ganzen Umfang gleichmitBig naeh augen vorw6lbten und die Seh/~delbasis im ganzen ausgesprochen konkav ~,alrde. Derartige F/~lle seheinen abet selten zu sein; aus dem Sehrifttum ist mir keiner bekannt. Immerhin wissen wir, dal3 die yon O. d. P. befallenen Knochen im Zuge des An- und Umbaus gewissen, oft sogar erheblichen Verformungen unterworfen sind. An den Tibien linden wir beispielsweise sogar als typischen Befund eine starke Sehaftverbiegung naeh vorn und augen (Abb. 13). Aueh neigen die in ausgedehntem }[al;e yon der O. d. P. befailenen Wirbelsatden oft zu sehweren Kyphoskoliosen, wobei die einzelnen Wh'belk6rper oft ausgesprochen keilfSrmig verformt sind. Atff eine differentialdi~gnostiseh besonders gegenfiber der oft dureh den gleiehen Sitz und /tul~erst /ihnliehes Aussehen ausgezeiehneten osteoplastisehen Careinose wertvolle Besonderheit habe ieh bereits frfiher hiiNewiesen. Sie best.eht darin, dal3 bei einer Mitbeteiligung der Darmbeine und der Hiiftpfammn (die mit zu den h/~tffigsten Lokalisationen ffir beide Affektionen gehSren) sieh fast stets eine deutliche Protrusio aeetabuli feststellen 1/~13t, die man in solehen

Pathogenese trod Klinik der Osfeosklerosen.

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Fgllen gts Ch~rakteristikum fiir die O. d. P. ansprechen &~rf. Nat~irlich daft man diese Protrusio, also eine Vorw61bung des Pfarmenbodens naeh dem kleinen ]3ecken zu, die bei beiderseitiger Ansbildung und einem genflgend hohen Grad zu der bekannten Kartenherzform des Beckens fi~lren kalm. nur dann erwarten, wean die Gegend der I-Iiiftpfannen yon der Erkral~ung mitbefatlen ist. Die klinischen Symptome der P a g e t - E r k r a n k u n g sind in sehr vielen Fallen gut~erst gering, so dab das Leiden fast stets zuerst rSntgenologiseh entdeekt wh'd, oft sehon in Friihstadien, gelegentlieh einer ~iagen-, zXieren- usw. -untersuohung. Es gibt aber such Fglle, die bereits in den Friihstadien die in den spgteren Stadien selten fehlenden Sehmerzen in den befallenen Knochen aufwmsen, es wh'd jedoeh auf klinischer Seite so selten an die M6glichkeit einer Ostitis deformans gedaeht, d~l~ such bei einem gTol~en ldinischen ~I~teriM kaum ] em~ls eJne P a g e t- Erkrankung v o r der R6ntgenuntersuehung vermutet wurde. Die Mi~beteitigung des Schgdels kann such bei weiterer Ausdehnung kliniseh symptomlos bleiben, es gibt aber ebensowohl Fglle mtt erhebliehen Drucksymptomen des Gehh'ns. Die die Sehgdetbasis befallenden seltenen Fglle k6nnen dutch Einengung der AustrittslSeher Beeintrgchtigungen der Hirnnerven bedingen. Beziiglieh der ~Virbelsgute, die im ganzen selten, in Teilen reeht oft yon der P a g e t ~Erkrankung befallen x,ird, sing noeh einige Besonderheiten zu erwghnen. Nieht selten findet man, wie bereit.s angedeutet, bei Magen- oder ~mderen Untersuehungen einen oder mehrere, nicht immer benaehbarte Wkbelk6rper stark gegeniiber der Norm verdiehtet. Man sprieht bei der groBen Diehte der Knochen in diesen ~glten gern yon ,,Elfenbeinwirbeln" (Abb. 14), um damit ihre geringe Strahlendurehlgssigkeit auszudriieken, die m.eist dazu fShrt, dub keinerlei Knoehenstruk~ur zn erkennen ist. I n WMlrheit ist t~ber die Dichte der befallenen Wirbel nlemals derart hochgradig wie bei der }Iarmorknoehenerkrankung; Verweehslungen sind aueh sehon deshalb seltener, weft bei der letztgenam~ten Kra~kheit fast ,lie einzelne Wirbel befallen sind. sondern fast stets bereits in der Kindheit die gesamte ~r Die Diehte der Page~-Wirbel ersehein~" nut ~uf den Magen- usw. -bihtern so hochgradig, well man bier mit weie}mrer Strahlung arbeitet, doren Durehdringungsfghigkei~ geringer ist. Nimmt man abet die for Wirbelaufnahmen fibliehe Strahtenh'gr~e. so ist doch gew6hnlieh noeh Strukturzeiehnung in den befMlenen Wicbeln eckennbar. Und zw~r linden wir (]ann sowohl die einzelnen ~
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Ludwig Stehr:

yon der vSllig eharakteristisehe Befun(le an anderen KSrperteilen erhoben werden konnten. Von S e h m o r l wurde darauf hingewiesen, dab die grobporige, yon ihm treffend als bimssteinartig besehriebene StrukgurverS, nderung des P a g e tKnoehens sieh oft reeht deutlieh aueh an den Randwiilsgen der Spondylosis deformans finder. Sie ist hier natiirlieh mtr in positivem Sinne zu verwerten, wenn an anderen Stellen deutliehe tterde in normalen Knoehen vorhanden sind. Wenn S e h m o r l darauf hinweist, dab bei der wohl gr6gten pathologischanatomisehen Sammhmg yon P a g e t - F ~ l l e n des Dresdener Instituts 3,5% Ms jenseits des 40. Lebensja.hres 2,5% Frauen gleiehen Alters gegemiberstehe~, so stilmnt das nieht mit unseren Erfahrungen an einem sehr

Abb. 9. Abb. ]C~. Abb. 9 und 10. ,,Rahmenwirbel" bei Ostitis deformans Paget. grol~en klinisehen Material iiberein, das eine erhebl.iehe Bevorzngung der Mgnner erkennen l~gt. Vielleieht liegt diese Unstimmigkeit in (let' Tatsaehe begriindet, dab im ganzen bei 3ISnnern mehr R6ntgenuntersuehungen vorgenommen werden als bei Frauen. Es i~t. einer vielfach gehSrten Ansieht entgegen die P a g e t - E r k ~ : a n kung keineswegs setten (s. z. B. die S e h m o r l s c h e n Prozentzahlen), es ist also ffir jeden Arzt Von gr6gter Bedeutung, dab er ihre wichtigsten Symptome kennt. Dafi (tie m i t d e r P a g e t - E r k r a n k u n g einhergehenden, racist neurMgisehen Besehwerden sieh gtinstig mit R6ntgenther~pie beeinflussen lassen, habe ich an anderer Stelte bereits auseinandergesetzt, ebenso dal3 eine direkte Beeinftussung der Knoehenvers oder gar ihrer unbekannten Ursaehe auf die gleiehe Weise nicht m6glieh ist. Sie ist such bei dent ausgesproehen ehronisehen Charakter des Leidens nicht zu erwarten. Trotzdem also, wie geschildert, die im R6ntgenbild auffallende Dictate des befallenen Knoehens oft erheblieh ist, neigen die P a g e t - K n o e h e n in besonderem MaBe zu Frakturen. Art den Wirbeln linden sieh recht oft die K6rper nach vorn stark keilf6rmig versehm'itlert (Abb. 11), ma.nehmaI wohl auf einer plastisehen U~rfformung, wie an der Tibia besehrieben, beruhend, manehmal wohl atteh als Folge einer Ls der Wirbelsi~ule. Hierbei f/i,Ilt an einem grSgeren

Pathogenese und Klinik der Ost~_,oskleros,m.

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Beob~ehtung.s~lt, deutlieh a.uf, dal~ die P a g e t - W i r b e l fraglos leicht,er frak~urieren als die von dent W i r b e l h g m a n g i o m befallenen, einem off gugerst ii,hnliehen K r a n k h e i t s b f l d , des.-:en Differenl, ialdfi,gnose gegeniiber der Ostitis d e f o r m a n s ieh a n a n d e r e r Stelle ausgiebig gesehildert babe. I n s b e s o n d e r e die G l i e d m a g e n k n o e h e n m i t Pt~get..-Erkrankung neigen au:[ der Basis geringer Tramnen, einmaliger oder ehroniseher A r t zu Briichen. ~Dabei k o m m t es nicht i m m e r gleieh zu v611igen D u r e h b r i i e h e n des gesamt e n Sehaftes m i t Kontinuit, gtstrennungen, sondern oftmals zu-

:\hb. ] l.

~.bb. 12.

Abb. [1. Dee 4. Ix.ndvnwirlwl des gh!ichen Patieuten zeigt, ,,ine crheblh-he Vermehrultg des Volumens, bcsonders nach vorn zu. Die t,lahmenfor,n isl, dureh t,,ilw,,L,s.'enZusamm~,nl)ru('h fast, verlorengegangen. A1)b. 12. ,,Bananenfraktur'" bei Ostitis deformans ]?aget, durch gcringfiigiges Trauma. re'st zu ]ginbriichen des .1.{indenteils (Abb. 13), (lie entweder sieh eatl6s (ib,,rbr/.iekea k6nnen, ode~ sp/i,ter zu einem v611igen Durchhruc'h fii.hren, der dann aueh die b~,i den gew6tmliehen 1,2no(:h,mbriiehen b e k a n n t e n Achscnknickun,a'en usw. herbeifiihrt. Calh,sbildung wird. beobaeh~et, sie ist t~bm" gew6hnlieh ran' zm'~, und bit:h,t sieh langsam, wobei m a n e h m a l erhebliehe 8ehmerzen amgegcben werden. Der Callus sell)st ka,nn ebenfa.[ls bereits die Bimssl, e i n s t r u k t u r des Pa,.r,et.-Knochens zeigen. W e n n normale mul. yon 0st, iris defonmt.ns bef;dlene l(noehe~l e i n e m a.nnithc,'nd gleiehen '_Pra.mmt attsgesetzt werden, so brieht, stets der P - ~ e f , - K n o e h e n vor d e m gesunden. Die Festigkeie is~. a.lso im ~anzen g e r i n g e r ittmlieh wie auch bei den Marmc~rknoehen. Es m a g aber aueh hier weniger die absolute Fest.igkeit, als vielmehr die m a n / e l h a f t e Elastizit.ii,t sein, (lie zu tier besonderen g t ' a k t u r , , e i g u n g prgdisponiert,; wit spreehen daher u'ohl ~ml best, en v o a einer .,Spr6digkeit,", da die Wi,terst~mdsfithigkeit. gegeniiber B,'ausprnehungell beeint,'itehtigr ist~. I)iese Spr6digkeit. gei~l; iibrigens nieht, wie bei vielen StoffeJt der Teehnik,

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Ludwig Stehr:

zugleich mit ehler gewissen Hgrte einher - - vielmehr ist der frische P a g e t Knoehen, wie der Befund auf dem Sektionstiseh zeigt, mit dem Messer sehneidbar. Von eehten ,,Spontanfrakturen" k~nn abet bei der Ostitis deformans nicht die ltede sein; denn wirMich geringfiigige T r a u m e n pflegen nieht zu F r a k t u r e n zu fiihren, wie z. B. bei osteolyti~chen Knochenmet.astasen oft das U m d r e h e n im Bett zu Knoehenbriiehen fiihren kann. Ein gewisses Tr~mm~ ist also sehon erforderlich, mid zwar k a n n dieses entweder mehr chronischer Art sein und d a n n z u

Abb. 13. Abb. 14. Abb. 13. ~.itlichc UnterschenkehmfnMune des gMchen Kranken mit der ,,typisehen Schaftverbiegung nach vorn'" und Infr~ktion hei ~-. Abb. 14..,Elfenbeinwirbel" Ms Nebenbefund bei einer Diekdarmuntersuehung. I)er gteiche Kranke zeigt an anderen Skeh;tteilvn eindeutig fiir Ostit.is de.formans P a g e t spreehende Ver-&nderungen. schlcichenden Fr~kturen AnlaB geben, odor es fiihrt ein einnla.liges, relativ geringffigiges T r a u m a zu komplett.em Durehbrueh. Dabei linden wit gewShnlich nicht die schr/Lg- oder sonstwie verlaufenden Frakturlinien wie bei gesnnden K n o e h e n oder Splitterungen, sondern f~st immer reine Querbriiche. setten mit gering schr/~g verlatffeuder Bruchfl/tche. Der Vergleich mit dem ]~,ruch a~n einer geschSlten Banane ist durchaus treffend, m a n spricht in dJesem Sinne daher auch gern yon ,,Bananenfrakturen" (Abb. 12).

Pat,hogenese und Klinik der 0steosklerosen.

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Eine ktmsMe Therapie der Ostitis defovman,s ist bi.~her nicht m6~,,, ith. Et.wai~e Besehwerden ]as~on sieh jedoeh oft mit gutem Erfolg symptomatisch behandeln. Stellen wit bei cinem 3Ienso, hen eine ausgedehnte Ostitis deformans fest, so gun wit out daran, ibm zu, ra~ten, sich vor Traumen auch geringfiigiger Art zu hiiten

Ahb. ] 5. Osteopl~stischc M~,t~stasml iu Wir!~cln m~,lTeilen ,tes B~,cken,* bei l.'r,~stataear,'int,m. un,1 h~ruf[i,:he Arbeiten, div nlit einer be~o~lderen Beausprm.hung dts Knot:henfostigkoiT, vorbmlden sind, zu unterlas~en. Eine B~.ruf.~mff;~i.higk~:it. oder chlt~ "l.avali,litiit werden jcdoch a.tioin t.Lurch die Ostitis defornums in den allovmeisten Fiillen nit'lib hevvorgerufcn. ~Virbelfraktm'en iItit Eill(,ll/'ttltg des Ma.rkraums mM Qm,r,*chnittssymi~tome~t pfle~en aller~:kings oft. lnvalidit/it, zu b~,din~en. Die A~tsl6stmg einer Ostitis deformans din'oh einen Unfa[l ist wolff [istwr nieht, sichcv bewiesen; e.~ werden abm' rceht off gntsch~digun~sansl:,riieh~ erhobeu, weml dm'eh oimrn Betrieb,sun6fl[ Frakturen an bereits vorher unbemerkt trkrankt.en l(nochen entstehen. Auf kcinen Fall darf in ,terartigen Fiillon die Ost.itis deformans selbst als Unfa.llfol~e a.ngesprochen werden. Aueh ist eim, Ausl6sm~g odor Versclllimmerung dcr Ostitis ~[eformaus ~lurch T r a u m e n ~fieht bekannL bei dev Art mid dcm b e k a u n t e , VerlaHf des L~.id~.ns aueh fi.,~evst tmwahr'scheinlieh.

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Ludwig Stehr:

Als letzt.es Bild hn Rahmen der Osteosklerosen soll die o s t e o p l a s t i s c h c Knochenmetastasierung beschrieben werden, die ebenfMls nicht extrem selten ist. Sie kommt in ihrer reinen Form f~,st nur in hohem Lebensalter vor und ist vor dem vollendeten 60. Lebensjahr selten. BefMlen werden aussehlieBlich 3[s da sie eine z~etastasierung yon Prostataearcinomen darstellt und oft nach Art einer Systemerkrankung weite Teile des Skelets bef~llt. Andere Driisenearcinome, wie diejenigen der Schilddriise, der Mamm~ u . a . setzen zwar in seltenen F/tl]en auch osteoplastische Metast~usen, doeh sind cliese sozusagen stets mit osteoklastischen durchsetzt, so da.B in ,ten allermeisten Fgllen die letztgenannten sogar den Haupttei[ ausmachen. Verweehshmgen mit derMarmorknoehenerkrankung sind nicht leietit mSglieh, da diese selten his in da.s hohe Alter hinein beoba.chtet wird. Doeh ist es oft sehr schwer, osteoplnstisehe Metastasen besonders bei geringer A, Jsdehmmg, yon Herden der Ostitis defornlans zu unterseheiden. Hier gibt ~ewShnlieh die svstematische Untersuehung des g~mzeJt Skeletsystenls bessere Anhaltspunkte, d~t sich bei osteopla,stischen :~[etastasen niemMs die typiseh str~ihnig-streif/ge St,'uktm' der Pt~ g e t.-K noehen findet., wShrend die Lieblingssitze in den verseh iedenen Skeletanteilen bei beidea Affektimmn Abb. 16. Osteoplastische 3leta~tasea am Seh/tdel des gMchen Patienten.

nahezu die gleiehen sind (Abb. 15). l)ie beim.P a g e t besehriebene Protrusio aeet~Lbuli wird bei (ten osteopla~ti.sehmetastatisehen Prozessen niebt gefunden, ebensowenig die Neigtmg zu J2't'M;turen bei leiehten Traumen, wenn die letztgenannte aueh gclegentlich vorkommt, da aueh die yon ost.eopbLstisehen Metastasen befallenen Knoehen in ihrer Eh~stizitSt leiden. .])as R6ntgenbild, das in den meisten Fgllen der einzige diagnostisehe Anhal~;spunkt ist, ergibt gew6hnlieh eine auBerordent, lieh massive Verdiehtung der befallenen Knoehen, wi~hrend eiile Verdiekung zu fehlen pflegt. Die Diehte ist oft marmorartig, so dal3 jede Struktm'zeiehmmg verlorengeht. In anderen F~illen, besonders damL wenn die osteoplastisehen Herde mit vereinzelten osteolytisehen dm'ehsetzt sind, fin(let man eine grobporige, wabige Struktur bei im ganzen stark vermehrter Diehte. In ausgesproehenen Fs ist das g6nt.genbild so eharakteri.~tiseh, da.B man allein aus ihm (lie WahrseheiMiehkeitsdi;~gnose auf ein Prostataeareinom stellen kann, iihnlieh wie aueh der Pathologe oft~ allein aus dem makroskopisehen ]3efund an solehen Knoehen auf ein Prost~taeareinonl sehliegt. ])iese diagnostisehen 316gliehkeiten sin([ deshalb wichtig, weft die Diagnose des Prostataeareinoms selbst gew6hnlieh ,~ugerordentlieh sehwierig, ja beim lebenden Mensehen oft unm/;glieh is~.

Pathogenese und Klinik der Osteoslder~sen.

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Wie ich bereits frfiher eingehend besehrieb, zeigt die 3Iehrzahl der F~lle yon Prostat.aeareinom keine eindeutige VergrSl~erung der Driise selbst. Aueh sprieht eine Ver~613erung des Organs (selbst bei der oft fiir typiseh gehaltenen grobh6ekerigen Oberfis weder far noeh gegen ein Prostataeareinom, da dieses 6fret sogar bei bereits dureh Prost~taadenom (-,,hypertrophic") v e r g 6 g e r t e r Dr~se als bei nieht ver~'Sl3erter vorzukommer~ pflegt. Ebenso ]s die Derbheit des Organs keine bindenden Sehliisse zu, da diese aueh oft Ms Folge alter Prostatiden gefunden wird, ebenso die hSekerige Oberfl~tehenbesehaffenheit. Nur in sehr seltenen ]~'iLllen fortgesehrittenen Leidens findet man eystoskopiseh ein Einwuehern des Carcinoms in den Bla.senboden, wobei dutch Probeexeisien die Diagnose such histologiseh gesiehert werden kann ; in nahezu allen iibrigen F/i,llen ist man fast allein auf Vermutungen ~ngewiesen, wobei dann ein typisches gSntgenbiht die Vermutnng zu sttitzen vermag. Da das Prostataeareinom fast stets volt der chirurgisehen Kapsel seinen Ausgang nimmt, k o m m t es atteh naeh Prostatektomien noeh vor. Die Progmose und die Behandhmgsaussiehten, (tie bei aussehliel3liehem Prostataeareinom sehon ungew6hnlieh sehleeht sind, werden nat~irlieh dureh (tie 3[etastasierung noch sehleehter, doeh kann man die oft mit der Knoehenvergnderung verkniipften heftigen Sehmerzen gewShnlieh mit gutem Erfolg dureh RSutgenbestrM~lungen b~einflussen. Bezilglieh Einzelheiter~ fiber das Pro~tataeareinom un(t seine Netastasierm N verweise ieh im iibrigen auf meine entspreehende Monographie t Zll s,'~m tlleil f ' t s s l l n ~ . Es werden die verschiedenen Osteosklerosen unter besoaderer Beriieksiehtigung ihrer R6nt~enbefunde beschrieben und die differentia.ldiagno.~tiseh wiehtigen 3[erkmale besonders her~usgestellt. Anf die klini~ehen, paLhologisehanatomisehen und histologischen Befunde wird, soweit notwendig, eingegangen; die versehiedenen Theorien iiber die htiologisehen Momente werden, soweit mSglieh, besproehen mul kdtiseh bewertet. Es wird zwisehen monostotiseh~n, polyostotischen Osteosklerosen und solehen in Form yon SystemMfektionen untersehieden und den letzten beiden Gruppen der gr6Bere R a u m ihrer besonderea J3edeutung wegen zugebilligt. Die mitgeteilten Befunde, Hgufigkeitsangaben usw. basieren auf einem sehr grogen Untersuehungs- und Beobaehtungsgut. Bei alien angeffihrten Kranken wurden grundsS, tzliehe system~tk~ehe Durchuntersuehungell vorgenolmnen, bei den meisten J}5,1]en konnte der Befund pathologiseh-anatomiseh oder histologiseh gesiehert ~erden. (Ein Tell des Beobaehtungsgutes und der I~Sntgenbilder entstamm~ meiner l~ngjMlrigen "IjAtigkeitMs Oberarzt ~m RSntgenhaus des [~udolf-Virehow-Kr~nkenh~uses in Berlin, dessen Leiter, Herrn Prof. H. Cramer, ich far die i2berla~ung des M~tteriMs zu Dank verpfliehtet, bin.) Schrifttum. I. Albers-Sch6nberg: Fortschr. RSntgen.~tr. 1907, 261.-- 2. Albers-SehOnbcrg: ~'ort.sehr. R6ntgenstr. 23 {1915). - - 3. Alexander, W.: Amer. J. Roentgenol. 10, I:[. 4 1 S~ehr, L~ldwig: Z. Krebsfomch. 48, I-[. 4 (1939).

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Ludwig

Stehr:

P a t h o g e n e s e u n d K l i n i k der OsteoskIerosen.

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Stehr,

z. Zt. K 6 n i g s b e r g i. O s t p r . , S(:hwalbenweg 1.